Arzthaftungsrecht: Fallgruppenkommentar [5. neu bearbeitete und erweiterte Auflage] 9783504385569

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Martis/Winkhart Arzthaftungsrecht Fallgruppenkommentar

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Arzthaftungsrecht Fallgruppenkommentar von

Rüdiger Martis Rechtsanwalt, Schwäbisch Gmünd

Kanzlei Rechtsanwälte Martis, Maier und Kollegen und

Martina Winkhart-Martis Rechtsanwältin, Sindelfingen Fachanwältin für Medizinrecht

Kanzlei Rechtsanwälte Ratajczak & Partner

5. neu bearbeitete und erweiterte Auflage

2018

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Unseren Eltern und Freunden

Zitierempfehlung: Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Aufl. 2018, Rz. …

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über ­http:// dnb.d-nb.de abrufbar. Verlag Dr. Otto Schmidt KG Gustav-Heinemann-Ufer 58, 50968 Köln Tel. 02 21/9 37 38-01, Fax 02 21/9 37 38-943 [email protected] www.otto-schmidt.de ISBN 978-3-504-18055-3 ©2018 by Verlag Dr. Otto Schmidt KG, Köln Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlages. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeiche­ rung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Das verwendete Papier ist aus chlorfrei gebleichten Rohstoffen hergestellt, holz- und säurefrei, alterungs­ beständig und umweltfreundlich. Einbandgestaltung: Lichtenford, Mettmann Satz: WMTP, Birkenau Druck und Verarbeitung: Kösel, Krugzell Printed in Germany

Vorwort Unser – in den Rezensionen und von den Praktikern als solches bezeichnetes – Standardwerk zum Arzthaftungsrecht wendet sich an Rechtsanwälte, die im Arzthaftungsrecht tätig sind oder werden wollen, an hiermit befasste Richter sowie Schadenssachbearbeiter der Haftpflichtversicherungen und Kliniken. Als praxiserfahrene und jeweils seit über 20 Jahren ausschließlich bzw. mit Tätigkeitsschwerpunkt auf dem Gebiet des Arzthaftungsrechts tätige Anwälte bemühen wir uns stets um eine übersichtliche und neutrale Darstellung, die den Interessen der Patientenanwälte in gleichem Maße wie denjenigen der Ärzte und ihrer Haftpflichtversicherungen gerecht wird. Anliegen des Werkes ist es, die zum Arzthaftungsrecht ergangene umfangreiche Rechtsprechung so aufzubereiten, dass Praktiker die in ihrem konkreten Fall einschlägige aktuelle Rechtsprechung schnell auffinden können. Dazu haben wir den alphabetisch sortierten Fallgruppen ein umfangreiches – an der Prüfungsfolge des Arzthaftungsrechts orientiertes – systematisches Verzeichnis vorangestellt. Ferner haben wir die jeweiligen Fallgruppen mit Detailübersichten und Zwischenüberschriften versehen und ein umfassendes, erneut erweitertes Stichwortverzeichnis mit mehr als 1.600 Stichworten erstellt. Von der ersten Auflage im Jahre 2003 bis zur vorliegenden fünften Auflage haben wir rund 5.000 obergerichtliche Entscheidungen ausgewertet. Motiviert durch die überaus freundlichen, durchweg positiven Besprechungen auch der vierten Auflage (vgl. etwa Prof. Dr. Gieseler, MDR 2014, Heft 8, R 15; FA MedR Günther, MedR 2014, 533; VRiOLG a.D. Jaeger, VersR 2014, 686; VRiOLG Lüblinghoff, GesR 2015, 191; VorsRiOLG a.D. Dr. Schlund, Chirurgische Praxis 3/2015; FA MedR Dr. Ziegler, GuP 2014, 112; VRiKG a.D. Budde, Amazon; FAin MedR Jobst, Amazon), für die wir uns an dieser Stelle ganz herzlich bedanken, wurden wir auch in den Jahren 2014 bis 2017 wieder mehr als 600-mal fündig. Dabei haben wir die in den wichtigsten juristischen Fachzeitschriften, Datenbanken und Fallsammlungen (MDR, NJW, NJW-RR, VersR, GesR, MedR, juris, BeckRS, AHRS III/ab 2000) veröffentlichten, uns von Kollegen übersandten sowie die Entscheidungen aus dem eigenen Fundus bis Oktober 2017 berücksichtigt. Auch haben wir die bis dahin erschienenen Neuauflagen (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl. 2014; Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrecht, 7. Aufl. 2015; Pauge, Arzthaftungsrecht, 13. Aufl. 2015; Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl. 2014; Münchener Kommentar, Band 4, §§ 630a–630h BGB, 7. Aufl. 2016; Palandt, BGB, 76. Aufl. 2017; Erman, BGB, 15. Aufl. 2017; Zöller, ZPO, 32. Aufl. 2018 u.v.m.) eingearbeitet. Ferner sind das „Gesetz zur Einführung eines Anspruchs auf Hinterbliebenengeld“ vom 17.7.2017 (BGBl. I, 2421) und das „Gesetz zur Änderung des Sachverständigenrechts und zur weiteren Änderung des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit“ vom 11.10.2016 (BGBl. I, 2222) mit auch für das Arzthaftungsrecht relevanten Änderungen und andere Gesetzesänderungen berücksichtigt worden. Das vor vier Jahren in Kraft getretene Patientenrechtegesetz, das die Arzthaftungsrechtsprechung in §§ 630a–630h BGB kodifiziert, hat – mit der zu erwartenden Verzögerung – mittlerweile in der Rechtsprechung seinen Niederschlag gefunden. Es wird nach wie vor in einem eigenen Kapitel kommentiert. Besonders ausführlich und mit jeweils vorangestellter, das schnellere Auffinden ermöglichender Einzelübersicht wurden die Rechtsprechung sowie die hierzu erschienene Literatur zur ärztlichen Aufklärung, zu den Dokumentationspflichten, zum „Groben Behandlungsfehler“, zur Verjährung und der immer häufiger entscheidungserheblich werdenden „Unterlassenen Befunderhebung“ mit der nach wie vor problematischen Abgrenzung zum Diagnoseirrtum dargestellt. Dem Wunsch zahlreicher Kolleginnen und Kollegen, auch Aktenzeichen und Tag der Verkündung der Entscheidungen zu zitieren, sind wir in der vorliegenden Auflage auch für die meisten vor dem bislang als „Obergrenze“ gesetzten Jahr 2000 ergangenen Urteile und Beschlüsse nachgekommen. Anhand medizinischer Standardwerke (u.a. Ewerbeck u.a., Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie, 4. Aufl. 2014; Siewert/Stein, Chirurgie, 9. Aufl. 2012; Pschyrembel, KliVII

Vorwort nisches Wörterbuch, 266. Aufl. 2015) sowie „Wikipedia“ haben wir – ohne Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit – i.d.R. unter dem Stichwort „Medizinischer Hintergrund“ über 50 medizinische Begriffe, teilweise auch die erforderliche Diagnostik bei den jeweiligen Fallgestaltungen erläutert, z.B. Appendizitis, Bandscheibenvorfall, CMD, CRPS/CPS, diverse Frakturtypen, Herzinfarkt, Hirnblutung, Mammakarzinom, Schlaganfall, Schulterdystokie u.v.a. Wegen der Fülle der neu eingebrachten Entscheidungen musste das Schriftbild entsprechend (leider) angepasst werden. Wir bedanken uns an dieser Stelle bei Frau Marianne Brenner, Frau Jana Franz und Frau Judith Traa für die Betreuung des Manuskripts sowie bei Frau Rechtsanwältin Dr. Jasmin Thüß und allen weiteren mit der Erstellung des Werks befassten Mitarbeitern des Verlages für die stets unkomplizierte, produktive, zwischenzeitlich gar freundschaftliche Zusammenarbeit! Zur Vorbereitung der sechsten Auflage wären wir unseren Lesern für die Zusendung neuer, unveröffentlichter OLG-Entscheidungen, Anregungen, Verbesserungsvorschlägen und konstruktiver Kritik wieder sehr dankbar! Schwäbisch Gmünd/Sindelfingen/Stuttgart, im November 2017 Rüdiger Martis

VIII

Martina Winkhart-Martis

Alphabetisches Verzeichnis Seite

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Systematisches Verzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXV Rz.

Seite

Allgemeine Geschäftsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A1

1

Ambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 80

17

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 100

21

Anscheinsbeweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 160

35

Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 250

50

Arztvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 401

92

Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 501

116

Befundsicherungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B1

533

Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 20

536

Berufung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 200

570

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 471

608

Beweisverfahren, selbständiges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 500

621

Diagnosefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D1

645

Dokumentationspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D 201

725

Einsicht in Krankenunterlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E1

778

Einzelrichter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E 50

791

Feststellungsinteresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F1

793

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F 41

801

Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G1

811

Genetische Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 61

826

Grobe Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 101

833

Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K1

1054

Klage (Muster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K 80

1069

IX

Alphabetisches Verzeichnis Rz.

Seite

Klageerwiderung (Muster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K 110

1090

Krankenhausverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K 130

1098

Mitverschulden des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M1

1121

Nichterkennen einer Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N1

1128

Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P1

1130

Rückerstattung des Honorars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R1

1159

Sachverständigenbeweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S1

1180

Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 200

1238

Sterilisation, fehlerhafte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 300

1255

Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 500

1264

Substantiierung der Klage/Schlüssigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 600

1288

Suizidgefährdete Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 630

1296

Therapiefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T1

1303

Unterlassene Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

U1

1356

Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V1

1478

Voll beherrschbare Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V 301

1518

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1555

X

Systematisches Verzeichnis Zu den Einzelfällen vgl. die Detailübersichten vor den jeweiligen Stichworten.

1. Teil: Patientenrechtegesetz

Rz.

Seite

Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P1

1130

I. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Gesetzeshistorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Regelungszwecke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P1 P1 P4

1130 1130 1131

II. Pflichten beim Behandlungsvertrag (§§ 630a, 630b BGB) . . . . . . . . . . . 1. Behandlungsvertrag als Dienstvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Vergütungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P 11 P 11 P 15

1132 1132 1134

III. 1. 2. 3. 4.

Informationspflichten, therapeutische Aufklärung (§ 630c BGB) . . . . . . . Hauptleistungspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informations- und Aufklärungspflichten (§§ 630c II 1, 630e I 1, I 2 BGB) . Hinweis auf Behandlungsfehler (§ 630c II 2 BGB) . . . . . . . . . . . . . . . . Wirtschaftliche Aufklärung (§ 630c III BGB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P 16 P 16 P 18 P 21 P 28

1134 1134 1135 1136 1138

IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Einwilligung und Aufklärung (§§ 630d, 630e, 630h II, III BGB) Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärung „im Großen und Ganzen“ . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsalternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mündliche Aufklärung durch kompetente Person . . . . . . . . . Rechtzeitigkeit der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verständlichkeit der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aushändigung von Unterlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entbehrlichkeit der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärungsadressat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beweislast für die Durchführung der Aufklärung . . . . . . . . . .

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P 38 P 38 P 41 P 43 P 44 P 50 P 51 P 53 P 60 P 62 P 63

1141 1141 1142 1142 1142 1144 1145 1145 1146 1147 1147

Dokumentation der Behandlung (§§ 630f, 630h III BGB) Dokumentation der wesentlichen Maßnahmen . . . . . . . „Fälschungssichere“ Dokumentation . . . . . . . . . . . . . Aufbewahrungsfrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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P 71 P 71 P 77 P 81 P 83

1149 1149 1150 1151 1151

VI. Einsichtnahme in die Patientenakte (§ 630g BGB) . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Einsichtnahme gegen Kostenerstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einsichtnahmerecht der Erben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P 85 P 85 P 87

1152 1152 1152

. . . . . . . .

P 89 P 91 P 92 P 93 P 101 P 106 P 108 P 111

1153 1153 1153 1153 1155 1156 1156 1157

VIII. Änderungen im 5. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) . . . . . . . . . . .

P 112

1158

V. 1. 2. 3. 4.

VII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Beweislast (§ 630h BGB) . . . . . . Beweislast bei Aufklärungsfehlern Dokumentationsversäumnis . . . Voll beherrschbare Risiken . . . . . Anfängereingriff . . . . . . . . . . . Grober Behandlungsfehler . . . . . Unterlassene Befunderhebung . . Anscheinsbeweis . . . . . . . . . . .

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XI

Systematisches Verzeichnis

2. Teil: Behandlungsverhältnisse Arztvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rz.

Seite

A 401

92

I. Rechtsnatur des Arztvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Allgemeines – Arztvertrag als Dienstvertrag . . . . . . . . . . 2. Dienstvertrag zwischen Zahnarzt und Patient . . . . . . . . . a) Übersicht; Dienstvertragsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . b) Nachbesserungsrecht des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . c) Entfallen des Vergütungsanspruchs . . . . . . . . . . . . . d) Kosten der Neuanfertigung; kein „Vorschussanspruch“ e) Werkvertrag zwischen Zahnarzt und Zahntechniker . . 3. Anfertigung und Einpassung von Gliederprothesen . . . . . 4. Kosmetische Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Sterilisationsvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A 401 A 401 A 405 A 405 A 409 A 412 A 418 A 424 A 427 A 429 A 434

92 92 93 93 94 96 96 98 98 99 100

II. 1. 2. 3. 4. 5.

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A 435 A 435 A 438 A 448 A 452 A 460

101 101 101 102 103 105

III. Kassenpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Ambulante vertragsärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Stationäre Behandlungsverhältnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 462 A 462 A 470

105 105 107

IV. 1. 2. 3. 4. 5.

. . . . . .

A 479 A 479 A 486 A 491 A 494 A 496

108 108 109 114 114 115

Krankenhausverträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K 130

1098

Privatpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vertragsabschluss mit dem Patienten . . . . . . . Mitverpflichtung des Ehepartners (§ 1357 BGB) Vertrag zugunsten Dritter (§ 328 BGB) . . . . . . Notfälle und Behandlung Geschäftsunfähiger . . Stationäre Behandlungsverhältnisse . . . . . . . .

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Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse . . . . . . . Tätigkeit des Notarztes im Rahmen des Rettungsdienstes D-Arzt (Durchgangsarzt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-Arzt (Heilbehandlungsarzt) . . . . . . . . . . . . . . . . . Truppen-, Amts- und Anstaltsärzte . . . . . . . . . . . . . . Amtshaftung des MDK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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K 130 K 132 K 132 K 136 K 136 K 144 K 147

1098 1098 1098 1100 1100 1103 1104

III. Totaler Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag . 1. Begriff; vertragliche Beziehungen . . . . . . . . . . . a) Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag . . . b) Chefarztambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Haftung des Krankenhausträgers . . . . . . . . . b) Haftung des liquidationsberechtigten Arztes . . c) Haftung des beamteten Arztes . . . . . . . . . . .

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K 155 K 155 K 155 K 158 K 160 K 160 K 163 K 170

1105 1105 1105 1108 1109 1109 1110 1111

I. II. 1. 2.

XII

Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Totaler (einheitlicher) Krankenhausvertrag Begriff; vertragliche Beziehungen . . . . . . Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Haftung des Krankenhausträgers . . . . b) Haftung des behandelnden Arztes . . . c) Haftung des beamteten Arztes . . . . . .

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Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

. . . . . . . .

K 177 K 177 K 181 K 189 K 190 K 190 K 200 K 210

1112 1112 1113 1115 1115 1115 1117 1119

........ ........

K 217 K 218

1120 1120

Ambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 80

17

I. Chefarzt-Ambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Krankenhaus-Ambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 80 A 91

17 19

Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G1

811

I. Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G1 G1 G6

811 811 813

IV. Gespaltener Krankenhausvertrag; Belegarztvertrag . . . . . . . . . 1. Begriff; vertragliche Beziehungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Belegarztvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Liquidationsberechtigter Krankenhausarzt . . . . . . . . . . . 2. Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Haftung des Krankenhausträgers . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Haftung des Belegarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Gesamtschuldnerische Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Haftung der Beleghebamme; Haftungsbeschränkung gemäß § 134a V SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Haftung des beamteten Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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G7 G7 G 10 G 12 G 12a

813 813 814 816 816

III. Haftung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Gesamtschuldnerische Haftung . . . . . . . . . . . . b) Entsprechende Anwendung des § 31 BGB . . . . . c) Entsprechende Anwendung der §§ 128, 130 HGB . d) Entsprechende Anwendung des § 28 HGB . . . . . e) Urlaubsvertreter und Mitarbeiter des Arztes . . . . 2. Partnerschaftsgesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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G 13 G 13 G 13 G 16 G 22 G 30 G 35 G 39 G 40

817 817 817 818 820 822 824 824 825

Allgemeine Geschäftsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A1

1

I. Einbeziehung in den Arzt- oder Krankenhausvertrag . . . . . . . . . . . . . . . 1. Einverständnis- und Einbeziehungsklauseln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einbeziehung Dritter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A1 A1 A7

1 1 2

A9 A9 A 19 A 24 A 34 A 41

2 2 4 6 7 8

II. 1. 2. 3. 4.

II. 1. 2. 3. 4. 5.

Rechtsform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . Partnerschaftsgesellschaft . . . . . . . . . . . Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

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Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begründung eigener Zahlungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Honorarvereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterrichtung des Patienten über die Kosten ärztlicher Wahlleistungen Gebührensatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stellvertreterklausel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XIII

Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

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A 48 A 56

10 12

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A 56 A 60 A 61 A 63

12 12 13 13

.....

A 66

14

V. Aufklärungsklauseln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. Einsicht in Krankenunterlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 71 A 73

15 15

Einsicht in Krankenunterlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E1

778

. . . . . . .

E1 E5 E 16 E 23 E 30 E 37 E 46

778 780 782 784 786 787 789

Rückerstattung des Honorars . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R1

1159

. . . . . .

R1 R1 R5 R5 R9 R 18

1159 1159 1160 1160 1161 1170

....... ....... .......

R 28 R 30 R 32

1175 1175 1175

.......

R 35

1176

III. Rückerstattungsanspruch bei unwirksamer Honorarvereinbarung . . . . . . IV. Rückerstattungsanspruch, wenn der Wahlarzt den Eingriff nicht selbst durchführt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R 47

1179

R 49

1179

Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 20

536

I. Vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten; ärztlicher Sorgfaltsmaßstab 1. Vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 20 B 20

536 536

III. Ausfallhonorar des Arztes bei terminsäumigem Patienten . . . . . . . IV. Haftungsausschluss und Haftungsbeschränkungen . . . . . . . . . . . 1. Haftungsbeschränkungen bei Körper- und Gesundheitsschäden des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Haftungsbeschränkung für eingebrachte Sachen . . . . . . . . . . . . . 3. Anmeldefristen für Haftungsansprüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Haftungsausschluss beim „gespaltenen Krankenhausvertrag“ . . . . 5. Haftungsausschluss beim „totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. II. III. IV. V. VI. VII.

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Vorprozessuales Einsichtsrecht; § 630g BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Art der Einsichtnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kein allgemeiner Auskunftsanspruch des Patienten . . . . . . . . . . . . . . Einsichtsrecht nach dem Tod des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prozessuales Einsichtsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Befugnis der Krankenkassen zur Einsichtnahme in Patientenunterlagen .

I. Rückerstattungsanspruch bei Behandlungsfehlern . . 1. Arztvertrag ist Dienstvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Entfallen des Anspruchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Besonders grobe Pflichtverletzung . . . . . . . . . . b) Wertlosigkeit der Leistung bzw. Interessenwegfall 3. Nachbesserungsrecht des Zahnarztes . . . . . . . . . . . II. 1. 2. 3.

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Rückerstattungsanspruch bei Aufklärungsfehlern . . . . . . . . . . Rückerstattung nur bei besonders groben Fehlern . . . . . . . . . Kein Honoraranspruch bei Rechtswidrigkeit des Eingriffs . . . . Rückerstattung bei Unbrauchbarkeit oder Erforderlichkeit eines neuerlichen Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Teil: Behandlungsfehler

XIV

Systematisches Verzeichnis

2. Übernahmeverschulden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Einholung eines Sachverständigengutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. III. 1. 2. 3. 4. 5.

Maßgebender Zeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Off-Label-Use“ und noch nicht zugelassene Medikamente . . . . . Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . Keine anderweitige, anerkannte Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausreichende Belege für eine Aussicht auf einen Behandlungserfolg Aufklärung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterlassene Medikamentengabe als Behandlungsfehler . . . . . . . .

Rz.

Seite

B 28 B 30

539 540

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. . . . . . .

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. . . . . . .

B 31 B 34 B 35a B 35b B 35h B 35n B 36

540 541 541 541 542 543 544

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B 41 B 42 B 44 B 58 B 72 B 73

545 545 545 550 553 554

Soll-Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallgruppen ärztlicher Behandlungsfehler . . . . . . . . . Diagnosefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterlassene Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . Therapiefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) . . Übernahmeverschulden, Wegfall der Vergütungspflicht Organisationsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Personelle Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Apparative Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Verkehrssicherungspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Koordinationsfehler; Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . .

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B 90 B 96 B 96 B 98 B 100 B 102 B 106 B 130 B 131 B 140 B 145 B 150

556 558 558 559 560 560 561 564 564 566 567 568

VII. Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 154

569

Diagnosefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D1

645

I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Begriff des Diagnoseirrtums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einfacher, vorwerfbarer und fundamentaler Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . a) Vertretbare und unvertretbare Diagnose (kein bzw. einfacher Behandlungsfehler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler) . . . . . . . 3. Kein Aufklärungsfehler aufgrund eines (nicht fundamentalen) Diagnoseirrtums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Keine unterlassene Befunderhebung aufgrund fehlerhafter (therapeutischer) Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Abgrenzung zur unterlassenen und verzögerten Befunderhebung . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) „Sperrwirkung“ des nicht fundamentalen Diagnoseirrtums . . . . . . . .

D1 D1 D2

647 647 649

D3 D 17

649 654

D 17a D 17a D 17b

655 655 655

D 17m D 17m D 17n D 18 D 18 D 20

657 657 657 658 658 659

IV. Leitlinien und Richtlinien 1. Leitlinien . . . . . . . . . . . a) Literaturansichten . . . b) Rechtsprechung . . . . c) Zusammenfassung . . . 2. Richtlinien . . . . . . . . . . V. VI. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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XV

Systematisches Verzeichnis

c) Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) „Schwerpunkttheorie“; Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit bei der Diagnose oder der unterlassenen Erhebung von Befunden . . . . e) „Schwerpunkt“ beim Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . . . . . . f) „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung . . . . . 6. Der Patient darf nicht in unnötige Ängste versetzt werden . . . . . .

Rz.

Seite

......

D 22

665

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. . . .

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D 23 D 24 D 25 D 27

671 675 679 684

II. Als grobe Behandlungsfehler bewertete Diagnosefehler . . . . . . . . . . . . . (zu den Einzelfällen vgl. Detailübersicht vor Rz. D 1) III. Als einfache Behandlungsfehler bewertete Diagnosefehler . . . . . . . . . . . 1. Chirurgie, Orthopädie; Röntgenbild, CT oder MRT fehlerhaft ausgewertet 2. Chirurgie, Allgemeinmedizin; Hodentorsion verkannt . . . . . . . . . . . . . 3. Gynäkologie und Radiologie; Brustkrebs u.a. verkannt . . . . . . . . . . . . . 4. Innere- und Allgemeinmedizin, Chirurgie; Infektion, Thrombose, Gefäßverschluss, Tumor im Spinalkanal bzw. Ursache der verzögerten Wundheilung verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Innere- und Allgemeinmedizin; Rektumkarzinom bzw. Ureterschädigung verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Allgemeinmedizin; Herzinfarkt verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Pathologie, Malignität eines Tumors verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

D 28

685

. . . .

D 55 D 58 D 73 D 74

692 693 698 698

.

D 82

700

. . . .

D 90 D 92 D 96 D 99

701 702 704 705

.. .. ..

D 104 D 105 D 113

705 705 710

.. ..

D 119 D 129

712 718

.. .. ..

D 148 D 153 D 159

720 722 723

.. ..

D 160 D 161

723 724

Therapiefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T1

1303

T1 T8 T8 T8 T 40 T 85 T 85 T 103 T 129 T 139 T 139 T 143

1305 1307 1307 1307 1312 1329 1329 1332 1336 1338 1338 1339

IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

. . . .

. . . .

Nicht als Behandlungsfehler bewerteter Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . Chirurgie, Orthopädie, Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innere Medizin; HIT II/Thrombose, Enzephalitis, Anämie u.a. verkannt . Innere- und Allgemeinmedizin; Morbus Crohn, Darmkrebs, Lungenentzündung, Blinddarmentzündung u.a. verkannt . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeinmedizin; Borreliose, SAB, Sepsis, Lungenkrebs u.a. verkannt . . Gynäkologie, Radiologie; Schulterdystokie, Schwangerschaft, Brustkrebs u.a. verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kinderheilkunde; Retinoblastom, Bindehautentzündung u.a. verkannt . . Augenarzt; Netzhautablösung bzw. Glaukom verkannt . . . . . . . . . . . . Psychiatrie, Unfallchirurgie; Suizidalität bzw. Delirium eines Patienten verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnoseirrtum eines Zahnarztes; Entzündungsherd verkannt . . . . . . .

I. Wahl und Durchführung einer konkreten Therapie II. Fallgruppen einfacher Behandlungsfehler . . . . . . 1. Chirurgie/Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . b) Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . 2. Gynäkologie, vor- und nachgeburtliche Betreuung a) Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . b) Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . 3. Innere Medizin/Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. HNO/Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . b) Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . .

XVI

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Systematisches Verzeichnis Rz.

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T 145 T 145 T 165 T 170 T 174 T 174 T 179 T 200 T 200 T 234

1340 1340 1341 1342 1343 1343 1344 1345 1345 1352

Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 250

50

I. Horizontale Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Vertrauensgrundsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . b) Ärzte des gleichen Fachgebiets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Pflichten des hinzugezogenen Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grundlagen; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Haftung des hinzugezogenen Arztes bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Haftung des hinzugezogenen Arztes verneint . . . . . . . . . . . . . . . d) Gesamtschuldnerische Haftung des überweisenden und des hinzugezogenen Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Pflichten und Haftung des überweisenden Arztes . . . . . . . . . . . . . . . a) Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Haftung des überweisenden Arztes verneint . . . . . . . . . . . . . . . . c) Haftung des überweisenden Arztes bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Verantwortungsbereiche im Rahmen einer Operation . . . . . . . . . . . . a) Verantwortungsbereich des Anästhesisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Verantwortungsbereich des Operateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Zeitliche Nachfolge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Zurechnungszusammenhang; fortbestehende Haftung des Erstbehandlers

5. Allgemeinmedizin . . . . . . . . . a) Behandlungsfehler bejaht . . b) Behandlungsfehler verneint 6. Radiologie . . . . . . . . . . . . . . 7. Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . a) Behandlungsfehler bejaht . . b) Behandlungsfehler verneint 8. Zahnmedizin . . . . . . . . . . . . a) Behandlungsfehler bejaht . . b) Behandlungsfehler verneint

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A 250 A 250 A 253 A 253 A 255 A 266 A 266 A 274 A 290

51 51 52 52 53 56 56 57 61

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A 305 A 308 A 308 A 312 A 330 A 340 A 340 A 348 A 356 A 362

65 66 66 67 70 72 72 74 75 76

Vertikale Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begriff, Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übertragung auf Assistenzärzte; Fehler des Assistenzarztes . . . . . . . . . . . . Haftung des Belegkrankenhauses für dort angestellte Ärzte und Hebammen Haftung des Belegarztes für Ärzte und Hebammen des Belegkrankenhauses . Übertragung auf Krankenpflegepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichtärztliches Rettungsdienstpersonal (Rettungssanitäter u.a.) . . . . . . . .

A 370 A 370 A 371 A 380 A 385 A 395 A 399a

79 79 80 82 86 88 90

Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 500

1264

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S 500 S 500 S 505 S 509

1264 1264 1265 1267

.........

S 511

1268

II. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

I. 1. 2. 3. 4.

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abwägung aller Umstände des Einzelfalles . . . . . . . . . . . . . Genehmigung des Betreuungsgerichts . . . . . . . . . . . . . . . Beweislastumkehr gem. § 280 I 2 BGB . . . . . . . . . . . . . . . Entscheidungen des BGH vom 28.4.2005, vom 14.7.2005 und vom 24.5.2017 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XVII

Systematisches Verzeichnis Rz.

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S 519 S 519 S 519 S 520 S 570 S 574n S 575 S 575 S 576 S 585

1269 1269 1269 1270 1279 1282 1283 1283 1283 1285

Suizidgefährdete Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 630

1296

I. Sicherungspflicht bei akuter Suizidgefahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Entscheidungs- und Ermessensspielraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Haftung bei rechtswidriger Unterbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 630 S 644 S 651

1296 1299 1302

Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 200

1238 1238

II. Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Verletzung der Verkehrssicherungspflicht verneint a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Alten- und Pflegeheim . . . . . . . . . . . . . . . c) Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Transport von und zur Reha-Klinik . . . . . . . 2. Verletzung der Verkehrssicherungspflicht bejaht . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Alten- und Pflegeheim . . . . . . . . . . . . . . . c) Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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I. Grundlagen: „Kind als Schaden“; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Fehlerhafter Schwangerschaftsabbruch nach medizinischer Indikation und sog. „Notlagenindikation“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Schutzzweck des Behandlungsvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Notlagenindikation nach § 218a II Nr. 3 StGB a.F. . . . . . . . . . . . . . 2. Embryopathische Indikation nach § 218a II Nr. 1 StGB a.F. . . . . . . . 3. Medizinische Indikation nach § 218a II StGB . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Exkurs: Fehlerhafte Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Exkurs: Fehlerhafte genetische Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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S 200

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S 226 S 233 S 233 S 240 S 242 S 246 S 248

1244 1246 1246 1247 1248 1249 1249

IV. V. 1. 2.

Anspruchsinhaber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umfang des Unterhaltsanspruchs . . . . . . . . . . . Medizinische Indikation nach § 218a I Nr. 2 StGB Notlagenindikation nach § 218a II StGB . . . . . .

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S 250 S 253 S 253 S 255

1249 1250 1250 1250

VI. 1. 2. 3. 4.

Entfallen bzw. Nichtbestehen eines Anspruchs . Notlage weggefallen . . . . . . . . . . . . . . . . . Erneuter Eingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adoptionsfreigabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tod der Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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S 260 S 260 S 264 S 265 S 266

1251 1251 1252 1252 1252

VII. Schmerzensgeldanspruch der Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 267

1252

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F 41

801

F 41 F 48 F 48 F 54 F 60 F 61

801 803 803 805 805 806

I. II. 1. 2. 3. 4.

XVIII

Grundlagen, Übersicht . . . . . . . . . Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . Therapeutische Sicherungsaufklärung Therapie- und Organisationsfehler . . Genetische Fehlberatung . . . . . . . . Nichterkennen einer Schwangerschaft

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Systematisches Verzeichnis Rz.

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III. Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Beweislast der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Beweislast des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F 62 F 62 F 64

806 806 806

IV. Kausalität und Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Kausalität, Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Schutzbereich des Vertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F 68 F 68 F 80

807 807 808

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F 81 F 81 F 85 F 86

808 808 809 809

Nichterkennen einer Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N1

1128

I. Fehlerhafte Verkennung der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Schutzzweck des Behandlungsvertrages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N1 N2

1128 1128

Sterilisation, fehlerhafte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 300

1255

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S 300 S 306 S 306 S 314

1255 1256 1256 1258

III. Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Beweislast des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Beweislast des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 318 S 318 S 320

1258 1258 1258

IV. V. VI. 1. 2. 3. 4. 5.

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S 323 S 327 S 336 S 336 S 343 S 344 S 345 S 347

1259 1260 1261 1261 1262 1262 1262 1263

Genetische Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 61

826

I. II. III. 1. 2.

Grundlagen . . . . . . Behandlungsfehler . . Beweislast . . . . . . . Beweislast der Eltern Beweislast des Arztes

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G 61 G 63 G 70 G 70 G 71

826 826 828 828 828

IV. 1. 2. 3.

Kausalität und Zurechnungszusammenhang . . . Schutzzweck des Behandlungsvertrages . . . . . . . Rechtmäßigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs . Mehrlingsgeburt nach Hormonbehandlung . . . .

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G 72 G 72 G 77 G 82

828 828 829 831

V. 1. 2. 3.

I. II. 1. 2.

Umfang des Anspruchs . . . . Unterhalt, Pflegemehrbedarf Verdienstausfall . . . . . . . . Schmerzensgeld . . . . . . . .

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Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . Therapeutische Sicherungsaufklärung . . . Therapie- und sonstige Behandlungsfehler

Zurechnungszusammenhang . . . . . . . Schutzbereich des Behandlungsvertrages Umfang des Anspruchs . . . . . . . . . . . Unterhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verdienstausfall . . . . . . . . . . . . . . . Beerdigungskosten . . . . . . . . . . . . . . Schmerzensgeld . . . . . . . . . . . . . . . Mitverschulden . . . . . . . . . . . . . . . .

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XIX

Systematisches Verzeichnis Rz.

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G 83 G 83 G 86 G 87

832 832 832 832

Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K1

1054

V. 1. 2. 3.

Umfang des Anspruchs . Unterhalt . . . . . . . . . Verdienstausfall . . . . . Schmerzensgeld . . . . .

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4. Teil: Kausalität, Beweiserleichterungen und Dokumentation Grundsatz; Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität Haftungsbegründende Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . Haftungsausfüllende Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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K1 K4 K4 K 25

1054 1055 1055 1059

Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . . Mitursächlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verursachungsvermutung (§ 830 I 2 BGB) . . . Vorschäden; Reserveursache . . . . . . . . . . . . Rechtmäßiges Alternativverhalten . . . . . . . . Fehler des vor- und nachbehandelnden Arztes Herausforderungs-Fälle . . . . . . . . . . . . . . Schockschäden, Hinterbliebenengeld . . . . . .

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K 32 K 32 K 35 K 38 K 41 K 47 K 56 K 60

1060 1060 1061 1061 1062 1063 1066 1067

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 471

608

I. Beweislast bei Behandlungsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Beweislast des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Verschuldensvermutung des § 280 I 2 BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 471 B 471 B 472

608 608 609

I. II. 1. 2. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Beweislast bei Aufklärungsfehlern . . . . . . . . . . . . . . . . Haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität Beweiserleichterungen und Beweislastumkehr . . . . . . . . Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ . . . . . . . . . Unterlassene Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anscheinsbeweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voll beherrschbare Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anfängereingriffe, Anfängeroperationen . . . . . . . . . . . . Dokumentationsmängel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verstoß gegen Leitlinien und Richtlinien . . . . . . . . . . . .

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B 476 B 477 B 480 B 481 B 483 B 487 B 488 B 492 B 493 B 495

610 611 612 612 613 614 614 615 616 617

Beweisvereitelung . . . . . . . . Vorsätzliche Beweisvereitelung Fahrlässige Beweisvereitelung . Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . Rechtsfolgen . . . . . . . . . . .

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B 497 B 497 B 498 B 499 B 499e

618 618 618 618 619

Grobe Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 101

833

I. Grundlagen und Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Beweislast des Patienten; haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 101

845

G 101

845

II. III. IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. V. 1. 2. 3. 4.

XX

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Systematisches Verzeichnis Rz.

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a) Haftungsbegründende Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Haftungsausfüllende Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Generelle Beweislastumkehr bei Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ 3. Dogmatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 102 G 120 G 133 G 139

845 852 857 858

II. Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Definition, Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Beurteilung eines Behandlungsfehlers als „grob“ . . . . . . . . . . . . . . a) Keine Wertung ohne Gutachten bzw. entgegen den Ausführungen eines Sachverständigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Ausnahmen, Beurteilungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Bewertung des Behandlungsfehlers als „grob“ nicht gerechtfertigt 3. Gesamtbetrachtung bzw. „Gesamtschau“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau bejaht . . . . . . . . c) Grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau verneint . . . . . .

G 161 G 161 G 172

860 860 862

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G 172a G 173a G 175 G 190 G 191 G 195 G 211

863 863 865 866 867 867 871

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G 214

872

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G 214 G 223 G 223 G 228

872 874 874 875

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G 232

877

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G 255 G 255 G 255 G 256 G 266 G 275 G 280 G 284

878 878 878 878 883 885 887 888

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G 287 G 287 G 290 G 293 G 296

889 889 890 891 891

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G 297 G 298 G 299 G 304 G 305

892 892 893 894 894

.....

G 306

894

VI. Fundamentaler Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 350 G 350

895 895

.... .... .... . . . . . . .

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III. Generelle Eignung, Mitursächlichkeit, Teilkausalität . . . . . . . . . . . . . . 1. Generelle Eignung zur Herbeiführung des Primärschadens, Zurechnung von Fehlern des Nachbehandlers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Mitursächlichkeit; Teilkausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Mitursächlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Teilkausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Mitursächlichkeit zusammen mit anderen Ursachen nicht äußerst unwahrscheinlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IV. Ausschluss der Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Erfolgschancen von 10–20 % nicht „äußerst unwahrscheinlich“ . . . . . 2. Behandlungsvereitelung durch den Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Überwiegende Mitverursachung durch den Patienten . . . . . . . . . . . . . . 4. Risikospektrum für den Patienten nicht verändert . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Fehlender Schutzzweck- oder Rechtswidrigkeitszusammenhang; personelle Reichweite der Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Rechtswidrigkeits- oder Schutzzweckzusammenhang . . . . . . . . . . . b) Personelle Reichweite der Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Schwerwiegendes Versäumnis ist entschuldigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Keine Beweislastumkehr bei „erster Hilfe“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. 1. 2. 3. 4. 5.

Fallgruppen des „groben Behandlungsfehlers“ . . . . . . . . . . . . . . Fundamentaler Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden . . . . . . . . . Grobe Therapiefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grobe Organisationsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterlassene oder fehlerhafte Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XXI

Systematisches Verzeichnis

2. Chirurgie/Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Gynäkologie und Neonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kinderheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Innere Medizin und Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Neurologie und Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht; fälschlicherweise Adenokarzinom diagnostiziert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint; Bronchialkarzinom übersehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Notarzt; fundamentaler Diagnoseirrtum verneint, Pankreatitis verkannt 11. Anästhesie; fundamentaler Diagnoseirrtum verneint, Lungenrundherd übersehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII. Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden . . . . . . . . . . 1. Grundlagen; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Chirurgie und Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Gynäkologie und Neonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kinderheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint; Stenose der Harnwege bzw. Klappenfehler in der Harnröhre verkannt . . . . . . . . . . . . . . . 5. Innere Medizin und Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Augenheilkunde; grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . 7. HNO; grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Radiologie; Brustkrebs verkannt; grober Behandlungsfehler verneint . 10. Neurologie; grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . XXII

Rz.

Seite

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G 362 G 362 G 372 G 386 G 386 G 388 G 393 G 393 G 395 G 397 G 397 G 399 G 448 G 448 G 454 G 478 G 478 G 479c G 480 G 480 G 482 G 485

896 896 900 908 908 909 913 913 914 915 915 916 917 917 919 927 927 928 929 929 930 931

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G 485

931

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G 486 G 487

932 932

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G 488

932

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G 521 G 521 G 523 G 523 G 549 G 553 G 553 G 574 G 631 G 631

933 933 935 935 941 942 942 949 955 955

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G 633 G 634 G 634 G 643 G 645 G 649 G 651 G 651 G 656 G 662 G 663

955 956 956 959 960 962 962 962 965 967 967

Systematisches Verzeichnis Rz.

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G 666 G 668 G 671 G 676

969 970 971 971

VIII. Grobe Therapiefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Chirurgie und Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Gynäkologie und Neonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Kinderheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint; Nachgeburtliche Versäumnisse . . 4. Innere Medizin und Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. HNO-Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Notarzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Radiologie; unvertretbare Fehlinterpretation eines Phlebographiebefundes, grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint; Anästhesie bei „vollem Magen“ in Notfallsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Zahnmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Fehlende und mangelhafte Desinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 721 G 722 G 722 G 767 G 809 G 809 G 855 G 891 G 891 G 897 G 898 G 898 G 910 G 917 G 917 G 923 G 924 G 924 G 925 G 927 G 927 G 938 G 981 G 981 G 983

972 972 972 988 994 994 1009 1014 1015 1017 1017 1017 1022 1024 1025 1026 1027 1027 1027 1028 1028 1031 1033 1033 1033

G 986 G 988 G 988

1034 1034 1034

G 992 G 995 G 995 G 1011 G 1013 G 1013 G 1016

1035 1035 1035 1039 1040 1040 1042

......

G 1019

1042

...... ...... ......

G 1035 G 1035 G 1038

1048 1048 1049

11. Pathologie; Unterlassene Einholung einer zweiten Meinung; grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Anästhesie; grober Behandlungsfehler verneint . . . . . . . . . . . . . . 13. Hautarzt; grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Zahnmedizin; grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . .

IX. Grobe Organisationsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (zu den Einzelfällen vgl. Detailübersicht vor Rz. G 101) X. Unterlassene therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) . 1. Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XXIII

Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

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1356

U1

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U7 U 14 U 14 U 17 U 18 U 25 U 44

1364 1366 1366 1369 1373 1381 1392

... ...

U 49 U 50

1395 1396

... ... ...

U 54 U 54 U 55

1397 1397 1400

U 56 U 56 U 57 U 73 U 75 U 82 U 82 U 82a U 87 U 87 U 89

1401 1401 1402 1407 1407 1410 1410 1410 1412 1412 1413

U 100 VI. Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 100 1. Beweislastumkehr bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 100 a) Chirurgie, Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 108 b) Neurologie, Innere Medizin (Schlaganfall, Hirntumor u.a. verkannt) . . U 123 c) Chirurgie, Allgemeinmedizin (Infektionen, Thrombosen u.a. verkannt) . U 140 d) Orthopädie (WS-Beschwerden u.a.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Innere Medizin, Urologie (Magen- Darmerkrankungen, Prostatakrebs U 148 u.a.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 160 f) Innere Medizin, Allgemeinmedizin (Herzinfarkt u.a.) . . . . . . . . . . . . U 175 g) Gynäkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 188 h) Neonatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 199 i) Zahnmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 199c k) Augenarzt; Ultraschalluntersuchung vor Laserbehandlung unterlassen . . l) Hautarzt; Melanom verkannt, dringende Empfehlung zur U 199d Wiedervorstellung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U 201 2. Beweislastumkehr verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Chirurgie, Orthopädie, Radiologie (Röntgenbild/CT/MRT u.a. unterlassen U 201 bzw. verkannt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Gynäkologie, gynäkologische Radiologie (Mammakarzinom u.a. U 216 verkannt), Geburtshilfe und Vorsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1415 1415 1415 1419 1423 1428

Unterlassene Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden als grober Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden als einfacher Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Abgrenzung zum Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Schwerpunkttheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung . . . . . . . . 4. Schwerpunkt beim Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IV. Abgrenzung zur fehlerhaften therapeutischen Aufklärung . . . . . . . . . V. Voraussetzungen der Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Unterlassung der Erhebung oder der Sicherung medizinisch gebotener Diagnose- oder Kontrollbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Verspätete und unvollständige Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . 2. Bei entsprechender Erhebung wäre ein positives Befundergebnis hinreichend wahrscheinlich gewesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Hinreichende Wahrscheinlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Keine Kausalitätsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Weitere Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Verkennung des Befunds oder die Nichtreaktion hierauf grob fehlerhaft a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Zwei Alternativen („oder“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kausalzusammenhang nicht „äußerst unwahrscheinlich“ . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XXIV

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1429 1435 1438 1441 1443 1444 1445 1445 1445 1452

Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

U 253 U 254 U 264 U 267

1460 1461 1462 1464

U 277 U 288 U 293 U 296 U 300

1467 1470 1471 1472 1473

VII. Unterlassene Befundsicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Unterlassene Befundumsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

U 310 U 320

1474 1476

Anscheinsbeweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 160

35

. . . .

A 160 A 169 A 169 A 192

35 37 37 41

Voll beherrschbare Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V 301

1518

c) Neonatologie; Stenose der Harnwege bzw. Klappenwege in der Harnröhre verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Innere Medizin und Allgemeinmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . f) Innere Medizin, Angiologie (Thrombose u.a. verkannt) . . . . . . . . . . g) Neurologie, Allgemeinmedizin (Schlaganfall, Hirnblutung u.a. verkannt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h) Dermatologie, Allgemeinmedizin (Hautkrebs u.a. verkannt) . . . . . . . i) Pathologie; Krebserkrankung verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . k) Augenheilkunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l) Zahnarzt; Schmerzsyndrom diagnostiziert, Entzündungsherd verkannt

I. II. 1. 2.

Begriff und Funktion des Anscheinsbeweises Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anscheinsbeweis bejaht . . . . . . . . . . . . . . Anscheinsbeweis verneint . . . . . . . . . . . .

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V 301 V 302 V 306 V 314

1518 1518 1522 1523

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V 320 V 320 V 350 V 350 V 353 V 353d V 353e V 356b V 357a V 360 V 360 V 372 V 380

1524 1524 1530 1530 1532 1532 1533 1534 1534 1535 1535 1538 1544

III. Exkurs: Infektionsschutzgesetz (IfSG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V 400

1552

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 100

21

A 100 A 103a A 104 A 112

21 22 23 25

I. 1. 2. 3.

Begriff, Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voll beherrschbarer Gefahrenbereich; Übersicht . . . . . . . . . . . . Beweislastverteilung; Verschulden, Anwendung des § 280 I 2 BGB . Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Medizinische Geräte und Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Lagerungsschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Technisch korrekte Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Vorschädigungen/anatomische Besonderheiten des Patienten c) Aufklärung über Lagerungsschäden . . . . . . . . . . . . . . . . d) Ausschluss der Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Nachweis eines Lagerungsfehlers . . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Entlastung der Behandlungsseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Pflegedienste, Sturz des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Anspruch bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Anspruch verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. II. III. IV.

Anfängereingriff als Behandlungsfehler . . . . . Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . Sicherstellung des Facharztstandards . . . . . . Beweiserleichterungen bei Anfängereingriffen .

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XXV

Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

. . . .

A 116 A 125 A 125 A 131

26 28 28 29

VII. Dokumentationspflicht bei Anfängereingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Eigenhaftung des Assistenzarztes bzw. der Hebamme . . . . . . . . . . . . . . IX. Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 133 A 134 A 140

30 30 31

Dokumentationspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D 201

725

V. VI. 1. 2.

Fachaufsicht und Kontrolle durch Facharzt . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärung durch Anfänger und bei Anfängereingriffen . . . . . . . . Aufklärung des Patienten durch Berufsanfänger . . . . . . . . . . . . . Keine Aufklärungspflicht über die Beteiligung eines Berufsanfängers

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. . . . . . .

D 201 D 201 D 201a D 202 D 204 D 207 D 209

725 725 726 727 730 732 733

II. Einzelne dokumentationspflichtige Maßnahmen . . . . . . . . . III. Routinemaßnahmen, negative Befunde und Anfängereingriffe 1. Routinemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Anfängereingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Negative Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Erteilung der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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D 212 D 318 D 318 D 318 D 319 D 361 D 388 D 392

735 751 751 751 752 760 761 762

.. ..

D 394 D 394

762 762

. . . . .

. . . . .

D 399 D 406 D 412 D 416 D 431

764 766 768 770 775

V. EDV-Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D 438

776

Befundsicherungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B1

533

I. Befundsicherungspflicht nach dem Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . II. Beweiserleichterung und Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B1 B3

533 533

Mitverschulden des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M1

1121

M1 M2 M 12 M 16 M 20

1121 1121 1123 1124 1125

I. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Zweck, Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenrechtegesetz und MBO-Ärzte . . . . . . . . . . . Indizwirkung einer ordnungsgemäßen Dokumentation Medizinisch erforderliche Dokumentation . . . . . . . . . Kein Auskunftsanspruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt der Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

IV. Beweiserleichterungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Vermutung des Unterbleibens der nicht dokumentierten Maßnahme . . 2. Einzelfälle (Weigerung des Patienten, unterlassene Befunderhebungen, Problemgeburt u.a.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Widerlegung der Vermutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Verlust der Krankenunterlagen und Dauer der Aufbewahrung . . . . . . 5. Beweislastumkehr hinsichtlich des Kausalzusammenhangs . . . . . . . . 6. Zeitpunkt der Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. 1. 2. 3. 4. XXVI

Mitverschulden bei mangelhafter therapeutischer Beratung . . . . . . . . . . Nichtbefolgung von Therapie- und Kontrollanweisungen . . . . . . . . . . . Nichtbeachtung der Hinweise des Arzneimittelherstellers im Beipackzettel Unterlassene oder unzureichende Nachfrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wunschgemäße Anwendung einer kontraindizierten Therapie . . . . . . . .

Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

M 21 M 23

1125 1126

M 24

1126

Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 501

116

I. Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Allgemeines; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Selbstbestimmungsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Behandlungsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Risikoaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Verlaufsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Diagnoseaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Aufklärungsfehler aufgrund eines Diagnoseirrtums; Befunderhebungsfehler und unterlassene Sicherungsaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Sicherungsaufklärung (Therapeutische Aufklärung) . . . . . . . . . . . . . . . a) Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Unterlassene Sicherungsaufklärung als Behandlungsfehler; Übersicht, Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Wirtschaftliche Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Grundlagen; Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Gesetzlich krankenversicherte Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Privat krankenversicherte Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Insbesondere: Zahnmedizinische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . e) Aufklärung über die Möglichkeit einer nicht vom gesetzlichen Krankenversicherer zu erstattenden Behandlung . . . . . . . . . . . . . . f) Kosmetische Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Hinweis auf eigene Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

A 501 A 501 A 535 A 540 A 554 A 560 A 569

124 124 135 136 137 137 138

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A 572 A 580 A 580

139 141 141

. . . . . . .

A 600 A 624 A 770 A 770 A 773 A 790 A 803

145 152 175 175 176 179 181

. . .

A 814 A 824 A 826

182 183 184

II. Kein grober Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Mitverschulden bei ärztlicher Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Verstoß gegen die Schadensminderungspflicht; „Nachbesserungsrecht“ des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Teil: Aufklärungsfehler

II. Art und Umfang der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Aufklärung „im Großen und Ganzen“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht, aktuelle Entscheidungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Allgemeine Operationsrisiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Diagnostische Absicherung; keine unnötige Belastung des Patienten; vertretbare Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Keine „Verharmlosung“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Fehlende Dringlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A 834 A 834 A 834 A 835 A 836 A 950 A 950 A 951

185 185 185 188 188 210 210 211

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

A 968 A 976 A 976 A 977 A 1000 A 1000 A 1001

215 216 216 217 220 220 220

XXVII

Systematisches Verzeichnis Rz.

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6. Operation/Eingriff nur relativ indiziert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Kosmetische Operationen; Honorarrückforderung . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Honorarrückforderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Exkurs: Zur Honorarrückforderung bei einer § 2 GOÄ widersprechenden Honorarvereinbarung . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Misserfolgsrisiko und herabgesetzte Erfolgsaussicht . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Seltene Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Außenseiter- und Neulandmethoden, Off-Label-Use, kontraindizierte Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Außenseitermethode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Neulandmethode, unbekannte Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Behandlungsalternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Wahl der richtigen Behandlungsmethode, Operationstechniken; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Echte Behandlungsalternativen, Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . c) Nicht echte Behandlungsalternativen; Übersicht . . . . . . . . . . . d) Signifikant kleineres Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Krankenhaus mit besserer Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A 1010 A 1010 A 1011 A 1019 A 1019 A 1021 A 1035

222 222 222 224 224 225 229

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. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

A 1039 A 1060 A 1060 A 1064 A 1099 A 1100 A 1101

231 231 231 233 236 236 238

. . . . .

. . . . .

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A 1204 A 1204 A 1205 A 1213c A 1220

260 260 260 263 264

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A 1220 A 1247 A 1501 A 1615 A 1616

264 269 322 349 349

III. Rechtzeitigkeit der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Grundsatz; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Kleinere und risikoarme Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . a) Ambulante Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Diagnostische Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Schwierige und risikoreiche Eingriffe . . . . . . . . . . . . . 4. Notfalloperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Intraoperative Erweiterungen; mutmaßliche Einwilligung 6. Entbindungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Kausalität und Zurechnungszusammenhang . . . . . . . .

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A 1634 A 1634 A 1645 A 1645 A 1652 A 1656 A 1684 A 1698 A 1701 A 1710 A 1711

351 351 354 354 356 357 360 362 363 366 366

IV. Aufklärungspflichtiger und Aufklärungsadressat . . . . . . . . . . . 1. Aufklärungspflichtiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Vertikale Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Horizontale Arbeitsteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Beschränkung der Einwilligung auf bestimmten Arzt . . . . . 2. Aufklärungsadressat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Erwachsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Minderjährige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Psychisch Kranke und sonstige Geschäftsunfähige . . . . . . . d) Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen; Patientenverfügung e) Zwangsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Fremdsprachige Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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A 1750 A 1750 A 1763 A 1770 A 1784 A 1785 A 1786 A 1788 A 1801 A 1803 A 1813 A 1817

367 367 371 372 375 376 377 377 382 384 391 393

XXVIII

. . . . . . . . . . .

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Systematisches Verzeichnis Rz.

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A 1830 A 1875 A 1875 A 1884 A 1884 A 1891 A 1900 A 1900 A 1903

398 400 400 403 403 405 409 409 413

. . . . .

. . . . .

. . . . .

A 1909 A 1917 A 1923 A 1928 A 1972

415 419 421 422 435

VII. Kausalität für den Schaden, Reserveursache und Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Schadensursächlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle; Rechtswidrigkeits- bzw. Pflichtwidrigkeitszusammenhang c) Eingriff nur teilweise von der Einwilligung gedeckt . . . . . . . . . . . . 2. Fehlende Grundaufklärung, Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . a) Fehlende oder mangelhafte Grundaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . b) Zurechnungszusammenhang bei fehlender Grundaufklärung . . . . . c) Tragweite und Stoßrichtung des Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Zusammenfassung der Zurechnungsproblematik . . . . . . . . . . . . . 3. Hypothetischer Kausalverlauf, Reserveursache . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Aufklärungsrichtiges Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

A 2113 A 2113 A 2113 A 2115 A 2133 A 2170 A 2170 A 2178 A 2189 A 2194 A 2200 A 2200 A 2201 A 2206

466 466 466 467 473 476 476 479 481 481 482 482 483 485

VIII. Fehlendes Verschulden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen, Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 2209 A 2209 A 2210

485 485 486

IX. Beweislast für die Durchführung der Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Beweislast der Behandlungsseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Beweislast des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 2240 A 2240 A 2258

492 492 494

. . . . . .

A 2270 A 2270 A 2271 A 2272 A 2272a A 2273

497 497 497 499 499 504

. . . . .

A 2274 A 2274 A 2275 A 2276 A 2277

508 508 509 510 511

V. VI. 1. 2.

Entbehrlichkeit/Entfallen der Aufklärungsbedürftigkeit . . . . . . . . . . Mutmaßliche und hypothetische Einwilligung; Entscheidungskonflikt Mutmaßliche Einwilligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypothetische Einwilligung und hypothetischer Kausalverlauf . . . . . a) Hypothetische Einwilligung (vgl. § 630h II 2) . . . . . . . . . . . . . b) Hypothetischer Kausalverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Ernsthafter Entscheidungskonflikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Persönliche Anhörung des Patienten erforderlich . . . . . . . . . . . c) Hinweis auf „Zweitmeinung“ und „Spezialklinik“; Zustimmungsverweigerung medizinisch offenkundig unvernünftig . . . . . . . . d) Patient verstorben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Verspätete Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Ernsthafter Entscheidungskonflikt bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . g) Ernsthafter Entscheidungskonflikt verneint . . . . . . . . . . . . . . .

X. 1. 2. 3.

Aufklärungsgespräch, Dokumentation und „ständige Aufklärungsübung“ Keine übertriebenen Anforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BGH-Rechtsprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OLG-Rechtsprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Nachweis geführt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Nachweis nicht geführt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Aufklärungsgespräch, Dokumentation der Aufklärung, fehlender oder unvollständiger Aufklärungsbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Keine Dokumentationspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Telefonische Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Indizwert eines Aufklärungsbogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Aufklärungsbogen fehlt bzw. Risiko im Bogen nicht erwähnt . . . . .

XXIX

Systematisches Verzeichnis Rz.

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A 2278 A 2279 A 2299 A 2314

514 515 516 517

XI. Fallgruppen in alphabetischer Reihenfolge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 2322

520

e) Von der Indizwirkung nicht erfasste Risiken, Nachweis nicht geführt f) Fälschung bzw. Veränderung des Aufklärungsbogens . . . . . . . . . . 5. Ständige Aufklärungsübung („immer so“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Parteivernehmung und Parteianhörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

6. Teil: Verjährung Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V1

1478

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

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V1 V1 V3 V6 V8 V 10

1478 1478 1479 1479 1480 1480

II. Beginn der Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Kenntnis und grob fahrlässige Unkenntnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Kenntnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grob fahrlässige Unkenntnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Jahresschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Kenntnis der Abweichung vom ärztlichen Standard; Hinweise des Nachbehandlers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Kenntnis von der Person des Schädigers . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Keine Informationspflicht; Nutzung auf der Hand liegender Erkenntnismöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Grob fahrlässige Unkenntnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Zutreffende rechtliche oder medizinische Würdigung unerheblich g) Wissensvertreter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Aufklärungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Kenntnis von der Notwendigkeit der Aufklärung . . . . . . . . . . . . b) Erkundigungspflicht zum Umfang der Aufklärungsbedürftigkeit . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

V 18 V 18 V 18 V 20 V 21 V 22 V 22

1481 1481 1481 1482 1482 1483 1483

... ...

V 25 V 33

1484 1486

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

V 38 V 44 V 54 V 60 V 65 V 65 V 68

1487 1488 1495 1496 1498 1498 1499

. . . . .

. . . . .

I. 1. 2. 3. 4. 5.

Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regelverjährung drei Jahre . . . . . . . . . . . . . . . Verjährung und Verwirkung von Arztrechnungen Sonderregelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beginn der Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überleitungsvorschriften . . . . . . . . . . . . . . . .

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III. Kenntnis des Schadens; Schadenseinheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Schadenseinheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Spätfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Sicht medizinischer Fachkreise entscheidend . . . . . . . . . . . . . . b) Zeitlich auseinanderfallende Spätfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Nicht erkannte, in Fachkreisen vorhersehbare existenzbedrohende Spätfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

V 75 V 75 V 78 V 78 V 80

1500 1500 1501 1501 1501

...

V 84

1502

IV. 1. 2. 3. 4.

. . . . .

V 88 V 88 V 91 V 93 V 95

1503 1503 1504 1504 1504

XXX

Höchstfristen (§ 199 II, III BGB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 199 II BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 199 III BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beginn der Verjährung von festgestellten Ansprüchen (§ 201 BGB) . Beginn anderer Verjährungsfristen (§ 200 BGB) . . . . . . . . . . . . .

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Systematisches Verzeichnis Rz.

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. . . . . . . . . . .

V 96 V 96 V 96a V 100 V 101 V 116 V 122 V 123 V 135 V 138 V 149

1504 1504 1505 1505 1505 1509 1510 1510 1513 1513 1516

VI. Verlängerung und Verkürzung der Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII. Rechtsfolgen der Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Verjährung des Ausgleichsanspruches eines Gesamtschuldners . . . . . . . .

V 150 V 151 V 152

1516 1516 1516

Substantiierung der Klage/Schlüssigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 600

1288

I. Substantiierungsanforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. „Maßvolle und verständige Anforderungen“ an den Vortrag der Patientenseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Auskunftsanspruch des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 600

1288

S 601 S 612

1288 1292

II. Amtsermittlung einzelner Elemente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Vorlage der Behandlungsunterlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Rechtskraft eines Vorprozesses; Hinweispflicht des Gerichts . . . . . . . . . .

S 615 S 618 S 620

1293 1294 1294

Klage (Muster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K 86

1069

Klageerwiderung (Muster) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

K 111

1090

Feststellungsinteresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F1

793

. . . . .

F1 F 12 F 20 F 27 F 30

793 796 797 799 799

Einzelrichter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E 50

791

Sachverständigenbeweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S1

1180

I. Einholung eines Sachverständigengutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Ermittlung des Sorgfaltsmaßstabes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Auswahl des Sachverständigen aus dem einschlägigen Fachgebiet . . . . . .

S1 S1 S6

1181 1181 1182

V. 1. 2. 3.

Neubeginn und Hemmung der Verjährung . . . . Neubeginn der Verjährung . . . . . . . . . . . . . . Anerkenntnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemmung durch Rechtsverfolgung (§ 204 BGB) . a) Hemmungstatbestände (§ 204 I BGB) . . . . . b) Ende der Hemmung (§ 204 II BGB) . . . . . . 4. Hemmung durch Verhandlungen (§ 203 BGB) . . a) Führung von Verhandlungen . . . . . . . . . . b) Wirkung der Hemmung . . . . . . . . . . . . . c) Ende der Hemmung . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Weitere Hemmungstatbestände . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . .

7. Teil: Prozessuales

I. II. III. IV. V.

Möglichkeit eines Schadenseintritts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorrang der Leistungsklage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negative Feststellungsklage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schriftliches Anerkenntnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechtskrafterstreckung eines Feststellungsurteils bei Sekundärschäden

. . . . .

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XXXI

Systematisches Verzeichnis Rz.

Seite

S 16b S 17 S 24

1185 1186 1187

. . . .

S 28 S 28 S 36 S 41

1189 1189 1191 1193

..

S 42

1195

III. Stellungnahme der Parteien und mündliche Anhörung des Sachverständigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Antrag auf mündliche Anhörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Anhörung von Amts wegen; Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung 3. Fristsetzung zur Stellungnahme der Parteien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S 43 S 43 S 49 S 51

1195 1195 1198 1199

S 56 S 56 S 61

1200 1200 1203

S 70

1205

. . . . . . .

S 80 S 84 S 84 S 85 S 124 S 153 S 162

1207 1207 1207 1208 1220 1231 1233

... ... ...

S 168 S 168 S 169

1235 1235 1235

...

S 169

1235

... ...

S 172 S 175

1236 1236

Beweisverfahren, selbständiges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 500

621

. . . . . .

B 500 B 500 B 505 B 524 B 525 B 528

621 621 622 630 630 631

II. Beendigung und Wirkung des selbständigen Beweisverfahrens . . . . . . . . . 1. Hemmung der Verjährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Beendigung des selbständigen Beweisverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 530 B 530 B 534

631 631 632

3. Verfahren zur Bestellung, Verhängung eines Ordnungsgeldes (§§ 407a II, 411 ZPO n.F.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Pflicht zur persönlichen Gutachtenerstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Körperliche Untersuchung des Patienten, Anwesenheitsrechte . . . . . . . . . II. 1. 2. 3. 4.

IV. 1. 2. 3. V. VI. 1. 2. 3. 4. 5.

Verwertung bereits vorliegender Gutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutachten aus vorangegangenen Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Privatgutachten einer Partei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exkurs: Erstattungsfähigkeit der Kosten eines Privatgutachtens . . . . . . Gutachterliche Äußerungen sachverständiger Zeugen; Vernehmung des Privatgutachters als sachverständigen Zeugen . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aufklärung von Widersprüchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufklärungspflicht des Gerichts; Auseinandersetzung mit Privatgutachten . Beauftragung eines weiteren Sachverständigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prüfungsumfang des Berufungsgerichts; Vervollständigung des Gutachtens in der Berufungsinstanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umfang der Begutachtung, Amtsermittlung . . . . . . Ablehnung des Sachverständigen wegen Befangenheit Grundsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablehnung wegen Befangenheit bejaht . . . . . . . . . . Ablehnung wegen Befangenheit verneint . . . . . . . . Rechtzeitige Stellung des Ablehnungsantrages . . . . . Folgen der Ablehnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

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VII. Haftung des gerichtlichen Sachverständigen . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Gesetzliche Regelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Inhalt der Vorschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Vorsätzliche oder grob fahrlässige Erstattung eines unrichtigen Gutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Kausalzusammenhang zwischen dem falschen Gutachten und der Entscheidung des Gerichts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Nichtgebrauch eines Rechtsmittels, §§ 839a II, 839 III BGB . . . . .

I. 1. 2. 3. 4. 5.

XXXII

. . . .

Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens . . . . . . . . . . . . . . Bestehen eines rechtlichen Interesses des Antragstellers . . . . . . . . . Zulässigkeit in Arzthaftungssachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung der §§ 142, 144 ZPO im selbständigen Beweisverfahren . Glaubhaftmachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachträgliche Anhängigkeit der Hauptsache . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . .

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. . . . . . .

. . . . . .

Systematisches Verzeichnis 3. Verwertung im Hauptsachenprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Ablehnung der Einholung eines weiteren Gutachtens; Rechtsmittel . . . . . .

B 541 B 544

634 634

III. Zulässigkeit von Gegenanträgen und der Streitverkündung . . . . . . . . . . . 1. Gegenanträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Streitverkündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 546 B 546 B 547

635 635 636

IV. V. 1. 2. 3.

. . . . .

B 552 B 570 B 570 B 582 B 587

636 637 637 641 642

VI. Erstattungsfähigkeit von Privatgutachterkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 593

644

Berufung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 200

570

B 200 B 295 B 297 B 307 B 320 B 320 B 325 B 365 B 374 B 380

570 570 571 574 578 578 580 591 592 593

..

B 385

594

..

B 385

594

.. ..

B 389 B 389

595 595

.. ..

B 392 B 426

596 606

I. II. 1. 2. 3.

Ladung des Sachverständigen zur Erläuterung des Gutachtens Kostenentscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beschluss nach § 494a ZPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entsprechende Anwendung des § 269 III ZPO . . . . . . . . . . Keine entsprechende Anwendung des § 91a ZPO . . . . . . . .

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. . . . .

Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zulassung neuer Angriffs- und Verteidigungsmittel (§ 531 ZPO) . . . . . . . Erstinstanzlich übersehene Gesichtspunkte (§§ 531 II 1 Nr. 1, 139 ZPO) . . . Verfahrensfehler des erstinstanzlichen Gerichts (§§ 531 II 1 Nr. 2, 139 ZPO) Fehlende Nachlässigkeit (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Einfache Fahrlässigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Gegenbeweise (z.B. Privatgutachten) und Aufklärungsrüge . . . . . . . . . c) Neuer Vortrag unstreitiger Tatsachen in der Berufungsinstanz . . . . . . . d) In zweiter Instanz erhobene Einrede der Verjährung . . . . . . . . . . . . . e) Sanktion und Entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Ausschluss zurückgewiesener Angriffs- und Verteidigungsmittel . . . . . . 1. Verspätet vorgebrachte Angriffs- oder Verteidigungsmittel in erster und zweiter Instanz (§§ 531 I, 530 ZPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Überprüfung der erstinstanzlichen Zurückweisung bzw. Nichtzulassung; Vorliegen der Voraussetzungen des § 296 I ZPO . . . . . . . . . . . . . . . . a) Prüfungsumfang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Voraussetzungen der Zurückweisung wegen Verspätung gem. § 296 I ZPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Zurückweisung nach § 296 II ZPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XXXIII

Literaturverzeichnis I. Juristische Literatur AHRS III Baumbach/Lauterbach/Albers/ Hartmann Baumgärtel/Laumen/Prütting Bergmann Bergmann/Pauge/Steinmeyer Demuth/Ehret Deutsch/Spickhoff Ehlers/Broglie Erman Frahm/Nixdorf/Walter Gehrlein Geiß/Greiner Graf von Westphalen Grub

Hacks/Wellner/Häcker Hausch Jaeger Jaeger/Luckey Jorzig/Uphoff (Schriftleitung)

Jorzig/Uphoff (Schriftleitung)

Katzenmeier Küppersbusch/Höher Laufs/Katzenmeier/Lipp Laufs/Kern Lorenz Musielak/Voit

Arzthaftpflichtrechtsprechung, Teil III, Entscheidungen ab 1.1.2000 (zit.: AHRS III) Zivilprozessordnung, Kommentar, 75. Aufl. 2017 (zit.: B/L/A/H) Handbuch der Beweislast, Schuldrecht Besonderer Teil III, §§ 812–853 BGB, 3. Aufl. 2010 (zit.: B/L/P-Bearbeiter) Die Arzthaftung, Leitfaden für Ärzte und Juristen, 4. Aufl. 2014 (zit.: Bergmann) Gesamtes Medizinrecht, 1. Aufl. 2012 (zit.: B/P/S-Bearbeiter) Schmerzensgeldtabelle Arzthaftung, 1. Aufl. 2015, (zit.: D/E) Medizinrecht, 7. Aufl. 2014 (zit.: D/S) Arzthaftungsrecht, 5. Aufl. 2014 (zit.: E/B) Bürgerliches Gesetzbuch, Handkommentar, 15. Aufl. 2017 (zit. Erman-Bearbeiter) Arzthaftungsrecht, 5. Aufl. 2013 (zit.: F/N/W) Grundriss der Arzthaftpflicht, 2. Aufl. 2006 (zit.: Gehrlein) Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl. 2014 (zit.: G/G) Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke, Losebl., 1996 ff., Stand 2016 (zit.: von Westphalen/Thüsing) Schadensersatzansprüche bei Geburt eines behinderten Kindes nach fehlerhafter Pränataldiagnostik in der Schwangerschaft, Dissertation, Freiburg 2006 (zit.: Grub) Schmerzensgeld-Beträge 2017, ADAC -Schmerzensgeldtabelle, 35. Aufl. 2017 (zit.: H/W/H) Der grobe Behandlungsfehler in der gerichtlichen Praxis, Dissertation 2007 (zit.: Hausch) Patientenrechtegesetz, 1. Aufl. 2013 (zit.: Jaeger) Schmerzensgeld, 8. Aufl. 2015 (zit.: J/L) Delegation und Substitution – wenn der Pfleger den Doktor ersetzt …, Schriftenreihe Medizinrecht, 2010 (zit.: J/U I-Bearbeiter) Qualitätsmängel im Arzthaftungsprozess – Brauchen wir ein Patientenrechtegesetz?, Schriftenreihe Medizinrecht, 2012 (zit.: J/U II-Bearbeiter) Arzthaftungsrecht, 2002 (zit.: Katzenmeier) Ersatzansprüche bei Personenschäden, 12. Aufl. 2016 (zit.: K/H) Arztrecht, 7. Aufl. 2015 (zit.: L/K/L-Bearbeiter) Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl. 2010 (zit.: L/K-Bearbeiter) Karlsruher Forum 2013: Patientenrechte und Arzthaftung, VersR-Schriften 52, 2014 (zit.: Lorenz) Zivilprozessordnung, Kommentar, 14. Aufl. 2017 (zit.: M/V-Bearbeiter)

XXXV

Literaturverzeichnis Münchener Kommentar

Oehler Palandt Pauge Prütting Quaas/Zuck Ratzel/Lissel Ratzel/Luxemburger Ratajczak/Stegers Ratajczak/Stegers Ratajczak/Stegers Ratajczak/Stegers Ratajczak/Stegers Ratajczak/Stegers Rumetsch Schulz-Borck/Pardey Slizyk Spickhoff Staudinger Stegers/Hansis/Alberts/Scheuch Terbille Ulmer/Brandner/Hensen Wenzel Werle Wolf/Lindacher/Pfeiffer Zöller

XXXVI

Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, Band 4 (§§ 535 – 630 h BGB), 7. Aufl. 2016, Band 6 (§§ 705–853 BGB), 7. Aufl. 2017 (zit.: MüKo-Bearbeiter) Zahnmedizinischer Standard in der Rechtsprechung, 2003 (zit.: Oehler) Bürgerliches Gesetzbuch, 76. Aufl. 2017 (zit.: Palandt-Bearbeiter) Arzthaftungsrecht, 13. Aufl. 2015 (zit.: Pauge) Vorauflage Steffen/Pauge, 12. Aufl. 2013 (zit.: S/Pa) Fachanwaltskommentar Medizinrecht, 4. Aufl. 2016 (zit.: Prütting-Bearbeiter) Medizinrecht, 3. Aufl. 2014 (zit.: Q/Z) Handbuch des Medizinschadensrechts, 1. Aufl. 2013 (zit.: R/L-Bearbeiter) Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl. 2015 (zit.: R/L II-Bearbeiter) (Schriftleitung) Risikoaufklärung, Schriftenreihe Medizinrecht, 2001 (zit.: R/S I) „Waffen-Gleichheit“; Das Recht in der Arzthaftung, Schriftenreihe Medizinrecht 2002 (zit.: R/S II) Leitlinien, Richtlinien und Gesetz, Schriftenreihe Medizinrecht 2003 (zit.: R/S III) Ärztliche Behandlung an der Grenze des Lebens, Schriftenreihe Medizinrecht 2004 (zit.: R/S IV) Globalisierung in der Medizin, Schriftenreihe Medizinrecht 2005 (zit.: R/S V) Arzthaftungsrecht-Rechtspraxis und Perspektiven, Schriftenreihe Medizinrecht 2006 (zit.: R/S VI) Medizinische Eingriffe bei Minderjährigen, Helbing Lichtenhahn, Dissertation 2013, zit.: (Rumetsch) Der Haushaltsführungsschaden, 9. Aufl. 2016 (zit.: S-B/P) Beck’sche Schmerzensgeld-Tabelle, 13. Aufl. 2017 (zit.: Slizyk) Medizinrecht, 2. Aufl. 2014 (zit.: Spickhoff-Bearbeiter) Kommentar, § 823 BGB A–D, Unerlaubte Handlungen 1, Bearbeitung 2017 (zit.: Staudinger-Bearbeiter) Der Sachverständigenbeweis im Arzthaftungsrecht, 2. Aufl. 2008 (zit.: S/H/A/S) Münchener Anwalts-Handbuch Medizinrecht, 2. Aufl. 2013 (zit.: Terbille) Kommentar zu den §§ 305–310 BGB, 12. Aufl. 2016 (zit.: U/B/H-Bearbeiter) Der Arzthaftungsprozess, 1. Aufl. 2012 (zit.: Wenzel-Bearbeiter) Aktuelle Probleme der Kodifikation des Arzthaftungsrechts, Dissertation 2016 (zit.: Werle) AGB-Recht, Kommentar, 6. Aufl. 2013 (zit.: W/L/P-Bearbeiter) Zivilprozessordnung, Kommentar, 32. Aufl. 2018 (zit.: Zöller-Bearbeiter)

Literaturverzeichnis II. Medizinische Literatur Anheuser/Steffens Bauch/Bruch/Heberer/Jähne Ewerbeck/Wentzensen/Grützner/ Holz/Krämer/Pfeil/Sabo Haag/Hanhart/Müller Herold Pschyrembel Pschyrembel Pschyrembel Schiltenwolf/Hollo Schmola/Rapp Schölmerich Siewert/Stein

Risiken und Komplikationen in der Urologie, 2012 (zit.: Anheuser/Steffens) Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie, 2011 (zit.: Bauch u.a.) Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie, 4. Aufl. 2014 (zit.: Ewerbeck u.a.) Gynäkologie und Urologie, 8. Aufl. 2016/2017 (zit.: Haag/Hanhart/Müller) Innere Medizin, 2016 (zit.: Herold 2016) Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Aufl. 2012 (zit.: Pschyrembel Gynäkologie) Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl. 2014 (zit.: Pschyrembel, 266. Aufl.) Therapie, 4. Aufl. 2009 (zit.: Pschyrembel Therapie) Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 6. Aufl. 2013 (zit.: Schiltenwolf u.a.) Compliance, Governance und Risikomanagement im Krankenhaus, 2016 (zit.: Schmola/Rapp) Medizinische Therapie, 3. Aufl. 2008 (zit.: Schölmerich) Chirurgie, 9. Aufl. 2012 (zit.: Siewert/Stein)

XXXVII

Allgemeine Geschäftsbedingungen Vgl. auch R Arztvertrag, Rz. A 401 ff.; R Einsicht in Krankenunterlagen, Rz. E 1 ff.; R Krankenhausverträge, Rz. K 130 ff. I. Einbeziehung in den Arzt- oder Krankenhausvertrag 1. Einverständnis- und Einbeziehungsklauseln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einbeziehung Dritter. . . . . . . . . . . . . . . . II. Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln 1. Begründung eigener Zahlungspflicht . . . 2. Honorarvereinbarungen . . . . . . . . . . . . . 3. Unterrichtung des Patienten über die Kosten ärztlicher Wahlleistungen . . . . . . 4. Gebührensatz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Stellvertreterklausel . . . . . . . . . . . . . . . . .

A1 A7

A9 A 19 A 24 A 34 A 41

III. Ausfallhonorar des Arztes bei terminsäumigem Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . A 48

IV. Haftungsausschluss und Haftungsbeschränkungen 1. Haftungsbeschränkungen bei Körperund Gesundheitsschäden des Patienten . 2. Haftungsbeschränkung für eingebrachte Sachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Anmeldefristen für Haftungsansprüche . 4. Haftungsausschluss beim „gespaltenen Krankenhausvertrag“ . . . . . . . . . . . . . . . 5. Haftungsausschluss beim „totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 56 A 60 A 61 A 63 A 66

V. Aufklärungsklauseln . . . . . . . . . . . . . . . A 71 VI. Einsicht in Krankenunterlagen. . . . . . . A 73

I. Einbeziehung in den Arzt- oder Krankenhausvertrag 1. Einverständnis- und Einbeziehungsklauseln Eine formularmäßige Erklärung des Patienten bzw. Kunden, in der dieser bestätigt, von den AGB des Verwenders Kenntnis genommen zu haben und mit deren Geltung einverstanden zu sein, unterliegt nicht der Inhaltskontrolle nach §§ 307 ff. BGB. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich die formularmäßige Erklärung darauf beschränkt, die für die Einbeziehung gem. §§ 305 II, 310 III BGB erforderlichen Tatsachen zu bestätigen (von Westphalen/Thüsing, Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke, „Vertragsabschlussklauseln“, Rz. 44, 45 und „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 8, 9; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 52).

A1

Gem. § 309 Nr. 12b BGB unwirksam sind jedoch Bestätigungsklauseln, die dahin lauten, der Kunde habe „vom Inhalt der AGB/AVB Kenntnis genommen“ oder sei „auf die Geltung der AGB/AVB hingewiesen“ worden. Denn diese Klausel ändert die Beweislast zum Nachteil des Kunden bzw. Krankenhausbenutzers (von Westphalen/Thüsing, Vertragsrecht, „Vertragsabschlussklauseln“, Rz. 46; „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 8 mit Hinweis auf BGH v. 9.11.1989 – IX ZR 269/87, MDR 1990, 430 = NJW 1990, 761, 765; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1: „Ich bestätige, auf die AGB und Tarife hingewiesen worden zu sein und die Möglichkeit zumutbarer Kenntnisnahme gehabt zu haben“ ist gem. §§ 309 Nr. 12b, 305c BGB unwirksam; ebenso F/N/W, Rz. 10; U/B/H-Habersack, § 309 Nr. 12 BGB Rz. 19, 21: „Gelesen und verstanden“, „ausreichenden Aufschluss erhalten“; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52: Unwirksam, soweit eine Kenntnisnahme nach den Umständen nicht unzweifelhaft anzunehmen ist, etwa beim Abdruck der AGB auf der Rückseite des Formulars).

A2

Gegen § 309 Nr. 12b BGB verstoßen auch Klauseln, wonach der Kunde „die Aushändigung der AGB/ des Vertragsexemplars bestätigt“ (OLG Hamm v. 16.12.1991 – 17 U 109/91, NJW-RR 1992, 444, 445; von Westphalen/Thüsing, „Vertragsabschlussklauseln“, Rz. 47) bzw. die AGB/AVB mit der Inanspruchnahme von Leistungen verbindlich werden oder der Patient auf die Einbeziehungsvoraussetzungen verzichtet (OLG Düsseldorf NJW 1988, 884; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1 a.E.; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 9; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 52).

A3

1

Allgemeine Geschäftsbedingungen (Einbeziehung)

A 4 Für eine wirksame Einbeziehung reicht auch ein Hinweis auf die Geltung der AGB/AVB nach erfolgter Aufnahme des Patienten in ein Krankenhaus regelmäßig nicht aus. Ebenso wenig kann sein Verweilen als Zustimmung zur Geltung der AGB/AVB des Krankenhauses gedeutet werden, jedenfalls wenn ihm ein Verlassen des Krankenhauses nicht zumutbar ist (von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 9; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 52).

A 5–A 6

Einstweilen frei.

2. Einbeziehung Dritter

A 7 Gesetzliche Vertreter und Begleitpersonen des Patienten können ohne ausdrückliche und gesonderte eigene Erklärung i.S.d. § 309 Nr. 11a BGB nicht in den Vertrag mit seinen Pflichten einbezogen, insbesondere nicht zur Übernahme der gesamtschuldnerischen Haftung wegen zukünftiger Behandlungskosten verpflichtet werden (OLG Köln v. 7.10.1998 – 5 U 174/97, MDR 1999, 942 = NJW-RR 1999, 733; OLG Düsseldorf v. 8.11.1990 – 8 U 156/89, MDR 1991, 345 = NJW 1991, 2352; Pauge, Rz. 19; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52: Verstoß gegen § 309 Nr. 11a BGB und Verstoß gegen § 309 Nr. 11b BGB, sofern keine verwandtschaftlichen Verhältnisse bestehen und das KKH sich nicht von der Begleitperson auf dem Formular versichern lässt, dass der Patient mit ihrer Bevollmächtigung einverstanden ist; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 10: Verstoß gegen §§ 309 Nr. 11a, 305c I BGB).

A 8 Unzulässig ist auch eine Bestätigung der Begleitperson in AGB, zur Verpflichtung des Patienten (mit der möglichen Haftung aus § 179 BGB) bevollmächtigt zu sein (LG Düsseldorf NJW 1995, 3062; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 5; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52; L/K-Kern, § 90 Rz. 10).

II. Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln 1. Begründung eigener Zahlungspflicht

A 9 Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln sind grundsätzlich nur wirksam, wenn der Patient hierauf vor Inanspruchnahme der Leistung deutlich erkennbar – also etwa durch Fettdruck, Einrahmung etc. – hingewiesen wird (BGH v. 9.11.1989 – IX ZR 269/87, MDR 1990, 430 = NJW 1990, 761, 766; OLG Köln v. 21.3.2003 – 5 W 72/01, NJW-RR 2003, 1699, 1700 = VersR 2004, 651, 652 = GesR 2003, 347; U/B/HChristensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 22).

A 10

Eine Klausel, worin sich der Patient „für den Fall, dass keine Kostenübernahmeerklärung eines Sozialleistungsträgers, eines sonstigen öffentlichrechtlichen Kostenträgers oder einer privaten Krankenversicherung vorgelegt wird oder die vorgelegte Kostenübernahmeerklärung nicht die Kosten aller in Anspruch genommenen Leistungen abdeckt“

selbst zur Zahlung des Entgelts für die Krankenhausleistungen verpflichtet, ist nach Auffassung des OLG Saarbrücken (v. 12.4.2000 – 1 U 771/99 – 191, NJW 2001, 1798, 1799) dann nicht gem. § 305c I BGB überraschend, wenn der Patient, wie er weiß, weder gesetzlich krankenversichert noch sozialhilfeberechtigt ist. Der Patient muss dann damit rechnen, dass der Krankenhausträger ihn mangels sonstiger Rückgriffsmöglichkeiten persönlich in Anspruch nimmt (OLG Saarbrücken v. 12.4.2000 – 1 U 771/99 – 191, NJW 2001, 1798, 1799).

A 11

Das OLG Köln (v. 21.3.2003 – 5 W 72/01, NJW-RR 2003, 1699, 1701 = VersR 2004, 651, 653 = GesR 2003, 347) lässt es offen, ob eine formularmäßige Übernahmeerklärung nicht bereits gegen § 305c I BGB verstößt, weil der Patient in einem Aufnahmeformular nicht unbedingt mit einer Kostenübernahmeerklärung rechnen muss. Jedenfalls werde die Klausel wegen ihres überraschenden Charak-

2

(Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) Allgemeine Geschäftsbedingungen

ters gem. § 305c I BGB dann nicht Vertragsbestandteil des Aufnahmevertrags, wenn der Patient krankenversichert ist und von einer Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse (GKV) ausgehen kann (OLG Köln v. 21.3.2003 – 5 W 72/01, NJW-RR 2003, 1699, 1701 = VersR 2004, 651, 653 = GesR 2003, 347; zustimmend von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 24: Verstoß gegen § 307 II Nr. 2, 307 I BGB; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2: Überraschende Klausel; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52: Überraschende Klausel; ebenso OLG Bremen v. 23.10.1990 – 3 U 73/90, ArztR 1991, 333 u. AG Bremen v. 7.4.2003 – 22 C 188/02, NJWRR 2004, 931; auch OLG Saarbrücken v. 12.4.2000 – 1 U 771/99 – 191, NJW 2001, 1798, 1799 bei gesetzlich versicherten Patienten). Unabhängig von einem Verstoß gegen § 305c I BGB hält eine Kostenübernahmeklausel, worin sich der Patient im Aufnahmeformular verpflichtet,

A 12

„unter Übernahme der gesamtschuldnerischen Haftung alle durch die Behandlung nach den jeweils geltenden Tarifen entstandenen Kosten zu tragen, soweit sie nicht durch eine Krankenkasse oder einen anderen Sozialleistungs- oder Kostenträger übernommen werden“,

einer Inhaltskontrolle nach § 307 I, II Nr. 2 BGB nicht stand (OLG Köln v. 21.3.2003 – 5 W 72/01, NJW-RR 2003, 1699, 1701 = VersR 2004, 651, 653 = GesR 2003, 347; ebenso OLG Hamburg v. 20.3.2002 – 1 U 62/01, MDR 2002, 1301, 1302 = GesR 2002, 101; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 24; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52: Gem. § 305 I BGB überraschende Klausel). Denn die Klausel erweckt den Eindruck, dass der Patient in jedem Fall schon dann persönlich für die Kosten eintreten muss, wenn eine Krankenkasse oder ein Sozialhilfeträger sich – möglicherweise zu Unrecht – weigert, die Kosten zu übernehmen. Eine Selbstzahlerklausel, die zwischen den verschiedenen Fallgruppen (fehlender Krankenversicherungsschutz bzw. fehlende Eintrittspflicht der Krankenkasse ist dem Patienten bekannt) nicht differenziert, ist danach insgesamt unwirksam. Gleiches gilt, wenn eine Klausel eine Selbstzahlungspflicht schon bei Zahlungsverweigerung der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) vorsieht; diese Klausel umfasst auch die Fälle, der unberechtigten Zahlungsablehnung durch die Krankenkasse, bei denen der Patient nicht mit einer eigenen Einstandspflicht rechnen muss (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52: „Patient hat die Kosten bei Weigerung der gesetzlichen Krankenkasse selbst zu tragen“ bzw. „Patient hat die Kosten zu tragen, wenn keine Kostenübernahmeerklärung der privaten Krankenkasse vorgelegt wird“ überraschend).

A 13

Der Krankenhausträger ist aber in zweifelhaften Fällen gehalten, die Ansprüche zunächst gegen die Kasse oder den Sozialhilfeträger durchzusetzen (OLG Köln v. 21.3.2003 – 5 W 72/01, NJW-RR 2003, 1699, 1701 = VersR 2004, 651, 653 = GesR 2003, 347; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2). Bei Privatpatienten ist eine – lediglich klarstellende – Klausel über die Zahlungspflicht des Privatpatienten auch bei Nichterstattung der Kosten durch eine private Krankenversicherung nicht zu beanstanden (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2; ebenso AG Nürnberg ZMGR 2005, 150; a.A. AG Pforzheim MedR 2003, 234 und W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 52: Überraschende Klausel: „Patient hat die Kosten zu tragen, wenn keine Kostenübernahmeerklärung der privaten Krankenkasse vorgelegt wird“).

A 14

Gem. § 305c I BGB überraschend ist auch die formularmäßige Verknüpfung von Erklärungen des gesetzlich krankenversicherten Patienten in der Aufnahmeerklärung mit einer gleichzeitigen Anerkennung einer zusätzlichen Zahlungsverpflichtung gegenüber den Chefärzten des jeweiligen Krankenhauses. Regelmäßig ist nicht davon auszugehen, dass ein Patient ohne gesonderte Erklärung, etwa durch Ankreuzen des Wunsches nach „Chefarztbehandlung“, solche zusätzlich zu vergütenden Sonderleistungen wünscht (vgl. von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 25).

A 15

Nach § 307 II Nr. 1 BGB unwirksam ist auch eine Klausel, wonach eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen sich auf „alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses“ erstreckt. Denn damit schuldet der Patient die Vergütung für Wahlleistungen ohne Rücksicht darauf,

A 16

3

Allgemeine Geschäftsbedingungen (Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) ob er vom Chefarzt, dessen Stellvertreter oder einem beliebigen sonstigen Krankenhausarzt behandelt wird (OLG Stuttgart OLGR 2002, 153, 155; LG Hamburg v. 2.2.2000 – 313 S 62/00, NJW 2001, 3415, 3416 zur „Vertreterklausel“; LG Konstanz v. 9.10.2002 – 2 O 58/02, VersR 2003, 867, 868: Abbedingung der persönlichen Leistungserbringung durch AGB unzulässig; LG Mosbach v. 30.7.2002 – 1 S 144/01, VersR 2003, 870 zur „Vertreterklausel“; Meyer, VersR 2003, 869 zur „Vertreterklausel“; von Westphalen/ Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“ Rz. 26, 27; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 57; U/B/HChristensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3; Einzelheiten s. u. Rz. A 41 ff.).

A 17

Haben der Krankenhausträger und der Patient die gemeinsame Vorstellung, dass eine gesetzliche Krankenversicherung besteht, die die Kosten des Krankenhausaufenthalts des Patienten bzw. des Kindes des Patienten übernimmt, und stellt sich dies nachfolgend als Irrtum heraus, dann fehlt dem zwischen dem Krankenhausträger und dem Patienten geschlossenen Behandlungsvertrag die Geschäftsgrundlage (BGH v. 28.4.2005 – III ZR 351/04, MDR 2005, 1154 = GesR 2005, 354 = NJW 2005, 2069 = VersR 2005, 947). Die beim Fehlen der Geschäftsgrundlage gebotene Anpassung des Behandlungsvertrages führt dann dazu, dass der Krankenhausträger die nach Maßgabe der §§ 10 ff. BPflV zu ermittelnde Vergütung für die allgemeinen Krankenhausleistungen vom Patienten selbst – im entschiedenen Fall von der Mutter des minderjährigen Patienten – verlangen kann (BGH v. 28.4.2005 – III ZR 351/04, MDR 2005, 1154 = GesR 2005, 354 = NJW 2005, 2069, 2071 = VersR 2005, 947, 948; zustimmend von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 24 und U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3). Anderes hat allerdings dann zu gelten, wenn der Patient berechtigterweise darauf vertrauen durfte, dass die Kosten von einer GKV getragen werden (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3).

A 18

Unwirksam ist auch die Wahlleistungsentgeltregelung eines Krankenhauses, wonach bei Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer sowohl für den Aufnahmetag als auch für den Entlassungsoder Verlegungstag das volle Zusatzentgelt zu bezahlen ist (BGH v. 31.10.2002 – III ZR 60/02, GesR 2003, 38 = MDR 2003, 143; zustimmend von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 23 a.E.: Eine AGB, die eine volle Zahlungspflicht sowohl für den Aufnahme- als auch für den Entlassungs- oder Verlegungstag vorsieht, ist unwirksam; ebenso Staudinger-Coester, § 307 BGB Rz. 513; a.A. U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3). 2. Honorarvereinbarungen

A 19

Gem. § 2 II 2 GOÄ (eine entsprechende Regelung enthält auch § 2 II GOZ), der auch bei kosmetischen bzw. medizinisch nicht indizierten Eingriffen anzuwenden ist, muss eine schriftliche Honorarvereinbarung neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag enthalten. Zusätzlich ist der Hinweis erforderlich, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen (private Krankenversicherung, PKV oder Beihilfe) möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Entspricht die Honorarvereinbarung diesen Anforderungen nicht oder enthält sie weitere Erklärungen, etwa die Einbeziehung der Einwilligung in die Honorarvereinbarung, die Erklärung über die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen im Krankenhaus oder die Vereinbarung über eine Vertretung durch andere Ärzte, so ist die gesamte Honorar- bzw. Wahlleistungsvereinbarung gem. § 2 II 3 GOÄ (ebenso § 2 II 3 GOZ) unwirksam (OLG Köln v. 31.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50; Spickhoff-Spickhoff, § 2 GOÄ Rz. 15, 16; auch von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 20, 21; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 1, 3; zum formnichtigen HKP vgl. Rz. A 33a).

A 19a Eine formularmäßige Honorarvereinbarung ist darüber hinaus dann gem. §§ 307 II Nr. 1, 307 I BGB unwirksam, wenn sie dem Arzt eine Abrechnung seiner Leistungen entgegen der §§ 2–5b, 6, 6a GOÄ bzw. §§ 2–7 GOZ bis zum 5-fachen Satz der GOÄ/GOZ ermöglicht oder eine Abrechnung sämtlicher Leistungen mit dem 3,5-fachen (Höchst-) Satz zulässt (BGH v. 30.10.1991 – VIII ZR 51/91, MDR 1992, 126 = NJW 1992, 746; Spickhoff-Spickhoff, § 2 GOÄ Rz. 11 und § 307 BGB Rz. 6; von Westpha-

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(Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) Allgemeine Geschäftsbedingungen

len/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 23 a.E.; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 1, 3). Eine Überschreitung der Höchstwerte des § 5 I GOÄ/5 I GOZ (3,5-facher Satz) schließt der BGH generell aus, denn da sich die Angemessenheit eines solchen Honorars anhand der Bemessungskriterien nur im Einzelfall ermitteln lasse, sei es einer Regelung durch AGB entzogen (BGH v. 30.10.1991 – VIII ZR 51/91, MDR 1992, 126 = NJW 1992, 746; U/B/H-Christensen, [5] Arztverträge, Rz. 3, 4; vgl. zum Gebührensatz auch Rz. A 34 ff.). Der Arzt kann sich in seinen AGB außerhalb einer Honorarvereinbarung auch nicht von der in § 12 III GOÄ/10 III GOZ niedergelegten Verpflichtung befreien, die Überschreitung des Schwellenwertes der GOÄ bzw. GOZ nachvollziehbar anhand der dortigen Kriterien zu begründen (U/B/H-Christensen, [5] Arztverträge, Rz. 3, 4). Der Arzt bzw. das Krankenhaus, die einen über § 5 GOÄ hinausgehenden Gebührensatz vereinbaren, müssen den Patienten darauf hinweisen, dass dieser von einer GKV/PKV möglicherweise nicht erstattet wird (§ 2 II 2 GOÄ; W/L/PStoffels, „Klauseln“ Rz. K 56).

A 19b

Die Überschreitung der Schwellenwerte kann etwa begründet werden mit der konkreten Angabe der Dauer einer Operation, mit einer Kombination verschiedener Krankheiten, mit komplizierten Begleiterkrankungen, mit erheblichen inneren Verwachsungen, mit erheblichen plötzlichen Störungen der Vitalfunktionen während des Eingriffs, mit einem medizinisch ungewöhnlichen, vom Normalfall deutlich abweichenden Einzelfall, mit einer Behandlung unter erschwerten Verhältnissen, etwa einem plötzlichen Notfall, mit besonderen Vorerkrankungen oder mit einer eingeschränkten Bewusstseinslage, soweit dies für die Behandlung relevant ist (Spickhoff-Spickhoff, § 12 GOÄ Rz. 7). Christensen (U/B/H-Christensen, [5] Arztverträge, Rz. 3; ebenso LG Frankfurt VersR 1992, 188) ist der Ansicht, die Anforderungen seien so streng, dass es jenseits der Schwellenwerte der Gebührenregelungen (3,5) praktisch kaum möglich sei, eine wirksame AGB-Honorarvereinbarung zu formulieren. Im Rahmen einer Individualvereinbarung, bei der die Überschreitung des Gebührenrahmens ernsthaft zur Disposition gestellt und dem Patienten eine reale Einflussmöglichkeit eingeräumt werden muss, ist der Arzt verpflichtet, die entsprechende Begründung für die Überschreitung zu erteilen (vgl. U/B/H-Christensen, [5] Arztverträge, Rz. 2, 3).

A 19c

Das BVerfG (v. 25.10.2004 – 1 BvR 1437/02, GesR 2005, 79 = NJW 2005, 1036, 1037) sieht darin, dass ein Zahnarzt nach der Rechtsprechung eine Honorarvereinbarung nur in Form einer Individualabrede treffen kann, keine unverhältnismäßige Belastung. Eine Individualabrede zwischen einem Zahnarzt und dem Patienten ist regelmäßig aber nur dann anzunehmen, soweit auf der Grundlage eines im Vorfeld individuell erstellten Heil- und Kostenplans (HKP) im vorformulierten Teil der Vereinbarung die wesentlichen Parameter (Gebührenziffer und Gebührensatz) (ggf. handschriftlich) eingefügt werden, wobei der Gebührensatz nicht zuvor abstrakt definiert sein darf. Dabei erfordert die Annahme einer – vom Zahnarzt nachzuweisenden – Individualvereinbarung keine Verhandlung der Vertragsparteien über den Preis (Spickhoff-Pannke, § 2 GOZ Rz. 18, 19). In einem HKP ist eine von der GOZ abweichende Vereinbarung für Leistungen auf Verlangen des Patienten, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, möglich. Der HKP muss aber vor Erbringung der Leistung erstellt werden, die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. Ohne schriftlichen HKP scheidet eine Abrechnung der Leistungen aus (vgl. 2 III GOZ; Spickhoff-Pannke, § 2 GOZ Rz. 21, 23).

A 19d

Der BGH (v. 23.3.2006 – III ZR 223/05, MDR 2006, 977 = GesR 2006, 275 = ZGS 2006, 165) hat entschieden, dass ein Arzt auch bei der privaten Abrechnung medizinisch nicht indizierter kosmetischer Operationen an die Bestimmungen der GOÄ (bzw. GOZ) gebunden ist. Einen höheren Betrag kann der Arzt danach nur im engen Rahmen einer explizit geschlossenen und den Formerfordernissen des § 2 II GOÄ genügenden, individuellen schriftlichen Vereinbarung verlangen. In dem vom BGH entschiedenen Fall hatte der Arzt von der Patientin einen Pauschalpreis von 9.500 Euro für eine Brustverkleinerung verlangt, ohne eine solche individuelle Vereinbarung abzuschließen. Wird die Klinik je-

A 20

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Allgemeine Geschäftsbedingungen (Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) doch in der Rechtsform einer GmbH, AG o.a. geführt, greifen die nur für Liquidationen durch einen Arzt geltenden §§ 1 ff. GOÄ nicht ein (BGH v. 23.3.2006 – III ZR 223/05, MDR 2006, 977 = GesR 2006, 275 = ZGS 2006, 165). U.E. sollten die Bestimmungen der GOÄ und GOZ entsprechend angewandt werden, um die – längst üblichen – Umgehungen durch die meist in der Rechtsform der GmbH organisierten „Schönheitskliniken“ zu verhindern.

A 21

Die Passage „Die Höhe der Gebühr richtet sich entsprechend § 5 II GOZ insbesondere nach der voraussichtlichen Schwierigkeit und dem voraussichtlichen Zeitaufwand für einzelne Leistungen“

ist kein unzulässiger Zusatz, der gem. § 2 II 3 GOZ ohne weiteres zur Unwirksamkeit der Vereinbarung führt (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 76/01, NJW-RR 2003, 123, 124). Nach Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 21.3.2002 – 8 U 76/01, NJW-RR 2003, 123, 124) führt auch die im Abdruck der Vereinbarung enthaltene Bestätigung, wonach der Patient eine Abschrift der Vereinbarung erhalten hat, nicht gem. § 2 II 3 GOZ zur Unwirksamkeit der Vereinbarung. Allerdings ist diese Klausel gem. § 309 Nr. 12b BGB unwirksam (von Westphalen/Thüsing, Vertragsrecht, „Vertragsabschlussklauseln“ Rz. 46; „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 8).

A 22

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) müssen grundsätzlich nicht – wie etwa die VOB/B – dem Patienten ausgehändigt werden, da es sich bei der GOÄ/GOZ um eine amtliche Gebührenordnung i.S.e. Rechtsverordnung handelt (von Westphalen/ Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 21; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 56). Bei der Vereinbarung von Wahlleistungen in einem Krankenhaus sieht jedoch § 17 II 1 Hs. 2 KHEntgG eine Unterrichtungspflicht des Krankenhausträgers über die Entgelte der Wahlleistungen vor.

A 23

Einstweilen frei. 3. Unterrichtung des Patienten über die Kosten ärztlicher Wahlleistungen

A 24

Der BGH hat sich in mehreren Urteilen mit der Pflicht des Krankenhauses, den Patienten vor Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung (insbesondere Chefarztbehandlung u.a.) über die Entgelte und den Inhalt der wahlärztlichen Leistungen zu informieren, auseinandergesetzt. Danach sind folgende Anforderungen an die in § 17 II KHEntgG normierte Unterrichtungspflicht zu stellen (BGH v. 1.2.2007 – III ZR 126/06, GesR 2007, 165 = VersR 2007, 950, 951; v. 4.11.2004 – III ZR 201/04, GesR 2005, 75 = NJW-RR 2005, 419, 420 = VersR 2005, 121, 122 = MDR 2005, 381; v. 22.7.2004 – III ZR 355/03, GesR 2004, 427 = NJW-RR 2004, 1428 = VersR 2005, 120 = MDR 2004, 1229; v. 8.1.2004 – III ZR 375/02, GesR 2004, 139 = NJW 2004, 686, 687 = MDR 2004, 433, 434 = MedR 2004, 442, 443; v. 27.11.2003 – III ZR 37/03, GesR 2004, 55 = NJW 2004, 684, 686 = VersR 2004, 1005, 1007 = MDR 2004, 435 = MedR 2004, 264, 266):

A 25

– Kurze Charakterisierung des Inhalts wahlärztlicher Leistungen, wobei zum Ausdruck kommen muss, dass hierdurch ohne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidationsberechtigten Ärzte sichergestellt werden soll, verbunden mit dem Hinweis darauf, dass der Patient auch ohne Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung die medizinisch notwendige Versorgung durch hinreichend qualifizierte Ärzte erhält.

A 26

– Eine kurze Erläuterung der Preisermittlung für ärztliche Leistungen nach der GOZ bzw. GOÄ (Leistungsbeschreibung anhand der Nummern des Gebührenverzeichnisses, Bedeutung von Punktzahl und Punktwert sowie die Möglichkeit, den Gebührensatz je nach der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand zu erhöhen) und der Hinweis auf die Gebührenminderung nach § 6a GOÄ (BGH v. 27.11.2003 – III ZR 37/03, MDR 2004, 435 = GesR 2004, 55 = NJW 2004, 684, 686). Im Urteil vom 8.1.2004 (III ZR 375/02, GesR 2004, 139 = MDR 2004, 433 = NJW 2004, 686, 688 = MedR 2004, 442, 444) hat der BGH die fehlende Verweisung auf § 6a GOÄ, wonach die Gebühren der behandelnden Ärzte bei stationären und teilstationären Leistungen um 15 % zu mindern sind, allerdings

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(Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) Allgemeine Geschäftsbedingungen

für unschädlich gehalten. In der Entscheidung vom 4.11.2004 (III ZR 201/04, MDR 2005, 381 = GesR 2005, 75 = NJW-RR 2005, 419) hat der BGH nochmals klargestellt, dass es nicht erforderlich ist, dem Patienten unter Hinweis auf die mutmaßlich in Ansatz zu bringenden Nummern der GOÄ bzw. GOZ detailliert und auf den Einzelfall dargestellt die Höhe der voraussichtlich entstehenden Arztkosten, etwa in Form eines Kostenvoranschlags, mitzuteilen. – Ein Hinweis darauf, dass die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine erhebliche finanzielle Mehrbelastung zur Folge haben kann.

A 27

– Ein Hinweis darauf, dass sich bei der Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen die Vereinbarung zwingend auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt (vgl. § 17 III 1 KHEntgG).

A 28

– Ein Hinweis darauf, dass die GOÄ bzw. GOZ auf Wunsch eingesehen werden kann; die ungefragte Vorlage der Gesetzestexte ist jedoch nicht zwingend.

A 29

Einstweilen frei.

A 30–A 31

Genügt die Wahlleistungsvereinbarung den Anforderungen des BGH nicht, so steht der Behandlungsseite kein bzw. kein über das gesetzliche Honorar hinausgehender Vergütungsanspruch aus § 612 II BGB für die im Zusammenhang mit der stationären Behandlung des Patienten erbrachten Leistungen zu; auch ein Bereicherungsanspruch aus § 812 I BGB scheidet dann aus (BGH v. 22.7.2004 – III ZR 355/03, GesR 2004, 427 = MDR 2004, 1229 = NJW-RR 2004, 1428, 1429 = VersR 2005, 120, 121; v. 27.11 2003 – III ZR 37/03, NJW 2004, 684, 686 = VersR 2004, 1005, 1007).

A 32

Im Urteil vom 1.2.2007 (III ZR 126/06, VersR 2007, 950, 951) hat der BGH erneut betont, dass ein Rückforderungsanspruch des Patienten nicht ausgeschlossen ist, wenn er in Unkenntnis der Rechtslage (vgl. § 814 BGB) die ersten Rechnungen beanstandungsfrei bezahlt hat. Allerdings kann sich der Patient aus dem Gesichtspunkt der „unzulässigen Rechtsausübung“ (§ 242 BGB) dann nicht auf die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung berufen, wenn er zumindest ansatzweise über die Tragweite der eingegangenen Verpflichtungen informiert worden ist, ihm die Technik der Preisermittlung nach der GOÄ/GOZ vor Augen geführt wurde und er in Kenntnis der Nichterstattungsfähigkeit durch die Krankenkasse die in Rechnung gestellten Entgelte des Arztes über Jahre hinweg anstandslos bezahlt hat (BGH v. 1.2.2007 – III ZR 126/06, MDR 2007, 702 = GesR 2007, 165 = VersR 2007, 950, 951).

A 33

Bei einem formnichtigen Heil- und Kostenplan (HKP) steht der Schutzweck des § 2 III 1 GOZ, den Patienten über die geplanten Leistungen und die voraussichtlich entsprechenden Kosten zu unterrichten und ihn vor einer unüberlegten Honorarvereinbarung abzuhalten, Ansprüchen des Zahnarztes aus GoA oder §§ 812 ff. BGB entgegen (Rz. 10).

A 33a

Die Berufung des Patienten auf die Nichtigkeit des HKP ist jedoch gemäß § 242 BGB treuwidrig, wenn er über die voraussichtlich entstehenden Kosten aufgeklärt wurde und sich bewusst für die teurere Behandlungsalternative entschieden hat, er den HKP bei seiner Krankenversicherung eingereicht hat und die Behandlung nach Genehmigung der Kasse durchführen ließ, wobei der Patient im vorliegenden Fall die erbetene Unterschrift zunächst zurückgestellt hatte, weil er den HKP angeblich nochmals übersetzen lassen wollte (BGH v. 3.11.2016 – III ZR 286/15, VersR 2017, 232 Rz. 13, 21). 4. Gebührensatz Nach § 5 I GOÄ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühren nach dem 1-fachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes. Eine Überschreitung des 2,3-fachen Steigerungssatzes ist grundsätzlich nur zulässig, wenn dies durch Besonderheiten der Bemessungskriterien aus § 5 II 1 GOÄ zu rechtfertigen ist (von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 19, 21; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 1, 3; vgl. bereits Rz. A 19–A 19d; Spickhoff-Spickhoff, § 5 GOÄ Rz. 9).

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A 34

Allgemeine Geschäftsbedingungen (Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln)

A 35

Es stellt jedoch keinen Fehlgebrauch des Ermessens des Arztes dar, wenn er persönlich-ärztliche und medizinisch-technische Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem jeweiligen Höchstsatz der Regelspanne, also dem 2,3-Fachen bzw. 1,8-Fachen des Gebührensatzes abrechnet. Der Wortlaut des § 5 II 4 GOÄ steht dem nicht entgegen (BGH v. 8.11.2007 – III ZR 54/07, MDR 2008, 132 = GesR 2008, 109 = NJW-RR 2008, 436, 438; Spickhoff-Spickhoff, § 5 GOÄ Rz. 9 und SpickhoffPannke, § 5 GOZ Rz. 19, 20; a.A. Miebach, NJW 2001, 3386, 3387: 1,65-facher bzw. 1,4-facher Satz).

A 36

Die in AGB vereinbarte Überschreitung des Honorarrahmens der GOÄ oder der GOZ ist insbesondere dann gem. § 307 II Nr. 1 BGB unwirksam, wenn nur ein Rahmen bestimmt ist und dem Arzt die Festsetzung des Honorars überlassen wird (BGH NJW 1998, 1789) oder die Vereinbarung eine Abrechnung sämtlicher Leistungen mit dem 5-fachen oder 3,5-fachen Satz zulässt (von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“ Rz. 21 a.E.; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 3).

A 37

Das BVerfG (v. 25.10.2004 – 1 BvR 1437/02, GesR 2005, 79 = NJW 2005, 1036) hält es zwar für verfassungsrechtlich unbedenklich, dass nach der Rspr. des BGH (v. 30.10.1991 – VIII ZR 51/91, MDR 1992, 126 = NJW 1992, 746) eine Überschreitung des Gebührenrahmens des § 5 GOZ in AGB nicht möglich ist, hierfür vielmehr eine schriftliche Individualvereinbarung gefordert wird. Allerdings würden die von der Rspr. gestellten Anforderungen an die tatbestandlichen Voraussetzungen einer Individualvereinbarung bei Überschreitung des Gebührenrahmens der GOZ (Gleiches gilt auch für die GOÄ) dem Maßstab des Art. 12 I GG nicht gerecht werden, wenn die Verwendung vorformulierter Vertragstexte nur bei einem „Aushandeln“ der Gebührensätze erlaubt ist und der Zahnarzt (bzw. Arzt) zudem noch beweisen muss, dass Verhandlungen stattgefunden haben. Danach ist es nicht grundsätzlich ausgeschlossen, dass ein Arzt oder Zahnarzt mit dem Patienten in einer Individualvereinbarung die Abrechnung seiner Leistungen zu einem über das 3,5-fache hinausgehenden Satz vereinbart (BVerfG v. 25.10.2004 – 1 BvR 1437/02, GesR 2005, 79 = NJW 2005, 1036, 1038).

A 38

Wird ein von § 5 GOÄ nicht gedeckter Gebührensatz vereinbart, muss der Patient allerdings darauf hingewiesen werden, dass der zum Ansatz gebrachte Gebührensatz möglicherweise nicht vom (privaten) Krankenversicherer getragen wird (OLG Hamburg NJW 1997, 2937; Spickhoff-Spickhoff, § 2 GOÄ Rz. 15; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 56; vgl. hierzu Rz. A 770 ff. und Rz. P 28 ff.).

A 39–A 40

Einstweilen frei.

5. Stellvertreterklausel

A 41

Die aufgrund einer Wahlleistungsvereinbarung bestehende Verpflichtung zur höchstpersönlichen Leistungserbringung verlangt insbesondere die persönliche Durchführung einer Operation, da es dem Patienten um die Person des Operateurs und nicht lediglich um die stationäre Behandlung geht (OLG Köln v. 24.11.2003 – 5 U 107/03, MDR 2004, 562 = GesR 2004, 88 = NJW-RR 2004, 1136, 1137; LG Marburg v. 13.1.2000 – 1 O 263/99, VersR 2001, 1565; LG Aachen v. 9.5.2001 – 11 O 132/00, VersR 2002, 195; Meyer, VersR 2003, 869).

A 42

Klauseln in einer formularmäßigen Wahlleistungsvereinbarung, durch die die einem Wahlarzt obliegende Leistung im Fall seiner Verhinderung durch einen Vertreter erbracht werden darf, sind nur wirksam, wenn sie auf diejenigen Fälle beschränkt sind, in denen dessen Verhinderung im Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung nicht bereits feststeht, etwa weil die Verhinderung (Krankheit, Urlaub etc.) selbst noch nicht absehbar oder weil noch nicht bekannt ist, dass ein bestimmter verhinderter Wahlarzt, auf den sich die Wahlleistungsvereinbarung gem. § 17 III 1 KHEntgG erstreckt, zur Behandlung hinzugezogen werden muss. Überdies verstößt eine Stellvertretervereinbarung in AGB nur dann nicht gegen § 308 Nr. 4 BGB, wenn darin als Vertreter der ständige ärztliche Vertreter i.S.d. §§ 4 II 3, II 4, 5 V GOÄ namentlich benannt ist (BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = NJW 2008, 987, 988 = VersR 2008, 493, 494 = GesR 2008, 132, 134; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3; L/K-Genzel/Degener-Hencke, § 87 Rz. 19: 8

(Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) Allgemeine Geschäftsbedingungen

Für den Fall der vorhersehbaren Verhinderung kann eine Vertretervereinbarung nur durch eine Individual-Abrede wirksam geschlossen werden; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 26, 27: Eröffnet die Klausel undifferenziert die Möglichkeit, dass der Stellvertreter die Behandlung durchführt, ist die Klausel sowohl gem. § 308 Nr. 4 als auch gem. § 307 II Nr. 1, 307 II 2 BGB unwirksam; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 58: Unwirksam, wenn die Identität des Stellvertreters nicht ohne weiteres zu ermitteln oder wenn die Verhinderung des Chefarztes während des KKH-Aufenthalts absehbar ist bzw. wenn der Patient nicht darauf hingewiesen wird, dass wesentliche Teile der Behandlung wegen Abwesenheit des Chefarztes von seinem Stellvertreter durchgeführt werden sollen; auch OLG Hamm v. 4.5.1994 – 3 U 198/93, NJW 1995, 794 und OLG Stuttgart OLGR 2002, 153 sowie LG Hamburg v. 2.2.2000 – 313 S 62/00, NJW 2001, 3415, 3416: Generelle Übertragung von Aufgaben des Wahlarztes auf den Stellvertreter gem. § 308 Nr. 4 bzw. § 305c I BGB unwirksam). Unwirksam sind danach insbesondere Vertreterklauseln, die sich auf eine Vielzahl von Krankenhausärzten erstrecken, da das erhöhte Honorar gerade für die persönliche Leistung des als besonders fachkundig eingeschätzten Chefarztes bezahlt wird (OLG Stuttgart VuR 2002, 218; OLG Düsseldorf VersR 2007, 937; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3: §§ 308 Nr. 4, 307 II Nr. 2 BGB; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 26: je nach Fallgestaltung gem. § 305c I, § 308 Nr. 4 oder § 309 Nr. 10 BGB unwirksam) und Klauseln, die ganz allgemein darauf abstellen, dass „im Verhinderungsfall die Aufgabe des leitenden Arztes von seinem Stellvertreter“ übernommen werden (BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = GesR 2008, 132 = NJW 2008, 987, 988; OLG Stuttgart VuR 2002, 218; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 26, 27; L/K-Kern, § 90 Rz. 16).

A 42a

Eine Klausel ist auch dann gem. § 308 Nr. 4 BGB unwirksam, wenn sie nach der kundenfeindlichsten Auslegung auch die bereits vorhersehbare Verhinderung des Chefarztes erfasst (BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = GesR 2008, 132 = NJW 2008, 987, 988; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 26, 27; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3). Dies gilt etwa für solche Klauseln, die vorsehen, dass sich der Wahlarzt für die Zeit seines Urlaubs vertreten lassen kann (von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 26, 27; OLG Stuttgart VuR 2002, 218; OLG Hamm v. 4.5.1994 – 3 U 198/93, NJW 1995, 794).

A 43

Wird eine Stellvertretervereinbarung im Wege der Individualabrede geschlossen, bestehen gegenüber dem Patienten besondere Aufklärungspflichten, bei deren Verletzung dem Honoraranspruch des Wahlarztes der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegensteht. Danach ist der Patient so früh wie möglich über die Verhinderung des Wahlarztes zu unterrichten und ihm das Angebot zu unterbreiten, dass an dessen Stelle ein bestimmter Vertreter zu den vereinbarten Bedingungen die wahlärztlichen Leistungen erbringt. Soll die Vertretervereinbarung im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Abschluss des Wahlleistungsvertrages getroffen werden, ist der Patient auf diese gesondert hinzuweisen (BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = NJW 2008, 987, 989 = GesR 2008, 132, 134/135).

A 44

Weiter ist der Patient über die alternative Option zu unterrichten, auf die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen zu verzichten und sich ohne Zuzahlungen von dem jeweils diensthabenden Arzt behandeln zu lassen. Ist die jeweilige Maßnahme bis zum Ende der Verhinderung des Wahlarztes verschiebbar, ist dem Patienten auch dies zur Wahl zu stellen (BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = GesR 2008, 132 = NJW 2008, 987, 989). Nicht erforderlich ist allerdings, dass der Wahlarzt selbst den Patienten aufklärt und der Patient darauf hingewiesen wird, dass der Wahlarzt auch für die Behandlung durch den Stellvertreter liquidationsberechtigt ist. Zur Wirksamkeit bedarf eine Vertretervereinbarung zudem der Schriftform (BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = GesR 2008, 132 = NJW 2008, 987, 989 = VersR 2008, 493, 494).

A 45

Zusammenfassend verlangt der BGH (v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = NJW 2008, 987, 989 = GesR 2008, 132, 134/135; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3) für eine Wirksamkeit der Vertreterklausel, dass

A 45a

9

Allgemeine Geschäftsbedingungen (Wahlleistungs- und Selbstzahlerklauseln) (1) die Liquidationsbefugnis des Vertreters in der Klausel für den Fall einer bei Vertragsabschluss nicht vorhersehbaren Verhinderung beschränkt wird, (2) nur der ständige Vertreter des Chefarztes benannt wird, (3) die Benennung in der Klausel (bzw. einem Anhang) namentlich erfolgt.

A 46

Zur Erfüllung der Verpflichtung aus dem Wahlarztvertrag ist es auch erforderlich, dass der Chefarzt durch sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt (OLG Oldenburg v. 14.12.2011 – 5 U 183/11, GesR 2012, 115 = MDR 2012, 205, 206; OLG Frankfurt v. 4.8.2011 – 8 U 226/10, GesR 2011, 680, 681; OLG Köln v. 25.8.2008 – 5 U 243/07, GesR 2009, 33 = NJW-RR 2009, 102, 103). Dadurch, dass der Chefarzt einer psychiatrischen Klinik in täglichen Teamsitzungen die Behandlung (nur) supervidiert, werden die eigenverantwortlich durch Dritte durchgeführten Behandlungsmaßnahmen nicht zu den eigenen Leistungen des Chefarztes (OLG Oldenburg v. 14.12.2011 – 5 U 183/11, GesR 2012, 115 = MDR 2012, 205, 206). Eine nach § 4 II GOÄ ausreichende Aufsicht setzt zumindest die Möglichkeit voraus, unverzüglich persönlich einwirken zu können (OLG Oldenburg v. 14.12.2011 – 5 U 183/11, GesR 2012, 115 = MDR 2012, 205, 206; OLG Frankfurt v. 4.8.2011 – 8 U 226/10, GesR 2011, 680, 681).

A 47

Nach Ansicht des OLG Koblenz (v. 21.2.2008 – 5 U 1309/07, VersR 2008, 538, 539; auch OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155 = MedR 2014, 891; zustimmend U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 3: Einwilligung dann unwirksam, Schadensersatzhaftung) schuldet der Patient auch bei sachgemäßer und erfolgreicher Durchführung des Eingriffs keine Vergütung, wenn ein persönlich verpflichteter Chefarzt die Operation vertragswidrig von einem angestellten Arzt durchführen lässt. Dem Chefarzt stehe in einem solchen Fall auch kein Bereicherungsanspruch (§§ 812 I 1, 818 II BGB) gegen den Patienten zu. Dabei ist nicht die Wertschätzung der aufgedrängten Bereicherung durch den Patienten maßgeblich. Vielmehr ist der Arzt nach der gesetzlichen Wertung der §§ 814 (analog), 613 BGB, 223 StGB nicht schutzwürdig, wenn er sich dazu entschließt, dem Patienten eine in dieser Form nicht geschuldete, rechtswidrige Bereicherung zukommen zu lassen (OLG Koblenz v. 21.2.2008 – 5 U 1309/07, GesR 2008, 326 = MDR 2008, 689 = VersR 2008, 538, 539 bei Durchführung einer Schönheitsoperation).

A 47a Ist ein Eingriff durch einen bestimmten Arzt, regelmäßig den Chefarzt, vereinbart oder konkret zugesagt, muss der Patient rechtzeitig aufgeklärt werden, wenn ein anderer Arzt an seine Stelle treten soll. Fehlt die wirksame Einwilligung in die Vornahme des Eingriffes, so ist dieser rechtswidrig. Der Gesundheitsschaden des Patienten besteht auch in derartigen Fällen in dem ohne wirksame Einwilligung durchgeführten Eingriff. Der Einwand des „rechtmäßigen Alternativverhaltens“, der darauf abzielt, der Patient sei mit der Vornahme des Eingriffs durch einen anderen Operateur einverstanden gewesen bzw. es sei dann derselbe „Schaden“ in Form des Eingriffes eingetreten, ist nicht erheblich, weil dies dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen widerspricht. Der Patient schließt die Wahlleistungsvereinbarung im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene medizinische Kompetenz des ausgewählten Arztes. Der als Wahlarzt verpflichtete Chirurg, Gynäkologe o.a. muss deshalb die geschuldete Operation grundsätzlich selbst durchführen, sofern er mit dem Patienten nicht eine Ausführung dieser Kernleistung durch einen Stellvertreter wirksam vereinbart hat (BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 75/15, NJW 2016, 3523 Rz. 7, 10, 12, 15).

III. Ausfallhonorar des Arztes bei terminsäumigem Patienten A 48

Ob und unter welchen Umständen ein Arzt oder Zahnarzt ein Ausfallhonorar auf der Grundlage der §§ 611, 615 bzw. §§ 280, 281 BGB verlangen kann, wenn ein Patient einen konkret vereinbarten Termin nicht wahrnimmt, ist umstritten (vgl. OLG Stuttgart v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, MDR 2007, 1361 =

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(Ausfallhonorar) Allgemeine Geschäftsbedingungen

VersR 2007, 951 = MedR 2007, 546; Arnold, GesR 2008, 232–236; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 5; L/K-Kern, § 75 Rz. 24–30). Die den Ärzten grundsätzlich zu empfehlende formularmäßige Vereinbarung einer „Absagefrist“ von 48 Stunden für abgesprochene Langzeittermine (insbesondere bei Zahnärzten) weicht nicht wesentlich vom Leitgedanken des §§ 621 Nr. 5 BGB ab und verstößt nicht gegen § 307 I, II Nr. 1 BGB (AG Nettetal v. 12.9.2006 – 17 C 71/03, NJW-RR 2007, 1216; AG Bremen v. 2.6.1995 – 24 C 72/95, NJW-RR 1996, 818 zu einer „Absagefrist“ von 24 Stunden; Arnold, GesR 2008, 232, 235: Absagefrist von spätestens 24 Stunden zulässig; auch OLG Stuttgart v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, MDR 2007, 1361 = GesR 2007, 547 = VersR 2007, 951, 952 zur Absagefrist von mindestens 24 Stunden; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 5: Von den Patienten kann in AGB verlangt werden, den Termin 24 bzw. 48 Stunden früher abzusagen, aber kein pauschalierter Schadensersatz ohne Verschulden).

A 49

Wenn sich der Patient in einer Behandlungsvereinbarung mit exklusiver Terminvergabe (so genanntes „Bestellsystem“) ausdrücklich damit einverstanden erklärt, dass er im Fall des unentschuldigten Nichterscheinens zu einem Termin das entgangene Honorar des Arztes zu tragen hat, wird eine Zahlungsverpflichtung des Patienten gem. §§ 611, 615 BGB begründet, wenn er den Termin nicht wahrnimmt und eine Behandlung deshalb nicht stattfindet. Jedenfalls dann, wenn die Patienten nach einem „Bestellsystem“ behandelt werden, bei dem es nicht zu einer Mehrfachvergabe von Terminen kommt, so ist wegen der Exklusivität des vereinbarten Termins eine kalendermäßige Bestimmung der Leistungszeit i.S.d. § 296 BGB anzunehmen (AG Nettetal v. 12.9.2006 – 17 C 71/03, NJW-RR 2007, 1216, 1217; auch LG Konstanz v. 27.5.1994 – 1 S 237/93, NJW 1994, 3015; AG Bad Homburg v. 15.6.1994 – 2 C 3838/93-15, MDR 1994, 888; AG Bremen v. 2.6.1995 – 24 C 72/95, NJW-RR 1996, 818; Arnold, GesR 2008, 232, 233 und 236; a.A. aber LG München II v. 31.5.1983 – 30 O 9640/82, NJW 1984, 671; LG Heilbronn v. 10.10.1991 – 6 S 330/91, NZS 1993, 424; LG Hannover v. 11.6.1998 – 19 S 34/97, NJW 2000, 1799; offen gelassen von OLG Stuttgart v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, VersR 2007, 951 = MedR 2007, 546). Ein Schadenersatzanspruch setzt aber stets ein Verschulden des Patienten voraus, §§ 615, 280 I 2 BGB (LG Berlin MedR 2006, 63; U/B/H-Christensen, Teil 2, [5] Arztverträge, Rz. 5).

A 50

Liegt kein „Bestellsystem“ vor und ist daher eine Mehrfachvergabe von Terminen nicht ausgeschlossen, kommt ein Anspruch des Arztes gegen den Patienten aus §§ 611, 615 BGB bzw. §§ 280, 281 I, II BGB nicht in Betracht. Denn die Vereinbarung eines Behandlungstermins dient jedenfalls dann grundsätzlich nur der Sicherung eines zeitlich geordneten Behandlungsablaufs, sie beinhaltet grundsätzlich keine kalendermäßige Bestimmung der Leistungszeit i.S.d. § 296 BGB. Zudem liegt im Hinblick auf das freie Kündigungsrecht des Patienten nach §§ 621 Nr. 5, 627 BGB das Risiko, die erwartete Vergütung für diesen Tag nicht zu verdienen, beim Arzt (OLG Stuttgart v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, VersR 2007, 951, 952; LG München II v. 31.5.1983 – 30 O 9640/82, NJW 1984, 671; AG Calw v. 16.11.1993 – 4 C 762/93, NJW 1994, 3015; zustimmend Arnold, GesR 2008, 232, 233/236; Schinnenburg, MDR 2008, 837; a.A. LG Konstanz v. 27.5.1994 – 1 S 237/93, NJW 1994, 3015; AG Osnabrück v. 13.5.1987 – 44-7 C 322/87 K, NJW 1987, 2935; AG Bremen NJW-RR 1996, 819; AG Ludwigsburg NJW-RR 1993, 1695; AG Meldorf v. 18.11.2002 – 83 C 1404/02, NJW-RR 2003, 1029; L/K-Kern, § 75 Rz. 27).

A 51

Nach Ansicht des OLG Stuttgart (v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, MDR 2007, 1361 = GesR 2007, 547 = VersR 2007, 951, 952) liegt aber auch bei einem „Bestellsystem“ kein Annahmeverzug des Patienten (mehr) vor, wenn anlässlich seiner kurzfristigen Absage ein neuer Behandlungstermin vereinbart wird; durch diese Terminänderung werde für die Mitwirkungshandlung des Patienten i.S.d. § 296 BGB der nachfolgend vereinbarte Termin maßgeblich.

A 52

Ein Schadensersatzanspruch aus §§ 280, 281 BGB kommt auch nach dieser Ansicht bei einer kurzfristigen Absage grundsätzlich in Betracht. Ein Vermögensschaden i.S.d. §§ 249 I, 252 BGB kann jedoch nicht damit begründet werden, dem Zahnarzt wäre im Fall einer nicht nur kurzfristigen Absage möglich gewesen, in der frei gewordenen Zeit einen anderen Patienten zu behandeln, der Schaden errechnet sich daher nach der „nutzlosen“ Zeit mit dem entsprechenden durchschnittlichen Stun-

A 53

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Allgemeine Geschäftsbedingungen (Ausfallhonorar) denumsatz (OLG Stuttgart v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, MDR 2007, 1361 = GesR 2007, 547 = VersR 2007, 951, 952).

A 54

Auf die durchschnittlichen Stundenumsätze der Praxis und die Frage der Nachholbarkeit der Leistung kann es erst dann ankommen, falls mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit feststeht, dass in der fraglichen Zeit andere Patienten hätten behandelt werden können und behandelt worden wären, wenn der Patient den Termin rechtzeitig – nach den Anforderungen des Arztes jedenfalls 24 Stunden vorher – abgesagt hätte. Der Arzt bzw. Zahnarzt muss darlegen, dass sich andere Patienten bei ihm mit der Bitte um einen kurzfristigen Termin gemeldet haben, die er wegen der anstehenden Behandlung des absagenden Patienten abweisen musste oder dass eine kurzfristige Vergabe von Terminen (hier: innerhalb von 24 Stunden) bei Wegfall einer geplanten Behandlung dem gewöhnlichen Verlauf der Dinge entsprach (OLG Stuttgart v. 17.4.2007 – 1 U 154/06, MDR 2007, 1361 = VersR 2007, 951, 953 = MedR 2007, 546, 548; a.A. Arnold, GesR 2008, 232, 233: Versäumte Mitteilung des Patienten stellt nur eine Obliegenheitsverletzung und keine Pflichtverletzung dar).

A 55

Nach Ansicht von Kern (L/K, Rz. 27; ebenso LG Konstanz v. 27.5.1994 – 1 S 237/93, NJW 1994, 3015) kann der Arzt einen Honoraranspruch in diesen Fällen regelmäßig nur dann mit Erfolg geltend machen, wenn der Termin außerhalb der üblichen Sprechstunden vereinbart war oder wenn es sich um einen zeitlich ausgedehnten Termin (z. B. ambulante Operation) handelt.

IV. Haftungsausschluss und Haftungsbeschränkungen 1. Haftungsbeschränkungen bei Körper- und Gesundheitsschäden des Patienten

A 56

Eine Haftungsfreizeichnung in Arzt- oder Krankenhausverträgen bemisst sich nach §§ 309 Nr. 7a, 307 II Nr. 2 BGB (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 5; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 59; Pauge, Rz. 23, 28; von Westphalen/Thüsing, Stand Mai 2004, „Krankenhausaufnahmevertrag“ Rz. 39; „Freizeichnungsklauseln“ Rz. 20, 21, 25, 28, 29, 34, 36, 38).

A 57

Gemäß § 309 Nr. 7a BGB ist ein Ausschluss oder eine Begrenzung der Haftung für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer fahrlässigen Pflichtverletzung des Verwenders, eines gesetzlichen Vertreters oder Erfüllungsgehilfen des Verwenders beruht, unwirksam (vgl. hierzu U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 5; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 59; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 38, 39; „Freizeichnungsklauseln“ Rz. 20 ff., 28 ff., 38; von Westphalen, NJW 2002, 12, 21 ff.).

A 58

Die Einstandspflicht darf weder auf Erfüllungsgehilfen beschränkt noch auf Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit bei Behandlungs- oder Aufklärungsfehlern oder für Schäden bei der Reinigung, Desinfektion etc. begrenzt werden (von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 38; U/B/HChristensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 5).

A 59

Einstweilen frei. 2. Haftungsbeschränkung für eingebrachte Sachen

A 60

Für vom Patienten eingebrachte Sachen, die in dessen Obhut bleiben, sowie für Fahrzeuge des Patienten, die auf dem Krankenhausgrundstück oder auf einem vom Krankenhaus bereitgestellten Parkplatz abgestellt werden, kann die Haftung des Krankenhausträgers wirksam auf „leichte Fahrlässigkeit“ beschränkt werden (BGH v. 9.11.1989 – IX ZR 269/87, MDR 1990, 430 = NJW 1990, 761, 764; Pauge, Rz. 23; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 5; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 40; differenzierend W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 59: Nicht, wenn der Patient z.B. infolge Bewusstlosigkeit nicht auf seine Sachen achten kann). Eine entsprechende Klausel ist vom Wortlaut des § 309 Nr. 7b BGB gedeckt. Demgegenüber sind Klauseln, die 12

(Haftungsausschluss/Haftungsbeschränkungen) Allgemeine Geschäftsbedingungen

die Haftung des Krankenhausträgers für Schäden bei der Reinigung, Desinfektion und Entwendung eingebrachter Sachen auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit beschränken, gem. § 307 II Nr. 2 BGB unwirksam (BGH v. 9.11.1989 – IX ZR 269/87, MDR 1990, 430 = NJW 1990, 761, 765; Pauge, Rz. 23). 3. Anmeldefristen für Haftungsansprüche Eine Ausschlussfrist, wonach Ansprüche des Patienten wegen Verlustes oder der Beschädigung von Geld oder Wertsachen, die von der Verwaltung verwahrt werden, innerhalb von drei Monaten nach Erlangung der Kenntnis von dem Verlust oder der Beschädigung schriftlich geltend gemacht werden müssen, ist nach h.M. noch angemessen und damit nicht gem. § 307 I, II unwirksam (von Westphalen/ Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 40: sofern die Frist nicht bereits während des Krankenhausaufenthalts endet; ebenso U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2).

A 61

Allerdings darf die Frist nach dem Wortlaut der Klausel frühestens mit der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus zu laufen beginnen (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2 und von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 40). Kann die 12-Wochen-Frist nach der „kundenfeindlichsten Auslegung“ bereits während des stationären Aufenthalts ablaufen, ist die Klausel unwirksam (BGH v. 9.11.1989 – IX ZR 269/87, MDR 1990, 430 = NJW 1990, 761; U/B/HChristensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 2).

A 62

4. Haftungsausschluss beim „gespaltenen Krankenhausvertrag“ Während sich der Krankenhausträger beim „totalen Krankenhausvertrag“ (R Krankenhausverträge, Rz. K 130 ff. verpflichtet, alle für die stationäre Behandlung erforderlichen Leistungen einschließlich der ärztlichen Versorgung zu erbringen, beschränkt sich der Vertrag beim „gespaltenen Krankenhausvertrag“ auf die Unterbringung, Verpflegung und pflegerische Versorgung des Patienten (vgl. Pauge, Rz. 29, 46, 99).

A 63

Hauptanwendungsfall des „gespaltenen“ Krankenhausvertrages ist der Vertrag mit einem freiberuflich tätigen „Belegarzt“. Beim „gespaltenen Krankenhausvertrag“ trifft das Krankenhaus grundsätzlich keine Haftung für die eigentliche ärztliche Leistung des Belegarztes. Ein Haftungsausschluss für dessen ärztliche Leistungen einschließlich von diesem herangezogenen ärztlichen Hilfspersonal ist deshalb grundsätzlich nicht zu beanstanden, weil es nach der Vertragsgestaltung bereits an einer Pflicht des Krankenhausträgers zur Erbringung ärztlicher Leistungen fehlt (OLG Düsseldorf v. 19.11.1987 – 6 U 100/87, NJW-RR 1988, 884; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 38; vgl. hierzu R Krankenhausverträge, Rz. K 190 ff.).

A 64

Betrifft der Haftungsausschluss ausschließlich Fehler des selbst liquidierenden Arztes, so liegt auch grundsätzlich kein Verstoß gegen § 307 I, II BGB vor (BGH v. 22.12.1992 – VI ZR 341/91, MDR 1993, 423 = NJW 1993, 779, 780; OLG Koblenz v. 26.6.1997 – 5 U 1825/96, NJW 1998, 3425; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 38). Der Krankenhausträger kann sich aber auch beim „gespaltenen Krankenhausvertrag“ nicht wirksam von ihn treffenden Organisationspflichten freizeichnen (OLG Stuttgart v. 20.8.1992 – 14 U 3/92, NJW 1993, 2384, 1387; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1).

A 65

Sprechen die für einen Patienten erkennbaren äußeren Umstände der Behandlung gegen eine Haftungstrennung zwischen Belegkrankenhaus und Belegarzt, so ist eine in den AGB enthaltene Regelung, wonach ärztliche Leistungen nicht geschuldet sind, überraschend im Sinne des § 305c BGB und wird damit nicht Vertragsbestandteil. Dies ist dann der Fall, wenn die als Belegärzte auftretenden Behandler Geschäftsführer des Belegkrankenhauses sind, dort eine Gemeinschaftspraxis betreiben, neben der Anschrift auch dieselbe E-Mail-Adresse verwenden, der Aufklärungsbogen keinen Hinweis auf eine Behandlung durch Belegärzte enthält und auch die Leistungen der Belegärzte nachfolgend vom Kran-

A 65a

13

Allgemeine Geschäftsbedingungen (Haftungsausschluss/Haftungsbeschränkungen) kenhaus abgerechnet werden (OLG Köln v. 23.3.2016 – 5 U 8/14, VersR 2017, 101, 102/103 = GesR 2016, 439, 440/441). 5. Haftungsausschluss beim „totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag“

A 66

Beim totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag verpflichtet sich der Krankenhausträger ebenfalls zur umfassenden Leistungserbringung einschließlich des ärztlichen Bereichs. Daneben schließt der Patient einen weiteren Vertrag mit dem behandelnden (Chef-)Arzt (vgl. R Krankenhausverträge, Rz. K 155 ff.).

A 67

Wird abweichend vom Regelfall des „totalen Krankenhausvertrages mit Arztzusatzvertrag“ in AGB vereinbart, dass die ärztlichen Leistungen nur von den liquidationsberechtigten Ärzten geschuldet werden, so muss dem Patienten bei Vertragsabschluss hinreichend verdeutlicht werden, dass der Krankenhausträger für Behandlungsfehler der selbst liquidierenden Ärzte nicht haftet und der Patient sich insoweit lediglich an den liquidationsberechtigten Arzt halten kann (BGH v. 22.12.1992 – VI ZR 341/91, MDR 1993, 423 = NJW 1993, 779, 780; v. 19.2.1998 – III ZR 169/97, MDR 1998, 582 = NJW 1998, 1778, 1779; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529 = AHRS III, 1410/300: In Fettdruck o.a., aber nicht an ungewöhnlicher Stelle wie z.B. bei „Wahlleistungsvereinbarungen“; dem BGH zustimmend Pauge, Rz. 29; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 14 und W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 51; a.A. U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1 und Spickhoff, NJW 2012, 1773, 1776 m.w.N.: verdeckter Haftungsausschluss, Klausel gem. § 309 Nr. 7a BGB unwirksam).

A 68

Dabei reicht es nicht aus, wenn der Patient auf diese Einschränkungen seiner Rechtsstellungen lediglich in umfangreichen Formularbedingungen hingewiesen wird. Vielmehr ist es erforderlich, dass er auf den Haftungsausschluss für privatärztliche Wahlleistungen entweder in gesonderter mündlicher Erklärung hingewiesen oder die Klarstellung innerhalb des noch durch die Unterschrift des Patienten gedeckten Vertragstextes vorgenommen wird (BGH v. 22.12.1992 – VI ZR 341/91, MDR 1993, 423 = NJW 1993, 779, 780; OLG Koblenz v. 26.6.1997 – 5 U 1825/96, NJW 1998, 3425 = VersR 1998, 1283; Pauge, Rz. 29).

A 68a Eine Beschränkung auf Leistungen eines Krankenhauses, entsprechend auch auf Haftungsbeschränkungen, muss im Vertrag selbst deutlich und hervorgehoben erfolgen, um nicht überraschend zu sein (OLG Köln v. 23.3.2016 – 5 U 8/14, GesR 2016, 439, 441 = VersR 2017, 101, 102/103). Ein Haftungsausschluss ist unwirksam, wenn er zwar in der Wahlleistungsvereinbarung unter der Überschrift „Haftungsausschluss“ enthalten ist und die Worte „Wichtige Hinweise“ zuvor in Fettdruck gehalten sind, aber der Titel des Abschnitts „Gewährleistung von Wahlleistungen“ und die dort genannten Wahlmöglichkeiten wie Ein- oder Zweibettzimmer beim Leser den Eindruck erwecken können, es gehe lediglich um die Wahl vorteilhafter Zusatzleistungen gegen Aufpreis. Der Haftungsausschluss ist jedenfalls dann überraschend, wenn der Patient bereits sechs Wochen vor der stationären Aufnahme mit dem Arzt seiner Wahl einen Zusatzvertrag über die persönliche medizinische Betreuung geschlossen hat und dieser keinen Anhaltspunkt dafür enthält, dass das Krankenhaus bei der späteren Aufnahme des Patienten auf der Unterzeichnung eines Haftungsausschlusses zugunsten der Klinik bestehen würde (OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529 = AHRS III, 1410/300; auch OLG München v. 12.3.2009 – 1 U 2709/07, GesR 2009, 324 = AHRS III, 1410/301).

A 69

Ein Haftungsausschluss ist dann nicht überraschend i.S.d. § 305c I BGB, wenn der Patient einen gesonderten Bogen, überschrieben mit „Vereinbarung zum Haftungsausschluss“ unterzeichnet, der inhaltlich den Haftungsausschluss für selbst liquidierende Ärzte klarstellt (OLG Koblenz v. 26.6.1997 – 5 U 1825/96, NJW 1998, 3425). Der verantwortlich bleibende Klinikträger kann die Haftung für den selbst liquidierenden Chefarzt bzw. dessen Vertreter sowie auf die von diesem hinzugezogenen Ärzte als dessen Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen in AGB grundsätzlich wirksam ausschließen. Im Hin-

14

(Einsichtnahme) Allgemeine Geschäftsbedingungen

blick auf § 305c I BGB muss dem Patienten jedoch vor Unterzeichnung des Krankenhausaufnahmevertrages hinreichend klar verdeutlicht werden, dass der Krankenhausträger nicht Schuldner der ärztlichen Leistungen ist und er dem Patienten nicht für etwaige ärztliche Fehlleistungen haftet (BGH v. 22.12.1992 – VI ZR 341/91, MDR 1993, 423 = NJW 1993, 779 = VersR 1993, 481; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 14). Der Hinweis muss innerhalb des noch durch die Unterschrift des Patienten gedeckten Vertragstextes, nicht lediglich in den „Aufnahmebedingungen“ enthalten sein (BGH v. 22.12.1992 – VI ZR 341/91, MDR 1993, 423 = VersR 1993, 481; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529 = AHRS III, 1410/300; Pauge, Rz. 29) und drucktechnisch besonders hervorgehoben werden (W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 51; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 14; F/N/W, Rz. 8). Eine danach wirksame Haftungsfreistellung erstreckt sich auch auf Fehler von Ärzten anderer Gebietsbezeichnung, die von dem selbst liquidierenden Chefarzt hinzugezogen werden (OLG Koblenz v. 26.6.1997 – 5 U 1825/96, NJW 1998, 3425) sowie auf die vom selbst liquidierenden Arzt zugezogene Assistenten seines eigenen Fachs, die nicht zur Erbringung mit dem Krankenhausträger vereinbarter ärztlicher Leistungen verpflichtet sind (G/G, Rz. A 51).

A 70

Nach anderer Ansicht verstößt ein durch AGB begründeter gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag gegen § 307 I, II bzw. gegen § 309 Nr. 7a BGB, weil dem Patienten durch eine willkürliche Aufteilung der an sich einheitlichen Vertragsbeziehung der Krankenhausträger als Schuldner im Fall ärztlicher Behandlungsfehler entzogen und der Patient zudem mit dem Risiko belastet wird, etwaige Behandlungsfehler konkret den einzelnen Arztverträgen zuzuordnen. Es handle sich um einen verdeckten Haftungsausschluss (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 1 und Kramer, NJW 1996, 2398: Verstoß gegen § 307 I BGB; Spickhoff, NJW 2012, 1773, 1776 und D/S, Rz. 93: Verstoß gegen § 309 Nr. 7a BGB, verdeckter Haftungsausschluss; L/K-Kern, § 90 Rz. 14: „Unter Umständen Verstoß gegen § 307 I 1 BGB“).

A 70a

V. Aufklärungsklauseln Eine AGB-Klausel, wonach der Patient durch seine Unterschrift bestätigt, dass er umfassend und ordnungsgemäß über die Risiken eines Eingriffs aufgeklärt worden ist, ist gem. § 309 Nr. 12b BGB unwirksam (U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 4; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“ Rz. 29; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 61; F/N/W, Rz. 8).

A 71

Kann einer schriftlichen Aufklärungsbestätigung nur die Wirkung zufallen, dass überhaupt ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat, ohne die Vermutung dessen Vollständigkeit und Ordnungsgemäßheit zu fingieren, so ist sie nicht nach § 309 Nr. 12 BGB unwirksam, da sie nur ein ohnehin von der Rechtsprechung angenommenes Indiz wiedergibt, das bereits aus der Unterschrift als solcher folgt (von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“ Rz. 29; W/L/P-Stoffels, „Klauseln“ Rz. K 61; zur Indizwirkung vgl. auch G/G, Rz. C 88, 134, 135).

A 72

VI. Einsicht in Krankenunterlagen Vgl. auch R Einsicht in Krankenunterlagen, Rz. E 1 ff. und P 85. Der Patient hat gegenüber Arzt und Krankenhaus grundsätzlich – auch außerhalb eines Rechtsstreits – Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen, soweit sie Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen (Medikation, Operation usw.) betreffen (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79, MDR 1983, 298 = NJW 1983, 328; Gehrlein, NJW 2001, 2773). § 630g I, II BGB regelt das Einsichtsrecht in die Patientenakte nun ausdrücklich.

15

A 73

Allgemeine Geschäftsbedingungen (Einsichtnahme)

A 74

Eine Regelung in ABG, die dem Patienten das Recht auf Einsicht bzw. Übersendung von Kopien der Unterlagen gegen Kostenerstattung versagt, wäre gem. §§ 307 II Nr. 1, Nr. 2, 630g I, II BGB unwirksam (W/L/P-Stoffels, „Klauseln“, Rz. K 62; von Westphalen/Thüsing, „Krankenhausaufnahmevertrag“, Rz. 37; U/B/H-Christensen, Teil 2, [28] Krankenhausverträge, Rz. 4: „Einsichtsrecht darf durch AGB nicht wesentlich beschränkt werden“).

A 75–A 79

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Einstweilen frei.

Ambulanz Vgl. auch R Arztvertrag, Rz. A 401 ff.; R Krankenhausverträge, Rz. K 130 ff.; R Gemeinschaftspraxis, Rz. G 1 ff. I. Chefarzt-Ambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . A 80

II. Krankenhaus-Ambulanz . . . . . . . . . . . . . A 91

I. Chefarzt-Ambulanz Der Kassenpatient, der zur ambulanten (nicht: stationären) Behandlung in ein Krankenhaus überwiesen wird, tritt nur zu dem die Ambulanz kraft kassenärztlicher Zulassung gem. §§ 95, 116 SGB V betreibenden Chefarzt in vertragliche Beziehungen. Dies gilt auch dann, wenn die Überweisung des Hausarztes auf das Krankenhaus lautet und die Behandlung in der Krankenhausambulanz von einem nachgeordneten Krankenhausarzt durchgeführt wird (BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 66/05, NJW-RR 2006, 811, 812 = VersR 2006, 791, 792 = GesR 2006, 269, 270; v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767 = VersR 2006, 409, 410 = GesR 2006, 178, 179; OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 192/01, GesR 2003, 272; OLG Frankfurt v. 4.8.2011 – 8 U 226/10, GesR 2011, 680 = MedR 2012, 396, 397; vgl. auch WenzelMennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 752, 775, 782; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1065, 1066; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 303 ff., 346, 347; Spickhoff-Szabados, § 116 SGB V Rz. 3 und § 116b SGB V Rz. 2 ff.; L/K/L-Lipp, Rz. III 6 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 7, 8).

A 80

In einem solchen Fall ist – auch der beamtete – Chefarzt dem Patienten sowohl vertraglich als auch deliktsrechtlich nach §§ 823, 831 BGB verantwortlich (BGH v. 8.12.1992 – VI ZR 349/91, NJW 1993, 784, 785 = MDR 1993, 425 = VersR 1993, 357; OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 192/01, GesR 2003, 272; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 775, 782, 783; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 305, 346).

A 81

Nach § 4 II 1 GOÄ darf der Chefarzt als Betreiber der Chefarztambulanz und Vertragspartner des Patienten aber nur eigene Leistungen berechnen. Als eigene Leistungen gelten nur solche, die der Arzt selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht worden sind. Hierfür ist es erforderlich, dass der Arzt erreichbar und in der Lage ist, unverzüglich persönlich einwirken zu können, falls dies notwendig wird. Allein die Auswahl des für ihn tätig werdenden Oberarztes begründet kein Liquidationsrecht. Vielmehr ist zu fordern, dass der Arzt eigenverantwortlich bei der Leistungserbringung tätig mitwirkt (OLG Frankfurt v. 4.8.2011 – 8 U 226/10, GesR 2011, 680, 681 = MedR 2012, 396, 397 mit abl. Anm. Clausen: gem. §§ 4 II 3, 4 II 4, 5 V GOÄ ist die Vertretung durch den ständigen Vertreter/OA möglich, wenn der Patient hierauf vor Unterzeichnung der Wahlarztvereinbarung hingewiesen worden ist; vgl. auch OLG Oldenburg v. 14.12.2011 – 5 U 181/11, GesR 2012, 115 = MDR 2012, 205 = VersR 2012, 764, 765).

A 82

Der Chefarzt muss der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge geben. Dies setzt zumindest die Möglichkeit voraus, unverzüglich persönlich einwirken zu können. Dadurch, dass der Chefarzt einer psychiatrischen Klinik in täglichen Teamsitzungen die Behandlung supervidiert, werden die eigenverantwortlich von nachgeordneten Ärzten durchgeführten Behandlungsmaßnahmen nicht zu eigenen Leistungen des Chefarztes (OLG Oldenburg v. 14.12.2011 – 5 U 181/11, GesR 2012, 115 = MDR 2012, 205 = VersR 2012, 764, 765; vgl. auch OLG Köln v. 25.8.2008 – 5 U 243/07, GesR 2009, 33 = NJW-RR 2009, 102, 103). Der Umstand, dass der Krankenhausträger eine unzulässige Praxis der Behandlung von überwiesenen Kassenpatienten durch nachgeordnete Ärzte des Krankenhauses organisatorisch ermöglicht und geduldet hat, führt grundsätzlich nicht zu seiner vertraglichen Mithaftung aus dem Behandlungsvertrag zwischen dem beteiligten Chefarzt und dem in seine Ambulanz überwiesenen Kassenpatienten. Letzterer bleibt Patient des zur Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Chefarztes 17

A 83

Ambulanz (Chefarzt) und nur für diesen rechnet die Krankenkasse über die kassenärztliche Vereinigung (KV) ab (BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767 = VersR 2006, 409, 410; auch BGH v. 28.4.1987 – VI ZR 171/86, MDR 1987, 831 = NJW 1987, 2289, 2290; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 775: CA-Ambulanz wird damit faktisch zur Klinikambulanz; vgl. aber zur bejahten Haftung für nicht ermächtigte Ärzte Rz. A 90, A 95).

A 84

Grundsätzlich können Fehler des selbstliquidierenden Arztes ansonsten Organisationsfehler des Krankenhauses aufdecken und damit eine gesamtschuldnerische Haftung beider aus § 823 I BGB begründen, etwa wenn der Krankenhausträger nicht sicherstellt, dass der selbstliquidierende Arzt Aufgaben nicht an das nichtärztliche Personal delegiert (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 774; BGH VersR 1996, 2429, 2431).

A 85

Lautet die Überweisung des Hausarztes jedoch auf das Krankenhaus und wird der Patient in der dort eingerichteten Krankenhaus- oder Institutsambulanz behandelt (BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767 = VersR 2006, 409, 410 = GesR 2006, 178, 179; OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 192/01, GesR 2003, 272; auch OLG Düsseldorf v. 12.7.1990 – 8 U 128/89, VersR 1992, 493 und VersR 1986, 893, 894; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 763, 781; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1064; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 306, 307, 347, 353) oder wird der Patient zur stationären Behandlung im Krankenhaus aufgenommen, weil der die Ambulanz betreibende Chefarzt oder der aufnehmende Krankenhausarzt die stationäre Behandlung für erforderlich hält (OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 192/01, GesR 2003, 272 f.) bzw. hält der leitende Arzt die Behandlung nicht für erforderlich und entlässt den Patienten (OLG Düsseldorf v. 12.7.1990 – 8 U 128/89, VersR 1992, 493; F/N/W, Rz. 20 a.E.), so sind Vertragsbeziehungen ausschließlich mit dem Krankenhausträger zustande gekommen (vgl. Rz. A 92).

A 86

Auch ein Privatpatient, der sich im Krankenhaus ambulant behandeln lässt, tritt grundsätzlich nur in vertragliche Beziehungen zu dem Chefarzt, der die Ambulanz betreibt und entsprechend seiner Abrede mit dem Krankenhausträger liquidationsberechtigt ist (BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 66/05, GesR 2006, 269 = VersR 2006, 791, 792 = NJW-RR 2006, 811, 812; G/G, Rz. A 18, A 19; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 305, 346, 352; L/K/L-Lipp, Rz. III 6 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 7, 8). Dies gilt auch dann, wenn die Behandlung in Abwesenheit des liquidationsberechtigten Chefarztes von dessen Vertreter übernommen wird (BGH v. 8.12.1992 – VI ZR 349/91, MDR 1993, 425 = VersR 1993, 357: Krebsvorsorgeuntersuchung in der Institutsambulanz; BGH v. 12.12.1989 – VI ZR 83/89, VersR 1990, 522; v. 20.9.1988 – VI ZR 296/87, MDR 1989, 149 = VersR 1988, 1270; G/G, Rz. A 19). Kommt es in der ambulanten Krankenversorgung zu einer ausschließlichen Vertragsbeziehung zwischen Patient und Chefarzt, haftet Letzterer – vertraglich gem. § 280 I BGB und deliktisch gem. § 823 I BGB – allein (F/N/W, Rz. 20, 59, 67; G/G, Rz. A 18, 27, 72, 83; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 754, 775, 782; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 302, 347).

A 87

Handelt es sich bei dem Chefarzt oder dessen Vertreter um einen Beamten, so haftet er für Schäden aus Versäumnissen einer ambulanten Behandlung aus § 823 I BGB ohne die Verweisungsmöglichkeit des § 839 I 2 BGB (BGH v. 8.12.1992 – VI ZR 349/91, NJW 1993, 784 = MDR 1993, 425 = VersR 1993, 357; OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 192/01, GesR 2003, 727; Baxhenrich, VersR 2004, 1565; G/G, Rz. A 76, 83; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 782, 783; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 346, 348, 352). Die beamteten, nachgeordneten Ärzte können sich demgegenüber auf das Verweisungsprivileg des § 839 I 2 BGB berufen (G/G, Rz. A 77, A 84).

A 88

Von dem oben dargestellten Grundsatz der alleinigen Haftung des Chefarztes bei ambulanter Behandlung ist zunächst eine Ausnahme für den Fall zu machen, dass die ambulante Behandlung der Vorbereitung einer stationären Aufnahme dient, die Entscheidung später zugunsten einer stationären Aufnahme fällt und diese dann auch stattfindet. In einem solchen Fall stellt sich auch die Aufklärung sachlich als Teil der stationären Behandlung dar und ist deshalb haftungsrechtlich wie diese zu beurteilen (OLG Stuttgart v. 27.7.1999 – 14 U 65/97, OLGR Stuttgart 2000, 132 bei Privatpatient; auch OLG Köln v. 23.10.2002 – 5 U 4/02, GesR 2003, 62 = VersR 2004, 1181, 1182 mit abl. Anm. 18

(Krankenhaus) Ambulanz

Baxhenrich, VersR 2004, 1565 f.; krit. auch Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 782; zust. dagegen Rehborn, MDR 2000, 1101, 1102). Das Krankenhaus kann auch im Rahmen einer Notfallbehandlung selbst Vertragspartner werden, wenn kein selbstliquidationsberechtigter Chefarzt zur Verfügung steht (BGH v. 20.9.1988 – VI ZR 296/87, MDR 1989, 149 = NJW 1989, 769; v. 28.4.1987 – VI ZR 171/86, MDR 1987, 831 = NJW 1987, 2289, 2290; F/N/W, Rz. 20 a.E. unter Hinweis auf § 76 I 2 SGB V; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 756–758; L/K/L-Lipp, Rz. III 6 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 7, 8: Nichtstationäre Notfallbehandlung, § 76 I 2 SGB V, vor- oder nachstationäre Behandlung, § 115a SGB V, ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung, § 116a SGB V und ambulante spezialfachärztliche Versorgung, § 16b SGB V).

A 89

Der Krankenhausträger haftet auch dann selbst, wenn er es zulässt, dass ambulante Operationen durch nicht oder nicht mehr nach § 116 SGB V ermächtigte Krankenhausärzte durchgeführt werden. Denn der gesetzlich versicherte Patient darf aufgrund der §§ 115b, 116 SGB V davon ausgehen, dass es einen sozialrechtlich befugten Behandler für die Durchführung der ambulanten Operationen gibt, nämlich entweder das Krankenhaus („Krankenhausambulanz“) oder einen ermächtigten Krankenhausarzt („Chefarztambulanz“), so dass eine Unklarheit darüber, ob er vertragsärztliche Leistungen oder Krankenhausleistungen in Anspruch genommen hat, haftungsrechtlich nicht zu seinen Lasten gehen dürfen. In solchen Fällen muss dem Patienten jedenfalls der Krankenhausträger aufgrund eines Organisationsverschuldens nach § 823 I BGB als Haftender zur Verfügung stehen (BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767, 768 = VersR 2006, 409, 410/411 = GesR 2006, 178, 180).

A 90

II. Krankenhaus-Ambulanz Das Krankenhaus als Institution kann die ambulante Krankenbehandlung übernehmen, wenn es um eine Einweisung zur stationären Behandlung, um einen Notfall, um eine vor- bzw. nachstationäre Behandlung oder um ambulante Operationen im Rahmen eines Katalogs (§§ 115a I, II, 115b I–IV, 116b III, IV SGB V) geht (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 755, 756, 759, 760, 763; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 306, 307, 347, 353; L/K/L-Lipp, Rz. III 6 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 7, 8).

A 91

Wird die Ambulanz vom Klinikträger als Institutsambulanz, poliklinische Institutsambulanz einer Hochschule, als allgemein-klinische Ambulanz oder als Notfallambulanz (vgl. §§ 95 I, IV, 115a, 115b, 116a–119b SGB V) betrieben, so kommt ein Behandlungsvertrag nur mit dem Krankenhausträger zustande, der für Fehlbehandlungen über §§ 280 I, 278 BGB vertraglich und gem. §§ 823, 831, 31, 89 BGB deliktisch einzustehen hat (BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767 f. = VersR 2006, 409, 410; OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 192/01, GesR 2003, 272; G/G, Rz. A 20, 73; Rehborn, MDR 2000, 1101, 1102; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 755–759, 763 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 306, 307, 347, 353).

A 92

Nach der Intention des Gesetzgebers soll die ambulante Operation als Krankenhausleistung in Verantwortung des Krankenhausträgers gegenüber der vertragsärztlichen Ermächtigung des einzelnen Krankenhausarztes den Regelfall darstellen. Demgemäß ist für die Zulassung eines Krankenhausarztes zur ambulanten Operation nach § 116 SGB V kein Raum, wenn die Leistungen, die Gegenstand der Ermächtigung sein sollen, bereits vom Krankenhaus auf der Grundlage des § 115b SGB V angeboten und erbracht werden (BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767, 768 = VersR 2006, 409, 410).

A 93

Der Krankenhausträger wird dann selbst Vertragspartner des Patienten, ohne dass es einer Ermächtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung gem. §§ 95 I, 116, 116a SGB V bedarf (F/N/W, Rz. 20, 21; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 755 ff., 763). Soweit der Krankenhausträger selbst Vertragspartner wird, können sich tätig gewordene, beamtete Ärzte gem. § 839 I 2 BGB auf dessen vorrangige Inanspruchnahme berufen (BGH v. 8.12.1992 – VI ZR 349/91, MDR

A 94

19

Ambulanz (Krankenhaus) 1993, 425 = NJW 1993, 784; G/G, Rz. A 79, 84; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 306, 347, 353; L/K/ L-Lipp, Rz. III 6 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 7, 8).

A 95

Kommt es zu einem Behandlungs- oder Aufklärungsfehler und sind keine anderen sozialrechtlich als für die Behandlung befugt anzusehenden Ärzte zu ermitteln, hat der Krankenhausträger hierfür zumindest aufgrund eines Organisationsverschuldens nach § 823 I BGB einzustehen, da er es zugelassen hat, dass ambulante Operationen durch nicht oder nicht mehr nach § 116 SGB V ermächtigte angestellte Krankenhausärzte durchgeführt werden (BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767, 768 = VersR 2006, 409, 411).

A 96–A 99

20

Einstweilen frei.

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen Vgl. auch R Beweislastumkehr, Rz. B 471; R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 301; R Dokumentationspflicht, Rz. D 201 ff. I. Anfängereingriff als Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 100 II. Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . A 103a III. Sicherstellung des Facharztstandards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 104 IV. Beweiserleichterungen bei Anfängereingriffen . . . . . . . . . . . . . . A 112 V. Fachaufsicht und Kontrolle durch Facharzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 116 VI. Aufklärung durch Anfänger und bei Anfängereingriffen 1. Aufklärung des Patienten durch Berufsanfänger . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 125 2. Keine Aufklärungspflicht über die Beteiligung eines Berufsanfängers . . . A 131 VII. Dokumentationspflicht bei Anfängereingriffen . . . . . . . . . . . . . . A 133

VIII. Eigenhaftung des Assistenzarztes bzw. der Hebamme . . . . . . . . . . . . . . A 134 IX. Fallgruppen (1) Anfängernarkose . . . . . . . . . . . . . (2) Appendektomie . . . . . . . . . . . . . (3) Antibiotische Behandlung einer postoperativen Infektion . . . . . . (4) Ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen des Assistenzarztes . (5) Hüftgelenksoperation . . . . . . . . . (6) Lymphdrüsenexstirpation. . . . . . (7) Übernahme einer Entbindung; organisatorische Vorkehrungen der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Einsatz eines nicht ausreichend qualifizierten Physiotherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 140 A 141 A 142 A 144 A 146 A 147 A 148 A 151

I. Anfängereingriff als Behandlungsfehler Die Übertragung einer selbständig durchzuführenden Operation auf einen hierfür noch nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt stellt einen Behandlungsfehler dar, der im Falle der Schädigung des Patienten Schadensersatzansprüche gegen den Krankenhausträger, die für die Zuteilung der Operation verantwortlichen Ärzte und u.U. gegen den operierenden Arzt selbst wegen eines Übernahmeverschuldens auslösen kann (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, NJW 1993, 2989 = MDR 1993, 955; v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, NJW 1984, 655 = VersR 1984, 60 = MDR 1984, 218; OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 0920/316: Selbständige Lymphknotenexzirpation durch Assistenzarzt; KG v. 14.4.2008 – 20 U 183/06, VersR 2008, 1267; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880: AiP versäumt die Abnahme eines Abstrichs zur Erregerbestimmung eines Keims; OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLGR 2003, 101: Schwierige Operation nur unter Fachaufsicht; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 38 f.; F/N/W, Rz. 91 ff., 163; D/S, Kap. VI. Rz. 209; WenzelMüller, Kap. 2 Rz. 1449, 1451, 1512; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3598, 3599; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 23, 24; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II Rz. 68, 69; R/L-Kern, § 3 Rz. 96 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 131, 132; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 8–11, 165; Pauge, Rz. 267, 295, 298, 300, 306).

A 100

Die in Rechtsstreitigkeiten über Anfängeroperationen entwickelten Grundsätze gelten in gleicher Weise auch für Anfängernarkosen (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1453, 1454: auch für „Anfängernarkosen“ und „Anfängergynäkologen“; R/L-Kern, § 3 Rz. 100 und L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 26, 27: Grundsätze gelten auch für alle anderen Fachbereiche und innerhalb der Fachbereiche auch für sonstige Tätigkeiten des Anfängers, etwa für die Diagnostik und nicht operative Maßnahmen; F/N/W, Rz. 92, 93).

A 101

Erleidet der Patient bei einer Anfängeroperation bzw. einer Anfängernarkose einen Gesundheitsschaden, so besteht ein Indiz dafür, dass die unzureichende Qualifikation des Arztes hierfür ursächlich geworden ist. Die Behandlungsseite muss dann die Vermutung entkräften und nachweisen, dass die

A 102

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Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Behandlungsfehler) eingetretene Komplikation nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Arztes beruht (BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560; v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989, 2990; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880; OLG Oldenburg v. 10.4.2001 – 5 U 88/00, OLGR 2002, 150: Vermutung von Behandlungsseite zu entkräften; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 38; F/N/W, Rz. 92, 93; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1451, 1512; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 131, 132; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 23; Pauge, Rz. 306).

A 103

In einem etwaigen Schadensersatzprozess tragen sowohl der Krankenhausträger als auch der für die Übertragung der Operationsaufsicht auf den Nichtfacharzt verantwortliche Arzt sowie der die Aufsicht führende Facharzt selbst die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass die eingetretene Komplikation nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs beruht (BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, NJW 1992, 1560 = VersR 1992, 745 = MDR 1992, 749; auch BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, NJW 1993, 2989 = MDR 1993, 955; F/N/W, Rz. 163; Deutsch, NJW 2000, 1745, 1748 f.; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 39; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1451, 1512; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 131, 132; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 8–11, 165; Pauge, Rz. 305, 306).

II. Patientenrechtegesetz A 103a

Der Gesetzgeber hat diese von der Rechtsprechung herausgearbeiteten Grundsätze in § 630h IV BGB im Wesentlichen übernommen. Danach „wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war“, wenn „ein Behandelnder für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt“ war (zur Aufklärung durch einen hierzu befähigten Arzt vgl. Rz. A 125a, P 46 ff.). In der Begründung zum Regierungsentwurf (BTDrucks. 17/10488, 30) wird ausgeführt, an der erforderlichen Befähigung fehle es dem Behandelnden, soweit er nicht über die notwendige fachliche Qualifikation verfügt, insbesondere, wenn er sich noch in der medizinischen Ausbildung befindet oder als Berufsanfänger noch nicht über die notwendige Erfahrung verfügt. Im Referentenentwurf (S. 38) wird noch ausgeführt, eine mangelnde Eignung könne auch in den Fällen der körperlichen und/oder geistigen Überforderung angenommen werden, etwa wenn ein Behandler einen operativen Eingriff nach einer 78-Stunden-Schicht noch führt oder vornehmen soll. Dies wurde im Regierungsentwurf aber nicht mehr aufgegriffen.

A 103b

Ausweislich der Begründung bezieht sich die verabschiedete Fassung (nur) auf den Anfängereingriff, das Erfordernis einer abgeschlossenen fachlichen Ausbildung, d.h. der Approbation, und die damit verbundene notwendige theoretische Befähigung zur Durchführung der Behandlung (vgl. Walter, GesR 2013, 129, 134; F/N/W, Rz. 163: Klarstellung fehlt jedoch; Spickhoff, VersR 2013, 267, 280; Beschlussempfehlung v. 28.11.2012, BT-Drucks. 17/11710, 39: „Die Regelung entspricht den Anforderungen aus der bisherigen Praxis und trägt insbesondere den Bedürfnissen des Krankenhausalltages Rechnung, um eine gute medizinische Aufklärung und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit dem vorhandenen ärztlichen Personal zu gewährleisten.“ [vgl. auch Rz. P 46 ff., P 101 ff.]). Werle (Aktuelle Probleme der Kodifikation des Arzthaftungsrechts, Diss. 2016, S. 103, 128/129) und Bender (VersR 2013, 962 ff.) gehen unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien davon aus, dass die Facharztanerkennung nicht der „Ausbildung“, sondern der anschließenden Weiterbildung zuzurechnen und die grundsätzliche „Befähigung“ mit der Approbation vorhanden ist.

A 103c

Nach Ansicht von Kern (R/L-Kern, § 3 Rz. 102) greift die Beweislastumkehr (Kausalitätsvermutung) des § 630h IV BGB auch dann ein, wenn der Berufsanfänger (Assistenzarzt o.a.) den Patienten vor der dann dennoch erteilten Einwilligung darauf hingewiesen hatte, zu dem Eingriff an sich nicht befähigt zu sein.

A 103d Nach h.L. kommt eine deliktische Haftung des Arztes, dem infolge Übermüdung ein Behandlungsfehler unterläuft, in Betracht (vgl. Büchner/Stöhr, NJW 2012, 487, 490/491; Walter, GesR 2013, 129, 134; a.A. Olzen/Uzunovic, JR 2012, 447, 450; offen gelassen von L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 134; vgl. 22

(Facharztstandard) Anfängereingriffe, Anfängeroperationen

auch D/S, Rz. IV 208: Durch die Überschreitung der zulässigen Arbeitszeit kann ein Übernahmeverschulden indiziert sein, mag auch das Arbeitszeitgesetz nur ein Schutzgesetz zugunsten der Arbeitnehmer und nicht zugunsten der Patienten sein). Es sollen nach einer sehr weitreichenden Ansicht auch solche Ärzte erfasst werden, die für die Anwendung neuer Behandlungsmethoden auf ihrem Fachgebiet noch nicht genügend Erfahrung gesammelt haben oder außerhalb ihres Fachgebiets tätig werden (Werle, Diss. 2016, Seite 103; Palandt-Weidenkaff, § 630h BGB Rz. 7).

III. Sicherstellung des Facharztstandards Sowohl im Krankenhaus als auch in einer Facharztpraxis muss durchgehend eine Behandlung nach dem jeweiligen Facharztstandard sichergestellt sein. Dabei kommt es im haftungsrechtlichen Sinn jedoch – nach wie vor (vgl. Rz. A 103a, A 103b, P 46 ff., P 101 ff.) – nicht auf die formelle Anerkennung als Facharzt (Arzt mit Gebietsbezeichnung), sondern in erster Linie auf die im Rahmen der bisherigen Ausbildung und Tätigkeit von dem in Ausbildung befindlichen Arzt gesammelten Kenntnisse, Erfahrungen und Fähigkeiten an (BGH NJW 1978, 584; OLG München v. 21.3.2002 – 1 U 5064/01, OLGR 2003, 285, 286; F/N/W, Rz. 91, 92; Werle, Diss. 2016, S. 103, 129, 191; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450: förmliche Facharztqualifikation nicht stets entscheidend).

A 104

Grundsätzlich wird der Facharztstandard während einer Operation im Regelfall dadurch sichergestellt, dass der Facharzt selbst operiert oder den Operateur überwacht (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655 = VersR 1984, 60: FA für Chirurgie muss eingriffsbereit sein; OLG München v. 21.3.2002 – 1 U 5064/01, OLGR 2003, 285, 286; OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLGR 2003, 101: schwierige HNO-Operation unter FA-Aufsicht; F/N/W, Rz. 92–95, 163; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450; Pauge, Rz. 296, 300: nur unter FA-Aufsicht). So darf einem noch in Ausbildung befindlichen hinreichend qualifizierten Assistenzarzt unter Aufsicht auch die Durchführung schwieriger Operationen übertragen werden, da er ansonsten sein Ausbildungsziel nicht erreichen kann (OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLGR 2003, 101: schwierige HNO-Operation durch Assistenzarzt). Die Entfernung von Lymphknoten, Magen, Milz und Zwölffingerdarm kann einem Assistenzarzt dann übertragen werden, wenn der erfahrene Chef- oder Oberarzt dabei eingriffsbereit assistiert (OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 0920/316). Gleiches gilt für eine Harnleitersteinentfernung durch den Assistenzarzt im dritten urologischen Ausbildungsjahr (OLG Koblenz v. 13.6.1990 – 5 U 860/88, NJW 1991, 2967).

A 105

Auf die Anwesenheit eines aufsichtführenden Facharztes kann nur verzichtet werden, wenn der auszubildende Arzt aufgrund seines Könnens und der gesammelten Kenntnisse selbst die Gewähr für die Einhaltung des fachärztlichen Standards bietet (OLG München v. 21.3.2002 – 1 U 5064/01, OLGR 2003, 285, 286; OLG Karlsruhe v. 10.10.1990 – 7 U 12/89, VersR 1991, 1177: Narkose bei einer Leistenbruchoperation; OLG Oldenburg v. 18.9.2001 – 5 U 81/97, VersR 2002, 1028: Geburtsleitung im letzten Weiterbildungsjahr; OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103: Assistenzarzt im fünften Weiterbildungsjahr als Geburtshelfer; Pauge, Rz. 293, 294, 300: strenger Maßstab; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450).

A 106

Mit fortschreitender Erfahrung des Auszubildenden kann die Assistenz des aufsichtführenden Facharztes gelockert werden (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989, 2990 = VersR 1993, 1231; Pauge, Rz. 292, 293; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450). Wenn der Auszubildende aufgrund seiner praktischen Erfahrungen mit der Behandlungsmaßnahme Gewähr für den fachärztlichen Standard bietet, kann auf die Anwesenheit eines aufsichtführenden Facharztes sogar verzichtet werden (OLG Düsseldorf v. 7.10.1993 – 8 U 18/92, MDR 1994, 354 = VersR 1994, 603; OLG Karlsruhe v. 10.10.1990 – 7 U 12/89, VersR 1991, 1177: Narkose bei einer Leistenbruchoperation; OLG Oldenburg v. 18.9.2001 – 5 U 81/97 mit NA-Beschl. BGH v. 14.5.2002 – VI ZR 362/01, VersR 2002, 1028: Geburtsleitung im letzten Ausbildungsjahr; OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180: Gebärmutterentfernung; OLG Zweibrücken v.

A 106a

23

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Facharztstandard) 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103; Pauge, Rz. 293, 294: strenger Maßstab anzulegen; offen gelassen von Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450).

A 107

Wird eine Operation von einem noch in der Facharztausbildung stehenden Arzt – hier einem Gynäkologen im fünften Ausbildungsjahr – ausgeführt, so ist der Umstand, dass die Ausbildung noch nicht ganz abgeschlossen ist, kein Indiz für die Ursächlichkeit für die aus der Operation resultierenden Komplikationen, wenn festgestellt werden kann, dass der Operateur die wissenschaftlichen und technischen Voraussetzungen für die Durchführung der Operation in einer den fachärztlichen Standard gewährleistenden Weise beherrscht (OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180; v. 18.9.2001 – 5 U 81/97, VersR 2002, 1028 und Pauge, Rz. 293, 294: Geburtsleitung im letzten FA-Ausbildungsjahr; OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103: Lösung einer Schulterdystokie im letzten FA-Ausbildungsjahr; auch OLG Koblenz v. 18.5.2006 – 5 U 330/02, GesR 2006, 379 = NJW-RR 2006, 1172, 1174: Kein Indiz für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, wenn das Mc-Roberts-Manöver misslingt). Unter diesen Voraussetzungen ist die permanente Anwesenheit eines Facharztes bei der Operation nicht zwingend geboten (OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180; Pauge, Rz. 293, 294).

A 108

Fehlen Anhaltspunkte für ein makrosomes, d.h. großes oder übergroßes Kind, erfordert die Geburtsleitung nicht die unmittelbare Anwesenheit eines Facharztes, wenn der Assistenzarzt einen genügenden Ausbildungsstand und hinreichende praktische Erfahrungen hat. Dies ist nicht dadurch in Frage gestellt, dass die weitere Entwicklung des Kindes durch das Mc-Roberts-Manöver misslingt (OLG Koblenz v. 18.5.2006 – 5 U 330/02, GesR 2006, 379 = NJW-RR 2006, 1172, 1174). Eine Assistenzärztin, die sechs Monate vor der Facharztprüfung steht, ist nach Durchführung von 300 Geburten, darunter 30 durch Vakuumextraktionen, zur selbständigen Durchführung einer Geburt bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht unter 4.000g ausreichend qualifiziert (OLG Stuttgart OLGR 2001, 394, 395; auch OLG Oldenburg v. 18.9.2001 – 5 U 81/97, VersR 2002, 1028, 1029: Geburtsleitung kurz vor der FA-Anerkennung; OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103, 1104: Selbständige Behebung einer Schulterdystokie im letzten Ausbildungsjahr).

A 109

Wirkt sich der Anfängerstatus danach nicht auf die Behandlung aus, so ist er haftungsrechtlich irrelevant (BGH v. 26.2.1991 – VI ZR 344/89, MDR 1991, 1143 = NJW 1991, 1539; OLG Oldenburg v. 10.4.2001 – 5 U 88/00, OLGR 2002, 150, 151 f.: Assistenzarzt hat nach Feststellung des Sachverständigen unverzüglich adäquat und situationsangepasst gehandelt).

A 110

Es ist auch nicht zu beanstanden, dass bei einer bevorstehenden Geburt, bei der sich zunächst keine Risikokonstellation abzeichnet, eine erfahrene Hebamme die Geburtsleitung übernimmt und die mitanwesende unerfahrene Assistenzärztin, die bis dahin noch keine Geburt eigenverantwortlich geleitet hat, die Hebamme lediglich unterstützt. Bei einer derartigen Rollenverteilung bestehen Anhaltspunkte für Behandlungsfehler der helfenden Assistenzärztin nur dann, wenn für diese Fehler der Hebamme erkennbar werden und die Ärztin daraufhin hätte handeln müssen, etwa durch frühzeitige Heranziehung des Facharztes, oder wenn die Assistenzärztin bei ihren Unterstützungsmaßnahmen selbst einen Fehler begeht (OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224).

A 110a

Im Fall einer unproblematisch verlaufenden Geburt ist eine ausgebildete Hebamme ebenso wie ein Facharzt für Gynäkologie zur Leitung der Geburt befugt. Ihr kann daher durch den verantwortlichen Arzt die eigenständige Betreuung der Geburt übertragen werden. Es ist dann allein Aufgabe der Hebamme, darüber zu entscheiden, ob und wann die Hinzuziehung eines Arztes geboten ist. Der Arzt darf grundsätzlich auf die Richtigkeit einer Aussage der Hebamme vertrauen, dass der Geburtsverlauf „normal“ ist. Kontrollaufgaben gegenüber der Hebamme obliegen ihm nicht. Allenfalls bei offensichtlichem Fehlverhalten der Hebamme besteht eine Interventionspflicht (OLG Köln v. 31.1.2005 – 5 U 130/01, AHRS III, 00930/300).

24

(Beweiserleichterungen) Anfängereingriffe, Anfängeroperationen

Wird umgekehrt ein Facharzt bei der Geburt tätig, trifft die ihm assistierende Hebamme nur dann eine „Remonstrationspflicht“, wenn die beabsichtigte Behandlung – für die Hebamme erkennbar – grob fehlerhaft ist und die damit einhergehenden Gefahren vermeidbar und gravierend sind (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 411 = NJW 2005, 888, 891; nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 543, 546 = GesR 2008, 19, 20: Wenn die Hebamme erkennen muss, dass das Vorgehen des Arztes vollkommen regelwidrig und unverständlich ist, im entschiedenen Fall bejaht; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, VersR 2008, 222, 223 = GesR 2007, 591, 593: Wenn sich das Vorgehen des Arztes der Hebamme als schlechterdings unvertretbar mit dem erkennbaren Erfordernis sofortiger Intervention darstellte, im entschiedenen Fall verneint).

A 111

IV. Beweiserleichterungen bei Anfängereingriffen Beweiserleichterungen zu Gunsten des Patienten (vgl. jetzt § 630h IV BGB, Rz. A 103a) kommen in den Fällen des fehlerhaften, unbeaufsichtigten Einsatzes eines Arztes in Weiterbildung oder in Ausbildung zur Anwendung (BGH v. 3.2.1998 – VI ZR 356/96, MDR 1998, 535 = NJW 1998, 2736). Hierzu gehören Ärzte im Praktikum (OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159 zur Aufklärung; OLG Düsseldorf v. 25.11.1999 – 8 U 126/98, VersR 2001, 460; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880; OLG Schleswig v. 4.12.1996 – 4 U 146/95, NJW 1997, 3098; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 30: AIP mit Wirkung zum 1.10.2004 abgeschafft), Medizinstudenten im „praktischen Jahr“ („PJ“; vgl. L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 23), für eine selbständig durchzuführende Operation noch nicht ausreichend qualifizierte Assistenzärzte (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655 = VersR 1984, 60 für den Bereich der Chirurgie; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880: Assistenzarzt unterlässt Erregerbestimmung; OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLGR 2003, 101: schwierige HNO-Operation durch Assistenzarzt; OLG Oldenburg v. 10.4.2001 – 5 U 88/00, OLGR 2002, 150, 152: Assistenzarzt der Gynäkologie), in der Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesie stehende Assistenzärzte, die noch nicht über ausreichende Erfahrungen über die mit dem konkreten Eingriff verbundenen Risiken verfügen (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989; OLG Zweibrücken v. 7.10.1987 – 2 U 16/86, VersR 1988, 165), nicht jedoch eine im zweiten Jahr ihrer Weiterbildung zur Fachärztin für Gynäkologie stehende Ärztin, die im nächtlichen Bereitschaftsdienst der geburtshilflichen Abteilung einer Klinik eingesetzt wird (BGH v. 3.2.1998 – VI ZR 356/96, MDR 1998, 535 = NJW 1998, 2736, 2737) oder eine unerfahrene Assistenzärztin, die einer Hebamme mit 16-jähriger Berufserfahrung bei einer zunächst ohne Risikofaktoren begonnenen Geburt assistiert (OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224; OLG Köln v. 31.1.2005 – 5 U 130/01, AHRS III, 0930/300: Leitung einer unproblematischen Geburt durch die Hebamme).

A 112

Die Beweislast, dass das Misslingen einer vom Assistenzarzt selbständig durchgeführten Operation (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655 = VersR 1984, 60; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880), einer ohne unmittelbare Aufsicht eines Facharztes durchgeführten Intubationsnarkose (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989; auch OLG Zweibrücken v. 7.10.1987 – 2 U 16/86, VersR 1988, 165), eines eigenverantwortlich geleiteten Geburtsvorganges (OLG Düsseldorf v. 25.11.1999 – 8 U 126/98, VersR 2001, 460; OLG Oldenburg v. 10.4.2001 – 5 U 88/00, OLGR 2002, 150, 152: Im entschiedenen Fall hatte sich die fehlende Qualifikation aber nicht in der Schädigung des Patienten ausgewirkt), einer von einem Assistenzarzt durchgeführten Behandlung einer postoperativen Infektion am Fuß (OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880: Unterlassen der Erregerbestimmung) oder einer Extraktion eines tief liegenden, verlagerten Weisheitszahns (OLG Oldenburg v. 14.10.1997 – 5 U 45/97, VersR 1998, 1381) nicht auf der mangelnden Erfahrung oder Übung des nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarztes beruht, trägt der Krankenhausträger bzw. der für die Zuteilung des ohne Fachaufsicht durchgeführten Eingriffs verantwortliche Arzt (vgl. BGH v. 15.6.1993 –

A 113

25

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Beweiserleichterungen) VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = VersR 1993, 1231, 1233: Krankenhausträger hat „die Vermutung der Kausalität der Unerfahrenheit für den Schadenseintritt zu entkräften“; OLG Oldenburg v. 10.4.2001 – 5 U 88/00, OLGR 2002, 150; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 38 f.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 131, 132: Kausalitätsvermutung bei mangelnder Befähigung des Arztes; Pauge, Rz. 306: Behandlungsseite hat die Vermutung zu entkräften, dass sich die fehlende Qualifikation nicht in der Schädigung des Patienten ausgewirkt hat; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 165: Kausalitätsvermutung, zudem voll beherrschbar; WenzelMüller, Kap. 2 Rz. 1451, 1512; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3599; F/N/W, Rz. 95, 163).

A 114

Diese Grundsätze gelten auch für die Beschäftigung eines Physiotherapeuten, der die für eine Behandlung notwendige Zusatzausbildung (hier: Chiropraktiker) nicht besitzt (KG v. 14.4.2008 – 20 U 183/06, VersR 2008, 1267; Pauge, Rz. 306).

A 114a

Die Grundlagen zum Einsatz von Nicht-Fachärzten werden auch auf den fachübergreifenden Bereitschaftsdienst übertragen. Hier nehmen Ärzte bzw. Fachärzte Bereitschaftsdienste während der Nachtschicht bzw. an Sonn- und Feiertagen auch für Behandlungsbereiche wahr, die nicht zu ihrem Fachgebiet gehören (F/N/W, Rz. 95a, 98; vgl. auch Boemke, NJW 2010, 1562, 1564).

A 115 Anders als beim voll beherrschbaren Risikobereich (vgl. R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 301 ff.) beziehen sich die zu Gunsten des Patienten eingreifenden Beweiserleichterungen (§ 630h IV BGB: Es wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Gesundheitsschaden ursächlich war) also nicht auf die Frage des Vorliegens eines Behandlungsfehlers, denn der Fehler liegt bereits in der organisatorischen Fehlentscheidung für den selbständigen Einsatz des Berufsanfängers (BGH v. 18.6.1985 – VI ZR 234/83, MDR 1985, 1012 = VersR 1985, 1043, 1044: Falsche bzw. fehlende Stellenbesetzung als Organisationsfehler; F/N/W, Rz. 95, 96, 163; vgl. aber Pauge, Rz. 304, 305, 306: Patient muss nachweisen, dass der Einsatz des Assistenzarztes ein Fehler war, Verschuldensvermutung des § 831 BGB ergreift aber auch die Qualifikationsfrage; kritisch, aber unzutreffend Werle, Diss. 2016, S. 192: Dem Anfänger wird eine Art Garantiehaftung für die Gesundung des Patienten auferlegt, indem man der Patientenseite sowohl den Beweis eines Fehlers als auch des Kausalzusammenhangs abnimmt; zur R Dokumentationspflicht, Rz. D 361, D 361a, D 362).

V. Fachaufsicht und Kontrolle durch Facharzt A 116

Bei einer „Anfängeroperation“ bzw. einem „Anfängereingriff“ durch einen noch nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt muss die ständige Eingriffsbereitschaft und Eingriffsfähigkeit des aufsichtführenden Facharztes, regelmäßig des Chef- oder Oberarztes, gewährleistet sein (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655 = VersR 1984, 60; OLG Düsseldorf v. 28.6.1984 – 8 U 112/83, VersR 1985, 169; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880: FA muss jeden Operationsschritt beobachtend verfolgen und jederzeit korrigierend eingreifen können; OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLG 2003, 101: schwierige HNO-Operation unter Aufsicht eines Facharztes; OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 0920/316: Schwierige und umfangreiche Bauchoperation unter Aufsicht des Chefarztes; OLG Oldenburg v. 29.7.1997 – 5 U 46/97, VersR 1998, 1380, 1381 = MDR 1998, 47; OLG Stuttgart v. 23.3.1989 – 14 U 41/87, VersR 1990, 858; Pauge, Rz. 296, 297: Der aufsichtführende Arzt muss FA sein, Anderes kann in Notfällen gelten; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450, 1460: In Notfällen geringere Anforderungen).

A 117

Operiert der Auszubildende selbst, muss grundsätzlich durchgängig die Anwesenheit und Eingriffsbereitschaft sowie die Korrekturmöglichkeit bei sich anbahnenden, schadensträchtigen Fehlleistungen durch eine Assistenz des aufsichtführenden erfahrenen Facharztes gegeben sein, solange nicht feststeht, dass der Auszubildende die Operation auch praktisch beherrscht (OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880: FA muss jederzeit korrigierend eingreifen können; OLG Oldenburg v. 29.7.1997 – 5 U 46/97, MDR 1998, 47) oder irgendwelche Zweifel an dem erforderlichen

26

(Fachaufsicht) Anfängereingriffe, Anfängeroperationen

Ausbildungsstand des Assistenzarztes bestehen können (BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, NJW 1992, 1560 = VersR 1992, 745 = MDR 1992, 749). Einem noch in Ausbildung befindlichen hinreichend qualifizierten Assistenzarzt darf aber die Durchführung schwieriger Operationen übertragen werden, da dieser ansonsten sein Ausbildungsziel nicht erreichen kann, wenn der Facharztstandard durch die Überwachung seitens eines Facharztes sichergestellt wird (OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLGR 2003, 101; Pauge, Rz. 296, 300).

A 118

Auch bei der Nachbehandlung nach einem Eingriff muss der Facharztstandard bei der Behandlung einer postoperativen Infektion gewährleistet sein (OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880).

A 119

Auf dem Gebiet der Anästhesie muss der überwachende Facharzt nicht unbedingt in unmittelbarer Nähe eingriffsbereit sein (F/N/W, Rz. 93). Zwischen dem noch unerfahrenen Anästhesisten und dem in einem benachbarten Operationssaal (o.a.) tätigen Fachanästhesisten muss aber zumindest Blickund Rufkontakt bestehen (BGH v. 30.11.1982 – VI ZR 77/81, MDR 1983, 299 = VersR 1983, 244, 245; BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, NJW 1993, 2989, 2990 = VersR 1993, 1231, 1232 = MDR 1993, 955).

A 120

Wird während der Operation eine Umlagerung erforderlich, wird das damit verbundene Narkoserisiko durch den möglichen Rufkontakt zum aufsichtsführenden Facharzt nicht aufgefangen (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989 = VersR 1993, 1231: FA muss Ordnungsmäßigkeit der Narkose nach der Umlagerung überprüfen).

A 121

Im geburtshilflich-gynäkologischen Bereich kann eine Rufbereitschaft des Chef- oder Oberarztes zu Hause ausreichen (BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, NJW 1994, 3008 = VersR 1994, 1303 = MDR 1994, 1088; F/N/W, Rz. 92 a.E.). Auch wenn der Einsatz einer im zweiten Jahr ihrer Weiterbildung zur Fachärztin für Gynäkologie stehenden Assistenzärztin im Nachtdienst an sich nicht fehlerhaft ist, muss gewährleistet sein, dass sofort ein erfahrener Facharzt hinzugezogen werden und sich unverzüglich einfinden kann (BGH v. 3.2.1998 – VI ZR 356/96, NJW 1998, 2736, 2737 = VersR 1998, 634 = MDR 1998, 535; auch BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, NJW 1994, 3008, 3009 = MDR 1994, 1088).

A 122

Allerdings kann auf einen die Aufsicht führenden Facharzt dann verzichtet werden, wenn der operierende bzw. behandelnde Arzt aufgrund seiner praktischen Erfahrung die Gewähr für den Facharztstandard bietet (OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180 zur abdominalen Gebärmutterentfernung; OLG Oldenburg v. 18.9.2001 – 5 U 81/97, NA-Beschl. BGH v. 14.5.2002 – VI ZR 362/01, VersR 2002, 1028, 1029: Leitung einer Geburt im letzten Ausbildungsjahr; OLG Karlsruhe v. 10.10.1990 – 7 U 12/89, VersR 1991, 1177; Pauge, Rz. 292, 293; offengelassen von Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450).

A 122a

Ohne Beaufsichtigung durch einen Facharzt darf ein unerfahrener Assistenzarzt in alleiniger Zuständigkeit nicht über die Behandlung einer komplizierten Gelenkverletzung entscheiden (OLG Düsseldorf v. 28.6.1984 – 8 U 112/83, VersR 1985, 169). Vielmehr ist der Chefarzt bzw. Oberarzt verpflichtet, die Diagnose und eingeleitete Therapie eines in der Facharztausbildung stehenden Arztes, der den Patienten ärztlich versorgt oder die Eingangsdiagnose gestellt hat, zu überprüfen (BGH v. 10.2.1987 – VI ZR 68/86, MDR 1987, 656 = NJW 1987, 1479).

A 123

Der Krankenhausträger, der eine Überwachung von Behandlungsmaßnahmen von Ärzten ohne abgeschlossene Fachausbildung nicht gewährleistet, begeht einen Organisationsfehler (OLG Stuttgart v. 23.3.1989 – 14 U 41/87, VersR 1990, 858; auch BGH v. 18.6.1985 – VI ZR 234/83, MDR 1985, 1012 = VersR 1985, 1043, 1044 = NJW 1985, 2189, 2190: fehlende FA-Stellenbesetzung als Organisationsfehler; BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888, 890 zum Organisationsverschulden beim Einsatz eines ungeeigneten Belegarztes; KG v. 14.4.2008 –

A 124

27

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Fachaufsicht) 20 U 183/06, VersR 2008, 1267 zum Einsatz eines für chiropraktische Maßnahmen nicht ausreichend qualifizierten Physiotherapeuten; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 38; Pauge, Rz. 298, 305; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 131, 132; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1456, 1457, 1472: Organisationsfehler des Krankenhauses, ggf. Übernahmeverschulden des Arztes; L/K-Laufs/Kern, § 101 Rz. 14, 15, 30, 44).

A 124a

Der Krankenhausträger ist auch verpflichtet, die interne Ablauforganisation durch generelle Richtlinien und Weisungen so zu regeln, dass in jeder Behandlungsphase der Facharzt-Standard verfügbar ist, der die fehlerfreie Behandlung und Überwachung sicherstellt (BGH v. 18.6.1985 – VI ZR 234/83, MDR 1985, 1012 = VersR 1985, 1043, 1044; F/N/W, Rz. 91, 92, 96, 97).

VI. Aufklärung durch Anfänger und bei Anfängereingriffen 1. Aufklärung des Patienten durch Berufsanfänger

A 125

Einem Arzt in Ausbildung darf die Selbstbestimmungsaufklärung des Patienten nach bisheriger Rechtslage dann übertragen werden, wenn er aufgrund seines Ausbildungstandes in der Lage ist, die konkret beim Patienten vorliegende Erkrankung und die erforderliche Behandlung zu beurteilen (OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159; OLG Köln v. 14.6.2000 – 5 U 258/99, AHRS III, 5300/303: Es muss sichergestellt werden, dass dem aufklärenden Arzt sämtliche für die Aufklärung bedeutenden Umstände bekannt sind; OLG Saarbrücken v. 16.2.2000 – 1 U 477/99–126, AHRS III, 5300/301: Qualifikation zu einer ordnungsgemäßen Aufklärung muss vorhanden sein) oder wenn der Inhalt der Aufklärung zuvor mit dem Oberarzt oder dem Stationsarzt besprochen wurde (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = NJW-RR 2007, 310, 311 = VersR 2007, 209, 210; OLG München v. 21.3.2002 – 1 U 5064/01, OLGR 2003, 285; vgl. die Einzelheiten bei R Aufklärung, Rz. A 1757 ff.).

A 125a

Gemäß § 630e II 1 Nr. 1 BGB muss die Aufklärung mündlich durch den behandelnden Arzt oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Befähigung verfügt. In den Gesetzesmaterialien (RegE, BT-Drucks. 17/10488 v. 15.8.2012) findet sich kein Hinweis, dass mit Einführung des Patientenrechtegesetzes eine Verschärfung der Rechtslage zum Nachteil der Ärzte und Krankenhäuser beabsichtigt ist, zumal es faktisch unmöglich wäre, zur Führung von Aufklärungsgesprächen ausschließlich Fachärzte einzusetzen (vgl. Rz. P 46 ff., P 103; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820; Werle, Diss. 2016, S. 103, 128/129).

A 126

Insbesondere vor schwierigen bzw. risikoreichen Eingriffen muss sich aber der Chef- oder Oberarzt (als Vertreter des Chefarztes), der die Risikoaufklärung eines Patienten einem nachgeordneten Arzt überträgt, darlegen und im Bestreitensfall beweisen, welche organisatorischen Maßnahmen er ergriffen hat, um eine ordnungsgemäße Aufklärung sicherzustellen und deren ordnungsgemäße Umsetzung zu kontrollieren. Hierzu gehört etwa die Angabe, ob er sich in einem Gespräch mit dem Patienten über dessen ordnungsgemäße Aufklärung und/oder durch einen Blick in die Krankenakte vom Vorhandensein einer vom Patienten und dem aufklärenden Arzt unterzeichneten Einverständniserklärung vergewissert hat, dass eine für den medizinischen Laien verständliche Aufklärung unter Hinweis auf die spezifischen Risiken des vorgesehenen Eingriffs erfolgt ist (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2007, 209, 210).

A 127

Gegen die Durchführung des Aufklärungsgesprächs vor einem nicht zu schwierigen Eingriff durch einen bereits zwanzig Monate in der Facharztausbildung befindlichen Mediziner bestehen keine Bedenken (OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159).

A 128

Allerdings ist auch der Arzt, der nur die Aufklärung und damit einen Teil der ärztlichen Behandlung übernommen hat, dafür verantwortlich, dass die Einwilligung des Patienten in den Eingriff wirksam ist; auch der „nur“ aufklärende Assistenz- oder Facharzt haftet deshalb für die Folgen eines bei fehlender, unvollständiger oder unwirksamer Aufklärung rechtswidrig durchgeführten Eingriffs 28

(Aufklärung) Anfängereingriffe, Anfängeroperationen

(OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165, 166; ebenso bereits BGH v. 22.4.1980 – VI ZR 37/79, VersR 1981, 456, 457 = NJW 1980, 1905 = MDR 1980, 836). Auch der lediglich operierende Arzt kann sich nicht ohne weiteres darauf verlassen, dass in den vorausgegangenen Aufklärungsgesprächen eine ausreichende Risikoaufklärung des Patienten über gravierende Risiken erfolgt ist. Insbesondere wenn aus dem Aufklärungsbogen ersichtlich ist, dass bestimmte, nicht unerhebliche Risiken offensichtlich nicht angesprochen worden waren, obliegt es dem Operateur (Facharzt), die Aufklärung rechtzeitig hinreichend zu vervollständigen und sich zu diesem Zweck vor dem abschließenden Aufklärungsgespräch am Tag vor der Operation durch einen Einblick in die Behandlungsunterlagen zu vergewissern, inwieweit bereits aufgeklärt worden ist (BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68 = GesR 2007, 14, 15).

A 129

Sind etwaige Mängel der Aufklärung aus dem Aufklärungsbogen nicht erkennbar, haftet der Operateur nicht für die unzureichende Aufklärung durch den hierfür qualifizierten Assistenzarzt (OLG Zweibrücken v. 23.1.2007 – 5 U 35/05, BeckRS 2007, 5674; OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, BeckRS 2007, 3103: mangels Verschulden keine Eigenhaftung des Operateurs; zum Aufklärungsverschulden Rz. A 2209 ff.), jedenfalls wenn ihm als Chefarzt (s. o. Rz. A 126 und A 1757 ff.) kein Organisationsverschulden zur Last fällt. Nimmt der Assistenzarzt, ohne die Aufklärung selbst durchzuführen, lediglich weisungsgebunden unter Leitung des Chef- oder Oberarztes an der Operation teil, so ist er zu eigenständigen Nachforschungen über das Vorliegen einer wirksamen Einwilligung nicht verpflichtet, sofern er nicht konkrete Anhaltspunkte hat, dass die Einwilligung fehlt oder unwirksam sein könnte (OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619).

A 130

2. Keine Aufklärungspflicht über die Beteiligung eines Berufsanfängers Der Patient muss, da bei Aufsicht durch einen Facharzt der Facharztstandard gewährleistet ist, grundsätzlich nicht darüber aufgeklärt werden, dass ein noch in Ausbildung befindlicher Arzt operiert (OLG Hamm v. 11.11.2016 – I-26 U 16/16, juris Rz. 60: soweit kein anfängerbedingtes, erhöhtes Risiko vorliegt; OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 3145/01, OLGR 2003, 101; F/N/W, Rz. 163, 205; Pauge, Rz. 299).

A 131

Wird ein Anfängereingriff ohne oder nur unter unzureichender Fachaufsicht durchgeführt, ist der Patient durch die Haftung und die eingreifende Beweiserleichterung für Behandlungsfehler ausreichend geschützt (F/N/W, Rz. 205; Pauge, Rz. 299; vgl. auch BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, MDR 1992, 749 = VersR 1992, 358 und VersR 1985, 736; OLG Hamm v. 11.11.2016 – I-26 U 16/16, juris Rz. 60: Patient durch Supervisionspflicht durch CA/OA bei psychotherapeutischen Behandlungen ausreichend geschützt). Handelt es sich allerdings um die Vornahme eines schwerwiegenden Eingriffs mit erheblichen Risiken, wird eine Verpflichtung der Behandlungsseite, den Patienten über die Beteiligung eines Berufsanfängers als Operateur hinzuweisen, aber teilweise bejaht (OLG Düsseldorf v. 20.6.1985 – 8 U 38/83, VersR 1987, 161, 163; F/N/W, Rz. 205).

A 132

Im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung ist der Patient durch die Supervisionspflicht (Überprüfung durch CA/OA) hinreichend geschützt (OLG Hamm v. 11.11.2016 – I-26 U 16/16, juris Rz. 60).

A 132a

Sind die Operationsrisiken, etwa das Risiko einer Nervverletzung bei einer minimal-invasiven Hüftgelenkimplantation, aufgrund der geringen Erfahrung des Operateurs (hier: erfahrener Facharzt, hatte den Eingriff erst 5- bis 10-mal durchgeführt) höher als bei der Anwendung der herkömmlichen Operationsmethode, muss er den Patienten hierüber aufklären (OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357; zustimmend Baur, GesR 2011, 577, 582 und F/N/W, Rz. 205; u.E. sehr zweifelhaft, mit einem „Anfängereingriff“ nicht vergleichbar, der Operateur verfügte über jahrelange Erfahrungen auf diesem Gebiet).

A 132b

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Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Eigenhaftung)

VII. Dokumentationspflicht bei Anfängereingriffen A 133

Selbständige Operationen und Eingriffe des erst in der Facharztausbildung stehenden Arztes müssen exakt dokumentiert werden, auch wenn es sich lediglich um so genannte „Routineeingriffe“ handelt und der ausführende Assistenzarzt keine Komplikationen beobachtet hat (BGH v. 7.5.1985 – VI ZR 224/83, MDR 1986, 220 = NJW 1985, 2193, 2194 = VersR 1985, 782, 784; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880; OLG Düsseldorf v. 12.7.1990 – 8 U 235/88, VersR 1991, 1138; Pauge, Rz. 302, 303; F/N/W, Rz. 147; R/L-Kern, § 3 Rz. 101). Ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht führt zur Vermutung, dass die zu dokumentierende Maßnahme unterblieben ist (G/G, Rz. B 247, B 206; vgl. R Dokumentationspflicht, Rz. D 361 ff., D 394 ff.; P 71 ff.) und ausnahmsweise auch zu Beweiserleichterungen hinsichtlich des Kausalzusammenhangs zwischen einem möglichen Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens, wenn der indizierte Behandlungsfehler als „grob“ zu beurteilen wäre (vgl. Pauge, Rz. 508, 516; R Dokumentationspflicht, Rz. D 416 ff.).

VIII. Eigenhaftung des Assistenzarztes bzw. der Hebamme A 134

Ein in einem Krankenhaus tätiger und am Anfang seiner Berufsausbildung stehender Assistenzarzt, dem kein grober Diagnose- oder Behandlungsfehler vorgeworfen werden kann, haftet bei ungeklärtem Kausalverlauf nicht unter dem Gesichtspunkt eines Übernahmeverschuldens bei der Diagnosefindung, wenn feststeht, dass der von ihm hinzugezogene Chef- oder Oberarzt gleichfalls nicht die richtige Diagnose gestellt haben würde (OLG Düsseldorf v. 2.10.1985 – 8 U 100/83, NJW 1986, 790).

A 135

Ein Assistenzarzt, der vom Chef- oder Oberarzt angewiesen wird, eine bestimmte Behandlungsmethode durchzuführen, hat dieser Anweisung i.d.R. Folge zu leisten und darf sich grundsätzlich auf die Richtigkeit der von dem Facharzt getroffenen Entscheidung verlassen (OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 20, 21; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230; v. 21.3.1991 – 8 U 55/89, VersR 1991, 1412; OLG Hamm VersR 1998, 104; OLG Köln VersR 1993, 1157; OLG München VersR 1993, 1400; OLG Zweibrücken VersR 1997, 833; OLG Zweibrücken VersR 2000, 728; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 29; Pauge, Rz. 300, 267).

A 136

Sofern nicht für ihn erkennbare Umstände hervortreten, die ein solches Vertrauen nicht als gerechtfertigt erscheinen lassen, kann sich der Assistenzarzt auf die vom Chefarzt gestellte Indikation zur Operation (OLG Düsseldorf v. 21.3.1991 – 8 U 55/89, VersR 1991, 1412), die vom Chefarzt getroffene Entscheidung zur Durchführung einer konservativen Therapie anstatt eines operativen Eingriffs (OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230), auf eine vom Oberarzt gebilligte Diagnose (OLG München v. 17.6.1993 – 1 U 6626/92, VersR 1993, 1400; Pauge, Rz. 300, 267), auf das mit dem Chef- oder Oberarzt abgesprochene Procedere (OLG Köln v. 14.7.1993 – 27 U 13/93, VersR 1993, 1157; OLG Zweibrücken VersR 1997, 833; OLG Hamm v. 20.11.1996 – 3 U 31/96, VersR 1998, 104; OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 20, 21: Behandlungsseite muss zur Entlastung Konkretes vortragen; Pauge, Rz. 300, 267), auf die Beurteilung eines unklaren intraoperativen Befundes durch den anwesenden Oberarzt (OLG Zweibrücken v. 27.2.2001 – 5 U 17/00, AHRS III, 920/312), die vom Chefarzt bei der Leitung einer Geburt, bei der er/sie lediglich assistiert, angeordneten Maßnahmen (OLG Zweibrücken v. 20.10.1998 – 5 U 50/97, VersR 2000, 728 = NJW-RR 1999, 611) sowie die vom Krankenhausträger bzw. dem verantwortlichen Chefarzt getroffenen organisatorischen Vorsorgemaßnahmen für den Fall, dass seine Fähigkeiten nicht ausreichen, verlassen (BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, MDR 1994, 1088 = VersR 1994, 1303 = NJW 1994, 3008, 3009).

A 136a

Wurde die Schädigung durch ein Unterlassen begangen, hat die Behandlungsseite jedoch vorzutragen, ob und inwieweit der Facharzt gegenüber dem nachgeordneten Arzt etwaige Anweisungen zur Vornahme oder Nichtvornahme von medizinisch gebotenen Befunderhebungen bzw. therapeuti30

(Fallgruppen) Anfängereingriffe, Anfängeroperationen

schen Maßnahmen erteilt hat. Zur Entlastung der tätig gewordenen Assistenzärztin genügt es nicht, vorzutragen, es sei „eine in der Weiterbildungszeit befindliche Stationsärztin“ tätig geworden (OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 21, 22). Der Assistenzarzt ist haftungsrechtlich dann selbst verantwortlich, wenn er sich weisungsgemäß auf den selbständigen Eingriff eingelassen hat, obwohl er aufgrund der bei ihm nach seinem Ausbildungsstand vorauszusetzenden Kenntnisse und Erfahrungen hiergegen Bedenken hätte haben und eine Gefährdung des Patienten hätte voraussehen müssen (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, NJW 1984, 655 = MDR 1984, 218) bzw. sich dem Assistenzarzt nach den bei ihm vorauszusetzenden Fähigkeiten und Kenntnissen Bedenken gegen die Sachgemäßheit des von dem Facharzt angeordneten Vorgehens hätten aufdrängen müssen (OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230; im entschiedenen Fall verneint). Muss er nach diesen Maßstäben Bedenken gegen seinen selbständigen Einsatz haben, insbesondere, weil er an einem Eingriff der angeordneten Art selbst noch nicht teilgenommen hat, so hat er diese zum Ausdruck zu bringen und notfalls die Durchführung der Operation ohne Aufsicht abzulehnen (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655, 657; OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 20, 21: Remonstrationspflicht, andernfalls Eigenhaftung wegen eines Übernahmeverschuldens; F/N/W, Rz. 95; Pauge, Rz. 295, 300, 301) oder gar „den Patienten darüber zu informieren, um die Vorgehensweise zu verhindern“ (L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 29; u.E. sicher zu weitgehend).

A 137

Die gleichen Grundsätze gelten hinsichtlich einer Haftung der Hebamme für Fehler des geburtsleitenden Arztes. Hier haftet die Hebamme – neben dem Arzt – dann selbst, wenn sie aufgrund ihrer eigenen geburtshilflichen Ausbildung erkennen muss, dass das Vorgehen des Arztes vollkommen regelwidrig und unverständlich ist (OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20: Haftung im entschiedenen Fall bejaht; OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514: im entschiedenen Fall bejaht; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591 = VersR 2008, 222, 223: im entschiedenen Fall verneint).

A 138

Im Fall der Beteiligung an einer falschen oder unvollständigen Aufklärung des Patienten haftet der aufklärende Fach- oder Assistenzarzt selbst neben dem die Aufklärung durchführenden Operateur (OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165, 166 im Anschluss an BGH v. 22.4.1980 – VI ZR 37/79, VersR 1981, 456, 457 = MDR 1980, 836; OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619: nicht jedoch, wenn er lediglich bei der Operation assistiert; Einzelheiten vgl. Rz. A 1757 ff.).

A 139

IX. Fallgruppen (1) Anfängernarkose Verfügt ein in der Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesie stehender Assistenzarzt noch nicht über ausreichende Erfahrungen über etwaige Risiken, die sich für eine Intubationsnarkose aus der intraoperativ notwendigen Umlagerung des Patienten von der sitzenden Position in die Rückenlage ergeben können, so darf er jedenfalls während der Operationsphase die Narkose nicht ohne unmittelbare Aufsicht eines Facharztes führen. Die Rufbereitschaft und die Anwesenheit in einem benachbarten Operationssaal genügt dann nicht (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = VersR 1993, 1231, 1233 = NJW 1993, 2989; auch OLG Zweibrücken v. 7.10.1987 – 2 U 16/86, VersR 1988, 165).

A 140

(2) Appendektomie Führt ein noch nicht ausreichend qualifizierter Assistenzarzt selbständig eine Appendektomie (Blinddarmoperation) durch und kommt es danach zu einer Nahtinsuffizienz bzw. zur Bildung von Harnröhren- und Blasenfisteln, so hat der Krankenhausträger zu beweisen, dass die eingetretene Komplikation nicht auf der geringen Erfahrung und Übung des Operateurs bzw. der mangelnden Erfahrung des 31

A 141

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Fallgruppen) Aufsichtsführenden beruht (BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560 = VersR 1992, 1560; v. 7.5.1985 – VI ZR 224/83, MDR 1986, 220 = VersR 1985, 782, 783 = NJW 1985, 2193, 2194). (3) Antibiotische Behandlung einer postoperativen Infektion

A 142

Die für einen chirurgischen Eingriff aufgestellten Grundsätze, wonach ein Berufsanfänger nur unter unmittelbarer Aufsicht eines erfahrenen Facharztes eingesetzt werden darf, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend einzugreifen in der Lage ist (BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560; v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, NJW 1984, 655 = MDR 1984, 218; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880) gelten auch bei der Behandlung einer postoperativen Infektion bzw. eines entsprechenden Verdachts hierauf.

A 143

So hat die Behandlungsseite die Vermutung zu entkräften, dass sich die fehlende Qualifikation eines Arztes im Praktikum (oder Assistenzarztes) nicht in der Schädigung des Patienten ausgewirkt hat, ohne dass es insoweit eines groben Versäumnisses bedarf (vgl. OLG Oldenburg v. 10.4.2001 – 5 U 88/00, OLGR 2002, 150; ebenso bereits BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = VersR 1993, 1231, 1233), wenn es der AiP bei der Behandlung einer postoperativen Infektion des Patienten unterlässt, einen Abstrich zur Bestimmung des Erregers zu entnehmen und eine Antibiose einzuleiten (OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880). Unabhängig davon stellt das Unterlassen der Gabe eines Breitbandantibiotikums bei der Behandlung einer Infektion vor der Durchführung der Erregerbestimmung einen groben Behandlungsfehler dar (OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880). (4) Ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen des Assistenzarztes

A 144

Die Überwachung durch einen Facharzt ist nicht erforderlich, wenn der in Ausbildung stehende Arzt aufgrund seiner theoretischen Kenntnisse und seiner praktischen Erfahrung die erforderliche Qualifikation für einen Eingriff besitzt (OLG Düsseldorf v. 7.10.1993 – 8 U 18/92, MDR 1994, 354 = VersR 1994, 603 = NJW 1994, 1598; OLG Karlsruhe v. 10.10.1990 – 7 U 12/89, VersR 1991, 1177; OLG Koblenz v. 18.5.2006 – 5 U 330/02, GesR 2006, 379 und v. 13.6.1990 – 5 U 860/88, NJW 1991, 2967; OLG München v. 21.3.2002 – 1 U 5064/01, OLGR 2003, 285; OLG Oldenburg v. 18.9.2001 = 5 U 81/97, VersR 2002, 1028, 1029: Geburtsleitung im letzten Ausbildungsjahr; v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180: Gebärmutterentfernung; OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103: Behebung einer Schulterdystokie im letzten Ausbildungsjahr; Pauge, Rz. 293, 294).

A 145

Einem schon erfahreneren Assistenzarzt kann eine große Bauchoperation mit der Entfernung von Lymphknoten, Magen, Milz und Zwölffingerdarm übertragen werden, wenn der Chefarzt des Krankenhauses eingriffsbereit assistiert (OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 0920/316). Einem Assistenzarzt im dritten urologischen Ausbildungsjahr ist eine Harnleitersteinentfernung in Anwesenheit des Chefarztes erlaubt (OLG Koblenz v. 13.6.1990 – 5 U 860/88, NJW 1991, 2967), einem im fünften Ausbildungsjahr zum Facharzt für Gynäkologie stehenden Arzt, der den fachärztlichen Standard gewährleistet, ein auch umfangreicherer gynäkologischer Eingriff, selbst wenn der Chef- oder Oberarzt bei der Operation nicht permanent anwesend ist (OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180) und einem Assistenzarzt mit hinreichenden praktischen und theoretischen Erfahrungen auch ohne unmittelbare Anwesenheit eines Facharztes die Leitung einer ex-ante nicht problematisch erscheinenden Geburt (OLG Koblenz v. 18.5. 2006 – 5 U 330/02, GesR 2006, 379 = NJW-RR 2006, 1172, 1174). Eine Leistenbruchoperation darf einem in Facharztausbildung befindlichen Arzt dann überlassen werden, wenn der operative Eingriff in Anwesenheit eines Oberarztes erfolgt, der das Vorgehen des operierenden Arztes überwacht und überprüft (OLG Karlsruhe v. 10.10.1990 – 7 U 12/89, VersR 1991, 1177). Das selbständige Legen eines Zentralvenenkatheters durch einen Assistenzarzt gibt für sich genommen keinen Anlass für Beweiserleichterun-

32

(Fallgruppen) Anfängereingriffe, Anfängeroperationen

gen nach den Grundsätzen der Anfängeroperation (OLG Oldenburg v. 16.3.1999 – 5 U 194/98, NJW-RR 1999, 1327). (5) Hüftgelenksoperation Operiert der Assistenzarzt selbst, muss grundsätzlich und durchgängig die Anwesenheit und Einsatzbereitschaft sowie die Korrekturmöglichkeit durch einen aufsichtführenden, erfahrenen Facharzt gewährleistet sein, solange nicht feststeht, dass der Auszubildende die Operation auch praktisch beherrscht (OLG Oldenburg v. 29.7.1997 – 5 U 46/97, MDR 1998, 47 = VersR 1998, 1380). Kommt es bei einer vom Assistenzarzt selbständig durchgeführten Hüftgelenksoperation zu einer Verletzung der Femoralarterie und des Nervus femoralis, so hat der Krankenhausträger zu beweisen, dass dies weder auf der mangelnden Qualifikation noch einer Verletzung der Organisations- und Aufsichtspflicht beruht (OLG Oldenburg v. 29.7.1997 – 5 U 46/97, MDR 1998, 47 = VersR 1998, 1380). Der Entlastungsbeweis – auch gem. § 831 BGB – ist mit dem bloßen Hinweis, der Berufsanfänger habe bereits zwölf Hüftgelenksoperationen fehlerfrei durchgeführt, allein nicht zu führen (OLG Oldenburg v. 29.7.1997 – 5 U 46/97, MDR 1998, 47 = VersR 1998, 1380; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1452 und Pauge, Rz. 305, 306: Verschuldensvermutung des § 831 BGB gilt auch für die Qualifikationsfrage).

A 146

(6) Lymphdrüsenexstirpation Ein noch nicht qualifizierter Assistenzarzt darf eigenverantwortlich keine Operation vornehmen, bei der sich sein geringerer Ausbildungsstand risikoerhöhend auswirkt. Der Anfänger ist bei Operationen, für die seine praktischen Fähigkeiten oder theoretischen Kenntnisse nicht ausreichen, stets von einem qualifizierten Facharzt zu überwachen. Kommt es bei einer erstmaligen Lymphdrüsenexstirpation durch einen nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt zu einer bei derartigen Operationen nicht ungewöhnlichen Schädigung des Nervus accessorius mit der Folge, dass die Patientin den rechten Arm nicht mehr über die Horizontale heben kann, so hat der Krankenhausträger zu beweisen, dass diese Gesundheitsschädigung nicht auf der mangelnden Qualifikation beruht (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, NJW 1984, 655 = VersR 1984, 60 = MDR 1984, 218; auch OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 0920/316: selbständige Lymphknotenexzirpation durch Assistenzarzt begründet einen Organisationsfehler). Ein Oberarzt, der als Facharzt für Chirurgie die Assistenz bei einer Lymphknotenexstirpation im Halsbereich übernimmt, hat sich vor dem Eingriff darüber zu vergewissern, dass der für die Operation eingeteilte, in der Weiterbildung zum Arzt für Chirurgie stehende Arzt, der den Eingriff erstmals vornimmt, über die notwendigen Kenntnisse der Operationstechnik, die Risiken des Eingriffs und der zur Vermeidung von Komplikationen, etwa der Verletzung des Nervus accessorius zu beachtenden Regeln verfügt (OLG Düsseldorf v. 16.9.1993 – 8 U 16/92, VersR 1994, 352).

A 147

(7) Übernahme einer Entbindung; organisatorische Vorkehrungen der Klinik Auch der in Weiterbildung zum Gynäkologen stehende Arzt ist, wenn er eigenverantwortlich eine Geburt übernimmt, dafür verantwortlich, dass für die Geburt der Facharzt-Standard gewährleistet ist, auf den Mutter und Kind Anspruch haben. Im Hinblick auf seine Eigenhaftung kann er aber grundsätzlich darauf vertrauen, dass die für seinen Einsatz und dessen Organisation verantwortlichen Entscheidungsträger auch für den Fall von Komplikationen – mit denen zu rechnen ist und zu deren Beherrschung, wie sie wissen müssen, seine Fähigkeiten nicht ausreichen – organisatorisch die erforderliche Vorsorge getroffen haben. Dies gilt nur dann nicht, wenn für den Assistenzarzt erkennbare Umstände hervortreten, die ein solches Vertrauen als nicht gerechtfertigt erscheinen lassen (BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, NJW 1994, 3008 = MDR 1994, 1088; auch OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230).

A 148

Einer Ärztin im Praktikum darf die eigenverantwortliche Beaufsichtigung einer geburtshilflichen Abteilung jedoch dann nicht übertragen werden, wenn ihr die Maßnahmen zur Beseitigung einer

A 149

33

Anfängereingriffe, Anfängeroperationen (Fallgruppen) Schulterdystokie weder theoretisch noch praktisch vertraut sind (OLG Düsseldorf v. 25.11.1999 – 8 U 126/98, VersR 2001, 460). Hat die Assistenzärztin bereits 300 Geburten durchgeführt, ist eine sechs Monate vor der Facharztprüfung stehende Assistenzärztin für die Durchführung einer Geburt bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht unter 4.000g ohne besondere Risikofaktoren ausreichend qualifiziert (OLG Stuttgart OLGR 2001, 394, 395; ebenso OLG Oldenburg v. 18.9.2001 – 5 U 81/97, VersR 2002, 1028: Geburtsleitung im letzten FA-Ausbildungsjahr; OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103: Lösung einer Schulterdystokie im letzten Ausbildungsjahr, keine Facharztaufsicht erforderlich).

A 150

Es ist auch nicht zu beanstanden, wenn bei einer bevorstehenden Geburt, bei der sich zunächst keine Risikokonstellation abzeichnet, eine erfahrene Hebamme die Geburtsleitung übernimmt und die anwesende, unerfahrene Assistenzärztin, die bis dahin eigenverantwortlich keine Geburt geleitet hat, die Hebamme lediglich unterstützt. Bei einer derartigen Rollenverteilung bestehen Anhaltspunkte für Behandlungsfehler der Assistenzärztin nur dann, wenn sie bei ihren Unterstützungshandlungen selbst Fehler begeht oder für sie Fehler der Hebamme erkennbar werden, worauf mit der frühzeitigeren Heranziehung des zuständigen Facharztes reagiert werden musste (OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224 = OLGR 2004, 239). (8) Einsatz eines nicht ausreichend qualifizierten Physiotherapeuten

A 151

Auch die Übertragung der Behandlung auf einen Physiotherapeut, der die für diese Behandlung notwendige Zusatzausbildung (hier: Chiropraktiker) nicht besitzt, stellt einen Behandlungsfehler dar und begründet die Vermutung, dass der Mangel an Ausbildung für später aufgetretene gesundheitliche Beeinträchtigungen des Patienten ursächlich geworden ist. Dies gilt jedoch nicht, wenn der nicht über eine chiropraktische Zusatzausbildung verfügende Physiotherapeut im Rahmen der konkreten Behandlung gar keine chiropraktischen Impulstechniken (Techniken von schneller, sekundenbruchteilhafter Krafteinwirkung mit Drehung bzw. Seitneigung durch Druck oder Zug, sog. Manipulation im Ggs. zur bloßen Mobilisation) angewandt hat (KG v. 14.4.2008 – 20 U 186/06, VersR 2008, 1267, 1268).

A 152–A 159

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Einstweilen frei.

Anscheinsbeweis Vgl. auch R Anfängereingriffe, Anfängeroperationen, Rz. A 100 ff.; R Beweislastumkehr, Rz. B 471 ff.; R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.; R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 301 ff. I. Begriff und Funktion des Anscheinsbeweises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 160 II. Fallgruppen 1. Anscheinsbeweis bejaht (1) HIV-Infektion, Eigenblutspende. . . (2) Hochfrequenzchirurgiegerät . . . . . . (3) Infektionen, Injektionen und mangelhafte Desinfektion . . . . . . . . (4) Lagerungsschaden . . . . . . . . . . . . . . (5) Nervschädigung durch rotierendes Instrument . . . . . . . . . . . . . . (6) Verletzung des Nervus accessorius bei Exzirpation eines Halslymphknotens . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) Schädigung des Nachbarzahns bei Zahnextraktion . . . . . . . . . . . . . (8) Sturz im Pflegeheim . . . . . . . . . . . . (9) Zurücklassen von Fremdkörpern . . 2. Anscheinsbeweis verneint (1) Arterieneinriss nach Kaiserschnitt . (2) Darmperforation. . . . . . . . . . . . . . . (3) Perforation der Uteruswand . . . . . . (4) Dekubitusschäden . . . . . . . . . . . . . . (5) Entstehung einer Diszitis . . . . . . . . (6) Gefäßverletzungen. . . . . . . . . . . . . . (7) Hirnstamminfarkt nach Gefäßeinriss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Harnröhrenschlitzung, Harnleiterverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . (9) HIV- und Hepatitis-Infektionen . . .

A 169 A 177 A 178 A 184 A 186 A 187 A 188 A 189 A 191 A 192 A 193 A 194 A 195 A 197 A 198 A 199 A 200 A 203

(10) Hodentorsion . . . . . . . . . . . . . . . . (11) Lösung einer Schulterdystokie . . . (12) Horner-Syndrom und Schulterdystokie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13) Impfschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Infektionen, Injektionen . . . . . . . . (15) Lagerungsfehler, Bandscheibenvorfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (16) Nervschädigungen . . . . . . . . . . . . (17) Schilddrüsenoperationen . . . . . . . (18) Morbus Sudeck (CRPS) . . . . . . . . (19) Punktion der Halsvene . . . . . . . . . (20) Nervschädigung bei zahnärztlicher Behandlung. . . . . . . . . . . . . (21) Nahtinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . (22) Prostatabiopsie . . . . . . . . . . . . . . . (23) Schlüsselbeinbruch nach vaginaler Entbindung . . . . . . . . . . . . . (24) Sterilisation, Rekanalisation . . . . . (25) Tonsillektomie („Mandeloperation“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26) Venenkatheterteile . . . . . . . . . . . . (27) Verwechslung von Blutproben . . . (28) Entstehung einer Thrombose bzw. einer Geschwulst. . . . . . . . . . (29) Wiederaufleben einer Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . (30) Verbrennungen beim Einsatz von Elektro-Chirurgiegeräten. . . .

A 206 A 207 A 208 A 209 A 210 A 217 A 219 A 226 A 228 A 229 A 230 A 231 A 232 A 233 A 234 A 236 A 237 A 238 A 239 A 240 A 241

I. Begriff und Funktion des Anscheinsbeweises Bei typischen Geschehensabläufen kann sich die Beweislast für den Patienten durch den ihm zugute kommenden Beweis des ersten Anscheins mildern (vgl. BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = VersR 2005, 1238 = MDR 2005, 1347; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 155–160; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3586, 3596; F/N/W, Rz. 167; R/L-Kern, § 2 Rz. 72 und § 5 Rz. 76–94; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 66–69; Pauge, Rz. 557–560).

A 160

Der Beweis des ersten Anscheins greift dann ein, wenn das Schadensereignis nach allgemeiner Lebenserfahrung eine typische Folge einer Pflichtverletzung darstellt (BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255, 256 Rz. 16), also in Fällen in denen ein bestimmter Tatbestand nach der Lebenserfahrung auf eine bestimmte Ursache für den Eintritt eines bestimmten Erfolges hinweist (BGH v. 10.4.2014 – VII ZR 254/13, MDR 2014, 899 = VersR 2014, 1088 = NJW-RR 2014, 1115 Rz. 9; v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = VersR 2005, 1238 = MDR 2005, 1347; v. 5.4.2006 – VIII ZR 283/05, MDR 2006, 1246 = NJW 2006, 2262, 2263; OLG Stuttgart OLGR 2001, 326; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 155: In jedem Falle muss der ursächliche Zusammenhang durch einen Erfahrungssatz der medizinischen Wissenschaft vermittelt werden).

A 161

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Anscheinsbeweis (Begriff/Funktion)

A 162

Dabei bedeutet die Typizität nicht, dass die Ursächlichkeit einer bestimmten Tatsache für einen bestimmten Erfolg bei allen Sachverhalten dieser Fallgruppe notwendigerweise immer vorhanden ist; sie muss aber so häufig gegeben sein, dass die Wahrscheinlichkeit, einen solchen Fall vor sich zu haben, sehr groß ist (BGH v. 5.4.2006 – VIII ZR 283/05, MDR 2006, 1246 = NJW 2006, 2262, 2263).

A 163

Einen allgemeinen Erfahrungssatz, nach dem eine seltene Komplikation auf einen ärztlichen Fehler zurückgeht, gibt es jedoch nicht (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 224/91, MDR 1992, 749; OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, GesR 2002, 14 = MDR 2002, 1315; OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556, 557; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 156; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3586, 3596).

A 164

Mit Hilfe des Anscheinsbeweises kann von einem feststehenden bzw. unstreitigen Behandlungsfehler als Ursache für den eingetretenen Primärschaden, aber auch umgekehrt von einem eingetretenen Primärschaden auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers geschlossen werden. Kommt ein Anscheinsbeweis in Betracht, so hat der Patient lediglich einen Umstand oder Lebenssachverhalt darzutun, der nach der allgemeinen Lebenserfahrung auf das schadensursächliche Verschulden des Arztes hindeutet (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 155, 156).

A 165

Ein Anscheinsbeweis für die Kausalität ist danach möglich. Kann ein festgestelltes Krankheitsbild (theoretisch) die Folge verschiedener Ursachen sein, liegen aber nur für eine dieser möglichen Ursachen konkrete Anhaltspunkte vor, so spricht der Beweis des ersten Anscheins für diese Ursache, selbst wenn sie im Vergleich zu den anderen möglichen Ursachen relativ selten ist und das festgestellte Krankheitsbild nur eine zwar mögliche, aber keine typische Folge dieser Ursache ist (SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 159 im Anschluss an BGH NJW 2007, 2768).

A 166

Greift ein Anscheinsbeweis ein, liegt es an der Behandlungsseite, konkrete Tatsachen vorzutragen und im Bestreitensfalle gem. § 286 ZPO zur Überzeugung des Tatrichters zu beweisen, aus denen auf die ernsthafte Möglichkeit eines atypischen Geschehensablaufs bzw. einer anderen Schadensursache geschlossen werden kann, um damit den Anscheinsbeweis zu erschüttern (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 51/96, MDR 1997, 645 = NJW 1997, 1853, 1854; v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = NJW-RR 2010, 1331 = GesR 2010, 255; G/G, Rz. B 231 a.E.; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3589; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 157). Die Behandlungsseite muss also die Typizität angreifen, indem sie entweder die behauptete Typizität generell bestreitet und nachweist, dass der behauptete Erfahrungssatz keine Geltung (mehr) beansprucht oder indem sie einen atypischen Kausalverlauf behauptet und hierfür Beweis antritt (Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3589). Die Behandlungsseite muss dabei Tatsachen nachweisen, aufgrund derer die Möglichkeit eines anderen als des typischen Geschehensablaufs ernsthaft in Betracht kommt (BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255 Rz. 17). Der bloße Hinweis auf Geschehensabläufe, nach denen der Schaden auch die Folge einer anderen Ursache sein kann oder die bloße Darlegung der theoretischen Möglichkeit eines anderen Verlaufs genügt dabei nicht (BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255 Rz. 17; F/N/W, Rz. 167; G/G, Rz. B 231 a.E.). So hat die Behandlungsseite etwa nach einer HIV-Infektion des Patienten durch kontaminiertes Blut oder einer Hepatitisinfektion darzulegen, welche andere Infektionsquelle konkret in Betracht kam; der Hinweis auf eine theoretisch mögliche andere Ursache genügt nicht (BGH v. 14.6.2006 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1239; ebenso BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255 Rz. 16, 17).

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Gelingt der Behandlungsseite dieser Nachweis, so verbleibt es bei der Grundregel, wonach der Patient das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen Kausalität zum eingetretenen Primärschaden beweisen muss (G/G, Rz. B 231; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 155, 157).

A 168

Dem Anscheinsbeweis kommt in Arzthaftungsprozessen nur eine geringe Bedeutung zu, weil wegen der Verschiedenartigkeit der Abläufe im menschlichen Organismus und dessen oft nicht vorher36

(Bejaht) Anscheinsbeweis

sehbaren individuellen Reaktionen häufig keine typischen Verlaufstypizitäten festgestellt werden können (F/N/W, Rz. 167; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 158: In der Rechtsprechung wird der Anscheinsbeweis überwiegend nicht angewendet; Pauge, Rz. 559).

II. Fallgruppen 1. Anscheinsbeweis bejaht (1) HIV-Infektion, Eigenblutspende Wird einem Patienten, der zu keiner HIV-gefährdeten Risikogruppe gehört und auch durch die Art seiner Lebensführung keiner gesteigerten HIV-Infektionsgefahr ausgesetzt ist, kontaminiertes Blut eines Spenders übertragen, der an AIDS erkrankt ist und wird bei ihm und bei anderen Empfängern dieses Blutes später eine AIDS-Infektion festgestellt, so spricht ein Anscheinsbeweis dafür, dass er vor der Bluttransfusion noch nicht HIV-infiziert war und ihm das HIV erst mit der Transfusion übertragen wurde (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = VersR 2005, 1238 = MDR 2005, 1347 = NJW 2005, 2614; v. 30.4.1991 – VI ZR 178/90, VersR 1991, 816, 817 = NJW 1991, 1948 = MDR 1991, 728; ebenso v. 17.1.2012 – VI ZR 336/10, VersR 2012, 363 = NJW 2012, 684 Rz. 18 und v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, GesR 2010, 255 Rz. 16; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 160; Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3392). Erkrankt auch der Ehegatte des Blutempfängers an AIDS, so spricht der Anscheinsbeweis auch dafür, dass er von dem Blutempfänger angesteckt worden ist (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1239; v. 30.4.1991 – VI ZR 178/90, MDR 1991, 728 = VersR 1991, 816, 817 = NJW 1991, 1948; Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393).

A 169

Allein der enge zeitliche Zusammenhang zwischen einer Infektion und einer Injektion stellt jedoch keinen typischen Geschehensablauf dar, der einen „Anscheinsbeweis“ für die Infektion durch die Injektion rechtfertigen könnte (BGH v. 17.1.2012 – VI ZR 336/10, MDR 2012, 402 = GesR 2012, 153 = VersR 2012, 363, 365 Rz. 18: die Kontaminierung der verwendeten Blutkonserve bzw. der Substanz und der Ausschluss weiterer Ursachen außerhalb des Verantwortungsbereichs der Behandlungsseite muss feststehen; vgl. auch BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255 Rz. 16, 17).

A 170

Dagegen kommt ein Anscheinsbeweis nicht in Betracht, wenn nicht feststeht, dass die verabreichten Blutspenden von einem infizierten Blutspender stammen (BGH v. 17.1.2012 – VI ZR 336/10, MDR 2012, 402 = GesR 2012, 153 = NJW 2012, 684, 685 = VersR 2012, 363, 365 Rz. 18; OLG Düsseldorf NJW 1996, 1240 und OLG Düsseldorf v. 19.12.1996 – 8 U 39/96, VersR 1998, 103; OLG Hamm v. 25.9.1996 – 20 U 100/96, MDR 1997, 39 = NJW-RR 1997, 219: Spender und Konserve nicht nachweisbar infiziert; OLG Koblenz v. 12.11.1997 – 1 U 533/94, NJW-RR 1998, 167; OLG München VersR 2011, 885 bei Hepatitis-C-Infektion nach KKH-Aufenthalt) oder wenn der Patient zu einer Risikogruppe gehört (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = VersR 2005, 1238, 1239 = MDR 2005, 1347; v. 30.4.1991 – VI ZR 178/90, MDR 1991, 728 = VersR 1991, 816, 817 = NJW 1991, 1948, 1949; KG v. 2.7.1990 – 20 U 1534/88, VersR 1992, 316: Patientin an Lues vorerkrankt, Spender nicht; Bender, VersR 1998, 463; s.u. Rz. A 210 ff. zu Infektionen).

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Trägt der Patient bzw. dessen in den Schutzzweck des Behandlungsvertrages einbezogener Ehegatte vor, die dem Patienten verabreichte Charge sei HIV-kontaminiert gewesen, genügt ein bloßes prozessuales Bestreiten dieses Vorbringens durch die Behandlungsseite nicht. Der Krankenhausträger muss dann zumindest die Nummer der verabreichten Charge näher darlegen, damit der über keine anderen Informationsmöglichkeiten verfügende Patient bzw. dessen in den Schutzzweck des Behandlungsvertrages einbezogener Ehegatte Indizien vortragen kann, aus denen sich eine Kontaminierung der verabreichten Charge des Blutes ergibt. Die Chargennummer würde Klarheit über die Frage des Herstellungsdatums und damit die Art der Virusinaktivierung erbringen. Die Substantiierungslast

A 172

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Anscheinsbeweis (Bejaht) wird dem Krankenhausträger ungeachtet der Tatsache zugewiesen, dass er das Blutprodukt nicht selbst hergestellt hat (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = VersR 2005, 1238, 1239 = MDR 2005, 1347; Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3392).

A 173

Die Patienten sind aber über das Risiko einer Infektion mit Hepatitis oder AIDS bei der Transfusion von Fremdblut aufzuklären und auf die Möglichkeit einer Eigenblutspende als Alternative zur Transfusion hinzuweisen, wenn eine intra- oder postoperative Bluttransfusion ernsthaft in Betracht kommen kann (BGH v. 17.12.1991 – VI ZR 40/91, MDR 1992, 233 = NJW 1992, 743 – vgl. zur R Aufklärung, Rz. A 664 ff., A 1378 ff., A 2323). Ist eine Aufklärung über die Gefahr einer HIV-Infektion bei der Verabreichung von Blutprodukten nicht möglich, etwa weil der verunfallte Patient nicht ansprechbar ist, so ist er jedenfalls nachträglich auf die Gefahr hinzuweisen. Im Rahmen der „nachträglichen Sicherungsaufklärung“ (therapeutische Aufklärung) ist ihm zu einem HIV-Test zu raten (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = VersR 2005, 1238, 1240 = MDR 2005, 1347, 1348; zustimmend Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393).

A 174

Denn der postoperative Hinweis auf die Möglichkeit einer HIV-Infektion eröffnet dem Patienten zwar nicht mehr die Möglichkeit der Entscheidung über eine Verringerung oder Vermeidung des Infektionsrisikos, etwa durch eine Eigenblutspende. Der Hinweis im Nachgang zu der erfolgten Transfusion und angeratener HIV-Test hätten ihn jedoch bei positivem Befund zu (Selbst-)Schutzmaßnahmen veranlasst, insbesondere zu einer antiretroviralen Therapie, die Leiden mindert und das Leben verlängert (Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393; zur Eigenblutspende Deutsch, JZ 1992, 423 und Lippert, VersR 1992, 790 sowie Weißauer/Opderbecke, MedR 1992, 307).

A 175

Auch insoweit ist ein im Behandlungszeitpunkt noch nicht bekannter Ehepartner des Patienten in den Schutzbereich der Pflicht zur nachträglichen Sicherungsaufklärung einbezogen (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1340; Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393).

A 176

Der BGH hat die Frage, wie weit der Schutzbereich der Pflicht zur nachträglichen Sicherungsaufklärung reicht, insbesondere ob nicht letztlich jeder Dritte hierunter fällt, offengelassen (vgl. Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393). Einem einmaligen oder gelegentlichen Sexualpartner des Patienten wird der Kausalitätsnachweis jedoch nur selten gelingen, da stets andere Infektionswege zur Überzeugung des Gerichts ausgeschlossen werden müssen (Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393). (2) Hochfrequenzchirurgiegerät Vgl. auch R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 326.

A 177

Kommt es bei der Anwendung eines Hochfrequenzchirurgiegerätes bei Patienten zu endogenen Verbrennungen, wird in der Rechtsprechung teilweise ein Anscheinsbeweis dafür angenommen, dass dem Arzt ein schuldhafter Behandlungsfehler zur Last fällt (OLG Saarbrücken v. 30.5.1990 – 1 U 69/89, VersR 1991, 1289; zust. R/L-Kern, § 5 Rz. 84; a.A. aber OLG Zweibrücken v. 13.5.1997 – 5 U 7/95, VersR 1997, 1281 und die Nachweise bei Rz. A 241 und V 326). Bei derartigen Sachverhalten ist auch eine Verschuldensvermutung aus dem Gesichtspunkt des „voll beherrschbaren Risikos“ (vgl. Rz. V 320 ff., V 326) zu denken, wenn die Schädigung aus einem Bereich stammt, dessen Gefahren ärztlicherseits voll ausgeschlossen werden können und müssen (OLG Hamm v. 27.1.1999 – 3 U 127/97, NJW 1999, 1787 zum Elektrokauter; OLG Jena v. 12.7.2006 – 4 U 705/05, OLGR 2006, 799, 800: Bestrahlung mit überhöhter Röntgendosis). (3) Infektionen, Injektionen und mangelhafte Desinfektion Vgl. auch R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 380 ff.

A 178

Der Beweis des ersten Anscheins spricht für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen Kausalität für den Eintritt des Primärschadens, wenn ein Verstoß gegen die Regeln der Desinfektion 38

(Bejaht) Anscheinsbeweis

festgestellt werden kann (OLG Düsseldorf v. 12.6.1997 – 8 U 143/96, NJW-RR 1998, 170; OLG Koblenz v. 22.6.2006 – 5 U 1711/05, GesR 2006, 469 = OLGR 2006, 913, 914; OLG Schleswig v. 12.7.1989 – 4 U 120/88, MDR 1989, 1099; OLG Celle NJW-RR 1997, 1457 und Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 160: Injektion mit infiziertem Immunglobulinpräparat, Anscheinsbeweis für die Kausalität; OLG Düsseldorf VersR 1991, 1137 und Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 160: Infektion zwei Tage nach einer Kniegelenkpunktion), eine Injektion in einem bereits entzündeten Bereich gesetzt worden ist (OLG Hamm v. 4.5.1987 – 3 U 323/86, VersR 1988, 807; OLG Düsseldorf v. 5.7.1990 – 8 U 270/88, VersR 1991, 1136: Injektion in Reizknie bei anderweitig vorhandener eitriger Wunde), eine falsche Injektionsstelle, falsche Einstichrichtung (OLG Düsseldorf VersR 1994, 241) oder eine falsche Injektionstechnik (OLG Düsseldorf v. 15.5.1986 – 8 U 145/84, VersR 1988, 38; v. 10.11.1983 – 8 U 159/81, VersR 1984, 241; OLG Bremen v. 20.9.1989 – 1 U 26/88 b, VersR 1990, 1151) gewählt worden ist. Kommt es nach einer Injektion zu einem Spritzenabszess und steht fest, dass in der Arztpraxis gravierende Hygienemängel bestanden, etwa das völlige Fehlen von Hygieneplänen, die Nichterteilung mündlicher Hygieneanweisungen über längere Zeit, die Lagerung von Desinfektionsmitteln außerhalb der Originalbehältnisse, die Verwendung von Flächendesinfektionsmitteln mit einer längeren Einwirkungszeit zur Handdesinfektion mit kurzer Einwirkung, hat der Arzt zu beweisen, dass eine beim Patienten aufgetretene Staphylokokken-Infektion auch bei Beachtung der maßgeblichen Hygieneregeln eingetreten wäre (OLG Koblenz v. 22.6.2006 – 5 U 1711/05, GesR 2006, 469; vgl. Rz. V 399).

A 179

Ohne zwingende Indikation muss eine Punktion des Kniegelenks unterbleiben, wenn die Gefahr besteht, dass es zu einer exogenen Keimverlagerung von einer eitrigen Wunde in das vom Einstich betroffene Gelenk kommen kann. Ein enger zeitlicher Zusammenhang von jedenfalls zwei Tagen zwischen einem Einstich in das Gelenk und dem Ausbruch der Entzündung rechtfertigt es, bei der Prüfung der Kausalität zwischen dem ärztlichen Vorgehen und der Schädigung die Grundsätze des Anscheinsbeweises anzuwenden (OLG Düsseldorf v. 5.7.1990 – 8 U 270/88, VersR 1991, 1136). Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Stich in das Knie ohne zwingende Indikation und ohne die Sicherstellung gründlicher Desinfektion trotz eiternder Wunde erfolgt ist (OLG Düsseldorf v. 5.7.1990 – 8 U 270/88, VersR 1991, 1136, 1138). Allein der enge zeitliche Zusammenhang zwischen einer Infektion und der vorangegangenen Injektion stellt jedoch keinen typischen Geschehensablauf dar, der einen Anscheinsbeweis für die Infektion durch die Injektion rechtfertigen könnte (BGH v. 17.1.2012 – VI ZR 336/10, MDR 2012, 402 = GesR 2012, 153 = VersR 2012, 363, 365 Rz. 18).

A 180

Es gibt auch keinen gesicherten, einen Anscheinsbeweis begründenden Erfahrungssatz, wonach eine Injektion in oder neben das Kniegelenk nur dann zu einer Entzündung führt, wenn der die Injektion Ausführende die Einstichstelle vorher nicht gründlich gereinigt und/oder sterilisiert hat (OLG Oldenburg v. 7.3.1986 – 6 U 224/85; v. 15.10.2008 – 5 U 32/07 mit NZB BGH v. 13.10.2009 – VI ZR 285/08, AHRS III, 6410/330: Entzündung nach Injektion bei unterlassenen Hygienemaßnahmen, kein Anscheinsbeweis; OLG Oldenburg v. 26.8.2009 – 5 U 151/08 mit NZB BGH v. 2.3.2010 – VI ZR 282/09, AHRS III, 6410/331: Infektion nach Injektion auch bei strengster Einhaltung aller Hygienevorschriften nicht auszuschließen; OLG Köln v. 17.1.2011 – 5 U 88/10, GesR 2011, 600 = AHRS III, 6410/336: Kein Anscheinsbeweis beim Auftreten mehrerer Infektionen einschl. einer Endokarditis und einer Lungenentzündung im Rahmen einer wochenlangen KH-Behandlung; vgl. auch BGH VersR 2012, 363, 365 Rz. 18: Allein der enge zeitliche Zusammenhang ist nicht ausreichend), wenn eine erfahrene MTA für Radiologie eine intravenöse Injektion zur Vorbereitung von Diagnosemaßnahmen setzt und es beim Patienten zu Nervirritationen kommt (OLG Dresden v. 24.7.2008 – 4 U 1857/07, GesR 2008, 635 = OLGR 2008, 818, 820 = AHRS III, 6410/329) oder in einer Arztpraxis nach der Verabreichung von Injektionen bei mehreren Patienten Infektionen aufgetreten sind (OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS III, 6410/318).

A 181

Ein Behandlungsfehler liegt aber vor, wenn der Arzt ohne zwingenden Grund 13 Stunden nach einem Bruch des Sprunggelenks in die Schwellung hineinoperiert. In diesem Fall spricht der Beweis des ersten Anscheins für die Ursächlichkeit der in die Schwellung vorgenommenen Injektion für eine

A 182

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Anscheinsbeweis (Bejaht) beim Patienten auftretende Infektion mit anschließender Versteifung des Sprunggelenks (OLG Hamm v. 4.5.1987 – 3 U 323/86, VersR 1988, 807; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 160).

A 183

Tritt nach der Injektion eines gefäßtoxischen Medikaments in den Gesäßmuskel eine ausgeprägte, aseptische Gewebsnekrose auf, spricht der Anscheinsbeweis für eine falsche Spritztechnik (OLG Düsseldorf v. 15.5.1986 – 8 U 145/84, VersR 1988, 38; auch v. 10.11.1983 – 8 U 159/81, VersR 1984, 241; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 160). Lässt ein an Hepatitis B erkrankter Zahnarzt bei der Zahnbehandlung seine teilweise rissigen Hände ungeschützt und erkranken mehrere Patienten an dieser Krankheit, so liegt es an dem Arzt, die ernsthafte Möglichkeit eines atypischen Geschehensablaufs darzulegen und zu beweisen, um einer Haftung für den eingetretenen Gesundheitsschaden zu entgehen (OLG Köln v. 17.12.1984 – 7 U 27/84, MDR 1985, 495 = MedR 1986, 200; einschränkend aber OLG Oldenburg v. 12.6.1990 – 5 U 160/89, MedR 1991, 203; vgl. zur Hepatitis-Infektion auch OLG Brandenburg v. 14.7.1999 – 1 U 68/98, NJW 2000, 1500 und OLG Celle NJW-RR 1997, 1456 = VersR 1998, 1023). (4) Lagerungsschaden Vgl. auch R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 350 ff.

A 184 Kommt es im Zusammenhang mit einer Hüftgelenksoperation zu einer Armplexusparese, so kommt ein Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen Kausalität für den Eintritt eines typischen „Lagerungsschadens“ in Frage, wenn die Lagerung während der Operation in einer besonderen Stellung („Häschenstellung“) erfolgt ist (OLG Hamm v. 18.6.1997 – 3 U 173/96, VersR 1998, 1243; zustimmend Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 160; u.E. abzulehnen, vgl. Rz. V 353a ff.). Daneben kommt eine Verschuldensvermutung aus dem Gesichtspunkt des „voll beherrschbaren Risikos“ (vgl. Rz. V 350 ff.) in Betracht (G/G, Rz. B 244).

A 185 Andererseits wurde ein Anscheinsbeweis beim Auftreten einer Nervschädigung infolge falscher Lagerung bei einer vaginalen Hysterektomie verneint (OLG Bremen v. 14.3.2000 – 3 U 38/98, AHRS III, 6510/300). (5) Nervschädigung durch rotierendes Instrument

A 186 Wird der Nervus lingualis bei der Extraktion eines Weisheitszahns primär durch ein rotierendes Instrument (Lindemannfräse o.Ä.) geschädigt, so spricht ein Anscheinsbeweis für das Verschulden des Zahnarztes (OLG Stuttgart VersR 1999, 1018). (6) Verletzung des Nervus accessorius bei Exzirpation eines Halslymphknotens

A 187 Die Durchtrennung des Nervus accessorius kann bei Operationen im lateralen Halsdreieck, etwa wenn ein verbackenes Paket mehrerer Lymphknoten oder ein einzelner Lymphknoten herausoperiert werden soll, vermieden werden, wenn der Nerv in ausreichendem Umfang freigelegt und nach abwärts verfolgt wird (OLG Hamm v. 3.3.1993 – 3 U 198/91 und OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450). Es kann sogar ein Anscheinsbeweis für eine intraoperative Schädigung und ein Verschulden des Operateurs bestehen, wenn nach einer unkomplizierten Lymphknoten-Exzirpation eine Läsion des Nervus accessorius festgestellt wird, weil der Verlauf des Nervs im Rahmen der Operation kontrolliert werden kann (OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450). (7) Schädigung des Nachbarzahns bei Zahnextraktion

A 188 Wird beim wiederholten Versuch der Extraktion eines Weisheitszahns mittels eines Hebelinstruments, bei der ein erheblicher knöcherner Widerstand zu erwarten war, der Nachbarzahn zerstört, so

40

(Verneint) Anscheinsbeweis

spricht dies prima facie für eine zu große und damit fehlerhafte Kraftentfaltung des Zahnarztes (OLG Köln v. 9.3.1992 – 27 U 144/91, VersR 1992, 1475; vgl. auch v. 2.2.2015 – 5 U 121/14, juris Rz. 2: Anscheinsbeweis, wenn Schäden an eingebrachtem Zahnersatz nur durch einen Behandlungsfehler zu erklären sind). (8) Sturz im Pflegeheim Dass ein Sturz eines Heimbewohners im Bereich des Heims auf eine Pflichtverletzung des Heimträgers oder des Pflegepersonals zurückzuführen ist, muss grundsätzlich der Geschädigte bzw. dessen Krankenversicherer, auf den Schadensersatzansprüche übergegangen sind, beweisen. Soweit sich der Unfall bei einer konkreten Pflege-, Betreuungs-, Bewegungs- oder Transportmaßnahme, d.h. „unter den Augen“ des Pflegepersonals, ereignet hat, können Beweiserleichterungen zugunsten des Geschädigten bis hin zu einer Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt des „voll beherrschbaren Risikos“ eingreifen (OLG Düsseldorf v. 20.3.2008 – I-24 U 166/07, MDR 2008, 1272 = VersR 2008, 1079, 1080; OLG Schleswig v. 13.4.2012 – 17 U 28/11, NJW-RR 2013, 31, 32: Sturz in konkreter Gefahrensituation bzw. beim Toilettentransfer in Begleitung einer Pflegekraft; KG v. 20.1.2005 – 20 U 401/01, GesR 2005, 305 = VersR 2006, 1366, 1367; hierzu die umfangreichen Nachweise bei R Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus, Rz. S 500 ff. und Rz. V 360 ff.).

A 189

Einstweilen frei.

A 190

(9) Zurücklassen von Fremdkörpern Vgl. auch G 369, G 384 f., G 729, G 749, G 768, G 1046, T 48, V 339. Beim Zurücklassen von Fremdkörpern in einer Operationswunde spricht ein Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, wenn nicht festgestellt werden kann, dass die üblichen und notwendigen Sorgfaltsanforderungen, etwa die Sicherung des Drainagestreifens vor dem Absinken in die Operationswunde bei einem Scheidendammschnitt, gewahrt worden sind (OLG Köln v. 13.12.1989 – 27 U 2/89, VersR 1990, 1244).

A 191

2. Anscheinsbeweis verneint (1) Arterieneinriss nach Kaiserschnitt Reißt bei Durchführung eines Kaiserschnitts in Querlage des Kindes die Arteria uterina ein, kann hieraus allein nicht auf einen ärztlichen Behandlungsfehler geschlossen werden. Eine dadurch bedingte Fruchtwasserembolie kann bei einer Schnittentbindung nicht durch besondere Maßnahmen verhindert werden, wenn der Einriss der Arterie regelrecht versorgt worden ist (OLG Stuttgart VersR 1989, 632).

A 192

(2) Darmperforation Kommt es im Rahmen einer Darmspiegelung zu einer Darmperforation, rechtfertigt dies allein nicht den Schluss auf einen Behandlungsfehler (OLG Oldenburg v. 20.4.1993 – 5 U 2/93, VersR 1994, 54). Gleiches gilt, wenn es bei einer Hysterektomie zu einer Darmverletzung kommt (OLG Dresden v. 6.1.2000 – 4 U 3578/98, AHRS III, 6410/300).

A 193

(3) Perforation der Uteruswand Kommt es im Rahmen einer Nachküretage der Gebärmutter zur Entfernung von Plazentaresten bzw. eines Plazenta-Polyps zur Peforation der Uteruswand, spricht kein Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers (OLG Köln v. 14.2.2007 – 5 U 122/06, OLGR 2007, 622).

41

A 194

Anscheinsbeweis (Verneint) (4) Dekubitusschäden Vgl. auch D 235 ff.

A 195

Dekubitusschäden (Hautverfärbungen/Liegegeschwüre) im Anschluss an eine Herzklappenimplantation am offenen Herzen begründen keinen Anscheinsbeweis für einen fehlerhaften Einsatz eines bei der Operation verwendeten Hochfrequenzchirurgiegerätes (OLG Zweibrücken v. 13.5.1997 – 5 U 7/95, VersR 1997, 1281; vgl. auch OLG Düsseldorf v. 16.6.2004 – I-15 U 160/03, RDG 2005, 61 bei Wenzel-Großkopf, Kap. 2 Rz. 1977: Kein Anscheinsbeweis und kein voll beherrschbares Risiko bei Dekubitusschäden; OLG Braunschweig v. 7.10.2008 – 1 U 93/07, GesR 2009, 196 bei Wenzel-Großkopf, Kap. 7 Rz. 1988: Auftreten von Druckgeschwüren kein voll beherrschbares Risiko).

A 196

Allerdings greift ein Anscheinsbeweis nach einer älteren Entscheidung des OLG Köln sogar für das Vorliegen eines groben Pflege- bzw. Behandlungsfehlers ein, wenn der liegende Patient einen Dekubitus IV. Grades erleidet (OLG Köln v. 4.8.1999 – 5 U 19/99, MDR 2000, 643 = NJW-RR 2000, 1267 = VersR 2000, 767). (5) Entstehung einer Diszitis

A 197

Eine Diszitis (Entzündung eines Zwischenwirbels oder einer Bandscheibe) im Zusammenhang mit einer Bandscheibenoperation weist nicht auf einen ärztlichen oder einen Hygienefehler hin. Jedoch kann eine zeitliche Verzögerung der Keimbestimmung um etwa drei Wochen einen Behandlungsfehler darstellen (OLG Hamm v. 27.4.1998 – 3 U 164/97, VersR 1999, 845). (6) Gefäßverletzungen

A 198

Eine Gefäßverletzung durch eine eingeführte Nadel oder einen Trokar (Instrument zur Entleerung von Flüssigkeit aus Körperhöhlen) stellt eine typische, seltene, bekannte Komplikation einer Laparoskopie (Bauchspiegelung mit Laparoskop) dar, die auch bei aller Sorgfalt nicht vermieden werden kann. Die Verletzung eines Gefäßes indiziert kein fehlerhaftes Vorgehen des Arztes (OLG Zweibrücken v. 12.9.2000 – 5 U 5/00, VersR 2002, 317, 318). (7) Hirnstamminfarkt nach Gefäßeinriss

A 199

Wenn bei einer zeitlichen Latenz von 24 Stunden zwischen einer Mobilisationsbehandlung, im entschiedenen Fall einer physiotherapeutischen Manualtherapie zur Lösung einer HWS-Blockade durch einen Orthopäden, und dem Eintritt eines Hirnstamminfarkts andere Ursachen, etwa normale Alltagsbewegungen des Patienten, für eine mögliche Vertebraldisektion (Einriss bzw. Spaltung der linksseitigen Arteria vertebralis, die durch den sechsten bis ersten Halswirbel bis in die Schädelhöhle verläuft), die als Folge der physiotherapeutischen Maßnahmen für den Eintritt des Hirnstamminfarkts infrage kommen, nicht ausgeschlossen werden können, scheidet eine Beweiserleichterung aus dem Gesichtspunkt des Anscheinsbeweises zugunsten des Patienten aus, weil es in einem solchen Fall keinen typischen Lebenssachverhalt gibt (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556, 557). (8) Harnröhrenschlitzung, Harnleiterverletzung

A 200

Die Verletzung des Harnleiters bei der Entfernung eines Harnleitersteins mittels der so genannten Zeiss’schen Schlinge begründet keinen Anscheinsbeweis für ein fehlerhaftes Vorgehen des Arztes (OLG Hamm v. 24.2.1988 – 3 U 124/87, VersR 1989, 480). Gleiches gilt, wenn es bei einer laparoskopischen Adnexektomie zu einer Ureterverletzung kommt (OLG Stuttgart v. 6.7.2004 – 1 U 46/04, AHRS III, 6410/316).

A 201

Die Häufung von Komplikationen nach der Vornahme einer indizierten transurethralen Elektro-Resektion (Teilresektion der Prostata – TURP) begründet ebenfalls keinen Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers (OLG Bremen v. 16.4.2002 – 3 U 57/01, AHRS III, 6410/310). 42

(Verneint) Anscheinsbeweis

Auch der Umstand, dass es bei einer Harnröhrenschlitzung zu einer Arterienverletzung kommt, lässt noch nicht auf ein fehlerhaftes Vorgehen des Chirurgen schließen (OLG Hamm v. 15.12.1997 – 3 U 50/97, VersR 1999, 452: Risiko ist aufklärungspflichtig).

A 202

(9) HIV- und Hepatitis-Infektionen Vgl. bereits Rz. A 169 ff. Die Grundsätze des Prima-facie-Beweises rechtfertigen Beweiserleichterungen nur dann zu Gunsten des klagenden Patienten für den Nachweis des Kausalzusammenhangs zwischen einer HIV-Infektion und einer vorangegangenen Bluttransfusion, wenn feststeht, dass der Patient mit der Blutkonserve eines infizierten Spenders versorgt worden ist der Patient weder zu den HIV-gefährdeten Risikogruppen gehört noch durch die Art seiner Lebensführung einer gesteigerten Infektionsgefahr ausgesetzt ist bzw. war und keine weiteren Ursachen außerhalb des Verantwortungsbereichs der Behandlungsseite für die der Kontaminierung entsprechende Erkrankung ersichtlich sind (BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, GesR 2010, 255 Rz. 16; v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, VersR 2005, 1238 f. = MDR 2005, 1347; OLG Düsseldorf VersR 1998, 103; VersR 1996, 377, 378; VersR 1996, 1240; OLG Hamm VersR 1995, 709; NJW-RR 1997, 219; LG Nürnberg v. 27.11.1997 – 4 O 3782/97, VersR 1998, 461, 462; Pauge, Rz. 559, 560).

A 203

Allein der enge zeitliche Zusammenhang einer Infektion mit einer Injektion stellt keinen typischen Geschehensablauf dar, der einen „Anscheinsbeweis“ für die Infektion durch die Injektion rechtfertigen könnte (BGH v. 12.1.2012 – VI ZR 336/10, MDR 2012, 402 = GesR 2012, 153 = VersR 2012, 363 = NJW 2012, 684 Rz. 18).

A 203a

Wird bei einem Patienten nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus eine Hepatitis-C-Infektion festgestellt, hat er gemäß § 286 ZPO – ohne Eingreifen von Beweiserleichterungen – nachzuweisen, dass die Infektion während des stationären Aufenthalts entstanden ist, wenn er keine Anhaltspunkte für einen Verstoß gegen die fachlich gebotenen Hygienestandards nachweisen kann (OLG München v. 25.3.2011 – 1 U 4594/08, VersR 2011, 885; Pauge, Rz. 559).

A 203b

Ein Anscheinsbeweis ist nicht allein aufgrund der vorgenommenen Transfusionsbehandlung anzunehmen (OLG Düsseldorf v. 7.3.1996 – 8 U 93/95, NJW 1996, 1599 = VersR 1996, 1240: nicht infizierter Spender bekannt; v. 14.7.1994 – 8 U 109/90, VersR 1996, 377: Spender unbekannt; OLG Hamm v. 25.9.1996 – 20 U 100/96, MDR 1997, 39 = NJW-RR 1997, 219: Spender unbekannt, Blutkonserve nicht nachweisbar HIV-positiv; KG v. 2.7.1990 – 20 U 1534/88, VersR 1992, 316: Spender bekannt, Vorerkrankung des Patienten an Lues; OLG Koblenz v. 12.11.1997 – 1 U 533/94, NJW-RR 1998, 167: Kein Anspruch gegen das Bundesgesundheitsamt, wenn Infektionszeit unbekannt).

A 204

Regelmäßig wird der Patientenseite der ihr obliegende Nachweis für die Transfusion einer kontaminierten Blutkonserve nicht gelingen; auch andere Beweiserleichterungen greifen i.d.R. nicht ein (zusammenfassend Hecker/Weimann, VersR 1997, 532). Kann durch einen Test nur in 61 % aller Fälle eine Infizierung vermieden werden, so ist nicht davon auszugehen, dass die Anwendung des Testverfahrens die Erkrankung des Betroffenen sicher vermieden hätte; Beweiserleichterungen nach den Grundsätzen des Anscheinsbeweises greifen dann nicht ein (OLG Karlsruhe v. 1.8.2001 – 7 U 86/99, OLGR 2002, 170).

A 205

(10) Hodentorsion Zwei Stunden nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erkennbar gewordene Symptome einer Hodentorsion erlauben allein nicht den Schluss auf vorangegangene Versäumnisse bei der Behandlung geklagter Unterbauchschmerzen (OLG Oldenburg v. 12.1.1998 – 5 U 154/98, NJW-RR 2000, 241).

43

A 206

Anscheinsbeweis (Verneint) (11) Lösung einer Schulterdystokie

A 207

Ein Anscheinsbeweis für den Nachweis der Ursächlichkeit eines festgestellten Behandlungsfehlers für die eingetretene Gesundheitsschädigung kommt jedenfalls dann nicht in Betracht, wenn es nach einer Entbindung, bei der die zur Lösung einer Schulterdystokie erforderlichen Maßnahmen fehlerhaft ausgeführt worden sind, zu einer Armplexusparese des Neugeborenen kommt, weitere Versäumnisse der Behandlungsseite aber nicht festgestellt werden können (OLG Braunschweig v. 1.3.2007 – 1 U 51/06 mit NZB BGH v. 22.1.2008 – VI ZR 102/07, AHRS III, 6510/303 und AHRS III, 2500/355; zu weiteren Einzelheiten Rz. D 216 ff.). (12) Horner-Syndrom und Schulterdystokie

A 208

Kommt es bei einer vaginalen Entbindung bzw. einer Vakuumextraktion zu einem Horner-Syndrom (Lidsenkung, Pupillenverengung und Zurücksinken des Augapfels infolge einer Lähmung der Augenmuskulatur) (OLG Schleswig v. 26.6.1996 – 4 U 143/94, VersR 1997, 831) oder einer Schulterdystokie (Reiz- oder Ausfallerscheinung der Spinalnervenwurzeln des Halsbereichs) (OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103), so spricht der Beweis des ersten Anscheins nicht für einen Behandlungsfehler der bei der Entbindung beteiligten Ärzte. (13) Impfschaden

A 209

Es gibt keinen Anscheinsbeweis für einen Kausalzusammenhang zwischen einer Zeckenschutzimpfung und der nachfolgenden Gesundheitsbeschädigung des Patienten (OLG München v. 10.5.1995 – 3 U 6367/94, VersR 1997, 314; Pauge, Rz. 559). (14) Infektionen, Injektionen

A 210

Kommt es nach einer intraartikulären Injektion in dem betroffenen Gelenk zu einer Infektion, so kann nicht ohne weiteres auf ein Versäumnis des verantwortlichen Arztes geschlossen werden. Beweiserleichterungen können zu Gunsten des Patienten jedoch dann gerechtfertigt sein, wenn feststeht, dass der Arzt die zu fordernden Desinfektionsmaßnahmen nicht beachtet hat (OLG Düsseldorf v. 5.7.1990 – 8 U 270/88, VersR 1991, 1136 und OLG Schleswig v. 12.7.1989 – 4 U 120/88, MDR 1989, 1099: Erforderliche Desinfektionsmaßnahmen unterlassen; OLG Oldenburg v. 15.10.2008 – 5 U 32/07 mit NZB BGH v. 13.10.2009 – VI ZR 285/08, AHRS III, 6410/330: Entzündung nach Injektion bei unterlassenen Hygienemaßnahmen, kein Anscheinsbeweis; OLG Koblenz v. 22.6.2006 – 5 U 1711/05, GesR 2006, 469 = OLGR 2006, 913, 914: Unstreitige gravierende Hygienemängel, Anscheinsbeweis bejaht; OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, GesR 2002, 14 = MDR 2002, 1315: Durchführung von Desinfektionsmaßnahmen vor dem Eingriff aber nicht dokumentationspflichtig; G/G, Rz. B 236; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3588; R/L-Kern, § 5 Rz. 91; Pauge, Rz. 559).

A 211

Auch bei engem zeitlichen Zusammenhang zwischen der Injektion und dem Auftreten eines Spritzenabszesses spricht kein Anscheinsbeweis für eine mangelhafte Desinfektion, wenn nicht festgestellt wird, dass der Arzt die zu fordernden Desinfektionsmaßnahmen nicht beachtet hat (OLG Köln v. 25.2.1998 – 5 U 144/97, VersR 1998, 1026 und v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633: Kein Anscheinsbeweis für mangelnde Hygiene beim Auftreten eines Spritzenabszesses; OLG Düsseldorf v. 12.6.1997 – 8 U 143/96, VersR 1998, 1242: Anscheinsbeweis bei Infektion nach intraartikulärer Injektion verneint; OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, MDR 2002, 1315 = GesR 2002, 14 = AHRS III, 6410/308: Infektion nach angeblich fehlerhafter Injektion; OLG Hamm v. 20.5.1998 – 3 U 139/97, VersR 2000, 323 und OLG Oldenburg v. 7.3.1986 – 6 U 224/85, VersR 1987, 390: Kein Anscheinsbeweis bei Infektion nach Punktion bzw. Injektion ins Knie; v. 16.3.1999 – 5 U 194/98, NJW-RR 1999, 1327: Kein Anscheinsbeweis nach Punktionsversuch im Halsbereich; v. 15.10.2008 – 5 U 32/07 mit NZB BGH v. 13.10.2009 – VI ZR 285/08, AHRS III, 6410/330: Entzündung nach Injektion bei unterlassenen Hygienemaßnahmen, kein Anscheinsbeweis; v. 26.8.2009 – 5 U 151/08 mit NZB BGH v. 2.3.2010 – VI ZR 282/09, AHRS III, 6410/331: Infektion nach Injektion auch bei strengster Einhaltung aller Hygienevorschriften nicht auszuschließen; OLG Köln v. 17.1.2011 – 5 44

(Verneint) Anscheinsbeweis

U 88/10, GesR 2011, 600 = AHRS III, 6410/336: Kein Anscheinsbeweis beim Auftreten mehrerer Infektionen einschl. einer Endokarditis und einer Lungenentzündung im Rahmen einer wochenlangen KH-Behandlung; OLG Zweibrücken v. 27.7.2004 – 5 U 15/02, GesR 2004, 468 = AHRS III, 6410/317: Infektion nach Operation; OLG Dresden v. 24.7.2008 – 4 U 1857/07, GesR 2008, 635 = OLGR 2008, 818, 820: Kein Anscheinsbeweis für einen schuldhaften Behandlungsfehler, wenn nach einer intravenösen Injektion durch MTA der Radiologie Nervenirritationen auftreten; der Patient ist auf dieses Risiko aber hinzuweisen; vgl. auch BGH v. 17.1.2012 – VI ZR 336/10, MDR 2012, 402 = GesR 2012, 153 = VersR 2012, 363 = NJW 2012, 684 Rz. 18: Allein der enge zeitliche Zusammenhang zwischen einer Infektion und einer Injektion reicht nicht aus). Kommt es nach einer Punktion des Kniegelenks zu einer Infektion, kann nicht prima facie auf eine mangelnde Asepsis geschlossen werden (OLG Hamm v. 20.5.1998 – 3 U 139/97, VersR 2000, 323). Treten in einer Arztpraxis nach Injektionen bei mehreren Patienten Infektionen auf, so führt dieser Umstand allein noch nicht zu einem Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Arztfehlers bzw. eines ärztlichen Verschuldens (OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS III, 6410/318; OLG München v. 6.12.1984 – 24 U 854/82, VersR 1986, 496). Ebenso wenig greift ein Anscheinsbeweis ein, wenn es während des stationären Aufenthalts des Patienten in mehreren Fällen zu Infektionen mit einem häufig auftretenden Virus gekommen ist und die Wahrscheinlichkeit einer Infektion im Bereich des Krankenhauses deshalb deutlich erhöht war (OLG Köln v. 11.2.2004 – 5 U 150/03, AHRS III, 6410/314), wenn nach der Operation einer Sprunggelenkverletzung eine bakteriellen Infektion im Bereich des Operationsgebietes auftritt (OLG Zweibrücken v. 27.7.2004 – 5 U 15/02, GesR 2004, 468 = AHRS III, 4610/317) oder sich eine Operationswunde aufgrund des Eindringens von Keimen infiziert (OLG Hamm v. 8.12.2004 – 3 U 74/04, AHRS III, 6410/321: Infektion nach sectio).

A 212

Werden die vor und nach Einlage eines Cerclage-Pessars zur Senkung des Infektionsrisikos gebotenen mikroskopischen Untersuchungen der Scheidenflora unterlassen, ist ohne weitere Umstände i.d.R. weder ein Anscheinsbeweis noch eine Beweiserleichterung aus dem Gesichtspunkt eines groben Behandlungsfehlers oder einer unterlassenen Befunderhebung dafür gegeben, dass die Unterlassung ursächlich für eine eingetretene Infektion war (OLG Braunschweig v. 25.3.1999 – 1 U 61/98, VersR 2000, 454, 455; OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, GesR 2002, 14 = MDR 2002, 1315 zur Wundinfektion).

A 213

Gerät bei einer Valium-Injektion in der Tabatiere (Grübchen zwischen den zum Daumen gehörenden Sehnen), die intravenös zu erfolgen hat, das Injektionsgut versehentlich in die Speichenschlagader, so kann daraus allein regelmäßig noch nicht auf einen schuldhaften Behandlungsfehler des Arztes geschlossen werden. Äußert der Patient während der Injektion Schmerzen und sind starke Schmerzen sowie ihr Verlauf zu den Fingern hin ein Anzeichen für das Anstechen einer Arterie, so hat der Arzt den Patienten jedoch in dieser Hinsicht zu befragen, bevor er die begonnene Injektion fortsetzt (BGH v. 7.6.1988 – VI ZR 277/87, MDR 1988, 948 = NJW 1989, 771; v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = VersR 1989, 514).

A 214

Das Auftreten einer durch Stäbchenbakterien verursachten bakteriellen Wundinfektion lässt für sich genommen nicht auf einen Behandlungsfehler schließen, weil weder die menschliche Haut präoperativ mit Sicherheit keimfrei gemacht werden kann noch sich eine Besiedelung der Operationswunde durch Raumkeime sicher vermeiden lässt (OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, GesR 2002, 14 = MDR 2002, 1315).

A 215

Eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten lässt sich auch nicht daraus herleiten, dass die Durchführung von Desinfektionsmaßnahmen vor dem Eingriff im Operationsbericht nicht dokumentiert worden ist. Denn die Dokumentation einer solchen Maßnahme ist medizinisch nicht erforderlich und daher auch aus Rechtsgründen nicht geboten (OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, MDR 2002, 1315 = GesR 2002, 14 = OLGR 2002, 1315).

A 216

45

Anscheinsbeweis (Verneint) (15) Lagerungsfehler, Bandscheibenvorfall Vgl. auch Rz. V 350 ff.

A 217

Tritt im Zusammenhang mit einer Operation der Lendenwirbelsäule in so genannter „Häschenstellung“ ein Massenprolaps (Bandscheibenvorfall) im Bereich der Halswirbelsäule auf, greift kein Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und die Kausalität zwischen der Lagerung in Häschenstellung und dem Vorfall ein (OLG Düsseldorf v. 2.5.1991 – 8 U 243/89, VersR 1992, 1230).

A 218

Gleiches gilt beim Auftreten einer Nervschädigung infolge falscher Lagerung bei einer vaginalen Hysterektomie (OLG Bremen v. 14.3.2000 – 3 U 38/98, AHRS III, 6510/300). (16) Nervschädigungen

A 219

Kommt es bei einer fehlerhaft durchgeführten operativen transaxillären Resektion der ersten Rippe zur Behandlung eines Thoracic-Outlet-Syndroms zu einer Schädigung des Nervus medianus und des Nervus ulnaris, besteht kein Beweis des ersten Anscheins dafür, dass die Schädigung auf einem fehlerhaften Operationsvorgehen beruht. Es kommen als weitere denkbare Ursachen für eine Plexusschädigung auch eine intraoperative Überstreckung im Schultergelenk, ein lokal zu stark ausgeübter Hakendruck während der Operationsphase oder eine direkte Einwirkung mit der Knochenzange in Betracht. Diese anderen Möglichkeiten einer Plexusschädigung im Rahmen einer Resektion der Rippe indizieren jeweils keinen entsprechenden Behandlungsfehler des Arztes (OLG Hamm v. 18.4.2005 – 3 U 259/04, BeckRS 2006, 9612).

A 220

Ein Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers scheidet auch aus, wenn

A 221

– für die im Rahmen einer Operation aufgetretene Nervenläsion mehrere Ursachen in Betracht kommen können, etwa eine Druckschädigung des Nervs durch ein Hämatom, eine Schädigung des Rückenmarks durch einen Bandscheibenvorfall, eine Nachblutung infolge der Gewebedruckerhöhung (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 21),

A 222

– es nach einer Osteotomie (Knochendurchtrennung, um Fehlstellungen auszugleichen) zu einer Nervschädigung kommt (OLG Bremen v. 2.5.2000 – 3 U 63/99, AHRS III, 6410/01),

A 223

– infolge falscher Lagerung bei einer vaginalen Hysterektomie eine Nervschädigung auftritt (OLG Bremen v. 14.3.2000 – 3 U 38/98, AHRS III, 6510/300),

A 224

– bei oder nach einer Hüftoperation eine Zugschädigung des Peronaeusnervs (OLG Hamm v. 24.11.2004 – 3 U 63/04, AHRS III, 6410/320) oder nach einer Strumaresektion (Schilddrüsenoperation) eine dauerhafte Recurrensparese auftritt (OLG Oldenburg v. 3.3.2004 – 5 U 46/03, AHRS III, 6410/315; OLG Braunschweig v. 18.3.1999 – 1 U 64/98, VersR 2000, 636, 637; OLG Köln v. 25.11.1998 – 5 U 132/98, NJW-RR 1999, 675; a.A. OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450: Anscheinsbeweis möglich, wenn der Nervus accessorius nicht freigelegt wurde, s. o.),

A 225

– nach einer intravenösen Injektion durch eine geschulte MTA der Radiologie zur Vorbereitung von Diagnosemaßnahmen Nervenirritationen auftreten (OLG Dresden v. 24.7.2008 – 4 U 1857/07, GesR 2008, 635 = AHRS III, 6410/329)

A 225a

– nach einer Leistenbruchoperation eine Verletzung des Nervus femoralis festgestellt wird (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, AHRS III, 6410/325). (17) Schilddrüsenoperationen

A 226

Kommt es bei operativer Entfernung eines zystisch veränderten und knotischen Teils eines Schilddrüsenlappens zu einer Schädigung des Nervus vagus, welche eine Stimmbandlähmung zur Folge

46

(Verneint) Anscheinsbeweis

hat, so liegt hierin die Verwirklichung eines außergewöhnlichen Risikos, woraus allein nicht auf die Unachtsamkeit oder Ungeschicklichkeit des Chirurgen geschlossen werden kann. Auch wenn der Chirurg die Nervenenden in üblicher Weise mittels mikrochirurgischer Nervennaht zusammenfügt, liegt hierin kein Behandlungsfehler (OLG Düsseldorf v. 10.11.1988 – 8 U 156/86, VersR 1989, 291). Bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse muss aber über die möglichen Verletzungen des Nervus reccurens und über die mit der Verletzung verbundenen Folgen, insbesondere auf die Möglichkeit bleibender Heiserkeit und auf einen völligen Verlust der Stimme, aufgeklärt werden (OLG Düsseldorf v. 10.11.1988 – 8 U 156/86, VersR 1989, 291; VersR 1989, 191). Die aufgrund der Schilddrüsenresektion eingetretene beidseitige Parese des Nervus reccurens begründet keinen Anscheinsbeweis für einen ärztlichen Fehler bei der Operation (OLG Oldenburg v. 3.3.2004 – 5 U 46/03, AHRS III, 6410/315; OLG Braunschweig v. 18.3.1999 – 1 U 64/98, VersR 2000, 636, 637; OLG Düsseldorf v. 5.5.1988 – 8 U 119/86, VersR 1989, 703; VersR 1989, 191; OLG Köln v. 25.11.1998 – 5 U 132/98, NJW-RR 1999, 675; a.A. OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450: Anscheinsbeweis möglich, wenn der Nervus accessorius nicht in ausreichendem Umfang freigelegt und nach abwärts verfolgt wird).

A 227

(18) Morbus Sudeck (CRPS) Die Entstehung einer Sudeck’schen Erkrankung (i.d.R. schmerzhafte, sekundäre, u.U. mit Restschäden ausheilende Gewebsschädigung meist am Arm oder an der Hand) im Verlauf einer konservativen Behandlung einer Radiusfraktur des linken Handgelenks kann schicksalhaft bedingt sein und deutet für sich genommen nicht auf haftungsbegründende ärztliche Versäumnisse hin (OLG Oldenburg v. 11.8.1998 – 5 U 23/98, NJW-RR 1999, 178; ebenso OLG Düsseldorf v. 30.6.1988 – 8 U 214/86, VersR 1989, 705). Gleiches gilt, wenn der Morbus Sudeck (CRPS) nach einer Arthroskopie (Kniegelenkoperation; vgl. OLG Hamm v. 8.9.2004 – 3 U 80/04, AHRS III, 6410/319) oder nach (behauptet falscher) Anlage eines Gipsverbandes eintritt (OLG Karlsruhe v. 26.9.2001 – 7 U 92/99, AHRS III, 6410/305).

A 228

(19) Punktion der Halsvene Wird im Rahmen einer Operation beim Punktieren der Halsvene und beim Legen eines Venenkatheters ein Nerv geschädigt, so reicht dieser Umstand alleine nicht für die Annahme eines Behandlungsfehlers aus (OLG Stuttgart v. 17.12.1987 – 14 U 21/87, VersR 1988, 1137).

A 229

(20) Nervschädigung bei zahnärztlicher Behandlung Aus der Schädigung des Nervus lingualis infolge einer zur Extraktion eines Weisheitszahnes eingeleiteten Leitungsanästhesie kann nicht im Wege des Anscheinsbeweises auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden (OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500 = NJW-RR 1999, 751, 752; auch OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, OLGR 2006, 710, 712; vgl. hierzu Rz. A 1112 ff.). Gleiches gilt bei der Schädigung des Nervus alveolaris bei Vornahme einer Zahnextraktion (OLG Hamburg v. 19.8.1988 – 1 U 33/88, VersR 1989, 1297).

A 230

(21) Nahtinsuffizienz Auch bei einer Nahtinsuffizienz bzw. Nahtdehiszenz spricht kein Anscheinsbeweis für einen Behandlungsfehler (OLG Stuttgart OLGR 2001, 324, 326).

A 231

(22) Prostatabiopsie Die diagnostizierte Verhärtung der Prostata mit Verdacht auf ein Karzinom indiziert eine Gewebeentnahme. Kommt es mehrere Wochen nach Durchführung der Prostatabiopsie (Entnahme von Prostatagewebe) zu einer Prostatitis (bakterielle Entzündung der Prostata), so kommt ein An-

47

A 232

Anscheinsbeweis (Verneint) scheinsbeweis für den Ursachenzusammenhang mit der Durchführung der Gewebeentnahme nicht in Betracht (OLG Oldenburg v. 21.11.1995 – 5 U 92/95, VersR 1997, 318). (23) Schlüsselbeinbruch nach vaginaler Entbindung

A 233

Kommt ein Kind nach vaginaler Entbindung mit Hämatomen oder einem Schlüsselbeinbruch zur Welt, kann hieraus nicht der Schluss auf ein ärztliches Fehlverhalten gezogen werden (BGH v. 3.6.1986 – VI ZR 95/85, MDR 1987, 46 = NJW 1986, 2886). (24) Sterilisation, Rekanalisation

A 234

Der Eintritt einer ungewollten Schwangerschaft nach einer Sterilisation (Tubenligatur) erlaubt für sich nach den Regeln des Anscheinsbeweises noch keinen Schluss auf ein fehlerhaftes Vorgehen des Arztes (OLG Düsseldorf v. 14.12.2000 – 8 U 5/00, NJW-RR 2001, 959 = VersR 2001, 1117; VersR 1992, 751; OLG Saarbrücken v. 25.9.2002 – 1 U 559/01–129, AHRS III, 6410/311; OLG Hamm v. 25.6.1986 – 3 U 241/85, VersR 1987, 1146; OLG Oldenburg v. 3.11.1998 – 5 U 67/98, VersR 2000, 59, 60 = NJW-RR 2000, 240, 241; LG Aachen v. 21.9.1988 – 4 O 430/85, VersR 1989, 633; G/G, Rz. B 234).

A 235

Zeigt ein Eileiter zwei Jahre nach einer Sterilisation bei sorgfältiger makroskopischer Betrachtung keine Anzeichen einer vorangegangenen Durchtrennung, so spricht der Beweis des ersten Anscheins jedoch dafür, dass dieser Eileiter nicht durchtrennt worden ist (LG Aachen v. 21.9.1988 – 4 O 430/85, VersR 1989, 633). Kommt es Monate oder Jahre nach einer Sterilisation zur Rekanalisation der Eileiter (Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit) bzw. zu einer erneuten Schwangerschaft, so lässt dies jedoch nicht den Schluss auf ein ärztliches Fehlverhalten zu (OLG Düsseldorf v. 14.12.2000 – 8 U 5/00, VersR 2001, 1117, 1118; NJW-RR 2001, 959: Schwangerschaft nach fünf Jahren; OLG Oldenburg v. 3.11.1998 – 5 U 67/98, VersR 2000, 59, 60). (25) Tonsillektomie („Mandeloperation“)

A 236

Erleidet der Patient in engem zeitlichen Zusammenhang mit der Vornahme einer Tonsillektomie (Ausschälung der Gaumenmandel und Abtragung am Zungengrund) den Verlust des Geschmacksempfindens, kann hieraus allein nicht auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers geschlossen werden (OLG Düsseldorf v. 11.2.1987 – 8 U 135/85, VersR 1988, 742; OLG Stuttgart v. 23.4.1992 – 14 U 26/91, VersR 1993, 608; G/G, Rz. B 233). (26) Venenkatheterteile

A 237

Bleibt nach einer schwierigen Herzoperation ein Teil des Venenkatheters in einer Arterie zurück, so spricht dies nicht prima facie für einen Behandlungsfehler (OLG Celle v. 6.2.1989 – 1 U 36/88, VersR 1990, 50). Das Zurückbleiben von Operationswerkzeugen kann unter dem Gesichtspunkt des „voll beherrschbaren Risikos“ aber für die Vermutung eines verschuldeten Behandlungsfehlers in Betracht kommen (BGH v. 27.1.1981 – VI ZR 168/79, MDR 1981, 836 = VersR 1981, 462 und OLG Köln v. 18.12.1986 – 7 U 160/86, VersR 1988, 140 beim Zurücklassen eines Tupfers). (27) Verwechslung von Blutproben

A 238

An einem typischen Geschehensablauf, der nach der allgemeinen Lebenserfahrung auf eine bestimmte Schadensursache hinweist, fehlt es, wenn in einer von zwei Arztpraxen eine Blutprobe verwechselt wird, aber nicht festgestellt werden kann, in welcher (BGH v. 20.6.1989 – VI ZR 320/88, MDR 1989, 984 = NJW 1989, 2943). (28) Entstehung einer Thrombose bzw. einer Geschwulst

A 239

Es besteht auch kein Anscheinsbeweis für einen Behandlungsfehler bei der Entstehung einer tiefen Thrombose nach einer Operation am Fuß (OLG Saarbrücken v. 29.11.2000 – 1 U 69/00–15, AHRS

48

(Verneint) Anscheinsbeweis

III, 6413/02) oder beim Auftreten einer Geschwulst nach dem Einstich bei einer Arthroskopie (OLG Karlsruhe v. 12.9.2001 – 7 U 281/97, AHRS III, 6410/304). Ein Anscheinsbeweis dafür, dass eine unzureichende Thromboseprophylaxe für den Eintritt einer Thrombose ursächlich geworden ist, kommt regelmäßig nicht in Betracht, weil eine Thrombose selbst bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Prophylaxe nicht vollständig ausgeschlossen werden kann (OLG Braunschweig v. 17.4.2007 – 12 W 1/07, AHRS III, 6510/304).

A 239a

(29) Wiederaufleben einer Osteomyelitis Das Wiederaufleben einer bis zur Entlassung des Patienten aus stationärer Behandlung nach den Laborwerten abgeklungenen chronischen Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung, i.d.R. durch Keimeinschleppung entstanden) deutet nicht im Wege des Anscheinsbeweises auf einen Behandlungsfehler hin (OLG Oldenburg v. 24.3.1998 – 5 U 111/97, VersR 1999, 761).

A 240

(30) Verbrennungen beim Einsatz von Elektro-Chirurgiegeräten Nach h.M. ist ein Anscheinsbeweis beim Auftreten einer endogenen Verbrennung nach dem Einsatz eines Elektrokauters nicht gerechtfertigt. Das Auftreten von Verbrennungen bei der Anwendung von Hochfrequenz-Chirurgiegeräten stellt auch kein „voll beherrschbares Risiko“ dar. Denn auch bei Anwendung aller Sicherheitsvorkehrungen (trockene Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch, Anlage der Elektrode in der Nähe des Operationsfeldes u.a.) ist es nicht stets vermeidbar, dass es während der OP zu Flüssigkeitsansammlungen, etwa durch Schweiß, kommen kann. Im Rahmen des Eingriffs ist es meist nicht mehr möglich, den steril abgedeckten Patienten auf solche Flüssigkeitsansammlungen hin zu kontrollieren und Verbrennungen des Patienten durch Kriechströme stets zu vermeiden (LG Hof v. 26.9.2006 – 15 O 2/06; LG Ansbach v. 21.12.2007 – 2 O 1492/06; LG Bonn v. 30.10.2007 – 8 S 130/07, GesR 2008, 248; OLG Zweibrücken v. 13.5.1997 – 5 U 7/95, VersR 1997, 1281). Nach a.A. kommt ein Anscheinsbeweis zur Anwendung. Denn es sei heute nahezu ausgeschlossen, dass bei ordnungsgemäßer Anwendung eines monopolaren oder bipolaren Elektrokauters bei Beachtung der bestehenden Vorschriften Verbrennungen auftreten. Andernfalls bestünde zumindest eine Aufklärungspflicht hinsichtlich der erhöhten Risiken der monopolaren im Vergleich zur bipolaren Technik (Riedel, MedR 2009, 83, 85; auch OLG Saarbrücken v. 30.5.1990 – 1 U 69/89, VersR 1991, 1289, 1290: Anscheinsbeweis beim Vorliegen einer Verbrennung, die auf den Einsatz eines Hochfrequenz-Chirurgiegerätes zurückzuführen ist). Einstweilen frei.

A 241

A 242–A 249

49

Arbeitsteilung Vgl. auch R Behandlungsfehler, Rz. B 20 ff.; R Gemeinschaftspraxis, Rz. G 1 ff.; R Kausalität, Rz. K 1 ff. I. Horizontale Arbeitsteilung 1. Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Vertrauensgrundsatz a) Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete; Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Ärzte des gleichen Fachgebiets . . . . . 3. Pflichten des hinzugezogenen Arztes a) Grundlagen; Übersicht . . . . . . . . . . . b) Haftung des hinzugezogenen Arztes bejaht (1) Hinweis an überweisenden Augenarzt zur Überprüfung des Augeninnendrucks. . . . . . . (2) Kinderärztin kann nicht auf Abklärung einer Hyperbilirubinämie vertrauen . . . . . . . . (3) Kein Vertrauen des (Kinder-)Arztes auf physiologisch praktisch unmögliche Werte . . (4) Kinderarzt muss Notarzt/Anästhesisten zur Intubation hinzuziehen . . . . . . . . . . . . . . . (5) Hinweis, dass Verdacht auf Down-Syndrom nicht vollständig ausgeräumt ist . . . . . . . (6) Orthopäde darf sich nicht auf unschlüssige Diagnose einer Assistenzärztin im KKH verlassen. . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) Gynäkologe/Onkologe hat Zweifeln an radiologischem bzw. onkologischem Befund nachzugehen . . . . . . . . . . . . . . (8) Bestehende Hinweispflichten einer Spezialklinik . . . . . . . . . . (9) Spezialisiertes Krankenhaus mit überlegenem Wissen . . . . . (10) Eingriffsabbruch nach aufgetretenen Zweifeln an der Operationsindikation . . . . . . . (11) Präzise Fragestellung des Neurologen (o.a.) an den Radiologen erforderlich . . . . . . . . . . (12) Hinweispflicht des Neurologen, wenn Krankheitsursache nicht geklärt werden kann . . . . (13) Überweisungsdiagnose nach Untersuchung im KKH nicht mehr aufrechtzuerhalten . . . . .

50

A 250 A 253 A 255 A 266

A 274 A 275 A 276 A 277 A 278

A 279

A 280 A 282 A 285 A 286 A 287 A 288 A 289

c) Haftung des hinzugezogenen Arztes verneint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 290 (1) Vertrauen des Neurochirurgen auf Abklärung einer Infektion. A 291 (2) Kinderarzt kann sich auf Mitteilung eines Krankenhauses verlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . A 292 (3) Radiologe kann auf Befunde des überweisenden Facharztes vertrauen . . . . . . . . . . . . . . . . . A 293 (4) Radiologe kann auf beschränkten Überweisungsauftrag vertrauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 294 (5) Keine Verpflichtung des Radiologen zur Nachfrage bzw. Auftragserweiterung bei Normalbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 298 (6) Radiologe muss den überweisenden Arzt, die Patientin selbst aber nur bei starkem (Krebs-)Verdacht informieren A 300 (7) Radiologe kann darauf vertrauen, dass der Hausarzt seiner Empfehlung folgt . . . . . A 301a (8) Gynäkologe kann auf radiologischen Befund/leitliniengerechte Mammographie vertrauen . . . . . . . . . . . . . . . . . A 302 (9) Physiotherapeut kann sich auf korrekte Überweisung des Orthopäden verlassen . . . . A 304 (10) Gynäkologen eines KKH sind ohne Verdachtsgründe nicht verpflichtet, internistische Untersuchungen zu veranlassen. . A 304a (11) Kieferchirurg kann auf erteilte Hinweise durch den überweisenden ZA vertrauen . . . . . . . . A 304b (12) Operateur kann sich auf Umstellung von Marcumar auf Heparin durch Hausarzt verlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . A 304c (13) Hausarzt kann auf Diagnose des Facharztes bzw. Behandlung im Krankenhaus vertrauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 304d d) Gesamtschuldnerische Haftung des überweisenden und des hinzugezogenen Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . A 305

(Begriff ) Arbeitsteilung 4. Pflichten und Haftung des überweisenden Arztes a) Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 308 b) Haftung des überweisenden Arztes verneint (1) Hausarzt darf sich auf Diagnose und Therapieempfehlung eines Krankenhauses verlassen . . . . . . A 312 (2) Hausarzt bzw. Internist darf sich auf Diagnose des Radiologen verlassen . . . . . . . . . . . . . . A 316 (3) Hausarzt bzw. Internist darf sich auf Diagnose des Neurologen verlassen . . . . . . . . . . . . . . A 318 (4) Gynäkologe bzw. Chirurg kann sich auf die Befundung durch einen Pathologen, Urologen o.a. verlassen . . . . . . . . . . . . . . . A 320 (5) Keine Haftung des Gynäkologen bzw. Chirurgen für Fehler des Pathologen/Laborarztes . . . . . . . A 323 (6) Krankenhaus (Chirurgie) darf sich auf Diagnose eines konsiliarisch hinzugezogenen Neurochirurgen verlassen . . . . . . . . . . A 325a (7) Kinderarzt darf sich auf Diagnose des Augenarztes verlassen . . . A 326 c) Haftung des überweisenden Arztes bejaht

(1) Gewichtige Bedenken gegen das diagnostische oder therapeutische Vorgehen des hinzugezogenen Facharztes bzw. des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . (2) Gynäkologe muss Zweifeln an der Diagnose bzw. den Befunden eines Radiologen oder Pathologen nachgehen . . . . . . . 5. Verantwortungsbereiche im Rahmen einer Operation a) Verantwortungsbereich des Anästhesisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Verantwortungsbereich des Operateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Zeitliche Nachfolge . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Zurechnungszusammenhang; fortbestehende Haftung des Erstbehandlers . . II. Vertikale Arbeitsteilung 1. Begriff, Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Übertragung auf Assistenzärzte; Fehler des Assistenzarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Haftung des Belegkrankenhauses für dort angestellte Ärzte und Hebammen . 4. Haftung des Belegarztes für Ärzte und Hebammen des Belegkrankenhauses . . . 5. Übertragung auf Krankenpflegepersonal 6. Nichtärztliches Rettungsdienstpersonal (Rettungssanitäter u.a.) . . . . . . . . . . . . .

A 330

A 335

A 340 A 348 A 356 A 362 A 370 A 371 A 380 A 385 A 395 A 399a

I. Horizontale Arbeitsteilung 1. Begriff Zur Organisationspflicht eines niedergelassenen Arztes gehört es, einen Patienten, dessen Behandlung in das Gebiet eines anderen Facharztes fällt oder von ihm aufgrund eigener, begrenzter persönlicher Fähigkeiten bzw. unzureichender Ausstattung nicht übernommen werden kann, an einen anderen Facharzt oder in ein Krankenhaus zu überweisen.

A 250

Auch der in einem Krankenhaus tätige Arzt hat bei sich andeutender Überschreitung der Grenzen seines Fachwissens einen Konsiliararzt, d.h. einen Arzt einer anderen Fachabteilung des Krankenhauses bzw. einen niedergelassenen Facharzt hinzuzuziehen oder die Überweisung des Patienten in die entsprechende Fachabteilung des Krankenhauses bzw. eine Spezialklinik zu veranlassen.

A 251

Man spricht in diesen Fällen von einer „horizontalen Arbeitsteilung“. Dabei geht es in haftungsrechtlicher Sicht um die Entlastung des einen und die Belastung des anderen Arztes, wobei bei Fehlen einer klaren Abgrenzung der Verantwortungsbereiche zwischen dem überweisenden und dem hinzugezogenen Arzt eine Haftung beider Behandler als Gesamtschuldner in Betracht kommt (OLG Düsseldorf v. 19.10.2000 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151: Haftung des chirurgisch tätigen Gynäkologen und des Anästhesisten bei unterlassener bzw. fehlerhafter postoperativer Überwachung; OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333, 1334: Krankenhausarzt unterlässt die Anordnung zu engmaschigen Kontrolluntersuchungen, nachbehandelnder Facharzt nimmt diese nicht vor; KG v. 13.11.2003 – 20 U 111/02, GesR 2004, 136: Vor- und Nachbehandler übersehen Fraktur; OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 47/06, GesR 2006, 519 = VersR 2007, 1698: Ge-

A 252

51

Arbeitsteilung (Begriff ) samtschuldnerische Haftung von Anästhesist und Operateur, wenn EKG von beiden nicht beschafft bzw. ausgewertet wird; OLG Koblenz v. 14.4.2005 – 5 U 1610/04, GesR 2005, 407 = NJW-RR 2005, 1111: Gesamtschuldnerische Haftung aus § 830 I 2 BGB, wenn unklar ist, welcher Operateur den Darm perforiert hat; OLG Köln v. 16.12.2002 – 5 U 166/01, NJW-RR 2003, 1031: Haftung des behandelnden Unfallchirurgen und des konsiliarisch hinzugezogenen Neurologen bei fehlender Eindeutigkeit der Diagnose; OLG Köln v. 3.9.2008 – 5 U 51/08, GesR 2009, 385, 386: Operateur konnte Fehldiagnose bei gehöriger Sorgfalt erkennen; Deutsch, NJW 2000, 1745, 1746; G/G, Rz. B 115, 123, 128; Pauge, Rz. 265 ff., 284: Für Koordinationsmängel haften alle beteiligten Ärzte; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 54 ff. und zum Belegarzt Rz. 311 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 4–16; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1563, 1581, 1582; F/N/W, Rz. 106–109; R/L-Kern, § 3 Rz. 50–107). 2. Vertrauensgrundsatz a) Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete; Übersicht

A 253

Bei der horizontalen Arbeitsteilung (z.B. Chirurg – Anästhesist, Gynäkologe – Pathologe, Hausarzt – Radiologe, Anästhesist – Augenarzt) gilt der Vertrauensgrundsatz. Jeder Arzt hat denjenigen Gefahren zu begegnen, die in seinem Aufgabenbereich entstehen. Solange keine offensichtlichen Qualifikationsmängel vorliegen oder der Arzt Fehlleistungen des hinzugezogenen Kollegen des anderen Fachbereichs erkennt bzw. wegen Evidenz hätte erkennen müssen, kann er davon ausgehen, dass der Kollege des anderen Fachgebiets seine Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt, die Diagnose zutreffend gestellt bzw. die richtige Therapieentscheidung getroffen hat, ohne dass insoweit eine gegenseitige Überwachungspflicht besteht (BGH v. 14.1.2010 – III ZR 188/09, MDR 2010, 494 = GesR 2010, 191, 194 Rz. 23: Grundsätzlich keine gegenseitige Überwachungspflicht; BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = MedR 2003, 169: Anders bei ernsten Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose bzw. Behandlung, offenbaren Versehen oder ins Auge springenden Unrichtigkeiten; weitere Nachweise bei Rz. A 254).

A 254

Im Allgemeinen kann sich ein hinzugezogener Arzt also darauf verlassen, dass der überweisende Arzt den Patienten entsprechend dem Standard aus dessen Fachgebiet ordnungsgemäß untersucht und behandelt und die Indikation für die Durchführung der erbetenen Untersuchung geprüft bzw. richtig gestellt hat (BGH v. 5.10.1993 – VI ZR 237/92, MDR 1994, 993; OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314, 315: Bei sich ergebenden Bedenken aber Verpflichtung zur Rückfrage; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39: Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose ist aber nachzugehen; OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22: Aber nur bei vorhandenen Anhaltspunkten, aus denen sich Zweifel an der Diagnose, hier des Pathologen, hätten ergeben müssen; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39: Überweisender Arzt ist aber auf Bedenken bezüglich der Diagnose hinzuweisen; OLG Frankfurt v. 18.12.2014 – 22 U 57/12, GesR 2015, 286, 287: Operateur/Gynäkologe kann sich auf Umstellung von Marcumar auf Heparin durch Hausarzt vor OP verlassen; OLG Hamm v. 21.5.2013 – I-26 U 140/12, juris Rz. 35, 37, 44, 47, 48: Weiterüberweisender Gynäkologe kann auf eine dem Inhalt des Arztbriefs entsprechende mündliche Information der Patientin durch den Urologen, Radiologen o.a. vertrauen, jedenfalls wenn WV-Termin vereinbart ist und die Patientin nicht erscheint; OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 472: Gynäkologe/Radiologe; OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181: Vertrauensschutz entfällt nur, wenn konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Diagnose des Kollegen, hier des Augenarztes, begründen müssen; OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 = NJW-RR 2006, 135: Orthopäde/Physiotherapeut vertraut auf dessen Diagnose; KG v. 13.1.2014 – 20 U 290/12, juris Rz. 30, 31, 39, 40: Nachbehandler/Chirurg kann sich darauf verlassen, dass der Vorbehandler/Internist den Patienten richtig behandelt und beraten hat, sofern keine gewichtigen Zweifel oder Bedenken an der Richtigkeit der Behandlung bzw. Beratung bestehen; OLG Koblenz v. 23.4.2014 – 5 U 1427/13, NJW-RR 2014, 1491, 1492: Chirurg kann auf Richtigkeit eines MRT vertrauen; OLG Koblenz v. 27.2.2013 – 5 U 76/13, VersR 2014, 711, 712: Hausarzt kann auf Diagnose/Angabe des Internisten vertrauen, wenn Fehleinschätzung nicht erkennbar ist; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11,

52

(Vertrauensgrundsatz) Arbeitsteilung

GesR 2012, 346, 348: Gynäkologe darf auf die Diagnose des Radiologen nach durchgeführter Mammographie und Mammasonographie vertrauen; OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422: Mit der Einbringung von Implantaten beauftragter Kieferchirurg kann darauf vertrauen, dass der überweisende Zahnarzt auf bestehende Alternativen hingewiesen hatte; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 28, 31, 35: Gynäkologe kann sich darauf verlassen, dass der Radiologe eine Mammographie leitliniengerecht durchführt; OLG Köln v. 3.9.2008 – 5 U 51/08, GesR 2009, 385 = NJW-RR 2009, 960, 961: Kein Vertrauensschutz, wenn sich dem Operateur ein Aufklärungsmangel bzw. die Fehldiagnose aufdrängen mussten; OLG Köln v. 8.3.2010 – 5 U 116/09, VersR 2011, 1452 = AHRS III, 0920/351: Radiologe kann sich auf erhobene Befunde bzw. Überweisungsauftrag des Internisten verlassen; OLG Köln v. 17.3.2010 – 5 U 51/09, VersR 2011, 81, 82 = GesR 2010, 409, 412: Aber kein Vertrauen des Operateurs auf eine sachgerechte Aufklärung des überweisenden Gynäkologen; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 17, 77, 80: Radiologe kann sich darauf verlassen, dass der Hausarzt seiner Empfehlung folgt; OLG Naumburg v. 10.10.2013 – 1 U 78/12, GesR 2014, 348, 350/351: Hausarzt kann auf die Diagnose bzw. Behandlung in einer Universitätsklinik vertrauen; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402 = MedR 2005, 232, 233: Vertrauensschutz entfällt nur bei Qualifikationsmängeln oder evidenten Fehlleistungen, hier Chirurg/Anästhesist; keine gegenseitige Überwachungspflicht; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 44: Keine Kontrollpflicht des Krankenhausarztes, der sich darauf verlassen kann, dass der niedergelassene Arzt den im Arztbrief dokumentierten Empfehlungen folgt; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29: Urologe/Radiologe, Vertrauen auf die richtige Auftragstellung; OLG Stuttgart v. 20.6.2000 – 14 U 73/98, VersR 2002, 98, 99; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 56, 62, 68, 69, 74: Vertrauensgrundsatz, Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose bzw. Aufklärung ist aber nachzugehen; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 4, 10, 11: Vertrauensgrundsatz bei der horizontalen Arbeitsteilung; neuen, eigenen Verdachtsdiagnosen ist aber nachzugehen; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1563, 1581, 1584: Vertrauensgrundsatz, Zweifeln ist nachzugehen, ggf. Kooperations- bzw. Organisationsverschulden; D/S, Kap. VIII. Rz. 381; G/G, Rz. B 116, 128; R/L-Kern, § 3 Rz. 55, 58; Pauge, Rz. 265, 279, 280). b) Ärzte des gleichen Fachgebiets Die Grundsätze des Vertrauensschutzes bei der horizontalen Arbeitsteilung finden jedoch nach einer Auffassung grundsätzlich keine Anwendung, wenn zwei Ärzte des gleichen Fachgebiets nacheinander behandeln. In einem solchen Fall ist der Nachbehandler gehalten, sich der Richtigkeit der Diagnose des Vorbehandlers zu vergewissern (KG v. 13.11.2003 – 20 U 111/02, GesR 2004, 136; auch OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333, 1334: Urologischer Belegarzt/niedergelassener Urologe; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 403: Zumindest Plausibilitätskontrolle, erkennbaren Unzulänglichkeiten muss nachgegangen werden; F/N/W, Rz. 106).

A 255

Nach herrschender Meinung kann sich auch der zur Vornahme einer bestimmten Leistung hinzugezogene Arzt derselben Fachrichtung darauf verlassen, dass der überweisende Arzt den Patienten in seinem Verantwortungsbereich sorgfältig und ordnungsgemäß untersucht und die zutreffende Indikation zu der erbetenen Leistung gestellt hat (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39: Vertrauensschutz auch unter Ärzten derselben Fachrichtung, Zweifeln an der Richtigkeit der übermittelten Diagnose ist aber nachzugehen; OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22; OLG Düsseldorf, NJW 1984, 1637; OLG Jena v. 15.1.2001 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181: Operierender Augenarzt muss sich an den vom niedergelassenen Augenarzt erteilten Auftrag halten; OLG Stuttgart v. 15.3.1990 – 14 U 38/87, VersR 1992, 55; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 68, 69: Vertrauensgrundsatz auch bei Ärzten derselben Fachrichtung, Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose ist aber nachzugehen; Pauge, Rz. 280, 287, 288: „In Grenzen“ auch innerhalb derselben Fachrichtung).

A 255a

Aber auch nach dieser Ansicht ist der hinzugezogene Arzt bei bestehenden Anhaltspunkten für etwaige Zweifel an der Richtigkeit der ihm übermittelten Diagnose verpflichtet, diesen nachzuge-

A 255b

53

Arbeitsteilung (Vertrauensgrundsatz) hen (BGH v. 17.6.1992 – I ZR 221/90, MDR 1993, 334 = NJW 1992, 2964; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 68, 69; Pauge, Rz. 280, 282) bzw. den überweisenden Arzt auf die Bedenken bezüglich der Diagnose hinzuweisen. In Grenzen kann allerdings auf die Wiederholung belastender Diagnoseeingriffe (z.B. Röntgen, CT) verzichtet werden, wenn zuverlässige Aufzeichnungen über frühere Untersuchungen vorliegen (Pauge, Rz. 280, 288; auch F/N/W, Rz. 106: Wenn die bestehenden Unterlagen hinreichend aussagekräftig sind oder sich die Diagnosemaßnahmen als erhebliche Belastung für den Patienten darstellen würden). Will er angebrachte, weitere Untersuchungen selbst vornehmen, muss er (bei Kassenpatienten) das Einverständnis des überweisenden Arztes einholen (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39, 42, 43; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29: Abweichungen vom Überweisungsauftrag nur in Absprache zulässig). Im Ergebnis ergeben sich zwischen den beiden Ansichten (vgl. Rz. A 255, A 255a) keine für die Praxis relevanten Konsequenzen.

A 256

So hat der Chirurg oder Orthopäde bei bloßer zeitlicher Nachfolge der Behandlung etwa die übersandten Röntgenaufnahmen selbst anzusehen und die Diagnose sowie die Therapiewahl des zuvor tätigen Orthopäden bzw. Unfallchirurgen eigenverantwortlich zu überprüfen. Versäumnisse der eigenen Befunderhebung bzw. Befundüberprüfung, etwa das Nichterkennen einer Bruchlinie auf zwei Röntgenbildern, können zur Haftung des nachbehandelnden Arztes führen (KG v. 13.11.2003 – 20 U 111/02, GesR 2004, 136, 137: Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ bejaht).

A 257

Gleiches gilt natürlich, wenn es ein Facharzt, etwa ein Internist, unterlässt, eine notwendige Untersuchung durch den Facharzt eines anderen Fachgebiets, etwa eines Radiologen, herbeizuführen, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zur Entdeckung einer behandlungsbedürftigen Krankheit geführt hätte (OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106: Beweislastumkehr wegen R unterlassener Befunderhebung bejaht, vgl. Rz. U 141, U 142).

A 258

Unterlässt der (hier: urologische) Belegarzt im Rahmen eines Klinikaufenthalts die gebotene therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) des Patienten über die Notwendigkeit engmaschiger Kontrolluntersuchungen und nimmt der weiterbehandelnde niedergelassene (hier: urologische) Facharzt diese behandlungsfehlerhaft nicht vor, so haften beide Ärzte für die hierdurch verursachten Gesundheitsschäden des Patienten als Gesamtschuldner (OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333: Im entschiedenen Fall waren die Ärzte personenidentisch; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1581, 1584: Organisations- bzw. Koordinationsfehler).

A 259

Grundsätzlich darf sich der hinzugezogene Arzt (hier: onkologisch tätiger Gynäkologe) darauf verlassen, dass der überweisende Arzt (hier: Gynäkologe), jedenfalls wenn er derselben Fachrichtung angehört, die Patientin in seinem Verantwortungsbereich sorgfältig untersucht und behandelt hat und dass die Indikation zu der erbetenen Leistung zutreffend gestellt ist. Der überweisende Arzt (hier: Gynäkologe) darf seinerseits darauf vertrauen, dass die vom Konsiliararzt (hier: onkologisch tätiger Gynäkologe) erhobenen Befunde richtig sind (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 403 = GesR 2008, 49, 52).

A 260

Der Überweisende muss dem hinzugezogenen Arzt alle ihm bekannten fremdanamnestischen Befunde (hier: Arztbrief eines Radiologen) übermitteln und die daraufhin erhobenen Befunde des hinzugezogenen Arztes einer Plausibilitätskontrolle unterziehen. Erkannten Fehlern oder sich aufdrängenden, erkennbaren Unzulänglichkeiten der Befunde oder der Diagnose des hinzugezogenen Arztes muss er nachgehen. Die Empfehlung des hinzugezogenen Arztes ist daher eigenverantwortlich vom überweisenden und anschließend weiterbehandelnden Arzt zu überprüfen. Etwas anderes kann nur dann gelten, wenn der hinzugezogene Facharzt Kenntnisse anwendet, die der überweisende/weiterbehandelnde Arzt nicht hat und auch nicht haben muss. Die Arbeitsteilung darf im Ergebnis jedenfalls nicht dazu führen, dass eine Behandlerseite „blind“ wird und sich keine Gedanken mehr über eine weiterführende Diagnostik macht (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = OLGR 2007, 988, 991 = VersR 2008, 401, 403).

54

(Vertrauensgrundsatz) Arbeitsteilung

Dem überweisenden und anschließend weiterbehandelnden Gynäkologen müssen sich Zweifel an der Diagnose eines zur Fertigung einer Mammografie bzw. Mammasonografie konsiliarisch hinzugezogenen Onkologen bzw. onkologisch tätigen Gynäkologen, es lägen „offensichtlich Fibroadenome“ (nicht bösartiger, begrenzter Knoten von derb-elastischer Konsistenz) vor, wobei die vorliegenden zwei Herde „echoarm, homogen und scharf begrenzt“ seien, aufdrängen, wenn sich wenige Wochen zuvor ein diffuser radiologischer Befund mit dem Hinweis auf „unscharf begrenzte und vom übrigen Drüsenkörper kaum abgrenzbare“ mögliche große Mastopathieherde und ein Größenwachstum einer der beiden festgestellten Verhärtungen von 7 mm auf 13 mm in knapp vier Monaten ergeben haben und der Radiologe auf die „mögliche weitere Abklärung durch eine Stanzbiopsie unter Sicht oder aber durch Entnahme der beiden Knoten“ hingewiesen hat. Dem überweisenden und weiterbehandelnden Gynäkologen muss sich aufgrund dieses Vorbefundes des Radiologen aufdrängen, dass die vom hinzugezogenen onkologisch tätigen Gynäkologen gefertigte Sonographie eine gebotene histologische Untersuchung (Biopsie) nicht entbehrlich macht (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = OLGR 2007, 988, 991 = VersR 2008, 401, 403).

A 261

Auch der konsiliarisch hinzugezogene onkologisch tätige Gynäkologe darf sich in Kenntnis des Radiologiebefundes nicht darauf beschränken, lediglich die im Überweisungsauftrag mit der Fragestellung „Mammatumor?“ erbetene Mammasonografie durchzuführen. Im Hinblick auf das doch erhebliche Größenwachstum und die vom Radiologen ausgesprochene Empfehlung ist er in einem solchen Fall verpflichtet, den überweisenden Gynäkologen auf die Notwendigkeit einer weitergehenden histologischen Abklärung hinzuweisen oder aber für die Durchführung der Biopsie die Einwilligung des überweisenden Gynäkologen einzuholen (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 402: grober Behandlungsfehler beider Ärzte bejaht).

A 262

Ist die Überweisungsdiagnose einer entzündlichen Ursache des zentralen Nervensystems (ZNS) nach der im Krankenhaus durchgeführten Liquorpunktion nicht mehr aufrecht zu erhalten, müssen die Neurologen der Klinik den überweisenden Arzt (hier: niedergelassener Neurologe) auf die Möglichkeit einer vaskulären Genese der beklagten Beschwerden (hier: schlagartiges Auftreten von Taubheitsgefühlen von kurzer Dauer, dumpfe Kopfschmerzen) und die Erforderlichkeit einer entsprechenden Diagnostik (Doppler-Untersuchung, anschließend Angio-CT bzw. Angio-MRT) hinweisen und/oder die Zustimmung des überweisenden Arztes zu den indizierten Untersuchungen einholen, wenn (von vornherein oder nunmehr) erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose des überweisenden Arztes vorliegen (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 34, 39, 42, 43). Das Unterlassen dieser zwingend gebotenen Hinweise an den überweisenden Neurologen, dass weitere Befunderhebungen erforderlich sind, stellt sich bei eindeutigen Symptomen (hier: für eine TIA, d.h. ischämischer, „kleiner“ Schlaganfall, i.d.R. halbseitige Lähmungen, Sprachstörungen, Schwindel, ggf. Sehstörungen) als grober Behandlungsfehler dar (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 52: offengelassen, ob als „fundamentaler Diagnoseirrtum“ oder als „grob fehlerhaft unterlassene Befunderhebung“).

A 263

Andererseits kann sich nach Auffassung des OLG Jena (v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181) der auf Augenoperationen spezialisierte Augenarzt darauf verlassen, dass der überweisende Facharzt für Augenheilkunde die gebotenen Befunde erhoben und die zutreffende Überweisung zur „Kataraktoperation“ ausgestellt hat. Als Arzt, an den der Patient zur Durchführung eines konkret bestimmten Eingriffs überwiesen worden war, ist er nicht zur umfassenden Beratung und Behandlung verpflichtet, sofern keine Anhaltspunkte vorliegen, aufgrund derer sich Zweifel an der Diagnose des Erstbehandlers aufdrängen müssen (OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181).

A 264

Einstweilen frei.

A 265

55

Arbeitsteilung (Vertrauensgrundsatz) 3. Pflichten des hinzugezogenen Arztes a) Grundlagen; Übersicht

A 266

Der hinzugezogene Facharzt kann sich zwar regelmäßig darauf verlassen, dass der überweisende Arzt auf seinem Fachgebiet die Patientin sorgfältig untersucht und behandelt sowie die Indikation zu der erbetenen Leistung zutreffend gestellt hat (BGH v. 14.1.2010 – III ZR 188/09, MDR 2010, 494 = GesR 2010, 191, 194 Rz. 23; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348; OLG Köln, Beschl. v. 8.3.2010 – 5 U 116/09, VersR 2011, 1452 = AHRS III, 0920/351; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 404; vgl. die Nachweise in Rz. A 254). Er übernimmt aber im Rahmen des Überweisungsauftrages in gewissem Umfang auch eigenständige Pflichten. Er bestimmt in eigener Verantwortung nicht nur die Art und Weise der Leistungserbringung, sondern muss auch prüfen, ob die von ihm erbetene Leistung den dem medizinischen Standard entspricht und nicht etwa kontraindiziert ist, ob der Auftrag vom überweisenden Arzt richtig gestellt ist und dem Krankheitsbild entspricht und ob sich die Notwendigkeit einer weitergehenden als der von ihm erbetenen diagnostischen Abklärung aufdrängt (BGH v. 5.10.1993 – VI ZR 237/92, NJW 1994, 797, 798 = MDR 1994, 993; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29: Urologe/Radiologe; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 404; v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 47; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 67, 69; Pauge, Rz. 287; F/N/W, Rz. 109).

A 267

Insbesondere hat der vom behandelnden Arzt (z.B. Gynäkologe) mit einem Zielauftrag herangezogene Arzt (z.B. Radiologe) die notwendigen Befunderhebungen zu veranlassen (z.B. Anfertigung einer Mammografie) und – soweit dies über seinen Zielauftrag hinausgeht – von ihm für notwendig gehaltene weitere Befunderhebungen (z.B. Mammasonografie, MRT oder Biopsie) gegenüber dem überweisenden und weiterbehandelnden Arzt vorzuschlagen. Nimmt er eine Begleitempfehlung (z.B. Kontrolluntersuchung erst in zwei Jahren) vor, haftet der hinzugezogene Arzt (z.B. Radiologe) für deren Richtigkeit ebenso wie für die Erfüllung des ursprünglichen Zielauftrages (OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 47, 48: Einfacher, kein fundamentaler Diagnoseirrtum des hinzugezogenen Radiologen bei der Bewertung eines Mammatumors als Mastopathie; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 28, 31, 35: Gynäkologe kann darauf vertrauen, dass der Radiologe die Mammographie leitliniengerecht durchführt; OLG Hamm v. 26.5.2004 – 4 U 127/02 mit NZB BGH v. 25.4.2005 – VI ZR 186/04, AHRS III, 3130/302: Kein Behandlungsfehler, wenn Radiologe lediglich den überweisenden Gynäkologen, nicht die Patientin über ungesicherten Krebsverdacht unterrichtet und Kontrollmammographie in sechs Monaten empfiehlt; vgl. auch OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348: Gynäkologe darf auf Diagnose des Radiologen mit der Empfehlung zur Wiedervorstellung in sechs Monaten vertrauen).

A 268

Etwaigen Zweifeln an der Richtigkeit der ihm übermittelten Diagnose und Bedenken zum Stellenwert der von ihm erbetenen Untersuchung muss er aber nachgehen (BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = MedR 2003, 169; OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314, 315; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39, 42, 43: Zwingend gebotener Hinweis des Radiologen, dass zusätzlich zur erbetenen Untersuchung ein CT bzw. MRT erforderlich wäre; OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22: Aber nur bei vorhandenen Anhaltspunkten, aus denen sich Zweifel an der Diagnose, hier des Pathologen, hätten ergeben müssen; OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, OLGR 2009, 242, 244 und OLG Hamm v. 14.6.2000 – 3 U 202/99, VersR 2002, 98: Bei Zweifeln ggf. Empfehlung weiterer Kontrollen; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404 = GesR 2008, 49, 53: Hinweis auf Notwendigkeit einer Biopsie anstatt einer weiteren Sonographie erforderlich; OLG Köln v. 3.9.2008 – 5 U 51/08, GesR 2009, 385 = VersR 2009, 1670 und v. 15.3.2010 – 5 U 51/09, GesR 2010, 409 = VersR 2011, 81, 82: Intraoperativer Befund musste durchgreifende Zweifel an der Richtigkeit der Indikation des zuweisenden Arztes wecken; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402; OLG Stuttgart v. 20.6.2000 – 14 U 73/98, VersR 2002, 98, 100; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 62, 67, 69; G/G, Rz. B 125, 134; Pauge, Rz. 282, 288). 56

(Haftung des Hinzugezogenen bejaht) Arbeitsteilung

Hat der hinzugezogene Facharzt aufgrund bestimmter Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose (BGH v. 5.10.1993 – VI ZR 237/92, MDR 1994, 993 = NJW 1994, 797; OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314, 315; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402: Oder müssen sich die Zweifel aufdrängen) bzw. Zweifel an den bislang erhobenen Befunden, hat er den überweisenden Arzt in einem Arztbrief umgehend von seinem Verdacht zu informieren oder die notwendige Abklärung nach Rücksprache mit dem überweisenden Arzt selbst vorzunehmen (BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = VersR 2002, 1026 = MedR 2003, 169: Rücksprache mit dem Kollegen und Erörterung mit dem Patienten; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39, 42, 43: Hinweis auf weitergehende, für erforderlich gehaltene CT- bzw. MRT-Diagnostik; OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314, 315: Rückfragen, Hinweis auf Bedenken; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404 = GesR 2008, 49, 52, 53: Hinweis des Onkologen auf zusätzlich erforderliche Biopsie; OLG Köln v. 17.3.2010 – 5 U 51/09, VersR 2011, 81, 82 = GesR 2010, 409, 411, 412: Operateur darf sich nicht auf erkennbar unvollständige Aufklärung des überweisenden Arztes verlassen; OLG Naumburg v. 29.4.2008 – 1 U 19/07, OLGR 2008, 649, 650: Hinweis, dass die vom überweisenden Arzt erbetene OP nicht indiziert ist).

A 269

Dies gilt insbesondere, wenn die bislang erhobenen Befunde im Hinblick auf den bisherigen Krankheitsverlauf eindeutig lückenhaft sind oder gar nicht zum Krankheitsbild passen (OLG Naumburg v. 29.4.1997 – 9 U 266/96, VersR 1998, 983; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39, 42, 43) oder wenn die Einschätzung bzw. Diagnose nicht mit den eigenen Befunden oder sonstigen medizinischen Wahrnehmungen zu vereinbaren sind (OLG Koblenz v. 27.2.2013 – 5 U 76/13, MedR 2014, 166, 168 = VersR 2014, 711, 712).

A 270

Erfolgt die Überweisung zur eigenverantwortlichen Abklärung einer Verdachtsdiagnose, so ist der den Überweisungsauftrag übernehmende Arzt verpflichtet, alle notwendigen Befunde zu erheben und vollständig auszuwerten, um den Verdacht zu bestätigen oder auszuschließen. Erfolgt die Überweisung dagegen zur Ausführung einer konkreten Diagnosemaßnahme – wobei eine telefonische Beschränkung durch den überweisenden Arzt möglich ist –, so ist die geschuldete ärztliche Leistung auf die erbetene Maßnahme begrenzt. Abweichungen vom Überweisungsauftrag sind nur in enger Absprache mit dem überweisenden und nach dessen Anweisung zulässig (OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29).

A 271

Ergeben sich jedoch gravierende Zweifel an einem Therapievorschlag oder ist die Überweisungsdiagnose (hier: Entzündliche Ursache des zentralen Nervensystems) nach der vom Überweisungsempfänger (hier: KKH) durchgeführten Untersuchung nicht mehr aufrecht zu erhalten, muss der hinzugezogene Arzt den überweisenden Arzt darauf hinweisen, dass er eine weitergehende Diagnostik (hier: Doppler-Untersuchung, anschließend Angio-CT bzw. Angio-MRT) für erforderlich hält und bzw. oder die Zustimmung zu den indizierten Untersuchungen einholen, weil (spätestens jetzt) erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Überweisungsdiagnose vorliegen (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 34, 39, 42, 43).

A 272

Der hinzugezogene Arzt kann sich – wenn er weitere Untersuchungen für erforderlich hält, nicht darauf berufen, dass er für zusätzliche, jedoch vom Auftrag (bislang) nicht gedeckte Leistungen für einen Kassenpatienten keine Gebühren erhält (BGH v. 5.10.1993 – VI ZR 237/92, NJW 1994, 797, 798 = MDR 1994, 993; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 71).

A 273

b) Haftung des hinzugezogenen Arztes bejaht (1) Hinweis an überweisenden Augenarzt zur Überprüfung des Augeninnendrucks So muss der zur Spülung der Tränenwege eines Patienten hinzugezogene Klinikarzt den überweisenden Augenarzt über einen Glaukomverdacht mit der Notwendigkeit der Überprüfung des Augeninnendrucks in Kenntnis setzen (BGH v. 5.10.1993 – VI ZR 237/92, MDR 1994, 993 = NJW 1994, 797; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1580). 57

A 274

Arbeitsteilung (Haftung des Hinzugezogenen bejaht) (2) Kinderärztin kann nicht auf Abklärung einer Hyperbilirubinämie vertrauen

A 275

Eine mit der Vorsorgeuntersuchung eines neugeborenen Kindes beauftragte, frei praktizierende Kinderärztin kann nicht darauf vertrauen, dass der die Mutter und das Kind betreuende Gynäkologe eine Hyperbilirubinämie (Gelbverfärbung – vermehrter Gehalt des Blutes an Bilirubin) bereits abgeklärt hat (BGH v. 14.7.1992 – VI ZR 214/91, MDR 1992, 1130 = NJW 1992, 2962). (3) Kein Vertrauen des (Kinder-)Arztes auf physiologisch praktisch unmögliche Werte

A 276

Auch die nachbehandelnden Kinderärzte einer Kinderklinik können nicht auf die vom Vorbehandler gestellte Diagnose einer Mukoviszidose vertrauen, wenn die von dort angegebenen Werte physiologisch praktisch unmöglich sind (OLG Celle v. 17.9.2001 – 1 U 3/01, AHRS III, 2030/309 und 1510/300). (4) Kinderarzt muss Notarzt/Anästhesisten zur Intubation hinzuziehen

A 277

Der als Konsiliararzt hinzugezogene Kinderarzt darf sich, wenn er für eine Intubation des Neugeborenen keine ausreichenden Kenntnisse und Erfahrungen besitzt, nicht mit einer Maskenbeatmung begnügen, sondern muss dafür sorgen, dass ein kompetenter Krankenhausarzt herbeigerufen wird. In der unterlassenen oder – im entschiedenen Fall um 40 Minuten – verzögerten Hinzuziehung eines kompetenten Arztes zur Sicherstellung der vitalen Funktionen ist ein grober Behandlungsfehler zu sehen (OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, VersR 2001, 1560, 1563). (5) Hinweis, dass Verdacht auf Down-Syndrom nicht vollständig ausgeräumt ist

A 278

Erkennt ein Arzt, der anhand der Fruchtwasserprobe einer Schwangeren eine Chromosomenanalyse durchführt, um die Gefahr eines Down-Syndroms auszuschließen, dass seine negative Analyse keine abschließende Beurteilung ermöglicht, so hat er den vorbehandelnden Arzt hierauf hinzuweisen (OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314: Zumal die Mutter im entschiedenen Fall bereits ein Kind mit Down-Syndrom geboren hatte). (6) Orthopäde darf sich nicht auf unschlüssige Diagnose einer Assistenzärztin im KKH verlassen

A 279

Ein Facharzt für Orthopädie darf sich nicht ungeprüft mit der von einem Krankenhaus nach Untersuchung durch eine Assistenzärztin übermittelten Diagnose „Infekt mit Fistel“ und dem Behandlungsvorschlag „antibiotische Therapie“ zufrieden geben, wenn er selbst außer einer Schwellung und Schmerzhaftigkeit Zeichen für eine Knochenentzündung (Ostitis) festgestellt hatte (BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = VersR 2002, 1026 = MedR 2003, 169: Vom BGH zur Klärung des Vorliegens eines „groben Behandlungsfehlers“ an das OLG Karlsruhe zurückverwiesen). (7) Gynäkologe/Onkologe hat Zweifeln an radiologischem bzw. onkologischem Befund nachzugehen

A 280

Der hinzugezogene Facharzt (hier: onkologisch tätiger Gynäkologe), der an der Richtigkeit einer ihm übermittelten Diagnose oder Indikationsstellung Zweifel hat oder haben muss, darf diese nicht auf sich beruhen lassen (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404 = GesR 2008, 49, 52; OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314, 315).

A 281

So darf sich der vom behandelnden Frauenarzt konsiliarisch hinzugezogene Onkologe (bzw. onkologisch tätige Gynäkologe) nicht darauf beschränken, lediglich die im Überweisungsauftrag mit der Fragestellung „Mammatumor?“ erbetene Mammasonographie durchzuführen, wenn ihm bekannt ist bzw. aus den ihm vorliegenden Behandlungsunterlagen bekannt sein muss, dass eine der beiden zuvor festgestellten Verhärtungen in der Brust innerhalb von vier Monaten ein Größenwachstum von 7 mm auf 13 mm aufweist und die Gutartigkeit aufgrund der vorangegangenen Diagnose eines Radiologen, der auf eine „mögliche weitere Abklärung durch eine Stanzbiopsie unter Sicht oder aber 58

(Haftung des Hinzugezogenen bejaht) Arbeitsteilung

durch Entnahme der beiden Knoten“ hingewiesen hat, jedenfalls nicht eindeutig ist. In einem derartigen Fall ist auch der hinzugezogene Onkologe bzw. onkologisch tätige Gynäkologe verpflichtet, den überweisenden Gynäkologen auf die Notwendigkeit einer weitergehenden histologischen Abklärung hinzuweisen oder aber für die Durchführung der Biopsie die Einwilligung des überweisenden Gynäkologen einzuholen (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404 = GesR 2008, 49, 52, 53: Grober Behandlungsfehler beider Ärzte bejaht). (8) Bestehende Hinweispflichten einer Spezialklinik Wenn sich der überweisende Hausarzt (o.a.) an Spezialisten oder eine Klinik wendet, können diese kraft überlegener Sachkenntnis aber Untersuchungs- und Hinweispflichten treffen, die über den eigentlichen Überweisungsauftrag hinausgehen (vgl. OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 34, 39, 42, 43).

A 282

Dies gilt etwa dann, wenn der Patient zur Abklärung einer Subarachnoidalblutung (SAB) und Anfertigung eines CT an ein Krankenhaus bzw. eine radiologische Praxis überwiesen worden ist und angesichts der Ergebnislosigkeit des CT jedenfalls bei vorliegenden Verdachtsmomenten weitere Untersuchungen erwogen werden mussten (z.B. cerebrale Angiographie, Kontrastmittel-CT, MRT, Lumbalpunktion). Darauf, dass der überweisende Arzt bzw. das überweisende Krankenhaus solche Untersuchungen veranlassen werden, kann sich der Spezialist in einem solchen Fall nicht berufen (OLG Hamm v. 4.8.2003 – 3 U 19/03, AHRS III, 920/327).

A 283

Wird ein Patient von einem Arzt oder Krankenhaus an eine Spezialklinik zur Durchführung einer Operation überwiesen, die der überweisende Arzt nicht erbringen kann, so muss der hinzugezogene Arzt darauf hinweisen, dass die von ihm erbetene Operation nicht sinnvoll oder nicht indiziert ist. So kann ein Hodgkin-Lymphom auch in fortgeschrittenen Fällen zu über 80 % durch eine Chemotherapie oder kombinierte Chemo-Strahlentherapie geheilt werden. Hierauf muss der hinzugezogene Arzt hinweisen. Führt er dennoch eine maximal-aggressive Tumorexstirpation ohne weitere Ausbreitungsdiagnostik durch, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Naumburg v. 29.4.2008 – 1 U 19/07, OLGR 2008, 649, 651).

A 284

(9) Spezialisiertes Krankenhaus mit überlegenem Wissen Wird ein spezialisiertes Krankenhaus (hier: Brustzentrum) in die Frage der Indikation einer nur elektiven Mastektomie wegen bestehender Krebsangst der familiär vorbelasteten Patientin, bei der bis dato bei Mammographien Mikrokalk in beiden Brüsten festgestellt worden war, sowohl wegen der Schwierigkeit der Indikation als auch zur technischen Durchführung der Operation eingebunden, so obliegt die Aufklärung der Patientin über die Fragen der Indikation und möglicher Alternativen (hier: kernspintomographische und genetische Untersuchungen, Hormonbehandlung) und nicht nur über die spezifischen Risiken des Eingriffs den operierenden Ärzten des Krankenhauses. Diese haben das Sicherheitsbedürfnis der Patientin selbst sorgfältig zu ermitteln und die durch den Eingriff erzielbare Verbesserung der Sicherheit mit ihr zu besprechen. In einem derartigen Fall darf sich der Operateur nicht darauf verlassen, dass eine gegenüber dem überweisenden Gynäkologen erteilte Einwilligung in eine Mastektomie auf einer sachgerechten Aufklärung beruht. Der Operateur muss in Rechnung stellen, dass eine solche Aufklärung in einem derartigen Fall möglicherweise nicht bzw. nicht vollständig stattgefunden hat (OLG Köln v. 17.3.2010 – 5 U 51/09, VersR 2011, 81, 82 = GesR 2010, 409, 411/412 = juris Rz. 30, 31).

A 285

(10) Eingriffsabbruch nach aufgetretenen Zweifeln an der Operationsindikation Der mit einer bestimmten Operation (hier: Entfernung weiblicher Geschlechtsmerkmale, Patient/in wünschte Anpassung an männliches Erscheinungsbild) beauftragte Chirurg darf darauf vertrauen, dass der zuweisende Arzt die Operationsindikation richtig gestellt und der Patient nach gehöriger Aufklärung über die Sinnhaftigkeit des Eingriffs und die in Frage kommenden Behandlungsalternativen eingewilligt hat. Zeigt sich allerdings ein intraoperativer Befund (hier: normale weibliche Ana59

A 286

Arbeitsteilung (Haftung des Hinzugezogenen bejaht) tomie, kein Hoden bzw. andere männliche Geschlechtsteile), der durchgreifende Zweifel an der Richtigkeit der Indikation und/oder Aufklärung weckt, muss er den Eingriff zur Behebung der Zweifel jedenfalls dann abbrechen, wenn durch dessen Fortführung nicht rückgängig zu machende schwerwiegende Folgen bewirkt werden würden (OLG Köln v. 3.9.2008 – 5 U 51/08, GesR 2009, 385, 386 = NJW-RR 2009, 960, 961: Entfernung des kompletten Uterus und Ovarialgewebes bei objektiv normaler weiblicher Chromosomenkonstitution, dem Operateur mussten sich sowohl Zweifel an der Indikation als auch der therapeutischen Aufklärung aufdrängen). (11) Präzise Fragestellung des Neurologen (o.a.) an den Radiologen erforderlich

A 287

Wird ihm eine Patientin mit Kopfschmerzen, Zuckungen im linken Arm und linken Bein nach vorbekannter Beinvenenthrombose und EPH-Gestose zur Untersuchung überwiesen und hält der Neurologe nach bei ihm erhobenen, nicht eindeutigen Befunden die Überweisung an einen Radiologen zur Durchführung einer Kernspintomographie für erforderlich, muss diese Weiterüberweisung mit einer präzisen Fragestellung versehen werden (OLG Stuttgart v. 27.6.2000 – 14 U 8/00, OLGR 2002, 116, 118). Der konsiliarisch hinzugezogene Neurologe muss dabei auch sicherstellen, dass ihm das Ergebnis der Kernspintomographie mitgeteilt wird, da bei unauffälligem MRT zum Ausschluss einer Sinusvenenthrombose der Patientin, die differential-diagnostisch auch vom Neurologen zu erwägen ist, eine Angiographie notwendig wird. Unterlässt es der Neurologe, diese weitergehenden Befunderhebungen zu veranlassen, kommt eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ in Betracht (OLG Stuttgart v. 27.6.2000 – 14 U 8/00, OLGR 2002, 116, 119 f.; u.E. im Vergleich zu den in Rz. A 293–301 genannten Entscheidungen zu weitgehend; vgl. auch OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106 zur Haftung eines Internisten, der die weitere Abklärung durch einen Radiologen unterlässt; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 34, 42, 43, 62: Unterlassener Hinweis auf zwingend gebotene, weitergehende Untersuchungen grob fehlerhaft; vgl. hierzu R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 100 ff., U 113). (12) Hinweispflicht des Neurologen, wenn Krankheitsursache nicht geklärt werden kann

A 288

Der zur Abklärung eines unklaren Beschwerdebildes konsiliarisch hinzugezogene Neurologe hat kraft eigener Fachkompetenz alle auf neurologischem Fachgebiet liegenden differential-diagnostisch naheliegenden Erkrankungen auszuschließen und sämtliche ggf. nötigen, weiteren Befunderhebungen zu veranlassen, mindestens jedoch vorzuschlagen, wenn nach den bisher erhobenen Befunden die Ursächlichkeit nicht geklärt ist (OLG Köln v. 16.12.2002 – 5 U 166/01, NJW-RR 2003, 1031; OLG Stuttgart v. 27.6.2000 – 14 U 8/00, OLGR 2002, 116, 118; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 34, 39, 42, 43: Hinweispflicht auf die Erforderlichkeit weitergehender Untersuchungen, wenn Krankheitsursache unklar bleibt, vgl. Rz. U 109b f., U 113 zum Neurologen). (13) Überweisungsdiagnose nach Untersuchung im KKH nicht mehr aufrechtzuerhalten

A 289

Ist die Überweisungsdiagnose eines niedergelassenen Neurologen einer entzündlichen Ursache des zentralen Nervensystems nach der im Krankenhaus durchgeführten Liquorpunktion nicht mehr aufrechtzuerhalten, müssen die Neurologen der Klinik den überweisenden Arzt auf die Möglichkeit einer vaskulären Genese der beklagten Beschwerden (hier: schlagartiges Auftreten von Taubheitsgefühlen von kurzer Dauer, dumpfe Kopfschmerzen) und die Erforderlichkeit einer entsprechenden Diagnostik (hier: Doppler-Untersuchung, anschließend Angio-CT bzw. Angio-MRT) hinweisen und/oder die Zustimmung des überweisenden Arztes zur Vornahme der indizierten Untersuchungen einholen, weil spätestens jetzt erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der Diagnose des Überweisenden vorliegen. Das Unterlassen eines solchen, zwingend gebotenen Hinweises stellt sich als grober Behandlungsfehler dar (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 34, 39 42, 43, 62).

60

(Haftung des Hinzugezogenen verneint) Arbeitsteilung

c) Haftung des hinzugezogenen Arztes verneint Überweist der Haus- oder Facharzt einen Patienten ohne Äußerung eines bestimmten Krankheitsverdachts an einen Facharzt einer anderen Fachrichtung, darf sich dieser auf die Durchführung der angeordneten Untersuchung beschränken (OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473; OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181: Durchführung der indizierten Operation; OLG Stuttgart v. 20.6.2000 – 14 U 73/98, NJW-RR 2001, 960 = VersR 2002, 98; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29: Fertigung des „CT BWS/LWS“; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39; Pauge, Rz. 287: Zweifeln ist aber nachzugehen; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 56, 67, 70).

A 290

Überantwortet der hinzugezogene Facharzt bzw. das Krankenhaus den Patienten nach Abschluss der Behandlung dem überweisenden Hausarzt zurück, so kann sich der rücküberweisende Facharzt darauf verlassen, dass der Hausarzt den im Arztbrief dokumentierten Empfehlungen folgt und die hieraus ersichtlichen therapeutischen bzw. diagnostischen Maßnahmen veranlasst. Eine Kontrollpflicht der Krankenhausärzte besteht nicht (OLG Celle v. 11.8.1997 – 1 U 92/95, VersR 1998, 1419; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 44; G/G, Rz. B 131).

A 290a

Sucht eine Frau, die während der gesamten Schwangerschaft ambulant von einem Gynäkologen betreut wurde, der Belegarzt in einem Krankenhaus ist, die dortige Geburtsstation für die Entbindung auf, in der aufgrund einer Vertretungsregelung ein anderer Belegarzt tätig wird, der nicht mit dem behandelnden Arzt kooperiert (bestehende BGB-Gesellschaft, auch Scheinsozius, keine gemeinschaftlichen Leistungsabrechnungen), kommt dadurch kein Vertrag mit dem vertretenden Arzt zustande. Eine deliktische Haftung des Vertretungsarztes kann sich in einem solchen Fall nur aus Ingerenz, Gewährübernahme (ausdrückliche oder konkludente Zusage der Geburtsleitung bzw. Geburtsbegleitung) oder bei einem Verstoß gegen § 323c StGB ergeben (OLG Koblenz v. 14.3.2014 – 5 U 9/14, GesR 2014, 282, 283 = MDR 2014, 528, 529 = juris Rz. 8, 13, 14: Keine Haftung).

A 290b

(1) Vertrauen des Neurochirurgen auf Abklärung einer Infektion Stellt die neurologische Abteilung eines Krankenhauses wegen einer Salmonelleninfektion die Überweisung eines Patienten zur Gewebeentnahme zunächst zurück, so dürfen die Ärzte der Neurochirurgie bei der später erneut erfolgten Vorstellung des Patienten zur Gewebeentnahme jedoch darauf vertrauen, dass die Fortdauer der Infektion zuvor ausgeschlossen worden ist (OLG Oldenburg v. 23.12.1997 – 5 U 75/97, VersR 1999, 452 = MedR 1999, 36).

A 291

(2) Kinderarzt kann sich auf Mitteilung eines Krankenhauses verlassen Hat ein Kinderarzt dafür gesorgt, dass das hochpathologische Ergebnis des wenig spezifischen Guthrie-Tests bei bestehender Phenylketonurie, einer Stoffwechselerkrankung des behandelten Kleinkindes, durch eine exakte Blutuntersuchung in einem Krankenhaus bzw. externen Labor überprüft wird und ist diese nach dortiger (tatsächlich fehlerhafter) Mitteilung ohne Befund geblieben, so muss er den eingeholten Kontrollbefund nicht erneut kontrollieren lassen. Auf das Ergebnis des Laborbefundes aus dem externen Labor bzw. einer Klinik, das normgerechte Werte angibt (hier: Normgerechter Phenylalanin-Wert), darf er als niedergelassener Kinderarzt vertrauen. Etwas anderes gilt nur dann, wenn der Arzt erkennen müsste, dass gewichtige Bedenken gegen die Diagnostik bestehen. Solche Bedenken müssen sich aber nicht bereits dann aufdrängen, wenn der entscheidende Blutwert bei der Voruntersuchung hochpathologisch war (hier: Phenylalanin-Blutspiegel von 20 mg/dl) und der mitgeteilte Laborwert im Normbereich (hier: 2,6 mg/dl) liegt (OLG Hamm v. 2.3.2003 – 3 U 140/02, AHRS III, 2030/314).

A 292

(3) Radiologe kann auf Befunde des überweisenden Facharztes vertrauen Ein Radiologe, dem eine Patientin mit Verdacht auf eine Lungenembolie zur radiologischen Untersuchung überwiesen wird (hier: Röntgenaufnahme der Lunge, Perfusionsszintigraphie) und dem das 61

A 293

Arbeitsteilung (Haftung des Hinzugezogenen verneint) bestehende, hohe Rezidivrisiko nicht bekannt ist, darf sich darauf verlassen, dass der überweisende Arzt (hier: Internist) die Patientin mit der gebotenen Sorgfalt untersucht und behandelt hat (hier: Abklärung eines bestehenden, hohen Rezidivrisikos). Der Radiologe handelt nicht fehlerhaft, wenn er eine sofortige stationäre Einweisung der Patientin zur Durchführung einer Phlebographie zur Abklärung des Vorliegens weiterer, als Emboliequelle in Betracht kommender Thromben sowie eine sofortige Immobilisierung unterlässt (OLG Köln v. 8.3.2010 – 5 U 116/09, VersR 2011, 1452). (4) Radiologe kann auf beschränkten Überweisungsauftrag vertrauen Zum medizinischen Hintergrund zur Abklärung von Tumoren der weiblichen Brust vgl. Rz. G 577b ff.

A 294

Erfolgt die Überweisung einer Patientin ausschließlich zur Durchführung einer konkret benannten Diagnosemaßnahme, etwa seitens des behandelnden Gynäkologen zu einer Mammografie beim Radiologen, so ist der die Untersuchung durchführende Radiologe nicht zur umfassenden Beratung und Behandlung der Patientin verpflichtet (OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473 = AHRS III, 3130/302; v. 14.6.2000 – 3 U 202/99, VersR 2002, 98, 99: Keine Biopsie bei negativer Mammografie zu veranlassen; OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29: Radiologe ist an den Inhalt der Überweisung „CT BWS/LWS“ gebunden; auch OLG Oldenburg v. 23.12.1997 – 5 U 75/97, VersR 1999, 452, 453 und OLG Celle v. 8.5.1989 – 1 U 53/88, VersR 1990, 1012, 1013).

A 295

So besteht bei negativem Tastbefund und negativer Mammografie keine Pflicht des beauftragten Radiologen zum Ausschluss eines malignen Geschehens eine Biopsie durchzuführen oder durchführen zu lassen (OLG Hamm v. 14.6.2000 – 3 U 202/99, VersR 2002, 98, 99; zust. Pauge, Rz. 287).

A 296 Eine Kontrolle des überweisenden Gynäkologen durch den Radiologen ist auch in einem solchen Fall nur erforderlich, wenn sich Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Vorgehen des Gynäkologen ergeben (OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473).

A 297 Nimmt etwa ein Urologe eine Überweisung des Patienten zur Ausführung einer konkret benannten Diagnosemaßnahme vor, so beschränkt sich die geschuldete und erlaubte ärztliche Leistung des Radiologen, Pathologen o. a. auf diese Maßnahme. Es bleibt dann Sache des überweisenden Arztes, die Ergebnisse zu interpretieren und hieraus therapeutische bzw. diagnostische Schlussfolgerungen abzuleiten. Ist der Auftrag an den Radiologen auf die Anfertigung eines CT der BWS/LWS beschränkt, kann der Radiologe darauf vertrauen, dass der überweisende Arzt den Auftrag richtig gestellt hat und nach Durchführung des Auftrages auch eine Entscheidung über weitere notwendige Diagnose- und Therapiemaßnahmen treffen wird. Ein begründeter Anlass zu Zweifeln besteht für den Radiologen nicht bereits deshalb, wenn im konkreten Überweisungsauftrag („CT BWS/LWS – oss. metatast. PCA – beginnende Querschnittsymptomatik“) der Hinweis auf eine Querschnittlähmungssymptomatik enthalten ist und der Überweisungsauftrag vom Urologen zuvor telefonisch eingeschränkt wurde. Erfolgt die Überweisung jedoch zur eigenverantwortlichen Abklärung einer Verdachtsdiagnose, so entsteht mit der Übernahme dieses Auftrags eine Verpflichtung zur Erhebung aller notwendigen Befunde, um den Verdacht entweder zu bestätigen oder auszuschließen. Eine solche Überweisung zur eigenverantwortlichen Abklärung liegt aber nicht bereits dann vor, wenn ein „CT BWS/LWS“ angefordert und dabei auf eine beginnende Querschnittsymptomatik hingewiesen wird (OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29). (5) Keine Verpflichtung des Radiologen zur Nachfrage bzw. Auftragserweiterung bei Normalbefund

A 298 Überweist der Hausarzt einen Patienten etwa an einen Radiologen zur Anfertigung eines CT des Kopfes mit der Angabe „intracranieller Prozess“ (Abklärung eines Hirndrucks bzw. einer Blutung innerhalb der Schädelhöhle) weiter, so ist der Radiologe nicht verpflichtet, statt eines nativen CT (Leeraufnahme) ein Kontrastmittel-CT (zur Darstellung von Hohlräumen) zu fertigen, wenn das gefertigte

62

(Haftung des Hinzugezogenen verneint) Arbeitsteilung

native CT keinen ungewöhnlichen Befund ergibt (OLG Stuttgart v. 20.6.2006 – 14 U 73/98, VersR 2002, 98, 99; anders aber OLG Hamm v. 4.8.2003 – 3 U 19/03, AHRS III, 920/327 beim Verdacht auf das Vorliegen einer Hirnblutung, s.o. Rz. A 283). Der mit der Anfertigung eines CT beauftragte Radiologe muss den überweisenden Hausarzt auch nicht von einem eigenen, möglichen Verdacht verständigen und ist auch nicht verpflichtet, von sich aus oder nach zu veranlassender Erweiterung des Auftrags durch den überweisenden Arzt eine Kontrastmitteluntersuchung des Schädels vorzunehmen, wenn der Patient dem Radiologen von Symptomen wie schlechtes Hörvermögen, ständige Schwindelgefühle und Ohrgeräusche, die auf einen Tumor im inneren Gehörgang (Acusticus-Neurinom) hindeuten, nichts berichtet hat bzw. er dies im Prozess nicht beweisen kann (OLG Stuttgart v. 20.6.2000 – 14 U 73/98, MedR 2002, 308, 309 = VersR 2002, 98, 99; vgl. auch OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29, Rz. A 271, A 297).

A 299

(6) Radiologe muss den überweisenden Arzt, die Patientin selbst aber nur bei starkem (Krebs-)Verdacht informieren Wenn sich keine Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Vorgehen des Gynäkologen ergeben, ist der Radiologe grundsätzlich nicht verpflichtet, der Patientin unmittelbar seine Erkenntnisse zu übermitteln, selbst wenn das (nur) dem Gynäkologen mitgeteilte Ergebnis der radiologischen Untersuchung einen „suspekt-karzinomverdächtigen Bezirk“ in der rechten Brust der Patientin ergibt und der Radiologe im Arztbrief zur weiteren sicheren Abklärung dringend zu einer Ultraschalluntersuchung bzw. zu weiteren diagnostischen Maßnahmen rät (OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473: Entgegen den Ausführungen des gynäkologischen Sachverständigen, der zur Annahme eines groben Behandlungsfehlers tendierte). In dem vom OLG Hamm entschiedenen Fall hatte der in erster Instanz hinzugezogene gynäkologische Gutachter die Auffassung vertreten, in einer lebensbedrohlichen Situation halte er den Radiologen für verpflichtet, der Patientin unmittelbar seine Erkenntnisse zu übermitteln. Das OLG Hamm folgte dem insoweit „fachfremden“ Gutachter nicht und schloss sich der – im Ergebnis gegenteiligen – Auffassung eines radiologischen Sachverständigen an. Lediglich bei einem starken Verdacht, also bei einem Herdbefund sei die Patientin zwingend auch persönlich zu informieren (OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02 mit NZB BGH v. 25.4.2005 – VI ZR 186/04, AHRS III, 3130/302 = MedR 2005, 471, 473).

A 300

Grundsätzlich reicht es danach aus, wenn der Radiologe den überweisenden Gynäkologen in einem Arztbrief über den bestehenden Verdacht unterrichtet und als weitere diagnostische Maßnahme zu einer Ultraschalluntersuchung und einer Kontrollmammografie in einem halben Jahr rät (OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473 = AHRS III, 920/331 und AHRS III, 3130/302: Vorstellung in sechs Monaten; auch OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = AHRS III, 920/332: Grundsätzlich keine gegenseitige Überwachungspflicht) oder er die von ihm für notwendig erachtete, weitere Befunderhebung, etwa eine Mammasonografie oder ein MRT, nach Rücksprache mit dem überweisenden Arzt bzw. Erweiterung des nur eine Mammografie umfassenden Zielauftrages sogleich selbst durchführt (OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 47, 48: Kein fundamentaler Diagnoseirrtum des hinzugezogenen Radiologen bei der Bewertung eines Mammatumors als Mastopathie und die Empfehlung zur Wiedervorstellung in zwei Jahren).

A 301

(7) Radiologe kann darauf vertrauen, dass der Hausarzt seiner Empfehlung folgt Ein Radiologe kann im Rahmen der Arbeitsteilung darauf vertrauen, dass ein Allgemeinarzt aus dem an ihn gerichteten CT-Befundbericht, worin eine Exstirpation eines solide durchbluteten Gewebes, das als Halszyste beschrieben wird (tatsächlich handelte es sich um einen tumorösen Prozess im Bereich des Zungengrundes), erkennen kann, dass diese Halszyste einen potentiellen Tumor darstellen kann und deshalb (dann auf Veranlassung des Allgemeinarztes) von einem Chirurgen entfernt werden muss (OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 17, 77, 80: Die Behandlungs-

63

A 301a

Arbeitsteilung (Haftung des Hinzugezogenen verneint) verzögerung um 9 Monate und der Tod des Patienten konnten dem Radiologen daher haftungsrechtlich nicht zugerechnet werden). (8) Gynäkologe kann auf radiologischen Befund/leitliniengerechte Mammographie vertrauen

A 302

Stellt der Radiologe nach Durchführung der Mammografie und Mammasonografie zwar „unklare Strukturen“ fest, klassifiziert er den erhobenen Befund nach BI-RADS III mit der Empfehlung einer weiteren mammographischen Kontrolle in sechs Monaten, darf der Gynäkologe auf diese Diagnose vertrauen. Auch handelt er nicht behandlungsfehlerhaft, wenn er die Empfehlung zur Wiedervorstellung in sechs Monaten lediglich an die Patientin weiterleitet und dann davon ausgeht, dass sich die Patientin von sich aus wieder vorstellt (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348).

A 303

Sind sich der Radiologe und aufgrund dessen Befundung auch der überweisende Gynäkologe, der von der fachlichen Richtigkeit von dessen Diagnose ausgehen darf, sicher, dass kein malignes Geschehen vorliegt, kommt eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung (unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Biopsie) nicht in Betracht. Eine Biopsie ist in einem solchen Fall medizinisch nicht geboten, wenn sie aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht lediglich zur Bestätigung einer im Großen und Ganzen bereits geklärten Diagnose dienen würde (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348).

A 303a

Es ist nicht behandlungsfehlerhaft, wenn ein Gynäkologe den Radiologen, dem er die Patientin zur Durchführung einer Mammographie beider Brüste überwiesen hat, nicht ausdrücklich auf einen von ihm als harmlos eingeschätzten Befund (hier: in der linken Axilla) hinweist. Denn der Radiologe hat leitliniengerecht eine Mammographie unabhängig von den Angaben des überweisenden Gynäkologen einschließlich der Region der vorderen Axillarlinie bzw. der Axilla durchzuführen. Auf die Einhaltung dieser Standards darf der Gynäkologe vertrauen. Es ist auch nicht behandlungsfehlerhaft, wenn der Gynäkologe über einen Zeitraum von neun Jahren immer wieder ertastete Lymphknoten nicht zur Sicherheit entfernen lässt bzw. trotz einer vom Radiologen mit unauffälligem Befund durchgeführten Mammographie keine Stanzbiopsie veranlasst (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 28, 31, 35). (9) Physiotherapeut kann sich auf korrekte Überweisung des Orthopäden verlassen

A 304

Im Rahmen der „horizontalen Arbeitsteilung“ muss auch ein hinzugezogener Physiotherapeut grundsätzlich keine eigene Anamnese durchführen und keine eigenen Befunde erheben, die über den konkreten Überweisungsauftrag des Orthopäden bzw. Chirurgen hinausgehen. Vielmehr kann sich auch der Physiotherapeut darauf verlassen, dass dies bereits in ausreichender Weise durch den verordnenden Facharzt geschehen ist (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 = NJW-RR 2006, 135). (10) Gynäkologen eines KKH sind ohne Verdachtsgründe nicht verpflichtet, internistische Untersuchungen zu veranlassen

A 304a

War eine Patientin vom niedergelassenen Gynäkologen wegen des Verdachts auf die Bildung einer Dermoidzyste (mit Haaren vermengte talgartige Masse im Ovar, maligne Entartung in 3–5 % der Fälle) an die gynäkologische Abteilung eines KKH überwiesen, besteht für die dort behandelnden Ärzte die Verpflichtung, nach Abschluss der Behandlung den überweisenden Arzt über die abschließende Diagnose, den Behandlungsverlauf und sonstige, für die weitere Behandlung relevanten Umstände zu informieren. Eine Verpflichtung, zusätzlich auch den Hausarzt der Patientin unaufgefordert zu informieren, besteht nicht. Ohne konkrete Verdachtsgründe sind die Krankenhausärzte der gynäkologischen Abteilung auch nicht verpflichtet, Vorsorgeuntersuchungen zum Ausschluss von Krebserkrankungen des Magen-Darm-Traktes zu veranlassen oder die Patientin an einen Gastroenterologen bzw. Internisten weiter zu überweisen (OLG Naumburg v. 23.5.2005 – 1 U 59/03, AHRS III, 0920/333; auch OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297).

64

(Gesamtschuldnerische Haftung) Arbeitsteilung

(11) Kieferchirurg kann auf erteilte Hinweise durch den überweisenden ZA vertrauen Informiert ein Zahnarzt den Patienten über die Behandlungsmöglichkeiten (hier: herausnehmbarer oder fest sitzender Zahnersatz für eine nicht mehr funktionsfähige Brücke) und überweist er ihn danach zur Durchführung einer Implantatversorgung an einen Kieferchirurgen, so trifft diesen keine erneute, umfassende Aufklärungspflicht, wenn kein Anhalt dafür besteht, dass der überweisende Zahnarzt über die weiteren Optionen nicht hinreichend aufgeklärt hat und der Kieferchirurg davon ausgehen kann, dass dem Patienten die Alternative der Versorgung mit einem herausnehmbaren Kombinationszahnersatz bekannt ist und der Patient einen festen Zahnersatz sowie eine schnelle Versorgung wünscht (OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422).

A 304b

(12) Operateur kann sich auf Umstellung von Marcumar auf Heparin durch Hausarzt verlassen Ein als Belegarzt operierender Gynäkologe, dem vom Hausarzt bzw. überweisenden Arzt mitgeteilt wird, die Patientin befinde sich zur Zeit in der Umstellung von Marcumar auf Heparin (sogenanntes Bridging), ist nicht verpflichtet, sich von dessen tatsächlicher Durchführung zu überzeugen, wenn die Operation kein besonderes Blutungsrisiko mit sich bringt (hier: Ausschabung der Gebärmutter) und keine das Blutungsrisiko erhöhenden Vorerkrankungen vorliegen. Etwas anderes gilt allerdings dann, wenn der Arzt selbst die Umstellung von Marcumar auf Heparin anordnet und damit ein besonderes Risiko für die Patientin geschaffen hat (OLG Frankfurt v. 18.12.2014 – 22 U 57/12, GesR 2015, 286, 287; vgl. auch OLG Köln v. 2.4.2001 – 5 U 172/00, juris: Dort hatte der Arzt die Umstellung selbst angeordnet und ein besonderes Risiko geschaffen).

A 304c

(13) Hausarzt kann auf Diagnose des Facharztes bzw. Behandlung im Krankenhaus vertrauen Grundsätzlich darf ein Hausarzt der ihm mitgeteilten Einschätzung des Facharztes vertrauen, es sei denn, dessen Sicht begegnet nach den sonstigen Erkenntnismöglichkeiten des Hausarztes erheblichen Zweifeln, weil sie nicht mit dessen eigenen Befunden oder sonstigen medizinischen Wahrnehmungen zu vereinbaren sind und daher Rückfragen bei dem Facharzt oder Erörterungen mit dem Patienten gebieten bzw. geboten hätten. Teilt der Internist bzw. Nephrologe dem Hausarzt in einem Arztbrief mit, dass es „keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Nierenerkrankung“ gebe, bei der zunächst verdächtigen, ca. vier cm großen Raumforderung handele es sich um einen unklaren, als eingeblutete Zyste zu begreifenden Tumor, der nach Angaben der Patientin bereits mittels Bildgebung weiter abgeklärt worden war, muss der Hausarzt keine weiteren Befunderhebungen zur Abklärung eines - tatsächlich bösartigen – Nierentumors, der letztlich zum Verlust der Niere führt, veranlassen (OLG Koblenz v. 27.2.2013 – 5 U 76/13, VersR 2014, 711, 712 = MedR 2014, 166, 168; vgl. hierzu auch Rz. A 313a ff.).

A 304d

d) Gesamtschuldnerische Haftung des überweisenden und des hinzugezogenen Arztes Werden die notwendigen Befunderhebungen, etwa die weitere Abklärung mittels CT oder MRT durch einen zusätzlich hinzugezogenen Radiologen weder vom überweisenden Chirurgen noch vom konsiliarisch hinzugezogenen Neurologen veranlasst, kommt eine Haftung beider Ärzte als Gesamtschuldner in Betracht (OLG Köln v. 16.12.2002 – 5 U 166/01, NJW-RR 2003, 1031, 1032; OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 47/06, GesR 2006, 519 = VersR 2007, 1698: Einholung bzw. Auswertung eines präoperativ erforderlichen EKG; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 31, 33, 42, 59, 62: Gesamtschuldnerische Haftung des niedergelassenen Neurologen und des Krankenhausträgers bei Unterlassung zwingend gebotener, weitergehender Doppler- bzw. CT/MRT-Untersuchungen; auch OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404 = GesR 2008, 49, 52/53: Grober Behandlungsfehler des überweisenden Gynäkologen und des Onkologen bejaht). Denn die Veranlassung der Abklärung durch ein CT oder MRT ist sowohl Sache des behandelnden Chirurgen als auch des Neurologen (OLG Köln v. 16.12.2002 – 5 U 166/01, NJW-RR 2003, 1031, 1032; Pauge, Rz. 284: Für Koordinationsmängel haften alle Beteiligten). 65

A 305

Arbeitsteilung (Gesamtschuldnerische Haftung)

A 306

Gleiches gilt für die Anfertigung bzw. Auswertung eines EKG. Wird dem Patienten vor einer Operation aufgegeben, vom Hausarzt ein EKG fertigen zu lassen, muss dieses EKG entweder von dem Anästhesisten oder vom Operateur ausgewertet werden, sofern eine sachkundige Befundung noch nicht erfolgt ist. Keiner der beiden Ärzte kann sich damit entlasten, im Rahmen der „Arbeitsteilung“ auf die Auswertung durch den jeweils anderen Arzt vertraut zu haben und im Übrigen zur Auswertung eines EKG nicht in der Lage zu sein (OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 47/06, GesR 2006, 519 = VersR 2007, 1698).

A 307

Einstweilen frei. 4. Pflichten und Haftung des überweisenden Arztes a) Allgemeines Zur Übersicht vgl. Rz. A 253, A 254

A 308

Mit der Überweisung an ein Krankenhaus oder einen entsprechenden Facharzt geht die Verantwortung für den Patienten vom überweisenden Hausarzt auf den Nachbehandler über. Der Überweisende hat dem nachbehandelnden Arzt jedoch den medizinischen Grund der Überweisung und etwaige, für eine Nachbehandlung relevante Besonderheiten mitzuteilen (OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333, 1334; OLG Köln v. 10.1.1994 – 27 U 28/93, NJWRR 1994, 861; OLG Hamm v. 18.9.2000 – 3 U 25/00, AHRS III, 920/306 und AHRS III, 2620/307: Umfassende Information des Nachbehandlers durch den operierenden Arzt; G/G, Rz. B 120; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 57, 63, 65: Nachbehandler ist zeitnah, etwa durch Arztbrief zu unterrichten).

A 309 So muss der Nachbehandler auf die Notwendigkeit engmaschiger Kontrolluntersuchungen des Patienten hingewiesen werden (OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333). Ist er nicht in der Lage, einen erforderlichen Eingriff selbst vorzunehmen, etwa bei Verdacht auf Hodentorsion eine sofortige operative Freilegung des Hodens durchzuführen, muss er den Patienten notfallmäßig weiterverlegen. Die Zuweisung an einen niedergelassenen Urologen, der schon mangels Ausstattung die Operation nicht selbst durchführen kann, genügt nicht. Für dadurch eingetretene Verzögerungen hat der überweisende Arzt einzustehen (OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 85/01, VersR 2003, 860, 861).

A 310

Ein niedergelassener Arzt, der einen Patienten zu weiterer Diagnostik in ein Krankenhaus überwiesen hat, darf die Ergebnisse der ihm in personeller und apparativer Ausstattung überlegenen Klinik bei der Weiterbehandlung des Patienten nach Rückkehr aus dem Krankenhaus zugrunde legen, wenn sich ihm keine Zweifel an der Richtigkeit des dortigen diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens aufdrängen müssen. Er braucht auch die Gründe der dort gewählten – eingeschränkten – Diagnostik nicht von sich aus zu erforschen, sondern kann den Arztbrief der Klinik, des Labors oder des Facharztes abwarten, wenn das Beschwerdebild dies erlaubt (BGH v. 8.11.1988 – VI ZR 320/87, MDR 1989, 244 = NJW 1989, 1536, 1538: Hausarzt kann auf Arztbrief des KH vertrauen, ernsten Zweifeln ist aber nachzugehen; ebenso OLG Celle v. 2.4.2001 – 1 U 34/00, AHRS III, 920/313: Durchführung diagnostischer Maßnahmen durch das KH; OLG Naumburg v. 10.10.2013 – 1 U 78/12, GesR 2014, 348, 350/351: Hausarzt kann auf die Diagnose bzw. Behandlung in einer Universitätsklinik vertrauen; OLG Hamm v. 3.2.2003 - 3 U 140/02, AHRS III, 920/322 und AHRS III, 2030/314: Vertrauen auf die Ergebnisse eines Labors bzw. einer Klinik; OLG Hamm v. 21.5.2013 – I-26 U 140/12, juris Rz. 35, 37, 44, 47, 48: Überweisender Gynäkologe kann auf eine dem Inhalt des Arztbriefs entsprechende mündliche Information der Patientin durch den Urologen, Radiologen o.a. vertrauen; OLG Frankfurt v. 18.12.2014 – 22 U 57/12, GesR 2015, 286, 287: Operateur/Gynäkologe kann sich auf Umstellung von Marcumar auf Heparin durch Hausarzt vor OP verlassen; KG v. 13.1.2014 – 20 U 290/12, juris Rz. 30, 31, 39, 40: Nachbehandler/Chirurg kann sich darauf verlassen, dass der Vorbehandler/Internist den Patienten richtig behandelt und bera66

(Haftung des Überweisenden verneint) Arbeitsteilung

ten hat, sofern keine gewichtigen Zweifel oder Bedenken an der Richtigkeit der Behandlung bzw. Beratung bestehen; OLG Koblenz v. 27.2.2013 – 5 U 76/13, VersR 2014, 711, 712: Hausarzt kann auf Diagnose/Angabe des Internisten vertrauen, wenn Fehleinschätzung nicht erkennbar ist; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348: Gynäkologe darf auf Befund des Radiologen mit der Empfehlung zur Wiedervorstellung in sechs Monaten anstatt richtigerweise zu einer Biopsie vertrauen; OLG Koblenz v. 23.4.2014 – 5 U 1427/13, NJW-RR 2014, 1491, 1492: Chirurg kann auf Richtigkeit eines MRT vertrauen; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 28, 31, 35: Gynäkologe kann sich darauf verlassen, dass der Radiologe eine Mammographie leitliniengerecht durchführt; OLG Köln v. 8.3.2010 – 5 U 116/09, AHRS III, 0920/351: Radiologe kann sich auf Diagnose bzw. Überweisungsauftrag des Internisten verlassen; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 17, 77, 80: Radiologe kann sich darauf verlassen, dass der Hausarzt seiner Empfehlung folgt; OLG Nürnberg v. 22.7.2002 – 5 U 3207/01, AHRS III, 0920/320: Hausarzt darf auf die Richtigkeit der Diagnose eines D-Arztes „Zerrung“ anstatt tatsächlich vorliegender Ruptur vertrauen). Andererseits obliegt dem überweisenden Hausarzt die Entscheidung, welche weitergehenden Untersuchungen erforderlich sind. So war zur Abklärung eines Thromboseverdachts im Jahr 1995 eine Duplexsonografie vor einer Phlebographie indiziert, weil es sich um eine nicht invasive und damit schonendere Methode handelte. Die Entscheidung, ob bei negativem Ergebnis der vom Hausarzt oder chirurgischen Facharzt veranlassten, von einem Internisten durchgeführten Sonographie zusätzlich eine Phlebographie erfolgen soll, obliegt dem überweisenden Arzt und nicht dem Arzt (hier: Internist), der die Sonographie durchführt (OLG Stuttgart v. 4.4.2000 – 14 U 31/99, OLGR 2002, 5; vgl. auch OLG Naumburg v. 13.3.2008 – 1 U 83/07, VersR 2008, 1073, 1074: Seit 1995 ist die weniger invasive, farbcodierte Duplex-Ultraschalluntersuchung bzw. KUS Mittel der Wahl, eine Phlebographie kommt aber bei verbleibenden Zweifeln in Betracht).

A 311

b) Haftung des überweisenden Arztes verneint (1) Hausarzt darf sich auf Diagnose und Therapieempfehlung eines Krankenhauses verlassen Ein Hausarzt darf sich auf ein Krankenhaus der Maximalversorgung regelmäßig verlassen (OLG Hamm v. 16.12.1996 – 3 U 62/96, VersR 1998, 323; OLG Naumburg v. 10.10.2013 – 1 U 78/12, GesR 2014, 348, 350/351, s.u.), zumal der nachbehandelnde Haus- oder Facharzt nach dem Abschluss der dortigen Behandlung vom Krankenhausarzt über den Entlassungsbefund, auf die sich hieraus für eine erforderliche Nachbehandlung ergebenden therapeutischen Konsequenzen und Besonderheiten hingewiesen werden muss (OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333, 1334; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 11; Pauge, Rz. 281: Darf die Ergebnisse der Klinik bei der Weiterbehandlung zugrunde legen).

A 312

Wird bei der Entlassung aus der Spezialabteilung eines Krankenhauses (hier: Gastroenterologie) dem Hausarzt in einem vorläufigen Arztbrief die Durchführung einer Angiographie empfohlen, ohne dass deren Dringlichkeit zu ersehen ist, so liegt kein Behandlungsfehler vor, wenn der Hausarzt die Angiographie nicht kurzfristig in die Wege leitet. Er darf vielmehr darauf vertrauen, dass das Krankenhaus die Angiographie bei besonderer Dringlichkeit selbst durchgeführt oder unmittelbar veranlasst hätte. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich aus dem Arztbrief der Klinik ergibt, dass erst bei „anhaltenden Beschwerden“ die angiografische Darstellung einer Arterie geboten ist und es der Patientin zunächst besser geht (OLG Celle v. 2.4.2001 – 1 U 34/00, AHRS III, 920/313).

A 313

Wir mit einer ärztlichen Überweisung eine konkrete Untersuchung erbeten (hier: Überweisung eines Patientin an eine Universitätsklinik „zur Durchführung einer Doppler-Sonographie zur Mit-/Weiterbehandlung“), so wird in einem solchen Fall die gesamte diagnostische und therapeutische Tätigkeit dem weiterbehandelnden Arzt bzw. Klinikum übertragen. Mit dem Hinweis auf die „Mit-/Weiterbehandlung“ dokumentiert der überweisende Arzt das Einverständnis mit einer weitergehenden Untersuchung auch über die erbetenen diagnostischen Maßnahmen hinaus. Der überweisende Arzt

A 313a

67

Arbeitsteilung (Haftung des Überweisenden verneint) kann darauf vertrauen, dass ein Haus der Maximalversorgung im Hinblick auf die gewünschte Weiterbehandlung die erforderlichen, weiteren Befunde erhebt und die richtigen Diagnosen stellt (OLG Naumburg v. 10.10.2013 – 1 U 78/12, GesR 2014, 348, 350/351).

A 314

Ein Hausarzt bzw. Internist darf auch darauf vertrauen, dass eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Blutuntersuchungen selbst durchführen kann und das Ergebnis einer vom Hausarzt/ Internisten durchgeführten Blutuntersuchung selbst anfordert, wenn es hierauf ankommt (OLG Hamm v. 16.2.2004 – 3 U 190/03, AHRS III, 920/329).

A 315

Die Ergebnisse des Labors oder einer Klinik darf der anfordernde Arzt seiner Weiterbehandlung zugrunde legen, solange er nicht erkennen muss, dass gewichtige Bedenken gegen die Diagnostik bestehen (OLG Hamm v. 3.2.2003 – 3 U 140/02, AHRS III, 920/322 und AHRS III, 2030/314). (2) Hausarzt bzw. Internist darf sich auf Diagnose des Radiologen verlassen

A 316

Ist eine Rückenschmerzproblematik bekannt, so ist die vom Radiologen (fälschlicherweise) gestellte und mitgeteilte Diagnose „Bandscheibenvorfall“ für den überweisenden Hausarzt plausibel, wenn tatsächlich eine Myelitis transversa (querschnittartige Entzündung des Rückenmarks) mit nachfolgender vollständiger Lähmung des Patienten vorlag (OLG Koblenz v. 22.2.2007 – 5 U 8/06, OLGR 2008, 9, 10 = AHRS III, 0920/339: Keine gewichtigen Bedenken gegen das diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen des Radiologen; OLG Nürnberg v. 22.7.2002 – 5 U 3207/01, AHRS III, 0920/320: Hausarzt darf auf die Richtigkeit der Diagnose eines D-Arztes vertrauen).

A 317

Stellt der hinzugezogene Radiologe bei einem Patienten wassergefüllte, gutartige Zysten in der Leber fest und liegen keine offensichtlichen Qualitätsmängel oder Fehlleistungen des Radiologen vor, muss der überweisende, behandelnde Internist keine weiteren Untersuchungen zum Ausschluss einer Krebserkrankung (hier: tatsächlich vorliegende Lebermetastasen) veranlassen (OLG Düsseldorf v. 26.6.2003 – 8 U 214/01, AHRS III, 2002/318). (3) Hausarzt bzw. Internist darf sich auf Diagnose des Neurologen verlassen

A 318

Ein Internist, gleichzeitig auch Hausarzt des Patienten, ist auch nicht gehalten, eine „zweite Meinung“ eines Neurologen einzuholen bzw. von sich aus ein MRT in Auftrag zu geben, wenn ihm der Patient im Rahmen der Anamnese berichtet, dass ihm in den Monaten zuvor Hände und Füße „eingeschlafen“ seien, er eine Taubheit des linken Arms, des linken Fußes und des linken Ohrs verspürt habe, das Gesicht „verzogen gewesen“ sei und er zwei Monate später mitteilt, es seien auch kurzfristige Gleichgewichtsstörungen aufgetreten, der fünfte Finger der linken Hand könne nicht mehr gestreckt werden und der Internist daraufhin umgehend ein neurologisches und nachfolgend auch ein orthopädisches Konsil veranlasst (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 7/99, AHRS III, 2002/305).

A 319

Überweist ein Hausarzt einen Patienten an einen Spezialisten (hier: an einen Radiologen und einen Neurologen), so kann ihm dessen Fehlverhalten nicht zugerechnet werden, sofern er nicht erkennen musste, dass gewichtige Bedenken gegen dessen diagnostisches oder therapeutisches Vorgehen bestehen (OLG Koblenz v. 22.2.2007 – 5 U 8/06, AHRS III, 0920/339: Radiologe verkennt Myleopathie aufgrund einer spinalen, arteriovenösen Fistel, neurologischer Befund war unverdächtig; OLG Koblenz v. 21.12.2006 – 5 U 1072/06, AHRS III, 2002/320: Ärzte im Krankenhaus übersehen Beinvenenthrombose, für den Hausarzt nicht erkennbar; OLG Karlsruhe v. 15.11.2006 – 7 U 107/04 mit NZB BGH v. 22.11.2007 – VI ZR 264/06, AHRS III, 0920/338: keine offensichtlichen Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen des hinzugezogenen Neurologen).

68

(Haftung des Überweisenden verneint) Arbeitsteilung

(4) Gynäkologe bzw. Chirurg kann sich auf die Befundung durch einen Pathologen, Urologen o.a. verlassen Diagnostiziert ein niedergelassener Pathologe anhand des ihm vom Gynäkologen übersandten Gewebematerials ein Mammakarzinom und veranlasst der beauftragende Gynäkologe daraufhin einen chirurgischen Eingriff und/oder eine Chemotherapie nebst einer Strahlenbehandlung der Patientin, so kann der Gynäkologe für die Fehldiagnose des Pathologen nicht verantwortlich gemacht werden (OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22; OLG Hamm MedR 1999, 35; Deutsch, NJW 2000, 1745, 1746).

A 320

Ein Pathologe schuldet im Rahmen der horizontalen Arbeitsteilung mit den behandelnden, operativ tätigen Gynäkologen die korrekte Durchführung der schnellschnitthistologischen Untersuchungen und die Übermittlung eines klar und unmissverständlich formulierten Befundberichts an die Operateure. Fehlt in seiner abschließenden Beurteilung der klare und deutliche Hinweis darauf, dass lediglich ein mikroinvasives Karzinom im Stadium I a 1 vorliegt und weist der Pathologe auch nicht auf eine mögliche Unzulänglichkeit der Gewebeprobe mit den hieraus resultierenden Unsicherheiten hin, führen die Operateure daraufhin eine radikale Hysterektomie durch, weil sie aufgrund des Befundberichts des Pathologen fälschlicherweise vom Vorliegen eines invasiven Gebärmutterhalskrebses eines höheren Stadiums ausgehen, haftet (nur) der Pathologe für diesen Behandlungsfehler (Diagnose- und Organisationsfehler; OLG Oldenburg v. 11.1.2000 – 5 U 110/99, AHRS III, 2093/300).

A 321

Zieht der Operateur (Chirurg bzw. Gynäkologe) eine Fachärztin für Pathologie hinzu, ist sich diese dann hinsichtlich der (tatsächlich zutreffenden) Beurteilung des vorgefundenen Befundes unsicher und erfolgt daraufhin die weitere Beurteilung durch den habilitierten Direktor des Instituts für Pathologie eines Universitätsklinikums, kann sich der Operateur auch dann auf die Richtigkeit des grundsätzlich sachkompetenteren Ordinarius verlassen, wenn die zunächst befragte Pathologin mitteilt, dass sie dessen Meinung nicht teilt. Die aufgrund der Beurteilung durch den Institutsdirektor getroffene Entscheidung des Operateurs zur sofortigen Nachoperation erweist sich dann nicht als fehlerhaft (OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22).

A 322

Wird ein Gynäkologe auf Überweisung des Hausarztes tätig, so ist er grundsätzlich nur zur Abklärung der Beschwerden auf seinem Fachgebiet verpflichtet. Führt er die erbetenen Untersuchungen durch und überweist er die Patientin zur Abklärung von Unterbauchbeschwerden (hier: tatsächlich lag ein Adenokarzinom vor) an einen Urologen mit dem Hinweis, sich nach Durchführung der dortigen Untersuchungen bzw. bei Beschwerdepersistenz wieder vorzustellen, so kann der Gynäkologe darauf vertrauen, dass der Urologe (Anm.: Gleiches würde auch für andere Fachärzte gelten) der Patientin eine dem Inhalt seines Arztbriefs entsprechende mündliche Information (hier: Empfehlung einer Darmspiegelung durch einen Gastroenterologen) zur weiteren Abklärung erteilt hat. Ohne Anhaltspunkte für das Vorliegen einer gravierenden Erkrankung (hier: Tumorverdacht im Arztbrief des Urologen nicht genannt) ist er nicht verpflichtet, weitergehend auf die Patientin einzuwirken, wenn diese nicht zur ursprünglich vereinbarten Kontroll- oder Routineuntersuchung erscheint (OLG Hamm v. 21.5.2013 – I-26 U 140/12, juris Rz. 2, 37, 44, 47, 48).

A 322a

(5) Keine Haftung des Gynäkologen bzw. Chirurgen für Fehler des Pathologen/Laborarztes Beauftragt der behandelnde Arzt, etwa ein Gynäkologe, ein pathologisches Institut mit der histologischen Untersuchung von Gewebeproben, so bedient er sich des Pathologen nicht zur Erfüllung seiner gegenüber dem Patienten bestehenden ärztlichen Pflichten und ist deshalb auch nicht gem. § 278 BGB für dessen Verschulden verantwortlich (BGH v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = NJW 1999, 2731; v. 14.1.2010 – III ZR 188/09, VersR 2010, 816 = MDR 2010, 494 = GesR 2010, 191 Rz. 10, 11; L/K-Laufs/Kern, § 94 Rz. 6; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 64, 307; Spickhoff-Spickhoff, § 6a GOÄ Rz. 10). Mit der Inanspruchnahme des Arztes, an den der Patient überwiesen worden ist, kommt nach h.M. ein neuer Behandlungsvertrag zwischen diesem und dem Patienten, der dabei durch den überweisenden Arzt vertreten wird, zustande (BGH v. 28.4.1987 – VI ZR 69

A 323

Arbeitsteilung (Haftung des Überweisenden verneint) 171/86, BGHZ 100, 363, 367 = MDR 1987, 831; v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = VersR 1999, 1241, 1243 = NJW 1999, 2731, 2733; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 61, 64).

A 324

So wird etwa bei der Inanspruchnahme eines externen Laborarztes (Anmerkung: Gleiches gilt auch für die Inanspruchnahme eines Pathologen o.a.) durch den behandelnden Arzt letzterer im Regelfall als Stellvertreter des Patienten tätig. Übersendet er Untersuchungsmaterial des Patienten an den Laborarzt, erteilt er den damit verbundenen Auftrag grundsätzlich im Namen des Patienten. Hat dieser ihn dazu bevollmächtigt, wird neben dem Behandlungsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Arzt ein weiteres, eigenständiges Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Laborarzt (bzw. dem Pathologen o. a.) begründet. Da der behandelnde Arzt die Laboruntersuchungen regelmäßig nicht im eigenen Namen in Auftrag gibt, wird der Laborarzt (bzw. Pathologe) nicht als Erfüllungsgehilfe (§ 278 BGB) des überweisenden Arztes tätig (BGH v. 14.1.2010 – III ZR 188/09, GesR 2010, 191, 192 Rz. 10, 11 = VersR 2010, 816; v. 14.1.2010 – III ZR 173/09, VersR 2010, 814 = GesR 2010, 195, 196 Rz. 6; v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = VersR 1999, 1241).

A 325

Der behandelnde Arzt kann in einem solchen Fall jedoch aus eigenem Verschulden haften, wenn er seinerseits geschuldete und gebotene diagnostische Maßnahmen unterlässt (BGH v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = NJW 1999, 2731; OLG Frankfurt v. 11.3.2004 – 3 U 89/03, GesR 2004, 379 = NJW-RR 2004, 1333: Empfehlung von Kontrolluntersuchungen durch den Krankenhausarzt, Durchführung der Kontrolluntersuchungen – auch ohne Empfehlung – durch den niedergelassenen Facharzt). (6) Krankenhaus (Chirurgie) darf sich auf Diagnose eines konsiliarisch hinzugezogenen Neurochirurgen verlassen

A 325a

Wird ein Patient auf einer allgemeinchirurgischen Abteilung behandelt, hat das Krankenhaus nicht die Pflicht, ihn auch auf dem Gebiet der Neurochirurgie fachärztlich zu betreuen. Das Krankenhaus haftet nicht für die diagnostische Fehlentscheidung eines konsiliarisch zur Beratung hinzugezogenen Neurochirurgen einer anderen Klinik, jedenfalls wenn die Beschreibung des Krankheitsbildes anhand der erhobenen Befunde ausreichte, den Konsiliararzt über die Situation ins Bild zu setzen. Mit der Hinzuziehung des nicht beim Krankenhaus angestellten Neurochirurgen erfüllt der Krankenhausträger, der nicht über eine eigene neurochirurgische Abteilung verfügt, keine vertragliche Verpflichtung gegenüber dem Patienten (OLG Hamm v. 14.4.2015 – 26 U 125/13, GesR 2015, 421, 422 = MDR 2015, 891; Anmerkung: Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Neurochirurg bzw. dessen Klinik selbst liquidiert, vgl. Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 61, 64). (7) Kinderarzt darf sich auf Diagnose des Augenarztes verlassen

A 326 Ein Kinderarzt, auch eine Kinderklinik, übergibt dem konsiliarisch hinzugezogenen Augenarzt wegen dessen überlegener Fachkenntnisse die Diagnostik der Frühgeborenenretinopathie im Ganzen und damit auch die Verantwortung für die Therapie und die Wiederholungsuntersuchungen. Die Pflicht des Kinderarztes ist die Einhaltung des Termins für die Erstuntersuchung. Alle weiteren Untersuchungen sind vom Augenarzt in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden festzulegen. Nur beim Vorliegen auffälliger Befunde ist der Augenarzt erneut vor dem vereinbarten Kontrolltermin hinzuzuziehen (OLG Oldenburg v. 4.4.2000 – 5 U 198/99, AHRS III, 2590/301 und 920/300).

A 327–A 329

Einstweilen frei.

c) Haftung des überweisenden Arztes bejaht (1) Gewichtige Bedenken gegen das diagnostische oder therapeutische Vorgehen des hinzugezogenen Facharztes bzw. des Krankenhauses

A 330 Andererseits kommt eine Haftung des weiterbehandelnden Hausarztes für fehlerhafte Befunde dann in Betracht, wenn er erkennt oder trotz beschränkter Einsicht in das Behandlungsgeschehen er70

(Haftung des Überweisenden bejaht) Arbeitsteilung

kennen muss, dass gewichtige Bedenken gegen das diagnostische oder therapeutische Vorgehen des hinzugezogenen (Konsiliar-)Arztes bestehen (BGH v. 8.11.1988 – VI ZR 320/87, MDR 1989, 244 = NJW 1989, 1536, 1538; OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106: Überweisender Facharzt hätte nach seinem Ausbildungsstand Fehlleistung erkennen müssen; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402: Evidente Fehlleistung hätte erkannt werden müssen; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 403: Bedenken wegen teilweise widersprüchlicher Befunde; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 62, 69, 75; G/G, Rz. B 122; R/L-Kern, § 3 Rz. 62, 63; Pauge, Rz. 278, 282). Dies gilt auch, wenn er aufgrund seiner Ausbildung, Erfahrung und Kenntnisse Zweifel an der Richtigkeit der Diagnostik des Krankenhauses, an das er den Patienten überwiesen hatte, haben musste (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 123/98, OLGR 2001, 412, 413; OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106; v. 13.11.1990 – 3 U 1197/85, VersR 1992, 752; auch BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = VersR 2002, 1026 = MedR 2003, 169: Krankenhaus/Facharzt für Orthopädie) und insbesondere dann, wenn die erhobenen Befunde im Hinblick auf den bisherigen Krankheitsverlauf eindeutig lückenhaft sind oder gar nicht zum Krankheitsbild passen (OLG Naumburg v. 29.4.1997 – 9 U 266/96, VersR 1998, 983; auch OLG Düsseldorf v. 23.5.1996 – 8 U 98/94, VersR 1997, 1358: Histologie mit dem vorliegenden Sichtbefund unvereinbar; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 62, 69).

A 331

So darf der überweisende Hausarzt die mit den eigenen nicht zu vereinbarenden Befunde des Konsiliararztes bzw. Krankenhauses nicht kritiklos übernehmen, etwa wenn die Histologie mit dem vorliegenden Sichtbefund unvereinbar ist, sondern muss ggf. an eine Verwechslung denken (OLG Düsseldorf v. 23.5.1996 – 8 U 98/94, VersR 1997, 1358; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 62, 69).

A 332

Der Hausarzt bzw. weiterbehandelnde Facharzt haftet auch dann selbst, wenn er knapp zwei Jahre lang der Medikationsempfehlung einer Fachklinik folgt, ohne dem sich aufdrängenden Verdacht einer Medikamentenvergiftung nach aufgetretenen Krampfanfällen mit zeitweiser Bewusstlosigkeit, Seh- und Sprachstörungen des Patienten nachzugehen (OLG Koblenz v. 13.11.1990 – 3 U 1197/85, VersR 1992, 752).

A 333

Ein Facharzt für Orthopädie muss Zweifel an der Richtigkeit einer von ihm veranlassten Behandlung im Krankenhaus haben, wenn er selbst Zeichen für eine Entzündung des Knochens (Ostitis) festgestellt und deshalb die Überweisung dorthin veranlasst hatte, dort aber von einer Assistenzärztin ein „Infekt mit Fistel“ mit der Empfehlung einer antibiotischen Therapie diagnostiziert wird (BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = VersR 2002, 1026 = MedR 2003, 169: Zur Feststellung eines möglichen „groben Behandlungsfehlers“ an das Berufungsgericht zurückverwiesen).

A 334

(2) Gynäkologe muss Zweifeln an der Diagnose bzw. den Befunden eines Radiologen oder Pathologen nachgehen Auch ein überweisender Facharzt für Gynäkologie darf grundsätzlich auf die Fachkunde und Sorgfalt eines in seinem Verantwortungsbereich arbeitenden Spezialisten, etwa eines Radiologen oder Pathologen, vertrauen (OLG Hamm MedR 1999, 35; OLG Jena v. 23. 5. 2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 403 = GesR 2008, 49, 52; OLG Hamm v. 26. 5. 2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 28, 31, 35: Gynäkologe kann darauf vertrauen, dass Radiologe die Mammographie leitliniengerecht durchführt).

A 335

Sind die Befunde des hinzugezogenen Onkologen bzw. onkologisch tätigen Gynäkologen jedoch nicht eindeutig oder stehen diese im Widerspruch zu den Befunden eines Radiologen, der eine Stanzbiopsie vorhandener Herdbefunde in Betracht gezogen hat, muss der überweisende Gynäkologe eine entsprechende, weitergehende Diagnostik veranlassen (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404 = GesR 2008, 49, 52; s.o. Rz. A 259–262, A 281).

A 336

71

Arbeitsteilung (Haftung des Überweisenden bejaht)

A 337

Der überweisende Frauenarzt, der an der Richtigkeit einer ihm übermittelten Empfehlung des Radiologen (hier: Kontrolluntersuchung erst in zwei Jahren anstatt in sechs Monaten) Zweifel hat, muss diesen Zweifeln nachgehen. Er hat andernfalls wie der beauftragte Arzt für die Richtigkeit der Begleitempfehlung einzustehen. Kann der Gynäkologe erkennen, dass es sich entgegen der Bewertung des Radiologen nicht um einen eindeutig gutartigen Befund handelt, weshalb eine wesentlich engmaschigere radiologische Verlaufskontrolle (hier: sechs Monate anstatt der vom Radiologen vorgeschlagenen zwei Jahre) erforderlich wäre, liegt ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler vor (OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, OLGR 2009, 242, 244/245).

A 338

Ergibt die vom Pathologen im Rahmen der Krebsvorsorge mit hierauf beschränkter Fragestellung erhobene Untersuchung keine Anhaltspunkte für eine Schwangerschaft einer 46-jährigen Patientin, so ist der Gynäkologe verpflichtet, eigene, ergänzende diagnostische Maßnahmen, nämlich eine ergänzende Blutuntersuchung zur Bestimmung der Beta-HCG-Konzentration oder eine Wiederholung des Schwangerschaftstests mit frischem Morgenurin durchzuführen (BGH v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = NJW 1999, 2731, 2733).

A 339

Hätte ein solcher, ergänzend zu erhebender Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit im weiteren Verlauf zu einem aus medizinischer Sicht reaktionspflichtigen Ergebnis, nämlich dem Vorliegen einer Trisomie 21 geführt, greift für die Kausalität zwischen dem Behandlungsfehler des Gynäkologen und dem Eintritt des Primärschadens, dem entstehenden Unterhaltsschaden für das Kind nach nicht rechtzeitig durchgeführtem Schwangerschaftsabbruch eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung ein (BGH v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = NJW 1999, 2731, 2734; zur R Unterlassenen Befunderhebung, Rz. U 178; zur Früherkennung einer genetischen Schädigung der Leibesfrucht R Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik, Rz. F 48 ff., F 54 ff.; R Genetische Beratung, Rz. G 64 ff.). 5. Verantwortungsbereiche im Rahmen einer Operation a) Verantwortungsbereich des Anästhesisten

A 340 Im Rahmen einer Operation ist der Anästhesist für folgende Maßnahmen allein verantwortlich (zu Behandlungsfehlern eines Anästhesisten vgl. Rz. G 488, G 668, G 988 ff., G 1029a und T 174 ff.): – Die Beurteilung der Narkosefähigkeit des Patienten (OLG Köln v. 20.9.1989 – 27 U 158/88, VersR 1990, 1242; vgl. hierzu Rz. T 174), – die Entscheidung über das Anlegen einer Kanüle, deren Durchführung und Kontrolle (BGH v. 10.1.1984 – VI ZR 158/82, MDR 1984, 389 = NJW 1984, 1400), – die Vorbereitung und Durchführung der Narkose einschließlich der Aufklärung über die Narkoserisiken (OLG Dresden v. 17.5.2001 – 4 U 311/01, AHRS III, 5300/305), – die richtige Dosierung des Hypnotikums (OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402), – die Erhebung der zur Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen und der Narkosefähigkeit erforderlichen Befunde (BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 167/86, MDR 1987, 1016 = NJW 1987, 2293) und die Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen des Patienten sowie deren Überwachung während der Operation, wozu auch die Verabreichung der zur Substituierung von NNR-Hormonen (Insuffizienz der Nebennieren) benötigten Medikamente (hier: Cortisol-Präparat Ultra-Corten) gehört (BGH v. 26.2.1991 – VI ZR 344/89, MDR 1991, 1143 = NJW 1991, 1539 = VersR 1991, 694), ebenso die Kontrolle des Blutdrucks und die Behebung eines Volumenmangels während und in der ersten Zeit nach einer Operation (OLG Düsseldorf v. 22.7.2004 – I-8 U 31/03, AHRS III, 2620/342), – die Erkennung und Behandlung spezifischer Anästhesiekomplikationen (OLG Düsseldorf v. 19.10.2000 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151, 1152), 72

(Operation) Arbeitsteilung

– die Lagerung zur Verabreichung des Anästhetikums und die intraoperative Kontrolle der Lagerung des Patienten, etwa in „Häschenstellung“ (BGH v. 24.1.1984 – VI ZR 203/82, MDR 1984, 658 = NJW 1984, 1403 = VersR 1984, 386), – die vorbeugende Kontrolle eingesetzter Infusionsschläuche und Verweilkanülen in der operativen und in der postnarkotischen Phase bis zur Wiedererlangung der Schutzreflexe des Patienten und bis zu dessen Verlegung in die Krankenstation (BGH v. 10.1.1984 – VI ZR 158/82, MDR 1984, 389 = NJW 1984, 1400 = VersR 1984, 355), – die Durchführung der Narkose, die weitere kontinuierliche Beatmung und Überwachung der Patientin nach der Operation und eine gefahrenvorbeugende Kontrolle in der operativen und postnarkotischen Phase bis zur Wiedererlangung der Schutzreflexe (Spontanatmung, Normalisierung von EKG und Blutdruck), wobei der Operateur verpflichtet ist, sich aufdrängenden Fehlern des Anästhesisten entgegen zu wirken (OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, MedR 2009, 285, 289 = AHRS III, 0920/343; auch OLG Düsseldorf v. 19.10.2002 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151, 1152: Sicherstellung, dass der Patient seine Vitalfunktionen wiedererlangen kann), – die postoperative Kontrolle der Kreislauf- und Atmungsstabilität (BGH v. 3.10.1989 – VI ZR 319/88, MDR 1990, 231 = VersR 1989, 1296, 1297 = NJW 1990, 759, 760; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402) und die Medikation zum Ausgleich eines Corticoidmangels eines Morbus-Addison-Patienten (BGH v. 26.2.1991 – VI ZR 344/89, MDR 1991, 1143 = NJW 1991, 1539). Die Verantwortung des Anästhesisten nach Abschluss der Operation und Beendigung der Extubation endet nicht, solange die Nachwirkungen der Narkose in der postoperativen Phase anhalten und dabei die Gefahr unerwünschter Nachwirkungen der Narkose besteht (BGH v. 3.10.1989 – VI ZR 319/88, MDR 1990, 231 = NJW 1990, 759; OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, MedR 2009, 285, 289).

A 341

So bleibt der Anästhesist bis zum Abklingen der Narkosewirkungen verantwortlich, wenn er den Patienten zwei Stunden nach dem Abschluss einer Magenoperation wegen einer Atemdepression behandelt und die Nachwirkungen von dessen Sauerstoffunterversorgung nicht bis zum Abklingen der Narkosewirkungen beobachtet (BGH v. 3.10.1989 – VI ZR 319/88, MDR 1990, 231 = NJW 1990, 759 = VersR 1989, 1296).

A 342

Dagegen ist der Anästhesist, der für die Narkose erforderliche Befunde nicht erhoben hat, ohne dass dies zu einer Schädigung des Patienten bei der Anästhesie führte, für eine Leberschädigung des Patienten durch Versäumnisse des Operateurs oder anderer Ärzte, die ihrerseits therapeutisch gebotene Befunde gleicher Art nicht erhoben haben, nicht haftbar zu machen (BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 167/86, MDR 1987, 1016 = NJW 1987, 2293; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 9).

A 343

Hat sich der Zustand der Patientin nach einem gynäkologischen Eingriff zunächst normalisiert und drohen ihr keine unmittelbar mit der Narkose zusammenhängenden Komplikationen mehr, so ist wegen des Risikos einer Nachblutung oder einer Verletzung sonstiger Organe ausschließlich der operierende Gynäkologe zuständig (OLG Düsseldorf v. 19.10.2000 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151, 1152).

A 344

Im Übrigen obliegt die postoperative Überwachung des Patienten nach einer ambulanten Laparoskopie nach Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 19.10.2000 – 8 U 183/99, VersR 2002, 1151, 1152) sowohl dem chirurgisch tätigen Gynäkologen als auch dem für die Narkose zuständigen Anästhesisten.

A 345

Sowohl der Operateur (Chirurg) als auch der Anästhesist haben sich vor einer Kniegelenksarthroskopie über das Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung zu vergewissern und dieser medikamentös (hier: Gabe von Minirin) entgegen zu wirken. Der Anästhesist darf nicht darauf vertrauen, dass der

A 346

73

Arbeitsteilung (Operation) Chirurg die Blutgerinnungsstörung abgeklärt und eine entsprechende Medikation veranlasst hat. Wirken Operateur und Anästhesist den gesteigerten Blutungsrisiken nicht entgegen, tritt eine schädigende Einblutung aber nur im Operationssitus und nicht an der Einstichstelle der Regionalanästhesie ein, ist der hierdurch eingetretene Gesundheitsschaden dem Anästhesisten jedoch nicht zuzurechnen. Dieser Schaden fällt nicht unter den Schutzzweck der verletzten Pflicht. Die Verpflichtung, dem Patienten Minirin zu verabreichen, traf den Anästhesisten (im entschiedenen Fall) nur deshalb, um ansonsten unvertretbare Narkoserisiken auszuschließen bzw. zu minimieren. Ein Narkoserisiko hat sich aber im entschiedenen Fall nicht realisiert (OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 263/15, VersR 2016, 863, 864 = MedR 2016, 277, 279 mit zustimmender Anmerkung Süß, MedR 2016, 280).

A 347

Einstweilen frei. b) Verantwortungsbereich des Operateurs

A 348

Der Operateur ist insbesondere verantwortlich für – die Operationsfähigkeit des Patienten und die allgemeine Wundinfektionsprophylaxe (OLG Köln v. 20.9.1989 – 27 U 158/88, VersR 1990, 1242), – die Überprüfung der Lagerung, z.B. der „Häschenstellung“ zu Beginn des Eingriffs (BGH v. 24.1.1984 – VI ZR 203/82, MDR 1984, 658 = NJW 1984, 1403; G/G, Rz. B 136), – die postoperative Nachsorge und therapeutische Nachbehandlung nach dem Abklingen der Narkosewirkungen und erfolgter Übergabe des Patienten auf die Krankenstation, insbesondere die Abklärung des Verdachts einer Sepsis nach Durchführung eines Kaiserschnitts (BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 167/86, MDR 1987, 1016 = NJW 1987, 2293; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = VersR 2005, 1401, 1402: nicht jedoch für die postoperative Kontrolle der Kreislauf- und Atmungsstabilität, s.o. Rz. A 340, A 341; G/G, Rz. B 136), – die Nachschau nach einer Handoperation in axillärer Plexusblockade (OLG Düsseldorf VersR 1987, 487; Pauge, Rz. 278).

A 349

Einstweilen frei.

A 350

Es ist nicht Aufgabe des Operateurs (hier: Orthopäde oder Unfallchirurg bei der Implantation einer Hüfttotalendoprothese/TEP), während des Eingriffs auf den Blutdruck des Patienten zu achten und ihn zu überprüfen. Die Überwachung der Vitalfunktionen obliegt allein dem Anästhesisten. Seine Aufgabe ist es, einen Blutdruckabfall und einen Volumenmangel zu diagnostizieren und zu behandeln. Auch in der ersten Zeit nach einer Operation liegt die Kontrolle des Blutdrucks und die Behebung eines Volumenmangels in dessen Händen. Fällt der Blutdruck des Patienten während des mehrstündigen Eingriffs kontinuierlich auf Werte um 90/70 und 70/50 mmHg ab und liegt der Hb-Wert auch eine Stunde nach dem Eingriff bei lediglich 8,3g/dl, liegt kein Behandlungsfehler des Operateurs vor, der unbemerkt durch ein zu tiefes Eindringen mit dem Bohrer ein dann nach innen blutendes Gefäß verletzt hat, wenn ein Gefäßchirurg nicht unverzüglich, ggf. bereits während oder unmittelbar nach dem Eingriff hinzugezogen wird (OLG Düsseldorf v. 22.7.2004 – I-8 U 31/03, AHRS III, 2620/342).

A 351

Der Operateur (Chirurg, Gynäkologe o.a.) ist jedoch verpflichtet, sich aufdrängenden Fehlern des Anästhesisten (hier: unterlassene bzw. fehlerhafte Überwachung der Patienten bis zur Erlangung der Spontanatmung) entgegenzuwirken (OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, MedR 2009, 285, 289: Haftung des Operateurs im entschiedenen Fall aber verneint).

A 351a

Besteht in einer Klinik die Übung, dass der Anästhesist die Entscheidung trifft, ob ein Patient in den Aufwachraum gebracht werden kann, sobald er wieder spontan atmet, kann der Operateur (Chirurg) darauf vertrauen, dass der Anästhesist die Aufgabe auch ordnungsgemäß erfüllt. Der Operateur kann annehmen, dass der Patient keiner Betreuung mehr durch ihn bzw. den Anästhesisten bedarf, wenn er davon ausgehen kann, dass der Patient wieder spontan atmet und keine Anhaltspunkte vorliegen, 74

(Zeitliche Nachfolge) Arbeitsteilung

die Zweifel an der entsprechenden Einschätzung des Anästhesisten aufkommen lassen (OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, AHRS III, 0920/343 = MedR 2009, 285, 289). Beim Zusammenwirken mehrerer Ärzte im Rahmen der Ausführung einer Operation bedarf es zum Schutz des Patienten einer Koordination zwischen dem Anästhesisten einerseits und dem Operateur (Chirurg, Orthopäde, Gynäkologe, Augenarzt etc.) andererseits, um Risiken auszuschließen, die sich aus der Unverträglichkeit der von den beteiligten Fachrichtungen vorgesehenen Methoden oder Instrumente ergeben können (BGH v. 26.1.1999 – VI ZR 376/97, MDR 1999, 546 = NJW 1999, 1779; auch OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 47/06, GesR 2006, 519).

A 352

Für Koordinationsmängel und Organisationsfehler bei der Abgrenzung der Verantwortungsbereiche haften die kooperierenden Ärzte dem Patienten als Gesamtschuldner (BGH v. 26.1.1999 – VI ZR 376/97, NJW 1999, 1779, 1781; OLG Stuttgart v. 1.12.1994 – 14 U 48/93, VersR 1995, 1353; v. 15.7.1993 – 14 U 3/93, VersR 1994, 1114; OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 47/06, GesR 2006, 519 = VersR 2007, 1698 = MedR 2007, 363, 364: EKG weder vom Operateur noch vom Anästhesisten ausgewertet; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 12; Pauge, Rz. 284; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1584; WenzelMennemeyer, Kap. 2, Rz. 1864, 1865 zu weiteren Organisationspflichten). Der oben dargestellte Vertrauensgrundsatz gilt nämlich nur in solchen Konstellationen, in denen es um Gefahren geht, die ausschließlich dem Aufgabenbereich eines der beteiligten Ärzte zugeordnet sind, nicht jedoch, wenn eine Schädigung des Patienten gerade daraus entstehen kann, dass die von den beteiligten Ärzten angewendeten Maßnahmen jeweils für sich genommen beanstandungsfrei sind und sich das besondere Risiko erst aus der Kombination der beiderseitigen Maßnahmen ergibt (BGH v. 26.1.1999 – VI ZR 376/97, NJW 1999, 1779, 1780 = MDR 1999, 546). Wird zum Beispiel bei einer Schieloperation einer Patientin vom Anästhesisten im Rahmen der Ketanest-Narkose reiner Sauerstoff in hoher Konzentration über einen am Kinn befestigten Schlauch zugeführt, während der operierende Augenarzt zum Stillen von Blutungen im Gesichtsbereich einen Thermokauter einsetzt, und kommt es während des Kauterns zu einer heftigen Flammenentwicklung, bei der die Patientin schwer verletzt wird, so haften der Augenarzt und der Anästhesist für den in der mangelnden Abstimmung und Koordination der angewandten Methoden bzw. eingesetzten Geräte liegenden Behandlungsfehler als Gesamtschuldner (BGH v. 26.1.1999 – VI ZR 376/97, NJW 1999, 1779, 1780).

A 353

Wird im Zusammenhang mit der Durchführung einer Operation ein Radiologe hinzugezogen, so darf der Chirurg auf dessen Befundauswertung vertrauen (OLG Düsseldorf VersR 1989, 191).

A 354

Der Radiologe kann sich darauf verlassen, dass der überweisende Arzt die Indikationsprüfung der Diagnosemaßnahme fehlerfrei durchgeführt hat (OLG Stuttgart VersR 1991, 1060; OLG Düsseldorf v. 30.6.1983 – 8 U 178/80, VersR 1984, 643: Indikationsstellung für Angiographie durch Neurologen; OLG Hamm v. 26.5.2004 – 3 U 127/02, MedR 2005, 471, 473: Überweisung [nur] zur Durchführung einer Mammografie).

A 355

6. Zeitliche Nachfolge Grundsätzlich kann der nachbehandelnde Arzt im Allgemeinen darauf vertrauen, dass der Erstbehandler den Patienten in dessen Verantwortungsbereich sorgfältig und ordnungsgemäß untersucht und behandelt sowie eine zutreffende Indikation, Diagnose und Therapiewahl veranlasst hat (BGH v. 14.1.2010 – III ZR 188/09, MDR 2010, 494 = GesR 2010, 191, 194 Rz. 23: keine gegenseitige Überwachungspflicht; OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181 bei Überweisung des niedergelassenen Augenarztes an einen operativ tätigen Augenarzt; KG v. 13.1.2014 – 20 U 290/12, juris Rz. 4, 30, 35 – 40: Nachbehandelnder Chirurg kann sich auf die Diagnose und Therapie des vorbehandelnden Internisten verlassen; OLG Koblenz v. 27.2.2013 – 5 U 76/13, VersR 2014, 711, 712: Hausarzt kann auf Diagnose sowie Angaben des vorbehandelnden Internisten vertrauen; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = NJW-RR 2009, 28, 29; OLG Oldenburg MedR 1999, 36; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 68, 75).

75

A 356

Arbeitsteilung (Zeitliche Nachfolge)

A 357

Bei bloßer zeitlicher Nachfolge hat der nachbehandelnde Arzt des gleichen Fachgebiets die Diagnose und die Therapiewahl des Vorbehandlers aber eigenverantwortlich zu überprüfen. Insbesondere hat er durch entsprechende Beratung des Patienten über die Dringlichkeit der Weiterbehandlung sowie durch Hinweise im Arztbrief über die zuletzt getroffenen Diagnosen und therapeutischen Maßnahmen den reibungslosen Übergang auf den nachbehandelnden Arzt mit zu verantworten (Pauge, Rz. 288; F/N/W, Rz. 106; G/G, Rz. B 133: Ggf. Wiederholung nicht belastender Diagnostik; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 74, 75; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 403; KG v. 13.11.2003 – 20 U 111/02, GesR 2004, 136, 137; OLG Naumburg v. 29.4.1997 – 9 U 266/96, VersR 1998, 983; im Ergebnis auch OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39: Vertrauensgrundsatz, Zweifeln an der Richtigkeit der mitgeteilten Diagnose muss der Nachbehandler aber nachgehen; vgl. hierzu Rz. A 255–A 264).

A 357a

Eine Übernahme der von dem vorbehandelnden Arzt erhobenen Befunde bietet sich im Einzelfall an, wenn diese zuverlässig erscheinen (z.B. Röntgenbilder, CT, MRT, histologische Befunde) oder die wiederholte Diagnostik den Patienten belasten würde. Im Regelfall wird eine nichtbelastende Diagnostik (z.B. Labor, nicht invasive Diagnostik) in der Regel wiederholt werden, weil die aktuellen Befunde vom Nachbehandler selbständig ausgewertet werden müssen. Der nachbehandelnde Arzt darf den diagnostischen und therapeutischen Wertungen des vorbehandelnden Arztes nicht ohne eigene Prüfung folgen. Auch gegenüber einem spezialisierten Arzt gilt jedenfalls das Prinzip der Plausibilitätsprüfung dahin, dass leicht erkennbaren Zweifeln und Bedenken gegen die Richtigkeit der übermittelten Diagnose nachgegangen werden muss (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB, Rz. 74, 75; Pauge, Rz. 288; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 39; v. 21.3.1991 – 8 U 55/89, VersR 1991, 1412; OLG Hamm VersR 1989, 707).

A 358

Hatte der Patient einen Unfall erlitten, so muss der in zeitlicher Nachfolge nachbehandelnde Chirurg oder Orthopäde sich die zuvor gefertigten Röntgenaufnahmen selbst genau ansehen und die Diagnose des vorbehandelnden Chirurgen insbesondere dann überprüfen, wenn auch nach mehreren Wochen keine Besserung der Beschwerden eingetreten ist (KG v. 13.11.2003 – 20 U 111/02, GesR 2004, 136, 137).

A 359

Erforderlichenfalls muss der nachbehandelnde Chirurg oder Orthopäde weitere Röntgenaufnahmen, ggf. Röntgen-Schichtaufnahmen und Funktionsaufnahmen durchführen bzw. veranlassen. Unterlässt er diese weiteren diagnostischen Maßnahmen, kommt eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ in Betracht (vgl. KG v. 13.11.2003 – 20 U 111/02, GesR 2004, 136, 137; vgl. hierzu R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 100 ff.).

A 360

Der „Vertrauensgrundsatz“ vermag den weiter behandelnden Arzt auch dann nicht zu entlasten, wenn er erkennt oder erkennen muss, dass ernsthafte Zweifel an den erhobenen Befunden bestehen, insbesondere, wenn diese im Hinblick auf den bisherigen Krankheitsverlauf eindeutig lückenhaft sind oder gar nicht zum Krankheitsbild passen (OLG Naumburg v. 29.4.1997 – 9 U 266/96, VersR 1998, 983; OLG Celle v. 17.9.2001 – 1 U 3/01, AHRS III, 2030/309 und 1510/300: Mitgeteilte Werte physiologisch praktisch unmöglich; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49 = VersR 2008, 401, 403 = OLGR 2007, 988, 992: Divergenz zwischen Befund des Onkologen und des Radiologen).

A 361

Dies gilt etwa dann, wenn die vom vorbehandelnden Arzt getroffene Diagnose eines „Schlaganfalls“ zu keinem Zeitpunkt nahe lag und nach den neurologischen Befunden vielmehr eine Reihe von Hirnerkrankungen in Betracht kamen, so dass es sich bereits für den Vorbehandler als zwingende Notwendigkeit dargestellt hätte, eine Computertomographie bzw. eine Kernspin-Aufnahme anzufertigen (OLG Naumburg v. 29.4.1997 – 9 U 266/96, VersR 1998, 983). 7. Zurechnungszusammenhang; fortbestehende Haftung des Erstbehandlers

A 362

Der vor- bzw. erstbehandelnde Arzt ist haftungsrechtlich auch für Behandlungsfehler des Nachbehandlers verantwortlich (BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, NJW 2003, 2311, 2314 = VersR 2003, 76

(Zurechnungszusammenhang) Arbeitsteilung

1128, 1130 = MedR 2004, 51, 53 = MDR 2003, 989, 990; v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, VersR 2012, 905 = GesR 2012, 419 = NJW 2012, 2024 Rz. 12, 14; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1053; OLG Bremen v. 13.1.2006 – 4 U 23/05, MedR 2007, 660, 662; OLG Hamm v. 3.12.2013 – 9 U 69/13, MDR 2014, 278; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 85/01, VersR 2003, 860, 861; v. 13.4.2016 – 5 U 107/15, juris Rz. 36; OLG Koblenz v. 28.5.2014 – 5 U 1244/13, VersR 2014, 1458, 1460: Einfache Behandlungsfehler des Nachbehandlers sind dem Erstbehandler zuzurechnen; OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013; v. 27.3.2003 – 1 U 4449/02, VersR 2005, 89). Der Zurechnungszusammenhang entfällt nur dann (vgl. hierzu R Kausalität, Rz. K 47 ff.), wenn die Nachbehandlung einer Krankheit oder Komplikation in keinem inneren Zusammenhang mit therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen des Erstbehandlers steht oder wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich hohem Maße die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen und derart gegen alle ärztlichen Regeln und Erfahrungen verstoßen hat, dass der eingetretene Schaden seinem Handeln haftungsrechtlich-wertend allein zugerechnet werden muss (BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 = GesR 2012, 419 = NJW 2012, 2024 Rz. 15; v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, MDR 2003, 989 = NJW 2003, 2311, 2314 = VersR 2003, 1128, 1130 = MedR 2004, 51, 53; BGH NJW 1989, 767, 768 und OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1053 sowie OLG Hamm VersR 1992, 610, 611: „Völlig ungewöhnliches, unsachgemäßes Verhalten“ des Nachbehandlers; OLG Köln v. 13.4.2016 – 5 U 107/15, juris Rz. 36: Zurechnungszusammenhang entfällt nur dann, wenn dem Nachbehandler ein völlig ungewöhnliches, unsachgemäßes Verhalten zur Last gelegt werden kann; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 85/01, VersR 2003, 860, 861; OLG Bremen v. 13.1.2006 – 4 U 23/05, MedR 2007, 660, 662: Nur wenn der für die Zweitschädigung verantwortliche Arzt „in außergewöhnlichem Maß gegen alle Regeln und ärztlichen Erfahrungen verstoßen“ hat; OLG Hamm v. 3.12.2013 – 9 U 69/13, MDR 2014, 278: Ärztliches Fehlverhalten muss über einen „groben Behandlungsfehler“ hinausgehen; OLG Koblenz v. 28.5.2014 – 5 U 1244/13, VersR 2014, 1458, 1460: Einfache Behandlungsfehler des Nachbehandlers sind dem Erstbehandler zuzurechnen; OLG Koblenz v. 24.4.2008 – 5 U 1236/07, NZV 2009, 39, 40: „Sorgfaltspflichten in außergewöhnlich hohem Maß verletzt“; OLG München v. 27. 3. 2003 – 1 U 4449/02, VersR 2005, 89; OLG Oldenburg v. 8.7.2015 – 5 U 28/15, MDR 2015, 1299, 1300: Zurechnungszusammenhang wird nur bei gröbster Verletzung ärztlicher Sorgfalt unterbrochen, d.h. wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich hohem Maße die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen hat; im Rahmen der Abwägung bei § 254 I BGB kann den Zweitbehandler auch ohne Unterbrechung des Kausalzusammenhangs die Alleinhaftung treffen; OLG Schleswig v. 4.4.2008 – 4 U 172/07, OLGR 2009, 126, 130: Kein innerer Zusammenhang mit der Erstbehandlung oder „Pflichtverletzung im oberen Bereich des groben Behandlungsfehlers“; OLG Schleswig v. 11.4.2003 – 4 U 160/01, AHRS III, 0812/301 und OLG Hamm v. 24.9.2003 – 3 U 236/02, AHRS III, 0812/303: Nur wenn feststeht, dass der durch den Erstbehandler angelegte Schaden erst durch ein völlig ungewöhnliches und unsachgemäßes Verhalten des Nachbehandlers entscheidend ausgelöst bzw. beeinflusst worden ist, kann der Schaden diesem haftungsrechtlich-wertend allein zugeordnet werden; G/G, Rz. B 191; F/N/W, Rz. 73; Wertenbruch, NJW 2008, 2962, 2964: Nur wenn der Zweitbehandler seine Sorgfaltspflichten „in gröblichster Weise“ verletzt bzw. wenn ein „im obersten Bereich der groben Fahrlässigkeit anzusiedelndes Verhalten“ vorliegt; Pauge, Rz. 290: Auch ein grober Behandlungsfehler unterbricht nicht stets den Zurechnungszusammenhang, sofern der Behandlungsverlauf ausnahmsweise dadurch keine richtungsweisende Veränderung erfahren hat).

A 363

Damit wird ein Fehlverhalten des Nachbehandlers angesprochen, das über einen etwa festgestellten „groben Behandlungsfehler“ hinausgeht (OLG Jena v. 15.2.2006 – 4 U 579/05, AHRS III, 0812/305; OLG Köln v. 13.4.2016 – 5 U 107/15, juris Rz. 36; OLG Oldenburg v. 8.7.2015 – 5 U 28/15, MDR 2015, 1299, 1300: Nur bei gröbster Verletzung ärztlicher Sorgfalt; OLG Hamm v. 3.12.2013 – 9 U 69/13, MDR 2014, 278 sowie v. 24.9.2003 – 3 U 236/02, AHRS III, 0812/303 und OLG Köln v. 28.4.1993 – 27 U 144/92, VersR 1994, 987, 989 sowie Pauge, Rz. 290: Allein die Feststellung eines

A 364

77

Arbeitsteilung (Zurechnungszusammenhang) „groben Behandlungsfehlers“ des Nachbehandlers genügt nicht, um den Zurechnungszusammenhang zum Fehler des Erstbehandlers auszuschließen; ebenso F/N/W, Rz. 73).

A 365

Danach können dem Erstbehandler also auch unter dieser Schwelle liegende R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff., G 161 des Zweitbehandlers zugerechnet werden (OLG Schleswig v. 4.4.2008 – 4 U 172/07, OLGR 2009, 126, 130/131; OLG Hamm v. 5.11.1990 – 3 U 179/87, VersR 1992, 610, 612; v. 24.9.2003 – 3 U 236/02, AHRS III, 0812/303; v. 3.12.2013 – 9 U 69/13, MDR 2014, 278; OLG Oldenburg v. 8.7.2015 – 5 U 28/15, MDR 2015, 1299, 1300: Zurechnungszusammenhang wird nur bei gröbster Verletzung ärztlicher Sorgfalt unterbrochen; OLG Oldenburg v. 27.5.1997 – 5 U 187/96, VersR 1998, 1110, 1111; OLG Saarbrücken v. 21.7.1999 – 1 U 926/98-168, VersR 2000, 1241; G/G, Rz. B 191; Pauge, Rz. 290; Wertenbruch, NJW 2008, 2962, 2964; F/N/W, Rz. 73 a. E.: Ein „nur“ grober Behandlungsfehler des nachbehandelnden Arztes ist dem Erstbehandler grundsätzlich noch zurechenbar).

A 365a

Auch wenn der Zurechnungszusammenhang nur bei gröbster Verletzung ärztlicher Sorgfalt unterbrochen wird, d.h. wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich hohem Maße die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen hat, kann im Rahmen der Abwägung bei § 254 I BGB den Arzt bzw. Zweitbehandler im Gesamtschuldnerinnenausgleich (Regressprozess) auch dann die Alleinhaftung treffen, wenn der Kausalzusammenhang nicht unterbrochen worden ist, weil diesem nur ein einfacher, jedenfalls kein „gröbster“ Behandlungsfehler zur Last fällt. Dies ist etwa dann der Fall, wenn die Verletzungen, die sich der Patient bei einem Unfall (gleiches würde bei einem Behandlungsfehler eines Erstschädigers gelten) zugezogen hat (hier: Rippenserienfraktur, Lungenkontusion), nicht so schwerwiegend waren, dass mit dem Eintritt eines schweren Hirnschadens gerechnet werden musste und letztlich nur der Behandlungsfehler mit hoher Wahrscheinlichkeit geeignet war, den schweren Hirnschaden zu verursachen (OLG Oldenburg v. 8.7.2015 – 5 U 28/15, MDR 2015, 1299, 1300).

A 366 Ist aufgrund des Behandlungsfehlers des erstbehandelnden Gynäkologen ein weiterer Eingriff durchzuführen, bei dem der Patientin (auch) der Uterus entfernt wird, so hat der Erstbehandler hierfür auch dann einzustehen, wenn die Uterusentfernung der Patientin vom Nachbehandler fehlerhaft angeraten worden ist oder ihm im Rahmen der Folgeoperation ein Fehler unterläuft (BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, MDR 2003, 989 = GesR 2003, 267 = VersR 2003, 1128, 1130 = NJW 2003, 2311, 2313: Kein grober Behandlungsfehler des Nachbehandlers festgestellt).

A 366a

Wird ein bösartiger Tumor anlässlich der hierfür angesetzten Operation behandlungsfehlerhaft nicht entfernt, wird deshalb ein Zweiteingriff erforderlich und kommt es dabei zu einer Nahtinsuffizienz mit der weiteren Folge der Anlage eines Anus Praeter, ist die Haftung des Erstoperateurs nach der „Schutzzwecklehre“ nicht zu begrenzen, wenn sich bei dem zweiten Eingriff ein durch den Ersteingriff nicht erhöhtes, operationsimmanentes Risiko verwirklicht hat. Dies gilt insbesondere dann, wenn der dem Erstbehandler vorzuwerfende Behandlungsfehler den weiteren Krankheitsverlauf entscheidend geprägt hat und den nachbehandelnden Ärzten jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vorzuwerfen ist (BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 = GesR 2012, 419 = NJW 2012, 2024 Rz. 16 und OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013 als Vorinstanz: Auch kein einfacher Behandlungsfehler des Nachbehandlers festgestellt).

A 367 Verzögert der Erstbehandler (hier: ein Internist) schuldhaft die notfallmäßige Weiterverlegung des Patienten zur Durchführung einer dringend indizierten Operation (hier: operative Freilegung des Hodens bei Verdacht auf Hodentorsion) um mehr als vier Stunden, so hat er auch für die in der chirurgischen Abteilung der nachbehandelnden Klinik eingetretene weitere, schuldhafte Verzögerung von ca. zwei Stunden einzustehen. Der dort aufgrund eines unverständlichen Organisationsfehlers verspätete Beginn der Operation erfüllt das Kriterium des völlig ungewöhnlichen unsachgemäßen Verhaltens, aufgrund dessen der eingetretene Schaden des Patienten haftungsrechtlich-wertend allein der nachbehandelnden Klinik zugerechnet werden müsste, noch nicht (OLG Köln v. 13.1 2002 – 5 U 85/01, VersR 2003, 860, 861). 78

(Vertikale Arbeitsteilung) Arbeitsteilung

Unterlässt der erstbehandelnde Orthopäde trotz unter konservativer Therapie fortbestehender Schmerzen die Anfertigung einer Röntgenaufnahme, nach deren Auswertung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Tumor bzw. eine Knochenzyste (hier: bei HWK 4) festgestellt worden wäre (Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung), entfällt seine – gesamtschuldnerische – Haftung nicht deshalb, weil dem nachbehandelnden Orthopäden in der Gesamtschau ein „grober Behandlungsfehler“ unterläuft (hier: in Kenntnis der Vorbefunde nur zwei qualitativ minderwertige Röntgenaufnahmen gefertigt, hierauf ohne weiteres erkennbare Raumforderung übersehen, Krankengymnastik verordnet), wenn diese Pflichtverletzung nicht „im oberen Bereich“ des groben Behandlungsfehlers liegt (OLG Schleswig v. 4.4.2008 – 4 U 172/07, OLGR 2009, 126, 130/131: Pflichtverletzung „im unteren Bereich“ des groben Behandlungsfehlers angenommen; OLG Jena v. 15.2.2006 – 4 U 579/05, AHRS III, 0812/305: Fehlverhalten des Nachbehandlers muss im oberen Bereich des groben Behandlungsfehlers liegen) und der Schaden durch den Nachbehandler nicht vertieft oder in anderer Weise entscheidend beeinflusst wird (OLG Schleswig v. 4.4.2008 – 4 U 172/07, OLGR 2009, 126, 130/131; Pauge, Rz. 290: Sofern der Behandlungsverlauf durch den groben Fehler des Nachbehandlers keine richtungsweisende Veränderung erfahren hat).

A 368

Allerdings kann sich der Patient beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers des Nachbehandlers nach Auffassung von Pauge (Rz. 290; s.u.) zu Lasten des Vorbehandlers nicht auf eine Beweislastumkehr für den Nachweis der haftungsausfüllenden Kausalität (vgl. § 287 ZPO) berufen. Steht aber die Mitursächlichkeit des Behandlungsfehlers des Vorbehandlers für den eingetretenen Primärschaden (Anwendung des § 286 ZPO, vgl. hierzu Rz. K 4 ff.) fest, so kommt eine gesamtschuldnerische Haftung des Vor- und Nachbehandlers in Betracht.

A 369

Kann eine Mitursächlichkeit für den Primärschaden gem. § 286 ZPO nicht festgestellt werden und greift zulasten des Vorbehandlers auch keine Beweislastumkehr, etwa aus dem Gesichtspunkt des R groben Behandlungsfehlers oder der R unterlassenen Befunderhebung ein, scheidet dessen Haftung aus. Für den Sekundärschaden bzw. die haftungsausfüllende Kausalität greift auch beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers des Vor- oder Nachbehandlers stets § 287 ZPO (überwiegende Wahrscheinlichkeit) ein (vgl. Rz. G 101 ff.; missverständlich bei Pauge, Rz. 290).

II. Vertikale Arbeitsteilung Vgl. auch R Anfängereingriffe, Anfängeroperationen, Rz. A 100 ff. 1. Begriff, Übersicht Bei der vertikalen Arbeitsteilung geht es um die haftungsrechtliche Problematik, welche Aufgaben von einem Chefarzt, Oberarzt oder sonstigen Facharzt auf Assistenzärzte, Krankenschwestern und Krankenpfleger übertragen werden können, in welchem Umfang Kontrollen des nachgeordneten ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes erforderlich sind und inwieweit sich nachgeordnetes ärztliches und nichtärztliches Personal auf die Organisation und die Anordnungen der vorgesetzten Ärzte verlassen können (G/G, Rz. B 137, 139, 140; Pauge, Rz. 267 – 277; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 13–17; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1588; Wenzel-Mennemeyer, Kap. 2, Rz. 1894–1897; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 76; Weiß, GesR 2015, 262 ff. zu delegierbaren Leistungen; vgl. BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888 = VersR 2005, 408 und OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116 sowie OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198, 200: Belegkrankenhaus/Belegarzt/Hebamme; OLG Karlsruhe v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, VersR 2005, 1587 = NJW-RR 2005, 107 = GesR 2005, 115: Organisationspflicht eines Belegkrankenhauses/Beleghebamme; OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, MedR 2009, 285, 289: Belegarzt/beim Klinikträger angestellte Anästhesistin; OLG Köln v. 13.1.2010 – 5 U 41/09, VersR 2010, 1454, 1455: Belegarzt hat die Aufgaben eines leitenden ärztlichen Direktors übernommen; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20:

79

A 370

Arbeitsteilung (Vertikale Arbeitsteilung) Hebamme/geburtsleitender Arzt; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591 = VersR 2008, 222, 223: Hebamme/Assistenzarzt; OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224 = OLGR 2004, 239: Assistenzärztin/Hebamme; OLG Oldenburg v. 8.11.2010 – 5 U 89/10, GesR 2011, 158 = VersR 2011, 1401 = MDR 2011, 361, 362: Beurteilung zureichender Ausstattung ist Aufgabe des Belegarztes). 2. Übertragung auf Assistenzärzte; Fehler des Assistenzarztes

A 371

Die Übertragung einer selbständig durchzuführenden Operation auf einen dafür nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655; v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 38; F/N/W, Rz. 92, 163; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 23; G/G, Rz. B 139; Pauge, Rz. 300, 306), einer Intubationsnarkose bei einer intraoperativ notwendig werdenden Umlagerung des Patienten (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955) stellt einen Behandlungsfehler in der Form eines Organisationsfehlers dar (vgl. Rz. A 100, A 124).

A 372

Gleiches gilt für die eigenverantwortliche Übernahme einer Geburt durch einen jeweils nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt (BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, MDR 1994, 1088 = VersR 1994, 1303 = MedR 1994, 490; OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224: beim Auftreten von Komplikationen Heranziehung des Facharztes erforderlich; zu weiteren Einzelheiten vgl. R Anfängereingriffe, Anfängeroperationen, Rz. A 100, A 106 ff.).

A 373

Dem nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt kann jedoch nur dann der Vorwurf eines Behandlungsfehlers gemacht werden, wenn er nach den bei ihm vorauszusetzenden Kenntnissen und Erfahrungen gegen die Übernahme eines selbständig durchzuführenden Eingriffs Bedenken hätte haben und eine Gefährdung des Patienten hätte voraussehen müssen (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230: Wenn sich dem Assistenzarzt Bedenken hätten aufdrängen müssen; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, VersR 2008, 222 = GesR 2007, 591, 593: Wenn sich das Vorgehen des Arztes nicht als schlechterdings unvertretbar mit dem erkennbaren Erfordernis sofortiger Intervention darstellte; Pauge, Rz. 267, 295, 300).

A 374

Sofern nicht für ihn erkennbare Umstände hervortreten, die ein solches Vertrauen nicht als gerechtfertigt erscheinen lassen, kann sich der Assistenzarzt auf die vom Chef- oder Oberarzt getroffene Entscheidung verlassen (OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 21, 22 = VersR 2010, 1601, 1602 m. Anm. Jaeger; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230). Dies gilt etwa bei Stellung der Indikation zur Operation (OLG Düsseldorf v. 21.3.1991 – 8 U 55/89, VersR 1991, 1412), der Entscheidung des Chef- oder Oberarztes, eine Fraktur konservativ zu therapieren (OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230), einer mit dem Oberarzt abgesprochenen Vorgehensweise (OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230; OLG Hamm v. 20.11.1996 – 3 U 31/96, VersR 1998, 104; OLG Köln v. 14.7.1993 – 27 U 13/93, VersR 1993, 1157; OLG Zweibrücken v. 18.2.1997 – 5 U 3/96, VersR 1997, 833; Pauge, Rz. 267, 300), der vom ausbildenden Chef- oder Oberarzt getroffenen Entscheidung und Beurteilung eines intraoperativen Befundes (OLG Zweibrücken v. 27.2.2001 – 5 U 17/00, AHRS III, 920/312; vgl. auch Rz. A 135–A 139).

A 375 Grundsätzlich darf der Assistenzarzt auch auf eine vom Chef- oder Oberarzt gebilligte Diagnose (OLG München VersR 1993, 1400; OLG Köln v. 14.7.1993 – 27 U 13/93, VersR 1993, 1157; auch OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = VersR 2010, 1601, 1602) sowie auf die vom Krankenhausträger bzw. vom verantwortlichen Chefarzt getroffenen organisatorischen Vorsorgemaßnahmen für den Fall, dass seine Fähigkeiten nicht ausreichen, vertrauen (BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, VersR 1994, 1303 = NJW 1994, 3008 = MDR 1994, 1088; vgl. Rz. A 136, A 148).

A 375a

Der nachgeordnete Assistenzarzt haftet daher nur bei einem allein von ihm zu verantwortenden Verhalten, etwa, weil ihm eine Behandlung zur selbständigen Ausführung überlassen wird, wenn er 80

(Assistenzärzte) Arbeitsteilung

durch voreiliges Handeln einer ihm erteilten Anweisung der ärztlichen Leistung zuwiderhandelt, er pflichtwidrig eine gebotene Remonstration unterlässt oder ihm ein Übernahmeverschulden zur Last fällt, etwa weil er gegen die angeordnete Durchführung Bedenken haben müsste (OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 21, 22 = VersR 2010, 1601, 1602 m. Anm. Jaeger). So ist ein Behandlungsfehler unter dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens denkbar, wenn der Arzt vor der Durchführung der Behandlung oder des Eingriffes hätte erkennen können und müssen, dass diese Behandlung die Grenzen seines Fachbereiches, seiner persönlichen Fähigkeiten oder der ihm zur Verfügung gestellten technisch apparativen Ausstattung überschreitet und/oder er durch die vorgesehene Behandlung möglicherweise überfordert ist (OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31, 32 = VersR 2015, 330: Im entschiedenen Fall eine Implantatbehandlung verneint).

A 375b

Ein in Ausbildung befindlicher Assistenzarzt ist für einen – möglichen – Behandlungsfehler während einer Operation danach nicht verantwortlich, wenn er ohne Aufsicht und Anleitung eines (Fach-)Oberarztes operiert und keine Anhaltspunkte für ein voreiliges oder eigenmächtiges Handeln des Assistenzarztes vorliegen (BGH VersR 1997, 833).

A 375c

So ist es nicht zu beanstanden, wenn ein Assistenzarzt damit beauftragt wird, unter Aufsicht und Eingriffsbereitschaft eines erfahrenen Facharztes eine Hüftoperation (Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes) durchzuführen. Es ist auch nachvollziehbar, dass ein Assistenzarzt für eine solche Operation mehr Zeit benötigt, als ein erfahrener Operateur (OLG Hamm v. 30.11.2005 – 3 U 61/05, AHRS III, 3010/310).

A 376

Auch eine Stationsärztin, die dem gynäkologischen Chef- oder Oberarzt bei der Leitung einer Geburt lediglich begleitend assistiert, haftet nicht für eine bei der Geburt eingetretene Schädigung des Kindes (OLG Zweibrücken v. 20.10.1998 – 5 U 50/97, VersR 2000, 728) oder die Fehlbeurteilung eines unklaren, intraoperativen Befundes durch den Chef- oder Oberarzt (OLG Zweibrücken v. 27.2.2001 – 5 U 17/00, AHRS III, 920/312: nur wenn sich ernsthafte Bedenken gegen die Entscheidung aufdrängen müssen).

A 377

Es ist auch nicht zu beanstanden und begründet weder eine Haftung der Assistenzärztin und der Hebamme noch der Klinik, dass bei einer bevorstehenden Geburt, bei der sich zunächst keine Risikokonstellation abzeichnet, eine erfahrene Hebamme die Geburtsleitung übernimmt und die mit anwesende unerfahrene Assistenzärztin, die noch keine Geburt eigenverantwortlich geleitet hat, die Hebamme lediglich unterstützt. Bei einer derartigen Rollenverteilung bestehen Anhaltspunkte für Behandlungsfehler der helfenden Assistenzärztin nur dann, wenn Fehler der Hebamme erkennbar werden und es die Ärztin unterlässt, unverzüglich einen Facharzt heranzuziehen oder wenn der Assistenzärztin bei ihren Unterstützungsmaßnahmen selbst ein Behandlungsfehler unterläuft (OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224).

A 378

Prozessual ist jedoch Folgendes zu beachten: Für eine Haftungsfreistellung des Assistenzarztes genügt es nicht, vorzutragen, es sei ein in der Weiterbildungszeit befindlicher Stationsarzt tätig geworden. Wurde die Schädigung durch ein Unterlassen begangen (hier: unterlassene Blutgasanalyse im Rahmen der künstlichen Beatmung eines Frühgeborenen), bedarf es eines Vortrags der Behandlungsseite dazu, ob und inwieweit der Facharzt gegenüber dem nachgeordneten (Assistenz-)Arzt etwaige Anweisungen zur Vornahme bzw. Nichtvornahme medizinisch gebotener Befunderhebungen bzw. therapeutischer Maßnahmen erteilt hat. Kommt eine Haftung des Assistenzarztes wegen eines Übernahmeverschuldens in Betracht, oder beruft sich der Assistenzarzt auf eine ihm erteilte fachärztliche Anweisung, ist ein Vortrag der Behandlungsseite zu den konkreten Organisationsstrukturen, den Anordnungen des Facharztes im Einzelfall und auch dazu erforderlich, dass es sich um Anordnungen handelte, denen der Assistenzarzt nichts entgegen halten konnte (OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, juris Rz. 21, 22 = GesR 2011, 469 = VersR 2010, 1601, 1602).

A 379

81

Arbeitsteilung (Belegkrankenhaus) 3. Haftung des Belegkrankenhauses für dort angestellte Ärzte und Hebammen Zur Haftung des Krankenhausträgers vgl. auch Rz. K 190 ff.; zur Haftung des Belegarztes vgl. auch Rz. K 200 ff.; zur gesamtschuldnerischen Haftung Rz. K 210 ff.

A 380

Für Behandlungsfehler anlässlich eines Geburtsvorgangs haftet der Krankenhausträger für die bei ihm angestellten Ärzte und Hebammen über §§ 278, 831 BGB. Handelt es sich um ein Belegkrankenhaus, so haftet dessen Träger für Fehler der beim Krankenhaus beschäftigten Hebamme nur solange, als die Hebamme quasi eigenverantwortlich und ohne die Leitung des Belegarztes tätig ist. Wird die vor der Entbindung stehende Patientin von der Hebamme oder anderem nichtärztlichen Personal – vor der Übernahme der Geburt durch den Belegarzt – überwacht, muss das Krankenhaus für Fehler der Hebamme und Krankenschwestern einstehen (OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116, 118; v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = VersR 2005, 1587; OLG Bamberg v. 1.8.2011 – 4 U 38/09, GesR 2012, 301, 303/304: Die ärztliche Garantenstellung entsteht mit der Übernahme der Behandlung; OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356: Zutreffender, telefonischer Rat des Belegarztes gegenüber der Hebamme begründet noch keine Übernahme der Geburt; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, GesR 2008, 19 = AHRS III, 2500/359 = VersR 2008, 534 und OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 353, 354: Remonstrationspflicht der Hebamme bei erkennbar unsachgemäßem Handeln des Belegarztes).

A 380a

Der Träger des Belegkrankenhauses haftet für die Bereitstellung der technisch-apparativen Einrichtungen und die erforderliche personelle Ausstattung, also für die beim Klinikträger angestellten Ärzte, die andere fachliche Tätigkeiten als der Belegarzt erfüllen (z.B. Anästhesisten) sowie für die nicht-ärztlichen Hilfskräfte der Klinik (BGH v. 16.4.1996 – VI ZR 190/95, MDR 1996, 1016 = NJW 1996, 2429, 2430: CTG-Überwachung erfolgt durch eine Nachtschwester, Organisationsverschulden des KKH; OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, MedR 2009, 285, 286: Haftung für Anästhesisten; OLG Hamm v. 18.9.1989 – 3 U 233/88, VersR 1991, 228: Hebamme zieht bei Risikogeburt keinen Facharzt/Belegarzt heran; OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116, 118: Unrichtige Beurteilung oder weisungswidrige Verzögerung des CTG vor Übernahme der Geburt durch Belegarzt; OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356: Haftung für angestellte Hebamme, nicht dagegen für Beleghebamme vor Übernahme der Geburt durch den Belegarzt; OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356: Keine Haftung des KKH für Mängel der geburtsrelevanten Ausstattung des Belegarztes oder der Beleghebamme, Belegarzt muss prüfen, ob Ausstattung eines Belegkrankenhauses ausreicht; OLG Köln v. 31.1.2005 – 5 U 130/01, AHRS III, 3020/301: Haftung des KKH auch für selbständige Beleghebamme dann, wenn dieser beim totalen Krankenhausvertrag die Mitbetreuung der Schwangeren überlassen wird; OLG Oldenburg v. 8.11.2010 – 5 U 89/10, GesR 2011, 158 = VersR 2011, 1401 = MDR 2011, 361, 362; OLG Oldenburg v. 16.1.1996 – 5 U 17/95, VersR 1997, 1236: CTG-Auswertung nur durch eine angestellte Hebamme; OLG Stuttgart NJW 1994, 1114: Hebamme versucht, eine Schulterdystokie beim Geburtsvorgang zu lösen bzw. führt die Geburtsleitung bei einer – für sie erkennbaren – Risikogeburt durch; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 312, 314, 316, 317, 319, 320; G/G, Rz. A 35, 39, 41, 42, 44, 68; F/N/W, Rz. 62, 63: KH haftet für die eigenen nachgeordneten Ärzte, die nicht auf Veranlassung des Belegarztes oder nicht in dessen Fachgebiet tätig wurden, sowie für das nichtärztliche Krankenhauspersonal, soweit nicht anderweitige Vertragspflichten bestehen wie z.B. bei Beleghebammen; Pauge, Rz. 48: Für Fehler der Pflegekräfte und angestellten Hebammen haftet der Belegarzt ab Übernahme der Geburtsleitung bzw. sobald er konkrete Anweisungen erteilt und außerhalb eines Eingriffs dann, wenn er nicht für die von ihm zu erteilenden Anweisungen und ihre Überwachung gesorgt hat).

A 380b

Hat das Krankenhaus die Geburtsbetreuung im Rahmen eines totalen Krankenhausvertrages übernommen, haftet der Krankenhausträger auch für die Fehler einer selbständigen Beleghebamme, wenn dieser die (Mit-)Betreuung der Schwangeren überlassen wird. Unklarheiten über Art und

82

(Belegkrankenhaus) Arbeitsteilung

Umfang der Pflichten des eigenen Personals und einer Beleghebamme gehen zulasten des Krankenhausträgers (OLG Köln v. 31.1.2005 – 5 U 130/01, AHRS III, 3020/301). Für Fehlleistungen der Krankenhausärzte, etwa einen dem Belegarzt (Chirurg, Gynäkologe, o.a.) für den Eingriff gestellten Anästhesisten oder des konsiliarisch mitbehandelnden HNO-Arztes haftet der Krankenhausträger, soweit diese Ärzte beim Krankenhausträger angestellt oder auf dem Gebiet der Regelleistungen des Krankenhauses – und nicht des Belegarztes – tätig sind (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 314, 315, 317, 318; G/G, Rz. A 39, A 41; F/N/W, Rz. 62, 63; OLG Düsseldorf NJW-RR 1993, 484; OLG Koblenz NJW 1990, 1535; OLG Köln VersR 1990, 309).

A 380c

Allerdings haftet nicht der Klinikträger, sondern der Belegarzt dann, wenn dieser einen beim Krankenhausträger angestellten Arzt aus demselben Fachgebiet (z.B. Chirurg zieht Facharzt für Chirurgie aus der Belegklinik hinzu) oder aus einem anderen Fachgebiet (z.B. Chirurg wird von HNO-Arzt der Vollabteilung des KKH unterstützt; Fach-oder Assistenzarzt der chirurgischen Abteilung assistiert dem gynäkologischen Belegarzt) als Operationsassistent hinzuzieht (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 312, 315; G/G, Rz. A 39; OLG Koblenz NJW 1990, 1535; vgl. aber OLG Düsseldorf v. 12.6.2008 – I-8 U 129/07, MedR 2009, 285, 286: Klinikträger haftet für dort angestellte Anästhesisten).

A 380d

Der Belegarzt haftet auch für Fehler der von ihm zur Erbringung seiner Leistungen im KKH hinzugezogenen niedergelassenen Ärzte, soweit diese nicht aufgrund besonderer Umstände in eine eigene vertragliche Beziehung zum Patienten treten, was aber regelmäßig der Fall sein wird (F/N/W, Rz. 62; Pauge, Rz. 48, 50; vgl. BGH v. 14.7.1992 – VI ZR 214/91, MDR 1992, 1130 = NJW 1992, 2962: Vorsorgeuntersuchung des Neugeborenen durch niedergelassenen Kinderarzt, eigene Vertragsbeziehung zum Patienten; vgl. aber OLG Oldenburg v. 25.4.1995 – 5 U 186/94, VersR 1996, 1111: Hinzugezogener Urologe rechnete mit dem Belegarzt ab).

A 380e

Eine Haftung des Belegkrankenhauses wegen eines Organisationsverschuldens kann sich aber ergeben, wenn die geburtshilfliche Belegabteilung für eine bereits erkennbare Problemgeburt nicht entsprechend ausgestattet, dies dem Krankenhausträger bekannt ist und der werdenden Mutter deshalb nicht zur Verlegung geraten wird (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888, 890 = VersR 2005, 408, 410 und nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514 und VersR 2006, 353: Gesamtschuldnerische Haftung des Belegarztes und des Krankenhausträgers, wenn der Fehler des Belegarztes ein Organisationsoder Kontrollversäumnis des Klinikträgers aufdeckt; BGH VersR 1996, 976, 977: Gesamtschuldnerische Haftung bei Verletzung von Kontroll- bzw. Organisationspflichten; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 321, 322: Gesamtschuldnerische Haftung, wenn Organisationsverstöße des Klinikträgers mit Mängeln der Überwachung oder Koordinierungsversäumnissen des Belegarztes zusammentreffen und auch bei Fehlleistungen der beim KH angestellten Hilfskräfte).

A 381

Die Entscheidung, ob die Ausstattung eines Belegkrankenhauses ausreicht (hier: Aufnahme einer Schwangeren mit risikobehafteter Schwangerschaft bzw. drohender Frühgeburt), um die nach der Eingangsdiagnose des Belegarztes erforderlichen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen bewältigen zu können, obliegt allein dem Belegarzt. Allerdings umfasst die Organisationspflicht des Krankenhausträgers auch die Planung und Kontrolle, generell keine Eingriffe durchzuführen bzw. durch einen Belegarzt durchführen zu lassen, für die die personelle oder apparative Ausstattung nicht vorhanden ist. Voraussetzung für ein Einschreiten gegen die Aufnahme einer Schwangeren bzw. deren Weiterüberweisung in ein Perinatalzentrum ist jedoch die Kenntnis des Krankenhausträgers, dass die Aufnahme zum Zweck der Geburt erfolgt, eine Frühgeburt bzw. Komplikation zumindest droht und die Ausstattung des Krankenhauses bzw. des Belegarztes zur Bewältigung der ärztlichen Aufgabe nicht ausreicht. Ein Einschreiten des Krankenhausträgers ist auch dann erforderlich, wenn ihm Umstände bekannt werden, welche an der Zuverlässigkeit des Belegarztes zweifeln lassen (OLG Oldenburg v. 8.11.2011 – 5 U 89/10, MDR 2011, 361 = VersR 2011, 1401).

A 381a

83

Arbeitsteilung (Belegkrankenhaus)

A 381b

Eine Haftung des Belegkrankenhauses wegen eines Organisationsverschuldens kommt auch dann in Betracht, wenn die Angaben im Prospekt des Belegkrankenhauses für die Patientin die Annahme nahe legen, dass sie bei und nach der Aufnahme ähnlich wie in einem Krankenhaus der Grund- oder Regelversorgung eine umfassende Unterstützung bei der Geburt unter Berücksichtigung aller nach dem medizinischen Standard gebotenen Maßnahmen erwarten und davon ausgehen darf, der Betreiber der Geburtshauses treffe hierfür alle notwendigen organisatorischen Maßnahmen und werde insbesondere die erforderlichen Räume, Instrumente und Apparate vorhalten sowie das benötigte Personal – einschließlich der Ärzte und Hebammen – bereitstellen. Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Betreiber des Geburtshauses im Prospekt damit wirbt, das Team der Hebammen werde durch rasch verfügbare Ärzte ergänzt, Notfälle würden in hauseigenen Operationsräumen behandelt werden und diese Angaben ausdrücklich oder konkludent Inhalt des Aufnahmevertrages geworden sind (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 409 = NJW 2005, 891, 892; OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514).

A 382

Für Fehler des Belegarztes, die diesem bei der Erbringung der nur von ihm selbst geschuldeten ärztlichen Leistungen (OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116, 118; v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = VersR 2005, 1587; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 315, 317; F/N/W, Rz. 62) oder die der Hebamme nach der Übernahme der Geburtsleitung durch den Belegarzt unterlaufen (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888, 890 = VersR 2005, 408, 409 f.; BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, MDR 2000, 1130 = NJW 2000, 2737, 2738 = VersR 2000, 1146, 1147; BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612 = VersR 1995, 706, 707; OLG Bamberg v. 1.8.2011 – 4 U 38/03, GesR 2012, 301, 303; OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116, 118; v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = VersR 2005, 1587, 1588; OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356; v. 26.7.2000 – 1 U 1606/98, VersR 2001, 897, 898; OLG Stuttgart v. 19.9.2000 – 14 U 65/99, VersR 2002, 235; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 317, 318, 320) haftet der Träger des Belegkrankenhauses nicht (vgl. zu weiteren Einzelheiten Rz. A 388 ff.).

A 382a

Betreut die im Belegkrankenhaus angestellte Hebamme die Geburt nach Übernahme der Behandlung durch einen Belegarzt, untersteht sie hierbei dem Weisungs- und Direktionsrecht des Belegarztes und ist deshalb ab diesem Zeitpunkt dessen Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfin, vor diesem Zeitpunkt diejenige des Krankenhausträgers (OLG Celle v. 28.7.1997 – 1 U 19/96, VersR 1999, 486; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20; OLG Karlsruhe v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = VersR 2005, 1587 = NJW-RR 2005, 107; OLG Koblenz v. 26.7.2000 – 1 U 1606/98, VersR 2001, 897; OLG Stuttgart v. 19.9.2000 – 14 U 65/99, MedR 2001, 311, 314 = VersR 2002, 235, 238; OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 317, 318, 320; Pauge, Rz. 48: Der Belegarzt, nicht die Belegklinik haftet ab dem Zeitpunkt der Übernahme der Geburt bzw. sobald der Belegarzt eine Weisungskompetenz für sich in Anspruch nimmt oder die Geburtsleitung hätte übernehmen müssen; G/G, Rz. A 44).

A 382b

Allerdings übernimmt ein zufällig im Kreißsaal anwesender, die Schwangere zuvor nicht betreuender (anderer) Belegarzt die Geburt nicht bereits dann, wenn er in einer sich zuspitzenden Geburtssituation (hier: dramatischer Abfall der fetalen Herztöne und während einer längeren Abwesenheit des eigentlichen Vertragsarztes/Belegarztes) der Kindesmutter kurzfristig von der Hebamme in den Kreißsaal geholt wird und diese dort anweist, eine Tokolysespritze zu setzen oder eine derartige, von der Hebamme beabsichtigte Maßnahme billigt. In einer derartigen Situation übernimmt der kurzfristig hinzugezogene (fremde) Belegarzt erkennbar nicht die volle Verantwortung für den gesamten, weiteren Geburtsverlauf. Überprüft er lediglich kurzfristig eine eng umgrenzte Betreuungslücke, entsteht hierdurch noch keine ärztliche Garantenstellung aus faktischer Behandlungsübernahme (OLG Bamberg v. 1.8.2011 – 4 U 38/09, GesR 2012, 301, 303, 304).

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(Belegkrankenhaus) Arbeitsteilung

Erteilt der Belegarzt der Hebamme Stunden zuvor den telefonischen Rat, ein engmaschiges CTG zu erstellen, wird er hierdurch noch nicht zum verantwortlichen Geburtsleiter (OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198, 199 = VersR 2010, 356). Unterläuft der Hebamme vor dem Eintreffen des Belegarztes durch die Gabe von Syntocinon, das in unkalkulierbarer Weise die Wehentätigkeit verstärkt, ein grober Behandlungsfehler, ist dieser nicht dem Belegarzt und dem Klinikträger dann nicht zuzurechnen, wenn es sich um eine bis dato ordentlich arbeitende Beleghebamme handelt (OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = OLGR 2009, 401, 403; U.E. kann der Entlastungsbeweis aus § 831 BGB nur für die deliktische Haftung geführt werden, der bloße Hinweis auf bislang ordentliche Leistungen reicht hierfür auch nicht aus).

A 382c

Selbst wenn das Belegkrankenhaus verpflichtet ist, die geburtshilfliche Belegabteilung so zu organisieren, dass die Einhaltung einer EE-Zeit von zwanzig Minuten gewährleistet ist, trifft den Krankenhausträger keine Haftung, wenn der Belegarzt nach Übernahme der Geburt die Entscheidung zur Sectio fälschlicherweise nicht trifft (OLG Karlsruhe v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = VersR 2005, 1587, 1588 = NJW-RR 2005, 107, 108; vgl. aber OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 353, 355 = MedR 2006, 236, 238 und OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20: Aber Remonstrationspflicht der Hebamme bei ihr erkennbaren groben Fehlern des Belegarztes).

A 382d

Allerdings ist es nicht zu beanstanden und begründet weder eine Haftung der Hebamme noch der Assistenzärztin oder des Krankenhauses, wenn bei einer bevorstehenden Geburt, bei der sich zunächst keine Risikokonstellation abzeichnet, eine erfahrene Hebamme die Geburtsleitung übernimmt und die anwesende unerfahrene Assistenzärztin, die selbst noch keine Geburt geleitet hat, die Hebamme dabei lediglich unterstützt. Bei einer derartigen Rollenverteilung bestehen nur dann Anhaltspunkte für Behandlungsfehler der helfenden Assistenzärztin, wenn sie bei ihren Unterstützungsmaßnahmen selbst einen Fehler begeht oder Fehler der Hebamme erkennbar werden, denen etwa durch die unverzügliche Heranziehung des Facharztes zu begegnen ist (OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224). Wenn bei einer derartigen Rollenverteilung während der Geburt eine Schulterdystokie auftritt, der Facharzt auch schon informiert und herbeigerufen ist, hat die unerfahrene Assistenzärztin der erfahrenen Hebamme den Vortritt bei weiteren bis zum Eintreffen des Facharztes erforderlichen geburtshilflichen Maßnahmen zu lassen (OLG Stuttgart v. 8.7.2003 – 1 U 104/02, GesR 2004, 224).

A 383

Müssen sich der Hebamme – oder anderen dem Krankenhausträger gem. § 278 BGB zuzurechnenden Personen – Bedenken gegen die Sachgemäßheit des vom Facharzt angeordneten bzw. durchgeführten Vorgehens aufdrängen (vgl. OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230 zum Assistenzarzt; BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 410), insbesondere wenn die vom Belegarzt durchgeführte Behandlung erkennbar vollkommen regelwidrig bzw. unverständlich (also grob fehlerhaft) ist und die damit einhergehenden Gefahren für die Mutter bzw. das Kind vermeidbar und gravierend sind (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 410 = NJW 2005, 888, 891 und nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 = 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514: Der Sachverständige hatte das Verhalten des Belegarztes im entschiedenen Fall als „Reißen eines Verrückten über 65 Minuten“ bezeichnet; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, GesR 2008, 19, 20 = AHRS III, 2500/359), besteht eine Remonstrationspflicht, d.h., der (Beleg-)Arzt muss dann von der Hebamme auf die bestehenden Bedenken hingewiesen, ggf. die Klinikleitung eingeschaltet werden.

A 384

Die Hebamme haftet – neben dem Arzt bzw. Belegarzt – also dann selbst und begründet gem. §§ 278, 831 BGB die Haftung ihres Arbeitgebers (Klinikträger), wenn sie aufgrund ihrer eigenen geburtshilflichen Ausbildung erkennen muss, dass das Vorgehen des Arztes vollkommen regelwidrig und unverständlich ist (OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20: im entschiedenen Fall bejaht) bzw. wenn sich das Vorgehen des Arztes der Hebamme

A 384a

85

Arbeitsteilung (Belegarzt) als schlechterdings unvertretbar mit dem erkennbaren Erfordernis sofortiger Intervention darstellt (OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591 = VersR 2008, 222, 223: im entschiedenen Fall verneint; OLG Hamm v. 16.1.2006 = 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514: im entschiedenen Fall bejaht) und sie es dennoch unterlässt, umgehend und deutlich zu remonstrieren (OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591 = VersR 2008, 222, 223; OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120 = VersR 2006, 512, 514) oder notfalls selbst lautstark und vehement die Mutter zu veranlassen, bei Gefährdung des Feten einer erteilten ärztlichen Anordnung nachzukommen (OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 322: Gesamtschuldnerische Haftung). 4. Haftung des Belegarztes für Ärzte und Hebammen des Belegkrankenhauses

A 385

Bedient sich der Belegarzt bei der Erfüllung seiner Pflichten beim Krankenhausträger angestellter Ärzte, so sind diese allein seine Erfüllungs- bzw. Verrichtungsgehilfen. Er muss sich daher auch die fehlerhafte Verkennung einer Operationsindikation durch eine angestellte Krankenhausärztin nach § 278 BGB zurechnen lassen (OLG München v. 14.10.2010 – 1 U 1657/10, juris Rz. 47: Diagnosefehler einer angestellten Krankenhausärztin führt zur Ausbildung eines Kompartmentsyndroms).

A 386

Der Belegarzt haftet auch dann für dessen Fehler, wenn er einen beim Krankenhausträger angestellten Arzt aus demselben Fachgebiet (z.B. Chirurg zieht Facharzt für Chirurgie aus der Belegklinik hinzu) oder aus einem anderen Fachgebiet (z.B. Chirurg wird von HNO-Arzt der Vollabteilung des KKH unterstützt bzw. Fach- oder Assistenzarzt der chirurgischen Abteilung assistiert dem gynäkologischen Belegarzt) als Operationsassistent hinzuzieht (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 315, 317, 320; G/G, Rz. A 39; F/N/W, Rz. 62; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591 = VersR 2008, 222, 223).

A 386a

Der während der Behandlung im Belegkrankenhaus hinzugezogene niedergelassene Arzt tritt regelmäßig in unmittelbare Vertrags- und Honorarbeziehungen zum Patienten; für Behandlungs- oder Aufklärungsversäumnisse haftet er selbst (vgl. BGH v. 14.7.1992 – VI ZR 214/91, MDR 1992, 1130 = VersR 1992, 1263, 1264; Pauge, Rz. 50). Wird der niedergelassene Arzt vom Belegarzt selbst hinzugezogen und rechnet der hinzugezogene (Konsiliar-)Arzt sein Honorar unmittelbar mit dem Belegarzt ab, haftet dieser auch für die Fehler des von ihm beauftragten Arztes (vgl. OLG Oldenburg v. 25.4.1995 – 5 U 186/94, VersR 1996, 1111: vom Urologen hinzugezogener Konsiliararzt; Pauge, Rz. 50; F/N/W, Rz. 62; Faustregel: „Wer liquidiert, haftet“).

A 386b

Der Belegarzt haftet auch für die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (vgl. § 18 I 2 Nr. 4 KHEntG) und für den im Einzelfall hinzugezogenen ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten (§ 18 I 2 Nr. 2 KHEntG), auch wenn der Bereitschaftsdienst vom Belegkrankenhaus organisiert wird (F/N/W, Rz. 62).

A 386c

Wenn der Belegarzt gleichzeitig ärztlicher Direktor des Belegkrankenhauses ist, haftet er für Behandlungsfehler deliktisch; daneben haftet der Belegkrankenhausträger in diesem Sonderfall aus §§ 823, 31, 89 BGB (OLG Köln v. 13.1.2010 – 5 U 41/09, VersR 2010, 1454; Pauge, Rz. 47 a.E.).

A 387

Während der Träger des Belegkrankenhauses grundsätzlich für die Bereitstellung der technisch-apparativen Einrichtungen und die erforderliche personelle Ausstattung haftet, obliegt die Entscheidung, ob die Ausstattung des Belegkrankenhauses (hier: Aufnahme einer Schwangeren mit risikobehafteter Schwangerschaft bzw. drohender Frühgeburt) ausreicht, um die nach der Eingangsdiagnose zu erwartenden ärztlichen Behandlungsmaßnahmen bewältigen zu können, jedoch allein dem Belegarzt. Für dessen Fehlbeurteilung haftet der Krankenhausträger weder nach § 278 BGB noch nach § 831 BGB. Etwas anderes gilt nur dann, wenn dem Krankenhausträger Umstände bekannt sind, welche ihn an der Zuverlässigkeit des Belegarztes zweifeln lassen müssen (OLG Oldenburg v. 8.11.2010 – 5 U 89/10, GesR 2011, 158 = VersR 2011, 1401 = MDR 2011, 361: Haftung neben dem Belegarzt; vgl. aber

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(Belegarzt) Arbeitsteilung

OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356: Keine Haftung des KKH für Mängel der geburtsrelevanten Ausstattung des Belegarztes oder der Beleghebamme). Ein Gynäkologe, der von einer Hebamme (o.a.) ins Krankenhaus gerufen wird, kann aber nur für die Entwicklung verantwortlich gemacht werden, die sich von dem Zeitpunkt an ergibt, zudem er die tatsächliche Verantwortung als Geburtshelfer übernommen hat (OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198 = VersR 2010, 356). Dies ist etwa nach der Vornahme der Eingangsuntersuchung durch den Belegarzt (BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612; OLG Celle v. 28.7.1997 – 1 U 19/96, VersR 1999, 486; OLG Karlsruhe v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = NJW-RR 2005, 107, 108 = VersR 2005, 1587, 1588: Auffälligkeiten im CTG) oder nach der Erteilung einer Weisung an eine Hebamme, ein weiteres CTG schreiben zu lassen und ihm zu berichten, wenn dieses Anlass zur Besorgnis gibt (OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116, 118) oder auch dann der Fall, wenn der Belegarzt die Geburt hätte übernehmen müssen (Pauge, Rz. 48).

A 388

Sobald ein approbierter Arzt in die Geburtssituation hineintritt, übernimmt dieser die Verantwortung, so etwa auch für die unrichtige Beurteilung eines bereits geschriebenen CTG, die weisungswidrige Verzögerung der Durchführung eines weiteren CTG durch die Hebamme (OLG Karlsruhe v. 16.5.2001 – 7 U 46/99, VersR 2003, 116, 118) und die Verabreichung von wehenfördernden Mitteln bei ohnehin bestehender problematischer Versorgungslage des Kindes o.a. (OLG Koblenz v. 26.7.2000 – 1 U 1606/98, VersR 2001, 897, 899).

A 389

Die Verantwortlichkeit des Gynäkologen setzt aber nicht deshalb früher ein, wenn er auf telefonische Anfrage der Hebamme erklärt, sie solle ein engmaschiges CTG erstellen. Nur im Falle einer unsachgemäßen Anleitung (fehlerhafte oder unterbliebene Anweisung, verspätetes Eintreffen nach Alarmierung o.a.) wird der Zeitpunkt der Haftung des Geburtshelfers vorverlagert (OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, AHRS III, 0930/301 = VersR 2010, 356 = GesR 2009, 198, 199).

A 390

Ein Behandlungsfehler der Hebamme, der dem Belegarzt nicht zuzurechnen ist, liegt vor, wenn diese einer Schwangeren ohne ärztliche Verordnung ein Schmerzmittel verabreicht und/oder beim Auftreten einer Krisensituation (Herztonabfall, erhebliche CTG-Veränderung) nicht umgehend einen Facharzt bzw. den Belegarzt hinzuzieht (OLG Koblenz v. 5.8.2004 – 5 U 250/04, GesR 2004, 496 = AHRS III, 3210/307) oder anstatt den Facharzt/Belegarzt hinzuzuziehen von sich aus zur Geburtsbeendigung mittels Saugglocke oder Zange schreitet (OLG Oldenburg v. 19.5.2004 – 5 U 138/00, AHRS III, 3210/306).

A 391

Auch wenn eine geburtshilflich tätige Hebamme ab der Übernahme der Behandlung durch den Arzt dessen Weisungen unterworfen und insoweit von einer eigenen Verantwortung grundsätzlich befreit ist, ist sie verpflichtet, beim Auftreten von Regelwidrigkeiten einen Arzt hinzuzuziehen (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888, 890 = VersR 2005, 408, 410; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20: Haftung der Hebamme bejaht; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, VersR 2008, 222, 223 = GesR 2007, 591, 593: Haftung der Hebamme verneint).

A 392

Der Belegarzt haftet auch für einen Diagnosefehler der dort angestellten Krankenhausärztin, die die postoperative Nachsorge auf der Belegstation durchführt und im Rahmen der postoperativen Nachsorge ein beginnendes, auf einer angefertigten Sonographie ohne Weiteres diagnostizierbares Kompartmentsyndrom verkennt, wodurch eine indizierte Revisionsoperation erheblich verzögert wird. Dies gilt auch dann, wenn ein abgrenzbarer Teil der erforderlichen Revisionsoperation neben dem Belegarzt von einem beim Krankenhaus angestellten Arzt (hier: Gynäkologe) eigenverantwortlich durchgeführt wird. Denn die Durchführung eines Teils der Operation durch einen beim Krankenhaus angestellten Arzt kann nicht dazu führen, dass der Krankenhausträger neben dem Belegarzt haftet; aus der Übernahme der Operationstätigkeit wurde der Status des Belegkran-

A 393

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Arbeitsteilung (Belegarzt) kenhauses auch hinsichtlich der Verpflichtung zur postoperativen medizinischen Nachsorge, die dem Belegarzt obliegt, nicht berührt (OLG München v. 14.10.2010 – 1 U 1657/10, juris Rz. 48, 55).

A 394

Die Entscheidung, ob die Ausstattung eines Belegkrankenhauses ausreicht (hier: Aufnahme einer Schwangeren mit risikobehafteter Schwangerschaft bzw. drohender Frühgeburt), um die nach der Eingangsdiagnose des Belegarztes erforderlichen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen bewältigen zu können, obliegt allein dem Belegarzt. Allerdings umfasst die Organisationspflicht des Krankenhausträgers auch die Planung und Kontrolle, generell keine Eingriffe durchzuführen bzw. durch einen Belegarzt durchführen zu lassen, für die die personelle oder apparative Ausstattung nicht vorhanden ist. Voraussetzung für ein Einschreiten gegen die Aufnahme einer Schwangeren bzw. deren Weiterüberweisung in ein Perinatalzentrum ist jedoch die Kenntnis des Krankenhausträgers, dass die Aufnahme zum Zweck der Geburt erfolgt, eine Frühgeburt bzw. Komplikation zumindest droht und die Ausstattung des Krankenhauses bzw. des Belegarztes zur Bewältigung der ärztlichen Aufgabe nicht ausreicht. Ein Einschreiten des Krankenhausträgers ist auch dann erforderlich, wenn ihm Umstände bekannt werden, welche an der Zuverlässigkeit des Belegarztes zweifeln lassen (OLG Oldenburg v. 8.11.2011 – 5 U 89/10, MDR 2011, 361 = VersR 2011, 1401). 5. Übertragung auf Krankenpflegepersonal

A 395

Auch die Übertragung von den Ärzten vorbehaltenen Behandlungsaufgaben auf Krankenschwestern bzw. Krankenpfleger stellt einen Behandlungsfehler dar, wenn keine entsprechende Anweisung, Anleitung und Kontrolle erfolgt. Ein Kernbereich medizinischer Behandlungsmaßnahmen darf nicht auf nichtärztliches Personal (Krankenschwestern, Krankenpfleger, Arzthelferinnen) delegiert werden. Es handelt sich um Behandlungsmaßnahmen, die wegen ihrer Schwierigkeiten, ihrer Gefährlichkeit oder der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen professionelles ärztliches Fachwissen voraussetzen (Weiß, GesR 2015, 262, 265; Bergmann, MedR 2009, 1, 6; Bergmann, GesR 2010, 119, 120; auch L/KKern, § 45 Rz. 5–8; Pauge, Rz. 272, 273; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 76; Wenzel-Mennemeyer, Kap. 2 Rz. 1896; R/L-Kern, § 3 Rz. 89–94, 103, 107).

A 396

Bei der Delegierbarkeit ärztlicher Aufgaben an nichtärztliches Personal sind danach drei Kriterien zu berücksichtigen: – Zum Einen darf für die fachgerechte Durchführung der Heilbehandlungsleistung weder besonderes ärztliches Fachwissen noch besondere ärztliche Erfahrung unbedingt erforderlich sein (Bergmann, GesR 2010, 119, 121; Weiß, GesR 2015, 262, 265; Pauge, Rz. 272, 273; auch L/K-Kern, § 45 Rz. 8 und R/L-Kern, § 3 Rz. 90). Bei „Kernaufgaben“ ärztlicher Tätigkeiten scheidet eine Delegation aus. – Zum Zweiten ist das Maß der Gefährdung des Patienten zu berücksichtigen. Die delegierte Aufgabe darf sich nicht als schwierig darstellen. Die Möglichkeit einer Gefährdung des Patienten durch die Ausübung der Tätigkeit der Hilfsperson muss relativ fern liegen (Bergmann, GesR 2010, 119, 120 und MedR 2009, 1, 6). – Schließlich hat die materielle und formelle Qualifikation der Hilfsperson der Bedeutung der Heilbehandlungsleistung zu genügen. Die Hilfsperson muss über die notwendigen Fertigkeiten und Kenntnisse zur Bewältigung der delegierten Aufgabe verfügen und sich fachlich zur Ausübung der delegierten Tätigkeit qualifiziert haben (Bergmann, GesR 2010, 119, 121; auch L/K-Kern, § 45 Rz. 8 und Weiß, GesR 2015, 262, 265 sowie Pauge, Rz. 272, 273).

A 397

Danach wurden insbesondere folgende ärztliche Leistungen als nicht delegationsfähig angesehen: – Sämtliche operative Eingriffe, und zwar neben der Diagnosestellung und Befundung auch Einspritzungen in Katheter, Shunts und Ports bei zentraler Lage in herznahe Venen, in das Ventrikelsystem, das arterielle System, den Periduralraum, sowie das Peritoneum (Spickhoff/Seibl, MedR 2008, 463, 467; Weiß, GesR 2015, 262, 265; Pauge, Rz. 272, 273: Zudem auch das Anlegen von 88

(Delegation) Arbeitsteilung

Bluttransfusionen und das Wechseln von Blutkonserven; L/K-Kern, § 45 Rz. 6 und R/L-Kern, § 3 Rz. 90: Operative Eingriffe, schwierige Injektionen, Infusionen und Blutentnahmen; zurückhaltender Bergmann, MedR 2009, 1, 9: Substitution bei Einspritzungen u. a. jedenfalls ohne Anleitung und Überwachung unzulässig). – Ärztliche Untersuchungen, Diagnostik, ärztliche Beratung des Patienten, Indikationsstellung, Erarbeitung eines Therapie- oder Operationsplanes (L/K-Kern, § 45 Rz. 6 und R/L-Kern, § 3 Rz. 90, 93) sowie die Risikoaufklärung (Weiß, GesR 2015, 262, 265; Pauge, Rz. 461, 462). – Eingriffe und Maßnahmen, die dem Arzt kraft Gesetzes vorbehalten sind, z.B. §§ 218, 218a StGB, 24 IfSG, 7 II TFG, 2 I KastrG, 23 I und 24 I, II RöV, 13 I BtMG, 48 AMG, 3 I Nr. 3 TPG, 1901b I BGB (vgl. L/K-Kern, § 45 Rz. 6). – Intraarterielle und intraartikuläre Injektionen, wobei Einzelheiten umstritten sind (SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 76: Intraarterielle und intraartikuläre Injektionen nicht delegationsfähig, bei intramuskulären Injektionen z.T. Delegationsfähigkeit bejaht; L/K-Kern, § 45 Rz. 8 und R/LKern, § 3 Rz. 92: Injektionen, Infusionen, Blutentnahmen dürfen nur im Einzelfall auf qualifiziertes, nichtärztliches Personal übertragen werden; BGH NJW 1979, 1935, 1936: Intramuskuläre Injektionen dürfen nicht durch Krankenpflegehelfer gesetzt werden; OLG Köln v. 22.1.1987 – 7 U 193/86, VersR 1988, 44, 45: Übertragung der Injektion auf einen hierfür nicht hinreichend qualifizierten Krankenpfleger oder Studenten im dritten Semester fehlerhaft). – Die Durchführung sowohl von subkutanen und intravenösen als auch intramuskulären Injektionen einschließlich von Injektionen bei liegendem Infusionssystem und der Blutentnahme zur Gewinnung von Kapillar- und Venenblut durch Krankenschwestern und Krankenpfleger mit den hierfür erforderlichen Kenntnissen und Erfahrungen ist nach h.M. jedoch zulässig, wenn der Eingriff nicht im Einzelfall wegen besonderer Schwierigkeiten oder bestehender Gefahren die Vornahme durch den Arzt erforderlich macht (Pauge, Rz. 272, 273; Bergmann, MedR 2009, 1, 6, 10: Einfache Maßnahmen, die für den Patienten relativ ungefährlich sind und vom Pfleger/der Krankenschwester beherrscht werden können). So wurde die Vornahme einer intravenösen Injektion durch eine erfahrene Krankenschwester im Beisein des Arztes (BGH v. 7.10.1980 – VI ZR 176/79, MDR 1981, 218 = NJW 1981, 628) oder die Übertragung intravenöser Injektionen zur Vorbereitung von Diagnosemaßnahmen (hier: in einer radiologischen Praxis) auf eine fachgerecht ausgebildete, erfahrene und vom Arzt regelmäßig kontrollierte medizinisch-technische Assistentin (OLG Dresden v. 24.7.2008 – 4 U 1857/07, GesR 2008, 635 = MedR 2009, 410; zustimmend Wenzel-Mennemeyer, Kap. 2 Rz. 1896) nicht als Behandlungsfehler angesehen. – Dem Arzt vorbehalten sind auch die Vornahme intravenöser Injektionen eines Röntgenkontrastmittels, das Anlegen von Bluttransfusionen und der Wechsel von Blutkonserven (Weiß, GesR 2015, 262, 265; Pauge, Rz. 272, 273), die Anweisung der Prophylaxe gegen Liegegeschwüre (BGH v. 2.6.1987 – VI ZR 174/86, MDR 1987, 1017 = NJW 1988, 762, 763; BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365, 2366) und zur Ruhigstellung des Beines (BGH v. 29.9.1998 – VI ZR 26/97, NJW 1999, 863), die Anordnung zum Festzurren eines erregten Patienten (OLG Köln v. 2.12.1992 – 27 U 103/91, VersR 1993, 1487), zur Entkoppelung eines Katheters (BGH v. 10.1.1984 – VI ZR 158/82, MDR 1984, 389 = NJW 1984, 1400), zur Einstellung eines Wehentropfes (OLG Stuttgart v. 20.8.1992 – 14 U 3/92, VersR 1993, 1358) und die Überwachung des Patienten in einer kritischen Aufwachphase (OLG Düsseldorf v. 30.12.1985 – 8 U 198/84, VersR 1987, 489: durch Anästhesisten). Zu den auch an Krankenschwestern bzw. Krankenpflegern delegationsfähigen Leistungen gehören Laborleistungen, Dauerkatheterwechsel, der Wechsel einfacher Verbände (L/K-Kern, § 45 Rz. 7 und R/L-Kern, § 3 Rz. 91) im Einzelfall die Durchführung von subkutanen, intravenösen und auch intramuskulären Injektionen, ggf. im Beisein des Arztes (s.o., Einzelheiten umstritten; vgl. hierzu BGH v. 7.10.1980 – VI ZR 176/79, MDR 1981, 218 = NJW 1981, 628, 629; BGH NJW 1979, 1935, 1936; OLG Celle VersR 1985, 995; OLG Düsseldorf v. 30.12.1985 – 8 U 198/84, VersR 1987, 489;

89

A 398

Arbeitsteilung (Delegation) OLG Hamm v. 18.9.1989 – 3 U 233/88, VersR 1991, 228; OLG Köln v. 4.7.1990 – 27 U 86/89, VersR 1992, 452; OLG Köln v. 29.11.1989 – 27 U 111/89, VersR 1991, 311; OLG München VersR 1991, 587; OLG Stuttgart v. 9.4.1987 – 14 U 33/86, VersR 1988, 856), die Durchführung von Röntgenkontrastuntersuchungen unter Beaufsichtigung des Facharztes (Bergmann, MedR 2009, 1, 6).

A 399

Jedoch darf eine Arzthelferin nicht ohne Beaufsichtigung durch den Arzt bei einer Röntgenkontrastuntersuchung das Darmrohr einführen und anschließend eine beträchtliche Menge Kontrastmittel zuführen (OLG Köln v. 29.11.1989 – 27 U 111/89, VersR 1991, 311 und Bergmann, MedR 2009, 1, 6: im entschiedenen Fall kam es zum Austritt einer größeren Menge in die Umgebung des Dickdarms). 6. Nichtärztliches Rettungsdienstpersonal (Rettungssanitäter u.a.)

A 399a

Die Aufgaben der Notfallsanitäter/Rettungssanitäter sind in § 4 II NotSanG beschrieben. Den Notfallsanitätern obliegt es, eigenverantwortlich die Lage am Einsatzort festzustellen und allgemeine Maßnahmen zur Gefahrenabwehr einzuleiten, den Patienten zu untersuchen und über die Erforderlichkeit weiterer Maßnahmen, u.a. die Hinzuziehung ärztlicher Hilfe, zu entscheiden, die medizinische Erstversorgung auch mittels invasiver Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes durchzuführen, die Transportfähigkeit des Patienten herzustellen und zu sichern, den Ärzten zu assistieren, ärztlicherseits delegierte Maßnahmen auszuführen sowie heilkundliche Maßnahmen eigenständig durchzuführen, die vom Leiter des Rettungsdienstes bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern oder Situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden. Die erforderlichen und indizierten medizinischen Maßnahmen dürfen bis zum Eintreffen des Notarztes ergriffen werden, wenn sie von den jeweiligen Mitarbeitern beherrscht werden und von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgegangen werden kann. Soweit der Notarzt-Indikationskatalog für den jeweiligen Einzelfall die Hinzuziehung eines Notarztes vorsieht, ist der Notarzt zu alarmieren. Bis zu seinem Eintreffen erforderliche invasive Maßnahmen dürfen ergriffen werden, wenn dies notwendig ist, um eine erhebliche Gefährdung für den Patienten abzuwenden, die bestehen würde, wenn man bis zum Eintreffen des Notarztes abwarten würde (Brose, VersR 2014, 1172, 1173/1177 im Anschluss an LG München I v. 7.5.2014 – 15 O 17872/09, VersR 2014, 1086-1088). Anhalt für die Frage, ob die Hinzuziehung eines Notarztes erforderlich ist, bietet der Notarzt-Indikationskatalog der Bundesärztekammer. Deuten konkrete Umstände auf eine Beinvenenthrombose bei einem schon länger am Boden liegenden und ärztlicherseits noch nicht untersuchten Patienten hin, so hat der Rettungsassistent einen Notarzt zur Prüfung hinzuziehen, ob eine sofortige Heparinisierung erforderlich ist. Sofern keines der Kardinalsymptome einer Beinvenenthrombose festzustellen ist (Schmerz/Ödem/Zyanose, ggf. auch Spannungsgefühl oder Venenzeichnung), ist es Aufgabe des Rettungsassistenten, den Patienten ohne Hinzuziehung eines Arztes zu mobilisieren und in ein Krankenhaus zu transportieren (LG München I v. 7.5.2013 – 15 O 17872/09, VersR 2014, 1086, 1088).

A 399b

Ein Rettungssanitäter ist zum Zeitpunkt des Eintreffens des Notarztes dessen Weisungen unterworfen und insoweit von einer eigenen Verantwortlichkeit befreit. Etwas Anderes kann aber dann gelten, wenn die im nichtärztlichen Rettungsdienst Tätigen aufgrund ihrer eigenen Ausbildung erkennen müssten, dass das Vorgehen des Arztes vollkommen regelwidrig und unverständlich ist bzw. wenn sich das Vorgehen des Arztes als schlechterdings unvertretbar mit dem erkennbaren Erfordernis sofortiger Intervention darstellt (OLG Karlsruhe v. 13.8.2014 – 7 U 248/13, GesR 2016, 515, 516: im entschiedenen Fall verneint; auch OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, GesR 2008, 19 = VersR 2008, 534). Der Notarzt ist im Übrigen nicht Erfüllungsgehilfe des Rettungsdienstes. Das DRK und andere Hilfsorganisationen sind als Träger bei einem rettungsdienstlichen Einsatz in Baden-Württemberg nicht hoheitlich, sondern privatrechtlich tätig (vgl. BGH NJW 1992, 2882, 2883 und OLG Stuttgart v. 2.2.2004 – 1 W 47/03, NJW 2004, 2987; OLG Karlsruhe v. 13.5.2016 – 13 U 103/13, GesR 90

(Rettungsdienstpersonal) Arbeitsteilung

2017, 235: Die neue Fassung des RDG BW hat an der früheren Rechtslage nicht geändert – anders aber in der überwiegenden Mehrzahl der anderen Bundesländer!). So übt der Notarzt in Sachsen ein öffentliches Amt aus. Für Fehler des Notarztes bei einem Rettungsdiensteinsatz haften dort die Rettungszweckverbände und die Landkreise sowie die kreisfreien Städte, soweit diese sich nicht zu einem Rettungszweckverband zusammengeschlossen haben (OLG Dresden v. 14.2.2017 – 4 U 1256/16, GesR 2017, 232–235).

A 399c

Der Notarzt im Rettungsdienst in Thüringen übt ebenfalls ein öffentliches Amt aus. Für Fehler des Notarztes bei einem Rettungseinsatz haftet dort die kassenärztliche Vereinigung Thüringen (BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, MDR 2017, 274 = GesR 2017, 167 = VersR 2017, 422 Rz. 14 ff., 20 ff. mit Hinweis auf §§ 5 I 1, 6 I 1, 6 III, 7 I ThürRettG). Der Rettungsdienst ist auch in Nordrhein-Westfalen (BGH VersR 1991, 1053 = NJW 1991, 2954) und in Bayern (BGH VersR 2005, 688, 689) sowie in Hessen, BGH VersR 2011, 90 Rz. 8 ff. öffentlichrechtlich organisiert (zusammenfassend BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, VersR 2017, 422 = MDR 2017, 274 = GesR 2017, 167 Rz. 9). Gibt der Patienten gegenüber den von ihm herbeigerufenen Rettungssanitätern anamnestisch Schmerzen und ein Engegefühl im Brustbereich mit Atemnot an und liegt der Blutdruck mit 160/100 mmHg in einem deutlich erhöhten Bereich, so ist es grob fehlerhaft, wenn die Rettungssanitäter die Diagnose „Intercostalschmerz“ stellen und Patienten nicht unverzüglich in ein Krankenhaus zur Abklärung des Verdachts auf einen (tatsächlich vorliegenden) Herzinfarkt verbringen. Nimmt ein Rettungssanitäter pflichtwidrig eine entsprechende Einordnung vor, wird er im Kompetenzbereich des Arztes tätig, sodass eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt eines „groben Behandlungsfehlers“ oder einer „unterlassenen Befunderhebung“ eingreifen kann (KG v. 19.5.2015 – 20 U 122/15, MDR 2016, 1142 = GesR 2016, 509 = juris Rz. 18, 19, 26, 27).

91

A 400

Arztvertrag Vgl. auch R Allgemeine Geschäftsbedingungen, Rz. A 1 ff.; R Krankenhausverträge, Rz. K 130 ff.; R Gemeinschaftspraxis, Rz. G 1 ff.; R Ambulanz, Rz. A 80 ff. I. Rechtsnatur des Arztvertrages 1. Allgemeines – Arztvertrag als Dienstvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Dienstvertrag zwischen Zahnarzt und Patient a) Übersicht; Dienstvertragsrecht . . . . b) Nachbesserungsrecht des Zahnarztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Entfallen des Vergütungsanspruchs . d) Kosten der Neuanfertigung; kein „Vorschussanspruch“. . . . . . . . . . . . e) Werkvertrag zwischen Zahnarzt und Zahntechniker . . . . . . . . . . . . . 3. Anfertigung und Einpassung von Gliederprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Kosmetische Operationen . . . . . . . . . . . 5. Sterilisationsvertrag . . . . . . . . . . . . . . . .

A 401 A 405 A 409 A 412 A 418 A 424 A 427 A 429 A 434

II. Privatpatienten 1. Vertragsabschluss mit dem Patienten . . A 435

2. Mitverpflichtung des Ehepartners (§ 1357 BGB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Vertrag zugunsten Dritter (§ 328 BGB) 4. Notfälle und Behandlung Geschäftsunfähiger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Stationäre Behandlungsverhältnisse . . .

A 438 A 448 A 452 A 460

III. Kassenpatienten 1. Ambulante vertragsärztliche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 462 2. Stationäre Behandlungsverhältnisse . . . A 470 IV. Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse 1. Tätigkeit des Notarztes im Rahmen des Rettungsdienstes . . . . . . . . . . . . . . . 2. D-Arzt (Durchgangsarzt) . . . . . . . . . . . 3. H-Arzt (Heilbehandlungsarzt) . . . . . . . 4. Truppen-, Amts- und Anstaltsärzte . . . 5. Amtshaftung des MDK . . . . . . . . . . . . .

A 479 A 486 A 491 A 494 A 496

I. Rechtsnatur des Arztvertrages 1. Allgemeines – Arztvertrag als Dienstvertrag

A 401

Der Behandlungsvertrag ist nach h.M. ein Dienst- und kein Werkvertrag. Denn der Arzt schuldet lediglich eine Dienstleistung, aber keinen Heil- oder Behandlungserfolg (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, VersR 2011, 883 = GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = MedR 2012, 38 = NJW 2011, 1674 Rz. 7: Zahnarztvertrag, Kündigungsmöglichkeit nach § 627 I BGB; BGH, MDR 1975, 310 = NJW 1975, 305 = VersR 1975, 347; OLG Frankfurt v. 22.4.2010 – 22 U 153/08, juris Rz. 18; v. 6.1.2009 – 8 U 31/07, juris Nr. 24: Zahnarztvertrag; v. 23.11.2010 – 8 U 111/10, juris Rz. 22, 27: Zahnarztvertrag ist Dienstvertrag, allein die technische Herstellung von Zahnersatz Werkvertrag; OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 U 56/04, GesR 2005, 460 = NJW-RR 2005, 701, 702 = MedR 2005, 604, 605; OLG Hamburg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873; OLG Jena v. 29.5.2012 – 4 U 549/11, NJW 2012, 2357, 2358; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, GesR 2010, 609 = MedR 2011, 45, 46 = VersR 2011, 402: Zahnarztvertrag, mangelhafte Prothetik; OLG Koblenz v. 29.8.2011 – 5 U 481/11, MDR 2011, 1279 = GesR 2011, 729: Zahnarztvertrag; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278: Zahnarztvertrag, keine Mängelhaftung; OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, GesR 2013, 224 m. Anm. Windels-Pietzsch = VersR 2013, 1176; OLG Naumburg v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, GesR 2008, 164 = NJW-RR 2008, 1056; OLG Oldenburg v. 27.2.2008 – 5 U 22/07, GesR 2008, 252 = MDR 2008, 553; OLG Zweibrücken v. 28.2.2012 – 5 U 8/08, GesR 2012, 503, 504: Kosmetische Operation; Ballhausen, NJW 2011, 2694, 2695; L/K-Kern, § 75 Rz. 1, 18 und § 38 Rz. 9, 11: Ausnahme bei der Erbringung technischer Leistungen und Laboranalyse; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 337, 338; Spickhoff, NJW 2012, 1773, 1775; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 5, 8 ff.: Auch Zahnarztvertrag und Vertrag über kosmetische Operationen; L/K/L-Lipp, Rz. III 6, 26, 28 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 1, 7 ff.; Pauge, Rz. 7 ff.; G/G, Rz. A 4; Teumer, VersR 2008, 174, 175; F/N/W, Rz. 1a, 2; R/L-Kern, § 1 Rz. 12; Rehborn, GesR 2013, 257 und MDR 2013, 497 f.; Katzenmeier, NJW 2013, 817; Wagner,

92

(Zahnarzt) Arztvertrag

VersR 2012, 789, 790; Jaeger, 2013, Rz. 20, 77, 79; kritisch Grams, GesR 2012, 513, 520: Der Gesetzgeber sollte den „Behandlungsvertrag“ als eigenes Rechtsinstitut regeln). Der Arzt schuldet dem Patienten, etwa bei der Entfernung eines Blinddarms, beim Einbringen von im Labor gefertigtem Zahnersatz u.a. – soweit im Einzelfall nicht besonders vereinbart – keinen Erfolg, sondern lediglich die Durchführung des Eingriffs bzw. der Behandlung nach dem Standard seines Fachgebiets (L/K-Kern, § 38 Rz. 9 und § 75 Rz. 1, 18; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 337, 338; G/G, Rz. A 4, A 5; F/N/W, Rz. 2; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 5, 8).

A 402

Nur in Ausnahmefällen haftet der Arzt werkvertraglich (§§ 633, 634, 634a, 635 BGB: Nachbesserung, Minderung, Kostenvorschuss zur Mängelbeseitigung), etwa wenn ein Zahnarzt oder ein Orthopäde bei der Fertigung einer Zahn- oder Beinprothese einen bestimmten Erfolg verspricht (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 Rz. 7: Nur für die reine „technische Anfertigung des Zahnersatzes“; OLG Frankfurt v. 23.11.2010 – 8 U 111/10, juris, Rz. 22, 27: insoweit Anwendung der §§ 633 ff. BGB; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 338; L/K-Kern, § 38 Rz. 13, 17, 18, 19: selten vorkommende, selbständige technische Leistung ist Werkvertrag; F/N/W, Rz. 3; G/G, Rz. 4) oder es um die Vornahme von Laboruntersuchungen von einem Laborarzt bzw. die Refraktionsbestimmung durch einen Augenarzt geht (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 338: Laboruntersuchungen, Refraktionsbestimmung; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 8: Röntgendiagnostik, reine Laborleistungen; Lux, GesR 2004, 1, 6; L/K-Kern, § 38 Rz. 11, 19, 26: Reine Laborleistungen, Herstellung und Lieferung von Prothesen, Korsetts, Schuheinlagen, rein technische Leistungen).

A 403

Teilweise wird die Anwendung von Werkvertragsrecht vertreten, soweit es um die bloße apparative Erhebung bildgebender Befunde bzw. um einen „reinen Diagnosevertrag“ (z. B. bei Erstellung eines MRT oder CT durch den Radiologen) geht (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 338). Nach Einführung des Patientenrechtegesetzes (PatRG) verbleibt es gemäß §§ 630a I, 630b BGB auch für zahnärztliche Leistungen und kosmetische Operationen bei der Einordnung des Behandlungsvertrages als Dienstvertrag. §§ 611 ff. BGB sind anzuwenden, soweit in §§ 630a bis 630h BGB nichts anderes bestimmt ist.

A 404

2. Dienstvertrag zwischen Zahnarzt und Patient a) Übersicht; Dienstvertragsrecht Grundsätzlich ist der Vertrag sowohl eines Privatpatienten als auch eines Kassenpatienten (vgl. von Ziegner, MDR 2001, 1089 und 1092) mit dem Zahnarzt als Dienstvertrag nach §§ 611 ff. BGB einzuordnen (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 = GesR 2011, 414 = MedR 2012, 38 Rz. 7; OLG Frankfurt v. 23.11.2010 – 8 U 111/10, juris Rz. 22, 27: Außer für die rein technische Herstellung von Zahnersatz; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278, 1279 = VersR 2012, 728; OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, GesR 2013, 224 m. Anm. Windels-Pietzsch = VersR 2013, 1176; OLG Jena v. 29.5.2012 – 4 U 549/11, NJW 2012, 2357, 2358; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 5, 8 ff.; L/K/L-Lipp, Rz. III 6, 26, 28 und die Nachweise in Fn. A 401).

A 405

Dem Dienstvertragsrecht sind insbesondere die Extraktion von Zähnen, Zystenoperationen, die präprothetische Chirurgie, Zahnreimplantationen, die Behandlung von Kieferbrüchen, die Einpassung von Zahnkronen und die zahnprothetische Versorgung zu unterstellen (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 Rz. 7: Gestaltung der Bisshöhe, Okklusion der Größe der neugestalteten Zähne, Planung und Gestaltung der neuen Versorgung unterfällt den §§ 611 ff., nunmehr §§ 630a, b BGB; OLG Frankfurt v. 17.10.2003 – 2 U 210/00, GesR 2004, 103 sowie OLG Koblenz NJW-RR 1994, 52, 53: Zahnprothetische Behandlung; OLG Frankfurt v. 23.11.2010 – 8 U 111/10, juris Rz. 22, 27: Nur für die rein technische Herstellung von

A 406

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Arztvertrag (Zahnarzt) Zahnersatz finden §§ 633 ff. BGB Anwendung; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278: Beratung des Patienten, Planung, Herstellung, Einpassung von Prothesen sind dienstvertraglich einzuordnen; L/K-Kern, § 38 Rz. 13, 17, 18, 19, 26: Dienstvertrag, soweit sich die technische Leistung wie z.B. die Anfertigung einer Zahnprothese von der ärztlichen Leistung nicht trennen lässt; F/N/W, Rz. 3: zahnärztliche Eingliederungs- und Anpassungsmaßnahmen nach §§ 630b, 611 ff. BGB zu beurteilen).

A 407

Bei einer prothetischen Zahnbehandlung, der Einpassung von Kronen u. dgl. haben die geschuldeten werkvertraglichen Leistungen, also die medizinische Technik, gegenüber der dienstvertraglichen Leistung des Zahnarztes nur untergeordnete Bedeutung (BGH MDR 1975, 310; BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 Rz. 7; OLG Brandenburg v. 5.4.2005 – 1 U 34/04, OLGR 2005, 489, 492; OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 U 56/04, NJW-RR 2005, 701, 702 = MedR 2005, 604, 605; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278: Herstellung von Prothesen nach der individuellen Situation nur bedingt objektivierbar, §§ 611 ff. BGB anzuwenden; F/N/W, Rz. 3: Die zahnärztlichen Eingliederungs- und Anpassungsmaßnahmen sind stets nach §§ 611 ff., 630b BGB zu beurteilen).

A 408

Lediglich soweit es um rein zahnlabortechnische Verarbeitungsfehler geht, gilt das werkvertragliche Gewährleistungsrecht (OLG Frankfurt v. 23.11.2010 – 8 U 111/10, juris Rz. 22, 27; OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 U 56/04, GesR 2005, 460 = MedR 2005, 604, 605; OLG Düsseldorf v. 14.5.2009 – I-5 U 135/08, juris; OLG Zweibrücken OLGR 2002, 170; F/N/W, Rz. 3; L/K-Kern, § 38, Rz. 18, 19, 26 für die reine Fertigung von prothetischen Zahnersatzteilen und Inlays). Mit der Eingliederung des von einem fremden Zahnlabor hergestellten Zahnersatzes in Erfüllung seines Dienstvertrages gegenüber Patienten nimmt der Zahnarzt die werkvertragliche Leistung des Zahntechnikers ab (OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 U 56/04, GesR 2005, 460 = MedR 2005, 604, 605; OLG Düsseldorf v. 20.3.1992 – 22 U 146/91, NJW-RR 1992, 1202, 1203). b) Nachbesserungsrecht des Zahnarztes

A 409

Da der Zahnarzt die Passgenauigkeit, insbesondere den einwandfreien und schmerzfreien Sitz des Zahnersatzes, gefertigter Kronen u.a. nicht immer auf Anhieb herbeiführen kann, räumt ihm die bislang fast einhellige Ansicht eine den §§ 627, 628 BGB ansonsten fremde, dem Nacherfüllungsanspruch des § 635 I BGB gleichkommende Korrekturmöglichkeit an Zähnen und Zahnersatz ein (OLG Dresden v. 21.1.2008 – 4 W 28/08, NJW-RR 2009, 30, 31 und OLG Naumburg v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, GesR 2008, 164 = NJW-RR 2008, 1056, 1058: Im Einzelfall ist auch eine Neuanfertigung als Nachbesserung zumutbar; OLG Düsseldorf v. 13.7.2016 – 18 U 95/15, juris Rz. 21, 22: Mängel einer prothetischen Versorgung, Nachbesserung zumutbar, wenn keine völlig unbrauchbare Leistung des Zahnarztes vorliegt; OLG Hamm v. 6.6.2014 – I – 26 U 14/13, MDR 2014, 1261 = juris Rz. 19: Kein Nachbesserungsrecht bei grobem Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 26.4.2016 – 26 U 116/14, GesR 2016, 668 = juris Rz. 36, 42: Dienstleistung des Zahnarztes insgesamt unbrauchbar, vollständige Neuherstellung erforderlich, wenn Frontsanierung vor Abschluss der gebotenen Schienentherapie durchgeführt wird; OLG Jena v. 29.5.2012 – 4 U 549/11, NJW 2012, 2357, 2358: Nacherfüllungsverlangen gemäß § 281 I, II BGB erforderlich, soweit der Mangel nachbesserungsfähig ist, Behandlungsabbruch ist aber als Kündigung nach § 627 I BGB auszulegen; OLG Karlsruhe v. 28.2.2007 – 7 U 224/06, OLGR 2007, 654, 655 = ZGS 2007, 319: § 635 BGB a.F. analog bzw. § 281; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, GesR 2010, 609 = MedR 2011, 45, 46 = VersR 2011, 402: Aber kein Nachbesserungsrecht, wenn Neuanfertigung erfolgen muss; OLG Koblenz v. 25.9.2013 – 13 U 542/13 VersR 2014, 1091: Rückerstattungsanspruch hinsichtlich des Eigenanteils, wenn es in kurzer Zeit wiederholt zu Keramikschäden und der Lockerung einer Zahnbrücke kommt; OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, juris Rz. 12–15 = GesR 2013, 224, 225: Keine Kündigungsmöglichkeit gemäß §§ 627, 628 I BGB nach Abschluss der Behandlung, aber Rückforderungsanspruch aus §§ 280 I, 823 I BGB bei nicht nur geringfügiger Fehlleistung des ZA mit der Folge der Unbrauchbarkeit der Leistung; OLG Koblenz v. 8.10.2014 – 5 U 624/14, VersR 2015, 1513: Nach Abschluss der Behandlung schei94

(Zahnarzt) Arztvertrag

det eine Kündigung und auch ein Rückerstattungsanspruch aus §§ 627, 628 BGB aus, Schadensersatzansprüche bleiben unberührt; OLG Koblenz v. 29.8.2011 – 5 U 481/11, GesR 2011, 729 = MDR 2011, 1279: Kein weiteres Nachbesserungsrecht, wenn mehrere Versuche fehlgeschlagen sind oder der Zahnarzt die kostenlose Weiterbehandlung verweigert; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278 = VersR 2012, 728: Aber nicht, wenn die Leistung des Zahnarztes völlig unbrauchbar ist; OLG Koblenz v. 18.6.2009 – 5 U 319/09, GesR 2009, 555: Fristsetzung zur Nacherfüllung durch den ZA analog §§ 281 II, 323 II BGB erforderlich; OLG Koblenz v. 19.6.2007 – 5 U 467/07, MDR 2008, 211 = NJW-RR 2008, 269: Kein „Nachbesserungsrecht“, wenn die prothetische Leistung irreparabel fehlerhaft ist; OLG Köln v. 27.8.2012 – 5 U 52/12, MedR 2014, 28, 29: Nachbesserungsrecht, keine Unzumutbarkeit bei 17 Behandlungsterminen; OLG Köln v. 30.3.2015 – 5 U 139/14, juris Rz. 8, 9, 12, 14: Versorgung nicht völlig unbrauchbar, wenn der Patient sie über Jahre nutzt; OLG Köln v. 27.8.2012 – 5 U 52/12, MedR 2014, 28: Honoraranspruch entfällt nur dann, wenn die Leistung des Zahnarztes völlig unbrauchbar und die Nachbesserung für den Patienten dann unzumutbar ist; OLG Köln v. 14.7.2014 – 5 U 156/13, juris Rz. 12, 17, 25: Rückzahlung des gesamten Honorars, wenn vor Bisserhöhung keine Aufbissschiene bzw. Provisorium eingesetzt wurde; OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, MedR 2015, 274, 276: Kein Rückerstattungsanspruch, wenn sich bei kosmetischer OP ein bei der Aufklärung erwähntes Risiko realisiert hat; OLG Naumburg v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, NJW-RR 2008, 1056, 1058 = GesR 2008, 164: Nachbesserungsrecht, ggf. bis hin zur Neuanfertigung; OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96: Dienstleistung unbrauchbar bzw. für den Patienten wertlos, wenn nach kosmetischer OP/Augenoperation sogar eine Verschlechterung eintritt; OLG Naumburg v. 25.6.2009 – 1 U 27/09, VersR 2010, 73, 74: Kein Nachbesserungsrecht, wenn der Mangel nicht mehr nachbesserungsfähig ist, etwa wenn es aufgrund des Fehlers zu einer Verschiebung der Mittellinie der Zähne im OK und UK gekommen ist; OLG Oldenburg v. 27.2.2008 – 5 U 22/07, GesR 2008, 252, 253: Kein Nachbesserungsrecht, wenn der Zahnarzt von vornherein jegliche Falsch- oder Schlechtbehandlung bestreitet oder wenn das Behandlungsverhältnis bereits beendet ist, vorliegend zwei Jahre; Schinnenburg, MedR 2000, 185, 186; von Ziegner, MDR 2001, 1088, 1090; Schellenberg, VersR 2007, 1343, 1344). Ob ein solches „Nachbesserungsrecht“ Bestand haben wird, ist fraglich. Der BGH (v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = NJW 2011, 1674 = MDR 2011, 724 = VersR 2011, 883 = MedR 2012, 38 Rz. 13–17; zur Kritik Rz. R 17b) hat unter Aufhebung des (überzeugender begründeten!) Urteils des OLG Frankfurt v. 22.4.2010 (22 U 153/08, juris Rz. 31–44) ausgeführt, bereits ein einfacher (zahn-)ärztlicher Behandlungsfehler könne ein vertragswidriges Verhalten im Sinne des § 628 I 2 2. Alt. BGB sein und den Patienten zur Kündigung berechtigen. Der Verlust des Vergütungsanspruchs setze nicht voraus, dass das vertragswidrige Verhalten als schwerwiegend („Leistung völlig unbrauchbar“) oder als wichtiger Grund im Sinne des § 626 I BGB anzusehen ist. Lediglich ein nur geringfügiges vertragswidriges Verhalten in entsprechender Anwendung der §§ 323 V 2, 242 BGB lasse die Pflicht, die bis zur Kündigung erbrachten Dienste zu vergüten, unberührt. Erstaunlicherweise stellt der BGH dabei auf § 242 BGB, nicht aber auf die von den Instanzgerichten richtigerweise befürwortete Anwendung der §§ 281 II, 323 II BGB ab! Allerdings komme es im Prozess auf dasjenige Verhalten des Patienten an, auf das die Kündigung gestützt worden ist. Der Vergütungsanspruch bleibt auch dann bestehen, soweit der Patient die Leistungen des (Zahn-)Arztes wirtschaftlich verwerten kann (z.B. Prothese bleibt im Mund und kann benutzt werden bzw. Nachbehandler baut auf den Leistungen oder Teilen hiervon auf [BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 Rz. 18]).

A 410

Wurde die Kündigung des Patienten gemäß § 628 I 2 BGB nicht auf das konkrete vertragswidrige Verhalten des Zahnarztes (Behandlungsfehler) gestützt, etwa wenn der Patient die Behandlung abbricht und erst später vom Vorliegen eines Behandlungsfehlers Kenntnis erlangt, fehlt es an der notwendigen Kausalität (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2, Rz. 463; MüKo-Henssler, § 628 BGB Rz. 16).

A 411

Zu den Einzelheiten des „Nachbesserungsrechts“ wird auf die ausführliche Darstellung bei Rz. R 18 ff. verwiesen.

95

Arztvertrag (Zahnarzt) c) Entfallen des Vergütungsanspruchs

A 412

Vgl. Einzelheiten bei R Rückerstattung des Honorars, Rz. R 9 ff., R 18 ff.

A 413–A 417

Einstweilen frei.

d) Kosten der Neuanfertigung; kein „Vorschussanspruch“

A 418

Ist die Prothetik bzw. sonstige zahnärztliche Leistung aufgrund eines Behandlungsfehlers mangelhaft und eine Nachbesserung unmöglich, fehlgeschlagen bzw. für den Patienten unzumutbar, oder aus Rechtsgründen beim Bestehen eines Kündigungsrechts nach § 628 I 2 BGB nicht erforderlich (s.o. BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 = VersR 2011, 883 Rz. 12–16), so kann der Patient den Ersatz der ihm für die Behebung der Mängel entstandenen Kosten, und zwar einschließlich der Kosten einer aus zahnmedizinischen Gründen erforderlichen Neuanfertigung, verlangen, soweit sie objektiv erforderlich waren; alternativ steht dem Patienten ein Anspruch auf Rückerstattung des bereits bezahlten Honorars zu, soweit der Zahnersatz für ihn aufgrund des Behandlungsfehlers unbrauchbar ist (vgl. hierzu ausführlich Rz. R 10 ff., R 17 ff.; OLG Oldenburg v. 27.2.2008 – 5 U 22/07, GesR 2008, 252, 253 = MDR 2008, 553 und OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, GesR 2013, 224, 225: Zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung kein Nachbesserungsrecht; vgl. aber BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = VersR 2011, 883, Rz. A 410 und R 17 ff. sowie OLG Koblenz, VersR 2013, 1176, 1177 = GesR 2013, 224, 225: Rückerstattungsanspruch auch bei einfachem Behandlungsfehler, wenn der Patient hierauf während der laufenden Behandlung die Kündigung gestützt hat und die Leistungen für ihn unbrauchbar und ohne Wert sind).

A 419

Der Arzt oder Zahnarzt hat ausnahmsweise dann auch die Kosten einer privatärztlichen Behandlung des geschädigten Kassenpatienten zu übernehmen, wenn nach den Umständen des Einzelfalls feststeht, dass das Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung nur unzureichende Möglichkeiten der Schadensbeseitigung bietet oder die Inanspruchnahme der vertrags(kassen-)ärztlichen Leistung dem Geschädigten aufgrund besonderer Umstände ausnahmsweise nicht zumutbar ist. Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Patient nach einer fehlerhaften zahnmedizinischen Behandlung unter erheblichen Schmerzen leidet und sich zunächst kein Zahnarzt bereitfindet, die notwendige, umfangreiche und schwierige Nachbehandlung zu den Kassensätzen durchzuführen (BGH v. 6.7.2004 – 6 ZR 266/03, VersR 2004, 1180, 1182 = MDR 2004, 1413 = GesR 2004, 412 = NJW 2004, 3324, 3325). Von diesem Ausnahmefall abgesehen besteht aber grundsätzlich kein Anspruch des Kassenpatienten auf Erstattung wesentlich höherer Kosten einer privatärztlichen Versorgung (BGH, a.a.O.; OLG Düsseldorf v. 1.8.2002 – 8 U 195/01, OLGR 2003, 251, 252 und NJW-RR 1991, 1308 = VersR 1991, 884: Völlig anders konzipierte und wesentlich teurere implantatgetragene Prothetik statt Neuanfertigung einer Vollprothese; Zach, MDR 2007, 931, 936; Wenzel-Zoll, Kap. 2 Rz. 2123, 2124). Bei Angehörigen des öffentlichen Dienstes kommt eine Bezahlung der Behandlungskosten durch Gewährung von Beihilfe oder sonstige Leistungen in Betracht; diese müssen vom Geschädigten vorrangig in Anspruch genommen werden (Wenzel-Zoll, Kap. 2 Rz. 2123, 2124).

A 420

Die Klage auf Zahlung eines Vorschusses für die infolge eines Behandlungsfehlers erforderlich werdende Folgebehandlung ist unzulässig. Im Bereich des Personenschadens ist der in Höhe der Herstellungskosten verlangte Schadensersatz grundsätzlich zweckgebunden und kann ausschließlich mit einem Antrag auf Feststellung der Kostentragungspflicht durch den Schädiger verfolgt werden (BGH v. 14.1.1986 – VI ZR 48/85, NJW 1986, 1538 = MDR 1986, 486; OLG Düsseldorf v. 1.8.2002 – 8 U 195/01, OLGR 2003, 251; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, GesR 2010, 609 = VersR 2011, 402 = MedR 2011, 45, 46 = juris Rz. 4, 6; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655: Kein Vorschussanspruch bei noch nicht abgerechneter Nachbehandlung; OLG Koblenz v. 18.6.2009 – 5 U 319/09, GesR 2009, 555 = VersR 2009, 1542; OLG Köln v. 30.3.2015 – 5 U 139/14, juris Rz. 4, 5: Kein Vorschussanspruch und kein Zurückbehaltungsrecht bei fehlerbedingt erforderlicher, aber 96

(Zahnarzt) Arztvertrag

noch nicht durchgeführter Nachbehandlung durch anderen Zahnarzt, Feststellungsantrag erforderlich; OLG Köln v. 12.1.2005 – 5 U 96/03, GesR 2005, 266; v. 19.5.1999 – 5 U 247/98, VersR 2000, 1021, 1022; OLG München v. 1.2.2006 – 1 U 4756/05, GesR 2006, 218 = OLGR 2006, 431, 432; OLG Naumburg v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, NJW-RR 2008, 1056, 1058 = GesR 2008, 164, 165; v. 25.6.2009 – 1 U 27/09, VersR 2010, 73; Wenzel-Zoll, Kap. 2 Rz. 2125 und Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2, Rz. 474, 479; Zach, MDR 2007, 391, 396). Die Kosten der wegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers notwendigen Nachbehandlung stellen nur dann bereits einen ersatzfähigen Vermögensschaden dar, wenn der Patient die Nachbehandlung bereits durchführen ließ. Vor der Durchführung der Nachbehandlung sind die Kosten noch nicht entstanden, d.h. es fehlt (noch) an einer vermögenswirksamen Maßnahme (OLG Naumburg v. 25.6.2009 – 1 U 27/09, VersR 2010, 73; v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, GesR 2008, 164 = NJW-RR 2008, 1056, 1058; OLG Köln v. 12.1.2005 – 5 U 96/03, GesR 2005, 266 = juris Rz. 13; v. 30.3.2015 – 5 U 139/14, juris Rz. 4, 5: Kein Vorschussanspruch und kein Zurückbehaltungsrecht bei fehlerbedingt erforderlicher, aber noch nicht durchgeführter Nachbehandlung, Feststellungsantrag erforderlich; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655: Kein Vorschussanspruch bei noch nicht abgerechneter Nachbehandlung durch anderen Zahnarzt).

A 421

Ausnahmsweise kann bereits dann auf Leistung und nicht nur auf Feststellung geklagt werden, wenn die Nachbehandlungskosten für eine geplante, konkrete Operation o.a. bereits feststehen und der Patient die Behandlungsabsicht nachweisen kann (OLG München v. 1.2.2006 – 1 U 4756/05, GesR 2006, 218 = OLGR 2006, 431, 432 = juris Rz. 5 ff.; OLG Düsseldorf v. 1.8.2002 – 8 U 195/01, OLGR 2003, 251, 252 – in den entschiedenen Fällen jeweils verneint; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2, Rz. 474 und Wenzel-Zoll, Kap. 2, Rz. 2125). Solange sich der Geschädigte zur Durchführung der Maßnahme (noch) nicht entschließen kann, wäre die Klage als derzeit unbegründet abzuweisen (BGH v. 14.1.1986 – VI ZR 48/85, MDR 1986, 486 = VersR 1986, 550; Zoll a.a.O.).

A 422

Zulässig ist jedoch eine Klage auf Feststellung der Kostentragungspflicht durch den Schädiger nach Durchführung der Behandlungsmaßnahme bzw. eine Klage auf Freistellung von den Behandlungskosten (BGH v. 14.1.1986 – VI ZR 48/85, MDR 1986, 486 = NJW 1986, 1538; OLG Köln v. 30.3.2015 – 5 U 139/14, juris Rz. 5, 6; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 479).

A 423

Fallen auf einen Behandlungsfehler des (Zahn-)Arztes zurückzuführende Nachbehandlungskosten eines anderen (Zahn-)Arztes an, kann der Patient auch mit einem ihm zustehenden Schmerzensgeld und den bereits angefallenen Nachbehandlungskosten, die dessen Honoraranspruch überschreiten, aufrechnen (OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278 = MedR 2012, 403, 404; v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655: Erstattungsanspruch des Patienten aus §§ 628 II, 280 I BGB ist auf diejenigen Kosten beschränkt, die den ursprünglichen Honoraranspruch bei unterstellt fehlerfreier Erstbehandlung übersteigen; OLG Koblenz v. 8.10.2014 – 5 U 624/14, VersR 2015, 1513 und v. 25.9.2013 – 5 U 542/13, GesR 2014, 417 = VersR 2014, 1091, 1092: Honorarersparnis bei der Erstbehandlung anzurechnen, soweit die Dienstleistung nicht völlig unbrauchbar ist; OLG Koblenz v. 27.1.2016 – 5 U 811/15, MDR 2016, 521 = GesR 2016, 288 m. Anm. Schinnenburg = VersR 2016, 928: Patient muss sich Honorarersparnis aber nicht anrechnen lassen, wenn die Krankenkasse die Kosten bei rechtzeitiger und fehlerfreier Behandlung erstattet hätte).

A 423a

Ist dem Zahnarzt ein nicht nur unerheblicher Behandlungsfehler unterlaufen, kann der Patient den Behandlungsvertrag gemäß §§ 627 I, 628 I 2 BGB kündigen (vgl. Rz. A 410). Ist die Behandlung bereits beendet, bleibt der Anspruch des Patienten aus §§ 280 I, 823 I BGB hiervon unberührt. Den Aufwendungen für die Ersatzvornahme durch den Nachbehandler ist jedenfalls bei nicht „völlig unbrauchbarer“ Dienstleistung die Honorarersparnis bei der Erstbehandlung entgegenzusetzen, sodass es regelmäßig an einer ausgleichsfähigen finanziellen Belastung fehlen wird (OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, juris Rz. 12, 13 = GesR 2013, 224, 225 = VersR 2013, 1176; v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 178 = VersR 2012, 728; v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655: Erstattungsanspruch des Patienten aus §§ 628 II, 280 I BGB ist auf diejenigen Kosten beschränkt, die den

A 423b

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Arztvertrag (Zahnarzt) ursprünglichen Honoraranspruch bei unterstellt fehlerfreier Erstbehandlung übersteigen; OLG Koblenz v. 8.10.2014 – 5 U 624/14, VersR 2015, 1513 und v. 25.9.2013 – 5 U 542/13, GesR 2014, 417 = VersR 2014, 1091, 1092: Honorarersparnis bei der Erstbehandlung anzurechnen, soweit die Dienstleistung nicht völlig unbrauchbar ist; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, GesR 2010, 609 = VersR 2011, 402; vgl. Rz. R 10b ff., R 35 ff.). Wird allerdings aufgrund des Behandlungsfehlers des Zahnarztes eine umfangreiche Nachbehandlung erforderlich, etwa weil nur noch eine Implantatversorgung o.a. möglich ist, kann der Schadensersatzanspruch des Patienten den Honoraranspruch des Zahnarztes im Einzelfall erheblich übersteigen!

A 423c Der Patient muss sich Honorarersparnis aber nicht anrechnen lassen, wenn die Krankenkasse die Kosten bei rechtzeitiger und fehlerfreier Behandlung erstattet hätte (OLG Koblenz v. 27.1.2016 – 5 U 811/15, MDR 2016, 521 = GesR 2016, 288 m. Anm. Schinnenburg, VersR 2016, 928).

A 423d Der Rückzahlungsanspruch hinsichtlich des Honorars steht dem Patienten – anders als ein „Vorschussanspruch“ – auch dann zu, wenn er den Zahnersatz im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung noch nicht durch einen Nachbehandler erneuern ließ; entscheidend ist, ob eine Neuanfertigung aus zahnmedizinischen Gründen erforderlich ist (KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, GesR 2010, 609 = MedR 2011, 45, 46 = VersR 2011, 402 = juris Rz. 4, 6). Erforderlich ist aber stets, dass ein nicht nur geringfügiger Behandlungsfehler des Zahnarztes während der laufenden Behandlung vorliegt, der Patient eine Kündigung des Behandlungsvertrags hierauf gestützt hat und der Patient die Arbeiten nicht mehr wirtschaftlich verwerten kann, sie also für ihn nutzlos geworden sind (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = VersR 2011, 883 = NJW 2011, 1674 Rz. 13–18; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 465). e) Werkvertrag zwischen Zahnarzt und Zahntechniker

A 424 Dagegen unterliegt das Vertragsverhältnis zwischen dem Zahnarzt und dem Zahntechniker dem Werkvertragsrecht (OLG Brandenburg v. 5.4.2005 – 1 U 34/04, OLGR 2005, 489, 492; OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 56/04, NJW-RR 2005, 701, 702 = MedR 2005, 604, 605; Schinnenburg, MedR 2000, 185, 186; von Ziegner, MDR 2001, 1088, 1089; L/K-Kern, § 38 Rz. 26; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 8, 9). Mit der Eingliederung der Prothese, des Implantats, der Krone o.a. beim Patienten nimmt der Zahnarzt die Werkleistung des (externen) Zahntechnikers ab (OLG Frankfurt v. 17.2.2005 – 26 U 56/04, GesR 2005, 460 = NJW-RR 2005, 701, 702).

A 425 Dem Zahnarzt steht bei Mängeln der Werkleistung gem. §§ 634 Nr. 1, 635 BGB primär ein Nacherfüllungsanspruch gegen den Zahntechniker zu. Der Zahntechniker kann als Werkunternehmer – anders als ein Verkäufer (§ 439 I BGB) – nach eigener Wahl den Mangel beseitigen oder ein neues Werk herstellen (§ 635 I BGB).

A 426 Sind die Voraussetzungen der §§ 634 Nr. 2, 637 BGB gegeben, steht dem Zahnarzt gegen den Zahntechniker bzw. das Labor ein Selbstvornahmerecht bzw. ein Vorschussanspruch zu, unter den Voraussetzungen der §§ 634 Nr. 3, 638 BGB ein Minderungsanspruch, der §§ 634 Nr. 3, 636, 323, 326 V BGB ein Rücktrittsrecht und der §§ 634 Nr. 4, 636, 280, 281, 283 BGB ein Schadensersatzanspruch. Dieser Werkvertrag des Zahnarztes mit dem Zahntechniker entfaltet aber keine Schutzwirkungen (§ 328 I BGB analog) zugunsten des Patienten (Schinnenburg, MedR 2000, 185, 186). 3. Anfertigung und Einpassung von Gliederprothesen

A 427

Der auf prothetische Behandlung gerichtete Vertrag, etwa zur Anfertigung und Anpassung einer Beinprothese, ist grundsätzlich als Dienstvertrag einzuordnen, allerdings mit werkvertraglichen Elementen.

98

(Kosmetische Operationen) Arztvertrag

Bis auf die technische Anfertigung der Prothese, die allein dem Werkvertragsrecht unterliegt, gehören die auf die prothetische Versorgung gerichteten orthopädischen Leistungen als Dienste „höherer Art“ i.S.d. § 627 I, 628 I BGB zur Heilbehandlung. Daraus schuldet der Arzt dem Patienten regelmäßig nur die sachgerechte Behandlung, keinesfalls aber den gewünschten Erfolg (OLG Karlsruhe v. 23.2.1994 – 7 U 193/92, MedR 1995, 374 = VersR 1996, 62; L/K-Kern, § 38 Rz. 13).

A 428

4. Kosmetische Operationen Auch der Vertrag über die Durchführung einer kosmetischen Operation („Schönheitsoperation“) ist nach einhelliger Ansicht ein Dienstvertrag (OLG Bamberg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873; OLG Hamburg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873; OLG Koblenz v. 14.6.2007 – 5 U 1370/06, GesR 2007, 488 = MDR 2008, 84 = VersR 2008, 492; OLG Köln v. 27.11.2002 – 5 U 101/02, GesR 2003, 85; OLG Zweibrücken v. 28.2.2012 – 5 U 8/08, GesR 2012, 503, 504; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 5, 8; L/K-Kern, § 38 Rz. 27, 28 und die Nachweise in Rz. A 401; vgl. nunmehr auch §§ 630a I, 630b BGB).

A 429

Auch hier will der Arzt regelmäßig nicht für den Erfolg seiner Leistung einstehen. Im Zweifel ist auch eine Erklärung des Arztes, ein bestimmter Erfolg werde eintreten, nicht als Angebot zum Abschluss eines Werkvertrags anzusehen (L/K-Kern, § 38 Rz. 27, 28). Hat der Arzt den kosmetischen Eingriff lege artis durchgeführt, steht dem Arzt die Vergütung grundsätzlich auch dann zu, wenn der beabsichtigte Erfolg ausbleibt (OLG Nürnberg v. 8.2.2008 – 5 U 1795/05, GesR 2008, 363 = MDR 2008, 554; OLG Hamm v. 11.7.2007 – 3 W 35/07, BeckRS 2008, 2251; vgl. aber OLG Koblenz v. 21.2.2008 – 5 U 1309/07, GesR 2008, 326 = MDR 2008, 689 = VersR 2008, 538, 539: Kein Vergütungsanspruch, wenn die erfolgreiche Schönheitsoperation trotz Zusage nicht vom Chefarzt selbst durchgeführt wird; vgl. hierzu Rz. R 32 ff., R 49).

A 430

Das Interesse des Patienten i.S.d. § 628 I 2 BGB – und damit auch der Vergütungsanspruch des Arztes – entfällt nach einer Ansicht bereits, wenn der Eingriff ohne vorangegangene oder nach unzureichender Aufklärung erfolgt und zu einer Schädigung des Patienten führt (OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, VersR 2003, 1579, 1580 = NJW-RR 2003, 1331, 1332 = GesR 2003, 236, 238: Rückerstattung des Honorars bei rechtswidrigem, im Ergebnis erfolglosem Eingriff; OLG Saarbrücken v. 21.4.1999 – 1 U 615/98-112, OLGR 2000, 401) bzw. dann, wenn der mit der rechtswidrigen Operation bezweckte Erfolg nicht eintritt (OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236, 238).

A 431

Nach bislang herrschender Auffassung der Instanzgerichte kommt die Rückzahlung der geleisteten Vergütung – ohne dass es hierzu einer Aufrechnung mit Schadensersatzansprüchen bedarf – nur dann in Betracht, wenn die erbrachte ärztliche Leistung für den Patienten von vornherein nutzlos ist (vgl. die umfangreichen Nachweise bei Rz. R 9 ff.) oder es sich für den Patienten wegen eines Behandlungsfehlers des Operateurs als unmöglich oder unzumutbar erweist, das bei ordnungsgemäßer Durchführung des Eingriffs zu erwartende Ergebnis durch neuerliche operative Maßnahmen des beklagten Arztes herbeizuführen (OLG Hamburg v. 22.12.2000 – 1 U 41/00, MDR 2001, 799; OLG München v. 17.3.2011 – 1 U 5245/10, juris Rz. 40: Entfallen des Anspruchs gemäß § 628 I 2 BGB analog bzw. gemäß § 242 BGB bei nicht indizierten und gänzlich wertlosen, unbrauchbaren Behandlungen; vgl. im Einzelnen Rz. R 9 ff.).

A 432

Das OLG Zweibrücken (v. 28.2.2012 – 5 U 8/08, GesR 2012, 503, 506) bejaht einen Honorarrückerstattungsanspruch, wenn der kosmetische Eingriff in Ermangelung einer ordnungsgemäßen Aufklärung rechtwidrig ist, dem Operateur zudem Behandlungsfehler unterlaufen und zur Erzielung eines befriedigenden Ergebnisses ein neuerlicher Eingriff durch einen Nachbehandler notwendig wird. Der Arzt muss dann beweisen, dass sich die Patientin auch ohne die gebotene Aufklärung gleichwohl zur Operation entschlossen hätte (OLG Zweibrücken a.a.O.; ebenso bereits OLG München v. 30.9.1993 – 24 U 566/90, NJW-RR 1994, 20 = VersR 1993, 1529).

A 432a

99

Arztvertrag (Kosmetische Operationen)

A 432b

Die Entscheidung des BGH v. 29.3.2011 (VI ZR 133/10, VersR 2011, 883 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674 = GesR 2011, 414 = MedR 2012, 38 Rz. 13–18, vgl. Rz. A 410; zur Kritik Rz. R 17b) ist auch insoweit einschlägig. Danach kann die Patientin das Behandlungshonorar bereits dann zurückfordern, wenn dem Arzt ein nicht nur geringfügiges vertragswidriges Verhalten (Behandlungsfehler, wohl auch bei einem Aufklärungsversäumnis) zur Last fällt, das die Kündigung veranlasst hat, soweit die Patientin die Leistungen des Arztes nicht mehr wirtschaftlich verwerten kann, etwa weil sie für die Patientin nutzlos sind und auch ein Nachbehandler hierauf nicht aufbauen kann. Die Übertragung der für einen zahnärztlichen Behandlungsvertrag ausgesprochenen Grundsätze ist aber deshalb problematisch, weil der BGH von einem noch laufenden Behandlungsverhältnis ausgeht, wobei die (im entschiedenen Fall: zahnärztlichen) Dienstleistungen nicht mehr wirtschaftlich verwertet werden konnten (vgl. Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2, Rz. 461, 463, 464, 465). Erlangt die Patientin – wie meist – erst nach Abschluss der Behandlung von der Vertragswidrigkeit Kenntnis, fehlt es am notwendigen Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Schaden (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann a.a.O.).

A 432c

So weist auch das OLG Köln (v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, MedR 2015, 274, 276) darauf hin, dass ein Rückerstattungsanspruch bei einer kosmetischen Operation nicht in Betracht kommt, wenn sich ein aufklärungspflichtiges Risiko, auf das die Patientin hingewiesen worden ist, realisiert hat. Die vom BGH genannte Ausnahmeregelung bei zahnärztlichen Behandlungsfehlern könne auf kosmetische Operationen nicht übertragen werden. Demgegenüber bejaht das OLG Naumburg (v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96) einen Rückerstattungsanspruch nach einer kosmetisch-ästhetischen Operation, wenn der Eingriff (hier: Implantation intraokkularer Hinterkammerlinsen) für den Patienten unbrauchbar bzw. völlig wertlos ist. Dies sei etwa dann anzunehmen, wenn der erstrebte Erfolg nicht oder sogar eine Verschlechterung eingetreten ist, etwa, wenn sich beim Patienten ein erhöhtes Blendrisiko realisiert und er weiterhin Sehhilfen benutzen muss. Da die Entscheidung des BGH für kosmetische Behandlungen, die regelmäßig nach einem Eingriff abgeschlossen sind, auch nach unserer Ansicht (vgl. die Vorauflage, Rz. A 432b) nicht so recht „passt“, sollte weiterhin der h.M. (Rz. A 409, A 432, A 432a, R 11 ff.) gefolgt werden.

A 433

Die Kosten einer medizinisch notwendigen Operation zur Korrektur einer wegen eines Behandlungsfehlers vorwerfbar misslungenen kosmetischen Operation sind vom Arzt zu ersetzen. Wegen dieser Kosten besteht allerdings eine Zweckbindung. Fiktive Kosten sind auch hier grundsätzlich nicht erstattungsfähig (BGH v. 14.1.1986 – VI ZR 48/85, MDR 1986, 486 = NJW 1986, 1538; OLG Hamburg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873 = OLGR 2006, 120, 121; KG v. 1.7.2010 – 20 W 23/10, MedR 2011, 45, 46 = GesR 2010, 609, 610; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655: Kein Vorschussanspruch bei noch nicht abgerechneter Nachbehandlung; OLG Köln v. 30.3.2015 – 5 U 139/14, juris Rz. 4, 5: Kein Vorschussanspruch und kein Zurückbehaltungsrecht bei fehlerbedingt erforderlicher, aber noch nicht durchgeführter Nachbehandlung, Feststellungsantrag erforderlich; OLG Köln v. 12.1.2005 – 5 U 96/03, GesR 2005, 266, 267; OLG München v. 1.2.2006 – 1 U 4756/05, GesR 2006, 218; OLG Naumburg v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, GesR 2008, 164 = NJW-RR 2008, 1056, 1058; OLG Naumburg v. 25.6.2009 – 1 U 27/09, VersR 2010, 73; zu einer Ausnahme s.o. Rz. A 419, A 422). 5. Sterilisationsvertrag

A 434

Der mit dem Arzt abgeschlossene Vertrag über die Durchführung einer freiwilligen Sterilisation ist unabhängig vom Vorliegen einer besonderen Indikationslage grundsätzlich wirksam und gleichfalls als Dienstvertrag einzuordnen (BGH v. 18.3.1980 – VI ZR 247/78, MDR 1980, 745 = NJW 1980, 1452, 1453; L/K-Kern, § 38 Rz. 30-33; D/S, Rz. 729, 730; Spindler/Rieckers, JuS 2004, 272, 273). Gleiches gilt hinsichtlich eines Vertrages über die Durchführung einer Kastration oder einer operativen Geschlechtsumwandlung (L/K-Kern, § 38 Rz. 34, 35).

100

(Privatpatienten) Arztvertrag

II. Privatpatienten 1. Vertragsabschluss mit dem Patienten Der Behandlungsvertrag kommt regelmäßig dadurch zustande, dass sich der Patient in die Behandlung des Arztes begibt und der Arzt die Behandlung übernimmt (F/N/W, Rz. 6, 7; G/G, L/K-Kern, § 39 Rz. 3).

A 435

Begibt sich der Patient unter Hinweis auf das Bestehen einer privaten Krankenversicherung in die Praxis des Arztes und weist er nicht auf eine bestehende Kassenmitgliedschaft bzw. Sozialhilfeberechtigung hin, so gibt er dadurch zu erkennen, dass er den Willen hat, als Selbstzahler untersucht und behandelt zu werden (OLG Saarbrücken, NJW 2001, 1798 zum Honoraranspruch eines Krankenhauses; vgl. zu den Einzelheiten Rz. A 9 ff.).

A 436

Erklärt jedoch ein Angehöriger eines gesetzlich versicherten Patienten ausdrücklich, er werde die Kosten erforderlichenfalls privat tragen, falls die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt, kann der Arzt bzw. Krankenhausträger nur den Angehörigen, nicht aber den Patienten selbst in Anspruch nehmen (OLG Köln v. 9.9.2015 – 5 U 198/14, MDR 2016, 204). Sein Honorar kann der Arzt beim Privatpatienten in den von der GOÄ und GOZ (dort jeweils § 2 I) gezogenen Grenzen berechnen (vgl. hierzu Rz. A 19 ff., A 47 ff.).

A 437

2. Mitverpflichtung des Ehepartners (§ 1357 BGB) Neben dem Patienten haftet auch dessen mit ihm im Zeitpunkt der Behandlung zusammenlebender Ehegatte gem. § 1357 BGB für die Behandlungskosten, wenn sich Art und Kosten der Behandlung im Lebenszuschnitt der Familie halten, wie er nach außen in Erscheinung tritt (BGH v. 13.2.1985 – IVb ZR 72/83, MDR 1985, 559 = NJW 1985, 1394; v. 27.11.1991 – XII ZR 226/90, MDR 1992, 382 = NJW 1992, 909; L/K-Kern, § 39 Rz. 31; G/G, Rz. A 102; D/S, Kap. IV, Rz. 102, 103; Pauge, Rz. 16 – 18; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 34). Dies gilt auch nach einer späteren Trennung oder Scheidung (BGH v. 28.4.2005 – III ZR 351/04, MDR 2005, 1154 = GesR 2005, 354 = NJW 2005, 2069, 2070). § 1357 BGB gilt entsprechend für eingetragene Lebenspartnerschaften (vgl. § 8 II LPartG), nicht jedoch bei eheähnlichen Partnerschaften (L/K-Kern, § 39 Rz. 22, 23).

A 438

Maßgeblich für die Mitverpflichtung eines Ehepartners ist also, wie der andere Partner bei Abschluss des Arztvertrages die wirtschaftlichen Verhältnisse darstellt bzw. wie er dabei auftritt und inwieweit für die Behandlungskosten durch das Eintreten einer privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung Deckung besteht (BGH v. 28.4.2005 – III ZR 351/04, MDR 2005, 1154 = GesR 2005, 354 = NJW 2005, 2069 = VersR 2005, 947; G/G, Rz. A 102, 103; Pauge, Rz. 17, 18; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 34).

A 439

Auch die Vereinbarung von Wahlleistungen im Krankenhaus wird von § 1357 BGB erfasst, wenn die Leistungen dem Lebensbedarf und Lebenszuschnitt der Familie (§§ 1360, 1360a BGB) entsprechen, nicht dagegen Krankenhauszusatzleistungen wie z.B. Einbettzimmer (BGH v. 27.11.1991 – XII ZR 226/90, MDR 1992, 382 = NJW 1992, 909; D/S, Kap. IV, Rz. 103).

A 440

Der Eintritt einer privaten Krankenversicherung oder einer gesetzlichen Krankenkasse schließt die Mitverpflichtung des anderen Ehegatten jedoch grundsätzlich aus (BGH v. 27.11.1991 – XII ZR 226/90, MDR 1992, 382 = NJW 1992, 909; Pauge, Rz. 17). Aus den vom Patienten nachzuweisenden Umständen des Einzelfalls kann sich jedoch auch ergeben, dass er den Behandlungsvertrag nur im Namen seines Ehegatten abschließen wollte und allein dieser Honorarschuldner werden sollte (OLG Köln v. 19.5.1993 – 27 U 1/93, MDR 1993, 1057 = VersR 1994, 107; Pauge, Rz. 18; einschränkend OLG Hamm v. 28.4.1997 – 3 U 239/96, VersR 1997, 1360).

A 441

101

Arztvertrag (Privatpatienten)

A 442

Für den Ausschluss der Eigenhaftung des Patienten sind aber sehr deutliche Umstände zu verlangen (OLG Hamm v. 28.4.1997 – 3 U 239/96, VersR 1997, 1360; Pauge, Rz. 18). Ein nichtehelicher Lebensgefährte, der seine Partnerin in ein Krankenhaus begleitet, wird nicht dadurch zum Kostenschuldner, dass er eine ihm vorgelegte, aber ihrem Inhalt nach als Kostenzusage des Patienten konzipierte Verpflichtungserklärung unterzeichnet (OLG Saarbrücken v. 7.5.1997 – 1 U 771/96-127, NJW 1998, 828; Pauge, Rz. 18; vgl. hierzu Rz. A 7 ff.).

A 443

Bei besonders kostspieligen oder sachlich nicht gebotenen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, etwa bei Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistungen, Unterbringung im Einbettzimmer, einem speziellen, über den Kassenrichtlinien liegenden Zahnersatz o.a. greift § 1357 BGB nur dann ein, wenn sich die Ehegatten – für den Arzt erkennbar – über die Durchführung der Behandlung zuvor abgestimmt haben (BGH v. 27.11.1991 – XII ZR 226/90, MDR 1992, 382 = NJW 1992, 909; v. 13.2.1985 – IVb ZR 72/83, MDR 1985, 559 = NJW 1985, 1394; G/G, Rz. A 103; Pauge, Rz. 16, 18; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 34; L/K-Kern, § 39 Rz. 20).

A 444

Der Ehegatte eines Patienten ist nicht gem. § 1357 BGB zur Zahlung der Behandlungskosten verpflichtet, wenn die Kosten einer – auch medizinisch indizierten, unaufschiebbaren – ärztlichen Behandlung des Ehegatten die wirtschaftlichen Verhältnisse und finanziellen Möglichkeiten der Familie – nach außen erkennbar – überschreiten (OLG Saarbrücken NJW 2001, 1798, 1799; L/K-Kern, § 39 Rz. 20; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 357; D/S, Kap. IV Rz. 102, 103).

A 445

So gehören zwar medizinisch indizierte, unaufschiebbare ärztliche Behandlungen des Ehegatten ohne Rücksicht auf die Höhe der mit ihr verbundenen Kosten zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs, nicht jedoch eine monatelange chemotherapeutische Behandlung eines erkennbar in diesem Umfang nicht leistungsfähigen, ausländischen Patienten mit einem Aufwand von mehr als 15.000 Euro (BGH v. 27.11.1991 – XII ZR 226/90, BGHZ 116, 184 = MDR 1992, 382; L/K-Kern, § 39 Rz. 20: Sofern sich aus den Umständen nichts anderes ergibt; D/S, Kap. IV, Rz. 103; kritisch Heinrich, JZ 1992, 587 und Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 34).

A 446

Scheidet eine Mithaftung des Ehegatten mangels Leistungsfähigkeit aus, kommt wegen des abschließenden Charakters der Sonderregelung des § 1357 BGB ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677, 683, 670 BGB) nicht in Betracht (BGH v. 28.4.2005 – III ZR 351/04, MDR 2005, 1154 = GesR 2005, 354 = NJW 2005, 2069; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 357; D/S, Kap. IV Rz. 102). § 1357 BGB ist eine in erster Linie haftungserweiternde Vorschrift, gerade deshalb dürfen ihre haftungseinschränkenden Wirkungen nicht über eine Anwendung der Regeln über die GoA zu Lasten des anderen Ehegatten überspielt werden.

A 447

Allerdings kommen Ansprüche aus §§ 670, 677, 683 BGB gegen die Eltern eines Kindes in Betracht, soweit die Eltern zur Übernahme der Behandlungskosten unterhaltsrechtlich verpflichtet sind (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 349, 357; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 33, 35; Lippert, GesR 2015, 268, 272/273). 3. Vertrag zugunsten Dritter (§ 328 BGB)

A 448

Bei der ärztlichen Behandlung eines Kindes schließen die Eltern regelmäßig als alleinige Honorarschuldner mit den Ärzten einen echten Vertrag zugunsten Dritter (§ 328 BGB) ab, der dem Minderjährigen einen eigenen Anspruch auf Durchführung einer fachgerechten Behandlung vermittelt (BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 132/88, MDR 1989, 437 = NJW 1989, 1538; F/N/W, Rz. 6, 7; G/G, Rz. A 93, 94; L/K-Kern, § 39 Rz. 30; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 33). Auch in diesem Rahmen kann § 1357 BGB eingreifen, wenn der Vertrag nur von einem Elternteil abgeschlossen worden ist (Gehrlein, Rz. A 5). Bei Verträgen über eine Entbindung, die Sterilisation eines Ehegatten oder der Behandlung einer Schwangeren wird dagegen ein Vertrag mit Schutzwirkung zugunsten des ungeborenen Kindes bzw. des auf den Erfolg der Sterilisation vertrauenden anderen Ehegatten an-

102

(Privatpatienten) Arztvertrag

genommen (BGH v. 18.1.1983 – VI ZR 114/81, BGHZ 86, 240, 247 = MDR 1983, 478; G/G, Rz. A 93, 94, B 166; L/K-Kern, § 39, Rz. 23, 27, 30; Pauge, Rz. 19, 151, 153). Dabei wird das ungeborene Kind bzw. der andere Ehegatte nicht selbst Vertragspartei. Jedoch können die Eltern eines durch die Behandlung geschädigten Kindes berechtigt sein, den Mehraufwand für die Pflege und Versorgung des Kindes als eigenen Schaden geltend zu machen (BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = NJW 2007, 989, 990 = VersR 2007, 109, 110 und v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2626, 2627; OLG Düsseldorf, VersR 2001, 1559; G/G, Rz. B 175, 176, 185; Grub, 2006, S. 182, 186; Müller, VPräsBGH a.D., NJW 2003, 697, 706; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 349, 350; Pauge, Rz. 19, 151, 153; a.A. Reinhart, VersR 2001, 1081, 1086 m.w.N.; Deutsch, NJW 2003, 26; Spickhoff, NJW 2002, 1758, 1764; D/S, Kap. IX Rz. 446: jeweils eigener Anspruch des Kindes bejaht). Einstweilen frei.

A 449

A 450–A 451

4. Notfälle und Behandlung Geschäftsunfähiger Bei der Behandlung bewusstloser und geschäftsunfähiger Patienten ergibt sich der Vergütungsanspruch des Arztes oder Krankenhauses aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 677, 683, 670 BGB), soweit es nicht zum Abschluss eines Arztvertrags durch die gesetzlichen Vertreter (Eltern, Betreuer, Pfleger u.a.) gekommen ist (KG v. 8.8.2005 – 20 U 125/04, OLGR 2006, 648, 649; D/S, Kap. IV Rz. 100; F/N/W, Rz. 36, 37; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 33 und §§ 677–680 BGB Rz. 5, 6, 10).

A 452

Die Haftungsbeschränkung des § 680 BGB findet jedoch vor dem Hintergrund der ärztlichen Berufsausübung keine Anwendung (F/N/W, Rz. 36, 37; Spickhoff-Spickhoff, §§ 677–680 BGB Rz. 8: D/S, Kap. IV Rz. 100). Allerdings greift die Haftungsbeschränkung des § 680 BGB auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit dann ein, wenn der die Nothilfe leistende Arzt zufällig an einer Unfallstelle anwesend und selbst kein Notfallmediziner ist (OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266 = NJW 2006, 1883, 1885: Der zufällig anwesende Gynäkologe diagnostizierte irrtümlich den Tod durch Ertrinken; zustimmend G/G, Rz. B 27 a.E. und F/N/W, Rz. 37 sowie Spickhoff-Spickhoff, §§ 677–680 BGB Rz. 8 a.E.; ebenso L/K/L-Lipp, Rz. III 56: § 680 BGB nicht anzuwenden, wenn der Arzt die Notfallbehandlung als berufliche Tätigkeit leistet, anders aber bei Hilfeleistung als „vorbeikommender Passant“; offen gelassen von Pauge, Rz. 81; weitergehend MüKo-Seiler, § 680 BGB Rz. 6: Grundsätzliche Privilegierung professioneller Nothelfer im Dienst gemäß § 680 BGB; vgl. auch Rz. G 296, G 296a).

A 452a

Im Rahmen der §§ 677, 683 BGB muss die Behandlung jedoch auf vital oder absolut indizierte Maßnahmen beschränkt bleiben; nur relativ indizierte Eingriffe müssen der späteren Entschließung des Patienten überlassen werden (F/N/W, Rz. 36, 212; vgl. hierzu Rz. A 1698, A 1709). Nach dem Abklingen der Gefahrenlage kann der Vertragsabschluss als nachgeholt ohne die Zustimmung des Patienten als nachträglich erteilt angesehen werden, wenn er die ärztlichen Leistungen weiterhin in Anspruch nimmt. Der Arzt erlangt hieraus regelmäßig den Honoraranspruch für alle geleisteten Dienste (L/K/LLipp, Rz. III 55; F/N/W, Rz. 36).

A 453

Schließt ein Minderjähriger einen Arztvertrag ohne die erforderliche Einwilligung seiner Eltern ab, so hängt die Wirksamkeit des Vertrages von der Genehmigung gem. § 108 I BGB ab. Möglich ist auch, dass der Minderjährige als Bote des gesetzlichen Vertreters dessen Willenserklärungen übermittelt und zwischen dem Arzt und den Eltern ein Vertag zugunsten des Minderjährigen (§ 328 BGB) zustande kommt (L/K/L-Lipp, Rz. III 19; L/K-Kern, § 39 Rz. 27, 30).

A 454

Ein gesetzlich krankenversicherter Minderjähriger kann die ärztlichen Leistungen nach Vollendung des 15. Lebensjahres selbst in Anspruch nehmen; der Arzt ist gemäß §§ 36 I 1, 36 II SGB I verpflichtet, die Eltern hiervon zu unterrichten. Diese können die Befugnis des Minderjährigen aber

A 455

103

Arztvertrag (Privatpatienten) gemäß § 36 II SGB I beschränken oder ausschließen. Die sozialrechtliche Handlungsfähigkeit wird überwiegend auf den Abschluss des Arztvertrages erstreckt, sodass der Arzt mit der Behandlung zunächst beginnen kann (so L/K/L-Lipp, Rz. III 19; auch L/K-Kern, § 39 Rz. 24 a.E. und SpickhoffSpickhoff, § 630a BGB Rz. 33). Gesetzlich versicherte Minderjährige trifft auch keine Honorarzahlungspflicht; der bloße Misserfolg der Behandlung wäre kein „rechtlicher Nachteil“ im Sinne des § 107 BGB (Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 33: „In gewissen Grenzen denkbar, dass beschränkt Geschäftsfähige auch ohne Zustimmung der Eltern wirksam Arzt- oder Krankenhausverträge abschließen können“).

A 455a

Der Arzt kann den Minderjährigen bei Vorlage einer Krankenversicherungskarte (§ 291 SGB V) oder einer elektronischen Gesundheitskarte auch als unbeschränkt geschäftsfähig ansehen, wenn die Behandlung der Erhaltung oder Wiederherstellung der Arbeitskraft dient (L/K-Kern, § 39 Rz. 24). Dies soll auch in den Fällen der Verschreibung von Ovulationshemmern für Minderjährige gelten, soweit die gesetzliche Krankenversicherung dieses Leistung übernimmt. Bei Barzahlung entsprechender Leistungen spricht im Übrigen auch eine Vermutung für die Wirksamkeit des Rechtsgeschäfts nach § 110 BGB (L/K-Kern, § 39 Rz. 24; L/K/L-Lipp, Rz. III 19: Wohl anders, wenn die Eltern die Befugnis des Minderjährigen gemäß § 36 II SGB I ausgeschlossen haben). Der gute Glaube des Arztes wird aber nicht geschützt (Lipp a.a.O.).

A 455b

Nach anderer Ansicht (F/N/W, Rz. 6) kann ohne besondere Umstände nicht angenommen werden, dass der Minderjährige selbst Vertragspartner des Arztes werden will, selbst wenn er im Einzelfall selbst und ohne Begleitung des gesetzlichen Vertreters zur Behandlung erscheint. Dies gilt in jedem Falle für privat versicherte Minderjährige, §§ 291 SGB V, 36 SGB I sind hier nicht einschlägig (Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 33: ggf. Vertrag zugunsten Dritter, § 328 BGB oder Anwendung der §§ 677, 683, 670; F/N/W, Rz. 6, 7: Behandlungsvertrag zwischen Krankenkasse und Arzt mit Schutzwirkung zugunsten des Patienten).

A 455c

Lippert (GesR 2015, 268, 272/273) weist auf Folgendes hin: Für die nicht einwilligungsfähigen Notfallpatienten gilt § 630d I 4 BGB, wonach eine unaufschiebbare Maßnahme ohne Einwilligung durchgeführt werden darf, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht. Eine unaufschiebbare Maßnahme wird etwa bejaht bei vitaler Indikation bzw. zeitlich dringender, absoluter Indikation, wenn das Unterlassen oder die Beendigung medizinisch unvertretbar wäre, bei nicht absolut indizierten Eingriffserweiterungen dann, wenn das damit verbundene Risiko geringer ist als das Risiko der Eingriffsbegrenzung (auch Palandt-Weidenkaff, § 630d BGB Rz. 4; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 287). Für den Behandler bedeutet dies auch, dass Erkundigungen über die Existenz einer Patientenverfügung anzustellen sind (§ 630d I 2 BGB). Liegt eine Patientenverfügung vor, die die vorliegende Situation abdeckt, ist entsprechend zu verfahren, d.h. die Behandlung kann durchgeführt werden oder sie muss unterbleiben. Selbst wenn sie die konkrete Situation nicht trifft, kann die Patientenverfügung als Indiz für den mutmaßlichen Willen dienen (Lippert, GesR 2015, 268, 272). Im Übrigen kann bei einer Eilbedürftigkeit der Rechtsgedanke des § 1904 I 2 BGB herangezogen und eine Behandlung im Interesse des Patienten durchgeführt werden. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus §§ 677, 683 BGB (Lippert, GesR 2015, 268, 273). Ist ein Wille des Patienten feststellbar, sich auch in der Notfallsituation nicht behandeln lassen zu wollen, ist auch dieser Wille zu beachten (Lippert a.a.O.).

A 455d Wird die Minderjährige oder aus anderen Gründen geschäftsunfähige Patientin notfallmäßig in ein Krankenhaus verlegt, etwa zur Vornahme einer Not-Sectio oder nach einem Unfall, ergibt sich die Einstandspflicht der Eltern für die Kosten der ärztlichen Behandlung des nicht volljährigen Kindes aus §§ 677, 683, 670, 1835 III BGB (KG v. 8.8.2005 – 20 U 125/04, OLGR 2006, 648, 649: Kosten in Höhe von 26.000 Euro im Zusammenhang mit einer Not-Sectio; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 33 und §§ 677-680 BGB Rz. 5, 6; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 423).

104

(Kassenpatienten) Arztvertrag

Das Krankenhaus führt durch seine ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter ein Geschäft der Eltern (§ 677 BGB). Denn die gesetzliche Unterhaltspflicht der §§ 1601 ff. BGB beinhaltet auch das Verschaffen ärztlicher Heilbehandlung auf Kosten des Unterhaltsverpflichteten. Der Fremdgeschäftsführungswille der Mitarbeiter des Krankenhauses ist bei einem hier vorliegenden „auch fremden“ Geschäft zu vermuten. Im Übrigen würde selbst bei Vorliegen eines Eigengeschäfts, etwa aufgrund eines Vertrags, neben dem auch objektiv fremden Geschäft die Vermutung greifen, dass der Handelnde auch das fremde Geschäft mit besorgen will (KG v. 8.8.2005 – 20 U 125/04, OLGR 2006, 648, 649 mit Hinweis auf BGH v. 21.10.2003 – X ZR 66/01, MDR 2004, 386 = NJW-RR 2004, 81, 82 und v. 21.10.1999 – III ZR 319/98, MDR 2000, 76; Spickhoff-Spickhoff, §§ 677–680 BGB Rz. 10).

A 456

Die Geschäftsführung in Form der erbrachten Behandlungsmaßnahmen ist ohne weiteres berechtigt, ein abweichender Wille der Eltern wäre gem. § 679 BGB unbeachtlich. Gem. §§ 670, 1835 III BGB ist die übliche Vergütung als Aufwendungsersatz zu erstatten (KG v. 8.8.2005 – 20 U 125/04, OLGR 2006, 648, 649). Denn der Arzt wird regelmäßig nur gegen Entgelt tätig (D/S, Kap. IV Rz. 100; Spickhoff-Spickhoff, §§ 677–680 BGB Rz. 10, 11).

A 457

Stützt ein Krankenhausträger Ansprüche gegen den Patienten oder dessen Eltern auf §§ 677, 683, 670 BGB, muss er nach h.M. darlegen, dass er keine Erstattung seiner Kosten aufgrund sozialrechtlicher Ansprüche gegen den Sozialhilfeträger erhalten kann (OLG Zweibrücken v. 17.3.1998 – 5 U 3/97, FamRZ 1999, 410; D/S, Kap. IV Rz. 100).

A 458

Ansprüche gegen den Sozialhilfeträger scheiden aber aus, wenn der Krankenhausträger bzw. Arzt mangels näherer Kenntnis der Vermögenssituation des Patienten dessen Bedürftigkeit gegenüber dem Sozialhilfeträger nicht nachweisen kann (BGH v. 10.2.2005 – III ZR 330/04, MDR 2005, 750 = GesR 2005, 209 = NJW 2005, 1363).

A 459

5. Stationäre Behandlungsverhältnisse Auch bei der Aufnahme des Patienten in die stationäre Behandlung eines Krankenhauses kommt es zum Abschluss privatrechtlicher Verträge zwischen dem Krankenhausträger und dem Privatpatienten oder dem Kassenpatienten (G/G, Rz. A 22, 23).

A 460

Man unterscheidet drei typische Gestaltungsformen (vgl. zusammenfassend BGH v. 14.1.2016 – III ZR 107/15, MDR 2016, 259 = NJW 2016, 3027 = GesR 2016, 170 = MedR 2016, 724 Rz. 22–26; G/G, Rz. A 26 ff., 31 ff., 34 ff., 49 ff., 66 f., 68 ff., 71 ff., 74 ff., 85 ff.; F/N/W, Rz. 23 ff., 28 ff.; Pauge, Rz. 30 ff.; L/K/L-Lipp, Rz. III 6 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 9 ff.; L/K-Kern, § 40 Rz. 17 ff.; L/K-Genzel/Degener-Hencke, § 89 Rz. 8 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 94 Rz. 13 ff.; L/K-Schlund, § 115 Rz. 32 ff., 42 ff., 52 ff., 64 ff.; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 25 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 308-314; WenzelMennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 723 ff.; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1054 ff., 1064 ff.; D/S, Kap. IV Rz. 79-96):

A 461

– den totalen Krankenhausvertrag, – den totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag, – den gespaltenen Krankenhausvertrag. Wegen der Einzelheiten wird auf das Kapitel R Krankenhausverträge, Rz. K 130 ff. verwiesen.

III. Kassenpatienten 1. Ambulante vertragsärztliche Versorgung Die ambulante vertragsärztliche Versorgung des Kassenpatienten vollzieht sich auf der Grundlage eines privatrechtlichen Vertrages mit dem Vertragsarzt, der bereits durch die Übernahme der Behand105

A 462

Arztvertrag (Kassenpatienten) lung und nicht erst mit der Aushändigung des Krankenscheins wirksam wird (G/G, Rz. A 9 ff., 18, 19, 22 ff.; Pauge, Rz. 62, 68: Auf dem Weg zur rechtlichen Viererbeziehung). Insoweit gelten die obigen Ausführungen entsprechend.

A 463

Zwischen dem Patienten, dem Vertragsarzt, der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) besteht eine Viererbeziehung, die auf privatrechtlicher Ebene durch den Abschluss des Behandlungsvertrags zwischen dem Patienten und dem zur Kasse zugelassenen Vertragsarzt, daneben auf öffentlich-rechtlicher Ebene in den sozialrechtlichen Rechtsbeziehungen des Vertragsarztes, der Kasse und der KV geregelt sind (G/G, Rz. A 11; D/S, Kap. IV Rz. 79, 80, 84: Viererbeziehung; Pauge, Rz. 62, 68: Auf dem Weg zur rechtlichen Viererbeziehung, aber noch nicht erreicht; vgl. BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 180/04, NJW 2006, 767, 768 = VersR 2006, 409, 410 f. zur Chefarzt- und Institutsambulanz; BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 66/05, GesR 2006, 269 = VersR 2006, 791, 792 = NJW-RR 2006, 811, 812 zum totalen Krankenhausvertrag und dem Arztzusatzvertrag).

A 464 Die gesetzliche Krankenkasse ist dem Patienten als Krankenkassenmitglied sowie dessen Familienangehörigen (vgl. § 10 SGB V) aus dem öffentlich-rechtlichen Versicherungsverhältnis nach dem Regelmodell der Sachleistung zur ärztlichen Versorgung verpflichtet (§§ 2, 11, 27 ff. SGB V). Die Kasse erfüllt diese Verpflichtung durch öffentlich-rechtliche Gesamtverträge ihrer Verbände mit der jeweiligen KV (§§ 82, 83 SGB V). In diesen Verträgen wird der Leistungsrahmen konkretisiert und die Gesamtvergütung festgelegt (§ 85 SGB V). Der von der jeweiligen KV zugelassene Vertragsarzt steht zu dieser in einem öffentlich-rechtlichen Mitgliedsverhältnis (§ 95 III SGB V). Diese öffentlichrechtliche Verpflichtung verpflichtet den Vertragsarzt, den festgelegten Leistungsrahmen einzuhalten und verschafft ihm einen Honoraranspruch gegen die jeweilige KV (§§ 82 II, 85 IV SGB V; vgl. G/G, Rz. A 11; D/S, Kap. IV Rz. 79, 80; Pauge, Rz. 62, 63).

A 465 Demgegenüber tritt der Kassenpatient zum Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt, den er grundsätzlich frei unter den zur Kasse zugelassenen Ärzten wählen kann, in privatrechtliche Beziehungen (§ 76 IV SGB V; vgl. von Ziegner, MDR 2001, 1088, 1092 zur zahnärztlichen Behandlung). Da der Patient mit Übernahme der Behandlung Vertragspartei des Arztes wird, hat er Haftungsansprüche gegen diesen vor den Zivilgerichten geltend zu machen, während sich der Honoraranspruch des Vertragsarztes unmittelbar gegen die KV richtet und vor dem zuständigen Sozialgericht eingeklagt werden muss (vgl. G/G, Rz. A 9, 11; Pauge, Rz. 62, 67; D/S, Kap. IV, Rz. 79, 80, 94, 95; auch BGH v. 26.11.1998 – III ZR 223/97, MDR 1999, 357 = NJW 1999, 858 zum Anspruch gegen die KV; BGH v. 9.5.2000 – VI ZR 173/99, MDR 2000, 956 = NJW 2000, 3429 = VersR 2000, 999 zur Zuständigkeit der Sozialgerichte).

A 466

Seit dem 1.7.1997 kann der Kassenpatient auch die Kostenerstattung bis zur Grenze desjenigen Betrages wählen, den die Kasse aus den Verträgen mit der KV als Sachleistung an den Vertragsarzt zu erbringen hätte, vgl. § 13 II SGB V (Pauge, Rz. 64, 66; G/G, Rz. A 13). Seit dem 1.1.1999 ist diese Kostenerstattungsregelung grundsätzlich auf freiwillige Mitglieder der Kasse beschränkt, vgl. § 13 II 1 SGB V (G/G, Rz. A 13).

A 467

Wählt der Kassenpatient die Kostenerstattung durch seine gesetzliche Krankenkasse nach § 13 II SGB V, kann der Arzt vom Patienten die Leistung nach GOÄ bzw. GOZ vergütet verlangen (G/G, Rz. A 13; Pauge, Rz. 66; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 362, 728: Patient wird dadurch aber nicht zum Privatpatienten, Honoraranspruch nimmt nicht an der Gesamtvergütung teil und wird nach GOÄ bzw. GOZ bemessen).

A 468

An eine Erklärung zur Ausübung des Wahlrechts sind die Versicherten nach § 13 II 12 SGB V mindestens ein Kalendervierteljahr lang gebunden. Aus der Erklärung muss sich auch ergeben, welcher Umfang der Kostenerstattung gewählt wird, § 13 II 5 SGB V (Spickhoff-Trenk-Hinterberger, § 13 SGB V Rz. 3). Der Vertragsarzt muss den gesetzlich Versicherten aber darüber informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, nach GOÄ bzw. GOZ vom Versicherten zu tragen sind, § 13 II 3 SGB V. So ist der behandelnde (Zahn-)Arzt etwa verpflichtet, den Patienten darüber zu informieren, ob er eine der Leistungspflicht der Krankenkasse unterliegende oder 106

(Kassenpatienten) Arztvertrag

vom Patienten zu erstattende Behandlung vornehmen will (Spickhoff-Trenk-Hinterberger, § 13 SGB V Rz. 4, 5). Der Versicherte muss also damit rechnen, dass er (Anm.: deutlich) weniger von der Krankenkasse erstattet bekommt, als der (Zahn-)Arzt ihm nach der GOÄ bzw. GOZ in Rechnung gestellt hat (Spickhoff-Trenk-Hinterberger, § 13 SGB V Rz. 5). Außer nach Wahl der Kostenerstattung durch den Patienten kann der Vertragsarzt sein Honorar unmittelbar gegenüber dem Patienten geltend machen, wenn bereits vor Beginn der Behandlung feststeht, dass die Krankenkasse für die Behandlung nicht eintrittspflichtig ist (BGH v. 9.5.2000 – VI ZR 173/99, MDR 2000, 956 = NJW 2000, 3429; OLG Schleswig v. 19.3.1993 – 4 U 60/92, NJW 1993, 2996). Das Gleiche gilt, wenn der Patient weder gesetzlich krankenversichert noch sozialhilfeberechtigt ist (OLG Saarbrücken NJW 2001, 1798 zum Honoraranspruch des Krankenhauses; zu den Einzelheiten vgl. R Allgemeine Geschäftsbedingungen, Rz. A 9 ff.).

A 469

2. Stationäre Behandlungsverhältnisse Auch die stationäre Krankenhausbehandlung erfolgt auf der Basis eines privatrechtlichen Behandlungsvertrages mit dem Patienten (vgl. hierzu Rz. K 130 ff.). Die stationäre Krankenhauspflege ist im Ansatz entsprechend der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung geregelt. Der Patient und seine gesetzliche Krankenkasse stehen in einem öffentlich-rechtlichen Versicherungsverhältnis (§§ 2, 5 ff., 107 ff., 112 SGB V). Die Krankenkassen sind in öffentlich-rechtlichen Rahmenverträgen ihrer Landesverbände, die auch die Abrechnung der Behandlungskosten festlegen, mit den zur Krankenhauspflege zugelassenen Krankenhäusern verbunden (§§ 108, 109 SGB V). Zwischen dem Patienten und dem Krankenhausträger werden privatrechtliche Verträge geschlossen; die frühere Annahme eines Vertragsabschlusses zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhausträger zugunsten des Kassenpatienten (§ 328 BGB) ist aufgrund der Gesetze zur Strukturreform im Gesundheitswesen überholt (G/G, Rz. A 23, 24; Pauge, Rz. 62 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 308 ff.; L/K-Genzel/DegenerHencke, § 89 Rz. 3 ff., 9 ff.).

A 470

Die Honorarforderung des Krankenhausträgers gegenüber der Krankenkasse ist auch hier vor den Sozialgerichten geltend zu machen (BGH v. 9.5.2000 – VI ZR 173/99, MDR 2000, 956 = NJW 2000, 3429), während Ansprüche des Patienten wegen eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers vor den Zivilgerichten einzuklagen sind (Pauge, Rz. 64, 66).

A 471

Der gesetzlich krankenversicherte Patient, der sich aufgrund einer kassenärztlichen Einweisung in ein Krankenhaus begibt, darf grundsätzlich darauf vertrauen, nicht mit den Kosten der Behandlung belastet zu werden (OLG Saarbrücken NJW 2001, 1798, 1799; OLG Köln v. 21.7.1986 – 7 U 147/86, VersR 1987, 792; vgl. hierzu R Allgemeine Geschäftsbedingungen, Rz. A 9 ff.). Bleibt der Patient jedoch im Krankenhaus, obwohl er über das Ende der Kostenübernahme durch seine Krankenkasse wegen Wegfalls der Behandlungsbedürftigkeit oder wegen Fehlens einer hinreichenden Erfolgsaussicht für die Behandlung und Pflege informiert wurde, so kommt zwischen ihm und dem Krankenhausträger ein separater Vertrag über die weitere stationäre Aufnahme und Betreuung zu den üblichen Pflegesätzen zustande (BGH v. 9.5.2000 – VI ZR 173/99, MDR 2000, 956 = NJW 2000, 3429 = VersR 2000, 999; G/G, Rz. A 24).

A 472

Ist der Patient weder gesetzlich krankenversichert noch sozialhilfeberechtigt, so scheidet eine Überleitung der Honorarforderung des Krankenhausträgers gegenüber der Krankenkasse bzw. dem Sozialhilfeträger natürlich aus. Auch in diesem Fall bleibt der Patient selbst vertraglicher Kostenschuldner (OLG Saarbrücken, NJW 2001, 1798; zu den Einzelheiten vgl. Rz. A 9 ff.).

A 473

Allerdings darf sich der Krankenhausträger beim Vorliegen gegenteiliger Verdachtsmomente nicht auf die bloße Angabe des Patienten, er sei gesetzlich versichert, verlassen, sondern muss ggf. Rückfragen halten (OLG Köln v. 21.3.2003 – 5 W 72/01, GesR 2003, 347 = VersR 2004, 651). Ein Direkt-

A 474

107

Arztvertrag (Kassenpatienten) anspruch des Arztes bzw. Krankenhauses gegen den Kassenpatienten scheidet auch aus, wenn der zuständige Sozialhilfeträger die Kostenübernahme zu Unrecht verweigert. In diesem Fall ergibt sich der Anspruch des Krankenhausträgers aus § 121 BSHG mit den Grundsätzen einer öffentlich-rechtlichen GoA (§§ 677, 683, 670 BGB analog; vgl. OLG Zweibrücken v. 17.3.1998 – 5 U 3/97, NJW-RR 1999, 1070; G/G, Rz. A 24 a.E.).

A 475

Darauf hinzuweisen ist, dass nach der am 1.1.2012 im Rahmen des Versorgungsstrukturgesetzes in Kraft getretenen Neufassung des § 115a II, 115b I 4 SGB V eine notwendige ärztliche Behandlung vor- und nachstationär im Rahmen des Sicherstellungsauftrages auch auf niedergelassene Vertragsärzte ausgelagert werden kann. Auch bei derartigen Behandlungen nach § 115a SGB V in den Räumen des Vertragsarztes bleibt der Krankenhausträger Vertragspartner des Patienten und der Vertrags- bzw. Honorararzt Erfüllungsgehilfe des Krankenhausträgers (F/N/W, Rz. 21; Ratzel/Szabados, GesR 2012, 210, 211; zur Einbeziehung der Krankenhäuser in die ambulante fachärztliche Versorgung nach dem neuen § 116b SGB V vgl. Quaas, GesR 2013, 327–331). Gemäß § 115b II 2 SGB V n.F. zugelassene Krankenhäuser bleiben auch dann selbst Vertragspartner des Patienten, wenn Patienten das Krankenhaus unmittelbar zur ambulanten Durchführung einer Operation bzw. eines „stationersetzenden Eingriffs“ aufsuchen (F/N/W, Rz. 21; Spickhoff-Szabados, § 115b SGB V Rz. 1, 5). Diese Grundsätze gelten auch, wenn der Krankenhausträger mit einem Vertragsarzt eine Kooperationsvereinbarung schließt, wonach dieser auf Honorarbasis bei ambulanten Operationen im KKH mitwirkt bzw. diese selbst durchführt, soweit das Krankenhaus die Leistungen selbst abrechnet (F/N/W, Rz. 21; vgl. § 115b I 4 SGB V n.F.).

A 476–A 478

Einstweilen frei.

IV. Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse 1. Tätigkeit des Notarztes im Rahmen des Rettungsdienstes

A 479

Nach der Rspr. des BGH (BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, VersR 2017, 422 = GesR 2017, 167 = MDR 2017, 274 Rz. 9; v. 9.1.2003 – III ZR 217/01, MDR 2003, 509 = VersR 2003, 732, 733 = NJW 2003, 1184, 1185 = GesR 2003, 201, 204; v. 16.9.2004 – III ZR 346/03, GesR 2004, 515 = MDR 2005, 213 = NJW 2005, 429, 431 = VersR 2005, 688, 690; vgl. aber OLG Karlsruhe v. 13.8.2014 – 7 U 248/13, GesR 2016, 515: Rettungsleitstelle in Baden-Württemberg - Privatrechtlich) ist in den meisten Bundesländern die Tätigkeit des Notarztes im Rahmen des Rettungsdienstes – anders als der hiervon zu unterscheidende vertragsärztliche Bereitschafts- oder Notfalldienst für ansonsten sprechstundenfreie Zeiten (vgl. F/N/W, Rz. 4) – im Verhältnis zum Notfallpatienten nach Amtshaftungsgrundsätzen zu beurteilen (vgl. auch Spickhoff-Trenk-Hinterberger, § 133 SGB V Rz. 4, 5; R/L-Kern, § 1 Rz. 71 und R/L-Ratzel/ Lippert, § 31 Rz. 12; Itzel/Schwall, GesR 2016, 741, 742; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 404: Dagegen ist der „Notfallarzt“ nicht Bestandteil des Rettungsdienstes und wird daher auch nicht öffentlich-rechtlich tätig).

A 480

Dies gilt etwa für Bayern (BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, VersR 2017, 422 = GesR 2017, 167 = MDR 2017, 274 Rz. 9; v. 9.1.2003 – III ZR 217/01, MDR 2003, 509 = VersR 2003, 732, 734 = NJW 2003, 1184, 1185 = GesR 2003, 201, 202), für Nordrhein-Westfalen (BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, VersR 2017, 422 = GesR 2017, 167 = MDR 2017, 274 Rz. 9; OLG Köln DVBl. 2001, 1776; Petry, GesR 2003, 205; Spickhoff-Trenk-Hinterberger, § 133 SGB V Rz. 5), für Schleswig-Holstein (Petry, GesR 2003, 205; OLG Schleswig OLGR 2007, 17, 18), für Mecklenburg-Vorpommern (Petry a.a.O.), für Rheinland-Pfalz (OLG Zweibrücken OLGR 2001, 288; G/G, Rz. A 88) und für Hessen (BGH v. 17.12.2009 – III ZB 47/09, MDR 2010, 278 = GesR 2010, 271 Rz. 9, 12; BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, VersR 2017, 422 = GesR 2017, 167 = MDR 2017, 274 Rz. 9). Auch der Notarzt in Sachsen übt ein öffentliches Amt aus. Für Fehler des Notarztes bei einem Rettungsdiensteinsatz haften dort die Rettungszweckverbände und die Landkreise sowie die kreisfreien 108

(Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse) Arztvertrag

Städte, soweit diese sich nicht zu einem Rettungszweckverband zusammengeschlossen haben (OLG Dresden v. 14.2.2017 – 4 U 1256/16, GesR 2017, 232 – 235 unter Hinweis auf §§ 2 II, 28 II, 28 VI, 31 I SächsBRKG). Der Notarzt im Rettungsdienst in Thüringen übt ebenfalls ein öffentliches Amt aus. Für Fehler des Notarztes bei einem Rettungseinsatz haftet dort die kassenärztliche Vereinigung Thüringen (BGH v. 12.1.2017 – III ZR 312/16, MDR 2017, 274 = GesR 2017, 167 = VersR 2017, 422 Rz. 14 ff., 20 ff. mit Hinweis auf §§ 5 I 1, 6 I 1, 6 III, 7 I ThürRettG). Demgegenüber ist die rettungsdienstliche Tätigkeit (hier: Tätigkeit eines Notarztes) in BadenWürttemberg privatrechtlich zu beurteilen (OLG Karlsruhe v. 13.5.2016 – 13 U 103/13, GesR 2017, 235; zum alten Recht bereits OLG Stuttgart v. 2.2.2004 – 1 W 47/03, NJW 2004, 2987). Die neue Fassung des RDG BW hat an der früheren Rechtslage nicht geändert (vgl. hierzu §§ 15 ff., 26 RDG BW).

A 481

Die Rettungsleitstelle in Baden-Württemberg handelt bei der Lenkung der Einsätze des Rettungsdienstes jedoch öffentlich-rechtlich (Anwendung der Art. 34 GG, § 839 BGB; vgl. OLG Stuttgart v. 2.2.2004 – 1 W 47/03, NJW 2004, 2987). Auch in anderen Bundesländern ist § 839 BGB einschlägig, wenn und soweit die Wahrnehmung der rettungsdienstlichen Aufgaben sich nach den dortigen Vorschriften als hoheitliche Betätigung darstellt und der Notarzt im Rahmen seiner Notarzttätigkeit nicht mehr dem Geschäfts- und Wirkungskreis des Krankenhausträgers unterfällt, wovon regelmäßig auszugehen ist (BGH v. 16.9.2004 – III ZR 346/03, GesR 2004, 515 = MDR 2005, 213 = NJW 2005, 429, 431/432).

A 482

Die Durchführung des öffentlichen Rettungsdienstes ist in den meisten Ländern auf private Hilfsorganisationen (z.B. das DRK) oder auf private Unternehmen übertragen. Diese Übertragung ist rechtlich unterschiedlich gestaltet. In einigen Ländern, etwa in Brandenburg und Sachsen, ist nur ein öffentlicher Rettungsdienst vorgesehen, innerhalb dessen private Unternehmer mitwirken können (sog. Eingliederungsmodell). In anderen Ländern, etwa in Nordrhein-Westfalen, ist neben dem öffentlichen auch ein Rettungsdienst durch im Namen und auf eigene Rechnung handelnde private Unternehmer zulässig (sog. duales System). Hier können die privaten Unternehmer nach Erteilung einer entsprechenden Genehmigung auch Krankentransporte durchführen (Spickhoff-Trenk-Hinterberger, § 133 SGB V Rz. 4, 5).

A 483

Einstweilen frei.

A 484–A 485

2. D-Arzt (Durchgangsarzt) Durchgangsärzte, i.d.R. erfahrene Fachärzte der Chirurgie oder Orthopädie, die von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung durch öffentlich-rechtlichen Bescheid als solche bestellt worden sind, handeln bei ihrer Entscheidung, ob und in welcher Weise ein Verletzter in die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung (BG) übernommen werden soll, d.h. ob und welche notwendigen Heilmaßnahmen durchgeführt werden sollen, öffentlich-rechtlich i.S.d. Art. 34 GG i.V.m. § 839 BGB (BGH v. 9.3.2010 – VI ZR 131/09, MDR 2010, 623 = VersR 2010, 768 = GesR 2010, 251 Rz. 9, 10; v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, GesR 2017, 90, 92 Rz. 9, 19, 24; v. 9.12.2008 – VI ZR 277/07, MDR 2009, 259 = GesR 2009, 151 = NJW 2009, 993 = VersR 2009, 401 Rz. 17; OLG Bremen v. 29.10.2009 – 5 U 12/09, MedR 2010, 502, 503 = GesR 2010, 21, 22; v. 27.3.2009 – 5 U 70/08, GesR 2009, 500 = OLGR 2009, 550, 551; OLG Hamburg v. 27.10.2006 – 1 U 65/06, AHRS III, 0465/312; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 47; OLG Oldenburg v. 30.6.2010 – 5 U 15/10, VersR 2010, 1654, 1655 = GesR 2011, 28; OLG Schleswig v. 2.3.2007 – 4 U 22/06, GesR 2007, 207, 208 = NJWRR 2008, 41; Nußstein, VersR 2015, 165, 167; Itzel/Schwall, GesR 2016, 741, 742).

A 486

Übernimmt der D-Arzt die anschließende Heilbehandlung selbst („wie“), wird (erst) hierdurch ein zivilrechtliches Behandlungsverhältnis begründet (BGH v. 28.6.1994 – VI ZR 153/93, MDR

A 487

109

Arztvertrag (Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse) 1995, 50 = NJW 1994, 2417 = VersR 1994, 1195; v. 9.3.2010 – VI ZR 131/09, MDR 2010, 623 = GesR 2010, 251, 253 Rz. 12, 13: Nicht bereits dann, wenn er im Rahmen der Nachschau eine Sprunggelenkbandage verordnet; OLG Bremen v. 29.10.2009 – 5 U 12/09, GesR 2010, 21, 22; OLG Hamm v. 9.11.2009 – I-3 U 103/09, GesR 2010, 137, 138; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 47; OLG Oldenburg v. 30.6.2010 – 5 U 15/10, GesR 2011, 28 = VersR 2010, 1654, 1655; OLG Schleswig v. 2.3.2007 – 4 U 22/06, GesR 2007, 207 = NJW-RR 2008, 41; Wenzel-Mennemeyer/ Hugemann, Kap. 2 Rz. 399; G/G, Rz. A 88; F/N/W, Rz. 5; Pauge, Rz. 11, 13, 157; R/L-Bieresborn, § 20 Rz. 538, 541).

A 488

Ob nach einem Unfallereignis die allgemeine oder die besondere Heilbehandlung erforderlich ist, entscheidet der D-Arzt aufgrund der Art und Schwere der Verletzung (vgl. § 27 I des Vertrages zwischen dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, dem Bundesverband der Unfallkassen einerseits und der kassenärztlichen Bundesvereinigung andererseits über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung der ärztlichen Leistungen, §§ 34 III, 28 IV SGB VII). Bei dieser Entscheidung erfüllt der D-Arzt eine der BG obliegende Aufgabe und übt damit ein öffentliches Amt aus. Ist seine Entscheidung über die Art der Heilbehandlung („ob“) fehlerhaft und wird der Verletzte dadurch geschädigt, haftet in diesem Fall nicht der D-Arzt persönlich, sondern die BG nach Art. 34 GG, § 839 BGB (BGH v. 9.3.2010 – VI ZR 131/09, MDR 2010, 623 = GesR 2010, 251 = VersR 2010, 768 Rz. 9, 10; auch BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, VersR 2017, 490 = GesR 2017, 90 Rz. 23 ff., Rz. A 489a, A 490 ff.; ebenso bereits OLG Bremen v. 29.10.2009 – 5 U 12/09, GesR 2010, 21; OLG Oldenburg v. 30.6.2010 – 5 U 15/10, VersR 2010, 1654, 1655 = GesR 2011, 28, 29).

A 489

Hat der D-Arzt nach Stellung der ersten Diagnose die „allgemeine Heilbehandlung“ angeordnet und den Patienten zur Weiterbehandlung an einen niedergelassenen Orthopäden/Unfallchirurgen überwiesen und beschränkt er sich im Rahmen einer Nachschau auf die Prüfung der Frage, ob die bei der Erstversorgung des Verletzten getroffene Entscheidung zugunsten einer allgemeinen Heilbehandlung aufrecht zu erhalten ist, wird er in Ausübung eines öffentlichen Amtes tätig. Er erfüllt insoweit – ebenso wie bei der im Rahmen der Erstuntersuchung zu treffenden Entscheidung über das „Ob“ der Weiterbehandlung – eine der BG obliegende Aufgabe. Aus der Vornahme der Erstversorgung lässt sich nicht herleiten, der D-Arzt habe die weitere Heilbehandlung als eigene Aufgabe übernommen, wenn er den Patienten zunächst an einen niedergelassenen Orthopäden weiterüberweist und im Rahmen der Nachschau eine Sprunggelenkbandage verordnet (BGH v. 9.3.2010 – VI ZR 131/09, MDR 2010, 623 = GesR 2010, 251, 253 = VersR 2010, 768, 770 Rz. 12, 13).

A 489a

So gehören die Untersuchung zur Diagnosefeststellung (hier: „Prellung linke Schulter“ anstatt richtigerweise „vollständige Sprengung des Schultereckgelenks“) und die Überwachung des Heilerfolgs zur durchgangsärztlichen Tätigkeit und stellen mithin die Ausübung eines öffentlichen Amtes i.S.d. § 839 BGB dar. Besteht der Fehler in der falschen Diagnose und setzt sich dieser Fehler in der weiteren Behandlung fort, stellt er eine Folge der öffentlich-rechtlichen Fehldiagnose dar. Passivlegitimiert ist in diesen Fällen ausschließlich die Berufsgenossenschaft (BG) und nicht der Durchgangsarzt (OLG Schleswig v. 2.3.2007 – 4 U 22/06, GesR 2007, 207, 208 = NJW-RR 2008, 41; zustimmend OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 47; für grundsätzliche Haftung der BG auch BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, VersR 2017, 490 = GesR 2017, 90 Rz. 23 ff.; BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–14).

A 489b

Nimmt der D-Arzt eine Untersuchung des Patienten vor und entscheidet er, dass der Patient in der allgemeinen Heilbehandlung eines niedergelassenen Orthopäden bzw. Unfallchirurgen verbleibt, wobei noch Lockerungsmassagen und eine Rheumasalbe durch ihn verordnet und nachfolgend noch zwei weitere Nachschautermine durchgeführt werden, haftet nur die BG. Denn die eigentliche Zielsetzung, in deren Sinn der D-Arzt tätig wurde, ist der hoheitlichen Tätigkeit zuzurechnen (OLG Frankfurt v. 25.5.2010 – 14 U 84/09 mit NZB BGH v. 15.3.2011 – VI ZR 182/10, AHRS III, 0465/321).

110

(Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse) Arztvertrag

Der BGH (v. 4.3.2008 – VI ZR 101/07, juris; ebenso OLG Bremen v. 29.10.2009 – 5 U 12/09, GesR 2010, 21; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 399; Jorzig, GesR 2009, 400, 402) hat aber darauf hingewiesen, dass die Zäsur zwischen dem öffentlich-rechtlichen Pflichtenkreis („ob“) und dem privat-rechtlichen Pflichtenkreis („wie“) entgegen der Annahme des OLG Schleswig nicht zeitlich, sondern inhaltlich zu verstehen ist. Beide Pflichtenkreise konnten nach bislang herrschender Ansicht bei der Erstbehandlung nebeneinander bestehen (BGH a.a.O.; Mennemeyer/Hugemann a.a.O.; Pauge, Rz. 11, 13). Hieran hält der BGH aber in seinen Entscheidungen vom 29.11.2016 und vom 20.12.2016 nicht mehr fest. Danach ist eine Erstversorgung durch den D-Arzt (hier: Eingangsuntersuchung, Fertigung von Röntgenbildern, unzutreffende Diagnose) stets der Ausübung eines öffentlichen Amtes zuzurechnen. Der D-Arzt haftet also für ein fehlerhaftes „wie“ der Erstversorgung von Unfallverletzungen nicht persönlich (BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, VersR 2017, 490 = GesR 2017, 90 Rz. 23 ff.; BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11 ff.; vgl. Rz. A 489a, A 490f ff.).

A 489c

Die Überwachung des Heilerfolgs und die Überprüfung, ob die allgemeine Heilbehandlung (hier: Fortsetzung der konservativen Therapie) durch den D-Arzt selbst oder einen anderen Facharzt fortgesetzt oder zu einer anderen Heilbehandlung (hier: Operation) übergegangen werden soll, gehört zum durchgangsärztlichen Bereich (OLG Bremen v. 27.3.2009 – 5 U 70/08, GesR 2009, 500 = OLGR 2009, 550, 551).

A 489d

Übernimmt der D-Arzt dagegen im Rahmen der allgemeinen oder besonderen Heilbehandlung selbst die Weiterbehandlung des Patienten, nachdem er eine Entscheidung über das „Ob“ und das „Wie“ der zu gewährenden Heilbehandlung getroffen hat, und unterläuft ihm dabei ein Behandlungsfehler, etwa in der Form eines vorwerfbaren Diagnosefehlers bei Fehlinterpretation eines Röntgenbildes, so haftet er für diesen Fehler zivilrechtlich selbst. Denn mit der Übernahme der Weiterbehandlung wird zwischen dem D-Arzt und dem Patienten ein zivilrechtliches Behandlungsverhältnis begründet. Insoweit besteht in der Instanzrechtsprechung Einigkeit (OLG Schleswig v. 2.3.2007 – 4 U 22/06, NJW-RR 2008, 41 = GesR 2007, 207, 208; ebenso: OLG Bremen v. 29.10.2009 – 5 U 12/09, MedR 2010, 502, 503 = GesR 2010, 21; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 47/48; OLG Oldenburg v. 30.6.2010 – 5 U 15/10, VersR 2010, 1654, 1655 = GesR 2011, 28, 29; Pauge, Rz. 11, 13; Itzel/Schwall, GesR 2016, 741, 743/744).

A 490

Nach bislang herrschender Ansicht haftet bzw. haftete der D-Arzt für Fehler bei der Eingangsuntersuchung, Erstversorgung und der von ihm übernommenen, weiteren Behandlung des Patienten im Rahmen der besonderen Heilbehandlung selbst. Dies gilt auch dann, wenn sich im Rahmen der weiteren besonderen Heilbehandlung lediglich der ursprüngliche Fehler der mangelhaften Diagnose fortsetzt. Dies ist etwa dann der Fall, wenn der D-Arzt bereits bei der Eingangsuntersuchung und Erstversorgung eine Knochenabsplitterung im Handgelenk und einen Bänderriss im Unterarm übersehen hat und demgemäß statt des indizierten operativen Eingriffs eine konservative Behandlung (oder umgekehrt) selbst durchführt (OLG Bremen v. 29.10.2009 – 5 U 12/09, MedR 2010, 502, 503 = GesR 2010, 21; ebenso OLG Oldenburg v. 30.6.2010 – 5 U 15/10, GesR 2011, 28, 29 = VersR 2010, 1654, 1655; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 399; Pauge, Rz. 13: Für ein fehlerhaftes „wie“ der Erstversorgung haftet der D-Arzt stets persönlich; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 357: Der D-Arzt haftet persönlich für Fehler bei der Erstversorgung, der Untersuchung zur Diagnosestellung, bei der Diagnosestellung, nach inhaltlicher Übernahme der Behandlung und auch für Fehler bei der Überwachung des Heilerfolges; R/L-Bieresborn, § 20 Rz. 538, 541, 542 im Anschluss an OLG Oldenburg a.a.O.: Übernimmt der D-Arzt die Heilbehandlung auch im Rahmen der Erstversorgung selbst, kommt der zivilrechtliche Behandlungsvertrag mit ihm zustande; wirkt sich der Diagnosefehler so aus, dass es zu einer unsachgemäßen besonderen Heilbehandlung durch den D-Arzt kommt, z. B. der Einleitung einer konservativen anstatt der gebotenen operativen Behandlung, haftet er persönlich).

A 490a

111

Arztvertrag (Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse)

A 490b

Unterläuft dem D-Arzt also vor der Entscheidung über die persönliche Heilbehandlung anlässlich der Auswertung einer Röntgenaufnahme, eines CT o.a. ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum, wodurch die gebotene fachgerechte Behandlung (hier: Operation statt konservativer Behandlung) unterlassen wird, so haftet er auch dann persönlich, wenn er die besondere Heilbehandlung selbst übernimmt (OLG Oldenburg, a.a.O.). Entscheidend für die Haftung des D-Arztes ist also nach bislang h.M., in welchem Bereich sich der Fehler der Untersuchung auswirkt (OLG Oldenburg v. 30.6.2010 – 5 U 15/10, GesR 2011, 28, 29/30; ebenso BGH v. 4.3.2008 – VI ZR 101/07, juris; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 399; Pauge, Rz. 11, 13: Auch ein Nebeneinander der Pflichtenkreise bei Erstbehandlung ist möglich). Hieran wird man jedenfalls hinsichtlich etwaiger Behandlungsfehler (i.d.R. Diagnoseirrtum) bei der Eingangsuntersuchung und der Erstversorgung im Lichte der aktuellen geänderten Rechtsprechung des BGH nicht mehr festhalten können (BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, VersR 2017, 490 = GesR 2017, 90 Rz. 23 ff.; BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–14; vgl. Rz. A 489a, A 490f ff.).

A 490c

Nach der Gegenansicht trifft die Ersatzpflicht für kausale Schäden stets den Träger der Unfallversicherung, wenn dem D-Arzt bereits bei der Erstuntersuchung ein Fehler unterläuft, auch wenn sich im Rahmen der weiteren besonderen Heilbehandlung dieser ursprüngliche Fehler der mangelhaften Diagnose fortsetzt. Fehler, die auf den vorwerfbaren Diagnoseirrtum bei der Eingangsuntersuchung zurückzuführen sind, stellen sich danach als Folge einer öffentlich-rechtlichen Fehldiagnose dar und sind damit haftungsrechtlich der BG zuzurechnen. Es handele sich um einen einheitlichen Lebensvorgang, der nicht in zwei haftungsrechtlich unterschiedlich zu beurteilende Tätigkeitsbereiche aufgespaltet werden dürfe. Verstöße gegen Amtspflichten könnten sich danach nicht zugleich als Verstöße gegen privatrechtliche Pflichten des D-Arztes darstellen, wenn sich der Anfangsfehler erst in der anschließenden Heilbehandlung auswirkt (OLG Schleswig v. 2.3.2007 – 4 U 22/06, GesR 2007, 207 = NJW-RR 2008, 41, 42; ebenso Jorzig, GesR 2009, 400, 404; Olzen/Kaya, MedR 2010, 504, 505; Olzen, MedR 2002, 132, 137; F/N/W, Rz. 5: Eine haftungsrechtliche Aufspaltung des einheitlichen Entscheidungsvorganges ist weder interessengerecht noch rechtlich überzeugend).

A 490d Nußstein (VersR 2015, 165, 167) führt aus, Fehler des D-Arztes bei der Diagnose, Befunderhebung und Behandlung mit dem Ziel, zu entscheiden, ob eine allgemeine Heilbehandlung oder eine besondere Heilbehandlung durchzuführen ist, sowie auch Fehler der damit zusammenhängenden Erstversorgung führen zur Haftung der BG. Bei Ärzten, die weder selbst D-Arzt noch dessen ständiger Vertreter noch qualifizierter nachgeordneter Arzt sind (§ 24 II des Vertrages gemäß § 34 III SGB VII über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der ärztlichen Leistungen in der Fassung vom 1.1.2011, dort zu den Auslegungsgrundsätzen Nr. 5.2), kommt eine Haftung der BG nicht in Betracht, wenn die Behandlung des Patienten durch diesen, ggf. für den D-Arzt erfolgt. Dies gilt auch dann, wenn der D-Arzt – im Verhältnis zur BG vertragswidrig – seine Aufgaben im Rahmen der Diagnose, Befunderhebung und Behandlung des Patienten einem Assistenzarzt überträgt. Auch eine Haftung der BG wegen eines Organisationsverschuldens greift nicht ein, sofern diese nicht erkennen konnte und musste, dass der bestellte D-Arzt sich anderer Ärzte bei der Ausübung der ihm übertragenen hoheitlichen Aufgaben bedient.

A 490e

Allein das Ausstellen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) und die Überwachung des Heilerfolgs in zwei bis drei Folgeterminen begründet aber noch keine Übernahme der Heilbehandlung durch den D-Arzt, obwohl die Bescheinigung der AU grundsätzlich Sache des behandelnden Arztes ist. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der D-Arzt bei diesen Terminen Nachschauberichte gefertigt hat, es sich also aus seiner Sicht jeweils um eine berufsgenossenschaftliche Nachuntersuchung gehandelt hat (OLG Schleswig v. 2.3.2007 – 4 U 22/06, GesR 2007, 207, 208; zur Nachschau ebenso BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–13).

112

(Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse) Arztvertrag

Der BGH (v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, GesR 2017, 90 = VersR 2017, 490, 493 Rz. 9, 17 ff., 24 ff., 30; BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–14) hat seine Rechtsansicht unter Aufgabe der Rechtsprechung zur „doppelten Zielrichtung“ (BGH v. 9.12.2008 – VI ZR 277/07, MDR 2009, 259 = GesR 2009, 151 = NJW 2009, 993, 995 = VersR 2009, 401, 403 Rz. 17 ff. und v. 9.12.1974 – III ZR 131/72, BGHZ 63, 265, 273) nun wie folgt modifiziert und konkretisiert:

A 490f

Bei der Entscheidung, ob eine allgemeine oder besondere Heilbehandlung erforderlich ist, erfüllt der D-Arzt eine der BG obliegende Aufgabe und übt damit ein öffentliches Amt aus. Ist seine Entscheidung über die Art der Heilbehandlung fehlerhaft, haftet die BG nach Art. 34 GG i.V.m. § 839 BGB (BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, GesR 2017, 90 = VersR 2017, 490, 493 Rz. 9; v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–13). Bei der Einordnung eines Diagnosefehlers hat auch der BGH bislang darauf abgestellt, dass sich die Pflichten des D-Arztes bei der Ausübung seines öffentlichen Amtes mit denen aus einem privatrechtlichen ärztlichen Behandlungsvertrag überschneiden können („doppelte Zielrichtung“, vgl. BGH v. 9.12.2008 – VI ZR 277/07, MDR 2009, 259 = GesR 2009, 151 = VersR 2009, 401 Rz. 17, 23; v. 4.3.2008 – VI ZR 101/07, juris Rz. 1). Teilweise wurde hierzu die Auffassung vertreten, der Arzt hafte für Fehler bei der Untersuchung zur Diagnosestellung bei der Diagnosestellung persönlich (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB, Rz. 357; Ziegler, GesR 2014, 65, 69 m.w.N.). Der BGH (v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, GesR 2017, 90 = VersR 2017, 490, 493 Rz. 16 ff.; v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–14) schließt sich der Auffassung an, wonach die BG grundsätzlich für Fehler des D-Arztes bei der Eingangsuntersuchung zur Diagnosestellung sowie bei der Diagnosestellung selbst einzustehen hat. Dies gilt auch dann, wenn der Fehler in der falschen Diagnose besteht und sich in der weiteren Behandlung durch den D-Arzt, etwa im Rahmen einer „Nachschau“, fortsetzt. Aufgrund des inneren Zusammenhangs mit der Entscheidung über das „Ob und Wie“ der Heilbehandlung müssen die hierfür geltenden Grundsätze auch für die zur Entscheidung führenden Untersuchungen zur Diagnosestellung und für die Diagnosestellung selbst gelten. In dem vom BGH am 26.11.2016 entschiedenen Fall hatte eine den D-Arzt vertretende Ärztin in einem Krankenhaus auf einem angefertigten Röntgenbild eine LWK-Fraktur verkannt und eine „BWS-Prellung“ diagnostiziert und die „allgemeine Heilbehandlung durch einen anderen Arzt“ angeordnet (BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, VersR 2017, 490 = GesR 2017, 90 Rz. 2, 16 ff.; vgl. auch F/N/W, Rz. A 5; Jorzig, GesR 2009, 400, 404; Nußstein, VersR 2015, 165, 166; Olzen/Kaya, MedR 2010, 504, 505)

A 490g

Danach ist eine Erstversorgung durch den D-Arzt (hier: Eingangsuntersuchung, Fertigung von Röntgenbildern, unzutreffende Diagnose) nunmehr also stets der Ausübung eines öffentlichen Amtes zuzurechnen. Der D-Arzt haftet also für ein fehlerhaftes „ob“ und „wie“ der Erstversorgung von Unfallverletzungen nicht persönlich (BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, VersR 2017, 490 = GesR 2017, 90 Rz. 23 ff.; v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496, Nr. 11 – 14; anders noch BGHZ 63, 265, 273, 274; F/N/W, Rz. 5; Pauge, Rz. 13; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 357). Dies gilt auch für die Überwachung des Heilungsverlaufes im Rahmen einer Nachschau, sofern sich der D-Arzt dabei auf der Prüfung der Frage beschränkt, ob die bei der Erstvorstellung des Patienten getroffene Entscheidung aufrecht zu erhalten war (BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, VersR 2017, 495, 496 Rz. 11–13 = GesR 2017, 171 Rz. 11–13).

A 490h

Auch wenn ein Vertreter des D-Arztes bei der Erstversorgung des Patienten in einem Krankenhaus eine Fehldiagnose stellt (hier: Fraktur bei LWK 1 übersehen) und die (konservative) allgemeine Heilbehandlung bei einem anderen Arzt anordnet, haftet die BG (BGH v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15, GesR 2017, 90 = VersR 2017, 490, 493 Rz. 26, 30). Dies selbst dann, wenn der D-Arzt – im Verhältnis zur BG vertragswidrig – seine Aufgaben im Rahmen der Diagnose, Befunderhebung und Behandlung des Patienten einem Vertreter überlässt (BGH v. 20.12.2016 – VI ZR 395/15, GesR 2017, 171 = VersR 2017, 495, 496, Rz. 14).

A 490i

113

Arztvertrag (Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse)

A 490k Nußstein (VRiLG, VersR 2017, 493, 494; vgl. auch Nußstein, VersR 2015, 165, 167) fasst das Ergebnis der Entscheidungen des BGH wie folgt zusammen: Für Fehler des D-Arztes bei Befunderhebung und Diagnose mit dem Ziel, die Entscheidung über die besondere oder allgemeine Heilbehandlung zu treffen, sowie bei der Durchführung aller Maßnahmen, die der Vorbereitung dieser Entscheidung dienen, führen zur Haftung der BG und zwar unabhängig davon, wann und wie der Fehler sich beim Verletzten auswirkt. Der D-Arzt haftet dagegen selbst, wenn er die allgemeine oder besondere Heilbehandlung anschließend selbst behandlungsfehlerhaft durchführt. Handelt anstatt des D-Arztes ein nicht als D-Arzt bestellter Vertreter, haftet die BG nach seiner Ansicht – abweichend zur Auffassung des BGH - nur dann, wenn der D-Arzt selbst eine Pflicht verletzt hat. 3. H-Arzt (Heilbehandlungsarzt)

A 491

Die Grundsätze für die Haftung der Unfallversicherungsträger gem. Art. 34 GG, § 839 BGB für Behandlungsfehler, die dem D-Arzt in der Ausübung eines öffentlichen Amtes bei der Entscheidung, ob der Verletzte in die besondere Heilbehandlung übernommen werden soll oder die allgemeine Heilbehandlung ausreichend ist, sind jedoch auf den Heilbehandlungsarzt (H-Arzt) gem. §§ 30, 35, 37 des Vertrages zwischen den Ärzten und den Unfallversicherungsträgern i.V.m. § 34 III SGB VII nicht übertragbar. Dem Vertrag zwischen den Ärzten und Unfallversicherungsträgern kann nicht entnommen werden, dass dem H-Arzt die gleiche Entscheidungskompetenz wie dem D-Arzt, der nach den Regelungen des Vertrages eine höhere Qualifikation aufweist, zukommt. Dem D-Arzt ist die Aufgabe übertragen, die Entscheidung zwischen einer allgemeinen Heilbehandlung und einer besonderen Heilbehandlung zu treffen, wobei der D-Arzt eines Krankenhauses entscheidet, ob eine stationäre oder ambulante Behandlung erforderlich ist (§§ 24 II, 27, 37 II des Vertrages).

A 492

Anders als der D-Arzt trifft der H-Arzt keine Entscheidung in Ausübung einer Amtspflicht gegenüber dem Patienten. Denn bei der von ihm zu treffenden Entscheidung, ob eine Vorstellung zum D-Arzt notwendig ist oder nicht, tritt er gerade nicht als Vertreter der Unfallversicherungsträger auf, sondern erfüllt eine ihm gegenüber dem Patienten obliegende privatrechtliche Pflicht. Der D-Arzt ist ein „verlängerter Arm“ der BG, der H-Arzt dagegen nicht (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 48 = OLGR 2008, 90, 93; bestätigt von BGH v. 9.12.2008 – VI ZR 277/07, MDR 2009, 259 = GesR 2009, 151 = NJW 2009, 993, 995 = VersR 2009, 401, 403 Rz. 17, 20, 22; F/N/W, Rz. 5 Fn. 60).

A 493

Das H-Arztmodell ist am 31.12.2015 ausgelaufen (vgl. F/N/W, Rz. 5). 4. Truppen-, Amts- und Anstaltsärzte

A 494

Auch die Truppenärzte der Bundeswehr, die zur Behandlung von Strafgefangenen oder Untersuchungsgefangenen beauftragten Anstaltsärzte, Amtsärzte und die von den Gesundheitsbehörden eingeschalteten Impfärzte bei Durchführung einer staatlichen Schutzimpfung handeln öffentlich-rechtlich mit der Folge der subsidiären Haftung nach § 839 I 2 BGB (F/N/W, Rz. 4; G/G, Rz. A 88; Nußstein, VersR 2015, 165, 167; Itzel/Schwall, GesR 2016, 741, 742; auch BGH v. 20.7.2000 – III ZR 64/99, VersR 2001, 1108: Ärzte der Gesundheits- oder Versorgungsämter; BGH VersR 1978, 252: Vertrauensarzt von LVA und Knappschaft).

A 495

Ein vom Patienten geltend gemachtes Begehren auf Widerruf der in einem amtsärztlichen Gutachten gestellten Diagnose scheitert regelmäßig daran, dass es sich um ein auf der sachlichen Einschätzung des Arztes beruhendes Werturteil handelt (OVG Nordrhein-Westfalen v. 2.12.2008 – 13 E 1108/08, GesR 2009, 195).

A 495a

Die ärztliche Behandlung von Soldaten durch Truppenärzte oder in einem Bundeswehrkrankenhaus (BWK) erfolgt in Ausübung eines öffentlichen Amtes. Der etwaige Amtshaftungsanspruch des Soldaten gegen die BRD wegen eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers unterliegt den Beschrän-

114

(Öffentlich-rechtliche Behandlungsverhältnisse) Arztvertrag

kungen des § 91a I 1 SVG. Danach sind Ansprüche eines Soldaten gegen die BRD wegen einer Wehrdienstbeschädigung (§ 81 I SVG) auf solche Ansprüche aus dem SVG beschränkt. Auch eine truppenärztliche Behandlung oder Unterlassung im Sinne eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers kann als „wehrdiensteigentümlicher“, schädigender Vorgang zu bewerten sein (vgl. §§ 91a I 1, 81 I 3. Alt. SVG; OLG Schleswig v. 6.6.2014 – 4 U 103/12, GesR 2014, 667, 669 Rz. 32, 33, 36; auch BSG v. 30.1.1991 – 9 a/9 RV 268, juris). Amtshaftungsansprüche wegen eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers sind in derartigen Fällen (§§ 91a I 1, 81 I SVG) ausgeschlossen. Stellt sich der Soldat jedoch ohne Einweisung oder Überweisung durch den Truppenarzt selbst in einem Krankenhaus vor, oder wird er mit dem Krankenwagen dorthin transportiert, so liegen jeweils privatrechtliche Behandlungsverträge vor. Hat jedoch der verantwortliche Standort- oder Truppenarzt einen Transport in ein Krankenhaus angeordnet, erfolgt die Behandlung im Auftrag der Bundeswehr und damit in Ausübung eines öffentlichen Amtes. In einem derartigen Fall ist die BRD passiv legitimiert. Amtshaftungsansprüche aus § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG wegen evtl. Behandlungs- oder Aufklärungsfehler der Ärzte dieses Krankenhauses sind dann wiederum gemäß §§ 91a I 1 SVG ausgeschlossen (OLG Schleswig v. 6.6.2014 – 4 U 103/12, GesR 2014, 667, 669 Rz. 43, 46).

A 495b

5. Amtshaftung des MDK Haben die behandelnden Ärzte die entscheidende erste Ursache für einen Behandlungsfehler (hier: verzögerter Behandlungsbeginn in einer augenärztlichen Klinik) gesetzt, haftet der MDK bei fahrlässig fehlerhafter gutachterlicher Stellungnahme grundsätzlich nur nachrangig (§ 839 I 2 BGB). Der MDK ist bei Anforderung eines Gutachtens durch die Krankenkasse ebenso wie diese gehalten, bei der Ausübung des Amtsgeschäftes auch die Interessen des betroffenen Patienten zu wahren (OLG Koblenz v. 28.9.2011 – 1 U 1399/10, GesR 2012, 173, 174).

A 496

Eine Fehleinschätzung durch den MDK im Zusammenhang mit der Wiedereingliederung zur Herbeiführung der Arbeitsfähigkeit des Patienten begründet keinen Amtshaftungsanspruch des Patienten, wenn diesem ein (vorrangiger) Schadensersatzanspruch gegen seinen Hausarzt als anderweitige Ersatzmöglichkeit zusteht. Der Hausarzt hat den Patienten in der Eingliederungsphase nach bestehender Arbeitsunfähigkeit in regelmäßigen Abständen auf deren gesundheitliche Auswirkungen zu untersuchen. Dabei muss er potentiell nachteilige gesundheitliche Folgen in Betracht ziehen und den Krankenversicherer unverzüglich entsprechend informieren, damit dieser den Wiedereingliederungsprozess anpassen oder beenden kann. Ist der Hausarzt damit überfordert, muss er die Begutachtung durch einen Facharzt veranlassen (OLG Koblenz v. 16.10.2012 – 5 U 931/12, GesR 2013, 607 = MedR 2014, 313: Auch aufgrund einer falschen Arbeitsfähigkeitsprognose hatte die Krankenkasse das Krankengeld gestrichen, beim Arbeitsversuch kam es zu einem Zusammenbruch).

A 497

Einstweilen frei.

A 498–A 500

115

Aufklärung I. Grundlagen 1. Allgemeines; Übersicht . . . . . . . . . . . . 2. Selbstbestimmungsaufklärung . . . . . . a) Behandlungsaufklärung . . . . . . . . b) Risikoaufklärung. . . . . . . . . . . . . . c) Verlaufsaufklärung . . . . . . . . . . . . d) Diagnoseaufklärung . . . . . . . . . . . e) Aufklärungsfehler aufgrund eines Diagnoseirrtums; Befunderhebungsfehler und unterlassene Sicherungsaufklärung . . . . . . . . . . 3. Sicherungsaufklärung (Therapeutische Aufklärung) a) Begriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Unterlassene Sicherungsaufklärung als Behandlungsfehler; Übersicht, Beweislast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Einzelfälle (1) Hinweis auf die Dringlichkeit des Eingriffs; Behandlungsverweigerung . . . . . . . . . . . . (2) Erforderliche Klinikeinweisung . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen . . . . . . . . . . (4) Unterlassener Hinweis auf weitere Untersuchungen bzw. notwendige Probeexzision bei Krebsverdacht . . . . . . . . (5) Möglichkeit einer Samenspende vor Chemotherapie . (6) Einbestellung bei nachträglicher Kenntnis von gravierendem Untersuchungsbefund; nachträgliche Sicherungsaufklärung; HIV-Infektion . . . . (7) Notfallbehandlung und Notwendigkeit einer Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . (8) Erforderlichkeit einer Korrektur- oder Nachoperation . . . (9) Hinweis auf die weitere Lebensführung . . . . . . . . . . . (10) Nachträgliche Sicherungsaufklärung über eine Bruchgefahr nach TEP-Operation u.a. (11) Hinweis auf mehrere zur Wahl stehende therapeutische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . (12) Keine Aufklärung über prophylaktische Maßnahmen . .

116

A 501 A 535 A 540 A 554 A 560 A 569

A 572 A 580 A 600

A 624 A 647 A 651

A 660 A 663

A 664 A 666 A 669 A 681 A 682 A 684 A 689

(13) Ansteckungsgefahr und Schutzimpfung . . . . . . . . . . A 693 (14) Sterilisation und Misserfolgsquote . . . . . . . . . . . . . . A 710 (15) Voraussetzungen eines Schwangerschaftsabbruchs; genetische Beratung . . . . . . A 732 (16) Methoden der Berechnung des Geburtstermins . . . . . . . A 734 (17) Aufklärung über die Alternative einer Schnittentbindung A 735 (18) Negativer Rhesusfaktor, Fruchtwasseruntersuchung . A 737 (19) Hinweis eines vielfach aus kosmetischen Gründen voroperierten Patienten auf psychologische Behandlung A 743 (20) Medikation, Hinweis auf Nebenwirkungen . . . . . . . . . A 745 (21) Hinweis auf verbliebenes Draht- oder Bohrerstück im Knochen. . . . . . . . . . . . . A 762 (22) Zahnersatz mit parodontal beeinträchtigtem Zahn; nicht erforderliche Neuversorgung A 764 (23) Festsitzender Zahnersatz statt herausnehmbarer Prothese; Durchführung von Allergietests . . . . . . . . . . . . . A 766 (24) Erhöhtes Kariesrisiko bei fester Zahnspange . . . . . . . . A 769 (25) Hinweis auf Risiko des Implantatverlustes bei Rauchern . . . . . . . . . . . . . . . A 769a 4. Wirtschaftliche Aufklärung a) Grundlagen; Patientenrechtegesetz A 770 b) Gesetzlich krankenversicherte Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 773 c) Privat krankenversicherte Patienten A 790 d) Insbesondere: Zahnmedizinische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . A 803 e) Aufklärung über die Möglichkeit einer nicht vom gesetzlichen Krankenversicherer zu erstattenden Behandlung . . . . . . . . . . . . . . A 814 f) Kosmetische Operation . . . . . . . . A 824 5. Hinweis auf eigene Behandlungsfehler A 826 II. Art und Umfang der Aufklärung 1. Aufklärung „im Großen und Ganzen“ a) Übersicht, aktuelle Entscheidungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 834

Aufklärung b) Patientenrechtegesetz. . . . . . . . . . . . . . c) Einzelfälle (1) Allgemeine und unmittelbare Operationsrisiken; Letalitätsrisiko . . . (2) Bandscheibenoperationen, Lumbalinfiltrationen, Wirbelbiopsien; Hüft- und Knieoperationen . . . . . (3) Nervschädigungen, Lähmungen, Falschgelenkbildung, Pseudoarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Starke Schmerzen nach Nervschädigung, geringfügig erhöhte Risiken, Lagerungsschäden, Schilddrüsenoperationen, Hüftoperationen (aa) Chronische Schmerzen; Morbus Sudeck . . . . . . . . . . (bb) Erhebliche Schmerzen nach Tibeakopfumstellungsosteotomie . . . . . . . . . . . . . (cc) Schilddrüsenoperation, Eingriffe am Hals . . . . . . . . (dd) Nervenläsion bei Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . (ee) Dauerhafte Lähmung nach Hüftoperation, Knieoperation u.a. . . . . . . . . . . . . . . . . . (ff) Einsteifung der Schulter, Bewegungseinschränkungen . . (gg) Hinweis auf Prothesenlockerung umfasst Bewegungseinschränkungen . . . . . . . . . . . (hh) Geringfügig erhöhtes Risiko vor TEP-Operation . . . . . . . (ii) Seltene und sehr seltene Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . (kk) Lagerungsschäden . . . . . . . . (ll) Nervverletzung bei Leistenoperation. . . . . . . . . . . . . . . (5) Erkennbar erhöhte Risiken von Nervenverletzungen, Gebärmutterverletzungen, Infektionen und Schlaganfällen. . . . . . . . . . . . . . . . (6) Bauchoperationen, Herzuntersuchungen, chiropraktische Eingriffe, Gefäßverletzungen, Sterblichkeitsrisiko (aa) Bauchspeicheldrüsenoperation, numerisches Sterblichkeitsrisiko . . . . . . . . . . . . . . (bb) Sterblichkeitsrisiko bei Sigmadivertikulitis . . . . . . . (cc) Risiken einer Herzkatheteroperation; Hinweis auf „Gefäßverletzungen“ oder „Blutungen“ . . . . . . . . . . . .

A 835 A 836 A 841 A 848

(7) A 853 A 856 A 857 A 858 A 859 A 859b A 860 A 861 (8) A 861a A 863 A 864

A 865

A 869 A 870

A 871

(9) (10)

(dd) Arterienverletzung bei Harnröhrenoperation . . . . . . . . . . . A 872 (ee) Risiken einer Koronarangiographie. . . . . . . . . . . . . . A 873 (ff) Aorteneingriff wegen eines Bauchaortenaneurysmas . . . . A 874a (gg) Herzoperation, Gehirninfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 875 (hh) Verletzung der Arteria vertrebralis und Hirninfarkt . . . . . . A 876 (ii) Erhöhtes Schlaganfallrisiko bei angiographischer Untersuchung, Herz- und Hirnoperationen . . . . . . . . . . . . . . A 877 Infektionen, Wundheilungsstörungen, Morbus Sudeck (CRPS) (aa) Infektion mit dem Keim Staphylococcus aureus . . . . . . A 901 (bb) Hinweis auf Querschnittlähmung erfasst auch Risiko der Sepsis mit Arbeitsunfähigkeit. A 902 (cc) Erhöhtes Infektionsrisiko wird vom Hinweis auf „Wundheilungsstörungen“ nicht erfasst . A 903 (dd) Risiko der Hämatombildung vom Hinweis auf mögliche „Verletzung von Blutgefäßen“ erfasst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 904 (ee) Risiko eines Morbus-Sudeck (CRPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 905 (ff) Infektionsrisiko bei Hodenbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 906 (gg) Organ- oder Hautveränderungen, Herzbeutelentzündung . . A 907 Gynäkologische Eingriffe, Brustaufbau, Gebärmutterverletzung, Darmverletzung, Herztonveränderungen, Paravasat (aa) Darmverletzung, Darm-Scheiden-Fistel, Harnleiterverletzung A 909 (bb) Risiko der Gebärmutterverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 911 (cc) Risiko einer Selbstkatheterisierung nach Gebärmutteroperation . . . . . . . . . . . . . . . . A 912 (dd) Aufklärung vor einer Sectio . . A 913 (ee) Chemotherapie, Paravasat . . . A 913b (ff) Asymmetrien, Abflachungen und Wundheilungsstörungen nach Brustaufbau . . . . . . . . . . A 914 (gg) Silikonimplantate . . . . . . . . . . A 914a Augenoperationen . . . . . . . . . . . . . . A 915 HNO-Eingriffe, Nasenkorrektur (aa) Nachblutung und Hirnschädigung nach Mandeloperation . A 921 (bb) Risiken einer Ohroperation . . A 922

117

Aufklärung

2. 3. 4. 5. 6.

7.

118

(cc) Kosmetische Operationen/Nasenkorrektur . . (11) Chirurgie; Hallux-valgusOperation, Luxation, Verbleiben von Metallsplittern, Sepsis, Prothesenlockerung (aa) Luxation des Daumengrundgelenks. . . . . . . . (bb) Verbleiben von Metallsplittern bzw. eines Instrumententeils im Körper. . . . . . . . . . . . . (cc) Hinweis auf Prothesenlockerung umfasst Bewegungseinschränkungen . . . . . . . . . . . . (dd) Sepsis nach orthopädischer Schmerztherapie (ee) Hallux-valgus-Operation . . . . . . . . . . . . . . . (12) Zahnbehandlungen (aa) Schwellung nach Zahnarztbehandlung . . . . . . (bb) Abgebrochenes Instrumententeil. . . . . . . . . . (13) Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Operationsrisiken a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostische Absicherung; keine unnötige Belastung des Patienten; vertretbare Diagnose. . . . . . . . . . . . . . Keine „Verharmlosung“ a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlende Dringlichkeit a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operation/Eingriff nur relativ indiziert a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kosmetische Operationen; Honorarrückforderung a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle (1) Fettabsaugung u.a.. . . . . . . . . (2) Brustoperationen. . . . . . . . . . (3) Augenoperationen, LASIK u.a. (4) Gesichtsstraffung u.a. . . . . . . c) Honorarrückforderung. . . . . . . . . d) Exkurs: Zur Honorarrückforderung bei einer § 2 GOÄ widersprechenden Honorarvereinbarung . .

A 923

A 924

A 925

A 926 A 927 A 928 A 930 A 930a A 931 A 950 A 951 A 968 A 976 A 977 A 1000 A 1001 A 1010 A 1011 A 1019 A 1021 A 1028 A 1032 A 1033a A 1035 A 1039

8. Misserfolgsrisiko und herabgesetzte Erfolgsaussicht a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Seltene Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Impfschäden . . . . . . . . . . . . (2) Nervverletzungen bei einer Zahnbehandlung; Kieferbruch, Schleiftrauma (aa) Schädigung des Nervus lingualis . . . . . . . . . . . (bb) Schädigung des Nervus alveolaris. . . . . . . . . . . (cc) Kieferbruch . . . . . . . . (dd) Knochenmarksentzündungen . . . . . . . . . . . . (ee) Schleiftrauma, Anbringung von Veneers . . . . (ff) Aufklärung bei Implantatbehandlungen . . . . (3) Querschnittlähmung, Halbseitenlähmung, bleibende Lähmung . . . . . . . . . . . . . . . (4) Lagerungsschäden und sonstige Nervschädigungen . (5) Stimmbandlähmung nach Schilddrüsenoperation bzw. Lymphknotenentfernung. . . (6) Nervschäden bei Varizenoperation . . . . . . . . . . . . . . . (7) Risiken einer Angiographie . (8) Risiken einer Myelographie . (9) Erblindung. . . . . . . . . . . . . . (10) Komplikationen bei Hysterektomie . . . . . . . . . . . (11) Nebenwirkungen von Medikamenten. . . . . . . . . . . (12) Blutspende . . . . . . . . . . . . . . (13) Inkontinenz, Hämorrhoidektomie . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Hodenatrophie . . . . . . . . . . (15) Nierenverlust . . . . . . . . . . . . (16) Risiko einer Nachoperation. (17) Verkürzungs- und Verlängerungsosteotomie, Plattenbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . (18) Arthroskopie; Gefäßverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (19) Chirotherapie; Gefäßverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20) Spinalanästhesie, Dauerschäden . . . . . . . . . . . . . . . . (21) Sudeck-Dystrophie (CRPS). (22) Infektionen, Injektionen . . . (23) Langer Heilungsverlauf . . . .

A 1060 A 1064 A 1099 A 1100 A 1101 A 1108

A 1112 A 1116 A 1118 A 1119 A 1119a A 1119b A 1120 A 1123 A 1124 A 1126 A 1127 A 1129 A 1130 A 1133 A 1136 A 1140 A 1141 A 1144 A 1145 A 1146 A 1148 A 1180 A 1181 A 1182 A 1183 A 1190 A 1201

Aufklärung 10. Außenseiter- und Neulandmethoden, Off-Label-Use, kontraindizierte Eingriffe a) Außenseitermethode . . . . . . . . . . . b) Neulandmethode, unbekannte Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Behandlungsalternativen a) Wahl der richtigen Behandlungsmethode, Operationstechniken; Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Echte Behandlungsalternativen, Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Konservative oder operative Methode; Übersicht . . . . . . . . (aa) Bandscheibenvorfall, Rückenschmerzen . . . . (bb) Schulteroperation, Schultereckgelenkssprengung. . . . . . . . . . . (cc) Hüftgelenkbruch, HüftTEP, Schenkelhalsfraktur, Oberschenkelfrakturen. . . . . . . . . . . . (dd) Verkürzungsosteotomie (ee) Eingriffe am Knie, Arthroskopie, Injektionen, Meniskusschäden, Kreuzbandinsuffizienz . (ff) Unterschenkelschaftfraktur . . . . . . . . . . . . . (gg) Achillessehnenruptur . . (hh) Trümmerfraktur des Knöchels, Außenbandruptur, Sprunggelenksverletzungen . . . . . . . . . (ii) Korrektur des Mittelfußes mit Zehenfehlstellung; Mittelfußfraktur . (kk) Resektion der Großzehengrundgelenke, Hallux-Valgus-Operation . . . . . . . . . . . . . . (ll) Oberarmfrakturen und andere Frakturen. . (mm) Dislozierte Radiusbasisfraktur, Behandlung von Brüchen des Handgelenks u.a. . . . . . . . . . . (nn) Ellenbogenfrakturen. . . (oo) Gerissene Beugesehne an einem Fingerendglied. . (pp) Beseitigung einer Trichterbrust. . . . . . . . . . . . . (qq) Chiropraktische Behandlung . . . . . . . . . (rr) Trigeminus-Neuralgie .

A 1204 A 1205 A 1213c

A 1220 A 1247

(2)

A 1257 A 1259 A 1265

A 1266 A 1268

(3)

A 1269 A 1272 A 1273

A 1274 (4) A 1275

A 1276 A 1278 (5) (6) A 1280 A 1282

(7) (8)

A 1283 (9) A 1284 A 1285 A 1286

(10) (11)

(ss) Hämorrhoidenbehandlung . . A 1287 (tt) Lysebehandlung nach Herzinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1288 (uu) Mastektomie. . . . . . . . . . . . . . A 1299 (vv) Tumoroperation; keine Aufklärungspflicht bei Diagnoseirrtum . . . . . . . . A 1300 (ww) Aortenaneurysma, Herzkatheteruntersuchung . . . . . . A 1302 (xx) Urologie; Harn- und Dranginkontinenz; Inkontinenz-OP; Vasektomie . . . . . . . . . . . . . . . A 1303 Zuwarten als ernsthafte Alternative (aa) Operation nicht dringlich . . . A 1318 (bb) Aufschub einer Hüftgelenksoperation . . . . . . . . . . . . . . . . A 1319 (cc) Bandscheibenoperation . . . . . A 1320 (dd) Schilddrüsenoperation . . . . . . A 1323 (ee) Lipomentfernung . . . . . . . . . . A 1324 (ff) Mastektomie, brusterhaltende Operation; Gebärmutterentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1325 (gg) Nichtdurchführung des Eingriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1329 Operation statt konservativer Methode (aa) Operation mit höheren Erfolgschancen . . . . . . . . . . . . A 1330 (bb) Mittelfußfraktur, Außenbandriss . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1330a (cc) In Fehlstellung verheilter Bruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1330b (dd) Schenkelhalsfraktur, Hüftgelenksbruch. . . . . . . . . . . . . . A 1331 (ee) Fußverletzung mit Knochenabsplitterung. . . . . . . . . . . . . . A 1332 (ff) Außenbandruptur . . . . . . . . . A 1333 Linderung von Beschwerden durch umfangreicheren oder weniger radikalen Eingriff (aa) Operation eines Rückenmarktumors . . . . . . . . . . . . . . A 1334 (bb) Schonenderer, ggf. zweizeitiger Eingriff . . . . . . . . . . . . A 1334a (cc) Versteifung zur Schmerzlinderung . . . . . . . . . . . . . . . . A 1335 Schilddrüsenoperation. . . . . . . . . . . A 1336 Unterschiedliche diagnostische oder therapeutische Verfahren. . . . . A 1340 Prostataoperation . . . . . . . . . . . . . . A 1342 Unterschiedliche Methoden bei kosmetischen Operationen . . . . . . . A 1343 Neuland-Methode und Off-Label-Use . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1344 Außenseitermethode . . . . . . . . . . . . A 1346 Operationsmethoden zur Entfernung einer Zyste . . . . . . . . . . . . . . . A 1347

119

Aufklärung (12) Behandlungsalternativen bei Scheidenprolaps . . . . . . . . . . . . . (13) Nervenschonende, intraoperative Abklärung statt radikaler Tumorentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Unterlassung einer palliativen Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . (15) Leistenbruch . . . . . . . . . . . . . . . . (16) Stützstrümpfe statt Heparinbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (17) Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . (18) Gallensteinoperationen. . . . . . . . (19) Behandlungsalternativen bei Colitis ulcerosa (Darmerkrankung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20) Bildung und Verwendung von Eigenblutkonserven; HIV-Infektion (21) Kaiserschnitt statt vaginaler Entbindung. . . . . . . . . . . . . . . . . (aa) Aufklärungspflicht bejaht . (bb) Aufklärungspflicht verneint (22) Vakuumextraktion, Entbindung mit Geburtszange, Saugglocke oder Kaiserschnitt. . . . . . . . . . . . (23) Abwarten mit einer Förderung der Lungenreife anstatt eingeleiteter Frühgeburt . . . . . . . . . . . (24) Fruchtwasseruntersuchung statt Chorionzottenbiopsie . . . . . . . . . (25) Beckenhochlagerung; Tokolyse statt Cerclage; Cerclage statt Ruhigstellung . . . . . . . . . . . . . . . (26) Zahnbehandlung, Wurzelspitzenresektion . . . . . . . . . . . . . (27) ILA oder Vollnarkose statt Leitungsanästhesie . . . . . . . . . . . (28) Materialwechsel bei der zahnärztlichen Versorgung . . . . . . . . . (29) Zahnersatz, Implantate, Versorgung mit höherem Eigenanteil . . c) Nicht echte Behandlungsalternativen; Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Konservative und operative Versorgung von Knochenbrüchen, CTS – Operation . . . . . . . . . . . . (2) Schultergelenkssprengung, Schulterverletzung . . . . . . . . . . . (3) Korrektur des Mittelfußes und der Zehenfehlstellung . . . . . . . . . (4) Hüftgelenkoperationen . . . . . . . (5) Implantation einer Knieendoprothese, Kniescheibenfraktur . . (6) Meniskusschäden . . . . . . . . . . . . (7) Kreuzbandruptur . . . . . . . . . . . . (8) Bandscheibenvorfall, Wirbelsäulenoperationen . . . . . . . . . . . (9) Krampfaderoperation. . . . . . . . .

120

A 1348 A 1349 A 1350 A 1351 A 1370 A 1372 A 1373 A 1376 A 1378 A 1382 A 1394 A 1420 A 1438 A 1441 A 1442 A 1443 A 1444 A 1447 A 1448 A 1449 A 1501 A 1515 A 1526 A 1527 A 1529 A 1531 A 1532 A 1533 A 1534 A 1536

(10) Amputationsverletzungen . . . . . . . (11) Unterlassen einer prophylaktischen Heparinisierung bzw. einer Antibiotika-Prophylaxe. . . . . (12) Nichterstellung eines Computertomogramms . . . . . . . . . . . . . . . . . (13) Alternative Methoden der Befunderhebung. . . . . . . . . . . . . . . (14) Gallenoperation/Cholezystektomie (15) Blinddarmoperation . . . . . . . . . . . (16) ERCP (endoskopische retrograde Cholangio- und Pankreatographie) (17) Leberresektion . . . . . . . . . . . . . . . . (18) Entfernung eines Harnleitersteins . (19) Sterilisationsverfahren . . . . . . . . . . (20) Einzelne Behandlungstechniken bzw. Behandlungsschritte, Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (21) Operationsverfahren bei Hallux valgus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (22) Oberarm- und Schulterbruch; Schulteroperation; kopferhaltende Operation statt Humeruskopfprothese, Humeruskopfmehrfragmentfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (23) Verwendung verschiedener Materialkombinationen bei einer Totalendoprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) Zugang zur Implantation einer Hüftendoprothese . . . . . . . . . . . . . (25) Zugang zum Operationsgebiet bei Schulteroperationen . . . . . . . . . (26) Zugang bei Tumor- und Bandscheibenoperationen . . . . . . . . . . . (27) Implantatmöglichkeiten bei Wirbelsäulenoperation, Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28) Standardtherapie, verschiedene Operationsstrategien; Mittelfingerbruch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (29) Verschiedene Endoskope . . . . . . . . (30) Behandlungsmöglichkeiten bei Schleimbeutelentzündung . . . . . . . (31) Schilddrüsenoperation . . . . . . . . . . (32) Technische Details; Knochentransplantation. . . . . . . . . . . . . . . . (33) Brustaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . (34) Schnittführung beim Übergang von der Laparoskopie zur Laparotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . (35) Leistenbruch, verschiedene OP-Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . (36) Verschiedene Linsenarten bei Kataraktoperationen . . . . . . . . . . . (37) Keine Behandlungsalternativen bei der Abtragung eines Rhinophyms . (38) Kaiserschnitt oder vaginale Geburt

A 1537 A 1538 A 1542 A 1543 A 1544 A 1569 A 1575 A 1576 A 1577 A 1578 A 1582 A 1583

A 1585 A 1586 A 1589 A 1590 A 1591 A 1593 A 1596 A 1598 A 1599 A 1600 A 1603 A 1604 A 1605 A 1606 A 1608 A 1609 A 1610

Aufklärung (39) Abdominelle Vorgehensweise, Hysterektomie . . . . . A 1611 (40) Nach den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgesehene Untersuchung. . . . . . . A 1614 (41) Endometriose . . . . . . . . . . . A 1614a (42) Zahnprothetik, Zahnkorrektur, Zahnextraktion . A 1614c d) Signifikant kleineres Risiko . . . . . A 1615 e) Krankenhaus mit besserer Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . A 1616 III. Rechtzeitigkeit der Aufklärung 1. Grundsatz; Übersicht. . . . . . . . . . . . . 2. Kleinere und risikoarme Eingriffe a) Ambulante Eingriffe. . . . . . . . . . . b) Diagnostische Eingriffe . . . . . . . . c) Stationäre Behandlung. . . . . . . . . 3. Schwierige und risikoreiche Eingriffe 4. Notfalloperationen . . . . . . . . . . . . . . 5. Intraoperative Erweiterungen; mutmaßliche Einwilligung . . . . . . . . 6. Entbindungsmethoden . . . . . . . . . . . 7. Kausalität und Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Aufklärungspflichtiger und Aufklärungsadressat 1. Aufklärungspflichtiger . . . . . . . . . . . . a) Vertikale Arbeitsteilung . . . . . . . . b) Horizontale Arbeitsteilung . . . . . c) Beschränkung der Einwilligung auf bestimmten Arzt . . . . . . . . . . 2. Aufklärungsadressat. . . . . . . . . . . . . . a) Erwachsene . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Minderjährige . . . . . . . . . . . . . . . c) Psychisch Kranke und sonstige Geschäftsunfähige . . . . . . . . . . . . d) Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen; Patientenverfügung . . . . e) Zwangsbehandlung . . . . . . . . . . . f) Fremdsprachige Patienten . . . . . . V. Entbehrlichkeit/Entfallen der Aufklärungsbedürftigkeit. . . . . . . . . VI. Mutmaßliche und hypothetische Einwilligung; Entscheidungskonflikt 1. Mutmaßliche Einwilligung . . . . . . . . 2. Hypothetische Einwilligung und hypothetischer Kausalverlauf a) Hypothetische Einwilligung (vgl. § 630h II 2) . . . . . . . . . . . . . b) Hypothetischer Kausalverlauf . . . 3. Ernsthafter Entscheidungskonflikt a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Persönliche Anhörung des Patienten erforderlich . . . . . . . . .

A 1634 A 1645 A 1652 A 1656 A 1684 A 1698 A 1701 A 1710 A 1711

A 1750 A 1763 A 1770 A 1784 A 1785 A 1786 A 1788 A 1801 A 1803 A 1813 A 1817 A 1830

A 1875

A 1884 A 1891 A 1900

c) Hinweis auf „Zweitmeinung“ und „Spezialklinik“; Zustimmungsverweigerung medizinisch offenkundig unvernünftig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) „Zweitmeinung“ . . . . . . . . . . . . (2) „Spezialklinik“ . . . . . . . . . . . . . . (3) Zustimmungsverweigerung offenkundig unvernünftig . . . . . d) Patient verstorben . . . . . . . . . . . . . . . . e) Verspätete Aufklärung. . . . . . . . . . . . . f) Ernsthafter Entscheidungskonflikt bejaht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Nebenwirkungen von Medikamenten . . . . . . . . . . . . . . (2) Falschgelenkbildung und Verwachsungen mit Rippeninstabilitäten . . . . . . . . . . . . . . . (3) Relativ indizierte Bandscheibenoperation; andere Operationsmethoden. . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Geringe Erfolgschancen einer Bandscheibenoperation . . . . . . . (5) Konservative Behandlungsmöglichkeit vor Wirbelsäulen-OP nicht ausgeschöpft . . . . . . . . . . . (6) CT-gesteuerte, periradikuläre Lumbalinfiltration . . . . . . . . . . . (7) Operationsmethoden bei Hüftgelenkimplantation; geringe Erfahrung des Operateurs . . . . . (8) Hüftoperation, kein erheblicher Leidensdruck; Zweitmeinung . . (9) Chiropraktischer Eingriff. . . . . . (10) Nur relativ indizierte Angiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (11) Koronarangiographie, Herzkatheteruntersuchung, Implantation eines Herzschrittmachers (12) Schilddrüsenoperationen. . . . . . (13) Lymphknotenentfernung aus dem Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Operation statt konservativer Behandlung eines Bruchs. . . . . . (15) Korrektur-Osteotomie als besser geeignete Therapie . . . . . . . . . . . (16) Erhöhtes Risiko bei Vaginalgeburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (17) Konservative Behandlungsmöglichkeit statt Cerclage . . . . . (18) Ausschabung der Gebärmutter; Unfruchtbarkeit . . . . . . . . . . . . . (19) Ureterverletzung bei der Entfernung einer Zyste . . . . . . . . . . . . (20) Punktion statt Operation. . . . . . (21) Grauer Star-Operation. . . . . . . .

A 1909 A 1909a A 1909f A 1910 A 1917 A 1923 A 1928 A 1929 A 1931 A 1931a A 1931b A 1931c A 1931d A 1931e A 1931f A 1931h A 1932 A 1933 A 1935 A 1938 A 1939 A 1939a A 1940 A 1941 A 1942 A 1943 A 1944 A 1946

A 1903

121

Aufklärung (22) Keratektomie zur Behandlung extremer Kurzsichtigkeit; Brille bzw. Kontaktlinsen als Behandlungsalternativen . . . . . . . . . . . . (23) Kniepunktion . . . . . . . . . . . . . . . (24) Lysebehandlung . . . . . . . . . . . . . (25) Aufklärung am Vorabend einer Herzoperation . . . . . . . . . . . . . . (26) Nervschädigungen bei Bauchoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . (27) Organtransplantation, Nierenspende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28) Operation durch Neurochirurgen statt durch Urologen beim Risiko von Nervenverletzungen . (29) Kosmetische Brustoperation . . . (30) Prostata-Laserverfahren; radikale Prostataoperation . . . . . . . . (31) Infektionsrisiko bei Verabreichung kortisonhaltiger Spritzen. (32) Erhöhtes Risiko von Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . (33) Unterlassung einer palliativen Chemotherapie. . . . . . . . . . . . . . (34) Heilende Therapie bei seltener Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . (35) Sorge vor Komplikationen aus Vorerkrankungen . . . . . . . . . . . . (36) Schädigung von Gefühlsnerven bei relativ indiziertem Eingriff . . (37) Nervschäden bei Zahnextraktion (38) Kieferfraktur und Kieferknochenmarkentzündung . . . . . (39) Prothetische Versorgung . . . . . . g) Ernsthafter Entscheidungskonflikt verneint (1) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Drängen des Patienten, starker Leidensdruck . . . . . . . . . . . . . . . (aa) Hüftoperationen . . . . . . . . (bb) Wirbelsäulen- bzw. Bandscheibenoperationen . . . . . (cc) Biopsie eines Wirbelkörpers. . . . . . . . . . . . . . . . (dd) Schulteroperation . . . . . . . (ee) Infiltrationsbehandlung starker Schulterschmerzen (ff) Knieoperation . . . . . . . . . . (gg) Karpaltunnelsyndrom . . . . (hh) Arthrodese. . . . . . . . . . . . . (ii) Bauchoperationen; Niere, Aorta, Darm, Zwerchfell u.a.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (kk) Koloskopie, Darmperforation . . . . . . . . . . . . (ll) Zwerchfelloperation . . . . .

122

(3) A 1947 A 1949 A 1950

(4)

A 1950a

(5)

A 1951

(6)

A 1951a (7) A 1952 A 1953 (8) A 1954 (9) A 1955 (10) A 1956 A 1958

(11)

A 1959

(12)

A 1960 A 1961 A 1962

(13)

A 1966 A 1967

(14) (15)

A 1972 A 1974 A 1975

(16) (17)

A 1976

(18) (19) (20) (21) (22)

A 1976h A 1978 A 1978c A 1979 A 1979b A 1979c

(23) (24)

A 1980 A 1983 A 1983b

(25) (26)

(mm) Kosmetische Brustoperationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufschieben des Eingriffs bzw. weiteres Zuwarten; Eingriff medizinisch indiziert . . . . . . . . . . . . Operation statt konservativer Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Widersprüchliches Verhalten des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aneurysmaoperation, Nervschädigungen; Verschlechterung des Gesundheitszustandes ohne den Eingriff zu erwarten . . . . . . . . . . . . . Gefäßverletzungen bei Koronarangiographie; Hinweis auf vergleichbares Risiko erfolgt . . . . . . . . . Strahlentherapie, Querschnittslähmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kropfoperation; Aufklärung über andere schwerwiegende Risiken erfolgt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorausgegangene, ähnliche Eingriffe; intraartikuläre Injektionen, Spritzenabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hinweis auf vergleichbares Risiko erfolgt; Hodenschädigung . . . . . . . . Hinweis auf schwerwiegenderes Risiko erfolgt; Zustimmungsverweigerung medizinisch offenkundig unvernünftig . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knieendoprothese und Versteifung eines Knie- oder Handgelenks als Alternative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefäßverletzung bei einer Arthroskopie; Nervschädigung bei einer Arteriographie . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschiedene Operationsmethoden; Bauchschnitt statt Laparoskopie; Hallux valgus und Gallenoperation . Absetzen einer Medikation . . . . . . . Thromboseverdacht, Vollantikoagulation unterlassen . . . . . . . . . . Eigenblutspende. . . . . . . . . . . . . . . . Routineimpfung . . . . . . . . . . . . . . . Einbringung eines Venenkatheters . Koloskopie/Darmperforation . . . . . Dünndarmperforation bei Appendektomie; wesentlich höhere Risiken bei Ablehnung des Eingriffs. . . . . . . Tumoroperation alternativlos indiziert; Anastomoseninsuffizienz bei Bauchoperation . . . . . . . . . . . . . . . . Infektion nach Hämorrhoidenoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschlechterungsrisiko . . . . . . . . . . Sectio statt vaginaler Entbindung; genetische Beratung . . . . . . . . . . . . .

A 1984 A 2054 A 2063 A 2064

A 2065 A 2067 A 2068 A 2070 A 2075 A 2078

A 2079 A 2080 A 2082 A 2083 A 2085 A 2086 A 2087 A 2088 A 2089 A 2090 A 2092 A 2094 A 2095 A 2096 A 2097

Aufklärung (27) Ablehnung einer Sectio . . . . (28) Kosmetische Brustoperation (29) Uterusperforation nach Kürettage. . . . . . . . . . . . . . . (30) Sterilisation . . . . . . . . . . . . . (31) Zahnbehandlung; Ablehnung einer Leitungsanästhesie . . . . . . . . . . . . . . (32) Kein Entscheidungskonflikt bei gleichartigen Risiken in einem höher- oder gleichrangigen Krankenhaus . . . . (33) Vertrauensverhältnis zum operierenden Arzt . . . . . . . . VII. Kausalität für den Schaden, Reserveursache und Zurechnungszusammenhang 1. Schadensursächlichkeit a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle; Rechtswidrigkeitsbzw. Pflichtwidrigkeitszusammenhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Eingriff nur teilweise von der Einwilligung gedeckt . . . . . . . . . 2. Fehlende Grundaufklärung, Zurechnungszusammenhang a) Fehlende oder mangelhafte Grundaufklärung . . . . . . . . . . . b) Zurechnungszusammenhang bei fehlender Grundaufklärung. c) Tragweite und Stoßrichtung des Eingriffs. . . . . . . . . . . . . . . . d) Zusammenfassung der Zurechnungsproblematik . . . . . . . . . . . 3. Hypothetischer Kausalverlauf, Reserveursache a) Übersicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Aufklärungsrichtiges Verhalten .

A 2098 A 2099 A 2100 A 2101 A 2103

A 2106 A 2110

A 2113 A 2115 A 2133

A 2170 A 2178 A 2189 A 2194 A 2200 A 2201 A 2206

VIII. Fehlendes Verschulden 1. Grundlagen, Übersicht . . . . . . . . . . 2. Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A 2209 A 2210

IX. Beweislast für die Durchführung der Aufklärung 1. Beweislast der Behandlungsseite. . . 2. Beweislast des Patienten . . . . . . . . .

A 2240 A 2258

X. Aufklärungsgespräch, Dokumentation und „ständige Aufklärungsübung“ 1. Keine übertriebenen Anforderungen 2. BGH-Rechtsprechung. . . . . . . . . . . 3. OLG-Rechtsprechung . . . . . . . . . . . a) Nachweis geführt. . . . . . . . . . . . b) Nachweis nicht geführt . . . . . . .

A 2270 A 2271 A 2272 A 2272a A 2273

4. Aufklärungsgespräch, Dokumentation der Aufklärung, fehlender oder unvollständiger Aufklärungsbogen a) Keine Dokumentationspflicht . . . A 2274 b) Telefonische Aufklärung . . . . . . . . A 2275 c) Indizwert eines Aufklärungsbogens A 2276 d) Aufklärungsbogen fehlt bzw. Risiko im Bogen nicht erwähnt . . A 2277 (1) Bogen abhanden gekommen, Aushändigung unstreitig . . . A 2277a (2) Aufklärung im Arztbrief erwähnt . . . . . . . . . . . . . . . . A 2277b (3) Aufklärung in der Behandlungsdokumentation vermerkt . . . . . . . . . . . . . . . A 2277c (4) Vorgespräch unstreitig, Hinweis in der Rechnung, ständige Aufklärungsübung von Arzthelferin bestätigt . . A 2277d (5) Risiken zuvor von anderem Arzt genannt . . . . . . . . . . . . A 2277e (6) Keine Dokumentation, Notfall, ständige Aufklärungsübung . . . . . . . . . . . . . A 2277f (7) Keine Dokumentation, Lücken im Aufklärungsbogen können durch Parteivernehmung ausgeglichen werden . A 2277g (8) Lücken im Aufklärungsbogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . A 2277h (9) Patient nicht glaubwürdig, ständige Aufklärungsübung nachgewiesen. . . . . . . . . . . . A 2277i (10) Risiko im Bogen nicht genannt . . . . . . . . . . . . . . . . A 2277k (11) Erhöhtes Risiko im Bogen nicht genannt . . . . . . . . . . . A 2277l (12) Ständige Aufklärungsübung nicht nachgewiesen . . . . . . . A 2277m e) Von der Indizwirkung nicht erfasste Risiken, Nachweis nicht geführt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 2278 f) Fälschung bzw. Veränderung des Aufklärungsbogens. . . . . . . . . A 2279 5. Ständige Aufklärungsübung („immer so“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 2299 6. Parteivernehmung und Parteianhörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A 2314 XI. Fallgruppen in alphabetischer Reihenfolge (1) Aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Angiographie . . . . . . . . . . . . . . (3) Antibiotikaprophylaxe . . . . . . . (4) Blutspende/Eigenblut . . . . . . . . (5) Diagnosemitteilung, fehlerhafte

A 2322 A 2328 A 2333 A 2335 A 2342

123

Aufklärung (6) Dickdarmoperation, Darmerkrankung (colitis ulcerosa) . . (7) Hüftgelenksoperation . . . . . . . . (8) Hysterektomie und Ausschabung der Gebärmutter . . . . . . . . . . . . (9) Impfung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10) Markierungsmöglichkeit . . . . . . (11) Nachträgliche Befunde . . . . . . . (12) Schlaganfallrisiko. . . . . . . . . . . . (13) Sterilisation . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Sudeck-Syndrom (CRPS/CPS) . (15) Zahnarzt (aa) Allergische Reaktion auf Füllstoff . . . . . . . . . . . . . .

(bb)

A 2345 A 2347 A 2354 A 2360 A 2367 A 2368 A 2369 A 2370 A 2377

Alternativen zur Versorgung mit Zahnersatz . . . . . . . . . . . . . . (cc) Amalgam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dd) Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . (ee) Kariesrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . (ff) Kieferfrakturen . . . . . . . . . . . . . . (gg) Materialwechsel . . . . . . . . . . . . . . (hh) Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . (ii) Sanierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (kk) Totalextraktion . . . . . . . . . . . . . . (ll) Zuwarten als Alternative . . . . . . . (mm) Zurücklassen von Metallteilen. . .

A 2384 A 2392 A 2393 A 2394 A 2395 A 2396 A 2397 A 2398 A 2399 A 2403 A 2404

A 2383

I. Grundlagen 1. Allgemeines; Übersicht

A 501

Als Ausfluss seines grundgesetzlich garantierten Rechts auf Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit (Art. 1, 2 II GG) ist der Patient über die mit einem medizinischen Eingriff verbundenen Risiken ordnungsgemäß aufzuklären, um unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen zu können (vgl. BVerfG v. 18.11.2004 – 1 BvR 2315/04, GesR 2005, 141 = NJW 2005, 1103, 1104 = MDR 2005, 559, 560; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 225; Kern, GesR 2009, 1; G/G, Rz. C 1 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 5 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 200 ff.; vgl. auch die Begründung zum RefE des Patientenrechtegesetzes, S. 11, 31, 34, 36 und GesE der Bundesregierung, BT-Drucks. 17/10488, 9; kritische Stellungnahme des Bundesrates, BR-Drucks. 312/12; hierzu Rz. P 16 ff.).

A 502

Aus dem Behandlungsvertrag (vgl. jetzt §§ 630a, 630b BGB; Rz. A 401 ff., P 11 ff.) ergibt sich für den Arzt sowohl die Verpflichtung zur Untersuchung und Behandlung des Patienten als auch zur Unterrichtung über dessen Leiden und den voraussichtlichen Verlauf bei behandelter und unbehandelter Form (BVerfG v. 18.11.2004 – 1 BvR 2315/04, GesR 2005, 141 = NJW 2005, 1103, 1104 = MDR 2005, 559; auch BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718).

A 503

So ist der Arzt zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts und der personalen Würde des Patienten (vgl. Art. 1 I GG i.V.m. Art. 2 I GG; BVerfG v. 18.11.2004 – 1 BvR 2315/04, GesR 2005, 141 = NJW 2005, 1103, 1104 = MDR 2005, 559, 560) etwa nicht nur dazu verpflichtet, den Patienten davon in Kenntnis zu setzen, dass ein konservativ versorgter Bruch in Fehlstellung zu verheilen droht, sondern auch davon, dass eine bei Fortsetzung der konservativen Behandlung drohende Funktionseinschränkung des Handgelenks durch eine (unblutige) Reposition oder durch eine primäre operative Neueinrichtung des Bruchs vermieden werden könnte (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836 unter Bezugnahme auf BVerfG, a.a.O.).

A 504

Anknüpfungspunkt einer in § 280 I i.V.m. §§ 630a I, II BGB normierten vertraglichen Haftung des Arztes wegen „Pflichtverletzung“ oder einer unverändert auf §§ 823 I, II, 831 I, 839 I BGB beruhenden deliktischen Haftung des Arztes für Aufklärungsfehler, also die unterlassene, unvollständige oder falsche Aufklärung, ist der Grundsatz, dass die Zustimmung des Patienten ihrerseits als Wirksamkeitsbedingung eine hinreichende ärztliche Selbstbestimmungsaufklärung voraussetzt.

A 505

Dem Patienten muss aufgezeigt werden, von welcher Art und Schwere der vorgesehene Eingriff ist und welche Folgen für ihn persönlich daraus resultieren können. Die Wirksamkeit der Einwilligung des Patienten setzt die Aufklärung über den Verlauf des Eingriffes, seine Erfolgsaussichten, Risi124

(Grundlagen) Aufklärung

ken und mögliche Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen voraus (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, GesR 2014, 153 = VersR 2014, 586 Rz. 8; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24; OLG Frankfurt v. 3.5.2016 – 8 U 224/12, juris Rz. 77, 84–93; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9–11; OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 37, 38; G/G, Rz. C 2; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 5 ff.; L/K-Laufs, § 59 Rz. 11, 13, 16, 21; § 60 Rz. 3, 4; § 62 Rz. 4, 6; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 202 ff.; Kern, GesR 2009, 1; Fehn, GesR 2009, 11, 16, vgl. jetzt §§ 630d I 1, 630e I BGB). Das Patientenrechtegesetz (vgl. Rz. P 38 ff.) kodifiziert in §§ 630c II 1, 630e I BGB eine Verpflichtung zur verständlichen (§§ 630c II 1, 630e II 1 Nr. 3 BGB) Erläuterung der Diagnose, der voraussichtlichen gesundheitlichen Entwicklung, der Therapie und die nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen (§ 630c I 1 BGB) sowie zur Aufklärung insbesondere hinsichtlich Art, Umfang, Durchführung, zu erwartender Folgen und Risiken der Behandlungsmaßnahme, deren Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose und Therapie (§ 630e II 2 BGB) sowie bestehender, ernsthafter Behandlungsalternativen (§ 630e II 3 BGB). Dem Patienten sind Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Einwilligung unterzeichnet hat (Aufklärungsbogen), auszuhändigen (§ 630e II 2 BGB; vgl. hierzu Rz. P 53 ff., E 14, E 16).

A 506

Unterschieden werden im Wesentlichen die Selbstbestimmungs- bzw. Eingriffsaufklärung (Rz. A 507 ff., A 535 ff.; Beweislast beim Arzt), die therapeutische Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung (Rz. A 580 ff.; Beweislast beim Patienten) und die wirtschaftliche Aufklärung (Rz. A 770 ff.; Beweislast beim Patienten; vgl. etwa L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 14 ff., V 26; Pauge, Rz. 374, 376, 378; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 3–6, 39 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 202 ff.).

A 506a

Bei der Selbstbestimmungsaufklärung geht es um die Frage, inwieweit der ärztliche Eingriff von einer durch Aufklärung getragenen Einwilligung des Patienten gedeckt sein muss, um rechtmäßig zu sein (L/K-Laufs, § 59 Rz. 11, 12; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 6, 14, 15, 26, XI 147; G/G, Rz. C 1, C 18, C 41, C 82; Gründel, NJW 2002, 2987, 2989: teilweise auch als „Eingriffsaufklärung“ bezeichnet; Fehn, GesR 2009, 11, 12).

A 507

Die Selbstbestimmungsaufklärung erschöpft sich aber nicht in der Belehrung über die Risiken, es kommen vielmehr noch die Diagnose- und die Verlaufsaufklärung hinzu (L/K-Laufs, § 59 Rz. 11; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 14, 15; G/G, Rz. C 18, C 41, C 82, C 84). Auch nach Ansicht des Gesetzgebers (vgl. Begr. zum PatientenrechteG, RegE, BT-Drucks. 17/10488, 34, 43 und § 630h II 1 BGB) sowie der schon zuvor gefestigten Rechtsprechung erfüllt auch der gebotene, fachgerecht ausgeführte ärztliche Heileingriff diagnostischer wie auch therapeutischer Art den Tatbestand der Körperverletzung i.S.d. §§ 823 I BGB, 223 I, 224 I StGB. Das Fehlen einer Einwilligung des Patienten bzw. deren Unwirksamkeit stellt daher eine Verletzung des Behandlungsvertrags dar und begründet eine Haftung des Arztes sowohl aus § 280 I als auch aus §§ 823 I, II, 839 I (BGH v. 27.5.2008 – VI ZR 69/07, MDR 2008, 934 = NJW 2008, 2344, 2345 = GesR 2008, 419; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078; Pauge, Rz. 374; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 200; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1657, 1659; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 258; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 225; Borgmann, NJW 2010, 3190; Fehn, GesR 2009, 11, 16 m.w.N.).

A 508

Nach der in der Literatur vertretenen Gegenansicht stellt eine objektiv indizierte und fachgerecht durchgeführte Operation begrifflich keine Körperverletzung oder Tötung dar, vielmehr sei der eigenmächtige Heileingriff als Persönlichkeitsrechtsverletzung zu bewerten (L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 12, 86, 98 und Rz. XI 156 m.w.N.; differenzierend Spickhoff/Knauer-Brose, § 223 StGB Rz. 7, 20: tatbestandlich fallen unter § 223 StGB nur die Behandlungsmaßnahmen mit erheblich substanzverletzender Wirkung und alle Operationen, deren Nachteile nicht im Hinblick auf ihre Vorzüge unerheblich sind). Diese Auffassung hat ihrerseits Kritik erfahren und hat sich letztlich schon zum bis-

A 509

125

Aufklärung (Grundlagen) herigen Recht nicht durchsetzen können (vgl. von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 225; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 258; zuletzt BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238).

A 510

Die Haftung des Arztes ist bei fehlender Einwilligung des Patienten dem Grunde nach auch dann begründet, wenn er den Eingriff an sich völlig fehlerfrei und kunstgerecht ausführt (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533, 1535; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244, 245, Rz. 7, 8 und OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, GesR 2015, 402 m. Anm. Kunze = juris Rz. 45: Die Haftung des Arztes entfällt aber, wenn das sich realisierende Risiko in seinem Fachgebiet nicht diskutiert wurde; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, juris Rz. 51, 52, 54 und OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233: Zurechnungszusammenhang fehlt, wenn sich das nicht aufgeklärte Risiko nicht realisiert hat; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320 und OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, MedR 2004, 690: Nicht von der Einwilligung getragene Operationserweiterung, die zu keinem abgrenzbaren Nachteil geführt hat, führt nicht zur Haftung; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 225; L/K-Laufs, § 59 Rz. 2; L/KLaufs/Kern, § 103 Rz. 3, 4; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 5, V 9, XI 147; F/N/W, Rz. 186; Fehn, GesR 2009, 11, 16; zur Frage der fehlenden Kausalität und des Zurechnungszusammenhangs vgl. Rz. A 2113 ff.).

A 510a

Selbst wenn nachträgliche Befunde eine Indikation für den medizinischen Eingriff, der ohne wirksame Einwilligung durchgeführt wurde, ergeben, rechtfertigt dieser Umstand die durchgeführte Maßnahme nicht. Dies verbietet die Wahrung der persönlichen Entscheidungsfreiheit des Patienten, die nicht begrenzt werden darf durch das, was aus ärztlicher Sicht oder objektiv erforderlich und sinnvoll wäre (BGH v. 18.3.2003 – VI ZR 266/02, GesR 2003, 206 = NJW 2003, 1862 = MDR 2003, 806 = VersR 2003, 858). Im entschiedenen Fall hatte der Beklagtenvertreter den wohl aussichtsreichen Einwand der hypothetischen Einwilligung nicht erhoben (vgl. Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1745, 1746).

A 511

Die ärztliche Aufklärung soll es dem Patienten ermöglichen, Art, Bedeutung, Ablauf und Folgen eines Eingriffs zwar nicht in allen Einzelheiten, aber doch in den Grundzügen zu verstehen. Er soll zu einer informierten Risikoabwägung in der Lage sein. In diesem Rahmen ist er über den ärztlichen Befund, die Art, Tragweite, Schwere, den voraussichtlichen Verlauf und mögliche Folgen des geplanten Eingriffs sowie über die Art und die konkrete Wahrscheinlichkeit der verschiedenen Risiken im Verhältnis zu den entsprechenden Heilungschancen, über mögliche andere Behandlungsweisen und über die ohne den Eingriff zu erwartenden Risiken einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu unterrichten, wobei eine vitale oder absolute Indikation nur die Eindringlichkeit und Genauigkeit der Aufklärung beeinflussen kann (so z.B. BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238; OLG Brandenburg NJW-RR 2000, 398, 399; D/S, VII. Rz. 266 ff.; L/K-Laufs, § 59 Rz. 11, 13, 16, 21; § 60 Rz. 3, 4; § 62 Rz. 4, 6; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 202, 203, 205, 234; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 15, 26, 29).

A 512

Dem Patienten müssen nicht alle denkbaren medizinischen Risiken exakt oder in allen möglichen Erscheinungsformen dargestellt werden (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, GesR 2010, 481 = MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = juris Rz. 11; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24, Rz. 7; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11 = juris Rz. 11; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, MedR 2017, 147, 178; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58; G/G, Rz. C 24, C 86, 90, 94; Fehn, GesR 2009, 11, 13).

A 513

Im Allgemeinen ist es ausreichend, wenn der Patient zum Zwecke der Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts über die mit der ordnungsgemäßen Durchführung des Eingriffs verbundenen spezifischen Risiken „im Großen und Ganzen“ aufgeklärt wird. Diese gebotene „Grundaufklärung“ muss dem Patienten einen zutreffenden allgemeinen Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastungen vermitteln, die für seine körperliche Integrität und seine Lebensführung möglicherweise zu befürchten sind und ihm eine zutreffende Vorstellung darüber vermitteln, wie ihm nach medizinischer Erfahrung durch den Eingriff geholfen werden kann und welche Erfolgsaussichten damit 126

(Grundlagen) Aufklärung

verbunden sind (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 224, Rz. 7; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482, Rz. 11; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11; BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074; BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Aufklärung nur „im Großen und Ganzen“, Hinweis auf „Lähmung“ bei Hüft-TEP erfasst auch dauernde Lähmung; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24: „Im Großen und Ganzen“, Allgemeiner Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastung zu vermitteln; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21–25: „Im Großen und Ganzen“, auch seltene Risiken zu erwähnen; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 21; OLG Brandenburg v. 20.5.2010 – 12 U 196/09, juris: Hinweis auf den Grad der Risikodichte ist ohne Nachfrage des Patienten nicht erforderlich; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Verdeutlichung der „Stoßrichtung“ der Risiken; OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 52, 53, 57, 63: „Im Großen und Ganzen“; Verschlechterungsrisiko und nur geringe Erfolgsaussichten bei nicht dringlicher Indikation aber zu nennen; OLG Karlsruhe v. 6.7.2016 – 7 U 50/15, juris Rz. 19, 20: allgemeine Vorstellung, sehr seltene Risiken mit schwerwiegenden Folgen aber zu erwähnen; OLG Karlsruhe v. 20.4.2016 – 7 U 241/14, GesR 2016, 363, 364: Aufklärung „im Großen und Ganzen“; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11: Dem Patienten muss eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffes und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, es ist zumindest eine Grundaufklärung, vorliegend auf das Infektionsrisiko einer Hämorrhoidenoperation, erforderlich; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 10: im Großen und Ganzen; OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 11: Der Patient muss einen Hinweis auf das schwerste möglicherweise in Betracht kommende Risiko erhalten haben; OLG Koblenz v. 21.11.2014 – 5 U 1097/14, NJW-RR 2015, 653; v. 30.6.2014 – 5 U 483/14, juris Rz. 15, 18, 19 = MedR 2014, 883: Hinweis auf Rötungen, Schwellungen, Blutungen, Wunden im tieferliegenden Gewebe umfasst auch Paravasat bei Chemotherapie; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70: „Im Großen und Ganzen“; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; OLG Köln v. 18.11.2013 – 5 U 41/13, juris Rz. 38, 40: Stoßrichtung der in Betracht kommenden Risiken muss erkennbar sein; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 42: Letalitätsrisiko von 0,3 bis 1,0 % nicht aufklärungspflichtig, wenn Hinweis auf „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ erfolgt ist und es für den Patienten nahe liegt, dass es bei einem unglücklichen Verlauf auch zum Tode kommen kann; OLG Köln v. 26.10.2011 – 5 U 46/11, MedR 2012, 813, 814: Dem Patienten soll ein allgemeines Bild von der Schwere und der Richtung des konkreten Risikospektrums vermittelt werden; OLG Köln v. 22.6.2011 – 5 U 58/11, VersR 2012, 365: Kein medizinisches Entscheidungswissen zu vermitteln; OLG München v. 3.11.2011 – 1 U 984/11, juris Rz. 38, 42: Vermittlung eines allgemeinen und zutreffenden Bildes von der Schwere und Richtung des Risikospektrums; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 27, 34 „im Großen und Ganzen“, allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den mit ihm verbundenen, spezifischen Risiken; erforderlicher Hinweis auf „deutlich erhöhtes Risiko“ erfasst das von 0,1–1,0 % auf ca. 10 % gesteigerte Risiko einer Recurrensparese bei Schilddrüsenresektion; OLG München v. 19.1.2012 – 1 U 2532/11, juris Rz. 60; v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 49, 51: Hinweis auf Querschnitt erfasst auch Risiko der Sepsis; OLG Naumburg v. 10.4.2017 – 1 U 96/16, juris Rz. 60: „Stoßrichtung“ der Risiken muss verdeutlicht werden; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, juris Rz. 38, 40 = VersR 2016, 195, 197 = GesR 2015, 543, 535: „Im Großen und Ganzen“, allgemeine Vorstellung; nur „seltenes“ Risiko von 0,8 % darf aber nicht als „sehr selten“ bezeichnet werden; ablehnend hierzu Gödicke, MedR 2016, 347/348 und Bergmann/Wever, MedR 2016, 37 sowie Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8, zustimmend dagegen MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 9 a.E.; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 32, 33: „Im Großen und Ganzen“ über Art, Tragweite, Schwere, den voraussichtlichen Verlauf, die möglichen Folgen des geplantes Eingriffes, Risiken, Heilungschancen, ernsthafte Behandlungsalternativen mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen; Grams, GesR 2015, 321, 327: Vermittlung einer allgemeinen Vorstellung über Chancen, Risiken, Behandlungsziel, 127

Aufklärung (Grundlagen) Alternativen, aber keine Verharmlosung; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 26, 29; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 234, 279; Pauge, Rz. 421, 429; G/G, Rz. C 86, 89, 94).

A 514

Regelmäßig genügt die Verdeutlichung und zutreffende Darstellung der „Stoßrichtung“ der möglichen Risiken, d.h. dem Patienten muss zumindest ein „zutreffendes, allgemeines Bild“ von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums vermittelt werden (BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Hinweis auf „Lähmung“ bei Hüft-TEP erfasst auch dauernde Lähmung; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482, Rz. 11: Dem Patienten muss eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffes und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24: „Im Großen und Ganzen“, Allgemeiner Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastung zu vermitteln; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Verdeutlichung der „Stoßrichtung“ der Risiken; Hinweis auf Beatmungsprobleme bis hin zum Koma mit dauerhaften Hirnschäden erfasst auch schwerste Gehirnschädigungen; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35–38 = MedR 2017, 147, 148: „Thrombose und „Embolie“ müssen nicht näher erläutert werden; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 10: im Großen und Ganzen, Vermittlung eines allgemeinen Bildes von der Schwere und Richtung des Risikospektrums, sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen aber zu nennen; OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 56: „Im Großen und Ganzen“, aber keine Hinweispflicht auf außergewöhnliche und nicht vorhersehbare Risiken sowie auf allgemeine Operationsrisiken; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 86, 87, 94, 98; OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, OLGR 2006, 154, 156: „Zutreffendes allgemeines Bild vom Schweregrad und der Tragweite des Eingriffs und von Richtung und Gewicht der Eingriffsrisiken“; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 225; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 15 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 234; L/K-Laufs, § 60 Rz. 3 und § 62 Rz. 4; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148; Kern, GesR 2009, 1, 7; Fehn, GesR 2009, 11, 13: das Wesen des Eingriffs ist im Großen und Ganzen zu erläutern; weitere Nachweise bei Rz. A 834 ff.).

A 515

Eine mindestens erforderliche Grundaufklärung ist in aller Regel nur dann erfolgt, wenn der Patient auch einen Hinweis auf das schwerste möglicherweise in Betracht kommende Risiko erhalten hat (BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238: Schwerstes, in Betracht kommendes Risiko muss genannt werden, ggf. auch erhöhtes Risiko; ebenso OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494 = juris Rz. 9, 12, 14: Grundaufklärung über Infektion, nicht aber über tödlich verlaufende Sepsis erforderlich; OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 11; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 67 L/KLaufs, § 63 Rz. 8 zur „Grundaufklärung“).

A 516

So ist der Patient etwa vor einer Bauchspeicheldrüsenoperation über die Möglichkeit eines tödlichen Ausgangs aufzuklären. Hierfür kann nach Ansicht des OLG Nürnberg (v. 29.5.2000 – 5 U 87/00, NA-Beschl. BGH v. 6.2.2001 – VI ZR 279/00, AHRS III, 4280/300) der Hinweis auf eine Nachblutung, Thrombose, Bauchfellentzündung, die Verletzung von Nachbarorganen wie Hauptschlagader und Leber, ausreichen.

A 517

Denn es kann nach Ansicht mehrerer Instanzgerichte als allgemein bekannt vorausgesetzt werden, dass bei größeren Operationen immer Gefahren bestehen, die in unglücklichen Fällen zu schweren Gesundheitsschäden, ja sogar zum Tod führen können (OLG Nürnberg, v. 29.5.2000 – 5 U 87/00 mit NA-Beschl. des BGH v. 6.2.2001 – VI ZR 279/00, AHRS III, 4280/300; OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179; OLG Frankfurt v. 29.11.2016 – 8 U 143/13, S. 13 f., GesR 2017, 434 (Cramer): Hinweis auf „lebensbedrohliche Zwischenfälle“ und „Myokardinfarkt“ umfasst letalen Ausgang; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 42; OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 4510/311: „Unter

128

(Grundlagen) Aufklärung

Umständen lebensbedrohliche massive Blutung aus der Kopfschlagader“ erfasst auch das Todesrisiko bei einer Nasennebenhöhlenoperation). Sofern der Patient den Eingriff nicht erkennbar für gänzlich ungefährlich hält, darf der Arzt auch voraussetzen, dass der Patient mit allgemeinen Operationsrisiken rechnet und die Möglichkeit solcher allgemeinen Komplikationen – bei einer Bandscheibenoperation bis hin zum Tod – nicht im Einzelnen genannt werden müssen (OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179 im Anschluss an BGH v. 19.11.1985 – VI ZR 134/84, MDR 1986, 393 = NJW 1986, 780). Ein ausdrücklicher Hinweis auf das Mortalitätsrisiko bei einer Bandscheibenoperation ist nach erfolgtem Hinweis auf Risiken wie Querschnittslähmung etc. nur erforderlich, wenn es entweder angesichts des gesundheitlichen Risikoprofils des Patienten oder im Hinblick auf die dem Eingriff anhaftenden Gefahren als nicht fernliegende Komplikation angesehen werden kann (OLG Frankfurt, a.a.O.). Vor einer Bauchoperation muss der Patient nicht gesondert auf das Letalitätsrisiko (hier: zwischen 0,3 % und 1,0 %) hingewiesen werden, wenn die Risiken wie „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ im Aufklärungsgespräch genannt worden sind und es für den Patienten nahe liegt, dass es bei einem unglücklichen Verlauf im Hinblick auf die Gefährlichkeit der Operation auch zum Tod kommen kann (OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 36).

A 517a

Anderseits wird das bei einer Herzoperation bestehende Risiko einer cerebralen Blutung mit nachfolgender Hirnschädigung von dem im Rahmen der Anästhesieaufklärung erteilten Hinweis auf das letztlich nie auszuschließende Todesrisiko eines operativen Eingriffs unter Vollnarkose nicht erfasst, weil ein solcher Hinweis dem Patienten keinerlei Möglichkeit gibt, die Bedeutung des konkret bevorstehenden, chirurgischen Eingriffs für seine zukünftige Lebensführung vernünftig einzuschätzen (OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08 mit NZB BGH v. 26.1.2010 – VI ZR 77/09, juris Rz. 9, 12 = AHRS III, 4340/301).

A 517b

Der Arzt muss im Allgemeinen aber nur über die unmittelbaren Operationsrisiken aufklären. Dass sich nach der Realisierung einer eingriffsimmanenten Komplikation (hier: Schädigung des Harnleiters bei einer Hysterektomie) eine weitere, schwerwiegende Beeinträchtigung ergeben kann (hier: Verlust einer Niere), ist nicht von der ärztlichen Aufklärungspflicht umfasst. Informiert werden muss nur über die für den Eingriff charakteristische Gefahr, nicht über mögliche mittelbare Folgen (OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330 = OLGR 2009, 314, 316).

A 517c

Über mögliche und typische Schadensfolgen einer Behandlung braucht indessen dann nicht aufgeklärt zu werden, wenn sie nur in entfernt seltenen Fällen auftreten und anzunehmen ist, dass sie für den Entschluss, in die Behandlung einzuwilligen, bei einem verständigen Patienten nicht ernsthaft ins Gewicht fallen (OLG Koblenz v. 2.3.1999 – 3 U 328/97, NJW 1999, 3419, 3420; OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris Rz. 44, 47; F/N/W, Rz. 199) oder bei denen es sich um eine ausgesprochene „Rarität“ handelt (OLG Bremen v. 14.3.2000 – 3 U 38/98, OLGR 2000, 403, 405: „Rarität“; OLG Celle v. 24.9.2001 – 1 U 70/00, VersR 2003, 859, 860: Aufklärung über nicht spezifische und nur äußerst selten auftretende Komplikationen nicht erforderlich; LG Bremen v. 20.12.2001 – 6 O 2653/00, VersR 2003, 1581: keine Aufklärung über ein Abszessrisiko in einer Größenordnung von 1:10.000; OLG Hamm MedR 2006, 215 und OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris Rz. 44, 47: über ganz entlegene Risiken muss nicht aufgeklärt werden; kritisch G/G, Rz. C 45).

A 518

Abweichend hiervon kann auch bei extrem seltenen Risiken eine Aufklärungspflicht dann bestehen, wenn sie für die Behandlung wesenstypisch sind oder in der medizinischen Wissenschaft bereits ernsthafte Stimmen darauf hinweisen (OLG Koblenz v. 2.3.1999 – 3 U 328/97, NJW 1999, 3419, 3420; OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, GesR 2009, 444 = VersR 2009, 503, 504: gewichtige Warnungen, ernstzunehmende Stimmen in der Literatur; vgl. zu R seltenen Risiken, Rz. A 1100 ff.).

A 519

Über die statistische Häufigkeit eines Risikos bzw. die genauen Prozentzahlen über dessen Verwirklichung muss regelmäßig nicht aufgeklärt werden. Risikostatistiken sind für die Beurteilung der

A 520

129

Aufklärung (Grundlagen) Aufklärung nur von geringem Wert (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 6; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 21; OLG Frankfurt v. 14.1.2003 – 8 U 135/01, VersR 2004, 1053, 1054; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58: Genaue prozentuale Angabe des Risikos nicht erforderlich, die Risiken müssen aber realistisch dargestellt werden; OLG München v. 3.11.2011 – 1 U 984/11, juris Rz. 38, 42; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, VersR 2008, 1496, 1497; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, VersR 2016, 195, 197 = GesR 2015, 534, 535: Aber keine Verharmlosung; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30; F/N/W, Rz. 200 und Pauge, Rz. 388).

A 521

Entscheidend für die ärztliche Hinweispflicht ist nicht ein bestimmter Grad der Risikodichte, insbesondere nicht eine spezifische Statistik, maßgeblich ist vielmehr, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197: Risikostatistiken sind dabei nur von geringem Wert; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 6; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 Rz. 7; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11, 12; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11, 12; BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Sehr seltenes Risiko aufklärungspflichtig, wenn es dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Realisierung die Lebensführung des Patienten besonders belastet; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 19: Wenn sich das Risiko im Falle seiner Verwirklichung für die Lebensführung des Patienten als schwer belastend darstellt und trotz seiner Seltenheit für den Eingriff spezifisch und für den Laien überraschend ist; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 45: Auch unterhalb einer Komplikationsdichte von 0,1 %, bei vitaler Indikation aber kein Entscheidungskonflikt; OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257: Hinweis auf mögliche Einbringung eines Netzes, auf Verwachsungen im Bauchraum und Nachoperation vor Zwerchfelloperation erforderlich, nicht aber auf extrem seltenes Risiko starker Narbenbildungen und Fibrose bei Netzimplantation; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14 = GesR 2014, 494, 495: Über eine mit weniger als 0,003 Promille extrem fernliegende Gefahr der Ausbildung einer tödlich verlaufenden Sepsis muss der Patient nicht aufgeklärt werden, vor einer Hämorrhoidenoperation aber Grundaufklärung über die Infektion erforderlich; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 10: Sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen; OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 2, 3, 23: Auch Allgemeinmedizinerin muss auf das sehr seltene Risiko der Verletzung der Arteria vertebralis vor einer chirotherapeutischen Manipulation hingewiesen werden; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 37, 42 = VersR 2015, 330: Aufklärung über Risiko eines Schlaganfalls während einer mehrstündigen Implantatbehandlung ohne Vorerkrankungen nicht erforderlich; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1461: Das sehr seltene Risiko einer Verletzung der Arteria communis iliaca mit der Folge dauerhafter Nervschädigungen wird vom Hinweis auf „Blutungen, Hämatome“ aber nicht erfasst; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 86, 87, 94, 98; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 27, 34: Komplikationsrate von 0,1 %-1,0 % bei Struma-OP und deutlich erhöhtes Risiko nach Voroperation aufklärungspflichtig; OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, juris Rz. 8: Querschnittlähmung bei PDA vor Sectio; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/00, VersR 2010, 1185 = MDR 2010, 325 = juris Rz. 28; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, VersR 2016, 195, 197 = GesR 2015, 534, 535 = juris Rz. 38, 42: Risiko von 0,8 % nicht „sehr selten“; ablehnend hierzu aber Gödicke, MedR 2016, 347/348 und Bergmann/Wever, MedR 2016, 37 sowie Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1107 = VersR 2008, 1496, 1497: Gefäßverletzung mit anschließendem Hirninfarkt bei chiropraktischer Manipulation an der HWS, extrem seltenes Risiko; OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, juris Rz. 35, 37, 38 = GesR 2015, 101, 103 bei ASR-Hüftprothese; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 75, bestätigt 130

(Grundlagen) Aufklärung

von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839: Dauerhafte Nervschädigung bei Blutabnahme/Blutspende; Koyuncu, GesR 2005, 289, 291; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148; Kern, GesR 2009, 1, 7; Bender, VersR 2009, 176, 180; Pauge, Rz. 389; D/S, VII Rz. 291, 294; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 30, 31, 87; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 234; L/K-Laufs, § 60 Rz. 3; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 439; Einzelheiten bei Rz. A 1100 ff.). Ist ein Risiko im Zeitpunkt der Behandlung nicht bekannt, besteht keine Aufklärungspflicht. Ist ein bestehendes Risiko dem behandelnden Arzt nicht bekannt und musste es ihm auch nicht bekannt sein, etwa weil es im Zeitpunkt der Behandlung in der medizinischen Wissenschaft noch nicht bzw. nicht ernsthaft oder nur in anderen Spezialgebieten der medizinischen Wissenschaft diskutiert wurde, entfällt seine Haftung mangels Verschuldens (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 Rz. 7; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11, 12; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 20, 21: Nur eines von drei Standardlehrbüchern beschreibt die mögliche Komplikation; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 45: Extrem seltenes Risiko musste dem Arzt nicht bekannt sein; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11 = GesR 2014, 494, 495; OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, VersR 2009, 503, 504: zum Zeitpunkt des Eingriffs keine Warnhinweise bzw. ernstzunehmende Stimmen in der Literatur; OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, juris Rz. 33, 35, 37, 38: Sehr seltenes Risiko war zum Zeitpunkt der OP in chirurgischen Fachkreisen nicht bekannt; Pauge, Rz. 415; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 32; Einzelheiten bei Rz. A 2209 ff.).

A 522

Auch über eine etwaige nachteilige Wirkung eines Medikaments, etwa eines Tokolytikums im Rahmen einer Geburt muss nicht aufgeklärt werden, wenn in der Medizin die Schädigungsmöglichkeit zwar diskutiert wurde, aber eine nachteilige Wirkung des Medikaments in der medizinischen Wissenschaft nicht ernsthaft in Betracht gezogen wurde (OLG Stuttgart v. 26.2.2002 – 14 U 47/01, OLGR 2002, 446; LG Aachen v. 26.10.2005 – 11 O 543/03, MedR 2006, 361). Ein Arzt, der ein Medikament verschreibt bzw. eine bestehende Medikation durch ein anderes Medikament ersetzt, dessen Verabreichung für den Patienten mit einem dem Arzt bekannten oder bei Durchsicht des Beipackzettels erkennbaren Risiko erheblicher Nebenwirkungen (z.B. im Bereich der Lunge, der Schilddrüse, der Augen o. a.) verbunden ist, hat den Patienten jedoch über den beabsichtigten Einsatz des neuen Medikaments und dessen Risiken aufzuklären.

A 523

Erfolgt die Aufklärung nicht oder nur unzureichend, ist die Behandlung rechtswidrig, auch wenn der Einsatz des Medikaments an sich fachgerecht ist (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 8, 9; auch Hausch, VersR 2007, 167, 168; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145–149 und GesR 2011, 193–198). Es handelt sich grundsätzlich um einen Fall der Eingriffs- oder Risikoaufklärung. Daneben kommt eine Verletzung der Pflicht zur Sicherungs- oder therapeutischen Aufklärung in Betracht, soweit ein therapierichtiges Verhalten zur Sicherstellung des Behandlungserfolges und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen des Patienten im Raum steht (Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 194, 195). Auf mögliche Behandlungsalternativen muss der Arzt nur dann hinweisen, „wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können“ (§ 630e I 3 BGB). Es muss sich jedoch – wie bisher vor Geltung des PatRG (§§ 630a ff.) – um wesentliche bzw. Unterschiede von Gewicht handeln. Im Übrigen bleibt die Wahl der Behandlungsmethode allein Sache des Arztes (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 6, 8: Risikounterschied von erheblichem Gewicht; BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, GesR 2014, 153 = VersR 2014, 586, 588 Rz. 9–12: Hinweis auf Fortsetzung der konservativen Therapie ggf. mit Erhöhung der Medikamentendosierung bei nur relativer Indikation zur Implantation eines Spinalkatheters im Bereich der LWS erforderlich; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24: Offene Technik 131

A 524

Aufklärung (Grundlagen) hat gegenüber bipolarer Technik nach Chow bei OP eines Karpaltunnelsyndroms keine wesentlich höheren Risiken oder Erfolgschancen; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 20: wesentlich unterschiedliche Belastungen oder wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen, verschiedene Verfahren bei Bandscheiben-OP; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 22: Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken; OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 10: Nur Alternativen mit wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen zu nennen; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529, 530 = MedR 2009, 532, 534: Konservative Therapie bei Bandscheibenvorfall ohne Ausfälle als übliche Behandlungsmethode mit wesentlich geringeren Risiken; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 59: Patient hat ernsthafte Behandlungsalternative darzulegen; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 8, 27, 44, 45: Kein Hinweis auf verschiedene, körpernahe oder körperferne OP-Methoden bei Hallux-Valgus erforderlich; OLG Hamm v. 25.3.2014 – I-26 U 177/12, juris Rz. 22, 23: Bei starken Schmerzen und bisheriger Erfolglosigkeit kein Hinweis auf Fortsetzung der konservativen Therapie vor CTS-Operation erforderlich; OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 36, 39: Fortsetzung der konservativen Therapie gegenüber relativ indizierter Bandscheiben-OP aufklärungspflichtig; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49: Kein Hinweis auf konservative Behandlung erforderlich, wenn OP-Arthroskopie vertretbar als vorrangig diagnostiziert wurde; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357: Kein wesentlich geringeres Risiko bzw. keine höheren Erfolgschancen einer anderen Operationsmethode; OLG Karlsruhe v. 8.2.2004 – 7 U 163/03, NJW 2005, 798, 799 u. OLG Karlsruhe v. 26.6.2002 – 7 U 4/00, MedR 2003, 229, 230 u. OLG Karlsruhe v. 31.7.2013 – 7 U 91/12, juris Rz. 11: Wesentlich unterschiedliche Belastungen des Patienten oder wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen erforderlich; KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412 im Anschluss an BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, NJW 1988, 763, 765: Nur deutliche Unterausstattung einer Klinik, die dem medizinischen Standard nicht mehr entspricht, ist aufklärungspflichtig/therapeutische Aufklärung; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435 Rz. 16, 17: Unterschiedliche OP-Techniken mit nahezu identischen Risiken nicht aufklärungspflichtig; kein Entscheidungskonflikt bei dringender OP-Indikation; OLG Koblenz v. 4.3.2015 – 5 U 966/14, GesR 2015, 717: Hinweis auf konservative Behandlungsmöglichkeit bei Kreuzbandinsuffizienz erforderlich; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258 = VersR 2016, 456: Möglichkeit einer Wurzelkanalbehandlung vor Zahnextraktion aufklärungspflichtig, nicht aber umgekehrt; OLG Koblenz v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 1, 25, 44: Fortsetzung der konservativen Behandlung statt Bandscheibenoperation bei stärksten Schmerzen und erheblichem Kraftverlust nicht aufklärungspflichtig, auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14: Bestehen mehrere standardmäßige OP-Methoden, darf der Arzt die von ihm am besten beherrschte Methode anwenden, solange andere Verfahren keine signifikanten Vorteile aufweisen; keine Aufklärungspflicht über die Fortführung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei mehr als 17 Monate langer erfolgloser konservativer Therapie, jedenfalls wenn der Patientin die OP als „Ultima ratio“ bekannt ist; OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335; Kein Hinweis auf die Möglichkeit einer weiteren konservativen Behandlung erforderlich, wenn Hinweis im Aufklärungsbogen enthalten ist und Möglichkeiten einer konservativen Therapie ex-ante „ausgereizt“ erscheinen; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Keine Aufklärung über risikoreichere OP erforderlich, wenn Erfolgschancen der konservativen Behandlung einer BWK-Fraktur als gleichwertig anzusehen war, auch kein Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251; Keine Aufklärung über Materialwahl des Inlays bei einer Hüftgelenkpfanne, hier Keramik bzw. Kunststoff, keine wesentlichen Unterschiede beim Frakturrisiko; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, juris Rz. 33, 37, 43 = GesR 2015, 91, 93: Verschiedene OP-Methoden bei Leistenbruchoperation TEP/TAPP aufklärungspflichtig; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653: Inverse Schulterprothese gegenüber einer Frakturprothese als Stilprothese keine ernsthafte Behandlungsalternative; OLG Koblenz v. 16.4.2014 – 5 U 1392/13, juris Rz. 16, 28–33, 38, 40, 49: Kein Hinweis auf Fortsetzung der konservativen Behandlung bei Endometriose, wenn Hysterektomie gut vertretbar war und andere Metho132

(Grundlagen) Aufklärung

den keine signifikant bessere Chancen oder wesentlich geringere Risiken zur Erreichung des Therapiezieles boten; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149: Bandscheiben-OP oder Infiltrationsbehandlung als Behandlungsalternativen bei Rückenschmerzen; OLG Köln v. 26.5.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 4, 5: Kein Hinweis auf alternative Behandlungsmethode mit deutlich höheren Risiken erforderlich, auch kein Entscheidungskonflikt; OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634: Orale Verabreichung von Schmerzmitteln gegenüber intramuskulärer Injektion bei sehr starken Schmerzen keine Behandlungsalternative, u.E. fraglich; OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, VersR 2012, 239, 240: Korrekturosteotomie ggü. bloßer Ulnaverkürzungsosteotomie als aufklärungspflichtige Behandlungsalternative bei in Fehlstellung verheilter Radiustrümmerfraktur; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31 = VersR 2015, 330: Therapeutische Aufklärung nur, wenn der Eingriff in dem spezialisierten KKH ohne oder mit erheblich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann; OLG Köln v. 6.10.2008 – 5 U 84/08, VersR 2009, 834, 835: Wurzelspitzenresektion ggü. Extraktion bei schmerzhafter Entzündung des Zahns keine ernsthafte Behandlungsalternative; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43: Zweizeitiges operatives Vorgehen bei Schilddrüsen-OP bei präoperativ intakten Stimmbandnerven aufklärungspflichtig, nicht jedoch bei bereits vorliegender Recurrensparese mit Bedrängung der Luftröhre; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39: Keine Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden bei Schienbeinbruch, diverse OP-Techniken nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, juris Rz. 45 = GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750: Ohne weitere Nachfrage keine fachliche Unterrichtung über die Variationen von möglichen Operationstechniken und des dabei eingesetzten Materials erforderlich, wenn keine wesentlich unterschiedlichen Risiken bei in etwa gleichwertigen Erfolgschancen bestehen; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2010, 85, 87 = juris Rz. 35, 38, 57: OP-Techniken in anderen Krankenhäusern ohne gravierende Unterschiede; OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, bei Kunze, GesR 2013, 721, 722: Kein Hinweis auf Fortsetzung der konservativen Therapie, wenn sich der Patient trotz entsprechender Hinweise mit starken Rückenschmerzen und konkretem OP-Wunsch wieder in der Klinik vorstellt; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 53: Alternative mit höherem Risiko und geringeren Heilungschancen nicht aufklärungspflichtig; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 3, 29, 30 = NJW 2015, 1969, 1970 und OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 34: verschiedene Operationsmethoden mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgschancen aufklärungspflichtig; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 37, 38: Wesentlich unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen, z.B. Zuwarten statt OP; OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, GesR 2015, 101, 103 = juris Rz. 32, 33, 35, 38: Risiken einer ASR-Hüftprothese vor 2008 nicht bekannt; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672: Wesentlich unterschiedliche Belastungen oder Risiken erforderlich; Kern, GesR 2009, 1, 5; Rehborn MDR 2004, 371, 374; G/G, Rz. C 21, 23, 29; Pauge, Rz. 403; F/N/W, Rz. 204, 205; R/L, § 12 Rz. 190, 191; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 209 ff., 219 ff.; L/K-Laufs, § 60 Rz. 4, 6, 7; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 431 ff. und MDR 2017, 858, 861 ff.; Einzelheiten bei Rz. A 1220 ff.). Einstweilen frei.

A 525

Die Aufklärungspflicht erstreckt sich nach ganz herrschender Ansicht bislang (vgl. jetzt § 630c II 2 BGB, hierzu Rz. P 21 ff.) jedoch nicht auf Behandlungsfehler, die dem Arzt unterlaufen können. Insoweit ist ein hinreichender Schutz des Patienten durch die Verpflichtung des Arztes zu sachgerechter Behandlung gegeben (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888; BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1558, 1559; BGH NJW 1985, 2193 = VersR 1985, 736; OLG Frankfurt v. 3.5.2016 – 8 U 224/12, juris Rz. 77, 84–93: Keine Aufklärung über die Möglichkeit einer Nervenläsion bei überlanger Lagerung und OPDauer erforderlich, aber ggf. grober Behandlungsfehler; OLG München v. 29.3.2007 – 1 U 5265/06, juris = BeckRS 2007, 6485: Mögliche Behandlungsfehler, etwa eine Kontraindikation des Eingriffs, sind nicht aufklärungspflichtig; OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, juris Rz. 12, 13 = MDR 2014, 1084 = NJW-RR 2015, 21, 22: Kein Hinweis auf drohende Behandlungsfehler erforderlich; Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 657; Kern, GesR 2009, 1, 6; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 237;

A 526

133

Aufklärung (Grundlagen) G/G, Rz. C 12; F/N/W, Rz. 186, 229; Pauge, Rz. 395, 406; vgl. aber L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 18 und unten Rz. P 21 ff.: nachträglicher Hinweis zur Abwendung drohender Schäden).

A 527

Ebenso wenig muss über Organisationsfehler, wie ihn der Einsatz eines Arztes ohne ausreichende Haftpflichtversicherung darstellen könnte, aufgeklärt werden (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408 = NJW 2005, 888; BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, MDR 1992, 749 = VersR 1992, 358 = NJW 1992, 1558; BGH, VersR 1985, 736 = NJW 1985, 2193).

A 528

Das Patientenrechtegesetz legt nunmehr in § 630c II 2 BGB eine Informationspflicht des Behandelnden hinsichtlich bereits aufgetretener eigener und fremder Behandlungsfehler fest (Einzelheiten hierzu vgl. Rz. P 21 ff.).

A 529

Auch auf die Beteiligung eines „Arztanfängers“ muss nicht hingewiesen werden. Insoweit wird der Patient gleichfalls durch die Verpflichtung des Arztes, den Eingriff lege artis vorzunehmen sowie durch gewisse Beweiserleichterungen (vgl. R Anfängereingriffe, Rz. A 100 ff. und P 101 ff.) geschützt (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = VersR 1984, 60, 61 = NJW 1984, 655; OLG Braunschweig v. 26.11.1998 – 1 U 31/98, NJW-RR 2000, 238; OLG Hamm v. 11.11.2016 – I-26 U 16/16, juris Rz. 55, 56, 60: Die maßgebliche Beteiligung eines Anfängers an der Behandlung ist nicht aufklärungspflichtig; bei psychiatrischen Behandlungen u.a. ist der Patient auch durch die Supervisionspflicht hinreichend geschützt; OLG Stuttgart v. 1.12.1994 – 14 U 48/93, VersR 1995, 1353; G/G, Rz. C 14; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 239; Pauge, Rz. 406; F/N/W, Rz. 92 ff., 163).

A 529a

In Anlehnung an die Rechtsprechung zu den „Anfängereingriffen“ (vgl. hierzu Rz. A 100 ff.) ist nach § 630h IV BGB die Vermutung begründet, dass die mangelnde Befähigung schadensursächlich war, wenn der Arzt für die vorgenommene Behandlung nicht „befähigt“ (vgl. hierzu Rz. P 102, P 49) war.

A 530

Selbst bei einem „groben“ Aufklärungsfehler – den die Terminologie im Arzthaftungsrecht nicht kennt – kommen dem Patienten keine Beweiserleichterungen zugute. Die Beweislast liegt bei der Eingriffs- oder Risikoaufklärung ohnehin beim Arzt (OLG Hamburg v. 27.11.1998 – 1 U 182/97, VersR 2000, 190, 191; OLG Hamm v. 8.12.1993 – 3 U 80/93, VersR 1995, 709, 710; OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, VersR 2008, 924, 925; F/N/W, Rz. 229; G/G, Rz. C 130, C 149 a.E.; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1665; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284 a.E.).

A 531

Zu beachten ist allerdings, dass eine Verletzung der Pflicht des behandelnden Arztes zur therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung) nicht unter die Kategorie des „Aufklärungsfehlers“ fällt und im Einzelfall als „grober Behandlungsfehler“ (s. dort, Rz. G 1035 ff.; A 600 ff.) zu bewerten sein kann (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 428 = VersR 2005, 228, 229; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = VersR 2009, 1267, 1268 = MedR 2010, 101, 103 Rz. 11, 14; OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 57/13, GesR 2013, 660 = MedR 2014, 103: Grob fehlerhaft unterlassene Empfehlung einer Mammografie; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 32 = GesR 2015, 95, 96: Unterlassene, eindeutige Sicherungsaufklärung über Koloskopie bei Risikopatient; Pauge, Rz. 630). So kann die mangelnde therapeutische Aufklärung über die Erforderlichkeit einer dringend gebotenen, weiteren Behandlung im Einzelfall einen groben Behandlungsfehler darstellen (BGH, a.a.O.; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229 = BeckRS 2010, 29872 = VersR 2011, 760, 761; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 32 = GesR 2015, 95, 96: Unterlassene, eindeutige Sicherungsaufklärung über Koloskopie bei Risikopatient; Pauge, Rz. 630).

A 532

Beim „totalen Krankenhausaufnahmevertrag“ als Regelform der stationären Krankenhausbehandlung (vgl. hierzu Rz. K 132 ff.) hat der Patient grundsätzlich keinen Anspruch darauf, von einem bestimmten Arzt behandelt und operiert zu werden. Zur Erfüllung der Verpflichtungen aus dem Behandlungsvertrag kann sich der Krankenhausträger vielmehr grundsätzlich – bei Wahrung des Facharztstandards – seines gesamten angestellten Personals bedienen. Wenngleich die Einwilligung in ei134

(Selbstbestimmungsaufklärung) Aufklärung

nen Eingriff nur ad personam, also nur für einen bestimmten Arzt erfolgt, hat der Patient keinen Anspruch, von einem bestimmten (Chef-) Arzt operiert zu werden, sofern die Behandlung durch einen bestimmten Arzt nicht konkret vereinbart oder zugesagt worden ist (BGH v. 11.5.2010 – VI ZR 252/08, GesR 2010, 407 = VersR 2010, 1038, 1039 = MDR 2010, 863 = juris Rz. 9, 10; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235 = juris Rz. 35, 37; OLG Hamm v. 2.9.2014 – 26 U 30/13, NJW-RR 2014, 1368, 1370 = GesR 2014, 659, 661: Der Patient hat nachzuweisen, dass ein bestimmter Arzt die Durchführung des Eingriffes in seiner Person zugesagt hat; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 259; Spickhoff, NJW 2011, 1651, 1654 f.). Ist die Durchführung des Eingriffs durch einen bestimmten Arzt, regelmäßig den Chefarzt, vereinbart oder konkret zugesagt, muss der Patient rechtzeitig aufgeklärt werden, wenn ein anderer Arzt an seine Stelle treten soll. Fehlt die wirksame Einwilligung in die Vornahme des Eingriffs durch einen Stellvertreter, so ist dieser grundsätzlich rechtswidrig. Der Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens, wonach der Patient mit der Durchführung des Eingriffs durch einen anderen Arzt einverstanden gewesen sei, ist unbeachtlich, weil dies dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen widerspricht. Der Einwand der hypothetischen Einwilligung würde im Übrigen nur dann durchgreifen, wenn der Patient nach entsprechender Aufklärung eine wirksame Zustimmung zu dem ganz konkreten, gerade durch den operierenden Arzt erteilt hätte (BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 75/15, MDR 2016, 1141 = VersR 2016, 1191, 1192 = GesR 2016, 566 Rz. 10, 14, 15; vgl. zu den „Stellvertreterklauseln“ Rz. A 41 ff.).

A 533

Die Wirksamkeit der Einwilligung des umfassend aufgeklärten Patienten wird auch nicht dadurch in Frage gestellt, dass er der Erklärung die Einschränkung beifügt, ein bestimmtes, später nicht auftretendes Risiko dürfe sich nicht verwirklichen (OLG Koblenz v. 9.9.2010 – 5 U 593/10, MedR 2011, 248, 249 = GesR 2010, 692; im Erg. zustimmend Steffen, MedR 2011, 250: Eingriff von der Einwilligung des Patienten nicht gedeckt, aber kein Zurechnungs- bzw. Rechtswidrigkeitszusammenhang).

A 534

2. Selbstbestimmungsaufklärung Die Selbstbestimmungsaufklärung schafft die Voraussetzungen für eine rechtfertigende Einwilligung. Der Patient muss im Großen und Ganzen (vgl. Rz. A 834 ff.) erfahren, welche Krankheit vorliegt, welcher Eingriff geplant ist, wie dringlich er ist, wie er abläuft und welche Nebenwirkungen und Risiken damit verbunden sind. Grundsätzlich hat vor jeder diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme eine solche Aufklärung zu erfolgen (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718 = VersR 2005, 836; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1314; Gehrlein VersR 2004, 1488, 1495; Kern, GesR 2009, 1, 5; Fehn, GesR 2009, 11, 12 f.; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 225; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 3, 39 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 201, 202, 234).

A 535

Überwiegend wird die „Selbstbestimmungsaufklärung“ als Oberbegriff für die Verlaufs- und die Risikoaufklärung (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718 = VersR 2005, 836: in Abgrenzung zur „Sicherungsaufklärung“; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1314; Koyuncu, GesR 2005, 289, 290; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1495; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 201, 202) bzw. für die Risikoaufklärung, Diagnose- und Verlaufsaufklärung angesehen (Kern, GesR 2009, 1, 5 f.; Fehn, GesR 2009, 11, 12; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 14, 15; L/K-Laufs, § 59 Rz. 11, 13, 16, 21; B/P/S-Wever, § 823 BGB Rz. 15, 20; Wussow, VersR 2002, 1337, 1338 f.). Danach umfasst die Selbstbestimmungsaufklärung die Aufklärung über die Krankheit (Diagnose), den Ablauf der vorgeschlagenen Maßnahmen (Verlauf) und deren Risiken (Kern, GesR 2009, 1, 5; ebenso Fehn, GesR 2009, 11, 12).

A 536

Katzenmeier (L/K/L, Rz. V 15, V 26; auch L/K-Laufs, § 59 Rz. 11, 13, 16, 21) fasst zusammen, im Rahmen der Selbstbestimmungsaufklärung sei der Patient jedenfalls „im Großen und Ganzen“ zu unterrichten über den ärztlichen Befund, über Art, Tragweite, Dringlichkeit, voraussichtlichen Verlauf und Folgen des geplanten Eingriffes, über Art und konkrete Wahrscheinlichkeit der ver135

Aufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) schiedenen Risiken im Verhältnis zu den entsprechenden Heilungschancen, über mögliche andere Behandlungsweisen und über die ohne den Eingriff zu erwartenden Risiken einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes.

A 537

Teilweise wird die Selbstbestimmungsaufklärung als Oberbegriff für die Diagnose,- Verlaufs,Eingriffs,- Risiko,- und Behandlungsaufklärung bezeichnet (Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 201–205; G/G, Rz. C 18, C 41, C 82, C 84: Selbstbestimmungsaufklärung umfasst Behandlungs-, Risiko-, Diagnose- und Verlaufsaufklärung; vgl. zutreffend D/S, Rz. 435: „verwirrendes Bezeichnungsnetz“).

A 538

Der Gesetzgeber differenziert nicht zwischen den einzelnen Begriffen und kodifiziert die von der Rspr. entwickelten Grundsätze in §§ 630c II 1, 630e I, 630h II 1 BGB. Danach umfasst die Aufklärungspflicht des Arztes „i.d.R. insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie“ (§ 630e I 2 BGB), den Hinweis auf ernsthafte Behandlungsalternativen (§ 630e I 3 BGB) und die therapeutische Aufklärung über den Verlauf der Behandlung, insbesondere auch die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung und die Therapie (§ 630c II 1 BGB „Informationspflichten“).

A 539

Der Gesetzgeber wollte in § 630c II 1 BGB die „therapeutische Aufklärung“ (Sicherungsaufklärung) regeln. Diese ist von der im Wesentlichen in § 630e I 1, I 2, I 3 BGB erfassten Selbstbestimmungs- bzw. Risikoaufklärung aber zu unterscheiden (vgl. Katzenmeier, NJW 2013, 817, 818; Spickhoff, VersR 2013, 267, 273; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 202 – 206; G/G, Rz. C 18, C 41, C 82, B 95, B 97; vgl. Rz. P 19). Nun erfasst § 630c II 1 BGB aber auch Hinweispflichten auf Erläuterungen der Diagnose und der Therapie. Insoweit ist es zu einer „unglücklichen Doppelung der Regelung von identischen Pflichten“ gekommen (Spickhoff, ZRP 2012, 65, 67; Spickhoff, VersR 2013, 267, 273; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 818; Katzenmeier, MedR 2012, 576, 580; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 16; Thurn, MedR 2013, 153, 155). a) Behandlungsaufklärung

A 540

Der Begriff „Behandlungsaufklärung“ besagt, dass zunächst überhaupt über den ins Auge gefassten Eingriff aufzuklären ist. Dies beinhaltet die Erläuterung der Art der konkreten Behandlung (konservative Methode, Operation, Bestrahlung), die Erläuterung der Tragweite des Eingriffs (wie z.B. die Funktionsbeeinträchtigung eines wichtigen Organs, Dauerschmerzen, Belastungen für die künftige Lebensführung), der Hinweis auf vorhersehbare Operationserweiterungen und auf typischer Weise erforderliche Nachoperationen (G/G, Rz. C 19, C 20).

A 541

Hierzu gehört auch die Aufklärung über Behandlungsalternativen, wenn im konkreten Fall eine echte Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken besteht, etwa die Fortsetzung einer konservativen Behandlung anstatt einer Operation (OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38: Operation statt konservativer Behandlung einer Fraktur; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149: Behandlungsalternativen bei Rückenschmerzen; G/G, Rz. C 22, 23, 29; Kern, GesR 2009, 1, 5 und 7: Aufklärung über therapeutische Alternativen als Verlaufsaufklärung, ansonsten als Risikoaufklärung; Einzelheiten bei Rz. A 524, A 1220 ff., A 1501 ff.).

A 542

Teilweise überschneiden sich die Begriffe der „Behandlungsaufklärung“, der „Verlaufsaufklärung“ und der „Risikoaufklärung“ (vgl. OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1314: Verlaufsaufklärung und Risikoaufklärung als Unterfall der Selbstbestimmungsaufklärung; OLG Braunschweig v. 18.1.2007 – 1 U 24/06, OLGR 2008, 442: Fehlender Hinweis auf ernsthafte Behandlungsalternative als Mangel der Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung; Koyuncu, GesR 2005, 289, 290, s.o. Rz. A 536, A 537; Kern, GesR 2009, 1, 5 und Fehn, GesR 2009, 11, 12 sowie L/K/LKatzenmeier, Rz. V 14; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 201, 202) ohne dass sich hierdurch Konsequen136

(Selbstbestimmungsaufklärung) Aufklärung

zen für die Praxis ergeben würden. Hiervon abzugrenzen ist jedoch der Begriff der „Sicherungsaufklärung“ (therapeutische Aufklärung), da sich insoweit insbesondere bei der Beweislastverteilung Unterschiede ergeben (s. unten Rz. A 600 ff.). Einstweilen frei.

A 543–A 553

b) Risikoaufklärung Die Risikoaufklärung muss dem Patienten einen Überblick über die mit dem Eingriff verbundenen Gefahren verschaffen. Damit sind dauerhafte oder vorübergehende nachteilige Folgen eines Eingriffs gemeint, die sich auch bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt nicht mit Gewissheit ausschließen lassen (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1314; L/K-Laufs, § 59 Rz. 21 und § 60 Rz. 1, 3; Gehrlein VersR 2004, 1488, 1495; Koyuncu, GesR 2005, 289, 290; Kern, GesR 2009, 1, 6; G/G, Rz. C 41, C 49).

A 554

Ferner ist der Patient mit Art und Schwere des Eingriffs vertraut zu machen. Dabei genügt es, wenn dem Patienten ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums und ihm die „Stoßrichtung“ der möglichen Risiken vermittelt wird (vgl. die Nachweise bei Rz. A 834 ff.).

A 555

Ohne entsprechende Nachfrage des Patienten muss der Arzt die statistische Häufigkeit von Komplikationen bzw. genaue Prozentzahlen über die Möglichkeit der Verwirklichung des Behandlungsrisikos grundsätzlich nicht angeben (vgl. die Nachweise bei Rz. A 1100 ff.).

A 556

Allerdings hat der Arzt den Patienten auch über seltene, sogar äußerst seltene Risiken mit einer Komplikationsdichte von weniger als 1 %, ja sogar bei weniger als 0,1 % aufzuklären, wenn deren Realisierung die Lebensführung des Patienten schwer belasten würde und das entsprechende Risiko trotz der Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überraschend ist (BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 6; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9 = GesR 2014, 494, 495; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. abl. Anm. Kunze, MDR 2015, 708 = MedR 2016, 344, 345 = juris Rz. 38, 42; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 439 und die Nachweise bei Rz. A 1104 ff.).

A 557

Einstweilen frei.

A 558–A 559

c) Verlaufsaufklärung Überwiegend wird eine Abgrenzung zwischen der Risikoaufklärung und der Verlaufsaufklärung vorgenommen (s.o., Rz. A 536), ohne dass sich im Ergebnis Unterschiede in den Rechtsfolgen einer unterlassenen oder fehlerhaften Aufklärung ergeben würden. Das OLG Koblenz (v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1314 = NJW-RR 2002, 816, 817; ebenso: G/G, Rz. C 18, C 84; SpickhoffGreiner, § 823 Rz. 201, 205; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1495; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 14, 15; L/KLaufs, § 59 Rz. 11, 12; Koyuncu, GesR 2005, 289, 290; Kern, GesR 2009, 1, 5; Fehn, GesR 2009, 11, 12 f.: Grenze zwischen Verlaufs- und Risikoaufklärung fließend) sieht die „Verlaufsaufklärung“ als Unterfall der „Selbstbestimmungsaufklärung“.

A 560

Sie erstreckt sich auf Art, Umfang und Durchführung des Eingriffs (vgl. jetzt §§ 630c I 1, 630e I 2, I 3, 603h II 1 BGB ohne exakte Differenzierung; vgl. hierzu Rz. P 18 ff., P 41 ff.). Der Patient müsse wissen, was mit ihm geschehen soll und auf welche Weise der Eingriff vorgenommen wird. Dem Aufklärungsempfänger ist, sofern er nicht auf solche Erläuterung ausdrücklich verzichtet hat, der beabsichtigte Eingriff in einer seinem Verständnisvermögen angepassten Weise so zu erläutern, dass er, wenn auch nur „im Großen und Ganzen“, weiß, worin er einwilligt (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1314; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 86, 87:

A 561

137

Aufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) „Im Großen und Ganzen über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche, echte Behandlungsalternativen“; auch Fehn, GesR 2009, 11, 13: Art, Schwere, Umfang, Durchführung, Schmerzhaftigkeit, fragliche Erfolgschance des Eingriffs und absehbare Nebenfolgen „im Großen und Ganzen“).

A 562

Nach Ansicht von Kern (GesR 2009, 1, 5 f.) umfasst die Verlaufsaufklärung die „im Großen und Ganzen“ zu erteilenden Informationen über den Ablauf von Diagnostik und Therapie, mögliche ernsthafte therapeutische Alternativen, Chancen, wahrscheinlichen Grad und Umfang der angestrebten Heilung, das Misserfolgs- und Verschlimmerungsrisiko sowie die voraussichtliche Operationsund Verweildauer.

A 563

Laufs (L/K, § 59 Rz. 11, 16) erstreckt die Verlaufsaufklärung auf Art, Umfang und Durchführung des Eingriffes. Der Patient soll über die beabsichtigte Therapie und auch den voraussichtlichen Verlauf seiner Krankheit informiert werden, falls er dem Eingriff nicht zustimmt. Einzelheiten des Verlaufs müssen aber nicht erläutert werden.

A 564–A 565

Einstweilen frei.

A 566

Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. C 84 und Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 205 mit Hinweisen auf die Rspr.) versteht unter der „Verlaufsaufklärung“ eine Aufklärungspflicht hinsichtlich der Schmerzhaftigkeit in den Fällen, in denen eine Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahme mit erheblichen Schmerzen für den Patienten verbunden ist und spricht sich gegen eine damit verbundene Zersplitterung der Aufklärungsrisiken zwischen der Behandlungs- und Risikoaufklärung einerseits und der Verlaufsaufklärung andererseits aus. Dem kann für die Praxis nur zugestimmt werden!

A 567

Uphoff und Hindemith (R/L, § 4 Rz. 43) verstehen unter der Verlaufsaufklärung die Aufklärung des Patienten über den sicher oder regelmäßig eintretenden, d.h. vorhersehbaren postoperativen Zustand.

A 568

Einstweilen frei. d) Diagnoseaufklärung

A 569

Diagnoseaufklärung bedeutet Information des Patienten über den medizinischen Befund und die sich hieraus ergebenden Prognosen (BVerfG v. 18.11.2004 – 1 BvR 2315/04, NJW 2005, 1103, 1104 = MDR 2005, 559, 560; G/G, Rz. C 82; L/K-Laufs, § 59 Rz. 13; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 14; Fehn, GesR 2009, 11, 12 und Kern, GesR 2009, 1, 5: Information über die behandlungsbedürftige Krankheit). Der Patient ist mündlich, in Einzelfällen (z.B. Schwerhörigkeit) auch schriftlich über sein Leiden, die Diagnose und den Verlauf bei unbehandelter und behandelter Form zu unterrichten (BVerfG v. 18.11.2004 – 1 BvR 2315/04, GesR 2005, 141 = MDR 2005, 559, 560). So muss etwa der behandelnde Unfallchirurg den Patienten davon in Kenntnis setzen, dass ein von ihm versorgter Bruch in Fehlstellung zu verheilen droht (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837). Die Rechtsprechung ist bei der Diagnoseaufklärung aber eher zurückhaltend (vgl. BGH v. 29.11.1988 – VI ZR 140/88, VersR 1989, 478: Diagnose auf ungesicherter Befundgrundlage, nicht aufklärungsbedürftig; OLG Köln v. 19.5.2014 – 5 U 1/14, VersR 2015, 455, 456: Kein Anspruch bei unzureichender Aufklärung über die richtige Diagnose; OLG Oldenburg v. 18.2.1997 – 5 U 176/96, VersR 1998, 57: Aufklärung über die Möglichkeit intraoperativer Änderung der Diagnose nicht erforderlich; OLG Frankfurt v. 3.3.1995 – 24 U 311/93, NJW-RR 1995, 1048; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 203, 204; G/G, Rz. C 82).

A 570

Gemäß § 630c II 2 BGB hat der Behandelnde den Patienten (nunmehr) auch ungefragt über erkennbare (eigene und fremde) Behandlungsfehler zu unterrichten, wenn dies zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren geboten erscheint (vgl. hierzu Rz. P 21 ff.). Eine unzureichende Aufklä138

(Selbstbestimmungsaufklärung) Aufklärung

rung über die richtige Diagnose begründet aber auch nach Inkrafttreten des § 630c II BGB keine Ansprüche des Patienten (OLG Köln v. 19.5.2014 – 5 U 1/14, VersR 2014, 455, 456). Die Diagnose „Verdacht auf sexuellen Missbrauch eines Kindes“ darf und muss der Arzt den Eltern in einem vertraulichen Gespräch mitteilen (vgl. KG v. 27.6.2013 – 20 U 19/12, MDR 2013, 1162 = NJW 2014, 640; Auffermann, GesR 2013, 726, 728; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 204; vgl. jetzt § 4 des Gesetzes zur Kooperation und Information im Kinderschutz vom 22.12.2011).

A 570a

Eine Diagnoseaufklärung ist aber dann unzulässig, wenn für den mitgeteilten Befund keine hinreichende tatsächliche Grundlage besteht, er für den Laien auf eine schwere Erkrankung schließen lässt und der Patient in psychischer Hinsicht zu Überreaktionen neigt (OLG Köln v. 18.12.1986 – 7 U 147/84, MedR 1988, 184).

A 570b

Jeder Arzt hat die grundsätzliche Pflicht, seine Patienten durch die Art und den Inhalt der Diagnosemitteilung nicht „in Angst und Schrecken“ zu versetzen. Diese Pflicht wird verletzt – und dem Patienten stehen entsprechende Schadensersatzansprüche zu –, wenn die eröffnete Diagnose objektiv falsch ist, hierfür auch aus ex-ante-Sicht keine hinreichende tatsächliche Grundlage besteht, sie den Laien auf eine schwere, u.U. lebensbedrohliche Erkrankung schließen lässt und die Art und Weise der Mitteilung unter den gegebenen Umständen auch geeignet ist, den Patienten in psychischer Hinsicht schwer zu belasten (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, AHRS III, 3130/300: Angeblich diagnostizierter Hodentumor; OLG Oldenburg v. 31.5.1989 – 3 U 65/88, VersR 1990, 742; OLG Köln, MedR 1998, 184, 185 und OLG Köln v. 18.12.1986 – 7 U 147/84, NJW 1987, 2936; OLG Frankfurt v. 3.3.1995 – 24 U 311/93, VersR 1996, 101 = NJW-RR 1995, 1048: Diagnose auf ungesicherter Befundgrundlage; OLG Stuttgart v. 14.4.1988 – 14 U 16/87, VersR 1988, 695 mit NA-Beschl. BGH v. 29.11.1988 – VI ZR 140/88, VersR 1989, 478; LG Cottbus v. 1.10.2003 – 3 O 115/03, MedR 2004, 231, 232).

A 571

e) Aufklärungsfehler aufgrund eines Diagnoseirrtums; Befunderhebungsfehler und unterlassene Sicherungsaufklärung Unterliegt der Arzt einem (jedenfalls nicht fundamentalen) Diagnoseirrtum und klärt er den Patienten deshalb objektiv falsch oder unvollständig auf, etwa über die Risiken der gewählten Therapie und der möglichen alternativen Behandlungsmöglichkeiten, stellt sich dies als bloße Folge eines haftungsrechtlich irrelevanten (einfachen) Diagnoseirrtums dar. In einem solchen Fall ist die objektiv fehlerhafte (folgerichtige) Behandlungs- und Risikoaufklärung kein Anknüpfungspunkt für eine Haftung (OLG Bremen v. 28.8.2001 – 3 U 120/00, AHRS III, 4280/306: Bei unverschuldetem Diagnoseirrtum kein Aufklärungserfordernis über die weitere Behandlung bzw. Alternativen; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49: Kein Hinweis auf konservative Behandlungsmöglichkeit, wenn vertretbar Indikation zur OP/Arthroskopie gestellt wurde; OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1504 = GesR 2016, 571, 574; OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36, 39; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 42, 43: Keine unterlassene Sicherungsaufklärung, wenn der Arzt aufgrund der Fehldiagnose folgerichtig keine sofortige Krankenhauseinweisung empfiehlt; OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 1 U 1/14, MedR 2015, 182: Neurologe verkennt MRT und unterlässt therapeutische Aufklärung über bestehende Behandlungsmöglichkeiten; OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, VersR 1999, 98; G/G, Rz. C 24, B 64; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 218, 240; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433 f.; vgl. hierzu R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff.).

A 572

Ist etwa die Diagnose einer akuten Cholezystitis (Gallenblasenentzündung) objektiv unzutreffend, aber aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht trotz Fehlens erhöhter Infektparameter (Leukozytenzahl, CRP) noch vertretbar und danach folgerichtig eine unverzügliche Operation (laparoskopische Cholezystektomie) indiziert, kann dem Arzt kein Aufklärungsversäumnis dahingehend vorgeworfen werden, er hätte nicht darauf hingewiesen, dass ein chirurgischer Eingriff innerhalb der nächsten

A 573

139

Aufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung) zwei Wochen völlig ausreichend gewesen wäre (OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 35, 36; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433).

A 574

Beruht die objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren Diagnoseirrtum, scheidet eine Haftung wegen eines Aufklärungsfehlers aus (OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1504 = GesR 2016, 571, 574 mit NZB BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 63/16: Aufklärungsfehler im entschiedenen Fall bejaht).

A 575

Ist dem behandelnden Neurologen ein Behandlungsfehler in Form einer nicht mehr vertretbaren Diagnose unterlaufen (hier: anhand vorgelegter MRT-Bilder mit einer typischen Gehirnatrophie u.a. hätte die Diagnose einer multiplen Sklerose gestellt werden müssen), kann ihm kein Aufklärungsversäumnis (therapeutische Aufklärung über die Folgen der Diagnose und bestehende Behandlungsmöglichkeiten) vorgeworfen werden (OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 1 U 1/14, MedR 2015, 182, 183: Patient konnte auch den Kausalitätsnachweis nicht erbringen).

A 576

Den behandelnden Gynäkologen trifft auch keine Haftung wegen unterlassener oder fehlerhafter Sicherungsaufklärung über objektiv bestehende Behandlungsalternativen, wenn seine Diagnose noch vertretbar ist und folgerichtig auf eine objektiv bestehende Behandlungsalternative nicht hingewiesen wird (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69). Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Gynäkologe nach Durchführung einer Tast- und Ultraschalluntersuchung in noch vertretbarer Weise die Diagnose „V.a. Fibroadenom, Ultraschall-Klassifikation BI-RADS III“ anstatt objektiv zutreffend „ductal-invasives Mammakarzinom, BI-RADS IV“ stellt und deshalb anstatt einer sofortigen Biopsie – aus seiner Sicht folgerichtig – eine Kontrolle innerhalb von maximal sechs Monaten, ggf. mit anschließender Biopsie empfiehlt. In diesem Fall haftet der Gynäkologe auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer „unterlassenen Befunderhebung“. Denn mit der Empfehlung, binnen einer Frist von sechs Monaten eine Kontrolluntersuchung vornehmen zu lassen, hat der Gynäkologe die aus ex-ante-Sicht gebotene, weitere Befunderhebung ja veranlasst, auch wenn die von ihm gewählte Möglichkeit objektiv nicht die einzig in Betracht kommende war und bei zutreffender Diagnose eine umgehende Biopsie zu veranlassen gewesen wäre (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 3, 38, 40, 43, 46, 47, 48, 68, 69; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433/434 und MDR 2017, 925, 929 ff.). Bei einer derartigen Fallgestaltung liegt (nur) ein einfacher Behandlungsfehler in der Form der unterlassenen Sicherungsaufklärung vor, wenn der Frauenarzt seine Patientin nicht darauf hinweist, dass bei der Diagnose „Fibroadenom, BI-RADS III“ anstatt der empfohlenen Kontrolle innerhalb von 6 Monaten je nach dem Sicherheitsbedürfnis der Patientin auch eine kurzfristige Biopsie in Betracht kommt (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 45, 55, 64, 65, 66, 73: Patientin konnte den Kausalzusammenhang zwischen dem einfachen Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden nicht führen).

A 577

Empfiehlt der Arzt dem Patienten die richtige Vorgehensweise (hier: weitere Abklärung einer koronaren Herzerkrankung durch Langzeit-EKG, MRT bzw. Koronarangiographie), unterbleibt jedoch die therapeutische Aufklärung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit (hier: Untersuchung innerhalb weniger Wochen), liegt im Regelfall auch nur ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler vor. Das Unterlassen der (Sicherungs-) Aufklärung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer therapeutischen Maßnahme führt auch nicht zu einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“. In diesen Fällen liegt der „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ des ärztlichen Fehlverhaltens regelmäßig nicht in der unterlassenen Befunderhebung als solcher, sondern in der Unterlassung von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Behandlungserfolges (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = NJW 2016, 563 = GesR 2016, 155 Rz. 16–18 unter Bestätigung von OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, juris Rz. 39, 42–46 = VersR 2015, 1173, 1174; ebenso BGH v. 11.4.2017 – VI ZR 576/15, VersR 2017, 888, 890 Rz. 15; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 434 und MDR 2017, 925, 929).

140

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Wird die Patientin – an sich zutreffend – über das Vorliegen eines kontrollbedürftigen Befundes (hier: PAP III, unklarer bzw. zweifelhafter Befund eines Zellabstrichs vom Muttermund zur Früherkennung eines Gebärmutterhalskrebses) informiert und hat sich die Patientin daraufhin nicht wieder vorgestellt, liegt im Unterlassen des Hinweises auf die Dringlichkeit der gebotenen Maßnahme (hier: Wiederholung des PAP-Tests innerhalb von längstens sechs Monaten) nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit des ärztlichen Fehlverhaltens“ nur ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Beratung (hier: einfacher Behandlungsfehler) und keine unterlassene Befunderhebung. Die Pflichtverletzung kann auch nicht in eine unterlassene therapeutische Aufklärung (Behandlungsfehler) einerseits und eine unterlassene Befunderhebung (weiterer Behandlungsfehler) andererseits aufgespalten werden, sondern ist als einheitlicher Vorgang zu behandeln, weil die unterbliebene zeitnahe Befunderhebung unmittelbare und letztlich konsequente Folge des fehlenden (therapeutischen) Hinweises auf die Dringlichleit der weiteren Abklärung ist (BGH v. 11.4.2017 – VI ZR 576/15, VersR 2017, 888, 890 Rz. 15, 16, 19: zur Abklärunng, ob ggf. ein grober Behandlungsfehler vorliegt, an das KG zurückverwiesen).

A 577a

Stellt der Hausarzt einen deutlich erhöhten PSA-Wert (10 ng/ml, Norm damals bis 4 ng/ml, jetzt bis 2,5 ng/ml) fest, ist die versäumte Überweisung zu einem Urologen jedoch als Befunderhebungsfehler und nicht als Aufklärungsmangel zu qualifizieren (OLG Koblenz v. 18.6.2015 – 5 U 66/15, MDR 2015, 1237).

A 578

Der Schwerpunkt liegt auch bei der unterlassenen Befunderhebung, (nicht nur unterlassene Sicherungsaufklärung), wenn dringende Empfehlung unterlassen wird, einen jährlich um mehr als 0,75 ng/ ml angestiegener PSA-Wert nach sechs Monaten zu überprüfen und dann ggf. eine Biopsie durchführen zu lassen. Ein aufklärungsrichtiges Verhalten ist anzunehmen, wenn die fehlerhaft unterlassene Empfehlung erteilt worden wäre (OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 33–36, 42, 49–52). Ein Befunderhebungsfehler liegt nicht vor, wenn das diagnostische und nachfolgend auch das therapeutische Vorgehen des Arztes vor dem Hintergrund seiner Fehldiagnose (hier: einfach-fehlerhaft HWS-Syndrom statt Schlaganfall diagnostiziert) folgerichtig war. In einem solchen Fall liegt auch kein Behandlungsfehler in der Form einer unterlassenen therapeutischen Aufklärung vor, wenn der Arzt – aufgrund der von ihm gestellten Fehldiagnose folgerichtig – den Patienten nicht darauf hinweist, dass auch die umgehende Durchführung eines MRT bzw. die sofortige Krankenhauseinweisung in Betracht kommen könnten, um ein (von ihm nicht festgestelltes) schweres Krankheitsbild abzuklären (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 42, 43; vgl. auch OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, juris Rz. 36, 39, 42, 44, 46, bestätigt von BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563 Rz. 16–18: Vollständig unterlassene Aufklärung über die Notwendigkeit der Abklärung einer koronaren Herzerkrankung wäre grob fehlerhaft, allein die unterlassene Unterrichtung über die Dringlichkeit nur einfach-fehlerhaft, aber keine unterlassene Befunderhebung).

A 579

3. Sicherungsaufklärung (Therapeutische Aufklärung) a) Begriff Als „Sicherungsaufklärung“ (nicht: Sicherheitsaufklärung, vgl. BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = MedR 2009, 44, 46 Rz. 31) oder „therapeutische Aufklärung“ wird – oft missverständlich – der Umstand umschrieben, dass der Arzt verpflichtet ist, seinen Patienten nicht nur zu behandeln, sondern ihn auch über alle Umstände zu informieren, die zur Sicherung des Heilungserfolgs und zu einem therapiegerechten Verhalten und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen des Patienten erforderlich sind (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716 = VersR 2005, 834; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = VersR 2009, 1267, 1268 = MedR 2010, 101, 103 Rz. 14, 15: Unterlassene Sicherungsaufklärung als grober Behandlungsfehler; OLG Hamm 141

A 580

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf Dringlichkeit der Abklärung ständig hoher Blutdruckwerte, Eltern sind zwingend einzubinden; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Versagerquote bei Sterilisation; KG v. 25.11.2013 – 20 U 49/12, GesR 2014, 401: Nachträgliche Sicherungsaufklärung über eine Bruchgefahr nach TEP-OP; OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36 und OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69: Keine Haftung wegen unterlassener Sicherungsaufklärung bei nicht fundamentalem Diagnoseirrtum; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 34–37, 40, 42: Hinweis auf Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumar-Therapie nebst Risikoabwägung Schlaganfall/Hirnblutung; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 22, 23, 26 = GesR 2015, 95, 96: Sicherungsaufklärung muss klar und eindeutig sein, unterlassener Hinweis auf Erforderlichkeit einer Koloskopie bei Risikopatient grob fehlerhaft; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19, 22: Deutlicher Hinweis auf Erforderlichkeit einer stationären Behandlung; OLG Köln v. 2.10.2014 – 5 U 66/14, juris Rz. 5, 7, 8, 9, 11: Hinweis auf Verhütungsmaßnahmen bei Restwahrscheinlichkeit 1:2000 erforderlich; OLG Köln v. 11.6.2014 – 5 U 1/14, juris Rz. 24, 26: Sicherungsaufklärung bedeutet Sicherstellung des Behandlungserfolges und die notwendige Erteilung von Schutz- und Warnhinweisen; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = VersR 2011, 760, 761 = juris Rz. 34, 36, 47, 48: Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Krankenhauseinweisung; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 28, 35: Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines Herzkranken; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322: Tatsächliche Vermutung spricht für ein „aufklärungsrichtiges Verhalten“ des Patienten; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164, Hinweis auf Dringlichkeit einer Untersuchung; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 33–36, 49–52 Schwerpunkt kann aber bei der unterlassenen Befunderhebung liegen; OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691, 692: Therapeutische Aufklärung zu ergänzen, wenn weitere Befunde hinzukommen, zu empfehlendes CT hätte aber keine therapeutischen Konsequenzen gehabt; F/N/W, Rz. 117, 185; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 126 ff.; L/K-Laufs, § 58 Rz. 1, 3 und § 63 Rz. 1; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 16: Der Gesetzgeber hat eine klare Abgrenzung versäumt; Pauge, Rz. 378, 381; G/G, Rz. B 95, 97, B 285; Spickhoff-Spickhoff, § 630c BGB Rz. 12, 13, 22, 23; Gehrlein, GesR 2016, 129–131, 135; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 146; Kern, GesR 2009, 1, 9; Erman-Rehborn/Gescher, § 630c BGB Rz. 8, 9; MüKo-Wagner, § 630c BGB Rz. 12 ff., 16 ff.; zu „groben Behandlungsfehlern“ Rz. G 1035 ff.).

A 580a

Der Gesetzgeber hat die Grundlagen der Rspr. zur „therapeutischen Aufklärung“ in § 630c II 1, II 2, § 630f II BGB übernommen (vgl. Begründung des RegE, BT-Drucks. 17/10488, 32 und 39 zur Dokumentation; vgl. Rz. P 16 ff.). Danach ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten „in verständlicher Weise und, soweit erforderlich“ den Verlauf der Behandlung und die hierfür wesentlichen Umstände, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen zu erläutern (§ 630c II 1 BGB). Die aus medizinischen Gründen wesentlichen Maßnahmen einschließlich der Befunde, Therapien, Eingriffe, Aufklärungen sind zu dokumentieren (§ 630f II BGB).

A 581

Regelmäßig setzt die therapeutische Aufklärung mit der notwendigen Erteilung von Schutz- und Warnhinweisen zur Sicherstellung des Behandlungserfolges (OLG Köln v. 11.6.2014 – 5 U 1/14, juris Rz. 24, 26) erst nach Vornahme des Eingriffs bzw. der sonstigen ärztlichen Behandlungsmaßnahme ein. Mit einer „Aufklärung“ im rechtstechnischen Sinn, worunter die Behandlungs-, Risiko- und Verlaufsaufklärung fallen (s.o.), hat die „therapeutische Aufklärung“ nichts zu tun (L/K-Laufs, § 58 Rz. 1 und § 98 Rz. 21; D/S, VII. Rz. 276, 278).

A 582

So handelt es sich bei dem Hinweis an die werdende Mutter, der bei Vorliegen gewichtiger Gründe erforderlich ist, statt einer vaginalen Geburt komme eine primäre Schnittentbindung (Sectio) in Betracht, nicht um einen Fall der Sicherungs- oder therapeutischen Aufklärung, also der ärztlichen Beratung über ein therapierichtiges Verhalten zur Sicherstellung des Behandlungserfolges und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen, sondern um einen Fall der Eingriffs- oder Risikoauf142

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

klärung (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1146 Rz. 10, 11; OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2006, 1171, 1172). Eine nochmalige (Risiko-) Aufklärung der Schwangeren über die Möglichkeit einer Sectio ist dann geboten, wenn sich nachträglich – sei es aufgrund einer Veränderung der Situation, sei es aufgrund neuer Erkenntnisse – Umstände ergeben, die zu einer entscheidenden Veränderung der Einschätzung der mit den verschiedenen Entbindungsmethoden verbundenen Risiken und Vorteile führen. Insbesondere ist die Schwangere über nachträglich eingetretene oder erkannte Risiken der zunächst gewählten Entbindungsmethode aufzuklären, um ihr eine erneute Abwägung der Risiken und Nutzen zu ermöglichen (BGH v. 13.9.2016 – VI ZR 239/16, MDR 2016, 1329 = GesR 2016, 790 = NJWRR 2016, 1359 Rz. 5 und BGH v. 18.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = VersR 2015, 579 Rz. 5, 8).

A 582a

Auch die Empfehlung einer Medikation mit aggressiven bzw. nicht ungefährlichen Arzneimitteln, etwa einer östrogen- bzw. gestagenhaltigen „Pille“ zur Regulierung von Menstruationsbeschwerden, stellt nach Ansicht des BGH einen „ärztlichen Eingriff“ im weiteren Sinne dar und fällt nicht nur (s. sogleich) unter die bloße Beratung über ein therapierichtiges Verhalten (therapeutische Aufklärung), so dass die Einwilligung der Patientin in die Behandlung mit dem Medikament unwirksam ist, wenn sie nicht unabhängig von den Warnhinweisen in der Packungsbeilage im Rahmen einer – zur Beweislast des Arztes stehenden – „Eingriffsaufklärung“ über deren gefährliche Nebenwirkungen, hier das erhöhte Risiko eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls, aufgeklärt worden ist (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716, 1717 = VersR 2005, 834, 835; ebenso BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 8, 9; Hausch, VersR 2007, 167, 168; Koyuncu, GesR 2005, 289, 291; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 195; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131).

A 583

Nach klarstellender Anmerkung von Stöhr (RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148 und GesR 2011, 193, 195; ebenso Gehrlein, RiBGH, GesR 2016, 129, 131) ist dem Urteil des BGH v. 15.3.2005 (VI ZR 289/03, VersR 2005, 834, 835 = MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257, 258) auch die Grundaussage zu entnehmen, bei unterlassener Aufklärung über die möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen eines Medikaments komme daneben auch die Verletzung der Pflicht zur therapeutischen Aufklärung in Betracht. Im entschiedenen Fall hatte die – mit der Rüge der unterlassenen Eingriffsaufklärung erfolgreiche – Revision der Patientin die Feststellungen des Berufungsgerichts, sie hätte den Beweis der unzureichenden Sicherungsaufklärung nicht erbracht, nicht angegriffen.

A 584

Nach Ansicht von Spickhoff (Spickhoff, § 630c BGB Rz. 23) sollte im Rahmen von Informationsverfehlungen bei Überschneidungen von Sicherungs- und Risikoaufklärungen in der Regel von einem Behandlungsfehler i.S.d. § 630c II 2 BGB ausgegangen werden, um Wertungswidersprüche nach Möglichkeit zu vermeiden. Gehrlein (GesR 2016, 129, 131) sieht in dem Rückgriff auf ein Aufklärungsversäumnis als „Auffangtatbestand“ keine Haftungsverschärfung zu Lasten der Behandlungsseite.

A 584a

Der BGH hat die Rechtsprechung zur erforderlichen Aufklärung über mögliche, wenngleich seltene Nebenwirkungen eines Medikaments in den Entscheidungen vom 17.4.2007 (VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999 = NJW 2007, 2771) und vom 27.3.2007 (VII ZR 55/05, VersR 2007, 995 = NJW 2007, 2767 = GesR 2007, 311) fortgesetzt.

A 585

So hat der Arzt, der ein Medikament verschreibt bzw. eine bestehende Medikation durch ein anderes Medikament ersetzt, den Patienten über den beabsichtigten Einsatz des neuen Medikaments und dessen Risiken aufzuklären (Eingriffs- oder Risikoaufklärung). Über das äußerst seltene Risiko eines Herzstillstands muss er den Patienten auch dann hinweisen, wenn die zuvor verabreichte Medikation insoweit sogar noch gefährlicher war (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 8, 9).

A 586

143

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 587

Will der Arzt eine neue und noch nicht allgemein eingeführte Behandlung mit einem in Deutschland noch nicht zugelassenen Medikament anwenden, so hat er den Patienten nicht nur über die noch fehlende Zulassung, sondern auch darüber aufzuklären, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 Rz. 31; auch LG Nürnberg-Fürth v. 28.8.2008 – 4 O 13193/04, VersR 2009, 113 m. zust. Anm. Bender, VersR 2009, 176, 180: derzeit unbekannte Risiken einer neuen OPMethode; Gehrlein, GesR 2016, 129, 132; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 197; Pauge, Rz. 217, 410; zum „off-label-use“ Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 404/405 und GesR 2012, 313 ff. sowie Koenig/Müller, MedR 2008, 190, 200/202 und Rz. A 1205, A 1210a, A 1216, B 35q).

A 588

Die Sicherungsaufklärung kann sich demnach im Einzelfall mit der Selbstbestimmungsaufklärung bzw. Risikoaufklärung, deren Vornahme von der Behandlungsseite zu beweisen ist, überschneiden. §§ 630c II, 630e I 2 BGB haben auch hierzu keine Klarheit, sondern eher Verwirrung geschaffen (vgl. Spickhoff, ZRP 2012, 65, 67 und NJW 2013, 267, 273 sowie L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 16: „eher unglückliche Doppelung der Regelung von zumindest teilweise identischen Pflichten, deren Sinnhaftigkeit hinterfragt werden muss“).

A 589

Bestimmte Risiken können gleichzeitig sowohl im Rahmen der therapeutischen als auch im Rahmen der Selbstbestimmungsaufklärung aufklärungspflichtig sein (OLG Stuttgart v. 20.5.2008 – 1 U 122/07, VersR 2008, 927; OLG Hamm v. 16.2.2016 – 26 U 18/15, GesR 2016, 252, 254; SpickhoffSpickhoff, § 630c BGB Rz. 22, 23; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131/132). Dies ist also z.B. dann möglich, wenn die therapeutische Aufklärung den Hinweis auf eine den Patienten belastende Behandlung beinhaltet (OLG Hamm v. 16.2.2016 – 26 U 18/15, GesR 2016, 252, 254; G/G, Rz. B 97) oder dessen Selbstgefährdung durch die Einnahme eines Medikaments (s.o.) mit schwerwiegenden Nebenwirkungen vermieden werden soll (Stöhr, GesR 2006, 145, 148 und GesR 2011, 193, 195; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131/132). Zur Abgrenzung ist auf den Zweck der Aufklärung und nicht etwa auf den Zeitpunkt, zu dem die Aufklärung zu erfolgen hat, abzustellen (OLG Stuttgart v. 20.5.2008 – 1 U 122/07, VersR 2008, 927; Hausch, VersR 2007, 167, 168).

A 589a

Bei der Ummedikation eines herzkranken Patienten muss deutlich darauf hingewiesen werden, dass die Wirkweise der neu verordneten Medikation ungewiss und unsicher ist, ob die bestehenden Herzrhythmusstörungen sich hierdurch zunächst noch verstärken können und deshalb zunächst eine stationäre Überwachung des Patienten über einen Zeitraum von einer Woche erforderlich ist (OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 25, 30, 35: bei Hinzukommen weiterer Umstände grober Behandlungsfehler).

A 589b

Bei bestimmten, z.B. dementen, blinden oder gelähmten Patienten muss darüber aufgeklärt werden, dass die Fixierung des mit einer Dialysenadel versehenen Arms zur Vermeidung einer Dislokation und eines damit verbundenen lebensgefährlichen bzw. tödlichen Blutverlusts geboten ist. Dabei kann es zu einer Überschneidung der therapeutischen mit der Selbstbestimmungs- bzw. Risikoaufklärung kommen (OLG Hamm v. 16.2.2016 – 26 U 18/15, GesR 2016, 252, 254: Im entschiedenen Fall war der unterlassene Hinweis für den Tod des Patienten gem. § 286 ZPO mitursächlich, so dass es auf die unterschiedlichen Beweislasten nicht ankam).

A 590

Nach u.E. zutreffender Ansicht des OLG Nürnberg (v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580 = MedR 2001, 577) erfordert die Entscheidung des Arztes für eine konservative Behandlungsmethode, die keinen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit darstellt, keine – der Beweislast des Arztes unterfallende – Eingriffsaufklärung, sondern im Rahmen der Sicherungsaufklärung den Hinweis an den Patienten auf ein operatives Vorgehen als bestehende, ernsthafte Behandlungsalternative, falls beide Methoden einigermaßen gleichwertige Heilungschancen bieten, jedoch unterschiedliche Risiken bestehen.

144

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Durch die konservative Behandlung wird nach bislang herrschender Ansicht – auch bei der Behandlung eines Bruchs – nicht in die körperliche Integrität des Patienten eingegriffen (OLG Dresden v. 23.10.2003 – 4 U 980/03, NJW 2004, 298, 299 = GesR 2004, 22, 23: offengelassen, ob dem Patienten die Beweislast für den unterlassenen Hinweis auf eine bestehende Behandlungsalternative obliegt).

A 591

Ohne dies zu problematisieren, vertritt der BGH (v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837; grds. zustimmend Koyuncu GesR 2005, 289, 293/295, der bei eindeutigem Hinweis in der Packungsbeilage jedoch ein Mitverschulden der Patientin bejaht) nunmehr die Ansicht, dass ein Chirurg den Patienten nicht nur im Rahmen der „Diagnoseaufklärung“ davon in Kenntnis zu setzen hat, ein von ihm konservativ versorgter Bruch drohe in Fehlstellung zu verheilen, sondern im Rahmen der vom BGH angenommenen „Selbstbestimmungs- oder Risikoaufklärung“ auch davon, dass eine bei Fortsetzung der konservativen Behandlung drohende Funktionseinschränkung des betroffenen Gelenks möglicherweise durch eine erneute (unblutige) Reposition oder durch eine primäre operative Neueinrichtung des Bruchs vermieden werden könne. Hier handle es sich um medizinisch indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die gegenüber der Fortsetzung der konservativen Therapie wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen. In einem derartigen Fall besteht eine „echte Wahlmöglichkeit“ für den Patienten, so dass diesem nach vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen werden muss, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718 = VersR 2005, 836; auch BGH v. 24.11.1987 – VI ZR 65/87, MDR 1988, 398 = NJW 1988, 765 = VersR 1988, 190, 191; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris: Möglichkeit der chirurgischen Versorgung einer Schenkelhalsfraktur anstelle einer konservativen Behandlung aufklärungspflichtig).

A 592

Demgegenüber hat das OLG Naumburg (v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333) ausgeführt, die Möglichkeit einer operativen Therapie stelle für den Patienten keine aufklärungspflichtige Alternative dar, wenn die konservative Behandlung einer Handgelenksverletzung die gleichen oder nahezu gleichen Erfolgschancen hat und sie weitaus üblicher als die operative Versorgung ist.

A 593

Die bereits durchgeführte therapeutische Aufklärung ist zu ergänzen, wenn weitere Umstände bzw. Befunde zu einer geänderten Verdachtsdiagnose führen können (OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691, 692: das zu empfehlende CT hätte im entschiedenen Fall aber keine therapeutischen Konsequenzen gehabt).

A 594

Einstweilen frei.

A 595–A 599

b) Unterlassene Sicherungsaufklärung als Behandlungsfehler; Übersicht, Beweislast Versäumnisse im Bereich der therapeutischen Aufklärung sind keine Aufklärungsfehler, sondern Behandlungsfehler mit den für diese geltenden beweisrechtlichen Folgen. Der Patient hat also grundsätzlich den Beweis zu führen, dass ein – medizinisch erforderlicher – therapeutischer Hinweis nicht erteilt wurde und es dadurch bei ihm zum Eintritt eines Schadens gekommen ist (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442, 443 = MedR 2010, 101, 103 = VersR 2009, 1267, 1268: unterlassener therapeutischer Hinweis auf Gefahr einer „Austrocknung“ als ggf. grober Behandlungsfehler; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718 = VersR 2005, 836; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716 = VersR 2005, 834; BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1239 zur nachträglichen Sicherungsaufklärung über die Gefahr einer HIV-Infektion; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Beweislast für unterlassenen, nicht dokumentierten Hinweis auf Versagerquote bei Sterilisation liegt beim Patienten; OLG Hamm v. 16.2.2016 – 26 U 18/15, GesR 2016, 252, 254: Hinweis, dass bei bestimmten, z.B. dementen Patienten die Fixierung des mit einer Dialysenadel

145

A 600

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) versehenen Arms zur Vermeidung eines lebensgefährlichen Blutverlusts geboten ist; Überschneidung mit Risikoaufklärung; OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, GesR 2010, 199 = VersR 2010, 480, 481; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 34–37, 40–42: Hinweis auf Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumartherapie unterlassen, Kausalzusammenhang für den aufgetretenen Schlaganfall vom Patienten jedoch nicht bewiesen; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = VersR 2011, 760, 761: Zwingend erforderliche Klinikeinweisung bzw. Hinweis unterlassen, grober Behandlungsfehler; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 28, 35, 39: Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines Herzkranken, bei gleichzeitig unterlassener Umprogrammierung eines eingesetzten Defibrillators grober Behandlungsfehler; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27, 33, 34, 36: Hinweis auf Erforderlichkeit einer Thromboseprophylaxe nur im Arztbrief an den Nachbehandler erforderlich, Beweislast beim Patienten; OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691, 692: Therapeutische Aufklärung ist bei neuen Erkenntnissen ggf. zu ergänzen; F/N/W, Rz. 117, 121, 122; G/G, Rz. B 95, B 97, B 285; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 146 und GesR 2011, 193, 195; Pauge, Rz. 378, 381, 630; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 137; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 16; L/KLaufs, § 58 Rz. 1, 2 und § 98 Rz. 21; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 49, 51, 206; B/P/S-Wever, § 823 Rz. 9 und B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 18, 102).

A 601 Ist die Verletzung der Pflicht des behandelnden Arztes zur therapeutischen Aufklärung (Sicherungs-

aufklärung) im Einzelfall als grober Behandlungsfehler zu qualifizieren (vgl. hierzu R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 1035 ff.), führt dies regelmäßig zu einer Umkehr der objektiven Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler in der Form der unterlassenen therapeutischen Aufklärung und dem Gesundheitsschaden (Primärschaden), wenn der Fehler generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 428 = VersR 2005, 228, 229 zur Sicherungsaufklärung; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442, 443 = MedR 2010, 101, 103 Rz. 14, 15: unterlassener Hinweis auf „Austrocknung“ und zwingend gebotene stationäre Behandlung, grob fehlerhaft; vgl. aber OLG Frankfurt v. 27.5.2008 – 8 U 180/06 mit NZB BGH v. 13.1.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = AHRS III, 3110/325: Hinweis an den Patienten mit latenter Diabetes, sich bei Anzeichen einer Dehydration/Austrocknung sofort in einer Klinik oder bei seinem Hausarzt vorzustellen, Kausalität im entschiedenen Fall aber verneint, kein grober Fehler; OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301: Unterlassener Hinweis auf erforderliche Wiedervorstellung bei Verdacht auf Appendizitis grob fehlerhaft; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf hohe Dringlichkeit der Abklärung hoher Blutdruckwerte zu dokumentieren, Eltern sind zwingend einzubinden, grober Behandlungsfehler; OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 201: Unterlassener Hinweis auf dringend indizierte Bandscheibenoperation, mehrtätige Verzögerung; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19, 22: Unterlassener Hinweis auf erforderliche stationäre Behandlung bei V.a. Darmblutung; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = VersR 2011, 760, 761: Unterlassener, deutlicher Hinweis auf dringend erforderliche Klinikeinweisung eines Kleinkindes nach tagelangem Brechdurchfall zur intravenösen Flüssigkeitszufuhr, grober Fehler; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96: Unterlassene, eindeutige und dokumentationspflichtige Sicherungsaufklärung über Erforderlichkeit einer Koloskopie bei einem Risikopatienten, grob fehlerhaft; OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, juris Rz. 36, 39, 42, 44, 46, bestätigt von BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563 Rz. 16–18: Vollständig unterlassene Aufklärung über die Notwendigkeit der Abklärung einer koronaren Herzerkrankung wäre grob fehlerhaft, allein die unterlassene Unterrichtung über die Dringlichkeit nur einfach-fehlerhaft; OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445: Unterlassener therapeutischer Hinweis auf alternative Behandlungsmöglichkeit als grober Behandlungsfehler; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165: Hinweis dringend gebotene Behandlung unterlassen, grob fehlerhaft; L/K-Laufs, § 58 Rz. 2 und § 63 Rz. 1; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 49, 206; G/G, Rz. B 285; Pauge, Rz. 378, 381, 630).

146

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Liegt kein Fall der Beweislastumkehr, etwa bei Feststellung eines R groben Behandlungsfehlers, Rz. G 101 ff. oder der Voraussetzungen einer R unterlassenen Befunderhebung, Rz. U 50 ff. vor, trägt der Patient grundsätzlich die Beweislast dafür, dass

A 602

– ein aus medizinischen Gründen erforderlicher therapeutischer Hinweis nicht erteilt worden ist und es dadurch (§ 286 ZPO bzw. Nachweis eines „groben Behandlungsfehlers“) zu einem Schaden gekommen ist (OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322; F/N/W, Rz. 149: Arzt muss den Inhalt des therapeutischen Aufklärungsgesprächs darlegen, der Patient hat dies beweismäßig zu widerlegen), – der Patient zu einer aus medizinischer Sicht erforderlichen Nachuntersuchung nicht einbestellt worden ist und er nicht unter Erläuterung des Risikos einer Außerachtlassung des Termins zur Wiedervorstellung darauf aufmerksam gemacht worden sei, der Nachuntersuchungstermin habe erhebliche Bedeutung für seine Gesundheit (OLG Hamm v. 14.7.2003 – 3 U 128/02, VersR 2005, 837 mit NA-Beschl. des BGH v. 9.3.2004 – VI ZR 269/03; zustimmend Spickhoff-Greiner, § 823 BGB 49, 51), – der Arzt den Patienten für den Fall fortbestehender oder sich verstärkender Schmerzen o.a. fehlerhaft nicht zu einem Wiedererscheinen in der Praxis aufgefordert hat (OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04 mit NZB BGH v. 19.2.2008 – VI ZR 138/07, juris Rz. 158; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52, 59: Empfehlung, sich bei persistierenden Schmerzen wieder vorzustellen, ist nicht dokumentationspflichtig; vgl. Rz. D 203d, D 203g, D 349), – ein zwingend gebotener, eindringlicher Hinweis auf eine sofortige Krankenhauseinweisung entgegen der Behauptung der Arztes nicht oder nicht hinreichend deutlich erteilt worden ist, selbst wenn es nicht sehr wahrscheinlich ist, dass der Patient dem Rat des Arztes nicht gefolgt wäre (OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 14, 21: Offen gelassen, ob dokumentationspflichtig, da auf der lediglich in Kopie vorgelegten Patientenkartei dokumentiert; vgl. aber Rz. A 602a, A 603), – der Gesundheitsschaden, etwa eine Thrombose bei Erteilung des Hinweises auf die Möglichkeit bzw. Erforderlichkeit einer Thromboseprophylaxe vermieden worden wäre (OLG Stuttgart v. 6.2.2007 – 1 U 112/06 mit NZB BGH v. 13.11.2007 – VI ZR 61/07, AHRS III, 3110/321; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27, 36, 38: Dokumentation des Hinweises nur im Arztbrief erforderlich; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 23–26: Nachweis, wonach Unterdosierung schadensursächlich geworden ist, kann vom Patienten i.d.R. nicht geführt werden), – eine medizinisch notwendige Untersuchung oder Therapie dem Patienten entgegen der Behauptung des Arztes nicht vorgeschlagen bzw. (insoweit streitig, s.u.) vom Patienten abgelehnt worden wäre, wenn die behauptete Weigerung unaufklärbar bleibt (OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, AHRS III, 6327/301 = GesR 2006, 70: Keine Haftung, wenn nicht mehr geklärt werden kann, ob die unterbliebene Untersuchung oder Therapie dem Patienten vorgeschlagen, von diesem aber abgelehnt worden ist; einschränkend OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307: Erteilung des Hinweises bei möglicherweise bösartigem Befund aber regelmäßig zu dokumentieren; a.A. OLG Hamm, VersR 2006, 512 und OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, AHRS III, 6327/300 = VersR 2001, 1516: Die Beweislast für die Behandlungsverweigerung einer angeratenen Maßnahme liegt beim Arzt; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164 und OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96: Wenn die Weigerung bzw. Ablehnung nicht in den Krankenunterlagen dokumentiert ist, trägt der Arzt die Beweislast; s.u. Rz. A 602b).

A 602a

Demgegenüber hat die Behandlungsseite zu beweisen, dass – der Patient die angeratene Behandlung verweigert hat (streitig, s.o.; vgl. OLG Hamm, VersR 2003, 1312; OLG Hamm v. 19.3.2001 – 3 U 193/00, NJW-RR 2002, 814: Konservative Behandlung

147

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) statt primär indizierter OP; OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, AHRS III, 6327/300 = VersR 2001, 1516: Die Beweislast für die Behandlungsverweigerung einer angeratenen Maßnahme liegt beim Arzt; OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331 und OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164 sowie OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96: Wenn die Weigerung nicht in den Krankenunterlagen dokumentiert ist, trägt der Arzt die Beweislast; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307: Erteilung des Hinweises bei möglicherweise bösartigem Befund regelmäßig zu dokumentieren; F/N/W, Rz. 149: Behandlungsseite muss beweisen, dass eine bestimmte Maßnahme angeraten, aber vom Patienten abgelehnt worden ist; Pauge, Rz. 564: Weigerung, die empfohlene Behandlung durchführen zu lassen, zu dokumentieren; G/G, Rz. B 220: Wenn der Hinweis auf die erforderliche Untersuchung aus medizinischen Gründen zu dokumentieren war und nicht dokumentiert worden ist; a.A. aber OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, AHRS III, 6327/301 = GesR 2006, 70; vgl. Rz. A 602), – entgegen dem medizinischen Standard keine Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung bestanden hat (OLG Köln, NJW-RR 2001, 93, 94; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 51). Die Aufklärung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer empfohlenen Therapie (hier: Einnahme von Marcumar bei Vorhofflimmern, Abwägung zwischen dem durch die Einnahme von Marcumar zu senkenden Risikos eines Schlaganfalls und dem ohne die Medikation steigenden Risiko einer Hirnblutung) ist bei einer Behandlungsverweigerung nur dann nicht geboten, wenn dem Patienten die Dringlichkeit und das bestehende Risiko bekannt ist (OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 40–42, 62; vgl. auch OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf hohe Dringlichkeit der Abklärung hoher Blutdruckwerte, nachdem die Patientin dem Rat zunächst nicht gefolgt war, Eltern sind zwingend einzubinden).

A 602b

In § 630f II BGB bestimmt das Patientenrechtegesetz nun, dass der Behandelnde verpflichtet ist, sämtliche aus medizinischer Sicht wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Da die Durchführung der Eingriffs- oder Risikoaufklärung nach bisheriger Rechtsprechung, die der Gesetzgeber kodifizieren wollte, nicht dokumentationspflichtig war (vgl. hierzu Rz. D 209a ff., D 392, D 393, P 66 ff., P 69 ff.), wäre mit den „Aufklärungen“ nur die therapeutische Aufklärung gemeint. Andererseits bezieht sich die „Einwilligung“ (§§ 630f II 1, 630d I 1 BGB) auf die Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung. Gemäß § 630h III BGB wird aber (lediglich) vermutet, dass eine „medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis“ nicht durchgeführt wurde, wenn sie nicht dokumentiert worden ist. Nach einhelliger Ansicht zählt jedoch die Eingriffs- oder Risikoaufklärung nicht zu den aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen Maßnahmen. Wird sie nicht dokumentiert, kommt es nicht deshalb zu einer Beweiserleichterung aus § 630h III BGB (G/G, Rz. C 87, anders aber in Rz. C 134; Pauge, Rz. 474, 475, 620; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 153; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 124, 125, 127; F/N/W, Rz. 145, 228; Walter, GesR 2013, 129, 132; Rehborn, GesR 2013, 257, 267; Martis/ Winkhart, MDR 2015, 429 f. m.w.N.; inzidenter auch BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = NJW 2014, 1527 = VersR 2014, 588 Rz. 11–16 mit zust. Anm. Jaeger, VersR 2014, 340, 341; vgl. Rz. P 69, P 74). Der Arzt trägt hierfür ohnehin die Beweislast (Kern, GesR 2009, 1, 5; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 881: Unvollständiges oder unrichtiges Aufklärungsformular erweckt gravierende Zweifel an der gebotenen Aufklärung; Ramm, MDR 2012, 463, 464: Ist das aufklärungspflichtige Risiko im Bogen nicht genannt, spricht dies eher gegen eine auch insoweit erteilte Aufklärung).

A 603

Es ist – unter dem Gesichtspunkt der Dokumentationspflicht – nach Ansicht mehrerer Instanzgerichte Aufgabe der Behandlungsseite, eventuelle Hinweise anlässlich der Vereinbarung einer Wiedervorstellung des Patienten vorzutragen und im Bestreitensfall – etwa anhand seiner Aufzeich148

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

nungen in den Behandlungsunterlagen – zu beweisen (OLG Hamm v. 14.7.2003 – 3 U 128/02, VersR 2005, 837; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; Gehrlein, Rz. B 51, 52; Hausch, VersR 2007, 167, 171/172). Damit würde sich die Beweislast für die ordnungsgemäße Durchführung der therapeutischen Aufklärung in der Praxis über die Annahme einer Dokumentationspflicht des Arztes immer mehr auf die Behandlungsseite verlagern (Hausch, VersR 2007, 167, 171). Allerdings ist etwa die Empfehlung, sich bei persistierenden Schmerzen wieder vorzustellen, nicht dokumentationspflichtig, da einem solchen Hinweis für den weiteren Behandlungsverlauf keine Bedeutung zukommt (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52, 59; auch OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04 mit NZB BGH v. 19.2.2008 – VI ZR 138/07, AHRS III, 6335/303; vgl. auch Rz. D 203d, D 260e).

A 604

Nach Auffassung des OLG München (v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 158 = AHRS III, 6335/303; ebenso Hausch, VersR 2006, 612, 617/618) muss auch der Hinweis eines Unfallchirurgen oder Orthopäden, der Patient solle sich bei Fortdauer der Beschwerden wieder vorstellen, aus medizinischen Gründen nicht dokumentiert werden. Ein entsprechender Vermerk würde zwar die Position des Arztes im Haftungsprozess verbessern, hätte aber medizinisch keine Bedeutung. Nur aus medizinischen Gründen aufzeichnungspflichtige Maßnahmen müssen dokumentiert werden (vgl. hierzu § 630f II BGB, Rz. A 602b, P 71 ff., D 204 ff.; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, VersR 2005, 1292, 1293 = MDR 2006, 206 und OLG Zweibrücken v. 20.8.2002 – 5 U 25/01, GesR 2003, 173 = MedR 2003, 168 sowie OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = VersR 2011, 760, 762 zur zwingend gebotenen Krankenhauseinweisung und Ablehnung einer dringend erforderlichen Untersuchung; OLG Hamburg v. 20.12.2002 – 1 U 34/02, OLGR 2003, 336, 337: Abschlussuntersuchung, wenn Eingriff nicht ganz unproblematisch verlaufen ist; OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 = OLGR 2006, 339, 340: Hinweis auf die Erforderlichkeit einer Netzhautuntersuchung; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208: Hinweis auf erforderliche unverzügliche Vorstellung bei einem anderen Facharzt sowie die behauptete Weigerung des Patienten; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 62, 63: Die Dokumentation, etwa zur Notwendigkeit einer Marcumartherapie, dient ausschließlich medizinischen Zwecken und soll einen mit- oder nachbehandelnden Arzt informieren; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96 und OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164: Unterlassene, eindeutige Sicherungsaufklärung über Erforderlichkeit einer Koloskopie sowie die Weigerung des Patienten sind dokumentationspflichtig, da für den Nachbehandler relevant; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27 und KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609: Ist eine aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtige Maßnahme nicht dokumentiert, obliegt es dem Arzt, nachzuweisen, dass er die Maßnahme, etwa eine Befunderhebung, doch vorgenommen oder aufgrund der Weigerung des Patienten hiervon Abstand genommen hat; OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331: Verweigerung einer OP und Erteilung des Hinweises auf die Folgen der Weigerung zu dokumentieren; zu den Einzelheiten vgl. R Dokumentationspflicht, Rz. D 201, D 212 ff.).

A 605

Sind diagnostische oder therapeutische Maßnahmen trotz medizinischer Erforderlichkeit hierzu nicht dokumentiert und kann deren Vornahme von der Behandlungsseite auch nicht in sonstiger Weise bewiesen werden, können dem Patienten Beweiserleichterungen zugute kommen (vgl. jetzt §§ 630f II, 630h III BGB, Rz. A 602b, D 416 ff., D 394, P 71 ff.; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = VersR 2011, 760, 762: Flüssigkeitsaufnahme bei Kleinkind nicht dokumentiert, Krankenhauseinweisung unterlassen; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96 und OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164: Weigerung des Patienten, eine dringend indizierte Behandlung/Koloskopie durchführen zu lassen, zu dokumentieren; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208: Hinweis auf die Erforderlichkeit einer sofortigen Vorstellung bei einem Neurologen und Weigerung des Patienten;

A 606

149

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52 und OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322: Regelmäßig spricht eine tatsächliche Vermutung dafür, dass sich der Patient entsprechend der ihm erteilten, aber unterlassenen Sicherungsaufklärung auch „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 63, 73: Vermutung des Unterbleibens einer aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen Maßnahme entspricht regelmäßig der Vermutung eines Behandlungsfehlers; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34; Hausch, VersR 2007, 167, 171/172; zu den Einzelheiten vgl. Rz. D 394, D 416 ff.).

A 607

Wenn der Arzt geltend macht, eine an sich medizinisch gebotene, unstreitig oder nachgewiesenermaßen unterbliebene Sicherungsaufklärung sei aus bestimmten Gründen nicht notwendig gewesen, beruft er sich auf einen Ausnahmetatbestand, für dessen Vorliegen er dann darlegungs- und beweispflichtig ist (OLG Köln v. 4.8.1999 – 5 U 9/98, NJW-RR 2001, 92, 93; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 51).

A 608

Steht fest, dass die gebotene Sicherungsaufklärung nicht oder nur unvollständig erfolgt ist, so muss an sich der Patient auf entsprechendes Bestreiten des von ihm vorgetragenen Kausalverlaufs durch die Behandlungsseite darlegen und beweisen, dass er bei vollständiger und zutreffender Aufklärung dieser auch Folge geleistet und sich dementsprechend verhalten bzw. die empfohlenen Maßnahmen ergriffen hätte und der ihm aufgrund der Unterlassung entstandene Primärschaden dann vermieden worden wäre (BGH v. 24.6.1986 – VI ZR 21/85, MDR 1987, 43 = NJW 1987, 705; OLG Karlsruhe v. 10.7.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393; OLG Celle v. 10.12.1984 – 1 U 15/84, VersR 1986, 554; G/G, Rz. B 224).

A 609

Regelmäßig spricht jedoch eine tatsächliche Vermutung bzw. der Beweis des ersten Anscheins dafür, dass sich der Patient entsprechend einer ihm erteilten Sicherungsaufklärung „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte (BGH v. 28.3.1989 – VI ZR 157/88, MDR 1989, 804 = VersR 1989, 700; BGH v. 25.4.1989 – VI ZR 175/88, MDR 1989, 805 = NJW 1989, 2318, 2320; BGH v. 16.11.1993 – XI ZR 214/92, MDR 1994, 367 = VersR 1994, 305, 307; OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 201; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 42, 66, 67; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 28, 35: Aufklärungsrichtiges Verhalten, Verbleiben in der Klinik bei Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines Herzkranken; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52: Tatsächliche Vermutung bzw. Anscheinsbeweis spricht für „aufklärungsrichtiges Verhalten“, hier die Abklärung eines erhöhten PSA-Wertes; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237; Pauge, Rz. 378, 631; F/N/W, Rz. 149, 170; G/G, Rz. B 173, B 225; Hausch, VersR 2007, 167, 171/172).

A 610

Dies gilt jedenfalls dann, wenn bei einem bestimmten Krankheitsbild anstelle der Einweisung in ein Krankenhaus bzw. umgehenden Facharztbehandlung keine ernsthafte Verhaltensalternative existiert (OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 42, 59, 66, 67; OLG Hamm v. 28.2.2011 – 3 U 63/10, AHRS III, 6564/306: OP alternativlos indiziert; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52: Tatsächliche Vermutung bzw. Anscheinsbeweis spricht für „aufklärungsrichtiges Verhalten“, hier die Abklärung eines erhöhten PSA-Wertes; F/N/W, Rz. 170: Wenn es nur eine bestimmte Möglichkeit gab, sich aufklärungsrichtig zu verhalten bzw. es fernliegt, dass der Patient bei deutlichem Hinweis eine Verweigerungshaltung überdacht hätte). Das hinzugedachte „aufklärungsrichtige“ Verhalten des Patienten erscheint jedenfalls dann nachvollziehbar und plausibel, wenn die aufklärungspflichtige Gefahr regelmäßig nur durch die Befolgung des (unterlassenen) Rates vermieden werden konnte (G/G, Rz. B 225; F/N/W, Rz. 170; Hausch, VersR 2007, 167, 172; B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 19: Wenn dem Patienten vernünftigerweise kein eigener Spielraum verbleibt, sich für andere Alternativen zu entscheiden).

150

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Es liegt dann an der Behandlungsseite, den Beweis zu führen, dass sich die fehlende oder unvollständige Sicherungsaufklärung auf die Entstehung des Primärschadens nicht ausgewirkt bzw. sich der Patient nicht „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte (BGH v. 29.10.1985 – VI ZR 85/84, MDR 1986, 306 = NJW 1986, 776; BGH v. 24.6.1986 – VI ZR 21/85, MDR 1987, 43 = VersR 1986, 1121; OLG Köln v. 10.4.1991 – 27 U 35/90, VersR 1992, 1231, 1232; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52; Hausch, VersR 2007, 167, 172; G/G, Rz. B 225, 226; F/N/W, Rz. 170: Arzt muss beweisen, dass ein aufklärungsrichtiges Verhalten des Patienten nicht zu erwarten gewesen wäre).

A 611

Nach einer Ummedikation ist der herzkranke Patient darauf hinzuweisen, dass die Wirkweise der neu verordneten Medikation ungewiss und unsicher ist, ob die bestehenden Herzrhythmusstörungen sich zunächst noch verstärken, weshalb zunächst eine mehrtägige stationäre Überwachung erforderlich ist. Die Vermutung für ein aufklärungsrichtiges Verhalten wird nicht dadurch erschüttert, dass der Patient Monate zuvor die Implantation eines Defibrillators abgelehnt, dem Eingriff aber dann nach einer Überlegungsphase doch zugestimmt hat (OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 28, 35).

A 611a

Kommen auf den gebotenen, vom Arzt nicht erteilten bzw. nicht dokumentierten Rat mehrere plausible Verhaltensweisen in Betracht, etwa wenn beim Hinweis auf eine mögliche Missbildung eines Fetus auch die Entscheidung für die Fortsetzung bzw. eine künftige Schwangerschaft nicht zwingend ausgeschlossen werden kann, obliegt dem Patienten der Beweis, wie er sich bei Erteilung des Hinweises verhalten hätte (BGH v. 25.4.1989 – VI ZR 175/88, MDR 1989, 805 = NJW 1989, 2318, 2320). Die Vermutung aufklärungsrichtigen Verhaltens (oder eine entsprechende Beweislastumkehr) findet danach nicht statt, wenn mehrere gleichwertige Verhaltensalternativen bestehen, weil dann nach der Lebenserfahrung nicht erwartet werden kann, dass sich der Patient regelmäßig entsprechend dem erteilten Hinweis verhalten hätte, er etwa eine kostengünstigere bzw. andere Behandlung gewählt hätte (OLG Köln v. 21.4.2008 – 5 U 116/07, VersR 2009, 405; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 42, 59, 66, 67: Vermutung des „aufklärungsrichtigen Verhaltens“ nur, wenn keine ernsthafte Verhaltensalternative bestanden hat; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. abl. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53 = MedR 2016, 344, 345, ablehnend auch Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8: Zuwarten war möglich, der zur Nervschädigung führende Eingriff war zumindest relativ indiziert; F/N/W, Rz. 170).

A 612

Nur auf dem Gebiet der Anlageberatungshaftung besteht zu Lasten des Anlageberaters eine zur Beweislastumkehr führende, widerlegbare Vermutung, dass der Schaden bei pflichtgemäßer Aufklärung nicht eingetreten wäre, selbst wenn der zutreffend aufgeklärte Anleger verschiedene Handlungsalternativen gehabt hätte (BGH v. 15.5.2014 – IX ZR 267/12, MDR 2014, 960 = NJW 2014, 2795 Rz. 3 auch zur Anwalts- und Steuerberaterhaftung; BGH v. 8.5.2012 – XI ZR 262/10, VersR 2013, 628 = MDR 2012, 1033 = NJW 2012, 2427 Rz. 28 ff., 33).

A 612a

Bei der Rechtsanwalts- und Steuerberaterhaftung greift hinsichtlich des beratungsrichtigen Verhaltens ein Anscheinsbeweis ein. Lässt der Mandant offen, für welche mehrerer möglicher Vorgehensweisen er sich bei pflichtgemäßer Beratung entschieden hätte, ist der Kausalitätsnachweis für den Schaden nur dann geführt, wenn der Schaden bei allen in Betracht kommenden Ursachen – nicht notwendig in gleicher Weise – eingetreten wäre (BGH v. 16.7.2015 – IX ZR 197/14, MDR 2015, 1002). U.E. könnten diese Grundsätze auch auf das Arzthaftungsrecht übertragen werden.

A 612b

Bei fehlendem Hinweis auf die Versagerquote nach einer Sterilisation spricht weder eine tatsächliche Vermutung noch ein Anscheinsbeweis dafür, dass die ungewollte Schwangerschaft vermieden worden wäre, weil dem Arzt kein Rat zu einem bestimmten Verhalten oblag, der Patient also mehrere Entscheidungsmöglichkeiten hatte (BGH, VersR 2008, 1265, 1267; BGH v. 10.3.1981 – VI ZR 202/79, MDR 1981, 1003 = NJW 1981, 2002, 2004; BGH v. 2.12.1980 – VI ZR 175/78, MDR 1981, 483 = NJW 1981, 630, 632).

A 613

151

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) Die Beweislast für eine Verletzung der Informationspflicht (therapeutische Aufklärung, Versagerquote) hinsichtlich einer erneuten Schwangerschaft liegt ohnehin bei der Patientin. Ist der Hinweis nicht dokumentiert und die Aussage des Arztes glaubhaft, bleibt sie beweisfällig (OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42; ebenso LG Regensburg v. 21.3.2013 – 4 O 1943/12, MedR 2014, 255, 256 zur angeblich unterlassenen Aufklärung über eine mögliche Rekanalisation/Zusammenwachsen der Samenleiterenden nach einer Vasektomie).

A 614

Anders als in den Fällen der Selbstbestimmungs- und Risikoaufklärung kann der Patient beim Vorliegen eines Behandlungsfehlers in der Form der unterlassenen oder fehlerhaften Sicherungsaufklärung keinen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel machen (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 Rz. 31 zum Versagerrisiko bei einer Sterilisation; OLG Brandenburg v. 19.12.2011 – 12 U 152/11, juris Rz. 26), falls sich die Behandlungsseite auf eine hypothetische Einwilligung beruft bzw. den vom Patienten vorgetragenen Kausalverlauf bestreitet.

A 615

So genügt es bei der genetischen Beratung oder einer sonstigen, therapeutischen Aufklärung im Vorfeld einer Schwangerschaft für den Nachweis des Behandlungsfehlers und dessen Kausalität für einen Gesundheitsschaden nicht, wenn der Patient darlegt, dass er im Fall beratungsrichtigen Verhaltens in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre. Es geht bei dieser Fallgestaltung nicht um die Frage der Rechtmäßigkeit der Behandlung und einer hypothetischen Einwilligung, sondern um die Folgen eines behaupteten Behandlungsfehlers (unterlassene bzw. unzureichende therapeutische Aufklärung), für die allein der Patient beweisbelastet ist (OLG Brandenburg v. 19.12.2011 – 12 U 152/11, juris Rz. 26).

A 616–A 623

Einstweilen frei.

c) Einzelfälle (1) Hinweis auf die Dringlichkeit des Eingriffs; Behandlungsverweigerung

A 624

Den Arzt trifft die Verpflichtung, den Patienten auf mögliche, dem Laien nicht ohne weiteres bekannte Gefahren hinzuweisen. Im Falle der Erforderlichkeit eines operativen Eingriffs bzw. einer sonstigen, dringend indizierten Therapie hat er dem Patienten diesen in der gebotenen Form eindringlich nahe zu legen (OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20: Hinweis auf erforderliche Mitwirkungshandlung einer Schwangeren; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf hohe Dringlichkeit der Abklärung hoher Blutdruckwerte, Eltern sind zwingend einzubinden; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, OLGR 2007, 258, 259 = AHRS III, 3110/320: Unverzügliche Vorstellung bei einem Neurologen beim Auftreten von Lähmungen erforderlich; OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, GesR 2010, 199 = VersR 2010, 480, 481: Hinweis auf dringend indizierte Operation; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96: Unterlassene, eindeutige Sicherungsaufklärung über Erforderlichkeit einer Koloskopie bei einem Risikopatienten, Erteilung sowie Ablehnung der Empfehlung dokumentationspflichtig, Unterlassung grob fehlerhaft; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = VersR 2011, 760, 761: zwingender Rat zur Aufnahme in ein Krankenhaus; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19: Unmissverständlicher Hinweis auf drohende Folgen bis zum Verbluten bei Ablehnung einer stationären Behandlung bei V.a. Magen- oder Darmblutung; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 28, 35: Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines Herzkranken, Vermutung aufklärungsrichtigen Verhaltens; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307: Hinweis auf dringend indizierte Biopsie; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165 sowie OLG Bremen v. 19.8.2005 – 4 U 16/05, AHRS III, 3130/304: Erfordernis einer Darmspiegelung; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52: Tatsächliche Vermutung bzw. Anscheinsbeweis spricht für „aufklärungsrichtiges Ver-

152

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

halten“, hier die Abklärung eines erhöhten PSA-Wertes nach fiktiv erteilter, tatsächlich unterbliebener Empfehlung). Er muss den Patienten vor Gefahren warnen, die durch das Unterlassen der ärztlichen Behandlung, etwa der Erforderlichkeit einer sofortigen Herzkatheteruntersuchung in der nächstgelegenen Klinik entstehen können (BGH v. 8.1.1991 – VI ZR 102/90, NJW 1991, 1541 = MDR 1991, 730; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, GesR 2008, 19 = VersR 2008, 534, 536: Akute Gefährdung des Feten bei verweigerter Mitwirkung der Schwangeren; OLG Frankfurt v. 27.5.2008 – 8 U 180/06 mit NZB BGH v. 13.1.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = AHRS III, 3110/325: Hinweis an den Patienten mit latenter Diabetes, sich bei Anzeichen einer Dehydration/Austrocknung sofort in einer Klinik oder bei seinem Hausarzt vorzustellen, Kausalität aber verneint; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf hohe Dringlichkeit der Abklärung hoher Blutdruckwerte, Eltern sind zwingend einzubinden; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, OLGR 2007, 258, 259 = AHRS III 3110/320: Unverzügliche neurologische Abklärung beim Auftreten von Lähmungen; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19: Unmissverständlicher Hinweis auf drohende Folgen bis hin zum Verbluten bei Ablehnung einer stationären Behandlung bei V.a. Magen- oder Darmblutung; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, VersR 2011, 760, 761 = GesR 2011, 229, 232: Drohende Dehydration eines Kleinkindes bei Nichtbefolgung des Rates zur Aufnahme in ein Krankenhaus; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307: Verdacht auf das Vorliegen eines Tumors, Hinweis auf dringend indizierte Biopsie; OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, AHRS III, 3110/304: Erforderlichkeit eines operativen Eingriffs, Behandlungsverweigerung durch den Patienten; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 261: Risiko der HIV-Infektion; F/N/W, Rz. 118, 121).

A 625

Die mangelnde Mitwirkung des Patienten an einer medizinisch gebotenen Behandlung schließt das Vorliegen eines Behandlungsfehlers oder sogar eines groben Behandlungsfehlers nicht aus, wenn der Patient über das Risiko der Nichtbehandlung (therapeutisch) nicht ausreichend und verständlich aufgeklärt worden ist (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = MedR 2010, 101, 103 = VersR 2009, 1267, 1268 = GesR 2009, 442, 443: Gefährlichkeit einer „Austrocknung“ und Erforderlichkeit einer stationären Behandlung nicht bzw. nicht deutlich genug dargestellt; offengelassen, ob „grob fehlerhaft“; OLG Frankfurt v. 27.5.2008 – 8 U 180/06 mit NZB BGH v. 13.1.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = AHRS III, 3110/325: Hinweis an den Patienten mit latenter Diabetes, sich bei Anzeichen einer Dehydration/Austrocknung sofort in einer Klinik oder bei seinem Hausarzt vorzustellen, kein grober Fehler; vgl. auch Pauge, Rz. 229, 564).

A 626

Der im handschriftlichen Entlassungsbrief an den Hausarzt gerichtete Hinweis (hier: mit der Empfehlung einer weiteren endokrinologischen Kontrolle) erfüllt die Anforderung an eine hinreichende therapeutische Aufklärung gegenüber dem Patienten nicht und begründet auch kein Mitverschulden des Patienten (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 1257/08, MedR 2010, 101, 103 Rz. 11, 14). Auch die bloße Überweisung einer 15-jährigen Patientin an einen Kardiologen zur Abklärung wiederholt erhöhter Blutdruckwerte (hier: 160/100 mmHg) ohne Einbeziehung der Eltern mit dem Hinweis auf die hohe Dringlichkeit der Diagnostik, ggf. mit der Empfehlung einer stationären Abklärung, reicht nicht aus (OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 34, 35, 37: Auch grober Befunderhebungsfehler). Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten eindringlich und mit allem Ernst die Bedeutung der dringend indizierten Untersuchung darzustellen (OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 28, 35: Hinweis auf die Erforderlichkeit der stationären Überwachung bei gesteigertem Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96: klare und eindeutige Sicherungsaufklärung über Erforderlichkeit einer Koloskopie bei einem Risikopatienten auch dokumentationspflichtig, da für Nachbehandler relevant; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 153

A 627

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) U 68/13, juris Rz. 62, 63: Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumartherapie; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf dringend indizierte Abklärung ständig hoher Blutdruckwerte, Eltern sind zwingend einzubinden). Ein Mitverschulden des Patienten kommt nur dann in Betracht, wenn der Arzt ihn über die Sachlage vollständig und für ihn verständlich unterrichtet hat (vgl. BGH v. 24.6.1997 – VI ZR 94/96, MDR 1997, 940 = NJW 1997, 3090 = VersR 1997, 1357; Pauge, Rz. 229, 564) und der Patient dem Rat des Arztes dennoch nicht folgt. Dabei reicht etwa der Hinweis, „dass eine Verschiebung der Salze eintreten kann, die mit dem Leben nicht vereinbar sei“ gegenüber der Mutter eines mit lang anhaltendem Brechdurchfall vorgestellten Kindes zur Begründung einer angeratenen Krankenhauseinweisung angesichts der Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Patienten bzw. Erziehungsberechtigten nicht aus (OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 60, 61, 73).

A 628

Ist etwa eine akute Gefährdung des Feten unter der Geburt zu befürchten, darf sich der Arzt nicht auf entsprechende Hinweise auf die Gefahr eines Schadens für das Kind und auf ein „gutes Zureden“ beschränken, wenn sich die Mutter unter der Geburt weigert, erforderliche Mitwirkungshandlungen vorzunehmen. In einem solchen Fall trifft den Arzt die Pflicht, die Risiken der Nichtbehandlung bzw. fehlenden Mitwirkung sehr deutlich zu machen und dafür offensiv „bis hin zum Eklat“ auf die Patientin einzugehen (OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, VersR 2008, 534, 536 = GesR 2008, 19, 20; kritisch Kern, GesR 2009, 1, 10: fraglicher Verstoß gegen das Selbstbestimmungsrecht der Patientin).

A 629

Deutet das klinische Bild auf einen massiven, bei konservativem Vorgehen möglicherweise irreversiblen Schaden, ist die Operation eines Bandscheibenvorfalles dringend indiziert. Hierüber ist der Patient aufzuklären. Wird die zwingend indizierte Operation bei Unterbleiben der therapeutischen Aufklärung erst mehrere Tage später durchgeführt (hier: 9 Tage nach Vorlage des MRT/CT), liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 201).

A 630

Der die Behandlung abbrechende Patient ist eindringlich auf die Folgen der Fristversäumung hinzuweisen, wenn nach dem Scheitern einer konservativen Therapie zur Behandlung einer Fraktur o.Ä. nur eine innerhalb von 10 bis 12 Wochen durchzuführende Operation den Behandlungserfolg herbeiführen kann (BGH v. 24.6.1986 – VI ZR 21/85, MDR 1987, 43 = NJW 1987, 705; OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, AHRS III, 3110/304: Erforderlichkeit eines operativen Eingriffs, Behandlungsverweigerung durch den Patienten; OLG Koblenz v. 20.10.2009 – 5 U 55/09, GesR 2010, 199 = VersR 2010, 480, 481; F/N/W, Rz. 118, 170).

A 631

Ist die unverzügliche Vorstellung des Patienten bei einem anderen Facharzt (hier: Neurologe) bzw. die sofortige Einweisung in eine Fachklinik (hier: orthopädische, neurologische oder neurochirurgische Klinik) erforderlich, so hat der Arzt den Patienten darauf hinzuweisen, dass es zu irreversiblen Schäden kommen kann, wenn er dieser Empfehlung nicht schnellstmöglich nachkommt. Sowohl die Erteilung des Hinweises als auch die vom Arzt behauptete Weigerung des Patienten sind dabei zu dokumentieren (OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208 = AHRS III, 3110/320; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf zwingend indizierte Abklärung hoher Blutdruckwerte unterlassen, Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung).

A 632

Hat der Patient eine vorgesehene Nachuntersuchung in der Ambulanz nicht abgewartet und das Krankenhaus verlassen, ohne über die Folgen seiner Handlungsweise belehrt worden zu sein, so kann der Arzt verpflichtet sein, ihn erneut einzubestellen und ihn über das Erfordernis sowie die Dringlichkeit gebotener Therapiemaßnahmen aufzuklären (BGH v. 27.11.1990 – VI ZR 30/90, NJW 1991, 748 = MDR 1991, 730; OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301: Hinweis auf erforderliche Wiedervorstellung bei Verdacht auf Appendizitis; vgl. auch 154

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691: bereits erfolgte therapeutische Aufklärung ist zu ergänzen, sobald weitere Befunde zu einer geänderten Verdachtsdiagnose führen). Ein Hausarzt, der eine Patientin, die über Sehstörungen klagt („konnte wegen schlechten Sehens nicht mehr allein gehen“), an einen Augenarzt überweist, ist verpflichtet, diese zur Wiedervorstellung bei ihm aufzufordern, wenn die augenärztliche Untersuchung ergebnislos bleibt (OLG München v. 8.1.2009 – 1 U 3505/08 mit NZB BGH v. 1.12.2009 – VI ZR 41/09, AHRS III, 3110/328: Klage aber wegen verspäteten Sachvortrags in zweiter Instanz abgewiesen).

A 632a

Grundsätzlich ist ein Arzt aber nicht verpflichtet, den Patienten an die Wahrnehmung eines Termins für eine (Krebs-) Vorsorgeuntersuchung zu erinnern, wenn der Patient auf die Notwendigkeit einer erneuten Untersuchung hingewiesen und hierfür ein Zeitkorridor genannt wurde. Etwas anderes kann jedoch geltend, wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit von einem bösartigen Befund ausgegangen werden muss (OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546 = juris). Wurde mit einer Patientin – wie dokumentiert – die „WV in 12 Monaten, bei Bedarf eher“ vereinbart, ist es nicht Aufgabe des Arztes, die Patientin an den vereinbarten Untersuchungstermin zu erinnern (OLG Dresden v. 20.11.2003 – 4 U 1139/03, AHRS III, 2900/302: Mammakarzinom, Patientin hat sich erst wesentlich später vorgestellt).

A 633

Auch über allgemein bekannte, ihm drohende Verläufe muss der Patient nicht aufgeklärt werden. So drängt sich selbst für den medizinischen Laien bei einer schweren Entzündung eines Fingers ohne ärztlichen Hinweis auf, dass die weitere Ausbreitung des Entzündungsherdes bei Nichtdurchführung der vom Arzt angeratenen Operation zu einer Blutvergiftung und dauerhaften Schädigung des angegriffenen Körperteils und der Gesundheit des Patienten führen kann (OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, NJW 2002, 227 = VersR 2001, 1516, 1517).

A 634

Die Weigerung des Patienten, einen Eingriff oder eine sonstige Behandlung durchführen zu lassen, ist rechtlich aber nur beachtlich, wenn der Arzt den Patienten auf dessen Dringlichkeit hingewiesen hat (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = MedR 2010, 101, 103 = VersR 2009, 1267, 1268 = GesR 2009, 442, 443 Rz. 11, 14; BGH v. 24.6.1997 – VI ZR 94/96, NJW 1997, 3090, 3091 = MDR 1997, 940 = VersR 1997, 1357, 1358; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, VersR 2005, 1292, 1293 = MDR 2006, 206; OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842; OLG Düsseldorf v. 26.4.2007 – I-8 U 37/05, GesR 2008, 19 = VersR 2008, 534, 536; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf zwingend indizierte Abklärung laufend deutlich erhöhter Blutdruckwerte, Eltern sind zwingend einzubinden, wenn die minderjährige Patientin der ersten Empfehlung des Hausarztes nicht gefolgt ist; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19: eindeutiger, unmissverständlicher Hinweis auf drohende Folgen bei Ablehnung einer stationären Behandlung; F/N/W, Rz. 118, 122, 149, 170; L/K-Laufs, § 58 Rz. 3, 4).

A 635

Verlässt ein psychisch kranker Patient gegen ärztlichen Rat die Klinik, so hat der behandelnde Arzt für die Folgen haftungsrechtlich nicht einzustehen, wenn er den Patienten deutlich auf die Folgen seines Tuns hingewiesen hat (OLG Düsseldorf v. 15.8.1996 – 8 U 113/93, VersR 1997, 1402; auch BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 147/86, MDR 1987, 1018 = VersR 1987, 1091 = NJW 1987, 2300).

A 636

Der Arzt handelt auch nicht schuldhaft, wenn er auf dringenden Wunsch der Eltern einer Entlassung des Kindes aus der Klinik zustimmt, sofern er eine lebensbedrohliche Gefährdung des Kindes ausschließen kann. Er muss dann die Eltern eindringlich auf die damit verbundenen Risiken hinweisen, ihnen die erforderlichen therapeutischen Ratschläge erteilen und sich hinreichend sicher sein, dass sich die Eltern sachgerecht verhalten werden (OLG Köln v. 18.9.1986 – 7 U 187/86, VersR 1987, 1250; auch OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 42, 66, 67, 73: verständlicher Hinweis auf dringend erforderliche Krankenhauseinweisung bei dehydriertem Kleinkind).

A 637

155

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 638

Eine Behandlungsverweigerung durch den Patienten ist im Krankenblatt zu dokumentieren (vgl. Rz. A 580, A 602 f., D 233, D 239, D 359, D 399 f; BGH v. 27.1.1998 – VI ZR 339/96, MDR 1998, 655 = NJW 1998, 1782; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 21, 22, 28, 32 = GesR 2015, 95, 96 und OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164: Weigerung des Patienten, eine dringend indizierte Behandlung/Koloskopie durchführen zu lassen, zu dokumentieren; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, OLGR 2007, 258, 259; F/N/W, Rz. 149; G/G, Rz. B 220). So muss bei Verlassen der Klinik gegen ärztlichen Rat festgehalten werden, dass der Patient auf die mit einem Behandlungsabbruch einhergehenden Risiken hingewiesen worden ist (BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 147/86, MDR 1987, 1018 = NJW 1987, 2300 = VersR 1987, 1091; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; F/N/W, Rz. 149).

A 639

Die Weigerung des Patienten, einen vom Arzt genannten Facharzt (hier: Neurologen) bzw. eine Fachklinik aufzusuchen (OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, OLGR 2007, 258, 259) oder sich einer vom Arzt für medizinisch notwendig gehaltenen Röntgen- oder Herzkatheteruntersuchung zu unterziehen, ist ebenfalls zu vermerken (BGH v. 3.2.1987 – VI ZR 56/86, MDR 1987, 573 = NJW 1987, 1482: Röntgenuntersuchung; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293: Herzkatheteruntersuchung in der nächstgelegenen Klinik; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164 und OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 96: Weigerung des Patienten, sich einer Darmspiegelung bei einem Gastroenterologen zu unterziehen).

A 640

Verweigert ein Patient nach Zunahme einer Lymphknotenschwellung am Hals die Durchführung einer Operation (hier: Feingewebeuntersuchung des Lymphknotens, um einen bestehenden Krebsverdacht bestätigen oder ausräumen zu können, wobei eine bloße Feingewebsbiopsie nicht ausreichend ist), dann ist der behandelnde HNO-Arzt verpflichtet, dem Patienten die Folgen der Weigerung im Hinblick auf die Gefährlichkeit des Krebs- bzw. Metastasenverdachts eindringlich vor Augen zu führen und zu versuchen, den Patienten von der Notwendigkeit zu überzeugen, ein Krankenhaus aufzusuchen. Der Arzt ist in einem solchen Fall gehalten, den Patienten mit allem Ernst, klar und deutlich auf die dringlich gebotene Untersuchung hinzuweisen und muss ihm den Ernst der Lage ggf. drastisch vor Augen führen. Erforderlichenfalls ist der Patient erneut in die Praxis einzubestellen bzw. der notwendige Hinweis in deutlicher Form schriftlich zu erteilen (OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331: aber kein grober Behandlungsfehler, wenn der Hinweis zwar erteilt wurde, jedoch nicht in der erforderlichen deutlichen Form).

A 641

Eine mangelnde Dokumentation kann zu Beweiserleichterungen bis zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten führen (vgl. jetzt §§ 630f II, 630h III BGB; BGH v. 11.11.2014 – VI ZR 76/13, GesR 2015, 88 = MDR 2015, 277 = NJW 2015, 411 Rz. 21; BGH v. 24.6.1997 – VI ZR 94/96, NJW 1997, 3090 = MDR 1997, 940; BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, VersR 1995, 706 = NJW 1995, 1611; BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 147/86, NJW 1987, 2300 = VersR 1987, 1091; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27, 33; OLG München v. 17.3.2011 – 1 U 5245/10, juris Rz. 31, 32; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 63, 73: Vermutung des Unterbleibens einer aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen Maßnahme entspricht regelmäßig der Vermutung eines Behandlungsfehlers; Hausch, VersR 2007, 167, 171/172; F/N/W, Rz. 149, 152; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 123, 128, 167; G/G, Rz. B 202 ff., B 220, B 247; Pauge, Rz. 508, 509, 613; Martis/Winkhart, MDR 2015, 746, 752 f.; s. auch Rz. D 394, D 416 ff., P 71 ff., P 92).

A 641a

So ist etwa die Erteilung des Hinweises auf die Erforderlichkeit einer Koloskopie (hier: bei zweibis dreifach erhöhtem Darmkrebsrisiko des Patienten) sowie die vom Arzt behauptete Ablehnung der empfohlenen Maßnahme zu dokumentieren. Es ist für einen Nachbehandler durchaus wichtig, 156

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

ob die Empfehlung zur Durchführung einer Koloskopie ausgesprochen oder vom Patienten abgelehnt wurde, damit er weiß, ob er das Thema nochmals ansprechen muss (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 97 = juris Rz. 28, 29, 30). Die Vermutung des Unterbleibens einer aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen Maßnahme entspricht regelmäßig der Vermutung eines Behandlungsfehlers. Grundsätzlich führt ein Dokumentationsfehler aber nicht zu einer Beweiserleichterung hinsichtlich der Kausalität (OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 63, 73, 76), soweit nicht die Unterlassung des Hinweises (hier: zur dringend indizierten Durchführung einer Koloskopie bei einem Risikopatienten) einen „groben Behandlungsfehler“ indiziert (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 97 = juris Rz. 29, 31, 32; auch OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322: zudem spricht tatsächliche Vermutung für ein „aufklärungsrichtiges Verhalten“ des Patienten, s.o.).

A 641b

Allerdings kann der Arzt den Nachweis der Durchführung des Beratungsgesprächs, der Therapiemaßnahme u.a. auch außerhalb der Krankenunterlagen im Wege des Zeugenbeweises führen (BGH v. 24.1.1984 – VI ZR 203/82, NJW 1984, 1403; BGH v. 10.1.1984 – VI ZR 122/82, VersR 1984, 354, 355 = MDR 1984, 658, 660; BGH v. 24.1.1995 – VI ZR 60/94, NJW 1995, 1618 = VersR 1995, 539; OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 = OLGR 2006, 339, 340; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67 = juris Rz. 17, 18; F/N/W, Rz. 149, 152; hierzu R Dokumentationspflicht, Rz. D 406 ff.; zur Beweislast vgl. Rz. A 602a, A 602b).

A 642

Einstweilen frei.

A 643–A 646

(2) Erforderliche Klinikeinweisung Wird eine Klinikeinweisung oder Weiterbehandlung in einem Krankenhaus erforderlich, so hat der Arzt den Patienten hierauf hinzuweisen (BGH v. 28.1.1986 – VI ZR 83/85, MDR 1986, 665 = NJW 1986, 2367: bei deutlicher Symptomatik; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442, 443 = MedR 2010, 101, 103 = VersR 2009, 1267, 1268: Unterlassener therapeutischer Hinweis auf Gefahr einer „Austrocknung“ bzw. deshalb erforderliche Klinikeinweisung; ebenso OLG Frankfurt v. 27.5.2008 – 8 U 180/06 mit NZB BGH v. 13.1.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = AHRS III, 3110/325: Hinweis an den Patienten mit latenter Diabetes, sich bei Anzeichen einer Dehydration/Austrocknung sofort in einer Klinik oder bei seinem Hausarzt vorzustellen, Kausalität aber verneint; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293: Sofortige Herzkatheteruntersuchung bei sich aufdrängendem Verdacht auf Herzinfarkt; OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301: Vorstellung in einem Krankenhaus bei Verdacht auf Appendizitis; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, AHRS III, 3110/320: Sofortige Einweisung in eine Fachklinik beim Auftreten von Lähmungserscheinungen; OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 201: Hinweis auf das Erfordernis einer dringend indizierten Bandscheiben-OP, Verzögerung von mehreren Tagen grob fehlerhaft; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 34, 42, 66, 67: Verständlicher Hinweis auf zwingend indizierte Krankenhauseinweisung bei tagelang anhaltendem Brechdurchfall eines Kleinkindes zur intravenösen Flüssigkeitszufuhr; OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, juris Rz. 36, 39, 42, 44, 46, bestätigt von BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563 Rz. 16–18: Vollständig unterlassene Aufklärung über die Notwendigkeit der Abklärung einer koronaren Herzerkrankung wäre grob fehlerhaft, allein die unterlassene Unterrichtung über die Dringlichkeit nur einfach-fehlerhaft, aber keine unterlassene Befunderhebung; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf zwingend indizierte Abklärung hoher Blutdruckwerte, ggf. stationäre Einweisung, Eltern sind einzubinden; OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331: Eindringlicher Hinweis auf die Folgen der Weigerung, eine Biopsie zur Abklärung eines Krebsverdachts in einem Krankenhaus durchführen zu lassen, Hinweis ist zu dokumentieren; Pauge, Rz. 378; G/G, Rz. B 99 ff.; Gehrlein, GesR 2016, 129, 130; zur R Dokumentationspflicht, Rz. D 238, A 602, A 605). 157

A 647

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 648

Weisen Veränderungen im EKG sowie die geschilderte Beschwerdesymptomatik auf die Gefahr eines unmittelbar bevorstehenden Herzinfarkts hin, so stellt es sogar einen groben Behandlungsfehler (vgl. hierzu R Grober Behandlungsfehler, Rz. G 162, G 463, G 467, G 539, G 652 ff.) dar, wenn es der (Allgemein-)Arzt unterlässt, den Patienten zu einer Herzkatheteruntersuchung in eine Klinik einzuweisen (OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292; vgl. auch OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421: Statt Myokardinfarkt Gallenblasenkolik diagnostiziert, Einweisung unterlassen).

A 648a

Empfiehlt der Arzt dem Patienten die richtige Therapie (hier: weitere Abklärung einer koronaren Herzerkrankung durch Langzeit-EKG, MRT bzw. Koronarangiographie), unterbleibt jedoch die therapeutische Aufklärung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit (hier: Untersuchung innerhalb weniger Wochen), liegt im Regelfall auch nur ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler vor. Das Unterlassen der (Sicherungs-) Aufklärung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer therapeutischen Maßnahme führt auch nicht zu einer Beweislastumkehr wegen „Unterlassener Befunderhebung“. In diesen Fällen liegt der „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ des ärztlichen Fehlverhaltens“ regelmäßig nicht in der unterlassenen Befunderhebung als solcher, sondern in der Unterlassung von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Behandlungserfolges (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = NJW 2016, 563 = GesR 2016, 155 Rz. 16–18 unter Bestätigung von OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, juris Rz. 39, 42–46 = VersR 2015, 1173, 1174; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 434).

A 648b

Wird die Patientin – an sich zutreffend – über das Vorliegen eines kontrollbedürftigen Befundes (hier: PAP III, unklarer bzw. zweifelhafter Befund eines Zellabstrichs vom Muttermund zur Früherkennung eines Gebärmutterhalskrebses) informiert und hat sich die Patientin daraufhin nicht wieder vorgestellt, liegt im Unterlassen des Hinweises auf die Dringlichkeit der gebotenen Maßnahme (hier: Wiederholung des PAP-Tests innerhalb von längstens sechs Monaten) nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit des ärztlichen Fehlverhaltens“ nur ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Beratung (hier: einfacher Behandlungsfehler) und keine unterlassene Befunderhebung (BGH v. 11.4.2017 – VI ZR 576/15, VersR 2017, 888, 890 Rz. 15, 16, 19: zur Abklärung, ob ggf. ein grober Behandlungsfehler vorliegt, an das KG zurückverwiesen).

A 649 Diagnostiziert ein Facharzt für Allgemeinmedizin bei dem Patienten eine Gastroenteritis, ist jedoch auch eine Appendizitis nicht auszuschließen, kann sich der Arzt nicht damit begnügen, dem Patienten zu empfehlen, er solle sich bei Anhalten oder Verschlimmerung der Beschwerden wieder vorstellen, sondern muss ihm den Hinweis erteilen, sich innerhalb von 24 Stunden – im Fall der Verschlechterung des Beschwerdebildes auch früher – bei ihm bzw. in einem Krankenhaus vorzustellen. Die Nichterteilung eines solchen Hinweises bei nicht auszuschließender Blinddarmentzündung ist grob fehlerhaft (OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301).

A 650 Deutet das klinische Bild auf einen massiven, bei konservativem Vorgehen möglicherweise irreversiblen Schaden, so ist die Operation eines Bandscheibenvorfalles dringend indiziert. Hierüber ist der Patient vom behandelnden Arzt (Hausarzt, niedergelassener Orthopäde o.a.) aufzuklären. Wird die zwingend indizierte Operation erst mehrere Tage (hier: 9 Tage nach Vorlage des MRT/CT) durchgeführt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 201). (3) Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen

A 651 Zur ordnungsgemäßen Behandlung eines Muskelfaserrisses in der Wade gehört neben der Ausgabe von Verhaltensmaßregeln der in den Krankenunterlagen zu dokumentierende Hinweis auf die Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen, um der Gefahr einer Venenthrombose begegnen zu können. Die Unterlassung dieses Hinweises stellt sogar einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Oldenburg, VersR 1994, 1478; Bergmann/Kienzle, VersR 1999, 282, 283).

158

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Ergibt eine CT-Untersuchung den Verdacht auf einen Substanzdefekt oder ein arteriovenöses Angiom (geschwulstartige Gefäßneubildung, hier im Gehirn), ist die weitere Abklärung mittels AngioMRT (Angio-Magnet-Resonanz-Tomographie) geboten. Unterlässt der Behandler diese Untersuchung bzw. den Hinweis an den Patienten auf die gebotene Abklärung, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (OLG Köln v. 20.12.2000 – 5 U 234/98, VersR 2002, 1285; u.E. ist zu differenzieren: ggf. grober Befunderhebungsfehler, wenn der Arzt die nach dem Facharztstandard gebotene Untersuchung unterlässt, unterlassene therapeutische Aufklärung als ggf. grober Behandlungsfehler, wenn Hinweis auf die gebotene Abklärung versäumt wird).

A 652

Als „groben Behandlungsfehler“ in der Form einer unterlassenen therapeutischen Aufklärung hat der BGH (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, VersR 2005, 228, 229 = GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 428; auch OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, OLGR 2006, 339 = GesR 2006, 211) es angesehen, dass ein Augenarzt den Patienten nach Abschluss einer Notfalluntersuchung nicht darauf hingewiesen hat, er müsse bei Fortschreiten der Symptome – im entschiedenen Fall dem Auftreten von „Lichtblitzen“ im Auge – sofort einen Augenarzt aufsuchen. Der Arzt ist danach grundsätzlich verpflichtet, dem Patienten seine Erkenntnisse ebenso wie einen Verdacht eines gravierenden Krankheitsbildes bekannt zu geben (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 238/03, MDR 2006, 23 = VersR 2005, 228, 229: therapeutische Aufklärung in der Form der Diagnoseaufklärung).

A 653

Auch das OLG Karlsruhe (v. 25.1.2006 – 7 U 36/05 mit NZB BGH v. 26.9.2006 – VI ZR 32/06, GesR 2006, 211 f. = AHRS III, 3110/317) geht davon aus, dass ein Allgemeinmediziner dem Patienten im Rahmen der therapeutischen Aufklärung eindringlich vor Augen führen muss, welche Folgen die Nichtdurchführung der angeratenen Maßnahme hat bzw. haben kann. Das Unterlassen des – zu dokumentierenden – Hinweises auf die Notwendigkeit einer Netzhautuntersuchung spätestens innerhalb von 48 Stunden wegen des Verdachts auf eine akute Glaskörperabhebung kann danach – wie in dem vom BGH am 16.11.2004 entschiedenen Fall (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 238/03) – einen groben Behandlungsfehler darstellen. Allerdings kommt eine Beweislastumkehr dann nicht in Betracht, wenn der grobe Behandlungsfehler beim konkreten Geschehen nicht geeignet war, den eingetretenen Schaden zu verursachen. Dies ist dann der Fall, wenn die durch den falschen oder unterlassenen Rat des Arztes eingetretene Verzögerung von zwei bis drei Tagen nach Auffassung des vom Gericht bestellten Sachverständigen ohne Bedeutung für eine maßgebliche Netzhautablösung war (OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 = OLGR 2006, 339, 341; u.E. auf der Stufe „äußerst unwahrscheinlich“ zu lösen).

A 654

Diagnostiziert ein Facharzt für Allgemeinmedizin bei dem Patienten eine Gastroenteritis, ist aufgrund der Schmerzsymptomatik aber auch eine Appendizitis nicht auszuschließen, so ist die Nichterteilung des Hinweises, sich bei Anhalten oder Verschlimmerung der Beschwerden innerhalb von 24 Stunden, im Fall der Verschlechterung des Beschwerdebildes auch früher wieder vorzustellen, grob fehlerhaft (OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301; u.E. „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung, Laboruntersuchung und Sonografie, ggf. CT zu veranlassen, im Erg. grober Befunderhebungsfehler).

A 655

Ein Krankenhausarzt (hier: Gynäkologe), der eine Patientin aufgrund einer Überweisung wegen eines konkreten Krankheitsgeschehens behandelt, etwa in den Bereich der Gynäkologie fallende Beschwerden, ist nicht zur therapeutischen Aufklärung über die Möglichkeit und Zweckmäßigkeit prophylaktischer invasiver Krebsvorsorgeuntersuchungen, z.B. die Durchführung einer Darmspiegelung, verpflichtet. Ohne konkrete Verdachtsgründe ist der Krankenhausarzt (hier: Gynäkologe) auch nicht verpflichtet, die Patientin an einen Gastroenterologen bzw. Internisten weiter zu überweisen (OLG Naumburg v. 25.5.2005 – 1 U 59/03, OLGR 2005, 900, 903; vgl. aber OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 96: Unterlassene therapeutische Aufklärung über Dringlichkeit einer Koloskopie bei Risikopatienten; OLG Bremen v. 19.8.2005 – 4 U 16/05 mit NZB BGH v. 20.6.2006 – VI ZR 195/05, AHRS III, 3130/304: Hinweis auf erforderliche Koloskopie bei positivem Haemoccult-Test).

A 656

159

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 657

Hat der Arzt (Allgemeinmediziner, Internist) eine nach dem ärztlichen Standard notwendige Befunderhebung (hier: Darmspiegelung nach positivem Hämoccult-Test) versäumt bzw. diese dem Patienten nicht dringend nahegelegt und behauptet, der Patient habe die von ihm vorgeschlagene Untersuchung verweigert, so hat er zu beweisen, den Patienten eindringlich und mit allem Ernst auf die Bedeutung der Untersuchung und die möglichen Folgen ihres Unterbleibens aufmerksam gemacht zu haben, wenn die Weigerung des Patienten in den Krankenunterlagen nicht dokumentiert ist (OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164/165: Im entschiedenen Fall konnte der Arzt eine offensichtlich nachträglich erfolgte Eintragung „will keine Koloskopie“ nicht plausibel erläutern).

A 657a

Es stellt sogar einen „groben Behandlungsfehler“ in der Form einer fehlerhaften bzw. unterlassenen therapeutischen Aufklärung dar, wenn bei einem Risikopatienten (hier: über 50 Jahre alt, Mutter an Darmkrebs verstorben) im Rahmen einer konkreten Krebsvorsorgeuntersuchung der Hinweis des Internisten bzw. Allgemeinmediziners unterbleibt, dass eine Koloskopie dringend zu empfehlen ist. Die Sicherheitsaufklärung muss so klar und eindeutig sein, dass der Patient ein objektives und zutreffendes Bild davon erhält, was ihm droht, wenn er dem Hinweis nicht folgt. Die Erteilung des Hinweises wie auch die vom Arzt behauptete Ablehnung der empfohlenen Maßnahme durch den Patienten sind dokumentationspflichtig. Die Folge der unterlassenen Dokumentation und der darauf resultierenden Vermutung, dass die Maßnahme unterblieb, ist die Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes sowie der Kausalität für den Primärschaden, weil die Unterlassung der Empfehlung das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ indiziert (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 96 = juris Rz. 22, 25, 28, 29, 32).

A 658

Grundsätzlich ist der Arzt aber nicht verpflichtet, den Patienten an die Wahrnehmung eines Termins für eine (Krebs-) Vorsorgeuntersuchung zu erinnern, wenn der Patient auf die Notwendigkeit einer erneuten Vorsorgeuntersuchung hingewiesen und hierfür ein Zeitkorridor genannt wurde. Etwas anderes kann jedoch dann gelten, wenn mit hinreichender Wahrscheinlichkeit von einem bösartigen Befund ausgegangen werden muss (OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546 = juris).

A 658a

Wird ein Gynäkologe auf Überweisung des Hausarztes tätig, so ist er grundsätzlich nur zur Abklärung der Beschwerden auf seinem Fachgebiet verpflichtet. Führt er die erbetenen Untersuchungen durch und überweist er die Patientin zur Abklärung von Unterbauchbeschwerden (hier: tatsächlich lag ein Adenokarzinom vor) an einen Urologen mit dem Hinweis, sich nach Durchführung der dortigen Untersuchungen bzw. bei Beschwerdepersistenz wieder vorzustellen, so kann der Gynäkologe darauf vertrauen, dass der Urologe der Patientin eine dem Inhalt seines Arztbriefs entsprechende mündliche Information (hier: Empfehlung einer Darmspiegelung durch einen Internisten/Gastroenterologen) zur weiteren Abklärung erteilt hat. Ohne Anhaltspunkte für das Vorliegen einer gravierenden Erkrankung (hier: Tumorverdacht des Urologen in dessen Arztbrief nicht genannt) ist er nicht verpflichtet, weitergehend auf die Patientin einzuwirken, wenn diese nicht zur Kontroll- oder Routineuntersuchung erscheint (OLG Hamm v. 21.5.2013 – I-26 U 140/12, juris Rz. 2, 37, 44, 47, 48; vgl. zur Wiedervorstellung auch Rz. A 602 f., D 203g, D 318).

A 659

Andererseits ist ein Hausarzt verpflichtet, die Patientin zur Wiedervorstellung bei ihm aufzufordern, wenn die Patientin über Sehstörungen klagt und die ihm angeratene augenärztliche Untersuchung ergebnislos bleibt bzw. die Sehstörungen (hier: Symptome eines Schlaganfalls) nicht erklärt (OLG München v. 8.1.2009 – 1 U 3505/08 mit NZB BGH v. 1.12.2009 – VI ZR 41/09, AHRS III, 3110/328: Schlaganfall deshalb verkannt, Klage aber wegen verspäteten Vortrags des Patientenvertreters in zweiter Instanz abgewiesen).

160

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

(4) Unterlassener Hinweis auf weitere Untersuchungen bzw. notwendige Probeexzision bei Krebsverdacht Bei Verdacht auf einen seltenen, gefährlichen Tumor ist der Patient selbst, nicht nur dessen Angehöriger, über die Dringlichkeit weiterer Untersuchungen zu unterrichten (BGH v. 25.4.1989 – VI ZR 175/88, MDR 1989, 805 = NJW 1989, 2318, 2320; Gehrlein, GesR 2016, 129, 130).

A 660

Ein Gynäkologe ist verpflichtet, eine Patientin mit familiärer Krebsvorbelastung nach Auswertung eines Mammografiebefundes eindringlich darauf hinzuweisen, dass in der Brust erkennbare Knoten wegen der im Vergleich zum Vorbefund deutlichen Wachstumstendenz krebsverdächtig sind, weshalb eine histologische Abklärung in Form einer Probeexzision erforderlich ist und sich bei Unterbleiben dieser Maßnahme mittel- oder langfristig eine veritable Krebserkrankung mit dem möglichen Befall anderer Organe herausbilden könnte (OLG Köln v. 4.8.1999 – 5 U 9/98, NJW-RR 2001, 92, 93; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307: Erteilung des Hinweises auf die Erforderlichkeit einer Sicherheitsbiopsie beim Vorliegen eines Tumorverdachts ist zu dokumentieren; auch OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 404: Unterlassen der Biopsie kann grob fehlerhaft sein; Gehrlein, GesR 2016, 127, 129, 131: bei Tumorverdacht Hinweis auf die Notwendigkeit einer Kontrolluntersuchung erforderlich).

A 661

Der fehlerhafte oder unterlassene Hinweis auf die Erforderlichkeit einer zum Ausschluss eines Tumors dringend indizierten Biopsie ist als „grober Behandlungsfehler“ mit der Folge einer Beweislastumkehr für den eingetretenen Primärschaden, wie z.B. die Entbehrlichkeit einer nachfolgenden Bestrahlung, zu werten (OLG Köln v. 4.8.1999 – 5 U 9/98, NJW-RR 2001, 92, 93; OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307; OLG Jena, a.a.O.; u.E. gehört die nachfolgende Bestrahlung nicht mehr zum „Primärschaden“).

A 661a

Die therapeutische Aufklärung über die Notwendigkeit einer Biopsie beim Verdacht auf einen Tumor obliegt dem behandelnden Arzt und nicht dem von ihm zur Erstellung einer CT-Aufnahme herangezogenen Radiologen. Die Erteilung des Hinweises (therapeutische Aufklärung) auf die Erforderlichkeit einer Sicherheitsbiospie beim Vorliegen des Verdachts auf einen Tumor ist aus medizinischen Gründen auch zu dokumentieren (OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 3110/307).

A 661b

Verweigert ein Patient nach Zunahme einer Lymphknotenschwellung am Hals die Durchführung einer Feingewebsuntersuchung des Lymphknotens, um einen bestehenden Krebsverdacht bestätigen oder ausräumen zu können, ist der behandelnde HNO-Arzt verpflichtet, dem Patienten die Folgen der Weigerung im Hinblick auf die Gefährlichkeit des Krebs- oder Metastasenverdachts eindringlich vor Augen zu führen und zu versuchen, den Patienten von der Notwendigkeit zu überzeugen, ein Krankenhaus aufzusuchen. Der entsprechende Hinweis ist zu dokumentieren (OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08, NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331).

A 662

(5) Möglichkeit einer Samenspende vor Chemotherapie Vor Beginn einer Chemotherapie bei einem männlichen Patienten wegen eines Hodentumors, welche die Unfruchtbarkeit des Patienten zur Folge haben kann, muss der behandelnde Arzt ihn auf die Möglichkeit der Erhaltung der externen Zeugungsfähigkeit durch Abgabe einer Samenspende hinweisen (OLG Frankfurt v. 26.4.2002 – 25 U 120/01, GesR 2002, 14 = OLGR 2002, 183 = MDR 2002, 1192). Sieht der Patient wegen der fehlenden oder fehlerhaften Aufklärung von einer solchen Samenspende ab und führt die Chemotherapie später tatsächlich zu seiner Unfruchtbarkeit, so stellt dieser Verlust der Zeugungsfähigkeit eine vom Arzt verschuldete Körper- und Gesundheitsverletzung dar (OLG Frankfurt v. 26.4.2002 – 25 U 120/01, MDR 2002, 1192 = GesR 2002, 14 = OLGR 2002, 183 = AHRS III, 3110/308: aber kein „grober Behandlungsfehler“).

161

A 663

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) (6) Einbestellung bei nachträglicher Kenntnis von gravierendem Untersuchungsbefund; nachträgliche Sicherungsaufklärung; HIV-Infektion

A 664

Erhält der Arzt nach Erhalt entsprechender Laborwerte nachträglich Kenntnis von einem gravierenden Untersuchungsbefund, etwa das Misslingen eines Schwangerschaftsabbruchs oder das Vorliegen einer Krebserkrankung, so hat er den Patienten umgehend einzubestellen, selbst wenn er ihm zuvor aus anderen Gründen eine Wiedervorstellung empfohlen hatte (BGH v. 25.6.1985 – VI ZR 270/83, MDR 1986, 41 = NJW 1985, 2749; BGH v. 24.6.1986 – VI ZR 21/85, MDR 1987, 43 = NJW 1987, 705: Tumorverdacht; OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546 = juris: Hinweispflicht bei hinreichender Wahrscheinlichkeit auf einen bösartigen Befund, nicht jedoch bei routinemäßigen Voruntersuchungen, wenn dem Patienten hierfür ein Zeitkorridor genannt wurde; OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691, 692: Rücklaufkontrolle).

A 664a

Die bereits durchgeführte therapeutische Aufklärung ist zu ergänzen, wenn weitere Umstände bzw. Befunde zu einer geänderten Verdachtsdiagnose führen können. Der Arzt muss eine Rücklaufkontrolle bezüglich in Auftrag gegebener bzw. zu erwartender Befunde vorhalten. Unterbleibt die Information der Patientin, weil etwa ein CT-Befund nicht einging, der Hausarzt beim Radiologen nicht nachhakte bzw. ihm dessen Arztbrief nicht vorgelegt wurde, kommt eine Haftung aber nur in Betracht, wenn die rechtzeitige Information therapeutische Konsequenzen für den Patienten gehabt, die dann zu einer günstigeren (Überlebens-) Prognose geführt hätte (OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691, 692: im entschiedenen Fall verneint).

A 665

Ist eine Aufklärung über die Gefahr einer HIV-Infektion bei der Verabreichung von Blutprodukten nicht möglich, so ist der Patient jedenfalls nachträglich hierüber aufzuklären und es ist ihm zu einem HIV-Test zu raten (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1239 = GesR 2005, 403, 404 – auch zum Anscheinsbeweis; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 261; zustimmend Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393 und Zimmermann/Bender, VersR 2008, 1184 ff., 1190 sowie Kern, GesR 2009, 1, 9). Auch der dem Arzt zum Behandlungszeitpunkt noch nicht bekannte Ehepartner ist in den Schutzbereich dieser nachträglichen Pflicht zur Sicherungsaufklärung einbezogen (BGH VersR 2005, 1238, 1240; zur AIDS-Erkrankung vgl. auch Rz. A 169).

A 665a

Wie weitgehend der Arzt über Hintergründe und Zweck einer angeratenen Maßnahme (hier: Durchführung eines HIV-Tests) informieren muss, hängt auch vom Verhalten und von dem tatsächlichen oder anzunehmenden Kenntnisstand des Patienten ab. Kann der Arzt davon ausgehen, dass der Patientin die Möglichkeit oder Erforderlichkeit eines HIV-Tests bewusst ist, etwa, weil bereits früher ein solcher Test durchgeführt wurde, muss er die Ablehnung der Patientin eines weiteren, Jahre später angeratenen Tests nicht hinterfragen (OLG München v. 23.8.2011 – 1 W 1472/11, juris Rz. 5, 6). (7) Notfallbehandlung und Notwendigkeit einer Nachbehandlung

A 666

Ein Zahnarzt ist im Rahmen einer Notfallbehandlung nur verpflichtet, durch geeignete Behandlungsmaßnahmen die Krankheitssymptome wirksam zu bekämpfen und insbesondere die Schmerzfreiheit des Patienten wieder herzustellen. So ist die Anfertigung einer Röntgenaufnahme bei einer Notfallbehandlung nur erforderlich, wenn die Diagnostik nicht eindeutig ist. Wurzelkanäle müssen bei einer Notfallbehandlung nicht gefüllt werden (OLG Köln v. 16.6.1999 – 5 U 160/97, NJW-RR 2001, 91). Der Patient muss jedoch über die Notwendigkeit einer Nachbehandlung, etwa die Abfüllung eines Wurzelkanals, aufgeklärt werden. Der Beweis, dass der Arzt die erforderliche therapeutische Sicherungsaufklärung unterlassen hat, obliegt dem Patienten (OLG Köln v. 16.6.1999 – 5 U 160/97, NJW-RR 2001, 91, 92).

A 667

Ein vom Patienten zu beweisender Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn der Arzt ihn nicht über die notwendigen Behandlungen und Maßnahmen zur rechtzeitigen Einleitung einer sachgerechten Nachbehandlung aufklärt. So muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass Kopfschmerzen, die

162

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

nach einer Spinalanästhesie auftreten, anästhesiologisch therapiert werden müssen (OLG Stuttgart v. 1.12.1994 – 14 U 48/93, VersR 1995, 1353).

A 668

Einstweilen frei. (8) Erforderlichkeit einer Korrektur- oder Nachoperation Weist das Bein nach Operation einer Unterschenkelfraktur einen Drehfehler auf, muss der Patient über die Erforderlichkeit einer Korrekturoperation aufgeklärt werden (BGH v. 27.11.1990 – VI ZR 30/90, NJW 1991, 748 = MDR 1991, 730). Auf die Folgen der Versäumung einer Frist von maximal 12 Wochen zur Durchführung einer Operation ist der die Behandlung abbrechende Patient eindringlich hinzuweisen (BGH v. 24.6.1986 – VI ZR 21/85, NJW 1987, 705 = MDR 1987, 43; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131).

A 669

Nach der Durchführung einer Polypektomie (endoskopische Entfernung von Polypen, hier im Darm) ist der Patient auf eine durch Therapiekomplikationen entstandene nahe liegende Möglichkeit einer sich nachträglich ausbildenden Darmperforation hinzuweisen und darauf aufmerksam zu machen, dass in diesem Falle eine frühestmögliche Operation der günstigste Weg zur Begrenzung und Behebung der Schadensauswirkungen ist (OLG Koblenz v. 24.8.1999 – 3 U 1078/95, VersR 2001, 111).

A 670

Einstweilen frei.

A 671–A 680

(9) Hinweis auf die weitere Lebensführung Besteht der Verdacht auf eine ernsthafte Herzerkrankung des Patienten, muss ein Hinweis auf Konsequenzen für die weitere Lebensführung erfolgen (OLG Köln v. 10.4.1991 – 27 U 35/90, VersR 1992, 1231). Nach einer Ummedikation muss der Patient auch darauf hingewiesen werden, dass die Wirkweise der neu verordneten Medikation ungewiss und es unsicher ist, ob sich bislang bestehende Herzrhythmusstörungen noch verstärken, weshalb eine mehrtägige stationäre Überwachung erforderlich ist (OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 31, 35).

A 681

(10) Nachträgliche Sicherungsaufklärung über eine Bruchgefahr nach TEP-Operation u.a. Birgt der Eingriff nach seiner Beendigung noch fortwirkende, schwere Gefahren für den Patienten, kann sich die Pflicht zur Risikoaufklärung in einer Pflicht zur nachträglichen Sicherungsaufklärung fortsetzen. Wurde etwa beim Patienten eine Hüftendoprothesen-Operation (TEP) durchgeführt und danach bekannt, dass die eingesetzten Implantate wegen erhöhter Raten von Versagerfällen (Bruchgefahr) zurückgerufen wurden, kommt vor der Durchführung einer Revisionsoperation eine Pflicht zur nachträglichen Sicherungsaufklärung der auch die Erstbehandlung durchführenden Klinik über die Möglichkeiten in Betracht, entweder mit der Bruchgefahr zu leben oder eine vorsorgliche Revision vornehmen zu lassen. Kann der Sachverständige aber nicht feststellen, dass Folgebeschwerden (hier: Beschwerden nach dem Abbrechen von vier Hartmetallbohrern, wobei die Revisionsoperation dann am Folgetag durch geeignete Bohrer fortgesetzt wurde) auch bei früherer Revision aufgetreten wären, fehlt es am Kausalzusammenhang zwischen einem Behandlungsfehler (unterlassene Sicherungsaufklärung) und einem Gesundheitsschaden (KG v. 25.11.2013 – 20 U 49/12, GesR 2014, 401).

A 682

Eine nachträgliche Sicherungsaufklärung kommt auch in Betracht, wenn durch eine intraoperative Maßnahme die Versagerquote erhöht worden ist (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 49; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = NJW 2008, 2846, 2859). Die bereits durchgeführte therapeutische Aufklärung ist zu ergänzen, wenn weitere Umstände bzw. Befunde zu einer geänderten Verdachtsdiagnose führen können. Der Arzt muss eine Rücklaufkontrolle bezüglich in Auftrag gegebener bzw. zu erwartender Befunde vorhalten. Unterbleibt die Information der Patientin, weil etwa ein CT-Befund nicht einging, der Hausarzt beim Radiologen

163

A 683

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) nicht nachhakte bzw. ihm dessen Arztbrief nicht vorgelegt wurde, kommt eine Haftung aber nur in Betracht, wenn die rechtzeitige Information therapeutische Konsequenzen für den Patienten gehabt, die dann zu einer günstigeren (Überlebens-) Prognose geführt hätte (OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691, 692: im entschiedenen Fall hätte das zu fertigende CT allerdings nur die bereits bestehende Diagnose bestätigt). (11) Hinweis auf mehrere zur Wahl stehende therapeutische Verfahren

A 684

Unterlässt der Arzt die ihm unabhängig von der Häufigkeit der vorliegenden Erkrankung obliegende Pflicht, den Patienten über mehrere zur Wahl stehende diagnostische und/oder therapeutische Verfahren im Rahmen der „Sicherungsaufklärung“ zu informieren und das Für und Wider mit ihm abzuwägen, wenn jeweils unterschiedliche Risiken für den Patienten entstehen können und der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat, und kommt es deshalb nicht zur gebotenen Heilbehandlung, sondern zur Fortdauer oder Verschlimmerung der durch die Grunderkrankung bedingten Gesundheitsschäden, macht sich der Arzt wegen eines Behandlungsfehlers bzw. im Einzelfall groben Behandlungsfehlers gegenüber dem Patienten schadensersatzpflichtig (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445: Sicherungsaufklärung; auch BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718: Risikoaufklärung; G/G, Rz. B 97; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148 und GesR 2011, 193, 195 sowie Gehrlein, GesR 2016, 129, 131 ff.: Überschneidung von Sicherungs- und Risikoaufklärung möglich).

A 685

Das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ (vgl. hierzu Rz. A 601, A 648, A 653 und G 1035 ff.) wird etwa angenommen, wenn der Patient an einer – auch seltenen – Krankheit leidet und dem Arzt bekannt ist oder im Hinblick auf die bereits erfolgte Veröffentlichung in einschlägigen Lehrbüchern bekannt sein müsste, dass ein für seinen Patienten ernsthaft in Betracht kommendes anderes therapeutisches Verfahren (hier: Knochenmarktransplantation bei Morbus Farquhar, FHL) als Heilungschance in Betracht kommt, der Arzt aber dennoch eine konservative Behandlung einleitet bzw. fortsetzt (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445 mit NABeschl. BGH v. 5.11.2002 – VI ZR 212/02).

A 686

Es genügt grundsätzlich nicht, nur die möglichen Nachteile des alternativ in Betracht kommenden Eingriffs bzw. der alternativ in Betracht kommenden Therapiemethode zu schildern. Vielmehr ist der Patient bei Bestehen einer ernsthaft zur Wahl stehenden diagnostischen oder therapeutischen Alternative – ebenso wie bei der Eingriffsaufklärung – darauf hinzuweisen, welche Chancen und welche Risiken mit der alternativen Methode verbunden sein können, und zwar sowohl im Hinblick auf eine vollständige als auch eine zumindest teilweise Heilung (KG v. 15.12.2003 – 20 U 105/02, GesR 2004, 369 = NJW-RR 2004, 458 zur Sicherungsaufklärung; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837 zur Risikoaufklärung).

A 687

So hat der behandelnde Chirurg den Patienten nach der Versorgung eines Knochenbruchs nicht nur davon in Kenntnis zu setzen, dass der Bruch in Fehlstellung zu verheilen droht (sog. „Diagnoseaufklärung“), sondern auch davon, dass eine bei Fortsetzung der vom Arzt gewählten konservativen Behandlung drohende Funktionseinschränkung des (Hand-) Gelenks möglicherweise durch eine erneute (unblutige) Reposition oder durch eine primäre operative Neueinrichtung des Bruchs vermieden werden kann (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837). Obwohl die Fortsetzung der konservativen Behandlung keinen aufklärungspflichtigen „Eingriff“ darstellt, meint der BGH, es gehe in einem derartigen Fall nicht (bzw. nach Auffassung von Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148 und GesR 2011, 193, 195 nicht nur) um das Unterlassen einer zur Beweislast des Patienten stehenden therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung), sondern um die dem Patienten geschuldete und zur Beweislast des Arztes stehende „Selbstbestimmungsaufklärung oder Risikoaufklärung“ über das Bestehen einer ernsthaften Behandlungsalternative (vgl. hierzu Rz. A 1280 ff., A 1330b ff.).

164

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Andererseits darf der Arzt auch bei einer bestehenden Behandlungsalternative (hier: Rat zur Umstellungsosteotomie bei daneben bestehender Möglichkeit einer prothetischen Versorgung des Kniegelenks) eine konkrete Empfehlung abgeben. Liegt diese unter Berücksichtigung aller Umstände des Krankheitsbildes im Rahmen des Vertretbaren und wird die ernsthafte Behandlungsalternative erwähnt (hier: spätere prothetische Versorgung des Kniegelenks ist immer noch möglich), so ist die therapeutische Aufklärung nicht zu beanstanden (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078; ebenso OLG Koblenz v. 20.6.2012 – 5 U 1450/11, MDR 2012, 843 = GesR 2012, 501 = VersR 2012, 1304 = juris Rz. 19).

A 688

Ist die Patientin grundsätzlich auf die Möglichkeit einer konservativen Therapie hingewiesen worden, was dem erteilten Hinweis „empfehlen wir eine Operation“ zu entnehmen ist (hier: Behebung einer Harninkontinenz durch Beckenbodengymnastik vor Durchführung eines operativen Eingriffs zur Unterpolsterung des Harnleiters mit einem TVT-Band) und liegt die Operationsempfehlung mit entsprechender Risikoaufklärung im Rahmen des Vertretbaren, so ist die therapeutische Aufklärung ebenfalls nicht zu beanstanden (OLG Koblenz v. 20.6.2012 – 5 U 1450/11, MDR 2012, 843 = GesR 2012, 501 = VersR 2012, 1304 = juris Rz. 16, 19; u.E. problematisch: Wie soll diesem Hinweis zu entnehmen sein, dass die Möglichkeit und die Erfolgschancen einer konservativen Therapie ausgesprochen worden sind?).

A 688a

(12) Keine Aufklärung über prophylaktische Maßnahmen Ohne medizinischen Anlass muss der Patient nicht darauf hingewiesen werden, welche weiteren bzw. zusätzlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethoden theoretisch in Betracht kommen oder verfügbar sind (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165, 167 = VersR 2012, 1305 im Anschl. an BGH, VersR 1988, 86, 88). So ist eine nach den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgesehene freiwillige (hier: Toxoplasmose-) Untersuchung oder ein Hinweis auf die Möglichkeit entsprechender Tests auf eigene Kosten auch nicht unter den Gesichtspunkt der „echten Behandlungsalternative“ aufklärungspflichtig (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306).

A 689

Bei Nichtbestehen einer Indikation für eine Antibiotika-Prophylaxe muss der Patient weder im Rahmen der Sicherungs- noch im Rahmen der Eingriffsaufklärung darüber aufgeklärt werden, dass sie ungeachtet dessen vorgenommen werden könnte (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88; auch OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181). Ist die Antibiotika-Prophylaxe aus medizinischen Gründen nicht geboten, muss der Patient auch über das Für und Wider einer solchen Prophylaxe nicht aufgeklärt werden (OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181 = AHRS III, 5000/352). Selbst wenn die Möglichkeit einer Antibiotika-Prophylaxe im Einzelfall aufklärungsbedürftig wäre, hätte der Patient zu beweisen, dass eine bei ihm aufgetretene Infektion bei entsprechender Antibiotikagabe vermieden worden wäre (OLG Hamm, a.a.O.; OLG Stuttgart v. 6.2.2007 – 1 U 112/06 mit NZB BGH v. 13.11.2007 – VI ZR 61/07, AHRS III, 3110/321: Patient muss beweisen, dass eine Thrombose bei Erteilung des Hinweises auf die Möglichkeit bzw. Erforderlichkeit einer Thromboseprophylaxe vermieden worden wäre).

A 689a

Bei leichtem und mittlerem Thromboserisiko ist eine Thromboseprophylaxe unmittelbar nach dem Eingriff nicht fehlerhaft. Der Nachweis, wonach Unterdosierung eines Medikaments (hier: zur Thromboseprophylaxe) schadensursächlich geworden ist, kann vom Patienten i.d.R. nicht geführt werden (OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35–38; OLG München v. 15.10.2015 – 24 U 2657/15, juris Rz. 21, 22: Clexane unterdosiert, ein grober Behandlungsfehler lag nicht vor).

A 689b

Wird der Patient bei einer ambulanten chirurgischen Behandlung (hier: ambulante Operation eines Leistenbruchs) über das Risiko einer Thrombose aufgeklärt, ist es nicht erforderlich, zusätzlich auf die Möglichkeit einer prophylaktischen, jedoch nicht zwingend indizierten Heparinisierung hinzuweisen (OLG Naumburg v. 22.9.2000 – 1 U 38/00, AHRS III, 5000/305).

A 690

165

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 690a

Eine stark übergewichtige, immobile Patientin muss jedoch auf die Erforderlichkeit der Fortsetzung einer Thromboseprophylaxe (hier: nach einer Arthroskopie) hingewiesen werden. Der Hinweis ist zumindest im Arztbrief an den Hausarzt zu dokumentieren (OLG München v. 17.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27, 30, 34: Unterlassene mündliche Aufklärung von der Patientin zu beweisen; Klage wurde abgewiesen).

A 691

Gleiches gilt, wenn die Erstellung eines CT, eines MRT o.a. nach durchschnittlichem ärztlichem Standard nicht geboten ist; der Patient muss dann nicht befragt werden, ob ein CT, MRT o.a. angefertigt werden soll, auch wenn dies von einem überdurchschnittlich sorgfältigen und gewissenhaften Arzt angeordnet worden wäre (OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 1116/00, OLGR 2002, 66).

A 692

Liegen keine konkreten Anhaltspunkte für etwaige Unverträglichkeiten vor, so besteht für den Zahnarzt keine Verpflichtung zur Durchführung von Allergietests vor dem Einbringen von Zahnersatz, bei dem unterschiedliche Metalle verwendet werden. Ein entsprechender Hinweis an den Patienten ist in einem solchen Fall entbehrlich (OLG Oldenburg v. 28.2.2007 – 5 U 147/05, MDR 2007, 1373 = GesR 2007, 595 = juris Rz. 40, 34, 35; ebenso bereits OLG Stuttgart v. 2.1.1997 – 14 U 10/96, AHRS II, 2695/137).

A 692a

Ein Operateur muss auch nicht sämtliche Maßnahmen ergreifen, über die der Patient vorsorglich aufgeklärt worden ist. Erstreckt sich die Patientenaufklärung etwa vor einer Bandscheibenoperation auch auf eine denkbare Operationserweiterung (hier: Nukleotomie), so haftet der Arzt, der es bei der Sequestrektomie belässt, nicht wegen eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers, wenn die Nukleotomie dann später erforderlich wird, der Patient aber nicht nachweisen kann, dass sie bereits beim Ersteingriff zwingend indiziert war (OLG Koblenz v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 26). (13) Ansteckungsgefahr und Schutzimpfung

A 693

Im Rahmen eines Klinikaufenthalts muss der Arzt den Patienten auf die von einem Mitpatienten ausgehende Ansteckungsgefahr hinweisen (BGH v. 7.7.1994 – III ZR 52/93, MDR 1995, 585 = NJW 1994, 3012). Bei einer schwerwiegenden Krankheit wie z.B. Hepatitis C ist eine Aufklärung der nächsten Angehörigen nach Auffassung des OLG München (v. 18.12.1997 – 1 U 5625/95) allenfalls dann geboten, wenn der Patient aufgrund seiner geistigen Fähigkeiten nicht in der Lage ist, die Tragweite der Erkrankung und deren Bedeutung für das Umfeld, insbesondere hinsichtlich der Ansteckungsgefahr richtig einzuschätzen oder nicht gewährleistet ist, dass der Patient die gebotenen Schutzmaßnahmen selbst durchführt.

A 694

Die therapeutische Aufklärung naher Angehöriger kann im Übrigen, soweit sie ohne Einwilligung des Patienten zulässig ist, regelmäßig nicht das direkte Gespräch zwischen Arzt und Patienten ersetzen (BGH NJW 1989, 2381).

A 695

Bei der Durchführung einer staatlichen Schutzimpfung gegen Kinderlähmung unter Verwendung von Lebendviren trifft den Impfarzt die Beratungspflicht, den Geimpften bzw. die für ihn Sorgeberechtigten auf das erhöhte Ansteckungsrisiko für gefährdete Kontaktpersonen hinzuweisen (BGH v. 7.7.1994 – III ZR 52/93, MDR 1995, 585; NJW 1994, 3012; KG v. 20.2.1996 – 9 U 5492/94, MedR 1997, 76; Deutsch, VersR 2003, 801, 805; zur Aufklärungspflicht bei Polio-Impfungen BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 727 = NJW 2000, 1784, 1786).

A 696 Anders als dem Impfarzt ist dem Patienten im Allgemeinen nicht bekannt, dass er nach einer PolioSchluckimpfung für eine ganze Weile nicht mit gefährdeten Personen zusammenkommen darf (Deutsch, VersR 2003, 801, 805). Die Unterlassung der therapeutischen Aufklärung über die Risiken einer Impfung kann deshalb auch Schadensersatzansprüche von in den Schutzbereich des Behandlungsvertrages einbezogenen Dritten auslösen (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012

166

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 727; BGH v. 7.7.1994 – III ZR 52/93, MDR 1995, 585 = VersR 1994, 1228, 1229). Einstweilen frei.

A 697–A 709

(14) Sterilisation und Misserfolgsquote Nach einer Sterilisation mittels Durchtrennung der Samenleiter muss der Patient über die bestehende Misserfolgsquote und die Notwendigkeit regelmäßiger Nachuntersuchungen (Anfertigung von Spermiogrammen) aufgeklärt werden, wobei das Unterbleiben einer ordnungsgemäßen Aufklärung bei Fehlschlagen der Sterilisation vom Patienten zu beweisen ist (BGH v. 27.6.1995 – VI ZR 32/94, MDR 1995, 1015 = VersR 1995, 1099 = NJW 1995, 2407; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 = MedR 2009, 44, 46 Rz. 29, 30: Deutlicher Hinweis auf Versagerquoten und Erhöhung des Versagerrisikos; OLG Düsseldorf v. 14.12.2000 – 8 U 5/00, NJW-RR 2001, 959, 960; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Beweislast beim Patienten; OLG Hamm v. 21.2.2001 – 3 U 125/00, VersR 2002, 1562, 1563; OLG Köln v. 2.10.2014 – 5 U 66/14, juris Rz. 5, 7, 8, 9, 11: Hinweis auf weiter erforderliche Verhütungsmaßnahmen bei Restwahrscheinlichkeit von 1:2.000; OLG Oldenburg v. 3.11.1998 – 5 U 67/98, NJW-RR 2000, 240, 241; LG Regensburg v. 21.3.2013 – 4 O 1943/12, MedR 2014, 255, 256: Rekanalisation, Beweislast für unterlassene Sicherungsaufklärung beim Patienten; G/G, Rz. B 96, 104; Pauge, Rz. 312, 327, 381, 630; F/N/W, Rz. 121, 196; Deutsch, MedR 2009, 46: Hinweis auf „Versagerquote 0,1 %“ nicht deutlich genug; Kern, GesR 2009, 1, 10 m.w.N.: Gebrauch des Begriffes „Spermiogramm“ aber nicht erforderlich; weitere Einzelheiten bei R Sterilisation, fehlerhafte, Rz. S 300 ff.).

A 710

Dieser Beweis kann dem Patienten regelmäßig nicht gelingen, wenn der Arzt den Patienten bzw. die Patientin darüber aufgeklärt oder zumindest in seinen Behandlungsunterlagen dokumentiert hat, dass es „in seltenen Ausnahmefällen zur späteren Empfängnis“ kommen kann (OLG Karlsruhe v. 11.4.2002 – 7 U 171/00, OLGR 2002, 394; OLG Hamm v. 21.2.2001 – 3 U 125/00, VersR 2002, 1562, 1563: Übergabe eines Formulars an den Patienten).

A 711

Der dem Patienten obliegende Beweis, nicht auf die Möglichkeit einer Rekanalisation nach einer Vasektomie aufgeklärt worden zu sein, ist ebenfalls nicht geführt, wenn der behandelnde Arzt glaubhaft darlegt, er hätte entsprechend seiner ständigen und ausnahmslosen Übung sämtlichen entsprechenden Patienten vor dem Eingriff Aufklärungsbögen vorgelegt, in welchen darauf hingewiesen wird, dass in seltenen Ausnahmefällen die Samenleiterenden wieder zusammenwachsen und es so zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit kommt. Auf Beweiserleichterungen kann sich der Patient nicht berufen, wenn der Arzt die entsprechenden Aufzeichnungen mehr als zehn Jahre nach der Behandlung vernichtet hat (LG Regensburg v. 21.3.2013 – 4 O 1943/12, MedR 2014, 255, 256 mit Hinweis auf § 10 III MBO-Ä). Es muss vom Patienten i.S.d. § 286 I ZPO nachgewiesen werden, dass der Hinweis auf eine Versagerquote bzw. Möglichkeit einer Rekanalisation unterlassen worden ist. Auch wenn der therapeutische Hinweis nicht dokumentiert und die Aussage des Arztes glaubhaft ist, bleibt die Patientin bzw. der Patient beweisfällig (OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42).

A 711a

Die Patientin hat den ihr obliegenden Beweis des Vorliegens eines Behandlungsfehlers nicht erbracht, wenn es vier Monate nach der Sterilisation (Tubenligatur) erneut zu einer Schwangerschaft kommt und der vom Gericht bestellte Sachverständige feststellt, er könne keine Spuren einer Elektrokoagulation, insbesondere keine Vernarbungen der Tuben feststellen und es sei auch nicht sehr wahrscheinlich, dass eine ordnungsgemäß durchgeführte Koagulation keinerlei Spuren hinterlässt, es könne jedoch nicht der sichere Schluss gezogen werden, dass eine ordnungsgemäße Koagulation nicht durchgeführt worden ist (OLG München v. 16.11.2006 – 1 U 2385/06, juris).

A 712

167

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 713

Nach einer Ansicht kann es jedoch als Beweisanzeichen für die Nichterfüllung der Nebenpflicht des Arztes zur Erteilung der Sicherungsaufklärung dienen, wenn sich der Arzt den – angeblich erteilten – Hinweis auf die Versagerquote bei einer Sterilisation nicht schriftlich bestätigen lässt (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 236; a.A. OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42; s.o. Rz. A 711a).

A 714

Nach anderer Auffassung soll es genügen, bei einer komplikationslos verlaufenden Vasektomie den bloßen Umstand der Resektion und des Verschlusses der Samenleiterenden zu dokumentieren (OLG Oldenburg v. 3.11.1998 – 5 U 67/98, NJW-RR 2000, 240).

A 715

Generell muss nach einer Vasoresektion (Entfernung eines 2–3 cm langen Stücks des Samenleiters) über das Risiko einer Spätrekanalisation und über das Versagerrisiko informiert werden (OLG Hamm v. 5.2.1992 – 3 U 3/91, VersR 1993, 484: Spätrekanalisation; OLG Düsseldorf v. 14.2.1991 – 8 U 42/90, VersR 1992, 317 und OLG Hamm v. 21.2.2001 – 3 U 125/00, AHRS III, 3120/306 = VersR 2002, 1563 sowie OLG Karlsruhe v. 11.4.2004 – 7 U 171/00, OLGR 2002, 394: Versagerrisiko; LG Regensburg v. 21.3.2013 – 4 O 1943/12, MedR 2014, 255, 256: Rekanalisation, Beweislast für unterlassene Sicherungsaufklärung beim Patienten; Pauge, Rz. 327, 381; G/G, Rz. B 102, 104).

A 716

Auch bei Durchführung einer Tubensterilisation bzw. Tubenligatur (Unterbrechung der Eileiter) einer Patientin ist das bestehende, wenngleich mit 0,5 % bis 2 % geringe Versagerrisiko aufklärungsbedürftig (OLG Düsseldorf v. 14.12.2000 – 8 U 5/00, NJW-RR 2001, 959; OLG Düsseldorf v. 20.12.1990 – 8 U 206/89, VersR 1992, 751; OLG Koblenz VersR 1994, 371: Versagerrisiko; OLG Köln v. 23.6.1994 – 5 U 22/94, VersR 1995, 967 und OLG Karlsruhe v. 11.4.2002 – 7 U 171/00, OLGR 2002, 394: Anspruch in den entschiedenen Fällen verneint; auch BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 Rz. 29, 30, 31 m. zust. Anm. Deutsch, MedR 2009, 46: Deutlicher Hinweis auf Versagerquoten und Erhöhung des Versagerrisikos erforderlich).

A 717

Der Arzt hat über die verbleibende Möglichkeit einer Schwangerschaft trotz durchgeführter Sterilisation zu informieren, weil die Patientin nur dadurch in die Lage versetzt wird, zu beurteilen, ob sie und ihr Partner sich mit der hohen Sicherheitsquote begnügen oder aus besonderer Vorsicht zusätzliche Verhütungsmaßnahmen anwenden wollen. Dieser Beratungspflicht wird er nur gerecht, wenn er dafür sorgt, dass die Information in einer Weise erfolgt, bei der er nach den Umständen sicher sein kann, dass sich die Patientin des konkreten Versagerrisikos bewusst geworden ist (OLG Karlsruhe v. 11.4.2002 – 7 U 171/00, OLGR 2002, 394: Anspruch im konkreten Fall wegen dokumentierter Aufklärung verneint).

A 717a

Lässt ein Patient mit bekannter, schlechter Samenqualität von einem Urologen oder Allgemeinmediziner ein Spermiogramm erstellen, um Klarheit und Sicherheit hinsichtlich eines etwa bestehenden Restrisikos einer Zeugung zu erhalten, so haftet der Arzt für den Unterhaltsschaden des Kindes, wenn er dem Patienten nach Auswertung des Spermiogrammes mitteilt, „es ist gar nichts mehr vorhanden“, obwohl die Schwangerschaft einer Partnerin nicht völlig ausgeschlossen war (hier: Restwahrscheinlichkeit 1:2000) und der Patient deshalb – wie bisher – auf Verhütungsmaßnahmen verzichtet (OLG Köln v. 2.10.2014 – 5 U 66/14, juris Rz. 5–11).

A 718

Weist der Operateur den Patienten vor einer Sterilisation darauf hin, dass es trotz des Eingriffs zu einer Schwangerschaft kommen kann und nachfolgend vorsichtshalber „Ejakulatuntersuchungen“ durchgeführt werden sollten, liegt keine Verletzung der an eine Sicherungsaufklärung zu stellenden Anforderungen vor. Denn für die ordnungsgemäße Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) kommt es nicht darauf an, den technischen Begriff des „Spermiogramms“ zu verwenden. Entscheidend ist, dass dem Patienten die Kenntnis vermittelt wird, ungeschützter Geschlechtsverkehr könne erst nach einer wiederholten Kontrolle der Spermien durchgeführt werden (OLG Hamm v. 21.1.2001 – 3 U 125/00, VersR 2002, 1562, 1563; Kern, GesR 2009, 1, 10).

168

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Hat der Arzt der Patientin erklärt, auch bei kunstgerechter Durchführung des Eingriffes könne in einem bis vier von tausend Fällen eine Schwangerschaft eintreten, ist er nicht verpflichtet, die Patientin nachträglich über die sich nach neuerem Erkenntnisstand ergebende, ungünstigere Quote von bis zu 1,8 % zu unterrichten (OLG Düsseldorf v. 14.12.2000 – 8 U 5/00, NJW-RR 2001, 959, 960 = VersR 2001, 1117, 1118), sofern er keine andere Methode mit einem erhöhten Versagerrisiko wählt.

A 719

Der Arzt hat die Patientin auch auf ein erhöhtes Versagerrisiko hinzuweisen, wenn er anstatt der ursprünglich geplanten Sterilisationsmethode mit Durchtrennung der Eileiter eine Tubenligatur und Elektrokoagulation ohne Durchtrennung der Eileiter durchführen will. In einem solchen Fall muss die Patientin auch keinen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel machen (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 = MedR 2009, 44, 46 Rz. 30, 31), falls sich die Behandlungsseite auf eine hypothetische Einwilligung beruft. Der Tatrichter kann nicht ohne weiteres davon ausgehen, dass die Patientin im Fall der Erteilung des Hinweises auf ein erhöhtes Versagerrisiko nachfolgend ebenfalls nicht verhütet hätte, weil sie das erhöhte, aber immer noch geringe Versagerrisiko in Kauf genommen hätte (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = NJW 2008, 2846, 2849 Rz. 31, 32).

A 720

Hat der Operateur auf einer Seite wegen dort vorhandener starker Verwachsungen auf die vorgesehene Tubenresektion verzichtet, so hat er die Patientin auf das deshalb verbliebene Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft hinzuweisen (OLG Düsseldorf v. 17.6.1993 – 8 U 32/92, VersR 1995, 542).

A 721

Nach Auffassung des OLG München (v. 14.2.2002 – 1 U 3495/01, GesR 2003, 239, 241; abl. Kern, GesR 2003, 242: Überforderung der Aufklärung) muss der behandelnde Arzt der (im entschiedenen Fall 23-jährigen, türkischen) Patientin auch die möglichen psychischen Belastungen in Folge der Unfruchtbarkeit vor Augen führen, andernfalls sei die erteilte Einwilligung zur Sterilisation unwirksam.

A 722

Das Unterlassen von Kontrolluntersuchungen nach einer laparoskopischen Tubensterilisation stellt keinen Behandlungsfehler dar. Derartige Verfahren haben sämtlich keine 100 %ige Aussagekraft (OLG Saarbrücken v. 25.9.2002 – 1 U 559/01–129, AHRS III, 2495/301).

A 723

Einstweilen frei.

A 724–A 731

(15) Voraussetzungen eines Schwangerschaftsabbruchs; genetische Beratung Vgl. hierzu R Genetische Beratung, Rz. G 61 ff., R Sterilisation, fehlerhafte, Rz. S 300 ff., R Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter, Rz. S 200 ff. Nach einem Eingriff zum Abbruch einer Zwillingsschwangerschaft schulden Krankenhaus und nachbehandelnder Gynäkologe der Patientin den deutlichen Hinweis, dass wegen des Risikos des Fortbestandes der Schwangerschaft eine Nachkontrolle dringend erforderlich ist (OLG Oldenburg v. 21.5.1996 – 5 U 7/96, VersR 1997, 193 = NJW 1996, 2432). Die Patientin muss auch darüber unterrichtet werden, sich bei nachträglich auftretenden Anzeichen auf den Misserfolg eines durchgeführten Schwangerschaftsabbruchs umgehend wieder vorzustellen, um dieser ggf. die Möglichkeit zur Wiederholung des Abbruchsversuchs zu eröffnen (BGH v. 25.6.1985 – VI ZR 270/83, VersR 1985, 1068 = MDR 1986, 41; F/N/W, Rz. 121).

A 732

Ist streitig, ob der Arzt über die Voraussetzungen und das Bestehen der Möglichkeit eines Schwangerschaftsabbruchs nicht bzw. nur ungenügend beraten und aufgeklärt hat, so trägt die Patientin hierfür die Beweislast (OLG Zweibrücken MedR 2000, 540).

A 733

Es liegt auch kein Behandlungsfehler in Form eines therapeutischen Aufklärungsmangels vor, wenn bei der Patientin kein gesteigertes Risiko von Fehlbildungen des Feten erkennbar ist. So ist es nicht fehlerhaft, wenn der Gynäkologe die Patientin darauf hinweist, sie könne ohne Bedenken wie-

A 733a

169

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) der schwanger werden, wenn ein bekannter Vitamin-B12-Mangel von Hausarzt behandelt wird und dem Arzt auch bekannt ist, dass der Patientin wegen einer Kugelzellanämie vor vielen Jahren die Milz entfernt wurde, wobei das erste Kind per Sectio zur Welt gebracht werden musste (OLG Brandenburg v. 19.12.2011 – 12 U 152/11, juris Rz. 17, 18, 20). (16) Methoden der Berechnung des Geburtstermins

A 734

Die Berechnung des Geburtstermins nach der sog. „Naegele’schen Formel“ entsprach im Jahr 2001 nicht mehr dem medizinischen Standard. Maßgeblich ist eine Ultraschalluntersuchung in den ersten zwölf Wochen der Frühschwangerschaft. Die Schätzung des Alters der Schwangerschaft durch Biometrie in der Frühschwangerschaft liefert im Vergleich zu allen anderen Methoden die verlässlichsten Angaben. Die werdende Mutter muss vom behandelnden Arzt aber nicht (therapeutisch) über die zur Verfügung stehenden Methoden der Berechnung des Geburtstermins, diesbezügliche Unsicherheiten und Auswirkungen aufgeklärt werden (KG v. 21.1.2007 – 20 U 50/05, GesR 2007, 485, 487). (17) Aufklärung über die Alternative einer Schnittentbindung

A 735

Drohen bei einer Entbindung für das Kind ernst zu nehmende Gefahren und sprechen daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Schnittentbindung, ist die Mutter grundsätzlich über die bestehende Alternative, die Vor- und Nachteile einer primären Schnittentbindung aufzuklären (vgl. hierzu Rz. A 1382 ff.). Entgegen der gelegentlichen Annahme mancher Instanzgerichte handelt es sich dabei jedoch nicht um einen Fall der Sicherungs- oder therapeutischen Aufklärung, sondern um eine Frage der Eingriffs- oder Risikoaufklärung, wobei die Beweislast für die Erfüllung dieser Aufklärungspflicht – folgerichtig – beim Arzt liegt (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1146 Rz. 10, 11; OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2006, 1171, 1172).

A 736

Eine nochmalige Aufklärung der Schwangeren über die Möglichkeit einer Sectio ist dann geboten, wenn sich nachträglich – sei es aufgrund einer Veränderung der Situation, sei es aufgrund neuer Erkenntnisse – Umstände ergeben, die zu einer entscheidenden Veränderung der Einschätzung der mit den verschiedenen Entbindungsmethoden verbundenen Risiken und Vorteile führen. Insbesondere ist die Schwangere über nachträglich eingetretene oder erkannte Risiken der zunächst gewählten Entbindungsmethode aufzuklären, um ihr eine erneute Abwägung der Risiken und Nutzen zu ermöglichen (BGH v. 13.9.2016 – VI ZR 239/16, MDR 2016, 1329 = GesR 2016, 790 = NJW-RR 2016, 1359 Rz. 5 und BGH v. 18.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = VersR 2015, 579 Rz. 5, 8). (18) Negativer Rhesusfaktor, Fruchtwasseruntersuchung

A 737

Nach der Geburt eines Kindes mit negativem Rhesusfaktor muss die Mutter mit positivem Rhesusfaktor über das Risiko von Antikörperbildung und die damit verbundenen Gefahren für eine nachfolgende Schwangerschaft hingewiesen werden (BGH v. 28.3.1989 – VI ZR 157/88, MDR 1989, 804 = NJW 1989, 2320).

A 738

Erkennt der die Schwangere betreuende Gynäkologe, dass Hinweise auf mögliche Missbildungen des Kindes bestehen, hat er seine Patientin hierüber in geeigneter Form zu informieren. Allein wegen des Alters der werdenden Mutter (OLG München v. 25.9.1986 – 24 U 392/85, VersR 1988, 523: 39 Jahre; OLG Hamm v. 15.11.2000 – 3 U 85/00, AHRS III, 3120/303: 37 Jahre; OLG Düsseldorf v. 15.6.2000 – 8 U 152/99, AHRS III, 3120/300: Aufklärung bei Vorliegen von spezifischen Risikofaktoren, etwa bei einem Alter von mehr als 35 Jahren zu Beginn der Schwangerschaft) kann der Gynäkologe gehalten sein, sie über das Risiko der Trisomie 21 (Down-Syndrom) und die Möglichkeit einer Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) zur Klärung dieses Risikos zu informieren (OLG München, a.a.O., OLG Hamm, a.a.O.; OLG Düsseldorf, a.a.O.). Allerdings hat er dabei auch darauf hinzuweisen, dass die Durchführung einer Amniozentese für das Kind im Mutterleib nicht gefahrlos 170

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

ist. In etwa jedem 200. Fall kommt es bei einer Amniozentese zum Absterben des Kindes (OLG Hamm, a.a.O.). Im Hinblick auf § 218a I, II StGB wird jedoch in vielen Fällen der Kausalzusammenhang zwischen einem Behandlungsfehler des Gynäkologen durch Unterlassung der gebotenen (therapeutischen) Hinweise und dem Schaden (Geburt eines behinderten Kindes) zu verneinen sein (OLG Hamm v. 15.11.2000 – 3 U 85/00, AHRS III, 3120/303). Einstweilen frei.

A 739

A 740–A 742

(19) Hinweis eines vielfach aus kosmetischen Gründen voroperierten Patienten auf psychologische Behandlung Bei einem vielfach aus kosmetischen Gründen voroperierten Patienten hat ein plastischer Chirurg die Möglichkeit einer psychisch-neurotischen Fehlhaltung in Betracht zu ziehen und den Patienten entsprechend zu beraten. Gibt der Patient allerdings in einem Vorgespräch an, er habe sich erst zwei oder drei Korrektureingriffen unterzogen, ist nicht ohne weiteres von einer unvernünftigen Fixierung auf das äußere Erscheinungsbild auszugehen (OLG Düsseldorf v. 19.10.2000 – 8 U 116/99, VersR 2001, 1380).

A 743

Einstweilen frei.

A 744

(20) Medikation, Hinweis auf Nebenwirkungen Die Medikation verpflichtet den Arzt dazu, den Patienten über Dosis, Unverträglichkeiten und Nebenwirkungen eines verordneten Medikaments ins Bild zu setzen (G/G, Rz. B 97, C 49, C 112; F/N/W, Rz. 121, 201; Hausch, VersR 2007, 167, 168 ff.; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131 ff.; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 195/196; L/K-Laufs, § 58 Rz. 7, 8, 14, 15).

A 745

Hierzu gehören etwa das sehr seltene Risiko eines Herzstillstands, selbst wenn ein vom Patienten zuvor eingenommenes Medikament insoweit gefährlicher war (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 9), die Möglichkeit der Verstärkung bestehender Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines herzkranken Patienten, verbunden mit der dringenden Empfehlung einer mehrtägigen stationären Überwachung (OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 30, 35), das Risiko eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls bei Einnahme der „Pille“ (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = NJW 2005, 1716 = VersR 2005, 834; Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 196), der Eintritt gefährlicher, möglicherweise lebensbedrohlicher Blutungen bei einer Marcumar-Behandlung (OLG Düsseldorf v. 16.11.2000 – 8 U 101/99, AHRS III, 5100/301), sonstige lebensgefährliche Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie (OLG Koblenz v. 21.6.2000 – 9 U 600/98, AHRS III, 5100/300), die Reduktion der Immunabwehr, das Auftreten eines „Vollmondgesichts“, einer Fettsucht u.a. bei einer Dauertherapie mit Glukokortikosteroiden (OLG Naumburg v. 14.8.2008 – 1 U 8/08, GesR 2009, 37, 40: Kortison/Dexamethason), die mit der Wirkung des Medikaments auf den Kreislauf verbundene Sturzgefahr (OLG Köln v. 22.5.1995 – 5 U 298/94, VersR 1996, 1278) und die eingeschränkte Fahrtauglichkeit nach der Verabreichung von Augentropfen, Herz-Kreislauf-Medikamenten o.Ä.

A 746

Ist der Patient nach einer ambulanten Behandlung, etwa einer Magen- oder Darmspiegelung, noch so stark sediert, dass seine Tauglichkeit für den Straßenverkehr erheblich eingeschränkt ist, ist der Arzt verpflichtet, etwa durch Einrichtung geeigneter und vom Pflegepersonal überwachter Räume oder in sonst geeigneter Form sicherzustellen, dass sich der Patient nicht vorzeitig entfernt (BGH v. 8.4.2003 – VI ZR 265/02, MDR 2003, 989 = NJW 2003, 2309 = VersR 2003, 1126; Pauge, Rz. 218, 259, 566; vgl. hierzu R Mitverschulden, Rz. M 10, M 11).

A 747

171

Aufklärung (Sicherungsaufklärung)

A 748

Verschreibt eine Gynäkologin ihrer Patientin ein östrogen- und gestagenhaltiges Antikonzeptionsmittel („Pille“) zur Regulierung von Menstruationsbeschwerden, muss sie die Patientin auch dann in geeigneter Weise darauf hinweisen, dass das Medikament bei Raucherinnen das erhebliche Risiko eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls in sich birgt, wenn dieses Risiko in der dem Medikament beigefügten Gebrauchsinformation – „bei Raucherinnen ein erhöhtes Risiko von zum Teil schwerwiegenden Folgen von Gefäßveränderungen (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall)“ beschrieben ist (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = NJW 2005, 1716 = VersR 2005, 834 mit grds. zustimmender Anmerkung Koyuncu, GesR 2005, 289, 293; Stöhr, RiBGH, GesR 2006, 145, 148/149 und GesR 2011, 193, 195/196; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131).

A 749

Nach Ansicht des BGH stellt auch die Medikation mit aggressiven bzw. nicht ungefährlichen Arzneimitteln – wie vorliegend einer „Pille“ – einen „ärztlichen Eingriff im weiteren Sinne“ dar, so dass die Einwilligung des Patienten in die Behandlung unwirksam ist, wenn er nicht über deren gefährliche Nebenwirkungen aufgeklärt worden ist (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716, 1717 = VersR 2005, 834, 835; v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 8 zum sehr seltenen Risiko eines Herzstillstands; Hausch, VersR 2007, 167, 168: Es bleibt aber offen, wann es sich um ein „aggressives“ bzw. „nicht ungefährliches“ Arzneimittel handelt).

A 750

Es handle sich hier nicht (nur) um die – zur Beweislast des Patienten stehende – Verletzung einer Pflicht zur therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung), sondern um einen „Fall der Eingriffs- oder Risikoaufklärung“, um es dem Patienten zu ermöglichen, sein Selbstbestimmungsrecht auszuüben (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716 f. = VersR 2005, 834; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 Rz. 8, 9: Sehr seltenes Risiko eines Herzstillstandes; Hausch, VersR 2007, 167, 168: Grundsätzlich Risikoaufklärung; Gehrlein, GesR 2016, 129, 131: Überschneidung von Sicherungs- und Eingriffsaufklärung, Aufklärungspflicht als Auffangtatbestand).

A 751

Kommen derart schwere Nebenwirkungen wie etwa ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall, der sich im entschiedenen Fall bei der Patientin realisiert hatte, in Betracht, reicht nach Ansicht des BGH der in der Packungsbeilage erteilte Warnhinweis des Pharmaherstellers nicht aus. Vielmehr muss der Patientin primär vom verordnenden Arzt eine allgemeine Vorstellung von den spezifischen Risiken der Medikation vermittelt werden, die „dem Eingriff“ anhaften und bei ihrer Verwirklichung die Lebensführung der Patientin stark belasten (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 8, 10: Herzinfarkt, Herzstillstand; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = VersR 2005, 834, 835: Risiko eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls).

A 752

Regelmäßig kann sich der Arzt zwar auf den Inhalt des vom Hersteller beigefügten Beipackzettels verlassen (so etwa OLG Saarbrücken v. 4.11.1998 – 1 U 877/96-145, OLGR 1999, 5; OLG Naumburg v. 18.12.2003 – 1 W 7/03, NJW-RR 2004, 964), nach Auffassung des BGH jedoch nicht darauf, dass die Patientin bzw. der Patient die Hinweise auf der Gebrauchsinformation des Medikaments tatsächlich zur Kenntnis nimmt bzw. genommen hat (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716, 1718).

A 753

Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. B 97), Stöhr (RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148 sowie GesR 2011, 193, 195) und Gehrlein (RiBGH, GesR 2016, 129, 131) weisen ergänzend darauf hin, dass in einem derartigen, vom BGH (v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716) entschiedenen Fall „zudem eine Verletzung der Pflicht zur Sicherungs- oder therapeutischen Aufklärung in Betracht“ kommt, die sich dann mit der Verpflichtung zur Eingriffsaufklärung überschneidet, soweit ein therapierichtiges Verhalten zur Sicherstellung des Behandlungserfolges und zur Vermeidung möglicher Selbstgefährdungen des Patienten im Raum steht. Die Aufklärungspflicht als vertragliche Hauptpflicht fungiere hier als Auffangtatbestand (Gehrlein, GesR 2016, 129, 131).

172

(Sicherungsaufklärung) Aufklärung

Koyuncu (GesR 2005, 289, 293) stimmt dem BGH im Grundsatz zu. Dem Arzt sei es aber auch gestattet, den Patienten nach „im Großen und Ganzen“ erteilter „Grundaufklärung“ über die schwerwiegendsten Risiken auf die ergänzende Lektüre der Packungsbeilage zu verweisen (Koyuncu, GesR 2005, 289, 293 und 295 mit Hinweis auf LG Dortmund v. 6.10.1999 – 17 O 10/98, MedR 2000, 331, 332). Letztere sei als schriftliche Aufklärung des pharmazeutischen Unternehmers anzusehen. Allerdings treffe die Patientin, die einen in der Packungsbeilage enthaltenen deutlichen Hinweis nicht beachte, ein Mitverschulden (Koyuncu, GesR 2005, 289, 295).

A 754

Nach Ansicht von Hausch (VersR 2007, 167, 168) gebietet es die Rechtssicherheit, insbesondere die Aufklärung über Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten generell der Risikoaufklärung zuzuordnen, zumal der BGH die Frage, wann es sich bei einem Medikament um ein „aggressives“ bzw. „nicht ungefährliches“ Arzneimittel handelt, über dessen Wirkungen aufzuklären ist, nicht beantwortet hat.

A 755

Will der Arzt eine neue und noch nicht allgemein eingeführte Behandlung mit einem neuen, in Deutschland noch nicht zugelassenen Medikament anwenden, so hat er den Patienten nicht nur über die noch fehlende Zulassung, sondern auch darüber aufzuklären, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 Rz. 31: Risiko- oder Selbstbestimmungsaufklärung; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = GesR 2006, 411 = VersR 2006, 1073, 1074; OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris Rz. 49–51: wenn die Möglichkeit noch nicht abschließend geklärter Risiken besteht, muss über diesen Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen werden, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind; LG Nürnberg-Fürth v. 28.8.2008 – 4 O 13193/04, VersR 2009, 113 mit zust. Anm. Bender, VersR 2009, 176, 180: Neulandmethode mit unbekannten Risiken; Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 197; Gehrlein, GesR 2016, 129, 132; Pauge, Rz. 410, 493).

A 756

Hat der Hersteller, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder eine Universitätsklinik darauf hingewiesen, dass beim Einsatz des neuen Medikaments regelmäßige, etwa monatliche Kontrollen des Sehvermögens angezeigt seien, muss der Arzt dem Patienten mitteilen, dass mit unbekannten Risiken – jedenfalls in dieser Richtung – zu rechnen ist (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 20, 21, 32).

A 757

Einstweilen frei.

A 758–A 761

(21) Hinweis auf verbliebenes Draht- oder Bohrerstück im Knochen Regelmäßig liegt zwar kein Behandlungsfehler vor, wenn bei der Operation einer Fraktur ein abgebrochenes Metallteil einer Bohrerspitze im Knochen verbleibt (OLG München v. 10.1.2002 – 1 U 2373/01, OLGR 2002, 257; OLG Stuttgart v. 2.2.1989 – 14 U 20/88, AHRS I, 3110/33; OLG Oldenburg v. 20.12.1994 – 5 U 157/94, MDR 1995, 268). Gleiches gilt, wenn ein Unfallchirurg ein abgebrochenes Stück eines Kirschner-Drahts im Knochen des Sprunggelenks des Patienten zurücklässt (OLG Hamm v. 19.7.2003 – 3 U 264/02, AHRS III, 3130/301).

A 762

Der Patient ist über das Verbleiben eines Bohrerstücks im Knochen bzw. eines sonstigen Metallteils im Körper jedoch aufzuklären, um den Zeitraum, innerhalb dessen beim Patienten Beschwerden eintreten oder eintreten können, zu verkürzen (OLG München v. 10.1.2002 – 1 U 2373/01, OLGR 2002, 257; OLG Oldenburg v. 20.12.1994 – 5 U 157/94; OLG Stuttgart v. 2.2.1989 – 14 U 20/88, AHRS I, 3110/33; OLG Hamm v. 19.7.2003 – 3 U 264/02, AHRS III, 3130/301). Verschweigt der Arzt dem Patienten, dass bei einer Operation eine Bohrerspitze abgebrochen und im Knochen verblieben ist, kann hierin sogar ein grober Behandlungsfehler liegen, weil der Patient auf diese Information für die Nachbehandlung angewiesen ist (OLG Stuttgart, a.a.O.). Zur Gewinnung entsprechender Erkenntnisse hat der Arzt postoperative Röntgenaufnahmen sorgsam auszuwerten. Unterbleibt dies und kann die erforderliche Sicherungsaufklärung deshalb nicht erfolgen, kann ein Schmerzensgeld in der Größenord-

A 763

173

Aufklärung (Sicherungsaufklärung) nung von 2.000 Euro gerechtfertigt sein (OLG München v. 10.1.2002 – 1 U 2373/01, VersR 2002, 985, 986). (22) Zahnersatz mit parodontal beeinträchtigtem Zahn; nicht erforderliche Neuversorgung

A 764

Der Versuch, einen parodontal stark beeinträchtigten, jedoch seit längerer Zeit beschwerdefreien Zahn zu erhalten und in eine prothetische Versorgung einzubeziehen, ist zahnmedizinisch vertretbar, wenn die Vor- und Nachteile dieses Vorgehens und die Alternativen (z.B. Durchführung einer Wurzelspitzenresektion an dem Zahn oder anderweitige Befestigungsmöglichkeiten) mit dem Patienten besprochen worden sind und dieser bereit ist, das Risiko später auftretender Beschwerden an dem Zahn zu tragen. Behauptet der Zahnarzt substantiiert, dass er ein solches Gespräch mit dem Patienten geführt hat, muss der für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers beweispflichtige Patient diese Behauptung widerlegen. Sind die Angaben des immer wieder unter Beschwerden an anderen Zähnen leidenden Patienten, dass er sich ohne Vorgespräch über den parodontalen Zustand seines Gebisses einer umfangreichen Zahnsanierung unterzogen haben will, nicht glaubhaft, kommen ihm wegen der unterbliebenen Dokumentation des Gesprächs keine Beweiserleichterungen zugute. Die entsprechende therapeutische Aufklärung des Zahnarztes ist nicht aus medizinischen Gründen zu dokumentieren (OLG Düsseldorf v. 20.10.2005 – I-8 U 109/03, OLGR 2006, 427, 428 = AHRS III, 2695/325). Das Eingliedern einer Prothese ist jedoch grob fehlerhaft, wenn die zu deren Verankerung eingebrachten Implantate wegen eines erkennbar fortgeschrittenen Knochenabbaus des Kiefers keinen genügenden Halt bieten (OLG Köln v. 25.2.1998 – 5 U 157/97, VersR 1998, 1511, 1512). Andererseits kommt eine Haftung des Zahnarztes wegen Unterlassens einer medizinisch gebotenen, systematischen Parodontalbehandlung bei einer schlechten Prognose hinsichtlich der Entwicklung der Erkrankung (stark ausgeprägter Knochenabbau, aggressiver Verlauf der Parodontitis, Parodontalbehandlung durch den nachbehandelnden Zahnarzt erfolglos) nicht in Betracht (OLG Düsseldorf v. 7.7.2005 – I-8 U 6/05, AHRS III, 2693/308: fehlender Kausalzusammenhang, kein grober Behandlungsfehler).

A 765

Wünscht der Patient eine zahnmedizinisch nicht erforderliche Neuversorgung einer erst 19 Monate zuvor eingebrachten Zahnprothetik, muss der Zahnarzt deutlich und nachdrücklich darauf hinweisen, dass die Behandlung der langfristig sachgemäß versorgten Zähne medizinisch nicht notwendig ist. Es ist auch nicht davon auszugehen, dass die Neuversorgung medizinisch erforderlich ist, wenn der Zahnarzt hierzu keine entsprechende Dokumentation gefertigt hat. Unterbleibt in derartigen Fällen eine Aufklärung, kann davon ausgegangen werden, dass der Patient bei sachgemäßer Information die Neuversorgung abgelehnt hätte. Dem Zahnarzt steht dann für die überflüssige Zweitbehandlung kein Vergütungsanspruch zu (OLG Koblenz v. 15.1.2009 – 5 U 674/08, VersR 2010, 1040). (23) Festsitzender Zahnersatz statt herausnehmbarer Prothese; Durchführung von Allergietests

A 766

Ein fester Zahnersatz mit Freiendbrücken stellt zwar eine etwas eingeschränkte, aber gegenüber einer herausnehmbaren Prothese eine für den Patienten komfortablere Lösung dar. Es liegt weder ein Aufklärungsfehler noch ein Behandlungsfehler in Form der unterlassenen therapeutischen Aufklärung vor, wenn auf Wunsch des Patienten anstatt der im Heil- und Kostenplan zur Sanierung des Unterkiefers vorgesehenen herausnehmbaren Prothese ein fester Zahnersatz mit Freiendbrücken eingebracht wird und der Patient zuvor darauf hingewiesen wurde, dass ein festsitzender Zahnersatz keine optimale Bissfunktion herstellt und damit das Risiko von Beschwerden einhergehen kann (OLG Düsseldorf v. 27.4.2000 – 8 U 149/99, AHRS III, 2695/301 und 4800/301).

A 767

Liegen keine konkreten Anhaltspunkte für etwaige Unverträglichkeiten vor, so ist der Zahnarzt nicht zur Durchführung von Allergietests oder zur Aufklärung über diese Möglichkeit vor dem 174

(Wirtschaftliche Aufklärung) Aufklärung

Einbringen von Zahnersatz, bei dem unterschiedliche Metalle verwendet werden, verpflichtet (OLG Oldenburg v. 28.2.2007 – 5 U 147/05, MDR 2007, 1373 = GesR 2007, 595 = juris Rz. 34, 35, 40).

A 768

Einstweilen frei. (24) Erhöhtes Kariesrisiko bei fester Zahnspange Bei einer kieferorthopädischen Behandlung mit einer festen Zahnspange ist im Rahmen der therapeutischen Sicherungsaufklärung auf das erhöhte Kariesrisiko und die deshalb erforderlichen Prophylaxemaßnahmen (ausreichende Zahnpflege) hinzuweisen. Die Beweislast für eine fehlende oder unzureichende Aufklärung liegt beim Patienten (OLG Stuttgart v. 20.5.2008 – 1 U 122/07, VersR 2008, 927).

A 769

(25) Hinweis auf Risiko des Implantatverlustes bei Rauchern Beim Einsatz von Implantaten ist neben dem (hier schriftlich erteilten) Hinweis auf das generell mit der Behandlung verbundene Risiko des Implantatverlusts (Risikoaufklärung) eine ergänzende mündliche Belehrung mit einem Rauchverbot von mindestens einer Woche, besser der Empfehlung eines gänzlichen Verzichts auf das Rauchen (Sicherungsaufklärung) erforderlich. Wird der Hinweis nicht erteilt, liegt ein Behandlungsfehler vor. Der Kausalzusammenhang ist jedoch nicht nachgewiesen, wenn der Implantatverlust auch auf einer biologischen Disposition des Patienten beruhen kann (OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 323; weitergehend Steffen, MedR 2014, 324: Hinweis ist zu dokumentieren).

A 769a

4. Wirtschaftliche Aufklärung a) Grundlagen; Patientenrechtegesetz Ein Arzt hat den Patienten auch über die wirtschaftlichen Folgen der vorgeschlagenen Behandlung aufzuklären, wenn und soweit er diese besser beurteilen kann als der Patient (Schelling, MedR 2004, 422, 427; Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 198 und MedR 2004, 156, 159; L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 24). Bei der Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung handelt es sich um eine vertragliche Nebenpflicht. Die Beweislast, dass eine etwa gebotene wirtschaftliche Aufklärung nicht erfolgt ist, obliegt dabei dem Patienten (OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462, 463; OLG Stuttgart v. 16.4.2002 – 14 U 71/01, AHRS III, 380/304; Schelling, MedR 2004, 422, 426; Stöhr, MedR 2004, 156, 160, 1091; F/N/W, Rz. 33a; Pauge, Rz. 383, 407; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 207; SpickhoffSpickhoff, § 630c Rz. 33 ff.).

A 770

Im Patientenrechtegesetz wurde mit § 630c III BGB (vgl. hierzu Rz. P 28 ff.) eine schon jetzt umstrittene Regelung eingeführt. Danach trifft den Behandelnden eine in Textform (§ 126b BGB) zu erfüllende Informationspflicht, wenn er weiß oder sich hinreichende Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten, regelmäßig die Krankenversicherung, nicht gesichert ist. Der Behandelnde muss den Patienten über die voraussichtliche Höhe der Kosten unterrichten. In der Begründung des Regierungsentwurfs (BT-Drucks. 17/10488, 32, 33) wird darauf hingewiesen, ein Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) kenne die maßgeblichen Kostensätze (§§ 92 V, 91 VI, 94 II 1 SGB V), während der Patient die Übernahmefähigkeit der Behandlungskosten durch die GKV – von Ausnahmefällen abgesehen – regelmäßig nicht beurteilen kann (Katzenmeier, NJW 2013, 817, 819; Katzenmeier, MedR 2012, 576, 581; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 22, 23; Wagner, VersR 2012, 789, 794; Jaeger 2013, Rz. 173, 180; kritisch Spickhoff, § 630c Rz. 33, 36 und Spickhoff, VersR 2013, 267, 274: Die vom Gesetzgeber unterstellte Vermutung des „überlegenen Wissens des Behandelnden“ ist angesichts der ständigen Rechtsänderungen durchaus zweifelhaft; vgl. auch LG Wiesbaden v. 8.3.2013 – 9 O 66/11, VersR 2013, 910: Hinweis grundsätzlich erforderlich; anders aber, wenn dem Patienten anhand des vorgelegten Heilund Kostenplanes bzw. Behandlungsplanes Zweifel an der Kostenübernahme bekannt sind; OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 319: Hinweis vor Durchführung von Laboruntersuchungen, deren Kostenerstattung zweifelhaft ist).

A 771

175

Aufklärung (Wirtschaftliche Aufklärung) Demgegenüber liege es bei Patienten mit privater Krankenversicherung (PKV) grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten, Kenntnisse über den Inhalt und Umfang des mit der PKV abgeschlossenen Versicherungsvertrages zu haben. Etwas anderes gelte aber dann, wenn der Arzt – etwa aufgrund früherer Ablehnungen oder gleichgelagerter Fälle – Anhaltspunkte dafür hat, dass die PKV die Kosten nicht übernimmt. Dies ist insbesondere bei den „individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) der Fall (Begründung, RegE, BT-Drucks. 17/10488, 33; Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 36: Es müssen begründete Zweifel an der Kostenübernahme bestehen, leichteste Fahrlässigkeit genügt nicht; kritisch zur Differenzierung zwischen PKV und GKV: Erman-Rehborn/Gescher, § 630c BGB Rz. 35). Eine weitergehende Informationspflicht des Behandelnden besteht dagegen nicht. Er muss den Patienten nicht umfassend wirtschaftlich beraten. Vielmehr habe der Patient selbst die Pflicht, vorab bei der Versicherung eine vorherige Kostenzusage bzw. Übernahmebestätigung einzuholen (BTDrucks. 17/10488, 33; vgl. auch Seite 6/7 der Gegenäußerung der BReg. zur Stellungnahme des Bundesrates, BR-Drucks. 312/12; vgl. Rz. P 30 ff.). Im Übrigen ist die Information gem. § 630c IV BGB insbesondere bei Notfällen, vorangegangenem, unmissverständlichem Verzicht, entsprechender Vorkenntnis und bei Bestehen erheblicher therapeutischer Gründe (Lebens- oder Gesundheitsgefahr) entbehrlich (Begründung, BT-Drucks. 17/10488, S. 34). Gemäß § 630c III 2 BGB bleiben über das Textformerfordernis des § 630c III 1 BGB hinausgehende Formerfordernisse (z.B. nach § 17 II des Krankenhausentgeltgesetzes) unberührt (vgl. Begründung, BT-Drucks. 17/10488, 33). Als Rechtsfolge eines Verstoßes gegen die wirtschaftliche Informationspflicht aus § 630c III 1 BGB soll der Patient dem Honoraranspruch den entsprechenden Pflichtenverstoß (ggf. Mehrkosten) entgegenhalten können (Spickhoff, ZRP 2012, 65, 67; Spickhoff, VersR 2013, 267, 274; Wagner, VersR 2012, 789, 794; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 819; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 25 und Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 42: Aufrechenbarer Gegenanspruch aus §§ 280 I, 387 ff. BGB).

A 772

Bei der Frage, ob und in welchem Umfang der Arzt zur „wirtschaftlichen Aufklärung“ des Patienten verpflichtet ist, wurde bereits vor Einführung des § 630c II 1 BGB überwiegend danach differenziert, ob der Patient gesetzlich oder privat krankenversichert ist, wobei sich bei kosmetischen Operationen und bestimmten zahnmedizinischen Behandlungen, die nicht vom Versicherungsschutz eines privaten oder gesetzlichen Krankenversicherers erfasst sind, Besonderheiten ergeben können. b) Gesetzlich krankenversicherte Patienten

A 773

Behandelt der Arzt einen Kassenpatienten, ist er regelmäßig darüber im Bild, welche Heilbehandlungskosten ihm von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unproblematisch erstattet werden und welche nicht, da er die Abrechnungen mit der Krankenkasse laufend selbst vornimmt und er die für die Erstattung maßgeblichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. §§ 92 V, 91 VI, 94 II 1, 30 VI 6 SGB V) kennt (Katzenmeier, NJW 2013, 817, 819; Katzenmeier, MedR 2012, 576, 581; Schelling, MedR 2004, 422, 423; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 22, 23; L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 24, 26; vgl. Begr. zum Regierungsentwurf, BT-Drucks. 17/10488, 33; kritisch Spickhoff, ZRP 2012, 65, 67: Leistungskataloge der GKV zunehmend unterschiedlich; vgl. auch Rz. P 28 ff.).

A 774

Wegen des bestehenden Leistungsgeflechts zwischen Vertragsarzt, KV, Krankenkasse und Kassenpatient stellt die Kostenübernahme zugunsten des Kassenpatienten grundsätzlich die Regel dar, so dass der gesetzlich versicherte Patient – abgesehen von der Praxisgebühr und Zuzahlungen bei Heilmitteln – nicht zur Zahlung einer Vergütung an den Arzt verpflichtet ist (Schelling, MedR 2004, 422, 423; Schinnenburg, MedR 2000, 185, 187; Michalski, VersR 1997, 137, 144).

A 775

Der Kassenpatient erwartet grundsätzlich eine Behandlung nach den Regeln der kassenärztlichen Versorgung und geht in der Regel davon aus, keine Zuzahlungen zu schulden (vgl. OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462, 463; v. 16.4.2002 – 14 U 71/01, OLGR 2002, 92, 94; Schelling, MedR 2004, 422, 424; u.E. heutzutage sehr fraglich!). 176

(Wirtschaftliche Aufklärung) Aufklärung

Weiß also der Arzt, dass eine bestimmte ärztliche Behandlung von der gesetzlichen Krankenkasse nicht oder nur unter bestimmten, fraglich vorliegenden Voraussetzungen bezahlt wird, hat er deshalb den Patienten vor Abschluss des Behandlungsvertrages bzw. vor Durchführung der vorgesehenen Behandlung bereits nach bisheriger Rechtslage darauf hinzuweisen (OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462, 463; OLG Köln v. 23.3.2005 – 5 U 144/04, MedR 2005, 601 = VersR 2005, 1589 zur Implantatbehandlung; OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 319: Hinreichende Anhaltspunkte, wonach Kostenerstattung zweifelhaft ist; OLG München v. 20.3.2012 – 1 U 4547/11, juris, LS; Kern, GesR 2009, 1, 10; Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 36: Wenn begründete Zweifel an der Kostenübernahme bestehen; L/K-Steinhilper § 25 Rz. 24, 25; auch Schelling, MedR 2004, 422, 424 sowie Stöhr, MedR 2004, 156, 159 und GesR 2011, 193, 198).

A 776

Geht eine Behandlung über das Maß des medizinisch Notwendigen hinaus, darf der Arzt die auf Verlangen des Patienten erbrachten Leistungen nur dann abrechnen, wenn er ihn zuvor darüber aufgeklärt hat, dass die beabsichtigte Behandlung über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgeht bzw. von der Krankenkasse voraussichtlich nicht erstattet werden wird (OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 319; ebenso OLG München v. 8.2.2012 – 1 U 4547/11, juris Rz. 4). Eine Hinweispflicht besteht bereits dann, wenn der Arzt positive Kenntnis von der Unsicherheit der Kostenübernahme durch den – privaten oder gesetzlichen – Krankenversicherer hat oder wenn sich aus den Umständen zumindest hinreichende Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten nicht gesichert ist (OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 320; OLG Stuttgart v. 8.1.2012 – 1 U 87/12, GesR 2013, 311 = juris Rz. 5).

A 776a

Der Arzt muss den Patienten auch dann aufklären, wenn er Laborleistungen eines Laborarztes durch Übersendung von Labormaterial veranlasst, deren Erstattung nicht gesichert ist, was dem Arzt bekannt ist bzw. bekannt sein muss, etwa wenn die Laborleistungen aus medizinischen Gründen nicht erforderlich sind (OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 320; vgl. auch §§ 1 II 1, II 2, 4 V GOÄ: Aufklärung des Patienten über die fehlende Erforderlichkeit sowie die problematische Erstattungsfähigkeit nach den üblichen Versicherungsbedingungen erforderlich; differenzierend Dahm, MedR 2014, 320).

A 776b

Hat der Arzt den Patienten nicht darauf hingewiesen, dass die vorgeschlagene Behandlung über das ihm bekannte Maß des medizinisch Notwendigen hinausgeht und von der Krankenkasse nicht erstattet wird, muss er ihm gem. § 280 I BGB auch die hieraus adäquat kausal entstandenen Folgekosten einschließlich frustrierter Rechtsverfolgungskosten aus einem Rechtsstreit gegenüber der Krankenkasse ersetzen (OLG München v. 20.3.2012 – 1 U 4547/11, juris, LS; auch OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 319).

A 776c

So darf der Vertragsarzt dem Kassenpatienten auch keine Behandlung als IGeL-Leistung aufdrängen, wenn derselbe Behandlungserfolg für den Patienten kostenfrei über das Sachleistungsprinzip erreicht werden kann. Ebenso wenig darf ein Vertragsarzt dem Patienten eine privatärztliche Leistung mit der Begründung anbieten, nur diese wäre optimal und ausreichend, wenn die Kassenleistung dem medizinischen Standard bei der konkreten Behandlung entspricht (L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 25; SpickhoffSpickhoff, § 630c Rz. 36: Hinweispflichten insbesondere bei IGeL; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 23, 25; vgl. Begr. zum Regierungsentwurf, BT-Drucks. 17/10488, 33 und Rz. P 29, P 30).

A 776d

Gemäß § 73 V 3 SGB V hat der Arzt dem gesetzlich Krankenversicherten bei Verordnung eines Arzneimittels, dessen Preis den Festbetrag nach §§ 35, 35a SGB V überschreitet, auf die Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen (Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 198). Steht eine echte Behandlungsalternative etwa in Form der Verschreibung eines Medikaments zur Verfügung, dessen Kosten vom gesetzlichen Krankenversicherer nach Kenntnis des Arztes nicht übernommen werden, hat der Arzt den Patienten darauf hinzuweisen, dass das entsprechende Medikament möglicherweise eine bessere Heilungschance bietet, aber von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt wird (Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 198 und MedR 2010, 214, 217; ebenso OLG Oldenburg v.

A 776e

177

Aufklärung (Wirtschaftliche Aufklärung) 14.11.2007 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539; a.A. Pauge, Rz. 384, 407 und Steffen, VRiBGH a.D., FS Geiß, 2000, 487, 501, 502).

A 776f

Die gesetzliche oder vertragliche Nebenpflicht des Kassenarztes besteht jedenfalls dann, wenn für ihn erkennbar ist, dass sich der Patient falsche Vorstellungen über die Kostenfolge einer Behandlung macht. Wird die vorgeschlagene medizinische Maßnahme nicht von einem gesetzlichen oder privaten Krankenversicherer bezahlt und kann der Arzt nicht davon ausgehen, dass dem Patienten dies bekannt ist, sind ihm gleich wirksame Alternativen vorzuschlagen, die von den Kassen bezahlt werden (L/KSteinhilper, § 25 Rz. 24; auch Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 198 und MedR 2010, 214, 217).

A 776g In § 630c III 1 BGB wird das Problem einer Aufklärungspflicht über alternativ zur Verfügung stehende Behandlungen bzw. Medikamente mit gleichen oder höheren Heilungschancen bei höheren Kosten nicht gelöst. In den von den Arzthaftungssenaten und zahlreichen Arzthaftungskammern eingeholten Stellungnahmen der Bundesländer findet sich der Hinweis, die Information über Behandlungsalternativen sei nach § 630e I BGB lediglich für den Fall der Aufklärung über einen Eingriff vorgesehen. Andererseits wollte der Gesetzgeber die Position des Patienten gegenüber der bisherigen Rechtslage nicht verschlechtern, sondern verbessern (Begründung zum Regierungsentwurf, BT-Drucks. 17/10488, 32, 33).

A 777

Grundsätzlich wird es (nach bisheriger Rechtslage) als ausreichend angesehen, wenn der behandelnde Arzt dem Patienten (jetzt in Schriftform, §§ 630c III, 126b BGB!) erklärt, dessen Krankenkasse werde möglicherweise die Kosten der beabsichtigten bzw. gewünschten Behandlung nicht übernehmen (OLG Stuttgart v. 16.4.2002 – 14 U 71/01, OLGR 2003, 91, 94 = VersR 2003, 992).

A 778

Ist eine Therapie sowohl stationär als auch ambulant medizinisch sinnvoll und praktikabel, so ist sowohl der gesetzlich krankenversicherte als auch der privatversicherte Patient nach bislang herrschender, von § 630c III 1 BGB nicht in Frage gestellter Auffassung über die ernsthaft in Betracht kommenden Behandlungsalternativen einschließlich der wirtschaftlichen Folgen aufzuklären (AG Pforzheim v. 7.5.2002 – 8 C 221/01, MedR 2003, 234; zustimmend Schelling, MedR 2004, 422, 423; grundsätzlich auch LG Karlsruhe v. 15.7.2005 – 5 S 124/04, NJW-RR 2005, 1690, 1691 = VersR 2006, 1217, 1218; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 198 und MedR 2010, 214, 127), jedenfalls wenn der Arzt den Umständen nach begründete Zweifel (vgl. jetzt § 630c III 1 BGB: Vorliegen „hinreichender Anhaltspunkte“) haben muss, ob der (im entschiedenen Fall private) Krankenversicherer des Patienten die Behandlung im Krankenhaus als notwendig ansehen und die Kosten hierfür übernehmen wird (BGH v. 1.2.1983 – VI ZR 104/81, MDR 1983, 741 = NJW 1983, 2630; KG v. 21.9.1999 – 6 U 261/98, VersR 2000, 89; LG Karlsruhe v. 15.7.2005 – 5 S 124/04, NJW-RR 2005, 1690, 1691; OLG Köln v. 23.3.2005 – 5 U 144/04, OLGR 2005, 601; Kern, GesR 2009, 1, 10; Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 36: Es müssen begründete Zweifel an der Kostenübernahme bestehen). Der Arzt muss auf die voraussichtliche Höhe der Behandlungskosten jedenfalls dann hinweisen, wenn ihm bekannt ist, dass der Patient die Behandlungskosten selbst tragen muss und er erkennbar nicht über die entsprechenden Mittel verfügt (zutreffend AG Bergheim v. 30.9.2008 – 28 C 517/07, VersR 2009, 684). Dies ergibt sich nunmehr aus § 630c III 1 BGB (in diesem Sinne Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630c III 1 BGB, BT-Drucks. 17/10488, 29, 32; vgl. Rz. P 28 ff.).

A 779

So hat der Arzt, der dem Patienten zu einer stationären konservativen Behandlung einer Hüftgelenksarthrose rät, obwohl diese auch ambulant behandelt werden könnte, darauf hinzuweisen, dass die gesetzliche oder die private Krankenversicherung die durch die stationäre Aufnahme bedingten Mehrkosten voraussichtlich nicht erstatten wird (BGH v. 1.2.1983 – VI ZR 104/81, MDR 1983, 741 = NJW 1983, 2630; Terbille/Schmitz-Herscheidt, NJW 2000, 1749, 1754; insoweit ablehnend Schelling, MedR 2004, 422, 429).

A 780

Bietet der Arzt einem Krebspatienten im letzten Stadium der Krankheit eine teure Therapie an, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht erwiesen ist und deren Kosten von den Krankenkassen in al-

178

(Wirtschaftliche Aufklärung) Aufklärung

ler Regel nicht übernommen werden, muss er den Patienten unmissverständlich darüber belehren, dass er die Therapie voraussichtlich selbst zu bezahlen haben wird. Bei unterbliebener Aufklärung kann der Patient im Wege des Schadensersatzes vom Arzt Freistellung von den Kosten verlangen (OLG Hamm, MDR 1994, 1184; OLG Hamm v. 14.3.2001 – 3 U 197/00, VersR 2001, 895, 896 = NJW 2002, 307: Behandlung mit nicht zugelassenem, nicht nachweislich wirksamem Medikament für 33.000 DM; D/S, Rz. VII. 281; Spickhoff, ZRP 2012, 65, 67; nunmehr von § 630c III 1 BGB erfasst). Der Arzt muss den Patienten auch darauf hinweisen, dass der Erfolg einer ausschließlich naturheilkundlichen Behandlung und die Erstattung der Behandlungskosten durch den privaten oder gesetzlichen Krankenversicherer zweifelhaft sind (OLG Stuttgart v. 16.4.2002 – 14 U 71/01, OLGR 2003, 91, 92 = VersR 2003, 992; nunmehr von § 630c III 1 BGB erfasst). Einstweilen frei.

A 781

A 782–A 789

c) Privat krankenversicherte Patienten Gegenüber privat krankenversicherten Patienten nimmt der Arzt die Liquidation selbst vor. Die Frage einer Erstattung der Kosten durch die private Krankenversicherung (PKV) berührt ausschließlich das Vertragsverhältnis zwischen dem Patienten und der Versicherung, nicht hingegen zwischen Arzt und Patienten (Schelling, MedR 2004, 422, 424).

A 790

Die vertraglichen Ausgestaltungsmöglichkeiten in der PKV sind so mannigfaltig, dass es dem Arzt nicht zugemutet werden kann, sich die Versicherungsbedingungen aushändigen zu lassen und zu prüfen, ob alle Kosten auslösenden medizinischen Maßnahmen vom vereinbarten Umfang der Kostenerstattung abgedeckt werden (Schelling, MedR 2004, 422, 424; ebenso von Ziegner, MDR 2001, 1088 f. und L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 26; ebenso Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630c III BGB, BT-Drucks. 17/10488, 33; hierzu Wagner, VersR 2012, 789, 794; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 819; differenzierend Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 36; vgl. hierzu Rz. P 30 ff.).

A 791

Spickhoff (§ 630c BGB Rz. 36) differenziert wie folgt: Bei Privatpatienten sollten die jeweiligen Beihilferegelungen zumindest desjenigen Bundeslandes, in welchem der Arzt praktiziert bzw. aus welchem er seinen Patientenstamm rekurriert, Informationspflichten auslösen können. Im Übrigen ist eine Hinweispflicht bei Privatpatienten wegen der recht unterschiedlichen Tarife nur dann anzunehmen, wenn sich „im Einzelfall begründete Zweifel“ an der Erstattungsfähigkeit ergeben können.

A 791a

Eine entsprechende Aufklärungspflicht des Arztes gegenüber dem privat krankenversicherten Patienten wurde bereits vor Einführung des § 630c III BGB angenommen, wenn der Arzt positiv weiß, dass die PKV oder Beihilfe die Erstattung der Behandlungskosten verweigern oder zumindest Probleme bereiten wird (vgl. jetzt § 630 III 1 BGB). Hiervon ist etwa bei „IGeL-Leistungen“ der Vorsorge- und Servicemedizin (Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630c III BGB, BT-Drucks. 17/10488, 33) oder dann auszugehen, wenn die PKV des Patienten dem Arzt oder Zahnarzt gegenüber schon vor Beginn der Behandlung Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geäußert hat (KG v. 21.9.1999 – 6 U 261/98, VersR 2000, 89 bei zweifelhafter Kostenübernahme; Schelling, MedR 2004, 422, 424; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 207; Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 36: bei begründeten Zweifeln an der Kostenübernahme; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 22, 23: beim Vorliegen „hinreichender Anhaltspunkte“; auch Kern, GesR 2009, 1, 10; vgl. bereits Rz. A 771, A 776, A 776a).

A 792

Für eine Kenntnis des Arztes spricht auch, wenn er mit bestimmten Behandlungsarten und Krankenversicherungen wiederholt zu tun und die PKV bereits in früheren Fällen darauf hingewiesen hat, dass die Kosten des beabsichtigten Verfahrens nicht übernommen werden können (vgl. LG Düsseldorf v. 5.2.1986 – 23 S 217/85, MedR 1986, 208 bei alternativem Verfahren der Ozon-SauerstoffEigenbluttransfusion; Schelling, MedR 2004, 422, 424).

A 793

179

Aufklärung (Wirtschaftliche Aufklärung)

A 794

Eine Aufklärungspflicht des Arztes war bereits nach bisheriger Rechtslage dann zu bejahen, wenn es für den Arzt oder Zahnarzt erkennbar zweifelhaft (also i.d.R. bei grober Fahrlässigkeit) ist, ob eine Behandlung als medizinisch notwendig anerkannt wird oder nicht (OLG Köln v. 18.9.2013 – 5 U 40/13, GesR 2014, 93 = MDR 2014, 299 = MedR 2014, 317, 319: Durchführung von Laboruntersuchungen, deren Kostenerstattung dem Arzt zweifelhaft ist, was der Arzt weiß; KG v. 21.9.1999 – 6 U 261/98, VersR 2000, 89; OLG Stuttgart v. 16.4.2002 – 14 U 71/01, VersR 2003, 992, 993; auch BGH v. 1.2.1983 – VI ZR 104/81, MDR 1983, 741 = VersR 1983, 443 = MedR 1983, 109; AG Pforzheim v. 7.5.2002 – 8 C 221/01, MedR 2003, 234: Hinweispflicht, wenn „für den Arzt erkennbar zweifelhaft“; auch LG Karlsruhe v. 15.7.2005 – 5 S 124/04, VersR 2006, 1217, 1218 = NJW-RR 2005, 1690; Kern, GesR 2009, 1, 10; Stöhr, RiBGH a.D., MedR 2004, 156, 159 und GesR 2011, 193, 198; L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 24; Schelling, MedR 2004, 422, 424 und 425; D/S, VII. Rz. 281: Kenntnis von der voraussichtlich fehlenden Übernahme oder begründete Zweifel; ebenso Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630c III BGB, BT-Drucks. 17/10488, 32, 33, vgl. Rz. P 29 ff.).

A 795

So muss der Arzt den Patienten etwa bei der Anwendung alternativer Methoden wie einer Ozon-Sauerstoff-Eigenbluttransfusion darauf hinweisen, dass diese vom privaten Krankenversicherer regelmäßig nicht ersetzt wird (LG Düsseldorf v. 5.2.1986 – 23 S 217/85, MedR 1986, 208; Schelling, MedR 2004, 422, 424).

A 796

Gleiches gilt etwa, wenn der Arzt weiß, dass die Erstattung der Kosten einer naturheilkundlichen Behandlung durch den Krankenversicherer (OLG Stuttgart v. 16.4.2002 – 14 U 71/01, VersR 2003, 992), der sechswöchigen stationären Behandlung einer einfachen Arthrose (BGH v. 1.2.1983 – VI ZR 104/81, MDR 1983, 741 = NJW 1983, 2630, 2631; Schelling, MedR 2004, 422, 425) oder einer stationär durchgeführten Abmagerungskur (LG Köln, VersR 1983, 960) zumindest zweifelhaft ist.

A 797

Zweifel an der Erstattungsfähigkeit durch die PKV müssen sich dem Arzt auch bei der Anwendung anderer, wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden aufdrängen (OLG Frankfurt v. 11.6.1987 – 22 U 208/86, MDR 1987, 849 = VersR 1988, 733; Terbille/Schmitz-Herscheidt, NJW 2000, 1749, 1754; D/S, VII. Rz. 281).

A 798

Eine Aufklärungspflicht des Arztes oder Zahnarztes gegenüber dem privatversicherten Patienten wird auch bejaht, wenn dieser routinemäßig eine Honorarvereinbarung abschließt und dem Arzt bekannt ist, dass das vereinbarte, über den üblichen Satz hinausgehende Honorar regelmäßig von der PKV oder der Beihilfestelle nicht ersetzt wird, etwa weil es den 2,3- bzw. 3,5-fachen (Kassen-)Satz überschreitet oder hierfür keine ausreichende Begründung gegeben wird (Stöhr, RiBGH a.D., MedR 2004, 156, 160 und MedR 2010, 214, 217).

A 799

Im Prozess zwischen dem Arzt bzw. Krankenhaus und dem Patienten, der Schadensersatzansprüche wegen unterlassener „wirtschaftlicher“ Aufklärung geltend macht, wird nicht geprüft, ob die ablehnende Praxis des (privaten) Krankenversicherers in derartigen Fällen berechtigt und die vorgeschlagene bzw. durchgeführte Behandlung tatsächlich als nicht notwendige Behandlung im Sinne der Krankenversicherungsbedingungen (§ 1 II MB/KK) anzusehen ist; allein die dem Arzt bekannte Nichtanerkennungspraxis der PKV genügt, um ihn zur Aufklärung zu verpflichten (LG Karlsruhe v. 15.7.2005 – 5 S 124/04, NJW-RR 2005, 1690 = VersR 2006, 1217).

A 800

Der Patient kann den Schadensersatz wegen unterlassener „wirtschaftlicher“ Aufklärung nach Ansicht des LG Karlsruhe (Berufungskammer v. 15.7.2005 – 5 S 124/04, NJW-RR 2005, 1690, 1691; ebenso OLG Koblenz, MedR 2007, 553 und D/S, VII. Rz. 281; u.E. Fall einer Zug-um-Zug Verurteilung nach §§ 273, 274 BGB) aber nur dann mit Erfolg geltend machen, wenn er für den Fall des Bestehens der Kostenerstattungspflicht der PKV den möglichen Erstattungsanspruch gegen den Versicherer an den Arzt bzw. den Krankenhausträgen abtritt (§ 255 BGB analog). In einem „Mietwagenfall“ hat der BGH (v. 16.9.2008 – VI ZR 226/07, NJW-RR 2009, 130, 131 Rz. 7, 9) jedoch entschieden, dass es dem Schädiger versagt sei, vom Geschädigten die Abtretung von Scha-

180

(Wirtschaftliche Aufklärung) Aufklärung

densersatzansprüchen gegen den Vermieter (wegen Verletzung seiner Hinweispflicht auf günstigere Tarife) zu verlangen und die Leistung (Zahlung der Mietwagenkosten) bis zur Abtretung (gemäß § 255 BGB analog) zurückzuhalten. Enthalten die Krankenversicherungsbedingungen – üblicherweise – ein Abtretungsverbot (vgl. § 6 VI MB/KK), kann der Patient mit dem Schadensersatzanspruch erst dann durchdringen, wenn er eine Erklärung der PKV vorlegt, wonach diese auf das Abtretungsverbot in diesem Fall verzichtet. Hierzu ist der Krankenversicherer in einem solchen Fall gem. § 242 verpflichtet (LG Karlsruhe v. 15.7.2005 – 5 S 124/04, NJW-RR 2005, 1690, 1692 = VersR 2006, 1217, 1218).

A 801

Einstweilen frei.

A 802

d) Insbesondere: Zahnmedizinische Behandlung Wenngleich i.d.R. kein Bedürfnis einer Aufklärung über die Kosten einer allgemeinmedizinischen Behandlung besteht, da diese meist von der privaten oder gesetzlichen Krankenkasse getragen werden, ist dies nach h.L. bei einer zahn- und kieferchirurgischen Behandlung anders (Schinnenburg, MedR 2000, 185, 187; Schelling, MedR 2003, 422, 428; Hart, MedR 1999, 47, 50; auch OLG Oldenburg v. 14.11.2007 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539, 540).

A 803

Aus §§ 29, 30 III SGB V (Schinnenburg, MedR 2000, 185, 187) bzw. aus § 73 V 3 SGB V (Hart, MedR 1999, 47, 50; auch Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 198 bei bestehenden, echten Behandlungsalternativen; ablehnend aber Schelling, RiOLG, MedR 2004, 422, 428), wonach die Patienten bei diesen Behandlungen einen Teil der Kosten zu tragen haben und eine Versorgung wählen können, die über den für gesetzlich Versicherte vorgesehenen Standard hinausgeht, leitet die h.L. eine Hinweispflicht des Zahnarztes zur Aufklärung über die entstandenen Kosten und bestehenden Behandlungsalternativen ab.

A 804

Jedenfalls dann, wenn es für einen Zahnarzt erkennbar zweifelhaft ist, ob eine Behandlung von der Kasse oder PKV als medizinisch notwendig angesehen wird oder nicht, muss er den Patienten bereits nach bisheriger Rechtslage darauf hinweisen, dass die in Aussicht genommene Behandlung möglicherweise vom Krankenversicherer nicht als notwendig anerkannt werden könnte und der Versicherer dementsprechend die Kosten der zahnärztlichen Behandlung voraussichtlich nicht erstatten wird (KG v. 21.9.1999 – 6 U 261/98, VersR 2000, 89; OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, OLGR 2002, 350, 351; OLG Köln v. 23.3.2005 – 5 U 144/04, OLGR 2005, 601, 602 zur umfangreichen Implantatbehandlung; Stöhr, MedR 2004, 156, 159; L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 24). Auch diese Fallkonstellation wird jetzt von § 630c III 1 BGB erfasst (vgl. Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630c III BGB, BT-Drucks. 17/10488, 32, 33).

A 805

Ansonsten erfüllt der Zahnarzt seine Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung nach zutreffender Ansicht grundsätzlich durch Fertigung eines Heil- und Kostenplans, den der Patient vor Aufnahme einer umfangreichen Behandlung abwarten und an dem er sich wegen der Kostenfrage orientieren kann (Stöhr, MedR 2004, 156, 159).

A 806

Erklärt der Zahnarzt dem Patienten, der Privatversicherer werde die Kosten einer beabsichtigten umfangreichen Implantatbehandlung erstatten und beginnt er die Behandlung vor Eingang einer Kostenübernahmezusage, obwohl er weiß, dass der Heil- und Kostenplan erst zur Prüfung eingereicht worden ist, so hat er die nachfolgend vom Versicherer nicht übernommenen Kosten zu tragen. Allerdings muss sich der Patient ein hälftiges Mitverschulden anrechnen lassen, wenn er den beantragten Bescheid des Krankenversicherers nicht abwartet (OLG Köln v. 23.3.2005 – 5 U 144/04, VersR 2005, 1589; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 207).

A 807

Auch wenn der Patient die Verpflichtung eingegangen ist, von der Krankenkasse nicht übernommene bzw. nicht zu übernehmende Pflege- und Behandlungskosten selbst zu tragen, ist er von einer Ableh-

A 808

181

Aufklärung (Wirtschaftliche Aufklärung) nung der Kostenübernahme zu informieren und auf die Möglichkeit, ggf. einen Kostenübernahmeantrag nach dem BSHG zu stellen, hinzuweisen (OLG Frankfurt v. 27.5.2004 – 3 U 82/03, MDR 2004, 1401 = NJW-RR 2004, 1608).

A 809

Nach Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 20.5.1999 – 8 U 181/98, NJW-RR 2000, 906; zustimmend Stöhr, MedR 2004, 156, 159; a.A. Schinnenburg, MedR 2000, 185, 187) gehört es nicht zu den Nebenpflichten eines Zahnarztes, vor einer prothetischen Behandlung zu prüfen, ob seine Leistungen von einer privaten Krankenversicherung seines Patienten getragen werden. Der Zahnarzt ist auch nicht gehalten, einen Kassenpatienten bei jeder einzelnen Maßnahme über eine alternative und teure privatärztliche Behandlung aufzuklären (LG Aachen v. 17.5.1999 – 11 O 318/97, VersR 2000, 1374). Die wirtschaftliche Beratungspflicht des Zahnarztes gehört danach allenfalls zu den Nebenund Schutzpflichten des Behandlungsvertrages, die nicht überspannt werden dürfen (OLG Köln v. 21.10.1985 – 7 U 50/85, NJW 1987, 2304; einschränkend zugunsten des Zahnarztes auch Pauge, Rz. 384, 407 und L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 26).

A 810 Denn kein Arzt oder Zahnarzt kann verpflichtet sein, sich Kenntnis über die Abrechnungspraxis jeder einzelnen privaten Krankenversicherung oder über den jeweiligen Versicherungsstatus seines Patienten zu verschaffen (D/S, VII. Rz. 281; L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 26; Spickhoff, § 630c Rz. 36).

A 811

Letzteres entspricht auch der Auffassung des Gesetzgebers (vgl. Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630c III BGB, BT-Drucks. 17/10488, 33).

A 812–A 813

Einstweilen frei.

e) Aufklärung über die Möglichkeit einer nicht vom gesetzlichen Krankenversicherer zu erstattenden Behandlung

A 814

Zum Teil wird die Ansicht vertreten, dass ein Kassenpatient nicht auf die fehlende Erstattungsfähigkeit der Kosten der von ihm gewünschten privatärztlichen Behandlung (vgl. OLG Hamm NJW-RR 1991, 1141, 1142) oder über eine Behandlungsalternative hinzuweisen ist, die von der gesetzlichen Krankenversicherung aus ihrem Leistungskatalog ausgeklammert worden ist und ihm daher nur als Selbstzahler zur Verfügung steht (Pauge, Rz. 384, 407; Steffen, VRiBGH a.D., FS Geiß, 2000, 487, 501/502). Die gesetzliche Regelung (§§ 630c III 1, 630e I 3 BGB) lässt die Frage letztlich offen (vgl. Rz. P 28 ff.).

A 815

Die h.L. befürwortet dagegen eine Hinweispflicht des Arztes. Danach muss es dem Patienten ermöglicht werden, mit einer Kostenübernahme dafür zu sorgen, dass ein bestimmtes Heilverfahren auch bei ihm angewendet wird (Hart, MedR 1999, 47, 49; Rumler-Detzel, VersR 1998, 546, 547; Rinke/Balser, VersR 2001, 423, 425; Schinnenburg, MedR 2000, 185, 187; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 198 und MedR 2010, 214, 217). Steht eine echte Behandlungsalternative etwa in Form der Verschreibung eines Medikaments zur Verfügung, dessen Kosten vom gesetzlichen Krankenversicherer nach Kenntnis des Arztes nicht übernommen werden, hat der Arzt den Patienten darauf hinzuweisen, dass das entsprechende Medikament möglicherweise eine bessere Heilungschance bietet, aber von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht bezahlt wird (Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2011, 193, 198 und MedR 2010, 214, 217).

A 816

Auch in der neueren Rechtsprechung wird eine Beratungspflicht des Zahnarztes über den GKVStandard hinaus teilweise bejaht (OLG Oldenburg v. 14.11.2007 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539, 540; OLG Köln v. 23.3.2005 – 5 U 144/04, VersR 2005, 1589; OLG Düsseldorf v. 6.6.2002 – 8 U 116/01, AHRS III, 3140/302).

A 817

So muss ein Zahnarzt den Patienten nach Ansicht des OLG Köln auch auf die Möglichkeit hinweisen, ganz oder teilweise auf eigene Kosten eine zahnprothetische Versorgung zu wählen, die über 182

(Wirtschaftliche Aufklärung) Aufklärung

den für gesetzlich Versicherte vorgesehenen Standard hinausgeht. Nur dann könne der mündige Patient aus dem ganzen Repertoire moderner Medizin auswählen und sei nicht auf den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung beschränkt (OLG Köln v. 23.3.2005 – 5 U 144/04, VersR 2005, 1589: Kosten einer beabsichtigten, umfangreichen Implantatbehandlung; zustimmend SpickhoffGreiner, § 823 Rz. 207; Schinnenburg, MedR 2000, 185, 187; auch Rinke/Balser, VersR 2001, 423, 424 f. und F/N/W, Rz. 33a: Hinweis auf Kosten der Behandlung erforderlich, nicht aber auf Kostenbeteiligung bei einer Nachbehandlung). Bietet eine zahnprothetische Behandlungsalternative (hier: Teleskopprothese gegenüber Modellgussprothese) höhere Erfolgschancen, so muss der Zahnarzt auch einen Kassenpatienten nach Ansicht des OLG Oldenburg (v. 14.11.2007 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539, 540) auf die Möglichkeit hinweisen, gegen Zahlung eines höheren Eigenanteils eine zahnprothetische Versorgung zu wählen, die über den für gesetzlich Versicherte als Regelversorgung vorgesehenen Standard hinausgeht. Denn es sei allein Sache des Patienten zu entscheiden, welche Versorgung er sich leisten kann und will.

A 818

Nach differenzierender Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 6.6.2002 – 8 U 116/01, AHRS III, 3140/302) ist ein Zahnarzt nur dann verpflichtet, dem Patienten eine Behandlungsalternative zur Behandlung etwaiger Okklusionsprobleme mit aufwendigen funktionsanalytischen Maßnahmen vorzuschlagen, die von der gesetzlichen Krankenkasse nicht bezahlt werden, wenn diese Alternative deutlich bessere Erfolgsaussichten verspricht.

A 819

Nach u.E. zutreffender, vermittelnder Ansicht von Schelling (MedR 2004, 422, 428; im Erg. auch OLG Oldenburg, a.a.O.) würde die Begründung einer grundsätzlichen Verpflichtung zur Aufklärung über die Möglichkeiten einer nicht vom Krankenversicherer zu erstattenden Versorgung zu einer erheblichen Verunsicherung aller Beteiligten führen (so auch Pauge, Rz. 384, 407). Um die Gefahr einer exorbitanten Ausdehnung der Aufklärungspflicht, welche auf ärztlicher Seite zu einer neuen Dimension zeitlicher Belastung führen würde, entgegenzuwirken, muss die Aufklärungspflicht auf diejenigen Fälle beschränkt werden, in denen der Patient ein schützenswertes Interesse an einer entsprechenden Information durch den Arzt hat.

A 820

In Anknüpfung an die Grundsätze zur Aufklärungspflicht bei Bestehen ernsthafter Behandlungsalternativen (vgl. hierzu Rz. A 1220 ff.) ist eine Verpflichtung des Arztes, auf die Möglichkeit und Finanzierbarkeit einer von der Krankenversicherung nicht zu übernehmenden Heilmethode hinzuweisen, danach nur dann anzunehmen, wenn es sich um eine „echte Behandlungsalternative“, d.h. um Verfahren oder Methoden mit wesentlich geringeren Risiken oder Belastungen und/oder wesentlich besseren Erfolgsaussichten handelt (Schelling, MedR 2004, 422, 428; auch: Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 198 und MedR 2010, 214, 217; OLG Düsseldorf v. 6.6.2002 – 8 U 116/01, AHRS III, 3140/302; OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306). Bietet also – wie in dem vom OLG Oldenburg (v. 14.11.2007 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539, 540) entschiedenen Fall – eine Teleskopprothese gegenüber einer Modelgussprothese höhere Erfolgschancen oder wesentlich geringere Risiken, muss der Patient hierauf hingewiesen werden.

A 821

Andererseits ist etwa eine nach den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgesehene freiwillige (hier: Toxoplasmose-) Untersuchung auch nicht unter den Gesichtspunkt der „echten Behandlungsalternative“ aufklärungspflichtig. Dem Arzt obliegt auch kein Hinweis auf die Möglichkeit entsprechender Tests auf eigene Kosten der Schwangeren (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306).

A 822

Einstweilen frei.

A 823

f) Kosmetische Operation Vor einer kosmetischen Operation muss der behandelnde Arzt die Patientin bzw. den Patienten jedoch unmissverständlich darauf aufmerksam machen, dass die Krankenkasse möglicherweise die 183

A 824

Aufklärung (Wirtschaftliche Aufklärung) Operationskosten nicht tragen werde. Dies gilt auch und gerade dann, wenn das Krankenhaus die Patientin einen Aufnahmeantrag unterzeichnen lässt, durch welchen sie zusagt, die Krankenhauskosten selbst zu tragen, sofern sie nicht von dritter Seite übernommen werden sollten (LG Bremen v. 1.6.1990 – 9 O 164/90, NJW 1991, 2353; zustimmend OLG Stuttgart v. 9.4.2004 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462, 463).

A 825

Dagegen besteht auch bei kosmetischen Operationen keine Aufklärungspflicht, wenn der Patient weiß, dass die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung nicht bezahlt. Hiervon ist etwa bei einer Fettabsaugung und Narbenkorrektur auszugehen (OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462, 463). Auch ein Hinweis darauf, dass die Krankenkasse die Kosten einer Folgeoperation nicht erstattet, ist nicht erforderlich (OLG Hamm v. 18.12.2015 – 26 U 127/15, GesR 2016, 513, 514). 5. Hinweis auf eigene Behandlungsfehler

A 826

Die ganz überwiegende Ansicht hat bislang eine rechtliche Verpflichtung des Arztes zur Anzeige und Offenbarung ärztlicher Behandlungsfehler abgelehnt (BGH v. 20.9.1983 – VI ZR 35/82, MDR 1984, 220 = NJW 1984, 661, 662; auch BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1558 = VersR 1992, 358: Keine Aufklärung über möglicherweise auftretende Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 19.9.1984 – 3 U 95/84, NJW 1985, 685; L/K-Laufs, § 61 Rz. 15; F/N/W, Rz. 35; D/S, Rz. VI. 207; Taupitz, NJW 1992, 713, 715 ff.; Weidinger, MedR 2004, 289, 292; a.A. Terbille/ Schmitz-Herscheidt, NJW 2000, 1749, 1755 f.: Generelle Fehleroffenbarungspflicht des Arztes aus der allgemeinen Leistungstreuepflicht; auch L/K-Steinhilper, § 25 Rz. 27).

A 827

Eine Parallele zur Anwaltshaftung könne schon deshalb nicht gezogen werden, weil dessen Fehler regelmäßig ohne strafrechtliche Folgen bleiben; der Arzt kann nicht verpflichtet sein, sich durch die Offenbarung eines Behandlungsfehlers Strafverfolgungsmaßnahmen auszusetzen (D/S, Rz. VI. 207; L/K-Laufs, § 61 Rz. 15; F/N/W, a.a.O.; Weidinger, MedR 2004, 289, 292; hiergegen Terbille/SchmitzHerscheidt, NJW 2000, 1749, 1751: Vorschlag eines Beweisverwertungsverbotes).

A 828 Eine Hinweispflicht besteht dann, wenn aufgrund des Behandlungsfehlers eine weitere Behandlung erforderlich ist oder sich im Einzelfall aus dem Behandlungsfehler resultierende, weitergehende Folgen ergeben können (L/K-Laufs, § 61 Rz. 15; Kern, GesR 2009, 1, 8 mit Hinweis auf OLG Karlsruhe v. 9.12.1987 – 7 U 62/85, VersR 1988, 1134; enger Taupitz, NJW 1992, 713, 719: vor geplantem, weiteren Eingriff).

A 829 Denn kein Arzt dürfe sehenden Auges eine Gefährdung seines Patienten hinnehmen (BGH v. 8.11.1988 – VI ZR 320/87, MDR 1989, 244 = VersR 1989, 186, 188; Terbille/Schmitz-Herscheidt, NJW 2000, 1749, 1750 und 1753). Unter Umständen muss der Arzt den Patienten auch darauf hinweisen, dass die Diagnose falsch und eine sich anschließende Therapie überflüssig war: Stellt sich etwa nach einer Krebsoperation die Diagnose oder der Therapieansatz als falsch heraus, muss dem Patienten dies mitgeteilt und die (falsche) Therapie (z.B. Chemotherapie, Bestrahlung) eingestellt werden (Kern, GesR 2009, 1, 8 mit Hinweis auf OLG Karlsruhe v. 9.12.1987 – 7 U 62/85, VersR 1988, 1134).

A 830

So kann die mangelnde therapeutische Aufklärung über die Erforderlichkeit einer dringend gebotenen, weiteren Behandlung im Einzelfall bereits nach bisheriger Rechtslage einen groben Behandlungsfehler darstellen (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = VersR 2009, 1267, 1268 = MedR 2010, 101, 103 Rz. 11, 14; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165; L/K-Laufs, § 58 Rz. 2 und § 63 Rz. 1; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 49, 190, 206; Pauge, Rz. 630; vgl. Rz. A 600, A 601, A 652, A 661 a).

A 831

Das Patientenrechtegesetz hat in § 630c II 2 BGB nunmehr eine Informationspflicht des Behandelnden hinsichtlich eigener und fremder Behandlungsfehler mit dem Hinweis auf die „bislang schon geltende Rechtsprechung“ festgelegt (Begründung des Regierungsentwurfs zu § 630c II BGB, 184

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

BT-Drucks. 17/10488, 32; Gegenäußerung der BReg. zu Nr. 7–9 der Stellungnahme des Bundesrates, BR-Drucks. 312/12; vgl. Rz. P 21 ff.). § 630c II 2 BGB regelt zunächst den Fall, dass der Patient den Behandelnden ausdrücklich nach etwaigen Behandlungsfehlern befragt. Der Behandelnde sei dann verpflichtet, „wahrheitsgemäß zu antworten, wenn er Umstände erkennt, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen, auch wenn er dabei Gefahr läuft, nicht nur einen Behandlungsfehler eines Dritten, sondern auch eigene Fehler offenbaren zu müssen“ (Begründung im Regierungsentwurf, BT-Drucks. 17/10488, 32). Gemäß § 630c II 3 BGB darf die Angabe des Behandelnden in einem nachfolgenden Straf- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren nur mit dessen Zustimmung verwendet werden. Der Gesetzgeber hat damit den Vorschlag eines Beweisverwertungsverbots – das sich auch auf Angehörige des Arztes i.S.d. § 52 I StPO erstreckt – von Terbille/Schmitz-Herscheidt (NJW 2000, 1749, 1751; zur Kritik vgl. Spickhoff-Spickhoff, § 630c Rz. 15 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 18, 20; L/K-Laufs, § 61 Rz. 15) übernommen. Fragt der Patient nicht ausdrücklich nach einem Behandlungsfehler, so trifft den Behandelnden die Informationspflicht über erkennbare eigene bzw. Behandlungsfehler des Vorbehandlers gem. § 630c II 2 BGB auch dann, soweit dies zur Abwendung von gesundheitlichen Gefahren für den Patienten erforderlich ist. Im Gesetzgebungsverfahren wurde kritisiert, das Eingeständnis eigener Behandlungsfehler könne dem Arzt gegenüber seinem Versicherer zum Nachteil gereichen, zudem könnten sich neue, erhebliche Haftungsrisiken in Bezug auf die Erkennung und Offenlegung von Behandlungsfehlern Dritter ergeben, insbesondere dann, wenn sich der Hinweis auf einen möglichen Behandlungsfehler in einem späteren Prozess nicht bewahrheitet. Zu bedenken ist auch, dass sich der unterlassene Hinweis auf das Vorliegen eines eigenen Behandlungsfehlers bzw. eines erkannten Behandlungsfehlers des Vorbehandlers in Anknüpfung an die bisherige Rechtsprechung zur unterlassenen therapeutischen Aufklärung (s.o. Rz. A 600, A 601, A 648, A 652, A 661a, A 685, G 1035) auch als „grober Behandlungsfehler“ darstellen kann.

A 832

Soweit im unterlassenen Hinweis auf eigene oder fremde Fehler kein „grober Behandlungsfehler“ liegt, läuft die Regelung des § 630 II 2 BGB u.E. weitgehend leer. Liegt ein Behandlungsfehler vor, hat der Patient dessen Kausalität für den Gesundheitsschaden zu beweisen. Gelingt ihm dies, erübrigt sich die Prüfung der Voraussetzungen des § 630 II 2 BGB. Gelingt der Kausalitätsnachweis nicht, wird er auch den Nachweis eines vom Arzt erkannten oder erkennbaren Behandlungsfehlers (sowie eine nicht dokumentierte Nachfrage, § 630 II 2 BGB) nicht führen können (vgl. hierzu Rz. P 23 ff.).

A 833

Überwiegend wird deshalb davon ausgegangen, dass der zweite Anspruch des Patienten wegen Verletzung einer Fehleroffenbarungspflicht nicht über den ersten Anspruch hinausgeht (L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 20; Wagner, VersR 2012, 789, 795 ff.).

A 833a

Nach zutreffender Ansicht von Spickhoff (Spickhoff, § 630c Rz. 16, 17, 18) kann dem Patienten durch die unterbliebene Offenbarung zunächst ein Verzugsschaden entstehen, weil er seinen Anspruch gegen den Behandelnden oder einen Dritten erst später geltend machen kann. In Ausnahmefällen kommt dem Anspruch auf § 630c I BGB im Falle einer Insolvenz des erstbehandelnden Arztes oder bei zwischenzeitlich eingetretener Verjährung der gegen diesen gerichteten Ansprüche in Betracht (Spickhoff, § 630c Rz. 18).

II. Art und Umfang der Aufklärung 1. Aufklärung „im Großen und Ganzen“ a) Übersicht, aktuelle Entscheidungen Eine den ärztlichen Heileingriff rechtfertigende Einwilligung des Patienten setzt voraus, dass er über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche echte Behandlungsalternativen mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken und Gefahren „im Großen und 185

A 834

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) Ganzen“ aufgeklärt worden ist. Dabei müssen dem Patienten die möglichen Risiken nicht medizinisch exakt und in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden; es genügt, wenn dem Patienten ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums dargelegt, ihm die „Stoßrichtung“ der Risiken verdeutlicht wird (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11 und v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 Rz. 7: „Im Großen und Ganzen“, allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffes und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken, auch auf sehr seltene Risiken die bei ihrer Realisierung zu einer besonders schweren Belastung für die Lebensführung führen können; BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Aufklärung nur „im Großen und Ganzen“, Hinweis auf „Lähmung“ bei Hüft-TEP erfasst auch dauerhafte Lähmung; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238: „Im Großen und Ganzen“, erforderlich ist ein Hinweis auf das schwerste, möglicherweise in Betracht kommende Risiko und ggf. ein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11; BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074 = NJW 2006, 2477, 2478 = GesR 2006, 411, 412: „im Großen und Ganzen über Chancen und Risiken der Behandlung“; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24: „Im Großen und Ganzen“, Allgemeiner Eindruck von der Schwere des Eingriffs und der Art der Belastung zu vermitteln, kein Hinweis auf verschiedene OP-Methoden bei CTS/CRPS-OP erforderlich; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21–25 und OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 19, 21: „Im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung, über seltene Risiken bei Gefahr einer schweren Belastung für die Lebensführung; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25; „Aufklärung im Großen und Ganzen“, nicht über einzelne OP-Schritte; OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88, 89: „Allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums“; OLG Frankfurt v. 14.1.2003 – 8 U 135/01, VersR 2004, 1053, 1054: „Allgemeine Vorstellung über die mit dem Eingriff verbundenen Gefahren, genaue Prozentzahlen sind nicht anzugeben“; OLG Frankfurt v. 5.8.2008 – 8 U 267/07, GesR 2009, 83, 84: Erwähnung eines Todesfalls bei Mandeloperation deckt Risiko der Nachblutung; OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179 im Anschl. an BGH v. 8.5.1990 – VI ZR 227/89, MDR 1990, 808 = VersR 1990, 1010: Hinweis auf Mortalitätsrisiko nur dann erforderlich, wenn es im Hinblick auf das Risikoprofil des Patienten oder die Gefahr des Eingriffs nicht als ganz fernliegende Komplikation angesehen werden kann; OLG Frankfurt v. 29.11.2016 – 8 U 143/13, S. 14, GesR 2017, 434, 435 (Cramer): Das Risiko eines letalen Ausgangs ist von den Hinweisen im Aufklärungsbogen auf „lebensbedrohliche Zwischenfälle“ und ein „Herzinfarktrisiko“ hinreichend erfasst; OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63: Aufklärung „im Großen und Ganzen“ erfordert auch den Hinweis auf ein Verschlechterungsrisiko bzw. nur geringe Erfolgsaussichten bei nicht dringlicher Indikation; OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257: Hinweis auf mögliche Einbringung eines Netzes, auf Verwachsungen im Bauchraum und Nachoperation vor Zwerchfelloperation erforderlich, nicht aber auf extrem seltenes Risiko starker Narbenbildungen und Fibrose bei Netzimplantation; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Verdeutlichung der „Stoßrichtung“ der Risiken, allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums zu vermitteln; OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 56: „Im Großen und Ganzen“ allgemeine OP-Risiken sowie außergewöhnliche und nicht vorhersehbare Risiken nicht aufklärungspflichtig; OLG Karlsruhe v. 20.4.2016 – 7 U 241/14, GesR 2016, 363, 364: Aufklärung „im Großen und Ganzen“ bei kosmetischer OP; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11: Dem Patienten muss eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, es ist zumindest eine Grundaufklärung, vorliegend hinsichtlich des Infektionsrisikos bei einer Hämorrhoidenoperation, erforderlich; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 10: Im Großen und Ganzen, Vermittlung eines allgemeinen Bildes von der Schwere und Richtung des Risikospektrums, sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen aber zu nennen; OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 11, 12: Allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums, schwerstes in Be186

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

tracht kommendes Risiko ist zu nennen; OLG Koblenz v. 4.3.2016 – 5 U 1076/15, MedR 2017, 314, 318: Unerheblich, ob das Risiko schwerer Funktionsstörungen der Hand im Zusammenhang mit dem Risiko eines Morbus Sudeck oder an anderer Stelle besprochen worden ist; OLG Koblenz v. 21.11.2014 – 5 U 1097/14, NJW-RR 2015, 653 = MedR 2015, 183 = juris Rz. 25, 27, 29: Gefahr einer Arthrofibrose durch den Hinweis auf Funktions- und Bewegungsstörungen erfasst; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, GesR 2016, 258, 259/260: Dokumentierter Hinweis „über Nachteile aufgeklärt“ kann ausreichen, wenn Angaben des Zahnarztes, er hätte auch über den Abbruch eines Instrumententeils aufgeklärt, glaubhaft ist, u.E. fraglich; OLG Koblenz v. 30.6.2014 – 5 U 483/14, juris Rz. 15, 18, 19 = MedR 2014, 883: Hinweis auf Rötungen, Schwellungen, Blutungen, Wunden im tiefer liegenden Gewebe umfasst auch Paravasat bei Chemotherapie; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70: „Im Großen und Ganzen“, Hinweis auf Möglichkeit einer Gelenkinfektion bzw. eines Funktionsverlustes umfasst auch das Risiko der Einsteifung der Schulter; OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, OLGR 2009, 314, 317: Nur über unmittelbare OP-Risiken ist aufzuklären; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771: „Im Großen und Ganzen“, bei einem Wahleingriff auch entfernt liegendere Risiken; OLG Koblenz v. 22.10.2007 – 5 U 1288/07, VersR 2008, 690, 691: „Aufklärung im Großen und Ganzen, die die Gefahrenlage allgemein verdeutlicht“; Hinweis auf mögliche Beschädigung des Darms umfasst entstehende DarmScheiden-Fistel mit nachfolgenden Thrombosen und Embolien; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078 und OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf „Nervenverletzung“ erfasst Verletzung des Peronäusnervs mit dauerhafter Lähmung sowie dauerhafter Fußheber- und Fußsenkerschwäche nicht; anders aber OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35, 36: „Thrombose und „Embolie“ müssen nicht näher erläutert werden; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 36, 41, 42: Letalitätsrisiko von 0,3 bis 1,0 % nicht aufklärungspflichtig, wenn Hinweis auf „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ erfolgt ist und es für den Patienten nahe liegt, dass es bei einem unglücklichen Verlauf auch zum Tode kommen kann; OLG Köln v. 18.11.2013 – 5 U 41/13, juris Rz. 38, 40: Stoßrichtung der in Betracht kommenden Risiken muss erkennbar sein; Hinweis auf Lähmungen bis hin zur Querschnittlähmung mit Blasen- und Mastdarmstörung erfasst auch Cauda-Syndrom mit Blasen- und Mastdarminkontinenz; OLG Köln v. 22.6.2011 – 5 U 58/11, VersR 2012, 365: Keine medizinischen Detailkenntnisse zu vermitteln; OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 10, 14: „Im Großen und Ganzen“, Hinweis auf „frühzeitige Lockerung“ vor OP am linken Knie genügt, wenn 3 Jahre später ein Rezidiveingriff erforderlich wird und ein Dauerschaden verbleibt; OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 114/12, VersR 2013, 1177, 1178: auch bei der Anwendung neuer Behandlungsmethoden Aufklärung „im Großen und Ganzen über die Chancen und Risiken der Behandlung“ erforderlich; OLG Köln, MedR 2012, 813, 814: Allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums, Risiken dürfen aber nicht verharmlost werden; OLG München v. 1.2.2013 – 1 U 3691/12, juris Rz. 6: Hinweis auf dauerhafte schmerzhafte Missempfindungen und Bewegungsstörungen erfasst auch Femoralisparese mit erheblichen Gehbeschwerden; OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, VersR 2009, 503, 504 und OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58: „Allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums“, „Stoßrichtung“ der Risiken muss dem Patienten verdeutlicht werden; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 86, 87, 94, 98 und OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 27, 34 „Im Großen und Ganzen“, allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den mit ihm verbundenen, spezifischen Risiken“; OLG München v. 19.1.2012 – 1 U 2532/11, juris Rz. 60: Hinweis, dass keine Garantie für das gewünschte und geplante Aussehen erfolgt, erfasst unbefriedigendes Gesamterscheinungsbild der korrigierten Nase und Misslingen der kosmetischen OP; OLG München v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 49, 51: Hinweis auf Querschnitt erfasst auch Risiko der Sepsis; OLG Naumburg v. 10.4.2017 – 1 U 96/16, juris Rz. 60: Dem Patienten muss ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums dargelegt, ihm die „Stoßrichtung“ der Risiken verdeutlicht werden; OLG Naumburg v. 21.5.2007 – 1 U 33/06, juris Rz. 36: Hinweis auf das Risiko möglicher Nervenschädigungen, Gefühlsstörungen und Muskelfunktionsstörungen erfassen das Risiko einer dauerhaften Lähmung nicht; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/00, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185 = juris Rz. 28: „Im Großen und Ganzen“ Misserfolgs- und Verschlimmerungs187

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) risiko zu nennen; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, MedR 2016, 344, 345 = juris Rz. 38, 40: „Im Großen und Ganzen“, allgemeine Vorstellung, Risiko von 0,8 % darf aber nicht als „sehr selten“ bezeichnet werden; zu Recht ablehnend Gödicke, MedR 2016, 347/348 und Bergmann/Wever, MedR 2016, 37 sowie Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, NJW-RR 2004, 1543: „Allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums, Stoßrichtung in der Dimension des mit der Operation verbundenen Risikos; schwerstes in Betracht kommendes Risiko aber zu erwähnen“; OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 29, 30: „Vermittlung eines allgemeinen Bildes von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums“; auf erhöhtes Infektionsrisiko ist jedoch hinzuweisen; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, VersR 2010, 1221, 1222: „Im Großen und Ganzen“, Hinweis auch auf Dringlichkeit des Eingriffes erforderlich; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, VersR 2008, 124, 125: Information über die statistische Wahrscheinlichkeit nicht erforderlich; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 32, 33: „Im Großen und Ganzen“ über Art, Tragweite, Schwere, den voraussichtlichen Verlauf, die möglichen Folgen des geplantes Eingriffes, Risiken, Heilungschancen, ernsthafte Behandlungsalternativen mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 = NJW-RR 2011, 747: „Im Großen und Ganzen“, Hinweis auf Stimmbandlähmung vor Struma-OP deckt Funktionsbeeinträchtigung der Nebenschilddrüse mit dem Erfordernis lebenslanger Kalziumeinnahme; OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450: „Stoßrichtung der Risiken“; zutreffendes allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums; OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 4510/311: Letalitätsrisiko vom Hinweis auf eine „unter Umständen lebensbedrohende massive Blutung aus der Kopfschlagader als extremste Ausnahme“ erfasst; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 75, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04: „Im Großen und Ganzen“, exakte medizinische Beschreibung der Risiken nicht erforderlich; Grams, GesR 2015, 321, 327: Vermittlung einer allgemeinen Vorstellung über Chancen, Risiken, Behandlungsziel, Alternativen, aber keine Verharmlosung; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 15, 26, 29; SpickhoffGreiner, § 823 Rz. 234, 279; G/G, Rz. 86, 89, 94; Pauge, Rz. 385, 421, 429; F/N/W, Rz. 196, 197; L/KLaufs, § 60 Rz. 3 und § 62 Rz. 4; Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 148; Kern, GesR 2009, 1, 7; Fehn, GesR 2009, 11, 13: Das Wesen des Eingriffs ist im Großen und Ganzen zu erläutern; Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 263; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 439; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 7 ff.; MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 8, 18). b) Patientenrechtegesetz

A 835 Durch das Patientenrechtegesetz hat die Rechtsprechung keine Änderung erfahren (vgl. Begründung des Regierungsentwurfs zu § 630e BGB, BT-Drucks. 17/10488, 36/37). Danach muss der Patient über sämtliche für die Einwilligung „wesentlichen Umstände“ aufgeklärt werden, insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten (§ 630e I 1, I 2 BGB; vgl. hierzu Rz. P 41 ff.). c) Einzelfälle (1) Allgemeine und unmittelbare Operationsrisiken; Letalitätsrisiko

A 836 Der Arzt hat den Patienten also „im Großen und Ganzen“ über den voraussichtlichen Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, seine Risiken und mögliche Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen, Chancen und Gefahren aufzuklären. Er braucht das Risiko nicht exakt zu bestimmen, muss jedoch die „Zielrichtung“ oder „Stoßrichtung“ seines beabsichtigten Handelns und der in Betracht kommenden Risiken aufzeigen (OLG Koblenz v. 9.5.2005 – 12 U 420/02, BeckRS 2005, 6735; OLG München v. 12.3.2007 – 1 U 5826/06, juris Rz. 5, 6). Für die ärztliche Hinweispflicht auf ein bestimmtes Risiko ist dabei nicht der statistische Grad der Risikodichte, eine bestimmte Prozentzahl entscheidend; maßgebend ist vielmehr die Bedeutung, die das Risiko für die Entschließung des Patienten haben kann. Bei einer möglichen, besonders 188

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

schweren Belastung für die Lebensführung des Patienten ist deshalb die Information über ein Risiko auch dann von Bedeutung, wenn es sich nur sehr selten verwirklicht, aber für den Eingriff spezifisch ist (BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 214/09, VersR 2011, 223, 224 = MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244 Rz. 7; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1223 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 19; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9 = GesR 2014, 494, 495; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58; OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, juris Rz. 8, 9; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, VersR 2016, 195, 196 = GesR 2015, 534, 535; OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, juris Rz. 35, 37, 38 = GesR 2015, 101, 103). Dabei muss der Arzt im Allgemeinen nur über unmittelbare Operationsrisiken aufklären. Informiert werden muss die Patientin etwa nur über die für den Eingriff charakteristische Gefahr (hier: Schädigung des Harnleiters bei einer Hysterektomie), nicht über mögliche mittelbare Folgen (hier: Verlust einer Niere; OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330 = OLGR 2009, 314, 315/316; auch OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35, 36: Bei Nennung der Risiken „Thrombose“ und „Embolie“ müssen deren ggf. massive Auswirkungen jedenfalls bei normal intelligenten Patienten nicht genannt werden).

A 836a

Vor einer Gallenoperation zur Entfernung der Gallenblase ist der Patient allerdings auch auf das sehr seltene, aber schwerwiegende Risiko des Auftretens einer Bauchspeicheldrüsenentzündung hinzuweisen, auch wenn diese erst im Rahmen einer Folgeoperation nach Entfernung der Gallenblase (Choledochusrevision) infolge der aggressiven Manipulation an den Gallenwegen auftreten kann (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = VersR 1996, 330, 332 = NJW 1996, 779, 781: bei Zurückweisung an das OLG Koblenz offengelassen, ob sich der Patient auf einen „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ berufen kann, wovon u.E. jedoch auszugehen ist).

A 836b

Operationsrisiken müssen dem Patienten nicht in allen medizinischen Einzelheiten, sondern nur in ihrem Kern dargestellt werden. Es bedarf lediglich einer Aufklärung „im Großen und Ganzen“, die die Gefahrenlage allgemein verdeutlicht (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 Rz. 7; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21: Aufklärung „im Großen und Ganzen“ über die Chancen und Risiken, Vermittlung eines zutreffenden allgemeinen Eindrucks von der Schwere des Eingriffes und der Art der Belastung; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Verdeutlichung der „Stoßrichtung“ der Risiken, allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums zu vermitteln; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 10: Im Großen und Ganzen, Vermittlung eines allgemeinen Bildes von der Schwere und Richtung des Risikospektrums, sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen aber zu nennen; OLG Köln, MedR 2012, 813, 814: Allgemeines Bild, aber keine Verharmlosung; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 32, 33 und OLG Naumburg v. 10.4.2017 – 1 U 96/16, juris Rz. 60: „Im Großen und Ganzen“, Vermittlung eines zutreffenden allgemeinen Bildes von der Schwere und Richtung des konkreten Risikospektrums).

A 837

So bedarf der Patient, der über seine Erkrankung und den Verlauf der geplanten Operation informiert ist und der auch Kenntnis von der ungefähren Größenordnung des Misserfolgsrisikos erhalten hat, für seine selbstbestimmte Entscheidung über die Einwilligung zur Operation nicht der Erläuterung, aus welchen medizinischen Gründen im Einzelnen der Eingriff möglicherweise nicht zum Erfolg führt (BGH v. 8.5.1990 – VI ZR 227/89, MDR 1990, 808 = NJW 1990, 2929).

A 837a

Der Hinweis auf das Risiko einer „Lähmung“ bei Hüft-TEP erfasst auch dauerhafte Lähmungen. Will der Patient Einzelheiten über Art und Größe des Lähmungsrisikos wissen, muss er diese erfragen. Auch ein sehr seltenes Risiko ist aufklärungspflichtig, wenn es dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Realisierung die Lebensführung des Patienten besonders belastet (BGH v. 11.10.2016 – VI

A 837b

189

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 439).

A 838

Wird der Patient während einer Operation standardmäßig in Rückenlage gelagert, reicht eine allgemeine Aufklärung über die Narkose und deren Risiken mit dem Hinweis auf die „laufende Überprüfung der Lagerung, um Nervenschäden durch Druck oder Zerrung möglichst zu vermeiden“, aus (OLG Jena v. 28.3.2007 – 4 U 1030/04, GesR 2007, 404 = OLGR 2008, 677, 679).

A 839

Nicht aufgeklärt werden muss über Risiken, die außergewöhnlich und nicht vorhersehbar sind, sowie über allgemeine Operationsrisiken, die jedem operativen Eingriff anhaften können und grundsätzlich bekannt sind (OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 56; OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179; vgl. hierzu Rz. A 950).

A 840

Ob und inwieweit auch das Letalitäts- bzw. Mortalitätsrisiko von den erteilten Hinweisen auf schwerwiegende Gefahren erfasst ist, wird im Einzelfall unterschiedlich beurteilt (vgl. Rz. A 840–A 840d). Sofern der Patient den Eingriff nicht erkennbar für ungefährlich hält, darf der Arzt grundsätzlich voraussetzen, dass dieser mit allgemeinen Operationsrisiken rechnet und die Möglichkeit solcher allgemeinen Komplikationen – bis hin zum Tod – nicht im Einzelnen genannt werden müssen. So gehören zu den allgemeinen Operationsrisiken bei Hüftoperationen Nerven- und Gefäßverletzungen, Blutungen, Thrombosen, Embolien. Ein ausdrücklicher Hinweis auf das Mortalitätsrisiko ist nur erforderlich, wenn es entweder angesichts des gesundheitlichen Risikoprofils des Patienten oder im Hinblick auf die dem Eingriff anhaftenden besonderen Gefahren als nicht fernliegende Komplikation angesehen werden kann (OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30170 im Anschluss an BGH v. 8.5.1990 – VI ZR 227/89, MDR 1990, 808 = VersR 1990, 1010). Das Risiko eines letalen Ausgangs ist von den Hinweisen im Aufklärungsbogen auf „lebensbedrohliche Zwischenfälle“ und ein „Herzinfarktrisiko“ hinreichend erfasst. Dabei ist es unerheblich, wodurch genau der Herzinfarkt möglicherweise ausgelöst werden kann und wie hoch die Komplikationsrate ist (OLG Frankfurt v. 29.11.2016 – 8 U 143/13, S. 13/14 = GesR 2017, 434, 435).

A 840a

Vor einer Nasennebenhöhlenoperation, die bei einer Septumdeviation und chronischer Nasennebenhöhlenentzündung indiziert ist, ist der Patient über die eingriffsspezifische Komplikation der Verletzung der Schädelbasis, die in seltenen Fällen auch letal enden kann, aufzuklären. Der Hinweis auf eine „unter Umständen lebensbedrohende massive Blutung aus der Kopfschlagader als extremste Ausnahme“ kann den Hinweis auf das Mortalitätsrisiko abdecken (OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 5410/311).

A 840b

Vor einer Bauchoperation muss der Patient nicht gesondert auf das Letalitätsrisiko (hier: zwischen 0,3 % und 1,0 %) hingewiesen werden, wenn die Risiken wie „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ im Aufklärungsgespräch genannt worden sind und es für den Patienten nahe liegt, dass es bei unglücklichem Verlauf im Hinblick auf die Gefährlichkeit der Operation auch zum Tod kommen kann (OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 42).

A 840c

Andererseits erfasst der Hinweis auf die Komplikationen „Blutungen, Hämatome“ vor einer Bandscheibenoperation (hier: BSV L4/L5) nicht das Risiko einer Gefäßverletzung mit einer nicht unerheblichen Sterblichkeitsquote, etwa durch Verletzung der arteria iliaca mit einer Sterblichkeitsquote bis zu 20 % (OLG Köln v. 22.7.2013 – 5 U 26/13 bei Bergmann/Wever, MedR 2014, 385).

A 840d Vor der operativen Korrektur eines Herzfehlers bei einem Kleinkind sind die Eltern auf das Risiko einer Hirnblutung und des daraus folgenden dauerhaften Hirnschadens hinzuweisen. Eine Aufklärung über mögliche Nachblutungen am Herzen bzw. – auch schwerwiegende – Narkoserisiken genügt nicht. Mit dem letztlich nie auszuschließenden Todesrisiko eines operativen Eingriffes unter Vollnarkose ist das Risiko eines dauerhaften Hirnschadens im Rahmen des chirurgischen Eingriffes keinesfalls ausreichend benannt, weil ein solcher Hinweis dem Patienten keine Möglichkeit gibt, die Bedeutung des konkret bestehenden Risikos für seine zukünftige Lebensführung vernünftig einzuschätzen (OLG 190

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08 mit NZB BGH v. 26.1.2010 – VI ZR 77/09, AHRS III, 4340/301; Anmerkung: aus den mitgeteilten Entscheidungsgründen blieb offen, ob die Behandlungsseite den Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ erhoben hatte oder ob der Eingriff gar nicht vital indiziert war und eine konservative Behandlung möglich gewesen wäre). (2) Bandscheibenoperationen, Lumbalinfiltrationen, Wirbelbiopsien; Hüft- und Knieoperationen Das sich bei der Patientin realisierende Operationsrisiko eines Cauda-Syndroms mit Blasen- und Mastdarminkontinenz ist mit der Bezeichnung „Lähmungen bei Nervenwurzel- und Nervenfaserverletzungen bis hin zur Querschnittlähmung mit Blasen- und Mastdarmstörungen“ ausreichend beschrieben, denn für die Patientin ist die Stoßrichtung der in Betracht kommenden Risiken hieraus erkennbar (OLG Köln v. 18.11.2013 – 5 U 41/13, juris Rz. 38, 40: Hinweise im Aufklärungsbogen).

A 841

Der Hinweis auf das Risiko einer Lähmung vor einer Bandscheibenoperation erfasst auch Fußheberund Fußsenkerlähmung. Die unzureichende Aufklärung über andere Risiken, die sich dann nicht realisiert haben, ist unschädlich (OLG Schleswig v. 19.8.2005 – 17 U 89/04, AHRS III, 4350/312; vgl. aber OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078 und OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf „Nervenverletzung“ erfasst Verletzung des Peronäusnervs mit dauerhafter Lähmung sowie dauerhafter Fußheber- und Fußsenkerschwäche nicht; anders aber OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07).

A 841a

Der Hinweis, dass eine Bandscheibenoperation erfolglos sein und zur Verstärkung vorhandener Schmerzen sowie zu einer Versteifungsoperation nach der Lockerung von Wirbeln führen kann, erfasst auch die fortbestehende Schmerzsymptomatik durch eine – nicht gesondert angesprochene – Instabilität (OLG Hamm v. 7.11.2001 – 3 U 55/01, AHRS III, 4350/302).

A 842

Ist der Patient vor einer Bandscheibenoperation über das Narkoserisiko, die Gefahr intra- oder postoperativer Blutungen, die Möglichkeit des Auftretens einer Liquorzyste, die Gefahr von Lähmungen oder Bewegungsstörungen auch bleibender Art und über eventuelle Wundheilungsstörungen belehrt worden, bedarf es nicht zusätzlich der Erwähnung des Risikos einer schmerzhaften Bandscheibenwirbelentzündung (OLG Oldenburg v. 31.5.1989 – 3 U 65/88, VersR 1990, 742; vgl. zur ausreichenden Risikoaufklärung bei einer Bandscheibenoperation auch OLG Hamm v. 20.1.1992 – 3 U 58/91, VersR 1993, 102).

A 843

Insbesondere muss über das Risiko einer Spondylodiszitis (Entzündung des Bandscheibenraumes und der angrenzenden Wirbelknochen) sowie einer Spondylitis (Wirbelentzündung) als Unterfall einer von der Aufklärung erfassten „Infektion“ nicht gesondert aufgeklärt werden (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257; zustimmend Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 654).

A 844

Jedoch muss dem Patienten die Tragweite dieses Risikos „im Großen und Ganzen“ erläutert werden, wobei es ausreicht, wenn das schwerste möglicherweise in Betracht kommende Risiko dargestellt wird (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = OLGR 2004, 373, 374; OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 6; vgl. aber BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217 = VersR 2007, 66, s.u.).

A 845

Danach reicht es aus, wenn der Patient vor einer relativ indizierten Bandscheibenoperation auf das „Risiko von Lähmungen bis zur Querschnittlähmung“ aufgeklärt worden ist und es anschließend zu einer Spondylodiszitis oder Spondylitis kommt (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257; Bergmann/Müller MedR 2005, 650, 654). Gleiches gilt, wenn der Patient auf das Risiko „schwerwiegender dauerhafter Lähmungen“ hingewiesen wurde und sich eine Kaudalähmung (Lähmung der Beine mit Blasen- und Mastdarmstörung) einstellt (BGH v. 12.3.1991 – VI ZR 232/90,

A 846

191

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) MDR 1991, 845 = NJW 1991, 2346; Pauge, Rz. 421, 494: Grundaufklärung, schwerstes in Betracht kommendes Risiko ist zu nennen).

A 846a

Der Hinweis auf das Risiko einer „Lähmung“ bei Hüft-TEP erfasst nach Ansicht des BGH auch dauerhafte Lähmungen. Will der Patient Einzelheiten über Art und Größe des Lähmungsrisikos wissen, muss er diese erfragen (BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11).

A 847

Hat der Arzt im Rahmen des Aufklärungsgesprächs nur auf das „persistierende Beschwerdebild“, die bestehenden Schmerzen der Patientin nach einem Bandscheibenvorfall abgehoben, und wird bei der Patientin dadurch der Eindruck hervorgerufen, schlimmstenfalls könne wohl nur der zuvor bestehende Zustand verbleiben, so stellt dies aber eine unzulässige Verharmlosung der tatsächlichen, sich später realisierenden Risiken einer Spondylodiszitis bzw. Spondylitis dar (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257; Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 654).

A 847a

Das sehr seltene Risiko einer Verletzung der arteria communis iliaca (Arterie in Höhe des vierten Lendenwirbels/Bauchnabels) mit der Folge von verbleibenden Schmerzen im Rücken und Bein, einer Kraftschwäche des rechten Fußhebers sowie Taubheitsgefühlen ist aufklärungspflichtig. Der Hinweis auf die Risiken „Blutung, Hämatom“ reicht nicht aus und muss von einem durchschnittlichen Patienten nicht als Hinweis auf eine mögliche Verletzung eines Stammgefäßes und ein hieraus folgendes lebensbedrohliches Risiko verstanden werden (OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462).

A 847b

Über das Risiko einer Querschnittlähmung durch eine CT-gesteuerte periradikuläre Lumbalinfiltration ist schon im Rahmen der Grundaufklärung hinzuweisen. Dabei ist es nicht entscheidend, ob diese Gefahr als spezifisches Risiko bereits zum Zeitpunkt der Behandlung vorherzusehen war oder ob es sich in einer Form verwirklicht, mit der nicht zu rechnen war. Wenn der Patient nach den Ausführungen des Sachverständigen im Rahmen der Grundaufklärung über das Risiko des zwar äußerst seltenen, aber eingriffstypischen Risikos einer dauerhaften Lähmung infolge der bekannten Ursachen wie Blutergüssen, schweren Infektionen im Bereich des Stichkanals oder Nervverletzungen aufzuklären gewesen wäre, zumindest aber darüber, dass es zu schwerwiegenden, auch dauerhaften Lähmungen infolge des Eingriffs kommen könnte, genügt ein Hinweis auf die Möglichkeit von „kurzfristigen Taubheitsgefühlen, Schwäche im Bein, Veränderungen, die als Folge einer Infektion bei Punktionen auftreten können“ nicht (OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123; auch BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, GesR 2010, 481 = MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221).

A 847c

Bei einer Bandscheibenoperation ist der Arzt aber nicht verpflichtet, den Patienten über die Notwendigkeit einer geringfügigen Entfernung von knöchernen Strukturen, die ohne funktionelle Konsequenz bleiben, aufzuklären, wenn eine Aufklärung über die Risiken einer Bandscheibenoperation u.a. mit dem Hinweis auf dauerhafte Lähmungen erfolgt ist (OLG Köln v. 22.6.2011 – 5 U 58/11, VersR 2012, 365).

A 847d Diese Grundsätze gelten auch für andere operative Eingriffe. So ist den Anforderungen an eine Aufklärung „Im Großen und Ganzen“ genügt, wenn der Patient vor der Implantation einer Totalendoprothese (TEP) des linken Knies darauf hingewiesen wird, dass es zu einer „frühzeitigen Lockerung“ kommen kann, wenn dann ca. drei Jahre später aufgrund einer Instabilität ein Rezidiveingriff erforderlich wird und Beschwerden als Dauerschäden verbleiben (OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 10, 14).

A 847e

Von den Hinweis auch eine mögliche „Lähmung im Bereich des Beines“ ist auch eine Fußheberschwäche nach Schädigung des Nervus peronaeus im Rahmen der Implantation einer zementfreien Hüfttotalendoprothese (TEP) erfasst. Die möglicherweise betroffenen Nerven müssen auch nicht exakt bezeichnet sowie die Auswirkungen einer etwaigen Nervschädigung nicht in allen Einzelheiten 192

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

erläutert werden (OLG Nürnberg v. 7.10.2011 – 5 U 410/11, AHRS III, 4650/348; BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Hinweis auf „Lähmung“ bei Hüft-TEP erfasst auch dauernde Lähmung). Andererseits erfasst der Hinweis auf eine „Nervenverletzung“ die Verletzung des Peronäusnervs mit dauerhafter Lähmung sowie eine dauerhafter Fußheber- und Fußsenkerschwäche nicht (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078 und OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192; anders wiederum OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07).

A 847f

Die Umstellungsosteotomie bei Patienten unterhalb des 60. Lebensjahres ist ein anerkanntes Verfahren, um die Notwendigkeit einer prothetischen Versorgung mit begrenzter „Standzeit“ (derzeit ca. 15 Jahre) hinauszuzögern. Bei einer Umstellungsosteotomie ist die gradgenaue Einhaltung der Planung nicht immer möglich. Eine Überkorrektur von 5 Grad ist nicht fehlerhaft und stellt ein für den Eingriff spezifisches Risiko dar. Dieses Risiko wird von dem erteilten Hinweis, es könnte „auch nach der Operation eine gewisse Achsabweichung (Über- oder Unterkorrektur) auftreten, die in seltenen Fällen einen weiteren Eingriff erfordert“ erfasst (OLG Jena v. 25.5.2010 – 4 U 718/09, AHRS III, 2620/390).

A 847g

Die Gefahr einer Arthrofibrose (krankhafte Vermehrung von Bindegewebe innerhalb eines Gelenkes, häufige Komplikation nach arthroskopischen Eingriffen im Kniegelenk mit der Gefahr erheblicher Bewegungseinschränkungen) nach einer Kniegelenksoperation ist von dem Hinweis erfasst, dass Verkalkungen in benachbarten Muskeln, erhebliche Bewegungseinschränkungen und Funktionseinschränkungen auftreten können und unter Umständen eine operative Nachbehandlung erforderlich werden kann (OLG Koblenz v. 21.11.2014 – 5 U 1097/14, juris Rz. 25, 27, 29 = NJW-RR 2015, 653).

A 847h

(3) Nervschädigungen, Lähmungen, Falschgelenkbildung, Pseudoarthrose Der Hinweis auf das Risiko möglicher Nervenschädigungen, Gefühlsstörungen und Muskelfunktionsstörungen erfasst das Risiko einer vorübergehenden oder gar dauerhaften Lähmung nicht (OLG Naumburg v. 21.2.2007 – 1 U 33/06, MDR 2008, 26 = juris Rz. 36). Gleiches gilt auch für Hüft- und Knieoperationen. Der Hinweis auf mögliche „Nervenverletzungen“ vermittelt dem Patienten kein hinreichendes Bild der Auswirkungen einer als Risiko der Versorgung des Kniegelenks mit einer Prothese möglichen Peronaeusverletzung. Eine ganz erhebliche und noch dazu dauerhaft verbleibende Funktionsbeeinträchtigung in Form einer Fußheberparese („Steppergang“) ist von dem Hinweis auf „Nervverletzungen“ nicht erfasst (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192; anders aber OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07).

A 848

Ebenso wenig erfasst der Hinweis auf die Risiken „Misserfolg, Nachblutung, Infektion, Gefäß- und Nervenverletzung, Thrombose, Embolie, Morbus Sudeck, Implantatlockerung, Bruch, anhaltende Schmerzen insbesondere des Oberschenkels, Beinlängendifferenz“ bei der Implantation einer Hüftkopfendoprothese das Risiko dauerhafter Lähmungen (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = AHRS III, 4650/322 = NJW-RR 2004, 1543, 1544). Birgt ein zahnärztlicher Eingriff (hier: bei der Versorgung mit Implantaten) das seltene, die weitere Lebensführung des Patienten besonders nachhaltig beeinträchtigende Risiko einer dauerhaft verbleibenden Nervschädigung, muss auch hierauf hingewiesen werden. Der bloße Hinweis auf „Nervschädigungen“ in einem schriftlichen Aufklärungsformular ist unzureichend, weil er nicht verdeutlicht, dass auch ein nicht mehr behebbarer Dauerschaden eintreten kann (OLG Koblenz v. 6.7.2012 und v. 22.8.2012 – 5 U 496/12, GesR 2013, 83 = VersR 2013, 61; weiter hierzu Rz. A 1112 ff.).

A 848a

Andererseits darf der Arzt nach Auffassung des OLG Frankfurt (v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179) grundsätzlich voraussetzen, dass der Patient bei einer Bandscheibenoperation mit allgemeinen Operationsrisiken rechnet. Hierzu gehören bei Hüftoperationen Nerven- und Gefäßverletzungen, Blutungen, Thrombosen, Embolien. Diese dürfen im Allgemeinen als bekannt voraus-

A 849

193

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) gesetzt werden. Ein ausdrücklicher Hinweis auf das Mortalitätsrisiko ist dabei nur erforderlich, wenn es entweder angesichts des gesundheitlichen Risikoprofils des Patienten oder im Hinblick auf die dem Eingriff anhaftenden besonderen Gefahren als nicht fernliegende Komplikation angesehen werden kann (OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179; vgl. Rz. A 840, A 840a).

A 849a

Vor einer Bandscheibenoperation ist der Arzt auch nicht verpflichtet, den Patienten über die Notwendigkeit einer geringfügigen Entfernung von knöchernen Strukturen, die ohne funktionelle Konsequenz bleibt, aufzuklären (OLG Köln v. 22.6.2011 – 5 U 58/11, VersR 2012, 365).

A 849b

Wurde die Patientin präoperativ über die Möglichkeit einer Nervschädigung mit möglichen dauerhaften schmerzhaften Missempfindungen und Bewegungsstörungen aufgeklärt, erfasst die Aufklärung auch eine Femoralisparese, die mit einer unzureichenden Kraftentwicklung des Beins und mangelnder Kniestreckung einhergeht (OLG München v. 1.2.2013 – 1 U 3691/12, juris Rz. 6).

A 849c

Andererseits umfasst der Hinweis auf die Risiken „Verletzung von Nerven, Gefäßen und Nachbarstrukturen wie Darm, Blase, Bauchspeicheldrüse“ nicht das nur bei 0,1 % liegende Risiko, dass bei einem Aorteneingriff wegen eines Bauchaortenaneurysmas eine postoperative spinale Ischämie mit einer dauerhaften Blasen- und Beinlähmung auftreten kann (OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, GesR 2015, 402 m. Anm. Kunze = juris Rz. 45–48, 51, 52: Jedoch kein Entscheidungskonflikt, wenn der Eingriff zwingend und alternativlos indiziert ist).

A 850

Auch über ein gegenüber dem Hauptrisiko des Eingriffs weniger schweres Risiko ist aufzuklären, wenn dieses dem Eingriff spezifisch anhaftet, für den Laien überraschend ist und durch die Verwirklichung des Risikos die Lebensführung des Patienten schwer belastet werden würde. So ist die Einwilligung des Patienten unwirksam, wenn er zwar auf das als äußerst gering beschriebene Risiko einer Querschnittlähmung, nicht aber über die Risiken einer Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose) und des operativen Zugangs (Verwachsungen im Brustraum und Rippeninstabilität), die sich nach dem Eingriff sämtlich realisiert haben, aufgeklärt wurde (BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68).

A 851

Besteht vor einer CT-gesteuerten, periradikulären Lumbalinfiltration das zum Zeitpunkt des Eingriffs in Fachkreisen bekannte, wenngleich äußerst seltene Risiko einer dauerhaften Lähmung infolge der bekannten Ursachen wie Blutergüsse, schwere Infektionen im Bereich des Stichkanals oder Nervverletzungen, muss der Patient zumindest darauf hingewiesen werden, dass es u.U. zu schwerwiegenden dauerhaften Lähmungen infolge des Eingriffs kommen kann. Der bloße Hinweis auf die Möglichkeit von „kurzfristigen Taubheitsgefühlen, Schwäche im Bein, Veränderungen infolge einer Infektion bei der Punktion“ reicht nicht aus. In einem solchen Fall ist es nicht entscheidend, ob die Gefahr einer Querschnittlähmung aufgrund der CT-gesteuerten Lumbalinfektion als spezifisches Risiko anzusehen und bekannt war oder sich in einer Form verwirklichte, mit der nicht zu rechnen war (OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123 mit zust. Anm. Steffen).

A 852

Führt der vom Gericht beauftragte Sachverständige aus, er halte eine Aufklärung über das Risiko einer Querschnittlähmung vor einer CT-gestützten periradikulären Therapie (PRT) im Bereich der Nervenwurzel C 7 nach einem Bandscheibenvorfall bzw. einer Bandscheibenprotrusion (Vorwölbung) nach vorangegangener, erfolgloser konservativer Therapie für erforderlich, auch wenn zum damaligen Zeitpunkt noch keine Vorfälle einer Querschnittlähmung bei der Durchführung einer PRT bekannt geworden seien, weil das Risiko möglicher unbeabsichtigter Blutungen und Schädigungen einer Nervenwurzel bei wirbelsäulennahen Eingriffen generell besteht und zum Zeitpunkt des fraglichen Eingriffs in Fachkreisen auch bekannt war, kann der Tatrichter eine Aufklärungspflichtverletzung nicht mit der Argumentation verneinen, dass das spezielle Risiko bei Durchführung einer PRT zum Zeitpunkt des Eingriffs in der Fachliteratur nicht erwähnt worden und auch nicht Gegenstand der Aufklärung durch andere Fachärzte (hier: Orthopäden) gewesen sei (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, GesR 2010, 481 = MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 Rz. 8, 9, 13).

194

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

Die Aufklärung über schwerwiegende Risiken einer PDA (Periduralästhesie) vor einer Sectio wie etwa einer Querschnittslähmung bei der Mutter macht den Hinweis auf eine Bradykardie des Feten nicht entbehrlich (OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, GesR 2015, 99 = juris Rz. 9, 18, 19: Mutmaßliche Einwilligung, wenn der Nutzen der PDA gegenüber den Risiken einer Bradykardie deutlich überwiegt).

A 852a

(4) Starke Schmerzen nach Nervschädigung, geringfügig erhöhte Risiken, Lagerungsschäden, Schilddrüsenoperationen, Hüftoperationen (aa) Chronische Schmerzen; Morbus Sudeck Auf die Möglichkeit, dass ein Nervschaden in ganz vereinzelten Fällen auch mit starken, therapieresistenten Schmerzen verbunden sein kann, muss eine Patientin in der Regel hingewiesen werden (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078 und OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf „Nervverletzungen“ vermittelt kein hinreichendes Bild der Auswirkungen einer möglichen Peronaeusverletzung in Form einer Fußheberparese; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 4 U 2383/03, AHRS III, 4650/322: Hinweis auf die Risiken Misserfolg, Infektion, Gefäßund Nervverletzungen, Morbus Sudeck, Implantatlockerung, Bruch, anhaltende Schmerzen insbesondere des Oberschenkels“ erfasst nicht das Risiko dauerhafter Lähmungen; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen).

A 853

Das Risiko, nach einer Operation unter ständigen, chronischen Schmerzen zu leiden, ist mit dem Hinweis „selten kann die Durchtrennung von Nervenästen zu Taubheitsgefühlen und stärkeren Schmerzen in der Leistengegend führen, eine Schmerzbehandlung kann erforderlich werden“ ausreichend umschrieben (OLG Stuttgart v. 1.10.1997 – 14 U 54/96; vgl. aber BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840; vgl. aber Rz. A 867).

A 854

Der Hinweis auf eine eingriffsbedingte, fortschreitende Arthrose umfasst das Risiko der Verstärkung bestehender Schmerzen (BGH v. 27.6.2000 – VI ZR 201/99, MDR 2000, 1247 = VersR 2000, 1282). Die Aufklärung über eine mögliche Schmerzverstärkung nach Durchführung einer Operation zur Behebung eines Karpaltunnel-Syndroms beinhaltet das Risiko der Entstehung eines SudeckSyndroms (BGH NJW 1994, 3010; vgl. hierzu Rz. A 905, A 977, A 1071, A 1183 ff.).

A 855

Wird das Risiko einer schweren Funktionsstörung der Hand im Aufklärungsgespräch anhand des Aufklärungsformulars im Zusammenhang mit dem seltenen Risiko einer Sudeck-Erkrankung besprochen, ist es unerheblich, ob die später aufgetretene Funktionsstörung auf eine Sudeck-Erkrankung oder auf eine andere Ursache zurückzuführen ist (OLG Koblenz v. 4.3.2016 – 5 U 1076/15, MedR 2017, 314, 318: „Stoßrichtung“ wurde erwähnt).

A 855a

(bb) Erhebliche Schmerzen nach Tibeakopfumstellungsosteotomie Wird ein Patient über die Möglichkeit von Gefäß- und Nervenverletzungen, einer Thrombose oder Lungenembolie sowie von Funktionseinschränkungen (hier: vor einer Tibeakopfumstellungsosteotomie) aufgeklärt, umfasst die Aufklärung auch das Risiko, dass Schmerzen drohen können, die nicht nur untergeordneter oder vorübergehender Natur sein müssen (OLG München v. 28.6.2001 – 1 U 1680/01, AHRS III, 4265/305; vgl. aber Rz. A 859, A 861).

A 856

(cc) Schilddrüsenoperation, Eingriffe am Hals Vgl. hierzu auch Rz. A 1124 ff., A 1323, A 1336 ff., A 1600 ff., A 1935 ff., A 2070 ff. Der Hinweis auf die Risiken bei der Exstirpation eines Halslymphknotens, insbesondere einer Schädigung des Nervus accessorius, betrifft einen zumindest mit der tatsächlich durchgeführten

195

A 857

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) Entfernung eines Lipoms im Halsbereich annähernd vergleichbaren Sachverhalt (OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, OLGR 2006, 154, 155). Die Aufklärung über das Risiko einer Schädigung von Nerven und einer möglichen Heiserkeit erfasst bei einer Schilddrüsenoperation auch das Risiko einer Stimmbandlähmung (OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 4265/307; OLG Düsseldorf, AHRS III, 4265/312: Hinweis auf „Heiserkeit bis hin zum Stimmverlust“ erforderlich, OLG Brandenburg v. 11.3.2003 – 1 U 11/02, AHRS III, 4265/313: Hinweis auf „Schädigung der Stimmbandnerven“ genügt).

A 857a

Vor einer Schilddrüsenoperation (hier: subtotale Schilddrüsenresektion bei vorbestehender Rekurrensparese auf der rechten Seite) muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass der Eingriff mit einem deutlich erhöhten Nervverletzungsrisiko verbunden ist und als Folge einer (beidseitigen) Rekurrensparese Atembeschwerden, ggf. mit dem Erfordernis eines Luftröhrenschnitts auftreten können und eine Nervverletzung zum gänzlichen oder irreversiblen Verlust der Stimme führen kann (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 30; OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261 und Pauge, Rz. 391: Deutlich erhöhtes Risiko bei einer Rezidivstrumektomie).

A 857b

Das vom Sachverständigen mit bis zu 10 % Wahrscheinlichkeit – gegenüber 0,1 % bis 1,0 % bei der Erstoperation – beurteilte erhöhte Risiko einer Rekurrensparese bei einem Zweiteingriff (hier: Schilddrüsenrezidiv) ist im Rahmen der Erforderlichkeit einer Aufklärung „im Großen und Ganzen“ mit dem Hinweis auf ein „deutlich erhöhtes Risiko“ zutreffend umschrieben (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 34, 31: Hinweis im Aufklärungsbogen indiziert die Durchführung eines entsprechenden Aufklärungsgesprächs; vgl. auch OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62: das um das zehn- bis zwanzigfach erhöhte Risiko der Schädigung des Stimmbandnerven/ Recurrensparese ist aufklärungspflichtig, aber bei absolut indizierter Tumor-OP kein ernsthafter Entscheidungskonflikt). (dd) Nervenläsion bei Plattenosteosynthese

A 858

Der allgemeine Hinweis auf eine „Nervenläsion“ und deren Folgen wie Taubheitsgefühl und Schmerzempfinden stellt eine zureichende Risikoaufklärung bei nachfolgender Schädigung des Nervus ilioinguinalis im Rahmen der Operation einer unfallbedingten Unterschenkeltrümmerfraktur (Plattenosteosynthese mit homologer Spongiosaplastik) dar (OLG Saarbrücken v. 15.3.1989 – 1 U 145/87; vgl. aber Rz. A 860, A 861). Der Hinweis auf schmerzhafte Missempfindungen und Bewegungsstörungen erfasst auch eine dauerhafte Funktionsstörung des Beins (OLG München v. 1.2.2013 – 1 U 3691/12, juris Rz. 6). (ee) Dauerhafte Lähmung nach Hüftoperation, Knieoperation u.a.

A 859

Vor dem Einsetzen einer Hüftkopfendoprothese deckt der Hinweis auf eine mögliche „Nachblutung, Infektion, Gefäß- und Nervenverletzung, Thrombose, Embolie, Sudeck’sche Krankheit, Implantatlockerung, Re-OP, Beinlängendifferenz, anhaltende Schmerzen insbesondere des Oberschenkels“ nicht das Risiko einer dauerhaften Lähmung infolge von Nervenverletzungen ab (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543 = AHRS III, 4650/322; a.A. noch OLG Koblenz v. 19.10.2001 – 10 U 1252/00, AHRS III, 4650/310: Hinweis auf „Nervenlähmung“ umfasst auch das Risiko einer Lähmung des Fuß- und Zehenhebernervs; vgl. auch Rz. A 864). Die Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit von „Nervenverletzungen“ im Rahmen einer Umstellungsosteotomie bzw. Knieoperation vermittelt kein hinreichendes Bild der Auswirkung einer Peroneusverletzung, d.h. einer als dauerhafte Lähmung verbleibenden Fußheberparese (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen; a.A. noch OLG Koblenz v. 19.10.2001 – 10 U 1252/00, AHRS III, 4650/310). 196

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

Andererseits wird nach Auffassung des OLG Frankfurt (v. 27.4.2004 – 8 U 139/02, AHRS III, 4650/319) das Risiko eines möglichen, mit dauerhaften Beschwerden verbundenen Kompartmentsyndroms von dem Hinweis auf „Nerven- und Gefäßverletzungen“ erfasst. Vor einer operativen Beseitigung eines Lipoms am Oberschenkels (BGH VersR 1999, 190, 191) und bei einer Hüftoperation (hier: Implantation einer Hüftgelenkstotalendoprothese) umfasst der Hinweis auf eine „Lähmung“ auch eine dauerhafte Lähmung, etwa eine dauerhafte Teillähmung des Beines. Will der Patient Einzelheiten über Art und Größe des Lähmungsrisikos wissen, muss er diese erfragen (BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, VersR 2017, 100 = GesR 2017, 98 = MDR 2017, 29 Rz. 11, 12).

A 859a

(ff) Einsteifung der Schulter, Bewegungseinschränkungen Das Risiko der Einsteifung der Schulter ist von dem Hinweis einer „Gelenkinfektion“, „Funktionseinschränkung bzw. Funktionsverlustes“ (OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, GesR 2014, 14 m. Anm. Kunze = VersR 2014, 69, 70) umfasst. Das Risiko einer „Einsteifung“ umfasst auch auftretende Verwachsungen und Verklebungen. Hat sich dieses Risiko realisiert, ist es aus dem Gesichtspunkt des Schutzzweckes der ärztlichen Aufklärungspflicht unerheblich, dass andere Risiken, z.B. Reruptur, Knochenbruch, CRPS nicht genannt worden sind (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, AHRS III, 6805/327). Die Instanzrechtsprechung zu dieser Problematik ist divergierend (vgl. Rz. A 859 f., A 864).

A 859b

(gg) Hinweis auf Prothesenlockerung umfasst Bewegungseinschränkungen Den Anforderungen an eine Aufklärung „Im Großen und Ganzen“ ist genügt, wenn der Patient vor der Implantation einer Totalendoprothese (TEP) des linken Knies darauf hingewiesen wird, dass es zu einer „frühzeitigen Lockerung“ kommen kann, wenn dann ca. drei Jahre später aufgrund einer Instabilität ein Rezidiveingriff erforderlich wird und Beschwerden als Dauerschaden verbleiben (OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 10, 14; ebenso OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 4650/309: Hinweis auf „Prothesenlockerung“ bei einer Knie- oder Hüftoperation umfasst auch Bewegungseinschränkungen nach dem Eingriff).

A 860

(hh) Geringfügig erhöhtes Risiko vor TEP-Operation Wird vor dem Einsatz einer Hüftpfanne darauf hingewiesen, dass es zu einer Nervenschädigung mit einer mehr oder weniger schweren Lähmung des Beins kommen kann, liegt eine ausreichende Aufklärung auch dann vor, wenn es nach der dann durchgeführten Totalendoprothesenoperation (TEP) zu einer Nervenläsion durch Hakenzug kommt. Ein gesonderter Hinweis, dass das Risiko bei einem bereits voroperierten Patienten mit 2 % gegenüber der Erstoperation bei nichtvoroperierten Patienten mit etwa 1 % leicht erhöht ist, ist angesichts dieses geringfügigen Risikoprofils nicht erforderlich (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 64/99, AHRS III, 4650/301 im Anschl. an BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960, 961; vgl. aber Rz. A 866). Auch in anderen Fällen ist nicht stets auf ein geringfügig erhöhtes Risiko hinzuweisen (vgl. Rz. A 853; OLG Brandenburg v. 20.5.2010 – 12 U 196/09, MedR 2010, 871 und OLG Nürnberg v. 3.9.2004 – 5 U 3354/02, AHRS III, 4650/323). Die Rechtsprechung ist auch zu dieser Problematik nicht einheitlich (vgl. Rz. A 866, A 868 ff.).

A 861

(ii) Seltene und sehr seltene Risiken Liegen die Risiken etwa im Bereich von 1–2 %, wird der Eintritt der Komplikation durch die jeweils gewählte Formulierung „kommen selten vor“ nicht verharmlost (OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10 mit NZB BGH v. 17.4.2012 – VI ZR 191/11, AHRS III, 4340/304; vgl. auch KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718). Es kommt nicht darauf an, ob das Risiko (hier: Darmperforation bei einer Koloskopie) im Aufklärungsbogen als „selten“, „sehr selten“ oder „extrem selten“ bezeichnet worden ist (KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718; a.A. aber OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 197

A 861a

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) 2015, 534 m. abl. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 40, 42 = VersR 2016, 195, 197, ablehnend auch Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8). Nach abweichender Ansicht des OLG Nürnberg (v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, MDR 2015, 708 = juris Rz. 40, 42 = VersR 2016, 195, 197 = MedR 2016, 344, 345 = GesR 2015, 534; zustimmend MüKoWagner, § 630e BGB Rz. 9 a.E.) haben sich die Angaben in ärztlichen Aufklärungsgesprächen und in standardisierten Aufklärungsbögen zur Wahrscheinlichkeit des Eintritts bestimmter Komplikationen an der Häufigkeitsdefinition der MedDRA, die in den Medikamenten-Beipackzetteln Verwendung findet, zu orientieren. Eine hiervon abweichende Verwendung der Risikobeschreibungen (selten, sehr selten etc.) kann eine verharmlosende Risikoaufklärung darstellen. Dies ist nach Ansicht des OLG Nürnberg der Fall, wenn das Risiko für das Auftreten einer dauerhaften Nervschädigung bei einer Hüftprothesenoperation bei durchschnittlich 0,8 % oder bei mehr als 1 % liegt, es vom aufklärenden Arzt aber als „sehr selten“ bezeichnet wird. In der MedDRA wird der Begriff „sehr selten“ aber dahin definiert, dass die statistische Wahrscheinlichkeit unter 0,01 % liegt. Ein „seltenes“ Risiko liegt bei einer Wahrscheinlichkeit von 0,1–0,01 %.

A 861b

A 862

Die Entscheidung des OLG Nürnberg wird in der Literatur zu Recht kritisiert. Die MedDRA-Definitionen entsprechen nach einer Umfrage gerade nicht dem alltäglichen Sprachgebrauch von Verbrauchern, auch nicht demjenigen der Fachleute. Nur ein Bruchteil aller Patienten liest die Packungsbeilage überhaupt durch. Der Verbraucher differenziert üblicherweise auch nicht danach, ob ein Risiko „selten“ (bis zu 1 von 1.000 Patienten) oder „sehr selten“ (bis zu 1 von 10.000 Patienten) auftritt. Zudem muss dem Patienten nach ständiger Rechtsprechung des BGH und der OLG nur eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken und gerade keine statistische Risikodichte vermittelt werden (Gödicke, MedR 2016, 347/348; ablehnend auch Bergmann/Wever, MedR 2016, 37 und Kunze, GesR 2015, 535 sowie Erman-Rehborn/ Gescher, § 630e BGB Rz. 8; vgl. hierzu Rz. A 520, A 836, A 877, A 1104). Einstweilen frei. (kk) Lagerungsschäden

A 863

Wird der Patient während einer Operation in Rückenlage gelagert, die für die vorgesehene Operation Standard ist, reicht eine allgemeine Behandlungsaufklärung mit den Hinweisen auf die Narkoserisiken und dem Passus, dass in Zusammenarbeit mit dem Operateur laufend die Lagerung auf dem Operationstisch überprüft wird, um Nervenschäden (Gefühlsstörungen und Lähmungen) durch Druck oder Zerrung möglichst zu vermeiden, aus. Eine weitergehende Aufklärung über spezielle Lagerungsschäden wird angesichts der fehlenden Erkennbarkeit einer etwaigen Anomalie des Patienten nicht geschuldet (OLG Jena v. 28.3.2007 – 4 U 1030/04, GesR 2007, 404 = OLGR 2007, 677, 679). (ll) Nervverletzung bei Leistenoperation

A 864

Es ist nicht erforderlich, dem Patienten die Risiken eines Eingriffs in allen denkbaren Erscheinungsformen darzustellen. Aufzuklären ist vielmehr über die dem geplanten Eingriff typischerweise anhaftenden Risiken, selbst wenn diese sehr selten auftreten, jedoch im Fall ihrer Verwirklichung die Lebensführung des Patienten schwer belasten. Die dem Patienten erteilte Grundaufklärung über die mit jeder Operation typischerweise verbundenen Risiken „Wundheilungsstörungen, Nachblutungen, Nerven- und Gefäßverletzungen“ erfasst auch das sehr seltene Risiko der Verletzung des Nervus femoralis bei der Durchführung einer Leistenoperation (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 27). Die Rechtsprechung ist aber nicht einheitlich (vgl. Rz. A 1144a, A 1208, A 1351 ff.). (5) Erkennbar erhöhte Risiken von Nervenverletzungen, Gebärmutterverletzungen, Infektionen und Schlaganfällen

A 865

Auch wenn dem Patienten ein „allgemeines Bild“ über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken zutreffend vermittelt wurde, genügt dies zur ordnungsgemäßen Aufklärung aber dann nicht, wenn 198

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

der Eingriff aufgrund der besonderen Befindlichkeit des Patienten, etwa aufgrund von Voroperationen im Operationsgebiet oder einer besonderen Konstitution des Patienten, besondere bzw. erhöhte Risiken aufweist (BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, MDR 1988, 485 = VersR 1988, 493, 494: Erhöhtes Risiko verstärkter Schmerzen; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11, 15, 16 und Vorinstanz OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, VersR 2008, 124, 125: Signifikante Erhöhung des Risikos eines Schlaganfalls von 0,5 % auf 1,0 %; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238: Erhöhtes Wund- bzw. Infektionsrisiko; OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568 = AHRS III, 4285/305: Hinweis auf erhöhtes Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen bei OP einer Hammerzehe; OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300: Deutlich erhöhtes Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen nach langjähriger Einnahme von Kortison, hier bei Hallux-Valgus-OP; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen; OLG Naumburg v. 5.8.2004 – 1 W 27/03, OLGR 2005, 5: Hinweis auf spezielle Risiken bzw. Reaktionen auf Komplikationen; OLG Köln v. 21.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50: Deutlich erhöhtes Risiko von Narben- und Dellenbildungen bei übergewichtiger Patientin; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 30, 34: Hinweis auf „deutlich erhöhtes Risiko“ erfasst das von 0,1–1,0 % auf ca. 10 % gesteigerte Risiko einer Recurrensparese bei Schilddrüsenresektion; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62: Um das zehn- bis zwanzigfach erhöhte Risiko der Schädigung des Stimmbandnerven/Recurrensparese aufklärungspflichtig, aber bei absolut indizierter Tumor-OP kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261: Um das Zehnfache erhöhte Risiko einer permanenten Rekurrensparese mit bleibender Stimmbandlähmung; vgl. aber OLG Brandenburg v. 20.5.2010 – 12 U 196/09, MedR 2010, 871: Hinweis auf erhöhtes Risiko nur dann erforderlich, wenn hinsichtlich der Gefahr des Schadenseintrittes eine höhere Wahrscheinlichkeitsstufe erreicht wird; vgl. auch Rz. A 861). So reicht der Hinweis auf das Risiko von „Nervverletzungen“ dann nicht aus, wenn aufgrund vorhandener, von Voroperationen herrührender Vernarbungen ein erhöhtes Risiko von Nervenverletzungen im Operationsgebiet besteht. Der Patientin muss dann dargelegt werden, dass sich dieses Risiko in ihrem Fall häufiger als im Normalfall verwirklicht (OLG Karlsruhe v. 28.11.2001 – 7 U 114/99, GesR 2002, 70 = OLGR 2002, 407, 408). Bestehen aufgrund erkannter körperlicher Besonderheiten des Patienten, etwa aufgrund vorangegangener zahlreicher Voroperationen im Operationsgebiet, Risiken, die im „Normalfall“ auszuschließen sind, hat sich die Aufklärung auch hierauf zu erstrecken (OLG Köln v. 21.1.2001 – 5 U 34/01, OLGR 2002, 74; vgl. auch OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300: Deutlich erhöhtes Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen nach langjähriger Einnahme von Kortison, hier bei Hallux-Valgus-OP, aufklärungspflichtig).

A 865a

Der Patient ist über die Gefahr von Nervenschädigungen mit schwerwiegenden Folgen wie etwa Einschränkungen der Gebrauchsfähigkeit von Gliedmaßen oder auch nur nachhaltigen Sensibilitätsstörungen insbesondere dann aufzuklären, wenn unter Beachtung der anatomischen Besonderheiten des Patienten nach zahlreichen Voroperationen im Operationsgebiet die ansonsten zu vernachlässigende Gefahr von Nervenschädigungen besteht (OLG Köln v. 21.1.2001 – 5 U 34/01, OLGR 2002, 74, 75; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; Entscheidungskonflikt bei sinnvollen Behandlungsalternativen wie z.B. Knorpeltransplantationen oder intraartikuläre Injektionen plausibel).

A 865b

Vor einer beidseitigen Rezidivstrumektomie ist der Patient über das im Vergleich zur Erstoperation deutlich (hier: um den Faktor 10–20) erhöhte Risiko einer permanenten Rekurrensparese (hier:

A 866

199

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) bleibende Stimmbandlähmung, Atem- und Sprachstörungen) aufzuklären (OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262 im Anschluss an BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960; ebenso: OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62: Um den Faktor 10–20 erhöhtes Risiko; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 30, 34: Risiko 0,1–1,0 % bei Ersteingriff, ca. 10 % bei Zweiteingriff/Rezidiv; vgl. aber Rz. A 868f: Risikoverdoppelung von 1 % auf 2 % nicht aufklärungspflichtig). Allerdings erfasst der Hinweis auf ein „deutlich erhöhtes Risiko“ das von 0,1–1,0 % auf ca. 10 % gesteigerte Risiko einer Recurrensparese bei einer Schilddrüsenresektion (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 34).

A 867

Ein – noch dazu nur in einem Informationsblatt enthaltener – Hinweis auf „mögliche Schädigungen von Blutgefäßen oder Nerven sowie Entzündungsreaktionen“ deckt nicht das Risiko von irreversiblen Nervenschädigungen mit chronischen Schmerzen ab (BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 76 = GesR 2005, 23, 26 als Vorinstanz; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko von irreversible Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen).

A 868

Andererseits muss der Arzt den Patienten grundsätzlich nicht darüber in Kenntnis setzen, dass ein bestimmtes Risiko in seinem Fall wegen besonderer Umstände erhöht ist, wenn nicht die Erhöhung des Risikos dazu führt, dass hinsichtlich der Gefahr des Schadenseintrittes eine höhere Wahrscheinlichkeitsstufe erreicht wird (OLG Brandenburg v. 20.5.2010 – 12 U 196/09, MedR 2010, 871).

A 868a

Im Einzelfall kann der Hinweis auf ein gegenüber dem Normalfall erhöhtes Wund- bzw. Infektionsrisiko geboten sein. Es kommt darauf an, ob das infrage stehende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belasten würde. Vor der Durchführung einer Nierenbeckenplastik ist der Patient jedenfalls darüber aufzuklären, dass die hiermit verbundene Gefahr einer Anastomoseninsuffizienz eine Nachoperation erforderlich machen kann, die mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 10 % einen Nierenverlust zur Folge haben kann (BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 238/239).

A 868b

Vor einem operativen Eingriff an einer Hammerzehe muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass Infekte und Wundheilungsstörungen wegen der Keimbelastung am Fuß deutlich häufiger als bei sonstigen Operationen vorkommen und Infektionen auftreten können, die bis zur Amputation des Fußes führen können (OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568 = AHRS III, 4285/305).

A 868c

Vor einer Hallux-Valgus-Operation (Anm.: Auch vor anderen vergleichbaren Operationen) ist der Patient auf das nach langjähriger Einnahme von Kortison deutlich erhöhte Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen hinzuweisen (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300).

A 868d Erfolgt nach einem früheren Eingriff am linken Knie eine Arthroskopie am rechten Knie, muss nicht auf ein erhöhtes Infektionsrisiko hingewiesen werden, wenn das Infektionsrisiko auch dann weniger als 1‰ beträgt. Die Aufklärung über das bestehende allgemeine Infektionsrisiko genügt in derartigen Fällen (OLG Nürnberg v. 3.9.2004 – 5 U 3354/02, AHRS III, 4650/323).

A 868e

Ein gesonderter Hinweis, dass das Risiko bei einem bereits voroperierten Patienten mit 2 % gegenüber der Erstoperation bei nicht voroperiertem Patienten mit etwa 1 % leicht erhöht ist, ist angesichts dieses geringfügigen Risikoprofils nicht erforderlich (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 64/99, AHRS III, 4650/301; vgl. aber Rz. A 866).

200

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

Der Arzt ist nicht verpflichtet, eine Patientin über ein erhöhtes Risiko der Gebärmutterverletzung mit der Folge einer Gebärmutterentfernung beim Vorliegen eines Uterus subseptus aufzuklären (KG v. 16.12.2004 – 20 U 191/01 mit NZB BGH v. 13.9.2005 – VI ZR 61/05, AHRS III, 4475/311).

A 868f

(6) Bauchoperationen, Herzuntersuchungen, chiropraktische Eingriffe, Gefäßverletzungen, Sterblichkeitsrisiko (aa) Bauchspeicheldrüsenoperation, numerisches Sterblichkeitsrisiko Vor einer Bauchspeicheldrüsenoperation (hier: Operation nach Whipple) ist der Patient über die Möglichkeit eines tödlichen Ausgangs aufzuklären. Hierfür kann allerdings der Hinweis auf eine Nachblutung, Thrombose, Bauchfellentzündung, die Verletzung von Nachbarorganen wie Hauptschlagader und Leber ausreichen. Dabei kann als allgemein bekannt vorausgesetzt werden, dass bei größeren Operationen immer Gefahren bestehen, die in unglücklichen Fällen zu schweren Gesundheitsschäden, ja sogar zum Tod führen können. Ein Hinweis auf das numerische Sterblichkeitsrisiko (hier: zwischen 1 % und 15 %) ist in derartigen Fällen nicht erforderlich (OLG Nürnberg v. 29.5.2000 – 5 U 87/00 mit NA-Beschl. BGH v. 6.2.2001 – VI ZR 279/00, AHRS III, 4280/300; auch OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179 zum Mortalitätsrisiko bei Herz- und Hüftoperationen, vgl. Rz. A 517, A 840).

A 869

Vor einer Bauchoperation muss der Patient jedenfalls dann nicht gesondert auf das Letalitätsrisiko (hier: zwischen 0,3 % und 1,0 %) hingewiesen werden, wenn die Risiken wie „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ im Aufklärungsgespräch genannt worden sind und es für den Patienten nahe liegt, dass es bei einem unglücklichen Verlauf im Hinblick auf die Gefährlichkeit der Operation auch zum Tod kommen kann (OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 41, 42: Auch kein Entscheidungskonflikt des verstorbenen Patienten).

A 869a

(bb) Sterblichkeitsrisiko bei Sigmadivertikulitis Bei einer rezidivierenden Sigmadivertikulitis (Entzündung im Darmbereich) reicht eine Aufklärung über die Operationsmethode, deren Risiken und mögliche Komplikationen, das Restrisiko sowie eine eventuelle Bauchfellentzündung aus. Hinweise auf das Sterblichkeitsrisiko bei der Realisierung einer Bauchfellentzündung und auf die nicht zwingende Notwendigkeit des indizierten Eingriffs sind nicht erforderlich (OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 1116/00, AHRS III, 4280/303).

A 870

(cc) Risiken einer Herzkatheteroperation; Hinweis auf „Gefäßverletzungen“ oder „Blutungen“ Anders als bei größeren Operationen rechnet ein Patient bei diagnostischen Untersuchungsmaßnahmen regelmäßig nicht mit wesentlichen Gesundheitsschäden. Vor einer Herzkatheteruntersuchung (HKA) muss der Patient u.a. über das Risiko einer Dissektion von Beckenachsen und der Aorta, daneben auch auf das Todesrisiko, das Risiko eines Myokardinfarkts, von Hirndurchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, der Perforation des Herzens, einer Kontrastmittelunverträglichkeit, des Nierenversagens und von Kreislaufstörungen hingewiesen werden. Die Aufklärung muss verdeutlichen, dass die HKA nicht nur zu Herzproblemen und zu vorübergehenden Blutungen führen kann, sondern auch Dauerschäden an gänzlich anderen Körperteilen auftreten können, so als Folge einer Gefäßverletzung etwa ziehende Schmerzen und Durchblutungsstörungen im Bein. Es reicht nicht aus, das Risiko des Durchstichs der Arterie bzw. der Spaltung der Aorta und anderer Arterien mit Schlagworten wie „Gefäßverletzung“ oder „Blutung“ zu beschreiben. Vielmehr muss dem Patienten vor einer HKA jedenfalls in groben Umrissen klargemacht werden, dass es in seltenen Fällen zu Verletzungen von Arterien mit Durchblutungsstörungen auch anderer Organe und möglichen Bewegungseinschränkungen kommen kann (KG v. 24.6.2004 – 20 U 66/03, AHRS III, 5150/311 und LG Berlin v. 23.1.2003 – 6 O 332/00, AHRS III, 5150/307 – Vorinstanz).

201

A 871

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) (dd) Arterienverletzung bei Harnröhrenoperation

A 872

Das Risiko einer Arterienverletzung im Rahmen einer Harnröhrenoperation ist bei der Aufklärung mit dem Hinweis auf die Gefahr von Blutungen und inneren Verletzungen hinreichend beschrieben (OLG Hamm v. 15.12.1997 – 3 U 50/97, VersR 1999, 452). (ee) Risiken einer Koronarangiographie

A 873

Wird der Patient vor der Durchführung einer Koronarangiographie und Koronarangioplastie auf die Möglichkeit lebensgefährlicher Gefäßverletzungen hingewiesen, wird hiervon auch das Risiko einer Verletzung der Aortenklappentasche abgedeckt. Kann die Verletzung sowohl durch den mangels Einwilligung rechtswidrigen Teil des Eingriffs (hier: Koronarangiographie) als auch durch den aufgrund wirksamer Einwilligung rechtmäßigen Teil (hier: Koronarangioplastie) verursacht worden sein, obliegt dem Patienten der Nachweis dafür, dass die Verletzung durch den nicht von der Einwilligung gedeckten Teil des Eingriffs verursacht worden ist (OLG Karlsruhe v. 1.9.2004 – 7 U 113/03, AHRS III, 5150/312).

A 874

Wurde der Patient vor einer Koronarangioplastie (PTCA) auf das Risiko von Gefäßverletzungen und Blutungen hingewiesen, muss er nicht darüber aufgeklärt werden, dass sich ein Führungsdraht in den Maschen des Stents verfangen und ein Gefäß verletzen kann, wodurch es zu einem Herzinfarkt und anderen schweren Folgen kommen kann (OLG Karlsruhe v. 29.5.2002 – 7 U 84/99, AHRS III, 4300/304). (ff) Aorteneingriff wegen eines Bauchaortenaneurysmas

A 874a

Auch auf ein nur bei 0,1 % liegendes Risiko, das bei einem Aorteneingriff wegen eines Bauchaortenaneurysmas eine postoperative spinale Ischämie mit einer dauerhaften Blasen- und Beinlähmung eintreten kann, ist aufzuklären. Der Hinweis auf die Risiken „Verletzung von Nerven, Gefäßen und Nachbarstrukturen wie Darm, Blase, Bauchspeicheldrüse“ reicht nicht aus (OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, GesR 2015, 402 m. Anm. Kunze = juris Rz. 45, 47, 48, 51–54: Aber kein ernsthafter Entscheidungskonflikt, wenn der Eingriff zwingend und alternativlos indiziert ist). (gg) Herzoperation, Gehirninfarkt

A 875

Vor einer Herzoperation ist hinreichend auf die Komplikation eines „Gehirninfarkts“ hingewiesen, wenn ein Aufklärungsgespräch durchgeführt wurde und der Aufklärungsbogen den Hinweis auf die „selten“ oder „sehr selten“ auftretenden Risiken wie „Kreislaufstörungen, Durchblutungsstörungen, die zu Lähmungserscheinungen im Bereich des Gehirns und zu Sprach- und Bewegungsstörungen führen können“ enthält. Die vom Sachverständigen genannte Risikoquote von 1–2 % kann als selten bezeichnet werden. Wird im Aufklärungsbogen bzw. Aufklärungsgespräch ein auf 2–4 % geschätztes, tatsächlich seltenes Risiko als „sehr selten“ bezeichnet, ist dies unschädlich, wenn die insgesamt bestehenden Risiken (hier: Kreislaufstörungen, Herzinfarkt, Lähmungserscheinungen im Bereich des Gehirns) genannt und nicht verharmlost worden sind (OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58, 60, 61; vgl. auch KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718: Wenn das gravierende Risiko etwa einer Darmperforation genannt wird, kommt es nicht darauf an, ob es im Aufklärungsbogen als „selten“, „sehr selten“ oder „extrem selten“ bezeichnet worden ist; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10 mit NZB BGH v. 17.4.2012 – VI ZR 191/11, AHRS III, 4340/304: Liegen die Risiken zwischen 1 und 2 %, wird der Eintritt der Komplikation durch die Formulierung „selten“ nicht verharmlost; a.A. aber OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, MDR 2015, 708 = juris Rz. 40, 42 = VersR 2016, 195, 196: Risiko zwischen 0,8 % und 3,5 % darf nicht als „sehr selten“ bezeichnet werden; hiergegen Gödicke, MedR 2016, 347/348; Bergmann/Wever, MedR 2016, 37; Kunze, GesR 2015, 535; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8; vgl. hierzu Rz. A 861b, A 836, A 877, A 1104).

202

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

(hh) Verletzung der Arteria vertrebralis und Hirninfarkt Vor einer chiropraktischen Manipulation an der Halswirbelsäule ist der Patient über die damit verbundenen Risiken, insbesondere einer Gefäßverletzung (Arteria vertebralis) mit nachfolgenden Durchblutungsstörungen einzelner Hirnareale (hier: Hirninfarkt) aufzuklären (OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, VersR 2008, 1496, 1497 = NJW-RR 2009, 1106, 1107). Bei einer lediglich „weichen“ Mobilisierung der HWS ist jedoch keine Risikoaufklärung (etwa über eine Dissektion der Arteria vertebralis mit nachfolgendem Schlaganfall) erforderlich, da bei einer solchen Behandlung kein über die Alltagsrisiken hinausgehendes Risiko besteht (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 mit NZB BGH v. 10.1.2006 – VI ZR 110/05, AHRS III, 4650/327).

A 876

Medizinischer Hintergrund: Mobilisationen (sog. weiche Technik) beeinflussen reflektorische Fehlspannungen der Muskulatur und der Weichteile und damit das gestörte Gelenkspiel. Manipulationen (sog. harte Technik, eigentlicher chiropraktischer Eingriff), d.h. kurzfristige mechanische Impulse von geringer Kraft und hoher Geschwindigkeit auf das Gelenk, verbessern gezielt die gestörte Gelenkbewegung, z.B. bei der Lösung von Blockierungen kleiner Wirbel- und der Iliosakralgelenke und dürfen nur unter Beachtung strenger Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt werden. Kontraindikationen bestehen etwa bei knöchernen Veränderungen bzw. Vorschäden der HWS/BWS und funktioneller lokaler Hypermobilität. Dies ist vor Manipulationen durch Röntgendiagnostik abzuklären. Durch die Ausübung von Zugkräften auf die Halsschlagader kann es zu schwerwiegenden neurologischen Ausfällen kommen (Pschyrembel, 262. Aufl., 360/361 = 266. Aufl. 2014, 369; Pschyrembel, Therapie, 1031). Oftmals stellen die beauftragten Sachverständigen fest, dass eine Dissektion der Arteria vertebralis schon vor dem Eingriff bestanden haben oder sich danach durch Alltagsbewegungen entwickelt haben kann (Wikipedia, Chiropraktik 4/2017; vgl. auch AWMF S 1 – Leitlinie 030/005 vom 31.1.2016 „Spontane Dissektionen der extrakraniellen und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien“).

A 876a

(ii) Erhöhtes Schlaganfallrisiko bei angiographischer Untersuchung, Herz- und Hirnoperationen Der Arzt ist grundsätzlich nicht gehalten, den Patienten über die statistische Wahrscheinlichkeit einer möglichen Komplikation zu informieren. Dies entbindet den Arzt aber nicht von der Verpflichtung, auf eine im konkreten Fall vorliegende signifikante Erhöhung des Risikos eines Schlaganfalls von 0,5 % auf 1,0 % bei einer geplanten cerebralen angiographischen Untersuchung hinzuweisen, insbesondere dann, wenn der Patient bereits zuvor einen Schlaganfall erlitten hatte. Der aus dem Perimed-Aufklärungsbogen entnommene Hinweis des aufklärenden Arztes an den Patienten, das Risiko eines Schlaganfalls sei mit „selten“ oder nur „gelegentlich“ zu bewerten, genügt in einem solchen Fall nicht (BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11, 15, 16 und Vorinstanz OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125).

A 877

Das bei der Herzoperation eines Kleinkindes bestehende Risiko einer cerebralen Blutung mit nachfolgender Hirnschädigung wird weder von dem Hinweis auf die seltene Möglichkeit eines Schlaganfalls noch von dem im Rahmen der Anästhesieaufklärung erwähnten, letztlich nie auszuschließenden Todesrisiko des operativen Eingriffs unter Vollnarkose erfasst (OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08 mit NZB BGH v. 26.1.2010 – VI ZR 77/09, juris Rz. 9, 12 = AHRS III, 4340/301).

A 878

Die Eltern eines vierjährigen Kindes, das wegen einer störenden Leitungsbahn am Herzen operiert werden soll, müssen nicht nur auf das Risiko eines AV-Blocks hingewiesen werden, sondern auch darauf, dass hiermit eine lebenslängliche Herzschrittmacher-Pflichtigkeit verbunden ist und damit die bei konservativer Behandlung bestehende Chance verloren geht, ein Leben ohne Herzschrittmacher zu führen (OLG Köln v. 4.8.2014 – 5 U 157/13, juris Rz. 21, 25 = MedR 2015, 264, 266 = GesR 2015, 156, 157: ernsthafter Entscheidungskonflikt bejaht).

A 878a

Vor einer radikalen Resektion eines Chondronsarkom-Rezidivs (seltener, maligner Tumor an der Schädelbasis) ist der Patient über das Risiko eines Schlaganfalls mit seinen in der Regel schwer-

A 879

203

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) wiegenden Auswirkungen für die weitere Lebensführung aufzuklären (OLG Hamm v. 5.2.2007 – 3 U 155/06, AHRS III, 4310/300: es bestand keine ernsthafte Behandlungsalternative, der aussichtsreiche Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ wurde von der Behandlungsseite offensichtlich nicht erhoben!).

A 880–A 900

Einstweilen frei.

(7) Infektionen, Wundheilungsstörungen, Morbus Sudeck (CRPS) (aa) Infektion mit dem Keim Staphylococcus aureus

A 901

Mit dem Hinweis auf „Infektionen/Wundheilungsstörungen“ wird der Schwere und „Stoßrichtung“ des konkreten Risikospektrums im Hinblick auf eine Infektion mit dem Keim Staphylococcus Aureus Genüge getan (OLG Düsseldorf v. 19.11.1998 – 8 U 66/98). (bb) Hinweis auf Querschnittlähmung erfasst auch Risiko der Sepsis mit Arbeitsunfähigkeit

A 902

Wird der Patient vor einer orthopädischen Schmerztherapie mit epiduralen Injektionen auf das Risiko von Nervschäden bis hin zur Querschnittlähmung und die mögliche Erforderlichkeit einer operativen Revision hingewiesen, wird hierdurch auch das Risiko einer Sepsis mit der Folge einer längeren Arbeitsunfähigkeit u.a. erfasst (OLG München v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 49). (cc) Erhöhtes Infektionsrisiko wird vom Hinweis auf „Wundheilungsstörungen“ nicht erfasst

A 903

Besteht wegen jahrelanger Einnahme von Kortison vor einer beabsichtigten Operation ein erhöhtes Infektionsrisiko, reicht es nicht aus, den Patienten pauschal auf die Gefahr von Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen aufmerksam zu machen. Ein erhöhtes Infektionsrisiko wird von der Aufklärung über Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen nicht erfasst (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 29, 30). Andererseits genügt die Aufklärung über das bestehende allgemeine Infektionsrisiko, wenn nach einem früheren Eingriff am linken Knie eine Arthroskopie am rechten Knie mit erhöhten Infektionsrisiko erfolgt, wenn das Infektionsrisiko dann immer noch bei weniger als 1‰ liegt (OLG Nürnberg v. 3.9.2004 – 5 U 3354/02, AHRS III, 4650/323; vgl. zu erhöhten Risiken Rz. A 865 ff., A 903 ff., A 964 ff.). (dd) Risiko der Hämatombildung vom Hinweis auf mögliche „Verletzung von Blutgefäßen“ erfasst

A 904

Wird auf das Risiko einer Verletzung von Blutgefäßen, kleinere Nachblutungen und Gelenkergüsse bis hin zu Gelenkinfektionen hingewiesen, umfasst dies auch das Risiko der Hämatombildung. Ein Hinweis auf ein wegen der Blutsperre bei der Operation erhöhtes Infektionsrisiko ist nicht erforderlich. Ist im Zusammenhang mit der Operation eine Antibiotikaprophylaxe aus medizinischen Gründen nicht erforderlich, muss der Patient nicht darüber aufgeklärt werden, dass die Prophylaxe aus Sicherheitsgründen dennoch erfolgen kann (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, AHRS III, 5150/306 = NJW-RR 2003, 88). Gleiches gilt bei der Nichtvornahme eines routinemäßigen Antibiotika-Prophylaxe vor einer neurochirurgischen Angiom-Exstirpation. Im Rahmen der Eingriffsaufklärung ist der Patient zwar über das Risiko einer Meningitis aufzuklären, nicht aber über das Für und Wider einer routinemäßigen Antibiotika-Prophylaxe (OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181; vgl. hierzu auch Rz. A 1538–A 1541). (ee) Risiko eines Morbus-Sudeck (CRPS)

A 905

Über das Risiko eines Morbus Sudeck (CRPS) ist vor Durchführung der operativen Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms (CPS – Schädigung des Endastes des Nervus medianus in Höhe des Karpaltunnels mit anschließendem Schwund der Daumenballenmuskulatur) aufzuklären. Bei einer fach-

204

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

kundigen Patientin (hier: Busfahrerin mit vorangegangener Ausbildung zur Arzthelferin) reicht hierfür der Hinweis auf das Risiko von Entzündungen aus (OLG Hamm v. 5.12.2001 – 3 U 68/01, AHRS III, 4265/306; vgl. Rz. A 1183 ff., A 2377 ff., D 228, D 439). (ff) Infektionsrisiko bei Hodenbiopsie Vor einer Hodenbiopsie ist auf die Möglichkeit einer Infektion des Hodens hinzuweisen. Wird der Patient auf die möglichen Risiken „Blutung, Infektion, Verletzung von Nerven oder Blutgefäßen“ hingewiesen, ist es nicht erforderlich, ausdrücklich auf die möglichen Folgen einer Infektion, etwa die mögliche Notwendigkeit der Entfernung des Hodens oder auf ein erhöhtes Infektionsrisiko bei gleichzeitiger Entfernung des anderen Hodens hinzuweisen. Es ist nicht Aufgabe des Arztes, sämtliche Komplikationen aufzuführen, die sich aus einer Infektion möglicherweise ergeben können. Sonst müsste über eine Vielzahl von schwerwiegenden Erkrankungen und Komplikationen aufgeklärt werden, etwa eine Hirnhautentzündung, Blutvergiftung, die Amputation von Gliedern u.a., die als Folge einer Infektion entstehen könnten (OLG München v. 5.4.2001 – 1 U 4025/99, AHRS III, 5150/302; NABeschl. BGH v. 9.4.2002 – VI ZR 346/01).

A 906

(gg) Organ- oder Hautveränderungen, Herzbeutelentzündung Der formularmäßige Hinweis auf „entzündliche Reaktionen“ wird als hinreichende Aufklärung über mögliche Organveränderungen durch eine Bestrahlung angesehen (BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = VersR 1992, 238, 240). So wird etwa das Risiko einer Perikarditis (Herzbeutelentzündung) vom Hinweis auf das Risiko von Organ- oder Hautveränderungen nach durchgeführter Bestrahlung wegen Lymphdrüsenkrebs umfasst (BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = VersR 1992, 238).

A 907

Einstweilen frei.

A 908

(8) Gynäkologische Eingriffe, Brustaufbau, Gebärmutterverletzung, Darmverletzung, Herztonveränderungen, Paravasat (aa) Darmverletzung, Darm-Scheiden-Fistel, Harnleiterverletzung Weist der Gynäkologe vor dem operativen Eingriff zur Entfernung einer Vaginalzyste und einer Rectocele darauf hin, dass man bei diesem Eingriff „in den Darm schneiden könnte“, so ist von dieser Aufklärung auch eine Schädigung der Rektumwand und das Entstehen einer Darm-Scheiden-Fistel mit nachfolgenden Thrombosen und Embolien erfasst (OLG Koblenz v. 22.10.2007 – 5 U 1288/07, VersR 2008, 690, 691). Wurde die Patientin über das Risiko einer Blasen- und Darmverletzung vor einer vaginalen Hysterektomie aufgeklärt, ist hiervon auch eine spätere Fistelbildung mit Austreten von Kot und Urin aus der Scheide umfasst (OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372). Dabei genügt es, wenn der Arzt nur über die unmittelbaren Operationsrisiken, etwa die Schädigung des Harnleiters bei einer Hysterektomie, aufgeklärt hat. Auf die Entstehung einer möglichen, auch schwerwiegenden mittelbaren Folge (hier: Verlust einer Niere) muss die Patientin nicht hingewiesen werden (OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330 = OLGR 2009, 314, 315/316).

A 909

Bei der Unterrichtung über eine laparoskopische Entfernung einer Ovarialzyste nebst Eierstock und Eileiter am Tag des ambulanten Eingriffs ist über das Risiko eines Narbenbruchs nicht besonders aufzuklären, wenn auf die Risiken von Verletzungen und Veränderungen im Darm- und Bauchdeckenbereich hingewiesen wurde (OLG Oldenburg v. 25.3.1997 – 5 U 184/96, VersR 1998, 769).

A 910

(bb) Risiko der Gebärmutterverletzung Vor der Ausschabung der Gebärmutterhöhle ist die Patientin auf das Risiko eines Asherman-Syndroms (partielle oder totale Verwachsungen im Uterus durch Bildung bindegewebiger Narbenzüge) mit der Folge der Unfruchtbarkeit aufzuklären. Realisiert sich dieses Risiko in einem von 1.000 Fällen, wird es von dem Hinweis auf eine mögliche Verletzung der Gebärmutter mit der hieraus folgen205

A 911

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) den Fortpflanzungsunfähigkeit von 1:10.000 nicht erfasst (OLG Köln v. 25.4.2007 – 5 U 180/05, OLGR 2008, 769, 770). Es ist unschädlich, wenn der Arzt vor einer Endometriumablation die Risiken der einzelnen Behandlungsschritte anhand eines Aufklärungsbogens zur Abrasio (Ausschabung) erklärt, weil die Risiken hinsichtlich einer Verletzung der Gebärmutterwand, einer Perforation mit der Folge der Erforderlichkeit einer Gebärmutterentfernung für alle Behandlungsschritte im Wesentlichen gleich zu bewerten sind. Ein Arzt ist auch nicht verpflichtet, seine Patientin über ein erhöhtes Risiko der Gebärmutterverletzung mit der Folge einer Gebärmutterentfernung bei Vorliegen eines Uterurs Subseptus (Uterusfehlbildung) aufzuklären, wenn sich das erhöhte Risiko lediglich aus einer theoretischen Überlegung ergibt, keine Daten zu dieser Fragestellung vorliegen und das von der Patientin unterzeichnete Aufklärungsformular den handschriftlichen Hinweis auf das Risiko einer Perforation enthält (KG v. 16.12.2004 – 20 U 191/01 mit NZB BGH v. 13.9.2005 – VI ZR 61/05, AHRS III, 4475/312). (cc) Risiko einer Selbstkatheterisierung nach Gebärmutteroperation

A 912

Ist bei einer erweiterten Gebärmutteroperation wegen eines Cervixcarzinoms über das bestehende Risiko einer anschließenden Selbstkatheterisierung aufgeklärt worden, muss der Hinweis i.d.R. nicht dahin konkretisiert werden, dass die Selbstkatheterisierung möglicherweise auch lebenslang andauern kann (OLG München v. 20.3.2003 – 1 U 4853/02, OLGR 2004, 126). (dd) Aufklärung vor einer Sectio

A 913

Ist eine Sectio relativ indiziert, reicht es aus, die werdende Mutter darüber aufzuklären, dass es dem Kind bei der in Kaiserschnittbereitschaft durchzuführenden äußeren Wendung „schlecht gehen“, es zu „Herztonveränderungen“ kommen kann, wenn es nachfolgend zu einem mehrmaligen, über einminütigen Abfall der Herzfrequenz des Kindes auf 60 Schläge pro Minute mit negativen Zusatzkriterien kommt und deshalb ein sofortiger Kaiserschnitt erforderlich ist (OLG München v. 30.10.2003 – 1 U 5749/01, AHRS III, 4490/308).

A 913a

Die Aufklärung über schwerwiegende Risiken wie einer Querschnittlähmung bei der Mutter vor dem Legen einer PDA bzw. der Durchführung einer Sectio macht den Hinweis auf eine Bradykardie des Feten nicht entbehrlich. Die Aufklärung und das Einholen der Einwilligung sind aber erst dann erforderlich, wenn deutliche Anzeichen für eine Entwicklung des Geburtsvorganges hin zu einer rechtfertigenden Behandlungsalternative, etwa in Richtung einer PDA bzw. der Sectio, bestehen (OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, GesR 2015, 99 = juris Rz. 9, 5). Kann die Mutter unter der Geburt nicht mehr über das Legen einer PDA bzw. die Durchführung einer Sectio entscheiden, kommt eine mutmaßliche Einwilligung in Betracht. Dies ist dann der Fall, wenn etwa der Nutzen einer PDA gegenüber den Risiken, etwa einer Bradykardie des Kindes, bei weitem überwiegt (OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, GesR 2015, 99 = juris Rz. 18, 19). (ee) Chemotherapie, Paravasat

A 913b

Kann sich nach brusterhaltender Entfernung eines Mammakarzinoms das Erfordernis einer Chemotherapie ergeben, so muss der Arzt nicht bereits vor dem Ersteingriff darüber aufklären, dass es unter einer Chemotherapie zu einem Paravasat kommen kann. Es genügt, wenn die Patientin vor dem Entschluss zur Durchführung der Chemotherapie darauf hingewiesen wird, dass es zu „Rötungen, Schwellungen, Blutungen sowie Wunden im tieferliegenden Gewebe und zu entzündlichen Reaktionen durch planwidrigen Austritt von Infusionsflüssigkeit“ kommen kann (OLG Koblenz v. 30.6.2014 – 5 U 483/14, juris Rz. 15, 18, 19 = MedR 2014, 883). (ff) Asymmetrien, Abflachungen und Wundheilungsstörungen nach Brustaufbau

A 914

Vor der Wiederaufbau-Operation einer Brust umfasst der Hinweis auf „Asymmetrien, Narben- und Wundheilungsstörungen, mögliche Korrektur-OP“ mit entsprechender zeichnerischer Darstellung 206

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

in einem Aufklärungsbogen auch deutliche Abflachungen infolge der Gewebeentnahme am Gesäß an der Stelle, an der der Lappen entnommen wurde und ein optisches Erscheinungsbild mit einer wesentlich größeren und anders geformten Brust. Es genügt, wenn der Patientin ein allgemeines und zutreffendes Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums dargelegt (OLG München v. 3.11.2011 – 1 U 984/11, juris Rz. 38, 41, 42, 45). (gg) Silikonimplantate Der Hinweis auf „Blutung, Infektion, Narbenbildung, Kapselfibrose, Folgeoperationen, Austausch des Implantats, Asymetrie, unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis, begrenzte Lebensdauer von Silikonimplantaten“ deckt Risiko des Gel-Bleedings/Ausschwitzen von Gel und Erforderlichkeit des Austauschs wegen Verwendung von minderwertigen Silikon-Implantaten ab. Keine Verharmlosung durch den Hinweis auf „TÜV-geprüfte Medizinprodukte/Silikonimplantate“ (OLG Karlsruhe v. 20.4.2016 – 7 U 241/14, GesR 2016, 363, 364; vgl. auch Rz. A 1031, A 1299).

A 914a

(9) Augenoperationen Dem Patienten müssen im Rahmen der Aufklärung die Risiken des Eingriffs nicht medizinisch exakt und in allen denkbaren Erscheinungsformen dargestellt werden. Es genügt vielmehr, wenn dem Patienten ein allgemeines Bild von der Schwere und Richtung des Risikospektrums dargelegt, ihm die „Stoßrichtung“ der Risiken verdeutlicht wird. So ist vor einer Augenoperation die gesonderte Erwähnung des Risikos einer Kapselruptur entbehrlich, wenn der Patient auf das Risiko eines Glaskörpervorfalls als gegenüber der Kapselruptur kompliziertere Variante hingewiesen worden ist (OLG München v. 12.3.2007 – 1 U 5826/06, juris Rz. 5, 6).

A 915

Vor einer relativ indizierten Laseroperation einer Myopie unter -6 dpt mit einem erheblichen Astigmatismus an beiden Augen hat der Augenarzt den Patienten über das erhebliche Risiko einer nicht reversiblen Überkorrektur unter der möglichen Folge einer Erblindung oder einer schweren Sehbehinderung hinzuweisen. Die Ausführungen im Aufklärungsbogen, dass das Sehvermögen in extremen Fällen bis zu 20 % nachlassen kann, genügt nicht (OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 91–95).

A 916

Einstweilen frei.

A 917

Eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ erfordert auch, dass dem Patienten vor allem in den Fällen nicht dringlicher Indikation nicht nur die eingriffsspezifischen Risiken, sondern auch die Heilungschancen und ein bestehendes Verschlechterungsrisiko zutreffend dargestellt werden. Vor einer Kataraktoperation muss er darauf hingewiesen werden, dass bei vorbestehender Gliose (kollagenhaltige Zellen zwischen Netzhaut und Glaskörper, die dort eine verdichtete Schicht bilden) nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Sehkraft zu rechnen ist und sogar ein Verschlechterungsrisiko besteht (OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63).

A 918

Der Patient, auf dessen berufliche Tätigkeit sich ein typisches Eingriffsrisiko negativ auswirken kann (hier: Blendempfindlichkeit bei Berufskraftfahrer), muss hierauf und die Tatsache, dass er nach dem Eingriff nach wie vor eine Fern- oder Nahbrille benötigen könnte, hingewiesen werden (OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96).

A 919

Der Hinweis auf „Entzündungen, Über- oder Unterkorrektur, Narbenbildung“ erfasst nicht das Risiko einer dauerhaften Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung im Rahmen einer LASIK-Operation (OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = NJW-RR 2015, 795, 796).

A 920

207

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) (10) HNO-Eingriffe, Nasenkorrektur (aa) Nachblutung und Hirnschädigung nach Mandeloperation

A 921

Hat der aufklärende HNO-Arzt den ihm bekannten, nach einer Mandeloperation aufgetretenen Todesfall erwähnt, deckt diese Aufklärung auch das Risiko einer Nachblutung mit nachfolgender Hirnschädigung ab (OLG Frankfurt v. 5.8.2008 – 8 U 267/07, GesR 2009, 83, 84: Im entschiedenen Fall war das seltene Risiko von Nachblutungen auch im Aufklärungsbogen erwähnt, der erteilte Hinweis auch von einer Arzthelferin bestätigt worden). (bb) Risiken einer Ohroperation

A 922

Es reicht aus, vor einer Tympanoplastik (Verfahren zur Beseitigung von Defekten des Trommelfells) oder der Gehörknöchelchenkette bzw. zur Wiederherstellung der Schallleitung zum Innenohr) über die Art der Operation, die anzuwendende Anästhesie (i.d.R. Lokalanästhesie) und die Operationsrisiken, insbesondere eine Infektion mit evtl. nachfolgender Taubheit aufzuklären. Eine Aufklärung über die Art und Weise der Nachsorge (medikamentös oder operativ) ist nicht erforderlich; die Notwendigkeit einer Nachoperation stellt kein spezifisches, aufklärungspflichtiges Risiko dieses Eingriffs dar (OLG Bamberg v. 20.11.2000 – 4 U 104/00, AHRS III, 4510/301; Revision vom BGH zurückgewiesen v. 18.12.2001 – VI ZR 60/01). Der vor einer Operation erteilte Hinweis auf die Möglichkeit von Entzündungen und der Schädigung des Innenohrs umfasst auch das Auftreten einer chronischen Mittelohrentzündung mit der weiteren Folge einer erheblichen Hörminderung (OLG Karlsruhe v. 17.12.2008 – 7 U 32/08, Seite 3).

A 922a

Haben die Patientin und die sie begleitende Mutter auf dem ihnen überlassenen Informationsbogen bestätigt, die hierin enthaltenen Angaben, u.a. auch dem Hinweis auf eine Hörverschlechterung bis hin zur Ertaubung“ verstanden und keine weiteren Fragen gestellt, so ist ein etwaiges Aufklärungsdefizit des Arztes, der beim mündlichen Hinweis auf eine „Hörverschlechterung“ nicht nochmals auf das sehr seltene Risiko einer Ertaubung hingewiesen hat, jedenfalls nicht verschuldet. Er kann davon ausgehen, dass bei einem Eingriff am Ohr (hier: Tympanoplastik) jedenfalls die Zustimmung der mit der 17-jährigen Patientin erschienen Mutter genügt (OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 282). (cc) Kosmetische Operationen/Nasenkorrektur

A 923

Wird im Aufklärungsbogen ausdrücklich erwähnt, eine Garantie für das gewünschte und geplante Aussehen könne nicht gegeben werden, ist der Patientin hinreichend vor Augen geführt, dass das Aussehen der Nase auch nach der Operation unbefriedigend sein und die Operation auch misslingen kann. Es ist nicht erforderlich, die Patientin auf sämtliche Varianten hinzuweisen, die zu einem postoperativen unbefriedigenden Gesamterscheinungsbild der Nase führen können (OLG München v. 19.1.2012 – 1 U 2532/11, juris Rz. 60, 64: Im Übrigen wurde im vorliegenden Fall ein „ernsthafter Entscheidungskonflikt“ verneint, weil sie einem riskanteren Eingriff, Durchführung einer Osteotomie, zugestimmt hatte). (11) Chirurgie; Hallux-valgus-Operation, Luxation, Verbleiben von Metallsplittern, Sepsis, Prothesenlockerung (aa) Luxation des Daumengrundgelenks

A 924

Es liegt auch kein Aufklärungsfehler vor, wenn der Patient nach einer unfallbedingten Verletzung der linken Hand über die Risiken einer operativen Reposition des Daumensattelgelenks aufgeklärt wird, tatsächlich dann aber intraoperativ eine Luxation des Daumengrundgelenks erkannt und behandelt wird (OLG Schleswig v. 23.1.2004 – 4 U 97/02, OLGR 2005, 272).

208

(„im Großen und Ganzen“) Aufklärung

(bb) Verbleiben von Metallsplittern bzw. eines Instrumententeils im Körper Wird über die Möglichkeit des Bruchs von Metallteilen und des Zurückbleibens von solchen im Körper aufgeklärt, erfasst dies im Rahmen der erforderlichen Vermittlung eines allgemeinen Bildes von der Schwere und der „Stoßrichtung“ des Risikospektrums auch die Möglichkeit des Abbruchs eines Metallsplitters des Operationsbestecks (OLG Düsseldorf v. 6.7.2000 – 8 U 74/99, AHRS III, 4650/300).

A 925

Ein dokumentierter Hinweis „über Nachteile aufgeklärt“ kann ausreichen, wenn die Angaben des Zahnarztes, er hätte auch über den Abbruch eines Instrumententeils aufgeklärt, glaubhaft sind. Ein bei der Wurzelkanalbehandlung abgebrochenes Instrumententeil muss nicht zwingend entfernt werden (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259/260). (cc) Hinweis auf Prothesenlockerung umfasst Bewegungseinschränkungen Das erforderliche allgemeine Bild des Risikospektrums wird dem Patienten mit dem Hinweis auf die Möglichkeit einer Prothesenlockerung bei einer Knie- oder Hüftoperation ausreichend vermittelt, wenn es nach der Operation zu Bewegungseinschränkungen kommt (OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 4650/309; ebenso OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 10, 14: Hinweis auf „frühzeitige Lockerung“ erfasst auch das Erfordernis eines Rezidiveingriffes mit nachfolgenden Dauerschäden).

A 926

(dd) Sepsis nach orthopädischer Schmerztherapie Wird der Patient vor einer multimodalen Schmerztherapie mittels epiduraler Injektionen auf die möglichen Komplikationen einer Entzündung, ggf. mit der Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung oder operativen Revision, im Extremfall mit Nervenschäden bis hin zur Querschnittlähmung aufgeklärt, so wird hiervon auch das Risiko einer Sepsis erfasst. Eine solche Aufklärung wirkt auch für nachfolgende, ambulante Behandlungen fort, wenn sich das Risikoprofil nicht wesentlich verändert hat (OLG München v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 49, 51).

A 927

(ee) Hallux-valgus-Operation Vor einer Hallux-valgus-Operation (hier: Methode Bösch; vgl. auch Rz. A 1276 ff., A 1527 ff., A 1583 ff.) reicht eine Aufklärung insbesondere über die Risiken von Nekrosen sowie von knöchernen Fehlheilungen bzw. dem Ausbleiben einer knöchernen Heilung einschließlich der Erforderlichkeit von Nachoperationen aus. Eine weitergehende Darlegung des Misserfolgsrisikos von 2–5 % sowie die Angabe einer möglichen Falschgelenkbildung ist nicht erforderlich. Vor einer Hallux-valgus-Operation muss der Patient auch nicht auf die verschiedenen fußchirurgischen Operationsverfahren (z.B. Methoden nach Brandes, Hueter-Mayo, Hohmann – insgesamt über 120 Methoden!) hingewiesen werden, da diese jeweils keine wesentlich größeren Heilungschancen oder geringeren Risiken für den Patienten aufweisen (OLG Hamm v. 19.5.2004 – 3 U 296/03, AHRS III, 4285/301; auch OLG Hamm v. 10.12.1990 – 3 U 39/90, VersR 1992, 834 und OLGR 2000, 324, 325; OLG Karlsruhe, MedR 2003, 229, 230; KG v. 30.1.1992 – 20 U 2872/88, VersR 1993, 189).

A 928

Mit dem Hinweis auf die Möglichkeiten einer „Überkorrektur“ und „schmerzhaften Bewegungseinschränkungen“ wird dem Patienten vor einer Hallux-valgus-Operation das Misserfolgsrisiko ausreichend verdeutlicht. Kommt es nach den Feststellungen des Sachverständigen in ca. 2 % der Fälle zu einer Verschlechterung des bestehenden Zustandes, reicht der im Aufklärungsbogen erläuterte Hinweis „gelegentlich“ könne es auch zu einer Verschlechterung des Beschwerdebildes kommen, aus. Eine weitergehende Aufklärung über statistische Wahrscheinlichkeiten oder den Grad der Belastungsmöglichkeiten ist nicht erforderlich (OLG Bremen v. 28.5.2004 – 4 U 7/04 mit NZB BGH v. 11.1.2005 – VI ZR 178/04, AHRS III, 4285/302: Auch die möglichen, verschiedenen Techniken müssen nicht erläutert werden). Vor einer Hallux-Valgus-Operation (Anm.: auch vor anderen vergleichbaren Operationen) ist der Patient aber auf das nach langjähriger Einnahme von Kortison deutlich erhöhte Risiko von Infek209

A 929

Aufklärung („im Großen und Ganzen“) tionen und Wundheilungsstörungen hinzuweisen (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300). (12) Zahnbehandlungen (aa) Schwellung nach Zahnarztbehandlung

A 930

Ein allgemeiner Hinweis des Zahnarztes auf eine mögliche Schwellung ist in Bezug auf postoperativ eintretende, langandauernde Schwellungen mit „Hamsterwangen und Falten“ in jedem Fall ausreichend, zumal es sich um ein Risiko handelt, das allgemein bekannt ist (OLG Schleswig v. 29.10.2004 – 4 U 16/04, OLGR 2005, 24, 25). (bb) Abgebrochenes Instrumententeil

A 930a

Ein dokumentierter Hinweis „über Nachteile aufgeklärt“ kann ausreichen, wenn die Angaben des Zahnarztes, er hätte auch über den Abbruch eines Instrumententeils aufgeklärt, glaubhaft sind. Ein bei der Wurzelkanalbehandlung abgebrochenes Instrumententeil muss nicht zwingend entfernt werden (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259/260). (13) Urologie

A 931

Eine narbige Schrumpfung gehört bei einer Erkrankung an Lichen-Sclerosius (chronisch entzündliche Hauterkrankung, vorwiegend genitallokalisiert, Therapie mit Cortison/Clobetasol-17-Propionat o.a. bzw. bei bestehender Phimose Cirkumzision) zu den behandlungsimmanenten Risiken einer Excision der Penisschafthaut mit anschließender plastischer Schaftdeckung. Dieses aufklärungspflichtige Risiko wird von dem im Aufklärungsbogen genannten Hinweis einer „narbigen Verengung und Schrumpfung“ sowie dem Erfordernis „einer möglicherweise notwendigen erneuten Operation“ erfasst (OLG Köln v. 9.4.2014 – 5 U 154/13, juris Rz. 4, 5, 9).

A 932

Das bei einer Penisoperation bestehende Misserfolgsrisiko von ca. 70 % (erneute Krümmung des Penis) ist von dem erteilten Hinweis, es könne zur Impotenz und einer erneuten Peniskrümmung kommen, erfasst (OLG Koblenz v. 24.8.2011 – 5 U 370/11, GesR 2011, 722 = AHRS III, 4100/349).

A 933–A 949

Einstweilen frei.

2. Allgemeine Operationsrisiken a) Übersicht

A 950

Allgemeine, mit einer jedenfalls größeren Operation regelmäßig verbundene Risiken wie Wundinfektionen, Narbenbrüche, die Gefahr von Nachblutungen, nur vorübergehende, anästhesiebedingte Nervschädigungen sowie Thrombosen und Embolien können regelmäßig in das Wissen des Patienten gestellt werden und sind nicht aufklärungspflichtig. Hier kann der Arzt davon ausgehen, dass von einem Patienten mit allgemeinem Wissensstand nachgefragt wird, wenn dieser weitere Erläuterungen wünscht (BGH v. 27.6.2000 – VI ZR 201/99, MDR 2000, 1247 = VersR 2000, 1282: fortdauernde Schmerzen; BGH v. 24.10.1995 – VI ZR 13/95, MDR 1996, 92 = NJW 1996, 788: Allgemeines Infektionsrisiko; BGH v. 8.1.1991 – VI ZR 102/90, MDR 1991, 730 = NJW 1991, 1541: Wundinfektionsrisiko; BGH VersR 1986, 342: Allgemeines Embolierisiko; OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258 und Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 654: Wundinfektion, Verletzungen von Nerven und Gefäßen, Narbenbruch, Nachblutungsgefahr, Thrombose und Embolie als allgemeine Operationsrisiken; OLG Dresden v. 24.7.2008 – 4 U 1857/07, GesR 2008, 635: Rötung, kleinere Hämatome; OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88, 89: Hämatombildung nach intraoperativer Blutsperre; OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179: Nerven- und Gefäßverletzungen, Blutungen, Thrombosen, Embolien bei Hüftoperationen; OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179: bei Hüftoperationen Nerven- und Gefäßverletzungen, Blutungen, Thrombosen, Embolien; OLG Hamm v. 27.9.2004 – 3 U 113704, AHRS III, 210

(Allgemeine Operationsrisiken) Aufklärung

4750/307: Allgemeines Wundinfektionsrisiko bei Sterilisations-OP; OLG Hamm v. 11.10.2004 – 3 U 141/04, AHRS III, 4100/325: Allgemeines Wundinfektionsrisiko bei der Extraktion eines Weisheitszahnes; OLG Hamm v. 16.6.2008 – 3 U 148/07, OLGR 2009, 78, 80: Allgemeines Wundinfektionsrisiko nicht aufklärungspflichtig, anders aber bei erhöhtem Risiko wg. Diabetes o.a.; OLG Hamm v. 19.2.2003 – 3 U 124/02, AHRS III, 5100/306: Wundheilungsstörungen nach Spritzentherapie; OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 56: Allgemeine Operationsrisiken, die jedem operativen Eingriff anhaften können; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7, 10: Im Großen und Ganzen, Hinweis auf Wundinfektion, Narbenbruch, Fettembolie nicht erforderlich, sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen aber zu nennen; KG v. 17. 12 2012 – 20 U 290/10, GesR 2013, 229, 231: Verletzungen von Nerven und damit verbundene Schmerzen; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35, 36: „Thrombose und „Embolie“ müssen nicht näher erläutert werden, keine Verharmlosung mit dem beruhigenden Hinweis, dies wird „sowieso nicht passieren“; OLG Köln v. 10.3.1994 – 5 U 21/94, VersR 1995, 543: Infektions- und Thromboserisiko; OLG Köln v. 16.2.1989 – 7 U 60/87, VersR 1990, 662: Thrombose- und Embolierisiko; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 87: Kein Hinweis auf Risiken erforderlich, die sich für den medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs ohnehin ergeben; OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 119/11, OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 19/11, NJW-RR 2012, 1375, 1376: Allgemeines Wundinfektionsrisiko sowie im KKH erhöhtes MRSA-Risiko nicht aufklärungspflichtig, auf individuell erhöhtes Wundinfektionsrisiko ist jedoch hinzuweisen; OLG Naumburg v. 8.7.2008 – 1 U 33/08, MDR 2009, 206: Erhöhtes Risiko von Wundheilungsstörungen bei Rauchern nicht aufklärungspflichtig; anders aber OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300: Deutlich erhöhtes Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen nach langjähriger Einnahme von Kortison aufklärungspflichtig; OLG Oldenburg v. 25.3.1997 – 5 U 184/96, VersR 1998, 769: Risiko eines Narbenbruchs; OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, AHRS III, 3110/304: Keine Aufklärungspflicht über allgemein bekannte Krankheitsverläufe, z.B. Blutvergiftung bei Nichtbehandlung einer Entzündung; OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500: Anästhesiebedingte Nervschädigung; OLG Stuttgart v. 1.3.2005 – 1 U 13/04, 15: Thrombose- und Embolierisiko; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 235; Pauge, Rz. 436: Auch Embolien, die in unglücklichen Fällen zum Tod führen können; F/N/W, Rz. 203: Wundinfektion, Thromboserisiko, Embolien, nur vorübergehende anästhesiebedingte Nervschädigungen nicht aufklärungspflichtig, aber Hinweis auf erhöhtes Infektionsrisiko bei Verabreichung einer Spritze; G/G, Rz. C 47; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 50, 51: Keine Aufklärung über allgemeine Risiken; a.A. aber KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, MDR 2008, 973 = MedR 2009, 47 = GesR 2009, 81, 82 und Pauge, Rz. 436 a.E.: Embolie und Thrombose bei einer einfachen arthroskopischen Knieoperation aufklärungspflichtig, wenn das Risiko nicht auf der Hand liegt). Uphoff und Hindemith (R/L, § 4 Rz. 50, 51 mit Hinweis auf BGH v. 24.1.1984 – VI ZR 203/82, MDR 1984, 658 = NJW 1984, 1403 und BGH v. 27.6.2000 – VI ZR 201/99, MDR 2000, 1247 = NJW 2000, 3423; vgl. auch Rz. A 964, A 965, A 965a) differenzieren bei der Abgrenzung zwischen allgemeinen und spezifischen Operationsrisiken – u.E. zutreffend – wie folgt:

A 950a

Über allgemeine Operationsrisiken, wie sie regelmäßig mit jedem operativen Eingriff verbunden sind, etwa Wundinfektionen, Verletzung von Nerven und Gefäßen, Narbenbruch, Nachblutungsgefahr, Thrombosen, Embolien muss nicht aufgeklärt werden. Hält der Patient den Eingriff aber – für den Arzt erkennbar – für gänzlich ungefährlich oder geht es um die Gefahr der Verletzung eines bestimmten Nervs mit schwerwiegenden Folgen, so liegt ein spezifisches und damit aufklärungspflichtiges Risiko vor. Entsprechendes gelte auch für die Abgrenzung spezifischer von nicht spezifischen Infektionsrisiken. b) Einzelfälle Über ein allgemein bekanntes, jedenfalls nicht erhöhtes Blutungsrisiko bei einer Operation (OLG Köln v. 13.3.2002 – 5 U 70/00, AHRS III, 4750/304; OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179) oder die Tatsache, dass die Nichtdurchführung einer dem Patienten dringend

211

A 951

Aufklärung (Allgemeine Operationsrisiken) angeratener Behandlung einer Entzündung des Fingers zu einer weiteren Ausbreitung des Entzündungsherds und zu einer Blutvergiftung und dauerhaften Schädigung des angegriffenen Körperteils und insgesamt der Gesundheit des Patienten führen kann (OLG Schleswig v. 8.6.2001 – 4 U 28/00, AHRS III, 3110/304) muss grundsätzlich nicht aufgeklärt werden.

A 951a

Ebenso wie das allgemeine Wundinfektionsrisiko ist das Risiko eines retromaxilären Abszesses bei der Extraktion eines Weisheitszahnes nicht aufklärungspflichtig, da die Gefahr eines entzündlichen Prozesses auch für den medizinischen Laien erkennbar ist (OLG Hamm v. 11.10.2004 – 3 U 141/04, AHRS III, 4100/325; ebenso OLG Frankfurt, AHRS II, 4800/128 mit NA-Beschl. BGH).

A 952

Auf das Infektionsrisiko muss jedoch z.B. bei einer Kniepunktion oder einer Injektion hingewiesen werden, weil es sich hierbei um ärztliche Routineeingriffe handelt, die der Patient üblicherweise als ungefährlich ansieht (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 260/93, MDR 1994, 1089 = NJW 1994, 2414). Vor einer intraartikulären Injektion in das linke Sprunggelenk (o.a.) ist der Patient nicht nur über das Risiko einer Gelenkinfektion, sondern auch auf dasjenige einer Gelenkversteifung aufzuklären (OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 mit NZB BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 321/04, AHRS III, 5110/312).

A 953

Dass es bei Einstichen mit einer Spritze o.a. zu Reizungen, Rötungen und kleinen Hämatomen kommen kann, ist einem Laien ebenfalls bekannt, so dass der behandelnde Arzt solche Risiken nicht besonders erwähnen muss (OLG Karlsruhe v. 13.6.2001 – 7 U 123/97, AHRS III, 4100/305; ebenso OLG Dresden v. 24.7.2008 – 4 U 1857/07, GesR 2008, 635 = OLGR 2008, 818, 820: Rötung, kleinere Hämatome).

A 954

Allerdings ist der Patient vor einer intravenösen Injektion in die Ellenbogenbeuge (o.a.) über das Risiko einer Nervenreizung aufzuklären (OLG Dresden a.a.O.).

A 955

Auch vor einer Spritzentherapie, hier zur Behandlung einer Lumboischialgie bzw. allgemein eines Ischiassyndroms, muss der Patient weder über mögliche Wundheilungsstörungen noch über die Zusammensetzung der Medikamentenmischung aufgeklärt werden. Kennt der Patient das Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen allgemein, muss er nach Ansicht des OLG Hamm hierauf nicht erneut hingewiesen werden. Das orale Verabreichen von Analgetika sei keine adäquate Therapie (OLG Hamm v. 19.2.2003 – 3 U 124/02, AHRS III, 5100/306 und AHRS III, 2745/321).

A 956

Nach einer Auffassung bedarf das Risiko einer Infektion mit nachfolgendem Spritzenabszess nach einer Injektion in das Gesäß (OLG Hamm v. 19.1.1998 – 3 U 162/97, VersR 1998, 1548 = AHRS II, 5110/108; OLG Hamm v. 19.2.2003 – 3 U 124/02, AHRS III, 2745/321; auch OLG München v. 12.2.1998 – 1 U 5001/97 bei Oehler, S. 254) und das Abszessrisiko nach Verabreichung einer Spritze in den rechten Oberschenkel (LG Bremen v. 20.12.2001 – 6 O 2653/00, VersR 2003, 1581) grundsätzlich keines besonderen Hinweises hierauf.

A 957

Nach h.M. ist der Patient jedenfalls vor einer intramuskulären Injektion sowie vor einem periartikulären Eingriff grundsätzlich auf die Möglichkeit einer Infektion und deren ggf. schwerwiegende Folgen hinzuweisen (OLG Frankfurt v. 7.11.2000 – 8 U 83/00, AHRS III, 5110/301, NA-Beschl. BGH v. 16.10.2001 – VI ZR 417/00; OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 171/00, AHRS III, 5110/302; OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 53/98, AHRS II, 5110/114 bei mit der Spritze verabreichten kortisonhaltigen Medikamenten; F/N/W, Rz. 203; Wemhörner, VersR 1998, 1549, 1550; auch OLG Naumburg v. 2.12.2008 – 1 U 27/08, juris Rz. 2, 4, 27: Im entschiedenen Fall aber „hypothetische Einwilligung“ bejaht, vgl. Rz. A 1190 ff., A 2076a ff.), vor einer intraartikulären Injektion (hier: in das linke Sprunggelenk) auch auf das Risiko einer Gelenkversteifung (OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 mit NZB BGB v. 20.12.2005 – VI ZR 321/04, AHRS III, 5110/312). Der Patient muss vor einer intraartikulären Kortikoid-Injektion auch auf eine mögliche Medikation per os hingewiesen werden. Die Injektion wirkt zwar rascher, hat aber den Nachteil der Infektionsgefahr. Es ist davon auszugehen, dass der Patient bei vollständiger Aufklärung über eine im Ein212

(Allgemeine Operationsrisiken) Aufklärung

zelfall bestehende, wesentlich risikoärmere Behandlungsalternative nicht in eine Injektion eingewilligt hätte (so wörtlich OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 = AHRS III, 5000/365 mit NZB BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 321/04). Anmerkung: U.E. ist hier in diesem Sinne (Rz. A 957, A 959, A 1191 ff.) zu differenzieren. Bei einem Ischiassyndrom mit akuten Schmerzen und/oder einer neurologischen Symptomatik wird eine Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, ggf. Injektion eines Glukokortikoid-LokalanästhetikumGemisches (PRT) empfohlen (vgl. Pschyrembel, Therapie, 501, 502). Es wird im Einzelfall aber stets zu prüfen sein, ob geeignete Medikamente nicht auch oral verabreicht werden können. Es stellt sich dann auch das Problem der Aufklärung über eine risikoärmere Behandlungsalternative!

A 958

So zählt die Gefahr der Infektion nach Verabreichung einer Spritze (Spritzenabszess o.a., vgl. hierzu auch Rz. A 1190 ff., A 1193) jedenfalls dann zu den aufklärungsbedürftigen Risiken, wenn sich das Infektionsrisiko durch das verabreichte Medikament erhöht wird (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = VersR 1989, 514, 515; OLG Hamburg v. 23.1.2004 – 1 U 24/00, OLGR 2004, 324, 326; OLG Karlsruhe v. 3.3.1993 – 7 U 180/91, VersR 1994, 860, 861; F/N/W, Rz. 203), insbesondere bei wiederholter Verabreichung des Präparats über einen längeren Zeitraum oder die Beimischung von Kortison (OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS III, 5110/311; auch OLG Karlsruhe, a.a.O.) oder wenn bei der Realisierung eines derartigen „allgemeinen Operationsrisikos“ wie z.B. einer Infektion nach einer Spritze, das Leben des Patienten bzw. eine unerlässliche Körperfunktion gefährdet wäre (LG Bremen v. 20.12.2001 – 6 O 2653/00, VersR 2003, 1581; OLG Düsseldorf v. 18.6.2001 – 8 U 171/00, AHRS III, 5110/302: Verlust der Gelenkfunktion; OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 = AHRS III, 5110/312: Risiko der Gelenkversteifung; OLG Köln v. 9.4.2003 – 5 U 218/02, AHRS III, 5110/309: dauerhafte Nervschädigung nach Injektion in ein Wirbelgelenk).

A 959

Auch beim Verlegen eines Blasenkatheters besteht keine Verpflichtung, den Patienten auf das damit verbundene Risiko einer Kokkeninfektion hinzuweisen (LG Freiburg v. 20.7.2006 – 1 O 290/04, S. 8).

A 960

Über das Risiko einer Spondylodiszitis (Entzündung des Bandscheibenraumes und der angrenzenden Wirbelknochen) als Unterfall einer „Infektion“ muss im Grundsatz nicht gesondert aufgeklärt werden; dem Patienten muss jedoch die Tragweite dieses – seltenen, aber für eine Bandscheibenoperation spezifischen – Risikos, nämlich Lähmungen bis hin zur Querschnittlähmung, erläutert werden. Die Einwilligung des Patienten ist nicht wirksam, wenn die ihm erteilte Aufklärung den Eindruck hervorrufen konnte, schlimmstenfalls würde es beim zuvor bestehenden Schmerzzustand verbleiben (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257; zustimmend Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 654).

A 961

Bei postoperativ eintretenden Schwellungen und Wundheilungsstörungen handelt es sich um allgemein bekannte, mit der Extraktion von Weisheitszähnen verbundene, nicht zwingend erläuterungsbedürftige Risiken (OLG Schleswig v. 29.10.2004 – 4 U 16/04, OLGR 2005, 24, 25; OLG Hamm v. 11.10.2004 – 3 U 141/04, AHRS III, 4100/325: allgemeines Wundinfektionsrisiko bei der Extraktion eines Weisheitszahnes).

A 962

Dagegen muss der Patient auf mögliche Wundheilungsstörungen insbesondere vor Bauchoperationen (OLG Oldenburg v. 11.7.2000 – 5 U 38/00), Herzoperationen (BGH v. 8.5.1990 – VI ZR 227/89, MDR 1990, 808 = VersR 1990, 1010, 1012: Diabetiker) und Bestrahlungen (KG v. 8.2.1994 – 9 U 1893/93, VersR 1995, 338, 339; F/N/W, Rz. 196: Vorschäden wegen vorangegangener Bestrahlungen) hingewiesen werden.

A 963

Besteht bei einer Patientin ein erhöhtes Wundinfektionsrisiko (vgl. hierzu Rz. A 865 ff., A 1956 ff.), etwa wegen einer dem Arzt bekannten Diabetes und/oder vor einer Rezidivoperation, muss sie hie-

A 964

213

Aufklärung (Allgemeine Operationsrisiken) rüber aufgeklärt werden (OLG Hamm v. 16.6.2008 – 3 U 148/07, OLGR Hamm 2009, 78, 80: im entschiedenen Fall aber kein plausibler Entscheidungskonflikt).

A 965

Auf allgemein bekannte Risiken wie etwa das Risiko des Auftretens einer Wundinfektion, eines Narbenbruchs oder einer Fettembolie muss der Patient nicht hingewiesen werden (OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 7). Bei einer Bauchoperation muss der Patient aber auf das damit verbundene, spezifische Risiko der Verletzung von Interkostalnerven mit der Gefahr einer Bauchwandparese aufgeklärt werden, da diese Nervschädigung irreversibel ist und mit chronischen Schmerzen verbunden sein kann. Der Hinweis auf „Nervenverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen“ sowie ein allgemeiner Hinweis über Eingriffe bei Nierenund Harnleitergeschwülsten genügt in einem solchen Fall nicht (OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10; ebenso R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 50, 51).

A 965a

Die Risiken „Thrombose und „Embolie“ müssen nicht näher erläutert werden. Es liegt auch keine unzulässige Verharmlosung in dem beruhigenden Hinweis zum genannten Risiko, dies werde „sowieso nicht passieren“ (OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35, 36).

A 965b

Über das Risiko von Wundinfektionen, das zu den allgemeinen Gefahren gehört, ist keine Aufklärung erforderlich. Der Patient muss auch nicht darüber aufgeklärt werden, dass sein Infektionsrisiko während eines Klinikaufenthalts höher ist als bei anderen Patienten oder dass in einem Krankenhaus ein erhöhtes MRSA-Risiko besteht. Denn die Möglichkeit, sich in einem Krankenhaus mit Keimen zu infizieren, ist allgemein bekannt. Auch bei einer MRSA-Infektion handelt es sich nicht um ein spezifisches Risiko eines bestimmten Eingriffs oder eines bestimmten Patienten, sondern um ein generelles Problem von Antibiotikaresistenzen (OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 119/11, NJW-RR 2012, 1375, 1378; auch OLG Hamm v. 16.6.2008, BeckRS 2008, 23874). Nur auf ein außergewöhnlich hohes MRSA-Risiko muss der Patient hingewiesen werden. Er hat bei unterlassenem Hinweis aber auch den Beweis zu führen, dass die MRSA-Infektion ausgeblieben wäre, wenn er sich nach dem (rechtzeitig) erteilten Hinweis in eine andere Klinik begeben hätte (Reuter, MedR 2015, 355, 356). Der Patient, der während eines Krankenhausaufenthaltes eine MRSA-Infektion erleidet, muss einen zu einem Körper- oder Gesundheitsschaden führenden Hygienemangel im übrigen auch dann beweisen, wenn während der Zeit seines Krankenhausaufenthaltes vier weitere Patienten MRSA-Infektionen erleiden (OLG Hamm v. 14.4.2015 – 26 U 125/13, GesR 2015, 421, 422: Nach Auffassung des dortigen Sachverständigen müsste dann auf ein Hygienedefizit geschlossen werden, wenn bei ca. 10 Patienten zur gleichen Zeit auf der Station eine solche Infektion aufgetreten wäre).

A 965c Besteht für einen vorgesehenen Eingriff jedoch ein für den konkreten Patienten individuell erhöhtes Wundinfektionsrisiko, etwa durch einen Diabetes oder die Operation selbst, muss der Arzt den Patienten hierauf hinweisen (OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 119/11, NJW-RR 2012, 1375, 1377).

A 965d Sind bei einem Patienten wegen früherer chronischer Kieferhöhlenentzündungen und mehrerer Voroperationen im Bereich der Kieferhöhle die Voraussetzungen für eine Sinusbodenelevation mit einer Anlagerung von autologem und heterologem Knochenmaterial besonders ungünstig und besteht deshalb ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko des Fehlschlagens der Operation wegen der Gefahr der Abstoßung der eingebrachten Knochenmaterialien, so ist der Patient vor dem Eingriff auf diese erhöhte Risikolage deutlich hinzuweisen. Die Erklärung, es bestehe „ein erhöhtes Präparationsrisiko“, genügt nicht (OLG Düsseldorf v. 16.3.2006 – I-8 U 165/04, AHRS III, 4346/302).

A 966

Demgegenüber ist der Arzt auch bei einer kosmetischen Operation nicht verpflichtet, ungefragt darüber aufzuklären, dass Wundheilungsstörungen bei Rauchern häufiger als bei Nichtrauchern auftreten (OLG Naumburg v. 8.7.2008 – 1 U 33/08, MDR 2009, 206 = OLGR 2008, 983).

214

(Diagnostische Absicherung) Aufklärung

Eine übergewichtige Patientin (hier: BMI von 33,5, also 1/3 über dem Normalgewicht) ist vor der Durchführung einer Bauchdeckenplastik nebst Liposuktion bzw. eines ähnlichen operativen Eingriffs über das erhöhte Thromboserisiko aufzuklären. Ein solches erhöhtes Risiko liegt aber nicht bereits dann vor, wenn ca. 300 g Fett abgesaugt werden (OLG Oldenburg v. 30.5.2000 – 5 U 218/99, AHRS III, 4370/301).

A 967

3. Diagnostische Absicherung; keine unnötige Belastung des Patienten; vertretbare Diagnose Sachlich richtig sind ärztliche Aufklärungshinweise nur dann, wenn der Arzt dem Patienten verdeutlicht hat, wie „sicher“ seine Diagnose im Hinblick auf differenzial-diagnostisch in Erwägung zu ziehende Alternativen (s. hierzu Rz. A 1220 ff.) ist.

A 968

Spiegelt der Arzt der Patientin eine Eindeutigkeit seiner Diagnose vor, die in Wahrheit nicht gegeben ist, fehlt der Einwilligung der Patientin von vornherein die sachliche Grundlage (OLG Frankfurt v. 3.3.1995 – 24 U 311/93, NJW-RR 1995, 1048).

A 969

Auch im Rahmen eines Behandlungsverhältnisses obliegt dem Arzt die grundsätzliche Pflicht, den Patienten durch die Art und den Inhalt der Diagnosemitteilung nicht in unnötige Ängste zu versetzen und ihn nicht unnötig zu belasten (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198; LG Cottbus v. 1.10.2003 – 3 O 115/03, MedR 2004, 231, 232).

A 970

Diese Pflicht ist jedenfalls dann verletzt, wenn zum einen die eröffnete Diagnose objektiv falsch ist, zum zweiten hierfür keine hinreichenden tatsächlichen Gründe bestanden, zum dritten die eröffnete Diagnose den Patienten auf eine schwere, unter Umständen lebensbedrohende Erkrankung schließen lässt und zum vierten die Art und Weise der Mitteilung unter den gegebenen Umständen auch geeignet ist, den Patienten in psychischer Hinsicht schwer zu belasten, insbesondere bei ihm Überreaktionen auszulösen (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198; OLG Köln VersR 1988, 139; OLG Köln v. 26.11.1987 – 7 U 108/87, VersR 1988, 385; OLG Braunschweig v. 7.10.1988 – 4 U 2/88, VersR 1990, 57; vgl. Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 204, 279: Es müssen erkennbare therapeutische Gründe für die Schonung des Patienten gegeben sein).

A 971

Diese Voraussetzungen liegen etwa vor, wenn der Arzt dem Patienten die objektiv unzutreffende Diagnose „Hodenkrebs“ eröffnet, hierfür aufgrund der für den Arzt erkennbaren Verwechslung im Labor keine tatsächliche Grundlage bestand und der Patient einen Monat lang in Todesangst versetzt wird (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198).

A 972

Der Arzt haftet auch dann wegen unrichtiger Diagnoseaufklärung, wenn diese zwar nicht schuldhaft falsch ist, er aber dem Patienten nicht deutlich gemacht hat, dass es sich tatsächlich nur um eine ungesicherte Verdachtsdiagnose handelt und dadurch dessen Entscheidungsspielraum unzulässig eingeschränkt wird (OLG Stuttgart v. 14.4.1988 – 14 U 16/87, VersR 1988, 695).

A 973

So ist eine Diagnoseaufklärung dann unzureichend, wenn für den mitgeteilten Befund „Verdacht auf Hirntumor“ keine hinreichende tatsächliche Grundlage besteht, der Befund für den Patienten auf eine schwere Erkrankung schließen lässt und dieser in psychischer Hinsicht zu Überreaktionen neigt (OLG Köln v. 18.12.1986 – 7 U 147/84, NJW 1987, 2936 und OLG Köln v. 26.11.1987 – 7 U 108/87, NJW 1988, 2306).

A 974

Die Pflicht zur möglichsten Schonung des Patienten ist jedoch nicht verletzt, wenn die mitgeteilte Diagnose zwar falsch war, sie jedoch auf gesicherten Befunden beruhte (OLG Köln v. 26.11.1987 – 7 U 108/87, NJW 1988, 2306).

A 975

Beruht die unterlassene oder objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt (noch vertretbare Diagnose), scheidet eine Haftung des Arztes aufgrund eines Aufklärungsfehlers aus (OLG

A 975a

215

Aufklärung (Diagnostische Absicherung) Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36, 40; auch OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, juris Rz. 46: Keine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung, wenn die therapeutische Aufklärung hinsichtlich der Dringlichkeit der diagnostischen Maßnahme unterbleibt; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 19/11, juris Rz. 42: Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen aufgrund eines nicht fundamentalen Diagnoseirrtums folgerichtig, keine Haftung; OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1504 = GesR 2016, 571, 574: Beruht die objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren Diagnoseirrtum, scheidet eine Haftung wegen eines Aufklärungsfehlers aus; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69: Keine Haftung wegen unterlassener oder fehlerhafter Sicherungsaufklärung über objektiv bestehende Behandlungsalternativen, wenn seine Diagnose noch vertretbar ist und folgerichtig auf eine objektiv bestehende Behandlungsalternative nicht hingewiesen wird; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433 und MDR 2017, 925, 927; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 218, 240; s. R Diagnosefehler, Rz. D 17 ff. und Rz. A 572 ff.). 4. Keine „Verharmlosung“ a) Übersicht

A 976

Die Einwilligung des Patienten ist unwirksam, wenn der aufklärende Arzt das mit der Vornahme oder Unterlassung des Eingriffs bestehende Risiko verharmlost hat. Insbesondere bei zweifelhafter oder nur relativer Operationsindikation mit hohem Misserfolgsrisiko (vgl. hierzu unten Rz. A 1060 ff.) müssen Verschlechterungsmöglichkeiten deutlich angesprochen werden (BGH v. 14.1.1997 – VI ZR 30/96, MDR 1997, 352 = NJW 1997, 1637; BGH v. 2.11.1993 – VI ZR 245/92, MDR 1994, 557 = NJW 1994, 793; BGH v. 5.10.1993 – VI ZR 237/92, MDR 1994, 993 = VersR 1994, 102: extrem seltenes Erblindungsrisiko verharmlost; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11, 12: Erblindungsrisiko bei Bypass-Operation; OLG Bremen v. 4.3.2003 – 3 U 65/02, VersR 2004, 911, 912; OLG Düsseldorf v. 29.1.2004 – I-8 U 75/03, AHRS III, 4475/310: Verschlimmerung der Schmerzsymptomatik nach Hysterektomie; OLG Frankfurt v. 5.8.2008 – 8 U 267/07, juris Rz. 19, 20 = GesR 2009, 83, 84: Risiko der Nachblutung bei HNO-OP mit Lebensgefahr, Klage aber abgewiesen; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, AHRS III, 4100/319: Verschlechterung der Schmerzsituation bei relativ indizierter OP; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, GesR 2004, 330 = MDR 2004, 881 = MedR 2004, 501: Misserfolg und Verschlimmerung der Beschwerden bei Hüftgelenksoperation; OLG Köln v. 21.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50 = VersR 2010, 1606, 1607: Deutliche Verharmlosung der Risikorate bei kosmetischer OP; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35, 36: Keine Verharmlosung mit dem beruhigenden Hinweis, dies wird „sowieso nicht passieren“; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, VersR 2013, 237, 238: Risiko der Verstärkung von Herzrhythmusstörungen nach Medikamentenumstellung; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016: Verschlechterung des Gangbildes nach OP; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/00, VersR 2010, 1185 = MDR 2010, 325 = NJW 2010, 1758 = juris Rz. 28: Misserfolgsrisiko mit verbleibenden Bewegungseinschränkungen; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 42, 43 = MedR 2016, 344, 346: Risiko von 0,8 %–3,5 % darf nicht als „sehr selten“ bezeichnet werden, auch Entscheidungskonflikt bejaht, vgl. Rz. A 861b; LG Bonn v. 19.6.2015 – 9 O 234/14, NJW 2015, 3461: Risiko von 1 % wird mit der Darstellung „selten“, d.h. 0,1 %–0,01 % verharmlost; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 28; Spickhoff, NJW 2011, 1651, 1655; Grams, GesR 2015, 321, 327 m.w.N.: Es darf nichts verharmlost, aber auch nichts übertrieben werden; G/G, Rz. C 90, 91; Pauge, Rz. 423, 429: Die Risiken dürfen nicht verharmlost bzw. die Dringlichkeit des Eingriffs darf nicht dramatisiert werden; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 241, 242: Erhöhte Aufklärungspflicht bei relativer oder gar zweifelhafter Indikation bzw. hohem Misserfolgsrisiko, bei fehlender Indikation deutlicher und nachdrücklicher Hinweis hierauf erforderlich).

216

(Keine „Verharmlosung“) Aufklärung

b) Einzelfälle Die im Rahmen einer Operation drohende Gefahr einer dauerhaften Lähmung (hier: des Nervus peronaeus) wird mit dem Hinweis auf das Risiko „vorübergehender Lähmungen“ nur unzureichend beschrieben (BGH v. 29.9.1998 – VI ZR 26/97, NJW 1999, 863; auch OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258). Die Nennung der beim Einsetzen einer Hüftkopfendoprothese bestehenden allgemeinen Risiken „Misserfolg, Rezidiv, Nachblutung, Infektion, Gefäß- und Nervenverletzung, Thrombose, Embolie, Morbus Sudeck, Implantatlockerung, anhaltende Schmerzen“ umfasst nicht das Risiko dauerhafter Lähmungen infolge von Nervenverletzungen (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543; auch OLG Oldenburg, VersR 1997, 1493; vgl. hierzu auch Rz. A 837b, A 848a, A 858 ff., A 1120 zur teilweise divergierenden Rspr.).

A 977

Auch die Auflistung des Risikos „noch seltener sind Schädigungen von Blutgefäßen und Nerven“ in einem „Fragebogen für Blutspender“ erfasst – abgesehen vom Fehlen einer entsprechenden und erforderlichen mündlichen Aufklärung – nicht das Risiko irreversibler Nervenschädigungen mit chronischen Schmerzen (OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 76 = GesR 2005, 23, 26, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840). Der Hinweis auf eine mögliche „Nervschädigung“ umfasst ein breites Spektrum möglicher Folgen von einer vorübergehenden Schmerzempfindung, einer kurzfristigen Lähmung, Taubheitsgefühlen bis hin zu chronischen, unbeherrschbaren Schmerzen und andauernden Lähmungen und vermittelt dem Patienten damit keine allgemeine Vorstellung von den mit dem Eingriff verbundenen Risiken (BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840).

A 978

Vor einer Bauchoperation erfasst der Hinweis auf das Risiko von „Nervenverletzungen und üblicherweise vorübergehender Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ nicht das sehr seltene Risiko einer irreversiblen Nervschädigung mit schweren, chronifizierten Schmerzen (OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10).

A 978a

Bei der Vornahme einer Myelographie (Röntgenkontrastdarstellung des Wirbelkanals) muss das Risiko einer Querschnittslähmung ausdrücklich angesprochen werden (BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = VersR 1996, 195; OLG Hamm v. 16.9.1987 – 3 U 303/86, VersR 1988, 1133). Gleiches gilt bei einer Bestrahlung, die zu einer Querschnittslähmung führen kann (BGH v. 7.2.1984 – VI ZR 174/82, MDR 1984, 565 = NJW 1984, 1397). Das allgemein bekannte, auch im Aufklärungsgespräch angesprochene Infektionsrisiko umfasst nicht das Risiko einer Spondylodiszitis mit der Gefahr einer Lähmung bis zur Querschnittslähmung (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258; zust. Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 654).

A 979

Bei diagnostischen Eingriffen ohne therapeutischen Eigenwert gelten strengere Maßstäbe für die Aufklärung des Patienten. So ist er über Risiken, die mit der Eigenart eines Eingriffs, etwa einer Angiographie spezifisch verbunden sind, unabhängig von der Komplikationsrate aufzuklären; entscheidend ist weniger die quantitative Verwirklichung des Risikos, sondern vielmehr die qualitative Auswirkung, etwa eine Halbseitenlähmung und/oder eine Aphasie mit vorübergehendem oder dauerhaftem Bestand (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315).

A 980

Das bei einer Angiographie bestehende Risiko einer Halbseitenlähmung ist auch mit dem Hinweis auf ein „Schlägle, das man medikamentös beherrschen kann“ nur unzureichend beschrieben (OLG Stuttgart, VersR 1988, 832; Pauge, Rz. 429). Dagegen darf die Gefahr einer dauerhaften Lähmung vor der Durchführung einer dringend indizierten Bandscheibenoperation als „denkbar gering“ oder „sehr gering“ dargestellt werden (BGH v. 3.4.1984 – VI ZR 195/82, MDR 1984, 1017 = NJW 1984, 2629; G/G, Rz. C 91).

A 981

Bei der Eröffnung eines Hüftgelenks (Arthrotomie) ist der deutliche Hinweis auf das Risiko einer Nervenverletzung mit nachfolgender Beinlähmung erforderlich (OLG Oldenburg VersR 1997, 1493).

A 982

217

Aufklärung (Keine „Verharmlosung“)

A 983

Der bloße Hinweis auf eine mögliche „Hodenschwellung, Durchblutungsstörungen im Hoden“ reicht zur Beschreibung des Risikos einer Hodenatrophie nach einer Leistenbruchrezidivoperation jedoch nicht aus (OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111; Pauge, Rz. 429, 389).

A 984

Bei einer Rezidiv-Strumektomie (Kropfoperation) wird das gesteigerte Stimmband-Lähmungsrisiko mit „gelegentlich auftretender Heiserkeit, Sprach- und Atemstörungen, die sich meist zurückbilden“ nur ungenügend beschrieben (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = NJW 1992, 2351; Pauge, Rz., 429; G/G, Rz. C 91).

A 984a

Vor einer Lymphknotenentfernung aus dem Hals muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass es in seltenen Fällen zu einer dauerhaft persistierenden Stimmbandlähmung kommen kann. Der bloße Hinweis auf die Möglichkeit einer „Infektion, Thrombose, Embolie, Verletzung der Nachbarorgane, Wundheilungsstörung“ und auf das „sehr geringe Risiko der Verletzung des Nervus recurrens“ reicht ebenso wenig aus wie die Erklärung, bei Realisierung eines Risikos könne auch eine intensiv-medizinische Betreuung und Überwachung erforderlich werden (OLG Koblenz v. 28.11.2012 – 5 U 420/12, GesR 2013, 120, 121: auch Entscheidungskonflikt war plausibel; vgl. zum erhöhten Risiko einer Recurrensparese bei einer Schilddrüsenoperation Rz. A 857 ff., A 1124 ff., A 1336 ff.).

A 985

Auch auf ein extrem seltenes Erblindungsrisiko muss vor einer endonasalen Siebbeinoperation deutlich hingewiesen werden (BGH v. 2.11.1993 – VI ZR 245/92, MDR 1994, 557 = NJW 1994, 793; G/G, Rz. C 91).

A 986

Bei einer Kieferhöhlen-Operation durch die Nase, bei der die Siebbeinzellen mitbetroffen sein können, muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass es zu schwerwiegenden Sehstörungen bis zum völligen Sehverlust kommen kann. Die Aufklärung über mögliche Nervenverletzungen in der Kieferhöhle und Taubheitsgefühle in den Wangen reicht nicht aus. Hat der Patient den Arzt noch gefragt, ob auch eine Verletzung des Auges möglich sei, liegt in der Äußerung des Arztes, dass ihm „solches noch nicht vorgekommen sei“, eine unzulässige Verharmlosung des operationstypischen, wenngleich äußerst seltenen Risikos schwerwiegender Sehstörungen bis hin zum völligen Sehverlust (OLG Koblenz v. 17.11.2009 – 5 U 967/09, MDR 2010, 443, 444).

A 987

Auch bei einer Bypass-Operation am Herzen muss der Patient über das seltene Risiko einer Erblindung aufgeklärt werden. Hier genügt der Hinweis auf „Gehirnschäden“ infolge mangelnder Durchblutung nach Kreislaufstörungen nicht (BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11, 12).

A 988

Wird der Patient vor einer schwierigen Bauchspeicheldrüsenoperation auf schwerwiegende Risiken, insbesondere das Entstehen von Thrombosen, einer Bauchfellentzündung, der Verletzung von Nachbarorganen wie der Hauptschlagader und der Leber hingewiesen, ist keine Aufklärung über die aus der Operation resultierende Sterblichkeitsrate, im entschiedenen Fall zwischen 1 % und 10 %, erforderlich (OLG Nürnberg, MedR 2002, 29, 30).

A 989

Der Arzt muss seinen Patienten in der Regel auch über das Risiko eines schlechten postoperativen Ergebnisses aufklären, das nicht unabhängig vom Verletzungsbild beurteilt werden kann. Wurde der Patient darüber aufgeklärt, dass der Knochen nicht oder in einer Fehlstellung zusammen wachsen, sich ein „Falschgelenk“ bilden und es zu starken Vernarbungen und Verkalkungen in der Umgebung des Gelenkes kommen kann und sich schwere Funktionsstörungen bis zur völligen Versteifung nicht stets vermeiden lassen, wird hiervon das Misserfolgsrisiko mit verbleibenden Bewegungseinschränkungen erfasst (OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, juris Rz. 28, 30, 35; Martis/ Winkhart, MDR 2011, 402, 403). Kann in einem solchen Fall nicht festgestellt werden, dass sich ein aufklärungspflichtiges Risiko des Eingriffes, über das der Patient nicht hinreichend aufgeklärt worden ist, realisiert hat, kommt ein Schadensersatzanspruch des Patienten auch aus diesem Grunde nicht in Betracht (OLG Naumburg, a.a.O. Rz. 39, 40).

218

(Keine „Verharmlosung“) Aufklärung

Das Risiko, dass ein beabsichtigter Eingriff nicht nur erfolglos bleiben, sondern darüber hinaus zu einer Beschwerdeverschlimmerung führen kann, stellt einen aufklärungspflichtigen Umstand dar. So ist der Patient, der an einer Tetraplegie (krampfhafte Lähmung der Gliedmaßen) und einer Hüftdysplasie (Abflachung der Hüftgelenkpfanne) leidet, darauf hinzuweisen, dass die vorgesehene dreifache Becken-Osteotomie (Durchtrennen der Knochen mit Meißel oder Säge) möglicherweise nicht zu einer dauerhaften Verbesserung der Situation, unter Umständen aber zu einer Verschlechterung des Gangbildes und der Standsicherheit (hier: entstandene Außendrehfehlstellung des Beines und Einschränkung der Beugung der Hüfte) führen kann (OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016).

A 990

Vor allem in den Fällen nicht dringlicher Indikation sind dem Patienten nicht nur die eingriffspezifischen Risiken, sondern auch die Heilungschancen, ebenso ein bestehenden Verschlechterungsrisiko darzustellen. So muss der Patient vor einer Kataraktoperation darauf hingewiesen werden, dass bei vorbestehender Gliose (kollagenhaltige Zellen zwischen Netzhaut und Glaskörper, die dort eine verdichtete Schicht bilden) nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Sehkraft zu rechnen ist und sogar ein Verschlechterungsrisiko besteht (OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63).

A 991

Nach u.E. unzutreffender Auffassung des OLG Nürnberg (v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, juris Rz. 42, 43 = MedR 2016, 344, 346 = VersR 2016, 195, 196; in diesem Sinne auch LG Bonn v. 19.6.2015 – 9 O 234/14, NJW 2015, 3461; zustimmend MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 9 a.E.) haben sich die Angaben in ärztlichen Aufklärungsgesprächen und in standardisierten Aufklärungsbögen zur Wahrscheinlichkeit des Eintritts bestimmter Komplikationen (Komplikationsdichte) an der Häufigkeitsdefinition der MedDRA, die in den Medikamenten-Beipackzetteln Verwendung findet, zu orientieren. Eine hiervon abweichende Verwendung der Risikobeschreibungen (selten, sehr selten etc.) kann eine verharmlosende Risikoaufklärung darstellen. Dies ist nach Ansicht des OLG Nürnberg etwa der Fall, wenn das Risiko für das Auftreten einer dauerhaften Nervschädigung bei einer Hüftprothesenoperation bei durchschnittlich 0,8 % liegt (nach Angaben des Sachverständigen sogar bis zu 3,5 %), es vom aufklärenden Arzt aber als „sehr selten“ bezeichnet wird. Die standardisierten Häufigkeitsangaben nach MedDRA definieren den Begriff „sehr selten“ dahin, wenn die statistische Wahrscheinlichkeit unter 0,01 % liegt. Ein nur „seltenes“ Risiko liegt bei einer Wahrscheinlichkeit von 0,1–0,01 % (OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, juris Rz. 42, 43, 44 = GesR 2015, 534 m. abl. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = VersR 2016, 195, 196 = MedR 2016, 344, 346: Auch „ernsthafter Entscheidungskonflikt“ mit dem Hinweis der Patientin auf eine „Zweitmeinung“ bejaht!).

A 992

Auch das LG Bonn (v. 19.6.2015 – 9 O 234/14, NJW 2015, 3461) ist der Ansicht, dass die Einwilligung des Patienten unwirksam ist, wenn die Nebenwirkung tatsächlich in 1 % der Behandlungen, also „oft“ auftritt, in der Aufklärung aber als „selten“, somit in mehr als 0,01 % und weniger als 0,1 % der Fälle bezeichnet wurde. Die Entscheidung des OLG Nürnberg wird in der Literatur zu Recht kritisiert. Die MedDRA-Definitionen entsprechen nach einer Umfrage gerade nicht dem alltäglichen Sprachgebrauch von Verbrauchern, auch nicht demjenigen der Fachleute. Nur ein Bruchteil aller Patienten liest die Packungsbeilage überhaupt durch. Der Verbraucher differenziert üblicherweise auch nicht danach, ob ein Risiko „selten“ (bis zu 1 von 1.000 Patienten) oder „sehr selten“ (bis zu 1 von 10.000 Patienten) auftritt. Zudem muss dem Patienten nach ständiger Rechtsprechung des BGH und der OLG nur eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken und gerade keine statistische Risikodichte vermittelt werden (Gödicke, MedR 2016, 347/348; ablehnend auch Bergmann/Wever, MedR 2016, 37; Kunze, GesR 2015, 535; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8; vgl. hierzu Rz. A 520, A 836, A 1104; a.A. auch KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718). Die Komplikationen müssen allerdings realistisch dargestellt, weder verharmlost noch überzeichnet werden. Liegen die Risiken jeweils im Bereich von 1–2 %, wird der Eintritt der Komplikation durch die jeweils gewählte Formulierung „kommen selten vor“ nicht verharm219

A 993

Aufklärung (Keine „Verharmlosung“) lost (u.E. zutreffend OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10 mit NZB BGH v. 17.4.2012 – VI ZR 191/11, AHRS III, 4340/304). Aus dem indizierten Eingriff kann keine Haftung hergeleitet werden, wenn der Patient in Kenntnis des verwirklichten Risikos seine Einwilligung erteilt hatte. So kommt es nicht darauf an, ob das Risiko etwa einer Darmperforation im Aufklärungsbogen als „selten“, „sehr selten“ oder „extrem selten“ bezeichnet worden ist (KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718). Ist der Eingriff indiziert, wird der Patient – soweit im konkreten Fall kein besonderes bzw. erhöhtes Risiko vorliegt – seine Entscheidung nicht davon abhängig machen, ob das Risiko bei 1 % oder 0,1 % liegt! Im entschiedenen Fall war u.E. auch ein Entscheidungskonflikt der Patientin mit dem Hinweis, sie hätte bei Nennung einer höheren Komplikationsdichte eine „Zweitmeinung“ eingeholt – entgegen der Rechtsauffassung des OLG Nürnberg – nicht plausibel.

A 994

Es liegt keine Verharmlosung vor, wenn die sich realisierenden Risiken „Thrombose“ und „Embolie“ genannt wurden mit dem beruhigenden Hinweis „es wird sowieso nichts passieren“. Etwaige massive Auswirkungen (hier: einer Thrombose oder Embolie) müssen jedenfalls bei normal intelligenten Patienten nicht genannt werden (OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 36).

A 995–A 999

Einstweilen frei.

5. Fehlende Dringlichkeit a) Übersicht

A 1000

Vor einer Operation ist der Patient nicht nur über deren Risiken, sondern auch über den Grad der Dringlichkeit des Eingriffs aufzuklären (BGH v. 18.3.2003 – VI ZR 266/02, MDR 2003, 806 = GesR 2003, 206 = NJW 2003, 1862, 1863: Operation nur relativ indiziert; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 216/91, MDR 1992, 1131 = VersR 1992, 747 = NJW 1992, 2354: Fehlende Dringlichkeit einer Mastektomie; OLG Bremen v. 4.3.2003 – 3 U 65/02, VersR 2004, 911, 912 und OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 117/01, VersR 2004, 386: Laserbehandlung bei Fehlsichtigkeit; OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = VersR 2003, 1579: Risiken einer Fettabsaugung; OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63: Aufklärung „im Großen und Ganzen“ erfordert auch den Hinweis auf ein Verschlechterungsrisiko bzw. nur geringe Erfolgsaussichten bei nicht dringlicher Indikation, hier einer Augenoperation; OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2008, 599, 601: Mangels Beschwerden nur relativ indizierte Entfernung von Endometrioseherden; OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717: Erfolg einer Laser-Operation fraglich, Kontaktlinsen möglich; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016: Fehlende OP-Dringlichkeit mit dem Risiko einer Verschlechterung; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Bei nur relativer Indikation Hinweis auf die Möglichkeit des Abwartens und bestehendes Misserfolgsrisiko; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, GesR 2005, 23 = NJW 2005, 74, 75, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840: Risiko irreversibler Nervenschädigungen bei Blutspende; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 28; Kern, GesR 2009, 1, 2: Erhöhte Aufklärungspflicht bei nur relativ indiziertem Eingriff; F/N/W, Rz. 196 a.E., 200; G/G, Rz. C 90, 92; Pauge, Rz. 423, 429 und Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 242: Indikation und Dringlichkeit müssen zutreffend dargestellt, die Dringlichkeit darf nicht dramatisiert, eine beschränkte Erfolgsaussicht nicht verharmlost werden). b) Einzelfälle

A 1001

Besteht etwa für einen chirurgischen Eingriff keine akute Dringlichkeit, dient dieser vielmehr vor allem kosmetischen oder ästhetischen Zwecken, ist der Patient umfassend über die damit verbundenen Risiken und die möglichen Komplikationen aufzuklären. Hierzu gehört z.B. der Hinweis auf eine Thrombose (Bildung von Blutgerinnseln) mit evtl. nachfolgender Embolie (Schlagaderverschluss durch verschleppte Gerinnsel) bei übergewichtiger Patientin (OLG Oldenburg, VersR 2001, 1381). 220

(Fehlende Dringlichkeit) Aufklärung

Erklärt der Arzt dem Patienten, ohne den beabsichtigten operativen Eingriff werde sich ein im Bereich des Rückenmarks befindlicher Tumor schon nach ganz kurzer Zeit als Querschnittslähmung verwirklichen, obwohl der Eingriff tatsächlich noch mindestens vier bis fünf Jahre hinausgezögert werden könnte, so liegt hierin trotz erfolgter Aufklärung über das Risiko einer Querschnittslähmung eine Falschinformation. Hierdurch wird dem Patienten die Möglichkeit genommen, sich statt für den Eingriff, bei dem sich das von der Aufklärung umfasste Risiko realisiert, für die Chance eines normalen Weiterlebens für einige Jahre zu entscheiden (OLG Hamm v. 25.1.1984 – 3 U 20/83, VersR 1985, 577; vgl. auch OLG Oldenburg v. 1.10.1996 – 5 U 88/96, NJW 1997, 1642).

A 1002

Die vom Patienten erteilte Einwilligung ist auch unwirksam, wenn ihm vom Arzt mitgeteilt wird, er hätte ohne den Eingriff (hier: Operation einer Gallengangszyste) nur noch drei Wochen zu leben, obwohl tatsächlich keine akute Lebensgefahr bestand und bei der dann lege artis durchgeführten Operation schwerwiegende Komplikationen eintreten, die zu erheblichen Beschwerden im Bereich der Gallenwege führen und Folgeoperationen erforderlich machen (BGH v. 26.6.1990 – VI ZR 289/89, MDR 1990, 996 = NJW 1990, 2928).

A 1003

Eine Formularaufklärung mit dem beschwichtigenden mündlichen Zusatz, der Arzt sei erfahren und in den zurückliegenden sieben Jahren sei nichts passiert, ist bei einem nicht dringlichen diagnostischen Eingriff (hier: Angiographie) unzureichend (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315). Der verharmlosende Hinweis, dass sich das Risiko bei dem betreffenden Arzt noch nie realisiert hat, kann die Aufklärung als unzureichend erscheinen lassen (OLG Koblenz v. 17.11.2009 – 5 U 967/09, MDR 2010, 443; Spickhoff, NJW 2011, 1651, 1655). Ein entsprechender Hinweis ist nach Ansicht von Spickhoff (a.a.O.) aber dann akzeptabel, wenn dem Patienten die entsprechende Fallzahl in Bezug auf die fehlende Realisierung des Risikos genannt wird.

A 1004

Vor einer Mastektomie (operative Entfernung einer weiblichen Brustdrüse) ist jedenfalls bei zweifelhaftem Malignitätsverdacht darauf hinzuweisen, dass der Eingriff nicht dringlich ist (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 216/91, MDR 1992, 1131 = NJW 1992, 2354 = VersR 1992, 747; G/G, Rz. C 91; Pauge, Rz. 430, 431: Arzt muss ggf. falsche Vorstellungen der Patientin bzw. falsche Einschätzung des Risikos richtigstellen)

A 1005

Besteht die ernsthafte Möglichkeit, eine Operation durch eine – ggf. weitere – konservative Behandlung zu vermeiden (BGH v. 22.2.2000 – VI ZR 100/99, MDR 2000, 700: Bandscheibenoperation) oder kann sie noch ohne weiteres hinausgeschoben werden (BGH v. 17.2.1998 – VI ZR 42/97, MDR 1998, 654 = NJW 1998, 1784 = VersR 1998, 716; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Bei nur relativer Indikation Hinweis auf die Möglichkeit des Abwartens oder des Nichtstuns; Pauge, Rz. 403: Kontrolliertes Abwarten als ernsthafte Behandlungsalternative, erkennbar falsche Einschätzung der Patientin richtig zu stellen), so muss der Patient auch über diese Möglichkeit unterrichtet werden (vgl. hierzu auch Rz. A 1318 ff., A 1535a).

A 1006

Besteht keine Dringlichkeit für den Eingriff, etwa bei rein diagnostischen Maßnahmen, Impfungen und kosmetischen Operationen, oder handelt es sich um eine zweifelhafte Operationsindikation mit hohem Misserfolgsrisiko, so muss der Patient auch über fern liegende Gefahren aufgeklärt werden (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315 zu diagnostischen Eingriffen ohne therapeutischen Eigenwert; OLG Koblenz v. 17.11.2009 – 5 U 967/09, MDR 2010, 443, 444; F/N/W, Rz. 196 a.E., 200).

A 1007

Ein Aufklärungsmangel wird auch nicht dadurch beseitigt, wenn sich der – mangels Aufklärung zunächst rechtswidrige – Eingriff etwa aufgrund einer histologischen Untersuchung des beim diagnostischen Eingriff entnommenen Gewebes später als indiziert erweist (BGH v. 18.3.2003 – VI ZR 266/02, MDR 2003, 806 = GesR 2003, 206 = NJW 2003, 1862, 1863: Vornahme einer Hysterektomie). In einem solchen Fall ist aber die „hypothetische Einwilligung“ der Patientin bei offensichtlich fehlendem Entscheidungskonflikt zu diskutieren. Im Übrigen fehlt es u.E. jedenfalls bei wertender

A 1008

221

Aufklärung (Fehlende Dringlichkeit) Betrachtung in einem solchen Fall an einem durch den Aufklärungsmangel verursachten Schaden, wenn keine weiteren Komplikationen eingetreten sind.

A 1009

Einstweilen frei. 6. Operation/Eingriff nur relativ indiziert a) Übersicht

A 1010

Ist eine Operation oder ein diagnostischer Eingriff nur relativ indiziert, weil ihre Erforderlichkeit vom Sicherheitsbedürfnis des Patienten abhängt, so muss dies mit diesem besprochen werden. Andernfalls fehlt es an der erforderlichen Aufklärung als Voraussetzung für eine wirksame Einwilligung in die Operation (BGH v. 14.1.1997 – VI ZR 30/96, MDR 1997, 352 = VersR 1997, 451; BGH, MedR 2001, 461; OLG Bremen v. 4.3.2003 – 3 U 65/02, VersR 2004, 911, 912 und OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 117/01, VersR 2004, 386 sowie OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717: Lasertherapie zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit; OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63: Aufklärung „im Großen und Ganzen“ erfordert auch den Hinweis auf ein Verschlechterungsrisiko bzw. nur geringe Erfolgsaussichten bei nicht dringlicher Indikation, hier einer Augenoperation; OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2008, 599, 601 = juris Rz. 9, 10: Mangels Beschwerden nur relativ indizierte Entfernung von Endometrioseherden; OLG Köln v. 27.5.2002 – 5 U 78/96, AHRS III, 4350/306: vor nur relativ indizierter Lipomentfernung müssen auch die Risiken ihres Unterbleibens erläutert werden; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315: nur relativ indizierter diagnostischer Eingriff; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Bei nur relativer Indikation Hinweis auf die Möglichkeit des Abwartens oder des Nichtstuns und ein bestehendes Misserfolgsrisikos; G/G, Rz. C 90, 93; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 241: erhöhte Aufklärungspflicht bei relativer OP-Indikation und hohem Misserfolgsrisiko; Pauge, Rz. 391, 393, 403: Bei relativer OP-Indikation ist auf konservative Behandlungsalternative hinzuweisen). b) Einzelfälle

A 1011

Bei einer nur relativen Indikation ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten nur dann gewahrt, wenn er darauf hingewiesen wird, dass und mit welchem Risiko auch ein Aufschieben oder gänzliches Unterlassen der Operation möglich ist (BGH v. 14.1.1997 – VI ZR 30/96, MDR 1997, 352 = VersR 1997, 451; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Bei nur relativer Indikation Hinweis auf die Möglichkeit des Abwartens oder des Nichtstuns und auf ein bestehendes Misserfolgsrisiko; OLG Bremen v. 4.3.2003 – 3 U 65/02, OLGR 2003, 335, 336: Rückbildung der Sehschärfe und Narbenbildung nach Laserbehandlung durch Augenarzt; OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717: fraglicher Erfolg einer Laser-Operation; LG Köln v. 16.8.2006 – 25 O 335/03, NJW-RR 2006, 1614: LASIK-Operation bei nur geringfügiger Fehlsichtigkeit). Gleiches gilt bei der vorgesehenen Erweiterung eines Eingriffs (OLG Stuttgart v. 14.11.1996 – 14 U 6/96, VersR 1997, 1537).

A 1011a Eine Laser-Operation zur Beseitigung einer normalen Kurzsichtigkeit, die auch durch das Tragen von Kontaktlinsen oder einer Brille korrigiert werden könnte und für die eine weitergehende medizinische Indikation nicht besteht, ist im Hinblick auf die Anforderungen der Aufklärung einer kosmetischen Operation vergleichbar. Jedenfalls bei einem 65-jährigen Patienten ist auch darüber aufzuklären, dass der dauerhafte Erfolg einer Laser-Operation fraglich und die Kurzsichtigkeit auch durch das Tragen einer Brille bzw. von Kontaktlinsen beseitigt bzw. verbessert werden kann (OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717; vgl. auch LG Köln v. 16.8.2006 – 25 O 335/03, NJW-RR 2006, 1614: LASIK-Operation bei nur geringfügiger Fehlsichtigkeit).

A 1011b Vor einer Kataraktoperation muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass bei vorbestehender Gliose (kollagenhaltige Zellen zwischen Netzhaut und Glaskörper, die dort eine verdichtete Schicht 222

(Relative Indikation) Aufklärung

bilden) nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Sehkraft zu rechnen ist und sogar ein Verschlechterungsrisiko besteht (OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63). Bei lediglich relativer Indikation eines operativen Eingriffs (hier: Lipomentfernung) müssen dem Patienten sowohl die Risiken des Eingriffs (hier: Nervverletzungen und hieraus möglicherweise resultierende Lähmungen) als auch die Risiken eines Unterbleibens (hier: weiteres Größenwachstum der Geschwulst, ggf. Nervenkompressionen) erläutert werden (OLG Köln v. 27.5.2002 – 5 U 78/96, AHRS III, 4350/306).

A 1012

Vor einem operativen Eingriff bei einem Epilepsieleiden muss sowohl die Chance einer vollständigen Heilung als auch das Risiko eines Fehlschlages erörtert werden (KG v. 15.12.2003 – 20 U 105/02, GesR 2004, 369 mit NA-Beschl. BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 28/04, AHRS III, 4350/307).

A 1013

Ist die Entfernung der Rachenmandeln (Tonsillektomie) absolut, die in der Korrektur der Nasenscheidewand mit Septumplastik und einer Kappung der unteren Nasenmuschel (Konchotomie) liegende Erweiterung aufgrund der hierzu erhobenen Befunde nur relativ indiziert, so darf der Arzt die Erweiterung des Eingriffs nicht empfehlen bzw. durchführen; vielmehr muss er dem Patienten den Operationsentschluss auch insoweit in besonderem Maße zur Disposition stellen (OLG Stuttgart v. 14.11.1996 – 14 U 6/96, VersR 1997, 1537).

A 1014

Hat die nicht unter wesentlichen Beschwerden leidende Patientin in die operative (laparoskopische) Entfernung eines Teils einer Zyste im Bereich des Eierstocks zum Zweck der Diagnostik eingewilligt, wurde aber tatsächlich während der Operation die vorgefundene Endometriosezyste einschließlich sämtlicher intraoperativ angetroffener Endometrioseherde entfernt, handelt es sich jedenfalls dem Umfang nach um einen rechtswidrigen Eingriff des Arztes. Führt der Eingriff zu einer Harnleiterverletzung, muss der Arzt beweisen, dass der Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativverhalten – also bei Durchführung des lediglich diagnostischen Eingriffs bis hin zur Ausschälung der Endometriosezyste – eingetreten wäre, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige ausführt, man könne sagen, dass der Harnleiter unverletzt geblieben wäre, wenn lediglich ein Teil der Zyste zum Zweck der Diagnostik entfernt worden wäre (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2008, 599, 601 = juris Rz. 10, 13; vgl. hierzu auch BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 Rz. 11, 12 zum Kausalzusammenhang).

A 1014a

Besteht die Möglichkeit, eine Operation durch eine konservative Behandlung als bestehende ernsthafte Alternative zu vermeiden und ist die Operation deshalb nur relativ indiziert, so muss der Patient auch hierüber informiert werden (BGH v. 22.2.2000 – VI ZR 100/99, VersR 2000, 766 = MDR 2000, 700: Bandscheibenoperation; OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1259: Fortsetzung einer konservativen Therapie vor Bandscheibenoperation; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Möglichkeit des Abwartens oder des Nichtstuns und bestehendes Misserfolgsrisiko; Pauge, Rz. 391, 393, 403; vgl. Rz. A 1257 ff., A 1318 ff., A 1535a).

A 1015

Insbesondere bei diagnostischen Eingriffen ohne therapeutischen Eigenwert gelten allgemein strengere Maßstäbe für die Aufklärung des Patienten über die mit der medizinischen Maßnahme verbundenen Gefahren, sofern der invasive Schritt nicht gerade dringend oder vital indiziert erscheint; hier muss der Arzt dem Patienten selbst entfernt liegende Komplikationsmöglichkeiten in angemessener Weise darlegen (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315: Halbseitenlähmung nach Angiographie).

A 1016

Wird der Patient vor einem dreistufigen diagnostischen Eingriff, etwa einer Angiographie (Gefäßdarstellung durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels), einer Embolisation (kathetergesteuerter Gefäßverschluss mit Mikropartikeln o.a.) und einem Okklusionstest (Verödung des Gefäßes) nur über die Risiken der ersten Stufe aufgeklärt und verwirklicht sich in einer späteren Stufe ein Risiko, das auch auf der ersten Stufe hätte eintreten können, so haftet der Arzt für das Aufklärungsversäumnis, wenn er den Patienten nicht auf die Risikokumulation hingewiesen hatte (OLG Koblenz v.

A 1017

223

Aufklärung (Relative Indikation) 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315 = NJW-RR 2002, 816, 818). Bei einer vorgesehenen Angiographie und anderen diagnostischen Maßnahmen mit hohem Risiko ist eine umfassende Unterrichtung des Patienten über deren Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und die Art und Risiken geboten, wenn das Unterlassen des Eingriffs aus ärztlicher Sicht mindestens ebenso in Betracht kommt wie die Durchführung (OLG Hamm v. 17.9.1990 – 3 U 338/89, VersR 1992, 833; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315: Risiko einer Halbseitenlähmung nach Angiographie).

A 1018

Die in dieser Weise erhöhte Aufklärungspflicht gilt aber nur bei diagnostischen Eingriffen ohne therapeutischen Eigenwert (BGH VersR 1979, 721; OLG Stuttgart VersR 1988, 832; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315). Richtet sich der Eingriff vorrangig auf die Heilung oder Linderung bzw. handelt es sich um einen Notfall und dient der Eingriff nur zugleich auch diagnostischen Zwecken, so folgt der Grad der erforderlichen Aufklärung den Gegebenheiten des therapeutischen Eingriffs (L/K-Laufs, § 60 Rz. 10; OLG Stuttgart VersR 1988, 832 bei einem Notfall, Hinweis auf „Schlägle, das man medikamentös beherrschen kann“, aber verharmlosend). 7. Kosmetische Operationen; Honorarrückforderung a) Übersicht

A 1019

Auch der Vertrag über die Durchführung einer kosmetischen Operation („Schönheitsoperation“) ist ein Dienstvertrag (OLG Hamburg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873; v. 22.12.2000 – 1 U 41/00, MDR 2001, 799; OLG Köln v. 17.9.1987 – 7 U 58/87, VersR 1988, 1049 = MDR 1988, 317; OLG Bamberg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 5, 12; vgl. hierzu R Arztvertrag, Rz. A 401 ff., A 429, P 11). Hiervon geht auch der Gesetzgeber aus (vgl. Begründung zum Regierungsentwurf zu § 630a BGB, BT-Drucks. 17/10488, 25, 26).

A 1020

Vor einer kosmetischen Operation ist der Patient über die Erfolgsaussichten und Risiken des Eingriffs wie bleibende Entstellungen und gesundheitliche Beeinträchtigungen besonders sorgfältig, umfassend und gegebenenfalls schonungslos aufzuklären (BGH v. 6.11.1990 – VI ZR 8/90, MDR 1991, 424 = VersR 1991, 227; OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = NJW-RR 2003, 1331, 1332 = VersR 2003, 1579; NJW-RR 2000, 904, 905 m.w.N. der Rspr.; OLG Hamm v. 18.12.2015 – 26 U 127/15, GesR 2016, 513, 514: Für und Wider mit allen Konsequenzen, Misserfolgsrisiko, unbefriedigendes Ergebnis zu erörtern; OLG Hamm v. 29.3.2006 – 3 U 263/05, VersR 2006, 1511, 1512: Hinreichend drastische und schonungslose Darstellung; OLG Hamm v. 30.8.2006 – 3 U 208/05, AHRS III, 4370/309: Gefahr eines unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses, des Auftretens von Empfindungsstörungen sowie der Notwendigkeit einer ggf. weiteren Korrekturoperation bei Brust-OP; OLG Hamm v. 11.9.2006 – 3 U 74/06, AHRS III, 4370/311: Volumenverlust, Falterung/Asymetrie der Implantate bei Brust-OP; OLG Hamm v. 30.8.2006 – 3 U 227/05, AHRS III, 4370/310: Dellenbildung, Vernarbung, Breite des Schnitts bei Bauchdeckenstraffung; OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = juris Rz. 14, 15, 18 = NJWRR 2015, 795, 796: Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung bei LASIK-OP; OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717 = AHRS III, 4250/305: Hinweis, dass dauerhafter Erfolg einer Laser-Operation fraglich ist; OLG Köln v. 10.1.2001 – 5 U 158/00, AHRS III, 4370/302: Unterhalb der Promillegrenze liegendes Risiko der Erblindung bei Lidkorrektur; OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, juris Rz. 9, 10, 13: Verschlechterungsrisiko bei Brust-OP, Nachweis hier geführt; OLG München v. 22.4.2010 – 1 U 3807/09, GesR 2010, 414, 415; OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96: Hinweis auf Blendempfindlichkeit vor Implantation intraokularer Hinterkammerlinsen bei Berufskraftfahrer, Rückforderung des Honorars bei Nichterreichung des Erfolges; OLG Oldenburg v. 30.5.2000 – 5 U 218/99, OLGR 2002, 50, 51: erhöhtes Thromboserisiko bei adipöser Patientin vor Bauchdeckenplastik/Fettabsaugung; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 241; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1496 f.; WenzelSimmler, Kap. 2 Rz. 1756; Pauge, Rz. 426, 427: Unmissverständlich, ggf. auch drastisch aufzuklären).

224

(Kosmetische Operation) Aufklärung

Der Arzt hat seinem Patienten das Für und Wider des Eingriffs mit allen Konsequenzen vor Augen zu führen. Dem Patienten muss erläutert werden, welche Verbesserungen er günstigstenfalls erwarten kann und welche Risiken bestehen, damit er selbst abwägen kann, ob er einen etwaigen Misserfolg des Eingriffes und darüber hinaus ggf. bleibende Entstellungen bzw. Beeinträchtigungen in Kauf nehmen will, selbst wenn diese auch nur entfernt als Folge des kosmetischen Eingriffes in Betracht kommen (OLG München v. 22.4.2010 – 1 U 3807/09, GesR 2010, 414, 415 im Anschluss an BGH v. 6.11.1990 – VI ZR 8/90, MDR 1991, 424 = VersR 1991, 227 = NJW 1991, 2349). b) Einzelfälle (1) Fettabsaugung u.a. Eine den gesteigerten Anforderungen an die Aufklärungspflichten nicht genügende Aufklärung, die dazu führt, dass die Einwilligung des Patienten auf einer unzulänglichen Informationsgrundlage basiert, macht diese insgesamt unwirksam (OLG Oldenburg v. 30.5.2000 – 5 U 218/99, VersR 2001, 1381; OLG Köln v. 21.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50; OLG München v. 22.4.2010 – 1 U 3807/09, GesR 2010, 414, 415). Bei kosmetischen Operationen muss die vom Arzt zu erbringende Aufklärung in besonderem Maß auch dem Umstand Rechnung tragen, dass es sich hier um keinen aus ärztlicher Sicht notwendigen Eingriff handelt, die Operation vielmehr wegen eines besonderen Bedürfnisses des Patienten an einer kosmetischen Verbesserung erfolgen soll (OLG Düsseldorf v. 13.10.1997 – 8 U 102/96, VersR 1999, 61; OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = OLGR 2006, 489, 490; Pauge, Rz. 426: Aufklärung, dass der Eingriff aus medizinischen Gründen unnötig ist).

A 1021

So bedarf z.B. die aus kosmetischen Gründen erwünschte Entfernung ausgedehnter Fettpolster wegen der Operationsrisiken wie insbesondere der Entstehung von Fisteln und Fettgewebsnekrosen mit verbleibenden Narben und Wundheilungsstörungen einer schonungslosen Patientenaufklärung (OLG Düsseldorf v. 13.10.1997 – 8 U 102/96, VersR 1999, 61: indexiert 6.800 Euro Schmerzensgeld bei unvollständiger Aufklärung; OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = VersR 2003, 1579: Ausführlicher und eindringlicher Hinweis auf Erfolgsaussichten und Risiken erforderlich; OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462 und Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1496: Risiken eines Misserfolges oder gar bleibender Entstellungen darzustellen). Vor einer schönheitschirurgischen Operation muss die Patientin bzw. der Patient umfassend und schonungslos über möglicherweise bleibende Entstellungen und gesundheitliche Beeinträchtigungen aufgeklärt werden, etwa die Gefahr einer deutlichen Vergrößerung der bereits vorhandenen Unterbauchnarbe (hier: von 15 auf 45 cm) oder längerfristige Sensibilitätsstörungen bei der Vornahme einer Bauchdeckenstraffung (OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = OLGR 2006, 489, 490).

A 1022

Ist die Operation zur dann vorgenommenen Entfernung von 1.400 g Fettgewebe nicht dringlich und nur teilweise medizinisch indiziert, muss die Patientin auf das wegen ihres Übergewichtes (hier: BMI 33,5) erhöhte Thromboserisiko (Bildung von Blutgerinnseln) mit eventuell nachfolgender Embolie (Schlagaderverschluss durch verschleppte Gerinnsel) hingewiesen werden (OLG Oldenburg v. 30.5.2000 – 5 U 218/99, OLGR 2002, 50, 51 = VersR 2001, 1381, 1382). Demgegenüber ist der Arzt auch bei einer kosmetischen Operation nicht verpflichtet, ungefragt darüber aufzuklären, dass Wundheilungsstörungen bei Rauchern häufiger als bei Nichtrauchern auftreten OLG Naumburg v. 8.7.2008 – 1 U 33/08, OLGR 2008, 983).

A 1023

Ist die Durchführung einer Liposuktion (Bauchfettabsaugung) geplant, so ist die Patientin in besonders eindringlicher Weise darüber zu belehren, dass bei großflächigen Fettabsaugungen mit der Entstehung unregelmäßiger Konturen, Hautfaltenüberschüsse und Dellen, die nicht in jedem Fall vollständig beseitigt werden können, zu rechnen ist (OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = VersR 2003, 1579 = NJW-RR 2003, 1331: Unregelmäßige Konturen; OLG Düsseldorf v.

A 1024

225

Aufklärung (Kosmetische Operation) 13.10.1997 – 8 U 102/96, VersR 1999, 61: Hinweis, dass Fettabsaugung aus medizinischen Gründen unnötig ist; OLG Köln v. 21.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50 = VersR 2010, 1606, 1607: Hautfaltenüberschüsse und Dellen; OLG Hamm v. 30.8.2006 – 3 U 227/05, AHRS III, 4370/310: Hinweis auf Breite des Schnitts, Dellenbildung, Vernarbungen vor einer Bauchdeckenstraffung).

A 1024a Dieses Risiko ist bei einer über 50-jährigen, unter einer Fettschürze leidenden Patientin deutlich erhöht. Auch auf das erhöhte Risiko muss hingewiesen werden. Es stellt eine unzulässige Verharmlosung dar, wenn der Arzt das bestehende, erhöhte Risiko aufgrund eigener Erfahrung mit „ca. 2 %“ beziffert, obwohl in der medizinischen Literatur insoweit keine Prozentzahlen publiziert sind, die Risikorate nach allgemeiner ärztlicher Erfahrung aber wesentlich höher liegt (OLG Köln v. 21.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50 = VersR 2010, 1606, 1607).

A 1025

Vor der Durchführung einer Fettabsaugung im Bereich der Beine muss die Patientin auf die möglicherweise entstehenden kosmetischen Nachteile hingewiesen werden, etwa auf das Risiko von vorübergehenden bzw. dauerhaften Dellenbildungen (OLG Oldenburg v. 11.2.2004 – 5 U 114/03, AHRS III, 4370/306).

A 1026

Kann der von der Patientin gewünschte Erfolg einer kosmetischen Operation (etwa einer Fettabsaugung) nur durch weitere operative Maßnahmen wie eine Haut- und Bauchdeckenstraffung erreicht werden, so hat der behandelnde Arzt auch hierüber nachdrücklich aufzuklären (OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = VersR 2003, 1579 = NJW-RR 2003, 1331, 1332).

A 1027

Eine ordnungsgemäße Aufklärung liegt jedoch vor, wenn die Patientin vor einer Fettabsaugung und der Entfernung einer Narbe über die Gefahr von Wundheilungsstörungen und die nicht auszuschließende Notwendigkeit einer Narbenkorrektur informiert wird und sich nach dem Eingriff Nekrosen mit einer verbleibenden, deutlich sichtbaren Narbe einstellen (OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 90/01, VersR 2003, 462, 463). (2) Brustoperationen

A 1028

Bei nicht vital indizierten Operationen zur Vergrößerung oder Verkleinerung von Brüsten muss die Patientin auch eingehend darüber aufgeklärt werden, dass die Erreichung des erstrebten, kosmetischen Erfolges nicht gesichert ist, es zur Bildung von hässlichen Narben, Sensibilitätsstörungen und erforderlichen Nachoperationen kommen kann (OLG München v. 19.9.1985 – 24 U 117/85, MedR 1988, 187, 188; OLG Oldenburg v. 11.11.1997 – 5 U 47/97, VersR 1998, 1421; OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, juris Rz. 9, 10, 13: Hinweis auf „unschöne Narben, Asymmetrie, unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis, ggf. Nachoperation“ erfasst Verschlechterung des Erscheinungsbildes). Das bestehende Risiko lebenslanger Schmerzen bei implantatbedingten Brustmuskelüberdehnungen wird mit der Erklärung des Arztes, es könne nach der Operation „zu verstärkten Schmerzen“ bzw. „wie bei Sportlern zu längerfristigen Schmerzen“ kommen, wobei als Beispiel auf einen Muskelfaserriss hingewiesen wird, nicht hinreichend drastisch und schonungslos dargestellt (OLG Hamm v. 29.3.2006 – 3 U 263/05, VersR 2006, 1511, 1512). Legt die Patientin in einem solchen Fall im Rahmen ihrer persönlichen Anhörung dar, dass sie bei der erforderlichen schonungslosen und deutlichen Aufklärung über das Risiko lebenslanger Brustmuskelschmerzen bei alltäglichen Armbewegungen unsicher und schwankend geworden wäre, ob sie den Eingriff durchführen lassen sollte, ist das Vorliegen eines ernsthaften Entscheidungskonflikts plausibel (OLG Hamm v. 29.3.2006 – 3 U 263/05, VersR 2006, 1511, 1512).

A 1028a Vor einer Brustaugmentation muss insbesondere auch auf die Gefahr eines unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses, des Auftretens von Bewegungs- und Empfindungsstörungen sowie der Notwendigkeit ggf. weiterer Korrekturoperationen hingewiesen werden (OLG Hamm v. 30.8.2006 – 3 U 208/05, AHRS III, 4370/309: Nachweis vom Operateur anhand des unterzeichneten Aufklärungs-

226

(Kosmetische Operation) Aufklärung

bogens und der glaubhaften Schilderung eines Aufklärungsgesprächs geführt, im Übrigen kein plausibler Entscheidungskonflikt der zur Operation entschlossenen Patientin). Wird das ästhetische Ergebnis einer Brust-OP nicht erreicht bzw. kommt es sogar zu einer Verschlechterung des Erscheinungsbildes, ist der Nachweis eines Aufklärungsgespräches geführt, wenn die Patientin (im entschiedenen Fall: selbst Ärztin) einen Aufklärungsbogen unterzeichnet hat, worin die sich realisierenden Risiken im Wesentlichen genannt sind („unschöne Narben, Asymmetrie, unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis, ggf. Nachoperation“) und die Angaben der aufklärenden Ärztin zur Durchführung eines Aufklärungsgespräches glaubhaft sind. War die Patientin entschlossen, sich operieren zu lassen (hier: Brustverkleinerung, Reduzierung von „Hängebrüsten“) und hat sie sich deshalb an einen erfahrenen Operateur gewandt, ist ein Entscheidungskonflikt mit der Begründung, bei besonders eindringlichem Hinweis auf die Risiken hätte sie von dem Eingriff zunächst abgesehen, nicht plausibel (OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, juris Rz. 9, 10, 13).

A 1028b

Vor einer Brustvergrößerungsoperation durch Einsetzen von Doppellumen-Implantaten mit Kochsalzlösung ist die Patientin auch auf das Risiko des möglicherweise auftretenden Volumenverlustes mit der Folge einer Falterung der die Implantate umgebenden Brusthaut deutlich hinzuweisen. Diesen Anforderungen genügt der Arzt mit dem Hinweis auf einen „möglichen Defekt des Implantats durch äußere Einwirkung“ (OLG Hamm v. 11.9.2006 – 3 U 74/06, AHRS III, 4370/311).

A 1028c

Auch wenn eine Brustreduktion mit der Entfernung von 1 kg Fettgewebe (Mammareduktionsplastik nach Strömbeck) teilweise medizinisch indiziert, teilweise schönheitschirurgisch bedingt ist, hat eine über die allgemeinen gesundheitlichen Risiken wie Infektionen, Nachblutung und Nekrosebildung, die zum Verlust der Brustwarze führen können, hinausgehende Aufklärung klar und deutlich, wenngleich wegen der zugleich vorliegenden medizinischen Indikation nicht schonungslos, zu erfolgen (OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 1/99, NJW-RR 2000, 904). Hierzu gehört auch der Hinweis auf die Möglichkeit, dass restliches Fettgewebe zu einer Taschenbildung unter der Achsel führen und einen Korrektureingriff erforderlich machen kann, Wundrandnekrosen zu einem Verlust der Brustwarze und zu Gefühlsstörungen führen und Asymmetrien oder Fehlstellungen auftreten können (OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 1/99, NJW-RR 2000, 904, 905). Der auf den Einwand der Behandlungsseite, die Patientin hätte sich auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu dem Eingriff entschlossen (s.u. Rz. A 1884 ff.), von der Patientin behauptete „Entscheidungskonflikt“ (s.u. Rz. A 1900 ff., A 1974 ff.) ist jedoch nicht plausibel, wenn die Patientin die Ärzte mehrfach auf die Durchführung der Operation gedrängt hat und sich fest entschlossen zeigte, den Eingriff alsbald durchführen zu lassen (OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 1/99, NJW-RR 2000, 904).

A 1029

Vor einer Brustvergrößerung ist eine Patientin über die typischerweise mit der Verwendung von Kochsalzimplantaten verbundenen Nachteile aufzuklären, z.B. ein unnatürliches Tast- und Fremdkörpergefühl, die mögliche Sichtbarkeit der verwendeten Prothesen, den möglichen Volumenverlust und eine hierdurch entstehende, unnatürliche Faltenbildung (OLG Düsseldorf v. 20.6.2002 – 8 U 138/01, AHRS III, 4370/303).

A 1030

Hinsichtlich der vermeintlichen Auswirkungen von Silikonimplantaten auf das Immunsystem und das Risiko eines sog. „Gel-Bleeding“ (Expander-Prothese mit Silikon, die mit einer Kochsalzlösung aufzufüllen ist) besteht keine Aufklärungspflicht (OLG Köln VersR 1997, 115; OLG Hamm v. 4.12.2000 – 3 U 97/00, VersR 2003, 599, 600; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1497; vgl. auch OLG Frankfurt v. 29.9.1999 – 23 U 128/98, NJW-RR 2000, 1268 zur verneinten Haftung der inländischen Vertriebsgesellschaft für Silikonimplantate, die mit einer ausführlichen Packungsbeilage an Krankenhäuser und Ärzte verkauft wurden). Derzeit liegen keine medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse über körperlich-schädliche Wirkungen von Silikon vor (OLG Hamm v. 4.12.2000 – 3 U 97/00, VersR 2003, 599).

A 1031

Der Hinweis auf „Blutung, Infektion, Narbenbildung, Kapselfibrose, Folgeoperationen, Austausch des Implantats, Asymetrie, unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis, begrenzte Lebensdauer von Si-

A 1031a

227

Aufklärung (Kosmetische Operation) likonimplantaten“ deckt Risiko des Gel-Bleedings/Ausschwitzen von Gel und Erforderlichkeit des Austauschs wegen Verwendung von minderwertigen Silikon-Implantaten im Übrigen ab. Es liegt auch keine Verharmlosung durch den Hinweis „TÜV-geprüfte Medizinprodukte/Silikonimplantate“ vor (OLG Karlsruhe v. 20.4.2016 – 7 U 241/14, GesR 2016, 363, 364). (3) Augenoperationen, LASIK u.a.

A 1032

Wird eine wissenschaftlich umstrittene LASIK- bzw. Laserbehandlung zur Beseitigung der Weitsichtigkeit an Patienten angewendet, so sind an die Risikoaufklärung ebenfalls hohe Anforderungen zu stellen. Da es sich um einen kosmetischen Operationen vergleichbaren Eingriff handelt, muss der Patient auf etwaige Risiken und die möglicherweise geringen Erfolgsaussichten deutlich und schonungslos hingewiesen werden (OLG Bremen v. 4.3.2003 – 3 U 65/02, VersR 2004, 911, 912; LG Köln v. 16.8.2006 – 25 O 335/03, NJW-RR 2006, 1614, 1615; OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717; OLG Köln v. 10.2.2010 – 5 U 120/09, GesR 2010, 369 = AHRS III, 4250/306: auch Hinweis auf gesteigertes Risiko einer Blendempfindlichkeit erforderlich).

A 1032a Vor einer LASIK-Operation muss der Augenarzt den Patienten insbesondere über das Risiko einer erheblichen und dauerhaften Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung mündlich aufklären. Ist das Risiko einer erheblichen Sehverschlechterung im Aufklärungsbogen nicht genannt und erklärt der beklagte Arzt, er würde „regelmäßig die am häufigsten vorkommenden Komplikationen wie Entzündungen, Über- oder Unterkorrektur, Narbenbildung“ besprechen, ist der Beweis für die Durchführung eines entsprechenden Aufklärungsgespräches nicht geführt. Ein Entscheidungskonflikt des Patienten ist auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung auch plausibel, wenn andere Möglichkeiten zur Behebung der Kurzsichtigkeit (Brille, Kontaktlinse) bestanden haben (OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = juris Rz. 14, 15, 18 = NJW-RR 2015, 795, 796).

A 1032b Jedenfalls bei einem über 60-jährigen Patienten ist auch darüber aufzuklären, dass der dauerhafte Erfolg einer Laser-Operation fraglich ist und die Beseitigung einer normalen Kurzsichtigkeit auch durch das Tragen von Kontaktlinsen oder einer Brille möglich ist (OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717 = AHRS III, 4250/305).

A 1032c

Bei der Entfernung der natürlichen Augenlinsen und Implantation intraokularer Hinterkammerlinsen handelt es sich um eine kosmetische Operation. Hier bestehen erhöhte Anforderungen an die Aufklärung der Patienten. Der Patient, auf dessen berufliche Tätigkeit sich ein typisches Eingriffsrisiko negativ auswirken kann (hier: Blendempfindlichkeit bei Berufskraftfahrer), muss hierauf und die Tatsache, dass er nach dem Eingriff nach wie vor eine Fern- oder Nahbrille benötigen könnte, hingewiesen werden (OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96). Wird der vom Patienten gewünschte Erfolg, nämlich ohne Sehhilfe auszukommen, beim Einsatz einer multifokalen Kunstlinse nicht erreicht, weil sich das Eingriffsrisiko der Blendempfindlichkeit realisiert und er weiterhin eine Brille benutzen muss, ist das Honorar wegen völliger Wertlosigkeit der Dienstleistung an ihn zurückzuerstatten (OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96).

A 1033

Bei der Korrektur der Ober- und Unterlider beider Augen im Rahmen einer kosmetischen Operation ist auch auf das unterhalb der Promillegrenze liegende Risiko der Erblindung hinzuweisen. Eine Aufklärung dahingehend, dass es zu „Schädigungen des Sehvermögens“ kommen kann, genügt nicht (OLG Köln v. 10.1.2001 – 5 U 158/00, AHRS III, 4370/302). (4) Gesichtsstraffung u.a.

A 1033a Auch vor einer operativen Gesichtsstraffung mit Lidkorrektur ist mit der Patientin das Für und Wider mit allen Konsequenzen, das Misserfolgsrisiko und die Möglichkeit eines unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisses zu erörtern. Bei einer rein kosmetischen Operation beurteilt sich die 228

(Kosmetische Operation) Aufklärung

Frage nach einem fehlerhaften operativen Vorgehen mangels medizinischer Indikation danach, was die Parteien zuvor vereinbart haben (OLG Hamm v. 18.12.2015 – 26 U 127/15, GesR 2016, 513, 514; hier: Fragliche Vereinbarung eines zusätzlichen Schläfenlifts, Ausführung eines Facelifts, Form der Ohren, angeblich zu tiefer Nahtansatz). Auch außerhalb der reinen Schönheitschirurgie ist der Patient darüber aufzuklären, dass weder die Resektion mittels Laser noch die anschließenden Laserbehandlungen bei einem „Hammerzeh“ eine Standardmethode darstellen und es bei Operationen am Fuß häufiger zu Infektionen und Wundheilungsstörungen bis hin zur Erforderlichkeit der Amputation des Fußes kommen kann (OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568 = OLGR 2009, 458).

A 1034

c) Honorarrückforderung Einzelheiten bei Rz. A 432a, A 432c, R 10b, R 47 ff. Anders als bei medizinisch notwendigen Eingriffen (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543, 1544; OLG Stuttgart v. 17.4.2001 – 14 U 74/00, VersR 2002, 1286: Dienstleistung des Arztes müsste „unbrauchbar“ sein; vgl. hierzu R Rückerstattung des Honorars, Rz. R 10b ff., R 35 ff.) kann der Honoraranspruch des Arztes für eine kosmetische Operation nach einer Ansicht schon dann entfallen, wenn der Patient bei Erteilung der gebotenen Aufklärung in den Eingriff nicht eingewilligt hätte (OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = NJW-RR 2003, 1331, 1333 = VersR 2003, 1579, 1580; OLG Koblenz v. 14.6.2007 – 5 U 1370/06, GesR 2007, 488 = MDR 2008, 84 = VersR 2008, 492, 493: Wenn feststeht, dass der Patient bei sachgemäßer Diagnose und Aufklärung den Eingriff nicht hätte vornehmen lassen; Teumer, VersR 2008, 174, 177 und Schütz/Dopheide, VersR 2006, 1440, 1443/1444: wenn der Vertrag bei ordnungsgemäßer Aufklärung nicht abgeschlossen worden wäre, was vom Patienten zu beweisen ist).

A 1035

Dies gilt nach u.E. zutreffender, einschränkender Auffassung nur dann, wenn zur Erzielung eines befriedigenden Ergebnisses ein neuerlicher Eingriff notwendig wird (OLG München v. 30.9.1993 – 24 U 566/90, NJW-RR 1994, 20; OLG Hamburg v. 22.12.2000 – 1 U 41/00, MDR 2001, 799) oder das Interesse des Patienten an der Durchführung des Eingriffs wegen dessen Fehlschlagens weggefallen (OLG Hamburg v. 22.12.2000 – 1 U 41/00, MDR 2001, 799; OLG Hamburg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873; OLG Bamberg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873: Interesse von vornherein nicht gegeben) bzw. die ärztliche Leistung für den Patienten von vornherein nutzlos ist (OLG Hamburg v. 22.12.2000 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873 = OLGR 2006, 120, 121: Von vornherein aussichtslos; OLG Koblenz v. 26.2.2007 – 12 U 1433/04, NJW-RR 2007, 997: Dienstleistung völlig unbrauchbar; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, VersR 2012, 728 = MDR 2012, 1278: „Wenn die Leistung derart unbrauchbar ist, dass sie einer Nichtleistung gleich steht“; OLG Koblenz v. 29.8.2011 – 5 U 481/11, GesR 2011, 729 = MDR 2011, 1279: „Völlige Unbrauchbarkeit“ zahnärztlicher Leistungen jedenfalls dann, wenn zahlreiche Nachbesserungsversuche fehlgeschlagen sind; vgl. aber jetzt OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, GesR 2013, 224 m. Anm. Windels-Pietzsch = juris Rz. 12, 13, 14: Rückforderungsrecht, soweit die bisherigen Arbeiten infolge der Kündigung kein Interesse mehr für den Patienten haben; OLG Köln v. 27.8.2012 – 5 U 52/12, MedR 2014, 28: Honoraranspruch eines Zahnarztes kann nur dann entfallen, wenn die erbrachte Leistung vollständig unbrauchbar ist und dem Zahnarzt kein Nachbesserungsrecht mehr zusteht; OLG Köln v. 14.7.2014 – 5 U 256/13, juris Rz. 12, 17, 25: Rückzahlung des gesamten Honorars bei völliger Unbrauchbarkeit der Behandlung; OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96: Völlige Wertlosigkeit der Dienstleistung, Patient muss nach Einsatz einer Kunstlinse weiterhin Sehhilfen benutzen; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543, 1544 und v. 8.2.2008 – 5 U 1795/05, GesR 2008, 363 = MDR 2008, 554: Dienstleistung völlig unbrauchbar bzw. Behandlung völlig erfolglos; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 480, 484: Leistungen für den Patienten nicht von Interesse bzw. unbrauchbar; zu den Einzelheiten vgl. Rz. A 414 ff., R 10b ff.).

A 1036

229

Aufklärung (Kosmetische Operation)

A 1037

Ob und inwieweit die Rechtsprechung der Instanzgerichte zum Verlust des Vergütungsanspruches aufrecht zu erhalten ist, ist im Hinblick auf die Entscheidung des BGH v. 29.3.2011 (VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674, 1675; ebenso jetzt auch OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, juris Rz. 12, 13, 14 = GesR 2013, 224, 225 = VersR 2013, 1176 und OLG Koblenz v. 25.9.2013 – 5 U 542/13, VersR 2014, 1091 = GesR 2014, 417, 418) zum Verlust des Vergütungsanspruches eines Zahnarztes sehr fraglich! Danach steht dem Zahnarzt, der durch sein vertragswidriges Verhalten die Kündigung des Patienten veranlasst hat, gem. § 628 I 2 BGB kein Vergütungsanspruch zu, soweit seine bisherigen Leistungen infolge der Kündigung für den Patienten kein Interesse mehr haben. Auch ein einfacher (zahn-)ärztlicher Behandlungsfehler kann ein vertragswidriges Verhalten i.S.d. § 628 I 2 BGB sein. Der Verlust des Vergütungsanspruches setzt nicht voraus, dass das vertragswidrige Verhalten (hier: Vorliegen eines einfachen Behandlungsfehlers) als schwerwiegend oder als wichtiger Grund i.S.d. § 626 I, II BGB anzusehen ist (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674, 1675 Rz. 12, 14, 15). Allerdings fällt das Interesse des Patienten an der Leistung des (Zahn-) Arztes nur weg, soweit die Leistungen für ihn nutzlos geworden sind. Eine solche „Nutzlosigkeit“ ist insoweit nicht gegeben, als ein Nachbehandler auf den Leistungen des beklagten Arztes aufbauen kann (BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, GesR 2011, 414 = MDR 2011, 724 = NJW 2011, 1674, 1675 Rz. 18).

A 1038

Das OLG Koblenz (v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, VersR 2013, 1176 = GesR 2013, 224 = juris Rz. 12–15) hat sich der Auffassung des BGH grundsätzlich angeschlossen und ergänzend Folgendes ausgeführt: Unterläuft dem Zahnarzt während, jedenfalls vor Abschluss der Behandlung eine nicht nur geringfügige Fehlleistung und kündigt der Patient den Vertrag vor Abschluss der Behandlung, so entfällt der Vergütungsanspruch des Zahnarztes gem. §§ 627, 628 I 2 BGB insoweit, als seine bisherigen Arbeiten infolge der Kündigung kein Interesse mehr für den Patienten haben. Hat der Patient das insoweit nicht geschuldete Honorar bereits entrichtet, so steht ihm ein Rückforderungsrecht zu. Darüber hinaus kann er Schadenersatz für die Aufwendungen verlangen, die für die Abhilfe durch einen anderen Zahnarzt erforderlich werden, § 628 II BGB. Allerdings müsse beides im Zusammenhang gesehen werden, den Aufwendungen für die Ersatzvornahme durch den Nachbehandler ist die Honorarersparnis bei der Erstbehandlung entgegenzusetzen, so dass es regelmäßig an einer ausgleichsfähigen finanziellen Belastung fehlen wird (OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, VersR 2013, 1176 = GesR 2013, 224 = juris Rz. 13; vgl. auch OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655, Erstattungsanspruch aus §§ 628 II, 280 I, 249 I BGB ist auf diejenigen Kosten beschränkt, die den ursprünglichen Honoraranspruch des beklagten Zahnarztes bei unterstellt fehlerfreier ärztlicher Behandlung übersteigen, der Anspruch kann nur um diejenigen Leistungen gekürzt werden, an denen der Patient nach der Kündigung kein Interesse mehr hat; OLG Koblenz v. 25.9.2013 – 5 U 542/13, GesR 2014, 417, 418 = VersR 2014, 1091, 1092: Honorarersparnis anzurechnen, soweit die Leistung nicht völlig unbrauchbar ist; OLG Köln v. 14.7.2014 – 5 U 156/13, juris Rz. 12, 17, 25 und OLG Köln v. 17.2.2014 – 5 U 102/13, juris Rz. 3: Rückzahlung des gesamten Honorars und ggf. Ersatz der Mehrkosten eines Nachbehandlers nur bei völliger Unbrauchbarkeit der Leistung; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = MedR 2016, 344, 346 = juris Rz. 53: Kein Rückerstattungsanspruch, wenn nicht feststeht, dass sich der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung gegen den Ersteingriff, den Einsatz einer Hüfte, entschieden hätte und kein Behandlungsfehler vorliegt). Wird aufgrund des Behandlungsfehlers des Zahnarztes also eine umfangreichere Nachbehandlung erforderlich, etwa das Einsetzen von Implantaten anstatt Kronen bzw. einer Teilprothese, muss der Zahnarzt bei kausalem Behandlungs- oder Aufklärungsfehler die nach Abzug des Honorars verbleibenden Mehrkosten ersetzen. Ist die Dienstleistung „völlig unbrauchbar“, ist nach überwiegender Ansicht auch das Honorar zurückzuerstatten. Ist die beanstandete Leistung vertraglich abgeschlossen, d.h. die Behandlung beendet, ist für eine Kündigung nach §§ 627, 628 I BGB kein Raum mehr. Ein Anspruch aus §§ 280 I, 823 I BGB gegen den Zahnarzt bleibt hiervon jedoch unberührt (OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, VersR 2013, 1176 = GesR 2013, 224 = juris Rz. 14, 15, 230

(Misserfolgsrisiko) Aufklärung

17, 19: aber erhebliches Mitverschulden der Patientin, die über einen Zeitraum von mehreren Jahren nicht für anderweitige Abhilfe sorgt). d) Exkurs: Zur Honorarrückforderung bei einer § 2 GOÄ widersprechenden Honorarvereinbarung Gemäß § 2 II 2 GOÄ, der auch bei kosmetischen Eingriffen anzuwenden ist, muss eine schriftliche Honorarvereinbarung neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung den Steigerungssatz und den vereinbarten Vertrag enthalten. Zusätzlich ist die Feststellung erforderlich, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen (private Krankenversicherungen oder Beihilfe) möglicherweise nicht bzw. nicht in vollem Umfang gewährleistet ist (vgl. hierzu auch Rz. A 770 ff. und Rz. P 28 ff.). Enthält die Honorarvereinbarung weitere Erklärungen, etwa die Einbeziehung der Einwilligung in die Honorarvereinbarung, die Erklärung über die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen im Krankenhaus oder die Vereinbarung über eine Vertretung durch andere Ärzte, so ist diese gem. § 2 II 3 GOÄ unwirksam (OLG Köln v. 21.12.2009 – 5 U 52/09, MedR 2011, 49, 50 = VersR 2010, 1606, 1607; Spickhoff-Spickhoff, § 2 GOÄ Rz. 16: Erläuterungen zum Inhalt und den Folgen der Honorarvereinbarung sind jedoch zulässig).

A 1039

Eine formularmäßige Honorarvereinbarung ist darüber hinaus dann gem. § 307 I, II BGB unwirksam, wenn die vereinbarte Steigerungsrate über dem Gebührenhöchstsatz liegt oder wenn undifferenziert der gleiche Multiplikator für alle Leistungen angesetzt wird (BGH v. 30.10.1991 – VIII ZR 51/91, MDR 1992, 126 = NJW 1992, 746; Spickhoff-Spickhoff, § 2 GOÄ Rz. 11 und § 307 BGB Rz. 6).

A 1040

In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes berechnet werden (Regelspanne). Eine Überschreitung des Rahmens bis zum 3,5-fachen Satz ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der Bemessungskriterien dies rechtfertigen (Spickhoff-Spickhoff, § 307 BGB Rz. 6 und § 5 GOÄ Rz. 9: Regelspanne bis 2,3). Eine ausreichende schriftliche Begründung für einen über das 2,3-fache hinausgehenden Steigerungssatz bei zahnärztlichen Leistungen liegt nicht vor, wenn eine Mehrzahl von Umständen aufgelistet wird, die zwar theoretisch einen höheren Gebührensatz rechtfertigen können, aber für den Patienten nicht erkennen lassen, welcher Grund im konkreten Fall maßgeblich gewesen sein soll (OLG Köln v. 13.3.2016 – 5 U 110/14, GesR 2017, 53). Einstweilen frei.

A 1041

A 1042–A 1059

8. Misserfolgsrisiko und herabgesetzte Erfolgsaussicht a) Übersicht Auf die Gefahr des Fehlschlagens eines vorgesehenen Eingriffs hat der Arzt hinzuweisen, wenn bei relativer bzw. zweifelhafter Operationsindikation ein hohes Misserfolgsrisiko besteht (BGH NJW 1992, 108, 109; BGH v. 6.11.1990 – VI ZR 8/90, MDR 1991, 424 = NJW 1991, 2349: Kosmetische Operation; BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, MDR 1988, 485 = VersR 1988, 493, 494: „Eingriffsspezifische Risikoerhöhung“ wie die Verstärkung vorhandener Schmerzen; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = VersR 2004, 1564 = GesR 2004, 330: Misserfolg und Verschlimmerung bei Hüftoperation; OLG Koblenz v. 30.3.2004 – 4 U 1256/99, AHRS III, 4350/308 und AHRS III, 2410/307: Misserfolgsquote einer nur relativ indizierten Bandscheibenoperation von ca. 20 %; OLG Köln v. 6.5.2002 – 5 U 60/99, AHRS III, 4800/306: Risiko des Fehlschlagens einer Implantatbehandlung von 5–10 %, Hinweis auf die Möglichkeit der Versorgung mit einer Vollprothese; OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 44/09, MedR 2010, 716, 717 und LG Köln v. 16.8.2006 – 25 O 335/03, NJW-RR 2006, 1614, 1616: Misserfolgsrisiko einer LASIK-Operation; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/00, OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185 = juris Rz. 28: Bei 231

A 1060

Aufklärung (Misserfolgsrisiko) Aufklärung „im Großen und Ganzen“ Misserfolgs- und Verschlimmerungsrisiko zu nennen; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Bei nur relativer Indikation Hinweis auf die Möglichkeit des Abwartens und hohes Misserfolgsrisiko; OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24, 25 = GesR 2016, 95, 96: Hinweis auf Blendempfindlichkeit vor Implantation intraokularer Hinterkammerlinsen bei Berufskraftfahrer, Rückforderung des Honorars bei Nichterreichung des Erfolges; OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63: Hinweis auf ein Verschlechterungsrisiko bei nicht dringlicher Indikation, hier einer Augenoperation; OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = juris Rz. 14, 15, 18 = NJW-RR 2015, 795, 796: Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung bei LASIK-OP; Pauge, Rz. 391, 429: Gesteigerte Aufklärungspflicht bei deutlich erhöhten Risiken und/oder beschränkten Erfolgsaussichten; G/G, Rz. C 93; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 241: erhöhte Aufklärungspflicht bei relativer OP-Indikation und hohem Misserfolgsrisiko).

A 1060a Gleiches gilt, wenn bei einem Eingriff die zu beseitigenden schmerzhaften Beschwerden im Falle eines Misserfolges nicht gelindert, sondern möglicherweise noch vergrößert werden, insbesondere wenn die Operation zwar indiziert, aber nicht dringlich ist (BGH NJW 1992, 108; BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1558; BGH v. 26.6.1990 – VI ZR 289/89, MDR 1990, 996 = VersR 1990, 1238: Hinweis auf postoperativ auftretende persistierende Schmerzen; BGH NJW 1989, 1541: Misserfolgsrisiko bei Herzoperation; BGH v. 13.1.1987 – VI ZR 82/86, MDR 1987, 572 = NJW 1987, 1481: Verschlechterungsrisiko bei Hüftgelenksoperation; BGH v. 23.10.1984 – VI ZR 24/83, MDR 1985, 395 = NJW 1985, 676: Verschlechterungsrisiko bei Knieoperation; BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, MDR 1988, 485 = VersR 1988, 493, 494: Misserfolgsrisiko bei Fuß-Versteifungsoperation; BGH MDR 1987, 572 = VersR 1987, 667, 668: Verschlechterungsrisiko bei Beinverkürzung; OLG Düsseldorf v. 16.3.2006 – I-8 U 165/04, AHRS III, 4346/302: zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko des Fehlschlagens der Operation aufgrund mehrerer Voroperationen im Bereich der Kieferhöhle; OLG Düsseldorf v. 5.12.2002 – 8 U 32/02, AHRS III, 4100/313: Risiken erheblicher gesundheitlicher Schäden bei HNO-Operation; OLG Düsseldorf v. 29.1.2004 – I-8 U 75/03, AHRS III, 4475/310: Noch stärkere Schmerzen nach Hysterektomie; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 1027/03, AHRS III, 4100/319: Verschlechterung der Schmerzsituation bei nur relativ indiziertem Eingriff; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = VersR 2004, 1564 = GesR 2004, 330: Misserfolg und Verschlimmerung nach Hüftoperation; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = juris Rz. 28, 30, 35: Misserfolgsrisiko und Verschlimmerung bei TrümmerfrakturOP; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016 = MedR 2012, 195, 197: Misserfolg und Verschlechterung bei Becken-Osteotomie; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 85: Bei nur relativer Indikation Hinweis auf die Möglichkeit des Abwartens und hohes Misserfolgsrisiko).

A 1061

Eine ordnungsgemäße Aufklärung setzt auch voraus, dass der Patient nicht nur über das Risiko der geplanten Operation, sondern bei herabgesetzter Erfolgsaussicht des Eingriffs wenigstens in den Grundzügen darüber informiert wird, welche Chancen die geplante Operation für eine Heilung oder Linderung seiner Beschwerden bietet (KG v. 15.12.2003 – 20 U 105/02, GesR 2004, 369 = VersR 2005, 1399; OLG München v. 15.9.2005 – 1 U 2925/05, AHRS III, 4350/313: geringere Chance auf Beschwerdefreiheit wegen Knochenentzündung).

A 1062

Grundsätzlich ist der Arzt aber nicht verpflichtet, den Patienten über Risiken aufzuklären, die ihm durch vermeidbare Behandlungsfehler entstehen können (BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, NJW 1992, 108 = MDR 1992, 749 = VersR 1992, 358; BGH NJW 1985, 2193 = VersR 1985, 736; OLG München v. 20.3.2007 – 1 U 5265/06, juris = BeckRS 2007, 6485; OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, juris Rz. 12, 13 = MDR 2014, 1084 = NJW-RR 2015, 21, 22: Kein Hinweis auf drohende Behandlungsfehler erforderlich; Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 657; Kern, GesR 2009, 1, 6; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 237; G/G, Rz. C 12; F/N/W, Rz. 186, 229; Pauge, Rz. 395, 406; vgl. aber L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 18 und unten Rz. P 21 ff.: Nachträglicher Hinweis zur Abwendung drohender Schäden). 232

(Misserfolgsrisiko) Aufklärung

Die nunmehr in § 630c II 2, II 3 BGB statuierte Informationspflicht auf Nachfrage des Patienten oder zur Abwendung erheblicher gesundheitlicher Gefahren bezieht sich auf bereits eingetretene, erkennbare eigene oder fremde Behandlungsfehler.

A 1063

b) Einzelfälle Über das Risiko eines Misserfolgs des beabsichtigten Eingriffs (hier: offene Operation am Fersenbein) ist nicht unter Angabe konkreter Prozentzahlen aufzuklären. Auf die Quote muss der aufklärende Arzt nicht ungefragt hinweisen. Es reicht aus, wenn dem Patienten mitgeteilt wird, dass die Operation trotz aller ärztlichen Kunst fehlschlagen kann mit dem Ergebnis, dass die Leiden, Ausfälle und Beschwerden sich nicht bessern oder sogar verschlimmern können (OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, VersR 2010, 1185, 1186 = MDR 2010, 325).

A 1064

So genügt es bei einem unter Epilepsieanfällen leidenden Patienten nicht, die möglichen Nachteile des Eingriffs zu schildern. Vielmehr ist dem Patienten auch darzulegen, welche Chancen eine Operation bringen kann, insbesondere welche wahrscheinlich bleibende Anfallsfreiheit – im entschiedenen Fall nur 65 % – zu erwarten ist (KG v. 15.12.2003 – 20 U 105/02, GesR 2004, 369 = VersR 2005, 1399, 1400). Insbesondere bei einem nur relativ indizierten Eingriff ist der Patient auch auf eine mögliche Verschlechterung der Schmerzsituation hinzuweisen (OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, AHRS III, 4100/319; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = VersR 2004, 1564 = GesR 2004, 330; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016 = MedR 2012, 195, 197).

A 1065

Bei einer nur relativ indizierten chirurgischen Maßnahme ist es erforderlich, die Erfolgsaussichten und Gefahren der geplanten Operation in einem Gespräch zwischen Arzt und Patient eingehend zu besprechen (OLG Düsseldorf v. 5.12.2002 – 8 U 32/02, AHRS III, 4100/313).

A 1066

Über das mit einer Operation verbundene Risiko der Verschlimmerung der Beschwerden, etwa bei einer Hüftgelenksoperation, ist selbst dann aufzuklären, wenn der konkrete Eingriff in diesem Krankenhaus noch nie misslungen ist (OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = VersR 2004, 1564 = GesR 2004, 330 = MedR 2004, 501; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, AHRS III, 4100/319; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185 = juris Rz. 28, 30, 35: Misserfolgsrisiko mit verbleibenden Bewegungseinschränkungen nach Trümmerfraktur-OP). Das Aufklärungsversäumnis führt jedoch nicht zur Haftung des Arztes, wenn der Patient nicht nachweisen kann, dass sich seine Beschwerden gerade aufgrund des relativ indizierten, durchgeführten Eingriffs verschlechtert haben (OLG Hamm a.a.O.; OLG Naumburg a.a.O.).

A 1067

Der Patient, der an einer Tetraplegie (krampfhafte Lähmung der Gliedmaßen) und an einer Hüftdysplasie (Abflachung der Hüftgelenkspfanne) leidet, muss darauf hingewiesen werden, dass die vorgesehene dreifache Becken-Osteotomie (Durchtrennen der Knochen mit Meißel oder Säge) möglicherweise nicht zu einer dauerhaften Verbesserung der Situation, unter Umständen aber zu einer Verschlechterung des Gangbildes und der Standsicherheit (hier: entstandene Außendrehfehlstellung des Beins, sowie Einschränkung der Beugung der Hüfte) führen kann (OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016 = MedR 2012, 195, 197).

A 1068

Der Patient ist vor einer varisierenden Osteotomie zur Linderung von Beschwerden aufgrund einer Hüftluxation darüber aufzuklären, dass u.U. keine Schmerzfreiheit für längere Zeit erreicht werden kann, es vielmehr subjektiv sogar zu größeren Schmerzen kommen kann (BGH v. 13.1.1987 – VI ZR 82/86, MDR 1987, 572 = VersR 1987, 667; BGH v. 27.6.2000 – VI ZR 201/99, MDR 2000, 1247 = NJW 2000, 3423, 3424 = VersR 2000, 1282, 1283: im entschiedenen Fall verneint).

A 1069

233

Aufklärung (Misserfolgsrisiko)

A 1070

Bei der Eröffnung eines Hüftgelenks (Arthrotomie) muss der Arzt deutlich auf das Risiko einer Nervenverletzung mit nachfolgender Beinlähmung hinweisen (OLG Oldenburg, VersR 1997, 1493).

A 1071

Ist dem Patienten infolge jahrelanger Beschwerden und erfolgloser Heilungsversuche die Notwendigkeit einer operativen Versteifung des Fußes bekannt und ärztlich mehrfach bestätigt worden, müssen nähere Einzelheiten wie Ort und Art der Versteifung sowie über den komplizierten Aufbau des Rückfußes nur auf ausdrückliche Fragen des Patienten erklärt werden. Soll der erforderliche Eingriff (Gelenkversteifung) nur zum Zweck der Besserung eines bestehenden Schmerzzustandes vorgenommen werden und besteht die Gefahr, dass sich durch die Knochenoperation das Risiko eines Morbus Sudeck (Gewebsschädigung an Extremitätenabschnitten mit schmerzhafter Schwellung und i.d.R. Atrophie der Weichteile) erhöht und dadurch größere Schmerzen als vor der Operation auftreten können, muss er hierauf jedoch detailliert hingewiesen werden (BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, MDR 1988, 485 = VersR 1988, 493 = NJW 1988, 1514).

A 1072

Bei einer nicht dringlichen operativen Korrektur eines beidseitigen Ballenhohl- und Spreizfußes mit Krallenzehenbildung mit bestehenden, vorwiegend belastungsabhängigen Schmerzen im Vorfußbereich mit einer bestehenden Erfolgsaussicht von 80 % muss der Patient unmissverständlich auf das Risiko der Verschlechterung der Schmerzsituation von ca. 5 % hingewiesen werden (OLG Stuttgart v. 27.7.1999 – 14 U 65/97, OLGR 2000, 132, 134 – auch zur aufklärungspflichtigen Alternative der Anpassung orthopädischer Schuhe).

A 1073

Der Arzt muss seinen Patienten in der Regel über das Risiko eines schlechten postoperativen Ergebnisses aufklären, das nicht unabhängig vom Verletzungsbild beurteilt werden kann. Hat der Patient eine Trümmerfraktur mit Fragmentdislokation erlitten, stellt eine konservative Behandlung gegenüber der offenen Operation am Fersenbein keine ernsthafte Alternative dar. Wurde der Patient darüber aufgeklärt, dass der Knochen nicht oder in einer Fehlstellung zusammenwachsen, sich ein „Falschgelenk“ bilden und es zu starken Vernarbungen und Verkalkungen in der Umgebung des Gelenks kommen kann und sich schwere Funktionsstörungen bis zur völligen Versteifung nicht stets vermeiden lassen wird hiervon das Misserfolgsrisiko mit verbleibenden Bewegungseinschränkungen in ausreichender Weise erfasst (OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = juris Rz. 28, 30, 35).

A 1074

Leidet der Patient neben einem Bandscheibenvorfall an einer Osteochondrose (Knochen- bzw. Knorpelentzündung), muss er darüber aufgeklärt werden, dass deshalb eine geringere Chance auf Beschwerdefreiheit nach Durchführung des Eingriffs besteht und die Osteochondrose durch eine Bandscheibenoperation nicht beseitigt werden kann (OLG München v. 15.9.2005 – 1 U 2925/05, AHRS III, 4350/313).

A 1075

Soll eine Operation mit einer Nervdurchtrennung erfolgen, ist dem Patienten deutlich zu machen, dass danach sogar eine Verschlimmerung der Schmerzsymptomatik eintreten kann (OLG Köln v. 21.12.1998 – 5 U 165/97, VersR 2000, 492).

A 1076

Die Patientin ist darauf hinzuweisen, dass der durch die Operation (hier: Hysterektomie) bezweckte Erfolg (hier: Beseitigung bzw. Verbesserung eines Beckenbodendefekts) nicht sicher ist und sich die bisherigen Beschwerden (hier: Schmerzsymptomatik im Genitalbereich) sogar verschlimmern können (OLG Düsseldorf v. 29.1.2004 – I-8 U 75/03, AHRS III, 4475/310).

A 1077

Liegen keine nennenswerten Beschwerden vor, muss die Patientin darauf hingewiesen werden, dass ein nur relativ indizierter Eingriff (Lösung von Verwachsungen, Abtragung von Endometrioseherden) zur Verletzung von Organen, und Gefäßen (hier: Harnleiterverletzung mit starken Unterleibsbeschwerden) führen und unter Inkaufnahme eines geringfügigen Karzinomrisikos (hier: unter 1 %) auch unterlassen werden kann (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2008, 599, 601).

234

(Misserfolgsrisiko) Aufklärung

Besteht bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Operation einer Nierenbeckenplastik stets ein Risiko, dessen Verwirklichung zu einer Nachoperation mit dem erhöhten Risiko eines Nierenverlustes für den Patienten führen kann, so ist der Patient auch über dieses Risiko einer etwaigen Nachoperation schon vor dem ersten Eingriff aufzuklären (BGH v. 9.7.1996 – VI ZR 101/95, MDR 1996, 1015 = VersR 1996, 1239).

A 1078

Vor einer Kataraktoperation muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass etwa bei vorbestehender Gliose (kollagenhaltige Zellen zwischen Netzhaut und Glaskörper, die dort einer verdichtete Schicht bilden) nicht unbedingt mit einer Verbesserung der Sehkraft zu rechnen ist und sogar ein Verschlechterungsrisiko besteht (OLG Frankfurt v. 29.1.2015 – 8 U 25/14, juris Rz. 53, 57, 63).

A 1079

Insbesondere bei einer LASIK-Operation bzw. Laser-Operation muss auch auf das Risiko einer erheblichen und dauerhaften Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung hingewiesen werden (OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = NJW-RR 2015, 795, 796; OLG Köln v. 12.8.2009 – 5 U 47/09, AHRS III, 4250/305: dauerhafter Erfolg einer Laser-Operation bei einem 65-jährigen Patienten fraglich). Vor einer Operation des Gallenganges muss dem Patienten erklärt werden, dass auch nach der Operation dieselben Beschwerden auftreten können, die mit der Operation zur Beseitigung einer Zyste bekämpft werden sollen (BGH v. 26.6.1990 – VI ZR 289/89, MDR 1990, 996 = NJW 1990, 2928 = VersR 1990, 1238 und Pauge, Rz. 429, 619: auch die Dringlichkeit muss zutreffend dargestellt werden).

A 1080

Einstweilen frei.

A 1081

Vor der Durchführung einer Tympanoplastik (operativer Verschluss eines Trommelfelldefekts) zur Beseitigung bzw. Verbesserung der Folgen einer Trommelfellperforation bei lediglich geringen, bestehenden Belastungen des Patienten muss dieser darauf hingewiesen werden, dass der relativ indizierte Eingriff mit zwar seltenen, aber typischen Risiken erheblicher gesundheitlicher Schäden (hier: andauernder Tinnitus sowie Gleichgewichtsstörungen) verbunden sein kann (OLG Düsseldorf v. 5.12.2002 – 8 U 32/02, AHRS III, 4100/313).

A 1082

Ein Zahnarzt hat den Patienten darüber zu unterrichten, dass die erheblichen Kiefergelenkbeschwerden auch nach Durchführung einer umfangreichen prothetischen Versorgung und der Überkronung mehrerer Zähne möglicherweise nicht beseitigt werden können (OLG Saarbrücken v. 4.11.1998 – 1 U 72/98-13, OLGR 1999, 148). Rät der Zahnarzt dem Patienten zu einer implantatgestützten Brückenversorgung im Ober- und Unterkiefer, so muss er auf die besonderen, beim Patienten sogar erhöhten Risiken hinweisen, die sich aus einer anlagebedingten Zahnsteinbildung und einem extrem schlechten Mundhygienezustand ergeben (OLG Oldenburg v. 28.7.2004 – 5 U 102/03, AHRS III, 4800/311).

A 1083

Sind bei einem Patienten wegen früherer chronischer Kieferhöhlenentzündungen und mehrerer Voroperationen im Bereich der Kieferhöhle die Voraussetzungen für eine Sinusbodenelevation mit einer Anlagerung von autologem und heterologem Knochenmaterial besonders ungünstig und besteht deshalb ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko des Fehlschlagens der Operation wegen der Gefahr der Abstoßung eingebrachter Knochenmaterialien, ist der Patient vor dem Eingriff auf die erhöhte Risikolage deutlich hinzuweisen. Die Erklärung, es bestehe „ein erhöhtes Präparationsrisiko“ genügt dabei nicht (OLG Düsseldorf v. 16.3.2006 – I-8 U 165/04, AHRS III, 4346/302).

A 1084

Ist der Patient über seine Erkrankung und den Verlauf der geplanten Operation informiert und hat er auch Kenntnis von der ungefähren Größenordnung des Misserfolgsrisikos erhalten, bedarf es für eine selbstbestimmte Entscheidung über die Einwilligung zur Operation jedoch nicht der Erläuterung, aus welchen medizinischen Gründen im Einzelnen der Eingriff möglicherweise nicht zum Erfolg führen könnte (BGH v. 8.5.1990 – VI ZR 227/89, MDR 1990, 808 = NJW 1990, 2929, 2930).

A 1085

Einstweilen frei.

A 1086–A 1098 235

Aufklärung (Seltene Risiken) 9. Seltene Risiken

A 1099

Auch über seltene Risiken muss der Patient aufgeklärt werden. Entscheidend ist, ob das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet. Die Aufklärung muss zudem für den Patienten sprachlich und inhaltlich verständlich sein (§ 630e II 1 Nr. 3 BGB). Vor einer operativen Beseitigung eines Lipoms am Oberschenkels (BGH VersR 1999, 190, 191) und bei einer Hüftoperation (hier: Implantation einer Hüftgelenkstotalendoprothese) umfasst der Hinweis auf eine „Lähmung“ auch eine dauerhafte Lähmung, etwa eine dauerhafte Teillähmung des Beines. Will der Patient Einzelheiten über Art und Größe des Lähmungsrisikos wissen, muss er diese erfragen (BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, VersR 2017, 100 = GesR 2017, 98 = MDR 2017, 29, Rz. 10, 11, 12; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 439). a) Übersicht

A 1100

Grundsätzlich hat der Arzt den Patienten auch über seltene, sogar sehr seltene Risiken aufzuklären, wenn deren Realisierung die Lebensführung des Patienten schwer belasten würde und die entsprechenden Risiken trotz ihrer Seltenheit für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überraschend sind (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 6: Risikostatistiken sind dabei nur von geringem Wert; BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Sehr seltenes Risiko aufklärungspflichtig, wenn es dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Realisierung die Lebensführung des Patienten besonders belastet; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244 Rz. 7, 9: Dauerschäden durch subdurales Hämatom nach Spinalanästhesie; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11, 12: Sehr seltenes, aber lebensbedrohliches Risiko eines Herz-Kreislauf-Schocks, sowie einer Querschnittlähmung bei der Anästhesie einer ansonsten einfachen Operation; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11, 13, 15: Risiko einer Querschnittlähmung bei PRT-CT; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11, 12: Erhöhtes Schlaganfallrisiko; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 Rz. 9, 10 zur Aufklärungspflicht über Nebenwirkungen von Medikamenten; BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68: Auch über ein gegenüber dem erwähnten Hauptrisiko einer Querschnittlähmung weniger schweres Risiko einer Pseudoarthrose; BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/06, MDR 2008, 1392 = VersR 2006, 838, 839; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = VersR 2005, 834, 835 = NJW 2005, 1716, 1717; BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 726; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 19: Wenn sich das Risiko im Falle seiner Verwirklichung für die Lebensführung des Patienten als schwer belastend darstellt und trotz seiner Seltenheit für den Eingriff spezifisch und für den Laien überraschend ist; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 21, 23: Dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigungen durch Spinalanästhesie bei Krampfaderoperation; OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568 = AHRS III, 4285/305: Hinweis auf erhöhtes Risiko von Infektionen, die bis zur Amputation des Fußes führen können, bei OP einer Hammerzehe; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 45 = GesR 2015, 402: Wenn deren Realisierung die Lebensführung des Patienten schwer belasten würde und für den Eingriff spezifisch, für den Laien aber überraschend sind, unterhalb einer Komplikationsdichte von 0,1 %, vorliegend kein Entscheidungskonflikt; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 229/01, AHRS III, 4265/312 und v. 19.12.2002 – 8 U 35/02, AHRS III, 4265/311 sowie OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262: Risiko des Stimmverlustes/Recurrensparese bei Schilddrüsenoperation; OLG Frankfurt v. 7.11.2000 – 8 U 83/00, AHRS III, 5110/301 mit NA-Beschl. BGH v. 16.10.2001 – VI ZR 417/00 und OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 171/00, AHRS III, 5110/302 sowie OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS III, 5110/311 und LG Bremen v. 20.12.2001 – 6 O 2653/00, VersR 2003, 1581: Ri236

(Seltene Risiken) Aufklärung

siko einer Infektion mit der Möglichkeit des Verlustes wichtiger Körperfunktionen bei intramuskulärer Spritzeninjektion; OLG Hamm v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759 und OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546, 547 sowie OLG Koblenz v. 6.7.2012 und v. 22.8.2012 – 5 U 496/12, GesR 2013, 83 = VersR 2013, 61, 62: Schädigung von Zahnnerven, dauerhafte Taubheitsgefühle durch Leitungsanästhesie vor Zahnextraktion; OLG Hamm v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, juris Rz. 40–49, 55 = GesR 2016, 432, 434 = VersR 2016, 1192, 1193/1194: ILA gegenüber einer Leitungsanästhesie mit dem sehr seltenen Risiko einer dauerhaften Nervschädigung als aufklärungspflichtige Behandlungsalternative; OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257: Hinweis auf mögliche Einbringung eines Netzes, auf Verwachsungen im Bauchraum und Nachoperation vor Zwerchfelloperation erforderlich, nicht aber auf extrem seltenes Risiko starker Narbenbildungen und Fibrose bei Netzimplantation; OLG Hamm v. 12.3.2003 – 3 U 132/02, AHRS III, 4100/314: Risiko einer Gefäßverletzung von 0,003 %, aber ernsthafter Entscheidungskonflikt verneint; OLG Hamm v. 26.4.2004 – 3 U 167/03, AHRS III, 4270/301: Risiko der Stuhlinkontinenz bei Hämorrhoidenoperation; OLG Hamm v. 5.12.2001 – 3 U 68/01, AHRS III, 4265/306: Risiko eines Morbus Sudeck/CRPS bei OP eines Karpaltunnelsyndroms/CTS; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11 = GesR 2014, 494, 495: Vor einer Ligatur zur Sklerosierung von Hämorrhoiden muss auf das bei 0,3 % liegende Risiko einer Infektion, nicht jedoch auf das bei weniger als 0,003 % liegende Risiko einer ggf. auch tödlich verlaufenden Sepsis hingewiesen werden, Entscheidungskonflikt aber verneint; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen zu nennen; OLG Koblenz v. 17.11.2009 – 5 U 967/09, MDR 2010, 443, 444: Völliger Sehverlust bei Kieferhöhlen-Operation durch die Nase; OLG Koblenz v. 27.3.2014 – 5 U 1416/13, juris Rz. 2, 23, 25: Schlaganfall, Fraktur von Wirbelkörpern bei chiropraktischer Manipulation aufklärungspflichtig, hier auch Kausalität bejaht; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 24: Letalitätsrisiko von 0,3–1,0 % vor Bauchoperation nicht aufklärungspflichtig, wenn die Risiken „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ genannt werden; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 32, 37, 42 = VersR 2015, 330: Schlaganfallrisiko bei 5-stündigem zahnärztlichen Eingriff nicht aufklärungspflichtig; OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123 = VersR 2012, 1565, 1567: Hinweis auf unter Umständen schwerwiegende dauerhafte Lähmungen vor CT-gestützter periradikulärer Lumbalinfiltration erforderlich; OLG Köln v. 25.4.2007 – 5 U 180/05, VersR 2008, 1072, 1073: Risiko der Gebärmutterverletzung bei Ausschabung von 1:1.000, bestimmter Grad der Risikodichte oder Statistik nicht maßgebend; OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262: Deutlich erhöhtes Risiko einer Recurrensparese/Stimmbandlähmung; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 27, 30, 34 und OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62: Um den Faktor 10–20 erhöhtes Risiko einer Stimmbandlähmung bei Struma-OP; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 86, 87, 94, 98; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58, 60: Hirninfarkt bei Herzoperation; OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, juris Rz. 11, 18, 19: Querschnittslähmung der Mutter bei PDA, aber mutmaßliche Einwilligung bejaht; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 44, 60, 61: Funktionsverlust der Niere bei Harnleitersteinentfernung; OLG Nürnberg v. 29.5.2000 – 5 U 87/00, AHRS III, 4280/300: Hinweis auf das numerische Sterblichkeitsrisiko bei Bauchspeicheldrüsenoperation nicht erforderlich; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, juris Rz. 42, 43 = VersR 2016, 195, 196: Nervverletzung mit dauerhaften Schmerzen beim Wechsel der Hüftgelenkspfanne, Risiko von 0,8–3, 5 % nicht „sehr selten“ auch Entscheidungskonflikt bejaht; a.A. KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718 und Gödicke, MedR 2016, 347/348 sowie Bergmann/Wever, MedR 2016, 37 und Kunze, GesR 2015, 535: Es ist unerheblich, ob das genannte Risiko einer Darmperforation im Aufklärungsbogen als „selten“, „sehr selten“ oder „extrem selten“ bezeichnet worden ist; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1107 = VersR 2008, 1496, 1497: Gefäßverletzung mit anschließendem Hirninfarkt bei chiropraktischer Manipulation an der HWS, extrem seltenes Risiko; OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, juris Rz. 12, 33, 35, 38 = GesR 2015, 101, 103: Gesundheitsrisiken durch Metallabrieb bei ASR-Prothesen, Risiko aber erst seit 2008 bekannt; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31: Luftröhrenschnitt, Stimmbandlähmung nach Struma-OP; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 237

Aufklärung (Seltene Risiken) 75, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839: dauerhafte Nervschädigung bei Blutabnahme/Blutspende; Koyuncu, GesR 2005, 289, 291; Stöhr, RiBGH, GesR 2006, 145, 148; Kern, GesR 2009, 1, 7; Bender, VersR 2009, 176, 180; D/S, VII. Rz. 291, 294; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V. 30, 31, 87; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 234, 254 ff.; L/K-Laufs, § 60 Rz. 3; F/N/W, Rz. 196, 199; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8; MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 8, 9; von Pentz, MedR 2017, 437, 439).

A 1100a Katzenmeier (in L/K/L, Rz. V 88 m.w.N.; auch Franzki, MedR 1994, 171, 176) schlägt vor, die Aufklärung über eingriffsspezifische Risiken auf als solche erkennbar gemachte Beispiele zu beschränken. Im Anschluss an diese Aufklärung sollte der Patient dann auf die Möglichkeit hingewiesen werden, nach weiteren, ggf. sehr seltenen Risiken zu fragen. Dieser sinnvolle und begrüßenswerte Vorschlag wird sich in der Praxis aber nicht durchsetzen lassen! b) Einzelfälle

A 1101

Dem Patienten muss eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffes und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern. Bei einer möglichen, besonders schweren Belastung für die Lebensführung des Patienten ist deshalb die Information über ein Risiko auch dann von Bedeutung, wenn es sich nur sehr selten verwirklicht, dem Eingriff aber spezifisch anhaftet (s.o. Rz. A 1100; BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10, 11: Hinweis auf „Lähmung“ bei HüftTEP erfasst auch dauernde Lähmung; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 6; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = VersR 2010, 115, 116 = MDR 2010, 29 Rz. 11, 12; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244 Rz. 7, 9). Auch über ein gegenüber dem Hauptrisiko weniger schweres Risiko ist aufzuklären, wenn auch dieses dem Eingriff spezifisch anhaftet, für den Laien überraschend ist und wenn durch die Verwirklichung dieses Risikos die Lebensführung des Patienten schwer belastet werden kann (BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/09, VersR 2010, 115, 116 Rz. 12 u. BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = VersR 2007, 66, 68).

A 1102

Über extrem seltene, aber schwerwiegende Risiken ist der Patient daneben auch dann aufzuklären, wenn in der medizinischen Wissenschaft bereits ernsthafte Stimmen darauf hinweisen, die nicht als unbeachtliche Außenseitermeinungen abgetan werden können, sondern als gewichtige Warnungen angesehen werden müssen (OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, GesR 2009, 444 = VersR 2009, 503, 504; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1108 und OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 2, 23: Verletzung der Arteria vertebralis mit der Folge bleibender Lähmungen bei chiropraktischem Eingriff; G/G, Rz. C 29, 39). Die Aufklärungspflicht über Risiken einer umfangreichen Operation, etwa einer schwierigen Bauchoperation, gebietet im Regelfall jedoch keine Angabe der aus ihr resultierenden Sterblichkeitsrate, jedenfalls wenn mögliche, lebensbedrohliche Komplikationen genannt werden (OLG Nürnberg, MedR 2002, 29; ebenso OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 42; vgl. auch OLG Frankfurt v. 16.11.2010 – 8 U 88/10, BeckRS 2010, 30179: Hinweis auf Mortalitätsrisiko nur erforderlich, wenn es im Hinblick auf die Gefährlichkeit des Eingriffs oder das gesundheitliche Risikoprofil des Patienten als nicht fernliegende Komplikation angesehen werden kann).

A 1102a So muss der Patient vor einer Bauchoperation nicht gesondert auf das zwischen 0,3 und 1,0 % liegende Letalitätsrisiko hingewiesen werden, wenn die Risiken wie „Bauchabszess, Verletzung von Nachbarorganen, Lungenembolie“ genannt worden sind und es für den Patienten nahe liegt, dass es bei unglücklichem Verlauf im Hinblick auf die Gefährlichkeit der Operation auch zum Tod kommen kann (OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 42). 238

(Seltene Risiken) Aufklärung

Eine Aufklärung über die Gefahr der Verletzung von Nerven, Gefäßen, Nachbarstrukturen wie Darm, Blase, Bauchspeicheldrüse, genügt jedoch nicht, wenn bei einem Patienten ein Bauchaortenaneurysma festgestellt wurde und bei der Operation das sehr seltene Risiko einer spinalen Ischämie mit der Folge der Lähmung beider Beine bestand. Ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis, bei vollständiger Aufklärung hätte der Patient das Risiko des Platzens der Bauchaorta mit nachfolgendem Tod in Kauf genommen, ein Leben mit einer Querschnittslähmung sei für ihn nicht vorstellbar gewesen, ist jedoch nicht plausibel, wenn der Eingriff vital indiziert war und das nicht erwähnte Risiko einer spinalen Ischämie nur bei 0,1 % lag (OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 46–48, 50–54 = GesR 2015, 402). Auf mögliche und typische Schadensfolgen einer beabsichtigten Behandlung braucht der Patient nur dann nicht hingewiesen zu werden, wenn sie nur in entfernt seltenen Fällen auftreten und anzunehmen ist, dass sie bei einem verständigen Patienten für seinen Entschluss, in die Behandlung einzuwilligen, nicht ernsthaft ins Gewicht fallen (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495; OLG Bremen v. 2.4.2025 – 5 U 12/14, juris Rz. 45 = GesR 2015, 402; OLG Koblenz v. 2.3.1999 – 3 U 328/97, NJW 1999, 3419, 3420; OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, NJW-RR 1999, 751, 752 sowie OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, GesR 2009, 444 = VersR 2009, 503, 504: Risiko in der medizinischen Wissenschaft nicht ernsthaft in Betracht gezogen; OLG Zweibrücken v. 10.4.2000 – 5 U 22/99, AHRS III, 4100/300). In einem solchen Fall muss die Aufklärung erst dann erteilt werden, wenn der Patient ausdrücklich nach etwaigen Risiken fragt (OLG Zweibrücken, a.a.O.; OLG Koblenz, a.a.O.).

A 1103

So ist vor einer (hier dringend indizierten) Zwerchfelloperation der Hinweis auf die mögliche Einbringung eines Netzes, auf Verwachsungen im Bauchraum und Nachoperation erforderlich, nicht aber auf extrem seltenes Risiko starker Narbenbildungen und Fibrose bei Netzimplantation. Ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn der Patient erklärt, er hätte den Eingriff nicht durchführen lassen, wenn er die gravierenden Folgen gekannt hätte (OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257).

A 1103a

Ist ein Risiko (hier: einer Symphyseverletzung bei einer Laser-Behandlung im Rahmen einer Prostataoperation) im fraglichen Zeitpunkt unbekannt oder zumindest extrem fernliegend, sodass es für die selbstbestimmte Entscheidung des Patienten ohne Bedeutung ist, muss hierüber nicht aufgeklärt werden (OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris Rz. 44, 47; ebenso bereits OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9). Nur wenn die Möglichkeit noch nicht abschließend geklärter Risiken besteht, muss über diesen Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen werden, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris Rz. 49–51).

A 1103b

Über die Aufklärungsbedürftigkeit entscheidet weniger der Grad der Komplikationsdichte bzw. die prozentuale Wahrscheinlichkeit der Realisierung als vielmehr die Frage, welche Bedeutung das mit dem Eingriff verbundene Risiko für die Entschließung des Patienten im Hinblick auf eine mit seiner Realisierung verbundene schwere Belastung der Lebensführung haben kann (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 Rz. 6; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 21: Statistischer Grad der Risikodichte nicht entscheidend; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 19; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 27 und OLG München v. 26.5.2010 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58: Genaue prozentuale Angabe des Risikos von Komplikationen nicht erforderlich; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, NJW-RR 2004, 1543; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, VersR 2008, 1496, 1497, bestätigt von BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 11, 12: Erhöhtes Schlaganfallrisiko; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 75).

A 1104

239

Aufklärung (Seltene Risiken)

A 1105

Dementsprechend kann auch unterhalb einer Komplikationsdichte von 1 % (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 61, 62: Risiko des Nierenverlustes von 0,6–3,7 % bei Entfernung eines Harnleitersteins; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 52, 58, 60, 61: Risiko eines Gehirninfarkts bei Herzoperation 1–4 %; OLG Brandenburg NJW-RR 2000, 398, 399: 0,7 bis 1,7 %; OLG Düsseldorf, VersR 1989, 290: unter 1 %; OLG Koblenz NJW-RR 2002, 816, 818: um 1 %; OLG Koblenz VersR 1989, 629 und NJW 1990, 1540: ca. 1 %; OLG Köln VersR, 1992, 1518: unter 1 %) von einer Aufklärung über mögliche Risiken und Zwischenfälle regelmäßig nur dann abgesehen werden, wenn diese Möglichkeit bei einem verständigen Patienten für seinen Willensentschluss über die Einwilligung nicht ernsthaft ins Gewicht fallen kann.

A 1106

Dies gilt im Einzelfall auch unterhalb einer Komplikationsdichte von 0,1 % (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 726: 1 zu 4,4 Millionen bei Impfung; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 45 = GesR 2015, 402: Unter 0,1 %, wenn die Möglichkeit für den Willensentschluss eines verständigen Menschen ernsthaft ins Gewicht fallen kann; OLG Nürnberg v. 30.4.1015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 42: 0,8 % nicht „selten“; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494 = juris Rz. 9, 12, 14: 0,3 % für Infektion/Sepsis aufklärungspflichtig, 0,003 % für ggf. tödliche Sepsis nicht; OLG Köln v. 25.4.2007 – 5 U 180/05, VersR 2008, 1072, 1073: 0,1 %; OLG Köln v. 18.3.1992 – 27 U 178/89, NJW-RR 1992, 984: Unter 0,1 %; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 61, 62: Im Promillebereich liegendes Risiko des Nierenverlustes; OLG Saarbrücken v. 27.2.1991 – 1 U 98/90, VersR 1992, 756: 0,1 %; OLG Stuttgart v. 22.11.1984 – 13 U 22/84, VersR 1986, 581, 582: 0,05 %; OLG Zweibrücken v. 16.6.1994 – 4 U 90/93, NJW-RR 1995, 1305: 0,01 %; OLG Bremen v. 27.9.1989 – 1 U 2/89 b, VersR 1991, 425 und OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, NJW-RR 1999, 751, 752: Jeweils 1:400.000; OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, GesR 2005, 23 = NJW 2005, 74, 75: 1:20.000 bis 25.000, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/06, MDR 2008, 1392 = VersR 2006, 838, 840; OLG Hamm v. 12.3.2003 – 3 U 132/02, AHRS III, 4100/314: 0,003 %, Entscheidungskonflikt im entschiedenen Fall verneint; anders aber OLG Nürnberg v. 3.9.2004 – 5 U 3354/02, AHRS/III, 4650/323: Erhöhtes Infektionsrisiko von weniger als 1‰ vom Hinweis auf das allgemeine Infektionsrisiko erfasst).

A 1107

War allerdings ein Risiko im Zeitpunkt der Behandlung noch nicht bekannt, besteht keine Aufklärungspflicht. War das Risiko dem behandelnden Arzt nicht bekannt und musste es ihm auch nicht bekannt sein, etwa weil es nur in anderen Spezialgebieten der medizinischen Wissenschaft, aber nicht in seinem Fachgebiet diskutiert wurde, entfällt die Haftung des Arztes mangels Verschuldens (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244 Rz. 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 12; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 12; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 45 = GesR 2015, 402; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11; Gehrlein, RiBGH, GesR 2016, 129, 134; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260; vgl. hierzu Rz. A 2209 ff.). (1) Impfschäden

A 1108

So entfällt etwa die Notwendigkeit zur Aufklärung über die Gefahr, dass der Patient aufgrund einer staatlich empfohlenen Impfung mit lebenden Polioviren an einer spinalen Kinderlähmung erkranken kann, nicht deshalb, weil es sich dabei um eine äußerst seltene Folge mit einer Schadenshäufigkeit von 1:4,4 Millionen handelt (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 726; BGH v. 7.7.1994 – III ZR 52/93, MDR 1995, 585 = MedR 1995, 25: 1:15,5 Millionen; Deutsch, VersR 2003, 801, 803 m.w.N.). Allerdings gebietet das Erfordernis eines Aufklärungsgesprächs bei einer Routineimpfung nicht in jedem Fall eine mündliche Erläuterung der Risiken.

A 1109

Es kann vielmehr genügen, wenn dem Patienten nach schriftlicher Aufklärung Gelegenheit zu weiteren Informationen durch ein Gespräch mit dem Arzt gegeben wird (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725; Müller, VPräsBGH 240

(Seltene Risiken) Aufklärung

a.D., MedR 2001, 487, 489; a.A. Spickhoff, NJW 2001, 1757, 1761 und die Übersicht bei Deutsch, VersR 2003, 801, 803 f. m.w.N.; vgl. aber jetzt § 630e II 1 Nr. 1 BGB und Rz. P 44 ff.). In derartigen Fällen muss der Arzt den Patienten daneben auch auf etwa bestehende Möglichkeiten einer anderen Behandlung hinweisen, wenn bereits ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft gewichtige Bedenken gegen eine zum Standard gehörende Behandlung und die damit verbundenen Gefahren geäußert haben (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = VersR 2000, 725, 727).

A 1110

In einfach gelagerten Fällen (hier: Leistenhernie-Operation) kann der Arzt den Patienten auch in einem telefonischen Gespräch über die Risiken des bevorstehenden Eingriffs aufklären, wenn der Patient damit einverstanden ist und der Arzt vor der Durchführung des Eingriffes noch persönlich für Nachfragen zur Verfügung steht (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = VersR 2010, 1183 = GesR 2010, 479 = MedR 2010, 857 Rz. 20, 21; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260).

A 1110a

Es besteht keine Verpflichtung, im Rahmen einer Keuchhustenimpfung mit Pertussisganzkeimvakzinen über das Risiko eines cerebralen Krampfanfallsleidens aufzuklären, weil es sich hierbei um eine nicht spezifische und nur äußerst selten auftretende Komplikation handelt (OLG Celle v. 24.9.2001 – 1 U 70/00, VersR 2003, 859).

A 1111

Hat der Arzt die Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut) und die Hinweise des Impfstoffherstellers beachtet, kann es am Verschulden fehlen, wenn es dennoch zu einem Impfschaden kommt (OLG Koblenz v. 9.10.2013 – 5 U 746/13, MDR 2013, 1344 = GesR 2013, 664 = juris Rz. 12).

A 1111a

(2) Nervverletzungen bei einer Zahnbehandlung; Kieferbruch, Schleiftrauma (aa) Schädigung des Nervus lingualis Nach nunmehr überwiegender Ansicht muss ein Zahnarzt seinen Patienten auch über das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis durch eine Leitungsanästhesie zur Schmerzausschaltung etwa vor der Extraktion eines Weisheitszahns aufklären, weil dem Patienten mit Ausfällen im Bereich der Injektionsstelle und der betroffenen Zungenhälfte sowie persistierenden Beschwerden ein seine weitere Lebensführung schwer belastendes Risiko droht (OLG Koblenz v. 13.5.2005 – 5 U 41/03, MDR 2004, 1239 = MedR 2004, 502, 503 = VersR 2005, 118, 119 sowie OLG Koblenz v. 22.8.2012 – 5 U 496/12, GesR 2013, 83 = VersR 2013, 61, 62 und OLG Hamm v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759: Dauerhafte Schädigung des N. lingualis; OLG Hamm v. 10.3.2004 – 3 U 203/03, AHRS III, 4800/308: Schädigung des N. lingualis mit ggf. dauerhafter Geschmacksund Gefühllosigkeit eines größeren Zungenbereichs; OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546, 547; OLG Düsseldorf v. 26.1.2006 – I-8 U 86/05, AHRS III, 4800/317: Vor Weisheitszahnextraktion; OLG Karlsruhe v. 25.5.2000 – 7 U 193/97: Aufklärung über die Gefahr einer Schädigung des N. mandibularis und des N. alveolaris; OLG München v. 23.6.1994 – 24 U 961/92, NJW-RR 1994, 308; Stöhr, MedR 2004, 156, 158).

A 1112

Birgt ein zahnärztlicher Eingriff, etwa die Versorgung mit Implantaten im Unterkiefer das seltene, den Patienten aber erheblich belastende Risiko einer dauerhaft verbleibenden Nervschädigung (z.B. Taubheitsgefühl der Zunge, dauerhafte Geschmacksbeeinträchtigung), so muss der Patient hierüber aufgeklärt werden. Der bloße Hinweis auf mögliche „Nervschädigungen“ genügt dabei nicht (OLG Koblenz v. 6.7.2012 und v. 22.8.2012 – 5 U 496/12, GesR 2013, 83 = VersR 2013, 61, 62; ebenso OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08 mit NZB BGH v. 23.11.2020 – VI ZR 172/09, AHRS III, 4800/325: Schädigung des N. mentalis bzw. des N. alveolaris bei Implantatbehandlung; a.A. insoweit Stöhr, Rz. A 1112e).

A 1112a

241

Aufklärung (Seltene Risiken)

A 1112b Nach Auffassung des OLG Hamm (v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759) besteht eine Aufklärungsverpflichtung über das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis über die Fälle der Extraktion von Zähnen (insbesondere Weisheitszähnen) hinaus auch dann, wenn eine Leitungsanästhesie appliziert werden soll, um zahnerhaltende Maßnahmen (Füllungen u.a.) durchzuführen. Auf die Behandlungsalternative einer Vollnarkose anstatt einer Leitungsanästhesie muss der Patient wegen des erheblich höheren Risikos aber nicht hingewiesen werden. Das Risiko des Versterbens bei einer Vollnarkose liegt bei 1:25.000, während das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis bei einer Leitungsanästhesie bei ca. 1:400.000 liegt (OLG Hamm, a.a.O., ggf. aber Hinweis auf die Notwendigkeit einer intraligamentären Anästhesie/ILA erforderlich).

A 1112c

Nach Ansicht des OLG Hamm (v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, juris Rz. 40–49, 55 = GesR 2016, 432, 434 = VersR 2016, 1192, 1193/1194) stellt die ILA gegenüber einer Leitungsanästhesie mit dem sehr seltenen Risiko einer dauerhaften Nervschädigung jedenfalls dann eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar, wenn der Patient vor der einfachen Plombierung zweier Zähne eine Narkose wünscht. Das Risiko von Nervverletzungen (Taubheit der Zunge, Geschmacksbeeinträchtigungen) besteht bei der ILA nicht, während die Leitungsanästhesie bei ausgeprägt entzündeten Zähnen, tiefen Zahnfleischtaschen und länger andauernden bzw. tiefergehenden chirurgischen Eingriffen als Mittel der Wahl eingesetzt werden kann. Wurde der Patient nicht auf diese Behandlungsalternative hingewiesen, ist ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn der Patient vorträgt, er hätte sich für die ILA entschieden oder die nicht dringende Behandlung zunächst nicht durchführen lassen, um noch eine Zweitmeinung einzuholen und ggf. einige Tage Schmerzmittel eingenommen.

A 1112d

Medizinischer Hintergrund: Ob über die Möglichkeit der Anwendung einer Intraligamentären Anästhesie (ILA) aufzuklären ist, wird in der zahnmedizinischen Literatur kontrovers diskutiert. Wegen der Wirkungsdauer von ca. 15 bis 30 Minuten (Nachinjektion möglich) kommt die ILA bei umfangreicheren bzw. längeren kieferchirurgischen Eingriffen i.d.R. nicht als ernsthafte Alternative in Betracht. Für den UK-Seitenzahnbereich (insbesondere für Regio 36–38, 46–48) genügt eine ILA zudem meist wegen der Knochendichte nicht, da das Anästhetikum nicht den Nervus alveolaris inferior erreichen kann (vgl. Wikipedia 8/2016, „Lokalanästhesie“ und „Intraligamentäre Anästhesie“; www.zwp-online.info „Intraligamentäre Anästhesie“; www.mds-dental.de „Die intraligamentäre Anästhesie“).

A 1112e

Stöhr (RiBGH a.D., MedR 2004, 156, 158 f.) weist darauf hin, dass das Risiko derartiger Nervenverletzungen grundsätzlich aufklärungspflichtig sei. Nach dem Grundsatz einer nur „im Großen und Ganzen“ vorzunehmenden Aufklärung würde jedoch der Hinweis „Nervenverletzung, Lähmung“ ausreichen. Die Bezeichnung einer Nervenverletzung als „recht geringes Risiko“ erscheine allerdings problematisch, dies würde als „verharmlosende Aufklärung“ nicht ausreichen.

A 1112f Nach differenzierender Ansicht des OLG Köln (v. 22.4.2009 – 5 U 152/08 mit NZB BGH v. 23.11.2020 – VI ZR 172/09, juris Rz. 1, 33, 35 = AHRS III, 4800/325 und v. 6.10.2008 – 5 U 84/08, VersR 2009, 834, 835) besteht zwar keine grundsätzliche Aufklärungspflicht, wenn das Risiko einer dauerhaften Schädigung des N. lingualis dem Eingriff (Risiko 1:400.000) nicht spezifisch anhaftet. Allerdings muss der Zahnarzt den Patienten dann auf das Risiko einer Verletzung des Nervus alveolaris und/oder des Nervus mentalis vor einer Implantatbehandlung (hier: regio 44–47) hinweisen, wenn wegen der geringen Knochendimension über dem Nervkanal selbst bei Verwendung der kürzesten zur Verfügung stehenden Implantate eine extreme Nervnähe besteht und der übliche Sicherheitsabstand (2 mm) nicht eingehalten werden kann (OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 33, 35).

A 1113

Nach der Gegenauffassung besteht keine Aufklärungspflicht des behandelnden Zahnarztes, da der Eintritt dieses seltenen Risikos außerhalb aller Wahrscheinlichkeit liegt und bei einem verständigen Patienten für seinen Willensentschluss nicht ernsthaft ins Gewicht fallen kann. Gerade bei einer 242

(Seltene Risiken) Aufklärung

Leitungsanästhesie kann es auch bei der Einhaltung der gebotenen Sorgfalt zu einer Verletzung des Nervus lingualis kommen. Eine Aufklärung über das mit einer Komplikationsdichte von 1:400.000 extrem seltene Risiko einer solchen Schädigung wird von dieser Ansicht nicht für erforderlich gehalten, weil der vor einem ohne Durchführung der Leitungsanästhesie sehr schmerzhaften Eingriff stehende Patient seine Entscheidung vernünftigerweise nicht davon abhängig machen wird, dass der Nervus lingualis unter Umständen dauerhaft geschädigt werden kann (OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500 = NJW-RR 1999, 751, 752: Leitungsanästhesie vor Ausbohrung und Füllung des Zahns 47 – soweit keine operative Entfernung des Weisheitszahnes mit dort deutlich höherem Risiko durchgeführt wird; OLG Köln v. 6.10.2008 – 5 U 84/08, VersR 2009, 834, 835: Keine Aufklärungspflicht vor Extraktion der Zähne 16, 26, 36, 46; ebenso OLG Bremen v. 14.3.2000 – 3 U 38/98, OLGR Bremen 2000, 403, 405: Keine Aufklärungspflicht bei ausgesprochener „Rarität“; OLG Frankfurt v. 20.4.1989 – 1 U 119/88: Risiko einer Verletzung des Nervus lingualis liegt bei 0,1 %, keine Aufklärungspflicht; OLG Schleswig v. 12.2.1986 – 4 U 324/83: Bei unter 0,2 % liegendem Risiko keine Aufklärungspflicht, bei Schmerzzuständen i.d.R. hypothetische Einwilligung anzunehmen; OLG Zweibrücken v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, VersR 2000, 892; LG Frankenthal v. 10.2.1997 – 8 O 2102/95, MedR 1998, 569: Keine Aufklärungspflicht). Das OLG Jena (v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, OLGR 2006, 710, 712) hat es offengelassen, ob stets eine Aufklärungspflicht über das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis durch eine Leitungsanästhesie zur Schmerzausschaltung besteht. Der Patient sei auf das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis mit der Folge eines Geschmacksverlustes bzw. einer verbleibenden „Pelzigkeit“ jedenfalls dann hinzuweisen, wenn die Leitungsanästhesie mit der operativen Entfernung eines Weisheitszahns einhergeht. Denn in diesen Fällen liegt das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung erheblich höher (OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, OLGR 2006, 710, 712; ebenso OLG Düsseldorf v. 26.1.2006 – I-8 U 86/05, AHRS III, 4800/317: Verletzung des Nervus lingualis bei Weisheitszahnextraktion aufklärungspflichtig; OLG Hamm v. 10.3.2004 – 3 U 203/03, AHRS III, 4800/308: Auf das seltene Risiko dauerhafter Geschmacks- und Gefühllosigkeit eines größeren Zungenbereichs ist vor einer Weisheitszahnextraktion hinzuweisen; auch OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, NJW-RR 1999, 751, 752 a.E.: Risiko bei operativer Extraktion nach Angabe des dort beauftragten Sachverständigen 100-fach höher, jedoch keine Aufklärungspflicht bei bloßer Ausbohrung und Füllung eines Weisheitszahns).

A 1114

Nach Auffassung des OLG Zweibrücken (v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, VersR 2000, 892) ist eine Aufklärung über das äußerst geringe Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis vor einer Leitungsanästhesie ausnahmsweise entbehrlich, wenn der Arzt angesichts der äußerst geringen Komplikationsdichte annehmen darf, der Patient werde vernünftigerweise seine Einwilligung angesichts der bevorstehenden, ansonsten schmerzhaften Parodontosebehandlung nicht wegen dieses Risikos verweigern. Auf die – problematische – Darlegung eines möglichen Entscheidungskonflikts im Zusammenhang mit der – vom Behandler vorzutragenden – hypothetischen Einwilligung komme es dann nicht an (OLG Zweibrücken v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, VersR 2000, 892, 893).

A 1115

Allerdings ist ein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten nicht plausibel dargelegt, wenn er ausführt, bei korrekter und vollständiger Aufklärung über das extrem seltene Risiko hätte er wohl „einen älteren und erfahreneren Arzt aufgesucht“; denn das Risiko hätte sich dort in gleicher Weise verwirklichen können (OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, OLGR 2006, 710, 713; auch OLG Zweibrücken v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, OLGR 2000, 549, 550; vgl. zum Entscheidungskonflikt, Rz. A 1900 ff., A 2103 ff.).

A 1115a

Ein Entscheidungskonflikt ist jedenfalls dann nicht plausibel, wenn der Patient unter erheblichen Beschwerden leidet und der Eingriff in einer kieferchirurgischen Spezialpraxis ausgeführt wird (OLG Köln v. 22.4.1998 – 5 U 232/96, bei Oehler, S. 255, 256: MKG-Chirurg bzw. Oralchirurg; OLG Karlsruhe v. 6.5.1987 – 7 U 88/86, bei L/K § 162 Nr. 142: Kein Entscheidungskonflikt bei erheblichen Schmerzen vor Extraktion der Zähne 36 und 37; OLG Karlsruhe v. 6.5.2005 – 13 U 138/04 mit NZB

A 1115b

243

Aufklärung (Seltene Risiken) BGH v. 4.4.2006 – VI ZR 102/05, AHRS III, 1050/348: Patient war vom Hauszahnarzt zum Kieferchirurgen zur Wurzelspitzenresektion überwiesen worden; OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 41, 42, 45: Patient ist Internist, Eingriff wird durch MKG-Chirurg vorgenommen). (bb) Schädigung des Nervus alveolaris

A 1116

Bei der Schädigung des Nervus alveolaris handelt es sich ebenfalls um eine sehr seltene, hier aber typische Komplikation, die dem Eingriff spezifisch anhaftet und bei ihrer Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet. Jedenfalls vor der Extraktion eines Weisheitszahns, bei dem nach dem Röntgenbild ein Verlauf des Nervus alveolaris sehr dicht an der Zahnwurzel zu erwarten ist, hat der Zahnarzt den Patienten daher über das Risiko der Verletzung dieses Nerven mit der Folge einer Taubheit im Bereich der rechten Mund- bzw. Kieferpartie mit einer möglichen irreversiblen Schädigung aufzuklären (OLG Düsseldorf v. 20.10.1988 – 8 U 261/87, VersR 1989, 290; OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546, 547; auch OLG Frankfurt v. 14.4.1986 – 3 U 39/85: Aufklärung über Taubheit im Bereich des Mundwinkels, wenn nach dem Röntgenbild ein Verlauf des N. alveolaris sehr dicht an der Wurzel zu erwarten ist; OLG Karlsruhe v. 25.5.2000 – 7 U 193/97: Über die Gefahr einer vorübergehenden Schädigung des N. mandibularis und des N. alveolaris ist vor einer Leitungsanästhesie aufzuklären; OLG Koblenz v. 6.7.2012 und v. 22.8.2012 – 5 U 496/12, GesR 2013, 83 = VersR 2013, 61, 62: Hinweis auf das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung etwa bei Versorgung mit Implantaten im UK grundsätzlich erforderlich; OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 33, 35: Risiko der Verletzung des N. alveolaris inferior und des N. mentalis vor einer Implantatbehandlung bei extremer Nervnähe; OLG Köln v. 19.12.1988 – 7 U 158/87, VersR 1989, 632; OLG München NJW-RR 1994, 1308; G/G, Rz. C 69; Stöhr, MedR 2004, 156, 158; anderer Ansicht aber noch OLG München v. 20.11.1986 – 1 U 5924/85: Keine Aufklärungspflicht; ebenso OLG Hamm v. 16.3.1994 – 3 U 149/93, VersR 1994, 1304 und OLG Hamburg v. 19.8.1988 – 1 U 33/88, VersR 1989, 1297 bei untypischer Schädigung).

A 1117

Eine Aufklärungspflicht wird jedoch abgelehnt, wenn nach den Umständen eine Schädigung des N. alveolaris absolut untypisch (nicht „spezifisch“) und mit ihm keineswegs zu rechnen ist (OLG Hamburg v. 19.8.1988 – 1 U 33/88, VersR 1989, 1297, 1298 und Stöhr, MedR 2004, 156, 158 zu einer im Zusammenhang mit der Extraktion eines Zahns durchgeführten Entfernung eines Amalgameinschlusses; OLG Hamm v. 16.3.1994 – 3 U 149/93, VersR 1994, 1304 bei Schädigung des Nervus alveolaris nach Entfernung des Zahns 36).

A 1117a Wurde der Patient vor einer Zahnextraktion (hier: Backenzahn 36) über das Risiko einer Nervläsion aufgeklärt, muss der Hinweis nicht wiederholt werden, wenn innerhalb von ca. zwei Monaten ein Nachbarzahn (hier: Weisheitszahn 38) extrahiert wird, selbst wenn das Risiko aufgrund der engen Lagebeziehung zwischen der distalen Wurzel des Zahns und dem Nervus alveolaris etwas höher ist (OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546, 547; OLG Hamm v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759: Nervschädigung bei gleichartiger Behandlung vier Monate zuvor genannt; a.A. Keller, VersR 2009, 617, 619: Im entschiedenen Fall wäre ein zusätzlicher Hinweis erforderlich gewesen, da die erste Extraktion wegen starker Entzündung zwingend geboten war, während es sich bei der zweiten Extraktion um eine lediglich prophylaktische Maßnahme handelte, weshalb auch ein „ernsthafter Entscheidungskonflikt“ bei nicht zwingender Extraktionsindikation plausibel gewesen wäre). (cc) Kieferbruch

A 1118

Bei beabsichtigter operativer Entfernung von Weisheitszähnen muss der Patient auch auf das Risiko eines Kieferbruchs hingewiesen werden (OLG München v. 30.3.1995 – 1 U 3458/94, VersR 1996, 102; OLG Düsseldorf NJW-RR 1996, 1173 und OLG Düsseldorf v. 21.3.1996 – 8 U 153/95, VersR 1997, 620; OLG Braunschweig v. 24.4.1997 – 1 U 56/96; LG Heidelberg v. 15.8.1990 – 3 O 323/88, VersR 1991, 822; Stöhr, MedR 2004, 156, 157).

244

(Seltene Risiken) Aufklärung

(dd) Knochenmarksentzündungen Vor einer Weisheitszahnentfernung hat der Zahnarzt auch über das seltene Risiko einer Osteomyelitis (Kieferknochenmarksentzündung) aufzuklären (OLG Köln v. 12.3.2003 – 5 U 52/02, GesR 2003, 173 = NJW-RR 2003, 1606 = MDR 2003, 993).

A 1119

(ee) Schleiftrauma, Anbringung von Veneers Vor der Behandlung mit dem Einsatz sog. Veneers (Keramikverblendschalen im Frontzahnbereich) hat der behandelnde Zahnarzt über das mit den notwendigen Einschleifmaßnahmen verbundene Risiko einer chronischen Pulpitits aufzuklären, weil das Einsetzen der Veneers im Wesentlichen auch aus kosmetischen Gründen erfolgt und aus rein medizinischen Gründen nur eine relative und keineswegs eilbedürftige Indikation für eine solche Behandlung besteht (OLG Hamm v. 30.5.2011 – I-3 U 205/10, GesR 2011, 477, 478).

A 1119a

(ff) Aufklärung bei Implantatbehandlungen Vor dem Einsatz eines Zahnimplantats ist der Patient insbesondere über das Risiko der Implantatabstoßung und des Implantatverlustes aufzuklären (OLG Brandenburg v. 29.5.2008 – 12 U 241/07, AHRS III, 4800/324).

A 1119b

Besteht die Gefahr, dass es bei einem Patienten beim Einsatz von Zahnimplantaten wegen einer geringen Knochendimension über dem Nervkanal zu einer Verletzung des nervus alveolaris inferior und/oder des nervus mentalis kommen kann, so ist er auf dieses Risiko hinzuweisen (OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08 mit NZB BGH v. 23.11.2010 – VI ZR 172/09, AHRS III, 4800/325: Nachweis im entschiedenen Fall aber geführt). Liegen beim Patienten keine Vorerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Alkoholabusus, Hypertonie, Gefäßerkrankungen, Arteriosklerose) vor bzw. hat der Patient dem Zahnarzt hiervon nichts berichtet, ist eine spezielle Aufklärung über das Risiko eines während der Implantatbehandlung (hier: 9 Implantate, 5-stündiger Eingriff) auftretenden Schlaganfalls nicht erforderlich (OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, VersR 2015, 330 = juris Rz. 37, 42). (3) Querschnittlähmung, Halbseitenlähmung, bleibende Lähmung Das extrem seltene Risiko einer Querschnittslähmung oder einer Halbseitenlähmung ist stets aufklärungspflichtig (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11, 13, 15 bei wirbelsäulennahen Eingriffen; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 Rz. 7, 9: Subdurales Hygrom mit Dauerschäden als Folgen einer Spinalanästhesie, u.U. mangelndes Aufklärungsverschulden; OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123: Hinweis auf unter Umständen schwerwiegende dauerhafte Lähmungen vor CT-gestützter periradikulärer Lumbalinfiltration erforderlich, auch wenn Risiko der Querschnittslähmung noch nicht bekannt war; OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, GesR 2015, 99 = juris Rz. 8, 9 bei PDA; vgl. Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 246, 259, 260; Pauge, Rz. 389).

A 1120

Dies gilt insbesondere für das seltene Risiko einer Halbseiten- oder Querschnittslähmung bei Vornahme einer Angiographie (Gefäßdarstellung durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315; OLG Stuttgart, VersR 1988, 832 und OLG Stuttgart v. 28.5.1980 – 1 U 38/79, VersR 1983, 278; OLG Hamm v. 17.9.1990 – 3 U 338/89, VersR 1992, 833 und OLG Hamm v. 6.7.1988 – 3 U 326/87, VersR 1989, 807; Pauge, Rz. 389; G/G, Rz. C 62), einer Myelographie (Röntgenkontrastdarstellung des Wirbelkanals; BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, MDR 1995, 908 = NJW 1995, 2410 und BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = NJW 1996, 777; Pauge, Rz. 389; G/G, Rz. C 61), bei bzw. nach einer Bandscheiben-Operation (BGH v. 12.3.1991 – VI ZR 232/90, MDR 1991, 845 = NJW 1991, 2346; OLG Hamm v. 28.10.1991 – 3 U 198/90, VersR 1992, 1473 und OLG Hamm v. 20.1.1992 – 3 U 58/91, VersR 1993, 102; OLG Ol-

A 1121

245

Aufklärung (Seltene Risiken) denburg v. 25.6.1996 – 5 U 170/95, VersR 1997, 978; OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340, 341: Inkomplettes Kaudasyndrom), einer Halswirbeloperation (OLG Oldenburg v. 3.6.1987 – 3 U 45/87, VersR 1988, 695; G/G, Rz. C 61), einer Herzoperation (BGH v. 13.12.1988 – VI ZR 22/88, MDR 1989, 438 = VersR 1989, 289), der Operation einer angeborenen Aortenstenose (BGH v. 16.4.1991 – VI ZR 176/90, MDR 1991, 844 = NJW 1991, 2344; OLG Schleswig v. 13.1.1995 – 4 U 243/86, VersR 1996, 634; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 247, 259, 260).

A 1122

Aufzuklären ist auch über die seltenen Risiken einer Blasen- und Mastdarmstörung, einer durch die Operation eintretenden Instabilität der Wirbelsäule und einer Verletzung des Bauchraumes durch die eingesetzten Instrumente mit hoher Letalitätsquote bei bestimmten Bandscheibenoperationen (OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, NJW-RR 2001, 671).

A 1122a Bleibende Lähmungen bis hin zur Querschnittlähmung nach wirbelsäulennahen Injektionen sind sehr selten, aber im Allgemeinen bei Eingriffen im Bereich der Wirbelsäule nicht auszuschließen; in solchen Fällen kann das Tatgericht das Bestehen einer Aufklärungspflicht entgegen der Wertung des Sachverständigen nicht mit der Argumentation verneinen, das seltene Risiko sei in der medizinischen Literatur für die konkrete Behandlung im Bereich von Nervenwurzeln (hier: CTgestützte periradikuläre Therapie/PRT im Bereich C7) erst ein Jahr nach dem streitgegenständlichen Eingriff erwähnt worden, es sei zu diesem Zeitpunkt nur theoretischer Natur gewesen (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 11, 12, 13, 15: zur weiteren Aufklärung, ob das Risiko dem niedergelassenen Orthopäden bekannt sein musste, an das OLG Hamburg zurückverwiesen.

A 1122b Auch wenn das Risiko einer Querschnittlähmung nicht bekannt war, ist ein Hinweis auf unter Umständen schwerwiegende dauerhafte Lähmungen vor einer CT-gestützten periradikulären Lumbalinfiltration erforderlich (OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123 = VersR 2012, 1565, 1567: Hiermit musste bei Eingriffen an der WS gerechnet werden).

A 1122c

Der Hinweis auf die Risiken „Misserfolg, Nachblutung, Infektion, Gefäß- und Nervverletzungen, Thrombose, Embolie, Morbus Sudeck, Implantatlockerung, Bruch, anhaltende Schmerzen, Beinlängendifferenz“ erfasst nicht das Risiko dauerhafter Lähmungen (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = AHRS III, 4650/322 = NJW-RR 2004, 1543, 1544; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; vgl. Rz. A 859, A 837b, A 846, A 859, A 865b).

A 1122d

Andererseits erfasst der Hinweis auf eine „Lähmung“ bei Hüft-TEP auch eine dauerhafte Lähmung; will der Patient Einzelheiten über Art und Größe des Lähmungsrisikos wissen, muss er diese erfragen (BGH v. 11.10.2016 – VI ZR 462/15, MDR 2017, 29 = GesR 2017, 98 = VersR 2017, 100 Rz. 8, 10). (4) Lagerungsschäden und sonstige Nervschädigungen

A 1123

Aufzuklären ist auch über die Gefahr einer Nervschädigung infolge einer besonderen Lagerung („Häschenstellung“) während der Operation (BGH v. 26.2.1985 – I ZR 124/83, NJW 1985, 2192; Pauge, Rz. 389; G/G, Rz. C 65: Nervus-ulnaris-Läsion; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 263). Gleiches gilt bei der Gefahr einer Lähmung des Nervus accessorius bei einer Lymphknotenexstirpation (vgl. Rz. A 1124; BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655; Pauge, a.a.O.) oder der Entfernung eines Lipoms im Halsbereich (OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, OLGR 2006, 154, 155), des Nervus peronaeus (vom Oberschenkel kniekehlenwärts nach unten verlaufender Nerv) bei einer Hüftgelenks-Umstellungsosteotomie (OLG Koblenz v. 13.10.1988 – 5 U 818/87, VersR 1989, 629; OLG Hamm v. 28.1.2008 – I-3 U 121/07, AHRS III, 2620/371: Typische 246

(Seltene Risiken) Aufklärung

Komplikation bei Hüftoperation, beim dorsalen Zugang ca. 1,5 %, beim transglutealen Zugang deutlich geringer), des Nervus femoralis vor dem Einsatz einer Hüftkopfendoprothese (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543; OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 27, s.u.), des Nervus facialis und des Nervus trigeminus bei Eingriffen im Ohr- und Kieferbereich (BGH v. 1.10.1985 – VI ZR 19/84, VersR 1986, 183; Pauge, Rz. 389), Plexus-Lähmungen und Plexusläsionen bei Röntgen- oder Kobaltbestrahlungen (BGH v. 12.12.1989 – VI ZR 83/89, MDR 1990, 611 = NJW 1990, 1528; OLG Zweibrücken v. 8.5.1985 – 4 U 191/81, VersR 1987, 108; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 261 m.w.N.; G/G, Rz. C 63). Die dem Patienten erteilte Grundaufklärung über die mit jeder Operation typischerweise verbundenen Risiken „Wundheilungsstörungen, Nachblutungen, Nerven- und Gefäßverletzungen“ erfasst auch das sehr seltene Risiko der Verletzung des Nervus femoralis bei der Durchführung einer Leistenoperation (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 27; vgl. auch Rz. A 1144a). (5) Stimmbandlähmung nach Schilddrüsenoperation bzw. Lymphknotenentfernung Vor einer Schilddrüsenresektion (Erstoperation) liegt eine hinreichende Aufklärung vor, wenn auf die Gefahr einer dauerhaften Stimmbandlähmung mit der Möglichkeit des Stimmverlustes hingewiesen wurde (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = NJW 1992, 2351: Hinweis auf gelegentliche Heiserkeit, Sprach-oder Atemstörungen nicht ausreichend; OLG Brandenburg v. 11.3.2003 – 1 U 11/02, AHRS III, 4265/313: Risiko der Schädigung der Stimmbandnerven; OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8: Risiko von Stimmbandlähmungen aufklärungspflichtig, bei medizinisch dringend indizierter Operation aber kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Brandenburg v. 11.3.2003 – 1 U 11/02, AHRS III, 4265/313: Hinweis auf Gefahr der Schädigung der Stimmbandnerven; OLG Düsseldorf v. 19.12.2002 – 8 U 35/02, AHRS III, 4265/311: Risiko einer Stimmbandnervenläsion; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 229/01, AHRS III, 4265/312: Hinweis auf „Heiserkeit bis zum Stimmverlust“ erforderlich; OLG Düsseldorf VersR 1989, 191: Hinweis auf „völligen Verlust der Stimme“; OLG Düsseldorf v. 10.11.1988 – 8 U 156/86 bei L/K § 158 Nr. 10: Aufklärung über mögliche Verletzung des N. recurrens und dessen Folgen; OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 4265/307: Hinweis auf Nervschädigung und Heiserkeit umfasst auch das Risiko einer dauerhaften Stimmbandlähmung; OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011: Verletzung des Stimmbandnerves bei Schilddrüsen-OP; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 = NJW-RR 2011, 747, 748: Hinweis, dass „Stimmbänder Schaden nehmen können und in seltenen Fällen ein Luftröhrenschnitt erforderlich werden kann“ genügt; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, MedR 2005, 292 = VersR 2005, 695: Gefahr dauerhaft verbleibender Atembeschwerden; vgl. zu weiteren Einzelheiten Rz. A 857 ff., A 1124 ff., A 1336 ff.).

A 1124

Vor einer beidseitigen Rezidivstrumektomie ist der Patient über das im Vergleich zur Erstoperation deutlich (hier: um den Faktor 10–20) erhöhte Risiko einer permanenten Rekurrensparese (hier: bleibende Stimmbandlähmung, Atem- und Sprachstörungen) aufzuklären (OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262 im Anschluss an BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960; ebenso: OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62: um den Faktor 10–20 erhöhtes Risiko; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 30, 34: Risiko 0,1–1,0 % bei Ersteingriff, ca. 10 % bei Zweiteingriff bzw. Rezidiv). Allerdings erfasst der Hinweis auf ein „deutlich erhöhtes Risiko“ das von 0,1–1,0 % auf ca. 10 % gesteigerte Risiko einer Recurrensparese bei einer Schilddrüsenresektion (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 34).

A 1125

Auch bei einem Rezidiveingriff (Schilddrüsenoperation) muss auf das deutlich erhöhte Risiko einer ggf. beidseitigen Recurrensparese hingewiesen werden (OLG Köln v. 14.6.2000 – 5 U 258/99, AHRS III, 4265/300 und OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262: Hinweis auf deutlich erhöhtes Risiko der Stimmbandlähmung bei Rezidiv-OP; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62: Um den Faktor 10–20 erhöhtes Risiko bei Rezidiv; OLG München v.

A 1125a

247

Aufklärung (Seltene Risiken) 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 30, 34: Risiko 0,1–1,0 % bei Ersteingriff, ca. 10 % bei Zweiteingriff/Rezidiv).

A 1125b Vor einer subtotalen Strumektomie ist eine Patientin im Rahmen der Risikoaufklärung aber nicht darüber aufzuklären, ob die Operation mit oder ohne Darstellung des Nervus recurrens erfolgt (OLG Düsseldorf v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110 mit NZB BGH v. 19.2.2008 – VI ZR 57/07, GesR 2008, 361 = AHRS III, 4265/319; Anmerkung: Zwischenzeitlich ist das Neuromonitoring Standard). Ist der Patient über das Risiko einer Verletzung der Stimmbandnerven vor einer Schilddrüsenoperation hingewiesen worden, muss die Möglichkeit, dass ein Nerv nicht darstellbar ist und deshalb verletzt werden kann, nicht gesondert erwähnt werden (OLG Koblenz v. 3.6.2011 – 5 U 1372/10 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 730: Bei einem scheinbaren Widerspruch zwischen OP-Protokoll und OP-Bericht ist Letzterer maßgeblich).

A 1125c

Vor einer Lymphknotenentfernung aus dem Hals muss der Patient ebenfalls darüber aufgeklärt werden, dass es in seltenen Fällen zu einer dauerhaft persistierenden Stimmbandlähmung kommen kann. Der Hinweis auf die Möglichkeit einer „Infektion, Thrombose, Embolie, Verletzung der Nachbarorgane, Wundheilungsstörung“ und auf das „sehr geringe Risiko der Verletzung des Nervus recurrens“ reicht ebenso wenig aus wie die Erklärung, bei Realisierung eines Risikos könne auch eine „intensiv-medizinische Betreuung und Überwachung erforderlich“ werden (OLG Koblenz v. 28.11.2012 – 5 U 420/12, GesR 2013, 120, 121: Auch ernsthafter Entscheidungskonflikt bei Telefonistin plausibel). (6) Nervschäden bei Varizenoperation

A 1126

Zu einer Varizenoperation liegt eine ausreichende Aufklärung vor, wenn in dem beim Aufklärungsgespräch verwendeten Formular darauf hingewiesen wurde, dass Thrombosen, Embolien und eine Verletzung größerer Schlagadern oder Nervenschäden eintreten könnten (OLG Hamm v. 15.3.2000 – 3 U 171/99, AHRS III, 4300/300). Vor Durchführung der Varizenoperation ist der Patient über das Risiko einer dauerhaften Schädigung von Gefühlsnerven und daraus resultierenden Beschwerden aufzuklären. Der Hinweis „meist bilden sich etwaige Schädigungen von Gefühlsnerven innerhalb weniger Wochen oder Monate zurück, in Einzelfällen können jedoch auch dauerhafte Beschwerden zurückbleiben (Taubheitsgefühl, Berührungsempfindlichkeit, Schmerzen)“ genügt nicht, weil mit den Eingriff möglicherweise verbundene Dauerschäden in Gestalt einer nachhaltigen motorischen Beeinträchtigung nicht erwähnt werden und die Wahrscheinlichkeit des Eintritts von dauerhaften Beeinträchtigungen (hier: dauerhafte Taubheit der linken Fußsohle sowie eingeschränkte Beweglichkeit der Zehen) heruntergespielt wird (OLG Hamm, a.a.O.). (7) Risiken einer Angiographie

A 1127

Vor einer Röntgenuntersuchung von Gefäßen nach Einspritzung von Kontrastmitteln muss auf die Gefahr einer Halbseitenlähmung (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315; OLG Stuttgart VersR 1988, 832; OLG Hamm v. 19.12.1979 – 13 U 268/78, VersR 1981, 686; OLG Hamm v. 6.7.1988 – 3 U 326/87, VersR 1989, 807; OLG Hamm v. 17.9.1990 – 3 U 338/89, VersR 1992, 833; OLG München v. 28.10.1981 – 20 U 1959/80, VersR 1983, 930; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 260; Pauge, Rz. 389) bzw. einer Aphasie mit vorübergehendem oder dauerhaftem Bestand (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315), einer Querschnittlähmung (OLG Stuttgart v. 28.5.1980 – 1 U 38/79, VersR 1983, 278; G/G, Rz. C 61), eines Schlaganfalls (OLG Oldenburg v. 15.5.1990 – 5 U 152/89, VersR 1991, 1242) oder einer verbleibenden Sprachstörung (OLG Hamm v. 19.12.1979 – 13 U 268/78, VersR 1981, 686) hingewiesen werden. Eine besonders gefährdete Patientin ist dabei deutlich, wenn auch schonend über das Risiko eines Schlaganfalls mit der Folge bleibender Lähmungen aufzuklären; der Hinweis auf andere gewichtige Risiken genügt nicht (OLG Hamm v. 6.7.1988 – 3 U 326/87, VersR 1989, 807; ebenso OLG Oldenburg v. 11.6.1982 – 6 U 6/82, VersR 1983, 888).

248

(Seltene Risiken) Aufklärung

Nach Auffassung des OLG Zweibrücken (OLG Zweibrücken v. 16.6.1994 – 4 U 90/93, NJW-RR 1995, 1305) verletzt der untersuchende Arzt seine Aufklärungspflicht vor Durchführung einer endoskopischen retrograden Cholangiographie jedenfalls dann nicht, wenn die letale Komplikationsrate im Bereich von 0,1 % liegt und er über jahrelange umfangreiche eigene Erfahrungen ohne tödlichen Ausgang verfügt.

A 1128

(8) Risiken einer Myelographie Ähnliches gilt vor Durchführung einer Myelographie (Röntgenkontrastdarstellung des Wirbelkanals; kann zwischenzeitlich meist durch Kernspintomographie oder Myelo-CT ersetzt werden). Auch hier muss der Patient über das Risiko einer Querschnittslähmung aufgeklärt werden (BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, MDR 1995, 908 = NJW 1995, 2410; BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = NJW 1996, 777; OLG Stuttgart, VersR 1988, 832; Pauge, Rz. 389; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 246, 259 m.w.N.), wobei der Ausdruck „Querschnittslähmung“ nicht unbedingt benutzt werden muss (BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, NJW 1995, 2410 = MDR 1995, 908). Das Risiko einer sonstigen dauerhaften Lähmung (OLG Hamm v. 16.9.1987 – 3 U 303/86, VersR 1988, 1133) und das Risiko einer auch nur vorübergehenden Blasenlähmung sind ebenfalls aufklärungspflichtig. Der Patient muss auch darauf hingewiesen werden, dass es nach Durchführung einer Myelographie zur Abklärung massiver Lumboischialgien zu einer dauerhaften Blasenlähmung kommen kann (OLG Brandenburg v. 1.9.1999 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1284 = NJW-RR 2000, 398, 399: Risikorate 0,7–1,7 %).

A 1129

(9) Erblindung Vor einer Bypass-Operation am Herzen muss der Patient über das sehr seltene Risiko einer Erblindung aufgeklärt werden. Der Hinweis auf „Gehirnschäden“ infolge mangelnder Durchblutung nach Kreislaufstörungen, einer Embolie oder einer Thrombose reicht nicht aus (BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 11, 12: Wenn das Risiko zum Zeitpunkt des Eingriffs in der medizinischen Wissenschaft bereits diskutiert worden ist, andernfalls fehlt es am Aufklärungsverschulden).

A 1130

Vor einem endonasalen Siebbeineingriff bzw. einer Kieferhöhlen-Operation durch die Nase ist auch über das seltene Risiko operativ-bedingter Sehstörungen bis hin zur äußerst seltenen Gefahr der Erblindung aufzuklären, selbst wenn dieses Risiko nur im Promillebereich liegt (BGH v. 2.11.1993 – VI ZR 245/92, MDR 1994, 557 = NJW 1994, 793, 794 = VersR 1994, 104, 105; OLG Koblenz v. 17.11.2009 – 5 U 967/09, MDR 2010, 443, 444). Die Aufklärung über mögliche Nervenverletzungen in der Kieferhöhle und Taubheitsgefühle in den Wangen reicht hierbei nicht aus. Hat der Patient den Arzt aufgrund dieses Hinweises befragt, ob eine Verletzung des Auges möglich sei, liegt in der Äußerung des Arztes, dass ihm „solches noch nicht vorgekommen sei“, eine unzulässige Verharmlosung eines operationstypischen, wenngleich sehr seltenen Risikos (OLG Koblenz v. 17.11.2009 – 5 U 967/09, MDR 2010, 443, 444). Auf das seltene Erblindungsrisiko muss auch vor einer sog. Kataraktoperation zur Behandlung der Eintrübung einer Augenlinse (Grauer Star; OLG Oldenburg v. 8.12.1998 – 5 U 116/98, MDR 1999, 547), vor einer Injektion gefäßverengender Stoffe in die Septumschleimhaut vor einer Nasenscheidewandoperation (OLG Nürnberg v. 9.4.1991 – 3 U 2178/90, VersR 1992, 754; G/G, Rz. C 51; Pauge, Rz. 389), vor einer Tumoroperation im Bereich der Hirnanhangsdrüse (BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, MDR 1998, 716 = NJW 1998, 2734 = VersR 1989, 766) und vor einer Lidkorrektur (OLG Köln v. 10.1.2001 – 5 U 158/00, AHRS III, 4370/302: Hinweis auf „Schädigung des Sehvermögens“ genügt nicht) hingewiesen werden.

A 1131

Vor der Gabe aggressiver Medikamente muss auch auf eine damit möglicherweise verbundene Sehnervschädigung (OLG Oldenburg v. 20.1.1984 – 6 U 178/79, VersR 1986, 69; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 262; Pauge, Rz. 389) oder die erforderlich werdenden, monatlichen Kontrollen des

A 1132

249

Aufklärung (Seltene Risiken) Sehvermögens (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 20, 21, 32) hingewiesen werden.

A 1132a Vor einer relativ indizierten Laseroperation einer Myopie unter -6 dpt mit einem erheblichen Astigmatismus an beiden Augen hat der Augenarzt den Patienten über das erhebliche Risiko einer nicht reversiblen Überkorrektur unter der möglichen Folge einer Erblindung oder einer schweren Sehbehinderung hinzuweisen. Die Ausführungen im Aufklärungsbogen, dass das Sehvermögen in extremen Fällen bis zu 20 % nachlassen kann, genügt nicht (OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 91–95). (10) Komplikationen bei Hysterektomie

A 1133

Vor Durchführung einer Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter) muss über das Risiko des Entstehens einer Rektumscheidenfistel (OLG Köln v. 28.9.1988 – 27 U 41/88, VersR 1990, 489: Verletzungsfistel, offen gelassen bei Nekrosefistel; OLG Köln v. 17.12.1981 – 7 U 145/81, VersR 1983, 277: offen gelassen, ob Nekrosefistel aufklärungspflichtig; a.A. OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372: Risiko einer Blasen- oder Darmverletzung aufklärungspflichtig, Fistelbildung als Verletzungsfolge jedoch nicht), einer Blasen- oder Darmverletzung (OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372; OLG Hamm v. 14.6.2000 – 3 U 244/99, VersR 2001, 461: Blasen- und Nierenbeckenentzündungen), einer Harnleiterläsion, (BGH v. 5.2.1991 – VI ZR 108/90, MDR 1991, 948 = NJW 1991, 2342; BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 70/82, MDR 1984, 926 = NJW 1984, 1807; BGH v. 8.1.1985 – VI ZR 15/83, MDR 1985, 923 = NJW 1985, 1399), einer möglichen Verletzung umliegender Organe sowie einer Darmlähmung (OLG Dresden v. 6.1.2000 – 4 U 3578/98, AHRS III, 4475/300: diese Hinweise sind insgesamt ausreichend; OLG Hamm v. 26.3.1990 – 3 U 421/88, VersR 1991, 667: Risiko der Verletzung von Nachbarorganen und Entstehung einer Blasenfistel aufklärungspflichtig) und die Erforderlichkeit einer möglichen Nachbestrahlung (OLG Köln v. 22.1.1987 – 7 U 307/86, VersR 1988, 384) aufgeklärt werden.

A 1134

Bei der Vorbereitung einer vaginalen Hysterektomie sind andere Ursachen der klinischen Beschwerden (Rückenschmerzen und Blutungsstörungen) im gebotenen Umfang abzuklären. Eine sofortige Hysterektomie darf nur dann vorgenommen werden, wenn die Patientin über deren Risiken und den Verzicht auf die Abklärung durch eine Abrasio (Ausschabung) aufgeklärt worden ist (OLG Hamm v. 14.6.2000 – 3 U 244/99, VersR 2001, 461). Ein Hinweis auf die Möglichkeit der psychischen Fehlbearbeitung (Zweifel an der eigenen Vollwertigkeit nach einer Hysterektomie) ist jedoch nicht erforderlich (OLG Düsseldorf v. 23.4.2001 – 8 U 136/00, AHRS III, 4475/304). Andererseits soll das Risiko einer postoperativen Depression bei Mitentfernung der Adnexe (Hormondefizit) bei einer Hysterektomie aufklärungspflichtig sein (BGH v. 3.12.1991 – VI ZR 48/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1558).

A 1135

Der Arzt muss aber im Allgemeinen nur über unmittelbare Operationsrisiken aufklären. Dass es bei Realisierung der eingriffsimmanenten Komplikation (hier: Schädigung des Harnleiters bei einer Hysterektomie) nachfolgend zu einer schwerwiegenderen Beeinträchtigung kommen kann (hier: Verlust einer Niere), ist nicht von der ärztlichen Aufklärungspflicht umfasst (OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330). (11) Nebenwirkungen von Medikamenten

A 1136

Bei möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen eines Medikaments ist neben dem Hinweis auf der Gebrauchsinformation des Pharmaherstellers auch eine Aufklärung durch den das Medikament verordnenden Arzt erforderlich. So muss der Arzt seine Patientin bei der Verschreibung eines Antikonzeptionsmittels zur Regulierung von Menstruationsbeschwerden bzw. einer „Pille“ darauf hinweisen, dass bei Raucherinnen ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko besteht, selbst wenn sich ein entsprechender Warnhinweis in der Packungsbeilage findet (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = VersR 2005, 834 = NJW 2005, 1716; vgl. ergänzend Stöhr, RiBGH a.D., 250

(Seltene Risiken) Aufklärung

GesR 2006, 145 ff. und GesR 2011, 193, 194/196; vgl. hierzu auch Rz. A 745 ff., A 957 ff., A 1136 ff., A 1929 ff.). Vor dem Einsatz eines Medikaments ist der Patient über das sehr seltene Risiko eines Herzstillstandes auch dann aufzuklären, wenn ein von ihm zuvor eingenommenes, abgesetztes Medikament insoweit sogar gefährlicher war (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 9).

A 1137

Hat der Hersteller, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder eine Universitätsklinik darauf hingewiesen, dass beim Einsatz eines neuen Medikaments regelmäßige, etwa monatliche Kontrollen des Sehvermögens angezeigt sind, muss der Arzt dem Patienten mitteilen, dass mit unbekannten Risiken – jedenfalls in dieser Richtung – zu rechnen ist (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 20, 21, 32).

A 1138

Vor der Gabe eines Tokolytikums muss nicht über eine mögliche Schädigung des Kindes durch das wehenhemmende Mittel aufgeklärt werden, wenn in der Medizin die Schädigungsmöglichkeit zwar diskutiert, aber eine nachteilige Wirkung des Medikaments in der medizinischen Wissenschaft nicht ernsthaft in Betracht gezogen wurde (OLG Stuttgart v. 26.2.2002 – 14 U 47/01, MedR 2003, 509).

A 1139

(12) Blutspende Vor einer Blutspende muss der Spender insbesondere darauf hingewiesen werden, dass es durch die eingeführte Nadel in seltenen Fällen auch zu irreversiblen Nervenschädigungen mit chronischen Schmerzen und dauerhaften Funktionsbeeinträchtigungen kommen kann. Der lediglich in einem „Fragebogen für Blutspender“ enthaltene Hinweis, in seltenen Fällen könne es zu Unwohlsein, Kreislaufschwäche, stärkeren Nachblutungen, Schädigungen von Blutgefäßen oder Nerven sowie Entzündungsreaktionen kommen, reicht nicht aus (OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 75 = GesR 2005, 23, 25, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840: Risiko 1:20.000 bzw. 1:25.000). Ein Arzt darf dabei nicht als allgemein bekannt voraussetzen, dass die Beschädigung eines Nervs nach einer Blutspende irreversibel sein und dauerhafte Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen nach sich ziehen kann (OLG Zweibrücken, a.a.O.; BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840 = NJW 2006, 2108, 2109).

A 1140

Andererseits bedarf es vor Durchführung einer medizinisch indizierten Blutentnahme keiner Aufklärung des Patienten über das Risiko einer Nervenirritation durch die eingeführte Nadel. Zum einen ist das Risikopotential bei einer Blutspende ein ganz anderes als dasjenige einer regulären Blutentnahme. Wegen der bei Blutspenden verwendeten kaliberstärkeren Punktionskanülen treten dort Nervverletzungen häufiger als bei einer gewöhnlichen Blutentnahme auf. Zudem muss der Spender einer fremdnützigen, für diesen medizinisch nicht indizierten Handlung ausführlicher und eindrücklicher über etwaige schädliche Folgen des Eingriffs aufgeklärt werden (LG Heidelberg v. 29.6.2011 – 4 O 95/08, juris Rz. 61, 62, 63, 73 = MedR 2012, 136 m. Anm. Achterfeld). Ist die Blutentnahme medizinisch alternativlos indiziert, befindet sich der Patient auch nicht in einem Entscheidungskonflikt (LG Heidelberg, a.a.O. Rz. 70). (13) Inkontinenz, Hämorrhoidektomie Vor einer Operation zur Behebung einer Stressinkontinenz (unwillkürlicher Urinverlust beim Husten, Niesen und bei körperlicher Belastung) ist der Patient darauf hinzuweisen, dass in sehr seltenen Fällen nicht nur der angestrebte Erfolg nicht erreicht wird, sondern zusätzlich eine dauerhafte Dranginkontinenz (ständiger unwillkürlicher Harnverlust mit gehäuft auftretendem Harndrang) ausgelöst werden kann (OLG Köln v. 18.3.1992 – 27 U 178/89, VersR 1992, 1518).

A 1141

Das Risiko einer bleibenden Harninkontinenz ist auch vor der Durchführung von Narbenstrukturen in der Harnröhre, bei der es zu Verletzungen des Schließmuskels kommen kann, aufklärungs-

A 1142

251

Aufklärung (Seltene Risiken) bedürftig (OLG Köln VersR 1990, 311; G/G, Rz. C 53). Auf das Risiko einer bleibenden Harninkontinenz ist auch vor der Operation einer ischiorektalen Fistel oder Hysterektomie hinzuweisen (BGH v. 5.2.1991 – VI ZR 108/90, MDR 1991, 948 = NJW 1991, 2342; OLG Hamm v. 26.3.1990 – 3 U 421/88, VersR 1991, 667; Pauge, Rz. 389; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 247: Hinweis auf mögliche Schließmuskeldurchtrennung und mögliches Rezidiv nicht ausreichend).

A 1143

Auch vor einer Hämorrhoidektomie (operative Entfernung von Hämorrhoiden) ist auf das seltene Risiko einer Stuhlinkontinenz hinzuweisen. Beim Grad I und II kommt (nach Pschyrembel, 266. Aufl. 2014, 841/842), ggf. kumulativ, eine Stuhlregulierung, das Auftragen von entzündungshemmenden Salben und Suppositorien und/oder eine Infrarot-Koagulation, jeweils mit der Empfehlung zur Gewichtsreduktion in Betracht (OLG Hamm v. 26.4.2004 – 3 U 167/03, AHRS III, 4270/301; Siewert/ Stein, Chirurgie, Seite 709/710: bei Grad II kommt eine Gummibandligatur oder eine Sklerosierung in Betracht). Bei Grad III und IV ist die operative Versorgung indiziert. Es existieren mehrere OPMethoden (vgl. Bauch/Bruch u.a., S. 144–146; Siewert/Stein, a.a.O.).

A 1143a Das Risiko der Schädigung des Harnleiters (hier: beim Einsatz von Clips zum Verschluss auftretender Blutungsquellen im Bauchraum) ist von der Aufklärung über die Risiken „Gefäß- und Nervverletzungen“ erfasst (OLG Düsseldorf v. 6.3.2002 – 8 U 4/01, AHRS III, 2370/308).

A 1143b Ein Patient muss vor der Ligatur und Sklerosierung von Hämorrhoidalknoten, also Standardeingriffen als Therapien erster Wahl bei Hämorrhoiden des I. und II. Grades, im Rahmen der Grundaufklärung zwar über das Risiko von Infektionen, nicht aber ausdrücklich auf die Gefahr hingewiesen werden, dass diese in äußerst seltenen Fällen zu einer schweren und möglicherweise sogar tödlichen Sepsis führen können (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494, 495 = juris Rz. 12, 14, 18: Infektionen treten bei rund 0,3 % der Patienten auf, bei 1 % der aufgetretenen Infektionen, somit 0,003 % kommt es zu einem schweren Verlauf; die im entschiedenen Fall aufgetretene Rektumnekrose war zum Behandlungszeitpunkt in der medizinischen Literatur nicht beschrieben worden). Das Risiko des Auftretens einer Infektion bis hin zu einer Sepsis ist bei der Ligatur und Sklerosierung nicht erhöht und insofern auch nicht eingriffsspezifisch. Über eine mit einem Prozentsatz von 0,003 % und damit fernliegende Gefahr der Ausbildung einer schweren, ggf. sogar tödlich verlaufenden Sepsis muss der Patient bereits deshalb nicht aufgeklärt werden. Wurde der Patient im Rahmen der Grundaufklärung aber nicht zumindest nicht auf das Infektionsrisiko hingewiesen, scheidet ein Schadensersatzanspruch dennoch aus, wenn sich die Behandlungsseite auf die „hypothetische Einwilligung“ berufen hat und der Patient keinen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel machen kann (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494 = juris Rz. 14, 15, 18, 24–25: Entscheidungskonflikt des relativ indizierten Eingriffes bei erheblichen Beschwerden nicht plausibel). (14) Hodenatrophie

A 1144

Vor einer Leistenbruchoperation ist auf das Risiko einer Hodenatrophie (Rückbildung des Hodengewebes mit Fertilitätsstörungen) hinzuweisen (OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111; OLG München v. 23.6.1994 – 1 U 7286/93, VersR 1995, 95; Pauge, Rz. 389). Weitere Risiken der operativen Korrektur einer Leistenhernie sind neben einer Hodenatropie einer Hodennekrose, die Einengung der Vena femoralis mit nachfolgender Thrombose bzw. Lungenembolie, Darm- und Blasenverletzungen und die Entstehung einer Urinphlegmone oder einer Fistel (Pschyrembel, Therapie, 572/573).

A 1144a Anmerkung: Vor einer offenen sowie laparoskopischen Leistenhernieoperation ist auf folgende Risiken hinzuweisen: Nachblutungen, Hämatom, Wundinfekt, Gefäßverletzung, Nervenverletzung, dauerhafte Nervschädigungen, Verletzung des Samenstranges und der Samenstranggefäße, Hodenatrophie, Hodennekrose, Einengung der Vena femoralis mit nachfolgender Thrombose bzw. Lungen252

(Seltene Risiken) Aufklärung

embolie, Darm- und Blasenverletzungen, chronische Leistenschmerzen, Narbenkeloid, Entstehung einer Urinphlegmone oder einer Fistel, Rezidiv, chronische Leistenschmerzen, bei Netzimplantation zudem auch Fremdkörperreaktion, Serombildung, Netzschrumpfung, Netzmigration, bei laparoskopischer Technik Bauchdeckenhämatom, Hautemphysem, Pneumothorax, Luftembolie, Trokarverletzung des Darms und der Gefäße, Verletzung der Peritoneums, Pseudorezidiv durch Serombildung (vgl. Bauch, Bruch u.a., Behandlungsfehler und Haftpflicht in der Viszeralchirurgie, 212–214; Pschyrembel, Therapie, 572/573; Siewert/Stein, Chirurgie, 826–830). Ob und inwieweit auf die verschiedenen Operationsverfahren hingewiesen werden muss, ist umstritten (vgl. hierzu Rz. A 864, A 1351 ff., A 1606 ff.). (15) Nierenverlust Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass eine Ureterorenoskopie (endoskopische Entfernung einer Harnleitersteins) in seltenen Fällen zu einem Harnleiterabriss und damit mittelbar zu einem Funktionsverlust der betroffenen Niere führen kann (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 61, 62: Risiko 0,6–3,7 % mit Korrekturmöglichkeit von bis zu 90 % der Fälle; im Erg. aber keine Haftung wegen bejahter hypothetischer Einwilligung des Patienten bei dringend indiziertem Eingriff; vgl. auch OLG Koblenz v. 22.11.1985 – 1 U 1399/84, NJW 1986, 1547: Nierenverlust bei OP zur Entfernung eines Nierensteins).

A 1145

Auch vor der Durchführung einer Nierenbeckenplastik ist der Patient auf das seltene Risiko einer Anastomoseninsuffizienz (hier: Undichtigkeit des Harnleiters), deren Verwirklichung wiederum zu einer Nachoperation mit dem erhöhten Risiko des Verlusts einer Niere verbunden sein kann, hinzuweisen (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 61, 62 im Anschluss an BGH v. 9.7.1996 – VI ZR 101/95, MDR 1996, 1015 = NJW 1996, 3073, 3074: Patient muss hierauf schon vor dem ersten Eingriff hingewiesen werden).

A 1145a

Über die mögliche, mittelbare Folge des Verlusts einer Niere muss die Patientin vor Durchführung einer Hysterektomie jedoch nicht hingewiesen werden, wenn das Risiko der Schädigungen des Harnleiters erwähnt worden ist (OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330; a.A. aber OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 61, 62 bei einer endoskopischen Harnsteinentfernung).

A 1145b

(16) Risiko einer Nachoperation Besteht bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Operation stets ein Risiko, dessen Verwirklichung zu einer Nachoperation mit erhöhtem Risiko und einschneidenden Folgen für den Patienten führen kann, so ist der Patient auch über dieses Risiko der Nachoperation vor dem ersten Eingriff aufzuklären (BGH v. 9.7.1996 – VI ZR 101/95, MDR 1996, 1015 = NJW 1996, 3073 = VersR 2006, 1239, 1240; BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = NJW 1996, 779, 780 = VersR 1996, 330, 331; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60–62; Rz. A 1145; auch OLG Dresden v. 10.5.2001 – 4 U 151/01, AHRS III, 5000/322: Risiko der Nachoperation für den Fall der Bösartigkeit eines Tumors). Ist der Eingriff jedoch zwingend indiziert, ist ein „ernsthafter Entscheidungskonflikt“ des Patienten regelmäßig nicht plausibel (OLG Naumburg, a.a.O.).

A 1146

Vor einer laparoskopischen Tumoroperation muss der Patient auf ein auch nur geringfügiges Risiko einer Nachoperation für den Fall der Bösartigkeit des Tumors hingewiesen werden. Kann nicht ausgeschlossen werden, dass es sich bei einem über 10 cm großen zystischen Ovarialtumor um ein bösartiges Geschwür handeln kann, bei dessen laparoskopischer Entfernung durch Zerschneidung die Kontamination des Bauchraums mit austretenden Tumorzellen wahrscheinlich ist, muss der Patient über das minimale Risiko der Erforderlichkeit einer kurzfristigen Nachoperation durch Laparotomie (offener Bauchschnitt) zur Entfernung dieser Zellstrukturen für den Fall der Bösartigkeit des Tumors aufgeklärt werden. Denn selbst bei einem geringen, eingriffsspezifischen Risiko muss der Arzt den Patienten hierüber dann aufklären, wenn im Fall der Verwirklichung des Risikos mit

A 1147

253

Aufklärung (Seltene Risiken) schweren Folgen für die weitere Lebensführung zu rechnen ist. Es kommt dabei nicht auf das prozentuale Wahrscheinlichkeitsverhältnis an (OLG Dresden v. 10.5.2001 – 4 U 151/01, AHRS III, 5000/322). U.E. stellt sich hier die Frage nach dem Vorliegen eines „ernsthaften Entscheidungskonflikts“; offensichtlich hatte die Behandlungsseite den Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ nicht erhoben.

A 1147a Vor einer Gallenoperation zur Entfernung der Gallenblase ist der Patient auf das sehr seltene, aber schwerwiegende Risiko des Auftretens einer Bauchspeicheldrüsenentzündung hinzuweisen, auch wenn diese erst im Rahmen einer Folgeoperation nach Entfernung der Gallenblase (Choledochusrevision) infolge der aggressiven Manipulation an den Gallenwegen auftreten kann (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = VersR 1996, 330, 332 = NJW 1996, 779, 781: Bei Zurückweisung an das OLG Koblenz offengelassen, ob sich der Patient auf einen „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ berufen kann, wovon u.E. jedoch auszugehen ist). (17) Verkürzungs- und Verlängerungsosteotomie, Plattenbruch

A 1148

Bei einer Verkürzungsosteotomie (Herausmeißeln von Knochenstücken zur Korrektur eines Knochens) muss der Patient auf das Risiko einer Nervenschädigung hingewiesen werden (OLG Hamm v. 26.9.1984 – 3 U 230/83, VersR 1986, 897), ebenso auf eine dauerhafte Nervschädigung nach einer Hüftgelenksoperation (OLG Oldenburg, VersR 1994, 1493). Gleiches gilt bei einer Verlängerungsosteotomie hinsichtlich des Risikos einer Peroneusparese (Lähmung der auf das Wadenbein bezogenen Nerven; OLG Koblenz v. 13.10.1988 – 5 U 818/87, VersR 1989, 629).

A 1149

Der Patient ist auch über die Einzelheiten einer beabsichtigten Beinverlängerung, insbesondere die ggf. erhöhte Gefahr von Nervschädigungen, aufzuklären, wenn mit dem vorgesehenen Beinlängenausgleich um 4,5 cm eine deutliche Risikoerhöhung verbunden und es auch möglich ist, den Beinlängenausgleich auf risikoärmere 3 cm zu begrenzen (OLG Hamburg v. 5.8.2005 – 1 U 184/04, OLGR 2006, 199).

A 1150

Die Aufklärung muss auch den Hinweis auf das Risiko einer Hüftkopfnekrose (Absterben von Gewebe) nach etwaigem Fehlschlagen einer vorgeschlagenen Adduktions-Osteotomie enthalten (BGH v. 13.1.1987 – VI ZR 82/86, MDR 1987, 572 = NJW 1987, 1481; BGH v. 9.7.1985 – KZR 8/84, MDR 1986, 291 = VersR 1985, 969).

A 1151

Der vor einer Hüftoperation erteilte Hinweis auf mögliche Nachblutungen, Infektionen, Gefäß- und Nervenverletzungen, das Entstehen einer Thrombose, Embolie, eines Morbus Sudeck, eine mögliche Implantatlockerung und deren Bruch mit der Folge einer Revisionsoperation, anhaltende Schmerzen insbesondere im Bereich des Oberschenkels deckt nicht das sich realisierende Risiko von dauerhaften Lähmungen infolge von Nervenverletzungen im Operationsgebiet ab (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543). Bei einer Hüftoperation stellt die Läsion des Nervus peronaeus eine typische, aufklärungspflichtige Komplikation dar. Beim dorsalen Zugang ist das Risiko einer Nervverletzung mit etwa 1,5 %, beim transglutealen Zugang deutlich geringer zu bewerten (OLG Hamm v. 28.1.2008 – I-3 U 121/07, AHRS III, 2620/371).

A 1152–A 1179

Einstweilen frei.

(18) Arthroskopie; Gefäßverletzung

A 1180

Die Aufklärungsbedürftigkeit des Patienten entfällt nicht bereits deshalb, weil das Risiko einer Gefäßverletzung anlässlich einer Arthroskopie ausgesprochen gering ist (hier: 0,003 %), wenn dieses geringfügige Risiko bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet. In derartigen Fällen ist ein Entscheidungskonflikt jedoch regelmäßig nicht plausibel, wenn die Durchführung des Eingriffs medizinisch indiziert ist und keine ernsthaften Alternativen hierzu bestehen (OLG Hamm v. 12.3.2003 – 3 U 132/02, AHRS III, 4100/314).

254

(Seltene Risiken) Aufklärung

(19) Chirotherapie; Gefäßverletzung Vor einer chiropraktischen Manipulation muss der Patient über das seltene Risiko von Gefäßverletzungen (hier: Arteria vertebralis) mit nachfolgenden Durchblutungsstörungen bis hin zum Hirninfarkt aufgeklärt werden (OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, VersR 2008, 1496, 1497 = NJW-RR 2009, 1106). Bei einer lediglich „weichen“ Mobilisierung der HWS ist jedoch keine Risikoaufklärung (etwa über eine Dissektion der Arteria vertebralis mit nachfolgendem Schlaganfall) erforderlich, da bei einer solchen Behandlung kein über die Alltagsrisiken hinausgehendes Risiko besteht (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 mit NZB BGH v. 10.1.2006 – VI ZR 110/05, AHRS III, 4650/327).

A 1181

Über die sehr seltenen Risiken einer chiropraktischen Behandlung (hier: Verletzung der arteria vertebralis, Fraktur von Wirbelkörpern nach einer chiropraktischen Manipulation wie z.B. „Panthersprung und Kreuzhandgriff“) muss ein Orthopäde auch eine Kollegin aus einer anderen Fachrichtung (hier: Allgemeinmedizinerin) aufklären. Liegen unmittelbar vor Durchführung des Eingriffes keinerlei knöcherne Verletzungen oder Auffälligkeiten vor und werden wenige Tage nach dem Eingriff Mehrfragmentfrakturen des Schambeinastes, eine Fraktur bei LWK5 sowie Ödeme und Hämatome im Rückenbereich festgestellt, kann das Gericht im Einzelfall gem. § 286 ZPO davon ausgehen, dass der (mangels ordnungsgemäßer Aufklärung rechtswidrige) Eingriff hierfür ursächlich geworden ist (OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 2, 23, 25; Anmerkung: Da der rechtswidrige Eingriff den Primärschaden i.S.d. § 286 I ZPO darstellt, hätte deshalb gem. § 287 ZPO die Feststellung der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgereicht!). Medizinischer Hintergrund: Mobilisationen (sog. weiche Technik) beeinflussen reflektorische Fehlspannungen der Muskulatur und der Weichteile und damit das gestörte Gelenkspiel. Manipulationen (sog. harte Technik, eigentlicher chiropraktischer Eingriff), d.h. kurzfristige mechanische Impulse von geringer Kraft und hoher Geschwindigkeit auf das Gelenk, verbessern gezielt die gestörte Gelenkbewegung, z.B. bei der Lösung von Blockierungen kleiner Wirbel- und der Iliosakralgelenke und dürfen nur unter Beachtung strenger Ein- und Ausschlusskriterien und i.d.R. nach Durchführung einer Röntgenaufnahme durchgeführt werden. Kontraindikationen bestehen etwa bei knöchernen Veränderungen bzw. Vorschäden der HWS/ BWS und funktioneller lokaler Hypermobilität. Durch die Ausübung von Zugkräften auf die Halsschlagader kann es zu neurologischen Ausfällen kommen (Pschyrembel, 262. Aufl., 360/361 = 266. Aufl. 2014, 369; Pschyrembel, Therapie, 1031).

A 1181a

(20) Spinalanästhesie, Dauerschäden Auch vor einem Routineeingriff (hier: Krampfaderoperation) muss der Patient im Rahmen der Anästhesieaufklärung darauf hingewiesen werden, dass es bei bzw. nach einer Spinalanästhesie oder einer Lumbalpunktion zum Entstehen eines subduralen Hämatoms bzw. Hygroms (Entzündung mit Ergussbildung im Gehirn) mit dem Erfordernis einer Kopfoperation und der Gefahr von Dauerschäden kommen kann (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244 Rz. 7, 9; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 21, 23). Ein „ernsthafter Entscheidungskonflikt“ ist jedoch nicht plausibel, wenn der Patient im Rahmen der Anästhesieaufklärung auf das Risiko einer Querschnittlähmung hingewiesen worden ist (OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 24, 25).

A 1182

(21) Sudeck-Dystrophie (CRPS) Die Sudeck-Dystrophie (CRPS – complex regional pain syndrome) ist eine auf einer örtlichen Ernährungsstörung, einer Mangelversorgung von Weichteilen der Extremitäten und Knochen beruhende schmerzhafte Erkrankung der Gliedmaßen bei lokalen Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen der Knochen und Weichteile infolge das Nerven- und Gefäßsystem betreffender Fehlsteuerung nach einem Trauma, insbesondere einer Fraktur (Gaisbauer, VersR 2000, 558).

A 1183

Medizinischer Hintergrund: Bei dem Sudeck-Syndrom (CRPS) handelt es sich um ein regionales Schmerzsyndrom einer Extremität, das ohne definierte Nervenläsion häufig nach geringer Weichteilverletzung, ope-

A 1183a

255

Aufklärung (Seltene Risiken) rativem Eingriff, nach mehrmaligen Repositionsmanövern bei einer Fraktur oder bei Erkrankungen des peripheren oder zentralen Nervensystems auftritt, in 5–10 % aller Fälle jedoch ohne konkretes, auslösendes Ereignis. Die Diagnose erfolgt durch eine Skelettszintigraphie, die Behandlung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika, z.B. Diclofenac, Metamizol, erforderlichenfalls mit Opioiden wie Tramadol, Naloxon, Psychopharmaka wie Diazepam oder Neuroleptika wie z.B. Levomepromazin u.a. Bei Versagen der konservativen Therapie im fortgeschrittenen Stadium III ist die operative Therapie (Sympathikusblockade), bei erneutem Versagen eine dauerhafte Sympathektomie, evtl. eine rekonstruktive Operation erforderlich. Ultima Ratio sind Gelenkversteifungen (Pschyrembel, Therapie, 880/881; Pschyrembel, 262. Aufl., 1859 = 266. Aufl., 1914). Je nach Klinik und Verlauf werden bei der Sudeck-Reflexdystrophie (CRPS) drei Phasen unterschieden, nämlich (1.) die Akutphase (0–3 Monate) mit diffusen Belastungs- und Ruheschmerzen, Schwellungen, Ödemen, überwärmter Haut, Entkalkungen, (2.) die Intermediärphase (3–12 Monate) mit anhaltenden Schmerzen, Glanzhaut, trockener Haut, blasser Zyanose, Muskelatrophie, eingeschränkter Beweglichkeit, zunehmenden Entkalkungen und (3.) das Endstadium (mehr als ein Jahr) mit einer Atrophie, Kontrakturen, Kraftlosigkeit, gewissem Rückgang der Schmerzen (Siewert/Stein, Chirurgie, 890).

A 1184

Ob der Patient grundsätzlich vor einem notwendigen chirurgischen Eingriff an der Hand oder am Fuß über das Risiko einer CRPS aufgeklärt werden muss, ist teilweise umstritten (vgl. Gaisbauer, VersR 2000, 558, 560). Auf die Gefahr des Eintritts einer CRPS ist jedenfalls hinzuweisen, wenn die Knochenoperation gerade zur Behebung von Dauerschmerzen erfolgt (BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, VersR 1988, 493 = MDR 1988, 485; BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, NJW 1994, 3009: Karpaltunnelsyndrom; OLG Hamm v. 5.12.2001 – 3 U 68/01, AHRS III, 4265/306: vor Durchführung der operativen Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms), wenn die CRPS ein typisches Risiko einer – nicht dringenden – Gelenkversteifungsoperation am Fuß zur Besserung des bestehenden Zustandes darstellt (BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, MDR 1988, 485 = NJW 1988, 1514; Gaisbauer, VersR 2000, 558, 560), vor einer Meniskusoperation (OLG Oldenburg v. 16.1.1987 – 6 U 71/86, NJW 1988, 1531 = VersR 1988, 603 und OLG Hamm v. 5.6.1989 – 3 U 351/88, VersR 1990, 855) und vor einer Operation wegen einer „Dupuytren’schen Kontraktur“, also dem Zusammenziehen der Finger in Beugestellung in Folge verhärteter Zusammenschrumpfung einer Sehne der Hohlhand und der gleichzeitigen Ausbildung von harten Knoten und Strängen (OLG Köln v. 25.3.1992 – 27 U 113/91, VersR 1992, 1233; Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561; G/G, Rz. C 70; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 246 a.E., 268; vgl. auch Pschyrembel, 262. Aufl., 1859 und Pschyrembel, Therapie, 880/881).

A 1184a Auch vor einer CTS-Operation (Karpaltunnel-Syndrom, KTS; Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel, kann zu einer Schwäche des Greifens und zu einem Muskelschwund führen) muss auf das Risiko eines CRPS hingewiesen werden, wobei der Hinweis ausreichend ist, dass sich die Schmerzen verstärken können (BGH NJW 1994, 3010; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 268).

A 1184b Medizinischer Hintergrund: Das Karpaltunnelsyndrom (KTS bzw. CTS) bezeichnet ein Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Der Nerv wird durch eine Einengung des Karpaltunnels geschädigt. Ursachen können eine konstitutionelle Enge des Karpalkanals, eine Nierenschädigung, Frakturen am Handgelenk bzw. Unterarm, eine Diabetes, eine Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger, eine Schilddrüsenunterfunktion, eine chronische Polyarthritis, Infektionen im Handbereich, ein erhöhter venöser Druck, Alkoholmissbrauch u.a. sein. Die Diagnose wird durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten gestellt. Im Anfangsstadium des CTS kann eine konservative Behandlung mit dem Tragen spezieller Nachschienen, dem Anlagen von geformten Stützverbänden, den Karpaltunnel öffnende Schienen zusammen mit der Gabe von schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamenten, ggf. auch durch lokale Infiltration von Kortikoiden versucht werden. Zur Vermeidung von bleibenden Schäden ist (erst) bei Erfolglosigkeit der konservativen Behandlung eine operative Therapie indiziert. Der Eingriff wird unter Blutleere in offener Operationstechnik oder mittels endoskopischer Operationstechnik durchgeführt. Die Alternative „Kurzschnitt-Technik“ unmittelbar distal der Handgelenksbeugefalte oder eine weiter körperfern gelegene „Mini-Inzision“ bzw. ein „Doppelschnitt“ bleiben erfahrenen Operateuren vorbehalten. Die endoskopischen Verfahren haben gegenüber den offenen Techniken weder eindeutige Vor- noch Nachteile. Bei dem endoskopischen Verfahren wird eine höhere Patientenzufriedenheit mit geringeren Narbenschmerzen berichtet, offene Verfahren weisen eine etwas

256

(Seltene Risiken) Aufklärung geringere Rezidivhäufigkeit bzw. etwas geringere Komplikationsraten auf. Bei den endoskopischen Techniken besteht vor allem die Gefahr der Verletzung des Nervus medianus. Typisches, wenngleich seltenes Risiko ist eine Gelenkversteifung bzw. das Auftreten eines Morbus Sudeck bzw. CRPS (Wikipedia 7/2017).

Bei einer fachkundigen Person (hier: Busfahrerin mit vorangegangener Ausbildung zur Arzthelferin) reicht der Hinweis auf das Risiko von Entzündungen zur Beschreibung eines Morbus Sudeck vor Durchführung der operativen Behandlung eines Karpaltunnelsyndroms aus (OLG Hamm v. 5.12.2001 – 3 U 68/01, AHRS III, 4265/306).

A 1185

Besteht bei einer nicht absolut indizierten Operation das gegenüber anderen Eingriffen erhöhte Risiko etwa eines Morbus Sudeck, wodurch sich die Situation für den Patienten nachhaltig verschlechtert, muss er hierauf hingewiesen werden (OLG Dresden v. 12.4.2001 – 4 U 71/01, AHRS III, 4650/305).

A 1186

Bei einer vorderen Kreuzbandruptur ist es jedoch nicht erforderlich, darüber aufzuklären, dass als seltene Folge einer durchzuführenden Arthroskopie ein Morbus Sudeck entstehen kann, wenn ein höheres oder ähnlich großes Risiko auch bei Ablehnung der Operation besteht, selbst wenn die Arthroskopie nur relativ indiziert ist (OLG Dresden, a.a.O.).

A 1187

Einstweilen frei.

A 1188

Eine Aufklärungspflicht hinsichtlich des außerordentlich seltenen Risikos einer CRPS wurde dagegen verneint vor der Operation eines Überbeines an der Ferse (OLG Nürnberg bei Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561: Komplikationsrate bei 0,04 %), bei Ruhigstellung des Oberarmes des Patienten während der Behandlung einer Sehnenscheidenentzündung durch Anlegen eines Gipsverbandes (OLG Köln bei Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561) und vor einer Ringbandspaltung an Finger und Daumen (OLG Hamm bei Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561).

A 1189

(22) Infektionen, Injektionen Vgl. auch Rz. A 956 ff., A 1955 ff., G 902 ff., G 1013 ff. Vor einer intramuskulären Injektion sowie einem periartikulären Eingriff ist nach überwiegender Ansicht auf die Möglichkeit einer Infektion und deren Folgen (Abszess, Blutvergiftung o.a.) hinzuweisen (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 260/93, MDR 1994, 1089 = NJW 1994, 2414: Hinweis auf Infektionsrisiko vor intraartikulärer Punktion des Kniegelenks; BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533, 1534: Infektionsrisiko mit Schulterversteifung vor Corticoidinjektion ins Schultergelenk aufklärungspflichtig; OLG Frankfurt v. 7.11.2000 – 8 U 83/00, AHRS III, 5110/301, NA-Beschl. BGH v. 16.10.2001 – VI ZR 417/00; OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 171/00, AHRS III, 5110/302: bei intramuskulären Spritzen Hinweis auf Infektionsgefahr mit der Möglichkeit eines Verlustes der Gelenkfunktion erforderlich; OLG Hamm VersR 1994, 860: Risiko eines Spritzenabszesses wegen der Gefahr einer Blutvergiftung aufklärungspflichtig; OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 mit NZB BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 321/04, AHRS III, 5110/312: Vor einer intraartikulären Injektion in ein Knie- oder Sprunggelenk ist der Patient nicht nur über das Risiko einer Gelenkinfektion, sondern auch auf dasjenige einer Gelenkversteifung hinzuweisen; OLG Oldenburg v. 30.3.1999 – 5 U 167/98, VersR 2000, 232 = NJW-RR 2000, 23: Infektionsrisiko vor intraartikulärer Injektion aufklärungspflichtig; OLG Hamm VersR 2000, 232: Infektionsrisiko vor Punktion des Kniegelenks aufklärungspflichtig; OLG Köln v. 17.3.1988 – 7 U 163/87, VersR 1988, 1136: Risiko eines Spritzenabszesses vor periartikulärer Corticoidinjektion aufklärungspflichtig; OLG Naumburg v. 2.12.2008 – 1 U 27/08, juris Rz. 2, 4, 27: aber ggf. kein „ernsthafter Entscheidungskonflikt“; vgl. auch Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 246, 252 m.w.N.).

A 1190

Über das Risiko eines Spritzenabszesses ist der Patient nach h.M. jedenfalls beim Bestehen eines erhöhten Risikos aufzuklären, etwa bei wiederholter Verabreichung des Präparats über einen längeren Zeitraum oder der Beimischung von Kortison (OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS

A 1191

257

Aufklärung (Seltene Risiken) III, 5110/311; F/N/W, Rz. 203; auch OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 53/98, AHRS II, 5110/114 und OLG Hamburg v. 23.1.2004 – 1 U 24/00, AHRS III, 5100/308 bei Injektionen in ein Wirbelgelenk mit kortisonhaltigem Präparat; OLG Köln v. 9.4.2003 – 5 U 218/02, AHRS III, 5110/309: vor Facetteninfiltration Hinweis auf das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung erforderlich). Ist eine Aufklärung erfolgt, muss bei einem zeitnahen (hier: vier Monate späteren) gleichgelagerten Eingriff aber nicht erneut aufgeklärt werden (OLG Frankfurt v. 7.11.2000 – 8 U 83/00, AHRS III, 5110/301; OLG Schleswig v. 1.2.1989 – 4 U 307/86, VersR 1989, 810: vor intraartikulärer Punktion in das Kniegelenk Hinweis auf Infektionsrisiko erforderlich, nicht jedoch hinsichtlich einer möglichen Versteifung, a.A. insoweit Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 246).

A 1192

Nach anderer Ansicht (OLG Hamm v. 19.1.1998 – 3 U 162/97, VersR 1998, 1548 = AHRS II, 5110/108; OLG Hamm v. 19.2.2003 – 3 U 124/02, AHRS III, 2745/321; OLG München v. 12.2.1998 – 1 U 5001/97 bei Oehler, S. 254; vgl. bereits Rz. A 956 ff.) besteht bei einer Injektion in das Gesäß keine Aufklärungspflicht über das Risiko einer Infektion mit nachfolgendem Spritzenabszess. Insbesondere bei einer schmerzhaften Lumboischialgie sei die Spritzentherapie die Methode der Wahl (OLG Hamm v. 19.2.2003 – 3 U 124/02, AHRS III, 2745/321).

A 1193

U.E. ist dies wegen grundsätzlich als ernsthafte Behandlungsalternative in Frage kommender medikamentöser Therapien fraglich (in diesem Sinne jetzt auch OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS III, 5110/311; OLG Naumburg v. 2.12.2008 – 1 U 27/08, juris Rz. 2, 4, 27). So muss der Patient vor einer intraartikulären Corticoidinjektion auf eine mögliche Medikation per os hingewiesen werden. Die Injektion wirkt zwar rascher, hat aber den Nachteil der Infektionsgefahr. Es ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Patient bei vollständiger Aufklärung über eine im Einzelfall bestehende, wesentlich risikoärmere Behandlungsalternative (medikamentöse Behandlung) nicht in eine Injektion eingewilligt hätte (OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 mit NZB BGH v. 20.12.2005 – VI ZR 321/04, AHRS III, 5000/365).

A 1194

Das Auftreten eines Spritzenabszesses nach einer in den rechten Oberschenkel zur Schmerzlinderung verabreichten Infiltrationsspritze lässt auch nicht den Schluss auf einen Behandlungsfehler zu. Das mit 1:10.000 angegebene Abszessrisiko soll in derartigen Fällen nicht aufklärungspflichtig sein (LG Bremen v. 20.12.2001 – 6 O 2653/00, VersR 2003, 1581, a.A. OLG Köln v. 17.3.1988 – 7 U 163/87, VersR 1988, 1136: Abszessrisiko vor periartikulärer Corticoidinjektion aufklärungspflichtig). Die Folgen eines Abszesses sind zwar unangenehm, gefährden in der Regel aber weder das Leben noch unerlässliche Körper- oder Organfunktionen und beeinträchtigen die Lebensführung des Patienten regelmäßig nicht nachhaltig (LG Bremen v. 20.12.2001 – 6 O 2653/00, VersR 2003, 1581).

A 1195

Die Entstehung eines Spritzenabszesses im zeitlichen Zusammenhang mit einer verabreichten Injektion (hier: intramuskulär, nicht im Bereich eines Gelenkes) begründet nicht den Beweis des ersten Anscheins, dass Hygienestandards nicht eingehalten worden sind. Kann aus medizinischer Sicht ein Schmerzmittel intramuskulär durch Injektion oder Alternativ intravenös verabreicht werden, so ist eine Aufklärung über beide Behandlungsalternativen jedenfalls dann nicht erforderlich, wenn diese zu keinen wesentlich unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder keine wesentlich unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen bieten. Die orale Verabreichung von Schmerzmitteln stellt (u.E. nur dann!) keine ernsthafte Behandlungsalternative gegenüber einer intramuskulären Injektion dar, wenn sich der Patient mit sehr starken Schmerzen, die schon seit mehreren Tagen andauern, in der Notfallbehandlung vorstellt und eine schnelle Schmerzlinderung wünscht. Die orale Einnahme von Schmerzmitteln biete sich in einem solchen Fall lediglich zur Fortsetzung einer Behandlung mittels intramuskulärer Injektionen oder alternativ intravenöser Injektionen bzw. Infusionen an. Ein Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Spritzenabszesses bei intramuskulären Injektionen nur bei ca. 1:10.000 liegt, der Patient unter seit Tagen anhaltenden starken Schmerzen leidet, er in 3 Tagen in den Urlaub fliegen will und eine schnelle Schmerzlinderung wünscht (OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634).

A 1196

Einstweilen frei. 258

(Seltene Risiken) Aufklärung

Bei Infektionen nach Gelenkpunktionen gibt es zwar keinen Anscheinsbeweis für einen Verstoß gegen die gebotene Behandlungssorgfalt (vgl. hierzu R Anscheinsbeweis, Rz. A 160 ff.). Vor intraarteriellen Injektionen ist der Patient jedoch über das Risiko einer Gelenkversteifung aufzuklären (OLG Oldenburg v. 15.3.1994 – 5 U 115/93, VersR 1995, 786: kein Anscheinsbeweis, aber erforderliche Aufklärung nicht erfolgt; OLG Hamm v. 20.5.1998 – 3 U 139/97, VersR 2000, 323: kein Anscheinsbeweis, gebotene Aufklärung erteilt; OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 = AHRS III, 5110/312: seltenes Risiko einer Gelenkversteifung aufklärungspflichtig; OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634: kein Anscheinsbeweis; OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 171/00, AHRS III, 5110/302: Hinweis auf möglichen Verlust der Gelenkfunktion auch bei intramuskulärer Spritze erforderlich; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 246, 252; a.A. OLG Schleswig v. 1.2.1989 – 4 U 307/86, VersR 1989, 810: Infektionsrisiko aufklärungspflichtig, nicht jedoch Versteifungsrisiko).

A 1197

Auch vor einer Injektion in das Kniegelenk eines Patienten ist trotz der großen Seltenheit von 1:10.000 über das Infektionsrisiko, auch über bestehende Behandlungsalternativen aufzuklären (OLG Hamm v. 5.11.1990 – 3 U 179/87, VersR 1992, 610: Patient war unterschenkelamputiert; OLG Hamm v. 20.5.1998 – 3 U 139/97, VersR 2000, 323, 324: Kniegelenkspunktion wegen Arthrose; BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 260/93, MDR 1994, 1089 = NJW 1994, 2414: Kniegelenkspunktion; OLG Schleswig v. 1.2.1989 – 4 U 307/86, VersR 1989, 810: Infektionsrisiko bei Kniegelenkspunktion aufklärungspflichtig, Versteifungsrisiko jedoch nicht; a.A. insoweit Greiner, a.a.O.).

A 1198

Erfolgt jedoch nach einem früheren Eingriff am linken Knie eine Arthroskopie am rechten Knie, muss nicht auf ein erhöhtes Infektionsrisiko hingewiesen werden, wenn das Infektionsrisiko weniger als 1 ‰ beträgt. Die Aufklärung über das bestehende allgemeine Infektionsrisiko genügt in einem solchen Fall (OLG Nürnberg v. 3.9.2004 – 5 U 3354/02, AHRS III, 4650/323).

A 1198a

Zudem muss der Arzt den Patienten grundsätzlich nicht darüber in Kenntnis setzen, dass ein bestimmtes Risiko im Falle des Patienten wegen besonderer Umstände erhöht ist, wenn nicht die Erhöhung des Risikos dazu führt, dass hinsichtlich der Gefahr des Schadenseintritts eine höhere Wahrscheinlichkeitsstufe erreicht wird (OLG Brandenburg v. 20.5.2010 – 12 U 196/09, MedR 2010, 871).

A 1198b

Ergeben sich nach einer Punktion des Kniegelenks Infektionsanzeichen, so müssen zur weiteren Abklärung neben einer Röntgendiagnostik eine Serologie und eine bakteriologische Untersuchung des Punktats erfolgen (OLG Hamm v. 20.5.1998 – 3 U 139/97, VersR 2000, 323, 324). Das Unterbleiben der weiteren Diagnostik kann einen „groben Behandlungsfehler“ (s. R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 394a, G 524 ff., G 757 ff.) darstellen (OLG Hamm v. 20.5.1998 – 3 U 139/97, VersR 2000, 323, 324). U.E. kommt auch eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ in Betracht.

A 1199

Ebenso ist der Patient vor der intraartikulären Injektion eines kortisonhaltigen Mittels in das Schultergelenk auf die – wenn auch mit einem Risiko von 1 zu 10.000 sehr seltene – Gefahr einer Infektion des Gelenks mit der möglichen Folge einer Schulterversteifung hinzuweisen; über die fernliegende Gefahr der Ausbildung einer tödlich verlaufenden Sepsis braucht er jedoch nicht aufgeklärt zu werden (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533; OLG Hamburg v. 23.1.2004 – 1 U 24/00, AHRS III, 5100/308: erhöhtes Infektionsrisiko bei wiederholter Verabreichung kortisonhaltiger Spritzen bei L 5/S 1).

A 1200

(23) Langer Heilungsverlauf Grundsätzlich besteht eine Verpflichtung, den Patienten über Prognosen, das tägliche Behandlungsund Testprogramm und die voraussichtliche Verweildauer im Krankenhaus zu unterrichten, nur auf Anfrage (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79, MDR 1983, 298 = NJW 1983, 328).

259

A 1201

Aufklärung (Seltene Risiken)

A 1202

Bei erkennbarer Bedeutung der Funktionsfähigkeit eines Organs für die private Lebensgestaltung muss der Arzt den Patient jedoch im Rahmen der Eingriffsaufklärung auf die seltene Möglichkeit eines sehr langen Heilungsverlaufs hinweisen (OLG Oldenburg v. 2.7.1991 – 5 U 23/91, MDR 1992, 236 = VersR 1992, 1005).

A 1203

Dies gilt etwa bei der Vorhautbeschneidung einer relativen Phimose (OLG Oldenburg v. 2.7.1991 – 5 U 23/91, MDR 1992, 236 = VersR 1992, 1005). Bei ausdrücklicher Nachfrage des Patienten bleibt der operierende Arzt dabei trotz eventueller Voraufklärung vorbehandelnder Ärzte aufklärungspflichtig (OLG Oldenburg v. 2.7.1991 – 5 U 23/91, MDR 1992, 236 = VersR 1992, 1005; auch OLG Hamm v. 17.9.1990 – 3 U 338/89, VersR 1992, 833). 10. Außenseiter- und Neulandmethoden, Off-Label-Use, kontraindizierte Eingriffe a) Außenseitermethode Vgl. Rz. A 1344 ff., A 2124, G 1001a.

A 1204

Die Einwilligung des Patienten in einen Eingriff zur Linderung therapieresistenter Beschwerden befreit den Arzt nicht von der Haftung für schädliche Folgen, wenn er nicht darauf hingewiesen hat, dass die Maßnahme von der herrschenden Meinung auf dem betreffenden Gebiet des Facharztes als medizinisch kontraindiziert qualifiziert wird (OLG Köln v. 21.12.1998 – 5 U 165/97, VersR 2000, 492). Dies trifft etwa hinsichtlich der in Aussicht genommenen Operation einer Nervdurchtrennung zu, die, wie in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben, sogar zu einer Verschlimmerung der Schmerzsymptomatik führen kann (OLG Köln v. 21.12.1998 – 5 U 165/97, VersR 2000, 492).

A 1204a Der (Zahn-)Arzt kann mit dem Patienten wirksam die Anwendung einer Außenseitermethode vereinbaren, wenn darauf hingewiesen wird, dass die Methode von der Schulmedizin abgelehnt wird und nach deren Auffassung die beabsichtigte Therapie nicht als erforderlich bzw. indiziert angesehen wird. Die Grenzen der §§ 138 BGB, 226a StGB sind erst überschritten, wenn der Eingriff bzw. die Behandlung unter keinen Umständen mehr als Heilbehandlung angesehen oder eine „völlige Außenseitermethode“ angewandt wird. Es liegt jedoch ein „grober Behandlungsfehler“ vor, wenn ein Zahnarzt entsprechend der vereinbarten Außenseitermethode einen schwerwiegenden Eingriff (hier: Entfernung von vier Zähnen) vornimmt, ohne das multiple Beschwerdebild mit Schmerzen auch in anderen Körperregionen mit einem chronischen Schmerzgeschehen zuvor interdisziplinär abklären zu lassen und der Eingriff damit auf völlig unsicherer Grundlage vorgenommen wird (OLG Zweibrücken v. 19.4.2016 – 5 U 8/14, GesR 2016, 527 = juris Rz. 44, 140, 141). Der BGH (v. 30.5.2017 – VI ZR 203/16, GesR 2017, 580 = MDR 2017, 997 = NJW 2017, 2685 Rz. 6–8) hat sich der Entscheidung im Kern angeschlossen, den Rechtsstreit jedoch zur weiteren Aufklärung an das OLG Zweibrücken zurückverwiesen. Danach kann der Patient innerhalb der durch §§ 138 BGB, 228 StGB bestimmten Grenzen frei bestimmen, welchen Behandlungen er sich unterziehen will. Aus dem Umstand, dass der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, kann deshalb nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden. Die Entscheidung des Arztes für die Wahl einer nicht allgemein anerkannten Therapieform setzt jedoch eine sorgfältige und gewissenhafte medizinische Abwägung der Vor- und Nachteile unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls voraus. Je schwerer und radikaler der Eingriff ist, desto höher sind die Anforderungen an die medizinische Vertretbarkeit der gewählten Behandlungsmethode (BGH a.a.O.). b) Neulandmethode, unbekannte Risiken

A 1205

Insbesondere dann, wenn der Arzt keine anerkannte Standardmethode, sondern eine relativ neue und noch nicht allgemein eingeführte Methode („Neulandmethode“) mit neuen, noch nicht abschließend geklärten Risiken anwenden will, hat er den Patienten auch darauf hinzuweisen, dass 260

(Neulandmethoden) Aufklärung

unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075 = NJW 2006, 2477, 2478 = GesR 2006, 411, 413: „Robodoc“; zustimmend Katzenmeier, NJW 2006, 2738, 2741: „Robodoc-Methode“ hat sich anschließend nicht durchgesetzt; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 Rz. 31, 32; BGH v. 22.12.2010 – 3 StR 239/10, GesR 2011, 237, 239 Rz. 12, 15: Geplanter Eingriff war nicht medizinischer Standard mit unbekannten Risiken; OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 114/12, VersR 2013, 1177, 1178: Patient ist darauf hinzuweisen, dass unbekannte Risiken einer Neulandmethode derzeit nicht auszuschließen sind; OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568: Lasereinsatz bei OP eines „Hammerzehs“; OLG Bremen v. 12.3.2004 – 4 U 3/04, GesR 2004, 238; OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 117/01, VersR 2004, 386; OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563: Neue Behandlungsmethoden, Off-Label-Use; WenzelSimmler, Kap. 2 Rz. 1763, 1764; G/G, Rz. C 39; L/K-Laufs, § 60 Rz. 4 u. § 61 Rz. 5; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 217, 233; Kern, GesR 2009, 1, 7; Bender, VersR 2009, 176, 177 f.; Stöhr, RiBGH, GesR 2011, 193, 196/197: Unbekannte Risiken beim Einsatz eines für die Anwendung noch nicht zugelassenen Medikaments; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 226: Möglichkeit unbekannter Risiken einer geplanten Maßnahme; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 259: Hinweis auf unbekannte Risiken nebst Vor- und Nachteilen gegenüber der Standardmethode). Dies gilt auch, wenn der Arzt eine Behandlung mit einem neuen, in Deutschland noch nicht zugelassenen Medikament mit ungeklärten Risiken anwenden will. Hat der Hersteller, das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder eine Universitätsklinik darauf hingewiesen, dass beim Einsatz des neuen Medikaments regelmäßige, etwa monatliche Kontrollen des Sehvermögen angezeigt seien, muss der Arzt dem Patienten mitteilen, dass mit unbekannten Risiken – jedenfalls in dieser Richtung – zu rechnen ist (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 20, 21, 32).

A 1206

Ist die „Neulandmethode“ wie etwa die Anwendung des computerunterstützten Fräsverfahrens („Robodoc“) am coxalen Femur (Hüft-Oberschenkelknochen) bei Implantation einer Hüftgelenksendoprothese zum Zeitpunkt des Eingriffs noch nicht allgemein etabliert, muss der Patient über diese Tatsache sowie die Vor- und Nachteile dieser und alternativer, herkömmlicher manueller Verfahren aufgeklärt werden (OLG Frankfurt v. 7.12.2004 – 8 U 194/03, GesR 2005, 118 = NJW-RR 2005, 173, 175, bestätigt von BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075; Bender, VersR 2009, 176, 177 f.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 217, 233).

A 1207

Eine besondere Hinweispflicht besteht jedoch nicht, wenn sich die Methode in der Praxis neben anderen Verfahren durchgesetzt hat (OLG Köln v. 21.12.1998 – 5 U 121/98, VersR 2000, 493; Pauge, Rz. 410), etwa bei der laparoskopischen Versorgung einer Rezidiv-Leistenhernie als selbständigem Operationsverfahren neben der konventionellen Leistenhernieoperation mittels Schnittführung seit dem Jahr 1996 (OLG Köln, OLG Köln v. 21.12.1998 – 5 U 121/98, VersR 2000, 493; vgl. aber OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = VersR 2011, 267, 268 und OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, juris Rz. 33, 37, 42, 47 = GesR 2015, 91, 93: Verschiedene Operationsmöglichkeiten bei Leistenbruch aufklärungspflichtig; a.A. LG Ellwangen v. 27.7.2012 – 5 O 216/11, Seite 8/9, rechtskräftig und OLG Jena v. 28.10.2009 – 4 U 883/07 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 306/09, AHRS III, 2365/339; hierzu Rz. A 1351 ff., A 1144a).

A 1208

Eine minimal-invasiv erfolgende Versorgung mit einer Hüftprothese über einen sogenannten OCMZugang stellte sich im Jahr 2006 nicht als Neulandmethode dar, da dieses Verfahren bereits seit 2003 praktiziert wurde. Dass die gewählte Zugangstechnik möglicherweise noch nicht etabliert ist, stellt aber einen grundsätzlich aufklärungspflichtigen Umstand dar. Auf eine unterbliebene Aufklärung über die noch nicht gegebene Etablierung einer Operationsmethode kann ein Anspruch aber nicht gestützt werden, wenn sich nur ein Risiko verwirklicht hat, über das der Patient im Zusammenhang mit der herkömmlichen Operationsmethode aufgeklärt worden ist (OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 114/12, VersR 2013, 1177, 1178).

A 1208a

261

Aufklärung (Neulandmethoden)

A 1209

Hat sich mit dem Eintritt einer Nervschädigung ein Risiko verwirklicht, über das der Patient vollständig, wenn auch im Zusammenhang mit der erläuterten herkömmlichen Operationsmethode aufgeklärt worden ist, so kann der Patient bei wertender Betrachtungsweise nach dem Schutzweck der Aufklärungspflicht (Pflichtwidrigkeitszusammenhang) aus der Verwirklichung dieses Risikos keine Haftung des Arztes herleiten (BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075 = GesR 2006, 411, 413; OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 114/12, VersR 2013, 1177, 1178: Risiko war von der Aufklärung umfasst; OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 564: Risiko der Off-Label-verabreichten Substanz hat sich nicht realisiert; ebenso LG NürnbergFürth v. 18.8.2008 – 4 O 13193/04, VersR 2009, 113, 115 und Bender, VersR 2009, 176, 180; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 217, 233; einschränkend Katzenmeier, NJW 2006, 2738, 2740: Wenn die neue Methode mit einem signifikant höheren Risiko der Nervschädigung behaftet war als das traditionelle Verfahren, hätte auch hierüber aufgeklärt werden müssen). Hat der Patient nämlich bei seiner Einwilligung das später eingetretene Risiko in Kauf genommen, so kann er bei wertender Betrachtung nach dem Schutzzweck der Aufklärungspflicht aus der späteren Verwirklichung des Risikos keine Haftung herleiten (BGH, a.a.O.; OLG Köln, a.a.O.; LG Nürnberg-Fürth, a.a.O.; nach Bender, VersR 2009, 176, 180 kein Problem des Rechtswidrigkeitszusammenhanges, sondern der „hypothetischen Einwilligung“).

A 1210

Die Anwendung eines solchen „Neuland“-Verfahrens, das der herkömmlichen Methode bei Abwägung der Vor- und Nachteile jedenfalls nicht unterlegen ist, stellt nach entsprechender Aufklärung des Patienten und erfolgter Zustimmung auch keinen Behandlungsfehler dar. Es besteht jedoch eine gesteigerte Aufklärungspflicht etwa bei der beabsichtigten Anwendung eines speziellen ProstataLaserverfahrens in zwei Operationsschritten, das sich zum Zeitpunkt des Eingriffs noch nicht etabliert hat (OLG Bremen v. 12.3.2004 – 4 U 3/04, GesR 2004, 238). Weist der Arzt hierauf und auf die Möglichkeit, ein klassisches Verfahren zu wählen, nicht hin, ist vom Bestehen eines echten Entscheidungskonflikts des Patienten auszugehen, wenn er darlegt, dass er die klassische Methode der „transurethralen Resektion der Prostata“ (TURP) bei ordnungsgemäßer Aufklärung in seine Überlegungen einbezogen hätte (OLG Bremen v. 12.3.2004 – 4 U 3/04, GesR 2004, 238).

A 1210a Bei einer Prostata-Laserung stellt die Einführung eines 120 W-Lasers anstelle eines bislang verwendeten 80 W-Lasers keine Neulandmethode dar, über die aufklärt werden müsste, wenn das System eine klinische Erprobungsphase an ausgewählten Zentren erfolgreich bestanden hatte und von einem erfahrenen Operateur in gleicher Weise wie das 80 W-System beherrscht werden konnte. Nur wenn die Möglichkeit noch nicht abschließend geklärter Risiken besteht, muss über diesen Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen werden, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris, Rz. 49–51).

A 1211

Vor der Resektion eines sog. „Hammerzehs“ mittels eines Lasergeräts ist der Patient darüber aufzuklären, dass es bei Operationen am Fuß gegenüber Eingriffen in anderen Körperregionen häufiger zu Infektionen und Wundheilungsstörungen kommen kann und weder die Resektion mittels Laser noch die anschließenden Laserbehandlungen eine Standardmethode darstellen (OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568).

A 1212

Bei der Anwendung einer hergebrachten, bewährten Methode muss der Patient nicht auf neue diagnostische oder therapeutische Verfahren hingewiesen werden, die erst in wenigen Spezialkliniken erprobt werden (BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 106/82, MDR 1984, 831 = NJW 1984, 1810; Schelling/Erlinger, MedR 2003, 331, 334; G/G, Rz. C 40; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 216, 217; Pauge, Rz. 408; F/N/W, Rz. 205: Keine Hinweispflicht, wenn Behandlung noch dem Facharztstandard entspricht). Etwas anderes gilt jedoch dann, wenn der Patient den Arzt von sich aus nach neuen Verfahren befragt (Schelling/Erlinger, MedR 2003, 331, 334 m.w.N.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 35: Wenn der Patient nachfragt oder das in der Erprobung befindliche Verfahren die einzige Heilungschance bietet)

262

(Neulandmethoden) Aufklärung

oder wenn der Arzt wissen muss, dass der Patient mit seinen speziellen Leiden zweckmäßiger und besser in einer solchen Spezialklinik behandelt werden kann (G/G, Rz. C 40; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 216, 217; Pauge, Rz. 408, 409; Hart, MedR 1999, 47, 49; auch LG Köln, MedR 1999, 323) und dort eine deutlich risikoärmere Behandlung erfolgen kann (F/N/W, Rz. 205), eine bessere Heilungschance besteht (BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321) oder sich das neue Verfahren weitgehend durchgesetzt hat und dem Patienten entscheidende Vorteile bietet (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765 = BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 283/86, VersR 1988, 179). Erheben ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft, die nicht lediglich als unbeachtliche Außenseitermeinungen abgetan werden können, gegen neue, noch nicht allgemein eingeführte oder gegen bestimmte, bislang übliche Operations- oder Behandlungsmethoden ernst zu nehmende Bedenken, muss der Patient auch hierüber aufgeklärt werden (BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075 = GesR 2006, 411, 413: Neulandmethode; BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 329/94, MDR 1996, 366 = NJW 1996, 776: hergebrachte Methode; OLG Oldenburg VersR 2006, 517: gewichtige Warnungen; OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, GesR 2009, 444 = VersR 2009, 503, 504: wenn zum Zeitpunkt des Eingriffs gewichtige Warnungen aus der medizinischen Wissenschaft hinsichtlich seltener, die Lebensführung im Falle ihres Eintritts stark belastenden, gefährlichen Risiken oder Nebenwirkungen bestehen, im konkreten Fall vom OLG verneint; L/K-Laufs, § 60 Rz. 7; G/G, Rz. C 24, 29, 39).

A 1213

Dies gilt etwa im Hinblick auf die Risiken einer Heparin-Thromboseprophylaxe (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 329/94, MDR 1996, 366 = NJW 1996, 776; OLG Celle v. 28.5.2001 – 1 U 22/00, AHRS III, 5100/302: Über die Risiken einer Heparinbehandlung zumindest in Grundzügen aufzuklären, wenn nur noch relativ indiziert; vgl. hierzu Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 656 f. m.w.N.). Eine Aufklärungspflicht entfällt jedoch, wenn der Arzt zum Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung das Risiko, etwa die Heparinunverträglichkeit, nicht kennen musste, weil es in der medizinischen Wissenschaft bis dahin noch nicht ernsthaft diskutiert worden ist (OLG Düsseldorf v. 14.7.1994 – 8 U 109/90, VersR 1996, 377 und OLG Düsseldorf v. 19.12.1996 – 8 U 39/96, VersR 1998, 103; OLG Stuttgart v. 26.2.2002 – 14 U 47/01, OLGR 2002, 446; v. 22.2.2001, MedR 2002, 650, 652: Folgen unterlassener Thrombozytenkontrolle wurden im Jahr 1995 bereits diskutiert, aber kein grober Behandlungsfehler, die Aufklärungsrüge war nicht erhoben worden; vgl. auch BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 12, 16 und BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24: Kein Aufklärungsverschulden, wenn seltenes Risiko nicht bekannt sein muss).

A 1213a

Waren die in der Bedienungsanleitung eines implantierten medizinischen Geräts (hier: Implantation einer Grazilis-Plastik zur Behandlung einer Stuhlinkontinenz) enthaltenen Warnhinweise vor möglichen Störungen des Stimulators durch andere elektrische oder elektronische Geräte nicht durch ernstzunehmende Stimmen in der Literatur belegt und war lediglich die theoretische Möglichkeit der Koppelung von Magnetfeldern bekannt, ist eine Aufklärung über die Möglichkeit, dass die Funktion der Apparatur durch starke Magnetfelder anderer Geräte beeinträchtigt werden kann, nicht erforderlich. Es besteht auch keine Verpflichtung des Arztes, einem Patienten vor der Implantation eines medizinischen Geräts die Bedienungsanleitung auszuhändigen (OLG München v. 23.10.2008 – 1 U 2046/08, GesR 2009, 444 = VersR 2009, 503, 504).

A 1213b

c) Off-Label-Use Der Einsatz von Medikamenten, die für eine bestimmte Behandlung oder eine bestimmte Erkrankung in Deutschland nicht zugelassen sind, ist nicht per se unzulässig, allerdings an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Ein derartiger Off-Label-Use ist, genauso wie die Anwendung sonstiger neuer Behandlungsmethoden (s.o.) zulässig, wenn er unter sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile des nicht zugelassenen Medikaments im Vergleich zu den zugelassenen Substanzen ver263

A 1213c

Aufklärung (Neulandmethoden) tretbar ist und medizinisch-sachlich begründet erscheint (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563; OLG Stuttgart v. 16.6.2010 – 1 U 157/09; Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 401–404 m.N. der BSG-Rechtsprechung; Spickhoff-Knauer/Brose, § 222 StGB Rz. 23, 24; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 19, 37, 39; Spickhoff-Barth, § 35c SGB V Rz. 2 ff. zur sozialversicherungsrechtlichen Seite; vgl. die Einzelheiten bei Rz. A 1344a, A 2126, B 34 ff.).

A 1213d

So ist etwa der Einsatz eines in Deutschland für die Spinalanästhesie nicht zugelassenen Medikaments (hier: Ultracain), das im Vergleich zu anderen zugelassenen Medikamenten den Vorteil der schnelleren Anschlagszeit und der geringeren neurotoxischen Wirkung bietet, nicht fehlerhaft, wenn aus der gebotenen ex-ante-Sicht gegenüber den zugelassenen Medikamenten nicht mit größeren Nachteilen oder Risiken zu rechnen ist (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563).

A 1214

Es liegt auch kein Behandlungsfehler vor, wenn ein Off-Label-Use (hier: mit Avonex für die Behandlung der sekundär-chronischen Verlaufsform von MS) im Rahmen eines individuellen Heilversuches zurückgegriffen wird, wenn das Medikament in seinem Risikoprofil aus der Behandlung schubförmiger Verläufe gut und ausreichend erforscht war, so dass mit keinen unbekannten Nebenwirkungen gerechnet werden musste und der Behandlungserfolg mit einem zugelassenen Medikament (hier: Betaferon) nicht bzw. nur teilweise erreicht werden könnte (OLG Stuttgart v. 16.6.2010 – 1 U 157/09; vgl. auch Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 401–405 m.w.N.).

A 1215

Wie vor der Anwendung eines Neuland-Verfahrens muss der Patient vor einer Off-Label-Behandlung aber darauf hingewiesen werden, dass es sich um einen solchen Off-Label-Use mit möglicherweise noch unbekannten Nebenwirkungen handelt (Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 403 m.w.N.). Das Bestehen einer Aufklärungspflicht wird aber verneint, wenn das „Off-Label“ eingesetzte Medikament gegenüber anderen, zugelassenen Substanzen gewisse Vorteile bietet, aber kein höheres oder im Hinblick auf eine bestimmte, beim Patienten eingetretene Komplikation erhöhtes Risiko aufweist (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563).

A 1216

Wurde der Patient vor einem Off-Label-Use auf ein bestimmtes Risiko (hier: Risiko von Herz- und Kreislaufkomplikationen) bei der grundsätzlichen Anwendung derartiger Substanzen aufgeklärt und hat sich dieses Risiko im konkreten Fall realisiert, so ist es unerheblich, ob der Patient auch über andere, möglicherweise noch unbekannte Risiken der Off-Label-verabreichten Substanz hätte aufgeklärt werden müssen, wenn sich diese nicht verwirklicht haben und das entsprechende Risiko sich durch das Medikament im Vergleich zu einem zugelassenen Standardpräparat nicht erhöht hat (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 564).

A 1217–A 1219

Einstweilen frei.

11. Behandlungsalternativen a) Wahl der richtigen Behandlungsmethode, Operationstechniken; Übersicht

A 1220

Zur Behandlungsaufklärung gehört unter bestimmten Umständen auch, dass der Arzt dem Patienten Kenntnis über Behandlungsalternativen verschaffen muss. Die Wahl der richtigen Behandlungsmethode ist zwar grundsätzlich Sache des Arztes. Diesem steht ein Ermessensspielraum zu. Er kann in aller Regel davon ausgehen, der Patient vertraue insoweit seiner ärztlichen Entscheidung und erwarte keine eingehende fachliche Unterrichtung über spezielle medizinische Fragen (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 6, 8; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074 = NJW 2006, 2477, 2478 = GesR 2006, 411, 412; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704; BGH v. 22.2.2000 – VI ZR 100/99, MDR 2000, 700 = NJW 2000, 1788, 1789 = VersR 2000, 766, 767; F/N/W, Rz. 204; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 34, 37; G/G, Rz. C 21, 23; Pauge, Rz. 403; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 208 ff., 219 ff.; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672). 264

(Behandlungsalternativen) Aufklärung

Im Allgemeinen muss ein Arzt dem Patienten nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden oder Operationstechniken theoretisch in Betracht kommen und was für und gegen die eine oder die andere dieser Methoden spricht, solange er eine Therapie anwendet, die dem medizinischen Standard genügt (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763 = VersR 1988, 179; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 20; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = VersR 2011, 267/268; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529, 530; OLG Koblenz v. 20.6.2012 – 5 U 1450/11, VersR 2012, 1304 = juris Rz. 19; OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, VersR 2012, 1305, 1306; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, juris Rz. 35, 37, 57; OLG München v. 5.11.2009 – 1 U 3028/09, juris Rz. 37; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, juris Rz. 45 = NJW-RR 2011, 749, 750).

A 1221

Über einzelne Behandlungstechniken oder Behandlungsschritte muss der Arzt grundsätzlich nicht aufklären (OLG Bamberg v. 11.11.2002 – 4 U 99/02, OLGR 2003, 300: Intraoperativ notwendig werdender Übergang von der Laparoskopie zur Laparotomie; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 22: Endoskopie mittels eines flexiblen anstatt eines starren Gerätes, keine Aufklärungspflicht; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25: Arzt muss nur „im Großen und Ganzen“ und nicht über einzelne Operationsschritte aufklären; OLG Dresden VersR 2002, 440: Behandlungsmethoden nach Infektion eines Fingers; OLG Karlsruhe v. 26.6.2002 – 7 U 4700, MedR 2003, 229, 230 sowie KG v. 30.1.1992 – 20 U 2872/88, VersR 1993, 189 und OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 27, 43–45: Verschiedene Methoden einer Hallux-valgus-Operation; OLG Frankfurt v. 5.8.2003 – 8 U 14/03 mit NA-Beschl. BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 279/03, AHRS III, 5000/345: Unterschiedliche Methoden bei Schilddrüsen-OP; OLG Karlsruhe v. 10.7.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393 und OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, VersR 2014, 251 sowie OLG Köln v. 4.4.2012 – 5 U 99/11, BeckRS 2012, 11822: Möglichkeit der Verwendung verschiedener Materialkombinationen bei einer Totalendoprothese; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 116/10, GesR 2011, 360: Behandlungsmöglichkeiten bei Schleimbeutelentzündung; OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 1010/300 und OLG Köln v. 17.10.2007 – 5 U 46/05, OLGR 2008, 769: keine Aufklärung über alternative Methoden der Befunderhebung erforderlich; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357: Unterschiedliche operative Zugangsarten bei der Implantation einer Hüftgelenksprothese; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435 Rz. 16, 17: Chancen und Risiken der OP-Methoden nahezu identisch, hier durchgeführte ventrale Vertebrektomie ggü. Laminoplastie bzw. Laminektomie; OLG Koblenz v. 6.1.2010 – 5 U 949/09, VersR 2010, 980: technische Details einer Knie- bzw. Sprunggelenksoperation; OLG Köln v. 27.4.2005 – 5 U 254/02 mit NZB BGH v. 21.3.2006 – VI ZR 97/05, AHRS III, 5000/376a: Keine Aufklärungspflicht für verschiedene Behandlungstechniken bei Abtragung eines Rhinopyms/„Knollennase“; OLG München v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7 und OLG München v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12: Keine Aufklärungspflicht hinsichtlich einzelner Behandlungstechniken und Materialvarianten bei einer Kataraktoperation; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46: Verschiedene Zugänge zum OP-Gebiet bei HumeruskopfFrakturen nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2011, 85, 87 = juris Rz. 35, 37, 57: Keine Hinweispflicht auf in anderen Krankenhäusern mögliche OP-Verfahren bei Anwendung einer Standardtherapie, Mittelfingerbruch; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39: Keine Hinweispflicht auf alternative Behandlungsmethoden bei Schienbeinbruch; OLG München v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017: Keine Aufklärungspflicht über die Vor- und Nachteile eines Zugangs bei einer Bandscheibenoperation; OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 37, 38, 65: Vaginaler und abdomineller Zugang bei einer Hysterektomie, keine wesentlich unterschiedlichen Risiken; OLG München v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7 und v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12: Einzelne Behandlungstechniken sowie unerhebliche Materialvarianten vor Kataraktoperation nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 31.5.2012 – 1 U 2459/11, BeckRS 2012, 11481 und OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris, Rz. 19, 25: Einzelne Operationsschritte bzw. Details einer OP-Methode nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, juris Rz. 45 = GesR 2011, 235, 236: Implantatmöglichkei-

A 1222

265

Aufklärung (Behandlungsalternativen) ten bei Wirbelsäulenoperation; OLG Naumburg v. 23.8.2004 – 1 U 18/04, GesR 2004, 494: Behandlungsmethoden bei ausgerissenem Fingerendglied; OLG Saarbrücken v. 17.4.2002 – 1 U 612/01–139, OLGR 2002, 223, 224: Kein Hinweis auf Möglichkeit eines Bauchschnitts anstatt der weniger belastenden Laparoskopie; LG Ellwangen v. 27.7.2012 – 5 O 216/11, S. 8/9, rechtskräftig: Laparotopische Methode mit Netz ggü. offener OP schonender, keine Aufklärungspflicht; vgl. aber OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267: Verschiedene Operationsmöglichkeiten bei Leistenbruch aufklärungspflichtig, näher Rz. A 1351 f. und A 1144a; vgl. auch Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 209, 219 m.w.N.).

A 1222a Vor der Implantation einer (hier: Radiuskopf-) Prothese muss der Patient nicht darüber aufgeklärt werden, dass die Prothesengröße erst intraoperativ exakt bestimmt werden kann. Die Wahl der Behandlungsmethode ist Sache des Arztes, solange er eine dem Facharztstandard genügende Methode anwendet. Er muss nur „im Großen und Ganzen“ und nicht über einzelne Operationsschritte aufklären (OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris, Rz. 19, 25).

A 1223

Ein Arzt hat bei einer Bandscheibenoperation zwar u.a. auf das Risiko einer Querschnittlähmung, nicht aber über die möglichen Operationstechniken und dabei verwendeten Materialien, etwa den Einsatz eines „Palacos-Dübel“ oder eines Eigenknocheninterponats (OLG Stuttgart v. 2.4.2004 – 1 U 7/02, OLGR 2003, 19), auch nicht auf den Zugang dorsal oder transthorakal hinzuweisen (OLG Oldenburg v. 25.6.1996 – 5 U 170/95, VersR 1997, 978; OLG München v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017).

A 1224

Insbesondere muss nicht über unterschiedliche, hinsichtlich Chancen und Risiken im Wesentlichen gleichwertige Zugangsmöglichkeiten zum Operationsgebiet aufgeklärt werden, so etwa auch des Zugangs zur Implantation einer Hüftendoprothese (OLG München v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017; OLG München v. 29.11.2001 – 1 U 2554/01, AHRS III, 2345/301: Mehrere praktisch gleichwertige Methoden des Zugangs zum Operationsgebiet nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750: Variationen der Operationstechniken bei Wirbelsäulen-OP, keine Aufklärungspflicht; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306, 11, juris Rz. 35, 37, 57: Standardtherapie bei Fixation eines offenen Mittelfingerbruchs; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39: Standardtherapie bei Schienbeinbruch; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46: Verschiedene Zugänge zum OP-Gebiet bei Humeruskopf-Frakturen; OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 37, 38, 65: Vaginaler und abdomineller Zugang bei einer Hysterektomie als gleichermaßen praktizierte Standardverfahren; OLG München v. 31.5.2012 – 1 U 2459/11, BeckRS 2012, 11481 und OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25: Einzelne Operationsschritte bzw. Details einer OP-Methode nicht aufklärungspflichtig; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 116/10, GesR 2011, 360: Behandlungstechniken bei Schleimbeutelentzündung).

A 1225

Ein aufklärungspflichtiges, signifikant unterschiedliches Risiko bzw. signifikant unterschiedliche Erfolgschancen liegen bei einer Bandscheibenoperation nicht bereits deshalb vor, weil beim rechtsseitigen Zugang eine höhere Gefahr der Verletzung des Nervus laryngeus recurrens besteht, der rechtsseitige Zugang bei Rechtshändern operationstechnisch besser und damit sicherer zu führen ist (OLG München v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017). Nur wenn die Behandlungsalternativen zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten, kann eine Aufklärung erforderlich sein, nicht aber bei einer nur geringfügig niedrigeren Komplikationsrate verschiedener Verfahren bei einer Bandscheibenoperation (OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 20: auch ernsthafter Entscheidungskonflikt verneint; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 59: Patient muss Behandlungsalternative mit wesentlich höheren Erfolgschancen und/ oder wesentlich geringeren Risiken darlegen).

266

(Behandlungsalternativen) Aufklärung

Der Patient muss auch nicht darüber aufgeklärt werden, dass bei einer Wirbelsäulenoperation anstelle von Knochenzement, der ggf. nicht einwachsen könne, auch sog. Cages (Körbchen), die mit körpereigenem Knochenmaterial gefüllt werden, zum Einsatz gebracht werden können (OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235 = juris Rz. 45 = NJW-RR 2011, 749, 750).

A 1226

Auch die Durchführung einer Endoskopie mittels eines flexiblen anstatt eines starren Gerätes stellt keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar, zumal die Risiken in etwa gleich sind (OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 22).

A 1227

Bei einer Hüftgelenkimplantation kann der Operateur den minimal-invasiven Zugang wählen, ohne den Patienten über die Vor- und Nachteile der herkömmlichen Operationsmethode aufklären zu müssen. Denn der minimal-invasive Zugang weist gegenüber der herkömmlichen Operationsmethode keine wesentlich höheren Risiken oder geringeren Erfolgschancen auf (OLG Naumburg v. 22.4.2010 – 1 U 14/10, juris Rz. 7, 8; auch OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357/358: Aber Hinweis auf geringe Erfahrung des Operateurs mit der minimal-invasiven Methode erforderlich).

A 1227a

Auch bei der Versorgung von Humeruskopf-Frakturen (hier: mit einer 5-Loch-Filos-Platte) muss nicht darüber aufgeklärt werden, dass grundsätzlich zwei verschiedene Zugänge zum OP-Gebiet möglich sind, nämlich einerseits der deltoideo-pektorale Zugang (ventral) und zum anderen der antero-laterale (transmuskuläre) Zugang. Keiner der Zugänge bietet gegenüber dem anderen wesentlich geringere oder wesentlich höhere Erfolgschancen (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46).

A 1227b

Unter mehreren praktisch gleichwertigen Operationsmethoden darf der Operateur dasjenige Verfahren bevorzugen, für welches er die größte Erfahrung besitzt, selbst wenn andere Verfahren aktuell häufiger angewandt werden (OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 26, 27, 44, 45: Bei Hallux-Valgus-OP darf sich der Arzt für das von ihm am besten beherrschte Verfahren entscheiden, es existiert hier kein „Golden Standard“; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14: Arzt darf die von ihm am besten beherrschte Methode anwenden, solange andere Methoden keine signifikanten Vorteile aufweisen; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653: Wahl der OP-Methode bei Schulterverletzung, Aufklärungspflicht nur bei signifikanten Vorteilen anderer Methoden; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46 Zur Schulter-OP: auch individuelle Erfahrung und persönliche Vorlieben entscheidend; OLG München v. 29.11.2001 – 1 U 2554/01, AHRS III, 2345/301: Der „vordere Zugang“ bei der Implantation einer Hüftgelenkendoprothese war zum Zeitpunkt der OP weitgehend verlassen worden, aber noch nicht „veraltet“; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 3, 29, 30: Verschiedene Operationsmethoden bei der OP eines großen abdominellen Aortenaneurysmas aber aufklärungspflichtig).

A 1228

Auch über die Möglichkeit der Verwendung verschiedener Materialkombinationen wie z.B. die Kombination Keramik/Polyäthylen gegenüber Metall/Polyäthylen (OLG Karlsruhe v. 10.7.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393; OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251: Keramik statt Metall bzw. Kunststoff) oder die Gleitpaarung Keramik/Keramik gegenüber Keramik/Polyethylen (OLG Stuttgart v. 21.7.2008 – 1 U 25/08, S. 4) bei einer Totalendoprothese muss der Arzt nicht von sich aus hinweisen.

A 1229

Bei solchen Konstellationen handelt es sich nicht um Behandlungsalternativen mit jeweils wesentlich unterschiedlichen Belastungen des Patienten oder wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen (OLG Karlsruhe und OLG Stuttgart, a.a.O., sowie OLG Koblenz a.a.O.: Nur „wesentlicher Unterschied“ begründet Aufklärungspflicht; OLG München v. 5.11.2009 – 1 U 3028/09, juris Rz. 13, 30, 37: Verschiedene konservative Behandlungsmöglichkeiten bei Mittelfußfraktur; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750: Variationen von möglichen Operationstechniken und des dabei verwendeten Materials; OLG München v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7 und v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12: keine Aufklärungspflicht hin267

Aufklärung (Behandlungsalternativen) sichtlich einzelner Behandlungstechniken und Materialvarianten bei einer Kataraktoperation; OLG Naumburg v. 22.4.2010 – 1 U 14/10, juris Rz. 7, 8: Minimal-invasiver Zugang bei TEP nicht mit wesentlich höheren Risiken oder geringeren Erfolgschancen verbunden).

A 1230

Die Anforderungen an die gebotene Aufklärung würden auch überspannt werden, wenn der Arzt auch über alternative Methoden der Befunderhebung zur Diagnosestellung im Vorfeld eines Eingriffs (OLG Naumburg v. 5.8.2004 – 1 W 27/03, MDR 2005, 395, 396: hypothetische Verläufe bei der Verlegung einer Sonde; OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 1010/300: Keine Aufklärung über die Möglichkeit der Anfertigung eines MRT anstatt einer Angiographie, ggf. Behandlungsfehler; OLG Köln v. 17.10.2007 – 5 U 46/05, OLGR 2008, 769: Keine Aufklärung über alternative Methoden der Befunderhebung, mittels MRCP/MRT statt ERCP) oder über die verschiedenen Alternativen, die sich im Rahmen einer Therapie ergeben, aufklären müsste. Dies gilt erst recht, wenn das jeweilige Risiko in der einen wie in der anderen Variante identisch ist (OLG Naumburg v. 22.9.2000 – 1 U 38/00, OLGR 2001, 98).

A 1231

Will der Arzt eine neue und noch nicht allgemein eingeführte Behandlung, etwa mit einem neuen, noch nicht zugelassenen Medikament mit ungeklärten Risiken anwenden, hat er den Patienten auch darüber aufzuklären, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 = GesR 2007, 311, 314 Rz. 31; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 8, 10 zur Herzmedikation; OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563, s.o. Rz. A 1204 ff., A 1213c ff.).

A 1232

Ist die ärztliche ex-ante-Bewertung zweier alternativer (Operations-) Methoden als nicht gleichwertig vertretbar, so stellt der darauf fußende Entschluss, über die andere, aus ex-ante-Sicht weniger geeignete (Operations-) Methode nicht aufzuklären, keine schuldhafte Pflichtverletzung des Arztes dar. Die Haftung entfällt dann mangels Verschuldens (OLG Naumburg v. 28.2.2008 – 1 U 53/07, VersR 2008, 1494, 1495; auch BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2007, 209, 210: Haftung des Arztes entfällt mangels Verschuldens, wenn er von einer wirksamen Einwilligung des Patienten ausgehen konnte und der Irrtum nicht auf Fahrlässigkeit beruht; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, juris Rz. 56, 57: Arzt konnte davon ausgehen, dass konservative Behandlungsmöglichkeit ausgeschöpft war, kein Verschulden; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49; Hausch, VersR 2009, 1178, 1189/1190).

A 1233

Die Haftung wegen eines Aufklärungsversäumnisses über Behandlungsalternativen scheidet aus, wenn die unterlassene oder objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt (vgl. Rz. A 572 ff., A 2218a, D 17a ff.; OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, NJW 1998, 3422 = VersR 1999, 98; OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36, 39; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 42, 43: Keine unterlassene Sicherungsaufklärung, wenn der Arzt aufgrund einer Fehldiagnose folgerichtig keine sofortige Krankenhauseinweisung empfiehlt; OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 1 U 1/14, MedR 2015, 182: Neurologe verkennt MRT und unterlässt therapeutische Aufklärung über bestehende Behandlungsmöglichkeiten; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49: Arthroskopie durchgeführt, Hinweis auf konservative Behandlungsmöglichkeit infolge eines Diagnoseirrtums unterlassen; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69: Fehlerhafte Sicherungsaufklärung aufgrund eines Diagnoseirrtums, sofortige Biopsie nicht empfohlen; Pauge, Rz. 416; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 218, 240; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433 und MDR 2017, 925, 927).

A 1234

Hat etwa der behandelnde Orthopäde nach einem traumatischen Sturzerlebnis, einem negativen Heilungsverlauf mit zunehmender Bewegungsunfähigkeit im Bereich der linken Schulter bei relativ geringem Alter der Patientin nach Anfertigung eines MRT vertretbar eine Teilruptur der Supraspinatussehne diagnostiziert und die Indikation zur Arthroskopie gestellt, muss die Patientin im Hinblick auf die vertretbare Diagnose nicht darauf hingewiesen werden, dass anstatt der Arthro268

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

skopie auch eine konservative Behandlung möglich ist (OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49; weitere Einzelheiten bei Rz. A 572 ff., D 17a ff.). Eine Behandlungsalternative ist nicht aufklärungspflichtig, wenn die Therapiewahl vom Ergebnis einer intraoperativen Untersuchung abhängt und die Entscheidung erst intraoperativ getroffen werden kann, jedenfalls soweit ein zweizeitiges Vorgehen nicht vertretbar ist. Wird beim Patienten nach einem Herzinfarkt notfallmäßig eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt, muss er zuvor auch nicht darüber aufgeklärt werden, dass eine Ballondilatation mit oder ohne Implantation von zwei oder drei Stents in Betracht kommt (OLG Bamberg v. 27.11.2015 – 4 U 82/15, bei Hübel, GesR 2016, 492, auch OLG Naumburg v. 22.9.2000 – 1 U 38/00, OLGR 2001, 98).

A 1235

Auch vor der Implantation einer (hier: Radiuskopf-) Prothese muss der Patient nicht darüber aufgeklärt werden, dass die Prothesengröße erst intraoperativ exakt bestimmt werden kann (OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25). Einstweilen frei.

A 1236–A 1246

b) Echte Behandlungsalternativen, Übersicht Eine Aufklärung – als Eingriffs- oder Risikoaufklärung (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718: Risikoaufklärung; v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = VersR 2005, 834, 835 = NJW 2005, 1716, 1717; v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; OLG Naumburg v. 23.8.2004 – 1 U 18/04, OLGR 2004, 404 = GesR 2004, 494, 495; F/N/W, Rz. 204), im Einzelfall aber auch als therapeutische Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445: Kurative/heilende Knochenmarktransplantation statt palliativer/medikamentöser Behandlung; Rinke, VersR 2005, 1150), – ist aber dann geboten, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die zu jeweils (wesentlich, vgl. § 630e I 3 BGB) unterschiedlichen Belastungen für den Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und/oder Erfolgschancen bieten, weil der Patient – nach sachverständiger Beratung des Arztes – selbst prüfen können muss, was er an Belastungen und Gefahren im Hinblick auf möglicherweise unterschiedliche Erfolgschancen auf sich nehmen will (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 6, 8: Bei Risikounterschied von erheblichem Gewicht; BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1146 Rz. 10, 11: Sectio statt vaginaler Geburt; BGH v. 13.9.2016 – VI ZR 239/16, MDR 2016, 1329 = GesR 2016, 790 = NJW-RR 2016, 1359 Rz. 5 und BGH v. 18.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = VersR 2015, 579 Rz. 5, 8: Nochmalige Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio bei Veränderung der Umstände; BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 35/06, MDR 2007, 1131 = GesR 2007, 401 = NJW 2007, 2774, 2775 = VersR 2007, 1273, 1275 Rz. 24, 26, 27: Außenseitermethode in der Schmerztherapie; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074 = GesR 2006, 411, 412; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718: Erneute Reposition statt Fortsetzung der konservativen Behandlung eines Bruchs; BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153, 155 Rz. 9–12: Mögliche Fortsetzung der konservativen Therapie bei relativer Indikation zur Implantation eines Spinalkatheters im Bereich der LWS, Operateur darf sich nicht auf die Angaben des Vorbehandlers bzgl. Fortsetzung der konservativen Behandlung verlassen, dauerhafte Lähmungen; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, MedR 2009, 532, 534 = GesR 2009, 529, 530 und OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627 sowie OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 20, 21: Nicht ausgeschöpfte konservative Therapie vor Wirbelsäulen- bzw. Bandscheibenoperation; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149 und OLG Koblenz v. 19.12.2012 – 5 U 710/12, VersR 2013, 236, 237 sowie OLG Köln v. 16.3.2005 – 5 U 63/03, VersR 2005, 1147: Konservative- bzw. Infiltrationsbehandlung statt Bandscheiben-OP; KG v. 22.4.2004 – 20 U 2/03, AHRS III, 5000/356: Konservative Methode statt LWS-OP; OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 36, 39: Fusion/Versteifung mit wesentlich höheren 269

A 1247

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) Erfolgschancen gegenüber Bandscheibenersatz-OP, Implantation einer Morphinpumpe mit deutlich geringeren Risiken; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149: Behandlungsalternativen bei Rückenschmerzen; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = VersR 2011, 267, 268 und OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, juris Rz. 33, 37, 42, 47 = GesR 2015, 91, 93: Verschiedene Operationsmöglichkeiten bei Leistenbruch aufklärungspflichtig; a.A. LG Ellwangen v. 27.7.2012 – 5 O 216/11, Seite 8/9, rechtskräftig und OLG Jena v. 28.10.2009 – 4 U 883/07 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 306/09, AHRS III, 2365/339: Keine wesentlich unterschiedlichen Risiken; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 22: Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230: Operation einer dislozierten, instabilen Radiusfraktur mit besseren Wiederherstellungschancen gegenüber der konservativen Therapie; OLG Frankfurt v. 7.12.2004 – 8 U 194/03, NJW-RR 2005, 173, 174, bestätigt von BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04: Neuland-Verfahren; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626: Fortsetzung der Krankengymnastik statt OP bei Schulterschmerzen mit Bewegungseinschränkung; OLG Hamm v. 25.2.2014 – I-26 U 157/12, juris Rz. 18, 19, 21: Operative Entfernung eines Basalkarzinoms im Gesicht mit höheren Erfolgschancen gegenüber photodynamischer Therapie der zweiten Wahl, Entscheidungskonflikt plausibel, auch „grober Behandlungsfehler“; OLG Hamm v. 26.4.2004 – 3 U 167/03, AHRS III, 4270/301: Konservative Behandlung statt operativer Entfernung von Hämorrhoiden; OLG Hamm v. 4.4.2001 – 3 U 155/00, AHRS III, 5000/317: Konservative Methode statt OP einer Knöchelfraktur; OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 2440/329: Operation statt konservativer Behandlung bei Außenbandruptur und Instabilität des Gelenks; OLG Hamm v. 1.12.2003 – 3 U 128/03, AHRS III, 5000/351: Konservative Behandlung statt OP bei Achillessehnenruptur; OLG Hamm v. 11.10.2004 – 3 U 93/04, GesR 2006, 30, 31: Abwartende Behandlung statt Operation einer voraussichtlich gutartigen Geschwulst; OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, AHRS III, 5000/365: Tablette statt intraartikuläre Corticoid-Injektion; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, NJW-RR 2005, 798, 799 = GesR 2005, 165, 167: Punktion statt operativer Resektion einer Niere; KG v. 17.12.2012 – 20 U 290/10, GesR 2013, 229: Hallux-Valgus-Operation mit und ohne Zweiteingriff; OLG Koblenz v. 4.3.2015 – 5 U 966/14, GesR 2015, 717: Konservative Behandlung statt Meniskus-Teilresektion bzw. Erweiterung um Kreuzbandplastik bei Kreuzbandinsuffizienz; OLG Koblenz v. 4.3.2015 – 5 U 966/14, GesR 2015, 717: Konservative Behandlung statt Meniskus-Teilresektion bzw. Erweiterung um Kreuzbandplastik bei Kreuzbandinsuffizienz; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70: Der Arzt darf die von ihm am besten beherrschte Methode anwenden, solange andere Methoden keine signifikanten Vorteile aufweisen; OLG Koblenz v. 12.10.2006 – 5 U 456/06, VersR 2007, 111, 112: Aufklärungspflicht, wenn Laparotomie gegenüber Laparoskopie zur Entfernung einer Ovarialzyste eindeutige Vorteile aufweist; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078: Knieprothese statt Umstellungsosteotomie; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771: Mehrere Operationsmethoden mit unterschiedlichen Risiken aufklärungspflichtig, kontrolliertes Zuwarten ggü. sofortiger Brustentfernung vorzuziehen; OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421: Patient muss aber nachweisen, dass die Beschwerden ausgeblieben wären, wenn die andere Alternative gewählt worden wäre; OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131: Vor- und Nachteile einer Totalendoprothese im Vergleich zu einer Umstellungsosteotomie und einer Schlittenendprothese müssen erläutert werden, Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn der Patient unter sehr starken Schmerzen litt und konservative Behandlungsmaßnehmen ausgeschöpft waren; OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634: Orale Verabreichung von Schmerzmitteln bei sehr starken Schmerzen keine ernsthafte Behandlungsalternative gegenüber intramuskulärer Injektion, aber streitig; OLG Köln v. 25.11.2013 – 5 U 164/12, GesR 2014, 402: Gleichwertige Behandlungsalternativen bei Augmentation vor einer Implantatversorgung; OLG Köln v. 23.10.2002 – 5 U 4/02, VersR 2004, 1181, 1182: Hinweis auf medikamentöse Dauertherapie statt einer Operation; OLG Köln v. 1.6.2005 – 5 U 91/03, VersR 2006, 124, 125: Intraoperative Abklärung eines Tumorverdachts oder radikale Tumorentfernung; OLG Köln v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601, 602/604: Cerclage, d.h. operative Umschlingung der Portio gegenüber bloßer Ruhigstellung der Schwangeren mit wesentlich höheren Erfolgschancen bei Zervixinsuffizienz; OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, VersR 2012, 239, 240: Korrekturosteotomie ggü. 270

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

bloßer Ulnaverkürzungsosteotomie als aufklärungspflichtige Behandlungsalternative bei in Fehlstellung verheilter Radiustrümmerfraktur; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43: Zweizeitiges operatives Vorgehen bei Schilddrüsen-OP bei präoperativ intakten Stimmbandnerven aufklärungspflichtig, nicht jedoch bei bereits vorliegender Recurrensparese mit Bedrängung der Luftröhre; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38 und OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581: Konservative Behandlung eines Knochenbruchs statt OP; OLG Hamm v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, GesR 2016, 432, 434 = VersR 2016, 1192, 1193/1194: Die ILA ist gegenüber einer Leitungsanästhesie dann aufklärungspflichtig, wenn der Patient vor der einfachen Plombierung zweier Zähne eine Narkose wünscht; OLG Hamm v. 17.12.2013 – 26 U 54/13, GesR 2014, 234, 235: Einzelkronen mit erheblichen Vorteilen gegenüber einer Verblockung; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, VersR 2016, 465: Vor Zahnextraktion ist auf die Möglichkeit einer Wurzelkanalbehandlung hinzuweisen, nicht aber umgekehrt; OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 180/06, VersR 2007, 651: Verschiedene Möglichkeiten einer prothetischen Versorgung mit wesentlichen Unterschieden in den Belastungen, Risiken und Erfolgschancen; OLG Naumburg v. 6.6.2013 – 1 U 108/12, VersR 2014, 70, 72 = GesR 2013, 645: Bei Nachfrage sind alle in Betracht kommenden Alternativen zu nennen, herausnehmbarer Zahnersatz statt kompletter Implantatversorgung; OLG Naumburg v. 5.4.2004 – 1 U 105/03, VersR 2004, 1469: Mehrere Alternativen des Zahnersatzes; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 3, 29, 30: Verschiedene Operationsmethoden bei der OP eines großen abdominellen Aortenaneurysmas; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, VersR 2010, 1185, 1186 = NJW 2010, 1785: Mehrere Behandlungsmethoden bei Trümmerbruch; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1107 = VersR 2008, 1496, 1497: Schmerztherapien oder Schanz’sche Krawatte statt chirotherapeutische Manipulation an der HWS mit dem Risiko eines Hirninfarkts, mögliche Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen und Risiken; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 34, 36, 49: Zur Abklärung eines Malignomverdachts ist eine Punktion ausreichend, Resektionsoperation hat wesentlich höhere Risiken; OLG Stuttgart v. 3.4.2007 – 1 U 115/06, S. 7/8: Zuwarten, ggf. spätere Versteifung eines Fingerendglieds statt OP; Zach, MDR 2007, 931–937: Versorgungsalternativen bei Zahnbehandlung; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1640 m.w.N.: Fortsetzung der konservativen Behandlung bei Rückenschmerzen, bei Lähmungserscheinungen bzw. monatelanger Erfolglosigkeit aber keine ernsthafte Behandlungsalternative; G/G, Rz. C 21, 23, C 29; Pauge, Rz. 403, 406; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 209 ff., 219 ff.; L/K-Laufs, § 60 Rz. 4, 6, 7; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 34, 37; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1773, 1778, 1781, 1782; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 14 ff.; MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 16 ff.; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 226; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672; F/N/W, Rz. 204). Greiner (RiBGH a.D., Rz. C 21, 23), der BGH (v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, GesR 2014, 153 = VersR 2014, 586 Rz. 8, 9; BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8), die überwiegende Mehrzahl der OLG und nunmehr auch der Gesetzgeber (vgl. § 630e I 3 BGB) weisen darauf hin, dass die Behandlungsalternative zu jeweils wesentlich unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten müsste, um von der Aufklärungspflicht des Arztes erfasst zu sein (OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 20: wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen, nicht nur geringfügig niedrigere Komplikationsrate bei Bandscheiben-OP; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, MedR 2009, 532, 534 = GesR 2009, 529, 530; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 59: Patient muss Behandlungsalternative mit wesentlich höheren Erfolgschancen und/oder wesentlich geringeren Risiken darlegen; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 65; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357: Kein wesentlich geringeres Risiko bzw. keine wesentlich höheren Erfolgschancen einer anderen Operationsmethode; OLG Karlsruhe v. 31.7.2013 – 7 U 91/12, juris Rz. 11, 13; OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 180/06, VersR 2007, 651: Wesentliche Unterschiede in den Belastungen, Risiken und Erfolgschancen; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70: Signifikante Vorteile erforderlich; OLG Köln v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601, 602; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46; OLG München v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12 und v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7: Materialvarianten, 271

A 1248

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) verschiedene Linsenarten bei Katarakt-OP nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2010, 85, 87 = juris Rz. 35, 38, 57: OP-Techniken in anderen Krankenhäusern ohne gravierende Unterschiede; OLG München v. 18.11.2011 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = juris Rz. 45: Operationstechniken und dabei verwendetes Material ohne wesentliche unterschiedliche Risiken bei gleichwertigen Erfolgschancen; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 53, 55: Erheblich höheres Risiko und/oder wesentlich geringere Heilungschancen; OLG Naumburg v. 23.8.2004 – 1 U 18/04, GesR 2004, 494, 495: „Wesentlich geringere oder keine Heilungschancen“ der Alternative; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, NJW 2015, 1969, 1970 = juris Rz. 3, 29, 30; OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1107: „Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen, Chancen und Gefahren im Großen und Ganzen“; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 34, 37, 38: Wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen, z.B. bei möglichem Zuwarten statt OP; OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, juris Rz. 32, 33 = GesR 2015, 101, 103: Mehrere medizinisch indizierte Behandlungsmethoden mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen; OLG Zweibrücken v. 23.1.2007 – 5 U 35/05, MedR 2007, 549 = BeckRS 2007, 5674: wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 226: Behandlungsalternativen mit wesentlich anderen Belastungen, Chancen und Gefahren; F/N/W, Rz. 204; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1773, 1778, 1781; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672 f.; Martis/Winkhart, MDR 2017, 858, 861 ff.).

A 1248a Wendet der Arzt eine medizinische Standardtherapie an, die gegenüber anderen moderneren Operationsverfahren sowohl Vor- als auch Nachteile hat, wobei der Unterschied zwischen den diversen Operationsstrategien nicht gravierend ist (hier: Operation eines offenen Mittelfingerbruchs durch Fixation mittels Kirschnerdrähte), so ist der Arzt nicht verpflichtet, den Patienten in eine andere Klinik zu verweisen, in der andere Operationstechniken angewandt werden (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2011, 85, 87 = juris Rz. 35, 38, 57).

A 1249

Grundsätzlich muss der Patient auch nicht über die Möglichkeit der Behandlung in einem personell oder apparativ besser ausgestatteten Krankenhaus aufgeklärt werden. Eine Verpflichtung zur Aufklärung über die Möglichkeit der Verlegung in ein Krankenhaus der höheren Versorgungsstufe besteht aber bei einer deutlichen Unterausstattung (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, NJW 1988, 763, 765 = MDR 1988, 216 und KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412: Aufklärungspflicht jeweils verneint; BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, NJW 1989, 2312 = MDR 1989, 983 = VersR 1989, 851: kein Hinweis erforderlich, auch wenn sich die Ausstattung in der untersten Bandbreite des medizinischen Standards bewegt) bzw. wenn das andere Krankenhaus mit deutlich besseren medizinisch-technischen Apparaten ausgestattet ist und über besonders erfahrene Ärzte zur Behandlung der entsprechenden Erkrankung verfügt (OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, OLGR 2008, 924, 925; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 216, 232). Der Patient muss im Falle einer Unterausstattung zudem nachweisen, dass die Schädigung bei dortiger Einhaltung des medizinischen Standards bzw. im Falle der Verlegung in eine besser ausgestattete Einrichtung vermieden worden wäre (BGH a.a.O.; KG a.a.O.; OLG Oldenburg a.a.O.).

A 1249a Der Patient muss auch nicht darauf hingewiesen werden, dass eine bestimmte Operation nur selten durchgeführt wird und er sich auch an eine „Spezialklinik“ wenden kann, solange der Facharztstandard gewahrt wird. Ein „Übernahmeverschulden“ liegt hierin nicht (OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 24).

A 1250

Zu einer Überweisung des Patienten in eine Spezialklinik ist der Arzt aber dann verpflichtet, wenn ein erforderlicher Eingriff nur dort ohne bzw. bei erheblich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann und eine besondere Dringlichkeit für den Eingriff zunächst nicht besteht (OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, juris Rz. 69; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31 = VersR 2015, 330; ebenso OLG Stuttgart MedR 1985, 85, 87; in den entschiedenen Fällen jeweils verneint; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 37: wenn der Arzt wissen muss, dass der Patient mit seinem speziellen Leiden besser in einer Spezialklinik behandelt wird). 272

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Dem Patienten muss auch dann die Entscheidung überlassen werden, die Behandlung in einem anderen Krankenhaus oder bei einem anderen Arzt durchführen zu lassen, wenn sich ein neues Verfahren bereits weitgehend durchgesetzt hat und entscheidende Vorteile hinsichtlich einer geringeren Risikobelastung oder höheren Erfolgsaussicht bietet (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765; G/G, Rz. C 24, 29; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 216, 217, 233; F/N/W, Rz. 205: deutlich risikoärmere Behandlung oder deutlich bessere Heilungschancen in anderer Klinik; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 37 und Pauge, Rz. 403 a.E.: wenn das Risiko durch die Wahl optimalerer Behandlungsbedingungen signifikant kleiner gehalten werden kann).

A 1251

Die ärztliche Aufklärungspflicht setzt in allen Fällen zur Verfügung stehender Behandlungsalternativen nicht voraus, dass die wissenschaftliche Diskussion über bestimmte Risiken einer Behandlung bereits abgeschlossen ist und zu allgemein akzeptierten Ergebnissen geführt hat. Für das Bestehen der Aufklärungspflicht über eine ernsthafte Alternative genügt es vielmehr, dass ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte, mit einer Behandlung verbundene Gefahren, etwa des Entstehens einer Thrombose und die Möglichkeiten ihrer Begegnung durch medikamentöse Prophylaxe, hinweisen (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 329/94, NJW 1996, 776 = MDR 1996, 366; auch BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075 = NJW 2006, 2477, 2478 = GesR 2006, 411, 413; BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 727; G/G, Rz. C 24, 29; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 216, 217).

A 1252

Bei Nichtbestehen einer Indikation zur Thromboseprophylaxe muss der Patient auch nicht darüber aufgeklärt werden, dass sie ungeachtet dessen vorgenommen werden könnte (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88; auch OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181).

A 1253

Der Patient, der eine Verletzung der Pflicht zur Aufklärung über Behandlungsalternativen behauptet, hat jedoch darzulegen, über welche alternativen Behandlungsmethoden eine Aufklärung erforderlich gewesen sein soll (OLG Karlsruhe v. 26.9.2001 – 7 U 92/99, OLGR 2002, 20; OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 13; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 59: Patient muss darlegen, welche anderen Behandlungsmethoden mit wesentlich höheren Erfolgschancen und/oder wesentlich geringeren Risiken bestanden hätten; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, NJW 2015, 1969, 1970: Erhöhte Substantiierungslast, wenn ein Sachverständiger einen Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehler verneint).

A 1254

Ist etwa eine TEP-Operation indiziert und die tatsächlich implantierte Prothese unter Berücksichtigung der Situation des Knies des Patienten geeignet, so ist es dessen Aufgabe, vorzutragen, dass es zu der tatsächlich erfolgten Operation eine echte, gleichwertige Behandlungsalternative gegeben hätte, über die er hätte aufgeklärt werden müssen (OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 13). Zur Begründung eines Aufklärungsmangels reicht es jedenfalls nicht aus, wenn der Patient lediglich vorbringt, er sei „nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden“, ohne diese wenigstens laienhaft zu beschreiben (OLG Karlsruhe v. 26.9.2001 – 7 U 92/99, OLGR 2002, 20 = AHRS III, 6060/304). Geht es um eine therapeutische Aufklärung bzw. Sicherheitsaufklärung, also die ärztliche Beratung über ein therapierichtiges Verhalten zur Sicherstellung des Behandlungserfolges (vgl. BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = VersR 2005, 227, 228) oder um die dem Arzt obliegende Pflicht, den Patienten über mehrere zur Wahl stehende diagnostische oder therapeutische Verfahren zu informieren (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445), wären ärztliche Versäumnisse in diesem Bereich als Behandlungsfehler, ggf. als grobe Behandlungsfehler anzusehen (vgl. hierzu Rz. G 1035 ff., A 626, A 629), so dass der Patient zu beweisen hätte, inwieweit die gebotene (Sicherheits-) Aufklärung unterblieben ist oder unzureichend war (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = VersR 2005, 227, 228: Aufklärung über Sectio als Behandlungsalternative unterfällt jedoch der Eingriffs- oder Risikoaufklärung; OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445: grober Behandlungsfehler bei unterlassenem Hin273

A 1255

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) weis über alternative Heilungsmöglichkeit; OLG Karlsruhe v. 18.12.2002 – 7 U 143/01, OLGR 2003, 313: Nichtdurchführung des Eingriffs keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative, möglicherweise Behandlungsfehler). So erfordert die Entscheidung des Arztes für eine konservative, d.h. auf eine Selbstheilung des Körpers setzende Behandlungsmethode keine der Beweislast des Arztes unterliegende Eingriffsoder Risikoaufklärung, sondern lediglich eine der Beweislast des Patienten unterliegende Aufklärung über die bestehende alternative – operative – Behandlungsmöglichkeit, falls beide Methoden einigermaßen gleichwertige Heilungschancen bieten, jedoch unterschiedliche Risiken bestehen (BGH, VersR 1986, 342; OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581; vgl. aber Rz. A 1280 ff., A 1330 ff.).

A 1256

Einstweilen frei. (1) Konservative oder operative Methode; Übersicht

A 1257

Kann eine Operation durch eine konservative Behandlung oder deren Fortführung vermieden werden oder ist sie erst nach deren erfolgloser Vorschaltung indiziert und besteht für den Patienten eine echte Wahlmöglichkeit mit zumindest gleichwertigen Chancen, aber (wesentlich) andersartigen Risiken, ist dieser zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts hierauf hinzuweisen (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153, 155 Rz. 9–12: Mögliche Fortsetzung der konservativen Therapie bei relativer Indikation zur Implantation eines Spinalkatheters im Bereich der LWS, Operateur darf sich nicht auf die Angaben des Vorbehandlers bzgl. Fortsetzung der konservativen Behandlung verlassen, dauerhafte Lähmungen; BGH v. 22.2.2000 – VI ZR 100/99, MDR 2000, 700 = VersR 2000, 766, 767 = NJW 2000, 1788, 1789; BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149; OLG Koblenz v. 19.12.2012 – 5 U 710/12, VersR 2013, 236, 237; OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 188/10, VersR 2012, 1445, 1446; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38; OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445 und v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581 jeweils therapeutische Aufklärung).

A 1258

Dementsprechend muss der Patient über die bestehende Möglichkeit der Einleitung oder Fortsetzung einer konservativen Therapie zur Vermeidung einer sofortigen Operation, umgekehrt aber auch über eine bestehende, alternative operative Behandlungsmöglichkeit, falls beide Methoden einigermaßen gleichwertige Heilungschancen bieten, jedoch (wesentlich, vgl. § 630e I 3 BGB) unterschiedliche Risiken bestehen, in den nachfolgend näher beschriebenen Fällen hingewiesen werden (vgl. zu dislozierten, instabilen bzw. abgekippten Frakturen Rz. A 1258 ff., A 1519; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836: Reposition statt Fortsetzung der konservativen Behandlung; BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153, 155 Rz. 9–12: Mögliche Fortsetzung der konservativen Therapie bei relativer Indikation zur Implantation eines Spinalkatheters im Bereich der LWS, Operateur darf sich nicht auf die Angaben des Vorbehandlers bzgl. Fortsetzung der konservativen Behandlung verlassen, dauerhafte Lähmungen; vgl. aber OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14: Keine Aufklärungspflicht, wenn konservative Behandlung mehr als 17 Monate erfolglos war; OLG Braunschweig v. 18.1.2007 – 1 U 24/06, OLGR 2008, 442: Bei Mehrfachtrümmerbruch eines Oberarms ist OP risikoärmer; OLG Dresden v. 31.3.2010 – 4 U 1410/09, AHRS III, 5000/428: Mehrere gleichrangige Behandlungsmöglichkeiten zur Versorgung einer distalen, instabilen Radiusfraktur, z.B. Plattenosteosynthese, geschlossene Reposition mit Kirschnerdraht oder konservative Behandlung; OLG Düsseldorf v. 25.11.2010 – I-8 U 57/10, AHRS III, 4475/317: Medikamentöse Therapie statt operativer Einlage eines Netzbandes/TVT bei Stress- und Dranginkontinenz; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230, 231 = AHRS III, 5000/342: Operation mit besseren Wiederherstellungschancen bei dislozierter Radiusbasisfraktur; vgl. aber OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = AHRS III, 5000/378: Operation bei nicht dislozierter Radiustrümmerfraktur keine ernsthafte Alternative; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529 = MedR 2009, 274

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

532, 534: Fortsetzung der konservativen Therapie statt Bandscheiben-OP; OLG Hamm v. 25.2.2014 – I-26 U 157/12, GesR 2014, 413 = juris Rz. 18, 19, 21: Operative Entfernung eines Basalkarzinoms im Gesicht mit höheren Erfolgschancen gegenüber photodynamischer Therapie der zweiten Wahl, Entscheidungskonflikt plausibel, auch „grober Behandlungsfehler“; OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 36, 39, 49: Fortsetzung der konservativen Therapie bzw. Fusion/Versteifung gegenüber Bandscheibenersatzoperation aufklärungspflichtig; OLG Hamm v. 26.4.2004 – 3 U 167/03, AHRS III, 4270/301: konservative Behandlung, ggf. mit Salben und Zäpfchen statt Hämorrhoidenoperation; OLG Hamm v. 4.4.2001 – 3 U 155/00, AHRS III, 5000/317: Fortsetzung der konservativen Behandlung statt OP bei Außenknöchelfraktur; OLG Hamm v. 7.7.2004 – 3 U 264/03, VersR 2005, 942, 943: Fortsetzung der konservativen Therapie statt sofortiger Rückenoperation; OLG Hamm v. 12.5.2010 – 3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627: Fortsetzung der Krankengymnastik statt Schulteroperation; OLG Hamm v. 9.2.2005 – 3 U 147/04, AHRS III, 2620/344: OP/Versteifung statt Fortsetzung der erfolglosen konservativen Therapie bei Fußverletzung mit starken Vernarbungen; OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 2440/329: Operation statt konservativer Behandlung bei chronischer Instabilität des Gelenks vorrangig; OLG Hamm v. 1.12.2003 – 3 U 128/03, AHRS III, 5000/351: Konservative Behandlung statt OP bei Achillessehnenruptur; OLG Koblenz v. 4.3.2015 – 5 U 966/14, GesR 2015, 717: Konservative Behandlung statt Meniskus-Teilresektion bzw. intraoperative Erweiterung um Kreuzbandplastik bei Kreuzbandinsuffizienz; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078: Knieprothese statt Umstellungsosteotomie; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149: Konservative Infiltrationsbehandlung statt sofortiger Bandscheiben-OP bei Rückenschmerzen; OLG Koblenz v. 19.12.2012 – 5 U 710/12, VersR 2013, 236, 237: Fortsetzung der konservativen Behandlung statt Bandscheibenoperation; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 4 U 976/13, juris Rz. 33, 37, 43 = OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91, 93: TEP stellt gegenüber TAPP aufklärungspflichtige Behandlungsalternative bei Leistenbruch dar; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38: OP statt konservativer Versorgung eines Hüftgelenkbruchs; OLG München v. 26.3.2009 – 1 U 4464/08 mit NZB BGH v. 13.4.2010 – VI ZR 107/09, AHRS III, 5000/416: Konservative Behandlung statt Implantation einer Hüft-TEP; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38: mögliche Operation einer Schenkelhalsfraktur gegenüber konservativer Behandlung aufklärungspflichtig; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185, 1186: Behandlungsalternativen nach Trümmerbruch, Aufklärungsfehler aber nicht kausal; OLG Oldenburg v. 28.7.2004 – 5 U 112/03, AHRS III, 5000/360: Operation statt konservativer Behandlung; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 34, 36, 49: Punktion statt Resektions-OP zur Abklärung eines Malignomverdachts; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1640 und Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673: Kann ein Rückenleiden mangels Lähmungserscheinungen zunächst noch weiterhin konservativ behandelt werden, ist der Patient auf diese Möglichkeit hinzuweisen). (aa) Bandscheibenvorfall, Rückenschmerzen Nach einem Bandscheibenvorfall oder vor einer sonstigen Rückenoperation kann die Behandlung bei nicht vital indizierter Operation bzw. falls nicht bereits Lähmungserscheinungen aufgetreten sind, regelmäßig durch krankengymnastische Maßnahmen oder eine Therapie mit Opioiden (zentral angreifende Analgetika zur Schmerzbehandlung) bzw. anderen Schmerzmitteln eingeleitet bzw. fortgesetzt werden (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153, 155 Rz. 9–12: Mögliche Fortsetzung der konservativen Therapie bei relativer Indikation zur Implantation eines Spinalkatheters im Bereich der LWS, dauerhafte Lähmungen; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, MedR 2009, 532, 534 = GesR 2009, 529, 530 und OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627 sowie OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 20, 21: Nicht ausgeschöpfte konservative Therapie vor Wirbelsäulen- bzw. Bandscheibenoperation; OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149: Konservative- bzw. Infiltrationsbehandlung statt Bandscheiben-OP; KG v. 22.4.2004 – 20 U 2/03, AHRS III, 5000/356: Konservative Methode statt LWS-OP; OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 36, 39: Fusion/Versteifung mit wesentlich höheren Erfolgschancen gegenüber Bandscheidenersatz-OP, Implantation einer Morphinpumpe mit deutlich 275

A 1259

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) geringeren Risiken; auch OLG Köln v. 16.3.2005 – 5 U 63/03, VersR 2005, 1147, 1148 und OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1259 sowie OLG Bremen, VersR 2001, 340, 341: Weitere konservative Behandlung statt sofortiger OP; OLG Hamm v. 7.7.2004 – 3 U 264/03, VersR 2005, 942, 943: Konservative Therapie bzw. Schmerztherapie nicht ausgeschöpft; OLG Koblenz v. 19.12.2012 – 5 U 710/12, VersR 2013, 236, 237: Fortsetzung der konservativen Behandlung bei Bandscheibenprolaps ohne Lähmungserscheinungen; vgl. aber OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Kein Hinweis auf Möglichkeit einer Operation, wenn die Erfolgschancen der konservativen Behandlung in etwa gleichwertig sind; OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, GesR 2013, 721, 722 und OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335: Kein Hinweis auf Fortsetzung einer ausgereizten konservativen Therapie bei entsprechendem Leidensdruck bei vorinformierten Patienten erforderlich; vgl. hierzu Rz. A 1534 ff.).

A 1259a Medizinischer Hintergrund: Etwa 90 % der lumbalen Bandscheibenvorfälle gehen von den Bandscheiben L4/5 und L5/S1 aus (Siewert/Stein, Chirurgie, 268; Pschyrembel, Therapie, 131). Die Indikation zur operativen Therapie ist grundsätzlich zurückhaltend zu stellen. Über 80 % der BSV können konservativ erfolgreich behandelt werden. In Betracht kommen in der Akutphase ein Stufenbett bzw. die Flachlagerung mit Knierolle, Wärmeanwendung, Elektrotherapie, die PRT (interventionell-radiologisches Verfahren, bei dem unter Röntgendurchleuchtung oder durch CT-Steuerung ein lang wirkendes Lokalanästhetikum wie z.B. Bupivacain ggf. zusammen mit einem Glukokortikoid in das Foramen um die Nervenwurzel injiziert wird). Nach der Therapie akuter Schmerzen besteht die konservative Therapie in einer zweistufigen Physiotherapie (KG) und in einer schonenden Frühmobilisation (Pschyrembel, Therapie, 132). Eine Bandscheibenoperation ist indiziert bei persistierenden lumbalen Wurzelirritationen, wenn konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden sind bzw. höhergradige Paresen bei einem Kraftgrad von 3 oder weniger (Norm: 5) bzw. wenn ein beginnenden Querschnittssyndrom oder nicht medikamentös zu beherrschende Schmerzen bzw. ein im MRT nachgewiesenes Myelopathiesignal als Zeichen einer Schädigung des Rückenmarks bestehen. Dabei kommen im CT die osteophytären Knochenanbauten sowie die degenerativen Veränderungen besser zur Darstellung, im MRT demgegenüber besonders gut die Bandscheibe, der weiche Vorfall sowie das Rückenmark selbst (Ewerbeck u.a., S. 374–381; Siewert/Stein, 266–270). Eine absolute Indikation für eine operative Therapie besteht bei einer Querschnittläsion bzw. bei einem Kaudasyndrom, hochgradigen Paresen mit einem Kraftgrad 3 und weniger bzw. einem Nervenwurzelausfall mit erheblichem neurologischem Defizit (Pschyrembel, Therapie, 132; Siewert/Stein, 267, 270). Eine relative Operationsindikation besteht auch bei konservativer Therapieresistenz mit Schmerzsyndrom, ggf. mit unwesentlichen Funktionsdefiziten sowie 3 bis 4-wöchiger, vergeblicher konservativer Therapie (Pschyrembel, Therapie 132). Als operative Verfahren kommen die Nukleotomie als Sequestrektomie oder Diskektomie bei lumbalem Bandscheibenvorfall in Betracht, und zwar endoskopisch minimal-invasiv oder mit radiologisch gesteuerter Punktion bzw. Laserdiskektomie oder offen-konventionell mit dem Operationsmikroskop. Nur bei völlig freiem Sequester und makroskopisch völlig intaktem Ligamentum dorsale ist eine alleinige Sequestrektomie ausreichend. Alternativ zur mikrochirurgischen Technik kann dies unter besonderen Umständen auch endoskopisch durchgeführt werden (Siewert/Stein, 270; auch Ewerbeck u.a., 374–381).

A 1259b Auch wenn die Implantation eines Spinalkatheters bei schweren chronischen Rückenschmerzen nach jahrelanger, nicht zum Erfolg führender konservativer Behandlung nach den Feststellungen des Sachverständigen vertretbar und relativ indiziert ist, muss auch ein unter entsprechendem Leidensdruck stehender Patient darauf hingewiesen werden, dass neben diesem invasiven Vorgehen auch eine Fortsetzung der konservativen Therapie mit einer erneuten Änderung der Medikation und einer regelrechten Psychotherapie zur Wahl stehen. Dies gilt erst recht, wenn die Erfolgsaussichten des operativen Eingriffs zweifelhaft sind und das Risiko des Auftretens eines Cauda-Syndroms (Lähmungen mit Schmerzen an den unteren Extremitäten, in der Regel mit Harnblase- und Rektumstörungen) besteht. Der Operateur darf sich dabei nicht auf die Angaben des Vorbehandlers (Orthopäde/Schmerztherapeut) verlassen, es sei „psychologisch alles abgeklärt, bei der Patientin ist alles Konservative gelaufen“. Er muss sich vielmehr hinreichend präzise über den vorangegangenen Behandlungsverlauf informieren und die Therapiewahl eigenverantwortlich überprüfen (BGH v. 17.12.2013 – 276

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

VI ZR 230/12, VersR 2014, 586, 588 = GesR 2014, 153, 155 Rz. 9–12; Sommerfeld, VRiLG, VersR 2015, 661, 673: Das Verfahren wurde nach Zurückweisung durch einen „eher schmalen Vergleich“ erledigt). Hat der Patient einen Bandscheibenvorfall (hier: L5/S1 mit Sequester) erlitten, muss er auch bei ständigen, erheblichen Beschwerden darauf hingewiesen werden, dass anstatt einer Operation mit voraussichtlich schnellerer Schmerzfreiheit, aber dem Risiko eines „Postnukleotomiesyndroms“ mit Vernarbungen und Verwachsungen im Wirbelkanal, schmerzhaften Beschwerden und irreversibler Segmentinstabilität zunächst noch eine konservative Behandlung mit wesentlich geringeren Risiken in Betracht kommt. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Patient der vorgeschlagenen Operation skeptisch gegenüber stand (OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, MedR 2009, 532, 534 = GesR 2009, 529, 530: auch ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel dargelegt).

A 1260

Kann ein Rückenleiden (hier: Bandscheibenprolaps L5/S1), der (noch) nicht zu Lähmungserscheinungen geführt hat, zunächst weiterhin konservativ behandelt werden, muss der Patient vor einer Bandscheibenoperation hierauf hingewiesen werden. Eine Risikoaufklärung kann irreführend und damit unwirksam sein, wenn dem Patienten ein Informationsbogen zur Ausräumung von Bandscheibengewebe ausgehändigt, aber stattdessen eine Nervendekompression durchgeführt wird. Auch den geplanten Zugang zum Operationsgebiet muss der Arzt mit dem Patienten besprechen, wenn die in Betracht kommenden Varianten unterschiedliche Vor- und Nachteile im Hinblick auf die Gewährleistung der Wirbelstabilität und die Möglichkeiten einer intraoperativen Sichtkontrolle aufweisen (OLG Koblenz v. 19.12.2012 – 5 U 710/12, VersR 2013, 236, 237).

A 1260a

Bei der Therapie eines Bandscheibenvorfalls stellt die instrumentierte Stabilisierung der Wirbelsäule gegenüber der alleinigen Verwendung eines Beckenkammspans ein zumindest relativ indiziertes Verfahren mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken dar, so dass der Arzt auf diese echte Behandlungsalternative auch dann hinweisen muss, wenn sich die tatsächlich gewählte Methode der alleinigen Beckenkammspaneinbringung im konkreten Fall sogar als fehlerhaft darstellt. Bei unterlassener Aufklärung über die Behandlungsalternative haftet der Arzt für alle kausalen Folgen des Eingriffs (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 188/10, VersR 2012, 1445, 1446: Der SV hatte ausgeführt, dass das Risiko des Ausbleibens einer Einheilung des Beckenkammspans bei dessen alleiniger Verwendung ca. 50 % betrage, während es bei zusätzlicher instrumentierter Stabilisierung, die allerdings mit einem zusätzlichen operativen Risiko einhergeht, unter 5 % liegt).

A 1260b

Kommen zum Zeitpunkt des Eingriffes neben der relativ neuen Methode des Bandscheibenersatzes auch die vom Sachverständigen als damaligen „Goldstandard“ bezeichnete Fusion (Versteifung) mit deutlich höheren Erfolgschancen für eine Beschwerdelinderung oder sogar Beseitigung der Beschwerden sowie grundsätzlich auch die Fortsetzung der konservativen Therapie (etwa Implantation einer Morphinpumpe) in Betracht, ist der Patient hierüber aufzuklären. Ist die durchgeführte Bandscheibenersatzoperation allenfalls relativ indiziert und kann diese nur dann erfolgversprechend sein, wenn ein Rücken- bzw. Kreuzschmerz allein durch eine Bandscheibendegeneration verursacht worden ist, beim Patienten aber bereits in mehreren Segmenten eine Facettengelenksarthrose vorlag, die gleichermaßen geeignet war, die Schmerzen zu verursachen, muss der Patient auch auf diese Alternativen und die vor dem Eingriff erforderliche Testinfiltration zur Abklärung der Erfolgschancen hingewiesen werden (OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 36, 39, 49: Entscheidungskonflikt war im konkreten Fall plausibel).

A 1260c

Ist unklar, ob eine Meralgia Paraesthetica (Neuralgie und Parästhesien am lateralen Oberschenkel), ein Wurzelreizsyndrom der Lendenwirbelsäule oder beides vorliegt, darf der vom Arzt favorisierte Behandlungsweg (Bandscheibenoperation) nur beschritten werden, wenn er die konkrete Problemsituation und die beiden in Betracht kommenden, völlig unterschiedlichen Heilungsoptionen, nämlich einerseits eine Bandscheibenoperation und andererseits die Infiltrationsbehandlung bei der Meralgia, mit dem Patienten erörtert hat. Es genügt nicht, dem Patienten zu erklären, die Operation sei „relativ indiziert“, ohne auf die Alternative hinzuweisen (OLG Koblenz v. 10.6.2010 – 5 U 1461/08, VersR 2011, 1149).

A 1261

277

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative)

A 1262

Die Einleitung oder Fortsetzung der konservativen Behandlung eines Bandscheibenleidens stellt jedoch keine ernsthafte, aufklärungspflichtige Alternative (mehr) dar, wenn sie seit mehreren Monaten oder sogar Jahren kein befriedigendes Ergebnis hervorgebracht hat und bei der Aufnahmeuntersuchung zur Durchführung operativer Maßnahmen erhebliche Deformationen von zwei Bandscheiben festgestellt wurden (OLG Naumburg v. 14.2.2008 – 1 U 66/07, OLGR 2008, 503, 504 bei Martis/Winkhart, MDR 2011, 402, 404; vgl. auch OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, GesR 2013, 721, 722 und OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335: Kein Hinweis auf Fortsetzung einer ausgereizten konservativen Therapie bei entsprechendem Leidensdruck bei vorinformierten Patienten erforderlich; vgl. hierzu Rz. A 1534 ff.). Gleiches, d.h. keine Aufklärungspflicht, gilt, wenn der Patient mehrere Jahre lang wegen rezidivierender Rückenschmerzen konservativ behandelt wurde und plötzlich eine Ausstrahlung in das linke Bein mit starken Schmerzen erfolgt (OLG Schleswig v. 19.8.2005 – 4 U 89/04, AHRS III, 2410/313: ohne Taubheitsgefühl, keine notfallmäßige Indikation) oder wenn Taubheitsgefühle und ausstrahlende Schmerzen in die Beine auftreten (OLG Oldenburg v. 26.1.2005 – 5 U 9/04, AHRS III, 2410/310).

A 1263

Auf die Möglichkeit der Fortsetzung einer konservativen Therapie bzw. deren Fortsetzung muss nicht hingewiesen werden, wenn dies keinen Erfolg mehr verspricht und der Patient den Eingriff wünscht. Die Implantation einer Bandscheibenprothese stellt gegenüber der durchgeführten Versteifung/Nukleotomie L4/5, L5/S1, Implantation von Cages bei relativer Spinalkanalstenose L3/4, Instabilität L4/5 sowie L5/S1, Bandscheibenvorfall L5/S1 auch keine ernsthafte Behandlungsalternative dar; eine Bandscheibenprothese ist sogar kontraindiziert bei Stenosen mit radikulären Beschwerden, bei degenerativen Veränderungen der Facettengelenke und bei bestehender Spondylolisthese (OLG Frankfurt v. 3.5.2016 – 8 U 224/12, juris Rz. 77, 84–93).

A 1264

Leidet ein Patient unter einer langstreckigen Spinalkanalstenose und ist die Durchführung einer Laminektomie geplant (hier werden zur Erweiterung des eingeengten Wirbelkanals die Wirbelbögen im Bereich der Wirbelkanalstenose komplett entfernt und anschließend eine dorsale Stabilisierung durch Einbringen von Cages, sog. „Körbchen“, vorgenommen), muss neben den damit verbundenen Risiken wie etwa einer Querschnittlähmung die Möglichkeit einer Laminoplastik als Behandlungsalternative genannt werden. Bei der Laminoplastik werden die Wirbelbögen nicht entfernt, sondern durch entsprechende Dorsalverlagerung neu positioniert, wobei eine dorsale Stabilisierung mittels Cages nicht erforderlich ist. Bei der Laminektomie besteht die Gefahr einer Migration der implantierten Cages, die die Notwendigkeit einer zweiten Wirbelsäulenoperation nach sich zieht. Es handelt sich hier um einen (aufklärungspflichtigen) Risikounterschied von erheblichem Gewicht (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8).

A 1264a Medizinischer Hintergrund: Die Laminektomie ist zur operativen Freilegung spinaler Raumforderungen (z.B. bei Rückenmarktumoren), seltener zur operativen Erweiterung einer interlaminären Fensterung und damit der besseren Darstellung des OP-Gebiets indiziert (vgl. Pschyrembel, 1159).

A 1264b Der dem Patienten vor einer Bandscheibenoperation erteilte Hinweis, es könne zu „Infektionen, Nerven- und Gefäßläsionen und persistierenden Beschwerden“ kommen, reicht zur Abdeckung des Risikos einer Spondylodiszitis (Entzündung des Bandscheibenraums und der angrenzenden Wirbelknochen) als „Unterfall“ einer Infektion nicht aus. Erforderlich ist vor einer Bandscheibenoperation (hier: Prolaps L5/S1) insbesondere der Hinweis, dass es bei dieser Behandlung zur Invalidität bis zur Querschnittlähmung kommen kann und alternativ die Fortsetzung einer konservativen Therapie bei relativer Operationsindikation in Betracht kommt (OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258 f.; zustimmend Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 654; vgl. auch BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = NJW 2006, 2108, 2109: Hinweis auf „Nervschädigung“ beim Risiko dauerhafter Schmerzen oder andauernder Lähmungen unzureichend; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: sehr seltenes Risiko einer Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen wird vom Hinweis auf „Nervschädigung und üblicher Weise vorübergehende Sensibilitätsstörungen“ nicht erfasst).

278

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

(bb) Schulteroperation, Schultereckgelenkssprengung Bei einer Schultereckgelenkssprengung hat der Arzt den Patienten sowohl über die Möglichkeit operativer als auch konservativer Behandlungen, etwa durch Injektionen oder Medikamente, aufzuklären (OLG München v. 18.4.1991 – 1 U 6202/90, VersR 1992, 834; vgl. auch BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 224/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 2353). Auch über die Wahl zwischen einer intraartikulären Injektion in das Schultergelenk und der Medikation zur Schmerzbekämpfung muss aufgeklärt werden (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533; auch OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 = AHRS III, 5000/365: Einnahme von Tabletten gegenüber intraartikulärer Injektion wesentlich risikoärmere Behandlungsmethode).

A 1265

Der Patient ist grundsätzlich darüber aufzuklären, dass anstelle einer Schulteroperation zunächst alternativ die Fortsetzung einer konservativen Behandlung infrage kommt. So bestehen zur Behandlung von Schmerzzuständen mit Bewegungseinschränkung und Hinweisen auf einen subakromialen Reizzustand der linken Schulter sinnvolle therapeutische Alternativen i.S.d. Fortsetzung oder Intensivierung insbesondere einer konsequenten Krankengymnastik (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627).

A 1265a

Die Wahl der OP-Methode ist auch nach einer Schulterverletzung (hier: Frakturprothese) grundsätzlich Sache des Arztes. Über andere Möglichkeiten (hier: Inversprothese) muss er nicht aufklären, solange sie bei dem konkreten Verletzungs- und Beschwerdebild keine signifikanten Vorteile hat. Bestehen solche Vorteile nur im Falle eines bestimmten Schädigungsbildes (hier: ausgeprägte Arthrose und komplette Rotatorenmanschettenruptur), so muss der Patient beweisen, dass ein solcher Befund für den Arzt bei Meidung eines Diagnosefehlers auch erkennbar war und dieser Befund eine andere Operationsmethode nahegelegt hätte (OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653; auch OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14 und OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 26, 27, 44, 45: Der Arzt kann die von ihm beherrschte Methode anwenden, solange andere Methoden keine signifikanten Vorteile aufweisen).

A 1265b

Hat der behandelnde Orthopäde nach einem traumatischen Sturzerlebnis, einem negativen Heilungsverlauf mit zunehmender Bewegungsunfähigkeit im Bereich der linken Schulter, einem geringen Alter der Patientin nach Anfertigung eines MRT vertretbar eine Teilruptur der Supraspinatussehne diagnostiziert und die Indikation zu der dann durchgeführten Arthroskopie gestellt, muss die Patientin im Hinblick auf die vertretbare Diagnose aber nicht darauf hingewiesen werden, dass anstatt der Arthroskopie auch eine konservative Behandlung möglich ist, die aus der maßgeblichen ex-ante-Betrachtung die Ursachen der Beschwerden nicht beseitigt hätte (OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49).

A 1265c

(cc) Hüftgelenkbruch, Hüft-TEP, Schenkelhalsfraktur, Oberschenkelfrakturen Der Patient muss über die Möglichkeit der chirurgischen Versorgung eines Bruchs (hier: mediale Schenkelhalsfraktur/Hüftgelenkbruch) anstelle einer (durchgeführten) konservativen Behandlung (hier: strenge Bettruhe, Teilmobilisierung, Gehübungen) aufgeklärt werden. Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt einer 66-jährigen Patientin ist jedoch nicht plausibel, wenn der vom Gericht hinzugezogene Sachverständige darlegt, in der streitgegenständlichen Situation hätte er der Patientin von einer Operation abgeraten und die Durchführung der konservativen Behandlung empfohlen, weil die Operation mit teilweise schweren Risiken verbunden gewesen wäre, etwa dem Risiko eines Herz-KreislaufVersagens, einer Knocheninfektion, Nervenverletzungen, Nachblutungen sowie höheren Arthroseund Nekroserisiken (OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38).

A 1266

U.E. fehlt es in einem solchen Fall bereits an einer aufklärungspflichtigen, ernsthaften Behandlungsalternative, da die doch erheblichen Risiken einer Operation im konkreten Fall überwogen und der in dem reduzierten Risiko des Verrutschens des Bruchs liegende Vorteil einer chirurgischen Versorgung (Verschraubung des Bruchs) hinter diesen spezifischen Nachteilen zurücktrat.

A 1266a

279

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative)

A 1266b Ist eine Operation nur relativ bzw. sogar grenzwertig indiziert (hier: Implantation einer Hüfttotalendoprothese ohne eindeutigen Hinweis auf eine Coxarthrose im Röntgenbild), weil dadurch die Schmerzen möglicherweise nicht beseitigt oder nennenswert vermindert werden können, ist der Patient hierauf und auf die fortbestehenden konservativen Behandlungsmöglichkeiten (Gabe von Schmerzmitteln, physikalische Therapie, ggf. Einspritzen eines Lokalanästhetikums) hinzuweisen (OLG München v. 26.3.2009 – 1 U 4464/08 mit NZB BGH v. 13.4.2010 – VI ZR 107/09, AHRS III, 5000/416).

A 1266c

Vor der Implantation einer Teilprothese nach McMinn in die Hüfte (Hüftklappenprothese) ist der Patient auch über die alternativ in Betracht kommende Hüftgelenk-Totalendoprothese (TEP), zementiert oder zementfrei sowie über die Vor- und Nachteile dieser Methoden aufzuklären. Die McMinn-Methode bietet vor allem den Vorteil der Schonung des Oberschenkelknochens, so dass bei einem später notwendig werdenden Prothesenwechsel hinsichtlich des Oberschenkelhalses wesentlich günstigere Voraussetzungen bestehen. Ein wesentlicher Nachteil der Methode liegt in dem deutlich erhöhten Risiko der Notwendigkeit eines Revisionseingriffes, wenn es zu einem Bruch des Oberschenkelhalses kommt (OLG Nürnberg v. 30.3.2012 – 5 U 1610/11 mit NZB BGH v. 26.2.2013 – VI ZR 173/12, AHRS III, 5000/448: Im entschiedenen Fall war ein entsprechender Hinweis „im Großen und Ganzen“ erteilt worden).

A 1266d

Dem Patienten müssen Vor- und Nachteile einer Totalendoprothese (Implantat, meist Hüftgelenke, aber auch Knie-, und Schultergelenke, seltener Sprunggelenke) im Vergleich zu einer Umstellungsosteotomie (Durchtrennung des Knochens, um die normale Knochen-, Gelenk-, oder Extremitätenanatomie herzustellen) und einer Schlittenendoprothese erläutert werden. Ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei umfassender Aufklärung hätte er von dem Eingriff überhaupt abgesehen, ist nicht plausibel, wenn der Patient unter sehr starken Schmerzen litt und konservative Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft waren (OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131).

A 1267

Der Einbau einer sog. ASR-Hüftprothese stellte jedenfalls vor 2008 noch keinen ärztlichen Behandlungsfehler dar, da damals nicht bekannt war, dass diese Prothesen in Gestalt einen erhöhten Cobalt- und Chromabriebes Gesundheitsrisiken in sich bargen. Für den Zeitpunkt danach wird eine Hinweispflicht jedoch zu bejahen sein (OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, GesR 2015, 101, 103 = juris Rz. 33, 35, 38).

A 1267a Medizinischer Hintergrund zu Schenkelhals- und Femurschaftfrakturen: Hüftgelenknahe Frakturen (proximale Femurfrakturen) sind die typischen Frakturen des alten Menschen und machen ca. 70 % aller Femurfrakturen aus. Bei älteren Patienten i.d.R. ab 60 Jahren mit osteoporotischen Knochen ist die primäre Implantation einer Hüftgelenktotalendoprothese (TEP) die bessere Alternative, insbesondere wenn der Patient aufgrund seines Allgemeinzustandes keine Teilbelastung durchführen kann. Je höher das Alter und je schlechter die Knochenqualität, desto eher sollte eine zementierte Prothese mit der Möglichkeit zur sofortigen Belastung eingesetzt werden. Die Zugschraubenosteosynthese ist bei guter Knochenqualität bei den Schenkelhalsfrakturen des Typs B 1 und C 3 nach der AO-Klassifikation indiziert, außerdem bei Schenkelhalsfrakturen im Wachstumsalter und bei bettlägerigen Patienten mit dem Ziel der Pflegeerleichterung und Schmerztherapie. Bei älteren Patienten (über 60 Jahre) mit osteoporotischen Knochen, B 2-Frakturen mit steilem Frakturverlauf ist die Zugschraubenosteosynthese kontraindiziert. Die intertrochantäre, valgisierende Osteotomie kann primär für die Therapie der B 2-Abrissfraktur und für die B 3-Frakturen (steiler Frakturverlauf, Pauwels II und III) und bei der Schenkelhalspseudoarthrose eingesetzt werden. Bei der partiellen Schenkelhalspseudoarthrose ist es auch möglich, die knöcherne Heilung durch das Einbringen eines sog. Knochenzylinders zu unterstützen. Intertrochantäre Umstellungsosteotomien mit Spongiosaplastik zeigen höhere Ausheilungsraten. Im Übrigen zeichnen sich in der Literatur tendenzielle Vorteile der Hüfttotalendoprothese gegenüber der Duokopfprothese ab (vgl. Ewerbeck u.a. – Frank/Kohler, 406 – 412). Oberschenkelfrakturen, insbesondere subtrochantäre Frakturen, Schaftfrakturen und Schenkelhalsfrakturen müssen notfallmäßig operativ versorgt werden. Die Marknagelung von Oberschenkelschaftfrakturen stellt die Standardtherapie dar. Üblich ist der Einsatz eines LFN (unaufgebohrter Femurnagel)

280

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung mit einem Durchmesser von 9–16 mm und einer Länge von 300–480 mm. Neben dem LFN bieten die Implantathersteller verschiedene Nagelsysteme an, die über spezifische Vor- und Nachteile verfügen, insbesondere der Verriegelungsmöglichkeiten und der Insertionsstellen. Alternativ kann auch das Verfahren mit einem aufgebohrten Marknagel angewendet werden. Eine Stabilisierung des Femurs (Oberschenkelknochen) mittels eines aufgebohrten und verriegelten Marknagels kommt bei allen Femurfrakturen in Betracht, die noch eine ausreichende Platzierung der Verriegelungsbolzen erlauben, daneben bei Patienten, bei denen eine unaufgebohrte Marknagelung aufgrund eines zu dünnen Markraumes nicht möglich ist und bei Patienten, die mit einem unaufgebohrten Nagel versorgt wurden und bei denen es zu einer verzögerten Frakturheilung oder zu einer Pseudoarthrose gekommen ist. Eine Plattenosteosynthese ist demgegenüber insbesondere bei begleitendem Kompartmentsyndrom oder fehlgeschlagener indirekter Reposition indiziert, ebenso bei schwangeren Patientinnen zur Begrenzung der Strahlenbelastung. Eine Kontraindikation für eine Plattenosteosynthese besteht etwa bei drittgradig offenen Frakturen und schwerem geschlossenen Weichteilschaden. Der Einsatz eines Fixateurs externe ist bei Patienten mit Polytrauma zur ersten Stabilisierung, bei Frakturen mit schwersten Weichteilschäden und drittgradig offenen Frakturen zur Primärversorgung indiziert. Er wird nur verwendet, wenn der Zustand des Patienten ein anderes Verfahren nicht zulässt. Zur Besserung des Zustandes erfolgt praktisch immer ein Verfahrenswechsel auf ein internes Osteosyntheseverfahren (Ewerbeck u.a. – Frank/Kohler, 425–438). Bei intraartikulären, distalen Femurfrakturen muss die Gelenkfläche anatomisch rekonstruiert und mit einer Kondylenplatte versorgt werden. Eine Kontraindikation besteht aber bei allen Frakturen, bei denen die Klinge nicht stabil platziert werden kann. Hier kommt ein Verfahren mit winkelstabiler Verankerungsmöglichkeit (LISS, LCP-DF bzw. mit analogen Platten) in Betracht (Ewerbeck u.a. – Frank/Kohler, 438–440).

(dd) Verkürzungsosteotomie Vor Durchführung einer Verkürzungsosteotomie des Oberschenkels muss der Patient auf die Möglichkeit einer konservativen Ausgleichshilfe, etwa dem Tragen spezieller Schuhe, hingewiesen werden (BGH v. 24.2.1981 – VI ZR 168/79, MDR 1981, 836 = VersR 1981, 532).

A 1268

(ee) Eingriffe am Knie, Arthroskopie, Injektionen, Meniskusschäden, Kreuzbandinsuffizienz Vor einer Injektion in das Kniegelenk zur Minderung bestehender Schmerzen einer beginnenden Arthrose ist nicht nur über das mit 1:100.000 äußerst seltene Infektionsrisiko, sondern über die Möglichkeit einer alternativen Behandlung mit krankengymnastischen bzw. physiotherapeutischen Übungen aufzuklären (OLG Hamm v. 5.11.1990 – 3 U 179/87, VersR 1992, 610; auch OLG Hamm v. 6.9.2004 – 3 U 157/04, AHRS III, 5110/311 und OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70 = AHRS III, 5000/365: medikamentöse Therapieform gegenüber Injektion ins Kniegelenk o.a. risikoärmere Behandlungsalternative).

A 1269

Vor der operativen Beseitigung einer degenerativen Knorpelveränderung der Kniescheibe muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass man vor der Operation versuchen könne, die Beschwerden durch eine medikamentöse Behandlung, die Durchführung einer Physiotherapie und/oder die Verordnung spezieller Schuhe mit Negativabsätzen zu lindern oder zu beseitigen (BGH v. 24.11.1987 – VI ZR 65/87, MDR 1988, 398 = NJW 1988, 765, 766). Bei therapieresistenter Schmerzsymptomatik stellt eine konservative Behandlung durch entsprechende Medikamente und/oder eine physikalische Therapie keine ernsthafte Alternative dar. In einem solchen Fall kann auch eine Arthroskopie des Kniegelenks indiziert und gegenüber einer Kernspintomographie vorzugswürdig sein; insbesondere kleinere Knorpelschäden können durch eine MRT-Untersuchung nicht zuverlässig festgestellt werden (OLG Hamm v. 16.2.2005 – 3 U 203/04, AHRS III, 2240/309).

A 1270

Wird bei einem Patienten bei der Aufnahmeuntersuchung ein Kniescheibenmehrfragmentbruch diagnostiziert, ist die konventionelle Behandlung einer sofortigen Operation vorzuziehen, auch wenn die Möglichkeit einer nachträglichen Stufenbildung ein dieser Behandlung immanentes – aufklärungspflichtiges – Risiko darstellt. Wird aber später eine Stufenbildung erkennbar, muss die Operati-

A 1270a

281

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) on veranlasst werden (OLG Braunschweig v. 5.2.2009 – 12 U 33/07 mit NZB BGH v. 2.3.2010 – VI ZR 78/09, AHRS III, 2440/347). Medizinischer Hintergrund: In der medizinischen Literatur wird die operative Therapie durch Zuggurtung, Verschraubung oder Einsatz spezieller Nagelsysteme der operativen Versorgung des Bandapparates bevorzugt. Bei Längsfrakturen ohne Dislokation und mit erhaltener Streckfähigkeit wird die konservative Therapie mit Orthesen als vorrangig bezeichnet (Pschyrembel, 266. Aufl., 1610 = 264. Aufl., 1580).

A 1270b Die präoperative Aufklärung ist mangelhaft, wenn der vorgesehene Eingriff lediglich eine von mehreren Optionen darstellt. Dies gilt auch dann, wenn ein zweifelsfrei indizierter Eingriff (hier: MeniskusTeilresektion) um eine nicht zwingend erforderliche Maßnahme im selben Gelenk erweitert werden soll (hier: Kreuzbandplastik). Bei einem Patienten mittleren Alters ohne nennenswerte, das Kniegelenk belastende sportliche Ambitionen kann eine Kreuzbandinsuffizienz auch konservativ behandelt werden. Führt der mangels Aufklärung über Behandlungsalternativen rechtswidrige Eingriff nicht zu weitergehenden Körper- oder Gesundheitsschäden, rechtfertigt die ohne wirksame Einwilligung für die Operation ein Schmerzensgeld in der Größenordnung von 3.000 Euro (OLG Koblenz v. 4.3.2015 – 5 U 966/14, bei Kunze, GesR 2015, 717).

A 1271

Die Versorgung des Kniegelenks mit einer Prothese ist gegenüber einer Umstellungsosteotomie eine echte Behandlungsalternative, auf die der Patient hingewiesen werden muss. Liegt die Empfehlung (hier: zu einer Umstellungsosteotomie) unter Berücksichtigung aller entscheidungserheblichen medizinischen Tatsachen im Rahmen des Vertretbaren, ist diese nach erfolgtem Hinweis auf die bestehende Alternative aber nicht zu beanstanden (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078: aber Hinweis auf „Nervenverletzungen“ erfasst nicht das Risiko einer Verletzung des Nervus peronaeus mit der Folge einer dauerhaften Fußheberparese). Besteht bei einer konservativen Behandlung die Gefahr des erneuten Herausspringens der Kniescheibe und nachfolgender Knorpelverletzungen und bietet die durchgeführte Arthroskopie deutliche Vorteile hinsichtlich der Diagnostik und der Erfolgsaussichten, reicht es aus, nur über die Risiken der Arthroskopie aufzuklären. Ein Hinweis auf die Möglichkeit einer konservativen Therapie ist in einem solchen Fall entbehrlich (OLG Hamm v. 14.5.2003 – 3 U 241/02, AHRS III, 4650/313). Die bei Arthroskopien erfolgte Teilresektion von Menisken stellt bei medizinischer Indikation, im entschiedenen Fall bei festgestellten Längsrissen im Meniskusgewebe und bei degenerativen Veränderungen des Meniskusgewebes, keinen Behandlungsfehler dar. Längsrisse im Meniskusgewebe rechtfertigen in Abhängigkeit vom Alter und dem Aktivitätsbedürfnis des Patienten auch dann eine Meniskusteilresektion, auch im Rahmen der Durchführung einer Arthroskopie, wenn der Patient nur über gelegentlich auftretende Kniegelenksbeschwerden klagt. In solchen Fällen stellen ein bloßes Zuwarten, eine konservative Behandlung sowie eine Meniskusnaht bzw. eine Meniskusrefixation keine ernsthafte, aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Köln v. 24.1.2007 – 5 U 142/03, OLGR 2007, 547, 548). (ff) Unterschenkelschaftfraktur

A 1272

Die operative Versorgung von Unterschenkelschaftfrakturen bei Kindern und Jugendlichen ist nur im Fall einer instabilen oder offenen Fraktur indiziert. Die Aufklärung über die theoretische Möglichkeit einer operativen Versorgung ist in solchen Fällen nicht erforderlich. Durch die konservative Behandlung der Fraktur wird nicht in die körperliche Integrität des Patienten eingegriffen, vielmehr handelt es sich dabei um eine bewahrende und unterstützende Tätigkeit zur natürlichen Verletzungsheilung (OLG Dresden v. 23.10.2003 – 4 U 980/03, NJW 2004, 298, 299 = GesR 2004, 22, 23; ebenso OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581).

A 1272a Vor der Versorgung einer Schienbeinfraktur mittels eines Verriegelungsnagels ist der Patient nicht über die Möglichkeit einer Verplattung des Bruches als alternative Behandlungsmethode aufzuklären (OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, AHRS III, 5000/445).

282

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung Medizinischer Hintergrund: Bei kurzen Unterschenkelschräg- und Querfrakturen im Verlauf der anatomischen Engstelle des Markkanals, bei geringem bis mäßigem Weichteilschaden sowie bei erforderlichem Verfahrenswechsel nach geklärter Weichteilsituation kommt der Einsatz eines unaufgebohrten Tibianagels in Betracht. Eine relative Indikation besteht auch bei frischen Frakturen mit hohem Weichteilschaden. Kontraindikationen bestehen bei frischen Frakturen mit hohem Weichteilschaden und dem Erfordernis von Weichteilrekonstruktionen, offenen Wachstumsfugen, einer Pseudoarthrose und bei vorliegender Infektion. Eine übungsstabile Versorgung der Tibiaschaftfrakturen mit einer Plattenosteosynthese ist bei metaphysennahen und übergreifenden Frakturen mit geringem Weichteilschaden, bei Frakturen der Tibiaphyse, bei offenen Wachstumsfugen und relativ auch bei Frakturen mit höherem Weichteilschaden nach Klärung der Weichteilsituation, evtl. bei Verfahrenswechsel, bei langstreckigen irregulären Frakturen indiziert. Eine Kontraindikation für die Plattenosteosynthese besteht bei frischen Frakturen mit mittel- und höhergradigem Weichteilschaden sowie bei fehlender Belastbarkeit der Weichteile z.B. nach einem Vorschaden bzw. einem postthrombotischen Syndrom. Alternativ kommt eine Marknagelung bzw. eine Fixateur-externe-Behandlung in Abhängigkeit von der Frakturdiometrie und der Lokalisation in Betracht. Der Fixateur externe ist insbesondere bei Frakturtypen mit erheblichem Weichteilschaden, einem erforderlichen Verfahrenswechsel bei Infekten sowie bei Patienten mit Mehrfachfrakturen und Polytrauma indiziert (Ewerbeck u.a., 553–559).

A 1272b

(gg) Achillessehnenruptur Vor der operativen Behandlung einer Achillessehnenruptur ist der Patient über die Möglichkeit einer konservativen Therapie aufzuklären. Die konservative Behandlung kommt erst nach Ablauf von einer Woche seit dem auslösenden Ereignis nicht mehr in Betracht (OLG Hamm v. 1.12.2003 – 3 U 128/03, OLGR 2004, 131 = AHRS III, 5000/351: teilweise wird die Zeitgrenze aber bei 48 Stunden gezogen).

A 1273

(hh) Trümmerfraktur des Knöchels, Außenbandruptur, Sprunggelenksverletzungen Ist die konservative Behandlung weitaus üblicher und hat sie gleiche oder zumindest nahezu gleiche Erfolgschancen, so stellt die Möglichkeit einer operativen Therapie (hier: bei einer Radiustrümmerfraktur) für den Patienten keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar (OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, AHRS III, 5000/378 = MDR 2006, 333).

A 1274

Wurde der Patient vor der Operation eines erlittenen Trümmerbruchs nicht bzw. nicht vollständig – etwa über das Misserfolgsrisiko oder bestehenden Behandlungsalternativen – aufgeklärt, hat sich dabei aber nicht mit der erforderlichen an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit (§ 286 ZPO) ein Risiko des Eingriffes realisiert, sondern eine schicksalhafte Folge des Trümmerbruchs, die durch die Operation nicht gebessert bzw. vermieden werden konnte, scheidet ein Schadensersatzanspruch des Patienten aus (OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185, 1186).

A 1274a

Besteht die Möglichkeit, eine Operation (hier: operative Osteosynthese) durch Einleitung oder Fortsetzung einer konservativen Behandlung (hier: Anlegen einer Unterschenkel-L-Gipsschiene mit regelmäßigen Kontrollen) zu vermeiden, muss der Patient sowohl hierüber als auch über die Auswirkungen, die die Operation für seine persönliche Situation haben kann, etwa das Auftreten von Infektionen mit Wundheilungsstörungen mit der möglichen Folge eines ausgedehnten Weichteilinfekts und der Erforderlichkeit der Versteifung des Sprunggelenks aufgeklärt werden (OLG Hamm v. 4.4.2001 – 3 U 155/00, AHRS III, 5000/317).

A 1274b

Bei einer frischen Verletzung des Außenbandapparates (hier: Außenbandruptur) kommen sowohl eine operative als auch eine konservative Behandlung in Betracht. Soweit im Einzelfall neben der frischen Verletzung noch Besonderheiten beim Patienten vorliegen, etwa eine chronische Instabilität des Sprunggelenkes oder ein rezidivierendes „Umknicktrauma“, ist vorrangig die Operation in Betracht zu ziehen (OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 2440/329 und AHRS III, 5000/376: konservative Therapie vertretbar, aber nicht aufklärungspflichtig; vgl. auch Rz. A 1515 ff.). 283

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative)

A 1274c

Medizinischer Hintergrund bei Sprunggelenkverletzungen bzw. Knöchelfrakturen: Unterschieden werden die Frakturen vom Typ Weber A, B und C. Bei Typ A handelt es sich um eine Fraktur des Außenknöchels unterhalb der Syndesmose (auf Höhe oder distal des Gelenkspaltes). Bei der Typ B-Verletzung geht es sich um eine Fraktur der distalen Fibula in Höhe der Syndesmose, ggf. zusätzlich mit Verletzung des Innenknöchels oder des hinteren Kantenfragments. Die Typ C-Verletzung ist eine Fraktur der distalen Fibula oberhalb der Syndesmose. Für die Therapieplanung ist die Stabilität des oberen Sprunggelenks (OSG) von Bedeutung. Hierzu erfolgt nach entsprechender Anamnese und klinischer Untersuchung eine Standardröntgenuntersuchung im a-pWinkel von 15 Grad im seitlichen Strahlengang. Zusätzlich können 45 Grad-Schrägaufnahmen wertvolle Zusatzinformationen liefern. Selten kann eine Typ-A-Fraktur ohne Dislokation konservativ durch Ruhigstellung im Gips, einer Kunststoffschiene oder einer Spezialorthese (z.B. Vacoped) behandelt werden. Gleiches gilt für einfache Typ-B-Frakturen (Siewert/Stein, Chirurgie, 981, 982; Pschyrembel, Therapie, 524/525). Die operative Reposition stellt insbesondere bei ausgeprägter Osteoporose, bei instabiler Fraktur und bei allen Luxaktions- und isolierten Außenfrakturen, insbesondere bei Typ-B- und Typ-C-Verletzungen den Regelfall der Behandlung von Sprunggelenkfrakturen dar. Der günstigste Zeitpunkt für die OP liegt bei 6–8 Stunden nach der Verletzung, wenn sich noch keine maximale Schwellung ausgebildet hat (Siewert/ Stein, 982; Pschyrembel, Therapie, 525).

(ii) Korrektur des Mittelfußes mit Zehenfehlstellung; Mittelfußfraktur

A 1275

Vor der Operation eines beidseitigen Ballenhohl- und Spreizfußes mit Krallenzehenbildung muss der Patient auf das Risiko einer Verschlechterung der vorbestehenden Schmerzsituation von ca. 5 % hingewiesen werden, daneben auch auf die eine Besserungschance von ca. 50 % bietende Möglichkeit der Fortsetzung oder Intensivierung der konservativen Therapie durch Anpassung oder Zurichtung von orthopädischem Schuhwerk (OLG Stuttgart v. 27.7.1999 – 14 U 65/97, OLGR 2000, 132, 135). Erleidet der Patient bei einem Sturz eine Mittelfußfraktur (Bruch des inneren Würfelbeins), so fällt dem behandelnden Unfallchirurgen bzw. Orthopäden kein Aufklärungsfehler zur Last, wenn er den Patienten nicht darauf hinweist, dass die – einem operativen Eingriff vorzuziehende – richtigerweise vorgeschlagene konservative Behandlung entweder durch Entlastung mit Teilmobilisation oder durch Eingipsen erfolgen kann. Die funktionelle Nachbehandlung vermeidet das mit einem Gips verbundene Thromboserisiko und die Beeinträchtigungen von Muskulatur und Knochen, die mit der durch den Gips erzwungenen weitgehenden Inaktivität verbunden sind, so dass die Ruhigstellung durch Eingipsen keine Behandlungsalternative mit geringeren Risiken oder höheren Heilungschancen darstellt (OLG München v. 5.11.2009 – 1 U 3028/09, juris Rz. 13, 37, 38: im entschiedenen Fall konnte der Patient auch nicht nachweisen, dass ein etwaiger Aufklärungsfehler bzw. der hierdurch verzögerte Heilungsverlauf zu einem Gesundheitsschaden geführt hatte). (kk) Resektion der Großzehengrundgelenke, Hallux-Valgus-Operation

A 1276

Vor einer Hallux-valgus-Operation (vgl. auch Rz. A 928 ff., A 1527a ff., A 1583 ff., A 2083) reicht es aus, die verschiedenen Operationsmöglichkeiten kurz aufzuführen, ohne die Abweichungen der anderen (insgesamt über 120!) Methoden in allen Einzelheiten darzustellen. Die möglichen, verschiedenen Techniken müssen dem Patienten nicht erläutert werden. Mit dem Hinweis auf die Möglichkeiten einer „Überkorrektur“ und „schmerzhafter Bewegungseinschränkungen“ wird dem Patienten das Misserfolgsrisiko dabei ausreichend verdeutlicht (OLG Bremen v. 28.5.2004 – 4 U 7/04 mit NZB BGH v. 11.1.2005 – VI ZR 178/04, AHRS III, 4285/302; auch OLG Oldenburg VersR 1998, 1286: Misserfolgsrisiko aufklärungspflichtig, nicht dagegen Vor- und Nachteile der in Betracht kommenden OP-Methoden).

A 1276a Vor der Operation des Hallux-Valgus hat sich noch kein Verfahren als „goldener Standard“ durchgesetzt. Die existierenden, mehr als 120 Operationsverfahren weisen keine wesentlich unterschiedlichen Risiken und wesentlich unterschiedliche Erfolgschancen auf (Anmerkung: Einige veraltete Ver284

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

fahren werden jedoch nicht mehr angewandt, so dass hierzu keine Rspr. existiert!). Entscheidet sich der Arzt hier für das von ihm am besten beherrschte Operationsverfahren (hier: körperferne, distale Osteotomie anstatt der von der Patientin später postulierten körpernahen, proximalen Osteotomie) ist er nicht verpflichtet, den Patienten über alternative Operationsverfahren aufzuklären (OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 8, 26, 27, 43, 44, 45). Vor einer Hallux-Valgus-Operation bei nur geringfügigen Beschwerden ist der Patient darauf hinzuweisen, dass die Operation nur relativ indiziert ist und auch abgewartet werden kann. Hinzuweisen ist der Patient auch auf die Möglichkeiten einer alternativen Behandlungsmethode bei der HalluxValgus-Operation ohne einen von vornherein erforderlichen bzw. absehbaren Zweiteingriff (KG v. 17.12.2012 – 20 U 290/10, GesR 2013, 229, 231) sowie auf das nach langjähriger Einnahme von Kortison deutlich erhöhte Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300; Anm.: auch bei anderen Operationen).

A 1277

(ll) Oberarmfrakturen und andere Frakturen Ist die operative Versorgung des Oberarmbruchs oder eines anderen Bruchs nach den Darlegungen des Sachverständigen medizinisch nicht geboten und eine konservative Therapie indiziert, muss der Arzt nicht auf die bestehende Möglichkeit einer operativen Intervention hinweisen. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Operation bei gleichem Misserfolgsrisiko, etwa einer Heilung in Fehlstellung, angesichts des Alters des Patienten oder anderer Faktoren eher risikoreicher ist. Einem „Eingriff“ ist eine konservative Behandlung nur dann gleichzusetzen, wenn dieses „Unterlassen“ eines aktiven Eingreifens in den Heilungsvorgang rechtswidrig wäre, und dies wäre nur dann der Fall, wenn eine Rechtspflicht zum Handeln bestünde (OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581: und die Vornahme der gebotenen Handlung, hier der Operation, den eingetretenen Schaden verhindert hätte). Auf die Gefahr der Einsteifung des Arms bei einer Oberarmfraktur muss jedoch hingewiesen werden, wenn bei Einleitung oder Fortsetzung der konservativen Behandlung begleitende krankengymnastische Maßnahmen ergriffen werden müssen, um dieser Gefahr vorzubeugen (OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581 = AHRS III, 5000/309).

A 1278

Ein Aufklärungsmangel liegt auch vor, wenn der Arzt die Patientin, die einen schweren Mehrfachtrümmerbruch des Oberarms erlitten hat, nicht über die Möglichkeit der zeitnahen operativen Therapie (Endoprothese) informiert und stattdessen eine riskante und wenig erfolgversprechende konservative Therapie durchführt, ohne die Patientin zuvor über deren erhebliche Nachteile und Risiken aufzuklären (OLG Braunschweig v. 18.1.2007 – 1 U 24/06, OLGR 2008, 442 = AHRS III, 5000/394 und 2440/338 mit NZB BGH v. 30.10.2007 – VI ZR 45/07). Für ein solches Aufklärungsversäumnis haftet auch der Chefarzt des Krankenhauses, der persönlich nicht bei der Erstaufnahme der Patientin mitgewirkt hat, wenn er keine organisatorische Vorsorge zur Durchführung einer ordnungsgemäßen Aufklärung getroffen hat. Greift er später in das Behandlungsgeschehen ein, hat er sich wenigstens über die Durchführung der Aufklärung zu erkundigen bzw. diese unverzüglich nachzuholen (OLG Braunschweig, a.a.O.).

A 1279

Medizinischer Hintergrund: Bei Oberarm- bzw. Oberarmschaftfrakturen reicht die Palette der möglichen Therapieformen von der konservativ-frühfunktionellen Behandlung bis zu verschiedenen operativen Verfahren (Plattenosteosynthese, Osteosynthese durch proximalen Humerusnagel, Minimalosteosynthese, Humeruskopfprothese, ggf. Fixateur-externe [vgl. hierzu Siewert/Stein, Chirurgie, 913 – 917; Ewerbeck u.a., 101 – 119]). Eingestauchte Frakturen mit geringer Dislokation werden nach einer kurzen Phase der Ruhigstellung (Gilchrist- bzw. Desault-Verband) nach 2–3 Wochen mit aktiven und passiven Bewegungsübungen behandelt. Instabile Frakturen mit starker Dislokation sowie Luxationsfrakturen werden operativ behandelt (Siewert/Stein, 913). Die Plattenosteosynthese ist indiziert bei dislozierten, instabilen Humerusfrakturen, bei dislozierten Mehrsegmentfrakturen, Luxationsfrakturen, offenen proximalen Humerusfrakturen, Oberarmkopffrakturen mit Schaftbeteiligung, subkapitalen Humeruspseudoarthrosen, pathologischen Frakturen, einem Polytrauma,

A 1279a

285

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) gleichzeitigen Frakturen der unteren Extremität und neurovaskulären Begleitverletzungen (Ewerbeck, 101). Eine Kontraindikation besteht bei infizierten Wunden am Arm, bei avaskulären Kalottenfragmenten ohne Aussicht auf anatomische Reposition, bei einer verhakten hinteren Luxationsfraktur mit Zerstörung von mehr als 50 % des Kopfes sowie bei nicht rekonstruierbaren Frakturen bei älteren Menschen. Der Patient muss insbesondere auf folgende Risiken hingewiesen werden: Humeruskopfnekrose, Dislokation der Fragmente, Implantatlockerung, auch dauerhafte Bewegungseinschränkungen, posttraumatische Arthrose, bei Unmöglichkeit des Kopferhalts Implantation einer Humeruskopfprothese, bei Fehlen der Rotatorenmanschette Implantation einer Schulterprothese (Ewerbeck u.a., 101). Alternativmethoden sind die Kirschnerdraht-Osteosynthese, eine Zuggurtungs- und Schraubenosteosynthese, proximale Humerusnägel mit winkelstabilen Verriegelungsbolzen oder Spiralklingen, bei avaskulärem Kalottenfragment und Head-Split-Frakturen ohne stabile Fixationsmöglichkeit der Tubercula die Implantation einer Humeruskopfprothese. Nur bei geringer Dislokation und stabiler Fragmentimpaktion ist die konservative Therapie sinnvoll (S. 109). Die Osteosynthese durch proximalen Humerusnagel führt zu vergleichbar guten bis sehr guten Ergebnisse wie bei der winkelstabilen Plattenosteosynthese (Ewerbeck, 109, 111). Eine Humeruskopfprothese ist bei proximaler Humerusfraktur bzw. nicht rekonstruierbarer Mehrfragmentfraktur, Vier-Fragment-Frakturen des Oberarmkopfes (C2/C3), Frakturen mit Zerstörung der Gelenkfläche indiziert. Eine Kontraindikation liegt bei der Möglichkeit einer Rekonstruktion unter Verwendung einer winkelstabilen Formplatte und bei fehlender Rotatorenmanschette vor. Bei jüngeren Patienten ist die Indikation zurückhaltend zu stellen (Ewerbeck u.a., 115).

(mm) Dislozierte Radiusbasisfraktur, Behandlung von Brüchen des Handgelenks u.a.

A 1280

Kommen nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zur Korrektur einer dislozierten Radiusbasisfraktur (Handgelenk/Speichenbruch) grundsätzlich sowohl die konservative Behandlung als auch die mit der Gefahr einer Entzündung verbundene, aber die besseren Wiederherstellungschancen bietende chirurgische Versorgung in Betracht, sind die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten sowie ihre jeweiligen Chancen und Risiken mit dem Patienten zu erörtern (OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230, 231 = AHRS III, 5000/342). Gleiches gilt bei der Behandlung eines Bruches im Bereich des Handgelenks. Hier ist der Arzt nicht nur verpflichtet, den Patienten davon in Kenntnis zu setzen, dass der Bruch in Fehlstellung verheilen könnte, sondern auch davon, dass eine bei Fortsetzung der konservativen Behandlung drohende Funktionseinschränkung des Handgelenks möglicherweise durch eine erneute (unblutige) Reposition oder durch eine primäre operative Neueinrichtung des Bruchs vermieden werden könnte (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718, 1719).

A 1281

Das OLG Naumburg (v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = AHRS III, 2440/330) hat sich nach Einholung eines Sachverständigengutachtens auf den Standpunkt gestellt, die Möglichkeit der operativen Versorgung einer Handgelenksverletzung stelle keine aufklärungspflichtige Alternative dar, wenn die konservative Behandlung „weitaus üblicher ist und die gleiche bzw. nahezu gleiche Erfolgschance bietet“. Eine primär konservative Versorgung kann danach auch bei einem komplizierten Handgelenkbruch (Radiustrümmerfraktur) die gleichen oder nahezu gleichen Erfolgschancen haben wie eine operative Versorgung mittels einer Platten- oder Spickdrahtosteosynthese. Dies gilt auch dann, wenn ab der zweiten Woche nach dem Unfalltag erkennbar wird, dass die Trümmerfraktur zunehmend in Fehlstellung verheilt, hieraus aber keine funktionellen Bewegungseinschränkungen des Handgelenks resultieren. Die operative Methode ist aber dann vorzuziehen, wenn das Handgelenk instabil wird oder andere funktionelle Beschränkungen auftreten (OLG Naumburg, a.a.O.).

A 1281a Ist bei einer Radiustrümmerfraktur neben einer Ulnaverkürzungs-Osteotomie auch eine Radiuskorrektur-Osteotomie mit hohen Erfolgschancen indiziert, weil hierbei die Möglichkeit besteht, nicht nur die Symptome, sondern auch die Ursachen der Beschwerden zu beheben, ist der Patient hierüber aufzuklären (OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, AHRS III, 5000/441).

286

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Bei einer distalen, instabilen Radiusfraktur gibt es grundsätzlich neben der Plattenosteosynthese auch die Möglichkeit einer konservativen Behandlung und einer geschlossenen Reposition mittels Kirschnerdraht bzw. entsprechenden Materialien. Die konservative Behandlung beinhaltet das Risiko eines Abkippens der radialen Gelenkfläche und einer Fehlstellung des Handgelenks. Dieses Risiko besteht auch für die Kirschnerdraht-Methode. Beide Methoden führen aber nicht zu einer Versteifung des Gelenks.

A 1281b

Demgegenüber führt die Plattenversorgung regelmäßig zu einer besseren und stabileren Korrektur, birgt jedoch das Risiko von Weichteilirritationen in sich. Hinzu kommt ein erhöhtes Narkoserisiko. Für die Versorgung einer distalen instabilen Radiusfraktur bestehen somit mehrere gleichrangige Behandlungsmöglichkeiten, auf die der Patient hingewiesen werden muss. Ist das sich realisierende Risiko im Aufklärungsbogen „im Großen und Ganzen“ beschrieben, so ist dem aufklärenden Arzt im Zweifel zu glauben, dass er auf die Möglichkeit einer konservativen und einer operativen Behandlung mittels Plattenosteosynthese hingewiesen sowie die Vor- und Nachteile der jeweiligen Methode erläutert hat. Die Möglichkeit einer Reposition mittels Kirschnerdraht muss dabei nicht genannt werden, weil diese gegenüber der durchgeführten Plattenosteosynthese keine geringeren Risiken oder höheren Erfolgschancen aufweist. Die nur wenige Stunden vor dem Eingriff durchgeführte Aufklärung ist noch rechtzeitig, wenn der Patient mit Schmerzen zur Behandlung der instabilen Radiusfraktur eingeliefert wird und im Prozess nicht darlegt, durch den kurzfristig angesetzten OPTermin zusätzlich in seiner Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt worden zu sein (OLG Dresden v. 31.3.2010 – 4 U 1410/09, AHRS III, 5000/428). Kommen zur operativen Behandlung eines Bruchs eine Plattenosteosynthese mit einem Risiko von ca. 2 % für eine dauerhafte Nervschädigung, aber auch eine Nagelungstechnik (Verriegelungsnagelosteosynthese) mit einem Risiko von ca. 4 % in Betracht, so liegt hierin noch kein verändertes Risikospektrum im Sinne einer aufklärungspflichtigen, ernsthaften Behandlungsalternative mit wesentlich höheren bzw. wesentlich geringeren Erfolgschancen. Liegt das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung bei der einen Methode bei ca. 2 %, bei der anderen bei ca. 4 %, genügt es, wenn der Patient allgemein über das Risiko von „Nervschäden bis hin zu Teillähmungen“ aufgeklärt worden ist. Eine Aufklärung über Fragen der Schnittführung, der Zugangswege und der Operationstechnik ist grundsätzlich nicht erforderlich (OLG Dresden v. 2.7.2010 – 4 U 307/10, AHRS III, 5000/431).

A 1281c

Medizinischer Hintergrund: Die Therapie bei distalen Radiusfrakturen ist von der Frakturform (Typ A/B/ C-Frakturen) und der Compliance des Patienten abhängig. Bei extraartikulären, stabilen Radiusfrakturen ist eine ambulante Reposition, Fixation mit Gipsschiene u.a. möglich. Wird eine sekundäre Dislokation der Fraktur befürchtet, sind weitere Maßnahmen, wie etwa die externe Transfixation des Gelenkes mittels Fixateur externe erforderlich. Insbesondere bei kritischen Weichteilen ist die stabilere externe Fixation gegenüber der Anlage einer Gipsschiene zu bevorzugen. Bei intraartikulären bzw. instabilen Radiusfrakturen kommt ein stufenweises Vorgehen mit primärer Reposition und Retention in Gips oder mittels Fixateur externe bzw. das Umsteigen auf ein anderes Verfahren mit zusätzlicher, offener Kirschnerdraht-Spickung oder Plattenosteosynthese in Betracht. Neuere Techniken mit Bewegungsfixateuren mit eingebautem Gelenk und kleinen Platten mit winkelstabiler Schraubenverankerung ermöglichen eine frühere funktionelle Therapie (Siewert/Stein, 9). Bei offener, instabiler oder irreponibler Fraktur, sekundärer Dislokation oder Flexionsfraktur ist die operative Therapie, nicht die konservative Therapie indiziert (Siewert/Stein, 925, 926; Pschyrembel, 266. Aufl., 1800, 1801 = 264. Aufl., 1766; Anmerkung: und somit natürlich aufklärungspflichtig!).

A 1281d

(nn) Ellenbogenfrakturen Stellt sich der Patient mit einer in Rotationsfehlstellung verheilten Radiustrümmerfraktur nebst Subluxation der Elle nach dorsal und bestehender Radiusverkürzung vor, muss er auf die Alternative einer Radiuskorrektur-Osteotomie anstatt der (dann durchgeführten) bloßen Ulnaverkürzungs-Osteotomie oder den möglichen Verzicht auf eine operative Maßnahme hingewiesen werden. Denn bei der Radiuskorrektor-Osteotomie besteht die Möglichkeit, nicht nur die Symptome, sondern auch die Ursachen der Beschwerden zu beheben. Auch ein Entscheidungskonflikt ist plausibel, wenn der Patient 287

A 1282

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) in einem solchen Fall erklärt, bei erfolgtem Hinweis auf die bestehenden Alternativen hätte er sich noch von einem anderen Chirurgen beraten lassen, ggf. auch einen anderen Operateur gewählt (OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, VersR 2012, 239, 240).

A 1282a Die Versorgung einer Ellenbogenfraktur mit Kirschnerdrähten wird im Jahr 2009 als suboptimal beschrieben, weil das Drahtmaterial (wie im entschiedenen Fall) leicht brechen kann. Seit 2003 hat sich die Versorgung von Ellenbogenfrakturen mit einem Fixateur externe, einer offenen Rekonstruktion der Kapselstrukturen und einer anschließenden Überweisung an einen Ellenbogenspezialisten gegenüber einer Versorgung mit Kirschnerdrähten als erfolgversprechender erwiesen (OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 3749/11, juris Rz. 63, 64: damit seit 2003 auch aufklärungspflichtig).

A 1282b Medizinischer Hintergrund: Bei einer Ulnafraktur (Bruch der Elle) ist der operativen Versorgung regelmäßig der Vorzug zu geben, da die Immobilisierungszeit gegenüber der konservativen Therapie deutlich kürzer ist. Dies gilt insbesondere bei instabilen, dislozierten, gelenkbeteiligten und offenen Ulnafrakturen und bei Beteiligung von Leitstrukturen, etwa dem Nervus ulnaris. Bei Knickbildung, Rotationsfehlstellung oder Spiralfraktur wird in der Regel eine offene Reposition und innere Fixierung mit Plattenosteosynthese vorgenommen. Bei einer Schaftfraktur kommt eine dynamische Markraumschienung in Betracht. Nur bei minimaler Fehlstellung bzw. nicht dislozierten kindlichen Frakturen ist die konservative Therapie mit Oberarmgips unter Einschluss des Handgelenks für sechs bis acht Wochen indiziert (vgl. Pschyrembel, Therapie, 1072; Pschyrembel, 266. Aufl., 2192, 2196).

(oo) Gerissene Beugesehne an einem Fingerendglied

A 1283

Kommt zur Behandlung einer gerissenen Beugesehne an einem Fingerendglied nicht nur ein vom Arzt allein in Betracht gezogener operativer Eingriff in Form einer Revision der gerissenen Beugesehne in Betracht, sondern auch der Verzicht auf die operative Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der Sehne mit möglicherweise erforderlich werdender Einsteifung des Endgelenks, Einschränkungen der Griffkraft der Hand und Schmerzen bei einer Überstreckung des Endglieds, so ist über diese Möglichkeit des Verzichts auf den Eingriff jedenfalls dann aufzuklären, wenn die Patientin einer Operation sehr kritisch gegenüberstand (hier: Patientin war Bluterin) und der optimale Zeitpunkt für eine operative Revision bereits überschritten und dadurch das Risiko einer hierdurch verursachten Verschlechterung (hier: Verwachsungen der Sehne, Verklebungen der Sehne in der Hohlhand, Narbenbildung, Notwendigkeit einer Operationserweiterung) gestiegen war (OLG Stuttgart v. 3.4.2007 – 1 U 115/06, S. 6/7). (pp) Beseitigung einer Trichterbrust

A 1284

Vor der Beseitigung einer Trichterbrust mit Silikon sind die Vor- und Nachteile der Implantate zu erwähnen (OLG München v. 30.9.1993 – 24 U 566/90, NJW-RR 1994, 20). (qq) Chiropraktische Behandlung

A 1285

Vor der Anwendung einer manuellen Chirotherapie muss der Arzt darauf hinweisen, dass auch Schmerztherapien oder konservative Behandlungsmethoden wie das Tragen einer Schanz’schen Krawatte, Physiotherapie o.a. in Betracht kommen, mögen diese konservativen Alternativen im Einzelfall auch nicht so effektiv sein wie eine Chirotherapie, die aber mit wesentlich höheren Risiken (Verletzung der Arteria Vertebralis/Halsschlagader mit Durchblutungsstörungen einzelner Hirnareale bis hin zu bleibenden Lähmungen oder Todesfolge) verbunden ist (OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1107; auch OLG Düsseldorf v. 8.7.1993 – 8 U 302/91, VersR 1994, 218). Bei einer lediglich „weichen“ Mobilisierung der HWS ist keine Risikoaufklärung (etwa über eine Dissektion der Arteria vertebralis mit nachfolgendem Schlaganfall) erforderlich, da bei einer solchen Behandlung kein über die Alltagsrisiken hinausgehendes Risiko besteht (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 mit NZB BGH v. 10.1.2006 – VI ZR 110/05, AHRS III, 4650/327).

288

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung Medizinischer Hintergrund: Mobilisationen (sog. weiche Technik) beeinflussen reflektorische Fehlspannungen der Muskulatur und der Weichteile und damit das gestörte Gelenkspiel. Manipulationen (sog. harte Technik, eigentlicher chiropraktischer Eingriff), d.h. kurzfristige mechanische Impulse von geringer Kraft und hoher Geschwindigkeit auf das Gelenk, verbessern gezielt die gestörte Gelenkbewegung, z.B. bei der Lösung von Blockierungen kleiner Wirbel- und der Iliosakralgelenke und dürfen nur unter Beachtung strenger Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt werden. Kontraindikationen bestehen etwa bei – zuvor durch Röntgenaufnahmen abzuklärenden – knöchernen Veränderungen bzw. Vorschäden der HWS/BWS und funktioneller lokaler Hypermobilität. Durch die Ausübung von Zugkräften auf die Halsschlagader kann es zu neurologischen Ausfällen (z.B. Schlaganfall, bleibende Lähmungen) kommen (Pschyrembel, 264. Aufl., 369, 2076 = 266. Aufl., 369, 1302, 1372; Pschyrembel, Therapie, 1031).

A 1285a

(rr) Trigeminus-Neuralgie Vor der Behandlung einer Trigeminus-Neuralgie (i.d.R. einseitige, heftige Schmerzattacken im Kopf/ Gesichtsbereich) mittels Thermokoagulation zur operativen Zerstörung umschriebener Gewebsbezirke durch Hochfrequenzstrom hat der Arzt den Patienten auf die Möglichkeit einer medikamentösen Behandlung mehrmals täglich auftretender, heftiger Schmerzattacken auch dann hinzuweisen, wenn zwar die Medikation mit dem Wirkstoff erster Wahl erfolglos war, aber der Einsatz eines anderen Medikaments zweiter Wahl als aussichtsreich erscheint (OLG Köln v. 3.12.1997 – 5 U 231/96).

A 1286

(ss) Hämorrhoidenbehandlung Vor einer Hämorroidektomie (operative Entfernung von Hämorrhoiden) ist über das seltene Risiko einer Stuhlinkontinenz aufzuklären. Zudem muss der Patient auch auf die Möglichkeit einer konservativen Behandlung hingewiesen werden. Beim Grad 1 und 2 kommen (nach Pschyrembel, 266. Aufl., 841/842 und Pschyrembel, Therapie, 366/367) – ggf. kumulativ –, eine Stuhlregulierung, das Auftragen von entzündungshemmenden Salben und Suppositorien, eine Infrarot-Koagulation jeweils mit der Empfehlung zur Gewichtsreduktion und/oder eine weniger invasive Gummibandligatur und/oder eine Verödung als Alternativen zur sofortigen Operation in Betracht (OLG Hamm v. 26.4.2004 – 3 U 167/03, AHRS III, 4270/301; Pschyrembel, a.a.O.; vgl. auch OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14 = GesR 2014, 494, 495: vor einer Hämorrhoidenoperation, auch bei bloßer Verödung, ist eine Grundaufklärung über das Risiko einer Infektion erforderlich).

A 1287

(tt) Lysebehandlung nach Herzinfarkt Besteht nach einem Herzinfarkt zur Lysebehandlung mit Streptokinase (Auflösung von Zellen mit aus hämolysierenden Streptokokken gewonnenem Eiweiß) eine gleichwertige, aber weniger aggressive Behandlungsmöglichkeit mit Aspirin und Heparin, muss über die unterschiedlichen Risiken einer Gehirnblutung von 1 bis 1,4 % im ersten und ca. 0,5 % im zweiten Fall aufgeklärt werden (OLG Bremen v. 16.12.1997 – 3 U 167/96, VersR 1998, 1240). Einstweilen frei.

A 1288

A 1289–A 1298

(uu) Mastektomie Neben der von ihm vorgeschlagenen Mastektomie (operative Entfernung der Brustdrüse) mit anschließender Silikonprotheseninsertion muss der Arzt die Patientin auf andere mögliche Therapien mit geringeren und weniger belastenden körperlichen Auswirkungen hinweisen und der Patientin auch mitteilen, dass ein Wiederaufbau der Brust nur in begrenztem Umfang möglich ist (OLG Düsseldorf VersR 1989, 191). Leidet die Patientin an einer schmerzhaften knotigen Veränderung des Brustdrüsengewebes (Mastopathie), muss sie darauf hingewiesen werden, dass – wie bisher – mit radiologischen Kontrolluntersuchungen und Punktierungen fortgefahren, weiter zugewartet oder vor einem operativen Eingriff auch eine Hormontherapie anstatt einer sofortigen, elektiven Mastektomie (Entfernung der Brustdrüsenkörper unter Erhaltung der Brusthaut) bei fehlendem Karzinomverdacht durchgeführt werden 289

A 1299

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) kann (OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771; auch OLG Köln v. 17.3.2010 – 5 U 51/09, GesR 2010, 409, 411: erzielbare Verbesserung der Sicherheit, Risiken und Möglichkeit genetischer und regelmäßiger kernspintomographischer Untersuchungen vor elektiver Mastektomie mit der Patientin besonders zu besprechen). (vv) Tumoroperation; keine Aufklärungspflicht bei Diagnoseirrtum

A 1300

Die Haftung wegen eines Aufklärungsversäumnisses über Behandlungsalternativen scheidet aus, wenn die unterlassene oder objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt (vgl. Rz. A 572 ff., D 17a ff.; OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728: folgerichtiges Unterlassen; OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36, 39; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69: Fehlerhafte Sicherungsaufklärung aufgrund eines Diagnoseirrtums, sofortige Biopsie nicht empfohlen, Tumor verkannt; Pauge, Rz. 416; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 218, 240; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433).

A 1301

Einstweilen frei. (ww) Aortenaneurysma, Herzkatheteruntersuchung

A 1302

Bestehen bei der Operation eines großen abdominellen Aortenaneurysmas verschiedene Operationsmethoden (hier: entweder das chirurgische Standardverfahren, offene Aneurysmaausscheidung durch trans- oder retroperitonealen Zugang oder aber die sehr anspruchsvolle endovaskuläre Methode mittels transfemoraler Implantation eines gecoverten Stentgrafts) mit wesentlichen Unterschieden hinsichtlich der Risiken und/oder Erfolgsaussichten (hier: sich realisierendes, signifikant erhöhtes Impotenzrisiko beim offenen chirurgischen Standardverfahren, wobei die endovaskuläre Methode beim Patienten, ggf. andernorts möglich gewesen wäre), so ist der Patient hierüber aufzuklären (OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 3, 29, 30: Impotenzrisiko der gewählten Methode bis zu 70 %).

A 1302a Besteht bei einem Patienten keine absolute Indikation für die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung, so ist er im Hinblick auf die seltenen, aber erheblichen Risiken wie z.B. Auftreten einer Endokarditis, Perforation der Herzwand bzw. der Herzklappe, Embolien, Schlaganfall, Halbseitenlähmung, Herz-Kreislaufstillstand, Organversagen auch auf die Möglichkeit der Durchführung nicht invasiver Verfahren wie z.B. einem MRT, einem Kontrastmittel-CT aufzuklären. Diese Verfahren sind zwar ungenauer, es bleiben gewisse Unsicherheiten, aber wesentlich risikoärmer (OLG Düsseldorf v. 8.12.2010 – I-8 U 96/09, AHRS III, 5000/437). (xx) Urologie; Harn- und Dranginkontinenz; Inkontinenz-OP; Vasektomie

A 1303

Vor einer Vasektomie (Resektion eines 2–3 cm langen Stückes des Samenleiters zur Sterilisation) ist der Patient nicht über einen möglichen medialen Skrotalschnitt aufzuklären, wenn der Arzt beim präoperativen Palpationsbefund den Duktus (Samenleiter) tasten kann und deshalb damit rechnen darf, ihn beim seitlichen Skrotalschnitt aufzufinden und von den übrigen Samenstranggebilden trennen zu können. Nur bei präoperativ nicht tastbarem Samenleiter besteht eine Unsicherheit, wo man ihn auffinden werde, so dass der Patient dann über die Option des medialen Skrotalschnitts zum Aufsuchen des Duktus informiert werden muss. Der Arzt darf die Vasektomie durch den „Umstieg“ auf einen medialen Skrotalschnitt fortsetzen, wenn intraoperativ Verwachsungen festgestellt werden. Hier ist von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten auszugehen (OLG Hamm v. 26.11.2008 – 3 U 165/08 mit NZB BGH v. 1.3.2011 – VI ZR 140/10, AHRS III, 4750/312).

A 1303a Wird bei einer Patientin nach einer Hysterektomie eine Stress- und Dranginkontinenz II. Grades mit einer mäßiggradigen Rectocele sowie einer minimalen Zystocele festgestellt, dann ist sie vor der operativen Einlage eines Netzbandes (TVT) sowohl über die hiermit verbundenen Risiken aufzuklären als auch auf die vorhandene, ernsthafte Behandlungsalternative, die bestehende Drang290

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

inkontinenz durch eine medikamentöse Therapie zu behandeln (OLG Düsseldorf v. 25.11.2010 – I-8 U 57/10, AHRS III, 4475/317: Chance einer Heilung oder Besserung betrug mehr als 60 %). Leidet die Patientin unter einer Beckenbodensenkung mit Harninkontinenz, muss sie auf die bestehenden, nicht operativen Behandlungsmöglichkeiten wie die Durchführung einer medikamentösen Behandlung des Harndranges über jedenfalls 6–8 Wochen und ein konsequentes Beckenbodentraining durch einen Physiotherapeuten vor der Durchführung eines operativen Eingriffes hingewiesen werden. In Betracht kommt auch – bei entsprechendem Alter der Patientin – die alleinige Gebärmutterentfernung unter Meidung des gehäuft mit postoperativen Problemen verbundenen plastischen Eingriffsteils der Scheidenraffung. Steht die Harninkontinenz im Vordergrund, bietet eine echte Inkontinenz-OP gegenüber der Gebärmutterentfernung mit zusätzlicher Scheidenplastik deutlich günstigere Heilungschancen. Der ohne die entsprechenden Hinweis durchgeführte Eingriff, eine transvaginale Gebärmutterentfernung mit vorderer und hinterer Scheidenplastik, ist rechtswidrig. (OLG Hamm v. 24.2.2010 – I-3 U 7/09, AHRS III, 5000/426). Einstweilen frei.

A 1303b

A 1304–A 1317

(2) Zuwarten als ernsthafte Alternative (aa) Operation nicht dringlich Vgl. hierzu bereits Rz. A 1259 ff. Ist die Operation nicht dringlich und stellt deren Zurückstellung und ein weiteres Zuwarten eine echte Behandlungsalternative dar, muss der Patient auch hierüber aufgeklärt werden (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153 Rz. 8–12: Fortsetzung der jahrelang erfolglosen konservativen Therapie bei nur relativer OP-Indikation mit zweifelhafter Erfolgsaussicht; OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340, 341; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529 = MedR 2009, 532, 534: Fortsetzung der konservativen Behandlung vor Bandscheibenoperation; OLG Hamm v. 7.7.2004 – 3 U 264/03, VersR 2005, 942, 943: Fortsetzung der konservativen Therapie bzw. einer Schmerztherapie vor Rückenoperation; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771: kontrolliertes Zuwarten vor sofortiger Mastektomie; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 34: Zuwarten oder konservative Behandlung statt OP; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1640; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673).

A 1318

(bb) Aufschub einer Hüftgelenksoperation Dies kommt etwa in Betracht, wenn die vorgesehene, an sich indizierte Hüftgelenksoperation mit Endoprothese nach einigen Wochen in geringerem Maß mit der Gefahr einer Nervenverletzung verbunden gewesen wäre (OLG Oldenburg, VersR 1997, 1493).

A 1319

(cc) Bandscheibenoperation Ein Zuwarten ist aus medizinischer Sicht nicht völlig unvernünftig und die hierzu bestehende Möglichkeit deshalb aufklärungspflichtig, wenn eine Bandscheibenoperation zwar medizinisch indiziert ist, der Patient aber zunächst keine neurologischen Ausfälle hat (OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340, 341; auch OLG Bremen NJW-RR 2001, 671). Kann ein Rückenleiden (hier: Bandscheibenprolaps L5/S1), das (noch) nicht zu Lähmungserscheinungen geführt hat, zunächst weiterhin konservativ behandelt werden, muss der Patient vor einer Bandscheibenoperation hierauf hingewiesen werden (OLG Koblenz v. 19.12.2012 – 5 U 710/12, VersR 2013, 236, 237; vgl. zu den Einzelheiten Rz. A 1259 ff.; A 1543 ff.).

A 1320

Auch wenn die Patientin bereits seit vielen Jahren an schweren chronischen Rückenschmerzen leidet und deshalb eine relative Indikation zur Implantation eines Spinalkatheters im Bereich der LWS besteht, muss der Arzt darauf hinweisen, dass es möglich ist, die konservative Therapie fortzusetzen

A 1320a

291

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) (hier: Erhöhung der Medikamentendosierung trotz hiermit verbundener Nebenwirkungen, regelgerechte Psychotherapie), insbesondere wenn die Erfolgsaussichten des operativen Eingriffes zweifelhaft sind (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586, 588 = GesR 2014, 153, 154 Rz. 8–10). Der Operateur darf sich dabei nicht auf die Angaben des Vorbehandlers (Orthopäde/Schmerztherapeut) verlassen, es sei „psychologisch alles abgeklärt, bei der Patientin ist alles Konservative gelaufen“. Er muss sich vielmehr hinreichend präzise über den vorangegangenen Behandlungsverlauf informieren und die Therapiewahl eigenverantwortlich überprüfen (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586, 588 = GesR 2014, 153, 155 Rz. 9–12; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673: Das Verfahren wurde nach Zurückweisung durch einen schmalen Vergleich erledigt).

A 1321

Für einen unter starken Schmerzen bzw. Lähmungserscheinungen leidenden Patienten, der letztlich auf jeden Fall operiert werden muss, liegt im Operationsaufschub jedoch keine echte Alternative (OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = NJW-RR 2003, 1607, 1608; OLG Koblenz v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 1, 25, 44: Fortsetzung der konservativen Behandlung statt Bandscheibenoperation bei stärksten Schmerzen und erheblichem Kraftverlust nicht aufklärungspflichtig, auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335: Konservative Therapie ausgereizt, schriftlicher Hinweis im Aufklärungsbogen ausreichend; OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, bei Kunze, GesR 2013, 721, 722: Hoher Leidensdruck, Möglichkeit der Fortsetzung der konservativen Therapie war dem Patienten bekannt; OLG Schleswig v. 19.8.2005 – 4 U 89/04, AHRS III, 2410/313 und OLG Oldenburg v. 26.1.2005 – 5 U 9/04, AHRS III, 2410/310: In die Beine ausstrahlende Schmerzen; vgl. Rz. A 1543 ff.).

A 1322

Ein bloßes Zuwarten sowie eine konservative Behandlung kommen auch dann nicht als ernsthafte Behandlungsalternative in Betracht, wenn es bei festgestellten Längsrissen im Meniskusgewebe dabei voraussichtlich zum Fortschreiten der degenerativen Veränderungen kommen würde (OLG Köln v. 24.1.2007 – 5 U 142/03, OLGR 2007, 547, 548). (dd) Schilddrüsenoperation Vgl. auch Rz. A 857 ff., A 1124 ff., A 1336 ff., A 1935 ff.

A 1323

Leidet ein Patient seit Jahren unter erheblichen Schluckbeschwerden und wird ein „kalter Knoten“ im Schilddrüsenlappen diagnostiziert, muss er vor der Durchführung einer Resektionsoperation auch darauf hingewiesen werden, dass zur Abklärung des Malignomverdachts auch eine „Punktion“ ausreichend ist, die die Möglichkeit des unterkannten Malignoms auf unter 0,5 % reduziert hätte, wobei die Schluckbeschwerden allein durch die Punktion nicht beseitigt werden können (OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 36, 49).

A 1323a Bei entsprechender Größe der vorhandenen Knotenbildung stellt eine Radiojodbehandlung bzw. eine weitere medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin o.a.) gegenüber einer Schilddrüsenoperation keine ernsthafte Behandlungsalternative dar. Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich intraoperativ die Notwendigkeit einer nahezu vollständigen Entfernung der Schilddrüse ergibt und deshalb ausreichend gesundes Schilddrüsengewebe, das auf eine medikamentöse Behandlung noch erfolgreich hätte ansprechen können, nicht mehr vorhanden gewesen wäre (OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011). (ee) Lipomentfernung

A 1324

Vor der operativen Entfernung eines mit hoher Wahrscheinlichkeit gutartigen Lipoms (hier: oberflächliches Geschwulst) muss der Patient auf die Möglichkeit einer abwartenden Behandlung bzw. des „Nichtstuns“ hingewiesen werden. Ist dem Patienten aufgrund der Angaben seines Hausarztes klar, dass ihm diese Option gegenüber der vom Chirurgen angeratenen Operation offen steht, sofern er bereit ist, auf eine sichere Abklärung der Bösartigkeit zu verzichten, genügt der Hinweis des Operateurs, dass der Eingriff nicht zwingend notwendig ist (OLG Hamm v. 11.10.2004 – 3 U 93/04, GesR 2006, 30, 31). 292

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

(ff) Mastektomie, brusterhaltende Operation; Gebärmutterentfernung Vor einer Mastektomie muss generell auf andere Behandlungsmöglichkeiten zur Brusterhaltung (z.B. operative brusterhaltende Entfernung eines Mammakarzinoms mit nachfolgender Bestrahlung) hingewiesen werden (OLG Düsseldorf VersR 1989, 191).

A 1325

Leidet die Patientin an einer schmerzhaften knotigen (gutartigen) Veränderung des Brustdrüsengewebes (Mastopathie), muss sie darauf hingewiesen werden, dass – wie bisher – mit radiologischen Kontrolluntersuchungen und Punktierungen fortgefahren, weiter zugewartet oder vor einem operativen Eingriff auch eine Hormontherapie anstatt einer sofortigen Mastektomie ohne bestehenden Karzinomverdacht durchgeführt werden kann (OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 521/08, VersR 2010, 770, 771).

A 1326

Wird ein spezialisiertes Krankenhaus (hier: Brustzentrum) in die Frage der Indikation einer nur elektiven Mastektomie wegen bestehender Krebsangst der familiär vorbelasteten Patientin, bei der bis dato bei Mammographien Mikrokalk in beiden Brüsten festgestellt worden war, sowohl wegen der Schwierigkeit der Indikation als auch zur technischen Durchführung der Operation (Mastektomie) eingebunden, so obliegt die Aufklärung der Patientin über die Fragen der Indikation und mögliche Alternativen (hier: kernspintomographische und genetische Untersuchungen) den operierenden Ärzten des Krankenhauses. Der Operateur darf sich in einem solchen Fall nicht darauf verlassen, dass eine gegenüber dem niedergelassenen Gynäkologen erklärte Einwilligung auf einer sachgerechten Aufklärung insbesondere auch über die bestehenden Behandlungsalternativen beruht (OLG Köln v. 17.3.2010 – 5 U 51/09, GesR 2010, 409, 412 = VersR 2011, 81, 82).

A 1327

Hängt eine nur relativ indizierte Operation wesentlich vom Sicherheitsbedürfnis der Patientin ab, so etwa bei der Entfernung der Gebärmutter oder der Brust bei vorliegendem Krebsverdacht, so ist die Möglichkeit eines Aufschiebens oder der Nichtvornahme der Operation mit ihr zu besprechen (BGH v. 14.1.1997 – VI ZR 30/96, MDR 1997, 352 = NJW 1997, 1637, 1638; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 488; vgl. auch OLG Köln v. 1.6.2005 – 5 U 91/03, GesR 2006, 128 = VersR 2006, 124, 125 zur operativen Abklärung eines fraglich bösartigen Tumors stattdessen radikaler Entfernung; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 45, 55, 64, 65, 66, 73: Bei der Diagnose „Fibroadenom, BI-RADS III“ kam anstatt der empfohlenen Kontrolle innerhalb von 6 Monaten je nach dem Sicherheitsbedürfnis der Patientin auch eine kurzfristige Biopsie in Betracht; unterlassene threrapeutische Aufklärung, nur einfacher, nicht kausaler Behandlungsfehler).

A 1328

(gg) Nichtdurchführung des Eingriffs Die Nichtdurchführung eines – jedenfalls nicht dringend indizierten – Eingriffs stellt nach Auffassung des OLG Karlsruhe dagegen keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative, jedoch möglicherweise einen Behandlungsfehler dar (OLG Karlsruhe v. 18.12.2002 – 7 U 143/01, OLGR 2003, 313, 314; vgl. aber OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771: kontrolliertes Zuwarten vor sofortiger Mastektomie als ernsthafte Behandlungsalternative; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 34: Zuwarten oder konservative Behandlung statt OP).

A 1329

(3) Operation statt konservativer Methode (aa) Operation mit höheren Erfolgschancen Ist eine operative Intervention eine echte Behandlungsalternative mit wesentlich höheren Erfolgschancen gegenüber einer konservativen Behandlung, ist hierüber aufzuklären (OLG Oldenburg v. 28.7.2004 – 5 U 112/03, AHRS III, 5000/360; OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 5000/376: Außenbandriss; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230, 231 = AHRS III, 5000/342: Operation mit besseren Wiederherstellungschancen bei instabilem Bruch bzw. dislozierter Radiusbasisfraktur; vgl. aber OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = AHRS III,

293

A 1330

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) 5000/378: Operation bei nicht dislozierter Radiustrümmerfraktur i.d.R. keine ernsthafte Alternative). Zum medizinischen Hintergrund (OP oder konservative Behandlung) bei Bandscheibenvorfall Rz. A 1259 f., Oberarmfrakturen Rz. A 1279a, T 53l, Oberschenkelfrakturen Rz. A 1266, A 1267a, Unterschenkelfrakturen Rz. A 1272b, Schenkelhals- und Femurschaftfrakturen Rz. A 1267a und T 53e, Sprunggelenkfrakturen Rz. A 1274d und T 53a, Knöchelfrakturen Rz. A 1274d, Kniescheibenbruch A 1270a, A 1531a, Ulnafraktur (Bruch der Elle), A 1282a, Kniescheibenfrakturen Rz. A 1270a, T 53h.

(bb) Mittelfußfraktur, Außenbandriss

A 1330a Ist eine operative Versorgung eindeutig indiziert, bedarf es keiner Aufklärung über die Vor- und Nachteile einer konservativen Behandlung. Dies gilt etwa hinsichtlich der durchgeführten Plattenosteosynthese bei einer Mittelfußknochenfraktur gegenüber einer konservativen Behandlung durch Gips o.a. (OLG Frankfurt v. 20.7.2004 – 22 U 163/00, AHRS III, 5000/359) und in der Regel auch bei einem Außenbandriss (OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 5000/376: OP vorrangig indiziert). (cc) In Fehlstellung verheilter Bruch

A 1330b Kommt statt der Fortsetzung der konservativen Behandlung eines in Fehlstellung verheilten Bruchs (hier: am Handgelenk) mit der Gefahr einer bleibenden Funktionsbeeinträchtigung eine (unblutige) Reposition oder dessen operative Neueinrichtung mit dem Risiko der Entstehung eines Morbus Sudeck (CRPS) in Betracht, ist der Patient auf diese bestehenden Alternativen mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen hinzuweisen (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719). Obwohl in der Fortsetzung der konservativen Behandlung nach einhelliger Ansicht kein eigentlicher „Eingriff“ liegen würde, geht der BGH hier nicht von einer zur Beweislast des Patienten stehenden therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung), sondern vom Vorliegen eines Falles der „Selbstbestimmungsaufklärung oder Risikoaufklärung“ aus (vgl. hierzu Rz. A 580 ff., A 687). (dd) Schenkelhalsfraktur, Hüftgelenksbruch

A 1331

Der Patient muss auch über die Möglichkeit der chirurgischen Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur bzw. eines Hüftgelenkbruchs anstelle einer konservativen Behandlung (strenge Bettruhe, Teilmobilisierung, Gehübungen) aufgeklärt werden. Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt einer 66-jährigen Patientin ist jedoch nicht plausibel, wenn der vom Gericht hinzugezogene Sachverständige darlegt, in der maßgeblichen Situation des Arztes hätte er der Patientin von einer Operation abgeraten und die Durchführung der konservativen Behandlung empfohlen, weil der Eingriff mit teilweise schweren Risiken verbunden gewesen wäre, etwa dem Risiko einer Herz-Kreislauf-Versagens, einer Knocheninfektion, Nervenverletzungen, Nachblutungen sowie höheren Arthrose- und Nekroserisiken (OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38). (ee) Fußverletzung mit Knochenabsplitterung

A 1332

Treten beim Patienten nach einer Fußverletzung mit Knochenabsplitterung am Mittelfuß nach einer Resektion starke Vernarbungen im Operationsgebiet auf, die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind, ist ein operativer Eingriff (hier: Arthrodese/Versteifung) indiziert, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, insbesondere eine Neurolyse oder eine Injektionsbehandlung nicht sinnvoll sind, weil der Nerv als Ursache für die andauernden Beschwerden nicht in Betracht kommt. Eine Dauertherapie mit Cortison ist in einem solchen Fall gefährlich und nicht indiziert (OLG Hamm v. 9.2.2005 – 3 U 147/04, AHRS III, 2620/344).

294

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

(ff) Außenbandruptur Bei einer frischen Verletzung des Außenbandapparates (hier: Außenbandruptur) kommen sowohl eine operative als auch eine konservative Behandlung in Betracht. Soweit im Einzelfall neben der frischen Verletzung noch Besonderheiten beim Patienten vorliegen, etwa eine chronische Instabilität des Sprunggelenkes oder ein rezidivierendes „Umknicktrauma“, ist vorrangig die Operation in Betracht zum ziehen (OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 2440/329 und AHRS III, 5000/376; vgl. auch OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230, 231: Operation hat bei dislozierter Radiusbasisfraktur ggü. konservativer Behandlung bessere Wiederherstellungschancen; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38: bestehende Möglichkeit der Operation einer Schenkelhalsfraktur gegenüber konservativer Behandlung aufklärungspflichtig).

A 1333

(4) Linderung von Beschwerden durch umfangreicheren oder weniger radikalen Eingriff (aa) Operation eines Rückenmarktumors Eine Aufklärung über die Möglichkeit einer Operation (hier: Entfernung eines Rückenmarktumors statt bloßer Punktion) muss auch dann erfolgen, wenn die in Betracht kommende Maßnahme zwar nicht zur Heilung führt, aber bei ungleich geringerem Risiko und geringerer Belastung zumindest für eine gewisse Zeit zur Linderung der Beschwerden und Beeinträchtigungen führt (OLG Karlsruhe v. 9.10.2002 – 7 U 107/00, GesR 2003, 86 = OLGR 2003, 233, 234).

A 1334

(bb) Schonenderer, ggf. zweizeitiger Eingriff Über die unterschiedlichen Chancen und Risiken einer radikalen Operation unter Inkaufnahme der Durchtrennung von Nerven mit dem (sich realisierenden) Risiko einer Plexuslähmung des rechten Arms (hier: supraclavikuläre Tumorexstirpation über die rechte Halsseite zur Entdeckung und Entfernung eines Primärtumors), auch eines unter Umständen gutartigen Tumors (hier: Feststellung eines gutartigen Neurinoms in der Pathologie) einerseits und einer nicht radikalen Operation zur Abklärung der Qualität des Tumors mit der Folge, dass bei Gutartigkeit eine schonende Entfernung versucht sowie bei deren Unmöglichkeit es bei einer teilweisen Entfernung belassen und die Streuung eines etwa bösartigen Tumors in Kauf genommen wird, andererseits, muss der Patient aufgeklärt werden (OLG Köln v. 1.6.2005 – 5 U 91/03, GesR 2006, 128 = AHRS III, 5000/377).

A 1334a

(cc) Versteifung zur Schmerzlinderung Saniert ein Handchirurg eine alte Kahnbeinpseudoarthrose mittels einer „Herbert-Schraube“ und Spongiosaplastik, so ist diese gelenkerhaltende Operation nicht schon deshalb fehlerhaft bzw. die hierzu erteilte Einwilligung rechtswidrig, weil sie nicht zu einem beschwerdefreien Erfolg führt und statistisch eine geringere Erfolgsquote (50 % bis 75 %) als die Operation einer frischen Kahnbeinfraktur (ca. 87 %) hat. Der Patient ist jedoch darüber aufzuklären, dass zur Linderung von Schmerzen und Beschwerden eine operative Versteifung in Betracht kommt (OLG Koblenz v. 17.12.2001 – 12 U 540/00, MedR 2002, 518). Dieses Aufklärungsdefizit ist aber dann nicht schadensursächlich, wenn sich der Patient auch bei einer derart erweiterten Aufklärung zunächst für die gelenkerhaltende Operation entschieden hätte (hypothetische Einwilligung, vgl. Rz. A 1884 ff., A 2063 f.). Hiervon ist bei entsprechenden vorprozessualen Äußerungen auszugehen. Denn die zur faktischen Unbenutzbarkeit der Hand für Arbeiten mit grober Handkraft führende Totalversteifung kann bei einem Scheitern der gelenkerhaltenden Operation immer noch durchgeführt werden (OLG Koblenz v. 17.12.2001 – 12 U 540/00, MedR 2002, 518).

A 1335

(5) Schilddrüsenoperation Vgl. hierzu auch Rz. A 857 ff., A 1124 ff., A 1323a, A 1600 ff., A 1935 ff. Kommt anstatt einer nicht vital indizierten Strumaoperation mit dem dieser innewohnenden Risiko einer Verletzung des Nervus recurrens und der möglichen Folge eines bleibenden Stimmverlustes 295

A 1336

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) eine weitgehend risikolose konservative Behandlung (OLG Hamm v. 23.5.2001 – 3 U 115/00, AHRS III, 5000/324), etwa auch eine Radio-Jod-Behandlung in Betracht, so muss der Arzt hierauf hinweisen (OLG Köln VersR 1998, 1510). Die Radio-Jod-Behandlung stellt jedoch wegen ihres Verkleinerungseffektes von „nur“ etwa 30 % dann keine aufklärungspflichtige ernsthafte Alternative dar, wenn der Kropf des Patienten eine erhebliche Ausdehnung aufweist (OLG München v. 25.7.2002 – 1 U 4499/01: sogar relative Kontraindikation bei großem Struma mit Beeinträchtigung der Trachea; OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011).

A 1337

Geht der behandelnde Arzt davon aus, dass das geringfügig höhere Risiko einer Totalresektion durch das wegfallende Risiko eines zweiten Eingriffs zur Entfernung von Schilddrüsengewebe aufgewogen wird, muss er den Patienten auf beide Möglichkeiten und deren Vor- und Nachteile hinweisen (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315). Hat der Patient mangels vollständiger Aufklärung nur in eine – absolut indizierte (und deshalb bei entsprechendem Vortrag der Behandlungsseite auch von einer hypothetischen Einwilligung getragene) – Teilentfernung von Schilddrüsengewebe wirksam eingewilligt, der Arzt aber das gesamte Schilddrüsengewebe entfernt, so hat der Patient zu beweisen, dass der Schadenseintritt – im entschiedenen Fall eine auch bei lege artis vorgenommenem Eingriff nie sicher vermeidbare beidseitige Stimmbandlähmung – ohne diese Pflichtverletzung zumindest sehr unwahrscheinlich gewesen wäre (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315, 316; vgl. aber Rz. A 2136, A 2140; auch OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = MedR 2004, 690 = NJW-RR 2003, 1607 und OLG Karlsruhe v. 17.2.2003 – 7 U 156/02, GesR 2003, 239: Nicht von der Einwilligung getragene Operationserweiterung verursacht keinen, vom Patienten zu beweisenden abgrenzbaren Nachteil). Anmerkung: Anders als im – vom BGH aus anderen Gründen aufgehobenen – Urteil des OLG Naumburg dargestellt, muss der Patient beweisen, dass der Schaden gerade Folge des rechtswidrigen Eingriffs, also der Totalresektion, ist. Der Terminus „sehr unwahrscheinlich“ findet weder in § 286 ZPO noch in § 287 ZPO eine Stütze. Da der rechtswidrige Eingriff den gem. § 286 ZPO nachzuweisenden Primärschaden darstellt, greift für den Sekundärschaden in Form der Stimmbandlähmung aber § 287 ZPO ein, so dass der Nachweis einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit genügt (vgl. hierzu Rz. A 2113, A 2136 ff.). Hier ist auf einen Vergleich zwischen dem fiktiven Verlauf der ursprünglich beabsichtigten und von der wirksamen Einwilligung gedeckten, absolut indizierten Teilresektion und dem Verlauf der tatsächlich – ohne Einwilligung erfolgten – Totalresektion abzustellen (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315; auch OLG Koblenz v. 7.8.2004 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = MedR 2004, 690 = NJW-RR 2003, 1607: abgrenzbarer Nachteil ist festzustellen; vgl. hierzu Rz. A 2113 ff., A 2134 ff., A 2140 zur Kausalität). Der Patient hat stets den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (§ 287 ZPO) auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil der OP (hier: Astigmatismuskorrektur) zurückzuführen ist, wobei eine Mitursächlichkeit genügt (OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 447).

A 1338

Jedenfalls bis Juli 1998 konnte die beidseitige (gleichzeitige) subtotale Schilddrüsenresektion der „Chirurgischen Schule“ noch nicht als fehlerhafte Operationsmethode eingestuft werden. Der Arzt war jedoch verpflichtet, den Patienten über die damals bestehenden unterschiedlichen Operationsmethoden, der „Chirurgischen Schule“ einerseits und der „HNO-Schule“ andererseits, wegen des erhöhten Risikos der Beschädigung des Nervus recurrens bei Vornahme der Operation zunächst nur einer Seite, später bei unbeschädigtem Nervus recurrens in weiterer Narkose in einer zweiten Operation auf der anderen Seite aufzuklären (OLG Frankfurt v. 14.1.2003 – 8 U 135/01, NJW-RR 2003, 745, 746).

A 1339

Ein zweizeitiges operatives Vorgehen, also eine chirurgische Intervention auf je einer Seite der Schilddrüse in zwei gesonderten Operationen, stellt aber dann keine aufklärungsbedürftige, ernsthafte Behandlungsalternative dar, wenn ein großer, rasch wachsender Kropf vorliegt, der die Luft296

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

röhre einengt und zudem ein Tumorverdacht besteht, auch wenn sich letzterer nachfolgend nicht bestätigt (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43, 44). Bei entsprechender Größe der vorhandenen Knotenbildung bzw. einer Einengung der Luftröhre stellt eine Radiojodbehandlung bzw. eine weitere medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin o.a.) gegenüber einer Schilddrüsenoperation keine ernsthafte Behandlungsalternative dar (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43, 44; OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011).

A 1339a

(6) Unterschiedliche diagnostische oder therapeutische Verfahren Vgl. auch Rz. A 684, A 1212, A 1255. Der Arzt hat unabhängig von der Häufigkeit einer vorliegenden Erkrankung den Patienten dann über mehrere zur Wahl stehende diagnostische oder therapeutische Verfahren zu informieren und das Für und Wider mit ihm abzuwägen, wenn jeweils unterschiedliche Risiken für den Patienten entstehen können und der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 33, 34: wesentlich unterschiedliche Risiken und/oder Erfolgschancen).

A 1340

So obliegt dem Arzt die Pflicht, den Patienten auf eine alternative Behandlungsmöglichkeit, die zur Heilung führen kann, hinzuweisen, wenn diese Methode (im entschiedenen Fall eine Knochenmarktransplantation) in den medizinischen Lehrbüchern als „einzige Heilungschance“ bezeichnet wird und durch die verabreichten Medikamente nur ein vorübergehendes Zurückweichen der Krankheitssymptome erzielt werden kann (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445).

A 1341

Ein Arzt ist allerdings nicht verpflichtet, mit dem Patienten sämtliche auf dem Markt befindlichen Medizinprodukte durchzusprechen und Materialvarianten für die vorgesehene Operation darzustellen. Nur dann, wenn sich aus ex-ante-Sicht wesentliche Unterschiede in den Chancen und/oder Risiken der Behandlung ergeben, besteht eine Aufklärungspflicht. Vor einer Kataraktoperation muss der Augenarzt mit dem Patienten nicht die einzelnen Behandlungstechniken oder für die Chancen und Risiken des Eingriffs unerhebliche Materialvarianten (verschiedene Linsenarten u.a.) besprechen (OLG München v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12, 13 und v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7).

A 1341a

(7) Prostataoperation Vor der Anwendung eines speziellen, sogar als Außenseitermethode geltenden Prostata-Laserverfahrens in zwei Operationsschritten ist der Patient auf die Möglichkeit der Anwendung der klassischen Operationsmethode („transurethrale Resektion der Prostata“ – TURP) hinzuweisen (OLG Bremen v. 12.3.2004 – 4 U 3/04, GesR 2004, 238 = OLGR 2004, 320, 321).

A 1342

Medizinischer Hintergrund: Das Prostatakarzinom ist bei Männern die häufigste Krebserkrankung. Nach einer Blutuntersuchung galt bislang ein PSA-Wert von über 4 ng/ml als abklärungsbedürftig. Der Grenzwert wurde nun auf 2,5 ng/ml herabgesetzt. Ein erfahrener Urologe kann mit einer digital-rektalen Untersuchung die Verdachtsdiagnose stellen. Tumore der vorderen Organregionen können dabei aber unter Umständen übersehen werden. Tumore ab 1 cm Durchmesser können durch eine transrektale Sonographie detektiert werden, kleine Tumore nur zu etwa 20 %. Ein MRT hat sich dem transrektalen Ultraschall als etwa gleichwertig erwiesen, ist aber wesentlich kostenintensiver. Moderne multi-parametrische MRTUntersuchungen haben eine Sensibilität und Spezifität von jeweils 90 %. Mittels F-Cholin-PET-CT kann Prostatakrebsgewebe zuverlässig von einer belignen Hyperplasie von einer chronischen Prostatitis differenziert werden. Beweisend für ein Karzinom ist dann ausschließlich der Nachweis von Krebsfällen in einer bioptisch entnommenen Gewebeprobe. Bei lokal begrenztem Prostatakarzinom (T1/T2) und guter Konstitution ist die radikale Prostatektomie (RPE) indiziert, die auf vier unterschiedliche Arten durchgeführt werden kann. Hierzu gehört auch die roboterassistierte Prostatektomie (RARP), eine Weiterentwicklung

A 1342a

297

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) der minimalinvasiven Technik. Eine Verbesserung der OP-Ergebnisse konnte hierdurch bislang nicht nachgewiesen werden. Risiken der Operation sind etwa das Auftreten einer Harninkontinenz, einer Impotenz, das Auftreten einer Lymphocele und das Auftreten einer Anastomose (Verbindung zwischen Harnröhre und Blase) als Spätfolge. Das Todesrisiko bei der OP liegt bei ca. 1,5 %. In zahlreichen Zentren wird auch die „nervenerhaltende Operationsmethode“ nach Walsh angeboten. Das Risiko der Impotenz kann hierdurch deutlich gesenkt werden, dasjenige einer zu wenig radikalen Ausräumung des Tumors ist jedoch gegenüber den konventionellen Methoden deutlich höher. Die Art der angewandten Operationsmethode scheint aber keinen signifikanten Einfluss auf die Überlebensrate zu haben. Die bloße Strahlentherapie stellt bei verschiedenen Gruppen von Patienten eine gleichwertige und nebenwirkungsärmere Alternative dar. Sie wird insbesondere nach Wiederauftreten eines operierten Tumors, bei metastasierenden Tumoren, teilweise auch als Konkurrenzmethode zur radikalen OP angewandt. Hier gibt es neue Verfahren, z.B. die dosiseskalierte perkutane Bestrahlung oder eine hypofraktionierte Protonentherapie. Die Strahlentherapie lieferte in Rahmen einer Studie aus dem Jahr 2012 gegenüber anderen, auch operativen Verfahren, die besten Ergebnisse, insbesondere bei Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs (Wikipedia, Stand 7/2017). Das Protonenscanning bietet den Vorteil besserer Konzentrationen der Dosis auf den Tumor, eine wesentlich kürzere Behandlungsdauer, eine hohe Lebensqualität während der Therapie und minimale Nebenwirkungen. Wesentliche Unterschiede hinsichtlich der Risiken und Erfolgschancen gegenüber operativen Verfahren haben sich noch nicht herauskristallisiert.

(8) Unterschiedliche Methoden bei kosmetischen Operationen

A 1343

Kommen bei einer kosmetischen Operation unterschiedliche Methoden in Betracht, etwa der Längsund/oder Querschnitt über dem Bauchnabel bei einer Bauchstraffung, so muss sich die Aufklärung auf die damit verbundenen unterschiedlichen Erfolgsaussichten und auf die Intensität des Eingriffs mit der jeweiligen Methode erstrecken (OLG Hamburg v. 29.12.2005 – 1 W 85/05, MDR 2006, 873 = OLGR 2006, 120: bei der Patientin lag eine bereits fortgeschrittene Erschlaffung der Haut vor).

A 1343a Eine Patientin muss zwar ohne konkreten Anlass nicht ungefragt über medizinische Details einer Operation, etwa die beabsichtigte Zugangsart oder eine bestimmte Operationstechnik, informiert werden. Bei einer Bruststraffung nebst Augmentation muss die Patientin aber über bestehende, unterschiedliche Varianten mit wesentliche unterschiedlichen Risiken oder Erfolgschancen hingewiesen werden, etwa, ob das Implantat auf oder hinter dem musculus pectoralis gelegt und ob dieser abgelöst oder ob etwa das Implantat aus bestehendem Anlass noch tiefer hinter dem Brustmuskel positioniert werden soll, was aber wesentlich aufwendiger und risikoreicher ist. Die Patientin muss auch darauf hingewiesen werden, dass eine Augmentation, bei der das Implantat hinter den Muskel gelegt wird, sehr schmerzhaft ist (OLG Dresden v. 3.9.2009 – 4 U 239/08, AHRS III, 4370/316). (9) Neuland-Methode und Off-Label-Use Vgl. Rz. A 1205, A 1213c ff., B 34 ff.

A 1344

Begibt sich ein Arzt mit der von ihm vorgeschlagenen Behandlungsmethode auf „Neuland“ mit noch nicht vollständig geklärten Risiken, muss der Patient über diese Tatsache sowie die Vorund Nachteile dieser und alternativer Verfahren aufgeklärt werden (OLG Frankfurt v. 7.12.2004 – 8 U 194/03, GesR 2005, 118 = NJW-RR 2005, 173, 175, bestätigt von BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075 = GesR 2006, 411, 413; ebenso: OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 117/01, VersR 2004, 386; OLG Karlsruhe MedR 2003, 229; zum Heilversuch mit einem noch nicht zugelassenen Medikament auch BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 = MedR 2007, 718, 719 Rz. 8–11 und BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 Rz. 31; vgl. bereits Rz. A 1205 ff., A 2125). Wenn die Möglichkeit noch nicht abschließend geklärter Risiken besteht, muss über diesen Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen wer-

298

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

den, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (OLG Karlsruhe v. 7.12.2016 – 7 U 66/14, juris, Rz. 49–51). Gleiches gilt bei einem „Off-Label-Use“, also dem Einsatz eines zwar generell, aber nicht für den konkreten, geplanten Einsatz zugelassenen Medikaments bzw. einer hierfür zugelassenen Behandlung (vgl. Rz. A 1213c ff., A 2126, B 34 ff.). Hier muss der Patient auch darauf hingewiesen werden, dass es sich um einen Off-Label-Use mit möglicherweise unbekannten Nebenwirkungen handelt (vgl. OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563: aber keine Aufklärungspflicht, wenn das Off-Label-eingesetzte Medikament gegenüber anderen, zugelassenen Substanzen kein höheres oder ggf. erhöhtes Risiko aufweist; auch Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 403 und GesR 2012, 313, 314: es darf keine andere Therapie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung verfügbar sein).

A 1344a

Die Anwendung des computerunterstützten Fräsverfahrens („Robodoc“) am coxalen Femur (HüftOberschenkelknochen) bei der Implantation einer Hüftgelenksendoprothese (das seit 2004 nicht mehr praktiziert wird, vgl. Katzenmeier, NJW 2006, 2738 und Bender, VersR 2009, 176, 180 je m.w.N.) stellte keinen Behandlungsfehler dar und setzte im Jahr 1995 voraus, dass die Ärzte den Patienten darüber aufgeklärt haben, dass es sich um eine neue Methode handelt, die noch nicht lange praktiziert wird und dass es daneben noch das herkömmliche Verfahren mit ausschließlich manueller Technik gibt. Der Patient musste außerdem auf die wesentlichen Unterschiede beider Verfahren hingewiesen werden, insbesondere darauf, dass die Operation mit der neuen Methode und nicht abschließend geklärten Risiken länger dauert und dass eine Voroperation zur Anbringung von Pins (Markierungsstifte) am Oberschenkelknochen erforderlich ist (OLG Frankfurt v. 7.12.2004 – 8 U 194/03, GesR 2005, 118 = NJW-RR 2005, 173, 174; bestätigt von BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1763, 1764).

A 1345

(10) Außenseitermethode Die Anwendung einer „Außenseitermethode“, also einer nicht allgemein anerkannten Heilmethode stellt erhöhte Anforderungen an die Aufklärungspflicht des Arztes. Der Patient ist bei der Anwendung einer Außenseitermethode nicht nur auf die Gefahr eines Misserfolgs des Eingriffs hinzuweisen, sondern auch darauf, dass der geplante Eingriff (noch) nicht medizinischer Standard ist und seine Wirksamkeit statistisch (noch) nicht abgesichert ist (BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 35/06, MDR 2007, 1131 = GesR 2007, 401 = NJW 2007, 2774, 2775 = VersR 2007, 1273, 1275 Rz. 24). Der Hinweis auf die schwerwiegenden Risiken einer Querschnittlähmung sowie einer Blasen- und Mastdarmstörung und die mögliche Erfolglosigkeit des Eingriffs reicht bei der Therapie mit einem „RaczKatheter“ nicht aus. Erforderlich ist vielmehr auch eine Belehrung, dass es sich bei dieser Methode um eine neuartige, wissenschaftlich umstrittene Art der Schmerztherapie handelte, die nicht medizinischer Standard und deren Wirksamkeit statistisch nicht abgesichert ist bzw. war (BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 35/06, MDR 2007, 1131 = GesR 2007, 401 = NJW 2007, 2774, 2775 = MedR 2007, 87, 89 = VersR 2007, 1273, 1275 Rz. 26, 27; F/N/W, Rz. 204; Pauge, Rz. 196, 210, 216: Hinweis auf derzeit unbekannte, mögliche Risiken und konservative Alternativen erforderlich).

A 1346

Der (Zahn-) Arzt kann mit dem Patienten wirksam die Anwendung einer Außenseitermethode vereinbaren, wenn darauf hingewiesen wird, dass die Methode von der Schulmedizin abgelehnt wird und nach deren Auffassung die beabsichtigte Therapie nicht als erforderlich bzw. indiziert angesehen wird. Die Grenzen der §§ 138 BGB, 226a StGB sind erst überschritten, wenn der Eingriff bzw. die Behandlung unter keinen Umständen mehr als Heilbehandlung angesehen oder eine „völlige Außenseitermethode“ angewandt wird. Es liegt jedoch ein „grober Behandlungsfehler“ vor, wenn ein Zahnarzt entsprechend der vereinbarten Außenseitermethode einen schwerwiegenden Eingriff (hier: Entfernung von vier Zähnen) vornimmt, ohne das multiple Beschwerdebild mit Schmerzen auch in anderen Körperregionen mit einem chronischen Schmerzgeschehen zuvor interdisziplinär abklären

A 1346a

299

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) zu lassen und der Eingriff damit auf völlig unsicherer Grundlage vorgenommen wird (OLG Zweibrücken v. 19.4.2016 – 5 U 8/14, GesR 2016, 527 = juris Rz. 44, 140, 141). Der BGH (v. 30.5.2017 – VI ZR 203/16, GesR 2017, 580 = MDR 2017, 997 = NJW 2017, 2685 Rz. 6–8) hat den Rechtsstreit zur weiteren Aufklärung an das OLG Zweibrücken zurückverwiesen und ausgeführt, der Patient könne innerhalb der durch §§ 138 BGB, 228 StGB bestimmten Grenzen frei bestimmen, welchen Behandlungen er sich unterziehen will. Aus dem Umstand, dass der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, kann deshalb nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden. Hierzu muss vom Berufungsgericht noch ein weiteres Gutachten (Sachverständiger aus dem Bereich der ganzheitlichen Zahnmedizin) eingeholt werden. Der Patient kann innerhalb der durch §§ 138 BGB, 228 StGB bestimmten Grenzen frei bestimmen, welchen Behandlungen er sich unterziehen will. Aus dem Umstand, dass der Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, kann deshalb nicht von vornherein auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden. Die Entscheidung des Arztes für die Wahl einer nicht allgemein anerkannten Therapieform setzt jedoch eine sorgfältige und gewissenhafte medizinische Abwägung der Vor- und Nachteile unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls voraus. Je schwerer und radikaler der Eingriff ist, desto höher sind die Anforderungen an die medizinische Vertretbarkeit der gewählten Behandlungsmethode (BGH v. 10.5.2017 – VI ZR 203/16, GesR 2017, 580 = MDR 2017, 997 = NJW 2017, 2685 Rz. 6, 7).

A 1346b Vor der Resektion eines sog. „Hammerzehs“ mittels eines Lasergeräts, ist der Patient darauf hinzuweisen, dass es bei Operationen am Fuß gegenüber Eingriffen in anderen Körperregionen häufiger zu Infektionen und Wundheilungsstörungen kommen kann und weder die Resektion mittels Laser noch die anschließenden Laserbehandlungen bei einem „Hammerzeh“ eine Standardmethode darstellen (OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568 = OLGR 2009, 458). (11) Operationsmethoden zur Entfernung einer Zyste

A 1347

Kommt anstatt der operativen Resektion einer Zyste an der linken Niere grundsätzlich auch die Punktion als Behandlungsmethode mit gleichwertigen Erfolgschancen oder andersartigen Risiken in Betracht, hat der Arzt vor Durchführung der Operation mit dem sich realisierenden Risiko eines Nierenverlusts auch hierauf hinzuweisen (OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165, 167 = OLGR 2005, 189, 191 = NJW-RR 2005, 798, 799: zur weiteren Aufklärung an das LG zurückverwiesen). Kann eine Ovarialzyste auf laparoskopischem Weg oder durch Laparotomie beseitigt werden, muss der Arzt die Patientin darüber und über die spezifischen Risiken der beiden in Betracht kommenden Möglichkeiten aufklären, sofern keine der beiden Methoden im konkreten Fall eindeutige Vorteile aufweist. Bietet sich die Laparotomie von vornherein als konkrete Alternative mit verschiedenen Belastungen und Erfolgschancen an, muss die Patientin hierüber unterrichtet werden. Es reicht nicht aus, wenn der Arzt die Zyste von vornherein auf laparoskopischem Weg entfernen und nur im Notfall auf eine Laparotomie „umstellen“ wollte (OLG Koblenz v. 12.10.2006 – 5 U 456/06, VersR 2007, 111, 112 = OLGR 2007, 47, 48 = MedR 2007, 175, 176). Eine von der Behandlungsseite behauptete hypothetische Einwilligung der Patientin lässt sich dabei nicht allein auf die Erwägung stützen, diese habe eine weniger belastende ambulante Behandlung gewünscht (OLG Koblenz, a.a.O.). (12) Behandlungsalternativen bei Scheidenprolaps

A 1348

Zur Behebung eines Scheidenprolaps, einer Zystocele (Senkung der vorderen Scheidenwand und des Blasenbodens) sowie einer Rectocele (Vorwölbung der Scheidenhinterwand) stehen unterschiedliche operative Behandlungsmethoden mit wesentlich unterschiedlichen Risiken und Heilungschancen zur Wahl. Neben einem abdominalen Vorgehen (das im entschiedenen Fall gewählt wurde) kommt zunächst auch eine vaginale Variante in Betracht. Es handelt sich hierbei um einen risiko-

300

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

ärmeren Eingriff, der die zusätzlichen Risiken eines abdominalen Vorgehens (hier: Längsschnittnarbe bei adipöser Bauchdecke, Adhäsiolyse mit dem Risiko von Darmverletzungen u.a.) vermeiden kann. Dem gegenüber ist bei einem rein vaginalen Vorgehen die Rezidivgefahr größer, hier können sich auch Beeinträchtigungen für die Ausübung des Geschlechtsverkehrs ergeben. Stehen für den Behandlungsfall danach mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zur Verfügung, mit denen wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen verbunden sind, so hat der Arzt die Patientin hierüber aufzuklären und ihr die Wahl der Methode zu überlassen (OLG Zweibrücken v. 23.1.2007 – 5 U 35/05, MedR 2007, 549, 550). (13) Nervenschonende, intraoperative Abklärung statt radikaler Tumorentfernung Ist präoperativ die Diagnose der Bösartigkeit eines Tumors (hier: Verdacht auf Vorliegen einer Lymphknotenzyste eines Primärtumors) nicht gesichert, sondern nur überwiegend wahrscheinlich, muss dem Patienten nach entsprechender Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, ob er die radikale Tumorentfernung unter Inkaufnahme von zu Lähmungserscheinungen führenden Nervverletzungen oder aber eine intraoperative Abklärung mit den damit verbundenen Gefahren einer Streuung von etwa vorhandenen Krebszellen und einer dann bei Feststellung der Malignität erforderlich werdenden Zweitoperation wünscht, wenn der Tumor im Falle der Gutartigkeit nervenschonend (hier: ohne die Erforderlichkeit der Durchtrennung von Nervengewebe) entfernt werden kann (OLG Köln v. 1.6.2005 – 5 U 91/03, GesR 2006, 128 = VersR 2006, 124, 125 = AHRS III, 5000/377).

A 1349

(14) Unterlassung einer palliativen Chemotherapie Der Arzt ist gehalten, bei krebskranken Patienten den mit der Erkrankung verbundenen psychischen Belastungen Rechnung zu tragen und die Art und Weise der Aufklärung möglichst schonend zu gestalten. Dieses Gebot der Rücksichtnahme auf das Leiden des Patienten und dessen voraussichtlich nur noch kurze Lebenszeit rechtfertigt es jedoch nicht, ihm gänzlich zu verschweigen, dass die Aussicht der dann angewandten Chemotherapie für den angestrebten palliativen (d.h. nicht zur Heilung führenden) Erfolg eher gering einzuschätzen sei. Vielmehr muss auch dem schwer krebskranken, zu Beginn der Chemotherapie noch nicht unter Schmerzen leidenden Patienten erläutert werden, dass die Chemotherapie mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist bzw. sein kann, die Erfolgsaussichten möglicherweise nur gering einzuschätzen sind und die Alternative besteht, den bestehenden Zustand des noch schmerzfreien Lebens mit der dann allerdings sicheren Aussicht auf ein qualvolles Lebensende ohne Anwendung der Chemotherapie noch eine gewisse Zeit erhalten zu können. Ein Entscheidungskonflikt des Patienten ist schlüssig dargelegt, wenn er ausführt, bei korrekter Aufklärung hätte er den Rat anderer Ärzte eingeholt und im Hinblick auf die verhältnismäßig kurze Lebenserwartung möglicherweise auf die palliative Chemotherapie verzichtet, dem Schicksal seinen Lauf gelassen und die noch gegebene beschwerdefreie Zeit ausgeschöpft (OLG Hamburg v. 15.11.2002 – 1 U 23/02, AHRS III, 4100/312).

A 1350

(15) Leistenbruch Nach Auffassung des OLG Brandenburg (v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = VersR 2011, 267 = GesR 2010, 610) ist vor einer Leistenbruchoperation über die in Betracht kommenden verschiedenen Operationsmöglichkeiten (mit oder ohne Netzimplantation, konventionell oder in laparoskopischer Technik) aufzuklären, da es sich um mittlerweile standardmäßige Methoden zur Leistenbruchversorgung handelt, die im Hinblick auf die Möglichkeit eines Rezidivs des Leistenbruchs sowie der auftretenden speziellen Risiken unterschiedlich sind. Es handelt sich um unterschiedliche Standardmethoden der operativen Behandlung mit unterschiedlichen Belastungen und Erfolgschancen, wobei sich hinsichtlich der laparoskopischen Methode gegenüber der konventionellen Methode zusätzliche Risiken ergeben würden, wie etwa durch Hautknistern, Pneumothorax oder eine Luftembolie. Kommt es kurzfristig zu einem Wechsel der Operationsmethode (hier: Operation in laparoskopischer Technik statt konventionell), ist der Eingriff von der Einwilligung in die Operation nach der 301

A 1351

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) konventionellen Technik nicht gedeckt (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267, 268: die Behandlungsseite hatte den aussichtsreich erscheinenden Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ nicht erhoben; vgl. auch Rz. A 1144a).

A 1351a Auch das OLG Koblenz (v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91, 93 = juris Rz. 33, 37, 43) ist der Ansicht, eine totalextraperitoneale Hernioplastik (TEPP/TEP) stelle gegenüber einer transabdominellen präperitonealen Hernioplastik (TAPP) eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar. Danach muss der Patient auf die Alternativen auch dann hingewiesen werden, wenn eine der Methode im fraglichen Krankenhaus gar nicht praktiziert wird, um entscheiden zu können, ob er sich lieber andernorts mit der geringere, aber andere Risiken aufweisenden TEP-Technik operieren lassen will (OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91, 93 = juris Rz. 33, 37, 43).

A 1351b Nach anderer Ansicht muss dem Patienten etwa vor einer Leistenhernie-Operation nach Bassani weder mitgeteilt werden, wie häufig sie angewandt wird, noch welche andere Methoden es gibt (OLG Köln v. 11.4.2011 – 5 U 12/11, AHRS III, 5000/439; keine wesentlich unterschiedlichen Risiken oder Erfolgschancen). Jedenfalls das minimal-invasive TEP-Verfahren einerseits und die Operation nach Lichtenstein andererseits weisen letztlich keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Risiken und Erfolgsquoten auf. Die Spanne der Rezidivrate liegt bei beiden Methoden zwischen 1 und 9 %, wobei die Netzimplantationsverfahren gegenüber anderen, konventionellen Verfahren ohne Netz den Vorteil der dreifach geringeren Rezidivrate aufweisen. Der Vorteil der auch von weniger erfahrenen Operateuren durchzuführenden Operation nach Lichtenstein ist die Durchführung in lokaler Anästhesie, die niedrige Rezidivquote und die geringe Morbidität. Die TEP-Technik ist technisch anspruchsvoller, bietet aber aufgrund der kleineren Narben eine raschere Rückkehr zur normalen Aktivität, die Patienten haben bei diesem Verfahren auch weniger postoperative Schmerzen (OLG Jena v. 28.10.2009 – 4 U 883/07 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 306/09, AHRS III, 2365/339).

A 1352

U.E. ist die Behandlungsseite ohne konkrete Nachfrage regelmäßig nicht verpflichtet, die Vorund Nachteile der derzeit gängigen, mindestens vier Operationsverfahren sowohl in offener als auch laparoskopischer Technik darzustellen, jedenfalls soweit bei Patienten über 18 Jahren und Frauen ohne Kinderwunsch ein mit wesentlich geringeren Rezidivraten einhergehendes Netzimplantationsverfahren gewählt wird. Ein bei vergleichbarer Fallkonstellation eingeholtes medizinisches Sachverständigengutachten des Chefarztes einer Universitätsklinik kam in einem Verfahren vor dem LG Ellwangen, dessen klageabweisendes Urteil (v. 27.7.2012 – 5 O 216/11, Seite 8/9) rechtskräftig wurde, zum Ergebnis, die laparoskopischen Techniken (TAPP und TEP) würden gegenüber dem offenen Verfahren sogar wesentliche Vorteile aufweisen, nämlich ein geringeres Auftreten von chronischen, postoperativen Schmerzen und Operationstraumata, ein wesentlich geringeres Risiko von Nervverletzungen, eine verkürzte Rekonvaleszenzzeit, eine wesentlich kürzere Krankenhausverweildauer, eine deutlich geringere Rate von Taubheitsgefühlen im Bereich der Wunde, bei der TAPP-Operation die Möglichkeit einer simultanen Beurteilung und Behandlung beider Leistenregionen ohne weitere Hautinzisionen sowie der diagnostischen Laparoskopie und die Möglichkeit, in einem bislang nicht tangierten Kompartment zu operieren (vgl. Pschyrembel, Therapie, 572, 573; Pschyrembel, 264. Aufl., 866, 1202 = 266. Aufl., 1202: über 10 OP-Arten). Allerdings sollte bei jungen Patienten (unter 18 Jahren) und Frauen im gebährfähigen Alter die Implantation von Kunststoffnetzen vermieden werden. In beiden Fällen stellt die „Shouldice-Technik“ (Verstärkung der Leistenkanalhinterwand durch Doppelung der Fascia transversalis) in Lokalanästhesie eine sinnvolle (Anm.: und damit aufklärungspflichtige) Alternative zu den Verfahren mit Netzimplantation dar. Bei der beidseitigen Leistenhernie oder einer Rezidivhernie ist das endoskopische Verfahren (TAPP/transabdominelle präperitoneale Hernioplastik) oder EEHP/endoskopische extraperitoneale Hernioplastik), jeweils mit ca. 10x15 cm großem Netz, vorteilhafter, da über wenige endoskopische Zugänge beide Leisten versorgt werden können (Siewert/Stein, Chirurgie, 829/830; vgl. auch Rz. A 1144a) und die Netzimplantationsverfahren eine wesentlich geringere Rezidivrate auf302

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

weisen (OLG Jena v. 28.10.2009 – 4 U 883/07 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 306/09, AHRS III 2365/339) Einstweilen frei.

A 1353–A 1369

(16) Stützstrümpfe statt Heparinbehandlung Vgl. zur Heparingabe auch Rz. A 689 ff., A 1213a, A 1538 ff., A 1541a, G 383e. Ist eine Heparinbehandlung etwa am vierten Tag des Krankenhausaufenthaltes nicht mehr absolut indiziert, muss der Patient über die Risiken einer Heparinbehandlung zumindest in den Grundzügen aufgeklärt werden. Zu erwähnen ist jedenfalls das geringe Risiko einer HIT I/II-Erkrankung. Bei der HIT II kommt es bei 0,5–3,0 % aller Fälle zum Abfall der Thrombozytenzahl um mehr als 50 % mit der möglichen Folge thromboembolischer Gefäßverschlüsse. Das Tragen von Stützstrümpfen stellt nach teilweise vertretener Ansicht zwar durchaus eine Alternative zur Heparingabe dar; auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung muss der Patient jedoch einen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel darlegen (OLG Celle v. 28.5.2001 – 1 U 22/00, AHRS III, 5100/302: ernsthafter Entscheidungskonflikt verneint).

A 1370

Medizinischer Hintergrund zur Thromboseprophylaxe: Gegenüber der Gabe von Heparin und dem Tragen von Stützstrümpfen besteht im Übrigen die effektivere Möglichkeit, das Heparin abzusetzen und Hirudin oder Danaparoid zu verabreichen (vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., 858, 2085 = 266. Aufl., 871, 2112; Pschyrembel, Therapie, 1035/1036: Gabe von niedermolekularem Heparin wie z.B. Clexane, Fraxiparin, Clivarin).

A 1371

(17) Anästhesie Kommen für die Operation zwei unterschiedliche Anästhesiemethoden in Betracht, wobei die eine bei gedämpftem Bewusstsein das Schmerzgefühl, die andere das Bewusstsein ausschaltet, aber ein spezifisches Risiko beinhaltet, so ist der Patient über die bestehende Alternative aufzuklären (BGH NJW 1974, 1422).

A 1372

(18) Gallensteinoperationen Eine laparoskopische Cholezystektomie (operative Entfernung der Gallenblase mit Endoskop, vgl. OLG Brandenburg v. 21.1.1999 – 1 W 42/98, MDR 1999, 504 = NJW-RR 2000, 24 und Bergmann/ Müller, MedR 2005, 650 f.; vgl. hierzu R Klage, Rz. K 80 ff.) ist zwar nicht mit größeren oder anders gelagerten Risiken verbunden als ein laparotomisches Vorgehen (Bauchschnitt).

A 1373

Der Arzt muss allerdings darauf hinweisen, dass im Falle ungünstiger anatomischer Verhältnisse ein Wechsel zur konventionellen Methode erforderlich werden kann (so das OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456: Kein höheres Risiko; OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 596/597: Risiko einer Gallengangsverletzung nur im Promillebereich höher als bei der offenen Vorgehensweise/Laparotomie). Einer zwischen den beiden Operationsweisen differenzierenden Aufklärung über das ggf. geringfügig höhere Risiko der Durchtrennung des Gallenganges bedarf es auch nach Auffassung des OLG Schleswig nicht. Jedenfalls kann der Patient einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen, wenn der Operateur das weniger invasive und zu einer schnelleren Rekonvaleszenz führende laparoskopische Verfahren wählt. Der Operateur ist auch nach dieser Ansicht gehalten, bei auftretenden Schwierigkeiten, z.B. erheblichen Verwachsungen, auf die offene (laparotomische) Vorgehensweise umzusteigen (OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 596: Hinweis auf möglichen Wechsel der OP-Methode und Möglichkeit der Verletzung benachbarter Organe im entschiedenen Fall erfolgt).

A 1374

Aktuelle Entscheidungen verneinen auch das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, wenn es bei einer Gallenoperation zur Durchtrennung des Hauptgallenganges kommt (OLG Hamm v. 28.11.2008 – 26

A 1375

303

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) U 28/08, GesR 2009, 247; OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 595/596; OLG Oldenburg v. 21.6.2006 – 5 U 86/04, GesR 2006, 408, 409; auch OLG Hamburg v. 19.11.2004 – 1 U 84/03, OLGR 2005, 105, 196; a.A. noch OLG Hamm v. 15.3.2000 – 3 U 1/99, VersR 2001, 65, 66). Der Operateur ist nach dem medizinischen Standard auch nicht verpflichtet, den Gallenblasengang bis zur Einmündung frei zu präparieren (OLG Hamm, a.a.O.; OLG Schleswig, a.a.O.; ebenso OLG Oldenburg a.a.O.: Fehlplatzierung eines Clips ohne vorherige genügende sorgfältige Präparation kein Behandlungsfehler; a.A. noch OLG Brandenburg v. 21.1.1999 – 1 W 42/98, MDR 1999, 504 = NJW-RR 2000, 24, 26; vgl. Rz. G 723 ff., G 770 ff.).

A 1375a Vor einer Gallenoperation zur Entfernung der Gallenblase ist der Patient aber auf das sehr seltene, jedoch schwerwiegende Risiko des Auftretens einer Bauchspeicheldrüsenentzündung hinzuweisen, auch wenn diese erst im Rahmen einer Folgeoperation nach Entfernung der Gallenblase (Choledochusrevision) infolge der aggressiven Manipulation an den Gallenwegen auftreten kann (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = VersR 1996, 330, 332 = NJW 1996, 779, 781: bei Zurückweisung an das OLG Koblenz offengelassen, ob sich der Patient auf einen „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ berufen kann, wovon u.E. jedoch auszugehen ist). (19) Behandlungsalternativen bei Colitis ulcerosa (Darmerkrankung)

A 1376

Besteht bei einer Operation das erhebliche Risiko, dass die Krankheit nach dem Eingriff wieder ausbricht (hier: Befall des bislang gesunden Darmabschnitts mit Colitis ulcerosa nach Entfernung eines erkrankten Abschnitts), ist der Patient hierauf hinzuweisen. In einem solchen Fall muss der Arzt den Patienten darüber aufklären, dass als ernsthafte Alternative die Entfernung des gesamten Darms und die Anlage eines künstlichen Darmausgangs in Betracht kommt (OLG München v. 3.8.2006 – 1 U 5775/05, OLGR 2007, 205, 206).

A 1377

Der vom Patienten behauptete ernsthafte Entscheidungskonflikt ist jedoch nicht plausibel, wenn er wegen der Erkrankung unter einem erheblichen Leidensdruck stand und/oder die nichterwähnte Behandlungsalternative ganz erhebliche Nachteile aufweist (OLG München, a.a.O.).

A 1377a Medizinischer Hintergrund: Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, die im Gegensatz zum Morbus Crohn i.d.R. auf die Darmschleimhaut im Dickdarm beschränkt ist. Bei längerer Erkrankungszeit und ausgedehntem Krankheitsverlauf besteht ein erhöhtes Darmkrebsrisiko. Die Diagnose kann nur durch eine Darmspiegelung (Koloskopie) und nachfolgender Biopsie gestellt werden. Die Behandlung erfolgt primär medikamentös (Mesalazin, ggf. Sulfasalazin, kurzfristig auch Einsatz von Glucocorticoiden u.a.). Nur in schweren Fällen und bei Komplikationen wie dem toxischen Megakolon kann eine Operation mit i.d.R. vollständiger Entfernung des Dickdarms, gefolgt von einer sog. ileoanalen Pouch-Operation (künstlicher Enddarm) erforderlich werden (Wikipedia 7/2017).

(20) Bildung und Verwendung von Eigenblutkonserven; HIV-Infektion

A 1378

Der Patient muss über eine mögliche Behandlungsalternative durch Bildung und Verwendung von Eigenblutkonserven aufgeklärt werden, um eine Hepatitis B- oder HIV-Infektion zu vermeiden (OLG Köln v. 17.2.1997 – 5 U 112/96, VersR 1997, 1534; OLG Hamm v. 8.12.1993 – 3 U 80/93, VersR 1995, 709; auch BGH v. 17.12.1991 – VI ZR 40/91, MDR 1992, 233 = NJW 1992, 743 und BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1240 = MedR 2005, 403, 405).

A 1379

Eine Aufklärungspflicht entfällt jedoch, wenn aus ex-ante-Sicht eine Bluttransfusion nicht ernsthaft in Betracht kommt (BGH v. 17.12.1991 – VI ZR 40/91, MDR 1992, 233 = NJW 1992, 743; OLG Zweibrücken v. 23.9.1997 – 5 U 16/95, NJW-RR 1998, 383), etwa wenn bei dem Patienten infolge zunächst nicht vorhersehbarer Blutungen ein erheblicher Blutverlust eingetreten war (OLG Düsseldorf v. 7.3.1996 – 8 U 93/95, VersR 1996, 1240) oder die Alternative Eigenbluttransfusion wegen unzureichender Hämoglobinkonzentration des Eigenblutes sogar kontraindiziert ist (OLG Köln v. 17.2.1997 – 5 U 112/96, VersR 1997, 1534, 1535). In einem solchen Fall ist der behauptete Entscheidungskon-

304

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

flikt des Patienten auch nicht plausibel (OLG Köln v. 17.2.1997 – 5 U 112/96, VersR 1997, 1534, 1535). Die behandelnden Ärzte sind auch verpflichtet, den zahlreiche Bluttransfusionen erhaltenden Patienten auf die Möglichkeit einer HIV-Infektion hinzuweisen und ihm jedenfalls im Rahmen der Sicherheitsaufklärung vorsorglich zu einem HIV-Test zu raten (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1240 = MedR 2005, 403, 405).

A 1380

Ist eine präoperative Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) etwa wegen der Unansprechbarkeit des schwer verunfallten Patienten nicht möglich, wandelt sich die Aufklärungsverpflichtung des Arztes jedenfalls bei für den Patienten und dessen Kontaktpersonen lebensgefährlichen Risiken zu einer Pflicht zur nachträglichen Sicherungsaufklärung. Auch ein im Behandlungszeitpunkt noch nicht bekannter Ehepartner des Patienten ist in den Schutzbereich der Pflicht zur nachträglichen Sicherungsaufklärung über die Gefahr einer HIV-Infektion einbezogen (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1240 = MedR 2005, 403, 405 f.).

A 1381

(21) Kaiserschnitt statt vaginaler Entbindung Die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen, eine Geburt vaginal oder mittels Kaiserschnitts (Sectio) durchzuführen, ist primär Sache des Arztes.

A 1382

In einer normalen Entbindungssituation muss der Arzt grundsätzlich nicht auf die Möglichkeit einer Schnittentbindung hinweisen. Auch eine vorgezogene Aufklärung über die unterschiedlichen Risiken der verschiedenen Entbindungsmethoden (vaginale Entbindung, ggf. mit Vakuumextraktion und Sectio) ist nicht bei jeder Geburt erforderlich, selbst dann noch nicht, wenn nur die theoretische Möglichkeit besteht, dass im weiteren Verlauf eine Konstellation eintreten kann, die als relative Indikation für eine Sectio zu werten ist (BGH v. 28.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = MDR 2015, 460 = VersR 2015, 579 Rz. 6; BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, GesR 2011, 470 = MDR 2011, 914 = VersR 2011, 1146, 1147 = MedR 2012, 252 Rz. 10, 11). Eine Aufklärung ist jedoch erforderlich und muss dann bereits zu einem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem sich die Patientin noch in einem Zustand befindet, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden kann, wenn sich eine Risikogeburt konkret abzeichnet bzw. dem Kind bei Durchführung oder Fortsetzung der vaginalen Entbindung ernst zu nehmende Gefahren drohen und eine Sectio auch unter Berücksichtigung der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt (BGH v. 28.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = MDR 2015, 460 = VersR 2015, 579 Rz. 6; BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1146, 1147 Rz. 10, 11; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228 = GesR 2005, 21, 22; BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, MDR 2004, 589 = VersR 2004, 645, 647 = GesR 2004, 132, 135; BGH v. 19.1.1993 – VI ZR 60/92, MDR 1993, 742 = VersR 1993, 835, 836: 4.200 g geschätztes Geburtsgewicht, zwei große Kinder vorgeboren; BGH v. 16.2.1993 – VI ZR 300/91, MDR 1993, 741 = NJW 1993, 2372 = VersR 1993, 703; OLG München v. 29.1.2009 – 1 U 3836/05, juris Rz. 70, 71, 72; OLG Karlsruhe v. 22.12.2004 – 7 U 4/03, GesR 2005, 263 = VersR 2006, 515 und OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 4490, 312: wenn Anzeichen für eine fetale Gefährdung im CTG bzw. übergroßes Kind zu erwarten sind; OLG Karlsruhe v. 31.7.2013 – 7 U 91/12, GesR 2013, 662 = juris Rz. 9, 11, 13; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 440 und MedR 2016, 16, 21). Dies gilt umso mehr, wenn sich die Mutter vor der Entbindung wegen der geringeren Risiken für das Kind und trotz des erörterten höheren Risikos für sich selbst zu einer Schnittentbindung bereit gefunden hatte (BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 132/88, MDR 1989, 437 = NJW 1989, 1538; OLG Karlsruhe v. 22.12.2004 – 7 U 4/03, GesR 2005, 263 = VersR 2006, 515; OLG Koblenz v. 17.4.2001 – 3 U 1158/96, NJW-RR 2002, 310, 311: Erhöhtes Risiko für das Kind bei Vaginalgeburt).

305

A 1383

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative)

A 1384

Eine Konstellation, bei der die Mutter über die Möglichkeit einer Sectio aufgeklärt werden muss, ist etwa dann gegeben, wenn bei einer bereits deutlich verlängerten Geburtsdauer eine Serie von mindestens drei Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz mit einer Gesamtdauer von knapp zehn Minuten aufgetreten und ein erster Versuch einer Vakuumextraktion misslungen ist (BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1146, 1147 Rz. 11, 13, 15, 16; auch OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 4490/312: deutliche Anzeichen für eine fetale Gefährdung im CTG).

A 1384a Ist eine Sectio für den weiteren Verlauf als relativ indiziert anzusehen und hat der Arzt die Schwangere auf die Möglichkeit einer Sectio und die bei den verschiedenen Entbindungsmethoden bestehenden Risiken aufgeklärt, so ist eine erneute Aufklärung nur dann erforderlich, wenn sich aufgrund einer Veränderung der Situation oder aufgrund neuer Erkenntnisse Umstände ergeben, die zu einer entscheidenden Veränderung der Einschätzung bzw. zu einem veränderten RisikoNutzen-Verhältnis bei nachträglich erkannten Risiken führen können (BGH v. 28.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = MDR 2015, 460 = VersR 2015, 579 Rz. 7, 8; BGH v. 13.9.2016 – VI ZR 239/16, MDR 2016, 1329 = GesR 2016, 790 = NJW-RR 2016, 1359 Rz. 5: Bei nachträglich eingetretenen oder erkannten Risiken der zunächst gewählten Entbindungsmethode; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 440 und MedR 2016, 16, 21).

A 1384b Es liegt kein Behandlungs- und kein Aufklärungsfehler vor, wenn der Arzt trotz auftretender Symptome, die auf ein Amnioninfektionssyndrom hinweisen, an der natürlichen Geburt festhält, solange die Geburt fortschreitet und keine Gefahr für die Mutter besteht. Erst wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass sich der Geburtsvorgang in Richtung auf eine Situation der Entscheidung zwischen einer Kaiserschnittentbindung und einer anderen Entbindungsmethode entwickeln kann, ist ein Hinweis auf eine relativ oder gar absolut indizierte Sectio erforderlich (OLG Köln v. 13.1.2016 – 5 U 10/15, GesR 2016, 704, 706).

A 1385

Andererseits wird die – ggf. „vorsorgliche“ – Aufklärung der werdenden Mutter über die Möglichkeit einer Sectio als Alternative zur vaginalen Geburt, bevor etwa nach Durchführung einer Ultraschalluntersuchung ein konkreter Anlass hierzu besteht, nicht für erforderlich (BGH v. 28.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = MDR 2015, 460 = VersR 2015, 579 Rz. 6; OLG Bamberg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, GesR 2008, 594 = VersR 2009, 259) oder sogar für unzureichend gehalten, da das Gespräch zu diesem Zeitpunkt weitgehend theoretisch bleibt (OLG Karlsruhe v. 22.12.2004 – 7 U 4/03, GesR 2005, 263 = OLGR 2005, 273, 274: Aufklärung muss in dem Zeitpunkt erfolgen, in dem sie konkret veranlasst ist).

A 1386

Dies gilt selbst dann, wenn bei einem vorgeborenen Kind eine Schulterdystokie (SD) aufgetreten ist und die Schwangere von ihrer Frauenärztin zur Abklärung der Notwendigkeit einer vorzeitigen Geburtseinleitung wegen einer „Gestosesymtomatik“ und „kräftigem Feten“ in ein Krankenhaus eingeliefert worden ist, aufgrund der erhobenen Befunde eine EPH-Gestose ausscheidet und das sachgemäß ermittelte, voraussichtliche Geburtsgewicht ca. 3.500 g, das tatsächliche Gewicht dann 5.270 g beträgt (OLG Bamberg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, GesR 2008, 594, 596 f. = VersR 2009, 259, 260).

A 1387

Der BGH hat mehrfach klargestellt, dass es sich bei der Aufklärung der werdenden Mutter nicht um einen Fall der Sicherheits- oder therapeutischen Aufklärung mit der Folge einer Beweisbelastung der Schwangeren für die Nichterteilung des Hinweises handelt, sondern um einen Fall der Eingriffsoder Risikoaufklärung, im Rahmen derer dem Arzt die Beweislast für die Erfüllung dieser Aufklärungspflicht obliegt (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228).

A 1388

Wurde mit einer schwangeren Patientin im Rahmen der vorgeburtlichen Aufklärung bei bestehender, relativer Indikation für einen Kaiserschnitt vereinbart, zunächst primär eine Vaginalgeburt anzustreben, ist es der Patientin unbenommen, das festgelegte Entbindungskonzept zu ändern und im Falle einer hierfür entstehenden medizinischen Notwendigkeit (relative Indikation) unmittelbar die Vor306

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

nahme einer Sectio zu verlangen. Zur Änderung des festgelegten Entbindungskonzepts durch die Patientin ist aber eine ausdrückliche und eindeutige Distanzierung von dem ursprünglich vereinbarten Konzept erforderlich, aus der für die Behandlerseite deutlich wird, dass die zunächst erklärte Einwilligung für eine Vaginalgeburt nicht mehr besteht (OLG Hamm v. 9.5.2011 – I-3 U 75/10, OLG Hamm v. 9.5.2011 – I-3 U 75/10, GesR 2011, 474; Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 580). Soll die Geburt in Abweichung von der konkret verabredeten oder bereits relativ indizierten Sectio vaginal erfolgen, ist der Arzt verpflichtet, die Patientin vorab über die unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen über die zur Wahl stehenden Entbindungsmethoden zu belehren, so etwa über das Risiko einer Hirnschädigung bei vaginaler Steißlagengeburt (OLG Stuttgart v. 10.5.1990 – 14 U 56/89, VersR 1991, 1141), die Gefahr einer Schulterdystokie (SD), also einen gestörten Geburtsverlauf, bei dem die vordere Schulter nach Geburt des kindlichen Kopfes am Becken oder Schambein hängen bleibt, was oftmals zu Schädigungen der Nervenwurzeln im Schulter-Arm-Bereich des Kindes führt (OLG Hamm v. 24.6.1996 – 3 U 179/94, VersR 1997, 1403; OLG Stuttgart v. 19.5.1988 – 14 U 34/87, VersR 1989, 519, 520: im konkreten Fall verneint) oder einer Armplexus-Parese (OLG Düsseldorf, VersR 2003, 114, 115: Plexus-Lähmung nach „Kristellern“; OLG Hamm v. 24.4.2002 – 3 U 8/01, VersR 2003, 1312, 1313: Plexus-Schaden bei Durchführung der vaginalen Entbindung; OLG Karlsruhe v. 22.12.2004 – 7 U 4/03, GesR 2005, 263 = VersR 2006, 515: Inkomplette Lähmung des rechten Arms; OLG Koblenz v. 4.12.2003 – 5 U 234/03: Plexus-Schaden, „Kristellern“ aber rechtzeitig eingestellt; OLG Koblenz v. 17.4.2001 – 3 U 1158/96, OLGR 2002, 69, 70: Plexus-Schaden bei vorliegenden Risikofaktoren; OLG Karlsruhe v. 26.10.2005 – 7 U 159/04, AHRS III, 6570/331: Kristeller-Handgriff bei hoher SD grob fehlerhaft).

A 1389

Allein der Umstand, dass ein „großes Kind“ mit einem Geburtsgewicht von 4.000 g zu erwarten und möglicherweise mit einer Risikogeburt zu rechnen ist, stellt per se noch keine Indikation für einen Kaiserschnitt und damit für das Bestehen einer Aufklärungspflicht dar. Soweit keine sonstigen, der natürlichen Geburt entgegenstehende Umstände (z.B. Beckenendlage) bzw. weitere Risikofaktoren existieren, wird die Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio erst ab einem zu erwartendem Geburtsgewicht von 4.500 g verlangt (BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, GesR 2004, 132 = MDR 2004, 589 = VersR 2004, 645, 647; OLG Bamberg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, GesR 2008, 594 = VersR 2009, 259, 260: ohne sonstige Komplikationen Aufklärung nur bei zu erwartenden 4.500 g oder mehr; OLG Düsseldorf v. 31.1.2008 – I-8 U 149/06, OLGR 2009, 137, 138: errechnet 4.000 g, tatsächlich dann 4.800 g; OLG Düsseldorf v. 10.1.2002 – 8 U 49/01, VersR 2003, 114, 115: Weniger als 4.500 g, im entschiedenen Fall 4.000 g bis 4.200 g; OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2006, 1171, 1172: Geschätzt 3 900 g, tatsächlich dann 4.900 g; OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 4490, 312: Wenn sich aus dem CTG Anzeichen für eine fetale Gefährdung ergeben, nicht bereits dann, wenn der geburtsleitende Arzt nicht mit einem Gewicht von mehr als 4.500 g rechnete bzw. rechnen musste; OLG Koblenz v. 12.3.2014 – 5 U 854/13, VersR 2015, 491 = juris Rz. 12–17: Mehr als 4.500 g bzw. Beckenendlage, Missverhältnis zwischen Kindsgröße und mütterlichem Becken; OLG Koblenz v. 18.5.2006 – 5 U 330/02, GesR 2006, 379 = NJW-RR 2006, 1172, 1173: errechnet 3.500 g, tatsächlich dann 4.720 g; OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1198/07, GesR 2008, 598 = VersR 2009, 70, 71 = AHRS III, 4490/322: Errechnet weniger als 4.000 g, tatsächlich 4.630 g; OLG Köln v. 17.6.2015 – 5 U 91/14, juris Rz. 36, 40, 47: Seit 2004 erst ab zu erwartenden 4.500 g aufzuklären, nicht bereits bei geschätzten 4.150 g und V.a. Kopf-Becken-Missverhältnis; OLG Köln v. 17.4.2002 – 5 U 131/01, AHRS III, 5000/335 = juris Rz. 17: ca. 4.000 g bei erheblichem Bluthochdruck, Adipositas und Diabetes der Mutter zu erwarten, keine Aufklärungspflicht; OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 227, 230, 232, 233, 237, 342, 343, 344, 348; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 56: Erst ab einem zu erwartenden Geburtsgewicht von mehr als 4.500 g; OLG Stuttgart v. 29.5.2007 – 1 U 28/07, VersR 2007, 1417, 1418: Geschätzte 3.900 g bei Adipositas, erhöhten Harnzuckerwerten der Mutter, keine Aufklärungspflicht).

A 1390

Einstweilen frei.

A 1391–A 1393 307

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) (aa) Aufklärungspflicht bejaht

A 1394

In folgenden Fällen hat die – nicht ganz einheitliche (vgl. Rz. A 1420 ff.) – Rechtsprechung eine Kaiserschnittentbindung wegen ernst zu nehmender Gefahren für das Kind als eine aufklärungspflichtige, echte Alternative gegenüber der vaginalen Entbindung angesehen:

A 1395

– Eine Konstellation, in der sich die Notwendigkeit oder zumindest die relative Indikation einer Sectio ergibt, liegt vor, wenn bei einer bereits deutlich verlängerten Geburtsdauer eine Serie von mindestens drei Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz mit einer Gesamtdauer von knapp zehn Minuten auftritt und ein erster Versuch einer Vakuumextraktion misslungen ist (BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1164, Rz. 13, 15, 16).

A 1396

– Liegen deutliche Anzeichen für eine Makrosomie vor, etwa bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht von „nicht wesentlich mehr als 4.500 g“ (tatsächlich dann 5 400 g), wobei die Schwangere adipös ist (hier: 82 kg), eine außergewöhnliche Gewichtszunahme (hier: 28,7 kg) während der Schwangerschaft und/oder eine schwere Gestose (hier: massive Ödemen, stark erhöhte Eiweißwerte im Urin, deutlich erhöhter Blutdruck), muss der Hinweis auf die Möglichkeit der Sectio erfolgen. Jeder der genannten Umstände führt bereits für sich allein zu einer Erhöhung mit der Geburt verbundenen Gefahren, insbesondere dem Risiko der Schulterdystokie. Diese Gefahrerhöhung wird noch verstärkt, wenn nicht auszuschließen ist, dass die Schwangere an Diabetes leidet (OLG Koblenz v. 17.4.2001 – 3 U 1158/96, AHRS III, 5000/318 = OLGR 2002, 69, 70).

A 1397

– Beträgt das geschätzte Geburtsgewicht mehr als 4.500 g, wobei weitere Risikofaktoren hinzukommen (OLG Koblenz v. 12.3.2014 – 5 U 854/13, juris Rz. 12–17: Mehr als 4.500 g, weit überdurchschnittliche Gewichtszunahme von mehr als 12 kg, Beckenendlage, Missverhältnis zwischen Kindesgröße und mütterlichem Becken; OLG München v. 29.6.2006 – 1 U 2132/05, GesR 2007, 108, 109: mehr als 4.500 g, erhebliches Übergewicht der Mutter, pathologisches CTG und/oder Gestose, Aufklärungspflicht im konkreten Fall aber verneint; OLG Stuttgart v. 29.5.2007 – 1 U 28/07, VersR 2007, 1417, 1418: Adipositas, erhöhte Gewichtszunahme u.a.; Haftung im konkreten Fall verneint; OLG Düsseldorf v. 31.1.2008 – I-8 U 149/06, OLGR 2009, 137, 138: Geburtsgewicht 4.800 g, geschätztes Gewicht 4.000 g, Gewichtszunahme bei 1,63 m um 17 kg auf 81 kg, Gestationsdiabetes und/oder verminderte Glukosetoleranz in der Schwangerschaft, Anspruch im entschiedenen Fall aber verneint; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 17: Erst ab 4.500 g, darunter nicht bereits wegen einen BMI von mehr als 35), ist grundsätzlich ein Hinweis auf die Möglichkeit einer Schnittentbindung notwendig.

A 1398

– Dies gilt insbesondere, wenn die Mutter deutlich übergewichtig und bei vorliegendem Risikositus mit der Geburt eines „übergroßen Kindes“ von mehr als 4.500 g zu rechnen ist (BGH v. 12.11.1991 – VI ZR 369/90, MDR 1992, 651 = VersR 1992, 237), oder wenn das geschätzte Geburtsgewicht 4.200 g beträgt, die Mutter zwei Jahre zuvor ein Kind mit 4.130 g nach Kaiserschnitt bei eingetretenem Geburtsstillstand geboren hatte und erhebliche Anzeichen für ein relatives Kopf-Becken-Missverhältnis vorliegen (BGH v. 19.1.1993 – VI ZR 60/92, MDR 1993, 742 = NJW 1993, 1524, 1526).

A 1399

– Ist es bereits früher bei der Geburt eines Geschwisterkindes zu einer Schulterdystokie (SD) gekommen, muss die Kindesmutter auf das erhöhte Wiederholungsrisiko (ca. 20 %) einer SD und die hieraus resultierenden Folgen, die über einen Phlexusausriss bis hin zum Tod des Kindes gehen können, aufzuklären. Will sich die Schwangere dennoch gegen die Sectio entscheiden, so muss die Beratung der Kindesmutter ausführlich sein, der Inhalt dieses Aufklärungsgespräches ist zu dokumentieren (OLG Hamm v. 11.4.2014 – I-26 U 6/13, GesR 2014, 416, 417 = juris Rz. 28–30). Ist die Sectio wegen der um ein mehrfaches erhöhten Rezidivgefahr einer SD relativ indiziert, dann ist die Schwangere über die Vorzüge und Nachteile einer Sectio vor Beginn der Geburt aufzuklären. Eine sinnvolle Aufklärung ist nicht mehr möglich, wenn bereits heftige Presswehen eingesetzt haben oder starke Schmerzen eine freie Entscheidung der Patientin nicht mehr zulassen (OLG Hamm v. 10.12.2007 – 3 U 216/06 mit NZB BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 49/08, AHRS III, 4490/319).

308

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

– Wird das Geburtsgewicht mit voraussichtlich mehr als 4.000 g berechnet und hatte die Schwangere schon zuvor ein makrosomes Kind geboren, wobei es zum Eintritt einer Schulterdystokie (SD) kam (OLG Dresden v. 20.9.2001 – 4 U 1598/00, AHRS III, 2500/320: über 4.500 g, mütterliche Diabetes, verlängerte Geburtsphasen oder vorausgegangene SD; OLG Stuttgart v. 11.1.2000 – 14 U 14/99, AHRS III, 4490/300 – aber überholt durch v. 29.5.2007 – 1 U 28/07, VersR 2007, 1417, 1418: mehr als 4.000 g, SD bei früherer Geburt; OLG Bamberg v. 5.2.2001 – 4 U 247/99, AHRS III, 5000/314: bei vorangegangener SD um ca. 17 % erhöhte Gefahr), ist die Aufklärung erforderlich.

A 1400

– Dies auch dann, wenn mit der Geburt eines über 4.000 g schweren Kindes zu rechnen ist, dessen vorangegangenes Geschwisterkind bei einem Gewicht von 4.200 g eine Erb’sche Lähmung mit Schulterdystokie erlitten hatte (OLG Köln VersR 1998, 1156; OLG Dresden v. 20.9.2001 – 4 U 1598/95, AHRS III, 5000/328).

A 1401

– Wird das geschätzte Geburtsgewicht mit weniger als 4.000 g berechnet (tatsächliches Geburtsgewicht: 5.070 g), aber sind die CTG-Werte nicht nur kurzfristig pathologisch (OLG Hamm v. 24.4.2002 – 3 U 8/01, VersR 2003, 1312, 1313: CTG mehr als zwanzig Minuten pathologisch; OLG Karlsruhe v. 15.8.2001 – 7 U 129/99, AHRS III, 5000/326: CTG nicht nur kurzfristig pathologisch; vgl. auch BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1164 Rz. 13, 15, 16: mehrere Dezelerationen über ca. 10 Min.), muss der Hinweis auf die Möglichkeit der Sectio erfolgen. Sind die kindlichen Herzfrequenzen wehensynchron und ohne pathologische Zeichen, erfordert andererseits allein der Stillstand der Geburt noch keinen sofortigen Kaiserschnitt (OLG Koblenz v. 5.8.2004 – 5 U 250/04, GesR 2004, 496).

A 1402

– Bestehen bei zu erwartenden 4.000 g oder mehr erhebliche Anzeichen für ein zumindest relatives Kopf-Becken-Missverhältnis (BGH v. 19.1.1993 – VI ZR 60/92, MDR 1993, 742 = NJW 1993, 1524; OLG Dresden v. 20.9.2001 – 4 U 1598/95, AHRS III, 5000/328), eine subklinische diabetische Stoffwechselstörung der Mutter (OLG Hamm v. 24.6.1996 – 3 U 179/94, VersR 1997, 1403; OLG Dresden, a.a.O.) oder bei einer relativ kleinen Mutter mit vorausgegangenem Kaiserschnitt der Verdacht auf ein relatives Missverhältnis zwischen Kindsgröße und Geburtsweg vor (OLG Köln v. 19.5.1988 – 7 U 139/87, VersR 1988, 1185; OLG Dresden, a.a.O.), muss über die Möglichkeit einer Sectio aufgeklärt werden.

A 1403

– Gleiches gilt, wenn eine Beckenendlage (BEL), ggf. mit weiteren Risikofaktoren, vorliegt. In der Rechtsprechung wird das Bestehen einer Aufklärungspflicht überwiegend bereits bei bloßem Bestehen einer Beckenendlage bzw. einer Steiß-Fuß-Lage angenommen (OLG Nürnberg v. 15.2.2008 – 5 U 103/06, AHRS III, 5000/407 = VersR 2009, 71, 72 im Anschluss an BGH v. 12.11.1991 – VI ZR 369/90, MDR 1992, 651 = VersR 1992, 237: Beckenendlage bzw. Steiß-Fuß-Lage; OLG München v. 29.1.2009 – 1 U 3836/05, juris Rz. 70, 71, 72 und v. 23.7.1998 – 24 U 741/97: Aufklärungspflicht, wenn sich der Kopf des Kindes in der Beckenmitte befindet; OLG Celle v. 5.7.1993 – 1 U 50/91, VersR 1995, 462: Beckenendlage ohne weitere Risikofaktoren; OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2005, 1171, 1172: Beckenendlage und geschätztes Geburtsgewicht von mehr als 4.000 g; OLG Köln v. 26.1.1995 – 5 U 40/94, VersR 1996, 586: Beckenend- und Fußlage; OLG Düsseldorf v. 19.12.1996 – 8 U 86/96, VersR 1998, 364 und OLG Düsseldorf v. 1.12.1994 – 8 U 141/93, VersR 1995, 1317 sowie G/G, Rz. C 35: Steiß-Fuß-Lage; a.A. OLG Hamm v. 4.11.1981 – 3 U 104/81, VersR 1983, 565 bei Beckenendlage ohne weitere Risikofaktoren Aufklärungspflicht verneint; OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 297 und OLG Karlsruhe v. 31.7.2013 – 7 U 91/12, juris Rz. 13, 14 = GesR 2013, 662, 663: kein Umsteigen auf Sectio, wenn der Kopf schon in die Beckenmitte oder den Beckenausgang eingetreten ist).

A 1404

Medizinischer Hintergrund: Bei einer Beckenendlage (BEL), die in 3–5 % aller ausgetragenen Schwangerschaften auftritt, geht abweichend von der Norm nicht der Kopf, sondern das Beckenende des ungeborenen Kindes voran. Das Kind liegt im Mutterleib also mit dem Kopf nach oben. Man unterscheidet hier je nach der Haltung der unteren Extremitäten zwischen der reinen Steißlage (beide Beine hochgeschlagen) und der kompletten Steiß-Fuß-Lage (beide Beine angehockt). Um das Kind in die regel-

A 1405

309

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) rechte Position (Schädellage) zu bringen, soll die werdende Mutter auf die ab der 36. SSW bestehende Möglichkeit der äußeren Wendung (Drehen in die Schädellage), aber auch die hiermit verbundenen Risiken (Nabelschnurkomplikationen, vorzeitige Plazentalösung, intrauteriner Fruchttod, vaginale Blutungen) hingewiesen werden. Eine Spontangeburt ist grundsätzlich möglich, sie sollte aber nur von erfahrenen Geburtshelfern durchgeführt werden. Als (u.E. somit aufklärungspflichtige) Komplikationen einer spontanen BEL-Geburt kommen insbesondere eine Sauerstoffunterversorgung (Hypoxie) des Kindes, Oberarm- und Klavikulafrakturen sowie ein muskulärer „Schiefhals“ in Betracht. Die Indikation zur primären Sectio, die mit einem höheren Risiko für die Gebärende verbunden ist, wird kontrovers diskutiert (Wikipedia 7/2017). Die operative Therapie (Sectio) ist insbesondere bei einer in Gang befindlichen Geburt vor der 34.+0. SSW (Frühgeburt) bzw. bei einem fetalen Schätzgewicht von weniger als 2.000 g oder mehr als 3.500 g, bei vorzeitigem Blasensprung, Plazentainsuffizienz, verzögerter Eröffnungs- und Austreibungsperiode, pathologischem CTG, früherer Sectio, Schwangerschaftserkrankungen wie z.B. Gestose, bei „alter Erstgebärender“ sowie auch auf Wunsch der Mutter zumindest relativ indiziert und damit auch aufklärungspflichtig. Ansonsten kommt als Alternative eine vaginale Entbindung mittels Bracht-Manualhilfe bzw. der Veit-Smellie-Handgriff und/oder die Armlösung bzw. bei abgeschlossener 35. bzw. 36. SSW, intakter Fruchtblase ohne zervixwirksame Wehentätigkeit unter CTG-Überwachung auch eine äußere Wendung (s.o.) in Betracht (Pschyrembel, Therapie, 138/139; Wikipedia 7/2017).

A 1406

– Das Risiko des beabsichtigten ärztlichen Vorgehens – Fortsetzung der eingeleiteten vaginalen Entbindung bzw. Zangenentbindung – muss der Patientin jedenfalls dann erläutert werden, wenn bei einer Zwillingsschwangerschaft mit Beckenendlage die Herzfrequenz des Kindes nicht darstellbar und kaum Fruchtwasser vorhanden ist (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = VersR 2005, 227, 228).

A 1407

Bei einer Beckenendlage (s.o. Rz. A 1405) ist eine Sectio auch indiziert und damit aufklärungspflichtig, wenn bei dem Kind eine Diskrepanz zwischen Kopf und Rumpf und/oder eine Hyperextension des Kopfes nicht ausgeschlossen werden kann (OLG Hamm v. 16.11.1987 – 3 U 221/85, VersR 1989, 255), die 38-jährige Mutter zuvor bereits eine Fehlgeburt erlitten und sich wegen der gesteigerten Risiken zu einer Sectio bereitgefunden hatte (BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 132/88, MDR 1989, 437 = VersR 1989, 253 und OLG Stuttgart v. 10.5.1990 – 14 U 56/89, VersR 1991, 1141: Beckenendlage und Sectio vereinbart), wenn der Kopf des Kindes noch im Beckeneingang steht und Hinweise auf eine Beckenverengung bestehen (OLG Stuttgart v. 23.9.1997 – 14 U 71/96, VersR 1999, 582: Schwangere erhielt ohnehin eine Vollnarkose).

A 1408

Nimmt der die Geburt leitende Arzt bei einer Beckenendlage in der Form einer reinen Fußlage die Geburt durch ganze Extraktion anstelle eines Kaiserschnitts vor, liegt – unabhängig vom Bestehen eines Aufklärungsversäumnisses (s.o. Rz. A 1405) – ein Behandlungsfehler vor, wenn sich der kindliche Steiß noch nicht hinreichend gesenkt hatte (BGH v. 13.10.1992 – VI ZR 201/91, MDR 1993, 123).

A 1409

Bei Verdacht auf eine Beckenendlage ist es sogar grob fehlerhaft, wenn der betreuende Arzt vor der Entscheidung für eine vaginale Entbindung nicht durch Ultraschall das Vorliegen eines etwaigen Missverhältnisses zwischen Kopf und Rumpf des Kindes ausschließt. Kann dies nach Vornahme der gebotenen Untersuchungen nicht sicher ausgeschlossen werden, ist die Sectio bei Beckenendlage indiziert (OLG Hamm v. 16.11.1987 – 3 U 221/85, VersR 1989, 255). Bei einem Geburtsstillstand in Beckenmitte kommt eine Beendigung der Geburt mittels Sectio jedoch nicht mehr in Betracht (OLG Hamm VersR 1990, 51; OLG Hamm v. 30.1.1989 – 3 U 28/88, VersR 1990, 201; OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 297: kein Umsteigen auf Sectio, wenn der Kopf schon in die Beckenmitte eingetreten ist; OLG Karlsruhe v. 21.7.2013 – 7 U 91/12, GesR 2013, 662, 663: Zangengeburt, keine Sectio, wenn sich das Kind bereits im unteren Drittel des Beckenausgangs befindet).

A 1410

– Auf die Möglichkeit einer Sectio muss jedenfalls bei Hinzutreten weiterer typischer Risikofaktoren hingewiesen werden, etwa wenn Zeichen einer chronischen oder akuten Plazentainsuffi310

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

zienz bestehen bzw. wenn die Tragezeit weniger als 36 Wochen (OLG Celle v. 5.7.1993 – 1 U 50/91; Pschyrembel, Therapie: 34 + 0 SSW) oder das geschätzte Geburtsgewicht bei Beckenendlage mehr als 4.000 g beträgt (OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2005, 1171, 1172: im entschiedenen Fall verneint; Pschyrembel, Therapie: weniger als 2.000 g oder mehr als 3.500 g), bei einer Makrosomie des Feten und erheblichen Anzeichen für ein zumindest relatives Kopf-Becken-Missverhältnis (BGH v. 19.1.1993 – VI ZR 60/92, MDR 1993, 742 = NJW 1993, 1524 und OLG Dresden v. 20.9.2001 – 4 U 1598/95, AHRS III, 5000/328) oder bei einer Makrosomie des Feten mit subklinischer diabetischer Stoffwechselstörung der Mutter (OLG Hamm v. 24.6.1996 – 3 U 179/94, VersR 1997, 1403 und OLG Dresden, a.a.O.). – Auch bei einer Hinterhauptlage ist ein Hinweis auf die Möglichkeit einer Sectio (nur) erforderlich, wenn trotz regelmäßiger Wehentätigkeit kein Geburtsfortschritt zu erwarten ist (OLG Oldenburg v. 5.4.2006 – 5 U 91/05, AHRS III, 4490/313).

A 1411

– Bei der Mutter und dem ungeborenen Kind vorliegende Risikofaktoren (hier: Diabetes, Adipositas, Gestose, Makrosomie) stellen grundsätzlich keine absolute Indikation für eine Sectio dar, über die als solche aufzuklären wäre. Ist jedoch der Rumpf zum Kopf deutlich disproportioniert (hier: BIP 89 mm, Kopfumfang 34 cm), stellt die Sectio eine aufklärungspflichtige Alternative gegenüber einer vaginalen Geburt dar (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 5000/391).

A 1412

Einstweilen frei.

A 1413–A 1419

(bb) Aufklärungspflicht verneint In folgenden Fällen wurde eine Aufklärungspflicht über die Möglichkeit einer Schnittentbindung in der – teilweise divergierenden – obergerichtlichen Rechtsprechung verneint:

A 1420

– Allein der Umstand, dass ein „großes Kind“ mit 4.000 g oder mehr zu erwarten ist, stellt noch keine Indikation für eine Sectio dar. Vielmehr besteht eine Aufklärungspflicht nur dann, wenn entweder ein „übergroßes Kind“ mit 4.500 g oder mehr zu erwarten ist und/oder wenn weitere Risikofaktoren hinzutreten (BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, GesR 2004, 132 = MDR 2004, 589 = VersR 2004, 645, 647: Großes Kind über 4.000 g allein keine Indikation zur Sectio; OLG Bamberg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, GesR 2008, 594 = VersR 2009, 259; OLG Düsseldorf, VersR 2003, 114, 115: Weniger als 4.500 g zu erwarten, im entschiedenen Fall 4.200 g; OLG Düsseldorf v. 31.1.2008 – I-8 U 149/06, OLGR 2009, 137, 138: Geschätzt 4.000 g, tatsächlich 4.800; OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2006, 1171, 1172: Schätzgewicht 3.900 g, Geburtsgewicht 4.900 g, Gewicht der Mutter 123 kg bei 1,64 m Größe, aber keine weiteren Risikofaktoren; OLG Hamm v. 20.10.1999 – 3 U 158/98, VersR 2001, 247: ca. 4.000 g; OLG Koblenz v. 12.3.2014 – 5 U 854/13, VersR 2015, 491 = juris Rz. 12–17: Mindestens 4.500 g bzw. Beckenendlage, weit überdurchschnittliche Gewichtszunahme von mehr als 12 kg oder Missverhältnis zwischen Kindesgröße und mütterlichem Becken; OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1198/07, GesR 2008, 598 = VersR 2009, 70, 71 = AHRS III, 4490/322: geschätzt unter 4.000 g, tatsächlich 4.630 g; OLG Köln v. 17.6.2015 – 5 U 91/14, juris Rz. 36, 40, 47: Seit 2004 erst ab zu erwartenden 4.500 g aufzuklären, nicht bereits bei geschätzten 4.150 g und V.a. Kopf-Becken-Missverhältnis; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 56: Erst ab einem zu erwartenden Geburtsgewicht von mehr als 4.500 g; OLG Stuttgart v. 25.5.2004 – 1 U 5/04, S. 9: Schätzgewicht ca. 4.000 g, tatsächliches Gewicht 4.640 g, keine Aufklärungspflicht).

A 1421

– Nur wenn eine Sectio im konkreten Fall zu einer ernsthaften Behandlungsalternative wird, etwa bei Beckenendlage, Missverhältnis zwischen Kindesgröße und mütterlichem Becken, übergroßem Kind mit voraussichtlich mindestens 4.500 g, erheblicher, weit überdurchschnittlicher Gewichtszunahme der Mutter von mehr als 12 kg bzw. 18 kg, hat der Geburtshelfer auf die dann bestehende oder sogar primär indizierte Möglichkeit einer Sectio hinzuweisen. Selbst eine Gewichtszunahme von mehr als 18 kg muss aber nicht zwingend exzessiv und Veranlassung zur

A 1421a

311

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) Sectio sein (OLG Koblenz v. 12.3.2014 – 5 U 854/13, juris Rz. 12–17: Errechnetes Geburtsgewicht ca. 3.300 g, tatsächliches Geburtsgewicht noch unter 4.000 g, keine Aufklärung erforderlich; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 54, 67: Schwere Adipositas der Mutter steht in der Regel einer Indikation für die Sectio sogar entgegen).

A 1422

– Ist die Geburt des ersten Kindes wegen eines protrahierten Geburtsverlaufs durch Sectio erfolgt, so ist allein deshalb bei der Geburt des zweiten Kindes noch keine Indikation für einen Kaiserschnitt gegeben, wenn das geschätzte Geburtsgewicht unter 4.000 g (hier: 3.895 g) liegt (OLG Düsseldorf v. 23.5.2002 – 8 U 176/01, AHRS III, 2500/331).

A 1423

– Bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht unter 4.000 g (im entschiedenen Fall: 3.800 g, tatsächliches Gewicht dann 4.730 g) ist eine primäre Sectio nicht indiziert, auch wenn es bei einer früheren Geburt zu einer Clavikulafraktur kam. Bei einem hohen Schultergradstand ist ein stufenweises Vorgehen mit dem Mc-Roberts-Manöver und danach dem Versuch einer inneren Lösung angezeigt. Der Versuch einer äußeren Lösung vor einer inneren Lösung ist aber nicht behandlungsfehlerhaft (OLG Stuttgart v. 11.1.2000 – 14 U 14/99, OLGR 2001, 394, 396).

A 1424

– Über die Möglichkeit einer Schnittentbindung ist erst im Zusammenhang mit der akuten Entbindungssituation aufzuklären. Dies gilt grundsätzlich auch bei Anzeichen für eine mögliche Makrosomie des Kindes. Liegen keine weiteren Risikofaktoren (z.B. EPH-Gestose, BEL o.a.) vor, besteht eine Aufklärungspflicht erst bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht von 4.500 g oder mehr. Bei einem dann ermittelten, geschätzten Geburtsgewicht von ca. 3.500 g in der 37. SSW. besteht auch dann keine „vorverlagerte“ Hinweispflicht, wenn die Mutter zu Abklärung einer (dann nicht festgestellten) Gestosesymptomatik und kräftigem, ggf. makrosomen Feten in die gynäkologische Abteilung eines Krankenhauses überwiesen wird (OLG Bamberg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, VersR 2009, 259, 260 = GesR 2008, 594, 597).

A 1425

– Bei einem problemlosen Verlauf der Schwangerschaft besteht aufgrund des vertretbar auf unter 4.000 g geschätzten Geburtsgewichtes bei leichtem Übergewicht, durch Wassereinlagerungen zu erklärender hoher Gewichtszunahme und Zeichen einer leichten Diabetes der Mutter keine Indikation für eine Sectio. Selbst bei dann „übergroßem Kind“ (4.630 g) indiziert eine Armplexuslähmung nicht, dass unter der Geburt unsachgemäß auf den Nasciturus eingewirkt wurde, wenn dafür kein konkreter Anhalt besteht (OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1198/07, GesR 2008, 598 = VersR 2009, 70, 71). Steht nicht fest, dass es überhaupt zu einer SD gekommen ist und wurden Manöver, die eine manuelle Lösung der hinteren, dann verletzten Schulter beschreiben, in der Krankenakte nicht dokumentiert, kann hieraus nicht auf ein Fehlverhalten des Geburtshelfers geschlossen werden (OLG Koblenz, VersR 2009, 70, 71).

A 1426

– Liegen keine weiteren Risikofaktoren vor, etwa eine Gestose, ein pathologisches CTG und/oder ein erhebliches Übergewicht der Mutter, besteht auch bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht zwischen 4.500 g und 5.000 g keine Indikation für eine Sectio und damit auch keine Aufklärungspflicht (OLG München v. 29.6.2006 – 1 U 2132/05, GesR 2007, 108 = OLGR 2007, 266, 269: der dortige Sachverständige hatte die Untergrenze sogar bei 5.000 g gesetzt). Ein zu erwartendes Geburtsgewicht von 4.000 g, die Gewichtszunahme der Mutter (hier: von 48 kg auf 67 kg) und die rechnerische Übertragung von einer Woche stellen keine zwingende Indikation für eine Sectio und damit für eine Aufklärung der Mutter dar, zumal die Schätzungen des Geburtsgewichts mit Abweichungen bis zu 20 % generell unzuverlässig sind (OLG München, a.a.O.).

A 1426a – Bei einem geschätzten Geburtsgewicht zwischen 4.500 g und 5.000 g (tatsächliches Gewicht dann 6.660 g) ist eine Sectio jedenfalls dann nicht zwingend indiziert, wenn unter Zugrundelegung der üblichen Zu- und Abschläge von 15–20 % nicht mit der Geburt eines wesentlich schwereren Kindes gerechnet werden musste, die Mutter bereits ein Kind mit einem Gewicht von mehr als 5.000 g geboren hatte und keine sonstigen Risikofaktoren vorliegen. Wenn der kindliche Kopf nicht annähernd zangen- oder vakuumgerecht steht (Höhenstand der Leitstelle über „0“) und auch keine Notsituation vorliegt, ist der Versuch einer Vakuumextraktion kontraindiziert (OLG Düsseldorf v. 7.4.2005 – I-8 U 130/02, AHRS III, 2500/346). 312

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

– Ohne zusätzliche Risikofaktoren ist eine entsprechende Aufklärung der Schwangeren erst bei einem geschätzten Geburtsgewicht von 4.500 g und mehr („übergroßes Kind“) geboten. Ein zu erwartendes Geburtsgewicht von 3.900 g, die Adipositas der Mutter, eine erhöhte Gewichtszunahme sowie zwei positive Harnzuckerwerte der Mutter, die bereits vier Kinder geboren hatte, hiervon zwei Kinder mit einem Geburtsgewicht von 4.200 g und 4.300 g, erfordern keine Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio (OLG Stuttgart v. 29.5.2007 – 1 U 28/07, VersR 2007, 1417, 1418).

A 1427

– Wegen der normalen Schwankungsbreite einer sonografischen Messung zur Ermittlung des zu erwartenden Geburtsgewichts von etwa 10–20 % und einer insbesondere bei Schätzgewichten über 4.000 g sehr großen Ungenauigkeit kann aus der Tatsache, dass das Kind bei geschätzten 3.900 g tatsächlich mit einem Gewicht von 5.470 g zur Welt kommt, nicht auf ein fehlerhaftes Vorgehen der behandelnden Ärzte bei der vorangegangenen Ultraschallmessung geschlossen werden (OLG Stuttgart v. 29.5.2007 – 1 U 28/07, VersR 2007, 1417, 1418). Die Unterlassung von Untersuchungen zur Abschätzung des Geburtsgewichts bei der Aufnahme in die Geburtsklinik entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie stellt dann keinen Behandlungsfehler dar, wenn drei Tage zuvor eine entsprechende Untersuchung im Rahmen der Ermittlung des Symphysen-Fundus-Abstandes durchgeführt wurde und sich hieraus kein Verdacht auf das Vorliegen einer Makrosomie (Geburtsgewicht von mehr als 4.500 g) ergab (OLG Stuttgart, a.a.O.).

A 1428

Eine Schätzung des voraussichtlichen Geburtsgewichts mit 4.150 g ist bei Schwankungsbreiten von +/- 20 % in diesen Bereichen nicht deshalb als fehlerhaft zu bewerten, wenn das tatsächliche Geburtsgewicht dann 4.650 g beträgt. Jedenfalls seit 2004 war eine Sectio erst ab zu erwartenden 4.500 g zu erwägen. Bei Verdacht auf ein Kopf-Becken-Missverhältnis besteht lediglich eine relative Indikation für einen Kaiserschnitt (OLG Köln v. 17.6.2015 – 5 U 91/14, juris Rz. 36, 40, 47). – Eine fehlerhafte Berechnung des Geburtsgewichts (hier: 3.400 g statt 3.900 g) hat keine Auswirkungen auf die vorgeburtliche Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio und ist auch für einen etwaigen Körper- oder Gesundheitsschaden des Kindes (hier: nach eingetretener Schulterdystokie) nicht kausal, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige anhand der gemessenen Werte wie Kopf- und Abdomendurchmesser ein zu erwartendes Geburtsgewicht von jedenfalls weniger als 4.000 g (hier: 3.914 g) errechnet. Aus der maßgeblichen ex-ante-Betrachtung ist die Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio in einem solchen Fall auch bei vorhandener Adipositas der Mutter nicht obligat (OLG Hamm v. 10.12.2007 – 3 U 216/06 mit NZB BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 49/08, AHRS III, 2498/316).

A 1428a

– Bei einem unter 4.500 g liegenden, geschätzten Geburtsgewicht kommt es darauf an, ob weitere Risikofaktoren vorliegen, etwa eine vorangegangene Geburt mit erheblichen Komplikationen, insbesondere einer Schulterdystokie, eine bestehende Adipositas der Mutter und starke Gewichtszunahme in der Schwangerschaft oder eine Gestationsdiabetes in den letzten sechs Wochen der Schwangerschaft. Je weiter das zu erwartende Geburtsgewicht unterhalb der Grenze von 4.500 g liegt, umso größere eigenständige Bedeutung muss dabei den sonstigen Risikofaktoren zukommen. Bei einem zu erwartenden Geburtsgewicht von 3.900 g bis 4.000 g, erheblichem Bluthochdruck der Mutter, einem in den letzten Wochen der Schwangerschaft diagnostizierten Diabetes sowie einer leichten Praeklampsie unter erheblicher Adipositas mit einer Gewichtszunahme von 30 kg während der Schwangerschaft ist die Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio nicht zwingend geboten (OLG Köln v. 17.4.2002 – 5 U 131/01, AHRS III, 5000/335).

A 1429

– Beträgt das tatsächliche Geburtsgewicht dann 4.800 g und wurde das zu erwartende Geburtsgewicht bei einer Messungenauigkeit von 10–20 % auf 4.000 g geschätzt, ist eine Sectio selbst dann nicht indiziert, wenn die 1,63 m große Mutter während der Schwangerschaft 17 kg auf 81 kg zugenommen, ein Geschwisterkind mit 4.500 g vorgeboren hatte, der Risikofaktor „Gestationsdiabetes“ nicht bekannt war und kein Anlass für ein Diabetes-Screening bestand. Bei geschätzten 4.000 g liegt das Risiko einer Schulterdystokie (SD) lediglich bei 0,17 %. Allein aufgrund der be-

A 1430

313

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) stehenden Messungenauigkeiten von 10–20 % muss nicht von vornherein davon ausgegangen werden, dass ein auf ca. 10 % erhöhtes Risiko einer SD besteht oder bestehen könnte und schon deshalb eine Sectio indiziert ist (OLG Düsseldorf v. 31.1.2008 – I-8 U 149/06, OLGR 2009, 137, 138/139; vgl. aber OLG Hamm v. 11.4.2014 – 26 U 6/13, GesR 2014, 416 = juris Rz. 28–30: erhöhte Aufklärungspflicht bei bekannter, vorausgegangener, das Risiko um ca. 20 % erhöhender SD, Hinweise zu dokumentieren, aufklärungsrichtiges Verhalten der Mutter zu vermuten).

A 1431

– Ein tatsächliches Geburtsgewicht von 4.550 g indiziert aus der erforderlichen ex-ante-Betrachtung auch im Hinblick auf die Unzuverlässigkeit der Bestimmung des Geburtsgewichts durch Sonografie nicht zwingend die Durchführung einer Sectio, legt aber eine Aufklärung über die Möglichkeit einer primären Sectio nahe (OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 227, 230). Über die Möglichkeit einer Sectio als ernsthafte Alternative zur Vakuumextraktion muss die Patientin aber nicht deshalb aufgeklärt werden, wenn eine „Übertragung“ von ca. zwei Wochen und eine Adipositas der Mutter (92 kg bei 1,72 m Körpergröße) vorliegt und das tatsächliche Geburtsgewicht von 4.550 g vom geburtsleitenden Arzt wegen der bestehenden Unsicherheiten einer vorgeburtlichen Gewichtsschätzung nicht vorausgesehen werden, dieser vielmehr von einem deutlich unter 4.500 g liegenden Geburtsgewicht ausgehen konnte (OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 227, 230, 233, 237, 342, 343, 344, 348).

A 1431a – Eine schwere Adipositas der Mutter spricht – nach Auffassung mehrerer sachverständig beratener Gerichte (OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 227, 232, 233; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 54, 67; OLG Koblenz v. 12.3.2014 – 5 U 854/13, juris Rz. 12–17 bei 18 kg Gewichtszunahme) – sogar gegen einen Kaiserschnitt, da die Komplikationsrate (Wundinfektionen, Nachblutungen, Thrombose, Embolie) nach operativen Eingriffen mit Narkose deutlich höher liegen als bei einer vaginalen Entbindung. Auch die unterlassene Aufklärung über die Risiken einer Vakuumextraktion begründet keinen Schadenersatzanspruch der Mutter bzw. des Kindes, wenn der eingetretene Geburtsschaden möglicherweise auf eine andere Ursache zurückzuführen ist (OLG München, a.a.O., juris Rz. 352).

A 1432

– Ein zu erwartendes Geburtsgewicht von 4.500 g begründet im Hinblick auf die Gefahr für die Mutter für sich allein keine relative Indikation für eine Sectio. Sind keine Schwierigkeiten bei der Passage des Geburtskanals zu erwarten, etwa weil die Mutter zuvor bereits Kinder mit Geburtsgewichten von 4.230 g, 4.340 g und 5.000 g spontan zur Welt gebracht hatte, sich das knöcherne Becken sowie die Weichteile normal und weit zeigen und sind auch keine sonstigen Risikofaktoren für die Leibesfrucht ersichtlich, so z.B. eine Querlage des Feten, das Alter der Patientin, pathologische CTG-Werte o.a., scheidet eine relative Indikation für eine Sectio und damit auch eine Aufklärungspflicht hierüber aus (OLG Düsseldorf v. 30.11.2000 – 8 U 157/99, AHRS III, 2500/311; vgl. auch OLG Köln v. 17.6.2015 – 5 U 91/14, juris Rz. 36, 40, 47: seit 2004 erst ab zu erwartenden 4.500 g aufzuklären, nicht bereits bei geschätzten 4.150 g und V.a. Kopf-Becken-Missverhältnis).

A 1433

Einstweilen frei.

A 1434

– Die Vornahme einer Sectio stellt auch nicht bereits deshalb eine ernsthafte Alternative zur Vaginalgeburt dar, wenn am Tag vor der Geburt ein voraussichtliches Geburtsgewicht von 3.900 g ermittelt worden ist, eine unerhebliche Größenabweichung zwischen Kopfdurchmesser (10,2 bzw. 10,0) und Thoraxdurchmesser (11,5 bis 11,9) gemessen wurde, die 1,64 m große Mutter unmittelbar vor der Geburt 123 kg wiegt und ein Geschwisterkind bei Beckenendlage nach Kaiserschnitt mit einem Geburtsgewicht von 3.700 g zur Welt kam (OLG Frankfurt v. 24.1.2006 – 8 U 102/05, NJW-RR 2006, 1171, 1172).

A 1435

– Es liegt kein Behandlungsfehler und auch kein Aufklärungsversäumnis vor, wenn der Arzt trotz auftretender Symptome, die auf ein Amnioninfektionssyndrom hinweisen, an der natürlichen Geburt festhält, solange die Geburt fortschreitet und keine Gefahr für die Mutter besteht. Erst wenn deutliche Anzeichen dafür bestehen, dass sich der Geburtsvorgang in Richtung auf eine Situation der Entscheidung zwischen einer Kaiserschnittentbindung und einer anderen Entbin314

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

dungsmethode entwickeln kann, ist ein Hinweis auf eine relativ oder gar absolut indizierte Sectio erforderlich (OLG Köln v. 13.1.2016 – 5 U 10/15, GesR 2016, 704, 706). – Allein die Möglichkeit einer äußerst seltenen Schulterdystokie (SD) begründet für sich allein keine Indikation für eine Schnittentbindung (OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103; OLG Schleswig v. 12.1.2000 – 4 U 71/97, AHRS III, 4490/301 = VersR 2000, 1544, 1545: Risiko bei 0,15 % bis 0,6 %). Bei fehlender Indikation ist über die Möglichkeit eine Sectio auch dann nicht aufzuklären, wenn die Schwangere ausdrücklich danach verlangt (BGH v. 19.1.1993 – VI ZR 60/92, MDR 1993, 742 = NJW 1993, 1524, 1525; OLG Koblenz v. 4.12.2003 – 5 U 234/03, NJW-RR 2004, 534, 535 = GesR 2004, 137, 138).

A 1436

– Die für die Sectio entwickelten Grundsätze gelten auch für die Periduralanästhesie (PDA). Vorgeburtlich ist eine Aufklärung über eine PDA wie auch für die Durchführung einer Sectio erst dann erforderlich, wenn die werdende Mutter zu erkennen gibt, sich dafür zu interessieren bzw. sich hierfür entscheiden zu wollen, oder wenn deutliche Anzeichen für eine Entwicklung des Geburtsvorganges hin zu einer rechtfertigenden Behandlungsalternative, etwa in Richtung der PDA, bestehen. Kann die Mutter unter der Geburt nicht mehr über das Legen einer PDA entscheiden, so ist für die Rechtfertigung des Eingriffes der mutmaßliche Wille der Patientin ausschlaggebend. Von einer solchen ist auszugehen, wenn die Geburt nicht mehr unterbrochen werden kann, um die Einwilligung einzuholen und eine vitale Indikation für die PDA besteht, um die Schmerzen bei Durchführung der Geburt zu lindern. Das sich mit einer Bradykardie (pathologisch niedrige Herzfrequenz unter 100 bpm/Schlägen pro Minute, bei Erwachsenen unter 60/min) des Kindes ein seltenes, aber auch beherrschbares Risiko realisieren kann, steht in einer solchen Situation einer mutmaßlichen Einwilligung für die PDA nicht entgegen, wenn deren Nutzen die Risiken bei weitem überwiegt (OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, GesR 2015, 99, 101 = juris Rz. 15–19).

A 1437

(22) Vakuumextraktion, Entbindung mit Geburtszange, Saugglocke oder Kaiserschnitt Zur Indikation der Vakuumextraktion bestehen hinsichtlich des Höhenstandes gewisse Auffassungsunterschiede (vgl. OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 276, 295: OLG Hamm, AHRS II, 2500/121: Vakuumextraktion setzt voraus, dass der Kopf des Kindes den Beckenboden erreicht hat; OLG Hamm, AHRS II, 2500/139: Kopf muss bereits irgendwie im Becken sein, damit ein vaginaler Geburtsversuch denkbar ist).

A 1438

Hat die Leitstelle des kindlichen Kopfes die Beckenmittenebene überschritten, stellt ein Kaiserschnitt aufgrund des Höhenstandes keine aufklärungspflichtige Alternative zur vaginal-operativen Entbindung dar, da sowohl die rasche Durchführbarkeit einer Vakuum- oder Zangenextraktion als auch die deutlich geringere mütterliche Gefährdung zu diesem Zeitpunkt den Kaiserschnitt nicht mehr als gleichwertige Methode erscheinen lässt. Es entspricht auch den geburtshilflichen Regeln, nach misslungener Vakuumextraktion eine Zangenextraktion nachfolgen zu lassen (OLG Stuttgart v. 11.6.2002 – 14 U 93/01, AHRS III, 2500/332; vgl. auch OLG Karlsruhe v. 31.7.2013 – 7 U 91/12, GesR 2013, 662 = juris Rz. 13, 14).

A 1438a

Steht der Kopf des Kindes bei vollständig eröffnetem Muttermund in der Beckenmitte, so ist die vaginal-operative Entbindung i.d.R. sogar vorzugswürdig, so dass eine Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio trotz festgestelltem Herztonabfall auf 80 Schläge pro Minute nicht erforderlich ist (OLG Stuttgart v. 11.1.2000 – 14 U 14/99, AHRS III, 4490/300; OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 297: kein Umsteigen auf Sectio, wenn der Kopf schon in die Beckenmitte eingetreten ist). Befindet sich das Kind bei der Geburt bereits im unteren Drittel des Beckenausganges und ist eine schnelle Beendigung der Geburt indiziert (hier: Durchführung einer Zangengeburt), bedarf es keiner Aufklärung der Mutter über die Alternativen einer Vakuumextraktion oder einer Sectio. In einem derartigen Fall ist eine Zangengeburt nicht nur weniger riskant, sondern gegenüber einer Sectio auch schneller zu realisieren. Eine Aufklärung über die Möglichkeit einer Vakuumextraktion anstatt ei315

A 1438b

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) ner Zangengeburt ist in der Praxis nicht üblich und medizinisch auch nicht geboten (OLG Karlsruhe v. 21.7.2013 – 7 U 91/12, juris Rz. 13, 14 = GesR 2013, 662, 663; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673). Wenn der kindliche Kopf nicht annähernd zangen- oder vakuumgerecht steht (Höhenstand der Leitstelle über „0“) und auch keine Notsituation vorliegt, ist der Versuch einer Vakuumextraktion sogar kontraindiziert (OLG Düsseldorf v. 7.4.2005 – I-8 U 130/02, AHRS III, 2500/346).

A 1439

Auch wenn sich der kindliche Herztonabfall nach Einleitung der Vakuumextraktion nicht bessert, ist es nicht fehlerhaft, auf eine intrauterine Reanimation und die Vorbereitung einer Sectio zu verzichten, da sich durch die Organisation der Sectio eine gegenüber der Fortsetzung der Vakuumextraktion größere Verzögerung ergibt (OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 284, 287, 290).

A 1440

Die Frage, ob die von der Mutter in eine vaginale Entbindung erteilte Einwilligung wegen einer unzulänglichen Aufklärung über die Behandlungsalternativen unwirksam ist, stellt sich von vornherein nicht, da eine Vaginalentbindung ein vom Arzt lediglich unterstützter natürlicher Vorgang ist, der die tatbestandlichen Voraussetzungen einer Körperverletzung nicht erfüllt (OLG Stuttgart v. 19.5.1988 – 14 U 34/87, VersR 1989, 519, 521; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 51). Jedenfalls begründet die unterlassene Aufklärung über die Risiken einer Vakuumextraktion keinen Schadenersatzanspruch der Mutter bzw. des Kindes, wenn der eingetretene Geburtsschaden nicht auf den Einsatz der Saugglocke zurückzuführen ist (OLG München v. 11.1.2007 – 1 U 3974/99, juris Rz. 352). (23) Abwarten mit einer Förderung der Lungenreife anstatt eingeleiteter Frühgeburt

A 1441

Kommen nach einem Blasensprung in der laufenden 31. SSW sowohl das Abwarten mit der Förderung der Lungenreife als auch eine bewusst eingeleitete Frühgeburt in Betracht, muss die Schwangere über diese Behandlungsalternativen und vor allem über die typischen Risiken einer vorzeitigen Einleitung der Geburt aufgeklärt werden. Die Frage, ob eine Behandlungsalternative, auf die die Patientin nicht hingewiesen worden ist, zu einem besseren Ergebnis geführt hätte, betrifft nicht die Kausalität der tatsächlich durchgeführten Entbindung für den eingetretenen Schaden (hier: Hirnblutung des Kindes), sondern einen hypothetischen Kausalverlauf, für den die Behandlungsseite beweispflichtig ist (OLG Naumburg v. 20.12.2007 – 1 U 95/06, MDR 2008, 745 = AHRS III, 5000/395). (24) Fruchtwasseruntersuchung statt Chorionzottenbiopsie

A 1442

Vor der Durchführung einer Chorionzottenbiopsie ist auf deren Risiken sowie die denkbare Behandlungsalternative einer Fruchtwasseruntersuchung hinzuweisen (OLG Köln v. 16.1.2002 – 5 U 252/98, AHRS III, 5000/333). (25) Beckenhochlagerung; Tokolyse statt Cerclage; Cerclage statt Ruhigstellung

A 1443

Vor dem Legen einer Cerclage (schwangerschaftsverlängernde Maßnahme; operative Umschlingung der Portio in der Schwangerschaft bei Zervixinsuffizienz o.Ä.) muss der Arzt die Patientin über die damit verbundenen Risiken und Alternativen aufklären, insbesondere über das Risiko schwerster Missbildungen des Kindes für den Fall, dass es nach einer durch die Cerclage bewirkten, nur relativ kurzzeitigen Schwangerschaftsverlängerung überhaupt lebend geboren wird. Vor dem Legen einer Cerclage muss die Patientin auch über die Möglichkeit einer konservativen Vorgehensweise (Beckenhochlagerung, prophylaktische Antibiose und Tokolyse, d.h. medikamentöse Wehenhemmung bei vorzeitiger oder übermäßiger Wehentätigkeit) aufklärt werden. Behauptet die Behandlungsseite eine hypothetische Einwilligung, ist ein Entscheidungskonflikt der Patientin mit dem Hinweis, ihr Kinderwunsch hätte nicht um jeden Preis bestanden, sie hätte das Risiko einer schweren Missbildung des Kindes nicht in Kauf genommen, plausibel (OLG Celle v. 2.7.2002 – 1 U 106/06, GesR 2007, 595 = VersR 2008, 123).

316

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Andererseits stellt eine Cerclage gegenüber einer rein konservativen Behandlung mit Ruhigstellung der Schwangeren eine echte Behandlungsalternative dar und nicht bloß eine im Ermessen des Arztes stehende Behandlungsmethode. Wird eine Schwangere wegen drohender Frühgeburt stationär aufgenommen und ist zu diesem Zeitpunkt eine Cerclage wegen einer genitalen Infektion kontraindiziert, so muss sie über die Alternative einer Cerclage gegenüber einer bloßen Ruhigstellung spätestens dann aufgeklärt werden, wenn die Entzündung abgeklungen ist (OLG Köln v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601, 603/604).

A 1443a

Allerdings hat das geschädigte Kind darzulegen und zu beweisen (§ 286 ZPO!), dass es bei pflichtgemäßer (therapeutischer) Aufklärung seiner Mutter über die Möglichkeit der Cerclage als ernsthafter Behandlungsalternative anstatt der Fortsetzung der konservativen Behandlung keinen Schaden erlitten hätte, bei Durchführung der Cerclage somit die Frühgeburt und die damit verbundenen gravierenden Gesundheitsschäden vermieden worden wären (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 Rz. 11, 12 unter Aufhebung der insoweit unzutreffenden Entscheidung des OLG Köln v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601). Es stellt aber keinen Behandlungsfehler dar, bei drohender Frühgeburt im Rahmen einer Mehrlingsschwangerschaft eine Cerclage (geburtshilfliche Umschlingung der Portio etwa bei Zervixinsuffizienz) zu unterlassen. Es gibt keine wissenschaftlich gesicherte Tendenz dafür, dass hierdurch bei Zwillingsschwangerschaften eine Verlängerung der Schwangerschaft erreicht werden kann. Stellt sich eine ärztliche Maßnahme (hier: Cerclage) gegenüber einer konservativen Behandlung nicht als Behandlung mit gleichwertigen Chancen und ggf. geringeren Risiken dar, ist über deren Möglichkeit nicht als ernsthafte Behandlungsalternative aufzuklären (OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 49: das OLG Köln schließt sich zur Frage der Kausalität der Auffassung des BGH an, BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 Rz. 11, 12; Rz. A 1443a).

A 1443b

(26) Zahnbehandlung, Wurzelspitzenresektion Ein Zahnarzt muss einen Patienten vor einer bestimmten Behandlung über gegebene ernsthafte Behandlungsalternativen aufklären. So hat er vor einem chirurgischen Vorgehen durch Wurzelspitzenresektion (WSR) bzw. Wurzelspitzenkürzung nach der Feststellung einer Wurzelzyste über die Möglichkeit einer konservativen Behandlung durch Aufbohren des betroffenen Zahns und anschließende Wurzelkanalbehandlung, die eine konkrete und echte Behandlungsalternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen, im entschiedenen Fall geringeren Risiken einer Verletzung von Nerven darstellt, aufzuklären (OLG Koblenz v. 4.4.2000 – 1 U 1295/98, OLGR 2000, 529).

A 1444

Eine Wurzelkanalbehandlung ist gegenüber einer Zahnextraktion wegen ihrer guten Erfolgschancen bei möglicher Zahnerhaltung vorrangig indiziert und stellt gegenüber der Extraktion eine ernsthafte, aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259 = VersR 2016, 465 LS: Nicht aber umgekehrt; OLG Stuttgart v. 12.9.1996 – 14 U 1/96; auch OLG Düsseldorf v. 10.3.1988 – 8 U 45/87 und v. 30.6.1988 – 8 U 213/86 sowie v. 19.1.1989 – 8 U 158/87: Wurzelbehandlung hat einer Extraktion regelmäßig vorzugehen; OLG Jena v. 14.5.1997 – 4 U 1271/96: Extraktion nur ultima ratio, wenn konservierende Maßnahmen aussichtslos erscheinen).

A 1445

Im umgekehrten Fall stellt eine Zahnextraktion gegenüber einer Wurzelkanalbehandlung keine aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259, VersR 2016, 465 LS). Eine solche Aufklärungspflicht besteht nur dann, wenn die Prognose für den Erfolg der Wurzelkanalbehandlung nach entsprechenden Röntgenbefunden schlechter oder die Zahnerhaltung wegen des Zustandes des Zahns weniger aussichtsreich ist (OLG Stuttgart v. 12.9.1996 – 14 U 1/96; Oehler, 240). Entdeckt ein Zahnarzt bei der Durchführung einer Wurzelspitzenresektion eine Knochenzyste, stellt der Abbruch der Operation mit der Folge der Belastung des Patienten mit einer Zweitoperation keine ernsthafte Alternative gegenüber dem aus-

A 1446

317

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) sichtsreichen Versuch, die Knochenzyste sogleich zu entfernen, dar (OLG Naumburg v. 4.10.2007 – 1 U 11/07, VersR 2008, 224, 225 = NJW-RR 2008, 270, 271). (27) ILA oder Vollnarkose statt Leitungsanästhesie

A 1447

Auf die Behandlungsalternative einer Vollnarkose anstatt einer Leitungsanästhesie muss der Patient wegen des erheblich höheren Risikos nicht hingewiesen werden. Das Risiko des Versterbens liegt bei einer Vollnarkose bei 1:25 000, während das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis bei der Leitungsanästhesie bei ca. 1:400 000 liegt. Jedenfalls im Jahr 2009 musste der Patient auf die Alternative einer intraligamentären Anästhesie (ILA) anstatt einer Leitungsanästhesie nicht hingewiesen werden. Bei der ILA besteht in erster Linie das Risiko einer umschriebenen Nekrose, die bis zum Verlust des Zahnes führen kann, nicht aber zu Nervschäden. Ob eine ILA durchgeführt werden kann bzw. soll, ist insbesondere davon abhängig, wie sich der Zustand des Zahnhalteapparates darstellt. Etwa bei einer starken Parodontose soll eine ILA nicht angewandt werden. Andernfalls soll die Leitungsanästhesie zum Einsatz kommen, wenn durch die ILA keine Schmerzfreiheit erzielt werden kann (OLG Hamm v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759; vgl. auch Rz. A 1112b ff., A 1962a).

A 1447a Die ILA stellt gegenüber einer Leitungsanästhesie mit dem sehr seltenen Risiko einer dauerhaften Nervschädigung jedenfalls dann eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar, wenn der Patient vor der einfachen Plombierung zweier Zähne eine Narkose wünscht. Das Risiko von Nervverletzungen (Taubheit der Zunge, Geschmacksbeeinträchtigungen) besteht bei der ILA nicht, während die Leitungsanästhesie bei ausgeprägt entzündeten Zähnen, tiefen Zahnfleischtaschen und länger andauernden bzw. tiefergehenden chirurgischen Eingriffen als Mittel der Wahl eingesetzt werden kann. Wurde der Patient nicht auf diese Behandlungsalternative hingewiesen, ist ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn der Patient vorträgt, er hätte sich für die ILA entschieden oder die nicht dringende Behandlung zunächst nicht durchführen lassen, um noch eine Zweitmeinung einzuholen und ggf. einige Tage Schmerzmittel eingenommen (OLG Hamm v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, juris Rz. 40–49, 55 = GesR 2016, 432, 434 = VersR 2016, 1192, 1193/1194; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. A 1112c). (28) Materialwechsel bei der zahnärztlichen Versorgung

A 1448

Auch über einen beabsichtigten Materialwechsel bei der zahnärztlichen Versorgung, etwa von Gold auf eine Paladiumlegierung, hat der Zahnarzt den Patienten aufzuklären (OLG München v. 28.11.2002 – 1 U 1973/00, OLGR 2003, 400). (29) Zahnersatz, Implantate, Versorgung mit höherem Eigenanteil Vgl. auch Rz. A 770 ff. und P 28 ff.

A 1449

Kommen zur zahnärztlichen Versorgung von Zahnlücken mehrere Alternativen des Zahnersatzes (viergliedrige bogenförmige Brücke, implantatgetragene Einzelbrücken oder herausnehmbare Prothese) in Betracht, die aus ex-ante-Sicht objektiv eine gleichwertige Versorgungschance bieten, aber insbesondere eine deutlich unterschiedliche Beanspruchung des Patienten durch die Behandlung zur Folge haben bzw. haben können, so hat der Zahnarzt seinen Patienten über diese Behandlungsalternativen aufzuklären (OLG Naumburg v. 5.4.2004 – 1 U 105/03, GesR 2004, 332 = VersR 2004, 1469).

A 1449a Der Zahnarzt hat seinen Patienten über eine prothetische Versorgung mittels Einzelkronen oder einer Verblockung aufzuklären, da beide Behandlungsmethoden wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen. Einzelkronen haben gegenüber der Verblockung erhebliche Vorteile, weil sie ästhetisch ansprechender und auch – etwa durch den Gebrauch von Zahnseide – besser zu reinigen sind (OLG Hamm v. 17.12.2013 – I-26 U 54/13, GesR 2014, 234, 235).

318

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Ein Zahnarzt ist verpflichtet, über medizinisch gleichermaßen indizierte Alternativen, etwa einer prothetischen Versorgung aufzuklären, wenn mehrere Wege zur Verfügung stehen, die sich in ihren Belastungen, Risiken und Erfolgschancen wesentlich unterscheiden. Ist etwa eine Neuversorgung des Oberkiefers gegenüber einer bloßen Teilerneuerung überhaupt indiziert, bestehen regelmäßig verschiedene, aufklärungsbedürftige Optionen, etwa (a.) die Entfernung wurzelbehandelter Zähne und damit die Reduktion auf wenige „Restzähne“ mit nachfolgender Einbringung einer ausgedehnten Teilprothese, (b.) die Befestigung der Prothese über Klammern oder, allerdings weniger stabile, Geschiebe mit etwas lockerem Sitz der Prothese, (c.) der Einsatz einer durch Teleskopkronen getragenen Teilprothese oder (d.) der – mit höheren Kosten verbundene – Einsatz von Implantaten, insbesondere von implantatgestützten Brücken (OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 180/06, VersR 2007, 651).

A 1450

Der Zahnarzt hat die bestehenden Alternativen mit dem Patienten auch dann zu erörtern, wenn einzelne der in Betracht kommenden Alternativen zu einer höheren Kostenbelastung führen (vgl. hierzu jetzt § 630c III 1 BGB und Rz. A 770 ff., P 28 ff.). Er darf nicht einfach unterstellen, der Patient wünsche in jedem Fall die vom Zahnarzt entwickelte Lösung mit der Anlehnung an eine bestehende alte Prothese. In dem vom OLG Koblenz (VersR 2007, 651) entschiedenen Fall hatte der Zahnarzt auf fünf noch vorhandene, teilweise wurzelbehandelte Zähne im Oberkiefer keramisch verblendete Metallkronen, die brückenförmig miteinander verblockt und zum Teil mit Wurzelstiften versehen wurden, aufgebracht, ohne auf bestehende Alternativen hinzuweisen.

A 1451

Der Behandler hat den Patienten auf die Versorgungsalternative einer implantatgetragenen Brücke hinzuweisen, wenn diese Konstruktion zumindest gleichwertige Chancen und vergleichbare Risiken gegenüber der herkömmlichen Brückenkonstruktion oder Teleskopprothese aufweist (OLG Hamm v. 11.1.1995 – 3 U 84/94, AHRS II, 4800/15; Zach, MDR 2007, 931, 933/934). Hier kann aber folgender Hinweis ausreichen: „Besprechung der Implantat-Möglichkeit Regio 44/34, 2 × Bonefit, Aufklärung über OP-Vorgehen, Risiken Nerv/Nachbarzahn/Abstoßung“ (Zach, a.a.O., m.w.N.).

A 1452

Der Zahnarzt muss seinen Patienten auch darüber aufklären, dass anstatt einer Implantatlösung (hier: Zähne 21 und 22) mit dem Risiko der Entzündung des Gewebes und geringfügigen optischen Nachteilen auch die Möglichkeit der Insertion einer Brücke mit dem Risiko eines weiteren Knochenabbaus besteht (OLG Hamm v. 2.2.2005 – 3 U 245/04, AHRS III, 4800/313).

A 1453

Empfiehlt der Zahnarzt dem Patienten eine implantatgestützte Brückenversorgung, muss er ihn auch auf die besonderen, in seinem Fall sogar erhöhten Risiken eines Implantatverlustes und Fehlschlagens der Behandlung aufklären, die sich aus einer anlagebedingten Zahnsteinbildung, rezidivierenden Zahnfleischentzündungen und der unzureichenden Mundhygiene des Patienten ergeben (OLG Oldenburg v. 28.7.2004 – 5 U 102/03, AHRS III, 4800/311).

A 1454

Der Patient ist auf das Risiko (hier: 5–10 %) des Fehlschlagens einer Implantatbehandlung und auf die Möglichkeit, die Versorgung stattdessen mit einer Vollprothese vorzunehmen, aufzuklären. Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt ist plausibel, wenn der Patient vorträgt, im Falle einer Aufklärung über das Fehlschlagrisiko und die Möglichkeit einer Vollprothese hätte er zunächst mit seinem „Hauszahnarzt“, der einer Implantatlösung skeptisch gegenüberstand, Rücksprache gehalten (OLG Köln v. 6.5.2002 – 5 U 60/99, AHRS III, 4800/306).

A 1455

Wendet sich der Patient an einen Kieferchirurgen mit der Bitte, ihn über Alternativen zu seiner bestehenden prothetischen Versorgung zu beraten, so hat ihn der Arzt über alle in Frage kommenden Alternativen aufzuklären. Er darf den Patienten nicht nur die im Erfolgsfall optimale Methode vorstellen, wenn diese mit erheblichen Risiken belastet ist und es hierzu eine weniger belastende Alternative gibt (hier: statt Implantatversorgung mit 6 Implantaten, Vorverlagerung des OK um ca. 8 mm nebst Schwenkung nach unten um ca. 1 cm mit dem Risiko der Trennung des Kiefers vom Schädel und dem Reißen von Gaumenarterien kam auch ein herausnehmbarer Zahnersatz auf Implantaten in Betracht).

A 1456

319

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) Ein Entscheidungskonflikt ist plausibel, wenn der Patient ausführt, bei vollständiger Aufklärung hätte er sich nicht sofort für die durchgeführte, mit erheblichen Risiken verbundene Operation entschieden und die ihn weniger belastende Methode in Betracht gezogen (OLG Naumburg v. 6.6.2013 – 1 U 108/12, VersR 2014, 70, 72 = GesR 2013, 645).

A 1457

Bietet eine zahnprothetische Behandlungsalternative, etwa eine Teleskopprothese gegenüber einer Modellgussprothese, höhere Erfolgschancen, so muss der Zahnarzt auch einen Kassenpatienten auf die Möglichkeit hinweisen, gegen Zahlung eines höheren Eigenanteils eine Versorgung zu wählen, die über den als Regelversorgung vorgesehenen Standard hinausgeht (OLG Oldenburg v. 14.11.2008 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539, 540).

A 1458

Besteht die Gefahr, dass zukünftig gerade bei dem Zahn eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt werden muss, der vom Zahnarzt als Brückenpfeiler für den Aufbau einer Prothese vorgesehen ist, so muss er den Patienten aufgrund der mangelnden Eignung dieses Zahns als „Brückenpfeiler“ auf die normalerweise weniger geeignete Behandlungsalternative, zwei Teilprothesen anzubringen, hinweisen (OLG Bamberg v. 3.3.1997 – 4 U 167/96; Stöhr, RiBGH, MedR 2004, 156, 159).

A 1459

Der Patient muss auch darauf hingewiesen werden, dass im Bereich eingebrachter Implantate funktions- oder entzündungsbedingt regelmäßig und langfristig mit einem gegenüber einer Behandlung ohne Implantate stärkeren Rückgang von Knochen zu rechnen ist (Zach, MDR 2007, 931, 934). Ist die Implantation angesichts der komplizierten Kieferverhältnisse eines Patienten mit einem besonderen Misserfolgsrisiko behaftet, so muss der Zahnarzt den Patienten darüber aufklären, dass dieses operative Vorgehen nur einen Versuch zur Verbesserung der Kaufunktion – ohne Erfolgsgewissheit – darstellen kann (Zach, MDR 2007, 931, 934 mit Hinweis auf OLG Oldenburg v. 23.6.1993 – 5 U 154/92).

A 1460

Vor einer Knochentransplantation muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass bei reduziertem vertikalem Knochenangebot die Verwendung lateraler Zahnimplantate (z.B. BOI-Implantate) risikoärmer und daher vorzugswürdig sein kann (OLG Köln v. 1.7.1996 – 5 U 196/95, bei Zach, MDR 2007, 931, 934).

A 1460a Medizinischer Hintergrund: Die Vorteile von Zahnimplantaten liegen in einer verbesserten Kaukraft, Ästhetik und Phonetik, einer Verringerung oder einem Aufhalten des Knochenabbaus im zahnlosen Kieferkernbereich, einer verlängerten Verweildauer, einem verringerten Druck auf die Schleimhaut bei Teilprothesen, der Schonung des Restzahnbestandes (Beschleifen der Nachbarzähne kann vermieden werden), einem verbesserten Halt oder der Möglichkeit der Befestigung totaler Prothesen. Die Nachteile einer Implantatversorgung sind die Erforderlichkeit eines operativen Eingriffes, das Risiko der Nervenverletzungen (insbesondere Nervus alveolaris in ferior), einer möglichen Eröffnung der Kieferhöhle mit möglicher Sinusitis bei OK-Implantaten, einer Überlastung des Kiefergelenks beim Einwachsen der Zahnimplantate in die Knochen, den erheblichen, nicht von der Krankenkasse getragenen Kosten, den höheren Anforderungen an die Mundhygiene, der langen Behandlungsdauer, dem Risiko einer Periimplantitis und insbesondere der Implantatlockerung und des Implantatverlustes (vgl. Wikipedia 7/2017). Eine therapierbare Parodontitis ist kein Ausschlusskriterium, oftmals wird die Parodontosebehandlung nicht bzw. nicht ausreichend durchgeführt! Kontraindikationen für den Einsatz von Implantaten bestehen bei einer Kachexie (krankhafte, sehr starke Abmagerung), einer starken Adipositas, einer Dauermedikation mit Psychopharmaka, Immunsuppressiva, Langzeitantibiotika, hämatologischen Erkrankungen wie Anämien, Thrombozytopenien, bei Vorliegen eines Sjögren-Sicca-Syndroms (Autoimmunerkrankung, bei der Speicheldrüsen und Tränendrüsen angegriffen werden), bei Osteoporose, völlig unsaniertem Gebiss und einem Zustand nach Radiatio (Strahlentherapie bei Krebserkrankungen). Der Einsatz von BOI-Implantaten (basal osseointegrierte Implantate/auch Discimplantate)ist in Deutschland umstritten (vgl. hierzu wikipedia 7/2017 Zahnimplantat; www.implantate.com; www.zahnimplan tate.com). Sie können insbesondere dann zur Anwendung, kommen, wenn aufgrund eines mangelnden Knochenangebots bzw. atrophierter Kiefer keine Schraubenimplantate gesetzt werden können.

320

(Echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Vor der Verwendung von aus Rinderknochen gewonnenen Materials (Bio-OSS) für eine präimplantologische Augmentation (hier: Knochenaufbau des Ober- oder Unterkiefers) ist der Patient wegen einer entsprechenden Empfehlung der WHO, im Hinblick auf bestehende Restrisiken, an der Creutzfeld-Jacob-Krankheit zu erkranken, keine Rinderstoffe als Ausgangsmaterial für die Herstellung von Medizinprodukten zu verwenden, über die gleichwertige Behandlungsmethode der Verwendung autologen, d.h. eigenen Knochens einschließlich einer hier erforderlich werdenden Zweitoperation zur Knochenentnahme aus dem Beckenkamm aufzuklären (OLG Stuttgart v. 12.7.2005 – 1 U 25/05, NJW-RR 2005, 1389 = GesR 2005, 465, 466).

A 1461

Bei der Entnahme von Knochenmaterial aus dem Unterkiefer (UK) zum Zwecke des Wiederaufbaues des Oberkieferknochens vor einer Implantatversorgung kann es geboten sein, den Patienten über alternative Stellen der Knochenentnahme (hier: Beckenkamm statt Unterkiefer) aufzuklären. Bei einer Knochenentnahme aus dem UK kann es zu einer Nervschädigung kommen, bei einer Entnahme aus dem Beckenbereich zu Durchblutungsstörungen des Beins sowie zu motorischen und sensiblen Ausfallerscheinungen, zudem ist eine Beckenkammentnahme mit einer Vollnarkose verbunden. Sind Risiken in der EDV-Dokumentation genannt, ist der Nachweis eines ordnungsgemäßen Aufklärungsgespräches nicht geführt, wenn der (Zahn-) Arzt nicht nachweisen kann, dass bei dem von ihm verwendeten Programm Veränderungen ausgeschlossen bzw. erkennbar sind (OLG Köln v. 25.11.2013 – 5 U 164/12, GesR 2014, 402 bei Windels/Pietsch).

A 1461a

Der Zahnarzt, der eine ältere, inzwischen weniger gebräuchliche und risikoreichere Methode bei Vornahme eines Zahnersatzes anwendet, etwa wenn er ein subperiostales statt eines enossalen Implantats einbringen will, muss den Patienten über die Vor- und Nachteile beider Methoden unterrichten, wobei insbesondere ein fortgeschrittener Knochenabbau zu berücksichtigen ist (OLG Stuttgart v. 17.4.2001 – 14 U 74/00, VersR 2002, 1286, 1287).

A 1462

Der Zahnarzt kann seinen Honoraranspruch wegen des Aufklärungsmangels verlieren, wenn sich die gewählte Art der Versorgung als völlig unbrauchbar erweist (OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278, 1279: Völlig unbrauchbar, kommt einer Nichtleistung gleich; OLG Koblenz v. 18.6.2009 – 5 U 319/09, GesR 2009, 555 = MedR 2010, 263, 264; OLG Koblenz v. 20.7.2006 – 5 U 180/06, VersR 2007, 651; OLG Koblenz v. 19.6.2007 – 5 U 467/07, MDR 2008, 211 = NJW-RR 2008, 269, 270: Irreparabel fehlerhafte prothetische Leistung; OLG Koblenz v. 10.10.2012 – 5 U 1505/11, GesR 2013, 224 m. Anm. Windels-Pietzsch = MedR 2014, 247, 249 und OLG Koblenz v. 25.9.2013 – 5 U 542/13, GesR 2014, 417 = VersR 2014, 1091, 1092 sowie OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 406/12, GesR 2013, 655 und sowie OLG Köln v. 17.2.2014 – 5 U 102/13, juris Rz. 3: Honorarersparnis beim Erstbehandler auf Kosten der Nachbehandlung anzurechnen, sofern nicht völlig wertlos; OLG Köln v. 27.8.2012 – 5 U 52/12, MedR 2014, 28: Leistung vollständig unbrauchbar, Nachbesserungsrecht steht dem Zahnarzt nicht mehr zu; OLG Köln v. 14.7.2014 – 5 U 156/13, juris Rz. 12, 17, 25: Behandlung im Kern fehlerhaft und für den Patienten völlig unbrauchbar, hier Rückzahlung des gesamten Honorars und Schmerzensgeld i.H.v. 3.000 Euro bei Beschwerden über 6 Monate; KG v. 14.1.2013 – 20 W 83/12, MedR 2014, 166: vollständig unbrauchbare OK-Brücke, Teilhonorar herauszurechnen; OLG Naumburg v. 13.12.2007 – 1 U 10/07, GesR 2008, 164 = NJWRR 2008, 1056, 1057: völlig wertlos und unbrauchbar; OLG Naumburg v. 20.11.2014 – 1 U 1/14, MDR 2016, 24 = GesR 2016, 95, 96: Dienstleistung für den Patienten unbrauchbar bzw. völlig wertlos; OLG Oldenburg v. 27.2.2008 – 5 U 22/07, MDR 2008, 553 = GesR 2008, 252, 253: Unbrauchbare Prothetik; OLG Stuttgart v. 17.4.2001 – 14 U 74/00, VersR 2002, 1286; vgl. hierzu R Rückerstattung des Honorars, Rz. R 10b ff.).

A 1463

Der BGH stellt allerdings fest (v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, MDR 2011, 724 = VersR 2011, 883 = GesR 2011, 414 Rz. 12, 13, 14), bei einem zahnärztlichen Behandlungsvertrag setze der Verlust des Vergütungsanspruches nach § 628 I 2 BGB nicht voraus, dass das vertragswidrige Verhalten als schwerwiegend oder als wichtiger Grund i.S.d. § 626 BGB anzusehen ist. Bereits ein einfacher Be-

A 1464

321

Aufklärung (Echte Behandlungsalternative) handlungsfehler kann danach ein vertragswidriges Verhalten i.S.d. § 628 I 2 BGB darstellen (BGH, a.a.O.).

A 1465–A 1500

Einstweilen frei.

c) Nicht echte Behandlungsalternativen; Übersicht

A 1501

Wenn keine wesentlichen Unterschiede der in Betracht kommenden Behandlungsmethoden mit gleichwertigen Chancen und deren Risiken im konkreten Fall bestehen, die alternative Methode bei etwa gleichwertigen Belastungen keine höhere Heilungs- bzw. Erfolgsaussicht verspricht, so bleibt die Behandlungsmethode allein Sache des Arztes, der dann nicht über die Vorteile und Risiken der beiden Behandlungsmethoden im Verhältnis zueinander aufklären muss (BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073 = NJW 2006, 2477; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704; BGH v. 22.2.2000 – VI ZR 100/99, MDR 2000, 700 = NJW 2000, 1788, 1789 = VersR 2000, 766, 767; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 20: Nur geringfügig niedrigere Komplikationsrate bei Verfahren zur Bandscheiben-OP; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24: Offene Technik hat gegenüber bipolarer Technik nach Chow bei OP eines Karpaltunnelsyndroms keine wesentlich höheren Risiken oder Erfolgschancen, auch Risikoerhöhung bei Eingriff durch Anfänger nicht aufklärungspflichtig; OLG Frankfurt v. 3.5.2016 – 8 U 224/12, juris Rz. 77, 84 – 93: Auf die Möglichkeit der Fortsetzung einer konservativen Therapie muss nicht hingewiesen werden, wenn dies keinen Erfolg mehr verspricht und der Patient den Eingriff wünscht, überlange OP-Dauer aber fehlerhaft; OLG Hamm v. 25.3.2014 – I-26 U 177/12, juris Rz. 2, 22: Konservative Behandlung bei starken Schmerzen im Handgelenk keine ernsthafte Behandlungsalternative zur CTS-OP; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 59 und OLG Köln v. 11.5.2009 – 4 U 15/08, juris Rz. 13: Aufklärungspflichtige Behandlungsalternative, z.B. andere konservative oder operative Methode mit höheren Chancen oder geringeren Risiken, ist vom Patienten vorzutragen; OLG Hamm v. 19.5.2004 – 3 U 296/03, AHRS III, 4285/301 und v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, OLGR 2004, 162, 163 sowie OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 8, 27, 44, 45: Gleichwertige Operationsmethoden in der Fußchirurgie, Hallux-Valgus; OLG Jena v. 28.10.2009 – 4 U 883/07 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 306/09, AHRS III, 2365/339; OLG Hamm v. 11.11.2016 – I-26 U 16/16, juris Rz. 55, 56, 60: Keine wesentlichen Unterschiede zwischen kognitiver Verhaltenstherapie/KVT in Verbindung mit der klärungsorientierten Psychotherapie/KOP gegenüber anderen Therapiemethoden; KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412 im Anschluss an BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765: Keine Hinweispflicht, dass die Behandlung in anderem KH mit besseren personellen oder sachlichen Mitteln möglich ist; ebenso OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 24, 25: Kein Hinweis auf „Spezialklinik“ erforderlich; OLG Karlsruhe v. 26.6.2002 – 7 U 4/00, MedR 2003, 229, 230: Keine Aufklärungspflicht bei unterschiedlichen Operationsmethoden mit nur unwesentlichen Unterschieden der Belastung des Patienten; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357: Unterschiedliche Zugangsarten bei TEP-Implantation; OLG Karlsruhe v. 10.7.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393 und OLG Stuttgart v. 21.7.2008 – 1 U 25/08, S. 4 sowie OLG Köln v. 4.4.2012 – 5 U 99/11, GesR 2012, 507 = BeckRS 2012, 11822 und OLG Saarbrücken v. 12.11.2014 – 1 U 90/13, juris Rz. 33 = GesR 2015, 101, 103: Materialkombinationen bei einer Hüftprothese/TEP, keine Aufklärungspflicht; ebenso OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251: Keine Aufklärung über Materialwahl des Inlays bei einer Hüftgelenkpfanne, hier Keramik bzw. Kunststoff, keine wesentlichen Unterschiede beim Frakturrisiko; OLG Köln v. 4.4.2012 – 5 U 99/11, BeckRS 2012, 11822 und OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251: Keine Aufklärungspflicht über die Alternativen einer Hüftprothese mit Keramikkopf bzw. mit Metallkopf; OLG Köln v. 18.1.2012 – 5 U 146/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 652: keine Aufklärung über die Möglichkeit einer zementierten bzw. nicht zementierten Hüftprothese; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, GesR 2016, 258, 259/260: Extraktion gegenüber Wurzelkanalbehandlung keine ernsthafte Alternative; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Keine Aufklärung über 322

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

risikoreichere OP erforderlich, wenn Erfolgschancen der konservativen Behandlung einer BWKFraktur als gleichwertig anzusehen war, auch kein Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 1, 25, 44: Fortsetzung der konservativen Behandlung statt Bandscheibenoperation bei stärksten Schmerzen und erheblichem Kraftverlust nicht aufklärungspflichtig, auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335; Kein Hinweis auf die Möglichkeit einer weiteren konservativen Behandlung erforderlich, wenn Hinweis im Aufklärungsbogen enthalten ist und Möglichkeiten einer konservativen Therapie ex-ante „ausgereizt“ erscheinen; OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, NJW-RR 2003, 1607, 1608: Operationsaufschub bei leidendem Patienten keine echte Alternative; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14: Über 17 Monate lang erfolglose konservative Behandlung bei starken Schulterschmerzen keine Behandlungsalternative, Patientin war bekannt, dass OP „ultima ratio“ war; OLG Koblenz v. 8.5.2013 – 5 U 1536/11, VersR 2014, 1004, 1005: Vor Schulteroperation kein weiterer konservativer Therapieversuch bei wochenlangem Misserfolg und starkem Leidensdruck; OLG Koblenz v. 6.1.2010 – 5 U 949/09, VersR 2010, 908: Keine Aufklärungspflicht über technische Details einer OP; OLG Koblenz v. 12.10.2006 – 5 U 456/06, VersR 2007, 111 = MedR 2007, 175: Verschiedene OP-Methoden ohne eindeutige Vorteile zur Entfernung einer Zyste; OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110: Keine Aufklärungspflicht, ob Bandscheibengewebe im Rahmen der OP ganz oder nur teilweise ausgeräumt werden soll; OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011: Radiojod- bzw. Thyroxinbehandlung bei großer Struma mit Knotenbildung zur OP keine ernsthafte Alternative; OLG Köln v. 6.10.2008 – 5 U 84/08, VersR 2009, 834, 835 und OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258, 259: Wurzelspitzenresektion ggü. Zahnextraktion bei schmerzhafter Entzündung des Zahns keine ernsthafte Behandlungsalternative; OLG Köln v. 26.5.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 4, 5: Keine Aufklärung auf Behandlungsmöglichkeit mit deutlich höheren Risiken; ebenso KG v. 14.1.2016 – 20 U 44/15, MedR 2017, 46, 47: kein Hinweis auf Behandlungsalternative mit höherer Nachblutungsgefahr, hier Coiling statt Clipping; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750: Ohne weitere Nachfrage keine fachliche Unterrichtung über die Variationen von möglichen Operationstechniken und des dabei eingesetzten Materials erforderlich; OLG München v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12 und v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7: Behandlungstechniken, Materialvarianten, verschiedene Linsenarten bei Katarakt-OP nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 37, 38, 65: Keine Aufklärungspflicht hinsichtlich des vaginalen anstatt eines abdominellen Zugangs bei einer Hysterektomie; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39 = AHRS III, 5000/445: Keine Aufklärung über alternative Behandlungsmöglichkeiten bei Schienbeinbruch; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2012, 85, 87 = juris Rz. 35, 37, 38 57: Keine Aufklärungspflicht bei Standardtherapien, OP-Techniken in anderen Krankenhäusern ohne gravierende Unterschiede; OLG München v. 18.11.2011 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = juris Rz. 45 und OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, NJW-RR 2015, 1434, 1435: Operationstechniken und dabei verwendetes Material ohne wesentliche unterschiedliche Risiken bei etwa gleichwertigen Erfolgschancen; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 56 und OLG Stuttgart v. 29.5.2007 – 1 U 28/07, VersR 2007, 1417, 1418 sowie OLG Bamberg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, VersR 2009, 259: Keine Aufklärung über Sectio bei geschätztem Geburtsgewicht unter 4 500 g bei fehlenden, sonstigen Risikofaktoren; OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, GesR 2013, 721, 722: Kein Hinweis auf Fortsetzung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten bei vorinformiertem Patienten mit hohem Leidensdruck; OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333: Weiter Ermessensspielraum; keine Aufklärung über mögliche Operation, wenn die konservative Behandlung bei nahezu gleichen Erfolgschancen weitaus üblicher ist; OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517: Arthrodese/völlige Einsteifung gegenüber Knieendoprothese keine ernsthafte Alternative; OLG Saarbrücken v. 17.4.2002 – 1 U 612/01, OLGR 2002, 223, 224: Bei etwa gleichen Risiken keine Aufklärungspflicht über Möglichkeit des Bauchschnitts/Laparotomie anstatt einer Laparoskopie; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 211–215, 219 – 233; Pauge, Rz. 397 – 408; G/G, Rz. C 21–28; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1773, 1778, 1781; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 34-37; F/N/W, Rz. 204, 206; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672 f.; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1640).

323

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative)

A 1502

Nach nunmehr feststehender Rechtslage (vgl. § 630e I 3 BGB) wird eine Aufklärung nur erforderlich, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Behandlungsmethoden zu jeweils wesentlich unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder wesentlich unterschiedliche Risiken oder Heilungschancen bieten (vgl. die Nachweise bei Rz. A 1248). Auch der BGH (v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8) hatte zuletzt ausgeführt, es müsse sich um „wesentlich unterschiedliche Risiken der Behandlungsalternativen“ handeln.

A 1503

Eine Haftung aufgrund eines Aufklärungsfehlers scheidet aus, wenn die unterlassene oder objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem (nicht fundamentalen) Diagnoseirrtum beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt (vgl. Rz. A 572 ff., D 17a ff.; OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36. 39; OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 1 U 1/14, MedR 2015, 182; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49; OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1504 = GesR 2016, 571, 574; G/G, Rz. C 24, B 64; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 218, 240; vgl. hierzu R Diagnosefehler, Rz. D 1 ff., D 55 ff., D 104 ff.)

A 1504

Einstweilen frei.

A 1505

Der Arzt schuldet dem Patienten auch keine Aufklärung über eine früher angewandte Behandlungsmethode, wenn die zum Zeitpunkt der Durchführung des Eingriffs angewandte Methode seit vielen Jahren bessere Ergebnisse liefert, die hergebrachte, konservative Behandlungsmethode also keine gleichwertige Behandlungsalternative (mehr) darstellt (OLG München v. 11.7.1991 – 1 U 1873/91, VersR 1992, 1134; OLG Saarbrücken v. 17.12.2003 – 1 U 711/02–170, OLGR 2004, 358).

A 1506

Solange bewährte und mit vergleichsweise geringem Risiko behaftete Diagnose- und Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, besteht auch über neuartige Verfahren, die sich noch in der Erprobung befinden bzw. sich noch nicht durchgesetzt haben, keine Aufklärungspflicht (BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 106/82, MDR 1984, 831 = NJW 1984, 1810; OLG Nürnberg MedR 2002, 29; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 216, 217, 233; G/G, Rz. C 40; D/S, Rz. VII. 297; Pauge, Rz. 408, 411).

A 1507

Anders ist es jedoch, wenn sich ein neues Verfahren weitgehend durchgesetzt hat und dem Patienten entscheidende Vorteile bietet (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 216, 217; Pauge, Rz. 410, 412: wenn die neue Therapie in der Wissenschaft ernsthaft diskutiert wird; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 35: Und wenn der Patient nach neueren Verfahren fragt; vgl. Rz. A 1212, A 1251, A 1621).

A 1508

Wählt der Arzt die risikoärmere Methode, hat er nicht auf die Alternative der risikoreicheren Methode hinzuweisen (OLG Köln v. 26.5.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 4, 5; OLG Köln v. 18.4.1990 – 27 U 171/89, VersR 1991, 930; OLG Nürnberg MedR 2001, 577, 578; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673), etwa auf ein mögliches operatives Vorgehen anstatt der empfohlenen konservativen Methode, wenn eine Operation bei ansonsten gleicher Gefahr angesichts des Alters für den Patienten risikoreicher gewesen wäre (OLG Nürnberg MedR 2001, 577, 578).

A 1509

Die Pflicht des Arztes, den Patienten über Behandlungsalternativen aufzuklären, entfällt auch, wenn eine an sich gegebene Behandlungsalternative im konkreten Fall wegen anderer behandlungsbedürftiger Verletzungen des Patienten ausscheidet (BGH MDR 1992, 749) oder wenn ein klarer Vorrang für die operative Therapie besteht (BGH MDR 1986, 342, 343; OLG Frankfurt v. 17.4.2007 – 14 U 124/06 mit NZB BGH v. 4.12.2007 – VI ZR 157/07, AHRS III, 5000/400: Primäre knöcherne Rekonstruktion bei Oberarmluxationsfraktur; OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 2440/329 und AHRS III 4400/302: Bei Außenbandruptur und chronischer Instabilität des Sprunggelenkes OP vorrangig; OLG Hamm v. 25.3.2014 – I-26 U 177/12, juris Rz. 23: CTS-OP bei starken Schmerzen im Handgelenk gegenüber konservativer Behandlung vorrangig indiziert; OLG Karlsruhe v. 14.9.2005 – 13 U 98/02 mit NZB BGH v. 5.9.2006 – VI ZR 209/05, AHRS III, 1050/351: Kreuzbandersatzplastik, konservative Behandlung nicht empfehlenswert; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 324

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14: Über 17 Monate lang erfolglos durchgeführte konservative Behandlung bei starken Schulterschmerzen keine Behandlungsalternative, Patientin war bekannt, dass OP „ultima ratio“ war; OLG Koblenz v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 1, 25, 44: Keine Fortsetzung der konservativen Behandlung statt Bandscheibenoperation bei stärksten Schmerzen und erheblichem Kraftverlust nicht aufklärungspflichtig, auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110: Bandscheiben-OP bei starken Schmerzen bzw. Lähmungserscheinungen). Allerdings muss ein Hinweis über Behandlungsalternativen auch dann erfolgen, wenn die alternativ in Betracht kommende Maßnahme zwar nicht zur Heilung führt, aber bei ungleich geringerem Risiko und geringerer Belastung zumindest für eine gewisse Zeit zur Linderung der Beschwerden und Beeinträchtigungen führt. So stellt die bloße Punktion einer Zyste gegenüber der operativen Entfernung eines Tumors durchaus eine echte Behandlungsalternative dar, wenn damit zwar keine Heilung wie bei der Entfernung des Tumors verbunden ist, aber eine gewisse Vermutung dafür besteht, dass der Patientin mit der Punktion über einen längeren Zeitraum geholfen werden kann (OLG Karlsruhe v. 9.10.2002 – 7 U 107/00, GesR 2003, 86 = OLGR 2003, 233, 234; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = NJW-RR 2005, 798, 799: Punktion statt operativer Entfernung einer Zyste).

A 1510

Auch wenn die Implantation eines Spinalkatheters bzw. eine Bandscheiben-OP bei schweren chronischen Rückenschmerzen nach jahrelanger, erfolgloser konservativer Behandlung vertretbar ist, muss auch ein unter entsprechendem Leidensdruck stehender Patient darauf hingewiesen werden, dass neben diesem invasivem Vorgehen auch eine Fortsetzung der konservativen Therapie, ggf. mit einer Änderung der Medikation in Betracht kommt (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, GesR 2014, 153 = VersR 2014, 586 Rz. 10).

A 1511

Eine Behandlungsalternative ist nicht aufklärungspflichtig, wenn die Therapiewahl vom Ergebnis einer intraoperativen Untersuchung abhängt und die Entscheidung erst intraoperativ getroffen werden kann, jedenfalls soweit ex-ante ein zweizeitiges Vorgehen nicht vertretbar ist.

A 1511a

Wird beim Patienten nach einem Herzinfarkt notfallmäßig eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt, muss er zuvor nicht darüber aufgeklärt werden, dass eine Ballondilatation mit oder ohne Implantation von zwei oder drei Stents in Betracht kommt (OLG Bamberg v. 27.11.2015 – 4 U 82/15, bei Hübel, GesR 2016, 492, ebenso OLG Naumburg v. 22.9.2000 – 1 U 38/00, OLGR 2001, 98). Die Rechtswidrigkeit eines Eingriffs aufgrund einer unzureichenden Aufklärung über Behandlungsalternativen kann nicht allein daraus hergeleitet werden, dass keine Aufklärung über alternative Methoden der Befunderhebung zur nachfolgenden Diagnosestellung im Vorfeld des Eingriffs stattgefunden hat (OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, OLGR 2002, 396; vgl. hierzu Rz. A 1543, A 1230).

A 1512

Behauptet der Patient eine bestehende Pflicht des Arztes zur Aufklärung über etwaige Behandlungsalternativen, hat er darzulegen, über welche alternativen Behandlungsmethoden eine Aufklärung erforderlich gewesen sein soll (OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 59; OLG Karlsruhe v. 26.9.2001 – 7 U 92/99, OLGR 2002, 20; OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 13; zust. F/N/W, Rz. 229). Ist etwa eine TEP-OP indiziert und die tatsächlich implantierte Prothese unter Berücksichtigung der Situation des Knies des Patienten geeignet, so ist es Aufgabe des Patienten, vorzutragen, dass es zu der tatsächlich erfolgten Operation eine echte, gleichwertige Behandlungsalternative gegeben hätte (OLG Köln a.a.O.).

A 1513

Zudem hat der Patient auch vorzutragen, dass er bei richtiger und vollständiger Aufklärung die Zustimmung zu dieser Behandlung nicht erteilt hätte (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 260/93, MDR 1994, 1089 = VersR 1994, 1302 = NJW 1994, 2414; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, MDR 1998, 716 = VersR

A 1514

325

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) 1998, 766 = NJW 1998, 2734; G/G, Rz. C 147) und dass der dann rechtswidrige Behandlungseingriff für den von ihm behaupteten Schaden ursächlich geworden ist (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223, 224 Rz. 18: § 287 ZPO; BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 10, 11: Bei unterlassener therapeutischer Aufklärung nach § 286 ZPO; OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421: Patient muss nachweisen, dass die Beschwerden ausgeblieben wären, wenn die andere Alternative gewählt worden wäre, z.B. OP statt konservativer Behandlung; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185 = juris Rz. 39, 40; OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50; G/G, Rz. C 147, 149; vgl. hierzu Rz. A 2113 ff., A 2140 ff.). In folgenden Fällen hat die Rechtsprechung das Bestehen einer aufklärungspflichtigen, echten Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken verneint: (1) Konservative und operative Versorgung von Knochenbrüchen, CTS – Operation

A 1515

Grundsätzlich erfordert die Entscheidung des Arztes für eine konservative, d.h. auf die Selbstheilung des Körpers setzende Behandlungsmethode keine der Beweislast des Arztes unterliegende Eingriffsaufklärung, sondern lediglich eine der Beweislast des Patienten unterliegende therapeutische Aufklärung über die bestehende alternative operative Behandlungsmöglichkeit, falls beide Methoden einigermaßen gleichwertige Heilungschancen bieten, jedoch unterschiedliche Risiken bestehen (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836 = NJW 2005, 1718; VersR 1986, 342; OLG Dresden v. 23.10.2003 – 4 U 980/03, NJW 2004, 298, 299 = GesR 2004, 22, 23; OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580).

A 1516

Ist die operative Versorgung eines Bruchs nicht zwingend geboten, etwa wenn keine offene oder instabile Fraktur vorliegt bzw. ein operativer Eingriff wesentlich höhere Heilungschancen verspricht, hat der Arzt über die dennoch bestehende Möglichkeit einer operativen Intervention nicht aufzuklären (OLG Dresden v. 23.10.2003 – 4 U 980/03, GesR 2004, 22 = NJW 2004, 298, 299; OLG Dresden v. 2.7.2010 – 4 U 307/10, AHRS III, 5000/431: Operationsmethoden bei Spiralfraktur, Plattenosteosynthese oder Nagelungstechnik, keine wesentlich unterschiedlichen Risiken; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Keine Aufklärung über risikoreichere OP erforderlich, wenn Erfolgschancen der konservativen Behandlung einer BWK-Fraktur als gleichwertig anzusehen war, auch kein Entscheidungskonflikt; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, AHRS III, 5000/445: keine Aufklärung bei verschiedenen Behandlungsmethoden einer Unterschenkelfraktur; OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = AHRS III, 5000/378: Operation bei nicht dislozierter Radiustrümmerfraktur keine ernsthafte Alternative; OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, VersR 2002, 580, 581; vgl. aber Rz. A 1280, A 1330 ff., A 1519). Zum medizinischen Hintergrund (OP oder konservative Behandlung) bei Bandscheibenvorfall Rz. A 1259 ff., G 732a, T 32, Oberarmfrakturen Rz. A 1279a, T 53l, Oberschenkel- bzw. Femurschaftfrakturen Rz. A 1267a, T 53g, Unterschenkelfrakturen Rz. A 1272 ff., Schenkelhalsfrakturen Rz. A 1267a, T 53e, Sprunggelenkfrakturen Rz. A 1274d und T 53a, Knöchelfrakturen Rz. A 1274d.

A 1517

Hat der Patient eine Oberschenkeltrümmerfraktur erlitten, muss über eine mögliche operative Intervention anstatt einer Marknagelung nach Kirschner o.a. (Stabilisierung von Brüchen durch innere Schienung mittels eines formschlüssig eingetriebenen Stahlnagels ohne Kopf) nicht aufgeklärt werden (BGH VersR 1982, 771).

A 1518

Die Standardbehandlung bei einer geschlossenen, nicht dislozierten Humerusschaftfraktur des Oberarms ist die konservative Methode. Die operative Behandlung der geschlossenen Humerusschaftfraktur ist angesichts der statistisch nicht nennenswert höheren Heilungschance bei nachweislich höheren Risiken (Gefahr der Dislokation, Narkoserisiko, Auftreten einer Pseudoarthrose) jedenfalls nicht als eine der konservativen Methode überlegene und damit aufklärungspflichtige Form der Behandlung anzusehen. Auch von einem Behandlungsfehler ist nicht auszugehen, wenn sich nach Ab326

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

schluss der Behandlung ein Achsenschiefstand von 15 Grad herausstellt, was noch als adäquater Verlauf angesehen werden kann (OLG Saarbrücken v. 31.1.2001 – 1 U 923/99–225, AHRS III, 5000/313). Erleidet eine Person unter 50 Jahren eine Oberarmluxationsfraktur, ist wiederum die primäre knöcherne Rekonstruktion indiziert, um die mit dem operativen Eingriff verbundenen höheren Chancen eines Knochen- und Gelenkerhalts zu wahren. Auf konservative Behandlungsmethoden muss der Patient dann nicht hingewiesen werden (OLG Frankfurt v. 17.4.2007 – 14 U 124/06 mit NZB BGH v. 4.12.2007 – VI ZR 157/07, AHRS III, 5000/400).

A 1518a

Auch bei einer Läsion im Meniskusgewebe und wesentlicher Degeneration des Meniskus ist ein operatives Vorgehen die Methode der Wahl. Ein bloßes Zuwarten führt zum Fortschreiten der degenerativen Veränderungen und kommt als Alternative nicht in Betracht (OLG Köln v. 24.1.2007 – 5 U 142/03, AHRS III, 5000/396).

A 1518b

Drohen Instabilitäten oder andere funktionelle Beschränkungen (insbesondere bei offenen bzw. dislozierten Frakturen, vgl. Wikipedia, 7/2017, „Knochenbruchbehandlungen“) muss der Patient aber auf die Möglichkeit der operativen Versorgung eines Bruchs anstelle einer konservativen Behandlung hingewiesen werden (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/05, VersR 2005, 836: Reposition oder Operation eines abgekippten Handgelenksbruchs bei drohender Funktionseinschränkung; OLG Braunschweig v. 5.2.2009 – 12 U 33/07 mit NZB BGH v. 2.3.2010 – VI ZR 78/09, AHRS III, 2440/347: OP-Indikation nach Stufenbildung bei einem Kniescheibenfragmentbruch, zuvor war die konventionellen Behandlung indiziert; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230, 231: Operation mit besseren Wiederherstellungschancen bei instabilem Bruch bzw. dislozierter Radiusbasisfraktur; OLG Hamm v. 13.4.2005 – 3 U 219/04, AHRS III, 2440/329: Außenbandruptur mit chronischer Instabilität oder rezidivierendem Umknicktrauma; OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, AHRS III, 5000/441: Radiuskorrektur-Osteotomie mit höheren Erfolgschancen gegenüber Ulnaverkürzungsosteotomie; OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38: Mediale Schenkelhalsfraktur/Hüftgelenksbruch; OLG München v. 13.10.2005 – 1 U 2864/05, OLGR 2006, 296: Dislozierte, instabile Humeruskopffraktur; OLG München v. 12.1.2012 – 1 U 1387/11, juris Rz. 48, 49 und OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2012, 85 = juris Rz. 35, 37, 57: Operative Versorgung eines offenen Mittelfingerbruchs bzw. von Frakturen der Mittelhandknochen mittels Kirschnerdrähten; OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = AHRS III, 2440/330: Komplizierter Handgelenksbruch, wenn das Handgelenk instabil wird oder andere Funktionsbeeinträchtigungen auftreten; vgl. bereits Rz. A 1258 ff., A 1280 ff., A 1330 ff.).

A 1519

Ein Arzt, der eine medizinische Standardtherapie anwendet (hier: Versorgung eines offenen Mittelfingerbruchs durch Fixation mittels kreuzender Kirschnerdrähte), muss dem Patienten nicht ungefragt erläutern, welche alternativen Operationstechniken anderweitig möglich wären. Dies gilt insbesondere dann, wenn aus prognostischer Sicht Unterschiede zwischen den diversen Operationstechniken nicht wesentlich bzw. gravierend sind (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2012, 85 = juris Rz. 35, 37, 57).

A 1520

Eine Aufklärung des Patienten über die Verplattung eines Schienbeinbruchs als alternative Behandlungsmethode ist schon deshalb nicht erforderlich, weil die (vorliegend durchgeführte) Versorgung mittels eines Verriegelungsnagels (Nagelung des Schienbeinbruchs, Versorgung des ebenfalls gebrochenen Wadenbeins mit einer Platte) die medizinisch indizierte Methode darstellt (OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39 = AHRS III, 5000/445).

A 1521

Der Arzt muss nicht auf die Möglichkeit der Durchführung einer Operation (hier: subkapitale Oberarmfraktur) hinweisen, anstatt die konservative Behandlung einzuleiten oder fortzusetzen, wenn eine Operation bei gleichem Misserfolgsrisiko (hier: unzureichende Heilung bzw. Heilung in Fehlstellung) angesichts des Alters des Patienten oder anderer Faktoren sogar eher risikoreicher ist (OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 2333/00, AHRS III, 5000/309 = VersR 2002, 580).

A 1522

327

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative)

A 1523

Bei einer Radiusfraktur (Speichenbruch) muss nicht auf die alternative Möglichkeit der Anlegung eines Rundgipses anstatt der dorsalen Schienung hingewiesen werden (OLG Hamm v. 10.12.1990 – 3 U 39/90, VersR 1992, 834; vgl. auch Rz. A 1274c, A 1280, A 1281b ff.).

A 1524

Ist die Behandlung einer Handgelenksverletzung mit mehreren medizinisch gleichermaßen indizierten Methoden konservativ oder operativ möglich, ist aber die konservative Methode weitaus üblicher und hat letztere die gleiche oder zumindest nahezu gleiche Erfolgschance, so stellt die Möglichkeit der operativen Therapie nach Auffassung des OLG Naumburg (v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = AHRS III, 2440/330) keine dem Patienten zu erläuternde Alternative dar. Die operative Methode ist allerdings dann vorzuziehen, wenn das Handgelenk instabil wird oder andere funktionelle Beschränkungen auftreten (OLG Naumburg, a.a.O.; vgl. auch Rz. A 1274c ff., A 1280, A 1281, A 1519).

A 1525

Kommen zur operativen Behandlung eines Bruches eine Plattenosteosynthese mit einem Risiko von ca. 2 % für eine dauerhafte Nervschädigung, aber auch eine Nagelungstechnik (Verriegelungsnagelosteosynthese), wobei das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung ca. 4 % beträgt, in Betracht, liegt hierin noch kein verändertes Risikospektrum im Sinne einer aufklärungspflichtigen, ernsthaften Behandlungsalternative. Hier reicht es aus, wenn der Patient allgemein über das Risiko von „Nervschäden bis hin zu Teillähmungen“ aufgeklärt worden ist. Im Übrigen liegt auch kein plausibler Entscheidungskonflikt des Patienten vor, wenn er vorträgt, er hätte sich eine „voll funktionsfähige Hand“ gewünscht und höhere Risiken vermieden. Die Funktionsfähigkeit der Hand wird nicht allein durch das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung, das bei allen Verfahren besteht, sondern in weit stärkerem Maße durch ein operationsbedingtes Infektgeschehen und das postoperative Risiko von Pseudoarthrosen bestimmt. Auch eine Aufklärung über Fragen der Schnittführung, der Zugangswege und der Operationstechnik ist grundsätzlich nicht erforderlich (OLG Dresden v. 2.7.2010 – 4 U 307/10, AHRS III, 5000/431).

A 1525a Leidet der Patient seit längerer Zeit unter starken Schmerzen im rechten Handgelenk und brachten konservative Behandlungsversuche keinen nennenswerten Erfolg, so muss er vor der Durchführung eines operativen Eingriffes (hier: CTS-Operation) nicht auf die Möglichkeit der Fortsetzung der konservativen Therapie (hier: weitere Ruhigstellung mittels einer Schiene) hingewiesen werden (OLG Hamm v. 25.3.2014 – I-26 U 177/12, juris Rz. 23).

A 1525b Die offene Technik weist gegenüber der bipolaren Technik nach Chow bei der OP eines Karpaltun-

A 1525c

nelsyndroms keine wesentlich höheren Risiken oder Erfolgschancen auf. Auch eine Risikoerhöhung beim Eingriff durch einen Anfänger ist nicht aufklärungspflichtig. Zudem ist ein Entscheidungskonflikt bei der OP eines Karpaltunnelsyndroms mit hierauf zurückzuführenden Taubheitsgefühlen jedenfalls bei fehlenden Behandlungsalternativen mit wesentlich geringeren Risiken nicht plausibel, wenn die Patientin Vertrauen zum Operateur, starke Schmerzen und gelegentlich auch eine taube Hand hatte (OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 24, 29). Medizinischer Hintergrund (vgl. auch Rz. A 1184b, T 53o): Das Karpaltunnelsyndrom (KTS bzw. CTS) bezeichnet ein Kompressionssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Der Nerv wird durch eine Einengung des Karpaltunnels geschädigt. Ursachen können eine konstitutionelle Enge des Karpalkanals, eine Nierenschädigung, Frakturen am Handgelenk bzw. Unterarm, eine Diabetes, eine Sehnenscheidenentzündung, eine Schilddrüsenunterfunktion, eine chronische Polyarthritis, Infektionen im Handbereich, ein erhöhter venöser Druck, Alkoholmissbrauch u.a. sein. Die Diagnose wird durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit gestellt. Im Anfangsstadium des CTS/CRPS kann eine konservative Behandlung mit dem Tragen spezieller Schienen, dem Anlagen von geformten Stützverbänden, den Karpaltunnel öffnende Schienen zusammen mit der Gabe von schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamenten, ggf. auch durch lokale Infiltration von Kortikoiden versucht werden. Zur Vermeidung von bleibenden Schäden ist bei Erfolglosigkeit der konservativen Behandlung eine operative Therapie indiziert. Der Eingriff wird unter Blutleere in offener Operationstechnik oder mittels endoskopischer OP-Technik durchgeführt. Die Alternative „Kurzschnitt-Technik“ unmittelbar distal der

328

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung Handgelenksbeugefalte oder eine weiter körperferngelegene „Mini-Inzision“ bzw. ein „Doppelschnitt“ bleiben erfahrenen Operateuren vorbehalten. Die endoskopischen Verfahren haben gegenüber den offenen Techniken weder eindeutige Vor- oder Nachteile. Bei dem endoskopischen Verfahren wird eine höhere Patientenzufriedenheit mit geringeren Narbenschmerzen berichtet, offene Verfahren weisen eine etwas geringere Rezidivhäufigkeit bzw. etwas geringere Komplikationsraten auf. Bei den endoskopischen Techniken besteht vor allem die Gefahr der Verletzung des Nervus medianus. Typisches, wenngleich seltenes Risiko ist eine Gelenkversteifung bzw. das Auftreten eines Morbus Sudeck (vgl. Wikipedia 6/2017 und Pschyrembel, 264. Aufl., 1881; vgl. zu weiteren Einzelheiten Rz. A 2377 ff. und Rz. A 1183 ff.).

(2) Schultergelenkssprengung, Schulterverletzung Bei einer Schultergelenkssprengung ist die konservative Therapiealternative gegenüber einem operativen Eingriff grundsätzlich aufklärungspflichtig (BGH MDR 1992, 749; OLG München v. 18.4.1991 – 1 U 6202/90, VersR 1992, 834); die Pflicht des Arztes, den Patienten über die konservative Behandlungsalternative aufzuklären, entfällt jedoch, wenn deren Durchführung im konkreten Fall wegen anderer behandlungsbedürftiger Verletzungen des Patienten ausscheidet (BGH MDR 1992, 749, vgl. auch Rz. A 1265, A 1265a, A 1585).

A 1526

Die Wahl der Operationsmethode ist auch nach einer Schulterverletzung grundsätzlich Sache des Arztes. Über Behandlungsalternativen muss der Arzt nicht aufklären, wenn sie bei dem konkreten Verletzungs- und Beschwerdebild keine signifikanten Vorteile hat (hier: durchgeführte Implantation eines endoprothetischen Gelenkersatzes, Verwendung einer Frakturprothese als Stielprothese; inverse Prothese keine ernsthafte Behandlungsalternative). Bestehen solche signifikanten Vorteile nur im Falle eines bestimmten Schädigungsbildes (hier: ausgeprägte Arthrose und komplette Rotatorenmanschettenruptur), obliegt dem Patienten die Beweislast dafür, dass der Arzt diesen besonderen Befund, der eine andere Operationsmethode nahe gelegt hätte, erkannt hat oder hätte erkennen müssen. Eine Befunderhebung muss nicht durch Fertigung eines CT oder MRT fortgesetzt werden, wenn das gefertigte Röntgenbild den beteiligten Fachärzten eine ausreichend verlässliche Entscheidungsgrundlage bietet (OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653).

A 1526a

War eine konservative Therapie in der Lage des Patienten nicht (mehr) angezeigt, weil die konservativen Behandlungsversuche über mehrere Wochen hin fehlgeschlagen waren und der Leidensdruck des Patienten fortbestand, muss der Arzt den Patienten nicht darauf hinweisen, dass anstatt der empfohlenen Operation (hier: Schulteroperation) auch ein weiterer konservativer Therapieversuch in Betracht kommt (OLG Koblenz v. 8.5.2013 – 5 U 1536/11, VersR 2014, 1004, 1005; auch OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, VersR 2014, 69, 70 = GesR 2014, 14: Mehr als 17 Monate hartnäckige Schulterbeschwerden, Patientin war OP als „ultima ratio“ bekannt; vgl. auch Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1640).

A 1526b

(3) Korrektur des Mittelfußes und der Zehenfehlstellung Die operative Behandlung eines Ballenhohl- und Spreizfußes nach Helal oder in einer Variante dieser Methode und/oder die zusätzliche Korrektur einer Krallenzehenbildung durch ein- oder zweizeitiges Vorgehen (zeitlich zwei getrennte Phasen) stellt für den Patienten keine ernsthafte und damit aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Stuttgart v. 27.7.1999 – 14 U 65/97, OLGR 2000, 132, 133; zustimmend OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, OLGR 2004, 162, 163). Gleiches gilt für andere, jeweils gleichwertige Methoden in der Fußchirurgie, insbesondere bei „Hallux-Valgus“ (OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 8, 27, 43, 44, 45: Über 120 OP-Verfahren, kein „Golden Standard“, Arzt darf von ihm am besten beherrschte Methode ohne Hinweis auf andere Möglichkeiten durchführen; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, OLGR 2004, 162, 163 m.w.N.: Gleichwertige Methoden nach Helal vs. Weil und Hueter/Mayo vs. Keller/Brandes sowie Hueter/Mayo vs. Subkapitale Umstellungsosteotomie; OLG Hamm v. 19.5.2004 – 3 U 296/03, AHRS III, 4285/301: Methode Bösch, aber Hinweis auf Risiken wie Nekrosen, Fehlheilungen, Nachoperation erforderlich).

329

A 1527

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative)

A 1527a Vor einer Hallux-valgus-OP (vgl. hierzu auch Rz. A 928, A 1276 ff., A 1583 ff.) reicht es auch aus, die verschiedenen Operationsmethoden kurz aufzuführen, ohne die Abweichungen der anderen Methoden in Einzelheiten darzustellen. Die möglichen, verschiedenen (weit über 100!) Techniken müssen dem Patienten nicht erläutert werden. Der Patient muss aber auf das Misserfolgs- bzw. Verschlechterungsrisiko hingewiesen werden. Mit dem Hinweis auf die Möglichkeit einer „Überkorrektur“ und „schmerzhaften Bewegungseinschränkung“ wird dem Patienten vor einer Hallux-valgus-OP das Misserfolgsrisiko ausreichend verdeutlicht (OLG Bremen v. 28.5.2004 – 4 U 7/04, mit NZB BGH, v. 11.1.2005 – VI ZR 178/04, AHRS III, 4285/302; vgl. auch OLG Oldenburg, VersR 1998, 1286: Misserfolgsrisiko aufklärungspflichtig, nicht dagegen Vor- und Nachteile verschiedener OP-Methoden).

A 1527b Unter mehreren gleichwertigen OP-Verfahren darf der Arzt diejenige Methode wählen, die er am besten beherrscht. Für die Hallux-Valgus-OP hat sich noch kein „Golden Standard“ durchgesetzt. Es existieren hier über 120 OP-Verfahren, die keine wesentlich unterschiedlichen Risiken oder wesentlich unterschiedliche Erfolgschancen aufweisen. Entscheidet sich der Arzt in einem solchen Fall für das von ihm am besten beherrschte Operationsverfahren (hier: körperferne, distale Osteotomie nach Chevron anstatt der von der Patientin später postulierten körpernahen, proximalen Osteotomie), ist er nicht verpflichtet, die Patientin über alternative Operationsverfahren aufzuklären (OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 8, 27, 43, 44, 45).

A 1527c

Allerdings muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass eine Hallux-Valgus-OP bei nur geringfügigen Beschwerden nur relativ indiziert ist und bei Durchführung des Eingriffs eine alternative Behandlungsmethode ohne einen bei der gewählten Methode erforderlichen Zweiteingriff besteht (KG v. 17.12.2012 – 20 U 290/10, GesR 2013, 229, 231; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673).

A 1527d

Vor einer Hallux-Rigidus-OP an den Großzehengrundgelenken (GZG) nach der Methode KellerBrandes ist eine Patientin nicht darüber aufzuklären, dass stattdessen auch eine Arthrodese (Versteifungsoperation) durchgeführt werden kann. Beide Methoden sind hinsichtlich der Risiken und Erfolgschancen als in etwa gleichwertig einzustufen (OLG Frankfurt v. 10.6.2008 – 8 U 294/06 mit NZB BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 185/08, AHRS III, 5000/409).

A 1528

Treten beim Patienten nach einer Fußverletzung mit Knochenabsplitterung im linken Mittelfuß nach der Resektion des Knochensporns starke Vernarbungen im Operationsgebiet auf, die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind, ist ein operativer Eingriff (hier: Arthrodese) indiziert, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, insbesondere eine Neurolyse oder eine Injektionsbehandlung nicht sinnvoll sind, weil der Nerv als Ursache für die andauernden Beschwerden nicht in Betracht kommt. Auch eine Dauertherapie mit Kortison ist in einem solchen Fall gefährlich und daher nicht angezeigt (OLG Hamm v. 9.2.2005 – 3 U 147/04, AHRS III, 2620/344). (4) Hüftgelenkoperationen

A 1529

Bei einer Hüftgelenkimplantation kann der Operateur den minimal-invasiven Zugang wählen, ohne den Patienten über die Vor- und Nachteile der herkömmlichen Operationsmethode aufklären zu müssen. Denn der minimal-invasive Zugang hat keine wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen (OLG Naumburg v. 22.4.2010 – 1 U 14/10, juris Rz. 7, 8; offen gelassen von OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357; vgl. zu Hüftgelenkoperationen auch Rz. A 847e ff., A 859 ff., A 1067 ff., A 1148 ff., A 1266 ff., A 1975 ff.).

A 1529a Sind die Operationsrisiken, etwa das Risiko einer Nervverletzung bei einer minimal-invasiven Hüftgelenkimplantation, aufgrund der geringen Erfahrung des Operateurs (hier: Eingriff erst 5–10 Mal durchgeführt) höher als bei der Anwendung der herkömmlichen Operationsmethode, muss er den Patienten jedoch hierüber aufklären (OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357; zustimmend Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 582).

330

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Stellt sich während der Implantation eines künstlichen Hüftgelenks heraus, dass die Vordehnung nicht ausreichend war, muss der Patient nicht über die Möglichkeit eines Abbruchs der Operation aufgeklärt werden, wenn sich eine Dehnung mittels Wagner-Distraktor nach Abbruch des Eingriffs gegenüber der Fortsetzung des Eingriffs nicht als Alternative anbietet. Bei einem Abbruch des Eingriffs und späterer Wiederholung nach Durchführung der Dehnung erhöht sich das Infektionsrisiko und zudem auch das Risiko einer dauerhaften Nervenschädigung (OLG Koblenz v. 19.10.2001 – 10 U 1252/00, AHRS III, 5000/331).

A 1530

(5) Implantation einer Knieendoprothese, Kniescheibenfraktur Bei der Implantation einer Knieendoprothese stellt eine Arthrodese (Versteifung) gegenüber der Endoprothese keine ernsthafte Behandlungsalternative dar. Während die Arthrodese mit einer völligen Einsteifung des Knies verbunden ist, kann mit der Endoprothese die Beweglichkeit des Knies sogar verbessert werden. Zudem können vorhandene Schmerzen mit Ersterer nicht sicherer als durch eine Endoprothese beseitigt werden (OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517).

A 1531

Ist eine TEP-Operation indiziert und die tatsächlich implantierte Prothese unter Berücksichtigung der Situation des Knies des Patienten geeignet, so ist es dessen Aufgabe, vorzutragen, dass es zu der tatsächlich erfolgten Operation eine echte, gleichwertige Behandlungsalternative gegeben hätte, über die er hätte aufgeklärt werden müssen (OLG Köln v. 11.5.2009 – 5 U 15/08, juris Rz. 13). Wird bei einem Patienten bei der Aufnahmeuntersuchung ein Kniescheibenmehrfragmentbruch diagnostiziert, ist die konventionelle Behandlung einer sofortigen Operation vorzuziehen, auch wenn die Möglichkeit einer nachträglichen Stufenbildung ein dieser Behandlung immanentes Risiko darstellt. Wird später eine Stufenbildung erkennbar, muss die OP aber veranlasst werden (OLG Braunschweig v. 5.2.2009 – 12 U 33/07 mit NZB BGH v. 2.3.2010 – VI ZR 78/09, AHRS III, 2440/347).

A 1531a

Medizinischer Hintergrund: In der medizinischen Literatur wird die operative Therapie durch Zuggurtung, Verschraubung, mit speziellen Nagelsystemen, operativer Versorgung des Bandapparates bevorzugt. Bei Längsfrakturen ohne Dislokation und mit erhaltener Streckfähigkeit wird die konservative Therapie als vorrangig bezeichnet (vgl. Pschyrembel, 266. Aufl., 1610); vgl. zu Knieoperationen auch Rz. A 847d, A 847g, A 859, A 952, A 1198, A 1269 ff., A 1531a, A 1603, T 53h).

(6) Meniskusschäden Die bei Arthroskopien erfolgte Teilresektion von Menisken stellt bei medizinischer Indikation, im entschiedenen Fall festgestellten Längsrissen im Meniskusgewebe und bei degenerativen Veränderungen des Meniskusgewebes, keinen Behandlungsfehler dar. Längsrisse im Meniskusgewebe bei degenerativer Veränderung des Gewebes rechtfertigen in Abhängigkeit vom Alter und dem Aktivitätsbedürfnis des Patienten auch dann eine Meniskusteilresektion, und zwar auch im Rahmen der Durchführung einer Arthroskopie, wenn der Patient nur über gelegentlich auftretende Kniegelenksbeschwerden klagt. In solchen Fällen stellt ein bloßes Zuwarten, eine konservative Behandlung sowie eine Meniskusnaht bzw. eine Meniskusrefixation keine ernsthafte, aufklärungspflichtige Alternative dar. Ein bloßes Zuwarten, das grundsätzlich in Betracht kommt, führt regelmäßig zum Fortschreiten der degenerativen Veränderungen. Insbesondere bei sportlich aktiven Patienten besteht bei bloßem Zuwarten die Gefahr eines Meniskusrisses. Auch eine konservative Behandlung ist in derartigen Fällen nicht zielführend, da sie nur symptomatisch wirkt. Eine Meniskusnaht oder eine Meniskus-Teilrefixation anstelle einer Teilresektion ist jedenfalls dann nicht als gleichwertige Behandlungsalternative in Betracht zu ziehen, wenn der Befund eines Meniskuslängsrisses mit degenerativer Vorschädigung gesichert ist. Meniskusnaht oder Meniskusrefixation anstelle einer Teilresektion sind allenfalls bei nicht wesentlicher Degeneration des Meniskus bei Schädigung jüngerer Patienten im kapselnahen Drittel angezeigt (OLG Köln v. 24.1.2007 – 5 U 142/03, OLGR 2007, 547, 548 = juris Rz. 27 = AHRS III 5000/396).

331

A 1532

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) (7) Kreuzbandruptur

A 1533

Bei einer vorderen Kreuzbandruptur ist es nicht erforderlich, darüber aufzuklären, dass als seltene Folge einer durchzuführenden Arthroskopie ein Morbus Sudeck (CRPS) entstehen kann, wenn ein höheres oder ähnlich großes Risiko auch bei Ablehnung der Operation besteht, selbst wenn die Arthroskopie nur relativ indiziert ist. Der Patient muss in solchen Fällen auch nicht auf die Möglichkeit der Versorgung mit einem Kreuzbandersatz aus körpereigenem Material hingewiesen werden. Die Einleitung oder Fortsetzung einer konservativen Behandlung stellt keine ernsthafte aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar, wenn der bestehenden Gefahr des Eintritts von Meniskusschäden und Knorpelabnutzungen mit der Verschiebung oder Unterlassung der Operation nicht wirksam begegnet werden könnte (OLG Dresden v. 12.4.2001 – 4 U 71/01, AHRS III, 4650/305). (8) Bandscheibenvorfall, Wirbelsäulenoperationen

A 1534

Besteht bei einer Patientin eine langjährige Beschwerdesymptomatik (hier: über fünf Jahre) mit Rückenschmerzen, zu deren Beseitigung auch konservative Therapieansätze praktiziert wurden, und sprach das Schmerzsyndrom auf die konservative Behandlung nicht an, besteht eine Indikation zu invasiven Maßnahmen (operative perkutane Nukleotomie L4/L5), wenn als Ursache der Schmerzsymptomatik eine Vorwölbung der Bandscheibe (L4/L5) durch CT bestätigt wurde (OLG Köln v. 16.3.2005 – 5 U 63/03, AHRS III, 2620/346; s. hierzu auch Rz. A 841 ff., A 1259 ff., A 1591 ff., A 1931a ff.). Zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. A 1259a, A 1264a.

A 1535

Leidet ein Patient bereits seit längerer Zeit wegen einer Wirbelsäulenverkrümmung o.a. unter erheblichen Beschwerden und empfindet er seinen Zustand nach Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmöglichkeiten als unbefriedigend, so ist eine Operation mit dem Ziel der Versteifung der Wirbelsäule indiziert. Ein Revisionseingriff ist indiziert, wenn die Beweglichkeit eines Fußes nach dem Ersteingriff eingeschränkt ist und am Folgetag auch die Beweglichkeit des anderen Beins zurückgeht (OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, AHRS III, 2410/317).

A 1535a Gleiches gilt, wenn bei dem Patienten Deformationen von Bandscheiben der HWS bestehen, wodurch der Subarachnoidalraum verengt wird; hier liegt in einem weiteren Zuwarten keine ernsthafte Behandlungsalternative (OLG Naumburg v. 14.2.2008 – 1 U 66/07, AHRS III, 2410/320).

A 1535b Eine Bandscheibenoperation ist auch indiziert, wenn der Patient über mehrere Jahre wegen rezidi-

A 1535c

vierender Rückenschmerzen ambulant behandelt wurde und plötzlich eine Ausstrahlung in das linke Bein mit starken Schmerzen erfolgt (OLG Schleswig v. 19.8.2005 – 4 U 89/04, AHRS III, 2410/313) oder wenn durch ein „Wirbelgleiten“ (Spondylolisthesis) Schmerzen im Bereich der LWS und bewegungsbedingte, ausstrahlende Schmerzen in die Beine auftreten (OLG Oldenburg v. 26.1.2005 – 5 U 9/04, AHRS III, 2410/310; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1640: bei Lähmungserscheinungen und längere Zeit erfolglos durchgeführter konservativer Therapie; vgl. auch OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335: Kein Hinweis auf die Möglichkeit einer weiteren konservativen Behandlung erforderlich, wenn Hinweis im Aufklärungsbogen enthalten ist und Möglichkeiten einer konservativen Therapie ex-ante „ausgereizt“ erscheinen). Eine Bandscheibenoperation (hier: Dissektomie) ist indiziert, wenn sich die Patientin notfallmäßig mit seit ca. acht Wochen bestehenden, stärksten Nacken- und Rückenschmerzen, Kribbelparästhesien im gesamten linken Arm, rezidivierend auftretenden Krämpfen und einem erheblichen Kraftverlust (hier: Kraftgrad 3/5) vorstellt. Die Fortsetzung der konservativen Behandlung stellt in diesem Fall keine ernsthafte Behandlungsalternative mehr dar, wenn sich auch die Patientin von der Fortsetzung der konservativen Therapie nichts mehr versprach und selbst die Einnahme von Morphinen nicht zu einer dauerhaften Linderung der Schmerzen geführt hat. Jedenfalls ist in einem solchen Fall ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn bei der Unterlassung der Operation eine drohende Verschlechterung der Lähmungserscheinungen bis hin zur Lähmung des Armes im Raum standen (OLG Köln v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 1, 25, 44, 45: Zudem stellte auch das

332

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Einbringen von Cages statt eines Knochenzementdübels in den Zwischenwirbelraum keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar). Hat ein Patient mit chronischen Rückenschmerzen (hier: Fehlstellungen und Degenerationen im Bereich der LWS, chronische Lumbalgie bei symptomarmen Bandscheibenvorfall LWK 4/5 und LWK 5/SWK1) aufgrund der Empfehlung vorbehandelnder Ärzte vielfältige konservative Behandlungsversuche wie eine Kur, zahlreiche physiotherapeutische Maßnahmen, Einnahme von Medikamenten unternommen, wobei ihm zunächst jeweils von einer Operation abgeraten worden war, und sucht er dann wegen anhaltender Schmerzen eine Klinik auf, um sich über eine OP beraten und diese dann durchführen zu lassen, so muss er dort über die Möglichkeit der Fortsetzung bislang erfolgloser konservativer Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr besonders aufgeklärt werden. Zudem dürfen die Ärzte davon ausgehen, dass weitere konservative Therapien für den Patienten subjektiv keine Option mehr darstellen, wenn er sich trotz derartiger Ratschläge erneut in der Klinik und nur noch mit der konkreten Frage nach einem möglichen operativen Vorgehen vorgestellt hatte, nachdem ihm von dort eine Operation nur für den Fall anhaltender, rezidivierender Beschwerden für erwägenswert dargestellt worden war (OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, GesR 2013, 721, 722).

A 1535d

Im Hinblick auf die Entscheidung des BGH v. 17.12.2013 (BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153 Rz. 9–12, vgl. hierzu Rz. A 1259 ff.), wonach der Patient selbst nach jahrelanger, letztlich erfolgloser konservativer Therapie darauf hingewiesen werden muss, dass diese ggf. durch Erhöhung der Medikamentendosierung und ggf. einer Psychotherapie fortgesetzt werden kann, wenn der operative Eingriff nur relativ indiziert und mit erheblichen Risiken (hier: Cauda-Syndrom, Lähmungen und Schmerzen an den unteren Extremitäten) verbunden ist, kann die Entscheidung des OLG Naumburg aber nur mit Vorsicht auf andere Fallgestaltungen übertragen werden (vgl. Sommerfeld, VRiLG, VersR 2015, 661, 673/674). Grundsätzlich ist keine Aufklärung über die Möglichkeit einer Nervenläsion bei ggf. überlanger Lagerung und OP-Dauer erforderlich. Es liegt jedoch ein Behandlungsfehler vor, wenn die OP statt der üblichen sechs Stunden elf Stunden gedauert hat. Auf die Möglichkeit der Fortsetzung einer konservativen Therapie muss aber nicht hingewiesen werden, wenn dies keinen Erfolg mehr verspricht und der Patient den Eingriff wünscht. Die Implantation einer Bandscheibenprothese stellt gegenüber der durchgeführten Versteifung/Nukleotomie L4/5, L5/S1, Implantation von Cages bei relativer Spinalkanalstenose L3/4, Instabilität L4/5 sowie L5/S1, Bandscheibenvorfall L5/S1 keine ernsthafte Behandlungsalternative dar. Eine Bandscheibenprothese ist sogar kontraindiziert bei Stenosen mit radikulären Beschwerden, bei degenerativen Veränderungen der Facettengelenke und bei bestehender Spondylolisthese (OLG Frankfurt v. 3.5.2016 – 8 U 224/12, juris Rz. 77, 84 – 93).

A 1535e

Hat der Patient einen Aufklärungsbogen unterzeichnet, worin auch darauf hingewiesen wird, dass „in vielen Fällen Beschwerden im Bereich der LWS auch dauerhaft durch konservative Therapiemaßnahmen gelindert werden können, z.B. Bettruhe, Wärmebehandlung, Schmerzmedikation, Krankengymnastik, Bewegungsschulung“ und erscheinen im konkreten Fall die Möglichkeiten einer konservativen Therapie „ausgereizt“, ist es nicht erforderlich, den Patienten im Rahmen des Aufklärungsgespräches auch mündlich konkret auf die Möglichkeit der Fortsetzung einer konservativen Behandlung hinzuweisen (OLG Koblenz v. 21.10.2013 – 5 U 639/13, VersR 2014, 1335).

A 1535f

Vor einer Wirbelsäulenoperation ist der Arzt auch nicht zur detaillierten Erörterung verschiedener Variationen bestehender Implantatmöglichkeiten, etwa der Möglichkeit, anstelle von Knochenzement sog. Cages (Körbchen) einzusetzen, verpflichtet (OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = juris Rz. 45).

A 1535g

Nur eine geringfügig niedrigere Komplikationsrate verschiedener Verfahren einer Bandscheibenoperation begründet keine Aufklärungspflicht (OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 20). Weist eine zur Beseitigung einer Spinalkanalstenose (eingeengter Wirbelkanal der Wirbelsäule) ins Auge gefasste Operationsmethode gegenüber einer anderen Operationsmethode jedoch

A 1535h

333

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) wesentlich unterschiedliche Risiken auf, ist auch die andere Methode zu nennen (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8).

A 1535i

Bei einer vorgesehenen Bandscheibenoperation muss der Arzt grundsätzlich nicht über die Vorund Nachteile eines Zugangs von rechts oder von links aufklären (OLG München v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017).

A 1535k

Bei der Frage, ob Bandscheibengewebe im Rahmen einer Bandscheiben-OP ganz oder nur teilweise ausgeräumt werden soll, handelt es sich nicht um eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative, sondern um eine Frage der dem Arzt überlassenen Behandlungsmethode. Bei einer dringlichen Operationsindikation ist ein Entscheidungskonflikt auch nicht plausibel, wenn der Patient geltend macht, bei Kenntnis eines 5 %igen Rezidivrisikos sei eine Fortführung der konservativen Therapie oder eine Operationsmethode mit geringerem Rezidivrisiko gewünscht worden (OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110). (9) Krampfaderoperation

A 1536

Der Patient muss nicht darauf hingewiesen werden, dass die vorgesehene Krampfaderoperation auch an beiden Beinen gleichzeitig oder in zwei zeitlich getrennten Phasen erfolgen kann (OLG Oldenburg v. 16.2.1999 – 5 U 133/98, VersR 2000, 61). (10) Amputationsverletzungen

A 1537

Grundsätzlich kommt auch bei Amputationsverletzungen eine Aufklärung über Behandlungsalternativen in Betracht, wenn es darum geht, den Vorteil einer – theoretisch möglichen, wenn auch in der Funktion stark eingeschränkten – Erhaltung eines Körperglieds gegen die höheren Risiken eines Replantationsversuchs abzuwägen. Die Replantation eines infolge einer Quetschverletzung ausgerissenen Fingerendglieds stellt jedoch gegenüber der bloßen Stumpfversorgung keine aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Naumburg v. 23.8.2004 – 1 U 18/04, GesR 2004, 494, 495). (11) Unterlassen einer prophylaktischen Heparinisierung bzw. einer Antibiotika-Prophylaxe

A 1538

Es würde die Anforderungen an die gebotene Aufklärung überspannen, wenn der Arzt auch über die verschiedenen Alternativen, die sich im Rahmen einer Therapie ergeben, aufklären müsste. Dies gilt erst recht, wenn das jeweilige Risiko in der einen wie in der anderen Variante identisch ist. Sind keine Risikofaktoren für eine Thrombose ersichtlich, so ist das Unterlassen einer prophylaktischen Heparinisierung eines jungen, sportlichen Patienten im Rahmen einer ambulanten chirurgischen Behandlung nicht behandlungsfehlerhaft; die Nichterteilung des Hinweises auf deren Möglichkeit zur Vermeidung einer Thrombose begründet auch keinen Aufklärungsmangel (OLG Naumburg v. 22.9.2000 – 1 U 38/00, OLGR 2001, 98; auch OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88 sowie OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181).

A 1538a Muss wegen einer nekrotisierenden Pankreatitis in erheblichem Maße Flüssigkeit zugeführt werden und stellt das nachträglich von der Patientin postulierte Legen eines peripheren Zugangs keine echte Behandlungsalternative dar, so ist die unterbliebene Aufklärung über das Risiko einer Thrombose beim Legen eines zentralen Venenkatheters, um die baldige Zuführung von Flüssigkeit zu gewährleisten, bereits aus diesem Grunde nicht haftungsrelevant. Ist diese Maßnahme alternativlos indiziert, liegt auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt vor. Ist es vertretbar, zunächst nicht von einem klaren Thromboseverdacht auszugehen, muss die Patientin auch nicht darauf hingewiesen werden, dass anstatt der prophylaktischen Heparingabe von niedrig dosiertem Heparin auch eine Vollantikoagulation in Betracht kommt bzw. – bei zutreffender Diagnose – erforderlich ist. Im Übrigen ist auch hier ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn bei zutreffender Diagnose eines konkreten Thromboseverdachts eine Vollantikoagulation unterbleibt bzw. im Rahmen der Aufklärung nicht in Erwägung gezogen wird, wenn diese (hier: mit Marcumar 334

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

bzw. Xarelto) im Hinblick auf das bei einer Pankreatitis bestehende lebensbedrohliche Blutungsrisiko nicht indiziert gewesen wäre (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 89/14, juris Rz. 6, 14, 15, 17, 20). Andererseits muss der Patient über die Risiken einer Heparinbehandlung zumindest in den Grundzügen aufgeklärt werden, wenn die Heparinbehandlung etwa am vierten Tag des Krankenhausaufenthaltes nicht absolut indiziert ist. Auch das Tragen von Stützstrümpfen stellt bei fehlender oder relativer Indikation einer Heparingabe eine ernsthafte Alternative dar (OLG Celle v. 28.5.2001 – 1 U 22/00, AHRS III, 5100/302; fraglich!). Im Übrigen besteht gegenüber der Gabe von Heparin und dem Tragen von Stützstrümpfen die effektivere Möglichkeit, das Heparin abzusetzen und Hirudin oder Danaparoid bzw. andere Medikamente zu verabreichen (vgl. Pschyrembel, 262. Aufl., 844, 2062 = 264. Aufl., 858, 2085).

A 1539

So ist eine präoperative Antibiotika-Prophylaxe auch bei einer Kniegelenksarthroskopie nicht routinemäßig vorzunehmen. Bei Nichtbestehen einer Indikation der Prophylaxe muss der Patient auch nicht darüber aufgeklärt werden, dass sie ungeachtet dessen vorgenommen werden könnte (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88).

A 1540

Gleiches gilt bei der Nichtvornahme einer routinemäßigen Antibiotika-Prophylaxe vor einer neurochirurgischen Angiom-Exstirpation. Im Rahmen der Eingriffsaufklärung ist der Patient zuvor zwar über das Risiko einer Meningitis aufzuklären, nicht aber über das Für und Wider einer routinemäßigen Antibiotika-Prophylaxe (OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181).

A 1541

Medizinischer Hintergrund zur Thromboseprophylaxe (vgl. auch Rz. A 689 ff., A 1371): Die ThromboseInzidenz beträgt etwa nach einem elektiven Hüftgelenkersatz 49–54 %, nach elektivem Kniegelenkersatz 57–68 % und Polytraumen ca. 60 %. Bei kleineren operativen Eingriffen wie einer arthroskopischen Meniskussanierung liegt die Thrombose-Inzidenz ohne medikamentöse Prophylaxe bei 7–17 %. Unterschieden wird zwischen niedrigen Thromboserisiken (kleinere operativen Eingriffe, Verletzungen ohne oder mit geringen Weichteilschäden, kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko), mittlerem Thromboserisiko (nach länger andauernden Operationen, gelenkübergreifenden Immobilisationen der unteren Extremitäten im Hartverband, arthroskopisch assistierter Gelenkchirurgie an der unteren Extremität, niedriges operations- bzw. verletzungsbedingtes Risiko bei zusätzlichen dispositionellen Risiken wie Adipositas o.a.) und einem hohen Thromboserisiko (nach größeren Eingriffen in der Bauch- und Beckenregion z.B. bei Karzinomen, bei entzündlichen Erkrankungen, Verletzungen des Körperstammes und der unteren Extremitäten, Polytrauma, Eingriffen an der Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenk, bei mittlerem operations- bzw. verletzungsbedingtem Risiko mit zusätzlichen dispositionellen Risiken bzw. auch bei Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der Anamnese). Einzelheiten sind in verschiedenen Leitlinien niedergelegt. Die wichtigsten Leitlinien sind

A 1541a

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awmf.org 012-006 (S1-2016) awmf.org 012-008 (S1-2016) awmf.org 012-003 (S2e-2016) awmf.org 033-005 (S2k-2016) awmf.org 033-018 (S2e-2014) awmf.org 037-005 (S1-2016)

Endoprothese bei Coxarthrose Endoprothese bei Gonarthrose Sprunggelenksfraktur Kniegelenknahe Beinachsfehlstellung Hallux-Valgus Phlebologischer Kompressionsverband und medizinischer Kompressionsstrumpf awmf.org 012-002 (S2e-2015) Pertrochantäre Oberschenkelfraktur awmf.org 001-005 (S1-2014) Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/antithrombotische Medikation awmf.org 012-001 (S2e-2015) Schenkelhalsfraktur des Erwachsenen awmf.org 012-015 (S2e-2015) Distale Radiusfraktur awmf.org 030-070 (S1-2008) Querschnittlähmung awmf.org 003-001 (S3) AWMF-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) mit Beteiligung zahlreicher AWMF-Gesellschaften awmf.org 030.047 (S2e-2016/2017) Akuttherapie des ischämischen Hirninfarktes awmf.org 030-002 (S2e-2013) Intrazerebrale Blutung awmf.org 012-019 (S3-2011) Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung 335

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) Der medizinische Thrombose-Prophylaxe-Strumpf (MTPS) senkt die Thromboserate im niedrigen und mittleren Risikoniveau im Vergleich zu Patienten ohne Prophylaxe um 50–66 %. Die intermittierende pneumatische Kompression (z.B. Kompressionsstiefel, Wadenkompression, AV-Fußsohlen-Impulssystem) senkt die Zahl postoperativer Thrombosen im niedrigen und mittleren Risikoniveau um ca. 50–66 %, im Hochrisikobereich um ca. 50 %. Bei der medikamentösen Prophylaxe haben sich niedermolekulare Heparine (NMH, Halbwertszeit/HWZ ca. 4 Stunden) als „Goldener Standard“ in Orthopädie und Unfallchirurgie etabliert. Handelsname für NMH sind z.B. Clexane, Lovenox, Xaparin u.a. Gegenanzeigen sind z.B. entzündliche Herzerkrankungen, ein akutes Magen-Darm-Geschwür u.a. Zudem muss eine Kontrolle wegen der Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT II) bis zum 14. postoperativen Tag durchgeführt werden (vgl. Ewerbeck, Wentzensen, Grützner u.a., Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie, 33–35; Wikipedia 7/2017, „Enoxaparin-Natrium“). In Betracht kommt auch eine Behandlung mit Danaparoid (HWZ ca. 24 Stunden), wenn Heparine nicht angewendet werden können, Faktor X-Inhibitoren wie Fondaparinux, Rivaroxaban oral (6–10 Stunden nach der OP), Apixaban, Thrombin-Inhibitoren wie Hirudin etwa beim Auftreten einer HIT II. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe etwa mit Fondaparinux (6 Stunden postoperativ), Rivaroxaban (6–10 Stunden), Apixaban (12–24 Stunden) und Dabigatran (1–4 Stunden) wird grundsätzlich erst postoperativ begonnen. Im Übrigen existieren keine Daten, die eine überlegene Wirksamkeit oder Sicherheit des präoperativ oder postoperativ einsetzenden Prophylaxe-Regimes belegen (Ewerbeck u.a., 36/37). Die Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe liegt nach den Empfehlungen der AWMF etwa bei der Hüftgelenkendoprothetik und hüftgelenknahen Frakturen sowie Osteotomien bei 28–35 Tagen, bei einer Knieendoprothetik und kniegelenknahen Frakturen bei mindestens 14 Tagen, bei der Immobilisation der unteren Extremität und Eingriffen an Sprunggelenken sowie Füßen bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes bzw. bis zum Erreichen der Teilbelastung von 20 kg zu diesem Zeitpunkt, in der Regel bei mindestens 7 Tagen und bei arthroskopischen Eingriffen an der unteren Extremität bis zum Erreichen der normalen Beweglichkeit mit einer Belastung von mindestens 20 kg bei diesem Zeitpunkt, mindestens aber nach Ablauf von 7 Tagen (Ewerbeck u.a., 37).

(12) Nichterstellung eines Computertomogramms

A 1542

Ist die Erstellung eines Computertomogramms (CT) nach durchschnittlichem ärztlichem Standard nicht geboten, muss der Patient nicht befragt werden, ob ein CT angefertigt werden soll, auch wenn dies von einem überdurchschnittlich sorgfältigen und gewissenhaften Arzt angeordnet worden wäre (OLG Nürnberg v. 6.11.2000 – 5 U 1116/00, OLGR 2002, 66). (13) Alternative Methoden der Befunderhebung

A 1543

Hat vor einem operativen Eingriff, etwa einer Tumoroperation, keine Aufklärung über alternative Methoden der Befunderhebung zur Diagnoseerstellung stattgefunden, etwa die Anfertigung eines MRT anstatt der durchgeführten Angiographie, führt dies allein nicht zur Rechtswidrigkeit des Eingriffs. Denn Behandlungsmethode i.S.d. Aufklärungsverpflichtung ist die Operation selbst und nicht die Art und Weise der im Vorfeld der Operation infrage kommenden Möglichkeiten der Befunderhebung. Ob die Indikation zur Operation aufgrund ausreichender Diagnostik gestellt worden ist, ist eine Frage des Behandlungsfehlers und nicht eine solche der Aufklärung (OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 1010/300; vgl. hierzu auch OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, VersR 2003, 1444, 1445; u.E. fraglich, soweit die unterlassene Befunderhebung zu einem Gesundheitsschaden führen kann). Zur diagnostischen Abklärung einer verdickten Papille (Verdacht auf Papillentumor/Pankreaskarzinom) ist die ERCP (endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie, d.h. Röntgenkontrastdarstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems) das Mittel der Wahl. Eine MRCP (Magnetresonanz-Cholangio-Pankretikographie, d.h. Darstellung des Gallengangsystems und der Pankreasgänge mittels MRT/Kernspintomographie) ist hierfür weniger geeignet und stellt sich nicht als aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar (OLG Köln v. 17.10.2007 – 5 U 46/05, OLGR 2008, 769).

336

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

(14) Gallenoperation/Cholezystektomie Eine laparoskopische Cholezystektomie (Entfernung der Gallenblase im Wege der Bauchspiegelung bei Gallenblasensteinleiden) ist nicht mit größeren oder anders gelagerten Risiken verbunden als ein laparotomisches Vorgehen (Entfernung der Gallenblase im Rahmen eines offenen Bauchschnitts; OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456; OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 596/597 = AHRS III, 5000/418: nur minimal höheres Risiko im Promillebereich). Die Laparoskopie weist gegenüber der Laparotomie sogar ein deutlich geringeres Letalitätsbzw. Morbiditätsrisiko auf und ist in Bezug auf Verletzungen der Gallenwege nicht risikoreicher. Die laparoskopische Methode stellt sich gegenüber der laparotomischen Methode nicht als aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Brandenburg v. 21.1.1999 – 1 W 42/98, MDR 1999, 504 = NJW-RR 2000, 24, 27; OLG Schleswig a.a.O.: i.Ü. auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten). Dies gilt jedoch nicht stets auch im umgekehrten Fall. Der Arzt hat den Patienten im Rahmen der präoperativen Aufklärung allerdings darauf hinzuweisen, dass im Falle ungünstiger anatomischer Verhältnisse, etwa bei massiven Verwachsungen, ein Wechsel zur konventionellen Laparotomie erforderlich werden kann (OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456; G/G, Rz. C 34; auch Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 651 zum chirurgischen Vorgehen).

A 1544

Medizinischer Hintergrund: Die laparoskopische Operationstechnik ist auch für die unkomplizierte Cholezystoliphiasis zum Verfahren der Wahl geworden. Der Operateur muss aber darauf vorbereitet sein, bei Schwierigkeiten, etwa erkennbaren Verwachsungen o.a. jederzeit auf die konventionelle Operationstechnik umsteigen zu können. Bei der Laparotomie sind die Risiken insbesondere bei Verwachsungen zwar geringer, es besteht aber – da ein offener Schnitt erfolgt – ein deutlich erhöhtes Infektionsrisiko, zudem fällt der Patient länger aus und behält eine entsprechende Narbe zurück (vgl. Siewert/Stein, Chirurgie, 762, 769).

A 1544a

Der Patient muss vor Durchführung einer Gallenoperation (OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456) – wie auch vor einer Magenresektion (OLG Karlsruhe v. 19.3.1997 – 13 U 42/96, VersR 1998, 718) – darüber aufgeklärt werden, dass es dabei zu einer Durchtrennung des Hauptgallenganges mit nachfolgender Entzündung der Gallenwege und des gesamten Bauchraumes kommen kann.

A 1545

Er muss auch darauf hingewiesen werden, dass im Falle ungünstiger anatomischer Verhältnisse ein Wechsel von der Laparoskopie zur Laparotomie (offener Bauchschnitt) erforderlich werden kann (OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456, 457; nicht problematisiert von OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 596: Ein Hinweis auf möglichen Wechsel der OP-Methode und Möglichkeit der Verletzung benachbarter Organe war im entschiedenen Fall erfolgt).

A 1546

Die Durchtrennung des Hauptgallengangs bei der Entfernung der Gallenblase stellt nach neuerer Ansicht aber keinen Behandlungsfehler dar. Der Operateur ist nach dem medizinischen Standard auch nicht verpflichtet, den Gallenblasengang bis zur Einmündung frei zu präparieren (OLG Hamm v. 28.11.2008 – 26 U 28/08, GesR 2009, 247; OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 595/596; auch OLG Oldenburg v. 21.6.2006 – 5 U 86/04, GesR 2006, 408, 409: Fehlplatzierung eines Clips ohne vorherige genügende Präparation kein Behandlungsfehler; vgl. Rz. G 723 ff., G 770; zum medizinischen Hintergrund Rz. G 725d). Vor einer Gallenoperation zur Entfernung der Gallenblase ist der Patient auf das sehr seltene, aber schwerwiegende Risiko des Auftretens einer Bauchspeicheldrüsenentzündung hinzuweisen, auch wenn diese erst im Rahmen einer Folgeoperation nach Entfernung der Gallenblase (Choledochusrevision) infolge der aggressiven Manipulation an den Gallenwegen auftreten kann (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = VersR 1996, 330, 332 = NJW 1996, 779, 781: bei Zurückweisung an das OLG Koblenz offengelassen, ob sich der Patient auf einen „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ berufen kann, wovon u.E. jedoch auszugehen ist). Einstweilen frei.

A 1547

A 1548–A 1568 337

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) (15) Blinddarmoperation Vgl. auch Rz. A 632, A 649, A 2092, D 120 ff., G 454 ff.

A 1569

Die laparoskopische Appendektomie ist vor allem bei der Verdachtsdiagnose einer Appendizitis (Blinddarmentzündung) indiziert, weil sich der letzte Schritt der Diagnostik mit dem ersten Schritt der Therapie vereinigt. Ein Hinweis auf die theoretisch bestehende Behandlungsalternative einer herkömmlichen Operation mit Bauchschnitt ist entbehrlich, weil die offene Operation bei in etwa gleichen Risiken belastender ist als die laparoskopische Appendektomie (OLG Saarbrücken v. 17.4.2002 – 1 U 612/01 – 139, OLGR 2002, 223, 224).

A 1570–A 1574

Einstweilen frei.

(16) ERCP (endoskopische retrograde Cholangio- und Pankreatographie)

A 1575

Die ERCP stellt eine geeignete Methode zur Abklärung des Verdachts auf Vorliegen von Gallensteinen dar. Demgegenüber sind die Infusions-Cholezystocholangiographie und endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) keine gleichwertigen Alternativen. Liegt die letale Komplikationsrate der ERCP im Bereich von 0,1 %, verletzt der untersuchende Arzt seine Aufklärungspflicht nicht schon dann, wenn er den Patienten hierauf im Hinblick auf die eigenen langjährigen praktischen Erfahrungen ohne tödlichen Verlauf nicht hinweist (OLG Zweibrücken v. 16.6.1994 – 4 U 90/93, NJW-RR 1995, 1305). (17) Leberresektion

A 1576

Vor einer Leberresektion muss der Patient grundsätzlich weder über die Gefahr einer Schädigung der Gallenwege aufgeklärt noch in die Entscheidung über die Wahl der Operationsmethode, Resektion (operative Teilentfernung) statt Zystektomie (operative Entfernung der Harnblase) einbezogen werden (OLG Köln v. 20.4.1989 – 7 U 20/88, VersR 1990, 856). (18) Entfernung eines Harnleitersteins

A 1577

Handelt es sich bei der anderen Behandlungsmöglichkeit aus medizinischer Sicht objektiv nicht um eine echte Alternative, weil sie im konkreten Einzelfall nicht indiziert ist, ein erheblich höheres Risiko aufweist oder wesentlich geringere Heilungschancen bietet, muss der Arzt über solche theoretischen Behandlungsmöglichkeiten nicht ungefragt aufklären (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 53, 55; OLG München v. 5.11.2009 – 1 U 3028/09, juris Rz. 13, 30, 37). Im Fachgebiet der Urologie stellt die Ureterorenoskopie die Standardmethode bei der Entfernung eines Harnleitersteins dar. Die Stoßwellentherapie als alleinige Behandlung ist keine aufklärungspflichtige, ernsthafte Behandlungsalternative (OLG Naumburg, a.a.O.). (19) Sterilisationsverfahren

A 1578

Die laparoskopische Sterilisation (Bauchspiegelung) mittels Elektrokoagulation und Eileiterdurchtrennung ist hinsichtlich des Versagerrisikos nicht unsicherer als diejenige mittels Laparotomie (Bauchschnitt). Der Arzt muss eine adipöse Patientin nicht über die Möglichkeit einer Sterilisation mittels Laparotomie statt derjenigen mittels Laparoskopie aufklären (OLG Frankfurt v. 23.3.1988 – 17 U 8/87, VersR 1989, 291).

A 1579

Gegenüber der Sterilisationsmethode nach Labhardt ist auch die Fimbriektomie (operative Sterilisation durch Entfernung der Fransen des Eileiters und Unterbindung der Eileiter) keine 100 %ig sichere Methode. Die Risikoquote verschiebt sich dabei von ca. 1 zu 1 000 auf 1 zu 2 000, so dass bei erteilter Aufklärung über das bestehende generelle, geringe Restrisiko nicht von einer echten Behandlungsalternative mit andersartigen Risiken gesprochen werden kann (OLG Hamm v. 25.6.1986 – 3 U 241/85, VersR 1987, 1146; auch OLG Nürnberg v. 1.7.1987 – 4 U 392/86, VersR 1988, 1137).

338

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

Gegenüber einer Resektion nach Pomeroy ist die Alternative Tubenkoagulation nicht aufklärungsbedürftig (OLG Hamburg VersR 1989, 148; auch OLG Saarbrücken v. 10.6.1987 – 1 U 97/85, VersR 1988, 831; G/G, Rz. C 27).

A 1580

Vor Durchführung einer Tubenligatur (Unterbindung der Eileiter bei Sterilisation der Frau) ist über die Alternative einer Adnexektomie (ein- oder beidseitige operative Entfernung der Eileiter und Eierstöcke) nicht aufzuklären (OLG Frankfurt v. 22.4.1982 – 1 U 203/81, VersR 1983, 879).

A 1581

(20) Einzelne Behandlungstechniken bzw. Behandlungsschritte, Übersicht Über einzelne Behandlungstechniken, Operationstechniken oder Behandlungsschritte oder muss der Arzt nicht aufklären (vgl. nachfolgend Rz. A 1583–A 1613a; OLG Bamberg v. 11.11.2002 – 4 U 99/02, OLGR 2003, 300: Intraoperativ notwendig werdender Übergang von der Laparoskopie zur Laparotomie; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 22: Durchführung einer Endoskopie mittels eines flexiblen anstatt eines starren Gerätes; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25: Arzt muss nur „im Großen und Ganzen“ und nicht über einzelne Operationsschritte aufklären; OLG Dresden VersR 2002, 440: Behandlungsmethoden nach Infektion eines Fingers; OLG Frankfurt v. 5.8.2003 – 8 U 14/08 mit NZB BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 279/03, AHRS III, 5000/345: Unterschiedliche OP-Methoden bei Schilddrüsenoperation; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 26, 27, 41 – 45: Keine Aufklärungspflicht über verschiedene Operationsverfahren bei Hallux-Valgus; OLG Hamm v. 26.11.2007 – 3 U 174/07, MedR 2008, 508 und OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 116/10, BGH v. 10.11.2010 – 2 StR 320/10, GesR 2011, 360: Behandlung einer Schleimbeutelentzündung mit Cast-Tutor, geschaltem Cast oder einer Orthese; OLG Karlsruhe v. 10.7.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393 und OLG Stuttgart v. 21.7.2008 – 1 U 25/08, Seite 4 sowie OLG Köln v. 4.4.2012 – 5 U 99/11, BeckRS 2012, 11822: Möglichkeit der Verwendung verschiedener Materialkombinationen wie Keramikkopf/Metallkopf bei einer Totalendoprothese/TEP; OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251: Keine Aufklärung über Materialwahl des Inlays bei einer Hüftgelenkpfanne, hier Keramik bzw. Kunststoff, keine wesentlichen Unterschiede beim Frakturrisiko; OLG Köln v. 18.1.2012 – 5 U 146/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 652: Keine Aufklärung über die Möglichkeit einer zementierten bzw. nicht zementierten Hüftprothese; OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110: Keine Aufklärungspflicht, ob Bandscheibengewebe im Rahmen der OP ganz oder nur teilweise ausgeräumt werden soll; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435 Rz. 16, 17: Chancen und Risiken der OP-Methoden nahezu identisch, hier durchgeführte ventrale Vertebrektomie ggü. Laminoplastie bzw. Laminektomie; OLG Koblenz v. 6.1.2010 – 5 U 949/09, VersR 2010, 908 = AHRS III, 4100/339: Keine Aufklärungspflicht über technische Details einer OP; OLG Koblenz v. 12.10.2006 – 5 U 456/06, VersR 2007, 111 = MedR 2007, 175: Verschiedene OP-Methoden ohne eindeutige Vorteile zur Entfernung einer Zyste; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653: Operationsmethoden bei einer Schulterverletzung/Humeruskopfmehrfragmentfraktur; OLG München v. 31.5.2012 – 1 U 2459/11, BeckRS 2012, 11481: Einzelne OP-Schritte oder Details innerhalb einer OP-Methode nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750 = juris Rz. 45: Ohne weitere Nachfrage keine fachliche Unterrichtung über die Variationen von möglichen Operationstechniken und des dabei eingesetzten Materials erforderlich, vorliegend Wirbelsäulen-OP; OLG München v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12 und v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7: Behandlungstechniken, Materialvarianten, verschiedene Linsenarten bei Katarakt-OP nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 29.11.2001 – 1 U 2554/01, OLGR 2002, 419, 420 und v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017 sowie OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46: Mehrere praktisch gleichwertige Methoden des Zugangs zum Operationsgebiet; OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 37, 65: Zugangswege „vaginal“ und „abdominell“ bei Hysterektomie nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2012, 85, 87: Keine gravierenden Unterschiede zwischen diversen OP-Methoden; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39 = AHRS III, 5000/445: keine Aufklärungspflicht über alternative Me-

339

A 1582

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) thoden bei Schienbeinbruch; OLG Naumburg v. 5.8.2004 – 1 W 27/03, MDR 2005, 395, 396: Verlegung einer Magensonde über die Nase oder über den Mund; OLG Naumburg v. 23.8.2004 – 1 U 18/04, GesR 2004, 494: Behandlungsmethoden bei ausgerissenem Fingerendglied; OLG Stuttgart v. 2.4.2002 – 1 U 7/02, OLGR 2003, 19: Kein Hinweis erforderlich, dass bei einer Bandscheibenoperation statt eines bestimmten Dübels ein Eigeninterponat verwendet werden kann).

A 1582a Allerdings besteht dann eine Aufklärungspflicht, wenn unterschiedliche Verfahren hinsichtlich ihrer Risiken oder Erfolgschancen gravierende Unterschiede aufweisen (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8: Laminoplastie gegenüber Laminektomie risikoärmer; OLG Koblenz v. 12.10.2006 – 5 U 456/06, AHRS III, 5000/388: Entfernung einer Ovarialzyste auf laparoskopischem oder laparatomischem Weg).

A 1582b Die Kenntnis einer an sich gleichwertigen Operationsmethode ist für den Patienten aber ausnahmsweise dann entscheidungserheblich, wenn diese Methode wegen der persönlichen Erfahrungen und Kenntnisse des Operateurs mit geringeren Risiken verbunden ist oder andere besonders ins Gewicht fallende Vorteile aufweist. So muss der Operateur, der einen minimal-invasiven Eingriff erst 5–10 Mal durchgeführt hat, den Patienten darauf hinweisen, dass das Risiko dieser an sich geeigneten und indizierten Methode (derzeit) höher ist als bei der Anwendung der herkömmlichen Operationsmethode (OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357; zustimmend Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577/582; u.E. fraglich: Selbst über die Beteiligung eines „Anfängers“ muss nicht aufgeklärt werden; wann soll die Aufklärungspflicht einsetzen? Vor dem 11. Eingriff? Vor dem 20. Eingriff?). (21) Operationsverfahren bei Hallux valgus

A 1583

Über die verschiedenen Verfahren (über 120 Methoden!) bei einer Hallux-valgus-Operation (Korrektur einer X-Großzehe, vgl. hierzu auch Rz. A 928 ff., A 1276 ff.) muss nicht aufgeklärt werden (OLG Bremen v. 28.5.2004 – 4 U 7/04 mit NZB BGH v. 11.1.2005 – VI ZR 178/04, AHRS III, 4285/302: aber Hinweis auf Misserfolgs- bzw. Verschlechterungsrisiko erforderlich; OLG Frankfurt v. 10.6.2008 – 8 U 294/06 mit NZB BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 185/08, AHRS III, 5000/409: Bei Durchführung der Methode Keller-Brandes keine Aufklärungspflicht über Möglichkeit einer Versteifungsoperation bei Hallux-Rigidus-OP; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 8, 26, 27, 43, 44, 45: Über 150 OP-Verfahren, kein „Golden Standard“; körpernahe, proximale Osteotomie gegenüber durchgeführter körperferner, distaler Osteotomie nach Chevron nicht aufklärungspflichtig; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, OLGR 2004, 162, 163: Methode nach Helal vs. Methode nach Weil sowie Helal vs. Helal-Varianten; OLG Hamm v. 25.10.2005 – 3 U 46/05: Methoden nach Homann, Brandes oder Hueter-Majo vs. Methode nach Stoffella; OLG Hamm v. 19.5.2004 – 3 U 296/03, AHRS III, 4285/301: Methode Bösch; OLG Karlsruhe v. 26.6.2002 – 7 U 4/00, MedR 2003, 229, 230: Methode nach Hueter/Mayo vs. subkapitale Umstellungsosteotomie – aber auf das Risiko der Versteifung des Großzehs ist hinzuweisen; vgl. auch OLG Hamm v. 10.12.1990 – 3 U 39/90, VersR 1992, 834 und KG v. 30.1.1992 – 20 U 2872/88, VersR 1993, 189; OLG Oldenburg v. 16.6.1997 – 5 U 21/97, VersR 1998, 1285; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 219, 220; G/G, Rz. C 26). Vor einer Hallux-Valgus-Operation (Anm.: auch vor anderen vergleichbaren Operationen) ist der Patient aber auf das nach langjähriger Einnahme von Kortison deutlich erhöhte Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen hinzuweisen (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 4285/304 und 6815/300).

A 1584

Aufzuklären ist der Patient auch über die nur relative Indikation bei geringfügigen Beschwerden und über die Möglichkeit einer alternativen Behandlungsmethode bei der Hallux-Valgus-OP ohne den bei der gewählten Methode erforderlichen Zweiteingriff (KG v. 17.12.2012 – 20 U 290/10, GesR 2013, 229, 231).

340

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

(22) Oberarm- und Schulterbruch; Schulteroperation; kopferhaltende Operation statt Humeruskopfprothese, Humeruskopfmehrfragmentfraktur Vgl. auch Rz. A 1265 ff., A 1279a, A 1278, A 1526, A 1978 ff. Nach einem komplizierten Oberarm- und Schulterbruch muss der Arzt einen 55-jährigen Patienten nicht darauf hinweisen, dass anstatt der durchgeführten kopferhaltenden Operation (hier: offene Reposition, Fixation des Pfannenrandfragmentes, Osteosynthese der Humerusfraktur) eine primäre Humeruskopfprothese in Betracht kommt. Beim (primären) Einsatz einer Prothese besteht bei der erforderlichen ex-ante-Betrachtung nämlich ein höheres Risiko erheblicher Bewegungseinschränkungen (OLG Karlsruhe v. 28.6.2002 – 13 U 12/01: Altersgrenze i.d.R. bei 65 Jahren anzusetzen).

A 1585

Auch bei einer Schulterverletzung ist die Wahl der Operationsmethode grundsätzlich Sache des Arztes. Über Behandlungsalternativen muss er nicht aufklären, wenn sie bei dem konkreten Verletzungsoder Beschwerdebild keine signifikanten Vorteile bieten (hier: durchgeführte Implantation eines endoprothetischen Gelenkersatzes, Verwendung einer Frakturprothese als Stielprothese; inverse Prothese keine ernsthafte Behandlungsalternative). Bestehen solche signifikanten Vorteile nur im Falle eines bestimmten Schädigungsbildes (hier: ausgeprägte Arthrose und komplette Rotatorenmanschettenruptur), obliegt dem Patienten die Beweislast dafür, dass der Arzt diesen besonderen Befund, der eine andere Operationsmethode nahegelegt hätte, erkannt hat oder hätte erkennen müssen. Eine Befunderhebung muss auch hier nicht mit allen theoretisch denkbaren, weiteren Untersuchungsmethoden fortgesetzt werden (hier: Anfertigung eines CT/MRT), wenn das gefertigte Röntgenbild den beteiligten Fachärzten eine ausreichend verlässliche Entscheidungsgrundlage bietet (OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653).

A 1585a

Persistieren nach einer Schulterverletzung die Schmerzen und Beschwerden trotz engmaschiger krankengymnastischer Behandlung über mehr als 17 Monate hartnäckig, so muss die Patientin nicht mehr auf die theoretische Möglichkeit einer Weiterführung der konservativen Therapie hingewiesen werden, jedenfalls wenn ihr bekannt ist, dass eine Schulteroperation als „ultima ratio“ in Betracht kommt. Bestehen mehrere standardgemäße Operationsmethoden, darf der Arzt die von ihm beherrschte Methode anwenden, solange andere Methoden keine signifikanten Vorteile bzw. wesentlich höhere Erfolgschancen oder wesentlich geringere Risiken aufweisen (OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, GesR 2014, 14 = VersR 2014, 69, 70: Patientin war Krankenschwester).

A 1585b

(23) Verwendung verschiedener Materialkombinationen bei einer Totalendoprothese Über die Möglichkeit der Verwendung verschiedener Materialkombinationen bei einer Totalendoprothese muss der Arzt nicht von sich aus aufklären, denn hierbei handelt es sich nicht um Behandlungsalternativen mit jeweils wesentlich unterschiedlichen Belastungen des Patienten oder wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen (OLG Karlsruhe v. 10.2.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393; OLG Stuttgart v. 21.7.2008 – 1 U 25/08, S. 4, n.v.; OLG Köln v. 4.4.2012 – 5 U 99/11, GesR 2012, 507 = BeckRS 2012, 11822; OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, VersR 2014, 251, 252 = GesR 2013, 735; vgl. auch OLG Köln v. 18.1.2012 – 5 U 146/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 652: Keine Aufklärung über die Möglichkeit einer zementierten bzw. nicht zementierten Hüftprothese).

A 1586

So bietet die Materialkombination Keramik/Polyäthylen gegenüber der Materialkombination Metall/Polyäthylen keine besonders ins Gewicht fallenden Vorteile hinsichtlich möglicher Komplikationen. Zwar ist der Verschleiß bei der Materialpaarung Metall/Polyäthylen geringfügig höher als bei der Materialpaarung Keramik/Polyäthylen. Dem geringfügig besseren Abriebverhalten steht aber ein höheres Sprengungsrisiko der Materialpaarung Keramik/Polyäthylen gegenüber, so dass der Arzt bei der beabsichtigten Verwendung der Materialkombination Metall/Polyäthylen auf die Möglichkeit der Verwendung dieser anderen Materialien nicht hinweisen muss (OLG Karlsruhe v. 10.2.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393: „Wesentlich unterschiedliche Belastungen des Patienten oder wesent-

A 1587

341

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) lich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen“ erforderlich; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236: Ohne Nachfrage kein Hinweis auf verschiedene OP-Techniken und dabei eingesetzte Materialien erforderlich).

A 1588

Auch die Entscheidung für eine Keramik/Keramik-Gleitpaarung zählt zu der dem Arzt obliegenden Wahl der Behandlungsmethode. Eine Keramik/Polyäthylen-Gleitpaarung stellt demgegenüber trotz eines nicht näher quantifizierbar geringeren Frakturrisikos bei gleichzeitig größerem Abrieb des Polyäthylens keine ernste, aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Stuttgart v. 21.7.2008 – 1 U 25/08, S. 4 n.v.: keine wesentlich unterschiedlichen Belastungen oder wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen).

A 1588a Das Keramikkopfsystem weist zwar gegenüber Metallköpfen bzw. Metallkugeln eine potentiell höhere Bruchgefahr auf. Ein Stahlkopf hat demgegenüber aber den Nachteil des stärkeren Abriebs und einer höheren Revisionsrate. Die Hüftprothese mit Keramikkopf weist somit gegenüber derjenigen mit Metallkopf keine wesentlich höheren Risiken oder größere Erfolgschancen auf (OLG Köln v. 4.4.2012 – 5 U 99/11, GesR 2012, 507 = BeckRS 2012, 11822; ebenso OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251: keine Aufklärung über Materialwahl des Inlays bei einer Hüftgelenkpfanne, hier Keramik bzw. Kunststoff, keine wesentlichen Unterschiede beim Frakturrisiko).

A 1588b Aus der unterbliebenen Aufklärung über die Materialwahl des Inlays einer Hüftgelenkpfanne (hier: Keramik statt Metall bzw. Kunststoff) ergibt sich keine Haftung des Arztes, wenn das Risiko einer Fraktur des Gelenkkopfes bei der alternativ in Betracht kommenden Kunststoffauskleidung nicht bzw. nicht wesentlich geringer gewesen wäre. Eine Haftung scheidet im übrigen auch dann aus, wenn sich das aufklärungspflichtige Risiko (hier: Fraktur des Gelenkkopfes, bei allen Paarungen möglich) gar nicht realisiert hat (OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251). Die Zusammenfügung eines Hüftprothesenschafts mit dem Gelenkkopf ist nach umstrittener Ansicht Herstellung eines Medizinproduktes i.S.d. § 4 I 1 ProdukthaftungsG. Dies wäre nach h.M. nur dann nicht der Fall, wenn die zusammengefügten Teilstücke von ein und demselben Produzenten bezogen und dann nach dessen vorgezeichneter Anleitung miteinander kombiniert worden wären (OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251, 252; ebenso MünchKomm-Wagner, § 4 ProdukthaftungsG, Rz. 8; a.A. Staudinger-Oechsler, 2009, § 4 ProdukthaftungsG Rz. 27).

A 1588c

Auch die Wahl des Prothesenmodells bei gleichwertigen Modellen liegt im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit. Es ist daher nicht darüber aufzuklären, ob eine nicht zementierte Totalendoprothese anstatt einer zementierten Prothese eingesetzt werden kann (OLG München v. 14.11.1991 – 1 U 6324/90; auch OLG Köln v. 18.1.2012 – 5 U 146/11, MedR 2012, 652, vgl. Rz. A 1593a). (24) Zugang zur Implantation einer Hüftendoprothese Vgl. zum Zugang zu den OP-Bereichen Rz. A 1224 ff.

A 1589

Unter mehreren praktisch gleichwertigen Methoden, etwa des Zugangs zur Implantation einer Hüftendoprothese darf ein Operateur das nach seinem Ermessen am besten geeignete Verfahren bevorzugen, insbesondere ein solches, für das er selbst die größte Erfahrung besitzt. Über unterschiedliche, hinsichtlich Chancen und Risiken im Wesentlichen gleichwertige Zugangsmöglichkeiten zum Operationsgebiet muss i.d.R. nicht aufgeklärt werden (OLG Naumburg v. 22.4.2010 – 1 U 14/10, juris Rz. 7, 8; OLG München v. 29.11.2001 – 1 U 2554/01, AHRS III, 2345/301: Mehrere praktisch gleichwertige Methoden des Zugangs zum Operationsgebiet nicht aufklärungspflichtig, auch wenn sich andere Verfahren durchgesetzt haben; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46: Verschiedene Zugänge zum OP-Gebiet bei Humeruskopf-Frakturen; OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 37, 38, 65: Keine Aufklärungspflicht hinsichtlich des vaginalen 342

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

anstatt eines abdominellen Zugangs bei einer Hysterektomie; OLG München v. 31.5.2012 – 1 U 2459/11, BeckRS 2012, 11481 und OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 19, 25: Einzelne Operationsschritte bzw. Details einer OP-Methode nicht aufklärungspflichtig). Sind die Operationsrisiken, etwa das Risiko einer Nervverletzung bei einer minimal-invasiven Hüftgelenkimplantation, aufgrund der geringen Erfahrung des Operateurs (hier: Eingriff erst 5–10 Mal durchgeführt) höher als bei der Anwendung der herkömmlichen Operationsmethode, muss er den Patienten hierüber aufklären (OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357; zustimmend Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 582).

A 1589a

(25) Zugang zum Operationsgebiet bei Schulteroperationen Bei der Versorgung von Humeruskopf-Frakturen (hier: mit einer 5-Loch-Filos-Platte) werden grundsätzlich zwei verschiedene Zugänge zum OP-Gebiet verwendet. Es handelt sich zum einen um den deltoideo-pectorale Zugang (ventral) zum anderen um den antero-lateralen (transmuskulären) Zugang. Beide Zugänge haben Vorteile und auch Nachteile. Da das spätere Repositionsergebnis weniger durch den chirurgischen Zugang als vielmehr durch den Frakturtyp beeinflusst wird und die Entscheidung des Operateurs über den Zugang vom Frakturtyp sowie den persönlichen Vorlieben und individuellen Erfahrungen und Fähigkeiten abhängig ist, ist die Methodenwahl des Operateurs nicht zu beanstanden (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 3301/10, juris Rz. 45, 46: auch keine Aufklärungspflicht, da keiner der Zugänge wesentlich höhere Risiken oder Erfolgschancen aufweist).

A 1590

(26) Zugang bei Tumor- und Bandscheibenoperationen Vor einer Tumoroperation im Bereich der Hirnanhangdrüse muss nicht über alternative Zugangswege, durch die Nase oder die Schädeldecke, aufgeklärt werden (BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, MDR 1998, 716 = NJW 1998, 2734). Gleiches gilt bei einer Bandscheibenoperation hinsichtlich der möglichen Zugangswege thorakal (durch den Brustabschnitt des Rückenmarks) oder dorsal (vom Rücken her), jedenfalls soweit die Risiken in etwa gleich hoch sind (OLG Oldenburg v. 25.6.1996 – 5 U 170/95, VersR 1997, 978; vgl. auch OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357: Unterschiedliche operative Zugangsarten bei der Implantation einer Hüftgelenksprothese, keine Aufklärungspflicht; OLG Naumburg v. 22.4.2010 – 1 U 14/10, juris Rz. 7, 8 und OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357/358: Minimal-invasiver Zugang bei Hüftgelenkimplantation weist gegenüber der herkömmlichen Operationsmethode keine wesentlich höheren Risiken oder geringeren Erfolgschancen auf).

A 1591

Eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative liegt auch bei Bandscheibenoperationen nur dann vor, wenn Therapien zur Verfügung stehen, die zu unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder signifikant unterschiedliche Risiken oder Erfolgschancen bieten. Bei einer vorgesehenen Bandscheibenoperation (hier: unterhalb des Wirbels C 6) muss der Arzt grundsätzlich nicht über die Vor- und Nachteile eines Zugangs von rechts oder von links aufklären (OLG München v. 17.10.2007 – 1 U 3573/07, BeckRS 2008, 4017). Ein signifikant unterschiedliches Risiko bzw. signifikant unterschiedliche Erfolgschancen liegen bei einer Bandscheibenoperation nicht bereits deshalb vor, weil beim rechtsseitigen Zugang eine höhere Gefahr der Verletzung des Nervus laryngeus recurrens besteht, der rechtsseitige Zugang bei Rechtshändern operationstechnisch besser und damit sicherer zu führen ist (OLG München, a.a.O.).

A 1592

(27) Implantatmöglichkeiten bei Wirbelsäulenoperation, Spinalkanalstenose Vor einer Wirbelsäulenoperation ist der Arzt nicht zur detaillierten Erörterung verschiedener Variationen bestehender Implantatmöglichkeiten, etwa der Möglichkeit, anstelle von Knochenzement sog. Cages (Körbchen) einzusetzen, verpflichtet (OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750 = juris Rz. 35, 37, 44, 45).

343

A 1593

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative)

A 1593a Eine weitergehende Aufklärung über die Möglichkeit des Einsatzes einer zementierten oder nicht zementierten Hüftprothese ist jedenfalls dann nicht erforderlich, wenn sich der Patient beim Operateur mit dem Wunsch vorstellt, dass er gerne eine zementfreie Hüftprothese hätte und der Arzt erklärt „wir sehen mal bei der Operation“. Hierdurch wird dem Patienten ausreichend klargemacht, dass es für die Frage des Einsatzes einer zementierten oder nicht zementierten Prothese grundsätzlich auf die intraoperativ vorgefundenen Verhältnisse ankommt. Sofern der Patient nach diesem Hinweis nicht zum Ausdruck bringt, gleichwohl an seinem Wunsch nach einer zementierten Hüftprothese festzuhalten, kann der Arzt annehmen, dass der Patient der ärztlichen Empfehlung einer erst intraoperativ zu treffenden Entscheidung folgen werde, wenn im schriftlichen Aufklärungsbogen die Frage, ob mit oder ohne Zement implantiert werden soll, offengelassen wurde (OLG Köln v. 18.1.2012 – 5 U 146/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 652). Dies entspricht auch der obergerichtlichen Rechtsprechung, wonach die Wahl des Prothesenmodells bei gleichwertigen Modellen im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit liegt und eine nicht zementierte Totalendoprothese anstatt einer zementierten Prothese eingesetzt werden kann (OLG München v. 14.11.1991 – 1 U 6324/90 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 652).

A 1594

Weisen unterschiedliche Verfahren hinsichtlich ihrer Risiken oder Erfolgschancen aber gravierende Unterschiede auf, müssen die Methoden und die unterschiedlichen Risiken erwähnt werden (OLG Frankfurt v. 5.8.2003 – 8 U 14/03 mit NZB BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 279/03, AHRS III, 5000/345).

A 1595

Vor der operativen Therapie einer Spinalkanalstenose (eingeengter Wirbelkanal der Wirbelsäule) muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass statt einer Laminekotmie, wobei zur Erweiterung des eingeengten Wirbelkanals die Wirbelbögen im Bereich der Stenose komplett entfernt werden (Pschyrembel, 264. Aufl. 2013, 1159) auch eine Laminoplastie (plastische Erweiterung des Raumes unter den Wirbelbögen, wobei die Wirbel nicht dauerhaft entfernt werden) in Betracht kommt. Denn bei der Laminektomie besteht gegenüber der Laminoplastie ein deutlich höheres Risiko von Wirbelsäulendeformierungen und das Risiko der Wanderung der zur Stabilisierung eingesetzten Cages („Körbchen“, Implantat), das zu einer signifikanten Einengung des Wirbelkanals führt. Demgegenüber ist die mit zusätzlichen Risiken behaftete Stabilisierungsoperation bei der Laminoplastie nicht erforderlich (BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rz. 8). (28) Standardtherapie, verschiedene Operationsstrategien; Mittelfingerbruch

A 1596

Der Arzt, der eine medizinische Standardtherapie anwendet, muss dem Patienten nicht ungefragt erläutern, welche alternativen Operationstechniken in anderen Krankenhäusern möglich wären. Dies gilt insbesondere dann, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige ausführt, dass aus prognostischer Sicht der Unterschied zwischen den diversen Operationsstrategien nicht gravierend ist. Erleidet der Patient einen offenen Mittelfingerbruch, liegt weder ein Behandlungsfehler noch ein Aufklärungsversäumnis hinsichtlich bestehender Alternativen vor, wenn die Behandlung darin besteht, zwei Knochenfragmente zu entfernen und das mittlere Fingergelenk des Mittelfingers mit zwei kreuzweise eingebrachten Kirschnerdrähten zu versehen und eine anschließende Ruhigstellung in einer Aluschiene vorzunehmen (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2012, 85, 87 = juris Rz. 35, 37, 38, 57).

A 1597

Eine Aufklärung des Patienten über die Verplattung eines Schienbeinbruchs als alternative Behandlungsmethode ist schon deshalb nicht erforderlich, weil die (vorliegend durchgeführte) Versorgung mittels eines Verriegelungsnagels (Nagelung des Schienbeinbruchs, Versorgung des ebenfalls gebrochenen Wadenbeins mit einer Platte) die medizinisch indizierte Methode darstellt. Es besteht keine gleichwertige, alternative operative Behandlungsmethode mit wesentlich höheren Erfolgschancen oder wesentlich geringeren Risiken. Im Übrigen muss der Operateur dem Patienten keine „Vorlesung“ über diverse Operationstechniken halten (OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 1431/11, juris Rz. 36, 39).

344

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

(29) Verschiedene Endoskope Die Durchführung einer Endoskopie mittels eines flexiblen anstatt eines starren Gerätes stellt keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar, zumal die Risiken in etwa gleich sind (OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 22).

A 1598

(30) Behandlungsmöglichkeiten bei Schleimbeutelentzündung Ob der Arzt eine Schleimbeutelentzündung mit einem zirkulären Cast-Tutor (Gipsverband), mit einem geschalten Cast oder einer Orthese behandelt, ist lediglich eine Frage der Behandlungstechnik, über die der Patient nicht aufgeklärt werden muss (OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 116/10, GesR 2011, 360).

A 1599

(31) Schilddrüsenoperation Eine Aufklärungspflicht besteht nur dann, wenn unterschiedliche Verfahren hinsichtlich ihrer Risiken oder Erfolgschancen gravierende Unterschiede aufweisen. Es ist nicht erforderlich, den Patienten vor einer Schilddrüsenoperation über die alternativen Methoden nach Rebein und Peena/de Vries aufzuklären, wenn die Ergebnisse der unterschiedlichen Methoden in etwa identisch sind (OLG Frankfurt v. 5.8.2003 – 8 U 14/03, NZB BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 279/03, AHRS III, 5000/345).

A 1600

Ein zweizeitiges operatives Vorgehen, d.h. eine chirurgische Intervention auf je einer Seite der Schilddrüse in zwei gesonderten Operationen (hierzu OLG Frankfurt v. 14.10.2003 – 8 U 135/01, OLGR 2003, 181, 184 = VersR 2004, 1053, 1054) ist dann sinnvoll und dementsprechend aufklärungspflichtig, wenn die Stimmbandnerven auf beiden Seiten präoperativ noch intakt sind. Dann kann der Gefahr einer beidseitigen Stimmbandlähmung durch ein zweizeitiges Vorgehen begegnet werden. Besteht auf der einen Seite bereits eine Recurrensparese und tritt das Rezidiv auf der intakten anderen Stimmbandseite auf, stellt das zweizeitige Vorgehen jedoch keine sinnvolle, ernsthafte Behandlungsalternative dar. Denn durch eine OP auf derjenigen Seite, auf der der Recurrensnerv bereits geschädigt ist, wären die Probleme auf der anderen Seite (hier: rasches Rezidivwachstum, Bedrängung der Luftröhre und Tumorverdacht) nicht beseitigt worden. In einem solchen Fall kommt auch eine bloße Biopsie oder eine medikamentöse Radiojod-Therapie nicht als ernsthafte Behandlungsalternative in Betracht (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43, 44; vgl. OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61: Risiko der Verletzung der Stimmbandnervs bei Erstoperation ca. 1 %, bei einer Zweitoperation 10–20 %, vgl. Rz. A 865, A 866, A 1125).

A 1601

Bei entsprechender Größe der vorhandenen Knotenbildung stellt eine Radiojod-Behandlung bzw. eine weitere medikamentöse Behandlung (L-Thyroxin o.a.) gegenüber einer Schilddrüsenoperation ohnehin keine ernsthafte Behandlungsalternative dar (OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011; OLG München, a.a.O.).

A 1602

(32) Technische Details; Knochentransplantation Vor einer Knorpel- bzw. Knochentransplantation vom Knie- in das Sprunggelenk muss der Arzt den Patienten nicht darüber aufklären, an welcher Stelle des Kniegelenks er den Knorpel entnimmt, wenn das konkrete Behandlungskonzept dem Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt des Eingriffes entspricht (OLG Koblenz v. 6.1.2010 – 5 U 949/09, VersR 2010, 908 = AHRS III, 4100/339: technische Details nicht aufklärungspflichtig; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2012, 85, 87: keine gravierenden Unterschiede zwischen diversen OP-Methoden).

A 1603

(33) Brustaufbau Als mögliche Alternativen zu dem vom Operateur gewählten Verfahren eines Sofortaufbaus nach radikaler Mastektomie mit einem S-GAP-Flap (Gewebelappen aus der Gesäßregion) kommen grundsätzlich auch eine Sekundäraufbau, der Einsatz eines Silikonimplantats sowie der Aufbau mit einem freien Fettgewebelappentransplantat in Betracht. Eignet sich der Einsatz von Silikon im speziellen Fall 345

A 1604

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) eher nicht und hat der Operateur die anderen Alternativen grundsätzlich angesprochen, müssen die Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden jedenfalls dann nicht erläutert werden, wenn die Patientin sich mit den verschiedenen Möglichkeiten erkennbar befasst hatte und mit einem konkreten Wunsch an den Operateur herangetreten war (OLG München v. 3.11.2011 – 1 U 984/11, juris Rz. 38, 47–51). (34) Schnittführung beim Übergang von der Laparoskopie zur Laparotomie

A 1605

Beim intraoperativ notwendigen Übergang von der Laparoskopie zur Laparotomie (offener Bauchschnitt) besteht keine vorherige Aufklärungspflicht des Chirurgen im Hinblick auf eine vertikale oder horizontale Schnittführung. Zwar wird der Längsschnitt in der medizinischen Praxis häufiger angewandt. Daraus folgt jedoch nicht, dass der Arzt deshalb rechtlich gezwungen wäre, eine mögliche spätere Schnittführung im Rahmen eines Aufklärungsgesprächs zu erläutern und darauf hinzuweisen, dass er den „Rippenbogenrundschnitt“ bevorzugt (OLG Bamberg v. 11.11.2002 – 4 U 99/02, OLGR 2003, 300). Unter mehreren praktisch gleichwertigen Methoden darf ein Operateur das nach seinem Ermessen am besten geeignete Verfahren bevorzugen, insbesondere ein solches, für das er die größte Erfahrung besitzt (OLG München v. 29.11.2001 – 1 U 2554/01, OLGR 2002, 419, 420: Zugang zum Operationsgebiet; OLG Bamberg v. 11.11.2002 – 4 U 99/02, OLGR 2003, 300: in etwa gleichwertige Schnittmethoden). (35) Leistenbruch, verschiedene OP-Methoden

A 1606

In der Rechtsprechung ist umstritten, ob bei einer Leistenbruchoperation über die verschiedenen Operationsmöglichkeiten aufgeklärt werden muss (vgl. hierzu bereits Rz. A 1351 ff.) Das minimal-invasive TEP-Verfahren ist – jedenfalls bei einem technisch versierten Operateur – zur Versorgung eines Leistenbruches geeignet. Der Vorteil der auch von weniger erfahrenen Operateuren durchzuführenden Operation nach Lichtenstein ist die Durchführung in lokaler Anästhesie, die niedrige Rezidivquote und eine geringe Morbidität. Die TEP-Technik ist technisch anspruchsvoller, bietet aber aufgrund der kleineren Narben eine raschere Rückkehr zur normalen Aktivität. Die Patienten haben bei diesem Verfahren auch weniger postoperative Schmerzen. Die Spanne der Rezidivrate liegt bei beiden Methoden (TEP-Lichtenstein) zwischen 1 und 9 %, wobei die Netzimplantationsverfahren gegenüber anderen, konventionellen Verfahren ohne Netz den Vorteil der dreifach geringeren Rezidivrate aufweisen. Das minimal-invasive TEP-Verfahren einerseits und die OP nach Lichtenstein andererseits weisen letztlich keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Risiken und Erfolgsquoten auf (vgl. OLG Jena v. 28.10.2009 – 4 U 883/07 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 306/09, AHRS III, 2365/339). Vor einer Leistenhernie-Operation nach Bassini muss weder mitgeteilt werden, wie häufig sie angewandt noch welche andere Methoden es gibt (OLG Köln v. 11.4.2011 – 5 U 12/11, AHRS III, 5000/439).

A 1607

Nach Auffassung des OLG Brandenburg (v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = VersR 2011, 267 = GesR 2010, 610) ist vor einer Leistenbruchoperation über die in Betracht kommenden verschiedenen Operationsmöglichkeiten (mit oder ohne Netzimplantation, konventionell oder in laparoskopischer Technik) aufzuklären. Kommt es kurzfristig zu einem Wechsel der Operationsmethode (hier: Operation in laparoskopischer Technik statt konventionell), ist der Eingriff von der Einwilligung in die Operation nach der konventionellen Technik nicht gedeckt (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267, 268: die Behandlungsseite hatte den aussichtsreich erscheinenden Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ nicht erhoben; vgl. auch Rz. A 1144a, A 1352).

A 1607a Auch das OLG Koblenz (v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91, 93) ist der Ansicht, dass ein Patient über die Alternativen einer total-extraperitonealen Hernioplastik (TEPP/TEP) gegenüber einer transabdominellen präperitonealen Hernioplastik (TAPP) aufgeklärt werden muss, und zwar

346

(Nicht echte Behandlungsalternative) Aufklärung

auch dann, wenn eine der Methoden im fraglichen Krankenhaus gar nicht praktiziert wird (zu den Einzelheiten vgl. Rz. A 1351, A 1352). (36) Verschiedene Linsenarten bei Kataraktoperationen Vor einer Kataraktoperation muss der behandelnde Augenarzt mit dem Patienten die einzelnen Behandlungstechniken oder für die Chancen und Risiken des Eingriffs unerhebliche Materialvarianten, etwa verschiedene Linsenarten, nicht besprechen (OLG München v. 7.3.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 12, 13 und v. 20.4.2012 – 1 U 4430/11, juris Rz. 7, 8: keine wesentlichen Unterschiede).

A 1608

(37) Keine Behandlungsalternativen bei der Abtragung eines Rhinophyms Bei der Entfernung eines Rhinophyms („Knollennase“) durch tangentiale Abtragung und Dermabrasio ist nicht über Behandlungsalternativen aufzuklären. Es gibt hierfür keine verschiedenen Behandlungsmethoden, sondern nur verschiedene Behandlungstechniken (z.B. Laserbehandlung mit geringerem Risiko für eine Blutung, aber nicht für geringere Narbenbildungen). Chancen und Risiken sind dabei nicht nennenswert bzw. wesentlich unterschiedlich (OLG Köln v. 27.4.2005 – 5 U 254/02 mit NZB BGH v. 21.3.2006 – VI ZR 97/05, AHRS III, 5000/376a).

A 1609

(38) Kaiserschnitt oder vaginale Geburt

A 1610

Vgl. hierzu bereits Rz. A 1382 ff., A 1420 ff. (39) Abdominelle Vorgehensweise, Hysterektomie Vor der Durchführung einer medizinisch indizierten Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) muss die Patientin nicht darüber aufgeklärt werden, dass ein vaginaler Zugang (von unten) anstelle eines abdominellen Zugangs (von oben) gewählt wird bzw. als Behandlungsalternative in Betracht kommt. Beide Zugangswege bei der Hysterektomie sind, was das Lösen der Harnblase von der Gebärmutter angeht (Gefahr einer Blasenverletzung), auch bei Vernarbungen aufgrund durchgeführter Voroperationen gleichermaßen risikoreich. Auch Voroperationen stellen keine Kontraindikation für einen vaginalen Zugang dar. Allein die Tatsache, dass der abdominelle Zugang häufiger gewählt wird, impliziert nicht, dass die Wahl eines anderen Zugangsweges fehlerhaft oder aus diesem Grunde aufklärungspflichtig wäre (OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 37, 38, 65: vaginaler und abdomineller Zugang bei einer Hysterektomie als gleichermaßen praktizierte Standardverfahren; auch OLG Hamm v. 26.11.2007 – 3 U 174/07, MedR 2008, 508). Weder bei der abdominellen noch bei der vaginalen Hysterektomie ist routinemäßig eine Ureter-Darstellung geboten (OLG Hamm v. 26.11.2007 – 3 U 174/07, MedR 2008, 508).

A 1611

Leidet die Patientin seit mehreren Tagen unter starken Blutungen und ist deshalb die Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) indiziert, stellt der Aufschub dieser Operation keine ernsthafte Alternative dar (OLG Bamberg v. 6.3.2006 – 4 U 236/05, OLGR 2006, 739, 740). Dem Arzt ist darin, wie er der Patientin das Für und Wider des Eingriffs darstellt, ein weites Ermessen eingeräumt, wobei auch eine drastische und eindringliche Schilderung der Dringlichkeit geboten sein kann, etwa der Hinweis, dass die Patientin „umfallen würde, wenn sie noch zwei Stunden so blutet“ (OLG Bamberg v. 6.3.2006 – 4 U 236/05, OLGR 2006, 739, 740).

A 1612

Bei einer etwa faustgroßen Gebärmutter und zunehmenden Unterbauchschmerzen mit verstärkten Regelblutungen war jedenfalls im Jahr 2000 die Entfernung des Uterus im Ganzen medizinischer Standard, weil andere Behandlungsalternativen wie z.B. die Entfernung der feststellbaren Myome – im entschiedenen Fall zweier Myome mit einer jeweiligen Größe von 4 cm – nicht den Erfolg dauerhafter Beschwerdefreiheit versprachen. Ist bzw. war bei einer Totalentfernung des Organs demgegenüber ein dauerhafter Behandlungserfolg zu erwarten, muss der behandelnde Arzt dem im Rahmen einer vollständigen Befunderhebung, der Aufklärung über organschonende Behandlungsalternativen und einer entsprechenden Operationsmethode nur dann Rechnung tragen, wenn es der

A 1613

347

Aufklärung (Nicht echte Behandlungsalternative) Patientin erkennbar auf die Organerhaltung ankommt. Dies ist etwa der Fall, wenn es für die Behandlungsseite erkennbar ist, dass die Patientin die Gebärmutter trotz zu erwartender weiterer Beschwerden bei fortbestehendem Kinderwunsch behalten will (KG v. 8.4.2002 – 20 U 58/03, GesR 2004, 409). Ansonsten bleibt die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Dieser befindet sich jedenfalls auf der therapeutisch sicheren Seite, wenn er die Variante wählt, die gegenüber den anderen Varianten eine absolute Erfolgschance hat (KG v. 8.4.2004 – 20 U 58/03, bei Jorzig, GesR 2004, 409, 410).

A 1613a Vor einer Hysterektomie ist im Übrigen auf das Risiko einer Blasen- und Darmverletzung, welche eine Fistelbildung mit Austreten von Kot und Urin aus der Scheide umfasst (OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372), die mögliche Verletzung (anderer) Nachbarorgane (OLG Hamm v. 26.3.1990 – 3 U 421/88, VersR 1991, 667; G/G, Rz. C 53), der Entstehung einer Darmnekrosefistel (OLG Köln v. 17.12.1981 – 7 U 145/81, VersR 1983, 277) bzw. einer Verletzungsfistel (OLG Köln v. 28.9.1988 – 27 U 41/88, VersR 1990, 489), jedenfalls soweit – zuvor oder noch rechtzeitig danach – eine mögliche „Blasen- oder Darmverletzung“ nicht genannt wurde, hinzuweisen. (40) Nach den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgesehene Untersuchung

A 1614

Die Mutterschaftsrichtlinien müssen ohne besonderen Anlass nicht überschritten werden. Eine nach den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgesehene freiwillige (hier: Toxoplasmose-) Untersuchung oder ein Hinweis auf die Möglichkeit entsprechender Tests auf eigene Kosten ist auch nicht unter den Gesichtspunkt der „echten Behandlungsalternative“ aufklärungspflichtig (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306). (41) Endometriose

A 1614a Durch Statistiken, Leitlinien und sonstige medizinische Fachliteratur, die zu Einzelaspekten eines sehr komplexen und jahrelang persistierenden Beschwerdebildes eine konservative Therapie favorisieren (hier: Fortsetzung der konservativen Behandlung bei Endometriose, d.h. einer gutartigen, aber schmerzhaften, chronischen Erkrankung der Gebärmutterschleimhaut im unteren Bauch- bzw. Beckenkamm mit hoher Rezidivrate), lässt sich der auf einer wertenden Gesamtschau der konkreten Krankengeschichte einschließlich der aktuellen Befunde beruhende Rat eines Gynäkologen zur operativen Therapie mit Gebärmutterentfernung nicht falsifizieren, wenn der Eingriff auch nach Auffassung des Sachverständigen zwar nur relativ indiziert ist, aber naheliegend und gut vertretbar war und andere Methoden keine signifikant besseren Chancen oder wesentlich geringere Risiken boten. Hatte die überweisende Gynäkologin ihrerseits eine abwartende Haltung unter Weiterführung der konservativen Therapie empfohlen, die Patienten bei langjährig persistierenden Beschwerden aber ihr gegenüber den Wunsch nach einer Hysterektomie geäußert und wird im Aufklärungsbogen als Behandlungsalternative auch die Gabe von Hormonen genannt, kommt eine Haftung des Operateurs wegen eines Aufklärungsversäumnisses und eines Behandlungsfehlers nicht in Betracht (OLG Koblenz v. 16.4.2014 – 5 U 1392/13, juris Rz. 16, 28 – 33, 38, 40, 49, 51).

A 1614b Medizinischer Hintergrund: Bei einer Endometriose handelt es sich um eine meist gutartige, aber oft schmerzhafte chronische Erkrankung der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium). Die Beschwerden treten meist im unteren Bauch- bzw. Beckenraum auf, häufig sind die Eierstöcke betroffen. Die Diagnose ist oft schwierig, Differentialdiagnostisch kommen ein prämenstruelles Syndrom, Verwachsungen oder Verspannungen der Beckenbodenmuskulatur, eine eingeblutete Ovarialzyste, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, eine Divertikulitis, eine Laktoseintoleranz, ein Reizdarmsyndrom, chronische Harnwegsinfekte, eine rezidivierende Zystitis bzw. Urethritis, Harnsteine oder Divertikel der Harnröhre in Betracht. Durch eine transvaginale Ultraschalluntersuchung können große Endometrioseherde entdeckt werden. In Einzelfällen ist ein MRT hilfreich. Die medikamentöse Behandlung kann durch Schmerzmittel oder durch einphasige Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate („Pille“), aber auch durch reine Gestagene erfolgen. Eine derartige medikamentöse Behandlung soll aber auf sechs Monate begrenzt werden. Eine Behandlung mit GnRH-Antagonisten, COX-2-Hemmern, Östrogenrezeptur-Beta-Agonisten u.a. ist noch in Erprobung. Bei Eierstockendometriosen ist die alleinige medikamentöse Behandlung nicht ausreichend.

348

(KH mit besserer Ausstattung) Aufklärung Bei oberflächlichen Endometrioseherden stellt die laparoskopisch-chirurgische Therapie eine gut wirksame Behandlungsform dar. Die Therapie der Wahl bei symptomatischen, tiefen, infiltrierenden Endometrioseherden ist deren vollständige Entfernung. Dies kann über eine vaginale Resektion, eine Laparoskopie, eine laparoskopisch-assistierte vaginale Operation oder per Bauchschnitt erfolgen. Bei bestehendem Kinderwunsch ist durch den notwendigen Erhalt der Gebärmutter unter Umständen nur eine unvollständige Resektion der Endometriose möglich. Bei abgeschlossener Familienplanung und chronischen Schmerzen bzw. verlängerten oder verstärkten Blutungen ist eine Gebärmutterentfernung indiziert, soweit andere Ursachen für die Beschwerden ausgeschlossen werden können (vgl. Wikipedia, Endometriose N 80, Stand Juli 2017).

(42) Zahnprothetik, Zahnkorrektur, Zahnextraktion Ein Zahnarzt handelt nicht behandlungsfehlerhaft, wenn er eine mit Stiften zu befestigende, beschädigte Teilprothese durch eine Prothese mit Teleskopkronen ersetzt. Eine komplett auf Implantat gestützte Neuversorgung stellt keine echte Behandlungsalternative gegenüber einer Prothese mit Teleskopkronen dar, da grundsätzlich vom Vorrang der Erhaltung natürlicher Zähne ausgegangen werden muss. Auch eine teilweise auf Implantate gestützte Neuversorgung stellt keine ernsthafte, aufklärungspflichtige Alternative dar, wenn die Lagerung einer Prothese auf einem Implantat und einem gesunden Zahn auf der anderen Seite des Kiefers gar nicht lege artis gewesen wäre, weil dies zu einer Lockerung der Prothetik geführt hätte (OLG Hamm v. 10.1.2014 – I-26 U 76/12, juris Rz. 38, 57 – 61).

A 1614c

Eine Zahnextraktion stellt gegenüber einer Wurzelkanalbehandlung keine aufklärungspflichtige Alternative dar (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259 = VersR 2016, 465 LS). Eine solche Aufklärungspflicht besteht nur dann, wenn die Prognose für den Erfolg der Wurzelkanalbehandlung nach entsprechenden Röntgenbefunden schlechter oder die Zahnerhaltung wegen des Zustandes des Zahns weniger aussichtsreich ist (OLG Stuttgart v. 12.9.1996 – 14 U 1/96; Oehler, S. 240; vgl. auch OLG Jena v. 14.5.1997 – 4 U 1271/96 und OLG Düsseldorf v. 10.3.1988 – 8 U 45/87 und v. 30.6.1988 – 8 U 213/86: Extraktion nur ultima ratio, wenn konservierende Maßnahmen aussichtslos erscheinen).

A 1614d

d) Signifikant kleineres Risiko Bei gleichartig schwerwiegenden Eingriffen kann es in eingeschränktem Maß auch darauf ankommen, ob ein signifikanter Unterschied zwischen den mit den verschiedenen Eingriffsarten verbundenen Risiken besteht, der eine besondere und spezielle Aufklärung über die unterschiedlichen Risiken erforderlich macht, etwa dann, wenn das Risiko durch die Wahl besserer Behandlungsbedingungen signifikant kleiner gehalten werden kann (OLG Oldenburg v. 16.2.1999 – 5 U 133/98, VersR 2000, 61 und OLG Oldenburg v. 12.11.1996 – 5 U 60/96, VersR 1997, 1535; OLG Hamm v. 7.7.2004 – 3 U 264/03, VersR 2005, 942, 943: Erfolgschance einer Operation gegenüber der Fortsetzung der konservativen Behandlung im einstelligen Prozentbereich nicht signifikant höher; F/N/W, Rz. 205; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 673). Dies ist z.B. bei einer gleichzeitigen Krampfaderoperation beider Beine gegenüber der zweizeitigen, d.h. in zwei zeitlich getrennten Phasen erfolgenden operativen Behandlung nicht der Fall. Hier birgt die eine Behandlungsmethode keine anderen Risiken in sich, bei beiden Behandlungsarten stellen sich die gemeinsamen Risiken nur unterschiedlich ausgeprägt dar (OLG Oldenburg v. 16.2.1999 – 5 U 133/98, VersR 2000, 61).

A 1615

e) Krankenhaus mit besserer Ausstattung Der Patient muss grundsätzlich nicht darüber aufgeklärt werden, dass dieselbe Behandlung andernorts mit besseren personellen und apparativen Mitteln und deshalb mit einem etwas geringeren Komplikationsrisiko möglich ist, solange der Ausstattungszustand noch dem medizinischen Standard entspricht (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765 = VersR 1988, 179; BGH v. 31.5.1988 – VI ZR 261/87, MDR 1988, 953 = NJW 1988, 2302, 2303 = VersR 349

A 1616

Aufklärung (KH mit besserer Ausstattung) 1988, 914, 915; KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31 = VersR 2015, 330: Wenn der Eingriff in dem spezialisierten KKH ohne oder mit erheblich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 24: kein Hinweis auf „Spezialklinik“ erforderlich; OLG Oldenburg v. 5.3.1996 – 5 U 147/95, VersR 1996, 1023; L/K-Laufs, § 60 Rz. 7; G/G, Rz. C 37; Pauge, Rz. 211, 405, 408; F/N/W, Rz. 205; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 216, 217, 232; weitergehend Hart, MedR 2013, 159, 161/162 und MedR 1999, 47, 49 m.w.N.).

A 1617

Wendet der Arzt eine medizinische Standardtherapie an, die gegenüber anderen moderneren Operationsverfahren sowohl Vor- als auch Nachteile hat, wobei der Unterschied zwischen den diversen Operationsstrategien nicht gravierend ist (hier: Operation eines offenen Mittelfingerbruchs durch Fixation mittels Kirschnerdrähten), so ist der Arzt auch nicht verpflichtet, den Patienten in eine andere Klinik zu verweisen, in der andere, modernere Operationstechniken angewandt werden (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 306/11, GesR 2011, 85, 87 = juris Rz. 35, 38, 57). Dies gilt jedenfalls, wenn die Risiken auch in dem anderen Krankenhaus im Wesentlichen gleich sind bzw. andernorts kein erheblich vermindertes Komplikationsrisiko besteht (OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, juris Rz. 69).

A 1618

Der Patient muss auch nicht darauf hingewiesen werden, dass eine bestimmte Operation (hier: Implantation einer Radiuskopfprothese) nur selten durchgeführt wird und er sich auch an eine „Spezialklinik“ wenden kann, solange der Facharztstandard gewahrt wird. Ein „Übernahmeverschulden“ liegt hierin nicht (OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris, Rz. 24).

A 1619

Im Übrigen ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten nicht plausibel, wenn er erklärt, im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung (hier: Hinweis auf deutlich erhöhte Risiko einer Recurrensparese bei einer Rezidivoperation) hätte er eine andere Klinik bzw. eine „Spezialklinik“ aufgesucht, wenn das Risiko bei jedem operierenden Facharzt gleich hoch einzuschätzen war (OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 61, 62).

A 1620

Reicht die apparative Ausstattung einer Universitätsklinik nicht aus, allen Patienten die nach den neuesten medizinischen Erkenntnissen optimale Behandlung zuteil werden zu lassen, etwa eine CTgeplante Bestrahlung nach einer Brustkrebsoperation, muss der Patient die sich hieraus ergebenden Nachteile entschädigungslos hinnehmen, wenn die Behandlung im Übrigen dem ärztlichen Qualitätsstandard entspricht (OLG Köln VersR 1998, 847).

A 1621

Eine Aufklärungspflicht besteht jedoch, wenn – sich neue und anderweitig praktizierte Verfahren weitgehend durchgesetzt haben, die dem Patienten entscheidende Vorteile bieten (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765; Neelmeier, NJW 2013, 2230, 2232; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 216, 217, 232, 233; G/G, Rz. C 37, 40; Pauge, Rz. 211, 405, 408: Signifikant kleineres Risiko), – ein erforderlicher Eingriff nur in einer anderen (Spezial-) Klinik ohne bzw. bei erheblich vermindertem Komplikationsrisiko durchgeführt werden kann (OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, juris Rz. 69; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31 = VersR 2015, 330; auch OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, OLGR 2008, 602, 604; F/N/W, Rz. 205: Dort wesentlich risikoärmere Behandlung möglich), – im beklagten KKH eine deutliche personelle oder apparative Unterausstattung besteht bzw. zum Zeitpunkt der Behandlung bestand (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765: und „es deswegen zu vermeidbaren Schädigungen der Patientin kommt“; KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412: Behandlungsfehler, kein Aufklärungsversäumnis), insbesondere – das andere Krankenhaus (hier: Universitätsklinik) mit wesentlich besseren medizinisch-technischen Apparaten ausgestattet ist und über besonders erfahrene Ärzte zur Behandlung der 350

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

entsprechenden Krankheit verfügt (OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, VersR 2008, 924, 925; Neelmeier, a.a.O.; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31 = VersR 2015, 330: Erheblich vermindertes Komplikationsrisiko), – sich die technisch-apparative Ausstattung in der unteren Bandbreite der von Wissenschaft und Praxis akzeptierten Norm befindet und andernorts für ein schweres Leiden deutlich bessere Heilungschancen bestehen (BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321, 2322 = VersR 1989, 851; F/N/W, Rz. 205; Neelmeier, NJW 2013, 2230, 2232), – die baulich-hygienischen Verhältnisse nicht den Richtlinien des BGA entsprechen, sofern die Infektionsstatistiken des betreffenden Krankenhauses deutlich von der Norm abweichen und nicht durch besondere innerbetriebliche Prophylaxemaßnahmen ausgeglichen werden (OLG Saarbrücken v. 13.6.1990 – 1 U 145/86, VersR 1992, 52; G/G, Rz. C 37) oder – gegen die dort angewandte Methode gewichtige Bedenken in der medizinischen Literatur erhoben worden sind (BGH, NJW 1978, 587; Neelmeier, NJW 2013, 2230, 2232; Pauge, Rz. 211, 405, 408). Der Patient muss aber den Kausalitätsnachweis führen, dass ein bei unterbliebener Verlegung in ein Krankenhaus mit deutlich besserer Ausstattung eingetretener Schaden gerade hierauf zurückzuführen ist (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765; KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412). Wäre der Schaden (möglicherweise) auch in dem Klinikum der höheren Versorgungsstufe aufgetreten, ist der Nachweis nicht geführt (OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, VersR 2008, 924, 925; KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412).

A 1622

Neelmeier (NJW 2013, 2230, 2233; ähnlich auch R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 115: wenn die dortige Behandlung schon bewährt bzw. etabliert ist und „Vorteile“ bietet) befürwortet – u.E. zu weitgehend – eine analoge Anwendung des § 630e I 3 BGB. Danach besteht eine Aufklärungspflicht schon dann, wenn aus der maßgeblichen ex-ante-Betrachtung für den konkreten Patienten eine Behandlung in einer anderen, erreichbaren Klinik mit dort wesentlich geringeren Risiken oder wesentlich höheren Erfolgschancen möglich gewesen wäre. Diese Ansicht ist u.E. abzulehnen. Denn „wesentlich höhere Erfolgschancen“ oder gar nur „Vorteile“ bestehen in spezialisierten Zentren der Maximalversorgung gegenüber einem Krankenhaus der Grundversorgung oder einem niedergelassenen Arzt in einer Vielzahl von Fällen, ohne dass sich dies signifikant auf die Misserfolgsquote auswirken würde!

A 1623

A 1624–A 1633

Einstweilen frei.

III. Rechtzeitigkeit der Aufklärung 1. Grundsatz; Übersicht Der Schutz des Selbstbestimmungsrechts des Patienten erfordert grundsätzlich, dass ein Arzt, der einem Patienten eine Entscheidung über die Duldung eines operativen Eingriffs abverlangt und für diesen Eingriff bereits einen Termin bestimmt, ihm schon in diesem Zeitpunkt auch die Risiken aufzeigt, die mit diesem Eingriff verbunden sein können. Eine erst später erfolgte Aufklärung ist zwar nicht in jedem Fall verspätet; eine hierauf erfolgte Einwilligung ist jedoch nur wirksam, wenn der Patient unter den jeweils gegebenen Umständen noch ausreichend Gelegenheit hat, sich innerlich frei zu entscheiden (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = VersR 2003, 1441 = NJW 2003, 2012 = MedR 2003, 576 = GesR 2003, 264, 265; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, VersR 1998, 766, 767 = MDR 1998, 716; BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, VersR 1995, 1055, 1056 = MDR 1995, 908; BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, VersR 1994, 1235, 1236; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, VersR 1992, 960, 961 = MDR 1992, 748; OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 28; OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 14, 15; OLG Hamm v. 2.9.2014 – 26 U 351

A 1634

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) 30/13, NJW-RR 2014, 1368, 1370 = GesR 2014, 659, 661; OLG Hamm v. 2.9.2014 – 26 U 30/13, NJW-RR 2014, 1368, 1370 = GesR 2014, 659, 661; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771; OLG Koblenz v. 30.1.2008 – 5 U 1298/07, MDR 2008, 507; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 36 = MedR 2017, 147, 148; OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2010, 414 = VersR 2012, 863; OLG Köln v. 13.11.2013 – 5 U 74/13, VersR 2014, 751; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 68, 69; OLG München v. 21.9.2006 – 1 U 2175/06, GesR 2007, 112, 114 = MedR 2007, 601, 604: Aufklärung so früh wie möglich, aber drei bis vier Stunden vor Notoperation wirksam; Kern, GesR 2009, 1, 4; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 280; Pauge, Rz. 440 – 448; G/G, Rz. C 97 – 101; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1797 ff.; F/N/W, Rz. 216, 217; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672). Dies setzt eine Überlegungsfreiheit ohne vermeidbaren Zeitdruck voraus.

A 1635

Das Patientenrechtegesetz bestimmt in § 630e I 1, I 2, II Nr. 2 BGB, dass die Aufklärung insbesondere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der beabsichtigten Maßnahme sowie deren Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten so rechtzeitig erfolgen muss, dass der Patient seine Entscheidung über die Einwilligung wohlüberlegt treffen kann. Gemäß § 630e III BGB ist die Aufklärung entbehrlich, soweit diese ausnahmsweise aufgrund besonderer Umstände entbehrlich ist, insbesondere bei unaufschiebbaren Maßnahmen. Der Gesetzgeber lässt für den Regelfall eine Aufklärung am Vortrag eines operativen Eingriffs genügen (vgl. RefE, 30; RegE, BT-Drucks. 17/10488, 37 zum Patientenrechtegesetz; Hassner, VersR 2013, 23, 30; Rehborn, MDR 2013, 497, 502). Danach „wird es bei operativen Eingriffen regelmäßig ausreichen, wenn die Aufklärung am Vortag des Eingriffes erfolgt ist. Ist der Eingriff hingegen eilig, kann die Bedenkfrist im Einzelfall verkürzt sein, um einen Eingriff noch am gleichen Tag zuzulassen“ (vgl. RegE, BT-Drucks. 17/10488, 37; BT-Drucks. 17/10488, 24/25; vom Bundesrat nicht kritisiert, vgl. BR-Drucks. 312/1/12, 13–15).

A 1636

Je nach den Vorkenntnissen des Patienten von dem bevorstehenden Eingriff kann eine Aufklärung – auch nach dem Willen des Gesetzgebers – im Verlauf des Vortages vor dem Eingriff genügen, wenn sie zu einer Zeit erfolgt, zu der sie dem Patienten die Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts erlaubt (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577 = NJW 2003, 2012, 2013; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, VersR 1998, 766, 767 = MDR 1998, 716; OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 28: Aufklärung am Vortag einer Leistenoperation; OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8: Risiko einer dauerhaften Stimmbandlähmung vor Schilddrüsen-OP; OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, OLGR 2006, 489, 491 = MedR 2006, 294, 296: Gewöhnliche Eingriffe mit gewisser Dringlichkeit und weniger einschneidenden Risiken; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627: Aufklärung am Vortag einer Schulter-OP; OLG Hamm v. 2.9.2014 – 26 U 30/13, NJW-RR 2014, 1368, 1370 = GesR 2014, 659, 661: Aufklärung am Vortag einer OP bei leichten und mittleren Risiken regelmäßig rechtzeitig; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 51, 52, 55, 57: Aufklärung bei zeitnah voraufgeklärtem Patienten am Tag des Eingriffs noch rechtzeitig; OLG Karlsruhe v. 18.12.2002 – 7 U 143/01, OLGR 2003, 313: Aufklärung am Vorabend der Operation nach vorangegangener Vorbesprechung; OLG Koblenz v. 15.12.2005 – 5 U 676/05, MDR 2006, 992, 993: Am Vortag einer Leistenhernieoperation rechtzeitig; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 36, 37 = MedR 2017, 147, 148: Aufklärung am Vortag eines mittelschweren Eingriffs/OP am Kniegelenk ausreichend; OLG Köln v. 13.11.2013 – 5 U 74/13, VersR 2014, 751: Aufklärung am Vortag der OP, Gebärmutterhalsentfernung durch Bauchschnitt, wenn Operationsnotwendigkeit schon zuvor besprochen worden war; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64: Am Vortag einer Herzoperation, wenn OP-Entschluss schon Wochen zuvor gefasst; vgl. aber OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414: Am Vorabend einer Herzoperation verspätet; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 68, 69: Am Vortag des Eingriffes bei Eingriffen mit geringeren bzw. weniger einschneidenden Risiken ausreichend, am Tag des Eingriffs bei ambulanten Operationen mit beträchtlichen Risiken verspätet; OLG München v. 21.9.2006 – 1 U 2175/06, GesR 2007, 112, 114 = MedR 2007, 601, 604: I.d.R. Be352

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

denkzeit von 24 Stunden, aber vor Notoperation drei bis vier Stunden vor dem Eingriff ausreichend; OLG Saarbrücken v. 10.5.2000 – 1 U 576/98–105, AHRS III, 5400/302 und AHRS III, 6060/300: Aufklärung am Vorabend vor Entfernung der Prostata bei früherem Hinweis rechtzeitig; OLG Stuttgart VersR 1998, 1111: Am Vortag einer Prostataoperation rechtzeitig). Bei einer Aufklärung am Vorabend einer Operation wird der Patient aber regelmäßig mit der Verarbeitung der ihm mitgeteilten Fakten und der von ihm zu treffenden Entscheidung überfordert sein, wenn er dabei – für ihn überraschend – erstmals von gravierenden Risiken erfährt, die seine künftige Lebensführung entscheidend beeinflussen können (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577 = NJW 2003, 2012, 2013; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, VersR 1992, 960, 961 = MDR 1992, 748; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, VersR 1998, 766, 767 = NJW 1998, 2734 = MDR 1998, 716; OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 5400/312: Aufklärung am Tag vor Implantation einer Schulterprothese nur dann rechtzeitig, wenn Patient schon mehrere Wochen zuvor umfassend informiert worden ist; OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 12, 14, 15; OLG Karlsruhe v. 7.6.2000 – 13 U 78/98, AHRS III, 5400/304: Aufklärung am Vorabend einer Tumoroperation mit Erblindungsrisiko verspätet; OLG Karlsruhe v. 5.10.2005 – 13 U 109/04, AHRS III, 5400/323: Am Vorabend einer Umstellungsosteotomie im Einzelfall verspätet; OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414 = VersR 2012, 863: Am Vorabend einer Herzoperation verspätet; OLG Koblenz v. 15.12.2005 – 5 U 676/05, MDR 2006, 992, 993: Aufklärung am Vorabend der OP kann schon bedenklich sein; LG Berlin v. 8.10.2009 – 6 O 568/04, VersR 2010, 482: Aufklärung gegen 20.00 Uhr am Vorabend vor Gebärmutter-OP verspätet; G/G, Rz. C 98; Kern, GesR 2009, 1, 4; F/N/W, Rz. 217; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672).

A 1637

So ist etwa die Information am Tag der Aufnahme bzw. am Vortag der Operation nicht mehr rechtzeitig, wenn es sich um eine extrem risikobehaftete Situation handelt, etwa um eine Strumektomie mit dem Risiko von Stimmbandlähmungen und Stimmbandverletzungen (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, NJW 1992, 2351 = VersR 1992, 960 = MDR 1992, 748; a.A. OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8: Aufklärung über das Risiko von Stimmbandlähmung vor Schilddrüsen-OP am Vortag rechtzeitig, wenn OP schon länger geplant). Auch eine Aufklärung der Patientin gegen 20.00 Uhr am Vorabend einer umfangreichen gynäkologischen Operation (hier: Gebärmutterentfernung) ist verspätet (LG Berlin v. 8.10.2009 – 6 O 568/04, VersR 2010, 482).

A 1638

Gleiches gilt für die Operation eines Tumors im Bereich der Hirnanhangdrüse mit dem Risiko eines vollständigen Sehverlustes auf dem betreffenden Auge (OLG Karlsruhe v. 7.6.2000 – 13 U 78/98, AHRS III, 5400/304), eine Bandscheibenoperation mit dem gravierenden Risiko einer durch die Operation eintretenden dauerhaften Lähmung bzw. Instabilität der Wirbelsäule oder einer Verletzung des Bauchraums durch die Instrumente mit hohem Letalitätsrisiko (OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, NJW-RR 2001, 671 = VersR 2001, 340: Hinweis auf Nervverletzungen, Querschnittlähmung, Sensibilitätsstörungen im Genitalbereich; BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = NJW 2003, 2012, 2013: Risiko der Blasenlähmung nach Bandscheibenoperation; OLG Köln v. 26.10.2011 – 5 U 46/11, MedR 2012, 813, 814: Risiko einer Querschnittlähmung bei Wirbelsäulen-OP).

A 1639

Werden die Eltern eines wenige Wochen alten Kleinkindes erst am Vorabend (hier: zwischen 17.00 Uhr und 18.00 Uhr) einer lebenswichtigen, aber nicht akut indizierten Herzoperation über deren Risiken informiert, nachdem das am Vormittag aufgenommene Kind schon operationsvorbereitenden Maßnahmen (u.a. Ultraschalluntersuchungen, Herzkatheter, Monitorüberwachung) unterzogen worden ist, ist die Aufklärung nicht mehr rechtzeitig (OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 14, 15). Das bei der Herzoperation des Kleinkindes bestehende Risiko einer cerebralen Blutung mit nachfolgender Hirnschädigung wird von dem im Rahmen der Anästhesieaufklärung erteilten Hinweis auf das letztlich nie auszuschließende Todesrisiko eines operativen Eingriffs unter Vollnarkose nicht erfasst, weil ein solcher Hinweis dem Patienten keinerlei Möglichkeiten gibt, die Be-

A 1640

353

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) deutung des konkret bevorstehenden, chirurgischen Eingriffs für seine zukünftige Lebensführung vernünftig einzuschätzen (OLG Frankfurt, a.a.O. Rz. 9, 12; vgl. auch OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414 = VersR 2012, 863: Aufklärung am Vorabend einer Herzoperation i.d.R. verspätet).

A 1641

Auch die Aufklärung am Vorabend (hier gegen 20 Uhr) einer rein kosmetischen Operation (hier: Bauchdeckenstraffung) ist verspätet, wenn die Patientin dabei erstmals mit erheblichen ästhetischen Folgen, etwa einer deutlichen Vergrößerung der bereits existierenden Unterbauchnarbe von 15 auf 45 cm oder mit langfristigen Sensibilitätsstörungen konfrontiert wird (OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = OLGR 2006, 489, 491). Diese Risiken werden i.d.R. bei einem medizinisch dringend indizierten Eingriff nicht gravierend sein; für eine medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperation gelten jedoch strengere Maßstäbe (OLG Frankfurt a.a.O.).

A 1642

In jedem Fall unwirksam ist die Aufklärung jedoch, wenn sie erst „vor der Tür des Operationssaals“ dergestalt erfolgt, dass der Patient schon während der Aufklärung mit der anschließenden Durchführung des Eingriffs rechnen muss und deshalb unter dem Eindruck stehen kann, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, NJW 1994, 3009, 3011 = VersR 1994, 1235, 1236 = MDR 1995, 159; BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, VersR 1995, 1055, 1057 = NJW 1995, 2410, 2411; BGH v. 17.2.1998 – VI ZR 42/97, NJW 1998, 1784 = VersR 1998, 716; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267, 268 = juris Rz. 27, 28: Nennung der Risiken einer Leistenbruchoperation erst am Tag des Eingriffs verspätet; OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, AHRS III, 5400/322: Aufklärung anhand eines vierseitigen, zweispaltig bedruckten Aufklärungsbogens am Tag einer Koronarangiographie verspätet; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315 = NJW-RR 2002, 816, 818; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 68, 69: Aufklärungsgespräch 30 Min. vor Einleitung der Narkose).

A 1643

Unterzeichnet der Patient die ihm schon mehrere Tage vor der Operation überlassene Einwilligungserklärung erst auf dem Weg zum Operationssaal nach Verabreichung einer Beruhigungsspritze und dem Hinweis des Arztes, dass man die Operation auch andernfalls unterlassen könne, so ergibt sich hieraus keine wirksame Einwilligung in die Operation (BGH v. 17.2.1998 – VI ZR 42/97, VersR 1998, 716 = MDR 1998, 654; OLG Bremen v. 28.7.1998 – 3 U 5/98, VersR 1999, 1370).

A 1644

Die Aufklärung einer Patientin über die Risiken einer nicht dringend indizierten beidseitigen, radikalen Mastektomie (Entfernung beider Brüste) nach Verabreichung einer Beruhigungsspritze macht deren daraufhin schriftlich erteilte Einwilligung unwirksam (BGH v. 17.2.1998 – VI ZR 42/97, VersR 1998, 716 = MDR 1998, 654). 2. Kleinere und risikoarme Eingriffe a) Ambulante Eingriffe

A 1645

Bei normalen ambulanten sowie diagnostischen (hierzu unten Rz. A 1652) Eingriffen reicht es grundsätzlich aus, wenn die Aufklärung am Tag des Eingriffs erfolgt. Auch in solchen Fällen müssen dem Patienten bei der Aufklärung die Art des Eingriffs und seine Risiken verdeutlicht werden, so dass ihm eine eigenständige Entscheidung darüber, ob er den Eingriff durchführen lassen will, überlassen bleibt (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577 = NJW 2003, 2012, 2013; VersR 1995, 1055, 1056 = MDR 1995, 908; OLG Bremen v. 28.7.1998 – 3 U 5/98, VersR 1999, 1370; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315; OLG Oldenburg v. 25.3.1997 – 5 U 184/96, VersR 1998, 769, 770; OLG Stuttgart v. 27.2.2001 – 14 U 49/00, OLGR 2002, 101, 102; G/G, Rz. C 98; Pauge, Rz. 440 ff.; F/N/W, Rz. 218; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1805, 1806; Kern, GesR 2009, 1, 4).

A 1646

Bei einer ambulanten Behandlung kann je nach den Vorkenntnissen des Patienten eine Aufklärung am Tag des Eingriffs genügen, wenn nach den Gesamtumständen hinreichend Zeit bleibt, das Für 354

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

und Wider eigenverantwortlich abzuwägen. So ist eine Aufklärung drei Stunden vor dem Eingriff, der mit dem Risiko von Nervenverletzungen verbunden ist, nicht zu beanstanden, wenn der Patient bereits mehrfach in vergleichbarer Weise operiert worden ist (OLG Koblenz v. 30.1.2008 – 5 U 1298/07, MDR 2008, 507; u.E. kann sich die Behandlungsseite in einem solchen Fall auch darauf berufen, eine Aufklärungspflicht bestehe bei einem derart „voraufgeklärten“ Patienten nicht). Findet sich eine Patientin zu einem ambulanten Schwangerschaftsabbruch nach vorgeschriebener Beratung zum vereinbarten Termin in der Praxis des operierenden Arztes ein, ist die im Rahmen der Anamnese erfolgende und dem Eingriff unmittelbar vorausgehende Aufklärung über die Risiken, auch dasjenige einer Dünndarmperforation, noch rechtzeitig, wenn die Patientin bei dem Aufklärungsgespräch noch keine Medikamente erhalten hatte und die Möglichkeit besteht, den Eingriff noch abzulehnen (OLG Bremen v. 28.7.1998 – 3 U 5/98, VersR 1999, 1370).

A 1647

Angesichts des nach Komplikationsraten und Komplikationsdichte als routinemäßig anzusehenden, gegenüber einem Bauchschnitt weniger belastenden Eingriffs durch eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) sieht das OLG Oldenburg (OLG Oldenburg v. 25.3.1997 – 5 U 184/96, VersR 1998, 769, 770; u.E. sehr fraglich!) in der Entfernung einer Zyste am Eierstock einschließlich des Eileiters keinen „größeren“ Eingriff, dessen Risiken nicht noch am Tage der ambulant durchgeführten Operation mit der Patientin besprochen werden könnten, ohne deren Selbstbestimmungsrecht zu verletzen. Auf das Risiko eines Narbenbruchs, der generell zu den Wundheilungsstörungen eines solchen Eingriffs gehört, muss generell nicht besonders hingewiesen werden (OLG Oldenburg v. 25.3.1997 – 5 U 184/96, VersR 1998, 769, 770).

A 1648

Nach Ansicht von Pauge (Rz. 440 ff.) reicht es in einem derartigen Fall aus, dass der Arzt dem Patienten durch einen „aufrichtig artikulierten Hinweis, dass er nicht unter Zeitdruck steht“, die freie Entscheidung für die Möglichkeit lässt, auf eine Bedenkzeit zu verzichten. Endet eine ambulante Untersuchung mit einer Operationsempfehlung, schuldet der Arzt im Vorfeld des noch ungewissen Eingriffs keine Aufklärung über dessen Risiken. Angesichts des allgemeinen Wissens, dass Operationen risikobehaftet sind, ist es Sache des Patienten, bei der ambulanten Behandlung nachzufragen, falls er schon jetzt eine konkrete Risikoinformation wünscht. Eine Aufklärung, wonach der Erfolg der Operation nicht dauerhaft garantiert werden kann (hier: Peniskrümmung), schuldet der Arzt regelmäßig nicht, wenn der Patient das Risiko bereits kennt (OLG Koblenz v. 24.8.2011 – 5 U 370/11, GesR 2011, 722 = MedR 2012, 119).

A 1648a

Bei umfangreicheren oder mit erheblichen Risiken verbundenen ambulanten Eingriffen wird die Erteilung der Aufklärung am Tag des Eingriffs aber regelmäßig nicht mehr als rechtzeitig angesehen (OLG Stuttgart v. 19.9.2000 – 14 U 4/00, AHRS III, 5400/306: Ausschabung; OLG Stuttgart v. 27.2.2001 – 14 U 49/00, AHRS III, 5400/309: Verweilkatheter; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, AHRS III, 5400/301: Angiographie der Arteria carotis; OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, AHRS III, 5400/322: Aufklärung anhand eines vierseitigen, zweispaltig bedruckten Aufklärungsbogens am Tag einer Koronarangiographie verspätet; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = VersR 2011, 267, 268 = juris Rz. 27, 28: Nennung der Risiken einer Leistenbruchoperation erst am Tag des Eingriffs verspätet; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 68, 69: Aufklärungsgespräch 30 Min. vor Einleitung der Narkose verspätet; F/N/W, Rz. 218; Kern, GesR 2009, 1, 4), zumal solchen Operationen regelmäßig Untersuchungen vorangehen, in deren Rahmen dem Patienten die erforderlichen Hinweise gegeben werden können (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, VersR 1994, 1235, 1236 = NJW 1994, 3009, 3011 = MDR 1995, 159).

A 1649

So wahrt bei einer nicht dringlichen Routineoperation (hier: Leistenhernie) die erst am Tag des Eingriffs erfolgte Aufklärung nicht das Selbstbestimmungsrecht des Patienten (OLG Koblenz v. 15.12.2005 – 5 U 676/05, OLGR 2006, 193 = MDR 2006, 992, 993; ebenso OLG Brandenburg v.

A 1650

355

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267, 268: Aufklärung erst am Tag der Leistenbruchoperation verspätet).

A 1651

Wird einer Patientin vor einer Kürettage (Ausschabung) das seltene, für ihre Entschließung aber erkennbar wichtige Risiko einer Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) erst unmittelbar vor Beginn der Behandlung, beginnend mit der Verabreichung eines Prostaglandinzäpfchens mitgeteilt, so ist die Aufklärung verspätet, auch wenn ihr das Vorgehen und die damit verbundenen Risiken teilweise kursorisch schon am Vorabend dargestellt worden sind (OLG Stuttgart v. 19.9.2000 – 14 U 4/00, AHRS III, 5400/306). b) Diagnostische Eingriffe

A 1652

Ebenso wie bei ambulanten Operationen reicht es auch bei risikoarmen diagnostischen Eingriffen aus, den Patienten am Tag des Eingriffs aufzuklären (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577 = NJW 2003, 2012, 2013; VersR 1995, 1055, 1056 = MDR 1995, 908; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315; OLG Stuttgart v. 27.2.2001 – 14 U 49/00, OLGR 2002, 101, 102; F/N/W, Rz. 218). So kann die Aufklärung sogar am Tag der Durchführung einer Myelographie genügen (BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, MDR 1995, 908 = VersR 1995, 1055, 1056; BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = VersR 1996, 195, 197).

A 1653

Erfolgt die Aufklärung aber im Untersuchungsraum oder vor dessen Tür dergestalt, dass dem Patienten erklärt wird, ohne die Einwilligung könne die für den nächsten Tag vorgesehene Operation nicht durchgeführt werden, muss er dabei schon während der Aufklärung mit einer sich nahtlos anschließenden Durchführung des diagnostischen Eingriffs rechnen und steht er deshalb unter dem Eindruck, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können, ist die Aufklärung nicht rechtzeitig erfolgt (BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, VersR 1995, 1055, 1056 = MDR 1995, 908; vgl. auch OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315). Gleiches gilt, wenn die Aufklärung über die Risiken einer Angiographie (Halbseitenlähmung und/oder Aphasie mit vorübergehendem oder dauerhaftem Bestand u.a.) im Untersuchungsraum oder vor dessen Tür stattfindet und der Patient schon während der Aufklärung mit einer sich nahtlos anschließenden Durchführung des Eingriffs mit nicht unerheblichen Risiken rechnen muss (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315).

A 1654

Bei stationärer Aufnahme des Patienten zur Durchführung einer diagnostischen Koronarangiographie bzw. Herzkatheteruntersuchung ist jedenfalls bei vorbestehender, leichter Nierenfunktionsstörung die Risikoaufklärung über das kontrastmittelbedingte Risiko eines unter Umständen dialysepflichtigen Nierenversagens am Tag des Eingriffs verspätet, wenn der Patient bereits nach der Ankunft vorbereitenden Untersuchungen zugeführt wird und ihm dann keine hinreichende Zeit für eine eigenverantwortliche Entscheidung verbleibt (OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402 = AHRS III, 5400/322).

A 1655

Auch bei einer diagnostischen Maßnahme bei dringender Verdachtsdiagnose eines Mamma-Karzinoms reicht die Aufklärung der Patientin am Tag des Eingriffs nicht aus, wenn zum Zeitpunkt des Aufklärungsgesprächs bereits die Prämedikation zur Vorbereitung des Eingriffs vorbereitet oder gar verabreicht worden ist (OLG Düsseldorf v. 10.10.2002 – 8 U 13/02, VersR 2004, 912, 913). Dagegen ist die Aufklärung über deren Risiken (Infektion, Blutung, Wundheilungsstörung, Abszess, Sepsis u.a.) unmittelbar vor dem Legen eines Venenverweilkatheters noch rechtzeitig (OLG Stuttgart v. 27.2.2001 – 14 U 49/00, OLGR 2002, 101).

356

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

c) Stationäre Behandlung Je nach den Vorkenntnissen des Patienten von dem bevorstehenden Eingriff reicht bei stationärer Behandlung eine Aufklärung im Verlauf des Vortages grundsätzlich aus, wenn sie zu einer Zeit erfolgt, zu der sie dem Patienten die Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts erlaubt (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577 = NJW 2003, 2012, 2013; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, MDR 2005, 146 = GesR 2005, 21, 23; OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8: Hinweis auf Risiko von Stimmbandlähmung vor Schilddrüsen-OP am Vortag ausreichend; OLG Köln v. 13.11.2013 – 5 U 74/13, VersR 2014, 751: Am Vortag der OP, Gebärmutterhalsentfernung durch Bauchschnitt, wenn Operationsnotwendigkeit schon zuvor besprochen worden war; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 37 = MedR 2017, 147, 148: Am Vortag gegen 15 Uhr bei mittelschweren Risiken; ggf. massive Auswirkungen der genannten Risiken müssen jedenfalls bei normal intelligenten Patienten nicht genannt werden; OLG Hamm v. 2.9.2014 – 26 U 30/13, NJW-RR 2014, 1368, 1370 = GesR 2014, 659, 661: Aufklärung am Vortag einer OP bei leichten und mittleren Risiken regelmäßig rechtzeitig; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 51, 52, 55, 57: Aufklärung bei zeitnah voraufgeklärtem Patienten am Tag des Eingriffs noch rechtzeitig OLG Koblenz v. 15.12.2005 – 3 U 676/05, AHRS III, 5400/325: Am Vortag einer Leistenhernie-OP rechtzeitig; OLG Köln v. 13.11.2013 – 5 U 74/13, VersR 2014, 751: Aufklärung am Vortag einer Gebärmutterhalsentfernung durch Bauchschnitt rechtzeitig, wenn Operationsnotwendigkeit schon zuvor besprochen worden war; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 36: Aufklärung am Vortag eines mittelschweren Eingriffs/OP am Kniegelenk ausreichend; OLG München v. 21.9.2006 – 1 U 2175/06, GesR 2007, 112, 114 = MedR 2007, 601, 604: I.d.R. Bedenkzeit von 24 Stunden, aber drei bis vier Stunden vor Notoperation ausreichend; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 68, 69; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64; OLG München v. 26.9.2013 – 1 U 1665/12, juris Rz. 81: Hinweis auf Querschnittlähmung am Vortag bei vorinformierter Patientin nicht verspätet; OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, VersR 2002, 1428; F/N/W, Rz. 217; G/G, Rz. C 98; Pauge, Rz. 440 ff.; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1803; kritisch Kern, GesR 2009, 1, 4: Aufklärung am Vorabend i.d.R. verspätet). Dies entspricht auch der Ansicht des Gesetzgebers (vgl. Rz. A 1635).

A 1656

Eine Aufklärung bei stationärer Behandlung, die erst am Tag des operativen Eingriffs erfolgt ist, von Notfällen abgesehen, regelmäßig zu spät (BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, NJW 1998, 2734 = MDR 1998, 716; BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, GesR 2003, 264 = NJW 2003, 2012, 2013 = MDR 2003, 931; OLG Koblenz v. 15.2.2005 – 5 U 676/05, MDR 2006, 992, 993; OLG Stuttgart v. 19.9.2000 – 14 U 4/00, AHRS III, 5400/306; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267, 268; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, juris Rz. 68, 69 = MedR 2010, 712, 713).

A 1657

Erfolgt die Aufklärung des Patienten am Vortag der stationär durchgeführten Operation (hier: diagnostische Arthroskopie, Schulteroperation), so muss dies zu einer Zeit stattfinden, zu der sie dem Patienten die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts erlaubt, wobei etwaige Vorkenntnisse des Patienten aus früheren Gesprächen zu berücksichtigen sind. Den Patienten trifft jedoch die Darlegungslast, weshalb ein späterer Zeitpunkt der Aufklärung sein Entscheidungsrecht verkürzt hat. Ein Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn dem Patienten der vorgeschlagene Eingriff (hier: an der linken Schulter) bereits wenige Wochen zuvor anlässlich der Ambulanzvorstellung dargestellt worden ist und ihm die detaillierten Informationen insbesondere auch bezüglich der Eingriffsrisiken spätestens am Vortag der Operation (hier: vormittags) vermittelt worden sind (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627: auch zur Frage der Aufklärung über therapeutische Alternativen und eines unverschuldeten Aufklärungsversäumnisses).

A 1658

Die Aufklärung über die Risiken einer Leistenbruchoperation am Abend vor dem Eingriff ist jedenfalls dann rechtzeitig, wenn ihr die Aufnahme zur stationären Behandlung unmittelbar vorausgegangen ist und der Patient dabei den Wunsch geäußert hat, bereits am nächsten Tag operiert zu werden (OLG Düsseldorf v. 19.1.1995 – 8 U 96/93, NJW-RR 1996, 347; vgl. auch OLG Koblenz v.

A 1659

357

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) 15.12.2005 – 3 U 676/05, AHRS III, 5400/325: Aufklärung am Vortag einer Leistenhernie-OP rechtzeitig) oder wenn die Entscheidung zur Operation bereits vor der Einweisung des Patienten in die Klinik getroffen worden ist und der Patient sich hierauf einstellen konnte. Beruft er sich darauf, dass seine Entscheidungsfreiheit bei einer erst am Vortag erfolgten Risikoaufklärung nicht gewahrt war, muss er substantiiert Tatsachen vortragen, die diese Behauptung stützen (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 28 zur Leistenbruchoperation; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 280).

A 1660

Der Umstand, dass das Aufklärungsgespräch auch bei einem weitreichenden Eingriff erst am späten Nachmittag des Tages vor der Operation durchgeführt wurde, steht der Wirksamkeit der Aufklärung jedenfalls dann nicht entgegen, wenn die Ärzte den Eingriff zuvor schon in mehreren Gesprächen mit der Patientin erörtert hatten und diese nicht darlegt, dass ihre Entscheidungsmöglichkeiten deshalb beeinträchtigt wurden, weil sie aufgrund der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit mit der Entscheidung überfordert gewesen wäre (OLG Karlsruhe v. 18.12.2002 – 7 U 143/01, OLGR 2003, 313; vgl. auch OLG Hamm, VersR 2011, 625, 627, Rz. A 1658).

A 1661

Die Aufklärung des Patienten über die Risiken einer Prostatektomie (Entfernung der Prostata), insbesondere die etwaige Notwendigkeit einer Hodenentfernung einschließlich der damit einhergehenden gesundheitlichen Auswirkung (Inkontinenz, Libido- und Erektionsstörungen) am Vorabend der Operation ist rechtzeitig erfolgt, wenn der Arzt den Nachweis erbringen kann, dass bereits im Rahmen der Behandlung des Patienten bei früheren Vorgesprächen eine etwaige Notwendigkeit der Hodenentfernung erörtert worden ist (OLG Saarbrücken v. 10.5.2000 – 1 U 576/98–105, AHRS III, 5400/302 und AHRS III, 6060/300; ebenso OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111: Aufklärung am Vortag einer Prostataoperation nach zuvor erteilten Hinweisen rechtzeitig).

A 1661a Bei einer Gebärmutterhalsentfernung durch Bauchschnitt ist eine erst am Vorabend der Operation erfolgende Risikoaufklärung dann ausreichend, wenn die Operationsnotwendigkeit vorher besprochen worden war und die Richtung der aufzuklärenden Risiken der Patientin aufgrund einer ca. drei Jahre zuvor erfolgten vergleichbaren Operation bekannt waren (OLG Köln v. 13.11.2013 – 5 U 74/13, VersR 2014, 751).

A 1662

Vor der Implantation einer Schulterprothese ist die Aufklärung des Patienten über deren Risiken, insbesondere das signifikante Risiko einer möglichen Prothesenlockerung am Nachmittag des Tages vor der Operation jedenfalls dann rechtzeitig erfolgt, wenn der Eingriff für den Patienten nicht überraschend erfolgt, sondern schon mehrere Wochen zuvor umfassend über mögliche Operationsmethoden und deren Erfolgsaussichten gesprochen worden ist (OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 5400/312).

A 1663

Vor einer Bandscheibenoperation (OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, GesR 2003, 31 = VersR 2002, 1428) oder einer Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter) muss die Risikoaufklärung spätestens am Vortag des Eingriffs erfolgen (BGH v. 8.1.1985 – VI ZR 15/83, MDR 1985, 923 = NJW 1985, 1399 = VersR 1985, 361, 363).

A 1663a Es liegt keine Verharmlosung mit dem beruhigenden Hinweis zum genannten Risiko vor, dies wird „sowieso nicht passieren“. Die Aufklärung am Vortag eines mittelschweren Eingriffs (hier: OP am Kniegelenk) ist ausreichend (OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35–38 = MedR 2017, 147, 148).

A 1664

Bestehen jedoch schon zuvor deutliche Anzeichen dafür, dass ein operativer Eingriff erforderlich sein kann, muss die Aufklärung – etwa vor einer Bandscheibenoperation – bereits zu diesem Zeitpunkt durchgeführt werden (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443; OLG Stuttgart, a.a.O.). Sie darf nicht deshalb verzögert werden, weil sich der Chefarzt die Entscheidung über die Operation vorbehalten hat und den Patienten erst am Tag der Operation bei der Chefarztvisite sieht (OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, GesR 2003, 31 = OLGR 2002, 351, 352 = VersR 2002, 1428). 358

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

Der Patient wird im Allgemeinen auch am Vortag der Operation normale Narkoserisiken abschätzen und zwischen den unterschiedlichen Risiken ihm alternativ vorgeschlagener Narkoseverfahren abwägen können (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, NJW 1992, 2351, 2352 = VersR 1992, 960, 961 = MDR 1992, 748; OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 37: Hinweis auf Thrombose und Embolie am Vortag gegen 15 Uhr).

A 1665

Aufklärungsgespräche am Vorabend einer Operation sind jedoch stets verspätet, wenn der aufklärende Arzt den Patienten dabei erstmals und für diesen überraschend auf gravierende Risiken hinweist, die dessen persönliche zukünftige Lebensführung entscheidend beeinträchtigen können (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577 = NJW 2003, 2012, 2013; BGH NJW 1992, 2351, 2352 = VersR 1992, 960, 691; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, NJW 1998, 2734 = VersR 1998, 766, 767 = MDR 1998, 716; OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 12, 14, 15). So reicht die erst unmittelbar vor einer Tumoroperation nach Verabreichung einer Beruhigungsspritze (BGH v. 17.2.1998 – VI ZR 42/97, VersR 1998, 716 = MDR 1998, 654; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 488) bzw. nach bereits erfolgter Verabreichung der Prämedikation zur Vorbereitung des Eingriffs (OLG Düsseldorf v. 10.10.2002 – 8 U 13/02, VersR 2004, 912, 913) oder die erst am Vortag einer Operation zur Entfernung eines Tumors erfolgte Information des Patienten über das dabei bestehende Erblindungsrisiko (BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, MDR 1998, 716 = NJW 1998, 2734; OLG Karlsruhe v. 7.6.2000 – 13 U 78/98, AHRS III, 5400/304 = VersR 2001, 860, 861: Risiko des vollständigen Sehverlustes bei Operation eines Tumors im Bereich der Hirnanhangdrüse) nicht aus, um dessen Entscheidungsfreiheit zu gewährleisten.

A 1666

Eine medizinische Aufklärung ist auch dann nicht mehr rechtzeitig, wenn die Eltern eines wenige Wochen alten Kindes erst am Vorabend (hier: ca. 18.00 Uhr) einer lebenswichtigen, aber nicht akut indizierten Herzoperation über deren Risiken informiert werden, nachdem das am Vormittag aufgenommene Kind schon operationsvorbereitenden Maßnahmen (u.a. Ultraschalluntersuchungen, Herzkatheter, Monitorüberwachung) unterzogen worden ist (OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 14, 15; vgl. auch OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414 = VersR 2012, 863: Aufklärung am Vorabend einer Herzoperation mit Mitralklappenersatz verspätet; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672) oder wenn der Hinweis auf das Risiko einer möglichen Querschnittslähmung bzw. einer Instabilität in der Wirbelsäule erstmals am Vortag erteilt wird (OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, NJW-RR 2001, 671). Gleiches gilt nach Auffassung des OLG Frankfurt (v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = MedR 2006, 294, 296) auch bei einer am Vorabend einer schönheitschirurgischen Operation (hier: Bauchdeckenstraffung) erfolgten Aufklärung über mögliche, erhebliche kosmetische Folgen (hier: Vergrößerung einer bereits existenten Unterbauchnarbe von 15 cm auf 45 cm) mit langfristigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen wie z.B. Sensibilitätsstörungen und Spannungsgefühle.

A 1667

Andererseits wurde auch vor einer Operation am offenen Herzen die Durchführung des Aufklärungsgespräches gegen 18.00 Uhr am Vortag der Operation als rechtzeitig angesehen, wenn der Patient durch den überweisenden Kardiologen über Art und Umfang des Eingriffs im Wesentlichen vorinformiert war bzw. der Operateur hiervon ausgehen konnte, der Patient durch die Übergabe eines Informationsblattes gegen 14.00 Uhr des Vortages hinreichend Gelegenheit hatte, die Belehrungen bis zur Durchführung des mündlichen Aufklärungsgespräches am Abend durchzulesen und der Operationsentschluss bereits vor der Aufnahme in die Klinik bzw. ohne Mitwirkung des Operateurs gefasst worden war. Zudem sind die wesentlichen Risiken einer Operation am offenen Herzen allgemein bekannt (OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64; ebenso OLG München v. 26.9.2013 – 1 U 1665/12, juris Rz. 81: Hinweis auf Querschnittslähmung am Vortag bei vorinformierter Patientin nicht verspätet; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 51, 52, 55, 57: Aufklärung bei voraufgeklärtem Patienten sogar am Tag des Eingriffs noch rechtzeitig).

A 1668

Einstweilen frei.

A 1669–A 1683

359

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) 3. Schwierige und risikoreiche Eingriffe

A 1684

Bei schwierigen und/oder risikoreichen Eingriffen hat das Aufklärungsgespräch unabhängig davon, ob es sich um eine stationäre oder ambulante Behandlung handelt, bereits in derjenigen Sprechstunde mit dem Patienten zu erfolgen, in der der spätere Eingriff verabredet und der Termin hierfür festgelegt wird (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, NJW 1992, 2351, 2352 = MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960, 961; BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, NJW 1994, 3009, 3011 = MDR 1995, 159; OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, GesR 2003, 31 = VersR 2002, 1428: Aufklärung hat so früh wie möglich zu erfolgen, soweit keine „Sonderlage“ vorliegt; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 772; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 68, 69: Aufklärung grundsätzlich schon dann vorzunehmen, wenn der Arzt einen festen OP-Termin vereinbart; OLG München v. 21.9.2006 – 1 U 2175/06, GesR 2007, 112 = OLGR 2007, 381, 382: grundsätzlich „so früh wie nötig“; OLG Köln v. 26.10.2011 – 5 U 46/11, MedR 2012, 813, 814: Aufklärung schon bei Vereinbarung des OP-Termins für eine Wirbelsäulenoperation; OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, VersR 2012, 863 = GesR 2012, 414: Aufklärung am Vorabend einer Herzoperation verspätet; auch OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = MedR 2006, 294, 296 beim Risiko langfristiger gesundheitlicher Beeinträchtigungen nach einer kosmetischen Operation; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1802).

A 1685

Die Verpflichtung zur Aufklärung bereits bei der Vereinbarung des Operationstermins besteht jedenfalls dann, wenn die für die Operationsindikation entscheidenden Voruntersuchungen bei der Terminvereinbarung schon vorliegen, die Durchführung der Operation somit nicht mehr von dem Vorliegen wichtiger Untersuchungsbefunde abhängt (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = NJW 2003, 2012, 2013; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960, 961 = NJW 1992, 2351, 2352).

A 1686

Liegen dem Arzt alle wesentlichen Informationen vor und hat der Patient die restlichen Krankenunterlagen zum verabredeten Gespräch mitgebracht, muss die Aufklärung über die Risiken einer Bandscheibenoperation (Querschnittlähmung, Blasenlähmung u.a.) bereits im Rahmen desjenigen Gesprächs erfolgen, in dem der Arzt zu dem operativen Eingriff rät und zugleich einen Operationstermin mit dem Patienten vereinbart (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = NJW 2003, 2012, 2013: auch wenn sich das Risiko sehr selten verwirklicht; OLG Köln MedR 2012, 813, 814: bei Vereinbarung des OP-Termins; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, juris Rz. 68, 69: Aufklärung grundsätzlich schon dann vorzunehmen, wenn der Arzt zum operativen Eingriff rät und zugleich einen festen Operationstermin vereinbart; a.A. OLG Koblenz v. 24.8.2011 – 5 U 370/11, GesR 2011, 722 = MedR 2012, 119: Aber nicht bereits dann, wenn eine Untersuchung mit einer OP-Empfehlung endet).

A 1687

Ist das Aufklärungsgespräch zu diesem Zeitpunkt noch nicht möglich, etwa weil noch bestimmte diagnostische Maßnahmen durchzuführen sind, so muss es erfolgen, sobald diese Untersuchungsergebnisse vorliegen (Hoppe, NJW 1998, 782, 786; auch OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, GesR 2003, 31 = VersR 2002, 1428).

A 1688

Eine erneute Aufklärung ist jedenfalls dann nicht erforderlich, wenn die Patientin neun Tage vor dem Eingriff auch über schwerwiegende Risiken aufgeklärt worden ist (OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 772).

A 1689

Eine Aufklärung des Patienten am Tag der Aufnahme bzw. am Vortag der Operation ist nicht mehr rechtzeitig, wenn es sich um eine extrem risikobehaftete Operation handelt, etwa um eine Bandscheibenoperation mit dem gravierenden Risiko einer durch die Operation eintretenden Instabilität der Wirbelsäule oder einer Verletzung des Bauchraumes durch die Instrumente mit hohem Letalitätsrisiko (OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340, 341 = NJW-RR 2001, 671; BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = VersR 2003, 1441, 1443 = NJW 2003, 2012, 2013: Blasenlähmung nach Bandscheibenoperation) oder um eine Herzoperation (OLG 360

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 14, 15: erhebliche Risiken einer Herz-OP; OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414: Am Vorabend einer Herzoperation verspätet; s.o. Rz. A 1666 f., A 1684). Wird ein Operationstermin (hier: zur Korrektur einer Wirbelsäulenverkrümmung) auf einen Wochen oder Monate später liegenden Zeitraum festgelegt, so ist der Patient schon zu diesem Zeitpunkt über gravierende Risiken des Eingriffs, etwa eine Querschnittlähmung, hinzuweisen (OLG Köln v. 26.10.2011 – 5 U 46/11, MedR 2012, 813, 814/815: auch ernsthafter Entscheidungskonflikt wegen nicht ausgeschöpfter konservativer Behandlungsmöglichkeiten bejaht).

A 1689a

Andererseits kann die Führung des Aufklärungsgespräches gegen 18.00 Uhr am Vortag einer Operation am offenen Herzen rechtzeitig sein, wenn der Patient durch den überweisenden Kardiologen über Art und Umfang des Eingriffs im Wesentlichen vorinformiert war und der Patient durch die Übergabe eines Informationsblattes gegen 14.00 Uhr des Vortages hinreichend Gelegenheit hatte, die Belehrungen bis zur Durchführung des eigentlichen Aufklärungsgespräches durchzulesen und der Operationsentschluss bereits vor der Aufnahme in die Klinik bzw. ohne Mitwirkung des Operateurs gefasst worden war; zudem sind die wesentlichen Risiken einer Operation am offenen Herzen allgemein bekannt (OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64).

A 1689b

Auch vor einer Strumektomie (operative Entfernung der vergrößerten Schilddrüse) mit dem Risiko von ggf. bleibenden Stimmbandlähmungen und Stimmbandverletzungen ist die Aufklärung am Vortag des Eingriffs dann noch rechtzeitig erfolgt, wenn die Operation bereits seit geraumer Zeit geplant war und dem Patienten am Vortag noch genügend Zeit verbleibt, die Risiken und Nutzen des Eingriffs abzuwägen (OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8).

A 1690

Wurde die Notwendigkeit einer umfangreichen Operation schon seit mehreren Monaten diskutiert und war der Patient bereits in zwei vorangegangenen Gesprächen über die wesentlichen Risiken des Eingriffs informiert worden, ist die abschließende Aufklärung am Vortag noch rechtzeitig (Kern, GesR 2009, 1, 4 mit Hinweis auf BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219: drei Aufklärungsgespräche in innerem Zusammenhang; vgl. auch OLG Köln v. 13.11.2013 – 5 U 74/13, VersR 2014, 751: Aufklärung am Vortag der OP mit erheblicheren Risiken, wenn Operationsnotwendigkeit schon zuvor besprochen worden war; OLG Hamm v. 2.9.2014 – 26 U 30/13, NJW-RR 2014, 1368, 1370 = GesR 2014, 659, 661: Aufklärung am Vortag einer OP bei leichten und mittleren Risiken regelmäßig rechtzeitig; vgl. Rz. A 1658 und Rz. A 1668).

A 1691

Die gebotene Aufklärung über ein mit der Durchführung einer Rezidivstrumaresektion (OLG Hamm v. 22.2.1995 – 3 U 197/94, VersR 1995, 1440) oder einer Hodenentfernung (OLG Saarbrücken v. 10.5.2000 – 1 U 576/98-105, AHRS III, 5400/302) verbundenes, erhöhtes Operationsrisiko am Vorabend der Operation ist noch rechtzeitig, wenn eine umfassende Aufklärung im Übrigen bereits einige Tage zuvor stattgefunden hat (OLG Hamm v. 22.2.1995 – 3 U 197/94, VersR 1995, 1440; OLG Saarbrücken, a.a.O.; OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 5400/312). Wurde der Patient schon mehrere Wochen zuvor umfassend über die möglichen Operationsmethoden zur Implantation einer Schulterprothese und deren Erfolgsaussichten informiert, so ist die Aufklärung über die Risiken, insbesondere das signifikante Risiko einer möglichen Prothesenlockerung am Nachmittag des Tages vor dem Eingriff rechtzeitig (OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 5400/312; vgl. auch OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627, Rz. A 1658).

A 1692

Eine Aufklärung am Nachmittag vor einer größeren Operation (hier: Adnexexstirpation und Hysterektomie) ist rechtzeitig erfolgt, wenn die Patientin ausreichend Gelegenheit hatte, das Für und Wider des Eingriffs mit anwesenden oder telefonisch erreichbaren Angehörigen abzuwägen (OLG Hamm v. 12.1.2000 – 3 U 35/99, AHRS III, 5400/300: anwesende, erwachsene Tochter; OLG Hamm

A 1693

361

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) v. 13.2.2002 – 3 U 139/01, AHRS III, 5400/315: Patientin hat vor dem Eingriff ein Telefonat mit ihrer Tochter geführt).

A 1694

So liegt eine wirksame Aufklärung vor, wenn die Ärzte den Eingriff – etwa eine Mastektomie mit Silikon-Augmentation – schon einige Tage zuvor in Gesprächen mit der Patientin erörtert hatten und dieser die maßgebliche Problematik dabei unterbreitet wurde. Die Patientin hat dann darzulegen, dass ihre Entscheidungsmöglichkeiten deshalb beeinträchtigt wurden, weil sie aufgrund der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit mit der Entscheidung überfordert war (OLG Karlsruhe v. 18.12.2002 – 7 U 143/01, OLGR 2003, 313).

A 1695

Wird dem Patienten erstmals im Aufklärungsgespräch am Vorabend der Operation mitgeteilt, dass die Entfernung eines Tumors im Bereich der Hirnanhangsdrüse möglicherweise zu einer Erblindung eines Auges führen könne, so ist die Einwilligung in die Operation unwirksam. Denn in Anbetracht dieses Risikos muss dem Patienten zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts eine längere Bedenkzeit eingeräumt werden (BGH v. 4.12.1997 – IX ZR 41/97, MDR 1998, 502 = VersR 1998, 761; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, MDR 1998, 716 = NJW 1998, 2734; OLG Karlsruhe v. 7.6.2000 – 13 U 78/98, AHRS III, 5400/304 = VersR 2001, 860, das jedoch eine hypothetische Einwilligung annimmt; vgl. auch OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627: Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn detaillierte Informationen auch hinsichtlich der Risiken einer größeren OP am Vortag vermittelt worden sind).

A 1696

Die Aufklärung unmittelbar vor oder am Vortag der Operation zur weiträumigen Entfernung eines Melanoms mit Durchführung einer Lymphknoten-Dissektion, einer Narbenexzision, der Entfernung eines Teils der Vena saphena magna und der Eröffnung des Beckenraums sowie der unteren Bauchhöhle ist gleichfalls verspätet (OLG Bamberg v. 5.5.1997 – 4 U 170/96, VersR 1998, 1025, 1026; vgl. auch OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340, 341 = NJW-RR 2001, 671: Verletzung des Bauchraumes mit hohem Letalitätsrisiko, s.o.).

A 1697

Besteht bei einer durchzuführenden Operation wie z.B. einer Nierenbeckenplastik stets ein Risiko, dessen Eintreten zu einer Nachoperation mit erhöhtem Risiko einschneidender Folgen, etwa des Verlusts einer Niere führen kann, ist der Patient schon vor dem ersten Eingriff auch über das Risiko der Nachoperation aufzuklären (BGH v. 9.7.1996 – VI ZR 101/95, MDR 1996, 1015). 4. Notfalloperationen

A 1698

Bei Notoperationen kann ein Aufklärungsgespräch naturgemäß nicht bzw. nur kurzfristig vor dem Eingriff durchgeführt werden. So genügt bei einem Notfallpatienten mit einem Magendurchbruch die Aufklärung unmittelbar vor dem Eingriff (OLG Saarbrücken v. 5.11.1986 – 1 U 92/84, VersR 1988, 95; auch OLG Koblenz v. 15.12.2005 – 5 U 676/05, MDR 2006, 992 = OLGR 2006, 193, 194; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1801).

A 1699

Eine Notoperation, in die der Patient auch nur wenige Stunden vor dem Eingriff rechtswirksam einwilligen kann, liegt auch dann vor, wenn bei ihrer Verschiebung oder Verzögerung gewichtige, unter Umständen sogar lebensbedrohliche Komplikationen zu befürchten sind. Dies gilt etwa bei einer akuten Gallenblasenentzündung mit der Gefahr einer Gallenblasenperforation; hier ist auch eine erst drei bis vier Stunden vor dem Eingriff erfolgte Aufklärung wirksam (OLG München v. 21.9.2006 – 1 U 2175/06, GesR 2007, 112, 114 = MedR 2007, 601, 604; vgl. auch Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672: dann ist keine „Bedenkzeit“ erforderlich). Muss die chirurgische Primärversorgung einer komplizierten Fraktur innerhalb von sechs bis acht Stunden durchgeführt werden, ist es notwendig, die dem Patienten einzuräumende Überlegungszeit entsprechend abzukürzen (OLG Düsseldorf v. 8.2.2001 – 8 U 90/00, AHRS III, 5400/308).

A 1700

Auch bei einer akuten Appendizitis wirkt sich die Eilbedürftigkeit dahin aus, dass dem Patienten nicht die sonst übliche Bedenkzeit eingeräumt werden muss; von einer Aufklärung kann aber nur 362

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

bei einer vital indizierten, unverzüglich durchzuführenden Operation gänzlich abgesehen werden. Ist der Eingriff innerhalb der nächsten Stunden zwingend indiziert, kann der Patient auch einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 75/03, AHRS III, 4280/311). Im Übrigen ist regelmäßig von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten zur Vornahme vital indizierter Notoperationen auszugehen (OLG Celle v. 16.8.1982 – 1 U 7/82, VersR 1984, 444, 445; Pauge, Rz. 454; G/G, Rz. C 103). 5. Intraoperative Erweiterungen; mutmaßliche Einwilligung Bei Operationserweiterungen muss nach h.M. differenziert werden, ob diese bereits vor dem Eingriff vorhersehbar waren. Ist dieses der Fall, so muss der Patient schon vor dem Eingriff über dessen Risiken und die Erforderlichkeit einer möglichen Erweiterung aufgeklärt werden (BGH v. 16.2.1993 – VI ZR 300/91, MDR 1993, 741 = NJW 1993, 2372 zur Entbindung; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 216/91, MDR 1992, 1131 = NJW 1992, 2354; BGH NJW 1989, 1541; OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, OLGR 2002, 309, 310 = VersR 2003, 1544 LS; G/G, Rz. C 104, 105; F/N/W, Rz. 212; Pauge, Rz. 444, 452, 453; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 285, 286; Erman-Rehborn/Gescher, § 630d BGB Rz. 26, 29; MüKo-Wagner, § 630d BGB Rz. 51: wenn die ernsthafte Möglichkeit einer intraoperativen Erweiterung besteht).

A 1701

War eine mehr als nur belanglose Erweiterung (vgl. hierzu OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, OLGR 2002, 309, 310 = VersR 2003, 1544 LS) oder Änderung vorhersehbar und hatte der Arzt den noch nicht in Narkose versetzten Patienten hierüber nicht aufgeklärt, kann er sich nach h.M. nicht auf die mutmaßliche Einwilligung (vgl. § 630d I 4 BGB) berufen, sondern haftet grundsätzlich wegen Verletzung der Aufklärungspflicht (F/N/W, Rz. 212; G/G, Rz. C 104; Pauge, Rz. 452: Arzt haftet, wenn er die Zwangslage durch mangelnde Diagnostik oder Operationsplanung herbeigeführt hat; Erman-Rehborn/Gescher, § 630d BGB Rz. 24, 26; auch Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1822; SpickhoffGreiner, § 823 Rz. 285).

A 1702

Sind bereits präoperativ hinreichende Anhaltspunkte für eine konkrete intraoperative Eingriffserweiterung vorhanden, besteht danach eine entsprechende Hinweispflicht (OLG Naumburg v. 5.8.2004 – 1 W 27/03, MDR 2005, 395 = OLGR 2006, 5, 6 und v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, OLGR 2003, 525; Pauge, Rz. 444, 452; MüKo-Wagner, § 630d BGB Rz. 51). Nach anderer, u.E. zutreffender Ansicht kann auch eine vorhersehbare Operationserweiterung durch die mutmaßliche Einwilligung gerechtfertigt sein, und zwar selbst dann, wenn der Arzt es pflichtwidrig unterlassen hat, mit dem Patienten die Frage der möglichen Operationserweiterung vor dem Eingriff zu besprechen (BGH v. 25.3.1988 – 2 StR 93/88, juris Rz. 8, 10 = NJW 1988, 685 = MDR 1988, 183; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928; OLG Stuttgart 1999, 1546: Mutmaßliche Einwilligung in Hysterektomie bei schweren Blutungen; Spickhoff-Knauer/Brose, § 223 StGB Rz. 56, 72).

A 1702a

Der BGH (2. Strafsenat v. 25.3.1988 – 2 StR 93/88, juris Rz. 8, 10 = NJW 1988, 2310 = MDR 1988, 685 m. Anm. Sonnen, JA 1988, 639; Hassemer, JuS 1989, 145; Weitzel, JZ 1988, 1022; Geppert, JZ 1988, 1024; Giese, JuS 1988, 1030) hat hierzu Folgendes ausgeführt:

A 1702b

Der Rechtfertigungsgrund der mutmaßlichen Einwilligung entfällt nicht bereits dann, wenn der Arzt es unterlassen hat, den Patienten über eine vorhersehbare, gebotene Operationserweiterung aufzuklären und dadurch die Möglichkeit, eine ausdrückliche Entscheidung des Patienten herbeizuführen, fahrlässig ungenutzt gelassen hat. Beruht der Irrtum auf einem fahrlässigen Verhalten des Arztes, weil er (a.) bereits vor Beginn der Operation vorhersehen musste, dass der später vorgenommene Eingriff erforderlich werden und (b.) der Patient bei entsprechender Aufklärung diesem Eingriff nicht zustimmen würde, kommt aber eine fahrlässige Körperverletzung in Betracht. Der Eingriff ist danach dann rechtswidrig, wenn der Arzt zu einem früheren Zeitpunkt, in der Regel beim Aufklä-

363

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) rungsgespräch auch erkennen musste, dass der Patient einer etwaigen Eingriffserweiterung nicht zustimmen würde(!), was in der Literatur teilweise verkannt wird!

A 1702c

Auch eine vorhersehbare Operationserweiterung kann somit durch mutmaßliche Einwilligung gerechtfertigt sein. Der Eingriff bleibt jedoch rechtswidrig, wenn sich der Patient zuvor bereits ablehnend geäußert hat bzw. der Arzt hiervon ausgehen muss oder wenn der Arzt den Patienten beim Aufklärungsgespräch nicht auf eine typischerweise absehbare Operationserweiterung hingewiesen hat (differenzierend insoweit Spickhoff-Knauer/Brose, § 223 StGB Rz. 72; auch G/G, Rz. C 104).

A 1702d

So ist eine Rechtfertigung des Eingriffs aus dem Gesichtspunkt der mutmaßlichen Einwilligung nicht bereits dadurch ausgeschlossen, dass sich die Notwendigkeit der Maßnahme (hier: Einbringen von Silikon-Implantaten, nachdem sich intraoperativ Vernarbungen und Verwachsungen zeigten) vorhersehbar war und die Einwilligung insoweit im Vorfeld hätte eingeholt werden können. Von einer mutmaßlichen Einwilligung ist aber auch in einem solchen Fall nicht auszugehen, wenn sich die Patientin vor dem Eingriff explizit gegen eine solche Erweiterung (Implantation von Silikon) ausgesprochen hatte (OLG Stuttgart v. 15.3.2011 – 1 U 161/10, n.v.).

A 1702e

Der Arzt darf einen Patienten ohne dessen Einwilligung weiter behandeln, wenn sich das Aufklärungsbedürfnis erst intraoperativ herausstellt und er annehmen darf, dass der Patient bei entsprechender Aufklärung eingewilligt haben würde. Dies ist insbesondere zum einen bei einer vitalen oder absoluten Indikation, zum anderen bei einer nur belanglosen Erweiterung der Operation, etwa bei einer Zugangserweiterung wegen einer aufgefundenen Verwachsungssituation der Fall. So darf der Arzt (Urologe) eine Vasektomie durch den „Umstieg“ auf einen medialen Skrotalschnitt fortsetzen, wenn intraoperativ Verwachsungen festgestellt werden (OLG Hamm v. 26.11.2008 – 3 U 165/08 mit NZB BGH v. 1.3.2011 – VI ZR 140/10, AHRS III, 4750/312).

A 1703

Der Operateur bzw. Anästhesist darf den Patienten ohne ausdrücklich erklärte Einwilligung behandeln, wenn sich das Aufklärungsbedürfnis erst intraoperativ herausstellt und er annehmen darf, dass der Patient bei entsprechender Aufklärung in den Eingriff eingewilligt haben würde. Dabei darf sich der Arzt am Bild des verständigen Patienten orientieren. Je gravierender der Eingriff ist, desto dringlicher muss er medizinisch geboten sein (BGH v. 16.2.1993 – VI ZR 300/91, MDR 1993, 741 = NJW 1993, 2372, 2374 = VersR 1993, 703, 705; OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, OLGR 2002, 309, 310; auch OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315 und OLG Naumburg v. 4.10.2007 – 1 U 11/07, VersR 2008, 224, 225; OLG Stuttgart, a.a.O.; kritisch Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1822: Allein aus der physischen und psychischen Belastung einen weiteren OP kann nicht auf eine mutmaßliche Einwilligung geschlossen werden; vgl. auch Rz. A 1702b).

A 1704

Von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten kann der Arzt in solchen Fällen sowohl bei vitaler oder absoluter Indikation, aber auch bei einer nur belanglosen Erweiterung des Eingriffs ausgehen (BGH v. 17.9.1985 – VI ZR 12/84, VersR 1985, 1187; BGH v. 13.12.1988 – VI ZR 22/88, VersR 1989, 289 = MDR 1989, 438; OLG Hamm v. 26.11.2008 – 3 U 165/08, AHRS III, 4750/312 und OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, OLGR 2002, 309, 310: vitale und absolute Indikation sowie belanglose Erweiterung; Pauge, Rz. 454; G/G, Rz. C 103, 104). So kann etwa bei umfangreichen Bauchoperationen mit erheblichen Risiken eine stillschweigende Einwilligung in eine medizinisch gebotene Erweiterung angenommen werden (OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79, NJW 1981, 1322; Pauge, Rz. 456; kritisch Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1822, vgl. Rz. A 1703), z.B. bei Erweiterung der geplanten Magenresektion zu einer Pankreas-Splenektomie (Entfernung von Milz und Zwölffingerdarm) wegen eines dringenden Karzinomverdachts (OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79, NJW 1981, 1322).

A 1704a Wird der Patient mit einer Hirnblutung eingeliefert und kann er einer etwaigen Aufklärung nicht folgen, ist von einer mutmaßlichen Einwilligung auszugehen, wenn der Arzt eine Operation (hier: Clipping) durchführt um das Leben des Patienten zu retten. Auf eine mögliche Behandlungsalterna-

364

(Rechtzeitigkeit) Aufklärung

tive (hier: Coiling) muss ohnehin nicht hingewiesen werden, wenn diese jedenfalls hinsichtlich der Nachblutungsgefahr ein höheres Risiko aufweist (KG v. 14.1.2016 – 20 U 44/15, MedR 2017, 46, 47 m. zust. Anm. Finn). Auch bei der Anlage eines Zentralvenenkatheters oder einer anderen nur belanglosen Erweiterung der Operation ohne wesentliche Risiken kann der Arzt grundsätzlich von der Einwilligung des Patienten ausgehen (OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, VersR 2003, 1544). In den Fällen, in denen präoperativ keine hinreichenden Anhaltspunkte für eine konkrete intraoperative Operationserweiterung vorliegen, reicht der zuvor erteilte pauschale Hinweis auf das Risiko von Operationserweiterungen bzw. Nachoperationen für eine pflichtgemäße Eingriffs- und Risikoaufklärung aus (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315; vgl. aber BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, GesR 2005, 359 = MDR 2005, 1109 = NJW 2005, 2072, Rz. A 2136, A 2200a ff.).

A 1705

Allerdings kann bei einer Kropfoperation eine intraoperative Operationserweiterung – etwa die Entfernung des gesamten Schilddrüsengewebes anstatt einer zunächst vorgesehenen Teilentfernung – ernsthaft in Betracht kommen. Hatte der Patient nur in eine Teilentfernung von Schilddrüsengewebe wirksam eingewilligt, der behandelnde Arzt jedoch während dieser Operation das gesamte Schilddrüsengewebe entfernt, ist der Eingriff nicht von der erteilten Einwilligung gedeckt (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315, 316). Der Patient hat dann jedoch nachzuweisen, dass eine überflüssige bzw. nicht von der Einwilligung gedeckte Operationserweiterung den konkreten Schaden verursacht hat (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315: Rekurrensparese, d.h. Lähmung der Stimmbandnerven nach Entfernung des Schilddrüsengewebes statt einer bloßen Teilentfernung; OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = NJW-RR 2003, 1607 = MedR 2004, 690: überflüssige Operationserweiterung, Durchtrennung von Magennerven anstatt einer Divertikelentfernung, hat keinen abgrenzbaren Nachteil verursacht; OLG Karlsruhe v. 17.2.2003 – 7 U 156/02, GesR 2003, 239: Patient muss beweisen, dass der Schaden durch den nicht von der Einwilligung gedeckten Teil des Eingriffs verursacht worden ist; OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 447: Der Patient hat den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil der OP zurückzuführen ist; vgl. hierzu Rz. A 2133, A 2136, A 2140, A 2200a).

A 1706

Bei nicht vitaler oder zeitlich und sachlich absoluter Indikation kann eine Eingriffserweiterung aus dem Gesichtspunkt der „mutmaßlichen Einwilligung“ dann gerechtfertigt sein, wenn das Schadensrisiko bei der Eingriffserweiterung geringer wiegt als die Gefahren des vom Patienten gebilligten Eingriffs (G/G, Rz. C 103; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 285; kritisch Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1822, vgl. Rz. A 1703), etwa bei der Mitentfernung eines Krampfaderknäuels im Rahmen der Exstirpation eines Ganglions in der Kniekehle (G/G, Rz. C 103; Pauge, Rz. 453 je m.w.N.) oder bei der Entfernung einer auf den präoperativen Röntgenbildern nicht ohne weiteres erkennbaren Knochenzyste im Rahmen einer Wurzelspitzenresektion (OLG Naumburg v. 4.10.2007 – 1 U 11/07, VersR 2008, 224, 225 = NJW-RR 2008, 270: Abbruch der OP nicht vertretbar bzw. nicht sinnvoll; Pauge, Rz. 453).

A 1707

Anders verhält es sich jedoch, wenn die Gefahren der Erweiterung diejenigen des ursprünglich geplanten Eingriffs übersteigen und der Eingriff nicht im Sinne eines Notfalls absolut indiziert ist (G/G, Rz. C 103; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 285).

A 1708

In folgenden Fallgruppen ist danach die Fortsetzung der Operation ohne eine Erweiterung der Aufklärung zulässig:

A 1709

– Bei akuter bzw. vitaler Indikation, insbesondere sonst drohenden schweren Gesundheitsschäden und nicht entgegenstehendem Willen bzw. mutmaßlichem Willen des Patienten (OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79, NJW 1981, 1322; OLG Celle v. 16.8.1982 – 1 U 7/82, VersR 1984, 444, 445 und OLG Zweibrücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, VersR 1999, 1546: Hysterektomie vital indi365

Aufklärung (Rechtzeitigkeit) ziert; KG v. 14.1.2016 – 20 U 44/15, MedR 2017, 46, 47: akute Hirnblutung; G/G, Rz. C 103; Pauge, Rz. 454, 456; F/N/W, Rz. 212: und bei belanglosen Erweiterungen oder wenn dem Patienten ansonsten schwere Gefahren drohen), – wenn die Unterbrechung des Eingriffs zu neuen gefährlichen Komplikationen führen kann (OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79; NJW 1981, 1322; Spickhoff-Knauer/Brose, § 223 StGB Rz. 66, 72; F/N/W, a.a.O.) oder – wenn das Schadensrisiko der Eingriffserweiterung geringfügig ist und hinter dem Risiko der Eingriffsbegrenzung bzw. Unterlassung der Erweiterung zurückbleibt (OLG Frankfurt, a.a.O.; G/G, Rz. C 103; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 285 a.E.; F/N/W, Rz. 212).

A 1709a Stößt der Arzt bei einer Operation völlig unerwartet auf ein erhöhtes Operationsrisiko, über das der Patient noch nicht aufgeklärt worden ist und das von der Einwilligung auch „im Großen und Ganzen“ nicht erfasst ist, muss er nach h.M. den Eingriff abbrechen, wenn dies medizinisch möglich und nach o.g. Grundsätzen vertretbar ist. Operiert er trotzdem weiter, so hat er nachzuweisen, dass dies aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich und, etwa zur Lebenserhaltung, im Interesse des Patienten notwendig war (OLG Koblenz v. 11.11.1993 – 5 U 1244/91, NJWRR 1994, 1370; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 286; F/N/W, Rz. 212). 6. Entbindungsmethoden

A 1710

Bestehen vor einer Entbindung deutliche Anzeichen dafür, dass im weiteren Verlauf ein Kaiserschnitt nötig werden könnte, so muss der geburtsleitende Arzt die Schwangere über das Bestehen dieser Alternative bereits in einem Zeitpunkt aufklären, in dem die werdende Mutter noch einwilligungsfähig ist. Eine Aufklärung muss dann bereits zu einem Zeitpunkt vorgenommen werden, zu dem sich die Patientin noch in einem Zustand befindet, in dem diese Problematik mit ihr besprochen werden kann, wenn sich eine Risikogeburt konkret abzeichnet bzw. dem Kind bei Durchführung oder Fortsetzung der vaginalen Entbindung ernst zu nehmende Gefahren drohen und eine Sectio auch unter Berücksichtigung der Konstitution und der Befindlichkeit der Mutter eine medizinisch verantwortbare Alternative darstellt (BGH v. 28.10.2014 – VI ZR 125/13, GesR 2015, 160 = MDR 2015, 460 = VersR 2015, 579 Rz. 6; BGH v. 17.5.2011 – VI ZR 69/10, MDR 2011, 914 = GesR 2011, 470 = VersR 2011, 1146, 1147 Rz. 10, 11; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228 = GesR 2005, 21, 22; BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, MDR 2004, 589 = VersR 2004, 645, 647 = GesR 2004, 132, 135; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 440 und MedR 2016, 16, 21; zu den Einzelheiten vgl. Rz. A 1382 ff., A 1420 ff.). 7. Kausalität und Zurechnungszusammenhang Vgl. Rz. A 2115 ff., A 2133 ff.

A 1711

Ist die Aufklärung verspätet erfolgt, so ist die hierauf erteilte Einwilligung des Patienten nicht wirksam. Hat sich anlässlich des Eingriffs eine aufklärungsbedürftige Gefahr verwirklicht, so schuldet der Arzt dem Patienten Schadensersatz (OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = OLGR 2006, 489, 491; Hoppe, NJW 1998, 782, 784).

A 1712

Hat jedoch bei einem Eingriff eine überflüssige oder erst verspätet erläuterte Operationserweiterung, etwa die Durchtrennung von Magennerven im Rahmen einer ursprünglich vorgesehenen und von der Einwilligung des Patienten erfassten Divertikelentfernung im weiteren Verlauf keinen abgrenzbaren Nachteil verursacht, rechtfertigt die überflüssige Maßnahme die Zubilligung materiellen und immateriellen Schadensersatzes nicht (OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = NJW-RR 2003, 1607 = MedR 2004, 690).

366

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

Kann der Schaden beim Patienten sowohl durch den von der Einwilligung gedeckten und behandlungsfehlerfrei durchgeführten Teil als auch durch den nicht von der Einwilligung erfassten Teil des Eingriffs verursacht worden sein, hat der Patient zu beweisen, dass der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht wurde (OLG Karlsruhe v. 17.2.2003 – 7 U 156/02, GesR 2003, 239 und OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 323; vgl. auch BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9: Patient trägt die Beweislast dafür, dass der Schaden durch den eigenmächtigen Eingriff verursacht worden ist und nicht auf eine andere Ursache zurückgeht; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, GesR 2016, 220 m. Anm. Dautert = juris Rz. 58–63: Keine Haftung, wenn der SV ausführt, die Ursache für den Gesundheitsschaden sei ungeklärt, die Patientin hätte den Schaden möglicherweise bereits mitgebracht; OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421: Patient muss beweisen, dass die Beschwerden bei ordnungsgemäßer Aufklärung ausgeblieben wären; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1135: Patient muss nachweisen, dass der Gesundheitsschaden/Verheilung in Fehlstellung beim Hinweis auf die Möglichkeit einer operativen Behandlung vermieden worden wäre; OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233/234: Es muss überwiegend wahrscheinlich sein, dass eine nach dem rechtswidrigen Eingriff festgestellte eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks, ein hinkendes Gangbild u.a. hierauf und nicht auf die Grunderkrankung zurückzuführen sind; OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15 juris, Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 446: Der Patient hat den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil der OP zurückzuführen ist).

A 1713

Eine Haftung wegen nicht ausreichender oder nicht rechtzeitiger Aufklärung entfällt auch, wenn der Patient über das maßgebliche Risiko bereits anderweitig aufgeklärt worden ist (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, GesR 2003, 264 = MDR 2003, 931 = VersR 2003, 1441, 1443 = NJW 2003, 2012, 2014: Inhaltlich ausreichende Aufklärung sechs Wochen zuvor erfolgt; aber OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402: Fünf Jahre zuvor erfolgte Aufklärung wirkt nicht fort) oder er innerhalb kurzer Zeit wiederholt operiert wird, soweit sich gegenüber dem Ersteingriff keine wesentlich neuen bzw. größere Risiken ergeben (OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546, 547; G/G, Rz. C 46 m.w.N.).

A 1714

A 1715–A 1749

Einstweilen frei.

IV. Aufklärungspflichtiger und Aufklärungsadressat 1. Aufklärungspflichtiger Jeder behandelnde Arzt ist verpflichtet, den Patienten hinsichtlich der von ihm übernommenen Behandlungsaufgabe aufzuklären (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = NJW-RR 2007, 310, 311 = VersR 2007, 209). Sind mehrere Ärzte an der Behandlung eines Patienten beteiligt, so ist grundsätzlich zunächst jeder für diejenigen Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen aufklärungspflichtig, die er selbst durchführt (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135, 136; OLG Hamm v. 3.3.1993 – 3 U 269/92, VersR 1994, 815; OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, AHRS III, 5300/316; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; F/N/W, Rz. 215; G/G, Rz. C 106, 107; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 283; Pauge, Rz. 461, 464; Kern, GesR 2009, 1, 2).

A 1750

Grundsätzlich kann sich dabei kein an der Behandlung beteiligter Arzt ohne entsprechende Verständigung oder sonstige sichere Anhaltspunkte darauf verlassen, dass ein anderer die Aufklärung besorgt hat oder besorgen werde (OLG Karlsruhe v. 19.3.1997 – 13 U 42/96, VersR 1998, 718, 719 = NJW-RR 1998, 459, 461; OLG Koblenz v. 14.5.2005 – 5 U 1610/04, VersR 2006, 123 = GesR 2005, 407; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 283 m.w.N.).

A 1751

367

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat)

A 1751a Auch derjenige Arzt, der einen Patienten ausschließlich über den von einem anderen Arzt angeratenen und durchzuführenden Eingriff aufklärt, kann dem Patienten im Falle einer fehlerhaften oder unzureichenden Aufklärung aus § 823 I BGB haften. Es ist keine Differenzierung zwischen demjenigen Teil der Aufklärung vorzunehmen, der die Information über die Erfolgsaussichten und Behandlungsalternativen betrifft und demjenigen Teil, der sich auf die Aufklärung über die allgemeinen Risiken des beabsichtigten Eingriffes bezieht (BGH v. 21.10.2014 – VI ZR 14/14, MDR 2015, 211 = VersR 2015, 240 = GesR 2015, 22 = NJW 2015, 477 Rz. 13, 16).

A 1752

Ein Operateur kann sich nicht ohne weiteres darauf verlassen, dass in den vorausgegangenen Aufklärungsgesprächen eine ausreichende Risikoaufklärung des Patienten erfolgt ist, etwa über gravierende Risiken, etwa einer Querschnittlähmung, einer Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose) u.a. (BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016; vgl. auch OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078/1079: Beweislast für mangelndes Verschulden liegt beim Operateur, vgl. Rz. A 2209 ff.).

A 1753

Ist etwa aus dem Aufklärungsbogen ersichtlich, dass bestimmte, nicht unerhebliche Risiken offensichtlich nicht angesprochen worden waren, obliegt es dem Operateur, die Aufklärung rechtzeitig hinreichend zu vervollständigen und sich zu diesem Zweck vor dem abschließenden Aufklärungsgespräch am Tag vor der Operation durch einen Einblick in die Behandlungsunterlagen zu vergewissern, inwieweit bereits aufgeklärt worden ist (BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016; auch OLG Koblenz VersR 2009, 1077, 1078).

A 1754

Die Pflicht zur vollständigen und rechtzeitigen Aufklärung trifft den aufklärenden Arzt aber nur für sein Fachgebiet. So hat der Operateur über das Operationsrisiko einschließlich des mit ihm verbundenen Risikos von Lagerungsschäden, der Anästhesist über das Narkoserisiko, der Strahlentherapeut über etwaige Strahlenschäden aufzuklären (OLG Karlsruhe v. 8.10.2003 – 7 U 6/02, OLGR 2004, 237: Aufklärungs- und Behandlungsfehler des Anästhesisten; OLG Hamm v. 3.3.1993 – 3 U 269/92, VersR 1994, 815; Pauge, Rz. 461; vgl. hierzu Arbeitsteilung, Rz. A 250 ff., A 285, A 286). Über die Indikation zur Implantation eines Herzschrittmachers hat der Kardiologe, nicht der durchführende Chirurg, aufzuklären. Letzterer muss den Patienten aber auf die Risiken des von ihm durchgeführten Eingriffs hinweisen (OLG Düsseldorf v. 2.11.2002 – 8 U 31/02, AHRS III, 5300/311).

A 1754a Bei horizontaler Arbeitsteilung, etwa zwischen einem Orthopäden und einem Physiotherapeuten, kann sich der Physiotherapeut darauf verlassen, dass die Aufklärung über die Risiken der dem Patienten verordneten Behandlung (hier: weiche Mobilisierung der HWS) in der gebotenen Form durch den erstbehandelnden Arzt (Orthopäde) geschehen ist (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 mit NZB BGH v. 10.1.2006 – VI ZR 110/05, AHRS III, 5300/315 und AHRS III, 4650/327). Bei einer „weichen“ Mobilisierung der HWS ist keine Risikoaufklärung (etwa über eine Dissektion der Arteria vertebralis mit nachfolgendem Schlaganfall) erforderlich, da bei einer solchen Behandlung kein über die Alltagsrisiken hinausgehendes Risiko besteht (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 mit NZB BGH v. 10.1.2006 – VI ZR 110/05, AHRS III, 4650/327; Anmerkung: Anders aber vor einem chiropraktischen Eingriff, bei dem es zur Ausübung von Zugkräften auf die Halsschlagader kommen kann, vgl. hierzu Rz. A 1181, A 1285a, A 1931k).

A 1755

Eventuelle Fehler der die Anästhesie betreffenden Aufklärung stellen die Wirksamkeit der ordnungsgemäßen Aufklärung über den vom Operateur (Chirurg, Gynäkologe o.a.) durchgeführten Eingriff – und umgekehrt – nicht in Frage, denn beide Eingriffe sind selbständig zu beurteilen (OLG Karlsruhe v. 8.10.2003 – 7 U 6/02, OLGR 2004, 237; F/N/W, Rz. 215; auch G/G, Rz. C 107: Anästhesist haftet aber, wenn er positive Kenntnis von der Rechtswidrigkeit des Eingriffs hat).

A 1756

Insbesondere im Rahmen der Arbeitsteilung bei einer stationären Krankenhausbehandlung ist die fehlende Personenidentität von Operateur und aufklärendem Arzt regelmäßig nicht zu beanstanden; 368

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

aufklärender Arzt und Operateur müssen nicht identisch sein (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = NJW-RR 2007, 310, 311 = VersR 2007, 209, 210; BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68; OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159: Operateur und Assistenzarzt; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = OLGR 2005, 189, 190: Operateur und Assistenzarzt; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016; F/N/W, Rz. 215; Pauge, Rz. 462, 463: Aber nicht durch einen Medizinstudenten; G/G, Rz. C. 106: Aufklärung nicht zwingend durch Facharzt; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 283). Der aufklärende Arzt muss jedoch ausreichend mit den medizinischen Gegebenheiten vertraut sein und jedenfalls für die Aufklärung die erforderliche Qualifikation besitzen (OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = juris Rz. 35, 37, 44, 45: Bei Aufklärung durch Assistenzarzt; OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619 = AHRS III, 5300/316 und NJW-RR 1998, 459, 460; OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159; OLG Saarbrücken v. 16.2.2000 – 1 U 477/99–126, AHRS III, 5300/301: Qualifikation zur ordnungsgemäßen Aufklärung erforderlich; OLG Köln v. 14.6.2000 – 5 U 258/99, AHRS III, 5300/303: Es muss sichergestellt werden, dass dem aufklärenden Arzt sämtliche für die Aufklärung bedeutenden Umstände bekannt sind; OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 5300/320: Operateur kann neben aufklärendem Assistenzarzt haften; G/G, Rz. C 106; F/N/W, Rz. 215 zu § 630e II 1 Nr. 1 BGB) und aufgrund seines Ausbildungsstandes in der Lage sein, die konkret beim Patienten vorliegende Erkrankung sowie die erforderliche Behandlung zu beurteilen (OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159; OLG Köln, a.a.O.).

A 1757

Dies ist etwa bei der Übertragung der Aufklärung auf einen Assistenzarzt nach 20-monatiger Tätigkeit und einem diesem vertrauten Eingriff zu bejahen (OLG Dresden, a.a.O.). Nach § 630e II 1 Nr. 1 BGB „muss die Aufklärung mündlich durch den Behandelnden oder durch eine Person erfolgen, die über die zur Durchführung des Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt; ergänzend kann auch auf die Unterlagen Bezug genommen werden, die der Patient in Textform erhält“.

A 1757a

Ausweislich der Gesetzesbegründung wollte der Gesetzgeber damit keine Änderung bzw. Verschärfung der obergerichtlichen Rechtsprechung herbeiführen. Allerdings müsse entsprechend der Qualifikation bzw. für die jeweiligen Fachgebiete „die Aufklärung für gesonderte Maßnahmen unter Umständen jeweils gesondert erfolgen“ (Begründung, BT-Drucks. 17/10488, 24). Die jetzige Formulierung „notwendige Ausbildung verfügt“ soll nach der Intention des Gesetzgebers (wohl) klarstellen, dass die Aufklärung auch durch eine Person erfolgen kann, die die theoretische Befähigung zur Durchführung des vorgesehenen Maßnahme (z.B. Operation) erworben hat, auch wenn sie noch nicht das Maß an praktischer Erfahrung aufweist, das für die eigenständige Durchführung der Maßnahme selbst unverzichtbar ist. Dabei soll den Bedürfnissen insbesondere des Krankenhausalltages Rechnung getragen werden. Die bisherige Rechtsprechung und der Gesetzgeber verlangen also keinen Facharzt für die Aufklärung (G/G, Rz. C 106; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/11710, 38, 39; Rehborn, MDR 2013, 495, 501; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 18, 20; MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 33, 35 vgl. aber Spickhoff-Spickhoff, § 630e Rz. 4 und Jaeger, Rz. 255: Ausbildungsniveau eines Facharztes erforderlich, u.E. im Hinblick auf die Gesetzesbegründung abzulehnen vgl. zu den Einzelheiten Rz. P 44 ff., P 104 ff.). Entscheidend ist nach Ansicht von Rehborn/Gescher (Erman, § 630e BGB Rz. 21; ebenso R/L-Uphoff/ Hindemith, § 4 Rz. 28), dass der aufklärende Arzt dem Patienten die erforderlichen Informationen („im Großen und Ganzen“) erteilen und dessen Fragen sachgerecht beantworten kann. Der Chefarzt, der die Risikoaufklärung eines Patienten einem nachgeordneten Arzt überträgt, muss zur Vermeidung seiner fortbestehenden Eigenhaftung (§§ 280 I, II, 278, 831 I 2 BGB) aber darlegen und im Bestreitensfall beweisen, welche organisatorischen Maßnahmen er ergriffen hat, um eine ordnungsgemäße Aufklärung sicherzustellen und deren Umsetzung zu kontrollieren. Hierzu gehört 369

A 1758

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) etwa die Angabe des Operateurs (Chef- oder Oberarzt), ob er sich in einem Gespräch mit dem Patienten über dessen ordnungsgemäße Aufklärung und/oder durch einen Blick in die Krankenakte vom Vorhandensein einer vom Patienten und vom aufklärenden Arzt unterzeichneten Einverständniserklärung vergewissert hat und dass eine für den medizinischen Laien verständliche Aufklärung unter Hinweis auf die spezifischen Risiken des vorgesehenen Eingriffs erfolgt ist (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = NJW-RR 2007, 310, 311 = VersR 2007, 209, 210 Rz. 9, 10; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016: Verschlechterungsrisiko weder vom Assistenzarzt noch im Aufklärungsbogen genannt; OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 5300/320: Operateur muss sich über den Inhalt des Gesprächs durch den aufklärenden Assistenzarzt Gewissheit verschaffen).

A 1759

Insbesondere vor schwierigen und seltenen Eingriffen ist es erforderlich, dass für solche Eingriffe entweder eine spezielle Aufklärungsanweisung existiert oder jedenfalls gewährleistet ist, dass sich der Operateur auf andere Weise wie z.B. in einem Vorgespräch mit dem aufklärenden Arzt vergewissert, dass dieser den Eingriff in seiner Gesamtheit erfasst hat und dem Patienten die erforderlichen Entscheidungshilfen im Rahmen der Aufklärung geben kann (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, VersR 2007, 209, 210 = GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = NJW-RR 2007, 310, 311 Rz. 11).

A 1760

Auch bei Standardeingriffen wirkt die Delegation der Aufklärung nur befreiend, wenn klare stichprobenweise kontrollierte Organisationsanweisungen bestehen und auch kein Anlass zu Zweifeln an der Qualifikation des bestellten Arztes oder an einer ordnungsgemäßen Aufklärung gerade im konkreten Fall vorliegen (OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619 und NJWRR 1998, 459, 460; auch BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = VersR 2007, 66, 68 Rz. 13: Überprüfung der Eintragungen im Aufklärungsbogen; BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2007, 209, 210: Prüfung einer verständlichen Aufklärung im Aufklärungsbogen; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016: Operateur muss Aufklärung dann rechtzeitig nachholen; OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 5300/320: Operateur muss sich über den Inhalt des Gesprächs, z.B. den Hinweis auf ein letales bzw. ein seltenes, aber schwerwiegendes Risiko, Gewissheit verschaffen; G/G, Rz. C 108, 109: Stichproben oder andere Maßnahmen).

A 1761

Die gleichen Anforderungen sind auch an einen Oberarzt oder sonstigen Facharzt zu stellen, der zwar bei der durchzuführenden Operation nur als Assistent eingeteilt, aber durch seine Stellung gegenüber dem Operateur zumindest gleichwertig für die Operation verantwortlich ist (OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619 und v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = NJW-RR 2005, 798, 799). Demgegenüber ist der lediglich weisungsgebunden unter Leitung des übergeordneten Arztes (Chefarzt, Oberarzt) assistierende Arzt zu eigenständigen Nachforschungen für das Vorliegen einer wirksamen Einwilligung nicht verpflichtet, sofern er nicht konkrete Anhaltspunkte hat, dass es an einer wirksamen Aufklärung des Patienten fehlt (OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619 f.; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91 = VersR 2015, 757, 758; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53: Assistierender Chirurg/Orthopäde konnte davon ausgehen, dass die wirksame Einwilligung vom Operateur geprüft worden ist).

A 1762

Grundsätzlich darf die Aufklärung jedoch nicht auf nichtärztliches Personal (OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159; OLG Karlsruhe v. 19.3.1997 – 13 U 42/96, VersR 1998, 718 = NJW-RR 1998, 459, 461: Aufklärung durch Pfleger unwirksam; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 18: Krankenpfleger hat den wesentlichen Teil des Aufklärungsgespräches geführt; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; Achterfeld, MedR 2012, 140, 143 m.w.N.; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1832; F/N/W, Rz. 215: In jedem Fall durch einen Arzt; Pauge, Rz. 462, 463: Aufklärung

370

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

durch einen Arzt, nicht durch einen Medizinstudenten; G/G, Rz. C 109: Aber kein Facharztvorbehalt; Rehborn, MDR 2013, 497, 501; Spickhoff, VersR 2013, 267, 276; vgl. aber Spickhoff, § 630e Rz. 4 und Jaeger, Rz. 255: Ausbildungsniveau eines Facharztes erforderlich; hierzu Rz. P 47a, P 48) oder einen Arzt in der Ausbildung, der noch nicht in der Lage ist, die konkret beim Patienten vorliegende Erkrankung und die erforderliche Behandlung zu beurteilen bzw. mit dem Eingriff noch nicht vertraut ist, übertragen werden (OLG Dresden v. 11.7.2002 – 4 U 574/02, GesR 2003, 157, 159). Nach Ansicht des OLG Karlsruhe (v. 29.1.2014 – 7 U 163/12, MDR 2014, 530 = GesR 2014, 161, 162 = VersR 2014, 710, 711 = juris Rz. 10, 11, 14; ablehnend Pauge, Rz. 463 und Sommerfeld, VersR 2015, 661, 672) kann eine Eingriffs- und Risikoaufklärung im Einzelfall auch einem Medizinstudenten im praktischen Jahr übertragen werden, wenn die Aufgabe seinem Ausbildungsstand entspricht und unter Anleitung, Aufsicht und Verantwortung des ausbildenden Arztes stattfindet. Dies setzt nicht unbedingt voraus, dass der Arzt bei jedem Aufklärungsgespräch anwesend ist. Hat der Medizinstudent den Patienten im Rahmen des Aufklärungsgespräches alle für eine eigenverantwortliche Entscheidung erforderlichen Kenntnisse vermittelt, wäre eine (zusätzliche) ärztliche Aufklärung im Hinblick auf die dann bestehende Vorkenntnis des Patienten auch entbehrlich. Aus dem gleichen Grund wäre auch von einer – von der Behandlungsseite einzuwendenden – hypothetischen Einwilligung auszugehen (OLG Karlsruhe v. 29.1.2014 – 7 U 163/12, VersR 2014, 710, 711 = MDR 2014, 530 = GesR 2014, 161, 162).

A 1762a

a) Vertikale Arbeitsteilung Vgl. hierzu R Arbeitsteilung, Rz. A 370 ff. Folge einer zulässigen Delegation der Aufklärung auf einen qualifizierten Arzt, der zumindest in der Lage ist, die konkret beim Patienten vorliegende Erkrankung und die erforderliche Behandlung zu beurteilen ist, dass die Aufklärungspflicht auf den aufklärenden Arzt übergeht und diesen die Haftung für etwaige Aufklärungsmängel trifft (BGH v. 22.4.1980 – VI ZR 37/79, NJW 1980, 1905, 1906 = MDR 1980, 836; BGH v. 8.5.1990 – VI ZR 227/89, MDR 1990, 808 = VersR 1990, 1010 = NJW 1990, 2929; OLG Bamberg v. 22.11.2004 – 4 U 39/03, AHRS III, 5300/313; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = NJW-RR 2005, 798, 799; OLG Schleswig v. 24.1.1994 – 4 W 3/94, NJW-RR 1994, 1052, 1053; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; F/N/W, Rz. 215).

A 1763

Auch ein Arzt, der nur die Aufklärung des Patienten über die ihm anderweitig angeratene Operation übernommen hat, kann diesem zum Ersatz des durch die Operation entstandenen Körperschadens verpflichtet sein, wenn er den Patienten im Verlauf des Gesprächs über Art, Umfang und Risiken – unvollständig oder fehlerhaft – aufklärt, weil er damit einen Teil der ärztlichen Behandlung des Patienten und deshalb eine Garantenstellung übernimmt (BGH v. 22.4.1980 – VI ZR 37/79, NJW 1980, 1905, 1906 = MDR 1980, 836; BGH v. 21.10.2014 – VI ZR 14/14, MDR 2015, 211 = VersR 2015, 241 = NJW 2015, 477 = GesR 2015, 22 Rz. 13, 16; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = NJW-RR 2005, 798, 799; OLG Nürnberg v. 9.4.1991 – 3 U 2178/90, VersR 1992, 754).

A 1764

Insbesondere kann auch derjenige Arzt, der einen Patienten ausschließlich über den von einem anderen Arzt angeratenen Eingriff aufklärt, im Falle einer fehlerhaften oder unzureichenden Aufklärung aus § 823 I haften. Es ist auch keine Differenzierung zwischen demjenigen Teil der Aufklärung vorzunehmen, der die Information über die Erfolgsaussichten und Behandlungsalternativen betrifft und demjenigen Teil, der sich auf die Aufklärung über die allgemeinen Risiken des beabsichtigten Eingriffes bezieht (BGH v. 21.10.2014 – VI ZR 14/14, MDR 2015, 211 = NJW 2015, 477 = GesR 2015, 22 = VersR 2015, 240, 241 Rz. 13, 16).

A 1764a

Für die unterlassene oder unvollständige Aufklärung haftet auch der aufnehmende Krankenhausarzt, der den Eingriff und den erst in einigen Wochen anstehenden Operationstermin mit dem Patienten vereinbart, falls eine vollständige und rechtzeitige Aufklärung bei der späteren Krankenhaus-

A 1765

371

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) aufnahme nicht erfolgt (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = NJW 1992, 2351, 2352; OLG Oldenburg v. 25.4.1995 – 5 U 186/94, VersR 1996, 1111, 1112; Pauge, Rz. 464). Es entlastet den Krankenhausarzt nicht, wenn er den mangels erfolgter Risikoaufklärung rechtswidrigen Eingriff auf Drängen des vom Hausarzt nicht oder nur unzureichend aufgeklärten Patienten durchführt (OLG Koblenz v. 14.4.2005 – 5 U 1610/04, VersR 2006, 123 = GesR 2005, 407).

A 1766

Hat der operierende Arzt die Aufklärung des Patienten zulässigerweise dem Stationsarzt überlassen, so haftet er für dessen unvollständige Risikoaufklärung eines ausländischen Patienten daneben selbst, wenn ihm bekannt sein musste, dass die Aufklärung bei ausländischen, nicht deutsch sprechenden Patienten nicht immer ausreichend erfolgte (OLG Karlsruhe v. 19.3.1997 – 13 U 42/96, VersR 1998, 718). Diese Verantwortung kann sowohl den Chefarzt als auch den Oberarzt, der bei der vom Stationsarzt durchgeführten Operation assistiert, treffen (OLG Karlsruhe v. 19.3.1997 – 13 U 42/96, VersR 1998, 718 = NJW-RR 1998, 459, 460; ebenso OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619).

A 1767

Neben dem aufklärenden Arzt haftet auch der Chefarzt, der keine ausreichenden organisatorischen Maßnahmen ergriffen hat, um eine ordnungsgemäße Aufklärung sicherzustellen und deren ordnungsgemäße Umsetzung zu kontrollieren (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2007, 209, 210 Rz. 9, 10; OLG Zweibrücken v. 10.11.2009 – 5 U 27/08 mit NZB BGH v. 5.10.2010 – VI ZR 342/09, AHRS III, 5300/320), der Operateur, der den Aufklärungsbogen vor dem Eingriff nicht auf das Vorhandensein einer für den medizinischen Laien verständlichen Aufklärung überprüft hat (BGH, VersR 2007, 209, 210 Rz. 9; BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = VersR 2007, 66, 68 Rz. 13; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, VersR 2011, 1014, 1016) sowie der Krankenhausträger aus § 823 I, wenn klare und verständliche Anweisungen für die Wahrnehmung der Aufklärungspflichten und deren Kontrolle fehlen bzw. unzureichend sind (G/G, Rz. C 108,109; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; F/N/W, Rz. 215; die Haftung des Krankenhausträgers ergibt sich im Übrigen natürlich aus §§ 831, 278, 31, 89 BGB ohne Entlastungsmöglichkeit, wenn es an klaren Organisationsanweisungen und/oder Kontrollen mangelt).

A 1768

Der Operateur haftet nach zutreffender Ansicht aber dann nicht für die unzureichende Aufklärung durch den hierfür grundsätzlich qualifizierten Assistenzarzt, wenn ein vom Patienten unterzeichneter schriftlicher Aufklärungsbogen vorliegt und Mängel der Aufklärung hieraus nicht erkennbar sind (OLG Zweibrücken v. 23.1.2007 – 5 U 35/05, BeckRS 2007, 5674; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91 = VersR 2015, 757, 758 und OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53 = MedR 2016, 344, 346: Assistierender Chirurg/Orthopäde konnte davon ausgehen, dass die wirksame Einwilligung vom Operateur geprüft worden ist). Konnte der Arzt davon ausgehen, dass der Patient bereits einschlägig informiert war, scheidet seine Haftung wegen eines Aufklärungsversäumnisses mangels Verschuldens aus (OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1630/07, MDR 2008, 1397 = GesR 2009, 383 = OLGR 2008, 796, 798; vgl. hierzu Rz. A 1779, A 2219 ff.).

A 1769

Für Aufklärungsversäumnisse eines Belegarztes haftet der Klinikträger dann, wenn ein Geschäftsführer der Klinik an dem Eingriff beteiligt ist oder diesen selbst ausführt (OLG Frankfurt v. 11.10.2005 – 8 U 47/04, GesR 2006, 127 = MedR 2006, 294, 296). b) Horizontale Arbeitsteilung Vgl. hierzu R Arbeitsteilung, Rz. A 250 ff., A 285

A 1770

Bei horizontaler Arbeitsteilung, insbesondere also im Fall einer Überweisung beschränkt sich die Verantwortung des Arztes prinzipiell auf sein eigenes Fachgebiet, hier soll der „Vertrauensgrundsatz“ gelten (Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; Pauge, Rz. 279, 280; G/G, Rz. C 110). 372

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

Im Verhältnis zwischen dem überweisenden (Haus-)Arzt und dem spezialisierten Facharzt obliegt die Aufklärung grundsätzlich Letzterem. Denn die Aufklärung des überwiesenen Patienten setzt eine genaue Anamnese und Diagnose voraus, die sich meist erst bei dem Spezialisten mit seinen gesteigerten Erkenntnismöglichkeiten ergibt (BGH NJW 1979, 1933; OLG Hamm v. 3.3.1993 – 3 U 269/92, VersR 1994, 815; OLG Koblenz v. 14.4.2005 – 5 U 1610/04, NJW-RR 2005, 1111 = GesR 2005, 407 = VersR 2006, 123; G/G, Rz. C 111; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; teilw. weitergehend BGH v. 23.10.1979 – VI ZR 197/78, MDR 1980, 218 = NJW 1980, 633, 634 und OLG Karlsruhe v. 13.6.2001 – 7 U 123/97, VersR 2002, 717, s.o. Rz. A 1754, A 1754a).

A 1771

Dass der Hausarzt einen bestimmten Eingriff für indiziert hält und den Patienten daher in ein Krankenhaus einweist, enthebt den dort weiterbehandelnden Arzt folgerichtig nicht von der Pflicht zur umfassenden Risikoaufklärung. Es entlastet ihn nicht, wenn er den mangels Risikoaufklärung rechtswidrigen Eingriff auf Drängen des vom Hausarzt unzureichend vorinformierten Patienten durchführt (OLG Koblenz v. 14.4.2005 – 5 U 1610/04, VersR 2006, 123 = GesR 2005, 407 = NJW-RR 2005, 1111).

A 1772

Der BGH (v. 23.10.1979 – VI ZR 197/78, MDR 1980, 218 = NJW 1980, 633, 634; vgl. auch WenzelSimmler, Kap. 2, Rz. 1826: Wenn der überweisende Arzt bereits eine Therapieempfehlung abgibt) hielt in einer früheren, vereinzelt gebliebenen und auf erhebliche Kritik gestoßenen Entscheidung auch den Hausarzt, der den Patienten mit einer nicht weiter begründeten Standarddiagnose in eine Klinik einweist, für verpflichtet, den Patienten aufzuklären (ablehnend etwa Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37). Nach h.M. ist der an den Facharzt oder an das Krankenhaus überweisende Arzt grundsätzlich nicht zur Aufklärung des Patienten über die dort vorzunehmenden Maßnahmen verpflichtet (OLG Koblenz v. 14.4.2005 – 5 U 1610/04, VersR 2006, 123 = GesR 2005, 407 = NJW-RR 2005, 1111; auch Steffen/ Pauge, 12. Aufl., Rz. 508; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; vgl. auch Rz. A 1781).

A 1773

Der hinzugezogene Facharzt kann sich aber regelmäßig darauf verlassen, dass der überweisende Arzt den Patienten im Verantwortungsbereich von dessen Fachrichtung sorgfältig untersucht und behandelt hat (OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22: Chirurg/Befund des Pathologen; OLG Hamm v. 16.2.2004 – 3 U 190/03, AHRS III, 920/329: Hausarzt/Chirurg; OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181: keine Diagnoseüberprüfung bei Auftragsleistung; OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 = AHRS III, 5300/315: Orthopäde/Physiotherapeut; OLG Koblenz v. 22.2.2007 – 5 U 8/06, OLGR 2008, 9, 10: Hausarzt/Radiologe; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = OLGR 2005, 70: Chirurg/Anästhesist, keine gegenseitige Überwachungspflicht; OLG Naumburg v. 18.1.2008 – 1 U 77/07, GesR 2008, 209 = BeckRS 2008, 4363: Radiologe/Urologe; OLG Stuttgart v. 20.6.2000 – 14 U 73/98, NJW-RR 2001, 960, 961; G/G, Rz. B 122, 125, 128 und C 110; Pauge, Rz. 279, 280; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; vgl. aber OLG Köln v. 16.12.2002 – 5 U 166/01, NJW-RR 2003, 1031: Abklärung durch CT sowohl Sache des behandelnden Chirurgen als auch des hinzugezogenen Neurologen; vgl. hierzu R Arbeitsteilung, Rz. A 254, A 285).

A 1774

So muss der hinzugezogene Radiologe den Patienten nicht über die Risiken einer beim überweisenden Arzt durchzuführenden Bestrahlung (OLG Nürnberg v. 3.5.1999 – 5 U 3933/98; G/G, Rz. C 110) oder einer Phlebographie (Röntgendarstellung venöser Gefäße; OLG Stuttgart VersR 1991, 1060) aufklären.

A 1775

Eventuelle Fehler bei der Durchführung der Anästhesie, etwa die Wirkungslosigkeit oder Überdosierung der Narkose, sowie eventuelle sonstige Mängel der die Anästhesie betreffenden Aufklärung fallen allein in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten und stellen die Wirksamkeit der ordnungsgemäßen Aufklärung über den vom Operateur (Chirurg, Gynäkologe o.a.) durchgeführten Eingriff nicht in Frage (OLG Karlsruhe v. 8.10.2003 – 7 U 6/02, OLGR 2004, 237: Wirkungslosigkeit, sonstige Mängel der Anästhesie; OLG Naumburg v. 14.9.2004 – 1 U 97/03, GesR 2005, 168 = OLGR 2005, 70: Überdosierung, unzureichende postoperative Überwachung der Vitalfunktionen, keine gegenseitige Überwachungspflicht). Ebenso wenig haftet der für seinen Bereich ordnungsgemäß auf-

A 1776

373

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) klärende Anästhesist nicht für das Fehlen bzw. Mängel der Eingriffsaufklärung des Chirurgen oder Gynäkologen (G/G, Rz. C 107; F/N/W, Rz. 215).

A 1777

Der behandelnde Chirurg oder Gynäkologe darf grundsätzlich auch auf die Richtigkeit der von einem hinzugezogenen Pathologen erhobenen Befunde, die etwa einen sofortigen bzw. umfangreicheren Eingriff indizieren, vertrauen (OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22: Pathologe hatte zur Entfernung der gesamten Schilddrüse und zu einer Radiojodtherapie aufgefordert).

A 1778

Die Aufklärung für eine risikobehaftete physiotherapeutische Heilbehandlung schuldet grundsätzlich nur der verordnende Orthopäde. Anders als der Physiotherapeut, der die Behandlung durchführt, hat nur er genügend Kenntnisse und Informationen, um den Patienten in der für ihn geeigneten Weise aufzuklären. Bei horizontaler Arbeitsteilung – wie zwischen einem Orthopäden und einem Physiotherapeuten – muss der für die Behandlung hinzugezogene Physiotherapeut grundsätzlich keine eigene Anamnese durchführen und auch keine eigenen Befunde erheben, die über den konkreten Überweisungsauftrag – hier die Verordnung durch den Orthopäden – hinausgehen. Vielmehr kann sich der hinzugezogene Arzt eines anderen Fachgebiets bzw. im entschiedenen Fall der Physiotherapeut darauf verlassen, dass dies bereits in der gebotenen Form durch den erstbehandelnden bzw. überweisenden Arzt geschehen ist (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556 = BeckRS 2005, 11838 = AHRS III, 5300/315).

A 1779

Dem Arzt, der wegen Verletzung der Aufklärungspflicht in Anspruch genommen wird, kann jedenfalls kein Verschuldensvorwurf gemacht werden, wenn ein vom Patienten unterschriebener Aufklärungsbogen vorliegt, aus dem sich ergibt, dass der Patient von einem anderen Arzt vollständig und ordnungsgemäß aufgeklärt wurde, solange keine Umstände bekannt sind oder hätten bekannt sein müssen, die die Vollständigkeit und Richtigkeit der Aufklärung in Frage zu stellen geeignet sind (OLG Karlsruhe v. 27.9.2000 – 7 U 93/99, OLGR 2001, 147, 148; vgl. auch OLG Zweibrücken v. 23.1.2007 – 5 U 35/05, BeckRS 2007, 5674 und OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, BeckRS 2007, 3103: Mängel aus dem Aufklärungsbogen nicht erkennbar; F/N/W, Rz. 215; G/G, Rz. C 46, C 112 a.E.; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 283; vgl. hierzu Rz. A 2209 ff.). Hat etwa der operierende Oberarzt die irrige Vorstellung, der Assistenzarzt hätte den Patienten sachgemäß aufgeklärt, kann es am Aufklärungsverschulden fehlen. Der Operateur muss aber einen auch die Fahrlässigkeit ausschließenden Irrtum beweisen (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1079).

A 1780

Allerdings haftet ein Facharzt (hier: Internist), der bei der Behandlung eines Patienten einen fehlerhaften Ratschlag des konsiliarisch hinzugezogenen Facharztes eines anderen Fachgebiets (hier: Neurologe) befolgt, für die Folgen dieses Fehlers, wenn er ihn nach seinem Ausbildungsstandard hätte erkennen können (OLG Düsseldorf v. 27.3.2003 – 8 U 83/02, NJW-RR 2004, 22: Wenn Anhaltspunkte für Zweifel an der Diagnose ersichtlich sind; OLG Jena v. 15.1.2004 – 4 U 836/03, GesR 2004, 180, 181 bei konkreten Zweifeln an der Richtigkeit der Diagnose; OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106: Internist/Fehler des Neurologen; OLG Köln v. 16.12.2002 – 5 U 166/01, NJW-RR 2003, 1031 bei nicht eindeutiger Diagnose).

A 1781

Nach h.M. trifft einen Arzt nicht bereits deshalb eine Aufklärungspflicht hinsichtlich der Risiken der bei einem anderen Facharzt oder in einem Krankenhaus durchzuführenden Therapie, wenn er dem Patienten die Therapie empfiehlt (Rehborn, MDR 2000, 1101, 1106; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; Pauge, Rz. 465: Therapieempfehlung eines Konsiliararztes bzw. in ein KKH überweisender Arzt; auch OLG Koblenz v. 14.4.2005 – 5 U 1610/04, VersR 2006, 123 = GesR 2005, 407 = NJWRR 2005, 1111: Einweisender Hausarzt muss nicht über die Risiken des dann im Krankenhaus vorgenommenen Eingriffs aufklären; a.A. OLG Oldenburg v. 4.8.1998 – 5 U 66/98, VersR 1999, 1422, diesem zustimmend Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1826). Nach dieser, u.E. zutreffenden Ansicht kann derjenige, der eine Überweisung veranlasst oder eine bloße Therapieempfehlung ausspricht und damit die letzte Entscheidung auch über die Operati374

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

onswürdigkeit dem Operateur überlässt, den Patienten häufig gar nicht abschließend über die Risiken einer möglicherweise dann gar nicht durchgeführten Operation aufklären (Rehborn, MDR 2000, 1101, 1106; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 37; Pauge, Rz. 465). Allerdings kann eine deliktische Haftung des vorbehandelnden Arztes wegen unterlassener oder fehlerhafter Aufklärung dann begründet sein, wenn er dem Patienten zur Operation rät und ihm bereits eine Entscheidung abverlangt, etwa indem er mit ihm einen festen Operationstermin vereinbart (BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960, 961; OLG Oldenburg v. 25.4.1995 – 5 U 186/94, VersR 1996, 1111, 1112) oder wenn er dem Patienten die Durchführung der Operation empfiehlt und ihn im Verlauf eines solchen Gesprächs über Art und Umfang sowie mögliche Risiken eines solchen Eingriffs unvollständig oder fehlerhaft aufklärt. Er begründet hierdurch eine Garantenstellung und ist bei unvollständiger Aufklärung mitverantwortlich, wenn andere Ärzte den Patienten ohne wirksame Einwilligung operieren, weil er die rechtswidrige Körperverletzung mitverursacht hat (OLG Oldenburg v. 25.4.1995 – 5 U 186/94, VersR 1996, 1111, 1112; WenzelSimmler, Kap. 2 Rz. 1826).

A 1782

Die uneingeschränkte Operationsempfehlung eines Konsiliararztes begründet allein aber noch keine Garantenstellung mit der Pflicht zu vollständiger oder teilweiser Aufklärung, wenn die Untersuchung und das sich anschließende Gespräch nicht unmittelbar in eine Operationsentscheidung einmünden soll (OLG Oldenburg v. 25.4.1995 – 5 U 186/94, VersR 1996, 1111; Pauge, Rz. 465).

A 1783

Arbeitet eine Spezialklinik mit der Operationsklinik in der Weise zusammen, dass sie den Patienten untersucht, über erforderliche Heilmaßnahmen berät und auf den Eingriff vorbereitet, während die Operation in der anderen Klinik vorgenommen wird, so sind die Ärzte der Spezialklinik zur Grundaufklärung über den vorgesehenen Eingriff verpflichtet, die Ärzte der Operationsklinik für die Durchführung der Anästhesie und ggf. für spezielle operationstechnische Risiken (Pauge, Rz. 465; G/G, Rz. C 110, 111).

A 1783a

Wird ein spezialisiertes Krankenhaus (hier: Brustzentrum) in die Frage der Indikation einer nur elektiven Mastektomie wegen bestehender Krebsangst der familiär vorbelasteten Patientin, bei der bis dato anlässlich der Fertigung von Mammographien Mikrokalk in beiden Brüsten festgestellt worden ist, sowohl wegen der Schwierigkeit der Indikation als auch zur technischen Durchführung der Operation eingebunden, so obliegt die Aufklärung der Patientin über die Fragen der Indikation und mögliche Alternativen (hier: kernspintomographische und genetische Untersuchungen) und nicht nur über die spezifischen Risiken des Eingriffs den operierenden Ärzten dieses Krankenhauses. In einem derartigen Fall darf sich der Operateur nicht darauf verlassen, dass eine gegenüber einem niedergelassenen Gynäkologen erteilte Einwilligung in eine Mastektomie auf einer sachgerechten Aufklärung beruht (OLG Köln v. 17.3.2010 – 5 U 51/09, GesR 2010, 409, 411/412 = VersR 2011, 81, 82).

A 1783b

c) Beschränkung der Einwilligung auf bestimmten Arzt Will ein Patient abweichend von den Grundsätzen des „totalen Krankenhausaufnahmevertrages“ seine Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff auf einen bestimmten Arzt beschränken, muss er seinen entsprechenden Willen eindeutig zum Ausdruck bringen. Der vom Patienten geäußerte Wunsch oder seine subjektive Erwartung, von einem bestimmten Arzt operiert zu werden, reichen für die Annahme auf eine bestimmte Person beschränkten Einwilligung nicht aus. Dies gilt auch dann, wenn ein Krankenhausarzt auf die Bitte des Patienten in einem Vorgespräch erklärt, er werde die Operation, sofern möglich, selbst durchführen (BGH v. 11.5.2010 – VI ZR 252/08, MDR 2010, 863 = GesR 2010, 407 = NJW 2010, 2580 = VersR 2010, 1038 Rz. 9, 10; BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 75/15, MDR 2016, 1141 = VersR 2016, 1191, 1192 = GesR 2016, 566 Rz. 10, 14, 15; OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155, 160; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09,

375

A 1784

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) GesR 2011, 235 = NJW-RR 2011, 749, 750; Pauge, Rz. 15, 30, 38; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 441). Ist die Durchführung des Eingriffs durch einen bestimmten Arzt, regelmäßig den Chefarzt, vereinbart oder konkret zugesagt, muss der Patient rechtzeitig aufgeklärt werden, wenn ein anderer Arzt an seine Stelle treten soll. Fehlt die wirksame Einwilligung in die Vornahme des Eingriffs durch einen Stellvertreter, so ist dieser grundsätzlich rechtswidrig. Der Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens, wonach der Patient mit der Durchführung des Eingriffs durch einen anderen Arzt einverstanden gewesen sei, ist hier unbeachtlich, weil dies dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen widerspricht. Der Einwand der hypothetische Einwilligung würde im Übrigen nur dann durchgreifen, wenn der Patient nach entsprechender Aufklärung eine wirksame Zustimmung zu dem ganz konkreten, gerade durch den operierenden Arzt erteilt hätte (BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 75/15, MDR 2016, 1141 = VersR 2016, 1191, 1192 = GesR 2016, 566 Rz. 10, 14, 15).

A 1784a Eine Stellvertreterklausel ist dabei unzulässig, wenn die Verhinderung des Wahlarztes zum Zeitpunkt des Abschlusses der Wahlleistungsvereinbarung bereits feststeht oder wenn der Stellvertreter zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses namentlich nicht bestimmt ist (OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155, 158 im Anschluss an BGH v. 20.12.2007 – III ZR 144/07, MDR 2008, 437 = GesR 2008, 132 Rz. 8, 9).

A 1784b Im Übrigen muss die Behandlungsseite stets nachweisen, dass der Schaden auch dann eingetreten wäre, wenn der bestimmte Wahlarzt den Eingriff durchgeführt hätte (OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155, 160).

A 1784c

Bezahlt ein Patient in einer solchen Situation das Honorar in dem Wissen, dass sich bei der durch den Vertreter des Chefarztes durchgeführten Operation ein eingriffsspezifisches Risiko verwirklicht hat, so liegt hierin keine konkludente nachträgliche Billigung der Behandlungssubstitution. Denn dem Patienten fehlt regelmäßig das erforderliche Erklärungsbewusstsein, mit der Zahlung die Durchführung der OP durch den Vertreter zu genehmigen (OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155, 161; a.A. OLG Köln VersR 1997, 115). 2. Aufklärungsadressat

A 1785

Die Aufklärung muss demjenigen zuteil werden, der die Einwilligung in den Eingriff zu geben hat, also dem Patienten selbst, bei Minderjährigen oder willensunfähigen Kranken dem gesetzlichen Vertreter, also den Eltern, dem Vormund oder Pfleger (F/N/W, Rz. 207–213; G/G, Rz. C 113, 114; L/KLaufs, § 62 Rz. 7–11; Pauge, Rz. 468–471; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 281, 282; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1833 ff.; Kern, GesR 2009, 1, 2 f.; Nebendahl, MedR 2009, 197–205). Die therapeutische Aufklärung naher Angehöriger, soweit sie überhaupt ohne Einwilligung des Patienten zulässig ist, kann ebenso wenig wie die Übergabe von Formularen und Merkblättern das direkte Gespräch zwischen Arzt und Patienten ersetzen (BGH v. 25.4.1989 – VI ZR 175/88, MDR 1989, 805 = NJW 1989, 2318, 2319; OLG Köln VersR 1992, 745; L/K-Laufs, § 62 Rz. 9, 11, 12).

A 1785a Gemäß §§ 630d I 2, 630e IV BGB hat die Aufklärung eines hierzu Berechtigten zu erfolgen, wenn der Patient einwilligungsunfähig ist, soweit nicht eine Patientenverfügung nach § 1901a I 1 BGB die Maßnahme gestattet oder untersagt. Gemäß § 630e II 1 Nr. 3 BGB muss die Aufklärung für den Patienten bzw. den Einwilligungsberechtigten verständlich sein. Beim willensunfähigen Patienten, z.B. schwer dementen Personen, tritt an seine Stelle der gesetzliche Vertreter (§§ 630a IV i.V.m. §§ 630d I 2, 1629 BGB) oder der Betreuer bzw. Vertreter, der in einer schriftlichen Vorsorgevollmacht (i.d.R. mit Betreuungsverfügung) benannt ist (§§ 1896, 1904 I, V, 1906 V, 1901 a I, IV BGB). Dem Patienten sind jedoch auch dann die wesentlichen Umstände „entsprechend seinem Verständnis“ zu erläutern (§§ 630e V, 630 d I 2 BGB; vgl. G/G, Rz. C 114; Spickhoff-Spickhoff, § 630e Rz. 14).

376

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

a) Erwachsene Eine intraoperative Verlaufs- und Risikoaufklärung des Patienten setzt voraus, dass der Patient physisch und psychisch in der Lage ist, einem solchen Gespräch zu folgen und eine eigenständige Entscheidung zu treffen. Dies ist bei einem nach Einnahme von Medikamenten sedierten und in einem sehr schlechten Allgemeinzustand befindlichen Patienten regelmäßig nicht der Fall (BGH v. 10.3.1987 – VI ZR 88/86, MDR 1987, 832 = NJW 1987, 2291 = VersR 1987, 770; vgl. auch OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258 und OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = MedR 2015, 422, 423 = NJW 2015, 79: Aber kein Verschulden des Arztes, wenn er die angeblich schmerzbedingte Einwilligungsunfähigkeit des Patienten nicht erkennen konnte).

A 1786

Ein Patient, der in verständlicher Form (vgl. jetzt § 630e II Nr. 3 BGB) über die Komplikationsmöglichkeiten eines Eingriffs aufgeklärt worden ist und zusätzliche Fragen zur Operation gestellt hat, kann sich jedoch nicht darauf berufen, dass er wegen seines geringen Bildungsstandes die mündlichen und schriftlichen Informationen über den Eingriff nicht habe verstehen und würdigen können (OLG Saarbrücken v. 24.3.1993 – 1 U 126/92, VersR 1994, 1427). Es wäre auch treuwidrig, wenn sich der Patient darauf berufen würde, die Aufklärung nicht verstanden zu haben, wenn er beim aufklärenden Arzt den Eindruck erweckt hat, der deutschen Sprache hinreichend mächtig zu sein (OLG Hamm v. 11.9.2000 – 3 U 109/99, AHRS III, 4100/301; s.u. Rz. A 1820 ff.).

A 1787

In derartigen Fällen kann es auch am Aufklärungsverschulden des Arztes fehlen, wenn er davon ausging und ausgehen konnte, der Patient hätte seine Hinweise auf die Risiken verstanden (OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, MDR 2014, 1084: Kein Verschulden des Arztes, wenn er davon ausgehen konnte, dass der Patient mit Migrationshintergrund die wesentlichen Hinweise verstanden hat; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258, 260 und OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = MedR 2015, 422, 423 = NJW 2015, 79 = juris Rz. 16, 19, 39, 43: Kein Verschulden des Arztes, wenn er die angeblich schmerzbedingte Einwilligungsunfähigkeit des Patienten nicht erkennen konnte; OLG Koblenz v. 13.11.2014 – 5 U 825/14, MedR 2016, 274: Kein Verschulden des Zahnarztes, wenn dieser davon ausgehen kann, der Patient hätte die wesentlichen Risiken zur Kenntnis genommen; OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281: Kein Verschulden, wenn 17-jährige Patientin nach Einschätzung des Arztes die notwenige Einsichtsfähigkeit hatte; OLG München v. 18.12.2008 – 1 U 2213/08, juris Rz. 50; KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, MDR 2008, 973 = GesR 2009, 81, 82; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31; vgl. hierzu Rz. A 2219 ff., A 2224a). b) Minderjährige Bei einem minderjährigen Kind, für das die elterliche Sorge beiden Eltern gemeinsam zusteht, müssen regelmäßig beide Elternteile aufgeklärt werden und in den Eingriff einwilligen. In Routinefällen, wozu etwa auch eine Leistenhernie- oder eine Darmoperation zählt, kann der Arzt jedoch davon ausgehen, dass der mit dem Kind erscheinende Elternteil ermächtigt ist, die Einwilligung in die ärztliche Behandlung auch für den abwesenden Elternteil mit zu erteilen, solange ihm keine entgegenstehenden Umstände bekannt sind (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = GesR 2010, 479, 480/481 = NJW 2010, 2430, 2431 = VersR 2010, 1183, 1184 Rz. 15, 17; BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 218 = VersR 2007, 66, 67; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Auch bei umfangreicheren Eingriffen wie z.B. Biopsie oder Darmoperation, nicht jedoch bei schweren Eingriffen wie z.B. Herz-OP; OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281: Aufklärung der 17-jährigen Patientin und ihrer Mutter vor HNO-OP; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260; Kreße, MedR 2015, 91, 92; vertiefend auch zur Rechtslage in der Schweiz Rumetsch, Diss. 2013, 62 ff., 103 ff., 188 ff.; F/N/W, Rz. 210; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1840, 1841; Pau-

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A 1788

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) ge, Rz. 469, 470; G/G, Rz. C 114; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 281; zum Patientenrechtegesetz vgl. Rz. A 1800a, P 38 ff.). Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um einen aus chirurgischer Sicht relativ einfachen Eingriff (hier: Leistenhernieoperation) handelt und der Vater das Aufklärungsformular sogar mit unterzeichnet hat (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = GesR 2010, 479, 481).

A 1789

Bei Eingriffen schwererer Art mit nicht unbedeutenden Risiken muss sich der Arzt aber vergewissern, ob die mit dem Kind erschienene Mutter auch vom Vater ermächtigt worden ist, die Einwilligung zu erklären. Der Arzt kann aber auch hier, solange dem nichts entgegensteht, auf eine wahrheitsgemäß erscheinende Auskunft des erschienenen Elternteils vertrauen (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = GesR 2010, 479, 481 Rz. 15, 17; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 = NJW-RR 2011, 747; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Bei schweren Eingriffen wie z.B. Herz-OP und anderen Eingriffen mit erheblichen Risiken für das Kind).

A 1789a Bei schwereren Eingriffen mit nicht unbedeutenden Risiken wie etwa einer Biopsie/Darmoperation hat der Arzt sich zwar zu vergewissern, dass der erschienene Elternteil auch vom Ehepartner ermächtigt ist. Solange keine entgegenstehenden Umstände erkennbar sind, kann der Arzt aber auf die Angaben des anwesenden Elternteils vertrauen (OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91).

A 1789b Werden sämtliche Gespräche mit dem behandelnden Arzt von der Mutter des minderjährigen Patienten geführt, kann der Arzt darauf vertrauen, dass die Mutter von ihrem Ehemann zur Abgabe der Einverständniserklärung auch in dessen Namen bevollmächtigt ist (OLG Köln v. 31.1.2001 – 5 U 142/98, AHRS III, 1025/302).

A 1790

Im Falle einer fehlenden Ermächtigung des erschienenen Elternteils kann es im Einzelfall auch am Verschulden des Arztes fehlen, wenn er aufgrund des Verhaltens des anwesenden Elternteils von einer Ermächtigung bzw. Einwilligung ausgehen konnte (OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 = VersR 2011, 534, 535; OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281: Arzt konnte auf die Einsichtsfähigkeit 17-jährigen Patientin, zudem auch auf die Berechtigung der ebenfalls zustimmenden Mutter vor HNO-OP vertrauen; vgl. auch Rz. A 2219 ff.).

A 1790a Erklärt der aufklärende Arzt, er hätte zwar an das Aufklärungsgespräch (hier: vor der Operation einer chronischen Mittelohrentzündung, Tympanoplastik) keine konkrete Erinnerung mehr, es entspreche aber seiner ständigen Übung, die Patienten auch auf das seltene Risiko einer Ertaubung hinzuweisen, ist seinen Angaben zu glauben, wenn der von der Patientin unterzeichnete Aufklärungsbogen den Hinweis auf einen „möglichen Misserfolg“ und eine „Hörverschlechterung“ enthält. Jedenfalls fehlt es an einem Aufklärungsverschulden, wenn der Aufklärungsbogen den Hinweis auf den möglichen Misserfolg der Operation sowie auf eine Hörverschlechterung enthält, der Aufklärungsbogen der Patientin vor dem Eingriff zur Lektüre überlassen und dieser einschließlich des Hinweises, die hierin enthaltenen Angaben verstanden und keine weiteren Fragen zu haben, unterzeichnet und zurückgegeben wird. Der Arzt kann dann zumindest erwarten, dass die Patientin hinsichtlich möglicher Misserfolge und Verschlechterungen nachfragt. Wenn der Arzt in einem solchen Fall von einer ausreichenden Aufklärung ausgeht, setzt er sich auch keinem Fahrlässigkeitsvorwurf aus. Eine 17-jährige Patientin verfügt in der Regel (im entschiedenen Fall bejaht) über die notwendige Einsichtsfähigkeit und ist in der Lage, die Einwilligung zu einer Operation einer chronischen Mittelohrentzündung bei bestehendem Ertaubungsrisiko zu erteilen. Selbst wenn es an der Einsichtsfähigkeit der minderjährigen Patientin mangeln würde, würde die Zustimmung der mit der Patientin beim Arzt erschienenen Mutter alleine genügen (OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12,

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(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281 im Anschluss an OLG München v. 4.6.2009 – 1 U 3200/08, OLGR 2009, 848). Eine Ermächtigung des mit dem minderjährigen Kind erschienenen Elternteils (hier: Mutter stimmt einer Schilddrüsenoperation bei ihrem 17-jährigen Sohn zu) kann sich auch aus den Umständen ergeben, und ist anzunehmen, wenn etwa der Vater erklärt, er hätte an dem Aufklärungsgespräch nicht teilnehmen können und seiner Frau die Entscheidung übertragen, alles Nötige zu veranlassen. Auch wenn sich der Vater dabei über die Schwierigkeit des (hier: Wohl eher mittelschweren) Eingriffs geirrt hat, ändert dies nichts an der Übertragung der Ermächtigung zur Einwilligung seiner Ehefrau (OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 = NJW-RR 2011, 747: Schilddrüsenoperation als „Eingriff schwererer Art mit nicht unbedeutenden Risiken“).

A 1790b

Geht es um schwierige und weitreichende Entscheidungen über die Behandlung des Kindes, etwa um eine Herzoperation, die mit erheblichen Risiken verbunden sind, liegt eine Ermächtigung des mit dem Kind erschienenen Elternteils nicht von vornherein nahe. In solchen Fällen muss sich der Arzt die Gewissheit verschaffen, dass der nicht erschienene Elternteil mit der vorgesehenen Behandlung des Kindes einverstanden ist (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = GesR 2010, 479, 481 = VersR 2010, 1183 Rz. 15; BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = NJW 2000, 1784, 1785: Herzoperation bei einem 7-jährigen Kind; auch BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 288/87, MDR 1988, 949 = NJW 1988, 2946 zur Herzoperation; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Herz-OP und vergleichbare Eingriffe mit erheblichen Risiken; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260; G/G, Rz. C 114; F/N/W, Rz. 210; Pauge, Rz. 469).

A 1791

Auch vor der Durchführung eines schwierigen und risikoreicheren Eingriffs (hier: Operation bei Verkrümmung der LWS und BWS) kann der Arzt von einer Ermächtigung des einen Elternteils, die Einwilligung auch für den anderen Elternteil zu unterzeichnen, ausgehen, wenn bereits ein ausführliches Beratungsgespräch mit beiden Elternteilen vorangegangen ist, in welchem beide Eltern dem Grunde nach ihr Einverständnis mit dem Eingriff erklärt hatten, der Aufklärungsbogen den vorgedruckten Hinweis enthält, der unterzeichnende Elternteil handele im Einverständnis mit dem anderen Elternteil und dem Arzt keine der Ermächtigung entgegenstehenden Umstände bekannt sind (OLG Jena v. 27.2.2008 – 4 U 2/04, NZB BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 55/08, AHRS III, 1052/309).

A 1791a

In einfach gelagerten Fällen (hier: Leistenhernieoperation in Narkose) kann der Arzt den Patienten bzw. den Erziehungsberechtigten grundsätzlich auch in einem telefonischen Gespräch über die Risiken des bevorstehenden Eingriffs aufklären, wenn der Patient hiermit einverstanden ist (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = GesR 2010, 479, 481 Rz. 20, 21; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260: nicht bei komplizierten Eingriffen mit erheblichen Risiken; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 226: Elternteil hatte vor dem Eingriff des Kindes nochmals Gelegenheit, nachzufragen).

A 1792

Verweigern die Eltern aus religiösen Gründen (z.B. Zeugen Jehovas, vgl. hierzu OLG München v. 31.1.2002 – 1 U 4705/98, NJW-RR 2002, 811 und Spickhoff, NJW 2003, 1701, 1709: Bluttransfusion bei Zeugin Jehovas trotz entgegenstehender Patientenverfügung nicht rechtswidrig bzw. nicht schuldhaft) ihre Einwilligung zu einer medizinisch indizierten Bluttransfusion ihres minderjährigen Kindes, so ist grundsätzlich eine Genehmigung des Familiengerichts zur Durchführung des Eingriffs einzuholen (§§ 1628, 1666 I, III Nr. 5 BGB). Dieses bestellt einen die Belange des Kindes wahrnehmenden Betreuer (Palandt-Götz, § 1666 BGB Rz. 8, 11, 16, 37, 44 und § 1846 BGB Rz. 4: Einstweilige Anordnung, in Eilfällen Erteilung der Einwilligung in eine OP bzw. Bluttransfusion, i.Ü. Erziehungs- und Überwachungspflegschaft, Einsatz eines Ergänzungspflegers möglich; Nebendahl, MedR 2009, 197, 205; Kern, GesR 2009, 1, 3).

A 1793

Bei besonderer Eilbedürftigkeit kann eine vorläufige Anordnung zur Ersetzung der elterlichen Einwilligung in die ärztlich gebotene Maßnahme (z.B. Zustimmung zum zwingend indizierten Ein379

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) griff) auch ohne vorherige Anhörung und ohne rechtliches Gehör der Eltern ergehen. Die Anhörung ist allerdings unverzüglich nachzuholen (OLG Celle v. 21.2.1994 – 17 W 8/94, MDR 1994, 487 = NJW 1995, 792; Palandt-Götz, § 1666 BGB Rz. 11, 44 und vor § 1626 Rz. 9 sowie § 1846 BGB Rz. 4).

A 1794

Bei absoluter Operationsindikation ist eine religiös oder weltanschaulich motivierte Verweigerung unbeachtlich, die dringend erforderliche Behandlung darf dann unter dem Gesichtspunkt der mutmaßlichen Einwilligung (bzw. nach §§ 677, 683 BGB analog) ohne vorläufige Anordnung des Vormundschaftsgerichts (jetzt: des Familiengerichts) vorgenommen werden (OLG Stuttgart VersR 1987, 515; OLG Bamberg v. 5.12.2011 – 4 U 72/11, GesR 2011, 157, 160: Mutmaßliche Einwilligung, sofern der Patient nicht ansprechbar, der Eingriff vital indiziert ist und die Unterlassung der Behandlung medizinisch unvertretbar wäre; Palandt-Götz, § 1666 BGB Rz. 8, 11; F/N/W, Rz. 210 a.E.; Pauge, Rz. 471: Religiös und weltanschaulich motivierte Verweigerung bei absoluter OP-Indikation unbeachtlich, ebenso die Entscheidung für eine objektiv verfehlte Behandlungsmethode).

A 1794a Verweigern die Eltern die Fortsetzung einer vital bzw. zwingend gebotenen Therapie (hier: Alternativlos indizierte Chemotherapie bei Leukämie), so handeln die Ärzte nicht rechtswidrig, wenn sie dies dem Familiengericht zur Kenntnis bringen und Maßnahmen nach § 1666 BGB anregen. Schränkt das Familiengericht daraufhin das elterliche Sorgerecht, etwa durch Ersetzung der Zustimmung, ein, steht den Eltern kein Anspruch gegen die Ärzte zu (OLG Naumburg v. 12.9.2013 – 1 U 7/12, VersR 2014, 507 = GesR 2014, 99; auch KG v. 15.3.2012 – 19 UF 186/11, BeckRS 2012, 10138 und OLG Köln v. 12.9.2012 – 4 UF 142/12, BeckRS 2012, 22233).

A 1794b Verfährt der Arzt gegen die Weigerung der Eltern und ohne das VormG einzuschalten gemäß der Indikation, ist der Eingriff nicht rechtswidrig, wenn feststeht, dass das VormG die Zustimmung der Eltern ersetzt hätte (Kern, GesR 2009, 1, 3).

A 1794c

Im umgekehrten Fall der erteilten Einwilligung der Eltern in einen medizinisch nicht gebotenen Eingriff, etwa eine von § 1631d BGB n.F. nicht gedeckte religiöse Beschneidung, kann diese mit der Folge der Rechtswidrigkeit des Eingriffs unbeachtlich sein (F/N/W, Rz. 210 a.E. mit Hinweis auf LG Köln v. 7.5.2012 – 151 Ns 169/11, NJW 2012, 2128 = GesR 2012, 484; Palandt-Götz, § 1631d BGB Rz. 1, 2; Peschel-Gutzeit, NJW 2013, 3617, 3619: Kind hat ein Recht auf gewaltfreies Aufwachsen).

A 1794d

Grundsätzlich erlaubt es § 1631d I BGB den sorgeberechtigten Eltern bzw. dem allein sorgeberechtigten Elternteil, für ein mehr als sechs Monate altes Kind die Entscheidung zugunsten einer medizinisch nicht indizierten, aber nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchzuführenden Beschneidung aus autonomen kulturell-rituellen Gründen zu treffen. Auch ein deutlich unter 14 Jahre altes Kind (hier: 4 Jahre) ist durch das Familiengericht gem. § 159 II FamG persönlich anzuhören, denn selbst im Falle dabei nicht feststellbarer eigener Einwilligungsfähigkeit sind die geäußerten Wünsche und Neigungen des Kindes im Rahmen der §§ 1631d I, 1626 II 2, 1631 II BGB maßgeblich zu beachten. Unabhängig von der Frage einer etwa entgegenstehenden Kindeswohlgefährdung setzt § 1631d I BGB auch die Erfüllung einer ungeschriebenen Tatbestandsvoraussetzung voraus, nämlich einer ordnungsgemäßen und umfassenden Aufklärung über die Chancen und Risiken des Eingriffes durch die mit der Durchführung der Beschneidung beauftragten Person, regelmäßig einem Arzt. Die Entscheidung nach § 1631d BGB ist dann auf einen neutralen Ergänzungspfleger zu übertragen, wenn zwischen den Eltern im Streit steht, ob die Beschneidung des Kindes zu einer Gefährdung des Kindeswohles führen würde und sich im Rahmen einer Folgenabwägung kein gänzlich eindeutiges Ergebnis zugunsten der Beschneidung und gegen einer Kindeswohlgefährdung ergibt. Für die Frage einer Kindeswohlgefährdung kommt es aber nicht darauf an, ob die Beschneidung medizinisch indiziert ist (OLG Hamm v. 30.8.2013 – 3 UF 133/13, MDR 2013, 1355 = NJW 2013, 3662, 3664).

A 1795

Soweit Minderjährige die notwendige Einsicht und Willensfähigkeit besitzen, können sie auch selbst eine wirksame Einwilligung abgeben (OLG Schleswig v. 1.2.1989 – 4 U 307/86, VersR 1989,

380

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

810, 811; OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281: Aufklärung der 17-jährigen Patientin, zudem auch ihrer Mutter vor HNO-OP; D/S, Rz. XV. 686, 687; Wölk, MedR 2001, 80, 84 und 89; L/K-Laufs, § 62 Rz. 9; Pauge, Rz. 469; G/G, Rz. C 115; Nebendahl, MedR 2009, 197, 202 u. 203; Kreße, MedR 2015, 91, 92; ErmanRehborn/Gescher, § 630d BGB Rz. 6c–9: keine starren Altersgrenzen, Einwilligungsfähigkeit bei 16-17 jährigen Patienten von der Rspr. regelmäßig bejaht; bereits BGH NJW 1959, 811: Einwilligung durch noch nicht volljährigen Patienten in Schilddrüsen-OP, Eltern waren nicht erreichbar). Die Einwilligungsfähigkeit des Minderjährigen bestimmt sich nach Auffassung von Wölk (MedR 2001, 80, 86) nach dessen Möglichkeit, die durch die Aufklärung erlangten Informationen zu verstehen und von seinem Wertehorizont zu bewerten, sowie nach seiner Fähigkeit, sein Verhalten nach der erlangten Überzeugung zu bestimmen. Auch Katzenmeier (NJW 2013, 817, 820), Kern (GesR 2009, 1, 3) und Kreße (MedR 2015, 91, 92 u. 96) sprechen sich gegen starre Altersvorgaben aus. Danach kommt es auf die Altersstufe des Minderjährigen, seine geistige Entwicklung, seine natürliche Einsichtsfähigkeit, die Schwere der Krankheit und des Eingriffs an.

A 1795a

U.E. sind diese Kriterien (geistige Entwicklung, Wertehorizont, Fähigkeiten des Minderjährigen) im Klinikalltag überwiegend unpraktikabel! Einigkeit besteht jedoch darin, dass dem Arzt bei der Feststellung der Urteils- und Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen im Hinblick auf den geplanten Eingriff ein Bewertungs- bzw. Beurteilungsspielraum zusteht, der vom Gericht nur auf grobe Fehleinschätzungen überprüft werden kann (Nebendahl, MedR 2009, 197, 202; zum Verschulden vgl. Rz. A 2223 ff.).

A 1795b

Simmler (Wenzel, Kap. 2 Rz. 1839: Volljährigkeit erforderlich) äußert „begründete Zweifel“ an der Wirksamkeit der Einwilligung minderjähriger Patienten.

A 1795c

Teilweise werden starre Altersgrenzen von 14 bzw. 16 Jahren vorgeschlagen (Nachweise bei Wölk, MedR 2001, 80, 86 und Rumetsch, S. 63, 111 ff., 189), wobei Einigkeit besteht, dass die Einwilligung eines Minderjährigen unter 14 Jahren nie relevant sein dürfte (Tempel, NJW 1980, 609, 614; Wölk, MedR, 2001, 80, 86).

A 1795d

Nach Ansicht von Laufs kommt es in der Altersstufe zwischen dem 14. und dem 18. Lebensjahr darauf an, wie der Arzt die Persönlichkeit des Jugendlichen im Hinblick auf den geplanten, konkreten Eingriff beurteilt (L/K-Laufs, § 62 Rz. 9).

A 1795e

Auch Deutsch und Spickhoff (D/S, XV. Rz. 686, 687) gehen im Grundsatz davon aus, dass als Referenzmaß zur Ermittlung der Einsichtsfähigkeit der durchschnittliche Reifegrad von 14-Jährigen zugrunde zu legen ist; allerdings komme es auf die konkreten Umstände des Einzelfalls und den jeweiligen Eingriff an. So ist die – alleinige – Einwilligung eines 17-jährigen Patienten in eine Behandlung wirksam, wenn er die Einsichtsfähigkeit und Urteilskraft über Bedeutung und Tragweite der Behandlung besitzt (OLG Schleswig v. 1.2.1989 – 4 U 307/86, VersR 1989, 810; BGH v. 16.4.1991 – VI ZR 176/90, MDR 1991, 844 = VersR 1991, 812; vom OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 offen gelassen).

A 1796

Andererseits ist vor der Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs (OLG Hamm v. 16.7.1998 – 15 W 274/98, NJW 1998, 3424; Nebendahl, MedR 2009, 197, 204: a.A. MüKo-Wagner, § 630d BGB Rz. 44: Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen hat Vorrang, grds. keine Abtreibung gegen deren Willen) oder einer Warzenentfernung durch Bestrahlung bzw. einer Warzenbehandlung mit einem aggressiven Medikament die Zustimmung der Eltern der 15- bzw. 16-jährigen Patientinnen für erforderlich gehalten worden (BGH NJW 1972, 335; BGH NJW 1970, 511; Wölk, MedR 2001, 80, 81). Ist der ärztliche Eingriff dringend indiziert und ein gesetzlicher Vertreter nicht erreichbar, besteht ein Alleinentscheidungsrecht des einwilligungsfähigen Minderjährigen (Wölk, MedR 2001, 80, 81; BGH NJW 1972, 335, 337; BGH NJW 1959, 811).

A 1797

381

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat)

A 1798

Wölk (MedR 2001, 80, 83 m.w.N.) und Nebendahl (MedR 2009, 197, 210 ff.) vertreten im Grundsatz das „Prinzip der kumulativen Einwilligung“, wonach sowohl die gesetzlichen Vertreter als auch der einwilligungsfähige Minderjährige in den ärztlichen Eingriff einwilligen müssen. Kern (GesR 2009, 1, 3) postuliert aus verfassungs- und zivilrechtlichen Gründen (Art. 2 I, II GG, § 1626 II 1 BGB) eine Alleinzuständigkeit des einwilligungsfähigen Minderjährigen. Stehen sich im Konfliktfall jedoch die Einwilligung des einwilligungsfähigen Minderjährigen und die Ablehnung des gesetzlichen Vertreters gegenüber, so kann das verfassungsrechtlich geschützte Elternrecht auch nach Ansicht von Wölk (MedR 2001, 80, 84) nicht dazu führen, die Einwilligung des Minderjährigen zu übergehen und die Behandlung zu verhindern. Insoweit steht den gesetzlichen Vertretern kein Veto-Recht zu und auch kein Recht, eine medizinisch erforderliche Behandlung gegen den Willen des einwilligungsfähigen Minderjährigen zu verhindern (Wölk, MedR 2001, 80, 84; Nebendahl, MedR 2009, 197, 201 u. 204; F/N/W, Rz. 210; im Erg. auch Kern, GesR 2009, 1, 3).

A 1799

Dieses Selbstbestimmungsrecht des einwilligungsfähigen Minderjährigen zieht eine Zustimmungspflicht seiner gesetzlichen Vertreter zum Abschluss eines Behandlungsvertrages mit dem Arzt nach sich (Wölk, MedR 2001, 80, 85). Die fehlende Zustimmung kann sich als Missbrauch der elterlichen Personensorge (§ 1666 I BGB) darstellen und vom Familiengericht ersetzt werden (Wölk, MedR 2001, 80, 89; Palandt-Götz, § 1666 Rz. 8, 11, 44).

A 1800

Nach zutreffender Auffassung des BGH (v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 218 = VersR 2007, 66, 67 Rz. 8) steht minderjährigen Patienten auch bei einem nur relativ indizierten Eingriff mit der Möglichkeit erheblicher Folgen für die künftige Lebensgestaltung (im entschiedenen Fall: Querschnittlähmung, Verwachsungen, Falschgelenkbildungen) ein Vetorecht gegen die Fremdbestimmung durch die gesetzlichen Vertreter zu, wenn sie im konkreten Fall über eine ausreichende Urteilsfähigkeit verfügen. Hiervon ist bei einer 15-jährigen Schülerin regelmäßig auszugehen. Um von diesem Vetorecht Gebrauch machen zu können, sind auch minderjährige Patienten entsprechend aufzuklären, wobei der Arzt allerdings im Allgemeinen darauf vertrauen kann, dass die Aufklärung und Einwilligung der Eltern genügt (BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 218 = VersR 2007, 66, 67 Rz. 8; Pauge, Rz. 469; F/N/W, Rz. 210; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1840; abl. Kern, GesR 2009, 1, 3: Alleinzuständigkeit, „Vetorecht“ genügt nicht; abl. auch Kreße, MedR 2015, 91, 94: Vetorecht ist abzulehnen, der Gesetzgeber hätte ein solches andernfalls normiert).

A 1800a Die Frage der Einwilligungsfähigkeit wird auch durch §§ 630d I, 630e IV, V BGB nicht geregelt, obwohl bezüglich der Reichweite und Grenzen der Patientenautonomie die aufgezeigten Fragen offen waren (vgl. Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820; Jaeger, 2013, Rz. 196, 199: § 630d BGB „regelt nur Selbstverständlichkeiten und ist restlos überflüssig“; Rehborn, MDR 2013, 497, 500). Nach dem Willen des Gesetzgebers soll es aber dabei bleiben, dass bei einem einwilligungsunfähigen Patienten „nur der gesetzliche Vertreter zur Einwilligung befugt ist“ (Spickhoff, VersR 2013, 267, 275 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/11710, 39). Gemäß § 630e V BGB sind daneben auch dem einwilligungsunfähigen Patienten die wesentlichen Umstände (Aufklärung „im Großen und Ganzen“) entsprechend seinem Verständnis zu erläutern, soweit dieser in der Lage ist, die Erläuterung aufzunehmen und soweit dies seinem Wohl nicht zuwiderläuft, wenn die Maßnahme nicht unaufschiebbar ist. Wird gegen die Erläuterungspflicht des § 630e V verstoßen, kann dem Patienten nach einer Ansicht ein Schmerzensgeldanspruch zustehen (Kreße, MedR 2015, 91, 96; u.E. aber nur dann, wenn weder von einer mutmaßlichen noch von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen und dem Patienten dadurch ein kausaler Schaden entstanden ist!). c) Psychisch Kranke und sonstige Geschäftsunfähige

A 1801

Hier gelten die vorstehenden Ausführungen entsprechend. Auch der psychisch Kranke ist aufzuklären, soweit er einwilligungsfähig ist (vgl. jetzt §§ 630d I 2, 630e IV, V BGB; hierzu näher Kreße, MedR 2015, 91, 93 ff.; D/S, XV. Rz. 690–709, XVIII. Rz. 820–833; vgl. Rz. P 39, P 62). 382

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

Aufklärung und Einwilligung eines psychisch Kranken können als sog. „antizipierte Aufklärung“ auch während einer besonders verständnisvollen Periode des Patienten erfolgen. So kann der Patient etwa während eines solchen „lichten Zeitraums“ aufgeklärt und befragt werden, ob er der ins Auge gefassten Behandlung zustimme und die damit verbundenen Risiken auf sich nehme (D/S, XVIII. Rz. 824). Andernfalls muss die Einwilligung vom gesetzlichen Vertreter bzw. dem bestellten Betreuer oder dem durch eine Vorsorgevollmacht in Gesundheitsangelegenheiten Bevollmächtigten erteilt werden. Bei vital indizierten Eingriffen ist auch hier auf deren mutmaßliche Einwilligung abzustellen (F/N/W, Rz. 211).

A 1802

Besteht die begründete Gefahr, dass der betreute Patient aufgrund des vorgesehenen bzw. erforderlichen Eingriffs stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet oder ist eine nicht nur kurzzeitige Freiheitsentziehung, etwa durch das Anbringen eines Bettgitters, Beckengurtes des in einer Anstalt, einem Heim oder Krankenhauses untergebrachten Patienten erforderlich, ist – soweit kein Notfall vorliegt – die Einwilligung des Betreuers bzw. Bevollmächtigten und der Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich (F/N/W, Rz. 211; Palandt-Götz, § 1904 BGB Rz. 5 ff. und § 1906 BGB Rz. 23, 35, 36: Bettgitter, Beckengurt, Fixierstuhl u.a.; BGH v. 27.6.2012 – XII ZB 24/12, GesR 2012, 498 = MDR 2012, 970 = MedR 2013, 45, 46: Fixierung, Bettgitter; BGH v. 7.1.2015 – XII ZB 395/14, MDR 2015, 336 = FamRZ 2015, 567: Auch schon bei einer Fixierung für 30 Minuten; a.A. OLG Bamberg v. 5.12.2011 – 4 U 72/11, GesR 2012, 157 = NJW-RR 2012, 467: bei mehr als 3 Tagen; zur verschiedenen Fallgestaltungen medizinisch indizierter Einleitung lebenserhaltender Maßnahmen bei einwilligungsunfähigen Patienten auch Boemke, NJW 2013, 1412–1414 und Coeppicus, NJW 2013, 2939–2942).

A 1802a

Das Anbringen von Bettgittern sowie die Fixierung im Stuhl etwa mittels eines Beckengurts stellen freiheitsentziehende Maßnahmen i.S.d. § 1906 IV BGB dar, wenn der Patient durch sie in seiner körperlichen Bewegungsfreiheit eingeschränkt wird. Dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass er zu einer willensgesteuerten Aufenthaltsveränderung in der Lage wäre, an der er durch die Maßnahmen über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig gehindert wird bzw. werden würde. Hiervon ist insbesondere bei einem Beckengurt und bei einem Bettgitter zumindest dann auszugehen, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Patient in der Lage wäre, das Bett durch seinen natürlichen Willen gesteuert zu verlassen. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wird nicht dadurch verletzt, dass die Einwilligung eines von ihm Bevollmächtigten bzw. des Betreuers in eine freiheitsentziehende Maßnahme der gerichtlichen Genehmigung bedarf (BGH v. 27.6.2012 – XII ZB 24/12, GesR 2012, 498 = MDR 2012, 970 = MedR 2013, 45 Rz. 10, 16).

A 1802b

Die Genehmigung einer Unterbringung zur Heilbehandlung nach § 1906 I Nr. 2 BGB kommt allerdings noch in den Fällen in Betracht, in denen nicht von vornherein ausgeschlossen ist, dass sich der Patient im Krankenhaus bzw. der Anstalt behandeln lassen wird, sein natürlicher Wille also nicht bereits der medizinisch notwendigen Behandlung entgegensteht und er die Notwendigkeit der Unterbringung nicht einsieht (BGH v. 8.8.2012 – XII ZB 671/11, MDR 2012, 1165; Coeppicus, NJW 2013, 2939, 2941). Ein Krankenhaus, das einen künstlich beatmeten bzw. mit der Verdachtsdiagnose „Alkoholentzugsdelir“ bewusstlosen Patienten aufnimmt, ist aber nicht gehalten, für die Vornahme einer medikamentösen Sedierung oder mechanischen Fixierung die Genehmigung des Betreuungsgerichts einzuholen. Der Anwendungsbereich des § 1906 BGB ist nur eröffnet, wenn der Betroffene bereits unter Betreuung steht. Zudem muss eine Betreuungsbedürftigkeit wegen einer psychischen Erkrankung bzw. nicht körperlichen Behinderung (§ 1896 I 1 BGB) vorliegen. Zudem wird der betreuungsrechtlich geschützte Freiheitsstatus von vornherein nicht berührt, wenn der Betroffene aufgrund eines körperlichen Gebrechens weitgehend oder völlig bewegungsunfähig oder bewusstlos ist. Schließlich sind nach § 1906 IV BGB auch nur solche Maßnahmen genehmigungspflichtig, die entweder „über einen längeren Zeitraum“ oder „regelmäßig“ angewendet werden sollen. Von einer „längeren Dauer“ ist dabei nur für solche freiheitsentziehenden Eingriffe auszugehen, die aller Voraussicht nach eine 383

A 1802c

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Gesamtdauer von drei Tagen überschreiten werden (OLG Bamberg v. 5.12.2011 – 4 U 72/11, GesR 2012, 157 = VersR 2012, 1440, 1443/1444; a.A. aber Spickhoff-Spickhoff, § 1906 BGB Rz. 18 mit Hinweis auf § 128 I StPO und BT-Drucks. 11/4528, 149: ein Tag; BGH v. 7.1.2015 – XII ZB 395/14, MDR 2015, 336 = FamRZ 2015, 567: Weniger als 30 Minuten). d) Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen; Patientenverfügung

A 1803

Bereits im Beschluss vom 8.6.2005 (XII ZR 177/03, MDR 2005, 1413 = NJW 2005, 2385 = VersR 2005, 1249) hatte der BGH im Anschluss an seine bisherige Rechtsprechung (vgl. BGH v. 17.3.2003 – XII ZB 2/03, VersR 2003, 861 = NJW 2003, 1588) ausgeführt, eine gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführte künstliche Ernährung, etwa mittels PEG-Sonde, sei auch dann rechtswidrig und löse Unterlassungsansprüche des Patienten aus § 1004 I 2 analog, 823 I BGB aus, wenn die begehrte Unterlassung zum Tode des Patienten führen würde. Die Anordnung des Betreuers, die weitere, dem Willen des Patienten entgegenstehende Ernährung zu unterlassen, sei auch gegenüber Ärzten und dem Pflegepersonal bindend. Auch die Gewissensfreiheit des Pflegepersonals und der mit einem Pflegeheim geschlossene Heimvertrag rechtfertige die Fortsetzung der künstlichen Ernährung in solchen Fällen nicht. Eine vormundschaftsgerichtliche (jetzt: betreuungsgerichtliche) Entscheidung sei nur dann erforderlich, wenn der einen einwilligungsunfähigen Patienten behandelnde Arzt eine von ihm geboten oder vertretbar erachtete lebensverlängernde oder lebenserhaltende Maßnahme „anbietet“ und der Betreuer sich diesem Angebot verweigert (BGH v. 8.6.2005 – XII ZR 177/03, MDR 2005, 1413 = NJW 2005, 2385, 2386 = VersR 2005, 1249, 1250; ebenso auch OLG München v. 25.1.2007 – 33 Wx 6/07, NJW 2007, 3506, 3508; vgl. Coeppicus, NJW 2013, 2939, 2940 und Schwedler, MedR 2013, 652, 653).

A 1804

Nach jahrelanger Diskussion ist dann am 1.9.2009 das dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts in Kraft getreten. Das „Patientenverfügungsgesetz“ besteht aus den neu eingefügten §§ 1901a–1901c BGB, dem geänderten § 1904 BGB sowie den geänderten § 287 III, 298 FamFG. Die gesetzliche Neuregelung orientiert sich im Wesentlichen an der Rechtsprechung des BGH.

A 1805

In § 1901a I BGB wird das Institut der Patientenverfügung definiert. § 1901a III BGB stellt klar, dass es für die Beachtung und Durchsetzung des Patientenwillens nicht auf die Art und das Stadium der Erkrankung ankommt. Auch die medizinisch-ethisch zuvor besonders umstrittene Konstellation des sog. „Wachkomas“ und die Demenzerkrankung sind dementsprechend keine Basis für eine Reichweitenbegrenzung der Patientenverfügung, die Würde des Patienten ist auch dann zu respektieren, wenn seine Krankheit noch keinen „irreversiblen Verlauf“ genommen hat (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, GesR 2015, 547, 550 = NJW 2014, 3572, 3575 Rz. 22; BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/14, GesR 2017, 520 = NJW 2017, 1731 Rz. 14 ff.; LG München I v. 18.1.2017 – 9 O 5246/14, GesR 2017, 242, 244; Höfling, NJW 2009, 2849, 2850; Palandt-Götz, § 1901a Rz. 6, 8, 29 mit Hinweis auf BTDrucks. 16/8442, 16 ff.; Wilckens, MDR 2011, 143, 144; Gaede, NJW 2010, 2925, 2926; Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2088; Coeppicus, NJW 2013, 2939, 2940; Boemke, NJW 2017, 1706, 1708). Allerdings kommt in derartigen Konstellationen der dem Betreuer und nach § 1901a V BGB auch dem Bevollmächtigten durch § 1901a I 1 BGB zugewiesenen Prüfungspflicht eine ganz existenzielle Bedeutung zu. Betreuer bzw. Bevollmächtigter haben zu klären, ob die Festlegungen einer Patientenverfügung (noch) „auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen“ (vgl. hierzu Höfling, NJW 2009, 2849, 2850).

A 1806

Der BGH hat in seinem Beschluss vom 17.9.2014 (XII ZB 202/13, MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572 ff. = GesR 2015, 547 ff.) im Wesentlichen Folgendes ausgeführt: (1.) Der Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme bedarf nicht der betreuungsgerichtlichen Genehmigung nach § 1904 II BGB, wenn der Betroffene einen entsprechenden eigenen Willen bereits in einer wirksamen Patientenverfügung (§ 1901a I) niedergelegt hat und diese auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. 384

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

Dem Betreuer bzw. Bevollmächtigten (§ 1901a V BGB) obliegt es in diesem Fall nur noch, dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung zu verschaffen (vgl. § 1901a I 2 BGB; BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572, 3574 = GesR 2015, 547, 549 Rz. 13, 18; ebenso BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, GesR 2017, 520 = NJW 2017, 1737 Rz. 14, 31). Eine betreuungsgerichtliche Genehmigung der Entscheidung des Betreuers ist gem. § 1904 IV nicht erforderlich, wenn zwischen diesem und dem behandelnden Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass eine wirksame Patientenverfügung (§ 1901a I BGB) vorliegt und deren Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, NJW 2014, 3572, 3574 = GesR 2015, 547, 549 Rz. 13, 18; ebenso BGH v. 6.7.2016 – XII ZB 61/16, GesR 2016, 592, 596 Rz. 23, 38 = NJW 2016, 3297, 3301 und BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 1741 Rz. 29–31: aber nicht, wenn einer von zwei gleichberechtigten Betreuern die Behandlung fortsetzen will). (2.) Das Vorliegen einer Grunderkrankung mit einem „irreversiblen tödlichen Verlauf“ ist nicht (mehr) Voraussetzungen für den zulässigen Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen, es sei denn, der Betroffene hat hierüber in seiner (möglicherweise vor der Änderung der Rechtslage erstellten und nicht mehr überarbeiteten!) Patientenverfügung anderweitig bestimmt. Für die Verbindlichkeit des tatsächlichen oder mutmaßlichen Willens eines aktuelle einwilligungsunfähigen Betroffenen kommt es nicht auf die Art und das Stadium der Erkrankung an (vgl. § 1901a III BGB). Der Betroffene (Patient) darf eine Heilbehandlung auch dann ablehnen, wenn sie seine ohne Behandlung zum Tod führende Krankheit besiegen oder den Eintritt des Todes weit hinausschieben könnte (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, GesR 2015, 547 Rz. 22, 36, 37). Die bei der Ermittlung und Annahme eines mutmaßlichen Willens zu stellenden strengen Anforderungen gelten aber unabhängig davon, ob der Tod des Betroffenen unmittelbar bevorsteht oder nicht (Rz. 37). (3.) Das Genehmigungserfordernis des § 1904 II BGB greift aber ein, wenn nicht sämtliche Voraussetzungen einer wirksamen Patientenverfügung nach § 1901a I vorliegen oder wenn die Patientenverfügung nicht auf die konkret eingetretene Lebens- oder Behandlungssituation zutrifft (Rz. 15). Die Prüfungskompetenz des Betreuungsgerichts ist auch dann eröffnet, wenn zwar ein Einvernehmen zwischen dem Betreuer und dem behandelnden Arzt darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a II BGB festgestellten Willen des Betroffenen entsprechen (weshalb der Betreuer gem. § 1904 IV nicht verpflichtet ist, eine betreuungsgerichtliche Genehmigung einzuholen), aber gleichwohl ein Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung gestellt wird (Rz. 18, 19; ebenso BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, GesR 2017, 520 = NJW 2017, 1737, 1739 Rz. 29, 31). Stellt das Gericht das Einvernehmen i.S.d. § 1904 IV BGB fest, so hat es den Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung ohne weitere gerichtliche Ermittlungen abzulehnen und ein sog. „Negativ-Attest“ zu erteilen, aus dem sich ergibt, dass eine gerichtliche Genehmigung nicht erforderlich ist (Rz. 20; ebenso BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 1739 Rz. 26, 29). Gleiches gilt, wenn das Gericht trotz des Einvernehmens zunächst einen Anlass für die Ermittlung des Patientenwillens mit den ihm zur Verfügung stehenden Ermittlungsmöglichkeiten sieht, aber nach der Prüfung zu dem Ergebnis gelangt, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a BGB festgestellten Willen des Betroffenen entspricht. Bei unterschiedlichen Auffassungen oder bei Zweifeln des behandelnden Arztes und/oder des Betreuers über den Behandlungswillen des Betreuten muss das Betreuungsgericht hingegen nach der Kontrolle, ob die Entscheidung des Betreuers über die Nichteinwilligung oder den Widerruf der Einwilligung tatsächlich dem ermittelten Patientenwillen entspricht, eine Genehmigung nach § 1904 II BGB erteilen oder versagen (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, GesR 2015, 547 385

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) = MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572 Rz. 20, 21; ebenso BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 1739 Rz. 30, 31: auch dann, wenn zwei Betreuer unterschiedliche Auffassungen vertreten). (4.) In einem weiteren Beschluss (BGH v. 3.2.2016 – XII ZB 425/14, MDR 2016, 464 = GesR 2016, 464 = NJW 2016, 1514 Rz. 12; Abgrenzung zu BGH v. 15.12.2010 – XII ZB 165/10, MDR 2011, 164 = NJW 2011, 925 und BGH v. 19.8.2015 – XII ZB 610/14, MDR 2015, 1240 = GesR 2016, 63 = NJW 2016, 159) hat der BGH seine Rechtsprechung ergänzt: Kann die Unwirksamkeit einer Vorsorgevollmacht nicht positiv festgestellt werden, bleibt es bei der wirksamen Bevollmächtigung. Zweifel an einer wirksamen Bevollmächtigung führen nur dann zur Erforderlichkeit der Betreuung, wenn die Akzeptanz der Vollmacht im Rechtsverkehr eingeschränkt ist, entweder, weil Dritte die Vollmacht unter Berufung auf diese Bedenken zurückgewiesen haben oder weil dies konkret zu besorgen ist. (5.) Liegt keine schriftliche Patientenverfügung vor oder treffen die Feststellungen der Patientenverfügung danach nicht bzw. nicht mehr auf die aktuelle Lebens- oder Behandlungssituation zu, so hat der Betreuer bzw. der Bevollmächtigte die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln, wobei insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen oder sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten zu berücksichtigen sind, vgl. § 1901a II (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, GesR 2015, 547 = MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572 Rz. 25, 26; ebenso BGH v. 6.7.2016 – XII ZB 61/16, MDR 2016, 1087 = GesR 2016, 592, 596 Rz. 35–38, 53 und BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, GesR 2017, 520 = NJW 2017, 1737, 1740 Rz. 31–34; vgl. auch Höfling, NJW 2009, 2849, 2851; Palandt-Götz, § 1901a BGB Rz. 7, 18, 21; Boemke, NJW 2017, 1706, 1708). Dabei kann auch eine Patientenverfügung, die nicht sicher auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation passt und deshalb keine unmittelbare Wirkung entfaltet, als Behandlungswunsch Berücksichtigung finden. Behandlungswünsche sind insbesondere dann aussagekräftig, wenn sie in Ansehung der Erkrankung zeitnah geäußert worden sind, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation aufweisen und die Zielvorstellungen des Patienten erkennen lassen. An die Behandlungswünsche ist der Betreuer bzw. Bevollmächtigte nach §§ 1901a II, 1901 III gebunden (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, GesR 2015, 547 = MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572 Rz. 25, 34). Von einem derartigen Behandlungswunsch ist auszugehen, wenn der Betreuer und vernommene Zeugen plausibel und nachvollziehbar darlegt, dass der Betroffene in der Vergangenheit mehrfach geäußert hätte, keine lebensverlängernden Maßnahmen in Anspruch nehmen zu wollen, wenn er im Koma liege, seinen Willen nicht mehr äußern und am Leben nicht mehr aktiv teilnehmen könne (Rz. 35) Die Berücksichtigung eines mutmaßlichen Willens kommt nur hilfsweise in Betracht, wenn sich ein auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation bezogener Wille des Betroffenen nicht feststellen lässt. Liegt eine Willensbegründung im Sinne eines Behandlungswunsches vor, ist ein Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen ausgeschlossen (BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572, 3576 = GesR 2015, 547, 551/552 Rz. 27, 43; BGH v. 25.6.2010 – 2 StR 454/09, GesR 2010, 536 = NJW 2010, 2963 Rz. 5, 17).

A 1807

Einem weiteren Beschluss vom 6.7.2016 (BGH v. 6.7.2016 – XII ZB 61/16, MDR 2016, 1087 = GesR 2016, 592 ff.) lag eine unklare Patientenverfügung zugrunde, wobei der Patient der Einführung einer PEG-Sonde in noch einwilligungs- bzw. geschäftsfähigen Zustand nicht widersprochen hatte: (1.) Der Bevollmächtigte kann in eine der in § 1904 I 1, II BGB genannten Maßnahmen einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn der Vollmachttext hinreichend klar umschreibt, dass sich die Entscheidungskompetenz des Bevollmächtigten auf die im Gesetz genannten ärztlichen Maßnahmen sowie auch darauf bezieht, sie zu unterlassen oder am 386

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

Betroffenen vornehmen zu lassen. Dies ist der Fall, wenn die Vollmacht den Passus enthält, der Bevollmächtigte könne „in eine Heilbehandlung oder in die Durchführung eines ärztlichen Eingriffes einwilligen, die Einwilligung hierzu verweigern oder zurücknehmen …“ (BGH v. 6.7.2016 – XII ZB 61/16, MDR 2016, 1087 = GesR 2016, 592 Rz. 4, 15, 16, 18, 28). (2.) Aus der Vollmacht muss auch deutlich werden, dass die jeweilige Entscheidung nicht der begründeten Gefahr des Todes oder eines schweren bzw. länger dauernden gesundheitlichen Schadens verbunden sein kann (Rz. 18). Vor einer entsprechenden Entscheidung muss der Bevollmächtigte gem. § 1901a I 1, V BGB prüfen, ob eine eigene, in einer Patientenverfügung i.S.d. § 1901a I 1 BGB niedergelegte Entscheidung des Betroffenen vorliegt und ob diese auf die aktuell eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft. Der Bevollmächtigte muss dabei auch hinterfragen, ob die Entscheidung noch dem Willen des Betroffenen entspricht, wobei zu prüfen ist, ob das aktuelle Verhalten des nicht mehr entscheidungsfähigen Betroffenen konkrete Anhaltspunkte dafür liefert, dass er unter den gegebenen Umständen den zuvor schriftlich geäußerten Willen nicht mehr gelten lassen will, und ob er bei seinen Festlegungen diese Lebenssituation mitbedacht hat (Rz. 35). (3.) Liegt eine wirksame und auf die aktuelle Situation zutreffende Patientenverfügung vor, obliegt es dem Bevollmächtigten gem. § 1901a I 2, V BGB nur noch, dem in der Patientenverfügung niedergelegten Willen des Betroffenen Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Andernfalls hat der Bevollmächtigte gem. § 1901a II, V BGB die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betroffenen festzustellen (Rz. 36; ebenso bereits BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, GesR 2015, 547 = MDR 2014, 1319 = FamRZ 2014, 1909, 14, 25 ff.; BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 1740 Rz. 34 ff., 46: kurz vor Beginn des Wachkomas geäußerter Sterbewusch ist beachtlich). Kann ein auf die Durchführung, die Nichteinleitung oder die Beendigung einer ärztlichen Maßnahme gerichteter Wille des Betroffenen, auch kein mutmaßlicher Wille, nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisquellen nicht festgestellt werden, ist dem Schutz des Lebens Vorrang einzuräumen (Rz. 37). (4.) Besteht zwischen dem Bevollmächtigten und dem behandelnden Arzt Einvernehmen darüber, welche Vorgehensweise dem Willen des Betroffenen nach § 1901a I, II BGB entspricht, bedarf selbst eine Maßnahme i.S.d. § 1904 I 1, II BGB (Behandlungsabbruch) keiner gerichtlichen Genehmigung. Einen Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung der Einwilligung in den Abbruch etwa einer künstlichen Ernährung als lebensverlängernder Maßnahme müsste das Betreuungsgericht dann ohne weitere gerichtliche Ermittlung ablehnen und ein Negativattest erteilen, aus dem sich ergibt, dass eine gerichtliche Genehmigung nicht erforderlich ist (Rz. 23, 38; BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, MDR 2014, 1319 = FamRZ 2014, 1909 = GesR 2015, 547 Rz. 20; ebenso BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 1739, Rz. 26, 29: Negativattest zu erteilen). Allein die schriftliche Äußerung „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen, enthält für sich genommen keine hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung. Die insoweit erforderliche Konkretisierung kann aber ggf. durch die Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen (z.B. „ich wünsche keine künstliche Ernährung, etwa durch PEG- oder andere Sonden“) oder die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen (z.B. Hirnschaden, Zustand nach Schlaganfall, Demenz, Hirnblutung, Hirntumor) erfolgen (Rz. 47). (5.) Auch Behandlungswünsche des volljährigen Patienten, die nicht schriftlich abgefasst worden sind, sind bei der Entscheidung durch den Betreuer zu berücksichtigen. Behandlungswünsche sind insbesondere dann aussagekräftig, wenn sie in Ansehung der Erkrankung zeitnah geäußert worden sind, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation aufweisen und eine Zielvorstellung des Patienten erkennen lassen. An solche konkreten Wünsche ist der Bevollmächtigte nach § 1901a II, III BGB gebunden (Rz. 53 und BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, MDR 2014, 1319 = GesR 2015, 547 Rz. 25; ebenso BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 32 ff.).

387

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) (6.) Ist der Wille nicht in einer Patientenverfügung enthalten und liegen auch keine zu berücksichtigenden, hinreichend bestimmten Behandlungswünsche vor, ist auf den mutmaßlichen Willen des Betroffenen abzustellen (Rz. 56). Der mutmaßliche Wille ist anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln, insbesondere anhand früherer mündlicher oder schriftlicher Äußerungen, die nicht zwingend einen Bezug zur aktuellen Lebens- oder Behandlungssituation aufweisen müssen, ethischen oder religiösen Überzeugungen und sonstigen persönlichen Wertvorstellungen (vgl. § 1901a II 2, III BGB). (7.) Hat der Betroffene einer künstlichen Ernährung mittels PEG-Sonde zu der Zeit, als er selbst noch kommunikationsfähig war, nicht widersprochen, ist in der Patientenverfügung auch nicht bestimmt, dass für konkrete Situationen keine künstliche Ernährung bzw. keine PEGSonde gewünscht wird, sondern wird dort lediglich bestimmt, „ich wünsche, dass lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn ich mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde (…) oder wenn medizinisch festgestellt ist, dass aufgrund von Krankheit oder Unfall ein schwerer Dauerschaden des Gehirns zurückbleibt (…)“, hat der Betreuer, der auch bevollmächtigt ist, in die Durchführung eines ärztlichen Eingriffes einzuwilligen, die Einwilligung zu verweigern oder zurückzunehmen, nach Ausschöpfung aller verfügbaren Erkenntnisquellen dem Schutz des Lebens Vorrang einzuräumen (Rz. 28, 37, 57, 58). (8.) Ein Kontrollbetreuer ist erst dann zu bestellen, wenn offenkundig ist, dass der Bevollmächtigte sich mit seiner Entscheidung über den Willen des Betroffenen hinwegsetzen würde. Es müssen konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Bevollmächtigte nicht mehr entsprechend der Vereinbarung und dem Interesse des Vollmachtgebers handelt (BGH v. 6.7.2016 – XII ZB 61/16, MDR 2016, 1087 = GesR 2016, 592, 598 Rz. 30, 31, 33, 43).

A 1807a Im Beschluss vom 8.2.2017 (BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, GesR 2017, 520 = NJW 2017, 1737 Rz. 12–46) hat der BGH an seinen Rechtsprechungsgrundsätzen festgehalten und diese unter Aufhebung eines gegenteiligen Beschlusses des LG Landshut in einem Fall divergierender Ansichten der beiden gleichberechtigen Betreuer – der Sohn und der Hausarzt wollten die künstliche Ernährung der Patientin einstellen, der Ehemann der Patientin wollte sie fortsetzen – präzisiert: (1.) Der Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen bedarf nicht der betreuungsgerichtlichen Genehmigung nach § 1904 II BGB, wenn der Betroffene einen entsprechenden eigenen Willen in einer wirksamen, dem Bestimmtheitsgrundsatz entsprechenden Patientenverfügung niedergelegt hat und diese auf die konkret eingetretene Lebenssituation zutrifft. Die Anforderungen an die Bestimmtheit dürfen dabei aber nicht überspannt werden. Es reicht aus, wenn der Betroffene festlegt, was er in einer bestimmten, be- oder umschriebenen Situation will und was nicht, insbesondere welche ärztlichen Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden oder unterbleiben sollen (Rz. 14, 17, 18). Nicht ausreichend sind allerdings nur allgemeine Anweisungen wie „ein würdevolles Sterben zu ermöglichen“ oder „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen (Rz. 19). Dem Betreuer obliegt es dann nur noch, dem Willen des Betroffenen Geltung zu verschaffen (Rz. 14, 18). Eine Genehmigung ist gem. § 1904 IV BGB entbehrlich, wenn neben dem behandelnden Arzt der Betreuer zustimmt, bei mehreren bestellten sämtliche Betreuer (§ 1899 III 1. Hs. BGB) dem Abbruch der lebenserhaltenden Maßnahmen zustimmen (Rz. 15, 29; Boemke, NJW 2017, 1706, 1708). (2.) Stellt das Betreuungsgericht dieses Einvernehmen fest, hat es den (dennoch oder gerade deshalb) gestellten Antrag auf betreuungsgerichtliche Genehmigung abzulehnen und ein sog. „Negativattest“ zu erteilen, aus dem sich ergibt, dass eine Genehmigung nicht erforderlich ist (Rz. 26, 29). (3.) Das Genehmigungserfordernis des § 1904 II BGB greift jedoch ein, wenn nicht sämtliche Voraussetzungen einer wirksamen Patientenverfügung nach § 1901a I BGB vorliegen oder die Patientenverfügung – im entschiedenen Fall nach Ansicht des gleichberechtigten Mitbetreuers

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(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

(nicht: Ersatzbetreuers) – nicht auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft (Rz. 15, 31). (4.) Ist die Patientenverfügung etwa in Ermangelung der Schriftform unwirksam bzw. nicht existent oder trifft sie nicht auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zu, sind bei der Abwägung, ob die Genehmigung zu erteilen ist, insbesondere geäußerte Behandlungswünsche des Betroffenen, die sich nicht nur auf allgemeine Inhalte beschränken, zu beachten. Auch eine nicht schriftlich vorliegende oder nicht sicher auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation passende Patientenverfügung kann als Behandlungswunsch berücksichtigung finden. Behandlungswünsche sind insbesondere dann aussagekräftig, wenn sie in Ansehung der Erkrankung zeitnah geäußert worden sind, konkrete Bezüge zur aktuellen Behandlungssituation aufweisen und die Zielvorstellung des Patienten erkennen lassen (Rz. 32, 33, 46). Dies gilt etwa für den kurz vor Beginn des Wachkomas geäußerten Sterbewunsch der Betroffenen (Rz. 46). An konkrete Behandlungswünsche ist der Betreuer bereits nach §§ 1901 II, III BGB gebunden (Rz. 32). (5.) Kann bzw. muss die Entscheidung nicht bereits aufgrund einer wirksamen Patientenverfügung oder konkret geäußerter Behandlungswünsche getroffen werden, ist der mutmaßliche Wille des Betroffenen gem. § 1901a II BGB zu ermitteln (Rz. 34). Ein unmittelbares Abstellen auf den Willen des Ehemannes scheidet aber auch dabei aus (Rz. 43). Es stellt sogar eine Pflichtverletzung des behandelnden Arztes dar, wenn dieser die künstliche Ernährung des Patienten mit einer PEG-Sonde fortsetzt, obwohl ab einem bestimmten Zeitpunkt ein über die reine Lebenserhaltung hinausgehendes Therapieziel nicht mehr erreichbar ist. In einem solchen Fall hat der Arzt mit dem Betreuer bzw. Vertreter zu erörtern, ob die PEG-Sonde-Ernährung fortgesetzt bzw. abgebrochen werden soll. Die Fortsetzung der künstlichen Ernährung ohne entsprechende Erörterung mit dem Betreuer stellt eine Verletzung der Verpflichtung aus § 1901b I BGB und damit einen Behandlungsfehler dar. Nicht nur das ursprüngliche Legen, sondern auch die Beibehaltung der Sonde bedarf einer Indikation. Die Frage nach der Einwilligung des Patienten bzw. Betreuers stellt sich erst dann, wenn und soweit die Indikation gegeben ist (LG München I v. 18.1.2017 – 9 O 5246/14, GesR 2017, 242, 244/245; vgl. §§ 1901a II, 1901b I 1, 1904 II BGB).

A 1807b

Auch wenn keine Patientenverfügung vorliegt, kommt es bei der Entscheidung, ob die nicht indizierte Maßnahme fortgesetzt oder abgebrochen werden soll, nicht allein auf das schwer bestimmbare Kriterium der unmittelbaren Todesnähe an. Die Indikation kann auch in den anderen Fällen fehlen, wenn die lebenserhaltende Maßnahme das Leiden lediglich verlängert (LG München I v. 18.1.2017 – 9 O 5246/14, GesR 2017, 242, 244). Ein Schadensersatzanspruch des Patienten bzw. seines Erben scheidet jedoch aus, wenn nicht gemäß § 286 ZPO festgestellt werden kann, dass der Patient bzw. sein Betreuer bei rechtzeitiger Unterrichtung, wonach die künstliche Ernährung durch die PEG-Sonde aus medizinischen Gründen nicht (mehr) indiziert war, die Entscheidung dahingehend getroffen hätte, die Ernährung einzustellen, wenn keine entsprechende, eindeutige Patientenverfügung vorliegt und gemäß § 1901 II BGB der mutmaßliche Wille des Patienten nicht bzw. nicht eindeutig zu ermitteln ist (LG München I v. 18.1.2017 – 9 O 5246/14, GesR 2017, 242, 246 mit Hinweis auf BT-Drucksache 16/8442 und BGH v. 6.7.2016 – XII ZB 61/16, GesR 2016, 592, Rz. 37). Medizinische Maßnahmen, die gar nicht indiziert sind, kann der Arzt aber in eigener Entscheidung verweigern. Die medizinische Indikation fehlt schon dann, wenn „kein sinnvolles Therapieziel mehr erreichbar ist“ (OLG München v. 25.1.2007 – 33 Wx 6/07, NJW 2007, 3506, 3508; LG Berlin v. 3.3.2006 – 83 T 595/05, NJW 2006, 3014, 3015: Wenn eine künstliche Ernährung nicht mehr als sinnvolle Behandlungsmaßnahme anzusehen ist; Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2088; Olzen/Schneider, MedR 2010, 745, 747: Alleinige Entscheidungskompetenz des Arztes in Eilfällen).

A 1808

Der BGH (v. 10.11.2010 – 2 StR 320/10, GesR 2011, 360 = NJW 2011, 161, 162 Rz. 14, 15; a.A. Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2089) hat ausgeführt, es sei Aufgabe des behandelnden Arztes, in eigener Verantwortung zu prüfen, welche ärztliche Behandlung im Hinblick auf den Gesamtzustand und

A 1809

389

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) die Prognose des Patienten (noch) indiziert ist; das Ergebnis seiner Überprüfung soll er mit dem Betreuer bzw. Bevollmächtigten unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die zu treffende Entscheidung erörtern.

A 1810

Der im Zustand der Einwilligungsunfähigkeit geäußerte natürliche Wille des Patienten („lebensfroher Demenzkranker“) beseitigt die Bindungswirkung einer Patientenverfügung grundsätzlich nicht, wenn die Patientenverfügung bzw. der im Zustand der Einwilligungsfähigkeit geäußerte Wille dahingehend auszulegen sind, dass seine Festlegungen zum Behandlungsverzicht auch für diesen Fall seinen wirklichen Willen irrtumsfrei wiedergeben (Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2090; Coeppicus, NJW 2013, 2939, 2940 f.; ebenso Wilckens, MDR 2011, 143, 144; Olzen/Schneider, MedR 2010, 745; a.A. Spickhoff-Spickhoff, § 1901a BGB Rz. 12, 20 sowie Steenbreker, NJW 2012, 3207). Für den Widerruf der Patientenverfügung ist es erforderlich, dass der Betroffene zum Zeitpunkt des Widerrufs noch einwilligungsfähig ist (Olzen/Schneider, MedR 2010, 745; Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2089; Olzen, JR 2009, 354, 358; Wilckens, MDR 2011, 143, 144; Palandt-Götz, § 1901a Rz. 10, 25).

A 1811

Hat der Betroffene bei Abfassung seiner schriftlichen Verfügung als einwilligungsfähiger Volljähriger eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass er die Ablehnung der bezeichneten bzw. von seiner Verfügung erfassten lebensrettenden Maßnahmen sicherstellen will und ihm keine Änderung seines in der Verfügung geäußerten Willens unterstellt werden soll, wenn er zu den notwendigen Abwägungen aller Umstände nicht mehr in der Lage ist, so muss die Patientenverfügung befolgt werden (Wilckens, MDR 2011, 143, 145; Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2090; Coeppicus, NJW 2013, 2939, 2940; abweichend Boemke, NJW 2017, 1706, 1708: Die Willensänderung kann als Widerruf verstanden werden). Dies ist etwa dann anzunehmen, wenn die Patientenverfügung folgenden Passus enthält: „Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird“ oder „mein etwa im Zustand der Einwilligungsunfähigkeit geäußerter, natürlicher Wille soll die getroffenen Festlegungen nicht beseitigen“ (Coeppicus, NJW 2011, 2085, 2089).

A 1812

Der BGH (v. 25.6.2010 – 2 StR 454/09, GesR 2010, 536 = NJW 2010, 2963 Rz. 17, 18, 34, 35) hatte einen Rechtsanwalt bereits vor Geltung der §§ 1901a–1901c, 1904 BGB n.F. vom Vorwurf des versuchten Totschlages bei folgender Fallkonstellation freigesprochen: Die Patientin lag nach einer Hirnblutung im Wachkoma. Eine schriftliche Patientenverfügung existierte nicht und doch war ihr Wille, medizinische Maßnahmen zur Erhaltung oder Verlängerung des Lebens abzulehnen, unstreitig. Der behandelnde Hausarzt hielt medizinische Indikation zur Fortsetzung der künstlichen Ernährung nicht mehr für gegeben. Die Pflegeheimleitung veranlasste dennoch die Wiederaufnahme der künstlichen Ernährung mittels einer PEG-Sonde. Der angeklagte Rechtsanwalt erteilte der betreuenden Tochter den Rat, den Schlauch der Sonde unmittelbar über der Bauchdecke zu durchtrennen. Die Tochter verfuhr entsprechend, trotz Wiederanlage einer PEG-Sonde verstarb die Patientin kurz darauf. Der BGH hat ausgeführt, wenn zwischen dem behandelnden Arzt und dem Betreuer bzw. Bevollmächtigten ein Einvernehmen besteht, dass der Abbruch der künstlichen Ernährung dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen der Patientin entspricht, darf (u.E.: muss) die Fortsetzung der künstlichen Ernährung unterlassen werden, ohne dass eine betreuungsgerichtliche Genehmigung erforderlich ist (BGH v. 25.6.2010 – 2 StR 454/09, GesR 2010, 536 = NJW 2010, 2963, 2965 Rz. 17, 24; ebenso jetzt BGH v. 17.9.2014 – XII ZB 202/13, MDR 2014, 1319 = NJW 2014, 3572 = GesR 2015, 547, 550 Rz. 22: Gegen den Willen des Betroffenen darf eine ärztliche Behandlung weder eingeleitet noch fortgesetzt werden; BGH v. 8.2.2017 – XII ZB 604/15, NJW 2017, 1737, 1739 Rz. 29). Die Anordnung der Heimleitung, trotz des von der Betreuerin und dem behandelnden Arzt bestätigten entgegenstehenden Willen der Patientin eine PEG-Sonde zu legen bzw. die künstliche Ernährung entgegen dem Widerspruch der Betreuerin oder des Arztes fortzusetzen, stellt einen rechtswidrigen Angriff auf die körperliche Integrität und das Selbstbestimmungsrecht der Patientin dar (Rz. 18). 390

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

Hiergegen durfte sich die Betreuerin und auch der sie vertretende Rechtsanwalt als Dritter durch die Entfernung der Sonde im Sinne der Durchsetzung des Willens der Patientin zur Wehr setzen (BGH v. 25.6.2010 – 2 StR 454/09, GesR 2010, 536 = NJW 2010, 2963 Rz. 18, 21, 35, 39). e) Zwangsbehandlung Nachdem das BVerfG (v. 23.3.2011 – 2 BvR 882/09, FamRZ 2011, 1128 Rz. 40, 42, 49, 58, 63, 64, 68 ff., 73 und v. 12.10.2011 – 2 BvR 633/11, GesR 2012, 21 Rz. 38) und im Anschluss hieran der BGH (v. 20.6.2012 – XII ZB 99/12, MDR 2012, 971 = NJW 2012, 2967 = GesR 2012, 568 Rz. 25 ff., 34, 40 ff. und BGH v. 5.12.2012 – XII ZB 665/11, MDR 2013, 156 = NJW-RR 2013, 321 Rz. 7 ff.) unter Aufgabe der früheren Rechtsprechung festgestellt hatten, vor dem 26.2.2013 fehle es an einer den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügenden gesetzlichen Grundlage für eine betreuungsrechtliche Zwangsbehandlung, weshalb der Betreuer bzw. Bevollmächtigte auch im Rahmen einer geschlossenen Unterbringung keine Zwangsbehandlung veranlassen darf, hat der Gesetzgeber reagiert.

A 1813

Am 26.2.2013 ist die – im Wesentlichen in der Änderung bzw. Einfügung des § 1906 III, III a BGB bestehende – Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in einer ärztliche Zwangsmaßnahme in Kraft getreten (vgl. hierzu Dodegge, NJW 2013, 1265–1270). Die einen erheblichen Grundrechtseingriff beinhaltende Zwangsbehandlung wurde hierin im Rahmen der geschlossenen Unterbringung nach § 1906 BGB zugelassen. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Selbtbestimmungsrechts von Betreuten (BGBl. I 2017, 2426) wurden die Regelungen nochmal neu gefasst. Gemäß §§ 1906a I, II, III, IV BGB, 313, 323, 329, 331 FamFG ist eine ärztliche Zwangsmaßnahme (Fixierung, Verabreichung von Medikamenten o.a., vgl. bereits BGH v. 27.6.2012 – XII ZB 24/12, GesR 2012, 498 = MDR 2012, 970 = MedR 2013, 45, 46) nur unter folgenden Voraussetzungen zulässig: (1.) Der Betreute darf aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen bzw. seelischen Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln können (§ 1906a I Nr. 2 BGB). Die Einsichtsfähigkeit fehlt etwa, wenn der Betreute in akuten Krankheitsphasen Informationen nicht mehr rational, sondern nur noch paranoid verarbeiten kann, er unter extremen Störungen des Kurzzeitgedächtnisses leidet, bei ihm keine Krankheits- und Behandlungseinsicht besteht oder er demenzbedingt keinen eigenen Willen bekunden kann (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1267 m.w.N.; Schwedler, MedR 2013, 652, 654; Lipp, FamRZ 2013, 913 ff.). (2.) Es wurde vergeblich intensiv versucht, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen (§ 1906a I Nr. 4 BGB). Dieser Versuch sollte im Rahmen der stationären Unterbringung durch die dort tätigen Ärzte in einem Zeitraum von 10–14 Tagen nach der Unterbringung des Betreuten erfolgen, sofern keine Eilmaßnahme geboten ist (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1267). Der Versuch, den Betroffenen von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen, muss ernsthaft, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Druckes unternommen worden sein, regelmäßig durch den ärztlich beratenen Betreuer, ggf. auch durch einen anderen Arzt bzw. eine überzeugungsbereite Vertrauenspersonen des Betroffenen aus seinem Angehörigen- oder Freundeskreis, was vom Gericht in jedem Einzelfall festzustellen und in seiner Entscheidung nachprüfbar darzulegen ist (BGH v. 4.6.2014 – XII ZB 121/14, MDR 2014, 900 = NJW 2014, 2497, 2498 Rz. 15, 20 und NJW 2014, 3301 Rz. 15; BGH v. 2.9.2015 – XII ZB 226/15, MDR 2015, 1256 = NJW-RR 2016, 258, 260 Rz. 26). Allerdings ist ein Betreuer oder Bevollmächtigter (§ 1906a V BGB: Eine Vollmacht muss die Maßnahme ausdrücklich umfassen) an eine auf die aktuelle Situation zutreffende Patientenverfügung oder, wenn eine solche fehlt, an die Behandlungswünsche bzw. den zu ermittelnden

391

A 1814

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) mutmaßlichen Willen des Betreuten gebunden, §§ 1901 I, 1901a I, II, V, 1901b, 1904 I, V BGB (Dodegge, NJW 2013, 1265). (3.) Die ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen der Unterbringung des Betreuten in einem Krankenhaus, Pflegeheim oder einer sonstigen Anstalt muss zum Wohl des Betreuten erforderlich sein, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden (§ 1906a I Nr. 1 BGB). „Erhebliche gesundheitliche Schäden“ sind etwa die krankheitsbedingte Durchführung von suizidalen Handlungen, die zum Tod oder zu irreversiblen Gesundheitsschäden führen können, das Vorliegen einer Wahnsymptomatik, eines Aggressionspotentials und einer Realitätsverkennung, was bei entsprechender situativer Zuspitzung zu suizidalen Handlungen führt bzw. führen kann, die dauerhafte Schädigung des Magen-Darm-Traktes und der Knochensubstanz bzw. der Eintritt einer lebensbedrohlichen Situation bei Ablehnung einer Nahrungsaufnahme durch einen Magersüchtigen, die krankheitsbedingte Ablehnung einer lebensnotwendigen Behandlung, die konkrete Gefahr der Selbstverstümmelung bzw. Gifteinnahme und/oder das Heraufbeschwören eines gesundheitlichen Rückfalls durch Ablehnung der Einnahme der zur Behandlung erforderlichen Medikamente mit drohender erheblicher Gesundheitsgefahr (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1267 m.w.N.; Palandt-Götz, § 1906 BGB Rz. 8–15.; Schwedler, MedR 2013, 652, 654). (4.) Der erhebliche gesundheitliche Schaden darf durch keine andere dem Betreuten zumutbare Maßnahme abgewendet werden können, § 1906a I Nr. 5 BGB. (5.) Der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Zwangsmaßnahme muss die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegen, § 1906a I Nr. 6 BGB. (6.) Die Anordnung der ärztlichen Zwangsmaßnahme erfolgt durch den Betreuer oder durch einen Bevollmächtigten. Ein Bevollmächtigter kann allerdings nur dann wirksam in eine solche Maßnahme einwilligen, wenn die Vollmacht schriftlich erteilt ist und ärztliche Zwangsmaßnahmen ausdrücklich umfasst (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1268). (7.) § 1906a I 2 BGB stellt klar, dass die eigenständige Anordnungsbefugnis des Familien- bzw. Betreuungsgerichts nach § 1846 BGB nur anwendbar ist, wenn der Betreuer bzw. der Bevollmächtigte an der Erfüllung seiner Pflichten verhindert ist. In Eilfällen, in denen weder ein Betreuer noch ein Bevollmächtigter vorhanden sind, erachtet der Gesetzgeber nämlich die einstweilige Bestellung eines Betreuers sowie – nach dessen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme – eine einstweilige Genehmigung der Zwangsmaßnahmen für ausreichend, § 1906a I 2, II, III (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1268). Eine akute psychiatrische Zwangsbehandlung kann im Übrigen nach § 34 StGB gerechtfertigt sein (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1268). Im Hinblick auf die Normierung in § 1906a I BGB, worin die wesentlichen Kriterien vorgegeben werden, ist § 34 StGB aber eng auszulegen (vgl. BGH v. 1.7.2015 – XII ZB 89/15, MDR 2015, 894 = GesR 2015, 501, 508 Rz. 65). (8.) Nach § 1906a III BGB muss der Betreuer die Einwilligung widerrufen, wenn die Voraussetzungen für die ärztliche Zwangsmaßnahme entfallen sind und den Widerruf auch dem Betreuungsgericht anzeigen (vgl. Dodegge, NJW 2013, 1265, 1268). (9.) Gemäß § 317 I 3 FamFG ist bei der Genehmigung einer Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme seitens des Betreuungsgerichts stets die Bestellung eines Verfahrenspflegers erforderlich. Nach § 321 I FamFG ist vor der Erteilung der Genehmigung einer Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme ein Sachverständiger (Psychiater bzw. Arzt mit Erfahrungen auf dem Gebiet der Psychiatrie) zu hören. § 329 I 2 FamFG beschränkt die Höchstdauer der Genehmigung für eine ärztliche Zwangsmaßnahme auf sechs Wochen. Eine Verlängerung der Genehmigung ist möglich, §§ 329 I, III, 333 II FamFG. Einstweilige Anordnungen mit einer Höchstfrist von zwei Wochen für die Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme (§ 333 II 1 FamFG) werden angesichts des massiven Grundrechtseingriffs nur in seltenen Ausnahmefällen in Betracht kommen (Dodegge, NJW 2013, 1265, 1270). In jedem Falle muss die Höchst392

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

frist von 6 Wochen (§ 329 I 2 FamFG) beachtet werden (BGH v. 4.6.2014 – XII ZB 121/14, MDR 2014, 900 = NJW 2014, 2497, 2499 Rz. 31 und BGH v. 30.7.2014 – XII ZB 169/14, MDR 2014, 1205 = NJW 2014, 3301, 3302 Rz. 17). Nach Auffassung des BGH war die Vorschrift des § 1906 III a.F. BGB nicht mit Art. 3 I GG vereinbar, soweit er für die Einwilligung des Betreuers in eine stationär durchzuführende ärztliche Zwangsmaßnahme auch bei Betroffenen, die sich der Behandlung räumlich nicht entziehen wollen oder hierzu körperlich nicht in der Lage sind (z.B. ambulante ärztliche oder zahnärztliche Behandlung gegen den natürlichen Willen des Patienten, stationär aufgenommene Patienten) voraussetzte, dass die Behandlung im Rahmen einer Unterbringung nach § 1906 I a.F. BGB erfolgt. Auch die entsprechende Anwendung der §§ 1906 III, IIIa a.F. BGB auf nicht geschlossen untergebrachte Betreute schied wegen des Fehlens einer planwidrigen Regelungslücke aus (BGH v. 1.7.2015 – XII ZB 89/15, MDR 2015, 894 = GesR 2015, 501 Rz. 5, 18, 32, 34, 35, 39, 47, 51, 52, 56, 62, 65 mit Vorlage zum BVerfG).

A 1815

Das BVerfG hatte auf den Vorlagebeschluss des BGH im Wesentlichen Folgendes ausgeführt: In stationärer Behandlung befindliche Betreute, die faktisch nicht in der Lage sind, sich räumlich zu entfernen, können nicht nach § 1906 I Nr. 2 a.F. BGB freiheitsentziehend untergebracht und deshalb auch nicht nach § 1906 III a.F. BGB zwangsbehandelt werden. Damit wurde solchen Betreuten, selbst wenn in ihrer Person sämtliche materielle Voraussetzungen einer verfassungsgebotenen Schutzpflicht zweifelsfrei vorlagen und die verfahrensrechtlichen Anforderungen eingehalten werden konnten, nicht der nach Art. 2 II 1 GG gebotene Schutz zuteil. Insoweit genügte die Rechtslage für Betreute nicht den verfassungsrechtlichen Anforderungen (S. 667). Ob die Bestimmung auch gegen Art. 3 I, 3 II 1, 3 III 2 GG verstieß, konnte deshalb offenbleiben (BVerfG v. 26.7.2016 – 1 BvL 8/15, GesR 2016, 659, 667/668). Infolge der Entscheidung des BVerfG hat der Gesetzgeber das Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten v. 17.7.2017 (BGBl. I 2017, 2426) erlassen.

A 1816

Der Gesetzgeber hat die Entscheidung des BVerfG durch eine Neufassung des § 1906a BGB umgesetzt und für einen derartigen, vom BVerfG entschiedenen Fall einen obligatorischen, stationären Aufenthalt (d.h. mindestens eine Übernachtung) vorgesehen, § 1906a I Nr. 7 BGB. Spickhoff (NJW 2017, 1790, 1791) weist im Anschluss an die Stellungnahme des Bundesrates (BT-Drucks. 66/17, 3 f.) zutreffend drauf hin, dass die generelle Unzulässigkeit von Zwangsbehandlungen außerhalb vollstationärer Krankenhausaufenthalte erneut zu weiteren Schutzlücken oder zu vermeidbaren, verfassungsrechtlich bedenklichen Belastungen der Betreuten führen wird, wenn die Zwangsbehandlung (z.B. Narkose und nachfolgende Zahnextraktion gegen den natürlichen Willen des Betroffenen!) ambulant durchgeführt wird. U.E. ergibt sich hieraus auch ein erhebliches Haftungsrisiko für (Zahn-) Ärzte, denen oftmals nicht bewusst ist, dass allein die Zustimmung des Betreuers den Eingriff nicht rechtfertigt!

A 1816a

f) Fremdsprachige Patienten Die Rechtsprechung zu den sich häufenden Fällen (behaupteter) unzureichender Aufklärung fremdsprachiger Patienten ist nicht ganz einheitlich. Eine grundsätzliche Verpflichtung des aufklärenden Arztes, sich mit ausländischen Patienten stets per Sprachmittler zu verständigen, besteht nach bislang einhelliger Ansicht nicht (KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, MDR 2008, 973 = GesR 2009, 81, 82; OLG Hamm v. 11.9.2000 – 3 U 109/99, VersR 2002, 192 mit NA-Beschl. BGH v. 18.9.2001 – VI ZR 389/00; OLG München v. 23.6.1994 – 1 U 7286/93, OLGR 1994, 242 = VersR 1995, 95; Pauge, Rz. 439).

A 1817

Bei der Behandlung ausländischer Patienten muss der Arzt aber dann eine sprachkundige Person hinzuziehen, wenn zu befürchten oder nicht ohne weiteres sicher ist, dass der Patient die deutsche Sprache nicht genügend beherrscht bzw. die ärztlichen Erläuterungen nicht richtig versteht. Dem ausländischen Patienten muss in jedem Fall eine zutreffende Vorstellung vermittelt werden, welche Risiken er durch den beabsichtigten Eingriff eingeht (OLG München v. 14.2.2002 – 1 U

A 1818

393

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) 3495/01, VersR 2002, 717 = GesR 2003, 239, 240; OLG München v. 26.11.1992 – 1 U 6976/91, VersR 1993, 1488: Krankenschwester als Dolmetscherin; OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372: Mit Ausländer verheiratete Ärztin als Dolmetscherin; OLG Karlsruhe v. 2.8.1995 – 13 U 44/94, VersR 1997, 241: Putzfrau als Dolmetscherin; Hübel, GesR 2016, 795/796: Krankenpfleger/Krankenschwester, ggf. unter Nachfragen auch Putzhilfe; Rehborn, MDR 2004, 371, 373; Pauge, Rz. 438, 439; G/G, Rz. C 113; D/S, XV. Rz. 813; Kern, GesR 2009, 1, 3; nunmehr auch KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, MDR 2008, 973 = GesR 2009, 81, 82 unter Aufgabe von KG v. 15.1.1998 – 20 U 3654/96, MedR 1999, 226: Nachfrage, ggf. Zuziehung eines Sprachmittlers erforderlich; weitgehend OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 21–24 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520, grundsätzlich zustimmend Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795 und Hübel, GesR 2016, 796: Arzt muss prüfen, ob die als Dolmetscher fungierende Person seine Erläuterungen verstanden hat und ggf. einen besser Deutsch sprechenden Sprachmittler hinzuziehen; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 31, 33: Übersetzung durch Mitarbeiter, Arzt trägt dann aber das Risiko einer fehlerhaften Übersetzung; MüKo-Wagner, 630e BGB Rz. 47: Übersetzung durch Krankenschwester, Reinigungskraft, Angehörige des Patienten, Arzt muss aber sicherstellen, dass der Petient die Aufklärung verstanden hat).

A 1819

Nach u.E. zu weit gehender Auffassung der OLG Düsseldorf und Köln, die dem Arzt das „Sprachrisiko“ aufbürden, es muss sogar gesichert sein, dass der fremdsprachige Patient in der Lage ist, die gegebenen Erklärungen zu verstehen und die Gefahr von Missverständnissen ausgeschlossen ist (OLG Düsseldorf v. 12.10.1989 – 8 U 60/88, NJW 1990, 771; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 21–24 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520; auch OLG München v. 14.2.2000 – 1 U 3495/01, VersR 2002, 717: Die Gefahr sprachlicher Missverständnisse muss ausgeschlossen sein; grundsätzlich zustimmend Hübel, GesR 2016, 796; Rehborn, MDR 2004, 371, 373; ebenso Spickhoff, NJW 2005, 1694, 1699; a.A. Kern, GesR 2009, 1, 3: Hinzuziehung eines „Sprachmittlers“ ausreichend; Pauge, Rz. 439: Steht ein Dolmetscher nicht zur Verfügung, kann die Aufklärung durch Zeichensprache und Zeichnungen genügen).

A 1819a Das OLG Köln (v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 21–24 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520; zustimmend Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795 und Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 31, 33) hat Folgendes ausgeführt: Wird ein der Sprache nicht ausreichend mächtiger Patient in deutscher Sprache aufgeklärt, und werden die Erläuterungen durch einen Familienangehörigen übersetzt, muss der Arzt prüfen, ob die als Dolmetscher fungierende Person seine Erläuterungen verstanden hat. Hierzu muss er sich zumindest einen ungefähren Eindruck von den sprachlichen Fähigkeiten des Übersetzers verschaffen und feststellen können, dass auch übersetzt wird. Aus der Länge des Übersetzungsvorganges muss er den Schluss ziehen können, ob eine vollständige Übersetzung vorliegt (!). Zudem muss er sich durch Rückfrage beim Patienten einen Eindruck davon verschaffen, ob dieser die Aufklärung auch verstanden hat. Zumindest im Fall einer umfangreichen und komplexen Aufklärung über eine nicht eilbedürftige Operation (hier: an der Hüfte) muss der aufklärende Arzt im – hier bejahten – Zweifelsfall einen professionellen Dolmetscher (Kosten?), einen gut Deutsch sprechenden Angehörigen oder ein für die Übersetzung geeignetes Mitglied des Krankenhauspersonals hinzuziehen. Die Klage wurde trotz des bejahten Aufklärungsversäumnisses abgewiesen, weil der Patient nach erfolgloser konservativer Therapie bei starken Hüftschmerzen und maximaler Einschränkung einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen konnte (OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, GesR 2016, 518, 520 = juris Rz. 26). Hübel (GesR 2016, 795/796) stimmt dem eine deutliche Verschärfung der Anforderungen an eine Übersetzung enthaltenden Urteil grundsätzlich zu. Hinsichtlich der postulierten Überprüfungspflicht des Arztes seien die Anforderungen jedoch zu hoch angesetzt worden. Soweit die Übersetzung des Aufklärungsgesprächs nicht etwa auffällig kurz ist, müssen sich Zweifel nicht unbedingt aufdrängen. Zulässig sei jedenfalls der Einsatz von Krankenpflegern/Krankenschwestern. Bei Über-

394

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

setzungen durch medizinisch nicht geschulte Personen, z.B. durch eine Putzhilfe, müssten aber ggf. Nachfragen erfolgen. Gemäß § 630e II 1 Nr. 3 BGB muss die Aufklärung „für den Patienten verständlich sein“. In der Begründung zum Regierungsentwurf (BT-Drucks. 17/10488, 27) wird hierzu ausgeführt, bei einem Patienten, der den Inhalt der Aufklärung nach seinem körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand nur schwer nachvollziehen kann, muss die Aufklärung in leichter Sprache erfolgen und ggf. wiederholt werden. Bei Patienten, die nach eigenen Angaben oder nach der Überzeugung des Behandelnden der deutschen Sprache nicht hinreichend mächtig sind, hat die Aufklärung in einer Sprache zu erfolgen, die der Patient versteht. Erforderlichenfalls ist eine sprachkundige Person oder ein Dolmetscher auf Kosten des Patienten hinzuzuziehen.

A 1819b

Bereits im Gesetzgebungsverfahren und in den ersten Anmerkungen zum Patientenrechtegesetz (vgl. Spickhoff, ZRP 2012, 65, 68) wird dies als „brisant“ angesehen. Denn nicht in allen Fällen steht Klinikpersonal oder stehen sonstige und vor allem zuverlässige Übersetzer zur Verfügung, die Übernahme von Dolmetscherkosten durch die GKV wurde vom BSG in anderem Zusammenhang bislang abgelehnt (BSG v. 10.5.1995 – 1 RK 20/94, MDR 1995, 1045 = NJW 1996, 806; Spickhoff, a.a.O.). Auch nach jetziger Rechtslage (vgl. §§ 17 II SGB I, 19 II 4 SGB X; vgl. Spickhoff-Spickhoff, § 630e BGB Rz. 8) sind Dolmetscherkosten nicht von der GKV – auch nicht von der PKV – zu erstatten (a.A. aber Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 32: Kosten des Dolmetschers gehören zu den Krankenhausleistungen). Ist der Patient der deutschen Sprache nicht hinreichend mächtig, ist auch kein entsprechendes Klinikpersonal hierfür verfügbar und kann der Patient die Kosten eines Dolmetschers nicht tragen, wäre die Behandlung deshalb – außerhalb von Notfällen – abzulehnen (Spickhoff, ZRP 2012, 65, 68 mit Hinweis auf KG v. 15.1.1998 – 20 U 3654/96, MedR 1999, 226; Spickhoff, VersR 2013, 267, 277; Spickhoff-Spickhoff, § 630e BGB Rz. 8: Ablehnen oder Verzicht auf eine Aufklärung, Letzteres ist u.E. sehr problematisch; G/G, Rz. C 113: Nicht zwingend gebotener Eingriff ist zu verschieben; F/N/W, Rz. 213; vgl. Rz. P 51, P 52). Spickhoff (NJW 2017, 1790, 1795) empfiehlt der Behandlungsseite bei Durchführung des Eingriffs jedenfalls eine individualvertragliche Haftungsbeschränkung (auf Vorsatz) beim Einsatz von Klinikpersonal als Übersetzer. U.E. könnte sich der Patient aber auf die Unwirksamkeit einer solchen Haftungsbegrenzung berufen. Zum einen handelt es sich bei der vorgefassten Absicht einer Mehrfachverwendung um AGB und gerade nicht um eine Individualvereinbarung (vgl. U/B/H-Ulmer/Habersack, § 305 BGB, Rz. 23 m.w.N.), zum anderen kann der Patient natürlich einwenden, er hätte den Inhalt mangels korrekter Übersetzung gar nicht verstanden. Klärt der Arzt eine ausländische Patientin ausführlich auf, indem er eine sprachkundige Krankenschwester als Übersetzerin an dem Gespräch teilnehmen lässt, die sich mit der Patientin gut verständigen kann, so ist die Einwilligung der Patientin in die vorgesehene Behandlung nach bisheriger Rechtsprechung wirksam (OLG München v. 26.11.1992 – 1 U 6976/91, VersR 1993, 1488). Je nach den Umständen kann auch das mit einem Ausländer in deutscher Sprache geführte Aufklärungsgespräch als ausreichend angesehen werden (OLG Hamm v. 11.9.2000 – 3 U 109/99, VersR 2002, 192). Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn sich im Aufnahmebogen vom Patienten mitgeteilte, detaillierte Angaben zu Vorerkrankungen, Art und Entwicklung der Beschwerden finden oder der aufklärende Arzt aus anderen Gründen davon ausgehen kann, der Patient sei der deutschen Sprache hinreichend mächtig (OLG Hamm v. 11.9.2000 – 3 U 109/99, VersR 2002, 192, 193; OLG Frankfurt VersR 2006, 1651; OLG Nürnberg v. 30.10.2000 – 5 U 319/00, MedR 2003, 172, 173 = NJW-RR 2002, 1255: ausführliche Angaben des Patienten im Anamnesebogen; zustimmend Kern, GesR 2009, 1, 3).

A 1820

Gibt ein ausländischer Patient, der offenbar der deutschen Sprache ausreichend mächtig ist, während des Aufklärungsgesprächs nicht zu erkennen, dass er die Aufklärung nicht verstanden hat, verlangt er auch nicht die Zuziehung eines Dolmetschers oder wenigstens eines deutsch sprechenden Familienangehörigen, so können die Ärzte also grundsätzlich davon ausgehen, dass die erteilte Einwilligung in den Eingriff wirksam ist (OLG Brandenburg MedR 1998, 470: Patient beherrschte die

A 1821

395

Aufklärung (Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) deutsche Alltagssprache; OLG Karlsruhe v. 11.9.2002 – 7 U 102/01, MedR 2002, 104, 105 = AHRS III, 4250/302: Arzt kann darauf vertrauen, dass der grundsätzlich sprachkundige Ausländer nachfragt; KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, GesR 2009, 81, 82 und OLG Stuttgart v. 26.6.2001 – 14 U 81/00, AHRS III, 4100/306: Aufklärender Arzt bekundet glaubhaft, Verständigungsschwierigkeiten hätten nicht bestanden; OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, MDR 2014, 1084: Arzt hatte den Eindruck, rückfragender Patient hätte Alles verstanden; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258; OLG München v. 14.2.2002 – 1 U 3495/01, GesR 2003, 239, 240; zustimmend Muschner, VersR 2003, 826, 827 m.w.N.; Jorzig, GesR 2004, 409, 410; F/N/W, Rz. 213; Spickhoff-Spickhoff, § 630e BGB Rz. 6: Verschulden entfällt bei nicht erkennbaren Verständnisproblemen, Beweislast wg. § 280 I 2 beim Arzt; vgl. aber Rz. A 1819a).

A 1821a Durfte der Arzt bei Beobachtung der erforderlichen Sorgfalt darauf vertrauen, dass der Patient die Operationsaufklärung verstanden hatte, fehlt es am (Aufklärungs-) Verschulden (OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, MDR 2011, 1287 = GesR 2011, 679: Patientin hatte mit „verminderter Auffassungsgabe“ argumentiert; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258, 260 und OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = MedR 2015, 422, 423 = NJW 2015, 79: Kein Verschulden des Arztes, wenn er die angeblich schmerzbedingte Einwilligungsunfähigkeit des Patienten nicht erkennen konnte; OLG Koblenz v. 13.11.2014 – 5 U 825/14, MedR 2016, 274 mit abl. Anm. Gödicke: Kein Verschulden des Zahnarztes, wenn dieser davon ausgehen kann, der Patient hätte die wesentlichen Risiken zur Kenntnis genommen; OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, MDR 2014, 1084 und OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 163/07, OLGR 2008, 796, 798: Arzt konnte nach den Umständen davon ausgehen, der Patient habe die Aufklärung verstanden; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 95: Keine Verdachtsmomente für eine mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten; vgl. auch Hausch, VersR 2009, 1178, 1191: Ggf. überwiegendes Mitverschulden des Patienten denkbar; vgl. Rz. A 2221 ff.).

A 1821b Fragt ein Patient mit Migrationshintergrund beim Aufklärungsgespräch mehrmals in einer Weise nach, dass die weitere Reaktion auf die Erläuterungen des Arztes diesem den Eindruck vermitteln durfte, der Patient habe Alles verstanden, fehlt es im Hinblick auf ein gleichwohl verbliebenes Aufklärungsdefizit am Verschulden des Arztes (OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, MDR 2014, 1084; vgl. auch OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = NJW 2015, 79 = juris Rz. 16, 19, 39, 43: Kein Verschulden des Arztes, der die behauptete Einwilligungsunfähigkeit nicht zwingend erkennen konnte bzw. musste).

A 1822

Der die deutsche Sprache grundsätzlich beherrschende Ausländer steht insoweit einem Deutschen, der die medizinischen Fremdwörter ebenfalls nicht immer versteht, gleich. Ist er in einer insgesamt verständlichen Weise aufgeklärt worden, so liegt es in seinem Verantwortungsbereich, dem Arzt mitzuteilen, wenn er etwas nicht verstanden hat (OLG Karlsruhe v. 11.9.2002 – 7 U 102/01, MedR 2002, 104, 105 = AHRS III, 4250/302; ebenso: KG v. 8.4.2004 – 20 U 58/03, GesR 2004, 409, 410; OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, MDR 2011, 1287 = GesR 2011, 679, 680: Nachfrage bei Verständnisschwierigkeiten ist Sache des Patienten; OLG Saarbrücken v. 24.3.1993 – 1 U 126/92, VersR 1994, 1427, 1428: Patient muss dem Arzt mitteilen, wenn er etwas nicht verstanden hat; Muschner, VersR 2003, 826, 827; Spickhoff, NJW 2005, 1999: Beweislast insoweit beim Patienten).

A 1823

Hat der Patient beim Aufklärungsgespräch den Eindruck erweckt, der deutschen Sprache hinreichend mächtig zu sein, ist es nach Auffassung des OLG Hamm sogar treuwidrig, wenn der Patient später behauptet, die Aufklärung mangels ausreichender Deutschkenntnisse nicht verstanden zu haben (OLG Hamm v. 11.9.2003 – 3 U 109/99, VersR 2002, 193; Jorzig, GesR 2004, 410; F/N/W, Rz. 213).

A 1824

Ein Anspruch des Patienten wegen Verletzung der Aufklärungspflicht scheidet aus, wenn die aufklärende Ärztin nachvollziehbar schildert, dass sie sich im Hinblick auf den Zeitablauf zwar nicht mehr an das konkrete Aufklärungsgespräch erinnert, sie aber aufgrund ihrer Erfahrung mit ausländischen Patienten stets („ständige Übung“) darauf achte, sich für den Patienten verständlich auszudrücken 396

(Aufklärungspflichtiger/Aufklärungsadressat) Aufklärung

sowie nachzufragen, ob der Patient ihr sprachlich folgen könne und sie im Falle der Verneinung eine zur Sprachmittlung bereite Begleitperson des Patienten, andernfalls einen der Sprache des Patienten mächtigen Krankenhausmitarbeiter hinzuziehe. Enthalte der Aufklärungsbogen keine Angaben zu Sprachproblemen oder einer Übersetzertätigkeit, sei davon auszugehen, dass keine Verständigungsschwierigkeiten bestanden haben (KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, MDR 2008, 973 = GesR 2009, 81, 82). Der Annahme einer rechtswirksamen Aufklärung über die Möglichkeit einer Darmverletzung bei der Laparoskopie (Bauchspiegelung mit starrem Endoskop) steht die den Ärzten nicht bekannte Leseunfähigkeit einer ausländischen Patientin, die ohne weitere Nachfrage einen mehrseitigen Aufklärungsbogen unterzeichnet hat, nach Auffassung des OLG Frankfurt (v. 15.2.2000 – 8 U 183/99) nicht entgegen, wenn ein Aufklärungsgespräch geführt worden ist.

A 1825

Äußert jedoch eine kurz vor der Entbindung stehende, aus einem fremden Kulturkreis stammende junge Frau mit erkennbar rudimentären Deutschkenntnissen überraschend den Wunsch nach einer gleichzeitig durchzuführenden Sterilisation, so hängt die Wirksamkeit ihrer Einwilligung in diesen Eingriff davon ab, dass ihr in einer für sie verständlichen Weise eingehend die Folgen der Sterilisation einschließlich ihrer psychosozialen Folgen dargestellt werden. Daran fehlt es bei einem bloßen kurzen Gespräch über die Endgültigkeit der Maßnahme im Stil von „nix Baby mehr“ und einer anschließenden Illustration der Operationstechnik (OLG München v. 14.2.2002 – 1 U 3495/01, GesR 2003, 239 m. Anm. Kern = VersR 2002, 717).

A 1826

Muschner (VersR 2003, 826, 829; auch OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 95: wirksame Einwilligung entschuldbar angenommen; OLG Stuttgart v. 26.6.2001 – 14 U 81/00, AHRS III, 4100/306) führt zutreffend aus, der Arzt handle jedenfalls nicht fahrlässig, wenn er den der deutschen Sprache zumindest in Grundzügen mächtigen Patienten sprachlich angepasst aufgeklärt hat und ihm auch nach Durchführung von Verständniskontrollen keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass er von diesem nicht verstanden wurde. Muschner (VersR 2003, 826, 831 und 833; zustimmend F/N/W, Rz. 213) ist der Ansicht, dass es einem ausländischen Patienten zugemutet werden könnte, eine sprachkundige Person zur Übersetzung hinzuzuziehen. Erweist sich dessen Hinzuziehung als erforderlich und steht ein Dolmetscher nicht zur Verfügung, kann im Einzelfall eine Aufklärung durch Zeichensprache und Zeichnungen genügen (Pauge, Rz. 439 und OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372; a.A. OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 21–24 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520, Rz. A 1819a).

A 1827

Muschner (VersR 2003, 826, 830) sowie Deutsch/Spickhoff (D/S, XVII. Rz. 813) stellen auf die Dringlichkeit des Eingriffs ab. Sofern Zeitmangel besteht oder die Zuziehung eines Dolmetschers als zu aufwendig erscheint, ist nach den Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag, also abstellend auf das Interesse und den mutmaßlichen Willen des Patienten, zu verfahren (D/S, XVII. Rz. 813 und VII. Rz. 318, 319; ebenso F/N/W, Rz. 213 und Muschner, VersR 2003, 826, 831; auch OLG Braunschweig v. 11.4.2002 – 1 U 37/01, ZfS 2003, 114 zur Aufklärung über die Möglichkeit einer Sectio bei bevorstehender Geburt, wobei von Letzterer dann abgesehen wird). Die Beweislast für die Durchführung einer ordnungsgemäßen Aufklärung bzw. der Zuziehung einer sprachkundigen Person als Dolmetscher liegt beim Arzt (G/G, Rz. C 113, 131, 133; F/N/W, Rz. 227; SpickhoffSpickhoff, § 630e BGB Rz. 6; vgl. auch Begr. zum Regierungsentwurf zu § 630e II Nr. 3 BGB, BTDrucks. 17/10488).

A 1828

Das AG Leipzig (MedR 2003, 582; zust. Kern, GesR 2009, 1, 2; G/G, Rz. C 113 a.E.) hatte den im Hinblick auf den zunehmenden Ärztemangel in der Praxis immer häufiger auftretenden „umgekehrten Fall“ einer Aufklärung durch einen fremdsprachigen Arzt zu entscheiden. Es konnte sich nicht davon überzeugen, dass ein nur gebrochen deutsch sprechender Assistenzarzt dem Patienten das – sich realisierende – seltene Risiko einer Rekurrensparese (Stimmbandlähmung) vor einer subtotalen Strumaresektion („Kropfoperation“) verständlich erläutert hatte.

A 1829

397

Aufklärung (Entbehrlichkeit)

V. Entbehrlichkeit/Entfallen der Aufklärungsbedürftigkeit A 1830

Die Pflicht zur Aufklärung kann in folgenden Fällen entfallen (Rz. A 1831–A 1839; vgl. jetzt §§ 630c IV, 630e III BGB):

A 1831

– Der Patient hat sich aus eigenem medizinischen Vorwissen bereits ein hinreichendes Bild von dem Eingriff verschafft (OLG Karlsruhe v. 29.1.2014 – 7 U 163/12, MDR 2014, 530 = GesR 2014, 161, 162 = VersR 2014, 710, 711 = juris Rz. 10, 11, 14: Vorkenntnis nach Hinweis auf die wesentlichen Risiken durch einen Medizinstudenten; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 40–42: Patient war bereit, zur Verringerung der Gefahr einer Hirnblutung ein höheres Schlaganfallrisiko durch Absetzen bzw. Reduzierung von Marcumar in Kauf zu nehmen; OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, juris Rz. 9, 10, 13: Patientin, selbst Ärztin, waren die wesentlichen Risiken einer kosmetischen OP bekannt, auch kein Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 22.10.2009 – 5 U 662/08, VersR 2010, 629 = GesR 2010, 70, 71: Langjährig operativ tätiger Arzt; OLG Hamm v. 11.12.1996 – 3 U 93/96, VersR 1998, 322: Patient war Chirurg und Allgemeinmediziner; OLG Celle v. 30.9.2002 – 1 U 7/02, VersR 2004, 384, 385; OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546: Weitere Zahnextraktion zwei Monate nach der Erstaufklärung; OLG Karlsruhe v. 8.6.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 4280/305: Patient war die Dimension des Eingriffs klar und kannte wesentliche Risiken aus früheren Aufklärungsgesprächen; OLG München v. 3.11.2011 – 1 U 984/11, juris Rz. 47, 49: Vorkenntnisse der Patientin, die sich vor einer kosmetischen Brustkorrektur gezielt über mögliche Operationsergebnisse mit Silikon und Eigengewebe informiert hatte; OLG München v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 51: Voraufklärung lag nur wenige Wochen zurück, Risikoprofil hat sich zwischenzeitlich nicht verändert; OLG Stuttgart v. 14.10.2003 – 1 U 50/03, AHRS III, 4100/318: Mit 3–5 % seltenes Todesrisiko vor nur relativ indizierter Leberbiopsie war der Patientin, selbst Zahnärztin, durch Telefonat mit privat bekanntem Arzt bekannt; Stöhr, GesR 2006, 145, 149: Vorwissen eines Arztes oder Krankenpflegers bzw. einer Krankenschwester; G/G, Rz. C 112: Krankenschwester bzw. Pfleger; Pauge, Rz. 467: Voraufklärung durch einweisenden Arzt, eigenes Berufswissen; F/N/W, Rz. 192, 227: Nicht jedoch bei einem Medizinstudenten im letzten Ausbildungsabschnitt; Spickhoff, § 630c BGB Rz. 47 a.E.; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 45, 46: Voraufgeklärter Patient bzw. Krankenschwester mit 20-jähriger Berufserfahrung; a.A. aber MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 56: Vorkenntnisse des Patienten stellen – entgegen der Gesetzesbegründung – keinen Fall des § 630e III BGB dar), wobei es keinen allgemeinen Grundsatz gibt, dass ein Arzt, Krankenpfleger oder gar Apotheker nicht über die Risiken eines außerhalb seines Fachgebietes liegenden Risikos aufgeklärt werden muss.

A 1832

– Der Patient war vom einweisenden Hausarzt oder dem vorbehandelnden Facharzt über das betreffende Risiko aufgeklärt worden (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, GesR 2003, 264, 267 = MDR 2003, 931, 932; NJW 1994, 2414; BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 70/82, VersR 1984, 538, 539 = MDR 1984, 926; OLG Düsseldorf v. 30.6.1983 – 8 U 178/80, VersR 1984, 643; OLG Stuttgart v. 14.10.2003 – 1 U 50/03, AHRS III, 4100/318: Telefonischer Hinweis eines privat bekannten Arztes; OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401 = AHRS III, 5150/314: Behandlungsseite hatte den Beweis für Voraufklärung über das Risiko eines Nierenversagens erbracht; OLG München v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 51: Voraufklärung liegt nur wenige Wochen zurück, keine Risikoerhöhung eingetreten; Pauge, Rz. 467).

A 1833

– Der Arzt konnte von einer bereits erfolgten Aufklärung ausgehen, weil ein vom Patienten unterschriebener Aufklärungsbogen vorlag, aus dem sich ergab, dass der Patient von einem anderen Arzt vollständig und ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist (OLG Karlsruhe v. 27.9.2000 – 7 U 93/99, OLGR 2001, 147, 148; auch OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1630/07, MDR 2008, 1397 = GesR 2009, 383 = OLGR 2008, 796, 798: Arzt konnte davon ausgehen, dass die Patientin durch die Hinweise in dem von ihr unterzeichneten Aufklärungsbogen einschlägig informiert war). Enthält der vom Patienten unterzeichnete Aufklärungsbogen den Hinweis auf die wesentlichen Risiken des Eingriffs und behauptet der Patient, bestimmte Informationen nicht erhalten oder nicht 398

(Entbehrlichkeit) Aufklärung

verstanden zu haben, kommt eine Haftung des Arztes auch mangels Verschuldens nicht in Betracht (OLG Koblenz v. 12.2.2008 – 5 U 1630/07, GesR 2009, 383, 385; vgl. Rz. A 2209 ff.). – Hat etwa der operierende Oberarzt die irrige Vorstellung, der Assistenzarzt hätte den Patienten sachgemäß aufgeklärt, kann es am Aufklärungsverschulden fehlen. Der Operateur muss aber einen auch die Fahrlässigkeit ausschließenden Irrtum beweisen (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1079; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91 = VersR 2015, 757, 758 und OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53 = MedR 2016, 344, 346: Assistierender Chirurg/Orthopäde konnte davon ausgehen, dass die wirksame Einwilligung vom Operateur geprüft worden ist). – Der Patient kannte das mit dem Eingriff verbundene, schlimmstmögliche Risiko, etwa die Entzündung der Bauchspeicheldrüse mit nachfolgendem Tod des Patienten nach einer Gallengangspiegelung, etwa weil sich nach einem vergleichbaren Eingriff ein Todesfall in der Familie ereignet hatte (OLG Celle v. 30.9.2002 – 1 U 7/02, VersR 2004, 384, 385; OLG Stuttgart v. 14.10.2003 – 1 U 50/03, AHRS III, 4100/318: Hinweis auf das Risiko eines letalen Ausgangs war von privat bekanntem Arzt erteilt worden; OLG Koblenz v. 24.8.2011 – 5 U 370/11, GesR 2011, 722, 723: Risiko der erneuten Penisverkrümmung war dem Patienten bekannt).

A 1834

– Es handelt sich um eine wiederholte Operation desselben Leidens ohne geänderte Risiken, über die der Patient in einem nicht zu weit zurückliegenden, früheren Zeitpunkt aufgeklärt worden ist (OLG Köln v. 12.1.1995 – 5 U 29/94, VersR 1995, 1237; OLG München v. 26.1.2012 – 1 U 3360/11, juris Rz. 51: Voraufklärung liegt nur wenige Wochen zurück, zwischenzeitlich keine Risikoerhöhung eingetreten; OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546: Weitere Zahnextraktion nach zwei Monaten; Kern MedR 2004, 568 und GesR 2009, 1, 3; F/N/W, Rz. 192: Voraufklärung aber nicht länger als ein Jahr zurückliegend; G/G, Rz. C 112) oder um die Durchführung weiterer gleichartiger ärztlicher Behandlungsmaßnahmen wie etwa laufender intramuskulärer und intraartikulärer Injektionen bzw. Infiltrationen, auf deren mögliche Risiken der Patient bereits zu einem früheren Zeitpunkt hingewiesen worden ist (OLG Köln v. 21.7.2003 – 5 U 75/03, MedR 2004, 567, 568; OLG Koblenz v. 13.5.2004 – 5 U 41/03, MDR 2004, 1239 = VersR 2005, 118, 119: Frühere, gleichartige Behandlungen nach vorangegangener Risikoaufklärung; OLG Bamberg v. 27.11.2000 – 4 U 106/99, VersR 2002, 323, 324; Achterfeld, MedR 2012, 140, 143).

A 1835

Eine Fortwirkung der zu einem früheren Zeitpunkt erfolgten Aufklärung kommt nach wohl zu weitgehender Ansicht des OLG Köln (v. 21.7.2003 – 5 U 75/03, MedR 2004, 567, 568) auch dann noch in Betracht, wenn diese über zehn Jahre zurückliegt und der Patient sich in der Zwischenzeit immer wieder gleichartiger Eingriffe unterzogen hat und sich für ihn die Aufklärung über damit verbundene Risiken immer wieder neu ins Bewusstsein gebracht hat bzw. sich an die frühere Aufklärung zumindest noch in wesentlichen Zügen erinnert. Das OLG Hamm (v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402) geht zutreffend davon aus, dass sich ein medizinischer Laie jedenfalls nach fünf Jahren nicht mehr an den Inhalt eines Aufklärungsgesprächs erinnert.

A 1836

– Der Patient hat deutlich und unmissverständlich auf eine Aufklärung verzichtet (vgl. jetzt §§ 630c IV, 630e III BGB; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712; F/N/W, Rz. 191). Hierfür gelten aber strenge Anforderungen (vgl. Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 47 und MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 55). Ein konkludenter Verzicht kann allenfalls dann angenommen werden, wenn der Arzt die Äußerungen und das sonstige Verhalten des Patienten nach den besonderen Umständen des Falls und unter Berücksichtigung der Verkehrsanschauung eindeutig dahingehend verstehen kann, dass dieser im Bewusstsein der Komplikationsmöglichkeit mit dem Eingriff einverstanden ist (OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, MedR 2010, 712 = juris Rz. 73, 74; im entschiedenen Fall verneint). Allein das Nichterscheinen zu dem angesetzten Aufklärungsgespräch kann der Arzt nicht als Verzicht auf die Aufklärung verstehen (OLG München, a.a.O.).

A 1837

399

Aufklärung (Entbehrlichkeit) Entgegen den Erwägungen des Gesetzgebers (vgl. BT-Drucks. 17/10488, 22, 23 zu § 630c IV und § 630e III BGB) ist dabei nicht zu verlangen, der Patient müsse für einen wirksamen Verzicht „die Erforderlichkeit der Behandlung sowie deren Chancen und Risiken zutreffend erkannt haben“. Denn dann müsste er gerade im Einzelnen über alle Risiken bis hin zu etwaigen Prozentsätzen informiert werden. Es existiert auch ein „Recht auf Nichtwissen“ (vgl. Spickhoff-Spickhoff, § 630c BGB Rz. 45).

A 1838

– Der Patient hat durch sein bewusstes Behandlungsbegehren in eine notwendige ärztliche Standardmaßnahme wie z.B. die Anfertigung einer Röntgenaufnahme und das Eingipsen eines gebrochenen Arms, einwilligt (OLG Koblenz v. 2.12.1998 – 1 U 1826/97, VersR 2000, 230; F/N/W, Rz. 191; u.E. fraglich und auf der Stufe der „hypothetischen Einwilligung“ zu lösen).

A 1839

– Die Behandlungsseite weist nach, dass die Aufklärung kontraindiziert gewesen ist oder eine mutmaßliche Einwilligung bzw. eine hypothetische Einwilligung vorlag (F/N/W, Rz. 227).

A 1840–A 1874

Einstweilen frei.

VI. Mutmaßliche und hypothetische Einwilligung; Entscheidungskonflikt 1. Mutmaßliche Einwilligung Vgl. bereits Rz. A 1701–1709a.

A 1875

Kann der Patient nicht oder nicht umfassend aufgeklärt werden, weil es sich um einen Notfall handelt (vgl. §§ 630d I 4, 630e III BGB), der Patient bewusstlos ist oder sich der aufklärungspflichtige Umstand erst während der Operation herausstellt, so darf der Arzt den Eingriff durchführen bzw. fortsetzen, wenn angenommen werden kann, dass ein verständiger Patient in den Eingriff oder dessen Fortsetzung eingewilligt haben würde (BGH v. 5.2.1991 – VI ZR 108/90, MDR 1991, 948 = NJW 1991, 2342; BGH NJW 1989, 1547; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928; OLG Hamm VersR 2003, 1544; OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, AHRS III, 1040/301: Mutmaßliche Einwilligung bei vitaler und absoluter Indikation sowie bei belangloser Erweiterung der OP; OLG Frankfurt v. 2.5.2000 – 22 U 63/97, AHRS III, 1040/300: Patient im Schockzustand; OLG Naumburg v. 4.10.2007 – 1 U 11/07, NJW-RR 2008, 270: Erweiterung eines zahnärztlichen Eingriffs; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 285-287; G/G, Rz. C 102; Pauge, Rz. 452 – 459; D/S, VII. Rz. 262, 263, 319; Wenzel-Norouzi, Kap. 3 Rz. 67; vgl. hierzu bereits oben Rz. A 1794, P 60 zu §§ 630c IV, 630d I 4, 630e III BGB).

A 1876

Von einer „mutmaßlichen Einwilligung“ kann bei vitaler oder absoluter Indikation, bei einer dringend gebotenen Erweiterung der Operation sowie einer nur belanglosen Erweiterung eines Eingriffs ausgegangen werden, jedenfalls wenn die Unterlassung der Behandlung medizinisch unvertretbar wäre (vgl. bereits Rz. A 1701 ff.; OLG Hamm v. 26.11.2008 – 3 U 165/08 mit NZB BGH v. 1.3.2011 – IV ZR 140/10, AHRS III, 1040/305: Absolute Indikation bzw. belanglose Erweiterung; OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, AHRS III, 1040/301: Bei vitaler oder absoluter Indikation; OLG Bamberg v. 5.12.2011 – 4 U 72/11, GesR 2012, 157 = VersR 2012, 1440, 1441: Bei vitaler Indikation bzw. wenn die Unterlassung der Behandlung medizinisch unvertretbar wäre; OLG Zweibrücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, NJW-RR 2000, 27: Mutmaßliche Einwilligung in Hysterektomie bei intraoperativ aufgetretenen, gravierenden Blutungen; OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79, NJW 1981, 1322: Dringend gebotene Erweiterung einer Magenresektion wegen eines aufgetretenen Karzinomverdachts; KG v. 14.1.2016 – 20 U 44/15, MedR 2017, 46, 47: akute Hirnblutung; G/G, Rz. C 103; Pauge, Rz. 454, 456; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 285, 286).

A 1877

Die Annahme einer mutmaßlichen Einwilligung setzt nach u.E. zutreffender Ansicht nicht voraus, dass es von vornherein unmöglich gewesen wäre, die tatsächliche Zustimmung des Patienten einzuholen. 400

(Mutmaßliche Einwilligung) Aufklärung

Vielmehr kommt eine mutmaßliche Einwilligung auch dort in Betracht, wo primär die Gelegenheit bestanden hätte, den Patienten zu befragen und dies – möglicherweise sogar schuldhaft – versäumt worden ist (zu den Einzelheiten vgl. Rz. A 1702a ff.; BGH NJW 1988, 183, 184 = MDR 1988, 2310: Der Rechtfertigungsgrund der mutmaßlichen Einwilligung entfällt nicht bereits dann, wenn der Arzt die Möglichkeit, eine ausdrückliche Entscheidung herbeizuführen, ungenutzt gelassen hat; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928; OLG Stuttgart v. 15.3.2011 – 1 U 161/10: Intraoperativ zeigten sich Vernarbungen und Verwachsungen; OLG Naumburg v. 6.2.2014 – 1 U 45/13, GesR 2015, 99 = juris Rz. 18, 19: Mutmaßlicher Wille für PDA zur Schmerzausschaltung; a.A. Pauge, Rz. 452 und G/G, Rz. C 104: Mangelnde Diagnostik bzw. OP-Planung entlastet den Arzt nicht; F/N/W, Rz. 212; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1801, 1822: Keine Rechtfertigung durch mutmaßliche Einwilligung, selbst wenn OP aus medizinischen Gründen nicht abgebrochen werden kann bzw. soll; BGH v. 5.2.1991 – VI ZR 108/90, MDR 1991, 948 = NJW 1991, 2342 = VersR 1991, 547: Intraoperativ erforderlich werdende Fistelentfernung war vorhersehbar, Risiko der Inkontinenz nicht von der Aufklärung des erweiterten Eingriffs erfasst). Um einen medizinischen Eingriff aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten legitimieren zu können, bedarf es aber einer Situation, in der der Eingriff objektiv angezeigt ist, um gesundheitliche Gefahren abzuwenden, die in ihrer Schwere deutlich über das hinausgehen, was der Eingriff an Beeinträchtigungen mit sich bringt (BGH v. 4.10.1999 – 5 StR 712/98, NJW 2000, 885 = VersR 2000, 603; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1496). Dabei müssen die Dinge so gestaltet sein, dass der Patient, würde er selbst die gegebenen Chancen und Risiken abwägen, seine Zustimmung ernstlich nicht würde verweigern können und es völlig unverständlich wäre, wenn er anders reagieren würde (OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79, NJW 1981, 1322, 1323: Dringend gebotene Erweiterung einer Bauchoperation; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928). In der Literatur wird formuliert, die Eingriffserweiterung kann aus mutmaßlicher Einwilligung dann gerechtfertigt sein, wenn das Schadensrisiko der Eingriffserweiterung geringfügig ist und hinter dem Risiko der Eingriffsbegrenzung zurückbleibt (G/G, Rz. C 103; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 285).

A 1878

Bei großen und schweren Bauchoperationen mit erheblichen Risiken, etwa bei der Erweiterung einer medizinisch notwendigen Darmoperation (OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, AHRS III, 1040/301; OLG Frankfurt v. 10.2.1981 – 22 U 213/79, NJW 1981, 1322, 1323), kann der Operateur meist die stillschweigende Einwilligung in eine dringend gebotene Erweiterung der Operation voraussetzen (so Pauge, Rz. 456 und OLG Hamm, a.a.O.), jedenfalls soweit die Operationserweiterung bei ordnungsgemäß durchgeführter Diagnostik und Operationsplanung nicht vorhersehbar gewesen ist (G/G, Rz. C 104; vgl. auch BGH NJW 1989, 1541 und Rz. A 1701 ff.).

A 1879

Gleiches gilt bei Zufallsbefunden, etwa nach einer geplanten Schnellschnitt-Untersuchung, die eine Erweiterung des Eingriffs dringend indizieren (Dettmeyer/Madea, MedR 1989, 247; OLG Naumburg v. 4.10.2007 – 1 U 11/07, VersR 2008, 224, 225 = NJW-RR 2008, 270). So ist von einer mutmaßlichen Einwilligung des lokal narkotisierten Patienten auszugehen, wenn der Zahnarzt bei der Durchführung einer Wurzelspitzenresektion (WSR) eine radikuläre Knochenzyste, die auf den zuvor angefertigten Röntgenbildern nicht ohne weiteres erkennbar war, sogleich entfernt. Kann eine solche Knochenzyste in den folgenden Wochen und Monaten zu Gesundheitsschäden beim Patienten führen, ist der Abbruch der Operation in dieser Lage nicht vertretbar, jedenfalls nicht sinnvoll, insbesondere wenn der nach erneuter, weitergehender Aufklärung des Patienten durchzuführende erweiternde Eingriff eine wesentlich ungünstigere Risiko-Nutzen-Prognose mit der Gefahr von Narbenbildungen, dem zusätzlichen allgemeinen Operationsrisiko und einer längeren Wundheilungsphase gehabt hätte (OLG Naumburg v. 4.10.2007 – 1 U 11/07, VersR 2008, 224, 225 = NJW-RR 2008, 270). Entdeckt der Zahnarzt bei Durchführung einer WSR eine solche Knochenzyste, stellt der Abbruch der Operation mit der Folge der Belastung des Patienten mit einer Zweitoperation auch keine ernsthafte Behandlungsalter-

A 1880

401

Aufklärung (Mutmaßliche Einwilligung) native gegenüber dem aussichtsreichen Versuch, die Knochenzyste sogleich zu entfernen, dar (OLG Naumburg, a.a.O.).

A 1880a Stellt sich während einer vermeintlichen Blinddarmoperation heraus, dass die Beschwerden auf einer tomatengroßen eitrigen Darmausstülpung (Colondivertikel) beruhen, so ist die sofortige Entfernung des Divertikels indiziert. Die Abwägung zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten einerseits und dessen gesundheitlichen Interessen andererseits sowie der mutmaßliche Wille sprechen in diesem Fall gegen einen Behandlungsabbruch (OLG Koblenz v. 11.11.1993 – 5 U 1244/91, VersR 1995, 710).

A 1881

Ist ein Patient nicht mehr ansprechbar (vgl. hierzu auch Rz. A 1803 ff.), kommt es für eine mutmaßliche Einwilligung darauf an, ob die behandelnden Ärzte annehmen durften, dass der Patient bei verständiger Würdigung im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung dem Eingriff zugestimmt hätte. Dies ist jedenfalls dann der Fall, wenn der operative Eingriff (hier: Pracheotomie) im Zeitpunkt der Vornahme gegenüber anderen Behandlungsoptionen die bessere Heilungsaussicht und geringere Risiken versprach (OLG Hamm v. 26.11.2003 – 3 U 265/02, AHRS III, 1040/302).

A 1881a Wird der Patient mit einer Hirnblutung eingeliefert und kann er einer etwaigen Aufklärung nicht folgen, ist von einer mutmaßlichen Einwilligung auszugehen, wenn der Arzt eine Operation (hier: Clipping) durchführt, um das Leben des Patienten zu retten. Auf eine mögliche Behandlungsalternative (hier: Coiling) muss ohnehin nicht hingewiesen werden, wenn diese jedenfalls hinsichtlich der Nachblutungsgefahr ein höheres Risiko aufweist (KG v. 14.1.2016 – 20 U 44/15, MedR 2017, 46, 47).

A 1882

Ergibt sich demgegenüber im Rahmen einer Sectio ein Befund, den der Arzt bei weiteren Schwangerschaften für gefährlich hält (hier: Verwachsungen am Peritoneum, die den Wiederverschluss sehr schwierig gestalten), ist die deswegen ungefragt vorgenommene Sterilisation der Patientin weder von einer mutmaßlichen noch von einer hypothetischen Einwilligung gedeckt. Es handelt sich hier um einen schwerwiegenden existentiellen Eingriff, der sich auch in einer solchen Situation nicht aufdrängt. In einem solchen Fall muss es der Patientin überlassen bleiben, ob sie weiteren Schwangerschaften mit einer Sterilisation oder durch die Anwendung empfängnisverhütender Mittel, ggf. auch durch Enthaltsamkeit begegnet (OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928).

A 1882a Der Patient muss bei einer Schulterarthroskopie auf mögliche Eingriffserweiterungen um eine Naht an der Supraspinatussehne, einen möglichen Umstieg auf einen offenen Eingriff und eine hierdurch bedingte Heilungsverzögerung hingewiesen werden. Allein die Behauptung des Arztes, vor einer Schulteroperation in Mini-Open-Technik üblicherweise über die Erforderlichkeit des Umstiegs in ein offenes Verfahren mit aufzuklären, reicht nicht aus, wenn die Patientin diesen Hinweis bestreitet und im Aufklärungsbogen ein möglicherweise erforderlicher Umstieg in ein offenes Verfahren nicht erwähnt wird (OLG Köln v. 9.3.2016 – 5 U 36/15, juris Rz. 14–19, 22 = VersR 2017, 612, 622).

A 1883

Ist die Erweiterung des Eingriffs nicht vital oder absolut indiziert, kann dann von einer mutmaßlichen Einwilligung zur Erweiterung des Eingriffs ausgegangen werden, wenn es sich nur um eine belanglose Erweiterung handelt, deren Risiken hinter denjenigen der Nichtvornahme des erweiterten Eingriffs zurücktreten (OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 58/01, AHRS III, 1040/301; G/G, Rz. C 103; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 285). So kann der Arzt etwa bei einer belanglosen Erweiterung der Operation wie der Anlage eines Zentralvenenkatheters grundsätzlich von der Einwilligung des Patienten ausgehen (OLG Hamm VersR 2003, 1544).

A 1883a Ruhigstellende Vorkehrungen während der Bewusstlosigkeit bzw. eines künstlichen Komas sind bereits aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung gerechtfertigt, wenn der Patient im Aufnahmezeitpunkt nicht ansprechbar war, der Eingriff vital indiziert ist und die Unterlassung der Behandlung medizinisch nicht vertretbar wäre. Soweit eine Sedierung und die zeitweise Fixierung des Pa402

(Hypothetische Einwilligung) Aufklärung

tienten über die Beendigung des künstlichen Komas hinaus durchgeführt werden, können sich diese Eingriffe als geeignete und notwendige Maßnahmen zur Vermeidung einer akuten und nicht anders abwendbaren Gefahr für Leib und Leben des Patienten sowie der von ihm selbst ausgehenden Fremdgefährdung darstellen und sind damit von § 34 StGB gedeckt, etwa wenn die mechanische Fixierung zur Bewahrung eines Patienten vor Selbstschädigungen erforderlich und verhältnismäßig erscheint (OLG Bamberg v. 5.12.2011 – 4 U 72/11, GesR 2012, 157, 160/161 = VersR 2012, 1440, 1443). 2. Hypothetische Einwilligung und hypothetischer Kausalverlauf a) Hypothetische Einwilligung (vgl. § 630h II 2) Eine unterlassene, unvollständige oder nicht rechtzeitige Aufklärung führt nicht zur Haftung des Arztes, wenn dieser darlegen – und im Bestreitensfall beweisen – kann, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in den konkreten, gerade durch den betreffenden Arzt bzw. in der betreffenden Abteilung des Krankenhauses vorgenommenen Eingriff eingewilligt hätte (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837; BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = NJW 2003, 2012, 2014 = VersR 2003, 1441, 1443 = MedR 2003, 576, 577: Entscheidungskonflikt bei verspäteter Aufklärung; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 = GesR 2015, 284, 286 Rz. 4, 10, 11 und v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, MDR 2009, 281 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 24, 25 sowie OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, GesR 2010, 207 = VersR 2010, 1221, 1223 und OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 24: Erstmalige Behauptung einer hypothetischen Einwilligung in zweiter Instanz ist verspätet; vgl. aber OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 75, 76, 70, 71 = GesR 2015, 83, 84: Erstmalige Behauptung einer hypothetischen Einwilligung in zweiter Instanz zuzulassen, wenn das Vordergericht den Einwand fälschlicherweise von Amts wegen berücksichtigt hatte; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = VersR 2015, 196, 198 = GesR 2015, 20, 22 Rz. 19; OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135, 136; OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 18: Vortrag des Arztes, dass der Patient den Eingriff bei ordnungsgemäßer Aufklärung in gleicher Weise von demselben Arzt hätte durchführen lassen; OLG Hamm v. 23.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 38, 39, 49; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494, 496; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183, 1184 = NJW-RR 2015, 1434, 1435; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315: Entscheidungskonflikt bei verspäteter Aufklärung; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 290/06, MDR 2007, 32 = NJW 2006, 2928, 2929: Keine mutmaßliche oder hypothetische Einwilligung in Eileiterdurchtrennung; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166; OLG Koblenz v. 13.5.2004 – 5 U 41/03, MDR 2004, 1239 = MedR 2004, 502, 503 = VersR 2005, 118, 119; OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 26 = VersR 2016, 604, 605; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 25, 26 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520; F/N/W, Rz. 221; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284; G/G, Rz. C 137, 138; Pauge, Rz. 480 ff., 486: Arzt muss behaupten, Patient hätte den Eingriff auch bei vollständiger Aufklärung von ihm durchführen lassen; R/LUphoff/Hindemith, § 4 Rz. 92, 93; L/K-Laufs, § 63 Rz. 3, 4; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1699, 1704 f.; Stöhr, GesR 2006, 145, 149; vgl. jetzt § 630h II 2 BGB). Die von der Rechtsprechung aufgestellten Regeln zur hypothetischen Einwilligung bleiben auch im Rahmen der §§ 630e, 630h II 2 BGB anwendbar (Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 18, 19; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 44).

A 1884

Der Einwand der hypothetischen Einwilligung ist nur dann schlüssig, wenn vorgetragen wird, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung den Eingriff in gleicher Weise von demselben Arzt hätte durchführen lassen, er also eine wirksame Zustimmung nur zu dem ganz konkreten Eingriff gerade durch den operierenden Arzt erteilt hätte (BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 75/15, MDR 2016, 1141 = VersR 2016, 1191, 1192 = GesR 2016, 566 Rz. 10, 14; OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 12, 18). Nicht ausreichend ist der Hinweis, der Patient hätte sich mit starken Beschwerden sowie dem Wunsch nach einer baldigen Schmerzlinderung in der Praxis vorgestellt, die

A 1884a

403

Aufklärung (Hypothetische Einwilligung) eingetretene Beschwerdesymptomatik hätte auch als Gelegenheitsursache bei geringer Alltagsbelastung eintreten können (OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 12, 18: Bandscheibenvorfall nach Manipulation an der HWS, Nachweis der Aufklärung kann mit nicht „fälschungssicherer“ EDV-Dokumentation nicht geführt werden; auch Pauge, Rz. 480 ff., 486).

A 1885

Nach h.M. handelt es sich bei nur diesen Konstellationen um Fälle der „hypothetischen Einwilligung“ (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135, 136; OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8; OLG Düsseldorf v. 25.4.2002 – 8 U 81/01, OLGR 2003, 387, 389; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166; v. 13.5.2005 – 5 U 41/03, MedR 2004, 502, 503 = VersR 2005, 118, 119; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, VersR 2008, 124, 125; F/N/W, Rz. 221; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284).

A 1886

Nach abweichender Auffassung des Kammergerichts (KG v. 27.1.2003 – 20 U 285/01, VersR 2004, 1320, 1321) sind die Grundsätze der „hypothetischen Einwilligung“ nur dann anzuwenden, wenn die Einwilligung nicht eingeholt werden kann. Bei unterlassener, unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Aufklärung käme jedoch die Rechtsfigur des „rechtmäßigen Alternativverhaltens“ zum Zuge. Der BGH hat die Nichtzulassungsbeschwerde der Patientin gegen das Urteil des KG v. 27.1.2003 durch Beschl. v. 23.9.2003 (VI ZR 82/03) zurückgewiesen und ausgeführt, nach den insoweit nicht angegriffenen tatsächlichen Feststellungen des KG sei von einem „nach hypothetischer Einwilligung nicht rechtswidrigen Eingriff auszugehen“.

A 1887

Die Behauptung, der Patient hätte auch ohne vollständige und rechtzeitige Aufklärung in dieselbe Operation in einer Fachklinik eingewilligt, genügt nicht den Anforderungen an den Einwand einer hypothetischen Einwilligung (BGH v. 9.7.1996 – VI ZR 101/95, MDR 1996, 1015 = NJW 1996, 3073, 3074). Gleiches gilt für den Einwand, der Körper- oder Gesundheitsschaden hätte auch bei der Behandlung durch einen anderen Arzt oder bei einem späteren Eingriff eintreten können (BGH v. 14.4.1981 – VI ZR 39/80, VersR 1981, 677; F/N/W, Rz. 221).

A 1888

Besteht z.B. bei einer ordnungsgemäß durchgeführten Nierenbeckenplastik stets das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz (Nahtundichtigkeit), dessen Verwirklichung zu einer Nachoperation mit erhöhtem Risiko einschneidender Folgen für den Patienten wie den Verlust einer Niere führen kann, so ist der Patient vom behandelnden Urologen schon vor dem ersten Eingriff auch über dieses Risiko der Nachoperation aufzuklären. Erfolgt die Aufklärung nicht oder nicht vollständig, hat der behandelnde Urologe darzulegen und zu beweisen, dass der Patient den Eingriff auch ohne die Aufklärung nicht nur in entsprechender Art und Weise bei einem anderen Arzt seines Vertrauens, sondern gerade beim Behandler hätte durchführen lassen (BGH v. 9.7.1996 – VI ZR 101/95, MDR 1996, 1015 = NJW 1996, 3073, 3074).

A 1889

Die Anforderungen an den Beweis der Behauptung, dass sich der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu dem vorgenommenen Eingriff entschlossen hätte, sind besonders hoch, wenn er den Eingriff zunächst abgelehnt und sich hierzu erst bereitgefunden hat, nachdem der Arzt auf ihn eingewirkt hat (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 260/93, MDR 1994, 1089 = VersR 1994, 1302 = MedR 1994, 488).

A 1890

Der Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens, wonach der Patient mit der Durchführung des Eingriffs durch einen anderen Arzt als den Chefarzt, der dies zugesagt hatte, einverstanden gewesen sei, ist unbeachtlich, weil dies dem Schutzzweck des Einwilligungserfordernisses bei ärztlichen Eingriffen widerspricht (BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 75/15, MDR 2016, 1141 = VersR 2016, 1191, 1192 = GesR 2016, 566 Rz. 10, 14, 15; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 441). Im Übrigen müsste die Behandlungsseite stets nachweisen, dass der Schaden auch dann eingetreten wäre, wenn der bestimmte Wahlarzt den Eingriff durchgeführt hätte (OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155, 160).

404

(Hypothetischer Kausalverlauf ) Aufklärung

b) Hypothetischer Kausalverlauf Vgl. Rz. A 2136 ff., A 2114b, A 2200 ff. Hätte der Patient den Eingriff bei ordnungsgemäßer Aufklärung zwar durchführen lassen, aber zu einem späteren Zeitpunkt, unter günstigeren Bedingungen oder von einem anderen Behandler, hat der Arzt nachzuweisen, dass es dann zu gleichartigen Schäden gekommen wäre (BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 = NJW 2016, 3522 Rz. 14: Etwa, weil sich das Grundleiden in gleicher Weise ausgewirkt haben würde; BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 10, 11; BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = NJW 2012, 2024 = VersR 2012, 905 = GesR 2012, 419 Rz. 12; BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, MDR 2014, 830 = GesR 2014, 489, 491 Rz. 20, 25, 27: Steht eine Mitursächlichkeit des Behandlungsoder Aufklärungsfehlers für den Schaden fest, hat die Behandlungsseite den Nachweis zu führen, dass der Fehler bzw. der rechtswidrige Eingriff nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat; OLG Hamm v. 21.3.2014 – 26 U 115/11, juris Rz. 15: Hat der Patient den Kausalitätsnachweis geführt, muss der Arzt den Vollbeweis gem. § 286 ZPO führen, dass derselbe Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativverhalten, d.h. bei Meidung des Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehlers aufgetreten wäre; OLG Koblenz v. 18.6.2014 – 5 U 187/14, GesR 2014, 611 = MDR 2014, 1169 = juris Rz. 11, 12, 28: Arzt muss gem. § 286 ZPO nachweisen, dass der Schaden auch bei vollständiger und zutreffender Unterrichtung des Patienten über die Risiken des Eingriffes eingetreten wäre; OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50: Nachweis der hypothetischen Kausalität durch die Behandlungsseite erst dann erforderlich, wenn Schadensverursachung durch den Arzt feststeht; OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, juris Rz. 10, 13: Arzt muss beweisen, dass der Schaden auch dann eingetreten wäre; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 271; G/G, Rz. C 121, C 137, C 147, C 151, C 152, C 157; Pauge, Rz. 488, 626, 627; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 74, XI 147; Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795).

A 1891

Hat also eine rechtswidrig ausgeführte Operation zu einer Gesundheitsbeschädigung des Patienten geführt, hat der Arzt zu beweisen, dass der Patient ohne den Eingriff an denselben Beschwerden leiden würde, weil sich das Grundleiden in mindestens ähnlicher Weise ausgewirkt haben würde (BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14). Dabei handelt es sich jedoch nicht um die Frage einer „hypothetischen Einwilligung“, sondern um ein Problem des „hypothetischen Kausalverlaufs“ (von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 442/443; G/G, Rz. C 123, C 151; Pauge, Rz. 488, 626; vgl. hierzu R Kausalität, Rz. K 41 ff., Rz. A 2136 ff., A 2140).

A 1891a

Drei Ebenen sind deutlich voneinander zu trennen: (1.) Der Patient muss beweisen, dass sein Körper- oder Gesundheitsschaden gerade Folge des Mangels ordnungsgemäßer Aufklärung rechtswidrigen Eingriffs ist (vgl. etwa BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 = juris Rz. 9; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, GesR 2016, 220 m. Anm. Dautert = juris Rz. 58, 59; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 25, 40: Patient hat die Beweislast, dass sich bei Meidung des Behandlungsfehlers ein für ihn günstigerer Kausalverlauf ergeben hätte; Pauge, Rz. 488, 626). Besteht die rechtswidrige Behandlungsmaßnahme etwa in einer Operation, stellt dies den Primärschaden i.S.d. § 286 ZPO dar. Dem Patienten kommt dann für den Nachweis des hierauf kausal zurückzuführenden Gesundheitsschadens die Beweiserleichterung aus § 287 ZPO zugute (überwiegende Wahrscheinlichkeit, jedenfalls mehr als 50 %, genügt; vgl. hierzu Rz. A 2113, A 2114, A 2115a, A 2136 ff.). Eine Unterlassung ist für den Schaden nur dann kausal, wenn pflichtgemäßes Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte, was der Patient beweisen muss (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9). Kann der Schaden – etwa nach einer nicht von der mutmaßlichen Einwilligung gedeckten Operationserweiterung – sowohl durch den von der Einwilligung gedeckten und fehlerfrei durchgeführten Teil als auch durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden sein, so haftet der Arzt nur, wenn der Patient beweist (§ 287 ZPO!), dass der Schaden durch die rechtswidrige Erweiterung verursacht worden ist (OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 405

Aufklärung (Hypothetischer Kausalverlauf ) 320; OLG Karlsruhe v. 17.2.2003 – 7 U 156/02, GesR 2003, 239 vgl. Rz. A 2134 ff., A 2200a). Der Patient hat also den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil des Eingriffs zurückzuführen ist (OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 447). (2.) Mit dem – rechtzeitig in erster Instanz zu erhebenden (vgl. §§ 296 I, II, 531 II Nr. 3 ZPO, vgl. BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 = GesR 2015, 284, 296 Rz. 4, 10, 11) – Einwand der hypothetischen Einwilligung (vgl. jetzt § 630h II 2 BGB) macht die Behandlungsseite geltend, bei korrekter Aufklärung hätte der Patient ebenfalls in die Durchführung des konkreten – und nicht nur eines vergleichbaren – Eingriffs durch den betreffenden Arzt eingewilligt (vgl. Rz. A 1884, A 1887). Der von der Behandlungsseite zu führende Nachweis der hypothetischen Kausalität ist aber erst dann erforderlich, wenn Schadensverursachung durch den Arzt vom Patienten bewiesen worden ist (OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50; vgl. Rz. A 1892 ff., A 2136 ff.). Der Patient kann dem Einwand mit der Berufung auf einen „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ begegnen (vgl. hierzu Rz. A 1900 ff.). (3.) Mit dem Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens zieht der Arzt einen völlig anderen, hypothetischen Kausalverlauf zum Vergleich heran. Hier macht er geltend, auch bei korrekter Aufklärung (oder bei Meidung seines vom Patienten nachgewiesenen, kausalen Behandlungsfehlers) wäre derselbe Schaden ebenfalls eingetreten, etwa als Folge der Grunderkrankung, eines Verhaltens des Patienten oder bei Durchführung der Behandlung durch einen anderen Arzt. Steht fest, dass ein Arzt dem Patienten durch fehlerhaftes und/oder rechtswidriges Handeln einen Schaden zugefügt hat, so muss er beweisen (§ 286 ZPO), dass der Patient den gleichen Schaden auch bei rechtmäßigem bzw. fehlerfreiem ärztlichen Handeln erlitten hätte (BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = NJW 2012, 2024 = VersR 2012, 905 = GesR 2012, 419 Rz. 12; BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 442/443; Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795, vgl. auch Rz. A 2113, A 2115a).

A 1892

Der Arzt hat also zu beweisen (Beweismaß des § 286 ZPO!), dass

A 1892a – der ohne die erforderliche Aufklärung durchgeführte Eingriff in einer anderen Klinik denselben Verlauf genommen (BGH v. 13.12.1988 – VI ZR 22/88, MDR 1989, 438 = VersR 1989, 289; BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14; OLG Koblenz v. 18.6.2014 – 5 U 187/14, GesR 2014, 611 = MDR 2014, 1169 = juris Rz. 11, 12, 28; OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678) bzw. dort zu demselben Misserfolg geführt hätte (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1720; hypothetischer Kausalverlauf),

A 1892b – der Behandlungs- oder Aufklärungsfehler nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat, wenn der Patient eine Mitursächlichkeit, die zunächst einer Alleinursächlichkeit gleichzustellen ist, bewiesen hat (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, GesR 2014, 489 = MDR 2014, 830 = VersR 2014, 1130, 1132 Rz. 25),

A 1893

– eine echte alternative Behandlungsmöglichkeit, etwa die operative Reposition eines Bruchs anstatt der konservativen Behandlung, über die nicht aufgeklärt worden ist, zum selben Schaden geführt hätte, (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1720; BGH v. 13.12.1988 – VI ZR 22/88, MDR 1989, 438 = VersR 1989, 289, 290);

A 1894

– der Patient sich auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu der tatsächlich durchgeführten (nicht, nur relativ oder nur neben anderen Alternativen indizierten) Behandlung entschlossen hätte (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837; v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, MDR 2005, 1109 = NJW 2005, 2072 = VersR 2005, 942 = GesR 2005, 359; hypothetische Einwilligung), 406

(Hypothetischer Kausalverlauf ) Aufklärung

– sich der Patient bei Erteilung der Aufklärung nicht „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237; m.w.N.: rechtmäßiges Alternativverhalten; vgl. hierzu auch Schwab, NJW 2012, 3274, 3275). Dies gilt jedenfalls dann, wenn bei einem bestimmten Krankheitsbild anstelle der Einweisung in ein Krankenhaus bzw. umgehenden Facharztbehandlung keine ernsthafte Verhaltensalternative existiert (OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 42, 59, 66, 67; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52: Tatsächliche Vermutung bzw. Anscheinsbeweis spricht für „aufklärungsrichtiges Verhalten“, hier die Abklärung eines erhöhten PSA-Wertes; OLG Hamm v. 28.2.2011 – 3 U 63/10, AHRS III, 6564/306: OP alternativlos indiziert; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53 und OLG Köln v. 21.4.2008 – 5 U 116/07, VersR 2009, 405: Die Vermutung gilt aber nicht, wenn mehrere gleichwertige Verhaltensalternativen bestehen).

A 1895

– sich das aufklärungspflichtige Risiko auch ohne den Eingriff, etwa aufgrund des behandlungsbedürftigen Grundleidens, in derselben Weise verwirklicht bzw. der Patient den Schaden auch bei einem rechtmäßigen und fehlerfreien Eingriff erlitten hätte (BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14; BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, MDR 2005, 1109 = VersR 2005, 942 = GesR 2005, 359; BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 = GesR 2012, 419 Rz. 12; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 442/443),

A 1896

– sich der Patient im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung über die bestehenden Behandlungsalternativen gegen eine Operation und für die Fortsetzung der dann (tatsächlich) durchgeführten konservativen Behandlungen entschieden hätte sowie für seinen Vortrag, der Patient hätte der Aufklärung nicht bedurft, weil er bereits fest entschlossen gewesen wäre, sich unter keinen Umständen einer Operation (aufklärungspflichtige Behandlungsalternative) zu unterziehen (OLG Karlsruhe v. 29.5.2002 – 7 U 116/01, AHRS III, 6340/300; hypothetische Einwilligung).

A 1897

Hat der Arzt substantiiert vorgetragen, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung den Eingriff in gleicher Weise hätte durchführen lassen, so muss er den ihm obliegenden Beweis allerdings erst führen, wenn der Patient plausible Gründe dafür darlegt, dass er – bzw. im Falle einer Geburt die Mutter – sich in diesem Falle in einem echten „Entscheidungskonflikt befunden haben würde“ (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 17; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = VersR 2015, 196, 198 = GesR 2015, 20, 22 Rz. 19; OLG Hamm v. 23.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 38, 39, 49; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183, 1184 = NJW-RR 2015, 1434, 1435; OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 26 = VersR 2016, 604, 605; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726).

A 1898

Demgegenüber muss der Patient darlegen und beweisen (§ 287 ZPO!), dass zwischen dem Körperschaden und der Behandlungsmaßnahme, über deren Vornahme oder Unterlassung hätte aufgeklärt werden müssen, ein Kausalzusammenhang besteht (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 = MedR 2012, 456 Rz. 10, 11; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, AHRS III, 4100/319: Andere Ursachen für Verschlechterung der Schmerzsituation möglich; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 57/14, juris Rz. 7 und OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 110/00, AHRS III, 4255/300: Eingetretenes Risiko der Verletzung einer Halsarterie nicht erwähnt, Kausalität für Schlaganfall nicht bewiesen; OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 408; OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50; Pauge, Rz. 488, 626; F/N/W, Rz. 188, 229) bzw. dass sein Gesundheitsschaden gerade auf den Eingriff zurückzuführen ist, der mangels ordnungsgemäßer Aufklärung ohne anzunehmende mutmaßliche oder hypothetische Einwilligung des Patienten rechtswidrig war (vgl. Rz. A 2113 ff., A 2140 ff.; BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 10, 11; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 13 und BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 Rz. 18, 21: Unterlassene Risikobzw. Eingriffsaufklärung muss für den Gesundheitsschaden kausal geworden sein, hierfür gilt aber

A 1899

407

Aufklärung (Hypothetischer Kausalverlauf ) § 287 ZPO; OLG Köln v. 9.3.2016 – 5 U 36/15, juris Rz. 22: § 287 ZPO; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 22: Kausalzusammenhang zwischen fehlerhafter Aufklärung und dem Primärschaden vom Patienten zu beweisen; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, juris Rz. 58–63: Nervschädigung lag möglicherweise bereits vor der OP vor; OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421: Patient muss gem. § 286 ZPO beweisen, dass der Gesundheitsschaden vermieden worden wäre, wenn die alternativ in Betracht kommende, nicht aufgeklärte OP durchgeführt worden wäre; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, VersR 2010, 1185, 1186 = NJW 2010, 1758: Misserfolg der OP möglicherweise auf Grunderkrankung zurückzuführen; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320 und OLG München v. 5.2.2007 – 1 U 4946/06, juris: Gesundheitsschaden ist möglicherweise auf den rechtmäßigen Teil des Eingriffs zurückzuführen).

A 1899a Wird der Patient nicht über eine ernsthafte Behandlungsalternative aufgeklärt, so trägt er die Beweislast dafür, dass er bei pflichtgemäßer Aufklärung in die andere Behandlung eingewilligt hätte und dass die bei Durchführung des rechtswidrigen Eingriffs aufgetretenen Gesundheitsschäden dann (nach Ansicht des OLG Koblenz) mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit (§ 286 ZPO: vernünftige Zweifel dürfen nicht verbleiben) vermieden worden wären. Bei unzureichender Aufklärung über ein alternativ in Betracht kommendes Prothesenmaterial bei einer Knieoperation muss der Patient somit beweisen, dass die aufgetretenen Beschwerden ausgeblieben wären, wenn der Arzt die vom Patienten postulierte andere Prothese implantiert hätte. Das OLG Koblenz ist der Auffassung, es bestünde kein Sachgrund, bei Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht den Arzt beweismäßig schlechter zu stellen als bei einem Behandlungsfehler. Auch bei der Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht über die Risiken eines Eingriffes wie auch über bestehende ernsthafte Behandlungsalternativen muss der Patient nach dieser Auffassung den Vollbeweis gem. § 286 ZPO führen (OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421; vgl. aber Rz. A 2114). Anmerkung: (1) Der BGH (v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 13 und v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 Rz. 18, 21; vgl. auch von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 441) sieht den Primärschaden bereits in dem mangels vollständiger Aufklärung durchgeführten, rechtswidrigen Eingriff. Für den Nachweis des hierauf beruhenden Gesundheitsschadens gilt dann aber § 287 ZPO. (2) Steht fest, dass der rechtswidrige Eingriff i.S.d. § 287 ZPO zu einem Gesundheitsschaden geführt hat, muss aber der Arzt beweisen, dass derselbe Schaden auch bei vollständiger Aufklärung eingetreten wäre (BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14: Etwa, weil sich das Grundleiden in gleicher Weise ausgewirkt haben würde). (3) Ist der Eingriff nicht zwingend bzw. alternativlos indiziert, wäre im Übrigen ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf die Einholung einer „Zweitmeinung“ hinsichtlich der bestehenden Möglichkeiten durchaus plausibel!

A 1899b Im Urteil vom 7.2.2012 (VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 = MedR 2012, 456 Rz. 10, 11, 12) hat der BGH für den Fall der unterlassenen Aufklärung über eine mögliche Behandlungsalternative Folgendes klargestellt: Besteht die Pflichtverletzung des Arztes in einer Unterlassung (hier: unterlassener Hinweis der Kindsmutter auf die Behandlungsalternative einer Cerclage nach dem Abklingen einer Infektion), so ist diese für den Schaden nur dann i.S.d. § 286 I ZPO (nicht: 287 ZPO!) kausal, wenn das pflichtgemäße Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte. Eine vom Sachverständigen genannte „gewisse Wahrscheinlichkeit“ genügt hierfür nicht. So hat das geschädigte Kind zu beweisen, dass es bei pflichtgemäßer Aufklärung seiner Mutter über die Möglichkeit einer Cerclage als ernsthafter Behandlungsalternative anstatt der Fortsetzung der konservativen Behandlung keinen Schaden erlitten hätte, bei Durchführung der Cerclage somit die extreme Frühgeburt und die damit verbundenen gravierenden Gesundheitsschäden vermieden worden wären (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 Rz. 11, 12). Der Behandlungsseite fällt die Beweislast für den Einwand des hypothetischen Kausalverlaufs bei rechtmäßigem Alternativverhal408

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

ten also erst dann zu, wenn die Ursächlichkeit zwischen der Pflichtwidrigkeit (hier: der rechtswidrigen Behandlung) für den behaupteten Schaden festgestellt und mithin die Haftung grundsätzlich gegeben ist (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 13, 14 unter Aufhebung von OLG Köln v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601). Dem hat sich nunmehr auch das OLG Köln angeschlossen. Eine unterlassene oder unzulängliche Aufklärung ist für den Eintritt des Schadens nur dann kausal, wenn pflichtgemäßes ärztliches Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte, was vom Patienten gem. § 286 ZPO zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen werden muss. Der Patient muss somit nicht nur substantiiert dartun, dass er sich für die – nicht erwähnte – Behandlungsalternative entschieden haben würde, sondern auch gem. § 286 ZPO beweisen, dass die Behandlung nach dieser Alternative nicht oder nicht im selben Umfang zu dem eingetretenen Schaden geführt haben würde. Für den Einwand der hypothetischen Kausalität bei rechtmäßigem Alternativverhalten, für den die Behandlungsseite beweispflichtig ist, ist danach erst dann Raum, wenn feststeht, dass das vom Schädiger zu verantwortende Verhalten für den Schaden kausal geworden ist (OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50).

A 1899c

3. Ernsthafter Entscheidungskonflikt a) Übersicht Beruft sich der Arzt darauf, der Patient hätte auch bei ausreichender Aufklärung die Einwilligung zur Durchführung des konkreten Eingriffs erteilt, etwa weil die Ablehnung der Behandlung medizinisch unvernünftig gewesen wäre (hypothetische Einwilligung, vgl. jetzt § 630h II 2 BGB), so kann der Patient diesen Einwand dadurch entkräften, dass er dem Gericht plausibel macht, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden (Allgemein, Zweitmeinung, Spezialklinik: BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = GesR 2010, 481, 484 = VersR 2010, 1220, 1221 Rz. 17; BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 35/06, MDR 2007, 1131 = GesR 2007, 401 = NJW 2007, 2774, 2776 = VersR 2007, 1273, 1276 Rz. 27, 31; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 17; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, VersR 2007, 995, 998 Rz. 36; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 51, 52, 54 = GesR 2015, 402: Entscheidungskonflikt aber nicht plausibel, wenn der Eingriff zwingend bzw. alternativlos indiziert ist; OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, VersR 2012, 239, 240: Hinweis auf Zweitmeinung bzw. Spezialklinik im Falle der Aufklärung über besser geeignetes OP-Verfahren plausibel; OLG Köln v. 1.6.2012 – 5 U 246/11, MDR 2012, 1287 = GesR 2012, 684, 685: Hinweis auf Einholung einer Zweitmeinung vor zwingend indizierter Angiographie mit Stent-Einlage nicht plausibel; OLG München v. 24.6.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 12 und v. 6.8.2010 – 1 U 2464/10, Rz. 7, 8: Hinweis auf Einholung einer Zweitmeinung nicht plausibel, wenn OP alternativlos indiziert; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: Aufsuchen einer anderen Klinik bei absoluter OP-Indikation bei Tumor nicht plausibel, wenn Risiko dort nicht nennenswert geringer gewesen wäre; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 976/11, juris Rz. 75, 79, 80: Revisions-OP alternativlos indiziert; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 und OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 6: Hinweis auf „Spezialklinik“ bei dort gleich hohen Risiken nicht plausibel; F/N/W, Rz. 222; G/G, Rz. C 138–146; Pauge, Rz. 481 ff., 623; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 70, 72, 100, 102, und Rz. XI 154; Wirbelsäulen- und Bandscheibenoperationen: OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 36, 39, 42: Fusion/Versteifung mit wesentlich höheren Erfolgschancen gegenüber Bandscheibenersatz-OP, Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf die Einholung einer „Zweitmeinung“ plausibel; OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 124: Abstandnahme von nicht zwingend indizierter Lumbalinfiltration/Eingriff an WS L 4/5 bei Aufklärung über dauerhafte Lähmungen plausibel; OLG Köln v. 26.10.2011 – 5 U 46/11, MedR 2012, 813, 815: Entscheidungskonflikt bei Hinweis auf Risiko einer Querschnittlähmung vor nur relativ indizierter LWS/BWS-OP plausibel; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 21: Kein Entscheidungskonflikt vor

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A 1900

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt) WS-Operation bei erheblichem Leidensdruck, wenn konservative Behandlung erfolglos und Gefährlichkeit der OP bekannt war; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435: Kein Entscheidungskonflikt bei dringend indizierter Bandscheiben-OP mit dem Hinweis auf nicht aufgeklärte Fortsetzung der konservativen Behandlung bzw. andere OPMethode mit vergleichbaren Risiken; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462: Risiko der Querschnittlähmung nicht erwähnt, kein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf „Spezialklinik“ bei wegen aufgetretener Taubheitsgefühle, Kraftgrad 3/5, erheblicher Rückenschmerzen in einem KH der Maximalversorgung durchgeführter, notfallmäßig bzw. dringend indizierter Bandscheibenoperation; OLG Köln v. 28.11.2016 – 5 U 45/16, juris Rz. 14, 15: kein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei korrekter Aufklärung über die Möglichkeit der Fortsetzung der bislang erfolglosen Spritzentherapie hätte der Patient seine Einwilligung zur OP nicht erteilt; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Konservative Behandlung einer BWK12-Fraktur, kein Hinweis auf Heilung in Fehlstellung bzw. relativ indizierte, auch später mögliche OP mit höheren Risiken, Entscheidungskonflikt nicht plausibel; Hüft- und Knieoperationen: OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131: Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei umfassender Aufklärung hätte er von dem Eingriff/Hüft-TEP überhaupt abgesehen, nicht plausibel, wenn der Patient unter sehr starken Schmerzen litt und konservative Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft waren; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2016, 994, 996 = GesR 2016, 518, 520: Kein verständlicher Hinweis auf ggf. dauerhafte Nervschädigung bei relativ indizierter Hüft-TEP, Patient hatte seit vielen Jahren zuletzt erhebliche Schmerzen und Bewegungseinschränkungen, Entscheidungskonflikt nicht plausibel; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; Entscheidungskonflikt bei sinnvollen Behandlungsalternativen wie z.B. Knorpeltransplantationen oder intraartikuläre Injektionen plausibel; OLG Naumburg v. 10.4.2017 – 1 U 96/16, juris Rz. 65, 66, 67: kein Entscheidungskonflikt vor relativ indizierter Kniegelenkarthroskopie bei jahrelangen, konservativ erfolglos therapierten Schmerzen; Operationen an der Hand, CTS: OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 22–25: Funktionsstörung nach Handoperation, Kein Entscheidungskonflikt, wenn Patientin unter erheblichen, konservativ nicht erfolgreich behandelten Schmerzen litt und auf möglichen Misserfolg hingewiesen worden war; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 28, 29: Entscheidungskonflikt bei OP eines Karpaltunnelsyndroms mit nachfolgenden Taubheitsgefühlen nicht plausibel, wenn die Patientin Vertrauen zum Operateur, starke Schmerzen und gelegentlich taube Hand hatte; Schulteroperationen: OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627: Risiken der indizierten Schulter-OP im Wesentlichen bekannt; OLG Köln v. 9.3.2016 – 5 U 36/15, juris Rz. 14–18: Ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf die Einholung einer Zweitmeinung und erforderliche betriebliche Umorganisationen bei einer Heilungsverzögerung ist bei OP-Erweiterung/Schulter ohne Zustimmung des Patienten plausibel, wenn der Eingriff nicht absolut indiziert ist; Struma-OP: OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8: Dringend indizierte Struma-OP; OLG Koblenz v. 28.11.2012 – 5 U 420/12, GesR 2013, 120, 121 = MedR 2014, 251, 253: Entscheidungskonflikt einer Telefonistin bei Hinweis auf Stimmbandlähmung vor nicht dringend indizierter OP plausibel; Herz-OP, Herzschrittmacher: OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502 – 1505 = GesR 2016, 571, 576: Entscheidungskonflikt bei Implantation eines Herzschrittmachers plausibel, wenn der Eingriff nur relativ indiziert ist und der kritische Patient besonderen Wert auf die Feststellung der Erforderlichkeit gelegt hatte; OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414 = VersR 2012, 863: Entscheidungskonflikt bei verspätetem Hinweis auf gravierende Risiken einer nur relativ indizierten Herzoperation plausibel; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 66, 67: Kein Entscheidungskonflikt bei verspäteter Aufklärung vor zwingend indizierter Herz-OP; OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 221: Dringend indizierte Herz-OP bei Kleinkind; Bauchoperationen, Darmspiegelung, Nierenspende: BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = juris Rz. 19, 24, 25: Kein Entscheidungskonflikt bei alternativlos indizierter Darmspiegelung; OLG Düsseldorf v. 25.8.2016 – I-8 U 115/12, VersR 2016, 1567, 1569/1570: Entscheidungskonflikt trotz des Hinweises auf andere Risiken vor Nierenspende plausibel, wenn Patientin als Fluglotsin und Extremsportlerin besonders auf körperliche Fitness angewiesen ist und Dialyse bei der Empfängerin/ 410

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

Mutter noch geraume Zeit möglich gewesen wäre; vgl. aber OLG Hamm v. 7.9.2016 – 3 U 6/16, VersR 2016, 1572, 1573 = GesR 2016, 792, 794: Entscheidungskonflikt aber nicht plausibel, wenn Nierenspenderin Arzthelferin ist und das Risiko eigener Dialysepflichtigkeit bzw. des Nierenverlustes kennt; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726: Nerv- bzw. Lagerungsschaden nach laparoskopischer Operation; Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei erfolgter Aufklärung eine offene OP/Bauchschnitt gewählt zu haben, nicht plausibel; OLG Hamm v. 23.10.2015 – I-26 U 73/15, VersR 2016, 255, 258: Patient konnte vor Zwerchfell-OP praktisch nicht mehr gehen, war mehrfach umgekippt, lebensbedrohlicher Zustand zu erwarten, kein Entscheidungskonflikt; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60, 64: Kein Entscheidungskonflikt, wenn endoskopische Entfernung eines Harnleitersteins alternativlos indiziert ist und Verlust der Nierenfunktion droht; Augenoperationen: OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46: Abstandnahme von Augen-OP nach Hinweis auf Parästhesien der linken Gesichtshälfte bei drohender Erblindung nicht plausibel; OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560, 561 = MedR 2012, 247, 248: Verzicht auf alternativlos indizierte OP hätte zur Erblindung führen können; Kosmetische Operationen: OLG Köln v. 29.2.2012 – 5 U 139/11, VersR 2013, 62, 63: Entscheidungskonflikt bei Schönheitsoperation nach Vorinformation durch vier andere Schönheitschirurgen nicht plausibel; Anästhesie: OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172: Abstandnahme von Intubation nach Risikoaufklärung nicht plausibel, wenn das Unterlassen der Behandlung sicher zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes geführt hätte; Zahnheilkunde: OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 41, 42, 45: Nervschädigung bei Zahn-OP, Eingriff durch MKG-Chirurgen, kein Entscheidungskonflikt). Nachdem der Referentenentwurf – jedenfalls nach dessen Wortlaut – ursprünglich eine von Amts wegen vorzunehmende Prüfung des „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ vorgesehen hatte, bestimmt § 630h II 2 BGB nunmehr, der Behandelnde könne sich nunmehr darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte (vgl. Rz. P 63 ff.).

A 1900a

Auch in der Instanzrechtsprechung wird bzw. wurde oft übersehen, dass der Patient nach feststehender obergerichtlicher Rechtsprechung erst dann plausibel Gründe dafür darlegen muss, dass er sich in einem „echten bzw. ernsthaften Entscheidungskonflikt“ befunden haben würde, wenn die Behandlungsseite substantiiert dargelegt hat, dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung den Eingriff in der gleichen Weise hätte durchführen lassen (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 Rz. 34, 36; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2772 Rz. 17; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610, 613 = VersR 2011, 267, 268; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 51, 52, 54 = GesR 2015, 402: Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn der Eingriff zwingend bzw. alternativlos indiziert ist; OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 18 und v. 14.10.2003 – 8 U 135/01, OLGR 2003, 181, 184: Der Arzt muss zunächst darlegen, die Patientin hätte sich auch bei ordnungsgemäßer Information über alle wesentlichen Umstände zu dem Eingriff bei ihm entschlossen; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 358; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, MedR 2012, 195, 197; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, VersR 2008, 124, 125; OLG Stuttgart v. 28.2.2008 – 1 W 4/08, VersR 2008, 1373, 1374; F/N/W, Rz. 221, 265; G/G, Rz. C 137, 139; Pauge, Rz. 480, 486).

A 1901

Nach Auffassung des OLG Köln (v. 30.4.2012 – 5 U 246/11, GesR 2012, 684) kann der Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ auch konkludent erhoben werden. Hiervon sei etwa auszugehen, wenn sich der Prozessbevollmächtigte des beklagten Arztes in erster Instanz darauf berufen hatte, die Risiken der Ausdehnung der Arterie und einer Stent-Anlage sei dem Patienten bekannt gewesen. Damit werde sogleich konkludent geltend gemacht, dass sich der Patient auch im Falle einer ordnungsgemäßen Risikoaufklärung für eine Angiographie mit Stent-Einbringung entschieden hätte.

A 1901a

411

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Diese Ansicht ist im Hinblick auf die strengen Anforderungen der Rechtsprechung (nunmehr auch §§ 630e I, II, 630h II 2 BGB) zur Vermeidung einer Aushöhlung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten abzulehnen (vgl. hierzu Rz. A 1901, A 1902, Rz. P 63 ff. jeweils m.w.N.; vgl. OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 18 und F/N/W, Rz. 221 sowie G/G, Rz. C 137: Substantiierter Vortrag der Behandlungsseite erforderlich, wonach der Patient seine Zustimmung zu dem konkreten Eingriff gerade durch den betroffenen Arzt auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung erteilt hätte; G/G, Rz. C 137 m.w.N. und Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 284: Strenge Anforderungen, um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten nicht zu unterlaufen).

A 1901b Insbesondere reicht eine „stillschweigende Bezugnahme“ auf entsprechende Passagen im Sachverständigengutachten, das eine hypothetische Einwilligung des Patienten nahelegt, nicht aus (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 65, 67 = GesR 2015, 83, 84). Auch der Wortlaut des § 630h II 2 BGB legt das Erfordernis einer ausdrücklichen Berufung auf die hypothetische Einwilligung nahe; vgl. Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284).

A 1902

Der Arzt ist nach rechtzeitig erhobenem Einwand auf dieser Stufe jedoch erst dann beweisbelastet, wenn der Patient zur Überzeugung des Tatrichters plausibel macht, dass er – wären ihm rechtzeitig die Risiken der Behandlung verdeutlicht worden – vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte. Der erst in zweiter Instanz erhobene Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ ist grundsätzlich gem. § 531 II Nr. 3 ZPO unbeachtlich und nur dann zuzulassen, wenn die dem neuen Vorbringen zugrunde liegenden Tatsachen (ggf. aufgrund eines „Anschlussfehlers“ des Patientenvertreters!) unstreitig bleiben (BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = NJW 2009, 1209, 1211 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 22, 24, 25; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 = GesR 2015, 284, 286 Rz. 4, 10, 11: Aber keine Präklusion nach § 531 II Nr. 3 ZPO, wenn das Berufungsgericht gegen § 139 II ZPO verstoßen hat; OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 24: Hypothetische Einwilligung in einen chiropraktischen Eingriff in zweiter Instanz verspätet, Entscheidungskonflikt wäre auch plausibel; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, VersR 2010, 1221, 1223 = GesR 2010, 207; OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 65, 66 = GesR 2015, 83, 84: Keine Präklusion, wenn das Gericht den Einwand fälschlicherweise von Amts wegen berücksichtigt und die Klage deshalb abgewiesen hatte; auch OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, MedR 2012, 195, 197 mit abl. Anm. Wagner: Erstmalige Aufklärungsrüge des Patienten in der Berufungsinstanz blieb unstreitig; vgl. hierzu R Berufung, Rz. B 320 ff., B 358 ff.).

A 1902a Grundsätzlich ist der erstmals in zweiter Instanz erhobene Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ (vgl. jetzt § 630h II 2 BGB) gem. § 531 II Nr. 3 ZPO unbeachtlich. Auch eine lediglich „stillschweigende Bezugnahme“ auf entsprechende Passagen im Sachverständigengutachten, das eine hypothetische Einwilligung des Patienten nahelegt, reicht nicht aus (OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 24; OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 65, 67 = GesR 2015, 83, 84; a.A. OLG Köln v. 30.4.2012 – 5 U 246/11, GesR 2012, 684: Konkludent möglich). Gibt das erstinstanzliche Gericht jedoch zu erkennen, es werde den Einwand der hypothetischen Einwilligung (fälschlicherweise) von Amts wegen berücksichtigen, ist der entsprechende Vortrag der Behandlungsseite im zweiten Rechtszug zuzulassen. Die unterlassene, ausdrückliche Erhebung des Einwandes beruht dann nicht auf der Nachlässigkeit des beklagten Arztes bzw. seines Prozessbevollmächtigten (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 65, 67, 70, 71 = GesR 2015, 83, 84).

A 1902b Der Einwand der hypothetischen Einwilligung ist auch dann nicht gem. § 531 II Nr. 3 ZPO präkludiert, wenn das erstinstanzliche Gericht die Klage mit der Begründung abgewiesen hat, ein Aufklärungsfehler liege nicht vor, das Berufungsgericht aber der Auffassung ist, der beklagte Arzt hätte auf ein im konkreten Fall erhöhtes Risiko (hier: einer Kapselfibrose bei einer Brustoperation) aufklären müssen. Dem beklagten Arzt muss dann gem. § 139 II ZPO Gelegenheit zur Stellungnahme (hier: Annahme eines Aufklärungsfehlers) gegeben werden, etwa um vorzutragen, die Patientin hätte dem Eingriff auch dann zugestimmt, wenn sie im konkreten Fall auf das erhöhte Risiko hingewiesen wor412

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

den wäre (BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 = GesR 2015, 284, 286 = juris Rz. 4, 10, 11). b) Persönliche Anhörung des Patienten erforderlich Ob der Patient für den Fall der vollständigen und richtigen Aufklärung plausibel darlegen kann, dass er wegen seiner Einwilligung in den ärztlichen Eingriff in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt geraten wäre, lässt sich regelmäßig nur nach seiner persönlichen Anhörung beurteilen (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 Rz. 23, 24: Anhörung in zweiter Instanz erforderlich, wenn die Angaben ggf. anders gewürdigt werden sollen; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221 = GesR 2010, 481, 484 Rz. 17; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 34; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 Rz. 17; BGH v. 1.2.2005 – VI ZR 174/03, VersR 2005, 694 = MDR 2005, 865 = GesR 2005, 259; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719; OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135, 136; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165, 168; KG v. 12.4.2014 – 20 U 246/13, MDR 2015, 278 = juris Rz. 25, 26; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726; OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560, 561 = MedR 2012, 247, 248; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, MedR 2012, 195, 197; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125; OLG Stuttgart v. 28.2.2008 – 1 W 4/08, VersR 2008, 1373, 1374; Stöhr, RiBGH, GesR 2006, 145, 149; Kern, GesR 2009, 1, 8; G/G, Rz. C 142; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 284; F/N/W, Rz. 222, 271; Pauge, Rz. 482, 623; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 72, V 99).

A 1903

Hat etwa das erstinstanzliche Gericht den Patienten zur Frage des Entscheidungskonflikts persönlich angehört und will das Berufungsgericht das Ergebnis dieser Anhörung ggf. abweichend vom Erstgericht würdigen (hier: das LG hatte nach Anhörung des Patienten einen Entscheidungskonflikt für plausibel gehalten, das OLG Hamm hatte dies ohne weitere Anhörung des Patienten anhand der Aktenlage verneint), so ist es hierzu grundsätzlich nicht ohne erneute persönliche Anhörung des Patienten befugt (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 Rz. 19, 23, 25).

A 1903a

Von der persönlichen Anhörung kann nur in solchen Fällen abgesehen werden, in denen schon die unstreitigen äußeren Umstände insoweit eine sichere Beurteilung der hypothetischen Entscheidungssituation erlauben und die besondere persönliche Situation des Patienten und seiner Einstellung ohne weiteres erfasst werden können (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 19 und KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, MDR 2015, 278 = juris Rz. 25, 26; BGH v. 1.2.2005 – VI ZR 174/03, MDR 2005, 865 = GesR 2005, 259 = NJW 2005, 1364 = VersR 2005, 694; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 = NJW 2007, 2771, 2773 Rz. 17; OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135 = OLGR 2004, 27, 28 und OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 18, 19, 21: Im konkreten Fall nach Schlaganfall des Patienten jeweils verneint, Klage abgewiesen; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = OLGR 2005, 189, 190; KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, MDR 2015, 278 = juris Rz. 25, 26; OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502 – 1505 = GesR 2016, 571, 576; OLG Düsseldorf v. 20.6.2002 – 8 U 119/01, AHRS III, 7030/302; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125; G/G, Rz. C 142; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 284).

A 1904

So ist die persönliche Anhörung des Patienten dann entbehrlich, wenn die konsequente Sanierung einer superinfizierten Wunde zwingend erforderlich war und keine alternativen Behandlungsmethoden mit geringeren Risiken oder höheren Erfolgschancen in Betracht kamen. In einem solchen Fall würde sich die persönliche Anhörung des Patienten als „bloße Förmelei“ darstellen (OLG Düsseldorf v. 20.10.2002 – 8 U 119/01, AHRS III, 7030/302).

A 1904a

413

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt)

A 1904b Vor der Implantation eines Herzschrittmachers muss der Patient neben den Risiken des Versterbens u.a. auch darauf hingewiesen werden, man könne nicht mit absoluter Sicherheit sagen, dass die OP erforderlich ist, es käme auch eine engmaschige Überwachung mit medikamentöser Behandlung in Betracht. Ein Entscheidungskonflikt bei Implantation eines Herzschrittmachers ist plausibel, wenn der Eingriff nur relativ indiziert ist, der kritische Patient besonderen Wert auf die Feststellung der Erforderlichkeit gelegt und einen andernorts vereinbarten OP-Termin abgesagt hatte; die Anhörung des Patienten ist in einem solchen Fall entbehrlich (OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502–1505 = GesR 2016, 571–577 mit NZB BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 63/16).

A 1905

An diese Darlegungspflicht des Patienten dürfen keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1001 = NJW 2007, 2771, 2773 Rz. 18, 19; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 = NJW 2007, 2767, 2770 Rz. 36; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 23; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 28; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, MedR 2009, 532, 535; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 358; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315; OLG München v. 23.3.2011 – 1 U 409/11, juris Rz. 5, 7; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61; OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560, 562; OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517; G/G, Rz. C 144; F/N/W, Rz. 222, 271; Pauge, Rz. 483, 623).

A 1906

Es kommt dabei nicht darauf an, dass der Patient eine anderweitige Entscheidung glaubhaft zu machen in der Lage ist (BGH v. 11.12.1990 – VI ZR 151/90, MDR 1991, 603 = NJW 1991, 1543; OLG Brandenburg v. 1.9.1999 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1285) oder wie sich ein „vernünftiger“ Patient verhalten haben würde oder was aus ärztlicher Sicht sinnvoll und erforderlich gewesen wäre (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 999 = NJW 2007, 2767, 2771 Rz. 37; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 51, 52, 54 = GesR 2015, 402: Es ist nicht entscheidend, wie sich ein „vernünftiger Patient“ verhalten hätte, bei zwingend und alternativlos indiziertem Aorteneingriff aber kein Entscheidungskonflikt; OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529 = MedR 2009, 532, 535; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166, 1167; OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560, 561/562; G/G, Rz. C 138, 140; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 72, V 99; F/N/W, Rz. 221).

A 1907

Ist nicht auszuschließen, dass sich der Patient unter Berücksichtigung des zu behandelnden Leidens und der Risiken, über die aufzuklären war, aus vielleicht nicht gerade „vernünftigen“, jedenfalls aber nachvollziehbaren Gründen für eine Ablehnung der Behandlung entschieden haben könnte, kommt ein „echter Entscheidungskonflikt“ in Betracht (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1001 Rz. 19).

A 1907a So kann auch ein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Hinweis, bei rechtzeitiger Aufklärung hätte er eine relativ, aber nicht zwingend indizierte Herzoperation am fraglichen Tag in der betreffenden Klinik nicht durchführen lassen, plausibel sein. Denn es kommt nicht auf die Sichtweise eines vernünftigen Patienten an, selbst wenn die verspätete Aufklärung nach Inhalt und Umfang ansonsten nicht zu beanstanden ist (OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414 = VersR 2012, 863).

A 1907b Ist eine Lymphknotenentfernung aus dem Hals nicht vital bzw. dringend indiziert, so ist auch ein Entscheidungskonflikt einer Telefonistin mit dem Hinweis auf die damit verbundene Berufsunfähigkeit plausibel, wenn sie nicht auf das Risiko einer dauerhaft verbleibenden Stimmbandlähmung hingewiesen wird (OLG Koblenz v. 28.11.2012 – 5 U 420/12, GesR 2013, 120, 121 = VersR 2013, 1446, 1447).

414

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

Abzustellen ist allein auf die konkrete persönliche Entscheidungssituation des Patienten, der „nur“ einsichtig machen muss, dass ihn die vollständige Aufklärung über das Für und Wider des beabsichtigten Eingriffs vor die ernsthafte Frage gestellt hätte, ob er den Eingriff zu diesem Zeitpunkt nun durchführen lassen soll oder nicht (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = NJW 2003, 2012, 2014 bei verspäteter Aufklärung; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960, 962; OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315 bei verspäteter Aufklärung; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166, 1167: kein ernsthafter Entscheidungskonflikt vor Operation „kalter Knoten“ im Bereich des Schilddrüsenlappens nach aufgetretenen Atembeschwerden; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 44, 45 = MedR 2016, 344, 346 = VersR 2016, 195, 196: Hüftoperation nur relativ indiziert, kein erheblicher Leidensdruck, Einholung einer „Zweitmeinung“ plausibel; OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 36, 45, 46, 49: Schilddrüsenoperation nur relativ indiziert, Patient würde „mit Schluckbeschwerden leben“; OLG Stuttgart NJW-RR 2004, 904 und OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111, 1113).

A 1908

Dabei kann unter Umständen auch das Verhalten des Patienten nach dem Eingriff zu berücksichtigen sein (OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 1/99, NJW-RR 2000, 904; G/G, Rz. C 141).

A 1908a

c) Hinweis auf „Zweitmeinung“ und „Spezialklinik“; Zustimmungsverweigerung medizinisch offenkundig unvernünftig Vgl. auch Rz. A 2079 ff., A 1931a, A 1931f. Teilweise wurde bzw. wird die Rechtsfigur des „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ missbraucht, zumal es in Fachkreisen durchaus als „Anwaltsfehler“ gilt, den Patienten nicht auf die entsprechenden Fragen des Gerichts bzw. der Gegenseite „vorzubereiten“, was im Übrigen durchaus legitim ist!

A 1909

(1) „Zweitmeinung“ Völlig zutreffend hat das OLG München (v. 24.5.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 12 und nachfolgend v. 6.8.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 8; in diesem Sinne auch: OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435 Rz. 16, 17; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5) ausgeführt, dass eine allgemeine Erklärung eines Patienten, er hätte im Falle der vollständigen Aufklärung noch einen anderen Arzt konsultiert bzw. die zusätzliche, vom behandelnden Arzt unterlassene Information über den anstehenden Eingriff hätte ihn möglicherweise zum nochmaligen Nachdenken veranlasst, für die Darlegung eines plausiblen Entscheidungskonflikts nicht ausreicht. Denn diese Überlegung kann ein Patient für jeden beliebigen Aufklärungsmangel vorbringen. Würde eine solche Aussage genügen, hätte der Einwand der hypothetischen Einwilligung faktisch unter keinen Umständen mehr Aussicht auf Erfolg, zumal zu erwarten wäre, dass eine entsprechende anwaltliche Beratung des Patienten erfolgen würde (so ausdrücklich OLG München v. 6.8.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 8: Patientin stand im entschiedenen Fall unter einem erheblichen Leidensdruck und kannte mehrere schwerwiegende Risiken des Eingriffs).

A 1909a

Der Hinweis auf die Einholung einer „Zweitmeinung“ ist ebenfalls nicht plausibel, wenn die Operation dringend und alternativlos geboten ist (hier: offene, lumbale Teilresektion der Niere bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Tumors mit dem Risiko einer dauerhaften Sensibilitätsstörung bzw. Muskelschwäche) und auch von dem (fiktiv hinzugezogenen) anderen Facharzt inhaltlich keine andere Empfehlung zu erwarten war (OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5) oder wenn angesichts der Dramatik des Befundes (hier: Indikation für eine BandscheibenOP) objektiv keine anderen Erkenntnisse hätten erlangt werden können (OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435 Rz. 16, 17).

A 1909b

415

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt)

A 1909c

Ein Entscheidungskonflikt ist ebenfalls nicht plausibel, wenn die Patientin vorträgt, bei vollständiger Aufklärung über die mit einer konservativen Behandlung verbundene Gefahr einer Heilung in Fehlstellung mit lebenslangen Schmerzen und die Möglichkeit (Behandlungsalternative) einer Operation hätte sie sich entweder für die Operation entschieden oder eine Zweitmeinung eingeholt, wenn die nur relativ indizierte Operation mit höheren Risiken – bis hin zur Querschnittlähmung – verbunden gewesen wäre und ohne signifikante Verschlechterung der Chancen auch noch später hätte durchgeführt werden können (OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134).

A 1909d

Die Behauptung der Patientin, sie hätte bei vollständiger Aufklärung (hier: über eine Behandlungsalternative beim Austausch von Brustimplantaten) eine „Zweitmeinung“ eingeholt und einen „Spezialisten“ hinzugezogen, ist nicht plausibel, wenn die Patientin erhebliche Vorbehalte gegen die vorgeschlagene OP-Methode (hier: Subpectorale Positionierung eines Brustimplantats) und eine Überlegungszeit von mehr als einem Monat hatte (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 92 = GesR 2015, 83, 84).

A 1909e

Andererseits ist ein Entscheidungskonflikt plausibel dargetan, wenn die Patientin präoperativ nur unter mäßigen Beschwerden liegt, jedenfalls nicht unter einem erheblichen Leidensdruck stand und erklärt, bei zutreffender Aufklärung über die Risiken und Alternativen des relativ indizierten Eingriffes hätte sie eine Zweitmeinung eingeholt und hierzu bereits einen Termin vereinbart, den sie aufgrund der das Risiko verharmlosenden Darstellung dann jedoch nicht wahrgenommen hätte (OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. abl. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = MedR 2016, 344, 345 = VersR 2016, 195, 196 = juris Rz. 44, 45: Verharmlosende Risikoaufklärung vor Hüftoperation; ablehnend auch Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8; vgl. hierzu Rz. A 861b, A 993). Patientin muss vor einer Chemotherapie auch auf den möglichen Haarverlust hingewiesen werden. Ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, eine Zweitmeinung eingeholt zu haben, ist plausibel, wenn die Patientin schon in den Vorgesprächen darauf hingewiesen hatte, sie hätte vor dem Haarverlust große Angst gehabt, nicht jedoch vor dem Sterben, und eine andere, nicht wesentlich ungünstigere Chemotherapie mit geringerem Risiko des Haarverlustes, in Betracht gekommen wäre (OLG Köln v. 21.3.2016 – 5 U 76/14, GesR 2016, 367, 370 = VersR 2017, 354, 356). (2) „Spezialklinik“

A 1909f Hat die Behandlungsseite den Einwand der hypothetischen Einwilligung erhoben, ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Hinweis, in Kenntnis des Risikos einer dauerhaften Nervschädigung hätte er sich in einem anderen Krankenhaus oder in einer „Spezialklinik“ behandeln lassen, ebenfalls nicht plausibel, wenn – die Operation absolut bzw. alternativlos indiziert ist (OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 9: offene Reposition mit Osteosynthese nach Humerusschaft-Mehrfragmentfraktur; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: Strumaoperation zur Entfernung eines bösartigen Tumors; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5: Dringend und alternativlos indizierte Tumor-OP) oder – das Risiko auch in einem Klinikum höherer Versorgungsstufe in etwa gleich hoch ist (OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: Risiko der Stimmbandverletzung; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462) oder – Zweifel an der Qualität der medizinischen Versorgung im fraglichen Krankenhaus nicht bestehen und der Sachverständige ausführt, ein Weitertransport in ein anderes Krankenhaus wäre zwar möglich, aber nicht sinnvoll gewesen (OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 9: Patient hatte vor zwingend indizierter Osteosynthese nach Humerusschaft-Mehrfragmentfraktur Schmerzen; vgl. auch OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434: Zweitmeinung hätte bei dramatischem Befund keine weiteren Erkenntnisse erbracht).

416

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

Ist der Eingriff notfallmäßig indiziert oder jedenfalls dringlich, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel dargetan, wenn die Klägerin behauptet, bei einem Hinweis auf das sich realisierende, sehr seltene Risiko einer Querschnittlähmung bzw. der Verletzung eines Stammgefäßes hätte sie die indizierte Operation in einer anderen Klinik durchführen lassen, wenn der Eingriff dort mit den gleichen Risiken und das Aufsuchen mit einem nicht unerheblichen Zeitverlust verbunden gewesen wäre (OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462: Die OP wurde behandlungsfehlerfrei in einem Haus der Maximalversorgung durchgeführt; vgl. auch OLG Köln v. 22.7.2013 – 5 U 26/13, bei Bergmann/Wever, MedR 2014, 385: Eingriff war dringlich und wurde in einer Klinik mit hoher Kompetenz durchgeführt; OLG München v. 15.1.2009 – 1 U 3950/08 mit NZB BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 51/09, AHRS III, 1050/371: Beklagter Arzt hatte Voroperation mit vergleichbaren Risiken erfolgreich durchgeführt, Risiken wären in einem Haus der Maximalversorgung nicht messbar geringer gewesen).

A 1909g

Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel dargetan, wenn der Patient vor der Durchführung einer Schilddrüsenoperation darauf hingewiesen worden ist, dass die Stimmbänder Schaden nehmen könnten und in seltenen Fällen ein Luftröhrenschnitt erforderlich werden kann, das sich realisierende Risiko einer lebenslangen Pflicht zur Einnahme von Kalzium aber nicht erwähnt wird und der Patient ausführt, wenn ihm auch dieses Risiko genannt worden wäre, hätte er sich noch einmal erkundigt und eine „Spezialklinik“ aufgesucht (OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 32 = NJW-RR 2011, 747, 748).

A 1909h

Ist die Durchführung einer Herzoperation bei einem Kleinkind zwingend indiziert (hier: OP muss innerhalb von 48 bis längstens 72 Stunden durchgeführt werden), ist ein Entscheidungskonflikt der Eltern mit dem Hinweis, bei korrekter Aufklärung hätten die Eltern auf einer Verlegung ihres Kindes mit dem Hubschrauber in eine Spezialklinik bestanden, nicht plausibel, wenn während des Transports nur eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten bestanden hätten, der Zustand des Kindes problematisch war (hier: vom Sachverständigen als „wackelig“ beschrieben) und das extrem seltene Operationsrisiko (hier: komplette motorische Querschnittlähmung) auch in der fraglichen Spezialklinik bestanden hätte, wobei etwa geringfügigere Risiken durch die Nachteile des Hubschraubertransports aufgewogen worden wären (OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 223; a.A. aber OLG Stuttgart, VersR 1987, 515 und OLG Schleswig v. 13.1.1995 – 4 U 243/86, NJW-RR 1996, 348, 350: Entscheidungskonflikt bei älteren Patienten mit der Möglichkeit, die OP noch aufzuschieben, jeweils bejaht).

A 1909i

Die Behauptung der Patientin, sie hätte bei vollständiger Aufklärung eine „Spezialklinik“ aufgesucht, ist auch nicht plausibel, wenn der beklagte Arzt die Patientin bereits bei vergleichbaren Risiken erfolgreich operiert hatte (OLG München v. 15.1.2009 – 1 U 3950/08 mit NZB BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 51/09, AHRS III, 1050/371).

A 1909k

(3) Zustimmungsverweigerung offenkundig unvernünftig Ist die Zustimmungsverweigerung medizinisch offenkundig unvernünftig, trifft den Patienten eine nähere bzw. erhöhte Substantiierungslast, aus welchen Gründen er bei vollständiger und zutreffender Aufklärung über die Risiken des Eingriffs seine Zustimmung versagt hätte (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 75/03, AHRS III, 1050/333: Blinddarmoperation war dringend indiziert; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 51, 52, 54 = GesR 2015, 402: Aorteneingriff zwingend und alternativlos indiziert, Todesrisiko 5 %, aufgetretenes Risiko der Bein- und Blasenlähmung bei lediglich 0,1 %; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435: Verweigerung des Eingriffes wäre mit wesentlich höheren Risiken verbunden gewesen; OLG Koblenz v. 9.5.1989 – 3 U 1621/84, VersR 1990, 489: Ablehnung einer alternativlos indizierten Strahlentherapie; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434: Zweitmeinung hätte bei dramatischem Befund/Spinalkanalstenose keine weiteren Erkenntnisse erbracht; OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172: Unterlassen der zwingend gebotenen Intubation, über deren Risiken nicht aufgeklärt wurde, hätte zu einer weiteren Verschlechterung des Zustandes des Pa417

A 1910

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt) tienten geführt; OLG Köln v. 22.12.2003 – 5 U 216/00, AHRS III, 1505/336: Ablehnung einer Arteriographie/CT bei Tumorverdacht; OLG Köln v. 1.6.2012 – 5 U 246/11, GesR 2012, 684 = MDR 2012, 1287, 1288: Ablehnung einer zwingend indizierten Angiographie mit evtl. Stent-Einlage nicht plausibel; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61: Verzicht auf Strahlentherapie nach Hinweis auf Nervschädigungen, Atrophien, Problemen beim Gehen als Spätfolge hätte zum baldigen Tod des Patienten führen können; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46: Bei Verzicht auf Augen-OP nach Hinweis auf dauerhafte Parästhesien der linken Gesichtshälfte drohte die Erblindung eines Auges; OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560 = MedR 2012, 247, 248: Bei rechtzeitiger Aufklärung erklärter Verzicht auf die OP hätte zur Erblindung des Patienten geführt; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60, 64: Endoskopische Entfernung eines Harnleitersteins alternativlos indiziert; OLG Oldenburg v. 8.1.1991 – 5 U 80/90, VersR 1991, 820 bei vitaler oder absoluter Indikation des Eingriffs; OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 222: Kein Entscheidungskonflikt bei unterlassenem Hinweis auf Behandlung in Spezialklinik, wenn die Herzoperation bei einem Kleinkind zeitnah und zwingend indiziert ist; OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 9: Eingriff war alternativlos indiziert, weiteres Zuwarten wäre nicht sinnvoll gewesen; G/G, Rz. C 140; Pauge, Rz. 481, 622).

A 1911

So hat der Patient bei vitaler oder absoluter Indikation substantiiert plausible Gründe für seinen Entscheidungskonflikt vorzutragen und deutlich zu machen, dass er sich bei einer Lebenserwartung von rund zwei Jahren ohne bestehende, echte Behandlungsalternative nach entsprechender Aufklärung gegen eine indizierte Strahlentherapie entschieden hätte (OLG Oldenburg v. 8.1.1991 – 5 U 80/90, VersR 1991, 820; ebenso OLG Frankfurt v. 18.2.1988 – 12 U 82/87, VersR 1989, 254; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61: Entscheidungskonflikt nach unterlassener Aufklärung über Nervschädigungen, Fibrosen u.a. bei Strahlentherapie zur Abwendung eines frühen Todes nicht plausibel). Gleiches gilt bei behauptetem Verzicht der Patientin auf die ohne Aufklärung durchgeführte Strahlentherapie bei Vorliegen eines Brustkarzinoms (OLG Koblenz v. 9.5.1989 – 3 U 1621/84, VersR 1990, 489).

A 1912

Hätte der Patient bei einer ordnungsgemäßen Aufklärung (hier: über die Risiken einer alternativlos indizierten Strahlentherapie, insbesondere Atrophien der Muskulatur und der Haut, Nervschädigungen, Fibrosen des bestrahlten Gewebes, Probleme beim Gehen als Spätfolge) vor der Entscheidung gestanden, ob er die Chancen nutzt, unter Inkaufnahme der bestehenden Risiken weiterzuleben oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu versterben, muss er greifbare Anhaltspunkte dafür vortragen, dass er sich aufgrund besonderer Umstände den Risiken der Therapie nicht ausgesetzt und einen frühen Tod billigend in Kauf genommen hätte (OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4264/10, juris Rz. 10, 59, 60: Entscheidungskonflikt verneint).

A 1912a Die Behauptung des Patienten, bei rechtzeitiger bzw. vollständiger Aufklärung über die Risiken einer Augenoperation hätte er den Eingriff nicht bzw. nicht in der fraglichen Klinik durchführen lassen, ist nicht plausibel, wenn ohne die Operation mit einer baldigen Erblindung des fraglichen Auges zu rechnen gewesen wäre (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46; OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560 = MedR 2012, 247, 248: OP bot eine Chance von 87 % bis 96 % auf dauerhafte Besserung).

A 1912b Der Einwand der hypothetischen Einwilligung greift auch durch, wenn eine Intubation in der ein-

A 1912c

getretenen Notfallsituation unausweichlich war und deren Unterlassen zu einer weiteren Verschlechterung des Zustandes des Patienten geführt hätte (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172). Ist z.B. die voraussichtliche Überlebenszeit bei einem nicht operierten Rektumkarzinom sehr gering und würde die Lebensqualität des Patienten ohne die Operation alsbald erheblich beeinträchtigt werden, so ist seine Erklärung, er hätte wegen des Risikos des Potenzverlusts, über das er nicht aufgeklärt worden ist, von der Operation Abstand genommen, nicht plausibel (OLG Köln v. 19.4.1989 – 27 U 61/88, VersR 1990, 663). 418

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

Ist die endoskopische Entfernung eines Harnleitersteins alternativlos indiziert, weil der Verzicht auf den Eingriff nach der eindeutigen Darstellung des hinzugezogenen Sachverständigen im weiteren Verlauf mit Sicherheit zum Verlust der Nierenfunktion geführt hätte, ist die Behauptung des Patienten, er hätte sich bei korrekter Aufklärung über das Risiko des Funktionsverlustes der betroffenen Niere als mögliche, indirekte Folge des Eingriffs für ein Zuwarten oder eine weniger invasive Stoßwellentherapie entschieden, nicht plausibel (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60, 64).

A 1912d

Auf den Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Hinweis, bei vollständiger Aufklärung hätte er das Risiko des Platzens der Bauchaorta und damit den Tod in Kauf genommen, ein Leben mit einer Querschnittlähmung (nicht aufgeklärtes Risiko hatte sich realisiert) sei für ihn nicht vorstellbar gewesen, nicht plausibel wenn der Eingriff vital indiziert war, das Risiko, beim Platzen der Bauchaorta zu versterben, bei ca. 50 % und dasjenige einer spinalen Ischämie bzw. Querschnittlähmung nur bei 0,1 % lag (OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 50/54 = GesR 2015, 402).

A 1912e

Eine unterbliebene oder lückenhafte Risikoaufklärung ist ebenfalls nicht haftungsrelevant, wenn sich aus der persönlichen Anhörung des Patienten ergibt, dass die versäumten, zusätzlichen Informationen an seiner Operationseinwilligung nichts geändert hätte, insbesondere dann, wenn eine Verweigerung des Eingriffes (hier: Bandscheibenoperation/Spinalkanalstenose) mit wesentlich höheren Risiken verbunden gewesen wäre (OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435).

A 1912f

Wenn die mögliche Komplikation (hier: vorübergehende, erhebliche Schmerzzustände) völlig außer Verhältnis zu der Notwendigkeit der durchzuführenden Untersuchung (hier: nach festgestelltem Blut im Stuhl nebst Brennen und Jucken, Karzinomverdacht) steht, ist die Behauptung eines Entscheidungskonflikts mit der Erklärung, bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die möglichen Schmerzzustände hätte der Patient den Eingriff nicht durchführen lassen, nicht plausibel (OLG München v. 23.3.2011 – 1 U 409/11, juris Rz. 5, 7).

A 1913

Allein der Umstand, dass ein indizierter Eingriff hätte zeitlich hinausgeschoben werden können, begründet nach Ansicht des OLG Stuttgart (OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111) keinen Entscheidungskonflikt, wenn der Patient nicht plausibel darlegt, wozu er die Zeit genutzt hätte.

A 1914

Andererseits ist ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei erfolgtem Hinweis auf den Verlust der Haare bei Durchführung der vital indizierten Chemotherapie hätte sie eine Zweitmeinung eingeholt, plausibel, wenn die Patientin schon in den Vorgesprächen darauf hingewiesen hatte, sie hätte vor dem Haarverlust große Angst gehabt, nicht jedoch vor dem Sterben, wenn eine andere, nicht wesentlich ungünstigere Chemotherapie mit geringerem Risiko des Haarverlustes in Betracht gekommen wäre (OLG Köln v. 21.3.2016 – 5 U 76/14, GesR 2016, 367, 370).

A 1915

Einstweilen frei.

A 1916

d) Patient verstorben Kann das Gericht die Plausibilität des behaupteten Entscheidungskonflikts nicht abschließend beurteilen, weil der Patient zwischenzeitlich verstorben ist oder einen Schlaganfall erlitten hat (OLG Bamberg v. 5.5.1997 – 4 U 170/96, VersR 1998, 1025, 1026 und OLG Düsseldorf v. 27.3.1997 – 8 U 47/96 sowie OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402: Patient verstorben; OLG Stuttgart v. 14.10.2003 – 1 U 50/03, AHRS III, 1050/334: Patientin tot; OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135, 136 und OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 18–21: Schlaganfall; BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1001 = NJW 2007, 2771, 2773 Rz. 21, 24: Patient hatte schwere Hirnschäden erlitten), so kann 419

A 1917

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt) die durch den Tod des Patienten unmöglich gewordene Anhörung wegen des betroffenen Selbstbestimmungsrechts nach einer Ansicht nicht durch eine Zeugeneinvernahme, etwa der Ehefrau oder sonstiger Angehöriger ersetzt werden, wenn nicht ausnahmsweise schon die unstreitigen Umstände eine sichere Beurteilung der hypothetischen Entscheidungssituation erlauben (so etwa OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 11/03, GesR 2004, 135, 136 und OLG Bamberg v. 5.5.1997 – 4 U 170/96, VersR 1998, 1025, 1026 = AHRS II, 4265/124 und 5400/134, NA-Beschl. BGH v. 3.2.1998 – VI ZR 226/97; auch OLG Celle v. 23.4.2001 – 1 U 37/00, NA-Beschl. BGH v. 15.1.2002 – VI ZR 207/01; auch OLG Dresden v. 23.3.2000 – 4 U 3144/99 bei unentschuldigtem Fehlen des zur Anhörung geladenen Patienten; Pauge, Rz. 484: Können Feststellungen zum Entscheidungskonflikt nicht mehr getroffen werden, geht dies zu Lasten der Klägerseite),

A 1918

Hat der Arzt in einem solchen Fall die Behauptung aufgestellt, der Patient hätte auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die streitgegenständliche Behandlung eingewilligt, so ist die Aufklärungspflichtverletzung für die Realisierung des Risikos, über das nicht aufgeklärt worden ist, nach dieser Ansicht nicht kausal geworden (OLG Bamberg v. 5.5.1997 – 4 U 170/96, VersR 1998, 1025, 1026; auch OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402: Darlegung eines Entscheidungskonflikts wird dann „kaum gelingen“; Rehborn, MDR 2000, 1107).

A 1919

Nach anderer Auffassung kann sich das Gericht in solchen Fällen durch die Vernehmung angebotener Zeugen oder anhand des Verhaltens des Patienten nach dem Eingriff von der Plausibilität des Entscheidungskonflikts überzeugen (OLG Düsseldorf v. 25.4.2002 – 8 U 81/01, OLGR 2003, 387, 390: Entscheidungskonflikt durch die Witwe und den Sohn des verstorbenen Patienten dargelegt, jedoch nicht plausibel; OLG Frankfurt v. 14.1.2003 – 8 U 135/01, OLGR 2003, 181, 184: Entscheidungskonflikt nach den Darlegungen der Tochter des verstorbenen Patienten bejaht; OLG Karlsruhe v. 9.10.2002 – 7 U 107/00, GesR 2003, 86 = OLGR 2003, 233, 234: Entscheidungskonflikt durch die Tochter der Patientin plausibel dargelegt; OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 306/13, VersR 2014, 506 und OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 41: Würdigung aller Umstände des Einzelfalls geboten; OLG Oldenburg v. 30.5.2000 – 5 U 218/99, VersR 2001, 1381, 1382 = AHRS III, 4370/301, NABeschl. BGH v. 12.12.2000 – VI ZR 237/00: Entscheidungskonflikt des Patienten trotz des erlittenen, schweren Hirnschadens bejaht; OLG Stuttgart v. 14.10.2003 – 1 U 50/03, AHRS III, 1050/334: Vorbringen des Ehemanns, im Falle des Hinweises auf das äußerst seltene Todesrisiko hätte die verstorbene Ehefrau die Zustimmung zu einer Biopsie nicht erteilt, im entschiedenen Fall nicht plausibel).

A 1919a Der Arzt muss den Patienten vor dem Legen einer PEG-Sonde auch über das Risiko einer durch die Sondendislokation hervorgerufenen letalen Peritonitis aufklären. Es ist jedoch von einer hypothetischen Einwilligung des durch ein Karzinom schwerstgeschädigten Patienten, dem die Behandlungsseite durch Entlastung mit einer PEG-Magensonde ermöglichen will, die Weihnachtsfeiertage ein letztes Mal zuhause im Kreise der Familie zu verbringen, auszugehen. Die entsprechende Wertung kann vom Tatgericht auch bei Unmöglichkeit der persönlichen Anhörung des Patienten vorgenommen werden (OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 306/13, VersR 2014, 506: Patient war zwischenzeitlich verstorben).

A 1920

Der BGH differenziert wie folgt (v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, VersR 2007, 999, 1001 = NJW 2007, 2771, 2773 = MedR 2007, 718, 720 = MDR 2007, 1017, 1018 = GesR 2007, 362, 365 Rz. 19, 21, 24; ebenso OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 41): Sofern aufgrund der objektiven Umstände ein echter Entscheidungskonflikt eher fern, eine haftungsrechtliche Ausnutzung des Aufklärungsversäumnisses eher nahe liegt, ist es rechtlich nicht zu beanstanden, wenn der Tatrichter eine hypothetische Einwilligung bejaht, obwohl der Patient hierzu nicht persönlich angehört werden konnte. Ist indes nicht auszuschließen, dass sich der Patient unter Berücksichtigung des zu behandelnden Leidens und der Risiken, über die aufzuklären war, aus vielleicht nicht gerade „vernünftigen“, jedenfalls aber nachvollziehbaren Gründen für eine Ablehnung der Behandlung entschieden haben, könnte, kommt ein „echter Entscheidungskonflikt“ in Betracht. In einem solchen Fall darf der Tatrichter nicht allein aufgrund der Unmöglichkeit der persön420

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt) Aufklärung

lichen Anhörung eine dem Patienten nachteilige Wertung vornehmen (BGH, a.a.O. Rz. 19). Es kommt nach Auffassung des BGH auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalls an, so dass zwischen den divergierenden Entscheidungen des OLG Bamberg (OLG Bamberg v. 5.5.1997 – 4 U 170/96, VersR 1998, 1025) und der des OLG Oldenburg (VersR 2001, 1381) nach (insoweit wohl unzutreffender) Auffassung des BGH kein rechtsgrundsätzlicher Widerspruch bestehen würde. In dem vom BGH entschiedenen Fall lag ein Entscheidungskonflikt des aufgrund erlittener, schwerer bleibender Hirnschäden nicht persönlich angehörten Patienten, der über mögliche, erhebliche Nebenwirkungen eines Medikaments zur Behandlung einer Herzarrhythmie nicht aufgeklärt worden war, auf der Hand. Denn beim Einsatz des Medikaments, das der Besserung der Beschwerden durch Herzrhythmusstörungen dienen sollte, war mit einer Wahrscheinlichkeit von 35 % mit erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen wie etwa einer Schilddrüsenfunktionsstörung, schweren entzündlichen Lungenerkrankungen und Leberschäden, peripheren Neuropathien oder Myopathien sowie – wenn auch mit geringerer Wahrscheinlichkeit – einem Herzstillstand zu rechnen. In einem solchen Fall ist nicht auszuschließen, sondern sogar eher wahrscheinlich, dass sich der Patient nach erfolgter Aufklärung eher für die Ablehnung der Behandlung entschieden haben könnte, anstatt sich der Hoffnung hinzugeben, die Nebenwirkungen würden sich bei ihm nicht einstellen (BGH, a.a.O., Rz. 19, 24).

A 1921

Wenzel (MedR 2007, 722) weist darauf hin, dass sich nach diesen Ausführungen des BGH eine Konfliktlage nur selten „ausschließen“ lässt. Damit liegen die Risiken der Unaufklärbarkeit der persönlichen Entscheidungssituation des Patienten noch deutlicher auf der Behandlungsseite als bei der im Normalfall vorgeschriebenen persönlichen Anhörung (Wenzel, a.a.O.).

A 1922

Das OLG Karlsruhe (v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 18–21) hat sich den Ausführungen des BGH grundsätzlich angeschlossen und Folgendes ausgeführt:

A 1922a

Sofern aufgrund der objektiven Umstände ein echter Entscheidungskonflikt eher fern, eine haftungsrechtliche Ausnutzung des Aufklärungsversäumnisses eher naheliegt, ist es nicht zu beanstanden, wenn der Tatrichter eine hypothetische Einwilligung bejaht, obwohl der Patient hierzu nicht persönlich angehört werden konnte. Ist jedoch nicht auszuschließen, dass sich der Patient aus nachvollziehbaren Gründen, die nicht „vernünftig“ sein müssen, für eine Ablehnung der Behandlung entschieden haben würde, kommt ein ernsthafter Entscheidungskonflikt in Betracht. Danach ist nicht von einem ernsthaften Entscheidungskonflikt auszugehen, wenn der Patient mit Verdacht auf einen Schlaganfall im Krankenhaus eingeliefert wird, eine Sonographie den Verdacht bestätigt und eine ordnungsgemäße Aufklärung über das seltene Risiko eines (weiteren) Schlaganfalls bei der dann indizierten Angiographie unterbleibt. Nach Auffassung des OLG Koblenz (v. 21.8.2013 – 5 U 306/13, VersR 2014, 506) kann eine entsprechende Wertung, ob sich der zwischenzeitlich verstorbene Patient in einem „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ befunden hätte, vom Tatgericht anhand aller Umstände des Einzelfalls vorgenommen werden. Auch das OLG Köln (v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 41, 42) geht davon aus, dass das Gericht aufgrund einer umfassenden Würdigung der Umstände des Einzelfalles festzustellen hat, ob der (zwischenzeitlich verstorbene) Patient aus nachvollziehbaren Gründen in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt geraten wäre.

A 1922b

e) Verspätete Aufklärung Auch der nicht rechtzeitig aufgeklärte Patient (vgl. hierzu oben Rz. A 1634 ff., A 1658, A 1695, A 1700) muss substantiiert darlegen, dass ihn die späte Aufklärung in seiner Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt hat und plausibel machen, dass er, wenn ihm rechtzeitig die Risiken der Operation verdeutlicht worden wären, vor einem echten Entscheidungskonflikt gestanden hätte, wobei allerdings an die Substantiierungspflicht zur Darlegung eines solchen Konflikts auch hier keine zu hohen Anforderungen gestellt werden dürfen (BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, MDR 2003, 931 = GesR 2003, 264 = NJW 2003, 2012, 2014 = VersR 2003, 1441, 1443; BGH v. 17.3.1998 – VI ZR 74/97, 421

A 1923

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt) MDR 1998, 716 = NJW 1998, 2734, 2735 = VersR 1998, 766, 767; BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, MDR 1995, 159 = NJW 1994, 3009, 3011 = VersR 1994, 1235, 1236).

A 1924

Jedoch legt es bei einem verspätet erfolgten Aufklärungsgespräch bereits die Lebenserfahrung nahe, dass seine Entscheidungsfreiheit im Hinblick auf den psychischen und organisatorischen Druck eingeschränkt gewesen ist (BGH v. 4.4.1995 – VI ZR 95/94, MDR 1995, 908 = NJW 1995, 2410 = VersR 1995, 1055; BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, MDR 1995, 159 = NJW 1994, 3009, 3011 = VersR 1994, 1235; zu weitgehend OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315: Bei Verspätung kein näherer Vortrag erforderlich; G/G, Rz. C 141; Hoppe, NJW 1998, 782, 784; vgl. aber OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, GesR 2003, 31 = VersR 2002, 1428 – s. oben Rz. A 1663, A 1664, A 1684, A 1689).

A 1925

Andererseits ist ein Entscheidungskonflikt auch bei verspäteter Aufklärung, etwa über die Risiken einer Herzoperation (OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64) bzw. einer Augenoperation (OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560 = MedR 2012, 247, 248) nicht plausibel, wenn ein Verzicht auf die Operation zu schwerwiegenden Schäden geführt hätte (OLG Naumburg a.a.O.: Erblindung auf einem Auge; OLG München a.a.O.: Herzinfarkt, Schlaganfall) bzw. wenn wesentliche Risiken einer Herzoperation bereits mit dem einweisenden Kardiologen erörtert worden waren und der Patient am Vortag des Eingriffs ein die Risiken enthaltendes Informationsblatt erhalten hatte (OLG München a.a.O. Rz. 64, 66, 77).

A 1926

Trotz Annahme eines von der Patientin plausibel dargelegten Entscheidungskonflikts hat das OLG Karlsruhe (v. 7.6.2000 – 13 U 78/98, VersR 2001, 860, 861; Revision vom BGH nicht angenommen) die hypothetische Einwilligung der Patientin bei einer am Vorabend einer Hirntumoroperation und damit verspätet erteilten Aufklärung über das Risiko der Erblindung auf einem Auge bejaht. Im entschiedenen Fall bestand zur vorgeschlagenen und in einer anerkannten Fachklinik durchgeführten Operationsmethode keine ernsthafte Alternative. Bei Ablehnung der Operation hätte die Patientin innerhalb von zwei Jahren mit der Erblindung des Auges rechnen müssen. Das OLG geht davon aus, dass der Arzt ihres Vertrauens, mit dem sie sich nach ihrem Vortrag zum ernsthaften Entscheidungskonflikt bei rechtzeitiger Aufklärung besprochen hätte, ihr aus den zu diesem Zeitpunkt bekannten, überzeugenden medizinischen Gründen zur Durchführung des Eingriffs geraten hätte.

A 1927

Behauptet also der Arzt, der Patient hätte sich auch bei ordnungsgemäßer und rechtzeitiger Aufklärung zu dem Eingriff entschlossen und kann der Patient demgegenüber einen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel darlegen, so greift der Einwand der hypothetischen Einwilligung des Patienten nach der vom BGH (NA- v. 13.3.2001 – VI ZR 262/00) gebilligten Ansicht des OLG Karlsruhe (v. 7.6.2000 – 13 U 78/98, VersR 2001, 860, 861) also dennoch durch, wenn die Behandlungsseite nachvollziehbar darlegen und ggf. beweisen kann, dass der vom Patienten hinzugezogene Arzt seines Vertrauens ihn aufgrund objektiver Kriterien davon überzeugt hätte, in die Vornahme der Operation einzuwilligen. Die Haftung des Arztes wegen eines Aufklärungsfehlers entfällt dann ebenso wie im Fall eines vom Patienten nicht oder nicht plausibel dargelegten, ernsthaften Entscheidungskonfliktes. Spickhoff (NJW 2002, 1758, 1763) stimmt der Entscheidung des OLG Karlsruhe im Ergebnis, nicht jedoch in der Begründung zu. Spickhoff verneint das Vorliegen der Voraussetzungen einer „hypothetischen Einwilligung“. Nach seiner Auffassung fehlt es am Rechtswidrigkeitszusammenhang zwischen dem ohne wirksame Einwilligung durchgeführten Eingriff und dem Gesundheitsschaden, der ohnehin zu erwartenden fortschreitenden Teilerblindung. f) Ernsthafter Entscheidungskonflikt bejaht

A 1928

In folgenden Fällen wurde die Darlegung des Patienten für plausibel gehalten und das Vorliegen eines „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ bejaht:

422

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) Aufklärung

(1) Nebenwirkungen von Medikamenten Der Arzt, der eine neue und noch nicht allgemein eingeführte Behandlung mit einem neuen, noch nicht zugelassenen Medikament anwenden will, hat den Patienten nicht nur über die noch fehlende Zulassung, sondern auch darüber aufzuklären, dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 31; v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1000 Rz. 8, 10, 11; BGH, VersR 2006, 1073, 1074). Ist die Aufklärung nicht bzw. nicht vollständig erfolgt und behauptet der Arzt eine „hypothetische Einwilligung“ des Patienten, ist ein Entscheidungskonflikt plausibel dargelegt, wenn der Patient ausführt, bei einem Hinweis auf noch nicht gekannte mögliche Nebenwirkungen hätte er das Mittel nicht eingenommen, weil er wegen einer bereits vorhandenen schweren Erkrankung nicht bereit gewesen wäre, das Risiko einer weiteren Schädigung einzugehen (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 999 Rz. 37).

A 1929

Hat der Patient nach der Einnahme des neuen, noch nicht zugelassenen Medikaments einen schweren bleibenden Hirnschaden erlitten, ist auf den Einwand der Behandlungsseite, der Patient hätte das Medikament auch bei zutreffender, vollständiger Aufklärung eingenommen, ohne Durchführung der persönlichen Anhörung von einem „auf der Hand liegenden“ Entscheidungskonflikt auszugehen, wenn die vollständige, zutreffende Aufklärung des Arztes den Hinweis auf erhebliche Risiken wie den Eintritt von Herzrhythmusstörungen und mit einer Wahrscheinlichkeit von 35 % erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen wie z.B. Schilddrüsenfunktionsstörungen, schwere entzündliche Lungenerkrankungen und Leberschäden, periphere Neuropathien oder Myopathien enthalten hätte (BGH v. 17.4.2007 – VI ZR 108/06, GesR 2007, 362 = MDR 2007, 1017 = VersR 2007, 999, 1001 = NJW 2007, 2771, 2773 Rz. 24).

A 1930

(2) Falschgelenkbildung und Verwachsungen mit Rippeninstabilitäten Die Patientin kann einen Entscheidungskonflikt trotz erfolgter rechtzeitiger Aufklärung über das schwerstmögliche in Betracht kommende Risiko einer Querschnittlähmung plausibel machen, wenn dieses Risiko vom aufklärenden Arzt als äußerst gering dargestellt worden ist und bei der Patientin der Eindruck entstanden sein kann, dass es zu vernachlässigen sei, eine Aufklärung über die weniger schwerwiegenden, aber häufigeren Risiken einer Falschgelenkbildung (Pseudoarthrose) und der Entstehung von Verwachsungen im Brustraum mit Rippeninstabilitäten, die sich dann alle realisiert haben, nicht erfolgt ist und diese bei der Aufklärung unerwähnt gebliebenen Risiken auch aus ex-ante Betrachtung die Lebensführung der (im vorliegenden Fall jugendlichen) Patienten schwer belasten und ihr Leben nachhaltig beeinträchtigen (BGH v. 10.10.2006 – VI ZR 74/05, MDR 2007, 401 = GesR 2007, 14 = NJW 2007, 217, 219 = VersR 2007, 66, 68 Rz. 12, 16). Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Patientin darlegt, dass sie vor der Operation nicht unter Leidensdruck gestanden habe, alle altersüblichen Sportarten ausüben konnte und sie bei Kenntnis aller Operationsrisiken ihre Einwilligung hierzu nicht erteilt, sondern in jedem Fall ihre Volljährigkeit abgewartet hätte, damit sie die Entscheidung selbst hätte treffen können (BGH, a.a.O. Rz. 16).

A 1931

(3) Relativ indizierte Bandscheibenoperation; andere Operationsmethoden Wurde der Patient vor einer nicht bzw. nicht zwingend indizierten Bandscheibenoperation nicht über die Möglichkeit einer – wenngleich langwierigeren und mit geringeren Erfolgsaussichten verbundenen – konservativen Therapie hingewiesen, ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten (hier: Arzt im Praktikum) plausibel, wenn er der vorgeschlagenen Operation trotz sich verstärkender Beschwerden von vornherein skeptisch gegenüber stand und bereits um eine Verschiebung des Operationstermins gebeten hatte. An die Substantiierungspflicht für die Darlegung eines ernsthaften Entscheidungskonflikts dürfen auch hier keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden (OLG Frankfurt v. 12.3.2009 – 15 U 18/08, GesR 2009, 529, 530 = MedR 2009, 532, 535). Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt ist auch plausibel, wenn der Patient ausführt, im Falle einer Aufklärung über eine in seinem Fall besser geeignete Operationsmethode (hier: die vom Sachver423

A 1931a

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) ständigen als „Goldstandard“ bezeichnete Fusion/Versteifung anstatt der durchgeführten Bandscheibenersatzoperation) mit deutlich höheren Erfolgschancen hätte er den Eingriff nicht durchführen lassen, weil ihm an einer dauerhaften Lösung zur Linderung seiner Beschwerden gelegen war und er seine Entscheidung zumindest noch einmal überdacht bzw. eine Zweitmeinung eingeholt hätte. Dem steht nicht entgegen, dass ein Entscheidungskonflikt hinsichtlich der Fortsetzung konservativer Behandlungsmaßnahmen, die der Patient bereits gegenüber anderen Behandlern abgelehnt hatte, nicht plausibel ist (OLG Hamm v. 29.9.2014 – I-3 U 54/14, juris Rz. 39, 42, 46: 20.000 Euro Schmerzensgeld, wenn sich durch den rechtswidrigen Eingriff das vorbestehende Beschwerdebild mit starken Rückenschmerzen und Ausstrahlungen in beide Beine manifestiert hat). (4) Geringe Erfolgschancen einer Bandscheibenoperation

A 1931b Wird ein Patient vor einer Bandscheibenoperation nicht auf eine bei ihm bestehende, nur geringe

A 1931c

A 1931d

Chance auf Erreichen einer Beschwerdefreiheit hingewiesen, ist es plausibel, wenn er sich in Kenntnis der geringeren Erfolgschancen von einem weiteren Spezialisten hätte beraten lassen (OLG Köln v. 12.9.2012 – 5 U 152/11, BeckRS 2013, 01560: Beschränkte Erfolgsaussichten mit ca. 50 %, Versteifung der Wirbelkörper führt zu höherem Verschleiß benachbarter Wirbelkörper bzw. der Bandscheiben). (5) Konservative Behandlungsmöglichkeit vor Wirbelsäulen-OP nicht ausgeschöpft Wird ein Operationstermin (hier: zur Korrektur einer Wirbelsäulenverkrümmung) auf einen Wochen oder Monate später liegenden Zeitraum festgelegt, ist der Patient schon zu diesem Zeitpunkt über gravierende Risiken des Eingriffs, etwa einer Querschnittlähmung, aufzuklären. Ein Entscheidungskonflikt ist plausibel, wenn die Operation nicht zwingend bzw. absolut indiziert und noch konservative Behandlungs- und Verbesserungsmöglichkeiten bestanden (hier: konservative Behandlung einer Skoliose mit einem Korsett anstatt einer sofortigen Operation) und der Patient erklärt, bei einem Hinweis auf das Risiko einer Querschnittlähmung hätte er zunächst eine zweite ärztliche Meinung eingeholt (OLG Köln v. 26.10.2011 – 5 U 46/11, MedR 2012, 813, 815; vgl. auch BGH v. 17.12.2013 – VI ZR 230/12, VersR 2014, 586 = GesR 2014, 153 Rz. 9 – 12, Rz. A 1259 b). (6) CT-gesteuerte, periradikuläre Lumbalinfiltration Über das Risiko einer Querschnittlähmung durch eine CT-gesteuerte, periradikuläre Lumbalinfiltration ist der Patient schon im Rahmen der Grundaufklärung aufzuklären. Es kommt dabei nicht darauf an, ob die Gefahr zum Zeitpunkt der Behandlung als spezifisches Risiko anzusehen war oder ob sie sich in einer Form verwirklichte, mit der nicht zu rechnen war. Für die Bejahung einer Hinweispflicht im Rahmen der Grundaufklärung reicht es aus, dass das spezifische Risiko einer dauerhaften Lähmung aus anderen als den sich realisierenden Gründen, nämlich als Folge von Blutergüssen, Entzündungen oder Nervverletzungen nach wirbelsäulennahen Injektionen bekannt bzw. nicht auszuschließen war, auch wenn der Mechanismus unterschiedliche Ursachen haben kann und sich das seltene, schwerwiegende Risiko einer Querschnittlähmung dann aus anderen, zum Zeitpunkt der Aufklärung noch nicht bekannten Gründen realisiert hat (OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123 = VersR 2012, 1565, 1567 im Anschl. an BGH, VersR 2010, 1220 Rz. 8, 9, 13; zustimmend Steffen, MedR 2012, 124). In einem solchen Fall ist ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn die Beschwerden des Patienten nach einem Bandscheibenvorfall nicht derart gravierend sind, dass eine absolute Operationsindikation bestanden hätte und er darauf hinweist, in Kenntnis der Situation einer Rollstuhlpatientin in seinem Bekanntenkreis hätte er sich auf das Risiko einer Querschnittlähmung nicht eingelassen (OLG Köln MedR 2012, 121, 123 mit zustimmender Anm. Steffen, MedR 2012, 124).

424

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) Aufklärung

(7) Operationsmethoden bei Hüftgelenkimplantation; geringe Erfahrung des Operateurs Bei einer Hüftgelenkimplantation kann der Operateur den minimal-invasiven Zugang wählen, ohne den Patienten über die Vor- und Nachteile der herkömmlichen Operationsmethode aufklären zu müssen. Denn der minimal-invasive Zugang hat keine wesentlich unterschiedlichen Risiken und Erfolgschancen (OLG Naumburg v. 22.4.2010 – 1 U 14/10, juris Rz. 7, 8; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 357 im Ergebnis offen gelassen). Sind die Operationsrisiken, etwa das Risiko einer Nervverletzung bei einer minimal-invasiven Hüftgelenkimplantation, aufgrund der geringen Erfahrung des Operateurs (hier: Eingriff erst 5–10 Mal durchgeführt) deutlich höher als bei der Anwendung der herkömmlichen Operationsmethode, muss er den Patienten hierüber aufklären.

A 1931e

In einem solchen Fall ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten plausibel, wenn er darlegt, dass es ihm aus Angst vor einer Beeinträchtigung in seiner beruflichen Tätigkeit wichtig gewesen wäre, die sicherste Methode zu wählen, er hätte sich bei entsprechendem Hinweis zunächst anderweitig darüber beraten lassen (OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 358: ein Behandlungsfehler liegt jedoch nicht vor). (8) Hüftoperation, kein erheblicher Leidensdruck; Zweitmeinung Wir die Patientin vor einer Hüftprothesen-Wechseloperation nicht bzw. nur verharmlosend auf das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung mit erheblichen Schmerzen aufgeklärt, so ist ein Entscheidungskonflikt plausibel dargelegt, wenn die Patientin präoperativ nur unter mäßigen Beschwerden litt, jedenfalls nicht unter einem erheblichen Leidensdruck stand und erklärt, bei zutreffender bzw. vollständiger Aufklärung hätte sie eine Zweitmeinung eingeholt und hierzu bereits einen anderweitigen Termin vereinbart, den sie aufgrund der das Risiko verharmlosenden Darstellung dann jedoch nicht wahrgenommen hätte (OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 42–44 = MedR 2016, 344, 345).

A 1931f

Es ist auch plausibel, wenn eine Patientin erklärt, sie hätte sich bei erfolgtem Hinweis, dass bei einer beginnenden Coxarthrose die Erfolgsaussichten einer Operation geringer seien als bei einer ausgeprägten Coxarthrose, jedenfalls zu diesem Zeitpunkt nicht operieren lassen und noch andere Ärzte konsultiert. Es ist nicht fernliegend, dass ein Patient Alternativen erwägt, etwa die Überprüfung der Diagnose und die Einholung einer Zweitmeinung, wenn er darauf hingewiesen wird, es sei keineswegs sicher, dass eine nur beginnende Coxarthrose die Schmerzen im Hüftbereich verursacht und deshalb eines Beseitigung oder Linderung der Schmerzen durch den operativen Eingriff nicht mit großer Wahrscheinlichkeit zu erwarten wäre (OLG München v. 26.3.2009 – 1 U 4464/08 mit NZB BGH v. 13.4.2010 – VI ZR 107/09, AHRS III, 1050/373).

A 1931g

(9) Chiropraktischer Eingriff Ein „ernsthafter Entscheidungskonflikt“ des Patienten ist plausibel, wenn er ausführt, in Kenntnis der gravierenden Risiken eines chiropraktischen Eingriffs (Verletzung der Arteria vertebralis mit Durchblutungsstörungen einzelner Hirnareale bis hin zu bleibenden Lähmungen oder Todesfolge) hätte er sich zunächst für eine andere, keinen schnellen Erfolg versprechende konservative Therapie entschieden, jedenfalls wenn zum Zeitpunkt der Behandlung kein starker Leidendruck vorlag und die Beschwerden erst einige Tage lang bestanden (OLG Oldenburg v. 25.6.2008 – 5 U 10/08, NJW-RR 2009, 1106, 1108).

A 1931h

Hat der Arzt den Patienten vor einer Manipulation der HWS nicht auf das sich anschließend in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang realisierende Risiko eines Bandscheibenvorfalles (o.A.) hingewiesen, so ist ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn der Patient erklärt, er hätte dem Eingriff dann nicht, jedenfalls nicht an diesem Tag vom fraglichen Arzt durchführen lassen. Der Einwand der hypothetischen Einwilligung des Arztes ist zudem bereits unschlüssig, wenn lediglich vorgetragen wird, der Patient hätte sich mit beachtlichen und schmerzhaften Beschwerden sowie dem Wunsch nach einer baldigen Schmerzlinderung in der Praxis vorgestellt, die eingetretene Beschwerdesymptomatik hätte

A 1931i

425

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) auch als Gelegenheitsursache bei geringer Alltagsbelastung auftreten können (OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 18, 20).

A 1931k

Medizinischer Hintergrund: Mobilisationen (sog. weiche Technik) beeinflussen reflektorische Fehlspannungen der Muskulatur und der Weichteile und damit das gestörte Gelenkspiel. Manipulationen (sog. harte Technik, eigentlicher chiropraktischer Eingriff), d.h. kurzfristige mechanische Impulse von geringer Kraft und hoher Geschwindigkeit auf das Gelenk, verbessern gezielt die gestörte Gelenkbewegung, z.B. bei der Lösung von Blockierungen kleiner Wirbel- und der Iliosakralgelenke und dürfen nur unter Beachtung strenger Ein- und Ausschlusskriterien durchgeführt werden. Kontraindikationen bestehen etwa bei knöchernen Veränderungen bzw. Vorschäden der HWS/BWS und funktioneller lokaler Hypermobilität. Durch die Ausübung von Zugkräften auf die Halsschlagader kann es zu neurologischen Ausfällen bis hin zur Dissektion der Halsschlagader kommen (Pschyrembel, 262. Aufl., 360/361 = 264. Aufl., 369; Pschyrembel, Therapie, 1031).

(10) Nur relativ indizierte Angiographie

A 1932

Ist eine Angiographie – als diagnostische Maßnahme – nur relativ indiziert, die nachfolgend erforderliche Operation (hier: gutartiger Tumor) nicht dringend und hat die Patientin keine bzw. keine gravierenden Beschwerden, ist es nachvollziehbar, wenn die Patientin ausführt, bei vollständiger Aufklärung über die Risiken des Eingriffs (Verletzung von Gefäßen, ggf. Halbseitenlähmung oder Aphasie) hätte sie die Operation noch hinausgeschoben (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313, 1315). (11) Koronarangiographie, Herzkatheteruntersuchung, Implantation eines Herzschrittmachers

A 1933

Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten kann anzunehmen sein, wenn er unvollständig und/oder zu spät über die Risiken eines diagnostischen Eingriffs, hier einem akuten Nierenversagen bei einer Koronarangiographie nebst Herzkatheteruntersuchung und vorbestehend leichter Nierenfunktionsstörung, aufgeklärt wird (OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401).

A 1934

Bei nur relativ indizierten Eingriffen muss der Patient darauf hingewiesen werden, wie dringlich der Eingriff ist, mit welchem Risiko ein Aufschieben oder Unterlassen der Operation möglich ist und welche Alternativen hierzu bestehen. Vor der Implantation eines Herzschrittmachers muss der Patient neben den Risiken des Versterbens u.a. auch darauf hingewiesen werden, man könne nicht mit absoluter Sicherheit sagen, dass die OP erforderlich ist, es käme auch eine engmaschige Überwachung mit medikamentöser Behandlung in Betracht. Ein Entscheidungskonflikt bei Implantation eines Herzschrittmachers ist plausibel, wenn der Eingriff nur relativ indiziert ist, der kritische Patient besonderen Wert auf die Feststellung der Erforderlichkeit gelegt und einen andernorts vereinbarten OP-Termin abgesagt hatte. Die Anhörung des Patienten ist in einem solchen Fall entbehrlich (OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1504 = GesR 2016, 571, 576 mit NZB BGH v. 19.7.2016 – VI ZR 63/16). (12) Schilddrüsenoperationen

A 1935

Vor einer Schilddrüsenoperation, bei der weder kalte Knoten festgestellt wurden noch der Verdacht besteht, dass sich solche hinter diagnostizierten heißen Knoten verbergen, ist der Patient auf die ernsthafte Alternative einer Radiojodbehandlung hinzuweisen. Es ist plausibel, dass ein beruflich auf die Stimme angewiesener, z.B. ein als Strafverteidiger tätiger Rechtsanwalt die Radiojodbehandlung vorgezogen hätte, um das Risiko einer Stimmbandlähmung zu vermeiden (OLG Köln VersR 1998, 1510). Gleiches gilt für den Vortrag einer als Verkäuferin tätigen Patientin, sie hätte bei ordnungsgemäßer Aufklärung über das Risiko einer dauerhaften Stimmbandlähmung von der Strumaresektion) zunächst abgesehen (AG Leipzig v. 30.5.2003 – 17 C 344/03, MedR 2003, 582, 583).

426

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) Aufklärung

Es ist auch plausibel, dass eine Patientin, welche zum Zeitpunkt der Durchführung einer Kropfoperation mit Entfernung eines haselnussgroßen zystischen Knotens beruflich und familiär stark belastet war, zunächst eine abwartende Haltung eingenommen und eine weitere Abklärung nach Rücksprache mit ihrem Hausarzt oder anderen Fachärzten veranlasst hätte, wenn ihr mitgeteilt worden wäre, dass nach dem szintigraphischen und sonografisch erhobenen Befund kein Verdacht auf Malignität des festgestellten Knotens bestand, so dass bezüglich einer operativen Therapie zunächst kurzfristig eine abwartende Haltung vertretbar gewesen wäre (OLG Köln v. 9.12.1998 – 5 U 147/97, VersR 2000, 361, 362).

A 1935a

Leidet der Patient seit Jahren unter erheblichen Schluckbeschwerden und wird ein „kalter Knoten“ im Schilddrüsenlappen diagnostiziert, muss er vor der Durchführung einer Resektionsoperation auch darauf hingewiesen werden, dass zur Abklärung des Malignomverdachts auch eine „Punktion“ ausreichend ist, die die Möglichkeit des unerkannten Malignoms auf unter 0,5 % reduziert hätte, die Schluckbeschwerden allein durch die Punktion aber nicht beseitigt werden können. In einem solchen Fall ist auch ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn der Kläger ausführt, er hätte bereits seit mehr als fünf Jahren mit den Schluckbeschwerden gelebt, sei auf seine Stimme (die seit dem Eingriff aufgrund einer Stimmbandlähmung heißer und leise klingt) für seine berufliche Tätigkeit als Betriebsmeister angewiesen und hätte sich nach einem Ausschluss des konkreten Krebsrisikos durch die Punktion zur Meidung der Operations- und Krebsrisiken laufend untersuchen lassen (OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 36, 45, 46, 49: Schmerzensgeld aufgrund des Vorschadens aber nur 5.000 Euro).

A 1935b

Auch bei einer Telefonistin, bei der eine dauerhaft persistierende Stimmbandlähmung zur Berufsunfähigkeit führt, ist ein Entscheidungskonflikt plausibel dargetan, wenn der Eingriff nur zu diagnostischen Zwecken erfolgte und nicht zwingend bzw. alternativlos indiziert war (OLG Koblenz v. 28.11.2012 – 5 U 420/12, VersR 2013, 1446, 1447 = GesR 2013, 120, 121).

A 1935c

Vor einer beidseitigen Rezidivstrumektomie ist über das im Vergleich zur Erstoperation (hier: Risiko 0,5–1,5 %) deutlich (hier: um den Faktor 10–20) erhöhte Risiko einer permanenten Rekurrensparese mit ggf. dauerhafter Stimmbandlähmung, Sprach- und Atemstörungen hinzuweisen (OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262; ebenso OLG München v. 23.2.1012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 29, 30, 34: mindestens zehnfach erhöhtes Risiko von Stimmverlust, Atembeschwerden u.a.; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: zehnfach erhöhtes Risiko). Beruft sich die Behandlungsseite auf die „hypothetische Einwilligung“, so ist ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn die Operation (auch) auf der anderen Seite nicht eilbedürftig war und der Patient erklärt, er hätte in Kenntnis des erhöhten Risikos zunächst abgewartet, ob sich nach der auf die eine Seite beschränkten Operation eine Komplikation einstellen würde und sich dann noch in anderen Kliniken erkundigt (OLG Köln v. 14.4.2008 – 5 U 135/07, VersR 2009, 261, 262).

A 1936

Ein Entscheidungskonflikt ist jedoch nicht plausibel, wenn die Strumaoperation zur Entfernung eines bösartigen Tumors alternativlos indiziert ist und das Risiko der Verletzung des Stimmbandnervs bei jedem operierenden Facharzt in etwa gleich hoch ist (OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: Patient hatte sich auf eine „Spezialklinik“ berufen) oder wenn ein großer, rasch wachsender Kropf vorliegt, der die Luftröhre einengt und zudem eine Tumorverdacht besteht, auch wenn sich letzterer nachfolgend nicht bestätigt (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43, 44).

A 1937

(13) Lymphknotenentfernung aus dem Hals Vor einer Lymphknotenentfernung aus dem Hals muss die Patientin darüber aufgeklärt werden, dass es in seltenen Fällen zu einer dauerhaft persistierenden Stimmbandlähmung kommen kann. Der Hinweis auf die Möglichkeit einer „Infektion, Thrombose, Embolie, Verletzung der Nachbarorgane, Wundheilungsstörung“ und auf das „sehr geringe Risiko der Verletzung des Nervus Recurrens“ reicht ebenso wenig aus wie die Erklärung, bei Realisierung eines Risikos könne auch eine intensiv 427

A 1938

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) medizinische Überwachung erforderlich werden. Ist der Eingriff nicht vital bzw. dringend indiziert, so ist ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis der Patientin, sie hätte die Operation im Falle des Hinweises auf die Möglichkeit eines irreparablen Dauerschadens zu diesem Zeitpunkt nicht durchführen lassen, weil eine dauerhaft verbleibende Stimmbandlähmung für sie als Telefonistin zur Berufsunfähigkeit führe, plausibel. Auch eine mutmaßliche Einwilligung scheidet aus, wenn es sich nicht um eine vital indizierte Operation handelt (OLG Koblenz v. 28.11.2012 – 5 U 420/12, GesR 2013, 120, 121). (14) Operation statt konservativer Behandlung eines Bruchs

A 1939

Der Entscheidung v. 15.3.2005 ist zu entnehmen, dass der BGH (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718 = VersR 2005, 836) das Vorliegen eines ernsthaften Entscheidungskonflikts auch bejahen würde, wenn statt der Fortsetzung der konservativen Behandlung eines abkippenden Bruchs (hier: am Handgelenk) eine erneute, unblutige Reposition oder eine Operation des Bruchs in Erwägung zu ziehen wäre. (15) Korrektur-Osteotomie als besser geeignete Therapie

A 1939a Stellt sich der Patient mit einer in Rotationsfehlstellung verheilten Radiustrümmerfraktur mit Subluxation der Elle nach dorsal und Radiusverkürzung vor, muss er auf die Alternative einer Radiuskorrekturosteotomie anstatt der (tatsächlich durchgeführten) bloßen Ulnaverkürzungsosteotomie oder den möglichen Verzicht auf eine operative Maßnahme hingewiesen werden. Denn bei der Radiuskorrektur-Osteotomie besteht die Möglichkeit, nicht nur die Symptome, sondern auch die Ursachen der Beschwerden zu beheben. Ein Entscheidungskonflikt ist plausibel, wenn der Patient in einem solchen Fall erklärt, bei erfolgtem Hinweis auf die bestehende Alternative hätte er sich noch von einem anderen Chirurgen beraten lassen und ggf. auch einen anderen Operateur gewählt (OLG Köln v. 25.5.2011 – 5 U 174/08, VersR 2012, 239, 240). (16) Erhöhtes Risiko bei Vaginalgeburt

A 1940

Wäre der Schwangeren offenbart worden, dass wegen der Besonderheiten des konkreten Falles für das Kind bei einer Vaginalgeburt ein erhöhtes Risiko bestand (s. Rz. A 1388, A 1394 ff., A 1438 ff.) und der eine Entbindungsmodus für das Kind, der andere für die Schwangere selbst die höheren Gefahren barg, so hätte sie dies ernsthaft vor die Frage gestellt, ob sie der Vaginalentbindung oder der Schnittentbindung zustimmen sollte. Ein solche Situation genügt stets zur Bejahung eines ernsthaften Entscheidungskonflikts (OLG Koblenz v. 17.4.2001 – 3 U 1158/96, NJW-RR 2002, 310, 311; OLG Karlsruhe v. 22.12.2004 – 7 U 4/03, GesR 2005, 263 = VersR 2006, 515). (17) Konservative Behandlungsmöglichkeit statt Cerclage

A 1941

Vor dem Legen einer Cerclage (operative Umschlingung der Portio in der Schwangerschaft bei Zervixinsuffizienz o.a.) muss der Arzt die Patientin über die damit verbundenen Risiken und Alternativen aufklären, insbesondere über das Risiko schwerster Missbildungen des Kindes. Auch auf die Möglichkeit einer konservativen Vorgehensweise (Beckenhochlagerung, prophylaktische Antibiose und Tokolyse, d.h. medikamentöse Wehenhemmung bei vorzeitiger oder übermäßiger Wehentätigkeit) muss hingewiesen werden. Behauptet die Behandlungsseite eine hypothetische Einwilligung, ist ein Entscheidungskonflikt der Patientin mit dem Hinweis, ihr Kinderwunsch hätte nicht um jeden Preis bestanden, sie hätte das Risiko einer schweren Missbildung des Kindes nicht in Kauf genommen, plausibel (OLG Celle v. 2.7.2007 – 1 U 106/06, OLGR 2007, 727, 728 = GesR 2007, 595, 596). (18) Ausschabung der Gebärmutter; Unfruchtbarkeit

A 1942

Über die mit einer Ausschabung der Gebärmutterhöhle verbundenen Risiken, insbesondere das mit 1:1.000 sehr seltene Risiko eines „Asherman-Syndroms“ (Verklebung des Uterus durch Bildung von Narbenzügen) mit der Folge einer Unfruchtbarkeit muss eine 28 Jahre alte Patientin aufgeklärt wer428

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) Aufklärung

den. Das Risiko wird nicht von dem Hinweis auf eine mit 1:10.000 nur in den seltensten Fällen eintretende Verletzung der Gebärmutter und der hieraus folgenden Fortpflanzungsunfähigkeit erfasst. Ein Entscheidungskonflikt ist zu bejahen, wenn die Patientin vorträgt, bei erteiltem Hinweis hätte sie zunächst Rücksprache mit ihrem behandelnden Gynäkologen gehalten, weil dieser ihr erklärt hatte, die Ausschabung der Gebärmutter sei nicht zwingend erforderlich (OLG Köln v. 25.4.2007 – 5 U 180/05, VersR 2008, 1072, 1073). (19) Ureterverletzung bei der Entfernung einer Zyste Vor der Entfernung einer Zyste und dem Lösen von Verwachsungen muss die Patientin darauf hingewiesen werden, dass der Eingriff nicht dringend ist und es dabei zu einer Verletzung des Harnleiters kommen kann. Ein Entscheidungskonflikt der Patientin „liegt auf der Hand“, wenn die Patientin zuvor beschwerdefrei war und zunächst nur eine Bauchspiegelung vereinbart und die Entfernung der sich dabei zeigenden Verwachsungen und mehrerer Endometrioseherde zur Vermeidung eines „Platzens“ der mit entfernten Zyste im Rahmen des dann umfangreichen und schwierigen Eingriffs nur relativ indiziert war (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599, 601).

A 1943

(20) Punktion statt Operation Wurde die Patientin nicht darüber aufgeklärt, dass statt der operativen Entfernung eines Tumors mit nicht unerheblichen Risiken auch die bloße Punktion der Zyste in Betracht kommt, mit der zwar keine Heilung wie bei einer operativen Entfernung des Tumors, aber bei ungleich geringerem Risiko und geringerer Belastung zumindest für eine gewisse Zeit eine Linderung der Beschwerden und Beeinträchtigungen verbunden ist, ist ein von der Patientin – bzw. im vorliegenden Fall von den klagenden Erben – dargelegter Entscheidungskonflikt, es sei der Patientin auf die Linderung der Schmerzen angekommen und sie hätte bei ordnungsgemäßer Aufklärung die bloße Punktion der Zyste vorgezogen, plausibel (OLG Karlsruhe v. 9.10.2002 – 7 U 107/00, GesR 2003, 86 = OLGR 2003, 233, 234; vgl. auch OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 36, 45, 46, 49, Rz. A 1935b: Punktion statt Schilddrüsenoperation zur Abklärung eines Malignomverdachts).

A 1944

Stellt sich die Punktion einer Zyste in der Niere gegenüber deren operativer Resektion als Behandlungsmethode mit gleichwertigen Erfolgschancen, aber andersartigen – hier deutlich geringeren – Risiken dar, so ist die Darlegung der Patientin, bei erfolgter Aufklärung über das sich nachfolgend realisierende Risiko einer Durchtrennung des Harnleiters und des Verlustes einer Niere hätte sie sich gegen die Operation entschieden, plausibel (OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = OLGR 2005, 189, 191 = NJW-RR 2005, 798, 799 – wegen des ungeklärten Sachverhalts an die Vorinstanz zurückverwiesen).

A 1945

(21) Grauer Star-Operation Vor einer Katarakt-Operation zur Behandlung der Eintrübung einer Augenlinse (Grauer Star) muss der Patient über das Risiko einer operationsbedingten Erblindung aufgeklärt werden. Der Entscheidungskonflikt ist plausibel dargelegt, wenn der Patient erklärt, die Aufklärung über ein solches, wenn auch seltenes Risiko hätte ihm Anlass gegeben, zunächst darüber nachzudenken, wann und von wem dieser Eingriff durchgeführt werden soll und ob er der Operationsempfehlung dann sofort ohne weiteres zugestimmt hätte (OLG Oldenburg v. 8.12.1998 – 5 U 116/98, MDR 1999, 547).

A 1946

(22) Keratektomie zur Behandlung extremer Kurzsichtigkeit; Brille bzw. Kontaktlinsen als Behandlungsalternativen Bei einer nicht bzw. nicht dringend indizierten photoreaktiven Keratektomie (Augenoperation an der Hornhaut) mittels eines Excimer-Lasers sind an die Aufklärung hohe Anforderungen zu stellen. Der hohe Leidensdruck der stark kurzsichtigen Patientin und aufgetretene Probleme mit verordneten Kontaktlinsen vermögen bei Fehlen einer vollständigen Aufklärung, insbesondere über das Risiko einer erhöhten Blendempfindlichkeit sowie einer Minderung des Dämmerungs- und Kon429

A 1947

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) trastsehens, eine hypothetische Einwilligung sowie die Annahme der fehlenden Plausibilität eines Entscheidungskonflikts nicht zu begründen (OLG Bremen v. 4.3.2003 – 3 U 65/02, VersR 2004, 911, 912).

A 1948

Ist das Risiko einer erheblichen Sehverschlechterung im Aufklärungsbogen nicht genannt und erklärt der beklagte Arzt, er würde „regelmäßig die am häufigsten vorkommenden Komplikationen wie Entzündungen, Über- oder Unterkorrektur, Narbenbildung“ besprechen, ist der Beweis für die Durchführung eines entsprechenden Aufklärungsgespräches nicht geführt. Ein Entscheidungskonflikt wäre auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung auch plausibel, wenn auch andere Möglichkeiten zur Behebung der Kurzsichtigkeit (z.B. Brille, Kontaktlinsen) bestanden hätten (OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = juris Rz. 14, 15, 18). (23) Kniepunktion

A 1949

Plausibel ist auch die Erklärung einer Patientin, im Falle einer Aufklärung über das Infektionsrisiko nach Punktion eines Kniegelenks hätte sie auf jeden Fall einige Tage mit konservativer Behandlung zugewartet, ob es dadurch besser werde, insbesondere wenn sie einer Punktion zunächst ohnehin ablehnend gegenüberstand (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 260/93, MDR 1994, 1089 = NJW 1994, 2414). (24) Lysebehandlung

A 1950

Besteht nach einem Herzinfarkt zur Lysebehandlung (Auflösung von Zellen) mit Streptokinase (aus hämolysierenden Streptokokken isoliertes Eiweiß) eine gleichwertige, aber weniger aggressive Behandlungsmöglichkeit mit Aspirin und Heparin, muss über die unterschiedlichen Risiken einer Gehirnblutung und deren Folgen aufgeklärt werden. Liegt das Risiko der aggressiveren Therapie mit 1,0 bis 1,4 % deutlich über dem Risiko der sanfteren Therapie von 0,5 %, ist der Vortrag des Patienten, er hätte sich bei gehöriger Aufklärung für die sanftere Therapie entschieden, plausibel (OLG Bremen v. 16.12.1997 – 3 U 167/96, VersR 1998, 1240, 1241). (25) Aufklärung am Vorabend einer Herzoperation

A 1950a Bei der Aufklärung am Vorabend einer schweren Operation wird der Patient in der Regel mit der Verarbeitung der ihm mitgeteilten Fakten und der für ihn zutreffenden Entscheidung überfordert sein, wenn er – für ihn überraschend – erstmals aus dem späten Aufklärungsgespräch von gravierenden Risiken des Eingriffs erfährt. Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Hinweis, bei rechtzeitiger Aufklärung hätte er eine relativ, aber nicht zwingend indizierte Herzoperation am fraglichen Tag in der betreffenden Klinik nicht durchführen lassen, kann plausibel sein. Denn es kommt nicht auf die Sichtweise eines vernünftigen Patienten an, sondern darauf, ob der Patient aus seiner Sicht nachvollziehbare Gründe darlegen kann, wonach er sich möglicherweise gegen die Durchführung des konkreten Eingriffs entschieden hätte (OLG Köln v. 4.10.2011 – 5 U 184/10, GesR 2012, 414 = VersR 2012, 863, 864). (26) Nervschädigungen bei Bauchoperation

A 1951

Bestehen aufgrund erkennbarer körperlicher Besonderheiten des Patienten, etwa nach vorangegangenen Operationen im gleichen Gebiet, Risiken, die im „Normalfall“ auszuschließen sind, hat sich die Aufklärung auch hierauf zu erstrecken. Ist der Patient über Nervschädigungen mit schwerwiegenden Folgen für die Gebrauchsfähigkeit von Gliedmaßen nicht bzw. nicht ausreichend aufgeklärt worden, ist sein Vortrag, er hätte sich bei korrekter Aufklärung in einem ernsthaften Entscheidungskonflikt befunden, den nicht vital indizierten Eingriff nicht durchführen zu lassen und tolerable Schmerzen lieber zu ertragen als das Risiko einer erheblichen Gesundheitsverschlechterung einzugehen, plausibel. Der bloße Leidensdruck, mag er auch erheblich gewesen sein, rechtfertigt in derartigen Fällen die Annahme einer hypothetischen Einwilligung nicht (OLG Köln v. 21.11.2001 – 5 U 34/01, OLGR 2002, 74, 75). 430

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) Aufklärung

(27) Organtransplantation, Nierenspende Vor einer Nierenspende ist die Spenderin auch auf das Risiko einer dauerhaften Müdigkeits- und Erschöpfungssymptomatik sowie eine polyzystische Nierendegeneration der verbleibenden Niere hinzuweisen. Ein Entscheidungskonflikt ist trotz des Hinweises auf andere, erhebliche Risiken plausibel, wenn die Patientin als Fluglotsin und Extremsportlerin besonders auf körperliche Fitness angewiesen ist und die Dialyse bei der Empfängerin (Mutter der Patientin) noch geraume Zeit möglich gewesen wäre (OLG Düsseldorf v. 25.8.2016 – I-8 U 115/12, VersR 2016, 1567, 1569/1570).

A 1951a

Eine Nierenspenderin mit grenzwertigen Nierenfunktionswerten muss auch auf ein bei ihr erhöhtes Risiko des Verlusts der anderen Niere hingewiesen werden. Ein Entscheidungskonflikt aber nicht plausibel, wenn Spenderin Arzthelferin ist und das Risiko eigener Dialysepflichtigkeit kennt (OLG Hamm v. 7.9.2016 – 3 U 6/16, VersR 2016, 1572, 1573 = GesR 2016, 792, 794).

A 1951b

Die Einwilligung in eine Organspende ist im Übrigen nicht deshalb unwirksam, weil beim Aufklärungsgespräch entgegen § 8 II TPG/1997 kein zweiter Arzt anwesend war (OLG Düsseldorf v. 25.8.2016 – I-8 U 115/12, VersR 2016, 1567, 1568 und OLG Hamm v. 7.9.2016 – 3 U 6/16, VersR 2016, 1572, 1573 = GesR 2016, 792, 793).

A 1951c

(28) Operation durch Neurochirurgen statt durch Urologen beim Risiko von Nervenverletzungen Der Patient ist vor der operativen Entfernung eines Tumors über das Risiko der Verletzung des Nervus femoralis aufzuklären, wenn der präoperative MRT-Befund im Eingang des Beckens eine Raumforderung (Tumor) mit auffälliger Verbindung zu den Nervenausgängen beim Wirbel L 4 ergibt. Macht der Patient glaubhaft, er hätte sich im Falle der Aufklärung über das Risiko einer solchen Nervverletzung von einem Neurochirurgen anstatt dem behandelnden Urologen operieren lassen, ist ein Entscheidungskonflikt auch dann plausibel dargelegt, wenn der Eingriff auch in das Fachgebiet des Urologen fällt und dieser auf seinem Fachgebiet als anerkannte Kapazität gilt (OLG Köln v. 28.4.2008 – 5 U 192/07, OLGR 2009, 9).

A 1952

(29) Kosmetische Brustoperation Bei einer ausschließlich kosmetischen Zwecken dienenden Operation ist in der Regel von der Plausibilität eines Entscheidungskonfliktes auszugehen, wenn die persönliche Anhörung der Patientin nicht ergibt, dass diese bereits präoperativ definitiv dazu entschlossen war, den Eingriff vornehmen zu lassen. So ist ein Entscheidungskonflikt plausibel dargelegt, wenn die Patientin ausführt, bei vollständiger Aufklärung über die mit einer kombinierten Straffungs- und Augmentationsoperation unter Abtrennung des Musculus pectoralis (Brustoperation mit Einbringung von Implantaten) hätte sie es bei einer reinen Straffungsoperation belassen oder zumindest auf einem „zweizeitigen Vorgehen“ bestanden, mit dem die Risiken der Augmentation hätten begrenzt werden können (OLG Dresden v. 3.9.2009 – 4 U 239/08, AHRS III, 1050/377).

A 1953

(30) Prostata-Laserverfahren; radikale Prostataoperation Von einem echten Entscheidungskonflikt ist auch auszugehen, wenn der Patient darlegt, dass er die klassische Methode der „transurethralen Resektion der Prostata“ (TURP) bei ordnungsgemäßer Aufklärung vor einem urologischen Eingriff in seine Überlegungen einbezogen und sich dann möglicherweise gegen die Anwendung eines speziellen Prostata-Laserverfahrens in zwei Operationsschritten (das noch dazu als Außenseitermethode galt) entschieden hätte (OLG Bremen v. 12.3.2004 – 4 U 3/04, GesR 2004, 238). Es ist auch plausibel, dass ein Patient, bei dem eine umfangreiche Voroperation (hier: Tumornephrektomie) durchgeführt und der über die wesentlichen Risiken einer nachfolgend beabsichtigten Prostataoperation (hier: Inkontinenz, Impotenz, Erforderlichkeit einer Fremdbluttransfusion) aufgeklärt wurde, in Ruhe und ggf. erst nach Beratung durch andere Ärzte entscheiden will, ob er in die 431

A 1954

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) empfohlene radikale Prostataoperation mit dem (nicht erwähnten) Risiko einer Rektumläsion und die Erforderlichkeit des Anlegens eines Anus praeter einwilligen will, selbst wenn die Ablehnung des Eingriffes objektiv unvernünftig ist (OLG Nürnberg v. 2.4.2004 – 5 U 1491/03, AHRS III, 1050/340). (31) Infektionsrisiko bei Verabreichung kortisonhaltiger Spritzen

A 1955

Ein Entscheidungskonflikt ist auch zu bejahen, wenn der Patient vor der Verabreichung kortisonhaltiger Spritzen (sechs Injektionen innerhalb eines Monats) nicht über das deutlich erhöhte, sich dann realisierende Infektionsrisiko aufgeklärt wurde und die verabreichten Spritzen nur eine kurzfristige Linderung seiner Beschwerden bewirken konnten (OLG Hamburg v. 23.1.2004 – 1 U 24/00, OLGR 2004, 324, 326 f.; vgl. zum Spritzenabszess Rz. A 865 ff., A 955 ff., A 1191 ff., A 2076 f.). (32) Erhöhtes Risiko von Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen

A 1956

Anders als auf das allgemeine Wundinfektionsrisiko muss der Patient auf ein erhöhtes Risiko von Wundinfektionen, etwa wegen einer Diabetes und/oder einer bevorstehenden Rezidivoperation, hingewiesen werden (OLG Hamm v. 16.6.2008 – 3 U 148/08, OLGR 2009, 78, 80: aber ggf. kein ernsthafter Entscheidungskonflikt). So muss der Patient vor einem operativen Eingriff an einer Hammerzehe darauf hingewiesen werden, dass Infekte und Wundheilungsstörungen wegen der Keimbelastung am Fuß deutlich häufiger als bei sonstigen Operationen vorkommen und Infektionen auftreten können, die bis zur Amputation des Fußes führen können (OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, MDR 2009, 568 = AHRS III, 4285/305).

A 1956a Besteht wegen jahrelanger Einnahme von Kortison vor einer beabsichtigten Operation ein erhöhtes Infektionsrisiko, reicht es nicht aus, den Patienten pauschal auf die Gefahr von Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen aufmerksam zu machen. Ein erhöhtes Infektionsrisiko wird von der Aufklärung über Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen nicht erfasst (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 29, 30 = AHRS III, 4285/304; vgl. zur Aufklärungspflicht über erhöhte Risiken Rz. A 865 ff., A 868e, A 903, A 1198a).

A 1957

Behauptet die Behandlungsseite eine „hypothetische Einwilligung“, so ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten plausibel dargelegt, wenn er vorbringt, bei ordnungsgemäßer Aufklärung über das erhöhte Infektionsrisiko hätte er zwar nicht gänzlich von der Operation zur Behebung eines Bruchspalts am Fuß Abstand genommen, er hätte jedoch auf die zusätzlich durchgeführte (nur relativ indizierte) Korrektur des Großzehs zur Behebung eines Hallux valgus (Verbiegung der Großzehe) im Hinblick auf das erhöhte Infektionsrisiko verzichtet, weil die Beschwerden hier noch erträglich gewesen wären (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 37). (33) Unterlassung einer palliativen Chemotherapie

A 1958

Auch einem schwer krebskranken, zu Beginn der Chemotherapie noch nicht unter Schmerzen leidenden Patienten muss erläutert werden, dass die Chemotherapie mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden ist bzw. sein kann, die Erfolgsaussichten möglicherweise nur gering einzuschätzen sind und die Alternative besteht, den bestehenden Zustand des noch schmerzfreien Lebens mit der dann allerdings sicheren Aussicht auf ein qualvolles Lebensende ohne Anwendung der Chemotherapie noch eine gewisse Zeit erhalten zu können. Ein Entscheidungskonflikt des Patienten ist schlüssig dargelegt, wenn er ausführt, bei korrekter Aufklärung hätte er den Rat anderer Ärzte eingeholt und im Hinblick auf die verhältnismäßig kurze Lebenserwartung möglicherweise auf die palliative Chemotherapie verzichtet, dem Schicksal seinen Lauf gelassen und die noch gegebene, beschwerdefreie Zeit ausgeschöpft (OLG Hamburg v. 15.11.2002 – 1 U 23/02, AHRS III, 4100/312).

432

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel) Aufklärung

(34) Heilende Therapie bei seltener Krankheit Zwischen den Alternativen einer den Tod nur zeitlich hinauszögernden medikamentösen Symptombehandlung einer sonst unheilbaren, i.d.R. tödlich verlaufenden Krankheit, deren Verschlimmerung im Laufe der Symptombehandlung mit Eintreten einer ZNS-Beteiligung wahrscheinlich und deren Umfang unkalkulierbar ist, einerseits und einer auch mit erheblichen Risiken behafteten, allerdings heilenden Behandlung (hier: Knochenmarktransplantation bei vorhandenem Familienspender) befindet sich ein junger Patient bereits aufgrund der Sachlage in einem ernsthaften Entscheidungskonflikt (OLG Nürnberg v. 27.5.2002 – 5 U 4225/00, OLGR 2003, 135, 137).

A 1959

(35) Sorge vor Komplikationen aus Vorerkrankungen Ein Entscheidungskonflikt kann durch den Hinweis auf die Sorge vor Komplikationen wegen einer Vorerkrankung oder einem vorangegangenen Eingriff plausibel dargelegt werden, etwa wenn das Risiko einer Dauerschädigung des benachbarten Nervengeflechts vor einer Sympathicusblockade (Ausschaltung des Nervus sympathicus) besteht (OLG Oldenburg v. 4.8.1998 – 5 U 66/98, NJW-RR 1999, 390). So ist auch die Erklärung einer Patientin plausibel, sie hätte bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die Risiken einer nicht dringenden Gallenoperation wegen eines erst kurz zuvor erfolgten gynäkologischen Eingriffs zunächst mit ihrem Hausarzt Rücksprache gehalten (BGH v. 26.6.1990 – VI ZR 289/89, MDR 1990, 996 = NJW 1990, 2928).

A 1960

(36) Schädigung von Gefühlsnerven bei relativ indiziertem Eingriff Besteht die Gefahr einer dauerhaften Schädigung von Gefühlsnerven mit einer erheblichen motorischen Beeinträchtigung, so ist bei einem nicht zwingend erforderlichen Eingriff ein Entscheidungskonflikt plausibel dargelegt, wenn eine 34-jährige Patientin sehr bewegungsaktiv (Tanzen, Aerobic) gewesen ist und Kinder zu versorgen hat (OLG Brandenburg v. 10.5.2000 – 1 U 21/99, AHRS III, 1050/301).

A 1961

(37) Nervschäden bei Zahnextraktion Eine Nervläsion kann auch bei ordnungsgemäßer Zahnextraktion nicht ausgeschlossen werden. Über solche typischen Risiken ist der Patient nach h.M. aufzuklären (vgl. OLG Hamm v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759; vgl. hierzu Rz. A 1112 ff.). Der Vortrag des Patienten, er hätte dann die Einwilligung in die Zahnextraktion verweigert oder noch zugewartet, ist plausibel, wenn er keine Beschwerden hatte und die Extraktion nicht vital indiziert war (OLG Koblenz v. 13.5.2004 – 5 U 41/03, MDR 2004, 1239 = MedR 2004, 502, 503 = VersR 2005, 118, 119 = NJW-RR 2004, 1026, 1027; Entscheidungskonflikt bejaht; OLG München v. 30.3.1995 – 1 U 3458/94, VersR 1996, 102; LG Bonn v. 11.10.1988 – 13 O 419/87, VersR 1989, 811; a.A. OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500: Aufklärung über Schädigung des N. alveolaris, N. mandibularis und N. lingualis nur bei operativer Entfernung von Weisheitszähnen; vgl. hierzu oben Rz. A 1113).

A 1962

Eine ILA/Intraligamentäre Anästhesie ohne das sehr seltene Risiko einer dauerhaften Nervschädigung kommt als aufklärungspflichtige Behandlungsalternative gegenüber einer Leitungsanästhesie jedenfalls dann in Betracht, wenn nur zwei neue Füllungen anstehen, der Patient die Narkose wünscht und es sich nicht um einen länger dauernder chirurgischer Eingriff handelt. Das Risiko von Nervverletzungen (Taubheit der Zunge, Geschmacksbeeinträchtigungen besteht bei der ILA nicht, während die Leitungsanästhesie bei ausgeprägt entzündeten Zähnen, tiefen Zahnfleischtaschen und länger andauernden bzw. tiefergehenden chirurgischen Eingriffen als Mittel der Wahl eingesetzt werden kann. Ist die Zahnbehandlung nicht sofort bzw. zwingend indiziert, ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Argument, bei erfolgter Aufklärung über das sehr seltene Risiko hätte er die ILA gewählt oder die nicht dringende Behandlung zum fraglichen Zeitpunkt nicht durchführen lassen, plausibel (OLG Hamm v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, juris Rz. 40–49, 55 = GesR 2016, 432, 434 = VersR 2016, 1192, 1193/1194; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. A 1112d, A 1447a).

A 1962a

433

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt plausibel)

A 1963

Nach anderer Auffassung (OLG Karlsruhe VersR 1989, 808; auch v. 6.5.1987 – 7 U 88/86: Kein Entscheidungskonflikt bei erheblicher Schmerzsymptomatik; OLG Schleswig v. 12.2.1986 – 4 U 324/83: Hypothetische Einwilligung, wenn die Schmerzvermeidung im Vordergrund steht; OLG Zweibrücken v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, OLGR 2000, 549 = VersR 2000, 892, 893; OLG Koblenz v. 22.9.1987 – 3 U 1632/86; OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, OLGR 2006, 710, 713) ist auch das mit der Extraktion der Zähne im Unterkiefer (35–38, 45–48) unter Leitungsanästhesie verbundene Risiko einer Nervläsion mit Dauerfolgen extrem selten, so dass für den Patienten, der unter erheblichen Schmerzen leidet, regelmäßig kein echter Entscheidungskonflikt vorliegt.

A 1964

Das OLG Jena (v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, MedR 2007, 731, 733) hat es offen gelassen, ob stets eine Aufklärungspflicht über das Risiko einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis durch eine Leitungsanästhesie besteht (bejahend etwa OLG Koblenz v. 13.5.2004 – 5 U 41/03, VersR 2005, 118, 119 = MDR 2004, 1239) oder nur dann, wenn die Leitungsanästhesie mit einer operativen Entfernung von Weisheitszähnen einhergeht, weil dann das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung erheblich höher liegt (so OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, NJW-RR 1999, 751, 752). Denn in dem vom OLG Jena entschiedenen Fall ging es um die operative Entfernung eines Weisheitszahns, hier wurde das Bestehen einer Aufklärungspflicht grundsätzlich bejaht. Allerdings hatte der Patient mit dem Hinweis, bei ordnungsgemäßer Aufklärung hätte er „einen älteren und erfahreneren Arzt aufgesucht“, einen Entscheidungskonflikt nicht plausibel dargelegt, da sich die Gefahr der Nervschädigung auch bei völlig korrekter Vorgehensweise eines älteren und erfahreneren Arztes verwirklichen konnte.

A 1965

Zusammenfassend ist nach ganz herrschender Ansicht ein ernsthafter Entscheidungskonflikt insbesondere bei der Extraktion eines Weisheitszahnes (18, 28, 38, 48) jedenfalls dann nicht plausibel, wenn der Patient unter Schmerzen leidet, eine Wurzel- oder Wurzelspitzenbehandlung keinen Erfolg (mehr) verspricht und der Eingriff von einem MKG- oder Kieferchirurgen bzw. ähnlich qualifiziertem Zahnarzt durchgeführt wird (OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 41, 42, 45; OLG Köln v. 22.4.1998 – 5 U 232/96 bei Oehler, 255/256; im Ergebnis auch OLG Zweibrücken v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, VersR 2000, 892, 893; OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, OLGR 2006, 710, 712/713; OLG Karlsruhe v. 6.5.1987 – 7 U 88/86). Andererseits ist von der Plausibilität des Entscheidungskonflikts auszugehen, wenn die Behandlung nicht dringend ist und es sich nicht um einen längeren bzw. tiefergehenden chirurgischen Eingriff handelt (OLG Hamm v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, juris Rz. 40–49, 55 = GesR 2016, 432, 434). (38) Kieferfraktur und Kieferknochenmarkentzündung

A 1966

Vor einer Extraktion eines Weisheitszahns muss der Patient auch über das Risiko einer Kieferfraktur (OLG Braunschweig v. 24.4.1997 – 1 U 56/96; OLG Düsseldorf v. 21.3.1996 – 8 U 153/95) und über das – sich selten verwirklichende – Risiko einer Osteomyelitis (Kieferknochenmarkentzündung) aufgeklärt werden (OLG Köln v. 12.3.2003 – 5 U 52/02, GesR 2003, 173 = MDR 2003, 993). Dass der Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einen ernsthaften Entscheidungskonflikt geraten wäre, ist jedenfalls dann anzunehmen, wenn er bislang schmerzfrei und die Entfernung des Weisheitszahns nicht dringend erforderlich war (OLG Köln v. 12.3.2003 – 5 U 52/02, GesR 2003, 173 = MDR 2003, 993). (39) Prothetische Versorgung Vgl. auch „Zahnarzt“, Rz. A 2383 ff., A 1614c ff., A 1118 ff., A 1444 ff.

A 1967

Ein Zahnarzt ist verpflichtet, über medizinisch gleichermaßen indizierte Alternativen einer prothetischen Versorgung der Oberkieferbezahnung aufzuklären, so etwa den Einsatz einer bügelfreien Brückenprothese anstatt einer Gaumenplatte. Wird die Versorgung mittels Gaumenplatte nicht toleriert, entfällt der Vergütungsanspruch des Zahnarztes, wenn der Patient plausibel darlegt, dass er in Kenntnis der Behandlungsalternative der getroffenen Maßnahme nicht zugestimmt hätte (OLG 434

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

Köln v. 30.9.1998 – 5 U 122/97, VersR 1999, 1498; vgl. auch OLG Köln v. 27.11.2002 – 5 U 101/02, GesR 2003, 85: wertlose zahnprothetische Versorgung). Kommen zur zahnärztlichen Versorgung einer Zahnlücke mehrere Alternativen des Zahnersatzes (mehrgliedrige bogenförmige Brücke, implantatgetragene Einzelbrücken oder herausnehmbare Prothese) in Betracht, die aus ex-ante-Sicht eine gleichwertige Versorgungschance bieten, aber insbesondere eine deutlich unterschiedliche Beanspruchung des Patienten durch die Behandlung zur Folge haben bzw. haben können, so hat der Zahnarzt den Patienten über diese Behandlungsalternativen aufzuklären und die Therapiewahl unter Berücksichtigung der subjektiven Gründe des Patienten vorzunehmen (OLG Naumburg v. 5.4.2004 – 1 U 105/03, VersR 2004, 1460 = GesR 2004, 332). Die Darlegung des Patienten, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung eine Bedenkzeit für die Entscheidung über die Art der Weiterbehandlung ausbedungen und sich ggf. auch bei einem anderen Zahnarzt informiert, ist für die Annahme eines ernsthaften Entscheidungskonflikts plausibel (OLG Naumburg v. 5.4.2004 – 1 U 105/03, GesR 2004, 332 = VersR 2004, 1460, 1461).

A 1968

So ist die Behauptung des Patienten plausibel, bei erteiltem Hinweis auf das Risiko des Fehlschlagens einer Implantatbehandlung und der günstigeren und risikoloseren Möglichkeit der Versorgung mit einer Vollprothese hätte er mit seinem „Hauszahnarzt“, der einer Implantatlösung skeptisch gegenüberstand, Rücksprache gehalten (OLG Köln v. 6.5.2002 – 5 U 60/99, AHRS III, 4800/306).

A 1969

Wendet sich der Patient an einen Kieferchirurgen mit der Bitte, ihn über Alternativen zu seiner bestehenden, prothetischen Versorgung zu beraten, so hat ihn der Arzt über alle in Frage kommenden Alternativen aufzuklären. Er darf dem Patienten nicht nur die im Erfolgsfall optimale Methode vorstellen, wenn die einzig empfohlene Methode mit erheblichen Risiken belastet ist und es hierzu eine weniger belastende Alternative gibt (hier: Statt Implantatversorgung mit sechs Implantaten, Vorverlagerung des OK um ca. 8 mm nebst Schwenkung nach unten um ca. 1 cm mit dem Risiko der Trennung des Kiefers vom Schädel und dem Reißen von Gaumenarterien kam auch ein herausnehmbarer Zahnersatz auf Implantaten in Betracht). Ein Entscheidungskonflikt ist plausibel, wenn der Patient ausführt, bei vollständiger Aufklärung hätte er sich nicht sofort für die durchgeführte mit erheblichen Risiken verbundene Operation entschieden und die ihn weniger belastende Methode zumindest in Betracht gezogen (OLG Naumburg v. 6.6.2013 – 1 U 108/12, VersR 2014, 70, 72 = GesR 2013, 645).

A 1970

Einstweilen frei.

A 1971

g) Ernsthafter Entscheidungskonflikt verneint (1) Übersicht Ein festgestellter ärztlicher Aufklärungsfehler ist für die Einwilligung in die Operation dann unbeachtlich, wenn der Patient nicht plausibel macht bzw. machen kann, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem ernsthaften Entscheidungskonflikt befunden, soweit die Behandlungsseite vorträgt (vgl. jetzt § 630h II 2 BGB), der Patient hätte sich auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu dem tatsächlich durchgeführten Eingriff entschlossen (Allgemein: BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = VersR 2015, 196, 198 = GesR 2015, 20, 22 Rz. 19, 24, 25; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, GesR 2010, 481, 484 = VersR 2010, 1220, 1221 Rz. 17; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 50–54 = GesR 2015, 402: Kein Entscheidungskonflikt bei Hinweis auf extrem seltenes Risiko einer Querschnittlähmung, wenn Todesrisiko bei ca. 50 % lag; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462 = MedR 2014, 385: Kein Entscheidungskonflikt, wenn Eingriff dringend indiziert ist und in einer Klinik mit hoher Kompetenz durchgeführt wird; OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 89/14, juris Rz. 6, 14, 15: Kein Entscheidungskonflikt bei unterlassenem Risikohinweis auf Thrombose, wenn Eingriff alternativlos indiziert ist; F/N/W, Rz. 222, 227; G/G, Rz. C 144, 146; Pauge, Rz. 483, 622, 623; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 72, V 102, XI 154 und die Nachweise bei Rz. A 1900; Zu „Zweitmeinung“ und „Spezialkrankenhaus“, Rz. A 1909a ff.: OLG München v. 24.6.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 12 und v. 6.8.2010 – 435

A 1972

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) 1 U 2464/10, Rz. 7, 8: Hinweis auf Einholung einer Zweitmeinung nicht plausibel, wenn OP alternativlos indiziert; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5: Hinweis auf „Zweitmeinung“ nicht plausibel, wenn OP dringend und alternativlos geboten war; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: Aufsuchen einer anderen Klinik bei absoluter OP-Indikation bei Tumor nicht plausibel, wenn Risiko dort nicht nennenswert geringer gewesen wäre; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 und OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 6: Hinweis auf „Spezialklinik“ bei dort gleich hohen Risiken nicht plausibel; OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 76, 78, 80, 87: Patientin hatte erhebliche Vorbehalte, hätte Zweitmeinung vor OP einholen können, OP-Methode war primär indiziert; Zu WS- bzw. Bandscheibenoperationen: OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435: Dringende OP-Indikation bei Bandscheiben-OP, Hinweis auf Fortsetzung der konservativen Behandlung bzw. andere OP-Methode mit vergleichbaren, insgesamt nicht geringeren Risiken nicht plausibel; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462: Risiko der Querschnittlähmung nicht erwähnt, kein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf „Spezialklinik“ bei wegen aufgetretener Taubheitsgefühlen, Kraftgrad 3/5, erheblichen Rückenschmerzen in einem KH der Maximalversorgung durchgeführter, notfallmäßig bzw. dringend indizierter Bandscheibenoperation; OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110: Fortführung der konservativen Therapie bei dringend indizierter Bandscheiben-OP mit Rezidivrisiko nicht plausibel; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 21: kein Entscheidungskonflikt vor WS-Operation bei erheblichem Leidensdruck, wenn konservative Behandlung erfolglos und Gefährlichkeit der OP bekannt war; OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, GesR 2013, 721, 722 und OLG Hamm v. 6.12.2010 – 3 U 94/10, AHRS III, 1050/384: Kein ernsthafter Entscheidungskonflikt bei relativ indizierter Bandscheiben-OP, wenn langwierige konservative Behandlung erfolglos war; OLG Köln v. 28.11.2016 – 5 U 45/16, juris Rz. 14, 15: kein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei korrekter Aufklärung über die Möglichkeit der Fortsetzung der bislang erfolglosen Spritzentherapie hätte der Patient seine Einwilligung zur OP nicht erteilt; Frakturen, Handoperationen, CTS: OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Konservative Behandlung einer BWK12-Fraktur, kein Hinweis auf Heilung in Fehlstellung bzw. relativ indizierte, auch später mögliche OP mit höheren Risiken, Entscheidungskonflikt nicht plausibel; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 22–25: Funktionsstörung nach Handoperation, kein Entscheidungskonflikt, wenn Patientin unter erheblichen, konservativ nicht erfolgreich behandelten Schmerzen litt und auf möglichen Misserfolg hingewiesen worden war; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 29: Entscheidungskonflikt bei OP eines Karpaltunnelsyndroms mit nachfolgenden Taubheitsgefühlen nicht plausibel, wenn die Patientin Vertrauen zum Operateur, starke Schmerzen und gelegentlich taube Hand hatte; Hüft,- Knie- und Schulteroperationen: OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627: Risiken der indizierten Schulter-OP im Wesentlichen bekannt; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 520: Kein für Ausländer verständlicher Hinweis auf ggf. dauerhafte Nervschädigung bei relativ indizierter Hüft-TEP, Patient hatte seit vielen Jahren zuletzt erhebliche Schmerzen und erhebliche Bewegungseinschränkungen, Entscheidungskonflikt nicht plausibel; OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131: Entscheidungskonflikt von dem Eingriff/TEP statt Umstellungsosteotomie nicht plausibel, wenn der Patient unter sehr starken Schmerzen litt und konservative Behandlungsmaßnehmen ausgeschöpft waren; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 976/11, juris Rz. 75, 79, 80: TEP-Revisionsoperation alternativlos indiziert; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, GesR 2014, 14: Konservative Behandlung bei starken Schulterschmerzen erfolglos, Patientin war bekannt, dass OP „ultima ratio“ war; Injektionen, Spritzenabszess: OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 26, 27 = VersR 2016, 604, 605/606: Unterlassener Hinweis auf orale Medikation/Opiate statt verabreichter Kortison-Injektion bei starken Schmerzen im Schultergelenk, kein Entscheidungskonflikt, wenn Patient bereits zuvor Injektionen erhalten hatte, schnelle Schmerzlinderung wünschte und Wirkung der oralen Medikation erst nach 3 Tagen eingesetzt hätte; OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634 und OLG Oldenburg v. 26.8.2009 – 5 U 151/08, AHRS III, 1050/376: Spritzenabszess nach intramuskulärer Injektion, Patient wollte von starken Schmerzen befreit werden; Herz- und Bauchoperationen: OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 66, 67: Kein Entscheidungs436

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

konflikt bei verspäteter Aufklärung vor zwingend indizierter Herz-OP; OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 221: Dringend indizierte Herz-OP bei Kleinkind; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726: Nerv- bzw. Lagerungsschaden nach laparoskopischer Operation; Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei erfolgter Aufklärung eine offene OP/Bauchschnitt gewählt zu haben, nicht plausibel, weil offene OP mit teilweise höheren Risiken wie z.B. großen Narben, längerer Rekonvaleszenzzeit u.a. verbunden ist; OLG Hamm v. 23.10.2015 – I-26 U 73/15, VersR 2016, 255, 258 = GesR 2016, 255, 257: Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn der Patient erklärt, er hätte den alternativlos indizierten Eingriff/Zwerchfelloperation nicht durchführen lassen, wenn er die gravierenden Folgen gekannt hätte; Schilddrüsenoperationen: OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8: Dringend indizierte Struma-OP; Darmspiegelung, Magen, Nieren, Nierenspende, Hämorrhoiden: BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = VersR 2015, 196, 198 = GesR 2015, 20, 22 Rz. 19, 24, 25: Hinweis auf sehr seltenes Risiko einer Darmperforation unterlassen, Darmspiegelung war relativ, aber alternativlos indiziert; OLG München v. 23.3.2011 – 1 U 409/11, juris Rz. 5: Hinweis auf Abstandnahme von Untersuchung/Darmspiegelung zur Abklärung eines Tumorverdachts bei Aufklärung über Schmerzzustände unplausibel; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60, 64: Kein Entscheidungskonflikt, wenn endoskopische Entfernung eines Harnleitersteins alternativlos indiziert ist und Verlust der Nierenfunktion droht; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 23–25: Kein Entscheidungskonflikt bei Hinweis auf das seltene Risiko einer Infektion, wenn relativ indizierte Hämorrhoiden-OP bei erheblichen Beschwerden schmerzarm durchgeführt wird; OLG Hamm v. 7.9.2016 – 3 U 6/16, VersR 2016, 1572, 1573 = GesR 2016, 792, 794: Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn Nierenspenderin Arzthelferin ist und das Risiko eigener Dialysepflichtigkeit kennt; vgl. aber OLG Düsseldorf v. 25.8.2016 – I-8 U 115/12, VersR 2016, 1567, 1569, Rz. A 1951 a; Anästhesie: OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172: Abstandnahme von Intubation nach Risikoaufklärung nicht plausibel, wenn deren Unterlassen sicher zur Verschlechterung des Gesundheitszustandes geführt hätte; OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 23: kein Entscheidungskonflikt bei unterlassenem Hinweis auf Hygrome und Hämatome vor Spinalanästhesie, wenn Querschnittlähmung erwähnt wurde; Tumorbehandlung: OLG Köln v. 29.3.2010 – 5 U 103/09, GesR 2010, 371, 373: kein Entscheidungskonflikt bei unterlassenem Hinweis auf Paravasat, d.h. die Injektionsflüssigkeit kann in das Gewebe gelangen, wenn Chemotherapie alternativlos indiziert ist; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61: Entscheidungskonflikt bei Strahlentherapie zur Abwendung eines frühen Todes nicht plausibel; Augenheilkunde: OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46 und OLG Naumburg v. 17.2.2011 – 1 U 89/10, GesR 2011, 560, 561 = MedR 2012, 247, 248: Verzicht auf alternativlos indizierte Augen-OP hätte zur Erblindung führen können; Kosmetische Operationen: OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, juris Rz. 9, 10, 13 = MedR 2015, 274, 276: Entscheidungskonflikt bei Hinweis auf Asymmetrie der Brustwarze nicht plausibel, wenn andere Risiken genannt wurden und ein erheblicher Leidensdruck vorlag; OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 76, 78, 80, 87: Subpectorale Positionierung von Brustimplantaten mit wesentlich geringeren Risiken, insbesondere einer Kaspelfibrose, einer Gewebsnekrose gegenüber einer nicht aufgeklärten subpectoralen Implantation beim Austausch von Brustimplantaten, Patientin litt unter starken Schmerzen, kein Entscheidungskonflikt; Zahnheilkunde: OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 41, 42, 45: Nervschädigung bei Zahn-OP, Eingriff durch MKG-Chirurgen, kein Entscheidungskonflikt; OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, juris Rz. 12, 13: Behauptung nach sofortigem Extraktionswunsch bei fehlgeschlagener Wurzelbehandlung nicht plausibel). Zur Feststellung eines „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ bedarf es einer wertenden Gesamtschau aller Umstände des Einzelfalles. Maßgeblich sind neben dem Leidensdruck und der Risikobereitschaft des Patienten insbesondere die Dringlichkeit des Eingriffs und die Erwartungen eines (dann fiktiv) umfassend aufgeklärten Patienten vor dem Eingriff (OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166; Pauge, Rz. 481, 483, 622, 623). Insbesondere bei hohem Leidensdruck des Patienten, vitaler Indikation des Eingriffs, nicht ins Gewicht fallenden Eingriffserweiterungen, medizinisch offensichtlicher Unvernünftigkeit der

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A 1973

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Ablehnung des Eingriffs u.a. ist ein vom Patienten behaupteter Entscheidungskonflikt regelmäßig nicht plausibel (vgl. Rz. A 1910 ff.; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 20 und OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462 sowie OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435: Ablehnung einer Bandscheibenoperation bei starken Schmerzen nach Ausschöpfung der konservativen Therapie nicht plausibel; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 22–25: Patientin litt vor Handoperation unter erheblichen, konservativ nicht erfolgreich behandelten Schmerzen; OLG Bremen v. 2.4.2014 – 5 U 12/14, GesR 2015, 402: Eingriff vital indiziert, Letalitätsrisiko ca. 50 %, Risiko einer Querschnittlähmung 0,1 %; OLG Hamm v. 23.10.2015 – I-26 U 73/15, VersR 2016, 255, 258: Patient konnte vor Zwerchfell-OP praktisch nicht mehr gehen, war mehrfach umgekippt, lebensbedrohlicher Zustand zu erwarten; OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, GesR 2014, 14: Starker Leidensdruck vor Schulter-OP, KG-Behandlung 18 Monate erfolglos; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520: Unterlassener Hinweis auf ggf. dauerhafte Nervschädigung bei relativ indizierter Hüft-TEP, Patient hatte seit vielen Jahren zuletzt erhebliche Schmerzen und Bewegungseinschränkungen; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462: Eingriff in Universitätsklinik dringend indiziert, Hinweis auf „andere Klinik“ nicht plausibel; OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172: Intubation nach fehlender Aufklärung in Notfallsituation zwingend geboten; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5: Teilresektion der Niere bei bösartigem Tumor dringend und alternativlos indiziert, Hinweis auf „Zweitmeinung“ nicht plausibel; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64, 66, 67: Zwingend indizierte Herz-OP; OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 221: Dringend indizierte Herz-OP bei Kleinkind, Hinweis auf „Spezialklinik“ mit Hubschraubertransport nicht plausibel; OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60, 64: Entfernung eines Harnleitersteins zwingend indiziert; OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634 und OLG Oldenburg v. 26.8.2009 – 5 U 151/08, AHRS III, 1050/376: Intramuskuläre Injektion bei erheblichem Leidensdruck des Patienten, Risiko eines Spritzenabszesses geringer als 1:10.000; OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 26, 27: Unterlassener Hinweis auf orale Medikation/Opiate statt verabreichter Kortison-Injektion bei starken Schmerzen im Schultergelenk).

A 1973a Die allgemeine Erklärung eines Patienten, er hätte im Falle einer vollständigen Aufklärung (hier: über das Risiko des Verlustes der Milz vor einer Wirbelsäulenoperation) noch einen anderen Arzt konsultiert und erst dann entschieden, ob er sich dem Eingriff unterzieht, stellt keine plausible Darlegung eines ernsthaften Entscheidungskonflikts dar, wenn der Patient über zahlreiche andere, schwerwiegende Risiken aufgeklärt worden ist (hier: Nerven-, Gefäß- und Lungenverletzungen) und er präoperativ unter einem erheblichen Leidensdruck stand (hier: aufsteigendes Taubheitsgefühl mit Gangunsicherheit, freie Gehstrecke wenige 100 m). Denn diese Überlegung kann der Patient für jeden beliebigen Aufklärungsmangel vorbringen. Würde eine solche Aussage stets genügen, wäre der Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ obsolet und hätte faktisch unter keinen Umständen mehr Aussicht auf Erfolg, zumal zu erwarten ist, dass der Patient entsprechend anwaltlich beraten wird (OLG München v. 24.6.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 12 und v. 6.8.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 8, 9).

A 1973b Ein vom Patienten behaupteter Entscheidungskonflikt, er hätte bei einem entsprechenden Hinweis

A 1973c

auf das Risiko persistierender Sensibilitätsstörungen bzw. einer Muskelschwäche eine „Zweitmeinung“ eingeholt und die OP zunächst verschoben, ist nicht plausibel, wenn auch von dem (fiktiv) hinzugezogenen, anderen Arzt wegen des alternativlos gebotenen Eingriffes keine andere Empfehlung zu erwarten war (OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5; vgl. Rz. A 1909a ff.). Auch der Hinweis auf die Einholung einer „Zweitmeinung“ ist nicht plausibel, wenn die durchgeführte konservative Behandlung einer BWK-Fraktur indiziert war, eine OP mit höheren Risiken verbunden gewesen wäre und bei Fehlschlagen der konservativen Behandlung immer noch durchgeführt werden kann (OLG Koblenz v. 30.6.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134).

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(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

Ebenso wenig reicht der Hinweis des Patienten aus, in Kenntnis des Risikos (hier: einer dauerhaften Nervschädigung) hätte er sich in einer „Spezialklinik“ behandeln lassen, wenn die Operation (hier: offene Reposition mit Osteosynthese nach Humerusschaft-Mehrfragmentfraktur) absolut indiziert ist, Zweifel an der Qualität der medizinischen Versorgung im fraglichen Krankenhaus nicht bestehen und der Sachverständige ausführt, ein Weitertransport in ein anderes Krankenhaus wäre zwar möglich, aber nicht sinnvoll gewesen. Ist die Zustimmungsverweigerung in derartigen Fällen medizinisch offenkundig unvernünftig, trifft den Patienten vielmehr eine nähere Substantiierungslast, aus welchen Gründen er bei vollständiger und zutreffender Aufklärung über die Risiken des Eingriffs seine Zustimmung hierzu versagt hätte (OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 9; vgl. hierzu Rz. A 1909a ff., A 2106 ff.).

A 1973d

Wenn der Eingriff notfallmäßig indiziert oder jedenfalls dringlich ist, die Operation in einem Klinikum mit hoher Kompetenz durchgeführt wird und in einer anderen Klinik mit den gleichen Risiken verbunden gewesen wäre, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel (OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26713, VersR 2014, 1460, 1462 = MedR 2014, 385). Gleiches gilt, wenn der beklagte Arzt die Patientin bei vergleichbaren Risiken zuvor erfolgreich operiert hatte und den Hinweis auf die nach der Voroperation bestehenden, erhöhten Risiken unterlässt. Die Behauptung, die Patientin hätte sich dann der indizierten OP in einer Universitätsklinik unterzogen, ist nicht plausibel (OLG München v. 15.1.2009 – 1 U 3950/08 mit NZB BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 51/09, AHRS III, 1050/371).

A 1973e

(2) Drängen des Patienten, starker Leidensdruck Leidet der Patient unter starken, durch Einleitung oder Fortführung einer konservativen Behandlung nicht beherrschbaren Schmerzen, ist sein Vorbringen, bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die Risiken eines operativen Eingriffs hätte er sich in einem ernsthaften Entscheidungskonflikt befunden, i.d.R. nicht plausibel (OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 29: Entscheidungskonflikt bei OP eines Karpaltunnelsyndroms mit nachfolgenden Taubheitsgefühlen nicht plausibel, wenn die Patientin Vertrauen zum Operateur, starke Schmerzen und gelegentlich taube Hand hatte; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 22–25: Patientin litt unter erheblichen, konservativ nicht erfolgreich behandelbaren Schmerzen und wurde auf möglichen Misserfolg einer Handoperation hingewiesen; OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 21 und OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131 sowie OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110 und OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, GesR 2013, 721, 722 sowie OLG Hamm v. 6.12.2010 – 3 U 94/10, AHRS III, 1050/384: Erheblicher Leidensdruck vor WSbzw. Bandscheiben-OP, konservative Behandlung war erfolglos; OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 123/06, AHRS III, 1050/366: Einsatz einer Hüfttotalendoprothese bot die einzige Chance, wieder weitgehend beschwerdefrei zu leben, konservative Behandlungsmöglichkeiten blieben erfolglos; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435: Dringend indizierte Bandscheiben-OP, andere OP-Methode hatte vergleichbaren Risiken; OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462: Risiko der Querschnittlähmung nicht erwähnt, kein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf „Spezialklinik“ bei wegen aufgetretener Taubheitsgefühle, Kraftgrad 3/5, erheblicher Rückenschmerzen in einem KH der Maximalversorgung durchgeführter, notfallmäßig bzw. dringend indizierter Bandscheibenoperation; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 520: Unterlassener Hinweis auf ggf. dauerhafte Nervschädigung bei relativ indizierter Hüft-TEP, Patient hatte seit vielen Jahren zuletzt erhebliche Schmerzen und Bewegungseinschränkungen; OLG Koblenz v. 12.1.2006 – 5 U 641/05 mit NZB BGH v. 13.3.2006 – VI ZR 33/06, AHRS III, 1050/354 und OLG Karlsruhe v. 22.11.2000 – 7 U 52/98, AHRS III, 1050/310: Erheblicher Leidensdruck vor TEP-Implantation; OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 26, 27 = VersR 2016, 604, 605/606: Unterlassener Hinweis auf orale Medikation/Opiate statt verabreichter Kortison-Injektion bei starken Schmerzen im Schultergelenk, Patient wünschte schnelle Schmerzlinderung; OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634: Seit Tagen anhaltende, starke Schmerzen, bevorstehender Urlaub, Spritzenabszess nach intramuskulärer Injektion; OLG Oldenburg v. 15.10.2008 – 5 U 33/07 mit NZB BGH v. 13.10.2009 –

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A 1974

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) VI ZR 285/08, AHRS III, 1050/368: Infiltrationsbehandlung zur Beseitigung erheblicher Schulterschmerzen, konservative Behandlungsversuche waren erfolglos, das sich realisierende Infektionsrisiko war ex-ante äußerst gering; OLG Schleswig v. 16.5.2003 – 4 U 139/01, OLGR 2003, 389, 390: Starke Schulterbeschwerden; OLG München v. 3.8.2006 – 1 U 5775/05, OLGR 2007, 205, 206: Massiver Leidensdruck vor Darmoperation; OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517, 518: „Erhebliche Beschwerden, die sich unter konservativer Behandlung nicht gebessert hatten“). (aa) Hüftoperationen

A 1975

Dient der Eingriff der Vermeidung erheblicher, über viele Jahre andauernder Schmerzen (hier: Hüftbeschwerden) und wurde der Patient allgemein über mögliche Nervschädigungen aufgeklärt, so ist die Darlegung des Patienten nicht plausibel, bei der tatsächlich gebotenen, aber unterlassenen Aufklärung über ein erhöhtes Risiko von Nervenverletzungen hätte er den Eingriff nicht durchführen lassen bzw. noch zugewartet (OLG Karlsruhe v. 28.11.2001 – 7 U 114/99, GesR 2002, 70 = OLGR 2002, 407, 408: Operation am Hüftgelenk nach vorangegangenem Eingriff, der zur Erhöhung der Gefahr von Nervenschädigungen geführt hatte). Gleiches gilt, wenn der Patient vor der Implantation einer zementfreien Hüfttotalendoprothese an erheblichen Schmerzen litt, kaum noch gehen konnte und zu dem operierenden Arzt, der ihm empfohlen worden war, Vertrauen hatte (OLG Karlsruhe v. 22.11.2000 – 7 U 52/98, AHRS III, 1050/310).

A 1975a Wurde die Patientin vor der Implantation einer Hüftprothese nicht über die dabei notwendige Ablösung des mittleren Gesäßmuskels vom Femur und hierdurch möglicherweise entstehende Probleme, etwa einer Infektion o.a., aufgeklärt, ist ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis, bei ordnungsgemäßer Aufklärung von der OP abgesehen zu haben, nicht plausibel, wenn der Eingriff aufgrund vorbestehender erheblicher Beschwerden indiziert war und andere Operationstechniken jedenfalls nicht mit geringeren Risiken verbunden gewesen wären (OLG Koblenz v. 12.1.2006 – 5 U 641/05 mit NZB BGH v. 13.3.2006 – VI ZR 33/06, AHRS III, 1050/354).

A 1975b Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel dargelegt, wenn die Patientin erklärt, falls sie vor dem Einsatz einer Hüfttotalendoprothese auf das sehr geringe Risiko einer dauerhaften Verschlechterung mit der Möglichkeit, nicht mehr laufen zu können, hingewiesen worden wäre, hätte sie „mit sich gekämpft, hätte der Operation aber dann nicht zugestimmt“, wenn nach Angaben des Sachverständigen die Operation die einzige Chance bot, wieder weitgehend beschwerdefrei zu leben, konservative Behandlungsmöglichkeiten nicht zu einem Erfolg, sondern eher zu einer Verschlechterung führen konnten und die Patientin zuvor selbst erklärt hatte, dass es „eigentlich nicht mehr ging“ (OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 123/06, AHRS III, 1050/366).

A 1975c

Hatte der Patient hatte seit vielen Jahren zuletzt erhebliche, sich verstärkende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen und wird er vor einer bei schwerer Coxarthrose jedenfalls relativ indizierten Hüftoperation nicht auf das Risiko einer ggf. dauerhaften Nervschädigung hingewiesen, ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten mit der Behauptung, er hätte dann noch zugewartet und zusammen mit Verwandten ein Haus fertiggestellt, nicht plausibel (OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 520).

A 1975d

Dem Patienten müssen Vor- und Nachteile einer Totalendoprothese (TEP) im Vergleich zu einer Umstellungsosteotomie und einer Schlittenendprothese erläutert werden. Ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei umfassender Aufklärung hätte er von dem Eingriff überhaupt abgesehen, ist jedoch nicht plausibel, wenn der Patient unter sehr starken Schmerzen litt und konservative Behandlungsmaßnehmen ausgeschöpft waren (OLG Köln v. 25.2.2015 – 5 U 102/14, MedR 2016, 131).

440

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

(bb) Wirbelsäulen- bzw. Bandscheibenoperationen Auch vor einer nur relativ indizierten Wirbelsäulen- bzw. Bandscheibenoperation ist ein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten nicht plausibel, wenn zwar nicht sämtliche konservativen Therapiemöglichkeiten (hier: Wärmebehandlung und Krankengymnastik) durchgeführt worden sind, eine medikamentöse Schmerztherapie sowie eine Infiltration zum Zweck der Erschlaffung der Rückenmuskulatur nicht zu einer wesentlichen Linderung der jahrelangen Rückenbeschwerden geführt haben, der mit dem Patienten durchgegangene Aufklärungsbogen deutliche und sprachlich verständliche Hinweise auf Komplikationen enthält und der Patient vorträgt, bei einem weitergehenden Hinweis auf das Risiko einer Nervschädigung (Peronaeusparese, Teillähmung des Fußes) hätte er noch einmal nachgefragt, ob nicht andere Möglichkeiten bestünden (OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 19, 21: Patient litt vor der OP knapp drei Jahre lang an Schmerzen, die konservativ nicht therapierbar waren; die Gefährlichkeit der OP an der Wirbelsäule war ihm bekannt, Krankengymnastik hätte lediglich für eine gewisse Zeit Linderung erbringen können; vgl. auch OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462: Risiko der Querschnittlähmung nicht erwähnt, kein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis auf „Spezialklinik“ bei wegen aufgetretener Taubheitsgefühlen, Kraftgrad 3/5, erheblichen Rückenschmerzen in einem KH der Maximalversorgung durchgeführter, notfallmäßig bzw. dringend indizierter Bandscheibenoperation; OLG Köln v. 9.12.2015 – 5 U 184/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2016, 994, 995 = GesR 2016, 518, 519/520: Kein verständlicher Hinweis auf ggf. dauerhafte Nervschädigung bei relativ indizierter Hüft-TEP, Patient hatte seit vielen Jahren zuletzt erhebliche Schmerzen und erhebliche Bewegungseinschränkungen; OLG Köln v. 28.11.2016 – 5 U 45/16, juris Rz. 14, 15: kein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei korrekter Aufklärung über die Möglichkeit der Fortsetzung der bislang erfolglosen Spritzentherapie hätte der Patient seine Einwilligung zur OP nicht erteilt).

A 1976

Hat ein Patient mit starken Rückenschmerzen (hier: Fehlstellungen und Degenerationen im Bereich der LWS, chronische Lumbalgie bei symptomarmen Bandscheibenvorfall LWK4/5 und LWK5/SWK1) aufgrund der Empfehlung vorbehandelnder Ärzte vielfältige konservative Behandlungsversuche wie eine Kur, physiotherapeutische Maßnahmen, Einnahme von Medikament unternommen, wobei ihm zunächst jeweils von einer Operation abgeraten worden war und sucht er dann wegen anhaltender Schmerzen eine Klinik auf, um sich über eine OP beraten und diese dann durchführen zu lassen, so muss er dort über die Möglichkeit der Fortsetzung konservativer Behandlungsmaßnahmen nicht mehr besonders aufgeklärt werden. Zudem dürfen die Ärzte davon ausgehen, dass weitere konservative Therapien für den Patienten subjektiv keine Option mehr darstellen, wenn er sich trotz derartiger Ratschläge erneut in der Klinik und nur noch mit der konkreten Frage nach einem möglichen operativen Vorgehen vorgestellt hatte, nachdem ihm von dort eine OP nur für den Fall anhaltender, rezidivierender Beschwerden für erwägenswert dargestellt worden war (OLG Naumburg v. 25.4.2013 – 1 U 67/12, bei Kunze, GesR 2013, 721, 722).

A 1976a

Eine Bandscheibenoperation (hier: Dissektomie) ist indiziert, wenn sich die Patientin notfallmäßig mit seit ca. acht Wochen bestehenden, stärksten Nacken- und Rückenschmerzen, Kribbelparästhesien im gesamten linken Arm, rezidivierend auftretenden Krämpfen und einem erheblichen Kraftverlust (hier: Kraftgrad 3/5) vorstellt. Die Fortsetzung der konservativen Behandlung stellt in diesem Fall keine ernsthafte Behandlungsalternative mehr dar, wenn sich auch die Patientin von der Fortsetzung der konservativen Therapie nichts mehr versprach und selbst die Einnahme von Morphinen nicht zu einer dauerhaften Linderung der Schmerzen geführt hat. Jedenfalls ist in einem solchen Fall ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn bei der Unterlassung der Operation eine drohende Verschlechterung der Lähmungserscheinungen bis hin zur Lähmung des Armes im Raum standen (OLG Köln v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 1, 25, 44, 45: Zudem stellte auch das Einbringen von Cages statt eines Knochenzementdübels in den Zwischenwirbelraum keine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar).

A 1976b

Besteht bei einem Patienten eine Bandscheibenprotrusion (hier: LWK 4/5) mit Einengung des Neuroforamens sowie schmerzhaften Bewegungseinschränkungen und Taubheitsgefühlen im linken

A 1976c

441

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Bein, so ist ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis, bei vollständiger Aufklärung über die Möglichkeit der Fortsetzung einer konservativen Behandlung hätte er die Fortdauer der Wirbelsäulenbeschwerden hingenommen bzw. sich nach alternativen Behandlungsmethoden umgesehen, nicht plausibel, wenn die vorangegangene konservative Behandlung mittels Stufenbettlagerung, intravenöser Analgesie und die nachfolgend erhöhte Gabe von Schmerzmitteln nicht zu einer Besserung der Beschwerdesymptomatik geführt hatte und auch bei Fortsetzung der konservativen Behandlung das Risiko von Nervschädigungen (hier: Fußheberparese) bestand (OLG Hamm v. 6.12.2010 – 3 U 94/10, AHRS III, 1050/384).

A 1976d

Im Hinblick auf die Möglichkeit eines operativen Eingriffes besteht jedenfalls dann keine Aufklärungspflicht, wenn die Fortsetzung der konservativen Behandlung möglich und im Hinblick auf die Risiken einer OP als gleichwertig anzusehen ist. In derartigen Fällen greift regelmäßig auch der Einwand der hypothetischen Einwilligung durch. Ein Entscheidungskonflikt der Patientin mit der Behauptung, bei vollständiger Aufklärung über die mit einer konservativen Behandlung verbundene Gefahr einer Heilung in Fehlstellung mit lebenslangen Schmerzen und die Möglichkeit einer Operation hätte sie sich für die Operation entschieden oder aber eine Zweitmeinung eingeholt, ist nicht plausibel, wenn die Operation die gleichen bzw. mit einem Anteil von 10 % höhere Risiken – bis hin zur Querschnittlähmung – in sich birgt und die konservative Weiterbehandlung auch die Option einer operativen Revision offen lässt (OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134).

A 1976e

Eine unterbliebene oder lückenhafte Risikoaufklärung ist nicht haftungsrelevant, falls die persönliche Anhörung des Patienten ergibt, dass die versäumten zusätzlichen Informationen an seiner Operationseinwilligung nichts geändert hätten. Dies gilt insbesondere dann, wenn eine Verweigerung des Eingriffes (hier: Vertebrektomie bei C 5 unter Einbringung eines Wirbelkörpers zur Entlastung des Spinalkanals bei aufgetretenen Gangstörungen und Kribbelparästhesien) mit ungleich höheren und einschneiderenden Gefahren verbunden gewesen wäre und die nachträglich vom Patienten postulierte andere Operationsmethode nicht mit wesentlich geringeren Risiken oder wesentlich höheren Chancen einhergegangen wäre (OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435).

A 1976f Leidet der Patient unmittelbar vor dem Eingriff bereits eine Woche lang unter starken, medikamen-

A 1976g

tös nicht beherrschbaren Schmerzen, die ihm kaum Schlaf ermöglicht hatten und von denen er erlöst werden wollte und wurde er deshalb zur Durchführung einer medizinisch indizierten Bandscheibenoperation stationär aufgenommen, so ist die Behauptung, bei rechtzeitiger Aufklärung über die Risiken (Lähmungen, Fußheberschwäche u.a.) hätte er sich in einem Entscheidungskonflikt befunden, aber nicht plausibel (OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, GesR 2003, 31 = VersR 2002, 1428, 1429). Vor einer dringlichen Operationsindikation ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn geltend gemacht wird, bei Kenntnis eines 5 %igen Rezidivrisikos sei eine Fortführung der konservativen Therapie oder eine Operationsmethode mit geringerem Rezidivrisiko gewünscht worden (OLG Köln v. 30.12.2013 – 5 U 116/13, MedR 2015, 110). (cc) Biopsie eines Wirbelkörpers

A 1976h Ist eine offene Biopsie eines Brustwirbelkörpers (BWK) geeignet, eine Reihe von lebensbedrohlichen Erkrankungen entweder schnell zu erkennen oder auszuschließen und die bislang erfolglose Suche nach einer wirksamen Behandlung heftiger Schmerzschübe des Patienten zu unterstützen, so ist ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis, bei erfolgter Aufklärung über das Risiko einer vorübergehenden Lähmung hätte er dem Eingriff nicht zugestimmt und noch zugewartet, nicht plausibel, selbst wenn sich nachträglich herausstellt, dass die ex-ante indizierte Biopsie für die Diagnose des tatsächlich vorliegenden Krankheitsbildes nicht erforderlich war und ein bloßes Abwarten letzt-

442

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

lich zu gleichen Erkenntnissen geführt hätte (OLG Naumburg v. 21.5.2007 – 1 U 33/06, MDR 2008, 26 = AHRS III, 1050/364).

A 1977

Einstweilen frei. (dd) Schulteroperation Erfolgt die Aufklärung des Patienten am Vortag der stationär durchgeführten Operation (hier: diagnostische Arthroskopie, Schulteroperation), so muss sie zu einer Zeit stattfinden, zu der sie dem Patienten die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts erlaubt, wobei etwaige Vorkenntnisse des Patienten zu berücksichtigen sind. Den Patienten trifft jedoch die Darlegungslast, weshalb ein späterer Zeitpunkt der Aufklärung sein Entscheidungsrecht verkürzt hat. Er muss substantiiert darlegen, dass seine Entscheidungsfreiheit wegen der Kurzfristigkeit der Informationserteilung vor dem geplanten Eingriff nicht mehr gewährleistet war. Ein solcher Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn der dem Patienten vorgeschlagene Eingriff (hier: Schulteroperation) bereits wenige Wochen zuvor anlässlich der Ambulanzvorstellung dargestellt worden ist und ihm die detaillierten Informationen, insbesondere auch bezüglich der Eingriffsrisiken, am Vortag der Operation vermittelt worden sind (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 627).

A 1978

Persistieren nach einer Schulterverletzung die Schmerzen und Beschwerden trotz engmaschiger krankengymnastischer Behandlung über mehr als 17 Monate hartnäckig, so muss die Patientin nicht mehr auf die theoretische Möglichkeit einer Weiterführung der konservativen Therapie hingewiesen werden, jedenfalls wenn ihr bekannt ist, dass eine Schulteroperation als „ultima ratio“ in Betracht kommt. Bestehen mehrere standardgemäße Operationsmethoden, darf der Arzt die von ihm beherrschte Methode anwenden, solange andere Methoden keine signifikanten Vorteile bzw. wesentlich höhere Erfolgschancen oder wesentlich geringere Risiken aufweisen (OLG Koblenz v. 9.5.2012 – 5 U 1045/11, GesR 2014, 14 = VersR 2014, 69, 70: Patientin war Krankenschwester).

A 1978a

Ein Entscheidungskonflikt ist auch dann nicht plausibel, wenn der Patient unter starken, konservativ nicht therapierbaren Schulterbeschwerden leidet und ohne die Operation der Verlust des Arbeitsplatzes droht (OLG Schleswig v. 16.5.2003 – 4 U 139/01, OLGR 2003, 389, 390), er vor der Operation „unter erheblichen Beschwerden“ gelitten hat, die sich unter konservativer Behandlung nicht gebessert hatten und nach eigenen Angaben insoweit „alles versucht“ hatte (OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517, 518) oder der Patient nach den eigenen früheren Bekundungen möglichst frühzeitig operiert werden wollte und durch die organisationsbedingte Verschiebung der Operation sogar in eine schwere psychische Krise geraten ist, wobei zur Durchführung der Operation dabei keine ernsthafte Alternative bestand (OLG Karlsruhe v. 12.1.1994 – 7 U 79/94).

A 1978b

(ee) Infiltrationsbehandlung starker Schulterschmerzen Es ist auch nicht plausibel, wenn die Patientin behauptet, sie hätte in eine Infiltrationsbehandlung (hier: zur Beseitigung von erheblichen Schultergelenkschmerzen) nicht eingewilligt, wenn das (sich realisierende) Risiko einer Infektion äußerst gering (hier: 1:35.000) ist, sie in der Vergangenheit bereits mehrfach in solche Behandlungen eingewilligt hatte und konservative Behandlungsversuche mit Krankengymnastik und Schmerzmitteln nicht bzw. nur kurzfristig zum Erfolg geführt hatten (OLG Oldenburg v. 15.10.2008 – 5 U 33/07 mit NZB BGH v. 13.10.2009 – VI ZR 285/08, AHRS III, 1050/368).

A 1978c

(ff) Knieoperation Wurde die Patientin vor Durchführung einer Kreuzbandersatzplastik mit Patellasehnentransplantat nicht über die Risiken der Spaltung der Kniescheibe aufgeklärt, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn eine konservative Therapie nicht empfehlenswert war, das Risiko äußerst selten und beim operierenden Arzt mit einer Erfahrung von mehr als einhundert Operationen noch nicht vorgekommen war und die dennoch eingetretene Spaltung der Kniescheibe durch das Setzen von 443

A 1979

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Schrauben behoben werden kann (OLG Karlsruhe v. 14.9.2005 – 13 U 98/02 mit NZB BGH v. 5.9.2006 – VI ZR 209/05, AHRS III, 1050/351). Vor einer Kniegelenkarthroskopie muss der Patient „im Großen und Ganzen“ auch über die Möglichkeiten einer konservativen Behandlung (KG, Bandagen u. a.) bzw. deren Fortsetzung aufgeklärt werden. Ein Entscheidungskonflikt ist jedoch nicht plausibel, wenn der Patient seit mehreren Jahren chronische Beschwerden hatte und er unter einem erheblichem Leidensdruck stand, wobei konservative Maßnahmen im Ergebnis erfolglos geblieben sind (OLG Naumburg v. 10.4.2017 – 1 U 96/16, juris Rz. 65, 66, 67).

A 1979a Ist eine Patientin kaum noch gehfähig und klagt sie über erhebliche Schmerzen in beiden Kniegelenken, so ist es nicht plausibel, dass sie bei vollständiger Aufklärung über die Risiken des operativen Eingriffes (hier: Implantation einer Schlittenprothese) von dessen Durchführung abgesehen hätte, um die weitere Entwicklung abzuwarten, wenn nur die vorgeschlagene Operation Aussicht auf eine wesentliche Verbesserung der Situation geboten hat (OLG Düsseldorf v. 14.1.2010 – I-8 U 176/08 mit NZB BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 30/10, AHRS III, 1050/380). (gg) Karpaltunnelsyndrom

A 1979b Ein Entscheidungskonflikt bei der OP eines Karpaltunnelsyndroms mit nachfolgenden Taubheitsgefühlen ist nicht plausibel, wenn die Patientin Vertrauen zum Operateur, starke Schmerzen und gelegentlich taube Hand hatte, jedenfalls bei fehlender echter Behandlungsalternative mit wesentlich geringeren Risiken (OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 23, 29). (hh) Arthrodese

A 1979c

Hatte die Patientin eine Beckenschaufelabrissfraktur erlitten und fühlte sie sich infolge einer Arthrose im Sprunggelenk ihres Fußes stark beeinträchtigt, weil sie „nicht mehr viel laufen“ und keinen Sport mehr treiben konnte, ist es nicht plausibel, dass sie sich bei vollständiger Aufklärung über das bei der vorgenommenen Arthrodese (Versteifungsoperation) bestehende geringe Risiko einer Nervschädigung für eine konservative Behandlung entschieden hätte, zumal einer späteren Refixierung entgegen stand, dass der Muskel mit der Zeit atrophiert und das abgerissene Stück des Beckenkamms unter Umständen absorbiert werden konnte (OLG Düsseldorf v. 18.11.2010 – I-8 U 26/10 mit NZB BGH v. 18.2.2012 – VI ZR 324/10, AHRS III, 1050/383). (ii) Bauchoperationen; Niere, Aorta, Darm, Zwerchfell u.a.

A 1980

Auch bei einem unter starkem Leidensdruck stehenden und über schwerere Risiken aufgeklärten Patienten kann die unterbliebene Aufklärung über das Risiko einer Nervenläsion bei einer Nephropexie (operative Teilentfernung einer Organkapsel in der Niere) unter dem Gesichtspunkt der hypothetischen Einwilligung unbeachtlich sein. Hat der Patient diese Operation gewünscht, weil „es so nicht mehr weitergehe“, so ist die Behauptung eines ernsthaften Entscheidungskonflikts, bei vollständiger Aufklärung über das Risiko von Nervläsionen hätte er hiervon Abstand genommen oder sich in einer anderen Klinik – mit grundsätzlich denselben Risiken – operieren lassen, nicht nachvollziehbar (OLG München v. 14.2.1991 – 1 U 5166/90, VersR 1991, 1241, 1242).

A 1980a Ein Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn der Eingriff zwingend und alternativlos indiziert ist (hier: Aorteneingriff wegen eines Bauchwandaortenaneurysmas), wenn das Risiko, beim Platzen der Bauchaorta zu versterben, bei ca. 50 % und dasjenige einer spinalen Ischämie (mit Beinund Blasenlähmung) bei lediglich 0,1 % liegt (OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 51, 52, 54 = GesR 2015, 402).

A 1981

Vor einer Darmoperation des an Colitis ulcerosa (Entzündung des Dickdarms; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. A 1377a) erkrankten Patienten muss dieser darauf hingewiesen werden, dass statt des Eingriffs auch die Fortsetzung der konservativen Behandlung mit Medikamenten oder 444

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

anstatt der Entfernung nur eines Teils des Darms auch die Entfernung des gesamten Darms mit der Anlage eines künstlichen Darmausgangs in Betracht kommt (OLG München v. 3.8.2006 – 1 U 5775/05, OLGR 2007, 205, 206). Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt ist jedoch nicht plausibel dargelegt, wenn der Patient wegen der Erkrankung unter einem erheblichen Leidensdruck stand (hier: mit Krankheitsschüben verbundene massive Beschwerden und durch Kortisonpräparate verursachte erhebliche Nebenwirkungen), er die Möglichkeit einer konservativen Behandlung mit Medikamenten kannte und die durchgeführte Teilentfernung des Darms neben geringeren Komplikationsrisiken die Chance von mindestens 50 % bot, eine natürliche, zufriedenstellende Kontinenz zu erreichen und ggf. eintretende Entzündungen am Restkolon medikamentös kontrollieren zu können, während die Entfernung des gesamten Darms mit erheblichen Nachteilen und Risiken verbunden gewesen wäre, insbesondere dem Anlegen eines künstlichen Darmausgangs, dem erheblichen Entzündungsrisiko, der Impotenzgefahr und dem Risiko von weiteren Nachoperationen (OLG München, a.a.O.; vgl. auch OLG München v. 23.3.2011 – 1 U 409/11, juris Rz. 5: Hinweis auf Abstandnahme von Untersuchung/Darmspiegelung zur Abklärung eines Tumorverdachts bei Aufklärung über Schmerzzustände unplausibel). U.E. stellt sich hier die Frage eines „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ nicht. Denn die Entfernung des gesamten Darms stellte nach den vom OLG München wiedergegebenen Sachverhalt gegenüber der Teilentfernung keine Behandlungsmethode mit geringeren Belastungen und/oder höheren Erfolgschancen dar, war also damit nicht aufklärungspflichtig.

A 1982

(kk) Koloskopie, Darmperforation Wird die Patientin nicht oder nur verspätet darüber aufgeklärt, dass es bei einer vorgesehenen Koloskopie (auch Coloskopie genannt) mit möglicher Polypektomie (Entfernung vorgefundener Darmpolypen im Rahmen der Darmspiegelung) zu einer Darmperforation bzw. Darmblutung mit der ggf. bestehenden Erforderlichkeit einer chirurgischen Intervention kommen kann, ist ein Entscheidungskonflikt auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung der Behandlungsseite nicht plausibel, wenn die Perforationsrate bei einer Koloskopie durchschnittlich nur bei 0,17 %, bei der Polypektomie bis 0,53 % liegt, der Eingriff wegen seit Monaten bestehender Blutbeimengungen im Stuhl zur Abklärung eines Karzinomverdachts dringend indiziert ist und eine von der Patientin nachträglich genannte bauchchirurgische Entfernung von – vor der Durchführung der Koloskopie gar nicht festgestellter – Darmpolypen noch mit höheren Risiken (Narkose, große Wunde, Vernarbungen, Verwachsungen) verbunden gewesen wäre (OLG Koblenz v. 24.8.1999 – 3 U 1078/95, juris Rz. 3, 34, 37 = VersR 2001, 111, 112).

A 1983

Hat der Patient anlässlich seiner Anhörung in erster Instanz angegeben, im Falle einer (unterlassenen) Aufklärung über das bei 0,03–0,08 % liegende Risiko einer Darmperforation hätte er zunächst nachgefragt, ob es Alternativen gebe, nach dem Hinweis auf das Fehlen einer medizinisch sinnvollen Alternative hätte er einen anderen Arzt befragt, und hat das LG daraufhin das Vorliegen eines plausiblen Entscheidungskonflikts verneint, kann das Berufungsgericht das Vorliegen eines ernsthaften Entscheidungskonflikts nicht ohne weitere Anhörung des Patienten bejahen (hier mit der Begründung, die letzte Darmblutung hätte zum Zeitpunkt der Koloskopie ca. zwei Monate zurückgelegen, weshalb mit der Untersuchung hätte zugewartet werden können; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 = juris Rz. 23–25; Vorinstanz OLG Hamm v. 3.9.2013 – I-26 U 85/12, MedR 2014, 309 = GesR 2013, 730, 732).

A 1983a

(ll) Zwerchfelloperation Vor einer Zwerchfelloperation ist der Hinweis auf die mögliche Einbringung eines Netzes, auf Verwachsungen im Bauchraum und eine mögliche Nachoperation erforderlich, nicht aber auf das extrem seltene Risiko starker Narbenbildungen und eine Fibrose bei der Netzimplantation. Ein Entscheidungskonflikt ist aber nicht plausibel, wenn der Eingriff zwingend bzw. alternativlos indiziert war

445

A 1983b

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) und der Patient erklärt, er hätte den Eingriff nicht durchführen lassen, wenn er die gravierenden Folgen gekannt hätte (OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257). (mm) Kosmetische Brustoperationen

A 1984

Vor der Durchführung einer Mammareduktionsplastik als teilweise medizinisch, teilweise rein kosmetisch bedingtem Eingriff muss die Patientin über allgemeine gesundheitliche Risiken wie Infektion, Nachblutung und Nekrosenbildung, die zum Verlust der Brustwarze führen können, daneben aber auch über die Gefahr eines kosmetisch unbefriedigenden Ergebnisses und die Möglichkeit des Erfordernisses eines Korrektureingriffs zur Entfernung von restlichem Fettgewebe klar und deutlich aufgeklärt werden (OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 1/99, NJW-RR 2000, 904). Ein Entscheidungskonflikt der Patientin ist jedoch nicht hinreichend plausibel, wenn die Patientin den Arzt mehrfach gedrängt hat, den Eingriff unbedingt durchzuführen und sich hierzu trotz anfänglicher Abweisung fest entschlossen zeigt (OLG Stuttgart v. 20.7.1999 – 14 U 1/99, NJW-RR 2000, 904, 905).

A 1985

Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel, wenn der Sachverständige ausführt, der durchgeführte Eingriff sei die einzig medizinisch sinnvolle Methode gewesen, nachdem sich die Patientin mit ständigen Schmerzen vorgestellt hatte (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, GesR 2015, 83 m. Anm. Kunze = juris Rz. 76, 78, 80, 87: subpectorale Positionierung von Brustimplantaten mit wesentlich geringeren Risiken, insbesondere einer Kaspelfibrose, einer Gewebsnekrose gegenüber einer nicht aufgeklärten subpectoralen Implantation beim Austausch von Brustimplantaten). Auch der Hinweis der Patientin, bei korrekter Aufklärung (hier: über die Behandlungsalternative einer subpectoralen Implantation) hätte sie eine Zweitmeinung eingeholt und einen weiteren Spezialisten konsultiert, begründet keinen ernsthaften Entscheidungskonflikt, wenn die Patientin bereits erhebliche Vorbehalte gegen die vom Arzt empfohlene Operationsmethode (hier: subpectorale Positionierung des Brustimplantates) hatte, zwischen der Vorbesprechung und der OP ein Zeitraum von mehr als ein Monat lag und es der Patientin in diesem Zeitraum ohne weiteres möglich gewesen wäre, die „Zweitmeinung“ einzuholen (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, GesR 2015, 83 m. Anm. Kunze = juris Rz. 92).

A 1986

Verbleibt nach einer kosmetischen Operation eine Asymmetrie der Brustwarze, so ist ein Entscheidungskonflikt der Patientin, die selbst Allgemeinmedizinerin ist, nicht plausibel, wenn sie ausweislich des Aufklärungsbogens und der Angabe des aufklärenden Arztes auf andere, gravierende Risiken (unschöne Narben, Wundheilungsstörung, Taubheitsgefühl der Brustwarze, Verletzung benachbarter Strukturen, unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis) hingewiesen worden ist, sie wegen der hängenden Brüste unter einem erheblichen Leidensdruck stand und Vertrauen in den qualifizierten Operateur hatte (OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, MedR 2015, 274, 276).

A 1987–A 2053

Einstweilen frei.

(3) Aufschieben des Eingriffs bzw. weiteres Zuwarten; Eingriff medizinisch indiziert

A 2054

Ist der durchgeführte Eingriff zwingend und alternativlos indiziert, kann regelmäßig nicht von einem ernsthaften Entscheidungskonflikt ausgegangen werden, wenn eine Verweigerung des Eingriffes mit ungleich höheren und einschneidenderen Risiken verbunden gewesen wäre sowie andere Operationsmethoden keine wesentlich höheren Erfolgschancen und keine wesentlich geringeren Risiken aufweisen (OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435; vgl. auch OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726: vom Patientin postulierter Bauchschnitt wäre gegenüber dem laparoskopischen Eingriff mit höheren Risiken und einer längeren Rekonvaleszenz verbunden gewesen).

A 2054a Waren die Möglichkeiten einer konservativen Behandlung erschöpft, das andere, rechte Hüftgelenk bereits erfolgreich operiert und barg weiteres, untätiges Zuwarten die Gefahr einer Progredienz 446

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

arthrotischer Beschwerden, ist die Behauptung eines Entscheidungskonflikts des auch vor dem Eingriff am linken Hüftgelenk nicht über das Misserfolgs- und Verschlimmerungsrisiko aufgeklärten Patienten nicht plausibel (OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = GesR 2004, 330 = MedR 2003, 501, 502). Leidet die Patientin laufend und zunehmend unter starken Blutungen und bieten andere Therapiemöglichkeiten, etwa eine (erneute) Gebärmutterspiegelung, keine Aussicht auf Heilung oder deutliche Besserung, so ist der Vortrag der Patientin, bei vollständiger und zutreffender Aufklärung über die Risiken einer medizinisch indizierten, aber nicht dringlichen Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) hätte sie sich „unter keinen Umständen hierfür entschieden“, nicht plausibel (OLG Bamberg v. 6.3.2006 – 4 U 236/05, OLGR 2006, 739, 741).

A 2055

Gleiches gilt, wenn eine Patientin aufgrund ihrer wirtschaftlichen und familiären Situation von der Notwendigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs überzeugt und nicht bereit ist, ein viertes Kind auszutragen, und es im Rahmen einer diagnostischen oder therapeutischen gynäkologischen Untersuchung zu einer Gebärmutterperforation mit anschließender Gebärmutterentfernung kommt. Hier ist ein Entscheidungskonflikt, in Kenntnis des Risikos hätte die Patientin den Eingriff bei dem fraglichen Arzt abgelehnt, nicht plausibel (OLG Hamm v. 14.5.2003 – 3 U 212/02, AHRS III, 1050/332).

A 2056

Ist die endoskopische Entfernung eines Harnleitersteins alternativlos indiziert, weil der Verzicht auf den Eingriff nach der eindeutigen Darstellung des hinzugezogenen Sachverständigen im weiteren Verlauf mit Sicherheit zum Verlust der Nierenfunktion geführt hätte, ist der Vortrag des Patienten, er hätte sich bei korrekter Aufklärung über das Risiko eines Funktionsverlustes der betroffenen Niere als möglicher indirekter Folge des Eingriffs für ein Zuwarten oder eine weniger invasive Stoßwellentherapie entschieden, nicht plausibel (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 60, 64).

A 2057

Vor der endoskopischen Entfernung eines Nierensteins muss der Patient auf das Risiko des Organverlustes und auch darauf hingewiesen werden, dass die Entnahme des Steins zwingend erforderlich ist. Ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei korrekter Aufklärung hätte er noch eine „Zweitmeinung“ eingeholt und zunächst auf die Operation verzichtet, ist jedoch nicht plausibel, wenn der Eingriff zwingend erforderlich und alternativlos indiziert war und der Patient auch selbst ausführt, in keinem Falle bereit gewesen zu sein, das Risiko eines Nierenverlustes einzugehen (OLG Düsseldorf v. 11.12.2008 – I-8 U 37/08, AHRS III, 4750/313).

A 2057a

Wurde die Patientin vor einer Krampfaderoperation nicht auf das in ihrem Fall (hier: wg. Diabetes und Rezidiv) erhöhte Risiko einer Wundinfektion hingewiesen, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn der Eingriff „medizinisch sinnvoll und ohne echte Behandlungsalternative“ und ein „Verzicht lediglich aus schwerwiegenden Gründen anzuraten gewesen“ wäre (OLG Hamm v. 16.6.2008 – 3 U 148/07, OLGR 2009, 78, 80).

A 2058

Ist ein Patient ohne nähere Erläuterung der Notwendigkeit des Eingriffs und der bestehenden Risiken (hier: extrem seltenes Risiko der Schädigung der nervus suralis, Nerv hinter dem lateralen Knöchel) der Empfehlung des Arztes zur Durchführung einer Krampfaderoperation gefolgt, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn es sich um ein extrem seltenes Risiko handelt und der Eingriff wegen der Gefahr einer Thrombose oder einer Lungenembolie (hier: Thrombophlebitis) indiziert ist (OLG Oldenburg v. 8.6.2005 – 5 U 146/04, AHRS III, 1050/349).

A 2059

Allein der Umstand, dass ein indizierter Eingriff zeitlich hinausgeschoben werden kann, begründet keinen Entscheidungskonflikt, wenn der Patient nicht plausibel darlegen kann, wozu er die Zeit genutzt hätte (OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111, 1113; F/N/W, Rz. 222). Insbesondere ist das Begehren einer „Denkpause“ nicht plausibel, solange der Patient nicht darlegt, dass ihm eine zeitlich verschobene Operation ein möglicherweise günstigeres Ergebnis erbracht hätte

A 2060

447

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) (OLG Köln v. 21.3.1990 – 27 U 172/89, NJW 1990, 2940; vgl. auch Rz. A 1634 ff., A 1658, A 1695 zur Rechtzeitigkeit).

A 2061

Ein Aufschieben des Eingriffs, um weitere Fortschritte in der Medizin abzuwarten, ist bei einem Routineeingriff wie einer Leistenbruchoperation nicht einleuchtend. Auch für ein bloßes Zuwarten, etwa um sich von dritter Seite Auskunft über die Höhe des Risikos einer Hodenatrophie, über das nicht aufgeklärt worden ist, einzuholen oder die Entwicklung der Beschwerden abzuwarten, besteht bei einer Leistenbruchoperation regelmäßig kein nachvollziehbarer Anlass (OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111, 1114).

A 2062

Dies gilt insbesondere dann, wenn sich der Patient beim Operateur, dem Chefarzt der chirurgischen Abteilung eines großen bzw. mittelgroßen Krankenhauses in „guten Händen fühlen“ konnte (OLG Stuttgart v. 15.5.1997 – 14 U 21/96, VersR 1998, 1111, 1114; auch OLG München v. 18.4.1991 – 1 U 6202/90, VersR 1992, 834). (4) Operation statt konservativer Behandlung

A 2063

Der Patient muss über die Möglichkeit der chirurgischen Versorgung eines Bruchs (hier: mediale Schenkelhalsfraktur/Hüftgelenkbruch) anstelle einer konservativen Behandlung (strenge Bettruhe, Teilmobilisierung, Gehübungen) aufgeklärt werden. Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt einer 66-jährigen Patientin ist jedoch nicht plausibel, wenn der vom Gericht hinzugezogene Sachverständige darlegt, in der streitgegenständlichen Situation hätte er der Patientin von einer Operation abgeraten und ihr die Durchführung der konservativen Behandlung empfohlen, eine Operation wäre mit allgemeinen, teilweise schwereren Risiken verbunden gewesen, etwa dem Risiko eines Herz-Kreislauf-Versagens, einer Knocheninfektion, Nervenverletzungen, Nachblutungen sowie höheren Arthrose- und Nekroserisiken. Der in dem reduzierten Risiko des Verrutschens des Bruchs liegende Vorteil einer chirurgischen Versorgung tritt in einem solchen Fall hinter den genannten spezifischen Nachteilen zurück (OLG München v. 12.10.2006 – 1 U 2142/06, juris Rz. 37, 38). U.E. stellt die operative Versorgung in einem solchen Fall bereits keine ernsthafte, aufklärungspflichtige Alternative dar.

A 2063a Sind bei einer Fraktur (hier: BWK 12-Fraktur) aus ex-ante-Sicht die Erfolgschancen der konservativen und der operativen Behandlungsmethode als gleichwertig anzusehen, sind aber die Risiken eines operativen Eingriffes höher und mit schwerwiegenderen Folgen verbunden, besteht im Hinblick auf die Möglichkeit eines operativen Eingriffes keine Aufklärungspflicht (OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: offengelassen, obwohl gem. § 630e I 3 BGB die Operation keine wesentlich höheren Erfolgsaussichten bei sogar höheren Risiken in sich barg). Ein Entscheidungskonflikt der Patientin mit der Behauptung, bei vollständiger Aufklärung über die mit einer konservativen Behandlung verbundene Gefahr einer Heilung in Fehlstellung mit lebenslangen Schmerzen und die Möglichkeit einer Operation hätte sie sich entweder für die Operation entschieden oder aber eine Zweitmeinung eingeholt, ist nicht plausibel, weil bei der Operation mit einem Anteil von 10 % noch höhere Risiken – bis hin zur Querschnittlähmung – bestanden hätten und die zunächst konservative Behandlung auch die Option einer operativen Revision offen lässt, was umgekehrt nicht der Fall ist. Zudem obliegt der Patientin auch die Beweislast dafür, dass der aufgetretene Gesundheitsschaden (hier: Verheilung in Fehlstellung mit dauerhaften Schmerzen) bei einer operativen Behandlung vermieden worden wäre (OLG Koblenz, v 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134/1135). (5) Widersprüchliches Verhalten des Patienten

A 2064

Ist einem Patienten bekannt, dass er möglicherweise an einer lebensbedrohlichen Krebserkrankung leidet und zur Abklärung eine Entnahme von Lymphknoten erforderlich ist und weist der Arzt ihn nicht auf das Risiko einer möglichen Nervenverletzung mit der Folge von Beeinträchtigungen bei der Kopfdrehung und Schulterhebung hin, kann ein wechselndes und widersprüchliches Vorbringen gegen einen ernsthaften Entscheidungskonflikt sprechen. Ein widersprüchliches Verhalten des Patienten liegt etwa vor, wenn er zunächst erklärt, bei vollständiger Aufklärung hätte er auf der 448

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

Durchführung der Operation durch den Chefarzt bestanden, ihm sei eine Behandlung durch den Chefarzt zugesagt worden und schließlich vortragen lässt, er hätte damit gerechnet, dass der Eingriff von einem speziellen Oberarzt durchgeführt werde (OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 1050/323). Ein Entscheidungskonflikt ist ebenfalls nicht plausibel, wenn der Patient von der geltend gemachten Schädigung derart befangen ist, dass er sich in die damalige Entscheidungssituation nicht mehr zurückversetzen kann und deshalb zu einer beliebigen Darstellung des angeblichen Entscheidungskonflikts bereit ist (OLG Karlsruhe v. 26.5.2000 – 7 U 193/97, OLGR 2001, 171), der Patient hinsichtlich einer angeblichen Zusage, der Eingriff werde durch einen bestimmten Operateur durchgeführt, im Lauf des Rechtsstreits widersprüchliche Angaben macht (OLG Karlsruhe v. 8.8.2001 – 13 U 173/99, AHRS III, 1050/323) oder er seinen Vortrag nach Unterliegen in erster Instanz wechselt und der Prozesssituation „anpasst“ (OLG Karlsruhe v. 13.6.2001 – 7 U 123/97, OLGR 2001, 449).

A 2064a

(6) Aneurysmaoperation, Nervschädigungen; Verschlechterung des Gesundheitszustandes ohne den Eingriff zu erwarten Wird ein Patient vor der Entfernung eines Aneurysmas (krankhafte Wandausbuchtung eines vorgeschädigten arteriellen Blutgefäßes oder der Herzwand) nicht über die Gefahr und die möglichen Folgen der Verletzung des Nervus recurrens mit der Folge einer Stimmbandlähmung aufgeklärt und hätte der Patient nach einer Aufklärung dem Eingriff zwar zugestimmt, diesen aber – nach seiner Behauptung – in einer anderen Klinik durchführen lassen, so ist der Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn zwischen den Kliniken kein Rangunterschied besteht, insbesondere, wenn der Patient keinen Arzt der anderen Klinik benennen kann, dem er sich gerade wegen dessen wissenschaftlichem oder operationspraktischem Rufs anvertraut hätte (OLG Köln v. 21.3.1990 – 27 U 172/89, NJW 1990, 2940; auch OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31: Hinweis auf „Spezialklinik“ bei dort im Wesentlichen gleich hohen Risiken nicht plausibel; vgl. Rz. A 1909 ff.).

A 2065

Gleiches gilt, wenn Zweifel an der Qualität der medizinischen Versorgung in dem fraglichen Krankenhaus nicht bestehen und der Sachverständige ausführt, ein Weitertransport in ein anderes Krankenhaus wäre zwar möglich, aber nicht sinnvoll gewesen (OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 6–9; OLG Köln v. 22.7.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462 = MedR 2014, 685: Eingriff zwingend indiziert, Operation in einer Klinik mit hoher Kompetenz, andere Klinik hätte nur mit erheblichem Zeitverlust aufgesucht werden können; OLG München v. 15.1.2009 – 1 U 3950/08 mit NZB BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 51/09, AHRS III, 1050/371: beklagter Arzt hatte ähnliche OP erfolgreich durchgeführt, Risiko im Universitätsklinikum wäre gleich gewesen). (Vgl. auch Rz. A 1909f ff.)

A 2065a

Wird vor einer dringenden Aneurysmaoperation eine Angiographie (Gefäßdarstellung durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels) durchgeführt, ist grundsätzlich über deren Risiken wie z.B. schwere Durchblutungsstörungen und eine mögliche Halbseitenlähmung bei entsprechender Injektionsstelle aufzuklären (OLG Stuttgart VersR 1988, 832; OLG Oldenburg v. 11.6.1982 – 6 U 6/82, VersR 1983, 888). Ist der Eingriff jedoch dringlich (OLG Stuttgart VersR 1988, 832), insbesondere bei sich ständig verschlechterndem Zustand des Patienten (OLG Koblenz v. 8.12.1998 – 3 U 655/97, MDR 1999, 871), so ist die Behauptung eines ernsthaften Entscheidungskonflikts nicht plausibel (OLG Stuttgart VersR 1988, 832; OLG Oldenburg v. 11.6.1982 – 6 U 6/82, VersR 1983, 888 zur Angiographie; OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172: Unterlassen ohne ausreichende Aufklärung durchgeführten Intubation hätte zu einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes geführt).

A 2066

Ein Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Hinweis, bei vollständiger Aufklärung hätte er das Risiko des Platzens der Bauchaorta und damit auch den Tod in Kauf genommen, ein Leben mit einer (nicht aufgeklärten) Querschnittlähmung sei für ihn nicht vorstellbar gewesen, nicht plausibel, wenn der Eingriff vital indiziert war, das Risiko, beim Platzen der Bauchaorta zu versterben, bei ca. 50 % und dasjenige einer spinalen, sich realisierenden Ischämie nur bei 0,1 % lag (OLG Bre-

A 2066a

449

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) men v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 50–54 = GesR 2015, 402: Der SV hatte auch ausgeführt, dass die Komplikation gar nicht typisch für die gewählte Operationsmethode sei, so dass eine Aufklärungspflicht u.E. gar nicht bestand!). (7) Gefäßverletzungen bei Koronarangiographie; Hinweis auf vergleichbares Risiko erfolgt

A 2067

Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn der Patient vor einer Koronarangiographie nicht über das äußerst seltene Risiko einer Verletzung des Herzens informiert worden ist, seine Entscheidung für den Eingriff aber nicht von dem Risiko einer Herzverletzung, sondern der Möglichkeit einer Verletzung von Gefäßen (hier: der Ader) im Rahmen der Ballondilatation bzw. einer Stent-Implantation bestimmt wurde und er auf die Möglichkeit einer lebensgefährlichen Gefäßverletzung hingewiesen worden ist (OLG Karlsruhe v. 1.9.2004 – 7 U 113/03, AHRS III, 5150/312).

A 2067a Es ist auch nicht plausibel, dass sich der Patient statt für eine Angiographie mit evtl. Stent-Anlage für eine rein diagnostische intraarterielle Angiographie und damit zu einem gesonderten, invasiven Eingriff für einen späteren Zeitpunkt entschlossen hätte, wenn er über das Risiko der intraarteriellen Angiographie mit Stent-Anlage vollständig bzw. ordnungsgemäß aufgeklärt worden wäre. Dies hätte – auch aus der damaligen Sicht des Patienten – zu einer Verdoppelung der Eingriffe mit zusätzlichen, vermeidbaren Risiken geführt, ohne dass damit ein wesentlicher Vorteil verbunden gewesen wäre (OLG Köln v. 1.6.2012 – 5 U 246/11, GesR 2012, 684 = MDR 2012, 1287, 1288: Patient hatte zudem einem vergleichbaren Voreingriff früher zugestimmt). (8) Strahlentherapie, Querschnittslähmung

A 2068

Vor der Durchführung einer Strahlentherapie bei Morbus Hodgkin (bösartig verlaufende Krankheit der lymphatischen Gewebe mit tumorartigen Wucherungen) muss über das Risiko einer Querschnittlähmung aufgeklärt werden. Da zur Strahlenbehandlung in fortgeschrittenem Stadium keine ernsthafte Alternative besteht, ist ein Entscheidungskonflikt bei fehlender Aufklärung über dieses Risiko jedoch nicht plausibel (BGH VersR 1994, 465; OLG Frankfurt v. 30.10.1986 – 1 U 196/86, VersR 1988, 57; OLG Koblenz v. 9.5.1989 – 3 U 1621/84, VersR 1990, 489). Dies gilt insbesondere bei sonst deutlich geringerer Lebenserwartung des Patienten (OLG Frankfurt v. 18.2.1988 – 12 U 82/87, VersR 1989, 254; OLG Koblenz, VersR, 1990, 489; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61: Entscheidungskonflikt nach unterlassener Aufklärung über Nervschädigungen, Fibrosen u.a. bei Strahlentherapie zur Abwendung eines frühen Todes nicht plausibel; Pauge, Rz. 483; G/G, Rz. C 146).

A 2068a Es ist auch nicht plausibel, dass eine 20-jährige Patientin, Mutter eines vier Jahre alten Kindes, bei vollständiger Aufklärung über die Risiken (hier: Schäden an Blase und Schilddrüse) eine medizinisch indizierte Strahlenbehandlung abgelehnt und stattdessen eine (weitere) Chemotherapie durchgeführt hätte, wenn die nicht genannten Risiken hinter den Nebenwirkungen, auf die hingewiesen worden ist, zurückbleiben (OLG München v. 4.6.2009 – 1 U 4217/07, MedR 2009, 591; vgl. auch OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 4262/10, juris Rz. 58–61: Entscheidungskonflikt nach unterlassener Aufklärung über Nervschädigungen, Fibrosen u.a. bei Strahlentherapie zur Abwendung eines frühen Todes nicht plausibel).

A 2069

Dieselben Grundsätze gelten bei fehlender oder nicht vollständiger Aufklärung der Patientin über eine mögliche Plexuslähmung vor Durchführung einer Bestrahlungstherapie (OLG Koblenz v. 9.5.1989 – 3 U 1621/84, VersR 1990, 489; OLG Zweibrücken v. 8.5.1985 – 4 U 191/81, VersR 1987, 108; G/G, Rz. C 146). (9) Kropfoperation; Aufklärung über andere schwerwiegende Risiken erfolgt

A 2070

Über die Gefahr dauerhaft verbleibender Atembeschwerden muss der Arzt den Patienten vor der operativen Entfernung „kalter Knoten“ im Bereich des Schilddrüsenlappens aufklären. Dieses Risiko 450

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

ist von den dem Patienten erläuterten Punkten wie z.B. Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, Wundinfektion, Wundheilungsstörungen, Verletzung von Nerven und Gefäßen, Stimmbandlähmung, Heiserkeit und Narbenbildung nicht erfasst. Der vom Patienten behauptete Entscheidungskonflikt ist jedoch im Hinblick auf die vorangegangene, erfolglose konservative Behandlung und den ex-ante nicht auszuschließenden Malignitätsverdacht nicht plausibel, wenn die Patientin mit dem Eingriff auch bei ihrer Mutter durch einen Kropf bedingt aufgetretene, starke optische und körperliche Beeinträchtigungen vermeiden wollte (OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166, 1167 = MedR 2005, 292, 293). Ein zweizeitiges operatives Vorgehen, also eine chirurgische Intervention auf je einer Seite der Schilddrüse in zwei gesonderten Operationen, stellt keine aufklärungsbedürftige ernsthafte Behandlungsalternative dar, wenn ein großer, rasch wachsender Kropf vorliegt, der die Luftröhre einengt und zudem ein Tumorverdacht besteht, auch wenn sich letzterer nachfolgend nicht bestätigt (OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43, 44).

A 2070a

Bei entsprechender Größe der vorhandenen Knotenbildung stellt auch eine Radiojod-Behandlung bzw. die weitere medikamentöse Behandlung (mit L-Thyroxin o.a.) gegenüber einer Schilddrüsenoperation keine ernsthafte Behandlungsalternative dar (OLG Köln v. 8.11.2010 – 5 U 31/10, VersR 2011, 1011; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 43, 44).

A 2070b

Auch ein Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn die Strumaoperation zur Entfernung eines bösartigen Tumors alternativlos indiziert und das Risiko der Verletzung des Stimmbandnervs bei jedem operierenden Facharzt in etwa gleich hoch ist (OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62: Patient hatte sich nach unterlassener Aufklärung über das deutlich erhöhte Risiko der Verletzung des Stimmbandnervs bei einer Rezidivoperation auf eine „Spezialklinik“ berufen). Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel dargetan, wenn der Patient vor der Durchführung einer Schilddrüsenoperation darauf hingewiesen worden ist, dass die Stimmbänder Schaden nehmen könnten und in seltenen Fällen ein Luftröhrenschnitt erforderlich werden kann, das sich realisierende Risiko einer lebenslangen Pflicht zur Einnahme von Kalzium aber nicht erwähnt wird und der Patient ausführt, wenn ihm auch dieses Risiko genannt worden wäre, hätte er sich noch einmal erkundigt und eine „Spezialklinik“ aufgesucht (OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, NJW-RR 2011, 747, 748 = GesR 2011, 30, 32).

A 2070c

Ein Entscheidungskonflikt ist ebenfalls nicht plausibel dargetan, wenn eine Patientin wiederholt vorgetragen hat, dass sie unbedingt eine Strumaoperation (Kropfoperation) vornehmen lassen wollte, weil eine Tabletteneinnahme bei ihrem Ehemann erfolglos gewesen sei und sie Probleme mit der Einnahme von Tabletten (hier: Thyroxin) habe. Dass die Patientin von der ursprünglich gewünschten Operation Abstand genommen hätte, wenn ihr mitgeteilt worden wäre, sie müsse unter Umständen lebenslang Kalziumtabletten einnehmen, wobei das Risiko bei 1–1,5 % liegt, ist nicht nachvollziehbar, denn in diesem Fall hätte sie stattdessen lebenslang Jodtabletten (o.a.) zu sich nehmen müssen (OLG Köln v. 7.2.2001 – 5 U 156/00, AHRS III, 1050/314).

A 2071

Der Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ greift auch durch, wenn die Schilddrüsenoperation medizinisch indiziert ist, eine echte Alternative (z.B. Radio-Jod-Behandlung oder medikamentöse Behandlung mit Thyroxin) nicht besteht und die Patientin ausführt, bei erfolgtem Hinweis auf eine ggf. dauerhafte Stimmbandlähmung hätte sie eine Zweitmeinung eingeholt. Es ist nicht plausibel, dass die Patientin bei fehlender Alternative dann ihre Zustimmung nicht erteilt hätte (OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 8; vgl. zu Schilddrüsenoperationen auch Rz. A 857 ff., A 1124 ff., A 1323a, A 1337, A 1935 ff.).

A 2072

Folgte eine Patientin bisher ärztlichen Empfehlungen, insbesondere denen des Operateurs, der sie bereits einmal komplikationslos an der Schilddrüse operiert hatte, und drohte ohne die, allerdings zunächst nicht dringende Operation (hier: beidseitige subtotale Strumaresektion) eine lebens-

A 2073

451

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) gefährliche Krebserkrankung, die letztlich nicht beherrschbar gewesen wäre, ist es nicht plausibel, dass sich die Patientin diesem Risiko nach ordnungsgemäßer Aufklärung (hier: über das Risiko von Sprach- und Atemstörungen mit einer Risikoquote bis zu 30 %) ausgesetzt hätte (OLG Oldenburg v. 12.12.2000 – 5 U 109/00, AHRS III, 1050/311).

A 2074

Macht der Patient geltend, er hätte im Falle der Aufklärung über ein bestimmtes Operationsrisiko möglicherweise einer konservativen Therapie, die eine ernsthafte Alternative dargestellt hätte (vgl. hierzu oben Rz. A 1257 ff., A 1323, A 1336 ff., A 1601), den Vorzug gegeben, so ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn er bewusst ein ungleich schwerwiegenderes, belastenderes Risiko in Kauf genommen hat, etwa eine irreparable Recurrensparese (Stimmbandlähmung) gegenüber einem sehr selten auftretenden und regelmäßig durch Medikamentengabe einstellbaren permanenten Hypoparathyreoidismus, also einer Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (OLG Köln v. 29.6.1995 – 5 U 288/94, NJW-RR 1996, 405). (10) Vorausgegangene, ähnliche Eingriffe; intraartikuläre Injektionen, Spritzenabszess

A 2075

Es ist nicht plausibel, wenn die Patientin behauptet, sie hätte in eine Infiltrationsbehandlung (hier: zur Beseitigung von erheblichen Schultergelenkschmerzen) nicht eingewilligt, wenn das (sich realisierende) Risiko einer Infektion äußerst gering ist, sie in der Vergangenheit mehrfach in solche Behandlungen eingewilligt hatte und konservative Behandlungsversuche mit Krankengymnastik und Schmerzmitteln nicht bzw. nur ganz kurzfristig zum Erfolg geführt hatten (OLG Oldenburg v. 15.10.2008 – 5 U 33/07 mit NZB BGH v. 13.10.2009 – VI ZR 285/08, AHRS III, 1050/368; OLG Köln v. 21.7.2003 – 5 U 75/03, MedR 2004, 567, 568: 131 Injektionsbehandlungen über mehr als zehn Jahre). In den entschiedenen Fällen des OLG Oldenburg und des OLG Köln hatte sich der Patient bereits in den Jahren zuvor mehrfach ähnlichen Eingriffen unterzogen. In dem vom OLG Köln entschiedenen Fall wirkte die vor mehr als zehn Jahren erteile Aufklärung nach Ansicht des Senats noch fort.

A 2076

Wurde die Patientin nicht darauf hingewiesen, dass auch bei akuten, rheumatischen Schmerzzuständen anstatt einer Spritze in das Gesäß zur Vermeidung von Infektionen und – in seltenen Fällen – schweren allergischen oder Entzündungsreaktionen (hier: Spritzenabszesses, Ausdehnung von 12 × 7 cm, Tiefe 5–7 cm, Operation erforderlich) auch oral zu verabreichende Schmerzmittel in Betracht kommen, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn die Patientin erklärt, sie hätte keine Angst vor Spritzen, habe sich auch vor und nach dem streitgegenständlichen Ereignis spritzen lassen und die Wahl des Mittels trotz bestehender Diabetes (wohl) dem Arzt überlassen (OLG Naumburg v. 2.12.2008 – 1 U 27/08, juris Rz. 2, 4, 27

A 2076a Die orale Verabreichung von Schmerzmitteln stellt keine ernsthafte Behandlungsalternative gegenüber einer intramuskulären Injektion dar, wenn sich der Patient mit sehr starken Schmerzen, die schon seit mehreren Tagen andauern, in der Notfallbehandlung Vorstellung und eine schnelle Schmerzlinderung wünscht. Die orale Einnahme von Schmerzmitteln bietet sich in einem solchen Fall lediglich als Fortsetzung einer Behandlung mittels intramuskulärer Injektionen oder alternativ intravenöser Infusionen an. Ein Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn die Wahrscheinlichkeit eines Spritzenabszesses bei intramuskulären Injektionen nur bei ca. 1:10.000 liegt, der Patient unter seit Tagen anhaltenden, starken Schmerzen leidet, er in drei Tagen in den Urlaub fliegen will und eine schnelle Schmerzlinderung wünscht (OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634).

A 2076b Stellt sich die Patientin mit starken Schmerzen im Schultergelenk, vor denen sie unmittelbar vor Weihnachten schnell befreit werden will, bei einem Arzt (hier: Allgemeinmediziner) vor und verabreicht ihr dieser eine Kortison-Injektion, stellt die Verordnung von oral einzunehmenden Medikamenten keine ernsthafte Behandlungsalternative dar. Jedenfalls ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn ihr bereits ein Vorbehandler wiederholt und mit kurzfristigen Erfolgen Injektionen in die Schulter verabreicht hatte, die Patientin eine schnelle Schmerzlinderung wünschte und die 452

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

orale Medikation in einer zweiten Stufe in der Gabe von Opiaten mit nicht unerheblichen Nebenwirkungen bestanden hätte, wobei eine Schmerzreduktion frühestens nach drei Tagen eingesetzt hätte (OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 26, 27 = VersR 2016, 604, 605/606). Es ist auch nicht plausibel, dass ein Patient bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die Risiken einer intramuskulären Injektion lieber den Erfolg einer konservativen Behandlung abgewartet hätte, wenn er bei chronischer Polyarthritis starke Schmerzen hatte und konservative Behandlungsmaßnahmen wie eine alternative Kältebehandlung nicht zu einer spürbaren Linderung der Beschwerden geführt hatten (OLG Oldenburg v. 26.8.2009 – 5 U 151/08 mit NZB BGH v. 2.3.2010 – VI ZR 282/09, AHRS III, 1050/376).

A 2076c

Medizinischer Hintergrund: Bei einer chronischen Polyarthritis (bzw. rheumatoiden Arthritis) handelt es sich um die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke. Betroffen sind in der Regel Finger- oder Zehengelenke, aber auch Hand-, Knie-, Schulter-, Fuß- und Hüftgelenke. Die Diagnostik erfolgt durch Bestimmung von Rheumafaktoren im Blut, die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und dem CRP-Wert. Neuere Testsysteme (ACPAs) erreichen Sensitivitäten von nahezu 80 % und Spezifitäten von nahezu 98 %. Durch die Röntgen- oder MRT-Untersuchungen können typische Befunde wie eine Osteoporose, Destruktionen und Gelenkfehlstellungen erkannt werden. Das Verteilungsmuster der Entzündungsaktivität kann mittels einer Weichteil- und Knochenszintigraphie dargestellt werden. Primär ist eine medikamentöse Behandlung mittels Schmerzmitteln, nicht-steroidalen Antiphlogistika, Glucocorticoiden und Basistherapeutika wie MTX (Methotrexat als „Goldstandard“) ggf. Leflunomid, Sulfasalazin, Chloroquin durchzuführen. Auch neuere Therapeutika wie Antikörper (TNF-Alpha-Hemmer), eine D-Zell-Therapie (Rituximab) bzw. Antikörpern wie Tocilizumab werden eingesetzt. Bei schweren und schwersten Gelenkveränderungen kommt die operative Therapie, etwa eine Synovialektomie, eine Gelenkresektion, eine Gelenkversteifung (Arthrodese), insbesondere im Bereich der Handwurzel eine Arthoplastik, sowie Endo- bzw. Gelenkprothesen zum Einsatz (vgl. hierzu S3-Leitlinie Rheumatoide Arthritis, AWMF 060-002; Wikipedia).

A 2076d

Ist der Patient nicht über das bei ca. 6 % liegende Infektionsrisiko und das im Promillebereich liegende Risiko des Hodenverlusts aufgeklärt worden und realisiert sich ein solches Risiko nach Durchführung einer Biopsie, die wegen des Verdachts auf Hodenkrebs dringend indiziert ist, so ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten nicht schlüssig dargelegt, wenn er früher nach umfassender Aufklärung insbesondere über das Risiko der Impotenz, der Verletzung des Darms, größerer Gefäße und Nerven eine retroperitoneale Lymphadenektomie wegen des anderen befallenen Hodens durchführen ließ und dabei sogar auf die angeratene, vorherige Abgabe einer Spermaprobe verzichtet hatte (OLG München v. 5.4.2001 – 1 U 4025/99, AHRS III, 1050/315).

A 2077

(11) Hinweis auf vergleichbares Risiko erfolgt; Hodenschädigung Erteilt der Patient trotz des erfolgten Hinweises auf eine mögliche Hodenschädigung seine Zustimmung zu einer Hernioplastik (Leistenbruchoperation; plastische Stabilisierung der Leistenhinterwand und Rekonstruktion des inneren und äußeren Leistenrings), so spricht dies dagegen, dass ein zusätzlicher, vom Arzt pflichtwidrig unterlassener Hinweis auf mögliche Missempfindungen an der Bauchwand, in der Leiste, am Skrotum oder im Bereich des Oberschenkels, welche durch eine kompressionsbedingte Läsion der im Operationsgebiet verlaufenden Nerven verursacht werden können, zu einem Entscheidungskonflikt geführt hätte. Dies gilt insbesondere dann, wenn es zu der durchgeführten chirurgischen Korrektur letztlich keine ernsthafte Behandlungsalternative gab (OLG Düsseldorf v. 18.7.2001 – 8 U 190/00, AHRS III, 1050/321; vgl. auch Rz. A 2077).

A 2078

(12) Hinweis auf schwerwiegenderes Risiko erfolgt; Zustimmungsverweigerung medizinisch offenkundig unvernünftig Vgl. auch Rz. A 1910 ff.; A 1973 ff. Wäre die Zustimmungsverweigerung zu einem zwingend gebotenen Eingriff medizinisch offenkundig unvernünftig, trifft den Patienten eine nähere Substantiierungslast, aus welchen Gründen er bei vollständiger und zutreffender Aufklärung über die Risiken des Eingriffs seine Zustimmung hier453

A 2079

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) zu versagt hätte (OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 9; auch OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 221: dringend indizierte Herz-OP bei Kleinkind; OLG München v. 26.5.2011 – 1 U 3081/10, juris Rz. 64: verspätete Aufklärung bei dringend indizierter Herz-OP; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, GesR 2015, 402: Notfalleingriff bei Aorteneingriff wegen eines Bauchwandaortenaneurysmas, Letalitätsrisiko beim Platzen der Bauchaorta bei ca. 50 %, Risiko einer dauerhaften Lähmung bei 0,1 %; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5: Teilresektion der Niere bei V.a. bösartigem Tumor bei nicht aufgeklärtem Risiko einer persistierenden Sensibilitätsstörung bzw. Muskelschwäche dringend und alternativlos geboten; OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434, 1435: Verweigerung des Eingriffes wäre mit erheblich höheren und einschneidenderen Risiken verbunden gewesen; vgl. hierzu Rz. A 1909b–A 1914; A 1973 ff.).

A 2079a So ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel vorgetragen, wenn der Patient bei ernsthaft in Betracht kommender konservativer Behandlung seinen Beruf sicher hätte aufgeben müssen und mit der Klage auch Verdienstausfallschaden geltend gemacht hat (OLG München v. 18.4.1991 – 1 U 6202/90, VersR 1992, 834) oder er bei Ablehnung des medizinisch gebotenen Eingriffs ein ungleich schwerwiegenderes und erheblich belastenderes Risiko (hier: Blinddarmdurchbruch, Aufklärung insoweit erfolgt) in Kauf genommen hätte (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 75/03, AHRS III, 1050/333; ebenso OLG Hamm v. 14.1.1987 – 3 U 90/86, VersR 1988, 601 und OLG Köln v. 29.6.1995 – 5 U 288/94, VersR 1996, 1413, 1414).

A 2079b Nimmt ein Patient eine beträchtliche Anzahl von Risiken in Kauf (hier: Wundheilungsstörungen, Knochen- und Gelenkentzündungen, Bewegungseinschränkung eines Gelenks, Metall- und Prothesenlockerung, Metallbruch, Nervenschädigung, Thrombose, Embolie, Restbeschwerden im Zusammenhang mit einer Arthroskopie), während das weitere, nicht genannte Risiko (hier: Risiko der Gefäßverletzung) im Promillebereich liegt, spricht dies gegen einen ernsthaften Entscheidungskonflikt (OLG Hamm v. 12.3.2003 – 3 U 132/02, AHRS III, 1050/331).

A 2079c

Ein Entscheidungskonflikt des Patienten, der vor einer Magenoperation nicht auf das Risiko einer Perforation der Speiseröhre durch die eingelegte Magensonde hingewiesen worden ist, ist nicht plausibel, wenn er den Eingriff trotz des Hinweises auf ein – wenngleich geringfügiges – Mortalitätsrisiko eingewilligt hat (OLG Hamm v. 5.12.2005 – 3 U 110/05, AHRS III, 4230/303).

A 2079d

Es ist auch nicht plausibel, dass eine 20-jährige Mutter einer vierjährigen Tochter bei einer lebensgefährlichen Erkrankung wegen einer im Vergleich zu den aufgeklärten Nebenwirkungen geringeren Nebenwirkung nicht alle Heilungschancen ausgeschöpft hätte (OLG München v. 4.6.2009 – 1 U 4217/07 bei Bergmann/Wever, MedR 2009, 591).

A 2079e

Wenn die mögliche Komplikation (hier: vorübergehende, ggf. auch starke Schmerzzustände) völlig außer Verhältnis zu der Notwendigkeit der durchzuführenden Untersuchung (hier: bei Blut im Stuhl und möglicher Krebserkrankung erforderliche Darmspiegelung o.a.) stehen, reicht die bloße Behauptung des Patienten, bei ordnungsgemäßer Aufklärung hätte er die Zustimmung zu dem Eingriff verweigert, nicht aus, um einen Entscheidungskonflikt plausibel darzulegen (OLG München v. 23.3.2011 – 1 U 409/11, juris Rz. 7).

A 2079f Hatte eine Langzeitkortikoidtherapie (hier: mit Prednisolon) bereits zu einer Erniedrigung der Knochendichte geführt und barg deren Fortsetzung das Risiko, dass sich eine bestehende Osteoporose verschlimmert und sich der Gesundheitszustand verschlechtert, während die Risiken der medizinisch indizierten Therapie (hier: mit Dapson) aus ex-ante-Sicht als weit weniger gefährlich einzuschätzen waren (hier: Zahl der roten Blutkörperchen sinkt zeitweilig ab, Hämoglobingehalt steigt nach dem Absetzen aber wieder in den Normbereich), ist ein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten, in Kenntnis der Risiken hätte er die indizierte Behandlung mit Dapson verweigert und eine mögliche erneute Verschlechterung seines Gesundheitszustandes in Kauf genommen, nicht plausibel (OLG Düsseldorf v. 25.4.2002 – 8 U 81/08, AHRS III, 1050/329). 454

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

Wird der Patient nicht über das Risiko einer Nervenirritation vor einer medizinisch indizierten Blutentnahme aufgeklärt, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn sich der Patient in einem äußerst bedenklichen Zustand befunden hat und die Infusionsbehandlung sowie die Blutentnahme zur Bestimmung des Elektrolythaushalts o.a. erforderlich war (LG Heidelberg v. 29.6.2011 – 4 O 95/08, juris Rz. 70: Der Arzt hatte im entschiedenen Fall aber den Einwand der hypothetischen Einwilligung gar nicht erhoben!).

A 2079g

Ein Entscheidungskonflikt betreffend die Durchführung einer Spinalanästhesie (Narkose) anlässlich einer Krampfaderoperation bei Hinweis auf das Risiko des Entstehens von subduralen Hygromen oder Hämatomen und damit verbundene dauerhafte Gesundheitsbeeinträchtigungen einschließlich des sehr seltenen Todesrisikos ist nicht plausibel, wenn der Patient auf das Risiko einer Querschnittlähmung hingewiesen worden ist (OLG Brandenburg v. 24.3.2011 – 12 U 75/08, juris Rz. 24, 25).

A 2079h

Wird der Patient über die mögliche Erforderlichkeit einer Intubation und die Risiken der Anästhesie nicht bzw. nicht rechtzeitig aufgeklärt, ist eine Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn die Intubation in der eingetretenen Notfallsituation unausweichlich war und deren Unterlassen zu einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Patienten geführt hätte (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172).

A 2079i

Wird die Patientin nicht auf das Risiko eines Paravasats (neben ein Blutgefäß gelangende Infektionsflüssigkeit mit der Folge des Absterbens von Gewebe, ggf. mit erheblichen Schmerzen verbunden) hingewiesen, so ist ihre Behauptung, bei zutreffender Aufklärung hätte sie eine weitere Chemotherapie mittels eines Portsystems abgelehnt, nicht plausibel, wenn sie sich bereits zuvor und auch nach dem Auftreten des Paravasats derselben Behandlung unterzogen hat und die Ablehnung einer Chemotherapie unter Benutzung des sicheren Portsystems medizinisch eindeutig unvernünftig ist (OLG Hamm v. 16.3.2005 – 3 U 225/04, AHRS III, 1050/346; ebenso OLG Köln v. 29.3.2010 – 5 U 103/09, GesR 2010, 371, 373).

A 2079k

Ein Entscheidungskonflikt einer nicht über das Risiko eines Paravasats aufgeklärten Patientin ist auch nicht plausibel, wenn ein vorangegangener Zyklus der Chemotherapie mittels eines peripheren Zugangs ohne Komplikationen verabreicht worden ist, weil eine Infusion mittels eines Ports nicht möglich war und der weitere Zyklus nicht ohne Gefährdung des Erfolges der Chemotherapie verschoben werden konnte (OLG Köln v. 29.3.2010 – 5 U 103/09, GesR 2010, 371, 373).

A 2079l

(13) Knieendoprothese und Versteifung eines Knie- oder Handgelenks als Alternative Eine Arthrodese stellt gegenüber einer Knieendoprothese keine ernsthafte Behandlungsalternative dar. Während die Arthrodese mit einer völligen Einsteifung des Gelenks verbunden ist, kann die Beweglichkeit des Gelenks durch eine Endoprothese sogar verbessert werden. Zudem können durch Erstere vorhandene Schmerzen nicht sicherer als durch die Endoprothese beseitigt werden (OLG Oldenburg v. 30.3.2005 – 5 U 66/03, VersR 2006, 517).

A 2080

Wird der Patient über die Alternative einer operativen Versteifung seines Handgelenks nicht aufgeklärt, so ist der Aufklärungsfehler nicht schadensursächlich, wenn sich der Patient nach Überzeugung des Gerichts auch bei Erteilung des Hinweises, dass eine Handgelenksversteifung zwar in Frage komme, aber eine unumkehrbare Lösung darstelle, zunächst für die tatsächlich durchgeführte gelenkerhaltende Operation mit einer Erfolgsquote von 50–75 % entschieden hätte (OLG Koblenz MedR 2002, 518, 520).

A 2081

Leidet die Patientin unter erheblichen, durch eine konservative Behandlung nicht gebesserten Schmerzen, war sie entschlossen, sich operieren zu lassen, ist die Behauptung eines ernsthaften Entscheidungskonfliktes mit dem Hinweis, bei Kenntnis des vollen Risikos der Operation, insbesondere einer eingetretenen Funktionsstörung in der Hand, hätte sie ihre Einwilligung nicht erteilt, nicht

A 2081a

455

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) plausibel, wenn sie von dem aufklärenden Arzt darauf hingewiesen worden war, dass sich die bestehenden Schmerzen noch verstärken und es zu weiteren Komplikationen bis hin zur Versteifung der Hand kommen könnte (OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 22, 25). (14) Gefäßverletzung bei einer Arthroskopie; Nervschädigung bei einer Arteriographie

A 2082

Die Aufklärungsbedürftigkeit entfällt nicht bereits deshalb, weil das Risiko einer Gefäßverletzung anlässlich einer Arthroskopie ausgesprochen gering ist (hier: 0,003 %), wenn dieses geringfügige Risiko bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet. In derartigen Fällen ist ein Entscheidungskonflikt jedoch regelmäßig nicht plausibel, wenn die Durchführung des Eingriffs medizinisch indiziert ist und keine ernsthaften Alternativen hierzu bestehen (OLG Hamm v. 12.3.2003 – 3 U 132/02, AHRS III, 4100/314). Begibt sich eine seit Längerem unter Schmerzen im rechten Bein leidende Patientin zur Abklärung eines Tumorverdachts in ein Krankenhaus und brachte eine CT-Untersuchung keine Klarheit, ist ein Entscheidungskonflikt wegen der bei einem arteriographischen CT (Arteriographie) bestehenden Risiken (hier: Gefahr von Nervschädigungen) nicht plausibel (OLG Köln v. 22.12.2003 – 5 U 216/00, AHRS III, 1505/336). (15) Verschiedene Operationsmethoden; Bauchschnitt statt Laparoskopie; Hallux valgus und Gallenoperation

A 2083

Bei der Operation eines Hallux valgus ist über das Risiko einer Versteifung des Großzehen aufzuklären. Auf das gegenüber der gewählten Methode nach Hueter/Mayo bestehende alternative Verfahren einer subkapitalen Umstellungsosteotomie muss jedenfalls bei anhaltender oder zunehmender Schmerzsymptomatik nicht hingewiesen werden. Der Patient befindet sich auch nicht in einem ernsthaften Entscheidungskonflikt, wenn ihm der den Eingriff durchführende Arzt vom behandelnden Orthopäden als Spezialist empfohlen worden ist, dieser ihm (nur) die gewählte Methode plausibel erklärt hat und das Fehlschlagrisiko mit der Notwendigkeit einer weiteren Operation und dem geringen Risiko der Versteifung des Großzehen bei beiden Verfahren in etwa gleich ist (OLG Karlsruhe v. 26.6.2002 – 7 U 4/00, MedR 2003, 229, 230; auch OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, OLGR 2004, 162, 163: keine Aufklärungspflicht über verschiedene Operationsmethoden bei Vorfuß-Operation; tatsächlich existieren mehr als 120 Operationsmethoden bei Hallux valgus! Vgl. auch Rz. A 928, A 1276, A 1583).

A 2084

Vor einer Gallenoperation (Gallenblasenentfernung) muss der Patient nicht darauf hingewiesen werden, dass das jeweils absolut im Promillebereich liegende Risiko der versehentlichen Durchtrennung des Hauptgallenganges (Ductus choledochus) bei der vorgesehenen laparoskopischen Methode („Knopflochchirurgie“) mit einer Häufigkeit von 0,4 % bis 0,6 % dreifach höher als bei der konventionellen Laparotomie (offener Bauchschnitt) ist. Jedenfalls kann ein mit schmerzhaften Koliken aufgenommener Patient einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen. Denn bei der Laparotomie handelt es sich um das weniger invasive und zu einer schnelleren Rekonvaleszenz führende Verfahren (OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 597; vgl. auch Rz. A 1373 ff., A 1544, G 723 ff., G 770 ff.).

A 2084a Hat sich nach einer laparoskopisch durchgeführten Bauch-OP das Risiko eines Lagerungsschadens realisiert, ist ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei vollständiger Aufklärung über das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung hätte der Patient auf der Durchführung einer Laparoskopie (Bauchschnitt) bestanden, nicht plausibel. Denn ein Bauchschnitt ist mit höheren Operationsrisiken, deutlich größerer Narben, einer letztlich größeren Gefahr von Wundheilungsstörungen und einer längeren Rekonvaleszenz, aber auch einer gewissen Gefahr eines Lagerungsschadens verbunden, wobei diese Gefahr (im entschiedenen Fall) bei der laparoskopischen Methode etwas erhöht ist (OLG Köln v. 13.5.2015; v. 15.6.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725, 726).

456

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

(16) Absetzen einer Medikation Bei möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen eines Medikaments ist neben dem Hinweis in der Gebrauchsinformation des Pharmaherstellers auch die Aufklärung durch den das Medikament verordnenden Arzt erforderlich. Jedenfalls die Medikation mit aggressiven bzw. nicht ungefährlichen Arzneimitteln ist als ärztlicher „Eingriff“ im weiteren Sinne zu verstehen, so dass die Einwilligung des Patienten in die Behandlung mit dem Medikament unwirksam ist, wenn er nicht über dessen gefährliche Nebenwirkungen aufgeklärt worden ist (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = VersR 2005, 834, 835 = NJW 2005, 1716, 1717: Durchführung der Eingriffsaufklärung vom Arzt zu beweisen). Das Nichtvorliegen eines „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ – und damit die Annahme einer hypothetischen Einwilligung – erscheint aber dann nahe liegend, wenn die Arzneimittelgabe dringend geboten ist, die Gründe für eine Ablehnung der Behandlung angesichts der Schwere der Erkrankung oder bestehender, starker Schmerzen nicht ohne weiteres zu Tage liegen und eine ernsthafte, weniger invasive Behandlungsalternative nicht zur Verfügung steht (Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 149).

A 2085

So ist etwa das Vorbringen des Patienten, bei ordnungsgemäßer Aufklärung über die mit der Einnahme des Medikaments verbundene Gefahr der Entstehung einer Hämolyse (Zerstörung der roten Blutkörperchen) hätte er es abgesetzt, nicht plausibel, wenn dann konkret die Gefahr eines Rezidivs, ein Wiederaufleben der mit dem Medikament therapierten Krankheit (hier: Vaskulitis, d.h. einer Systemerkrankung mit entzündlichen Veränderungen an Gelenken u.a.) bestanden hätte und demgegenüber die Folgen der Fortsetzung der eingeschlagenen medikamentösen Therapie aus der ex-ante-Sicht als weit weniger gefährlich einzuschätzen und dauerhafte oder schwere Nebenwirkungen nicht zu erwarten waren (OLG Düsseldorf v. 25.4.2002 – 8 U 81/01, OLGR 2003, 387, 390). (17) Thromboseverdacht, Vollantikoagulation unterlassen Ist es vertretbar, zunächst nicht von einem klaren Thromboseverdacht auszugehen, muss die Patientin auch nicht darauf hingewiesen werden, dass anstatt der prophylaktischen Heparingabe von niedrig dosiertem Heparin auch eine Vollantikoagulation in Betracht kommt bzw. diese – bei objektiv zutreffender Diagnose – erforderlich wäre. Im Übrigen ist auch ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn bei zutreffender Diagnose eines konkreten Thromboseverdachts eine Vollantikoagulation unterbleibt bzw. im Rahmen der Aufklärung nicht in Erwägung gezogen wird, wenn die Antikoagulation (hier: mit Marcumar oder Xarelto) im Hinblick auf das bei einer Pankreatitis bestehende lebensbedrohliche Blutungsrisiko nicht indiziert gewesen wäre (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 89/14, juris Rz. 14, 15, 17, 20).

A 2086

(18) Eigenblutspende Ist die Bildung von Eigenblutkonserven, etwa wegen unzureichender Hämoglobinkonzentration, kontraindiziert, so ist die vom Patienten behauptete Verweigerung einer Fremdblutübertragung, falls er auf die Bildung und Verwendung von Eigenblutkonserven hingewiesen worden wäre, wegen der Gefahr schwerster gesundheitlicher Folgeschäden nicht plausibel (OLG Köln v. 17.2.1997 – 5 U 112/96, VersR 1997, 1534).

A 2087

(19) Routineimpfung Eine Polio-Impfung (Schluckimpfung) stellt, auch wenn sie mit einer Schadenshäufigkeit von 1:4,4 Millionen nicht gänzlich risikolos ist, die Eltern nicht vor schwierige Entscheidungen, die erst einer gründlichen Abwägung und reiflichen Überlegung bedürfen. Bei einer Routineimpfung ist den Eltern der Entscheidungskonflikt aufgrund der von den Gesundheitsbehörden vorgenommenen Abwägung des Für und Wider und der von ihnen ausgesprochenen Impfempfehlung weitestgehend abgenommen (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 727). Bei derartigen Routinemaßnahmen kann es genügen, wenn dem Patienten nach schriftlicher Aufklärung Gelegenheit zu weiteren Informationen durch ein Arztgespräch, je457

A 2088

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) doch keine mündliche Erläuterung der Risiken gegeben wird (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 728; a.A. Spickhoff, NJW 2006, 2075, 2077 und NJW 2001, 1757, 1761 m.w.N.).

A 2088a Nach § 630e II 1 Nr. 1 BGB wird nunmehr ausnahmslos ein mündliches Aufklärungsgespräch verlangt, in einfach gelagerten Fällen kann jedoch eine telefonische Aufklärung ausreichen (vgl. Spickhoff, VersR 2013, 267, 276; Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795: Mündlichkeit der Aufklärung wird oftmals missachtet; F/N/W, Rz. 197; vgl. auch Rz. P 44). (20) Einbringung eines Venenkatheters

A 2089

Ob die Wahl des Zugangs für einen Zentralvenenkatheter überhaupt aufklärungspflichtig ist oder ob dies nicht lediglich die operationstechnische Seite eines Eingriffs betrifft, über die ein Arzt nach den eigenen Erfahrungen und Fertigkeiten zu entscheiden hat, ist fraglich (vgl. OLG Oldenburg v. 16.3.1999 – 5 U 194/98, VersR 2000, 191, 192). Jedenfalls ist ein behaupteter Entscheidungskonflikt, der Patient hätte sich bei erfolgter Aufklärung über mögliche, sich aber zurückbildende Nervenschäden bei einer Halsvenenpunktion für den Zugang über die Ellenbogenvene entschieden, nicht plausibel (OLG Oldenburg v. 16.3.1999 – 5 U 194/98, VersR 2000, 191, 193). (21) Koloskopie/Darmperforation

A 2090

Besteht bei einer Koloskopie (Darmspiegelung) das Risiko einer Darmperforation in 0,25 % der Fälle und ist das Risiko tödlicher Folgen einer solchen Perforation mit etwa 20 %, also insgesamt 0,05 % aller Fälle anzusetzen, so muss der Patient nicht nur über den möglichen Eintritt der Perforation, sondern auch über die damit verbundene Lebensgefahr und auch über die Gefahr der Verweigerung dieser Untersuchung aufgeklärt werden (OLG Stuttgart v. 22.11.1984 – 13 U 22/84, VersR 1986, 581; vgl. auch OLG Frankfurt v. 21.9.1989 – 1 U 12/88, VersR 1991, 185). Allerdings fehlt es an dem erforderlichen Zurechnungszusammenhang, wenn der Arzt zwar über das Risiko der Magen-DarmPerforation, nicht jedoch über das Risiko tödlicher Folgen einer Perforation aufgeklärt hat und sich Letztere nicht realisiert. Es ist auch nicht plausibel, dass die Patientin bei vollständiger Aufklärung die Durchführung dieses zur Entdeckung bösartiger Darmpolypen erforderlichen Eingriffs verweigert hätte (OLG Stuttgart v. 22.11.1984 – 13 U 22/84, VersR 1986, 581; OLG Frankfurt v. 21.9.1989 – 1 U 12/88, VersR 1991, 185, 186).

A 2090a Wird die Patientin nicht oder nur verspätet darüber aufgeklärt, dass es bei einer vorgesehenen Koloskopie (Darmspiegelung) mit möglicher Polypektomie (Entfernung vorgefundener Darmpolypen im Rahmen der Coloskopie) zu einer Darmperforation bzw. Darmblutung mit der ggf. bestehenden Erforderlichkeit einer chirurgischen Intervention kommen kann, ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn die Perforationsrate bei einer Koloskopie durchschnittlich nur bei 0,17 % bis 0,25 %, bei der Polypektomie bis 0,53 % liegt und der Eingriff wegen seit Monaten bestehender Blutbeimengungen im Stuhl zur Abklärung eines Karzinomverdachts dringend indiziert ist (OLG Koblenz v. 24.8.1999 – 3 U 1078/95, juris Rz. 3, 34, 37 = VersR 2001, 111, 112).

A 2091

Gleiches gilt, wenn die Patientin von ihrer Gynäkologin aufgrund rezidivierender, diffuser peranaler Blutungen zur Durchführung der Koloskopie überwiesen worden ist und auf Befragen antwortet, sie habe ja behandelt werden und sehen müssen, was dabei herauskommt (OLG Hamm v. 28.2.2001 – 3 U 157/00, AHRS III, 5150/301).

A 2091a Wenn die mögliche Komplikation (hier: vorübergehende, nicht unerhebliche Schmerzzustände) völlig außer Verhältnis zur Notwendigkeit der durchzuführenden Untersuchung stehen (hier: zur Abklärung einer ggf. lebensbedrohlichen Erkrankung, etwa eines Darmtumors), reicht die bloße Behauptung des Patienten, bei ordnungsgemäßer Aufklärung hätte er die Zustimmung zu dem Eingriff verweigert, nicht aus, um einen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel darzustellen (OLG München v. 23.3.2011 – 1 U 409/11, juris Rz. 7).

458

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

Hat der Patient anlässlich seiner Anhörung in erster Instanz angegeben, im Falle einer Aufklärung über das bei 0,03–0,08 % liegende Risiko einer Darmperforation hätte er zunächst nachgefragt, ob es Alternativen gäbe, nachdem Hinweis auf das Fehlen einer medizinisch sinnvollen Alternative hätte er vielleicht einen anderen Arzt befragt, und hat das LG daraufhin das Vorliegen eines plausiblen Entscheidungskonflikts verneint, kann das Berufungsgericht das Vorliegen eines Entscheidungskonfliktes nicht ohne weitere Anhörung des Patienten bejahen (hier mit der Begründung, die letzte Darmblutung hätte zum Zeitpunkt der Koloskopie ca. 2 Monate zurückgelegen, weshalb mit der Untersuchung hätte zugewartet werden können; vgl. BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 Rz. 24, 25; Vorinstanz OLG Hamm v. 3.9.2013 – I-26 U 85/12, MedR 2014, 309 = GesR 2013, 730).

A 2091b

(22) Dünndarmperforation bei Appendektomie; wesentlich höhere Risiken bei Ablehnung des Eingriffs Bei einer Laparotomie (hier: Blinddarmoperation) ist der Patient darüber aufzuklären, dass mit einer Verletzung von Organen und Darmteilen (hier: Perforation des Dünndarms) gerechnet werden muss. Beim „Normalfall“ einer akuten Appendizitis wirkt sich die Eilbedürftigkeit nur dahin aus, dass dem Patienten nicht die sonst übliche Bedenkzeit eingeräumt werden muss. Vollständig kann von einer Aufklärung nur bei einer vital indizierten, unverzüglich durchzuführenden Operation abgesehen werden. Ist der Eingriff innerhalb der nächsten Stunden zwingend indiziert, kann der Patient einen ernsthaften Entscheidungskonflikt aber nicht plausibel machen (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 75/03, AHRS III, 4280/311).

A 2092

Gleiches gilt, wenn der Patient bei akuter Appendizitis nicht oder nicht rechtzeitig über die Risiken der einzuleitenden Vollnarkose aufgeklärt wird (OLG Hamm v. 17.9.2001 – 3 U 48/01, OLGR 2002, 309, 310). Das Vorliegen eines ernsthaften Entscheidungskonflikts ist auch zu verneinen, wenn der Patient mit der Ablehnung des gebotenen Eingriffs bei vollständiger Aufklärung über die Risiken (hier: Darmperforation) ein ungleich schwerwiegenderes Risiko (hier: Blinddarmdurchbruch) in Kauf genommen hätte (OLG Bamberg v. 15.9.2003 – 4 U 75/03, AHRS III, 1050/333; ebenso OLG Hamm v. 14.1.1987 – 3 U 90/86, VersR 1988, 601).

A 2093

Bei notfallmäßiger oder dringender Operationsindikation ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn die Ablehnung des Eingriffes mit ungleich höheren und einschneidenderen Risiken verbunden gewesen wäre als dessen Akzeptanz (OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, NJW-RR 2015, 1434, 1435 = MDR 205, 1183: Auch Hinweis auf eine „Zweitmeinung“ nicht plausibel; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5: mit dem nicht aufgeklärten Risiko einer Nervenverletzung verbundene Tumor-OP war dringend und alternativlos indiziert, auch Hinweis auf „Zweitmeinung“ nicht plausibel).

A 2093a

(23) Tumoroperation alternativlos indiziert; Anastomoseninsuffizienz bei Bauchoperation Vor der operativen Entfernung eines Adenokarzinoms bzw. einer Darmoperation ist der Patient darauf hinzuweisen, dass die Darmnaht undicht werden könnte (Anastomoseninsuffizienz). Besteht jedoch keine andere erfolgversprechende Möglichkeit, den Darmtumor zu heilen, kann der Patient einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen (OLG Düsseldorf v. 5.12.2002 – 8 U 216/01, AHRS III, 4280/310).

A 2094

Ist eine mit dem unvermeidbaren (nicht aufgeklärten) Risiko einer Nervenverletzung verbundene Operation dringend und alternativlos indiziert (hier: offene, lumbale Teilresektion der Niere bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Tumors mit dem Risiko einer Nervverletzung und der Folge einer persistierenden Sensibilitätsstörung), greift der Einwand der hypothetischen Einwilligung durch. Ein vom Patienten behaupteter Entscheidungskonflikt, er hätte bei entsprechendem Hinweis eine „Zweitmeinung“ eingeholt und den Eingriff zunächst verschoben, ist

A 2094a

459

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) nicht plausibel, wenn auch von dem (fiktiv) hinzugezogenen anderen Arzt inhaltlich keine andere Empfehlung zu erwarten war (OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5). (24) Infektion nach Hämorrhoidenoperation

A 2095

Vor der Ligatur und Sklerosierung von Hämorrhoidalknoten, Standardeingriffen bei Hämorrhoiden des ersten und zweiten Grades, muss der Patient zwar auf das Risiko von Infektionen, aber nicht ausdrücklich auf die Gefahr hingewiesen werden, dass diese in äußerst seltenen Fällen zu einer schweren und möglicherweise sogar tödlichen Sepsis führen können (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495: Infektionen treten bei rund 0,3 % der Patienten auf, bei 1 % der aufgetretenen Infektionen kommt es zu einem schweren Verlauf, die beim Patienten im entschiedenen Fall aufgetretene Rektumnekrose war zum Behandlungszeitpunkt in der medizinischen Literatur nicht beschrieben und insofern auch nicht eingriffsspezifisch). Leidet der Patient unter nicht unerheblichen Beschwerden (hier: Brennen am After, krampfartige Schmerzen), ist es nicht plausibel, dass er den empfohlenen, wenngleich nur relativ indizierten schmerz- und risikoarmen Eingriff als Therapie der ersten Wahl (hier: Ligatur und Sklerosierung), der sofort und ohne großen Aufwand durchgeführt werden kann, abgelehnt hätte, wenn er auf das seltene Risiko einer Infektion hingewiesen worden wäre. Ein solcher Hinweis wirkt vor einem solchen, grundsätzlich risikoarmen Standardeingriff nicht abschreckend (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494, 496 = juris Rz. 23–25). Anmerkung und medizinischer Hintergrund: Der anwaltlich beratene Patient hatte seinen Entscheidungskonflikt nicht damit begründet, dass er bei vollständiger Aufklärung ggf. eine zweite Meinung eingeholt oder möglicherweise eine medikamentöse Therapie mit Salben oder Zäpfchen gewählt, den Eingriff aber zumindest aufgeschoben und die Wirkung abgewartet hätte. Bei Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades kommen grundsätzlich auch konservative Behandlungsmaßnahmen wie das Auftragen von entzündungshemmenden Salben und Zäpfchen, ggf. eine Gewichtsreduktion, eine Infrarotkoagulation und erst dann ein operativer Eingriff in Betracht. Grad I- und Grad II-Hämorrhoiden werden sogar in der Regel konservativ behandelt. Bei Grad II kommt (die im entschiedenen Fall durchgeführte) Gummibandligatur bzw. eine Sklerosierung in Betracht. Bei Grad III und Grad VI ist die operative Versorgung primär indiziert, hier kommen die klassischen Resektionen nach Ferguson oder Milligan/Morgan bzw. die Stapler Hämorrhoidektomie zum Zuge (Siewert/Stein, Chirurgie, 709/710; Pschyrembel, 264. Aufl., 830).

(25) Verschlechterungsrisiko

A 2096

Hat der Arzt bei nicht dringlicher Indikation eines operativen Eingriffs mit einer Erfolgsaussicht von ca. 80 % das Risiko der Verschlechterung der vorbestehenden Schmerzsituation von ca. 5 % in allgemeiner Form dargestellt, so ist der behauptete Entscheidungskonflikt vom Patienten nicht plausibel dargelegt, wenn er erklärt, er hätte bei der Angabe eines in 5 % der Fälle schlechteren Ergebnisses schon zugestimmt, nicht aber bei einem Hinweis auf das Risiko eines verschlechterten Lebenszustandes, der sich bei ihm eingestellt habe. Denn es ist nicht geboten, in derartigen Fallgestaltungen speziell über außergewöhnliche und besonders nachteilige Entwicklungen aufzuklären (OLG Stuttgart v. 27.7.1999 – 14 U 65/97, OLGR 2000, 132, 134). Informiert werden muss nur über die für den Eingriff charakteristische Gefahr, nicht über mögliche mittelbare Folgen (OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330 = OLGR 2009, 314, 315). (26) Sectio statt vaginaler Entbindung; genetische Beratung

A 2097

Der im Rahmen einer hypothetischen Einwilligung zu prüfende plausible Entscheidungskonflikt ist grundsätzlich ausschließlich am Kindeswohl zu messen, soweit nicht etwa bei einer ernsthaft in Betracht zu ziehenden Sectio das bestehende, erhöhte Risiko für Leben und Gesundheit der Mutter gegen dasjenige des werdenden Kindes bei Durchführung der vaginalen Entbindung abzuwägen ist oder die Eltern eine genetische Beratung wünschen, um werdendes behindertes Leben zu verhindern. Es erscheint nicht tragbar, ein werdendes Leben lieber sterben zu lassen als die gegenüber der Chance, ein gesundes Kind zu erhalten, deutlich geringere Gefahr zu riskieren, einem behinderten Kind 460

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

zum Leben zu verhelfen, selbst wenn das geringe Risiko einer schweren Hirnschädigung besteht (OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, VersR 1999, 98, 99). Anm.: Nach den allgemeinen Grundsätzen (vgl. Rz. A 1908 ff.) ist die subjektive Sicht der Patientin entscheidend, nicht der allgemeine moralische Grundsatz, dass es besser sei, ein behindertes Kind zu haben als kein Kind. (27) Ablehnung einer Sectio Nicht plausibel ist die behauptete Ablehnung eines Kaiserschnitts durch die Patientin bei Aufklärung über dessen Risiken, wenn gesichert ist, dass das Kind infolge eines bereits eingetretenen Sauerstoffmangels nur so vor einem Hirndauerschaden bewahrt werden konnte (OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, VersR 1999, 98; nach Pauge, Rz. 483: „als Grundsatz zweifelhaft“).

A 2098

(28) Kosmetische Brustoperation Verbleibt nach einer kosmetischen Operation eine Asymmetrie der Brustwarze, so ist ein Entscheidungskonflikt der Patientin, die selbst Allgemeinmedizinerin ist, nicht plausibel, wenn sie ausweislich des Aufklärungsbogens und der Angaben des aufklärenden Arztes auf andere, gravierende Risiken (unschöne Narben, Wundheilungsstörung, Taubheitsgefühl der Brustwarze, Verletzung benachbarter Strukturen, unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis) hingewiesen worden ist, sie wegen der hängenden Brüste unter einem Leidensdruck stand und Vertrauen in den qualifizierten Operateur und sich darauf verlassen hatte, „dass es gut gehen würde“ (OLG Köln v. 27.3.2014 – 5 U 129/13, MedR 2015, 274, 276 = juris Rz. 9, 10, 13).

A 2099

Ein Entscheidungskonflikt ist ebenfalls nicht plausibel, wenn der Sachverständige ausführt, der durchgeführte Eingriff sei die einzig medizinisch sinnvolle Methode gewesen, nachdem sich die Patientin mit ständigen Schmerzen vorgestellt hatte (hier: subpectorale Positionierung von Brustimplantaten mit wesentlich geringeren Risiken, insbesondere einer Kapselfibrose, einer Gewebsnekrose gegenüber einer nicht aufgeklärten subpectoralen Implantation).

A 2099a

Auch der Hinweis der Patientin, bei korrekter Aufklärung (hier: über eine Behandlungsalternative bei einem Austausch von Brustimplantaten) hätte sie eine Zweitmeinung eingeholt und einen weiteren Spezialisten konsultiert, begründet keinen ernsthaften Entscheidungskonflikt, wenn die Patientin bereits erhebliche Vorbehalte gegen die vom Arzt empfohlene Operationsmethode hatte, zwischen der Vorbesprechung und der OP ein Zeitraum von mehr als einem Monat lag und es der Patientin in diesem Zeitraum ohne weiteres möglich gewesen wäre, die „Zweitmeinung“ einzuholen (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 76, 78, 80, 87, 92 = GesR 2015, 83, 84). (29) Uterusperforation nach Kürettage Wird die Patientin vor der Entfernung von Plazentaresten nicht auf das seltene Risiko einer Uterusperforation hingewiesen, so ist ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei vollständiger Aufklärung hätte sie den Eingriff nicht durchführen lassen, im Hinblick auf die dringende Indikation zur Vermeidung von weiteren Blutungen, einer möglichen Anämie und lebensgefährlichen Folgen der Unterlassung nicht plausibel (OLG Köln v. 14.2.2007 – 5 U 122/06, OLGR 2007, 622 = AHRS III, 1050/363).

A 2100

(30) Sterilisation Kommt es drei Jahre nach einer Tubensterilisation zu einer Schwangerschaft, so spricht schon der Zeitablauf dafür, dass die Koagulation der Eileiter zunächst erfolgreich verlaufen und erst später eine auch bei sorgfältigem Vorgehen nicht immer vermeidbare Rekanalisation eingetreten ist. Die Behauptung der Patientin, sie hätte bei ordnungsgemäßer (therapeutischer) Aufklärung über die mit einer Tubensterilisation verbundene Versagerquote (unter 1,5 %) gemeinsam mit ihrem Ehemann weiter gehende Verhütungsmaßnahmen ergriffen, erscheint nicht plausibel, wenn sich die (Ehe-) Partner nach einer unerwünschten Schwangerschaft damit begnügen, der Gefahr einer erneuten Gra-

461

A 2101

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) vidität durch eigene „Enthaltsamkeit an den fruchtbaren Tagen“ zu begegnen (OLG Düsseldorf v. 25.10.2001 – 8 U 13/01, OLGR 2002, 352).

A 2102

Bei fehlender oder unzureichender Aufklärung über die Versagerquote einer Sterilisation von 0,1 % und darüber ist auch ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, nach einem Hinweis auf die erhöhte Versagerquote bei einer postpartalen Sterilisation hätte die Patientin mehrere Monate lang verhütet und sodann den Erfolg der Sterilisation endoskopisch überprüfen lassen, nicht plausibel, wenn der Patientin bekannt war, dass die Sterilisation grundsätzlich mit einem Versagerrisiko behaftet und die endoskopische Kontrolle aufwendig, mit Risiken behaftet und unangenehm ist (OLG München v. 16.11.2006 – 1 U 2385/06, BeckRS 2006, 13708). (31) Zahnbehandlung; Ablehnung einer Leitungsanästhesie Zur ILA als Behandlungsalternative vgl. Rz. A 1112b, A 1447, A 1147a, A 1962a.

A 2103

Nach Auffassung des OLG Stuttgart (OLG Stuttgart v. 17.11.1998 – 14 U 69/97, VersR 1999, 1500 = NJW-RR 1999, 751, 752; auch OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, MedR 2007, 731, 733; OLG Köln VersR 2009, 834, 835 bei Extraktion des Zahnes 36; a.A. aber OLG Koblenz v. 13.5.2004 – 5 U 41/03, MDR 2004, 1239 = MedR 2004, 502 = NJW-RR 2004, 1026; VersR 2003, 118, 119 = MedR 2003, 502, 503; OLG Hamm v. 29.9.2010 – I-3 U 169/09, VersR 2011, 758, 759; OLG Düsseldorf, VersR 2009, 546; vgl. hierzu Rz. A 1112 ff. und A 1962 ff.) ist die Ablehnung einer Leitungsanästhesie vor einer Zahnextraktion wegen des extrem seltenen Risikos einer Dauerschädigung des Nervus lingualis nicht plausibel. Allerdings kann bei der operativen Entfernung von Weisheitszähnen wegen des dabei deutlich erhöhten Risikos einer Nervschädigung etwas anderes gelten (OLG Stuttgart, a.a.O.).

A 2103a Gleiches gilt nach Auffassung des OLG Zweibrücken (v. 22.2.2000 – 5 U 25/99, VersR 2000, 892: keine Aufklärungspflicht) auch für die Ablehnung der Leitungsanästhesie vor einer schmerzhaften Parodontosebehandlung wegen einer hierbei extrem seltenen Dauerschädigung des Nervus lingualis. Ein Entscheidungskonflikt des Patienten ist jedenfalls dann nicht plausibel, wenn dieser darlegt, er habe in Kenntnis, dass der behandelnde Zahnarzt seine Ausbildung noch nicht lange abgeschlossen habe, dessen Patient werden wollen; bei Kenntnis des Risikos einer dauerhaften Schädigung des Nervus lingualis in bis zu 2 % aller Fälle hätte es aber „sein können, dass er einen älteren und erfahreneren Zahnarzt aufgesucht hätte“ (OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, MedR 2007, 731, 733 = OLGR 2006, 710, 712).

A 2103b War die Entfernung eines Weisheitszahnes dringend indiziert, ist nach zutreffender Auffassung des OLG Köln (v. 22.4.1998 – 5 U 232/96 bei Oehler, 255/256; OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 41, 42, 45; OLG Karlsruhe v. 6.5.1987 – 7 U 88/86, bei L/K-Laufs/Kern, § 162 Rz. 142) von der hypothetischen Einwilligung zur Extraktion auszugehen, wenn der Eingriff in einer kieferchirurgischen Spezialpraxis ausgeführt wird. Dies gilt jedenfalls dann, wenn es sich bei dem Behandler um einen MKG-Chirurgen bzw. einen Oralchirurgen handelt und der Patient gegenüber dem Sachverständigen angegeben hat, sein Wissen um die Risiken hätten an seinem Entschluss zur Durchführung der Operation wohl nichts geändert (OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 41, 42, 45).

A 2103c

Da mit der Extraktion etwa der Zähne 36, 37, 26, 27 unter Leitungsanästhesie das Risiko der Nervläsion mit Dauerfolgen extrem selten ist, besteht für den Patienten, der unter erheblichen Schmerzen leidet, nach Auffassung des OLG Karlsruhe (v. 6.5.1987 – 7 U 88/96 bei L/K-Laufs/Kern, § 162 Nr. 142) in der Regel kein ernsthafter Entscheidungskonflikt, auch wenn kein spezialisierter Kieferchirurg bzw. MKG-Chirurg aufgesucht wird.

A 2103d

Sucht ein Patient mit eindeutiger Indikation zur Entfernung von vier Weisheitszähnen einen Kieferchirurgen auf, der ihn über verschiedene andere Risiken des Eingriffs aufklärt, ist ein Entscheidungskonflikt mit dem Hinweis, in Kenntnis des nicht genannten Risikos einer hartnäckigen Kie-

462

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

ferklemme hätte er den Eingriff nicht durchführen lassen, nicht plausibel, wenn der Eingriff alternativlos indiziert war und die Komplikations- und Infektionsgefahr bei weiterem Zuwarten zugenommen hätte (OLG Köln v. 11.1.2006 – 5 U 27/05 mit NZB BGH v. 10.7.2007 – VI ZR 34/06, AHRS III, 1050/353). Die ILA stellt gegenüber einer Leitungsanästhesie mit dem sehr seltenen Risiko einer dauerhaften Nervschädigung aber dann eine aufklärungspflichtige Behandlungsalternative dar, wenn der Patient vor der einfachen Plombierung zweier Zähne eine Narkose wünscht. Wurde der Patient nicht auf diese Behandlungsalternative hingewiesen, ist ein Entscheidungskonflikt plausibel, wenn der Patient vorträgt, er hätte sich für die ILA entschieden oder die nicht dringende Behandlung zunächst nicht durchführen lassen, um noch eine Zweitmeinung einzuholen, er hätte ggf. für einige Tage Schmerzmittel eingenommen (OLG Hamm v. 19.4.2016 – I-26 U 199/15, juris Rz. 40–49, 55 = GesR 2016, 432, 434 = VersR 2016, 1192, 1193).

A 2103e

Ist der Patient von seiner Hauszahnärztin zu einem Kieferchirurgen überwiesen worden, um eine Wurzelspitzenresektion (WSR) durchführen zu lassen, so kann der Patient einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht plausibel machen, bei zutreffender und vollständiger Aufklärung auch über die Möglichkeit einer sofortigen Zahnextraktion mit erheblichen negativen Konsequenzen für eine Zahnersatzkonstruktion hätte er die WSR abgelehnt, wenn das sich realisierende Risiko einer dauerhaften Nervverletzung bei der Behandlung des konkreten Zahns äußerst gering bzw. nahezu ausgeschlossen war (OLG Karlsruhe v. 6.5.2005 – 13 U 138/04 mit NZB BGH v. 4.4.2006 – VI ZR 102/05, AHRS III, 1050/348: Im entschiedenen Fall wäre eine Zahnextraktion auch mit erheblichen negativen Konsequenzen für eine Zahnersatzkonstruktion verbunden gewesen).

A 2103f

Es ist nicht zu beanstanden, wenn der Zahnarzt der Patientin primär empfiehlt, eine Wurzelbehandlung durchzuführen mit dem Hinweis, im Falle des Fehlschlagens sei eine Extraktion noch immer möglich. Eine sofortige Extraktion stellt bei bestehender Möglichkeit, den Zahn durch eine Wurzelbehandlung zu erhalten, keine ernsthafte Behandlungsalternative dar. Ein Entscheidungskonflikt mit der Behauptung, bei entsprechendem Hinweis die sofortige Extraktion gewünscht zu haben, wäre auch nicht plausibel (OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, juris Rz. 12, 13).

A 2103g

Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel dargelegt, wenn der Patient von der eingetretenen Schädigung des Nervus mandibularis bzw. des Nervus alveolaris derart befangen ist, dass er sich in die damalige Entscheidungssituation nicht mehr zurückversetzen kann und deshalb, wie sein wechselnder Vortrag (vgl. auch Rz. A 2064, A 2064a) zeigt, zu einer beliebigen Darstellung des angeblichen Entscheidungskonflikts bereit ist (OLG Karlsruhe v. 26.5.2000 – 7 U 193/97, OLGR 2001, 171, 172: offengelassen, ob Dauernervschädigung aufklärungspflichtig; vgl. jetzt aber OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: sehr seltenes Risiko einer dauerhaften Nervschädigung mit chronifizierten Schmerzen zu nennen).

A 2104

Ein Hinweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit der Extraktion eines Weisheitszahnes ist entbehrlich, wenn dem Patienten bekannt ist, dass die Entfernung des lediglich verlagerten und nicht durchgebrochenen Zahnes wegen der vorgesehenen Brückenversorgung bzw. aufgrund kassenrechtlicher Vorgaben erfolgen soll (OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – I-8 U 19/07, VersR 2009, 546, 547; a.A. Keller, VersR 2009, 617, 619).

A 2105

(32) Kein Entscheidungskonflikt bei gleichartigen Risiken in einem höher- oder gleichrangigen Krankenhaus Zur „Zweitmeinung“ und zum „Spezialkrankenhaus“ vgl. auch Rz. A 1909a ff. Die Behauptung einer Patientin, bei rechtzeitiger Aufklärung über die Risiken einer Kürettage (Ausschabung nach der Geburt eines Kindes), einem Routineeingriff, hätte sie erwogen, dieselbe Behandlung in einer Universitätsklinik anstatt dem Kreiskrankenhaus durchzuführen, ist nicht plau-

463

A 2106

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) sibel, wenn die Patientin mit der Behandlung in dem Krankenhaus bis dahin gute Erfahrungen gemacht, ihre beiden ersten Kinder dort entbunden und somit keinen Grund hatte, an der fachlichen Kompetenz der behandelnden Ärzte zu zweifeln (OLG Stuttgart v. 19.9.2000 – 14 U 4/00, AHRS III, 1050/308).

A 2107

Der Entscheidungskonflikt einer werdenden Mutter ist auch dann nicht plausibel, wenn sie nicht darlegt, welche besondere Sachkunde oder besondere technische Ausstattung in einem anderen Krankenhaus, in das sie sich bei ordnungsgemäßer, vollständiger Aufklärung möglicherweise begeben hätte, vorgelegen hätten, und wenn auch in sonstiger Weise nicht ersichtlich ist, dass die betreffenden Risiken in der anderen Klinik besser beherrscht worden wären und die Patientin mit der Behandlung in der aufgesuchten Klinik bis dahin zufrieden war (OLG München v. 29.3.2001 – 1 U 6409/98, AHRS III, 4490/304: die Patientin war nicht darüber aufgeklärt worden, dass bei einer Sectio Verwachsungen entstehen könnten). Gleiches gilt, wenn zwischen den Kliniken kein Rangunterschied besteht, insbesondere, wenn der Patient keinen Arzt der anderen Klinik benennen kann, dem er sich gerade wegen dessen wissenschaftlichem oder operationspraktischem Rufs anvertraut hätte (OLG Köln v. 21.3.1990 – 27 U 172/89, NJW 1990, 2940; ebenso OLG München v. 15.1.2009 – 1 U 3950/08, AHRS III, 1050/371: Risiken in etwa gleich; vgl. auch KG v. 2.12.2013 – 20 U 124/11, GesR 2014, 411, 412 im Anschluss an BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 765: nur deutliche Unterausstattung einer Klinik, die dem medizinischen Standard nicht mehr entspricht, ist aufklärungspflichtig/therapeutische Aufklärung, Kausalität einer angeblich deutlichen Unterausstattung für den Schaden vom Patienten zu beweisen; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 104/13, juris Rz. 30, 31 = VersR 2015, 330: Therapeutische Aufklärung nur erforderlich, wenn der Eingriff in dem spezialisierten KKH ohne oder mit erheblich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann).

A 2107a Ein Entscheidungskonflikt ist nicht plausibel, wenn eine Strumaoperation zur Entfernung eines bösartigen Tumors alternativlos indiziert ist und das (im vorliegenden Fall deutlich erhöhte und insoweit nicht aufgeklärte) Risiko der Verletzung des Stimmbandnervs bei jedem operierenden Facharzt in etwa gleich hoch ist. Die Erklärung des Patienten, im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung hätte er sich zur Operation in eine andere Klinik bzw. „Spezialklinik“ begeben, begründet einen ernsthaften Entscheidungskonflikt nicht, wenn das Risiko auch bei einem Klinikum höherer Versorgungsstufe in etwa gleich hoch ist (OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 63).

A 2107b Ist die Durchführung einer Herzoperation bei einem Kleinkind zwingend indiziert (hier: OP muss

A 2107c

innerhalb von 48 bzw. längstens 72 Stunden durchgeführt werden), ist ein Entscheidungskonflikt der Eltern mit dem Hinweis, bei korrekter Aufklärung hätten sie auf einer Verlegung ihres Kindes mit dem Hubschrauber in eine Spezialklinik bestanden, nicht plausibel, wenn während des Transports nur eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten bestanden hätten, der Zustand des Kindes problematisch war (hier: vom Sachverständigen als „wackelig“ beschrieben) und das extrem seltene Operationsrisiko (hier: komplette motorische Querschnittlähmung) auch der fraglichen Spezialklinik bestanden hätte, wobei etwa geringfügigere Risiken durch die Nachteile des Hubschraubertransports aufgewogen worden wären (OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 223; a.A. OLG Stuttgart VersR 1987, 515 und OLG Schleswig v. 13.1.1995 – 4 U 243/86, NJW-RR 1996, 348, 350: Entscheidungskonflikt bei älteren Patienten mit der Möglichkeit, die Durchführung der OP noch aufzuschieben, jeweils bejaht). Hat die Behandlungsseite den Einwand der hypothetischen Einwilligung erhoben, ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten mit dem Hinweis, in Kenntnis des Risikos einer dauerhaften Nervschädigung hätte er sich in einer „Spezialklinik“ behandeln lassen, nicht plausibel, wenn die Operation (hier: offene Reposition mit Osteosynthese nach Humerusschaft-Mehrfragmentfraktur) zwar nicht notfallmäßig, aber absolut indiziert ist, Zweifel an der Qualität der medizinischen Versorgung im fraglichen Krankenhaus nicht bestehen und der Sachverständige ausführt, ein Weitertransport in ein

464

(Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) Aufklärung

anderes Krankenhaus wäre zwar möglich, aber nicht sinnvoll gewesen (OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 9). Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel, wenn der Patient vor der Durchführung einer Schilddrüsenoperation in einem Kreiskrankenhaus darauf hingewiesen worden ist, dass die Stimmbänder Schaden nehmen könnten und in seltenen Fällen ein Luftröhrenschnitt erforderlich werden kann, das sich realisierende Risiko einer lebenslangen Pflicht zur Einnahme von Kalzium aber nicht erwähnt wird und der Patient ausführt, wenn ihm auch dieses Risiko genannt worden wäre, hätte er sich noch einmal erkundigt und sich in einer „Spezialklinik“ behandeln lassen (OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, NJW-RR 2011, 747, 748 = GesR 2011, 30, 32).

A 2107d

Von einer hypothetischen Einwilligung ist auch auszugehen, wenn der Eingriff notfallmäßig indiziert oder jedenfalls dringlich ist, in einem Klinikum mit hoher Kompetenz durchgeführt wird und die Durchführung der Operation in einer anderen Klinik mit den gleichen Risiken behaftet gewesen wäre, wobei das Aufsuchen der anderen Klinik mit einem nicht unerheblichen Zeitverlust verbunden gewesen wäre (OLG Köln v. 16.9.2013 – 5 U 26/13, VersR 2014, 1460, 1462 = MedR 2014, 385).

A 2107e

Ist der vor einer Hysterektomie und Exzision adipöser Bauchdeckenanteile nicht über das Risiko von Verwachsungen (u.a.) aufgeklärten Patientin die Notwendigkeit des Eingriffs bewusst und hat sie sich zweimal in die stationäre Behandlung des betreffenden Krankenhauses zur Besprechung und Durchführung des Eingriffs begeben, spricht dies gegen einen Entscheidungskonflikt, etwa wegen bestehender Bedenken gegen die Kompetenz der ausführenden Fachärzte (OLG Hamm v. 12.12.2001 – 3 U 137/00, AHRS III, 1050/324).

A 2108

Es ist auch nicht plausibel, wenn der Patient, der zuvor unter heftigen Schmerzen litt, die durch eine vom behandelnden, niedergelassenen Arzt vorgeschlagene Injektionstherapie gelindert werden konnten, bei der dort gleichgelagerten Gefahr einer Gelenkinfektion geltend macht, er hätte sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung über dieses Risiko nicht vom niedergelassenen Arzt, sondern in einer Klinik behandeln lassen (OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 171/00, AHRS III, 1050/320).

A 2109

(33) Vertrauensverhältnis zum operierenden Arzt Ein ernsthafter Entscheidungskonflikt ist ebenfalls nicht anzunehmen, wenn der Patient ausführt, bei rechtzeitiger Aufklärung über das Risiko von Beinlähmungen vor einem Hüftpfannenwechsel hätte er „sich das noch einmal überlegt und möglicherweise Schiss gekriegt“, wenn er ein uneingeschränktes Vertrauensverhältnis zu seinem Arzt, der ihn seit mehr als zehn Jahren zur Zufriedenheit behandelt und Jahre zuvor eine erste, anderweitige Operation erfolgreich durchführte, bekundet hat (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 64/99, AHRS III, 1050/307).

A 2110

Es ist auch nicht plausibel, dass eine Patientin sich von einem Arzt, der bei ihr eine Operation mit vergleichbaren Risiken erfolgreich durchgeführt hatte, nach einer (tatsächlich unterlassenen) umfassenden Aufklärung über die nach der Voroperation erhöhten Risiken einer weiteren Operation einen ihr unbekannten Arzt einer Universitätsklinik mit dem Eingriff betraut hätte (OLG München v. 15.1.2009 – 1 U 3950/08 mit NZB BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 51/09, AHRS III, 1050/371).

A 2110a

Ist dem mündlich nicht aufgeklärten Patienten das Risiko der Operation im Wesentlichen aus dem unterzeichneten Formular bekannt und erklärt er, er hätte großes Vertrauen in den Operateur gehabt, spricht dies gegen einen Entscheidungskonflikt (OLG Karlsruhe v. 23.6.2001 – 7 U 199/98, AHRS III, 1050/319).

A 2111

Ein Entscheidungskonflikt ist auch nicht plausibel, wenn die Patientin erklärt, sie wisse nicht, wie ihre Entscheidung ausgefallen wäre, wenn sie über die aufgetretenen Komplikationen (hier: Misserfolg einer Handoperation, Verschlechterung der Kontraktur, Morbus Dupuytren) aufgeklärt worden wäre, sie hätte wohl in Kenntnis der Risiken noch zugewartet, wenn sie wegen ständiger Schmer-

A 2111a

465

Aufklärung (Ernsthafter Entscheidungskonflikt nicht plausibel) zen im Finger vom Hausarzt die dringende Empfehlung erhalten hatte, sich operieren zu lassen, der Operateur ihr als „hervorragend qualifiziert“ empfohlen worden und sie auf die Funktionsfähigkeit der Hand in ihrem Beruf noch mehrere Jahre lang angewiesen war (OLG Karlsruhe v. 27.3.2002 – 7 U 157/00, AHRS III, 1050/328).

A 2111b Besteht auch bei einer alternativen Methode, auf die nicht hingewiesen worden ist, ein nicht unerhebliches Risiko und erklärt der Patient, bei vollständiger Aufklärung hätte er die Risiken abgewogen, sich aber wohl entsprechend dem Ratschlag des Arztes entschieden, ist ein Entscheidungskonflikt ebenfalls nicht plausibel (OLG Karlsruhe v. 7.12.2005 – 7 U 87/04, AHRS III, 4300/307).

A 2112

Der Einwand der hypothetischen Einwilligung greift auch dann durch, wenn eine nicht mündlich aufgeklärte Patientin ausführt, sie hätte sich nach umfassenden Überlegungen dazu entschlossen gehabt, eine Arthroskopie durchzuführen zu lassen, den beklagten Arzt als Operateur persönlich ausgesucht und den Aufklärungsbogen, der den Hinweis auf die Gefahr von Gelenkinfektionen und schwerwiegenden Nervverletzungen mit bleibenden Lähmungen enthielt, lange und gründlich durchgelesen (OLG Hamm v. 18.9.2000 – 3 U 25/00, AHRS III, 5150/300; vgl. auch Rz. A 2209, A 2219 ff.: kein Verschulden des Arztes).

VII. Kausalität für den Schaden, Reserveursache und Zurechnungszusammenhang 1. Schadensursächlichkeit a) Übersicht

A 2113

Steht fest, dass der Arzt den Patienten nicht, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig aufgeklärt hat, so hat der Patient darzulegen und zu beweisen, dass sein Gesundheitsschaden auf der Behandlung beruht, die mangels ordnungsgemäßer Aufklärung rechtswidrig gewesen ist (BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 = NJW 2016, 3522 Rz. 14: Hat eine rechtswidrig ausgeführte OP zu einem Gesundheitsschaden geführt, muss aber der Arzt beweisen, dass der Patient ohne den Eingriff an denselben Beschwerden leiden würde; BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, GesR 2014, 489 = MDR 2014, 830 = VersR 2014, 1130, 1132 Rz. 25: Wenn die Mitursächlichkeit feststeht, muss die Behandlungsseite nachweisen, dass der fehlerhafte bzw. rechtswidrige Eingriff nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat; BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9: Patient trägt die Beweislast (§ 287 ZPO!) dafür, dass der Schaden durch den eigenmächtigen Eingriff verursacht worden ist und nicht auf eine andere Ursache zurückgeht; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223, 224 = MedR 2011, 244, 245 Rz. 18, 20; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 13; OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 446: Der Patient hat den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit i.S.d. § 287 ZPO auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil der OP zurückzuführen ist; OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233/234: Es muss überwiegend wahrscheinlich (§ 287 ZPO) sein, dass eine nach dem rechtswidrigen Eingriff festgestellte eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks, ein hinkendes Gangbild u.a. auf den rechtswidrigen Eingriff und nicht auf die Grunderkrankung zurückzuführen sind; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, juris Rz. 58–63: Nervschädigung lag möglicherweise bereits vor der mangels ordnungsgemäßer Aufklärung rechtswidrigen Knie-OP vor; OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, AHRS III, 4100/319 und KG v. 27.11.2000 – 20 U 7753/98, AHRS III, 6370/300: Rechtswidriger Eingriff muss für den Schaden bzw. die Verschlechterung ursächlich geworden sein, keine Beweislastumkehr; OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421: Patient muss gem. § 286 ZPO beweisen, dass der Gesundheitsschaden vermieden worden wäre, wenn die alternativ in Betracht kommende, nicht aufgeklärte OP durchgeführt bzw. eine andere Prothese eingesetzt worden wäre; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1135: Patient muss nachweisen, dass der Gesundheitsscha466

(Kausalität) Aufklärung

den/Verheilung in Fehlstellung beim Hinweis auf die Möglichkeit einer operativen Behandlung vermieden worden wäre; OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, MedR 2004, 690 = NJW-RR 2003, 1607: Von der Einwilligung nicht gedeckter Teil des Eingriffs hat keinen abgrenzbaren Nachteil verursacht; OLG Koblenz v. 28.3.2002 – 5 U 1070/01, AHRS III, 0855/302 = MedR 2002, 408 und OLG Köln v. 16.3.2005 – 5 U 63/03, AHRS III, 6370/305: Patient muss beweisen, dass die persistierenden Beschwerden auf dem rechtswidrigen Eingriff beruhen; OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 408: Nachweis für den Sekundärschaden nach § 287 ZPO vom Patienten nicht geführt; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, VersR 2010, 1185, 1186 = MDR 2010, 325 und OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315, 316: Patient trägt Beweislast für die Kausalität des rechtswidrigen Eingriffs für den Schaden; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 323: Patient muss beweisen, dass der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden ist; OLG Oldenburg v. 29.7.2004 – 5 U 112/03, AHRS III, 6370/303: Auch bei Durchführung der infolge mangelhafter Aufklärung unterbliebenen OP wäre die Beseitigung einer Fehlstellung nicht sicher möglich gewesen; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 674; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1492; F/N/W, Rz. 188, 223, 229; Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 271, 277, 369; G/G, Rz. C 147, 149; Pauge, Rz. 488, 626, 627; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 65, V 74, XI 149, XI 159 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 107 Rz. 17, 18 und § 106 Rz. 6, 7; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437, 442). Ist die Eingriffs- oder Risikoaufklärung des Patienten fehlerhaft, unzureichend oder verspätet erfolgt, liegt die Primärschädigung des Patienten (vgl. § 286 ZPO) bereits in dem mangels wirksamer Einwilligung per se rechtwidrigen Eingriff. Für die Folgen des rechtswidrigen Eingriffs gilt deshalb der Beweismaßstab des § 287 ZPO. Hier reicht eine „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ für eine Ursächlichkeit des rechtswidrigen Eingriffs für den entstandenen Körper- bzw. Gesundheitsschaden aus (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244 Rz. 18, 20; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 13; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645; OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 26–28 = GesR 2017, 445, 446; OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230. 233; OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 408; Baur, MedR 2012, 459/460; F/N/W, Rz. 229, 273).

A 2114

Allerdings vertritt das OLG Koblenz (v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421; auch OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 25: § 286 ZPO) die Auffassung, der Patient müsse gem. § 286 ZPO beweisen, dass der Gesundheitsschaden vermieden worden wäre, wenn die alternativ in Betracht kommende, nicht aufgeklärte OP durchgeführt bzw. eine andere als Behandlungsalternative in Betracht kommende Prothese eingesetzt worden wäre. Es bestünde kein Sachgrund dafür, den Arzt bei der Verletzung von Aufklärungspflichten schlechter zu stellen als bei einem Behandlungsfehler. Dies gelte sowohl generell bei einer unterlassenen bzw. fehlerhaften Risikoaufklärung als auch insbesondere bei der Aufklärung über Behandlungsalternativen.

A 2114a

Vgl. hierzu Rz. A 1891a m.w.N. zur Begriffsbestimmung und Abgrenzung

A 2114b

(1.) Beweislast des Patienten nach §§ 286, 287 ZPO (2.) Hypothetische Einwilligung/Entscheidungskonflikt (3.) Hypothetischer Kausalverlauf/rechtmäßiges Alternativverhalten b) Einzelfälle; Rechtswidrigkeits- bzw. Pflichtwidrigkeitszusammenhang So führt das Aufklärungsversäumnis des Arztes über das Risiko einer Verschlechterung der Schmerzsituation nicht zur Haftung, wenn der Patient nicht nachweisen kann, dass sich seine Beschwerden gerade aufgrund des relativ indizierten, mangels Aufklärung rechtswidrigen Eingriffs verschlechtert haben bzw. dass die vom Arzt durchgeführte, nicht von der Einwilligung gedeckte Maßnahme zu einem konkreten Schaden geführt hat (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9; OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233: Eingeschränkte Beweglichkeit des Hüft467

A 2115

Aufklärung (Kausalität) gelenks, hinkendes Gangbild u.a. nicht nachweislich gem. § 287 ZPO auf rechtswidrige TEP-OP zurückzuführen; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, GesR 2016, 220 m. Anm. Dautert = juris Rz. 58–63: Nervschädigung lag möglicherweise bereits vor der rechtswidrigen Knie-OP vor; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 57/14, juris Rz. 7: Bandscheibenvorfall und Parästhesien nicht nachweislich auf rechtswidrigen chiropraktischen Eingriff zurückzuführen; OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1134: Patient muss nachweisen, dass der Gesundheitsschaden, Verheilung in Fehlstellung, bei operativer statt konservativer Behandlung vermieden worden wäre).

A 2115a Ist der Eingriff rechtswidrig (hier: Segmentresektion anstatt vereinbarter Quadrantenresektion bzw. unvollständige Aufklärung), haftet der Arzt also nur dann, wenn Patient gem. § 287 ZPO nachweist, dass der mangels Einwilligung rechtswidrige Eingriff einen Schaden verursacht hat (OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 407/408; ebenso OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233). Kann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (§ 287 ZPO) festgestellt werden, dass eine spätere Ablatio (vollständige Entfernung der Brust) hätte verhindert werden können, wenn anstatt der durchgeführten Segmentresektion die vereinbarte Quadrantenresektion durchgeführt worden wäre und kann der Sachverständige auch sonst keinen durch den rechtswidrigen Eingriff verursachten Körper- oder Gesundheitsschaden feststellen, scheidet ein Schadensersatzanspruch aus. Eine vom Sachverständigen angegebene „Wahrscheinlichkeit von bis zu 50 %, sämtliche Tumorreste bei der umfangreicheren (vereinbarten) Quadrantenresektion zu entfernen“, reicht für den Nachweis eines Schadens nach § 287 ZPO nicht aus. Als Schaden kann in derartigen Fällen auch der Eingriff an sich nicht angesehen werden, weil die Patientin einen weitaus größeren Eingriff gewollt und hierzu ihre Einwilligung erteilt hat, ein rechtmäßiger Eingriff also zu gleichen oder gar höheren Substanzschäden geführt hätte (OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 408; vgl. auch Rz. A 1891a).

A 2116

Bei vermeintlich unzureichender Aufklärung über eine ernsthafte Behandlungsalternative (hier: alternatives Prothesenmaterial, tatsächlich keine ernsthafte Alternative) muss der Patient beweisen, dass die aufgetretenen Körper- und Gesundheitsschäden vermieden worden wären, wenn der Arzt entsprechend der vom Patienten postulierten Behandlungsalternative operiert hätte. Hat der Arzt den Patienten nicht über ein anderes, in Betracht kommendes Prothesenmaterial (hier: vor einer Knieoperation) informiert, bedeutet dies, dass der Patient beweisen muss, Schmerzen und Beschwerden wären ausgeblieben, wenn man die von ihm favorisierte Prothese aus anderem Material implantiert hätte (OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420: Nachweis entgegen der h.M. gem. § 286 ZPO zu führen, vgl. aber Rz. A 2114).

A 2116a Klärt der Arzt den Patienten nicht dahingehend auf, dass ein erlittener Bruch anstatt konservativ auch operativ behandelt werden kann, obliegt es dem Patienten, nachzuweisen, dass der aufgetretene Gesundheitsschaden (hier: Verheilung in Fehlstellung mit dauerhaften Schmerzen) bei einer operativen Behandlung vermieden worden wäre. Das Auftreten einer kyphotischen Fehlstellung einer ausgeheilten Fraktur stellt zwar prinzipiell ein Risiko der konservativen Therapie dar. Dies schließt aber nicht aus, dass sich auch bei einer operativen Behandlung ein solches oder sogar schwerwiegenderes Risiko verwirklicht hätte, da ein operativer Eingriff (hier: im Bereich der Wirbelsäule zur Behandlung einer BWK 12-Fraktur) eine deutlich höhere Komplikationsrate aufweist und das Auftreten vergleichbarer oder höherer Körper- und Gesundheitsschäden nicht unwahrscheinlich ist (OLG Koblenz v. 30.7.2013 – 5 U 641/13, VersR 2014, 1133, 1135: Offengelassen, ob § 286 ZPO oder § 287 ZPO anzuwenden ist).

A 2116b Erweist sich der Eingriff infolge fehlender oder mangelhafter Aufklärung als rechtswidrig, hat der Patient gem. § 287 I ZPO nachzuweisen, dass sich der Eingriff (hier: TEP-Operation) für ihn in irgendeiner Weise nachteilig ausgewirkt hat. Bestanden bereits vor dem Eingriff eine Verkürzung des rechten Beins um ca. 1,5 cm, deutliche Bewegungseinschränkungen im Bereich der Hüfte und seit Jahren zunehmende Schmerzen, ist es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine nach dem rechtswidri468

(Kausalität) Aufklärung

gen Eingriff festgestellte eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenks, ein hinkendes Gangbild und stechende Schmerzen im Bereich der Hüfte hierauf zurückzuführen sind. Dem Patienten steht jedoch ein Schmerzensgeld (hier: 2.000 Euro) zu, wenn die Anwendung der Operationsmethode (hier: CASPAR-Methode) zusätzliche Belastungen mit sich gebracht hat, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bei Durchführung der OP in herkömmlicher Technik nicht aufgetreten wären (OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 234 Rz. 67, 68, 75). Wurde der Patient vor einer Knieoperation (hier: Implantation einer medialen Schlittenprothese) nicht bzw. nicht ausreichend auf das Risiko einer dauerhaften Nervverletzung (bzw. einer ernsthaften Behandlungsalternative) hingewiesen, hat er den Nachweis, dass der konkrete Schaden am nervus femoralis auf den dann rechtswidrigen Eingriff zurückzuführen ist, nicht geführt, wenn der Sachverständige ausführt, die Ursache des Nervenschadens sei ungeklärt, insbesondere sei ein Dehnungsschaden bzw. ein Schaden durch Hakenzug oder durch eine Blutsperre unwahrscheinlich, möglich sei eine psychogene Lähmung bei dokumentierten neuropathischen Schmerzen, der Femoralisschaden könnte auch auf einen von einem Vorbehandler eingebrachten Femoraliskatheter zurückzuführen sein (OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, GesR 2016, 220 m. Anm. Dautert = juris Rz. 58–63).

A 2116c

Klärt der Arzt vor der Kombination zweier Eingriffe, etwa einer Katarakt-Operation (grauer Star) unter gleichzeitiger Astigmatismuskorrektur (Hornhautbegradigung) nur über die Risiken eines Operationsteils (hier: Katarakt-OP) auf, so haftet er für den beim Patienten eingetretenen Gesundheitsschaden (hier: Verschlechterung des Sehvermögens, starke Lichtbrechungen) nicht, wenn offen bleibt, ob dieser nicht allein durch den von der Aufklärung gedeckten, rechtmäßigen Teil der Eingriffs verursacht worden ist. Der Patient hat den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (§ 287 ZPO) auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil der OP (hier: Astigmatismuskorrektur) zurückzuführen ist, wobei aber der Nachweis einer Mitursächlichkeit genügt. Ein Fall der Gesamtkausalität mit der Folge, dass die Behandlungsseite gem. § 286 I ZPO den Nachweis einer abgrenzbaren Teilkausalität zu führen hätte, liegt in einem solchen Fall nicht vor, wenn gerade nicht feststeht, dass ein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler für den Gesamtschaden mitursächlich geworden ist (OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30).

A 2116d

Der Arzt haftet dem Patienten nicht auf Schadensersatz, wenn sich nicht mit der erforderlichen Sicherheit feststellen lässt, dass die vom Arzt vorgenommene, mangels Aufklärung über das Risiko von Verletzungen der Halsarterien (u.a.) rechtswidrige Manipulation der HWS zu einer später festgestellten Dissektion der Arteria vertebralis mit anschließenden Schlaganfall geführt hat (OLG Düsseldorf v. 28.6.2001 – 8 U 110/00, AHRS III, 4255/300: Offen gelassen, ob überwiegende Wahrscheinlichkeit i.S.d. § 287 ZPO ausreicht).

A 2117

Steht fest, dass ein hierfür nicht ausgebildeter Physiotherapeut anlässlich der Behandlung des Patienten keine bloße Mobilisation, sondern eine Manipulation durch ggf. ruckartige Drehung des Kopfes vorgenommen hat, liegt hierin ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler. Eine Haftung scheidet aber aus, wenn der Sachverständige ausführt, dass der Fehler theoretisch zu einem Schaden (z.B. Riss der Arterie, Wallenberg-Syndrom o.a.) geführt haben kann, dies aber nicht mit hoher bzw. an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit (§ 286 ZPO beim nicht groben Behandlungsfehler) feststeht (OLG Koblenz v. 23.8.2013 – 5 U 735/13 bei Bergmann/Wever, MedR 2014, 297).

A 2117a

Auch wenn der Patient vor der Durchführung eines chiropraktischen Eingriffes (Manipulation) nicht über die gravierenden Risiken (Nervschädigung mit dauerhaften Folgen, ggf. Schlaganfall) aufgeklärt worden ist, haftet der Arzt nicht, wenn der Sachverständige es nicht für überwiegend wahrscheinlich (§ 287 ZPO) hält, dass die nach der Behandlung aufgetretenen Parästhesien sowie erst Wochen später aufgetretene Bandscheibenvorfälle auf den Eingriff zurückzuführen sind (OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 57/14, juris Rz. 4, 7; vgl. aber OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 25, nachfolgend).

A 2117b

469

Aufklärung (Kausalität)

A 2117c

Zeigen die vom Orthopäden unmittelbar vor Durchführung der chiropraktischen Eingriffe (hier: Manipulation, Panthersprung und Kreuzhandgriff) veranlassten Röntgenaufnahmen keinerlei knöcherne Verletzungen oder Auffälligkeiten und werden wenige Tage nach dem – aufgrund fehlender Aufklärung über derartige Risiken rechtswidrigen – Eingriff Mehrfragmentfrakturen des Schambeinastes, eine Fraktur bei LWK 5 sowie Ödeme und Hämatome im Rückenbereich festgestellt, kann das Gericht gem. § 286 ZPO davon ausgehen, dass der (rechtswidrige) Eingriff für dieses Verletzungsbild ursächlich geworden ist. Es liegt ein ausreichender Grad von Wahrscheinlichkeit vor, der vernünftigen Zweifeln hieran Schweigen gebietet (OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 25). Anmerkung: Da der rechtswidrige Eingriff den Primärschaden i.S.d. § 286 ZPO darstellt, hätte gem. § 287 ZPO die Feststellung der überwiegenden bzw. weit überwiegenden Wahrscheinlichkeit des rechtswidrigen Eingriffes für den aufgetretenen Körper- oder Gesundheitsschaden ausgereicht! Oft wird man keinen Kausalzusammenhang feststellen können.

A 2118

Der Beweis, dass eine unterlassene oder fehlerhafte Aufklärung über das Risiko des Auftretens eines subduralen Hämatoms oder Hygroms bei einer Spinalanästhesie einen Gesundheitsschaden des Patienten hervorgerufen hat, ist nicht geführt, wenn der Sachverständige darlegt, es komme auch eine zufällig zeitgleiche Bildung des Hygroms in Betracht (OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 22).

A 2119

Gleiches gilt, wenn die Verschlechterung der Schmerzsituation, worüber der Patient vor der Durchführung des Eingriffs nicht hingewiesen worden ist, auch auf dem Grundleiden beruhen kann (OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 102/03, AHRS III, 4100/319).

A 2120

Hat bei einem komplexen Eingriff, etwa einer Divertikelentfernung, eine überflüssige Operationserweiterung – im entschiedenen Fall die Durchtrennung von Magennerven – im weiteren Verlauf keinen abgrenzbaren Nachteil verursacht, rechtfertigt auch dies nicht die Zubilligung eines Schmerzensgeldes (OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = MedR 2004, 690).

A 2121

Hat sich gerade das Risiko verwirklicht, über das („im Großen und Ganzen“) aufgeklärt werden musste und tatsächlich aufgeklärt worden ist, so haftet der Arzt nach einhelliger Ansicht nicht, wenn er weitere, sich nicht realisierende, aufklärungspflichtige Risiken nicht genannt hat (BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075; BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, NJW 2000, 1784, 1785 = MDR 2000, 1012 = VersR 2000, 725, 726; BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = NJW 2001, 2798 f. = VersR 2001, 592; OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233; OLG Hamm v. 12.5.2010-I-3 U 134/09, VersR 2011, 625 = MedR 2011, 439 = juris Rz. 51, 52, 54; OLG Koblenz v. 7.4.2011 – 5 U 1190/10, MDR 2011, 1288 = VersR 2012, 238; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, VersR 2010, 1185, 1186 = MDR 2010, 325 = juris Rz. 39, 40; KG v. 27.1.2003 – 20 U 285/01, VersR 2004, 1320, 1321; KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 674; Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 580 und MedR 2012, 459; Bender, VersR 2009, 176, 180; Steffen, VRiBGH a.D., MedR 2011, 250; Pauge, Rz. 493, 496; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 271, 277; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 65 ff., 74, XI 149; G/G, Rz. C 157; kritisch zur Auffassung des BGH: Wenzel-Simmler, Kap. 2, Rz. 1713: Dogmatische Bedenken unter dem Aspekt der Unteilbarkeit der Einwilligung sind zugunsten pragmatischer Lösungen zurückzustellen).

A 2122

Für den Rechtswidrigkeits- bzw. Pflichtwidrigkeitszusammenhang, auf den sich der Schadensersatzanspruch des Patienten stützen soll, reicht es demnach nicht aus, dass die Aufklärung über irgendein Risiko unterblieben ist, bevor der Patient seine Einwilligung in den ärztlichen Eingriff erteilte. Es ist vielmehr grundsätzlich erforderlich, dass die Aufklärung über dasjenige Risiko ausblieb, das schließlich zu einem Körper- bzw. Gesundheitsschaden beim Patienten führte (OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233; OLG Koblenz v. 7.4.2011 – 5 U 1190/10, VersR 2012, 238; KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718; LG Nürnberg-Fürth v. 28.8.2008 – 4 470

(Kausalität) Aufklärung

O 13193/04, VersR 2009, 113, 115; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 674; Bender, VersR 2009, 176, 180; F/N/W, Rz. 223, 224). Hat sich nur ein Eingriffsrisiko verwirklicht, über das der Patient zumindest „im Großen und Ganzen“ aufgeklärt worden ist (hier: Hinweis auf „Einsteifung“ vor einer Schulteroperation, bei der es zu Verwachsungen und Verklebungen gekommen ist) haftet der Arzt nicht wegen eines Aufklärungsfehlers, weil der Patient über andere, grundsätzlich aufklärungspflichtige Risiken (hier: Reruptur, Knochenbruch, CRPS/Morbus Sudeck) nicht aufgeklärt worden ist, wenn sich diese Risiken nicht realisiert haben. Es fehlt dann unter Schutzweckgesichtspunkten am Zurechnungszusammenhang zwischen der verletzten Aufklärungspflicht und dem geltend gemachten Schaden (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626 = MedR 2011, 439 = juris Rz. 51, 52, 54; OLG Koblenz v. 18.11.2014 – 5 U 907/14, MedR 2017, 313; Baur, GesR 2011, 577, 580; Pauge, Rz. 493, 496).

A 2123

Hat der Patient bei seiner Einwilligung in die Vornahme einer TEP-OP die im Aufklärungsbogen genannten und nach glaubhafter Angabe der aufklärenden Ärztin genannten Risiken „anhaltende Schmerzen, erhebliche Bewegungseinschränkungen, Längenunterschied der Beine“ in Kauf genommen, so kann er bei wertender Betrachtung nach dem Schutzweck der Aufklärungspflicht aus der Verwirklichung derartiger Risiken keine Haftung herleiten, auch wenn er über andere Risiken, die sich nicht realisiert haben, nicht aufgeklärt worden ist (OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233).

A 2123a

Gleiches gilt, wenn sich bei einer Koloskopie das Risiko einer Darmperforation realisiert, wenn der Patient über andere Risiken des Eingriffes nicht aufgeklärt worden ist (KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718).

A 2123b

Verwirklicht sich mit der Beschädigung des Nervus fibularis ein Risiko, über das der Patient „im Großen und Ganzen“ (hier: Nervschädigungen) aufgeklärt worden ist, kann er sich nicht auf ein Aufklärungsversäumnis über mögliche, unbekannte Risiken einer „Neuland-Methode“ (hier: „Robodoc“ im Jahr 2000) berufen, wenn die Wahrscheinlichkeit des konkret eingetretenen Schadens auch bei einer Operation nach einer Standardmethode etwa gleich hoch gewesen wäre und dem Patienten eine entsprechende Grundaufklärung zuteil wurde (OLG Dresden v. 13.9.2007 – 4 U 601/06, OLGR 2007, 1033; Bender, VersR 2009, 176, 180).

A 2124

Wurde der Patient nicht über zum Zeitpunkt der Operation unbekannte, aber nicht auszuschließende Risiken einer Neulandmethode (hier: Einsatz des Operationsroboters CASPAR bei der Hüftgelenkendoprothetik; vgl. hierzu Rz. A 1205 ff., A 1207, A 1344 ff., B 25d) aufgeklärt, kann er bei wertender Betrachtung nach dem Schutzzweck der Aufklärungspflicht keine Schadensersatzansprüche geltend machen, wenn sich ein solches Risiko im Form von Muskelbeeinträchtigungen realisiert hat, der Patient im Rahmen der Grundaufklärung aber auf die solche Beeinträchtigungen erfassenden Risiken des herkömmlichen Eingriffs hingewiesen worden ist (hier: Gefahr auch dauerhafter Gefühlsstörungen, Nervenschmerzen, Lähmungen des Beins, einer Fußheberschwäche, Prothesenlockerungen, Erforderlichkeit des Prothesenwechsels (LG Nürnberg-Fürth v. 28.8.2008 – 4 O 13193/04, VersR 2009, 113, 115 im Anschluss an BGH VersR 2006, 1073, 1074; zustimmend Bender, VersR 2009, 176, 180; ebenso OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 144/12, VersR 2013, 1177, 1178: Risiko im Zusammenhang mit herkömmlicher OP-Methode genannt).

A 2125

Auf eine unterbliebene Aufklärung über die noch nicht gegebene Etablierung einer Operationsmethode bzw. einer Zugangstechnik kann ein Anspruch nicht gestützt werden, wenn sich nur ein Risiko verwirklicht hat, über das der Patient im Zusammenhang mit der herkömmlichen Operationsmethode aufgeklärt worden ist (OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 114/12, VersR 2013, 1177, 1178; auch OLG Koblenz v. 18.11.2014 – 5 U 907/14, MedR 2017, 313).

A 2125a

Soll eine Operation (hier: laparoskopische Cholezystektomie) mit einem erst kurz vor dem Eingriff auf den Markt gebrachten Gerät erfolgen, muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass damit

A 2125b

471

Aufklärung (Kausalität) neue, nicht abschließend geklärte Risiken verbunden sein können und die OP auch nach herkömmlichen Methoden durchgeführt werden kann. Eine Haftung des Arztes scheidet jedoch wegen des fehlenden Zurechnungszusammenhangs aus, wenn der konkrete Schaden nicht durch die Anwendung des Geräts verursacht wurde bzw. eine andere Ursache (hier: Zange zur Blutstillung) jedenfalls ernsthaft in Betracht kommt (OLG Koblenz v. 18.11.2014 – 5 U 907/14, MedR 2017, 313, 314).

A 2126

Wurde der Patient vor dem Einsatz eines im Off-Label-Use eingesetzten Medikaments über ein bestimmtes Risiko (hier: Risiko von Herz- und Kreislaufkomplikationen) bei der Anwendung derartiger Substanzen aufgeklärt und hat sich dieses Risiko im konkreten Fall realisiert, so ist es unerheblich, ob der Patient auch über andere, möglicherweise noch unbekannte Risiken der verabreichten Substanz hätte aufgeklärt werden müssen, wenn sich diese nicht verwirklicht haben und das entsprechende Risiko sich durch das Medikament im Vergleich zu einem zugelassenen Standardpräparat nicht erhöht hat (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563).

A 2127

Sind von dem Off-Label-Use (vgl. hierzu Rz. A 1213c ff., B 34 ff.) eingesetzten Medikament gegenüber der bisherigen Standardbehandlung im Wesentlichen dieselben Nebenwirkungen zu erwarten, scheidet eine Haftung des Arztes nach den Grundsätzen des rechtmäßigen Alternativverhaltens bzw. des Schutzzwecks der Norm aus, wenn feststeht, dass in jedem Fall eines der beiden Medikamente eingesetzt werden muss. Im Übrigen wäre ein Entscheidungskonflikt dann nicht plausibel (OLG Stuttgart v. 16.6.2010 – 1 U 157/09: Entscheidungskonflikt dort aber nicht problematisiert).

A 2128

Die Auffassung des OLG Jena (OLG Jena v. 3.12.1997 – 4 U 687/97, VersR 1998, 586 = MDR 1998, 536), wonach der Arzt auch dann für den ohne Einwilligung durchgeführten Eingriff auf Zahlung eines Schmerzensgeldes haftet, wenn die Aufklärungspflichtverletzung nicht kausal für die Einwilligung in die Operation war, wird ganz einhellig abgelehnt (BGH v. 27.3.2008 – VI ZR 69/07, NJW 2008, 2344, 2345 Rz. 18, 20; BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 87/05, GesR 2006, 181 = VersR 2006, 517; OLG Bamberg v. 5.12.2011 – 4 U 72/11, GesR 2012, 157 = juris Rz. 42; OLG Dresden v. 23.10.2003 – 4 U 980/03, GesR 2004, 22, 23 = NJW 2004, 298, 299; KG v. 27.1.2003 – 20 U 285/01, VersR 2004, 1320, 1321; OLG Koblenz v. 24.6.2004 – 5 U 331/04, GesR 2004, 411; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = VersR 2004, 1564 = GesR 2004, 330; OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, VersR 2010, 1185, 1186 = MDR 2010, 325; OLG Naumburg v. 23.8.2004 – 1 U 18/04, GesR 2004, 494, 495; Spickhoff, NJW 2005, 1694, 1698; G/G, Rz. C 150; F/N/W, Rz. 221; Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 261; dem OLG Jena jedoch zustimmend Grams, GesR 2009, 69, 71 f. und L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 100, V 12, V 86, XI 156: Verletzung des Selbstbestimmungsrechts, Art. 1, 2 I GG, rechtfertigt Schmerzensgeld).

A 2129

Der Aufklärungsmangel stellt sich zwar als Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht des Patienten dar, hat jedoch per se kein solches Gewicht, das die Zuerkennung eines Schmerzensgeldes rechtfertigen würde (OLG Naumburg v. 12.11.2009 – 1 U 59/09, MDR 2010, 325 = VersR 2010, 1185, 1186; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = GesR 2004, 330 = VersR 2004, 1564 = MedR 2004, 501).

A 2130

Wurde dem Patienten fehlerhaft ein Medikament verabreicht und hat dies zu einem Gesundheitsschaden geführt, muss der Arzt folgerichtig beweisen, dass der Gesundheitsschaden nach Art und Ausmaß auch bei rechtzeitigem Absetzen des Medikaments eingetreten wäre (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = AHRS III, 6370/313).

A 2131

Die Wirksamkeit der Einwilligung des umfassend aufgeklärten Patienten wird nach Ansicht des OLG Koblenz (v. 9.9.2010 – 5 U 593/10, GesR 2010, 692 = MedR 2011, 248, 249) nicht dadurch in Frage gestellt, dass er der Erklärung die Einschränkung beifügt, ein bestimmtes, später nicht eingetretenes Risiko dürfe sich nicht verwirklichen (hier: „Es dürfen keine Blasenlähmung und keine unstillbaren, chronischen Blutungen oder Schmerzen entstehen“).

472

(Kausalität) Aufklärung

Steffen (MedR 2011, 250; ebenso Baur, GesR 2011, 577, 580) stimmt der Entscheidung des OLG Koblenz nur im Ergebnis, nicht aber in der Begründung zu: Weil der Operateur dem Patienten den Nichteintritt derartiger Risiken nicht garantieren konnte, war der Eingriff von der Einwilligung des Patienten nicht gedeckt. Die vom Patienten gemachte Einschränkung war nicht „Ausdruck der Hoffnung, dass das Risiko nicht eintreten werde“ (so das OLG Koblenz), sondern Ausdruck der Versagung der Einwilligung in einen Eingriff, bei dem das Risiko nicht ausgeschlossen werden kann. Allerdings greift die Haftung des Arztes wegen eines Aufklärungsmangels deshalb nicht ein, weil es im entschiedenen Fall an dem erforderlichen Zurechnungs- bzw. Rechtswidrigkeitszusammenhang zwischen der Verletzung der Aufklärungspflicht und dem eingetretenen Schaden fehlt. Denn als Folge des Eingriffs traten beim dortigen Patienten Narbenbrüche und Entzündungen auf, nicht jedoch eine Blasenlähmung bzw. unstillbare Blutungen oder Schmerzen.

A 2132

c) Eingriff nur teilweise von der Einwilligung gedeckt Problematisch sind die Fälle, in denen der Eingriff nur teilweise von der Einwilligung des Patienten gedeckt ist.

A 2133

Kann der Schaden eines Patienten sowohl durch den durch die Einwilligung gedeckten und behandlungsfehlerfrei durchgeführten Teil des Eingriffs als auch durch den durch die Einwilligung nicht mehr gedeckten und daher nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden sein, so haftet der Arzt grundsätzlich nur dann, wenn der Patient beweist, dass der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden ist (OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27, 28 = GesR 2017, 445, 446, Rz. A 2116d: gem. § 287 ZPO; OLG Karlsruhe v. 17.2.2003 – 7 U 156/02, GesR 2003, 239; OLG München v. 5.2.2007 – 1 U 4946/06, juris; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320; auch OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, GesR 2004, 24 = MedR 2004, 690 = NJW-RR 2003, 1607; kritisch: Wenzel-Simmler, Kap. 2, Rz. 1713: Dogmatische Bedenken unter dem Aspekt der Unteilbarkeit der Einwilligung sind zugunsten pragmatischer Lösungen zurückzustellen; kritisch auch Steffen, MedR 2014, 323/324). Wurde der Patient nur teilweise bzw. unvollständig aufgeklärt (hier: Implantatverlust nach zahnärztlicher Behandlung) und kann der Schaden sowohl durch den von der Einwilligung gedeckten und behandlungsfehlerfrei durchgeführten Teil des Eingriffes als auch durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden sein, so haftet der Arzt nur dann, wenn der Patient beweist, dass der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden ist. Gleiches gilt, wenn der Patient nicht über alle den Fehlschlag einer Behandlung begünstigenden Risiken aufgeklärt worden ist (OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 323: Patient musste Nachweis gem. § 286 ZPO führen; kritisch Steffen, MedR 2014, 324: auch bei nur teilweiser Aufklärung ist der Eingriff insgesamt rechtswidrig, über mögliche Risikofaktoren wie den Implantatverlust wurde die Patientin offensichtlich nicht vollständig aufgeklärt).

A 2134

Hat der Patient etwa nur in eine Teilentfernung von Schilddrüsengewebe wirksam eingewilligt, der behandelnde Arzt jedoch während dieser Operation das gesamte Schilddrüsengewebe entfernt, so ist nach Auffassung des OLG Naumburg für die Kausalitätsbetrachtungen auf einen Vergleich zwischen dem fiktiven Verlauf der ursprünglich beabsichtigten und von der wirksamen Einwilligung des Patienten gedeckten Teilresektion des Schilddrüsengewebes und dem Verlauf der tatsächlich durchgeführten Operation abzustellen. Dies bedeutet, dass der Patient im Prozess schon dann unterliegt, wenn er nicht beweisen kann, dass die Pflichtverletzung den Schaden verursacht bzw. dass der Schadenseintritt ohne die Pflichtverletzung – also den erweiterten, nicht von der Einwilligung gedeckten Eingriff – zumindest sehr unwahrscheinlich gewesen wäre (OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315, 316; vgl. aber Rz. A 2136).

A 2135

Der BGH (v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, MDR 2005, 1109 = GesR 2005, 359, 360 = VersR 2005, 942 = NJW 2005, 2072) hat das Urteil des OLG Naumburg aufgehoben und darauf hingewiesen, der Arzt müsse beweisen, dass der Patient dem Eingriff auch bei zutreffender Aufklärung zugestimmt

A 2136

473

Aufklärung (Kausalität) hätte und der Patient den gleichen Schaden bei einem rechtmäßigen bzw. fehlerfreien Eingriff erlitten hätte, wenn feststeht, dass es bei dem nicht mehr von der Einwilligung gedeckten Eingriff zu einem Körper- bzw. Gesundheitsschaden gekommen ist. Die bloße Möglichkeit, dass der Gesundheitsschaden (hier: Stimmbandlähmung) auch dann eingetreten wäre, wenn die Operation sich in Grenzen der Einwilligung gehalten hätte, genügt für den Ausschluss der Kausalität nicht (BGH, a.a.O.; ebenso OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678; Pauge, Rz. 627). Der BGH (v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14; zustimmend Spickhoff; NJW 2017, 1790, 1795) hat erneut klargestellt, wenn eine rechtswidrig ausgeführte OP zu einem Gesundheitsschaden geführt hat, müsse der Arzt beweisen, dass der Patient ohne den Eingriff an denselben Beschwerden leiden würde.

A 2137

In diesem Sinne hat auch das OLG Köln (v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599, 601 = juris Rz. 10, 13) entschieden. Liegt nur eine Einwilligung der Patientin in die operative Entfernung eines Teils einer Zyste zum Zweck der Diagnostik vor, wurde während der Operation aber tatsächlich die vorgefundene Endometriosezyste einschließlich sämtlicher intraoperativ angetroffener Endometrioseherde entfernt, handelt es sich jedenfalls dem Umfang nach um einen rechtswidrigen Eingriff des Arztes. Führt der Eingriff zu einer Ureterverletzung, muss jedoch der Arzt beweisen, dass der Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativverhalten – also bei Durchführung des lediglich diagnostischen Eingriffs bis hin zur Ausschälung der Endometriosezyste – eingetreten wäre, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige ausführt, man könne sagen, dass der Harnleiter unverletzt geblieben wäre, wenn lediglich ein Teil der Zyste zum Zweck der Diagnostik entfernt worden wäre (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599, 601 = juris Rz. 10, 13).

A 2137a Hat die an Brustkrebs erkrankte Patientin mit dem Operateur vereinbart, eine (umfangreichere) Quadrantenresektion durchzuführen, wobei ein Viertel des gesamten Drüsenkörpers unter Mitnahme einer größeren Hauptspindel entfernt werden soll, führt der Operateur nach intraoperativer Beurteilung aber nur eine weniger invasive Segmentresektion durch, bei der Teile eines lobulären Karzinoms angeschnitten werden, aber Reste des Tumors (zunächst unerkannt) in der Brust verbleiben, ist der Eingriff rechtswidrig. Der Arzt haftet jedoch nicht, wenn die Patientin nicht nachweisen kann, dass ihr aufgrund des rechtswidrigen Eingriffs (Primärschaden i.S.d. § 286 I ZPO!) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (§ 287 ZPO: Wahrscheinlichkeit von jedenfalls mehr als 50 %) ein (Sekundär-)Schaden entstanden ist (OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 407/408, vgl. Rz. A 2115a, A 1891a).

A 2138

Das OLG Oldenburg (v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678 unter Hinweis auf BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, VersR 2005, 942 = GesR 2005, 359 = MDR 2005, 1109 = NJW 2005, 2072; Rz. A 2136) hat in einem vergleichbaren Fall – u.E. zu weitgehend – Folgendes ausgeführt: Wird eine – von der Aufklärung gedeckte – rechtmäßige Teilresektion der Schilddrüse intraoperativ auf eine nicht mehr von der Aufklärung gedeckte Totalresektion ausgeweitet, bleibt die Behandlungsseite für den Einwand des hypothetischen Kausalverlaufs bzw. des rechtmäßigen Alternativverhaltens beweisfällig, wenn der Sachverständige ausführt, die Stimmbandlähmung wäre möglicherweise auch schon bei der Teilresektion eingetreten, dies sei aber offen. Die bloße Möglichkeit, dass es bei Meidung des Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers zu einem vergleichbaren Schaden gekommen wäre, reicht also nicht aus (OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678). Auch wenn die mangels Aufklärung rechtswidrige Operation in nächster Zeit ohnehin hätte durchgeführt werden müssen, ist der Beweis der hypothetischen Kausalität nicht bereits dann gelungen, wenn die Wahrscheinlichkeit einer intraoperativ eingetretenen Nervschädigung dabei gleich hoch gewesen wäre (OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678). Gleiches gilt, wenn der fragliche Eingriff bei zutreffender Diagnose bzw. rechtzeitiger Erhebung der erforderlichen Befunde früher durchgeführt worden wäre und das Risiko des Auftretens einer Komplikation dabei

474

(Kausalität) Aufklärung

in gleicher oder ähnlicher Weise bestanden hätte (OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678: Beweis der hypothetischen Kausalität von der Behandlungsseite nicht geführt). U.E. sind die Kausalitätsbetrachtungen des OLG Oldenburg teilweise unzutreffend (vgl. auch Rz. A 1891a).

A 2139

Nach einhelliger Rechtsprechung muss der Patient beweisen, dass der Eingriff mangels Einwilligung rechtswidrig gewesen und der Primärschaden auf den nicht von der Einwilligung gedeckten Eingriff zurückzuführen ist. In den vom BGH (Rz. A 2136, A 2140) und vom OLG Köln (Rz. A 2137) entschiedenen Fällen stand fest (§ 286 ZPO!), dass der nicht von der Einwilligung des Patienten gedeckte Teil der Operation für den Körper- oder Gesundheitsschaden ursächlich geworden ist, wobei eine Mitursächlichkeit ausreichen würde. Hält der Sachverständige es für möglich oder gar für überwiegend wahrscheinlich, dass der Schaden auf den rechtmäßigen Teil zurückzuführen ist (und der rechtswidrige Teil hierfür nicht i.S.d. § 287 ZPO mitursächlich geworden ist), scheidet eine Haftung aus so auch OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 446; vgl. die Nachweise in Rz. A 2113, A 2116d, A 2140, A 2141). Der BGH (v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = GesR 2012, 217 = MedR 2012, 456 = NJW 2012, 850 Rz. 10, 13, 15) hat in Abgrenzung zu seiner Entscheidung vom 15.3.2005 (VI ZR 313/03, VersR 2005, 836, 837 = MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719) und unter Aufhebung eines anderslautenden Urteils des OLG Köln (v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601 = BeckRS 2011, 18429) folgende Klarstellung vorgenommen:

A 2140

Besteht die Pflichtverletzung des Arztes in einer Unterlassung (hier: unterlassener Hinweis an die Kindesmutter auf die Behandlungsalternative einer Cerclage nach dem Abklingen einer Infektion), so ist die unterlassene Aufklärung für den Schaden nur dann i.S.d. § 286 I ZPO kausal, wenn das pflichtgemäße Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte. Eine vom Sachverständigen genannte „gewisse Wahrscheinlichkeit“ genügt hierfür nicht. Das geschädigte Kind hat somit zu beweisen (bei nicht grob fehlerhaft unterlassener therapeutischer Aufklärung gem. § 286 I ZPO, bei unterlassener Eingriffs- oder Risikoaufklärung gem. § 287 ZPO), dass es bei pflichtgemäßer Aufklärung seiner Mutter über die Möglichkeit einer Cerclage als ernsthafter Behandlungsalternative anstatt der Fortsetzung der konservativen Behandlung keinen Schaden erlitten hätte, bei Durchführung der Cerclage somit eine extreme Frühgeburt und die damit verbundenen gravierenden Gesundheitsschäden vermieden worden wären (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 Rz. 11, 12: der BGH geht dabei stillschweigend von der Vermutung eines „aufklärungsrichtigen Verhaltens“ aus, obwohl zwei Verhaltensalternativen in Betracht gekommen wären!). Der Behandlungsseite fällt die Beweislast für den Einwand des hypothetischen Kausalverlaufs bei rechtmäßigem Alternativverhalten also erst dann zu, wenn die Ursächlichkeit zwischen der Pflichtwidrigkeit für den behaupteten Schaden festgestellt und mithin die Haftung grundsätzlich gegeben ist (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = MedR 2012, 456 = GesR 2012, 217 Rz. 13, 14; vgl. auch BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14). In dem am 15.3.2005 (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, VersR 2005, 836, 837 = MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718) entschiedenen Fall war aus prozessrechtlichen Gründen unterstellt worden, dass die geklagten Beschwerden auf der Fortsetzung der konservativen Behandlung beruhten, die mangels Aufklärung über die bestehende, ernsthafte Behandlungsalternative einer sofortigen Operation rechtswidrig war! Dem hat sich das OLG Köln angeschlossen (OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50; vgl. auch Rz. A 1891a):

475

A 2141

Aufklärung (Kausalität) Eine unterlassene oder unzulängliche Aufklärung ist für den Eintritt des Schadens nur dann kausal, wenn ein pflichtgemäßes ärztliches Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte, was vom Patienten gem. § 286 ZPO zur Überzeugung des Gerichts nachgewiesen werden muss. Der Patient muss danach nicht nur substantiiert dartun, dass er sich für die – nicht erwähnte – Behandlungsalternative entschieden haben würde, sondern auch gem. § 286 ZPO beweisen, dass die Behandlung nach dieser Alternative nicht oder nicht im gleichen Umfang zu dem eingetretenen Schaden geführt haben würde (OLG Köln MedR 2013, 47, 48/49; ebenso OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421; vgl. hierzu Rz. A 2142). Für den Einwand der hypothetischen Kausalität bei rechtmäßigem Alternativverhalten, für den die Behandlungsseite beweispflichtig ist, ist aber erst dann Raum, wenn feststeht, dass das vom Schädiger (hier: Aufklärungsfehler des Arztes) zu verantwortende Verhalten für einen Schaden kausal geworden ist (OLG Köln MedR 2013, 47, 50 im Anschluss an BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = MedR 2012, 456 = NJW 2012, 850 Rz. 13, 14).

A 2141a Gleiches gilt auch in der Fallgruppe der „abgrenzbaren Kausalität“. Eine Mitursächlichkeit steht der Alleinursächlichkeit haftungsrechtlich in vollem Umfang gleich. Hat der Patient die Mitursächlichkeit eines Behandlungsfehlers gem. § 286 ZPO bzw. eines Aufklärungsfehlers gem. § 287 ZPO nachgewiesen, kann sich die Behandlungsseite (teilweise) dadurch entlasten, indem sie den Nachweis führt, dass der Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehler nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat, also eine sog. abgrenzbare Teilkausalität vorliegt (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, GesR 2014, 489 = MDR 2014, 830 = VersR 2014, 1130, 1132 Rz. 25).

A 2142

In diesem Zusammenhang muss nochmals darauf hingewiesen werden, dass sich das Beweismaß für den nach einem ärztlichen Eingriff aufgetretenen Körper- oder Gesundheitsschaden nach § 287 ZPO richtet, wenn es um eine unterlassene, unzureichende, verspätete oder sonst mangelhafte Risiko- oder Eingriffsaufklärung geht (vgl. BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 Rz. 18; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 13; Baur, MedR 2012, 459/460; F/N/W, Rz. 273; a.A. OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421 und v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 25: Patient hat auch bei Aufklärungsfehlern den Nachweis nach § 286 ZPO zu führen). Hat der Arzt demgegenüber seine Verpflichtung zur therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung) verletzt, richtet sich das Beweismaß nach § 286 I ZPO (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 10 a.E.; OLG Köln, MedR 2013, 47, 50)! Insoweit kommt im Einzelfall aber ein „grober Behandlungsfehler“ mit der Folge einer Beweislastumkehr für den Primärschaden in Betracht, etwa wenn die unterlassene Sicherungsaufklärung völlig unverständlich ist. In dem vom OLG Köln (OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50) entschiedenen Fall ging es u.E. aber um eine unterlassenen Aufklärung über Behandlungsalternativen als Fall der Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung. Der Patient hätte den Nachweis des hierauf beruhenden Schadens also nach § 287 ZPO führen müssen bzw. können!

A 2143–A 2169

Einstweilen frei.

2. Fehlende Grundaufklärung, Zurechnungszusammenhang a) Fehlende oder mangelhafte Grundaufklärung

A 2170

Der rechtswidrige, nicht von einer wirksamen Einwilligung gedeckte Eingriff führt auch bei lege artis durchgeführtem Eingriff zur Haftung des Arztes für den dem Patienten hieraus entstandenen Schaden. Voraussetzung ist allerdings im Grundsatz, dass sich das aufklärungspflichtige Risiko, über das nicht aufgeklärt worden ist (BGH v. 1.10.1985 – VI ZR 19/84, NJW 1986, 1541; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495; LG Frankfurt v. 476

(Kausalität) Aufklärung

29.8.2003 – 2-21 O 362/98, GesR 2004, 67, 68; G/G, Rz. C 157; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 271, 277) verwirklicht hat. Hat sich ein ganz anderes, nicht aufklärungspflichtiges Risiko realisiert, so kann es an einem zurechenbaren Schaden fehlen (BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = NJW 2001, 2798, 2799 = VersR 2001, 592, 593; BGH v. 25.2.2000 – VI ZR 48/99, NJW 2000, 1784, 1785 = VersR 2000, 725, 726; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625 = MedR 2011, 439, 440 = juris Rz. 51, 52, 54; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495; Gehrlein, VersR 2001, 593; Steffen, MedR 2011, 250; Bender, VersR 2009, 176, 180; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 272 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 68, 69; G/G, Rz. C 157; Pauge, Rz. 494–497). Ein Haftungswegfall aus dem Gesichtspunkt der fehlenden Zurechenbarkeit setzt dann jedoch voraus, dass der Patient wenigstens eine Grundaufklärung über Art und Schwere des Eingriffs erhalten hat. Die erforderliche Grundaufklärung ist nur dann erteilt, wenn dem Patienten ein zutreffender Eindruck von der Schwere des Eingriffs und von der Art der Belastungen vermittelt wird, die für seine körperliche Integrität und Lebensführung auf ihn zukommen können, wobei es nicht erforderlich ist, sämtliche denkbaren Risiken medizinisch exakt zu beschreiben und Details hierzu abzugeben (BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, NJW 1996, 777, 778 = MDR 1996, 367, 368; OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = VersR 2003, 1579: Grundaufklärung muss dem Patienten einen zutreffenden Eindruck von der Schwere des Eingriffs und damit auch für die spätere Lebensführung verbleibenden Belastungen vermitteln; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543, 1544: Hinweis auf das schwerste möglicherweise in Betracht kommende Risiko erforderlich; OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165 = NJW-RR 2005, 798, 799: Grundaufklärung über das größtmögliche Risiko, hier eines Nierenverlustes; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495: Grundaufklärung über das sehr seltene Risiko von Infektionen bei einer Hämorrhoiden-OP unterlassen, aber kein Entscheidungskonflikt; Pauge, Rz. 494–496; F/N/W, Rz. 223, 224; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 272, 273, 275; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 68, 69; G/G, Rz. C 157; Pauge, Rz. 494–497; Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 5 ff.; MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 8 ff.).

A 2171

Erforderlich ist, dass der Arzt den Patienten über alle wesentlichen Punkte informiert, die dem Eingriff spezifisch anhaften und bei ihrer Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belasten, etwa dauerhafte Lähmungen infolge von Nervenverletzungen bei dem Eingriff (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = OLGR 2004, 373, 374; OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht; auch BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = NJW 2006, 2108, 2109 zur Blutspende: Besteht das Risiko dauerhafter Lähmungen oder chronischer, unbeherrschbarer Schmerzen, reicht der Hinweis auf die mögliche „Schädigung von Nerven“ nicht aus; OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340).

A 2172

Bei Operationen, die nicht zur Abwendung einer akuten oder schwerwiegenden Gefahr veranlasst sind, insbesondere bei kosmetischen Operationen, bestehen gesteigerte Anforderungen an die Grundaufklärung (BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839; OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = VersR 2003, 1579; OLG Oldenburg, VersR 2001, 1381, 1382). Der Mangel der Grundaufklärung kann sich zu Lasten der Behandlungsseite auswirken, wenn dem Patienten nicht einmal ein Hinweis auf das schwerstmögliche, in Betracht kommende Risiko, welches dem Eingriff spezifisch anhaftet, erteilt worden ist, so dass er sich von der Schwere und Tragweite des Eingriffs keine Vorstellung machen konnte (BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = NJW 2001, 2798, 2799 = VersR 2001, 592, 593; BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = NJW 1996, 777, 778; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495: Grundaufklärung über das sehr seltene Risiko von Infektionen bei einer Hämorrhoiden-OP unterlassen; OLG Brandenburg v. 1.9.1999 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1285; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, NJW-RR 2004, 1543, 1544; OLG Zweibrücken, VersR 1998, 1553, 1554; Pauge, Rz. 494–496).

A 2173

477

Aufklärung (Kausalität)

A 2174

Danach haftet der Arzt bei Durchführung einer Myelographie bei mangelhafter Grundaufklärung auch dann, wenn sich statt des aufklärungspflichtigen, wenngleich seltenen, schwersten in Betracht kommenden Risikos, einer Querschnittslähmung, über das nicht aufgeklärt worden ist, ein nur äußerst seltenes, nicht aufklärungspflichtiges Risiko, nämlich ein Krampfanfall, verwirklicht (BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = NJW 1996, 777, 778) oder sich bei einer Bandscheibenoperation anstatt der aufklärungsbedürftigen, somatischen Kaudalähmung eine nicht aufklärungspflichtige psychogene Kaudalähmung verwirklicht (BGH v. 12.3.1991 – VI ZR 232/90, MDR 1991, 845 = NJW 1991, 2346, 2347; G/G, Rz. C 156).

A 2175

Wurde der Patient vor einer Bandscheibenoperation nur über die Möglichkeit vorübergehender Gefühlsstörungen sowie Muskel- und Nervenlähmungen hingewiesen, so ist die erforderliche Grundaufklärung (Hinweis auf dauerhafte Lähmungen) nicht erbracht; die Haftung des Arztes erstreckt sich dann auch auf die Folgen einer psychogenen Querschnittslähmung, die sich bei dem Patienten im Rahmen einer auf die Operation zurückzuführenden Konversionsneurose entwickelt (OLG Hamm v. 9.5.1994 – 3 U 199/87; bestätigt von BGH v. 24.1.1995 – VI ZR 204/94). Es fehlt auch an der erforderlichen Grundaufklärung, wenn der Patient vor der Durchführung einer Bandscheibenoperation weder auf eine alternativ mögliche, konservative Therapie oder die nicht völlig unvernünftig erscheinende Möglichkeit des Zuwartens noch auf die mit dem Eingriff spezifisch verbundenen Komplikationen, den Eintritt eines inkompletten Kaudasyndroms (Lähmung der Beine mit Blasen- und Mastdarmstörungen) mit der Folge von Blasenentleerungsstörungen und Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten, die seine Lebensführung gravierend beeinträchtigen können, hingewiesen wird (OLG Bremen v. 21.12.1999 – 3 U 42/99, VersR 2001, 340, 341).

A 2176

Ein Hinweis des Arztes vor der Injektion eines Lokalanästhetikums in Wirbelsäulennähe auf die Möglichkeit eines vorübergehenden Taubheitsgefühls, während tatsächlich gravierende Risiken wie Entzündungsgefahr, Kreislauf- und Unverträglichkeitsreaktionen oder (irreversible) Nervenverletzungen drohen, genügt ebenfalls nicht den Erfordernissen einer ausreichenden Grundaufklärung; infolgedessen hat der Arzt auch dann zu haften, wenn sich ein besonders seltenes, an sich nicht aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht, etwa die Blockade des Nervus sympathicus oder das Risiko einer hypoxischen Hirnschädigung (OLG Hamm VersR 1996, 197; vgl. auch BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = NJW 2006, 2108, 2109: Hinweis auf mögliche Nervverletzung genügt nicht, wenn das Risiko dauerhafter Lähmungen oder chronischer Schmerzen besteht; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen). Kommt es infolge einer lumbalen Myelographie (Röntgenkontrastdarstellung des Rückenmarks) zur Realisierung eines relativ seltenen und möglicherweise nicht aufklärungspflichtigen Risikos, einer bleibenden Blasenlähmung mit Störungen der Mastdarmfunktion, so haftet der Arzt bereits wegen unterbliebener Grundaufklärung über die aufklärungspflichtige Möglichkeit des Eintritts einer vorübergehenden Blasenlähmung (OLG Brandenburg v. 1.9.1998 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1285).

A 2176a Vor der Ligatur und Sklerosierung von Hämorrhoidalknoten, Standardeingriffen als Therapie erster Wahl bei Hämorrhoiden des I. und II. Grades, muss der Patient auf das mit ca. 0,3 % sehr seltene Risiko von Infektionen, nicht aber ausdrücklich über die Gefahr aufgeklärt werden, dass diese in äußerst seltenen Fällen zu einer schweren und möglicherweise sogar tödlichen Sepsis führen können. Wurde der Patient im Rahmen der Grundaufklärung nicht zumindest auf das Infektionsrisiko hingewiesen, scheidet ein Schadensersatzanspruch aber dennoch aus, wenn sich die Behandlungsseite auf die „hypothetische Einwilligung“ berufen hat und der Patient keinen ernsthaften Entscheidungskonflikt plausibel machen kann (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495).

A 2177

Vor der Durchführung einer geplanten Liposuktion (Fettabsaugung) ist die Patientin in besonders eindringlicher Weise darüber zu belehren, dass bei großflächigen Fettabsaugungen mit der Entste478

(Kausalität) Aufklärung

hung unregelmäßiger Konturen zu rechnen ist, die nicht in jedem Fall vollständig beseitigt werden können. Unterlässt der behandelnde Arzt eine entsprechende Grundaufklärung, ist der Eingriff rechtswidrig (OLG Düsseldorf v. 20.3.2003 – 8 U 18/02, GesR 2003, 236 = Vers 2003, 1579 = NJWRR 2003, 1331). b) Zurechnungszusammenhang bei fehlender Grundaufklärung Fehlt es danach an einer ausreichenden Eingriffsaufklärung des Patienten, verwirklicht sich aber nur ein Risiko des Eingriffs, über das nicht hätte aufgeklärt werden müssen, so kann der Zurechnungszusammenhang zwischen dem Körper- und Gesundheitsschaden des Patienten und dem Aufklärungsmangel bei wertender Betrachtung der Umstände des Einzelfalles nur dann entfallen, wenn das nicht aufklärungspflichtige Risiko, auf das auch nicht hingewiesen worden ist, nach Bedeutung und Auswirkung für den Patienten mit den hinweispflichtigen Risiken vergleichbar oder sogar geringer ist und der Patient über den allgemeinen Schweregrad des Eingriffs informiert worden war (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, NJW 1989, 1533 = VersR 1989, 514 = MDR 1989, 624: „vergleichbar“; BGH v. 12.3.1991 – VI ZR 232/90, MDR 1991, 845 = NJW 1991, 2346; OLG Brandenburg v. 1.9.1998 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1284; OLG Köln VersR 1990, 489: „Risiko benachbart“; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495; Pauge, Rz. 495: der Schaden, der sich verwirklicht hat, darf nach Bedeutung und Auswirkung für den Patienten nicht dem mitzuteilenden Risiko ähnlich sein; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 272 ff.; L/K/LKatzenmeier, Rz. V 68, 69; Pauge, Rz. 494–497; G/G, Rz. C 156, 157: „mit den mitzuteilenden Risiken vergleichbar“; L/K-Laufs, § 63 Rz. 8; Gehrlein, VersR 2001, 593; kritisch zur Auffassung des BGH Wenzel-Simmler, Kap. 2, Rz. 1713: dogmatische Bedenken unter dem Aspekt der Unteilbarkeit der Einwilligung).

A 2178

Somit kommen für eine Korrektur der Haftung des Arztes durch den Schutzzweckzusammenhang vorwiegend Fälle in Betracht, in denen das Aufklärungsversäumnis im aufzuklärenden Risikospektrum eher eine nicht so bedeutende Spezialität betroffen hat (Pauge, Rz. 495).

A 2179

So entfällt die Haftung des Arztes nicht, wenn vor einer intraartikulären Injektion in das Schultergelenk mit kortisonhaltigen Mitteln die aufklärungspflichtige Gefahr einer infektionsbedingten Schultergelenksversteifung besteht, sich aber nach der Injektion das sehr entfernte, nicht aufklärungspflichtige Risiko einer tödlich verlaufenden Sepsis nach einer durch die Spritze verursachten Ansteckung realisiert (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, NJW 1989, 1533 = MDR 1989, 624; F/N/W, Rz. 223, 224).

A 2180

Der bloße Hinweis des Arztes darauf, es könne in seltenen Fällen nach der Injektion zu einer Infektion kommen, ist dabei nicht ausreichend. Der Zurechnungszusammenhang wäre nur dann entfallen, wenn der Patient über die – wenn auch sehr seltene – Gefahr einer Infektion des Gelenks mit der möglichen Folge einer Schulterversteifung bzw. zumindest den allgemeinen Schweregrad, die „Stoßrichtung“ dieses Risikos informiert worden wäre (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533).

A 2181

Demgegenüber entfällt der Zurechnungszusammenhang, wenn vor einer diagnostischen Laparoskopie zur Abklärung des Verdachts einer Zyste am Eierstock die Patientin über die Risiken einer Gefäß-, Darm- und Blasenverletzung aufgeklärt worden ist, sich jedoch das nicht aufklärungspflichtige, extrem seltene Risiko einer Blutung und einer dadurch erforderlich werdenden Bluttransfusion mit der Folge einer Infektion der Patientin mit Hepatitis C realisiert hat, wenn eine Transfusion im Zusammenhang mit dem geplanten Eingriff und damit ggf. auch eine Eigenblutspende nicht ernsthaft in Betracht zu ziehen war (OLG Zweibrücken v. 23.9.1997 – 5 U 16/95, MedR 1999, 224, 225 = VersR 1998, 1553, 1554).

A 2182

Hat sich ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht, das mit den mitzuteilenden Risiken hinsichtlich der Richtung, in der sich dieses auswirken kann, und nach der Bedeutung für die künftige Lebensführung des Patienten nicht vergleichbar ist, und besteht das Aufklärungsversäumnis des

A 2183

479

Aufklärung (Kausalität) Arztes etwa nur im Unterlassen einer genaueren Beschreibung eines Einzelaspekts im Rahmen des gesamten Risikospektrums, der eher fern liegend oder für den Patienten noch tragbar ist, ihm aber besonders hätte dargestellt werden müssen, und wurde er ohne dessen Kenntnis dennoch wenigstens über den allgemeinen Schweregrad des Eingriffs („Stoßrichtung“) ins Bild gesetzt, so muss der Arzt in Ermangelung des Zurechnungszusammenhangs nicht für diejenigen Schäden haften, die sich bei Realisierung des fern liegenden oder für den Patienten tragbaren Risikos ergeben (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533, 1535).

A 2184

Andererseits besteht der Zurechnungszusammenhang aber stets dann, wenn sich gerade das aufklärungspflichtige Risiko, über das nicht aufgeklärt worden ist, verwirklicht, selbst wenn es zu weiteren schweren Folgen geführt hat, mit denen nicht ernsthaft gerechnet werden konnte und die dem Patienten deshalb vorher nicht darzustellen waren (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, NJW 1989, 1533 = MDR 1989, 624).

A 2185

Dies ist etwa dann der Fall, wenn die Aufklärung vor der Durchführung einer Bandscheibenoperation nur über die Möglichkeit vorübergehender Gefühlsstörungen sowie Muskel- und Nervenlähmungen erteilt worden ist, nicht aber über das Risiko einer bleibenden Lähmung als schwerstem, möglicherweise in Betracht kommendem Risiko und sich beim Patienten eine psychogene Querschnittslähmung einstellt, die sich bei ihm im Rahmen einer auf die Operation zurückzuführenden Konversionsneurose entwickelt hat (OLG Hamm v. 9.5.1994 – 3 U 199/87) oder wenn der Patient vor dem Einsetzen einer Hüftkopfendoprothese zwar über mögliche Gefäß- und Nervenverletzungen und anhaltende Schmerzen, nicht jedoch über die Möglichkeit des Eintritts dauerhafter Lähmungen infolge von Nervenverletzungen informiert worden ist (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543, 1544).

A 2186

Wurde der Patient vor einer Diskographie (Röntgenkontrastdarstellung einer Bandscheibe) sowie einer Lasernervenwurzeldekompression zur Behebung von Bandscheibenbeschwerden über das Risiko einer Peronäusparese (Fußheberschwäche; ob Belehrung erteilt wurde, hat der BGH offengelassen), nicht jedoch über das Risiko einer Impotenz sowie das schwerstmögliche Risiko einer Querschnittslähmung aufgeklärt, und treten nach dem Eingriff sowohl gravierende Potenzstörungen als auch eine Fußheberschwäche auf, so haftet der Arzt dem Patienten für den gesamten Gesundheitsschaden (BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = NJW 2001, 2798 = VersR 2001, 592).

A 2187

Die Voraussetzungen einer Haftungsbegrenzung des Arztes kommen in diesem Fall nicht in Betracht, weil sich mit dem Eintritt der Fußheberschwäche einerseits und der Impotenz andererseits kein fern liegendes, sondern jeweils ein eingriffsimmanentes, gesondert aufklärungspflichtiges Risiko verwirklicht hatte. Die – vorliegend nicht einmal erteilte – Grundaufklärung genügt zur Haftungsfreistellung des Arztes wegen eines fehlenden Zurechnungszusammenhanges nicht, wenn sich ein gesondert aufklärungspflichtiges Risiko realisiert (Gehrlein, VersR 2001, 593; unklar aber bei BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = VersR 2001, 592, 593).

A 2188

Hat sich jedoch das Risiko verwirklicht, über das aufgeklärt werden musste und über das tatsächlich aufgeklärt worden ist, so spielt es regelmäßig keine Rolle, ob bei der Aufklärung auch andere Risiken der Erwähnung bedurft hätten (BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1075; BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = NJW 2000, 1784, 1785 = VersR 2000, 725, 726; BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = NJW 2001, 2798, 2799 = VersR 2001, 592; OLG Frankfurt v. 8.11.2013 – 25 U 79/12, GesR 2014, 230, 233; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626 = juris Rz. 51, 52, 54; KG v. 2.12.2013 – 20 U 292/12, MDR 2014, 717, 718; OLG Köln v. 19.11.2012 – 5 U 114/12, VersR 2013, 1177, 1178; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 674; Steffen, MedR 2011, 250; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 271, 272; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 68; G/G, Rz. C 157; Pauge, Rz. 493, 497; F/N/W, Rz. 224; kritisch zur Auffassung des BGH Wenzel-Simmler, Kap. 2, Rz. 1713: Dogmatische Bedenken unter dem Aspekt der Unteilbarkeit der Einwilligung zugunsten pragmatischer Lösungen zurückzustellen). 480

(Kausalität) Aufklärung

c) Tragweite und Stoßrichtung des Eingriffs Selbst wenn dem Patienten ein bestimmtes Risiko genannt worden ist, bedarf es für die wertende Entscheidung über den Zurechnungszusammenhang der Überprüfung, ob dem Patienten zumindest Tragweite und Stoßrichtung des Eingriffs im Wesentlichen bekannt waren; nur dann ist es gerechtfertigt, im Einzelfall den Zurechnungszusammenhang zu verneinen (OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = OLGR 2004, 373, 374: Allgemeines Bild von der Schwere und Stoßrichtung erforderlich, das schwerste möglicherweise in Betracht kommende Risiko muss erwähnt werden; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 271, 277; Greiner, Rz. C157; Pauge, Rz. 494, 495).

A 2189

Die Folgen, die den Patienten belasten, dürfen mit der Stoßrichtung des aufklärungspflichtigen Risikodetails, über das nicht aufgeklärt worden ist, für die Lebensführung des Patienten nichts zu tun haben (Pauge, Rz. 496) bzw. mit diesem in Art und Schwere nicht vergleichbar (BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 = NJW 1989, 1533; OLG Zweibrücken MedR 1999, 224, 225; OLG Brandenburg v. 1.9.1999 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1284; s.o.) oder „benachbart“ (OLG Köln v. 28.9.1988 – 27 U 41/88, VersR 1990, 489) sein (vgl. auch L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 69: Risiken, die völlig beziehungslos nebeneinander stehen, insoweit kein Zurechnungszusammenhang).

A 2190

Einstweilen frei.

A 2191–A 2193

d) Zusammenfassung der Zurechnungsproblematik Bender (VersR 2009, 176, 180) und Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. C 157) halten den Streit um die Grundaufklärungsproblematik, deren Voraussetzungen und Rechtsfolgen, zutreffend für weitgehend obsolet. Danach sind zusammenfassend folgende Fallgruppen zu unterscheiden:

A 2194

– Ein aufklärungspflichtiges Risiko, über das nicht aufgeklärt worden ist, hat sich realisiert: Der Eingriff ist grundsätzlich rechtswidrig. Der Arzt haftet.

A 2195

– Ein aufklärungspflichtiges Risiko, das von der erteilten Grundaufklärung „im Großen und Ganzen“, in seiner „Stoßrichtung“ erfasst wird, hat sich realisiert: Der Arzt haftet selbst dann nicht, wenn über andere aufklärungspflichtige Risiken, die sich nicht realisiert haben, nicht aufgeklärt worden ist (s.o.; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074; BGH v. 30.1.2001 – VI ZR 353/99, MDR 2001, 568 = VersR 2001, 592; v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, MDR 2000, 1012 m. Anm. Terbille = MDR 2000, 701 = VersR 2000, 725, 726; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626 = juris Rz. 51, 52, 54; Bender, VersR 2009, 176, 180; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 271, 277; Greiner, Rz. C 157; Pauge, Rz. 494, 495).

A 2196

– Ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko hat sich realisiert, wobei hinsichtlich anderer, aufklärungspflichtiger Risiken, die sich nicht verwirklicht haben, ordnungsgemäß aufgeklärt wurde: Keine Haftung des Arztes.

A 2197

– Ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko hat sich verwirklicht, die Grundaufklärung über aufklärungspflichtige Risiken ist nicht oder hinsichtlich der „Stoßrichtung“ nur unvollständig erfolgt: Der Eingriff ist insgesamt rechtswidrig, der haftungsrechtliche Zurechnungszusammenhang zu bejahen. Der Arzt haftet (s.o.; BGH v. 14.11.1995 – VI ZR 359/94, MDR 1996, 367 = NJW 1996, 777 = VersR 1996, 195; BGH v. 12.3.1991 – VI ZR 232/90, MDR 1991, 845 = NJW 1991, 2346; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 12, 14, 18 = GesR 2014, 494, 495: Im entschiedenen Fall kein Entscheidungskonflikt; G/G, Rz. C 157; u.E. nach der neueren Rspr. aber fraglich!).

A 2198

– Ein nicht aufklärungspflichtiges Risiko hat sich verwirklicht, die Grundaufklärung hinsichtlich aufklärungspflichtiger Risiken ist erfolgt: Der Zurechnungszusammenhang entfällt, wenn das nicht aufklärungspflichtige, sich realisierende Risiko nach Bedeutung und Auswirkung mit den aufklärungspflichtigen Risiken, auf die („im Großen und Ganzen“) hingewiesen worden ist, vergleichbar bzw. sogar geringer und der Patient jedenfalls über den allgemeinen Schweregrad („Stoßrichtung“) des Eingriffs informiert worden ist (s.o.; BGH v. 14.2.1989 – VI ZR 65/88, MDR 1989, 624 =

A 2199

481

Aufklärung (Kausalität) NJW 1989, 1533 = VersR 1989, 514; OLG Brandenburg v. 1.9.1999 – 1 U 3/99, VersR 2000, 1283, 1284; OLG Köln, VersR 1990, 489; G/G, Rz. C 86, 90, 94, C 157; Pauge, Rz. 494, 495; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 69). 3. Hypothetischer Kausalverlauf, Reserveursache a) Übersicht Vgl. auch Rz. A 1891a.

A 2200

Steht die Kausalität zwischen dem mangels korrekter Aufklärung rechtswidrigen Eingriff und dem Gesundheitsschaden fest und macht der Patient auf den Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ des beklagten Arztes zur Überzeugung des Gerichts plausibel, dass er – wären ihm die Risiken der gewählten Behandlung rechtzeitig verdeutlicht worden – vor einem echten, ernsthaften Entscheidungskonflikt gestanden hätte, so muss der Arzt nachweisen, dass sich der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu der tatsächlich durchgeführten Behandlung (Anm.: oder zu einer anderen Behandlung durch einen anderen Arzt) entschlossen hätte und es auch dann zu gleichartigen Schäden gekommen wäre (BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = GesR 2012, 419 = VersR 2012, 905 = NJW 2012, 2024 Rz. 12; BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = GesR 2012, 217 = VersR 2012, 491 = NJW 2012, 850 = MedR 2012, 456 Rz. 10, 13, 15; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719 = GesR 2005, 255, 256; BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, MDR 2005, 1109 = VersR 2005, 942 = NJW 2005, 2072 = GesR 2005, 359: Arzt muss beweisen dass derselbe Schaden auch bei rechtmäßigem, fehlerfreien Eingriff eingetreten wäre; BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 Rz. 14 und BGH v. 13.1.1987 – VI ZR 82/86, MDR 1987, 572 = NJW 1987, 1481 = VersR 1987, 667: Arzt muss beweisen, dass sich das Grundleiden in gleicher Weise ausgewirkt haben würde; BGH v. 13.12.1988 – VI ZR 22/88, NJW 1989, 1541 = MDR 1989, 438 = VersR 1989, 289: Arzt muss beweisen, dass in der Spezialklinik bei erfolgter Verlegung derselbe Schaden eingetreten wäre; BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 132/88, MDR 1989, 437 = NJW 1989, 1538 = VersR 1989, 253: Bei Durchführung einer indizierten Sectio wäre derselbe Schaden eingetreten; OLG Koblenz v. 21.6.2001 – 5 U 1788/00, AHRS III, 0815/300: Ohne wirksame Einwilligung extrahierter Zahn hätte in absehbarer Zeit ohnehin gezogen werden müssen; OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599, 601 = juris Rz. 10, 13: Ureterverletzung wäre auch bei geringfügigerem, von der Einwilligung gedeckten diagnostischen Eingriff eingetreten; OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50: Patient muss kausalen Schaden nachweisen, erst dann ist die Behandlungsseite für den Einwand der hypothetischen Kausalität bei rechtmäßigem Alternativverhalten beweispflichtig; OLG Schleswig v. 18.6.2004 – 4 U 117/03, NJW 2005, 439, 441: Beweislast für die „Reserveursache“ trägt der Schädiger; OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678; Pauge, Rz. 488, 626, 627: Steht die Kausalität fest, muss der Arzt beweisen, dass der Patient den gleichen Schaden auch bei rechtmäßigem und fehlerfreiem ärztlichen Handeln erlitten hätte; G/G, Rz. C 151, 152, 153: Die Beweislast fällt der Behandlungsseite gem. § 286 ZPO für die Reserveursache bzw. die Realisierung desselben Schadens zu; Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795: Arzt muss beweisen, dass der Patient ohne den rechtswidrigen Eingriff dieselben Beschwerden erlitten hätte, etwa, weil sich das Grundleiden in ähnlicher Weise ausgewirkt haben würde; vgl. auch Rz. A 2136 ff., A 1891a).

A 2200a Die bloße Möglichkeit, dass sich der Schaden bei Meidung des Behandlungsfehlers oder bei ordnungsgemäßer Aufklärung in gleicher Weise eingestellt hätte, genügt für den vom Arzt zu führenden Nachweis nicht (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837; BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, MDR 2005, 1109 = VersR 2005, 942 = GesR 2005, 359; OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678).

A 2200b Nachdem sich im Zusammenhang mit der Entscheidung des BGH vom 15.3.2005 (VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719) bei der Vorinstanz (OLG Köln v. 2.2.2011 – 5 U 15/09, GesR 2011, 601, 603) wohl ein „Missverständnis“ (vgl. 482

(Kausalität) Aufklärung

Baur, MedR 2012, 459/460) ergeben hatte, hat der BGH nochmals auf Folgendes hingewiesen: Der Behandlungsseite fällt die Beweislast für den Einwand des hypothetischen Kausalverlaufs bei rechtmäßigem Alternativverhalten erst dann zu, wenn die Ursächlichkeit zwischen der Pflichtwidrigkeit (im entschiedenen Fall: der rechtswidrigen Behandlung) für den behaupteten Schaden feststeht und mithin die Haftung grundsätzlich gegeben ist (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 = VersR 2012, 491 Rz. 13, 14, 15). Dem hat sich das OLG Köln (v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50) zwischenzeitlich angeschlossen und ausgeführt, für den Einwand der hypothetischen Kausalität bei rechtmäßigem Alternativverhalten, für den die Behandlungsseite beweispflichtig ist, ist erst dann Raum, wenn feststeht, dass das vom Schädiger (hier: Aufklärungsdefizit des Arztes) zu verantwortende Verhalten für einen Schaden kausal geworden ist. Der Patient muss nicht nur substantiiert dartun, dass er sich für die – vom Arzt nicht erwähnte – Behandlungsalternative entschieden haben würde, sondern auch gem. § 286 ZPO beweisen, dass die Behandlung nach dieser Alternative nicht oder nicht im gleichen Umfang zu dem eingetretenen Schaden geführt haben würde (OLG Köln v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 49/50).

A 2200c

b) Einzelfälle Wird der Patient nicht darüber aufgeklärt, dass es bei dem vorgesehenen Eingriff zur Durchtrennung eines Nerven kommt und realisiert sich dieses Risiko, hat der Arzt nachzuweisen, dass der Patient in den Eingriff bei zutreffender Aufklärung eingewilligt und es dann bzw. im Rahmen der später ohnehin erforderlichen Operation zu demselben oder einem vergleichbar schweren Schaden gekommen wäre (BGH v. 14.4.1981 – VI ZR 39/80, VersR 1981, 677, 678; OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678).

A 2201

Hat der Radiologe eine ihm übersandte Probe falsch befundet und müssen der Patientin im Rahmen des dadurch um ca. ein Jahr verspäteten Eingriffs die Gebärmutter, die Eierstöcke, Lymphknoten im Beckenbereich entfernt werden, wobei es noch zu einer Verletzung des Dickdarms kommt, hat der Arzt nachzuweisen, dass die gleichen Folgen auch bei korrekter Befundung im Rahmen der dann früher durchgeführten Operation eingetreten wären (OLG Oldenburg v. 7.9.2011 – 5 U 60/11, GesR 2011, 677, 678).

A 2201a

Bezieht sich die Einwilligung der Patientin lediglich auf die operative Entfernung eines Teils einer Zyste zum Zweck der Diagnostik, werden aber tatsächlich während der Operation die vorgefundene Zyste einschließlich sämtlicher intraoperativ angetroffener Endometrioseherde entfernt und erhebliche Verwachsungen gelöst, ist der Eingriff insoweit rechtswidrig. Führt der Eingriff zu einer Ureterverletzung, muss der Arzt beweisen, dass der Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativerhalten – also bei Durchführung des von der Einwilligung erfassten diagnostischen Eingriffs mit bloßer Ausschälung der Zyste – eingetreten wäre, wenn der gerichtlich beauftragte Sachverständige ausführt, der Harnleiter wäre mit größter Wahrscheinlichkeit unverletzt geblieben, wenn lediglich die Bauchspiegelung durchgeführt worden wäre (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599, 601 = juris Rz. 10, 13; vgl. auch Rz. A 2136–2142).

A 2201b

Besteht die Pflichtverletzung des Arztes in einer Unterlassung (hier: unterlassener Hinweis der Kindesmutter auf die Behandlungsalternative einer Cerclage nach dem Abklingen einer Infektion), so ist diese für den Schaden nur dann i.S.d. § 286 I ZPO kausal, wenn das pflichtgemäße Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte. Eine vom Sachverständigen genannte „gewisse Wahrscheinlichkeit“ genügt hierfür nicht. Das geschädigte Kind hat dann zu beweisen, dass es bei pflichtgemäßer Aufklärung seiner Mutter über die Möglichkeit einer Cerclage als ernsthafter Behandlungsalternative anstatt der Fortsetzung der konservativen Behandlung keinen Schaden erlitten hätte, bei Durchführung der Cerclage somit die extreme Frühgeburt und die damit verbundenen

A 2201c

483

Aufklärung (Kausalität) gravierenden Gesundheitsschäden vermieden worden wären (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 = MedR 2012, 456 = VersR 2012, 491 Rz. 10, 11, 14).

A 2202

Unterläuft dem Arzt (Unfallchirurg/Orthopäde) ein Behandlungsfehler, etwa in Form eines Diagnoseirrtums, oder ein Aufklärungsfehler, etwa durch Unterlassung des Hinweises auf eine in Betracht kommende, ernsthafte Behandlungsalternative, so steht dem Patienten dennoch kein Schadenersatzanspruch zu, wenn der gerichtlich bestellte Sachverständige ausführt, auch ohne den in der Klinik des behandelnden Arztes aufgetretenen Behandlungsfehler, der für den sofortigen Einsatz einer Hüftendoprothese ursächlich geworden ist, hätte die Patientin bei unterstellter regelrechter bzw. rechtmäßiger Behandlung in einem Zeitraum von ca. zwei Jahren ohnehin eine Hüftendoprothese benötigt (OLG München v. 2.11.2006 – 1 U 3851/06, juris).

A 2203

Auch ein Zahnarzt im Bereitschaftsdienst, der einem Patienten rechtswidrig einen Zahn extrahiert, haftet nicht, wenn feststeht bzw. vom Arzt bewiesen wird, dass wenig später derselbe Erfolg eingetreten wäre, indem der Hauszahnarzt bzw. nachbehandelnde Zahnarzt denselben Rat erteilt und der durch ihn umfassend informierte Patient den Rat befolgt hätte; der alternative Kausalverlauf ist in einem derartigen Fall nach Ansicht des OLG Koblenz sogar dann zu berücksichtigen, wenn sich der beklagte Arzt nicht hierauf berufen hat (OLG Koblenz v. 21.6.2001 – 5 U 1788/00, VersR 2003, 253 = AHRS III, 0815/300).

A 2204

Erfolgt statt des geplanten Eingriffs (hier: Operation eines Bandscheibenvorfalls im Segment LWK 4/5 nach entsprechender, hierauf bezogener Aufklärung) die Operation an anderer Stelle (hier: Segment LWK 3/4), so liegt ein rechtswidriger Eingriff in die körperliche Integrität vor, auch wenn dieser Eingriff ebenfalls indiziert und korrekt durchgeführt, aber zuvor mit dem Patienten nicht besprochen worden war. Tritt nach der Operation eine Infektion auf, die zu einer Spondylodiszitis (Wirbelentzündung) führt, haftet der Arzt hierfür nicht, wenn der gerichtlich bestellte Sachverständige feststellt, die Infektion wäre ebenso schicksalhaft aufgetreten, wenn die Operation im richtigen Segment durchgeführt worden wäre (OLG Koblenz v. 8.3.2002 – 10 U 692/01, GesR 2002, 15 = AHRS III, 1010/302). Das OLG Koblenz lässt dabei offen, ob sich dies rechtsdogmatisch aus dem fehlenden Pflichtwidrigkeitszusammenhang, einer Normzweckbegrenzung, der hypothetischen Kausalität oder eines rechtmäßigen Alternativverhaltens ergibt.

A 2204a Die Kausalität zwischen einer (hier: wegen behaupteter Aufklärungsmängel) rechtswidrigen Impfung und behaupteten neurologischen Auffälligkeiten (hier: Rückenschmerzen, Muskelzuckungen) muss zur vollen richterlichen Überzeugung (§ 286 ZPO) vom Patienten nachgewiesen werden (OLG Köln v. 3.8.2011 und v. 30.9.2011 – 5 U 81/11, MedR 2012, 466). Anders als bei einer Operation ist die Einleitung oder Fortsetzung einer konservativen bzw. medikamentösen Behandlung noch kein „Primärschaden“ im Sinne eines „ersten Verletzungserfolges“ einer mangels Aufklärung etwa über ernsthafte Behandlungsalternativen rechtswidrigen Behandlungsmaßnahme. Hier ist erst die spätere Verwirklichung der mit der Einleitung oder Fortsetzung der konservativen Behandlung verbundenen Gefahren als „Primärschaden“ zu qualifizieren (Baur, VRiOLG a.D., MedR 2012, 459/460 mit Hinweis auf BGH v. 21.7.1998 – VI ZR 15/98, MDR 1998, 1165 = VersR 1998, 1153).

A 2205

An den Nachweis, auch bei umfassender Aufklärung hätte der Patient eingewilligt, sind bei einem nicht vital indizierten diagnostischen Eingriff besonders strenge Anforderungen zu stellen (OLG Koblenz v. 29.11.2001 – 5 U 1382/00, VersR 2003, 1313; auch OLG Schleswig v. 13.1.1995 – 4 U 243/86, VersR 1996, 634, 637). Dies gilt aber nur soweit, als es um den auf eine bestimmte Verhaltensweise ausgerichteten Rat oder Hinweis geht. Wird durch die Aufklärung aber lediglich eine Grundlage für die Bewertung von Entscheidungsalternativen gegeben und schuldet der Arzt daher keinen konkreten Rat, verbleibt es bei der allgemeinen Regel, dass der Patient bzw. die Patientin die Darlegungs- und Beweislast für die Behauptung hat, sie hätte nach erfolgter Aufklärung z.B. eine Schwangerschaft nicht fortgesetzt (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237).

484

(Fehlendes Verschulden) Aufklärung

c) Aufklärungsrichtiges Verhalten Vgl. auch Rz. A 609–A 611a. Bei der Aufklärungspflichtverletzung besteht auch eine Vermutung dafür, dass sich der Patient bei – unterstellter – sachgerechter Aufklärung „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte. Es liegt dann an der Behandlungsseite, diese Vermutung auszuräumen (BGH v. 8.11.1988 – VI ZR 320/87, MDR 1989, 244 = VersR 1989, 186 und 702; BGH v. 22.11.1983 – VI ZR 85/82, MDR 1984, 388 = VersR 1984, 186, 188; OLG Stuttgart v. 17.4.2001 – 14 U 74/00, VersR 2002, 1286, 1287; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322: regelmäßig spricht eine tatsächliche Vermutung dafür, dass sich der Patient entsprechend der ihm erteilten, aber unterlassenen Sicherungsaufklärung auch „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 28, 35: Aufklärungsrichtiges Verhalten, Verbleiben in der Klinik bei Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines Herzkranken, zu vermuten; OLG Hamm v. 11.4.2014 – 26 U 6/13, GesR 2014, 416 = juris Rz. 28–30: Erhöhte Aufklärungspflicht bei bekannter, vorausgegangener, das Risiko um ca. 20 % erhöhender SD, Hinweise zu dokumentieren, aufklärungsrichtiges Verhalten der Mutter zu vermuten; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52: Tatsächliche Vermutung bzw. Anscheinsbeweis spricht für „aufklärungsrichtiges Verhalten“; F/N/W, Rz. 170: Arzt muss beweisen, dass ein aufklärungsrichtiges Verhalten des Patienten nicht zu erwarten gewesen wäre; vgl. Rz. A 609 ff., A 2256).

A 2206

Die Vermutung aufklärungsrichtigen Verhaltens (oder eine entsprechende Beweislastumkehr) greift jedoch nicht ein, wenn mehrere gleichwertige Verhaltensalternativen bestehen, weil dann nach der Lebenserfahrung nicht erwartet werden kann, dass sich der Patient regelmäßig entsprechend dem erteilten Hinweis verhalten hätte, er etwa eine kostengünstigere bzw. andere Behandlung gewählt hätte (OLG Köln v. 21.4.2008 – 5 U 116/07, VersR 2009, 405; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 42, 59, 66, 67 und OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53 = MedR 2016, 344, 345: Vermutung des „aufklärungsrichtigen Verhaltens“ nur, wenn keine ernsthafte Verhaltensalternative bestanden hat; F/N/W, Rz. 170; Schwab, NJW 2012, 3274, 3275 f. zur Arzt-, Anwalts- und Anlageberaterhaftung; vgl. auch Rz. A 609–A 611a).

A 2207

Ein Aufklärungsrichtiges Verhalten ist etwa anzunehmen, wenn die (unterlassene, aber erforderliche) Empfehlung erteilt worden wäre, den angestiegenen PSA-Wert wegen des Verdachts auf ein Prostatakarzinom nach sechs Monaten zu überprüfen. In einem solchen Fall liegt der Schwerpunkt bei der unterlassenen Befunderhebung, nicht bei der unterlassene Sicherungsaufklärung, wenn dringende Empfehlung unterlassen wird, einen jährlich um mehr als 0,75 ng/ml angestiegener PSAWert nach sechs Monaten zu überprüfen und ggf. eine Biopsie durchführen zu lassen (OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 5, 33–36, 49-52).

A 2208

VIII. Fehlendes Verschulden 1. Grundlagen, Übersicht Liegt ein Aufklärungsmangel vor, hat dieser zu einem Schaden beim Patienten geführt und kann der Arzt sich nicht mit Erfolg auf eine „hypothetische Einwilligung“, ein „rechtmäßiges Alternativverhalten“ oder eine zuvor erfolgte Voraufklärung des Patienten (o.a.) berufen, haftet er dem Patienten auf Schadensersatz. In der Rechtsprechung ist jedoch anerkannt, dass die Einstandspflicht des Arztes im Einzelfall bei fehlender oder unzureichender Aufklärung mangels Verschuldens entfallen kann (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2008, 209, 210 Rz. 8; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 244, 245 Rz. 8, 9: Risiko im Fachgebiet des Arztes nicht diskutiert; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = VersR 2010, 115, 116 = MDR 2010, 29 Rz. 12; BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 485

A 2209

Aufklärung (Fehlendes Verschulden) 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221 = GesR 2010, 481, 482 = NJW 2011, 375, 376 Rz. 12, 13, 16; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 20, 21: Risiko „nahezu unbekannt“; OLG Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, GesR 2015, 402 = juris Rz. 45; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 227: Patient macht unzutreffende Angaben über vorangegangene, konservative Behandlungen; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11 = GesR 2014, 494, 495: Risiko einer mit 0,003 % tödlich verlaufenden Sepsis zum Behandlungszeitpunkt nicht bekannt; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 12: Risiko in der gesamten Fachliteratur nicht beschrieben; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258, 259/260: Kein Aufklärungsverschulden, wenn der Zahnarzt bzw. Arzt nicht erkennen konnte, dass der Patient die Aufklärung wegen Einnahme von Medikamenten nicht verstanden hat; OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, NJW 2015, 79 = juris Rz. 16, 19, 39, 43, zustimmend Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1638: Arzt konnte angeblich schmerzbedingte Einwilligungsunfähigkeit nicht erkennen; OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, juris Rz. 12, 13 = MDR 2014, 1084 = NJW-RR 2015, 21, 22: Arzt durfte davon ausgehen, der Patient hätte die Aufklärung verstanden; OLG Koblenz v. 13.11.2014 – 5 U 825/14, MedR 2016, 274 mit abl. Anm. Gödicke: Kein Verschulden des Zahnarztes, wenn dieser davon ausgehen kann, der Patient hätte die wesentlichen Risiken aus dem Aufklärungsbogen zur Kenntnis genommen; OLG Koblenz v. 9.10.2013 – 5 U 746/13, juris Rz. 12, 18: Kein Verschulden, wenn Impfarzt die Empfehlungen der STIKO und des Impfmittelherstellers beachtet hat; OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281: Arzt konnte sich auf die Einsichtsfähigkeit der 17-jährigen Patientin nebst Zustimmung der Mutter verlassen; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1079: Beweislast beim Operateur, strenge Anforderungen; OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1630/07, MedR 2008, 672, 674 = GesR 2009, 383, 385: Arzt konnte davon ausgehen, dass Patient bereits informiert war; OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 122: Aber Grundaufklärung betreffend gravierender, grundsätzlich bekannter Risiken wie Querschnittlähmung erforderlich; vgl. aber OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 221: Risiko der Querschnittlähmung musste dem Operateur nicht bekannt sein; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 95 sowie OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, GesR 2011, 679 = MedR 2012, 193, 194: Arzt konnte davon ausgehen, dass der Patient Aufklärung verstanden hatte, keine Anhaltspunkte für Geschäfts- bzw. Einwilligungsunfähigkeit; OLG Naumburg v. 28.2.2008 – 1 U 53/07, VersR 2008, 1494, 1496: Behandlungsalternative für den Arzt nicht erkennbar; OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 32 = NJW-RR 2011, 747, 748: Keine Anhaltspunkte für fehlende Ermächtigung des beim Aufklärungsgespräch erschienenen Elternteils; G/G, Rz. C 46, C 112 a.E.: Arzt muss beweisen, dass ihn an einem Irrtum kein Verschulden trifft; Pauge, Rz. 415, 416: Auch bei Aufklärungsversäumnis aufgrund eines unverschuldeten Diagnoseirrtums; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 32, V 53; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 72–76: WenzelSimmler, Kap. 2 Rz. 1737; Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 580; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260; Hausch, VersR 2009, 1178, 1187 ff., 1192; Martis/Winkhart, MDR 2011, 402, 406/407 und MDR 2013, 758, 762; Gehrlein, RiBGH, GesR 2016, 129, 134/135: Nur wenn der Irrtum nicht auf Fahrlässigkeit beruht). 2. Einzelfälle

A 2210

Ist ein Risiko im Zeitpunkt der Behandlung nicht bekannt, besteht keine Aufklärungspflicht. Ist ein bestehendes Risiko dem behandelnden Arzt nicht bekannt und musste es ihm auch nicht bekannt sein, etwa weil es im Zeitpunkt der Behandlung in der medizinischen Wissenschaft noch nicht bzw. nicht ernsthaft oder nur in anderen Spezialgebieten der medizinischen Wissenschaft diskutiert wurde, entfällt seine Haftung mangels Verschuldens (BGH v. 6.7.2010 – VI ZR 198/09, MDR 2010, 1052 = VersR 2010, 1220, 1221 = GesR 2010, 481, 482 Rz. 12, 16 a.E.; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 = MedR 2011, 2244 Rz. 8: Zur weiteren Aufklärung an das OLG Brandenburg zurückverwiesen; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 12: Risiko wurde zum Zeitpunkt der Behandlung in der Fachliteratur nicht ernsthaft diskutiert; OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 20, 21: Komplikation wurde nur in einem von drei Standardlehrbüchern genannt; OLG 486

(Fehlendes Verschulden) Aufklärung

Bremen v. 2.4.2015 – 5 U 12/14, juris Rz. 45 = GesR 2015, 402; OLG Hamm v. 5.12.2005 – 3 U 110/05, AHRS III, 4230/303: Risiko nach den Recherchen des Sachverständigen nur ein einziges Mal in der Literatur beschrieben; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 12: Risiko in der gesamten Fachliteratur nicht beschrieben; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, juris Rz. 9, 11 = GesR 2014, 494, 495; OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 122: Risiko einer Querschnittlähmung hätte aber grundsätzlich bekannt sein müssen; OLG Saarbrücken v. 14.12.2011 – 1 U 172/05–61, GesR 2012, 219, 221: Risiko der Querschnittlähmung musste dem Operateur nicht bekannt sein; Gehrlein, RiBGH, GesR 2016, 129, 134/135: Wenn der Arzt schuldlos unrichtigen Tatsachen erlegen ist, bei deren Richtigkeit er von einer Aufklärung freigestellt gewesen wäre; Diederichsen, GesR 2011, 257, 260/261; Baur, GesR 2011, 577, 580; Hausch, VersR 2009, 1178, 1192/1193; Pauge, Rz. 415, 416; G/G, Rz. C 112 a.E., C 46). In dem vom BGH am 6.7.2010 (VI ZR 198/09, VersR 2010, 1220, 1221 Rz. 8, 9, 13, 16; ähnlich OLG Köln v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, MedR 2012, 121, 123 = VersR 2012, 1565, 1567) entschiedenen Fall hat der Sachverständige ausgeführt, er halte eine Aufklärung über das Risiko einer Querschnittlähmung vor einer CT-gestützten periradikulären Therapie (PRT) im Bereich der Nervenwurzel C7 nach einem Bandscheibenvorfall bzw. einer Bandscheibenprotrusion (Vorwölbung) nach vorangegangener, erfolgloser konservativer Therapie für erforderlich, auch wenn zum damaligen Zeitpunkt noch keine Vorfälle einer Querschnittlähmung bei der Durchführung einer PRT bekannt geworden seien, weil das Risiko möglicher, unbeabsichtigter Blutungen und Schädigungen einer Nervenwurzel bei wirbelsäulennahen Eingriffen, etwa einer Epiduralinfiltration generell besteht und dieses Risiko zum Zeitpunkt des fraglichen Eingriffs in Fachkreisen auch bekannt war.

A 2211

Nach Ansicht des BGH kann der Tatrichter eine Aufklärungspflichtverletzung in einem solchen Fall nicht mit der Argumentation verneinen, dass das spezielle Risiko bei Durchführung der PRT zum Zeitpunkt des Eingriffs in der Fachliteratur nicht erwähnt worden und auch nicht Gegenstand der Aufklärung durch andere Fachärzte (hier: Orthopäde) gewesen sei. Den Chirurgen bzw. Orthopäden könnte allerdings entlasten, wenn das Risiko nur rein theoretisch gegeben war oder die entsprechende Kenntnis hiervon von einem niedergelassenen Chirurgen bzw. Orthopäden zum Zeitpunkt des Eingriffs nicht verlangt werden konnte. Zur Klärung dieser Fragen hat der BGH den Rechtstreit an das OLG Hamburg zurückverwiesen (vgl. hierzu Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 261; Baur, VRiOLG a.D.; GesR 2011, 577, 580). Auch das OLG Köln (v. 12.1.2011 – 5 U 37/10, VersR 2012, 1565, 1567 = MedR 2012, 121, 123 mit zust. Anm. Steffen) fordert den Hinweis auf unter Umständen schwerwiegende, dauerhafte Lähmungen vor einer CT-gestützten periradikulären Lumbalinfiltration, wenn das spezifische Risiko einer dauerhaften Lähmung aus anderen als den sich realisierenden Gründen, nämlich als Folge von Blutergüssen, Entzündungen oder Nervverletzungen nach wirbelsäulennahen Injektionen bekannt bzw. nicht auszuschließen war, auch wenn der Mechanismus unterschiedliche Ursachen haben kann und sich das seltene, schwerwiegende Risiko einer Querschnittlähmung dann auf anderen, zum Zeitpunkt der Aufklärung noch nicht bekannten Gründen realisiert hat. War das schwerwiegende Risiko also generell bekannt, reicht der Hinweis auf die „Möglichkeit von kurzfristigen Taubheitsgefühlen, Schwächen im Bein, Veränderungen, die als Folge einer Infektion bei Punktion auftreten können“ nicht aus (OLG Köln MedR 2012, 121, 122 mit zust. Anm. Steffen, MedR 2012, 124; vgl. auch OLG Köln v. 15.7.2015 – 5 U 202/08, VersR 2016, 191, 192: Hinweis auf Nervenverletzung erfasst auch im Großen und Ganzen dauerhafte Lähmung mit Fußheberschwäche nicht).

A 2212

In der BGH-Entscheidung vom 19.10.2010 (VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223 Rz. 7, 8) ging es um Schadensersatzansprüche einer Patientin, bei der sich nach einer Spinalanästhesie im Jahr 2003 Flüssigkeitsergüsse (Hygrome) im Kopf gebildet hatten. Der BGH führt zunächst aus, dass der Patient auch über sehr seltene Risiken aufzuklären sei, etwa die Entstehung eines subduralen Hygroms oder Hämatoms als Folge einer Spinalanästhesie, wenn dieses Risiko bei seiner Realisierung die Lebensführung des Patienten erheblich belasten würde. Dies war vorliegend der Fall, da die Therapierung eines solchen Hämatoms eine Kopfoperation mit der Ge-

A 2213

487

Aufklärung (Fehlendes Verschulden) fahr von Dauerschäden erforderlich machen kann. Der BGH hat ausgeführt, die Beurteilung des Berufungsgerichts (OLG Brandenburg), es liege kein Aufklärungsverschulden vor, weil einem Anästhesisten im Krankenhausbereich das betreffende Risiko im Jahr 2003 nicht bekannt sein musste, werde von den getroffenen Feststellungen nicht getragen, so dass der Rechtsstreit an die Berufungsinstanz zurückverwiesen wurde (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 224 = GesR 2011, 24, 25 Rz. 8, 9; zust. Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 580; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 261).

A 2214

In einem weiteren, am 29.9.2009 (VI ZR 251/08, VersR 2010, 115, 116 Rz. 11, 12) verkündeten Urteil hat der BGH ausgeführt, vor einer Bypass-Operation am Herzen müsse der Patient über das seltene Risiko einer Erblindung aufgeklärt werden. Auch über ein gegenüber dem Hauptrisiko (hier: Herzinfarkt, Herzstillstand) weniger schweres Risiko (hier: Erblindung) ist aufzuklären, wenn dieses dem Eingriff spezifisch anhaftet, für den Laien überraschend ist und wenn durch die Verwirklichung dieses Risikos die Lebensführung des Patienten schwer belastet werden würde. Ein Aufklärungsmangel sei jedoch nicht verschuldet, wenn der aufklärende bzw. operierende Arzt nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung das nicht genannte Risiko nicht kennen musste, weil es zu diesem Zeitpunkt in der medizinischen Wissenschaft noch nicht bzw. nicht ernsthaft diskutiert wurde.

A 2215

Das Aufklärungsversäumnis ist jedenfalls dann nicht verschuldet, wenn nur eines der drei vom Sachverständigen als Standardlehrbücher bezeichneten Werke die mögliche Komplikation beschreibt bzw. beschrieben hat (OLG Brandenburg v. 9.7.2009 – 12 U 75/08, juris Rz. 20, 21) bzw. wenn die Komplikation in der gesamten, vom Sachverständigen recherchierten medizinischen Literatur erst ein einziges Mal (OLG Hamm v. 5.12.2005 – 3 U 110/05, AHRS III, 4230/303) oder (noch) nicht (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 12) beschrieben worden ist.

A 2216

Fehlt es an einer Aufklärung über ein einzelnes Risiko oder eine alternative Behandlungsmöglichkeit, mangelt es nach einer Ansicht am Aufklärungsverschulden des Arztes, wenn nach Einschätzung des befragten Sachverständigen über das fragliche Risiko in der Praxis nicht aufgeklärt oder dieses Risiko auch in den von Fachleuten (Medizinern und Juristen) entwickelten Aufklärungsbögen nicht erwähnt wird (Hausch, VersR 2009, 1178, 1188/1193; OLG Hamm v. 3.6.1996, AHRS II, 4265/120 bei Hausch, VersR 2009, 1178, 1188). Nach anderer Auffassung (OLG Köln v. 25.4.2007 – 5 U 180/05, VersR 2008, 1072) darf sich kein Arzt grundsätzlich darauf verlassen, dass in einem von ihm benutzten Aufklärungsbogen (z.B. Perimed, Diomed o.a.) alle tatsächlich relevanten, aufklärungsbedürftigen Risiken aufgeführt sind, wenn etwa das in Frage stehende Risiko (hier: 1:1.000) sehr selten ist (hier: Asherman-Syndrom, d.h. Verwachsungen im Uterus mit dem Risiko der Unfruchtbarkeit), aber sich doch typischerweise als Folge des Eingriffs realisieren kann. Dem ist u.E. zuzustimmen, wenn das fragliche Risiko zwar nicht im (möglicherweise nicht mehr aktuellen) Aufklärungsbogen, aber in der Fachliteratur (vgl. hierzu Rz. A 2214 f.) genannt wird.

A 2217

Das OLG Naumburg (v. 28.2.2008 – 1 U 53/07, VersR 2008, 1494, 1496; auch Hausch, VersR 2009, 1178, 1193) lehnt ein Verschulden und damit eine Haftung für einen objektiv vorliegenden Aufklärungsmangel ab, wenn der Arzt das Bestehen einer echten Behandlungsalternative nicht erkennen konnte. Ist etwa die ärztliche ex-ante-Bewertung zweier alternativer Behandlungsmethoden zum Zeitpunkt des Eingriffs oder dessen Nichtvornahme als nicht gleichwertig vertretbar (und damit nicht aufklärungspflichtig), so stellt der hierauf fußende Entschluss, über die andere (Operations-) Methode nicht bzw. nicht im Einzelnen aufzuklären, keine schuldhafte Pflichtverletzung dar (OLG Hamm v. 3.6.1996, AHRS II, 4265/120 bei Hausch, VersR 2009, 1178, 1188).

A 2218

Bestehen bei jahrelangen, erheblichen Schulterschmerzen zum Zeitpunkt der Durchführung des Aufklärungsgesprächs objektiv noch konservative Behandlungsmöglichkeiten, die als ernsthafte und damit aufklärungspflichtige Alternativen in Betracht kommen, scheidet eine Haftung der Behand488

(Fehlendes Verschulden) Aufklärung

lungsseite mangels Verschuldens aus, wenn die behandelnden Ärzte aufgrund der ihnen erteilten, möglicherweise nicht ganz zutreffenden oder unvollständigen Informationen davon ausgehen konnten, dass die grundsätzlich zur Verfügung stehenden konservativen Behandlungsalternativen keinen Erfolg bzw. keine wesentliche Besserung erbracht hatten (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, juris Rz. 57). Eine Haftung des Arztes aufgrund eines Aufklärungsfehlers scheidet auch aus, wenn die unterlassene oder objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum (hier: noch vertretbare Diagnose) beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt (OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 42, 43: Keine unterlassene Sicherungsaufklärung, wenn der Arzt aufgrund der Fehldiagnose folgerichtig keine sofortige Krankenhauseinweisung empfiehlt; OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, VersR 1999, 98; OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 1 U 1/14, MedR 2015, 182: Neurologe verkennt MRT und unterlässt therapeutische Aufklärung über bestehende Behandlungsmöglichkeiten; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49: Kein Hinweis auf konservative Behandlungsmöglichkeit, wenn vertretbar Indikation zur OP/Arthroskopie gestellt wurde; OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1504 = GesR 2016, 571, 574: Haftung dort aber bejaht; Martis/ Winkhart, MDR 2015, 429, 433; Pauge, Rz. 416; Gehrlein, GesR 2016, 129, 135).

A 2218a

So trifft den behandelnden Gynäkologen keine Haftung wegen unterlassener oder fehlerhafter Sicherungsaufklärung über objektiv bestehende Behandlungsalternativen, wenn seine Diagnose noch vertretbar ist und folgerichtig auf eine objektiv bestehende Behandlungsalternative nicht hingewiesen wird (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69; auch OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, NJW 1998, 3422 und Gehrlein, GesR 2016, 129, 135 a.E.).

A 2218b

Konnte der Arzt davon ausgehen, dass der Patient bereits einschlägig informiert war, etwa weil er einen Aufklärungsbogen, der den Hinweis auf die wesentlichen Risiken des Eingriffs und die Passage, alles gelesen und verstanden zu haben, enthielt, im Besitz und unterzeichnet hatte, scheidet eine Haftung wegen eines Aufklärungsversäumnisses mangels Verschuldens aus (OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1630/07, MDR 2008, 1397 = GesR 2009, 383 = OLGR 2008, 796, 798).

A 2219

Vor einer Implantatversorgung kann es ausreichen, wenn der Zahnarzt dem Patienten mehrere Tage vor dem Eingriff eine detaillierte schriftliche Risikoaufklärung aushändigt mit der Aufforderung, diese sorgfältig zu lesen und unterzeichnet an ihn zurückzugeben. Die Behauptung des Patienten, den Inhalt des Aufklärungsformulars einschließlich der Hinweise auf das Risiko dauerhafter Nervschädigungen und Taubheitsgefühlen weder gelesen noch die Risiken anderweitig zur Kenntnis genommen zu haben, ist unglaubhaft, wenn er nicht plausibel erklären kann, warum er den Bogen dennoch unterzeichnet und zurückgegeben hat. Insoweit würde es auch an einem Verschulden des Zahnarztes fehlen, wenn dieser davon ausgehen kann, der Patient hätte die wesentlichen Risiken zur Kenntnis genommen (OLG Koblenz v. 13.11.2014 – 5 U 825/14, MedR 2016, 274 mit zutreffender, ablehnender Anmerkung von Gödicke).

A 2219a

U.E. ist die Auffassung des OLG Koblenz (Rz. A 2219, A 2219a) zu weitgehend, da das grundsätzlich bestehende Erfordernis eines Aufklärungsgesprächs mit dem Argument („Sie haben den Bogen doch gelesen?“) unterlaufen werden könnte. Der Arzt muss jedoch nachweisen, warum die Aufklärung aus seiner Sicht entbehrlich war bzw. er schuldlos von unrichtigen Tatsachen ausgegangen ist. Ein von ihm angenommener Verzicht oder eine bereits erfolgte Voraufklärung muss hinreichend durch Fakten belegt sein (Gehrlein, GesR 2016, 129, 135 mit Hinweis auf BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 288/87, NJW 1988, 2946, 2947 = MDR 1988, 949: Voraufklärung vom Patienten bzw. vom Vorbehandler bestätigt).

489

A 2219b

Aufklärung (Fehlendes Verschulden)

A 2220

Hat der operierende Chef- oder Oberarzt die irrige Vorstellung, der Assistenzarzt hätte den Patienten sachgemäß aufgeklärt, kann es ebenfalls am Verschulden fehlen. Der Operateur muss aber vortragen, welche Vorstellungen er vom Inhalt des Aufklärungsgesprächs hatte und einen auch die Fahrlässigkeit ausschließenden Irrtum beweisen (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1079: Verschulden bejaht; vgl. auch BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, MDR 2007, 523 = VersR 2008, 209, 210 Rz. 8 und Gehrlein, GesR 2016, 129, 133/135: Voraussetzung ist, dass der Irrtum des Behandlers nicht auf Fahrlässigkeit beruht). Der Operateur kann sich auf ein mangelndes Verschulden aber nur dann berufen, wenn durch geeignete organisatorische Maßnahmen und Kontrollen sichergestellt ist, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung durch den damit betrauten Arzt gewährleistet ist (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2008, 209 Rz. 8; vgl. Rz. A 1757 ff.).

A 2221

Die abstrakt-theoretische Möglichkeit eines mangelnden Verständnisses des Patienten über mögliche nachteilige Folgen eines Eingriffs genügt für sich genommen nicht, an einer ordnungsgemäßen Aufklärung zu zweifeln. Zudem würde eine Haftung des Arztes entfallen, wenn er entschuldbar eine wirksame Einwilligung des Patienten annimmt, etwa weil er trotz Anwendung der gebotenen Sorgfalt keine Verdachtsmomente für eine mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten hat (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 95; ebenso OLG München v. 18.12.2008 – 1 U 2213/08, juris Rz. 50: Angeblich fehlende oder beschränkte Geschäftsfähigkeit der Patientin nicht erkennbar; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, GesR 2016, 258 = VersR 2016, 465 = MDR 2016, 210 und OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = juris Rz. 19, 20 = NJW 2015, 79 = MedR 2015, 422, 423: Fehlende Einwilligungsfähigkeit wegen angeblicher Schmerzen bzw. Einnahme eines Schmerzmittels war für den Arzt nicht erkennbar; OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, MDR 2014, 1084 = juris Rz. 12, 13: Arzt konnte annehmen, dass der Patient mit Migrationshintergrund die Aufklärung verstanden hat; OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 208, 281: Arzt konnte von der Einsichtsfähigkeit einer 17-jährigen Patientin, die mit der Mutter erschien, ausgehen; OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, MDR 2011, 1287 = GesR 2011, 679 = MedR 2012, 193; vgl. auch Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1638: Einwilligungsunfähigkeit von Patienten zu beweisen; Genske, MedR 2016, 173, 176/177: Wirksamkeit der Einwilligung einschl. Einwilligungsfähigkeit vom Arzt zu beweisen, Arzt kann sich aber auf hypothetische Einwilligung bzw. bei fehlender Erkennbarkeit auf mangelndes Verschulden berufen).

A 2222

Behauptet der Patient etwa, infolge verminderter Auffassungsgabe habe er die ärztlichen Informationen nicht verstanden, ist dies haftungsrechtlich unerheblich, wenn vom Patienten nicht vorgetragen und bewiesen wird, aufgrund welcher tatsächlichen Umstände der Arzt dies habe feststellen und berücksichtigen müssen (OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, MDR 2011, 1287 = GesR 2011, 679 = MedR 2012, 193; OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, GesR 2016, 258 = VersR 2016, 465 = MDR 2016, 210; OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1630/07, MDR 2008, 1397 = GesR 2009, 383, 385).

A 2222a Beruft sich der Patient darauf, zum Zeitpunkt der Aufklärung wegen stärkster Schmerzen nicht einwilligungsfähig gewesen zu sein, trägt er hierfür die Beweislast, sofern nicht die Gesamtschau der unstreitigen medizinischen Fakten eindeutig die fehlende Einwilligungsfähigkeit belegt. Musste dem Arzt bei der Durchführung des Aufklärungsgespräches nicht bewusst werden, dass die Schmerzen oder die schmerzveranlasste psychische Beeinträchtigung des Patienten einen Grad erreicht hatte, der die Einwilligungsfähigkeit ausschloss, so fehlt es auch am erforderlichen Aufklärungsverschulden (OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = juris Rz. 19, 20, 39, 42 = NJW 2015, 79, zustimmend Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1638; im Erg. auch Genske, MedR 2016, 173, 176/177; vgl. auch OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91 = VersR 2014, 757: Assistierender Chirurg kann davon ausgehen, dass der Patient ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist).

A 2222b Auch die Behauptung des Patienten, infolge der Einnahme eines Schmerzmittels die Aufklärung nicht verstanden zu haben, ist unerheblich, es sei denn, er legt plausibel dar, dass sich die behauptete Beeinträchtigung seiner Wahrnehmungsfähigkeit dem (Zahn-) Arzt erschließen musste. Fehlt ein

490

(Fehlendes Verschulden) Aufklärung

derartiger Vortrag bzw. ist dieser nicht bewiesen, ist ein (möglicherweise) wegen unzureichender Aufklärung rechtswidriger Eingriff entschuldigt (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = VersR 2016, 465 = GesR 2016, 258, 259/260). Bei einem ärztlichen Eingriff schwererer Art mit nicht unbedeutenden Risiken kann der aufklärende Arzt grundsätzlich von der Ermächtigung des mit dem Minderjährigen zum Aufklärungsgespräch erscheinenden Elternteils (hier: 17-jähriger vor einer Schilddrüsenoperation) ausgehen. Jedenfalls wird es in derartigen Fällen aber regelmäßig an einem Verschulden des Arztes fehlen, wenn keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Ermächtigung des beim Aufklärungsgespräch nicht erschienenen Vaters entgegen den ausdrücklichen oder konkludenten Angaben der Mutter nicht vorliegt (OLG Stuttgart v. 16.11.2010 – 1 U 124/09, GesR 2011, 30, 31 = NJW-RR 2011, 747, 748; OLG Koblenz v. 9.10.2013 – 5 U 746/13, MDR 2013, 1344 = GesR 2013, 664 = juris Rz. 18: Aufklärung der Mutter des nicht Einsichtsfähigen Kindes über Impfrisiken ausreichend; auch OLG München v. 18.12.2008 – 1 U 2213/08, juris Rz. 50: Kein Verschulden, wenn die fehlende oder beschränkte Geschäfts- bzw. Einwilligungsfähigkeit für den Arzt nicht erkennbar war; vgl. aber Gehrlein, GesR 2016, 129, 134: Arzt kann sich nicht darauf zurückziehen, die Aufklärung der Angehörigen eines einwilligungsfähigen Patienten sei ausreichend, vgl. auch Rz. A 2223a).

A 2223

Eine 17-jährige Patientin verfügt regelmäßig über die notwendige Einsichtsfähigkeit und ist in der Lage, die Einwilligung zu einer Operation einer chronischen Mittelohrentzündung bei bestehendem Ertaubungsrisiko zu erteilen. Selbst wenn es an der Einsichtsfähigkeit mangeln würde, fehlt es an einem Aufklärungsverschulden, wenn der Aufklärungsbogen den Hinweis auf einen möglichen Misserfolg der Operation sowie auf eine Hörverschlechterung enthält, der Aufklärungsbogen der Patientin zuvor zur Lektüre überlassen worden ist und auch die mit der Patientin erschienene Mutter dem Eingriff zustimmt (OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281/282: Bei dem Eingriff war es zu einer Ertaubung der Patientin gekommen, eine Ertaubung war im Aufklärungsbogen nicht konkret benannt).

A 2223a

Gibt ein ausländischer Patient, der nach dem Eindruck des Arztes der deutschen Sprache ausreichend mächtig ist, während des Aufklärungsgesprächs nicht zu erkennen, dass er die Aufklärung nicht verstanden hat, verlangt er auch nicht die Zuziehung eines Dolmetschers oder wenigstens eines deutsch sprechenden Familienangehörigen, so kann der aufklärende Arzt grundsätzlich davon ausgehen, dass die erteilte Einwilligung in den Eingriff wirksam ist (OLG München v. 14.2.2002 – 1 U 3495/01, GesR 2003, 239, 240; OLG Karlsruhe v. 11.9.2002 – 7 U 102/01, MedR 2002, 104, 105: Arzt kann darauf vertrauen, dass der grundsätzlich sprachkundige Ausländer nachfragt; KG v. 8.5.2008 – 20 U 202/06, MDR 2008, 973 = GesR 2009, 81, 82 und OLG Stuttgart v. 26.6.2001 – 14 U 81/00, AHRS III, 4100/306: Aufklärender Arzt bekundet glaubhaft, Verständigungsschwierigkeiten hätten nicht bestanden; OLG Brandenburg, MedR 1998, 470: Patient beherrscht die deutsche Alltagssprache; zustimmend Muschner, VersR 2003, 826, 827 m.w.N.; Jorzig, GesR 2004, 409, 410; vgl. bereits Rz. A 1818 ff.).

A 2224

Fragt ein Patient mit Migrationshintergrund beim Aufklärungsgespräch mehrmals in einer Weise nach, dass die weitere Reaktion auf die Erläuterungen des (Zahn-) Arztes diesem den Eindruck vermitteln durfte, nunmehr habe der Patient das Wesentliche verstanden, ist ein gleichwohl verbliebenes Aufklärungsdefizit nicht verschuldet. Der Arzt schuldet auch keinen Hinweis auf drohende Behandlungsfehler (OLG Koblenz v. 25.2.2014 – 5 U 1535/13, juris Rz. 12, 13 = NJW-RR 2015, 21, 22 = MDR 2014, 1084).

A 2224a

Nach Ansicht von Hausch (VersR 2009, 1178, 1181/1193), die allerdings noch keinen Eingang in die höchstrichterliche Rechtsprechung gefunden hat, entfällt das Aufklärungsverschulden auch dann, wenn unterschiedliche Rechtsauffassungen verschiedener Gerichte über den notwendigen Inhalt eines Aufklärungsgesprächs bestehen. Denn wenn schon von Richtern eines Fachgerichts (Arzthaf-

A 2225

491

Aufklärung (Fehlendes Verschulden) tungskammer, Arzthaftungssenat) eine Verletzung der Aufklärungspflicht verneint wird, kann von den Ärzten nicht verlangt werden, es besser zu wissen.

A 2226–A 2239

Einstweilen frei.

IX. Beweislast für die Durchführung der Aufklärung Zur Beweislast bei Behandlungsfehlern vgl. R Beweislastumkehr, Rz. B 471 1. Beweislast der Behandlungsseite Vgl. auch Rz. A 602 ff., A 1891a ff., A 2113 ff., A 2136 ff., B 471 ff., P 63 ff., P 83 ff.

A 2240

Die Behandlungsseite trägt die Beweislast für das Vorliegen der vom Patienten erteilten Einwilligung und der zuvor ordnungsgemäß durchgeführten Aufklärung (F/N/W, Rz. 227; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anhang II Rz. 3 ff.). So muss der Arzt bzw. der Krankenhausträger etwa beweisen, dass er den Patienten aufgeklärt hat

A 2240a – gem. § 630e I 2, 630e III, 630h II 1 BGB (vgl. hierzu Rz. P 41 ff., P 63 ff.) insbesondere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der geplanten Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung, deren Erfolgsaussichten, bestehende ernsthafte Behandlungsalternativen, einen etwaigen Verzicht des Patienten auf die Durchführung der Aufklärung,

A 2241

– im Rahmen der Grundaufklärung zumindest „im Großen und Ganzen“, insbesondere über die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs, auch über seltene, mit dem Eingriff verbundene und im Falle ihrer Realisierung dessen Lebensführung schwer belastende Risiken (BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 839; BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074; G/G, Rz. C 86, C 90, C 94: Arzt hat den Nachweis einer Aufklärung „im Großen und Ganzen“ zu führen; vgl. hierzu Rz. A 834 ff., A 1100 ff.),

A 2242

– über die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs und bestehende, ernsthafte Behandlungsalternativen,

A 2243

– bei nicht dringender Indikation oder beschränkten Heilungsaussichten auch über die Erfolgsaussichten des Eingriffs (s.o. Rz. A 1060 ff.),

A 2244

– zu einem Zeitpunkt, in dem eine eigenständige Entscheidung des Patienten für oder gegen den Eingriff noch möglich ist, die Aufklärung also rechtzeitig erfolgt ist (vgl. jetzt § 630e II Nr. 2 BGB; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 216/91, MDR 1992, 1131 = VersR 1992, 747, 749 = NJW 1992, 2354, 2356; BGH v. 7.4.1992 – VI ZR 192/91, MDR 1992, 748 = VersR 1992, 960, 961 = NJW 1992, 2351, 2352). Die Behandlungsseite trägt auch die Beweislast für den Vortrag, dass

A 2245

– überhaupt ein grundsätzlich erforderliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten geführt wurde (vgl. Rz. A 2271 ff.; BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = NJW 2014, 1527 = VersR 2014, 588 Rz. 11, 13 und OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 26, 27: Arzt muss „einigen Beweis“ für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbringen, etwa durch Vorlage eines unterzeichneten Aufklärungsbogens, in dem das Risiko genannt ist),

A 2245a – die Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen vom Patienten stammt (Roßnagel/Nebel, NJW 2014, 886, 887: Das ersetzende Scannen von Dokumenten, z.B. des Aufklärungsbogens, führt stets zu einem Verlust des Beweiswerts, aber streitig),

492

(Beweislast) Aufklärung

– ein der deutschen Sprache erkennbar nicht bzw. kaum mächtiger Patient ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist bzw. bei feststehendem Aufklärungsversäumnis ein Mitverschulden des Patienten vorliegt,

A 2246

– eine Aufklärung unterbleiben musste, weil sie zu einer ernstlichen Gefährdung des Lebens oder der Gesundheit des Patienten geführt hätte,

A 2247

– der Patient nicht aufklärungsbedürftig (vgl. Rz. A 609 ff.) oder über die wesentlichen Risiken bereits vorinformiert war, etwa aus eigenem, medizinischem Fachwissen, der Aufklärung aus vorangegangener, gleichartiger Operation oder aufgrund der vorangegangenen Aufklärung eines vorbehandelnden Arztes (s.o. Rz. A 1830 ff.; BGH v. 25.3.2003 – VI ZR 131/02, GesR 2003, 264 = MDR 2003, 931, 932 und VersR 1984, 538, 539: Voraufklärung durch anderen Arzt; OLG Celle v. 30.9.2002 – 1 U 7/02, VersR 2004, 384, 385: Anderweitige Vorkenntnis; OLG Stuttgart v. 14.10.2003 – 1 U 50/03, AHRS III, 4100/318: Nachweis der Voraufklärung durch einen anderen Arzt; aber OLG Köln v. 12.1.1995 – 5 U 29/94, VersR 1995, 1237: Nach einem Jahr kein „Vorwissen“ mehr; Pauge, Rz. 467: Voraufklärung des Patienten vom Arzt zu beweisen; vgl. auch Stöhr, RiBGH a.D., GesR 2006, 145, 149: Vorwissen bzw. Voraufklärung),

A 2248

– eine nicht von der erteilten Einwilligung umfasste Operationserweiterung nicht vorhersehbar war und der Eingriff im Interesse des Patienten nicht abgebrochen werden konnte, um dessen Einwilligung auch insoweit einzuholen,

A 2249

– sich der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung für die Durchführung des Eingriffs durch den behandelnden Arzt entschieden hätte (vgl. jetzt § 630h II 2 BGB; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719),

A 2250

– sich das aufklärungspflichtige Risiko auch ohne den Eingriff, etwa aufgrund des behandlungsbedürftigen Grundleidens, in derselben oder ähnlichen Weise verwirklicht bzw. sich eine Reserveursache ebenso ausgewirkt hätte (BGH v. 22.3.2016 – VI ZR 467/14, MDR 2016, 822 = GesR 2016, 362, 363 = NJW 2016, 3522 Rz. 14; BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 Rz. 10, 13, 14; BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, GesR 2012, 419 = MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 Rz. 12; G/G, Rz. C 137, C 151: Behandlungsseite ist für die Reserveursache und dafür beweisbelastet, dass es auch bei zutreffender Aufklärung zu dem Eingriff und dem Schaden gekommen wäre; vgl. Rz. A 2113 ff., A 2136 ff., A 2200 ff.),

A 2251

– derselbe Schaden auch bei rechtmäßigem und fehlerfreien ärztlichen Handeln eingetreten wäre, etwa wenn der Patient einen Eingriff nach erfolgter Aufklärung nicht, von einem anderen Arzt, in einem anderen Krankenhaus oder zu einem späteren Zeitpunkt hätte vornehmen lassen (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 10, 13, 14; BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, GesR 2005, 359 = MDR 2005, 1109 = VersR 2005, 942 = NJW 2005, 2072; OLG Hamm v. 21.3.2014 – 26 U 115/11, juris Rz. 15 und Pauge, Rz. 480, 627: Hat der Patient den Kausalitätsnachweis geführt, muss der Arzt den Vollbeweis gem. § 286 ZPO führen, dass derselbe Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativverhalten, d.h. bei Meidung des Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehlers aufgetreten wäre; Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1795; vgl. Rz. A 1891a, A 2200 ff.),

A 2252

– nur ein abgrenzbarer Teil des Schadens auf den Behandlungs- oder Aufklärungsfehler zurückzuführen ist (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, MDR 2014, 830 = GesR 2014, 489, 491 Rz. 20, 25, 27: Steht eine Mitursächlichkeit des Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers für den Schaden fest, hat die Behandlungsseite den Nachweis zu führen, dass der Fehler bzw. der rechtswidrige Eingriff nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat),

A 2252a

– ihn an der unterlassenen oder fehlerhaften Aufklärung kein Verschulden trifft (OLG Schleswig v. 29.8.2014 – 4 U 21/13, GesR 2014, 671 = juris Rz. 52, 53, 62 ff.: Behandlungsseite trägt die Beweislast für das fehlende Verschulden),

A 2252b

493

Aufklärung (Beweislast)

A 2253

– eine echte, ernsthafte Behandlungsalternative, über die nicht aufgeklärt worden ist, bei ihrer Anwendung zu demselben oder einem ähnlich schwerwiegenden Schaden geführt hätte (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = GesR 2012, 217 Rz. 10, 13, 14; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719; vgl. Rz. A 2200 ff.), etwa eine Operation wegen zu später Vorstellung beim Arzt erfolglos geblieben wäre (OLG Oldenburg v. 15.3.1994 – 5 U 152/93, VersR 1995, 96),

A 2254

– sich der Patient im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung über bestehende operative Behandlungsalternativen gegen eine Operation und für die Fortsetzung der durchgeführten konservativen Behandlung entschieden hätte bzw. der Patient bereits fest entschlossen gewesen wäre, sich unter keinen Umständen einer Operation zu unterziehen (OLG Karlsruhe v. 29.5.2002 – 7 U 116/01, AHRS III, 6340/300),

A 2255

– der Patientin der ärztliche Rat zur standardgemäßen Behandlung bzw. Operation, etwa der Vornahme einer gebotenen Sectio, erteilt wurde und sie diesen Rat nicht befolgt hätte bzw. sich im Falle der Erteilung des ärztlichen Rates gegen die empfohlene Sectio bzw. sonstige therapeutische Maßnahme entschieden hätte (OLG Hamm v. 23.4.2002 – 3 U 8/01, VersR 2003, 1312, 1313; B/L/PKatzenmeier, § 823 BGB Anhang II, Rz. 84, S. 191),

A 2256

– der Patient sich in sonstiger Weise bei Erteilung der Aufklärung nicht „aufklärungsrichtig“ verhalten (vgl. Rz. A 609 ff., A 1895, A 2206 ff.; BGH v. 8.11.1988 – VI ZR 320/87, MDR 1989, 244 = NJW 1989, 1536, 1537 = VersR 1989, 186, 187; BGH v. 25.4.1989 – VI ZR 175/88, NJW 1988, 2318, 2319 = MDR 1989, 805 = VersR 1989, 702; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522 = juris Rz. 42, 52 und OLG Hamm VersR 2001, 897: Tatsächliche Vermutung bzw. Anscheinsbeweis spricht für „aufklärungsrichtiges Verhalten“; OLG Köln v. 10.4.1991 – 27 U 35/90, VersR 1992, 1231, 1232: Arzt muss gegenteiligen Entschluss des Patienten beweisen; OLG Köln v. 21.4.2008 – 5 U 116/07, VersR 2009, 405 und OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 53: Aber nicht, wenn mehrere Verhaltensalternativen bestehen; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB, Anhang II Rz. 84, S. 191) oder eine empfohlene Behandlungsalternative entgegen medizinischer Vernunft ausgeschlagen hätte (BGH v. 12.11.1991 – VI ZR 369/90, MDR 1992, 651 = NJW 1992, 741; OLG Hamm v. 24.4.2002 – 3 U 8/01, VersR 2003, 1312, 1313),

A 2257

– welche Anweisungen seitens des Chefarztes bzw. des Operateurs zur Durchführung eines korrekten Aufklärungsgesprächs erteilt und welche Kontrollmaßnahmen hierfür ergriffen worden sind (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, GesR 2007, 108 = MDR 2007, 523 = VersR 2007, 209, 210 Rz. 9, 10). 2. Beweislast des Patienten

A 2258

Der Patient muss insbesondere darlegen und beweisen, dass

A 2259

– sein Gesundheitsschaden gerade auf der Behandlung beruht, die mangels ordnungsgemäßer Aufklärung rechtswidrig war (BGH v. 27.3.2008 – VI ZR 69/07, NJW 2008, 2344, 2345 Rz. 18, 20; BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9: Der Patient trägt die Beweislast dafür, dass der Schaden durch den rechtswidrigen Eingriff des Arztes oder auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen ist; eine Unterlassung ist für den Schaden nur dann kausal, wenn pflichtgemäßes Handeln den Eintritt des Schadens verhindert hätte, was der Patient beweisen muss; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 25, 40: Patient hat die Beweislast, dass sich bei Meidung des Behandlungsfehlers ein für ihn günstigerer Kausalverlauf ergeben hätte; Pauge, Rz. 488, 626; vgl. Rz. A 2136 ff., A 1891a); zu beachten ist jedoch, dass der nicht von einer ordnungsgemäßen Aufklärung gedeckte (operative) Eingriff den „Primärschaden“ darstellt und es sich bei den Folgen eines rechtswidrigen Eingriffs um „Sekundärschäden“ i.S.d. § 287 ZPO handelt, so dass der Patient für die Sekundärschäden nur eine „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ nachweisen muss (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223, 494

(Beweislast) Aufklärung

224 = GesR 2011, 24, 25 Rz. 18, 21; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 13), – ein Behandlungsfehler, eine Abweichung vom medizinischen Facharztstandard vorliegt und der vom Arzt durchgeführte Eingriff nicht indiziert war (OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 51, 70, 83),

A 2259a

– der Arzt einen besonderen Befund, der eine andere Behandlungsalternative bzw. eine andere Operationsmethode nahegelegt hätte, hätte erkennen müssen (OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653),

A 2259b

– Hygienestandards nicht eingehalten oder aufklärungspflichtig gewesen wären (OLG Köln v. 26.6.2013 – 5 U 8/13, VersR 2014, 633, 634: Das Auftreten eines Spritzenabszesses im zeitlichen Zusammenhang mit einer verabreichten Injektion begründet nicht den Beweis des ersten Anscheins, dass Hygienestandards nicht eingehalten worden sind, die Beweislast bleibt beim Patienten),

A 2259c

– der Schaden durch den nicht rechtmäßigen Teil des Eingriffs verursacht wurde, wenn dieser sowohl durch den von der Einwilligung gedeckten und behandlungsfehlerfrei durchgeführten Teil eines Eingriffs als auch durch den nicht von der Einwilligung gedeckten und daher nicht rechtmäßigen Teil verursacht worden sein kann (vgl. Rz. A 2133 ff.; OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30 = GesR 2017, 445, 446: gem. § 287 ZPO; OLG Karlsruhe v. 17.2.2003 – 7 U 156/02, GesR 2003, 239; OLG Koblenz v. 7.8.2003 – 5 U 1284/02, NJW-RR 2003, 1607 = GesR 2004, 24 = MedR 2004, 690; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320),

A 2260

– sein Entscheidungsrecht im Fall einer verspäteten Aufklärung verkürzt worden ist (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, MDR 1995, 159 = VersR 1994, 1235),

A 2261

– eine Aufklärung über bestimmte, vom Patienten darzulegende alternative Behandlungsmethoden erforderlich gewesen wäre (Spickhoff, NJW 2002, 1758, 1762; L/K-Laufs/Kern, § 107 Rz. 22: Patient muss die Existenz einer bestehenden Behandlungsalternative darlegen, u.E. abzulehnen, kann vom Laien nicht verlangt werden, Patient muss sich nicht fachkundig machen),

A 2262

– er sich, falls die Behandlungsseite behauptet, er hätte dem Eingriff auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zugestimmt, in einem „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ befunden hat, wobei die Darlegung lediglich plausibel sein muss (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = VersR 2005, 836, 837 = NJW 2005, 1718, 1719; vgl. Rz. A 1900 ff.),

A 2263

– er seine zunächst erteilte Einwilligung nachträglich widerrufen hat (BGH v. 18.3.1980 – VI ZR 155/78, MDR 1980, 746 = NJW 1980, 1903, 1904),

A 2264

– er nicht einwilligungsfähig gewesen sei (OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, MDR 2011, 1287 = GesR 2011, 679 = MedR 2012, 193; OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = juris Rz. 39, 42; Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1638),

A 2265

– eine vom unterzeichneten Formular abweichende Operationsmethode vereinbart worden ist (F/N/W, Rz. 229: wenn die im Formular genannte Methode zur Anwendung kam),

A 2266

– der Arzt eine medizinisch gebotene therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) unterlassen hat (Pauge, Rz. 630, 378; OLG Hamm v. 29.10.2015 – I-3 U 55/14, juris Rz. 57, 71, 73: auch der Kausalzusammenhang zwischen der unterlassenen Aufklärung und dem Primärschaden ist vom Patienten gem. § 286 ZPO nachzuweisen; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Beweislast für eine unterlassene therapeutische Aufklärung liegt beim Patienten; ist der aus medizinischen Gründen nicht dokumentationspflichtige Hinweis nicht dokumentiert und die Aussage des Arztes glaubhaft, bleibt die Patientin beweisfällig),

A 2267

– die (tatsächlich unterlassene) rechtzeitige Information im Rahmen der Sicherungsaufklärung therapeutische Konsequenzen für den Patienten gehabt hätten, die zu einem für den Patienten günstigeren Verlauf geführt hätten (OLG Saarbrücken v. 6.7.2016 – 1 U 87/14, GesR 2016, 691: das unterlassene CT hätte keine therapeutischen Konsequenzen gehabt),

A 2267a

495

Aufklärung (Beweislast)

A 2267b – er zu einer aus medizinischer Sicht erforderlichen Nachuntersuchung vom Arzt nicht ordnungsgemäß einbestellt worden ist (OLG Hamm v. 14.7.2003 – 3 U 128/02, VersR 2005, 837: Der Arzt hat aber etwa erteilte Hinweise anlässlich der Vereinbarung einer Wiedervorstellung vorzutragen),

A 2267c

– der Arzt den erforderlichen Hinweis, umgehend ein Krankenhaus aufzusuchen, entgegen dessen Behauptung (sekundäre Darlegungslast!) nicht oder nicht mit dem gebotenen Nachdruck erteilt hat, selbst wenn es nicht sehr wahrscheinlich ist, dass er einem solchen Rat nicht gefolgt wäre (OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 14, 21: Jedenfalls die Gründe für die Empfehlung sind nicht dokumentationspflichtig; OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 158 und OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 58, 59: Hinweis bzw. Empfehlung nicht dokumentationspflichtig; vgl. Rz. D 326),

A 2268

– er im Rahmen der therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung) nicht unter Erläuterung des Risikos einer Versäumung des Termins zur Wiedervorstellung darauf aufmerksam gemacht worden sei, der Nachuntersuchungstermin habe erhebliche Bedeutung für seine Gesundheit und müsse deshalb wahrgenommen werden (OLG Hamm v. 14.7.2003 – 3 U 128/02, VersR 2005, 837; vgl. hierzu Rz. A 602 f., A 658 ff., A 664, D 203g, D 318),

A 2268a – vor einer Sterilisation der Hinweis auf die Versagerquote unterlassen wurde; ist der (therapeutische) Hinweis nicht dokumentiert, aber die Aussage des Arztes glaubhaft, bleibt die Patientin beweisfällig (OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42),

A 2268b – die Dokumentation unrichtig oder unvollständig ist (OLG Köln v. 14.4.2014 – 5 U 117/13, juris Rz. 3, 4, 9),

A 2268c

– der handschriftliche Vermerk des aufklärenden Arztes über die Durchführung der Aufklärung bzw. der Hinweis auf einzelne Risiken nach der von ihm vorgenommenen Unterzeichnung des Aufklärungsbogens nachträglich angebracht worden ist (OLG Hamm v. 18.4.2005 – 3 U 259/04, AHRS III, 6805/321 = BeckRS 2006, 9612 mit NA-Beschl. BGH v. 16.5.2005 – VI ZR 138/05; OLG Frankfurt v. 19.5.1993 – 13 U 138/92, VersR 1994, 986 und OLG Frankfurt v. 7.4.1998 – 8 U 206/97, VersR 1999, 758; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = BeckRS 2007, 12673; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 489; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 881; Ramm, MDR 2012, 463, 465: Beweislast für Fälschung bzw. nachträgliche Veränderung liegt beim Patienten; Pauge, Rz. 628: Patient hat die Beweislast dafür, dass die Einverständniserklärung bei Unterzeichnung noch nicht den Vermerk über weitere Umstände enthielt). Wurde dem Patienten entgegen § 630e II 2 BGB keine Abschrift bzw. Kopie des unterzeichneten Aufklärungsbogens ausgehändigt, dürfte dies hinsichtlich der handschriftlichen Eintragungen ab dem 26.2.2013 aber nunmehr zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen (vgl. Rz. P 53 ff.). Nach Einführung des § 630f I BGB kommt einer EDV-Dokumentation ohne Sicherung gegen Veränderungen nicht mehr der Beweiswert einer herkömmlichen, schriftlichen Dokumentation ohne Änderung zu (OLG Frankfurt v. 13.11.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9).

A 2269

Eine Beweislastumkehr wie etwa beim Vorliegen eines R groben Behandlungsfehlers, Rz. G 101, bei R unterlassener Befunderhebung, Rz. U 1; Rvoll beherrschbaren Risiken, Rz. V 301 oder R Dokumentationsversäumnissen, Rz. D 201, kommt dem Patienten auch bei „groben“Aufklärungsfehlern nicht zugute (BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = VersR 1992, 238, 240; OLG Hamburg v. 27.11.1998 – 1 U 182/97, VersR 2000, 190, 191; OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, VersR 2008, 924, 925: Pflicht zur Risikoaufklärung ist der Figur des „groben Behandlungsfehlers“ nicht zugänglich; OLG Stuttgart v. 12.2.1985 – 12 U 149/84, VersR 1987, 391, 392; Wenzel-Simmler, Rz. 1665; F/N/W, Rz. 229; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284 a.E.; G/G, Rz. C 130, 149: „Kategorie überflüssig“).

496

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

X. Aufklärungsgespräch, Dokumentation und „ständige Aufklärungsübung“ 1. Keine übertriebenen Anforderungen An den vom Arzt zu führenden Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung, welche regelmäßig ein Aufklärungsgespräch verlangt, dürfen im Hinblick auf die „Waffengleichheit“ im Arzthaftungsprozess keine unbilligen oder übertriebenen Anforderungen gestellt werden (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, MDR 2014, 466 = GesR 2014, 227 = VersR 2014, 588 = NJW 2014, 1527 Rz. 13; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 Rz. 9; BGH v. 8.1.1985 – VI ZR 15/83, NJW 1985, 1399 = MDR 1985, 923; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21, 22; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626 = juris Rz. 32: Keine unbillig hohen Anforderungen, im Zweifel ist dem Arzt zu glauben; OLG Karlsruhe v. 7.4.2010 – 7 U 114/09, GesR 2010, 367, 368 = juris Rz. 14: „Prozessuale Waffengleichheit“, Arzt ist anzuhören; OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 14–16: Nachweis der ständigen Aufklärungsübung auch ohne unterzeichneten Aufklärungsbogen möglich; OLG Koblenz v. 19.3.2012 – 5 U 1260/11 mit NZB BGH v. 6.11.2012 – VI ZR 177/12, VersR 2013, 462, 463: Ständige Aufklärungsübung auch hinsichtlich erhöhter Risiken; OLG München v. 1.7.2013 – 1 U 213/13, juris Rz. 16, 17 und OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = juris Rz. 44: Es dürfen keine unbilligen oder übertriebenen Anforderungen an den Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung gestellt werden; OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, NJW-RR 2015, 794; OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 34; Pauge, Rz. 620; G/G, Rz. C 88, C 134, C 135; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 56, 57 und XI 152; F/N/W, Rz. 228; Wenzel-Simmler, Rz. 1732, 1735: Keine übertriebenen Anforderungen, ggf. Parteivernehmung des Arztes; L/K-Laufs, § 62 Rz. 14, 15, 16; Ramm, RiOLG, MDR 2012, 463, 464; Peting/Rensen, MDR 2012, 877, 880).

A 2270

2. BGH-Rechtsprechung Die nachfolgend im Einzelnen dargestellte Rechtsprechung der Oberlandesgerichte ist teilweise uneinheitlich. Nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes zum 26.2.2013 bestand zudem im Hinblick auf den Wortlaut des § 630 f II BGB, wonach auch „Einwilligungen und Aufklärungen“ zu dokumentieren seien, Verwirrung (vgl. hierzu Martis/Winkhart, MDR 2015, 429 ff. und MDR 2017, 858 ff. mit Darstellung des Streitstandes und nachfolgend Rz. A 2274, A 2274a). Nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes hat der BGH im Wesentliches Folgendes ausgeführt (vgl. BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, NJW 2014, 1527 = GesR 2014, 227 = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 11–13, 18; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/14, VersR 2015, 196 = juris Rz. 9, 12–14):

A 2271

Ist „einiger Beweis“, etwa in der Form eines vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsformulars, für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbracht, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im Einzelfall in der gebotenen Weise geschehen ist. In jedem Falle bedarf es einer verständnisvollen und sorgfältigen Abwägung der tatsächlichen Umstände, für die der Tatrichter einen erheblichen Freiraum hat (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 11; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = juris Rz. 9). Es ist nicht unbedingt erforderlich, dass sich der Arzt an das konkrete Aufklärungsgespräch erinnert. Da an den vom Arzt zu führenden Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung keine unbilligen oder übertriebenen Anforderungen zu stellen sind, darf das Gericht seine Überzeugungsbildung gem. § 286 ZPO auch auf die Angaben des Arztes über eine erfolgte Risikoaufklärung stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig ist, die entsprechende Aufklärung seiner zum fraglichen Zeitpunkt praktizierten „ständigen Übung“ entspricht und der Patient ein Aufklärungsformular unterzeichnet hat, das einen Hinweis auf das sich realisierende Risiko enthält (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 11, 13). Liegt kein vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbogen vor, in dem das sich realisierende Risiko genannt ist, ist es revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn sich das Berufungsgericht nach 497

A 2271a

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) Anhörung des beklagten Arztes und Vernehmung einer Arzthelferin zur „ständigen Aufklärungsübung“ nicht die Überzeugung bilden kann, dass der Arzt den Patienten „wie üblich“ aufgeklärt hat (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196, 197 Rz. 12; ebenso Vorinstanz OLG Hamm v. 3.9.2013 – 26 U 85/12, GesR 2013, 730, 732 = MedR 2014, 309, 311: Daraus, dass eine Arzthelferin um den üblichen Inhalt eines Aufklärungsgespräches weiß, kann nicht geschlossen werden, dass der Arzt den Patienten auch im konkreten Fall auf bestimmte, nicht im Aufklärungsbogen genannte Risiken hingewiesen hat; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 25–29: Die Indizwirkung des Aufklärungsbogens umfasst nicht den behaupteten Hinweis auf dort nicht genannte Risiken bzw. bestehende Behandlungsalternativen; OLG Köln v. 4.8.2014 – 5 U 157/13, juris Rz. 21, 22 = GesR 2015, 156, 157 = MedR 2015, 264, 266: Risiko im Aufklärungsbogen nicht genannt, aufklärender Arzt hat schematische Hinweise behauptet, Aufklärung nicht nachgewiesen; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494, 496: Risiko im Aufklärungsbogen nicht erwähnt, Vorlage verschiedener Versionen schriftlicher Patienteninformationen, Nachweis der ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung nicht geführt; OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = NJW-RR 2015, 795, 796 = juris Rz. 14, 15, 18: Nachweis der Aufklärung über Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung nicht geführt, wenn das Risiko im Aufklärungsbogen nicht genannt ist und der Arzt erklärt, er bespreche regelmäßig die häufigsten Komplikationen wie Entzündungen, Überkorrektur, Unterkorrektur, Narbenbildung).

A 2271b Aber auch der Arzt, der keine Formulare benutzt, die Aufklärung nicht dokumentiert und für

A 2271c

den konkreten Einzelfall keine Zeugen zur Verfügung hat, muss eine faire und reale Chance haben, den ihm obliegenden Beweis für die Durchführung und den Inhalt des Aufklärungsgespräches zu führen. Aus medizinischer Sicht ist – anders als bei bestimmten Behandlungsmaßnahmen – eine Dokumentation der Aufklärung regelmäßig nicht erforderlich (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = VersR 2014, 588 Rz. 12; Pauge, Rz. 474 und die Nachweise bei Martis/Winkhart, MDR 2015, 429 ff. sowie Rz. A 2274, A 2274a). Ebenso wie dem Arzt der Nachweis der Aufklärung nicht verwehrt ist, wenn er sie überhaupt nicht dokumentiert hat, muss es ihm möglich sein, über den schriftlich dokumentierten Text hinausgehende Inhalte seines Aufklärungsgespräches nachzuweisen. Dies gilt sowohl für den Fall, dass das sich realisierende Risiko in dem vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsformular nicht erwähnt, als auch für den Fall, dass darüber hinaus durch handschriftliche Zusatzeinträge ein weitergehender Gesprächsinhalt dokumentiert ist (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 12; vgl. aber § 630e II 2 BGB, hierzu Rz. A 2274, A 2274a). Das Aufklärungsformular ist – sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht – sogleich ein Indiz für den Inhalt des (behaupteten) Aufklärungsgespräches (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 13 a.E.; ebenso OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 38 = VersR 2016, 195, 196 = MedR 2016, 344, 345: Unterzeichnetes Aufklärungsformular stellt ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches sowohl in positiver wie auch in negativer Hinsicht dar, Nachweis der Aufklärung über dauerhafte Nervschädigung im Bogen nicht enthalten und vom Arzt nicht anderweitig geführt; ebenso OLG Frankfurt v. 29.11.2016 – 8 U 143/13, S. 13 = GesR 2017, 434, 435). Das Berufungsgericht kann sich aber dennoch die Überzeugung bilden, dass ein im Aufklärungsbogen nicht genanntes Risiko vom aufklärenden Arzt auch tatsächlich erwähnt worden ist (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 18: Der aufklärende Arzt hatte ausgeführt, er wäre besonders sensibilisiert gewesen, weil er die entsprechenden Nebenwirkungen bereits bei anderen Patienten erlebt hätte).

498

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

3. OLG-Rechtsprechung Nachfolgend wird die – teilweise divergierende – Rechtsprechung der Oberlandesgerichte mit den einzelnen Literaturansichten dargestellt.

A 2272

a) Nachweis geführt Im Zweifel ist den Angaben des Arztes über eine erfolgte Risikoaufklärung zu glauben, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und „einiger Beweis“ für ein Aufklärungsgespräch erbracht worden ist. „Einiger Beweis“ für die Durchführung eines Aufklärungsgesprächs ist regelmäßig bereits dann erbracht, wenn der Arzt sich zwar nicht mehr an das konkrete Aufklärungsgespräch erinnert, er aber einen in vergleichbaren Fällen regelmäßig besprochenen Aufklärungsinhalt („ständige, ausnahmslose Übung“) darlegt und das fragliche Risiko in einem vom Patienten unterzeichneten (formularmäßigen, erst recht einem individuellen) Aufklärungsbogen enthalten ist (Dies wurde in folgenden Fällen im Sinne der Behandlungsseite bejaht: OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 27, 28: Glaubwürdige Darstellung einer ständigen Aufklärungsübung/Hinweis auf Nervenverletzungen, Risiken im Aufklärungsbogen markiert; OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21, 23: Unterzeichnetes Aufklärungsformular, Risiko „im Großen und Ganzen“ genannt; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 26, 28: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und allgemein geschilderte, ständige Aufklärungsübung; OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – I-8 U 56/04, GesR 2005, 464: Handschriftlicher Hinweis im Aufklärungsbogen auf das sich realisierende Risiko; OLG Düsseldorf v. 8.5.2008 – I-8 U 38/07, OLGR 2009, 199, 201: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und Parteivernehmung des Arztes; OLG Frankfurt v. 5.8.2008 – 8 U 267/07, juris Rz. 23, 26, 29 = GesR 2009, 83, 84: Risiko im Aufklärungsbogen erwähnt und Zeugenaussage einer Arzthelferin; OLG Frankfurt v. 29.11.2016 – 8 U 143/13, S. 13 f. = GesR 2017, 434, 435; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, juris Rz. 55, 57 = GesR 2016, 220, 221: Ständige Aufklärungsübung schlüssig dargelegt, Risiko von den Hinweisen im Aufklärungsbogen erfasst, auch Kausalzusammenhang von der Patientin nicht nachgewiesen; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 55, 57: Unterzeichneter Aufklärungsbogen, in dem das Risiko genannt ist, zudem handschriftliche Skizzen bzw. Anmerkungen des Arztes; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Verdeutlichung der „Stoßrichtung“ der Risiken im Aufklärungsbogen und glaubhafte Angabe der ausnahmslosen Aufklärungsübung; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626: Unterzeichneter Aufklärungsbogen, Risiken teilweise handschriftlich eingetragen; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 40, 41: Risiko im bei der Patientin verbliebenen Mantelbogen erwähnt und in einem Arztbrief an den Hausarzt enthalten; OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257: Aufklärung über Möglichkeit und Risiken einer Netzimplantation bei Bauchoperation nachgewiesen, wenn im Aufklärungsbogen ein Netz eingezeichnet ist und Hinweis auf ständige Aufklärungsübung glaubhaft ist; KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, juris Rz. 28–30: „Einiger Beweis“ durch unterzeichneten Aufklärungsbogen, Skizze und glaubwürdige Angaben des Arztes erbracht; OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 4265/307 sowie OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 15, 16: Stimmige und nachvollziehbare Zeugenaussage des aufklärenden Arztes; OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422 und OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 15, 16: Schlüssige Schilderung einer ständigen Aufklärungsübung kann auch bei fehlendem Aufklärungsbogen genügen; OLG Koblenz v. 16.10.2015 – 5 U 853/15, juris Rz. 11–13: Risiko der Darmperforation im Aufklärungsbogen genannt, Arzthelferin bestätigt ständige Aufklärungsübung des Arztes; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 602/15, juris Rz. 19, 20, 21 = MedR 2016, 342, 344: Aufklärungsgespräch unstreitig, Risiko der Erblindung als „Verl. des Auges“ im Bogen erwähnt, glaubhafte Bekundung des Arztes, den drohenden Verlust des Sehvermögens bei diesem Kürzel zu erwähnen; OLG Koblenz v. 19.3.2012 – 5 U 1260/11, VersR 2013, 462, 463: Handschriftlich unterstrichener Hinweis auf „Verletzung von Nachbarorganen“; OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422: Kein Aufklärungsbogen, glaubhafte Angaben des Arztes, signifikante Erinnerungsdefizite des Patienten; OLG Koblenz v. 1.8.2011 – 5 U 713/11, GesR 2011, 1287: Unterzeichneter Aufklä499

A 2272a

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) rungsbogen und glaubhafte Darstellung des Arztes; OLG Koblenz v. 12.6.2008 – 5 U 1630/07, MedR 2008, 672, 673 und OLG Koblenz v. 12.5.2010 – 3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626: Risiken im unterzeichneten Aufklärungsbogen teilweise handschriftlich eingetragen; OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 25, 26 = VersR 2016, 604, 605: Hinweis auf das Infektionsrisiko vor Verabreichung einer Kortisonspritze in den Behandlungsunterlagen dokumentiert, glaubhafte Schilderung der ständigen Aufklärungspraxis durch den Arzt und eine Arzthelferin; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 3, 5, 8: Durchführung des Aufklärungsgespräches unstreitig, Aufklärungsbogen enthält das sich realisierende Risiko hinsichtlich seiner „Stoßrichtung“; OLG Köln v. 18.11.2013 – 5 U 41/13, juris Rz. 38, 40: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und handschriftliche Ergänzung „Querschnittlähmung“; OLG Köln v. 13.11.2012 – 5 U 69/12, VersR 2013, 463, 464: Kein Aufklärungsbogen, Eintrag der Aufklärung in den Behandlungsunterlagen und glaubhafte Schilderung des Arztes; OLG Köln v. 28.9.2015 – 5 U 81/15, MedR 2017, 56, 57: Kein Aufklärungsbogen, Fehlen einer ausführlichen Dokumentation, Darstellung der ständigen Aufklärungsübung schlüssig; OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 37, 38, 39: Hinweis auf nicht dokumentiertes Risiko in der Rechnung und Bestätigung der ständigen Aufklärungsübung durch Zahnarzthelferin; OLG München v. 26.9.2013 – 1 U 1665/12, juris Rz. 71, 73: Unterzeichnetes Aufklärungsformular stellt ein gewichtiges Indiz dafür dar, dass das Aufklärungsgespräch mit dem dokumentierten Inhalt stattgefunden hat; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 31, 32, 33: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und glaubhafte Angaben des Arztes hinsichtlich einer ständigen Aufklärungsübung; OLG München v. 24.11.2011 – 1 U 976/11, juris Rz. 75: Unterzeichnetes Aufklärungsformular ohne Ankreuzungen, handschriftliche Vermerke waren bereits zuvor angebracht worden, glaubhafte Schilderung der ständigen Aufklärungsübung durch den Operateur; OLG München v. 3.11.2011 – 1 U 984/11, juris Rz. 37: Unterzeichneter Aufklärungsbogen unter Darstellung eines regelmäßig geübten, korrekten Aufklärungsprogramms; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43: Zeugen- oder Parteivernehmung zweier Ärzte bei widersprüchlichem Vortrag der Patientin; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = NJW-RR 2011, 749, 750 = juris Rz. 44 und OLG München v. 26.9.2013 – 1 U 1665/12, juris Rz. 71, 73: Unterzeichneter Aufklärungsbogen, Darstellung der „ständigen Aufklärungsübung“ durch den Arzt; OLG München v. 14.1.2011 – 1 U 5275/10, juris Rz. 5 und v. 17.2.2011 – 1 U 5275/10, juris, LS 2 und Rz. 10 sowie OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 62 und v. 1.7.2013 – 1 U 213/13, juris Rz. 16, 17, 20: Im Zweifel ist dem Arzt zu glauben, wenn „einiger Beweis“ für ein Aufklärungsgespräch erbracht wurde; OLG München v. 13.6.2013 – 1 U 4904/09, juris Rz. 58, 60 und OLG München v. 1.7.2013 – 1 U 213/13, juris Rz. 16, 17, 20: Schlüssige, glaubhafte Schilderung des Arztes und unterzeichneter Aufklärungsbogen; Verwendung verschiedener Stifte entwertet die Indizwirkung nicht; OLG München v. 4.6.2009 – 1 U 3200/08, OLGR 2009, 848, 849: Handschriftliche Notizen des Arztes zu den möglichen Risiken im Aufklärungsbogen; OLG München v. 18.12.2008 – 1 U 2213/08, juris Rz. 42, 43: Parteianhörung des Arztes und Bestätigung der ständigen Aufklärungspraxis durch andere Ärztin oder Arzthelferin; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 86, 88, 89: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und handschriftliche Eintragung „will nicht mehr abwarten“ indiziert Hinweis auf Alternative des Abwartens; OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, juris Rz. 8 = NJW-RR 2015, 794: Aufklärungsgespräch unstreitig, kein Aufklärungsbogen, glaubhafte Darlegung der ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung, die von einer Zahnarzthelferin als Zeugin bestätigt wird; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 25–29: Hinweis auf ernsthafte Behandlungsalternative im Aufklärungsbogen nicht enthalten, Aufklärung kann vom Arzt anderweitig nachgewiesen werden; OLG Naumburg v. 15.3.2012 – 1 U 72/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2013, 245: Aufklärungsgespräch dem Grunde nach unstreitig und glaubhafte Darstellung der ständigen Aufklärungspraxis; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, BeckRS 2007, 12673: Individuelle, handschriftliche Eintragungen im Aufklärungsbogen; OLG Oldenburg v. 26.1.2005 – 5 U 9/04, AHRS III, 4350/311: Glaubhafte Angaben des aufklärenden Arztes, wenn der schlüssige Sachvortrag des Arztes durch entsprechende Eintragungen in der Patientenkartei untermauert wird; OLG Stuttgart v. 28.11.2006 – 1 U 121/06: Unterzeichneter Aufklärungsbogen mit handschriftlichen Ergänzungen und schlüssiger Darstellung der „ständigen Aufklärungsübung“; OLG Stuttgart v. 23.8.2011 – 1 U 51/11, S. 8: Skizze des Arztes mit Hinweis auf mögliche Nervverletzungen auf der Rückseite des unterzeichneten Aufklärungsbogens; OLG Zweibrücken v. 500

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

11.10.2005 – 5 U 10/05 mit NZB BGH v. 5.12.2006 – VI ZR 228/05, AHRS III, 5350/305: Unterzeichneter Aufklärungsbogen oder entsprechende Eintragungen in der Patientenkartei wie „OP besprochen“ und schlüssige, glaubhafte Darstellung einer „ständigen Aufklärungsübung“; Literatur: B/P/ S-Glanzmann, VRiOLG a.D., § 287 ZPO Rz. 129; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 57, 58 und XI 152: Aufklärungsformulare nur von geringem Beweiswert, allenfalls Indiz, Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung auch ohne Dokumentation möglich; G/G, Rz. C 88, C 135; Pauge, Rz. 620: Unterzeichneter Aufklärungsbogen ist sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches; Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1637: Einiger Beweis durch ein unterzeichnetes Aufklärungsformular erbracht, wenn Aufklärungsgespräch unstreitig oder nachgewiesen ist; Hüwe, GesR 2004, 470; Kern, GesR 2009, 1, 5; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 881: Unvollständiges oder unrichtiges Aufklärungsformular erweckt gravierende Zweifel an der gebotenen Aufklärung; Ramm, MDR 2012, 463, 464: Ist das aufklärungspflichtige Risiko im Bogen nicht genannt, spricht dies gegen eine insoweit erteilte Aufklärung). Dies gilt jedenfalls dann, wenn unstreitig oder nachgewiesen ist, dass zwischen dem Arzt und dem Patienten ein Gespräch stattgefunden hat, in dem es um die bevorstehende Operation ging und/oder auf handschriftliche Zusätze bzw. individuelle Zeichnungen im unterzeichneten Aufklärungsbogen gestützt wird (OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21, 23: Aufklärungsgespräch unstreitig, Risiko „im Großen und Ganzen“ im Aufklärungsformular beschrieben, ständige Aufklärungsübung glaubwürdig dargestellt; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 40, 41: Aufklärungsgespräch dem Grunde nach unstreitig, Risiko im bei der Patientin verbliebenen Mantelbogen erwähnt; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 602/15, juris Rz. 19, 20, 21 = MedR 2016, 342, 344: Aufklärungsgespräch unstreitig, Risiko der Erblindung als „Verl. des Auges im Bogen erwähnt, glaubhafte Bekundung des Arztes, den drohenden Verlust des Sehvermögens bei diesem Kürzel zu erwähnen; OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422: Glaubhafte Angaben des Arztes bei signifikanten Erinnerungsdefiziten des Patienten ausreichend; OLG Köln v. 13.11.2012 – 5 U 69/12, VersR 2013, 463, 464: Bloßer Vermerk über ein Aufklärungsgespräch in den Behandlungsunterlagen bei glaubhafter Schilderung des Arztes und widersprüchlicher Schilderung des Patienten; OLG Köln v. 17.4.2014 – 5 U 148/13, juris Rz. 8: Aufklärungsgespräch unstreitig, Aufklärungsbogen enthält das Risiko „im Großen und Ganzen“ hinsichtlich der „Stoßrichtung“; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 86, 88, 89: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und handschriftliche Eintragung „will nicht mehr abwarten“ indiziert Hinweis auf Behandlungsalternative des Abwartens; OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, juris Rz. 8–12 = NJW-RR 2015, 794: Aufklärungsgespräch unstreitig bzw. nachgewiesen, glaubhafte Schilderung der ständigen und ausnahmslosen Aufklärungspraxis durch den Arzt von Arzthelferinnen als Zeugin bestätigt).

A 2272b

Hat die aufklärende Ärztin keine Erinnerung an das konkrete Aufklärungsgespräch, sind ihre Angaben, sie habe die Patientin entsprechend ihrer ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung ausdrücklich auf die Gefahr einer dauerhaft verbleibenden, beidseitigen Stimmbandlähmung mit dem Funktionsverlust der Stimme sowie dauerhaft verbleibender Atembeschwerden und Heiserkeit hingewiesen, Glauben zu schenken, wenn sich ein von der Patientin unterzeichneter Aufklärungsbogen in den Behandlungsunterlagen befindet, sich zudem eine Skizze der Ärztin über die Operationssituation und die handschriftlichen Hinweise auf eine „Verletzung der Stimmbandnerven“ und einen „Luftröhrenschnitt“ enthalten, selbst wenn die Gefahr einer dauerhaft verbleibenden, beidseitigen Stimmbandlähmung, dauerhaft verbleibender Atembeschwerden und Heiserkeit dort nicht vermerkt sind (OLG Hamm v. 27.4.2005 – 3 U 288/04 mit NZB BGH v. 28.3.2006 – VI ZR 130/05, AHRS III, 4265/318).

A 2272c

Im Zweifel ist auch einer jungen Assistenzärztin zu glauben, dass die ihr bekannten Voroperationen des Patienten für sie Anlass waren, das durch innere Narben und Verwachsungen gesteigerte Vulnerabilitätsrisiko (erhöhtes OP-Risiko) im Aufklärungsgespräch zu betonen, wenn ihre Darstellung glaubhaft ist und sich in dem vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsformular der handschrift-

A 2272d

501

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) lich unterstrichene Hinweis auf die „Verletzung von Nachbarorganen“ ergibt (OLG Koblenz v. 19.3.2012 – 5 U 1260/11 mit NZB BGH v. 6.11.2012 – VI ZR 177/12, VersR 2013, 462, 463).

A 2272e

Erklärt der Arzt, er hätte zwar an das Aufklärungsgespräch (hier: vor der Operation einer chronischen Mittelohrentzündung, Tympanoplastik) keine konkrete Erinnerung mehr, es entspräche aber seiner ständigen Übung, die Patienten auch auf das seltene Risiko einer Ertaubung hinzuweisen, ist seinen Angaben zu glauben, wenn der von der Patientin unterzeichnete Aufklärungsbogen den Hinweis auf einen „möglichen Misserfolg“ und eine „Hörverschlechterung“ enthält. Die Verwendung des Begriffes „Hörverschlechterung“ begründet die Vermutung, dass dabei die gesamte hiervon erfasste Bandbreite bis hin zur Ertaubung beschrieben worden ist (OLG Koblenz v. 2.7.2012 – 5 U 148/12, GesR 2014, 280 mit NZB BGH v. 11.3.2014 – VI ZR 350/12, GesR 2014, 280, 281; Anmerkung: U.E. erbringt der Hinweis auf eine „Hörverschlechterung“ eher ein Indiz dafür, dass das Risiko einer völligen Ertaubung nicht genannt worden ist. Den Gegenbeweis hatte der Arzt nicht geführt).

A 2272f Auch wenn das Risiko einer dauerhaften Erblindung im Aufklärungsbogen nicht genannt ist, ist der Nachweis geführt, wenn der Arzt glaubhaft angibt, im Zusammenhang mit dem dokumentierten Kürzel „Verl. d. Auges“ weise er stets auf den drohenden Verlust des Sehvermögens hin (OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 602/15, MedR 2016, 342, 344).

A 2272g

Der dokumentierte Hinweis „über Nachteile aufgeklärt“ kann ausreichen, wenn Angaben des Zahnarztes, er hätte auch über den Abbruch eines Instrumententeils aufgeklärt, glaubhaft ist. Es liegt auch kein Aufklärungsverschulden vor, wenn der Zahnarzt bzw. Arzt nicht erkennen konnte, dass der Patient die Aufklärung wegen Einnahme von Medikamenten nicht verstanden hat (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259/260).

A 2272h Der Nachweis eines Aufklärungsgesprächs ist geführt, wenn der Hinweis auf das Infektionsrisiko vor Verabreichung einer Kortisonspritze in den Behandlungsunterlagen dokumentiert ist und sowohl der Arzt als auch seine als Zeuginnen vernommenen Arzthelferinnen nachvollziehbar und übereinstimmend die ständige Aufklärungspraxis bei Injektionen geschildert haben (OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 25, 26 = VersR 2016, 604, 605).

A 2272i

A 2272k

Allein der Umstand, dass der Patient eine ordnungsgemäße Aufklärung in Abrede stellt, kann nicht dazu führen, den vom Arzt zu führenden Beweis eines behaupteten Aufklärungsgesprächs als nicht geführt anzusehen, da dem Arzt der Beweis entgegen dem Grundsatz der „Waffengleichheit“ sonst nicht gelingen kann. Vielmehr müssen erhebliche, den Arzt belastende Indizien hinzukommen, wenn das Risiko in einem vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsformular erwähnt ist (OLG München v. 18.12.2008 – 1 U 2213/08, juris Rz. 42, 44, OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626: Glaubhafte Angabe des Arztes, der Bogen sei nicht nachträglich ergänzt worden; OLG Hamm MedR 2006, 649: Patient ist für die Behauptung einer nachträglichen Ergänzung beweispflichtig; Petig/ Rensen, MDR 2012, 877, 879: Unterzeichnetem Aufklärungsbogen kommt gem. §§ 440 II, 416 ZPO die Vermutung der Richtigkeit und Vollständigkeit zu; Ramm, RiOLG, MDR 2012, 463, 465: Beweislast für Fälschung bzw. nachträgliche Veränderung liegt beim Patienten; vgl. aber zur „fälschungssicheren“ Dokumentation nunmehr § 630f I BGB n.F. und zur erforderlichen Übergabe von Abschriften des Aufklärungsbogens § 630e II 2 BGB, vgl. Rz. P 53 ff.). Die fehlende Lesbarkeit bzw. angeblich nachträglich angebrachte handschriftliche Zusätze sind auch unschädlich, wenn die Risiken im Formular abgedruckt sind und das Aufklärungsgespräch unstreitig bzw. glaubhaft dargelegt ist (OLG Köln v. 24.2.2016 – 5 U 77/15, juris Rz. 35–38). Auch wenn eine Risikoaufklärung in den Behandlungsunterlagen (hier: Risiko von Nervverletzungen mit anhaltendem Taubheitsgefühl im Bereich des rechten Unterkiefers) nicht dokumentiert ist, kann sich das Gericht von der Durchführung des Aufklärungsgesprächs überzeugen, wenn ein Vorgespräch mit der Erörterung bestehender Besonderheiten beim Patienten unstreitig ist und der Arzt glaubhaft versichert, bei der speziellen Ausgangssituation sei auch die Gefahr einer Nervverletzung besprochen

502

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

worden, zumal die Gefahr auf der Hand lag, diese ständige und ausnahmslose Aufklärungsübung von einer nicht mehr in der Praxis des Arztes tätigen Zahnarzthelferin bestätigt wird und die Rechnung an den Privatpatienten zur Begründung des angesetzten Steigerungsfaktors den Hinweis auf die „sehr große Gefahr der Verletzung des Nervus alveolaris“ enthält (OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 37, 38, 39). Das Gericht darf seine Überzeugungsbildung auch dann auf die Angaben des Arztes stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und einiger Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht worden ist, auch wenn er an das konkrete Aufklärungsgespräch keine Erinnerung mehr hat und eine ausführliche Dokumentation des Aufklärungsgespräches fehlt. Diese Grundsätze gelten sowohl für die Risikoaufklärung als auch für die Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen (OLG Köln v. 28.9.2015 – 5 U 81/15, MedR 2017, 56, 57). Ist die Durchführung des Aufklärungsgespräches dem Grunde nach unstreitig, ist dem aufklärenden Arzt im Zweifel zu glauben, dass er auch das Rezidivrisiko erwähnt hat, wenn dieses Risiko in dem Mantelbogen, der bei der Patientin verblieben ist, erwähnt ist und ein entsprechender Hinweis auf dieses Risikos in einem Arztbrief an die Hausärztin enthalten ist und der Arzt erklärt, der entsprechende Hinweis auf dieses Risiko sei Teil der grundsätzlich durchgeführten Standardaufklärung gewesen (OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 40, 41).

A 2272l

Enthält das Aufklärungsformular keinen Hinweis auf die vorgesehene Operationsmethode, kann die Anhörung des aufklärenden Arztes gleichwohl die Überzeugung vermitteln, dass auch über die Risiken des tatsächlich durchgeführten Eingriffes aufgeklärt wurde. Dies gilt insbesondere dann, wenn die wesentlichen Risiken des dann tatsächlich durchgeführten Eingriffs (hier: Verlagerung und „Durchscheuern“ einer Prothese, Hautperforation) Tage zuvor von einem anderen Arzt genannt worden sind (OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771).

A 2272m

Der Nachweis für die Durchführung eines Aufklärungsgespräches ist auch erbracht, wenn ein unterzeichneter Aufklärungsbogen vorliegt, die Angabe des Arztes, wonach er den Patienten „im Großen und Ganzen“ über die Risiken des Eingriffes aufgeklärt hat, glaubwürdig sind und der Eingriff anhand einer Skizze dargestellt worden ist (KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, MDR 2015, 278 = juris Rz. 28–30).

A 2272n

Vor einer Zwerchfelloperation ist ein Hinweis auf die mögliche Einbringung eines Netzes, auf Verwachsungen im Bauchraum und auf das Risiko einer ggf. erforderlichen Nachoperation erforderlich, nicht aber auf das extrem seltenes Risiko starker Narbenbildungen und eine Fibrose nach der Netzimplantation. Die Aufklärung über Möglichkeit einer Netzimplantation ist nachgewiesen, wenn im Aufklärungsbogen ein Netz eingezeichnet ist und die Schilderung einer ständigen Aufklärungsübung glaubhaft ist (OLG Hamm v. 23.10.2015 – 26 U 73/15, GesR 2016, 255, 257).

A 2272o

Der Nachweis einer Risikoaufklärung über das Misserfolgsrisiko ist geführt, wenn der beklagte Zahnarzt glaubhaft darlegt, er hätte der Patientin entsprechend seiner ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung erläutert, dass sie sich mit einer Wurzelbehandlung eines Zahnes nichts vergibt, weil man den Zahn dann immer noch ziehen könnte, wobei eine derartige ständige Aufklärungsübung auch von einer Zahnarzthelferin als Zeugin bestätigt wird und die Patientin ein Aufklärungsgespräch nicht grundsätzlich in Abrede stellt (OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, NJW-RR 2015, 794).

A 2272p

„Einiger Beweis“ für die Durchführung eines Aufklärungsgespräches ist auch erbracht, wenn der aufklärende Arzt glaubhaft seine ständige und gleichmäßige Aufklärungspraxis (hier: über Infektionsrisiken) schildert und zwar kein vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbogen, jedoch ein Eintrag über die Aufklärung des Patienten in den Behandlungsunterlagen („Kurve“) vorliegt. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die dem widersprechende Schilderung des Patienten in anderen Punkten nicht glaubwürdig ist (OLG Köln v. 13.11.2012 – 5 U 69/12, GesR 2013, 413 = VersR 2013, 463, 464).

A 2272q

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Aufklärung (Aufklärungsgespräch)

A 2272r

Ist der Vortrag der Patientin zur Aufklärung schwankend bzw. widersprüchlich, so kann sich das Gericht seine Überzeugung von der Durchführung eines ordnungsgemäßen Aufklärungsgesprächs durch die Zeugen- oder Parteivernehmung der aufklärenden Ärzte bilden (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46: Zwei Ärzte hatten das Risiko des Auftretens von Parästhesien, das sich verwirklicht hat, unabhängig voneinander genannt).

A 2272s

Gleiches gilt, wenn das Aufklärungsgespräch zwar nicht dokumentiert ist, die Angaben des Arztes jedoch glaubhaft sind und die Schilderung des Patienten signifikante Erinnerungsdefizite offenbaren (OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422; vgl. auch OLG Koblenz v. 19.3.2012 – 5 U 1260/11 mit NZB BGH v. 6.11.2012 – VI ZR 177/12, VersR 2013, 462, 463). b) Nachweis nicht geführt

A 2273

Ist jedoch streitig, ob überhaupt ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat, und befindet sich auch kein Nachweis hierüber in den Krankenunterlagen oder enthält der Aufklärungsbogen das fragliche Risiko auch „im Großen und Ganzen“ nicht, so ist der Nachweis für eine ordnungsgemäße Aufklärung nach überwiegender Ansicht der Instanzgerichte regelmäßig nicht erbracht; der anderweitige Nachweis ist dem Arzt aber nicht verwehrt (BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 = juris Rz. 9, 12: Revisionsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn sich das Berufungsgericht nach Anhörung des beklagten Arztes und Vernehmung einer Arzthelferin bei Fehlen eines Aufklärungsbogens nicht die Überzeugung bilden kann, dass der Arzt den Patienten „wie üblich“ aufgeklärt hat; OLG Brandenburg v. 12.7.2007 – 12 U 207/06, GesR 2007, 575: Darstellung der „ständigen Aufklärungsübung“ genügt nicht, wenn der Umfang der Aufklärung nicht immer gleich war; OLG Hamm v. 3.9.2013 – I-26 U 85/12, MedR 2014, 309, 311 = GesR 2013, 730, 731: Hinweis im Aufklärungsbogen auf „unvermeidbare nachteilige Folgen und Komplikationen“ stellt kein Indiz für eine Aufklärung über das Risiko der Darmperforation dar; OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401: Keine „ständige Übung“ nachgewiesen, wenn gewichtige Gründe gegen eine regelhafte Eingriffsaufklärung sprechen; OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494, 496/497: Aufklärungsgespräch streitig, kein unterzeichneter Aufklärungsbogen, nur schriftliche Patienteninformationen, Nachweis der Grundaufklärung nicht geführt, aber kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, juris Rz. 47 = GesR 2015, 91, 93 = BeckRS 2014, 23204: Hinweis im Bogen „Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden“ genügt nicht; OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, juris Rz. 14, 15, 18 = NJW-RR 2015, 795, 796 vom BVerfG v. 1.8.2017 – 2 BvR 3068/14, GesR 2017, 574 = juris Rz. 58, 67 aufgehoben und zurückverwiesen: Risiko der dauerhaften Verschlechterung des Sehvermögens bei fehlendem Aufklärungsbogen von dargelegter Aufklärungsübung über „Entzündungen, Über- oder Unterkorrektur, Narbenbildung“ nicht erfasst; OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 306/13, VersR 2014, 506: Nachweis nicht geführt, wenn kein Aufklärungsbogen vorliegt, erhebliche Abweichung vom üblichen Behandlungsverlauf spricht gegen eine Aufklärung „wie gewöhnlich“; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078: Fehlende Eintragung im Aufklärungsbogen indiziert, dass der Hinweis im konkreten Fall nicht erteilt worden ist; OLG Köln v. 25.11.2013 – 5 U 164/12, GesR 2014, 402 bei Windels-Pietsch und OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9, 13, 15, 16: Risiko im Aufklärungsbogen nicht genannt bzw. nicht angekreuzt, Eintragung in nicht „fälschungssicherer“ EDV-Dokumentation erbringen kein Indiz; OLG Köln v. 4.8.2014 – 5 U 157/13, juris Rz. 21, 22 = MedR 2015, 264, 266: Risiko im Aufklärungsbogen nicht angekreuzt, Behauptung des Arztes auf regelmäßig erteilten, schematischen Hinweis nicht überzeugend; OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 91, 92, 95: Seltenes Risiko der Erblindung im Aufklärungsbogen nicht genannt, pauschale Behauptung des Arztes nicht ausreichend, ständige und ausnahmslose Aufklärungsübung nicht glaubhaft dargelegt; OLG München v. 30.9.2004 – 1 U 3940/03, MedR 2006, 431: Aufklärungsformular nicht ausgefüllt und nicht unterschrieben, Nachweis nicht geführt; OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, juris Rz. 38 = VersR 2016, 195, 196 im Anschluss an BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = NJW 2014, 1527 Rz. 13: Unterzeichnetes Aufklärungsfor504

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

mular stellt ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches sowohl in positiver wie auch in negativer Hinsicht dar, Nachweis der Aufklärung über dauerhafte Nervschädigung im Bogen nicht enthalten und vom Arzt nicht anderweitig geführt; OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 37, 38: Aufklärung bestritten, Hinweis im Aufklärungsbogen, dass „häufig eine Punktion möglich sei“, indiziert nicht den Hinweis auf eine entsprechende, ernsthafte Behandlungsalternative; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, VersR 2010, 1221, 1222: Nachweis des Aufklärungsgesprächs im entschiedenen Fall wegen Ungereimtheiten im Aufklärungsbogen nicht erbracht, gewichtige Umstände sprachen gegen eine regelhafte Eingriffsaufklärung; OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 34 = AHRS III, 6815/300: Nachweis einer „ständigen und ausnahmslosen Übung des Arztes“ mit dem Hinweis „normalerweise“ über das erhöhte Infektionsrisiko aufzuklären, genügt nicht). Die Aussage des Arztes, er könne sich an das konkrete Aufklärungsgespräch mit dem Patienten nicht mehr erinnern, er „müsste aber auch darüber (d.h. die Schädigung des nervus peroneus mit dauerhafter Fußheberparese) aufgeklärt haben“ (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078: Risiko war im Aufklärungsbogen nicht erwähnt, Assistenzarzt war unerfahren) bzw. er würde aber „normalerweise über das erhöhte Infektionsrisiko aufklären, das aus der Einnahme kortisonhaltiger Präparate resultiert“, er könne aber nach so langer Zeit nicht mehr sagen, was genau er mit dem Patienten besprochen hat, genügt nicht für die glaubhafte Darstellung einer ständigen und ausnahmslosen Übung des Arztes, die stets eingehalten worden ist, wenn nicht ausgeschlossen ist, dass er das konkrete, insoweit im Aufklärungsbogen nicht erwähnte, erhöhte Risiko gegenüber dem bestimmten Patienten gerade nicht erwähnt hat (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 34 = AHRS III, 6815/300; vgl. auch OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 38 = VersR 2016, 195, 196: Unterzeichnetes Aufklärungsformular stellt ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches sowohl in positiver wie auch in negativer Hinsicht dar).

A 2273a

Kann sich der Arzt nicht mehr an das mit dem Patienten geführte Aufklärungsgespräch erinnern und enthält das vom Patienten unterzeichnete Aufklärungsformular nur die Hinweise auf die Risiken „Wundinfekte, Wundheilungsstörungen, Knocheninfekte u.a.“, nicht jedoch auf das mit der Einnahme von Kortisonpräparaten erhöhte Infektionsrisiko und erklärt der aufklärende Arzt, er würde „normalerweise über das erhöhte Risiko aufklären, könne aber nach so langer Zeit nicht mehr sagen, was genau er mit dem Patienten besprochen hat“, fehlt es an ausreichenden Indizien für eine Aufklärung über das erhöhte Risiko. Eine ständige und ausnahmslose Aufklärungsübung ist in einem solchen Fall nicht bewiesen (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 6815/300 = juris Rz. 34).

A 2273b

Besteht Streit darüber, ob ein Aufklärungsgespräch überhaupt stattgefunden hat und lassen sich in den Behandlungsunterlagen keine Hinweise finden (unterzeichnetes Aufklärungsformular oder Eintragung in der Patientenkartei), können Zweifel an der Durchführung eines Aufklärungsgesprächs nicht schon mit dem Verweis auf eine „ständige Praxis“ ausgeräumt werden, wenn der (angeblich aufklärende) Arzt im Rahmen der Parteianhörung oder der Zeugenvernehmung einräumt, dass der Umfang der Aufklärung nicht immer gleich gewesen sei, also gerade keine generelle, ständige Aufklärungsübung bestand (OLG Brandenburg v. 12.7.2007 – 12 U 207/06, GesR 2007, 575).

A 2273c

Ist das sich realisierende Risiko einer nicht mehr korrigierbaren Über- oder Unterkorrektur im Rahmen einer Laseroperation mit der möglichen, künftigen Folge einer Erblindung oder einer schweren Sehbehinderung im Aufklärungsbogen nicht erwähnt und wird dort lediglich ausgeführt, das Sehvermögen könne in extremen Fällen bis zu 20 % nachlassen, so ist der Nachweis der Durchführung eines Aufklärungsgesprächs nicht geführt, wenn der aufklärende Arzt erklärt, er würde die Patienten stets auf das seltene Risiko einer Erblindung und einer möglichen Hornhautschädigung hinweisen, er hätte aber von der handschriftlichen Ergänzung des Aufklärungsbogens insoweit abgesehen (OLG München v. 17.11.2011 – 1 U 4499/07, juris Rz. 91, 92, 95: Im vorgedruckten Bogen wurde auch nur das Risiko des Nachlassens des Sehvermögens erwähnt).

A 2273d

505

Aufklärung (Aufklärungsgespräch)

A 2273e

Gleiches gilt, wenn der Arzt keine konkrete Erinnerung an das nicht dokumentierte Aufklärungsgespräch hat und erklärt, „er würde sagen, dass er mit dem Patienten auf jeden Fall über das (aufklärungspflichtige) Risiko eines Nierenversagens (Anm.: bei vorbestehender Nierenfunktionsstörung vor der Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung) gesprochen habe“, er sich aber auch nicht mehr dran erinnern kann, ob ihm ein die Risikoaufklärung indizierender auffälliger Laborbefund überhaupt bekannt gewesen und eine bestehende Nierenfunktionsstörung des Patienten in der Dokumentation nicht erwähnt ist (OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402).

A 2273f Der Nachweis der Durchführung eines Aufklärungsgesprächs ist ebenfalls nicht geführt, wenn das Risiko zwar im unterzeichneten Aufklärungsbogen genannt, aber nicht auszuschließen ist, dass ein Krankenpfleger den wesentlichen Teil des Aufklärungsgesprächs geführt hat (OLG Brandenburg v. 4.11.2010 – 12 U 148/08, juris Rz. 18).

A 2273g

Der Nachweis einer ständigen Aufklärungsübung ist nicht geführt, wenn das Risiko (hier: AV-Block mit lebenslanger Herzschrittmacher-Pflichtigkeit) im Aufklärungsbogen nicht erwähnt bzw. angekreuzt ist und der aufklärende Arzt von einem regelmäßig erteilten, schematischen Hinweis ausgeht, wenn die Angaben der Patientenseite, das im Bogen nicht angekreuzte Risiko sei nicht erwähnt worden, glaubhaft sind (OLG Köln v. 4.8.2014 – 5 U 157/13, juris Rz. 21, 22 = MedR 2015, 264, 266 = GesR 2015, 156, 157).

A 2273h Hat der Arzt an das konkrete Aufklärungsgespräch keine Erinnerung mehr, reicht es nicht aus, wenn das Bestehen einer ernsthaften Behandlungsalternative (hier: Punktion statt Schilddrüsenoperation) im Aufklärungsbogen dahingehend beschrieben wird, dass „häufig eine Punktion möglich sei“ (OLG Rostock v. 27.6.2014 – 5 U 97/13, juris Rz. 37, 38).

A 2273i

Liegt kein vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbogen vor und erklärt der Arzt, dass er „regelmäßig die am häufigsten vorkommenden Komplikationen wie Entzündungen, Über- oder Unterkorrektur und Narbenbildung“ vor einer Augenoperation (LASIK-OP) bespreche, so ist der Nachweis der Aufklärung über das Risiko einer dauerhaften Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung nicht geführt (OLG Koblenz v. 29.10.2014 – 5 U 732/14, MDR 2015, 213 = juris Rz. 14, 15, 18 = NJW-RR 2015, 795, 796). Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG v. 1.8.2017 – 2 BvR 3068/14, GesR 2017, 574, 579, 580 = juris Rz. 58, 67) hat das Urteil des OLG Koblenz allerdings aufgehoben und die Sache dorthin zurückverwiesen. Es hat klargestellt, dass das Gericht die Anhörung einer Partei anordnen kann oder (vorliegend) muss, wenn diese einen von ihr zu führenden Beweis oder Gegenbeweis nur mit ihrer eigenen Aussage – etwa bei einem 4-Augen-Gespräch – erbringen könnte, auch wenn die Voraussetzungen für eine Parteivernehmung gem. § 448 ZPO nicht vorliegen. Die Parteivernehmung bzw. Parteianhörung des Arztes wird dort somit nachzuholen sein.

A 2273k

Der Nachweis einer „ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung“ ist auch nicht erbracht, wenn kein vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbogen vorliegt und die Behauptung des Arztes, seine Aufklärungspraxis mit dem Hinweis auf das sich realisierende, extrem seltene Risiko hätte sich in den letzten 10 Jahren nicht geändert, nicht überzeugend ist, im Prozess zwei Versionen schriftlicher Patienteninformationen vorgelegt werden und es danach möglich ist, dass sich der Aufklärungsstandard erst nach der streitgegenständlichen Behandlung geändert hat (OLG Karlsruhe v. 9.4.2014 – 7 U 124/12, GesR 2014, 494, 496/497: Kein Hinweis auf das Risiko einer Infektion bei Hämorrhoidenverödung mittels Ligatur, Entscheidungskonflikt jedoch nicht plausibel).

A 2273l

Der Arzt muss den Patienten vor dem Legen einer PEG-Sonde auch über das Risiko einer durch die Sondendislokation hervorgerufenen letalen Peritonitis aufklären. Ist die Behandlungsseite vom üblichen Ablauf vor einem derartigen Eingriff erheblich abgewichen, spricht dies gegen eine „wie gewöhnlich erteilte Patienteninformation (OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 306/13, VersR 2014, 506: aber kein Entscheidungskonflikt, Patient war zwischenzeitlich verstorben).

506

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

Vor der Durchführung einer Koloskopie ist der Patient auch über die selten auftretende Darmperforation hinzuweisen. Ein Hinweis im Aufklärungsbogen auf „unvermeidbare nachteilige Folgen, mögliche Risiken und Komplikationsgefahren“ ist verharmlosend und reicht nicht aus. Einem solchen Hinweis ist auch eine negative Indizwirkung dahingehend beizumessen, dass weitergehende Risiken beim Aufklärungsgespräch nicht erwähnt worden sind. Daraus, dass eine als Zeugin vernommene Arzthelferin um den üblichen Inhalt eines Aufklärungsgespräches des Arztes weiß, kann nicht geschlossen werden, dass der Arzt den Patienten auch im konkreten Fall auf das fragliche Risiko hingewiesen hat (OLG Hamm v. 3.9.2013 – 26 U 85/12, MedR 2014, 3009, 311 = GesR 2013, 730, 732; insoweit vom BGH nicht beanstandet v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = GesR 2015, 20 = VersR 2015, 196 = juris Rz. 12–14; Parteivernehmung des beklagten Arztes war nicht durchzuführen).

A 2273m

Enthält der unterzeichnete Aufklärungsbogen keine Ausführungen über bestehende, ernsthafte Behandlungsalternativen, umfasst die Indizwirkung des Aufklärungsbogens nicht den behaupteten Hinweis auf bestehende Behandlungsalternativen. Es ist dann im Rahmen einer Beweisaufnahme (Anhörung des Arztes, Benennung von Zeugen) abzuklären, ob der Patient über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden ist (OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, juris Rz. 25–29).

A 2273n

Ein vom Patienten unterzeichnetes Aufklärungsformular stellt sowohl in positiver wie auch in negativer Hinsicht ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches dar. Kann sich der Arzt an das konkrete Aufklärungsgespräch nicht mehr erinnern und erklärt er, er trage in den „ärztlichen Anmerkungen“ stets auch diejenigen Punkte ein, die er gegenüber dem Patienten noch zusätzlich angesprochen hat, ist das Risiko einer dauerhaften Nervschädigung aber auch dort nicht vermerkt, so ist der Nachweis der Aufklärung über dieses Risiko nicht erbracht (OLG Nürnberg v. 30.4.2015 – 5 U 2282/13, GesR 2015, 534 m. abl. Anm. Kunze = MDR 2015, 708 = juris Rz. 38 = VersR 2016, 195, 196 = MedR 2016, 344, 345; ablehnend auch Erman-Rehborn/Gescher, § 630e BGB Rz. 8, zustimmend dagegen MüKo-Wagner, § 630e BGB Rz. 9 a.E.).

A 2273o

Der Nachweis eines Aufklärungsgespräches ist nicht geführt, wenn der Arzt erklärt, er würde die Patientin vor einer chiropraktischen Behandlung an der HWS immer auch über die Risiken einer Manipulation, etwa das Auftreten eines Bandscheibenvorfalles bzw. eines Schlaganfalles, aufklären, wenn der Patient die Erteilung des Hinweises bestreitet und kein von ihm unterzeichneter Aufklärungsbogen vorliegt. Etwaige Eintragungen in einer EDV-Dokumentation erbringen (Anmerkung: jedenfalls ab dem 26.2.2013) kein Indiz für die Durchführung eines Aufklärungsgespräches, wenn die Dokumentation nicht „fälschungssicher“ ist, d.h. nachträgliche Änderungen aus dem System erkennbar sind. Der Nachweis ist auch durch die Zeugenaussage einer Arzthelferin nicht erbracht, wenn nicht substantiiert dargelegt wird, wie sich die Zeugin Kenntnis von einer behaupteten, ständigen Aufklärungsübung verschafft hat und inwieweit sie üblicherweise bei durchgeführten Aufklärungsgesprächen anwesend war (OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9, 13, 15, 16; auch OLG Köln v. 25.11.2013 – 5 U 164/12, GesR 2014, 402).

A 2273p

Ist das sich realisierende Risiko in dem vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsbogen nicht genannt bzw. dort nicht angekreuzt, ist der Nachweis eines ordnungsgemäßen Aufklärungsgespräches durch die Eintragung in der EDV-Dokumentation nicht geführt, wenn der Arzt nicht nachweisen kann, dass bei den von ihm verwendeten Programm Veränderungen ausgeschlossen sind bzw. nachvollzogen werden könnten (OLG Köln v. 25.11.2013 – 5 U 164/12, GesR 2014, 402 bei Windels-Pietsch).

A 2273q

So ist auch die Erklärung des Arztes, er weise auf das bei einer Entfernung „kalter Knoten“ im Bereich des Schilddrüsenlappens bestehende Risiko operationsbedingt dauerhaft verbleibender Atembeschwerden hin, unzureichend, wenn er an das konkrete Aufklärungsgespräch keine Erinnerung mehr hat und sonstige Anhaltspunkte für eine vollständige Aufklärung fehlen (OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 1086/03, NJW-RR 2004, 1166 = MedR 2005, 292 bei Kern; auch OLG Koblenz VersR 2003, 1313, 1314; Kern, MedR 2005, 292).

A 2273r

507

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) 4. Aufklärungsgespräch, Dokumentation der Aufklärung, fehlender oder unvollständiger Aufklärungsbogen a) Keine Dokumentationspflicht

A 2274

Schriftliche Aufzeichnungen im Krankenblatt über die Durchführung eines Aufklärungsgesprächs sowie dessen wesentlichen Inhalt und die Vorlage eines Aufklärungsbogens mit den entsprechenden Hinweisen auf die Risiken, Behandlungsalternativen u.a. waren nach bisheriger Rechtslage nicht zwingend erforderlich. Sie sind aber wichtig und den Ärzten dringend zu empfehlen (vgl. BGH v. 8.1.1985 – VI ZR 15/83, MDR 1985, 923 = NJW 1985, 1399: „nützlich und dringend zu empfehlen“; BGH v. 21.4.2005 – VI ZR 190/02, AHRS III, 3145/300: Schriftlichkeit des aufklärenden Hinweises nicht erforderlich, der Arzt bleibt aber für eine hinreichende Aufklärung beweispflichtig). Zwischenzeitlich ist spätestens durch die Entscheidung des BGH v. 28.1.2014 (VI ZR 143/13, VersR 2014, 588 = MDR 2014, 466 = GesR 2014, 227 = NJW 2014, 1527 Rz. 11–13), der sich die überwiegende Ansicht in der Rechtsprechung und Literatur angeschlossen hat (vgl. L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 152, 153; Pauge, Rz. 620; Jaeger, VersR 2014, 340, 341) geklärt, dass das am 26.2.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz (§ 630e II 2, § 630 f II, § 630h III BGB) keine Änderung der bisherigen Rechtslage herbeiführen soll bzw. kann.

A 2274a Gemäß § 630e II 1 Nr. 1 BGB muss die Aufklärung grundsätzlich mündlich erfolgen. Gemäß § 630e II 2 BGB sind dem Patienten Abschriften von Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichnet hat, auszuhändigen (ebenso zum bisherigen Recht Ramm, RiOLG, MDR 2012, 463, 465: Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag; vgl. hierzu Rz. P 53 ff.). Gemäß § 630f II BGB sind in der Patientenakte auch „Einwilligungen und Aufklärungen“ aufzuzeichnen. Nach § 630h III BGB wird vermutet, dass eine medizinisch gebotene, wesentliche Maßnahme nicht getroffen wurde, wenn das Ergebnis entgegen § 630f I, II BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet wurde. Es ist bislang allerdings unstreitig, dass die Durchführung eines Aufklärungsgesprächs nicht zu denjenigen Maßnahmen gehört, die aus medizinischen Gründen geboten sind (vgl. zur Dokumentation Rz. D 201d, D 209c f., D 392). Im Ergebnis ist deshalb davon auszugehen, dass insbesondere § 630f II BGB keine Änderung der Rechtslage zum Nachteil der Behandlungsseite herbeiführen soll (ebenso F/N/W, Rz. 228; vgl. Rz. P 66 ff., P 69).

A 2274b Teilweise wurde davon ausgegangen, es sei im Hinblick auf § 630 f II i.V.m. § 630h III BGB widerleg-

A 2274c

lich zu vermuten, dass der Patient seine Einwilligung in den Eingriff nicht erteilt hat, wenn der Arzt die „Einwilligung und Aufklärung“ nicht dokumentiert hat (Jaeger, Patientenrechtegesetz, Rz. 311, 402, 426, 427; LG Mönchengladbach v. 7.1.2015 – 4 S 74/14, juris Rz. 6, 9, 10). Auch Greiner ist der Ansicht, dass „nunmehr eine Dokumentationspflicht auch bezüglich der Aufklärung“ besteht (G/G, Rz. C 134). An anderer Stelle (G/G, Rz. C 87) wird aber an der bisherigen Rechtslage festgehalten, wonach „Aufklärung und Einwilligung nicht der Schriftform oder der Textform bedürfen; die Aufklärung muss vielmehr mündlich erfolgen (§ 630e II 1 Nr. 1 BGB)“. Bei den Ausführungen zu den Behandlungsfehlern wird dann wie folgt differenziert (G/G, Rz. B 205): „Wie bislang genügt daher der entsprechende Vermerk, welcher Arzt wann mit dem Patienten das Aufklärungsgespräch geführt hat. Der Inhalt des Gespräches kann auch anders und durch andere Beweismittel als die Dokumentation dargelegt werden. Er muss insbesondere nicht dokumentiert werden. Erst wenn keinerlei Dokumentation vorhanden ist dazu, dass ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat, ist ein Unterlassen der Aufklärung und damit die Rechtswidrigkeit der Behandlung nach § 630h III BGB widerlegbar zu vermuten.“ Soweit § 630 f II 1 BGB auch die Aufzeichnung von „Einwilligungen und Aufklärungen“ nennt, ist anhand der Gesetzesmaterialien nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber über die intendierte Kodifizierung der Rechtsprechung zu den Beweiserleichterungen (vgl. hierzu BT-Drucks., 17/10488, 27, 30) eine Verschlechterung der Rechtslage zu Lasten der Behandlungsseite beabsichtigte. Denn die Erteilung der Einwilligung und die Aufklärung sind für die Weiterbehandlung des Patienten belanglos und gehören nicht zu den aufzeichnungspflichtigen „medizinisch gebotenen, wesentli508

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

chen Maßnahmen“ (vgl. § 630h III BGB; Wenzel-Müller, Kap. 2, Rz. 1630; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124, 125, 127; Pauge, Rz. 474, 475, 561; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 152, 153; zusammenfassend Martis/Winkhart, MDR 2015, 429 ff. und MDR 2017, 858 ff.). Ohne auf den Streitstand einzugehen, hält der BGH in seinem Urteil vom 28.1.2014 (VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 = NJW 2014, 1527 Rz. 11–13, vgl. Rz. A 2271) an der bisherigen Rechtslage fest. Der BGH hält ausdrücklich fest, schriftliche Aufzeichnungen über die Durchführung des Aufklärungsgespräches seien zwar „dringend zu empfehlen“, aus medizinischer Sicht sei eine Dokumentation der Aufklärung aber nicht erforderlich. Auch der Arzt, der keine Formulare benutzt, müsse eine faire und reale Chance haben, den ihm obliegenden Beweis für die Durchführung und den Inhalt des Aufklärungsgespräches zu führen.

A 2274d

Dem hat sich auch Jaeger, der bislang die Gegenauffassung vertreten hatte, angeschlossen (VersR 2014, 340/341). Aus der Entscheidung des BGH könne abgeleitet werden, dass das Einwilligungsformular – sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht – ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches erbringen kann, dass der Arzt aber dennoch im Rahmen der Beweisaufnahme dieses Indiz erschüttern und den Gegenbeweis führen kann, etwa dann, wenn das sich realisierende seltene Risiko im Aufklärungsbogen nicht erwähnt ist. Die Beweislage bleibt hier auch nach neuem Recht seit dem 26.2.2013 unverändert (Jaeger, VersR 2014, 340, 341; vgl. Rz. D 209d, P 66 ff.). b) Telefonische Aufklärung In einfach gelagerten Fällen (hier: Leistenhernieoperation in Vollnarkose) kann der Arzt nach Ansicht des BGH den Patienten auch in einem telefonischen Gespräch über die Risiken des bevorstehenden Eingriffs aufklären, wenn der Patient hiermit einverstanden ist (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = VersR 2010, 1183 = GesR 2010, 479 = MedR 2010, 857, Rz. 20, 21; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 226: „Besonders gelagerter Einzelfall“; ablehnend Spickhoff, NJW 2011, 1651, 1654: Vollnarkose von Kleinkindern kein „einfach gelagerter Fall“; kritisch auch Finn, MedR 2010, 860). Nach dem insoweit ausdrücklich nicht übernommenen Referentenentwurf zu § 630e II 1 Nr. 1 BGB sollte bei „geringfügigen Eingriffen“ im Anschluss an die teilweise kritisierte Rechtsprechung des BGH die Aufklärung auch vollständig in Textform erfolgen dürfen (RefE, S. 30; vgl. Hassner, VersR 2013, 23, 29; Spickhoff, VersR 2013, 267, 276; F/N/W, Rz. 197; zur bisherigen Rechtslage: BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, VersR 2000, 725, 728 = MDR 2000, 701, 702). § 630e II 1 Nr. 1 BGB enthält diese Ausnahme für „Bagatelleingriffe“ aber nicht mehr, sondern verlangt ein mündliches Aufklärungsgespräch (vgl. auch OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 26, 27: Allein mit dem handschriftlich ausgefüllten Aufklärungsbogen kann der Beweis für die Durchführung eines Aufklärungsgesprächs nicht gführt werden). Zudem ist die Aushändigung der vom Patienten im Zusammenhang mit der Aufklärung oder Einwilligung unterzeichneten Unterlagen erforderlich (§ 630e II 2 BGB, vgl. hierzu Rz. P 44 f.). Nach h.M. soll es auch unter Geltung der §§ 630e, 630f, 630h II, III BGB nach dem Willen des Gesetzgebers dabei bleiben, dass in einfach gelagerten Fällen eine telefonische Aufklärung ausreichen kann, wenn sich der Arzt davon überzeugt, dass der Patient die Aufklärung verstanden hat (F/N/W, Rz. 197 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, 24; Spickhoff, VersR 2013, 267, 276; vgl. Rz. P 45).

A 2275

Sofern der Patient nicht auf einem persönlichen Gespräch besteht, genügt es danach etwa vor einer Leistenhernieoperation, den Patienten auf die typischen Risiken dieses eher einfachen chirurgischen Eingriffs und die Risiken der Anästhesie (hier: bei einem Kleinkind) anlässlich eines 15-minütigen Telefonats hinzuweisen. Werden dabei auch gewisse, durchaus erhebliche, aber insgesamt seltene Risiken der Anästhesie am Telefon angesprochen, haftet der Arzt nicht wegen eines Aufklärungsversäumnisses, wenn es bei der Operation zu atemwegsbezogenen Komplikationen mit der Folge einer Kreislaufdestabilisierung und einer nachfolgenden schweren, zentral monitorischen Störung mit erheblichen Dauerschäden kommt (BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 204/09, MDR 2010, 923 = GesR 2010, 479 = VersR 2010, 1183 Rz. 1, 4, 21). Handelt es sich dagegen um kompliziertere Eingriffe mit er-

A 2275a

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Aufklärung (Aufklärungsgespräch) heblichen Risiken, ist eine telefonische Aufklärung regelmäßig unzureichend (BGH, a.a.O. Rz. 20, 21; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 226; Diederichsen, RiBGH, GesR 2011, 257, 260). c) Indizwert eines Aufklärungsbogens Vgl. bereits Rz. A 2271 ff.

A 2276

Der von der Behandlungsseite zu führende Nachweis einer vollständigen zutreffenden Aufklärung kann nicht allein durch Vorlage eines „Aufklärungsbogens“, einer Eintragung in der Patientenkartei oder der Aushändigung von Informationsblättern geführt werden (vgl. jetzt §§ 630e II 1 Nr. 1, 630e II 2 BGB: Ergänzend kann auf Unterlagen Bezug genommen werden). Aushändigung und Unterzeichnung von Merkblättern ersetzen das grundsätzlich erforderliche Aufklärungsgespräch nicht (OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 26, 27: Unterzeichneter Aufklärungsbogen nur Indiz; OLG Stuttgart v. 28.2.2008 – 1 W 4/08, GesR 2008, 41, 42; KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, MDR 2015, 278 = juris Rz. 28–30: „Einiger Beweis“ durch unterzeichneten Aufklärungsbogen, Skizze und glaubwürdige Angaben des Arztes erbracht; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 86, 88, 89: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und handschriftliche Eintragung „will nicht mehr abwarten“ indiziert Hinweis auf Behandlungsalternative des Abwartens; G/G, Rz. C 134, 135; Wenzel-Simmler, Kap. 2, Rz. 1732, 1735; Kern, GesR 2009, 1, 8; F/N/W, Rz. 197, 228; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 880; Ramm, MDR 2012, 463, 465; L/K/L-Katzenmeier, XI 152: Allenfalls Indiz, Aufklärungsformulare nur von geringem Beweiswert, Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung muss auch ohne Formular möglich sein).

A 2276a Nach einer in der Rechtsprechung und Literatur vertretenen Ansicht kommt einem vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsbogen entsprechend §§ 440 II, 416 ZPO die dann vom Patienten zu widerlegende Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit des Formularinhaltes zu (OLG Hamm v. 18.4.2005 – 3 U 259/04, AHRS III, 6805/321 = MedR 2006, 649 = BeckRS 2006, 9612: unterzeichneter Aufklärungsbogen hat die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit für sich; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, MedR 2011, 339, 340; OLG Düsseldorf v. 1.9.2002 – 8 U 103/01, n.v. und OLG Düsseldorf v. 1.12.1994 – 8 U 137/93, VersR 1995, 1316; OLG Frankfurt v. 7.4.1998 – 8 U 206/97, VersR 1999, 758 und OLG Frankfurt v. 19.5.1993 – 13 U 138/92, VersR 1994, 986; OLG Karlsruhe v. 17.12.2008 – 7 U 32/08, S. 3: der Inhalt des unterzeichneten Aufklärungsbogens streitet für die Richtigkeit der dort abgegebenen Erklärungen, Patient muss Vermutung widerlegen; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 879).

A 2276b Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. C 134; ebenso OLG Brandenburg v. 13.11.2008 – 12 U 104/08, OLGR

A 2276c

2009, 458, 459; Ramm, RiOLG, MDR 2012, 463, 464: nur Indiz) tritt dieser Ansicht u.E. zu Recht entgegen. Danach verbleibt es beim bloßen – in der Praxis aber allerdings regelmäßig prozessentscheidenden – Indizwert. Dies entspricht auch der fast einhelligen Rechtsprechung, wonach ein vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbogen ein Indiz bzw. gewichtiges Indiz dafür darstellt, dass das Aufklärungsgespräch mit dem dokumentierten Inhalt auch stattgefunden hat (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 Rz. 13: Sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht; OLG Brandenburg v. 18.8.2016 – 12 U 176/14, juris Rz. 27, 28: Glaubwürdige Darstellung einer ständigen Aufklärungsübung/Hinweis auf Nervenverletzungen, Risiken im Aufklärungsbogen markiert; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 26, 27: nur Indiz, Nachweis zusammen mit der glaubhaften Schilderung einer allgemeinen Aufklärungsübung erbracht; OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – I-8 U 56/04, GesR 2005, 464: „Gewisse Wahrscheinlichkeit“ spricht dann für die Führung eines Aufklärungsgespräches; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 620, 626; KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, juris Rz. 28–30: „Einiger Beweis“ durch unterzeichneten Aufklärungsbogen, Skizze und glaubwürdige Angaben des Arztes erbracht; OLG München v. 26.9.2013 – 1 U 1665/12, juris Rz. 71, 73 sowie v.

510

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

24.6.2010 – 1 U 2464/10, juris Rz. 8 und v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, NJW-RR 2011, 749, 750 = juris Rz. 44: Gewichtiges Indiz; OLG München v. 23.2.2012 – 1 U 2781/11, juris Rz. 31, 32, 33: Wesentliches Indiz; OLG Naumburg v. 8.12.2014 – 1 U 34/14, NJW 2015, 1969, 1970 = juris Rz. 25–29: Indizwirkung umfasst nicht den behaupteten, im Bogen nicht enthaltenen Hinweis auf ernsthafte Behandlungsalternativen; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 86, 88, 89: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und handschriftliche Eintragung „will nicht mehr abwarten“ indiziert Hinweis auf Behandlungsalternative des Abwartens; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 879/881: Unterzeichnetem Aufklärungsbogen kommt gem. §§ 440 II, 416 ZPO die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit zu und indiziert die Durchführung eines Aufklärungsgespräches; Ramm, MDR 2012, 463, 464: Erheblicher indizieller Beweiswert; kritisch L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 152: Allenfalls Indiz, Aufklärungsformulare nur von geringem Beweiswert, Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung muss auch ohne Formular möglich sein). d) Aufklärungsbogen fehlt bzw. Risiko im Bogen nicht erwähnt Auch der BGH (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 = GesR 2014, 227 = NJW 2014, 1527 Rz. 11, 12, 18; s.o. Rz. A 2271) hat darauf hingewiesen, dass dem Arzt der Nachweis der Aufklärung des Patienten nicht verwehrt sein kann, wenn sie nicht dokumentiert bzw. der Aufklärungsbogen nicht (mehr) aufzufinden ist. Der Arzt muss auch dann eine faire und reale Chance haben, den ihm obliegenden Beweis für die Durchführung und den Inhalt des Aufklärungsgesprächs zu führen, wenn schriftliche Aufzeichnungen hierzu fehlen (so wörtlich OLG Hamm v. 21.1.2004 – 3 U 186/03, AHRS III, 6805/315: glaubhafte Bekundung des Arztes, er hätte den nicht mehr auffindbaren Standard-Aufklärungsbogen mit dem Patienten entsprechend dem ständigen, üblichen Vorgehen in der Klinik durchgesprochen, kann ausreichen; ebenso OLG Saarbrücken v. 6.10.2004 – 1 U 661/03–167, AHRS III, 6805/318; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 40, 41: Kein Aufklärungsbogen, an den Hausarzt gerichteter Arztbrief enthielt einen Hinweis auf die Durchführung eines Aufklärungsgespräches, glaubhafte Schilderung der Aufklärungspraxis durch den Arzt; OLG Hamm v. 13.12.2000 – 3 U 90/00, AHRS III, 6805/305: Risiko von Nervschädigungen im Aufklärungsbogen nicht erwähnt, aber glaubhafte Bekundung des Arztes einer auf Hüftoperationen spezialisierten Klinik, es stets und grundsätzlich zu erwähnen; OLG Karlsruhe v. 23.6.2004 – 7 U 228/02, GesR 2004, 469 = OLGR 2004, 520, 521 = AHRS III, 6805/317: Arzt hatte in anderen, vergleichbaren Fällen richtig aufgeklärt; OLG Koblenz v. 8.5.2013 – 5 U 1536/11, VersR 2014, 1004, 1005: Glaubhafte Angabe der ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung, wenn der Aufklärungsbogen abhanden gekommen, aber die Aushändigung des Bogens drei Tage vor dem Eingriff unstreitig ist; OLG Koblenz v. 22.10.2007 – 5 U 1288/07, AHRS III, 6850/300: Risiko im Aufklärungsformular nicht genannt, Durchführung eines Aufklärungsgesprächs im Grundsatz aber unstreitig bzw. nachgewiesen; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771: Wenn wesentliche, im Bogen nicht enthaltene Risiken Tage zuvor von einem anderen Arzt genannt worden sind; OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422: Aufklärung nicht dokumentiert, signifikante Erinnerungsdefizite des Patienten, glaubhafte Angaben des Arztes; OLG Köln v. 28.9.2015 – 5 U 81/15, MedR 2017, 56, 57: an das Fehlen einer Dokumentation des Aufklärungsgesprächs darf keine allzu weitgehende Beweisskepsis geknüpft werden; OLG Köln v. 13.11.2012 – 5 U 69/12, GesR 2013, 413 = VersR 2013, 363, 364: Vermerk über Aufklärungsgespräch in der Kurve, widersprüchliche Schilderung des Patienten; OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 37, 38, 39: Bestätigung der ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung durch ausgeschiedene Zahnarzthelferin und Hinweis auf der Rechnung „sehr große Gefahr der Verletzung des Nervus alveolaris“; OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46: Glaubhafte Zeugenbzw. Parteivernehmung zweier aufklärender Ärzte bei widersprüchlichem Vortrag der Patientin; OLG Saarbrücken v. 6.10.2004 – 1 U 661/03–167, AHRS III, 6805/318: glaubhafte Angabe des Arztes, über bestimmte Risiken aufgeklärt zu haben, kann bei fehlender schriftlicher Belehrung genügen; F/N/W, Rz. 228: Fehlender Aufklärungsbogen kein Indiz gegen Aufklärung; G/G, Rz. C 88, C 134, 135: Unterzeichneter Aufklärungsbogen ist Indiz und erbringt den erforderlichen Anfangsbeweis, Ausführungen zur Dokumentationspflicht unklar; Pauge, Rz. 620: Unterzeichneter Aufklä511

A 2277

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) rungsbogen in positiver und negativer Hinsicht Indiz für den Inhalt eines Aufklärungsgespräches, Arzt kann den Nachweis auch ohne Dokumentation führen; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 57, 58 und XI 152: Aufklärungsformulare erbringen Indiz, nur geringer Beweiswert, Dokumentation der Aufklärung nicht medizinisch geboten, Arzt kann den Nachweis auch anderweitig führen). (1) Bogen abhanden gekommen, Aushändigung unstreitig

A 2277a Ist der dem Patienten vor einer Operation ausgehändigte Aufklärungsbogen abhanden gekommen, so kann der Arzt den Nachweis trotz fehlender konkreter Erinnerung durch Schilderung des gewöhnlichen Inhalts eines Aufklärungsgespräches nachweisen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Patient grundsätzlich einräumt, den Aufklärungsbogen drei Tage vor dem Eingriff erhalten zu haben (OLG Koblenz v. 8.5.2013 – 5 U 1536/11, VersR 2014, 1004, 1005; vgl. auch OLG Hamm v. 3.9.193013 – 26 U 85/12, GesR 2013, 730, 731: Dem Arzt muss auch bei fehlender Dokumentation eine faire und reale Chance gegeben werden, den ihm obliegenden Nachweis zu führen). (2) Aufklärung im Arztbrief erwähnt

A 2277b Der Nachweis der Durchführung eines Aufklärungsgespräches ist auch erbracht, wenn der Arzt

A 2277c

A 2277d

A 2277e

glaubhaft seine ständige und ausnahmslose Aufklärungspraxis schildert und der in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Eingriff an den Hausarzt gerichtete Arztbrief einen Hinweis auf die Durchführung eines Aufklärungsgespräches enthält (OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 40, 41). (3) Aufklärung in der Behandlungsdokumentation vermerkt Der Nachweis eines Aufklärungsgesprächs ist geführt, wenn der Hinweis auf das Infektionsrisiko vor Verabreichung einer Kortisonspritze in den Behandlungsunterlagen dokumentiert ist und sowohl der Arzt als auch seine als Zeuginnen vernommenen Arzthelferinnen nachvollziehbar und übereinstimmend die ständige Aufklärungspraxis bei Injektionen geschildert haben (OLG Köln v. 7.10.2015 – 5 U 105/13, juris Rz. 25, 26 = VersR 2016, 604, 605). (4) Vorgespräch unstreitig, Hinweis in der Rechnung, ständige Aufklärungsübung von Arzthelferin bestätigt Wenn eine Risikoaufklärung in den Behandlungsunterlagen nicht dokumentiert ist (hier: Risiko von Nervverletzungen mit anhaltendem Taubheitsgefühl im Bereich des rechten Unterkiefers vor einer invasiven Zahnbehandlung), kann sich das Gericht von der Durchführung des Aufklärungsgesprächs überzeugen, wenn ein Vorgespräch mit der Erörterung bestehender Besonderheiten zwischen den Parteien unstreitig ist und der Arzt glaubhaft versichert, bei der speziellen Ausgangssituation sei auch die Gefahr einer Nervverletzung besprochen worden, zumal diese Gefahr auf der Hand lag, die vom Arzt aufgezeigte, ständige und ausnahmslose Aufklärungsübung von einer Zahnarzthelferin bestätigt und die Rechnung an den Privatpatienten zur Begründung des angesetzten Steigerungsfaktors den Hinweis auf die „sehr große Gefahr der Verletzung des Nervus alveolaris“ enthält (OLG Köln v. 22.4.2009 – 5 U 152/08, juris Rz. 37, 38, 39: Im entschiedenen Fall lag auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt des Patienten vor). (5) Risiken zuvor von anderem Arzt genannt Verhält sich die schriftlich dokumentierte Risikoaufklärung unmittelbar vor dem Eingriff über eine Operationsmethode, die nachfolgend gar nicht angewandt wurde, nicht, kann die gebotene Anhörung des aufklärenden Arztes gleichwohl die Überzeugung vermitteln, dass er auch über die Risiken des tatsächlich durchgeführten Eingriffs aufgeklärt hat. Dies gilt insbesondere dann, wenn die wesentlichen Risiken des dann durchgeführten Eingriffs (hier: Verlagerung und „Durchscheuern der Prothese“, Hautperforation) vom aufklärenden oder Tage zuvor von einem anderen Arzt genannt worden sind. Ist der Beweis für die Durchführung eines gewissenhaften Aufklärungsgesprächs er512

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

bracht, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im konkreten Einzelfall in der gebotenen Weise durchgeführt worden ist (OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771). (6) Keine Dokumentation, Notfall, ständige Aufklärungsübung Das Fehlen eines unterzeichneten Aufklärungsbogens darf auch nach Ansicht des OLG Karlsruhe (v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 14–16) nicht dazu führen, dass der Arzt für seine Behauptung einer ordnungsgemäßen Aufklärung regelmäßig beweisfällig bleibt. So kann es im Einzelfall ausreichen, wenn der Nachweis geführt wird, dass der aufklärende Arzt entsprechend einer ständigen, ausnahmslosen Übung verfahren ist (Rz. 15).

A 2277f

Wird etwa der Patient notfallmäßig mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Schlaganfalls im Krankenhaus eingeliefert und deshalb eine Angiographie erforderlich, kann den Angaben der als Zeugen vernommenen Ärzte, vor der Durchführung einer Angiographie werde auch in Notfallsituationen grundsätzlich ein Aufklärungsgespräch mit dem Hinweis auf das Risiko eines Schlaganfalls geführt, Glauben geschenkt werden, wenn keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass beim Patienten von dem vorgegebenen, stets praktizierten schematischen Ablauf abgewichen worden ist und die Verwendung von Aufklärungsbögen nicht Bestandteil dieser Routine war (OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 16). (7) Keine Dokumentation, Lücken im Aufklärungsbogen können durch Parteivernehmung ausgeglichen werden Bekundet der aufklärende Arzt glaubhaft und nachvollziehbar, er könne es ausschließen, dass bei dem Patienten anders als in allen sonstigen Fällen bei Hüftoperationen in einer hierfür spezialisierten Klinik verfahren worden sei, von ihm entsprechend der ständigen Handhabung in der Klinik aber stets und grundsätzlich auf mögliche Nervschädigungen hingewiesen werde, ist aus der fehlenden Erwähnung dieses Risikos im Aufklärungsbogen, der sich zu Wundheilungsstörungen, Blutungen, Entzündungen u.a. verhält, nach Auffassung des OLG Hamm nicht zu schließen, dass eine Aufklärung über das Risiko von Nervschädigungen nicht erfolgt ist (OLG Hamm v. 13.12.2000 – 3 U 90/00, AHRS III, 6805/305: Mängel und Lücken im Aufklärungsbogen können durch Parteivernehmung ausgeglichen werden).

A 2277g

(8) Lücken im Aufklärungsbogen Der Beweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung ist auch dann erbracht, wenn der vom Patienten unterzeichnete Aufklärungsbogen, der Hinweise auf die Risiken des Eingriffs enthält, lückenhaft ist (hier: im Formular ausdrücklich vorgesehene Ankreuzungen fehlen), wenn der als Zeuge oder Partei vernommene Arzt nachvollziehbar und glaubhaft schildert, dass sämtliche im Aufklärungsbogen angeführten, wesentlichen Risiken („Stoßrichtung“, Aufklärung „im Großen und Ganzen“) besprochen worden sind und der Aufklärungsbogen im Einzelnen durchgegangen worden ist (OLG Brandenburg v. 25.10.2007 – 12 U 79/06, AHRS III, 6850/301; kritisch Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 881 und Kern, GesR 2009, 1, 5). Das Gericht darf seine Überzeugungsbildung auch dann auf die Angaben des Arztes stützen, wenn seine Darstellung in sich schlüssig und einiger Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht worden ist, auch wenn er an das konkrete Aufklärungsgespräch keine Erinnerung mehr hat und eine ausführliche Dokumentation des Aufklärungsgespräches fehlt. An das Fehlen einer Dokumentation des Aufklärungsgesprächs darf keine allzu weitgehende Beweisskepsis geknüpft werden. Diese Grundsätze gelten sowohl für die Risikoaufklärung als auch für die Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen (OLG Köln v. 28.9.2015 – 5 U 81/15, MedR 2017, 56, 57).

513

A 2277h

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) (9) Patient nicht glaubwürdig, ständige Aufklärungsübung nachgewiesen

A 2277i

Ist der Vortrag der Patientin zur Aufklärung schwankend bzw. widersprüchlich, so kann sich das Gericht seine Überzeugung von der Durchführung eines ordnungsgemäßen Aufklärungsgesprächs durch Zeugen- oder Parteivernehmung der aufklärenden Ärzte bilden (OLG München v. 10.11.2011 – 1 U 134/11, juris Rz. 37, 42, 43, 46: zwei Ärzte hatten das sich realisierende Risiko nach ihren Angaben unabhängig voneinander genannt, im entschiedenen Fall bestand auch kein ernsthafter Entscheidungskonflikt; OLG Koblenz v. 19.6.2012 – 5 U 1242/11, NJW-RR 2012, 1420, 1422: Signifikante Erinnerungsdefizite des Patienten und glaubhafte Angaben des Arztes). (10) Risiko im Bogen nicht genannt

A 2277k

Ebenso wie dem Arzt der Nachweis der Aufklärung nicht verwehrt ist, wenn er sie überhaupt nicht dokumentiert hat, muss es ihm danach möglich sein, über den schriftlich dokumentierten Text hinausgehende Inhalte seines Aufklärungsgesprächs nachzuweisen. Dies gilt sowohl für den Fall, dass das sich realisierende Risiko in dem vom Patienten unterschriebenen Aufklärungsformular nicht erwähnt ist, als auch für den Fall, dass darüber hinaus durch handschriftliche Zusatzeinträge ein weiter gehender Gesprächsinhalt dokumentiert ist (OLG München v. 25.7.2002 – 1 U 4499/01, GesR 2003, 274, 275 mit NZB BGH v. 28.1.2003 – VI ZR 307/02; OLG Oldenburg v. 2.12.1997 – 5 U 53/97, MedR 1999, 69: Mangel und Lücken im Aufklärungsbogen können durch Parteivernehmung ausgeglichen werden; OLG Jena v. 7.4.2004 – 4 U 1308/01, AHRS III, 4350/309; OLG Koblenz v. 9.4.2009 – 5 U 621/08, VersR 2010, 770, 771; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 880/881). (11) Erhöhtes Risiko im Bogen nicht genannt

A 2277l

Enthält ein formularmäßiger Aufklärungsbogen keinen Hinweis auf das gegenüber dem Ersteingriff deutlich erhöhte Risiko neurologischer Ausfälle bei einem Wiederholungseingriff (hier: Bandscheibenoperation, Risiko neurogener Komplikationen 0,5–1,3 % beim Ersteingriff und 12–15 % beim Zweiteingriff), reicht es danach zum Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung regelmäßig aus, wenn der aufklärende Arzt glaubhaft bekundet, es entspreche der ständigen und ausnahmslosen Praxis in der Klinik, dem Patienten vor einer solchen Zweitoperation den für die Erstoperation vorgesehenen Formularbogen vorzulegen, aber im Aufklärungsgespräch vor Rezidivoperationen grundsätzlich darauf hinzuweisen, dass dieser Eingriff mit einer höheren Komplikationsrate verbunden ist (OLG Jena v. 7.4.2004 – 4 U 1308/01, AHRS III, 4350/309) U.E. fraglich, vgl. Rz. A 2271a, A 2273, A 2273m. (12) Ständige Aufklärungsübung nicht nachgewiesen

A 2277m Erklärt der Arzt allerdings, er würde „normalerweise über das erhöhte Risiko aufklären, könne aber nach so langer Zeit nicht mehr sagen, was genau er mit dem Patienten besprochen hat“, fehlt es an ausreichenden Indizien für eine Aufklärung über ein im Aufklärungsbogen nicht genanntes, erhöhtes Risiko (hier: erhöhtes Infektionsrisiko bei Einnahme von Kortisonpräparaten). Eine ständige und ausnahmslose Aufklärungsübung ist ein einem solchen Fall nicht bewiesen (OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, AHRS III, 6815/300). e) Von der Indizwirkung nicht erfasste Risiken, Nachweis nicht geführt Vgl. bereits Rz. A 2273 ff.

A 2278

Die bestehende Indizwirkung der schriftlichen Einwilligungserklärung reicht aber nicht aus, den der Arztseite obliegenden Beweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung über die Gefahr dauerhafter Lähmungen als geführt anzusehen, wenn der hierzu als Partei angehörte Arzt erklärt, er hätte dem Patienten mitgeteilt, dass es zu einer „kurzzeitigen Lähmung“ kommen könne (BGH v. 29.9.1998 – VI ZR 268/97, VersR 1999, 190, 191 = MDR 1999, 37, 38; vgl. auch BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840 = NJW 2006, 2108, 2109: Hinweis auf Schä514

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

digung von Nerven deckt nicht irreversible Nervschädigung mit dauerhaften Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen; OLG Karlsruhe v. 9.5.2012 – 7 U 44/11, juris Rz. 9, 10: Hinweis auf „Nervverletzungen und üblicherweise vorübergehende Sensibilitätsstörungen sowie motorische Störungen“ erfasst nicht das seltene Risiko irreversibler Nervschädigungen mit chronifizierten Schmerzen; OLG Koblenz v. 15.10.2014 – 5 U 976/13, GesR 2015, 91, 93 = BeckRS 2014, 23204: Hinweis „Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden“ genügt nicht; OLG Nürnberg v. 16.7.2004 – 5 U 2383/03, GesR 2004, 514 = NJW-RR 2004, 1543, 1544: Der Hinweis auf mögliche Gefäß- und Nervenverletzungen deckt das Risiko dauerhafter Lähmungen nicht ab; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125, bestätigt von BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, MDR 2009, 281 = GesR 2009, 154 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 15, 16: Hinweis auf das Risiko eines Schlaganfalls mit „selten“ oder nur „gelegentlich“ genügt bei einer signifikanten Erhöhung des Risikos im konkreten Fall von 0,5 % auf 1,0 % nicht; OLG Oldenburg v. 15.11.2006 – 5 U 68/05, juris Rz. 29, 30: Erhöhtes Infektionsrisiko vom Hinweis auf „Wundinfektionen“ nicht erfasst; OLG Naumburg v. 21.5.2007 – 1 U 33/06, MDR 2008, 26 = juris Rz. 36: Hinweis auf „Muskelfunktionsstörungen, Gefühlsstörungen“ erfassen das Risiko einer vorübergehenden Lähmung nicht). f) Fälschung bzw. Veränderung des Aufklärungsbogens Nach bislang unbestrittener Ansicht hat der Patient eine von ihm behauptete Manipulation zu beweisen (OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626; OLG Hamm v. 18.4.2005 – 3 U 259/04 mit NA-Beschl. BGH v. 16.5.2005 – VI ZR 138/05, AHRS III, 6805/321 = BeckRS 2006, 9612 = MedR 2006, 649; OLG Koblenz, MedR 2008, 672; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 881; Ramm, MDR 2012, 463, 465: Beweislast für Fälschung bzw. nachträgliche Veränderung liegt beim Patienten; F/N/W, Rz. 229).

A 2279

Nach Einführung des Patientenrechtegesetzes (hier: §§ 630e II 2, 630f I 2, I 3 BGB, vgl. hierzu Rz. P 53 ff., P 68 ff., P 79 ff.) wird man hieran nicht mehr uneingeschränkt festhalten können. Wurde dem Patienten eine Kopie bzw. eine Abschrift des Aufklärungsbogens entgegen § 630e II 2 BGB nicht ausgehändigt, dürfte dies nunmehr zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen. Jedenfalls hinsichtlich der handschriftlich in einen vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsbogen eingefügten Passagen (insbesondere Hinweise auf sich realisierende Risiken) könnte sich die Darlegungs- und Beweislast umkehren, wenn die Kopie oder Abschrift dem Patienten jedenfalls erst nach der Geltendmachung von Ansprüchen übergeben wird (vgl. Rz. P 55; in diesem Sinne auch Rehborn, MDR 2013, 497, 502).

A 2279a

Zudem wird insbesondere einer ärztlichen EDV-Dokumentation kein bzw. kein voller Beweiswert (mehr) zukommen, wenn sie entgegen § 630f I 2, I 3 BGB nicht „fälschungssicher“ (d.h. Änderungen bleiben, auch nach dem Zeitpunkt der Vornahme, erkennbar) und möglicherweise nachträglich verändert worden ist (vgl. Rz. P 79 ff.). Ist das sich realisierende Risiko in dem vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsbogen nicht genannt bzw. dort nicht angekreuzt, aber in der EDV-Dokumentation vermerkt, ist der Nachweis eines ordnungsgemäßen Aufklärungsgespräches nicht geführt, wenn der beklagte Arzt nicht nachweisen kann, dass bei dem von ihm verwendeten Programm Veränderungen ausgeschlossen sind bzw. nachträgliche Änderungen aus dem System erkennbar sind (OLG Köln v. 25.11.2013 – 5 U 164/12, GesR 2014, 402; OLG Frankfurt v. 13.1.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9, 13, 15, 16). Auch die Aussage einer vernommenen Arzthelferin ist nicht geeignet, den erforderlichen Beweis für eine hinreichende Aufklärung zu erbringen, wenn die Zeugin zwar den üblichen Inhalt des Aufklärungsgespräches kennt, aber bei fraglichem Aufklärungsgespräch nicht anwesend war bzw. sich hieran nicht erinnern kann (OLG Frankfurt, a.a.O.; OLG Hamm v. 3.9.2013 – 26 U 85/12, MedR 2014, 309, 311 = GesR 2013, 730, 731).

515

A 2279b

Aufklärung (Aufklärungsgespräch)

A 2279c

Formularmäßige Einverständniserklärungen etwa mit dem Inhalt „Ich bin über den vorgesehenen Eingriff vom behandelnden Arzt aufgeklärt worden“ sind ohnehin gem. § 309 Nr. 12b BGB unwirksam (L/K-Laufs, § 62 Rz. 17; D/S, VII. Rz. 310: §§ 309 Nr. 12b, 305c I BGB in Betracht zu ziehen; vgl. R Allgemeine Geschäftsbedingungen, Rz. A 71).

A 2280–A 2298

Einstweilen frei.

5. Ständige Aufklärungsübung („immer so“) Vgl. bereits Rz. A 2271, A 2272a ff.

A 2299

Grundsätzlich kann – sofern nicht gewichtige Gründe im Einzelfall dagegen sprechen – die Darlegung des aufklärenden Arztes ausreichen, dass Aufklärungsgespräche nach Art und Inhalt einer ständigen und ausnahmslosen Übung („immer so“) der Klinik bzw. des betroffenen Arztes entsprechen. Hat ein als Zeuge oder Partei vernommener bzw. angehörter Arzt keine konkrete Erinnerung mehr an das streitige Aufklärungsgespräch, so genügt es zur Überzeugungsbildung des Gerichts regelmäßig, wenn er in nachvollziehbarer und in sich stimmiger Weise die übliche Vorgehensweise bei einem Aufklärungsgespräch vor dem vorgenommenen Eingriff schildert und zugleich bekräftigt, dass er sich ganz sicher sei, dass dieses Programm immer eingehalten wird. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Patient einen entsprechenden Aufklärungsbogen unterzeichnet hat oder der Hinweis auf das durchgeführte Aufklärungsgespräch in den Behandlungsunterlagen enthalten ist (Nachweise bei Rz. A 2271 ff., A 2272a ff.; zuletzt: OLG Brandenburg v. 30.4.2015 – 12 U 165/13, juris Rz. 21, 23: Aufklärungsgespräch unstreitig, Aufklärungsformular nimmt das Risiko hinsichtlich der „Stoßrichtung“, im Zweifel ist dem Arzt zu glauben, dass die Aufklärung korrekt erfolgt ist; OLG Dresden v. 9.5.2017 – 4 U 1491/16, juris Rz. 26, 28: Unterzeichneter Aufklärungsbogen und allgemein geschilderte, ständige Aufklärungsübung; OLG Hamm v. 29.9.2015 – 26 U 1/15, GesR 2016, 90, 91: Verdeutlichung der „Stoßrichtung“ der Risiken im Aufklärungsbogen und glaubhafte Angabe der ausnahmslosen Aufklärungsübung; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I-3 U 68/15, juris Rz. 55, 57: Ständige Aufklärungsübung schlüssig dargelegt, Risiko von den Hinweisen im Aufklärungsbogen erfasst, auch Kausalzusammenhang von der Patientin nicht nachgewiesen; OLG Hamm v. 1.12.2015 – I-26 U 30/15, juris Rz. 55, 57: ständige Aufklärungsübung, Risiko von den Hinweisen im Aufklärungsbogen erfasst; OLG Hamm v. 18.3.2014 – I-26 U 81/13, juris Rz. 40, 41: Ständige Aufklärungspraxis glaubhaft geschildert, Arztbrief an den Hausarzt enthält einen Hinweis auf die Durchführung eines Aufklärungsgespräches; OLG Hamm v. 12.5.2010 – I-3 U 134/09, VersR 2011, 625, 626: Ständige Aufklärungsübung vom Chefarzt bestätigt, im Zweifel kann dem Arzt geglaubt werden; OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 102/00, AHRS III, 4265/307: Ständige Aufklärungsübung, Zeugenaussage des Arztes und Erwähnung der „Stoßrichtung“ des Risikos im Bogen; KG v. 4.12.2014 – 20 U 246/13, MDR 2015, 278 = juris Rz. 28–30: „Einiger Beweis“ durch unterzeichneten Aufklärungsbogen, Skizze und glaubwürdige Angaben des Arztes erbracht; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 602/15, juris Rz. 19, 20 = MedR 2016, 342, 344: Im Zweifel ist dem Arzt zu glauben, wenn seine Darstellung über die Risikoaufklärung schlüssig, die Führung eines Aufklärungsgespräches grundsätzlich unstreitig ist und ein Aufklärungsbogen unterzeichnet worden ist; OLG Koblenz v. 16.10.2015 – 5 U 853/15, juris Rz. 11–13: Risiko der Darmperforation im Aufklärungsbogen genannt, Arzthelferin bestätigt ständige Aufklärungsübung des Arztes; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 602/15, juris Rz. 19, 20, 21 = MedR 2016, 342, 344: Risiko der Erblindung als „Verl. des Auges“ im Bogen erwähnt, glaubhafte Bekundung des Arztes, den drohenden Verlust des Sehvermögens bei diesem Kürzel zu erwähnen; OLG Koblenz v. 8.5.2013 – 5 U 1536/11, VersR 2014, 1004, 1005: Glaubhafte Schilderung der ständigen Aufklärungsübung, Patient hat eingeräumt, den in Verlust geratenen Aufklärungsbogen drei Tage vor dem Eingriff erhalten zu haben; OLG Koblenz v. 19.3.2012 – 5 U 1260/11 mit NZB BGH v. 6.11.2012 – VI ZR 177/12, VersR 2013, 462, 463: Glaubhafte Angaben einer Assistenzärztin und handschriftlich unterstrichener Hinweis im Aufklärungsbogen auf bestimmte Risiken; OLG München v. 13.6.2013 – 1 U 4904/09, juris Rz. 58, 60 und OLG München v. 1.7.2013 – 1 U 213/13, juris Rz. 16, 17, 20: Schlüssige, glaubhafte Schilderung 516

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

des Arztes und unterzeichneter Aufklärungsbogen; Verwendung verschiedener Stifte entwertet die Indizwirkung nicht; OLG München v. 18.11.2010 – 1 U 5334/09, GesR 2011, 235, 236 = juris Rz. 44 sowie OLG München v. 26.9.2013 – 1 U 1665/12, juris Rz. 71, 73: Ständige Aufklärungsübung glaubhaft dargelegt, unterzeichneter Aufklärungsbogen vorhanden; OLG München v. 15.11.2012 – 1 U 2093/11, juris Rz. 62: Schlüssige Darstellung der ständigen Aufklärungsübung sowie vom Patienten unterzeichnetes Formular mit handschriftlichen Eintragungen; OLG München v. 14.1.2011 – 1 U 5275/10, juris Rz. 5: Ist einiger Beweis für ein Aufklärungsgespräch erbracht, sollte dem Arzt im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung in der gebotenen Weise erfolgt ist; OLG Naumburg v. 4.12.2014 – 1 U 66/14, juris Rz. 8 = NJW-RR 2015, 794: Aufklärungsgespräch unstreitig, glaubhafte Darlegung der ständigen und ausnahmslosen Aufklärungsübung, die von einer Zahnarzthelferin als Zeugin bestätigt wird; OLG Naumburg v. 15.3.2012 – 1 U 72/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2013, 245: Aufklärungsgespräch dem Grunde nach unstreitig und glaubhafte Darstellung der ständigen Aufklärungspraxis; OLG Stuttgart v. 8.1.2002 – 14 U 70/01, MedR 2003, 413, 415: Schilderung des üblichen Vorgehens; OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05 mit NZB BGH v. 5.12.2006 – VI ZR 228/05, AHRS III, 5350/305 und 7370/305: Vorliegen eines unterzeichneten Aufklärungsbogens oder einer Eintragung in den Behandlungsunterlagen und Parteivernehmung des Arztes mit Darstellung der ständigen Aufklärungsübung; F/N/W, Rz. 228; Ramm, MDR 2012, 463, 464; Petig/Rensen, MDR 2012, 877, 880; Hüwe, GesR 2005, 402; Jorzig, MDR 2001, 481, 485 und GesR 2004, 470; Kern, MedR 2005, 292; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 57, 58 und XI 152: Aufklärungsformulare allenfalls Indiz, Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung auch ohne Dokumentation möglich; G/G, Rz. C 88, C 135; Pauge, Rz. 620: unterzeichneter Aufklärungsbogen ist sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgespräches). Einstweilen frei.

A 2300–A 2313

6. Parteivernehmung und Parteianhörung Im Anschluss an eine Entscheidung des EGMR (v. 27.10.1993 – 37/1992/382/460, NJW 1994, 1413) hat der BGH (v. 16.7.1998 – I ZR 32/96, NJW 1999, 363, 364 = MDR 1999, 699; ebenso BGH v. 14.5.2013 – VI ZR 325/11, MDR 2013, 1063 = GesR 2013, 405 Rz. 10, 11; BGH v. 27.9.2005 – XI ZR 216/04, NJW-RR 2006, 61, 63 = MDR 2006, 285; v. 25.9.2003 – III ZR 384/02, NJW 2003, 3636 = MDR 2004, 227; v. 19.12.2002 – VII ZR 176/02, NJW-RR 2003, 1002 = MDR 2003, 467; NJW-RR 2001, 1431, 1432 und sowie zustimmend BVerfG v. 21.2.2001 – 2 BvR 140/00, NJW 2001, 2531, 2532) in einer Fallkonstellation, in der der einen Partei ein Mitarbeiter als Zeuge zur Seite stand, während die andere Partei das fragliche Gespräch, dessen Inhalt streitig war, selbst geführt hatte, entschieden, dass dieser Umstand im Rahmen der Ermessensentscheidung, Letztere zu deren Vortrag gem. § 448 ZPO als Partei zu vernehmen, zu berücksichtigen ist. Dem Grundsatz der „Waffengleichheit“ könne durch die Anhörung der Partei gem. § 141 ZPO bzw. deren Vernehmung nach § 448 ZPO über ein Vier-Augen-Gespräch Genüge getan werden. Dabei sei das Gericht nicht gehindert, einer solchen Parteierklärung den Vorzug vor den Bekundungen des Zeugen zu geben.

A 2314

Erfordert der – im gesamten Zivilprozessrecht geltende – Grundsatz der „Waffengleichheit“, einer Partei, die für ein Gespräch keinen Zeugen hat, Gelegenheit zu geben, ihre Darstellung des Gesprächs persönlich in den Prozess einzubringen, kann die Vernehmung der Partei gem. § 448 ZPO als auch ihre Anhörung gem. § 141 ZPO nicht von einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit („Anfangswahrscheinlichkeit“) abhängig gemacht werden (BGH v. 27.9.2005 – XI ZR 216/04, NJW-RR 2006, 61, 63 = MDR 2006, 285; OLG Karlsruhe v. 7.4.2010 – 7 U 114/09, MDR 2010, 1055 = GesR 2010, 367, 368; OLG Frankfurt v. 10.10.2012 – 19 U 235/11, MDR 2013, 107, 108).

A 2315

Im Interesse der Waffengleichheit zwischen Arzt und Patient darf einer Anhörung des Arztes bei der Beweiswürdigung gegenüber der Aussage des Patienten, der infolge des gesetzlichen Übergangs seiner Ansprüche etwa auf eine Krankenkasse oder der Abtretung als Zeuge vernommen wird, nicht

A 2316

517

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) von vornherein jede entscheidungserhebliche Bedeutung abgesprochen werden (OLG München v. 26.9.2002 – 1 U 4148/99, OLGR 2003, 423).

A 2317

Diese Linie, die die Anforderungen an die Zulässigkeit der Parteivernehmung absenkt und den Beweiswert einer Parteianhörung insbesondere dann erweitert, wenn nur der Gegenseite Zeugen zur Verfügung stehen, setzt sich zunehmend durch (BVerfG v. 1.8.2017 – 2 BvR 3068/14, GesR 2017, 574, 579 = juris Rz. 58, 67; BVerfG v. 21.2.2001 – 2 BvR 140/00, NJW 2001, 2531, 2532; BGH v. 27.9.2005 – XI ZR 216/04, NJW-RR 2006, 61, 63 = MDR 2006, 285; NJW-RR 2001, 1431, 1432; BGH v. 14.5.2013 – VI ZR 325/11, MDR 2013, 1063 = GesR 2013, 405 Rz. 10, 11: Grundsätze gelten auch bei Sechs-Augen-Gespräch, bei dem der allein zur Verfügung stehende Zeuge im Lager des Prozessgegners steht; das Gericht kann einer Parteianhörung i.Ü. die gleiche Bedeutung wie einer Aussage bei einer Parteivernehmung zumessen; OLG Düsseldorf v. 19.12.2014 – I-16 U 227/13, OLG Düsseldorf v. 19.12.2014 – I-16 U 227/13, MDR 2015, 541: Parteivernehmung der beweisbelasteten Partei zum Inhalt eines Vier-Augen-Gesprächs, im entschiedenen Fall verblieben aber Zweifel; OLG Frankfurt v. 10.10.2012 – 19 U 235/11, MDR 2013, 107, 108: Parteivernehmung oder Parteianhörung des Klägers bei Vier-Augen-Gespräch mit Angestelltem des Beklagten; OLG Karlsruhe v. 7.4.2010 – 7 U 114/09, MDR 2010, 1055 = GesR 2010, 367, 368: bei Vier-Augen-Gespräch Parteivernehmung, zumindest Parteianhörung erforderlich; OLG Koblenz v. 13.2.2015 – 3 U 1261/14, MDR 2015, 1097 sowie OLG Koblenz v. 3.3.2014 – 3 U 1045/13, MDR 2014, 679 und v. 20.2.2014 – 3 U 1396/13, MDR 2014, 858: Eine Parteivernehmung kommt nur in Betracht, wenn eine gewisse Wahrscheinlichkeit für die Richtigkeit der streitigen Behauptung besteht und andere Erkenntnisquellen nicht zur Verfügung stehen; KG v. 15.12.2003 – 20 U 105/02, GesR 2004, 369 = VersR 2005, 1399; OLG Koblenz v. 18.9.2003 – 5 U 306/03, NJW 2004, 414, 415; OLG München v. 25.7.2002 – 1 U 4499/01, GesR 2003, 274, 275; OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, OLGR 2006, 154, 156: Nachweis der „ständigen Aufklärungsübung“ durch Parteivernehmung des Arztes; Greger, VRiBGH, MDR 2014, 313, 315/316: Gewisse Wahrscheinlichkeit erforderlich, Parteivernehmung zur Entkräftung eines vom Gegner zu führenden Beweises und auch beider Parteien möglich).

A 2318

Nach zutreffender Ansicht des BGH (v. 14.5.2013 – VI ZR 325/11, GesR 2013, 405 Rz. 10, 11; ebenso Sächsisches LAG, MDR 2000, 724 und OLG München v. 25.7.2002 – 1 U 4499/01, GesR 2003, 274, 275) steht eine Parteianhörung i.S.d. § 141 ZPO bei entsprechender Würdigung des Wahrheitsgehalts der Bekundung den Beweismitteln der Parteivernehmung nach §§ 447, 448 ZPO gleich.

A 2318a Mit Beschl. v. 22.5.2007 (3 AZN 1155/06, MDR 2007, 1214 = NJW 2007, 2427, 2428 Rz. 16, 17) hat das BAG entschieden, dass auch bei einem allein zwischen den Parteien geführten „Vier-Augen-Gespräch“ die beweisbelastete Partei den Beweis durch einen Antrag auf Vernehmung oder Anhörung ihrer eigenen Person antreten kann, wobei das Gericht den Beweisantritt berücksichtigen und ihm in einer der beiden Formen zwingend nachgehen muss. Noethen (NJW 2008, 334, 336; auch Zöller-Greger, § 448 ZPO Rz. 4, 4a) lehnt die Entscheidung des BAG zu Recht ab und weist zutreffend darauf hin, dass bei einem ausschließlich zwischen den Parteien geführten „Vier-Augen-Gespräch“ ein Verstoß gegen den Grundsatz der „Waffengleichheit“ nicht in Betracht kommt, weil – anders als in den Fällen, in denen nur einer Partei ein Zeuge für das Gespräch zur Verfügung steht – in einem solchen Fall keiner der Parteien ein taugliches Beweismittel benennen kann.

A 2319

Es besteht aber dann keine Notwendigkeit zu einer Parteivernehmung von Amts wegen, wenn der Partei das Ergebnis der Vernehmung der vom Prozessgegner benannten Zeugen bekannt ist und sie auf Grund ihrer Anwesenheit bei der Beweisaufnahme oder in einem nachfolgenden Termin in der Lage war, ihre Darstellung vom Verlauf eines Vier-Augen-Gesprächs mit einem Mitarbeiter des Prozessgegners, der als Zeuge vernommen wurde, durch eine Wortmeldung nach § 137 IV ZPO persönlich vorzutragen (BVerfG v. 27.2.2008 – 1 BvR 2588/06, NJW 2008, 2170; Zöller-Greger, § 448 ZPO Rz. 2, 4a).

518

(Aufklärungsgespräch) Aufklärung

Mehrere Instanzgerichte gehen nach wie vor davon aus, dass eine Parteivernehmung nur dann in Betracht kommt, wenn nach dem Ergebnis der Hauptverhandlung eine gewisse Wahrscheinlichkeit für die Richtigkeit einer streitigen Behauptung besteht und andere Erkenntnisquellen nicht mehr zur Verfügung stehen. Eine vom sonstigen Beweisergebnis unabhängige Pflicht zur Parteivernehmung von Amts wegen lässt sich danach nicht allein aus dem Grundsatz der prozessualen Waffengleichheit ableiten (OLG Koblenz v. 3.2.2014 – 3 U 1045/13, MDR 2014, 679 und OLG Koblenz v. 20.2.2014 – 3 U 1396/13, MDR 2014, 858; OLG Koblenz v. 13.2.2015 – 3 U 1261/14, MDR 2015, 1097, 1098: es muss mehr für die Richtigkeit der streitigen Behauptung als dagegen sprechen; vgl. auch OLG Düsseldorf v. 19.12.2014 – I -16 U 227/13, OLG Düsseldorf v. 19.12.2014 – I-16 U 227/13, MDR 2015, 541: Parteivernehmung der beweisbelasteten Partei zum Inhalt eines Vier-Augen-Gesprächs, im entschiedenen Fall verblieben aber Zweifel).

A 2319a

Das BVerfG (v. 1.8.2017 – 2 BvR 3068/14, GesR 2017, 574, 579, 580 = juris, Rz. 58, 67) hat klargestellt, dass das Gericht die Anhörung einer Partei anordnen kann oder muss, wenn diese einen von ihr zu führenden Beweis oder Gegenbeweis nur mit ihrer eigenen Aussage – etwa bei einem 4-Augen-Gespräch – erbringen könnte, auch wenn die Voraussetzungen für eine Parteivernehmung gem. § 448 ZPO nicht vorliegen (Rz. 58). „Neu“ i.S.d. § 531 II Nr. 3 ZPO sind Angriffs- und Verteidigungsmittel, also tatsächliche und rechtliche Behauptungen, Einwendungen, Bestreiten, Einreden, Beweisanträge u.a. nur dann, wenn sie nicht schon in erster Instanz vorgebracht worden sind, sondern erstmals in zweiter Instanz geltend gemacht werden. Hat der Arzt bereits in der Klagerwiderung vorgetragen, er hätte den Patienten mündlich über das Risiko der Verschlechterung der Sehfähigkeit vor einer LasikOperation aufgeklärt und sich zum Beweis auf seine Parteivernehmung oder seine Parteianhörung berufen, ist der Vortrag zu berücksichtigen und der Arzt gem. § 448 ZPO zu vernehmen oder gem. §§ 137 IV, 141 ZPO anzuhören (BVerfG v. 1.8.2017 – 2 BvR 3068/14, GesR 2017, 574, 579, 580 = juris Rz. 68).

A 2319b

Nach Auffassung von Greger (MDR 2014, 313, 315/316) ist die Partei, die einen von ihr zu beweisenden Umstand nur mit ihrer eigenen Aussage belegen oder einen vom Gegner zu führenden Beweis entkräften kann, gem. § 141 ZPO anzuhören. Kann das Gericht aufgrund der Anhörungen der Parteien und einer evtl. Beweiserhebung keine Überzeugung von der Wahrheit oder Unwahrheit der zu beweisenden Behauptung erlangen, spricht aber eine gewisse Wahrscheinlichkeit für deren Richtigkeit, so ist die beweisbelastete Partei gem. § 448 ZPO zu vernehmen. Können beide Parteien zu der streitigen Tatsache aussagen, sind beide zu vernehmen. Unter den Voraussetzungen des § 452 ZPO ist diejenige Partei zu vereidigen, deren Schwurverhalten nach Einschätzung des Gerichts am ehesten zur Ausräumung von Restzweifeln geeignet ist.

A 2319c

Eine förmliche Parteivernehmung des Arztes kommt nach einhelliger Ansicht aber jedenfalls dann in Betracht, wenn ein zureichender Anhalt dafür besteht, dass die Sachdarstellung des Arztes zutrifft, insbesondere dann, wenn ein vom Patienten unterzeichneter Aufklärungsbogen vorliegt (OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – I-8 U 56/04, OLGR 2006, 12, 14 und v. 8.5.2008 – I-8 U 38/07, OLGR 2009, 199, 201: Parteivernehmung, wenn das Aufklärungsformular handschriftliche Eintragungen zum Inhalt eines Aufklärungsgesprächs enthält; OLG Düsseldorf v. 19.12.2002 – 8 U 35/02, AHRS III, 4265/311: Unterzeichnetes Aufklärungsformular; OLG Düsseldorf v. 19.12.2014 – I-16 U 227/13, OLG Düsseldorf v. 19.12.2014 – I-16 U 227/13, MDR 2015, 541: Parteivernehmung der beweisbelasteten Partei zum Inhalt eines Vier-Augen-Gesprächs, im entschiedenen Fall verblieben aber Zweifel; OLG Koblenz v. 22.10.2007 – 5 U 1288/07, OLGR 2008, 178: Parteianhörung, um letzte Zweifel auszuräumen; OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, OLGR 2006, 154, 156: bei unterzeichnetem Aufklärungsbogen und/oder Vermerk in der Patientenkartei; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1735; G/G, Rz. C 88, 134).

A 2320

Behauptet der Patient, er habe dem beklagten Arzt Tatsachen mitgeteilt, aus denen sich eine ergänzende Hinweis- oder Aufsichtspflicht ergeben hätte, muss er dieses Vorbringen beweisen. Da derartige Gespräche regelmäßig nur unter vier Augen stattfinden, gebietet es die gerichtliche Aufklärungs-

A 2321

519

Aufklärung (Aufklärungsgespräch) pflicht, die Parteien zumindest gem. § 141 ZPO persönlich anzuhören. Begründet der gem. § 141 ZPO angehörte Arzt das Gegenteil der Beweisbehauptung des Patienten und verhandelt der Prozessbevollmächtigte des Patienten daraufhin rügelos weiter, ohne seinen Antrag auf eigene Parteivernehmung des Patienten gem. § 445 ZPO zu wiederholen, liegt hierin ein Verzicht auf den zuvor gestellten Antrag (OLG Koblenz v. 22.7.2007 – 5 U 880/07, VersR 2008, 123, 124).

XI. Fallgruppen in alphabetischer Reihenfolge (1) Aids

A 2322

Lehnt eine HIV-infizierte Patientin gegen den Rat des sie behandelnden Arztes einen Aidsbluttest ab, so haftet der Arzt nicht einem Lebenspartner der Patientin, der von dieser mit dem Aidsvirus angesteckt wird; er ist auch nicht verpflichtet, die Verweigerung des Aidstests durch die Patientin zu dokumentieren (OLG Düsseldorf v. 21.4.1994 – 8 U 23/92, VersR 1995, 339).

A 2323

Vor der Verabreichung zahlreicher Bluttransfusionen besteht (entschieden für das Jahr 1995) eine Verpflichtung der Ärzte, den Patienten auf die Möglichkeit einer HIV-Infektion hinzuweisen und zu einem HIV-Test zu raten. Ist eine entsprechende präoperative Sicherungsaufklärung wegen der Notfallaufklärung oder Unansprechbarkeit des verunfallten Patienten nicht möglich, wandelt sich die Aufklärungsverpflichtung jedenfalls bei für den Patienten und dessen Kontaktpersonen lebensgefährlichen Risiken zu einer Pflicht zur alsbaldigen nachträglichen Sicherheitsaufklärung (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238, 1240 = GesR 2005, 403, 405; zustimmend Katzenmeier, NJW 2005, 3391, 3393 m.w.N.).

A 2324

Eine Aufklärung der nächsten Angehörigen durch den Arzt über eine schwerwiegende ansteckende Krankheit wie Aids u.a. ist in jedem Fall geboten, wenn der Patient aufgrund seiner geistigen Fähigkeiten nicht (mehr) in der Lage ist, die Tragweite der Erkrankung und deren Bedeutung für das Umfeld richtig einzuschätzen (OLG München v. 18.12.1997 – 1 U 5625/95) oder wenn der Patient ihm zwar verbietet, eine Aidserkrankung seiner Lebensgefährtin zu offenbaren, diese jedoch ebenfalls Patientin desselben Arztes ist (OLG Frankfurt v. 8.7.1999 – 8 U 67/99, MDR 1999, 1444 mit zust. Anm. Vogels, MDR 1999, 1445 und Rehborn, MDR 2000, 1104). Die vom Arzt vorzunehmende Güterabwägung verpflichtet ihn angesichts der für seine Patientin bestehenden Lebensgefahr, dem Rechtsgut Leben gegenüber dem Geheimhaltungsinteresse des Erkrankten Vorzug zu geben (OLG Frankfurt v. 8.7.1999 – 8 U 67/99, MDR 1999, 1444).

A 2325

Zu Gunsten des Patienten kommt ein Anscheinsbeweis dahingehend in Betracht, dass ihm in einem Krankenhaus verabreichtes Fremdblut infiziert war, wenn die Kontaminierung eines verwendeten Blutprodukts feststeht und keine weiteren Ursachen außerhalb des Verantwortungsbereichs der Behandlungsseite für die der Kontaminierung entsprechende Erkrankung ersichtlich sind (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238 = GesR 2005, 403, 404; VersR 1991, 816, 817 f.; vgl. hierzu R Anscheinsbeweis, Rz. A 160 ff.).

A 2326

Bei einer HIV-Infektion nach einer Bluttransfusion setzt die Annahme eines Anscheinsbeweises voraus, dass der Patient, der HIV-kontaminiertes Blut oder kontaminierte Blutprodukte erhalten hat, weder zu den HIV-gefährdeten Risikogruppen gehört noch durch die Art seiner Lebensführung einer gesteigerten Infektionsgefahr ausgesetzt ist bzw. war (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238; OLG Düsseldorf NJW 1995, 3060; VersR 1996, 377, 378; VersR 1996, 1240; VersR 1998, 103; OLG Hamm VersR 1995, 709; OLG Hamm NJW-RR 1997, 217, 218; OLG Karlsruhe OLGR 2002, 170; auch OLG Brandenburg v. 14.7.1999 – 1 U 68/98, NJW 2000, 1500 und OLG Celle VersR 1998, 1023 im Zusammenhang mit einer Hepatitisinfektion).

A 2327

Einstweilen frei.

520

(Fallgruppen alphabetisch) Aufklärung

(2) Angiographie Vgl. auch Rz. A 873, A 1017, A 1127 ff., A 1932, G 540 f., G 663, U 21 ff. Der Patient muss über die Risiken einer arteriellen Angiographie (Gefäßdarstellung durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels und anschließende Anfertigung schneller, programmierter Aufnahmeserien) wie die Gefahr einer Hirnembolie mit Halbseitenlähmung und Sprachstörung, eine mögliche Geschwürbildung oder einen kleinen Gefäßverschluss aufgeklärt werden, auch wenn er zuvor schon durch einen anderen Arzt anlässlich einer venösen Angiographie über deren Risiken und über diejenigen einer später möglicherweise nachfolgenden arteriellen Angiographie informiert worden ist (OLG Hamm v. 17.9.1990 – 3 U 338/89, VersR 1992, 833).

A 2328

Vor einer Carotisangiographie (Diagnoseeingriff) ist eine besonders gefährdete Person deutlich, wenn auch schonend über das Risiko eines Schlaganfalls mit der Folge bleibender Lähmungen aufzuklären; der Hinweis auf andere gewichtige Risiken genügt nicht (OLG Hamm v. 6.7.1988 – 3 U 326/87, VersR 1989, 807).

A 2329

Hat der Patient bereits zuvor einen Schlaganfall erlitten, muss auch auf das erhöhte Risiko eines Schlaganfalls von 0,5 % auf 1,0 % hingewiesen werden (OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125, bestätigt von BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 15, 16).

A 2330

Vor der Durchführung einer diagnostischen Koronarangiographie nebst Herzkatheteruntersuchung ist der Patient jedenfalls bei vorbestehender, leichter Nierenfunktionsstörung über das kontrastmittelbedingte Risiko des unter Umständen dialysepflichtigen Nierenversagens aufzuklären. Der erst nach Einleitung vorbereitender Untersuchungen am Tage des Eingriffs erteilte Hinweis ist in einem derartigen Fall verspätet (OLG Hamm v. 15.6.2005 – 3 U 289/04, GesR 2005, 401, 402).

A 2331

Vor Durchführung einer Angiographie ist auch auf das Risiko einer Querschnittlähmung (OLG Stuttgart v. 28.5.1980 – 1 U 38/79, VersR 1983, 278), einer Halbseitenlähmung (OLG Hamm v. 6.7.1988 – 3 U 326/87, VersR 1989, 807; OLG Stuttgart, VersR 1988, 832; OLG München v. 28.10.1981 – 20 U 1959/80, VersR 1983, 930), auf das Schlaganfallrisiko durch den Verschluss der Arteria brachialis bzw. axillaris (OLG Oldenburg v. 15.5.1990 – 5 U 152/89, VersR 1991, 1242; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125, bestätigt von BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, MDR 2009, 281 = GesR 2009, 154 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 15, 16: von 0,5 % auf 1,0 % erhöhtes Risiko eines Schlaganfalls), eine mögliche Hirnembolie (OLG Celle v. 17.7.1987 – 1 U 39/86, VersR 1988, 829) und bleibende Sprachstörungen (OLG Hamm v. 19.12.1979 – 13 U 268/78, VersR 1981, 686; OLG München v. 28.10.1981 – 20 U 1959/80, VersR 1983, 930) hinzuweisen.

A 2332

(3) Antibiotikaprophylaxe Vgl. Rz. A 689 ff., A 904, A 1538, A 1540, G 758 ff., G 758d. Eine präoperative Antibiotikaprophylaxe ist bei einer Kniegelenksarthroskopie nicht routinemäßig vorzunehmen. Bei Nichtbestehen einer Indikation der Prophylaxe muss der Patient auch nicht darüber aufgeklärt werden, dass sie ungeachtet dessen zur Sicherheit des Patienten vorgenommen werden könnte. Es handelt sich um eine Therapieentscheidung, die grundsätzlich nicht aufklärungspflichtig ist (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 172/01, NJW-RR 2003, 88, 89).

A 2333

Die Nichtvornahme einer routinemäßigen Antibiotikaprophylaxe vor einer neurochirurgischen Angiom-Exstirpation ist nicht behandlungsfehlerhaft. Im Rahmen der Eingriffsaufklärung ist der Patient auch nicht über das Für und Wider einer routinemäßigen Antibiotikaprophylaxe aufzuklären (OLG Hamm v. 26.1.2004 – 3 U 157/03, GesR 2004, 181). Eine Aufklärung über das Thromboseund Embolierisiko etwa vor der operativen Ausräumung eines infizierten Hämatoms am Oberschen-

A 2334

521

Aufklärung (Fallgruppen alphabetisch) kel ist entbehrlich, weil dieses nicht spezifische Operationsrisiko im Regelfall als allgemein bekannt vorausgesetzt werden kann (OLG Stuttgart v. 1.3.2005 – 1 U 13/04). (4) Blutspende/Eigenblut

A 2335

Die mit einer Blutspende im Allgemeinen verbundenen Risiken, insbesondere aber das Risiko eines direkten Nerventraumas durch die eingeführte Nadel und die Möglichkeit bleibender Körperschäden, hierbei etwa irreversible Nervenschädigungen mit chronischen Schmerzen, bedürfen der Selbstbestimmungsaufklärung des Blutspenders. Diese Aufklärung muss umfassend und in einer auf die Person des Blutspenders abgestellten verständlichen und individuellen Form durch einen Arzt oder eine entsprechend geschulte Person erfolgen. Diesen Anforderungen genügen schriftliche Hinweise auf der Rückseite eines „Fragebogens für Blutspender“ („Informationen zur Blutspende“) regelmäßig nicht. Im Regelfall können solche Informationsblätter jedoch das Gespräch, in dem sich der Arzt davon überzeugen muss, ob der Patient die schriftlichen Hinweise gelesen und verstanden hat und das ihm die Möglichkeit gibt, auf seine Belange einzugehen und eventuelle Fragen zu beantworten, nicht ersetzen (OLG Zweibrücken v. 19.10.2004 – 5 U 6/04, NJW 2005, 74, 75 = GesR 2005, 23, 25, bestätigt von BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = VersR 2006, 838, 840 = NJW 2006, 2108, 2109 mit zust. Anm. Spickhoff, NJW 2006, 2075; vgl. zur Aufklärung grds. durch einen Arzt Rz. A 1762).

A 2336

Auch ein mündlich erteilter Hinweis auf das Risiko einer „Nervschädigung“ würde nicht ausreichen. Denn eine „Nervschädigung“ weist ein breites Spektrum möglicher Folgen von einer vorübergehenden Schmerzempfindung, einer kurzfristigen Lähmung, einem Taubheitsgefühl bis hin zu chronischen, unbeherrschbaren Schmerzen und dauerhaften Lähmungen wie einer Querschnittslähmung auf und vermittelt dem Patienten demzufolge keine allgemeine Vorstellung über die mit dem Eingriff verbundenen Gefahren (BGH v. 14.3.2006 – VI ZR 279/04, GesR 2006, 313 = MDR 2006, 1286 = NJW 2006, 2108, 2109: Patient leidet an chronischen Schmerzen im Unterarm).

A 2337

Patienten sind immer dann über das Risiko einer Infektion mit Hepatitis und AIDS bei der Transfusion von Fremdblut aufzuklären, wenn es für den Arzt ernsthaft in Betracht kommt, dass bei ihnen intra- oder postoperativ eine Bluttransfusion erforderlich werden kann (BGH v. 17.12.1991 – VI ZR 40/91, MDR 1992, 233; OLG Zweibrücken v. 23.9.1997 – 5 U 16/95, VersR 1998, 1553, 1554). Nach den ergänzenden Empfehlungen zu den Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion der Bundesärztekammer ist dies bei einem „Richtwert von 5 %“ der Fall (OLG Zweibrücken v. 23.9.1997 – 5 U 16/95, VersR 1998, 1553, 1554 = MedR 1999, 224, 226).

A 2338

Darüber hinaus sind solche Patienten auf den Weg der Eigenblutspende als ernsthafte Alternative zur Transfusion von fremdem Spenderblut hinzuweisen, sofern für sie diese Möglichkeit besteht (BGH v. 17.12.1991 – VI ZR 40/91, MDR 1992, 233). So ist die Möglichkeit einer alternativen Eigenbluttransfusion vor der Operation von Verwachsungen des Dünndarms und des Dickdarms aufklärungsbedürftig (OLG Hamm v. 8.12.1993 – 3 U 80/93, VersR 1995, 709; G/G, Rz. C 34).

A 2339

Nimmt ein Gynäkologe zur Abklärung einer Unterbauchschmerzsymptomatik, etwa bei Verdacht einer Zyste am Eierstock der Patientin, eine diagnostische Laparoskopie vor, so muss er wegen des extrem seltenen Risikos einer Blutung und dadurch erforderlicher Bluttransfusion nicht über die Möglichkeit der Eigenblutspende aufklären; in diesem Falle ist die Erforderlichkeit einer Fremdbluttransfusion nicht vorhersehbar (OLG Zweibrücken v. 23.9.1997 – 5 U 16/95, VersR 1998, 1553).

A 2340–A 2341

Einstweilen frei.

(5) Diagnosemitteilung, fehlerhafte

A 2342

Dem Arzt obliegt die grundsätzliche Pflicht, den Patienten durch die Art und den Inhalt der Diagnosemitteilung bzw. Diagnoseaufklärung nicht in unnötige Ängste zu versetzen und ihn nicht unnötig

522

(Fallgruppen alphabetisch) Aufklärung

zu belasten (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198; LG Cottbus v. 1.10.2003 – 3 O 115/03, MedR 2004, 231, 232; OLG Oldenburg v. 31.5.1989 – 3 U 65/88, VersR 1990, 742). Diese Pflicht des Arztes ist jedenfalls dann verletzt, wenn erstens die eröffnete Diagnose objektiv falsch ist, zweitens dafür auch keine hinreichende tatsächliche Grundlage besteht, drittens sie den Laien auf eine schwere, unter Umständen lebensbedrohende Erkrankung schließen lässt und viertens die Art und Weise der Mitteilung unter den gegebenen Umständen auch geeignet ist, den Patienten in psychischer Hinsicht schwer zu belasten, insbesondere bei ihm Überreaktionen auszulösen (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198; auch OLG Braunschweig v. 7.10.1988 – 4 U 2/88, VersR 1990, 57; OLG Celle v. 15.6.1981 – 1 U 34/80, VersR 1981, 1184; OLG Köln VersR 1988, 139; 1988, 385).

A 2343

So rechtfertigt die Eröffnung der unzutreffenden Diagnose „Hodenkrebs“, aufgrund derer der Patient einen Monat in Todesangst lebt, ein Schmerzensgeld i.H.v. 2.500 Euro (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198).

A 2344

(6) Dickdarmoperation, Darmerkrankung (colitis ulcerosa) Vor einer Dickdarmoperation ist u.a. über das Risiko von Nervenverletzungen, nicht jedoch gesondert über die extrem seltene Komplikation eines Kompartementsyndroms an den Unterschenkeln aufzuklären (OLG Hamm v. 3.5.2005 bei Bergmann/Müller, MedR 2006, 650, 651). Besteht bei einer Operation das erhebliche Risiko, dass die Krankheit nach dem Eingriff wieder ausbricht (hier: Befall des bislang gesunden Darmabschnitts mit colitis ulcerosa nach Entfernung eines erkrankten Abschnitts), ist der Patient hierauf hinzuweisen. In einem solchen Fall muss der Arzt den Patienten darüber aufklären, dass als ernsthafte Alternative die Entfernung des gesamten Darms und die Anlage eines künstlichen Darmausgangs in Betracht kommt (OLG München v. 3.8.2006 – 1 U 5775/05, OLGR 2007, 205, 206; zum medizinischen Hintergrund colitis ulcerosa vgl. Rz. A 1377a).

A 2345

Der vom Patienten behauptete ernsthafte Entscheidungskonflikt ist jedoch nicht plausibel, wenn er wegen der Erkrankung unter einem erheblichen Leidensdruck stand (massive Beschwerden und durch Kortisonpräparate verursachte erhebliche Nebenwirkungen) und die Entfernung des gesamten Darms ganz erhebliche Nachteile (künstlicher Darmausgang, Erfolgsquote nur 50–70 %) aufweist (OLG München v. 3.8.2006 – 1 U 5775/05, OLGR 2007, 205, 206).

A 2346

(7) Hüftgelenksoperation Vgl. zu Eingriffen an der Hüfte Rz. A 859 ff., A 1067 ff., A 1123, A 1148 ff., A 1224, A 1227a, A 1331, A 1529 ff., A 1589 f., A 1931e, A 1975. Unter mehreren praktisch gleichwertigen Methoden, etwa des Zugangs zur Implantation einer Hüftendoprothese, darf ein Operateur das nach seinem Ermessen am besten geeignete Verfahren bevorzugen, insbesondere ein solches, für das er nachgewiesenermaßen die größte Erfahrung besitzt. Über unterschiedliche, hinsichtlich Chancen und Risiken im Wesentlichen gleichwertige Zugangsmöglichkeiten zum Operationsgebiet muss i.d.R. nicht aufgeklärt werden (OLG München v. 29.11.2001 – 1 U 2554/01, OLGR 2002, 419; ebenso OLG Bamberg v. 11.11.2002 – 4 U 99/02, OLGR 2003, 300).

A 2347

Vor einer Hüftgelenksoperation muss u.a. auf die Möglichkeit dauerhafter Nervschädigungen hingewiesen werden (OLG Oldenburg v. 1.10.1996 – 5 U 88/96, NJW 1997, 1642; OLG Koblenz v. 12.6.1991 – 1 U 1851/89, VersR 1992, 963), ebenso auf eine mögliche Hüftkopfnekrose bzw. einen Schenkelhalsbruch nach einem nicht immer vermeidbaren Fehlschlagen einer Abduktionsosteotomie (BGH v. 9.7.1985 – KZR 8/84, MDR 1986, 291 = VersR 1985, 969).

A 2348

Bei einer Hüftgelenksprothese liegt die Wahl des Prothesenmodells bei gleichwertigen Modellen im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit; so kann eine nicht zementierte Totalendoprothese statt einer zementierten Prothese eingesetzt (OLG München v. 14.11.1991 – 1 U 6324/90, für 1986) oder

A 2349

523

Aufklärung (Fallgruppen alphabetisch) die Materialkombination Metall/Polyäthylen statt Keramik/Polyäthylen gewählt werden (OLG Karlsruhe v. 10.7.2002 – 7 U 159/01, OLGR 2002, 392, 393; ebenso OLG Stuttgart v. 21.7.2008 – 1 U 25/09, S. 3 zur gewählten Keramik/Keramik-Gleitpaarung gegenüber einer Keramik/Polyäthylen-Gleitpaarung mit unwesentlich geringerem Bruchrisiko; OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735 = VersR 2014, 251: keine Aufklärung über Materialwahl des Inlays bei einer Hüftgelenkpfanne, hier Keramik bzw. Kunststoff, keine wesentlichen Unterschiede beim Frakturrisiko).

A 2350

Vor einer Knie- oder Hüftoperation wird dem Patienten das Risiko von Bewegungseinschränkungen mit den Hinweis auf die Möglichkeit einer Prothesenlockerung ausreichend vermittelt (OLG Düsseldorf v. 27.9.2001 – 8 U 2/01, AHRS III, 4650/309).

A 2351

Wurde der Patient vor der Implantation eines künstlichen Hüftgelenks über das Risiko einer Nervenlähmung aufgeklärt, liegt eine ausreichende Aufklärung vor, wenn während der Operation eine weitere Dehnung erforderlich wird, die zu einer Lähmung des Fuß- und Zehenhebernervs führt (OLG Koblenz v. 19.10.2001 – 10 U 1252/00, AHRS III, 4650/310). Das Risiko einer Schädigung des Nervus femoralis (OLG Koblenz, VersR 1992, 953; G/G, Rz. C 52) sowie das Thrombose- bzw. Embolierisiko ist vor der Durchführung einer Hüftgelenksoperation aufklärungsbedürftig (OLG Köln v. 16.2.1989 – 7 U 60/87, VersR 1990, 662).

A 2352–A 2353

Einstweilen frei.

(8) Hysterektomie und Ausschabung der Gebärmutter

A 2354

Vor der Durchführung einer Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter) muss die Patientin insbesondere über folgende Risiken aufgeklärt werden:

A 2355

Läsion des Harnleiters (BGH v. 8.1.1985 – VI ZR 15/83, MDR 1985, 923 = NJW 1985, 1399; BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 70/82, MDR 1984, 926 = NJW 1984, 1807), einer Verletzungsfistel (OLG Köln v. 28.9.1988 – 27 U 41/88, VersR 1990, 489; a.A. OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372), einer postoperativen Darmnekrosefistel (OLG Köln v. 17.12.1981 – 7 U 145/81, VersR 1983, 277; G/G, Rz. C 53: offengelassen, ob auch Nekrosefistel aufklärungsbedürftig), einer Blasenoder Scheidenfistel (OLG Hamm v. 26.3.1990 – 3 U 421/88, VersR 1991, 667), einer Verletzung von Blase oder Darm (OLG Nürnberg v. 28.6.1995 – 4 U 3943/94, VersR 1996, 1372) bzw. der Nachbarorgane (OLG Hamm v. 26.3.1990 – 3 U 421/88, VersR 1991, 667), einer möglichen Verletzung umliegender Organe und eine Darmlähmung (OLG Dresden v. 6.1.2000 – 4 U 3578/98, AHRS III, 4475/300: dieser Hinweis reicht aus), einer bleibenden Harninkontinenz (OLG Köln VersR 1990, 311) sowie der Durchtrennung des Nervus femoralis (Oberschenkelnerv, bei Schädigung ist die Streckung im Kniegelenk unmöglich bzw. eingeschränkt, BGH v. 7.7.1992 – VI ZR 211/91, VersR 1993, 228).

A 2356

Die Patientin ist auch darauf hinzuweisen, dass der durch eine Hysterektomie bezweckte Erfolg (hier: Beseitigung bzw. Verbesserung eines Beckenbodendefekts) nicht sicher ist und sich die bisherigen Beschwerden sogar verschlimmern können (hier: Schmerzsymptomatik im Genitalbereich; OLG Düsseldorf v. 29.1.2004 – I-8 U 75/03, AHRS III, 4475/310).

A 2357

Vor Durchführung einer vaginalen Hysterektomie sind andere in Betracht kommende Ursachen der klinischen Beschwerden im gebotenen Umfang abzuklären. Eine sofortige vaginale Hysterektomie darf nur vorgenommen werden, wenn die Patientin über diese Verfahrensweise und den Verzicht auf eine Abrasio (Ausschabung) zur Abklärung der Ursachen für eine Blutungsstörung aufgeklärt worden ist (OLG Hamm v. 14.6.2000 – 3 U 244/99, VersR 2001, 461, 462).

A 2358

Wird die Patientin aufgeklärt, dass die Entfernung des Uterus die Unfruchtbarkeit zur Folge hat, muss sie nicht zusätzlich auf das Risiko eines „Posthysterektomiesyndroms“ (psychische Fehlverarbeitung, Zweifel an der eigenen Vollwertigkeit u.a.) hingewiesen werden (OLG Düsseldorf v. 23.4.2001 – 8 U 136/00, AHRS III, 4475/304). 524

(Fallgruppen alphabetisch) Aufklärung

Über die mit einer Ausschabung der Gebärmutterhöhle verbundenen Risiken, insbesondere des mit 1:1.000 seltene Risiko eines Asherman-Syndroms (Verklebung des Uteruskavums durch Bildung bindegewebsartiger Narbenzüge), muss eine 28-jährige Patientin hingewiesen werden. Die Erwähnung des mit 1:10.000 äußerst seltenen Risikos einer Gebärmutterverletzung genügt nicht (OLG Köln v. 25.4.2007 – 5 U 180/05, VersR 2008, 1072, 1073).

A 2359

(9) Impfung Grundsätzlich muss auch über äußerst seltene Risiken aufgeklärt werden, wenn das betreffende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und es bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, VersR 2000, 725, 726 = MDR 2000, 701). Dies gilt auch für öffentlich empfohlene Impfungen wie eine Impfung mit lebenden Polioviren, die eine Schadenshäufigkeit von 1:4,4 Mio. aufweist.

A 2360

Bei derartigen Routinemaßnahmen genügte es nach bisheriger Rechtslage, wenn dem Patienten nach schriftlicher Aufklärung mit dem Hinweis, „selten treten fieberhafte Reaktionen auf, extrem selten Lähmungen, ein Fall auf 5 Mio. Impfungen“ Gelegenheit zu weiteren Informationen durch ein Gespräch mit dem Arzt gegeben wird und dieser andernfalls von einer mündlichen Erläuterung absieht (BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 48/99, VersR 2000, 725, 728 = MDR 2000, 701, 702; insoweit zustimmend Terbille, MDR 2000, 1012, 1013; a.A. Spickhoff, NJW 2001, 1757, 1763 und NJW 2006, 2075, 2077; vgl. nunmehr aber § 630 II 1 Nr. 1 BGB und Rz. P 44 f.).

A 2361

Bei einer im Jahr 1989 durchgeführten Polio-Impfung bestand für den Arzt keine Verpflichtung, vor oder nach der Impfung einen Hinweis des Inhalts auszusprechen, dass für Kontaktpersonen eine Ansteckungsgefahr besteht (OLG Hamm v. 15.11.1999 – 3 U 54/99, NJW-RR 2000, 1266). Für die späteren Jahre hat der BGH (BGH v. 7.7.1994 – III ZR 52/93, MDR 1995, 585) eine solche Aufklärungspflicht jedoch bejaht. Im entschiedenen Fall hatte ein mit abgeschwächten Lebendviren gegen Kinderlähmung geimpfter Säugling einen Angehörigen mit Polio angesteckt.

A 2362

Nach Ansicht des BGH hätte die für den Säugling sorgeberechtigte Person entsprechend den Warnhinweisen der Herstellerin des Impfstoffs über die Ansteckungsgefahr für Kontaktpersonen für sechs bis acht Wochen aufgeklärt werden müssen (BGH v. 7.7.1994 – III ZR 52/93, VersR 1994, 1228 = MDR 1995, 585; Deutsch, VersR 2003, 801, 803).

A 2363

Selbst bei Bejahung einer solchen Hinweispflicht obliegt der Nachweis, dass die durch die Unterlassung eingetretene Erkrankung auf eine Ansteckung durch die geimpfte Person zurückzuführen ist, dem Geschädigten; der – unterstellte – Behandlungsfehler des mangelnden Hinweises ist nicht als „grob“ anzusehen (OLG Hamm v. 15.11.1999 – 3 U 54/99, NJW-RR 2000, 1266, 1267; ebenso OLG Stuttgart MedR 2000, 35, 37). Der Geschädigte trägt sowohl für den Vorwurf der ungenügenden oder fehlerhaften Aufklärung als auch für das Vorliegen eines mit der Impfung zusammenhängenden Behandlungsfehlers und dessen Kausalität für den eingetretenen Primärschaden die Beweislast (OLG Stuttgart MedR 2000, 35, 36; zum fehlenden Kausalzusammenhang: OLG Koblenz v. 20.1.1995 – 8 U 695/92, VersR 1996, 855; KG v. 27.11.2000 – 20 U 7753/98, VersR 2002, 438).

A 2364

Soweit über die Impfrisiken nicht hinreichend aufgeklärt worden ist, kommt eine Beweislastumkehr allein aus diesem Grund nicht in Betracht (KG v. 27.11.2000 – 20 U 7753/98, VersR 2002, 438; OLG Stuttgart MedR 2000, 35, 36; a.A. Deutsch, VersR 2003, 801, 805: Anscheinsbeweis dahingehend, dass im Fall einer Impfung die Infektion nicht aufgetreten wäre).

A 2365

Auch für einen Kinderarzt besteht keine Verpflichtung, im Rahmen einer Keuchhustenimpfung mit Pertussisganzkeimvakzinen über das Risiko eines zerebralen Krampfanfallleidens aufzuklären, weil es sich hierbei um eine nicht spezifische und nur äußerst selten auftretende Komplikation handelt (OLG Celle v. 24.9.2001 – 1 U 70/00, VersR 2003, 859 = OLGR 2002, 29).

A 2366

525

Aufklärung (Fallgruppen alphabetisch) (10) Markierungsmöglichkeit

A 2367

Über die fehlende Markierungsmöglichkeit eines Operationsfeldes muss eine Patientin nach Ansicht des OLG Oldenburg (OLG Oldenburg v. 1.12.1998 – 5 U 106/98, NJW-RR 1999, 610) regelmäßig nicht aufgeklärt werden. Nach gegenteiliger Auffassung des OLG Koblenz (v. 14.4.2005 – 5 U 667/03, MDR 2006, 151 = NJW-RR 2005, 815, 816 = VersR 2005, 1588) ist die Patientin vor einer Brustoperation oder deren Weiterführung ergänzend auf die Gefahr hinzuweisen, dass das verdächtige Gewebe verfehlt und stattdessen gesundes Gewebe entfernt wird bzw. werden kann, wenn die Drahtmarkierung des maßgeblichen Befundes misslingt. (11) Nachträgliche Befunde

A 2368

Ergeben nachträgliche Befunde eine Indikation für einen medizinischen Eingriff, der ohne wirksame Einwilligung vorgenommen wurde und deshalb rechtswidrig ist, rechtfertigt dieser Umstand den Eingriff regelmäßig nicht (BGH v. 18.3.2003 – VI ZR 266/02, MDR 2003, 806 = GesR 2003, 206 = VersR 2003, 858; Wenzel-Simmler, Kap. 2 Rz. 1745, 1746, 1747). (12) Schlaganfallrisiko Vgl. hierzu auch Rz. A 748, A 876 ff., A 1127, A 1181, A 1285.

A 2369

Der Arzt schuldet dem Patienten nur eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“; er ist grundsätzlich nicht gehalten, den Patienten über die statistische Wahrscheinlichkeit einer möglichen Komplikation zu informieren. Dies entbindet ihn aber nicht von der Verpflichtung, auf eine im konkreten Fall vorliegende signifikante Erhöhung des Risikos eines Schlaganfalls von 0,5 % auf 1,0 % bei eine geplanten cerebralen angiographischen Untersuchung hinzuweisen, insbesondere dann, wenn der Patient bereits zuvor einen Schlaganfall erlitten hatte (OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125; bestätigt von BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 15, 16). Das bei der Herzoperation eines Kleinkindes bestehende Risiko einer cerebralen Blutung mit nachfolgender Hirnschädigung wird von dem im Rahmen der Anästhesieaufklärung erteilten Hinweis auf die Möglichkeit eines Schlaganfalls und auf das letztlich nie auszuschließende Todesrisiko eines operativen Eingriffs unter Vollnarkose nicht erfasst, weil ein solcher Hinweis dem Patienten keinerlei Möglichkeit gibt, die Bedeutung des konkret bevorstehenden, chirurgischen Eingriffs für die zukünftige Lebensführung vernünftig einzuschätzen (OLG Frankfurt v. 24.2.2009 – 8 U 103/08, juris Rz. 9, 12). (13) Sterilisation

A 2370

Bei einem Sterilisationseingriff trifft den Arzt die vertragliche Nebenpflicht, den Patienten auf das „Versagerrisiko“ hinzuweisen (OLG Düsseldorf v. 14.2.1991 – 8 U 42/90, VersR 1992, 317; OLG Karlsruhe v. 11.4.2002 – 7 U 171/00, OLGR 2002, 394: Beweislast beim Patienten; OLG Hamm v. 21.2.2001 – 3 U 125/00, VersR 2002, 1562, 1563). Der Arzt wird seiner vertraglich geschuldeten Beratungspflicht (therapeutische Aufklärung) nur gerecht, wenn er dafür sorgt, dass die Information in einer Weise erfolgt, bei der er nach den Umständen sicher sein kann, dass sich die Patientin bzw. der Patient des konkreten Versagerrisikos bewusst geworden ist (OLG Karlsruhe v. 11.4.2002 – 7 U 171/00, OLGR 2002, 394).

A 2371

Auf das Risiko einer Eileiterschwangerschaft ist vor der Sterilisation mit einer Koagulationszange hinzuweisen (OLG Düsseldorf v. 20.12.1990 – 8 U 206/89, VersR 1992, 751). Als Aufklärung über die Sicherheit einer Sterilisationsmethode reicht es aus, wenn der Arzt der Patientin hinreichend deutlich vor Augen führt, dass durch den Eingriff nur eine höchst mögliche, aber keine absolute Sicherheit gegen eine erneute Schwangerschaft erreicht werden kann (OLG Hamburg v. 26.6.1987 – 1 U 49/86, VersR 1989, 147).

526

(Fallgruppen alphabetisch) Aufklärung

Der Operateur erfüllt die an eine Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) zu stellenden Anforderungen, wenn er den Patienten vor einer Sterilisation u.a. darauf hinweist, dass es trotz der Sterilisation zu einer Schwangerschaft kommen kann und dass vorsichtshalber „Ejakulatuntersuchungen“ durchgeführt werden sollen (OLG Hamm v. 21.2.2001 – 3 U 125/00, VersR 2002, 1562) bzw. die Anfertigung eines Spermiogramms erforderlich wird (BGH MDR 1995, 1015). Entscheidend ist, dass dem Patienten die Kenntnis vermittelt wird, ungeschützter Geschlechtsverkehr könne erst nach einer wiederholten Kontrolle der Spermien durchgeführt werden (OLG Hamm a.a.O.).

A 2372

Nicht aufklärungsbedürftig sind die Länge des zu resezierenden Samenleiters (OLG Oldenburg VersR 1984, 1348) und die verschiedenen Möglichkeiten der Sterilisation nach Madlehner (OLG Düsseldorf v. 3.6.1985 – 8 U 137/84, VersR 1987, 412), mit Clips (OLG Schleswig v. 24.4.1985 – 4 U 84/82, VersR 1987, 419) oder nach Labhardt (OLG Hamm v. 25.6.1986 – 3 U 241/85, VersR 1987, 1146) bzw. eine demgegenüber bestehende alternative Fimbriektomie (OLG Hamm, a.a.O.).

A 2373

Einstweilen frei.

A 2374–A 2376

(14) Sudeck-Syndrom (CRPS/CPS) Vgl. auch Rz. A 853, A 855, A 905, A 1183 ff., A 1330b, D 228, D 439. Bei einem Sudeck-Syndrom, bezeichnet als CRPS/CPS (complex regional pain syndromes) handelt es sich um ein die Extremitäten betreffendes, sich regelmäßig nach einem schädigenden Ereignis entwickelnden Schmerzsyndrom und Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik. Die Einteilung erfolgt in Typ 1 (CRPS I) nach relativ geringfügigem Trauma und Typ 2 (CRPS II) mit brennenden Schmerzen und Störungen des Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion. Als Therapie kommen nicht steroidale Antiphlogistika, Analgetika, Calcitonin, Opioide, Gabapentin, Antidepressiva, Betablocker, eine Sympathikusblockade, ggf. eine operative Sympathektomie in Betracht (Pschyrembel, 264. Aufl., S. 1881).

A 2377

Der Umfang der Aufklärungspflicht über das Risiko des Entstehens eines Sudeck-Syndroms (CRPS) ist umstritten. Die Aufklärung über die Möglichkeit des Auftretens eines CRPS ist jedenfalls dann erforderlich, wenn der Erfolg der Operation zweifelhaft ist und die Gefahr besteht, dass sich der Zustand durch den Eingriff verschlechtert (BGH v. 22.12.1987 – VI ZR 32/87, MDR 1988, 485 = VersR 1988, 493). So ist auch das Risiko des Eintritts eines Karpaltunnelsyndroms (CTS-Schädigung des Endastes des Nervus medianus in Höhe des Karpaltunnels mit anschließendem Schwund der Daumenballenmuskulatur) aufklärungsbedürftig, wobei jedoch der Hinweis ausreicht, dass sich bestehende Schmerzen verstärken können (BGH v. 14.6.1994 – VI ZR 178/93, MDR 1995, 159 = NJW 1994, 3009; G/G, Rz. C 70).

A 2378

Bei einer fachkundigen Patientin (hier: Busfahrerin mit vorangegangener Ausbildung zur Arzthelferin) reicht vor der Durchführung der operativen Behandlung eines CTS der Hinweis auf das Risiko von Entzündungen aus (OLG Hamm v. 5.12.2001 – 3 U 68/01, AHRS III, 4265/306). Eine Aufklärungspflicht wird auch vor einer Operation wegen einer Dupuytren’schen Kontraktur (Beugekontraktur der Finger, besonders der Finger 4 und 5) und vor Knochenoperationen bejaht, wenn diese gerade zur Behebung von Dauerschmerzen erfolgen (OLG Köln v. 25.3.1992 – 27 U 113/91, OLGR 1992, 213; BGH MDR 1988, 485; Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561).

A 2379

Dagegen wurde eine Aufklärungspflicht über das äußerst seltene Risiko eines Sudeck-Syndroms (CRPS) vor der Operation eines Überbeines an der Ferse (OLG Nürnberg bei Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561), bei Ruhigstellung des Oberarmes des Patienten während der Behandlung einer Sehnenscheidenentzündung durch Anlegen eines Gipsverbandes (OLG Köln bei Gaisbauer, a.a.O.) und vor einer Ringbandspaltung an Finger und Daumen (OLG Hamm bei Gaisbauer, a.a.O.) verneint. Auch bei einer vorderen Kreuzbandruptur ist es nicht erforderlich darüber aufzuklären, dass als seltene Folge einer durchzuführenden Arthroskopie ein Morbus Sudeck entstehen kann, wenn ein höheres

A 2380

527

Aufklärung (Fallgruppen alphabetisch) oder ähnlich großes Risiko auch bei Ablehnung der Operation besteht, selbst wenn die Arthroskopie nur relativ indiziert ist (OLG Dresden v. 12.4.2001 – 4 U 71/01, AHRS III, 4650/305).

A 2381

Wird ein Patient vor der operativen Behandlung einer Kapsel-Band-Ruptur umfassend über Schwere und Richtung des Risikospektrums aufgeklärt, so ist die ausdrückliche Erwähnung des medizinischen Begriffs „Morbus Sudeck“ nicht erforderlich (OLG Hamm bei Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561).

A 2382

Kommt statt der Fortsetzung der konservativen Therapie eines abkippenden Bruchs auch eine erneute Reposition oder eine operative Neueinrichtung in Betracht, weil einerseits nach dem Abkippen die Gefahr einer bleibenden Funktionsbeeinträchtigung des (Hand-) Gelenks, andererseits aber bei erneuter Reposition oder Operation die eines Morbus Sudeck besteht, so ist der Patient über diese unterschiedlichen Behandlungsmethoden zu informieren (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718 = VersR 2005, 836, 837 = MDR 2005, 988). (15) Zahnarzt Vgl. zu Zahnnervschädigungen bereits Rz. A 1112 ff., A 1962 ff., A 2103 ff. (aa) Allergische Reaktion auf Füllstoff

A 2383

Kommt es dem Patienten erkennbar darauf an, angesichts des umstrittenen Füllstoffes Amalgam einen gut verträglichen Stoff zu erhalten, so ist der Zahnarzt verpflichtet, mit dem Patienten mögliche Alternativen zu dem von ihm geplanten Füllstoff zu erörtern, ihn insbesondere darauf hinzuweisen, dass es zahlreiche verschiedene Legierungen mit unterschiedlich hohem Goldanteil und verschiedenen Zusatzstoffen gibt. Gerade auf das seltene Risiko einer allergischen Reaktion auf Palladium als Bestandteil von Zahnfüllungen muss dann hingewiesen werden (LG Kiel bei Röver, MedR 1999, 269). Das OLG Hamm (v. 4.3.2016 – I-26 U 16/15, GesR 2016, 295 = juris Rz. 33, 34, 45) hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens dagegen ausgeführt, der Verbleib von Amalgamresten beim Aufbau neuer Goldkronen sei unbedenklich. Eine Gefährdung der Patienten bei der Verwendung von Amalgam sei nach einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien nicht zu befürchten. Über den vorgesehenen Einsatz von Amalgam, Risiken bei dessen Verwendung und alternative Füllungsmaterialien muss der Patient daher nicht aufgeklärt werden (OLG Koblenz v. 2.3.1999 – 3 U 328/97, NJW 1999, 3419; OLG Hamm v. 4.3.2016 – I-26 U 16/15, GesR 2016, 295 = juris Rz. 33, 34, 45, 47, 48). Regelmäßig wird auch nicht festzustellen sein, dass die Verwendung von Amalgam zu irgendwelchen Körper- oder Gesundheitsschäden beim Patienten geführt hat (OLG Hamm v. 4.3.2016 – I-26 U 16/15, GesR 2016, 295 = juris Rz. 40, 47, 48). (bb) Alternativen zur Versorgung mit Zahnersatz Vgl. auch Rz. A 764 ff., A 1444 ff., A 1448 ff., A 1967 ff.

A 2384

Ein Zahnarzt ist verpflichtet, über medizinisch gleichermaßen indizierte Alternativen einer prothetischen Versorgung aufzuklären, etwa über die Möglichkeit des Einsatzes teleskopierender Brückenprothesen anstatt einer Gaumenplatte (OLG Köln v. 30.9.1998 – 5 U 122/97, VersR 1999, 1498) oder die Möglichkeit der Gestaltung einer Oberkieferprothese mit Gaumenplatte oder Transversalbügel (OLG Stuttgart NJWE-VHR 1997, 134; G/G, Rz. C 36; zur Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden bei Implantaten OLG Stuttgart v. 17.4.2001 – 14 U 74/00, VersR 2002, 1286). Gegenüber der vorgenommenen zahnprothetischen Oberkieferversorgung mittels einer Gaumenplatte kommt als ernsthafte Alternative auch eine teleskopierende bügelfreie Brückenprothese (sekundäre Verblockung aller Restzähne) mit einer nur auf dem Kieferkamm ausgedehnten Gerüstauslegung in Betracht, wenn die Voraussetzungen für eine gute parodontale Verankerung der Restzähne und 528

(Fallgruppen alphabetisch) Aufklärung

ein ausreichend ausgeprägter Alveolarfortsatz vorliegen (OLG Köln v. 30.9.1998 – 5 U 122/97, VersR 1999, 1498; Stöhr, MedR 2004, 156, 157). Bietet eine zahnprothetische Behandlungsalternative (hier: Teleskopprothese gegenüber Modellgussprothese) höhere Erfolgschancen, so muss der Zahnarzt auch einen Kassenpatienten auf die Möglichkeit hinweisen, gegen Zahlung eines höheren Eigenanteils eine zahnprothetische Versorgung zu wählen, die über die Regelversorgung (GKV) hinausgeht. Denn es ist allein Sache des Patienten zu entscheiden, welche Versorgung er sich leisten kann und will (OLG Oldenburg v. 14.11.2007 – 5 U 61/07, GesR 2008, 539).

A 2385

Eine Verpflichtung zur Erteilung eines Hinweises wurde auch dann angenommen, wenn verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten für eine Oberkieferprothese wegen der unterschiedlichen Missempfindungen und Gewöhnungsprobleme zu jeweils unterschiedlichen Belastungen für den Patienten führen (OLG Stuttgart v. 2.1.1997 – 14 U 10/96 bei Stöhr, MedR 2004, 156, 157).

A 2386

In dem vom OLG Stuttgart entschiedenen Fall ging es um eine Gaumenplatte, die auf andere Weise in das Zusammenspiel von Zunge und Gaumen eingreift als ein weiter hinten liegender Transversalbügel, der einen Würgereiz auslösen kann. Hier reichte es nicht aus, dem Patienten verschiedene Ausführungen der Ober- und Unterkieferprothese bildhaft vorzustellen, weil sich die jeweiligen Vorund Nachteile hieraus nicht ohne weiteres entnehmen ließen (OLG Stuttgart v. 2.1.1997 – 14 U 10/96 bei Stöhr, MedR 2004, 156, 157). Auch dann, wenn eine inzwischen weniger gebräuchliche und risikoreichere Methode angewendet werden soll, etwa beim Einsatz eines subperiostalen anstatt eines enossalen Implantats, muss über die Behandlungsalternative aufgeklärt werden. So muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass bei einem subperiostalen Implantat das Risiko einer chronischen Entzündung besteht, die Misserfolgsquote deutlich höher als bei einem enossalen Implantat ist und bei Ersterem im Fall einer Entzündung das gesamte Implantat entfernt werden muss, während dies bei einem enossalen Implantat nur für das betroffene Implantatteil gilt (OLG Stuttgart v. 17.4.2001 – 14 U 74/00, VersR 2002, 1286; Stöhr, MedR 2004, 156, 157).

A 2387

Kommen zur zahnärztlichen Versorgung einer Zahnlücke mehrere Alternativen des Zahnersatzes in Betracht, etwa eine viergliedrige Brücke, implantatgetragene Einzelbrücken oder eine herausnehmbare Prothese, die aus ex-ante-Sicht des Zahnarztes eine in etwa gleichwertige Versorgungschance bieten, aber insbesondere eine deutlich unterschiedliche Beanspruchung des Patienten durch die Behandlung zur Folge haben, so hat der Zahnarzt den Patienten über diese Behandlungsalternativen aufzuklären und die Therapiewahl unter Berücksichtigung der subjektiven Gründe des Patienten vorzunehmen (OLG Naumburg v. 5.4.2004 – 1 U 105/03, VersR 2004, 1460 = GesR 2004, 332).

A 2388

Der Patient hat auch in einem solchen Fall einen „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ schlüssig dargelegt, wenn er vorbringt, dass er sich bei korrekter und vollständiger Aufklärung eine Bedenkzeit für die Entscheidung über die Art der Weiterbehandlung ausbedungen und sich ggf. auch bei einem anderen Zahnarzt informiert und vergewissert hätte (OLG Naumburg v. 5.4.2004 – 1 U 105/03, GesR 2004, 332, 333).

A 2389

Besteht vor dem Einsetzen einer Brücke die Gefahr, dass der bereits wurzelgefüllte, als „Brückenpfeiler“ vorgesehene Zahn als solcher ungeeignet ist und in absehbarer Zeit erneut behandelt werden muss, so ist der Patient über die normalerweise weniger geeignete Behandlungsalternative des Einsatzes von zwei Teilprothesen aufzuklären (OLG Bamberg v. 3.3.1997 – 4 U 167/96 bei Stöhr, MedR 2004, 156, 159).

A 2390

Vor der Verwendung von aus Rinderknochen gewonnenen Materials für eine präimplantologische Augmentation ist der Patient u.a. wegen einer entsprechenden Empfehlung der WHO, keine Rinderstoffe als Ausgangsmaterial für die Herstellung von Medizinprodukten zu verwenden, über die gleichwertige Behandlungsmethode der Verwendung eigener Knochen einschließlich der dann erfor-

A 2391

529

Aufklärung (Fallgruppen alphabetisch) derlichen Zweitoperation zur Knochenentnahme aus dem Beckenkamm aufzuklären (OLG Stuttgart v. 12.7.2005 – 1 U 25/05, GesR 2005, 465). (cc) Amalgam

A 2392

Zwar ist auch über extrem seltene, aber schwerwiegende Risiken aufzuklären, wenn sie für die Behandlung wesenstypisch sind oder in der medizinischen Wissenschaft bereits ernsthafte Stimmen darauf hinweisen, die nicht als unbeachtliche Außenseitermeinungen abgetan werden können (vgl. zuletzt BGH v. 13.6.2006 – VI ZR 323/04, GesR 2006, 411 = MDR 2007, 153 = VersR 2006, 1073, 1074 = NJW 2006, 2477, 2478). Das allgemeine Risiko, an amyotropher Lateralsklerose (ALS) zu erkranken, wird aus medizinischer Sicht durch Verwendung von Amalgam bzw. des darin enthaltenen Quecksilbers für Zahnfüllungen nicht erhöht. Es besteht auch kein wissenschaftlich begründeter, gewichtiger und ernsthaft vertretener Verdacht eines Zusammenhangs zwischen Amalgamfüllungen und dem Auftreten von ALS (OLG Koblenz v. 2.3.1999 – 3 U 328/97, NJW 1999, 3419; OLG Hamm v. 4.3.2016 – I-26 U 16/15, GesR 2016, 295 = juris Rz. 33, 34, 45, 47, 48: Auch kein Kausalzusammenhang feststellbar; zur Verwendung von Amalgam auch Pfeffer/Kurz, MedR 2001, 235 ff.) oder anderen Erkrankungen (OLG München v. 3.6.2005 – 1 W 1482/04, AHRS III, 2693, 307). Über den vorgesehenen Einsatz von Amalgam, Risiken bei dessen Verwendung und alternative Füllungsmaterialien muss der Patient nicht aufgeklärt werden (OLG Koblenz v. 2.3.1999 – 3 U 328/97, NJW 1999, 3419; OLG Hamm v. 4.3.2016 – I-26 U 16/15, GesR 2016, 295 = juris Rz. 33, 34, 45). Regelmäßig wird auch nicht festzustellen sein, dass die Verwendung von Amalgam zu irgendwelchen Körper- oder Gesundheitsschäden beim Patienten geführt hat (OLG Hamm v. 4.3.2016 – I-26 U 16/15, GesR 2016, 295 = juris Rz. 40, 47, 48). (dd) Infektionen

A 2393

Der Zahnarzt ist im Rahmen der Risikoaufklärung nicht verpflichtet, vor Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung auf die Gefahr des Ausschwemmens von Bakterien in die Blutbahn oder der Verursachung einer Infektion in Organen und Gelenken hinzuweisen. Es handelt sich hier um kein spezifisch mit dem Eingriff verbundenes Risiko, das unbehandelt ebenso besteht wie im Fall einer – vorrangig vor einer Extraktion durchzuführenden – Wurzelkanalbehandlung und der subsidiär in Betracht zu ziehenden Zahnextraktion (OLG Stuttgart v. 12.9.1996 – 14 U 1/96; Oehler, S. 148/149). (ee) Kariesrisiko

A 2394

Bei einer kieferorthopädischen Behandlung mit einer festen Zahnspange ist der Patient im Rahmen der therapeutischen Aufklärung auf das erhöhte Kariesrisiko und die deshalb erforderlichen Prophylaxemaßnahmen (ausreichende Zahnpflege) hinzuweisen. Die Beweislast für eine fehlende oder unzureichende therapeutische Aufklärung liegt aber beim Patienten (OLG Stuttgart v. 20.5.2008 – 1 U 122/07, VersR 2008, 927). (ff) Kieferfrakturen

A 2395

Kieferfrakturen gehören zu den Risiken, über die ein Zahnarzt vor der Extraktion eines Weisheitszahnes aufzuklären hat (OLG Düsseldorf v. 21.3.1996 – 8 U 153/95, VersR 1997, 620). (gg) Materialwechsel

A 2396

Über einen beabsichtigten Materialwechsel bei der zahnärztlichen Versorgung, etwa von Gold auf eine Palladiumlegierung, hat der Zahnarzt den Patienten aufzuklären (OLG München v. 28.11.2002 – 1 U 1973/00, OLGR 2003, 400).

530

(Fallgruppen alphabetisch) Aufklärung

(hh) Medikation Über eine möglicherweise fehlende Wirksamkeit umstrittener Medikamente muss auch im Bereich der Zahnmedizin aufgeklärt werden (OLG München v. 29.4.1993 – 1 U 5466/92; Oehler, S. 160). Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums ist vor einer Wurzelkanalbehandlung, Hemisektion oder Extraktion eines Zahns nicht geboten, wenn der Patient klinisch gesund ist und keiner Gruppe zugehört, bei denen diese Vorsichtsmaßnahme angezeigt ist, etwa nach einer durchgemachten bakteriellen Endokarditis und sonstigen nicht unerheblichen Entzündungen im Bereich des Herzens (OLG Stuttgart v. 12.9.1996 – 14 U 1/96).

A 2397

(ii) Sanierung Vor einer Komplettsanierung des Gebisses mit dem Abschleifen und der Überkronung sämtlicher Zähne muss der Zahnarzt, der einen insuffizienten alten Zahnersatz, Karies und eine Parondontitis beim Patienten diagnostiziert hat, zunächst auf das Risiko einer Distraktion der Kiefergelenke mit anschließender Myoarthropathie (Gelenkerkrankung) hinweisen, auch wenn es sich hierbei um eine Komplikation handelt, die sich nur selten verwirklicht. Denn bei Verwirklichung des Risikos stellt sich hier eine schwerwiegende gesundheitliche Beeinträchtigung ein, die die Lebensführung des Patienten durch langandauernde akute Schmerzen im Bereich des Kiefers und des gesamten Kopfes nachhaltig beeinträchtigt bzw. beeinträchtigen kann (OLG Frankfurt v. 4.7.1997 – 24 U 215/95, OLGR 1997, 237; Stöhr, MedR 2004, 156, 159).

A 2398

(kk) Totalextraktion Eine Reihen- oder Totalextraktion, im entschiedenen Fall sämtlicher achtzehn noch vorhandener Zähne, darf erst nach vorheriger Erhaltungsdiagnostik und Erhaltungstherapieversuchen mit entsprechender Aufklärung vorgenommen werden (OLG Oldenburg v. 2.3.1999 – 5 U 176/98, MDR 1999, 676).

A 2399

Vor einem chirurgischen Vorgehen durch Wurzelspitzenresektion und Wurzelspitzenkürzung hat der Zahnarzt den Patienten über die Möglichkeit einer konservativen Behandlung durch Aufbohren des betroffenen Zahns und anschließende Wurzelkanalbehandlung aufzuklären (OLG Koblenz v. 4.4.2000 – 1 U 1295/98; Oehler, S. 257, 261).

A 2400

Die Extraktion stellt wegen der guten Erfolgschancen einer Wurzelkanalbehandlung keine echte Alternative dar, wenn der Zahn grundsätzlich noch erhaltungswürdig ist (OLG Stuttgart v. 12.9.1996 – 14 U 1/96: Vorrang der Wurzelkanalbehandlung und Wurzelspitzenresektion vor der Extraktion; vgl. auch OLG Düsseldorf v. 10.3.1988 – 8 U 45/87 und v. 30.6.1988 – 8 U 213/86 sowie v. 19.1.1989 – 8 U 158/87: Zahnerhaltung/Wurzelbehandlung grundsätzlich vorrangig; OLG Jena v. 14.5.1997 – 4 U 1271/96: Extraktion ist erst als letzte Möglichkeit in Betracht zu ziehen; Oehler, 93, 143/144, 257, 261). Es ist auch durchaus üblich und vertretbar, operative Weisheitszahnentfernungen in der Praxis ambulant durchzuführen (OLG München v. 16.11.1995 – 1 U 4895/93; OLG Karlsruhe v. 23.5.1990 – 7 U 179/88: Auch die gleichzeitige Entfernung aller vier Weisheitszähne unter Vollnarkose; Oehler, 95, 102).

A 2401

Ein stationärer Aufenthalt ist jedoch dann zu diskutieren, wenn der Patient die Entfernung aller vier Weisheitszähne in Vollnarkose in einem Termin wünscht oder keine Kooperationsbereitschaft (geistige Behinderung, übermäßige Angst) zeigt (OLG München v. 16.11.1995 – 1 U 4895/93 bei Oehler, 95).

A 2402

(ll) Zuwarten als Alternative Vor der Extraktion von Weisheitszähnen in akuter Schmerzsituation muss der Patient darauf hingewiesen werden, dass es sinnvoll sein könnte, den Eingriff erst nach einigen Tagen des Zuwartens unter kurzfristiger Schmerzbekämpfung mit starken Medikamenten durchzuführen (BGH v. 9.11.1993 – VI ZR 248/92, MDR 1994, 1089 = NJW 1994, 799; G/G, Rz. C 36). 531

A 2403

Aufklärung (Fallgruppen alphabetisch) (mm) Zurücklassen von Metallteilen Vgl. hierzu auch Rz. A 191, A 762 f., G 729, G 768, T 48, V 339, V 342.

A 2404

Es ist i.d.R. nicht fehlerhaft, bei der Operation einer Fraktur ein abgebrochenes Metallteil einer Bohrerspitze im Knochen zu belassen. Der Patient ist hierüber jedoch aufzuklären. Denn nach Auftreten von Beschwerden kann eine frühe Diagnose den Schmerzzeitraum des Patienten, dem die Problematik bekannt gemacht worden ist, verkürzen (OLG München v. 10.1.2002 – 1 U 2373/01, OLGR 2002, 257).

A 2405

Vor der Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung muss nicht auf die Möglichkeit einer Extraktion hingewiesen werden. Der dokumentierte Hinweis „über Nachteile aufgeklärt“ kann ausreichen, wenn Angaben des Zahnarztes, er hätte auch über den Abbruch eines Instrumententeils aufgeklärt, glaubhaft ist. Ein bei der Wurzelkanalbehandlung abgebrochenes Instrumententeil muss nicht zwingend entfernt werden (OLG Koblenz v. 23.9.2015 – 5 U 603/15, MDR 2016, 210 = GesR 2016, 258, 259/260: aber therapeutische Aufklärung erforderlich, damit der Patient das Metallstück beim Auftreten von Schmerzen entfernen lassen kann).

532

Befundsicherungspflicht Vgl. auch R Beweislastumkehr, Beweisvereitelung, Rz. B 471 ff.; R Dokumentationspflicht, D 357 ff., D 412 ff.; R Patientenrechtegesetz, Rz. P 84; R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 310 ff. I. Befundsicherungspflicht nach dem Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . .

B1

II. Beweiserleichterung und Beweislastumkehr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B3

I. Befundsicherungspflicht nach dem Patientenrechtegesetz Die Pflicht des Arztes, die zur Diagnose und Durchführung der Therapie erhobenen Befunde zu dokumentieren, die erhobenen Befunde zu sichern und zehn Jahre lang aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen, ergibt sich seit dem 26.2.2013 aus §§ 630f II, III, 630h III BGB.

B1

Nach § 630f II BGB ist der Behandelnde u.a. verpflichtet, sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen. Die Patientenakte mit den Befunden und Aufzeichnungen muss für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen (§ 630f II, III BGB). Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder die Patientenakte nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er die Maßnahme nicht getroffen hat, § 630h III BGB (vgl. hierzu Walter, GesR 2013, 129, 132; Rehborn, GesR 2013, 257, 270; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821; Spickhoff, VersR 2013, 267, 277 und die Einzelheiten bei Rz. P 71 ff.; vgl. auch OLG Hamm v. 12.12.2001 – 3 U 119/00, NJW-RR 2003, 807, 808 zur Lagerung von Gewebeproben; OLG Zweibrücken v. 25.1.2000 – 5 U 14/99, NJW-RR 2001, 667, 669; F/N/W, Rz. 143, Rz. 132; Pauge, Rz. 508, 509, 561, 613; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 127, 128, 167; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 51 ff.). Bei Röntgenbildern, CT und MRT, gilt eine dreißigjährige Aufbewahrungsfrist gem. §§ 28 IV Nr. 1 RöVO, 43 V StrahlenschutzVO. So hat ein Krankenhausträger dafür zu sorgen, dass über den Verbleib von Behandlungsunterlagen jederzeit Klarheit besteht. Verletzt er diese Pflicht, ist davon auszugehen, dass er es zu verantworten hat, wenn die Unterlagen nicht verfügbar sind. Gerät der Patient mit seiner Behauptung, dem Arzt sei ein Behandlungsfehler unterlaufen, etwa weil der Rest eines Gallensteins auf einer Röntgenaufnahme zu sehen, und deshalb ein Eingriff erforderlich gewesen sei, in Beweisnot, so kann ihm eine Beweiserleichterung hinsichtlich des objektiven Fehlverhaltens und des Verschuldens zugute kommen (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = NJW 1996, 779; Pauge, Rz. 508, 561, 564; F/N/W, Rz. 143).

B2

II. Beweiserleichterung und Beweislastumkehr Können tatsächlich erhobene Befunde oder Befundträger, etwa Gewebeproben, Präparate u. a. innerhalb der üblichen Aufbewahrungszeit (§ 630f III BGB: 10 Jahre, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Fristen bestehen, vgl. OLG Hamm v. 12.12.2001 – 3 U 119/00, OLGR 2003, 93, 95 bei Gewebeproben; Muschner, VersR 2006, 621, 625) nicht mehr vorgelegt werden, so muss die Be533

B3

Befundsicherungspflicht handlungsseite darlegen und beweisen, dass sie diesen Umstand nicht verschuldet hat; ist der Verbleib von Befundträgern – und gleiches gilt für eine Behandlungsdokumentation – ungeklärt, so geht dies grundsätzlich zulasten des Arztes (OLG Hamm v. 12.12.2001 – 3 U 119/00, OLGR 2003, 93, 95).

B 4 Sind die zuletzt beim behandelnden Arzt verbliebenen Röntgen-, Kernspin- oder computertomografischen Aufnahmen nicht mehr auffindbar und kann der Arzt keine Auskunft über den Verbleib der Unterlagen geben, so obliegt ihm der Beweis, dass ein immerhin wahrscheinlicher vom Patienten behaupteter Befund auf den Aufnahmen nicht erkennbar gewesen ist (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = NJW 1996, 779, 780; G/G, Rz. B 212; F/N/W, Rz. 143).

B 5 Ist der entscheidungsrelevante Befund in sonstiger Weise hinreichend gesichert (hier: Karies), ergibt sich für den Patienten aus der Nichtauffindbarkeit von Röntgenbildern keine Beweiserleichterung, wenn kein Anhalt dafür besteht, dass der Verlust auf einem zumindest grob fahrlässigen Fehlverhalten des Arztes beruht (OLG Koblenz v. 15.5.2013 – 5 U 423/13, MDR 2013, 1222 = GesR 2013, 610).

B 6 Sind medizinische Befundträger (hier: MRT-Aufnahmen der Hand) nicht mehr auffindbar, führt dies nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn nach sachverständiger Einschätzung ein auf einen groben Behandlungsfehler hindeutendes Befundergebnis nicht hinreichend wahrscheinlich ist und zudem kein Anhalt dafür besteht, dass die Behandlungsseite die Unaufklärbarkeit schuldhaft herbeigeführt hat (OLG Koblenz v. 12.4.2013 – 5 U 4/13, GesR 2013, 737 = VersR 2014, 207).

B 7 Auffällige sonographische Befunde sind regelmäßig in zwei Ebenen zu dokumentieren. Bei einer unauffälligen Sonographie reicht es aus, den unauffälligen Befund in der Dokumentation zu beschreiben. Grundsätzlich ist das Fehlen eines pathologischen Befundes nicht zu dokumentieren. Eine negative Tatsache ist auch nicht durch eine bestimmte Anzahl von Ausdrucken zu belegen. Besteht bei unauffälligen sonographischen Befunden bzw. Selbstverständlichkeiten aus medizinischen Gründen keine Dokumentationspflicht, ist es auch unschädlich, wenn die Sonographien vor Ablauf der Aufbewahrungsfrist in Verlust geraten sind (OLG Köln v. 9.9.2014 – 5 U 62/14, juris Rz. 6, 7, 23).

B 8 Wird bei einer Hüftgelenkerneuerung wegen der besonderen anatomischen Verhältnisse des Patienten der Einsatz einer Sonderprothese erforderlich, müssen Vorkehrungen getroffen werden, um das – seltene – Risiko einer Inkompatibilität der Prothesenelemente aufzufangen. Die zutage getretenen Befunde sind ordnungsgemäß zu dokumentieren und zu sichern, insbesondere muss ein zunächst eingesetztes, dann aber wieder entferntes Prothesenteil aufbewahrt werden. Geschieht dies nicht, liegt ein Verstoß gegen die Pflicht zur Befundsicherung vor, welche zur Beweislastumkehr für die haftungsbegründende Kausalität zwischen dem dann gegebenen Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens führt (OLG Zweibrücken v. 12.5.1998 – 5 U 35/96, VersR 1999, 719, 720).

B 9 Die mangelnde Sorgfalt bei der Verwahrung eines im Geburtsvorgang abgeleiteten CTG-Streifens kann eine Beweislastumkehr für den Eintritt des Primärschadens bei der Patientin begründen, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen dem ärztlichen Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt wird (OLG Oldenburg v. 28.4.1992 – 5 U 19/90, VersR 1993, 1021). Eine zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führende Beweisvereitelung kann aber nicht darin gesehen werden, dass ein Zahnarzt die vom Patienten ausdrücklich abgelehnte, für ihn angefertigte Oberkieferprothese nicht so aufbewahrt, dass später die vom Patienten beanstandete Saugkraft überprüft werden kann. Bei einer Prothese, die vom Patienten nicht akzeptiert wird, handelt es sich nicht um vom Zahnarzt erhobene Befunde, sodass Beweiserleichterungen wegen Mängeln bei der Erhebung und Aufbewahrung von Befunden insoweit nicht in Betracht kommen (OLG Oldenburg v. 28.2.2007 – 5 U 147/05, MDR 2007, 1373 = GesR 2007, 595 = juris Rz. 32).

B 10

Die Unauffindbarkeit eines CTG-Streifens mehr als zehn Jahre nach der Geburt lässt aber nicht den Rückschluss zu, dass ein CTG nicht aufgezeichnet worden ist (Pauge, Rz. 501, 563 und OLG Hamm v. 29.1.2003 – 3 U 91/02 mit NZB BGH v. 16.12.2003 – VI ZR 74/03, VersR 2005, 412). 534

Befundsicherungspflicht Eine Verletzung der Befundsicherungs- und Dokumentationspflicht liegt nicht vor, wenn ein von einem Zahnarzt gefertigtes Bissmodell verloren geht. Ein Zahnarzt ist nicht verpflichtet, Modelle aufzubewahren, um eine ordnungsgemäße Nachbehandlung durch ihn oder einen Dritten zu gewährleisten. Nach sachverständiger Auffassung muss die räumliche Zuordnung zwischen Ober- und Unterkiefer nach einer Präparation unabdingbar neu erfolgen. Die dreidimensionale Zuordnung der Kieferhälften sei nicht einfacher oder schwieriger, ob nun Ausgangsmodelle bei der weiteren Behandlung vorlägen oder nicht. Der unmittelbare Nachbehandler könne die Ausgangsmodelle deshalb nicht ernsthaft nutzen (OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 166/12, juris Rz. 21).

B 11

Ist der entscheidungsrelevante Zahnbefund in sonstiger Weise hinreichend gesichert (hier: Karies), ergibt sich für den Patienten keine Beweiserleichterung aus der Nichtauffindbarkeit von Röntgenbildern, wenn kein Anhalt dafür besteht, dass der Verlust auf einem grob fahrlässigen oder gar vorsätzlichen Verhalten des Zahnarztes beruht (OLG Koblenz v. 15.5.2013 – 5 U 423/13, MDR 2013, 1222 = GesR 2013, 610).

B 12

Das ersetzende Scannen von Dokumenten (z.B. Behandlungsunterlagen, Aufklärungsbogen) führt nach einer Auffassung in der Literatur stets zu einem Verlust des Beweiswerts. Für elektronische Dokumente sieht § 371a ZPO eine Anwendung der Vermutungen des Urkundsbeweises vor, wenn diese durch qualifizierte elektronische Signaturen besonders gesichert sind. Dies gilt aber lediglich für originäre elektronische Dokumente und nicht für Belege von Privatpersonen. Auch § 371b ZPO gilt nur für öffentliche Urkunden, die durch eine öffentliche Stelle in ein elektronisches Dokument übertragen worden sind (Roßnagel/Nebel, NJW 2014, 886, 887/888: der Beweiswert wird jedoch erhöht, wenn die Empfehlungen der TR-RESISCAN eingehalten und dies durch Zertifizierung oder Transfervermerk nachgewiesen werden kann).

B 13

Einstweilen frei.

B 14–B 19

535

Behandlungsfehler Vgl. auch R Diagnosefehler, Rz. D 1 ff.; R Therapiefehler, Rz. T 1 ff.; R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.; R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 301 ff. I. Vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten; ärztlicher Sorgfaltsmaßstab 1. Vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Übernahmeverschulden . . . . . . . . . . . . 3. Einholung eines Sachverständigengutachtens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Maßgebender Zeitpunkt . . . . . . . . . . . III. „Off-Label-Use“ und noch nicht zugelassene Medikamente . . . . . . . . . . 1. Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Keine anderweitige, anerkannte Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Ausreichende Belege für eine Aussicht auf einen Behandlungserfolg . . . . . . . . . 4. Aufklärung des Patienten . . . . . . . . . . . 5. Unterlassene Medikamentengabe als Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . IV. Leitlinien und Richtlinien . . . . . . . . . . 1. Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 20 B 28 B 30 B 31 B 34 B 35a B 35b B 35h B 35n B 36 B 41 B 42

a) Literaturansichten . . . . . . . . . . . . . . b) Rechtsprechung. . . . . . . . . . . . . . . . c) Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . 2. Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 44 B 58 B 72 B 73

V. Soll-Standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 90

VI. Fallgruppen ärztlicher Behandlungsfehler 1. Diagnosefehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Unterlassene Befunderhebung . . . . . . . 3. Therapiefehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) . . . . . . . . . . . . 5. Übernahmeverschulden, Wegfall der Vergütungspflicht . . . . . . . . . . . . . . 6. Organisationsfehler. . . . . . . . . . . . . . . . a) Personelle Ausstattung . . . . . . . . . . b) Apparative Ausstattung . . . . . . . . . . 7. Verkehrssicherungspflichten . . . . . . . . . 8. Koordinationsfehler; Arbeitsteilung . . .

B 96 B 98 B 100 B 102 B 106 B 130 B 131 B 140 B 145 B 150

VII. Kausalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 154

I. Vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten; ärztlicher Sorgfaltsmaßstab 1. Vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten

B 20

Bei dem zwischen dem Patienten und dem Arzt geschlossenen Vertrag handelt es sich um einen Dienstvertrag. Der Arzt schuldet dem Patienten regelmäßig nur eine fachgerechte, dem wissenschaftlichen Stand entsprechende Behandlung als Dienstleistung, keinen Behandlungs- oder Heilerfolg (vgl. hierzu R Arztvertrag, Rz. A 401 ff. und Rz. P 11 ff.; BGH NJW 1975, 305; BGH v. 29.3.2011 – VI ZR 133/10, MDR 2011, 724 = VersR 2011, 883 = NJW 2011, 1674 = MedR 2012, 38 = GesR 2011, 414 Rz. 7; OLG Frankfurt v. 22.4.2010 – 22 U 153/08, juris Rz. 18; OLG Koblenz v. 1.9.2011 – 5 U 862/11, MDR 2011, 1278; OLG Naumburg v. 25.6.2009 – 1 U 27/09, VersR 2010, 73; Spickhoff, NJW 2012, 1773, 1775; Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 5, 7 ff.; Grams, GesR 2015, 321, 325; zu weiteren Einzelheiten vgl. Rz. A 401 ff.). Allein der Misserfolg der eingeleiteten Behandlungsmaßnahme begründet deshalb keinen Behandlungsfehler (F/N/W, Rz. 75; Pauge, Rz. 161).

B 21

Gemäß §§ 630a I, 630b BGB sind nach dem Wortlaut des zum 26.2.2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetzes auf das Behandlungsverhältnis die Vorschriften über das Dienstverhältnis, das kein Arbeitsverhältnis i.S.d. § 622 BGB ist, anzuwenden, soweit sich aus §§ 630a–630h BGB n.F. nichts anderes ergibt (vgl. hierzu Rz. P 11 ff.).

B 22

Die einem Arzt bei der Behandlung seines Patienten obliegenden (dienst-) vertraglichen Sorgfaltspflichten (§§ 280 I ff. BGB) und die deliktischen Sorgfaltspflichten (§§ 823 ff. BGB) sind dabei grundsätzlich identisch (BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, GesR 2003, 267 = NJW 2003, 2311, 2312 = MDR 2003, 989; OLG Saarbrücken v. 26.8.1998 – 1 U 776/97-153, NJW-RR 1999, 176; vgl. auch R/L-Kern,

536

(Sorgfaltsmaßstab) Behandlungsfehler

§ 2 Rz. 1 ff., 58 ff. zu den Sorgfaltspflichten und zum Sorgfaltsmaßstab, Rz. 3, 9 ff. zum Facharztstandard, Rz. 29 ff. zum Behandlungsfehler). Auch nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes zum 26.2.2013 bleiben die Regelungen der §§ 823 ff. BGB für die Haftung des Arztes bzw. Krankenhausträgers aus Delikt unberührt (Rehborn, GesR 2013, 257, 258 und MDR 2013, 497; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 823; Spickhoff, VersR 2013, 267, 281; F/N/W, Rz. 75).

B 22a

Während Frahm und Walter (F/N/W, Rz. 75) davon ausgehen, es spreche Einiges dafür, im Rahmen eines Gleichlaufs einheitliche Sorgfaltsprogramme zu entwickeln, hält Katzenmeier (NJW 2013, 817, 823; ebenso Wagner, VersR 2012, 795, 801) Friktionen nur für eine Frage der Zeit. Der BGH (VI. ZS.) dürfte sich durch die §§ 630a ff. BGB nicht davon abhalten lassen, jedenfalls die deliktische Haftung des Arztes entsprechend den Verkehrsbedürfnissen fortzubilden (Katzenmeier, NJW 2013, 817, 823). So könnten etwa im Rahmen von § 823 I BGB zusätzliche Beweiserleichterungen durch Richterrecht eingeführt werden (Wagner, VersR 2012, 795, 801). U.E. ist hiervon in absehbarer Zeit nicht auszugehen. Im Übrigen sind die Ansprüche aus §§ 823 ff., 831, 839 BGB nur noch von Bedeutung, wenn es an einem Vertragsschluss fehlt oder sich die Ansprüche des Patienten gegen einen Arzt richten, der selbst nicht Vertragspartner geworden ist (Rehborn, GesR 2013, 257, 258; Spickhoff, VersR 2013, 267, 281: nachgeordnete Ärzte des Krankenhausträgers, Angestellte Ärzte einer Praxis, Notfallbehandlungen).

B 23

Für die den Arzt treffende Verantwortung macht es keinen Unterschied, ob das Schwergewicht seines Handelns in der Vornahme einer sachwidrigen oder in dem Unterlassen einer sachlich gebotenen Heilmaßnahme liegt (BGH MDR 1989, 150; Pauge, Rz. 162, 163). Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten nach dem anerkannten und gesicherten Standard der medizinischen Wissenschaft zu behandeln.

B 24

Der medizinische Standard gibt Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereiches zum Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann. Er repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungszieles erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat. Die Ermittlung des Standards ist grundsätzlich Sache des Tatrichters, der sich dabei auf die medizinische Bewertung durch einen Sachverständigen aus dem betroffenen medizinischen Fachgebiet stützen muss (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, GesR 2014, 404 = VersR 2014, 879 = NJW-RR 2014, 1053 Rz. 11, 13; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 7, 8, 18; BGH v. 22.12.2015 – VI ZR 67/15, MDR 2016, 270 = GesR 2016, 159 = VersR 2016, 463 = NJW 2016, 713 Rz. 8; vgl. auch OLG Jena v. 31.5.2011 – 4 U 635/10, MedR 2012, 266, 268: Es kommt auf die objektive Sorgfalt und nicht auf die subjektiven Fähigkeiten und Kenntnisse des Arztes an; OLG Naumburg v. 24.2.2011 – 1 U 58/10, GesR 2011, 478, 480: Der Arzt muss diagnostisch und therapeutisch sorgfältig und zumindest vertretbar vorgegangen sein; OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253, 254; Boemke, NJW 2010, 1562, 1563; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1489; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 6, 8, 13–17, 134; F/N/W, Rz. 77, 78; G/G, Rz. 2, 9; Pauge, Rz. 164, 168, 171; L/K/L-Katzenmeier, Rz. X. 7, 17 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 13 ff.; Rehborn, GesR 2013, 257, 259; R/L-Kern, § 2 Rz. 11, 14; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1410, 1426, 1435, 1442, 1447: Maßgebend ist, was von einem sorgfältigen Arzt eines bestimmten Fachgebiets erwartet werden kann, objektiver Facharztstandard entscheidend, keine Erfolgshaftung; R/L-Kern, § 2 Rz. 3, 14 mit Hinweis auf BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560, 1561: Immer muss der Standard eines erfahrenen Facharztes gewährleistet sein; vgl. auch Rz. P 12 ff.).

B 24a

Das Absehen von einer medizinisch gebotenen Vorgehensweise, die sich nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft des jeweiligen Fachgebiets bestimmt, begründet einen ärztlichen Behandlungsfehler (BGH v. 22.12.2015 – VI ZR 67/15, GesR 2016, 159 = MDR 2016, 587 = VersR

B 25

537

Behandlungsfehler (Sorgfaltsmaßstab) 2016, 463 Rz. 8; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601, Rz. 7, 8, 18; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 6, 8, 13–17, 134; Pauge, Rz. 164, 168, 171).

B 25a Das Absehen von einer ärztlichen Maßnahme ist nicht erst dann behandlungsfehlerhaft, wenn die Maßnahme „zwingend geboten“ gewesen wäre, sondern bereits dann, wenn ihr Unterbleiben den im Zeitpunkt der Behandlung bestehenden medizinischen Standard zuwiderlief (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = GesR 2014, 404 = VersR 2014, 879 Rz. 11).

B 25b Dabei wird nicht ein formeller Facharztstandard dahingehend verlangt, dass der behandelnde Arzt auch die jeweilige Facharztanerkennung besitzen muss. Vielmehr ist es ausreichend, dass der Arzt die Behandlung theoretisch und praktisch so beherrscht, wie dies von einem Arzt des entsprechenden Fachgebiets erwartet wird. So kann auch die Behandlung durch Assistenzärzte in der Weiterbildung zum Facharzt dem Facharztstandard entsprechen, soweit diese in ihrer Ausbildung bereits so weit fortgeschritten sind, dass sie eine tatsächliche Leistungsqualität nach den Regeln der fachärztlichen Kunst gewährleisten können (Boemke, NJW 2010, 1562, 1563; ebenso: Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 11; G/G, Rz. B 4; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1450; aus der Rspr.: OLG Zweibrücken v. 16.1.1996 – 5 U 45/94, VersR 1997, 1103; OLG Düsseldorf v. 7.10.1993 – 8 U 18/92, MDR 1994, 354 = VersR 1994, 603; OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 14/93, MDR 1993, 955 = VersR 1994, 180).

B 25c

Auf die möglicherweise hinter dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets zurückbleibenden subjektiven Fähigkeiten des jeweils behandelnden Arztes kommt es dabei nicht an (BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, GesR 2003, 267 = NJW 2003, 2311, 2312 = MDR 2003, 989; BGH v. 13.2.2001 – VI ZR 34/00, VersR 2001, 646 = MDR 2001, 565; OLG Frankfurt v. 23.9.1993 – 1 U 226/89, MDR 1993, 1181 = MedR 1995, 75; OLG Jena v. 31.5.2011 – 4 U 635/10, MedR 2012, 266, 268; F/N/W, Rz. 77; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 7, 13, 134; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1426; G/G, Rz. B 2; R/L-Kern, § 2 Rz. 63, 69).

B 25d

Nach § 630a II BGB kann auch eine vom Standard abweichende Behandlung vereinbart werden. Dies kann sich etwa auf Heilversuche, Neulandmethoden (so der RegE, BT-Drucks. 17/10488, 20; Taupitz, GesR 2015, 65, 70; Rehborn, MDR 2013, 497, 498 und GesR 2013, 257, 259; auch Katzenmeier, MedR 2012, 576, 579), medizinisch nicht notwendige Behandlungen und die Unterschreitung allgemeingültiger Standards, etwa im Rahmen der Zahnprothetik, beziehen (Rehborn, GesR 2013, 257, 259: z.B. deutschen Standards nicht entsprechender Zahnersatz aus dem Ausland). Auch eine konkludente Vereinbarung ist möglich (Taupitz, GesR 2015, 65, 70; Grams, GesR 2015, 321, 325, 331: Unterschreitung nach Vereinbarung zulässig, auch hier ist die Dokumentation wesentlich).

B 25e

Andererseits stellt der Standard nur eine untere Begrenzung dar. Über dem Standard liegende persönliche Fähigkeiten und Kenntnisse, wegen derer der Arzt möglicherweise aufgesucht worden ist, müssen auch ohne eine konkludente Vereinbarung hierzu eingesetzt werden (Taupitz, GesR 2015, 65, 70; Pauge, Rz. 182; auch Spickhoff-Spickhoff, § 630a BGB Rz. 43: wird der Arzt gerade wegen seiner Spezialkenntnisse aufgesucht, liegt in der Regel eine konkludente Vereinbarung dieses Standards vor; Grams, GesR 2015, 321, 323, 326: ein Sonderwissen bzw. besonderes Können des Arztes sind haftungsrelevant).

B 26

Der behandelnde Arzt hat im Hinblick auf den objektivierten, zivilrechtlichen Fahrlässigkeitsbegriff grundsätzlich für sein dem medizinischen (Facharzt-)Standard zuwiderlaufendes Vorgehen auch dann haftungsrechtlich einzustehen, wenn dieses aus seiner persönlichen Lage heraus subjektiv als entschuldbar erscheinen mag (BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 21; BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, GesR 2003, 267 = NJW 2003, 2311, 2312 = MDR 2003, 989; BGH v. 13.2.2001 – VI ZR 34/00, VersR 2001, 646 = MDR 2001, 565 f.). In dem vom BGH (BGH v. 13.2.2001 – VI ZR 34/00, VersR 2001, 646 = MDR 2001, 565) entschiedenen Fall hatte der eine Geburt leitende Assistenzarzt versucht, nach einer Verkeilung des Kindes am Beckenausgang in der sich hieraus anbahnenden, akuten Notsituation die Ge538

(Sorgfaltsmaßstab) Behandlungsfehler

burt durch Ziehen des Kindes am Kopf voranzubringen, ohne dabei die Möglichkeit einer – mit anderen Mitteln zu lösenden – Schulterdystokie in Betracht zu ziehen. Der BGH hat das – insoweit klageabweisende – Urteil der Vorinstanz aufgehoben und darauf hingewiesen, dass die Haftung des Arztes nicht entfällt, wenn er, etwa infolge mangelhafter Ausbildung, der Geburtssituation nicht gewachsen ist (BGH v. 13.2.2001 – VI ZR 34/00, MDR 2001, 565, 566 mit zust. Anm. Gehrlein). Unterschritten ist der zu fordernde Facharztstandard aber dann, wenn eine neue apparative Technik für den Patienten risikoärmer oder weniger belastend ist und/oder bessere Heilungschancen verspricht, die neue Technik bzw. Behandlungsmethode in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten und in der Praxis verbreitet ist und – nicht nur an wenigen Zentren – Anwendung findet (BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 217/87, MDR 1988, 1045 = NJW 1988, 2949, 2950; BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = NJW 1992, 754, 755; G/G, Rz. 6; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 14, 18, 216, 217; F/N/W, Rz. 81) oder wenn der behandelnde Arzt bzw. das behandelnde Krankenhaus den Anforderungen an den jeweiligen Facharztstandard nicht entspricht (OLG Naumburg v. 24.2.2011 – 1 U 58/10, GesR 2011, 478, 480; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 6, 7, 8, 134; Pauge, Rz. 166, 171, 179: Standard in einem Haus der Grundversorgung kann gegenüber demjenigen einer Universitätsklinik niedriger sein; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1437, 1447, 1449, 1456, 1468; Grams, GesR 2015, 321, 323, 326: Facharztstandard ist ein Durchschnittsund Mindeststandard aller Fachärzte).

B 27

Grundsätzlich besteht jedoch – von Notfällen abgesehen – keine Verpflichtung des Arztes zur Durchführung einer Behandlung, für die er aufgrund der vertragsärztlichen Vorgaben keine Vergütung erhält (F/N/W, Rz. 78; Pauge, Rz. 167: Sofern nicht der besondere Zustand des Patienten derartige Maßnahmen als indiziert gebietet; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1489: fehlende Erstattungsfähigkeit kann zur Rückbildung des Standards führen). In derartigen Fällen muss der Arzt den Patienten allerdings auf bestehende Behandlungsmöglichkeiten bzw. Medikationen hinweisen, die nicht vom Leistungsumfang der GKV erfasst sind, dem Patienten aber als Selbstzahler offenstehen (F/N/W, Rz. 78; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1468; vgl. hierzu Rz. A 814 ff.).

B 27a

2. Übernahmeverschulden Genügen die Kenntnisse oder Fertigkeiten des behandelnden Arztes nicht dem Facharztstandard in diesem Gebiet, so hat er einen entsprechenden Facharzt, etwa als Konsiliarius, beizuziehen oder den Patienten zu einem Facharzt bzw. in ein Krankenhaus mit entsprechender fachärztlicher Abteilung zu überweisen. Setzt er die Behandlung auf dem fremden bzw. eigenen, aber von ihm nicht beherrschten Fachgebiet fort, oder unterlässt bzw. verzögert er die Verständigung eines mit den notwendigen Kenntnissen, Fertigkeiten oder medizinischen Gerätschaften ausgestatteten Facharztes, liegt ein Behandlungsfehler in der Form des „Übernahmeverschuldens“ vor (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 409 f. und nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120, 123 f.: Verlegung einer Schwangeren trotz erkennbarer Überforderung unterlassen; BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989, 2991; OLG Bamberg v. 27.11.2000 – 4 U 106/99, VersR 2002, 323 und OLG München v. 26.4.1989 – 27 U 68/88, VersR 1991, 471 zur ärztlichen Behandlung durch Heilpraktiker; OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, VersR 2001, 1560, 1563; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 23, 24; Pauge, Rz. 203; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 21 ff.; R/L-Kern, § 2 Rz. 50, 53; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1457, 1472: Erforderliche Überweisung vom Hausarzt zum Facharzt bzw. vom Krankenhaus der Grundversorgung in ein solches mit höherer Versorgungsstufe; G/G, Rz. B 11–17; zu den Einzelheiten s.u. Rz. B 106 ff.).

B 28

Übernimmt etwa ein Facharzt für Allgemeinmedizin bzw. der Arzt einer anderen Fachrichtung Behandlungsmaßnahmen außerhalb seines Fachgebiets, so ist der Facharzt-Standard dieses Gebiets maßgebend (BGH v. 27.10.1981 – VI ZR 69/80, MDR 1982, 310 = VersR 1982, 147; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 24). Entsprechend muss ein Heilpraktiker in der Anwendung einer invasiven Behandlungsmethode nach dem Facharztstandard eines Allgemeinmediziners gemessen werden

B 28a

539

Behandlungsfehler (Sorgfaltsmaßstab) (BGH NJW 1991, 1535, 1537; OLG Bamberg v. 27.11.2000 – 4 U 106/99, VersR 2002, 323; G/G, Rz. 13; R/L-Kern, § 2 Rz. 56).

B 29

Die Übernahme einer medizinischen Behandlung, die regelmäßig von einer Spezialklinik durchgeführt werden soll (hier: Behandlung von Risikoschwangerschaften in einem Perinatalzentrum) durch ein Krankenhaus der Grund- oder der Regelversorgung löst für sich allein genommen eine Arzthaftung wegen eines Behandlungsfehlers (Übernahmeverschulden) nicht aus, wenn keine Abweichung vom Standard der medizinischen Versorgung festgestellt werden kann und der gerichtlich bestellte Sachverständige ausführt, dass der medizinische Aufwand im Krankenhaus der Grundversorgung auch in der Klinik der höheren Versorgungsstufe wohl nicht übertroffen worden wäre (OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, OLGR 2007, 396 = BeckRS 2007, 3103). 3. Einholung eines Sachverständigengutachtens

B 30

Ob ein Arzt seine berufsspezifische Sorgfaltspflicht verletzt hat, ist nach medizinischen Maßstäben zu beurteilen; demgemäß darf der Richter den medizinischen Standard nicht ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens (vgl. hierzu Rz. S 1 ff.) ermitteln (BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, MDR 2004, 1055 = NJW 2004, 2011 = GesR 2004, 290; BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, GesR 2004, 132 = MDR 2004, 589 = NJW 2004, 1452, 1453; BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, NJW 2002, 2944 = MDR 2002, 1120; OLG Bamberg v. 25.4.2005 – 4 U 61/04, VersR 2005, 1244, 1245; OLG Naumburg v. 26.4.2004 – 1 U 2/04, GesR 2004, 225; OLG Naumburg, VersR 2001, 3420: Studium von Fachliteratur genügt nicht; OLG Jena v. 31.5.2011 – 4 U 635/10, MedR 2012, 266, 268: Klinisch erfahrener Sachverständiger aus demselben Fachgebiet; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1433, 1473). Verfügt ein Arzt jedoch über spezielle, den Facharztstandard seines Fachgebiets überschreitende und für die Therapie bedeutsame Spezialkenntnisse, muss er jedoch von diesen Gebrauch machen, um eine Haftung zu vermeiden (BGH v. 24.6.1997 – VI ZR 94/96, MDR 1997, 940 = NJW 1997, 3090 = VersR 1997, 1357; OLG Düsseldorf v. 31.1.1991 – 8 U 119/88, VersR 1992, 494; G/G, Rz. B 4; Pauge, Rz. 182).

II. Maßgebender Zeitpunkt B 31

Die ärztliche Sorgfaltspflicht beurteilt sich nach dem Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = GesR 2014, 404 = VersR 2014, 879 Rz. 11, 17; BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, MDR 2004, 589 = NJW 2004, 1452 = GesR 2004, 132, 133 = VersR 2004, 645, 647: Fassung der Mutterschafts-Richtlinien zum Zeitpunkt der Behandlung; OLG Hamm v. 9.5.2001 – 3 U 250/99, VersR 2002, 857, 858; G/G, Rz. B 9; F/N/W, Rz. 79, 80; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 15; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1432; Schmidt-Recla, GesR 2003, 138, 140; R/L-Kern, § 2 Rz. 17). Ein Vorwurf fehlerhaften Verhaltens ist dem Arzt danach nur dann zu machen, wenn er dasjenige versäumt hat, was nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Praxis im Zeitpunkt der Behandlung geboten war (OLG Naumburg v. 24.2.2011 – 1 U 58/10, GesR 2011, 478, 480; G/G, Rz. B 9). Der Arzt muss, um den erforderlichen Kenntnisstand zu erlangen, die einschlägigen Fachzeitschriften des entsprechenden Fachgebiets, in dem er tätig ist, regelmäßig lesen (BGH NJW 1991, 1535; OLG Hamm v. 27.1.1999 – 3 U 26/98, NJW 2000, 1801, 1802).

B 32

Ein niedergelassener Facharzt ist jedoch auch aus haftungsrechtlichen Gründen nicht verpflichtet, Spezialveröffentlichungen über Kongresse oder ausländische Fachliteratur laufend zu studieren (OLG München v. 1.4.1999 – 1 U 2676/95, VersR 2000, 890; vgl. auch G/G, Rz. B 12). Von einem Facharzt ist jedoch über die Lektüre der einschlägigen inländischen Fachzeitschriften hinaus auch die Berücksichtigung des methodenspezifischen ausländischen Schrifttums zu verlangen, wenn er neue, noch nicht allgemein eingeführte Methoden anwenden will (G/G, Rz. 12 m.w.N.).

540

(Off-Label-Use) Behandlungsfehler

Eine Behandlungsmaßnahme kann aber nicht als behandlungsfehlerhaft bewertet werden, wenn sie zwar nicht zum Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung, aber zum Zeitpunkt der Beurteilung durch den Sachverständigen dem aktuellen Standard entspricht (OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 406; F/N/W, Rz. 80; G/G, Rz. B 9).

B 33

III. „Off-Label-Use“ und noch nicht zugelassene Medikamente Unter einem „Off-Label-Use“ versteht man die Anwendung eines bestimmten Arzneimittels jenseits der vom Hersteller vorgegebenen Indikation (D/S, Kap. XXVI Rz. 1287; Koenig/Müller, MedR 2008, 190, 199; Wrana, NJW 2010, 3068, 3069; Rumetsch, Diss. 2013, S. 131 ff. m.w.N.; G/G, Rz. B 35; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 19, 37; Spickhoff-Barth, § 35c SGB V Rz. 2, 3, 8, 9; Spickhoff-Knauer/Brose, § 222 StGB Rz. 22a, 23; vgl. auch R/L-Ratzel, § 28 Rz. 4, 11, 12).

B 34

Aufgrund seiner Therapiefreiheit hat der Arzt regelmäßig die freie Wahl hinsichtlich der konkret anzuwendenden Methode. Wählt er eine Medikamentenverabreichung, so ist er auch in der Entscheidung frei, welches Arzneimittel er für welche Indikation einsetzt. Die indikationsfremde, zulassungsüberschreitende Anwendung eines Medikaments (Off-Label-Use) entspricht jedoch nur dann dem medizinischen Standard, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das off-label eingesetzte Arzneimittel sowohl für das jeweilige Therapiegebiet als auch für die betreffenden Indikationen zugelassen werden kann und wenn es in der medizinischen Praxis zur Behandlung der jeweiligen gesundheitlichen Störung anerkannt ist (Koenig/Müller, MedR 2008, 190, 199; auch D/S, Kap. XXVIII, 1393). Die Rechtsprechung des BSG (vgl. zuletzt BSG v. 8.11.2011 – B 1 KR 19/10 R, GesR 2012, 313, 314 m.w.N.; BSG v. 30.6.2009 – B 1 KR 5/09, NJW 2010, 3118 = NJOZ 2010, 464; Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397 ff. m.w.N.) hat für die Zulässigkeit eines Off-Label-Use nachfolgende Voraussetzungen (1.–4.) aufgestellt, die mittelbar auch für das Haftungsrecht relevant sind:

B 35

1. Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung Zu den schwerwiegenden Erkrankungen gehören etwa eine multiple Sklerose, AIDS, ein fortgeschrittenes Zoekomkarzinom, ein nicht metastasierendes Prostatakarzinom, eine pulmonale arterielle Hypertonie, ein chronisches Schmerzsyndrom, ein Bronchialkarzinom, ein Karzinom der Thoraxorgane u.a. (vgl. Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 401). Je schwerwiegender die Krankheit ist, desto weniger hoch sind die Anforderungen an die Stufe der Evidenzbasierung für Wirksamkeitsnachweise einer Off-Label-Therapie zu stellen (Spickhoff-Barth, § 35b SGB V Rz. 15). Nicht als schwerwiegende Erkrankung sind dagegen etwa nicht chronifizierte Schmerzen einzuordnen (BSG v. 8.12.2010 – B 6 KA 38/10 B bei Clemens, RiBSG, GesR 2011, 397, 401).

B 35a

2. Keine anderweitige, anerkannte Therapie Nach einer Auffassung ist es erforderlich, dass entweder eine Erweiterung der Zulassung des jeweiligen Arzneimittels bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III vorliegen und eine klinisch relevante Wirksamkeit bzw. einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder dass außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Ergebnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen im vorgenannten Sinn besteht (Koenig/Müller, MedR 2008, 190, 199; vgl. auch D/S, Kap. XXVIII Rz. 1393).

B 35b

Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. B 35; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 37) hält den Off-Label-Use nur dann für fehlerhaft, wenn die verantwortliche medizinische Abwägung und ein Vergleich der zu erwartenden Vorteile des off-label eingesetzten Medikaments sowie dessen abzusehender oder

B 35c

541

Behandlungsfehler (Off-Label-Use) zu vermutender Nachteile einerseits mit der standardgemäßen Behandlung andererseits unter Berücksichtigung des Wohles des Patienten die Anwendung der Off-Label verordneten Medikation nicht rechtfertigen würde. Bekannte Risiken sind dabei durch die Wahl einer risikoärmeren Alternative möglichst zu verringern oder zu vermeiden. Die Wahl der risikoreicheren Therapie muss aber stets medizinisch-sachlich begründet werden.

B 35d

Anwendbar können nach zutreffender Ansicht auch Therapien sein, die keine Zulassung nach dem AMG haben, etwa als Behandlungsstandard anerkannte Off-Label-Therapien (Clemens, GesR 2011, 397, 401). Es besteht kein Vorrang für andere, bereits etablierte Behandlungsmethoden, die im konkreten Fall beim konkreten Patienten wegen der Gefahr schwerwiegender Nebenwirkungen, etwa aufgrund einer Zweiterkrankung, nicht angewendet werden können (BSG v. 4.4.2006 – B 1 KR 7/05 R, GesR 2007, 24; Clemens, GesR 2011, 397, 402).

B 35e

So ist etwa der Einsatz eines in Deutschland für die Spinalanästhesie nicht zugelassenen Medikaments (hier: Ultracain), das im Vergleich zu anderen zugelassenen Medikamenten den Vorteil der schnelleren Anschlagszeit und der geringeren neurotoxischen Wirkung bietet, – ohne dass insoweit eine schwerwiegende Erkrankung des Patienten vorliegen müsste – nicht fehlerhaft, wenn aus der gebotenen ex-ante-Sicht gegenüber den zugelassenen Medikamenten nicht mit größeren Nachteilen oder Risiken zu rechnen ist (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563).

B 35f Dem Arzt ist es grundsätzlich auch nicht verwehrt, in Abweichung von Angaben in Medikamentenbeipackzetteln auf die individuelle Situation zu reagieren und ein Medikament höher zu dosieren sowie riskanter zu applizieren, wenn in der konkreten Situation (hier: Abwendung einer lebensbedrohlichen Komplikation einer Darmblutung durch Unterspritzen von Suprarenin und Topostasin in der konkreten Notfallsituation andere, die gleiche Wirkung versprechenden Medikamente bzw. Therapieoptionen nicht zur Verfügung stehen bzw. hinsichtlich eines anderen Medikaments keine belegbaren Erfahrungen vorliegen (OLG Koblenz v. 24.8.1999 – 3 U 1078/95, juris Rz. 49, 50 = VersR 2001, 111, 112).

B 35g

Es liegt auch kein Behandlungsfehler vor, wenn ein Off-Lable-Use (hier: mit Avonex für die Behandlung der sekundär-chronischen Verlaufsform von MS) im Rahmen eines individuellen Heilversuches zurückgegriffen wird, wenn das Medikament in seinem Risikoprofil aus der Behandlung schubförmiger Verläufe gut und ausreichend erforscht war, so dass mit keinen unbekannten Nebenwirkungen gerechnet werden musste, und der Behandlungserfolg mit einem zugelassenen Medikament (hier: Betaferon) nicht bzw. nur teilweise erreicht werden konnte, wobei die Behandlung mit dem Off-Label eingesetzten Medikament keine höheren Nebenwirkungen erwarten ließ (OLG Stuttgart v. 16.6.2010 – 1 U 157/09). 3. Ausreichende Belege für eine Aussicht auf einen Behandlungserfolg

B 35h Aufgrund der Datenlage muss die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem Off-Label eingesetzten Präparat ein Behandlungserfolg, sei es kurativ oder palliativ, erzielt werden kann (BSG v. 8.11.2011 – B 1 KR 19/10 R, GesR 2012, 313, 314). Abzustellen ist dabei auf die im jeweiligen Zeitpunkt der Behandlung vorliegenden Erkenntnisse (BSG, a.a.O., und BSG v. 27.9.2005 – B 1 KR 6/04, GesR 2005, 77, 78; vgl. bereits Rz. B 35b).

B 35i

Grundsätzlich müssen Belege für die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Off-LabelTherapie vorliegen, d.h. es muss sich möglichst um randomisierte, placebokontrollierte und doppelt-blind durchgeführte Studien handeln oder aber die Belege müssen solchen Studien annähernd gleichwertig sein (BSG v. 26.9.2006 – B 1 KR 1/06 R, GesR 2007, 88; BSG v. 1.3.2011 – B 1 KR 10/10 R Rz. 41; Clemens, GesR 2011, 397, 402). Wesentlich ist, dass außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse von gleicher Qualität mit denjenigen einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III haben (BSG v. 8.11.2011 – B 1 KR 19/10 R, GesR 2012, 313, 314/315).

542

(Off-Label-Use) Behandlungsfehler

Liegt eine unerforschte Krankheit oder eine singuläre Krankheit (Erkrankungen, die max. 5 × auf 10.000 Einwohnern vorkommen) vor, reicht es aus, wenn die Behandlungsmethode in wissenschaftlichen Fachveröffentlichungen befürwortet wird und sich ein Konsens unter den ärztlichen Fachkennern herausgebildet hat (BSG v. 19.3.2002 – B 1 KR 37/00 R, GesR 2002, 35; Clemens, GesR 2011, 397, 403) oder wenn sich die Behandlung in der medizinischen Praxis und/oder in der medizinischen Fachdiskussion durchgesetzt hat (BSG v. 3.2.2010 – B 6 KA 37/08 R; Clemens, GesR 2011, 397, 403).

B 35k

Bei einer singulären Krankheit reicht es aus, wenn eine gewisse Plausibilität dafür spricht, dass der voraussichtliche Nutzen die möglichen Risiken überwiegt (BSG v. 19.10.2004 – B 1 KR 27/02 R, BSGE 93, 236; Clemens, GesR 2011, 397, 403).

B 35l

Bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen dürfen an sich nicht zugelassene Behandlungsmethoden und ärztliche Verordnungen sowie Arzneiverordnungen eingesetzt werden, sofern die Behandlung wenigstens eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf spürbare positive Einwirkungen auf den Krankheitsverlauf bietet (BVerfG v. 6.12.2005 – 1 BvR 347/98, GesR 2006, 72; BSG v. 4.4.2006 – B 1 KR 7/05 R, GesR 2007, 24; Clemens, GesR 2011, 397, 403).

B 35m

4. Aufklärung des Patienten Vor einer Off-Label-Behandlung muss der Patient auch darauf hingewiesen werden, dass es sich um einen Off-Label-Use mit möglicherweise unbekannten Nebenwirkungen handelt (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563; LG Karlsruhe v. 6.5.2011 – 6 O 285/09, juris Rz. 46; Wenzel-Rehmann, Kap. 2 Rz. 2049; Clemens, GesR 2011, 397, 403; R/L-Uphoff/Hindemith, § 4 Rz. 119: Vorund Nachteile sind zu erläutern; Rumetsch, Diss. 2013, S. 157 ff., 160, 168 m.w.N.).

B 35n

Die Standardbehandlung mit einem bereits zugelassenen Medikament stellt dabei regelmäßig eine echte, ernsthafte Behandlungsalternative dar. Eine Aufklärungspflicht besteht jedoch nicht, soweit der Einsatz eines Medikaments im Off-Label-Use keine höheren Risiken bzw. Nebenwirkungen erwarten lässt, aber die Möglichkeit eines weitergehenden Heilungserfolges damit verbunden ist (OLG Stuttgart v. 16.6.2010 – 1 U 157/09, n.v.; OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, GesR 2011, 562, 563: kein höheres oder im Hinblick auf eine bestimmte Komplikation erhöhtes Risiko).

B 35o

Auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung wäre ein Entscheidungskonflikt des Patienten auch nicht plausibel, wenn er unter starken Kopfschmerzen litt und ihm der Arzt ein für diese Behandlung nicht zugelassenes Cortisonpräparat im Off-Label-Use verordnet hat, das zu einer Besserung der Beschwerden, möglicherweise aber zu einer von der Aufklärung nicht umfassten, erheblichen Gewichtszunahme geführt hat (LG Karlsruhe v. 6.5.2011 – 6 O 285/09, juris Rz. 20, 39, 47).

B 35p

Wurde der Patient vor dem Einsatz eines im Off-Label-Use eingesetzten Medikaments über ein bestimmtes Risiko (hier: Risiko von Herz- und Kreislaufkomplikationen) bei der Anwendung derartiger Substanzen aufgeklärt und hat sich dieses Risiko im konkreten Fall realisiert, so ist es unerheblich, ob der Patient auch über andere, möglicherweise noch unbekannte Risiken der verabreichten Substanz hätte aufgeklärt werden müssen, wenn sich diese nicht verwirklicht haben und das entsprechende Risiko sich durch das Medikament im Vergleich zu einem zugelassenen Standardpräparat nicht erhöht hat (OLG Stuttgart v. 26.7.2011 – 1 U 163/10, S. 9 = GesR 2011, 562, 564; ebenso LG Karlsruhe v. 6.5.2011 – 6 O 285/09, juris Rz. 48: keine Haftung des Arztes, wenn nicht festgestellt werden kann, dass sich ein mit dem Gebrauch des Medikaments einhergehendes besonderes Risiko realisiert hat).

B 35q

543

Behandlungsfehler (Off-Label-Use)

B 35r

Im Urt. v. 27.3.2007 (VI ZR 55/05, VersR 2007, 995, 996 = GesR 2007, 311 = NJW 2007, 2767, 2768 Rz. 12) hatte der BGH ausgeführt, allein in der Verabreichung eines in Deutschland noch nicht zugelassenen Medikaments liege noch kein Behandlungsfehler; dies gelte jedenfalls dann, wenn sich das Medikament in der klinischen Prüfung in Phase III befindet und kurz vor seiner Zulassung steht. Allerdings gehört es zu den Sorgfaltspflichten eines Arztes, sich vor einem Heilversuch mit einem noch nicht zugelassenen Medikament über die vom Hersteller bzw. vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen zu informieren (BGH VersR 2007, 995, 997 Rz. 20). Der Arzt muss den Patienten über den zulassungsüberschreitenden Einsatz einschließlich damit verbundener, auch entfernterer Risiken und Nebenwirkungen, bei fehlenden bzw. lückenhaften klinischen Studien auch über die Möglichkeit bislang unbekannter Nebenfolgen aufklären (Koenig/Müller, MedR 2008, 190, 200 und 202).

B 35s

So ist etwa der Einsatz eines in Deutschland noch nicht zugelassenen Medikaments über einen Zeitraum von sechs Monaten ohne Beachtung erteilter bzw. vorliegender Hinweise auf erforderliche Kontrolluntersuchungen, z.B. monatliche Kontrollen des Sehvermögens, fehlerhaft, unter Umständen sogar grob fehlerhaft (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 997 = NJW 2007, 2767, 2769 Rz. 21, 22). Bei einem Heilversuch mit einem neuen Medikament, bei dem mit unbekannten Gefahren und Risiken gerechnet werden muss, muss dem von einer Universitätsklinik geäußerten Verdacht auf die ernst zu nehmende Möglichkeit eines medikamenteninduzierten Eintritts irreparabler Schäden etwa für das Sehvermögen des Patienten grundsätzlich im Rahmen der dann erneut erforderlichen Güteabwägung nachgegangen werden. Aus Sicherheitsgründen muss in einem solchen Fall zumindest ein vorläufiger, sofortiger Abbruch der Medikation bis zum Vorliegen weiterer Untersuchungsergebnisse in Betracht gezogen und mit dem Patienten erörtert werden. Wird das Medikament in einem solchen Fall nicht zumindest vorläufig abgesetzt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, VersR 2007, 995, 998 = GesR 2007, 311 = NJW 2007, 2767 Rz. 25, 29). 5. Unterlassene Medikamentengabe als Behandlungsfehler

B 36

Andererseits kann die unterlassene Gabe eines Medikaments im Off-Label-Use behandlungsfehlerhaft sein (B/P/S-Kahlert, § 276 BGB Rz. 40; vgl. auch Wrana, NJW 2010, 3068–3071 zur Neubewertung der Arzneimittelgewährung im Off-Label-Use; Rumetsch, S. 158 f.; sehr weitgehend OLG Köln v. 30.5.1990 – 27 U 169/89, VersR 1991, 186).

B 37

So kann die Anwendung von Medikamenten mit einer arzneimittelrechtlichen Zulassung im off-labeluse lediglich für Erwachsene und Jugendliche zu einem bestimmten Zweck – etwa im Bereich der Neonatologie – gleichwohl Standard der kinderärztlichen Betreuung sein und den haftungsrechtlichen Maßstab bestimmen, wenn ausdrücklich für Kinder zugelassene Alternativmedikamente fehlen und im Rahmen einer auf den Einzelfall bezogenen Abwägung das Risiko der Nichtanwendung des Medikaments die Risiken ihres Einsatzes überwiegt (OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, OLGR 2007, 396 = BeckRS 2007, 3103).

B 38

Ist das off-label einzusetzende Medikament, damals etwa Ac.i.c.lovir zur Behandlung einer viralen Hirnhautentzündung, das in Universitätskliniken eingesetzte Mittel der Wahl, ist dessen Nichtanwendung sogar grob fehlerhaft (OLG Köln v. 30.5.1990 – 27 U 169/89, VersR 1991, 186; D/S, Kap. XXVI Rz. 1289; zu Recht kritisch B/P/S-Kahlert, § 276 BGB Rz. 40: erstaunlich und sehr weitgehend, weil von niedergelassenen Ärzten eine dezidierte Kenntnis der Wirkungsmöglichkeit einen off-label eingesetzten Medikaments nicht stets erwartet werden kann).

B 39–B 40

544

Einstweilen frei.

(Leitlinien) Behandlungsfehler

IV. Leitlinien und Richtlinien Richtlinien und Leitlinien erlangen im Rahmen von Gerichtsentscheidungen eine immer größer werdende Bedeutung. Haftungsrechtlich sind die Folgen von Verstößen gegen Richt- und Leitlinien oder Empfehlungen der Bundesärztekammer bzw. einzelner Berufsverbände noch nicht abschließend geklärt.

B 41

1. Leitlinien Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen und medizinischen Fachgesellschaften) formuliert wie folgt (vgl. Bergmann, BADK-Information 2003, S. 125 und Bergmann, GesR 2006, 337):

B 42

„Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen (…), wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen (…). Leitlinien sind Orientierungshilfen i.S.v. Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss.“

Die wichtigsten Leitlinien können im AWMF-Leitlinien-Register abgerufen werden unter www.uniduesseldorf.de/awmf/ll oder www.awmf.org/leitlinien.

B 43

a) Literaturansichten

B 44

In der Literatur finden sich folgende Ansichten und Formulierungen: Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. B 9a; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 21): „Leitlinien (vgl. §§ 135 ff. SGB V) und Rahmenvereinbarungen (vgl. § 115b SGB V) von ärztlichen Fachgremien oder Verbänden, z.B. der AWMF (…) können den Standard zutreffend beschreiben, aber auch – etwa wenn sie veraltet sind – hinter diesem zurückbleiben. Sie sind daher nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Standard gleichzusetzen. Sie können kein Sachverständigengutachten ersetzen und nicht unbesehen als Maßstab für den Standard übernommen werden. Sie können allerdings den Standard auch richtig beschreiben. Solches festzustellen ist Aufgabe des Tatrichters (…).“

B 45

Pauge (RiBGH a.D. in: Pauge, Rz. 185, 596): „Leitlinien und Empfehlungen der Bundesärztekammer oder der medizinischen Fachgesellschaften haben zwar keine Bindungswirkung, sind aber Wegweiser für den medizinischen Standard, von dem abzuweichen besonderer Rechtfertigung bedarf.“

Dabei wird auf die Mutterschaftsrichtlinien, die Impfempfehlungen der STIKO und die Leitlinien der BÄK für Wiederbelebung und Notfallversorgung hingewiesen, denen auch nach überwiegender Ansicht eine derartige Wirkung zukommt. Danach indiziert ein Verstoß gegen ärztliche Leitlinien „… nicht von vornherein einen groben Behandlungsfehler. Je nach den Umständen des Einzelfalls kann aber eine grundlose Außerachtlassung des in solchen Leitlinien enthaltenen Standards die Bejahung eines groben Fehlers nahe legen“ (Pauge, Rz. 596).

Müller (VPräsBGH a.D., Wenzel, Kap. 2 Rz. 1483, 1484 und GesR 2004, 257, 260) führt aus, Leitlinien „können im Einzelfall den Standard zutreffend beschreiben, aber auch – wenn sie etwa veraltet sind – hinter diesen zurückbleiben. Deshalb dürfen sie nicht unbesehen (bzw. ungeprüft) übernommen werden und sind insbesondere auf ihre Anwendbarkeit für den Zeitpunkt der Behandlung zu prüfen“.

Eine Abweichung von den Leitlinien stelle nicht per se einen Behandlungsfehler dar. Eine Leitlinie sei als ärztliche Meinungsäußerung in der Beweiswürdigung zu berücksichtigen und ggf. mit dem beauftragten Sachverständigen zu erörtern (Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1483, 1484).

545

B 45a

Behandlungsfehler (Leitlinien)

B 45b Katzenmeier (L/K/L, Rz. X 10, 11) weist darauf hin, „dass Leitlinien als für typisierte Problemlagen aufgestellte Regelwerke das zum gesundheitlichen Wohl einer konkreten Patienten in einer bestimmten Situation Gebotene nicht ausschließlich oder abstrakt bestimmen können“.

Die Indizwirkung ist bei einer S1-Leitlinie schwächer als bei einer S2- oder S3-Leitlinie. Entscheidend sei aber immer die medizinische Plausibilität der Abweichungsgründe in der konkreten Behandlungssituation.

B 46

Deutsch/Spickhoff (D/S, Kap. VI Rz. 215–217): Die Befolgung einer S1-, S2- oder S3-Leitlinie indiziert ein pflichtgemäßes Verhalten des anwendenden Arztes. „Ist gegen eine Leitlinie der Entwicklungsstufe 1 (S1-Leitlinie) verstoßen worden, die lediglich von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaft in informellem Konsens erarbeitet worden ist, so ist besonders sorgfältig deren Gewicht zu überprüfen. Grundsätzlich soll es im Fall des Abweichens von solchen Leitlinien notwendig sein, dass in einem Sachverständigengutachten dargelegt wird, warum die Befolgung der Leitlinie nicht angezeigt war. Insbesondere wenn der in den Leitlinien niedergelegte Standard überholt ist, ist er aber unstreitig nicht maßgebend“ (D/S, Kap. VI Rz. 217 und Spickhoff, NJW 2007, 1628, 1631; auch OLG Düsseldorf v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110, 111).

Andererseits kann ein feststehender Verstoß gegen eine sog. evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie (S3-Leitlinie) als gewissermaßen höchster Entwicklungsstufe einer Leitlinie die Verletzung der Sorgfalt im Einzelfall, jedoch keinen groben Behandlungsfehler indizieren (D/S, Kap. VI Rz. 215, 216).

B 47

Hart (MedR 2002, 472 f. und GesR 2011, 387, 389 sowie MedR 2012, 453, 454) unterscheidet zwischen den wenigen bislang existierenden evidenzbasierten Konsensus-Leitlinien (S3) und den übrigen Leitlinien. Während S1- und S2-Leitlinien für die arzthaftungsrechtliche Standardfeststellung nicht anleitungsfähig seien, weil ihre Bewertungen bzw. Empfehlungen verzerrt sein können, seien S3-Leitlinien verbindlich und könnten den Standard konstituieren, den Standard festsetzen oder beschreiben (Hart, GesR 2011, 387, 389/390 und MedR 2002, 472, 473).

B 47a Dass die unbegründete und/oder undokumentierte Abweichung von einer evidenz- und konsensbelegten Empfehlung der einschlägigen S3-Leitlinie (dort muss man von gesicherten medizinischen Erkenntnissen sprechen) eine erhebliche Risikoerhöhung für den Patienten bedeutet, sollte nach dieser (Minder-) Meinung Anlass für eine widerlegliche Kausalitätsvermutung geben (Hart, MedR 2012, 453, 454).

B 48

Auch Bergmann (GesR 2006, 337–345) weist darauf hin, dass zur Kennzeichnung ihrer Verfahrensqualität S1-, S2- und S3-Leitlinien unterschieden werden: S1-Leitlinien werden von einer Expertengruppe erarbeitet und können sich zu einer Leitlinie der Stufe S2 weiterentwickeln. Die höchste Stufe ist die S3-Leitlinie. Hier wird die vorliegende wissenschaftliche Evidenz explizit in die Empfehlungen einbezogen. Man spricht von „evidenzbasierten Konsensus-Leitlinien“, die sich durch eine systematischere Vorgehensweise bei ihrer Erstellung (systematische Recherche, formalisierte Konsensusverfahren) und ihren expliziten Charakter auszeichnen (Bergmann, GesR 2006, 337, 338). Derartige S3Leitlinien würden den medizinischen Standard wiedergeben und könnten insoweit auch den Haftungsmaßstab bestimmen (Bergmann, GesR 2006, 337, 342).

B 48a Ein vom Gericht bestellter Sachverständiger „… muss die Inhalte dieser (S 3-)Leitlinie bei seiner Begutachtung berücksichtigen, um seinen Sorgfaltspflichten zu entsprechen (…). Er ist gehalten, den medizinischen Standard nicht abweichend von den Empfehlungen der Leitlinie zu bestimmen“ (Bergmann, GesR 2006, 337, 342).

546

(Leitlinien) Behandlungsfehler

Vom Arzt sei zu verlangen, dass er bei einer Abweichung von solchen Leitlinienempfehlungen „einen Grund für die Abweichung benennt und zur Sicherung des Beweises, dass er die Leitlinienempfehlungen wahrgenommen und beachtet hat, (dies) vernünftigerweise auch in den Behandlungsunterlagen dokumentiert. Der Sachverständige wird anhand dieser Angaben überprüfen, ob der behandelnde Arzt aufgrund von objektiv nachvollziehbaren Gesichtspunkten eine außerhalb des Behandlungskorridors der Leitlinie liegende Maßnahme der Behandlung gewählt hat und auf diese Weise seinem konkreten Patienten eine standardgemäße Therapie zuteil geworden ist“ (Bergmann, GesR 2006, 337, 343).

Dies entspricht auch der Auffassung von Kopp (GesR 2011, 385 ff.). Danach bilden S1-Leitlinien, die in einem informellen, nicht systematischen Prozess erstellt werden, Handlungsempfehlungen von Experten. S2-Leitlinien beruhen entweder auf einer systematischen Evidenzbasierung (S2e-Leitlinien) oder auf einer strukturierten Konsensfindung eines repräsentativen Gremiums (S2k-Leitlinien). S3-Leitlinien vereinen beide Elemente. Insofern können sie den gebotenen fachlichen Standard abbilden (Kopp, GesR 2011, 385, 386).

B 48b

In diese Richtung zielen auch die Ausführungen von Hase (GesR 2012, 601–604). Danach können Leitlinien insoweit eine Orientierung bieten, als sich – insbesondere bei der Entwicklung und Anwendung innovativer, spezialisierter oder hochkomplexer Behandlungsmethoden – aus dem vorhandenen Wissen keine eindeutigen Einschätzungen und Verhaltensvorgaben mehr gewinnen lassen. Da evidenzbasierte, insbesondere S3-Leitlinien im Wesentlichen auf klinischen Tests beruhen, sind sie bei der Bestimmung des medizinischen Standards heranzuziehen. Die Leitlinien dürfen aber nicht als Rechtsquellen gesehen werden; sie können die rechtlich maßgeblichen Anforderungen an das ärztliche Verhalten nicht von sich aus begründen und geben oft nur einen „Handlungs- und Entscheidungskorridor“ vor. In besonders gelagerten Fällen kann auch ein Abweichen von dem in den Leitlinien vorgeschlagenen Vorgehen rechtlich geboten sein (Hase, GesR 2012, 601, 604 im Anschluss an Bergmann, GesR 2006, 337, 343; ebenso Taupitz, GesR 2015, 65, 69 und in AcP 211/2011, 352, 376 und 386).

B 49

Jorzig/Feifel (GesR 2004, 310, 311):

B 50

„Bei ärztlichen Leitlinien handelt es sich um Festsetzungen von methodischen oder sachlichen Regeln durch eine medizinische Fachgesellschaft, die der Sicherung der Qualität dienen.“ (Seite 311). „Bei einem Verstoß gegen Leitlinien, die den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft wiedergeben und somit Indizwirkung für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers haben, wird man vom Arzt zumindest fordern können (…), dass er in dem Rechtsstreit darlegt, dass ein untypischer Sachverhalt vorlag, der ein Abweichen von den Vorgaben der entsprechenden Leitlinie rechtfertigt. Eine Abweichung erscheint plausibel, wenn (…) kein zwingendes Erfordernis ihrer Einhaltung vorlag. In dem bloßen Abweichen von solchen Regelungen wird man zudem noch keinen Anscheinsbeweis für das Vorliegen eines Arztfehlers sehen können“ (Seite 312 m.w.N.). „Eine Beweiserleichterung für den Nachweis eines Behandlungsfehlers bei einem Verstoß gegen Leitlinien kann nur dann angenommen werden, wenn die Leitlinien im Zeitpunkt des Schadensfalles den aktuellen Erkenntnisstand der Wissenschaft wiedergeben“. „Allein aus der Aufnahme einer Behandlungsregel in eine Leitlinie ergibt sich noch nicht, dass eine Behandlungsmaßnahme zu den elementaren medizinischen Standards gehört und ein Unterlassen dieser Maßnahme einen groben Behandlungsfehler darstellt“ (Jorzig/Feifel, GesR 2004, 301, 313 mit Hinweis auf OLG Stuttgart v. 22.2.2001 – 14 U 62/2000, MedR 2002, 650, 653 = OLGR 2002, 251, 254). „Leitlinien (…) können in bestimmten Situationen durchaus Indizwirkung für einen bestimmten Behandlungsstandard bzw. für eine Sorgfaltspflichtverletzung entfalten. Besteht für ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Vorgehen eine Leitlinie der entsprechenden Fachgesellschaft, so begründet bereits die Leitlinie eine widerlegbare Vermutung, dass sie den medizinischen Standard bei der Behandlung dieser bestimmten Erkrankung zu beschreiben vermag. Aus dieser Indizwirkung wird Leitlinien der Charakter eines antizipierten Sachverständigengutachtens eingeräumt“ (Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 313 sowie Rehborn, MDR 2000, 1101, 1102). „Damit kann die Leitlinie von sich aus keinesfalls den Anspruch erheben, dem Behandler das Maß der medizinischen Sorgfalt, also den guten Facharztstandard verbindlich vorzugeben (…). Ein Verstoß gegen die Leitlinien allein lässt den Schluss auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers nicht zu. Materiell-rechtlich

547

B 51

Behandlungsfehler (Leitlinien) allein maßgebend ist die Frage, ob der tatsächliche Facharztstandard im individuellen Behandlungsfall gewahrt wurde“ (Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 315 mit Hinweis auf BGH v. 16.1.2001 – VI ZR 408/99, MDR 2001, 750 = NJW 2001, 1787 und, VersR 1995, 659).

Als Ergebnis halten Jorzig/Feifel (GesR 2004, 310, 316) Folgendes fest: „Leitlinien können daher nur im Einzelfall und mit Einschränkungen Indizwirkungen entfalten. Selbst die Vorfrage der Validität einer Leitlinie für den konkreten Behandlungsfall ist sachverständiger Prüfung zu unterwerfen. Damit steht fest, dass der gebotene medizinische Standard nicht entscheidend von Leitlinien geprägt wird, sondern Ausdruck des Erkenntnistandes der Wissenschaft zur Zeit der Behandlung ist.“

B 51a Ratzel und Feifel (R/L, § 8 Rz. 39, 44, 45, 46) führen aus: „Leitlinien stellen ebenso wie Sachverständigengutachten, Empfehlungen oder Lehrbuchinhalte sachverständige Äußerungen dar, die ein Indiz dafür abgeben können, was unter der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt verstanden werden kann. Diese Indizwirkung wird desto stärker, als es sich um typisierte Fallvarianten handelt. Sie wird umso schwächer, als die Besonderheiten des einzelnen Falles überwiegen“ (§ 8 Rz. 44). Es sei auch „stets zu überprüfen, ob der Inhalt der Leitlinie sich mit seinem Erfahrungswissen (Anm.: dem des Sachverständigen) deckt bzw. den Besonderheiten des konkreten Falles gerecht wird“ (§ 8 Rz. 45). Jedenfalls wenn der Bereich der Diagnose- und Therapiewahl betroffen ist, begründet ein Abweichen von der Leitlinie noch keine Beweislastumkehr (§ 8 Rz. 46).

B 52

Frahm (VRiOLG, GesR 2005, 529, 531 und F/N/W, Rz. 89, 130): „Ärztliche Leitlinien sind durch ärztliche Fachgremien gesetzte Handlungsempfehlungen zur Steuerung der diagnostischen bzw. therapeutischen Vorgehensweise für bestimmte Standard- Situationen, die auf die qualitative Sicherung ärztlichen Handelns abstellen und damit dem Schutz des Patienten dienen. Die Leitlinien werden nach ihren systematischen Entwicklungsstufen unterschieden, wobei gegenüber S 1- und S 2-Leitlinien die S 3-Leitlinien die höchste Evidentstufe aufweisen (…). Ärztliche Leitlinien und medizinischer Standard sind nicht deckungsgleich. Ein Abweichen von einer Leitlinie bedeutet also nicht automatisch einen Behandlungsfehler“ (Frahm, GesR 2005, 529, 531). „Die Leitlinien liefern – soweit sie hinsichtlich des Zeit- und Situationsbezuges der konkreten zu überprüfenden ärztlichen Behandlung einschlägig sind – (jedoch) Anhaltspunkte zur Beantwortung der Frage, ob der Korridor medizinischen Standards verlassen worden ist“ (Frahm, GesR 2005, 529, 531 mit Hinweis auf Walter, GesR 2003, 165, 168).

Nach Ansicht von Frahm (GesR 2005, 529, 532) wird man i.d.R. die Einhaltung der Leitlinien zunächst als Indiz für eine fehlerfreie Behandlung bewerten dürfen. Jedoch könne man „im Gegensatz zum baurechtlichen Bereich und der Anwendung von DIN-Normen (…) dem Arzt insbesondere in der Hektik des Medizinbetriebs nicht stets abverlangen, das komplizierte und untereinander zum Teil unterschiedliche Regelwerk der Leitlinien im Einzelnen zu kennen oder gar einzuhalten“ (Frahm, GesR 2005, 529, 532; hiergegen jedoch Ziegler, GesR 2006, 109 f.).

Zusammenfassend sei der Arzt zwar gehalten, ein Abweichen von den Leitlinien darzulegen und zu dokumentieren. Grundsätzlich führe der Verstoß gegen eine Leitlinie jedoch nicht zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten hinsichtlich eines Behandlungsfehlers oder des Kausalzusammenhangs zwischen dem ärztlichen Handeln und dem eingetretenen Gesundheits- bzw. Körperschaden. Allenfalls könne eine solche Abweichung eine (geringe) Indizwirkung entfalten (Frahm, GesR 2005, 529, 533).

B 53

Allerdings gebe es „dennoch Fälle, in denen das Abweichen von Leitlinien zu einer Beweislastumkehr für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers führt. Dies ist dann denkbar, wenn z.B. Hygiene- oder Organisationsleitlinien, Letztere z.B. zur horizontalen Abgrenzung von ärztlichen Tätigkeitsbereichen, etwa zwischen Geburtshelfer und Anästhesist, außer Acht gelassen werden“.

548

(Leitlinien) Behandlungsfehler

Solche Fälle seien wie diejenigen des sog. „voll beherrschbaren Risikobereichs“ zu behandeln, wonach der Behandler die ihn treffende Vermutung einer Pflichtverletzung zu widerlegen hat (Frahm, GesR 2005, 529, 533). Frahm/Nixdorf/Walter (Rz. 89, 130) stimmen der Rechtsprechung (u.a. OLG Naumburg, MedR 2002, 471, 472) zu, wonach Leitlinien den medizinischen Erkenntnisstand nicht konstitutiv begründen, sondern bestenfalls für einen gewissen Zeitraum deklaratorisch wiedergeben können. Ein Leitlinienverstoß wirke ebenso wenig haftungsbegründend wie die Befolgung der Leitlinie eine Haftungsimmunisierung zugunsten des Arztes zur Folge habe. Entscheidend bleibe vielmehr der Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung, der mit Hilfe des medizinischen Sachverständigen zu ermitteln ist (F/N/W, Rz. 89 a.E.). Die von Hart (MedR 1998, 8, 13 und MedR 2012, 453, 454, vgl. hierzu Rz. B 47, B 47a, B 55, B 56) postulierte Kausalitätsvermutung bei festgestelltem Verstoß gegen eine (Anm.: S1 oder S2) Leitlinie sei abzulehnen. Die stets bestehende Möglichkeit überraschender Krankheitswendungen trotz lege artis durchgeführter diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sei auch bei Erstellung hochwertiger Behandlungsleitlinien kaum berechenbar (F/N/W, Rz. 130). Denkbar sei jedoch eine Vermutungswirkung bei Verstößen gegen aktuelle und hochwertige Leitlinien zur Organisation und Hygiene, da hochwertige Leitlinien (gemeint ist offensichtlich eine S3-Leitlinie) den aktuellen Standard wiedergeben und damit in diesen Bereichen regelmäßig von der Festschreibung des Mindeststandards ausgegangen werden kann (F/N/W, Rz. 130 a.E.).

B 53a

Grams (GesR 2015, 321, 323/324, 330) führt hierzu Folgendes aus:

B 54

Stellt die Leitlinie gesicherte Standardabläufe (Diagnostik, Indikation, Therapie) zum Zeitpunkt der Behandlung dar, kann sie den haftungsrechtlichen Maßstab abbilden. Leitlinien können den medizinischen Facharztstandard wiedergeben, was im Einzelfall der Feststellung durch den Sachverständigen bedarf. Die Abweichung von Vorgaben einer Leitlinie als „untypischer Sachverhalt“ bedarf nicht stets der Dokumentation der im Einzelfall hierfür gegebenen medizinischen Gründe. Ein Verstoß gegen Leitlinien indiziert auch nicht das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, insbesondere nicht eines groben Behandlungsfehlers, ist aber Anlass für das Gericht, in der Beweisaufnahme den Sachverständigen danach zu befragen. Im Einzelfall kann eine Leitlinie Indizwirkung für das Vorliegen eines Sorgfaltsverstoßes haben, insbesondere im Falle „hochwertiger Leitlinien“, also aktuellen S3-Leitlinien bzw. bei Hygiene- oder Organisationsleitlinien (GesR 2015, 321, 323/324). Deutlich weitergehend ist Ziegler (VersR 2003, 545, 546 und, GesR 2006, 109 f.) der Auffassung, bei den ärztlichen Leitlinien handle es sich

B 55

„um Festsetzungen von methodischen oder sachlichen Regeln guten ärztlichen Handelns, die in einem geordneten Verfahren zustande gekommen sind“ (Ziegler, VersR 2003, 545, 546; GesR 2006, 109; auch Hart, MedR 1998, 8, 10/13 und MedR 2012, 453, 454, vgl. Rz. B 47a).

Die Leitlinien würden Handlungskorridore festlegen. Werde hiervon abgewichen, der Korridor verlassen, sei dies zu dokumentieren (Ziegler, VersR 2003, 545, 549; insoweit auch Frahm, GesR 2005, 529, 533: „Dokumentation der Gründe von Vorteil“). Geschehe dies nicht, kehre sich die Beweislast um; das Verlassen der vorgeschriebenen Handlungskorridore führe – wie die Missachtung von DIN-Normen – zu einer Beweislastumkehr (Ziegler, VersR 2003, 545, 549 und, GesR 2006, 109). Der Arzt müsse dann nachweisen, dass bei Einhaltung der Leitlinie der beim Patienten vorhandene Schaden ebenfalls eingetreten wäre (Ziegler, VersR 2003, 545, 548). Die Beweislastumkehr greife zudem zugunsten des Patienten auch für den Kausalzusammenhang zwischen eingetretenem Schaden und der Verletzung der Leitlinie ein (Ziegler, VersR 2003, 545, 548).

B 56

Rehborn (GesR 2011, 391) fasst zusammen, Leitlinien könnten nach wie vor nicht den Standard festsetzen oder ein Sachverständigengutachten ersetzen, einem auf die Leitlinien gestützten Parteigutachten komme im Hinblick auf dessen „Leitlinienbasiertheit“ eine erhöhte Bedeutung auch zur Beurteilung der Frage, ob ein „grober Behandlungsfehler“ vorliegt, zu. Rehborn unterbreitet Vor-

B 57

549

Behandlungsfehler (Leitlinien) schläge für die Fortentwicklung der Rechtsprechung bzw. Rechtspraxis. Er empfiehlt den Gerichten, den zu beauftragenden Sachverständigen jeweils noch folgende Fragen aufzugeben (Rehborn, GesR 2011, 391, 393): (1.) Gibt es Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen, die die streitgegenständliche Behandlung zum Gegenstand haben? (2.) Bejahendenfalls, welchen Qualitätscharakter (S1, S2, S2k, S2e, S3) haben diese? (3.) Welchen Bearbeitungsstand haben die Leitlinien bzw. Richtlinien? (4.) Ist das ärztliche Vorgehen im vorliegenden Fall richtlinien- bzw. leitlinienkonform erfolgt? (5.) Falls Frage 4 verneint wird: (a) In welchem Punkt liegt eine Abweichung vor? (b) Gibt es medizinische Gründe, die eine solche Abweichung gebieten oder zumindest vertretbar erscheinen lassen? b) Rechtsprechung

B 58

Auch die Rechtsprechung ist nicht ganz einheitlich. Das OLG Stuttgart (v. 22.2.2001 – 14 U 62/2000, MedR 2002, 650, 653; ablehnend: L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 20 und Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 657) meint, Leitlinien von Fachgesellschaften prägten auch dann den ärztlichen Standard, wenn sie zur Zeit ihrer Formulierung und Veröffentlichung noch nicht einmal von 5 % aller in diesem Fachgebiet tätigen Ärzte und Kliniken beachtet werde.

B 59

Es kommt nach Ansicht des OLG Stuttgart nicht darauf an, ob eine zur Abwendung eines erheblichen Gesundheitsrisikos medizinisch für erforderlich gehaltene Behandlungsmaßnahme in der Praxis allgemein durchgeführt werde, sondern nur darauf, ob vom behandelnden Arzt verlangt werden könne, die für den Patienten bestehende Gesundheitsgefahr zu erkennen und die unter Berücksichtigung der hierzu ergangenen Leitlinien und gesichertem Wissen möglichen ärztlichen Maßnahmen zu ergreifen. Nach Ansicht von Schmidt-Recla (GesR 2003, 138, 140; ablehnend auch Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 657 sowie L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 20) bedeutet dies nichts anderes als die juristische Rezeption einer der Praxis von einer Arbeitsgruppe einer Fachgesellschaft aufgezwungenen medizinischen Mindermeinung.

B 60

Demgegenüber argumentiert das OLG Naumburg (v. 25.3.2002 – 1 U 111/01, GesR 2002, 14, 15 = MedR 2002, 471, 472; OLG Naumburg v. 1.11.2007 – 1 U 13/07, MDR 2008, 746 = NJW-RR 2008, 408, 410 = GesR 2008, 128, 129 = juris Rz. 6, 7 zur S1-Leitlinie; OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, BeckRS 2007, 3103 zur S2-Leitlinie; OLG Naumburg v. 20.8.2009 – 1 U 86/08, GesR 2010, 73, 75 beim Fehlen einer Leitlinie; vgl. auch OLG Nürnberg v. 16.4.2004 – 5 U 2286/03, AHRS III, 1220/321: nur bloße Empfehlungen), dass Leitlinien der AWMF, denen nach Ansicht von Schmidt-Recla (GesR 2003, 138, 140) die Richtlinien des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer etwa zur Pränataldiagnostik von der rechtlichen Struktur her gleichgeachtet werden können, ungeachtet ihrer wissenschaftlichen Fundierung derzeit lediglich informatorischen bzw. deklaratorischen Charakter haben könnten (OLG Naumburg v. 25.3.2002 – 1 U 111/01, GesR 2002, 14 = MedR 2002, 471, 472 und v. 19.12.2001 – 1 U 46/01, MedR 2002, 1373, 1374: Auch kein antizipiertes Sachverständigengutachten; OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, BeckRS 2007, 3103 und v. 1.11.2007 – 1 U 13/07, MDR 2008, 746 = GesR 2008, 128 = NJW-RR 2008, 408, 409 = juris Rz. 16; OLG Naumburg v. 20.8.2009 – 1 U 86/08, GesR 2010, 73, 75: reiner Empfehlungscharakter).

B 60a Im Urt. v. 1.11.2007 (1 U 13/07, MDR 2008, 746 = NJW-RR 2008, 408, 410 = GesR 2008, 128, 129) hält das OLG Naumburg zunächst fest, dass der Verstoß gegen eine S1-Leitlinie keinen Behandlungsfehler indiziert, insbesondere wenn die Leitlinie (hier: AWMF-Leitlinie der Fachgesellschaft für

550

(Leitlinien) Behandlungsfehler

MKG-Chirurgie) sehr knapp gefasst ist und die Diagnose- sowie Therapiemöglichkeiten ohne erläuternde Zusätze einfach aufzählt. In der Entscheidung vom 11.7.2006 (1 U 1/06, BeckRS 2007, 3103) hat das OLG Naumburg auch für eine S2-Leitlinie der Entwicklungsstufe 2 ausgeführt, die Leitlinien der AWMF hätten ungeachtet ihrer wissenschaftlichen Fundierung lediglich Informationscharakter für die Ärzte selbst. Sie stellen keine verbindliche oder quasi-verbindliche Handlungsanleitung für den behandelnden Arzt dar. Die Leitlinien (hier: S1 und S2) geben einen Hinweis auf den Stand der medizinischen Wissenschaft und bieten im Arzthaftungsprozess regelmäßig erhebliche Anhaltspunkte für den üblichen Krankheitsverlauf, für die Art und den Erkenntnisgehalt der typischerweise zu erhebenden Befunde und für die Therapiemöglichkeiten in ihren Abstufungen. Weil sich die medizinische Behandlung im Einzelfall wegen der individuellen Besonderheiten eines jeden Patienten und eines Krankheitsverlaufs einer strengen Regulierung entzieht, können die Empfehlungen einer Leitlinie sich allenfalls daran orientieren, welche Maßnahmen regelmäßig die höchste Aussicht auf einen Behandlungserfolg versprechen. Im Einzelfall kann aber gleichwohl eine hiervon abweichende Behandlung geboten bzw. zumindest vertretbar sein (OLG Naumburg, a.a.O., S. 11).

B 60b

Im Urteil vom 20.8.2009 (OLG Naumburg – 1 U 86/08, GesR 2010, 73, 75) hat das OLG Naumburg darauf hingewiesen, die Leitlinien der AMWF hätten reinen Empfehlungscharakter, seien aber ein wichtiges Hilfsmittel für die praktizierenden Ärzte zur Feststellung des aktuellen Erkenntnisstandes der medizinischen Wissenschaft. Allein aus dem Fehlen eines Leitlinientextes könne aber nicht auf das Fehlen eines Behandlungsstandards geschlossen werden. So könne etwa das vollständige Unterlassen von Desinfektionsmaßnahmen vor einer Injektion im Hals-Schulter-Bereich auch ohne das Vorliegen von Leitlinien als „grob fehlerhaft“ bewertet werden. Dies entspricht auch der Auffassung des BGH (v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = NJW 2011, 3442 = GesR 2011, 718 Rz. 11).

B 60c

Der BGH (v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = NJW 2011, 3442 = GesR 2011, 718 = VersR 2011, 1569 Rz. 11; vgl. auch Rz. B 64) hat darauf hingewiesen, gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen können, seien nicht nur die Erkenntnisse, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden. Im entschiedenen Fall war es bei einer Mandeloperation zu einem Anästhesiezwischenfall gekommen. Der Sachverständige hatte als „völlig unverständlich“ bezeichnet, dass der Wechsel auf einen größeren Tubus 25 Minuten verspätet erfolgt sei, das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ aber abgelehnt, weil keine Leitlinien oder Richtlinien für einen derartigen Sachverhalt vorlagen. Die Revision der Krankenversicherung des Patienten hatte beim BGH Erfolg.

B 61

Das OLG Nürnberg legt in seinem Urteil vom 16.4.2004 (5 U 2286/03, AHRS III 1220/321) dar, die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie erachte die von ihr erarbeiteten Leitlinien nicht als verbindliche Richtlinien, sondern nur als bloße Empfehlungen. Die individuelle Verfahrenswahl aufgrund der intraoperativen Befundung durch den Operateur werde hierdurch nicht eingeschränkt. Dem Arzt könne deshalb kein Behandlungsfehlervorwurf gemacht werden, wenn er sich aus wohlverstandenen Gründen für eine andere Methode entscheide.

B 62

Der bloße Verstoß gegen eine S1-Leitlinie, also der von einer repräsentativ zusammengesetzten medizinischen Expertengruppe in informellem Konsensus erarbeiteten Empfehlung, wonach der Nervus recurrens bei einer Schilddrüsenoperation immer dann „dargestellt werden sollte“, wenn die Präparations- bzw. Resektionsnähe zum möglichen Nervenverlauf eine Darstellung erforderlich macht, um die anatomische Integrität der Nerven zu schonen, stellt auch nach Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110, 111) nicht per se einen Behandlungsfehler dar. Dies gelte jedenfalls dann, wenn die vom Operateur gewählte Methode (hier: „chirurgische Schule“, die ab ca. 1995/1996 von der „HNO-Schule“ abgelöst wurde) in den Jahren zuvor ein anerkanntes Verfahren darstellte (OLG Düsseldorf, a.a.O.).

B 63

551

Behandlungsfehler (Leitlinien)

B 64

Der BGH hat das Urteil des OLG Düsseldorf in seinem NA-Beschluss vom 28.3.2008 (VI ZR 57/07, GesR 2008, 361) bestätigt und führt in ständiger Rechtsprechung aus: Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden. Dies gilt insbesondere für Leitlinien, die erst nach der zu beurteilenden medizinischen Behandlung veröffentlicht worden sind. Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Sie können im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben, sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = GesR 2014, 404 = VersR 2014, 879 = NJW-RR 2014, 1053 Rz. 17). Der BGH weist darauf hin, dass ein Verstoß der Gynäkologen gegen Leitlinien der Fachgesellschaften für Neonatologie nicht bereits aus diesem Grunde als Behandlungsfehler bewertet werden darf (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = VersR 2014, 879 = GesR 2014, 404 Rz. 20; vgl. auch Rz. B 61). Aufgrund des Zeitbezuges und der Situationsbezogenheit der ärztlichen Sorgfaltsprogramme und nicht zuletzt der ärztlichen Therapiefreiheit, die letztlich die fachgerechte Behandlung im individuellen Fall sicherstellen soll, kann einem Leitlinienverstoß regelmäßig keine Beweiserleichterung bzw. Vermutungswirkung für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zukommen (BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 161/07, bei F/N/W, Rz. 130; vgl. auch Rz. B 61).

B 65

Das OLG Bamberg (v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, VersR 2009, 259, 260 = OLGR 2008, 784 = GesR 2008, 594, 596) hat sich diesen Ausführungen für eine Leitlinie zur Behebung einer Schulterdystokie ausdrücklich angeschlossen.

B 66

Auch nach Ansicht des OLG Hamm (OLG Hamm v. 18.6.2014 – I-3 U 66/14, GesR 2014, 607, 608; OLG Hamm v. 11.1.1999 – 3 U 131/98, VersR 2000, 1373, 1374 = NJW-RR 2000, 401, 402; OLG Hamm v. 9.5.2001 – 3 U 250/99, VersR 2002, 857, 858) können die von der Bundesärztekammer (o.a.) herausgegebenen Leitlinien, ebenso die Richtlinien den Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft nur deklaratorisch wiedergeben und ihn ggf. ergänzen, nicht aber konstitutiv begründen.

B 67

In dem am 11.1.1999 entschiedenen Fall (OLG Hamm v. 11.1.1999 – 3 U 131/98, VersR 2000, 1373 = NJW-RR 2000, 401) hat das OLG Hamm zwar einen Verstoß des dort in einem Notfall tätig gewordenen Internisten gegen die Leitlinien für die Wiederbelebung und Notfallversorgung und damit einen (einfachen) Behandlungsfehler bejaht, weil er die Reanimation eines Patienten mit einem Herz-Kreislauf-Stillstand in der Annahme der Zwecklosigkeit dieses Unterfangens nicht fortführte, hieraus jedoch nicht den Schluss auf eine Beweislastumkehr gezogen.

B 68

Das OLG Hamm hat das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers abgelehnt und ausgeführt, dass auch bei erfolgreicher Wiederherstellung von Herzfunktion und Kreislauf entsprechend den Leitlinien für Wiederbelebung und Notfallversorgung schwerste Schädigungen des Gehirns mit entsprechenden Funktionseinbußen, wie sie der dortige Kläger nach der Reanimation durch einen neun Minuten später eintreffenden Notarzt erlitten hatte, nach einer gewissen Zeit jedenfalls häufig seien. Der Verstoß gegen die in Leitlinien von medizinischen Fachgesellschaften niedergelegte Behandlungsregeln sei jedenfalls nicht zwingend als grober Behandlungsfehler zu werten (OLG Hamm v. 11.1.1999 – 3 U 131/98, VersR 2000, 1373, 1374; ebenso OLG München v. 5.4.2006 – 1 U 4142/06, OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266, 268; OLG Stuttgart v. 22.2.2001 – 14 U 62/2000, MedR 2002, 650, 653).

B 68a Grundsätzlich stellen derartige Leitlinien einen „Wegweiser“ für den medizinischen Standard dar. Sie geben regelmäßig den anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft oder die Überzeugung maßgeblicher ärztlicher Kreise von der Richtigkeit einer bestimmten Behandlung im Behandlungszeitpunkt wieder. Eine Abweichung von solchen Leitlinien bedarf daher einer besonderen Rechtfertigung (OLG Hamm v. 18.6.2014 – I-3 U 66/14, GesR 2014, 607, 608).

552

(Leitlinien) Behandlungsfehler

Das OLG München (v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266, 268 f.) hat die Annahme eines groben Behandlungsfehlers bzw. fundamentalen Diagnoseirrtums abgelehnt, wenn der zufällig am Unglücksort anwesende Arzt (im entschiedenen Fall ein Gynäkologe – für einen Notfallmediziner gelten andere Grundsätze) aus den ihm bekannten bzw. mitgeteilten Fakten den – falschen – Rückschluss gezogen hat, ein offensichtlich zehn Minuten lang im acht Grad kalten Wasser liegendes Kind, das sich „wie eine kalte Wachspuppe“ anfühlte, könne nicht mehr reanimiert werden.

B 69

Das OLG Köln (v. 1.8.2012 – 5 U 234/11, GesR 2013, 411 bei Bergmann/Wever, MedR 2014, 24) hat ausgeführt, Leitlinien sind nur dann eine zu beachtende Erkenntnisquelle, wenn sie den maßgeblichen Facharztstandard abschließend wiedergeben, was etwa im Hinblick auf die Gipsversorgung eines Fußes nach einer Hallux-Valgus-Operation nicht der Fall ist. Eine postoperative Behandlung ist auch nicht deshalb behandlungsfehlerhaft, weil sie in der entsprechenden Leitlinie nicht ausdrücklich als Behandlungsmöglichkeit erwähnt worden ist.

B 69a

Das OLG Jena (v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 36) weist darauf hin, dass Leitlinien ärztlicher Fachgremien den ärztlichen Standard grundsätzlich nicht konstitutiv begründen würden. S1 und S2-Leitlinien seien nicht unbesehen mit dem anzuwendenden medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets gleichzusetzen. Bei einer S3-Leitlinie handelt es sich aber um eine bereits evidenzbasierte Konsensusleitlinie mit „starkem Empfehlungscharakter“. Diese eröffnet einen Behandlungskorridor, innerhalb dessen sich der Arzt in seinem therapeutischen Ermessen bewegen sollte (OLG Jena, a.a.O.).

B 70

Dies betrifft etwa die Mutterschaftsrichtlinien, die den ärztlichen Standard widerspiegeln und ohne besonderen Anlass nicht unterschritten werden dürfen (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306 = MedR 2012, 527).

B 71

c) Zusammenfassung

B 72

U.E. ist danach von folgenden Grundsätzen auszugehen: – Ein Verstoß gegen eine S1- oder S2-Leitlinie indiziert nicht das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, keinesfalls eines groben Behandlungsfehlers (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = VersR 2014, 879 = GesR 2014, 404 Rz. 17, 26; BGH v. 28.3.2008 – VI ZR 57/07, GesR 2008, 361 und v. 8.1.2008 – VI ZR 161/07: Keine Vermutungswirkung; OLG Düsseldorf v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110, 111 sowie OLG Brandenburg v. 28.7.2008 – 4 U 115/07, GesR 2008, 594, 596: Verstoß nicht per se fehlerhaft; OLG Köln v. 15.3.2013 – 5 U 138/12, MedR 2014, 158 und OLG Hamm v. 11.1.1999 – 3 U 131/98, NJW-RR 2000, 401, 402: Jedenfalls kein grober Behandlungsfehler; OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 36: Anders bei einer S3-Leitlinie; OLG Naumburg v. 20.8.2009 – 1 U 86/08, GesR 2010, 73, 75: Reiner Empfehlungscharakter; OLG Naumburg v. 25.3.2002 – 1 U 111/01, MedR 2002, 471, 472 = GesR 2002, 14, 15; OLG Naumburg v. 1.11.2007 – 1 U 13/07, NJW-RR 2008, 408, 410: Verstoß gegen S1-Leitlinie indiziert keinen Behandlungsfehler; OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, BeckRS 2007, 3103: Abweichung von S2-Leitlinie kann geboten bzw. zumindest vertretbar sein; G/G, Rz. B 9a; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 311/313 ff.; Frahm, GesR 2005, 529 f.; Spickhoff, NJW 2004, 1710, 1714 und NJW 2007, 1628, 1631; F/N/W, Rz. 89, 130; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 18, 19: Keine verbindlichen Handlungsanleitungen; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1483, 1484: Abweichung nicht per se Behandlungsfehler; L/K/L-Katzenmeier, Rz. X 10: Abweichung von einer Leitlinie kein Indiz für einen Behandlungsfehler; Pauge, Rz. 185, 596: Behandlungskorridor, Abweichung indiziert jedenfalls keinen groben Behandlungsfehler; G/G, Rz. 9a: Können nicht unbesehen als Maßstab für den Standard übernommen werden; Kopp, GesR 2011, 385, 386; R/L-Ratzel/Feifel, § 8 Rz. 44, 46). – Leitlinien, Empfehlungen und insbesondere Richtlinien können sich jedoch zum medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets entwickeln (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = VersR 2014, 879 = GesR 2014, 404 Rz. 17, 26; OLG Hamm v. 11.1.1999 – 3 U 553

Behandlungsfehler (Leitlinien) 131/98, NJW-RR 2000, 401, 402 = VersR 2000, 1373, 1374; G/G, Rz. B 9a; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 21; D/S, Kap. VI Rz. 215, 215). – Weicht der Arzt im Einzelfall von einer bestehenden Leitlinie ab, hat er die Gründe hierfür darzulegen und zumindest dann zu dokumentieren, wenn die Dokumentation aus medizinischen Gründen (vgl. hierzu Rz. D 395 ff.) erforderlich ist (OLG Düsseldorf v. 15.6.2000 – 8 U 99/99, VersR 2000, 1019, 1020 und OLG Hamm v. 18.6.2014 – I-3 U 66/14, GesR 2014, 607, 608: Abweichung von Leitlinie bedarf besonderer Begründung; Bergmann, GesR 2006, 337, 343: Abweichung von S3-Leitlinie, nicht jedoch von S1-Leitlinie zu dokumentieren; Frahm, GesR 2005, 529, 533: „Dokumentation der Gründe von Vorteil“; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 312/314 f. Abweichen von den Vorgaben der Leitlinie als „untypischer Sachverhalt“ zu rechtfertigen, aber nicht stets zu dokumentieren; D/S, Kap. VI Rz. 217 und Spickhoff, NJW 2007, 1628, 1631: in Sachverständigengutachten ist darzulegen, warum die Befolgung der Leitlinie nicht angezeigt war; Ziegler, VersR 2003, 545, 549: Abweichen vom vorgegebenen „Handlungskorridor“ zu dokumentieren). – Im Einzelfall können Leitlinien auch Indizwirkung für das Vorliegen eines Sorgfaltsverstoßes entfalten, etwa beim Verstoß gegen S3-Leitlinien (OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 36: S3-Leitlinie hat starken Empfehlungscharakter; OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, VersR 2012, 1305 zur Mutterschaftsrichtlinie; Hase, GesR 2012, 601, 604; D/S, Kap. VI Rz. 215; Hart, GesR 2011, 387, 389/390 und Kopp, GesR 2011, 385, 386 sowie Bergmann, GesR 2006, 337, 342/345: S3-Leitlinien können Haftungsmaßstab bestimmen) sowie gegen Hygiene- oder Organisationsleitlinien (OLG Düsseldorf v. 15.6.2000 – 8 U 99/99, VersR 2000, 1019, 1020; LG München I v. 7.7.2004 – 9 O 18834/00, GesR 2004, 512, 513: Verstoß gegen Richtlinie zum Hygienestandard; F/N/W, Rz. 130: Abweichung von „hochwertigen Leitlinien“, z.B. zur Organisation und Hygiene; Frahm, GesR 2005, 529, 533: Behandler hat dann die Vermutung einer Pflichtverletzung zu widerlegen; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 312/316; Ziegler, VersR 2003, 545, 546/548). 2. Richtlinien

B 73

Richtlinien der Bundesausschüsse für Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen (§§ 91 ff. SGB V) sind Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht werden, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich ziehen kann (Bergmann, GesR 2006, 337: L/K-Krauskopf/Clemens, § 30 Rz. 28, 29; Spickhoff-Barth, § 92 SGB V Rz. 3 ff.; R/L-Ratzel/Feifel, § 8 Rz. 41, 42).

B 74

Richtlinien finden sich ganz wesentlich im Sozialrecht, insbesondere im Vertragsarzt- und Vertragszahnarztrecht (Bergmann, GesR 2006, 337, 338) und erlangen dort eine sozialrechtliche Verbindlichkeit (L/K-Krauskopf/Clemens, § 30 Rz. 28, 29; Frahm, GesR 2005, 529, 531; Müller, VPräsBGH, GesR 2004, 257, 260; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 311; G/G, Rz. B 9a; Pauge, Rz. 185, 186; auch BGH v. 28.3.2008 – VI ZR 57/07, GesR 2008, 361: Richtlinien der Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkasse verbindlich).

B 74a Nach § 91 VI SGB V sind „die Beschlüsse des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) … für die Träger nach § 91 I 1 SGB V (d.h. für die Träger des GBA), deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich“. Wichtige Richtlinien (vgl. § 92 I SGB V) sind etwa die Richtlinie über die künstliche Befruchtung, die Richtlinie zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch, die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie, die Heilmittel-Richtlinie, die Psychotherapie-Richtlinie, die Krankenhauseinweisungs-Richtlinie (vgl. hierzu L/K-Krauskopf/Clemens, § 30 Rz. 30, 45 ff.). Der aktuelle Richtlinienstand ist dokumentiert und abrufbar unter www.g-ba.de.

554

(Richtlinien) Behandlungsfehler

Eine Verbindlichkeit der Richtlinien des GBA für die private Krankenversicherung einschl. des Beihilferechts wird aufgrund der völlig andersartigen Struktur dieses parallelen Versicherungssystems allerdings verneint (OVG NRW MedR 2010, 422; Spickhoff-Barth, § 91 SGB V Rz. 13).

B 74b

Richtlinien legen den Standard insoweit fest, als eine Unterschreitung jedenfalls im sozialrechtlichen Sinn unzulässig ist; der Standard kann aber mehr verlangen als die Richtlinien festlegen (G/G, Rz. B 9a; Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 260). Die gem. § 92 I SGB V aufgestellten Richtlinien wirken aber regelmäßig auf das Entstehen medizinischer Standards ein.

B 75

Wenn eine Behandlung nach diesen Richtlinien nicht oder nur eingeschränkt abgerechnet werden darf (vgl. § 135 SGB V), wird sie sich regelmäßig nicht zum Standard ausbilden. Umgekehrt wird die Anwendung einer vom Bundesausschuss etwa durch Richtlinien zur Abrechnung zugelassenen Behandlung nicht als generell fehlerhaft gewertet werden können (BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, GesR 2004, 132 = MDR 2004, 589 = NJW 2004, 1452 = VersR 2004, 645; BSG v. 20.3.1996 – 6 RKa 62/94, MedR 1997, 123; G/G, Rz. B 9a).

B 76

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nach einer Richtlinie des Bundesausschusses für Ärzte bzw. Zahnärzte nicht die maßgebenden Kriterien der diagnostischen und/oder therapeutischen Nützlichkeit erfüllen, erfordern – wenn sie dennoch angewendet werden – nach Auffassung von Müller (VPräsBGH, GesR 2004, 257, 260; auch Pauge, Rz. 185, 186) eine besondere medizinische Rechtfertigung sowie eine besondere Aufklärung des Patienten.

B 77

So verfolgen etwa die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erstellten Mutterschaftsrichtlinien das Ziel, eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche ärztliche Betreuung der Versicherten während der Schwangerschaft und nach der Entbindung sicherzustellen (BGH v. 25.11.2003 – VI ZR 8/03, MDR 2004, 589 = GesR 2004, 132, 133 = VersR 2004, 645, 647; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1491).

B 78

Die Mutterschaftsrichtlinien geben danach den ärztlichen Standard wieder und dürfen nicht unterschritten, müssen aber ohne Anlass auch nicht überschritten werden (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306 = MedR 2012, 527; KG v. 2.10.2003 – 20 U 402/01, NJW 2004, 691: im entschiedenen Fall keine Unterschreitung festgestellt; Butzer/Kaltenborn, MedR 2001, 335: haftungsrechtliche Wirkung; a.A. Schmidt-Recla, GesR 2003, 138, 139: Nur sozialversicherungsrechtliche Wirkung). So ist etwa eine nach den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgesehene freiwillige und der Selbstzahlungspflicht unterliegende Toxoplasmoseuntersuchung auch unter dem Gesichtspunkt der „echten Behandlungsalternative“ nicht aufklärungspflichtig (OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306).

B 79

Verstößt der Arzt im Einzelfall gegen diese oder eine andere Richtlinie der Bundesausschüsse der Ärzte bzw. Zahnärzte bzw. sonstige von Fachgesellschaften erlassene Richtlinien und liegt hierfür keine besondere vom Arzt darzulegende medizinische Rechtfertigung vor, wird von der wohl überwiegenden Ansicht ein haftungsrechtlich relevanter Verstoß gegen den medizinischen Standard bejaht (so Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 260; OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305, 1306 zur Mutterschaftsrichtlinie; auch BGH v. 28.3.2008 – VI ZR 57/07: Maßstab für den Standard; KG v. 2.10.2003 – 20 U 402/01, GesR 2004, 65 = NJW 2004, 691: Im entschiedenen Fall aber keine Unterschreitung festgestellt; OLG Köln v. 13.2.2002 – 5 U 95/01, MedR 2002, 458, 459: Verstoß gegen Richtlinien zur Wiederbelebung und Notfallversorgung im Einzelfall grob fehlerhaft; Franke/Regenbogen, MedR 2002, 174, 175: Haftungsrechtliche Wirkung; Rehborn, MDR 2000, 1101, 1103: Antizipiertes Sachverständigengutachten; Pauge, Rz. 185, 186: Abweichung bedarf besonderer Rechtfertigung; Ziegler, VersR 2003, 545, 546: haftungsrechtliche Relevanz bereits beim Verstoß gegen Leitlinien; zu weitgehend Hart, MedR 2012, 453, 454: Verstoß gegen Richtlinie begründet groben Behandlungsfehler).

B 80

555

Behandlungsfehler (Richtlinien)

B 81

Nach anderer Auffassung beschränkt sich die Rechtswirkung eines Verstoßes gegen Richtlinien nur auf den sozialrechtlichen Bereich (Frahm, GesR 2005, 529, 531, Fn. 34; Schmidt-Recla, GesR 2003, 138, 139; Spickhoff-Barth, § 91 SGB V Rz. 10: Geltung nur im Bereich der GKV) bzw. können zur Bewertung des ärztlichen Standards nur sehr eingeschränkt herangezogen werden (Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 312).

B 82

Auch das OLG Hamm hat ausgeführt, der gebotene medizinische Standard könne nicht allein durch Empfehlungen oder Richtlinien der zuständigen medizinischen Gesellschaft geprägt werden. Richtlinien könnten den Erkenntnisstand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Behandlung grundsätzlich nur deklaratorisch wiedergeben, aber nicht konstitutiv begründen (OLG Hamm v. 9.5.2001 – 3 U 250/99, VersR 2002, 857, 858; OLG Hamm v. 27.1.1999 – 3 U 26/98, NJW 2000, 1801, 1802).

B 83

U.E. sind die zu den Richtlinien entwickelten Grundsätze wie folgt zusammenzufassen: Die Nichteinhaltung einer bzw. der Verstoß gegen eine Richtlinie der Bundesausschüsse für Ärzte bzw. Zahnärzte hat ggf. sozialrechtliche Konsequenzen, bedarf einer besonderen medizinischen Rechtfertigung und indiziert im Einzelfall auch das Vorliegen eines Behandlungsfehlers (vgl. Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 260; anders noch in MedR 2001, 487, 492: Richtlinien nicht verbindlich; auch BGH v. 28.3.2008 – VI ZR 57/07, GesR 2008, 361: Richtlinien sind anders als Leitlinien Maßstab für den Standard; OLG Köln v. 21.9.2011 – 5 U 11/11, GesR 2012, 165 = VersR 2012, 1305 und KG v. 2.10.2003 – 20 U 402/01, NJW 2004, 691: Richtlinien dürfen nicht unterschritten werden; R/L-Ratzel/Feifel, § 8 Rz. 41, 42: Nichtbeachtung zieht definierte Sanktionen nach sich; Frahm, GesR 2005, 529, 533: Im Einzelfall Indiz für Behandlungsfehler; G/G, Rz. B 9a: Unterschreitung unzulässig; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 313/316: Im Einzelfall Indizwirkung; Spickhoff, NJW 2004, 1710, 1714: Indiz für eine Standardverletzung; Ziegler, VersR 2003, 545, 546/548: Abweichung indiziert Behandlungsfehler).

B 84–B 89

Einstweilen frei.

V. Soll-Standard B 90

Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten nach dem anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft des jeweiligen Fachgebiets im Zeitpunkt der Behandlung zu betreuen (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = VersR 2014, 879 = GesR 2014, 404 Rz. 11; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 7, 8, 18; OLG Brandenburg v. 9.10.2002 – 1 U 7/02, VersR 2004, 199; OLG Jena v. 31.5.2011 – 4 U 635/10, MedR 2012, 266, 268: Objektiver Facharztstandard; OLG Naumburg v. 24.2.2011 – 1 U 58/10, GesR 2011, 478, 480; Rehborn, GesR 2013, 257, 259; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 6, 8, 15, 17, 216: Facharztstandard zum Zeitpunkt der Behandlung; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1489; G/G, Rz. 2, 6, 9; vgl. bereits Rz. B 25 ff.).

B 91

Der Arzt oder Krankenhausträger schuldet nicht stets eine immer dem neuesten Stand entsprechende apparative Ausstattung und die Anwendung des jeweils aktuellsten Therapiekonzepts (G/G, Rz. B 6; F/N/W, Rz. 78, 81; Heyers/Heyers, MDR 2001, 918, 922; Boemke, NJW 2010, 1562, 1563).

B 92

Die Anwendung eines neuen Therapiekonzepts wird erst dann gefordert, wenn die neue Methode risikoärmer bzw. für den Patienten weniger belastend ist oder die besseren Heilungschancen verspricht, in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten ist und deshalb von einem sorgfältigen Arzt nur ihre Anwendung verantwortet werden kann (BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 283/86, VersR 1988, 179; BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = NJW 1992, 754; OLG Düsseldorf v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110, 111; OLG Hamm NJW 2000, 3437;

556

(Soll-Standard) Behandlungsfehler

F/N/W, Rz. 81; G/G, Rz. B 6; Pauge, Rz. 164, 166, 168, 179; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 14, 18, 216). Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten, die erst in wenigen Spezialkliniken erprobt und durchgeführt werden, bestimmen den allgemeinen Soll-Standard noch nicht (BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 106/82, MDR 1984, 831 = NJW 1984, 1810; G/G, Rz. B 9). Sind die dort praktizierten neuen Methoden risikoärmer und/oder bieten sie dem Patienten wesentlich bessere Heilungschancen, muss der Patient dorthin überwiesen, zumindest auf die dort bestehenden, deutlich besseren Heilungschancen hingewiesen werden (BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321; BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 106/82, MDR 1984, 831 = NJW 1984, 1810; G/G, Rz. C 37, 40; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 14, 18, 213; Pauge, Rz. 171, 212, 408: Auch keine Aufklärungspflicht). Für die Erprobung einer neuen klinischen Methode oder die Anschaffung neuer Geräte zur Erlangung des medizinischen Soll-Standards ist dem Arzt bzw. Krankenhausträger einerseits eine Karenzzeit einzuräumen (BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = NJW 1992, 754; Pauge, Rz. 211, 389). Andererseits ist das in einem Krankenhaus bereits vorhandene, im Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung nach dem erforderlichen medizinischen Standard noch nicht gebotene, medizinische Gerät einzusetzen, wenn dies indiziert ist (BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 217/87, MDR 1988, 1045 = NJW 1988, 2949; Pauge, Rz. 182).

B 93

Auch kann sich der Krankenhausträger bei fehlender Verabreichung eines teuren Medikaments, das nicht zur Standardbevorratung gehört, nicht auf die Unwirtschaftlichkeit einer Vorratshaltung berufen, wenn das Medikament rechtzeitig von außen beschafft werden konnte (BGH v. 11.12.1990 – VI ZR 151/90, MDR 1991, 603 = NJW 1991, 1543; Pauge, Rz. 177; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1492; G/G, Rz. B 8). Ein Krankenhaus muss z.B. für Patienten mit möglichen Metallallergien auch keine Hüftgelenke in Keramik-Titan-Ausführung vorhalten. Es ist allerdings verpflichtet, den Patienten rechtzeitig über ein mögliches Allergierisiko aufzuklären, um diesem die Möglichkeit zu geben, sich ggf. an ein anderes Krankenhaus zu wenden (OLG Oldenburg v. 12.11.1996 – 5 U 60/96, VersR 1997, 1535; Pauge, Rz. 178).

B 94

Müller (VPräsBGH a.D., Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1492, 1493) weist darauf hin, dass die Behandlungsseite wirtschaftliche Erwägungen oder gar Sparzwänge als Beweggrund für eine bestimmte Behandlung oder deren Unterlassung – soweit überschaubar – bislang noch nicht geltend gemacht hätte. Für den Umfang der ärztlichen Sorgfaltspflicht könne auch der „Nikolaus-Beschluss“ des BVerfG (BVerfG v. 6.12.2005 – 1 BvR 347/98, GesR 2006, 72 = NJW 2006, 891, 892) von Bedeutung sein. Danach ist die gesetzliche Krankenversicherung bei einer schweren Erkrankung auch dann zur Leistung verpflichtet, wenn für die Behandlung kein Standard besteht, aber die vom Patienten gewünschte Medikation eine gewisse Aussicht auf Heilung oder Besserung verspricht.

B 94a

Nach h.M. besteht jedoch keine Verpflichtung des Arztes zur Vornahme einer Behandlung, für die er aufgrund der vertragsärztlichen Vorgaben keine Vergütung erhält (F/N/W, Rz. 78; einschränkend Pauge, Rz. 167: Sofern nicht der besondere Zustand des Patienten derartige Maßnahmen als indiziert gebietet).

B 94b

Unterschreitet der sozialrechtliche Standard im konkreten Fall den für das Haftungsrecht maßgeblichen medizinischen Standard, muss der Patient allerdings darauf hingewiesen werden, dass bessere bzw. weitergehende Behandlungsmöglichkeiten bestehen, die Kosten von der Krankenkasse hierfür allerdings nicht übernommen werden (F/N/W, Rz. 78; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1468, 1489 und die Nachweise bei Rz. A 814 ff.).

B 95

557

Behandlungsfehler (Diagnosefehler)

VI. Fallgruppen ärztlicher Behandlungsfehler 1. Diagnosefehler Vgl. R Diagnosefehler, Rz. D 1 ff., D 28 ff. und R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.

B 96

Während bei unterlassener Befunderhebung regelmäßig ein Behandlungsfehler, bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen gar eine Beweislastumkehr zwischen dem Behandlungsfehler und dem beim Patienten eingetretenen Primärschaden angenommen wird (vgl. R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 50 ff.), werden Diagnoseirrtümer, die lediglich auf eine Fehlinterpretation erhobener Befunde zurückzuführen sind, von der Rechtsprechung nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler gewertet (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = VersR 2003, 1256, 1257 = NJW 2003, 2827, 2828; vgl. Rz. D 1 ff., D 18 ff.; Hausch, MedR 2012, 231, 236 ff.; Ramm, GesR 2011, 513, 516; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 42, 187; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1553, 1555; G/G, Rz. B 55; Pauge, Rz. 190, 192, 590; F/N/W, Rz. 111; B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 106, 108; zu den Einzelheiten vgl. Rz. D 1 ff., D 55 ff.).

B 97

Erst bei der Abweichung von einer klar zu stellenden Diagnose, der Verkennung oder Fehldeutung eindeutiger Symptome (OLG Stuttgart v. 16.6.1998 – 14 U 67/97 und OLGR 2002, 251, 255; G/G, Rz. B 55, B 265) bzw. bei einem „nicht mehr vertretbaren“ Vorgehen bzw. der Stellung einer nicht mehr vertretbaren Diagnose ist ein Diagnoseirrtum auch als Behandlungsfehler zu qualifizieren (OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, GesR 2012, 83, 84: „Noch vertretbare Deutung der Befunde“ kein Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 93/10, VersR 2012, 493: Radiologe verkennt diskrete Größenprogredienz bei Lungenrundherd, nicht mehr vertretbare Diagnose, nur einfacher Behandlungsfehler; OLG Koblenz v. 27.1.2014 – 5 U 1383/13, VersR 2015, 988, 989 = juris Rz. 14, 15: Behandlungsfehler nur, wenn die Diagnose nicht mehr vertretbar war; OLG Köln v. 25.9.2013 – 5 U 7/13, VersR 2014, 1005, 1006: Behandlungsfehler nur, wenn eindeutige Befunde oder Symptome verkannt worden sind; OLG München v. 3.6.2004 – 1 U 5250/03, VersR 2005, 657: „Völlig unvertretbar“ zur Begründung eines „groben Behandlungsfehlers“; OLG München v. 30.6.2011 – 1 U 2414/10, juris Rz. 41, 42: kein Behandlungsfehler, wenn „Diagnose noch vertretbar“; OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 40: Vertretbar Bandverletzung diagnostiziert, weitere Röntgenaufnahme unterlassen, kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80: Nur wenn die Diagnose aus der Sicht eines gewissenhaften Arztes nicht mehr vertretbar erschien; OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, GesR 2010, 139, 140 = juris Rz. 39: Behandlungsfehler nur bei „unvertretbarer Fehlinterpretation der vorliegenden Befunde“; OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178: Befunde „in völlig unvertretbarer Weise gedeutet“; zu den Einzelheiten vgl. D 11 ff.). Für die Abgrenzung des Diagnoseirrtums von einem Befunderhebungsfehler kann es in einem ersten Schritt klärungsbedürftig sein, welches konkrete Beschwerdebild sich der Behandlungsseite bot. Steht danach ein gravierendes Leitsymptom, das typischerweise eine ergänzende Befunderhebung gebietet, nicht fest (hier: Blasenentleerungsstörung beim Massenprolaps der LWS), handelt es sich bei der ärztlichen Fehlinterpretation einer Befundlage mit vermeintlich fehlendem akutem Handlungsbedarf lediglich um einen nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren Diagnoseirrtum, sodass es auf einen etwa fehlenden Kausalzusammenhang nicht mehr ankommt. Ein Diagnoseirrtum wird auch nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass bei objektiv zutreffender Diagnose noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären bzw. dass sich hierdurch eine zielführende bildgebende Diagnostik verzögert (OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43). Wenn die objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt, kann auch die Haftung wegen eines Aufklärungsversäumnisses ausscheiden. Ist die Diagnose zwar vertretbar, aber nicht abgesichert, muss der Patient aber hierauf hingewiesen werden (OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1503/1504).

558

(Unterlassene Befunderhebung) Behandlungsfehler

2. Unterlassene Befunderhebung Vgl. R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 15a ff., U 50 ff. und R Beweislastumkehr, Rz. B 471 ff. Während die Rechtsprechung Diagnoseirrtümer nur mit großer Zurückhaltung als Behandlungsfehler bewertet, gilt bei der Nichterhebung gebotener Diagnose- oder Kontrollbefunde ein schärferer Maßstab. In der nunmehr gem. § 630h V 2 BGB gesetzlich normierten Fallgruppe der „unterlassenen Befunderhebung“ (vgl. hierzu Rz. P 108 ff.) greift in der Kausalitätsfrage zwischen einem Behandlungsfehler in Form des Unterlassens einer gebotenen Befunderhebung und dem Eintritt eines Körper- bzw. Gesundheitsschadens grundsätzlich eine Beweislastumkehr ein, wenn sich – ggf. unter Würdigung zusätzlicher medizinischer Anhaltspunkte – bei Durchführung der versäumten Untersuchung bzw. Erhebung des unterlassenen Befundes mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental und die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen müsste (BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = VersR 2016, 663 = GesR 2016, 293 = NJW 2016, 1447 Rz. 6, 8; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601; BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 155 Rz. 17, 18; BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 Rz. 8, 9; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = GesR 2011, 472 = VersR 2011, 1148 = MedR 2012, 249 = NJW 2011, 2508 Rz. 7, 8; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = NJW 2004, 2011, 2013 = VersR 2004, 909, 911; vgl. die umfangreichen Nachweise bei Rz. U 54 ff.).

B 98

Im Einzelfall kann die Beurteilung schwierig sein, ob ein – nicht als Behandlungsfehler vorwerfbarer – Diagnosefehler oder ein einfacher, im Einzelfall sogar grober Behandlungsfehler in Form der Nichterhebung von Diagnose- oder Kontrollbefunden vorliegt (vgl. hierzu ausführlich Rz. D 18 ff., D 21 ff., U 15a ff., U 17a ff.).

B 99

In der obergerichtlichen Rechtsprechung hat sich zwischenzeitlich die Ansicht durchgesetzt, dass demjenigen Arzt, der eine nicht vorwerfbar falsche Diagnose (d.h. jedenfalls unterhalb des „fundamentalen Diagnoseirrtums“) gestellt und deshalb – aus seiner Sicht folgerichtig – bestimmte Befunde nicht erhoben hat, aufgrund der unrichtigen Diagnosestellung keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last gelegt werden kann (OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 40 bei noch vertretbarer Diagnose; OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 49–53: Keine „unterlassene Befunderhebung“, wenn die Beschwerden auf die diagnostizierte Grunderkrankung zurückgeführt werden konnten; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149, 150: Im entschiedenen Fall lag nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ eine unterlassene Befunderhebung vor; OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540: Keine unterlassene Befunderhebung bei noch vertretbarer Deutung erhobener Befunde; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43: gravierendes Leitsymptom stand nicht fest, nur einfacher Diagnoseirrtum; OLG Brandenburg v. 14.11.2001 – 1 U 12/01, MDR 2002, 171 = MedR 2002, 149, 150 = VersR 2002, 313, 315: „Schwerpunkt“ des Fehlverhaltens entscheidend; OLG Köln v. 20.7.2005 – 5 U 200/04, VersR 2005, 1740, 1741 = NJW 2006, 69, 70 sowie OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 17/06, VersR 2007, 1001, 1002: Keine „unterlassene Befunderhebung“, wenn der Arzt den Befund aufgrund eines – nicht fundamentalen – Diagnoseirrtums nicht erhoben hat; vgl. im Einzelnen Rz. U 15a, U 20 ff.). Diese Rechtsansicht hat der BGH in seinem Urteil v. 21.12.2010 (VI ZR 284/09, VersR 2011, 400 = MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 18, 20) im Ergebnis bestätigt und ausgeführt, ein Diagnosefehler werde nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären. Zudem sei die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „grober Behandlungsfehler“ (fundamentaler Diagnoseirrtum) zu beurteilen sei, hoch anzusetzen (vgl. zu den Einzelheiten Rz. D 21 ff. und U 15 ff., U 25 ff.).

559

B 99a

Behandlungsfehler (Therapiefehler) 3. Therapiefehler Vgl. R Therapiefehler, Rz. T 1 ff.

B 100

Der Arzt muss die möglichen und zumutbaren Maßnahmen ergreifen, um einen nach dem jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und ärztlicher Erfahrung erkennbaren gesundheitlichen Schaden von seinem Patienten abzuwenden (Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1489; G/G, Rz. B 9, 39 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 5, 37 ff.; Pauge, Rz. 195, 202, 203, 594). Bei der Wahl der Therapie ist dem Arzt ein weites Ermessen eingeräumt. Die ärztliche Entscheidung ist nur dahingehend zu überprüfen, ob die gewählte Therapie dem Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und fachärztlichen Erfahrungen entspricht, ob sie zur Erreichung des Behandlungsziels geeignet und erforderlich ist und regelmäßig auch, ob sie sich in der fachärztlichen Praxis bewährt hat (OLG Naumburg v. 6.6.2005 – 1 U 7/05, MDR 2006, 333 = VersR 2006, 979; vgl. auch BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 132/88, MDR 1989, 437 = NJW 1989, 1538). Dabei ist er nicht stets auf den sichersten Weg oder das neueste Therapiekonzept unter Anwendung der neuesten medizinischen Apparaturen festgelegt (Pauge, Rz. 196, 202; G/G, Rz. B 35; a.A. aber OLG Köln v. 20.4.1989 – 7 U 20/88, VersR 1990, 856: Ein Chirurg hat grundsätzlich den sichersten Weg zu wählen).

B 101

Der Arzt begeht jedoch einen Behandlungsfehler, wenn er bei der Diagnostik oder Therapie eine veraltete Methode anwendet (Pauge, Rz. 179, 202; G/G, Rz. B 6, B 8, B 38), jedenfalls wenn diese durch gesicherte medizinische Erkenntnisse überholt ist (G/G, Rz. B 38; auch BGH VersR 1978, 41), wenn bei Vorliegen verschiedener Möglichkeiten neue Methoden risikoärmer sind oder bessere Heilungschancen versprechen und in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten sind und nicht nur an wenigen Spezialkliniken praktiziert werden (G/G, Rz. B 6, B 38; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 14, 18, 216, 217 m.w.N.; F/N/W, Rz. 81; OLG Düsseldorf v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110, 111: Wenn neue Methoden risikoärmer sind und/oder bessere Heilungschancen versprechen und in der medizinischen Wissenschaft unumstritten sind; s.o.). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass der Patient auch über das Bestehen einer ernsthaften Alternative, etwa der Fortsetzung einer konservativen Behandlung anstatt eines operativen Eingriffs oder der Absicht des Arztes, eine risikoreichere Therapie mit möglicherweise besseren Heilungschancen anzuwenden, aufgeklärt werden muss (G/G, Rz. B 36, C 21, 23, 24, 29; vgl. R Aufklärung, Rz. A 1220 ff. zu weiteren Einzelheiten). 4. Therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) Vgl. R Aufklärung, Rz. A 580 ff. und P 16 ff.

B 102

Unter „Sicherungsaufklärung“ oder „therapeutischer Aufklärung“ versteht man – oft missverständlich – die Verpflichtung des Arztes, seinen Patienten nicht nur diagnostisch und therapeutisch zu behandeln und über die Behandlung und deren Risiken korrekt aufzuklären, sondern ihn auch über alle Umstände zu informieren, die zur Sicherung des Heilungserfolges und zu einem therapiegerechten Verhalten erforderlich sind (BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 289/03, MDR 2005, 989 = GesR 2005, 257 = NJW 2005, 1716 = VersR 2005, 834; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = MedR 2010, 101, 103 Rz. 14, 15: Unterlassene Sicherungsaufklärung als grober Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf Dringlichkeit der Abklärung ständig hoher Blutdruckwerte; KG v. 25.11.2013 – 20 U 49/12, GesR 2014, 401: Nachträgliche Sicherungsaufklärung über eine Bruchgefahr nach TEP-Operation; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 22, 23, 26 = GesR 2015, 95, 96: Sicherungsaufklärung muss klar und eindeutig sein, unterlassener Hinweis auf Erforderlichkeit einer Koloskopie bei Risikopatienten grob fehlerhaft; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19, 22: Deutlicher Hinweis auf die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung; OLG Köln v. 2.10.2014 – 5 U 66/14, juris Rz. 5–11: Hinweis auf Verhütungsmaßnahmen bei Restwahrscheinlichkeit einer Befruchtung von 1:2.000 erforderlich; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris 560

(Übernahmeverschulden) Behandlungsfehler

Rz. 26, 28, 35: Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation eines Herzkranken; OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 14 und OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232 = juris Rz. 34, 36, 47, 48: Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Krankenhauseinweisung; OLG München v. 16.11.2006 – 1 U 2385/06, juris: Therapeutische Aufklärung über die erhöhte Versagerquote einer postpartalen Sterilisation; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164: Hinweis auf die Dringlichkeit einer Untersuchung; Stöhr, RiBGH, GesR 2006, 145, 146; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 49, 51, 206; Kern, GesR 2009, 1, 9; Pauge, Rz. 378, 381, 630; F/N/W, Rz. 117 ff.; zu weiteren Einzelheiten vgl. Rz. A 580 ff.). Einstweilen frei.

B 103

Versäumnisse im Bereich der therapeutischen Aufklärung sind keine Aufklärungs-, sondern Behandlungsfehler mit den für diese geltenden beweisrechtlichen Folgen. Der Patient hat also grundsätzlich den Beweis zu führen, dass ein – medizinisch erforderlicher – therapeutischer Hinweis nicht erteilt wurde und es dadurch bei ihm zum Eintritt eines Schadens gekommen ist (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = MedR 2010, 101, 103 = GesR 2009, 442, 443: Unterlassener therapeutischer Hinweis auf die Gefahr einer „Austrocknung“ als ggf. grober Behandlungsfehler; BGH v. 14.9.2004 – VI ZR 186/03, GesR 2005, 21 = MDR 2005, 146 = NJW 2004, 3703, 3704 = VersR 2005, 227, 228; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 229; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Beweislast für unterlassenen, nicht dokumentierten Hinweis auf Versagerquote bei Sterilisation liegt beim Patienten; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 24–37, 40–42: Hinweis auf Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumar-Therapie unterlassen, Kausalzusammenhang für den aufgetretenen Schlaganfall gem. § 286 ZPO vom Patienten zu beweisen; Hausch, VersR 2007, 167, 168, 171; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 49, 51; G/G, Rz. B 95, 98, 221, 224; Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 262; Stöhr, RiBGH, GesR 2006, 145, 146; vgl. die Nachweise bei Rz. A 600 ff.).

B 104

Dem Patienten kann allerdings eine Beweiserleichterung zu Gute kommen, wenn der Arzt die Durchführung der Therapieaufklärung nicht dokumentiert hat (OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 32, 35: Hinweis auf Dringlichkeit Abklärung hoher Blutdruckwerte zu dokumentieren; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19, 22: Hinweis auf erforderliche stationäre Behandlung bei V.a. Darmblutung zu dokumentieren; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52, 59: Empfehlung, sich bei persistierenden Schmerzen wieder vorzustellen, aber nicht dokumentationspflichtig; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232: Ablehnung eines Rates zur dringend erforderlichen Untersuchung; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 127, 128, 146, 167; Pauge, Rz. 501, 508) oder den Nachweis in sonstiger Weise zu führen nicht in der Lage ist (vgl. zu den Einzelheiten Rz. D 394 ff. und A 602a, A 602b, A 605, A 606).

B 105

5. Übernahmeverschulden, Wegfall der Vergütungspflicht Vgl. auch R Arbeitsteilung, Rz. A 250 ff., A 375b, A 379 und R Anfängereingriffe, Rz. A 100, A 103d, A 134, B 28. Zahlreiche therapeutische Fehler gehen auch auf ein „Übernahmeverschulden“ aufgrund unzureichender Fachkenntnisse des behandelnden Arztes oder unzureichender sachlicher und räumlicher Ausstattung der Praxis bzw. des Krankenhauses zurück (G/G, Rz. B 11, 17; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 23, 24; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 21, 24; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1457, 1472; Pauge, Rz. 203, 300; R/L-Kern, § 2 Rz. 50, 51; vgl. auch OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, VersR 2001, 1560, 1563). Jeder Arzt hat bei der Übernahme einer Behandlung oder vor Durchführung einer Operation zu prüfen, ob er die erforderlichen praktischen und theoretischen Kenntnisse besitzt und über die für die konkrete Behandlung erforderliche technisch-apparative Ausstattung verfügt, um die voraussichtlich erforderlich werdende Behandlung oder den Eingriff entsprechend dem

561

B 106

Behandlungsfehler (Übernahmeverschulden) Stand der medizinischen Erkenntnisse zum Zeitpunkt des Eingriffs durchzuführen (B/P/S-Kahlert, § 276 Rz. 34; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 23). Übernimmt der Arzt eine Behandlung, die – für ihn erkennbar – über die Grenzen seines Fachbereichs hinausgeht, so hat er den für dieses Gebiet geforderten Facharztstandard zu gewährleisten (BGH v. 3.2.1987 – VI ZR 56/86, MDR 1987, 573 = NJW 1987, 1482; G/G, Rz. B 13).

B 106a

So muss ein Urologe, der die Behandlung eines an Tuberkulose erkrankten Patienten übernimmt, dem Facharzt-Standard eines Lungenfacharztes genügen (BGH v. 27.10.1981 – VI ZR 66/80, MDR 1982, 399 = NJW 1982, 1049; Gehrlein, Rz. B 33). Ein Heilpraktiker muss in der Anwendung einer invasiven Behandlungsmethode für den Facharztstandard eines Allgemeinmediziners einstehen (BGH NJW 1991, 1535, 1537; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 24; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 27; R/L-Kern, § 2 Rz. 56).

B 107

Der behandelnde Arzt zur Überweisung des Patienten an ein Spezialkrankenhaus verpflichtet, wenn ein erforderlicher Eingriff nur dort ohne bzw. mit erheblich vermindertem Komplikationsrisiko vorgenommen werden kann und eine besondere Dringlichkeit für den Eingriff nicht besteht (OLG Düsseldorf v. 15.12.1983 – 8 U 67/82, MedR 1985, 85; OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120, 123 f.: Problemgeburt, Überforderung des Belegarztes).

B 108

Die Nichteinweisung in ein apparativ besser ausgestattetes Krankenhaus zur Durchführung einer Problemgeburt bzw. nach Abgang von grünem Fruchtwasser (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 410 und nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120, 122 f.), zur kontrollierten Durchführung einer Strahlentherapie o.a. stellt einen Behandlungsfehler dar, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Arzt die Behandlung im Kreiskrankenhaus, in das der Patient eingeliefert worden ist, hätte ablehnen müssen (vgl. auch BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321). In solchen Fällen ist der Patient über die Möglichkeit, ein besser ausgestattetes Krankenhaus aufzusuchen, aufzuklären (BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321; BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 24, 25; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 14, 18, 216, 217; vgl. R Aufklärung, Rz. A 1249, A 1616 ff.).

B 109 Die Übernahme einer medizinischen Behandlung, die regelmäßig von einer Spezialklinik durchgeführt werden soll (hier: Behandlung von Risikoschwangerschaften in einem Perinatalzentrum) durch ein Krankenhaus der Grund- oder der Regelversorgung stellt jedoch keinen Behandlungsfehler (Übernahmeverschulden) dar, wenn keine Abweichung vom Standard der medizinischen Versorgung festgestellt werden kann und der gerichtlich bestellte Sachverständige ausführt, dass der medizinische Aufwand im Krankenhaus der Grundversorgung auch in der Klinik der höheren Versorgungsstufe wohl nicht übertroffen worden wäre (OLG Naumburg v. 11.7.2006 – 1 U 1/06, OLGR 2007, 396 = BeckRS 2007, 3103).

B 110 Unterschritten ist der zu fordernde apparative Standard nur dann, wenn eine neue apparative Technik für den Patienten risikoärmer oder weniger belastend ist und/oder bessere Heilungschancen verspricht, in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten ist und in der Praxis verbreitet – nicht nur an wenigen Zentren – Anwendung findet (Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 14, 18, 217 auch zur Aufklärung; G/G, Rz. B 6; Pauge, Rz. 211, 212, 408, 411, 412; F/N/W, Rz. 81, 201; BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = NJW 1992, 754, 755; BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321, 2322; BGH v. 28.2.1984 – VI ZR 106/82, MDR 1984, 831 = NJW 1984, 1810).

B 111 Wird ein 3-jähriges Kind wegen eines erlittenen Brillenhämatoms nach einem Sturz aus einer Höhe von 1,50 m mit Verdacht auf Schädelbasisbruch einem Internisten (oder Allgemeinmediziner o.a.) zur Behandlung zugeführt, liegt ein Übernahmeverschulden vor, wenn dieser davon absieht, einen Augenarzt zur Abklärung einer Einblutung in die Netzhaut hinzuzuziehen (OLG Oldenburg v. 14.1.1997 – 5 U 139/95, VersR 1997, 1405; Pauge, Rz. 194, 203). 562

(Übernahmeverschulden) Behandlungsfehler

Klagt ein Patient nach einer Gallenoperation gegenüber dem behandelnden Chirurgen über ein Druckgefühl im Ohr, so hat dieser einen HNO-Arzt hinzuzuziehen (OLG Zweibrücken VersR 1998, 590; Pauge, Rz. 194, 203). Ein HNO-Arzt ist auch zur Abklärung eines Hörsturzes nach einer Unterleibsoperation mit der Behandlung zu beauftragen (OLG Stuttgart v. 4.2.1993 – 14 U 51/92, VersR 1994, 106).

B 112

Bei einem Arzt für Allgemeinmedizin genügt zur Vornahme der üblichen Behandlung regelmäßig die Lektüre inländischer Allgemeinfach-Periodika. Auch der niedergelassene Facharzt muss keine Spezialveröffentlichungen über Kongresse oder ausländische Fachliteratur verfolgen, soweit diese nur neue wissenschaftliche Denkanstöße, nicht aber einen neuen wissenschaftlichen Standard begründen. Ein Facharzt muss sich jedoch dann mit der Lektüre des einschlägigen, methodenspezifischen ausländischen Schrifttums befassen, wenn er eine neue, noch nicht allgemein eingeführte Methode anwendet (Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 23 m.w.N.).

B 113

Vereinbart der Patient vor einem geplanten Heileingriff gegen zusätzliches Honorar die Behandlung durch den Chefarzt der Klinik, so ist eine Einwilligungserklärung auf die Durchführung der OP durch den Chefarzt persönlich beschränkt. Wird die Operation durch einen – selbst zuvor namentlich aufgelisteten – Vertreter des Chefarztes durchgeführt, so ist der Eingriff mangels Einwilligung rechtwidrig, wenn der Patient nicht zuvor von einer tatsächlich bestehenden und von der Behandlungsseite nachzuweisenden, unvorhergesehenen Verhinderung des Chefarztes informiert worden ist (OLG Braunschweig v. 25.9.2013 – 1 U 24/12, GesR 2014, 155, 158 im Anschluss an BGH v. 11.5.2010 – VI ZR 252/08, MDR 2010, 863 = GesR 2010, 407 Rz. 6–9: Nicht jedoch bei unverbindlicher Zusage im Rahmen eines totalen Krankenhausvertrages ohne zusätzliche Honorarvereinbarung; vgl. auch OLG Hamm v. 2.9.2014 – I-26 U 30/13, GesR 2014, 659 = NJW-RR 2014, 1368, 1370: Patient muss die Zusage des Chefarztes beweisen).

B 114

Im Übrigen ist eine Wahlleistungsvereinbarung, die ein Krankenhaus zugunsten eines Honorararztes schließt bzw. die direkt vom Honorararzt mit dem Patienten zur Durchführung einer OP des Honorararztes in der Klinik geschlossen wird, gem. § 134 BGB nichtig. Denn der Eingriff erfolgt dann nicht „außerhalb des Krankenhauses“ (i.S.d. § 17 III 1 KHEntgG), sondern stellt die vom Krankenhausträger geschuldete Hauptbehandlungsleistung dar, der Honorararzt stellt seine ärztlichen Leistungen in einem solchen Fall auch nicht „auf Veranlassung“ eines Krankenhausarztes zur Verfügung (BGH v. 16.10.2014 – III ZR 85/14, GesR 2014, 720 = MDR 2014, 1431 = VersR 2015, 456 Rz. 4, 20, 23). Die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) führt das Unterschreiten der nach dem Pflegevertrag vereinbarten Qualifikation auch dann zum vollständigen Entfallen des Vergütungsanspruches, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind (BGH v. 16.6.2014 – 4 StR 21/14, NJW 2014, 3170 Rz. 28 ff.). Im Bereich der Selbstzahler (PKV) begründet eine bloße Schlechtleistung bzw. eine mangelnde Qualifikation der Pflegekraft keinen Rückerstattungsanspruch bzw. keinen Anspruch auf Verkürzung der Vergütung, wenn die Dienstleistung nicht bei wirtschaftlicher Betrachtung für den Patienten wertlos und daher einer Nichtleistung gleichzustellen ist. Allein die fehlende Abrechenbarkeit begründet keinen Rückforderungsanspruch (BGH v. 8.10.2015 – III ZR 93/15, GesR 2015, 752 = MDR 2015, 1281 = VersR 2016, 1125 Rz. 14, 19, 21). Einstweilen frei.

B 115–B 129

563

Behandlungsfehler (Organisationfehler) 6. Organisationsfehler Vgl. auch R Anfängereingriffe, Anfängeroperationen, Rz. A 115, A 124, A 124a, A 148, R Arbeitsteilung, Rz. A 353, A 371, A 381, A 381b, A 394, R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 1019 ff., G 990a.

B 130

Ein Krankenhausträger muss organisatorisch gewährleisten, dass er mit dem vorhandenen ärztlichen Personal und funktionstüchtigem medizinischem Gerät seine Aufgaben nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnisse auch erfüllen kann. Hierzu gehört die Sicherstellung eines operativen Eingriffs durch ausreichend qualifizierte Operateure sowie fachlich einwandfrei arbeitendes nichtärztliches Hilfspersonal, wobei durch entsprechende Einteilung sicherzustellen ist, dass die behandelnden Ärzte nicht durch einen vorangehenden Nachtdienst übermüdet und deshalb nicht mehr in der Lage sind, mit der im Einzelfall erforderlichen Konzentration und Sorgfalt zu operieren (BGH v. 8.4.2003 – VI ZR 265/02, MDR 2003, 989 = NJW 2003, 2309, 2311: Sicherstellung, dass sich ein sedierter Patient nach der Behandlung nicht unbemerkt entfernt; BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 419 und nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120, 123 f.: Verweigerung einer Verlegung in besser ausgestattete Klinik; BGH v. 30.5.1989 – VI ZR 200/88, MDR 1989, 983 = NJW 1989, 2321 = VersR 1989, 851: defektes Bestrahlungsgerät; BGH v. 16.4.1996 – VI ZR 190/95, MDR 1996, 1016 = NJW 1996, 2429 = VersR 1996, 976: Nachtdienst durch inkompetentes Personal; BGH v. 10.3.1992 – VI ZR 64/91, MDR 1992, 749 = NJW 1992, 1560 = VersR 1992, 745: Anfängeroperation ohne Anwesenheit eines Facharztes; OLG Bremen v. 13.1.2006 – 4 U 23/05, GesR 2007, 18 = MedR 2007, 660, 661: um 90 Minuten verzögerte Erstuntersuchung eines „wie tot aussehenden“ eingelieferten Kindes; OLG Stuttgart v. 13.4.1999 – 14 U 17/98, VersR 2000, 1108: Schlüssel zum OP-Saal nicht auffindbar; G/G, Rz. B 253, 291 zu „groben Organisationsfehlern“; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 26 ff.; Pauge, Rz. 47, 231 ff., 244 ff., 595; G/G, B 18 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 101 Rz. 14 ff., 30 ff.; F/N/W, Rz. 96 ff.; R/L-Kern, § 3 Rz. 11 ff.; zu den Einzelheiten vgl. Rz. G 1019 ff.). a) Personelle Ausstattung

B 131

Werden offensichtlich ungeeignete, insbesondere nicht ausreichend qualifizierte Assistenzärzte oder übermüdete Ärzte eingesetzt, so trägt der für den Einsatz dieses Arztes verantwortliche Krankenhausträger die Beweislast dafür, dass eine beim Patienten eingetretene Schädigung nicht auf fehlender Erfahrung, Übung oder Qualifikation des Behandlers beruht (BGH v. 16.4.1996 – VI ZR 190/95, MDR 1996, 1016 = NJW 1996, 2429 = VersR 1996, 976: Nachtdienst durch nicht ausreichend ausgebildetes Personal; BGH v. 29.10.1985 – VI ZR 85/84, MDR 1986, 306 = VersR 1986, 295 = NJW 1986, 776: Operation durch übermüdeten Arzt; BGH v. 16.4.1996 – VI ZR 190/95, MDR 1996, 1016 = NJW 1996, 2429 = VersR 1996, 976: CTG-Überwachung durch unzureichend qualifizierte Krankenschwester; BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 410 und nachfolgend OLG Hamm v. 16.1.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120, 123 f.: Entbindung durch erkennbar unfähigen Belegarzt; Spickhoff-Greiner, 2, Aufl., § 823 BGB Rz. 26, 32, 33; G/G, Rz. B 23, 24, 291; Pauge, Rz. 234 ff., 245, 595). Auch bei sorgfältiger Auswahl des Personals muss der Krankenhausträger durch geeignete Maßnahmen sicherstellen, dass die Organisationsstruktur und die einzelnen Organisationsformen wirksam sind und eine ausreichende Instruktion sowie Überwachung des eingesetzten Personals gewährleistet ist (Deutsch, NJW 2000, 1745; F/N/W, Rz. 96, 97).

B 131a

Die nachgewiesene Übermüdung eines Arztes genügt alleine nicht, um eine Haftung des Krankenhausträgers oder des handelnden Arztes selbst zu begründen. Dem Krankenhausträger steht auch der Entlastungsbeweis dahingehend offen, dass der Schaden auch bei ordnungsgemäßer Erfüllung der Überwachungs- bzw. Organisationspflichten eingetreten wäre. So kann ein Kausal- bzw. Zurechnungszusammenhang fehlen, wenn der Arzt vor dem konkreten Eingriff keinen anstrengenden Dienst ausgeführt hatte (R/L-Kern, § 3 Rz. 32 mit Hinweis auf BGH v. 29.10.1985 – VI ZR 85/84, MDR 1986, 306 = NJW 1986, 776, 777; Pauge, Rz. 234 ff., 245, 595).

564

(Organisationfehler) Behandlungsfehler

Der Krankenhausträger hat die eingesetzten Chefärzte im Bereich der diesen übertragenen Organisationsaufgaben zu überwachen (BGH VersR 1979, 844; G/G, Rz. B 30; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 33). Den Chefärzten obliegt ihrerseits die Fachaufsicht über die nachgeordneten ärztlichen und nichtärztlichen Dienste (BGH v. 22.4.1980 – VI ZR 121/78, MDR 1980, 744 = NJW 1980, 1901; Pauge, Rz. 236: Hinsichtlich der Grundzüge der dem CA übertragenen Organisationsaufgaben; G/G, Rz. B 30).

B 132

Der Chefarzt, der die Risikoaufklärung eines Patienten einem nachgeordneten Arzt überträgt, muss zur Vermeidung einer fortbestehenden eigenen Haftung (vgl. §§ 280, 278, 831 I 2 BGB) darlegen und im Bestreitensfall beweisen, welche organisatorischen Maßnahmen er ergriffen hat, um eine ordnungsgemäße Aufklärung sicherzustellen und deren ordnungsgemäße Umsetzung zu kontrollieren. Erforderlich ist entweder die Existenz einer speziellen Aufklärungsanweisung jedenfalls für schwierige und risikoreiche Eingriffe oder aber die Sicherstellung, dass sich der Operateur/Chefarzt auf andere Weise, z.B. in einem Vorgespräch mit dem aufklärenden Arzt vergewissert hat, dass dieser den Eingriff in seiner Gesamtheit erfasst hat und dem Patienten die Risiken vermitteln kann (BGH v. 7.11.2006 – VI ZR 206/05, MDR 2007, 523 = NJW-RR 2007, 310, 311 = VersR 2007, 209, 210 = GesR 2008, 108, 109).

B 133

Der Chefarzt hat den Einsatz und die Arbeit der Assistenzärzte gezielt zu kontrollieren, etwa durch Überprüfung der von diesen erhobenen Befunde, Röntgen-, Kernspin- und CT-Aufnahmen u.a. sowie regelmäßige Besprechungen (BGH v. 20.9.1988 – VI ZR 37/88, MDR 1989, 150 = NJW 1989, 767; Pauge, Rz. 237 ff.). Lediglich die Vornahme von täglichen Visiten reicht nicht aus (BGH v. 20.9.1988 – VI ZR 37/88, MDR 1989, 150 = NJW 1989, 767, 769; BGH NJW 1988, 2299, 2300; G/G, Rz. B 30; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 33). Die Überwachung eines qualifizierten Facharztes mit eng begrenztem Fachgebiet, der sich über viele Jahre hin bewährt hat, kann sich jedoch darauf beschränken, ob die Zuverlässigkeit, für deren Fortbestehen zunächst die Lebenserfahrung spricht, durch nachfolgende Entwicklungen in Frage gestellt wird (OLG Köln v. 15.2.1989 – 27 U 144/88, VersR 1989, 708 für qualifizierten Chirurgen). Auch sonst dürfen die Anforderungen nicht überspannt werden, wenn sich der Assistenzarzt schon bewährt hat (Pauge, Rz. 238).

B 134

Ein Belegkrankenhaus muss sich im Rahmen eines „gespaltenen Krankenhausvertrages“ (s. R Krankenhausverträge, Rz. K 177 ff.) durch entsprechende Kontrollen vergewissern, dass das Pflegepersonal nicht zu ärztlichen Entscheidungen berufen wird (BGH v. 16.4.1996 – VI ZR 190/95, MDR 1996, 1016 = NJW 1996, 2429; Pauge, Rz. 125, 234, 236 ff.) und keine Belegärzte zum Einsatz kommen, die mehrfach durch die Erteilung systematisch fehlerhafter Anweisungen oder sonstiger, gehäufter Fehlleistungen auffällig geworden sind (OLG Koblenz v. 26.7.2000 – 1 U 1606/98, VersR 2001, 897, 898).

B 135

Ein Belegkrankenhaus hat für eine unverzügliche Verlegung der Patientin in eine besser geeignete Klinik zu sorgen, wenn die (im entschiedenen Fall auch als Mitbetreiberin der Klinik tätige) Hebamme die vom Belegarzt erteilten Weisungen als grob fehlerhaft erkennt und sich damit einer verantwortlichen Person der Einrichtung begründete Zweifel an einem fachgerechten weiten Ablauf des Geburtsvorgangs aufdrängen müssen (OLG Hamm v. 16.11.2006 – 3 U 207/02, GesR 2006, 120, 124 im Anschl. an BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = VersR 2005, 408, 410 f.). Der Krankenhausträger hat sicherzustellen, dass im Belegkrankenhaus keine Eingriffe erfolgen, für die die personelle und apparative Ausstattung nicht vorhanden ist (BGH, a.a.O.; G/G, Rz. A 35, 41 ff.; zur Haftung des Belegkrankenhauses einerseits und des Belegarztes andererseits vgl. Rz. K 190 ff.).

B 136

Bei einer „Anfängeroperation“ durch einen nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt muss dabei die ständige Eingriffsbereitschaft und Eingriffsfähigkeit des Aufsicht führenden Chef- oder Oberarztes (OLG Oldenburg v. 29.7.1997 – 5 U 46/97, VersR 1998, 1380; MDR 1998, 47; OLG Stuttgart v. 23.3.1989 – 14 U 41/87, VersR 1990, 858), bei einer „Anfängernarkose“ durch einen noch unerfahrenen Anästhesisten zumindest Blick- und Rufkontakt (BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989, 2990), beim Einsatz einer in Weiterbildung zur Fachärztin für

B 137

565

Behandlungsfehler (Organisationfehler) Gynäkologie stehenden Assistenzärztin im Nachtdienst die Rufbereitschaft des Chef- oder Oberarztes gewährleistet sein (BGH v. 3.2.1998 – VI ZR 356/96, MDR 1998, 535; BGH v. 12.7.1994 – VI ZR 299/93, MDR 1994, 1088 = NJW 1994, 3008, 3009; vgl. hierzu R Anfängereingriffe, Anfängeroperationen, Rz. A 116 f., A 122).

B 138

In Notfällen sind die dadurch bedingten zwangsläufigen Beschränkungen hinsichtlich der Entschlusszeit und der verfügbaren personellen und apparativen Mittel angemessen zu berücksichtigen, hier ist der Facharztstandard der Notlage anzupassen (G/G, Rz. B 27; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 28 a.E.: die Annahme eines groben Behandlungsfehlers ist bei Fehlern im Rahmen von Notfall- und Eilmaßnahmen selten). Eine Herabsetzung des Sorgfaltsmaßstabes zur Gewährleistung des Facharztstandards kommt jedoch nicht in Betracht, wenn die konkrete Notlage vorhersehbar war oder die Notfallbeherrschung zu dem an der Notfallversorgung beteiligten Krankenhaus gehört (G/G, Rz. B 27; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 28). Ein Notfallkrankenhaus muss sicherstellen, dass die Untersuchung einer Schwangeren mit Blutungen und Unterbauchschmerzen innerhalb von 15 Minuten nach der Notfallaufnahme und eine erforderliche sofortige Schnittentbindung von einem einsatzfähigen Operationsteam innerhalb von 20–25 Minuten nach der Indikationsstellung durchgeführt werden kann (OLG Braunschweig v. 18.12.1997 – 1 U 30/97, VersR 1999, 191 = MDR 1998, 907).

B 139

Der Klinikträger muss für einen neonatologischen Notfall innerhalb kürzester Zeit ausreichende organisatorische Vorkehrungen treffen, insbesondere sicherstellen, dass beim Auftreten von Atemnot eines Neugeborenen ein kompetenter Arzt hinzugezogen wird, der die Ursache der gestörten Atmung klären und eine erforderliche Intubation durchführen kann. Der Klinikträger hat zu regeln, wann eine Säuglingsschwester oder Hebamme ein neugeborenes Kind zu kontrollieren und welchen Arzt das nichtärztliche Klinikpersonal beim Auftreten eines Notfalls zu verständigen hat. Organisatorische Versäumnisse dieser Art rechtfertigen in einer „Gesamtbetrachtung“ den Schluss auf einen groben Behandlungsfehler (OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, VersR 2001, 1560, 1562 f.). b) Apparative Ausstattung

B 140

Neben der Bereitstellung, Überwachung und Kontrolle des qualifizierten Personals hat der Krankenhausträger auch den hygienischen und apparativen Standard entsprechend dem jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und ärztlicher Erfahrung, der zur Erreichung des Behandlungszieles erforderlich ist, zu gewährleisten (BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = NJW 1992, 754 = VersR 1992, 238 und OLG Jena v. 12.7.2006 – 4 U 705/05, OLGR 2006, 799, 801: Bestrahlungsgerät; BGH v. 22.9.1987 – VI ZR 238/86, MDR 1988, 216 = NJW 1988, 763, 764: Koagulationsgerät; OLG Frankfurt v. 21.9.1989 – 1 U 12/88, VersR 1991, 185: Hochfrequenzchirurgiegerät; OLG Koblenz v. 22.6.2006 – 5 U 1711/05, GesR 2006, 469: Gravierende Hygienemängel, u.a. verunreinigter Alkohol; G/G, Rz. B 20, 21; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 26, 27; F/N/W, Rz. 81, 100 ff.).

B 141

Hierzu gehört, dass zur Desinfektion kein verunreinigter Alkohol (BGH v. 20.3.2007 – VI ZR 158/06, MDR 2007, 951 = VersR 2007, 847, 848 = GesR 2007, 254, 255; OLG Koblenz v. 22.6.2006 – 5 U 1711/05, GesR 2006, 469 = OLGR 2006, 913: Gravierende Hygienemängel, u.a. verunreinigter Alkohol), bei einer Infusion keine unsterile Infusionsflüssigkeit (BGH v. 3.11.1981 – VI ZR 119/80, MDR 1982, 397 = NJW 1982, 699) und bei einer Fremdbluttransfusion kein etwa mit Hepatitis C verseuchtes Blut verwendet wird, soweit dies – wie nunmehr stets – durch entsprechende organisatorische Vorkehrungen vermieden werden kann (BGH NJW 1991, 1948; BGH v. 17.12.1991 – VI ZR 40/91, MDR 1992, 233 = NJW 1992, 743; vgl. R Anscheinsbeweis, Rz. A 169, A 178 ff. und R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 380 ff.).

B 142

Der Krankenhausträger hat die Funktionstüchtigkeit der medizinischen Geräte und Apparate und deren sachgerechte Handhabung durch Unterweisungen, Fortbildung, Wartung und Kontrolle durch Fachpersonal zu gewährleisten (G/G, Rz. B 19–24, 30; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 27, 32, 33; L/K-Laufs/Kern, § 97 Rz. 24 und § 101 Rz. 14, 16, 37, 39: Auch Vorhaltung eines hinreichen-

566

(Verkehrssicherungspflichten) Behandlungsfehler

den Personalstandes, ausreichende räumliche und finanzielle Ausstattung etc.; BGH v. 24.6.1980 – VI ZR 106/79, MDR 1980, 925 = VersR 1980, 822: Narkosegerät; OLG Jena v. 12.7.2006 – 4 U 705/05, VersR 2007, 69, 70: Überhöhte Röntgendosis, defektes Gerät; OLG Frankfurt v. 21.9.1989 – 1 U 12/88, VersR 1991, 185: Hochfrequenzchirurgiegerät). Die Funktionskontrolle eines komplizierten Narkosegeräts muss vom bedienenden Facharzt (BGH v. 13.2.2007 – VI ZR 174/06, VersR 2007, 1416 und OLG Jena v. 12.7.2006 – 4 U 705/05, VersR 2007, 69, 70: Ordnungsgemäßer Zustand eines Narkosegeräts, eine Tubus, eines Röntgentherapiegeräts, Sterilität der Infusionsflüssigkeit), ein einfacheres medizinisches Gerät wie z.B. ein bei Narkosen verwendeter Tubus vom Pflegepersonal überprüft werden. Der Krankenhausträger hat auch dafür Sorge zu tragen, dass die zum medizinischen Standard gehörenden Medikamente vorrätig sind oder innerhalb kurzer Zeit zur Durchführung einer geplanten Operation beschafft werden können (BGH v. 11.12.1990 – VI ZR 151/90, NJW 1991, 1543 = MDR 1991, 603; F/N/W, Rz. 102). Ein Organisationsverschulden des Krankenhausträges kann darin liegen, dass ein Medikament mit erheblich niedrigeren Risiken für den Patienten nicht rechtzeitig vor der Operation zur Verfügung steht (BGH v. 11.12.1990 – VI ZR 151/90, MDR 1991, 603 = NJW 1991, 1543).

B 143

Einstweilen frei.

B 144

7. Verkehrssicherungspflichten Vgl. R Suizidgefährdete Patienten, Rz. S 630 ff. und R Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus, Rz. S 500, S 520 ff. Der Krankenhausträger ist nicht nur zur Behandlung der aufgenommenen Patienten unter Einsatz qualifizierten Personals und Sicherstellung des hygienischen, apparativen und medikamentösen Standards verpflichtet, sondern auch zum Schutz des Patienten vor einer Schädigung, die diesem durch die Einrichtung oder bauliche Gestaltung des Krankenhauses (BGH v. 20.6.2000 – VI ZR 377/99, MDR 2000, 1376 = VersR 2000, 1240 f.), durch eingesetzte Geräte, Apparate, Möbel, sanitäre Einrichtungen oder auf Zu- und Abgängen droht (BGH v. 28.4.2005 – III ZR 399/04, GesR 2005, 282 = NJW 2005, 1937 = VersR 2005, 984; BGH v. 14.7.2005 – III ZR 391/04, NJW 2005, 2613 = GesR 2006, 44; OLG Düsseldorf v. 2.3.2006 – I-8 U 163/04, GesR 2006, 214, 217; OLG Dresden v. 17.1.2006 – 2 U 753/04, MDR 2006, 1111 = VersR 2006, 843, 844 = GesR 2006, 114 jeweils zum „Sturz im Pflegeheim“; G/G, Rz. A 56; Pauge, Rz. 249, 256; L/K-Laufs/Kern, § 101 Rz. 20, 21; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 329; F/N/W, 103, 104).

B 145

So muss der Einsatz von Personal und Material so organisiert werden, dass ein Sturz des Patienten von einer Untersuchungsliege (OLG Hamm v. 10.1.2001 – 3 U 59/00, MedR 2002, 196; LG Kassel v. 30.11.2007 – 5 O 1488/06, VersR 2008, 405), der Sturz aus einem Rollstuhl, in den er zur Vorbereitung der Verbringung in eine andere Klinik verbracht wurde (KG v. 20.1.2005 – 20 U 401/01, GesR 2005, 305; KG v. 20.1.2005 – 20 U 401/01, GesR 2005, 305 = GesR 2006, 181 = VersR 2006, 1366), einem Krankenstuhl (BGH v. 18.12.1990 – VI ZR 169/90, MDR 1991, 846 = VersR 1991, 310) oder einem Duschstuhl (BGH v. 25.6.1991 – VI ZR 320/90, MDR 1991, 845 = VersR 1991, 1058) vermieden wird und der Patient bzw. Heimbewohner bei einer konkret geschuldeten Hilfeleistung, etwa bei der Begleitung zur Toilette, nicht zu Fall kommt (KG v. 10.9.2007 – 12 U 145/06, GesR 2008, 425 = OLGR 2008, 505, 506; v. 11.1.2007 – 12 U 63/06, MDR 2007, 1258; zu den Einzelheiten vgl. R Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus, Rz. S 520 ff.).

B 146

Dem Träger eines psychiatrischen Krankenhauses obliegt deliktsrechtlich eine Verkehrssicherungspflicht zum Schutz des Patienten vor einer Schädigung, die diesem wegen der Krankheit durch ihn selbst oder durch die Einrichtung und bauliche Gestaltung des Krankenhauses droht. Diese Pflicht ist allerdings auf das Erforderliche und für das Krankenhauspersonal und deren Patienten Zumutbare beschränkt; das Sicherheitsgebot ist hier gegen den Gesichtspunkt der Therapiegefährdung durch allzu strikte Verwahrung abzuwägen (BGH v. 20.6.2000 – VI ZR 377/99, VersR 2000, 1240, 1241 = MDR

B 147

567

Behandlungsfehler (Verkehrssicherungspflichten) 2000, 1376; OLG Braunschweig v. 11.2.2008 – 1 U 2/08, GesR 2008, 536 = NJW-RR 2008, 1060; OLG Koblenz v. 3.3.2008 – 5 U 1343/07, GesR 2008, 255; OLG Zweibrücken v. 26.3.2002 – 5 U 13/00, MedR 2003, 181). Ohne besondere Umstände kann deshalb nicht verlangt werden, dass in der offenen Station einer psychiatrischen Klinik alle Türen und Fenster verschlossen werden (BGH v. 20.6.2000 – VI ZR 377/99, MDR 2000, 1376). Überwiegend wird in der Rspr. darauf abgestellt, ob eine akute oder latent vorhandene Suizidgefahr für medizinisches Personal erkennbar war; eine verstärkte Sicherungspflicht wird nur bei Anhaltspunkten für eine erhöhte, akute oder konkrete Selbsttötungsgefahr verlangt (BGH v. 20.6.2000 – VI ZR 377/99, MDR 2000, 1376 = MedR 2001, 201, 202 = VersR 2000, 1240, 1241; OLG Koblenz v. 3.3.2008 – 5 U 1343/07, GesR 2008, 255, 256: Erhöhte Sicherungspflicht bei zwei kurz zuvor vorangegangenen Selbsttötungsversuchen; OLG Stuttgart v. 4.4.2000 – 14 U 63/99, MedR 2002, 198 = NJW-RR 2001, 1250; vgl. hierzu Rz. S 630 ff.). Zu weiteren Einzelheiten vgl. R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 1019 ff.; R Suizidgefährdete Patienten, Rz. S 630 ff.; R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 360 ff.; R Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus, Rz. S 500, S 520 ff.

B 148–B 149

Einstweilen frei.

8. Koordinationsfehler; Arbeitsteilung Vgl. R Arbeitsteilung, Rz. A 250 ff., A 353 f.

B 150 Zur Organisationspflicht des niedergelassenen Arztes gehört es, einen Patienten, dessen Behandlung in das Gebiet eines anderen ärztlichen Fachbereichs fällt oder von ihm aufgrund eigener, begrenzter persönlicher Fähigkeiten bzw. unzureichender Ausstattung nicht übernommen werden kann, an einen entsprechenden Facharzt oder in ein Krankenhaus zu überweisen. Der in einem Krankenhaus tätige Arzt hat bei sich andeutender Überschreitung der Grenzen seines Fachwissens im Rahmen der „horizontalen Arbeitsteilung“ einen Konsiliararzt (Arzt einer anderen Abteilung des Krankenhauses oder niedergelassener Arzt) hinzuzuziehen oder die Überweisung des Patienten in die entsprechende Fachabteilung des Krankenhauses bzw. einer Spezialklinik zu veranlassen. Bei dieser „horizontalen Arbeitsteilung“ zwischen dem behandelnden Arzt einerseits und dem hinzugezogenen Facharzt, Konsiliararzt oder der entsprechenden Fachklinik andererseits geht es in haftungsrechtlicher Sicht um die Entlastung des einen und die Belastung des anderen Arztes, wobei bei Fehlen einer klaren Abgrenzung der Verantwortungsbereiche zwischen dem überweisenden und dem hinzugezogenen Arzt u.U. eine Haftung beider Behandler als Gesamtschuldner in Betracht kommt (vgl. Rz. A 252 ff., A 305, A 353; G/G, Rz. B 115, 117; Pauge, Rz. 278 ff., 284; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 54 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 4 ff., 13 ff.).

B 151 Demgegenüber geht es bei der „vertikalen Arbeitsteilung“ um die Fragen, welche Aufgaben vom Chef- oder Oberarzt eines Krankenhauses auf die Assistenzärzte bzw. vom Assistenzarzt auf Pflegekräfte übertragen werden können, in welchem Umfang Kontrollen des nachgeordneten ärztlichen und nichtärztlichen Dienstes erforderlich sind, und inwieweit sich nachgeordnetes ärztliches und nichtärztliches Personal auf die Organisation und die Anordnungen der vorgesetzten Ärzte verlassen können (vgl. Rz. A 370 ff.; G/G, Rz. B 137 ff.; Pauge, Rz. 267 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 13, 14; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 76).

B 152–B 153

568

Einstweilen frei.

(Kausalität) Behandlungsfehler

VII. Kausalität Vgl. R Beweislastumkehr, Rz. B 471 ff.; R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.; R Kausalität, Rz. K 1 ff. und R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 50 ff.; R Kausalität bei Aufklärungsfehlern, Rz. A 2113 ff. Im Arzthaftungsprozess muss der Patient nicht nur das Vorliegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers durch positives Tun oder Unterlassen, ein zumindest fahrlässiges Versäumnis bei der medizinischen Versorgung des Patienten, sondern grundsätzlich auch dessen für die Gesundheit nachteilige Wirkung, den Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Gesundheitsschaden beweisen (BGH v. 5.4.2005 – VI ZR 216/03, GesR 2005, 359 = MDR 2005, 1109 = NJW 2005, 2072, 2073 = VersR 2005, 942, 943; OLG Düsseldorf v. 24.7.2003 – I-8 U 137/02, OLGR 2004, 335, 337; OLG Karlsruhe v. 13.10.2004 – 7 U 122/03, GesR 2005, 115 = OLGR 2005, 40: Ursächlichkeit der Verletzung einer Organisationspflicht; OLG Naumburg v. 10.6.2003 – 1 U 4/02, NJW-RR 2004, 315, 316; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1497; G/G, Rz. B 200, 217, 218; Pauge, Rz. 359, 362, 480, 488, 554, 572 ff., 626 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 114 ff., 122, 153, 183, 185; zu den Einzelheiten vgl. Rz. G 101 ff., K 1 ff., A 2113 ff.).

B 154

Bei Aufklärungsfehlern hat der Patient den Nachweis zu führen, dass sein Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (§ 287 ZPO) auf den rechtswidrigen Eingriff bzw. auf den nicht von der Einwilligung gedeckten und somit rechtswidrigen Teil der OP (hier: Astigmatismuskorrektur) zurückzuführen ist, wobei eine Mitursächlichkeit genügt. Ein Fall der Gesamtkausalität mit der Folge, dass die Behandlungsseite gem. § 286 I ZPO den Nachweis einer abgrenzbaren Teilkausalität zu führen hätte, liegt im letzteren Fall nicht vor, wenn gerade nicht feststeht, dass mehrere Ursachen in nicht abgrenzbarer Weise zu einem Gesamtschaden geführt haben (OLG Dresden v. 16.5.2017 – 4 U 1229/15, juris Rz. 27–30). Einstweilen frei.

B 155–B 199

569

Berufung Vgl. auch R Klage, Rz. K 80; R Klageerwiderung, Rz. K 110; R Sachverständigenbeweis, Rz. S 1 I. Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 200 II. Zulassung neuer Angriffs- und Verteidigungsmittel (§ 531 ZPO) . . . . . . . 1. Erstinstanzlich übersehene Gesichtspunkte (§§ 531 II 1 Nr. 1, 139 ZPO). . . 2. Verfahrensfehler des erstinstanzlichen Gerichts (§§ 531 II 1 Nr. 2, 139 ZPO). . 3. Fehlende Nachlässigkeit (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO) a) Einfache Fahrlässigkeit . . . . . . . . . . b) Gegenbeweise (z.B. Privatgutachten) und Aufklärungsrüge . . . . . . . . aa) Neues Vorbringen der Patientenseite in zweiter Instanz . . . bb) Neues Vorbringen der Behandlungsseite in zweiter Instanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Neuer Vortrag unstreitiger Tatsachen in der Berufungsinstanz . . . . . d) In zweiter Instanz erhobene Einrede der Verjährung . . . . . . . . . . . . . e) Sanktion und Entscheidung . . . . . .

B 295 B 297 B 307 B 320 B 325 B 326 B 358 B 365 B 374 B 380

III. Ausschluss zurückgewiesener Angriffs- und Verteidigungsmittel 1. Verspätet vorgebrachte Angriffs- oder Verteidigungsmittel in erster und zweiter Instanz (§§ 531 I, 530 ZPO) . . . . . . B 385 2. Überprüfung der erstinstanzlichen Zurückweisung bzw. Nichtzulassung; Vorliegen der Voraussetzungen des § 296 I ZPO a) Prüfungsumfang . . . . . . . . . . . . . . . B 389 b) Voraussetzungen der Zurückweisung wegen Verspätung gem. § 296 I ZPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 392

aa)

Vorbringen eines Angriffs- oder Verteidigungsmittels durch den Berufungsführer in erster Instanz (§ 282 II ZPO) . . . . . . . . . . . . . . . bb) Wirksame Setzung und Ablauf von Fristen . . . . . . . . . . . . . . . . . . cc) Erteilung einer Belehrung über die Folgen der Fristversäumung in den Fällen der §§ 275 I 2, 277 I 2, II, IV, 276 II ZPO. . . . . . . dd) Angemessenheit der gesetzten Frist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ee) Unterzeichnung der Fristsetzung vom Vorsitzenden bzw. dessen Vertreter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ff) Verkündung bzw. ordnungsgemäße Zustellung der Fristsetzung (§ 329 II ZPO) . . . . . . . . . . . . . . . gg) Vorliegen einer „absoluten“ Verfahrensverzögerung . . . . . . . . . hh) Abwendung der Verzögerung durch Maßnahmen des Gerichts . ii) Kein „Durchlauftermin“ . . . . . . . . kk) Erhebliches, streitiges Vorbringen; Schriftsatzrecht, Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung. . . . ll) Hinweis des Gerichts auf die Möglichkeit der Zurückweisung. . mm) Fehlende Kausalität des verspäteten Vorbringens; Einzahlung eines Kostenvorschusses . . . . . . . . nn) Keine genügende Entschuldigung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Zurückweisung nach § 296 II ZPO . . . . .

B 393 B 403

B 406 B 407 B 408 B 409 B 410 B 414 B 417 B 418 B 420 B 421 B 424 B 426

I. Übersicht B 200

In der ersten Auflage (2003) hatten wir auch das damals „neue Berufungsrecht“ dargestellt. Hierfür besteht mittlerweile kein Bedürfnis mehr. Wir beschränken uns daher auf die Darstellung wesentlicher verfahrensrechtlicher, im Arzthaftungsrecht relevanter Probleme.

B 201–B 294

Einstweilen frei.

II. Zulassung neuer Angriffs- und Verteidigungsmittel (§ 531 ZPO) B 295

Während nach § 531 I ZPO Angriffs- und Verteidigungsmittel, die in erster Instanz gem. § 296 I, II ZPO bzw. nach § 340 III 1 ZPO i.V.m. § 296 I ZPO zu Recht zurückgewiesen oder nicht zugelassen 570

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

worden sind, auch für die Berufungsinstanz präkludiert sind und damit für die Entscheidung des Rechtsstreits endgültig unberücksichtigt bleiben (vgl. Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 3, 4; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 1, 6, 7), differenziert der „Novenausschluss“ des § 531 II ZPO nicht danach, ob die Geltendmachung von Angriffs- und Verteidigungsmitteln in erster Instanz entgegen einer hierfür gesetzten Frist oder nur unter Verletzung der allgemeinen Prozessförderungspflicht unterblieben ist; im Rahmen des § 531 II ZPO ist auch nicht entscheidend, ob die Zulassung neuen Vorbringens die Erledigung des Rechtsstreits in der zweiten Instanz verzögern würde (Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 16; Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 1, 14 und § 531 ZPO Rz. 5, 6, 20, 35). Im Rahmen der §§ 530, 531 I, II ZPO ist wie folgt zu unterscheiden: Wurde verspätetes Vorbringen erstinstanzlich zu Recht zurückgewiesen, ist es gemäß § 531 I ZPO endgültig ausgeschlossen. Wurde erstinstanzliches Vorbringen zu Unrecht zurückgewiesen, ist das zweitinstanzliche Vorbringen weder neu noch verspätet. Das Berufungsgericht muss den Verfahrensfehler dann ausgleichen und ggf. Zeugen und Sachverständige laden. Ist das Vorbringen neu, also erstmals in der zweiten Instanz vorgebracht worden, ist vorrangig § 531 II Nr. 1–3 ZPO zu prüfen. In dessen Anwendungsbereich spielt eine Verzögerung keine Rolle. Ist das neue Vorbringen nicht gemäß § 531 II Nr. 1–3 ZPO unbeachtlich bzw. präkludiert, muss das Gericht versuchen, die Verzögerung durch geeignete Maßnahmen (Ladung von Zeugen, Sachverständigen u.a.) zu verhindern (Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 14 und § 531 ZPO Rz. 8, 20).

B 295a

§ 531 II ZPO schließt neue Angriffs- und Verteidigungsmittel für die zweite Instanz vielmehr generell aus, soweit nicht einer der Zulassungsgründe des § 531 II 1 Nr. 1–3 ZPO eingreift (MusielakBall, § 531 ZPO Rz. 16, 21; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 35). Gem. § 531 II ZPO sind neue Angriffsund Verteidigungsmittel in der Berufungsinstanz nur noch in drei Fällen (§ 531 II Nr. 1, Nr. 2 und Nr. 3 ZPO) zugelassen.

B 296

1. Erstinstanzlich übersehene Gesichtspunkte (§§ 531 II 1 Nr. 1, 139 ZPO) § 531 II 1 Nr. 1 ZPO gestattet neues, d.h. in erster Instanz noch nicht geltend gemachtes Vorbringen zu tatsächlichen oder rechtlichen Gesichtspunkten, die vom Standpunkt des Berufungsgerichts aus betrachtet entscheidungserheblich sind, vom Eingangsgericht jedoch erkennbar übersehen oder für unerheblich gehalten wurden und aus einem vom Vordergericht zumindest mit zu verantwortenden Grund in erster Instanz nicht geltend gemacht worden sind (BGH v. 1.7.2015 – VIII ZR 226/14, MDR 2015, 1199 Rz. 23, 25: Zulassung gemäß § 531 II Nr. 1 ZPO ist nicht schon dann ausgeschlossen, wenn eine Partei Sachvortrag aus Gründen unterlassen hat, die eine Nachlässigkeit im Sinne des § 531 II Nr. 3 ZPO darstellt, wobei die „Flucht in die Säumnis“ angetreten worden ist; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, GesR 2015, 284 = MDR 2015, 536 Rz. 10: Fehlerhafte Rechtsauffassung des erstinstanzlichen Gerichts ist für den zunächst unterlassenen Vortrag mitursächlich geworden; BGH v. 15.7.2014 – VI ZR 176/13, juris Rz. 3, 4, 7 = GesR 2014, 658, 659: Berufungsgericht kann ein erstinstanzlich ggf. rechtsfehlerhaft zugelassenes Vorbringen nicht als verspätet zurückweisen; BGH v. 21.12.2011 – XIII ZR 166/11, MDR 2012, 487 = NJW-RR 2012 Rz. 20, 21: Neuer Vortrag nicht gem. § 531 II 2 Nr. 1 ZPO unbeachtlich, wenn das Gericht die Partei durch seine Prozessleitung oder seine erkennbare rechtliche Beurteilung des Sachverhalts davon abgehalten hat, zu bestimmten Gesichtspunkten ggf. weiter vorzutragen; BGH v. 10.5.2005 – VI ZR 245/04, MDR 2005, 1308 = NZV 2005, 463, 464: Erstgericht hat dem rechtzeitig gestellten Antrag auf mündliche Anhörung des gerichtlichen Sachverständigen nicht entsprochen; BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 221/09, NJW-RR 2012, 1408 Rz. 6: Wird ein rechtlicher Gesichtspunkt erstmals im Berufungsverfahren relevant, muss das Gericht ergänzendes Vorbringen einer Partei hierzu nach § 531 II Nr. 1 ZPO zulassen; BGH v. 30.6.2006 – V ZR 148/05, MDR 2006, 1340 = NJW-RR 2006, 1292, 1293; BGH v. 19.3.2004 – V ZR 104/03, NJW 2004, 2152, 2153 = MDR 2004, 1077, 1078; Fellner, MDR 2006, 552, 555; Gaier, NJW 2004, 2041, 2045; Vossler, MDR 2017, 309, 314; Musielak-Ball, § 529 ZPO Rz. 17; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20 ff., 27).

571

B 297

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel)

B 297a

Ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal des § 531 II 1 Nr. 1 ZPO ist also, dass die – objektiv fehlerhafte – Rechtsansicht des Vordergerichts den erstinstanzlichen Sachvortrag der Partei auch beeinflusst hat und daher zumindest mitursächlich dafür geworden ist, dass sich das Parteivorbringen in das Berufungsverfahren verlagert (BGH v. 1.7.2015 – VIII ZR 226/14, MDR 2015, 1199 Rz. 25; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, GesR 2015, 284 = MDR 2015, 536 Rz. 10; BGH v. 21.12.2011 – VIII ZR 166/11, MDR 2012, 487 = NJW-RR 2012, 341 Rz. 20, 21; BGH v. 22.2.2007 – III ZR 114/06, MDR 2007, 971 = NJW-RR 2007, 774, 775; BGH v. 30.6.2006 – V ZR 148/05, NJW-RR 2006, 1292, 1293 = MDR 2006, 1340; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, GesR 2010, 207 = VersR 2010, 1221, 1223; OLG Nürnberg v. 10.6.2005 – 5 U 195/05, MDR 2006, 93 = NZV 2006, 209, 210; Gaier, NJW 2004, 2041, 2045; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 27; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 13, 14; Vossler, MDR 2017, 309, 314).

B 298

Die für die Anwendung des § 531 II 1 Nr. 1 ZPO erforderliche Voraussetzung, dass die Rechtsansicht des erstinstanzlichen Gerichts den Sachvortrag der Partei mitbeeinflusst hat, ist schon dann erfüllt, wenn dieses die Partei durch seine Prozessleitung oder seine erkennbare rechtliche Beurteilung des Streitverhältnisses davon abgehalten hat, zu bestimmten Gesichtspunkten (weiter) vorzutragen. Hierfür genügt es, dass das Gericht durch das Unterlassen von Hinweisen den Eindruck erweckt, weiterer Vortrag sei aus seiner Sicht nicht erforderlich (BGH v. 21.12.2011 – VIII ZR 166/11, MDR 2012, 487 = NJW-RR 2012, 341 Rz. 20, 21; BGH v. 14.10.2004 – VII ZR 180/03, MDR 2005, 161) bzw. es komme auf die Aussage eines von der Partei benannten Zeugen nicht (mehr) an, woraufhin die Partei auf den Zeugen verzichtet (BGH v. 22.7.2007 – III ZR 114/06, MDR 2007, 971 = NJW-RR 2007, 774, 775).

B 299

So muss der Berufungsführer ohne einen Hinweis nach § 139 II 1 ZPO nicht damit rechnen, dass die Frage der Formunwirksamkeit eines Vertrags Bedeutung für das erstinstanzliche Urteil erlangen könnte. Gehörte ein bestimmter Gesichtspunkt hingegen – etwa aufgrund entsprechenden Parteivortrags der Gegenseite – zum erstinstanzlichen Streitstoff und konnte der spätere Berufungsführer nicht darauf vertrauen, dass das Gericht ihn für unerheblich halten würde, muss er seine Prozessführung auch auf diesen Gesichtspunkt einrichten. Diesbezügliche Angriffs- oder Verteidigungsmittel sind deshalb in der Berufungsinstanz selbst dann ausgeschlossen, wenn der Gesichtspunkt für das erstinstanzliche Urteil nicht erheblich geworden ist; maßgeblich ist auch insoweit die Überlegung, dass die Unzulänglichkeiten im Parteivortrag in dieser Konstellation nicht vom Vordergericht (mit) zu verantworten sind (BGH v. 30.6.2006 – V ZR 148/05, MDR 2006, 1340 = NJW-RR 2006, 1292, 1293).

B 300

Eine richterliche Aufklärung ist nicht veranlasst, wenn das Parteivorbringen nicht nur ergänzungsbedürftig, sondern ersichtlich substanzlos ist (OLG Brandenburg v. 15.6.2011 – 13 U 82/10, NJWRR 2012, 151). Dagegen ist den Parteien etwa dann Gelegenheit zu neuem Vorbringen zu geben, wenn das Berufungsgericht statt des erstinstanzlich angenommenen Aufklärungsmangels einen – vom Prozessbevollmächtigten des Patienten erstinstanzlich zumindest schlüssig dargelegten – Behandlungsfehler für möglich hält (BGH v. 28.4.1998 – VI ZR 403/96, MDR 1998, 840 = VersR 1998, 853; BGH v. 17.2.1998 – VI ZR 42/97, MDR 1998, 654 = VersR 1998, 716; Dieti, VersR 2005, 442, 446).

B 301

Sieht das Berufungsgericht bereits die Befunderhebung als mangelhaft an und nicht erst die Durchführung der Therapie (vgl. BGH v. 6.10.1998 – VI ZR 239/97, MDR 1999, 36 = VersR 1999, 60) oder bewertet es schon die Unterlassung einer sofortigen Verlegung des Patienten in eine andere Klinik als fehlerhaft, während das erstinstanzliche Gericht allein etwaige Behandlungsfehler erörtert hat, handelt es sich ebenfalls um neue Aspekte des Behandlungsgeschehens i.S.d. § 531 II 1 Nr. 1 ZPO (Dieti, VersR 2005, 442, 446). In solchen Fällen muss das Berufungsgericht auf seine abweichende Rechtsauffassung hinweisen und den Parteien gem. § 139 II ZPO Gelegenheit zur Stellungnahme geben (BGH v. 19.3.2004 – V ZR 104/03, MDR 2004, 1077 = NJW 2004, 2152, 2153; Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 17; Stöber, NJW 2005, 3601, 3603 f.). Kann eine sofortige Äußerung auf einen gerichtlichen Hinweis in ers-

572

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

ter oder Instanz nach den konkreten Umständen nicht erwartet werden, muss die mündliche Verhandlung vertagt, in das schriftliche Verfahren übergegangen oder auf Antrag einer Partei eine Schriftsatzfrist bestimmt werden (BGH v. 13.3.2008 – VII ZR 204/06, NJW-RR 2008, 973; BGH NJW 2007, 412). So darf die mündliche Verhandlung nicht ohne Weiteres geschlossen werden, wenn das Gericht entgegen § 139 IV ZPO einen Hinweis nicht frühzeitig vor der mündlichen Verhandlung, sondern erst in der mündlichen Verhandlung erteilt, sofern eine sofortige Äußerung der betreffenden Partei nach den konkreten Umständen nicht erwartet werden kann. Das Gericht muss die mündliche Verhandlung dann vertagen, in das schriftliche Verfahren übergehen oder auf Antrag der betreffenden Partei gemäß §§ 139 V, 296a ZPO einen Schriftsatznachlass gewähren (OLG Hamm v. 27.3.2012 – I-24 U 61/11, NJW-RR 2012, 1415, 1417; ebenso bereits BGH v. 18.9.2006 – II ZR 10/05, MDR 2007, 353 = NJW-RR 2007, 412, 413).

B 301a

Ein im Berufungsverfahren neues, bereits erstinstanzlich möglich gewesenes Vorbringen ist aber nicht alleine deshalb zuzulassen, weil das Berufungsgericht auf die Unzulänglichkeit des bisherigen Vortrages hingewiesen hat, sofern der Hinweis keine Aufforderung zu ergänzendem Vortrag enthält (OLG Hamm v. 27.3.2012 – I-24 U 61/11, NJW-RR 2012, 1415, 1417). Die Zulassung neuen Vorbringens nach § 531 II Nr. 1 ZPO ist nicht schon dann ausgeschlossen, wenn eine Partei weiteren Sachvortrag aus Gründen unterlassen hat, die eine Nachlässigkeit i.S.d. § 531 II Nr. 3 ZPO darstellt. So ist das weitere Vorbringen der beklagten Partei in der Berufungsinstanz zuzulassen, wenn diese auf die Klage nicht erwidert und anschließend die „Flucht in die Säumnis“ angetreten hatte, das erstinstanzliche Gericht jedoch kein VU erlassen sondern die Klage abgewiesen hat (BGH v. 1.7.2015 – VIII ZR 226/14, MDR 2015, 1199 Rz. 24, 25).

B 301b

Neuer Vortrag in zweiter Instanz ist gemäß § 531 II Nr. 1 ZPO auch dann zu berücksichtigen, wenn das Gericht des ersten Rechtszuges, hätte es die später vom Berufungsgericht für zutreffend erachtete Rechtsauffassung geteilt (hier: Hinweis auf erhöhtes OP-Risiko war unstreitig, das erstinstanzliche Gericht hielt dies aber für unerheblich), zu einem Hinweis nach § 139 II ZPO verpflichtet gewesen wäre. Der Anwendung des § 531 II Nr. 1 ZPO (insoweit Zulässigkeit des neuen Vorbringens) steht nicht entgegen, dass die erstinstanzliche Geltendmachung des neuen Angriffs- oder Verteidigungsmittels auch aus Gründen unterblieben ist, die eine Nachlässigkeit der Partei im Sinne des § 531 II Nr. 3 ZPO, etwa die Erhebung des Einwandes der hypothetischen Einwilligung erstmals in zweiter Instanz, begründet (BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, GesR 2015, 284 = MDR 2015, 536 Rz. 10–12).

B 301c

Auch wenn das Berufungsgericht seine Rechtsauffassung auf einen Gesichtspunkt stützt, den der Berufungskläger erkennbar übersehen oder für unerheblich gehalten hat, muss es diesem Gelegenheit zur Äußerung geben (§ 139 II 1 ZPO). Die hierdurch veranlassten freien Angriffs- und Verteidigungsmittel dürfen dann nicht zurückgewiesen werden (BGH v. 1.10.2014 – VII ZR 28/13, MDR 2015, 296 Rz. 13).

B 301d

Hat das Vordergericht dem rechtzeitig gestellten Antrag einer Partei auf erstmalige mündliche Anhörung des gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht entsprochen, so muss das Berufungsgericht dem in zweiter Instanz wiederholten Antrag auf Ladung des Sachverständigen stattgeben (BGH v. 10.5.2005 – V ZR 245/04, MDR 2005, 1308, 1309 = NZV 2005, 463, 464).

B 302

Auch einem erstmals in zweiter Instanz gestellten Antrag auf Anhörung eines Sachverständigen (§§ 402, 397 ZPO) hat das Berufungsgericht stattzugeben, wenn der Antrag entscheidungserhebliche Gesichtspunkte betrifft, den das Gericht des ersten Rechtszuges aufgrund einer fehlerhaften Beurteilung der Rechtslage übersehen hat (BGH v. 8.6.2004 – V ZR 230/03, NJW 2004, 2828, 2830 = NZV 2004, 508, 510 = MDR 2004, 1313, 1314; BGH v. 18.10.2005 – VI ZR 270/04, NJW 2006, 152,

B 303

573

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) 153 = NZV 2006, 73, 74; BGH v. 21.12.2006 – VII ZR 279/05, MDR 2007, 670 = NJW 2007, 1531, 1532).

B 304

Die Partei, die einen Antrag auf Ladung des Sachverständigen stellt, muss dabei die Fragen, die sie an ihn richten will, nicht konkret im Voraus formulieren. Ausreichend ist, wenn sie angibt, in welcher Richtung sie durch ihre Fragen eine weitere Aufklärung herbeizuführen wünscht (BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 233/06, NJW-RR 2007, 1294 = MDR 2007, 1091; BGH v. 25.9.2007 – VI ZR 157/06, VersR 2007, 1697 = GesR 2008, 192, 193; BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 230/03, GesR 2005, 18 = NJW 2004, 2828, 2830 = MDR 2004, 1313, 1314; BGH v. 10.5.2005 – VI ZR 245/04, NZV 2005, 463, 464; BGH v. 29.10.2002 – VI ZR 353/01, NJW-RR 2003, 208, 209 = MDR 2003, 168 = VersR 2003, 926, 927; OLG Saarbrücken v. 25.2.2004 – 1 U 422/03 – 108, GesR 2004, 235, 237).

B 305

Beschränkungen des Antragsrechts ergeben sich nur aus den Gesichtspunkten des Rechtsmissbrauchs und der Prozessverschleppung (BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 233/06, NJW-RR 2007, 1294 = MDR 2007, 1091; BGH v. 10.5.2005 – VI ZR 245/04, NZV 2005, 463, 464; BGH v. 29.10.2002 – VI ZR 353/01, NJWRR 2003, 208, 209).

B 306

Einstweilen frei. 2. Verfahrensfehler des erstinstanzlichen Gerichts (§§ 531 II 1 Nr. 2, 139 ZPO)

B 307

§ 531 II 1 Nr. 2 ZPO betrifft die Fälle, in denen sich die Partei durch fehlerhafte Prozessleitung des Erstgerichts veranlasst sah, von einem bestimmten Vorbringen abzusehen oder in denen sie an weiterem Vortrag durch das Unterlassen von nach § 139 ZPO gebotenen Hinweisen gehindert wurde, zu denen das erstinstanzliche Gericht vom objektiv zutreffenden Rechtsstandpunkt aus verpflichtet gewesen wäre (BGH v. 1.7.2015 – VIII ZR 226/14, MDR 2015, 1199 Rz. 25; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, GesR 2015, 284 = MDR 2015, 536 Rz. 10; BGH v. 30.6.2011 – XI ZR 35/10, NJW-RR 2011, 1556 Rz. 5, 7, 8: Das Gericht genügt seiner Hinweispflicht nach § 139 IV ZPO i.d.R. nicht, wenn es lediglich allgemeine oder pauschale Hinweise erteilt, wobei ein Protokollvermerk ausreicht, wenn sich die Erteilung des Hinweises auch aus dem anschließenden Schriftsatz der Gegenpartei ergibt; BGH v. 16.4.2008 – XII ZB 192/06, MDR 2008, 813: Hinweis muss aber nicht wiederholt werden; BGH v. 30.6.2006 – V ZR 148/05, MDR 2006, 1340 = NJW-RR 2006, 1292, 1293: Ein Gesichtspunkt wurde von allen Verfahrensbeteiligten übersehen oder das Vordergericht hat zu erkennen gegeben, dass es einen bestimmten Gesichtspunkt für unerheblich erachtet; BGH v. 21.12.2011 – VIII ZR 166/11, MDR 2012, 487 = NJW-RR 2012, 341 Rz. 20, 21: Gericht hat durch das Unterlassen von Hinweisen den Eindruck erweckt, weiterer Sachvortrag sei aus seiner Sicht nicht erforderlich; BGH v. 18.9.2006 – II ZR 10/05, MDR 2007, 353 = NJW-RR 2007, 412 zur Rechtzeitigkeit des Hinweises; BGH v. 8.12.2005 – VII ZR 67/05, NJW-RR 2006, 524: Hinweis auf die Notwendigkeit ergänzenden Vortrages unterlassen; BGH v. 23.5.2012 – IV ZR 224/10, VersR 2012, 1190 = NJW 2012, 2354 Rz. 5, 7: Hinweise sind zu protokollieren, andernfalls steht der Verfahrensverstoß gem. §§ 165, 160 II ZPO fest; BGH v. 20.6.2005 – II ZR 366/03, NJW-RR 2005, 1518 und v. 22.9.2005 – VII ZR 34/04, NJW 2006, 60, 62 = MDR 2006, 411 sowie Rensen, MDR 2006, 1201: Hinweis ist im Sitzungsprotokoll, spätestens im Urteil zu dokumentieren; BGH v. 19.3.2004 – V ZR 104/03, MDR 2004, 1077 = NJW 2004, 2152, 2153: Gericht hat unzureichenden Vortrag mit zu verantworten oder gebotene Hinweise nicht erteilt; BGH v. 14.10.2004 – VII ZR 180/03, MDR 2005, 161: Unvollständiger, missverständlicher Hinweis des Gerichts; BGH v. 23.9.2004 – VII ZR 173/03, MDR 2005, 206 = NJW-RR 2005, 167: Erheblicher Gesichtspunkt vom Gericht für unerheblich gehalten; OLG Brandenburg v. 15.6.2011 – 13 U 82/10, NJW-RR 2012, 151: Keine Hinweispflicht bei offensichtlich substanzlosem Vorbringen; KG v. 3.3.2009 – 7 U 132/08, MDR 2009, 826: Keine Hinweispflicht des Gerichts, wenn Hinweis von der Gegenseite erteilt wird; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, VersR 2010, 1221, 1223: Zulassung nach § 531 II Nr. 1, Nr. 2 ZPO geboten, wenn das erstinstanzliche Gericht auf seine Hinweise die Partei dazu veranlasst, keine weiteren Bemühungen zur Vervollständigung des Vortrages zu unternehmen; Gaier, NJW 2004, 2041, 2045: Fehlerhafte Rechtsansicht des Gerichts beein574

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

flusst den Sachvortrag der Partei; Stöber, NJW 2005, 3601, 3603 m. w. N.; Fellner, MDR 2006, 552, 555; Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 17, 18; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 6, 6a, 12a ff., 17). So ist neues Vorbringen in der Berufungsinstanz (hier: Benennung eines Zeugen) zuzulassen, wenn es aufgrund eines Verfahrensfehlers des Gerichts im ersten Rechtszug nicht geltend gemacht werden konnte. Dies ist etwa dann der Fall, wenn sich eine Partei die ihr günstigen Ausführungen des in der Hauptverhandlung mündlich angehörten Sachverständigen zu Eigen macht und der Terminsvertreter der anderen Partei zu einem sich hierbei ergebenden neuen Gesichtspunkt nicht sofort Stellung nehmen kann. Das Gericht ist in einem solchen Fall verpflichtet, von Amts wegen auf die Bedeutung dieses Gesichtspunkts hinzuweisen und der anderen Partei eine angemessene Schriftsatzfrist einzuräumen, um ihr Gelegenheit zu geben, zu dem neuen Gesichtspunkt vorzutragen und ggf. Beweis anzutreten (OLG Hamm v. 8.12.2004 – 3 U 74/04, AHRS III, 7460/309).

B 307a

Das Gericht hat alle Tatsachen zu erörtern, die nach seiner vorläufigen Beurteilung entscheidungserheblich sein können und hat die Parteien erforderlichenfalls gezielt zu befragen (B/L/A/H, § 139 ZPO Rz. 24, 25, 28, 39, 41) sowie darauf hinzuwirken, dass sich die Parteien über alle erheblichen Tatsachen vollständig erklären, insbesondere auch ungenügende Angaben ergänzen, Beweismittel bezeichnen und sachdienliche Anträge stellen können (BGH v. 8.12.2005 – VII ZR 67/05, NJW-RR 2006, 524, 525).

B 308

Auf rechtliche und tatsächliche Gesichtspunkte, die eine Partei erkennbar übersehen oder für unerheblich gehalten hat, hat es – zielgerichtet, inhaltlich klar und eindeutig (OLG Schleswig v. 16.12.2004 – 7 U 26/04, MDR 2005, 889; Fellner, MDR 2006, 552, 555; Stöber, NJW 2005, 3601, 3603; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 12, 12a, 13a: Hinweise sind zu protokollieren; B/L/A/H, § 139 ZPO Rz. 24 ff., 41 ff.) – hinzuweisen und Gelegenheit zur Äußerung zu geben (§ 139 I, II 1 ZPO). Das Gericht genügt seiner Hinweispflicht nicht, wenn es lediglich allgemeine oder pauschale Hinweise erteilt (BGH v. 30.6.2011 – IX ZR 35/10, NJW-RR 2011, 1556 Rz. 7). Solche Gesichtspunkte sind etwa eine weitere, nicht erwähnte Anspruchsgrundlage, ein offenkundiger, von keiner Partei vorgetragener Sachverhalt, etwa die Nichtigkeit eines Vertrags (BGH v. 30.6.2006 – V ZR 148/05, MDR 2006, 1340 = NJW-RR 2006, 1292, 1293), Bedenken gegen die Schlüssigkeit des Vorbringens einer der Parteien (OLG Schleswig v. 16.12.2004 – 7 U 26/04, MDR 2005, 889: unsubstantiierter Vortrag; Dieti, VersR 2005, 442, 446; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 6, 9; Fellner, MDR 2006, 552, 555: Sachvortrag nicht ausreichend substantiiert; Musielak-Stadler, § 139 ZPO Rz. 8, 22) oder die Verkennung der Beweislast durch eine Partei, ein beabsichtigtes Abweichen von höchst richterlicher Rechtsprechung oder eine neue Beurteilung der Sach- und Rechtslage (B/L/A/H, § 139 ZPO Rz. 41, 58, 67). So wird auch das Gebot aus Art. 103 I GG, rechtliches Gehör zu gewähren, verletzt, wenn das Berufungsgericht neues Vorbringen unter offensichtlich fehlerhafter Anwendung des § 531 II ZPO nicht zur Verhandlung zulässt. Ein solcher Fehler liegt etwa dann vor, wenn im erstinstanzlichen Urteil Vortrag zu einem entscheidungserheblichen Punkt mangels hinreichender Substantiierung zurückgewiesen worden ist, ohne dass der Partei durch einen unmissverständlichen Hinweis Gelegenheit zur Ergänzung gegeben worden war und das Berufungsgericht auch das neue, in der zweiten Instanz substantiierte Vorbringen unter Hinweis auf § 531 II ZPO zurückweist (BGH v. 9.6.2005 – V ZR 271/04, MDR 2005, 1365, 1366; vgl. auch BGH v. 27.1.2010 – XII ZR 148/07, NJW-RR 2010, 1508: zu Unrecht erfolgte Nichtberücksichtigung nach § 531 II Nr. 1 – 3 ZPO verstößt gegen Art. 103 I GG; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 Rz. 12 und Vossler, MDR 2017, 309, 314: Aufhebung und Zurückverweisung an das Berufungsgericht, § 544 VII ZPO). Hat andererseits das erstinstanzliche Gericht den Vortrag des Klägers als schlüssig angesehen, darf er darauf vertrauen, dass das Berufungsgericht ihm seine davon abweichende Auffassung durch einen Hinweis nach § 139 ZPO mitteilt (BGH v. 11.9.2003 – VII ZR 136/02, MDR 2004, 169; BGH v. 16.5.2002 – VII ZR 197/01, MDR 2002, 1139; ebenso BVerfG v. 9.3.2015 – 1 BvR 2819/14, NJW 2015, 1746 Rz. 17).

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Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel)

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Beruht das Unterbleiben des Beweisantritts auf einer erkennbar falschen Beurteilung der Beweislast oder auf einem offensichtlichen Versehen der Partei, darf das Gericht auch auf die Notwendigkeit der Benennung von Beweismitteln hinweisen (BGH, MDR 1991, 223, 224; Stöber, NJW 2005, 3601, 3602; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 16; B/L/A/H, § 139 ZPO Rz. 58, 59).

B 311

Nach der früher überwiegend vertretenen Rspr. entfiel die Hinweispflicht des Gerichts gegenüber einer anwaltlich vertretenen Partei dann, wenn die Gegenseite den entscheidungserheblichen Hinweis bereits eingebracht oder schriftsätzlich die Unzulänglichkeit eines bestimmten Vortrages aufgezeigt hatte (BGH v. 10.10.1991 – IX ZR 38/91, MDR 1992, 297 = NJW 1992, 436, 438; BGH v. 31.10.1986 – V ZR 61/80, MDR 1987, 394 = NJW 1987, 1142, 1143; BGH v. 9.11.1983 – VIII ZR 349/82, MDR 1984, 485 = NJW 1984, 310, 311; NJW 1980, 223, 224; OLG Koblenz v. 19.2.1987 – 5 U 784/86, NJW-RR 1988, 662, 663; OLG Nürnberg v. 13.10.1999 – 4 U 1683/99, NZBau 2000, 518 = MDR 2000, 227; OLG Oldenburg v. 31.3.1999 – 2 U 44/99, NJW-RR 2000, 949, 950; B/L/A/H, § 139 ZPO Zz. 62; vgl. hierzu die Nachweise bei Musielak-Stadler, § 139 ZPO Rz. 2, 6, 7, 22). In anderen Entscheidungen hat der BGH ausgeführt, das Gericht müsse grundsätzlich auch die anwaltlich vertretene Partei selbst auf Bedenken gegen die Schlüssigkeit der Klage, insbesondere auf fehlenden Sachvortrag, den es als entscheidungserheblich ansieht, hinweisen und zwar vor allem dann, wenn der Prozessbevollmächtigte der Partei die Rechtslage erkennbar falsch beurteilt oder ersichtlich darauf vertraut, dass sein schriftsätzliches Vorbringen ausreichend sei (BGH v. 8.12.2005 – VII ZR 67/05, NJW-RR 2006, 524, 525; BGH v. 25.6.2002 – X ZR 83/00, MDR 2002, 1183 = NJW 2002, 3317, 3320; BGH v. 7.12.2000 – I ZR 179/98, MDR 2001, 1009 = NJW 2001, 2548, 2549; Stöber, NJW 2005, 3601, 3603). Ein Hinweis ist danach insbesondere dann geboten, wenn offensichtlich ist, dass der Prozessbevollmächtigte einer Partei die vom Gegner erhobenen Schlüssigkeitsbedenken nicht oder falsch aufgenommen hat oder aufgrund eines erkennbaren Rechtsirrtums nicht auf den von der Gegenpartei angesprochenen Gesichtspunkt eingegangen ist (BGH v. 7.12.2000 – I ZR 179/98, MDR 2001, 1009 = NJW 2001, 2548, 2549 f.; OLG Hamm v. 12.9.2003 – 20 U 46/03, NJW-RR 2003, 1651; MusielakStadler, § 139 ZPO Rz. 7; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 6a).

B 312

Einige Senate des BGH und die h.L. tendieren aber wieder bzw. nach wie vor dazu, einen gerichtlichen Hinweis nach § 139 I, II ZPO für entbehrlich zu halten, wenn die Partei die gebotene Unterrichtung bereits durch die Gegenseite erhalten hat (BGH v. 20.12.2007 – IX ZR 207/05, NJW-RR 2008, 581, 582; BGH v. 22.11.2006 – VIII ZR 72/06, MDR 2007, 458 = NJW 2007, 759 = WM 2007, 984, 986 Rz. 19; ebenso Musielak-Stadler, § 139 ZPO Rz. 6, 7: Keine Hinweispflicht, wenn der Gegner bereits auf einen Mangel bzw. auf Lücken aufmerksam gemacht hat; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 6a: Kein erneuter richterlicher Hinweis erforderlich, wenn die Partei von der Gegenseite zutreffend über die Sach- und Rechtslage unterrichtet worden war; B/L/A/H, § 139 ZPO Rz. 54, 62: Hinweis nur bei erkennbar entschuldbarem Versehen des RA, ansonsten genügt verständlicher Hinweis durch die Gegenseite). Dies gilt jedenfalls dann, wenn sich aus einem Schriftsatz oder sonstigem Verhalten der betroffenen Partei ergibt, dass der entsprechende Vortrag der Gegenpartei von ihr erfasst worden ist (BGH v. 20.12.2007 – IX ZR 207/05, NJW-RR 2008, 581, 582; zustimmend ZöllerHeßler, § 139 ZPO Rz. 6a und B/L/A/H, § 139 ZPO Rz. 62; ebenso KG v. 3.3.2009 – 7 U 132/08, MDR 2009, 826: Es genügt, wenn der Gegenanwalt auf die Unschlüssigkeit des Vortrages hingewiesen und die Partei diesen Vortrag zur Kenntnis genommen hat).

B 313

Gerichtliche Hinweise nach § 139 ZPO, die in der mündlichen Verhandlung erteilt werden, sind in der Regel in das Verhandlungsprotokoll aufzunehmen, §§ 139 IV, 160 II ZPO (BGH v. 22.9.2005 – VII ZR 34/04, MDR 2006, 411 = NJW 2006, 60; BGH v. 23.5.2012 – IV ZR 224/10, NJW 2012, 2354 Rz. 5, 7: Hinweise sind zu protokollieren, andernfalls steht der Verfahrensverstoß gem. §§ 165, 160 II ZPO fest). Ist der Hinweis erteilt und seine Dokumentation zunächst versehentlich unterlassen worden, kann die Erteilung des Hinweises ausnahmsweise auch im Tatbestand des Urteils dokumentiert und damit aktenkundig gemacht werden (BGH v. 22.9.2005 – VII ZR 34/04, MDR 2006, 576

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411 = NJW 2006, 60, 62 und BGH v. 31.3.2010 – I ZR 34/08, MDR 2010, 1412 = NJW 2011, 76, 79: Nur hilfsweise, wenn die anderweitige Dokumentation versehentlich unterblieben ist; ohne diese Einschränkung Musielak-Stadler, § 139 ZPO Rz. 27 und Zöller-Greger, § 139 Rz. 13, 13a, 14a). Wird der Hinweis erst in der mündlichen Verhandlung erteilt und kann eine sofortige Reaktion der betreffenden Partei nach den konkreten Umständen und den Anforderungen des § 282 I ZPO nicht erwartet werden, darf die mündliche Verhandlung nicht ohne weiteres geschlossen werden (BGH v. 18.9.2006 – II ZR 10/05, MDR 2007, 353 = NJW-RR 2007, 412; v. 8.2.1999 – II ZR 261/97, MDR 1999, 758 = NJW 1999, 2123, 2124; Stöber, NJW 2005, 3601, 3604). Vielmehr muss das Gericht dann die mündliche Verhandlung vertagen, soweit dies im Einzelfall sachgerecht erscheint, in das schriftliche Verfahren übergehen oder gem. § 139 V i.V.m. § 296a ZPO einen Schriftsatznachlass gewähren (BGH v. 13.3.2008 – VII ZR 204/06, NJW-RR 2008, 973; BGH v. 18.9.2006 – II ZR 10/05, MDR 2007, 353 = NJW-RR 2007, 412; OLG Hamm v. 27.3.2012 – I-24 U 61/11, NJW-RR 2012, 1415, 1417; Musielak-Stadler, § 139 ZPO Rz. 15; Fellner, MDR 2004, 728, 729; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 14a, 14b und Stöber, NJW 2006, 3601, 3604: Vertagung, Wiedereröffnung der Verhandlung, schriftliches Verfahren oder Schriftsatzrecht).

B 314

Unterlässt das Gericht die derart gebotenen prozessualen Reaktionen und erkennt es sodann aus einem nicht nachgelassenen Schriftsatz, dass die betroffene Partei sich in der mündlichen Verhandlung nicht ausreichend erklären konnte, ist es jedenfalls dann gem. § 156 II Nr. 1 ZPO zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung verpflichtet (BGH v. 18.9.2006 – II ZR 10/05, MDR 2007, 353 = NJW-RR 2007, 412; BGH v. 8.2.1999 – II ZR 261/97, MDR 1999, 758 = NJW 1999, 2123, 2124).

B 315

Die Einräumung einer Schriftsatzfrist mit gleichzeitigem Schluss der Verhandlung und Bestimmung eines Verkündungstermins empfiehlt sich in der Regel nicht, da der Gegner zum neuen Vorbringen im nachgelassenen Schriftsatz erneut rechtliches Gehör erhalten und somit die mündliche Verhandlung nach § 156 ZPO ohnehin wieder eröffnet werden muss (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 5/11, MDR 2011, 1313 = GesR 2011, 722 = NJW-RR 2011, 1558; Zöller-Greger, § 139 ZPO Rz. 14b).

B 315a

Erfolgt der gemäß § 139 I, II ZPO gebotene Hinweis (hier: Unschlüssigkeit der Klage) erst im Urteil, kann der hierin liegende grobe Verfahrensverstoß (Art. 103 I GG, § 139 I, II ZPO) zur Aufhebung und Zurückverweisung führen (OLG Koblenz v. 8.10.2014 – 5 U 716/14, juris Rz. 13, 15; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 Rz. 12 und Vossler, MDR 2017, 309, 314). Erteilt das Gericht den rechtlichen Hinweis zu einer entscheidungserheblichen Frage, so darf es diese Frage im Urteil nicht abweichend von seiner zuvor geäußerten Rechtsauffassung entscheiden, ohne die Partei zuvor auf die Änderung der rechtlichen Beurteilung hingewiesen und ihnen ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben zu haben (BGH v. 29.4.2014 – VI ZR 530/12, MDR 2014, 854 = VersR 2014, 1102 Rz. 5).

B 315b

Im Arzthaftungsrecht wirkt der (Quasi-)Amtsermittlungsgrundsatz über § 531 II 1 Nr. 2 ZPO insofern in das Berufungsverfahren hinein, als ein Verstoß gegen § 139 ZPO vorliegt, wenn entscheidungserhebliche medizinische Fragen, zu deren Aufklärung in erster Instanz bereits von Amts wegen Veranlassung bestand, sich aufgrund eines entsprechenden Hinweises des Berufungsführers erst in zweiter Instanz auftun. Damit stellt sich der Tatbestand des § 531 II 1 Nr. 2 ZPO gleichfalls als Einfallstor für die Wirkung des „Waffengleichheitsgebots“ im Arzthaftungsprozess dar (Dieti, VersR 2005, 442, 446).

B 316

Dieser Aspekt klingt auch in der Entscheidung des BGH vom 8.6.2004 (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = NJW 2004, 2825, 2826 = VersR 2004, 1177, 1179 = GesR 2004, 374, 376 = BGH-Report 2004, 1378, 1380 mit zustimmender Anm. Winkhart-Martis; auch BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 = MedR 2009, 44, 46 Rz. 27: keine Nachlässigkeit, wenn Angriff erst in zweiter Instanz mittels Privatgutachten konkretisiert wird) an, wenn der BGH die Instanzgerichte für verpflichtet ansieht, den Sachver-

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Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) ständigen zu eventuell risikoärmeren Behandlungsalternativen zu befragen und somit die – nur im Arzthaftungsrecht statthafte – Amtsermittlung einzelner Elemente vorzunehmen (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179; OLG Oldenburg v. 25.2.2008 – 5 W 10/08, MDR 2008, 527 = GesR 2008, 638 = MedR 2008, 618: Der SV kann auch nach dem Vorliegen sonstiger Behandlungsfehler befragt werden; Dieti, VersR 2005, 442, 446 f.).

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Allerdings gilt die erleichterte Novenzulassung über § 531 II 1 Nr. 2 bzw. Nr. 3 ZPO nicht für Vorbringen, das nicht den eigentlichen medizinischen Sachverhalt betrifft. So bedarf es zur Erhebung der Aufklärungsrüge gewöhnlich nicht des Einblicks in die medizinischen Behandlungsabläufe, sondern lediglich der Darlegung der faktischen Geschehnisse. Die Aufklärungsrüge muss daher grundsätzlich bereits in erster Instanz vorgetragen werden (vgl. BGH v. 24.10.2012 – VI ZR 396/12, GesR 2013, 50; v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, MedR 2012, 195, 196: Erstmalige Aufklärungsrüge in zweiter Instanz aber zuzulassen, wenn der Vortrag unstreitig bleibt; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 = VersR 2015, 1313 = GesR 2015, 284 Rz. 4, 10, 11 und OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, GesR 2015, 83, 84 = juris Rz. 65, 67, 70, 71, Einwand der hypothetischen Einwilligung im ersten Rechtszug geltend zu machen; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 26, 27: Aber keine Zurückweisung gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO, wenn sich der fragliche Sachvortrag erst aus dem Sachverständigengutachten ergibt, dessen Ergebnisse sich der Patient konkludent hilfsweise zu Eigen macht; OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 27; OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361; OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 256/13, VersR 2013, 883, 884 = GesR 2014, 342, 343: Aufklärungsrüge spätestens im Hinblick auf entsprechende Ausführungen des Sachverständigen in erster Instanz zu erheben; OLG Koblenz v. 23.4.2003 – 1 U 857/02 mit NABeschl. BGH v. 14.10.2003 – VI ZR 149/03, GesR 2003, 208; OLG Nürnberg v. 14.5.2007 – 5 U 180/07, GesR 2007, 400; Dieti, VersR 2005, 442, 447).

B 319

Beruft sich der behandelnde Arzt auf die (rechtzeitig erhobene) Aufklärungsrüge des Patienten hin erstmals in der Berufungsinstanz auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung, d.h. der Patient hätte auch bei vollständiger und zutreffender Aufklärung in die ärztliche Behandlung eingewilligt, so ist auch dieser neue Vortrag ungeprüft zurückzuweisen (BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = NJW 2009, 1209, 1211 = VersR 2009, 257, 259 Rz. 24, 25, Vorinstanz OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125 = MedR 2008, 437, 440; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, GesR 2010, 207 = VersR 2010, 1221, 1223; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 358; Dieti, VersR 2005, 442, 447). Gleiches gilt, wenn der Patient auf den – erstinstanzlich vom Arzt vorgebrachten – Einwand der hypothetischen Einwilligung erst im Berufungsverfahren näher darlegt, weshalb er auch bei vollständiger Aufklärung vor einem „echten Entscheidungskonflikt“ gestanden hätte (Dieti, VersR 2005, 442, 447; OLG Frankfurt v. 30.3.2004 – 8 U 192/03 bei Winkhart-Martis, BGH-Report 2004, 1380). 3. Fehlende Nachlässigkeit (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO) a) Einfache Fahrlässigkeit

B 320

Nach § 531 II 1 Nr. 3 ZPO sind neue Angriffs- und Verteidigungsmittel nur zuzulassen, wenn ihre Geltendmachung in erster Instanz nicht aus Nachlässigkeit der Partei unterblieben ist. Dem Berufungsführer schadet hier bereits einfache Fahrlässigkeit (BGH v. 18.10.2005 – VI ZR 270/04, MDR 2006, 531 = NJW 2006, 152, 153 = NZV 2006, 73, 74; BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179 = NJW 2004, 2825, 2826; BGH v. 19.3.2004 – V ZR 104/03, MDR 2004, 1077 = NJW 2004, 2152, 2154; OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361, 362 und v. 14.7.2004 – 7 U 18/03, MDR 2005, 92 = VersR 2005, 420, 421; Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 19; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 30, 31; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 16, 17 m.w.N.).

B 321

Ausgeschlossen ist demnach die Berücksichtigung solcher tatsächlicher Umstände, die in erster Instanz nicht vorgebracht wurden, obwohl sie und ihre Bedeutung für den Ausgang des Rechtsstreits der Partei vor Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz bekannt waren oder hätten 578

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

bekannt sein müssen (BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 24; BGH v. 19.3.2004 – V ZR 104/03, NJW 2004, 2152, 2154 = MDR 2004, 1077, 1078). Zu berücksichtigen sind danach alle Tatsachen, die erst nach Schluss der mündlichen Verhandlung in der ersten Instanz entstanden oder der Partei erst nach diesem Zeitpunkt bekannt geworden sind, ohne dass ihre Unkenntnis auf Nachlässigkeit beruht (KG v. 12.9.2002 – 8 U 78/02, MDR 2003, 471, 472; Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 19; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 30, 32: auch der vermeidbare Rechtsirrtum; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 16, 17). Die Nichtnutzung der Möglichkeit einer Überprüfung von Angaben der anderen Partei begründet nur dann eine Nachlässigkeit im Sinne des § 531 II Nr. 3 ZPO, wenn ein konkreter Anlass besteht, den Angaben der anderen Partei zu misstrauen und deshalb insoweit eine Überprüfung vorzunehmen. Soweit keine besonderen Umstände vorliegen, ist eine Partei nicht gehalten, tatsächliche Umstände, die ihr nicht bekannt sind, zu ermitteln oder dem Vortrag des Prozessgegners zu misstrauen (BGH v. 30.6.2010 – IV ZR 229/07, VersR 2011, 414 Rz. 11).

B 321a

Der Prozessbevollmächtigte einer Partei ist auch nicht verpflichtet, um dem Vorwurf nachlässigen Verhaltens zu entgehen, umfangreiche staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakten (hier: 4 LO) im Einzelnen darauf durchzusehen, ob ihnen Anhaltspunkte für bestimmte Pflichtverletzungen zu entnehmen sein könnten, die nach dem bisherigen Sachstand nicht im Raum stehen (BGH v. 6.11.2008 – III ZR 231/07, MDR 2009, 160).

B 321b

Benennt eine anwaltlich vertretene Partei in erster Instanz einen Zeugen, von dem sie hätte erkennen können, dass er ungeeignet ist, die in sein Wissen gestellte Behauptung zu beweisen, und stellt sie erst nach Abschluss des erstinstanzlichen Verfahrens Ermittlungen an, die dann zur Benennung eines geeigneten Zeugen führen, so ist sie mit diesem neuen Beweismittel im Berufungsrechtszug gem. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO ausgeschlossen (LG Schwerin v. 2.5.2003 – 6 S 362/02, NJW-RR 2003, 1292). Kann der Berufungsführer dagegen glaubhaft (vgl. § 531 II 2 ZPO) darlegen, dass eine erstmals in der Berufungsbegründung benannte Zeugin in erster Instanz nicht erreicht werden bzw. ihre Zeugeneigenschaft erst nach Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz in Erfahrung gebracht werden konnte, ist der erstmals in zweiter Instanz erfolgte Beweisantritt zuzulassen (BGH v. 28.5.2003 – XII ZB 165/02, MDR 2003, 1192, 1193 = NJW 2003, 2531, 2532).

B 322

Stets hat der Berufungsführer zur Vermeidung des Vorwurfs der Nachlässigkeit darzulegen, warum er sich trotz vorliegender Anhaltspunkte nicht früher um entsprechende Kenntnis der im Berufungsverfahren vorgetragenen neuen Tatsachen oder Beweismittel bemüht hat (KG v. 12.9.2002 – 8 U 78/02, MDR 2003, 471). Dabei sind Hinweise auf eine Prozesstaktik grundsätzlich ungeeignet, eine Verspätung auszuräumen (OLG Karlsruhe v. 14.7.2004 – 7 U 18/03, MDR 2005, 92 = VersR 2005, 420; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 31).

B 323

Ein Vortrag, der aus prozesstaktischen Erwägungen zurückgehalten wurde, um zunächst erst einmal abzuwarten, wie sich das Gericht zu dem schon vorgebrachten Prozessstoff stellt, bleibt gem. § 531 I ZPO bei der Entscheidung des Berufungsgerichts grundsätzlich unberücksichtigt (OLG Karlsruhe v. 14.7.2004 – 7 U 18/03, MDR 2005, 92 = VersR 2005, 420). Insbesondere dürfen Gegenbeweise, Einwendungen und Einreden nicht zurückgehalten werden (OLG Saarbrücken, OLGR 2002, 109; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 31; zur Einrede der Verjährung vgl. Rz. B 374 ff.).

B 324

Nachlässigkeit im Sinne des § 531 II 1 Nr. 3 ZPO ist grundsätzlich zu verneinen, wenn ein neues Angriffs- und Verteidigungsmittel erst nach Schluss der erstinstanzlichen mündlichen Verhandlung entstanden ist. Dies trifft etwa für eine Aufrechnung aus einem Anspruch, den der Beklagte erst nach Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz erworben hat, zu (BGH v. 17.5.2011 – X ZR 77/10, MDR 2011, 1254 = NJW-RR 2012, 110 Rz. 14). Wird ein Angriffs- oder Verteidigungsmittel aber auf einen abgeschlossenen Lebenssachverhalt gestützt und hängt die Möglichkeit, es mit Aussicht auf Erfolg geltend zu machen, nur noch davon ab, dass die Partei ein ihr zustehendes materielles Gestaltungsrecht ausübt, etwa eine Aufrechnungserklärung, Anfechtungs- oder Kündigungs-

B 324a

579

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) erklärung, kommt es auf den Zeitpunkt der Entstehung des Gegenanspruchs (Aufrechnungslage, Kündigungssachverhalt) und nicht auf deren Ausübung an (BGH v. 17.5.2011 – X ZR 77/10, MDR 2011, 1254 = NJW-RR 2012, 110 Rz. 13, 14). b) Gegenbeweise (z.B. Privatgutachten) und Aufklärungsrüge

B 325

Grundsätzlich sind Beanstandungen gegen das Gutachten eines gerichtlich bestellten Sachverständigen, die im ersten Rechtszug hätten vorgebracht werden können, als neue Angriffs- und Verteidigungsmittel im Berufungsverfahren nach § 531 II Nr. 3 ZPO nicht zugelassen (KG v. 20.8.2007 – 12 U 11/07, OLGR 2008, 497, 498). Bei einem Parteigutachten, mit welchem in der Berufungsinstanz ein im ersten Rechtszug eingeholtes gerichtliches Gutachten angegriffen wird, handelt es sich um ein neues, gem. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO nicht zulassungsfähiges Angriffsmittel, wenn das Gutachten auch bereits im ersten Rechtszug hätte eingeholt werden können, jedenfalls wenn zwischen der Zustellung des vom Gericht in Auftrag gegebenen Gutachtens und dem Hauptverhandlungstermin ein Zeitraum von elf Wochen liegt und für den späteren Berufungsführer tatsächlich ein Privatsachverständiger im Hauptverhandlungstermin anwesend ist (OLG Schleswig v. 23.9.2004 – 7 U 31/04, OLGR 2005, 8, 10; vgl. auch OLG Saarbrücken v. 25.9.2002 – 1 U 273/02-65, NJW-RR 2003, 139: Beanstandung erst Wochen nach Ablauf der Frist aus § 411 IV ZPO).

B 325a

Andererseits ist eine Partei grundsätzlich nicht verpflichtet, bereits in erster Instanz ihre Einwendungen gegen das Gerichtsgutachten auf die Beifügung eines Privatgutachtens oder auf sachverständigen Rat zu stützen bzw. selbst oder durch Dritte in medizinischen Bibliotheken Recherchen anzustellen, um Einwendungen gegen ein gerichtliches Sachverständigengutachten zu formulieren (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 541 = juris Rz. 12: Angriff kann in zweiter Instanz konkretisiert werden, auch ein Arzt ist nicht verpflichtet, sich spezielles medizinisches Fachwissen außerhalb seines Fachbereiches anzueignen; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 Rz. 27 im Arzthaftungsprozess; BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179 = NJW 2004, 2825, 2826; BGH v. 18.10.2005 – VI ZR 270/04, NJW 2006, 152, 154 = NZV 2006, 73, 74 = MDR 2006, 531, 532: auch außerhalb des Arzthaftungsprozesses; OLG Köln v. 10.7.2014 – 5 U 32/14, juris Rz. 5, 6, 17: Behauptung eines weiteren Behandlungsfehlers in zweiter Instanz aber unbeachtlich; OLG Koblenz v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 33–38, 73: Vorlage des vor der letzten mündlichen Verhandlung in erster Instanz fertiggestellten MDK-Gutachtens erst in zweiter Instanz verspätet; OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 256/13, VersR 2013, 883, 884 = GesR 2014, 342, 343: Unterlassener Hinweis auf Behandlungsalternative in zweiter Instanz verspätet, wenn sich der Hinweis aus dem Gutachten ergab und erstinstanzlich noch hätte eingeführt werden können). aa) Neues Vorbringen der Patientenseite in zweiter Instanz

B 326

Der BGH (v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, VersR 2004, 1177 = MDR 2004, 1184 = NJW 2004, 2825 = GesR 2004, 374; nachfolgend BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 Rz. 27; BGH v. 24.10.2012 – VI ZR 396/12, GesR 2013, 50: Erstmals in der Berufungsbegründung geltend gemachte Rüge einer fehlenden oder fehlerhaften Aufklärung ist verspätet; BGH v. 19.1.2016 – XI ZR 200/15, juris Rz. 11 und v. 27.10.2015 – VIII ZR 288/14, juris Rz. 11: Unstreitiges Vorbringen stets zu berücksichtigen; OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, MedR 2012, 195 = VersR 2011, 1014, 1015: Erstmalige Aufklärungsrüge in zweiter Instanz aber zuzulassen, wenn sie unstreitig bleibt) hatte die Frage zu klären, in welchem Umfang neues bzw. konkretisiertes Vorbringen des Patienten im Rahmen des § 531 II 1 Nr. 3 ZPO zuzulassen ist. In dem vom BGH am 8.6.2004 (VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = NJW 2004, 2825) entschiedenen Fall hatte sich die Patientin einen Trümmerbruch mit hauptsächlich streckseitig gelegener Trümmer-

580

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

zone am Arm zugezogen. In der chirurgischen Abteilung des beklagten Krankenhauses wurde der Trümmerbruch operativ eingerichtet, die Reponierung anschließend mit zwei durch die Haut eingebrachten Kirschner-Drähten und einer Gipsschiene stabilisiert. Nach der Entfernung der Drähte klagte die Patientin über Beschwerden im Bereich des rechten Handgelenks und über ein Taubheitsgefühl der Streckseite des rechten Daumens. In erster Instanz hatte die Patientin Behandlungsfehler bei der operativen Versorgung und der anschließenden Reposition gerügt und vorgetragen, eine unzureichende Stabilisierung des Bruchs habe zu einer Verheilung in Fehlstellung geführt. Auf ihre starken postoperativen Schmerzen sei nicht in angemessener Weise durch die Verordnung von Schmerzmitteln reagiert worden. Dies sei zur Prophylaxe eines Morbus Sudeck (sekundäre Gewebsschädigung i.d.R. am Arm oder an der Hand mit zunächst schmerzhafter Schwellung, dann atrophierter Haut, nachfolgend möglicher vollständiger Gelenksteife) erforderlich gewesen. Bei der Entfernung der Kirschner-Drähte sei es behandlungsfehlerhaft zu einer Durchtrennung des sensiblen Astes des Nervus radialis superficialis gekommen. In zweiter Instanz brachte die Patientin dann erstmals vor, der tatsächlich aufgetretene Morbus Sudeck sei nicht adäquat bzw. überhaupt nicht behandelt worden. Zudem sei die vom Arzt durchgeführte Methode der Bruchversorgung (Spickdrahtosteosynthese) nicht die Methode der Wahl gewesen, als ernsthafte Alternativmethode zur Heilung des Handgelenkbruchs sei die Behandlung mit einem „Fixateur externe“ in Betracht gekommen. Das Berufungsgericht (OLG Köln v. 11.6.2003 – 5 U 216/02, VersR 2004, 517 = GesR 2003, 325) hatte im angefochtenen Urteil dargelegt, der neue Vortrag der Klägerin zu einem medizinischen Sachverhalt sei eine Tatsachenbehauptung, die den Präklusionsvorschriften der §§ 531 II 1 Nr. 3, 296 ZPO unterliege. Ausgehend hiervon würden beide erstmals im Berufungsrechtszug erhobenen Behauptungen „neue Angriffsmittel“ i.S.d. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO darstellen und seien nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen der § 531 II 1 Nr. 2 und 3 ZPO nicht dargetan seien. In diesem Sinn hatten sich auch das OLG Koblenz (OLG Koblenz v. 23.4.2003 – 1 U 857/02, GesR 2003, 208 – Revision vom BGH durch Beschl. v. 14.10.2003 – VI ZR 194/03 nicht angenommen) und das OLG Frankfurt (OLG Frankfurt v. 30.3.2004 – 8 U 192/03, n.v.) geäußert. Der BGH führt im Urt. v. 8.6.2004 zunächst – u.E. völlig zutreffend – aus, die Behauptung der Patientin, der behandelnde Arzt hätte den Ausbruch einer Krankheit – hier des Morbus Sudeck – nicht verhindert und die ausgebrochene Krankheit nicht behandelt, würde zwei unterschiedliche zeitliche Abschnitte des Behandlungsverlaufs betreffen. Mit dem erst zweitinstanzlich erhobenen Vorwurf werde die Behandlung fehlerhafter Prophylaxe demgemäß nicht lediglich konkretisiert, verdeutlicht oder erläutert, sondern der Angriff der klagenden Patientin insoweit geändert. Für den entsprechenden Vortrag seien auch keine medizinischen Fachkenntnisse erforderlich gewesen, denn die Patientin wusste aus eigenem Erleben, ob eine Behandlung des Morbus Sudeck erfolgt war und konnte die von ihr erst zweitinstanzlich behauptete Unterlassung der Behandlung deshalb ohne weiteres zum Gegenstand der gerichtlichen und sachverständigen Überprüfung in erster Instanz machen, ohne auf vertiefte medizinische Kenntnisse angewiesen zu sein (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179 = NJW 2004, 2825, 2826).

B 327

Rehborn (GesR 2004, 403, 405 f.) und Dieti (VersR 2005, 442, 445 f.) halten eine derart strenge Aufspaltung des Behandlungsgeschehens für problematisch und plädieren für eine Zulassung des neuen Vorbringens in zweiter Instanz. Der für den Streitgegenstand maßgebliche Lebenssachverhalt ergebe sich danach aus dem gesamten Behandlungsgeschehen, nämlich den zahlreichen einzelnen Behandlungsschritten einer medizinischen Gesamtbehandlung, das Gegenstand des Klageverfahrens ist, und dem verbleibenden Gesundheitsschaden. Eine Aufteilung des einheitlichen Behandlungsgeschehens und Behandlungszeitraums stehe dem entgegen (Dieti, VersR 2005, 442, 445; Rehborn, GesR 2004, 403, 405/406).

B 328

Obwohl im vorliegenden Rechtsstreit, der dem Urt. des BGH vom 8.6.2004 zugrunde lag – anders als in dem vom OLG Koblenz (v. 23.4.2003 – 1 U 857/02, GesR 2003, 208 – Revision vom BGH nicht

B 329

581

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) angenommen) entschiedenen Fall – erstinstanzlich nicht vorgebracht worden war, es hätte eine bessere Behandlungsalternative durch einen „Fixateur externe“ bestanden, über die die Patientin hätte aufgeklärt werden müssen bzw. die unterlassene Wahl dieser ernsthaften Behandlungsalternative begründe einen Behandlungsfehler, vertritt der BGH im Urt. v. 8.6.2004 zu diesem zweiten Komplex die Auffassung, der erst zweitinstanzlich erfolgte Vortrag, es habe eine echte Behandlungsalternative bestanden, stelle vorliegend „lediglich eine weitere Verdeutlichung des schlüssigen Vorbringens einer fehlerhaften Behandlung des Bruchs dar, der nicht ausreichend stabilisiert worden sei“. Denn die erstinstanzliche Behauptung einer fehlerhaften Behandlung schließe den Vorwurf mit ein, es sei eine weniger geeignete Behandlungsmethode gewählt worden. Für eine solche Unterstellung finden sich in den veröffentlichten Passagen der Urteile des BGH und des OLG Köln (Vorinstanz) in tatsächlicher Hinsicht jedoch keine Anhaltspunkte. Ein diesbezüglicher schlüssiger Vortrag war in erster Instanz gerade nicht erfolgt. Insbesondere könnte sich ein Aufklärungsmangel auch nicht als Konkretisierung oder Verdeutlichung der Behauptung eines Behandlungsfehlers darstellen (vgl. die Urteilsanmerkung von Winkhart-Martis in BGH-Report 2004, 1381).

B 330

Der BGH hat die Begründung, den erstmals in der zweiten Instanz erfolgten Vortrag der Patientin zu diesem Komplex zuzulassen, wohlweislich auch auf ein zweites und drittes Bein gestellt. Er weist zum einen darauf hin, dass im Arzthaftungsprozess – anders als bei mindestens ebenso komplex gelagerten Sachverhalten etwa aus dem Bau- oder dem Bank- und Börsenrecht – an die Substantiierungspflicht des klagenden Patienten nur „maßvolle und verständige Anforderungen“ zu stellen sind, weil von ihm bzw. dessen Prozessbevollmächtigtem regelmäßig keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden könne (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179; ebenso BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = MedR 2009, 44, 46 Rz. 27; OLG Düsseldorf v. 8.4.2004 – 8 U 96/03, VersR 2005, 1737, 1738; Dieti, VersR 2005, 442, 445/446; R Substantiierung der Klage/Schlüssigkeit, Rz. S 600 ff.). Aufgrund dieses – ausschließlich im Arzthaftungsrecht geltenden – Grundsatzes könne es nicht als „Nachlässigkeit“ i.S.d. für § 531 II 1 Nr. 3 ZPO erforderlichen einfachen Fahrlässigkeit angesehen werden, wenn die Patientin bzw. deren Prozessbevollmächtigter sich erst- oder zweitinstanzlich keines Privatgutachtens bedienen oder nicht selbst in medizinischen Bibliotheken Recherchen anstellen würde.

B 331

Der VI. Zivilsenat weist zudem darauf hin, dass bereits das Landgericht gehalten gewesen wäre, den Sachverständigen nach dem Bestehen einer Behandlungsalternative zu befragen und somit die – wiederum nur im Arzthaftungsrecht statthafte – Amtsermittlung einzelner Elemente vorzunehmen (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1180; ebenso BGH v. 10.11.1981 – VI ZR 92/80, VersR 1982, 168; OLG Oldenburg v. 25.2.2008 – 5 W 10/08, MDR 2008, 527 = MedR 2008, 618; Rehborn, GesR 2004, 403, 404 und 406; Dieti, VersR 2005, 442, 446 f.). Denn der Sachverständige kann – was im Arzthaftungsprozess oftmals übersehen wird – vom Gericht sogar dahingehend befragt werden, ob die ärztliche Behandlung nicht aus einem anderen als vom Patienten behaupteten Grund fehlerhaft gewesen sein könnte, sofern hierfür Anhaltspunkte vorliegen (BGH v. 10.11.1981 – VI ZR 92/80, VersR 1982, 168; OLG Oldenburg v. 25.2.2008 – 5 W 10/08, MDR 2008, 527 = MedR 2008, 618; Rehborn, MDR 2000, 1319, 1321; Rehborn, GesR 2004, 403, 404 und 405; Dieti, VersR 2005, 442, 446).

B 332

Vor diesem Hintergrund der dem erstinstanzlichen Gericht obliegenden Pflicht zur umfassenden Sachverhaltsaufklärung in medizinischer Hinsicht kann die Zulassung neuen Vorbringens zum medizinischen Sachverhalt nach § 531 II 1 Nr. 2 ZPO eröffnet sein. Werden von einer Partei nämlich erstmals im Berufungsrechtszug neue Gesichtspunkte vorgebracht, die zur medizinischen Bewertung des Behandlungsgeschehens von Bedeutung sein können, so kann hieraus zu schließen sein, dass das Erstgericht seiner Pflicht zur umfassenden Sachverhaltsaufklärung nicht gerecht geworden ist und den medizinischen Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt hat. In diesem Fall wäre eine Verletzung der Prozessleitungspflicht durch das Erstgericht anzunehmen (Dieti, VersR 2005, 442, 446; ähnlich Rehborn, MDR 2004, 371, 377; Rehborn, GesR 2004, 403, 404 und 406).

582

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Lässt das Berufungsgericht dann das Vorbringen des die Berufung führenden Patienten nicht zu, weil es dieses zu Unrecht für neu hält oder Nachlässigkeit bejaht (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO), so kann es sich nicht auf die Bindung an die erstinstanzlich festgestellten Tatsachen berufen, wenn die Berücksichtigung dieses den medizinischen Sachverhalt betreffenden Vorbringens zu Zweifeln i.S.d. § 529 I Nr. 1 ZPO hätte führen müssen (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1178; auch BGH v. 18.10.2005 – VI ZR 270/04, NJW 2006, 152, 153 = MDR 2006, 531 in einer Unfallsache).

B 333

In nachfolgenden Urteilen hat der BGH diese Grundsätze wiederholt. Es ist danach nicht nachlässig im Sinne des § 531 II Nr. 3 ZPO wenn eine Partei ihren Angriff in der zweiten Instanz konkretisiert, nachdem sie durch medizinische Recherchen zusätzliche Informationen erlangt hat. Auch der beklagte Arzt ist nicht verpflichtet, sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung spezielles medizinisches Fachwissen außerhalb seines Fachbereiches anzueignen (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 541 = juris Rz. 12; BGH v. 6.4.2016 – VII ZR 40/16, BauR 2016, 1209 = juris Rz. 9 und Vossler, MDR 2017, 309, 314: Keine Präklusion bei bloßer Konkretisierung des erstinstanzlichen Vortrages).

B 333a

Das erst in der letzten erstinstanzlichen mündlichen Verhandlung erfolgte Vorbringen des Patienten, er sei nicht auf eine bestimmte ernsthafte Behandlungsalternative hingewiesen worden, kann vom Berufungsgericht nicht mit der Begründung zurückgewiesen werden, der Vortrag hätte bereits in der Klageschrift oder spätestens nach Zugang des Sachverständigengutachtens gehalten werden müssen, jedenfalls wenn der Sachverständige zum Termin geladen worden ist und hierzu befragt werden kann. Ein hierzu in zweiter Instanz eingereichtes Privatgutachten, das im Widerspruch zu den Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen steht, kann vom Berufungsgericht auch nicht mit der Begründung unberücksichtigt bleiben, zu der dort aufgeworfenen, wesentlichen medizinischen Frage hätte sich der gerichtlich bestellte Sachverständige bereits erstinstanzlich geäußert oder auf Frage des Patientenvertreters äußern können (BGH v. 15.7.2014 – VI ZR 176/13, GesR 2014, 658, 659 = juris Rz. 5, 7 a.E.).

B 334

Das OLG Koblenz hatte im bereits zitierten Urt. v. 23.4.2003 (OLG Koblenz – 1 U 857/02, GesR 2003, 208; Revision vom BGH v. 14.10.2003 – VI ZR 149/03 nicht angenommen) entschieden, der klagende Patient sei im Berufungsverfahren mit neuem Vorbringen zur Substantiierung der Aufklärungsrüge nach § 531 II 1 Nr. 3 ZPO ausgeschlossen, auch wenn er erstinstanzlich allgemein die Aufklärungsrüge erhoben hätte.

B 335

Im dortigen Verfahren hatte der Patient vor dem Landgericht zunächst die allgemeine Aufklärungsrüge erhoben und diese dann konkret mit dem fehlenden Hinweis auf alternative Operationstechniken begründet. Das Landgericht hatte eine Aufklärungspflichtverletzung abgelehnt, da keine aufklärungsbedürftige operative Behandlungsalternative vorgelegen hätte. Erst im Berufungsverfahren hat der klagende Patient seinen Vortrag zur fehlenden bzw. mangelhaften Aufklärung geändert und nunmehr behauptet, zur Vermeidung der Operation hätte er über die Möglichkeit einer (weiteren) konservativen Behandlung aufgeklärt werden müssen.

B 336

Das OLG Koblenz hat zwar grundsätzlich eine Pflicht zur Aufklärung über die neu vorgetragene konservative Behandlungsalternative bejaht, soweit diese sinnvoll und möglich gewesen wäre. Es wies jedoch die Rüge des Patienten, eine Aufklärung über die Möglichkeit einer (weiteren) konservativen Behandlung sei erforderlich gewesen, als neuen, im Berufungsverfahren gem. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO nicht zuzulassenden Vortrag zurück. Denn „neu“ i.S.d. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO sei das Vorbringen auch dann, wenn es einen sehr allgemein gehaltenen Vortrag aus der erster Instanz konkretisiert oder erstmals substantiiert – was vorliegend der Fall gewesen sei – nicht aber dann, wenn ein bereits schlüssiges Vorbringen aus der erster Instanz durch weitere Tatsachenbehauptungen nur konkretisiert bzw. verdeutlicht werde (OLG Koblenz v. 23.4.2003 – 1 U 857/02, GesR 2003, 208; Vossler, MDR 2017, 309, 314 m.w.N.: Erstinstanzlich schlüssiger Vortrag kann konkretisiert werden; nach der Diktion des BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179 und v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 =

B 337

583

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) MedR 2009, 44, 46 Rz. 27 wäre die Behauptung fehlender oder mangelhafter Aufklärung mit dem zweitinstanzlich erhobenen Vorwurf wohl nicht lediglich konkretisiert, sondern der Angriff des klagenden Patienten geändert worden). Der BGH hat die Revision des Patienten allerdings durch Beschl. v. 14.10.2003 (VI ZR 149/03) ohne Begründung nicht angenommen.

B 338

Dieti (VersR 2005, 442, 447; zweifelnd auch Rehborn, MDR 2004, 371, 377) lehnt die Entscheidung des OLG Koblenz ab. Behandlungsalternativen würden zum Kernbereich des medizinischen Sachverhalts gehören. Denn die Frage, ob eine gleichwertige ernsthafte Behandlungsalternative mit geringeren oder andersartigen Risiken zur Verfügung steht, setzt medizinisches Wissen voraus. Insoweit gelte – wie oben ausgeführt – die erleichterte Novenzulassung über § 531 II 1 Nr. 2 ZPO für den medizinischen Sachverhalt. Die Entscheidung des OLG Koblenz stehe auch nicht im Einklang mit der Entscheidung des BGH v. 8.6.2004, in der eine Pflicht des erstinstanzlichen Gerichts angenommen worden war, den Sachverständigen nach eventuell risikoärmeren Behandlungsalternativen zu befragen (Dieti, VersR 2005, 442, 447). Der BGH scheint dies in seinem Nichtzulassungsbeschluss v. 14.10.2003 (VI ZR 149/03 – ohne Begründung) entweder gar nicht oder anders gesehen zu haben!

B 339

Auf derselben Linie wie das OLG Koblenz liegt auch ein Urteil des OLG Karlsruhe (v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361). Danach ist ein Patient, der den im ersten Rechtszug erhobenen Vorwurf unzureichender Aufklärung über eine Behandlungsalternative fallen lässt, mit der in zweiter Instanz erhobenen neuen Behauptung, er habe über eine andere Behandlungsalternative aufgeklärt werden müssen, gem. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO ausgeschlossen. In erster Instanz ging der Vorwurf gegen den beklagten Arzt allein dahin, dass er eine Behandlung vorgenommen habe, die nicht geeignet war, die Ursache der Beschwerde des Patienten beim Laufen zu beseitigen. Erstinstanzlich hatte er gerügt, er hätte darauf hingewiesen werden müssen, dass anstatt der vom Arzt vorgenommenen Abtragung der Hornhautschwiele eine Operation des Zehengrundgelenks in Betracht gekommen wäre. Demgegenüber hat der Patient erstmals im Berufungsrechtszug geltend gemacht, der Arzt hätte ihn darauf hinweisen müssen, es sei überhaupt keine operative Maßnahme notwendig, weil durch einfache fußpflegerische Maßnahmen bzw. andere konservative Behandlungsmaßnahmen eine Heilung möglich gewesen wäre. Das OLG Karlsruhe setzt sich mit dem Urteil des BGH vom 8.6.2004 auseinander und führt aus, es seien keine Gründe ersichtlich, warum der Patient sein Begehren nicht im ersten Rechtszug hätte darlegen können. Es gehe nicht um eine medizinische Frage, sondern darum, einen vollständig neuen Aspekt im Behandlungsverlauf zur Überprüfung des Gerichts zu stellen; es sei auch einer medizinisch nicht gebildeten Partei zuzumuten, dem Gericht im ersten Rechtszug darzulegen, was sie dem Arzt vorwirft und auf welche Behandlungsalternativen sie hätte hingewiesen werden müssen (OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361, 362 = OLGR 2005, 375, 376; in diesem Sinn auch OLG Koblenz v. 23.4.2003 – 1 U 857/02, GesR 2003, 208, Rz. B 337). Im Fall des OLG Karlsruhe war der neu erhobene Vorwurf des Patienten auch nicht innerhalb der Berufungsbegründungsfrist (§ 520 II, III Nr. 4 ZPO) erhoben und die Verspätung nicht genügend entschuldigt worden, sodass der 7. Senat des OLG Karlsruhe die Zurückweisung des Vorbringens in zweiter Instanz auch auf §§ 296 I, 530 ZPO gestützt hat (OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361, 362).

B 340

In seinem Urteil v. 25.10.2006 betont das OLG Karlsruhe (7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208 = AHRS III, 7460/317) zunächst, dass an die Substantiierungspflicht der Partei im Arzthaftungsprozess nur maßvolle Anforderungen zu stellen seien. Ein Vorbringen in zweiter Instanz ist auch danach nicht neu, wenn ein bereits schlüssiges Vorbringen aus der ersten Instanz durch weitere Tatsachenbehauptungen zusätzlich konkretisiert, verdeutlicht oder erläutert wird (OLG Karlsruhe, a.a.O. im Anschl. an BGH VersR 2004, 1177, 1179; ebenso BGH v. 21.12.2011 – VIII ZR 166/11, MDR 2012, 487 = NJW-RR 2012, 341 Rz. 15). Allerdings sei es dem Patienten, der sich nach eigenem Vortrag von Anfang an gegen eine bestimmte Behandlungsmethode gewandt hat, durchaus zuzumuten, bereits erstinstanzlich zur erfolgten bzw. nicht erfolgten Aufklärung vor einer eingeleiteten Therapie vorzutragen. Hierzu bedarf er keiner medizinischen Kenntnisse, die vom Patienten grundsätzlich 584

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

auch nicht verlangt werden können, vielmehr ist er lediglich gehalten, den tatsächlichen Ablauf der Behandlung – ohne den erteilten Hinweis auf mögliche Alternativen bzw. Risiken – zu schildern (OLG Karlsruhe BeckRS 2007, 2208 im Anschl. an OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361; großzügiger zugunsten des Patienten jedoch OLG Stuttgart v. 3.4.2007 – 1 U 115/06, n.v.). Wenn der Patient bzw. dessen Prozessbevollmächtigter aus einem Sachverständigengutachten Anhaltspunkte für einen Aufklärungsfehler entnehmen kann und er durch mehrere Fragen an den Sachverständigen die Erhebung der Aufklärungsrüge vorbereitet, gebietet es die Prozessförderungspflicht auch nach Ansicht des OLG Nürnberg, dieses Angriffsmittel schon vor dem Termin zur mündlichen Verhandlung, spätestens aber in diesem Termin bzw. dem Termin zur Anhörung des Sachverständigen geltend zu machen. In einem solchen Fall verletzt ein Zuwarten auch die im Arzthaftungsprozess zu stellenden maßvollen Anforderungen (OLG Nürnberg v. 14.5.2007 – 5 U 180/07, GesR 2007, 400). An der Verspätung des Vorbringens ändert die Tatsache nichts, dass der Partei im Termin zur Anhörung des Sachverständigen vom erstinstanzlichen Gericht eine Schriftsatzfrist zu den neuen, anlässlich der Sachverständigenanhörung gewonnenen Erkenntnissen gewährt wurde. Neues Vorbringen, das über eine solche Stellungnahme hinausgeht, kann nicht auf diesem Weg in den Prozess eingeführt werden und bleibt in erster Instanz gem. § 296a ZPO verspätet. Der diesbezügliche in zweiter Instanz wiederholte Vortrag, etwa die erstmalige Aufklärungsrüge in zweiter Instanz, ist dort gem. § 531 II Nr. 3 ZPO nicht zu berücksichtigen (OLG Nürnberg v. 14.5.2007 – 5 U 180/07, GesR 2007, 400, 401).

B 341

Nach Ansicht des OLG Koblenz (v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 33–38, 73) ist ein Vorbringen gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO unbeachtlich, wenn der Patientenvertreter es versäumt, den bereits erstinstanzlich geladenen Sachverständigen bei der Anhörung zu einer Änderung seiner Einschätzung gegenüber dem schriftlichen Gutachten zu befragen und ein zweites Gutachten des MDK erst in zweiter Instanz vorlegt, obwohl es ihm möglich gewesen wäre, das vor der letzten mündlichen Verhandlung in erster Instanz fertiggestellte Gutachten jedenfalls noch im Verhandlungstermin vorzulegen und dem gerichtlich bestellten Sachverständigen entsprechende Fragen zu stellen.

B 341a

Dies steht allerdings in gewissem Widerspruch zu den Ausführungen des BGH (vgl. Rz. B 333a, B 334; BGH v 15.7.2014 – VI ZR 176/13, GesR 2014, 658 Rz. 5, 7) und der insoweit zu Gunsten des Patienten weitgehenden Entscheidung des OLG Karlsruhe (v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 26, 27: Klage wegen des fehlenden Entscheidungskonflikts aber abgewiesen), wonach der Vortrag des Patienten nicht gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO zurückgewiesen werden kann, wenn sich der fragliche Sachvortrag aus einem erstinstanzlich eingeholten Sachverständigengutachten ergibt, dessen Ergebnisse sich der Patient konkludent zumindest hilfsweise zu eigen macht oder wenn der entsprechende erst- oder zweitinstanzliche Vortrag unstreitig bleibt.

B 341b

Hat der Patient in erster Instanz lediglich beanstandet, über ein Operationsrisiko (Arthrofibrose nach Kniegelenksoperation, Risiko war aber im Aufklärungsbogen vermerkt) nicht aufgeklärt worden zu sein, so ist die erst in zweiter Instanz erhobene Rüge, der Arzt habe über eine Behandlungsalternative nicht aufgeklärt, prozessual unbeachtlich. Im entschiedenen Fall war dem Patienten bzw. seinem Prozessbevollmächtigten aufgrund des Hinweises eines nachbehandelnden Arztes, spätestens aber aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen im Verhandlungstermin bekannt, dass man die Kreuzbandersatzplastik durch eine konservative Therapie (Krankengymnastik, Muskelaufbautraining etc.) hätte vermeiden können (OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 256/13, VersR 2013, 883, 884 = GesR 2014, 342, 343).

B 341c

Eine Nachlässigkeit des Patienten bzw. seines Prozessbevollmächtigten in erster Instanz i.S.d. § 531 II Nr. 3 ZPO ist jedenfalls dann zu bejahen, wenn sich aus den schriftlichen oder mündlichen Ausführungen des erstinstanzlich angehörten Sachverständigen ergibt, dass eine konservative Therapie möglich gewesen wäre. Das stillschweigende Zueigenmachen eines günstigen Beweisergebnisses (vgl. hierzu BGH v. 10.11.2009 – VI ZR 325/08, MDR 2010, 227 = VersR 2010, 497) geht nicht soweit, dass der Patient die erstinstanzliche Mitteilung des gerichtlich bestellten Sachverständigen, die

B 341d

585

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Operation hätte möglicherweise durch eine konservative Behandlung vermieden werden können, ohne ausdrückliche Erklärung aufgreift und insoweit konkludent ein Aufklärungsdefizit behauptet (OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 256/13, GesR 2014, 342, 343 = VersR 2013, 883, 884).

B 342

Hat ein Patient seine Klage in erster Instanz zunächst pauschal unter anderem auf den Vorwurf der unzureichenden Eingriffsaufklärung gestützt, auf den deutlichen Hinweis des erstinstanzlichen Gerichts zur Unschlüssigkeit dieses pauschalen Vorbringens nicht reagiert und das angebliche Aufklärungsversäumnis mit keinem Wort mehr erwähnt, so kann er diesen damit fallengelassenen Klagegrund in der Berufungsinstanz nur unter den Voraussetzungen des § 531 II Nr. 1–3 ZPO wieder aufgreifen (OLG Naumburg v. 18.7.2006 – 1 U 29/05, OLGR 2007, 2, 3). Ein zu diesem Vortrag erst in der Berufungsinstanz vorgebrachtes Beweismittel, etwa die Benennung eines Zeugen, ist gem. § 531 II Nr. 3 ZPO aufgrund der Nachlässigkeit des Patienten bzw. seines Prozessbevollmächtigten nicht zuzulassen. Das erstinstanzliche Gericht ist im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung auch nicht verpflichtet, die Krankenunterlagen der nachbehandelnden Ärzte von Amts wegen beizuziehen bzw. den Patienten aufzufordern, die Unterlagen vorzulegen, wenn der in erster Instanz vom Gericht beauftragte Sachverständige, dem die Krankenunterlagen des Hausarztes und mithin auch die jeweiligen Arztbriefe der auf Überweisung tätig gewordenen Fachärzte vorlagen, ausgeführt hat, dass die Auswertung der weiteren vorhandenen Unterlagen keine für das Gutachten relevanten Aspekte ergeben habe (OLG Naumburg v. 18.7.2006 – 1 U 29/05, OLGR 2007, 2, 4).

B 342a

Zum gleichen Ergebnis gelangt das OLG Köln (v. 20.7.2011 – 5 U 206/07, GesR 2011, 724 mit NZB BGH v. 26.6.2012 – VI ZR 213/11, VersR 2012, 109, 110). Wird danach ein Behandlungsabschnitt, der in erster Instanz zur Überprüfung gestellt war, im Rahmen der Berufungsbegründung nicht weiterverfolgt, aber kurz vor der abschließenden mündlichen Verhandlung nach Einholung eines Privatgutachtens wieder aufgegriffen, so ist der Vortrag im Sinne der §§ 520 III, 530, 296 I ZPO (nicht gemäß § 531 III Nr. 3 ZPO) als verspätet zurückzuweisen (OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 206/07, VersR 2012, 109, 110).

B 342b

Das OLG Hamm (v. 23.1.2006 – 3 U 48/05 mit NZB BGH v. 19.6.2007 – VI ZR 54/06, AHRS III, 7460/313) geht ebenfalls davon aus, dass ein Aufklärungsmangel grundsätzlich in erster Instanz gerügt werden muss. Der Patient weiß aus den Krankenunterlagen und insbesondere dem eigenen Erleben regelmäßig, welche Aufklärungsgespräche mit welchem Inhalt geführt bzw. nicht geführt worden sind. Zudem drängt sich dem Patienten bzw. dessen Prozessbevollmächtigtem die Erhebung der Aufklärungsrüge spätestens in der letzten mündlichen Verhandlung in erster Instanz auf, wenn der zunächst nur nach dem Vorliegen von Behandlungsfehlers befragte Sachverständige ausführt, zur Behebung der Beschwerdesituation hätten zwei verschiedene Operationsmöglichkeiten bestanden (OLG Hamm a.a.O.). Hat der Patient in erster Instanz behauptet, eine Hüftpfanne sei fehlerhaft eingebracht worden, so ist die dann erst in zweiter Instanz erhobene Behauptung, vor der Operation sei er nicht über alternative Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt worden, gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO nicht zu berücksichtigen (OLG Hamm a.a.O.).

B 342c

Hat die Patientin erstinstanzlich vortragen lassen, dass sie sich wegen einer Hallux-Valgus-Deformität in die stationäre Behandlung des KKH begeben habe, sie sei nach der OP unter Verkennung einer gravierenden Wundheilungsstörung zu früh aus der stationären Behandlung entlassen worden, so ist der erstmals in der Berufungsinstanz erfolgte Vortrag, bei ihr hätte präoperativ überhaupt keine Hallux-Valgus-Deformität vorgelegen, sodass die Operation nicht indiziert war, gemäß § 531 II ZPO nicht zuzulassen. Es handelt sich hierbei nicht nur um eine Ergänzung, Präzisierung oder Fortentwicklung bzw. eine Vertiefung des erstinstanzlichen Vorbringens (OLG Köln v. 5.11.2012 – 5 U 98/12, juris Rz. 5).

B 342d Beruft sich die Patientin erstmals im zweiten Rechtszug darauf, dass bei ihr die Voraussetzungen einer medizinisch indizierten Abtreibung nach § 218a II StGB vorgelegen hätten und sie von dieser Möglichkeit bei zutreffendem Befund durch den Frauenarzt auch Gebrauch gemacht hätte, ist dieses Vorbringen gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO vom Berufungsgericht nicht mehr zu berücksichtigen. 586

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Dies gilt auch dann, wenn die Patientin in erster Instanz vorgetragen hatte, dass sie unter Existenzängsten, Depressionen, Zweifeln und Selbstmordgedanken gelitten und es eine enorme psychische und körperliche Belastung dargestellt hätte, dass ungewollte Kind bekommen zu müssen, aber erstinstanzlich nicht vorgetragen wurde, bei Erkennen der Schwangerschaft bzw. korrekter therapeutischer Beratung sei nach ärztlicher Erkenntnis ein Schwangerschaftsabbruch angezeigt gewesen, den sie auch nach Ablauf der 12-Wochenfrist des § 218a I StGB aufgrund der gemäß § 218a II StGB vorliegenden Voraussetzungen hätte durchführen lassen (OLG Oldenburg v. 18.11.2014 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243 = juris Rz. 80, 84, 90, 91, 92). Hat der Patient in erster Instanz einen Behandlungsfehler ausschließlich unter dem Gesichtspunkt gerügt, dass bei der Verabreichung einer intraartikulären Injektion gegen hygienische Standards verstoßen worden sei und wendet er sich in der Berufungsinstanz erstmals gegen die Vornahme der Injektion als solche, gegen ihre Indikation sowie die Dosis und den Zeitpunkt der Verabreichung und macht er zudem geltend, man hätte ihn zur Abklärung eines möglichen Kniegelenkinfekts an einen Chirurgen überweisen müssen, handelt es sich um ein neues Angriffsmittel im Sinne des § 531 II Nr. 3 ZPO, das dann nicht mehr zu berücksichtigen ist (OLG Köln v. 10.7.2104 – 5 U 32/14, juris Rz. 5, 6, 17).

B 342e

Allerdings ist ein vom Patienten erstmals in der Berufungsinstanz behauptetes Aufklärungsversäumnis (hier: Fehlender Hinweis auf das Risiko eines Fehlschlags sowie einer Verschlimmerung der Beschwerden), gleiches würde auch für die schlüssige Behauptung eines weiteren Behandlungsfehlers gelten, vom Berufungsgericht zu berücksichtigen, wenn die Behandlungsseite den neuen Vortrag nicht bestreitet (OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, juris Rz. 75, 76 = VersR 2011, 1014, 1015 = MedR 2012, 195, 196: Der Hinweis auf das entsprechende Risiko ergab sich auch nicht aus dem Aufklärungsbogen; OLG Stuttgart v. 21.12.2011 – 3 U 92/11, NJW-RR 2012, 851; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 13; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20: Selbst wenn dann eine neue Beweisaufnahme notwendig wird; a.A. Schenkel, MDR 2005, 728; vgl. auch Thora, VersR 2011, 1017 und F/N/W, Rz. 265: Änderung des Streitgegenstandes in zweiter Instanz nur unter den engen Voraussetzungen des § 533 ZPO zulässig, vorliegend nicht sachdienlich; vgl. auch Rz. B 343a).

B 342f

Danach ist – jedenfalls bei insoweit streitigem Sachverhalt – die vom Patienten erstmals in der Berufungsbegründung erhobene Rüge, eine Aufklärung über eine Behandlungsalternative sei unterblieben, gem. § 531 II Nr. 3 ZPO nach einhelliger Ansicht nicht zu berücksichtigen (BGH v. 24.10.2012 – VI ZR 396/12, GesR 2013, 50; OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 27; OLG Hamm v. 23.1.2006 – 3 U 48/05, AHRS III, 7460/313; OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361, 362 sowie OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, AHRS III, 7460/317; OLG Koblenz v. 21.8.2013 – 5 U 256/13, VersR 2013, 883, 884 = GesR 2014, 342, 343: Die erstinstanzlichen Ausführungen des SV hätten eine Aufklärungsrüge nahegelegt; OLG Koblenz v. 23.4.2003 – 1 U 852/02, GesR 2003, 208; OLG Nürnberg v. 14.5.2007 – 5 U 180/07, GesR 2007, 400, 401; OLG Oldenburg v. 24.3.2004 – 5 U 121/02, AHRS III, 7460/305).

B 343

Auch der BGH hat zwischenzeitlich klargestellt, dass die erstmals in der Berufungsbegründung geltend gemachte Rüge einer fehlerhaften Aufklärung (hier: über die Alternative einer Sectio bei einer Entbindung) wohl verspätet ist, wenn die Ansprüche des Patienten erstinstanzlich ausschließlich auf Behandlungsfehler gestützt worden sind. Den Haftungstatbeständen aus dem Komplex eines Behandlungsfehlervorwurfes und demjenigen eines Aufklärungsversäumnisses liegen räumlich und zeitlich verschieden gelagerte Sachverhalte zugrunde, an denen unterschiedliche Personen beteiligt sein können. Auch sind die Schadensereignisse im Allgemeinen weder hinsichtlich der Auswirkungen noch hinsichtlich des Verschuldens gleichwertig (BGH v. 24.10.2012 – VI ZR 396/12, GesR 2013, 50; ebenso die Vorinstanz OLG Karlsruhe v. 8.8.2012 – 7 U 128/11, juris; zustimmend F/N/W, Rz. 265).

B 343a

Dies soll selbst dann gelten, wenn der zweitinstanzliche neue Vortrag nicht bestritten wird. Es handele sich um eine Änderung des Streitgegenstandes, der nur unter den engen Voraussetzungen des § 533 ZPO zulässig ist (Einwilligung der Gegenseite oder Sachdienlichkeit), was im entschiedenen 587

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Fall nicht gegeben war (OLG Karlsruhe v. 8.8.2012 – 7 U 128/11, juris; F/N/W, Rz. 265; Thora, VersR 2011, 1017: Anderer Streitgegenstand, Voraussetzungen des § 533 ZPO nicht gegeben; vgl. aber BGH v. 20.9.2016 – VIII ZR 247/15, MDR 2016, 1348 Rz. 18 ff.: keine Präklusion bei gem. §§ 263, 264, 533 ZPO zulässiger Klageänderung; OLG Zweibrücken, MedR 2006, 218 und Wagner, MedR 2012, 198 sowie MüKo-Wagner, § 823 Rz. 831: Verschiedene Streitgegenstände; vgl. hierzu Rz. B 370 ff. zur Zulassung des neuen, unstreitigen Vortrags in der Berufungsinstanz).

B 344

Dem gegenüber hat das OLG Stuttgart (v. 3.4.2007 – 1 U 115/06, S. 5) in einem Fall einen großzügigeren Maßstab gegenüber dem Patienten angesetzt. Hat der Patient danach in erster Instanz die allgemeine Aufklärungsrüge mit der Behauptung erhoben, er sei über die Risiken des operativen Eingriffs nicht aufgeklärt worden, so ist der die allgemeine Aufklärungsrüge konkretisierende Vortrag in zweiter Instanz, wonach er nicht über die Möglichkeit einer konservativen Behandlung informiert worden ist, nicht gem. § 531 II Nr. 3 ZPO unbeachtlich. Ob eine konservative Behandlung in Betracht kommt und ob diese eine aufklärungspflichtige, echte Behandlungsalternative darstellt, ist im Kern eine medizinische Fragestellung, die ein Laie ohne medizinischen Rat nicht beurteilen kann, weil er die medizinischen Alternativen nicht kennt und auch nicht weiß, wie sie hinsichtlich der Chancen und Risiken zu gewichten sind (so das OLG Stuttgart, a.a.O. explizit gegen OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361).

B 345

Wenn in erster Instanz chirurgische Behandlungsfehler nicht gerügt worden sind, kann das erstmals mit der Berufung geltend gemachte Vorbringen, statt einer Cholezystektomie (operative Entfernung der Gallenblase, in 95 % der Fälle durch minimal-invasive Chirurgie) hätte eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie d.h. Röntgendarstellung des Gallen- und Pankreasgangsystems) durchgeführt werden können bzw. müssen, gem. § 531 II Nr. 3 ZPO ausgeschlossen sein (OLG Oldenburg v. 24.3.2004 – 5 U 121/02, AHRS III, 7460/305; auch OLG Braunschweig v. 7.10.2008 – 1 U 93/07, GesR 2009, 196 = juris Rz. 15, 17 und OLG Köln v. 10.7.2014 – 5 U 32/14, juris Rz. 5, 6, 17, vgl. Rz. B 342c, B 342e).

B 346

Macht das durch die Eltern vertretene Kind in erster Instanz ausdrücklich Schadensersatzansprüche aus Anlass der Geburtsvorbereitung und des Geburtsvorgangs selbst geltend, so ist es in zweiter Instanz mit dem – pauschal erhobenen – Vorwurf einer nachgeburtlichen Fehlbehandlung des für den Geburtszeitpunkt dokumentierten asphyktischen Zustandes ausgeschlossen (OLG Hamm v. 9.2.2005 – 3 U 247/04, MedR 2005, 351). Mit diesem Vortrag wird nämlich nicht lediglich der bisherige Vorwurf konkretisiert, sondern der gesamte Angriff geändert. Wie in dem vom BGH entschiedenen Fall (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177) hätte dieser weitere zeitliche Abschnitt des Behandlungsverlaufs nach Auffassung des OLG Hamm bereits im ersten Rechtszug in den Rechtsstreit eingeführt werden können (OLG Hamm v. 9.2.2005 – 3 U 247/04, MedR 2005, 351).

B 347

Gleiches gilt, wenn sich der Patient erstinstanzlich pauschal auf eine nicht fachgerechte Durchführung einer Operation beruft und nicht auf eine angeblich fehlerhafte Nachsorge. Die erstmals im Berufungsverfahren erhobene Rüge eines Hygieneverstoßes ist dann gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO präkludiert (OLG Schleswig v. 25.1.2012 – 4 U 103/10, GesR 2012, 312; vgl. auch OLG Köln v. 10.7.2014 – 5 U 32/14, juris Rz. 5, 6, 17, vgl. Rz. B 342e).

B 348

Wird erstmals im Berufungsrechtszug das Unterlassen einer Befunderhebung behauptet, ist der Vortrag nicht gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO zuzulassen, wenn es dem Patienten bzw. dessen Prozessbevollmächtigtem ohne medizinische Fachkenntnisse möglich gewesen wäre, diesen Vorwurf bereits in erster Instanz zu erheben. Dies ist etwa dann der Fall, wenn die Mutter des klagenden Patienten aus eigenem Erleben wusste, dass am fraglichen Tag keine Untersuchungen zum mutmaßlichen Geburtsgewicht vorgenommen worden waren und Entsprechendes auch nicht dokumentiert wurde (OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04 mit NZB BGH v. 13.11.2007 – VI ZR 119/07, AHRS III, 7460/320).

B 349

Einstweilen frei. 588

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Auch ein auf identischer Erkenntnisgrundlage von der klagenden Krankenkasse erstmals im Berufungsverfahren erhobener Vorwurf eines weiteren Behandlungsfehlers (hier: erstinstanzlich fehlerhafte Behandlung von Druckgeschwüren, zweitinstanzlich unzureichende Behandlung einer Blutarmut) ist gem. § 531 II Nr. 3 ZPO präkludiert. Denn jedenfalls eine vom MdK beratene Krankenkasse kann sich nicht auf das typische Sachkundedefizit des Patienten berufen und ist gehalten, mögliche Behandlungsfehler bereits in erster Instanz geltend zu machen (OLG Braunschweig v. 7.10.2008 – 1 U 93/07, GesR 2009, 196 = juris Rz. 15, 17).

B 350

Auch unter Berücksichtigung der geringeren Anforderungen an die Substantiierungspflicht des Patienten im Arzthaftungsprozess muss der Tatsachenvortrag nach Auffassung des OLG Düsseldorf zumindest in groben Zügen erkennen lassen, welches ärztliche Verhalten fehlerhaft gewesen und welcher Schaden hieraus entstanden sein soll (OLG Düsseldorf v. 8.4.2004 – I-8 U 96/03, VersR 2005, 1737; OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – I-8 U 123/04, GesR 2005, 526; F/N/W, Rz. 265). Der Patient muss zumindest vortragen, mit welchen Beschwerden er sich beim beklagten Arzt vorgestellt hat. Wird dies in erster Instanz unterlassen, so ist dies i.d.R. nachlässig und steht einer Berücksichtigung neuen Vorbringens – sofern von der Behandlungsseite bestritten – im Berufungsverfahren gem. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO entgegen (OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – I-8 U 123/04, GesR 2005, 526).

B 351

Beruft sich der klagende Patient zur Begründung eines Antrags auf Sachverständigenbeweis mit verspätetem Vorbringen fachspezifischen Inhalts selbst darauf, dass der betreffende Punkt auch nach allgemein zugänglichen Informationsquellen geradezu „auf der Hand gelegen“ hätte, kann er nach Ansicht des OLG Koblenz aber keine spezifischen Erleichterungen der Vortragslast zu medizinischen Fachfragen im Arzthaftungsprozess in Anspruch nehmen (OLG Koblenz v. 6.12.2002 – 10 U 1790/01, VersR 2004, 1458 = NJW-RR 2003, 970).

B 352

Erstmals in der Berufungsbegründung gegen ein im selbständigen Beweisverfahren eingeholtes Sachverständigengutachten geltend gemachte Rügen sind nach einem allerdings ebenfalls vor der Entscheidung des BGH vom 8.6.2004 ergangenen Urteil des OLG Saarbrücken wegen Nachlässigkeit der Partei (§ 531 II 1 Nr. 3 ZPO) auch dann nicht zuzulassen, wenn die Partei das Gutachten zuvor weder im selbständigen Beweisverfahren noch im erstinstanzlichen streitigen Verfahren beanstandet hat (OLG Saarbrücken v. 25.9.2002 – 1 U 273/05–65, NJW-RR 2003, 139; ebenso KG v. 20.8.2007 – 12 U 11/07, OLGR 2008, 497, 498).

B 353

Jedoch muss der Partei natürlich Gelegenheit gegeben worden sein, Einwendungen gegen das Gutachten vorzubringen und den Sachverständigen zur Erläuterung seines schriftlichen Gutachtens zur mündlichen Verhandlung laden zu lassen (vgl. hierzu R Sachverständigenbeweis, Rz. S 43 ff., S 70 ff. und R Beweisverfahren, selbständiges, Rz. B 552 ff., B 534a).

B 354

Beanstandungen gegen das Gutachten eines gerichtlichen Sachverständigen, die im ersten Rechtszug hätten vorgebracht werden können, sind als neue Angriffs- und Verteidigungsmittel im Berufungsverfahren auch nach zutreffender Ansicht des KG (v. 20.8.2007 – 12 U 11/07, OLGR 2008, 497, 498) nach § 531 II Nr. 3 ZPO regelmäßig nicht zuzulassen.

B 355

Auch bei einem Parteigutachten, mit welchem in zweiter Instanz ein im ersten Rechtszug eingeholtes gerichtliches Gutachten angegriffen wird, handelt es sich nach Auffassung des OLG Schleswig um ein neues, gem. § 531 II 1 Nr. 3 ZPO nicht zuzulassendes Angriffsmittel, wenn das Gutachten auch bereits im ersten Rechtszug hätte eingeholt werden können (OLG Schleswig v. 23.9.2004 – 7 U 31/04, OLGR 2005, 8; a.A. aber BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179; vgl. Rz. B 325a, B 326, B 330, B 334). Dies gelte jedenfalls dann, wenn zwischen der Zustellung des gerichtlichen Sachverständigengutachtens und dem Hauptverhandlungstermin elf Wochen liegen und der – später berufungsführende – Patient tatsächlich einen Privatgutachter in die Hauptverhandlung stellt, der den gerichtlich bestellten Sachverständigen für den Patienten befragt hat (OLG Schleswig v. 23.9.2004 – 7 U 31/04, OLGR 2005, 8, 10).

B 356

589

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel)

B 357

Dies liegt auf der Linie der Rechtsprechung des OLG Koblenz (v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 33–38, 73). Danach ist das Vorbringen gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO unbeachtlich, wenn der Patientenvertreter nach Vorlage des Gutachtens des gerichtlich bestellten Sachverständigen ein MDK-Gutachten in Auftrag gibt, das noch vor der letzten mündlichen Verhandlung in erster Instanz fertiggestellt wird, aber im Verhandlungstermin dann nicht vorgelegt wird, um dem gerichtlich bestellten Sachverständigen entsprechende Fragen zu stellen. Die Rechtsprechung des BGH ist hier aber wesentlich großzügiger (vgl. bereits Rz. B 325a, B 326, B 330, B 334 und Vossler, MDR 2017, 309, 314 m.w.N.). Danach ist es nicht nachlässig i.S.d. § 531 II Nr. 3 ZPO, wenn eine Partei ihren Angriff in der zweiten Instanz konkretisiert, nachdem sie durch medizinische Recherchen zusätzliche Informationen erlangt hat. Dies gilt auch für den beklagten Arzt hinsichtlich des medizinischen Fachwissens außerhalb seines Fachbereiches (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, juris Rz. 12, 13 = GesR 2015, 539, 541). bb) Neues Vorbringen der Behandlungsseite in zweiter Instanz

B 358

Auch zugunsten der Behandlungsseite muss gelten, dass die Partei im Arzthaftungsprozess berechtigt ist, ihre Einwendungen gegen ein gerichtliches Sachverständigengutachten zunächst ohne Hilfe eines Privatgutachters vorzubringen. Es kann nicht als Nachlässigkeit angesehen werden, wenn eine Partei erst im zweiten Rechtszug ihren Angriff bzw. ihre Verteidigung mit Hilfe eines Privatsachverständigen konkretisiert (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1267 = NJW 2008, 2846, 2849 Rz. 27 im Anschl. an BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 199/03, MDR 2004, 1184 = VersR 2004, 1177, 1179 = NJW 2004, 2825, 2826). So ist der beklagte Arzt nicht verpflichtet, sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung spezielles medizinisches Fachwissen außerhalb seines Fachbereiches anzueignen. Der Arzt ist insoweit auch nicht gehalten, seine Einwendungen gegen ein vorliegendes gerichtliches Gutachten bereits in erster Instanz auf ein Privatgutachten zu stützen und kann seinen Angriff in zweiter Instanz konkretisieren, nachdem er durch medizinische Recherchen zusätzliche Informationen erlangt hat (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539 Rz. 12, 13).

B 359

Die Behandlungsseite ist jedoch mit einem erstmals in der Berufungsinstanz gestellten Beweisantrag, etwa der Vernehmung eines Zeugen zum Umfang der nach Behauptung der Behandlungsseite erfolgten Risikoaufklärung gem. § 531 II Nr. 3 ZPO ausgeschlossen, wenn der Patient bereits in erster Instanz bestritten hatte, über die Risiken einer Operation aufgeklärt worden zu sein (KG v. 15.12.2003 – 20 U 105/02, GesR 2004, 369 = AHRS III, 7460/304).

B 360

Auch die erstmals in zweiter Instanz aufgestellte, vom Patientenvertreter bestrittene Behauptung des Arztes, ein weiterer, dem Patienten zumutbarer Eingriff könne die anlässlich des streitgegenständlichen Eingriffs verursachten Ausfälle und Beschwerden lindern, ist nach § 531 II Nr. 3 ZPO unbeachtlich (OLG Koblenz v. 14.6.2007 – 5 U 1370/06, MDR 2008, 84 = VersR 2008, 492, 493 = GesR 2007, 488, 490).

B 361

Erhebt die Behandlungsseite den Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ des Patienten erst in zweiter Instanz, so ist sie damit ebenfalls nach § 531 II Nr. 3 ZPO ausgeschlossen. Das erstund zweitinstanzliche Gericht muss sich nicht mit der Frage befassen, ob sich der Patient in einem „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ befand, denn die Entscheidung hierüber ist erst zulässig und geboten, wenn die Behandlungsseite den Einwand der fehlenden Ursächlichkeit der unterlassenen Aufklärung (hypothetische Einwilligung) rechtzeitig erstinstanzlich vorbringt (BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 = VersR 2015, 1313 = GesR 2015, 284, 286 Rz. 4, 10, 11: Aber keine Präklusion, wenn das LG die Klage abgewiesen und erst das OLG einen Aufklärungsfehler angenommen hat; BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, MDR 2009, 281 = GesR 2009, 154 = NJW 2009, 1209, 1211 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 22, 24; auch BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 35/06, MDR 2007, 1131 = GesR 2007, 401 = NJW 2007, 2774, 2776 = VersR 2007, 1273, 1276 Rz. 30: Hypothetische

590

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Einwilligung nur beachtlich, wenn sich die Behandlungsseite hierauf erstinstanzlich beruft; OLG Koblenz v. 27.2.2014 – 5 U 1461/13, juris Rz. 24: Erstmals in zweiter Instanz erhobener Einwand unbeachtlich; OLG Oldenburg v. 27.5.2009 – 5 U 43/08, GesR 2010, 207 = VersR 2010, 1221, 1223; OLG Karlsruhe v. 23.3.2011 – 7 U 79/10, GesR 2011, 356, 358). Musste der beklagte Arzt spätestens nach Vorlage des in erster Instanz eingeholten Sachverständigengutachtens in Betracht ziehen, dass das Gericht seinem Sachvortrag zu einer ordnungsgemäßen Aufklärung nicht folgen würde, ist es spätestens zu diesem Zeitpunkt geboten, sich zumindest hilfsweise mit dem Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ zu verteidigen (BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, GesR 2009, 154 = MDR 2009, 281, 282 = NJW 2009, 1209, 1211 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 24).

B 362

Bleiben die in der zweiten Instanz mit dem Einwand vorgebrachten, der „hypothetischen Einwilligung“ zugrundeliegenden Tatsachen zwischen den Parteien unstreitig, – denkbar wohl nur infolge eines „Anschlussfehlers“ der Patientenvertreter, – ist das neue Verteidigungsmittel zuzulassen (BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 198/07, MDR 2009, 281 = GesR 2009, 154 = VersR 2009, 257, 258 Rz. 24, 25; BGH v. 2.2.2010 – VI ZR 82/09, MDR 2010, 649 zur Einrede der Verjährung bzw. Aufrechnung; auch BGH v. 23.6.2008 – GSZ 1/08, MDR 2008, 1414, 1415 = NJW 2008, 3434, 3435 Rz. 10, 11, 19 zur Einrede der Verjährung; BGH v. 19.1.2016 – XI ZR 200/15, juris Rz. 11 und v. 27.10.2015 – VIII ZR 288/14, juris Rz. 11; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 63; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 13; Vossler, MDR 2017, 309, 314 und Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20: Auch wenn dadurch eine Beweisaufnahme notwendig wird; a.A. noch OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, GesR 2008, 164 = VersR 2008, 124, 125 = MedR 2008, 437, 440: Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ in zweiter Instanz selbst dann unbeachtlich, wenn der entsprechende Vortrag unstreitig bleibt).

B 363

Hat jedoch das erstinstanzliche Gericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, ein Aufklärungsfehler liege nicht vor, ist das Berufungsgericht aber der Auffassung, der beklagte Arzt hätte auf ein im konkreten Fall erhöhtes Risiko (hier: einer Kapselfibrose bei einer Brustoperation) aufklären müssen, muss es dem Arzt gemäß § 139 II ZPO Gelegenheit zur Stellungnahme geben, etwa um (insoweit ohne konkreten Hinweis des Gerichts) vorzutragen, die Patientin hätte dem Eingriff auch dann zugestimmt, wenn sie auf das im konkreten Fall erhöhte Risiko einer Kapselfibrose hingewiesen worden wäre (BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, GesR 2015, 284, 286 = VersR 2015, 1313 = MDR 2015, 536 Rz. 10–12).

B 363a

Es liegt auch keine Nachlässigkeit des Prozessbevollmächtigten des Arztes im Sinne des § 531 II Nr. 3 ZPO vor, den Einwand der hypothetischen Einwilligung nicht bereits in erster Instanz geltend gemacht zu haben, wenn die Kammer zu erkennen gibt, sie werde den Einwand (fälschlicherweise) von Amts wegen berücksichtigen und auch entsprechend verfährt (OLG Oldenburg v. 19.3.2014 – 5 U 1/12, juris Rz. 65, 70, 71 = GesR 2015, 83, 84).

B 363b

Nach sehr weitgehender, von der h.M. abweichender Auffassung des OLG München (v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 62, 63) ist die Rüge der hypothetischen Einwilligung bzw. der Ernsthaftigkeit eines vom Patienten behaupteten Entscheidungskonflikts erst in zweiter Instanz zuzulassen und nicht verspätet, wenn der Rechtsstreit aufgrund der ohnehin erforderlichen Anhörung des Patienten hierdurch nicht verzögert wird. Danach könnte der Einwand der „hypothetischen Einwilligung“ auch in zweiter Instanz beachtlich sein, wenn der Patient zum Behandlungsgeschehen ohnehin angehört wird.

B 364

c) Neuer Vortrag unstreitiger Tatsachen in der Berufungsinstanz Im Rahmen des § 531 II 1 Nr. 3 ZPO wurden bis zur Entscheidung des BGH vom 18.11.2004 (IX ZR 229/03, NJW 2005, 291, 293 = MDR 2005, 527) zur Frage, ob unstreitiger oder unstreitig gewor-

591

B 365

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) dener neuer Vortrag zu berücksichtigen ist, mehrere Auffassungen vertreten (vgl. hierzu die umfangreichen Nachweise in der Vorauflage, dort Rz. B 366–B 370).

B 366–B 369

Einstweilen frei.

B 370

Im Urt. v. 18.11.2004 (BGH v. 18.11.2004 – IX ZR 229/03, NJW 2005, 291, 292 = MDR 2005, 527, 528; nachfolgend ebenso BGH v. 6.12.2004 – II ZR 394/02, MDR 2005, 588 = NJW-RR 2005, 437; BGH v. 19.1.2006 – III ZR 105/05, MDR 2006, 822 = NJW-RR 2006, 630 Rz. 6; BGH, IV. ZS., FamRZ 2005, 1555, 1557; BGH v. 21.2.2006 – VIII ZR 61/04, MDR 2006, 1056 = NJW-RR 2006, 755 Rz. 5; BGH v. 25.10.2007 – IX ZR 217/06, MDR 2008, 166 = NJW 2008, 63, 67 und v. 16.10.2008 – IX ZR 135/07, MDR 2009, 143 = NJW 2009, 685 Rz. 7, 22; BGH v. 4.12.2007 – XI ZR 144/06, NJW 2008, 1312, 1315; BGH v. 2.2.2010 – VI ZR 82/09, MDR 2010, 649; BGH v. 19.1.2016 – XI ZR 200/15, juris Rz. 11; BGH v. 27.10.2015 – VIII ZR 288/14, juris Rz. 11; ebenso OLG Naumburg v. 9.11.2010 – 1 U 44/10, juris Rz. 75, 76 = MedR 2012, 195, 196/197; OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – I-8 U 123/04, GesR 2005, 526, 527; OLG Koblenz v. 22.2.2007 – 5 U 8/06, OLGR 2008, 9; MusielakBall, § 531 ZPO Rz. 16 a.E.; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 13; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20 und Vossler, MDR 2017, 309, 314: Auch wenn dadurch eine Beweisaufnahme notwendig wird) hat sich der BGH der Ansicht angeschlossen, wonach neuer, aber unstreitiger Tatsachenvortrag in der Berufungsinstanz stets zu berücksichtigen ist; eine analoge Anwendung des § 531 II ZPO wird vom BGH ausdrücklich abgelehnt (BGH v. 18.11.2004 – IX ZR 229/03, NJW 2005, 291, 292 = MDR 2005, 527, 528).

B 371

Der Große Senat für Zivilsachen (BGH v. 23.6.2008 – GSZ 1/08, MDR 2008, 1414, 1415 = NJW 2008, 3434 Rz. 10, 11, 19) hat die Rechtsauffassung des II., III., IV., VIII., IX. und XI. Zivilsenats zur Berücksichtigung des neuen, aber unstreitigen Vorbringens bestätigt und auch für die erstmals in zweiter Instanz erhobene Einrede der Verjährung entschieden, diese sei unabhängig von den Voraussetzungen des § 531 II 1 Nr. 1–3 ZPO zuzulassen, wenn die Erhebung der Einrede und die den Verjährungseintritt begründenden tatsächlichen Umstände unstreitig seien.

B 372

Nach Auffassung des IX. Zivilsenats ist neuer, unstreitiger Vortrag in der Berufungsinstanz selbst dann zu zuzulassen, wenn dies dazu führt, dass vor einer Sachentscheidung eine Beweisaufnahme erforderlich wird (BGH v. 16.10.2008 – IX ZR 135/07, MDR 2009, 143 = NJW 2009, 685, 687 Rz. 22 und BGH v. 18.11.2004 – IX ZR 229/03, NJW 2005, 291, 292 = MDR 2005, 527; ebenso Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20 und Vossler, MDR 2017, 309, 314: Auch wenn dadurch eine Beweisaufnahme notwendig wird; a.A. Kroppenberg, NJW 2009, 642, 644 m.w.N.: Neuer Vortrag nur unter den Voraussetzungen des § 531 II ZPO zu berücksichtigen; von BGH v. 23.6.2008 – GSZ 1/08, MDR 2008, 1414, 1415 = NJW 2008, 3434, 3435 Rz. 10 offen gelassen).

B 373

Auch ein völlig neuer Tatsachenstoff ist in zweiter Instanz zu berücksichtigen, wenn sich aus einem neuen Gutachten im Berufungsverfahren ergibt, dass alle bisherigen Diagnosen und Behandlungsmaßnahmen einschließlich der gutachterlichen Feststellungen und Schlussfolgerungen aus erster Instanz unzutreffend waren und die Parteien die Erkenntnisse des Zweitgutachters unstreitig stellen (OLG Koblenz v. 22.2.2007 – 5 U 8/06, OLGR 2008, 9). d) In zweiter Instanz erhobene Einrede der Verjährung

B 374

Nach einer, auch vom X. Zivilsenat des BGH vertretenen Ansicht ist die erst in zweiter Instanz erhobene Einrede der Verjährung nach § 531 II 1 Nr. 3 ZPO als neues Angriffs- und Verteidigungsmittel schon dann zurückzuweisen, wenn die Verjährungsfrist bereits vor oder während des erstinstanzlichen Verfahrens abgelaufen war (BGH v. 21.12.2005 – X ZR 165/04, MDR 2006, 766; OLG Brandenburg v. 15.1.2003 – 13 U 108/02, BauR 2003, 1256; OLG Frankfurt v. 8.12.2003 – 1 U 115/03, OLGR 2004, 249 = BauR 2004, 560; OLG Karlsruhe v. 12.9.2007 – 7 U 169/06, NJW 2008, 925, 927; OLG Oldenburg v. 29.7.2003 – 9 U 65/02, MDR 2004, 292; OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 106/06, VersR 2008, 124, 125; OLG Saarbrücken, OLGR 2007, 589, 591 = BeckRS 2007, 8767; Mel592

(Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

ler-Hannich, NJW 2006, 3385, 3387 und JZ 2005, 656, 664; Roth, JZ 2005, 174, 176; Schenkel, MDR 2005, 726, 727). Nach der – zuletzt auch vom IX. und III. ZS des BGH (vgl. Rz. B 370 f.) vertretenen – Gegenauffassung steht § 531 II ZPO der erstmaligen Erhebung der Verjährungseinrede in der Berufungsinstanz nicht entgegen, wenn die tatsächlichen Grundlagen nicht streitig sind und die Zulassung der Verjährungseinrede daher nicht zu einer Verzögerung des Rechtsstreits führt (BGH v. 4.12.2007 – XI ZR 144/06, NJW 2008, 1312, 1315; BGH v. 19.1.2006 – III ZR 105/05, MDR 2006, 822 = NJWRR 2006, 630 Rz. 6).

B 375

Auf den Vorlagebeschluss des XI. ZS (BGH v. 4.12.2007 – XI ZR 144/06, NJW 2008, 1312, 1315) hat sich der Große Senat für Zivilsachen dieser letztgenannten Ansicht angeschlossen (BGH v. 23.6.2008 – GSZ 1/08, NJW 2008, 3434 = MDR 2008, 1414; auch BGH v. 16.10.2008 – IX ZR 135/07, MDR 2009, 143 = NJW 2009, 685, 687 Rz. 7, 22 und BGH v. 2.2.2010 – VI ZR 82/09, MDR 2010, 649).

B 376

Danach ist auch der erstmals im Berufungsrechtszug erhobene Verjährungseinwand unabhängig von den Voraussetzungen des § 531 III 1 Nr. 1–3 ZPO zuzulassen, wenn die Erhebung der Verjährungseinrede und die den Verjährungseintritt begründenden tatsächlichen Umstände zwischen den Prozessparteien unstreitig sind. Nach Auffassung des IX. Zivilsenats gilt dies selbst dann, wenn aufgrund der Zulassung der Einrede vor einer Sachentscheidung eine Beweisaufnahme erforderlich wird (BGH v. 16.10.2008 – IX ZR 135/07, MDR 2009, 143 = NJW 2009, 685, 687 Rz. 22 und BGH v. 18.11.2004 – IX ZR 229/03, NJW 2005, 291, 292 = MDR 2005, 527; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20).

B 377

Damit ist unstreitiges, neues Vorbringen in zweiter Instanz stets beachtlich, etwa eine erstmals im Berufungsverfahren erhobene Verjährungseinrede (BGH v. 23.6.2008 – GSZ 1/08, MDR 2008, 1414 = NJW 2008, 3434, 3435), die erstmalige Fristsetzung zur Nacherfüllung (BGH v. 20.5.2009 – VIII ZR 247/06, MDR 2009, 996 = NJW 2009, 2532, 2533) oder die erstmalige Ausübung eines Widerrufsrechts nach § 355 BGB (Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 16 a.E.; B/L/A/H, § 531 ZPO Rz. 13; ZöllerHeßler, § 531 ZPO Rz. 20; Rohlfing, NJW 2010, 1787, 1789).

B 378

Zu beachten ist, dass die erstmalige Erhebung der Einrede der Verjährung bzw. eine Aufrechnungserklärung im Laufe des Rechtsstreits auch dann ein erledigendes Ereignis darstellt, wenn die Verjährung bereits vor Rechtshängigkeit eingetreten ist bzw. wenn sich die gegenseitigen Ansprüche bereits vor Rechtshängigkeit aufrechenbar gegenübergestanden haben (BGH v. 27.1.2010 – VIII ZR 58/09, MDR 2010, 650: Kostenentscheidung nach § 91a ZPO unter Berücksichtigung des wesentlichen Verursachungsbeitrages des Klägers sowie der verspäteten Berufung auf die Einrede durch den Beklagten).

B 379

e) Sanktion und Entscheidung Die Sanktion in allen Fallgruppen des § 531 II ZPO besteht darin, dass das Berufungsgericht die neuen Angriffs- und Verteidigungsmittel nicht zulässt, ohne dass es auf die Verzögerung des Rechtsstreits in der Berufungsinstanz ankäme (Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 20, 35 und MusielakBall, § 531 ZPO Rz. 21, 22: Kein Entscheidungsspielraum des Berufungsgerichts).

B 380

Die Entscheidung muss zusammen mit der Hauptsacheentscheidung getroffen und der belasteten Partei zuvor rechtliches Gehör gewährt werden (Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 36). Die Zurückweisung ist zu begründen.

B 381

Lässt das Berufungsgericht erstinstanzlich zu Unrecht präkludiertes Vorbringen unberücksichtigt, so kann der hierin liegende Verstoß gegen § 531 I ZPO, Art. 103 I GG im Rahmen der Revision, beim Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen auch einer Verfassungsbeschwerde geltend gemacht

B 382

593

Berufung (Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel) werden (Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 23; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 36, 37; Vossler, MDR 2017, 309, 314 m.w.N.).

B 383

Denn die Zurückweisung des neuen Vorbringens einer Partei in zweiter Instanz verletzt zugleich die Verfassungsgarantie des rechtlichen Gehörs (Art. 103 I GG), wenn sie auf einer offenkundig fehlerhaften Anwendung des § 531 II ZPO beruht (BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 221/09, NJW-RR 2012, 1408 Rz. 6; BGH v. 3.11.2008 – II ZR 236/07, NJW-RR 2009, 332 Rz. 8; BGH v. 3.3.2015 – VI ZR 490/13, MDR 2015, 536 Rz. 12 und Vossler, MDR 2017, 309, 314).

B 384

Für den umgekehrten Fall, dass in erster Instanz zu Recht präkludiertes Vorbringen vom Berufungsgericht unter Verstoß gegen § 531 I, II ZPO zugelassen wird, hat der BGH entschieden, im Revisionsverfahren sei nicht zu überprüfen, ob das Berufungsgericht bei der Zulassung des neuen Tatsachenvortrages die Voraussetzungen des § 531 II 1 Nr. 1–3 ZPO beachtet hat (BGH v. 22.1.2004 – V ZR 187/03, MDR 2004, 700 = NJW 2004, 1458; zustimmend Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 38, 39; MüKo-Rimmelspacher, § 531 ZPO Rz. 33; a.A. Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 24). Denn die infolge einer gesetzwidrigen Zulassung eingetretene Verzögerung kann in der Revisionsinstanz ohnehin nicht mehr rückgängig gemacht werden (BGH v. 22.1.2004 – V ZR 187/03, MDR 2004, 700 = NJW 2004, 1458, 1459).

III. Ausschluss zurückgewiesener Angriffs- und Verteidigungsmittel 1. Verspätet vorgebrachte Angriffs- oder Verteidigungsmittel in erster und zweiter Instanz (§§ 531 I, 530 ZPO)

B 385

Gem. § 296 I, II ZPO in erster Instanz zu Recht zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel bleiben auch in der zweiten Instanz ausgeschlossen (§ 531 I ZPO; Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 4, 6, 13). Hiervon zu unterscheiden ist § 530 ZPO, der Angriffs- und Verteidigungsmittel ausschließt, die unentschuldigt erst nach Ablauf der Berufungsbegründungs- bzw. Berufungserwiderungsfrist vorgebracht werden, sofern ihre Zulassung die Erledigung des Rechtsstreits verzögern würde (MusielakBall, § 530 ZPO Rz. 2; Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 1, 14 und § 531 ZPO Rz. 5, 6, 20; B/L/A/H, § 530 ZPO Rz. 1, 4, 5 und § 531 ZPO Rz. 3–5, 7, 13).

B 385a

Ist erstinstanzliches, verspätetes Vorbringen zu Recht zurückgewiesen worden (vgl. nachfolgend Rz. B 389 ff.), so ist dieses Vorbringen auch für die zweite Instanz endgültig ausgeschlossen, § 531 I ZPO (vgl. Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 1, 14; Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 7 und § 531 ZPO Rz. 6, 13). Wurde tatsächliches Vorbringen erstinstanzlich zu Unrecht zurückgewiesen (nachfolgend Rz. B 389 ff.), so ist das zweitinstanzliche Vorbringen weder neu noch verspätet noch verzögernd. Das Berufungsgericht muss dann versuchen, den Verfahrensfehler auszugleichen (vgl. Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 14 und Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 7). Ist das Vorbringen neu, also erstmals in zweiter Instanz vorgebracht worden, ist vorrangig § 531 II Nr. 1–3 zu prüfen. In diesem Anwendungsbereich spielt eine Verzögerung keine Rolle (Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 1, 14 und § 531 ZPO Rz. 20, 35; Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 8 und § 531 ZPO Rz. 2, 16).

B 386

§ 530 ZPO ist aber auch dann anzuwenden, wenn die Voraussetzungen für die Zurückweisung des Vorbringens nach § 531 ZPO nicht gegeben sind (OLG Karlsruhe v. 9.3.2005 – 7 U 27/04, GesR 2005, 361 = OLGR 2005, 375, 376). Werden Angriffs- und Verteidigungsmittel von der jeweiligen Partei unentschuldigt erst nach Ablauf der Berufungsbegründungsfrist (§§ 520 II, 530 ZPO), der Berufungserwiderungsfrist (§§ 521 II, 530 ZPO) oder einer dem Berufungskläger gesetzten Frist zur Stellungnahme auf die Berufungserwiderung (§§ 521 II, 530 ZPO) vorgebracht, so sind sie bei drohender Verzögerung nach § 530 i.V.m. § 296 I, IV ZPO (siehe hierzu unten Rz. B 392 ff.) präkludiert (Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 2, 9, 14; Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 11 ff., 19 ff.).

594

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Typische Verstöße gegen § 530 ZPO sind etwa nachgeschobene Beweisanträge, die grundsätzlich innerhalb der Frist zur Berufungsbegründung bzw. Berufungserwiderung eingeführt werden müssen, ein in erster Instanz im Laufe des Verfahrens wieder fallengelassener Beweisantrag, die erstmalige Benennung des erstinstanzlich benannten Zeugen „N. N.“ in der Berufungsinstanz, obwohl Name und Anschrift bekannt bzw. ohne Weiteres ermittelbar waren sowie ein in der Berufungsbegründung unterlassenes, später aber nachgeholtes Bestreiten (Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 10–12). Neu ist auch ein Bestreiten, wenn der Vortrag der Partei zwar erstinstanzlich schriftsätzlich bestritten worden war, der Vorgang im Tatbestand des angefochtenen Urteils jedoch als unstreitig wiedergegeben und keine Tatbestandsberichtigung nach § 320 ZPO erwirkt worden ist (Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 12).

B 386a

Werden Angriffs- oder Verteidigungsmittel für die jeweilige Partei unentschuldigt erst nach Ablauf der Berufungsbegründungsfrist (§ 520 II ZPO), der Berufungserwiderungsfrist (§ 521 II ZPO) oder einer dem Berufungskläger gesetzten Frist zur Stellungnahme auf die Berufungserwiderung (§ 521 II ZPO) bzw. einer sonstigen, den Parteien wirksam nach §§ 525, 273 II Nr. 3 gesetzten Frist vorgebracht, so sind sie bei drohender Verzögerung gemäß §§ 530, 296 I, IV ZPO präkludiert (Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 4, 5, 6).

B 387

Angriffs- und Verteidigungsmittel, die in Berufungsverfahren unter Verletzung der allgemeinen Prozessförderungspflicht (§ 525 ZPO i.V.m. § 282 ZPO) verspätet vorgebracht werden, ohne dass gesetzliche oder richterliche Fristen missachtet worden sind, unterliegen der Zurückweisung nach § 525 ZPO i.V.m. §§ 296 II, 282 ZPO (Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 4–6).

B 388

Im Rahmen des § 530 ZPO muss jedoch eine Verzögerung festgestellt werden. Diese kann etwa dadurch eintreten, dass der Gegner sich nicht mehr rechtzeitig äußern kann und eine Vertagung nötig würde, weil ein Schriftsatznachlass nicht ausreichen würde. Verzögert wäre auch eine Beweisaufnahme, die bei rechtzeitigem Vorbringen durch Maßnahmen nach §§ 273, 358a ZPO im ersten Termin hätte durchgeführt werden können, soweit es nicht ohnehin zu einer besonderen bzw. weiteren Beweisaufnahme gekommen wäre (Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 16–18). Eine Verzögerung darf jedoch nicht angenommen werden, wenn sie durch vorbereitende Maßnahmen des Gerichts nach § 273 ZPO verhindert werden können bzw. konnten (BGH v. 22.10.1998 – VII ZR 82/97, MDR 1999, 436 = NJW 1999, 585; auch BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 11; Zöller-Heßler, § 530 ZPO Rz. 18; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 17–25 m.w.N.).

B 388a

2. Überprüfung der erstinstanzlichen Zurückweisung bzw. Nichtzulassung; Vorliegen der Voraussetzungen des § 296 I ZPO a) Prüfungsumfang Nach § 531 I ZPO hat das Berufungsgericht nur zu prüfen, ob die erstinstanzliche Zurückweisung bzw. Nichtzulassung rechtmäßig war. Das ist dann der Fall – und die Zurückweisung rechtmäßig – wenn nach dem Erkenntnisstand des Berufungsgerichts und nach seiner eigenen freien Überzeugung die Voraussetzungen der vom Erstgericht angewendeten Präklusionsnorm (§ 296 I, II ZPO) im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in erster Instanz erfüllt waren (Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 6, 8; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 2, 6, 8).

B 389

In erster Instanz zu Unrecht zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel sind im Berufungsrechtszug nicht nach § 531 I ZPO ausgeschlossen und daher ohne weiteres zu berücksichtigen, sofern nicht § 530 ZPO entgegensteht (Musielak-Ball, § 531 ZPO Rz. 13).

B 390

Der Vortrag einer Prozesspartei (hier: des Patienten) in einem Schriftsatz vor Schluss der mündlichen Verhandlung, der vom erstinstanzlichen Gericht nicht als verspätet zurückgewiesen wird, kann das Berufungsgericht weder nach § 531 II Nr. 3 noch nach §§ 531 I, 296 I, II ZPO zurückwei-

B 390a

595

Berufung (Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) sen. § 531 I ZPO erlaubt dem Berufungsgericht lediglich zu überprüfen, ob eine Zurückweisung des Vorbringens aus erster Instanz zu Recht erfolgt ist. Die Entscheidung darüber, ob im ersten Rechtszug vorgetragene Angriffs- oder Verteidigungsmittel als verspätet zurückgewiesen werden können, obliegt allein dem erstinstanzlichen Gericht und kann deswegen nicht vom Berufungsgericht nachträglich vorgenommen werden (BGH v. 15.7.2014 – VI ZR 176/13, GesR 2014, 658, 659 = juris Rz. 3, 4 im Anschluss an BGH v. 2.4.2004 – V ZR 107/03, MDR 2004, 866 = NJW 2004, 2382 Rz. 10 und BGH v. 22.2.2006 – VI ZR 56/05, juris Rz. 12, 16).

B 391

Das Berufungsgericht darf dabei eine fehlerhafte Begründung der erstinstanzlichen Entscheidung nicht durch eine andere, eigene Begründung ersetzen oder die Zurückweisung auf eine andere als die von der Vorinstanz angewandte Vorschrift stützen (BGH v. 22.2.2006 – IV ZR 56/05, MDR 2006, 1306 = VersR 2006, 812, 813; BGH v. 4.5.2005 – XII ZR 23/03, NJW-RR 2005, 1007, 1008 = MDR 2005, 1006, 1007; BGH v. 25.2.2010 – I ZB 18/08, juris Rz. 18; OLG Frankfurt v. 22.12.2010 – 19 U 190/10, MDR 2011, 880 = juris Rz. 10). b) Voraussetzungen der Zurückweisung wegen Verspätung gem. § 296 I ZPO

B 392

Das Berufungsgericht hat bei entsprechendem, schlüssigem Vortrag jedoch zur Frage einer rechtmäßigen Zurückweisung gem. § 296 I ZPO von seinem Standpunkt und Blickwinkel die Voraussetzungen dieser Vorschrift nachzuprüfen (aa)–nn)): aa) Vorbringen eines Angriffs- oder Verteidigungsmittels durch den Berufungsführer in erster Instanz (§ 282 II ZPO)

B 393

Angriffs- und Verteidigungsmittel sind z.B. Behauptungen, Bestreiten, Einwendungen, Einreden, Benennung von Beweismitteln, Beweiseinreden (BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 230/03, GesR 2005, 18 = MDR 2004, 1313 = NJW 2004, 2828, 2830; Musielak-Foerste, § 282 ZPO Rz. 2; Zöller-Greger, § 282 ZPO Rz. 2, 2a; Zöller-Heßler, § 531 ZPO Rz. 22; B/L/A/H, Einl. III Rz. 70, 71, S. 19/20). Keine Angriffs- und Verteidigungsmittel sind z. B. Sachanträge, Klageänderungen, Klageerweiterungen, Widerklagen (Zöller-Greger, § 282 Rz. 2a; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 28, 29 und Einl. III Rz. 70; Musielak-Foerste, § 282 ZPO Rz. 2). Auch die Anschlussberufung ist kein der Zurückweisung nach §§ 296 I, II, 530, 531 I ZPO unterliegendes Angriffs- oder Verteidigungsmittel (MusielakBall, § 530 ZPO Rz. 11, 13). Sie kann aber regelmäßig (Ausnahme: § 524 II 3 ZPO: wenn es um eine Verurteilung zu künftig fällig werdenden wiederkehrenden Leistungen geht) nur innerhalb der dem Berufungsbeklagten gesetzten Frist zur Berufungserwiderung eingelegt (§ 524 II 2 ZPO) und muss binnen gleicher Frist begründet werden (§ 524 III 1 ZPO; vgl. Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 13 und § 524 ZPO Rz. 21, 22).

B 394

Daneben kommt zur Anschlussberufung eine Präklusion nach § 525 ZPO i.V.m. §§ 296 II, 282 ZPO in Betracht; neues Vorbringen zur Begründung einer Anschlussberufung unterliegt darüber hinaus den Beschränkungen des § 531 II ZPO (Musielak-Ball, § 530 ZPO Rz. 13).

B 395

Im Einzelfall kann zur Vermeidung einer Zurückweisung wegen Verspätung in erster Instanz eine „Flucht“ in die Säumnis, die Klageänderung, die Klageerweiterung oder die Widerklage zu empfehlen sein (vgl. Einzelheiten bei Schafft/Schmidt, MDR 2001, 436, 441 und Schneider, MDR 2002, 684, 685 f. sowie MDR 2003, 901, 904). Dabei ist jedoch § 533 ZPO zu beachten, wonach eine Klageänderung, Aufrechnungserklärung und Widerklage in zweiter Instanz nur zulässig sind, wenn der Prozessgegner einwilligt oder das Gericht dies für sachdienlich hält und diese auf Tatsachen gestützt werden können, die das Berufungsgericht bei seiner Verhandlung und Entscheidung über die Berufung ohnehin nach § 529 ZPO zugrunde zu legen hat. So ist eine erstmals im Berufungsrechtszug erhobene Widerklage dann zulässig, wenn der Prozessgegner einwilligt oder das Berufungsgericht sie für sachdienlich erachtet und das Begehren auf einem unstreitigen Sachverhalt beruht (BGH v. 6.2.2004 – II ZR 394/02, NJW-RR 2005, 437 = MDR 2005, 588). 596

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Nach Auffassung des V. Zivilsenats des BGH (v. 9.3.2004 – V ZR 104/03, MDR 2004, 1077 = NJW 2004, 2152, 2154) darf das Berufungsgericht seiner rechtlichen Beurteilung eines nach § 264 Nr. 2, Nr. 3 ZPO geänderten oder gem. § 263 ZPO sachdienlichen Klagantrags entgegen der missverständlichen Formulierung des § 533 Nr. 2 ZPO nicht nur die von dem erstinstanzlichen Gericht zu dem ursprünglichen Klageantrag festgestellten Tatsachen zugrunde legen, sondern muss auf den gesamten erstinstanzlichen Prozessstoff zurückgreifen.

B 396

Zu den Tatsachen, auf die gem. § 533 Nr. 2 ZPO eine Klageänderung gestützt werden kann, weil sie das Berufungsgericht seiner Verhandlung und Entscheidung über die Berufung ohnehin nach § 529 ZPO zugrunde zu legen hat, gehören auch solche, die bereits in erster Instanz vorgetragen worden sind und deshalb im Urteilstatbestand keine Erwähnung gefunden haben. Kommt es aus der allein maßgeblichen Sicht des Berufungsgericht aufgrund einer Klageänderung in der Berufungsinstanz auf diese Tatsachen an, bestehen erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen, die nach § 529 I Nr. 1 ZPO zu eigenen Feststellungen des Berufungsgerichts verpflichten (BGH v. 27.9.2006 – VIII ZR 19/04, MDR 2007, 353 = NJW 2007, 2414, 2515).

B 397

Ist in zweiter Instanz über einen gem. § 264 Nr. 2 oder Nr. 3 geänderten Antrag zu entscheiden, so hat das Berufungsgericht die hierzu erforderlichen Feststellungen auf der Grundlage des gesamten erstinstanzlichen Prozessstoffes selbst zu treffen (BGH v. 19.3.2004 – V ZR 104/03, MDR 2004, 1077 = NJW 2004, 2152, 2153; Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 22).

B 398

Die Einwilligung des Prozessgegners kann stillschweigend erteilt werden und wird entsprechend § 267 ZPO unwiderleglich vermutet, wenn sich der Gegner rügelos auf die Widerklage einlässt (Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 19; Zöller-Heßler, § 533 ZPO Rz. 24).

B 399

Die Sachdienlichkeit der Widerklage ist in den Fällen des § 264 Nr. 1–3 ZPO ohne weiteres gegeben. Im Übrigen entscheidet entsprechend § 263 ZPO vor allem der Gesichtspunkt der Prozessökonomie (BGH v. 19.3.1992 – IX ZR 14/91, MDR 1992, 880 = NJW-RR 1992, 733, 736; Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 20 und Musielak-Foerste, § 263 ZPO Rz. 7; Zöller-Heßler, § 533 ZPO Rz. 10, 26, 28 ff. und Zöller-Greger, § 263 ZPO Rz. 13). So wird die Sachdienlichkeit regelmäßig zu bejahen sein, wenn für die Entscheidung über Klage und Widerklage – zumindest teilweise – derselbe Streitstoff erheblich ist (Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 20). Unerheblich ist, ob die Zulassung der Widerklage für die Gegenpartei den Verlust einer Tatsacheninstanz zur Folge hat (BGH NJW 2000, 143, 144; BGH v. 13.4.2011 – XII ZR 110/09, MDR 2011, 936 = NJW 2011, 2796, 2797; BGH v. 30.3.1983 – VIII ZR 3/82, MDR 1983, 1018 = NJW 1984, 1552, 1555) oder ob die Widerklage schon in erster Instanz hätte erhoben werden können (BGH NJW 2000, 143, 144; BGH v. 21.12.1989 – VII ZR 84/89, MDR 1990, 710 = NJW-RR 1990, 505, 506; Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 20 a.E.; MusielakFoerste, § 263 ZPO Rz. 7 a.E.). Die „Sachdienlichkeit“ fehlt aber regelmäßig, wenn mit dem neuen Anspruch ein völlig neuer Streitstoff eingeführt wird, bei dessen Beurteilung die bisherigen Prozessergebnisse nicht verwertet werden könnten (BGH v. 30.11.1999 – VI ZR 219/98, MDR 2000, 330 = NJW 2000, 800, 803; ZöllerGreger, § 263 Rz. 13; Musielak-Foerste, § 263 ZPO Rz. 7: Die bisherigen Prozessergebnisse müssen wenigstens teilweise nutzbar bleiben).

B 399a

Allerdings ist die frühere Rspr., wonach die Sachdienlichkeit auch dann bejaht werden konnte, wenn die Zulassung der Widerklage eine weitere Beweisaufnahme erforderte und dadurch die Erledigung des Berufungsverfahrens verzögert wurde (BGH NJW 2000, 143, 144; NJW 1977, 49) im Hinblick auf die neue Zulassungsschranke des § 533 Nr. 2 ZPO (Hinweis auf § 529 ZPO) überholt (Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 21, 22). Klageänderung, Widerklage und Aufrechnung in zweiter Instanz sind somit nach dieser Ansicht nur zulässig, soweit sie für die Entscheidung über die Berufung erheblich und nach § 531 II ZPO zuzulassen sind. Eine Änderung oder Erweiterung des nach § 533 Nr. 2 ZPO maßgeblichen Sach- und Streitstandes durch neue, für die Berufung nicht entscheidungserhebliche Angriffs- und Verteidigungsmittel lässt sich auch nicht über § 531 II ZPO erreichen (Mu-

B 400

597

Berufung (Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) sielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 21, 22). Neu eingeführte Tatsachen sind auch im Rahmen des § 533 ZPO anhand von §§ 529 I Nr. 2, 530, 531 I, II ZPO zu prüfen (Zöller-Heßler, § 533 ZPO Rz. 35 und § 529 ZPO Rz. 2).

B 400a

Da eine Partei das Gericht also nicht mit einem solchen Tatsachenstoff konfrontieren darf, den das Gericht nach § 529 i.V.m. § 531 I, II ZPO unbeachtet lassen muss (vgl. BGH NJW-RR 2010, 1509 und OLG Naumburg, NJW-RR 2011, 249), ist die Zulassung einer Klageänderung, Aufrechnungserklärung oder Widerklage nach § 533 ZPO praktisch nur dann statthaft, wenn es sich um denselben Streitgegenstand handelt (B/L/A/H, § 533 ZPO Rz. 10, 11; auch BGH v. 6.12.2004 – II ZR 394/02, NJW-RR 2005, 437 = MDR 2005, 588).

B 400b

Wird eine Widerklage auf Vorbringen gestützt, das bereits in erster Instanz erfolgt und deshalb nach § 529 I Nr. 1 ZPO beachtlich ist, sind die Voraussetzungen des § 533 Nr. 2 ZPO aber erfüllt (BGH v. 13.1.2012 – V ZR 183/10, MDR 2012, 486, 487 = NJW-RR 2012, 429 Rz. 12; Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 21, 22). Gleiches gilt, wenn die Widerklage auf neues, unstreitiges Vorbringen gestützt wird (BGH v. 13.1.2012 – V ZR 183/10, MDR 2012, 486, 487 = NJW-RR 2012, 429 Rz. 12; BGH v. 6.12.2004 – II ZR 394/02, MDR 2005, 588 = NJW-RR 2005, 437).

B 400c

Ist die Klageänderung bzw. Klageerweiterung gem. §§ 263, 264, 533 ZPO zulässig, kann das hierzu erfolgte Vorbringen nach weitergehender Ansicht nicht als verspätet oder gem. § 531 I, II ZPO unbeachtlich zurückgewiesen werden (BGH v. 20.9.2016 – VIII ZR 247/15, MDR 2016, 1348, Rz. 18 ff.; Vossler, MDR 2017, 309, 314).

B 400d Wird eine aufwändige Beweisaufnahme über die im ersten Rechtszug vorgetragenen Tatsachen ausschließlich im Hinblick auf die in zweiter Instanz erhobene Widerklage erforderlich, kann dies bei fehlender – ggf. konkludenter – Einwilligung des Gegners allenfalls dazu führen, dass die Sachdienlichkeit gemäß § 533 Nr. 1 ZPO zu verneinen ist (BGH v. 13.1.2012 – V ZR 183/10, MDR 2012, 486, 487 Rz. 13; Zöller-Heßler, § 533 ZPO Rz. 24: Bei Schweigen wird die Einwilligung gem. § 267 ZPO analog vermutet; Musielak-Ball, § 533 ZPO Rz. 19, 20: Einwilligung wird unwiderleglich vermutet, wenn sich der Gegner rügelos auf die Widerklage einlässt).

B 401

Bei einer Widerklage in erster Instanz gelten die Einschränkungen des § 533 ZPO nicht. Macht der klagende Patient etwa Schmerzensgeldansprüche, Verdienstausfall o.a. wegen eines Behandlungsfehlers geltend und trägt der beklagte Arzt verspätet, etwa nach Ablauf der ihm gesetzten Klageerwiderungsfrist (§ 275 I 1 ZPO) vor, so könnte er im frühen ersten Termin Widerklage auf Zahlung des (teilweise) offenen Behandlungshonorars erheben, jedenfalls soweit es sich um einen Privatpatienten handelt bzw. mit dem Kassenpatienten zusätzliche Leistungen vereinbart worden sind.

B 402

Die Widerklage kann bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in erster Instanz erhoben werden; es handelt sich um einen einigermaßen sicheren „Fluchtweg“, der sich für die beklagte Partei vor allem anstelle einer (hilfsweisen) Prozessaufrechnung empfiehlt (Musielak-Huber, § 296 Rz. 6, 42; auch Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 42). bb) Wirksame Setzung und Ablauf von Fristen

B 403

Der Partei muss eine Frist zur Einreichung der Klageerwiderung, Replik o.a. gesetzt worden sein (§§ 275 I 1, 276 I 2, 276 III, 277, 340 III, 411 IV 2, 697 III 2, 700 V ZPO; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 8c, 9–9d; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 7, 8; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 31, 32: Nach § 296 I ZPO kommen folgende Fristen in Betracht: § 273 II Nr. 1 ZPO zur Ergänzung oder Erläuterung der vorbereiteten Schriftsätze; § 273 II Nr. 5 ZPO i.V.m. einer Anordnung nach § 142 bzw. 144 ZPO; § 275 I 1 ZPO Klageerwiderungsfrist; § 275 III Klageerwiderungsfrist im Verhandlungstermin; § 275 IV ZPO Frist zur Replik; § 276 I 2 ZPO Klageerwiderungsfrist im schriftlichen Vorverfahren; § 277 ZPO Klageerwiderung; § 340 III 3 ZPO Einspruchsbegründungsfrist; § 411 IV 2 ZPO Frist zur Stel-

598

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

lungnahme zu einem Gutachten; § 530 ZPO im Berufungsverfahren; § 697 III 2 ZPO Anspruchsbegründungsfrist in der Terminsbestimmung; § 700 V Hs. 2 ZPO Anspruchsbegründungsfrist). Wird etwa ein früher erster Termin bestimmt, so sind dies die Frist zur vor diesem Termin einzureichenden Klageerwiderung (§ 275 I 1 ZPO: zuständig ist der Vorsitzende), die im frühen ersten Termin gesetzte Klageerwiderungsfrist (§ 275 III ZPO; zuständig ist das Gericht) und die Frist zur schriftlichen Stellungnahme auf die Klageerwiderung (§ 275 IV ZPO).

B 404

Letztere kann außerhalb der Verhandlung gem. § 275 IV 2 ZPO auch vom Vorsitzenden gesetzt werden; erfolgt die Fristsetzung zur Replik im Termin, obliegt sie nach § 275 IV 1 ZPO dem Gericht (Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 7). Eine Fristsetzung durch einen anderen Richter als den Vorsitzenden ist unzulässig (s.u. Rz. B 408; BGH v. 27.6.1991 – IX ZR 222/90, MDR 1992, 185 = NJW 1991, 2774; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 11; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 9). Üblicherweise werden die Fristen vom Berichterstatter „in Vertretung“ des Vorsitzenden gesetzt

B 405

Verteidigungsmittel (in der Klageerwiderung oder Einspruchsbegründung) sind nicht „nach Ablauf einer hierfür gesetzten Frist“ (§ 296 I ZPO) vorgebracht, wenn das Gericht nach Ablauf der gem. § 276 I 2 ZPO gesetzten (und bereits verlängerten) Klageerwiderungsfrist dem Beklagten ohne weitere Fristsetzung nochmals Gelegenheit zur Klageerwiderung gibt (BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808, LS und Rz. 16, 17).

B 405a

cc) Erteilung einer Belehrung über die Folgen der Fristversäumung in den Fällen der §§ 275 I 2, 277 I 2, II, IV, 276 II ZPO Die dem Beklagten gesetzte Frist zur Klageerwiderung sowie die dem Kläger gesetzte Frist zur Replik muss die nach §§ 276 II, 277 II, 277 IV ZPO erforderliche Belehrung über die Folgen einer Fristversäumung (i.d.R. Formblatt) enthalten. Die entsprechende Verfügung muss die volle Namensunterschrift des Richters enthalten, eine Paraphe genügt nicht (BGH v. 15.1.2001 – II ZR 48/99, NJW 2001, 1210; OLG Frankfurt v. 22.12.2010 – 19 U 190/10, juris Rz. 10 = MDR 2011, 880; ZöllerGreger, § 296 ZPO Rz. 9, 9c; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 11).

B 406

dd) Angemessenheit der gesetzten Frist Die gesetzte Frist muss im Einzelfall angemessen sein (vgl. § 277 III ZPO: Mindestens zwei Wochen zur Klageerwiderung; BGH v. 11.11.1993 – VII ZR 54/93, MDR 1994, 508 = NJW 1994, 736: Mehr als vier Wochen bei umfangreichem und verwickeltem Sachverhalt; OLG Düsseldorf v. 23.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 670 = juris Rz. 16, 18; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 24: War die Frist nach den konkreten Umständen zu kurz bemessen, ist ihre Versäumung entschuldigt; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 15, 16: Bei unangemessen kurzer Klageerwiderungsfrist fehlt es an einer wirksamen Fristsetzung).

B 407

Nach h.M. setzt die Wirksamkeit einer Frist zur Stellungnahme bzw. Klageerwiderung voraus, dass die Dauer der Frist angemessen ist, wobei sich die Länge der Frist nach den Umständen des Einzelfalls, insbesondere nach dem Umfang des Streitstoffes und dessen Schwierigkeitsgrad richtet. Zudem muss die Versäumung einer angemessenen Frist den Prozessablauf kausal und in erheblichem Umfang verlängern (OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 670 = juris Rz. 16, 18; vgl. auch BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 11–14; MüKo-Prütting, § 296 ZPO Rz. 69; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 11, 15: Keine wirksame Fristsetzung bei unangemessen kurzer Frist; im Ergebnis auch Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 24: Versäumung einer zu kurz bemessenen Frist entschuldigt die Partei).

B 407a

Eine Frist von zwei Wochen für die Verteidigungsanzeige und weiteren zwei Wochen für die Klageerwiderung ist jedenfalls bei einem komplexen Handlungsgeschehen etwa einem umfangreichen Arzthaftungsfall, unangemessen kurz. Dies gilt auch dann, wenn sich die Behandlungsseite bereit nach Zustellung des PKH-Antrages mit dem Entwurf der Klageschrift über einen Monat lang 599

Berufung (Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) auf den vorstehenden Prozess vorbereiten konnte (OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 669/670 = juris Rz. 16, 18). Auch eine Zurückweisung einer sechs Wochen nach Ablauf der Klageerwiderungsfrist eingegangenen Klageerwiderung gemäß § 296 I, II ZPO kommt nicht in Betracht, wenn das Gericht bei rechtzeitigem Eingang entweder sogleich gemäß § 358a ZPO oder nach Durchführung eines Gütetermins (mindestens) ein Sachverständigengutachten in Auftrag gegeben hätte bzw. das Gutachten einzuholen gewesen wäre. Auch bei rechtzeitigem Vorbringen der Behandlungsseite ist ein Arzthaftungsprozess regelmäßig erst nach Einholung eines oder mehrerer Gutachten entscheidungsreif (OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, juris Rz. 18 = GesR 2011, 668, 670; ebenso BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, GesR 2012, 616 = MDR 2012, 1158 = NJW 2012, 2808 Rz. 11–14, vgl. Rz. B 413a).

B 407b

Im Regelfall wird jedenfalls in einer relativ komplexen Arzthaftungssache ein schriftliches Gutachten regelmäßig nicht vor Ablauf von drei Monaten vorliegen, wobei anschließend Gelegenheit gegeben werden muss, zum Gutachten Stellung zu nehmen (OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, juris Rz. 18 = GesR 2011, 668, 670).

B 407c

Eine Zurückweisung nach § 296 I, II ZPO kommt ebenfalls nicht in Betracht, wenn es sich um einen umfangreichen Bauprozess mit Erforderlichkeit von Rücksprachen mit der Prozesspartei oder Dritten handelt, wenn der entsprechende Fristverlängerungsantrag unterbleibt (OLG Karlsruhe v. 1.8.1996 – 9 U 70/96, MDR 1997, 196 = NJW-RR 1997, 828), wenn zwischen dem Eingang des den verspäteten Beweisantritt enthaltenden Schriftsatzes und dem Termin zur mündlichen Verhandlung mehrere Monate liegen (BVerfG v. 22.2.1999 – 1 BvR 2486/97, NJW-RR 1999, 1079, 1080; MusielakHuber, § 296 ZPO Rz. 15), wenn nach Erlass eines VU die Einspruchsbegründung mit Beweisantritt verspätet eingereicht wurde, bei rechtzeitigem Eingang innerhalb der Einspruchsfrist aber dieselbe Verzögerung eingetreten wäre, weil im Zeitpunkt des verspäteten Eingangs noch kein Termin bestimmt war (BVerfG v. 27.1.1995 – 1 BvR 1430/94, NJW 1995, 1417, 1418; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 17). ee) Unterzeichnung der Fristsetzung vom Vorsitzenden bzw. dessen Vertreter

B 408

Wird ein früher erster Termin bestimmt, ist der Vorsitzende für die Fristsetzung zur Klageerwiderung zuständig (§ 275 I 1 ZPO); für die im frühen ersten Termin gesetzte Klageerwiderungsfrist (§ 275 III ZPO) und die Frist zur Replik (§ 275 IV ZPO) ist das Gericht zuständig (Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 7). Außerhalb der Verhandlung kann die Frist zur Replik auch vom Vorsitzenden gesetzt werden (§ 275 IV 2 ZPO). Wird ein schriftliches Vorverfahren angeordnet, ist der Vorsitzende für die Fristsetzung zur Klageerwiderung (§ 276 I 2 ZPO) und zur Fristsetzung für die Replik (§ 276 III ZPO) zuständig (MusielakHuber, § 296 ZPO Rz. 8). Für die Setzung der Frist zur Ergänzung oder Erläuterung sowie zur Vorlegung von Urkunden und Gegenständen (§ 273 II Nr. 1, Nr. 5 ZPO) gegenüber einer Prozesspartei ist ebenfalls der Vorsitzende zuständig (Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 8). Eine Fristsetzung durch den Berichterstatter oder ein anderes Mitglied der Kammer ist, außer im Vertretungsfall, unzulässig und macht die Fristsetzung unwirksam (Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 11 und Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 9). „I.V.“ für den Vorsitzenden reicht aus (offen gelassen bei BGH v. 27.6.1991 – IX ZR 222/90, MDR 1992, 185 = NJW 1991, 2774, wohl zulässig; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 7, 11). ff) Verkündung bzw. ordnungsgemäße Zustellung der Fristsetzung (§ 329 II ZPO)

B 409 Sofern keine mündliche Verkündung und entsprechende Protokollierung stattfindet, muss die Fristsetzung der Partei förmlich zugestellt werden (§ 329 II ZPO). Für die andere, von der Fristsetzung nicht betroffene Partei ist die formlose Mitteilung ausreichend. Die bloße Mitteilung der Geschäftsstelle reicht nicht aus, selbst wenn sie förmlich zugestellt wurde (BGH MDR 2009, 216; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 9d). 600

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

gg) Vorliegen einer „absoluten“ Verfahrensverzögerung Nach h.M. gilt im Rahmen des § 296 ZPO – wie auch der §§ 530, 531 I ZPO – der „absolute Verzögerungsbegriff“. Danach kommt es ausschließlich darauf an, ob der Rechtsstreit bei Zulassung des verspäteten Vorbringens länger dauern würde als bei dessen Zurückweisung (BGH v. 2.12.1982 – VII ZR 71/82, MDR 1983, 393 = NJW 1983, 575; BGH v. 26.3.1982 – V ZR 149/81, MDR 1982, 658 = NJW 1982, 1535; BGH v. 21.10.1986 – VI ZR 107/86, MDR 1987, 225 = NJW 1987, 500; grundsätzlich auch BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 11; BGH v. 9.6.2005 – VII ZR 43/04, NJW-RR 2005, 1296, 1297 = MDR 2005, 1366 mit Anm. Fellner, MDR 2005, 1367; OLG Naumburg v. 23.1.2004 – 7 U 34/03, VersR 2005, 1099, 1100; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 13; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 2, 22; B/L/A/H, Rz. 40–42).

B 410

Grundsätzlich unerheblich ist, ob der Prozess bei rechtzeitigem Vorbringen früher geendet oder wenigstens genauso lang gedauert hätte als bei Berücksichtigung des verspäteten Vortrages (vgl. zuletzt BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 11); der auf einen solchen hypothetischen Vergleich abstellende „relative Verzögerungsbegriff“ (vgl. hierzu OLG Frankfurt NJW 1979, 1616; Schneider, NJW 1979, 2615; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 19, 21) hat sich in dieser Form nicht durchgesetzt.

B 411

Allerdings hat das BVerfG den absoluten Verzögerungsbegriff deutlich „modifiziert“ (vgl. BVerfG v. 27.1.1995 – 1 BvR 1430/94, NJW 1995, 1417, 1418; BVerfG v. 29.11.1990 – 2 BvR 801/90, NJW 1991, 2275 f.; BVerfG v. 5.5.1987 – 1 BvR 903/85, NJW 1987, 2733, 2735 = BVerfGE 75, 302, 316 ff. = MDR 1987, 904; ebenso OLG Düsseldorf v. 23.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 670 = juris Rz. 18; KG v. 7.6.2010 – 12 U 161/09, MDR 2010, 1450 = juris Rz. 33, 34; OLG Frankfurt v. 19.2.1992 – 17 U 152/90, NJW-RR 1993, 62: Ausnahme vom „absoluten Verzögerungsbegriff“; OLG Naumburg v. 23.1.2004 – 7 U 34/03, VersR 2005, 1099; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 14, 15; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 22; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 41–43). Danach verstößt der absolute Verzögerungsbegriff zwar nicht grundsätzlich gegen den Anspruch auf rechtliches Gehör, so dass es bei dessen Anwendung zwar zu einer schnelleren Beendigung des Rechtsstreits kommen kann als bei korrektem Alternativverhalten der säumigen Partei. Verfassungsrechtlich bedenklich wird die Anwendung des absoluten Verzögerungsbegriffs allerdings dann, wenn sich ohne weitere Erwägungen aufdrängt, dass dieselbe Verzögerung auch bei rechtzeitigem Vorbringen eingetreten wäre (BVerfG v. 27.1.1995 – 1 BvR 1430/94, NJW 1995, 1417; BVerfG NJW 1987, 2733; OLG Naumburg v. 23.1.2004 – 7 U 34/03, VersR 2005, 1099, 1100; OLG Dresden v. 24.2.1998 – 14 U 716/97, MDR 1998, 1117 = NJW-RR 1999, 214; OLG Bremen v. 9.2.2009 – 3 U 24/08, MDR 2009, 827; OLG Düsseldorf a.a.O.; KG a.a.O.).

B 412

Dies ist etwa dann der Fall – und eine Zurückweisung gem. § 296 I ZPO damit unzulässig –, wenn sich abzeichnet, dass nach der Sach- und Rechtslage eine Streitbeendigung im frühen ersten Termin bzw. dem vom Gericht angesetzten Haupttermin von vornherein ausscheidet, etwa weil es sich um einen offensichtlich schwierigen Prozess handelt (BGH v. 9.6.2005 – VII ZR 43/04, NJW-RR 2005, 1296, 1297 = MDR 2005, 1366 m. Anm. Fellner, MDR 2005, 1367; BGH v. 21.10.1986 – VI ZR 107/86, MDR 1987, 225 = NJW 1987, 500; OLG Düsseldorf v. 23.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 670 = juris Rz. 18: Komplexer Arzthaftungsprozess; Frist von zwei Wochen für die Verteidigungsanzeige und weiteren zwei Wochen für die Klageerwiderung nicht ausreichend), schon aus der Klagebegründung klar ist, dass der Beklagte außergerichtlich geltend gemachte Rügen auch im Prozess erheben und eine Beweisaufnahme mit Zeugenvernehmung und Sachverständigengutachten erforderlich sein wird (BGH v. 9.6.2005 – VII ZR 43/04, NJW-RR 2005, 1296, 1297 = MDR 2005, 1366; ebenso BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 11–14), es dem Gericht in den verbleibenden 20 bis 26 Tagen bis zum angesetzten Termin ganz offensichtlich nicht gelungen wäre, ein Sachverständigengutachten einzuholen, wenn der verspätete Schriftsatz fristgerecht eingegangen wäre (OLG Naumburg v. 23.1.2004 – 7 U 34/03, VersR 2005, 1099, 1100; auch OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 670: Eingang eines Gutachtens im Arzthaftungsprozess innerhalb von drei Monaten nicht zu erwarten), ein Beweisbeschluss auch bei fristgerechtem Eingang der Klageerwiderung nicht früher ergangen wäre (OLG Bremen v. 9.2.2009 – 3

B 413

601

Berufung (Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) U 24/08, MDR 2009, 827), es sich erkennbar um einen „Durchlauftermin“ handelt (BGH v. 9.6.2005 – VII ZR 43/04, NJW-RR 2005, 1296, 1297 = MDR 2005, 1366; BGH NJW 1983, 575; Fellner, MDR 2005, 1367) oder das Gericht es versäumt hat, verspätet benannte Zeugen gem. § 273 I, II Nr. 4 ZPO noch zum Termin zu laden (BGH NJW-RR 2002, 646; BGH v. 30.9.1986 – X ZR 2/86, MDR 1987, 230 = NJW 1987, 499, 500; BGH v. 18.5.1999 – X ZR 105/96, MDR 1999, 1400 = NJW 1999, 3272, 3273; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 14a, 25; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 15; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 43–51; Einzelheiten siehe nachfolgend).

B 413a

Der BGH (v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 12–14) hat hierzu folgendes ausgeführt: Im Arzthaftungsprozess kann ein Verstoß gegen das verfassungsmäßige Verbot der „Überbeschleunigung“ (vgl. hierzu BVerfG v. 5.5.1987 – 1 BvR 903/85, BVerfGE 75, 302, 316 ff. = MDR 1987, 904 = NJW 1987, 2733, 2734; BVerfG v. 27.1.1995 – 1 BvR 1430/94, NJW 1995, 1417; BGH v. 9.6.2005 – VII ZR 43/04, MDR 2005, 1366 m. Anm. Fellner = NJW-RR 2005, 1296, 1297; BGH v. 29.11.1994 – VI ZR 189/93, MDR 1995, 482 = NJW 1995, 776; BGH v. 21.10.1986 – VI ZR 107/86, MDR 1987, 225 = NJW 1987, 500) insbesondere dann vorliegen, wenn das als verspätet zurückgewiesene Verteidigungsvorbringen ein Sachverständigengutachten veranlasst hätte, das im Zeitraum zwischen dem Ende der Klageerwiderungs- bzw. Einspruchsbegründungsfrist und dem Termin zur mündlichen Verhandlung (im entschiedenen Fall ca. drei Wochen) ohnehin nicht hätte eingeholt werden können (LS 1 und Nr. 12, 13; ebenso OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, juris Rz. 18 = GesR 2011, 668, 670; OLG Dresden v. 24.2.1998 – 14 U 716/97, MDR 1998, 1117 = NJW-RR 1999, 214, 215; OLG Celle BauR 2000, 1900, 1901; OLG Naumburg VersR 2005, 1099, 1100).

B 413b

Im Regelfall wird jedenfalls in einer relativ komplexen Arzthaftungssache ein schriftliches Gutachten regelmäßig nicht vor Ablauf von drei Monaten vorliegen, wobei anschließend Gelegenheit gegeben werden muss, zum Gutachten Stellung zu nehmen (OLG Düsseldorf v. 22.9.2011 – I-8 U 29/11, juris Rz. 18 = GesR 2011, 668, 670). hh) Abwendung der Verzögerung durch Maßnahmen des Gerichts

B 414

Konnte die Verzögerung durch vorbereitende Maßnahmen des Gerichts gem. § 273 II, 358a ZPO abgewendet werden, scheidet eine Zurückweisung aus (BGH v. 30.9.1986 – X ZR 2/86, MDR 1987, 230 = NJW 1987, 499, 500; auch BVerfG WuM 1994, 512: Zeugenvernehmung im Räumungsprozess; auch BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 11: das Gericht hat die Verspätung durch zumutbare Maßnahmen gem. § 273 ZPO so weit wie möglich auszugleichen; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 15). Dabei liegt keine nennenswerte Verzögerung des Verfahrens vor, wenn vier oder gar sechs erreichbare Zeugen gem. § 273 II Nr. 4 ZPO geladen und bei Erscheinen vernommen werden müssen (BVerfG v. 22.2.1999 – 1 BvR 2486/97, NJW-RR 1999, 1079; BGH v. 18.5.1999 – X ZR 105/96, MDR 1999, 1400 = NJW 1999, 3272, 3273).

B 414a

Ist der von einer Partei mit „N. N.“ angegebene Zeuge individualisierbar, muss das Gericht der Partei eine Frist zur Beibringung von dessen Namen und Anschrift setzen und darf erst nach fruchtlosem Fristablauf von einer Beweiserhebung absehen (BGH v. 30.11.2010 – VI ZR 25/09, VersR 2011, 1158 = MDR 2011, 160 = GesR 2011, 98 Rz. 5, 6).

B 415 Unter Umständen müssen Zeugen auch durch Telefon oder Telefax geladen bzw. der Prozessbevollmächtigte der säumigen Partei aufgefordert werden, die nicht mehr ladbaren Zeugen in den Termin zu stellen (BGH v. 25.3.1980 – KZR 10/79, MDR 1980, 735 = NJW 1980, 1848, 1849; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 15). Nach der Neufassung des § 284 ZPO durch das erste Justizmodernisierungsgesetz kommt unter Umständen – und mit Einverständnis der Parteien – auch eine telefonische Befragung der Zeugen, eine telefonische bzw. schriftliche Nachfrage beim Sachverständigen o.a. in Betracht (vgl. Musielak-Foerste, § 284 ZPO Rz. 26: Aber nur mit Einverständnis beider Parteien und

602

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

nicht, wenn der persönliche Eindruck von einem Zeugen unentbehrlich ist; ebenso Zöller-Greger, § 284 ZPO Rz. 1 ff.). Allerdings kann eine Verzögerung vorliegen, soweit das Gericht einen verspätet benannten und lediglich vom Beweisführer gestellten Zeugen im Termin nicht abschließend vernehmen kann (BGH NJW 1986, 2257; BGH NJW 1991, 1182; OLG Hamm v. 3.6.1986 – 18 U 138/84, MDR 1986, 766; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 51; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 14a: Gericht ist nicht verpflichtet, einen erst fünf Tage vor dem Termin benannten Zeugen zu laden) oder das Gericht nach der Vernehmung eines verspätet benannten, aber im ersten Termin vom Beweisführer gestellten Zeugen einen deshalb erforderlichen weiteren Beweis oder Gegenbeweis erst in einem späteren Termin erheben könnte bzw. müsste (BGH NJW 1986, 2257; OLG Koblenz NVersZ 2001, 361; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 51; abweichend jedoch BGH v. 9.11.1990 – V ZR 194/89, NJW 1991, 1181, 1182 = MDR 1991, 518).

B 416

Hat sich der Kläger erstinstanzlich nicht innerhalb der ihm hierfür gesetzten Frist, sondern erst in der mündlichen Verhandlung zum Beweis einer behaupteten Verletzung auf die Parteivernehmung des Beklagten berufen, ist der nach § 296 I ZPO als verspätet zurückgewiesene Vortrag auch im Berufungsverfahren ausgeschlossen, § 531 I ZPO (KG v. 7.6.2010 – 12 U 161/09, MDR 2010, 1450 = juris Rz. 33, 34). Hätte der Kläger den Beweisantritt rechtzeitig vorgebracht, so hätte das erstinstanzliche Gericht im entschiedenen Fall entweder die Pflicht des Beklagten zum persönlichen Erscheinen nicht aufgehoben bzw. dies wieder angeordnet. Das Gericht ist bei einem vor der mündlichen Verhandlung fehlenden Beweisantritt nicht von Amts wegen gehalten, eine Partei zum Termin zu laden (KG a.a.O.: soweit deren Anhörung bzw. Parteivernehmung zuvor nicht beantragt worden ist).

B 416a

Auch die Gewährung einer Schriftsatzfrist nach § 283 ZPO stellt keine durch verspätetes Vorbringen verursachte Verzögerung dar (BVerfG v. 31.10.1988 – 2 BvR 95/88, NJW 1989, 705; BAG v. 2.3.1989 – 2 AZR 275/88, NJW 1989, 2213; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 16; a.A. OLG Brandenburg v. 15.8.1997 – 4 U 6/97, NJW-RR 1998, 498 und B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 44, 58).

B 416b

ii) Kein „Durchlauftermin“ Handelt es sich bei dem angesetzten Termin beim erstinstanzlichen Gericht nicht um einen „Durchlauftermin“, in dessen Rahmen nach der Sach- und Rechtslage eine Streiterledigung von vornherein ausgeschlossen gewesen wäre, sind §§ 296 I, II ZPO nicht anzuwenden (BGH v. 9.6.2005 – VII ZR 43/04, NJW-RR 2005, 1296, 1297 = MDR 2005, 1366 mit Anm. Fellner; BGH v. 21.10.1986 – VI ZR 107/86, MDR 1987, 225 = NJW 1987, 500; OLG Frankfurt NJW 1989, 722 und OLG Frankfurt v. 19.2.1992 – 17 U 152/90, NJW-RR 1993, 62; OLG Hamm v. 20.1.1989 – 20 U 78/88, NJW-RR 1989, 895; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 20). Beispiele (nach Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 20):

B 417

Anberaumung einer Vielzahl von Sachen auf dieselbe Terminstunde (Sammeltermine), unzureichende Dauer der Verhandlung, etwa bei vorgesehenen zehn Minuten in einem umfangreichen Arzthaftungs- oder Bauprozess oder Ablauf der Klageerwiderungsfrist unmittelbar vor dem Termin. kk) Erhebliches, streitiges Vorbringen; Schriftsatzrecht, Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung Es muss sich um erhebliches, streitiges Vorbringen des Berufungsführers in erster Instanz handeln. Ist sein Vortrag von der Gegenseite auch im Rahmen eines dieser nachgelassenen Schriftsatzes nicht bestritten worden, kann keine Zurückweisung nach § 296 I, II ZPO erfolgen (OLG Bamberg v. 5.8.1997 – 7 U 12/97, NJW-RR 1998, 1607; OLG Brandenburg v. 15.8.1997 – 4 U 6/97, NJWRR 1998, 498: Vom Gegner kein Schriftsatzrecht beantragt; OLG Düsseldorf NJW 1987, 507; vgl. Zöller-Greger, § 296 Rz. 16 m.w.N.).

B 418

Weder die Notwendigkeit des Ansetzens eines Verkündungstermins, noch die Gewährung einer Schriftsatzfrist (§ 283 ZPO) können eine durch verspätetes Vorbringen verursachte Verzögerung be-

B 419

603

Berufung (Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) gründen, denn erst die dem Gegner der säumigen Partei nachgelassene Erwiderung erlaubt die Prüfung, ob das verspätete Vorbringen zurückzuweisen ist (KG v. 11.3.2010 – 12 U 115/09, juris Rz. 8; auch BGH v. 24.4.1985 – VIII ZR 95/84, MDR 1985, 754 = NJW 1985, 1539, 1543; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 16; Musielak-Huber, § 296 Rz. 23; a.A. aber B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 44, 48 m.w.N.).

B 419a

Räumt das Gericht einer Partei ein Schriftsatzrecht zur Stellungnahme zu einem erst in der mündlichen Verhandlung erteilten Hinweis ein (§ 283 ZPO) und wird in einem daraufhin eingegangenen Schriftsatz neuer, entscheidungserheblicher Prozessstoff eingeführt, so muss das Gericht die mündliche Verhandlung wieder eröffnen (§ 156 ZPO) oder in das schriftliche Verfahren übergehen (§ 128 ZPO), um dem Prozessgegner rechtliches Gehör zu gewähren (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 5/11, GesR 2011, 722 = NJW-RR 2011, 1558 = MDR 2011, 1313 Rz. 5, 6; ebenso BGH v. 25.1.2012 – IV ZR 230/11, MDR 2013, 487 = juris Rz. 19). Die Zurückweisung ohne einen vorherigen Hinweis mit Gelegenheit zur Äußerung scheidet aus (BGH, a.a.O.; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 35; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 16 und § 283 ZPO Rz. 3).

B 419b

Gibt ein Sachverständiger in seinen mündlichen Ausführungen neue und ausführlichere Beurteilungen gegenüber dem bisherigen Gutachten ab bzw. bringt er erstmals einen möglichen Behandlungs- oder Aufklärungsfehler ins Spiel, so ist den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme (Einräumung eines Schriftsatzrechts) zu geben. Dabei sind auch Ausführungen in einem nicht nachgelassenen Schriftsatz zur Kenntnis zu nehmen und die mündliche Verhandlung wieder zu eröffnen (§ 156 ZPO), soweit die Ausführungen Anlass zu weiterer tatsächlicher Aufklärung geben (BGH v. 30.11.2010 – VI ZR 25/09, VersR 2011, 1158 = MDR 2011, 160 = GesR 2011, 98 Rz. 5, 6).

B 419c Weder §§ 296 I, 282 I ZPO noch §§ 296 II, 282 II ZPO sind einschlägig, wenn beantragt wird, den Sachverständigen zur mündlichen Verhandlung zur Erläuterung seines Gutachtens zu laden. Denn § 282 II ZPO betrifft nur Angriffs- und Verteidigungsmittel auf die der Gegner voraussichtlich ohne vorherige Erkundigung keine Erklärung abgeben kann. Allerdings muss das Gericht Einwendungen und Anträge betreffend ein Sachverständigengutachten, die nach Ablauf einer hierfür mit Belehrung hinsichtlich der Folgen der Nichtbeachtung gesetzten, angemessenen Frist vorgebracht werden, gemäß §§ 411 IV, 296 I ZPO wegen Verspätung zurückweisen, wenn diese das Verfahren verzögern und nicht genügend entschuldigt sind. Ob ein entsprechender Antrag nach § 296 I ZPO hätte zurückgewiesen werden dürfen, ist aber in der Rechtsmittelinstanz nicht (mehr) zu prüfen (BGH v. 17.7.2012 – VIII ZR 273/11, MDR 2012, 1366 = NJW-RR 2012, 3787 Rz. 6–8; vgl. auch Kaiser, NJW 2012, 3789). ll) Hinweis des Gerichts auf die Möglichkeit der Zurückweisung

B 420

Will das Gericht den Vortrag als verspätet zurückweisen, so hat es auf diese Absicht hinzuweisen (BGH v. 10.11.1988 – VII ZR 272/87, MDR 1989, 347 = NJW 1989, 717, 718; OLG Bamberg v. 5.8.1997 – 7 U 12/97, NJW-RR 1998, 1607; a.A. OLG Hamm v. 15.3.1995 – 3 U 131/94, NJW-RR 1995, 958). Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Verspätung von der Gegenseite nicht gerügt worden ist (OLG Bamberg v. 5.8.1997 – 7 U 12/97, NJW-RR 1998, 1607). mm) Fehlende Kausalität des verspäteten Vorbringens; Einzahlung eines Kostenvorschusses

B 421

Mangels Kausalität kann keine Verzögerung angenommen werden, wenn ein ordnungsgemäß geladener Zeuge nicht erscheint, selbst wenn der Auslagenvorschuss durch den Beweisführer gem. § 379 ZPO nicht fristgerecht eingezahlt war (BGH v. 23.4.1986 – VIII ZR 125/85, MDR 1986, 1017 = NJW 1986, 2319; auch BGH v. 13.1.1987 – VI ZR 280/85, MDR 1987, 573 = NJW 1987, 1949; BGH NJW 1987, 1950; NJW 1982, 2259; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 18; Zöller-Greger, § 296 Rz. 14, 25; a.A. OLG Köln v. 9.5.1984 – 2 U 180/83, MDR 1984, 675 und Schneider, MDR 1984, 726 sowie MDR 1986, 1019).

604

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Eine Verzögerung des Verfahrens durch die nicht fristgerechte Einzahlung eines angeforderten Vorschusses im Sinne des § 379 ZPO kann nicht angenommen werden, wenn die verspätete Zahlung nicht kausal für eine Verspätung ist. Dies ist dann der Fall, wenn das Verfahren bei Durchführung der Beweisaufnahme nicht länger dauern würde, als es bei rechtzeitiger Einzahlung des Vorschusses gedauert hätte (BGH v. 10.2.2011 – VII ZR 155/09, MDR 2011, 561; vgl. aber OLG Düsseldorf v. 9.1.2012 – I-24 U 160/11, MDR 2012, 835, s. u. Rz. B 421d).

B 421a

Wird ein angeforderter Vorschuss nicht innerhalb der hierfür bestimmten Frist einbezahlt, so führt dies nach § 379 S. 2 ZPO (nur) zum Unterbleiben der Ladung, der Termin zur Beweisaufnahme darf jedoch nicht aufgehoben werden; das Beweismittel wird hierdurch nicht präkludiert (OLG Düsseldorf v. 31.1.1997 – 5 UF 84/97, NJW-RR 1997, 1085; Zöller-Greger, § 379 Rz. 7; Musielak-Huber, § 379 ZPO Rz. 9).

B 421b

Bei Nichtzahlung des Kostenvorschusses unterbleibt die Ladung, ohne dass es einer Androhung dieser Folge bedürfte (vgl. § 231 I ZPO; BGH v. 27.11.1997 – III ZR 246/96, MDR 1998, 235 = NJW 1998, 761, 762) und ohne Rücksicht darauf, ob die Partei ein Verschulden trifft (BGH v. 5.5.1982 – VIII ZR 152/81, MDR 1982, 1012 = NJW 1982, 2559, 2560; Zöller-Greger, § 379 ZPO Rz. 7; B/L/A/H, § 379 ZPO Rz. 9). Der Termin bleibt aber bestehen, das Beweismittel ist nicht präkludiert und die Partei nicht ohne weiteres beweisfällig (Zöller a.a.O.; BGH v. 20.3.2007 – VI ZR 254/05, MDR 2007, 969 = NJW 2007, 2122, 2123: Andere Möglichkeiten zur Erkenntnisgewinnung sind zu nutzen).

B 421c

Beruht die Nichtzahlung des Vorschusses auf grober Nachlässigkeit, kann die Zurückweisung jedoch gemäß § 296 II ZPO erfolgen (BGH v. 5.5.1982 – VIII ZR 152/81, MDR 1982, 1012 = NJW 1982, 2559, 2560; OLG Köln v. 19.7.2010 – 11 W 49/10, juris Rz. 3; Musielak-Huber, § 379 ZPO Rz. 9; Zöller-Greger, § 379 ZPO Rz. 7; B/L/A/H, § 379 ZPO Rz. 10) Unter diesen Voraussetzungen (grobe Nachlässigkeit gemäß § 296 ZPO) kann auch der Antrag auf Einholung eines ergänzenden Gutachtens im Hauptverfahren oder im selbständigen Beweisverfahren zurückgewiesen werden, wenn der Sachverständige aufgrund der unterbliebenen bzw. verspäteten Einzahlung des Vorschusses erst mit Verspätung geladen bzw. mit der Erstellung des Ergänzungsgutachtens beauftragt werden kann (OLG Köln v. 19.7.2010 – 11 W 49/10, juris Rz. 3).

B 421d

Lädt das Gericht einen Zeugen nicht, weil der Beweisführer trotz ihm gesetzter Frist einen Auslagenvorschuss nicht rechtzeitig einbezahlt hat, so darf das Gericht die Vernehmung des dennoch erschienenen bzw. in die Sitzung gestellten Zeugen bei unentschuldigter Verspätung gem. § 296 I ZPO ablehnen, wenn es wegen der noch erforderlichen Vernehmung bislang nicht geladener (Gegen-) Zeugen zu einer Verzögerung des Rechtsstreits kommen würde (OLG Düsseldorf v. 9.1.2012 – I-24 U 160/11, MDR 2012, 835).

B 421e

Die Voraussetzungen des § 296 I ZPO liegen auch vor, wenn der verspätet benannte, ausgebliebene Zeuge nicht mehr rechtzeitig geladen werden konnte, selbst wenn er vorher dem Prozessbevollmächtigten der säumigen Partei sein Erscheinen zugesagt hatte (BGH v. 19.10.1988 – VIII ZR 298/87, MDR 1989, 249 = NJW 1989, 719; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 18). Der Rechtsstreit wird andererseits nicht verzögert, wenn das an sich verspätete Vorbringen mit einer Widerklage oder Klageänderung verbunden wird (OLG Düsseldorf MDR 1980, 943; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 14, 42: Dem Rechtsstreit wird dann die Entscheidungsreife genommen; Schafft/Schmidt, MDR 2001, 436, 441 mit Hinweisen zu „Umgehungsstrategien“).

B 422

Hat der Beklagte gegen ein ergangenes Versäumnisurteil rechtzeitig Einspruch eingelegt, die Einspruchsbegründung mit Beweisantritt (§ 340 III 1 ZPO) aber verspätet eingereicht, kommt eine Zurückweisung gem. §§ 340 III, 296 I ZPO nicht in Betracht, wenn dieselbe Verzögerung auch bei rechtzeitiger Einreichung des Schriftsatzes eingetreten wäre, insbesondere, wenn im Zeitpunkt des verspäteten Eingangs noch kein Verhandlungstermin anberaumt worden ist (BVerfG v. 27.1.1995 – 1 BvR 1430/94, NJW 1995, 1417, 1418; vgl. auch BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 12–14, Rz. B 413a).

B 423

605

Berufung (Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel)

B 423a

Eine Zurückweisung nach § 296 I, II ZPO kommt ebenfalls nicht in Betracht, wenn bei der Zustellung eines Versäumnisurteils die Belehrung nach § 340 III 4 ZPO nicht beigefügt war. Dies gilt auch dann, wenn der Empfänger anwaltlich vertreten ist (OLG Naumburg v. 13.4.2010 – 1 U 119/09, juris Rz. 8).

B 423b

An der Ursächlichkeit fehlt es auch, wenn bei fristgerechtem Eingang des Schriftsatzes mit dem verspäteten Vorbringen ein Beweisbeschluss hätte ergehen müssen und der Rechtsstreit folglich ohnehin nicht erledigt worden wäre (OLG Naumburg v. 23.1.2004 – 7 U 34/03, VersR 2005, 1099, 1100; BGH v. 3.7.2012 – VI ZR 120/11, MDR 2012, 1158 = GesR 2012, 616 = NJW 2012, 2808 Rz. 12–14 und OLG Düsseldorf v. 23.9.2011 – I-8 U 29/11, GesR 2011, 668, 670 = juris Rz. 16, 18: Einholung eines Sachverständigengutachten in einem Arzthaftungsfall wäre auch bei rechtzeitig eingegangener Klageerwiderung erforderlich geworden; OLG Hamm v. 4.2.1994 – 9 U 192/93, NJW-RR 1995, 126; OLG Dresden v. 24.2.1998 – 14 U 716/97, MDR 1998, 1117 = NJW-RR 1999, 214, 215; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 18; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 14a, 25: fehlende Kausalität der Verzögerung bei relevanten Unterlassungen oder Fehlleistungen des Gerichts; vgl. Rz. B 413a). nn) Keine genügende Entschuldigung

B 424

An eine Entschuldigung sind strenge Anforderungen zu stellen, wobei sich die Partei das Verschulden ihres Prozessbevollmächtigten zurechnen lassen muss (B/L/A/H, § 296 Rz. 52, 53; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 23, 24).

B 425 Als Entschuldigung ist es anzusehen, wenn eine vom Gericht zu kurz bemessene Frist oder ein Verfahrensfehler für die Verzögerung ursächlich war, etwa wenn gebotene Hinweise gem. § 139 I–IV ZPO oder Förderungsmaßnahmen wie die Ladung eines spät benannten Zeugen unterblieben sind (vgl. B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 53, 56; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 24, 25) oder sich der mit einer umfangreichen Sache vertraute Anwalt im Urlaub befindet und daher nicht rechtzeitig beauftragt werden kann (OLG Köln NJW 1980, 2421; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 25).

B 425a

Die Benennung von Zeugen erst nach einer Beweisaufnahme und außerhalb der Berufungsbegründungsfrist (gleiches würde für die Klageerwiderungsfrist gelten) ist entschuldigt, wenn erst das Ergebnis der Beweisaufnahme Anlass zur Benennung der Zeugen gibt und den Parteien vom Berufungsgericht ausdrücklich nachgelassen wurde, schriftlich zum Ergebnis der Beweisaufnahme Stellung zu nehmen (BGH v. 25.1.2012 – IV ZR 230/11, MDR 2013, 487 = juris Rz. 12). 3. Zurückweisung nach § 296 II ZPO

B 426 Bei einer Überprüfung einer rechtmäßigen Zurückweisung nach § 296 II ZPO kommt es darauf an, ob die Partei ihre Prozessförderungspflicht in den Erscheinungsformen nach § 282 I, II ZPO verletzt hat. Umfasst werden alle Angriffs- und Verteidigungsmittel (s.o. Rz. B 393), nicht dagegen der Angriff und die Verteidigung selbst, etwa der Klage- bzw. Widerklageantrag, eine Klageänderung und Klageerweiterung (Zöller-Greger, § 282 ZPO Rz. 2, 2a; Musielak-Foerste, § 282 ZPO Rz. 2).

B 427

Hinsichtlich der Verzögerungswirkung und der Kausalität gilt dasselbe wie zu § 296 I ZPO (ZöllerGreger, § 296 ZPO Rz. 26). Die fehlende Rechtzeitigkeit des Vortrages hat im Rahmen des § 296 II keinen automatischen Ausschluss zur Folge. Hier besteht ein pflichtgemäßes Ermessen des Gerichts (B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 38, 58, 62; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 29, 32).

B 428 Als weitere Voraussetzung einer Zurückweisung nach § 296 II ZPO muss die Verspätung auf einer mindestens „groben Nachlässigkeit“ beruhen. Eine solche ist dann gegeben, wenn die Partei eine Pflicht in besonders schwerwiegender Weise bzw. ungewöhnlich hohem Maß verletzt (MusielakHuber, § 296 ZPO Rz. 31: Vernachlässigung der Prozessförderungspflicht in besonders hohem Maße; Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 27; B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 61, 65–68 m.w.N.).

606

(Zurückgewiesene Angriffs- und Verteidigungsmittel) Berufung

Eine „grobe Nachlässigkeit“ liegt etwa vor, wenn die Partei ihren Prozessbevollmächtigten zu spät beauftragt, während des Prozesses einen gewillkürten Anwaltswechsel vornimmt, ihr Prozessbevollmächtigter einen Beweisbeschluss nicht alsbald darauf überprüft, ob er einen Antrag auf Berichtigung, Ergänzung o.a. stellen muss (B/L/A/H, § 296 ZPO Rz. 65, 66). Die grobe Nachlässigkeit wird nicht – wie das Verschulden bei § 296 I ZPO und § 531 II ZPO – vermutet (Zöller-Greger, § 296 ZPO Rz. 30; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 32). Der Richter muss der säumigen Partei Gelegenheit geben, die gegen sie sprechenden Umständen zu entkräften und dafür unter Umständen eine kurze Frist gewähren (BGH NJW-RR 2002, 646; Musielak-Huber, § 296 ZPO Rz. 32).

B 429

Legt der Kläger in einem Arzthaftungsprozess nach einer Verfügung des Gerichts mit Fristsetzung von sechs Wochen und zweier nachfolgender Bitten und Hinweise des Sachverständigen, ihm die in den Händen der Parteien befindlichen prä- und postoperativen Röntgenaufnahmen zugänglich zu machen, auch nach mehreren Monaten nicht vor, beschränkt sich der Klägervertreter lediglich auf eine „Fehlanzeige“ ohne sich rechtzeitig um die Beibringung der Röntgenbilder zu bemühen, trägt er auch nicht vor, dass die anfertigende Klinik die Röntgenbilder zurückgehalten hat und diese ggf. vom Gericht dort anzufordern wären, verstößt er in grober Weise gegen seine Prozessförderungspflicht mit der Folge, dass die erst im Verhandlungstermin in Abwesenheit des Sachverständigen vorgelegten Röntgenbilder aufgrund Verspätung nicht mehr als Beweismittel zu berücksichtigen sind (OLG München v. 17.2.2011 – 1 U 5275/10 Rz. 5, 6 und v. 14.1.2011 – 1 U 5275/10 Rz. 2). Die Behauptung des Klägervertreters, er hätte die Röntgenbilder „erst vor einigen Wochen erhalten“ würde in einem solchen Fall bereits für sich genommen die Zurückweisung als verspätet rechtfertigen. Denn das Gericht hätte im Falle einer Vorlage „vor einigen Wochen“ den Sachverständigen zur ergänzenden Bewertung der Röntgenaufnahmen laden können bzw. müssen (OLG München v. 17.2.2011 – 1 U 5275/10, juris Rz. 5, 6).

B 429a

Einstweilen frei.

B 430–B 470

607

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung Vgl. auch R Anfängereingriffe, Rz. A 100 ff.; R Anscheinsbeweis, Rz. A 160 ff.; R Dokumentationspflicht, Rz. D 201 ff.; R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.; R Kausalität, Rz. K 1 ff.; R Patientenrechtegesetz, Rz. P 1 ff.; R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 50 ff.; R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 301 ff. I. Beweislast bei Behandlungsfehlern 1. Beweislast des Patienten . . . . . . . . . . . . B 471 2. Verschuldensvermutung des § 280 I 2 BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 472 II. Beweislast bei Aufklärungsfehlern . . . B 476 III. Haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität . . . . . . . . . . . . . B 477 IV. Beweiserleichterungen und Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 480 1. Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 481 2. Unterlassene Befunderhebung. . . . . . . . B 483

3. Anscheinsbeweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Voll beherrschbare Risiken . . . . . . . . . . 5. Anfängereingriffe, Anfängeroperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Dokumentationsmängel . . . . . . . . . . . . 7. Verstoß gegen Leitlinien und Richtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. 1. 2. 3. 4.

Beweisvereitelung Vorsätzliche Beweisvereitelung . . . . . . . Fahrlässige Beweisvereitelung . . . . . . . . Fallbeispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B 487 B 488 B 492 B 493 B 495 B 497 B 498 B 499 B 499e

I. Beweislast bei Behandlungsfehlern 1. Beweislast des Patienten

B 471

Die Darlegungs- und Beweislast für eine Pflichtverletzung des Arztes, das Vorliegen eines Behandlungsfehlers, den Eintritt eines Körper- oder Gesundheitsschadens, die Kausalität zwischen dem Behandlungsfehler und dem Körper- oder Gesundheitsschaden und den Sachverhalt, aus dem sich ein Behandlungsverschulden begründet, trägt – auch nach Einführung des Patientenrechtegesetzes (zur Beweislast §§ 630h I-V, 630f BGB) – grundsätzlich der Patient (zur Aufklärung: BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9: Patient trägt die Beweislast dafür, dass ein mangels Aufklärung rechtswidriger Eingriff einen Körper- bzw. Gesundheitszustand verursacht hat; OLG Koblenz v. 1.10.2014 – 5 U 463/14, GesR 2014, 663 = MDR 2014, 1446 = MedR 2015, 422, 423: Beweislast für die behauptete schmerzbedingte Einwilligungsunfähigkeit liegt beim Patienten; zu Behandlungsfehlern: BGH v. 16.8.2016 – VI ZR 634/15, GesR 2016, 701 = MDR 2016, 1435 m. Anm. Bacher = MDR 2016, 1264 = VersR 2016, 1380 Rz. 6: Bei ungeklärter Infektionsquelle keine Beweiserleichterung, kein „voll beherrschbares Risiko“; OLG Hamm v. 29.10.2015 – I-3 U 55/14, juris Rz. 57, 71, 73: Bei unterlassener Sicherungsaufklärung obliegt dem Patienten die Beweislast hierfür und für den Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Die Beweislast für die Verletzung einer Informationspflicht, unterlassener Hinweis auf die Versagerquote bei Sterilisation trägt der Patient; OLG Koblenz v. 30.1.2013 – 5 U 336/12, GesR 2013, 653: Patient muss beweisen, dass der Arzt einen besonderen Befund, der eine andere OP-Methode nahegelegt hätte, hätte erkennen können; OLG Köln v. 14.4.2014 – 5 U 117/13, juris Rz. 3, 4, 9: Patient trägt die Beweislast für die Unrichtigkeit der Dokumentation; OLG Naumburg v. 29.10.2015 – 1 U 32/15, juris Rz. 51, 70, 83: Patient trägt die Beweislast dafür, dass der vom Arzt durchgeführte Eingriff nicht indiziert war; OLG Naumburg v. 6.6.2012 – 1 W 25/12, GesR 2013, 56, 57; R/L-Kern, § 2 Rz. 70 und § 5 Rz. 26, 61; G/G, Rz. B 200, 213, 218; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 489 und NJW 1997, 3049 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 49, 50, 147; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 114, 122, 143, Spickhoff-Spickhoff, § 630 h Rz. 2, 3; Pauge, Rz. 352, 554, 572, 626; F/N/W, Rz. 128, 129, 172, 174, 229; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1408, 1411 ff., 1415, 1516, 1517; zum Patientenrechtegesetz: Katzen608

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung meier, NJW 2013, 817, 821, 823; Katzenmeier, MedR 2012, 576 ff.; Spickhoff, VersR 2013, 267, 278, 281; Spickhoff, ZRP 2012, 65, 69; Hassner, VersR 2013, 23, 32/33; Wagner, VersR 2012, 789, 800/801; Walter, GesR 2013, 129, 130; Hart, GesR 2012, 385, 387). Dies gilt sowohl für Ansprüche aus Delikt (§§ 823, 831 BGB) als auch für Ansprüche aus Vertrag (§ 280 I 1 BGB; vgl. BGH v. 24.6.1986 – VI ZR 21/85, MDR 1987, 43 = NJW 1987, 705, 706; F/N/W, Rz. 127, 128; Spickhoff-Spickhoff, § 630 h Rz. 2, 3). 2. Verschuldensvermutung des § 280 I 2 BGB Der BGH hatte die Anwendung der Verschuldensvermutung des § 282 BGB a.F. (§ 280 I 2 BGB) auf den Kernbereich des ärztlichen Handelns bislang abgelehnt (BGH v. 22.1.1980 – VI ZR 263/78, MDR 1980, 479 = NJW 1980, 1333; v. 18.12.1990 – VI ZR 169/90, MDR 1991, 846 = NJW 1991, 1540; F/N/W, Rz. 129; G/G, Rz. B 214; Müller, VPräsBGH a.D., NJW 1997, 3049).

B 472

§ 280 I 2 BGB findet jedoch Anwendung, wenn es um Risiken aus dem Krankenhausbetrieb geht, die vom Träger der Klinik und dem Personal voll beherrscht werden können (OLG Jena v. 12.7.2006 – 4 U 705/05, OLGR 2006, 799 = VersR 2007, 69 mit NA-Beschl. BGH v. 13.2.2007 – VI ZR 174/06, VersR 2007, 1416; BGH v. 20.3.2007 – VI ZR 158/06, VersR 2007, 847, 848 = GesR 2007, 254; F/N/W, Rz. 129, 156; G/G, Rz. B 214, 241; Jorzig, MDR 2001, 481, 483; Müller, NJW 1997, 3049, 3050; Pauge, Rz. 571).

B 473

§ 280 I 2 BGB bürdet dem Schuldner bei festgestellter „Pflichtverletzung“ grundsätzlich die Beweislast dafür auf, dass er die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat und beruht auf einer Verallgemeinerung der zuvor für die Fälle der Unmöglichkeit und des Verzuges geltenden Beweislastanordnung der §§ 282, 285 BGB a.F. (Zimmer, NJW 2002, 1, 7). In der Literatur besteht jedoch Einigkeit, dass mit der Neufassung des § 280 I 2 BGB keine Änderung der Rechtslage unter Geltung des § 282 BGB a.F. herbeigeführt werden sollte (Zimmer, NJW 2007, 1, 7, Fn. 76; Deutsch, JZ 2002, 588, 592, Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821; Walter, GesR 2013, 129, 130; F/N/W, Rz. 77, 129; G/G, Rz. B 214, Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 494 und, NJW 2003, 697, 698; Spickhoff, NJW 2002, 1758, 1762; Spickhoff, NJW 2002, 2530, 2532/2537; Spindler/Rickers, JuS 2004, 272, 274; Weidinger, VersR 2004, 35, 37).

B 474

Überraschend ist deshalb der Hinweis in der Gesetzesbegründung des am 26.2.2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetzes, wonach die Beweislastregel des § 280 I 2 BGB schon bislang gegolten habe, da dies von der h.M. gerade verneint wurde. Die Gesetzesbegründung stellt aber klar, dass Anknüpfungspunkt der Vermutung des § 280 I 2 BGB im Arzthaftungsrecht nicht ein ausbleibender Heilungserfolg, sondern vielmehr ein feststehender Behandlungsfehler ist (Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, 28; vgl. auch Hart, GesR 2012, 385, 387 und Spickhoff, VersR 2013, 267, 278: nach § 280 I 2 BGB wird lediglich das subjektive Verschulden bei nachgewiesenem, objektivem Verstoß gegen den Facharztstandard vermutet; Wagner, VersR 2012, 789, 791: es wäre hilfreich gewesen, wenn in der Gesetzesbegründung klargestellt worden wäre, dass eine Entlastung des Arztes mit Rücksicht auf § 280 I 2 BGB nicht in Betracht kommt).

B 474a

Nach Ansicht von Katzenmeier (L/K/L, Rz. XI 139–143) ist die in § 280 I 2 BGB angeordnete Beweislastumkehr auch im Rahmen des medizinischen Behandlungsvertrags angemessen. Auch bei der Deliktshaftung seien gleichlaufende Ergebnisse auf der Grundlage einer Beweislastverteilung nach Gefahrenkreisen bzw. Verantwortungsbereichen zu erzielen. Im Hinblick auf die eindeutige Positionierung des Gesetzgebers würde sich die schon zu § 282 a.F. vertretene, herrschende Meinung, wonach die Neuregelung in § 280 I 2 teleologisch zu reduzieren sei, nicht mehr aufrechterhalten lassen. Weist der Patient eine objektive Pflichtverletzung nach, muss der Arzt beweisen, dass er diese nicht zu vertreten hat. Dass der Gesundheitsschaden auch schicksalhaft eingetreten sein kann, bleibt eine Frage des Kausalitätsnachweises.

B 474b

609

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung

B 475

Letztlich wird die Frage, ob die in § 280 I 2 BGB formulierte Verschuldensvermutung grundsätzlich auch für den Arztvertrag anzuerkennen ist (so etwa Katzenmeier, VersR 2002, 1066, 1069 m. w. N.) in der Praxis regelmäßig nicht relevant. Denn eine Verletzung der äußeren Sorgfalt, d.h. des medizinischen Standards nach dem zugrunde zu legenden objektivierten Fahrlässigkeitsmaßstabs indiziert grundsätzlich auch die Verletzung der inneren Sorgfalt (so etwa Weidinger, VersR 2004, 35, 37; Katzenmeier, VersR 2002, 1066, 1069; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 143, 146: Die praktische Bedeutung des Meinungsstreits bleibt gering; G/G, Rz. B 214, 215; Hart, GesR 2012, 385, 387; Wagner, VersR 2012, 789, 791; Spickhoff, VersR 2013, 267, 278; Walter, GesR 2013, 129, 130; Hassner, VersR 2013, 23, 32; zum objektiven Fahrlässigkeitsbegriff bei der Arzthaftung vgl. BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, GesR 2003, 267 = NJW 2003, 2311 = MDR 2003, 989 und v. 13.2.2001 – VI ZR 34/00, VersR 2001, 646 = MDR 2001, 565).

B 475a

Die entsprechende Anwendung des § 280 I 2 BGB wird bejaht, wenn der Gesundheitsschaden des Patienten sich in einem Bereich ereignet, den die Behandlungsseite voll beherrschen kann (OLG Köln v. 13.5.2015 und v. 15.6.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725).

II. Beweislast bei Aufklärungsfehlern B 476

Während der Patient beim Behandlungsfehler grundsätzlich in vollem Umfang die Voraussetzungen seines Anspruchs beweisen muss, kommt es beim Aufklärungsfehler für die Beweislast darauf an, ob es sich um einen Fall der Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung (dann Beweislast des Arztes) oder um einen Fall der sogenannten therapeutischen oder Sicherungsaufklärung (dann Beweislast des Patienten) handelt (Müller, MedR 2001, 487, 488; Müller, NJW 1997, 3049, 3051 m.w.N.; F/N/W, Rz. 185, 227, 229; L/K/L-Katzenmeier, Rz. V 12, 13, 16).

B 476a

Versäumnisse im Bereich der therapeutischen Aufklärung sind Behandlungsfehler. Der Patient hat hier also grundsätzlich den Nachweis zu führen, dass ein – medizinisch indizierter – therapeutischer Hinweis nicht erteilt wurde und es hierdurch bei ihm zum Eintritt eines Schadens gekommen ist (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442, 443 = VersR 2009, 1267, 1268; OLG Hamm v. 17.6.2014 – I-26 U 112/13, juris Rz. 33, 34, 42: Beweislast für unterlassenen, nicht dokumentierten Hinweis auf Versagerquote bei Sterilisation liegt beim Patienten; OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 34–37, 40–42: Hinweis auf Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumar-Therapie unterlassen, Kausalzusammenhang für den aufgetretenen Schlaganfall gemäß § 286 ZPO vom Patienten zu beweisen; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27, 33, 34, 36: Hinweis auf Erforderlichkeit einer Thromboseprophylaxe nur im Arztbrief an den Nachbehandler erforderlich, Beweislast beim Patienten).

B 476b

Im Rahmen der Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung hat grundsätzlich der Arzt den Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung des Patienten zu führen. Ist aber „einiger Beweis“, etwa in der Form eines vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsformulars für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbracht worden, sollte dem Arzt „im Zweifel geglaubt“ werden, dass die Aufklärung auch im Einzelfall in der gebotenen Weise geschehen ist, auch wenn er sich nicht mehr an das konkrete Aufklärungsgespräch erinnert (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 = NJW 2014, 1527 Rz. 11–16; BGH v. 30.9.2014 – VI ZR 443/13, MDR 2014, 1445 = VersR 2015, 196 = GesR 2015, 20, 21 Rz. 8). Der Patient trägt aber die Beweislast dafür, dass der Schaden durch einen mangels Aufklärung eigenmächtigen Eingriff verursacht worden ist und nicht auf eine andere Ursache zurückgeht (BGH v. 16.6.2015 – VI ZR 332/14, GesR 2015, 539, 540 Rz. 9; OLG Hamm v. 9.11.2015 – I – 3 U 68/15, GesR 2016, 220 m. Anm. Dautert = juris Rz. 58–63: Schaden war möglicherweise auf die Grunderkrankung zurückzuführen; OLG Koblenz v. 13.7.2015 – 5 U 282/15, MDR 2015, 1420, 1421: Patient muss beweisen, dass die Beschwerden bei ordnungsgemäßer Aufklärung ausgeblieben wären).

610

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung Das Patientenrechtegesetz, dessen Ziel es war, die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze im Arzthaftungsrecht systematisch in einer Vorschrift zusammenzufassen (BT-Drucks. 17/10488, 27), regelt die Beweislastverteilung bei Aufklärungsmängeln im Wesentlichen in §§ 630h II, III, 630d, 630e BGB. Danach hat der Arzt zu beweisen, dass er die erforderliche Einwilligung des Patienten (§ 630d BGB) eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e BGB aufgeklärt hat (vgl. zu §§ 630e, 630f II, 630h II BGB Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820; Spickhoff, VersR 2013, 267, 276, 279; Hassner, VersR 2013, 23, 26 ff.; Wagner, VersR 2012, 789, 792 ff.; vgl. Rz. P 63 ff., P 91).

B 476c

Nach § 630h II 2 BGB kann sich der Arzt nach wie vor auf die hypothetische Einwilligung berufen, was nach der fortgeltenden Rechtsprechung aber nur dann erforderlich ist, wenn der Patient einen auf das Aufklärungsversäumnis zurückzuführenden Schaden erlitten hat (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = MedR 2012, 456 Rz. 14 mit Anm. Baur, MedR 2012, 458–460; OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 83/09, MedR 2012, 405, 408; v. 18.4.2012 – 5 U 172/11, MedR 2013, 47, 50). Die Einzelheiten werden zur Beweislast bei Aufklärungsdefiziten bei Rz. A 602 ff., A 2240 ff., A 2140 f. und Rz. P 63 ff., P 91 dargestellt.

III. Haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität Grundsätzlich hat der Patient neben dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers auch dessen Ursächlichkeit für den Eintritt des Primärschadens und das Verschulden der Behandlungsseite zu beweisen (BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645; BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = MedR 2012, 456 Rz. 6, 11; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223 = MedR 2011, 244 Rz. 18, 21).

B 477

Den Beweis für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers kann der Patient durch den Nachweis einer Abweichung der ärztlichen Behandlung vom Facharztstandard zum Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung erbringen (BGH v. 16.3.1999 – VI ZR 34/98, MDR 1999, 675 = NJW 1999, 1778; G/G, Rz. B 31, 90 ff.). Dieser Beweis ist grundsätzlich nach dem Maßstab des § 286 ZPO zu führen. Der „Strengbeweis“ gilt auch für den Nachweis des Ursachenzusammenhangs, hier jedoch nur für die haftungsbegründete Kausalität, also den Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Primärschaden. Der Beweis nach § 286 ZPO ist zur vollen Überzeugung des Gerichts zu führen, wobei ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen, ausreicht (BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 63/11, GesR 2012, 217 = MDR 2012, 401 = NJW 2012, 850 = MedR 2012, 456 Rz. 6, 11 mit Anm. Baur, MedR 2012, 459/460; BGH v. 23.5.2012 – VI ZR 157/11, MDR 2012, 762 = GesR 2012, 419 = VersR 2012, 905 Rz. 10, 11; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1266 = NJW 2008, 2846, 2848 = MedR 2009, 44, 46 Rz. 22; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 274/07, MDR 2008, 1093 = VersR 2008, 1126, 1127; BGH v. 4.11.2003 – VI ZR 28/03, MDR 2004, 509 = NJW 2004, 777, 778; vgl. hierzu Rz. G 102 ff., K 4 ff.).

B 478

Der BGH hat wiederholt darauf hingewiesen, dass es dabei nicht um einen medizinisch-naturwissenschaftlichen Nachweis und nicht um eine mathematische, jede Möglichkeit eines abweichenden Geschehensablaufs ausschließende, von niemandem anzweifelbare Gewissheit („mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“) gehen kann; ausreichend ist nach seiner ständigen Rechtsprechung vielmehr ein Grad von Gewissheit, der Zweifeln eines besonnenen, gewissenhaften und lebenserfahrenen Beurteilers Schweigen gebietet, ohne sie gänzlich auszuschließen (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1266 Rz. 22 und v. 8.7.2008 – VI ZR 274/07, MDR 2008, 1093 = VersR 2008, 1126, 1127). Bei der Beweisführung für die haftungsausfüllende Kausalität, also die weiteren Schäden und Beschwerden einschließlich einer etwa behandlungsfehlerbedingten Verschlimmerung von Vorschäden, reicht es zur Überzeugungsbildung des Gerichts nach § 287 ZPO aus, wenn für die betreffende Be611

B 479

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung hauptung eine deutlich überwiegende, auf gesicherter Grundlage beruhende Wahrscheinlichkeit bejaht werden kann (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223 Rz. 21 und v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645: „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ kann genügen; BGH v. 4.11.2003 – VI ZR 28/03, MDR 2004, 509 = NJW 2004, 777, 778; OLG Hamm v. 15.3.2006 – 3 U 131/05, GesR 2006, 517 = VersR 2007, 1129, 1130: „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ genügt; F/N/W, Rz. 174: „deutlich überwiegende Wahrscheinlichkeit“; G/G, Rz. B 192, 229, 262; zu weiteren Einzelheiten vgl. Rz. G 120 ff., K 25 ff.).

IV. Beweiserleichterungen und Beweislastumkehr B 480

Der BGH hatte es jedenfalls unter der Geltung der §§ 282, 285 BGB a.F. für den „Kernbereich“ des ärztlichen Handelns abgelehnt, die für den Vertragsbereich an sich mögliche Beweislastumkehr des § 282 BGB a.F. (§ 280 I 2 BGB) auch auf Behandlungsverträge anzuwenden (zu den Einzelheiten s.o. Rz. B 474, B 474a, B 475 und Rz. V 306 ff.). Denn der Arzt schuldet dem Patienten nicht die erfolgreiche Herstellung seiner Gesundheit, sondern lediglich das sorgfältige Bemühen um seine Heilung (OLG Jena v. 12.7.2006 – 4 U 705/05, OLGR 2006, 799; Wagner, VersR 2012, 789, 791; Spickhoff, VersR 2013, 267, 278; Walter, GesR 2013, 129, 130; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821; F/N/W, Rz. 129 und Gehrlein, Rz. B 117 je m.w.N.; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 494; Rehborn, MDR 2002, 1281, 1288). Die Rspr. hat jedoch insbesondere für die haftungsbegründende Kausalität Fallgruppen geschaffen, bei denen dem Patienten Beweiserleichterungen, regelmäßig sogar eine Beweislastumkehr zugute kommen können. Nach der Gesetzesbegründung zum Patientenrechtegesetz sollten die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zu den Beweiserleichterungen im Arzthaftungsrecht systematisch in § 630h BGB zusammengefasst werden (BT-Drucks. 17/10488, 27), was mit Ausnahme der Regelungen zum „Anscheinsbeweis“ – insoweit gelten die Grundsätze der Rechtsprechung ebenfalls fort – auch im Wesentlichen erfolgt ist (vgl. Spickhoff, VersR 2013, 267, 282: es handelt sich weder um einen großen Wurf noch um eine besondere Fehlleistung des Gesetzgebers). 1. Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“

B 481

Ist ein Sachverhalt bewiesen, der die – vom Gericht vorzunehmende – Bewertung eines Behandlungsfehlers als grob rechtfertigt, so greift für den Kausalzusammenhang zwischen dem festgestellten Behandlungsfehler und dem beim Patienten eingetretenen Primärschaden generell eine Beweislastumkehr ein, so dass die Kausalität vermutet wird und die Behandlungsseite beweisen muss, dass der Behandlungsfehler für die Schädigung nicht ursächlich geworden ist (vgl. § 630h V 1 BGB und Rz. G 133 ff., G 161 ff.).

B 481a

Ein „grober Behandlungsfehler“ liegt vor, wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, welches aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Betroffen sind also Verstöße gegen eindeutig gesicherte medizinische Erkenntnisse und bewährte ärztliche Behandlungsregeln und Erfahrungen (vgl. BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563 Rz. 14, 15; BGH v. 24.2.2105 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 16; BGH v. 19.6.2012, VI ZR 77/11, MDR 2012, 966 = GesR 2012, 618 = VersR 2012, 1176 = NJW 2012, 2653 Rz. 6; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = VersR 2012, 360 Rz. 8; v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 10; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 169, 170; Pauge, Rz. 586 und die umfangreichen Nachweise bei Rz. G 161). Von einer Legaldefinition des groben Behandlungsfehlers in § 630h V 1 BGB hat der – eigentlich auf Transparenz bedachte – Gesetzgeber abgesehen. Die Begriffsbestimmung erfolgt jedoch in der Gesetzesbegründung (vgl. Walter, GesR 2013, 129, 131 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, 30; auch Katzenmeier, NJW 2013, 817, 822). 612

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung Ist ein „grober Behandlungsfehler“ festgestellt, genügt es für die Annahme einer Beweislastumkehr für die Kausalität hinsichtlich des eingetretenen Primärschadens, wenn der Behandlungsfehler generell geeignet bzw. „grundsätzlich geeignet“ (§ 630h V 1 BGB) ist, diesen eingetretenen Primärschaden zu verursachen (BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 = NJW 2011, 2508 Rz. 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115 = NJW-RR 2010, 833 Rz. 8, 11).

B 481b

Allerdings ist eine Beweiserleichterung ausgeschlossen, wenn der Kausalzusammenhang gänzlich bzw. äußerst unwahrscheinlich ist (Einzelheiten bei Rz. G 214 ff., G 255 ff.; vgl. BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = GesR 2011, 472 = VersR 2011, 1148 = NJW 2011, 2508 Rz. 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115 = NJW-RR 2010, 833 Rz. 8).

B 482

Aus der Gesetzesbegründung zu § 630h V 1 BGB ergibt sich, dass auch die von der Rechtsprechung entwickelten Einschränkungen, wonach eine Beweislastumkehr ausgeschlossen ist, wenn insbesondere der haftungsbegründende Kausalzusammenhang zwischen dem (groben) Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens „gänzlich unwahrscheinlich“ ist, fortgelten sollen (vgl. Walter, GesR 2013, 129, 131 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, 31; Spickhoff, VersR 2013, 267, 280; Ratajczak, 2013, S. 252). Zu den einzelnen Fallgruppen und Nachweisen der umfangreichen Rechtsprechung vgl. R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff., G 297 ff. 2. Unterlassene Befunderhebung Hat der Arzt die Erhebung oder Sicherung von Diagnose- oder Kontrollbefunden unterlassen und ist dieses Unterlassen bereits als „grob fehlerhaft“ zu qualifizieren, kommt bereits aus diesem Grunde eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität in Betracht (vgl. hierzu Rz. G 521, U 1 ff., U 100 ff.).

B 483

Nach der bereits auf das Jahr 1996 zurückgehenden Rechtsprechung des BGH kommt eine Beweiserleichterung bis zur Beweislastumkehr jedoch bereits bei einem „einfachen“ Behandlungsfehler in Betracht, wenn der Arzt es unterlassen hat, medizinisch gebotene Befunde zu erheben bzw. diese Befunde zu sichern und sich aus den erhobenen Befunden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion auf die Befunde als grob fehlerhaft darstellen müssten (BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 4, 6; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = NJW 2015, 1601 = VersR 2015, 712 Rz. 2, 15, 17, 21; BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = VersR 2014, 374 Rz. 19, 20; BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 = NJW 2011, 3441 Rz. 3, 8, 9; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, GesR 2011, 472 = MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 Rz. 7, 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115 Rz. 8; BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, VersR 2007, 541, 542 = GesR 2007, 233, 234; zu den Einzelheiten vgl. R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 50 ff., U 82 ff.).

B 484

Der BGH hatte etwa im Urteil v. 7.6.2011 (VI ZR 87/10, GesR 2011, 472 = VersR 2011, 1148 = NJW 2011, 2508 = MedR 2012, 249 Rz. 7, 8) ausdrücklich darauf hingewiesen, in der „dritten Stufe“ der Rechtsfigur müssten die Voraussetzungen „Verkennung des hinreichend wahrscheinlichen Befundes als fundamental“ sowie die Bewertung der „Nichtreaktion auf den Befund als grob fehlerhaft“ nicht kumulativ vorliegen.

B 485

Der Gesetzgeber hat § 630h V 2 BGB nun dahingehend formuliert, dass es zur Beweislastumkehr bei der Unterlassung der Erhebung medizinisch gebotener Befunde nur dann kommt, „soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maß-

B 486

613

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung nahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre“. Aus dem Wortlaut des § 630h V 2 BGB ergibt sich also eine Einschränkung der teilweise als zu weitgehend empfundenen Rechtsfigur der „unterlassenen Befunderhebung“ (vgl. hierzu Rz. P 108 ff.). Da der Gesetzgeber „die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zu den Beweiserleichterungen aus dem Arzthaftungsrecht systematisch in einer Vorschrift zusammenfassen“ wollte (BTDrucks. 17/10488, 27) und auf den Einwand des Bundesrates (BR-Drucks. 312/1/12, 18; BR-Drucks. 312/12, 47) in der Gegenäußerung der Bundesregierung (BR-Drucks. 312/12, Anlage 4, zu Nr. 23) ausdrücklich behauptet wird, § 630h V 2 BGB „bildet die bisherige Rechtslage einschl. der aktuellen Rechtsprechung des BGH aus dem Jahr 2011 zutreffend und vollständig ab“, muss wohl eher von einem „Redaktionsversehen“ des Gesetzgebers ausgegangen werden (in diesem Sinne auch Walter, RiLG, GesR 2013, 129, 132; nicht problematisiert von Katzenmeier, NJW 2013, 817, 822 und Wagner, VersR 2012, 789, 792, 800; vgl. Rz. P 108 ff. und U 82 ff.). 3. Anscheinsbeweis

B 487

Der Beweis des ersten Anscheins baut auf einem gewissen Tatbestand auf, der nach den Erfahrungen des Lebens auf eine bestimmte Ursache oder Folge hinweist. Dabei kann aus einem bestimmten Behandlungsfehler typischerweise auf die Verursachung des Primärschadens oder aus der festgestellten Primärschädigung auf das Vorliegen eines Behandlungsfehlers geschlossen werden (z. B. OLG Köln v. 14.2.2007 – 5 U 122/06, OLGR 2007, 622: kein Anscheinsbeweis bei Perforation der Uteruswand; zu den Einzelheiten vgl. Rz. A 160 ff.).

B 487a

Greift ein Anscheinsbeweis – was im Arzthaftungsrecht selten ist – so liegt es an der Behandlungsseite, konkrete Tatsachen vorzutragen und im Bestreitensfalle gemäß § 286 ZPO zu beweisen, aus denen auf die ernsthafte Möglichkeit eines atypischen Geschehensablaufes bzw. einer anderen Schadensursache geschlossen werden kann, um damit den Anscheinsbeweis zu erschüttern (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 51/96, MDR 1997, 645 = NJW 1997, 1853, 1854; G/G, Rz. B 231; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 157, 160; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3589). Die Behandlungsseite muss also die Typizität angreifen, indem sie entweder die behauptete Typizität generell bestreitet und nachweist, dass der behauptete Erfahrungssatz keine Geltung (mehr) beansprucht oder indem sie einen atypischen Kausalverlauf behauptet und hierfür Beweis antritt. Die Behandlungsseite muss dabei Tatsachen nachweisen, aufgrund derer die Möglichkeit eines anderen als des typischen Geschehensablaufes ernsthaft in Betracht kommt (BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255 Rz. 17; zu den Einzelheiten vgl. R Anscheinsbeweis, Rz. A 160 ff.). 4. Voll beherrschbare Risiken

B 488

Die Behandlungsseite muss sich von einer Verschuldens- oder Fehlervermutung entlasten, wenn feststeht, dass der eingetretene Primärschaden aus einem Bereich stammt, dessen Gefahren ärztlicherseits voll beherrscht werden können und müssen (BGH v. 13.2.2007 – VI ZR 174/06, VersR 2007, 1416; BGH v. 20.3.2007 – VI ZR 158/06, MDR 2007, 951 = VersR 2007, 847, 848 = GesR 2007, 254; zu den Einzelheiten vgl. Rz. V 301 ff. und S 500 ff.).

B 489

Es handelt sich etwa um die Funktionstüchtigkeit eingesetzter medizinischer Geräte, vermeidbare Keimübertragungen durch ein Mitglied des Operations- oder Pflegeteams, durch eine falsche Lagerung entstandene Nervschädigungen und die Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals zur Vermeidung von Stürzen des Patienten (BGH v. 16.8.2016 – VI ZR 634/15, MDR 2016, 1435 m. Anm. Bacher = MDR 2016, 1264 = VersR 2016, 1380 = GesR 2016, 701 = NJW-RR 2016, 1360 Rz. 6, 14: Keine Beweiserleichterungen bei ungeklärter Infektionsquelle, jedoch sekundäre Darlegungslast, wenn der Patient konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorgetragen hat; BGH v. 20.3.2007 – VI ZR 158/06, GesR 2007, 254 = MDR 2007, 951 = VersR 2007, 847, 848; BGH v. 13.2.2007 – VI ZR 174/06,

614

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung VersR 2007, 1416; OLG Köln v. 10.10.2012 – 5 U 69/12, GesR 2013, 413 = juris Rz. 4: Infektionen i.d.R. nicht „voll beherrschbar“; G/G, Rz. B 241 ff.; Pauge, Rz. 566, 571; F/N/W, Rz. 156–162). Für die vertragliche Haftung ist die Beweisfigur der „voll beherrschbaren Risiken“ jetzt in § 630h I BGB geregelt. Soweit die Gesetzesbegründung missverständlich den Hygienebereich als klassisches Fallbeispiel anführt, sollte damit keine Änderung der bisherigen Rechtslage herbeigeführt werden, wonach ein Krankenhausträger bzw. Behandler aufgrund der Fehler- und Verschuldensvermutung nur dann für die Folgen einer Infektion einzustehen hat, wenn feststeht, dass die Infektion aus einem hygienisch voll beherrschbaren Bereich hervorgegangen sein muss, was nur in seltenen Fällen angenommen wurde (vgl. BGH v. 8.1.1991 – VI ZR 102/90, NJW 1991, 1541, 1542 = MDR 1991, 730: Identität des Keimträgers konnte nicht ermittelt werden; BGH v. 16.8.2016 – VI ZR 634/15, MDR 2016, 1435 m. Anm. Bacher in MDR 2016, 1264 = VersR 2016, 1380 = GesR 2016, 701 = NJW-RR 2016, 1360 Rz. 6, 14: Keine Beweiserleichterungen bei ungeklärter Infektionsquelle, jedoch sekundäre Darlegungslast, wenn der Patient konkrete Anhaltspunkte für einen Hygieneverstoß vorgetragen hat; Walter, GesR 2013, 129, 134: In der Praxis wird im Hygienebereich eher selten ein voll beherrschbares Risiko angenommen; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821 und Spickhoff, VersR 2013, 267, 279: Keine Änderung der Rechtsprechung beabsichtigt).

B 490

Auch die Übertragung einer selbständig auszuführenden Operation oder eines selbständig auszuführenden, sonstigen ärztlichen Eingriffs („Anfängeroperation“) wird bislang teilweise den „voll beherrschbaren Risiken“ zugeordnet und dort behandelt (G/G, Rz. B 241).

B 491

Zu den Einzelheiten vgl. R Voll beherrschbare Risiken, Rz. V 301 ff. sowie R Sturz im Pflegeheim und im Krankenhaus, Rz. S 500 ff. sowie Rz. P 88 ff. 5. Anfängereingriffe, Anfängeroperationen Die Übertragung einer selbständig durchzuführenden Operation oder eines vergleichbaren Eingriffs auf einen hierfür noch nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt ist ein Behandlungsfehler in Form eines Organisationsfehlers. Wird die Gesundheit des Patienten bei dem Eingriff durch einen nicht ausreichend qualifizierten Assistenzarzt oder noch geringer qualifizierten Berufsanfänger geschädigt, so trifft den Krankenhausträger die Beweislast, dass dies nicht auf dessen mangelnder Qualifikation beruht (BGH v. 27.9.1983 – VI ZR 230/81, MDR 1984, 218 = NJW 1984, 655 zur Anfängeroperation; BGH v. 15.6.1993 – VI ZR 175/92, MDR 1993, 955 = NJW 1993, 2989 = VersR 1993, 1231 zur Anfängernarkose: Krankenhausträger hat die Vermutung der Kausalität der Unerfahrenheit des „Anfängers“ für den Schadenseintritt zu entkräften; KG v. 14.4.2008 – 20 U 183/06, VersR 2008, 1267, 1268: nicht ausreichend qualifizierter Therapeut; Pauge, 291 ff.; F/N/W, Rz. 91, 92, 163; L/K-Laufs/Kern, § 100 Rz. 23, 24; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 165; zu den Einzelheiten vgl. R Anfängereingriffe, Rz. A 101 ff.).

B 492

Gemäß § 630h IV BGB „wird vermutet, dass die mangelnde Befähigung für den Eintritt der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit ursächlich war“, wenn „ein Behandler für die von ihm vorgenommene Behandlung nicht befähigt“ war (vgl. hierzu Rz. P 101 ff.).

B 492a

Während in § 630e II 1 Nr. 1 BGB das Wort „Befähigung“ des Aufklärenden durch die Eigenschaft der hierfür „notwendigen Ausbildung“ ersetzt worden ist, ist es im Kontext von § 630h IV BGB im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens (vgl. RegE vom 25.5.2012, S. 5, 37: „notwendige Befähigung“; Empfehlung des Bundesrates, BR-Drucks. 312/1, 12, 14: „Die gleiche fachliche Befähigung und Qualifikation wie der Behandelnde“; Beschlussempfehlung v. 28.11.2012, BT-Drucks. 17/11710, 12, „Befähigung“ statt „Ausbildung“) bei der „Befähigung“ geblieben. Ausweislich der Begründung bezieht sich die verabschiedete gesetzliche Regelung (nur) auf den Anfängereingriff, das Erfordernis einer abgeschlossenen fachlichen Ausbildung und die damit verbundene notwendige theoretische Befähigung zur Durchführung der vorgesehenen Maßnahmen entsprechend den Vorgaben der Rspr. und bleibt damit hinter dem Referentenentwurf zurück, der neben der fehlenden Befähigung auch die 615

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung mangelnde Eignung, etwa im Falle einer Übermüdung des Arztes, zur Grundlage einer Kausalitätsvermutung erklärte (vgl. Walter, GesR 2013, 129, 134; Rehborn, GesR 2013, 257, 271; Spickhoff, VersR 2013, 267, 280; hierzu der RefE, S. 38: „körperliche und/oder geistige Überforderung etwa nach einer 78-Stunden-Schicht“; Beschlussempfehlung vom 28.11.2012, BT-Drucks. 17/11710, 39: „die Regelung entspricht den Anforderungen aus der bisherigen Praxis und trägt insbesondere den Bedürfnissen des Krankenhausalltages Rechnung, um eine gute medizinische Aufklärung und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit dem vorhandenen ärztlichen Personal zu gewährleisten“). Damit wurde eindeutig eine Einschränkung gegenüber dem Referentenentwurf vorgenommen (Olzen/ Uzunovic, JR 2012, 447, 450; auch Spickhoff, VersR 2013, 267, 280; a.A. Walter, GesR 2013, 129, 134: eine wünschenswerte Klarstellung fehlt). Die Aufklärung durch einen Assistenzarzt bzw. Nicht-Facharzt ist daher grundsätzlich nach wie vor zulässig.

B 492b

Der Einsatz einer nicht hinreichend qualifizierten Person stellt im Übrigen auch ein „voll beherrschbares Risiko“ dar, sodass auch die Fehlervermutung des §§ 630h I BGB eingreift (Katzenmeier, NJW 2013, 817, 821, Fn. 70; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 117). 6. Dokumentationsmängel

B 493

Zugunsten des Patienten kommen nach der Rechtsprechung Beweiserleichterungen in Betracht, wenn eine aus medizinischen – nicht aus juristischen – Gründen erforderliche ärztliche Dokumentation der wesentlichen medizinischen Fakten lückenhaft bzw. unzulänglich ist und deshalb für den Patienten im Falle einer Schädigung die Aufklärung des Sachverhalts unzumutbar erschwert wird. Die Dokumentationspflicht erstreckt sich aber nur auf Umstände, die für die Diagnose und Therapie nach medizinischem Standard wesentlich sind. Umstände und Tatsachen, deren Aufzeichnung und Aufbewahrung für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch nicht erforderlich sind, sind wiederum auch aus Rechtsgründen nicht geboten, sodass aus dem Unterbleiben derartiger Aufzeichnungen keine beweisrechtlichen Folgerungen gezogen werden dürfen (BGH v. 6.7.1999 – VI ZR 290/98, MDR 1999, 1265 = NJW 1999, 3408, 3409; BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993, 623 = VersR 1993, 836, 837; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383: Klinische Untersuchungen wie Abtasten des Gesichts sind nicht im Detail dokumentationspflichtig, unauffällige Ergebnisse sind nicht zu dokumentieren; OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10: Einer schlüssigen Dokumentation, die keine Anhaltspunkte für nachträgliche Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten aufweist, ist grundsätzlich Glauben zu schenken; sehr weitgehend OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 96 = juris Rz. 29: Folge der unterlassenen Dokumentation und der hieraus resultierenden Vermutung, dass die Maßnahme unterblieb, ist die Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 72; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52; OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498, 499 = juris Rz. 31, 34 und OLG Frankfurt v. 13.11.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9: Beweiswert entfällt, wenn EDV-Dokumentation nach dem 26.2.2013 nachträglich geändert worden ist, ohne dies kenntlich zu machen; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 63: Das Gericht kann den vom Patienten schlüssig geschilderten Ablauf als richtig unterstellen, wenn eine aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtige Maßnahme nicht dokumentiert worden ist; OLG Oldenburg v. 29.11.2011 – 5 U 80/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 179: Es kommt maßgeblich auf den therapeutischen Nutzen der Aufzeichnung an; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34; G/G, Rz. B 203; F/N/W, Rz. 145, 149; Hausch, Diss. 2007, S. 124, 129; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 7, 10; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 125, 127, 167; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1625, 1626, 1632; vgl. hierzu Rz. D 204 ff.).

B 494

Nach § 630h III BGB „wird vermutet, dass er diese Maßnahmen nicht getroffen hat“, wenn „der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f I oder II nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder er die Patientenakte entgegen § 630f III nicht aufbewahrt“ hat. Gemäß § 630f II 1 BGB ist „der Behandelnde verpflichtet, in der Patientenakte 616

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“ Als Dokumentationszwecke nennt die Gesetzesbegründung die Therapiesicherung, Rechenschaftslegung und zudem eine „faktische Beweissicherung“ (vgl. Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820 und Walter, GesR 2013, 129, 132 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, 26).

B 494a

Es besteht jedoch Einigkeit, dass die Dokumentation nach wie vor nicht dazu dienen soll, dem Patienten Beweise für Schadensersatzansprüche in einem späteren Arzthaftungsrecht zu verschaffen (Walter, GesR 2013, 129, 132: der Regelung lässt sich kein Anhaltspunkt dafür entnehmen, dass lediglich für einen späteren Haftungsprozess zweckmäßige Umstände aufzuzeichnen sind; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820/821: nach wie vor nur Vermutung, dass die gebotene Maßnahme nicht getroffen wurde; Rehborn, GesR 2013, 257, 270; Reuter/Hahn, VuR 2012, 247, 254; auch Spickhoff, VersR 2013, 267, 277, 279). Soweit § 630f II 1 auch die Aufzeichnung von „Einwilligungen und Aufklärungen“ nennt, ist auch insoweit nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber über die intendierte Kodifizierung der Rechtsprechung zu den Beweiserleichterungen (vgl. BT-Drucks. 17/10488, 27) eine Verschlechterung der Rechtslage zu Lasten der Behandler beabsichtigte. Denn die Erteilung der Einwilligung und die Aufklärung ist für die Weiterbehandlung des Patienten belanglos und gehört nicht zu den aufzeichnungspflichtigen „medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahmen“ (vgl. § 630h III BGB und Rz. P 51 ff.; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1630; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 127, 167; Zu den Einzelheiten vgl. R Dokumentationspflicht, Rz. D 201d ff., D 394 ff., P 68 ff.

B 494b

7. Verstoß gegen Leitlinien und Richtlinien Haftungsrechtlich sind die Folgen von Verstößen gegen Richt- und Leitlinien noch nicht vollständig geklärt. In der Rspr. und Literatur besteht aber im Wesentlichen Einigkeit darüber, dass ein Verstoß gegen eine Leitlinie nicht per se das Vorliegen eines Behandlungsfehlers bzw. eines groben Behandlungsfehlers indiziert. Danach steht jedenfalls fest, dass der Verstoß gegen eine Leitlinie nicht zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten führt, wenngleich S3-Leitlinien eine Indizwirkung für das Vorliegen eines (einfachen) Behandlungsfehlers zukommt (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = GesR 2014, 404, 406 Rz. 17: Leitlinien dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden, sie können im Einzelfall den medizinischen Standard zutreffend beschreiben oder ihrerseits veralten; OLG Düsseldorf v. 25.1.2007 – I-8 U 116/05, GesR 2007, 110, 111: Verstoß gegen S1-Leitlinie nicht per se fehlerhaft; OLG Hamm v. 9.5.2001 – 3 U 250/99, VersR 2002, 857, 858; v. 18.6.2014 – I-3 U 66/14, GesR 2014, 607, 608: Eine Abweichung von Leitlinien bedarf einer besonderen Rechtfertigung; OLG Koblenz v. 4.11.2014 – 5 U 869/14, juris Rz. 10: Leitlinien dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden, insbesondere wenn gewichtige Stimmen in der Fachliteratur eine Abweichung als vertretbar bezeichnen; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95 = VersR 2015, 95, 96: Verstoß gegen S3-Leitlinie im entschiedenen Fall grob fehlerhaft; OLG Naumburg v. 1.11.2007 – 1 U 13/07, MDR 2008, 746 = GesR 2008, 128 = NJW-RR 2008, 4098, 410: Verstoß gegen S1-Leitlinie indiziert keinen Behandlungsfehler; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 311/313; Frahm, GesR 2005, 529 f.; Müller, VPräsBGH, GesR 2004, 257, 260; zusammenfassend Bergmann, GesR 2006, 337, 341/342; G/G, Rz. B 9a und Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 21: Leitlinien können den Standard zutreffend beschreiben, sind aber nicht unbesehen mit dem zur Beurteilung eines Behandlungsfehlers gebotenen medizinischen Standard gleichzusetzen; Pauge, Rz. 185, 596: Ein Verstoß gegen ärztliche Leitlinien indiziert nicht von vornherein einen groben Behandlungsfehler; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1483, 1484: Eine Abweichung von Leitlinien stellt nicht per se einen Behandlungsfehler dar; Kopp, GesR 2011, 385, 386: S3-Leitlinien können den gebotenen fachlichen Standard abbilden; Hase, GesR 2012, 601, 604: S3-Leitlinien sind bei der Bestimmung des medizinischen Standards heranzuziehen, 617

B 495

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung Leitlinien geben aber oft nur einen Handlungs- und Entscheidungskorridor vor; vgl. die Einzelheiten bei Rz. B 41 ff., B 58 ff.).

B 496

Auch ein Verstoß gegen Richtlinien, die im Wesentlichen nur eine sozialrechtliche Verbindlichkeit gegenüber Vertragsärzten und Vertragszahnärzten erlangen (vgl. Frahm, GesR 2005, 529, 531; Müller, VPräsBGH, GesR 2004, 257, 260; Jorzig/Feifel, GesR 2004, 310, 311; Bergmann, GesR 2006, 337, 338) begründet regelmäßig kein Indiz für das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“.

V. Beweisvereitelung 1. Vorsätzliche Beweisvereitelung

B 497

Unter einer Beweisverteilung versteht man ein schuldhaftes Verhalten des Gegners der beweisbelasteten Partei, durch das dieser die Beweisführung unmöglich gemacht oder erschwert wird (vgl. B/P/ S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 62; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II, Rz. 58; Zöller-Greger, § 286 ZPO Rz. 14a). Ein missbilligenswertes Verhalten vor oder während des Prozesses einer Partei liegt aber nicht vor, wenn für das Verhalten der Partei verständliche Gründe angeführt werden können (BGH NJW-RR 1996, 1534; Zöller-Greger, § 286 ZPO Rz. 14a). 2. Fahrlässige Beweisvereitelung

B 498

Beweiserleichterungen sind nach h.M. auch bei nur fahrlässiger Beweisvereitelung möglich. Auch hier wird ein „doppeltes Verschulden“ vorausgesetzt, das sich zum einen auf die objektbezogene (vorsätzliche oder fahrlässige) Vernichtung des Beweisgegenstandes und zum anderen auf die (vorsätzliche oder fahrlässige) Vereitelung der Beweissituation in einem gegenwärtigen oder künftigen Prozess erstrecken muss (BGH v. 1.2.1994 – VI ZR 65/93, MDR 1994, 451 = VersR 1994, 562, 563 = NJW 1994, 1594, 1595 ; BGH v. 17.1.2008 – III ZR 239/06, NJW 2008, 982, 985; F/N/W, Rz. 168; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II, Rz. 59; L/K-Laufs/Kern, § 107 Rz. 32; Musielak-Foerste, § 286 ZPO Rz. 65; Laumen, MDR 2009, 177, 178; Schmidt, NJW 1994, 767, 772; a.A. BGH v. 10.2.1993 – XII ZR 241/91, MDR 1993, 874 = NJW 1993, 1391, 1393: Verschulden nicht stets notwendig). Notwendig ist also, dass für denjenigen, der einen Gegenstand vernichtet oder vernichten lässt, bereits zuvor erkennbar ist, dass dieser später einmal Beweisfunktion haben kann (BGH v. 1.2.1994 – VI ZR 65/93, MDR 1994, 451 = VersR 1994, 562, 563 = NJW 1994, 1594, 1595; VersR 1975, 952, 954; F/N/W, Rz. 168). Angesichts der Abdeckung eines Teilbereichs dieser Fälle durch die Fallgruppe des Dokumentationsversäumnisses bzw. der unterlassenen Aufzeichnung aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtiger Maßnahmen wird ein Teil der Fallgestaltungen der fahrlässigen Beweisvereitelung bereits von den dort geltenden Beweislastgrundsätzen erfasst (F/N/W, Rz. 168, 152). 3. Fallbeispiele

B 499

Eine Beweisvereitelung liegt etwa dann vor, wenn die Behandlungsseite – ein in Verdacht geratenes Sterilisationsgerät zerstört (B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II, Rz. 58; BGH VersR 1975, 952, 954), – den in einer Operationswunde zurückgelassenen Tupfer bei einer Nachoperation entfernt bzw. noch auswertbare Präparate und in Kenntnis der Umstände wegwirft (OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 159/01, VersR 2004, 792; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II, Rz. 58, 59), – sonstige möglicherweise schadhafte medizinische Gerätschaften nach Misslingen eines Eingriffs beseitigt (B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II, Rz. 58; F/N/W, Rz. 168: oder fehlerhafte Medikamente bzw. Substanzen in Kenntnis der Problematik entsorgt),

618

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung – erkennbar wichtige Befunde (Röntgenaufnahmen, MRT, CT, EKG) bzw. wichtige Unterlagen vor Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist vernichtet (Musielak-Foerste, § 286 ZPO Rz. 66 m.w.N.). Eine Beweisvereitelung durch den Patienten liegt etwa im Beharren auf der ärztlichen Schweigepflicht, wodurch die Vernehmung ärztlichen Personals als Zeugen verhindert und dadurch die Aufklärung des Geschehensablaufs blockiert wird (F/N/W, Rz. 168, 270; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II, Rz. 60).

B 499a

Dem Patienten kommt dagegen keine Beweiserleichterung zugute, wenn ein Hautarzt ein suspektes Muttermal nach optischer Befundung mit einer Speziallupe als gutartig einstuft und im Folgetermin ablasert, anstatt es – lege artis – mit einem Skalpell zu entfernen und damit die histologische Untersuchung zur Feststellung eines (objektiv vorliegenden) Melanoms (Hautkrebs) vereitelt. Das Gebot, ein Muttermal kunstgerecht zu entfernen, um es anschließend untersuchen zu können, dient – vergleichbar mit der Aufgabe ärztlicher Behandlungsdokumentation – nicht dem Beweissicherungsinteresse des Patienten (OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, juris Rz. 17, 25 = GesR 2012, 83, 84).

B 499b

Eine Vernichtung von Beweismitteln, etwa eines Operationsvideos, führt nicht zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten, wenn der medizinische Sachverständige zur Beantwortung der Beweisfragen anhand des vorliegenden Materials in der Lage ist (OLG Köln MedR 2007, 599, 600; L/KLaufs/Kern, § 107 Rz. 30). Es liegt auch keine Beweisvereitelung vor, wenn ein Rest einer möglicherweise keimbesiedelten Infusion in der Arztpraxis routinemäßig entsorgt wurde, jedenfalls bevor der Patient Ansprüche geltend gemacht hatte (OLG Koblenz v. 4.12.2013 – 5 U 1018/13, GesR 2015, 423 mit NZB BGH v. 19.5.2015 – VI ZR 2/14, GesR 2015, 423, 425/426).

B 499c

Hat der Arzt Behandlungsunterlagen vernichtet, führt dies gleichwohl nicht zu einer Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr, wenn nach den gesichert verbliebenen Befunden keinerlei Anhalt dafür besteht, dass sich aus den fehlenden Unterlagen etwas zu Gunsten des Patienten ergeben hätte (OLG Koblenz v. 22.7.2015 – 5 U 758/14, MDR 2015, 1183 = NJW-RR 2015, 1434). Sind medizinische Befundträger (hier: MRT-Aufnahmen der Hand) nicht mehr auffindbar, führt dies nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn nach sachverständiger Einschätzung ein auf einen groben Behandlungsfehler hindeutendes Befundergebnis nicht wahrscheinlich ist und zudem kein Anhalt dafür besteht, dass die Behandlungsseite die Unaufklärbarkeit schuldhaft herbeigeführt hat (OLG Koblenz v. 12.4.2013 – 5 U 4/13, GesR 2013, 737 = VersR 2014, 207).

B 499d

4. Rechtsfolgen Die Folgen einer vorsätzlichen bzw. fahrlässigen Beweisvereitelung sind nicht abschließend geklärt. Nach der Rechtsprechung führt die schuldhafte Beweisvereitelung durch die nicht beweispflichtige Partei in entsprechender Anwendung der §§ 427, 444 ZPO zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr zugunsten der benachteiligten Partei (BGH v. 23.9.2003 – XI ZR 380/00, MDR 2004, 290 = NJW 2004, 222; BGH v. 23.10.2008 – VII ZR 64/07, NJW 2009, 360, 362 Rz. 23; BGH v. 17.1.2008 – III ZR 239/06, MDR 2008, 373 = NJW 2008, 982, 984 Rz. 18; F/N/W, Rz. 168, 270: Beweislastumkehr entsprechend § 444 ZPO auch bei nur fahrlässiger Beweisvereitelung möglich; B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II Rz. 59: Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr entsprechend §§ 427, 444 ZPO; kritisch Zöller-Greger, § 286 ZPO Rz. 14a: „Formel von Beweiserleichterungen bis zur Umkehr der Beweislast missverständlich“).

B 499e

Nach h.L. ist das Problem der Beweisvereitelung auf der Ebene der Beweiswürdigung zu lösen, zumal die §§ 371 III, 427, 441 III, 444 ZPO die strenge Rechtsfolge einer Beweislastumkehr nicht vorsehen (L/K-Laufs/Kern, § 107 Rz. 29; ebenso Zöller-Greger, § 286 ZPO Rz. 14a; Musielak-Foerste, § 286 ZPO Rz. 62, 63; Laumen, NJW 2002, 3739, 3746 und MDR 2009, 177, 178/179).

B 499f

619

Beweislastumkehr, Beweisvereitelung Danach ist nach freier Überzeugung zu entscheiden, ob der beweisbelasteten Partei die Führung des Beweises noch zugemutet werden kann oder ob das Verhalten des Gegners es rechtfertigt, den Beweis als geführt anzusehen (B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 64). Wenn der beweisbelasteten Partei wegen der Vereitelung ein Vollbeweis nicht mehr zugemutet werden kann, kann sich etwa das Beweismaß auf eine überwiegende oder geringe Wahrscheinlichkeit reduzieren oder im Einzelfall angenommen werden, dass die vereitelte Beweisführung gelungen wäre (Musielak-Foerste, § 286 ZPO Rz. 63, 86 mit Hinweis auf OLG Celle v. 28.8.1996 – 20 U 67/95, NJW-RR 1997, 568, 570 und OLG Saarbrücken v. 4.11.1987 – 5 U 48/86, NJW-RR 1988, 611, 612).

620

Beweisverfahren, selbständiges Vgl. auch R Sachverständigenbeweis, Rz. S 1 ff. I. Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens 1. Bestehen eines rechtlichen Interesses des Antragstellers. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Zulässigkeit in Arzthaftungssachen . . . . 3. Anwendung der §§ 142, 144 ZPO im selbständigen Beweisverfahren . . . . . . . 4. Glaubhaftmachung . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Nachträgliche Anhängigkeit der Hauptsache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Beendigung und Wirkung des selbständigen Beweisverfahrens 1. Hemmung der Verjährung . . . . . . . . . . 2. Beendigung des selbständigen Beweisverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Verwertung im Hauptsachenprozess. . . 4. Ablehnung der Einholung eines weiteren Gutachtens; Rechtsmittel . . . . . . . .

B 500 B 505 B 524 B 525 B 528

B 531 B 534 B 541

III. Zulässigkeit von Gegenanträgen und der Streitverkündung 1. Gegenanträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 546 2. Streitverkündung . . . . . . . . . . . . . . . . . B 547 IV. Ladung des Sachverständigen zur Erläuterung des Gutachtens . . . . . . . . B 552 V. Kostenentscheidung 1. Beschluss nach § 494a ZPO . . . . . . . . . B 570 2. Entsprechende Anwendung des § 269 III ZPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 582 3. Keine entsprechende Anwendung des § 91a ZPO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 587 VI. Erstattungsfähigkeit von Privatgutachterkosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . B 593

B 544

I. Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens 1. Bestehen eines rechtlichen Interesses des Antragstellers Gem. § 485 I ZPO kann während oder außerhalb eines anhängigen Rechtsstreits auf Antrag einer Partei neben der Einnahme eines Augenscheins und der Vernehmung von Zeugen die Begutachtung durch einen Sachverständigen angeordnet werden, wenn der Gegner zustimmt oder zu besorgen ist, dass das Beweismittel verloren geht oder seine Benutzung erschwert wird.

B 500

Es ist auch zulässig, nach einem Personenschaden den entgangenen Gewinn gem. § 485 II Nr. 3 ZPO feststellen zu lassen, wenn hierzu ausreichende Anknüpfungstatsachen vorgetragen werden (BGH v. 20.10.2009 – VI ZB 53/08, MDR 2010, 39 = NJW-RR 2010, 946 Rz. 7, 9; vgl. aber BGH v. 27.11.2013 – III ZB 38/13, MDR 2014, 176 = NJW-RR 2014, 180 = GesR 2014, 101 Rz. 19: Aber nur unter den Voraussetzungen des § 485 I ZPO). Ist der Rechtsstreit noch nicht anhängig, kann eine Partei die schriftliche Begutachtung durch einen Sachverständigen beantragen, wenn sie ein rechtliches Interesse daran hat, den Zustand einer Person, den Zustand oder Wert einer Sache, die Ursache eines Personenschadens, Sachschadens oder eines Sachmangels oder den Aufwand für die Beseitigung eines Schadens oder Sachmangels festzustellen (§ 485 II 1 ZPO). Ein rechtliches Interesse ist insbesondere anzunehmen, wenn die Feststellung der Vermeidung eines Rechtsstreits dienen kann (§ 485 II 2 ZPO). Letzteres wird in aller Regel kaum zu verneinen sein (OLG Koblenz v. 17.10.2008 – 7 WF 867/08, OLGR 2009, 211: Selbst entfernte Streitschlichtungschancen genügen; Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 13; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 7a).

B 501

Dem steht nach h.M. grundsätzlich nicht entgegen, dass der Antragsgegner eine gütliche Einigung ablehnt (OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 3; OLG Koblenz v. 4.4.2005 – 5 W 159/05, MDR 2005, 888; OLG Oldenburg v. 6.6.1994 – 5 W 57/94, MDR 1995, 746; OLG Saarbrücken v. 13.5.1999 – 1 W 125/99–16, VersR 2000, 891, 892; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 7a; Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 13) oder geltend macht, der mögliche Hauptsachenanspruch sei verjährt (OLG

B 502

621

Beweisverfahren, selbständiges (Zulässigkeit) Düsseldorf v. 13.10.2000 – 21 W 43/00, MDR 2001, 50; OLG Celle BauR 2003, 1076) bzw. sich auf einen Gewährleistungsausschluss bzw. dem Anspruch entgegenstehende AGB beruft (KG OLGR 2000, 219; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 7a).

B 503

Damit ist der Sachvortrag des Antragstellers im selbständigen Beweisverfahren hinsichtlich des Anspruchs in der Hauptsache grundsätzlich nicht auf die Schlüssigkeit oder Erheblichkeit zu prüfen (BGH v. 16.9.2004 – III ZB 33/04, MDR 2005, 162 = NJW 2004, 2488; OLG Karlsruhe v. 16.5.2013 – 9 W 15/19, VersR 2014, 217: Beweissicherung nur dann abzulehnen, wenn Ansprüche von Vornherein ganz offensichtlich aussichtslos sind; OLG Köln v. 28.10.2010 – 5 W 31/10, GesR 2011, 157 = juris Rz. 1, 4 und OLG Saarbrücken v. 21.2.2011 – 1 W 8/11–2, GesR 2011, 422 = juris Rz. 4, 5: Gericht ist an die Fragen des Ast. gebunden; OLG Schleswig v. 25.2.2016 – 16 W 9/16, NJW-RR 2016, 994: Nur wenn evident ist, dass der behauptete Anspruch keinesfalls bestehen kann; OLG Oldenburg v. 14.5.2008 – 5 W 31/08, GesR 2008, 421, 422: Keine Schlüssigkeitsprüfung im Arzthaftungsrecht; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 4, 7a; Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 7, 13).

B 504

Ein „rechtliches Interesse“ ist jedoch zu verneinen, wenn von vornherein ein Rechtsverhältnis, ein möglicher Prozessgegner oder ein Anspruch nicht erkennbar sind (BGH v. 16.9.2004 – III ZB 33/04, MDR 2005, 162, 163 = NJW 2004, 3488; BGH v. 29.9.2013 – VI ZB 12/13, GesR 2013, 724 = MDR 2013, 1342 = juris Rz. 22: Aber Frage nach grobem Behandlungsfehler zulässig; ebenso schon OLG Bamberg v. 16.6.1994 – 4 W 44/94, NJW-RR 1995, 893; OLG Köln v. 22.6.1995 – 22 W 20/95, NJW-RR 1996, 573; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 7a; Bockey, NJW 2003, 3453, 3454) bzw. wenn die Erfolglosigkeit der Rechtsverfolgung im künftigen Streitverfahren evident ist (BGH v. 16.9.2004 – III ZB 33/04, MDR 2005, 162, 163 = NJW 2004, 3488; OLG Düsseldorf v. 16.1.2001 – 22 W 2/01, NJW-RR 2001, 1725, 1726; OLG Karlsruhe v. 16.5.2013 – 9 W 15/19, VersR 2014, 217: Beweissicherung nur dann abzulehnen, wenn Ansprüche von vornherein ganz offensichtlich aussichtslos sind; OLG Celle v. 18.10.2010 – 8 W 32/10, NJW-RR 2011, 536 und OLG Oldenburg v. 3.12.2000 – 5 W 60/09, MDR 2010, 715 = GesR 2010, 76: Wenn evident ist, dass der zugrundeliegende Anspruch nicht bestehen kann oder wenn ein Rechtsverhältnis nicht ersichtlich ist; OLG Oldenburg v. 14.5.2008 – 5 W 31/08, GesR 2008, 421, 422: Wenn es evident ist, dass der behauptete Anspruch keinesfalls bestehen kann; OLG Nürnberg v. 7.3.2011 – 12 W 456/11, MDR 2011, 750 = NJW-RR 2011, 1216: Wenn klar auf der Hand liegt, dass der Anspruch nicht bestehen kann; OLG Schleswig v. 25.2.2016 – 16 W 9/16, NJW-RR 2016, 994: Nur wenn evident ist, dass der behauptete Anspruch keinesfalls bestehen kann; F/N/W, Rz. 258: Wenn ein späterer Prozess durch das selbständige Beweisverfahren nicht vereinfacht oder vermieden, sondern verzögert und komplizierter wird oder wenn das einzuholende Gutachten im selbständigen Beweisverfahren die maßgebenden Fragen nicht annähernd beantworten kann bzw. wenn es nur zur Ausforschung dient, also lediglich allgemein gehaltene Fragen enthält). 2. Zulässigkeit in Arzthaftungssachen

B 505

Der BGH (v. 21.1.2003 – VI ZB 51/02, NJW 2003, 1741 = GesR 2003, 171 = MDR 2003, 590 = MedR 2003, 405; BGH v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, MDR 2013, 1342 = GesR 2013, 724 = VersR 2014, 264 = NJW 2013, 3654 = MedR 2014, 302 Rz. 20–22; zustimmend: OLG Karlsruhe v. 23.11.2010 – 7 W 27/10, juris = GesR 2011, 421, 422 = MedR 2011, 157; OLG Hamburg v. 11.10.2016 – 1 W 68/16; OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 24, 26 = BeckRS 2015, 20083; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, MDR 2010, 715 = GesR 2010, 76; nunmehr auch OLG Köln v. 27.12.2016 – 5 W 41/16, GesR 2017, 450, 451 = juris Rz. 1, 2 und OLG Naumburg v. 25.2.2016 – 1 W 46/15, VersR 2017, 443, 444 jeweils unter Aufgabe der früheren, ablehnenden Rspr.; Baur, VRiOLG a.D., GesR 2011, 577, 583; grds. zustimmend auch Zöller-Herget, § 485 Rz. 9 sowie Pauge, Rz. 725) bejaht grundsätzlich die Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens im Arzthaftungsrecht, insbesondere auch im Hinblick auf die amtliche Begründung des Rechtspflegevereinfachungsgesetzes (BT-Drucks. 11/3621, 23). Sinn und Zweck der vorprozessualen Beweissicherung nach § 485 II ZPO sei es nämlich, die Gerichte von Prozessen zu entlasten und die Parteien unter Vermeidung eines 622

(Zulässigkeit) Beweisverfahren, selbständiges

Rechtsstreits zu einer raschen und kostensparenden Einigung zu bringen. Hiergegen spreche auch nicht zwingend, dass dem Gutachten unter Umständen ein geringer Beweiswert zukommen kann, weil der Antragsteller ohne Hilfe durch das Gericht die Beweisfrage vorgibt oder wesentliche Unterlagen fehlen. Schließlich komme auch dem außergerichtlichen Schlichtungsverfahren vor den Gutachter- und Schlichtungsstellen der Ärztekammern kein Vorrang vor dem selbständigen Beweisverfahren zu (BGH v. 21.1.2003 – VI ZB 51/02, NJW 2003, 1741, 1742 = MDR 2003, 590 = GesR 2003, 171, 172). Ein rechtliches Interesse an der Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens kann auch dann vorliegen, wenn für eine abschließende Klärung weitere Aufklärungen im Hauptverfahren erforderlich erscheinen (BGH v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, GesR 2013, 724 = MDR 2013, 1342 = juris Rz. 18, 22: auch Frage nach „grobem Behandlungsfehler“ zulässig; BGH v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, MDR 2013, 1342 = NJW 2013, 3654 = GesR 2013, 724 = MedR 2014, 302 mit insoweit abl. Anm. Walter, MedR 2014, 304/305: Auch wenn eine abschließende Klärung nicht möglich ist, auch Frage nach einem „groben Behandlungsfehler“ kann zulässig sein).

B 505a

Gem. § 490 II 2 ZPO ist ein Beschluss des erst- oder zweitinstanzlichen Gerichts, durch den dem Antrag im selbständigen Beweisverfahren stattgegeben wird, nicht anfechtbar (BGH v. 13.9.2011 – VI ZB 67/10, GesR 2011, 721 = MDR 2011, 1313 = NJW 2011, 3371 Rz. 6).

B 505b

Zahlreiche Oberlandesgerichte bejahen die Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens in Arzt- und Zahnarzthaftungssachen. Die Frage, ob die Behandlung von dem geschuldeten ärztlichen Standard abweicht (Behandlungsfehler) und ob diese Abweichung den Körper- bzw. Gesundheitsschaden mit verursacht hat (Kausalität) oder hierzu zumindest geeignet war, würden die Ursache des Personenschadens im Sinne des § 485 II 1 Nr. 2 ZPO betreffen und seien daher zulässig (OLG Brandenburg v. 12.11.2009 – 12 W 33/09, juris Rz. 3, 4, 7: Auf konkreten Anhaltspunkten beruhende Fragen nach dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers zulässig; OLG Brandenburg v. 29.9.2011 – 12 U W 24/11, juris Rz. 29, 30: Frage nach der Abweichung vom Facharztstandard und der Mitverursachung des Gesundheitsschadens zulässig, nicht dagegen Frage nach „grobem Behandlungsfehler“; OLG Düsseldorf v. 12.1.2000 – 8 W 53/99, NJW 2000, 3438, 3439: Zur Feststellung eines von diesem schlüssig behaupteten, konkreten Behandlungsfehlers zulässig; OLG Düsseldorf v. 11.1.2010 – I-1 W 71/09, VersR 2010, 1056, 1057 = juris Rz. 5, 9, 12, 13: Frage nach kausalem Behandlungsfehler zulässig; OLG Hamburg v. 11.10.2016 – 1 W 68/16; OLG Karlsruhe v. 3.11.2010 – 7 W 27/10, MedR 2011, 157 = GesR 2011, 421, 422 und v. 3.11.2010 – 7 W 25/10, MedR 2012, 261, 263: auch Frage nach dem Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers zulässig“; OLG Koblenz v. 14.12.2001 – 5 W 822/01, MDR 2002, 352, 353 = MedR 2002, 359: Zulässig, aber wenig sinnvoll; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, GesR 2010, 76: Aber gewisse Anhaltspunkte für die Behauptung eines ärztlichen Behandlungsfehlers erforderlich; OLG Stuttgart MDR 1999, 482 = NJW 1999, 874, 875; grundsätzlich auch OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 22–25 = BeckRS 2015, 20083, Zulässigkeit im entschiedenen Fall aber verneint; nunmehr auch OLG Köln v. 27.12.2016 – 5 W 41/16, GesR 2017, 450, 451 = juris, Rz. 1, 2 und OLG Naumburg v. 25.2.2016 – 1 W 46/15, VersR 2017, 443, 444 jeweils unter Aufgabe der früheren, gegenteiligen Rspr.: Auch Fragen nach dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers und dessen Bewertung als „grob“ sind zulässig).

B 506

Die Behauptung, dass die Verletzung einer Person durch einen ärztlichen Behandlungsfehler verursacht worden ist, kann danach dann Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens sein, wenn der Antragsteller unter Bezeichnung gewisser Anhaltspunkte die Behauptung eines ärztlichen Behandlungsfehlers aufstellt (OLG Oldenburg v. 8.7.2008 – 5 W 41/08, MDR 2008, 1059, 1060 = juris Rz. 6, 8; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, GesR 2010, 76: Gewisse Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers vorzutragen; OLG Brandenburg v. 29.9.2011 – 12 W 24/11, juris Rz. 3, 5, 6, 29, 30: „Ausforschungsfragen“ ohne konkrete Anhaltspunkte aber unzulässig; OLG Nürnberg v. 29.5.2008 – 5 W 506/08, OLGR 2009, 25, 27 und OLG Hamm v. 17.2.2010 – I-3 W 4/10, GesR 2010, 254: Unzulässig, wenn die Fragen alleine der Ausforschung dienen; OLG Karlsruhe v.

B 507

623

Beweisverfahren, selbständiges (Zulässigkeit) 16.5.2013 – 9 W 15/13, VersR 2014, 217 und OLG Schleswig v. 25.2.2016 – 16 W 9/16, NJW-RR 2016, 994: Eine Beweissicherung ist nur dann abzulehnen, wenn evident ist, dass der behauptete Anspruch nicht bestehen kann; OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 3, 7, 11; OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 8, 23–32 = BeckRS 2015, 20083 mit NZB BGH v. 10.11.2015 – VI ZB 11/15, MDR 2016, 295 = MDR 2016, 447 (Laumen) = GesR 2016, 86, 88 = NJW-RR 2016, 63, 64 Rz. 9, 14: Zahlreiche Beweisfragen auch hinsichtlich der Aufklärung und eines „groben Behandlungsfehlers“ als unzulässige Ausforschung zurückgewiesen).

B 508

Die Gefahr, dass ein Sachverständiger im selbständigen Beweisverfahren sein Gutachten auf ungesicherter tatsächlicher Grundlage erstellt sowie der Umstand, dass die Fragen einseitig vom Antragsteller formuliert sind, sind danach keine Besonderheiten des Arzthaftpflichtprozesses, die es rechtfertigen würden, gerade in diesen Fällen das rechtliche Interesse des Patienten zu verneinen (OLG Düsseldorf v. 11.1.2010 – I-1 W 71/09, VersR 2010, 1056, 1057 = juris Rz. 9, 11, 13; OLG Karlsruhe, MedR 2012, 261, 263; ebenso bereits OLG Düsseldorf v. 12.1.2000 – 8 W 53/99, NJW 2000, 3438 sowie OLG Stuttgart v. 6.10.1998 – 14 W 7/98, MDR 1999, 482).

B 508a

Zulässig sind nach Ansicht des OLG Karlsruhe (v. 3.11.2010 – 7 W 25/10, MedR 2012, 261, 262/263) auch Beweisfragen, die die medizinischen Voraussetzungen für die Annahme eines groben Behandlungsfehlers betreffen. Bei der Einstufung eines ärztlichen Fehlverhaltens als grob geht es zwar um eine rechtliche Beurteilung, die dem Gericht vorbehalten ist. Der Richter muss sich dabei aber auf die medizinische Bewertung eines Sachverständigen stützen können. Schließlich sei auch die Frage zulässig, ob und in welcher Weise und von welchem Arzt (wenn mehrere Ärzte in Betracht kommen) der Patient fehlerhaft behandelt worden ist. Es sei nicht auf den Umfang und die Komplexität des Sachverhalts, sondern darauf abzustellen, ob das Verfahren allein der Ausforschung dient oder aber hinreichende Inhaltspunkte für die Behauptung eines ärztlichen Behandlungsfehlers der einzelnen Antragsgegner vorgetragen werden (OLG Karlsruhe, MedR 2012, 261, 262; ebenso OLG Hamm v. 17.2.2010 – I-3 W 4/10, GesR 2010, 254; auch BGH v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, MDR 2013, 1342 = GesR 2013, 724 = NJW 2013, 3654 = MedR 2014, 302 Rz. 22; jetzt auch OLG Köln v. 27.12.2016 – 5 W 41/16, GesR 2017, 450, 451 = juris Rz. 1, 2; a.A. aber noch OLG Köln v. 23.4.2004 – 5 W 51/04, GesR 2004, 235 und VersR 2009, 1515, 1516 sowie OLG Jena v. 23.1.2012 – 4 W 32/12, GesR 2012, 308 und Walter, MedR 2014, 304/305).

B 509

Der BGH (v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, MDR 2013, 1342 = GesR 2013, 724 = NJW 2013, 3654 = MedR 2014, 302 Rz. 22) hält die Frage nach dem Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ für zulässig, selbst wenn eine abschließende Klärung erst im Hauptverfahren möglich ist. Andererseits hat er eine Entscheidung des OLG Stuttgart, das auch eine Beweisfrage betreffend einen „groben Behandlungsfehler“ für unzulässig erachtet hatte, nicht beanstandet (vgl. OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 8, 23–32 = BeckRS 2015, 20083 mit NZB BGH v. 10.11.2015 – VI ZB 11/15, MDR 2016, 295 = MDR 2016, 447 (Laumen) = GesR 2016, 86, 88 = NJW-RR 2016, 63, 64 Rz. 9, 14).

B 510

Der Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens steht es auch im Arzthaftungsrecht nicht entgegen, dass die Behandlungsseite eine gütliche Einigung von vornherein ablehnt (OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 3; OLG Saarbrücken v. 13.5.1999 – 1 W 125/99–16, VersR 2000, 891; OLG Koblenz v. 4.4.2005 – 5 W 159/05, MDR 2005, 888 = OLGR 2005, 639; OLG Oldenburg v. 6.6.1994 – 5 W 57/94, MDR 1995, 746; Ullrich, GesR 2008, 423) oder die Erfolgsaussichten einer anschließenden, möglichen Klage gering sind (OLG Karlsruhe v. 23.12.1998 – 7 W 52/98, MDR 1999, 496; ebenso OLG Zweibrücken v. 13.10.2005 – 4 W 60/05 und 62/05, OLGR 2006, 174, 175; a.A. OLG Hamm v. 26.11.2003 – 3 W 36/03, GesR 2004, 379: Kein rechtliches Interesse, wenn Gutachterkommission keinen Behandlungsfehler festgestellt hat).

B 511

Das Rechtsschutzinteresse entfällt aber dann, wenn evident ist, dass der behauptete Anspruch keinesfalls bestehen kann (BGH v. 16.9.2004 – III ZR 33/04, MDR 2005, 162, 163 = NJW 2004, 3488; OLG Celle v. 18.10.2010 – 8 W 32/10, NJW-RR 2011, 536 und OLG Schleswig v. 25.2.2016 – 16 W 624

(Zulässigkeit) Beweisverfahren, selbständiges

9/16, NJW-RR 2016, 994: Oder wenn ein Rechtsverhältnis bzw. ein möglicher Prozessgegner nicht ersichtlich ist; OLG Düsseldorf v. 16.1.2001 – 22 W 2/01, NJW-RR 2001, 1725, 1726; OLG Karlsruhe v. 16.5.2013 – 9 W 15/13, MDR 2013, 1120 = VersR 2014, 217; OLG Nürnberg v. 7.3.2011 – 12 W 456/11, MDR 2011, 750 = NJW-RR 2011, 1216; OLG Oldenburg v. 14.5.2008 – 5 W 31/08, GesR 2008, 421, 422; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, MDR 2010, 715 = GesR 2010, 76). Auch in Zahnarzthaftungssachen ist das selbständige Beweisverfahren mit der Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens zur Feststellung eines vom Patienten behaupteten Behandlungsfehlers zulässig (OLG Düsseldorf v. 11.1.2010 – I 1 W 71/09, VersR 2010, 1056, 1057 = juris Rz. 9, 11, 13; OLG Karlsruhe v. 11.1.2002 – 13 W 178/01, VersR 2003, 374, 375: Feststellung von Tatsachen in Zahnarzthaftungsstreitigkeiten, die zu einem Personenschaden geführt haben könnten; nunmehr auch OLG Naumburg v. 25.2.2016 – 1 W 46/15, VersR 2017, 443, 444 unter Aufgabe der früheren, ablehnenden Rspr.; einschränkend noch OLG Köln v. 7.8.2002 – 5 W 98/02, VersR 2003, 375: Begutachtung des gegenwärtigen Zustandes eines Gebisses und voraussichtliche Nachbehandlungskosten).

B 512

Zweckmäßig ist es, der Antragsschrift die den umstrittenen Vorfall betreffenden Unterlagen (medizinische Dokumentation) beizufügen (OLG Düsseldorf v. 12.1.2000 – 8 W 53/99, NJW 2000, 3438; ablehnend hierzu Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 14: Bloße Vorlage der Behandlungsdokumentation mit der Antragschrift genügt nicht; auch OLG Köln v. 23.4.2004 – 5 W 51/04, GesR 2004, 235: Komplexe Fragestellungen, die die Beiziehung von Behandlungsunterlagen, ggf. die Befragung von Zeugen und der Parteien voraussetzen, führen zur Unzulässigkeit des Antrages).

B 513

Einstweilen frei.

B 514

Nach bis 2016 in der Instanzrechtsprechung überwiegend vertretener Ansicht ist die Klärung einer Abweichung der Behandlung vom medizinischen Standard, insbesondere die Feststellung eines groben Behandlungsfehlers sowie die Frage, ob ein (behaupteter) Behandlungsfehler einen Körperoder Gesundheitsschaden des Patienten verursacht hat, im selbständigen Beweisverfahren nicht zulässig (OLG Saarbrücken v. 21.2.2011 – 1 W 8/11–2, GesR 2011, 422 = juris Rz. 4, 5 unter Aufgabe der zuvor gegenteiligen Rspr.; OLG Saarbrücken v. 14.3.2012 – 1 W 287/11–45, GesR 2012, 309; OLG Jena v. 23.1.2012 – 4 W 32/12, juris Rz. 7, 8 = GesR 2012, 308: Frage nach Behandlungsfehler und dessen Kausalität für einen Personenschaden unzulässig; KG v. 15.5.2011 – 20 W 29/11, GesR 2011, 421, 422 = juris Rz. 8, 9: Frage nach dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers oder groben Behandlungsfehlers bzw. der Verletzung fachärztlicher Standards kann nicht Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens sein; OLG Köln v. 28.10.2010 – 5 W 31/10, VersR 2012, 123 = GesR 2011, 157: Frage nach einer „lege artis“ erfolgten Behandlung und der Kausalität unzulässig; anders jetzt OLG Köln v. 27.12.2016 – 5 W 41/16, GesR 2017, 450, 451 = juris Rz. 1, 2: auch Frage nach einem Behandlungsfehler und dessen Bewertung als „grob“ zulässig; OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 3 und OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 8, 23–32 = BeckRS 2015, 20083: Unzulässig, wenn zahlreiche Fragen nur der Ausforschung dienen; OLG Köln v. 12.7.2010 – 5 W 24/10, VersR 2011, 1419: Frage nach kausalem Behandlungsfehler ist dem Beweisverfahren nicht zugänglich; OLG Köln v. 23.4.2004 – 5 W 51/04, GesR 2004, 235: Unzulässig, wenn Zeugen oder – üblicherweise im Arzthaftungsprozess – Parteien angehört werden müssen; OLG Hamm v. 17.2.2010 – I-3 W 4/10, GesR 2010, 254: Frage, welchem der unterschiedlichen Antragsgegner eine fehlerhafte Versorgung vorzuwerfen ist und ob die Ursache einer behaupteten Gesundheitsschädigung auf einem Behandlungsfehler beruht, unzulässig; OLG Naumburg v. 23.1.2012 – 4 W 32/12, juris Rz. 7, 8: Frage nach der Verletzung des ärztlichen Standards unzulässig; anders jetzt OLG Naumburg v. 25.2.2016 – 1 W 46/15, VersR 2017, 443, 444: Frage nach einem Behandlungsfehler, dessen Kausalität und der Bewertung als „grob“ zulässig, wenn die Fragen nicht nur formelhaft und ohne Einzelfallbezug gestellt werden; OLG Oldenburg v. 8.7.2008 – 5 W 41/08, AHRS III, 7050/315 = MDR 2008, 1059, 1060: Unzulässig, wenn es allein der Ausforschung dient; Zöller-Herget, § 485 Rz. 9: Kein SBV zur Frage der Aufklärung des Patienten oder dazu, ob ein Behandlungsfehler vorlag; vgl. aber MusielakHuber, § 485 Rz. 10, 14: Frage nach der Ursache eines Gesundheitsschadens zulässig, Frage, ob die

B 515

625

Beweisverfahren, selbständiges (Zulässigkeit) Ursache auf einem Behandlungsfehler beruht, jedoch nicht; teilweise a.A. aber BGH v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, GesR 2013, 724 = MDR 2013, 1342 = NJW 2013, 3654 Rz. 18, 22, vgl. Rz. B 505a, B 509).

B 516

Einstweilen frei.

B 517

Im Wesentlichen bestand bislang Einigkeit darüber, dass die Frage des Vorliegens eines „groben Behandlungsfehlers“ (Entsprechendes dürfte u.E. auch für die Frage des Vorliegens eines Beweislastumkehr wegen „Unterlassener Befunderhebung“ gelten) einer Klärung im Hauptsacheverfahren vorbehalten ist, denn eine solche Bewertung obliegt ausschließlich dem Gericht (OLG Saarbrücken v. 21.2.2011 – 1 W 8/11–2, GesR 2011, 422; KG v. 15.5.2011 – 20 W 29/11, GesR 2011, 421, 422; OLG Jena v. 23.1.2012 – 4 W 32/12, GesR 2012, 308; OLG Köln v. 29.4.2009 – 5 W 3/09, VersR 2009, 1515, 1516; auch OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 8; OLG Brandenburg v. 29.9.2011 – 12 W 24/11, juris Rz. 29; OLG Naumburg v. 14.11.2005 – 1 W 18/05, OLGR 2006, 255, 256: Rechtsfragen und Wertungen sind alleine Sache des Gerichts; Ullrich, VRiLG, GesR 2008, 423; Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 14; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 9; anders aber jetzt BGH v. 24.9.2013 – VI ZB 12/13, GesR 2013, 724 = MDR 2013, 1342 = NJW 2013, 3654 Rz. 18, 22, vgl. Rz. B 505a, B 509).

B 518

In Abweichung zu früheren, ablehnenden Entscheidungen hält das OLG Naumburg (v. 25.2.2016 – 1 W 46/15, VersR 2017, 443, 444) Fragen im selbständigen Beweisverfahren nach einem Behandlungsfehler, der Kausalität und zu den tatsächlichen Grundlagen für die Bewertung als „grober Behandlungsfehler“ für zulässig, jedenfalls wenn die Fragen nicht nur formelhaft und ohne Einzelfallbezug (so etwa BGH v. 10.11.2015 – VI ZB 11/15, VersR 2017, 59, 60) vorgebracht werden. Unzulässig ist aber etwa die Frage, „worauf können die Schmerzen der Klägerin beruhen, wenn lege artis gearbeitet wurde“. Auch das OLG Köln (v. 27.12.2016 – 5 W 41/16, GesR 2017, 450, 451 = juris Rz. 1, 2) hat seine bislang ablehnende Rechtsansicht im Anschluss an die Entscheidungen des BGH (Rz. B 505a, B 509) geändert. Danach ist ein Antrag auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens auch dann zulässig, wenn er auch oder sogar im Wesentlichen Fragen zum Gegenstand hat, die einer rechtlichen Würdigung bedürfen, so etwa die Frage nach dem Vorliegen eines Behandlungsfehlers oder dessen Bewertung als „grob“.

B 519

Nach einhelliger Ansicht sind aber Fragen im Zusammenhang mit einem behaupteten Behandlungsfehler, die allein der Ausforschung dienen, um damit erst die Voraussetzungen für eine Klage zu schaffen, unzulässig (OLG Brandenburg v. 12.11.2009 – 12 W 33/09, juris Rz. 7; OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 8, 11; OLG Nürnberg v. 29.5.2008 – 5 W 506/08, OLGR 2009, 25, 27; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, GesR 2010, 76; OLG Oldenburg v. 8.7.2008 – 5 W 41/08, MDR 2008, 1059, 1060 = juris Rz. 6, 8; Pauge, Rz. 725: Reine Ausforschung unzulässig).

B 520

So dient etwa die schlichte Frage, ob ein Behandlungsfehler vorliegt oder eine bestimmte Operation lege artis durchgeführt worden ist, lediglich der Ausforschung und ist deshalb unzulässig (OLG Oldenburg v. 8.7.2008 – 5 W 41/08, MDR 2008, 1059, 1060; ebenso OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 25–36 und OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 8, 11). Der Antrag ist auch zurückzuweisen, wenn der Antragsteller ohne greifbare Anhaltspunkte für das Vorliegen eines bestimmten Sachverhalts Behauptungen „aufs Geratewohl“ oder „ins Blaue hinein“ aufstellt (OLG Nürnberg OLGR 2009, 25, 27; OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 8, 11).

B 521

Danach sind etwa folgende Beweisfragen unzulässig (vgl. OLG Brandenburg v. 29.9.2011 – 12 W 24/11, juris Rz. 3, 5, 6, 10–14, 30): „War es behandlungsfehlerhaft, dass …?“; „handelt es sich um einen fundamentalen Diagnoseirrtum bzw. um einen groben Behandlungsfehler?“; „Ist der Zustand des Patienten auf einen Diagnoseirrtum bzw. auf einen Befunderhebungsfehler des Antragsgegners zurückzuführen?“; „Bestand für den Patienten durch die Fehldiagnose bzw. die unterlassene Befunderhebung eine Lebensgefahr bzw. eine sonstige Gefahr für die Gesundheit?“

626

(Zulässigkeit) Beweisverfahren, selbständiges

Das OLG Stuttgart (v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 8, 23 – 32 = BeckRS 2015, 20083 mit NZB BGH v. 10.11.2015 – VI ZB 11/15, MDR 2016, 295 = MDR 2016, 447 (Laumen) = GesR 2016, 86, 88 = NJW-RR 2016, 63, 64 Rz. 9, 14) hat zahlreiche, auch hinsichtlich der Aufklärung und eines „groben Behandlungsfehlers“ gestellte, „mindestens 121 Antworten“ erwartende Beweisfragen als unzulässige Ausforschung zurückgewiesen:

B 521a

(1) „Über welche Behandlungsmöglichkeiten ist aufzuklären? Ist über diese Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt worden, wenn ja wie? Ist das ordnungsgemäß dokumentiert? Über welche Risiken ist aufzuklären? Ist über diese Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt worden? Wenn ja, wie? Ist das ordnungsgemäß dokumentiert? Welche Diagnostik ist erforderlich, um die Indikation/Diagnose abzuklären? Welche Diagnostik ist durchgeführt/unterlasse worden? Sind Röntgenaufnahmen erforderlich, sind diese ausreichend? Welche Diagnostik ist erforderlich, um die Operation vorzubereiten/durchführen zu können? Welche Diagnostik ist durchgeführt/unterlassen worden? Ist die durchgeführte Diagnostik ausreichend, insbesondere hinsichtlich der gewählten Technik und der Qualität der Aufnahmen? Ist das ordnungsgemäß dokumentiert? Ist die Operation fachgerecht durchgeführt und dokumentiert worden? War die Nachsorge der Operation fachgerecht und ordnungsgemäß dokumentiert? (2) Welche Befunde hätten weiter erhoben werden müssen? Welche Aufklärung und Dokumentation wäre erforderlich gewesen? War eine (symptomatische) Therapie angezeigt? (3) Wäre eine weitere radiologische Diagnostik zur Vorbereitung der Operationen erforderlich gewesen? (4) Sind Allergien gegen Prothesen üblich? Wenn nein, hätte frühzeitiger eine Allergie auf die Prothese in Betracht gezogen werden müssen? Ist vorab auf Allergien zu testen? Wenn ja, ist ein solcher Test fachgerecht durchgeführt und dokumentiert worden? Ist gegen eindeutig bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und ein Fehler begangen worden, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf, als die Erhöhung der Entzündungsparameter ignoriert und nicht dem Verdacht hinsichtlich einer etwaigen Allergie gegen die Prothese nachgegangen worden ist? (5) Sind nach den einzelnen Operationen die notwendigen Rehabilitationstherapien verordnet worden? Sind diese fachgerecht durchgeführt und dokumentiert worden? (6) Können die Schmerzen im Knie eine andere Ursache gehabt haben, z.B. eine psychosomatische? Wenn ja, ist dies vorab abgeklärt worden?

Das OLG Stuttgart führt aus, die Fragen zur ärztlichen Aufklärung seien grundsätzlich kein tauglicher Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens (Rz. 24). Die Behauptung, dass ein ärztlicher Behandlungsfehler vorliegt, kann zwar grundsätzlich Gegenstand des SBV sein. Dazu muss der Antragsteller aber unter Bezeichnung gewisser Anhaltspunkte die Behauptung eines ärztlichen Behandlungsfehlers aufstellen. Im Rahmen des § 487 Nr. 2 ZPO gilt das Verbot des Ausforschungsbeweises bei unsubstantiiertem Vortrag (Rz. 25). Eine unzulässige Ausforschung liegt z.B. vor, wenn sich der ASt auf die schlichte Frage beschränkt, ob ein Behandlungsfehler vorliegt oder wenn Anträge auf eine umfassende Klärung der Frage abzielen, welcher mehrerer Antragsgegner den ASt in jeweils welcher konkreten Weise fehlerhaft behandelt hat (Rz. 26). Es sei auch nicht Aufgabe des SBV, über die Zustandsfeststellung und die Ursächlichkeit hinaus die weiteren Folgen für die Lebensführung eines ASt festzustellen (Rz. 31). Dem Gericht ist es auch grundsätzlich verwehrt, die Beweisfragen so zu verändern und umzuformulieren, dass sie sich im Rahmen des Zulässigen bewegen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn es um eine weitreichende Umformulierung eines komplexen, vorformulierten Beweisthemas geht (Rz. 25). Es muss schon danach differenziert werden, welcher Antragsgegner in welcher konkreten Art und Weise gehandelt und möglicherweise einen Fehler begangen hat (Rz. 36). Dadurch, dass die ASt ihre Krankengeschichte über mehrere Jahre ungefiltert in mindestens 374 Fragen zur Überprüfung durch 6 verschiedene Sachverständige stellt, sind die Ziele, die Gerichte von Prozessen zu entlasten und die Parteien unter Vermeidung eines Rechtsstreits zu einer raschen und kostensparenden Einigung zu bringen, unter den vorliegenden Umständen schlechterdings nicht zu erreichen (OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 37; auch OLG Hamm v. 17.2.2010 – I-3 W 4/10, GesR 2010, 254).

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B 521b

Beweisverfahren, selbständiges (Zulässigkeit) Bemerkenswert ist hier auch, dass der BGH die Zurückweisung der Frage nach einem „groben Behandlungsfehler“ durch das OLG Stuttgart (v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 8) nicht beanstandet hat!

B 521c

Auch das OLG Köln (v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 3–11) hat einen überwiegend aus Textbausteinen bestehenden, ähnlichen Antrag im selbständigen Beweisverfahren zu gewissen und die dort gestellten 15 Beweisfragen sämtlich für unzulässig gehalten: (1) Ist es nach der streitgegenständlichen Behandlung zu einer Gesundheitsschädigung gekommen? (2) Bestehen Anhaltspunkte, ob bei der medizinischen Behandlung bzw. stationären Pflege in nicht vertretbarer Weise vom fachärztlichen Standard abgewichen worden ist, insbesondere auch unter Würdigung der Anlagen 2–5? (3) Liegen Anhaltspunkte für irgendwelche Befunderhebungsfehler vor? (4) War bei der gebotenen Abklärung der Symptome eine hinreichende Wahrscheinlichkeit für einen reaktionspflichtigen Befund anzunehmen? (5) Liegt ein grober Behandlungsfehler vor? (6) Wie hätte sich ein vorsichtiger Arzt bzw. Facharzt verhalten bzw. verhalten sollen? (7) War die Behandlung indiziert? (8) War die Behandlung dringlich? (9) Wurde eine Standardmethode oder eine Außenseitermethode angewandt?

Die weiteren Fragen 10–13 verhielten sich allgemein zur Aufklärung, hatten die für die allgemeine Behandlung gegebenen allgemeinen Risiken, die Misserfolgsrisiken, die Erfolgsaussichten, die Behandlungsalternativen zum Gegenstand und waren im selbständigen Beweisverfahren nach Ansicht des OLG Köln unzulässig (OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 8). Ob und inwieweit das OLG Köln im Hinblick auf die dort zwischenzeitlich vollzogene Änderung seiner Rechtsauffassung hieran jedenfalls (wie das OLG Stuttgart sowie das OLG Naumburg v. 25.2.2016 – 1 W 46/15, VersR 2017, 443, 444, vgl. Rz. A 518) bei bloß formelhaften Fragen ohne Einzelfallbezug festhalten wird, ist offen.

B 521d Das rechtliche Interesse fehlt auch dann, wenn anhand der Beweisfragen umfassend geklärt werden soll, ob oder ggf. welchem der unterschiedlichen Antragsgegner im Rahmen eines mehrwöchigen Behandlungsverlaufes eine fehlerhafte Versorgung vorzuwerfen ist (OLG Hamm v. 17.2.2010 – I-3 W 4/10, GesR 2010, 254; OLG Köln v. 29.4.2009 – 5 W 3/09, AHRS III, 7050/316; auch OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 26).

B 521e

Demgegenüber hält das OLG Hamburg (v. 11.10.2016 – 1 W 68/16, VersR 2017, 967, 968 [red. Leitsatz und Gründe]) die dort gestellten Beweisfragen, die teilweise mit denjenigen aus dem Verfahren des OLG Köln übereinstimmten, für zulässig: (1) Ist aus dem Ergebnis der Operation zu schließen, dass der hierbei zu beachtende medizinische Standard nicht eingehalten worden ist? Wurde bei der Nachbehandlung nicht der medizinische Standard eingehalten, insbesondere indem nicht rechtzeitig auf den krankhaften Zustand der ASt reagiert wurde? (2) Wurden die medizinisch gebotenen Befunde nicht erhoben, insbesondere vor der Operation vom 18.2.2013? Wurden erhobene Befunde anlässlich des ersten stationären Aufenthalts fundamental falsch diagnostiziert? (3) Für den Fall, dass der Sachverständige Versäumnisse des Antragsgegners (…) feststellt: Wie schwerwiegend sind die festgestellten Fehler? Handelt es sich hierbei jeweils oder in der Gesamtschau um grobe Behandlungsfehler, d.h. um solche, die aus ärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar erscheinen, weil sie einem Arzt schlechterdings nicht hätten unterlaufen dürfen? (4) Welche allgemeinen Risiken bestehen für den Patienten bei der konkret vorliegenden medizinischen Behandlung am 18.2.2013 und 15.10.2013 und/oder den anschließenden Nachbehandlungen?

628

(Zulässigkeit) Beweisverfahren, selbständiges (5) Wie hoch war das Misserfolgsrisiko bei der konkret vorliegenden medizinischen Behandlung, wie hoch die Erfolgsaussichten bezüglich der Operationen vom 18.2.2013 und 15.10.2013? (6) Beschreibt die schriftliche Aufklärung bezüglich der OP vom 18.2.2013 und vom 15.10.2013 im Hause der Antragsgegner, wie sie sich dokumentiert bei den medizinischen Behandlungsunterlagen befindet, die konkrete streitgegenständliche Behandlung hinsichtlich ihrer Chancen und Risiken sowie bezüglich echter Behandlungsalternativen aus medizinischer Sicht zutreffend und erschöpfend? (7) Ist die konkrete medizinische Behandlung bezüglich der OP’s vom 18.2.2013 und 15.10.2013 und/oder der sich anschließenden ärztlichen Nachbehandlungen aus objektiver Sicht eines verständigen Patienten im Ergebnis ganz oder teilweise als „unbrauchbar“ in dem Sinne einzustufen, dass die Leistungen der Antragsgegner für die ASt wirtschaftlich wertlos sind, weil die medizinische Behandlung wiederholt werden muss, ohne dass ein Nachbehandler auf die Leistungen der Antragsgegner aufbauen kann?

Die vom OLG Hamburg zugelassenen Fragen sind teilweise mit denen aus den Verfahren des OLG Köln bzw. des OLG Stuttgart identisch! Das OLG Hamburg hat ergänzend Folgendes ausgeführt:

B 521f

Der Senat hält es nicht für richtig, dass Fragen an einen Sachverständigen, welche Inhalt und Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht betreffen, generell nicht Gegenstand eines SBV sein können (S. 6 der Original-Entscheidung = VersR 2017, 967, 968). Es kann keinen Unterschied machen, ob die Ursache einen Personenschadens eine eigenmächtige Heilbehandlung oder aber ein Behandlungsfehler ist. Die Tatsache, dass in dem Hauptverfahren zur Frage der Aufklärung des Patienten regelmäßig der aufklärende Arzt als Partei oder Zeuge anzuhören bzw. zu vernehmen ist, stehe der Zulässigkeit des SBV nicht grundsätzlich entgegen. Es seien auch (von der Vorinstanz bereits zugelassene) Fragen nach aufklärungsbedürftigen, echten medizinischen Alternativen mit anderen Chancen und Risiken zulässig (S. 7). Auch streitiges, erst durch Zeugenvernehmung noch aufzuklärendes Parteivorbringen kann einer Begutachtung durch Sachverständige zugrunde gelegt werden, wenn die Beweisfragen entweder dem Zustand einer Person (§ 485 II Nr. 1 ZPO) oder die Ursache eines Personenschadens (§ 485 II Nr. 2 ZPO) betreffen (OLG Schleswig v. 12.6.2009 – 16 W 65/09, OLGR 2009, 593 in einem Bauprozess; OLG Hamburg v. 11.10.2016 – 1 W 68/16, S. 6,7 = VersR 2017, 967, 968 zur Aufklärung).

B 521g

Nach fast einhelliger Ansicht kann die Frage der ordnungsgemäßen Aufklärung eines Patienten durch den Arzt aber kein tauglicher Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens sein. Diese Frage betrifft keine der in § 485 II 1 ZPO genannten Fallgruppen (Zustand einer Person, Ursache eines Personenschadens und Wege seiner Beseitigung) und ist deshalb unzulässig (OLG Köln v. 1.8.2016 – 5 W 18/16, juris Rz. 8; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, GesR 2010, 76 = MDR 2010, 715; OLG Stuttgart v. 30.3.2015 – 1 W 11/15, juris Rz. 24 = BeckRS 2015, 20083 mit Zurückweisungsbeschluss BGH v. 10.11.2015 – VI ZB 11/15, MDR 2016, 295 = GesR 2016, 86, 88 = NJW-RR 2016, 63, 64; OLG Nürnberg v. 29.5.2008 – 5 W 506/08, MDR 2008, 997 = OLGR 2009, 25, 26; OLG Jena v. 12.4.2001 – 4 W 235/01, AHRS III, 7050/303: Vorwegnahme des Hauptsacheprozesses, Rechtsfrage vom Gericht zu beurteilen; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 9; Musielak-Huber, § 485 Rz. 14: In aller Regel nicht erfolgversprechend; a.A. aber OLG Hamburg v. 11.10.2016 – 1 W 68/16, VersR 2017, 967, 968, oben Rz. B 521e: Frage nach allgemeinen Risiken, dem Misserfolgsrisiko des Eingriffs, bestehenden Alternativen und deren korrekter Beschreibung im Aufklärungsbogen zulässig; Ullrich, VRiLG, GesR 2010, 77: Im selbständigen Beweisverfahren kann dem SV die Frage gestellt werden, welchen Inhalt die ärztliche Aufklärung in einem konkreten Fall grundsätzlich haben bzw. gehabt haben muss).

B 522

Allerdings ist ein Beschluss, durch den dem Antrag im selbständigen Beweisverfahren stattgegeben wird, gemäß § 490 II 2 ZPO nicht anfechtbar. Gibt das Beschwerdegericht dem – in erster Instanz zurückgewiesenen – Antrag auf Durchführung des selbständigen Beweisverfahrens in einer Arzthaftungssache (u.U. zu Unrecht) statt, ist eine dagegen gerichtete Rechtsbeschwerde unstatthaft (BGH v. 13.9.2011 – VI ZB 67/10, GesR 2011, 721 = MDR 2011, 1313 = NJW 2011, 3371 Rz. 6).

B 522a

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Beweisverfahren, selbständiges (Zulässigkeit)

B 523

Der Beschluss des BGH v. 21.1.2003 (VI ZB 51/02, NJW 2003, 1741 = MDR 2003, 590 = GesR 2003, 171 = MedR 2003, 405) nimmt nicht zu der Frage, ob der Antragsgegner im selbständigen Beweisverfahren verpflichtet ist, die den Antragsteller betreffenden Krankenunterlagen an den vom Gericht beauftragten Sachverständigen im Original vorzulegen, Stellung. Eine solche Vorlagepflicht lässt sich aber mit dem Sinn und Zweck des selbständigen Beweisverfahrens oder einer analogen Anwendung der §§ 142 I, 144 I, II, III sowie der §§ 421, 422 und 423 ZPO begründen (Stegers, Anm. zum Beschl. des BGH v. 21.1.2003, MedR 2003, 405). 3. Anwendung der §§ 142, 144 ZPO im selbständigen Beweisverfahren

B 524

Nach einer Auffassung sind die §§ 142, 144 ZPO im selbständigen Beweisverfahren zumindest entsprechend anzuwenden (KG v. 21.10.2005 – 7 W 46/05, NJW-RR 2006, 241; OLG Nürnberg v. 14.3.2017 – 5 W 1043/16, VersR 2017, 969: § 142 ZPO in Arzthaftungssachen anzuwenden; OLG Frankfurt v. 6.2.2003 – 12 W 12/03, BeckRS 2003, 30305320: Auf der Grundlage eines schlüssigen Vortrages der Partei, die sich auf die entsprechende Urkunde bezieht; Zöller-Herget, § 492 ZPO Rz. 1: § 144 ZPO anzuwenden, § 142 zu Lasten Dritter nicht; B/L/A/H, Hartmann, § 142 ZPO Rz. 3; Prütting-Gehrlein, § 492 ZPO Rz. 2). Nach anderer Ansicht besteht im selbständigen Beweisverfahren keine prozessuale Verpflichtung, an der Beweiserhebung mitzuwirken. Hier hat der Antragsteller keinen Anspruch auf eine Vorlage von Urkunden durch den Antragsgegner zum Zwecke der Gutachtenerstattung (OLG Karlsruhe v. 27.4.2001 – 14 U 187/00, NJW-RR 2002, 951; OLG Köln BeckRS 2002, 05927; grundsätzlich auch KG v. 10.4.2013 – 9 W 94/12, NJW 2014, 85, 86).

B 524a

Die Anordnung einer Vorlage von Urkunden oder sonstiger Unterlagen gegenüber einer Partei oder gegenüber Dritten kommt im selbständigen Beweisverfahren gemäß § 485 II ZPO jedenfalls nur dann in Betracht, wenn diese Urkunden oder Unterlagen für die Begutachtung durch den Sachverständigen erforderlich sind, soweit dem jeweiligen Dritten kein Zeugnisverweigerungsrecht zusteht (KG v. 10.4.2013 – 9 W 94/12, NJW 2014, 85, 87).

B 524b

Der BGH lehnt eine direkte oder entsprechende Anwendung des § 142 ZPO im selbständigen Beweisverfahren ab: Die Anordnung nach § 142 I ZPO, wonach eine Partei oder ein Dritter die in ihrem bzw. seinem Besitz befindlichen Urkunden und sonstigen Unterlagen, auf die sich eine Partei bezogen hat, vorzulegen hat, ergeht von Amts wegen und steht im Ermessen des Gerichts (Rz. 10). Im Hauptsacheverfahren wäre eine Beschwerde gegen die Entscheidung nicht statthaft. Das Gericht darf die Urkundenvorlegung gemäß § 142 I ZPO nicht zum bloßen Zweck der Informationsgewinnung, sondern nur bei Vorliegen eines schlüssigen, auf konkrete Tatsachen bezogenen Vortrages der Partei anordnen (Rz. 15). § 142 I ZPO findet im Rahmen des selbständigen Beweisverfahrens aber keine Anwendung. § 492 I ZPO enthält auch keine Verweisung auf § 142 ZPO (BGH v. 29.11.2016 – VI ZB 23/16, GesR 2017, 173, 175 Rz. 12, 17–19). 4. Glaubhaftmachung

B 525

Gem. § 487 Nr. 4 ZPO ist die Glaubhaftmachung für alle Tatsachen erforderlich, welche die Zulässigkeit des selbständigen Beweisverfahrens und die Zuständigkeit des Gerichts nach §§ 485, 486 ZPO begründen. Mittel der Glaubhaftmachung sind z.B. ärztliche Atteste, außergerichtliche Korrespondenz, Behandlungsunterlagen u.a. (vgl. Musielak-Huber, § 487 ZPO Rz. 6).

B 526

Da der Sachvortrag des Antragstellers zu den dem Sachverständigen unterbreiteten Fragen, zu deren Klärung die Begutachtung dienen soll, grundsätzlich nicht auf seine Schlüssigkeit oder Erheblichkeit zu prüfen ist, unterliegt er auch nicht der Glaubhaftmachung nach § 487 Nr. 4 ZPO (OLG Oldenburg v. 14.5.2008 – 5 W 31/08, OLGR 2008, 756, 757 = GesR 2008, 421, 422 = BeckRS 2008, 11409; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, MDR 2010, 715 = GesR 2010, 76, 77; Ullrich, VRiLG,

630

(Beendigung) Beweisverfahren, selbständiges

GesR 2008, 423 und GesR 2010, 78; auch Musielak-Huber, § 487 ZPO Rz. 6 a.E.; Zöller-Herget, § 487 ZPO Rz. 6). Jedenfalls diejenigen Tatsachen, die durch das selbständige Beweisverfahren über das einzuholende gerichtliche Gutachten erst noch festgestellt werden sollen, sind nach zutreffender Ansicht des OLG Oldenburg (OLG Oldenburg v. 14.5.2008 – 5 W 31/08, GesR 2008, 421, 422; OLG Oldenburg v. 3.12.2009 – 5 W 60/09, MDR 2010, 715 = GesR 2010, 76, 77) nicht gem. § 487 Nr. 4 ZPO glaubhaft zu machen. Denn andernfalls müsste in diesen Fällen allein zur Glaubhaftmachung ein Privatgutachten vorgelegt werden, was das selbständige Beweisverfahren aber gerade vermeiden soll (Ullrich, GesR 2008, 424). Jedoch kann ein Antragsteller, der Probleme mit dem Vortrag der Glaubhaftmachung hat, den Gegenstand, auf den sich die Darstellungsschwierigkeit bezieht, in eine – ggf. zusätzliche – Frage kleiden, um die Hürde der Glaubhaftmachung zu umgehen (Ullrich, GesR 2010, 78).

B 527

5. Nachträgliche Anhängigkeit der Hauptsache Ein nach § 485 II ZPO (nicht: nach § 485 I ZPO) betriebenes selbständiges Beweisverfahren wird unzulässig, wenn der Antragsteller vor seiner Beendigung Klage in der Hauptsache erhebt (OLG Schleswig v. 12.10.2004 – 16 W 116/04, OLGR 2005, 39; Zöller-Herget, § 486 ZPO Rz. 7).

B 528

Die Zuständigkeit für das Beweisverfahren geht nach Anhängigkeit der Hauptsachenklage allerdings erst dann auf das Gericht der Hauptsache über, wenn dieses eine Beweisaufnahme für erforderlich hält und deshalb die Akten des selbständigen Beweisverfahrens beizieht (BGH v. 22.7.2004 – VII ZB 3/03, MDR 2005, 45; abweichend OLG Schleswig v. 12.10.2004 – 16 W 116/04, OLGR 2005, 39: Bei Erhebung der Hauptsachenklage ist das Beweisverfahren durch Beschluss einzustellen und die Sache an das Prozessgericht abzugeben; ebenso OLG Köln OLGR 1995, 315 und Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 7).

B 529

Die Einstellung eines selbständigen Beweisverfahrens wegen zwischenzeitlicher Erhebung der Hauptsachenklage kommt aber nicht in Betracht, wenn das selbständige Beweisverfahren nicht erst durch die Klageerhebung unzulässig wird, sondern von Anfang an unzulässig war (OLG Köln v. 12.7.2010 – 5 W 24/10, VersR 2011, 1419).

B 530

II. Beendigung und Wirkung des selbständigen Beweisverfahrens 1. Hemmung der Verjährung In prozessualer Hinsicht steht die Verwertbarkeit der selbständigen Beweiserhebung im Hauptprozess gem. § 493 ZPO im Vordergrund. Die materiell-rechtlichen Wirkungen eines selbständigen Beweisverfahrens betreffen hauptsächlich die Unterbrechung der Verjährung beim Kauf sowie beim Werk- und Werklieferungsvertrag gem. §§ 477 II, 639 I, 651 I BGB a.F. (Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 3, 4; Zöller-Herget, § 492 ZPO Rz. 4).

B 531

Gem. § 204 I Nr. 7 BGB wird die Verjährung durch die Zustellung des Antrages auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens gehemmt. Voraussetzung für den Beginn der Hemmung ist jedoch die förmliche Zustellung beim Antragsgegner, woran es in der gerichtlichen Praxis oftmals fehlt (F/N/W, Rz. 258 a.E.: Formlose Übersendung entgegen § 270 S. 1 ZPO genügt für den Eintritt der Hemmung nicht).

B 532

Gem. § 204 I 1 BGB endet die Hemmung sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Erledigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Wirkung der Hemmung (§ 209 BGB) tritt auch ein, wenn der im selbständigen Beweisverfahren bestellte Sachverständige einen Mangel bzw. Behandlungsfehler nicht bestätigt. Im Umfang wird die Hemmung der Verjährung durch die in

B 533

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Beweisverfahren, selbständiges (Beendigung) den Anträgen bezeichneten Mängel bzw. Behandlungsfehler begrenzt (Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 4, 5). 2. Beendigung des selbständigen Beweisverfahrens

B 534

Ein selbständiges Beweisverfahren ist beendet, wenn die Beweissicherung sachlich erledigt ist. Erfolgt die Beweiserhebung durch ein schriftliches Sachverständigengutachten, so ist es mit dessen Übersendung an die Parteien beendet, wenn weder das Gericht nach § 411 IV 2 ZPO eine Frist zur Stellungnahme gesetzt hat noch die Parteien innerhalb eines angemessenen Zeitraumes nach Erhalt des Gutachtens Einwendungen dagegen oder das Gutachten betreffende Anträge oder Ergänzungsfragen stellen (BGH v. 28.10.2010 – VII ZR 172/09, MDR 2011, 185 = NJW 2011, 594, 595; BGH v. 20.2.2002 – VIII ZR 228/00, MDR 2002, 774 = VersR 2003, 129; OLG Stuttgart v. 2.1.2014 – 10 W 34/13, MDR 2014, 744; OLG Hamm v. 28.12.2006 – 19 W 21/06, NJW-RR 2007, 600: Beendigung innerhalb angemessener Frist nach Übersendung des Gutachtens bzw. nach mündlicher Erläuterung durch den Sachverständigen im Termin; OLG Düsseldorf v. 27.4.2004 – I-5 W 7/04, MDR 2004, 1200; Musielak-Huber, § 492 ZPO Rz. 3).

B 534a

Hat eine Partei rechtzeitig Einwendungen gegen das Gutachten erhoben, so ist – sofern nicht eine weitere Beweisaufnahme stattfindet – das selbständige Beweisverfahren dann beendet, wenn der mit der Beweisaufnahme befasste Richter zum Ausdruck bringt, dass eine weitere Beweisaufnahme nicht stattfindet und hiergegen innerhalb angemessener Frist keine Einwände erhoben werden. Ein entsprechende Einwendungen enthaltender Schriftsatz, der dem Gericht erst sechs Wochen nach diesem Zeitpunkt zugeht, ist verspätet und führt nicht zur Fortsetzung des selbständigen Beweisverfahrens (BGH v. 28.10.2010 – VII ZR 172/09, MDR 2011, 185 = NJW 2011, 594 Rz. 11, 12). Weist das Gericht in einer Verfügung darauf hin, dass innerhalb der von ihm gesetzten Frist keine ergänzenden Fragen an den Sachverständigen vorgebracht worden seien, weshalb nun der Streitwert festzusetzen sei, wird damit hinreichend zum Ausdruck gebracht, dass keine weitere Beweisaufnahme stattfinden soll und das selbständige Beweisverfahren damit beendet ist (OLG Stuttgart v. 2.1.2014 – 10 W 34/13, MDR 2014, 744).

B 534b

Eine Zurückweisung nach § 296 I ZPO kommt aber nur in Betracht, wenn den Parteien eine angemessene Frist mit dem Hinweis auf deren Nichtbeachtung gesetzt worden ist, §§ 411 IV, 296 I, 492 ZPO (BGH v. 28.10.2010 – VII ZR 172/09, MDR 2011, 185 = NJW 2011, 594 Rz. 11, 12; OLG Celle v. 6.3.2009 – 16 W 19/09, NJW-RR 2009, 1364; OLG Celle v. 15.8.2005 – 4 W 165/05, OLGR 2005, 588, 589: Förmliche Zustellung gemäß § 329 II 2 ZPO, Fristsetzung muss vom Richter mit vollem Namen unterzeichnet sein; auch Musielak-Huber, § 411 ZPO Rz. 8 und Zöller-Herget, § 492 Rz. 4: Wenn das Gericht eine Frist setzt, steht mit deren Ablauf die Beendigung des selbständigen Beweisverfahrens fest).

B 534c

Setzt das Gericht – nicht der Vorsitzende – den Parteien gem. §§ 411 IV, 296 I ZPO eine Frist, innerhalb derer Einwendungen gegen das Gutachten, die Begutachtung betreffende Anträge und Ergänzungsfragen zu erfolgen haben, muss dies klar und eindeutig erfolgen, so dass bei der betroffenen Partei von Anfang an vernünftigerweise keine Fehlvorstellungen über die gravierenden Folgen der mit der Nichtbeachtung der Frist verbundenen Rechtsfolgen aufkommen können (BGH v. 22.5.2001 – VI ZR 268/00, MDR 2001, 1130). Diesen strengen Voraussetzungen genügt eine Verfügung nicht, in der – noch dazu lediglich vom Kammervorsitzenden – angeordnet wird, dass den Parteien bis zu einem bestimmten Zeitpunkt Gelegenheit gegeben wird, zum Gutachten Stellung zu nehmen (BGH v. 22.5.2001 – VI ZR 268/00, MDR 2001, 1130 = NJW-RR 2001, 1431, 1432; KG v. 14.6.2007 – 20 U 5/06, NJW-RR 2008, 371, 372: Fristsetzung mit unmissverständlichem Hinweis auf den möglichen Ausschluss durch die Kammer erforderlich; OLG Celle v. 15.8.2005 – 4 W 165/05, OLGR 2005, 588, 589: Fristsetzungsverfügung muss vom Richter mit vollem Namen unterzeichnet und gem. § 329 II ZPO zugestellt worden sein).

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(Beendigung) Beweisverfahren, selbständiges

Wird einer Partei im selbständigen Beweisverfahren auf deren Antrag eine Verlängerung der gesetzten Frist zur Stellungnahme auf ein schriftliches Sachverständigengutachten eingeräumt (hier: zunächst drei Wochen bis 4.10.) und beantragt dieselbe Partei eine weitere Fristverlängerung um einen Monat (hier: bis 4.11.) unter Ankündigung der Beibringung eines Privatgutachtens, so ist der erst knapp drei Monate später (hier: mit Schriftsatz vom 30.1.) eingehende Antrag auf Ladung des Sachverständigen bzw. mündliche Erörterung des schriftlichen Gutachtens i.S.d. § 411 IV ZPO verspätet gestellt (OLG Koblenz v. 3.4.2006 – 5 W 200/06, VersR 2007, 132, 133).

B 535

Hat das Gericht eine Frist nach § 411 IV 2 ZPO nicht oder nicht wirksam gesetzt, kommt es darauf an, ob die Parteien innerhalb eines „angemessenen Zeitraums nach Erhalt des Gutachtens“ Einwendungen erheben oder weitere Anträge stellen (BGH v. 20.2.2002 – VIII ZR 228/00, MDR 2002, 774 = VersR 2003, 129).

B 536

Wann ein Zeitraum angemessen i.S.d. § 411 IV ZPO ist, richtet sich dabei nach den schutzwürdigen Interessen der Beteiligten (vgl. OLG Düsseldorf v. 27.4.2004 – I-5 W 7/04, MDR 2004, 1200; OLG Hamburg v. 18.6.2003 – 4 W 45/02). In der Rechtsprechung werden Fristen bis zu drei Monaten als angemessen und ausreichend angesehen (LG Dortmund v. 10.12.1999 – 2 OH 11/99, NJWRR 2001, 714: Ein Monat; OLG Düsseldorf NJW-RR 1997, 1220: Sechs Wochen bei umfangreichem Gutachten; OLG Düsseldorf v. 18.4.2000 – 22 W 10/00, NJW 2000, 3364: Weniger als drei Monate bei Überprüfung durch einen Privatgutachter; OLG Düsseldorf v. 27.4.2004 – I-5 W 7/04, MDR 2004, 1200: I.d.R. bis zu drei Monaten; OLG Celle v. 12.7.2000 – 14 W 20/00, MDR 2001, 108: Drei Monate; OLG Frankfurt v. 2.1.2006 – 24 W 91/05, NJW-RR 2007, 17: Nicht mehr als drei Monate).

B 537

In Ausnahmefällen kann ein Zeitraum von vier Monaten noch angemessen sein (OLG Düsseldorf v. 27.4.2004 – I-5 W 7/04, MDR 2004, 1200: Fast vier Monate; OLG München v. 1.12.2000 – 28 W 3034/00, MDR 2001, 531: Vier Monate bei Überprüfung durch Privatgutachter; weitergehend: OLG Jena BauR 2003, 581 und OLG Frankfurt v. 15.12.2006 – 1 W 58/06, NJW 2007, 852: Längstens sechs Monate). Dies soll jedenfalls dann gelten, wenn das Gericht weder eine Ausschlussfrist gesetzt noch einen rechtlichen Hinweis auf den baldigen Ablauf der Stellungnahmefrist erteilt hat (OLG Düsseldorf a.a.O.).

B 538

Erfolgt die mündliche Anhörung des Sachverständigen, tritt die sachliche Erledigung mit dem Verlesen des Sitzungsprotokolls über die Vernehmung des Sachverständigen oder der Vorlage des Protokolls zur Durchsicht ein, nicht erst (aber spätestens) mit der Übermittlung des Protokolls. Es kommt dabei nicht darauf an, ob der Gutachter die Beweisfragen umfassend beantwortet hat; für die Beendigung reicht es aus, wenn sich der Gutachter zu den Beweisfragen geäußert hat und innerhalb eines angemessenen Zeitraums nach der mündlichen Anhörung keine Anträge einer Partei zur Ergänzung des Gutachtens gestellt werden, die bloße Ankündigung solcher Anträge reicht nicht aus (BGH v. 24.3.2009 – VII ZR 200/08, NJW-RR 2009, 1243; OLG Düsseldorf v. 5.12.1995 – 21 U 68/95, NJWRR 1996, 1527 und Musielak-Huber, § 492 Rz. 3 a.E.: Verfahren endet mit Erteilung des Protokollabschrift, soweit das Gericht keine neue Begutachtung anordnet, §§ 485 III, 412).

B 538a

Allerspätestens mit einer Kostenentscheidung nach § 494a II 1 ZPO endet das Beweisverfahren (Zöller-Herget, § 492 ZPO Rz. 4 a.E.).

B 538b

Eine vorherige Beendigung tritt mit der Erhebung der Hauptsacheklage ein, wenn die Sache an das Prozessgericht abgegeben wird (OLG Schleswig v. 12.10.2004 – 16 W 116/04, OLGR 2005, 39) bzw. wenn das Gericht der Hauptsache die Beiziehung der Akten des Beweisverfahrens anordnet (BGH v. 30.6.2004 – VIII ZR 273/03, MDR 2005, 45 = NZBau 2004, 550; OLG Hamm v. 15.1.2010 – 19 W 48/09, MDR 2010, 714; Zöller-Herget, § 486 ZPO Rz. 7; Musielak-Huber, § 492 ZPO Rz. 3 a.E.).

B 539

Eine Beendigung des selbständigen Beweisverfahrens tritt jedoch nicht ein, wenn eine im Hauptsacheverfahren angekündigte Beweisanordnung noch nicht beschlossen worden ist (OLG Hamm v. 15.1.2010 – 19 W 48/09, MDR 2010, 714) oder wenn sich der Sachverständige weigert, auf sachbezo-

B 540

633

Beweisverfahren, selbständiges (Beendigung) gene Fragen der Parteien oder des Gerichts ein erstes oder zweites Ergänzungsgutachten zu erstellen. Hier ist das Gericht gehalten, dem Sachverständigen ein Ordnungsgeld anzudrohen und dieses ggf. festzusetzen und/oder gem. §§ 294 I, 411 III ZPO einen Termin zur mündlichen Erläuterung des Gutachtens zu bestimmen (OLG Hamm v. 28.12.2006 – 19 W 21/06, NJW-RR 2007, 600).

B 540a

Das Gericht kann feststellen, dass ein selbständiges Beweisverfahren nicht weiter betrieben wird, wenn der Antragsteller der Aufforderung zur Einzahlung offener Sachverständigengebühren nicht Folge leistet. Ein derartiger Feststellungsbeschluss unterliegt der sofortigen Beschwerde (OLG Düsseldorf v. 18.12.2012 – I-21 W 28/12, NJW-RR 2013, 346). 3. Verwertung im Hauptsachenprozess

B 541

Die abgeschlossene Beweisaufnahme im selbständigen Beweisverfahren hat zur Folge, dass ein neues Gutachten in einem sich anschließenden Rechtsstreit nur unter den engen Voraussetzungen des § 412 ZPO eingeholt werden kann (BGH v. 13.9.2005 – VI ZB 84/04, GesR 2006, 28, 29; BGH MDR 1999, 675 = VersR 1999, 716, 717; BGH v. 11.6.2010 – V ZR 85/09, MDR 2010, 1077 = NJW 2010, 2873, 2876 Rz. 27; OLG Frankfurt v. 7.12.2007 – 4 W 64/07, MDR 2008, 585, 587).

B 542

Ist die vom Gericht ordnungsgemäß gesetzte Frist (s.o.) abgelaufen, führt dies dazu, dass die betreffende Partei im nachfolgenden Rechtsstreit mit Einwänden verfahrensrechtlich ausgeschlossen ist, §§ 411 IV 2 ZPO in Verbindung mit § 296 I, IV ZPO. Wird ein danach verspätetes Vorbringen der Partei nachfolgend jedoch zugelassen, indem das Gericht den Sachverständigen im Hauptverfahren ergänzend anhört, ist hiergegen kein Rechtsmittel gegeben (BGH v. 11.6.2010 – V ZR 85/09, MDR 2010, 1077 = NJW 2010, 2873, 2876 Rz. 27).

B 543

Eine Wiederholung oder Fortsetzung der Beweiserhebung kommt ausnahmsweise in Betracht, wenn die selbständige Beweiserhebung i.S.d. § 492 I ZPO fehlerhaft war, etwa das Fragerecht einer Partei missachtet wurde, der Gegner zum Erörterungstermin nicht bzw. nicht wirksam (vgl. § 493 II ZPO) geladen worden war (Zöller-Herget, § 493 ZPO Rz. 2; Musielak-Huber, § 493 ZPO Rz. 2, 3: Bei fehlender Rüge Heilung gem. § 295 ZPO), eine Vereidigung nachzuholen (§§ 391, 410 ZPO) oder der Sachverständige erfolgreich abgelehnt worden ist (§ 406 ZPO), das selbständige Beweisverfahren nicht zwischen den Parteien des Hauptsacheprozesses stattfand (BGH MDR 1991, 236; Zöller-Herget, § 493 ZPO Rz. 2 a.E.), die Beweiserhebung dem Gericht ergänzungsbedürftig (Zöller, a.a.O.) erscheint oder die Voraussetzungen des § 412 ZPO vorliegen (vgl. hierzu KG v. 16.10.2003 – 12 U 58/01, VersR 2004, 1193, 1195 und v. 1.7.2002 – 12 U 8427/00, VersR 2004, 350, 351; vgl. R Sachverständigenbeweis, Rz. S 61 ff.).

B 543a

Das im selbständigen Beweisverfahren eingeholte Sachverständigengutachten ist genauso zu behandeln, wie wenn es im Hauptprozess eingeholt worden wäre. Die Erhebung weiterer Beweise im Hauptprozess, etwa eine Zeugenvernehmung, bleibt aber möglich (OLG Brandenburg v. 24.2.2011 – 12 U 129/10, NJW-RR 2011, 603). 4. Ablehnung der Einholung eines weiteren Gutachtens; Rechtsmittel

B 544

Heilbare Verfahrensmängel, z.B. die Verletzung des Fragerechts (§§ 397, 411 ZPO) und die fehlende bzw. nicht rechtzeitige Ladung der Partei zu einem Termin (§ 493 II ZPO) müssen zur Vermeidung des Rechtsverlustes (§ 295 ZPO) gerügt werden (Musielak-Huber, § 493 ZPO Rz. 3, 4; Zöller-Herget, § 493 ZPO Rz. 3).

B 544a

Eine verfahrensrechtliche Pflicht zur Einholung eines weiteren Gutachtens besteht im Hauptsacheverfahren gemäß § 412 ZPO nur ausnahmsweise, nämlich bei besonders schwierigen Fragen, bei groben Mängeln der vorhandenen Gutachten und dann, wenn ein neuer Gutachter über überlegene Forschungsmittel verfügt. Hinsichtlich der Frage, ob die Einholung eines weiteren Sachver-

634

(Gegenanträge) Beweisverfahren, selbständiges

ständigengutachtens geboten ist, ist dem Tatrichter ein Ermessensspielraum eingeräumt, §§ 144, 411 III, 412 ZPO (BGH v. 9.2.2010 – VI ZB 59/09, GesR 2010, 322 = MDR 2010, 767, 768). Gegen die Ablehnung der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens im selbständigen Beweisverfahren (§§ 485 III, 412, 567 I ZPO) ist eine sofortige Beschwerde unzulässig (BGH v. 9.2.2010 – VI ZB 59/09, GesR 2010, 322 = MDR 2010, 767; OLG Celle v. 28.9.2010 – 4 W 168/10, MDR 2010, 318; OLG Hamm v. 23.10.2009 – I-19 W 26/09, MDR 2010, 169; OLG Koblenz v. 30.1.2007 – 5 W 71/07, MDR 2007, 763; OLG Rostock v. 17.3.2008 – 3 W 28/08, MDR 2008, 999, 1000; OLG Düsseldorf v. 30.1.2009 – I-1 W 3/09, MDR 2009, 588; OLG Schleswig v. 10.2.2009 – 16 W 18/09, MDR 2009, 1304 = OLGR 2009, 271; OLG Köln v. 28.4.1999 – 19 W 15/99, NJW-RR 2000, 729; Musielak-Huber, § 485 ZPO Rz. 15; Zöller-Herget, § 490 ZPO Rz. 4; Zöller-Greger, § 412 ZPO Rz. 2: Auch Schwierigkeit der Gutachtenfragen kein Grund für weiteres Gutachten; Musielak-Huber, § 412 ZPO Rz. 5; a.A. noch OLG Frankfurt v. 7.12.2007 – 4 W 64/07, MDR 2008, 585, 586; OLG Stuttgart v. 4.8.2008 – 10 W 38/08, NJW-RR 2009, 497, 498; vgl. auch Rz. B 546a).

B 545

Gleiches gilt, wenn ein verspätetes Vorbringen der Partei im selbständigen Beweisverfahren bzw. im nachfolgenden Hauptsacheverfahren zugelassen wird, in dem das Gericht den Sachverständigen im Hauptverfahren ergänzend mündlich anhört (BGH v. 11.6.2010 – V ZR 85/09, MDR 2010, 1077 = NJW 2010, 2873, 2876 Rz. 27: Kein Rechtsmittel möglich; ebenso Musielak-Huber, § 493 ZPO Rz. 4 a.E.).

B 545a

Ein Beschluss, durch den das LG den Antrag einer Partei, den Sachverständigen zur mündlichen Erläuterung seines schriftlichen Gutachtens zu laden, ablehnt, ist nunmehr mit der sofortigen Beschwerde nach § 567 I Nr. 2 ZPO anfechtbar (BGH v. 13.9.2005 – VI ZB 84/04, MDR 2006, 287 = GesR 2006, 28, 29; zum alten Recht: OLG Düsseldorf v. 18.4.2000 – 22 W 10/00, NJW-RR 2001, 141; OLG Stuttgart, OLGR 1998, 384; a.A. OLG Düsseldorf OLGR 1992, 344). Anders als bei der Beweisaufnahme im Erkenntnisverfahren (vgl. § 355 II ZPO) handelt es sich nämlich bei der Zurückweisung des Gesuchs um Anhörung eines Sachverständigen im selbständigen Beweisverfahren um eine Entscheidung, die das Verfahren weitgehend abschließt und die deshalb nicht erst in einen möglicherweise folgenden Rechtsstreit zur Hauptsache geklärt werden kann (BGH v. 13.9.2005 – VI ZB 84/04, MDR 2006, 287 = GesR 2006, 28, 29).

B 545b

III. Zulässigkeit von Gegenanträgen und der Streitverkündung 1. Gegenanträge Im selbständigen Beweisverfahren ist ein Gegenantrag des Antragsgegners, im Arzthaftungsprozess also der Behandlungsseite, jedenfalls dann zulässig, wenn das zusätzliche Beweisthema mit dem primären Beweisthema im sachlichen Zusammenhang steht, es vom gleichen Sachverständigen beurteilt werden kann, die Einbeziehung in die Beweisaufnahme zu keiner wesentlichen Verzögerung führt und das Beweisverfahren noch nicht beendet ist (OLG Düsseldorf v. 25.3.2004 – I-5 W 61/03, OLGR 2004, 378; OLG Jena v. 16.12.2005 – 4 W 637/05, OLGR 2006, 147; OLG Nürnberg v. 25.7.2000 – 4 W 2323/00, MDR 2001, 51, 52; OLG München v. 7.2.1996 – 27 W 303/95, NJW-RR 1996, 1277; OLG Hamburg v. 9.2.2001 – 14 W 10/01, MDR 2001, 1012; Zöller-Herget, § 485 ZPO Rz. 3). Es muss jedoch gewährleistet sein, dass dem Antragsteller das Beweisantragsrecht durch Gegenanträge nicht aus der Hand genommen wird. Diese Gefahr besteht nicht, soweit der Antragsgegner lediglich eigene, ergänzende Anträge stellt (OLG Hamburg v. 9.2.2001 – 14 W 10/01, MDR 2001, 1012).

B 546

Verlangt eine Prozesspartei im selbständigen Beweisverfahren nach bereits erfolgter Beweiserhebung eine Begutachtung zu einem Gegenantrag, um das Ergebnis der bisherigen Begutachtung zu erschüttern, so ist hierüber gemäß §§ 485 III, 412 ZPO nach pflichtgemäßem Ermessen zu befinden. Gegen die Ablehnung der Einholung eines Sachverständigengutachtens zu einem Gegenantrag nach be-

B 546a

635

Beweisverfahren, selbständiges (Gegenanträge) reits erfolgter Begutachtung zum Hauptantrag ist ein Rechtsmittel ebenfalls nicht statthaft (OLG Stuttgart v. 23.9.2010 – 10 W 39/10, MDR 2011, 319; anders noch OLG Stuttgart v. 4.8.2008 – 10 W 39/08, NJW-RR 2009, 497, 498: sofortige Beschwerde möglich, s. o. Rz. B 545, B 545a). 2. Streitverkündung

B 547

Im selbständigen Beweisverfahren ist die Streitverkündung gegenüber einem Dritten grundsätzlich zulässig (BGH v. 5.12.1996 – VII ZR 108/95, NJW 1997, 859 = MDR 1997, 390; OLG Düsseldorf v. 25.3.2004 – I-5 W 61/03, OLGR 2004, 378; OLG Jena OLGR 1996, 69; OLG Koblenz v. 13.10.1993 – 5 W 643/93, MDR 1994, 619; OLG München v. 28.5.1993 – 28 W 1601/93, NJW 1993, 2756; Musielak-Huber, § 487 ZPO Rz. 2; a.A. noch OLG Saarbrücken v. 27.6.1989 – 7 U 119/88, NJW-RR 1989, 1216) und hemmt die Verjährung gem. § 204 I Nr. 6 BGB (Zöller-Herget, § 487 ZPO Rz. 3). Allerdings ist ein Antrag auf Begutachtung durch einen Sachverständigen im selbständigen Beweisverfahren, der der Vorbereitung eines Prozesses gegen den bestellten Sachverständigen aus § 839a BGB dienen soll, mangels eines rechtlichen Interesses grundsätzlich unzulässig, solange der Vorprozess noch nicht abgeschlossen ist und der Partei dort Rechtsbehelfe zur Verfügung stehen, mit denen sie eine Korrektur des ihrer Meinung nach grobfehlerhaften Gutachtens erwirken kann (BGH v. 28.7.2006 – III ZB 14/06, MDR 2007, 290, 291).

B 548–B 551

Einstweilen frei.

IV. Ladung des Sachverständigen zur Erläuterung des Gutachtens B 552

Die mündliche Erläuterung des Gutachtens durch den Sachverständigen und dessen Anhörung im Termin sind auch im selbständigen Beweisverfahren zulässig (BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 233/06, NJW-RR 2007, 1294 = MDR 2007, 1091; BGH v. 13.9.2005 – VI ZB 84/04, MDR 2006, 287 = GesR 2006, 28, 29; BGH v. 21.1.2003 – VI ZB 51/02, NJW 2003, 1741, 1742 a.E. = GesR 2003, 171, 173; OLG Düsseldorf v. 29.4.1994 – 9 W 33/94, MDR 1994, 939, 940; OLG Hamburg v. 6.8.2002 – 2 W 47/02, OLGR 2003, 263, 264).

B 553

Die Beweisaufnahme im selbständigen Beweisverfahren hat daher zur Folge, dass ein neues Gutachten in einem sich anschließenden Rechtsstreit nur unter den engen Voraussetzungen des § 412 ZPO eingeholt werden kann (BGH v. 9.2.2010 – VI ZB 59/09, GesR 2010, 322 = MDR 2010, 767, 768; BGH v. 11.6.2010 – V ZR 85/09, MDR 2010, 1077 = NJW 2010, 2873, 2876 Rz. 27; BGH v. 13.9.2005 – VI ZB 84/04, MDR 2006, 287 = GesR 2006, 28, 29; MDR 1999, 675 = VersR 1999, 716, 717; OLG Frankfurt v. 7.12.2007 – 4 W 64/07, MDR 2008, 585, 587; zu den Voraussetzungen des § 412 ZPO vgl. KG v. 16.10.2003 – 12 U 58/01, VersR 2004, 1193, 1195 und KG v. 1.7.2002 – 12 U 8427/00, VersR 2004, 350, 351 und R Sachverständigenbeweis, Rz. S 61 ff.).

B 554

Dem von einer Partei rechtzeitig gestellten Antrag, den gerichtlichen Sachverständigen nach Erstattung des schriftlichen Gutachtens zu dessen mündlicher Erläuterung zu laden, muss das Gericht auch dann stattgeben, wenn die schriftliche Begutachtung aus der Sicht des Gerichts ausreichend und überzeugend ist (BGH v. 21.2.2017 – VI ZR 314/15, MDR 2017, 785 Rz. 3; BGH v. 7.12.2010 – VIII ZR 96/10, MDR 2011, 317 = GesR 2011, 317, 318 = NJW-RR 2011, 704 Rz. 9, 10; BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 402 Rz. 17; BGH v. 25.9.2007 – VI ZR 157/06, VersR 2007, 1697 = GesR 2008, 192, 193; BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 233/06, NJW-RR 2007, 1294 = MDR 2007, 1091; BGH v. 29.10.2002 – VI ZR 353/01, MDR 2003, 168 = NJW-RR 2003, 208; BGH v. 10.5.2005 – VI ZR 245/04, MDR 2005, 1308, 1309 = VersR 2005, 1555, 1556; BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 121/05, NJW-RR 2006, 1503, 1504; OLG Celle v. 7.11.2013 – 4 W 177/13, MDR 2014, 109; vgl. zu den Einzelheiten Rz. S 43 ff., S 50).

B 555

Die Partei, die den Antrag auf Ladung des Sachverständigen stellt, muss die Fragen, die sie an den Sachverständigen richten will, nicht im Voraus konkret formulieren. Ausreichend ist, wenn sie an636

(Kosten) Beweisverfahren, selbständiges

gibt, in welcher Richtung sie durch ihre Fragen eine weitere Aufklärung herbeizuführen wünscht (BGH v. 21.2.2017 – VI ZR 314/15, MDR 2017, 785 Rz. 3; BGH v. 22.5.2007 – VI ZR 233/06, NJWRR 2007, 1294; BGH v. 25.9.2007 – VI ZR 157/06, VersR 2007, 1697 = GesR 2008, 192, 193; BGH v. 8.6.2004 – VI ZR 230/03, NJW 2004, 2828, 2830 = MDR 2004, 1313, 1314; BGH v. 10.5.2005 – VI ZR 245/04, VersR 2005, 1555, 1546 = MDR 2005, 1308; BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 121/05, NJW-RR 2006, 1503, 1504; vgl. Rz. S 44, S 47, S 73).

B 556–B 569

Einstweilen frei.

V. Kostenentscheidung 1. Beschluss nach § 494a ZPO Gem. § 494a ZPO hat der Antragsteller die dem Antragsgegner entstandenen Kosten zu tragen, wenn das Gericht auf dessen Antrag nach Beendigung der Beweiserhebung angeordnet hat, dass der Antragsteller binnen einer bestimmten Frist Klage zu erheben hat und er dieser Anordnung nicht nachkommt. Einer Klageerhebung i.S.d. § 494a I ZPO steht dabei die Erhebung einer Widerklage gleich (BGH v. 22.5.2003 – VII ZB 30/02, NJW-RR 2003, 1240 = MDR 2003, 1130).

B 570

Dagegen stellt eine auf Erstattung der dem Antragsteller im selbständigen Beweisverfahren entstandenen Kosten gerichtete Klage keine Hauptsacheklage i.S.d. § 494a I ZPO dar (BGH v. 1.7.2004 – V ZB 66/03, NJW-RR 2004, 1580 = MDR 2004, 1325: ggf. Feststellungsklage erforderlich; Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13: Feststellungsantrag nach Erledigung). Allein die Absicht, die im selbständigen Beweisverfahren erhobenen Ansprüche gerichtlich geltend zu machen, steht einer Kostenentscheidung nach § 494a II ZPO nicht entgegen (OLG Karlsruhe v. 7.3.2008 – 19 W 4/08, MDR 2008, 526 = NJW-RR 2008, 1196).

B 571

Der Antrag aus § 494a I ZPO ist in folgenden Fällen unzulässig:

B 571a

– Die ursprünglich angeordnete Beweisaufnahme wird tatsächlich nicht durchgeführt, etwa weil sich die Parteien gütlich geeinigt haben (OLG Dresden v. 11.2.1999 – 15 W 1610/98, NJW-RR 1999, 1516; OLG München v. 2.3.2001 – 28 W 979/01, MDR 2001, 768; Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13; Musielak-Huber, § 494a ZPO Rz. 2c; differenzierend OLG Stuttgart v. 20.4.2010 – 10 W 47/09, NJW-RR 2010, 1462 einerseits und v. 20.4.2010 – 10 W 45/09, NJW-RR 2010, 1464 andererseits). – Schließt der Antragsteller mit dem Antragsgegner im laufenden selbständigen Beweisverfahren einen außergerichtlichen Vergleich hinsichtlich der bis dahin vom Sachverständigen feststellten Mängel ohne Berücksichtigung der übrigen Antragsgegner und teilt er daraufhin dem Gericht mit, das Verfahren sei damit beendet, ist dies nach Auffassung des OLG Stuttgart (OLG Stuttgart v. 20.4.2010 – 10 W 47/09, NJW-RR 2010, 1462; ebenso OLG Celle v. 7.1.2010 – 4 W 3/10, MDR 2010, 519: wenn der Ast nach Vergleich mit einem Ag das „selbständige Beweisverfahren für erledigt“ erklärt) als Antragsrücknahme auszulegen mit der Folge, dass dem Antragsteller gemäß § 269 III 2 ZPO analog die Kosten der übrigen Antragsgegner aufzuerlegen sind. – Teilt der Antragsteller nach Abschluss eines außergerichtlichen Vergleichs betreffend der vom Sachverständigen feststellten Mängel dagegen mit, das Verfahren sei nach Auffassung der am Vergleich beteiligten Parteien beendet, wobei er ausdrücklich erklärt, dass damit keine Erledigungserklärung und keine Antragsrücknahme verbunden seien, wird das Beweisverfahren erst beendet, wenn der weitere Antragsgegner zu erkennen gibt, dass er ebenfalls nicht mehr an der Fortsetzung des Verfahrens interessiert ist. Dies kann der Fall sein, wenn der weitere Antragsgegner Kostenantrag gegenüber dem Antragsteller stellt. Er kann dann nach § 494a I, II ZPO vorgehen (OLG Stuttgart v. 20.4.2010 – 10 W 45/09, NJW-RR 2010, 1464).

637

Beweisverfahren, selbständiges (Kosten)

B 571b

– Der Antragsgegner hat den zugrundeliegenden Anspruch anerkannt oder erfüllt (BGH v. 14.1.2010 – VII ZB 56/07, MDR 2010, 459 = NJW 2010, 1460 Rz. 14, 15; Musielak, a.a.O.; a.A. Zöller-Herget, § 494a Rz. 4: Bei Klageverzicht und Erfüllung § 494a II ZPO analog); Gleiches gilt, wenn einer von mehreren Antragsgegnern als Gesamtschuldner den Anspruch erfüllt hat (OLG Hamm v. 15.9.1999 – 26 W 27/99, MDR 1999, 1406; Musielak-Huber, § 494a ZPO Rz. 2c; s.u. Rz. B 571f). Nach Ansicht des OLG Jena (v. 27.1.2011 – 4 W 44/11, NJW-RR 2011, 1219) hat der verzichtende Ast grundsätzlich die Kosten des Beweissicherungsverfahrens zu tragen. Verzichtet der Ast nach Teilerfüllung seiner Forderung auf die Hauptsacheklage, muss über den Kostenantrag nach § 494a II 1 ZPO entschieden und eine Kostenentscheidung über die Gesamtkosten des Beweissicherungsverfahrens nach dem Verhältnis des tatsächlich bezahlten Betrages zu dem ursprünglich im Beweisantrag angesetzten Schadensbeseitigungskosten getroffen werden (OLG Jena, a.a.O.). Erkennt der Ag etwa durch vollständige Erfüllung die im Ergebnis des Beweissicherungsverfahrens festgestellten Ansprüche an und vereitelt er damit eine Hauptsacheklage, ist sein Antrag aus § 494a II 1 ZPO auf Auferlegung der Kosten auf den Ast unzulässig (OLG Jena v. 27.1.2011 – 4 W 44/11, NJW-RR 2011, 1219; zust. Zöller-Herget, § 494a Rz. 4 ZPO).

B 571c

– Der Ag hat nach Abschluss des Verfahrens mit seinem Antrag auf Erhebung der Klage über eine angemessene Überlegungsfrist hinaus solange zugewartet, bis der etwaige Anspruch des Ast verjährt ist. Der Antrag ist dann gemäß § 242 BGB rechtmissbräuchlich und unzulässig; es kommt nicht darauf an, ob eine Klage zu dem Zeitpunkt, in dem der Ast redlicherweise spätestens den Antrag nach § 494a ZPO hätte stellen müssen, Aussicht auf Erfolg gehabt hätte (BGH v. 14.1.2010 – VII ZB 56/07, MDR 2010, 459 = NJW 2010, 1460 Rz. 14, 15: Der Antrag wurde dort erst über 5 Jahre nach Abschluss des Beweisverfahrens gestellt).

B 571d – Es ist auch rechtsmissbräuchlich, gemäß § 494a ZPO eine Kostenentscheidung gegen eine Partei herbeiführen zu wollen, deren Sachposition vom eingeholten Gutachten bzw. dem Ergebnis des selbständigen Beweisverfahrens bestätigt worden ist, die aber aus wirtschaftlichen Gründen von der weiteren Verfolgung ihrer Ansprüche absieht (OLG Schleswig v. 4.12.2014 – 16 W 114/13, MDR 2014, 671).

B 571e

– Es ist bereits ein Hauptsacheverfahren anhängig bzw. das Beweisergebnis wird dort für ein Zurückbehaltungsrecht oder für eine Aufrechnung durch den Antragsgegner benutzt (BGH NZBau 2005, 687; Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13; Musielak, a.a.O.).

B 571f

Ist der Antrag nach § 494a ZPO unzulässig, ergeht die Anordnung des Gerichts auf Klageerhebung durch den Ast aber dennoch (vgl. BGH, MDR 2010, 1144: Beschl. gemäß § 494a I ZPO ist unanfechtbar) muss der Ast ebenfalls eine Feststellungsklage erheben, um der Kostenfolge des § 494a II ZPO zu entgehen (BGH, MDR 2010, 1144; BGH v. 1.7.2004 – V ZB 66/03, MDR 2004, 1325; OLG Hamm v. 26.9.2006 – 21 W 64/05, MDR 2007, 621; Zöller-Herget, § 494a ZPO Rz. 3).

B 571g Eine Unzulässigkeit des Antrages auf Fristsetzung zur Klageerhebung nach § 494a I ZPO kann nach zutreffender Ansicht des BGH nicht daraus hergeleitet werden, dass eine solche Klage wegen der zwischenzeitlich erfolgten Beseitigung der Mängel nicht mehr erhoben werden kann. In solchen Fällen bleibt die Möglichkeit, eine Klage auf Feststellung zu erheben, dass der Antragsgegner zur Mängelbeseitigung verpflichtet war (BGH v. 8.7.2010 – VII ZB 36/08, NJW-RR 2010, 1318, 1319 = MDR 2010, 1144; auch Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13 und § 494a Rz. 5).

B 571h

Folgt einem selbständigen Beweisverfahren ein außergerichtlicher Vergleich, der den Gegenstand der Beweissicherung umfassend erledigt, so scheidet eine Kostenbelastung des Antragstellers wegen unterlassener Klagerhebung aus. Es kann dann vielmehr geboten sein, die Kosten der Beweissicherung in entsprechender Anwendung des § 98 ZPO als gegeneinander aufgehoben anzusehen (OLG Koblenz v. 17.8.2004 – 5 W 517/04, MDR 2005, 232; auch OLG Dresden v. 11.2.1999 – 15 W 1610/98, NJW-RR 1999, 1516). 638

(Kosten) Beweisverfahren, selbständiges

Auch wenn der Antragsteller das selbständige Beweisverfahren gegen zwei Antragsgegner einleitet und nachfolgend nur einen der beiden verklagt, sind die Gerichtskosten des selbständigen Beweisverfahrens insgesamt notwendige Gerichtskosten des Hauptsacheverfahrens. Werden dem – einzigen – Beklagten dann die Kosten im Hauptsacheverfahren auferlegt, so hat er dem Kläger die vollen Gerichtskosten des selbständigen Beweisverfahrens zu erstatten (BGH v. 22.7.2004 – VII ZB 9/03, MDR 2005, 87 = NJW-RR 2004, 1651; OLG Hamm v. 22.11.2007 – 22 U 110/07, NJW-RR 2008, 950, 951).

B 572

Erhebt der Antragsteller eine Klage, deren Streitgegenstand hinter dem Verfahrensgegenstand des selbständigen Beweisverfahrens zurückbleibt, ist eine Teilkostenentscheidung nach § 494a II 1 ZPO nach h.M. grundsätzlich unzulässig (BGH v. 13.12.2006 – XII ZB 176/03, NJW 2007, 1279, 1282 = MDR 2007, 554; BGH v. 9.2.2006 – VII ZB 59/05, MDR 2006, 1075 = NJW 2006, 810; BGH v. 24.6.2004 – VII ZB 11/03, NJW 2004, 3121 = MDR 2004, 1373; OLG Düsseldorf v. 10.1.2006 – I-22 W 36/05, MDR 2006, 1253; OLG Schleswig v. 12.4.2001 – 16 W 35/01, MDR 2001, 836; auch ZöllerHerget, § 494a ZPO Rz. 4a, § 296 ZPO Rz. 13; Musielak-Huber, § 494a ZPO Rz. 5a; a.A. für die Zulässigkeit einer Teilkostenentscheidung: OLG Köln v. 12.4.2000 – 17 W 480/99, NJW-RR 2001, 1650; OLG Koblenz v. 24.1.1997 – 3 W 23/97, NJW-RR 1998, 68; OLG Düsseldorf v. 15.7.1997 – 7 W 40/97, NJW-RR 1998, 210; OLG München v. 9.7.2014 – 20 W 1311/14, MDR 2014, 1346, 1347: § 92 I ZPO analog, wenn Anspruch teilweise erfüllt wird).

B 573

Raum für eine isolierte Kostenentscheidung besteht nur dann, wenn kein Hauptsacheprozess durchgeführt wird, z.B. weil der ASt nicht innerhalb einer gemäß § 494a I ZPO bestimmten Frist Klage erhebt bzw. in entsprechender Anwendung des § 91 I ZPO, wenn der Antrag auf Durchführung des selbständigen Beweisverfahrens als unzulässig zurückgewiesen oder in entsprechender Anwendung des § 269 III 2 ZPO dann, wenn er ausdrücklich oder konkludent zurückgenommen wird. Ist mit der Durchführung eines Hauptsacheverfahrens noch zu rechnen, hat eine selbständige Kostenentscheidung zu unterbleiben (OLG Saarbrücken v. 14.2.2014 – 1 W 1/14, NJW-RR 2014, 767).

B 573a

Gegen eine Teilkostenentscheidung nach § 494a II 1 ZPO sprechen der Grundsatz der Einheitlichkeit der Kostenentscheidung sowie Sinn und Zweck des § 494a ZPO. Dieser soll die Lücke schließen, die entsteht, wenn der Antragsteller nach der Beweisaufnahme auf eine Hauptsachenklage verzichtet. Eine Teilkostenentscheidung würde die Gefahr widersprüchlicher Entscheidungen begründen. In welchem Umfang die Klage hinter dem Verfahrensgegenstand des Beweisverfahrens zurückbleibt, steht bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatrichter des Hauptsacheverfahrens nicht fest. Eine Klageänderung oder Klageerweiterung bleibt auch dann möglich. Hierdurch würde die der Teilkostenentscheidung nach § 494a II 1 ZPO zugrunde gelegte Quote unrichtig (BGH v. 9.2.2006 – VII ZB 59/05, MDR 2006, 1075 = NJW 2006, 810; v. 24.6.2004 – VII ZB 11/03, NJW 2004, 3121 = MDR 2004, 1373).

B 574

Bleibt die Hauptsacheklage hinter dem Verfahrensgegenstand des selbständigen Beweisverfahrens zurück, wird der Antragsgegner dadurch ausreichend geschützt, dass dem Antragsteller in entsprechender Anwendung des § 96 ZPO die dem Antragsgegner durch den überschießenden Teil des selbständigen Beweisverfahrens entstandenen Kosten auferlegt werden (BGH v. 9.2.2006 – VII ZB 59/05, MDR 2006, 1075 = NJW 2006, 810; v. 24.6.2004 – VII ZB 11/03, NJW 2004, 3121 = MDR 2004, 1373; v. 21.10.2004 – V ZB 28/04, MDR 2005, 296 = NJW 2005, 294; OLG Stuttgart v. 19.10.2004 – 8 W 156/04, MDR 2005, 358).

B 575

Die Kosten eines im Klageverfahren nicht weiter verfolgten Teils des vorausgegangenen selbständigen Beweisverfahrens können dem Antragsteller also in analoger Anwendung des § 96 ZPO auch dann auferlegt werden, wenn er in der Hauptsache – mit dem eingeklagten Teil – vollständig obsiegen sollte (BGH v. 21.10.2004 – V ZB 28/04, MDR 2005, 296 = NJW 2005, 294). Hat das Gericht der Hauptsache von der Möglichkeit der entsprechenden Anwendung des § 96 ZPO keinen Gebrauch gemacht, scheidet eine Korrektur der Kostengrundentscheidung im anschließenden Kostenfestsetzungsverfahren aus (BGH v. 9.2.2006 – VII ZB 59/05, NJW-RR 2006, 810 = MDR 2006, 1075). 639

Beweisverfahren, selbständiges (Kosten)

B 576

Die Kosten des abgeschlossenen selbständigen Beweisverfahrens werden nach der Rücknahme der Klage im Hauptsacheverfahren ohne weiteres von der Kostengrundentscheidung nach § 269 III 2 ZPO erfasst; für eine analoge Anwendung des § 494a II ZPO besteht deshalb in dieser Fallgestaltung kein Bedürfnis (BGH v. 13.12.2006 – XII ZB 176/03, NJW 2007, 1279, 1281 = MDR 2007, 554; OLG Stuttgart v. 19.10.2004 – 8 W 156/04, MDR 2005, 358; OLG Jena v. 22.6.2006 – 4 W 173/06, MDR 2007, 172 = OLGR 2006, 775, 776; OLG Koblenz v. 18.8.2004 – 5 W 521/04, MDR 2005, 291; im Ergebnis auch OLG München v. 16.11.2004 – 1 W 2704/04, OLGR 2005, 735 und OLG Saarbrücken v. 14.2.2014 – 1 W 1/14, NJW-RR 2014, 767: Bei Zurückweisung als unzulässig ist § 91 I ZPO anzuwenden; Musielak-Foerste, § 269 ZPO Rz. 23 und Musielak-Lackmann, § 91 ZPO Rz. 65; ZöllerHerget, § 91 ZPO Rz. 13; a.A. OLG Koblenz v. 5.3.2003 – 14 W 148/03, MDR 2003, 1080 = NJW 2003, 3281: Kosten müssen in einem besonderen Rechtsstreit geltend gemacht werden; für eine direkte bzw. analoge Anwendung des § 494a II ZPO: OLG Frankfurt v. 1.8.2003 – 19 W 29/03, NJWRR 2004, 70, 71; OLG Düsseldorf v. 3.2.2006 – 23 W 62/05, NJW-RR 2006, 1028; OLG Köln v. 22.4.2002 – 17 W 103/02, MDR 2002, 1391).

B 577

Die Kosten eines vorausgegangenen selbständigen Beweisverfahrens gehören auch dann zu den Kosten des Hauptsacheverfahrens, wenn dessen Streitgegenstand und der Gegenstand des selbständigen Beweisverfahrens nur teilweise identisch sind. Dabei bleibt es auch dann, wenn die Hauptsacheklage zurückgenommen wird. Die fehlende Kostengrundentscheidung im Hauptsacheverfahren kann nicht durch eine Entscheidung nach § 494a II ZPO ersetzt werden (BGH v. 10.1.2007 – XII ZB 231/05, MDR 2007, 744; v. 13.12.2006 – XII ZB 176/03, MDR 2007, 554 = NJW 2007, 1279, 1281; Musielak-Lackmann, § 91 ZPO Rz. 65; Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13, § 494a ZPO Rz. 4a; a.A. OLG Düsseldorf v. 3.2.2006 – 23 W 62/05, NJW-RR 2006, 1028: Kostenentscheidung zulasten des Klägers gem. § 269 III 2 ZPO i.V.m. § 494a II 1 ZPO analog).

B 577a

Schließen die Parteien im Hauptsacheverfahren einen Vergleich, der die Aufhebung der Kosten des Rechtsstreits vorsieht, gelten die Kosten des vorausgegangenen selbständigen Beweisverfahrens – auch ohne gesonderte Kostenregelung – als gegeneinander aufgehoben, wenn die Parteien und der Streitgegenstand beider Verfahren identisch sind (OLG Saarbrücken v. 10.12.2012 – 9 W 323/12, NJW-RR 2013, 316; auch OLG Celle v. 3.11.2011 – 2 W 310/09, BeckRS 2010, 16898).

B 578

Problematisch ist, ob ein Kostenausspruch nach § 494a II ZPO auch dann noch eröffnet ist, wenn zwar die vom Gericht gesetzte Frist zur Klagerhebung fruchtlos verstrichen ist, der Antragsteller aber in der Zeit zwischen Fristablauf und Kostenentscheidung Klage erhoben hat. Nach h.M. darf das Gericht den Beschluss nach § 494a II 1 ZPO nicht mehr fassen, wenn bis zum Zeitpunkt der Beschlussfassung vom Antragsteller doch noch – verspätet – Klage zur Hauptsache erhoben wird (BGH v. 28.6.2007 – VII ZB 118/06, NJW 2007, 3357 = MDR 2007, 1089; OLG Karlsruhe v. 7.3.2008 – 19 W 4/08, MDR 2008, 526 = NJW-RR 2008, 1196, 1197; OLG Düsseldorf v. 21.7.1997 – 21 W 25/97, NJW-RR 1998, 359 und OLG Düsseldorf v. 18.5.2001 – 22 W 19/01, NJW-RR 2002, 427; B/L/ A/H, § 494a ZPO Rz. 17; Zöller-Herget, § 494a ZPO Rz. 4a; a.A. OLG Frankfurt v. 4.1.2001 – 24 W 55/00, MDR 2001, 716 = NJW-RR 2001, 862).

B 579

Ist die Klage, wenngleich verspätet, bei Gericht eingegangen, bevor der (bereits verkündete) Kostenbeschluss von dort zur Post gegeben worden ist, so wird der Antrag auf seinen Erlass unzulässig (OLG Karlsruhe v. 7.3.2008 – 19 W 4/08, MDR 2008, 526 = NJW-RR 2008, 1196, 1197), der Beschluss ist dem Antragsgegner dann nicht mehr mitzuteilen (OLG München v. 5.2.2001 – 1 W 725/01, MDR 2001, 833; Zöller-Herget, § 494a ZPO Rz. 4a).

B 580

Eine Entscheidung über die durch einen Streithelfer auf Seiten des Antragsgegners verursachten Kosten ist nicht möglich, wenn der Antragsteller diesem gegenüber die Hauptsacheklage erhoben hat. Bei einem Beitritt auf Seiten mehrerer Antragsgegner gilt dies auch dann, wenn Klage gegen einen Antragsgegner erhoben worden ist. Über die Kosten der Streithilfe ist dann im Hauptverfahren in entsprechender Anwendung des § 101 I ZPO zu entscheiden. Kommt es nicht zu einer Hauptsacheentscheidung, weil der Ast nach Durchführung der Beweisaufnahme von der Einleitung des 640

(Kosten) Beweisverfahren, selbständiges

Hauptprozesses absieht, so hat er – ebenso wie im Falle einer Rücknahme des Antrages auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens – die Kosten des gegnerischen Streithelfers zu tragen (BGH v. 23.7.2009 – VII ZB 3/07, MDR 2009, 1296, 1297). Sofern ein Antragsteller das selbständige Beweisverfahren gegen mehrere Antragsgegner geführt hat, kommt allerdings eine Entscheidung über die Kosten derjenigen Antragsgegner, gegen die keine Klage erhoben wird, sowie diesen beigetretenen Streithelfern gemäß § 494a II ZPO in Betracht (BGH v. 23.7.2009 – VII ZB 3/07, MDR 2009, 1296, 1297). Eine Entscheidung im Hauptsacheverfahren über die Kosten eines im selbständigen Beweisverfahren beigetretenen Streithelfers setzt dessen Beitritt im Hauptsacheverfahren nicht voraus. Dies gilt auch dann, wenn die Parteien den Rechtsstreit durch Prozessvergleich beendet haben (BGH v. 19.12.2013 – VII ZB 11/12, MDR 2014, 292 Rz. 11, 12; BGH v. 5.12.2013 – VII ZB 15/12, MDR 2014, 293 Rz. 17, 18).

B 581

Die Kosten eines Nebenintervenienten aus einem selbständigen Beweisverfahren können auch dann von der kostenpflichtigen Partei des anschließenden Klageverfahrens zu erstatten sein, wenn nur einer der ASt des Beweisverfahrens Partei des Klageverfahrens wird, die Parteirollen der Beteiligten – Angreifer oder Verteidiger – im Klageverfahren und im Beweisverfahren verschieden sind und der Streitgegenstand beider Verfahren nur teilweise identisch ist, etwa bei Verwendung der Erkenntnisse aus dem Beweisverfahren für eine Hilfsaufrechnung gegen die Klageforderung (OLG Hamburg v. 4.3.2014 – 8 W 12/14, NJW-RR 2014, 1535).

B 581a

2. Entsprechende Anwendung des § 269 III ZPO Wird der Antrag auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens zurückgenommen, so ist über dessen Kosten nicht durch selbständigen Kostenbeschluss unabhängig von der Kostenentscheidung des Hauptsacheverfahrens, sondern im Rahmen des nachfolgend durchgeführten Klageverfahrens gem. §§ 91 I, 269 III 2 ZPO zu entscheiden (BGH v. 10.3.2005 – VII ZB 1/04, MDR 2005, 944 = NJW-RR 2005, 1015; a.A. OLG Zweibrücken v. 27.10.2003 – 4 W 94/03, NJW-RR 2004, 821 und OLG München v. 10.12.1997 – 11 W 2427/97, MDR 1998, 307: Gesonderte, vom Hauptsacheverfahren unabhängige Kostengrundentscheidung analog § 269 III ZPO; auch Musielak-Huber, § 494a ZPO Rz. 7 und Musielak-Foerste, § 269 ZPO Rz. 23: Analoge Anwendung des § 269 III ZPO, wenn keine Klage erhoben wird).

B 582

Denn die Kosten des selbständigen Beweisverfahrens gehören grundsätzlich zu den Kosten des anschließenden Hauptsacheverfahrens (BGH v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399 Rz. 13; BGH v. 24.6.2004 – VII ZB 11/03, MDR 2004, 1373 = NJW 2004, 3121; v. 22.7.2004 – VII ZB 9/03, MDR 2005, 87 = NJW-RR 2004, 1651; OLG Düsseldorf NJW-RR 2013, 316; OLG Stuttgart v. 19.10.2004 – 8 W 156/04, MDR 2005, 358; OLG Hamm v. 22.11.2007 – 22 U 110/07, NJW-RR 2008, 950, 951: Zu den Kosten des Hauptsacheverfahrens zählen die Gerichts- und Sachverständigenkosten, ebenso die – gem. Vorbemerkung 3 V Anl. 1 zu § 2 II RVG anzurechnenden – Anwaltsgebühren). Eine Kostenentscheidung unter entsprechender Anwendung des § 269 III 2 ZPO kommt im selbständigen Beweisverfahren aber (nur) in Betracht, wenn der Antragsteller den Antrag zurücknimmt und kein Hauptsacheverfahren anhängig ist bzw. anhängig gemacht wird (BGH v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399 Rz. 16; BGH v. 14.10.2004 – VII ZB 23/03, MDR 2005, 227 = BauR 2005, 133; OLG Hamm v. 28.12.1999 – 21 W 34/98, MDR 2000, 790; OLG Köln v. 23.5.2001 – 3 W 27/01, OLGR 2001, 355; OLG München v. 25.4.2001 – 28 W 1086/01, MDR 2001, 1011, 1012; Musielak-Huber, § 494a ZPO Rz. 7; Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13, § 494a ZPO Rz. 5.

B 583

Hat der Antragsgegner den Mangel bereits vor Anhängigkeit des selbständigen Beweisverfahrens beseitigt, worauf der ASt „die Hauptsache für erledigt erklärt“ hat, ist dies in eine Antragsrücknahme umzudeuten, wobei dem ASt gemäß § 269 III 2 ZPO analog die Kosten des Rechtsstreits aufzuer-

B 583a

641

Beweisverfahren, selbständiges (Kosten) legen sind. Die entsprechende Anwendung des § 269 III 2 ZPO kommt aber nicht in Betracht, wenn der ASt den Antrag erst nach Klageerhebung in derselben Sache zurücknimmt (BGH v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399 Rz. 17; BGH v. 7.12.2010 – VIII ZB 14/10, MDR 2011, 317 = NJW 2011, 1292; zustimmend OLG Koblenz v. 27.2.2015 – 3 W 95/15, MDR 2017, 855; Fellner, MDR 2014, 1301, 1302).

B 584

Darüber hinaus ist eine isolierte Kostenentscheidung im selbständigen Beweisverfahren in entsprechender Anwendung des § 269 III 2 ZPO auf Antrag stets dann möglich, wenn der Antrag als unzulässig zurückgewiesen wird (BGH v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399 Rz. 18), wenn das Beweisverfahren vom Antragsteller nicht weiterbetrieben wird (BGH v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399 Rz. 17, 22; OLG Koblenz v. 18.8.2004 – 5 W 521/04, MDR 2005, 291; OLG Düsseldorf v. 5.3.2014 – I-21 W 17/14, NJW 2014, 1748) oder die Beweisaufnahme aus anderen Gründen tatsächlich nicht oder nicht vollständig durchgeführt wird, die Beweisthemen des selbständigen Beweisverfahrens nicht Gegenstand eines anderweitigen Hauptsacheverfahrens sind und die Beteiligten die Kosten auch nicht vergleichsweise geregelt haben. Die Kosten hat dann derjenige zu tragen, dem es zuzurechnen ist, dass es nicht zur Beweiserhebung gekommen ist (OLG München v. 2.3.2001 – 28 W 979/01, MDR 2001, 768 = NJW-RR 2001, 1439; OLG München v. 25.4.2001 – 29 W 1086/01, NJW-RR 2001, 1580 = MDR 2001, 1011, 1012; OLG Koblenz BauR 1998, 1045; Musielak-Huber, § 494a ZPO Rz. 7: Entscheidung entsprechend § 91a ZPO bei Untätigkeit des Antragstellers; Musielak-Foerste, § 269 ZPO Rz. 23: § 269 III 2 ZPO analog).

B 585

Zahlt der ASt den bei ihm angeforderten Auslagenvorschuss trotz entsprechender, erneuter Aufforderung des Gerichts nicht ein, ist dies nach Ansicht mehrerer Oberlandesgerichte als Antragsrücknahme mit der Folge der Anwendung des § 269 III ZPO auszulegen (OLG Frankfurt v. 27.2.1995 – 22 W 43/94, MDR 1995, 751 = NJW-RR 1995, 1150; OLG Saarbrücken v. 19.10.2010 – 8 W 244/10, NJW-RR 2011, 500; OLG Köln v. 28.10.2013 – 11 W 54/13, MDR 2014, 494 = NJW-RR 2014, 534: Im Einzelfall als stillschweigende Antragsrücknahme zu bewerten; grundsätzlich auch OLG Düsseldorf v. 5.3.2014 – I-21 W 17/14, NJW 2014, 1748; OLG Koblenz v. 18.8.2004 – 5 W 521/04, MDR 2005, 291: Konkludente Rücknahme, wenn der ASt das Verfahren nicht weiterbetreibt; Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13: Die unterlassene Zahlung des Vorschusses steht der Antragsrücknahme gleich; a.A. OLG Köln v. 12.4.2000 – 17 W 480/99, NJW-RR 2001, 1650).

B 586

Dem hat sich der BGH (v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399 Rz. 22, 27) nunmehr angeschlossen. Danach hat der Antragsteller die Kosten des selbständigen Beweisverfahrens auf Antrag der Gegenseite gem. § 269 III 2 ZPO analog zu tragen, wenn er den angeforderten Kostenvorschuss trotz Erinnerung des Gerichts nicht einzahlt, soweit ein Hauptsacheverfahren nicht anhängig ist und sich die Parteien nicht anderweitig über die Kosten geeinigt haben.

B 586a

Wenn der ASt ein betriebenes selbständiges Beweisverfahren, das aus seiner Sicht jedenfalls teilweise zu verwertbaren Ergebnissen geführt hat, nicht weiterführt, ist dies einer Antragsrücknahme jedoch nicht gleichzusetzen, es darf dann keine isolierte Kostenentscheidung gegen ihn ergehen (OLG Düsseldorf v. 5.3.2014 – I-21 W 17/14, NJW 2014, 1748). 3. Keine entsprechende Anwendung des § 91a ZPO

B 587

Eine Kostenentscheidung in entsprechender Anwendung des § 91a ZPO kommt im selbständigen Beweisverfahren weder bei einseitiger noch bei übereinstimmender Erledigungserklärung in Betracht. Eine danach unzulässige einseitige Erledigungserklärung des Antragstellers ist regelmäßig in eine Antragsrücknahme mit der Kostenfolge des § 269 III 2 ZPO umzudeuten. Dies gilt auch dann, wenn das Beweissicherungsinteresse zum Zeitpunkt der Erklärung entfallen war (BGH v. 7.12.2010 – VIII ZB 14/10, MDR 2011, 317 = NJW 2011, 1292, 1294 Rz. 12, 15; BGH v. 24.2.2011 – VII ZB 20/09, MDR 2011, 503 = NJW-RR 2011, 932 Rz. 8, 9; BGH v. 24.2.2011 – VII ZB 108/08, MDR 2011, 502 = NJW-RR 2011, 931 Rz. 8, 10: Unabhängig davon, zu welchem Zeitpunkt eine et-

642

(Kosten) Beweisverfahren, selbständiges

wa übereinstimmende Erledigungserklärung erfolgt; BGH v. 14.10.2004 – VII ZB 23/03, MDR 2005, 227: Einseitige Erledigungserklärung regelmäßig als Antragsrücknahme auszulegen; ebenso BGH v. 14.12.2016 – VII ZB 29/16, NJW 2017, 1399, Rz. 17; OLG Koblenz v. 27.2.2015 – 3 W 95/15, MDR 2017, 855). Herget (Zöller-Herget, § 494a Rz. 5 und § 91 ZPO Rz. 13), Huber (Musielak-Huber, § 494a Rz. 7) und Foerste (Musielak-Foerste, § 269 ZPO Rz. 23) stimmen der Rspr. des BGH (s.o.), wonach sowohl eine einseitige wie auch eine übereinstimmende Erledigung im Verfahren nach §§ 485 ff., 494a ZPO ausscheiden, zu.

B 588

Danach sei eine Antragsrücknahme bzw. eine einseitige Erledigungserklärung mit der dann zwingenden Kostenfolge des § 269 III 2 ZPO nicht zu empfehlen, wenn die Erfüllung gerade durch die Mängelbeseitigung (Entsprechendes würde für eine erfolgreiche Nachbehandlung des Patienten gelten) eingetreten ist und der Antragsgegner für den Mangel verantwortlich war (bzw. ein kausaler Behandlungsfehler vorliegt. Es würde sich anbieten, das Verfahren nach §§ 485 ff. ZPO fortzusetzen mit einem geänderten Antrag auf Feststellung, dass die Mängelbeseitigungsmaßnahmen eine Gewährleistung/Nachbesserung dargestellt haben (Zöller-Herget, § 494a ZPO Rz. 5 und § 91 ZPO Rz. 13). Übertragen auf das Arzthaftungsrecht wäre eine Umstellung des Antrages auf Feststellung erforderlich, dass der auf einem Behandlungsfehler beruhende Gesundheitsschaden durch Nachbehandlung beseitigt worden ist. Auch nach Ansicht des OLG Düsseldorf (v. 5.3.2014 – I-21 W 17/14, NJW 2014, 1748) liegt keine konkludente Antragsrücknahme vor, wenn der ASt ein selbständiges Beweisverfahren, das aus seiner Sicht jedenfalls teilweise zu verwertbaren Ergebnissen geführt hat, nicht weiterführt. Es dürfe dann auch keine isolierte Kostenentscheidung gegen ihn ergehen.

B 589

Nach Auffassung des OLG Hamm (v. 22.11.2007 – 22 U 110/07, NJW-RR 2008, 950, 952) können die Kosten eines selbständigen Beweisverfahrens, das sich vor Erhebung der Hauptsachenklage durch Schadensbehebung – im Arzthaftungsrecht käme eine erfolgreiche Nachbehandlung in Betracht – erledigt hat, abweichend von der Kostenquote des Hauptsacheverfahrens selbständig ausgequotelt werden.

B 590

Dies entspricht auch der Ansicht des OLG München (v. 9.7.2014 – 20 W 1311/14, MDR 2014, 1346, 1347; ebenso OLG Jena v. 27.1.2011 – 4 W 44/11, NJW-RR 2011, 1219; nur im Ergebnis zustimmend Fellner, MDR 2014, 1301, 1302). Erledigt sich ein selbständiges Beweisverfahren dadurch, dass der ASt sich nach Erhalt eines bestimmten Betrages als befriedigt betrachtet und die Streitpunkte insgesamt als erledigt ansieht oder indem der Antragsgegner die festgestellten Mängel bzw. Schäden vor Erhebung der Hauptsacheklage selbst beseitigt, so ist eine Entscheidung über die Kosten des Verfahrens erforderlich. Die Kostenentscheidung erfolgt nach dieser Auffassung gemäß § 92 I ZPO analog dahingehend, in welchem Umfang der Antragsgegner durch tatsächliche Übernahme der Kosten der Schadensbeseitigung den ursprünglichen Anträgen des ASt entsprochen und diese damit anerkannt und erfüllt hat.

B 590a

Vollkommer (Zöller, § 91a ZPO Rz. 58) schlägt für einen solchen Fall auf Antrag des ASt eine Kostenentscheidung zu Lasten des Antragsgegners entsprechend § 269 III 3 ZPO vor.

B 591

Festzuhalten ist jedoch, dass dem Antragsteller die Möglichkeit bleibt, eine Klage auf Feststellung zu erheben, dass der Antragsgegner zur Mängelbeseitigung (o.a.) verpflichtet war, wenn die Mängel zum Zeitpunkt der Beendigung des selbständigen Beweisverfahrens beseitigt worden sind (BGH v. 8.7.2010 – VII ZB 36/08, MDR 2010, 1144 = NJW-RR 2010, 1318, 1319; auch Zöller-Herget, § 91 ZPO Rz. 13 und § 494a ZPO Rz. 5).

B 592

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Beweisverfahren, selbständiges (Kosten)

VI. Erstattungsfähigkeit von Privatgutachterkosten B 593

Die Kosten eines privaten Sachverständigengutachtens, das während eines selbständigen Beweisverfahrens vom Antragsgegner in Auftrag gegeben wird, können gem. § 494a II ZPO erstattungsfähig sein. Hierfür ist es unerheblich, ob der Antragsgegner entsprechende Fragen und Einwendungen zum Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen nur deshalb formulieren konnte, weil ihm das Privatgutachten vorgelegen hat (BGH v. 7.2.2013 – VII ZB 60/11, MDR 2013, 494 = NJW 2013, 1820 Rz. 24–27; auch BGH v. 26.2.2013 – VI ZB 59/12, MDR 2013, 559 = NJW 2013, 1823: sogar ohne Vorlage des Gutachtens im Prozess; BGH v. 20.12.2011 – VI ZB 17/11, MDR 2012, 464 = NJW 2012, 1370 Rz. 10–13: Kosten jedenfalls dann erstattungsfähig, wenn die Partei ohne sachverständige Hilfe zu einem sachgerechten Vortrag nicht in der Lage ist; OLG München v. 4.6.2013 – 11 W 751/13, NJW-RR 2013, 1106, 1108: Privatgutachten muss die Entscheidung nicht beeinflusst haben).

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Diagnosefehler Vgl. auch R Anfängereingriffe, Rz. A 100 ff.; R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.; R Therapiefehler, Rz. T 1 ff.; R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff. I. Grundlagen 1. Begriff des Diagnoseirrtums . . . . . . . . . 2. Einfacher, vorwerfbarer und fundamentaler Diagnoseirrtum . . . . . . . . . . . a) Vertretbare und unvertretbare Diagnose (kein bzw. einfacher Behandlungsfehler) . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler). . . . . . . 3. Kein Aufklärungsfehler aufgrund eines (nicht fundamentalen) Diagnoseirrtums a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Keine unterlassene Befunderhebung aufgrund fehlerhafter (therapeutischer) Aufklärung a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Abgrenzung zur unterlassenen und verzögerten Befunderhebung a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) „Sperrwirkung“ des nicht fundamentalen Diagnoseirrtums . . . . . c) Fallgruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Pathologe verkennt Tumor . . . (2) Hautarzt verkennt Melanom . (3) Unfallchirurg/Orthopäde verkennt Knochenbruch . . . . . (4) Unfallchirurg verkennt Hirnblutung . . . . . . . . . . . . . . (5) Allgemeinmediziner verkennt Schlaganfall. . . . . . . . . . (6) Chirurg verkennt Darmverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . (7) KKH/Internist verkennt arterielle Verschlusskrankheit . . . . (8) Gynäkologe unterlässt Kontrolluntersuchung . . . . . . (9) Gynäkologe verkennt Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (10) Gynäkologe und Radiologe verkennen Mammakarzinom . (11) Gynäkologe verkennt vertretbar Schulterdystokie . . . . . (12) Internist im KKH verkennt seltene Anämie . . . . . . . . . . . . (13) Gynäkologe bzw. Allgemeinmediziner verkennt seltene Herzerkrankung . . . . . . . . . . .

D1 D2 D3 D 17

D 17a D 17b

D 17m D 17n D 18 D 20 D 22 D 22a D 22b D 22c D 22g D 22h D 22i D 22k D 22l D 22m D 22r D 22s D 22t D 22u

(14) Orthopäde unterlässt Überweisung zum Kardiologen . . . d) „Schwerpunkttheorie“; Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit bei der Diagnose oder der unterlassenen Erhebung von Befunden . . . . . . . . . e) „Schwerpunkt“ beim Diagnoseirrtum (1) Herzinfarkt verkannt . . . . . . . (2) Radiologe verkennt Tumor . . (3) Unfallchirurg/Orthopäde verkennt nach Sturz Anzeichen einer Hirnblutung bzw. eine Fraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) KKH/Internist verkennt Schlaganfall bzw. Hirnblutung f) „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung. . . . . . . . . . . . (1) Verdacht auf Hodentorsion nicht abgeklärt . . . . . . . . . . . . (2) HNO-Arzt unterlässt Abklärung von Entzündungszeichen (3) Gynäkologe unterlässt Abklärung einer Eileiterschwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Allgemeinmediziner unterlässt Abklärung einer Gefäßerkrankung. . . . . . . . . . . . . . . (5) Unfallchirurg/Orthopäde unterlässt Röntgendiagnostik bzw. CT/MRT oder OPG . . . . (6) Unfallchirurg/Orthopäde unterlässt Prüfung der Kniestreckung bzw. MRT. . . . (7) Hirnblutung verkannt, CT/MRT unterlassen . . . . . . . (8) CT/MRT nach Schlaganfall unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . (9) Orthopäde verkennt Herzinfarkt, KKH-Einweisung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . (10) Nierenbeckenentzündung bzw. Sepsis verkannt, Urinuntersuchung unterlassen . . . (11) KKH/Chirurg unterlässt Cholangiographie. . . . . . . . . . 6. Der Patient darf nicht in unnötige Ängste versetzt werden . . . . . . . . . . . . . II. Als grobe Behandlungsfehler bewertete Diagnosefehler . . . . . . . . . . . . . . .

D 22v

D 23 D 24 D 24e

D 24f D 24l D 25 D 25a D 25b D 25c D 25d D 25e D 25g D 25h D 25i D 26 D 26a D 26b D 27 D 28

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Diagnosefehler (1) Unfallchirurg/Orthopäde verkennt Fraktur . . . . . . . . . . . . . D 32 (2) Orthopäde verkennt Knochenzyste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 33 (3) Orthopäde verkennt Hüftkopfgleiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 34 (4) Radiologe verkennt Thrombose. . D 35 (5) Radiologe verkennt Lungentumor D 36 (6) Notarzt verkennt Nierenkolik . . . D 38 (7) Unfallchirurg verkennt Infektion . D 39 (8) Unfallchirurg verkennt Gelenkinfekt bzw. Abszess . . . . . . . . . . . . D 40 (9) Chirurg/KKH verkennt Gefäßverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 40a (10) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Leistenbruch. . . . . . D 41 (11) Kinderarzt verkennt Spannungspneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . D 44 (12) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Herzinfarkt . . . . . . . D 45 (13) Orthopäde bzw. Arzt im Notfalldienst unterlässt bei Leitsymptomen eines Herzinfarkts Krankenhauseinweisung. . . . . . . . D 47 (14) Unfallchirurg verkennt bei der OP verbliebenen Fremdkörper. . . D 49 (15) Urologe verkennt Hodentorsion . D 50 (16) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Malaria . . . . . . . . . . D 51 (17) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Lungenentzündung D 52 (18) Neurologe bzw. KKH verkennt Hirnblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . D 53 (19) Augenarzt unterlässt Diagnostik zur Abklärung eines Glaukoms . . D 54b III. Als einfache Behandlungsfehler bewertete Diagnosefehler . . . . . . . . . . D 55 1. Chirurgie, Orthopädie; Röntgenbild, CT oder MRT fehlerhaft ausgewertet (1) Fehlerhafte Auswertung bzw. unterlassene Anfertigung eines Röntgenbildes oder CTs . . . . . . . . D 58 (2) Röntgenbefund nach Sturz nicht sorgfältig geprüft . . . . . . . . . . . . . D 66 (3) Fehlplatzierung eines eingebrachten Spans nicht erkannt . . . D 67 (4) Falschbefundung eines CT oder MRT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 68 (5) Mehrfragmentfraktur auf CT nicht vollständig erkannt . . . . . . . D 69a (6) Nichterkennen der Durchtrennung eines Nervs, unterlassene Röntgenuntersuchung . . . . . . . . . D 71 2. Chirurgie, Allgemeinmedizin; Hodentorsion verkannt . . . . . . . . . . . . . D 73

646

3. Gynäkologie und Radiologie; Brustkrebs u.a. verkannt (1) Anzeichen für Brustkrebs vom Gynäkologen verkannt. . . . . . . . . . D 74 (2) Brustkrebs vom Radiologen verkannt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 76 (3) Probeexcision bei Brustkrebsverdacht unterlassen bzw. unzureichend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 78 (4) Gebärmutterkrebs verkannt, Sonografie und Biopsie unterlassen. . . . D 81 4. Innere- und Allgemeinmedizin, Chirurgie; Infektion, Thrombose, Gefäßverschluss, Tumor im Spinalkanal bzw. Ursache der verzögerten Wundheilung verkannt (1) Phlegmone von niedergelassener Ärztin nicht erkannt . . . . . . . . . . . D 82 (2) Thrombose verkannt . . . . . . . . . . . D 83 5. Innere- und Allgemeinmedizin; Rektumkarzinom bzw. Ureterschädigung verkannt (1) Rektoskopie/Koloskopie unterlassen, Rektumkarzinom verkannt . . D 90 (2) Ureterschädigung nach Operation verkannt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 91 6. Allgemeinmedizin; Herzinfarkt verkannt (1) Belastungs-EKG bzw. Krankenhauseinweisung unterlassen, Herzinfarkt verkannt . . . . . . . . . . . D 92 (2) Herzinfarkt bei jungem, sportlichen Patienten verkannt . . . . . . . D 95 7. Notfallmedizin (1) Unterlassene Wiederbelebungsversuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 96 (2) Komplettverschluss des Sinus sagittalis superior nicht erkannt und Klinikeinweisung verzögert . . D 98 (3) Hodentorsion nicht erkannt . . . . . D 98a 8. Pathologie; Malignität eines Tumors verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 99 IV. Nicht als Behandlungsfehler bewerteter Diagnoseirrtum. . . . . . . . . . . . . . 1. Chirurgie, Orthopädie, Radiologie (1) Verkannte Frakturen . . . . . . . . . . . (2) Fehldeutung eines Kompartmentsyndroms als Beinvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Durchtrennung eines Nervs nicht erkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Bandscheibenvorfall übersehen . . . (5) Regelrechte Behandlung bei unrichtiger Arbeitshypothese; Hirnblutung verkannt . . . . . . . . . .

D 104 D 105 D 106 D 107 D 108 D 111

(Grundlagen) Diagnosefehler (6) Hirnblutung nach Sturz nicht diagnostiziert . . . . . . . . . . . . . . . . D 111b (7) Fehlinterpretation von Symptomen eines Schlaganfalls. . . . . . . D 111d (8) Bakterielle Infektion nach Injektion nicht erkannt . . . . . . . . D 112 (9) Sepsis nach Operation verkannt. . D 112a (10) Sepsis verkannt, Laborkontrollen unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . D 112c 2. Innere Medizin; HIT II/Thrombose, Enzephalitis, Anämie u.a. verkannt (1) Entferntere differential-diagnostische Möglichkeit übersehen; HIT II verkannt . . . . . . . . . D 113 (2) Thrombose verkannt . . . . . . . . . . D 115 (3) Medikamentöse Blutverdünnung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 117 (4) Enzephalitis (Gehirnentzündung) nicht erkannt . . . . . . . . . . . D 118 (5) Seltene Anämie verkannt . . . . . . . D 118a (6) Schilddrüsenerkrankung verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 118b 3. Innere- und Allgemeinmedizin; Morbus Crohn, Darmkrebs, Lungenentzündung, Blinddarmentzündung u.a. verkannt (1) Morbus Crohn verkannt, Blinddarmoperation durchgeführt . . . . D 119 (2) Fälschlicherweise Blinddarmentzündung diagnostiziert . . . . . . . . D 120 (3) Blinddarmentzündung nicht diagnostiziert . . . . . . . . . . . . . . . . D 121 (4) Pankreatitis verkannt . . . . . . . . . . D 126 (5) Bauchspeicheldrüsenkrebs verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 126a (6) Atemwegsinfektion und Bronchitis statt „Schweinegrippe“ diagnostiziert. . . . . . . . . . D 127 (7) Lungenentzündung verkannt, unterlassene Thromboseprophylaxe. D 128 (8) Vertebralis-Dissektion bei unspezifischen Symptomen verkannt . . D 128a (9) Seltene Autoimmunerkrankung verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 128b (10) Fernliegende Unverträglichkeitsreaktion verkannt (hier: Carbamazepin). . . . . . . . . . D 128c (11) Koloskopie bei V.a. MagenDarm-Infektion unterlassen. . . . . D 128d

4. Allgemeinmedizin; Borreliose, SAB, Sepsis, Lungenkrebs u.a. verkannt (1) Mehrmonatige Antibiotikabehandlung bei erhöhtem CRP-Wert . . . . D 129 (2) Verdachtsdiagnose eines Parkinson-Syndroms . . . . . . . . . . . . . . . . D 130 (3) Vorliegen einer Borreliose verkannt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 131 (4) Verkennung einer SAB durch Allgemeinmediziner . . . . . . . . . . . D 132 (5) Herzinfarkt verkannt . . . . . . . . . . . D 133 (6) Sepsis verkannt, Rachenentzündung diagnostiziert . . . . . . . . . D 134 (7) Bronchialkarzinom auf Röntgenbild verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . D 135 5. Gynäkologie, Radiologie; Schulterdystokie, Schwangerschaft, Brustkrebs u.a. verkannt (1) Verkennung einer Schulterdystokie mit Folgefehlern . . . . . . . D 148 (2) Gynäkologe; Nichterkennen einer Schwangerschaft . . . . . . . . . . D 149 (3) Übersehen einer extrem seltenen Chromosomenaberration . . . . . . . D 150 (4) Verkennung eines Mammakarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 151 (5) Gynäkologe verkennt vorgeburtliche Herzschwäche. . . . . . . . . D 151b (6) Unterlassener Hinweis an den Radiologen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 151c (7) Radiologe unterlässt Biopsie . . . . . D 152 6. Kinderheilkunde; Retinoblastom, Bindehautentzündung u.a. verkannt (1) Retinoblastom verkannt . . . . . . . . D 153 (2) Bindehautentzündung statt Herpes zoster diagnostiziert . . . . . D 154 (3) Stenose der Harnwege verkannt, Ultraschalluntersuchung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 155 (4) Hyperbilirubinämie nicht erkannt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 156 7. Augenarzt; Netzhautablösung bzw. Glaukom verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . D 159 8. Psychiatrie, Unfallchirurgie; Suizidalität bzw. Delirium eines Patienten verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . D 160 9. Diagnoseirrtum eines Zahnarztes; Entzündungsherd verkannt . . . . . . . . . D 161

I. Grundlagen 1. Begriff des Diagnoseirrtums Irrtümer bei der Diagnosestellung, die in der Praxis nicht selten vorkommen, sind oft nicht die Folge eines vorwerfbaren Versehens des Arztes. Die Symptome einer Erkrankung sind nämlich nicht im647

D1

Diagnosefehler (Grundlagen) mer eindeutig, sondern können auf die verschiedensten Ursachen hinweisen. Auch kann jeder Patient wegen der Unterschiedlichkeiten des menschlichen Organismus die Anzeichen ein und derselben Krankheit in anderer Ausprägung aufweisen. Diagnoseirrtümer, die objektiv auf eine Fehlinterpretation der Befunde zurückzuführen sind, können deshalb nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler gewertet werden (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257 = NJW 2003, 2827 = MDR 2003, 1290; BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = VersR 2011, 400 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 20: Anästhesist verkennt Lungenrundherd auf Röntgenbild, kein fundamentaler Diagnoseirrtum und keine „unterlassene Befunderhebung“; OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, GesR 2009, 503 = juris Rz. 4; OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, juris Rz. 15 = GesR 2012, 83, 84: Melanom verkannt, vertretbare Deutung der Befunde; OLG Hamm v. 19.1.2009 – I-3 U 13/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 133/09, AHRS III, 1870/307: Schulterprellung, Hämatom u.a. nach Schwächeanfall diagnostiziert, CT zur Abklärung einer Hirnblutung unterlassen; OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 52, 60: Nur bei „nicht mehr vertretbarer bzw. schlechthin unvertretbarer“ Diagnose; OLG Frankfurt v. 9.4.2013 – 8 U 12/12, juris Rz. 13, 17, 18: bei Oberbauchbeschwerden Gastritis diagnostiziert, Sonografie nicht wiederholt und kein CT gefertigt, Bauchspeicheldrüsenkrebs verkannt, vertretbarer Diagnoseirrtum, kein Befunderhebungsfehler; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 33, 34, 35; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43, 44: Vertretbarer Diagnoseirrtum kann nicht als Befunderhebungsfehler begriffen werden; OLG Koblenz v. 27.1.2014 – 5 U 1383/13, VersR 2015, 988, 989 = MDR 2014, 898 = juris Rz. 14, 15: Behandlungsfehler nur wenn die Diagnose nicht mehr vertretbar war; OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11: Herzinfarkt verkannt, neurologische bzw. orthopädische Erkrankung diagnostiziert, noch vertretbare Diagnose; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 347: Brustkrebs verkannt, Biopsie unterlassen, keine unvertretbare Diagnose eines Gynäkologen sowie eines Radiologen; OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540: Knochenmarknekrose im Hüftkopf verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Koblenz v. 7.5.2009 – 5 U 478/09, VersR 2010, 1184 = MedR 2010, 196, 197: Schlaganfall bei vorgeschädigtem Patienten verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 101: Kompartmentsyndrom verkannt, noch vertretbare Diagnose; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 496: Schwelle zum „fundamentalen Diagnoseirrtum“ hoch anzusetzen; OLG Köln v. 25.9.2013 – 5 U 7/13, VersR 2014, 1005, 1006: Behandlungsfehler nur, wenn eindeutige Befunde oder Symptome verkannt worden sind; OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56, 58, 59: Vertretbar malignen Tumor diagnostiziert; OLG München v. 19.7.2012 – 1 U 4791/11, juris Rz. 61, 63, 65: Gelenkinfekt bei rückläufigen CRP-Werten und Verschließen der Wunde verkannt, weder vorwerfbarer Diagnoseirrtum noch Befunderhebungsfehler; OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 35–40: vertretbar Bandverletzung diagnostiziert, weitere Röntgenaufnahme unterlassen; OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 49–53: Eierstockzyste diagnostiziert, Sonografie und Biopsie unterlassen; OLG München v. 30.6.2011 – 1 U 2414/10, juris Rz. 41–43: Sepsis verkannt, Diagnose „Rachenentzündung“ noch vertretbar; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 44: Kahnbeinfraktur auf Röntgenbild verkannt, Diagnose noch vertretbar; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49: geringfügige Höhenminderung bzw. Keilwirbelbildung verkannt, nur einfacher Behandlungsfehler; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 72, 73: nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler zu bewerten, wenn die Diagnose ex-ante unvertretbar war; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80: wenn die Diagnose aus der Sicht eines gewissenhaften Arztes nicht mehr vertretbar erschien; OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149: BWS-Fraktur bei Mehrfachverletztem übersehen, kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum; OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, VersR 2010, 1041: Volldelir und Suizidgefahr verkannt, nicht unvertretbar; OLG Stuttgart v. 11.10.2005 – 1 U 94/04 mit NZB BGH v. 12.12.2006 – VI ZR 220/05, AHRS III, 2002/325: Vertretbar Schockzustand nach fieberhafter Erkrankung diagnostiziert, HB-Wert nicht bestimmt; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 42, 43, 193, 197; L/K/LKatzenmeier, Rz. XI 119; Pauge, Rz. 190, 192, 590, 592; G/G, Rz. B 55, B 64; F/N/W, Rz. 111; WenzelMüller, Kap. 2 Rz. 1553, 1555; L/K-Laufs/Kern, § 98 Rz. 6, 7; Hausch, MedR 2012, 231, 236 ff.; Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 516/517; Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 259 f.; R/L648

(Vertretbare und unvertretbare Diagnose) Diagnosefehler

Kern, § 5 Rz. 42, 45; Sommerfeld, VRiOLG, VersR 2015, 661, 662/665; Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1637; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.; Erman-Rehborn/ Gescher, vor § 630h BGB Rz. 10; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 99 ff.; Martis/Winkhart, MDR 2013, 634 ff.; MDR 2015, 746 ff.; MDR 2017, 858; MDR 2017, 925). 2. Einfacher, vorwerfbarer und fundamentaler Diagnoseirrtum Unterschieden werden grundsätzlich (vgl. zuletzt OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50, 51, 56; OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56 ff., 68; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49, 73; OLG Hamm v. 17.11.2015 – I-26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = VersR 2016, 926, 927 = juris Rz. 29–32 m. Anm. Jaeger; OLG Köln v. 25.9.2013 – 5 U 7/13, VersR 2014, 1005, 1006; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496 = juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38, 39; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, GesR 2017, 392, 393 = juris Rz. 3, 54–59, 66–71; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80)

D2

– der einfache, nicht als Behandlungsfehler vorwerfbare Diagnoseirrtum („vertretbare bzw. noch vertretbare Diagnose“), – der als einfacher Behandlungsfehler vorwerfbare Diagnoseirrtum („nicht bzw. nicht mehr vertretbare Diagnose“) und – der als grober Behandlungsfehler vorwerfbare fundamentale Diagnoseirrtum („völlig unvertretbare Diagnose“ bzw. „gänzlich unverständliche Befundinterpretation“). a) Vertretbare und unvertretbare Diagnose (kein bzw. einfacher Behandlungsfehler) Schwierigkeiten bereitet die Abgrenzung, ob ein Diagnoseirrtum überhaupt als Behandlungsfehler, bejahendenfalls als „einfacher“ oder als „grober Behandlungsfehler“ (fundamentaler Diagnoseirrtum) zu bewerten ist. Hierzu finden sich in der Rechtsprechung die folgenden – teilweise nicht einheitlichen – Formulierungen:

D3

Ein Diagnoseirrtum kann dem Arzt nur dann als haftungsbegründender Behandlungsfehler vorgeworfen werden, wenn (alternativ) – sich die Diagnose des Arztes als nicht mehr vertretbare bzw. unvertretbare Fehlleistung darstellt (vgl. die Nachweise in Rz. D 2, D 11) oder

D4

– Symptome vorliegen, die für eine bestimmte Erkrankung kennzeichnend sind, vom Arzt aber nicht ausreichend berücksichtigt werden (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257 = MDR 2003, 1290; BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73 und OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 420: gravierende Symptome für Herzinfarkt verkannt; OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, juris Rz. 4–6: „Diagnose angesichts weiterer Befunde nicht mehr vertretbar“ bzw. „eindeutige Symptome nicht erkannt oder falsch gedeutet“; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 17, 33, 34: wenn Symptome verkannt werden, die für eine Erkrankung kennzeichnend sind, Verkennung einer fernliegenden Unverträglichkeitsreaktion aber vertretbar; OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911: Wenn eine Abweichung von einer klar zu stellenden Diagnose vorliegt oder eindeutige Symptome nicht erkannt oder falsch gedeutet werden; OLG München v. 6.10.2012 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149, 150: Trotz Beschwerdepersistenz Verschluss der Arteria iliaca communis/PaVK verkannt), etwa wenn ein Facharzt für Chirurgie zum Ausschluss einer Fraktur ein Röntgenbild angefertigt hat, dieses aber nicht genau ansieht und das Vorliegen eines Bruchs verkennt, der nach Auffassung des Sachverständigen bei genauer Betrachtung des Röntgenbildes (ohne Lupe) erkennbar gewesen wäre (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45; L/K-Laufs/Kern, § 98 Rz. 6, 7; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 42, 43: Wenn der Arzt eindeutige

D5

649

Diagnosefehler (Vertretbare und unvertretbare Diagnose) Symptome nicht erkennt bzw. falsch deutet oder nach den Umständen indizierte Kontrollbefunde nicht erhebt) oder

D 6 – die Fehldiagnose darauf beruht, dass der Arzt eine notwendige Befunderhebung entweder vor der Diagnosestellung oder zur erforderlichen Überprüfung der Diagnose unterlassen hat (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257 = MDR 2003, 1290; auch BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 34; OLG Koblenz v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, juris Rz. 21; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.) oder

D 6a

– die vom Arzt gestellte Diagnose entweder auf der Unterlassung elementarer Befunderhebungen beruht oder aber die Überprüfung einer ersten Arbeitsdiagnose im weiteren Behandlungsverlauf fehlerhaft versäumt wurde (OLG Düsseldorf v. 31.7.1986 – 8 U 52/85, VersR 1987, 994; OLG Frankfurt v. 7.5.1996 – 8 U 5/96, VersR 1997, 1358; OLG Köln v. 26.11.1997 – 5 U 226/96, VersR 1999, 366; OLG Köln v. 6.6.1990 – 27 U 12/90, VersR 1991, 1288 und VersR 1989, 631; OLG Nürnberg v. 22.7.2002 – 5 U 3207/03, AHRS III, 1815/312; OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178; OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, VersR 2010, 1041 = GesR 2010, 139, 140: Überprüfung einer ersten Verdachtsdiagnose im weiteren Behandlungsverlauf fehlerhaft versäumt oder völlig unvertretbare diagnostische Fehlleistung; Pauge, Rz. 191, 593).

D 7 Allerdings ist dieses letzte Kriterium (Rz. D 6a) zwischenzeitlich durch die Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen einem – den Arzt ggf. privilegierenden – „Diagnoseirrtum“ und einer „unterlassenen Befunderhebung“ (vgl. hierzu Rz. D 18–D 25e) faktisch überholt.

D 8 Hat der Arzt nämlich nicht alle (ex-ante) medizinisch gebotenen Befunde erhoben und deshalb eine Fehldiagnose gestellt, liegt „im Schwerpunkt“ eine „unterlassene Befunderhebung“ mit der Folge einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität des Behandlungsfehlers zum Eintritt des Primärschadens bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen (vgl. hierzu Rz. U 50 ff.) vor (vgl. Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 516/517; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 42, 43: Wenn der Arzt nach den Umständen indizierte Kontrollbefunde nicht erhebt; Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1637: „Generell wird auf den ‚Schwerpunkt‘ abgestellt“, was allerdings so nicht zutrifft; BGH v. 26.1.2016 – VI 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6 und von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.: Befunderhebungsfehler, kein Diagnoseirrtum, wenn der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen gar nicht veranlasst hat; BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = VersR 2014, 374 = GesR 2014, 150 Rz. 19, 26–29: Verlegung in ein besser ausgestattetes KKH zur Durchführung eines gebotenen MRT erst am nächsten Tag, Befunderhebungsfehler; BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73 und OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 420: Kein Diagnoseirrtum, sondern Befunderhebungsfehler bei differential-diagnostisch in Betracht kommendem Myokardinfarkt und unterlassener KKH-Einweisung; OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 729: CT bei V.a. Schlaganfall vom Internisten fehlerhaft ausgewertet, fehlende Hinzuziehung eines ggf. auswärtigen Neurologen ist Befunderhebungsfehler; OLG Hamm v. 31.10.2014 – I-26 U 173/13, juris Rz. 22, 23, 27, 33, 39, 41: Unvollständige Untersuchung des Patienten durch den Hausarzt, Infektion im Gesäßbereich nicht erkannt, Ischialgie diagnostiziert, Befunderhebungsfehler; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I 3 U 92/10, MedR 2012, 599, 600 = VersR 2012, 493, 494: Unterlassene Befunderhebung, wenn Radiologe verdächtigen Lungenrundherd erkennt, aber Abklärung durch Biopsie unterlässt; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43, zust. Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1794: Gravierendes Leitsymptom einer schwerwiegenden Erkrankung fehlt, Diagnose vertretbar; OLG Köln v. 11.2.2015 – 5 U 181/12, GesR 2015, 543, 545: Röntgenaufnahme nicht eindeutig, Ganzbein-Röntgenaufnahme zur sicheren Abklärung einer Achsfehlstellung unterlassen, kein bloßer Diagnoseirrtum; OLG Köln v. 22.1.2014 – 5 U 86/13, VersR 2014, 1504, 1506: Röntgenbilder nicht eindeutig, CT/OPG zur Diagnose einer Unterkieferfraktur unterlassen; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149 = juris Rz. 34–41: Arbeitsdiagnose „Erkrankung des Bewegungsapparats“ nicht überprüft, pAVK verkannt, Schwerpunkt des Versäumnisses bei der unterlassenen Befund650

(Vertretbare und unvertretbare Diagnose) Diagnosefehler

erhebung; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 367 = juris Rz. 3, 55: Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit bei der unterlassenen Befunderhebung, Kontrastmittel-Röntgendarstellung unterlassen; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–41, 51, 56: Nur 2 mm großer Netzhauttumor verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum und keine unterlassene Befunderhebung; OLG Koblenz v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, juris Rz. 21; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.). Nach Auffassung von Pauge (RiBGH a.D., Rz. 192, 590) darf die Zurückhaltung in der Bewertung von Diagnosefehlern durch den BGH im Übrigen nicht dahin missverstanden werden, dass nur aus einer ex-ante-Sicht völlig unvertretbare diagnostische Fehlleistungen (Anm.: also ein „fundamentaler Diagnoseirrtum“) zur Haftung führen können; danach genügt es vielmehr, wenn das diagnostische Vorgehen für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheint, insbesondere, wenn die erhobenen Befunde nur den Schluss auf eine bestimmte (andere) Diagnose rechtfertigen.

D9

Greiner (RiBGH a.D., G/G, Rz. B 55, B 64 und Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 42, 43) nimmt das Vorliegen eines (einfachen), zur Haftung des Arztes führenden Diagnosefehlers an, wenn er eindeutige Symptome nicht erkennt bzw. falsch deutet oder nach den Umständen gebotene Kontrollbefunde nicht erhebt. Ganz überwiegend wird auf die Vertretbarkeit bzw. Unvertretbarkeit der Diagnose (Rz. D 4, D 11) abgestellt. Liegen Symptome vor, die für eine bestimmte Erkrankung kennzeichnend sind, vom Arzt aber nicht ausreichend berücksichtigt werden (Rz. D 5; vgl. etwa OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, GesR 2009, 503 = juris Rz. 4–6: Gynäkologin unterlässt die Feststellung des Beta-HCG-Wertes bei Anzeichen einer Eileiterschwangerschaft, eindeutige Symptome nicht erkannt, Diagnose nicht mehr vertretbar), stellt sich die Diagnose i.d.R. auch als nicht mehr vertretbar dar.

D 10

Im Rahmen der Diagnose liegt danach ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum grundsätzlich erst dann vor, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen Arzt des entsprechenden Fachgebietes nicht mehr vertretbar erscheint bzw. wenn es sich um eine in der gegebenen Situation nicht mehr vertretbare Deutung der Befunde handelt (OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, juris Rz. 15, 25 = GesR 2012, 83, 84: „Noch vertretbare Deutung der Befunde“ kein Behandlungsfehler; OLG Frankfurt v. 9.4.2013 – 8 U 12/12, juris Rz. 13, 17, 18: Bei Oberbauchbeschwerden Gastritis diagnostiziert, Sonografie nicht wiederholt und kein CT gefertigt, Bauchspeicheldrüsenkrebs verkannt; vertretbarer Diagnoseirrtum, wenn keine bestimmten, die Krankheit kennzeichnenden Symptome vorliegen; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, GesR 2017, 392, 393 f. = juris Rz. 3, 54–59, 66–71: Malaria trotz eindeutiger Symptome verkannt, grober Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 17.11.2015 – I-26 U 13/15, VersR 2016, 926 = GesR 2016, 92, 93 = juris Rz. 29–33: Bei multiplen Frakturen auf Röntgenbild sichtbare Schenkelhalsfraktur verkannt, nicht mehr vertretbar, aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Hamm v. 17.9.2013 – I-26 U 88/12, juris Rz. 20–24: Gynäkologe verkennt nach Anamnese, Tast- und Sonographiebefunden Mammakarzinom, Diagnose „Mastopathie“ statt „V.a. Mammakarzinom“ vertretbar, keine unterlassene Befunderhebung; OLG Hamm v. 29.7.2013 – 3 U 26/13, GesR 2014, 21, 23: Schweinegrippe verkannt, Diagnose „Atemwegsinfektion und Bronchitis“ vertretbar, Kausalität im Übrigen nicht nachgewiesen; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 93/10, MedR 2012, 599 = VersR 2012, 493: Radiologe verkennt diskrete Größenprogredienz bei Lungenrundherd, nur einfacher Behandlungsfehler; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 61, 62, 71–74: Drei Fallgruppen, „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befunderhebung, wenn die Therapie bei zunächst vertretbarer Diagnose nicht greift, Untersuchung der Kniestreckung und MRT unterlassen; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43, 44, zust. Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1794: Vertretbarer Diagnoseirrtum, etwa wenn gravierende Leitsymptome fehlen, kann nicht als Befunderhebungsfehler begriffen werden; OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, juris Rz. 4, 10, 15 = MedR 2015, 351, 353: Gynäkologe verkennt nach mehrfacher Palpation Anzeichen eines Mammakarzinoms, Mammographie und Biopsie deshalb unterlassen, noch vertretbare Diagnose, keine „unterlassene Befunderhebung“; OLG Koblenz v. 21.8.2014 – 5 U 868/14, juris Rz. 9, 13, 14: Thrombose verkannt,

D 11

651

Diagnosefehler (Vertretbare und unvertretbare Diagnose) Diagnose „V.a. Bandscheibenvorfall“ bei entsprechenden Beschwerden vertretbar; OLG Koblenz v. 27.1.2014 – 5 U 1383/13, juris Rz. 14, 15 = VersR 2015, 988, 989: Extrem seltene Erkrankung/ Gasbrand verkannt, Diagnose einer muskulären Einblutung im Bein noch vertretbar; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 17, 18, 25, 33, 34: Fernliegende Unverträglichkeitsreaktion verkannt, kein Diagnosefehler und keine unterlassene Befunderhebung; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348: Radiologe bewertet Tumor vertretbar als Zyste, WV in 6 Monaten; auch kein Behandlungsfehler des hierauf vertrauenden Gynäkologen; OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540: Knochenmarknekrose im Hüftkopf auf Röntgenbild verkannt, Fehldeutung ex-ante noch vertretbar; OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11: Diagnose einer orthopädischen Erkrankung statt koronarer Herzerkrankung noch vertretbar; OLG Koblenz v. 7.5.2009 – 5 U 478/09, VersR 2010, 1184 = MedR 2010, 196, 197: Kein Behandlungsfehler, „wenn die Ärzte postoperative Symptome vertretbar als Folge des orthopädischen Eingriffs deuten konnten“; OLG Koblenz v. 31.8.2006 – 5 U 588/06, VersR 2006, 1547, 1548 = NJW-RR 2006, 1612, 1613: Übersehen eines Bruchs auf einer Röntgenaufnahme „unvertretbar und schlichtweg nicht mehr verständlich“, grober Behandlungsfehler im entschiedenen Fall dennoch verneint; OLG Köln v. 21.1.2015 – 5 U 142/14, MedR 2016, 185: Nach klinischer Untersuchung ohne Druck- und Loslassschmerz bei Lanz und McBurney sowie Sonografie Appendizitis verkannt, Diagnose „Verstopfung“ vertretbar; OLG Köln v. 23.7.2014 – 5 U 113/13, VersR 2015, 989, 990: Lyme-Borreliose verkannt, Diagnose „grippaler Infekt“ bei Fieber, Gliederschmerzen vertretbar, jedenfalls wenn Laboruntersuchung veranlasst wird; OLG Köln v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9, 10: Knöcherne Mikrofrakturen auf Röntgenbild verkannt, Diagnose „Distorsionsschmerz“ im Kniegelenk noch vertretbar, keine unterlassene Befunderhebung, wenn kein MRT erstellt wird; OLG Köln v. 16.6.2014 – 5 U 131/13, juris Rz. 3, 4, 31, 34, 37: Sepsis verkannt, kein Fieber, Entzündungswerte im Normbereich, Diagnose eines im Röntgenbild erkennbaren Bandscheibenvorfalls mit Ausstrahlung in die rechte Schulter vertretbar; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 13, 22, 23, 37, 38: Hausarzt verkennt Schlaganfall, Diagnose „HWS-Syndrom“ bei Parästhesien am Arm und in der rechten Hüfte nicht mehr vertretbar, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Köln v. 3.8.2015 – 5 U 197/14, juris Rz. 13, 17: Sehr seltene Autoimmunerkrankung verkannt/Diagnose Fibromyalgie bei Muskel- und Gelenkschmerzen vertretbar; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 1, 28, 31, 35: Gynäkologe verkennt Mammakarzinom, Diagnose „entzündeter Lymphknoten“ noch vertretbar, Radiologe muss auf unauffälligen Befund nicht gesondert hingewiesen werden; OLG Köln v. 12.6.2013 – 5 U 67/12, MedR 2015, 110: Deutung eines Mammographie-Befundes mit BI-RADS III (wahrscheinlich gutartig) statt BI-RADS 0 (unklarer Befund) noch vertretbar, unterlassene Durchführung einer Biopsie nicht vorwerfbar; OLG Köln v. 25.9.2013 – 5 U 7/13, VersR 2014, 1005, 1006: Gynäkologe verkennt vorgeburtliche Herzschwäche/PPCM und diagnostiziert bei starkem Husten, Abgeschlagenheit und Luftnot grippalen Infekt, noch vertretbar; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 17, 72, 73, 74: Radiologe verkennt tumorösen Prozess im Bereich des Zungengrundes, Diagnose einer Zyste nicht mehr vertretbar, aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG München v. 19.7.2012 – 1 U 4791/11, juris Rz. 61, 63, 65: Gelenkinfekt bei rückläufigen CRP-Werten und beginnendem Wundverschluss verkannt, kein Diagnose- oder Befunderhebungsfehler; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49: Übersehen einer Keilwirbelbildung auf einem Röntgenbild unvertretbar, aber nur einfacher Behandlungsfehler, kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“; OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 40: Vertretbar Bandverletzung diagnostiziert, weitere Röntgenaufnahme unterlassen, kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum und keine unterlassene Befunderhebung; OLG München v. 30.6.2011 – 1 U 2414/10, juris Rz. 41, 42 und v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56, 58, 59, 68: Kein Behandlungsfehler, wenn „Diagnose noch vertretbar“, keine vorwerfbare Fehlinterpretation der erhobenen Befunde; OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266, 269 = NJW 2006, 1883, 1886: „Krankheitserscheinung in völlig unvertretbarer Weise gedeutet oder elementare Kontrollbefunde nicht erhoben“; im entschiedenen Fall wurde ein „fundamentaler Diagnosefehler“ bei einer Notfallbehandlung aber verneint; OLG Naumburg v. 24.9.2015 - 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80, 81: Mechanischer Ileus nach OP nach Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel verkannt, noch vertretbar, auch keine unterlassene Befunderhebung; OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149: BWK-Fraktur bei 652

(Vertretbare und unvertretbare Diagnose) Diagnosefehler

Mehrfachverletztem verkannt, CT unterlassen, kein Diagnose- oder Befunderhebungsfehler; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 72, 73, 76: Schulterdystokie nur als verzögertes Heraustreten der Schulter gewertet, noch vertretbar, keine unterlassene Befunderhebung; OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, VersR 2010, 1041 = GesR 2010, 139, 140 = juris Rz. 39: Behandlungsfehler nur bei „unvertretbarer Fehlinterpretation“ der vorliegenden Befunde; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–41, 51, 56: 2 mm großer, differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender Netzhauttumor verkannt, aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum, keine unterlassene Befunderhebung, Kausalzusammenhang verneint; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 99 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 42, 43, 197 und Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096: Kein Behandlungsfehler und keine unterlassene Befunderhebung bei vertretbarer Diagnose, solange nicht weitere Umstände wie z.B. die unterlassene Erhebung von Kontrollbefunden eingreifen; G/G, Rz. B 55, B 64; Martis/Winkhart-Martis, MDR 2015, 746 ff. und MDR 2013, 634 ff.). Nur die aus ex-ante-Sicht unvertretbare Fehlinterpretation erhobener Befunde und nicht bereits die ex-post festgestellte Fehlerhaftigkeit einer Diagnose kann dem Arzt somit als Behandlungsfehler vorgeworfen werden (vgl. auch OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, VersR 2010, 1041 = GesR 2010, 139, 140: Eine unvertretbare Fehlinterpretation erhobener Befunde liegt nicht bereits dann vor, wenn mangels vegetativer Symptome, wie Zittern, Schwitzen, Blutdruckerhöhung, ein Volldelir verkannt wird und der Patient sich aus dem Fenster eines Krankenhauses stürzt; von Pauge, Rz. 192 als „bedenklich“ bezeichnet).

D 12

So liegt ein dem Internisten nur als einfacher Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn er bei einem unter Bluthochdruck leidenden Patienten, der sich mit Taubheitsgefühlen in der rechten Gesichtshälfte und am rechten Arm, einer Gesichtsfeldstörung sowie Gangunsicherheiten vorstellt, ein HWS-Syndrom diagnostiziert und (nicht dringlich) eine MRT-Untersuchung der HWS empfiehlt, differentialdiagnostisch einen Schlaganfall (Hirninfarkt) aber nicht in Betracht zieht und deshalb eine sofortige Krankenhauseinweisung unterlässt (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38, 39 = VersR 2015, 493, 495: Kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“, da keine Mundwinkellähmung, keine weitergehende Armschwäche und keine verwaschene Aussprache vorlagen, auch keine unterlassene Befunderhebung).

D 12a

Sind die vorliegenden Krankheitszeichen aus der Sicht des Arztes mit verschiedenen Verdachtsdiagnosen erklärbar, von denen eine als führend gestellt wurde, fällt dem Arzt kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum zur Last. So liegt kein Behandlungsfehler vor, wenn der Arzt den Patienten sorgfältig untersucht, ergänzend alle nach den seinerzeit bestehenden Erkenntnismöglichkeiten gebotenen weiteren diagnostischen Maßnahmen veranlasst und deren Ergebnis zeitnah ausgewertet sowie vertretbar gedeutet hat (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911 und OLG Köln v. 21.1.2015 – 5 U 142/14, MedR 2016, 185 jeweils bei Verkennung einer Appendizitis; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 6, 40, 41, 51: aber nicht, wenn die Diagnose „Netzhauttumor“ anstatt der harmloseren Diagnose näher gelegen hätte).

D 13

Weist der Patient während seines stationären Krankenhausaufenthaltes zunächst keine Zeichen einer Infektion oder gar einer sich anbahnenden Sepsis auf und zeigen Röntgenaufnahmen der HWS fortgeschrittene degenerative Veränderungen sowie drei Bandscheibenvorfälle, so ist die Diagnose eines cervikalen Bandscheibenvorfalles mit Ausstrahlung in die rechte Schulter mit nachfolgender Schmerzmittelgabe vertretbar. Erklärt das Krankheitsbild die vorliegenden Beschwerden und wird eine sich anbahnende Sepsis um 1–2 Tage verspätet erkannt, greift eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener bzw. verspäteter Befunderhebung“ nicht ein (OLG Köln v. 28.5.2014 – 5 U 143/10, juris Rz. 3, 4, 31, 34, 37: Trotz vorhandener Schwellung, CRP und Leukozyten lagen aber zunächst im Normbereich).

D 13a

Gibt die Patientin an, sie sei mit dem Fuß umgeknickt und hängengeblieben, sie hätte ein „Krachen“ vernommen, und hat der behandelnde Orthopäde daraufhin das Sprunggelenk und die Basis der Metatarsale V „o.B.“ geröntgt und eine Bandverletzung im Sprunggelenk diagnostiziert, eine

D 14

653

Diagnosefehler (Vertretbare und unvertretbare Diagnose) (tatsächlich vorliegende) Mittelfußfraktur in Ermangelung einer weiteren Röntgenaufnahme aber nicht festgestellt, liegt kein dem Arzt als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum und auch kein Fall der unterlassenen Befunderhebung vor, wenn der Sachverständige ausführt, der beklagte Orthopäde durfte anhand der Angaben der Patientin, der Klinik und der gefertigten Röntgenbilder von den typischen Anzeichen für eine Bandverletzung des oberen Sprunggelenks ausgehen, wobei ein von der Patientin geschildertes „Krachen“ sowohl mit einer Fraktur als auch mit einer Bänderverletzung vereinbar gewesen wäre (OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 35–40).

D 14a Bei fehlenden Anhaltspunkten anlässlich der klinischen Untersuchung eines nach einem Motorradunfall Mehrfachverletzten (hier: retrograde Amnesie, hirnorganisches Psychosyndrom, unspezifische Schmerzen außerhalb der BWS/HWS) stellt das Übersehen einer Brustwirbelkörperfraktur auf einem Röntgenbild, das primär der Abklärung der inneren Organe dienen soll, einen nicht als Behandlungsfehler zu qualifizierenden, einfachen Diagnoseirrtum dar (hier: Hinweise auf eine BWSVerletzung waren auf dem Röntgenbild aus ex-ante-Betrachtung nicht sicher erkennbar). Klagt der Patient erst nach zwei Tagen auch über Beschwerden an der HWS/BWS und zeigt das daraufhin veranlasste CT die BWK-Fraktur, ist den Ärzten auch keine unterlassene bzw. verzögerte Befunderhebung anzulasten (OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149).

D 14b Nur ein einfacher Behandlungsfehler (Diagnose unvertretbar), kein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum, wenn die richtige Diagnose für den Arzt „auf der Hand“ liegen müsste) liegt bei der Verkennung einer Schenkelhalsfraktur durch einen Unfallchirurgen vor, wenn eine komplizierte Behandlungssituation bei multiplen Frakturen, mangelnder Erkennbarkeit der Fraktur auf der vorhergehenden Röntgenaufnahme gegeben ist und die fragliche Aufnahme lediglich zur Kontrolle des operativen Erfolges der durchgeführten Frakturbehandlung diente (OLG Hamm v. 17.11.2015 – I-26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = VersR 2016, 926, 927 = juris Rz. 29–33). Jaeger (VersR 2016, 928) kritisiert die Entscheidung und nimmt einen „fundamentalen Diagnoseirrtum“ an. Die wesentliche Behandlung (Operation) war schon am Vortag erfolgt. Der Facharzt befand sich nicht in einer „komplizierten Behandlungssituation“, er musste lediglich den Erfolg des Eingriffs beurteilen und dabei die Röntgenaufnahme als Ganzes betrachten. Eine (hier) sicher erkennbare Fraktur hätte ihm dabei auffallen müssen.

D 15

Stützen Hämoglobinwert und Hämatokrit die (tatsächlich falsche) Diagnose einer Beinvenenthrombose, ist es vertretbar, auf die Abklärung durch bildgebende Verfahren zu verzichten. Die Verkennung eines tatsächlich vorliegenden Kompartmentsyndroms ist in einem solchen Fall weder als Diagnoseirrtum noch als „unterlassene Befunderhebung“ vorwerfbar (OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 102).

D 16

Andererseits ist ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum dann zu bejahen, wenn aus Sicht des Arztes zum Zeitpunkt der Diagnosestellung entweder Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der gestellten Diagnose bestand oder der Arzt solche Zweifel gehabt und diese nicht beachtet hat (OLG Naumburg v. 13.3.2001 – 1 U 76/00, OLGR 2002, 39, 40: Nicht erkanntes Nierenfunktionsversagen; vgl. auch Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 42, 43 und Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096: Wenn der Arzt eindeutige Symptome nicht erkennt bzw. falsch deutet oder nach den ggf. neuen Umständen indizierte Kontrollbefunde nicht erhebt). Medizinischer Hintergrund: Deutlich erhöhte Werte für Harnstoff, Phosphat oder Kalium im Serum bzw. Urin, ß-HCG im Urin, Kreatinin bzw. Nierenschmerzen, Leistungsschwäche, Polyurie, Dehydration deuten auf Niereninsuffizienz hin (vgl. Dormann/Luley/Heer, Laborwerte, S. 82, 86, 99, 106, 128 und Pschyrembel, 264. Aufl., S. 1468/1469).

b) Fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler)

D 17

Ist die Interpretation eines Befundes nicht nur unvertretbar, sondern darüber hinaus als „unverständlich“(OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 229/99, VersR 2002, 315, 316 u. OLG Hamm v. 2.4.2001 654

(Kein Aufklärungsfehler) Diagnosefehler

– 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579; OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266 = NJW 2006, 1883, 1886; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, GesR 2017, 392, 393 f. = juris Rz. 3, 54–59, 66–71: Malaria trotz eindeutiger Symptome verkannt, grober Behandlungsfehler; OLG Celle v. 21.10.1996 – 1 U 59/95, VersR 1998, 54 und Pauge, Rz. 590: Im Röntgenbild deutlich erkennbare Fehlstellung verkannt; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 43, 187: Wenn die Kenntnis der richtigen Diagnose zum Basiswissen zählt und schon von einem Examenskandidaten erwartet werden kann oder wenn ein ausdrücklich mitgeteilter Befund verkannt wird; ebenso MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 99 ff.) oder sogar als „gänzlich unverständlich“ (OLG Jena, OLGR 2009, 242, 245/246: Im entschiedenen Fall wurde eine „schlechthin unvertretbare Fehldiagnose“ verneint) zu bewerten, rechtfertigt dies die Annahme eines „groben Behandlungsfehlers“ (in der Form des „fundamentalen Diagnoseirrtums“), der zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten hinsichtlich der Kausalität zwischen dem Behandlungsfehler und dem hierdurch eingetretenen Primärschaden beim Patienten führt (vgl. hierzu unten Rz. D 28 ff. und R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff., G 350 ff.). 3. Kein Aufklärungsfehler aufgrund eines (nicht fundamentalen) Diagnoseirrtums a) Übersicht Eine Haftung aufgrund eines Aufklärungsfehlers scheidet aus, wenn die unterlassene oder objektiv fehlerhafte (i.d.R. therapeutische) Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit (noch vertretbare Diagnose) nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt (OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 36; OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, VersR 1999, 98 = NJW 1998, 3422; OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 5 U 1/14, MedR 2015, 182: auch bei nicht mehr vertretbarer Diagnose; OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, GesR 2016, 571, 574: dort verneint; OLG Koblenz v. 18.6.2015 – 5 U 66/15, MDR 2015, 1237: Versäumte Überweisung zum Urologen aber Befunderhebungsfehler, kein Aufklärungsmangel; OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49: Bei vertretbarer Diagnose kein Hinweis auf konservative Behandlungsalternative; OLG Hamm v. 29.10.2014 – 3 U 55/14, MedR 2016, 63, 66 = juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69: Kein Befunderhebungsfehler bei defizitärer Sicherungsaufklärung; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 218, 240; G/G, Rz. C 24, D 74; Pauge, Rz. 415, 416).

D 17a

b) Einzelfälle Ist etwa die Diagnose einer akuten Cholezystitis (Gallenblasenentzündung) objektiv unzutreffend, aber aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht trotz Fehlens erhöhter Infektparameter (Leukozytenzahl, CRP) vertretbar und danach folgerichtig eine unverzügliche Operation (hier: laparoskopische Cholezystektomie) indiziert, kann dem Arzt kein Aufklärungsversäumnis (therapeutische Aufklärung) dahingehend vorgeworfen werden, er hätte nicht darauf hingewiesen, dass ein chirurgischer Eingriff innerhalb der nächsten 14 Tage völlig ausreichend gewesen wäre (OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 87/13, juris Rz. 35, 36; ebenso bereits OLG Köln v. 3.11.1997 – 5 U 98/97, VersR 1999, 98).

D 17b

Den behandelnden Gynäkologen trifft auch keine Haftung wegen unterlassener oder fehlerhafter Sicherungsaufklärung über objektiv bestehende Behandlungsalternativen, wenn seine Diagnose vertretbar ist und er den Patienten folgerichtig nicht auf eine bestehende Behandlungsalternative hingewiesen hat (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I 3 U 92/10, juris Rz. 38, 45, 46, 68, 69 = MedR 2016, 63, 66/67 mit abl. Anmerkung Finn, MedR 2016, 69, 71).

D 17c

Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Gynäkologe nach Durchführung einer Tast- und Ultraschalluntersuchung in noch vertretbarer Weise die Diagnose „V.a. Fibroadenom, Ultraschall-Klassifikation BI-RADS III“ anstatt objektiv zutreffend „Duktal-invasives Mammakarzinom, BI-RADS IV“ stellt und deshalb anstatt einer sofortigen Biopsie – aus seiner Sicht folgerichtig – eine Kontrolle innerhalb von maximal sechs Monaten, ggf. mit anschließender Biopsie empfiehlt. In einem derartigen Fall haftet der Gynäkologe auch nicht aus dem Gesichtspunkt einer „unterlassenen Befunderhebung“ mit der Folge einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Primärschadens. Denn mit 655

Diagnosefehler (Kein Aufklärungsfehler) der Empfehlung, binnen einer Frist von sechs Monaten eine Kontrolluntersuchung vornehmen zu lassen, hat der Gynäkologe die aus ex-ante-Sicht gebotene weitere Befunderhebung ja veranlasst, auch wenn die von ihm gewählte Möglichkeit objektiv nicht die einzig in Betracht kommende Alternative war und bei zutreffender Diagnose eine umgehende Biopsie zu veranlassen gewesen wäre (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I 3 U 92/10, juris Rz. 3, 38, 40, 43, 46, 47, 48, 68, 69 = MedR 2016, 63, 66/68).

D 17d

Hat der behandelnde Unfallchirurg bzw. Orthopäde nach einem traumatischen Sturzereignis, einem negativen Heilungsverlauf mit zunehmender Bewegungsunfähigkeit im Bereich der linken Schulter bei geringem Alter der Patientin nach der Anfertigung eines MRT vertretbar eine Teilruptur der Supraspinatussehne diagnostiziert und die Indikation zur dann durchgeführten Arthroskopie gestellt, muss die Patientin im Hinblick auf die vertretbare Diagnose nicht darauf hingewiesen werden, dass anstatt der Arthroskopie auch eine konservative Behandlung möglich ist (OLG Hamm v. 21.1.2014 – I-26 U 101/12, juris Rz. 35, 36, 48, 49: Tatsächlich hätte die konservative Behandlung die Ursachen der Beschwerden auch nicht beseitigt).

D 17e

Ein Befunderhebungsfehler liegt auch nicht vor, wenn das diagnostische und nachfolgend auch das therapeutische Vorgehen des Arztes vor dem Hintergrund einer Fehldiagnose (hier: Einfach-fehlerhaft HWS-Syndrom statt Schlaganfall diagnostiziert) folgerichtig war. In einem solchen Fall liegt auch kein Behandlungsfehler in der Form einer unterlassenen therapeutischen Aufklärung vor, wenn der Arzt – aufgrund der von ihm gestellten Fehldiagnose folgerichtig – den Patienten nicht darauf hinweist, dass auch die umgehende Durchführung eines MRT bzw. die sofortige Krankenhauseinweisung in Betracht kommen können, um ein (von ihm nicht festgestelltes bzw. differentialdiagnostisch erwogenes) schweres Krankheitsbild abzuklären (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 42, 43).

D 17f Ist dem behandelnden Neurologen ein Behandlungsfehler in Form einer nicht mehr vertretbaren Diagnose unterlaufen (hier: Anhand vorgelegter MRT-Bilder mit einer typischen Gehirnatrophie u.a. hätte die Diagnose einer Multiplen Sklerose/MS gestellt werden können und müssen), kann ihm daneben kein Aufklärungsversäumnis (therapeutische Aufklärung über die Folgen der Diagnose und über bestehende Behandlungsmöglichkeiten) vorgeworfen werden. Zudem fehlt es am Kausalzusammenhang zwischen einem Behandlungsfehler (nicht mehr vertretbare Diagnose) und dem Gesundheitsschaden des Patienten, wenn die verkannte Erkrankung (hier: MS war nicht durch eine Basistherapie heilbar) auch bei richtiger Diagnose nicht anders verlaufen wäre (OLG Köln v. 19.5.2014 und v. 11.6.2014 – 1 U 1/14, juris Rz. 24, 26 = VersR 2015, 455, 456 = MedR 2015, 182).

D 17g

Die Haftung wegen eines Aufklärungsmangels kann danach zwar ausscheiden, wenn die objektiv fehlerhafte Aufklärung auf einem Diagnoseirrtum beruht, der sich mangels Vorwerfbarkeit nicht als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellt. Ist die Diagnose zwar vertretbar, aber nicht abgesichert, muss der Patient hierauf hingewiesen werden (OLG Koblenz v. 20.1.2016 – 5 U 1209/13, VersR 2016, 1502, 1503/1504).

D 17h Es stellt sogar einen „groben Behandlungsfehler“ in Form einer fehlerhaften bzw. unterlassenen therapeutischen Aufklärung dar, wenn gegenüber einem Risikopatienten (hier: Über 50 Jahre alt, Mutter an Darmkrebs verstorben) im Rahmen einer konkreten Krebsvorsorgeuntersuchung der Hinweis des Internisten bzw. Allgemeinmediziners unterbleibt, dass eine Koloskopie nach den entsprechenden Leitlinien (hier: S3-Leitlinie für kolorektale Karzinome) dringend zu empfehlen ist. Die therapeutische Aufklärung muss so klar und eindeutig sein, dass der Patient ein objektives und zutreffendes Bild erhält, was ihm droht, wenn er dem Hinweis nicht folgt. Die Erteilung des Hinweises ist ebenso wie eine etwaige Ablehnung der Untersuchung durch den Patienten dokumentationspflichtig. In einem solchen Fall kann sich der Arzt nicht auf einen Diagnoseirrtum berufen (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95 = VersR 2015, 95, 96/97).

D 17i–D 17l 656

Einstweilen frei.

(Kein Befunderhebungsfehler) Diagnosefehler

4. Keine unterlassene Befunderhebung aufgrund fehlerhafter (therapeutischer) Aufklärung a) Übersicht Eine ähnliche Problematik ergibt sich, wenn der Arzt es aufgrund eines Diagnoseirrtums unterlässt, den Patienten (therapeutisch) aufzuklären und es dadurch versäumt wird, objektiv gebotene, weitergehende Befunde zu erheben. Hier hat sich eine nunmehr gefestigte Rechtsprechung gebildet, wobei sich der BGH „nebenbei“ auch der von den Autoren seit 2007 vertretenen „Schwerpunkttheorie“ angeschlossen hat. Unterlässt es ein Arzt, den Patienten über die Dringlichkeit der – ihm ansonsten zutreffend empfohlenen – medizinisch gebotenen Maßnahmen zu informieren und ihn vor Gefahren zu warnen, die im Falle des Unterbleibens entstehen können, liegt hierin ein Verstoß gegen die Pflicht zur therapeutischen Beratung (Sicherungsaufklärung), also meist nur einfacher Behandlungsfehler, vor.

D 17m

Eine Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ greift daneben nicht ein. Denn in derartigen Fällen liegt der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit des ärztlichen Fehlverhaltens regelmäßig nicht in der „unterlassenen Befunderhebung“ als solcher, sondern in dem Unterlassen von Warnhinweisen zum Zwecke der Sicherstellung des Behandlungserfolges (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 155, 157 = MDR 2016, 208, 209 = NJW 2016, 563 Rz. 16, 17, 18; ebenso bereits die Vorinstanz, OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, VersR 2015, 1173, 1174; BGH v. 11.4.2017 – VI ZR 576/15, VersR 2017, 888, 889 Rz. 15). b) Einzelfälle Unterbleibt der gebotene Rat zu einer zweifelsfrei erforderlichen diagnostischen Maßnahme (hier: Durchführung eines Langzeit-EKGs sowie eines MRT des Herzens oder einer Koronarangiographie beim Kardiologen bzw. in einer Klinik), so ist das hierin liegende Unterlassen regelmäßig als Befunderhebungsfehler zu bewerten. Unterbleibt lediglich der Hinweis auf die besondere Dringlichkeit der diagnostischen Abklärung, nicht aber über die grundsätzliche Notwendigkeit der Maßnahme, so liegt der „Schwerpunkt des ärztlichen Fehlverhaltens“ bei der fehlerhaften, da unzureichenden Sicherungsaufklärung. Eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt einer „unterlassenen Befunderhebung“ scheidet in solchen Fällen aus. Denn die entsprechenden Beweisschwierigkeiten stammen in derartigen Fallkonstellationen nicht allein aus der Sphäre des Arztes, sondern teilweise auch aus derjenigen des Patienten, wenn er den bloßen Rat des Arztes nicht befolgt hat (OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, VersR 2015, 1173, 1174 = juris Rz. 39, 42–46, bestätigt vom BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208, 209 = GesR 2016, 155, 157 = NJW 2016, 563 Rz. 14, 17, 18).

D 17n

Ein einfacher Behandlungsfehler in der Form der unterlassenen Sicherungsaufklärung liegt auch vor, wenn der Frauenarzt seine Patientin nicht darauf hinweist, dass bei der Diagnose „Fibroadenom, BI-RADS III“ anstatt der empfohlenen Kontrolle innerhalb von sechs Monaten bei bekanntem Sicherheitsbedürfnis der Patientin auch eine kurzfristige Biopsie in Betracht kommt. Dabei ist von einem entsprechenden „aufklärungsrichtigen Verhalten“ einer auf Sicherheit bedachten Patientin auszugehen. Kann nicht festgestellt werden, dass sich bei Durchführung einer früheren Biopsie ein für die Patientin günstigerer Verlauf der weiteren Behandlung ergeben hätte und die Brust wohl auch dann hätte entfernt (Mastektomie) sowie eine antihormonelle Therapie hätte durchgeführt werden müssen, scheidet eine Haftung des Gynäkologen aus (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 92/10, juris Rz. 45, 55, 64, 65, 66, 73 = MedR 2016, 63, 66/67 mit abl. Anm. Finn).

D 17o

Eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt einer „unterlassenen Befunderhebung“ greift in einem solchen Fall jedoch nicht ein, wenn der Gynäkologe nach Durchführung einer Tast- und Ultraschalluntersuchung in noch vertretbarer Weise die Diagnose „V.a. Fibroadenom, BI-RADS III“ anstatt objektiv zutreffend „Duktal invasives Mammakarzinom, BI-RADS IV“ stellt und er deshalb anstatt einer sofortigen Biopsie – aus seiner Sicht folgerichtig – eine Kontrolle innerhalb von maximal sechs Monaten anstatt innerhalb weniger Wochen ggf. mit anschließender Biopsie, emp657

Diagnosefehler (Kein Befunderhebungsfehler) fiehlt. Hier liegt der „Schwerpunkt bei der defizitären Sicherungsaufklärung“, das Unterbleiben einer weiteren Befunderhebung ist die logische Konsequenz dieses primären Fehlers (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 92/10, juris Rz. 3, 38, 40, 43, 46–48, 68, 69, 71, 72 = MedR 2016, 63, 67/68; Martis/Winkhart, MDR 2015, 429, 433/434).

D 17p Ein Befunderhebungsfehler liegt nicht vor, wenn das diagnostische und nachfolgend auch das therapeutische Vorgehen des Arztes vor dem Hintergrund seiner Fehldiagnose (hier: einfach-fehlerhaft HWS-Syndrom statt Schlaganfall diagnostiziert) folgerichtig war. In einem solchen Fall liegt auch kein Behandlungsfehler in der Form einer unterlassenen therapeutischen Aufklärung vor, wenn der Arzt – aufgrund der von ihm gestellten Fehldiagnose folgerichtig – den Patienten nicht darauf hinweist, dass auch die umgehende Durchführung eines MRT bzw. die sofortige Krankenhauseinweisung in Betracht kommen könnten, um ein (von ihm auch differentialdiagnostisch nicht in Erwägung gezogenes) schweres Krankheitsbild abzuklären (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 42, 43).

D 17q

Stellt der Hausarzt (gleichzeitig Internist) einen erhöhten PSA-Wert (10 ng/ml, Norm damals bis 4 ng/ ml, zwischenzeitlich 2,5 ng/ml) fest, was der Abklärung durch einen Urologen bedarf, so ist die versäumte Überweisung zum Urologen als Befunderhebungsfehler und nicht als Aufklärungsmangel (therapeutische Aufklärung) zu qualifizieren. Der mögliche Rat, zeitnah – ggf. erneut – einen Urologen zu konsultieren, reicht jedoch aus (OLG Koblenz v. 18.6.2015 – 5 U 66/15, MDR 2015, 1237). Wäre es im Rahmen der Krebsvorsorge geboten gewesen, dem Patienten wegen des Verdachts auf ein Prostatakarzinom eine erneute PSA-Untersuchung spätestens in sechs Monaten zu empfehlen, liegt der „Schwerpunkt“ des Vorwurfs gegenüber dem Hausarzt bei der unterlassenen Befunderhebung und nicht bei einer bloßen, unterbliebenen Sicherungsaufklärung mit der Konsequenz, dass zugunsten des Patienten Grundsätze des groben Behandlungsfehlers bzw. einer „unterlassenen Befunderhebung“ eingreifen können (OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, VersR 2017, 1084). 5. Abgrenzung zur unterlassenen und verzögerten Befunderhebung a) Übersicht

D 18

Gelingt dem Patienten zwar der Beweis eines Behandlungsfehlers in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums oder eines (einfachen) Fehlers in der Befunderhebung, nicht aber der Nachweis der Ursächlichkeit dieses Fehlers für den geltend gemachten Gesundheitsschaden, kommt ihm eine Beweislastumkehr zu Hilfe, wenn der Diagnosefehler entweder als grob zu werten ist („fundamentaler Diagnoseirrtum“), ein grober Fehler in der Befunderhebung vorliegt oder wenn die Voraussetzungen für eine Beweislastumkehr in der Fallgruppe der „Unterlassenen Befunderhebung“ wegen eines (lediglich einfachen) Fehlers bei der Befunderhebung oder Befundsicherung gegeben sind (BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6: Befunderhebungsfehler, kein Diagnoseirrtum, wenn der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen gar nicht veranlasst hat, Gestose bzw. HELLP-Syndrom verkannt; BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = VersR 2014, 374 = GesR 2014, 150 Rz. 19, 26–29: Verzögerte Verlegung in ein ausreichend ausgestattetes KKH bei problematischem CT-Befund/V.a. Schlaganfall ist Befunderhebungsfehler, kein Diagnoseirrtum; BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257 = NJW 2003, 2827, 2828; BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 18, 20: Nur einfacher Behandlungsfehler/Diagnoseirrtum bei Falschbefundung eines Röntgenbildes durch einen Anästhesisten mit der Folge einer unterlassenen Krebstherapie; OLG Hamm v. 15.1.2016 – 26 U 48/14, GesR 2016, 352, 353: Ungenügende Abklärung und Behandlung eines Glaukoms, grober Befunderhebungsfehler; OLG Hamm v. 27.10.2015 – 26 U 63/15, GesR 2016, 22, 23/24: Melanom verkannt, dringende Empfehlung zur WV unterlassen, grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau sowie unterlassene Befunderhebung; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 61, 62, 71–74: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der un658

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

terlassenen Befunderhebung, wenn die Therapie bei zunächst vertretbarer Diagnose nicht greift, Untersuchung der Kniestreckung und MRT unterlassen; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38, 39: Allgemeinmediziner verkennt Hirninfarkt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum und keine unterlassene Befunderhebung; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727/728: Nach Sturz Orbitabodenfraktur verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149, 150 = juris Rz. 34, 36: Abgrenzung nach dem „Schwerpunkt des Versäumnisses“; OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 35, 36, 38, 40: Bei vertretbarer Diagnosestellung kein Rückgriff auf die „unterlassene Befunderhebung“; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 3, 41, 55 = GesR 2015, 364, 367: Unterlassene Kontrastmittel-Röntgendarstellung, Befunderhebungsfehler, aber kein grober Behandlungsfehler; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–41, 51, 56: 2 mm großer, differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender Netzhauttumor verkannt, aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum, keine unterlassene Befunderhebung; vgl. die Nachweise bei Rz. D 21, D 23; – zu weiteren Einzelheiten R Unterlassene Befunderhebung, Rz. D 25 ff. und U 15c ff., U 17 ff.). Kommt im Einzelfall sowohl ein einfacher Behandlungsfehler in der Form des (vorwerfbaren, nicht fundamentalen) „Diagnoseirrtums“ als auch in der Form der „unterlassenen Befunderhebung“ in Betracht, kann die Abgrenzung problematisch sein (zur Abgrenzung Diagnoseirrtum/Therapeutische Aufklärung s.o. Rz. D 17a ff.).

D 19

b) „Sperrwirkung“ des nicht fundamentalen Diagnoseirrtums Ramm (VRiOLG, GesR 2011, 513, 516/517), Karmasin (VRiBayObLG a.D., VersR 2009, 1200, 1202), Hausch (Diss. 2007, S. 155, 159, 373; VersR 2003, 1489, 1496; MedR 2012, 231, 235 ff.; MedR 2015, 197 f.; vgl. auch R/L-Kern, § 5 Rz. 45) vertreten zutreffend die Ansicht, dass eine zusätzliche, eigenständige Sorgfaltspflichtverletzung des Arztes in der Form einer – zur Beweislastumkehr führenden – „Unterlassenen Befunderhebung“ nicht angenommen werden kann, wenn lediglich ein nicht vorwerfbarer Diagnoseirrtum oder (insoweit streitig) ein als einfacher Behandlungsfehler zu bewertender, vorwerfbarer Diagnoseirrtum vorliegt. Denn andernfalls würde nahezu jeder Diagnoseirrtum zu einem Befunderhebungsfehler und – bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen (vgl. Rz. U 50 ff.) – zu einer Beweislastumkehr führen. Jedenfalls wenn der Arzt die aus ex-ante Sicht nach seinem Facharztstandard medizinisch gebotenen Befunde (hierzu BGH v. 22.12.2015 – VI ZR 67/15, MDR 2016, 270 = GesR 2016, 159 = NJW 2016, 713, 714 Rz. 8: muss nicht „zwingend“ geboten sein) korrekt erhoben hat, daraus jedoch vorwerfbar (aber nicht grob fehlerhaft!) unzutreffende Schlüsse zieht, handelt es sich, auch wenn dann konsequenterweise die Erhebung weiterer (objektiv erforderlicher) Befunde unterbleibt, insgesamt ausschließlich um einen Diagnosefehler (so ausdrücklich Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 516; Martis/Winkhart, MDR 2011, 709, 711; MDR 2013, 634, 636; MDR 2015, 746 f.; ebenso Hausch, MedR 2012, 231, 236/237; Hausch, MedR 2015, 197 f.).

D 20

Auch in der obergerichtlichen Rechtsprechung hat sich zwischenzeitlich die Ansicht durchgesetzt, dass demjenigen Arzt, der eine nicht vorwerfbar falsche Diagnose (d.h. jedenfalls unterhalb des „fundamentaler Diagnoseirrtums“) gestellt und deshalb – aus seiner Sicht folgerichtig – bestimmte Befunde nicht erhoben hat, aufgrund der unrichtigen Diagnosestellung keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last gelegt werden kann (so ausdrücklich OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 40 bei noch vertretbarer Diagnose; OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 107 = AHRS III, 1876/326 mit NZB BGH v. 19.2.2008 – VI ZR 138/07; OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56, 59; OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 49–53: Keine „unterlassene Befunderhebung“, wenn Beschwerden auf die diagnostizierte Grunderkrankung zurückgeführt werden konnten; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149, 150 und OLG Koblenz v. 23.4.2014 – 5 U 1427/13, MedR 2015, 195, 196 = juris Rz. 11, 12, 20, 23, 25 sowie OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 367 = juris Rz. 3, 41, 55: In den entschiedenen Fällen lag nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ aber jeweils eine „unterlassene Befunderhebung“ vor; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49: Keilwirbelbildung auf Rönt-

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Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) genbild verkannt, als einfacher Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum; OLG München v. 19.7.2012 – 1 U 4791/11, juris Rz. 61, 63, 65: Bei rückläufigem CRP-Wert und Verschließen der Wunde Gelenkinfektion verkannt, deshalb keine mikrobiologische Laboruntersuchung veranlasst, weder Befunderhebungs- noch Diagnosefehler; OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 84, 100, 101, 102, 106, 114, 130, 131; OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, juris Rz. 15 = GesR 2012, 83, 84; OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24: Keine „unterlassene Befunderhebung“, wenn ein Gynäkologe bei vertretbarer Diagnose keine Veranlassung für weitere Diagnostik sieht; OLG Hamm v. 29.7.2013 – 3 U 26/13, GesR 2014, 21, 23: Allgemeinmediziner stellt Diagnose „grippale Atemwegsinfektion, akute Bronchitis“ statt „Schweinegrippe“, kein Diagnoseoder Befunderhebungsfehler; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I 3 U 92/10, MedR 2012, 599, 600 = VersR 2012, 493; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43, 44, zust. Spickhoff, NJW 2017, 1790, 1794: Vertretbarer Diagnoseirrtum, etwa wenn gravierende Leitsymptome fehlen, kann nicht als Befunderhebungsfehler begriffen werden; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348: Radiologe diagnostiziert vertretbar Zyste statt Tumor und unterlässt Biopsie, kein Befunderhebungsfehler; OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11: bei Schulterschmerzen orthopädische Erkrankung statt Herzinfarkt diagnostiziert, kein Befunderhebungsfehler; OLG Koblenz v. 21.8.2014 – 5 U 868/14, juris Rz. 9, 13, 14: Kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum, keine unterlassene Befunderhebung, wenn Thromboserisiko vertretbar bewertet und keine Thromboseprophylaxe veranlasst wurde; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 17, 26, 33, 34: Kein Diagnoseoder Befunderhebungsfehler, wenn Allgemeinmedizinerin in der Notfallambulanz fernliegende Unverträglichkeitsreaktion verkennt; OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 102: Kein Behandlungsfehler in Form des vorwerfbaren Diagnoseirrtums und keine unterlassene Befunderhebung, wenn der Arzt ein Kompartmentsyndrom in noch vertretbarer Weise nicht sofort in Erwägung zieht; OLG Koblenz v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, GesR 2017, 399, 400 = juris Rz. 6, 15, 17: winzige Aufhellung im Röntgenbild und somit Bronchialkarzinom verkannt, Diagnose Bronchitis noch vertretbar; OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540: Keine unterlassene Befunderhebung bei noch vertretbarer Deutung erhobener Befunde; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728: Keine unterlassene Befunderhebung, wenn aufgrund einer nicht grob fehlerhaften Diagnose „Schädelprellung“ statt „Orbitabodenfraktur“ kein CT veranlasst wird; OLG Köln v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9, 10: Keine unterlassene Befunderhebung, wenn Mikrofrakturen fehlinterpretiert und MRT bzw. CT unterlassen werden; OLG Köln v. 28.5.2014 – 5 U 143/10, juris Rz. 4, 35: Abszess verkannt, kein Diagnosefehler/Behandlungsfehler und keine unterlassene Befunderhebung, wenn Entzündungswerte nur knapp außerhalb des Normbereiches liegen und ein MRT erst am Folgetag gefertigt wird; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 37, 38, 42 = VersR 2015, 493, 495/496: Allgemeinarzt bzw. Internist verkennt Anzeichen eines Schlaganfalls und unterlässt notfallmäßige Krankenhauseinweisung, nur einfacher, nicht kausaler Behandlungsfehler, keine „unterlassene Befunderhebung“; vgl. aber OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4124/12, GesR 2013, 665, 667: Schwerpunkt bei der „Unterlassenen Befunderhebung“ bei „hängendem Mundwinkel“ und Armschwäche, positives Befundergebnis eines fiktiv erstellten CT aber nicht „hinreichend wahrscheinlich“; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80: Kein Befunderhebungsfehler, wenn Diagnose „paralytischer Subileus, postoperative Komplikation“ statt „mechanischer Darmverschluss“ noch vertretbar ist; OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, juris Rz. 5, 31–34 = GesR 2015, 498, 499/500: Keine „unterlassene Befunderhebung“, wenn Diagnose „Gelenkentzündung“ statt „arterielle Verschlusskrankheit“ noch vertretbar ist und keine Angiographie o.a. veranlasst wird; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 72, 73, 76: Unterlassung objektiv gebotener therapeutischer oder diagnostischer Maßnahmen nicht vorwerfbar, wenn Verkennung einer Schulterdystokie noch vertretbar war; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–41, 50, 51, 56: 2 mm großer, differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender Netzhauttumor verkannt, Schwerpunkt bei der Fehlinterpretation, aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum, keine unterlassene Befunderhebung, weil andernfalls fast jeder Diagnoseirrtum zum Befunderhebungsfehler mutieren würde; der OLG-Rspr. zustimmend: R/L-Kern, § 5 Rz. 45; Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1637 und NJW 2013, 1714, 1717; Erman-Rehborn/Gescher, vor § 630h BGB Rz. 11 und § 630h BGB Rz. 38; Martis/Winkhart-Martis, MDR 2015, 746 ff.; MDR 2013, 634, 636 ff.; MDR 660

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

2017, 858; MDR 2017, 925; differenzierend Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096 und VersR 2016, 641, 642 sowie Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 42 a.E.: Solange nicht weitere Umstände wie z.B. eine fehlerhaft unterlassene Erhebung von Kontrollbefunden einen zurechenbaren Haftungsgrund ergeben; a.A. MüKo-Wagner, § 630a BGB Rz. 121; Sperrwirkung ist nicht anzuerkennen). Für die Abgrenzung des Diagnoseirrtums von einem Befunderhebungsfehler kann es in einem ersten Schritt klärungsbedürftig sein, welches konkrete Beschwerdebild sich der Behandlungsseite bot. Steht danach ein gravierendes Leitsymptom, das typischerweise eine ergänzende Befunderhebung gebietet, nicht fest (hier: Blasenentleerungsstörung beim Massenprolaps der LWS), handelt es sich bei der ärztlichen Fehlinterpretation einer Befundlage mit vermeintlich fehlendem akutem Handlungsbedarf lediglich um einen nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren Diagnoseirrtum (OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43; ebenso OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 56; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.). Diese Rechtsansicht hat der BGH, der zwischenzeitlich auch auf den „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ abstellt (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 153 = MDR 2016, 208 = NJW 2016, 563 Rz. 16, 18) in seinem Urteil vom 21.12.2010 (VI ZR 284/09, VersR 2011, 400 = MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 18, 20; differenzierend jetzt BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, VersR 2016, 663 = MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = NJW 2016, 1447 Rz. 6, s.u. Rz. D 21d) im Ansatz und dort auch im Ergebnis bestätigt. Im entschiedenen Fall (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, VersR 2011, 400 = MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672) hatte ein Anästhesist bei der Durchführung einer Meniskusoperation zum Zwecke der Narkose ein Röntgenbild der Lunge gefertigt und dabei keine der vorgesehenen Anästhesie entgegenstehenden Umstände festgestellt. Er übersah eine ca. 2×2 cm durchmessende Verdichtungszone (Rundherd), aus der sich (bei korrekter Auswertung) der Verdacht auf das Vorliegen eines Adenokarzinoms ergeben hätte. Das tatsächlich bereits bestehende Adenokarzinom wurde erst ein Jahr später festgestellt, der Patient verstarb hieran. Die Vorinstanz (OLG Brandenburg v. 27.8.2009 – 12 U 233/08, BeckRS 2009, 25226) hatte – ungeachtet des vorliegenden, jedenfalls nicht fundamentalen Diagnoseirrtums – die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ bejaht. Der BGH hat das Urteil aufgehoben und im Wesentlichen Folgendes ausgeführt: Dem Anästhesisten sei ein Diagnoseirrtum und kein Befunderhebungsfehler unterlaufen. Die ca. 2×2 cm durchmessende, verdächtigte Verdichtungszone sei auf dem Röntgenbild erkennbar gewesen. Der Diagnosefehler werde aber nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären (vorliegend also Röntgen-Thoraxaufnahmen, ein CT-Thorax bzw. eine Bronchoskopie, vgl. hierzu Pschyrembel, Therapie, S. 163). Insbesondere hätte der Anästhesist das Röntgenbild nicht auch den Fachärzten für Radiologie zur Kontrollbefundung vorlegen müssen, nachdem er selbst keine Auffälligkeiten festgestellt habe (BGH VersR 2011, 400, 401 Rz. 13, 16). Der BGH nimmt im vorliegenden Fall nur einen als einfachen Behandlungsfehler zu bewertenden, vorwerfbaren Diagnoseirrtum des Anästhesisten an und weist darauf hin, dass die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „grober Behandlungsfehler“ (fundamentaler Diagnoseirrtum) zu beurteilen ist, hoch anzusetzen sei (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, VersR 2011, 400 Rz. 20 = MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672; ebenso bereits BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = VersR 2007, 541, 542 = NJW-RR 2007, 744 Rz. 10; dem folgend OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 92/10, VersR 2012, 493 = MedR 2012, 599, 600; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 349; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49, 54, 69–75; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.). Folgerichtig prüft der BGH die vom OLG Brandenburg bejahten, weiteren Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ – die bei Bejahung einer Vorlagepflicht 661

D 21a

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) bei einem Facharzt für Radiologie bzw. Fertigung eines CT/MRT nach den Ausführungen der Vorinstanz vorgelegen hätten – nicht! Ziegler (GesR 2014, 647, 648/649) will das Urteil nicht in diesem Sinne bewertet wissen und stellt darauf ab, ob noch „zweifelsfrei Befunde zu erheben“ gewesen wären.

D 21b Das OLG Hamm hat sich den Ausführungen des BGH angeschlossen und folgende, nachvollziehbare Differenzierung vorgenommen: Geht ein Facharzt für Radiologie bei der Beurteilung einer RöntgenKontrollaufnahme einer Patientin von einem „Rundherd ohne bis dahin aufgetretene Größenprogredienz“ aus, obwohl objektiv eine nur geringe bzw. diskrete Größenprogredienz feststellbar gewesen wäre, und unterlässt er es deshalb, ein CT oder MRT zu fertigen bzw. fertigen zu lassen, liegt kein Fall der unterlassenen Befunderhebung, sondern ein Behandlungsfehler (vorwerfbarer Diagnoseirrtum) unterhalb des groben Behandlungsfehlers (fundamentaler Diagnoseirrtum) vor (OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 93/10, VersR 2012, 493 = MedR 2012, 599, 600). Ein Fall der unterlassenen Befunderhebung ist jedoch gegeben, wenn ein Radiologe auf einem angefertigten CT einen verdächtigen Lungenrundherd entdeckt, es aber unterlässt, eine sofortige histologische Abklärung zu veranlassen. Hätte sich dabei mit hinreichender Wahrscheinlichkeit der reaktionspflichtige Nachweis einer Tumorerkrankung (hier: Lungenkrebs) mit dem Ergebnis einer unmittelbar anschließenden, weiterführenden Behandlung ergeben, wobei eine Heilung der Patientin nicht äußerst unwahrscheinlich gewesen wäre, greift die Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ ein (OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 92/10, VersR 2012, 493, 494).

D 21c

Ein Diagnosefehler wird haftungsrechtlich auch nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, wenn bei objektiv zutreffender (Verdachts-) Diagnose noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 13; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I 3 U 92/10, VersR 2012, 493 = MedR 2012, 599, 600; OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24: Mastopathie statt Mammakarzinom diagnostiziert, keine unterlassene Befunderhebung; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 50, 54, 58, 61; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43, 44; OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38, 42: OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 72, 73; OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 59; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 56; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.; Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 516; insoweit zustimmend auch Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 42 a.E.).

D 21d

Im Urteil vom 26.1.2016 (VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6; vgl. auch von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f., zustimmend Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 38) nimmt der BGH folgende, nun deutlich konkretere Abgrenzung vor: Ein Befunderhebungsfehler liegt vor, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird. Ein Diagnoseirrtum liegt vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus seiner berufsfachlichen Sicht gebotenen therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen ergreift. Ein Diagnoseirrtum setzt aber voraus, dass der Arzt die medizinisch notwendigen bzw. gebotenen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat die unrichtige diagnostische Einstufung, also der Diagnoseirrtum, ihren Grund darin, dass der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen gar nicht veranlasst hat, er mithin aufgrund unzureichender Untersuchungen vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese durch die medizinisch gebotenen (ggf. weiteren) Befunderhebungen abzuklären, so ist ihm ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen.

662

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

Im entschiedenen Fall hatte der gynäkologische Geburtshelfer bei erhöhtem Blutdruck, massivem Nasenbluten, erhöhter Eiweißausschüttung im Urin der werdenden Mutter vorschnell die Diagnose „leichte Blutdruckerhöhung“ gestellt und war dem sich aufdrängenden Verdacht auf eine Gestose bzw. ein HELLP-Syndrom mit nachfolgender Sauerstoffunterversorgung und schwersten Gesundheitsschäden des Kindes nicht nachgegangen. Anmerkung: Ein großes Blutbild mit Bestimmung der Werte der Mutter für Hb, Bilirubin, LDH, GOT, GPT, Thrombozyten, Kreatinin, Hämatokrit und der Gerinnungsfaktoren, sog. „laborchemische Trias“, ist in derartigen Fällen als Befunderhebung geboten. Nach der 34. SSW ist die Entbindung dann unverzüglich einzuleiten (Wikipedia 9/2017). Auf dieser Linie liegt auch das Urteil des OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 (7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 58, 61).

D 21e

Danach kann sich nach einer zunächst vertretbaren Erstdiagnose ein Befunderhebungsfehler auch dann ergeben, wenn die auf die Erstdiagnose gegründete Therapie keine Wirkung zeigt oder sich weitere Krankheitserscheinungen einstellen, die für die diagnostizierte Erkrankung untypisch sind oder wenn differentialdiagnostisch mehrere Krankheitsbilder in Betracht kommen. Kommt es nach einer Meniskusoperation nebst Kreuzbandplastik im weiteren Verlauf zu Bewegungseinschränkungen im Knie und stellt der operierende Arzt zunächst die auf einen neurologischen Befund gestützte Diagnose einer beginnenden Arthrofibrose bzw. einer Femoralisparese, kommt nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ dann ein Befunderhebungsfehler in Betracht, wenn die eingeleitete Therapie nicht greift und der Patient weiterhin nicht in der Lage ist, das Knie vollständig zu strecken. Es ist dann medizinisch geboten, dem Verdacht auf eine Quadrizeps-Sehnenruptur (Anmerkung: Riss der Sehne des großen Beinstreckers meist im Bereich der Kniescheibe, i.d.R. MRT und Sehnennaht erforderlich) nachzugehen, zunächst die Kniestreckung zu testen, um dann nachfolgend ggf. ein MRT zu veranlassen (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 50, 52–54, 58, 61, 62; in diesem Sinne auch Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096; vgl. auch Nußstein, VersR 2016, 641, 642 zum Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit). Eine Beweislastumkehr greift jedoch nicht ein, wenn der Sachverständige ausführt, eine sichere Aussage über den Zeitpunkt der Ruptur (also vor oder nach dem fiktiven MRT) könne nicht getroffen werden, ein reaktionspflichtiger Befund (MRT, nachfolgend Revisionsoperation) sei bei der (fiktiven) Prüfung der Kniestreckfähigkeit nicht hinreichend wahrscheinlich gewesen (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 65, 66, 77, 78, 80). Auch das OLG Saarbrücken (v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 34–39, 51, 56) führt aus, ein Diagnoseirrtum (hier: unvertretbare Diagnose, einfacher Behandlungsfehler) werde nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären bzw. solche dem Patienten oder dem nachbehandelnden Arzt hätten empfohlen werden müssen. Demjenigen Arzt, der eine unterhalb des fundamentalen Diagnoseirrtums liegende, unrichtige Diagnose gestellt hat und deshalb aus seiner Sicht folgerichtig keine weiteren Befunde erhoben bzw. veranlasst hat, kann keine unterlassene Befunderhebung zur Last gelegt werden. Denn andernfalls würde nahezu jeder Diagnoseirrtum zu einem Befunderhebungsfehler und – bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen – zu einer Beweislastumkehr führen (Rz. 56). Andererseits setzt ein Diagnoseirrtum aber voraus, dass der Arzt die medizinisch gebotenen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung und Bewertung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat die objektiv unrichtige Diagnose ihren Grund darin, dass der Arzt medizinisch gebotene Untersuchungen gar nicht veranlasst hat und er somit vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese weiter abzuklären, so liegt nach dem Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ein Befunderhebungsfehler vor (Rz. 34, 36). Im entschiedenen Fall hatte ein Facharzt in einer Augenklinik, dem ein Patient vom niedergelassenen Augenarzt mit dem eingeschränkten Überweisungsauftrag „Durchführung einer Fluoreszenzangiographie“ (FLA – bildgebendes Verfahren zur Diagnostik des Augenhintergrundes) überwiesen wor663

D 21f

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) den war, dort einen knapp 2 mm großen, differentialdiagnostisch jedoch in Betracht zu ziehenden Netzhauttumor (Aderhautmelanom) verkannt und – objektiv unzutreffend – ein Hämangiom (Blutschwämmchen, gutartig) diagnostiziert, allerdings mit dem Hinweis an den überweisenden Augenarzt, regelmäßige Kontrollen und ggf. eine Wiedervorstellung zu veranlassen. Der Tumor wurde erst mehr als 10 Monate später entdeckt, der Patient erblindete auf dem linken Auge (Rz. 6, 40, 51). Der Sachverständige hielt die Diagnose für unvertretbar. Die Diagnose „Aderhautmelanom“ hätte näher gelegen und musste als einer der häufigsten bösartigen Tumore des Auges zumindest differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Allerdings lasse sich in der Frühphase des Tumors keine sichere Beurteilung treffen. Im Hinblick darauf mussten zumindest kurzfristige Kontrolluntersuchungen (Ultraschall, FLA) durchgeführt bzw. empfohlen werden. Ob der Verlust des Augenlichts bei früherer Diagnose vermeidbar gewesen wäre, konnte nicht sicher festgestellt werden (Rz. 40, 41). Das OLG Saarbrücken hat hier nach dem Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit (Rz. 36, 39, 41) nur einen einfachen Behandlungsfehler (unvertretbare Diagnose), keinen fundamentalen Diagnoseirrtum, keinen Befunderhebungsfehler und auch keinen Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und der Erblindung angenommen. Die Schwelle, von der ab ein grober Behandlungsfehler zu beurteilen ist, sei hoch anzusetzen (Rz. 38, 50 m.w.N.). Der winzige Tumor war aus ex-ante-Sicht nur schwer zu erkennen, zudem hatte der Arzt der Augenklinik bei eingeschränktem Untersuchungsauftrag im Ergebnis die richtige Empfehlung zu kurzfristigen Kontrollen erteilt (Rz. 43, 51, 53, 54). Zudem wäre es innerhalb der ersten vier Monate nach der Erstuntersuchung auch nicht „hinreichend wahrscheinlich“ gewesen, das Melanom zu entdecken (Rz. 48).

D 21g

Dies entspricht auch der Auffassung des OLG Koblenz (v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, GesR 2017, 399, 400 = juris Rz. 6, 15, 17, 21). Ein nicht als Behandlungsfehler zu bewertender Diagnoseirrtum (vertretbare Diagnose) liegt danach vor, wenn bei einer Röntgenuntersuchung eine winzige Aufhellung (hier: anlässlich einer Röntgenuntersuchung der Lunge) nur unter Berücksichtigung der später gewonnenen Erkenntnisse zum Vorliegen eines tumorösen Geschehens bereits als entsprechender Hinweis für ein Karzinom (hier: Bronchialkarzinom) eingeordnet werden kann. Ein Diagnoseirrtum, der auf die Fehlinterpretation eines Befundes zurückzuführen ist, kann nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler bewertet werden. Erfolgt die Röntgenuntersuchung des Thorax aufgrund der Verdachtsdiagnose einer prolongierten Bronchitis und zeigt sich auf dem Röntgenbild nur eine winzige, nicht ohne weiteres erkennbare Aufhellung, so ist die Bestätigung der Eingangsdiagnose vertretbar, eine weitergehende Befunderhebung nicht erforderlich. Ein Befunderhebungsfehler würde nur dann vorliegen, wenn aus fachärztlicher Sicht für die endgültige Diagnosestellung oder die Überprüfung, Kontrolle bzw. weitere Abklärung der Anfangsdiagnose weitere Befunde erhoben werden müssen.

D 21h Folgt man der h.L. und der Rechtsprechung der Oberlandesgerichte (Rz. D 19, D 20, D 22 ff.), wäre sowohl der nicht als Behandlungsfehler vorwerfbare als auch der als einfacher Behandlungsfehler zu qualifizierende Diagnoseirrtum gegenüber einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ privilegiert (in diesem Sinne jeweils bei vorwerfbarem Diagnoseirrtum/einfachem Behandlungsfehler: BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 = VersR 2011, 400 Rz. 13, 18, 20; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496 = juris Rz. 22, 23, 37, 38, 42; OLG Hamm, VersR 2012, 493; OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24, 27; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 56; Hausch, MedR 2012, 231, 235 ff.; Karmasin, VRiBayObLG a.D., VersR 2009, 1200, 1202; jeweils bei noch vertretbarer Diagnose: OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56, 59, 68; OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 40; OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 49–53; OLG Hamm v. 19.1.2009 – I-3 U 13/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 133/09, AHRS III, 1870/307; OLG Koblenz v. 6.7.2015 – 5 U 347/15, GesR 2017, 43, 44; OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348/349; OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149; Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 516/517; R/L-Kern, § 5 Rz. 45 und die Nachweise bei Rz. D 20, D 21 ff.). 664

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

Nach der Gegenansicht von Greiner (vgl. G/G, Rz. B 64 und C 24; auch Schultze-Zeu, VersR 2008, 898, 901 f.; auch MüKo-Wagner, § 630a BGB Rz. 121) entfalten sowohl der „fundamentale Diagnoseirrtum“ (grober Behandlungsfehler) als auch der sonst vorwerfbare Diagnoseirrtum (einfacher Behandlungsfehler) keine derartige „Sperrwirkung“:

D 21i

„Ein Behandlungsfehler, der sich folgerichtig aus einem nicht vorwerfbaren Diagnoseirrtum ergibt, ist nicht gesondert vorwerfbar, solange nicht weitere Umstände wie fehlerhaft unterlassene Erhebung von Kontrollbefunden einen zurechenbaren Haftungsgrund ergeben. Ist dagegen der Diagnosefehler vorwerfbar, ist er haftungsbegründend und kann durch zwar folgerichtige, aber ebenso zurechenbare weitere Fehler nicht zu einer Entlastung des Arztes führen. Insbesondere sind in einem solchen Fall die allgemeinen Regeln über Beweiserleichterungen nach fehlerhaft unterlassener Befunderhebung anwendbar, denn das Folgeverhalten ist infolge des vorwerfbaren Diagnosefehlers ebenfalls zurechenbar. Andernfalls bliebe die Summierung von Fehlern ohne haftungsrechtliche Konsequenz.“ (G/G, Rz. B 64)

Greiner fügt noch Folgendes hinzu (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 42, 43): „Ein Behandlungsfehler, der sich folgerichtig aus einem nicht vorwerfbaren Diagnosefehler ergibt, ist nicht gesondert vorwerfbar, solange nicht weitere Umstände wie fehlerhaft unterlassene Erhebung von Kontrollbefunden einen zurechenbaren Haftungsgrund ergeben (…). Bei Vorliegen mehrerer Diagnosemöglichkeiten, die alternativ als Erklärung für die vorliegenden Symptome oder Befunde in Betracht zu ziehen sind (Differentialdiagnose), ist regelmäßig die gefährlichere Diagnose zuerst auszuschließen, bevor weniger gefährliche Erkrankungen verifiziert oder ausgeschlossen werden“.

Nußstein (VRiLG, VersR 2015, 1094, 1096) bejaht grundsätzlich eine „Sperrwirkung“, wenn die Diagnose zwar fehlerhaft, aber vertretbar war. Eine „unterlassene Befunderhebung“ ist aber auch dann zu prüfen, wenn sich die zunächst gestellte Diagnose als ungewiss herausstellt bzw. neue Gesichtspunkte eine weitergehende Befunderhebung verlangen. Er weist zutreffend darauf hin (VersR 2016, 641, 642), dass die Schwerpunkte prinzipiell beliebig gesetzt werden können.

D 21k

c) Fallgruppen – zur Verkennung eines Herzinfarkts vgl. Rz. D 22v, D 24 ff., D 26, D 45 ff., D 92 ff., D 95, D 133 ff., G 539, G 652, G 908, G 930, G 941

D 22

– zur Verkennung von Frakturen vgl. Rz. D 22c ff., D 24f–D 24k, D 25e, D 32, D 58a ff., D 60 ff., D 69a, D 105 ff. – zur Verkennung einer Brustkrebserkrankung vgl. Rz. D 22n–D 22r, D 24e, D 74 ff., D 151 ff., G 390 ff. – zur Verkennung eines Melanoms (Hautkrebs) vgl. Rz. D 21f, D 22b, U 289 – zur Verkennung einer Hirnblutung bzw. eines Schlaganfalls vgl. Rz. D 22g, D 22h, D 24f, D 24l, D 25h, D 25i, D 25m, D 30, D 53, D 53a, D 111a ff., D 111d, D 111e, D 128a, D 260c f., D 357d – zur Verkennung eines Darmverschlusses Rz. D 22i – zur Verkennung einer arteriellen Verschlusskrankheit Rz. D 22k – zur Verkennung eines Netzhauttumors Rz. D 21f – zur Verkennung eines Bronchialkarzinoms Rz. D 21a, D 21b, D 21g, D 36, D 135 (1) Pathologe verkennt Tumor Ist sich ein Pathologe (bzw. Radiologe o.a.) seiner auch auf subjektiven Einschätzungen und Erfahrungen beruhenden Diagnose, es liege ein gutartiger Tumor vor, sicher, kann aus seiner zusätzlichen Aussage, es bestehe kein Anhaltspunkt für ein invasives malignes Melanom sowie eine andersartige Krebserkrankung, kein fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler)

665

D 22a

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) hergeleitet werden (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = NJW-RR 2007, 744, 745 = VersR 2007, 541, 542). Ein (nicht fundamentaler) Diagnoseirrtum eines Pathologen wird nicht bereits deshalb zum Befunderhebungsfehler, weil der Arzt es unterlassen hat, die (äußerst schwierige) Beurteilung des von ihm erhobenen Befundes durch die Einholung einer zweiten Meinung (ggf. in einem Referenzzentrum) überprüfen zu lassen (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = NJW-RR 2007, 744, 746; ebenso BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 Rz. 13 und OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56, 59). (2) Hautarzt verkennt Melanom

D 22b Stellt sich eine hinsichtlich etwaiger Hauterkrankungen bis dahin unauffällige Patientin mit einem dunkelbraun gefärbten, leicht erhabenen, in der Oberflächenstruktur „schrumpeligen“, etwa Fingernagel großen und damit suspekten Muttermal beim Hautarzt vor und diagnostiziert dieser nach Inspektion und optischer Befundung mit einer Speziallupe einen „Naevus, dermatoskopisch o.B.“ (gutartiges Muttermal), und kann der Sachverständige später nicht mehr angeben, dass eine solche Diagnose zum fraglichen Zeitpunkt unvertretbar gewesen sei, so kann dem Arzt kein Behandlungsfehler unter dem Gesichtspunkt einer „unterlassenen Befunderhebung“ angelastet werden, wenn er es unterlässt, eine Gewebeprobe zu entnehmen und diese histologisch untersuchen zu lassen, um das Vorliegen eines bösartigen Hauttumors (Melanom) auszuschließen. Einen medizinischen Standard, einem Patienten, der aus Beunruhigung über ein verändertes Muttermal vorstellig wird, stets und ungeachtet der dermatoskopischen Untersuchung eine Gewebeprobe zu entnehmen, gibt es nicht. In einem solchen Fall fällt dem Hautarzt ein (nicht fundamentaler) Diagnoseirrtum aufgrund fehlerhafter Bewertung des vollständig erhobenen Befundes und keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last, wenn es sich um eine in der gegebenen Situation noch vertretbare Deutung der Befunde handelt und das Unterlassen der Erhebung weiterer Befunde (hier: Gewebeuntersuchung) somit Folge des (nicht fundamentalen) Diagnoseirrtums ist (OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, GesR 2012, 83, 84 = juris Rz. 1, 15, 18, 20). (3) Unfallchirurg/Orthopäde verkennt Knochenbruch

D 22c

Erkennt ein Unfallchirurg bzw. Orthopäde auf den von ihm erstellten Röntgenbildern eine „Verkippung“ der Handwurzelknochen bzw. einen Bruch nicht, liegt zwar ein vorwerfbarer Diagnoseirrtum (Behandlungsfehler), aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler) vor, wenn sich aus den Aufnahmen kein sicherer Hinweis auf einen Bruch ergibt, auch der nachbehandelnde Facharzt die Verletzung auf den Bildern nicht erkennt und der vom Gericht beauftragte Sachverständige die Verkennung der Verkippung bzw. des Bruchs zwar als fehlerhaft bezeichnet, aber ausführt, die Diagnose sei sehr schwierig gewesen. Ist sich der Chirurg bzw. Orthopäde seiner (objektiv falschen) Diagnose deshalb sicher und unterlässt er es, im weiteren Behandlungsverlauf vergleichende Röntgenaufnahmen anzufertigen, aus denen sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis ergeben hätte, liegt kein nach den Grundsätzen der Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ zu bewertender Sachverhalt, sondern ein Fall des einfachen Behandlungsfehlers in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums vor (OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 101, 102, 107, 126, 127, 130, 131; vgl. auch OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 35–40: Vertretbar Bandverletzung diagnostiziert, weiteres Röntgenbild zum Ausschluss einer Fraktur unterlassen; OLG München v. 5.11.2009 – 1 U 3028/09, AHRS III, 1876/329: Unverschobene Fraktur wegen der Überprojektion anderer Knochen im Röntgenbild verkannt, vertretbarer Diagnoseirrtum; OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, VersR 2007, 1565, 1566: Weitere Abklärung wegen Falschbefundung eines CT unterblieben; OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 17/06, VersR 2007, 1001, 1002: Postoperative Röntgenaufnahme falsch interpretiert, kein CT/MRT angefertigt; „fundamentaler Diagnoseirrtum“ und „unterlassene Befunderhebung“ jeweils verneint; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728: Nach Sturz auf Röntgenbild sichtbare Orbitabodenfraktur verkannt, Diagnose „Schädelprellung“ nicht mehr vertretbar, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Köln v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 4, 9, 10: Mikrofrakturen auf Röntgenbild

666

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

fehlinterpretiert, MRT unterlassen, kein grober Behandlungsfehler und keine unterlassene Befunderhebung; OLG Naumburg v. 24.2.2011 – 1 U 58/10, GesR 2011, 478 mit NZB BGH v. 10.7.2012 – VI ZR 89/11, AHRS III, 2090/323: Dünne Frakturlinie am Fersenbein verkannt, Arthritis diagnostiziert, noch vertretbare Diagnose, wobei für einen D-Arzt andere Grundsätze gelten würden; vgl. aber OLG Köln v. 22.1.2014 – 5 U 86/13, VersR 2014, 1504, 1506: Nach Sturz auf das Gesicht mit Zertrümmerung mehrerer Zähne auf Röntgenaufnahme des Schädels dreifache Unterkieferfraktur verkannt, OPG/CT unterlassen, unterlassene Befunderhebung bejaht; vgl. auch KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251: Nach Sturz auf die Hand Röntgenaufnahme unterlassen, Kahnbeinbruch nicht diagnostiziert, Fall der „unterlassenen Befunderhebung“. Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 517; vgl. zu den Einzelheiten Rz. D 58 ff., D 65a ff., D 70, G 362, G 372 ff., U 30, U 105, U 201 ff.). Gibt die Patientin an, sie sei mit dem Fuß umgeknickt und hängengeblieben, sie hätte ein „Krachen“ vernommen, und hat der behandelnde Orthopäde daraufhin das Sprunggelenk und die Basis der Metatarsale V „o. B.“ geröntgt und eine Bandverletzung im Sprunggelenk diagnostiziert, eine (tatsächlich vorliegende) Mittelfußfraktur in Ermangelung einer weiteren Röntgenaufnahme aber nicht festgestellt, liegt kein dem Arzt als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum und auch kein Fall der unterlassenen Befunderhebung vor, wenn der Sachverständige ausführt, der beklagte Orthopäde durfte anhand der Angaben der Patientin, der Klinik und der gefertigten Röntgenbilder von den typischen Anzeichen für eine Bandverletzung des oberen Sprunggelenks ausgehen, wobei ein von der Patientin geschildertes „Krachen“ sowohl mit einer Fraktur als auch mit einer Bänderverletzung vereinbar gewesen wäre (OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 35–40).

D 22d

Bei fehlenden Anhaltspunkten für eine solche Verletzung anlässlich der klinischen Untersuchung eines nach einem Motorradunfall Mehrfachverletzten stellt das Übersehen einer Brustwirbelkörperfraktur auf einem Röntgenbild, das primär der Abklärung der inneren Organe dienen sollte, einen nicht als Behandlungsfehler zu qualifizierenden, einfachen Diagnoseirrtum dar (hier: Hinweise auf eine BWS-Verletzung waren auf dem Röntgenbild aus ex-ante-Betrachtung nicht sicher erkennbar). Klagt der Patient erst nach zwei Tagen auch über Beschwerden an der HWS-BWS und zeigt das daraufhin veranlasste CT eine BWK-Fraktur, ist den Ärzten keine unterlassene bzw. verzögerte Befunderhebung anzulasten (OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149).

D 22e

Nimmt ein Unfallchirurg nach dem Sturz eines Patienten eine klinische Untersuchung des Gesichts (Abtasten) vor, veranlasst er eine Röntgenuntersuchung mit der dann gestellten Diagnose einer „Schädelprellung“ bei gleichzeitiger Verneinung einer knöchernen Verletzung und übersieht er dabei eine Orbitabodenfraktur nebst Verschattung von Nasennebenhöhlen, wobei sich die Schmerzen des Patienten mit der Diagnose „Schädelprellung“ und einer Platzwunde ohne weiteres erklären ließen, liegt ein einfacher, aber kein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Sachverständige ausführt, dass ca. 70 % der Ärzte seiner Abteilung die Fraktur erkannt, ca. 30 % sie aber nicht diagnostiziert hätten und die Verkennung auf dem Röntgenbild jedenfalls nicht schlechterdings unverständlich erscheint. In einem derartigen Fall kann dem Arzt keine „unterlassene Befunderhebung“ angelastet werden, wenn er aufgrund der gestellten Diagnose „Schädelprellung“ die Fertigung eines CT folgerichtig unterlassen hat. Ein Diagnoseirrtum wird nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, wenn bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären (OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728).

D 22f

Eine Haftung des Arztes wegen des einfachen Behandlungsfehlers greift nicht ein, wenn der Sachverständige ausführt, auch bei zutreffender Diagnose wäre eine konservative Behandlung der nicht dislozierten Fraktur vertretbar gewesen, es sei auch zweifelhaft (Kausalität!), ob die aufgetretenen Gesundheitsschäden (hier: Sehstörungen, Taubheitsgefühle, Schmerzen) durch eine umgehende Operation hätten beseitigt oder gebessert werden können (OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728).

667

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) (4) Unfallchirurg verkennt Hirnblutung

D 22g

Es liegt auch kein Behandlungsfehler in der Form einer unterlassenen Befunderhebung vor, wenn bei einer Patientin, die bei einem Spaziergang einen Schwächeanfall erlitten hatte und auf die rechte Körperhälfte und den Kopf gestürzt war, kein CT angefertigt wird, nachdem eine Prellung der rechten Schulter, ein beginnendes Monokelhämatom, eine Prellung des Jochbogens rechts und eine retrograde Amnesie diagnostiziert worden sind, Röntgenaufnahmen keinen Frakturnachweis ergaben und die klinische Untersuchung unauffällig war, insbesondere das Bewusstsein der Patientin klar, Pupillen und Reaktionen ohne Befund waren. Im Übrigen ist es nicht „hinreichend wahrscheinlich“, dass ein wenige Stunden nach dem Sturz angefertigtes CT Anhaltspunkte für eine – tatsächlich vorliegende – Hirnblutung bzw. eines subduralen Hämatoms ergeben hätte (OLG Hamm v. 19.1.2009 – I-3 U 13/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 133/09, AHRS III, 1870/307). Medizinischer Hintergrund: Eine Hirnblutung, ggf. mit Bildung eines intrazerebralen Hämatoms, kann regelmäßig nur durch craniales CT (nativ oder mit Kontrastmittel), eine CT-Angiografie bzw. eine MRTAngiografie nachgewiesen werden, wobei sich ein Hämatom im CT – anders als im MRT – oftmals erst nach mehreren Stunden zeigt (Pschyrembel, 266. Aufl., S. 301/302). Die konservative Therapie, die in einer Stroke-Unit erfolgen sollte, besteht in der Sicherung von Vitalfunktionen, ggf. der Senkung des erhöhten Hirndrucks und pharmakologischer Blutdruckeinstellung, zusätzlich kann im Einzelfall eine Substitution bei Gerinnungsfaktorenmangel erfolgen. Bei signifikanter Raumforderung ist eine neurochirurgische, operative Hämatomausräumung indiziert (Pschyrembel a.a.O.).

Zum „Schlaganfall“ und der Einleitung einer Lysetherapie vgl. Rz. D 17e, D 17p, D 22h, D 24f, D 53a, D 111d, D 357b, G 383c, T 132 ff. (5) Allgemeinmediziner verkennt Schlaganfall

D 22h Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung scheidet aus, wenn der Arzt (hier: Allgemeinmediziner) Symptome und von ihm erhobene Befunde falsch gedeutet hat und er es – aus seiner Sicht trotz nicht mehr vertretbarer Diagnose folgerichtig – unterlassen hat, einer anderen, im Raume stehenden Verdachtsdiagnose durch geeignete Untersuchungen bzw. Überweisungen an andere Fachärzte nachzugehen. Dies ist etwa der Fall, wenn der Arzt die von einem unter Bluthochdruck u.a. leidenden Patienten beklagten Beschwerden „Parästhesien in der rechten Gesichtshälfte, am rechten Arm und in der rechen Hüfte, Gangunsicherheit“ als „HWS-Syndrom“ deutet und den Patienten deshalb zur Durchführung eines (nicht notfallmäßigen) „MRT der HWS“ überweist, ohne der sich aufdrängenden Verdachtsdiagnose „Schlaganfall“ bzw. „Hirninsult“ nachzugehen bzw. den Patienten (wie objektiv geboten) notfallmäßig in ein Krankenhaus zur Durchführung eines CT oder MRT zu überweisen (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496 = juris Rz. 22, 23, 37, 38, 42: Hierin liegt kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“; Patient konnte bei ohnehin verstrichenem Zeitfenster für eine Lyse-Therapie den Kausalitätsnachweis nicht führen; zum Schlaganfall siehe unten D 24h, D 357b, G 383c. (6) Chirurg verkennt Darmverschluss

D 22i

Liegt nach einem operativen Eingriff im Unterbauch ein mechanischer Ileus (mechanischer Darmverschluss, der eine operative Intervention erfordert) vor, gehen die Ärzte nach Durchführung einer Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel aber von einem paralytischem Subileus als postoperative Komplikation, der zunächst konservativ behandelt werden kann, aus, ist eine solche Diagnose noch vertretbar, wenn kein Stuhlerbrechen, sondern nur ein „grünliches Erbrechen“ vorliegt und sich der Zustand nach Einleitung konservativer Maßnahmen zunächst wieder gebessert hat. Der Diagnoseirrtum (noch vertretbare Diagnose) wird auch hier nicht deshalb zu einem Befunderhebungs- oder Therapiefehler, wenn bei zutreffender Diagnose noch weitere Befunde zu erheben oder eine andere Behandlung einzuleiten gewesen wäre (OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79–81).

668

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

(7) KKH/Internist verkennt arterielle Verschlusskrankheit Ein Behandlungsfehler wegen „unterlassener Befunderhebung“ liegt nicht vor, wenn die Patientin nach einer Bauchoperation über eine schmerzhafte Bewegungsbeeinträchtigung nebst Schwellung und diffuser Rötung am Bein klagt, „harte Indizien“ für das (tatsächlich gegebene) Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit (Schmerz, Blässe, Pulslosigkeit, Sensibilitätsstörungen, Einschränkungen der Gehfähigkeit) fehlen, der behandelnde Arzt (KKH, Internist) eine „Gelenkentzündung“ diagnostiziert und deshalb keine Angiographie bzw. Duplexsonographie zum Ausschluss eines (sich tatsächlich anbahnenden bzw. bereits vorliegenden) arteriellen Verschlusses am Bein veranlasst (OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498, 499 = juris Rz. 5, 31–34: Obwohl die Patientin wegen Übergewichts, als starke Raucherin und der Einnahme der „Pille“, einer APC-Resistenz u.a. ein deutlich erhöhtes Thromboserisiko aufwies).

D 22k

(8) Gynäkologe unterlässt Kontrolluntersuchung Hat ein Gynäkologe einen Abstrich falsch ausgewertet, ohne dass ihm hierbei ein fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler) zur Last gelegt werden könnte, kommt eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ nicht in Betracht, wenn der Arzt im Rahmen der weiteren Behandlung (aus seiner Sicht folgerichtig) eine Kontrolluntersuchung unterlässt, die bei richtiger Auswertung des erhobenen Befundes medizinisch objektiv geboten gewesen wäre und mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte (OLG Köln v. 20.7.2005 – 5 U 200/04, GesR 2006, 128 = VersR 2005, 1740, 1741 = NJW 2006, 69, 70).

D 22l

(9) Gynäkologe verkennt Tumor Es liegt kein Behandlungsfehler in der Form der „unterlassenen Befunderhebung“ und auch kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn der behandelnde Gynäkologe bei einer Patientin, die unter Eierstockzysten und intermittierend auftretenden Periodenschmerzen leidet, die vaginal-sonografisch abgeklärt worden sind, nach mehreren Monaten keine weitere Sonografie veranlasst, wenn die Beschwerden in vertretbarer Weise auf die vorliegende Grunderkrankung zurückgeführt werden konnten. Im Übrigen wäre im entschiedenen Fall auch ein reaktionspflichtiger Befund einer Sonografie und ggf. einer nachfolgenden Biopsie nicht hinreichend wahrscheinlich gewesen, wenn die Patientin an einem seltenen, vom Tumorwachstum und der Metastasierungsdynamik her gesehen extrem aggressiven Tumor leidet und der Sachverständige hierzu ausführt, er halte es für möglich oder gar für wahrscheinlich, dass der Tumor nach Berechnung der Tumorverdoppelungszeit bei (fiktiver) Fertigung einer Sonografie und Durchführung einer Biopsie noch nicht hätte entdeckt werden können (OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 49–53).

D 22m

Einem Gynäkologen fällt auch kein Behandlungsfehler (hier: in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums) zur Last, wenn er im Rahmen einer Brustkrebsvorsorge bei einer 40-jährigen Patientin, die keine Risikofaktoren aufweist (keine Familienanamnese, Rauchen vor Jahren eingestellt), nach mehreren unauffälligen, eigenen Tast- und Sonographiebefunden keine weiteren Untersuchungen (Mammographie, nachfolgend Biopsie) veranlasst und bei tatsächlich vorliegendem Mammakarzinom eine Mastopathie diagnostiziert. Hat der Gynäkologe auf der Grundlage seiner vertretbaren Bewertung gerade keine Veranlassung zu einer weiteren Befunderhebung, kommt der Patientin keine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ zugute. Ist die Diagnose „Mastopathie“ nicht mehr vertretbar (einfacher Behandlungsfehler), haftet der Gynäkologe nicht, wenn der Sachverständige ausführt, eine um 3–8 Monate frühere Diagnosestellung hätte am weiteren Verlauf der Krebserkrankung voraussichtlich nichts geändert, die Patientin hätte sich auch dann einer Operation (Mastektomie), einer Chemotherapie und einer Bestrahlung unterziehen müssen (OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24, 27).

D 22n

Ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum (hier: Brustkrebs verkannt) eines Radiologen liegt nicht vor, wenn ihm eine 50-jährige, erblich vorbelastete Patientin mit dem Hinweis auf

D 22o

669

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) eine „abklärungsbedürftige, unklare Verdichtung“ nach getastetem Knoten in der Brust zur Durchführung einer Mammographie und Mammasonografie überwiesen wird, er nach Durchführung der Untersuchungen die Diagnose nach BI-RADS III stellt und im Befundbericht ausführt, es lägen „unklare Strukturen“, eine „unscharfe Begrenzung“ als Anzeichen für eine vorhandene Zyste vor, eine Wiedervorstellung innerhalb von sechs Monaten werde empfohlen. Sind sich der Radiologe und aufgrund dessen Befund auch der überweisende Gynäkologe, der von der fachlichen Richtigkeit von dessen Diagnose ausgehen darf, sicher, dass kein malignes Geschehen vorliegt, kommt eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung (unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Biopsie) nicht in Betracht. Eine Biopsie ist in einem solchen Fall medizinisch nicht geboten, wenn sie aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht lediglich der Bestätigung einer im Großen und Ganzen bereits geklärten Diagnose dienen würde. Ist sich der Arzt (hier: Radiologe, anschließend auch der Gynäkologe) bei zunächst vollständig erhobenem Befund seiner Diagnose sicher, kann ihm die unterlassene Einholung einer Zweitmeinung nicht als unterlassene Befunderhebung vorgeworfen werden (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348/349: Tatsächlich lag nach dem Zeitpunkt der Untersuchung ein maligner, schnell wachsender Tumor vor).

D 22p Den behandelnden Gynäkologen trifft auch keine Haftung wegen unterlassener oder fehlerhafter Sicherungsaufklärung über objektiv bestehende Behandlungsalternativen, wenn seine Diagnose noch vertretbar ist und folgerichtig nicht auf eine bestehende Behandlungsalternative hingewiesen wird. Dies ist der Fall, wenn der Gynäkologe nach Durchführung einer Tast- und Ultraschalluntersuchung in noch vertretbarer Weise die Diagnose „V.a. Fibroadenom, Ultraschall-Klassifikation BIRADS III“ anstatt objektiv zutreffend „ductal-invasives Mammakarzinom, BI-RADS IV“ stellt und deshalb anstatt einer sofortigen Biopsie – aus seiner Sicht folgerichtig – eine Kontrolle innerhalb von max. 6 Monaten, ggf. mit anschließender Biopsie empfiehlt (OLG Hamm v. 26.10.2014 – I 3 U 92/10, juris Rz. 38, 40, 45–48, 68, 69 = MedR 2016, 63, 66/68: auch keine „Unterlassene Befunderhebung“, s.o. Rz. D 17c, D 17o).

D 22q

Es liegt kein, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn ein erfahrener Gynäkologe es bei einer Patientin, die keine Risikofaktoren aufweist und ihn wiederholt (hier: vier Termine innerhalb von 15 Monaten) mit dem Hinweis aufgesucht hatte, in der Brust eine Geschwulst gefühlt zu haben, nach einem jeweiligen Abtasten der Brust ohne pathologischen Tastbefund keine weiterführende Diagnostik (Mammographie, Histologie) einleitet, auch wenn dies nach Auffassung des Sachverständigen „sinnvoll“ gewesen wäre (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, juris Rz. 4, 10, 15 = MedR 2015, 351, 353 = GesR 2014, 731, 732: war „noch vertretbar“, jedenfalls nicht grob fehlerhaft). (10) Gynäkologe und Radiologe verkennen Mammakarzinom

D 22r

Ein (als Behandlungsfehler vorwerfbarer) Diagnoseirrtum eines Radiologen liegt nicht vor, wenn ihm eine 50-jährige, erblich vorbelastete Patientin mit dem Hinweis auf eine „abklärungsbedürftige, unklare Verdichtung“ nach getastetem Knoten in der Brust vom Gynäkologen zur Durchführung einer Mammographie und Mammasonografie überwiesen wird, er nach Durchführung der Untersuchungen die Diagnose nach BI-RADS III stellt und im Befundbericht ausführt, es lägen „unklare Strukturen“, eine „unscharfe Begrenzung“ als Anzeichen für eine vorhandene Zyste vor, eine Wiedervorstellung innerhalb von sechs Monaten werde empfohlen. Sind sich der Radiologe und aufgrund dessen Befundung auch der überweisende Gynäkologe, der von der fachlichen Richtigkeit von dessen Diagnose ausgehen darf, sicher, dass kein malignes Geschehen vorliegt, kommt eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung (unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Biopsie) nicht in Betracht. Eine Biopsie ist in einem solchen Fall nicht geboten, wenn sie aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht lediglich der Bestätigung einer im Großen und Ganzen bereits geklärten Diagnose dienen würde. Ist sich der Radiologe bei (insoweit) vollständig erhobenem Befund seiner Diagnose sicher, kann ihm die unterlassene Einholung einer Zweitmeinung nicht als unterlassene Befunderhebung vorgeworfen werden. Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung würde im Übrigen auch dann ausscheiden, wenn 670

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

der Sachverständige ausführt, es sei offen, ob das später festgestellte, sehr aggressive, schnell wachsende Mammakarzinom im Falle einer 7–8 Monate früher durchgeführten Biopsie festgestellt worden wäre (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348/349). (11) Gynäkologe verkennt vertretbar Schulterdystokie Liegt in der Verkennung einer Schulterdystokie kein vorwerfbarer Diagnosefehler, so können den Geburtshelfern (hier: Hebamme, Pflegepersonal) die hierauf beruhenden objektiven Fehler bei der Geburtshilfe (hier: unterlassene Unterbrechung der Wehenförderung, Fehlen eines Arztes im Kreissaal, Anwendung des Kristellerhandgriffes) nicht als Behandlungsfehler (hier: therapeutische und diagnostische Maßnahme) vorgeworfen werden (OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 72, 73, 76: Ultraschall und CTG waren aber veranlasst worden).

D 22s

(12) Internist im KKH verkennt seltene Anämie Erkennen die behandelnden Internisten bei der Notfallbehandlung eines mit hohem Fieber nach einem cerebralen Krampfanfall in einem Schockzustand eingelieferten Kleinkindes eine schwere Anämie nicht (hier: Sichelzellenanämie, Blutarmut, Vorkommen fast ausschließlich bei Afrikanern und Afroamerikanern, vgl. Pschyrembel, 261. Aufl., S. 1775 = 264. Aufl., S. 1914) und nehmen sie deshalb nur eine symptomatische Behandlung vor, kann ihnen die objektiv falsche Arbeitshypothese „Schockzustand nach fieberhafter Erkrankung“ nicht als Behandlungsfehler angelastet werden, weil die Deutung der Befunde in der gegebenen Situation vertretbar ist. Das Unterlassen einer HB-Wert-Bestimmung ist vor dem Hintergrund dieser nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren Fehleinschätzung folgerichtig, wenn auch aus ex-post-Betrachtung falsch und folgenschwer (OLG Stuttgart v. 11.10.2005 – 1 U 94/04 mit NZB BGH v. 12.12.2006 – VI ZR 220/05, AHRS III, 2002/325).

D 22t

(13) Gynäkologe bzw. Allgemeinmediziner verkennt seltene Herzerkrankung Erkennt ein Gynäkologe (bzw. ein Allgemeinmediziner) bei einer schwangeren Patientin, die in der Winterzeit unter starken Hustenanfällen, gelegentlicher Atemnot und Abgeschlagenheit leidet, nicht das Vorliegen einer vorgeburtlichen Herzschwäche (peripartale Cardiomyopathie, PPCM) und diagnostiziert er einen grippalen Infekt, fällt ihm kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum zur Last, wenn für ihn keine weiteren, dem Krankheitsbild einer PPCM zuzuordnenden Symptome erkennbar geworden sind. Abgeschlagenheit, Luftnot und Husten als mögliche Symptome treten auch bei einem grippalen Infekt auf. In einem solchen Fall fällt dem Arzt auch keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last (OLG Köln v. 25.9.2013 – 5 U 7/13, juris Rz. 28 = VersR 2014, 1005, 1006/1007).

D 22u

(14) Orthopäde unterlässt Überweisung zum Kardiologen Diagnostiziert ein Arzt fehlerhaft, aber noch vertretbar bei einem Patienten, der aufgrund seines Übergewichts, des Nikotinkonsums und einer Hypercholesterinanämie für eine (tatsächlich vorliegende) koronare Herzerkrankung prädisponiert war, aufgrund angegebener Schmerzen im Schulterund Armbereich eine neurologische bzw. orthopädische Erkrankung und unterlässt er es deshalb, den Patienten in ein Krankenhaus bzw. zu einem Kardiologen zu überweisen, ist ihm kein Befunderhebungsversäumnis vorzuwerfen. Ein Diagnoseirrtum wird nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass Befunde unterbleiben, die erst bei einer Falsifizierung der Diagnose zu erheben gewesen wären (OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/11, juris Rz. 10, 11).

D 22v

d) „Schwerpunkttheorie“; Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit bei der Diagnose oder der unterlassenen Erhebung von Befunden Nach zwischenzeitlich herrschender Ansicht ist bei der Frage, ob die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ zu prüfen sind oder ein den Arzt ggf. privilegierender, nicht fundamentaler Diagnoseirrtum vorliegt, der den Rückgriff auf die Rechtsfigur der „unterlassenen Befunderhe671

D 23

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) bung“ „sperrt“, nach dem „Schwerpunkt der ärztlichen Pflichtverletzung“ zu differenzieren. Liegt der Schwerpunkt nach Einholung eines Sachverständigengutachtens in der fehlerhaften Diagnose, entfaltet diese eine faktische „Sperrwirkung“. Andernfalls kann an eine Haftung wegen „unterlassener Befunderhebung“ angeknüpft werden, insbesondere, wenn der Arzt die im konkreten Fall nach dem Facharztstandard gebotenen Befunde nicht bzw. nicht vollständig erhoben hat (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 153 = MDR 2016, 208 = NJW 2016, 563 Rz. 16, 18: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der Abgrenzung der „therapeutischen Aufklärung“ zur „unterlassenen Befunderhebung“; BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6: Befunderhebungsfehler, kein Diagnoseirrtum, wenn der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen gar nicht veranlasst hat, Gestose bzw. HELLP-Syndrom verkannt; OLG Brandenburg v. 14.11.2001 – 1 U 12/01, MDR 2002, 171 = MedR 2002, 149, 150 = VersR 2002, 313; OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, juris Rz. 4: Schwerpunkt beim Befunderhebungsfehler, wenn bei klassischen Symptomen einer Eileiterschwangerschaft der Beta-HCG-Wert nicht erhoben wird; OLG Frankfurt v. 9.4.2013 – 8 U 12/12, juris Rz. 12, 13, 17, 18: Bei Oberbauchbeschwerden Gastritis diagnostiziert, Sonografie nicht wiederholt und kein CT gefertigt, Bauchspeicheldrüsenkrebs verkannt; vertretbarer Diagnoseirrtum, wenn keine bestimmten, die Krankheit kennzeichnenden Symptome vorliegen, i.Ü. hätte die Sonografie bzw. das CT nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund erbracht; OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 58, 61, 62: Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befunderhebung, wenn die Therapie bei zunächst vertretbarer Diagnose nicht greift, Untersuchung der Kniestreckung und MRT unterlassen; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348/349: Unterlassene Überweisung zur Biopsie nicht vorwerfbar, wenn statt Tumor vertretbar Zyste diagnostiziert wurde; OLG Köln v. 22.1.2014 – 5 U 86/13, VersR 2014, 1504, 1506: Bei Sturz auf das Gesicht mit Zertrümmerung mehrerer Zähne ist bloße Röntgenaufnahme nicht ausreichend, Schwerpunkt liegt in der unterlassenen Erstellung eines OPG bzw. einer Übersichtsaufnahme des Kiefers; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149, 150 = juris Rz. 35, 36: Schwerpunkt bei der unterlassenen Abklärung der Ursachen jahrelanger Beschwerden beim Gehen; OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149: BWK-Fraktur im Röntgenbild verkannt, CT unterlassen, nur Diagnoseirrtum; OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, juris Rz. 31–34 = GesR 2015, 498, 499/500: „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung, dort verneint; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522, 525 = juris Rz. 3, 33–36, 49–58: Bei wiederholt erhöhtem PSA-Wert keine erneute PSA-Untersuchung, ggf. mit nachfolgender Biopsie empfohlen, unterlassene Befunderhebung, Haftung bejaht; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 3, 55 = GesR 2015, 364, 367: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befunderhebung, intraoperative Cholangiographie unterlassen; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–39, 51, 56: differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender Netzhauttumor verkannt, Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit beim Diagnoseirrtum, nur einfacher Behandlungsfehler; OLG Schleswig v. 28.3.2008 – 4 U 34/07, OLGR 2009, 296, 297; Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 517; Martis/Winkhart, MDR 2015, 746 ff.; MDR 2013, 634, 636; Spickhoff, NJW 2016, 1633, 1637: Generell wird auf den „Schwerpunkt“ abgestellt; Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096; vgl. auch VersR 2016, 641, 642: „Sperrwirkung“, wenn die Diagnose zwar fehlerhaft, aber vertretbar war; Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 38; auch L/K-Laufs/Kern, § 101 Rz. 17; weitergehend Hausch, MedR 2012, 231, 236 f.; MedR 2015, 197, 198).

D 23a Entscheidend bei der Bestimmung des „Schwerpunktes“ ist, ob bestimmte Symptome nach der Beurteilung des Sachverständigen differential-diagnostisch eine bestimmte Diagnose dringend nahelegen und diese deshalb durch weitere Untersuchungen ausgeschlossen werden müssen (OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, juris Rz. 1, 15, 18, 20 = GesR 2012, 83, 84 im Anschluss an BGH v. 16.10.2007 – VI ZR 229/06, MDR 2008, 144 = GesR 2008, 79, 80 = NJW-RR 2008, 263, 264; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 58, 61, 62: Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befunderhebung, wenn die Therapie bei zunächst vertretbarer Diagnose nicht greift; vgl. auch Nußstein, VRiLG, VersR 2015, 1094, 1096: Keine „Sperrwirkung“, wenn 672

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

sich die bisherige Diagnose als ungewiss herausstellt und neue Gesichtspunkte weitere Befunderhebungen verlangen; ebenso G/G, Rz. B 65a: Befunderhebungsfehler, wenn der Arzt nach den Feststellungen des SV weitere Befunde hätte erheben müssen; Diagnosefehler, wenn das Absehen von weiteren Befunderhebungen vertretbar war; so im Erg. auch Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 38). Sieht ein Arzt also aufgrund eines Diagnoseirrtums von weiteren Befunderhebungen ab, kommt es für die Abgrenzung zwischen einem Befunderhebungsfehler und einem Diagnosefehler darauf an, ob der Schwerpunkt des vorwerfbaren Verhaltens in der fehlerhaften Diagnose oder in der unterlassenen Erhebung weiterer Befunde zur Absicherung der Diagnose liegt (OLG Koblenz v. 23.4.2014 – 5 U 1427/13, juris Rz. 11, 12, 20, 23, 25 = MedR 2015, 195, 196: Verzicht auf weitere Befunderhebungen, vorliegend auf eine Proktoskopie, war medizinisch vertretbar, kein Befunderhebungsfehler).

D 23b

Erkennt ein Arzt aber, dass unklare klinische Beschwerden des Patienten weitere diagnostische Maßnahmen erfordern (hier: erforderliche Hirndiagnostik bzw. Verlegung des Patienten in ein Neurozentrum bei problematischem bzw. nicht eindeutigem CT-Befund, Babinski-Zeichen rechts und Fazialisschwäche), verschiebt er die Verlegung in ein ausreichend ausgestattetes Krankenhaus aber auf den Folgetag, liegt ein Befunderhebungsfehler und kein Diagnosefehler vor (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = VersR 2014, 374, 376 = GesR 2014, 150 Rz. 19, 26–29). Im Urteil vom 26.1.2016 (VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.; vgl. Rz. D 21d) differenziert der BGH wie folgt:

D 23c

Ein Diagnoseirrtum liegt vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus seiner berufsfachlichen Sicht gebotenen therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen ergreift. Ein Diagnoseirrtum setzt aber voraus, dass der Arzt die medizinisch notwendigen bzw. gebotenen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat die unrichtige diagnostische Einstufung, also der Diagnoseirrtum, ihren Grund darin, dass der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen gar nicht veranlasst hat, er mithin aufgrund unzureichender Untersuchungen vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese durch die medizinisch gebotenen (ggf. weiteren) Befunderhebungen abzuklären, so ist ihm ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen. Im entschiedenen Fall hatte der gynäkologische Geburtshelfer bei erhöhtem Blutdruck, massivem Nasenbluten, erhöhter Eiweißausschüttung im Urin der werdenden Mutter vorschnell die Diagnose „leichte Blutdruckerhöhung“ gestellt und war dem sich aufdrängenden Verdacht auf eine Gestose bzw. ein HELLP-Syndrom (Leberfunktionsstörung mit Bluthochdruck, Eiweiß im Harn, Bauchschmerzen u.a.) mit nachfolgender Sauerstoffunterversorgung und schwersten Gesundheitsschäden des Kindes nicht nachgegangen. Der BGH weist zudem darauf hin, dass das Absehen von einer ärztlichen Maßnahme nicht erst dann behandlungsfehlerhaft ist, wenn die Maßnahme „zwingend geboten“ war, sondern bereits dann, wenn ihr Unterbleiben dem im Zeitpunkt der Behandlung bestehenden medizinischen Facharztstandard zuwiderlief (BGH v. 22.12.2014 – VI ZR 67/15, NJW 2016, 714, 714 Rz. 8). Jedenfalls bei der Abgrenzung zwischen der „therapeutischen Aufklärung“ (Sicherungsaufklärung) und einer (folgerichtig unterlassenen) „unterlassenen Befunderhebung“ hat sich der BGH der „Schwerpunkttheorie“ angeschlossen (vgl. bereits oben Rz. D 17m, D 17n; BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563, 564 = MDR 2016, 208 Rz. 16, 18 unter Bestätigung von OLG Köln v. 5.11.2014 – 5 U 152/13, VersR 2015, 1173, 1174; kein „grober Behandlungsfehler“, „unterlassene Befunderhebung“ nicht zu prüfen).

673

D 23d

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung)

D 23e

Spickhoff (NJW 2016, 1633, 1637) führt aus, „generell“ werde auf den „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ abgestellt. Der bloße Hinweis auf den Schwerpunkt löse die Frage nach der Abgrenzung zwischen einem Befunderhebungs- und einem Diagnosefehler aber nur unzureichend. Letzteres trifft natürlich zu! Dies entspricht auch der Kritik von Nußstein (VersR 2016, 641, 642), wonach die „Schwerpunkte“ vom Sachverständigen beliebig gesetzt werden können.

D 23f Hausch (MedR 2012, 231, 236/237; Hausch, MedR 2015, 197/198) lehnt die „Schwerpunkttheorie“ ab. Es handle sich um ein begrifflich und sachlich schwer zu fassendes Kriterium, zudem führe auch die „Schwerpunkttheorie“ im Ergebnis dazu, dass die Haftungsprivilegierung des Arztes bei Diagnoseirrtümern unterlaufen bzw. ausgehebelt wird. Vielmehr sei darauf abzustellen, ob es sich beim Unterlassen einer weiteren Befunderhebung um eine bewusste Behandlungsentscheidung des Arztes gehandelt hatte oder nicht, d.h. ob der Arzt gerade im Hinblick auf eine von ihm gestellte (Verdachts-)Diagnose von der Erhebung weiterer Befunde abgesehen hatte. Danach ist von einer unterlassenen Befunderhebung auszugehen, wenn der Arzt zwar erkennt, dass eine weitere Befunderhebung notwendig ist, er hiervon aber absieht, weil er die anhand der bislang erhobenen Befunde gestellte Diagnose für zutreffend hält. Ergibt sich jedoch, dass der Arzt in Kenntnis und unter Berücksichtigung der festgestellten Symptome folgerichtig bewusst an der gestellten Diagnose bzw. Behandlungsmethode – wenn auch in vorwerfbarer Weise – festgehalten hat und nicht erkennt, dass weitere Befunde zu erheben sind, liegt danach nur ein Diagnosefehler (vorwerfbarer Diagnoseirrtum) vor. In einer Urteilsanmerkung (OLG Koblenz v. 23.4.2014 – 5 U 1427/13, MedR 2015, 195 = NJW-RR 2014, 1491) führt Hausch (MedR 2015, 198) weiter aus, es könne nicht auf den „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ abgestellt werden. Grundsätzlich bestünde eine „Sperrwirkung“ des Diagnoseirrtums nicht nur dann, wenn die Diagnose des Arztes vertretbar bzw. noch vertretbar ist (dann kein Behandlungsfehler), sondern auch bei unvertretbarer Diagnose (einfacher Behandlungsfehler). Nur bei einem „fundamentalen Diagnoseirrtum“ (grober Behandlungsfehler) entfalle die Sperrwirkung (ebenso OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–39, 51, 56; im Ergebnis auch OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 101, 102, 107, 126, 127, 130, 131; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38, 42 = VersR 2015, 493, 495/496; OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24, 27; vgl. auch OLG Köln v. 28.10.2015 – 5 U 16/15, GesR 2016, 219 m. Anm. Hübel = juris Rz. 7, 9, 17, 18; s. bereits oben Rz. D 20 ff., U 17 ff.).

D 23g

U.E. ist die von Hausch vorgeschlagene Abgrenzung deshalb problematisch – worauf er letztlich selbst hinweist (vgl. MedR 2012, 231, 238) – weil die beklagten – und vor Durchführung des Verhandlungstermins entsprechend anwaltlich beratenen – Ärzte natürlich stets behaupten würden, sie hätten bewusst an der Diagnose festgehalten bzw. wegen des Diagnoseirrtums (wie er sich später herausgestellt hat) von einer weiteren Befunderhebung abgesehen. Das von Hausch insoweit in die Tatrichter gesetzte Vertrauen (MedR 2012, 231, 238), die Angaben des Arztes entsprechend den Behauptungen des Patienten zum Vorliegen eines „ernsthaften Entscheidungskonflikts“ sachlich und rechtlich zutreffend zu bewerten, wird den Gerichten an anderer Stelle (MedR 2012, 231, linke Spalte; S. 233 rechte Spalte; S. 234 linke Spalte; S. 235 linke Spalte) von ihm so gerade nicht entgegengebracht. Im Zweifel werden die schlüssigen Einlassungen des beklagten und entsprechend „vorbereiteten“ Arztes – wie auch diejenigen des meist instruierten Patienten zum „ernsthaften Entscheidungskonflikt“ – nicht zu widerlegen sein! Und ob die (faktische) „Sperrwirkung des Diagnoseirrtums“ erst dann entfallen soll, wenn dem Arzt ein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ unterläuft, ist höchst umstritten (s. oben Rz. D 20 ff., D 21h). Auch hier wäre – wie bei der Festlegung eines „Schwerpunkts“ – die entsprechende Darlegung des medizinischen Sachverständigen entscheidend. Zudem wäre die – dogmatisch nach allen Literaturansichten unsaubere – Konstruktion der „Unterlassenen Befunderhebung“ auch bei diesen Fallgestaltungen überflüssig! 674

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

Ziegler (GesR 2014, 647–650) lehnt die Schwerpunkttheorie ab und differenziert wie folgt: Die Abgrenzung zwischen einem entschuldbaren Diagnoseirrtum (d.h. noch vertretbare Diagnose) und der „unterlassenen Befunderhebung“ darf nur medizinisch unter Zugrundelegung des vom Sachverständigen jeweils zu ermittelnden ärztlichen Standards (vgl. § 630 a II BGB) erfolgen. Kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass eine im konkreten Fall festgestellte Unterlassene Befunderhebung gegen medizinische Standards verstößt, also behandlungsfehlerhaft ist, ist allein dies maßgeblich. Waren nach dessen Auffassung zweifelsfrei bestehende Befunde zu erheben, greift eine „Sperrwirkung“ des Diagnoseirrtums nicht ein. Es müsse auch nicht zwischen den drei verschiedenen Stufen des Diagnoseirrtums (vgl. hierzu oben Rz. D 2) unterschieden werden (Ziegler, GesR 2014, 647, 650).

D 23h

Ziegler verkennt jedoch, dass die Vertreter der „Schwerpunkttheorie“ bereits im Grundsatz davon ausgehen, dass der „Schwerpunkt des vorwerfbaren ärztlichen Verhaltens“ von einem medizinischen Sachverständigen zu ermitteln ist (vgl. Ramm, GesR 2011, 513, 517 f; Martis/Winkhart, MDR 2011, 709, 711 und MDR 2015, 746, 747; auch Laufs/Kern, § 110 Rz. 17; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 665; Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096). Nußstein (VRiLG, VersR 2015, 1094, 1096) befürwortet grundsätzlich eine (faktische) „Sperrwirkung des Diagnoseirrtums“. Wenn der Arzt alle geschuldeten (bzw. nach dem Facharztstandard gebotenen, BGH v. 22.12.2015 – VI ZR 67/15, GesR 2016, 157 = MDR 2016, 270 = NJW 2016, 713 Rz. 8) Befunde erhoben hat, seien seine auf die Befunderhebung gerichteten Verpflichtungen erfüllt. Bei einer vertretbaren Diagnose greife die „Sperrwirkung“ dann ein. Vom Facharztstandard gefordert ist eine erneute Befunderhebung aber dann, wenn sich die bisherige als ungewiss herausstellt und neue Gesichtspunkte eine weitere Befundung erfordern. Dies entspricht im Ergebnis auch der hier bzw. in der Literatur und von verschiedenen Oberlandesgerichten vertretenen Ansicht (Ramm, VRiOLG München, GesR 2011, 513, 517/518; Erman-Rehborn/Gescher, § 630h Rz. 38; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 58, 61, vgl. Rz. D 21e).

D 23i

Danach kann sich nach einer zunächst vertretbaren Erstdiagnose ein Befunderhebungsfehler auch dann ergeben, wenn die auf die Erstdiagnose gegründete Therapie keine Wirkung zeigt oder sich weitere Krankheitserscheinungen einstellen, die für die diagnostizierte Erkrankung untypisch sind oder wenn differentialdiagnostisch mehrere Krankheitsbilder in Betracht kommen (OLG Karlsruhe a.a.O.). e) „Schwerpunkt“ beim Diagnoseirrtum Vgl. bereits Rz. D 22a–22v. (1) Herzinfarkt verkannt Zur Verkennung von Symptomen eines Herzinfarkts liegen divergierende Entscheidungen vor (vgl. hierzu Rz. D 22v, D 24 ff., D 45 ff., D 92 ff., D 133, G 462 ff., G 467, G 539, G 652, G 941). Ein Arzt im Notfalldienst ist nicht verpflichtet, einen jungen, sportlichen Patienten, bei dem er aufgrund der klinischen Untersuchung nicht den Verdacht auf das Vorliegen eines Herzinfarkts hat, sondern die Diagnose „Darminfekt, Interkostalneuralgie“ stellt, aufzufordern, sich zur Erstellung eines EKG oder zur Erhebung der Enzymwerte umgehend in ein Krankenhaus zu begeben, um das Vorliegen eines Herzinfarkts abzuklären (OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06 mit NZB BGH v. 16.10.2007 – VI ZR 229/06, MDR 2008, 144 = GesR 2008, 79 = AHRS III, 3110/319). Dem OLG München lagen dabei insgesamt fünf Gutachten vor. Zwei Sachverständige vertraten die Meinung, neben dem jugendlichen Alter des sportlichen Patienten sei auch die Familienanamnese (Mutter im Alter von 60 Jahren am Herzinfarkt verstorben), ein dauernder, hoher Blutdruck und ein nicht abgeklärter Zigarettenkonsum zu berücksichtigen. Auch wenn ein Herzinfarkt unwahrscheinlich sei, sei er diagnostisch in Betracht zu ziehen und durch zweimalige EKG-Ableitung im Ab-

675

D 24

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) stand von 24 Stunden sowie eine Blutuntersuchung auf Enzyme in einem Krankenhaus abzuklären (vgl. nachfolgend OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421: wenn differenzial-diagnostisch ein „Herzinfarkt“ in Betracht kommt, hat im Zweifelsfall eine Krankenhauseinweisung zu erfolgen; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. G 462). Drei andere Sachverständige hatten dagegen ausgeführt, ein Myokardinfarkt sei für Männer im Alter von 34 Jahren äußerst selten. Der Infarkt der deutlich älteren Mutter des Patienten stelle kein vergleichbares Ereignis dar. Die Aufgabe des ärztlichen Notdienstes könne nicht darin bestehen, bei anhaltenden Thoraxbeschwerden die fast immer mögliche Differenzialdiagnose „Herzinfarkt“ über alle anderen Diagnosen zu stellen und eine Klinikeinweisung zu erwirken. Wenn jedermann mit Brustoder Bauchschmerzen, hinter denen sich ebenfalls unterschiedliche bedrohliche Erkrankungen verbergen können, etwa eine Blinddarmentzündung, eine akute Divertikulitis o.a., mit dem Notarzt in ein Krankenhaus eingeliefert werden müssten, wäre das Gesundheitssystem hierauf nicht eingerichtet. Diesen Ausführungen hat sich das OLG München angeschlossen. Die „zweite Stufe“ der Rechtsfigur einer „unterlassenen Befunderhebung“ war danach nicht mehr zu prüfen. Tatsächlich wäre es im entschiedenen Fall „hinreichend wahrscheinlich“ gewesen, dass im Krankenhaus durch EKG und Enzymanalyse ein Herzinfarkt festgestellt worden wäre (OLG München, AHRS III, 3110/319).

D 24a Auch das OLG Koblenz (Beschl. v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11) geht bei einem verkannten Herzinfarkt von einem Diagnoseirrtum aus. Diagnostiziert ein Arzt fehlerhaft, aber nach Auffassung des Sachverständigen noch vertretbar bei einem Patienten, der aufgrund seines Übergewichts, des Nikotinkonsums und einer Hypercholesterinanämie für eine koronare Herzerkrankung prädisponiert war, aufgrund angegebener Schmerzen im Schulter- und Armbereich eine neurologische bzw. orthopädische Erkrankung und unterlässt er es deshalb, den Patienten in ein Krankenhaus bzw. zu einem Kardiologen zu überweisen, ist ihm kein Befunderhebungsversäumnis vorzuwerfen. Ein Diagnoseirrtum wird nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass Befunde unterbleiben, die erst bei einer Falsifizierung der Diagnose zu erheben gewesen wären. Ein haftungsrechtlich relevantes Verschulden ist im Rahmen der Diagnosestellung erst dann gegeben, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheint (OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11).

D 24b Unterlässt es ein niedergelassener Arzt (Allgemeinmediziner bzw. Internist) dagegen, einen Patienten mit erheblichen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt, entsprechender Schmerzsymptomatik (ziehende Beschwerden in der linken Brusthälfte bis zum Arm) und pathologischem EKG unverzüglich in das nächst gelegene Krankenhaus einzuweisen, so liegt ein Fall der „unterlassenen Befunderhebung“ (hier: unterlassene Durchführung der gebotenen Ausschlussdiagnostik, serielles EKG, Blutabnahme, Troponin-Test, Feststellung des Vorliegens von Herzrhythmusstörungen etc.) und kein Diagnoseirrtum vor (BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73 = NJW-RR 2010, 711, 712; auch OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421: Diagnose „Gallenblasenkolik“ war zunächst vertretbar, Arzt verfügte aber nicht über die erforderliche Ausstattung zur dringend erforderlichen, weiteren Abklärung bei in Betracht kommender Verdachtsdiagnose eines Herzinfarkts).

D 24c

Ramm (VRiOLG, GesR 2011, 513, 517/518) differenziert anhand eines Beispiels nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ wie folgt: Weist eine junge, sportliche und schlanke Frau, Nichtraucherin ohne Belastungen in der Familienanamnese die typischen Symptome eines fiebrigen Schnupfens auf, klagt sie aber auch über Schmerzen in der Brust und diagnostiziert der Internist bzw. Hausarzt eine Erkältungskrankheit, ohne eine weitergehende Diagnostik zum Ausschluss eines sich tatsächlich anbahnenden Herzinfarkts vorzunehmen, liegt der Schwerpunkt bei der fehlerhaften Diagnose (hier u.E.: wohl noch vertretbare Diagnose, allenfalls aber einfacher Behandlungsfehler). Stellt er dieselbe Diagnose bei identischer Symptomatik eines etwa 50-jährigen, übergewichtigen, stark rauchenden Mannes, dessen Vater vor Erreichung des 60. Lebensjahres an einem Herzinfarkt verstorben ist, liegt der Schwerpunkt bei der unterbliebenen Herzinfarktausschlussdiagnostik, da

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(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

immerhin ein greifbarer Verdacht auf das Vorliegen eines Herzinfarkts vorlag (Ramm, GesR 2011, 513, 518). Bei schwerwiegenden Risiken – wie einem differential-diagnostisch möglichen, jedenfalls nicht auszuschließenden Herzinfarkt – muss der behandelnde Arzt auch subjektiv für unwahrscheinlich gehaltene Gefährdungsmomente ausschließen und den Patienten bei bekannten Risikofaktoren (hier: hoher Blutdruck, erhöhter Cholesterinwert als Hinweis für eine koronare Herzerkrankung) mit geschilderten Oberbauchschmerzen in eine Klinik zur differential-diagnostischen Abklärung des erhobenen Erstbefundes (hier: Gallenblasenkolik diagnostiziert) überweisen (OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421; auch OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 52/03, AHRS III, 1820/315: Diagnose „HWS-Blockierung“ bei starken Schmerzen im Brustbereich nicht mehr vertretbar; OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043: Leitsymptome verkannt, KKH-Einweisung unterlassen).

D 24d

(2) Radiologe verkennt Tumor Geht ein Facharzt für Radiologie bei der Beurteilung einer Röntgen-Kontrollaufnahme einer Patientin von einem „Rundherd ohne bis dahin aufgetretene Größenprogredienz“ aus, obwohl objektiv eine geringe bzw. diskrete Größenprogredienz feststellbar gewesen wäre, und unterlässt er es deshalb, zur Abklärung eines (tatsächlich vorliegenden) Tumors o.a. ein CT oder MRT zu fertigen bzw. fertigen zu lassen, liegt kein Fall der unterlassenen Befunderhebung, sondern ein Behandlungsfehler (vorwerfbarer Diagnoseirrtum) unterhalb des groben Behandlungsfehlers (fundamentaler Diagnoseirrtum) vor (OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 93/10, VersR 2012, 492, 493; vgl. auch OLG Koblenz v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, GesR 2017, 399, 400 = juris Rz. 6, 15, 17; Rz. D 21g: winzige Aufhellung im Röntgenbild und somit Bronchialkarzinom verkannt, Diagnose Bronchitis noch vertretbar).

D 24e

(3) Unfallchirurg/Orthopäde verkennt nach Sturz Anzeichen einer Hirnblutung bzw. eine Fraktur Zur Verkennung von Frakturen vgl. Rz. D 22c ff., D 24f–D 24k, D 25e, D 58 ff. Es liegt kein Behandlungsfehler in der Form einer unterlassenen Befunderhebung vor, wenn ein Unfallchirurg oder Orthopäde bei einer Patientin, die bei einem Spaziergang einen Schwächeanfall erlitten hatte und auf die rechte Körperhälfte und den Kopf gestürzt war, kein CT anfertigt, nachdem er eine Prellung der rechten Schulter, ein beginnendes Monokelhämatom, eine Prellung des Jochbogens rechts und eine retrograde Amnesie diagnostiziert hat, Röntgenaufnahmen keinen Frakturnachweis ergaben und die klinische Untersuchung unauffällig war, insbesondere das Bewusstsein der Patientin klar, Pupillen und Reaktionen ohne Befund waren. Im Übrigen ist es nicht „hinreichend wahrscheinlich“, dass ein wenige Stunden nach dem Sturz angefertigtes CT Anhaltspunkte für eine – tatsächlich vorliegende – Hirnblutung bzw. eines subduralen Hämatoms ergeben hätte (OLG Hamm v. 19.1.2009 – I-3 U 13/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 133/09, AHRS III, 1870/307; zur Verkennung einer Hirnblutung vgl. auch Rz. D 22g, D 24l, D 25h, D 53, D 111, D 111a).

D 24f

Bei fehlenden Anhaltspunkten anlässlich der klinischen Untersuchung eines nach einem Motorradunfall Mehrfachverletzten (hier: retrograde Amnesie, hirnorganisches Psychosyndrom, unspezifische Schmerzen außerhalb der BWS/HWS) stellt das Übersehen einer Brustwirbelkörperfraktur auf einem Röntgenbild, das primär der Abklärung der inneren Organe dienen soll, einen nicht als Behandlungsfehler zu qualifizierenden, einfachen Diagnoseirrtum dar (hier: Hinweise auf eine BWSVerletzung waren auf dem Röntgenbild aus ex-ante-Betrachtung nicht sicher erkennbar). Klagt der Patient erst nach zwei Tagen auch über Beschwerden an der HWS/BWS und zeigt das daraufhin veranlasste CT eine BWK-Fraktur, ist den Ärzten keine unterlassene bzw. verzögerte Befunderhebung anzulasten (OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149).

D 24g

677

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung)

D 24h Unterläuft dem Arzt ein nicht als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum in Form einer objektiv falschen, aber (noch) vertretbaren Diagnose (hier: nach Röntgenaufnahme des Sprunggelenks und Diagnose einer Bandverletzung im Sprunggelenk weitere Röntgenaufnahmen des Mittelfußes unterlassen), so ist der haftungsrechtliche Rückgriff auf eine hierauf beruhende, unterbliebene Befunderhebung (Anfertigung weiterer Röntgenbilder unterlassen) unzulässig. Aus den folgerichtigen Konsequenzen eines (Anm.: Jedenfalls nicht fundamentalen) Diagnoseirrtums kann sich deshalb auch keine Befunderhebungshaftung ergeben (OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 38, 40; auch OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 51; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 92/10, VersR 2010, 493; vgl. Rz. D 20 f.).

D 24i

Werden knöcherne Mikrofrakturen (Bone Bruise) nach Anfertigung einer Röntgenaufnahme als Distorsionsschmerz des Kniegelenks fehlinterpretiert und damit eine zielführende objektiv erforderliche Bildgebung (MRT) verzögert, kann dies noch vertretbar sein und ist jedenfalls nicht grob fehlerhaft. Eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ scheidet in einem solchen Fall auch deshalb aus, wenn nach sachverständiger Einschätzung die sofortige Reaktion auf die richtige Diagnose nach Fertigung eines MRT den Verlauf nicht zum Vorteil des Patienten verändert hätte (OLG Köln v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9, 10). Anmerkung: Bei vertretbarer Diagnose greift die „Sperrwirkung“ ein. Prüft man entgegen der h.M. trotzdem die Voraussetzungen der „unterlassenen Befunderhebung“ (1. Stufe: Medizinisch gebotenes MRT unterlassen) und ergibt sich hieraus mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiger Befund (2. Stufe), kann der Anspruch nicht mit dem Argument verneint werden, der Kausalzusammenhang könne für diesen Fall nicht bejaht werden. Wenn allein die Verkennung des (fiktiven) MRT-Befundes grob fehlerhaft gewesen wäre (3. Stufe), käme es dann darauf an, ob ein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“ (4. Stufe) zu bejahen ist (vgl. hierzu Rz. U 82 ff.).

D 24k

Verkennt ein Unfallchirurg nach dem Sturz des Patienten auf das Gesicht auf dem Röntgenbild eine Orbitafraktur, die nach den Ausführungen des Sachverständigen jedenfalls von 30 % der Ärzte seiner Abteilung erkannt worden, die Erkennung aber nicht als schlechterdings unverständlich zu bewerten wäre, ist die Diagnose einer Schädelprellung nicht mehr vertretbar, jedoch nicht grob fehlerhaft. Auch in einem derartigen Fall kann dem Arzt keine „unterlassene Befunderhebung“ angelastet werden, wenn er aufgrund der (einfach-fehlerhaft) gestellten Diagnose „Schädelprellung“ ohne Verdacht auf eine knöcherne Verletzung die Fertigung eines CT folgerichtig unterlassen hat (OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728: Der Patient konnte den Nachweis, dass eine bei Erstellung des MRT erforderliche OP seinen Gesundheitszustand verbessert hätte, nicht führen). (4) KKH/Internist verkennt Schlaganfall bzw. Hirnblutung

D 24l

Nach Ansicht des OLG Köln (v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496 = juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38, 42) liegt nur ein einfacher Behandlungsfehler in Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums vor, nicht jedoch ein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ oder ein Befunderhebungsfehler, wenn ein Arzt (hier: Internist) die vom Patienten geschilderten Beschwerden in letztlich nicht mehr vertretbarer Weise ausschließlich einem HWS-Syndrom zuordnet und deshalb – aus seiner Sicht folgerichtig – der Frage eines möglichen Schlaganfalles differentialdiagnostisch nicht mehr nachgeht. Hat der Diagnosefehler dazu geführt, dass der Patient um drei Tage verzögert wegen des Verdachts auf den Hirninfarkt in ein Krankenhaus eingeliefert worden ist, haftet der Arzt nicht, wenn der Patient nicht nachweisen kann, dass diese Verzögerung für die von ihm behaupteten gesundheitlichen und sonstigen Beeinträchtigungen, vor allem neurologische Ausfälle, bei umgehender Einweisung vermieden worden wären, insbesondere, wenn zwischen dem Beginn der Symptomatik beim Patienten und der Vorstellung beim Arzt bzw. einer (fiktiv früheren) Krankenhauseinweisung bereits mehr als 4,5 Stunden verstrichen sind und eine Lyse-Therapie deshalb auch bei sofortiger Krankenhauseinweisung nicht mehr möglich gewesen wäre. Ist das Zeitfenster verstrichen, so ist es auch in einer Stroke-Unit lediglich möglich, konservativ zu behandeln, insbesondere den Blutdruck, Blutzucker und die Temperatur einzustellen sowie Komplikationen und Sekundär678

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

infarkten vorzubeugen (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 29–34, 44; u.E. fraglich, vgl. nachfolgend Rz. D 25i ff.). f) „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung Kein Diagnosefehler, sondern im Schwerpunkt ein Befunderhebungsfehler liegt jedoch vor, wenn sich der Arzt darauf beschränkt, lediglich die vorliegenden Befunde auszuwerten, obwohl er aus medizinischer Sicht weitere Befunde hätte erheben müssen, um den Verdacht auf das Vorliegen einer schwerwiegenden bzw. differentialdiagnostisch in Betracht kommenden Erkrankung mit den hierfür üblichen Befunderhebungen entweder zu erhärten oder auszuräumen (so OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, GesR 2009, 503 = juris Rz. 4: Beta-HCG-Wert bei Verdacht auf Eileiterschwangerschaft nicht erhoben; BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6: Befunderhebungsfehler, kein Diagnoseirrtum, wenn der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen gar nicht veranlasst hat und vorschnell eine zu hinterfragende Diagnose stellt; BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = VersR 2014, 374 = GesR 2014, 150 Rz. 19, 26–29: Kein Diagnosefehler, sondern unterlassene Befunderhebung, wenn bei pathologischem CT-Befund, Facialisschwäche u.a. keine Einweisung in qualifiziertes KKH zur Durchführung der Hirndiagnostik erfolgt; BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72 = NJW-RR 2010, 711, 712 und OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421: Sofortige Krankenhauseinweisung bei V.a. möglichen Herzinfarkt unterlassen, auch OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, VersR 2012, 1041, 1043: Leitsymptome eines Herzinfarkts verkannt, KKH-Einweisung unterlassen; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 93/10, VersR 2012, 493: Schwerpunkt bei der unterlassenen Befunderhebung, wenn ein Radiologe auf einem angefertigten CT einen verdächtigen Lungenrundherd entdeckt, es aber unterlässt, eine sofortige histologische Abklärung zu veranlassen; OLG Hamm v. 9.11.2012 – I-26 U 142/09, juris Rz. 33, 36, 39, 51, 53, 61, 62: Angio-CT bzw. MRT bei plötzlichem, stechendem Kopfschmerz unterlassen, SAB verkannt; OLG Hamm v. 15.1.2016 – 26 U 48/14, GesR 2016, 352, 353: Ungenügende Abklärung und Behandlung eines Glaukoms bei Gesichtsfeldausfall, grober Befunderhebungsfehler; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49–54, 61, 62, 71–74: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befunderhebung, wenn die Therapie bei zunächst vertretbarer Diagnose nicht greift, Untersuchung der Kniestreckung und MRT unterlassen; OLG Koblenz v. 23.4.2014 – 5 U 1427/13, juris Rz. 11, 12, 20, 23, 25 = MedR 2015, 195, 196 m. Anm. Hausch: Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit bei der ungenügenden Befunderhebung, die den Blick auf eine mögliche Öffnung einer Fistel zum Rektum hin verstellt haben könnte, reaktionspflichtiger Befund aber nicht hinreichend wahrscheinlich; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, juris Rz. 34–36: Überweisung zum Internisten/Angiologen zur Abklärung einer pAVK. unterlassen; OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498, 499/500 = juris Rz. 31–34: Schwerpunkt bei der unterlassenen Angiographie bzw. Duplexsonographie, Thrombose verkannt, Klage aber abgewiesen; OLG Oldenburg v. 18.5.2016 – 5 U 1/14, GesR 2016, 522, 525 = juris Rz. 3, 33–36, 49–58: Bei wiederholt erhöhtem PSA-Wert keine erneute PSAUntersuchung, ggf. mit nachfolgender Biopsie empfohlen, Schwerpunkt bei der unterlassenen Befunderhebung, Haftung bejaht; OLG Rostock v. 21.12.2012 – 5 U 170/11, VersR 2013, 465: Nierenbeckenentzündung bzw. Sepsis verkannt, Urinuntersuchung unterlassen, Befunderhebungsfehler neben Diagnoseirrtum bejaht; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 3, 41, 55 = GesR 2015, 364, 367: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befunderhebung, wenn unklarer Durchfluss des Gallenganges nicht mittels Röntgenkontrastmittel überprüft wird; Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 517/518: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der Erhebung weiterer, gebotener Befunde; Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096: Keine „Sperrwirkung“ des Diagnoseirrtums, wenn neue Gesichtspunkte eine weitere Befundung gebieten).

D 25

(1) Verdacht auf Hodentorsion nicht abgeklärt Hat bereits ein vorbehandelnder Arzt die Verdachtsdiagnose „Hodentorsion“ gestellt oder eine solche jedenfalls nicht ausschließen können und liegen eindeutige Symptome vor, die hierauf hindeu679

D 25a

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) ten, erweist sich die unterbliebene Freilegung des Hodens nicht als bloßer Diagnoseirrtum, sondern – zumindest im Schwerpunkt – als Fall der unterlassenen Erhebung weiterer Befunde (OLG Brandenburg v. 14.11.2001 – 1 U 12/01, MDR 2002, 171 = VersR 2002, 313, 314: Zwingend gebotene Befunde unterlassen, grober Behandlungsfehler). (2) HNO-Arzt unterlässt Abklärung von Entzündungszeichen

D 25b Der Schwerpunkt des vorwerfbaren Verhaltens liegt bei einem HNO-Arzt, der eine Tonsillektomie (Mandeloperation) durchgeführt hat, in der unterlassenen Erhebung weiterer Befunde, wenn er lediglich die Verdachtsdiagnose „Novaminsulfon-Allergie“ stellt und von weiteren Befunderhebungen (Fiebermessen, nachfolgend Anfertigung eines Blutbildes) absieht, obwohl beim Patienten deutliche Entzündungszeichen (erhöhte Körpertemperatur) vorliegen (OLG Schleswig v. 28.3.2008 – 4 U 34/07, OLGR 2009, 296, 297: „Unterlassene Befunderhebung“ und „grober Behandlungsfehler“ bejaht). (3) Gynäkologe unterlässt Abklärung einer Eileiterschwangerschaft

D 25c

Kein Diagnosefehler, sondern im Schwerpunkt ein „Befunderhebungsfehler“ liegt vor, wenn sich der Arzt darauf beschränkt, lediglich die vorliegenden Befunde auszuwerten, obwohl er aus medizinischer Sicht weitere Befunde hätte erheben müssen, um den Verdacht auf das Vorliegen einer schwerwiegenderen Erkrankung mit den hierfür üblichen Befunderhebungen entweder zur erhärten oder auszuräumen. Stellt ein Gynäkologe zunächst die vertretbare Diagnose des Vorliegens einer „gestörten intrauterinen Schwangerschaft“, liegen aber gleichzeitig klassische Symptome einer extrauterinen Gravidität (Eileiterschwangerschaft), etwa ein positiver Schwangerschaftstest, eine irreguläre vaginale Schmierblutung und ein Unterbauchschmerz vor, muss eine weitergehende Abklärung durch Bestimmung des Beta-HCG-Wertes erfolgen. Das Unterlassen der Feststellung dieses Wertes stellt einen Behandlungsfehler in Form der unterlassenen Befunderhebung dar. Ist es hinreichend wahrscheinlich, dass bei Bestimmung des Beta-HCG-Wertes der Verdacht auf das Vorliegen einer Eileiterschwangerschaft bestätigt bzw. erhärtet worden wäre, wäre es auch grob fehlerhaft gewesen, eine weitere Kontrolle und nachfolgend eine Abortkürettage zu unterlassen (OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, GesR 2009, 503 = juris Rz. 4–6). (4) Allgemeinmediziner unterlässt Abklärung einer Gefäßerkrankung

D 25d

Klagt der Patient über rechtsseitige Schmerzen beim Gehen, ist die Diagnose einer Erkrankung des Bewegungsapparates zunächst vertretbar. Ergibt ein CT nach jahrelanger Krankengeschichte aber keinen wesentlichen Befund in Richtung auf die angenommene orthopädische Ursache der Beschwerden, ist auch ein Allgemeinmediziner gehalten, zumindest differential-diagnostisch auch eine Gefäßerkrankung abzuklären bzw. durch Überweisung zu einem Facharzt zur Vornahme einer Angiografie abklären zu lassen. Der „Schwerpunkt des Versäumnisses“ des Arztes liegt in einem solchen Fall nicht im Festhalten an der Diagnose einer orthopädischen Erkrankung (hier: nicht mehr vertretbare Diagnose), sondern in der unterlassenen Veranlassung weiterer Befunde (OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149, 150 = juris Rz. 34–36: die weiteren Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ lagen vor). (5) Unfallchirurg/Orthopäde unterlässt Röntgendiagnostik bzw. CT/MRT oder OPG Vgl. zu verkannten Frakturen bereits Rz. D 22c ff., D 24f–D 24k, D 58 ff.

D 25e

Bei einer Traumatisierung des Handgelenks nach einem Sturz gehört die Röntgendiagnostik zur Abklärung eines etwaigen Knochenbruchs zum medizinischen Facharztstandard. Hat der Arzt (Chirurg oder Orthopäde) einen tatsächlich vorliegenden Kahnbeinbruch röntgenologisch nicht abgeklärt, handelt es sich nicht um einen einfachen Diagnosefehler, sondern um einen Fall der „unterlassenen Befunderhebung“. Das Unterlassen der Fertigung einer Röntgenaufnahme stellt in einem solchen Fall sogar ein grobes medizinisches Fehlverhalten (grober Befunderhebungsfehler) dar (KG v. 7.3.2005 680

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

– 20 U 398/01, GesR 2005, 251), so dass es hier auf das Vorliegen der weiteren Voraussetzungen im Rahmen der Fallgruppe der R Unterlassenen Befunderhebung (s. hierzu Rz. U 1 ff., U 50 ff.) nicht mehr ankommt. Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung greift auch ein, wenn bei einem Patienten nach einem Sturz auf das Gesicht mit Zertrümmerung mehrerer Zähne nur eine Röntgenaufnahme des Schädels in zwei Ebenen angefertigt und eine dreifache Unterkieferfraktur dabei nicht erkannt wird, weil die Röntgenaufnahmen die fragliche Region nicht überlagerungsfrei darstellen. In derartigen Fällen muss ein OPG und eine Schädelaufnahme mit maximaler Mundöffnung, ersatzweise eine Übersichtsaufnahme des Unterkiefers gefertigt werden. Kann die Behandlungsseite den Nachweis führen, dass eine hierdurch eingetretene Behandlungsverzögerung von 2–3 Tagen nicht zu bleibenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen geführt hat, ist wegen der erlittenen Schmerzen aber lediglich ein Schmerzensgeld in Höhe von 500 Euro angemessen (OLG Köln v. 22.1.2014 – 5 U 86/13, VersR 2014, 1504, 1506).

D 25f

(6) Unfallchirurg/Orthopäde unterlässt Prüfung der Kniestreckung bzw. MRT Kommt es nach einer Meniskusoperation nebst Kreuzbandplastik im weiteren Verlauf zu Bewegungseinschränkungen im Knie und stellt der operierende Arzt zunächst die auf einen (unzutreffenden) neurologischen Befund gestützte Diagnose einer beginnenden Arthrofibrose bzw. einer Femoralisparese, kommt nach dem „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ dann ein Befunderhebungsfehler in Betracht, wenn die eingeleitete Therapie nicht greift und der Patient weiterhin nicht in der Lage ist, das Knie vollständig zu strecken. Es ist dann medizinisch geboten, dem Verdacht auf eine Quadrizeps-Sehnenruptur (Anmerkung: Riss der Sehne des großen Beinstreckers meist im Bereich der Kniescheibe, i.d.R. MRT und Sehnennaht erforderlich) nachzugehen, zunächst die Kniestreckung zu testen, um dann nachfolgend ggf. ein MRT zu veranlassen (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 50, 52–54, 58, 61, 62; in diesem Sinne auch Nußstein, VersR 2015, 1094, 1096).

D 25g

Eine Beweislastumkehr greift jedoch nicht ein, wenn der Sachverständige ausführt, eine sichere Aussage über den Zeitpunkt der Ruptur (also vor oder nach dem fiktiven MRT) könne nicht getroffen werden, ein reaktionspflichtiger Befund (MRT, nachfolgend Revisionsoperation) sei bei der (fiktiven) Prüfung der Kniestreckfähigkeit nicht hinreichend wahrscheinlich gewesen (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 65, 66, 77, 78, 80). (7) Hirnblutung verkannt, CT/MRT unterlassen Tritt bei einem Patienten ein plötzlich einsetzender, heftiger Kopfschmerz auf (dokumentiert: plötzlich aufgetretene, stechende Kopfschmerzen), so liegt ein (einfacher) Befunderhebungsfehler vor, wenn er notfallmäßig in einem Krankenhaus aufgenommen wird und dort auf der Basis einer ausreichenden Anamnese (Abklärung, ob Kopfschmerzen bereits früher aufgetreten sind u.a.) kein CT angefertigt wird. Wird eine CT-Angiographie bzw. ein MRT erst mehrere Tage später gefertigt, das eine frühere Blutung nachweist, ist es „hinreichend wahrscheinlich“, dass die CT-Angiographie die dann verspätet erkannte Subarachnoidalblutung (SAB) oder jedenfalls deren Vorstufen (lokale Blutung bzw. moderate Blutung) bereits am Tag der Einlieferung gezeigt hätte. Wenn die CT-Angiographie unauffällig gewesen wäre, so wäre leitliniengerecht zwingend eine Liquoruntersuchung nach Lumbalpunktion erforderlich und die SAB mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen worden. Die Verkennung eines solchen Befundes (SAB bzw. lokale Blutung) wäre auch grob fehlerhaft gewesen (OLG Hamm v. 9.11.2012 – I-26 U 142/09, juris Rz. 33, 36, 39, 51, 53, 61, 62, 63). In einem solchen Fall dürfen sich die Ärzte des KKH nicht mit der Diagnose „Spannungskopfschmerz“ begnügen, dem Patienten ein Schmerzmittel verabreichen, um ihn danach aus der stationären Behandlung zu entlassen (OLG Hamm, a.a.O. Rz. 2, 39, 51, 61: Inzidenter „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung angenommen). Medizinischer Hintergrund: Bei einer SAB handelt es sich um eine akute Blutung in den Subarachnoidalraum. Symptome sind ein plötzlich einschießender, noch nie so erlebter, heftiger, meist okzipitaler

681

D 25h

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Kopfschmerz mit rascher Ausbildung eines akuten Meningismus ohne Fieber, häufig begleitet von vegetativen Symptomen wie Erbrechen und Schweißausbruch. Die Diagnose erfolgt durch CT (Feststellung von koagulierten Blutfüllungen des Subarachnoidalraums) bzw. MRT. Insbesondere bei einem Aneurysma des vorderen Kreislaufes, etwa der arteria carotis interna oder der arteria cerebri media soll der neurochirurgische Eingriff möglichst früh, innerhalb von 48 Stunden nach dem Auftreten der Blutung durchgeführt werden. Bei einem Aneurysma des hinteren Kreislaufs (arteria basalis, arteria vertebralis, arteria communicans anterio) ist die Überlegenheit einer Frühoperation aber nicht gesichert (Pschyrembel, Therapie, S. 995, 996).

(8) CT/MRT nach Schlaganfall unterlassen

D 25i

Erkennt ein Arzt, dass unklare klinische Beschwerden des Patienten weitere diagnostische Maßnahme erfordern (hier: erforderliche Hirndiagnostik bzw. Verlegung des Patienten in ein Neurozentrum bei pathologischem CT-Befund, Babinski-Zeichen rechts und Fazialisschwäche), verschiebt er aber die wegen unzureichender Ausstattung der Klinik erforderliche Verlegung in ein ausreichend ausgestattetes Krankenhaus auf den nächsten Tag, liegt ein Befunderhebungs- und kein Diagnosefehler vor. Daneben liegt ein Organisationsfehler des Krankenhausträgers vor, wenn er eine Schlaganfalleinheit einrichtet, diese aber technisch und personell unzulänglich ausstattet, sodass die dort eingelieferten Patienten nicht rechtzeitig lege artis (hier: Abklärung durch Neurologen und Radiologen) versorgt werden können (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = VersR 2014, 374, 376 Rz. 19, 26–29).

D 25k

Wird ein Patient mit Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen durch den Notarzt im Krankenhaus eingeliefert, wird umgehend ein dann als unauffällig befundetes CT durchgeführt und der Patient anschließend lediglich wegen einer bekannten Herzerkrankung konservativ behandelt, das CT aber nicht wiederholt bzw. kein MRT erstellt, liegt der Schwerpunkt bei der unterlassenen Befunderhebung (OLG Köln v. 28.10.2015 – 5 U 16/15, GesR 2016, 219 m. Anm. Hübel = juris Rz. 7, 9, 17, 18; auch OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 729/730). Nach Ansicht des OLG Köln (a.a.O.) greift die Beweislastumkehr aber nicht ein, wenn der Sachverständige ausführt, eine Hirnblutung, die objektiv bereits bei der Einlieferung vorlag, zeige sich bei einem ischämischen Insult oftmals erst nach mehreren Stunden, das unauffällige CT hätte die Symptome nicht erklärt, weshalb es auch aufgrund der Vorgeschichte mit einem Vorhofflimmern und dem damit verbundenen erhöhten Risiko für einen kardio-embolischen Insult zwar fehlerhaft gewesen wäre, das CT nach geraumer Zeit nicht zu wiederholen bzw. kein MRT durchzuführen, wodurch die Hirnblutung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt worden wäre, dies aber keine abweichende Therapie zur Folge gehabt hätte. Die Nichtreaktion auf einen solchen Befund sei nicht grob fehlerhaft, wenn die tatsächlich durchgeführte konservative Behandlung mit einer Senkung des Blutdruckes und einer symptomatischen Therapie adäquat war. Anmerkung: Das Urteil ist unzutreffend. In der „dritten Stufe“ der Prüfungsreihenfolge einer „Unterlassenen Befunderhebung“ reicht es zugunsten des Patienten aus, wenn – nach vorliegend wohl unterlassener Befragung des Sachverständigen - festgestellt wird, dass allein die Verkennung des (fiktiven) Befundes grob fehlerhaft gewesen wäre. Es wäre deshalb auch im entschiedenen Fall darauf angekommen, ob ein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“ von der Behandlungsseite bewiesen werden kann (vgl. hierzu Rz. U 82a–U 82c).

D 25l

Wird eine Patientin mit einer linksseitigen Halbseitenlähmung im KKH eingeliefert und neben der Intubation und einer Bronchoskopie ein kraniales natives CT des Gehirns durchgeführt, ist es fehlerhaft, keinen – ggf. auswärtigen – Neurologen zur Beurteilung des CT hinzuzuziehen und das CT durch einen Internisten bzw. Kardiologen auswerten zu lassen. Ist es dann hinreichend wahrscheinlich, dass ein Neurologe (Anmerkung: Oder auch ein Radiologe) auf dem CT eine Basilaristhrombose (Blutgerinnsel der Arteria basiliaris, kann zur Minderdurchblutung des Gehirns führen), zumindest aber einen Arterienverschluss erkannt hätte, wäre es grob fehlerhaft, wenn ein solcher Befund von einem Neurologen (bzw. Radiologen) verkannt worden wäre bzw. wenn auf einen sol682

(Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) Diagnosefehler

chen Befund innerhalb des noch offenen Zeitfensters nicht mit einer umgehenden Verlegung der Patientin in eine neurologische Klinik zur Durchführung einer Lysebehandlung reagiert worden wäre. Es ist auch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass sich dann ein für die Patientin günstigerer Verlauf ergeben hätte. Bei einer rechtzeitigen Lysetherapie innerhalb des offenen Fensters (derzeit 4,5 Stunden) ist mit einer statistischen Wahrscheinlichkeit von ca. 60 % mit deutlich besseren Ergebnissen gegenüber einer konservativen Therapie zu rechnen (Anmerkung: Die Zahlen schwanken, die Wahrscheinlichkeit bei Einhaltung des Lyse-Fensters liegt aber jedenfalls deutlich über 10 %, also i.d.R. kein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“). Zu den Primärschäden zählen auch das bei der Patientin aufgetretene Locked-in-Syndrom (Unfähigkeit, sich bei erhaltenem Bewusstsein sprachlich oder durch Bewegungen verständlich zu machen, Verständigung ggf. durch Augenbewegung möglich, vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 1222) und auch der 8 Monate später eingetretene Tod der Patientin (OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 729/730: Das OLG Hamm hat insoweit nicht zwischen Primär- und Sekundärschäden differenziert; a.A. Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 32a und Schmidt-Recla, GesR 2014, 91, 93). Der Krankenhausträger haftet im Übrigen für die Fehler eines hinzugezogenen Konsiliararztes gemäß §§ 280 I, 278 BGB, wenn der Konsiliararzt (niedergelassener Neurologe bzw. Radiologe) hinzugezogen wird, weil es dem Krankenhaus an eigenem fachkundigen ärztlichen Personal mangelt (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = VersR 2014, 374, 376 Rz. 19, 29). Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung greift aber nicht ein, wenn bei einer Patientin, die mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Schlaganfalles (hier: motorische Schwäche in beiden Armen, hängender Mundwinkel, nach 10–15 Minuten aber komplette Rückbildung) im Krankenhaus eingeliefert wird, dort kein CT oder MRT gefertigt wird, wenn der Sachverständige ausführt, es wäre nicht hinreichend wahrscheinlich gewesen, dass ein CT ein positives Befundergebnis im Sinne eines Mediateilinfarktes bzw. Schlaganfalles erbracht hätte. Denn bildgebende Untersuchungen zur Lokalisation eines Ödems bzw. ischämischer Anzeichen können frühestens zwei Stunden nach dem Infarkt einen entsprechenden Nachweis erbringen. Die Indikation zu einer Lyse, die innerhalb eines Zeitfensters von 3 Stunden (2007) bis max. 4,5 Stunden (ab 2012) durchgeführt werden kann bzw. soll, besteht in einer solchen Fallgestaltung nicht (OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4124/12, GesR 2013, 665, 667).

D 25m

Anmerkung: Entgegen den Ausführungen des OLG München können ein Ödem bzw. Anzeichen eines Schlaganfalls in einem MRT oder einer CT-Angiographie bereits nach kurzer Zeit festgestellt werden. (9) Orthopäde verkennt Herzinfarkt, KKH-Einweisung unterlassen Werden Leitsymptome eines Herzinfarkts (hier: außergewöhnlich starke Schmerzen der linken Körperseite) einer 36-jährigen Patientin von einem Orthopäden unzutreffend als orthopädische Erkrankung diagnostiziert (hier: Wirbelblockade und Muskelverspannung), liegt in der versäumten kardiologischen Abklärung jedenfalls dann kein grober Behandlungsfehler, wenn der Patient anlässlich der Anamnese darauf hinweist, die Schmerzen würden wohl wie bereits vor einigen Monaten auf der Einklemmung eines Nerven im Bereich der HWS beruhen, was internistisch bereits abgeklärt worden sei. Es liegen jedoch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor. Eine akute, starke Schmerzsymptomatik der linken Körperseite erfordert die ärztliche Feststellung, wann die Schmerzen erstmals aufgetreten sind und wie sie sich im Einzelnen entwickelt haben. Ein scheinbar ähnliches, jedoch mehrere Monate zurückliegendes Ereignis darf einen Orthopäden bei fehlenden Brückensymptomen nicht zu der Annahme verleiten, eine Erkrankung auf internistischem Gebiet sei ausgeschlossen. Kann er die dann erforderlichen, weitergehenden Untersuchungen (EKG, Labor, Bestimmung des Troponin- und des CK-MB-Wertes) nicht selbst durchführen, ist eine umgehende Krankenhauseinweisung erforderlich. Es ist auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass der Herz683

D 26

Diagnosefehler (Abgrenzung zur unterlassenen Befunderhebung) infarkt dort festgestellt worden wäre, wenn der Patient ca. zwei Stunden später nach einem anderweitig veranlassten Notarzttransport an einem Herzversagen verstirbt (OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043). (10) Nierenbeckenentzündung bzw. Sepsis verkannt, Urinuntersuchung unterlassen

D 26a Wird der Patient mit Schmerzen im Bauchraum in einem Krankenhaus eingeliefert und fehlen zwar typische Zeichen einer Nierenbeckenentzündung wie Fieber, Nierenlagerklopfschmerz und Beschwerden beim Wasserlassen, hätte anhand der Anamnese des Patienten mit Hinweisen auf einen zuvor abgelaufenen Harnwegsinfekt, aktuelle massive Bauchschmerzen, vom Rücken ausstrahlende Schmerzen in den Bauch sowie den Laborbefund (erhöhte Leukozyten- bzw. CRP-Werte und Blut im Urin) differential-diagnostisch an eine akute Nierenbeckenentzündung bzw. Sepsis gedacht werden müssen, liegt in der am Folgetag gestellten Diagnose „Ulcus im Darm“ ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum. Da diese Anamnese Anlass für differential-diagnostische Maßnahmen, nämlich zumindest eine weiterführende Urinuntersuchung, gibt, stellt deren Unterlassen gleichzeitig einen Befunderhebungsfehler dar (OLG Rostock v. 21.12.2012 – 5 U 170/11, GesR 2013, 536 = VersR 2013, 465: Das OLG Rostock nimmt sowohl einen vorwerfbaren Diagnoseirrtum als auch eine unterlassene Befunderhebung und für den Folgetag bei Verkennung einer Stauungsniere noch einen fundamentalen Diagnoseirrtum an). (11) KKH/Chirurg unterlässt Cholangiographie

D 26b Liegt der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit in dem eine Krankheit abklärenden Bereich und nicht im Bereich der eigentlichen operativen bzw. therapeutischen Behandlung, liegt ein Befunderhebungsfehler und kein Diagnoseirrtum vor. So etwa dann, wenn die Ärzte von einer gebotenen intraoperativen Cholangiographie bzw. einer Kontrastmittel-Röntgendarstellung absehen, obwohl erkennbar war, dass (während eines Eingriffes bzw. einer ERCP-Untersuchung) das Kontrastmittel im mittleren Drittel des Gallenganges abbrach. Dies ist auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass eine solche Röntgendarstellung eine intraoperative Verletzung des Gallenganges gezeigt hätte, wobei allein die Verkennung eines solchen Befundes auch grob fehlerhaft gewesen wäre (OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 3, 41, 55 = GesR 2015, 364, 367). Sowohl in der Fallgruppe des „groben Behandlungsfehlers“ als auch der „unterlassenen Befunderhebung“ entfällt die Kausalitätsvermutung (Beweislastumkehr) aber, wenn der Patient durch sein Verhalten eine selbständige Komponente zur Vereitelung des Heilungserfolges gesetzt hat und dadurch in gleicher Weise wie ein grober Behandlungsfehler dazu beigetragen hat, dass der Verlauf des Behandlungsgeschehens nicht mehr aufgeklärt werden kann (OLG Saarbrücken, a.a.O. Rz. 69, 70, 72). Ist dem Patienten die Notwendigkeit der medizinischen Nachversorgung einschließlich erforderlicher Kontrolluntersuchung bekannt, so setzt er durch das Nichtwahrnehmen von Kontrollterminen (hier: Über mehr als 1 Jahr) ebenfalls eine Ursache für die Unaufklärbarkeit hinsichtlich der Kausalität eines Behandlungsfehlers für den Schaden bzw. für die erhebliche Gefährdung des Heilungsverlaufes (OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 68–76 = GesR 2015, 364, 367). 6. Der Patient darf nicht in unnötige Ängste versetzt werden

D 27

Dem Arzt obliegt auch die Pflicht, den Patienten durch die Art und den Inhalt der Diagnosemitteilung nicht in unnötige Ängste zu versetzen und ihn nicht unnötig zu belasten. Diese Pflicht ist dann verletzt, wenn (kumulativ) die eröffnete Diagnose objektiv falsch ist (einfacher Diagnosefehler), für sie auch keine hinreichende Grundlage besteht (Tendenz zum fundamentalen Diagnoseirrtum), sie den Laien auf eine schwere, unter Umständen lebensbedrohende Erkrankung (z.B. div. Krebsarten wie „Hodentumor“) schließen lässt und die Art und Weise der Mitteilung unter den gegebenen Umständen auch objektiv geeignet ist, den Patienten in psychischer Hinsicht schwer zu belasten (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, OLGR 2003, 215 = AHRS III, 3130/300: 2.500 Euro Schmerzens684

(Grobe Behandlungsfehler) Diagnosefehler

geld bei erlittenem Schock; auch: OLG Braunschweig v. 7.10.1988 – 4 U 2/88, VersR 1990, 57; OLG Celle v. 15.6.1981 – 1 U 34/80, VersR 1981, 1184; OLG Köln VersR 1988, 139 und OLG Köln v. 22.1.1987 – 7 U 307/86, VersR 1988, 384, 385).

II. Als grobe Behandlungsfehler bewertete Diagnosefehler Ein Diagnoseirrtum im Sinne einer Fehlinterpretation erhobener Befunde gilt nur dann als grober, zur Beweislastumkehr führender Behandlungsfehler, wenn es sich um ein „fundamentales Missverständnis“, einen „fundamentalen Diagnoseirrtum“ handelt (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 = VersR 2011, 400 Rz. 20; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38 = VersR 2015, 493, 496: Wenn ein eindeutiges Krankheitsbild in einer fundamentalen Weise, die aus medizinischer Sicht nicht mehr verständlich ist, verkannt wird; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50: es muss sich um einen fundamentalen Irrtum handeln; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.; Erman-Rehborn/Gescher, vor § 630h BGB Rz. 10; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 99 ff.; Pauge, Rz. 590; G/G, Rz. B 266 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 187; zu weiteren Einzelheiten vgl. Rz. G 350 ff.).

D 28

Wegen der bei Stellung der Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten und der nicht immer eindeutigen Symptome einer Erkrankung muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum grundsätzlich als fundamental (grober Behandlungsfehler) zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645: Bruch eines Fingers auf einem Röntgenbild nur schwer zu entdecken, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 Rz. 20: Anästhesist verkennt 2 × 2 cm großen Lungenrundherd, nur einfacher Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = juris Rz. 30–33: Fundamentaler Verstoß gegen Facharztstandard erforderlich, Diagnose muss praktisch „auf der Hand liegen“; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I 3 U 92/10, VersR 2012, 493: Radiologe verkennt geringe Größenprogredienz bei Lungenrundherd, aber nur einfacher Behandlungsfehler/vorwerfbarer Diagnoseirrtum; OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 52, 60: Radiologe verkennt Brustkrebs wegen Strukturverdichtungen und Narbenbildung; keine „gänzlich unverständliche, nicht mehr vertretbare“ Fehldiagnose; OLG Koblenz v. 31.8.2006 – 5 U 588/06, VersR 2006, 1547, 1548: Fehlstellung in den Gelenkflächen verkannt – kein „schlichtweg nicht mehr verständlicher Fehler“; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495: Eindeutiges Krankheitsbild muss in einer fundamentalen Weise verkannt worden sein; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50: es muss sich um einen fundamentalen Irrtum handeln, Schwelle hoch anzusetzen; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.).

D 29

Ein grober Behandlungsfehler in der Form des „fundamentalen Diagnoseirrtums“ (zu weiteren Fallgestaltungen vgl. Rz. G 350 ff.) liegt vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstößt und einen Fehler begeht, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt des entsprechenden Fachs schlechterdings nicht unterlaufen darf, etwa wenn

D 30

– ein nicht entsprechend ausgestattetes KKH bei unklarem klinischen Beschwerdebild des Patienten mit V.a. Schlaganfall bzw. Hirnblutung mit der zwingend gebotenen Verlegung in ein ausreichend ausgestattetes Krankenhaus zur Durchführung der weiteren Hirndiagnostik einen Tag zuwartet (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = VersR 2014, 374 Rz. 19, 20), – ein Neurologe einen akuten Schlaganfall eines Patienten nicht erkennt und auf dünner Tatsachenbasis eine „komplizierte Migräne“ diagnostiziert, ohne einem möglichen weiterhin ablaufenden ischämischen Prozess nachzugehen (OLG München v. 3.6.2004 – 1 U 5250/03, VersR 2005, 657),

685

Diagnosefehler (Grobe Behandlungsfehler) – es der Patientin auf die Minimierung jedweden Brustkrebsrisikos ankommt, sie sämtliche Vorsorgetermine wahrnimmt, das Hormonersatzmedikament Liviella einnimmt und der Arzt es bei Vorliegen von Anhaltspunkten auf eine Brustkrebserkrankung unterlässt, die Durchführung einer Mammographie zu empfehlen (OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 57/13, GesR 2013, 660, 661), – der niedergelassene Internist oder Allgemeinmediziner einen Patienten mit erheblichen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt (hier: Nikotinabusus, Bluthochdruck, familiäre Vorbelastung, Adipositas und Blutzuckererhöhung), vorliegender Schmerzsymptomatik und Veränderungen im EKG nicht sofort mit dem Notarztwagen in ein Krankenhaus einweist (BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73), – bei einem V.a. Ischämie (Minderdurchblutung oder vollständiger Durchblutungsausfall des Gewebes) bei bläulich verfärbten Zehen eine Doppleruntersuchung, eine Duplexsonographie und eine Angiographie unterlassen werden (OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13: 50.000 Euro Schmerzensgeld nach Oberschenkelamputation), – eine Glaukomerkrankung (Grüner Star) mit Gesichtsfeldausfällen und erhöhtem Augeninnendruck vom Augenarzt nicht durch Erfassung des Papillenstatus, Spaltlampenuntersuchung, Überprüfung des Augeninnendrucks abgeklärt und die Indikation zur OP, statt dessen die (fundamental falsche) Diagnose „altersgerechter Augenhintergrund, okuläre Hypertension, Ausschluss eines Glaukoms“ gestellt wird (OLG Hamm v. 15.1.2016 – 26 U 48/14, GesR 2016, 352: Keine „Sperrwirkung“ des Diagnoseirrtums, da wesentliche Befunde gar nicht erhoben worden sind; Anmerkung: Diagnostik durch Messung des Augeninnendrucks, Beurteilung des Augenhintergrundes/Ausmaß der Schädigung des Sehnervs im dreidimensionalen Bild, Gesichtsfelduntersuchung, Spaltlampenuntersuchung, vgl. Wikipedia), – das diagnostische Vorgehen und die Bewertung der durch diagnostische Hilfsmittel gewonnenen Ergebnisse nicht nur als unvertretbar, sondern die vom betroffenen Arzt vorgenommene Interpretation darüber hinaus als unverständlich zu bewerten ist (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 229/99, VersR 2002, 315, 316; OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579; OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266 = NJW 2006, 1883, 1886: „Schlechthin unverständlich“, im entschiedenen Fall aber verneint; OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 52, 60: „gänzlich unverständliche, nicht mehr vertretbare“ bzw. „schlechthin unvertretbare Fehldiagnose“, im entschiedenen Fall verneint).

D 31

Eine solche „Unverständlichkeit“ liegt etwa vor, wenn die vom Arzt angenommene Ursache so unwahrscheinlich ist, dass ein massiver Verstoß gegen grundlegende medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen, die zum medizinischen Basiswissen derselben Fachrichtung gehören, zu bejahen wäre (OLG Zweibrücken OLGR 2000, 459, 462; G/G, Rz. B 266), wobei die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „fundamental“ zu bewerten ist, hoch angesetzt werden muss (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 Rz. 20; BGH, VersR 2007, 541 Rz. 10; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50; von Pentz, RiBGH, MedR 2017, 437 f.). Danach kommt ein grober Behandlungsfehler in der Form eines „fundamentalen Diagnosefehlers“ etwa in folgenden, weiteren Fällen (zu weiteren Einzelfällen vgl. Rz. G 350 ff.) in Betracht: (1) Unfallchirurg/Orthopäde verkennt Fraktur

D 32

Der auf einem Röntgenbild eindeutig erkennbare Bruch wird von den Ärzten der Röntgenabteilung bzw. dem behandelnden Chirurgen oder Orthopäden übersehen (OLG Celle v. 21.10.1996 – 1 U 59/95, VersR 1998, 54 und OLG Celle v. 29.7.1985 – 1 U 7/85, VersR 1987, 941; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45 = OLGR 2008, 90, 91: Bruch bei genauer Betrachtung des Röntgenbildes ohne Lupe ohne weiteres erkennbar; OLG Koblenz v. 31.8.2006 – 5 U 588/06, VersR 2006, 1547, 1548 mit Anm. Jaeger: Fraktur ohne weiteres erkennbar, grober Behandlungsfehler von 686

(Grobe Behandlungsfehler) Diagnosefehler

Jaeger bejaht, vom OLG Koblenz verneint; OLG Schleswig v. 21.7.2006 – 4 U 130/05, AHRS III, 1876/322: Im Randbereich abgebildete BWK-Fraktur auf Röntgenbild verkannt, nur einfacher Behandlungsfehler). Wenn eine Schenkelhalsfraktur auf einem Röntgenbild für einen Facharzt für Unfallchirurgie und/ oder Orthopädie an sich nicht übersehen werden kann, liegt dennoch nur ein „einfacher Diagnosefehler“ und kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ vor, wenn sich der Behandler in einer komplizierten Behandlungssituation bei multiplen Frakturen, mangelnder Erkennbarkeit der Fraktur auf den vorangegangenen Röntgenaufnahmen befunden hat und der primäre Zweck der fraglichen Röntgenaufnahme der Kontrolle des operativen Erfolges der bereits bekannten, therapierten Frakturen diente (OLG Hamm v. 17.11.2015 – I 26 U 13/15, juris Rz. 30–33 = GesR 2016, 92, 93 = VersR 2016, 926, 927: 10.000 Euro Schmerzensgeld, wenn der Patient bis zur Stellung der richtigen Diagnose 7 Wochen mit dem unversorgten Bruch leben musste und im Zusammenhang mit dem Abkippen der Fraktur unter erheblichen Schmerzen litt; a.A. Jaeger, VersR 2016, 928: Fundamentaler Diagnoseirrtum, keine komplizierte Behandlungssituation).

D 32a

(2) Orthopäde verkennt Knochenzyste Ein grober Behandlungsfehler liegt in der „Gesamtschau“ vor, wenn ein Orthopäde bei bereits monatelang andauernden Schmerzen des Patienten im Bereich der HWS in Kenntnis der sechswöchigen, erfolglosen Behandlung des vorbehandelnden Facharztes (hier: manuelle Deblockierungen, kein Röntgenbild angefertigt) nur zwei qualitativ minderwertige Röntgenaufnahmen (Elemente der HWS nicht ausreichend abgebildet) fertigt, ohne anschließend neue, bessere Bilder zu erstellen, auf den Röntgenbildern einen gleichwohl ohne weiteres erkennbaren raumgreifenden Prozess bei HWK 4 (hier: als Zeichen einer Knochenzyste) nicht feststellt und dem Patienten deshalb Krankengymnastik verordnet (OLG Schleswig v. 4.4.2008 – 4 U 172/07, OLGR 2009, 126, 130/131).

D 33

(3) Orthopäde verkennt Hüftkopfgleiten Ein grober Behandlungsfehler wurde auch bejaht wenn ein Orthopäde bei einem 14-jährigen Jungen mit Schmerzen in der Hüft- und Leistenregion wegen unzureichender diagnostischer Methoden ein Hüftkopfgleiten („Epiphyseolysis capitis femoris“) nicht bzw. nicht rechtzeitig erkennt (OLG Schleswig v. 11.4.2003 – 4 U 160/01, OLGR 2003, 430).

D 34

(4) Radiologe verkennt Thrombose Wird die auf einer Phlebographie ohne weiteres erkennbare Thrombose vom behandelnden Radiologen als „ungünstiges Strömungsverhältnis“ interpretiert (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 229/99, VersR 2002, 315, 316: Unvertretbar und unverständlich), liegt ein fundamentaler Diagnoseirrtum vor.

D 35

(5) Radiologe verkennt Lungentumor Ergeben sich aus einer CT-Aufnahme deutliche Verdachtsmomente für das Vorliegen eines Lungenkarzinoms und wird eine solche Diagnose vom beurteilenden Radiologen faktisch ausgeschlossen, ist der Behandlungsfehler als „grob“ zu bewerten (OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579: Soweit die Fehlinterpretation eines Befundes unvertretbar ist, begründet dies den einfachen Behandlungsfehler; ist die Interpretation darüber hinaus als unverständlich zu werten, rechtfertigt das die Annahme eines fundamentalen Diagnosefehlers).

D 36

Liegt dagegen eine geringe bzw. diskrete Größenprogredienz eines Rundherdes vor und unterlässt es der untersuchende Radiologe deshalb, ein CT bzw. MRT zu fertigen bzw. es gegenüber dem überweisenden Arzt zu empfehlen, liegt nur ein (vorwerfbarer) Diagnoseirrtum unterhalb des groben Behandlungsfehlers vor (OLG Hamm v. 2.3.2011 – I 3 U 92/10, VersR 2012, 493). Ein Fall der unterlassenen Befunderhebung ist jedoch gegeben, wenn der Radiologe auf einem angefertigten CT den

D 37

687

Diagnosefehler (Grobe Behandlungsfehler) Ausläufer eines Lungenrundherdes entdeckt, es aber unterlässt, eine sofortige histologische Abklärung zu veranlassen (OLG Hamm VersR 2012, 493, 494; ebenso OLG Koblenz v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, GesR 2017, 399, 400 = juris, Rz. 6, 15, 17: winzige Aufhellung im Röntgenbild und somit Bronchialkarzinom verkannt, Diagnose Bronchitis noch vertretbar). (6) Notarzt verkennt Nierenkolik

D 38

Unterlässt der alarmierte Notarzt, dem sich das Bild eines schweren Krankheitszustandes (hier: starke, zunehmende Schmerzen in beiden Nieren, wiederholtes Erbrechen) bietet, die sofortige Einweisung des Patienten in eine Klinik zur Erhebung der erforderlichen Befunde, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Naumburg v. 13.3.2001 – 1 U 76/00, OLGR 2002, 39, 41 = MedR 2002, 515, 517: insoweit auch Fall der R Unterlassenen Befunderhebung, Rz. U 152, U 253). Hat der Arzt Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der von ihm gestellten Diagnose oder hat er solche Zweifel gehabt, diese aber nicht beachtet, liegt ein – im Ergebnis fundamentaler – Diagnoseirrtum vor (OLG Naumburg a.a.O.). (7) Unfallchirurg verkennt Infektion

D 39

Gleiches gilt, wenn der behandelnde Facharzt trotz deutlicher Anzeichen eine bakterielle Infektion (z.B. starke Rötung, Überwärmung, erhöhter CRP- oder Leukozytenwert) verkennt (OLG Karlsruhe v. 17.8.1988 – 7 U 36/86, VersR 1989, 195; auch OLG Schleswig v. 28.3.2008 – 4 U 34/07, OLGR 2009, 296, 297) bzw. deren Vorliegen nach einer Unfallverletzung nicht in Betracht zieht (OLG Saarbrücken v. 7.8.1991 – 1 U 202/90, VersR 1992, 1359). Sind die Entzündungswerte (CRP, BSG, Leukozyten) nach einer Operation dagegen rückläufig und spricht das Verschließen der Operationswunde gegen einen manifesten Gelenkinfekt, kann den behandelnden Chirurgen weder ein Befunderhebungs- noch ein Diagnosefehler zur Last gelegt werden, wenn bestehende Schmerzen auf den Eingriff zurückgeführt und zunächst keine Punktatentnahmen und mikrobiologischen Laboruntersuchungen veranlasst werden (OLG München v. 19.7.2012 – 1 U 4791/11, juris Rz. 61, 63, 65, 67). (8) Unfallchirurg verkennt Gelenkinfekt bzw. Abszess

D 40

Wird bei der auf Überweisung des Hausarztes wegen starker Schmerzen im Oberschenkel erfolgten Aufnahme im Krankenhaus (hier: Universitätsklinik) ein „Muskelriss“ diagnostiziert und es unterlassen, notwendige weitere differentialdiagnostische Untersuchungen (Ultraschall, ultraschallgesteuerte Punktion, weitere Blutentnahmen) durchzuführen, um zum sicheren Ausschluss der sich anhand vom Patienten mitgeführter Befunde aufdrängenden, tatsächlich zutreffenden Verdachtsdiagnose „Gelenkinfekt“ bzw. „Abszess im Bereich des linken Hüftgelenks“ zu gelangen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG München v. 23.9.2004 – 1 U 5198/03, MedR 2006, 174, 175). (9) Chirurg/KKH verkennt Gefäßverschluss

D 40a Klagt die Patientin nach einer Beinoperation über Schmerzen im Knie, wobei in der Dokumentation festgehalten ist „rechter Fuß kalt, Zehen etwas bläulich verfärbt“, ist es grob fehlerhaft, weder eine Blutdruckmessung am Arm und am betroffenen Bein noch eine Doppleruntersuchung, eine Duplexsonographie noch eine Angiographie durchzuführen. Zudem liegen die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor, wenn es „hinreichend wahrscheinlich“ ist, dass ein ca. 22 Stunden später festgestellter kompletter arterieller Gefäßverschluss unterhalb des Kniegelenks bei Durchführung der entsprechenden Maßnahmen (Doppleruntersuchung, Duplexsonographie) festgestellt worden wäre (OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13–15: 50.000 Euro Schmerzensgeld nach Oberschenkelamputation bei akuter Lebensgefahr).

688

(Grobe Behandlungsfehler) Diagnosefehler

(10) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Leistenbruch Klagt die Patientin über Unterleibsschmerzen und Beschwerden beim Wasserlassen und ergibt eine Urinuntersuchung den Befund von massenhaftem Erythrozytensediment, so liegt der vom Arzt geäußerte Verdacht auf eine Nierenbeckenentzündung fern. Das Nichterkennen eines tatsächlich vorliegenden, eingeklemmten Leistenbruchs ist grob fehlerhaft, so dass der Arzt zu beweisen hat, dass dieser fundamentale Diagnoseirrtum und das nachfolgende Unterbleiben der sofortigen Einweisung in ein Krankenhaus nicht für den im Zusammenhang mit der verspäteten Operation eingetretenen Tod der Patientin ursächlich geworden ist (OLG Frankfurt v. 30.3.1999 – 8 U 219/98, VersR 2000, 853, 854). Einstweilen frei.

D 41

D 42–D 43

(11) Kinderarzt verkennt Spannungspneumothorax Ein fundamentaler Diagnoseirrtum ist gegeben, wenn ein pädiatrischer Facharzt sich objektiv aufdrängende, hochcharakteristische und hochverdächtige Symptome für einen Spannungspneumothorax bei einem Neugeborenen übersieht und es unterlässt, zeitnah indizierte diagnostische bzw. therapeutische Maßnahmen – im entschiedenen Fall eine Probepunktion und anschließend eine beidseitige Pleurapunktion – durchzuführen (OLG Schleswig v. 28.2.2003 – 4 U 10/01, GesR 2003, 209 = OLGR 2003, 264).

D 44

(12) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Herzinfarkt Vgl. hierzu Rz. D 24 ff., D 26, D 45 ff., D 92 ff., D 133 ff., G 462 ff., G 539, G 652, G 941. Auch das Nichterkennen eines Herzinfarkts trotz deutlicher Symptome (BGH v. 13.2.1996 – VI ZR 402/94, MDR 1996, 694 = NJW 1996, 1589) oder dessen Einstufung als „HWS-Syndrom“ bei unterlassener weiterer Abklärung ist grob fehlerhaft (BGH v. 26.10.1993 – VI ZR 155/92, MDR 1994, 303 = NJW 1994, 801; a.A. OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041: Auch bei Leitsymptomen nicht ohne weiteres grob fehlerhaft, aber Befunderhebungsmangel; zum medizinischen Hintergrund beim Herzinfarkt vgl. Rz. G 462).

D 45

So liegt ein grober Behandlungsfehler vor, wenn der niedergelassene Internist oder Allgemeinmediziner einen Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (hier: Nikotinabusus, Bluthochdruck, familiäre Vorbelastung, Adipositas und Blutzuckererhöhung), vorliegender Schmerzsymptomatik und Veränderungen im EKG nicht sofort mit dem Notarztwagen in ein Krankenhaus einweist (BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73 = NJW-RR 2010, 711, 712; vgl. auch Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 518: „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterbliebenen Herzinfarktausschlussdiagnostik, Beweislastumkehr wegen eines „groben Behandlungsfehlers“ und wegen „unterlassener Befunderhebung“). Die Unterlassung einer angesichts der Unsicherheit einer zunächst vertretbar gestellten Diagnose (hier: Gallenblasenkolik) erforderlichen Überprüfung, also die Nichterhebung weiterer Befunde (hier: Labordiagnostik, Belastungs-EKG o.a.) stellt einen Behandlungsfehler dar, wenn die vorliegenden Befunde auch den nicht auszuschließenden Verdacht einer Erkrankung nahelegen, die zwingend behandlungsbedürftig ist (hier: Herzinfarkt) und die – aufgrund objektiv fehlerhafter, aber zunächst noch vertretbarer Erstdiagnose – notwendige Behandlung in einer Klinik unterbleibt, weil der Arzt es versäumt, die differenzialdiagnostisch in Betracht kommende, ggf. lebensbedrohliche Krankheit (hier: Herzinfarkt) in einer Klinik mit Labormedizin und technischem Gerät abklären zu lassen (OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421).

689

D 46

Diagnosefehler (Grobe Behandlungsfehler) (13) Orthopäde bzw. Arzt im Notfalldienst unterlässt bei Leitsymptomen eines Herzinfarkts Krankenhauseinweisung

D 47

Andererseits liegt in der versäumten internistischen und kardiologischen Sachaufklärung nicht ohne Weiteres ein grober Behandlungsfehler eines Orthopäden, wenn der Patient selbst darauf hinweist, die außergewöhnlich starken Schmerzen auf der linken Körperseite könnten, wie bereits einige Monate zuvor, auf der Einklemmung eines Nervs im Bereich der Halswirbelsäule beruhen und der Orthopäde daraufhin unter Verkennung der Leitsymptome eines Herzinfarkts des 36-jährigen Patienten eine Querwirbelblockade sowie eine Muskelverspannung diagnostiziert. In einem solchen Fall kommt allerdings eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ in Betracht, wenn eine ergänzende Befragung des Patienten ergeben hätte, dass die aktuelle Beschwerdesymptomatik mit außergewöhnlich starken Schmerzen der linken Körperseite mit der Monate zuvor bestehenden Symptomatik nicht vergleichbar war, sodass eine ergänzende internistische Abklärung (EKG, Labordiagnostik u.a.) erforderlich gewesen wäre (OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043: Auch die weiteren Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ lagen vor).

D 48

Es wurde als noch vertretbar, jedenfalls nicht grob fehlerhaft bewertet, wenn ein Arzt im Notfalldienst bei einem 34 Jahre alten, sportlichen Patienten, dessen Mutter im Alter von 60 Jahren einen Herzinfarkt erlitten hatte, bei ziehenden Unterbauchschmerzen einen „Darminfekt, Interkostalneuralgie“ diagnostiziert und den Patienten nicht auffordert, sich zur Erstellung eines EKG und zur Erhebung von Enzymwerten umgehend in ein Krankenhaus zu begeben, um die Verdachtsdiagnose eines Herzinfarkts abklären zu lassen (OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06 mit NZB BGH v. 16.10.2007 – VI ZR 229/06, MDR 2008, 144 = GesR 2008, 79 = AHRS III, 3110/319: im entschiedenen Fall lagen insgesamt fünf Sachverständigengutachten vor, die zu teilweise divergierenden Auffassungen gelangten). (14) Unfallchirurg verkennt bei der OP verbliebenen Fremdkörper

D 49

Auch das Festhalten an einer ersten Diagnose bei einer zwölf Tage später durchgeführten erneuten Sonographie kann grob fehlerhaft sein. So ist die Vermutung, es handle sich bei einer diffusen Schwellung der Bauchwand im Unterbauch- und Leistenbereich um ein etwa 5×3 cm großes Hämatom und nicht um einen bei der vorangegangenen Operation verbliebenen Fremdkörper unter Berücksichtigung folgender Umstände nicht mehr vertretbar und unverständlich: Ein Bluterguss hätte sich gegenüber dem Vorbefund vor zwölf bis vierzehn Tagen normalerweise zurückgebildet, angesichts der Gleichheit der auffälligen Strukturen hätte man nunmehr an einen nach dem Unfall bzw. nach der Operation im Gewebe (tatsächlich) verbliebenen Fremdkörper denken müssen (OLG Düsseldorf v. 16.11.2000 – 8 U 63/00, AHRS III, 6560/303). (15) Urologe verkennt Hodentorsion

D 50

Es ist auch grob fehlerhaft, bei einem schmerzhaft geschwollenen Hoden (hier: akute und heftige Schmerzen im Hoden kurz vor der Untersuchung) die Möglichkeit einer Hodentorsion auszuschließen und eine Nebenhodenentzündung zu diagnostizieren, ohne den Hoden zuvor operativ freigelegt zu haben bzw. den Patienten zur Freilegung des Hodens notfallmäßig in die Chirurgie zu überweisen (OLG Hamm v. 7.9.2005 – 3 U 37/05, AHRS III, 6562/345). (16) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Malaria

D 51

Stellt sich eine Patientin in deutlich geschwächtem Zustand mit Fieber (38,5 Grad), erhöhter Herzfrequenz (124/min) mit dem Hinweis auf einen tagelangen Durchfall und einen monatelangen Aufenthalt in Asien bzw. Afrika bei einem Allgemeinmediziner oder Internisten (hier: diensthabender Arzt im Bereitschaftsdienst) vor und diagnostiziert dieser nach körperlicher Untersuchung der Patientin einen „gastrointestinalen Infekt“ mit der Verschreibung von Paracetamol, liegt ein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) vor, wenn der Arzt wegen des Fiebers und des ta690

(Grobe Behandlungsfehler) Diagnosefehler

gelangen Durchfalls keine Malaria-Erkrankung in Betracht zieht. Daneben ist nach Auffassung des OLG Frankfurt auch ein „grober Behandlungsfehler“ in der Form der unterlassenen therapeutischen Aufklärung gegeben, wenn er der Klägerin zur Abklärung bzw. Absicherung der Diagnose im Hinblick auf eine differentialdiagnostisch in Betracht kommende Malaria keine Blut- und Stuhluntersuchung empfiehlt. Der vom Arzt in einem solchen Fall erhobenen Mitverschuldenseinwand, die Patientin hätte vor einem Aufenthalt in einem Malaria-Risikogebiet eine Malaria-Prophylaxe vornehmen müssen, greift nicht durch (OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, GesR 2017, 392, 393 f. = juris Rz. 3, 54–59, 66–71, 74, 83). Anmerkung: U.E. liegt der „Schwerpunkt“ hier bei der „unterlassenen Befunderhebung“. Denn die unrichtige diagnostische Einstufung der Erkrankung (hier: Malaria) hat ihren Grund bereits darin, dass der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen (hier: Blut- und Stuhluntersuchung) gar nicht veranlasst hat, er mithin aufgrund unzureichender Untersuchungen vorschnell zu einer Diagnose gelangt ist, ohne diese durch die medizinisch gebotenen Befunderhebungen abzuklären. (17) Allgemeinmediziner bzw. Internist verkennt Lungenentzündung Das diagnostische Vorgehen und die Bewertung der durch die diagnostischen Hilfsmittel gewonnenen Ergebnisse sind für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar und unverständlich (OLG Hamm v. 4.3.2002 – 3 U 147/01, AHRS III, 2002/312 und v. 23.8.2003 – 3 U 229/99, AHRS III, 1815/301 = VersR 2002, 315, 316), wenn der Nachweis einer Pilzinfektion im Bronchialsekret nicht geführt werden kann, beim Patienten eine extreme Leukozytose von 29.000 l/l (Norm: bis 11.000) und eine deutliche Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit als Zeichen einer (objektiv vorliegenden) ausgeprägten, bakteriell bedingten Lungenentzündung vorliegen und die behandelnden Ärzte dennoch an der Eingangsdiagnose „Pilzinfektion in der Speiseröhre“ festhalten, so dass die Lungenentzündung erst am dritten stationären Tag festgestellt werden kann (OLG Hamm v. 4.3.2002 – 3 U 147/01, AHRS III, 2002/312).

D 52

(18) Neurologe bzw. KKH verkennt Hirnblutung Klagt ein Patient über schlagartig aufgetretene, erhebliche und unerträgliche Kopfschmerzen, etwa „eine Explosion im Kopf, als hätte man einen Nackenschuss bekommen“, wobei sich die Schmerzen bei Kopfbewegungen, beim Bücken u.a. verstärken, ist es grob fehlerhaft, wenn ein (niedergelassener) Neurologe lediglich eine CT-Untersuchung des Schädels ohne Kontrastmittel, das keinen pathologischen Befund ergibt, nicht jedoch nachfolgend eine Aneurysmadiagnostik, etwa durch Kontrastmittel-CT bzw. Angio-MRT oder (im Jahr 2003) eine DS-Angiographie zur möglichen Feststellung einer Hirnblutung (hier: Subarachnoidalblutung, SAB) veranlasst und mit der Patientin lediglich einen Wiedervorstellungstermin in vier Tagen vereinbart (OLG Düsseldorf v. 8.11.2007 – I-8 U 38/07, AHRS III, 2060/311).

D 53

Deutet der Aufnahmebefund des Patienten auf einen Schlaganfall hin, ist eine unverzügliche Bildgebung – zumeist ein CT, nicht lediglich ein EEG – zur weiteren diagnostischen Abklärung geboten, um erforderlichenfalls eine Lyse-Therapie oder eine Sekundärprophylaxe einzuleiten (Sekundärtherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. mit Antikoagulantien). Wird das CT mehr als vier Stunden nach Einlieferung des Patienten mit Anzeichen für einen Schlaganfall gefertigt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor. Demgegenüber greift eine (zusätzliche) Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ nicht ein, wenn offenbleibt, ob die unverzügliche Bildgebung durch CT ein reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt und ob die hieran anknüpfende Therapie den weiteren Kausalverlauf zugunsten des Patienten verändert hätte (OLG Koblenz v. 25.8.2011 – 5 U 670/10, VersR 2013, 111, 112; vgl. hierzu Rz. U 82a–U 82h; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. G 383c; vgl. auch Rz. D 17e, D 17p, D 22h, D 24l, D 24i, D 25m).

D 53a

Tritt bei einem Patienten ein plötzlich einsetzender, heftiger Kopfschmerz auf (nur dokumentiert: plötzlich aufgetretene, stechende Kopfschmerzen), so liegt nur ein einfacher, vorliegend zur Beweis-

D 54

691

Diagnosefehler (Grobe Behandlungsfehler) lastumkehr führender Befunderhebungsfehler vor, wenn er notfallmäßig in einem Krankenhaus aufgenommen wird und dort auf der Basis einer nicht ausreichenden Anamnese (keine Abklärung, ob Kopfschmerzen bereits früher aufgetreten sind) u.a. kein CT angefertigt wird. Wird eine CT-Angiographie bzw. ein MRT, das eine frühere Blutung nachweist, erst mehrere Tage später gefertigt, ist es (i.d.R.) auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass das Angio-CT bzw. MRT die SAB oder jedenfalls deren Vorstufen (lokale Blutung bzw. moderate Blutung) bereits am Tag der Einlieferung gezeigt hätte. Wenn die CT-Angiographie unauffällig gewesen wäre, so wäre leitliniengerecht zwingend eine Liquoruntersuchung nach Lumbalpunktion erforderlich gewesen und die SAB mit hinreichender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen worden. Die Verkennung eines solchen Befundes wäre auch grob fehlerhaft gewesen, ebenso die Nichtreaktion durch umgehende neurochirurgische Operation (OLG Hamm v. 9.11.2012 – I-26 U 142/09, juris Rz. 33, 36, 39, 51, 53, 61, 62, 63: das OLG Hamm konnte hier offen lassen, ob ein „grober Behandlungsfehler“ vorliegt).

D 54a Wird eine Patientin mit einer linksseitigen Halbseitenlähmung im Krankenhaus eingeliefert und neben der Intubation und einer Bronchoskopie ein kraniales natives CT des Gehirns durchgeführt, ist es fehlerhaft, keinen – ggf. auswärtigen – Neurologen zur Beurteilung des angefertigten CT hinzuzuziehen und das CT durch einen Internisten bzw. Kardiologen auswerten zu lassen. Es ist (im entschiedenen Fall) auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass ein Neurologe (oder auch ein Radiologe) auf den angefertigten CT-Bildern den hochgradigen Verdacht auf das Vorliegen einer Basilaristhrombose, zumindest aber auf einen Arterienverschluss erhoben hätte. Es wäre dann auch „grob fehlerhaft“, wenn ein solcher Befund von einem Neurologen (bzw. Radiologen) verkannt worden wäre bzw. wenn auf einen solchen Befund innerhalb des noch offenen Zeitfensters (derzeit 4,5 Stunden) nicht mit einer umgehenden Verlegung der Patientin in eine neurologische Klinik bzw. Stroke-Unit zur Durchführung einer Lysebehandlung reagiert worden wäre (OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 729/730; ablehnend Erman-Rehborn/Gescher, vor § 630h BGB Rz. 32a). Zum medizinischen Hintergrund bei einer SAB bzw. Hirnblutung vgl. Rz. D 25f, D 22e und D 111a. Zum medizinischen Hintergrund bei einem Schlaganfall vgl. Rz. G 383c. (19) Augenarzt unterlässt Diagnostik zur Abklärung eines Glaukoms

D 54b Ein grober Behandlungsfehler eines Augenarztes liegt vor, wenn eine differentialdiagnostisch in Betracht kommende Glaukomerkrankung (Grüner Star) mit Gesichtsfeldausfällen und erhöhtem Augeninnendruck nicht durch Erfassung des Papillenstatus, einer Spaltlampenuntersuchung sowie der Überprüfung des Augeninnendrucks abgeklärt und deshalb nicht die Indikation zur OP, statt dessen die (falsche) Diagnose „altersgerechter Augenhintergrund, okuläre Hypertension, Ausschluss eines Glaukoms“ gestellt wird. In einem solchen Fall kann sich der Arzt schon deshalb nicht auf die „Sperrwirkung“ des Diagnoseirrtums berufen, da wesentliche, zwingend gebotene Befunde gar nicht erhoben worden sind (OLG Hamm v. 15.1.2016 – 26 U 48/14, GesR 2016, 352, 353). Anmerkung: Die Diagnostik erfolgt durch Messung des Augeninnendrucks, Beurteilung des Augenhintergrundes/Ausmaß der Schädigung des Sehnervs im dreidimensionalen Bild, Gesichtsfelduntersuchung, Spaltlampenuntersuchung (vgl. Wikipedia 8/2017).

III. Als einfache Behandlungsfehler bewertete Diagnosefehler D 55

Im Bereich der Diagnose kann ein schuldhafter Behandlungsfehler des Arztes erst dann bejaht werden, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaften Arzt des entsprechenden Fachbereichs nicht mehr vertretbar erscheint (vgl. die Nachweise in Rz. D 10, D 11; etwa OLG Brandenburg v. 21.7.2011 – 12 U 9/11, juris Rz. 25 = GesR 2012, 83, 84; OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, juris Rz. 30–33 = GesR 2016, 92, 93: Behandlungsfehler nur bei unvertretbarer Diagnose, grober Behandlungsfehler bei fundamentalem Diagnoseirrtum, wenn die richtige Diagnose praktisch „auf der Hand lag“; OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24, 27: Diagnose

692

(Einfache Behandlungsfehler) Diagnosefehler

„Mastopathie“ statt „Mammakarzinom“ kann vertretbar sein; OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 102; OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, MedR 2015, 351, 352 = GesR 2014, 731, 732: Unterlassene Empfehlung zur Mammographie vertretbar, wenn kein pathologischer Befund und kein Risikositus vorliegt; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728: Orbitabodenfraktur verkannt, Diagnose Schädelprellung nicht mehr vertretbar, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Köln v. 21.1.2015 – 5 U 142/14, MedR 2016, 185: Nach klinischer Untersuchung ohne Druck- und Loslassschmerz bei Lanz und McBurney sowie Sonografie Appendizitis verkannt, Diagnose „Verstopfung“ vertretbar; OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 56, 58; OLG München v. 30.6.2011 – 1 U 2414/10, juris Rz. 41, 42; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80: Behandlungsfehler nur bei untervertretbarer Diagnose; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 36–41, 51, 56: 2 mm großer, differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender Netzhauttumor verkannt, aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum, keine unterlassene Befunderhebung). Einstweilen frei.

D 56

In folgenden Fällen wurde ein einfacher Behandlungsfehler in Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums (nicht mehr vertretbare Diagnose) angenommen (zu Fällen eines „fundamentalen Diagnoseirrtums“ vgl. Rz. D 28 ff. und G 350 ff.):

D 57

1. Chirurgie, Orthopädie; Röntgenbild, CT oder MRT fehlerhaft ausgewertet Vgl. auch Rz. D 22c ff., D 24f–D 24k, D 25e. (1) Fehlerhafte Auswertung bzw. unterlassene Anfertigung eines Röntgenbildes oder CTs Ein Arzt, der infolge fehlerhafter Auswertung eines Röntgenbildes eine Kantenabsprengung am Kahnbein nicht bemerkt und deshalb die angezeigte Ruhigstellung des Fußgelenks versäumt, hat für ein später eintretendes Sudeck’sches Syndrom (jetzt: „CRPS“: chronische neurologische Erkrankung, die nach einer Weichteil- oder Nervenverletzung, häufig im Zusammenhang mit der Fraktur einer Extremität bei etwa 1–2 % der Patienten mit meist brennenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auftritt) nicht aus dem Gesichtspunkt eines groben Behandlungsfehlers einzustehen, wenn wegen bestehender anderweitiger Sudeck-Risiken Zweifel an der Ursächlichkeit dieses (einfachen) Behandlungsfehlers für den Körperschaden nicht ausgeräumt werden können. Die Fehlinterpretation eines Röntgenbildes, dessen Auswertung den Einsatz einer Lupe nahe legt, ist nicht als fundamentaler Diagnoseirrtum zu beurteilen (OLG Saarbrücken v. 26.8.1998 – 1 U 776/97-153, NJW-RR 1999, 176; auch OLG Koblenz v. 31.8.2005 – 5 U 588/05, VersR 2006, 154 mit abl. Anm. Jaeger: Fehlstellung von Gelenkflächen verkannt).

D 58

Wird eine knöcherne Mikrofraktur (Bone Bruise) nach Anfertigung einer Röntgenaufnahme als Distorsionsschmerz des Kniegelenks fehlinterpretiert und damit eine zielführende, objektiv erforderliche Bildgebung (MRT) verzögert, liegt hierin jedenfalls kein grober Behandlungsfehler (OLG Köln v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9, 10).

D 58a

Hat ein Unfallchirurg oder Orthopäde Röntgenaufnahmen der Hand bzw. Handwurzel in insgesamt vier Ebenen durchgeführt und auf den Bildern nicht erkannt, dass im Bereich von Mondbein/Kahnbein eine „Verkippung“ der Handwurzelknochen vorliegt bzw. Verdachtsanzeichen für einen Bandschaden im Bereich des Kahnbeins/Mondbeins übersehen und lediglich eine Distorsion (Verstauchung) diagnostiziert, liegt nur ein einfacher, kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ vor. Das gilt selbst dann, wenn auf den Röntgenbildern eine deutliche Horizontalisierung des Kahnbeins mit einem scapholunären Winkel von nahezu 80 Grad, eine leichte Verkippung des Mondbeins nach beugeseitig sowie eine Verbreiterung des Spalts zwischen Mondbein und Kahnbein objektiv erkennbar sind und der vom Gericht beauftragte Sachverständige das Vorliegen eines „schwerwiegenden Fehlers“ verneint und die Diagnose als „schwierig“ bezeichnet, weil die Handwurzelknochen miteinander ar-

D 59

693

Diagnosefehler (Einfache Behandlungsfehler) tikulierten und für die Beurteilung des Röntgenbildes erhebliche Spezialkenntnisse (aus der Handchirurgie) erforderlich wären (OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 84, 100, 101, 102, 114, 130, 131).

D 60

Ein Behandlungsfehler durch das Unterlassen der Anfertigung einer weiteren Röntgenaufnahme (hier: des linken Mittel- und Vorderfußes der Patientin) liegt nicht vor, wenn die Patientin angegeben hat, sie sei mit dem Fuß umgeknickt und hängengeblieben und hätte ein „Krachen“ vernommen, wenn der Orthopäde daraufhin das Sprunggelenk und die Basis der Metatarsale V „o. B.“ geröntgt und eine Bandverletzung im Sprunggelenk diagnostiziert, eine (tatsächlich vorliegende) Mittelfußfraktur in Ermangelung einer weiteren Röntgenaufnahme dabei aber nicht festgestellt hat, wenn der Sachverständige ausführt, der beklagte Orthopäde durfte anhand der Angaben der Patientin, der Klinik und den gefertigten Röntgenaufnahmen von den typischen Anzeichen für eine Bandverletzung des oberen Sprunggelenks ausgehen, wobei ein von der Patientin geschildertes „Krachen“ sowohl mit einer Fraktur als auch mit einer Bänderverletzung vereinbar sei (OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 2, 35, 36, 38).

D 61

Wenn eine Schenkelhalsfraktur auf einem Röntgenbild für einen Facharzt für Unfallchirurgie oder Orthopädie an sich nicht übersehen werden kann, liegt dennoch nur ein „einfacher Behandlungsfehler (nicht mehr vertretbare Diagnose)“ und kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ vor, wenn sich der Arzt in einer komplizierten Behandlungssituation bei multiplen Frakturen, mangelnder Erkennbarkeit der Fraktur auf den vorangegangenen Röntgenaufnahmen befunden hat und der primäre Zweck der Röntgenaufnahme der Kontrolle des operativen Erfolges der bereits bekannten, therapierten Frakturen diente (OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, VersR 2016, 926, 927 = GesR 2016, 92, 93 = juris Rz. 30, 33: 7.000,00 Euro Schmerzensgeld, weil der Patient 7 Wochen mit dem unversorgten Bruch mit erheblichen Schmerzen leben musste; a.A. Jaeger, VersR 2016, 928: Keine komplizierte Behandlungssituation, fundamentaler Diagnoseirrtum).

D 62

Kann der vom Gericht beauftragte Sachverständige nicht feststellen, dass der niedergelassene Unfallchirurg eine bestehende Gelenkverrenkung (Fehlstellung in den Gelenkflächen) und die hieraus entspringende Operationsindikation nach der ihm vorliegenden Röntgenaufnahme nicht nur eindeutig, sondern darüber hinaus auch in einer Weise zwingend hätte erkennen müssen, dass alles andere für den entsprechenden Facharzt schlichtweg nicht mehr verständlich gewesen wäre, liegt nur ein als einfacher Behandlungsfehler zu bewertender Diagnoseirrtum vor (OLG Koblenz v. 31.8.2006 – 5 U 588/06, VersR 2006, 1547, 1548 = NJW-RR 2006, 1612, 1613; a. A. Jaeger, VersR 2006, 1549: Fundamentaler Diagnoseirrtum, da der Chirurg eine Fraktur übersehen hätte, die ohne weiteres erkennbar gewesen wäre).

D 63

Einstweilen frei.

D 64

Wird bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen eine im Randbereich abgebildete und deshalb nur schwer erkennbare Fraktur des 12. BWK nicht erkannt und fehlerhaft eine LWS-Prellung diagnostiziert, liegt keine unterlassene Befunderhebung, sondern ein einfacher Behandlungsfehler (in der Form des vorwerfbaren Diagnoseirrtums bei nicht mehr vertretbarer Diagnose) vor. Die Anfertigung eines CT ist (als logische Konsequenz des einfachen Diagnoseirrtums) erst nach dem Erkennen der Wirbelkörperverletzung geboten (OLG Schleswig v. 21.7.2006 – 4 U 130/05 mit NZB BGH v. 25.9.2007 – VI ZR 138/06, AHRS III, 6590/347 und AHRS III, 1876/322).

D 65

Zeigt die Röntgenaufnahme von der Wirbelsäule des Patienten eine geringfügige Höhenminderung bzw. eine Teilwirbelbildung eines Wirbelkörpers, die nicht sofort ins Auge springt, jedoch bei sorgfältiger und aufmerksamer Prüfung der Röntgenbilder für einen Fachmann erkennbar ist, liegt ein einfacher Behandlungsfehler in Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums vor. Nicht jedes Übersehen an Besonderheiten auf einem Röntgenbild, CT oder MRT, die bei sorgfältiger fachlicher Prüfung erkennbar wären, ist als grob fehlerhaft (fundamentaler Diagnoseirrtum) zu bewerten. Die Abgrenzung zwischen objektivem Irrtum (noch vertretbare Diagnose), einfachem Behandlungsfehler 694

(Einfache Behandlungsfehler) Diagnosefehler

(vorwerfbarer Diagnoseirrtum, unvertretbare Diagnose) und grobem Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) erfordert vielmehr eine Gesamtbeurteilung. Zu berücksichtigen sind insbesondere der Grad der Auffälligkeit und die sonstige Klinik des Patienten. Ist die objektiv vorhandene Höhenminderung nicht ausgeprägt und auf dem Röntgenbild nur dezent sichtbar und hat der Patient Schmerzen in einem anderen Bereich angegeben, liegt nur ein einfacher Behandlungsfehler vor (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49). Befundet der Chef- oder Oberarzt bei seiner Nachbefundung das vom Assistenzarzt (wg. vorhandener Zeichen einer Fraktur unzutreffend) „o. B.“ ausgewertete Röntgenbild nach, stellt er jedoch weder sicher, dass der Arzt von seiner Nachbefundung Kenntnis erlangt, noch, dass eine Mitteilung des korrigierten Befundes gegenüber dem Patienten erfolgt, stellt dieses Versäumnis keinen groben, sondern nur einen einfachen Behandlungsfehler dar. Gegen einen „groben Behandlungsfehler“ spricht es, wenn nur eine geringe Höhenminderung, die als Frakturzeichen bewertet werden könnte, vorlag, der nachbefundende Arzt die konkrete Klinik des Patienten nicht kannte und der Vermerk zur korrekten Nachbefundung auf der Rückseite des fraglichen Blattes erfolgte und deshalb vom Assistenzarzt leicht übersehen werden konnte (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 48, 49; vgl. Rz. D 22c, D 22d, D 105 ff.; u. E. liegt hier in der „Gesamtschau“ ein grober Behandlungsfehler als Organisationsverschulden des Klinikträgers vor).

D 65a

Im Hinblick auf den „Vorrang des einfachen Diagnoseirrtums“ greift eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ in einem solchen Fall nicht ein (vgl. hierzu oben Rz. D 20 ff.). Eine Beweislastumkehr würde im vorliegenden Fall auch deshalb ausscheiden, wenn zwar bei zutreffender Beurteilung des Röntgenbildes eine Fraktur (hier: Sinterungsfraktur im Bereich des 12. BWK) diagnostiziert worden wäre, aber auch dann keine Indikation für eine sofortige Operation bestanden hätte und die fachgerechte Therapie auch dann in der Anordnung bzw. Fortführung einer konservativen Behandlung (Schmerzmedikation, Schonung, Abwarten) mit Verlaufskontrolle bestanden hätte (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 53, 55; vgl. aber BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = GesR 2011, 472 = MedR 2012, 249 Rz. 8 m.w.N. und Rz. U 82a ff.: In der „dritten Stufe“ der Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ reicht es aus, wenn sich die Nichtreaktion auf den Befund, hier die Fraktur, oder dessen bloße Verkennung als grob fehlerhaft darstellen würde! Es wäre dann in der „vierten Stufe“ darauf angekommen, ob ein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“ festgestellt werden kann).

D 65b

Ein als einfacher Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum führt danach also nicht zur Haftung des Arztes, wenn die zutreffende Diagnosestellung den eingetretenen Gesundheitsschaden deshalb nicht verhindert hätte, weil die vom Arzt gleichwohl durchgeführte konservative Behandlung auch dann die Therapie der Wahl gewesen wäre (OLG Oldenburg v. 28.7.2004 – 5 U 112/02, AHRS III, 2440/326: Fortsetzung der konservativen Behandlung mit der Erwartung einer Spontankorrektur bei einer Varusdeformität und einer Hyperextension nach Oberarmfraktur eines Kindes; vgl. aber BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = GesR 2011, 472 = MedR 2012, 249 Rz. 8 m.w.N., und Rz. U 82a ff.).

D 65c

Erkennt der Arzt einen Leitbefund nicht, weil andere Fakten die tatsächlich vorliegende Erkrankung wenig wahrscheinlich machen (hier: Schmerzen im rechten Knie, tatsächlich lag eine Zerstörung des Gelenkknorpels der rechten Hüfte vor), und gelangt er daher zu einer unrichtigen Diagnose, liegt hierin kein haftungsbegründendes Fehlverhalten, wenn er die von ihm veranlasste weitere Befunderhebung (hier: zunächst Röntgenaufnahme, dann Knochenszintigraphie) als ausreichend ansehen durfte, diese kein richtungsweisendes Ergebnis aufwies und auch keine weitere Sachaufklärung gebot. Stellt sich nachfolgend heraus, dass aus ex-post-Sicht der richtige Befund (hier: Morbus perthes, d. h. Knochenmarknekrose im Hüftkopf) bereits auf der ersten Röntgenaufnahme sichtbar war, jedoch aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht vom behandelnden Arzt falsch gedeutet wurde, was vom Sachverständigen im Hinblick auf die Seltenheit der Erkrankung als nachvollziehbar bewertet

D 65d

695

Diagnosefehler (Einfache Behandlungsfehler) wird, kann dem Arzt weder ein fundamentaler Diagnoseirrtum noch eine unterlassene Befunderhebung zur Last gelegt werden (OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540).

D 65e

Sind die Hinweise auf eine (ebenfalls) vorliegende BWS-Verletzung auf dem initial gefertigten Röntgenbild aus der maßgeblichen ex-ante-Betrachtung anlässlich der klinischen Untersuchung eines nach einem Motorradunfall Mehrfachverletzten nicht sicher erkennbar und klagt der Patient erst nach zwei Tagen auch über Beschwerden an der HWS-BWS, liegt weder ein als Behandlungsfehler zu qualifizierender Diagnoseirrtum noch eine unterlassene bzw. verzögerte Befunderhebung vor (OLG Naumburg v. 31.5.2012 – 1 U 97/11, GesR 2013, 149). (2) Röntgenbefund nach Sturz nicht sorgfältig geprüft

D 66

Bei einer durch einen Sturz aus größerer Höhe entstandenen Fußverletzung hat der behandelnde Arzt i.d.R. gezielt zu prüfen, ob es an typischer Stelle zu einer knöchernen Verletzung gekommen ist. Eine Haftung des auf Schadensersatz in Anspruch genommenen Krankenhausträgers wegen unsorgfältiger Prüfung des Röntgenbefundes zur Erkennung eines Trümmerbruchs scheidet aus, wenn sich die durch den Diagnoseirrtum (einfacher Behandlungsfehler) verursachte zeitliche Verzögerung der gebotenen Behandlung auf den eingetretenen Gesundheitsschaden nicht ausgewirkt hat, etwa weil die dann tatsächlich durchgeführte Therapie der einzuleitenden Bruchtherapie entsprach (OLG Düsseldorf v. 7.5.1986 – 8 U 59/85, NJW 1986, 2375; vgl. hierzu auch Rz. D 64–D 65b, D 65e).

D 66a Nimmt ein Unfallchirurg nach dem Sturz eines Patienten eine klinische Untersuchung des Gesichts vor, veranlasst er eine Röntgenuntersuchung mit der dann gestellten Diagnose einer Schädelprellung bei gleichzeitiger Verneinung einer knöchernen Verletzung und übersieht er dabei eine Orbitabodenfraktur nebst Verschattung von Nasennebenhöhlen, wobei sich die Schmerzen des Patienten mit der Diagnose „Schädelprellung, Platzwunde“ ohne weiteres erklären ließen, liegt ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Sachverständige ausführt, dass ca. 70 % der Ärzte seiner Abteilung die Fraktur erkannt, ca. 30 % sie aber nicht diagnostiziert hätten und die Verkennung auf dem Röntgenbild nicht schlechterdings unverständlich zu bewerten wäre. In einem derartigen Fall kann dem Arzt auch keine „unterlassene Befunderhebung“ angelastet werden, wenn er aufgrund der Diagnose „Schädelprellung“ die Fertigung eines CT folgerichtig unterlassen hat (OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727, 728: Patient konnte den Kausalitätsnachweis für den Fall einer sofortigen Operation nicht führen). (3) Fehlplatzierung eines eingebrachten Spans nicht erkannt

D 67

Ein grober Behandlungsfehler in der Form eines „fundamentalen Diagnoseirrtums“ liegt nicht vor, wenn ein Orthopäde die Fehlplatzierung eines bei der Wirbelkörperverblockung eingebrachten Spans nicht sofort entdeckt, weil er zunächst übersieht, dass die postoperativ gefertigte Röntgenaufnahme interpretierbar ist und daher weitere Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (CT, MRT) erfordert, wobei der Arzt aufgrund des vorhandenen (einfachen) Diagnoseirrtums von der Fertigung von CT- oder MRT-Bildern absieht (OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 17/06, VersR 2007, 1001). (4) Falschbefundung eines CT oder MRT

D 68

Auch die in Folge der Fehlinterpretation einer CT-Aufnahme objektiv falsche ärztliche Befundauswertung (hier: Gestellte Diagnose „chronische Siebbeinentzündung, kein Nachweis von Knochendestruktionen“, objektiv zutreffend jedoch: Tumor/Neuroblastom bei eindeutig vorliegenden knöchernen Destruktionen) ist nicht als fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler), sondern als bloßes Diagnoseversehen (hier: einfacher Behandlungsfehler) zu bewerten, wenn es sich nach den Ausführungen des Sachverständigen um einen „sehr speziellen Fall“, eine sehr spezielle Erkrankung handelt, die zudem an der festgestellten Lokalisation sehr selten vorkommt, woraus sich ergebe, dass die richtige Befundung schwierig war. Der dem Patienten obliegende Kausalitätsnach696

(Einfache Behandlungsfehler) Diagnosefehler

weis (§ 286 I ZPO) ist nicht geführt, wenn der Sachverständige ausführt, dass bei zutreffender Auswertung des CT ein radikalchirurgisches Vorgehen bereits mehrere Monate früher hätte durchgeführt werden müssen, es aber auch dann wahrscheinlich zu einem vollständigen Verlust des Geruchssinnes und einer Einschränkung des Geschmackssinns gekommen wäre, es sei auch spekulativ, ob ein zweiter Eingriff dann hätte vermieden werden können und ob die weitere Behandlung und deren Folgen dann weniger einschneidend gewesen wären (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, AHRS III, 6560/315 = VersR 2007, 1565, 1566). Unterbleibt eine medizinisch gebotene Befunderhebung (Anfertigung eines weiteren CT oder MRT o.a.), weil im Rahmen eines differential-diagnostischen Prozesses aufgrund einer Fehlinterpretation von Befunden (hier: eines CT) an eine bestimmte Erkrankung gar nicht gedacht wird und deren weitere Abklärung deshalb unterbleibt, liegt regelmäßig kein Fall der „unterlassenen Befunderhebung“ vor (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, VersR 2007, 1565, 1566).

D 69

(5) Mehrfragmentfraktur auf CT nicht vollständig erkannt Es liegt kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn der Sachverständige ausführt, es handele sich bei dem CT-Befund des Radiologen um einen solchen, den man sehr häufig sieht, wobei 9 von 10 befragten Radiologen keinen pathologischen Befund erkennen konnten (OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 11, 67: Lymphknotenmetastasierung bei einem tumorösen Prozess im Bereich des linken Zungengrundes, im CT als laterale Halszyste ohne pathologisch vergrößerte Lymphknoten und ohne Anhalt für Malignität interpretiert).

D 69a

Nur ein als einfacher Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum liegt vor, wenn der Radiologe einen tumorösen Prozess im Bereich des linken Zungengrundes verkennt und auf einem CT die Veränderung einer (vermeintlich) vorbestehenden Halszyste mit einer „soliden Struktur“ beschreibt, wobei er jedoch vorsorglich eine Exstirpation mit anschließender Biopsie empfiehlt. Die Beschreibung einer Schleimauflagerung als „nicht tumorverdächtig“ war im entschiedenen Fall nicht mehr vertretbar, zumal die Beschreibung der möglichen Ursache unterlassen worden ist (OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 17, 72, 73, 74: Aufgrund des Diagnosefehlers erfolgte die Operation erst 9 Monate später, Kausalitätsnachweis vom Patienten nicht erbracht). Erkennen die behandelnden Unfallchirurgen das Ausmaß einer Mehrfachfraktur (hier: Vierfragmentbruch, Kalottenfragment deutlich nach vorn subluxiert, Dislozierung des Tuberculum majus und des Tuberculum minus sowie Abbruch des vorderen Pfannenrandes) anhand der CT-Aufnahmen nicht in vollem Umfang, liegt jedenfalls kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn die wesentlichen Frakturen, soweit erkannt, umgehend behandelt werden. Wird aufgrund einer übersehenen Fraktur sechs Wochen später eine Revisionsoperation erforderlich, scheidet ein Schadensersatzanspruch aus, wenn der Patient nicht nachweisen kann, dass sich bei vollständig korrekter Auswertung der CT-Aufnahmen und entsprechend früherer operativer Revision ein signifikant besseres Heilungsergebnis eingestellt hätte (OLG Köln v. 4.6.2003 – 5 U 160/00, AHRS III, 1876/310).

D 70

(6) Nichterkennen der Durchtrennung eines Nervs, unterlassene Röntgenuntersuchung Das Nichterkennen der Durchtrennung des Nervus ulnaris nach einer Glassplitterverletzung an der Hand ist nicht fehlerhaft (kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum), wenn der Arzt eine Sensibilitätsprüfung der Finger durchgeführt hat, bei der der Patient mit dem Daumen alle Finger berühren und einen Faustschluss vornehmen konnte. In jedem Falle liegt kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ vor. Nach einer Glassplitterverletzung ist jedoch eine Röntgenuntersuchung geboten. Hätte man dabei einen verbliebenen Splitter mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erkannt, wäre die Nichtreaktion hierauf – durch chirurgische Entfernung des Splitters – grob fehlerhaft (OLG Koblenz v. 20.10.2005 – 5 U 1330/04, AHRS III 1876/319).

D 71

Einstweilen frei.

D 72

697

Diagnosefehler (Einfache Behandlungsfehler) 2. Chirurgie, Allgemeinmedizin; Hodentorsion verkannt

D 73

Stellt sich ein Patient mit erheblichen Schmerzen im Unterbauch und Erbrechen beim ärztlichen Notfalldienst (hier: Allgemeinmediziner) vor, ist es fehlerhaft, die Diagnose „abdominale Kolik mit Erbrechen“ und die Differenzialdiagnose „akute Blinddarmentzündung“ zu stellen, ohne Hodenregion und den Hoden selbst in die Untersuchung einbezogen oder eine umgehende Überweisung an ein Krankenhaus oder einen Facharzt veranlasst zu haben. Stellt der vom Gericht hinzugezogene Sachverständige fest, es bestünde eine erhebliche Unsicherheit, ob man durch die ergänzenden Untersuchungen zu diesem Zeitpunkt eine Verletzung des Hodens festgestellt hätte, scheidet eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung aber aus (OLG Karlsruhe v. 10.5.2006 – 7 U 187/04, AHRS III, 6590/346: einfacher Behandlungsfehler, positives Befundergebnis nicht „hinreichend wahrscheinlich“). 3. Gynäkologie und Radiologie; Brustkrebs u.a. verkannt Weitere Einzelheiten zur Verkennung von Brustkrebs bei Rz. D 17c, D 17o, D 22n ff., D 24e, D 151, D 151a, G 390 ff., G 484, G 569 ff., G 577b ff. (1) Anzeichen für Brustkrebs vom Gynäkologen verkannt

D 74

Einem Gynäkologen fällt kein Behandlungsfehler (hier: in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums) zur Last, wenn er im Rahmen einer Brustkrebsversorgung bei einer 40-jährigen Patientin, die keine Risikofaktoren aufweist (keine Familienanamnese, Rauchen vor Jahren eingestellt u.a.) nach unauffälligen, eigenen Tast- und Sonographiebefunden keine weiteren Untersuchungen (Mammographie, nachfolgend Biopsie) veranlasst und bei tatsächlich vorliegendem Mammakarzinom eine Mastopathie diagnostiziert. Hat der Gynäkologe auf der Grundlage seiner vertretbaren Bewertung gerade keine Veranlassung zu einer weitergehenden Befunderhebung, fällt ihm auch keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last. Denn ein Diagnosefehler wird nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, wenn bei objektiv zutreffender Diagnosestellung weitere Befunde zu erheben gewesen wären (OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24).

D 74a Unterläuft dem Gynäkologen ein einfacher Behandlungsfehler, indem er anstatt ein Mammakarzinom eine Mastopathie diagnostiziert, haftet er nicht, wenn der Sachverständige ausführt, eine um 3 bis 8 Monate frühere Diagnosestellung hätte an dem weiteren Verlauf der Krebserkrankung voraussichtlich nichts geändert, die Patientin hätte sich auch dann einer Operation (Mastektomie), einer Chemotherapie und einer Bestrahlung unterziehen müssen (OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 27).

D 74b Es liegt kein, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn ein niedergelassener, erfahrener Gynäkologe es bei einer Patientin, die keine besonderen Risikofaktoren aufweist und ihn wiederholt (hier: 4 Termine innerhalb von 15 Monaten) mit dem Hinweis aufgesucht hatte, in der Brust eine Geschwulst gefühlt zu haben, nach einem jeweiligen Abtasten der Brust ohne pathologischen Tastbefund keine weiterführende Diagnostik (Mammographie, Histologie) einleitet, auch wenn dies nach Auffassung des Sachverständigen aufgrund der wiederholten Vorstellung der Patientin „sinnvoll“ gewesen wäre. Auch gutartiges Gewebe kann schmerzempfindlich auf Druck reagieren, Schmerzen sind für einen bösartigen Tumor nicht typisch (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, juris Rz. 4, 10, 15 = MedR 2015, 351, 353 = GesR 2014, 731, 732: War „noch vertretbar“, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler).

D 75

Die Haftung des Gynäkologen wegen verspäteter Erkennung eines Mammakarzinoms scheidet aus, wenn die aufgrund seines Behandlungsfehlers um zwei Jahre verzögerte chirurgische Behandlung, die Entfernung von Lymphknoten, die Bestrahlung sowie die Folgen der Bestrahlungsmaßnahmen für die Patientin bei rechtzeitig gestellter Diagnose nicht günstiger ausgefallen wären und die bloße Verzögerung der Diagnosestellung keinen messbaren (vgl. § 287 ZPO: mit überwiegender Wahr698

(Einfache Behandlungsfehler) Diagnosefehler

scheinlichkeit hierauf zurückzuführenden) Körper- oder Gesundheitsschaden herbeigeführt hat. Allein die Verschlechterung der Prognose führt nicht zu einem Anspruch gegen den behandelnden Arzt, wenn nicht festgestellt werden kann, dass hieraus ein konkreter Körper- oder Gesundheitsschaden resultiert bzw. künftig resultieren wird (OLG Düsseldorf v. 22.3.2007 – I-8 U 124/05 mit NZB BGH v. 6.11.2007 – VI ZR 112/07, AHRS III, 1942/320). (2) Brustkrebs vom Radiologen verkannt Nur ein einfacher Behandlungsfehler in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums, kein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) liegt vor, wenn ein Radiologe auf den von ihm gefertigten Mammografieaufnahmen nur eine „Strukturverdichtung im Sinne einer Mastopathie“ diagnostiziert und das Vorliegen eines Mammakarzinoms wegen vorhandener, als „Architekturstörungen“ der Brust bezeichneter herdförmiger Veränderungen mit unscharfer Begrenzung und bestehender Narben nach früherer Operation eines Muttermals verkennt. Auch wenn diese Veränderungen nach Feststellung des vom Gericht hinzugezogenen Sachverständigen wegen ihrer Ungleichmäßigkeit eher nicht auf eine Mastopathie (sondern auf ein Mammakarzinom) hindeuten, handelt es sich nicht um eine Fehldiagnose, die „gänzlich unverständlich und nicht mehr vertretbar“ bzw. „schlechthin unvertretbar“ ist (OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 52, 53, 57, 60).

D 76

Es liegt kein Behandlungsfehler eines Radiologen (hier: Diagnose noch vertretbar) vor, wenn ihm eine 50-jährige, erblich vorbelastete Patientin vom Gynäkologen mit dem Hinweis auf eine „abklärungsbedürftige, unklare Verdichtung“ nach getastetem Knoten in der Brust zur Durchführung einer Mammographie und Mammasonographie überwiesen wird, er nach Durchführung der Untersuchungen die Diagnose nach BI-RADS III stellt und im Befundbericht ausführt, es lägen „unklare Strukturen“, eine „unscharfe Begrenzung“ als Anzeichen für eine vorhandene Zyste vor, eine Wiedervorstellung innerhalb von sechs Monaten werde empfohlen. Sind sich der Radiologe und aufgrund dessen Befund auch der überweisende Gynäkologe, der von der fachlichen Richtigkeit der Diagnose ausgehen darf, (subjektiv) sicher, dass kein malignes Geschehen vorliegt, kommt eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung (unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Biopsie) nicht in Betracht. Eine Biopsie ist in einem solchen Fall nicht geboten, wenn sie aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht lediglich der Bestätigung einer im Großen und Ganzen bereits geklärten Diagnose dienen würde (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348).

D 77

Ist sich der Arzt bei (zunächst) vollständig erhobenem Befund seiner Diagnose sicher, kann ihm die unterlassene Einholung einer Zweitmeinung auch nicht als unterlassene Befunderhebung vorgeworfen werden (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 349 im Anschluss an BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = NJW-RR 2007, 744). (3) Probeexcision bei Brustkrebsverdacht unterlassen bzw. unzureichend Wird nach einer Verdachtsdiagnose auf ein Mammakarzinom die Durchführung einer Probeexcision unterlassen, so liegt ein (einfacher) Behandlungsfehler vor (OLG Stuttgart v. 10.11.1988 – 14 U 22/88, VersR 1989, 295). Gleiches gilt, wenn bei der Verdachtsdiagnose „Mammakarzinom“ bzw. „Mastopathie“ (grobknotige Veränderungen des Brustgewebes, i.d.R. mit erhöhtem Mammakarzinomrisiko) zwar eine Probeexcision wegen „Gruppenkalk“ durchgeführt, die Identität von entnommenem und gesuchtem Gewebe jedoch nicht gesichert wird (OLG Düsseldorf VersR 1986, 64).

D 78

Das Nichterkennen eines Mammakarzinoms durch Unterlassen gebotener, weiterer Diagnostik, insbesondere die Empfehlung zur Fertigung einer Stanzbiopsie, stellt einen einfachen, jedoch keinen groben Behandlungsfehler eines Radiologen dar, wenn der Radiologe nach Hinweis der Patientin auf eine Verhärtung im rechten Brustbereich zwei Mammographien fertigt und die tumorverdächtigen Verdichtungen als „kleinknotige Fibroadenose ohne sicheren Anhalt für einen malignen Mammatumor“ befundet, obwohl ein unterlassener oder fehlerhaft durchgeführter Vergleich mit früheren Mammographien Anlass zur weiteren Abklärung gegeben hätte.

D 79

699

Diagnosefehler (Einfache Behandlungsfehler) Ein „grober Behandlungsfehler“ liegt in einem derartigen Fall aber nicht vor, wenn zwei vom Gericht beauftragte Sachverständige die sichtbaren Verdichtungen konträr beurteilen, nämlich zum einen dahingehend, ein Vergleich mit den Voraufnahmen und den aktuellen Befunden hätte die Annahme einer Befundkonstanz gerechtfertigt, zum anderen, es hätte sich in dem entsprechenden Zeitraum eine deutliche Vergrößerung ergeben, wobei der beklagte Radiologe aber vorsorglich eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung „o.B.“ durchgeführt hat (OLG Bamberg v. 18.4.2005 – 4 U 64/03 mit NZB BGH v. 28.3.2006 – VI ZR 142/05, AHRS III, 2110/305).

D 80

Einstweilen frei. (4) Gebärmutterkrebs verkannt, Sonografie und Biopsie unterlassen

D 81

Es liegt kein Behandlungsfehler in der Form des vorwerfbaren Diagnoseirrtums oder der unterlassenen Befunderhebung vor, wenn der behandelnde Gynäkologe bei einer Patientin, die unter Eierstockzysten und intermittierend auftretenden Periodenschmerzen leidet, die vaginalsonografisch abgeklärt worden sind, nach mehreren Monaten keine weitere Sonografie veranlasst, wenn die Beschwerden in vertretbarer Weise auf die vorliegende Grunderkrankung zurückgeführt werden konnten. Im Übrigen wäre (im entschiedenen Fall) auch ein reaktionspflichtiger Befund einer Sonografie und ggf. einer nachfolgenden Biopsie nicht hinreichend wahrscheinlich gewesen, wenn die Patientin an einem extrem seltenen, vom Tumorwachstum und der Metastasierungsdynamik her gesehen äußerst aggressiven Tumor leidet und der Sachverständige ausführt, er halte es für möglich, dass der Tumor nach Berechnung der Tumorverdoppelungszeit bei (fiktiver) Fertigung einer Sonografie und Durchführung einer Biopsie noch nicht hätte entdeckt werden können (OLG München v. 29.3.2012 – 1 U 3611/11, juris Rz. 49–53). 4. Innere- und Allgemeinmedizin, Chirurgie; Infektion, Thrombose, Gefäßverschluss, Tumor im Spinalkanal bzw. Ursache der verzögerten Wundheilung verkannt (1) Phlegmone von niedergelassener Ärztin nicht erkannt

D 82

Klagt der Patient nach Schilderung des bisherigen Krankheitsverlaufs über zwei Tage anhaltende Schmerzempfindungen im Bereich der Einstichstelle einer zuvor verabreichten Spritze und wird dort eine oberflächliche Verhärtung der Haut festgestellt, muss auch eine niedergelassene Ärztin die Verdachtsdiagnose einer Phlegmone (diffuse Entzündung von Bindegewebe durch Staphylokokken, Streptokokken o.a.) in Betracht ziehen und den Patienten in ein Krankenhaus einweisen. Die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als mit einer Beweislastumkehr verbundener schwerer Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen ist, ist jedoch hoch anzusetzen und in einem derartigen Fall noch nicht erreicht (BGH NJW 1981, 2360). (2) Thrombose verkannt

D 83

Wird die Symptomatik einer tiefen Beinvenenthrombose in ihrem Frühstadium von derjenigen einer Ischialgie überlagert, so liegt kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn die Thrombose deshalb nicht erkannt wird (OLG Saarbrücken v. 5.4.1989 – 1 U 169/87, VersR 1989, 750). Dagegen kann das Unterlassen einer Phlebographie bei bestehendem Thromboseverdacht in anderen Fallkonstellationen einen groben Behandlungsfehler begründen (OLG Oldenburg v. 29.3.1994 – 5 U 132/93, MDR 1994, 995 = VersR 1994, 1241; OLG Hamm v. 6.3.1989 – 3 U 201/88, VersR 1990, 660; OLG Hamm v. 29.5.1989 – 3 U 419/88, VersR 1990, 1120, vgl. Rz. D 115, D 116).

D 83a Zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose genügt (hier: Behandlung im Jahr 2002) bei entsprechenden Befunden eine klinische Untersuchung, ein D-Dimere-Test ohne Befund und eine farbcodierte Duplex-Ultraschalluntersuchung (KUS) ohne Befund. Eine zusätzliche Phlebographie (deutlich invasivere, den Patienten belastendere und risikobehaftete Diagnosemaßnahme, die bis ca. 1995 Methode der Wahl war) ist nach Durchführung dieser Untersuchungen „o.B.“ weder geboten noch gerechtfertigt (OLG Naumburg v. 13.3.2008 – 1 U 83/07, AHRS III, 2002/331: D-Dimere-Test 700

(Einfache Behandlungsfehler) Diagnosefehler

hat eine Sensivität von 95–100 %, Phlebographie kommt nur noch bei nicht anders abklärbaren Zweifelsfällen in Betracht). Medizinischer Hintergrund: Bei einer Thrombose handelt es sich um den vollständigen oder partiellen Verschluss von Arterien, Venen oder Herzhöhlen durch intravasale Blutgerinnung mit Bildung von Blutkoageln aus Thrombozytenaggregaten und Fibrin. Die drei wesentlichen Faktoren sind ein Gefäßwandschaden, eine herabgesetzte Blutströmungsgeschwindigkeit und die veränderte Blutzusammensetzung. Thrombosen bilden sich meist im Bereich der unteren Extremitäten (Beinvenenthrombose, seltener sind Beckenvenenthrombosen). Symptome sind Fieber, ein BSG-Anstieg, eine Leukozytose, Tachykardie, Überwärmung, Schwellung des Beins, Umfangsdifferenzen von mehr als 1,5 cm, ggf. eine livide Verfärbung des betroffenen Beins, oberflächliche Kollateralvenen, ein Druckschmerz im Bereich des Adduktorenkanals (im Oberschenkel oberhalb der Knie), Wadenschmerzen (Meyer-Druckpunkte in der Wade), ein Kniekehlenschmerz bzw. Zerreißungsschmerz in der Wade. Die Diagnose erfolgt über die entsprechende Schmerzanamnese, die klinische Untersuchung einschließlich der Druckschmerzpunkte, den Nachweis von D-Dimeren (Blutuntersuchung), eine Ultraschalldiagnostik (KUS) und bei nicht eindeutigem sonografischem Befund durch Phlebographie (Pschyrembel, 266. Aufl. 2014, S. 2111–2113). Die Therapie besteht im Einsatz antiphlogistisch-analgetisch wirkender Pharmaka wie z.B. ASS, Aspirin, ggf. Diclofenac, bei schwerem Verlauf mit Heparinen bzw. niedermolekularem Heparin, etwa Clexane, Nadroparin o.a. (Pschyrembel, Therapie, S. 1035/1036).

D 83b

Orthopädische Beschwerden der LWS erfordern auch bei einem stationären Krankenhausaufenthalt nicht zwingend eine medikamentöse oder mechanische Thromboseprophylaxe, wenn der Patient teilmobil ist, außer einer Adipositas keine weiteren Risikofaktoren existieren und die von ihm geklagten Beschwerden mit der Arbeitshypothese eines Bandscheibenvorfalles in Einklang stehen (OLG Koblenz v. 21.8.2014 – 5 U 868/14, juris Rz. 9, 13, 14).

D 83c

Es ist nicht fehlerhaft, jedenfalls noch vertretbar, wenn der Hausarzt (Allgemeinmediziner) bei einem Patienten, bei dem zuvor andernorts eine Kniegelenksarthroskopie mit Innenmeniskusteilresektion u.a. durchgeführt worden ist, und der eine Mecron-Schiene zur Ruhigstellung des Kniegelenks mit der Anordnung einer Teilbelastung von 20 %, jedoch keinen konkreten Hinweis für die Einnahme von Clexane 20 mg oder 40 mg erhalten hatte, trotz eines BMI von knapp über 30 nicht als Hochrisikopatient einschätzt und acht Tage nach dem Eingriff für vier Wochen Clexane 20 mg (und nicht Clexane 40 mg bzw. eine anderweitige, stärkere Thromboseprophylaxe) verordnet. Regelmäßig kann der Patient den gemäß § 286 ZPO erforderliche Nachweis, dass er bei einer höher dosierten Thromboseprophylaxe keine Thrombose erlitten hätte, nicht führen. Wenn der Sachverständige ausführt, bei der Einnahme von Clexane 40 mg hätte eine höhere Wahrscheinlichkeit bestanden, dass die Thrombose vermieden worden wäre, reicht dies nicht aus (OLG München v. 15.10.2015 – 24 U 2657/15, juris Rz. 1, 17–22: Ein grober Behandlungsfehler lag nicht vor und hätte allenfalls dann angenommen werden können, wenn der Arzt überhaupt keine Thromboseprophylaxe verordnet bzw. empfohlen hätte).

D 83d

Einstweilen frei.

D 84–D 89

5. Innere- und Allgemeinmedizin; Rektumkarzinom bzw. Ureterschädigung verkannt (1) Rektoskopie/Koloskopie unterlassen, Rektumkarzinom verkannt Beschreibt ein Patient Symptome, die sowohl für ein Hämorrhoidenleiden als auch für eine Krebserkrankung (hier: Darmkrebs/Rektumtumor) typisch sind, so hat der Internist die erforderlichen Maßnahmen zu veranlassen oder durchzuführen, um die potentiell bösartigere Erkrankung auszuschließen. Die Symptome bei einem Hämorrhoidalleiden und einer bösartigen Erkrankung im Darmbereich sind ähnlich. Deshalb kann eine Analblutung sowohl den Hämorrhoiden, aber auch einem Mastdarmkarzinom zuzuordnen sein. Dies verpflichtet den Arzt, eine digitale Untersuchung oder eine Rektoskopie zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms durchzuführen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient auch über Druck beim Stuhlgang klagt und eine Blutung auch nach der 701

D 90

Diagnosefehler (Einfache Behandlungsfehler) vorgenommenen Injektion zur Behandlung der Hämorrhoiden persistiert. Kann nicht festgestellt werden, dass sich bei umgehender Durchführung einer Rektoskopie am weiteren Verlauf Wesentliches geändert und der Patient überlebt hätte, greift eine Haftung des Arztes wegen dieses einfachen Behandlungsfehlers nicht ein (OLG Hamm v. 28.2.2001 – 3 U 113/00, AHRS III, 2002/308). (2) Ureterschädigung nach Operation verkannt

D 91

Liegt keine spezifische Richtsymptomatik für die tatsächlich vorhandene Ureterschädigung (Schädigung des Harnleiters) nach einer Operation vor, kann dem behandelnden Gynäkologen die – objektiv unzutreffende – Differenzialdiagnose „Verwachsungen, Ischialgie, Karzinom oder urologische Dysfunktion“ nicht als Behandlungsfehler vorgeworfen werden (OLG Koblenz v. 10.4.2008 – 5 U 1440/06, GesR 2009, 330 = OLGR 2009, 314, 316/317). Ohne konkreten Verdacht besteht auch keine Verpflichtung, die vom Urlaubsvertreter veranlassten entsprechenden Befunderhebungen und Diagnosen nach Urlaubsrückkehr auf Plausibilität und Vollständigkeit zu überprüfen, wenn dem Arzt hinsichtlich des Urlaubsvertreters kein Auswahlverschulden zur Last fällt (OLG Koblenz a.a.O.) 6. Allgemeinmedizin; Herzinfarkt verkannt Vgl. zur Verkennung von Herzinfarkten auch Rz. D 22v, D 24 ff., D 26, D 45 ff., D 92 ff., D 133, G 462a ff., G 539, G 652, G 941; vgl. zum medizinischen Hintergrund Rz. G 462a (1) Belastungs-EKG bzw. Krankenhauseinweisung unterlassen, Herzinfarkt verkannt

D 92

Leidet ein Patient seit Jahren an ausgeprägten Wirbelsäulenbeschwerden, so stellt es keinen groben Behandlungsfehler dar, wenn ein Allgemeinmediziner bei akut auftretenden starken Schmerzen des Patienten in der linken Schulter, die bis in den linken Arm und in das linke Handgelenk ausstrahlen und ohne vorherige körperliche Belastung auftreten, zunächst ein Schulter-Arm-Syndrom diagnostiziert und eine entsprechende Behandlung mit Reizstrom beginnt, ohne der – objektiv gegebenen – Verdachtsdiagnose auf einen Vorderwandinfarkt mit Anfertigung eines Belastungs-EKG nachzugehen, wenn das angefertigte Ruhe-EKG keinen sicheren pathologischen Befund ergibt (OLG Braunschweig v. 16.8.2001 – 1 U 59/00, AHRS III, 1820/306).

D 92a Diagnostiziert ein Arzt fehlerhaft, aber noch vertretbar bei einem Patienten, der aufgrund seines Übergewichts, des Nikotinkonsums und einer Hypercholesterinanämie für eine koronare Herzerkrankung prädisponiert war, aufgrund angegebener Schmerzen im Schulter- und Armbereich eine neurologische bzw. orthopädische Erkrankung und unterlässt er es deshalb, den Patienten in ein Krankenhaus bzw. zu einem Kardiologen zu überweisen, ist ihm kein Befunderhebungsversäumnis vorzuwerfen. Ein Diagnoseirrtum (hier: noch vertretbare Diagnose) wird nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, dass Befunde unterbleiben, die erst bei einer Falsifizierung der Diagnose zu erheben gewesen wären (OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11).

D 93

Ein Allgemeinmediziner darf sich grundsätzlich auf die Richtigkeit der Diagnosen der personell und apparativ besser ausgestatteten Krankenhäuser verlassen. Ihm obliegt nur eine Plausibilitätskontrolle. Liegen jedoch greifbare Anhaltspunkte dafür vor, dass die im Krankenhaus gestellte Diagnose unrichtig ist, so hat er eine ergänzende Untersuchung und ggf. eine erneute Krankenhauseinweisung mit entsprechenden Hinweisen zu veranlassen. Klagt der Patient über ungewöhnlich starke Schmerzen im Brustbereich, wobei er in der Nacht zwei Mal erbrochen hatte, und hat er während der gesamten vorangegangenen Nacht über mehrere Stunden wiederholt ärztlichen Rat in einem Krankenhaus eingeholt und hatten die von dort verordneten Maßnahmen zu keiner Verbesserung der Schmerzsituation geführt, ist die vom Allgemeinmediziner gestellte Diagnose „HWS-Blockierung mit Cervicobrachialgie und HWS-Myogelosen“ anstatt „Herzinfarkt“ nicht mehr vertretbar (hier: Vorliegen eines einfachen Behandlungsfehlers). Ein Hausarzt als Erstanlaufstelle für Patienten mit akuten Herzinfarkten als einer der häufigsten Erkrankungen der Bevölkerung muss besonders auf die Differentialdiagnose „Herzinfarkt“ achten (OLG 702

(Einfache Behandlungsfehler) Diagnosefehler

Hamm v. 5.11.2003 – 4 U 52/03, AHRS III, 1820/315; vgl. aber nachfolgend Rz. D 95). In dem vom OLG entschiedenen Fall dürften auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vorgelegen haben (in den Entscheidungsgründen nicht mitgeteilt). Stellt sich ein Patient mit erheblichen Oberbauchschmerzen und deutlichen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt (hier: hoher Blutdruck, erhöhter Cholesterinwert) bei einem Facharzt für Allgemeinmedizin vor, kann es vertretbar sein, wenn zunächst die Erstdiagnose „Gallenblasenkolik“ gestellt wird. Ein Behandlungsfehler in Form der unterlassenen Einweisung in ein Krankenhaus liegt in einem solchem Fall aber deshalb vor, weil die Beschwerden bei Gallenblasenerkrankungen und Herzinfarkten ähnliche bzw. gemeinsame Symptome aufweisen und einem Hausarzt die eindeutige Zuordnung mit rein klinischen Mitteln – ohne Labordiagnostik insbes. Troponin, CK-MB), Belastungs-EKG u.a. – nicht möglich ist. Bei schwerwiegenden Risiken – wie bei einem differenzialdiagnostisch möglichen, jedenfalls nicht auszuschließenden Herzinfarkt – muss der behandelnde Arzt auch subjektiv für unwahrscheinlich gehaltene Gefährdungsmomente ausschließen und den Patienten in eine Klinik zur differential-diagnostischen Abklärung seines Erstbefundes überweisen (OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421). Führt der vom Gericht beauftragte Sachverständige aus, bei klinischer Abklärung sei mit hinreichender Wahrscheinlichkeit oder gar mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ein positiver Befund auf das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms festgestellt worden, wäre es grob fehlerhaft, nicht unverzüglich weiter gehende Behandlungsmaßnahmen (hier: Beseitigung der Stenosierung; generell: Ballondilation, Setzen eines Stents o.a.) einzuleiten (OLG Jena, OLGR 2009, 419, 421).

D 94

Klagt ein Patient mit Hochrisikoprofil (Nikotinabusus, Bluthochdruck, familiäre Vorbelastung, Adipositas und Blutzuckererhöhung) über Brustschmerzen sowie über Rückenschmerzen bei körperlicher Betätigung, so ist eine sofortige Abklärung im Sinne eines Herzinfarktausschlusses erforderlich (EKG/Belastungs-EKG, CK-MB und Troponin-Werte, Klinikeinweisung). Verkennt der Hausarzt (Allgemeinmediziner) Anzeichen eines Herzinfarktes in einem von ihm angefertigten EKG und weist er den Patientin deshalb nicht in ein Krankenhaus ein, liegt aber nur ein einfacher Behandlungsfehler, kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor. Lässt sich nicht feststellen, dass der Patient bei sofortiger Krankenhauseinweisung gerettet worden wäre, scheidet eine Haftung aus (OLG Braunschweig v. 18.12.2008 – 1 U 49/07, NZB BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, AHRS III, 1820/323).

D 94a

(2) Herzinfarkt bei jungem, sportlichen Patienten verkannt Vgl. zum Herzinfarkt Rz. D 22v, D 24 ff., D 45 ff., D 133 ff., G 462 ff., G 467, G 539, G 652, G 941. Bei einem 34 Jahre alten Mann, der unter bewegungsunabhängigen Thoraxschmerzen, Schwindel, Durchfall und Erbrechen leidet, ist die von einem Allgemeinmediziner im ärztlichen Notdienst gestellte Diagnose „grippaler Infekt, Diarrhoe, Darminfekt, Interkostalneuralgie (Wirbelsäulenschaden/ Wirbelsäulenschmerzen), auch dann vertretbar (kein Behandlungsfehler), wenn die Mutter des Patienten im Alter von mehr als 60 Jahren einen Herzinfarkt erlitten hatte. Drängt sich hierbei die Differenzialdiagnose „Herzinfarkt“ (Leitsymptom: mehr als 15–20 Minuten anhaltender thorakaler drückender Schmerz hinter dem Brustbein, oft mit Ausstrahlung in den Hals und in den linken Arm unabhängig von Atmung oder Lage und Bewegung der Arme und des Körpers) nicht auf, ist ein Allgemeinmediziner auch nicht gehalten, aus Sicherheitsgründen auf die Durchführung weiterer Untersuchungen (EKG, Enzymuntersuchung) in einer Klinik zu drängen. Wenn der 34 Jahre alte Patient bewegungsunabhängige Schmerzen und akuten Durchfall ohne entsprechende Vorgeschichte, z.B. einer Angina pectoris, angibt, so ist der Allgemeinmediziner auch unter dem Gesichtspunkt der „therapeutischen Aufklärung“ (Sicherheitsaufklärung) nicht verpflichtet, den Patienten unter Hinweis auf die Gefahr eines Herzinfarkts aufzufordern, sich zur Durchführung einer Ausschlussdiagnostik (EKG, Enzymuntersuchung) in ein Krankenhaus zu begeben. Dass bei dem Verdacht eines Herzinfarkts eine Krankenhauseinweisung und weitergehende Untersuchungen hätten erfolgen müssen, ist selbstverständlich, kann aber keinen vorwerfbaren Fehler des 703

D 95

Diagnosefehler (Einfache Behandlungsfehler) Allgemeinmediziners begründen, wenn er diesen Verdacht gerade nicht hatte. Die Aufgabe des ärztlichen Notdienstes kann auch nicht darin bestehen, bei anhaltenden Beschwerden die fast immer mögliche Differenzialdiagnose „Herzinfarkt“ über alle anderen Diagnosen zu stellen und in derartigen, dann zahlreichen Fällen stets eine Klinikeinweisung zu erwirken (OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06 mit NZB BGH v. 16.10.2007 – VI ZR 229/06, MDR 2008, 144 = AHRS III, 3110/319 = OLGR 2007, 303, 305 = juris Rz. 66, 70, 74, 80, 81: Im entschiedenen Fall lagen fünf Gutachten vor, die teilweise zu unterschiedlichen Ergebnissen gelangten; vgl. auch Ramm, VRiOLG, GesR 2011, 513, 517/518). Steht nach den Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht mit der für das praktische Leben erforderlichen Gewissheit fest, dass bei einer sofortigen Krankenhauseinweisung der längere Atemstillstand und der hierauf beruhende Hirnschaden vermieden worden wäre, fehlt es im Übrigen auch an der Kausalität eines Behandlungsfehlers (in der Form des vorwerfbaren Diagnoseirrtums) für den eingetretenen Gesundheitsschaden (Atem- und Kreislaufstillstand nach Herzinfarkt, hypoxischer Hirnschaden mit bleibenden Beeinträchtigungen; OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06, juris Rz. 112, 113). 7. Notfallmedizin (1) Unterlassene Wiederbelebungsversuche

D 96

Es ist nicht schlechthin unverständlich im Sinne eines fundamentalen Diagnoseirrtums bzw. eines groben Behandlungsfehlers, wenn der zufällig am Unfallort anwesende Arzt (hier: Gynäkologe; für einen Notfallmediziner gelten andere Grundsätze) einem scheinbar Ertrunkenen erste Hilfe leistet und von Wiederbelebungsversuchen nach den sog. „ABC-Regeln“ (Freimachen der Atemwege, Mund-zuMund-Beatmung, Herzdruckmassage) bis zum Eintreffen des Notarztes absieht, wenn er aus den ihm mitgeteilten Fakten den – falschen – Rückschluss gezogen hat, das Opfer habe bereits so lange (hier: 10 Minuten bei ca. 8 Grad) im kalten Wasser gelegen, dass es nicht mehr reanimierbar ist (OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, NJW 2006, 1883, 1885 f. = GesR 2006, 266, 269; zustimmend Roth, NJW 2006, 2814, 2816).

D 97

Nach Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 13.12.2007 – 8 U 27/07, NJW-RR 2008, 1474, NZB zurückgewiesen von BGH v. 1.7.2008 – VI ZR 4/08, BeckRS 2008, 13309) sind die Grundsätze der Beweislastumkehr beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers bzw. fundamentalen Diagnoseirrtums zu Lasten eines zufälligen ärztlichen Nothelfers gar nicht anwendbar, d. h. es kommt in diesen Fallgestaltungen nur ein einfacher Behandlungsfehler in Betracht. (2) Komplettverschluss des Sinus sagittalis superior nicht erkannt und Klinikeinweisung verzögert

D 98

Wird bei einer Patientin mit unklarer Muskelschwäche vom Notarzt neben einer psychovegetativen Ursache auch ein cerebrales Geschehen erwogen, so hat der Arzt auch eine von ihr beklagte Beinschwäche zur Abklärung von Lähmungserscheinungen zu untersuchen. Dies kann etwa durch einen Gehversuch der Patientin geschehen, verbunden mit der Beobachtung, ob sie wegknickt. Wird durch Unterlassen dieser Untersuchung ein Komplettverschluss des Sinus sagittalis superior nicht erkannt und die Klinikeinweisung um zwei bis drei Stunden verzögert, liegt ein einfacher, aber kein grober Behandlungsfehler vor (OLG Köln v. 26.11.1997 – 5 U 226/96, VersR 1999, 366). (3) Hodentorsion nicht erkannt

D 98a Stellt sich ein Patient mit erheblichen Schmerzen im Unterbauch und Erbrechen beim ärztlichen Notfalldienst (hier: Allgemeinmediziner) vor, ist es fehlerhaft, die Diagnose „abdominale Kolik mit Erbrechen“ und die Differenzialdiagnose „akute Blinddarmentzündung“ zu stellen, ohne Hodenregion und den Hoden selbst in die Untersuchung einbezogen oder eine umgehende Überweisung an ein Krankenhaus oder einen Facharzt veranlasst zu haben. Stellt der vom Gericht hinzugezoge704

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

ne Sachverständige fest, es bestünde eine erhebliche Unsicherheit, ob man durch die ergänzenden Untersuchungen zu diesem Zeitpunkt eine Verletzung des Hodens festgestellt hätte, scheidet eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung aber aus (OLG Karlsruhe v. 10.5.2006 – 7 U 187/04, AHRS III, 6590/346: einfacher Behandlungsfehler, positives Befundergebnis nicht „hinreichend wahrscheinlich“). 8. Pathologie; Malignität eines Tumors verkannt Ist sich ein Pathologe seiner auch auf subjektiven Einschätzungen und Erfahrungen beruhenden Diagnose, es liege ein gutartiger Tumor vor, sicher, kann aus seiner zusätzlichen Aussage, es bestehe kein Anhaltspunkt für ein invasives malignes Melanom sowie für eine andersartige Krebserkrankung, kein selbständiger fundamentaler Diagnosefehler (grober Behandlungsfehler) hergeleitet werden. Ein (einfacher) Diagnosefehler wird nicht bereits deshalb zum Befunderhebungsfehler, weil der Arzt es unterlassen hat, die schwierige Beurteilung des von ihm erhobenen Befundes durch die Einholung einer zweiten Meinung (ggf. in einem Referenzzentrum) zu überprüfen (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, VersR 2007, 541, 542/543 = GesR 2007, 233, 234). Einstweilen frei.

D 99

D 100–D 103

IV. Nicht als Behandlungsfehler bewerteter Diagnoseirrtum In den folgenden Fällen wurde das Vorliegen eines Behandlungsfehlers verneint, weil das diagnostische Vorgehen des Arztes als noch vertretbar und seine Interpretation der Befunde nicht als unverständlich zu bewerten war (vgl. die Nachweise bei Rz. D 11).

D 104

1. Chirurgie, Orthopädie, Radiologie (1) Verkannte Frakturen Zur Verkennung von Frakturen vgl. Rz. D 22c ff., D 24f–D 24k, D 25e, D 25f, D 32, D 58a ff., D 60 ff., D 69a, D 70, G 362 ff. Wenn die Röntgenaufnahmen nach einem Sturz auf die Hand mit hyperextendiertem Handgelenk eine (tatsächlich vorhandene) Kahnbeinfraktur nicht erkennen lassen, nach dem klinischen Befund und dem Unfallhergang (klassischer Sturz auf die Hand) der Verdacht auf eine Kahnbeinfraktur besteht, ist eine Kontrolluntersuchung nach ca. vierzehn Tagen geboten. Auch wenn sich auf dem anlässlich der Kontrolluntersuchung gefertigten Röntgenbild nach zehn bis vierzehn Tagen eine Kahnbeinfraktur, nicht jedoch eine Kahnbeinpseudoarthrose erkennen lässt, stellt ein konservativer Therapieversuch mit Ruhigstellung im Unterarmgips und Daumeneinschluss keinen Behandlungsfehler dar, ein operativer Eingriff ist in einem solchen Fall noch nicht indiziert (OLG Oldenburg v. 4.4.2000 – 5 U 217/99, AHRS III, 1876/300).

D 105

Das Nichterkennen einer Kalottenfraktur (hier: nach einem Pferdetritt gegen den Helm, der dabei zerbrach) ist nicht fehlerhaft, wenn sich auf den angefertigten Röntgenbildern eine knöcherne Verletzung nicht erkennen lässt und deshalb eine CT-Untersuchung nicht veranlasst wird (OLG Düsseldorf v. 22.2.2007 – I-8 U 66/06, AHRS III, 1876/325).

D 105a

Ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer, unvertretbarer Diagnoseirrtum liegt ebenfalls nicht vor, wenn ein Orthopäde oder Unfallchirurg nach einem Umknicken der Patientin beim Treppensteigen das Sprunggelenk und die Basis der Metatarsale V röntgt, sich dort keine Fraktur zeigt, das von der Patientin geschilderte Krachen beim Sturz auch mit einer Bänderverletzung vereinbar ist und der Arzt aufgrund schlüssiger Diagnose einer Bandverletzung im Sprunggelenk keine weitere Röntgenaufnahme des Mittelfußes anfertigt und sich später herausstellt, dass die Patientin tatsächlich

D 105b

705

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) eine Mittelfußfraktur erlitten hat, die nachfolgend in Fehlstellung verheilt ist (OLG München v. 22.3.2012 – 1 U 1244/11, juris Rz. 2, 35, 36, 39).

D 105c

Hat ein Arzt auf von ihm gefertigten Röntgenbildern eine Kahnbeinfraktur nicht erkannt, so kann ihm dies nicht als Diagnoseirrtum zur Last gelegt werden, wenn auch der spätere Sachverständige die Fraktur auf den Röntgenbildern zunächst nicht erkennen kann (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 44).

D 105d Eine unverschobene Fraktur im Fußbereich ist wegen der Überprojektion anderer Knochen häufig auf Röntgenaufnahmen nicht sichtbar. Es ist vertretbar, von der Anfertigung eines CT bzw. MRT zunächst abzusehen, wenn der Patient nach einer Sportverletzung über einen Zeitraum von ca. 3 Wochen über Schmerzen klagt und sowohl die bei der Erstvorstellung als auch die 19 Tage nach dem Unfall angefertigte zweite Röntgenaufnahme keine (tatsächlich überlagerte) Fraktur erkennen lässt (OLG München v. 5.11.2009 – 1 U 3028/09 mit NZB BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 327/09, AHRS III, 1876/329).

D 105e

Stellt sich die Patientin mit seit geraumer Zeit bestehenden Druckschmerzen im Mittelfuß vor, die nach ihren Angaben nicht in Verbindung mit einem traumatischen Vorfall stehen, fertigt der Orthopäde vorsorglich Röntgenaufnahmen des linken Fußes mit Darstellung aller 5 Mittelfußknochen sowie nachfolgend Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks in zwei Ebenen an, liegt kein als Behandlungsfehler zu bewertender Diagnoseirrtum vor, wenn er eine Arthritis des linken Sprunggelenks mit entzündlicher Reaktion diagnostiziert und eine Frakturlinie am Fersenbein (Fersenbeinfraktur) bei bestehende Polyneuropathie der Patientin (Auflösungserscheinungen am Knochen) übersieht. Für einen H-Arzt oder einen D-Arzt können aber andere Maßstäbe gelten (OLG Naumburg v. 24.2.2011 – 1 U 58/10, GesR 2011, 478 mit NZB BGH v. 10.7.2012 – VI ZR 89/11, AHRS III, 2090/323). (2) Fehldeutung eines Kompartmentsyndroms als Beinvenenthrombose

D 106

Stützen Hämoglobinwert und Hämatokrit die (objektiv falsche) Diagnose einer Beinvenenthrombose und verdichtet sich dieser Verdacht im weiteren Verlauf dadurch, dass die insoweit eingeleitete Therapie (hier: Hochlagerung des Beins, Gabe von gerinnungsaktiven Blutpräparaten) scheinbar greift, liegt kein Behandlungsfehler in Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums oder einer unterlassenen Befunderhebung vor, wenn der Arzt ein (tatsächlich vorliegendes) Kompartmentsyndrom (z.B. Faszienloge) nicht sofort in Erwägung zieht. Im Bereich der Diagnose kann ein schuldhafter Behandlungsfehler des Arztes erst dann bejaht werden, dann das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheint (OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 102). Eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ scheidet in einem solchen Fall aus, wenn die Ärzte eines Krankenhauses nach einer anderweitigen Operation des Patienten nach Schmerzäußerung im Unterschenkel bei bestehender Umfangsdifferenz der Unterschenkel und dortiger Schmerzsymptomatik (objektiv unzutreffend) eine Beinvenenthrombose diagnostizieren, Hämoglobinwert und Hämatokrit die Fehldiagnose stützen und deshalb eine radiologische Untersuchung zur weiteren Erhärtung oder Überprüfung der Diagnose unterlassen und deshalb die Verdachtsdiagnose eines Kompartmentsyndroms zunächst nicht stellen. In einem derartigen Fall ist es nicht vorwerfbar, zunächst auf die (objektiv intendierte) Abklärung durch bildgebende Verfahren zu verzichten. Zudem war es im entschiedenen Fall auch nicht „hinreichend wahrscheinlich“, dass eine weitergehende Untersuchung (Röntgenbild, MRT, Sonographie) zur Diagnose eines Kompartmentsyndroms geführt hätte. Denn die Konsequenz hätte allein darin bestanden, dass eine Beinvenenthrombose auszuschließen gewesen wäre. Der Schluss auf ein Kompartmentsyndrom hätte sich auch nach Erhebung dieser Befunde nicht mit „hinreichender Wahrscheinlichkeit“ aufgedrängt (OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 102; zur Thrombose vgl. Rz. D 83a). 706

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

(3) Durchtrennung eines Nervs nicht erkannt Ergibt die sensorische und motorische Prüfung der Hand nach einer Glassplitterverletzung keine Auffälligkeit, kann ein vorwerfbarer Diagnoseirrtum des Unfallchirurgen nicht darin gesehen werden, dass er eine ungewöhnliche Durchtrennung des Nervus ulnaris nicht erkennt (OLG Koblenz v. 20.10.2005 – 5 U 1330/04, NJW-RR 2006, 393 = VersR 2006, 704). Unterlässt er allerdings nach einer Schnittverletzung die Erstellung einer gebotenen Röntgenaufnahme, wodurch die Entfernung eines Glassplitters um sieben Wochen verzögert wird, steht dem Patienten ein Schmerzensgeld i. H. v. 1.000 Euro zu, wenn der Patient nicht beweist, dass der Kausalverlauf sich auch im Übrigen günstiger gestaltet hätte (OLG Koblenz v. 20.10.2005 – 5 U 1330/04, NJW-RR 2006, 393 = VersR 2006, 704).

D 107

(4) Bandscheibenvorfall übersehen Die vor einer Bandscheibenoperation (hier: L4/5 und L5/S1) vorgenommene präoperative Diagnostik ist nicht im Sinn einer unterlassenen Befunderhebung zu beanstanden, wenn ein CT und ein MRT der Lendenwirbelsäule durchgeführt worden sind. Stellt sich später heraus, dass neben der erkannten Bandscheibenprotrusion bei L4/5 und dem Bandscheibenvorfall L5/S1 (rechts) bei L5/S1 (links) ein weiterer Bandscheibenvorfall vorlag, der auf den gefertigten CT- und MRT-Aufnahmen nicht eindeutig erkennbar war, liegt kein Behandlungsfehler vor (in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums OLG Saarbrücken v. 14.1.2004 – 1 U 44/02–12, AHRS III, 2090/311). Einstweilen frei.

D 108

D 109–D 110

(5) Regelrechte Behandlung bei unrichtiger Arbeitshypothese; Hirnblutung verkannt Werden die gebotenen Befunde, etwa ein CT, ein MRT, eine Röntgenaufnahme o.a. erhoben und in jedenfalls nicht unvertretbarer Weise ausgewertet (vorliegend: „kein Nachweis einer sicheren Hirnblutung“ im angefertigten CT), so ist das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zu verneinen, wenn die behandelnden Ärzte aufgrund einer objektiven Fehlinterpretation des Befundes von einer unrichtigen Arbeitshypothese ausgehen und konsequenterweise die sich aus dieser Hypothese ergebenden, erforderlichen therapeutischen Maßnahmen veranlassen. Entsprechen die eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen der objektiven Sachlage bei (fiktiv) korrekter Auswertung des Befundes, fehlt es zudem an der Kausalität zwischen dem Diagnoseirrtum (nicht vorwerfbarer Diagnoseirrtum bzw. einfacher Behandlungsfehler) und dem Gesundheitsschaden des Patienten (OLG Hamm v. 30.8.2000 – 3 U 165/99, AHRS III, 1815/302).

D 111

Klagt eine Patientin, die fünf Tage zuvor anlässlich einer Entbindung eine PDA erhalten hatte, über erhebliche Kopf- und Nackenschmerzen, liegt kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn die behandelnden Ärzte die Diagnose „postspinale Kopfschmerzen“ und „Liquorverlustsyndrom“ stellen und eine tatsächlich schon zu diesem Zeitpunkt vorliegende Hirnblutung erst am Folgetag nach Verschlechterung des Zustandes der Patientin und dann erfolgter Durchführung einer CT-Untersuchung erkannt wird (OLG Koblenz v. 12.1.2006 – 5 U 1509/04 mit NZB BGH v. 31.10.2006 – VI-ZR 26/06, AHRS III, 2060/309).

D 111a

(6) Hirnblutung nach Sturz nicht diagnostiziert Es liegt kein Behandlungsfehler in der Form einer unterlassenen Befunderhebung oder eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums vor, wenn bei einer Patientin, die bei einem Spaziergang einen Schwächeanfall erlitten hatte und auf die rechte Körperhälfte und den Kopf gestürzt war, kein CT angefertigt wird, nachdem nur eine Prellung der rechten Schulter, ein beginnendes Monokelhämatom, eine Prellung des Jochbogens rechts und eine retrograde Amnesie diagnostiziert worden sind, Röntgenaufnahmen keinen Frakturnachweis ergaben und die klinische Untersuchung (Bewusstsein klar, Pupillen und Reaktionen o.B.) unauffällig war. Es ist im Übrigen auch nicht „hinreichend wahrscheinlich“, dass ein wenige Stunden nach dem Sturz angefertigtes CT Anhaltspunkte für das Vorlie707

D 111b

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) gen einer Hirnblutung bzw. eines subduralen Hämatoms ergeben hätte (OLG Hamm v. 19.1.2009 – I-3 U 13/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 133/09, AHRS III, 1870/307; zur Verkennung einer Hirnblutung vgl. Rz. D 22g, D 24f, D 24l, D 25h, D 53, D 132). Medizinischer Hintergrund: Eine Hirnblutung, ggf. mit Bildung eines intrazerebralen Hämatoms, kann regelmäßig nur durch craniales CT (nativ oder mit Kontrastmittel), CT-Angiografie bzw. MRT-Angiografie nachgewiesen werden, wobei sich ein Hämatom oftmals erst nach mehreren Stunden zeigt (Pschyrembel, 266. Aufl., S. 301/302; Pschyrembel, Therapie, S. 159 f.).

D 111c

Wird ein Patient nach einem Sturz auf den Kopf notfallmäßig in ein Krankenhaus der Grundversorgung eingeliefert (hier: gegen 0.20 Uhr mit körperlicher, neurologischer und röntgenologischer Untersuchung) und führt die dort nach einer Röntgenaufnahme mit dem Nachweis einer rechtsseitigen Schädelfraktur (hier: 0.52 Uhr) eintretende, weitere Verschlechterung zu einer Verlegung in ein Krankenhaus der Maximalversorgung zur Erstellung eines CT und Abklärung einer Hirnblutung (hier: Abfahrt um 2.20 Uhr, Ankunft um 3.05 Uhr), so kann die Verzögerung der Verlegung (hier: ca. 2 Stunden) nicht als „grober Behandlungsfehler“ bewertet werden, wenn mehrere Sachverständige sich in der Einschätzung der medizinischen Gegebenheiten widersprechen (OLG Koblenz v. 8.3.2011 – 5 U 153/11, GesR 2013, 157, 159: auch die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ konnten nicht festgestellt werden, da Uneinigkeit bestand, ob ein früher angefertigter CT-Befund mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % ein positives Befundergebnis im Sinne eines Hämatoms mit Mittelhirnverlagerung und Hirnstammkompression erbracht hätte). (7) Fehlinterpretation von Symptomen eines Schlaganfalls

D 111d Erleidet ein erheblich vorgeschädigter Patient während der Implantation einer Hüftgelenkprothese einen leichten Schlaganfall, liegt kein zur Umkehr der Beweislast führender Befunderhebungsmangel (unterlassene Befunderhebung) und auch kein fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler) vor, wenn die Ärzte die postoperativen Auffälligkeiten vertretbar als normale Folgewirkungen der erheblich traumatisierenden Operation des vorgeschädigten Patienten deuten konnten. Sind die Symptome mehrdeutig und die hierauf beruhende Diagnose und Therapie noch vertretbar, kann jedenfalls nicht von einem fundamentalen Diagnoseirrtum ausgegangen werden. Kommt nach der Entdeckung des leichten Schlaganfalls eine gerinnselauflösende Lysetherapie nicht (mehr) in Betracht (Zeitfenster derzeit max. 4,5 Stunden), so ist es nicht fehlerhaft, die nach einem akuten Schlaganfall erforderliche Basistherapie durchzuführen. Hierzu gehören die Senkung des Blutzuckers, die Einstellung des Blutdruckes und die Überwachung der Herzfrequenz, der Temperatur sowie des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts (OLG Koblenz v. 7.5.2009 – 5 U 748/09, VersR 2010, 1184 = MedR 2010, 196, 197; vgl. zum Schlaganfall Rz. D 22h, D 24i, D 24l, D 25m, D 53a, G 383c, G 478 ff.).

D 111e

Ein als einfacher Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum liegt vor, wenn ein Internist bei einem unter Bluthochdruck leidenden Patienten, der sich mit Taubheitsgefühlen in der rechten Gesichtshälfte und am rechten Arm, einer Gesichtsfeldstörung sowie Gangunsicherheit vorstellt, ein HWS-Syndrom diagnostiziert und eine MRT-Untersuchung der HWS als „nicht dringlich“ empfiehlt, differentialdiagnostisch einen Schlaganfall aber nicht in Betracht zieht und deshalb eine sofortige Krankenhauseinweisung unterlässt. Beschwerden im Bereich des rechten Arms können vertretbar als von der HWS herrührend gedeutet werden. So kommen für die Taubheit und die Gesichtsfeldausfälle mit hieraus resultierenden Gangunsicherheiten etwa eine Zahnerkrankung, eine Erkrankung im Bereich der Nasennebenhöhle, eine Migräne u.a. in Betracht. Hat der Patient in der Vergangenheit tatsächlich an gravierenden HWS-Problemen gelitten, liegen keine typischen Symptome, etwa eine Mundwinkellähmung („hängender Mundwinkel“) oder eine verwaschene Aussprache vor, so liegt kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor. Auch eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung greift nicht ein, wenn der Arzt, der sich seiner Diagnose „HWS-Syndrom“ sicher ist und einen Schlaganfall (hier: in nicht mehr vertretbarer

708

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

Weise!) nicht in Betracht zieht, eine – nicht dringliche – MRT-Untersuchung der HWS empfiehlt und von einer sofortigen Krankenhauseinweisung absieht. Der Kausalitätsnachweis für den vorliegenden, einfachen Behandlungsfehler ist nicht geführt, wenn der Sachverständige ausführt, es sei möglich, dass die Beschwerden, insbesondere neurologische Ausfälle in Form einer Gefühlsstörung und einer verbleibenden Gangunsicherheit, Einschränkungen der Einsetzbarkeit des rechten Arms, Konzentrationsstörungen, Artikulationsschwierigkeiten u.a. möglicherweise auch bei sofortiger Krankenhauseinweisung aufgetreten bzw. verblieben wären. Dies auch vor dem Hintergrund, dass eine Lyse-Therapie auch bei unverzüglicher Krankenhauseinweisung nicht mehr indiziert gewesen wäre, weil zwischen dem Beginn der Symptomatik beim Patienten und der Vorstellung beim Arzt bzw. der Ankunft im Krankenhaus bereits mehr als 4,5 Stunden verstrichen sind. Im Übrigen kann eine Lyse-Therapie in weniger als 50 % aller Fälle zu einer Wiedereröffnung der verschlossenen Hirngefäße führen, eine Besserung der neurologischen Ausfälle im Verlauf gelingt nur bei ca. 10–20 % aller Patienten, wobei die Besserungsrate bis zu 4,5 Stunden noch weiter absinkt (die Zahlen variieren im Einzelfall; vgl. OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495 f = juris Rz. 22, 23, 29–34, 37, 38, 44, 45). Anmerkung: Geht man davon aus, dass bei Vorliegen eines Behandlungsfehlers (nicht mehr vertretbare Diagnose) keine „Sperrwirkung“ hierfür besteht und die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ zu prüfen sind (G/G, Rz. B 64, B 65a, C 24, streitig; vgl. hierzu Rz. D 21 ff., D 21h), zumal nicht sämtliche erforderlichen Befunde erhoben worden waren, hätte sich im vorliegenden Fall eine Haftung des Arztes ergeben. Der Behandlungsfehler in Form der „unterlassenen Befunderhebung“ liegt in der unterlassenen, unverzüglichen Krankenhauseinweisung zur weiteren Abklärung der Symptome, da ein Schlaganfall immerhin in Betracht zu ziehen war. Im entschiedenen Fall war es auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass bei abgelaufenen 4,5 Stunden der Nachweis durch ein CT, in jedem Falle durch ein MRT gelungen wäre. Dass eine „Nichtreaktion hierauf nicht grob fehlerhaft“ gewesen wäre, weil das Zeitfenster für die Lyse-Therapie verstrichen war (so aber OLG Köln v. 28.10.2015 – 5 U 16/15, GesR 2016, 219 m. Anm. Hübel = juris Rz. 7, 9, 17, 18) ist unerheblich, da allein die Verkennung des Befundes grob fehlerhaft gewesen wäre (vgl. hierzu Rz. U 82 ff.). Ob ein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“ vorlag, ist nach dem Sachverhalt offen. (8) Bakterielle Infektion nach Injektion nicht erkannt Aus der Zunahme der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung und Schmerzen muss nicht zwingend auf eine bakterielle Infektion nach Verabreichung einer kortisonhaltigen Injektion geschlossen werden, wenn der Schmerzzustand des Patienten anderweitig erklärbar ist, etwa durch eine Nervenreizung. Der Arzt darf es dabei jedoch nicht unterlassen, die aufgetretenen Symptome differentialdiagnostisch abzuklären (OLG Hamm v. 28.2.2001 – 3 U 17/00, OLGR 2002, 271).

D 112

(9) Sepsis nach Operation verkannt Es liegt kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn eine sich zur Peritonitis entwickelnde Sepsis mehrere Tage lang nicht erkannt wird, weil die typischen Merkmale einer Peritonitis (Bauchfellentzündung) wie eine Leukozytose (Leukozytenwert mehr als 11.000), der Temperaturanstieg (jedenfalls mehr als 38 Grad Celsius) und abdominelle Zeichen (geblähter Bauch mit harter Bauchdecke) zunächst nicht feststellbar waren bzw. eine Erhöhung der Leukozyten und ein Temperaturanstieg vertretbar als postoperative Folge gedeutet werden konnten (OLG Köln v. 21.1.2004 – 5 U 99/03, AHRS III, 1815/316).

D 112a

Verstirbt ein Patient nach der Implantation einer Hüfttotalendoprothese wegen Multiorganversagens als Folge einer Infektion, kann den behandelnden Ärzten weder ein Befunderhebungs- noch ein Diagnosefehler zur Last gelegt werden, wenn rückläufige CRP-Werte und das Verschließen der Wunde gegen einen manifesten Gelenkinfekt sprachen und deshalb eine mikrobiologische Labor-

D 112b

709

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) untersuchung eines Punktats durch einen niedergelassenen Arzt jedenfalls nicht zwingend geboten war (OLG München v. 19.7.2012 – 1 U 4791/11, juris Rz. 61, 63, 65). In niedergelassenen Arztpraxen ist die Entnahme von Punktaten zur labormäßigen Untersuchung (hier: CRP, Leukozyten, BSG) nur bei Verdacht auf eine Infektion üblich und erforderlich. Sind die CRP-Werte nach einer Operation noch erhöht, aber deutlich rückläufig (hier: von 289 mg/l auf 59 mg/l und nachfolgend auf 34 mg/l), ohne dass Antibiotika verabreicht worden waren, kann hieraus – insbesondere nach dokumentiertem Husten mit Auswurf – nicht darauf geschlossen werden, dass beim Patienten eine Infektion vorliegt, selbst wenn der Patient im Operationsbereich noch über starke Schmerzen klagt und dort ein Hämatom festgestellt wird. Der behandelnde Chirurg bzw. Orthopäde ist in einem solchen Fall nicht gehalten, eine mikrobiologische Laboruntersuchung zur Abklärung einer bakteriellen Infektion zu veranlassen (OLG München a.a.O.). Selbst wenn eine Laboruntersuchung zu fordern gewesen wäre, kommt eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ nicht in Betracht, wenn der Sachverständige ausführt, es sei völlig offen, ob dort zum fraglichen Zeitpunkt bereits Keime aus dem punktierten Bereich festgestellt worden wären (OLG München v. 19.7.2012 – 1 U 4791/11, juris Rz. 66, 67). (10) Sepsis verkannt, Laborkontrollen unterlassen

D 112c

Weist der Patient während eines stationären Krankenhausaufenthalts zunächst keine Zeichen einer Infektion oder gar einer sich anbahnenden Sepsis auf, da die im Labor festgestellten Abweichungen von den Referenzbereichen sehr geringfügig waren (kein Fieber, CRP und Leukozyten im Normbereich, Kreatininwert nur leicht erhöht) und zeigen Röntgenaufnahmen der HWS fortgeschrittene degenerative Veränderungen sowie drei Bandscheibenvorfälle, ist die Diagnose eines cervikalen Bandscheibenvorfalles mit Ausstrahlung in die rechte Schulter mit nachfolgender Schmerzmittelgabe, Krankengymnastik und Akupunktur vertretbar. Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung scheidet in einem solchen Fall auch deshalb aus, wenn die Wahrscheinlichkeit, im Falle einer (fiktiven) weiteren Blutentnahme, anhand der Entzündungswerte eine Infektion bzw. eine sich tatsächlich anbahnende Sepsis zu diagnostizieren, unter 50 % liegt, insbesondere, wenn sich Tage später bei erkanntem Vollbild einer Sepsis und eines Abszesses nur ein leicht erhöhter Leukozytenwert und ein jedenfalls nicht stark erhöhter CRP-Wert ergibt (OLG Köln v. 28.5.2014 – 5 U 143/10, juris Rz. 3, 4, 31, 34, 37: trotz vorhandener Schwellung). 2. Innere Medizin; HIT II/Thrombose, Enzephalitis, Anämie u.a. verkannt (1) Entferntere differential-diagnostische Möglichkeit übersehen; HIT II verkannt

D 113

Es liegt kein vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt über eine naheliegende, durch eine Reihe schlüssig ineinander greifender Umstände scheinbar abgesicherte Diagnose eine weit entferntere differentialdiagnostische Möglichkeit übersieht (OLG Frankfurt v. 8.7.1993 – 1 U 49/91, NJWRR 1994, 21; OLG Düsseldorf v. 11.3.2004 – I-8 U 102/02, AHRS III, 2020/300: Fehldiagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung im Verlauf der Behandlung gestützt, Spinalkanalstenose verkannt; LG Magdeburg v. 20.6.2007 – 9 O 1393/05, NJW-RR 2008, 536, 537: Morbus Crohn verkannt; Symptome sprachen für eine Blinddarmentzündung). Dies gilt insbesondere hinsichtlich einer sehr seltenen Differentialdiagnose, wenn andere Symptome im Vordergrund stehen (OLG Celle v. 17.2.1992 – 1 U 6/91, VersR 1993, 483). Eine unrichtige Diagnose ist auch nicht als Behandlungsfehler anzusehen, wenn die Symptome auch eine andere Diagnose abdecken und die Beschwerden für das tatsächliche Krankheitsbild unspezifisch sind (OLG Naumburg MedR 2002, 515, 516).

D 114

Eine objektiv fehlerhafte Diagnose ist nicht im Sinne eines (groben oder einfachen) Behandlungsfehlers vorwerfbar, wenn es sich um eine in der gegebenen Situation vertretbare Deutung der Befunde handelt. So ist die Fehldiagnose einer tumorbedingten Thrombozytopenie (tumorbedingte Verminderung der Blutplättchenzahl) kein Behandlungsfehler, wenn die objektiv zutreffende Diagnose „heparininduzierte Thrombozytopenie“ (Verminderung der Blutplättchenzahl aufgrund der Ver-

710

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

abreichung von Heparin) nicht die naheliegendste Ursache war (OLG Stuttgart v. 22.2.2001 – 14 U 62/00, OLGR 2002, 251, 255). Eine einmal vorgenommene Deutung von Befunden wird dann zu einem Behandlungsfehler, wenn Krankheitserscheinungen auftreten, die für die zunächst angenommene Erkrankung untypisch sind oder auch für eine andere Erkrankung sprechen können oder wenn die Überprüfung der gestellten Diagnose ergibt, dass sie fehlerhaft ist und der Arzt weiteren möglichen Differentialdiagnosen nicht nachgeht. Auch wenn die Diagnose einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT II) objektiv verspätet gestellt wird und bei einer optimalen Medizin hätte früher in Erwägung gezogen werden können, liegt kein dem Arzt (Internist) vorwerfbarer Diagnosefehler vor, wenn die zunächst gestellte Diagnose einer tumorindizierten Thrombozytopenie – wenngleich in anderer Richtung – weiter abgeklärt wird und die den Regeln der Medizin entsprechenden Untersuchungen vorgenommen werden (OLG Stuttgart v. 22.2.2001 – 14 U 62/00, OLGR 2002, 251, 256). (2) Thrombose verkannt Vgl. hierzu auch Rz. D 83, D 83a, D 106, D 128, G 451, G 460, G 537, G 751 ff., G 771 ff. Eine Phlebographie oder eine Doppler-Ultraschallsonografie ist erst und nur dann vorzunehmen, wenn sich im konkreten Einzelfall Symptome einstellen, die auf den Beginn einer Beinvenenthrombose schließen lassen. Solche Symptome sind etwa eine blassblaue bzw. livide Verfärbung des betroffenen Beins, eine teigige Anschwellung mit einer Einschränkung der Beweglichkeit des Beins o.a. Auch bei länger anhaltenden Spannungsgefühlen in der Wade kann sich ein hinreichender Thromboseverdacht ergeben (OLG Saarbrücken v. 29.11.2000 – 1 U 69/00–15, AHRS III, 1873/307).

D 115

Stellt ein Allgemeinarzt beim Patienten lediglich schwache, allenfalls auf eine oberflächliche Thrombose deutende Krankheitszeichen fest, etwa einen roten, druckschmerzhaften Fleck an der Innenseite eines Oberschenkels ohne Verhärtung und Schwellung, so liegt kein Behandlungsfehler, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Arzt nachfolgend keine weiteren differential-diagnostischen Maßnahmen (z.B. Dopplersonografie, Phlebographie) vornimmt bzw. veranlasst, selbst wenn ein sehr sorgfältig arbeitender Arzt auch bei dem klinischen Verdacht auf eine oberflächliche Thrombophlebitis die Beteiligung des tiefen Venensystems in Erwägung gezogen und eine weitere Diagnostik veranlasst hätte. Selbst wenn man von einem Allgemeinmediziner in dieser Situation verlangen müsste, zumindest eine Ultraschallabklärung des entdeckten roten Flecks vorzunehmen bzw. vornehmen zu lassen, kommt dem Patienten keine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ zugute, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige später ausführt, es sei völlig offen, welches Ergebnis eine Sonographie zu diesem Zeitpunkt erbracht hätte, weil die akuten Beschwerden des Patienten erst mehrere Tage später aufgetreten wären (OLG München v. 11.1.2001 – 1 U 5787/97, AHRS III, 1820/303).

D 116

(3) Medikamentöse Blutverdünnung unterlassen Hat ein niedergelassener Internist die Blutgerinnungswerte eines Patienten, der sich Jahre zuvor mit Hinweisen auf einen thrombotischen Prozess und aktuell mit Atemwegsproblemen und Herzstechen vorgestellt hat, ausreichend und engmaschig bestimmen lassen, dabei auch ein Krankenhaus in die Untersuchung einbezogen und hernach vertretbar von einer dauerhaften medikamentösen Therapie zur Blutverdünnung (hier: mit Marcumar) abgesehen, so haftet er trotz mehrerer Vorschädigungen (zwei frühere Bein-Venen-Thrombosen, Venenthrombose im linken Oberarm) nicht für eine spätere Lungenembolie des Patienten, wenn dem Behandlungskonzept eine sachgemäße Einschätzung der konkreten Risiken einer dauerhaften Reduzierung der Blutgerinnung zugrunde lag und der vom Gericht bestellte Sachverständige die Auffassung vertritt, dass es in der Lage des Patienten keine allgemein gültige, verpflichtende Therapieempfehlung gegeben hat. Stellt sich nach dem Auftreten der Lungenembolie heraus, dass die Diagnose des Arztes unzutreffend war (Fehleinschätzung anhand der Vorerkrankungen und eines kritischen Protein-C-Wertes) und weitergehend hätte überprüft werden können, begründet dies keinen als Behandlungsfehler zu wertenden Diagnoseirrtum. 711

D 117

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) Ein haftungsrechtlich relevanter Diagnoseirrtum (einfacher Behandlungsfehler) liegt erst dann vor, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaften Arzt aus ex-ante-Sicht nicht mehr vertretbar erscheint. Diese Voraussetzung liegt nicht vor, wenn die – jedenfalls nicht offensichtlich unzutreffende – Diagnose des Arztes von den Ärzten eines in die Behandlung einbezogenen Krankenhauses bestätigt wurde (OLG Koblenz v. 21.12.2006 – 5 U 1072/06, OLGR 2008, 100, 102). (4) Enzephalitis (Gehirnentzündung) nicht erkannt

D 118

Die objektiv vorliegende Fehldiagnose einer „Schlafsucht“ ist nicht im Sinne eines Behandlungsfehlers vorwerfbar, wenn die verwirrt wirkende Patientin keine typischen Symptome wie Fieber, starke Schläfrigkeit, Hinweis auf entzündliche Erkrankungen nach Durchführung einer Blutuntersuchung, neurologische Herdstörungen wie Lähmungen, Sprach- oder Sehstörungen aufweist (OLG Bamberg v. 30.1.1991 – 8 U 21/90, VersR 1992, 831). Jedenfalls kann das etwaige Verkennen dieser ohnehin seltenen Krankheit bei einem derart untypischen Verlauf keinesfalls als zur Beweislastumkehr führender fundamentaler Diagnosefehler gewertet werden (OLG Bamberg v. 30.1.1991 – 8 U 21/90, VersR 1992, 831, 832). (5) Seltene Anämie verkannt

D 118a

Wird ein Kleinkind mit hohem Fieber nach einem cerebralen Krampfanfall in einem Schockzustand in ein Krankenhaus auf der Abteilung für Innere Medizin behandelt, besteht das richtige Vorgehen darin, sofort einen zentralen Zugang zu legen, den Hb-Wert zu bestimmen und dem Schockzustand entgegenzuwirken. Erkennen die Internisten bei der Notfallbehandlung eine schwere Anämie nicht (hier: Sichelzellenanämie, Blutarmut, Vorkommen fast ausschließlich bei Afrikanern und Afroamerikanern, vgl. Pschyrembel, 263. Aufl., S. 1932) und nehmen sie deshalb nur eine symptomatische Behandlung vor, kann ihnen die objektiv falsche Arbeitshypothese „Schockzustand nach fieberhafter Erkrankung“ nicht als Behandlungsfehler im Sinne eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums oder einer unterlassenen Befunderhebung angelastet werden, weil die Deutung der Befunde in der gegebenen Situation vertretbar war. Das Unterlassen einer Hb-Wert-Bestimmung ist vor diesem Hintergrund dieser nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren Fehleinschätzung folgerichtig, wenn auch aus der ex-post-Betrachtung falsch und folgenschwer (OLG Stuttgart v. 11.10.2005 – 1 U 94/04 mit NZB BGH v. 12.12.2006 – VI ZR 220/05, AHRS III, 2002/325). (6) Schilddrüsenerkrankung verkannt Vgl. hierzu auch Rz. G 732.

D 118b

Wird bei einer Patientin eine Schilddrüsenvergrößerung festgestellt, so ist eine diagnostische Abklärung zum Ausschluss einer Funktionsstörung der Schilddrüse geboten. Da eine Schilddrüsenvergrößerung bei 50 % der Bevölkerung festzustellen ist und nicht zwangsläufig zu einer Hyperthyreose führt, besteht aber kein dringender, sofortiger Handlungsbedarf, wenn die Patientin subjektiv über keine sicheren Hyperthyreosebeschwerden geklagt hat (OLG Saarbrücken v. 18.6.2003 – 1 U 724/02–174, AHRS III, 1820/313: Behandlungsfehler im entschiedenen Fall verneint). 3. Innere- und Allgemeinmedizin; Morbus Crohn, Darmkrebs, Lungenentzündung, Blinddarmentzündung u.a. verkannt (1) Morbus Crohn verkannt, Blinddarmoperation durchgeführt

D 119

Die Verkennung einer entzündlichen Darmkrankheit (Morbus Crohn) ist nicht vorwerfbar fehlerhaft, wenn zwar eine solche Darmerkrankung differential-diagnostisch nicht ausgeschlossen werden kann, aber die vorliegenden Symptome zunächst für eine Appendizitis sprechen und deshalb eine Blinddarmoperation durchgeführt wird (LG Magdeburg v. 20.6.2007 – 9 O 1393/05, NJW-RR 2008, 536, 537).

712

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

(2) Fälschlicherweise Blinddarmentzündung diagnostiziert Die Indikationsstellung zur Operation einer akuten Appendizitis (Blinddarmentzündung) muss, auch wenn es sich objektiv um eine Fehldiagnose handelt, nicht fehlerhaft sein. Ausschlaggebend ist vielmehr der klinische Gesamteindruck. Schon die Feststellung eines auf eine akute Appendizitis hinweisenden Druckschmerzes kann genügen, um alle anderen Kriterien zurücktreten zu lassen und die Appendektomie durchzuführen, selbst wenn sich der Verdacht auf eine akute Appendizitis intraoperativ und histologisch nicht bestätigt (OLG Hamm v. 17.2.1999 – 3 U 41/98, VersR 2000, 101).

D 120

(3) Blinddarmentzündung nicht diagnostiziert Kein Behandlungsfehler bzw. einfacher Behandlungsfehler bejaht, vgl. auch Rz. G 454 ff., G 540, G 542 f. Eine akute Blinddarmentzündung ist auch für einen erfahrenen Arzt (hier: Allgemeinmediziner) nicht ohne weiteres zu diagnostizieren und in erster Linie anhand der klinischen Symptome festzustellen, insbesondere bei unspezifischen Unterbauchbeschwerden, bei denen ein Druck- bzw. Loslassschmerz beim McBurney- bzw. Lanz-Punkt sowie eine Abwehrspannung im rechten Unterbauch, ggf. Schmerzen beim Strecken des rechten Beins sowie ein Anstieg der Körpertemperatur und/oder eine Erhöhung der Leukozytenzahl vorliegen. Der Arzt hat keine Veranlassung, die Möglichkeit einer Appendizitis in Erwägung zu ziehen und diesbezüglich weitere Untersuchungen einzuleiten, wenn die beschriebenen typischen Zeichen einer Blinddarmentzündung ganz bzw. im Wesentlichen fehlen.

D 121

Eine weiche Bauchdecke mit diskretem, diffusem Schmerz ohne Druck- oder Klopfschmerz über dem sogenannten McBurney-Punkt reichen für eine zwingende Diagnose nicht aus. Die vom Allgemeinarzt gestellte Diagnose „Gastroenteritis“ (Schleimhautentzündung von Magen und Darm) stellt sich unter diesen Voraussetzungen nicht als Behandlungsfehler in Form eines (einfachen oder gar groben) Diagnoseirrtums dar (OLG Düsseldorf v. 11.1.2001 – 8 U 72/00, AHRS III, 1820/302). Medizinischer Hintergrund: Diagnose- und Operationsindikation einer Appendizitis sind rein klinisch zu stellen, typische Palpationsbefunde sind Schmerzen am McBurney-Punkt, am Lanz-Punkt, ein „Loslassschmerz“ (Blumberg-Zeichen) und Schmerzen bei obligater, rektaler Untersuchung. Die indizierte abdominale Sonographie ermöglicht oft nur den Ausschluss anderer Abdominalerkrankungen. Differentialdiagnostisch kommen ein akutes Abdomen anderer Ursache, eine akute Entzündung im Bereich der oberen Atemwege, ein stenosierendes Rektosigmoidkarzinom, eine Gastroenteritis, eine Lymphadenitis, eine Prostatitis, ein Harnwegsinfekt, eine basale Pneumonie u.a. in Betracht (vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 139/140; Pschyrembel, Therapie, S. 90/91).

D 121a

Hat der Arzt (hier: Allgemeinmediziner) den Patienten sorgfältig untersucht, ergänzend alle nach den seinerzeit bestehenden Erkenntnismöglichkeiten gebotenen weiteren diagnostischen Maßnahmen veranlasst und deren Ergebnis zeitnah ausgewertet sowie vertretbar gedeutet, scheidet die Haftung wegen eines Diagnoseirrtums aus, etwa wenn eine tatsächlich bestehende Appendizitis (Blinddarmentzündung) nicht erkannt wird (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911 = BeckRS 2006, 8315). Dies ist etwa dann der Fall, wenn das Beschwerdebild des Patienten primär an eine Gastroenteritis denken lässt und zunächst weder der klinische Befund eines nicht angespannten, druckschmerzfreien Abdomens (Druck- bzw. Loslassschmerz bei Lanz und McBurney) noch das Ergebnis der Sonographie auf eine Appendizitis hindeuten (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911, 912). Es ist auch nicht unvertretbar, wenn der Arzt (hier: Allgemeinmediziner) anlässlich einer weiteren Vorstellung des Patienten aufgrund der angegebenen Klopfschmerzen im Nierenbereich einen Harnwegsinfekt diagnostiziert, wenn das klinische Bild und eine durchgeführte Ultraschalluntersuchung nicht für das Vorliegen eines Appendizitis sprechen (OLG Koblenz, a.a.O.). Selbst wenn man in einem solchen Fall das Vorliegen eines (einfachen) Behandlungsfehlers in der Form eines Diagnoseirrtums annehmen würde, scheidet eine Haftung des Arztes aus, wenn nicht mit der erforderlichen Sicherheit (vgl. § 286 ZPO) festgestellt werden kann,

D 121b

713

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) dass die Behandlung des Patienten insgesamt anders verlaufen und die nachfolgenden Beschwernisse einschließlich zweier Revisionsoperationen mit entsprechender Narbenbildung vermieden worden wären, wenn die Krankenhauseinweisung nach der zweiten Vorstellung des Patienten drei bis vier Tage früher durchgeführt worden wäre (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911, 913).

D 121c

Fehlen bei einem Kind klare Anzeichen für eine Appendizitis (insbesondere Druck- und Loslassschmerz), so ist die Diagnose einer Gastroenteritis (Magen-Darm-Infekt) vertretbar. Es muss dann nicht spekulativ operiert werden. Deuten weder das Ergebnis einer bei fortbestehenden Beschwerden drei Tage später durchgeführten Sonographie noch die dann abgenommenen Laborwerte (insbesondere Leukozyten und CRP-Wert) auf eine Appendizitis hin, liegt jedenfalls kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn sich acht Tage nach der Erstuntersuchung eine manifeste Blinddarmentzündung herausstellt. Kotet das Kind allerdings ein, ist ein Chirurg zu Rate zu ziehen. Kann nicht festgestellt werden, dass die gebotene, frühere Hinzuziehung eines Chirurgen zu einem für den Patienten günstigeren Verlauf geführt hätte, haftet der Arzt nicht (OLG Koblenz v. 3.11.2004 – 5 U 1506/04, AHRS III, 2030/317 und AHRS III, 2400/302).

D 121d Werden bei einem fünfjährigen Kind nach Durchführung der klinischen Untersuchung sowie einer Ultraschalluntersuchung ein linksseitiger Druckschmerz, nicht jedoch ein rechtsseitiger Unterbauchschmerz oder ein linksseitiger Loslassschmerz, eine nur leicht erhöhte Temperatur von 37,6 Grad Celsius und im Rahmen der Ultraschalluntersuchung rechtsseitig keine Auffälligkeiten festgestellt, ist die Diagnose „Verstopfung“ (bei entsprechend fehlendem Stuhlgang) bei tatsächlich vorliegender Appendizitis vertretbar. Wenn sich der Arzt nach Auffassung des Sachverständigen somit mit einem hinreichenden Ausschluss einer Blinddarmentzündung zufrieden geben durfte, kann ihm auch kein Befunderhebungsfehler vorgeworfen werden (OLG Köln v. 21.1.2015 – 5 U 142/14, bei Bergmann/Wever, MedR 2016, 185).

D 121e

Stellt ein Arzt bei einem Patienten ein weiches Abdomen und einen Druckschmerz im Epigastrum fest, ist aber der Unterbauch nicht druckempfindlich, bedarf es keiner gesonderten Suche nach dem sogenannten Blumbergzeichen zur Auslösung des bei einer Appendizitis typischen „Loslassschmerzes“ sowie einer rektalen Untersuchung. Erbringt auch eine im Hinblick auf eingetretenes Erbrechen erfolgte Magenspiegelung keinen auffälligen Befund und keinen Hinweis auf die Ursache der andauernden Beschwerden, ist der behandelnde Arzt (hier: Internist), wenn er Blut abnimmt und eine diesbezügliche Laboruntersuchung in die Wege leitet, nicht verpflichtet, weitere Diagnosemaßnahmen (Sonographie, MRT o.a.) durchzuführen (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 138/05, AHRS III, 2002, 328: Blinddarmentzündung verkannt).

D 121f

Ein Behandlungsfehler liegt nicht vor, wenn der Patient von seinem Hausarzt mit dem Verdacht auf das Vorliegen einer akuten Appendizitis in ein Krankenhaus eingewiesen wird, er dort untersucht und die gebotenen Notfalluntersuchungen durchgeführt werden, wobei der chemische Untersuchungsbefund als unspezifisch bewertet wird, die Temperatur nicht erhöht, die axilläre/rektale Temperaturdifferenz nicht signifikant verändert ist, nur eine geringgradige Leukozytose vorliegt und auch die Bauchsymptomatik („Druckschmerz/Loslassschmerz“) keinen eindeutigen Hinweis auf das Vorliegen einer Appendizitis geben. Es ist dann vertretbar, von weiteren Untersuchungen zunächst abzusehen und dem Patienten zu empfehlen, sich bei gleichbleibender oder sich verstärkender Beschwerdesymptomatik am nächsten Morgen wieder beim Hausarzt oder in der Klinik vorzustellen (OLG München v. 9.9.2004 – 23 U 436/01, AHRS III, 1864/301).

D 122

Es liegt auch kein als Behandlungsfehler zu wertender Diagnoseirrtum eines Internisten oder Allgemeinmediziners bei Verkennung einer Blinddarmentzündung vor, wenn sich der Patient mit anhaltenden Magen-Darm-Problemen, Miktionsbeschwerden und vorbestehenden gesicherten kleineren Geschwüren im Magen- und Darmbereich vorstellt und sich bei der klinischen Untersuchung durch den Arzt eine weiche Bauchdecke, ein nur mäßiger Meteorismus (d.h. nur geringfügige Luftbzw. Gasansammlung im Darm oder in der freien Bauchhöhle) mit nur gering ausgeprägter Schmerz714

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

symptomatik finden, wobei eine leichte Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit ohne weiteres mit den gastroskopisch gesicherten kleineren Geschwüren im Magen- und Darmbereich oder mit einer vermuteten Prostatitis (unspezifische Entzündung der Prostata) zu vereinbaren, die vom Patienten angegebenen Krämpfe und wiederholter Durchfall unspezifisch sind und auch auf die angegebene Unverträglichkeit gegenüber Milch und Milchprodukten zurückgeführt werden konnten (OLG Düsseldorf v. 13.1.2000 – 8 U 225/98, AHRS III, 2002/300). Es liegt jedenfalls kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn sich die Beschwerden auch nach neun Tagen nicht gebessert haben, der Patient weiterbestehende Bauchschmerzen und Krämpfe bei der Miktion angibt, der Arzt eine im Wesentlichen unauffällige umfassende Sonographie sämtlicher Bauchorgane durchführt und die Diagnose einer Prostatitis stellt. In einem solchen Fall ist allenfalls ein einfacher Behandlungsfehler gegeben, wenn die erhobenen Befunde in ihrer Gesamtheit zwar nicht geeignet sind, das Vorliegen einer Prostatitis zu beweisen, jedoch neben der Druckdolenz dieses Organs die Miktionsprobleme des Patienten. Fieber und Schmerzen im Bereich der Hoden im Vordergrund stehen und sich anlässlich einer Tage später durchgeführten Operation herausstellt, dass der perforierte Wurmfortsatz in atypischer Weise durch eine zusammengefaltete Dünndarmschlinge abgedeckt war (OLG Düsseldorf v. 13.1.2000 – 8 U 225/98, AHRS III, 2002/300).

D 123

Es ist jedoch behandlungsfehlerhaft, wenn trotz der zunächst vertretbaren Diagnose einer Gastroenteritis dem Verdacht einer Appendizitis nicht durch eine erneute rektale Untersuchung nachgegangen wird. Dies ist dann der Fall, wenn der Patient mit starken Schmerzen im Unterbauch, Durchfall, Schüttelfrost und Erbrechen im Krankenhaus eingeliefert und zunächst eine Gastroenteritis diagnostiziert wird, die Schmerzen ca. 20–22 Stunden später trotz entsprechender Medikation unerträglich und die bei der Aufnahmeuntersuchung vorgenommenen Untersuchungen, insbesondere die rektale Untersuchung nicht wiederholt werden. Wird eine derartige Untersuchung im Untersuchungsbefund nicht erwähnt, begründet dies zugunsten des Patienten die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist. Wird die erforderliche Untersuchung dann ca. sieben Stunden später und die zwingend indizierte Blinddarmoperation nach rascher Zunahme freier Flüssigkeit im Bauchraum ca. weitere zwölf Stunden später durchgeführt, wobei sich eine perforierte Blinddarmentzündung mit eitriger Bauchfellentzündung (Peritonitis) zeigt, kann es aber am Kausalzusammenhang zwischen der unterlassenen Untersuchung und einem Körper- oder Gesundheitsschaden fehlen (OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 97/99, AHRS III, 1864/300).

D 124

Ein grober Behandlungsfehler ist in einem derartigen Fall zu verneinen, wenn die zunächst im Krankenhaus durchgeführten Untersuchungen (Röntgen, Sonographie, zusätzliche Untersuchung durch einen konsiliarisch hinzugezogenen Chirurgen) zunächst keinen eindeutigen Befund ergaben (OLG Karlsruhe, a.a.O.; zu „groben Behandlungsfehlern“ vgl. Rz. G 452, G 454 ff.). Anmerkung: U.E. spricht in diesem Fall mehr für das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“. Auch eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung wäre in Betracht zu ziehen gewesen. Neben der rektalen Untersuchung hätte anlässlich der Wiedervorstellung des Patienten mit starken Schmerzen auch eine Sonografie veranlasst werden müssen. Es spricht viel dafür, dass sich dann mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % ein reaktionspflichtiger Befund ergeben hätte, denn eine eitrige Peritonitis entwickelt sich nicht kurzfristig! Ein grober Behandlungsfehler liegt jedoch vor, wenn nach der zunächst gestellten Diagnose „Gastroenteritis“ eine Appendizitis nicht auszuschließen ist, dem Patienten aber nicht der zwingende Hinweis erteilt wird, sich innerhalb von 24 Stunden – im Fall der Verschlechterung des Beschwerdebildes auch früher – umgehend wieder vorzustellen (OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301).

D 125

(4) Pankreatitis verkannt Die von einem Arzt (hier: internistische Abteilung eines Krankenhauses) zu betreibende Diagnostik muss nicht darauf hinauslaufen, alles um jeden Preis abzuklären. Liegen lediglich eine leicht ge715

D 126

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) spannte Bauchdecke und ein diffuser Druckschmerz, nicht aber eine abdominelle Abwehrspannung und auch keine akut auftretenden Schmerzen vor, muss ein Internist (hier: in einem Krankenhaus) kein akutes Abdomen in Betracht ziehen und ist nicht gehalten, eine dies abklärende Diagnostik zu betreiben. Der Verdacht auf eine Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) muss sich erst dann aufdrängen, wenn der Patient über akute Bauchschmerzen klagt (akut auftretende Schmerzen, Veränderung der Darmperistaltik, abdominelle Abwehrspannung, Verschlechterung des Allgemeinzustandes) und/oder wenn die Amylase- und Lipasewerte um mehr als das Dreifache erhöht sind (OLG Hamm v. 28.2.2001 – 3 U 103/00, AHRS III, 1815/304). (5) Bauchspeicheldrüsenkrebs verkannt

D 126a

Hat ein Internist bei Oberbauchbeschwerden ohne Vorliegen bestimmter, die tatsächlich vorliegende Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankung kennzeichnenden Symptome (z.B. Gewichtsverlust, Nachtschweiß) eine Gastritis diagnostiziert, keine weitere Sonografie und kein CT gefertigt, liegt lediglich ein dem Arzt nicht als Behandlungsfehler vorwerfbarer, vertretbarer Diagnoseirrtum vor (OLG Frankfurt v. 9.4.2013 – 8 U 12/12, juris Rz. 12, 13, 17, 18: Im Übrigen hätte die Sonografie bzw. das CT im entschiedenen Fall nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund erbracht, weil der Tumor möglicherweise noch gar nicht zu entdecken war). (6) Atemwegsinfektion und Bronchitis statt „Schweinegrippe“ diagnostiziert

D 127

Ein Facharzt für Allgemeinmedizin haftet nicht, wenn er nach klinischer Untersuchung des Patienten und Feststellung von Fieber mit 39 Grad, Husten, einem allgemeinen Krankheitsgefühl, bronchialen Rasselgeräuschen die Diagnose einer grippalen Atemwegsinfektion und einer akuten Bronchitis, nicht jedoch diejenige einer Schweinegrippe mit Lungenentzündung stellt und den Patienten deshalb (folgerichtig) nicht frühzeitig in ein Krankenhaus einweist. Selbst bei Annahme eines einfachen Behandlungsfehlers (nicht mehr vertretbare Diagnose) greift eine Haftung des Arztes nicht ein, wenn nicht festgestellt werden kann, dass sich bei einer um einen Tag früher erfolgten Krankenhauseinweisung ein für den Patienten günstigerer Verlauf ergeben hätte (OLG Hamm v. 29.7.2013 – 3 U 26/13, GesR 2014, 21, 23). (7) Lungenentzündung verkannt, unterlassene Thromboseprophylaxe

D 128

Das Stellen der Diagnose einer Lungenentzündung ist – wenn auch nicht zutreffend – zumindest vertretbar, wenn das Röntgenbild einen für eine Lungenentzündung typischen Befund zeigt und bildgebende Verfahren (Röntgenbilder) keinen Anhaltspunkt für eine Lungenembolie ergeben hatten. Eine Verpflichtung zu weiterer Diagnostik (z.B. CT) besteht nur dann, wenn ungeklärte klinische oder bildliche Anzeichen vorliegen, welche den Verdacht auf eine Thrombose begründen oder zumindest nicht ausschließen. Da allein die ex-ante-Sicht entscheidend ist, von der aus eine Thromboseprophylaxe nicht zwingend erforderlich war, fällt den Ärzten auch im Hinblick auf die unterlassene Thromboseprophylaxe kein Behandlungsfehler zur Last (OLG München v. 12.3.2009 – 1 U 1561/07, juris). (8) Vertebralis-Dissektion bei unspezifischen Symptomen verkannt

D 128a

Klagt ein Patient gegenüber einem Arzt für Allgemeinmedizin und nachfolgend auch gegenüber einem Augenarzt über ein Flimmersehen auf beiden Augen und darüber, dass er sein Sehvermögen als eingeengt, wie mit einer „Scheuklappe“ empfunden hätte, wobei auch heftige Kopfschmerzen aufgetreten seien, und kann der Allgemeinmediziner nach einer grob-neurologischen Untersuchung und Messung von Blutdruck und Puls keinen pathologischen Befund erheben, so muss er nicht mit einem drohenden Schlaganfall (hier: Dissektion/Wandeinriss der linken Arteria vertebralis) rechnen. Es ist vertretbar, den Patienten wegen des „Flimmersehens“ an einen Augenarzt zu überweisen und nicht unverzüglich in eine neurologische Klinik bzw. ein Krankenhaus. Das Wissen um die unspezifischen Vorboten einer Vertebralis-Dissektion (hier: Sehstörungen, verbunden mit einem „Tunnelblick“ und Kopfschmerzen ohne Gangbeeinträchtigung) wird wegen der Seltenheit in den je716

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

weiligen Patientengruppen bei einem Allgemeinmediziner und auch bei einem Augenarzt nicht zwingend vorausgesetzt (OLG Hamm v. 10.11.2008 – 3 U 268/07, AHRS III, 1820/322). (9) Seltene Autoimmunerkrankung verkannt Leidet der Patient unter einem „Sjögren-Syndrom“, einer sehr seltenen Autoimmunerkrankung, bei der die Speichel- und Tränendrüsen angegriffen werden und die zu entzündlichen Veränderungen und Schädigungen des ZNS führen kann, so ist die von Internisten bzw. Unfallchirurgen in der Schmerzambulanz gestellte Diagnose „Fibromyalgie“ (Faser-Muskel-Schmerz, unheilbare Erkrankung mit Schmerzen wechselnder Lokalisation in der Muskulatur, in den Gelenken, im Bereich des Rückens u.a.) noch vertretbar, weil Gelenkschmerzen, Morgensteifigkeit und Gelenkentzündungen auch bei Patienten mit Sjögren-Syndrom häufig anzutreffen sind und bei der Diagnose „Fibromyalgie“ ein auch über mehrere Monate hinweg ausbleibender Behandlungserfolg keinen Rückschluss auf eine Fehldiagnose zulässt (OLG Köln v. 3.8.2015 – 5 U 197/14, juris Rz. 13, 17).

D 128b

(10) Fernliegende Unverträglichkeitsreaktion verkannt (hier: Carbamazepin) Ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum einer Fachärztin für Allgemeinmedizin (hier: in der Notfallambulanz eines Krankenhauses) liegt nicht vor, wenn sie bei einer notfallmäßig vorgestellten Patientin mit heftigen Hautreaktionen am gesamten Körper eine nach den Gesamtumständen fernliegende Carbamazepin-Unverträglichkeit als Amoxicillin-Unverträglichkeit fehlinterpretiert. Bei einem (als einfachen Behandlungsfehler vorwerfbaren) Diagnoseirrtum trifft den Patienten die Beweislast, dass sich bei sofortiger, richtiger Diagnose ein für ihn günstigerer Kausalverlauf ergeben hätte. Der Ärztin fällt aber auch keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last, wenn nach ihren Erkenntnismöglichkeiten alles dafür sprach, dass das weitere Geschehen mit den Empfehlungen, das vermeintlich zu der Unverträglichkeitsreaktion führende Antibiotikum abzusetzen und der akuten allergischen Reaktion durch Gabe eines Antihistaminikums zu begegnen, aus der maßgeblichen ex-ante-Betrachtung in die richtigen Bahnen gelenkt war (OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 18, 25, 26, 37, 40).

D 128c

(11) Koloskopie bei V.a. Magen-Darm-Infektion unterlassen Deutet bei einem Patienten das Beschwerdebild auf eine Magen-Darm-Infektion hin, wobei aufgrund erhöhter Temperaturen Antibiotika mit der Folge einer Besserung der Beschwerden verordnet werden, und sind daneben Anzeichen für ein sich entwickelndes (tatsächlich vorhandenes) Karzinom (hier: Darmkrebs) nicht vorhanden (hier: Tumormarker negativ, Hämokkult-Test negativ), liegt kein Behandlungsfehler in der Form einer „unterlassenen Befunderhebung“ vor, wenn der behandelnde Arzt keine Koloskopie vornimmt oder empfiehlt (OLG Köln v. 30.9.2009 – 5 U 213/07 mit NZB BGH v. 15.3.2011 – VI ZR 136/09, AHRS III, 1820/324).

D 128d

Medizinischer Hintergrund: Als Tumormarker kommen etwa in Betracht: Beim Kolonkarzinom, Rektumkarzinom, Pankreaskarzinom, Magenkrebs CEA und CA19-9 deutlich über 35 U/ml. Der CA 19-9-Wert wird vor allem als Marker für das Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) und das Gallenwegskarzinom verwendet. Der CA 19-9-Wert ist aber auch bei Leber-, Dickdarm-, Lungen- und Magenkarzinomen und bei zahlreichen gutartigen Erkrankungen erhöht. Beim Prostatakarzinom gibt ein erhöhter PSA-Wert über 4 ng/ml (der Referenzbereich wurde auf 2,5 ng/ ml gesenkt) Veranlassung für weitergehende Maßnahmen, etwa einer Stanzbiopsie. Mögliche Ursache für einen erhöhten PSA-Wert können aber auch eine Prostatitis (Entzündung der Prostata), eine gutartige Vergrößerung der Prostata und eine sportliche Aktivität, z.B. beim Radfahren, sein. Nach neueren Studien kann auch davon ausgegangen werden, dass Patienten mit einem Anstiegswert von 0,75 ng/ml innerhalb eines Jahres in 62 % aller Fälle trotz negativer digital-rektaler Untersuchung ein Prostatakarzinom aufweisen (vgl. Leitlinie PSA-Bestimmung in der Prostatakarzinomdiagnostik, S. 28; Wikipedia „Prostatakrebs“ und „Prostataspezifisches Antigen“).

D 128e

717

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) 4. Allgemeinmedizin; Borreliose, SAB, Sepsis, Lungenkrebs u.a. verkannt (1) Mehrmonatige Antibiotikabehandlung bei erhöhtem CRP-Wert

D 129

Einem Allgemeinmediziner ist kein Diagnosefehler vorzuwerfen, wenn er aufgrund eines erhöhten CRP-Wertes (hier: 11,6 ml/l, Norm bis 5,0) in noch vertretbarer Weise vom Vorliegen einer Infektion bzw. einer Arthritis ausgeht und eine mehrmonatige Antibiotikagabe einleitet. Lassen die erhobenen Befunde auf eine reaktive Arthritis schließen, ist die angeordnete antibiotische Behandlung (hier: mit Doxycyclin) nicht zu beanstanden (OLG Köln v. 25.4.2001 – 5 U 12/01, AHRS III, 1820/304). (2) Verdachtsdiagnose eines Parkinson-Syndroms

D 130

Die von einem Facharzt für Allgemeinmedizin gestellte Verdachtsdiagnose auf ein Parkinson-Syndrom ist nicht zu beanstanden, wenn ausweislich der Behandlungsdokumentation und eines im Rahmen der Behandlung überreichten „Webstertests“ zwei der insgesamt vier Kardinalsymptome (Hypokinese, Rigor, Tremor und Störung von Körperhaltung und Haltungsreflexen) vorliegen. Ein Facharzt für Allgemeinmedizin ist auch nicht verpflichtet, bei Verdacht auf eine Parkinson-Erkrankung den Patienten vor dem Medikamenteneinsatz zu diagnostischen Zwecken an einen Neurologen zur klinischen Untersuchung zu überweisen. Die Behandlung von Parkinson-Patienten fällt auch in den Zuständigkeitsbereich von Allgemeinmedizinern und stellt insoweit keinesfalls eine ungewöhnliche Erkrankung dar. Ein Facharzt für Allgemeinmedizin ist berechtigt, in der Frühphase der Erkrankung etwa die Medikamente L-Dopa (Madopar 62,5) bzw. Amantadin einzusetzen (OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178, 179). (3) Vorliegen einer Borreliose verkannt

D 131

Zwar ist bei Verdacht auf eine Neuroborreliose eine Liquoruntersuchung durchzuführen, da in diesem Fall eine intravenöse Antibiotikatherapie einer oralen Therapie (mit Antibiotika) vorzuziehen ist. Deuten die vom Patienten geschilderten Symptome jedoch nicht eindeutig auf eine neurologische Beteiligung hin, stellt es keinen Behandlungsfehler dar, keine Liquorpunktion zu veranlassen. Die positive Diagnose der Borreliose muss sich auf entsprechende Ergebnisse der klinischen Untersuchung, auf reproduzierbare serologische Ergebnisse und auf einen positiven Befund des Liquors stützen können (OLG Stuttgart v. 4.2.2003 – 1 U 85/02, GesR 2003, 390 = AHRS III, 2002/315).

D 131a

Ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum eines Internisten (oder eines Allgemeinmediziners) liegt nicht vor, wenn sich der Patient mit Fieber (zweiphasiger Fieberverlauf), allgemeinem Unwohlsein, Gliederschmerzen u.a. vorstellt, der Arzt körperliche Untersuchungen vornimmt und eine Laboruntersuchung veranlasst, aber davon absieht, wegen der nicht ausschließbaren Möglichkeit einer Neuroborreliose einerseits oder einer FSME andererseits eine Kombinationstherapie aus Antibiose und einem Virostatikum „auf Verdacht“ einzuleiten. Wenn man einen Behandlungsfehler unterstellt, kann die Kausalität einer (fiktiv) fehlerhaft unterlassenen Antibiose auf Verdacht für einen Gesundheitsschaden nicht festgestellt werden, wenn offen ist, ob überhaupt eine Borreliose vorlag und, wenn ja, ob eine Antibiose letztlich das Auftreten einer Myelitis beim Patienten (Entzündung des Rückenmarks, vorliegend mit der Folge einer Querschnittlähmung) verhindert hätte. Eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ greift nicht ein, wenn der Arzt die erforderlichen Laboruntersuchungen durchführen ließ und es zudem völlig spekulativ ist, ob weitergehende Untersuchungen mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % einen reaktionspflichtigen Befund im Sinne einer Lyme-Borreliose oder einer FSME ergeben hätten (OLG Köln v. 23.7.2014 – 5 U 113/13, VersR 2015, 989, 990). (4) Verkennung einer SAB durch Allgemeinmediziner

D 132

Schwindelanfälle und über mehrere Monate hin bestehende Kopfschmerzen sind nicht typisch für Aneurysmen und auch keine typischen Vorboten einer Subarachnoidalblutung (SAB-Hirnblutung). Vielmehr sind Patienten mit nicht rupturierten Aneurysmen regelmäßig beschwerdefrei. Bei derarti718

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

gen Anzeichen besteht keine Indikation des Hausarztes zur Veranlassung eines MRT, eines CT mit Kontrastmitteln (Nativ-CT) oder einer digitalen Subtraktionsangiographie (Gefäßdarstellung der Hirngefäße, DAS). Ein einfaches CT ohne Kontrastmittel ist zur Auffindung eines Aneurysmas ungeeignet und deshalb nicht als gebotene Befunderhebung indiziert (OLG Zweibrücken v. 21.8.2001 – 5 U 9/01, AHRS III 1820/307; zur Verkennung einer Hirnblutung vgl. Rz. D 22g, D 24f, D 24l, D 25h, D 25k, D 111 ff.). (5) Herzinfarkt verkannt Vgl. hierzu Rz. D 24 ff., D 26, D 45 ff., D 92 ff., G 539. Berichtet ein Patient bei stabiler Angina-Pectoris (Brustenge, Herzenge, Vorliegen bei großer Belastung) seinem Arzt telefonisch, dass er am Vortag kurzzeitig bewusstlos gewesen sei, ist es nicht fehlerhaft, jedenfalls vertretbar, wenn der Arzt dies als Synkope (Ohnmacht, kurzzeitige Bewusstlosigkeit) deutet und die kurzzeitige Bewusstlosigkeit auf eine Herzrhythmusstörung anstatt auf eine Herzinsuffizienz bzw. einen Herzinfarkt zurückführt und nicht auf einer sofortigen Krankenhausaufnahme des Patienten zur Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung besteht. Es ist sogar vertretbar, die Herzkatheteruntersuchung erst 1–2 Tage nach der Krankenhausaufnahme durchzuführen bzw. durchführen zu lassen, wenn dem Patienten bei stabiler Angina-Pectoris das verordnete Nitrospray bislang geholfen hatte, Puls und Blutdruck nicht besorgniserregend waren, nachdem andere Untersuchungen im Hinblick auf mögliche Kreislaufstörungen, einer Lungenproblematik bei einem starken Raucher sowie etwaige Durchblutungsstörungen erfolgt sind (OLG Köln v. 8.9.2004 – 5 U 59/03, AHRS III, 2002/323).

D 133

Klagt ein Patient mit Hochrisikoprofil (Nikotinabusus, Bluthochdruck, familiärer Vorbelastung, Adipositas und Blutzuckererhöhung) über Brustschmerzen sowie über Rückenschmerzen bei körperlicher Betätigung (hier: Holzhacken), so ist eine sofortige Abklärung im Sinne eines Herzinfarktausschlusses erforderlich (Belastungs-EKG, Troponinwerte, Klinikeinweisung). Verkennt der Hausarzt (Allgemeinmediziner) Anzeichen eines Herzinfarktes in einem von ihm angefertigten (nicht völlig eindeutigen) EKG und weist er den Patienten deshalb nicht in ein Krankenhaus ein, liegt nur ein einfacher Behandlungsfehler (vorwerfbarer Diagnoseirrtum), kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor. Lässt sich nicht feststellen, dass der Behandlungsfehler für den Tod des Patienten mitursächlich geworden ist, scheidet eine Haftung des Hausarztes aus (OLG Braunschweig v. 18.12.2008 – 1 U 49/07 mit NZB BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, AHRS III, 1820/323).

D 133a

Ein weiblicher Vorderwandinfarkt ist oftmals schwer zu diagnostizieren, weil bei Frauen die typischen Leitsymptome fehlen können. Liegt bei einer Frau, selbst bei einer Raucherin, eine atypische Symptomatik in Form von Oberbauchbeschwerden vor, bietet dies keine Veranlassung, einen drohenden oder beginnenden Herzinfarkt differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen, wenn keine weiteren Symptome wie Erbrechen, Übelkeit, Schweißausbrüche oder Luftnot hinzukommen. Wird im Krankenhaus zudem bei der Auswertung eines EEG festgestellt, dass die ST-Strecke in der 0-Linie liegt und nicht erhöht ist, liegt auch hierin kein Anzeichen für einen ST-Hebungsinfarkt. Eine Enzymbestimmung ist nur vorzunehmen, wenn bei der Patientin entsprechende Leitsymptome wie z.B. Brustschmerzen, Erbrechen, Übelkeit, Luftnot vorliegen und nicht lediglich Bagatellschmerzen, wie z.B. Bauchschmerzen bzw. Oberbauchbeschwerden (OLG Hamm v. 11.1.2011 – I-26 U 61/10, AHRS III, 2070/310). Beweisbelastet für den Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der auf einen Herzinfarkt deutenden Symptome (z.B. retrosternaler Schmerz, Kribbeln im Arm, außergewöhnliches Schwitzen, Kaltschweißigkeit, Brustschmerzen, Übelkeit, Luftnot) ist der Patient (OLG Koblenz v. 8.4.2013 – 5 U 186/13 bei Bergmann/Wever, MedR 2014, 158).

D 133b

(6) Sepsis verkannt, Rachenentzündung diagnostiziert Sucht der Hausarzt den Patienten wegen eines grippalen Infekts zuhause auf, diagnostiziert er dort eine Rachenentzündung und verordnet er dem Patienten ein hierfür wirksames Antibiotikum, ist 719

D 134

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) diese Diagnose noch vertretbar, wenn sich herausstellt, dass sich statt oder neben der Rachenentzündung eine Sepsis aufgrund einer infizierten Wunde entwickelt hat, die vom Arzt einen Monat zuvor mittels Nekroseabtragung u.a. behandelt worden war. Die angegebenen Beschwerden wie Fieber, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und Frösteln können sowohl bei einer drohenden Sepsis als auch bei einer Halsentzündung vorkommen (OLG München v. 30.6.2011 – 1 U 2414/10, juris Rz. 41–43). (7) Bronchialkarzinom auf Röntgenbild verkannt

D 135

Das Übersehen eines Bronchialkarzinoms auf einem Röntgenbild, das von einem Lungenfacharzt oder von einem Radiologen erkannt worden wäre, durch einen Allgemeinmediziner ist jedenfalls nicht grob fehlerhaft, wenn sich der Verdacht auf das Vorhandensein eines Karzinoms nicht ohne Weiteres aufdrängt (OLG Schleswig v. 24.6.2005 – 4 U 10/04, mit NZB BGH v. 16.5.2006 – VI ZR 145/05, AHRS III, 1820/317). Dies deckt sich mit der Rechtsprechung des BGH (v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 Rz. 13, 20), wonach jedenfalls kein fundamentaler Diagnoseirrtum eines Anästhesisten vorliegt, der auf einem für seine Zwecke angefertigten Röntgenbild einen ca. 2 × 2 cm großen Lungenrundherd als Hinweis auf ein Karzinom nicht entdeckt, auch wenn ein Facharzt für Radiologie einen solchen Befund ohne Weiteres beschrieben hätte.

D 136–D 147

Einstweilen frei.

5. Gynäkologie, Radiologie; Schulterdystokie, Schwangerschaft, Brustkrebs u.a. verkannt (1) Verkennung einer Schulterdystokie mit Folgefehlern

D 148

Liegt in der Verkennung einer Schulterdystokie kein dem Arzt als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum (noch vertretbare Diagnose), so können auch die hierauf beruhenden objektiven Fehler bei der weiteren Geburtshilfe, etwa die unterlassene Unterbrechung der Wehenförderung, das Fehlen eines Arztes im Kreißsaal oder die Anwendung des bei Meidung der Fehldiagnose kontraindizierten Kristeller-Handgriffes nicht als Behandlungsfehler in Form einer „unterlassenen Befunderhebung“ vorgeworfen werden. Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass bei einem durchgängigen CTG den aufgetretenen mechanischen Problemen nicht begegnet werden konnte und Laboruntersuchungen im Hinblick auf den Zeitablauf nicht mehr sinnvoll waren (OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 66, 71, 73, 76). (2) Gynäkologe; Nichterkennen einer Schwangerschaft Vgl. auch R Nichterkennen einer Schwangerschaft, Rz. N 1.

D 149

Das Nichterkennen einer Schwangerschaft ist einem Frauenarzt nicht als Behandlungsfehler vorzuwerfen, wenn seine minderjährige Patientin ihn nur wegen anderer Beschwerden aufsucht und dabei weder vom Ausbleiben der Regelblutung noch von der Aufnahme sexueller Aktivitäten berichtet (OLG Düsseldorf NJW 1995, 1620). (3) Übersehen einer extrem seltenen Chromosomenaberration

D 150

Das Übersehen einer extrem seltenen Chromosomenaberration (hier: Deletion am langen Arm des 5. Chromosoms) ist nicht stets im Sinne eines einfachen Behandlungsfehlers vorwerfbar. Dies gilt insbesondere dann, wenn fünf von sechs der mit dem Vorwurf nicht vertrauten Untersucher im Rahmen der Erstellung eines vom Gericht in Auftrag gegebenen Sachverständigengutachtens sie nicht erkennen, obwohl die Deletion auf dem Karyogramm objektiv sichtbar ist (OLG München v. 28.10.2004 – 1 U 1841/04, OLGR 2006, 52).

720

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

(4) Verkennung eines Mammakarzinoms Zur Verkennung einer Brustkrebserkrankung vgl. zur Verkennung einer Brustkrebserkrankung vgl. Rz. D 22n ff., D 74 ff., D 151, G 390 ff., U 216 ff., U 222 ff. Einem Gynäkologen fällt kein Behandlungsfehler (hier: in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums) zur Last, wenn er im Rahmen einer Brustkrebsvorsorge bei einer 40-jährigen Patientin, die keine Risikofaktoren aufweist (keine Familienanamnese, Rauchen vor Jahren eingestellt) nach unauffälligen, eigenen Tast- und Sonographiebefunden keine weiteren Untersuchungen (Mammographie, nachfolgend Biopsie) veranlasst und bei tatsächlich vorliegendem Mammakarzinom eine Mastopathie diagnostiziert. Hat der Gynäkologe auf der Grundlage seiner vertretbaren Bewertung keine weiteren Befunderhebungen durchgeführt bzw. veranlasst, fällt ihm auch keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last (OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20, 24).

D 151

Die einschlägige S3-Leitlinie für Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms sieht bei auffälligen bzw. suspekten Befunden der Brust eine Inspektion, Palpation der Brust und der Lymphabschlussgebiete sowie eine Mammographie nebst Ultraschall vor. Es ist aber vertretbar, wenn der Gynäkologe auch dann von einer Mammographie Abstand nimmt, wenn die Patientin, die keine besonderen Risikofaktoren aufweist und den Arzt wiederholt (hier: 4 Termine innerhalb von 15 Monaten) mit dem Hinweis aufgesucht hatte, in der Brust eine Geschwulst gefühlt zu haben, nach einem jeweiligen Abtasten der Brust ohne pathologischen Befund keine weiterführende Diagnostik (Mammographie, Biopsie/Histologie) einleitet, zumal auch gutartiges Gewebe schmerzempfindlich auf Druck reagieren kann und die von der Patientin ein Jahr zuvor angegebene Rötung der Brust nicht typisch für einen bösartigen Tumor ist (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, GesR 2014, 731 = MedR 2015, 351, 353 = juris Rz. 4, 10, 15: War „noch vertretbar“, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler, Kausalität von der Patientin nicht nachgewiesen).

D 151a

(5) Gynäkologe verkennt vorgeburtliche Herzschwäche Erkennt ein Gynäkologe (Gleiches würde für einen Allgemeinmediziner gelten) bei einer schwangeren Patientin, die in der Winterzeit unter starken Hustenanfällen, gelegentlicher Atemnot und Abgeschlagenheit leidet, nicht das Vorliegen einer vorgeburtlichen Herzschwäche (peripartale Kardiomyopathie, PPCM) und diagnostiziert er einen grippalen Infekt, so fällt ihm kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum zur Last, wenn für ihn keine weiteren, dem Krankheitsbild einer PPCM zuzuordnenden Symptome erkennbar geworden sind (OLG Köln v. 25.9.2013 – 5 U 7/13, juris Rz. 28 = VersR 2014, 1005, 1006).

D 151b

(6) Unterlassener Hinweis an den Radiologen Es ist nicht behandlungsfehlerhaft, wenn der Gynäkologe den Radiologen, zu dem er die Patientin für die Durchführung einer Mammographie überweist, nicht ausdrücklich auf einen von ihm als harmlos eingeschätzten Befund (hier: erbsengroßer Knoten in der linken Axilla, den er als entzündeten Lymphknoten einordnete) hinweist oder er den über neun Jahre immer wieder ertasteten Lymphknoten nicht zur Sicherheit biopsieren oder entfernen ließ. Vielmehr kann sich der Gynäkologe auf die Einhaltung der Standards durch den Radiologen verlassen und davon ausgehen, dass dieser sowohl die Axilla als auch die vordere Axillarlinie in der Mammographie erfasst und zutreffend bewertet (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694, 695 = juris Rz. 35). Kann nicht mit der erforderlichen Sicherheit (§ 286 ZPO) festgestellt werden, dass ein invasiv-duktales Mammakarzinom (hier: ca. 1,5 cm großer, derb verschieblicher Knoten in der linken Axilla) mit einem Grading G2–G3 mit einem bereits ca. neun Jahre zuvor erhobenen und als „entzündeter Lymphknoten“ bewerteten Tastbefund identisch ist, haftet der Gynäkologe nicht wegen eines Diagnosefehlers, wobei in diesem Falle unerheblich ist, ob die Diagnose vertretbar (dann kein Behandlungsfehler) oder nicht mehr vertretbar (dann nur einfacher Behandlungsfehler) war (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694 = juris Rz. 1, 28, 31). 721

D 151c

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) (7) Radiologe unterlässt Biopsie Vgl. auch Rz. D 17o, D 22o ff., D 22r, D 79, D 151a, D 151c, D 152 ff., U 42.

D 152

Schmerzen in der weiblichen Brust sind ein typisches Zeichen für eine Mastopathie, hingegen ganz untypisch für ein Karzinom. Weisen alle angewendeten Diagnosemethoden (Tastbefund, Mammographie, Sonographie) auf eine gutartige Mastopathie hin und ergeben sie keinen Verdacht auf ein Karzinom, so ist es nicht erforderlich, eine Gewebeuntersuchung (Biopsie) vorzunehmen oder zu veranlassen (OLG Zweibrücken v. 7.12.1989 – 5 U 7/87, VersR 1991, 427; ähnlich auch OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297 – Behandlungsfehler jeweils verneint).

D 152a

Der Radiologe, an den eine Patientin zur Fertigung von Mammographien überwiesen wird, handelt, sofern die regelrecht erstellten Mammographien keinen Anlass hierfür geben, einen Tumorverdacht zu äußern, nicht fehlerhaft, wenn er von weiteren diagnostischen Maßnahmen (Biopsie, Ultraschalluntersuchung) ohne entsprechenden Überweisungsauftrag absieht (OLG Hamm v. 14.6.2000 – 3 U 202/99, VersR 2002, 98).

D 152b

Ein Diagnoseirrtum eines Radiologen liegt nicht vor, wenn ihm eine 50-jährige, erblich vorbelastete Patientin mit dem Hinweis auf eine „abklärungsbedürftige, unklare Verdichtung“ nach getastetem Knoten in der Brust von einem Gynäkologen zur Durchführung einer Mammographie und Mammasonographie überwiesen wird, der nach Durchführung der Untersuchungen die Diagnose nach BI-RADS III stellt und im Befundbericht ausführt, es lägen „unklare Strukturen“, eine „unscharfe Begrenzung“ als Anzeichen für eine vorhandene Zyste vor, eine Wiedervorstellung innerhalb von 6 Monaten werde empfohlen. Sind sich der Radiologe und aufgrund dessen Befundung auch der überweisende Gynäkologe, der von der fachlichen Richtigkeit von dessen Diagnose ausgehen darf, sicher, dass kein malignes Geschehen vorliegt, kommt eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung (unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Biopsie) nicht in Betracht. Eine Biopsie ist in einem solchen Fall nicht geboten, wenn sie aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht lediglich der Bestätigung einer im Großen und Ganzen bereits geklärten Diagnose dienen würde. Ist sich ein Arzt bei (zunächst) vollständig erhobenem Befund seiner Diagnose sicher, kann ihm auch die unterlassene Einholung einer Zweitmeinung nicht als unterlassene Befunderhebung vorgeworfen werden (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 348/349 im Anschluss an BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = NJW-RR 2007, 744, 745).

D 152c

Es liegt auch kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum eines Radiologen vor, wenn der Sachverständige ausführt, es handele sich bei dem CT-Befund des Radiologen um einen solchen, den man sehr häufig sieht, wobei von 10 befragten Radiologen 9 zu dem Ergebnis gekommen wären, dass es sich nicht um einen pathologischen Befund handelt (hier: Lymphknotenmetastasierung bei einem tumorösen Prozess im Bereich des linken Zungengrundes verkannt, im CT als laterale Halszyste ohne Anhalt für Malignität interpretiert; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 453/13, juris Rz. 11, 67). 6. Kinderheilkunde; Retinoblastom, Bindehautentzündung u.a. verkannt (1) Retinoblastom verkannt

D 153

Im Rahmen einer kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung (hier: U 6) kann ein Retinoblastom (bösartiger Netzhauttumor) vom Kinderarzt nicht mit Sicherheit erkannt werden. Ein von den Eltern angegebenes „Glänzen“ eines Auges ist kein typisches Symptom für ein Retinoblastom und kann auch bei einer fiebrigen Erkrankung durch vermehrte Sekretbildung auftreten. Wird von den Eltern nur ein solches „Glänzen“ im Rahmen eines noch bestehenden zeitlichen Zusammenhangs mit einer fiebrigen Erkrankung, nicht jedoch ein „weißes Pupillenleuchten“, ein „weißlicher Reflex“ oder ein „grauer Schimmer“ angegeben, ist es nicht behandlungsfehlerhaft, das Kind nicht umgehend an ei722

(Kein Behandlungsfehler) Diagnosefehler

nen Augenarzt zu überweisen (LG Nürnberg-Fürth v. 27.1.2000 – 4 O 864/98, AHRS III, 2030/302; vgl. auch Rz. G 262, G 631, G 896c, G 919). (2) Bindehautentzündung statt Herpes zoster diagnostiziert Diagnostiziert ein Augenarzt eine Bindehautentzündung, obwohl ein Herpes zoster opthanicus im Frühstadium vorliegt, so lässt dies nicht ohne weiteres auf einen Diagnosefehler des Augenarztes schließen. Denn für eine Viruserkrankung (Herpes zoster) ist eine progrediente Symptomatik (Hautveränderung bzw. Hautrötung größeren Ausmaßes und/oder Bläschenbildungen) typisch und zu erwarten. Aufgrund einer nur geringen Hautrötung muss die Diagnose nicht zwingend gestellt werden (LG Regensburg v. 15.12.2000 – 4 O 1668/99, bestätigt von OLG Nürnberg; v. 7.5.2001 – 5 U 560/01, AHRS III, 1840/300).

D 154

(3) Stenose der Harnwege verkannt, Ultraschalluntersuchung unterlassen Das Unterlassen einer Ultraschalluntersuchung, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu der richtigen Diagnose geführt hätte, ist angesichts der unklaren Symptome anlässlich dreier Untersuchungstermine eines Kleinkindes, nämlich dem Auftreten schwarzer Stühle, einem Meteorismus (Blähsucht, Luft- bzw. Gasansammlung im Darm oder in der freien Bauchhöhle) sowie Erbrechen nicht fehlerhaft. Wird auch eine Urinuntersuchung unterlassen, liegt ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler vor (OLG Köln v. 20.11.2002 – 5 U 37/01, AHRS III, 2030/312).

D 155

(4) Hyperbilirubinämie nicht erkannt Ein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum liegt nicht vor, wenn eine niedergelassene Kinderärztin im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung U 2 des Kleinkindes eine von ihr festgestellte Gelbfärbung des Kindes – objektiv falsch – als nur „physiologisch bedingt“ qualifiziert und dabei eine Hyperbilirubinämie (vermehrter Gehalt des Blutes an gelbbraunem Gallenfarbstoff) infolge der Blutgruppenunverträglichkeit zwischen Mutter und Kind verkennt (BGH NJW 1992, 2942, 2943). Einstweilen frei.

D 156

D 157–D 158

7. Augenarzt; Netzhautablösung bzw. Glaukom verkannt Zur Verkennung eines Glaukoms vgl. Rz. G 648b, G 920a, U 23h. Spricht kein erkennbares Beschwerdebild für die Diagnose „Netzhautablösung“, so ist eine unterlassene Augenspiegelung nicht als Diagnosefehler des Augenarztes anzusehen (KG v. 15.1.1998 – 20 U 3654/96, MedR 1999, 226, 227).

D 159

8. Psychiatrie, Unfallchirurgie; Suizidalität bzw. Delirium eines Patienten verkannt Der Beweis eines Diagnosefehlers in Gestalt einer unvertretbaren Fehlinterpretation setzt eine gesicherte Rekonstruktion der Befundlage zur Zeit der Diagnosestellung durch den behandelnden Arzt voraus. Eine unvertretbare Fehlinterpretation erhobener Befunde liegt nicht bereits dann vor, wenn ein Patient bei bekannter Alkohol- und Nikotinabhängigkeit mit einer Blinddarmentzündung auf eine offene chirurgische Station des Krankenhauses verlegt und bei auftretenden, wiederholten Unruhezuständen, Bettflüchtigkeit, unruhigem Umherlaufen im Korridor des Krankenhauses zur Vermeidung einer potentiellen Eigengefährdung des Patienten durch einen (dann erfolgten) Sprung aus dem Fenster keine vorsorgliche Fixierung und/oder eine Rund-um-die-Uhr-Bewachung angeordnet wird, wenn keine vegetativen Symptome für ein Volldelir vorliegen bzw. dokumentiert sind (Zittern, Schwitzen, Blutdruckerhöhung, verstärkte Suggestivität). In einem solchen Fall reicht es aus, wenn eine medikamentöse Behandlung der Alkoholentzugsproblematik eingeleitet und auch für die Nacht angeordnet wird, den Patienten gut zu beobachten. Das Auftreten von innerer Unruhe, Bettflüchtigkeit und Schlaflosigkeit ohne vegetative Ausfälle rechtfertigt eine vorsorg723

D 160

Diagnosefehler (Kein Behandlungsfehler) liche Fixierung des Patienten regelmäßig nicht (OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, VersR 2010, 1041 = GesR 2010, 139, 140 = juris Rz. 39, 42, 45, 50, 55; vgl. hierzu auch Rz. G 479c, S 630 ff., S 644 ff.). 9. Diagnoseirrtum eines Zahnarztes; Entzündungsherd verkannt

D 161

Werden keine Anzeichen einer Entzündung, etwa in Form einer zunehmenden Aufbiss- oder Perkussionsempfindlichkeit, sondern pauschal Schmerzen im Bereich eines bestimmten Zahns geschildert, liegt ein Diagnoseirrtum (hier: noch vertretbare Diagnose, unterhalb eines Behandlungsfehlers) und keine „unterlassene Befunderhebung“ vor, wenn das vom Zahnarzt angenommene generalisierte Schmerzsymptom nach den Erkenntnismöglichkeiten zum Behandlungszeitpunkt gegenüber einem konkreten Entzündungsherd näher liegt. Ist die Diagnose eines komplexen Schmerzsyndroms noch vertretbar, ist dem Zahnarzt das Unterlassen weiterer diagnostischer Maßnahmen, insbesondere die Anfertigung von Röntgenaufnahmen, nicht als Behandlungsfehler in Form der „unterlassenen Befunderhebung“ vorwerfbar (OLG Koblenz v. 4.10.2011 – 5 U 1078/11, GesR 2012, 19, 20; vgl. zur Haftung des Zahnarztes auch Rz. G 676 ff., G 995 ff., T 200 ff.).

D 162–D 200

724

Einstweilen frei.

Dokumentationspflicht Vgl. auch R Grobe Behandlungsfehler, Rz. G 101 ff.; R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 50 ff.; R Beweislastumkehr, Beweisvereitelung, Rz. B 471 ff.; R Einsicht in Krankenunterlagen, Rz. E 1 ff. I. Zweck, Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht 1. Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 201 2. Patientenrechtegesetz und MBOÄrzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 201a 3. Indizwirkung einer ordnungsgemäßen Dokumentation . . . . . . . . . . D 202 4. Medizinisch erforderliche Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D 204 5. Kein Auskunftsanspruch . . . . . . . . . . . D 207 6. Inhalt der Dokumentation . . . . . . . . . D 209 II. Einzelne dokumentationspflichtige Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Routinemaßnahmen, negative Befunde und Anfängereingriffe 1. Routinemaßnahmen a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D 212

D 318

b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Anfängereingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Negative Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Erteilung der Aufklärung . . . . . . . . . .

D 319 D 361 D 388 D 392

IV. Beweiserleichterungen 1. Vermutung des Unterbleibens der nicht dokumentierten Maßnahme . . . 2. Einzelfälle (Weigerung des Patienten, unterlassene Befunderhebungen, Problemgeburt u.a.) . . . . . . . . . . . . . . 3. Widerlegung der Vermutung . . . . . . . 4. Verlust der Krankenunterlagen und Dauer der Aufbewahrung . . . . . . . . . . 5. Beweislastumkehr hinsichtlich des Kausalzusammenhangs. . . . . . . . . 6. Zeitpunkt der Dokumentation . . . . . .

D 399 D 406

V. EDV-Dokumentation . . . . . . . . . . . .

D 438

D 394

D 412 D 416 D 431

I. Zweck, Inhalt und Umfang der Dokumentationspflicht 1. Übersicht Schon nach bislang einhelliger Ansicht bestimmen sich Art, Inhalt und Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht nach dem Zweck der Dokumentation. Die Dokumentationspflicht dient primär bzw. ausschließlich dem therapeutischen Interesse des Patienten (OLG Köln v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 7: „Mit Blick auf eine evtl. erforderliche spätere Behandlung“; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 36: Dokumentation dient allein medizinischen Zwecken und damit der späteren Information des tätigen Arztes oder eines mit- bzw. nachbehandelnden Arztes über solche Umstände, die für die weitere Behandlung wesentlich sind; OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, VersR 2004, 1323, 1324 = NJW-RR 2004, 410, 411 = GesR 2004, 100, 101; R/L-Kern, § 6 Rz. 11, 12, 18; F/N/W, Rz. 145, 152; Pauge, Rz. 498, 500; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 47 ff. und XI 107 ff.) und der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung hinsichtlich der Diagnose und Therapie (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556, 558; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 22: Dokumentation dient der Sicherstellung der ordnungsgemäßen Behandlung; OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 32; OLG Oldenburg v. 3.11.1998 – 5 U 67/98, NJW-RR 2000, 240: „Ausschließlich“ hierzu; OLG Oldenburg v. 29.11.2011 – 5 U 80/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 179: Es kommt maßgeblich auf den therapeutischen Nutzen der Aufzeichnung an; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124–128, 167; Wenzel-Hennings, Kap. 2 Rz. 89, 90 zu § 10 MBO; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 7–16; L/K/L-Lipp, Rz. III 34; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 47–53; Dokumentation dient der Sicherheit des Patienten, nicht der Beweissicherung; F/N/W, Rz. 145, 152: Dokumentation dient vor allem therapeutischen Belangen, nicht aber einer evtl. späteren Rechtsverfolgung; Schneider, GesR 2014, 385; Pauge, Rz. 500, 561: Dokumentationspflicht zielt nicht auf die Beweissicherung für den Haftungsprozess; G/G, Rz. B 202, B 247: Zweck ist nicht die Beweissicherung, ausgenommen die Behandlung gegen den natürlichen Willen des Patienten; R/L-Kern, § 6 Rz. 11, 12, 14, 18: Dokumentation dient nicht dem vollständigen lückenlosen Festhalten ärztlichen Handelns und auch nicht dazu, Beweise für einen Haft725

D 201

Dokumentationspflicht (Übersicht) pflichtprozess gegen den Arzt zu sichern; vgl. aber MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 4: Die Funktion der Dokumentation als Beweismittel im Arzthaftungsprozess ist vom Gesetzgeber als einer der Regelungszwecke des § 630f BGB anerkannt worden; andererseits aber MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 7; § 630h BGB Rz. 58: Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten; der Gesetzgeber hat bewusst an die bisherige Rspr. angeknüpft, die deshalb auch im Rahmen des § 630f BGB maßgeblich bleibt). 2. Patientenrechtegesetz und MBO-Ärzte

D 201a

Damit korrespondierend begründet § 10 I der Musterberufsordnung der Ärzte (MBO-Ä 2015) die Verpflichtung der Ärzte, über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu erstellen (§ 10 I 1 MBO-Ä 2015). Die Dokumentation dient auch dem Interesse der Patienten (§ 10 I 2 MBO-Ä 2015). § 10 II MBO-Ä 2015 regelt spiegelbildlich den Anspruch der Patienten auf Einsicht und Herausgabe der Behandlungsdokumentation gegen Kostenerstattung (vgl. etwa Wenzel-Hennings, Kap. 2 Rz. 90, 91; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3627 ff., 3647).

D 201b

Das Patientenrechtegesetz (vgl. hierzu Rz. P 71 ff., P 92, P 99) statuiert in § 630f I BGB eine Verpflichtung des Arztes, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen (§ 630f I 1 BGB). Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind (abweichend von der bisherigen Rechtslage) nur (noch) zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt (§ 630f I 2 BGB).

D 201c

Der Arzt ist nach § 630f II BGB auch verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen (§ 630f II 1 BGB). Auch Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen (§ 630f II 2 BGB). Die Aufbewahrungsfrist für die reine Patientenakte beträgt 10 Jahre (§ 630f III BGB). Das Einsichtsrecht des Patienten ist in § 630g BGB geregelt.

D 201d Soweit § 630f II 1 BGB auch die Aufzeichnung von „Einwilligungen und Aufklärungen“ nennt, ist auch insoweit nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber über die intendierte Kodifizierung der Rechtsprechung zu den Beweiserleichterungen (vgl. BT-Drucks. 17/10488, 27, 30) eine Verschlechterung der Rechtslage zu Lasten der Behandlungsseite beabsichtigte. Denn die Erteilung der Einwilligung und die Aufklärung sind für die Weiterbehandlung des Patienten belanglos und gehören somit nicht zu den aufzeichnungspflichtigen „medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahmen“ (vgl. § 630h III BGB; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1630; Hassner, VersR 2013, 23, 32/33; Pauge, Rz. 474, 620; im Ergebnis auch BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = VersR 2014, 588 = NJW 2014, 1527 Rz. 11–16: Aufklärung muss nicht dokumentiert werden; a.A. aber: LG Mönchengladbach v. 7.1.2015 – 4 S 74/14, juris Rz. 6, 9, 10 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 51: § 630f II 1 geht über die bisherige Rechtspraxis hinaus, danach sind auch die therapeutische Aufklärung und die Selbstbestimmungsaufklärung zu dokumentieren; MüKo-Wagner, § 630 h BGB Rz. 38: Aufklärung nunmehr zu dokumentieren, bisherige Rspr. lässt sich nicht mehr aufrecht erhalten; unklar G/G, Rz. C 134 einerseits und Rz. C 87 und B 205 andererseits; differenzierend Erman-Rehborn/Gescher, § 630f BGB Rz. 13: Dokumentation erforderlich, wenn die Aufklärung und der Eingriff zeitlich oder hinsichtlich der beteiligten Personen auseinanderfallen, vgl. Rz. D 209a ff., P 66 ff., P 92 ff.). Jedenfalls bezieht sich die Beweisregelung des § 630h II, III BGB nicht auf die Aufklärungsdokumentation (F/N/W, Rz. 145, 228; Spickhoff, VersR 2013, 267, 277 und 279; Rehborn, GesR 2013, 257, 267: Obwohl zunächst eine Zweckmäßigkeit hierzu gesehen wurde; R/L-Kern, § 6 Rz. 14, 18: Auch nach § 630f BGB soll eine Beweissicherung lediglich in dem Umfang erfolgen, den der therapeutische Zweck der Dokumentation vorgibt, andere Zwecke dürfen den Umfang der Dokumentation 726

(Indizwirkung) Dokumentationspflicht

nicht bestimmen; a.A. MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 38, 60. Fehlende Dokumentation begründet nunmehr die Vermutung, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung nicht stattgefunden hat). 3. Indizwirkung einer ordnungsgemäßen Dokumentation Grundsätzlich kann das Gericht einer ordnungsgemäßen Dokumentation, die keinen Anhalt für Veränderungen (vgl. hierzu nunmehr § 630f I 2 BGB!, Rz. P 71 ff.), Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten bietet, Glauben schenken. Einer ordnungsgemäßen Dokumentation kommt zugunsten der Behandlungsseite Indizwirkung zu (OLG Frankfurt v. 18.12.2014 – 22 U 57/12, GesR 2015, 286 = juris Rz. 22: Indizwirkung einer formell und materiell ordnungsgemäßen Dokumentation, die keinerlei Anhalt für Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten bietet, Beweiswert im entschiedenen Fall aber erschüttert; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609: Indizwirkung aber nur bei zeitnah erstellter Dokumentation, nicht bei 18 Monate später erstelltem OP-Bericht; OLG Koblenz v. 20.2.2017 – 5 U 1349/16, GesR 2017, 399, 400 = juris Rz. 19 und OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10: Einer Dokumentation, die keine Anhaltspunkte für nachträgliche Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten aufweist, ist grundsätzlich Glauben zu schenken; OLG Köln v. 14.4.2014 – 5 U 117/13, juris Rz. 3, 4, 9 = MedR 2015, 183: Dokumentation, die sich äußerlich und inhaltlich bruchlos in die sonstigen vorherigen und nachfolgenden Eintragungen einfügt, ist grundsätzlich Glauben zu schenken, Beweislast für die Unrichtigkeit liegt beim Patienten; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 57/14, juris Rz. 2, 4 und OLG Köln v. 3.9.2008 – 5 U 51/08, GesR 2009 385, 386: Indizwirkung einer zeitnahen, äußerlich unverdächtigen Dokumentation; OLG München v. 15.7.2011 – 1 U 5092/10, juris Rz. 27: Wenn kein Anhalt für Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten vorliegt; OLG München v. 7.11.2011 – 1 U 2405/11, juris Rz. 16, 17: Patient muss die Vermutung der Richtigkeit der ärztlichen Dokumentation, aus der sich keine Anhaltspunkte für eine Manipulation oder Unrichtigkeit ergeben, erschüttern; OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498 = juris Rz. 5, 27: Einer vertrauenswürdigen Dokumentation darf der Tatrichter grundsätzlich Glauben schenken; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311 = MedR 2012, 529, 530 und OLG Naumburg v. 26.1.2012 – 1 U 45/11, GesR 2012, 762, 763 sowie OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – 8 U 56/04, GesR 2005, 464: Einer formell und materiell ordnungsgemäßen Dokumentation kann bis zum Beweis des Gegenteils Glauben geschenkt werden; OLG Oldenburg v. 28.2.2007 – 5 U 147/05, MDR 2007, 1373 = GesR 2007, 595 = juris Rz. 43 = VersR 2007, 1567: Indizwirkung; OLG Oldenburg v. 21.5.2014 – 5 U 216/11, GesR 2015, 612 m. Anm. Dautert = juris Rz. 92: Indizwirkung einer ordnungsgemäßen Dokumentation wurde im vorliegenden Fall entkräftet; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1131; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3630; R/L-Kern, § 6 Rz. 63; F/N/W, Rz. 145, 152; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 109, 110; Pauge, Rz. 516, 563: Nur bei zeitnaher Dokumentation; kritisch Spickhoff, NJW 2013, 1714, 1720).

D 202

Sind die Angaben des behandelnden Arztes zur Durchführung der Behandlung des Patienten plausibel, werden sie von der Dokumentation gestützt und sind keine Anhaltspunkte für eine Manipulation oder Unrichtigkeit der Dokumentation ersichtlich, so bleibt der Patient für seine der Dokumentation widersprechende Behauptung regelmäßig beweisfällig (OLG Düsseldorf v. 17.3.2005 – 8 U 56/04, GesR 2005, 464; OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10: Wenn keine Anhaltspunkte für nachträgliche Veränderungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten vorliegen, Beweis vom Patienten nicht geführt; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 57/14, juris Rz. 2, 4: Aussagen von Zeugen und ggf. der Parteien sind nur einzuholen, wenn die Dokumentation Lücken aufweist oder der Richtigkeit der Dokumentation substantiiert widersprochen wird; OLG Köln v. 14.4.2014 – 5 U 117/13, juris Rz. 3, 4, 9: Patient muss den Beweis für die Unrichtigkeit der Dokumentation führen; OLG München v. 7.11.2011 – 1 U 2401/11, juris Rz. 16, 17; OLG München v. 15.7.2011 – 1 U 5092/10, juris Rz. 27; OLG Naumburg v. 10.4.2017 – 1 U 96/16, juris Rz. 53: wenn keine Anhaltspunkte für eine Manipulation oder Unrichtigkeiten vorliegen; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165: Kein voller Beweiswert bei nachträglichen Änderungen im OP-Bericht bzw. in der nicht „fälschungssicheren“ EDV-Dokumentation; OLG Zweibrü-

D 202a

727

Dokumentationspflicht (Indizwirkung) cken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, NJW-RR 2000, 27, 28 und KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609: Kein voller Beweiswert, wenn OP-Bericht erst nach 18 bzw. 12 Monaten erstellt; vgl. aber OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311: Erstellung des OP-Berichts erst einen Monat nach dem Eingriff aber unschädlich; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3630, 3631: „Solange nicht das Gegenteil bewiesen ist“; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1624 mit Hinweis auf BGH NJW 1978, 1681; B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 53, 57: bis zum Beweis der Unrichtigkeit kann der Dokumentation geglaubt werden, nicht jedoch bei verfälschten oder nicht zeitnah erstellten Unterlagen).

D 202b

Dies gilt nach Ansicht des OLG Oldenburg (v. 28.2.2007 – 5 U 147/05, MDR 2007, 1373 = GesR 2007, 595 = juris Rz. 43 = VersR 2007, 1567; auch F/N/W, Rz. 152: Darlegung der Vertrauenswürdigkeit kann vom Behandler ohne erkennbaren Anhaltspunkt nicht verlangt werden) auch dann, wenn sich die Aufzeichnungen des Arztes in nebensächlichen und für die Entscheidung des Rechtsstreits unerheblichen Punkten als nachlässig erweisen bzw. wenn der Arzt eingeräumt hat, vereinzelt ärztliche Maßnahmen geringerer Bedeutung nicht in den Unterlagen vermerkt zu haben. Zeigt ein unter Hinzuziehung eines Sachverständigen ausgewerteter Behandlungsverlauf trotz unvollständiger Dokumentation keine Anhaltspunkte für Behandlungsfehler auf, kann aus einer zu knappen Niederschrift keine Einstandspflicht hergeleitet werden, zumal eine Dokumentationslücke nicht die Vermutung des Vorliegens eines nicht negativ niedergelegten Umstandes – vorliegend eines verlegungsbedürftigen Zustandes – begründen kann (OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56).

D 202c

Gegen die Behauptung des Patienten, er hätte sich mit stärksten, unerträglichen (und damit entsprechend reaktionspflichtigen) Schmerzen in der rechten Hüfte vorgestellt, spricht der Eintrag in den keinen Anhalt für nachträgliche Veränderungen oder Widersprüchlichkeiten aufweisenden Behandlungsunterlagen, es habe „kein Rotationsschmerz“ der Hüftgelenke vorgelegen. Dies deutet darauf hin, dass der Arzt die Rotation überprüft und dabei keine wesentlichen Schmerzen festgestellt hat. Die Verschreibung von Schmerzmitteln ist nicht geeignet, diese Annahme zu widerlegen (OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7).

D 202d Die teilweise vertretene These, dass nur eine Original-Dokumentation beweiskräftig ist, findet weder im Gesetz noch in der Rechtsprechung eine Stütze. Vielmehr obliegt die Entscheidung, ob und inwieweit auch eine Fotokopie aussagekräftig ist, der richterlichen Beweiswürdigung. Wenn keine Anhaltspunkte für eine Fälschung bzw. Manipulation bestehen, kommt die Indizwirkung auch einer Kopie der Behandlungsunterlagen zu (OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 16).

D 203

Um die Indizwirkung bzw. Vollständigkeit der Dokumentation zu erschüttern, müssen konkrete Anhaltspunkte vorliegen. Die Echtheits- bzw. Vollständigkeitsvermutung gilt nicht mehr, wenn an den Eintragungen nachträglich Änderungen vorgenommen worden sind, ohne diese kenntlich zu machen (OLG Naumburg v. 26.1.2012 – 1 U 45/11, GesR 2012, 762, 763; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310 = MedR 2012, 529, 530; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165; F/N/W, Rz. 152; Wenzel-Müller, Kap. 2, Rz. 1624, 1627; Martis/Winkhart-Martis, MDR 2015, 746, 752 f.), wenn nicht mehr vorhandene Originalunterlagen nachträglich „ins Reine geschrieben“ worden sind (BGH VersR 1978, 1022; F/N/W, Rz. 152), an den Unterlagen äußerlich erkennbar manipuliert wurde, z.B. Radierungen, Eintragungen mit andersfarbigen Stiften (OLG Frankfurt mit NA-Beschl. BGH VersR 1992, 578; R/L-Kern, § 6 Rz. 63, 72; Pauge, Rz. 563, 615: Erhebliche Lücken, nachträgliche Änderungen; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1131; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 14: Beweislastumkehr, wenn Unterlagen gezielt nachträglich manipuliert werden) oder wenn der Bericht mit langem zeitlichen Abstand gefertigt wurde (OLG Naumburg MedR 2012, 529, 530, zust. Pauge, Rz. 563: Abstand von einem Monat zwischen OP und Dokumentation aber unproblematisch; OLG Zweibrücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, NJW-RR 2000, 27, 28: Abstand von einem Jahr erschüttert den Anscheinsbeweis; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609: 18 Mo728

(Indizwirkung) Dokumentationspflicht

nate, keine Indizwirkung mehr; F/N/W, a.a.O.; G/G, Rz. B 202; Pauge, Rz. 563; großzügiger OLG Zweibrücken v. 27.7.2004 – 5 U 15/02, GesR 2004, 468 = OLGR 2004, 598, 600 und Muschner, VersR 2006, 621, 627: Anhaltspunkte für eine nachträgliche handschriftliche Ergänzung stehen der Indizwirkung nicht grundsätzlich entgegen). Liegen konkrete Zweifel vor, die es rechtfertigen, einen vom Patienten benannten Zeugen keinen größeren Glauben zu schenken, als der Dokumentation, so hat der Patient den ihm obliegenden Beweis der Unrichtigkeit der Dokumentation nicht geführt (OLG v. 14.4.2014 – 5 U 117/13, juris Rz. 3, 4, 9: Darstellung des Patienten und der von ihm benannten Zeugen war nicht widerspruchsfrei).

D 203a

Die Indizwirkung der Dokumentation, wonach eine „halbjährliche Kontrolle“ empfohlen worden sein soll, kann durch die nachvollziehbaren Schilderungen des Patienten bzw. begleitender Angehöriger entkräftet werden, wenn sich aus einem zeitgleich an den überweisenden Arzt gerichteten Arztbrief eine abweichende oder sogar gegenteilige Empfehlung ergibt (hier: „Ich sehe keinen weiteren Handlungsbedarf und rate zunächst zu einer abwartenden Haltung“) und zudem auch die Art der Eintragungen (hier: Unterschiedliches Schriftbild, unterschiedliche Schreibgeräte) suspekt sind (OLG Oldenburg v. 21.5.2014 – 5 U 216/11, GesR 2015, 612 m. Anm. Dautert = juris Rz. 92).

D 203b

Der Beweiswert der Dokumentation des Arztes ist auch erschüttert, wenn der überweisende Arzt glaubhaft angibt, er könne ausschließen, dass ein (vom beklagten Arzt dokumentiertes) Telefonat tatsächlich stattgefunden hat (OLG Frankfurt v. 18.12.2014 – 22 U 57/12, GesR 2015, 286 = juris Rz. 22).

D 203c

Die Indizwirkung ist – jedenfalls seit Einführung des § 630f I 2, I 3 BGB am 26.2.2013 – auch dann widerlegt, wenn die EDV-Dokumentation nachträglich geändert worden ist, ohne dies kenntlich zu machen (OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498, 499 = juris Rz. 5, 31–34 und OLG Frankfurt v. 13.11.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9: Beweiswert entfällt; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165 zur Rechtslage bis 26.2.2013; Martis/Winkhart, MDR 2015, 746, 752 und G/G, Rz. B 204: Kein Beweiswert mehr, selbst wenn der Arzt nachvollziehbar darlegt, dass die EDV-Dokumentation nicht verändert wurde; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 53 a.E. und Rz. XI 110: Die frühere Rspr., z.B. OLG Hamm VersR 2006, 842 ist im Hinblick auf § 630 f I 3 BGB nicht aufrecht zu erhalten; MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 10: § 630f I 2, I 3 BGB bezweckt die Erleichterung der Beweisführung in einem Haftungsprozess; anders Pauge, Rz. 516: kein Entfallen des Beweiswertes; vgl. zu § 630f I 2 BGB Rz. P 71 ff.; P 79 ff.).

D 203d

§ 630f I 2, 3 BGB verlangt eine „fälschungssichere Software“, die die ursprünglichen Einträge enthält und gegen Änderungen sichtbar macht. Eine EDV-Dokumentation ohne Sicherung gegen Veränderungen ist nicht mehr zulässig, ihr kommt nicht (mehr) der Beweiswert einer herkömmlichen schriftlichen Dokumentation ohne Änderung zu, selbst wenn der Arzt nachvollziehbar darlegt, dass keine nachträglichen Eintragungen vorgenommen worden sind und die Eintragung in der EDV-Dokumentation an sich auch plausibel wäre (OLG Frankfurt v. 13.11.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9; zustimmend GG, Rz. B 204; auch OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 113/13, OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498, 499 = juris Rz. 5, 31–34: Möglichkeit der nicht nachvollziehbaren Änderung kann der Vertrauenswürdigkeit der EDV-Dokumentation entgegenstehen; abweichend MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 10: § 630f I 2, I 3 BGB bezweckt die Erleichterung der Beweisführung in einem Haftungsprozess).

D 203e

Radierungen oder Veränderungen können – wie eine fehlende Dokumentation – sogar die Vermutung begründen, dass die aus medizinischen Gründen erforderlichen Maßnahmen unterblieben sind (Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1624, 1627 mit Hinweis auf BGH VersR 1992, 578 und BGH NJW 1978, 1681). Nachträgliche Eintragungen oder Ergänzungen sind zwar grundsätzlich zulässig, allerdings sind sie als solche kenntlich zu machen, um die Echtheitsvermutung der Dokumentation nicht zu erschüttern (vgl. Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1131; vgl. jetzt § 630f I 2 BGB: Der ursprüngliche Inhalt muss erkennbar bleiben; vgl. Rz. P 71 ff.; P 79 ff.).

D 203f

729

Dokumentationspflicht (Indizwirkung)

D 203g Ist nachgewiesen oder unstreitig, dass der Arzt die Dokumentation nachträglich ergänzt hat (hier: Wiedervorstellung bei Schmerzpersistenz empfohlen), ist dies aber unschädlich, wenn es sich bei der nachträglich vermerkten Maßnahmen nicht um eine aus medizinischen Gründen erforderliche Dokumentation handelt (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 57 – Vermerk „WV bei Schmerzpersistenz“ aus medizinischen Gründen nicht dokumentationspflichtig; OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10: Auf Notwendigkeit einer WV muss gar nicht hingewiesen werden, wenn der Arzt davon ausgehen kann, dass sich die Patientin sich bei starken Schmerzen vorstellen wird).

D 203h

Der Behandlungsseite steht aber stets der (Voll-)Beweis offen, dass der nicht dokumentierte Befund erhoben, die dokumentationspflichtige, aber nicht dokumentierte Maßnahme vorgenommen oder die Therapieaufklärung (Sicherungsaufklärung) erteilt worden ist (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = juris Rz. 21 = VersR 2011, 267: Mängel und Unvollständigkeiten im OP-Bericht; OLG Brandenburg v. 15.5.2014 – 12 U 56/13, juris Rz. 25: Gegenbeweis durch Parteianhörung, Parteivernehmung oder Zeugenaussagen; OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608: Beweis im entschiedenen Fall nicht erbracht; OLG Karlsruhe v. 6.7.2016 – 7 U 50/15, juris Rz. 9, 11, 19: Der Arzt kann die Vermutung des Unterbleibens der nicht dokumentierten Maßnahme jedoch widerlegen, Nachweis im entschiedenen Fall gelungen; OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 57: Glaubhafte Angaben des Operateurs bei nicht dokumentierten Einzelheiten einer Kropfoperation; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27: Arzt muss nachweisen, dass er die nicht dokumentierte Befunderhebung doch vorgenommen oder aus besonderen Gründen davon Abstand genommen hat; OLG Koblenz v. 4.7.2016 – 5 U 565/16, VersR 2017, 353: Dokumentationslücken können durch Parteivernehmung des Arztes bzw. durch Zeugenaussagen geschlossen werden; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 59, 65: Arzt muss Befundtatsachen beweisen, die ein Abweichen vom standardgemäßen Vorgehen, das aufgrund einer Dokumentationslücke vermutet wird, gestatten; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3647; Pauge, Rz. 512, 514: Z.B. durch Zeugenaussagen; G/G, Rz. B 209 und Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 128, 167: § 630h III BGB enthält eine widerlegbare Vermutung, Gegenbeweis vom Arzt zu führen; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 109).

D 203i So bleibt es dem Operateur unbenommen, etwaige Mängel und Unvollständigkeiten der Dokumentation im Rahmen der persönlichen Anhörung in der mündlichen Verhandlung zu vervollständigen oder zu ergänzen (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = juris Rz. 21 = VersR 2011, 267; OLG Brandenburg v. 15.5.2014 – 12 U 56/13, juris Rz. 25 und OLG Koblenz v. 4.7.2016 – 5 U 565/16, VersR 2017, 353: Gegenbeweis durch Parteianhörung, Parteivernehmung oder Zeugenaussagen; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27: Arzt muss nachweisen, dass er die nicht dokumentierte Befunderhebung doch vorgenommen oder aus besonderen Gründen davon Abstand genommen hat; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 59, 65: Arzt muss Befundtatsachen beweisen, die ein Abweichen vom standardgemäßen Vorgehen, das aufgrund einer Dokumentationslücke vermutet wird, gestatten; zustimmend Pauge, Rz. 512, 514; G/G, Rz. B 209 und L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 109, 110: Gegenbeweis vom Arzt zu führen). 4. Medizinisch erforderliche Dokumentation

D 204

Die Dokumentationspflicht erstreckt sich aber nur auf Umstände, die für die Diagnose und Therapie nach medizinischem Standard wesentlich sind und deren Aufzeichnung und Aufbewahrung für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch erforderlich ist. Umstände und Tatsachen, deren Aufzeichnung und Aufbewahrung für die weitere Behandlung des Patienten medizinisch nicht erforderlich sind, sind auch aus Rechtsgründen nicht geboten, so dass aus dem Unterbleiben derartiger Aufzeichnungen keine beweisrechtlichen Folgerungen gezogen werden dürfen (BGH v. 6.7.1999 – VI ZR 290/98, MDR 1999, 1265 = NJW 1999, 3408, 3409; BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993, 623 = NJW 1993, 2375, 2376 = VersR 1993, 836, 837; OLG Hamm v. 19.11.2007 730

(Medizinisch erforderliche Dokumentation) Dokumentationspflicht

– 3 U 83/07, juris Rz. 30, 33, 34; OLG Hamm v. 23.6.2003 – 3 U 204/02, GesR 2003, 273; OLG Köln v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 7; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: lückenhafte Dokumentation wirkt sich nur wegen einer möglichen Fehlbehandlung durch den Nachbehandler aus; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 36: Die Dokumentation dient allein medizinischen Zwecken, der Information des Arztes oder eines Nachbehandlers; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016, 1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728: „DMS intakt“ und unauffälliges Ergebnis einer Jochbeinuntersuchung nicht zu dokumentieren; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 72; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27; OLG München v. 20.9.2012 – 1 U 902/12, juris Rz. 81, 84; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 57, 60 und OLG Koblenz v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 20, 28: Selbstverständlichkeiten und Routinemaßnahmen müssen aber nicht dokumentiert werden; OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 119/11, OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 19/11, NJW-RR 2012, 1375, 1376: Nur diejenigen Ergebnisse und Erkenntnisse zu dokumentieren, die für einen Nachbehandler von Bedeutung sein können; OLG Oldenburg v. 29.11.2011 – 5 U 80/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 179: Es kommt maßgeblich auf den therapeutischen Nutzen der Aufzeichnung an; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 52 = GesR 2015, 364, 367: Keine beweisrechtlichen Folgerungen aus dem Unterbleiben medizinisch nicht gebotener Aufzeichnungen; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 236; G/G, Rz. B 203; F/N/W, Rz. 145, 149; Hausch, VersR 2006, 612, 614 und 621; Hausch, Diss. 2007, S. 124, 129; Muschner, VersR 2006, 621, 624: Gleiches gilt für die Pflegedokumentation; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1626, 1627; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 7, 10; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 47 ff.; Pauge, Rz. 500; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124, 125; R/L-Kern, § 6 Rz. 11, 12, 18, 68; MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 7). Die in Verlust geratene Dokumentation ist dabei der unterlassenen Dokumentation gleichzustellen (OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67; OLG München v. 17.3.2011 – 1 U 5245/10, juris Rz. 30, 39: Dokumentation trotz mehrfacher Aufforderung nicht vorgelegt; OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641; Pauge, Rz. 511: Indiziell kann dann auch von einer positiven Befundung ausgegangen werden).

D 205

Allerdings greift eine Beweiserleichterung auch in diesem Fall nicht ein, wenn der vom Gericht bestellte Sachverständige die Beweisfragen anhand der übrigen Dokumentation beantworten kann (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2007, 599; OLG Düsseldorf v. 26.7.2007 – I – 8 U 70/06, AHRS III, 6445/303) oder wenn er ausführt, die erreichte Stabilisierung des Kreislaufs sei Ausdruck dafür, dass die erforderlichen Maßnahmen standardgemäß und erfolgreich durchgeführt worden sind (OLG Düsseldorf v. 26.7.2007 – I 8 U 32/06 mit NZB BGH v. 4.3.2008 – VI ZR 214/07, AHRS III, 6450/334).

D 205a

Sind medizinische Befundträger (hier: MRT-Aufnahmen der Hand) nicht mehr auffindbar, führt dies nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn nach sachverständiger Einschätzung ein auf einen groben Behandlungsfehler hindeutendes Befundergebnis nicht hinreichend wahrscheinlich ist und zudem kein Anhalt dafür besteht, dass die Behandlungsseite die Unaufklärbarkeit schuldhaft herbeigeführt hat (OLG Koblenz v. 12.4.2013 – 5 U 4/13, GesR 2013, 737 = VersR 2014, 207 = NJW-RR 2015, 1434; ablehnend Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641: Der Verlust muss wie eine unzureichende Dokumentation bewertet werden).

D 205b

Entsorgt das Krankenhaus eine aus dem Körper entfernte Prothese, ergibt sich hieraus keine Beweiserleichterung für den Patienten, wenn eine Beeinträchtigung seiner Beweischancen auszuschließen ist, etwa weil bei einer Materialuntersuchung von Vornherein keine Aussicht darauf bestanden hätte, die Schadensursache zu ergründen (OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735, 736 im Anschluss an BGH MDR 2006, 510).

D 205c

Die Dokumentation dient nicht dazu, dem Patienten Beweise für Schadensersatzansprüche in einem späteren Arzthaftungsprozess zu verschaffen (BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993,

D 206

731

Dokumentationspflicht (Medizinisch erforderliche Dokumentation) 623 = NJW 1993, 2375, 2376; OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556, 558; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: nur für Nachbehandler relevant; OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 36: Dokumentation dient allein medizinischen Zwecken; OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 32; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52, 59; OLG Oldenburg v. 29.11.2011 – 5 U 80/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 179; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 236; Hausch, VersR 2006, 612, 614/618; Muschner, VersR 2006, 621, 624; F/N/W, Rz. 145; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124, 128, 167; Pauge, Rz. 500, 507: Zielt nicht auf Beweissicherung für den Haftungsprozess des Patienten; ebenso R/L-Kern, § 6 Rz. 14, 18).

D 206a

Auch wenn die Gesetzesbegründung zu § 630f BGB neben der Therapiesicherung und der Rechenschaftslegung auch eine „faktische Beweissicherung“ nennt (vgl. Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820 und Walter, GesR 2013, 129, 132 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, 25/26), besteht Einigkeit, dass die Dokumentation auch nach neuem Recht nach wie vor nicht dazu dienen soll, dem Patienten Beweise für Schadensersatzansprüche in einem späteren Arzthaftungsprozess zu verschaffen (F/N/W, Rz. 145, 152; Walter, GesR 2013, 129, 123; Rehborn, MDR 2013, 565, 566; Katzenmeier, NJW 2013, 817, 820/821; Reuter/Hahn, VuR 2012, 247, 254; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124, 128, 167; Pauge, Rz. 500, 507; R/L-Kern, § 6 Rz. 14, 18: Beweissicherung soll auch nach § 630 f BGB lediglich in dem Umfang erfolgen, den der therapeutische Zweck der Dokumentation vorgibt, andere Zwecke dürfen den Umfang der Dokumentation nicht bestimmen). Wagner (MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 4) geht davon aus, dass die Funktion der Dokumentation als Beweismittel im Arzthaftungsprozess vom Gesetzgeber als einer der Regelungszwecke des § 630f BGB anerkannt worden ist. Andererseits (§ 630f BGB Rz. 7 und § 630h BGB Rz. 58) stimmt er der bislang einhelligen Ansicht zu, dass eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, auch aus Rechtsgründen nicht geboten ist. Der Gesetzgeber auch hier hätte bewusst an die bisherige Rspr. angeknüpft, die deshalb auch im Rahmen des § 630f BGB maßgeblich bleibt.

D 206b

Entspricht eine schriftliche oder bildliche OP-Dokumentation nicht den Anforderungen einer Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 136 SGB V (hier: Richtlinie Arthroskopie), können dem Patienten aus dem Fehlen einer solchen Dokumentation keine Beweiserleichterungen zugebilligt werden. Denn der Zweck der in § 136 SGB V geforderten, weitergehenden Dokumentation besteht darin, eine Qualitätsbeurteilung (hier: von arthroskopischen Operationen) zu ermöglichen. Die Richtlinien definieren aber nicht das, was gem. § 630 f II 1 BGB aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung als wesentlich anzusehen ist (OLG Nürnberg v. 20.4.2017 – 5 U 458/16, juris Rz. 30, 32). 5. Kein Auskunftsanspruch

D 207

Der behandelnde Arzt ist im vorprozessualen Stadium außerhalb der Dokumentation grundsätzlich auch nicht verpflichtet, Auskunftsbegehren des Patienten zu entsprechen – etwa einen „Fragenkatalog“ zu beantworten – die einen Arzthaftungsprozess vorbereiten sollen (OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, VersR 2004, 1323, 1324 = NJW-RR 2004, 410, 411 = GesR 2004, 100, 101).

D 208

Ein möglicher Schadensersatzanspruch gegen den Anästhesisten gibt dem Patienten auch keinen Auskunftsanspruch gegenüber dem Operateur (hier: Zahnarzt) zu den an der Behandlung beteiligten Hilfspersonen und deren Qualifikation (OLG Koblenz, a.a.O.). Allerdings muss ein Klinikträger auf entsprechende Anforderung Auskunft über die bei ihm beschäftigten bzw. in der Klinik eingesetzten, den Patienten behandelnden Ärzte erteilen (OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, GesR 2005, 156 = GesR 2004, 100 = VersR 2004, 1323, 1324 = NJW-RR 2004, 410, 411; OLG Düsseldorf VersR 1994, 586).

732

(Inhalt) Dokumentationspflicht

6. Inhalt der Dokumentation Die ärztliche Dokumentationspflicht bezieht sich auf die Anamnese, Diagnose und Therapie (OLG Brandenburg v. 5.4.2005 – 1 U 34/04, OLGR 2005, 489, 491) einschließlich erforderlicher Nachsorgemaßnahmen. Aufzeichnungspflichtig sind die aus medizinischen Gründen für die ärztliche Diagnose und Therapie wesentlichen medizinischen Fakten (vgl. hierzu nachfolgend Rz. D 215 ff.) in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 125, 127 m.w.N.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 51 und XI 112 mit weitergehendem Anforderungskatalog; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1630: Untersuchungsbefunde, Befunderhebung vor einer OP, Diagnostik, Labor, Funktionsbefunde, Medikation, ärztliche Anweisungen, Operationsberichte, Anfängerkontrolle, Narkoseprotokoll, Abweichung von einer Standardbehandlung mit Angabe der Gründe, anatomische Abweichungen, Komplikationen, besondere Pflegemaßnahmen etwa gegen Dekubitus, Behandlungsverweigerung des Patienten; D/S, Kap. XI, Rz. 523, 524; R/L-Kern, § 6 Rz. 16, 19). Auch die ärztliche Kommunikation per E-Mail sowie mündliche Gespräche unter Ärzten über den Gesundheitszustand des Patienten sind zu dokumentieren. Die E-Mails sind also auszudrucken, über mündliche Gespräche müssen Vermerke gefertigt werden (MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 9; u.E. aber nur, soweit es sich um aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtige Maßnahmen handelt!).

D 209

Gemäß § 630f II BGB sind „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen“. Der Gesetzgeber differenziert dabei nicht zwischen der „therapeutischen Aufklärung“ und der „Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung“. Nach einhelliger Meinung ist im Einzelfall zwar eine erforderliche Sicherungssaufklärung dokumentationspflichtig, weil sie therapeutischen Zwecken bzw. der Sicherung des Heilerfolges dient, während dies bei der Risikoaufklärung nicht der Fall ist und letztere deshalb nicht der Dokumentationspflicht unterliegt. Eine Risiko- bzw. Eingriffsaufklärung ist für die weitere Behandlung des Patienten aus medizinischen Gründen nicht erforderlich (Wenzel-Müller, VPräsBGH a.D., Kap. 2 Rz. 1625, 1630; auch Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 125, 127 und OLG München v. 18.4.2007 – 1 U 5826/06, juris Rz. 3; a.A. aber L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 51 Fn. 122 einerseits: § 650f II BGB geht über die bisherige Rechtslage hinaus; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 153 andererseits: Dokumentation der Aufklärung medizinisch nicht geboten).

D 209a

Jaeger (Rz. 301, 402, 426, 427; auch LG Mönchengladbach v. 7.1.2015 – 4 S 74/14, juris Rz. 6, 9, 10) und Wagner (MüKo, § 630h BGB Rz. 38, 60) gehen deshalb in der Tat davon aus, es sei – widerleglich – zu vermuten, dass der Patient seine Einwilligung in den Eingriff nicht erteilt hat, wenn der Arzt die „Einwilligung und Aufklärung“ nicht dokumentiert hat. Die dem entgegenstehende Rechtsprechung lasse sich nicht mehr aufrecht erhalten (Wagner a.a.O.).

D 209b

Auch Greiner ist der Ansicht, dass „nunmehr eine Dokumentationspflicht auch bezüglich der Aufklärung“ besteht (G/G, Rz. C 134). An anderer Stelle hält er aber an der bisherigen Rechtslage fest, wonach „Aufklärung und Einwilligung nicht der Schriftform oder der Textform bedürfen, die Aufklärung muss vielmehr mündlich erfolgen“ (G/G, Rz. C 87). Bei den Ausführungen zu den Behandlungsfehlern wird dann wie folgt differenziert: „Wie bislang genügt daher der entsprechende Vermerk, welcher Arzt wann mit dem Patienten das Aufklärungsgespräch geführt hat. Der Inhalt des Gesprächs kann auch anders und durch andere Beweismittel als die Dokumentation dargelegt werden (§ 630h II 1 BGB). Er muss insbesondere nicht dokumentiert werden. Erst wenn keinerlei Dokumentation vorhanden ist dazu, dass ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat, ist ein Unterlassen der Aufklärung und damit die Rechtswidrigkeit der Behandlung nach § 630h III BGB widerlegbar zu vermuten“ (G/G, Rz. B 205). Nach h.M. wollte der Gesetzgeber über die intendierte Kodifizierung der Rechtsprechung zu den Beweiserleichterungen hinaus (vgl. BT-Drucks. 17/10488, 27, 30) die Rechtslage zu Lasten der Behandlungsseite nicht verschlechtern. Die Erteilung der Einwilligung und die Aufklärung sind für die 733

D 209c

Dokumentationspflicht (Inhalt) Weiterbehandlung des Patienten belanglos und gehören grundsätzlich nicht zu den aufklärungspflichtigen „medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahmen“, von einzelnen Umständen im Rahmen der therapeutischen Aufklärung abgesehen (vgl. § 630h III BGB; Wenzel-Müller, Kap. 2, Rz. 1630; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 125, 127; Hassner, VersR 2013, 23, 32/33; Pauge, Rz. 474, 514 und S/P, 12. Aufl., Rz. 540, 541: Beibehaltung der Rechtslage auch nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes; R/L-Kern, § 6 Rz. 14, 18, 19: Beweissicherung soll lediglich in dem Umfang erfolgen, den der therapeutische Zweck der Dokumentation vorgibt, andere Zwecke dürfen den Umfang der Dokumentation nicht bestimmen; F/N/W, Rz. 145, 228: Beweisregelung des § 630h III BGB bezieht sich nicht auf die Aufklärungsdokumentation; ebenso Rehborn, GesR 2013, 257, 267: Obwohl zunächst eine Zweckmäßigkeit hierzu gesehen wurde; auch MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 69: Für Aufklärungsfehler hat die Vermutung des § 630h III BGB keine Bedeutung, denn gem. § 630h II 1 BGB muss der Arzt die wirksame Einwilligung beweisen; ausführlich Martis/Winkhart, MDR 2015, 429 f. und MDR 2017, 858 f.).

D 209d Ohne auf die durchaus beachtlichen – und teilweise widersprüchlichen – Literaturansichten einzugehen, hält der BGH auch nach Geltung des Patientenrechtegesetzes an der bisherigen Rechtslage fest. Ist „einiger Beweis“, etwa in der Form eines vom Patienten unterzeichneten Aufklärungsformulars, für ein gewissenhaftes Aufklärungsgespräch erbracht, sollte dem Arzt danach im Zweifel geglaubt werden, dass die Aufklärung auch im Einzelfall in der gebotenen Weise geschehen ist. Auch der Arzt, der keine Vorlage benutzt und das Aufklärungsgespräch nicht dokumentiert hat, muss eine faire und reale Chance haben, den ihn obliegenden Beweis für die Durchführung und den Inhalt des Aufklärungsgesprächs zu führen (BGH v. 28.1.2014 – VI ZR 143/13, GesR 2014, 227 = GesR 2014, 340 m. Anm. Jaeger = MDR 2014, 466 = NJW 2014, 1527 = VersR 2014, 588 Rz. 11–16). Der BGH geht also nicht davon aus, dass die unterlassene Dokumentation der Aufklärung zu der Vermutung führt, das Aufklärungsgespräch sei nicht durchgeführt worden.

D 210

Die wesentlichen medizinischen Fakten sind in einer für den Fachmann – nicht unbedingt den Patienten – hinreichend klaren Form darzustellen. Dies kann auch durch Kürzel und Symbole erfolgen (BGH v. 24.1.1989 – VI ZR 170/88, MDR 1989, 626 = NJW 1989, 2330 = VersR 1989, 512; BGH v. 24.1.1984 – VI ZR 203/82, MDR 1984, 658 = NJW 1984, 1403; OLG Hamm v. 5.1.2011 – I-3 U 64/10 Rz. 5: Dokumentation muss nur für den Fachmann verständlich sein; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311: Stichwortartige Beschreibung genügt; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 350: Dokumentation muss nicht aus sich heraus für jeden beliebigen Dritten verständlich sein; OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, GesR 2012, 49 = MDR 2012, 51 = MedR 2012, 330: Auch „recht knapper“ OP-Bericht kann genügen; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: auch unvollständige bzw. zu knappe Niederschrift indiziert keinen Behandlungsfehler; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016,1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728: „DMS intakt“ genügt für die Dokumentation der „Durchblutung, Motorik und Sensibilität“; Pauge, Rz. 502, 503 und R/L-Kern, § 6 Rz. 16, 29: Stichwortartige Beschreibungen genügen, wenn der wesentliche Inhalt für den Fachmann verständlich ist; F/N/W, Rz. 145 a.E.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 125, 127 m.w.N.; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1630; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 52: Sofern die Kürzel für die mit- oder nachbehandelnden Ärzte verständlich sind).

D 210a

Die Dokumentation muss nicht aus sich heraus für jeden beliebigen Dritten verständlich und nachvollziehbar sein (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 350), es genügt vielmehr, wenn die wesentlichen medizinischen Fakten, ggf. stichwortartig, in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form aufgezeichnet werden (BGH v. 24.1.1989 – VI ZR 170/88, MDR 1989, 626 = VersR 1989, 512, 513 = NJW 1989, 2330; R/L-Kern, § 6 Rz. 16, 29). Details sind allerdings anzugeben, wenn anders die Angaben für den Fachmann nicht hinreichend klar sind bzw. wenn der Verlauf Besonderheiten aufweist (Pauge, Rz. 503 und R/L-Kern, § 6 Rz. 16, 29).

D 210b

Ausreichend ist es auch, dass ein Arzt lediglich einen „Knoten“ in der Brust seiner Patientin dokumentiert, wenn er im Rahmen eines nachfolgenden Rechtsstreits glaubwürdig und schlüssig darlegt,

734

(Bejaht) Dokumentationspflicht

dass er einen „kleinen“ Knoten dokumentiere, wenn dessen Durchmesser unter 1 cm liegt, während ein Knoten mit einem Durchmesser von über 2 cm als „großer“ Knoten dokumentiert werde und die Dokumentation eines Knotens ohne Zusatz bedeute, dass der Durchmesser zwischen ein und zwei Zentimeter betragen habe (OLG München v. 20.9.2001 – 1 U 4502/00, OLGR 2003, 7, 8; Rehborn, MDR 2004, 371, 375). Auf Nachfrage muss der Arzt aber in der Lage sein, den Inhalt der Dokumentation den nachbehandelnden Ärzten zugänglich zu machen, sofern diese aus medizinischen Gründen für die Nachbehandlung von Belang sein kann. Außerdem ist im Streitfall die schlüssige Darlegung des Inhalts der Dokumentation gegenüber dem Gericht, ggf. durch „Leseabschrift“ erforderlich (OLG München v. 20.9.2001 – 1 U 4502/00, AHRS III, 6450/306; vgl. auch R/L-Kern, § 6 Rz. 29).

D 211

Der Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht bestimmt sich stets danach, welche Informationen aus rein medizinischer Sicht für einen (fiktiven) Nachbehandler erforderlich sind bzw. von Bedeutung sein können (OLG Köln v. 4.2.2015 – 5 U 88/14, juris Rz. 36: Dokumentation dient allein medizinischen Zwecken und damit der späteren Information des tätigen Arztes oder eines Mit- oder Nachbehandlers über solche Umstände, die für die weitere Behandlung wesentlich sind; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 28, 29 = GesR 2015, 95, 96: Erteilung des Hinweises, etwa auf die Notwendigkeit einer Koloskopie, ist für einen Nachbehandler wichtig; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: für den Nachbehandler relevante Faktoren; OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33: Informationen, die vom Arzt oder einem Nachbehandler benötigt werden; OLG München v. 20.9.2012 – 1 U 902/12, juris Rz. 81, 84; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 3749/11, juris Rz. 68; OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 19/11, NJW-RR 2012, 1375, 1376; R/L-Kern, § 6 Rz. 12, 18; vgl. Rz. D 204).

D 211a

II. Einzelne dokumentationspflichtige Maßnahmen Die Dokumentationspflicht erstreckt sich auf die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie auf die wesentlichen Verlaufsdaten und im Einzelfall auch auf die erteilte, erforderliche Sicherheitsaufklärung (s.o. Rz. D 209; zur Eingriffs- bzw. Risikoaufklärung vgl. Rz. D 209a–D 209d, D 392 und P 71 ff., P 79 ff.). Einstweilen frei.

D 212

D 213–D 214

Die Pflicht, eine getroffene Maßnahme zu dokumentieren, wurde im Einzelnen insbesondere in folgenden Fällen (1–59) bejaht:

D 215

(1) Empfehlung, eine möglicherweise komplizierte Geburt in einer anderen Klinik (z.B. Perinatalzentrum, Universitätsklinik) anstatt des aufgesuchten Belegkrankenhauses vornehmen zu lassen. (BGH v. 7.12.2004 – VI ZR 212/03, GesR 2005, 161 = MDR 2005, 688 = NJW 2005, 888, 890 f.) (2) Dokumentation einer Schulterentwicklung, wenn es bei der Geburt zu einer Schulterdystokie (SD) kommt. Bei der SD handelt es sich um einen gestörten Geburtsverlauf, bei dem nach Geburt des kindlichen Kopfes die vordere Schulter über der Symphyse (Schambeinfuge) hängen bleibt. Risikofaktoren sind hierfür insbesondere die erwartete Geburt eines „Riesenkindes“ (vgl. hierzu Rz. A 1382 ff. und Pschyrembel, 266. Aufl., S. 1922, S.1318 zum McRoberts-Manöver, S. 2297 zum Wood-Manöver). Zu dokumentieren ist insbesondere, worin die Schwierigkeit der Schulterentwicklung bestand und welche Maßnahmen (z.B. Dammschnitt, Kristellern, Manöver nach McRoberts, Martius, Gaskin, Rubin, Woods, Jaquemier, Zavanelli) zu ihrer Beseitigung getroffen wurden (OLG Braunschweig v. 1.3.2007 – 1 U 51/06, AHRS III, 2500/355: Manöver nach McRoberts, Woods und Marti735

D 216

Dokumentationspflicht (Bejaht) us zu dokumentieren; OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 2500/354: Durchgeführte Manöver nach McRoberts und Woods sowie Dammschnitt zu dokumentieren; OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323: Durchführung der Manöver, Lösung des hinteren Armes, Dehnung der Scheide zu dokumentieren, Überzeugungsbildung durch glaubhafte Angabe des Arztes möglich; OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357: Bei Vakuumextraktion muss auch beschrieben werden, wie die Glocke angelegt und welcher Druck aufgebaut war; OLG Karlsruhe v. 15.8.2001 – 7 U 129/99, AHRS III, 6450/304: Nähere Beschreibung der Art und Weise der Entwicklung des Kindes; OLG Koblenz v. 17.4.2002 – 7 U 893/98, OLGR 2002, 303, 304: Schwierigkeit der Schulterentwicklung und eingeleitete Maßnahmen zu dokumentieren; OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 38, 39: Wesentliche Vorkommnisse und eingeleitete Maßnahmen zu dokumentieren; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66 = AHRS III, 6450/328: Einleitung des McRoberts-Manövers, Ausübung eines suprasymphysären Drucks u.a., OLG Oldenburg v. 11.3.2009 – 5 U 47/08 mit NZB BGH v. 13.4.2010 – VI ZR 121/09, AHRS III, 6450/344: Vorliegen eines hohen Schultergradstands oder eines tiefen Schulterquerstandes dokumentationspflichtig; OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 16, 27, 28: Zu dokumentieren sind McRoberts-Manöver, Abstellen eines laufenden Wehentropfes, ggf. Wehenhemmung, Erweiterung der Episiotomie, ggf. Ausübung eines suprasymphären Druckes, innere Rotation der vorderen Schulter nach Rubin, Lösen der hinteren Schulter nach Woods; OLG Saarbrücken v. 10.6.1987 – 1 U 103/85, VersR 1988, 916: Tatsächliches Vorgehen zur Lösung der SD in groben Zügen, gewählte Methode zu dokumentieren; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 63, 66, 71, 73: Bei lückenhafter bzw. unzulänglicher Dokumentation kann das Unterlassen der Maßnahme vermutet werden).

D 216a

Nach dem Eintritt der Schulterdystokie (SD) ist es geboten, als erste Maßnahme das Manöver nach McRoberts (beide Beine der Mutter werden ausgestreckt und in dieser Streckung bauchwärts geführt, dadurch kommt es zu einer leichten Anhebung der Symphysenachse, s.u.) durchzuführen, obwohl dieses Vorgehen in schwierigen Situationen das am wenigsten effiziente Manöver ist. Werden die einzelnen Manöver nicht dokumentiert, ist zugunsten der Patienten davon auszugehen, dass das jeweilige Manöver nicht durchgeführt worden ist (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 2500/354; ebenso OLG Naumburg v. 10.4.2013 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64). Führt das McRoberts-Manöver nicht zum Erfolg, muss versucht werden, die Entwicklung vaginal zu erleichtern. Hierfür kann insbesondere bei Erstgebärenden eine Episiotomie (Dammschnitt) erforderlich sein. Das genaue Ausmaß der Episiotomie oder die Gründe für eine unterlassene Erweiterung eines solchen Dammschnitts müssen aber nicht dokumentiert werden. Um die Entwicklung vaginal zu erleichtern, muss der Geburtshelfer auch versuchen, mit der Hand vaginal einzugehen; insofern begründet das Schweigen der Dokumentation aber nicht die Vermutung, dass eine vaginale Manipulation nicht versucht worden ist (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 2500/354).

D 216b

Zur Lösung einer SD durch Anwendung des McRoberts-Manövers bedarf es bei einer Entbindung auf einem Geburtshocker dreier Hilfspersonen, um die Gebärende in eine liegende Position zu bringen, die der Umlagerung in ein Kreißbett entspricht. Bei Vorliegen einer weiteren, tiefen Schulterverkeilung ist das Manöver nach Martius durchzuführen. Dabei handelt es sich um einen Handgriff durch Überdrehung/Rückdrehung des Köpfchens, bei dem die Schultern aus ihrer Verkeilung gebracht werden sollen. Die Durchführung auch dieses Manövers muss dokumentiert werden. Ist die Rückdrehung nicht beschrieben und gilt sie damit als nicht vorgenommen, stellte dies jedoch keinen Behandlungsfehler dar, wenn kein Anhaltspunkt dafür vorliegt, dass zu diesem Zeitpunkt eine weitere, tiefe Schulterverkeilung vorgelegen hat (OLG Braunschweig v. 1.3.2007 – 1 U 51/06, AHRS III, 2500/355).

D 216c

Insbesondere bei einer hohen SD ist die Durchführung des zu dokumentierenden McRoberts-Manövers indiziert. Bei einem tiefen Schulterquerstand ist dieses Manöver zwar nicht zielführend, da es nicht die schnellstmögliche Methode zur Entwicklung des Kindes darstellt. Vielmehr ist in diesem 736

(Bejaht) Dokumentationspflicht

Fall wegen der gebotenen Eile sofort mittels des Woods-Manövers oder des Manövers nach Rubin die Schulter in den geraden Durchmesser zu drehen. Beide Methoden sind gleichwertig und mit massiven Eingriffen verbunden, die auch bei fachgerechtem Vorgehen zu einer Armplexusverletzung führen können. Ist die Durchführung des McRoberts-Manövers bei einem tiefen Schulterquerstand nicht indiziert und somit fehlerhaft, scheidet eine Haftung des Arztes aber aus, wenn eine beim Kind aufgetretene Schädigung des Plexus brachialis nach den Ausführungen des Sachverständigen aufgrund dieses Manövers nicht möglich ist (fehlender Kausalzusammenhang), weil die kindlichen Schultern den Bereich, in dem der Druck oberhalb der Symphyse ausgeübt wird, bereits verlassen haben und beim Kind auch keine hypoxische Schädigung aufgetreten ist (OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357). Die bloßen Hinweise auf eine „erschwerte Schulterentwicklung“ (OLG Karlsruhe v. 15.8.2001 – 7 U 129/99, AHRS III, 6450/304), eine „etwas schwierige Schulterentwicklung“ oder „sehr schwere Schulterentwicklung“ (OLG Saarbrücken v. 10.6.1987 – 1 U 103/85, VersR 1988, 916; OLG Koblenz v. 17.4.2002 – 7 U 893/98, OLGR 2002, 303; OLG Stuttgart v. 23.9.1997 – 14 U 71/96, VersR 1999, 582; OLG Köln v. 15.11.1993 – 27 U 231/92, VersR 1994, 1424, 1425) bzw. „schwere Schulterentwicklung“ oder „Entwicklung insbesondere der rechten Schulter erschwert“ (OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 38, 39) genügen grundsätzlich nicht.

D 216d

Die fehlende oder unvollständige Dokumentation begründet die Vermutung, dass die aus medizinischen Gründen erforderliche Maßnahme (etwa Anwendung des McRoberts-Manövers, des Woods-Manövers, Ausübung eines suprasymphysären Druckes o. a.) unterblieben ist, soweit dem Arzt nicht der Beweis des Gegenteils gelingt (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 2500/354; OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357: Unzureichende Dokumentation, Schädigung des Kindes nach den Ausführungen des Sachverständigen durch Vornahme bzw. Unterlassung des Manövers aber nicht wahrscheinlich; OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6540/323: Mangels Dokumentation zu vermuten, dass der Geburtshelfer erfolglos versuchte, bei einer SD den hinteren Arm des Kindes zu lösen; im entschiedenen Fall aber glaubhafte Parteivernehmung des Arztes bei bestehenden Anhaltspunkten für die Durchführung des nicht dokumentierten Manövers; OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 38, 39: Gegenbeweis durch Zeugen- oder Parteivernehmung möglich, im entschiedenen Fall aber nicht gelungen; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64: Wurden die Maßnahmen zur Lösung der SD nicht dokumentiert, ist auch der Schluss auf einen Behandlungsfehler gerechtfertigt; OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27: Sind die Manöver nicht dokumentiert, kann bei vollständigem Fehlen auch auf einen groben Behandlungsfehler geschlossen werden; OLG Oldenburg v. 11.3.2009 – 5 U 47/08 mit NZB BGH v. 13.4.2010 – VI ZR 121/09, AHRS III, 6450/344: Vermutung, dass die SD nicht lege artis gelöst worden ist; vgl. aber OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66 = AHRS III, 6450/328: Zeugenbeweis und/oder Parteivernehmung des Arztes möglich, Auftreten einer Plexusparese indiziert keinen Behandlungsfehler).

D 216e

Sind die zum Einsatz gebrachten Manöver (hier: nach McRoberts, Ausübung eines suprasymphysären Druckes o.a.) nicht oder nur unzureichend dokumentiert, ist zu Lasten des geburtsleitenden Arztes nach Ansicht des OLG München zudem davon auszugehen, dass keine der gebotenen spezifischen und schonenden Maßnahmen zur Behebung der SD zum Einsatz gekommen sind, sondern zu einem Zeitpunkt, als das Kind bereits mit der Schulter hängengeblieben war, nicht fachgerecht reagiert wurde, etwa noch kristellert und/oder versucht wurde, mittels zu starkem Zug an dem feststeckenden kindlichen Körper die SD zu überwinden (OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 32, 38, 39 = BeckRS 2010, 17459; vgl. aber D 217a).

D 216f

Auf dieser Linie liegen auch das OLG Naumburg und das OLG Oldenburg: Kann infolge der unterbliebenen oder unzureichenden Dokumentation nicht mehr festgestellt werden, wie eine SD gelöst wurde, so lässt sich bei aufgetretenem, typischen gesundheitlichen Folgen zugunsten des Kindes mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den dann von der Behandlungsseite zu widerlegenden

D 216g

737

Dokumentationspflicht (Bejaht) Behandlungsfehler schließen (OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64 – im entschiedenen Fall aber verneint). Wird das Auftreten einer SD erkannt und nur als verzögertes Heraustreten der Schulter, als „erschwerte Schulterentwicklung“ bewertet (was begrifflich falsch ist), kann eine solche Diagnose noch vertretbar sein. Liegt in der Verkennung einer SD kein dem Arzt als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum, so können auch die hierauf beruhenden objektiven Fehler bei der weiteren Geburtshilfe, etwa die unterlassene Unterbrechung der Wehenförderung, das Fehlen eines Arztes im Kreißsaal oder die Anwendung des bei Zutreffen der gestellten (nicht vorwerfbar falschen) Diagnose indizierten Kristellerhandgriffes der Behandlungsseite nicht als Behandlungsfehler in Form einer „unterlassenen Befunderhebung“ vorgeworfen werden (OLG Naumburg, a.a.O.).

D 216h

Beim Vorliegen einer SD sind umgehend folgende, jeweils dokumentationspflichtige Maßnahmen zu ergreifen: McRoberts-Manöver/Abstellen eines evtl. laufenden Wehentropfes/ggf. Wehenhemmung/ großzügige Erweiterung der Episiotomie/ggf. Ausübung eines suprasymphysären Druckes/innere Rotation der vorderen Schulter nach Rubin/Lösen der hinteren Schulter nach Woods. Sind derartige Maßnahmen nicht dokumentiert, ist zunächst davon auszugehen, dass sie nicht ergriffen worden sind. Es kann hieraus auch gefolgert werden, dass der geburtsleitende Arzt die SD entweder nicht erkannt oder nicht ordnungsgemäß auf diese reagiert hat. Beides stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27).

D 216i Aus den Unterlagen muss auch hervorgehen, ob ein hoher Schultergeradstand oder ein tiefer Schulterquerstand aufgetreten ist und welche Maßnahmen der Arzt ergriffen hat, um die SD zu behandeln. Ist die Art der SD nicht hinreichend dokumentiert, ist zugunsten des geschädigten Kindes von einem hohen Schultergeradstand auszugehen. Wird in einem solchen Falle bei der Entbindung die Kristellerhilfe eingesetzt, ist die Rechtsvermutung begründet, dass die SD nicht lege artis gelöst worden ist. Der Behandlungsseite bleibt es aber unbenommen, den Nachweis zu führen, dass etwa während der Geburt lediglich ein tiefer Schulterquerstand vorlag, bei dem die Kristellerhilfe sachgerecht gewesen wäre (OLG Oldenburg v. 11.3.2009 – 5 U 47/08 mit NZB BGH v. 13.4.2010 – VI ZR 121/09, AHRS III, 6450/344: Nachweis im entschiedenen Fall aber nicht geführt).

D 216k Führt der vom Gericht beauftragte Sachverständige aus, aus dem Geburtsprotokoll ergäben sich Anhaltspunkte dafür, dass eine dokumentationspflichtige Maßnahme durchgeführt worden ist und legt der als Partei vernommene, behandelnde Arzt glaubhaft dar, die Maßnahme durchgeführt zu haben, so hat die Behandlungsseite den erforderlichen Beweis für die Durchführung der Maßnahme (hier: Lösung des hinteren Arms, Dehnung der Scheide) geführt (OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323).

D 217

Der Kausalzusammenhang zwischen dem Unterlassen eines gebotenen, nicht dokumentierten Manövers und dem Eintritt einer Plexusschädigung o.a. ist aber von dem durch die Eltern vertretenen Kind zu beweisen, soweit im Einzelfall nicht die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen eines „Groben Behandlungsfehlers“ oder einer „Unterlassenen Befunderhebung“ vorliegen.

D 217a

So führt eine fehlende oder unzureichende Dokumentation nicht zur Beweislastumkehr bzw. zur Haftung des Arztes, wenn eine Schädigung durch die nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Maßnahme nach den Ausführungen des Sachverständigen mit hoher bzw. an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht möglich ist (OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357), wenn der Sachverständige ausführt, aus dem Geburtsprotokoll würden sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die dokumentationspflichtige Maßnahme tatsächlich durchgeführt worden ist und dies vom beklagten Arzt im Rahmen der Parteivernehmung auch glaubhaft dargelegt wird (OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323) oder wenn zwar ein Behandlungsfehler vorliegt, weil die Nichtdurchführung der dokumentationspflichtigen Maßnahme (hier: Manöver nach McRoberts) vermutet wird, vorliegt, aber der Kausalzusammenhang zwischen dem Unterlassen des Manövers und dem Eintritt einer Plexusschädigung fraglich ist. Auf den 738

(Bejaht) Dokumentationspflicht

Kausalzusammenhang erstreckt sich die Beweiserleichterung bei Dokumentationslücken grundsätzlich nicht (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 2500/354; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66 = AHRS III, 6450/328: Aus dem Auftreten einer Plexusparese kann nicht auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden; OLG Braunschweig v. 1.3.2007 – 1 U 51/06 mit NZB BGH v. 22.1.2008 – VI ZR 102/07, AHRS III, 6510/303 und AHRS III, 2500/355: Auch kein Anscheinsbeweis zwischen unterlassenem Manöver und Eintritt einer Armplexusparese; a.A. jedoch in den dortigen Einzelfällen OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64 und OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 39, 40, 41, Rz. D 216f–D 216h). Wurde die Durchführung des behaupteten McRoberts-Manövers nicht dokumentiert, können hieraus keine Beweiserleichterungen zugunsten der Patienten folgen, wenn feststeht, dass die Lösung der vorderen Schulter von der Symphyse gelungen und die Parese erst zu einem späteren Zeitpunkt eingetreten ist (OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323).

D 217b

Bei einem großen Kind und einem massiven Feststecken ist regelmäßig nicht anzunehmen, dass das nicht dokumentierte Manöver nach McRoberts zum Erfolg geführt hätte. Eine Beweislastumkehr greift hinsichtlich des Kausalzusammenhangs in derartigen Fällen nicht ein, denn angesichts der geringen Effizienz in schwierigen Situationen bei großem Kind und massivem Feststecken liegt in dem Unterlassen des Manövers kein völlig unverständliches Fehlverhalten des Arztes (OLG Düsseldorf v. 7.12.2006 – I-8 U 83/05, AHRS III, 2500/354: Kein grober Behandlungsfehler).

D 217c

Kann sich das Gericht nicht von der Richtigkeit der Schilderungen des an der Geburt beteiligten Personals überzeugen bzw. verbleiben insoweit Widersprüche, hat nach u.E. zu weitgehender, einem Anscheinsbeweis gleichkommender Auffassung das OLG München (v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 39–41) der Arzt zu beweisen, dass die bei dem Kind eingetretene Nervschädigung nicht aus dem (mangels Dokumentation vermutet) fehlerhaften Vorgehen bei Lösung der SD beruht. Nach dieser Ansicht ist der Kausalzusammenhang zwischen dem (vermuteten) Behandlungsfehler (Unterlassung des gebotenen Manövers, hier nach Mc Roberts) und dem eingetretenen Gesundheitsschaden (hier: Armplexusparese) sogar nachgewiesen, wenn aufgrund der mangelhaften Dokumentation jedenfalls nach dem schlüssigen Vortrag der Patientenseite oder aufgrund der Angaben des Sachverständigen davon ausgegangen werden kann, dass versucht wurde, das Kind mit zu starkem Kraftaufwand (Ziehen oder Schieben) gegen den durch die SD verursachten Widerstand zu entwickeln (OLG München, a.a.O. Rz. 40; vgl. auch OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64; Rz. D 216f, D 216g).

D 217d

Allerdings kann sich aus einer Dokumentationslücke unmittelbar eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten ergeben, wenn die Dokumentationslücke einen groben Behandlungsfehler indiziert (OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357: McRoberts-Manöver nicht dokumentiert, Beweislastumkehr aber verneint; OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27, Rz. D 216h; vgl. hierzu Rz. D 417 ff., D 419g).

D 217e

Ein grober Behandlungsfehler liegt aber nicht schon dann vor, wenn das primär anzuwendende McRoberts-Manöver nicht ordnungsgemäß ausgeführt worden ist und das indizierte Manöver nach Martius nicht bzw. nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde, wenn sich der Geburtshelfer in einer Notsituation grundsätzlich für die richtigen Maßnahmen entschieden, diese aber nicht in vollem Umfang korrekt umgesetzt hat (OLG Braunschweig v. 1.3.2007 – 1 U 51/06, AHRS III, 2500/355).

D 217f

Ein grober Behandlungsfehler ist auch zu verneinen, wenn das Manöver nach McRoberts nicht zielführend und unverzüglich nach Manöver nach Woods bzw. nach Rubin durchzuführen gewesen wäre, der Sachverständige aber ausführt, eine Schädigung des Kindes durch die Vornahme bzw. Unterlassung eines nicht dokumentierten Manövers sei nicht möglich (OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357).

D 217g

739

Dokumentationspflicht (Bejaht)

D 217h

Ein grober Behandlungsfehler wäre aber etwa dann anzunehmen, wenn weder die konkrete Schulterdystokie noch irgendeine anerkannte Maßnahme als Reaktion auf den Geburtsstillstand protokolliert wird (OLG Braunschweig v. 1.3.2007 – 1 U 51/06, AHRS III, 2500/355 mit Hinweis auf OLG Saarbrücken v. 10.6.1987 – 1 U 103/85, VersR 1988, 916, 917) bzw. wenn der Arzt bzw. das Krankenhaus keine organisatorischen Vorkehrungen dafür getroffen haben, dass in Fällen einer SD umgehend ein Facharzt hinzugezogen wird, bei der Geburt ein gebotener Dammschnitt unterbleibt und zudem von der Hebamme unkontrolliert körperlicher Druck von oben ausgeübt wird (OLG Braunschweig, a.a.O., mit Hinweis auf OLG Stuttgart v. 15.7.1993 – 14 U 3/93, VersR 1994, 1114) oder wenn der handelnde Assistenzarzt trotz zweier vorangegangener Fehlversuche einer erfahrenen Hebamme zur Geburtsentwicklung nochmals am Kind gezogen hat, ohne zuvor durch vaginale Untersuchungen die Ursache abzuklären und den hohen Schultergradstand zu diagnostizieren (OLG Braunschweig, a.a.O., mit Hinweis auf OLG Jena v. 12.6.2002 – 4 U 701/99).

D 217i Der Schluss auf das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers ist auch gerechtfertigt, wenn die erforderlichen Maßnahmen beim Vorliegen einer SD (z.B. McRoberts Manöver, Abstellen des Wehentropfes, Erweiterung des Episiotomie, Rubin-Manöver, Woods-Manöver) nicht dokumentiert worden sind und hieraus gefolgert werden kann, dass der Arzt die SD entweder nicht erkannt oder nicht ordnungsgemäß auf diese reagiert hat (OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27; auch OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64: Wurden die Maßnahmen zur Lösung der SD nicht dokumentiert, ist auch der Schluss auf einen Behandlungsfehler gerechtfertigt, vgl. auch Rz. D 419g).

D 218

(3) Regelmäßige und sorgfältige Überwachung der Herztöne des Kindes bei der Geburtsleitung, bei Versagen des CTG die Vornahme akustischer Kontrollen (OLG Koblenz v. 19.3.1992 – 5 U 1624/92, MDR 1993, 324; OLG Düsseldorf v. 14.12.2000 – 8 U 13/00, OLGR 2002, 291, 292: Wenn die Registrierung der kindlichen Herztöne über das CTG beeinträchtigt wird, kann die fetale Frequenz über eine Kopfschwartenelektrode abgeleitet werden; OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – I-U 582/05 – 203, AHRS III, 6450/329: medizinisch gebotene Überwachung der Herzfrequenz in der 34. SSW bei vorzeitigem Blasensprung).

D 218a

Die fehlende Dokumentation der medizinisch gebotenen Überwachung der Herzfrequenz eines ungeborenen Kindes (hier: 34. SSW, vorzeitiger Blasensprung) indiziert, dass die Herzfrequenz nicht überwacht worden ist. Allerdings steht der Behandlungsseite der Beweis offen, dass eine aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtige Maßnahme trotz fehlender Dokumentation ergriffen worden ist. Hierfür kann die glaubhafte Aussage einer als Zeugin vernommenen Hebamme ausreichen; ein entsprechender Vortrag erst in zweiter Instanz kann jedoch gem. § 531 II Nr. 3 ZPO verspätet sein (OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – I-U 582/05 – 203).

D 218b

Das Fehlen von CTG-Aufzeichnungen führt auch dann nicht zu Beweiserleichterungen wegen lückenhafter Dokumentation, wenn lediglich davon ausgegangen werden kann, dass gefertigte CTGAufzeichnungen Anlass zu einer Sectio gegeben hätten, der Arzt die Entscheidung hierfür aber ohnehin sofort getroffen und die Schnittentbindung unverzüglich durchgeführt hat (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 222/98 mit NZB BGH v. 16.10.2001 – VI ZR 54/01, AHRS III, 6450/300).

D 219

(4) Wehentätigkeit und fetale Herztöne bei Geburt aus Risikositus (OLG Zweibrücken, NJWE-VHR 1996, 63; G/G, Rz. B 206)

D 220

(5) Art und Ablauf einer Reanimation nach Atemstillstand des Kindes kurz nach der Geburt (OLG Köln v. 14.11.2001 – 5 U 232/99, OLGR 2002, 113: Die unverzügliche Einleitung von Wiederbelebungsmaßnahmen kann aber durch Zeugenaussagen bewiesen werden)

740

(Bejaht) Dokumentationspflicht

(6) Nach Blasensprung und einer Spontangeburt sowie fötide riechendem Fruchtwasser vom hinzugerufenen Neuropädiater getroffene Maßnahmen,

D 221

insbesondere Beschreibung der Pulshöhe und Pulsqualität, der gemessenen Körpertemperatur, Bewegungen und reflektorischen Erregbarkeit des Kindes, Durchführung und Erfolg einer Intubation, bei der Intubation auftretende Schwierigkeiten, nach einem Fehlschlag der Intubation getroffene Maßnahmen, insbesondere getroffene Ersatzmaßnahmen zur Sicherung bzw. Aufrechterhaltung der Atemfunktionen und Vitalfunktionen des Kindes, Beatmungsparameter nach erfolgreicher Intubation (OLG Nürnberg v. 30.11.2001 – 5 U 1239/98, AHRS III, 2030/308). (7) Schriftliche Bestätigung des vom Arzt gegebenen Hinweises auf eine Versagerquote bei einer Sterilisation aus Gründen der Familienplanung

D 222

(OLG Braunschweig NJW-RR 2000, 235, 236: Beweisanzeichen für die Nichterfüllung einer Nebenpflicht; OLG Oldenburg v. 3.11.1998 – 5 U 67/98, NJW-RR 2000, 240, 241: Beweislast für unterlassene Sicherheitsaufklärung liegt jedoch beim Patienten; OLG Hamm v. 27.9.2004 – 3 U 113/04, AHRS III, 6450/319: Fertigung eines OP-Berichtes und Dokumentation des Desinfektionsverfahrens bei Vasektomie aber nicht erforderlich)

D 222a

(8) Rektale Untersuchung bei Verdacht auf Appendizitis (OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 97/99, AHRS III, 1864/300) Es ist behandlungsfehlerhaft, wenn trotz der zunächst vertretbaren Diagnose einer Gastroenteritis dem Verdacht einer Appendizitis nicht durch eine erneute rektale Untersuchung nachgegangen wird. Dies ist dann der Fall, wenn der Patient mit starken Schmerzen im Unterbauch, Durchfall, Schüttelfrost und Erbrechen im KKH eingeliefert, dort zunächst eine Gastroenteritis diagnostiziert wird, die Schmerzen nach ca. 20–22 Stunden später trotz entsprechender Medikation unerträglich und die bei der Aufnahmeuntersuchung vorgenommenen Untersuchungen, insbesondere eine rektale Untersuchung, nicht wiederholt werden. Wird eine rektale Untersuchung im Untersuchungsbefund nicht erwähnt, begründet dies zugunsten des Patienten die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist (OLG Karlsruhe, a.a.O.).

D 222b

(9) Komplikationen bei HNO-Operation (OLG Düsseldorf v. 22.2.2007 – I 8 U 81/06, AHRS III, 6450/330) Beim Eintritt einer Komplikation während eines Eingriffs ist es erforderlich, nachvollziehbar darzustellen und zu beschreiben, welche Schritte dem Auftreten der Komplikation vorausgegangen waren und wie sich die Situation beim Auftreten des Behandlungszwischenfalls darstellte. Wenn etwa bei der Einlegung einer Paukendrainage das Paukenröhrchen in das Mittelohr abrutscht und dort nicht entfernt werden kann, kommt eine Umkehr der Beweislast zugunsten des Patienten in Betracht, wenn das ärztliche Vorgehen nicht bzw. nicht näher dokumentiert ist. Die Behandlungsseite hat dann zu beweisen, dass eine eingetretene Dislokation trotz Beachtung der gebotenen Sorgfalt nicht zu vermeiden war (OLG Düsseldorf, a.a.O.; u.E. zu weitgehend, da die unterlassene Dokumentation keinen groben Behandlungsfehler indiziert [vgl. hierzu Rz. D 394 ff., D 417 ff.]).

D 222c

(10) Einblutungen auf der Retina nach Quadranten zu unterteilen (OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08 mit NZB BGH v. 20.4.2010 – VI ZR 13/09, AHRS III, 1840/308) Werden von einem Augenarzt Einblutungen auf der Retina (Netzhaut des Auges) nicht nach Quadranten unterteilt dokumentiert, ist dies fehlerhaft, jedoch nicht grob fehlerhaft, weil dadurch eine Verlaufskontrolle für die Zukunft erschwert wird (OLG Koblenz, a.a.O.).

741

Dokumentationspflicht (Bejaht)

D 222d (11) Umfang der berichteten Flüssigkeitsaufnahme nach zweitägigem Brechdurchfall eines Kleinkindes (OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, juris Rz. 36, 38, 47, 48 = GesR 2011, 229, 232) Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn ein Kinderarzt einen acht Monate alten Säugling nach erfolgtem Hinweis auf einen zwei Tage lang andauernden, täglich 3–4 mal wässrigen Durchfall nebst Erbrechen bei deshalb drohenden, irreversiblen neurologischen Schädigungen das Kind nicht umgehend zur intravenösen Flüssigkeitszufuhr in einen Klinik einweist, sofern nicht (im entschiedenen Fall nicht dokumentierte) Blutgas- und Blutelektrolyteuntersuchungen unauffällige Werte ergeben und zudem nach dem Ergebnis der ärztlichen Untersuchung eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme bislang erfolgt und auch künftig gewährleistet ist (OLG Köln a.a.O.: erfolgte Flüssigkeitsaufnahme nicht dokumentiert, daher Unterlassung vermutet).

D 223

(12) Hinweis, dass wegen des Verdachts einer tumorösen (Brust-)Erkrankung die Durchführung einer Mammografie bzw. Biopsie dringend erforderlich ist (OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310, 1311 = NJW-RR 2003, 1333, 1335)

D 224

(13) Anwendung ungewöhnlicher Behandlungsmaßnahmen und nachträgliche Korrekturen eingeleiteter Behandlungsmethoden (F/N/W, Rz. 146).

D 225

(14) Therapeutische Aufklärung über Notwendigkeit einer Koloskopie Der im Rahmen einer Krebsvorsorgeuntersuchung (angeblich) erfolgte Hinweis auf die Notwendigkeit einer Koloskopie zum Ausschluss einer Darmkrebserkrankung (hier: Risikopatient über 50 Jahre, Mutter an Darmkrebs verstorben) ist ebenso wie eine etwaige Ablehnung der Untersuchung durch den Patienten dokumentationspflichtig. Der Hinweis ist auch für einen Nachbehandler wichtig, damit er weiß, ob er das Thema nochmals ansprechen muss. Eine negativ ausfallende Koloskopie muss erst nach 7–10 Jahren wiederholt werden (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 28, 29 = GesR 2015, 95, 96).

D 226

(15) Durchführung differential-diagnostischer Maßnahmen zur Klärung der Möglichkeit eines Gefäßverschlusses mit nachfolgender Beinamputation (BGH v. 7.6.1983 – VI ZR 284/81, VersR 1983, 983)

D 227

(16) Tatsächliche Durchführung der aus medizinischer Sicht erforderlichen Ruhigstellung eines Beins (BGH v. 29.9.1998 – VI ZR 268/97, MDR 1999, 37 = VersR 1999, 190, 191)

D 228

(17) Symptome eines Morbus Sudeck (CRPS; schmerzhafte Erkrankung der Gliedmaßen bei lokalen Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen der Knochen und Weichteile) nach ihrem Auftreten, nicht jedoch Kontrolluntersuchungen auf das Vorliegen entsprechender Symptome (BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993, 623 = NJW 1993, 2375, 2376; Gaisbauer, VersR 2000, 558, 561).

D 229

(18) Auftreten einer Sepsis nach Durchführung einer Appendektomie (Blinddarmoperation; BGH VersR 1982, 1193).

D 230–D 231 D 232

Einstweilen frei.

(19) Einzelheiten einer Laserbehandlung zur Beseitigung einer vorhandenen Weitsichtigkeit (OLG Düsseldorf NJW 2001, 900 = VersR 2001, 1516)

742

(Bejaht) Dokumentationspflicht

D 233

(20) Therapiehinweise bei möglicher, schwerer Herzerkrankung (OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292; OLG Köln v. 10.4.1991 – 27 U 35/90, VersR 1992, 1231) Verweigert ein Patient trotz entsprechender therapeutischer Aufklärung (hier: zur Feststellung, ob er sich in der akuten Gefahr eines unmittelbar bevorstehenden Herzinfarkts befindet) eine dringend erforderliche Untersuchung, so ist dies vom Arzt in den Krankenunterlagen zu dokumentieren (OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292; vgl. Rz. D 239, D 359).

D 234

(21) Zur Druckvermeidung in Harnabflusswegen getroffene Maßnahmen (OLG Köln v. 19.10.1987 – 7 U 131/86, VersR 1988, 1274; G/G, Rz. B 206)

D 235

(22) Dekubitus-Prophylaxe und Therapie Die Dokumentationspflicht erstreckt sich auf die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie auf die wesentlichen Verlaufsdaten. Nicht dokumentiert werden müssen auch hier Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte. Die Grundpflege setzt sich in der Regel aus Routinemaßnahmen zusammen. Hier ist eine knappe und aussagekräftige Pflegedokumentation ausreichend. Im Zusammenhang mit einem Zeugenbeweis kann auch hier belegt werden, dass täglich entsprechende grundpflegerische Elemente stets so ausgeführt worden sind, sog. „immer-so-Beweis“ (Kasseler Erklärung der juristischen Expertengruppe Entbürokratisierung der Pflegedokumentation, MedR 2014, 295, 296; OLG Düsseldorf v. 16.6.2004 – I-15 U 160/03, Rz. 52). Zu dokumentieren sind aber auch Maßnahmen der Krankenpflege, die nicht die normale „Grundpflege“ betreffen, sondern wegen eines aus dem Krankheitszustand des Patienten folgenden spezifischen Pflegebedürfnisses Gegenstand ärztlicher Beurteilung und Anordnung sind, sowie notwendige ärztliche Anordnungen an das Pflegepersonal (BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365, 2366; BGH v. 2.6.1987 – VI ZR 174/86, MDR 1987, 1017 = NJW 1988, 762, 763). So sind bei einem Patienten, bei dem die ernste Gefahr eines Durchliegegeschwürs (Dekubitus) besteht, sowohl die Gefahrenlage als auch die ärztlich angeordneten Behandlungs- und Vorbeugungsmaßnahmen zu dokumentieren (BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365, 2366 = VersR 1986, 788; OLG Köln v. 26.7.2010 – 5 U 27/10, AHRS III, 6450/347: Bei Risikopatienten Diagnose und Anordnungen zu Pflegemaßnahmen zu dokumentieren, Gegenbeweis durch Zeugenaussagen möglich; Wenzel-Großkopf, Kap. 2. Rz. 1988).

D 235a

Ist die Gefahr der Entstehung eines Dekubitus außergewöhnlich groß und die Vermeidung allenfalls mit intensiven Pflegemaßnahmen möglich, ist es erforderlich, die entsprechende Diagnose mit dem bestehenden Risiko, die ärztliche Anordnung der durchzuführenden besonderen Pflegemaßnahmen und nachfolgend auch deren Durchführung in den Krankenunterlagen festzuhalten (BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365, 2366: Zweimaliges tägliches Waschen und Einreiben mit Franzbranntwein, Auftragen von Fettspray auf die gefährdeten Partien, Anlegen eines Dauerkatheters, Unterlegen von Schaumgummiringen und -kissen, regelmäßige, gründliche Körperpflege, zeitweise Lagerung auf Wasserkissen und, falls eine Dekubitusmatratze nicht zur Verfügung steht, regelmäßige, mehrmalige stundenweise Druckentlastung durch Um- bzw. Seitenlagerung und Austrocknung der gefährdeten Gebiete). Von einer Dokumentation der angeordneten Pflegemaßnahmen kann nur dann abgesehen werden, wenn im Krankenhaus eine allgemeine schriftliche Anweisung dahingehend besteht, welche einzelnen prophylaktischen Maßnahmen in den Fällen des Dekubitus-Risikos unbedingt durchzuführen sind (BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365, 2366).

D 235b

Nach Auffassung des OLG Köln (v. 4.8.1999 – 5 U 19/99, MDR 2000, 643) lässt das Auftreten eines Dekubitus vierten Grades regelmäßig auch bei Schwerstkranken auf grobe Pflege- oder Lage-

D 236

743

Dokumentationspflicht (Bejaht) rungsmängel schließen. Der pauschale Vortrag der Behandlungsseite, der Patient sei häufiger gepflegt und gewendet worden, als sich dies aus der Dokumentation erschließt, reicht zur Widerlegung der Behandlungsfehlervermutung nicht aus.

D 236a

In einer neueren Entscheidung hat das OLG Köln (v. 26.7.2010 und v. 13.10.2010 – 5 U 27/10 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 446; ähnlich auch OLG Köln v. 26.7.2010 – 5 U 27/10, AHRS III, 6450/347) Folgendes ausgeführt: Bei Risikopatienten ist es zur Gewährleistung notwendiger Dekubitusprophylaxe erforderlich, in den Krankenunterlagen die ärztliche Diagnose, die Tatsache, dass der Patient ein Risikopatient ist, die ergangenen ärztlichen Anordnungen zu den durchzuführenden besonderen Pflegemaßnahmen festzuhalten. Der Krankenhausträger kann sich nicht darauf berufen, dass der gerichtliche Sachverständige derartige Dokumentationen nicht für erforderlich und üblich gehalten habe, wenn dieser gleichzeitig die Unzulänglichkeit der Dokumentation feststellt (hier: nicht bzw. nicht vollständig dokumentierte Prophylaxemaßnahmen, Mobilisationen, sorgfältige Hautpflege und Kontrolle, Lagerungswechsel alle zwei bis drei Stunden, Einsatz von Weichlagerungsmatratzen und Kissen bei Hochrisikopatienten). In einem solchen Fall kann die Nichtdokumentation sogar einen groben Behandlungsbzw. Pflegefehler indizieren.

D 237

Nach zutreffender Ansicht (OLG Hamm v. 9.9.2015 – I-3 U 60/14, GesR 2015, 688, 690; OLG Düsseldorf v. 16.6.2004 – 15 U 160/03, juris Rz. 48; OLG Braunschweig v. 7.10.2008 – 1 U 93/07, GesR 2009, 196 = NJW-RR 2009, 1109) gehört das Risiko des Auftretens von Druckgeschwüren aber nicht zu einem Bereich, der von dem Träger eines Pflegeheims oder Krankenhauses „voll beherrscht“ werden kann.

D 238

(23) Erteilung des Hinweises an den Patienten, dass seine unverzügliche Vorstellung bei einem anderen Facharzt (hier: Neurologe) bzw. die sofortige Einweisung in eine Fachklinik (hier: orthopädische, neurologische oder neurochirurgische Klinik) erforderlich ist (OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208, 4/5; vgl. aber Rz. D 239b).

D 239

(24) Weigerung des Patienten, eine Untersuchung vornehmen zu lassen, die zur Abklärung einer Verdachtsdiagnose erforderlich ist, sowie der dem Patienten erteilte Hinweis auf die Notwendigkeit und Dringlichkeit der Untersuchung (BGH MDR 1997, 940; BGH v. 3.2.1987 – VI ZR 56/86, MDR 1987, 573 = NJW 1987, 1482: Verweigerung einer Röntgenuntersuchung; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293 = NJW-RR 2005, 1266: Verweigerung einer Herzkatheteruntersuchung; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310 = NJW-RR 2003, 1333: Weigerung, eine dringend indizierte Mammografie bzw. Biopsie durchführen zu lassen; OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208: Weigerung des Patienten, einen vom Arzt genannten Facharzt bzw. eine Fachklinik aufzusuchen; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 28, 29 = GesR 2015, 95, 96: Hinweis auf die Notwendigkeit einer Koloskopie sowie deren Ablehnung durch den Patienten dokumentationspflichtig; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27: Verweigerung einer ärztlichen Untersuchung; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165: Empfehlung zur Durchführung einer Darmspiegelung angeblich abgelehnt; OLG Zweibrücken v. 20.8.2002 – 5 U 25/01, GesR 2003, 173 = OLGR 2003, 92: Weigerung, Untersuchungen vornehmen zu lassen bzw. einer hierfür erforderlichen Krankenhauseinweisung zu folgen; Pauge, Rz. 564: Weigerung des Patienten trotz gebotener Aufklärung; weitergehend OLG Schleswig VersR 2001, 1516, 1517 und F/N/W, Rz. 149: Behandlungsverweigerung als Mitverschuldenseinwand stets vom Arzt zu beweisen; einschränkend Schellenberg, VersR 2005, 1620, 1622: Nicht jeder Versuch, den Patienten zur Mitwirkung zu bewegen, ist zu dokumentieren).

D 239a

Verweigert ein Patient nach Zunahme einer Lymphknotenschwellung am Hals die Durchführung einer Operation (hier: Feingewebsuntersuchung des Lymphknotens, um einen bestehenden Krebsverdacht bestätigen oder ausräumen zu können, wobei eine bloße Feingewebsbiopsie nicht ausrei744

(Bejaht) Dokumentationspflicht

chend ist), dann ist der behandelnde HNO-Arzt verpflichtet, dem Patienten die Folgen der Weigerung im Hinblick auf die Gefährlichkeit des Krebs- bzw. Metastasenverdachts eindringlich vor Augen zu führen und zu versuchen, den Patienten von der Notwendigkeit zu überzeugen, ein Krankenhaus aufzusuchen (OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331; auch OLG Nürnberg v. 8.3.1994 – 3 U 2842/91, VersR 1995, 1057). Der Arzt ist in einem solchen Fall gehalten, den Patienten mit allem Ernst, klar und deutlich auf die dringlich gebotene Untersuchung hinzuweisen, und muss ihn erforderlichenfalls erneut in die Praxis einbestellen, um den notwendigen Hinweis in deutlicher Form zu erteilen. Der Hinweis ist zu dokumentieren. Wird der Hinweis zwar erteilt, jedoch nicht in der erforderlichen, deutlichen Form, liegt kein grober Behandlungsfehler vor. Die Klage ist abzuweisen, wenn der Patient den Nachweis nicht führen kann, dass eine nach entsprechendem, deutlichen Hinweis ca. vier Monate früher durchgeführte Operation zu einem ihm wesentlich günstigeren Verlauf geführt hätte (OLG Rostock v. 10.7.2009 – 5 U 48/08 mit NZB BGH v. 15.6.2010 – VI ZR 243/09, AHRS III, 3110/331). Es ist umstritten, ob der dem Patienten (angeblich) erteilte Rat, einen bestimmten Facharzt aufzusuchen, dokumentationspflichtig ist. Dies wird teilweise bejaht (OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208, Rz. D 238; OLG Stuttgart v. 30.7.2002 – 1 U 13/02, OLGR 2003, 289), von der h.M. jedoch verneint, denn der nachbehandelnde Arzt benötigt diese Information grundsätzlich nicht (R/L-Kern, § 6 Rz. 22; OLG Zweibrücken v. 24.4.2007 – 5 U 2/06, NJW-RR 2008, 537, 538; OLG Braunschweig v. 9.8.1979 – 1 U 58/77, VersR 1980, 853, 855; vgl. auch OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 19/11, NJW-RR 2012, 1375, 1376 und OLG München v. 20.9.2012 – 1 U 902/12, juris Rz. 81, 84 sowie OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: Nur diejenigen Erkenntnisse sind zu dokumentieren, die für einen Nachbehandler von Bedeutung sein können).

D 239b

(25) Hinweis auf die Notwendigkeit von Kontrolluntersuchungen bei der Behandlung eines Muskelfaserrisses in der Wade, um der Gefahr einer Unterschenkelvenenthrombose zu begegnen, wobei das Unterlassen des Hinweises grob fehlerhaft ist (OLG Oldenburg VersR 1994, 1478; Bergmann/ Kienzle, VersR 1999, 282, 283).

D 240

(26) Wichtige Hinweise für den nachbehandelnden Arzt in einem Entlassungsbrief, etwa die Erforderlichkeit der Schonung des operierten Beines unter Benutzung von Unterarmgehstützen für einen bestimmten Zeitraum (OLG Schleswig v. 19.5.2006 – 4 U 33/05, GesR 2006, 376 = OLGR 2006, 546 = MedR 2006, 376: Nachbehandler kann sich auf die Richtigkeit und Vollständigkeit des Entlassungsbriefes verlassen).

D 241

(27) Nach einer Osteosynthese mittels Lezius-Nagel erforderliche physiotherapeutische Behandlung und die regelmäßige nächtliche Druckentlastung

D 242

(OLG Dresden v. 27.6.2002 – 4 U 3652/99, AHRS III, 6450/304: die Dokumentationspflicht besteht jedenfalls in einem Krankenhaus) (28) Die zum Ausschluss eines Bandscheibenvorfalls führenden neurologischen Untersuchungen vor der Durchführung einer chirotherapeutischen Manipulation

D 243

(OLG Hamm v. 24.10.2001 – 3 U 123/00, GesR 2002, 70 = VersR 2003, 1132: Durchführung chirotherapeutischer Manipulationen ohne Ausschluss eines Bandscheibenvorfalls ist grob fehlerhaft) (29) Die erfolgreiche Durchführung engmaschiger neurologischer Untersuchungen in zeitlichen Abständen von zwei bis vier Stunden, insbesondere die neurologische Prüfung des Gefühls und die Prüfung bestimmter Reflexe beim Auftreten von Sensibilitätsstörungen in den Beinen des Patienten nach der Entfernung eines intraspinalen Tumors im Rückenmarkbereich (hier: LWK 3/4), wobei festzuhalten ist, ob postoperativ – ggf. neue – neurologische Defizite oder Ausfälle bei dem Patienten festgestellt worden sind (OLG Hamm v. 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 30, 33, 34).

745

D 244

Dokumentationspflicht (Bejaht)

D 245

(30) Ausreichende intraoperative Beweglichkeit des Beins im Rahmen einer Kreuzbandplastik (OLG München v. 29.3.2007 – 1 U 5265/06, juris Rz. 32, 34: Nachweis kann aber durch Parteianhörung bzw. Zeugenvernehmung des Operateurs geführt werden).

D 246

(31) Notwendigkeit einer Röntgenaufnahme zum Ausschluss eines Bruchs und Hinweis auf die möglichen Folgen einer Nichtbehandlung eines Bruchs (KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01 bei Jorzig, GesR 2005, 251, 252).

D 247

(32) Verlassen der Klinik entgegen eines dem Patienten erteilten medizinischen Rats (BGH v. 19.5.1987 – VI ZR 147/86, MDR 1987, 1018 = NJW 1987, 2300 = VersR 1987, 1091; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; OLG Düsseldorf v. 15.8.1996 – 8 U 113/93, VersR 1997, 1402 bei psychisch auffälligem Patienten)

D 248

(33) Durchführung von Tests und deren Ergebnisse, die zum Ausschluss einer Meningitis (Hirnhautentzündung) durchgeführt worden sind (OLG Stuttgart v. 21.1.1993 – 14 U 34/91, VersR 1994, 313).

D 249

(34) Durchführung der korrekten Lagerung des Patienten in sog. „Häschenstellung“, wobei ein Symbol genügt (BGH v. 24.1.1984 – VI ZR 203/82, MDR 1984, 658 = NJW 1984, 1403) Die Durchführung der Kontrolle, ob bei der Operation ein Abduktionswinkel von weniger als 90 Grad gewählt und die Einstellung dieses Winkels durch den Anästhesisten überprüft worden ist, gehört jedoch zu den nicht dokumentationspflichtigen Routinemaßnahmen (BGH v. 24.1.1995 – VI ZR 60/94, MDR 1995, 579 = NJW 1995, 1618, 1619; OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, MDR 2012, 51 = GesR 2012, 49, 50: Bei nicht dokumentierter Lagerung kann der Nachweis durch glaubhafte Angaben der zur Lagerung des Patienten vernommenen Zeugen geführt werden, keine überspannten Anforderungen an den Nachweis im Hinblick auf derartige Routinevorgänge; OLG Hamm v. 5.1.2011 – I-3 U 64/10 Rz. 5: Die schlagwortartige Bezeichnung „SSL“ lässt für den Fachmann erkennen, dass der Patient während der OP in Steinschnittlage gelagert worden ist).

D 249a

D 250

An die von der Behandlungsseite zu führenden Nachweise einer korrekten operativen Lagerung dürfen aber keine überspannten Anforderungen gestellt werden, da es sich um Routinevorgänge handelt. Zum Nachweis der richtigen Lagerung bzw. aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtiger, aber nicht dokumentierender Maßnahmen können die glaubhaften Angaben der beteiligten Ärzte und Pflegekräfte ausreichen (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, VersR 2011, 267, 268: Parteianhörung des beklagten Arztes bei unvollständigem OP-Bericht; OLG Koblenz, GesR 2012, 49, 50: Glaubhafte Angaben der zur Lagerung vernommenen Zeugen; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078: Glaubhafte Aussagen des OP-Personals zu getroffenen Schutzmaßnahmen bei stark gefährdeten Nerven; OLG Köln v. 25.2.2013 – 5 U 152/12, MedR 2014, 399, 400: Lagerungsschaden nicht stets „voll beherrschbar“, Nachweis der korrekten Lagerung durch Schilderung der üblichen Routinemaßnahmen; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, MDR 2015, 725: Einzelheiten der Lagerung und Umlagerung nicht dokumentationspflichtig, Lagerungsschäden nicht stets „voll beherrschbar“; OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 39, 40: Vernehmung der Geburtshelfer bei unterlassener Dokumentation des Mc Robert-Manövers, Beweis im entschiedenen Fall aber nicht geführt). (35) Freilegung des Nervus accessorius zur Bestimmung seiner Lokalisation im OP-Bericht (OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450, 8)

D 250a

(36) Angaben zu den getroffenen Maßnahmen zum Schutz gefährdeter Nerven (OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1078)

746

(Bejaht) Dokumentationspflicht

Sind bei einem ärztlichen Eingriff Vorkehrungen zur Vermeidung einer häufigen und schwerwiegenden Komplikation erforderlich (hier: Verletzung des Nervus peronaeus mit dauerhaft verbleibender Funktionsbeeinträchtigung wie „Steppergang“), muss der OP-Bericht Angaben zu den getroffenen Schutzmaßnahmen enthalten. Die intraoperative Darstellung des Nervus peronaeus oder ein Neuromonitoring sind jedoch bei einer Umstellungsosteotomie nicht erforderlich (OLG Koblenz VersR 2009, 1077, 1079).

D 250b

(37) Einsatz stumpfer Haken zum Schutz des Nervus peronaeus (OLG Hamm v. 28.1.2008 – I 3 U 121/07, AHRS III, 2620/371) Bei einer Hüftoperation muss der Einsatz der Operationshaken bzw. Operationsspeitel nicht beschrieben werden, weil es sich um ein Standardvorgehen handelt. Lediglich bei einem dorsalen Zugang zum OP-Gebiet bei einer Hüftoperation ist es erforderlich, den Einsatz stumpfer Haken zum Schutz des Nervus peronaeus im Operationsbericht festzuhalten (OLG Hamm, a.a.O.).

D 250c

(38) Darstellung des Nervus recurrens bei einer Schilddrüsenresektion (OLG Hamm v. 27.4.2005 – 3 U 288/04 mit NZB BGB v. 28.3.2006 – VI ZR 130/05, AHRS III, 6450/320) Die Dokumentationslücke im Rahmen einer Schilddrüsenoperation kann auch hier durch die glaubhaften Angaben des Operateurs geschlossen werden (OLG München v. 2.2.2012 – 1 U 5333/10, juris Rz. 57). (39) Operationsverlauf und dabei zutage getretene Befunde sowie Aufbewahrung des zunächst eingesetzten, aber dann wieder entfernten Prothesenteils bei einer Hüftgelenkerneuerung mit einer wegen besonderer anatomischer Verhältnisse des Patienten erforderlichen Sonderprothese (OLG Zweibrücken v. 12.5.1998 – 5 U 35/96, VersR 1999, 719, 720).

D 251

(40) Über den Verlauf einer Operation nur die wesentlichen, für eine spätere ärztliche Beurteilung voraussichtlich unerlässlichen Fakten

D 252

wie Narkoseeinleitung, Operationssitus, angewandte Technik mit stichwortartiger Beschreibung der jeweiligen tatsächlichen Eingriffe, Operationszwischenfälle, Wechsel des Operateurs (OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 692 = GesR 2008, 540: Stichwortartige Beschreibung des Eingriffs, der angewandten Technik, nicht jedoch medizinischer Selbstverständlichkeiten; OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, GesR 2012, 49, 50 = MDR 2012, 51: „Recht knapper“ OP-Bericht bei OP ohne Auffälligkeiten und Zwischenfällen genügt; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: auch zu knappe Niederschrift indiziert keinen Behandlungsfehler; OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, AHRS III, 6580/310: „Zugang in typischer Weise“ auch bei schwierigsten Operationen ausreichend) und Durchführung der erforderlichen postoperativen Kontrollen der Vitalparameter (OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, GesR 2005, 550, 552 f.: Im Abstand von 10–20 Minuten bei tachykarder Herzaktion bzw. grenzwertig hohem Blutdruck; OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 169: CO2-Messung bei intubiertem Patienten) und andere unerlässliche Maßnahmen, nicht dagegen von Routinemaßnahmen (s.u. Rz. D 319 ff.; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = VersR 2008, 691, 692 = NJW-RR 2009, 32, 34; OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 32; OLG Köln v. 27.4.2005 – 5 U 254/02, AHRS III, 6450/321: Selbstverständlichkeiten wie die Kühlung des OP-Gebiets oder die Straffung der Haut nicht zu dokumentieren) und ebenfalls nicht der üblichen Zwischenschritte (OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, AHRS III, 6580/310). Ohne konkreten Anhalt für eine Dokumentationslücke bzw. eine nachträgliche Veränderung besagt auch ein vom Sachverständigen als „recht knapp“ bezeichneter Operationsbericht in der Regel lediglich, dass es keine nennenswerten Besonderheiten bzw. Zwischenfälle gab (hier: bei Entfernung eines Schlauchrestes im Rahmen der Rückverlegung eines künstlichen Darmausganges; OLG Koblenz v. 747

D 252a

Dokumentationspflicht (Bejaht) 27.9.2011 – 5 U 273/11, GesR 2012, 49, 50 = MDR 2012, 51). Die Behandlungsseite trägt allerdings die Beweislast für die technisch richtige Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch (s.o. Rz. D 249a).

D 252b

Unterbleibt die Dokumentation der CO2-Messung, insbesondere bei einer Beatmung per Hand, über einen längeren Zeitraum, so ist zugunsten des Patienten davon auszugehen, dass die Messung nicht bzw. nicht ordnungsgemäß durchgeführt und deshalb eine vorübergehende Über- oder Minderbeatmung nicht erkannt wurde, jedenfalls wenn ein solcher Verlauf aufgrund des Schädigungsmusters naheliegt (OLG Düsseldorf v. 15.7.2010 – I-8 U 46/09, AHRS III, 6450/345). Sind die Vornahme einer CO2-Messung sowie entsprechende Messergebnisse bei einem intubierten Patienten vor dem Auftreten eines Sauerstoffmangels nicht dokumentiert, ist zu vermuten, dass die Messungen nicht durchgeführt worden sind. Das Unterlassen einer derartigen Messung mit entsprechender Verzögerung der Behandlungsschritte bis zu zwei Minuten ist jedoch in einer hektischen Notfallsituation vor dem Hintergrund einzuleitender Widerbelebungsversuche nicht grob fehlerhaft (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 169/172: auch keine Beweislastumkehr wg. unterlassener Befunderhebung).

D 252c

(41) Art des eingesetzten Tubus (OLG Hamm v. 19.6.2006 – 3 U 145/04, AHRS III, 6580/308) Im Rahmen einer Operation muss auch dokumentiert werden, welcher Tubus (low volume/highpressure-cuff-Tubus älterer Bauart oder high-volume/low-pressure-cuff-Tubus neuerer Bauart) verwendet worden ist und welcher cuff-Druck beim Blocken des cuff gemessen worden ist. Fehlt eine entsprechende Dokumentation, kann das Gericht bei bestehenden Anhaltspunkten davon ausgehen, dass ein Tubus älterer Bauart zum Einsatz kam und der cuff-Druck nicht gemessen worden ist. Zudem ist der Einsatz eines Tubus älterer Bauart und das (mangels Dokumentation) unterstellte mehrfache Blocken und Entblocken des Tubus ohne Druckmessung grob fehlerhaft (OLG Hamm, a.a.O.).

D 253

(42) Status bei Wechsel des Operateurs (OLG Düsseldorf v. 12.7.1990 – 8 U 235/88, VersR 1991, 1138)

D 254

(43) Medizinisch richtige und übliche Operationstechniken bei Durchführung des Eingriffs durch einen Assistenzarzt oder sonstigen Berufsanfänger (BGH NJW 1985, 2193; OLG Zweibrücken MedR 2000, 233, 235; Wenzel-Wenzel, Kap. 2 Rz. 3628; Pauge, Rz. 501)

D 255

(44) Angabe der in der Wahl des Operateurs stehenden Operationsmethode bei einer Magenresektion nach Billroth II durch die Angabe „Typ. B II Resektion“ (OLG Oldenburg v. 25.11.1997 – 5 U 71/97, VersR 1999, 319).

D 256

(45) Gründe für das Abweichen von einer herkömmlichen Operationsmethode (BGH v. 24.1.1989 – VI ZR 170/88, MDR 1989, 626 = NJW 1989, 2330; F/N/W, Rz. 146)

D 257

(46) Auffälligkeiten bezüglich der Marknagelung bei einer Operation mit nachfolgender Schaftsprengung (OLG Düsseldorf v. 20.12.1990 – 8 U 110/89, VersR 1991, 1176)

D 258

(47) Belassen bzw. Verbleiben eines (ggf. abgebrochenen) Drahtfragmentes im Körper (OLG Hamm v. 9.7.2003 – 3 U 264/02, AHRS III, 6450/318; vgl. aber Rz. D 337, D 350)

748

(Bejaht) Dokumentationspflicht

(48) Anlage einer Blutsperre vor der Entfernung eines in unmittelbarer Nähe eines Nerven gelegenen Tumors

D 259

(OLG Düsseldorf v. 13.6.1996 – 8 U 98/95, VersR 1997, 748) (49) Durchgeführte medizinische Kontrollen nach ambulant durchgeführter, nicht ganz unproblematischer Operation

D 260

bei Unterbringung in einem Tageszimmer sowie bei Auftreten einer Komplikation, etwa einer Nachblutung, auch die Abschlussuntersuchung (OLG Hamburg v. 20.12.2002 – 1 U 34/02, OLGR 2003, 336, 337: Anlage eines Shunts bei schwierigem Gefäßstatus beider Unterarme des Patienten; OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, GesR 2005, 550 = AHRS III, 1873/315: Ärztliche Kontrollen nach dem Eintreten einer Stimmbandlähmung zu dokumentieren; OLG Düsseldorf v. 26.7.2007 – I-8 U 32/06, mit NZB BGH v. 4.3.2008 – VI ZR 214/07, AHRS III, 6450/334: Blutdruckwerte, Herzfrequenz, Puls unmittelbar vor dem Herzstillstand bei Herzoperation). Tritt nach einer Strumaresektion eine beidseitige Recurrensparese (Stimmbandlähmung) auf, ist aufgrund des hiermit verbundenen besonderen Risikos für die Atmung des Patienten eine engmaschige klinische Kontrolle im Abstand von mindestens 30 Minuten durch einen Arzt sowie zusätzlich von 10–20 Minuten durch eine Krankenschwester sowie eine Monitorüberwachung im Aufwachraum, andernfalls eine Überwachung auf einer Intensiveinheit erforderlich. Die Kontrollen nach dem Eintreten der Stimmbandlähmung sind zu dokumentieren. Wird jegliche Kontrolle über einen Zeitraum von 90 Minuten unterlassen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG München, a.a.O.).

D 260a

Ist die Dokumentation zu den Blutdruckwerten, zur Herzfrequenz und zum Puls unmittelbar vor dem Herzstillstand eines frisch am Herzen operierten Patienten lückenhaft bzw. nicht vorhanden, führt ein solches Dokumentationsversäumnis aber nicht zu einer Beweiserleichterung, wenn der Sachverständige ausführt, die erreichte Stabilisierung des Kreislaufs sei Ausdruck dafür, dass die erforderlichen Maßnahmen standardgemäß und erfolgreich durchgeführt worden sind (OLG Düsseldorf v. 26.7.2007 – I-U 32/06, AHRS III, 6450/334).

D 260b

(50) Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Schlaganfall bzw. SAB

D 260c

(OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 16, 28, 31, 34, 41; OLG Hamm v. 9.11.2012 – I-26 U 142/09, juris Rz. 51, 53, 54). Wird ein Patient mit plötzlich einsetzenden, heftigen Kopfschmerzen notfallmäßig in einem Krankenhaus eingeliefert, sind die Ergebnisse der Anamnese und Befundung (Abklärung, ob die für eine Subarachnoidalblutung/SAB sprechenden, stechenden Kopfschmerzen schon einmal aufgetreten sind, ggf. Anordnung eines CT oder MRT) dokumentationspflichtig. Fehlt eine entsprechende Dokumentation bzw. ist im Aufnahmeprotokoll lediglich verzeichnet „plötzlich aufgetretene, stechende Kopfschmerzen“, so ist davon auszugehen, dass die Anamnese nicht in dem erforderlichen Umfang durchgeführt worden ist (OLG Hamm v. 9.11.2012 – I-26 U 142/09, juris Rz. 51, 53, 54). In einem solchen Fall dürfen sich die Ärzte des Krankenhauses nicht mit der Diagnose „Spannungskopfschmerz“ begnügen, dem Patienten lediglich ein Schmerzmittel verabreichen und ihn aus der stationären Behandlung entlassen (OLG Hamm v. 9.11.2012 – I-26 U 142/09, juris Rz. 2, 39, 41, 61: Inzidenter „Schwerpunkt“ bei der unterlassenen Befunderhebung angenommen). Wird ein Patient mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Schlaganfalls in eine Klinik eingeliefert, so ist die medizinisch gebotene Vollheparinisierung bzw. Thromboseprophylaxe im Zusammenhang mit der vorgesehenen Durchführung einer Angiographie dokumentationspflichtig (OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 28, 31, 34, 41; das OLG Karlsruhe hat das Unterbleiben der Vollheparinisierung als groben Behandlungsfehler bewertet).

749

D 260d

Dokumentationspflicht (Bejaht)

D 260e

(51) Erhobene Befunde bei V.a. Beinvenenthrombose; Thromboseprophylaxe Auch im Rahmen einer hausärztlichen Gemeinschaftspraxis ist es für den Nachbehandler von Relevanz, welche Vorbefunde (hier: bei V.a. Beinvenenthrombose) erhoben und festgestellt worden sind. Eine Dokumentation derartiger Befunde dient vor allem bei einer Verlaufsbeobachtung dazu, bei der Wiedervorstellung des Patienten ärztliche Schlüsse zu ziehen. Stellt sich der Patient wegen Schmerzen am Unterschenkel in einer hausärztlichen Praxis vor und wird dort vom erstbehandelnden Arzt keine einseitige Beinverdickung und kein eindeutiges Thrombosezeichen beim Abtasten festgestellt, ist dies zu dokumentieren, damit bei der vereinbarten Wiedervorstellung für den Folgetag weiterführende diagnostische Schritte (klinische bzw. apparative Untersuchungen, Duplex-Sonographie bzw. Überweisung in ein Krankenhaus) veranlasst werden können, insbesondere wenn die Folgebehandlung bzw. Kontrolluntersuchung von einem anderen Arzt durchgeführt wird (OLG Hamm v. 6.9.2006 – 3 U 193/05, AHRS III, 0925/335).

D 260f

Eine stark übergewichtige Patientin muss nach einer Arthroskopie auf die Erforderlichkeit einer Thromboseprophylaxe (hier: mit Clexane) hingewiesen werden; ein mündlicher, im Arztbrief dokumentierter Hinweis genügt (OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27, 30, 34: Auch Kausalzusammenhang fraglich, Klage abgewiesen).

D 261

(52) Hinweis auf die Möglichkeit der Erhaltung der externen Zeugungsfähigkeit durch Abgabe einer Samenspende vor Beginn einer Chemotherapie bei einem männlichen Patienten wegen eines Hodentumors (OLG Frankfurt v. 26.4.2002 – 25 U 120/01, MDR 2002, 1192 = GesR 2002, 14 = OLGR 2002, 183, 188; vgl. auch Rz. D 222).

D 262

(53) Chargennummer eines im Rahmen einer Operation o.a. verabreichten Blutprodukts (BGH v. 14.6.2005 – VI ZR 179/04, GesR 2005, 403 = MDR 2005, 1347 = VersR 2005, 1238; OLG Saarbrücken v. 17.10.2007 – 1 U 111/07–36 mit NZB BGH v. 27.5.2008 – VI ZR 273/07, AHRS III, 6450/335).

D 263

(54) Ausgangsbefund bei zahnärztlicher Behandlung, insbesondere vor der Überkronung von Zähnen und Anfertigung einer Prothetik (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1591/05, GesR 2007, 18 = BeckRS 2006, 8316).

D 264

(55) Durchführung der funktionellen Befunderhebung (zielführende Diagnostik bei Kiefergelenksproblemen) vor einer umfangreichen prothetischen Neuversorgung mit zahlreichen Kronen und Brückengliedern (OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46, 47: Unterlassen der funktionellen Befunderhebung, Fehlen einer hinreichenden Diagnostik hinsichtlich geschilderter Kiefergelenksprobleme stellt einen groben Behandlungsfehler dar). Einschränkend weist das OLG Köln (v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 5, 7) aber auf Folgendes hin: Das Unterlassen einer Funktionsanalyse wird nur in denjenigen Fällen als Behandlungsfehler bewertet, in denen gravierende CMD-Beschwerden ohne sonstige funktionelle Störungen und Erkrankungen vorbestanden haben. Ansonsten ist die Durchführung von Funktionsanalysen vor einer zahnmedizinischen Zahnersatzbehandlung nicht dokumentationspflichtig (OLG Köln, a.a.O.). Ergebnislose Befunde, etwa der Umstand, dass ein Screening (hier: zur Abklärung einer CMD) durchgeführt wurde, gehören allerdings nicht zu den dokumentationspflichtigen Befunden (OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33–39). Liegen jedoch hinreichende Anhaltspunkte für das Vorliegen einer CMD vor, greift eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung ein, wenn ein Screening zur Abklärung, ob ggf. eine verdeckte CMD vorliegt oder nicht, unterlassen wird und dessen Durchführung mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % zur Feststellung einer Asymmetrie bzw. Einschränkung der Mundöffnung sowie einer Empfindlichkeit der Muskulatur bei der Palpation geführt hätte (OLG München a.a.O.).

750

(Verneint) Dokumentationspflicht

(56) Akute Entzündung eines zu extrahierenden Zahnes (BGH v. 9.11.1993 – VI ZR 248/92, MDR 1994, 1089 = NJW 1994, 799; auch OLG Oldenburg v. 2.3.1999 – 5 U 176/98, MDR 1999, 676 = NJW-RR 1999, 1329: Totalextraktion sämtlicher Zähne).

D 265

(57) Röntgenbefunde nach Auswertung angefertigter Röntgenbilder eines Zahnarztes (OLG München v. 22.2.2001 – 1 U 4321/00, AHRS III, 2695/306).

D 266

(58) Röntgenologische Kontrolle des ordnungsgemäßen Sitzes eingefügter Implantate in Bezug auf die Achsneigung und die ausreichende Tiefe (OLG Köln v. 18.4.1994 – 5 U 48/94, NJW-RR 1995, 346) sowie der Hinweis auf ein erhöhtes Risiko des Implantatverlustes bei fortgesetztem Rauchen (Steffen, VRiBGH a.D., MedR 2014, 323; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 323: Aber keine Haftung, wenn der Implantatverlust auch auf einer biologischen Disposition des Patienten beruhen kann).

D 267

(59) Intraoperative röntgenologische Abklärung, ob anlässlich einer Wurzelbehandlung Füllmaterial in die Kieferhöhle gelangt bzw. dann entfernt worden ist (OLG Brandenburg v. 8.11.2000 – 1 U 6/99, VersR 2001, 1241, 1243).

D 268

Hausch (Diss. 2007, S. 128/129 und in VersR 2006, 612, 617 f. „Vom therapierenden zum dokumentierenden Arzt“) kritisiert insbesondere die Rechtsprechung der Instanzgerichte und weist darauf hin, es spiele für die Feststellung des Umfanges der Verletzungen und den mit der Dokumentation verfolgten Zweck der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen (Weiter-)Behandlung keine Rolle, mit welchen konkreten Maßnahmen oder Manövern der Arzt oder die Hebamme die Schulter des Kindes letztendlich freibekommen, ob der Patient die Klinik gegen ärztlichen Rat verlassen oder die Durchführung der Behandlung verweigert hat oder warum der Operateur von einer herkömmlichen Operationsmethode abgewichen ist.

D 269

Einstweilen frei.

D 270–D 317

III. Routinemaßnahmen, negative Befunde und Anfängereingriffe 1. Routinemaßnahmen a) Übersicht Die Dokumentationspflicht erstreckt sich nur auf die wichtigsten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie auf die wesentlichen Verlaufsdaten (OLG Brandenburg v. 5.4.2005 – 1 U 34/04, OLGR 2005, 489, 491; OLG Düsseldorf, MedR 1996, 79). Gemäß § 630 f II 1 BGB hat die Dokumentation insbesondere zu enthalten: Die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen, womit aber nur die „therapeutische Aufklärung“ gemeint sein dürfte (vgl. L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 51, XI 107; G/G, Rz. B 205; Pauge, Rz. 501, 564: Auch die Weigerung des Patienten; Spickhoff, § 630 f BGB Rz. 4, 6). Sie erfordert jedoch nicht, Routinemaßnahmen und jeden einzelnen therapeutischen oder diagnostischen Schritt festzuhalten, insbesondere dann nicht, wenn es sich um einen technisch notwendigen und aus ärztlicher Sicht selbstverständlichen Bestandteil einer bestimmten klinischen Methode handelt (so OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, NJW-RR 2009, 32, 34 = GesR 2008, 540 = VersR 2008, 691, 692; OLG Braunschweig v. 11.2.2008 – 1 U 2/08, GesR 2008, 536 = AHRS III, 6450/339: Nicht dokumentationspflichtig ist auch der Umstand, wie der Therapeut auf die Frage der Suizidalität eingegangen und ob ein Suizidbogen erstellt worden ist; OLG Hamm v. 27.9.2004 – 3 U 113/04, AHRS III, 6450/310: Dokumentation des Desinfektionsverfahrens nicht erforderlich; OLG Koblenz v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 20, 28: Selbstverständlichkeiten wie der Gebrauch der üblichen OP Instrumente, das Desinfizieren der Hände, das Tragen steriler Kleidung und ei751

D 318

Dokumentationspflicht (Verneint) nes Mundschutzes und die bei der OP nicht festgestellten Befunde; OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, MDR 2012, 51 = GesR 2012, 49, 50: Routinevorgänge bei OP, etwa bei Entfernung eines Schlauchrestes, nicht dokumentationspflichtig; OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10: Auf Notwendigkeit einer WV muss gar nicht hingewiesen werden, wenn der Arzt davon ausgehen kann, dass die Patientin sich bei starken Schmerzen vorstellen wird; OLG Köln v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 37: Printausdruck bei OP nicht aufzubewahren; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016,1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728: Vermutung, dass dokumentationspflichtige Maßnahme unterblieben ist, aber keine Haftung, wenn das Unterlassen der Maßnahme noch vertretbar gewesen wäre, unauffälliges Ergebnis einer Jochbeinuntersuchung nicht zu dokumentieren; OLG Köln v. 9.9.2014 – 5 U 62/14, juris Rz. 6, 7, 23: Unauffällige sonographische Befunde bzw. Selbstverständlichkeiten; OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725 = MDR 2015, 725: Einzelheiten der Lagerung eines Patienten; OLG Köln v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 5, 7: Funktionsanalyse für Zahnersatzbehandlung nicht erforderlich, wenn keine funktionellen Störungen und Erkrankungen vorlagen; OLG München v. 14.1.2011 – 1 U 4152/10, juris, LS 1 und Nr. 6: Unterlassene Niederlegung der Uhrzeiten bei Schlaganfallbehandlung nicht behandlungsfehlerhaft; OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04 und LG Karlsruhe v. 12.11.2010 – 9 S 471/09, S. 5: Unverändertes Beschwerdebild, routinemäßiger Verbandwechsel nach OP nicht dokumentationspflichtig; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 58, 59: Anraten einer Wiedervorstellung bei andauerndem Schmerz nicht dokumentationspflichtig; OLG München v. 20.9.2012 – 1 U 902/12, juris Rz. 81, 84: Normaler Befund und Erkenntnisse, die für den Nachbehandler nicht von Bedeutung sind, nicht zu dokumentieren; OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33: Ergebnislose Befunde wie etwa der Umstand, dass ein Screening durchgeführt wurde, nicht dokumentationspflichtig; OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 21: Gründe für die erteilte Empfehlung, ein Krankenhaus aufzusuchen, nicht dokumentationspflichtig; OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 19/11, NJW-RR 2012, 1375, 1376: Im Allgemeinen keine Dokumentationspflicht der üblichen und gebotenen Hygienemaßnahmen; OLG Naumburg v. 16.11.2015 – 1 U 96/14, GesR 2016, 522: Unauffällige postoperative Wundverhältnisse nicht zu dokumentieren, nur pathologische Befunde; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311 und OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 57, 60: Selbstverständlichkeiten und Routinemaßnahmen; LG Baden-Baden v. 4.7.2014 – 2 O 161/11, VersR 2014, 1506, 1507: Probezug vor einer Manipulation an der WS nicht dokumentationspflichtig; MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 5: Routinemaßnahmen und Nebensächlichkeiten wie z.B. die Desinfektion nicht zu dokumentieren, Komplikationen aber stets). b) Einzelfälle

D 319

Nicht dokumentiert werden müssen insbesondere Routinemaßnahmen und standardisierte Zwischenschritte:

D 320

(1) Übliche, standardisierte Zwischenschritte bei einer Operation (OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, NJW-RR 2007, 405, 406 = MedR 2007, 305, 307), insbesondere Routinemaßnahmen und medizinische Selbstverständlichkeiten wie z.B.

D 320a

– der Gebrauch der üblichen Operationsinstrumente, das Desinfizieren der Hände, das Tragen steriler Kleidung und eines Mundschutzes u.a. und die bei einer OP nicht festgestellten Befunde (OLG Koblenz v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 20, 28), – Selbstverständlichkeiten wie die Durchführung der Blutstillung, Abdeckung des OP-Bereichs, Vornahme von Desinfektionsmaßnahmen (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 22, 24), – Selbstverständlichkeiten wie die Kühlung eines OP-Gebiets oder die Straffung der Haut bei der Operation eines Rhinophyms (OLG Köln v. 27.4.2005 – 5 U 254/02, AHRS III, 6450/321),

752

(Verneint) Dokumentationspflicht

– Einzelheiten der Lagerung des Patienten, der zunächst in eine Steinschnittlage, dann in eine Trendlenburg-Lage verbracht wird (OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725 = MDR 2015, 725), – eine spannungsfreie Verknotung der Anastomosennähte, die Frage, an welcher Stelle die Knoten der Anastomosennaht platziert worden sind und ob eine Dichtigkeitsprüfung (hier: der Verbindung Harnröhre-Blase bei einer Prostatektomie) durchgeführt worden ist (OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311: Medizinische Selbstverständlichkeiten), – die Tubusgröße bei der Intubation eines Kindes (OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 32), – der erfolgte Zugang zum OP-Bereich, auch bei schwierigsten Operationen kann sich der OPBericht dabei auf den Hinweis beschränken, dass der Zugang „in typischer Weise“ erfolgte (OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, AHRS III, 6580/310), – der Einsatz der Operationshaken bzw. Operationsspeitel bei einer Hüftoperation (OLG Hamm v. 28.1.2008 – I-3 U 121/07, AHRS III, 2620/371: Bei dorsalem Zugang zum OP-Gebiet bei einer Hüftoperation ist der Einsatz stumpfer Haken zum Schutz des Nervus peronaeus aber zu dokumentieren). (2) Bei einer Vakuumextraktion sind aber die Größe der Saugglocke, Angaben zum Aufbau des Vakuums, zur Korrektur des Sitzes der Glocke und zum seitlichen Ansatz der Glocke zu dokumentieren (OLG München v. 29.1.2009 – 1 U 3836/05, juris Rz. 21, 77).

D 321

(3) Desinfektionsverfahren und Vorgehen bei einer völlig standardisierten Vasektomie (OLG Hamm v. 27.9.2004 – 3 U 113/04, AHRS III, 6450/319: Fertigung eines OP-Berichts und Dokumentation des Desinfektionsverfahrens bei völlig standardisiertem, nicht mit erheblichen Risiken verbundenen Verfahren nicht erforderlich).

D 322

(4) Die Art der Lagerung bei einer TEP-Operation ist zwar grundsätzlich zu dokumentieren (OLG Dresden v. 13.9.2007 – 4 U 601/06, OLGR 2007, 1033), Einzelheiten der Lagerung jedoch nicht (OLG Köln v. 13.5.2015 – 5 U 166/14, GesR 2015, 725 = MDR 2015, 725). Wurde die Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch während des Eingriffs sowie in der postoperativen Aufwachphase nicht dokumentiert, kann der Nachweis durch die glaubhaften Angaben des Operationspersonals geführt werden (OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, MDR 2012, 51 = GesR 2012, 49, 50: Keine überspannten Anforderungen, da es sich um Routinevorgänge handelt, die nur dann dauerhaft in Erinnerung bleiben, wenn es zu Abweichungen von Gewöhnlichem kommt).

D 323

Die Lagerung eines Patienten stellt auch nicht automatisch einen „voll beherrschbaren Risikobereich“ dar. Den Nachweis einer korrekten Lagerung kann auch dadurch erbracht werden, dass die beteiligten Ärzte bzw. Pfleger die üblichen Routinemaßnahmen schildern („immer-so“) sowie dabei glaubhaft und nachvollziehbar angeben, dass im konkreten Fall nicht anders verfahren worden ist (OLG Köln v. 25.2.2013 – 5 U 152/12, GesR 2014, 345 = MedR 2014, 399, 400). (5) Durchführung einer Blutdruck- und Pulsmessung, wenn ein Normalbefund festgestellt wurde (OLG München v. 1.3.2007 – 1 U 4028/06, VersR 2007, 652, 653; OLG Frankfurt v. 4.4.2006 – 8 U 98/05, VersR 2007, 1276, 1377; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016,1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728: „DMS intakt“ und unauffälliges Ergebnis einer Jochbeinuntersuchung nicht zu dokumentieren), soweit sich keine Auffälligkeiten eingestellt haben, etwa Übelkeit und Unwohlsein des Patienten (OLG Frankfurt, a.a.O.).

D 324

(6) Der von einem Krankenhausarzt auf den Anruf des Patienten mit Schilderung starker Schmerzen und Erbrechen erteilte Hinweis, er müsse den Patienten untersuchen, hierzu könne

D 325

753

Dokumentationspflicht (Verneint) der Patient das Krankenhaus jederzeit aufsuchen (OLG Zweibrücken v. 24.4.2007 – 5 U 2/06, NJWRR 2008, 537 = OLGR 2008, 98, 99).

D 326

(7) Der Hinweis eines Unfallchirurgen oder Orthopäden, der Patient solle sich beim Auftreten bzw. bei Fortdauer der Beschwerden wieder vorstellen (OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 158: Hinweis aus medizinischen Gründen nicht dokumentationspflichtig; ebenso OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 58, 59 und OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 10). Denn dieser Empfehlung kommt für den weiteren Behandlungsverlauf keine Bedeutung zu, ein entsprechender Vermerk könnte allenfalls die Position des Arztes im Haftungsprozess verbessern und hätte selbst bei Fortsetzung der Behandlung keine medizinische Relevanz (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 58, 59; auch R/L-Kern, § 6 Rz. 11, 18, 19, 22: Der weiterbehandelnde Arzt benötigt diese Information nicht). Auf die Notwendigkeit einer WV muss nach Ansicht des OLG Köln (v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 10) gar nicht hingewiesen werden, wenn der Arzt davon ausgehen kann, dass die Patientin sich bei starken Schmerzen vorstellen wird.

D 326a

(8) Die Feststellung eines unveränderten Beschwerdebildes, insbesondere bei einem routinemäßigen Verbandwechsel am Tag nach einer Operation (LG Karlsruhe v. 12.11.2010 – 9 S 471/09, S. 5; OLG Naumburg v. 16.11.2015 – 1 U 96/14, GesR 2016, 522: Nur pathologische Befunde zu dokumentieren).

D 327

(9) Der Umstand, dass ein Nerv neben dem Operationsgebiet verläuft und allenfalls mit sensiblen Fasern in das OP-Gebiet einstrahlt (OLG Naumburg v. 18.7.2006 – 1 U 29/05, OLGR 2007, 2, 5).

D 328

(10) Alle Einzelbefunde einer Duplex-Ultraschalluntersuchung sind nicht dokumentationspflichtig; es genügt, wenn sich aus der Dokumentation die Vorgehensweise bei der Untersuchung und die vom Arzt gewonnenen Erkenntnisse ergeben (OLG Naumburg v. 13.3.2008 – 1 U 83/07, VersR 2008, 1073).

D 329

(11) Die vor jeder Injektion durchgeführte Desinfektion der Haut (OLG Köln v. 25.2.1998 – 5 U 144/97, NJW 1999, 1790; OLG Hamburg v. 22.2.2002 – 1 U 35/00, GesR 2002, 14 = MDR 2002, 1315; zustimmend R/L-Kern, § 6 Rz. 24 und MüKo-Wagner, § 630f Rz. 5) und sonstige Desinfektionsmaßnahmen im Rahmen einer Operation (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 22, 24; auch OLG Koblenz v. 9.1.2014 – 5 U 793/13, juris Rz. 20, 28: Desinfizieren der Hände, Tragen steriler Kleidung und eines Mundschutzes, während der OP nicht festgestellte Befunde). Im Hinblick auf die notwendige Hygiene kann eine individuelle Dokumentation derselben nur in Fällen einer besonderen Immunschwäche des Patienten (etwa Patienten, die hochgradig infektanfällig sind) oder unter ähnlichen Umständen medizinisch geboten sein. Im Allgemeinen besteht aber aus medizinischer Sicht keine Dokumentationspflicht der üblichen und gebotenen Hygienemaßnahmen (OLG Naumburg v. 12.6.2012 – 1 U 19/11, NJW-RR 2012, 1375, 1376).

D 330

(12) Routinekontrollen ohne Befund (BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993, 623 = NJW 1993, 2375 = VersR 1993, 836; OLG München v. 1.3.2007 – 1 U 4028/06, VersR 2007, 652; OLG Köln v. 9.9.2014 – 5 U 62/14, juris Rz. 6, 7, 13: Unauffällige sonographische Befunde und Selbstverständlichkeiten; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016,1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728: „DMS intakt“ und unauffälliges Ergebnis einer Jochbeinuntersuchung nicht zu dokumentieren; OLG Köln v. 9.9.2014 – 5 U 62/14, juris Rz. 23: Unauffällige sonographische Befunde, Fehlen eines pathologischen Befundes; OLG Naumburg v. 16.11.2015 – 1 U 96/14, GesR 2016, 522: Unauffällige postoperative Wundverhältnisse nicht zu dokumentieren; OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33: Ergebnislose Befunde wie etwa der Umstand, dass ein Screening zur Abklärung einer CMD durchgeführt wurde, nicht dokumentationspflichtig).

D 330a

(13) Nicht erhobene Befunde (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 350). Grundsätzlich ist nicht zu dokumentieren, welche Befunde nach durchgeführten Untersuchungen 754

(Verneint) Dokumentationspflicht

nachfolgend nicht erhoben worden sind. Auch muss die Dokumentation nicht aus sich heraus für jeden beliebigen Dritten verständlich und nachvollziehbar sein (OLG Koblenz, a.a.O.). (14) Untersuchung des Abdomens „ohne Befund“, also ohne Feststellung einer „harten Bauchdecke“ oder anderer Verdachtsmomente für eine Peritonitis wie z.B. einer Leukozytose (Anstieg der weißen Blutkörperchen) oder eines Temperaturanstiegs (OLG Köln v. 21.1.2004 – 5 U 99/03, AHRS III 1945/303).

D 331

(15) Die Einhaltung des üblichen Ausstattungsstandards (OLG Zweibrücken v. 13.5.1997 – 5 U 7/95, VersR 1997, 1281; G/G, Rz. B 206).

D 332

(16) Die Anlage eines Druckverbandes (OLG Frankfurt VersR 1987, 1118).

D 333

(17) Die Art und Weise einer Untersuchung der Beweglichkeit von Kopf- und Halswirbelsäule (OLG Celle v. 17.9.2001 – 1 U 12/01, MDR 2002, 153) und die Mobilisation der HWS durch „weiche Techniken“ (OLG Jena v. 18.5.2005 – 4 U 641/04, GesR 2005, 556, 558: Mobilisierung durch Physiotherapeuten).

D 334

Eine Chirotherapie der Wirbelsäule setzt einen Probezug voraus. Der Probezug ist nicht dokumentationspflichtig. Für einen Nachbehandler ist mit der Dokumentation des Probezuges bzw. der Probemanipulation kein Erkenntnisgewinn verbunden (LG Baden-Baden v. 4.7.2014 – 2 O 161/11, VersR 2014, 1506, 1507). Jungbecker (VersR 2014, 1508) stimmt der Entscheidung nur teilweise zu. Kommt es nach der Durchführung des „Probezuges“ (Probemanipulation der HWS) zum Auftreten einer Spannung, zu radikulären oder pseudoradikulären Schmerzen oder zu vegetativen Reaktionen, d.h. ist der Probezug „positiv“, so weist dies auf noch nicht erkannte Kontraindikationen für eine Manipulation an der WS hin mit der Folge, dass die Manipulation abgebrochen werden muss. Für einen Nachbehandler ist es bei einem Probezug mit positivem Ergebnis aber durchaus wichtig, dass eine manual-medizinische Behandlung bei dem fraglichen Patienten kontraindiziert sein kann! Verläuft der Probezug hingegen „negativ“, kann der Arzt zur Manipulation übergehen. Bei einer bloßen Mobilisation ist kein Probezug erforderlich. Für den Nachbehandler ist die Tatsache, dass der Probezug mit negativem Ergebnis durchgeführt worden ist, ohne Bedeutung. (18) Einzelheiten einer Nachsorgeuntersuchung nach einer stationären Behandlung wegen eines Spritzenabszesses; entdeckt der Arzt dabei eine subkutane Blutung, die nach seiner Einschätzung weder eine Verdrängung innerer Organe noch von Muskulatur besorgen lässt, genügt die Dokumentation seines (wertenden) Untersuchungsergebnisses (OLG Naumburg v. 2.12.2008 – 1 U 27/08, juris, LS 2).

D 335

(19) Anzahl und Lage der bei einer Bauchoperation zur Blutstillung verwandten Clips (OLG München v. 18.5.2004 – 1 U 4128/03, OLGR 2005, 791).

D 336

(20) Information des Patienten über ein im Körper verbliebenes Drahtfragment (OLG Hamm v. 9.7.2003 – 3 U 264/02, AHRS III, 6450/318: Verbleiben nach OP zu dokumentieren, nicht aber die Tatsache, dass der Patient hierüber informiert wurde; OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33: Ergebnislose Befunde wie etwa der Umstand, dass ein Screening durchgeführt wurde, nicht dokumentationspflichtig; vgl. aber Rz. D 258).

D 337

(21) Durchführung der täglichen ärztlichen Visite (OLG Düsseldorf v. 5.12.2002 – 8 U 216/01, AHRS III, 6450/316: Jedenfalls bei Visiten „o.B.“; OLG Bamberg v. 30.1.1991 – 8 U 21/90, VersR 1992, 831 und Pauge, Rz. 503: Keine Verpflichtung des Hausarztes zur Dokumentation aller Untersuchungen bei einem Hausbesuch; OLG Naumburg v. 16.11.2015 – 1 U 96/14, GesR 2016, 522: unauffällige postoperative Wundverhältnisse nicht zu dokumentieren).

D 338

755

Dokumentationspflicht (Verneint)

D 339

(22) Details über die Versorgung eines Scheiden-Damm-Schnitts (OLG Braunschweig v. 26.11.1998 – 1 U 31/98, NJW-RR 2000, 238).

D 340

Über den Verlauf einer Operation müssen nur die wesentlichen, für eine spätere ärztliche Beurteilung voraussichtlich unerlässlichen Fakten wiedergegeben werden. Zu berichten ist daher regelmäßig über den Operationssitus, die angewandte Technik mit stichwortartiger Beschreibung der jeweiligen tatsächlichen Eingriffe und andere unerlässliche Maßnahmen. Nicht erforderlich ist dagegen die Wiedergabe von Routinemaßnahmen und medizinischen Selbstverständlichkeiten wie z.B. einer spannungsfreien Verknotung der Anastomosennähte bei einer Prostatektomie, die Frage, an welcher Stelle die Knoten der Anastomosennaht platziert worden sind und ob eine Dichtigkeitsprüfung der Verbindung Harnröhre-Blase erfolgt ist (OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 692; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311: Selbstverständlichkeiten nicht zu dokumentieren; zust. MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 5).

D 340a

Aus dem Umstand, dass in einem Narkoseprotokoll das Kästchen für die Blutdruckmessung nicht angekreuzt ist, ergibt sich nicht, dass keine arterielle Blutdruckmessung durchgeführt worden ist. Der arterielle Mitteldruck und auch die Nutzung eines Venenkatheters als Notfallzugang müssen nicht im OP-Bericht bzw. in der Behandlungsdokumentation eingetragen werden, jedenfalls soweit keine Besonderheiten vorliegen. In der Regel ergibt sich aus dem Schweigen zu den üblichen, jedoch medizinisch unwesentlichen Zwischenschritten, dass diese unter Beachtung der erforderlichen Sorgfalt durchgeführt worden sind (OLG Jena v. 27.2.2008 – 4 U 2/04 mit NZB BGH v. 18.11.2008 – VI ZR 55/08, AHRS III, 6450/340).

D 341

Die Dokumentation ist ausreichend, wenn sich einem Mediziner der jeweiligen Fachrichtung hinreichend erschließt, wie der Operateur vorgegangen ist und welche Besonderheiten dabei aufgetreten sind. Es ist nicht zu beanstanden, wenn der operierende Arzt sich auf den Hinweis beschränkt, der Zugang sei „in typischer Weise“ erfolgt und übliche Zwischenschritte nicht dokumentiert (OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, NJW-RR 2007, 405, 406 = MedR 2007, 305, 307; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 350 und OLG Hamm v. 5.1.2011 – I-3 U 64/10 Rz. 5: Dokumentation muss nur für den Fachmann verständlich sein; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311 und F/N/W, Rz. 145 a.E. sowie Pauge, Rz. 502: Stichwortartige Beschreibung genügt).

D 342

Verläuft ein Nerv neben dem Operationsgebiet und strahlt er allenfalls mit sensiblen Fasern in das Operationsgebiet ein, so ist dieser Umstand im OP-Bericht nicht zu dokumentieren. Für die Nachbehandlung ist dies aus medizinischen Gründen nicht von Belang (OLG Naumburg v. 18.7.2006 – 1 U 29/05, OLGR 2007, 2, 5).

D 343

Wird allerdings die Freilegung des Nervus accessorius zur Bestimmung seiner Lokalisation im OPBericht nicht dokumentiert, so ist zugunsten des Patienten davon auszugehen, dass der Arzt diese Maßnahmen nicht getroffen hat. Die fehlende Darstellung des Nervus accessorius zur Vermeidung seiner Verletzung stellt auch einen Behandlungsfehler dar (OLG Zweibrücken v. 11.10.2005 – 5 U 10/05, BeckRS 2005, 13450, S. 8).

D 344

Kommt es beim Patienten zu einem Herzstillstand, so ist die Dokumentation von dessen Dauer aus medizinischen Gründen nicht geboten (OLG Stuttgart v. 20.4.2004 – 1 U 122/02, AHRS III, 6580/303).

D 345

Es stellt auch keinen Dokumentationsmangel dar, wenn nicht alle Einzelbefunde einer Duplex-Ultraschalluntersuchung durch dauerhafte Bilder aktenkundig gemacht werden. Es genügt, wenn sich aus der Dokumentation die Vorgehensweise bei der Untersuchung und die vom Arzt gewonnenen Erkenntnisse ergeben (OLG Naumburg v. 13.3.2008 – 1 U 83/07, VersR 2008, 1073).

D 346

Ist zwischen den Parteien eines Arzthaftungsprozesses streitig, ob der Patient beim Einspritzen des Narkosemittels Schmerzen gehabt und diese auch geäußert hat, so kann der Patient keine Beweiserleichterungen wegen eines Dokumentationsmangels für sich in Anspruch nehmen, weil das Nicht756

(Verneint) Dokumentationspflicht

vorliegen eines solchen Vorgangs aus medizinischen Gründen nicht dokumentiert werden muss (OLG Hamburg v. 18.7.2003 – 1 U 155/02, juris). Die tatsächliche Durchführung der Kontrolle, ob während einer Operation zur Vermeidung von Lagerungsschäden ein Abduktionswinkel des Infusionsarmes von weniger als 90 ° gewählt und die Einstellung dieses Winkels durch den Anästhesisten überprüft wurde, bedarf als Routinemaßnahme keiner Dokumentation (BGH v. 24.1.1995 – VI ZR 60/94, MDR 1995, 579 = NJW 1995, 1618, 1619).

D 347

Auch das bloße Abrutschen einer Saugglocke indiziert keinen Behandlungsfehler und ist nicht zu dokumentieren (OLG Braunschweig v. 26.11.1998 – 1 U 31/98, NJW-RR 2000, 238).

D 348

Ein Chirurg muss den der Patientin erteilten Rat, ihn beim Auftreten von Entzündungen oder Rötungen des operierten bzw. behandelten Beins bereits vor einem vereinbarten Wiedervorstellungstermin aufzusuchen, ebenso wenig wie eine routinemäßige Wiedereinbestellung dokumentieren (LG Ellwangen v. 10.5.2002 – 1 S 22/02; auch OLG Köln v. 4.7.1988 – 7 U 124/87, VersR 1988, 1299 zur routinemäßigen Wiedereinbestellung). Der Hinweis etwa eines Unfallchirurgen oder Orthopäden, der Patient solle sich bei Fortdauer der Beschwerden wieder vorstellen, muss aus medizinischen Gründen nicht dokumentiert werden. Ein entsprechender Vermerk würde zwar die Position des Arztes im Haftungsprozess verbessern, hätte aber medizinisch keine Bedeutung (OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 158; ebenso OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 58, 59; vgl. auch OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10: Auf Notwendigkeit einer WV muss gar nicht hingewiesen werden, wenn der Arzt davon ausgehen kann, dass sich die Patientin sich bei starken Schmerzen vorstellen wird).

D 349

Auch die Gründe für eine erteilte Empfehlung, ein Krankenhaus aufzusuchen, sind nicht dokumentationspflichtig (OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 21).

D 349a

Der Arzt muss seinen Patienten im Rahmen der therapeutischen Aufklärung darüber informieren, dass ein Teil eines Kirschnerdrahts im Körper zurückgeblieben ist. Das Belassen des Drahtfragments ist auch zu dokumentieren, nicht aber die Tatsache, dass der Patient hierüber informiert worden ist (OLG Hamm v. 9.7.2003 – 3 U 264/02, AHRS III, 6450/318: Im entschiedenen Fall hatte der Arzt im Übrigen den Beweis geführt, den Patienten unterrichtet zu haben; vgl. auch Rz. D 258, D 337).

D 350

Ein Telefonat im ärztlichen Notfalldienst ist jedenfalls dann nicht dokumentationspflichtig, wenn der Patient dem Arzt unbekannt ist. Da der Notdienst habende Arzt nicht über die Daten ihm unbekannter Patienten verfügt, macht es weder aus medizinischen noch aus anderen Gründen Sinn, den Inhalt der Anrufe solcher Patienten schriftlich niederzulegen (OLG Hamm v. 23.6.2003 – 3 U 204/02, GesR 2003, 273, 274).

D 351

Auch der von einem Krankenhausarzt auf den Anruf des Patienten mit Schilderung starker Schmerzen und Erbrechen erteilte Hinweis, er müsse den Patienten untersuchen, hierzu könne der Patient das Krankenhaus jederzeit aufsuchen, ist ebenfalls nicht dokumentationspflichtig (OLG Zweibrücken v. 24.4.2007 – 5 U 2/06, NJW-RR 2008, 537, 538).

D 352

Ein Krankenhausarzt muss nicht die tägliche ärztliche Visite (OLG Düsseldorf v. 5.12.2002 – 8 U 216/01, AHRS III, 6450/316), ein Allgemeinmediziner bei Hausbesuchen nicht jede einzelne durchgeführte Untersuchung dokumentieren, sondern nur von der Regel abweichende Untersuchungen und festgestellte krankhafte Befunde aufzeichnen (OLG Bamberg v. 30.1.1991 – 8 U 21/90, VersR 1992, 831 zum Hausarzt; OLG Naumburg v. 16.11.2015 – 1 U 96/14, GesR 2016, 522: Unauffällige postoperative Wundverhältnisse nicht zu dokumentieren, nur pathologische Befunde).

D 353

Eine Blutdruckmessung ist jedenfalls nicht dokumentationspflichtig, wenn ein Normalbefund festgestellt wurde, selbst wenn der später vom Gericht hinzugezogene Sachverständige es für sinnvoll

D 354

757

Dokumentationspflicht (Verneint) und wünschenswert gehalten hätte, dass der beklagte Hausarzt den Blutdruck vorsorglich gemessen hätte (OLG München v. 1.3.2007 – 1 U 4028/06, VersR 2007, 652, 653; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016,1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728: „DMS intakt“ und unauffälliges Ergebnis einer Jochbeinuntersuchung nicht zu dokumentieren).

D 355

Haben sich aber Auffälligkeiten eingestellt, etwa Übelkeit und Unwohlsein des Patienten, sind die Ergebnisse einer Blutdruck- und Pulsmessung in einem Krankenhaus zu dokumentieren (OLG Frankfurt v. 4.4.2006 – 8 U 98/05, VersR 2007, 1276, 1277: Unterlassung der Untersuchung kann dann grob fehlerhaft sein; MüKo-Wagner § 630f BGB Rz. 5: Auffälligkeiten stets zu dokumentieren).

D 356

Das Nichterkennen einer postoperativ aufgetretenen Sepsis bzw. einer Peritonitis (hier: Nach Perforation des Dünndarms) ist nicht fehlerhaft, wenn die wesentlichen, typischen Symptome einer Peritonitis, nämlich eine Leukozytose (Anstieg der weißen Blutkörperchen, Norm bis 11.000 ll), ein Temperaturanstieg und abdominelle Zeichen (geblähter Bauch mit harter Bauchdecke) zunächst nicht festgestellt werden können. Ein kurzzeitiger und dann wieder rückläufiger Leukozytenanstieg kann vertretbar als übliche postoperative Folge gedeutet werden. Ergibt sich kein Befund, d.h. keine Abweichung vom regelhaften Zustand, muss dies nicht dokumentiert werden. Dies gilt auch für die Behauptung der Behandlungsseite, die klinische Untersuchung des Abdomens sei „ohne Befund“, also insbesondere ohne Feststellung einer „harten Bauchdecke“, durchgeführt worden (OLG Köln v. 21.1.2004 – 5 U 99/03, AHRS III, 1945/303).

D 357

Das Fehlen von CTG-Aufzeichnungen führt nicht zu Beweiserleichterungen wegen lückenhafter ärztlicher Dokumentation, wenn lediglich davon ausgegangen werden kann, dass die gefertigten CTG-Aufzeichnungen Anlass zu einer sectio gegeben hätten, der Arzt die Entscheidung hierfür aber ohnehin sofort getroffen hat (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 222/98, NA-Beschluss BGH v. 16.10.2001 – VI ZR 54/01, AHRS III, 6450/300).

D 357a

Sind CT-Aufnahmen o.a. verloren gegangen, kommt eine Umkehr der Beweislast unter dem Gesichtspunkt eines Verstoßes gegen die Befundsicherungspflicht nicht in Betracht, wenn der Sachverständige ausführt, zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung hätte lediglich ein nicht erkennbarer, unverschobener Haarriss vorgelegen bzw. vorliegen können, es sei völlig unwahrscheinlich, dass das CT einen erkennbaren Spalt gezeigt hätte (OLG Düsseldorf v. 26.7.2007 – I-8 U 70/06, AHRS III, 6445/303).

D 357b

Sind medizinische Befundträger (hier: MRT-Aufnahmen der Hand) nicht mehr auffindbar, führt dies nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn nach sachverständiger Einschätzung ein auf einen groben Behandlungsfehler hindeutendes Befundergebnis nicht hinreichend wahrscheinlich ist und zudem kein Anhalt dafür besteht, dass die Behandlungsseite die Unaufklärbarkeit schuldhaft herbeigeführt hat (OLG Koblenz v. 12.4.2013 – 5 U 4/13, GesR 2013, 737 = VersR 2014, 207 = BeckRS 2013, 18811; ablehnend Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641: Der Verlust kann nicht anders als eine unzureichende Dokumentation bewertet werden).

D 357c Entsorgt das Krankenhaus eine aus dem Körper des Patienten entfernte Prothese, ergibt sich hieraus keine Beweiserleichterung für den Patienten, wenn eine Beeinträchtigung seiner Beweischancen auszuschließen ist, etwa weil bei einer Materialuntersuchung von Vornherein keine Aussicht darauf bestanden hätte, die Schadensursache zu ergründen (OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, VersR 2014, 251 = GesR 2013, 735, 736).

D 357d Es gibt keine zuverlässig wirksame medikamentöse Schlaganfallbehandlung, es bestehen aber in speziellen Zentren Behandlungsansätze wie die Durchführung einer Lysetherapie (derzeit innerhalb von max. 4,5 Stunden), Heparinisierung, Gabe von Aspirin intravenöse Behandlung mit rtPA. Die Verletzung der Dokumentationspflicht durch unterbliebene Niederlegung der Uhrzeiten der erhobenen Befunde stellt für sich genommen keinen Behandlungsfehler dar. Die fehlenden Uhrzeiten führen auch nicht dazu, dass das Gericht von den vom Patienten behaupteten Uhrzeiten auszugehen 758

(Verneint) Dokumentationspflicht

hat. Vielmehr muss das Gericht die Dokumentationslücken im Wege der Beweisaufnahme und freien Beweiswürdigung schließen (OLG München v. 14.1.2011 – 1 U 4152/10, LS 1 und Rz. 6). Es muss auch nicht dokumentiert werden, dass vor einer sich abzeichnenden, möglichen Problemgeburt kein übel riechender Fluor vaginalis vorliegt und bei einer mikroskopischen Untersuchung ein Fehlen von Infektionsanzeichen festgestellt werden konnte. Soweit die Durchführung von Tests nicht zwingend erforderlich sind bzw. es sich um Normbefunde handelt, kann aus der fehlenden Dokumentation kein Behandlungsfehlervorwurf hergeleitet werden (OLG München v. 20.9.2012 – 1 U 902/12, juris Rz. 81, 84).

D 357e

Der Arzt ist auch nicht gehalten, detailgetreu an jeder Stelle festzuhalten, dass er sämtliche in Betracht kommenden Fehler und Versäumnisse vermieden hat (OLG Oldenburg v. 29.11.2011 – 5 U 80/11 bei Bergmann/Wever, MedR 2012, 179). Hat ein Gynäkologe aufgrund der in seiner Dokumentation festgehaltenen unterschiedlichen Kopfdurchmesser von (werdenden) Zwillingen eine Überweisung in ein Krankenhaus ausgestellt, ist es nicht erforderlich, in der Dokumentation festzuhalten, in welcher Form die Kindesmutter auf die Dringlichkeit, das Krankenhaus aufzusuchen, hingewiesen wurde. Eine etwaige Weigerung der Patientin, dem ärztlichen Rat zu folgen, wäre allerdings dokumentationspflichtig (OLG Oldenburg, a.a.O.; vgl. auch OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 21: Gründe für die erteilte Empfehlung, ein Krankenhaus aufzusuchen, nicht dokumentationspflichtig). Es ist auch nicht zu dokumentieren, welche Befunde nach durchgeführten Untersuchungen nachfolgend nicht erhoben worden sind (OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 349).

D 357f

Während die Durchführung einer funktionellen Befunderhebung (hinreichende Diagnostik hinsichtlich geschilderter Zahn- bzw. Kiefergelenksprobleme) bei gravierenden CMD-(Zahn-)Beschwerden oder sonstigen funktionellen Störungen vor einer umfangreichen restaurativen Therapie (OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46, 47; OLG Köln v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 5, 7), der Ausgangsbefund bei einer zahnärztlichen Behandlung, insbesondere vor der Durchführung prothetischer Maßnahmen, zu dokumentieren ist (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1591/05, GesR 2007, 18 = BeckRS 2006, 8316) und der Zahnarzt auch gehalten ist, den Röntgenbefund zusätzlich in der Kartei zu vermerken, um einen etwaigen Verlust von Röntgenbildern aufzufangen (OLG München v. 22.2.2001 – 1 U 4321/00, AHRS III, 2695/306), bedarf es keiner Dokumentation der Durchführung von Funktionsanalysen vor einer zahnmedizinischen Zahnersatzbehandlung, wenn keine gravierenden Beschwerden bzw. sonstige funktionelle Störungen vorlagen (OLG Köln v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 5, 7; OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33: Der Umstand, dass ein Screening zur Abklärung einer CMD „o.B.“ durchgeführt wurde, ist nicht dokumentationspflichtig;) und keiner Befundsicherung durch Anfertigung eines Röntgenbildes und auch keiner Dokumentation des Ausgangsbefundes, wenn der Zahnarzt oder Chirurg ein luxiertes Kiefergelenk erfolgreich reponiert bzw. einrenkt. Die fehlende Dokumentation erbringt weder den Nachweis einer erfolglosen Behandlung noch ein unwiderlegliches Beweisanzeichen für das Scheitern der Reponierung (OLG Naumburg v. 1.11.2007 – 1 U 13/07, MDR 2008, 746 = NJW-RR 2008, 408, 409 = GesR 2008, 128).

D 358

Liegen jedoch hinreichende Anhaltspunkte für das Vorliegen einer CMD vor, greift eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung ein, wenn ein Screening zur Abklärung, ob ggf. eine verdeckte CMD vorliegt oder nicht, nach den glaubhaften Angaben des Patienten unterlassen wird und dessen Durchführung mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % zur Feststellung einer Asymmetrie bzw. Einschränkung der Mundöffnung sowie einer Empfindlichkeit der Muskulatur bei der Palpation geführt hätte (OLG München v. 18.1.2017 – 3 U 5039/13, juris Rz. 33–39). Der vom Zahnarzt erteilte Hinweis auf ein erhöhtes Risiko des Implantatverlustes bei fortgesetztem Rauchen ist dokumentationspflichtig (Steffen, MedR 2014, 323/324). Der Schadensersatzanspruch gegen den Zahnarzt greift jedoch nicht durch, wenn der Implantatverlust auch auf einer

759

D 358a

Dokumentationspflicht (Verneint) biologischen Disposition des Patienten beruhen kann (OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 323).

D 359

Auch die Weigerung des Patienten, entgegen dem ärztlichen Rat einen Aids-Test vornehmen zu lassen, gehört nicht zu den wichtigsten dokumentationspflichtigen Maßnahmen (OLG Düsseldorf v. 21.4.1994 – 8 U 23/92, MedR 1996, 79 = VersR 1995, 339; zust. F/N/W, Rz. 149 a.E.). Bei einer Weiterbehandlung der aidsinfizierten Ehefrau durch einen anderen Arzt kann dieser aus der unterbliebenen Dokumentation nämlich nur den – insoweit unschädlichen – Schluss auf eine bislang unterlassene HIV-Diagnostik ziehen (F/N/W, Rz. 149 a.E.).

D 360

Es stellt auch keinen Dokumentationsfehler dar, wenn ein Psychotherapeut über einen Patienten, der sich wegen einer psychischen Drucksituation am Arbeitsplatz in seine Behandlung begeben und dabei nach Exploration eine Suizidalität verneint hat, keinen sog. „Suizidbogen“ erstellt (OLG Braunschweig v. 11.2.2008 – 1 U 2/08, GesR 2008, 536 = AHRS III, 6450/339).

D 360a

Auch aus der Tatsache, dass im OP-Bericht im Anschluss an das Einbringen von Schrauben bei HWK 3 und HWK 7 nur eine Kontrolle mit dem Bildwandler und eine gute Lage des Osteosynthesematerials beschrieben wird, aber kein Printausdruck gefertigt bzw. aufbewahrt wird, folgt keine Beweiserleichterung zugunsten des Patienten (OLG Köln v. 5.10.2015 – 5 U 2/15 Rz. 37). 2. Anfängereingriffe

D 361

Während Routinemaßnahmen üblicherweise nicht aufzuzeichnen sind, hat ein Assistenzarzt oder sonstiger Berufsanfänger den Gang der von ihm selbständig durchgeführten Operation, etwa einer Lymphknotenexstirpation, aber auch bei Routineeingriffen die wesentlichen Punkte zu dokumentieren (BGH NJW 1985, 2193, 2194; OLG Düsseldorf VersR 1991, 1139; OLG Zweibrücken MedR 2000, 233, 235; Pauge, Rz. 504; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 129; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1632; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 51; F/N/W, Rz. 147; R/L-Kern, § 6 Rz. 25; MüKo-Wagner § 630f BGB Rz. 6). Es ist auch zu dokumentieren, wenn der Auszubildende bzw. der Assistenzarzt etwa auftretende Komplikationen zuvor noch nicht beobachtet hatte (BGH NJW 1985, 2193; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1632).

D 361a

Ein Berufsanfänger hat insbesondere den Gang der Operation unter Mitteilung der Operationstechnik aufzuzeichnen. Wird diese Dokumentationspflicht verletzt und kommt es zu einem Schaden, wird gem. § 630h III BGB vermutet, dass die dokumentationspflichtigen Maßnahmen unterlassen worden sind, somit während des Eingriffs nicht mit der von einem Anfänger zu fordernden Sorgfalt vorgegangen wurde (Behandlungsfehlervermutung). Gem. § 630h IV BGB kann dann vermutet werden (Kausalitätsvermutung), dass die mangelnde Befähigung des Berufsanfängers für den Gesundheitsschaden (mit-) ursächlich geworden ist (MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 6 und § 630h BGB Rz. 61, 73).

D 362

Wird eine Operation von einem Assistenzarzt in Facharztausbildung begonnen und wegen auftretender Blutungen von dem ständig anwesenden Oberarzt zu Ende geführt, so haften beide Ärzte als Gesamtschuldner, wenn wegen unzureichender Dokumentation nicht feststellbar ist, bei wessen Tätigkeit es zu einem vorwerfbaren Operationsfehler gekommen ist (OLG Düsseldorf v. 12.7.1990 – 8 U 235/88, VersR 1991, 1138; auch OLG Karlsruhe v. 8.12.2004 – 7 U 163/03, GesR 2005, 165, 166: Gesamtschuldnerische Haftung zwischen Assistenzarzt und bei der Operation assistierender Oberärztin). Allerdings hat ein Assistenzarzt, der von dem ihn ausbildenden Facharzt angewiesen wird, eine bestimmte Behandlungsmethode durchzuführen, dieser Anweisung i.d.R. Folge zu leisten; er darf sich grundsätzlich auf die Richtigkeit der von dem Facharzt getroffenen Entscheidung verlassen (OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 21 = VersR 2010, 1601, 1602; OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230; OLG Hamm VersR 1998, 104; OLG Köln VersR 1993, 1157; OLG Zweibrücken VersR 1997, 833; Katzenmeier, MedR 2004, 34, 39).

760

(Verneint) Dokumentationspflicht

Dies gilt nur dann nicht, wenn sich dem Assistenzarzt nach den bei ihm vorauszusetzenden Fähigkeiten und Kenntnissen Bedenken gegen die Sachgemäßheit des von dem Facharzt angeordneten Vorgehen aufdrängen müssen (OLG Düsseldorf v. 13.2.2003 – 8 U 41/02, VersR 2005, 230; OLG Brandenburg v. 25.2.2010 – 12 U 60/09, GesR 2011, 469 = juris Rz. 21 = VersR 2010, 1601, 1602), wenn der Assistenzarzt pflichtwidrig eine danach gebotene Remonstration unterlässt, er einer ihm erteilten Anweisung der ärztlichen Leitung zuwider handelt oder ihm ein Übernahmeverschulden vorgehalten werden kann (OLG Brandenburg, a.a.O.; auch Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 55, 68, 69: Remonstrationspflicht bei erkannten oder offenkundigen Fehlern; vgl. die Einzelheiten bei R Anfängereingriffe, Anfängeroperationen, Rz. A 135 ff.). Einstweilen frei.

D 363

D 364–D 387

3. Negative Befunde Ist es aus medizinischen Gründen unüblich, Untersuchungen zu dokumentieren, wenn sie ohne positiven Befund geblieben sind, so kann grundsätzlich nicht bereits aus dem Schweigen der Dokumentation auf das Unterbleiben entsprechender Untersuchungen geschlossen werden (BGH v. 17.1.2012 – VI ZR 336/10, MDR 2012, 402 = GesR 2012, 153 = NJW 2012, 684, 685 Rz. 16; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52, 59; BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993, 623 = NJW 1993, 2375: Kontrolle auf Symptome eines Sudeck-Syndroms). Von einem Arzt kann grundsätzlich auch nicht verlangt werden, nicht vorgenommene Maßnahmen zu dokumentieren, etwa die Tatsache, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt kein CTG der kindlichen Herztöne aufgezeichnet worden ist (OLG Saarbrücken OLGR 1999, 460, 462; OLG Koblenz v. 21.11.2011 – 5 U 688/11, GesR 2012, 346, 350: Nicht zu dokumentieren, welche Befunde nicht erhoben wurden) oder dass dem Patienten bei andauerndem Schmerz eine Wiedervorstellung empfohlen worden ist (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 52, 58, 59; auch OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 10: Wenn der Arzt davon ausgehen kann, dass sich die Patientin sich bei starken Schmerzen wieder vorstellen wird).

D 388

Ausnahmsweise müssen jedoch auch negative Befunde dokumentiert werden, etwa wenn ein konkreter Anlass zur Ausräumung eines bestimmten Verdachts besteht oder es sich um medizinisch besonders wichtige Befunde handelt (BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612; G/G, Rz. B 207; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 129: Wenn Anlass zur Ausräumung eines Verdachts besteht oder bei medizinisch besonders wichtigen Befunden, insbesondere Vitalparametern).

D 389

So kann bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion des Kniegelenks nach Durchführung einer Arthroskopie die Pflicht des behandelnden Arztes bestehen, den lokalen Befund auch dann zu dokumentieren, wenn dieser im Sinne des Vorliegens einer Überwärmung, Rötung, Schwellung, Schmerzempfindlichkeit oder erhöhter Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit negativ ist (OLG Stuttgart v. 29.7.1997 – 14 U 20/96, VersR 1998, 1550, Pauge, Rz. 501).

D 390

Gleiches gilt bei der Eingangsuntersuchung einer Schwangeren unmittelbar vor der Entbindung hinsichtlich des festgestellten Blutdrucks (BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612; G/G, Rz. B 207). Auch wenn sich Auffälligkeiten eingestellt haben, etwa Übelkeit und Unwohlsein des Patienten, ist die dann durchgeführte Messung von Blutdruck und Puls mit Normalbefund zu dokumentieren (OLG Frankfurt v. 4.4.2006 – 8 U 98/05, VersR 2007, 1276, 1277).

D 391

Ist die Dokumentation der Vitalparameter unmittelbar vor dem Herzstillstand eines frisch am Herzen operierten Patienten lückenhaft bzw. nicht vorhanden, führt ein solches Dokumentationsversäumnis jedoch nicht zu einer Beweiserleichterung, wenn der Sachverständige ausführt, die erreichte Stabilisierung des Kreislaufs sei Ausdruck dafür, dass die erforderlichen Maßnahmen stan-

D 391a

761

Dokumentationspflicht (Verneint) dardgemäß und erfolgreich durchgeführt worden sind (OLG Düsseldorf v. 26.7.2007 – I-8 U 32/06 mit NZB BGH v. 4.3.2008 – VI ZR 214/07, AHRS III, 6450/334). 4. Erteilung der Aufklärung

D 392

Eine Dokumentation, die aus medizinischen Gründen nicht erforderlich ist, ist danach auch aus Rechtsgründen nicht geboten. Aufzuzeichnen sind nur die für die ärztliche Diagnose und Therapie wesentlichen Umstände. Hierzu gehört die vom Patienten erteilte Einwilligung in den Eingriff grundsätzlich nicht. Die Erteilung der Einwilligung ist für die Weiterbehandlung des Patienten belanglos (Wenzel-Müller, VPräs BGH a.D., Kap. 2 Rz. 1630; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124, 125, 127: Im Einzelfall nur therapeutische Aufklärung aufklärungspflichtig) und nach bislang einhelliger Ansicht in der Rspr. nicht zu dokumentieren (zu den Einzelheiten vgl. Rz. D 209a ff., P 66 ff.).

D 393

Auch nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes (§§ 630f II 1, 630h II, III BGB) ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber keine Verschlechterung der Rechtslage zu Lasten der Behandlungsseite beabsichtigte und die „Einwilligungen und Aufklärungen“ nicht zu den aufzeichnungspflichtigen „medizinisch gebotenen, wesentlichen Maßnahmen“ i.S.d. § 630h III BGB gehören (vgl. Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 124, 125, 127; F/N/W, Rz. 145, 228; Walter, GesR 2013, 129, 132; Martis/ Winkhart, MDR 2015, 429 f.; a.A. Jaeger, Rz. 311, 402, 426, 427 und MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 38, 60; vgl. hierzu bereits Rz. A 2274a ff., D 209a ff., P 66 ff., P 92).

IV. Beweiserleichterungen 1. Vermutung des Unterbleibens der nicht dokumentierten Maßnahme

D 394

Das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Primärschaden ist grundsätzlich vom Patienten zu beweisen. Eine unterbliebene, unvollständige oder auch nur lückenhafte Dokumentation bildet keine eigenständige Anspruchsgrundlage und führt grundsätzlich nicht unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen einem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Primärschaden (BGH v. 6.7.1999 – VI ZR 290/98, MDR 1999, 1265 = NJW 1999, 3408, 3409 = VersR 1999, 1282, 1283; BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 210/87, MDR 1988, 1045 = NJW 1988, 2948, 2950 = VersR 1989, 80, 81; OLG Dresden v. 7.3.2017 – 4 U 929/16, juris Rz. 14: Unterbleiben der Maßnahme wird vermutet, nicht aber deren fehlerhafte Durchführung; OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, VersR 2004, 1323 = NJW-RR 2004, 410, 411 = GesR 2005, 156; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56; OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 32; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 692; OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, MedR 2007, 486, 487; MüKo-Wagner § 630f BGB Rz. 17 und § 630h BGB Rz. 64; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 128, 167; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1626; Pauge, Rz. 507, 614; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 7, 10, 16; G/G, Rz. B 211; Hausch, VersR 2006, 612, 614/618; R/L-Kern, § 6 Rz. 60, 65; Martis/Winkhart, MDR 2015, 746, 752).

D 395

Jedoch kann der Tatrichter aus der Tatsache einer fehlenden, mangelhaften oder unvollständigen Dokumentation einer aus medizinischen Gründen aufzeichnungspflichtigen Maßnahme bis zum Beweis des Gegenteils durch die Behandlungsseite darauf schließen, dass diese Maßnahme unterblieben bzw. vom Arzt nicht getroffen worden ist (BGH v. 11.11.2014 – VI ZR 76/13, GesR 2015, 88 = NJW 2015, 411 = VersR 2015, 327 = MDR 2015, 277 = MedR 2015, 420 Rz. 21: Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist; BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406 Rz. 4; BGH v. 29.9.1998 – VI ZR 268/97, MDR 1999, 37 = VersR 1999, 190, 191; BGH v. 1.10.1996 – VI ZR 10/96, MDR 1997, 147 = VersR 1997, 362, 364; BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612 = VersR 1995, 706, 707; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293 = NJW-RR 2005, 1266; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = juris Rz. 21 = VersR 2011, 267: Operateur kann Unvollständigkeiten 762

(Beweiserleichterungen) Dokumentationspflicht

des OP-Berichtes aber durch glaubhafte Angaben ergänzen; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310; OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211; OLG Karlsruhe v. 6.7.2016 – 7 U 50/15, juris Rz. 9, 11, 19: Der Arzt kann die Vermutung des Unterbleibens der aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen, nicht dokumentierten Maßnahme jedoch widerlegen; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609; OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, NJW-RR 2004, 410, 411; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016,1382, 1383: Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist, aber keine Haftung, wenn das Unterlassen der Maßnahme noch vertretbar gewesen wäre; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95, 97 = juris Rz. 28, 29; OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46, 47; OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 27: Arzt muss dann den Gegenbeweis führen; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 2382/10, juris Rz. 72; OLG München v. 17.3.2011 – 1 U 5245/10, juris Rz. 31, 32; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 692; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66 = juris Rz. 14 zur Plexusparese; OLG Stuttgart VersR 1994, 313, 314; OLG Stuttgart VersR 1999, 582 zur Lösung einer Schulterdystokie; MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 17 und § 630 h BGB Rz. 67; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 128, 167; Pauge, Rz. 508, 613, 614; G/G, Rz. B 206, B 250; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1626, 1627; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 10, 16; R/L-Kern, § 2 Rz. 85 und § 5 Rz. 64; F/N/W, Rz. 152; Hausch, VersR 2006, 612, 614/620; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 491; Muschner, VersR 2006, 621, 622; Schellenberg, VersR 2005, 1620, 1622). Wird ein dokumentationspflichtiger Umstand nicht aufgezeichnet, kann somit vermutet werden, dass die medizinisch gebotene Maßnahme unterblieben ist. Die Vermutung, dass die nicht dokumentierte Maßnahme fehlerhaft durchgeführt worden ist, begründet das Dokumentationsversäumnis dagegen nicht (OLG Dresden v. 7.3.2017 – 4 U 929/16, juris Rz. 14).

D 395a

Zudem kann das Gericht dann auch vermuten bzw. unterstellen, dass sich ein nicht dokumentierter, aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtiger Umstand so ereignet hat, wie es vom Patienten glaubhaft geschildert wird (BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365, 2367 = VersR 1986, 788, 789 ; sehr weitgehend OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 29 = GesR 2015, 95, 96: Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist, beinhaltet in der Regel auch Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes; OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 32 = BeckRS 2008, 20405; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 63: Das Gericht kann den vom Patienten schlüssig geschilderten Ablauf als richtig unterstellen, Haftung im entschiedenen Fall aber verneint; OLG Zweibrücken v. 10.3.2009 – 5 U 19/07, GesR 2009, 405 = OLGR 2009, 434, 436; Muschner, VersR 2006, 621, 622; Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 26: wie es der Patient behauptet hat; Martis/Winkhart, MDR 2011, 709, 713; a.A. allerdings G/G, Rz. B 206).

D 395b

Eine unterlassene oder lückenhafte Dokumentation bildet aber grundsätzlich keinen eigenständigen Ansatz für eine Haftung (s.o. Rz. D 394). Haftungsbegründend wirkt sich eine unterlassene oder lückenhafte Dokumentation nur aus, wenn der Fehler unmittelbare Ursache für die Falschbehandlung eines nachfolgenden Arztes ist. Zeigt ein unter Hinzuziehung eines Sachverständigen ausgewerteter Behandlungsverlauf trotz unvollständiger Dokumentation keine Anhaltspunkte für Behandlungsfehler auf, kann aus einer zu knappen Niederschrift keine Einstandspflicht hergeleitet werden, zumal eine Dokumentationslücke nicht die Vermutung des Vorliegens eines nicht negativ niedergelegten Umstandes – vorliegend eines verlegungsbedürftigen Zustandes – begründen kann (OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56; vgl. hierzu Rz. D 416 ff.).

D 395c

Auch im Arzthaftungsprozess gilt das Verbot der schuldhaften Beweisvereitelung mit der Folge, dass der Beweis für den Patienten als geführt anzusehen ist, wenn die vom Arzt behaupteten, aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen Maßnahmen weder durch eine entsprechende Dokumentation noch anderweitig dargetan und bewiesen werden können (OLG München v. 17.3.2011 – 1 U 5245/10, juris Rz. 32, 33; Zur Beweisvereitelung vgl. B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB

D 395d

763

Dokumentationspflicht (Beweiserleichterungen) Anh. II Rz. 58, 59: Fahrlässiges Verhalten reicht aus; Zöller-Greger, § 286 ZPO Rz. 14a: Auch bei unterlassener, rechtlich gebotener Dokumentation, Fahrlässigkeit genügt).

D 396

Die Rechtsprechung hat hierzu im Einzelnen in uneinheitlicher Diktion ausgeführt, die Nichtdurchführung einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme begründe „die Vermutung“, dass der Arzt sie unterlassen habe (BGH v. 29.9.1998 – VI ZR 268/97, MDR 1999, 37 = VersR 1999, 190, 191; BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = VersR 1995, 706, 707 = NJW 1995, 1611, 1612: „Bis zum Beweis des Gegenteils durch die Behandlungsseite“ ist darauf zu schließen, dass die nicht dokumentierte Maßnahme unterblieben ist; BGH v. 11.11.2014 – VI ZR 76/13, MDR 2015, 277 = VersR 2015, 327 = GesR 2015, 88 = MedR 2015, 420 Rz. 21; OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211; Hausch, VersR 2006, 612, 620; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 167), dem Patienten komme eine „Beweiserleichterung“ (BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = VersR 1995, 706, 707; BGH v. 10.1.1984 – VI ZR 158/82, MDR 1984, 389 = NJW 1984, 1400 = VersR 1984, 356, 357) bzw. eine „Umkehr der Beweislast für die Hinweiserteilung“ (OLG Schleswig v. 19.5.2006 – 4 U 33/05, GesR 2006, 376 = OLGR 2006, 546: Kein Hinweis im Entlassungsbrief) oder sogar eine Beweislastumkehr für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zu (OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63: Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Behandlungsfehler zu schließen; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95 = juris Rz. 29: Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes, u.E. zu weitgehend). Stets sei es aber der Behandlungsseite „unbenommen, die fehlenden schriftlichen Angaben nachträglich zu ergänzen“ und den Vortrag zu beweisen (BGH VersR 1984, 345, 355; s.u.).

D 397

Eine Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität – wie sie nach der modifizierten, die Gegebenheiten der Praxis berücksichtigenden Rechtsprechung des BGH (v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = VersR 2004, 909, 911 = NJW 2004, 2011, 2012) beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers angenommen wird – kommt aber nur beim Vorliegen weiterer Umstände (s.u. Rz. D 416 ff.) in Betracht (vgl. zuletzt Hausch, VersR 2006, 612, 614/620; Pauge, Rz. 507, 509, 510, 613, 614; R/L-Kern, § 5 Rz. 64 und § 6 Rz. 66, 74; MüKo-Wagner § 630h BGB Rz. 67, 96; Fiekas, MedR 2017, 320, 321).

D 398

Die dogmatisch überzeugendste Begründung stellt eine auf die analoge Anwendung der §§ 427, 444, 446 ZPO zu stützende Fiktion eines Beweisergebnisses dar, von der der Richter nach seinem Ermessen Gebrauch machen und die, etwa durch Zeugenaussagen, auch widerlegt werden kann (Hausch, Diss. 2007, S. 135 und VersR 2006, 612, 620 im Anschluss an Stürner, NJW 1979, 1225, 1229 und Matthies, JZ 1986, 959, 960). 2. Einzelfälle (Weigerung des Patienten, unterlassene Befunderhebungen, Problemgeburt u.a.)

D 399

Die Weigerung des Patienten, dringend indizierte Diagnosemaßnahmen durchführen zu lassen, ist in der Behandlungsdokumentation zu vermerken (BGH v. 3.2.1987 – VI ZR 56/86, MDR 1987, 573 = VersR 1987, 1089, 1090; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310; OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842; OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 164; G/G, Rz. B 220, 222; Pauge, Rz. 564; vgl. Rz. D 239, D 359).

D 400

Das Fehlen eines entsprechenden Vermerks, etwa die Ablehnung einer der Patientin dringend angeratenen Mammografie bzw. Biopsie beim Verdacht einer Brustkrebserkrankung (OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310), die Weigerung, eine dringend indizierte Koloskopie (Darmspiegelung zur Krebserkennung) durchführen zu lassen OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165) oder die trotz entsprechender therapeutischer Aufklärung erklärte Ablehnung des Patienten, sich einer Herzkatheteruntersuchung zu unterziehen (OLG Bamberg v.

764

(Beweiserleichterungen) Dokumentationspflicht

4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293) rechtfertigt die Annahme, eine solche Weigerung der Patientin bzw. des Patienten sei nicht erfolgt. Allerdings muss nicht jeder Versuch, den Patienten zur Mitwirkung zu bewegen, schriftlich niedergelegt werden (Schellenberg, VersR 2005, 1620, 1622; OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 158). So stellt die Empfehlung, sich bei persistierenden Schmerzen wieder vorzustellen, keinen dokumentationspflichtigen Vorgang dar (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 58, 59).

D 400a

Auf die Notwendigkeit einer Wiedervorstellung muss gar nicht hingewiesen werden, wenn der Arzt davon ausgehen kann, dass die Patientin sich bei starken Schmerzen vorstellen wird (OLG Köln v. 21.1.2016 – 5 U 120/15, juris Rz. 7, 10). Auch die Gründe für die erteilte Empfehlung, ein Krankenhaus aufzusuchen, sind nicht dokumentationspflichtig (OLG München v. 28.5.2013 – 1 U 844/13, juris Rz. 14, 21). Grundsätzlich ist dem Patienten zu erläutern, dass eine weitere Medikation (hier: zur Senkung des Thromboserisikos) ärztlicherseits für notwendig gehalten wird und er sich deshalb umgehend zu einem (Fach-) Arzt begeben soll, um ein Rezept zu erhalten bzw. die Weiterbehandlung durchführen zu lassen. Es ist aber üblich und ausreichend, wenn der Hinweis dem Patienten gegenüber mündlich erteilt und schriftlich nur im Arztbrief, der anlässlich der Entlassung bzw. zum Abschluss der Behandlung für den Nachbehandler erstellt wird, festgehalten wird, auch wenn der Arztbrief zum Zeitpunkt der Entlassung des Patienten noch nicht diktiert bzw. gefertigt worden ist (OLG München v. 19.9.2013 – 1 U 2071/12, juris Rz. 33, 34).

D 400b

Wird die Vornahme regelmäßiger Blutdruckmessungen bei einer Schwangeren unmittelbar vor der Entbindung nicht dokumentiert, so wird vermutet, dass die Blutdruckmessungen nicht durchgeführt worden sind und dadurch die Gefahr drohender eklamptischer Anfälle nicht erkannt werden konnte (BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612). Sind in den Krankenunterlagen für einen Geburtsvorgang ab 16.50 Uhr CTG-Aufzeichnungen dokumentiert, so ist zu vermuten, dass keine vorherigen CTG-Kontrollen erfolgten.

D 401

Behauptet die Patientin dagegen, um 16.30 Uhr sei eine pathologische CTG-Aufzeichnung erhoben worden, kann ihr aber keine Beweiserleichterung zugute kommen. Es obliegt dann ihr, darzulegen und zu beweisen, dass eine tatsächlich nicht dokumentierte CTG-Kontrolle stattgefunden hat (OLG Saarbrücken OLGR 1999, 460).

D 402

Die Angabe im Geburtsbericht „etwas schwierige Schulterentwicklung“ oder „schwere Schulterentwicklung“ ist für die Dokumentation der Lösung einer Schulterdystokie nicht ausreichend. In den Krankenunterlagen muss vielmehr dargelegt werden, worin die Schwierigkeit der Schulterentwicklung bestand und welche Maßnahmen zur Beseitigung der Schulterdystokie getroffen wurden (OLG Koblenz v. 17.4.2002 – 7 U 893/98, OLGR 2002, 303, 304; OLG Karlsruhe v. 15.8.2001 – 7 U 129/99, AHRS III, 6450/304: nähere Beschreibung von der Art und Weise der Entwicklung des Kindes erforderlich; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 63, 66, 71: Ist nicht dokumentiert, wie die SD gelöst wurde, kann auf einen Behandlungsfehler geschlossen und der vom Patienten schlüssig geschilderte Ablauf als wahr unterstellt werden; OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27: Wenn die Maßnahmen zur Beseitigung einer SD nicht dokumentiert worden sind, kann hieraus auf eine vollständige Unterlassung bzw. Verkennung und damit auf einen groben Behandlungsfehler geschlossen werden; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67 = juris Rz. 14: Zu dokumentieren sind z.B. Einleitung des McRoberts-Manövers, die Ausübung eines suprasymphyseren Drucks u.a.; zu den Einzelheiten vgl. Rz. D 216–217i).

D 403

Allerdings ergibt sich aufgrund der unterbliebenen Dokumentation zur Anwendung einer Kristellerhilfe zugunsten des nach einer Schulterdystokie mit einer Plexusparese geborenen Kindes keine Beweiserleichterung dahingehend, dass von der Anwendung dieser Maßnahme in (grob) fehlerhafter

D 404

765

Dokumentationspflicht (Beweiserleichterungen) Weise bereits vor der Drehung der Schulter auszugehen ist, wenn feststeht, dass nach dem Auftreten der Schulterdystokie die erforderlichen Maßnahmen ergriffen wurden und nur ihre zeitliche Abfolge (richtigerweise: Manöver nach McRoberts – Nachholung der Drehung der Schulter – vollständige Entwicklung durch moderaten Zug oder Kristellerhilfe) streitig ist (OLG Düsseldorf v. 15.7.2004 – I-8 U 35/03, OLGR 2005, 707, 709).

D 405

Kann das Vorgehen des Geburtshelfers zur Lösung der SD – etwa durch Vernehmung der Hebamme, Krankenschwester o.a. – nicht mehr geklärt werden, so wird ein fehlerhaftes Vorgehen des Geburtshelfers vermutet, wenn es bei der Geburt mit eingetretener Schulterdystokie zu einer Zerreißung des Halsmarks des Neugeborenen gekommen ist (OLG Koblenz v. 17.4.2002 – 7 U 893/98, OLGR 2002, 303; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67 = juris Rz. 14, 17, 18; weitergehend OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 63, 66, 71: Ist nicht dokumentiert, wie die SD gelöst wurde, kann auf einen Behandlungsfehler geschlossen und der vom Patienten schlüssig geschilderte Ablauf als wahr unterstellt werden; zu weiteren Einzelheiten vgl. oben Rz. D 216–217i). Wenn die Maßnahmen zur Beseitigung einer SD nicht dokumentiert worden sind, kann hieraus sogar auf eine vollständige Unterlassung bzw. Verkennung und damit auf einen groben Behandlungsfehler geschlossen werden (OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27). 3. Widerlegung der Vermutung

D 406

Der Arzt kann die Vermutung des Unterbleibens der nicht dokumentierten Maßnahme jedoch widerlegen, etwa durch die Aussagen der an der Behandlung beteiligten Ärzte und Krankenpflegern bzw. Krankenschwestern (BGH v. 18.3.1986 – VI ZR 215/84, MDR 1986, 836 = NJW 1986, 2365; BGH v. 10.1.1984 – VI ZR 122/82, MDR 1984, 660 = VersR 1984, 354, 355; OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = juris Rz. 21 = VersR 2011, 267; OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211; OLG Zweibrücken VersR 1999, 1546, 1547), insbesondere durch die Zeugen- oder Parteivernehmung der am Eingriff beteiligten Ärzte und Pfleger. So bleibt es dem Operateur bzw. Behandler unbenommen, etwaige Mängel und Unvollständigkeiten der Dokumentation im Rahmen der persönlichen Anhörung in der mündlichen Verhandlung zu vervollständigen oder zu ergänzen (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = juris Rz. 21 = VersR 2011, 267: Glaubhafte Angaben des Operateurs bei unvollständigem OP-Bericht; OLG Brandenburg v. 15.5.2014 – 12 U 56713, juris Rz. 25: Parteianhörung, Parteivernehmung bzw. Zeugenbeweis; OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323: Parteivernehmung des Arztes; OLG Karlsruhe v. 6.7.2016 – 7 U 50/15, juris Rz. 9, 11: Nachweis gelungen; OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, GesR 2012, 49, 50 = MDR 2012, 51: Glaubhafte Angaben der zur Lagerung des Patienten vernommenen Zeugen; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1079: Glaubhafte Aussagen der bei der Operation beteiligten Ärzte; OLG Koblenz v. 4.7.2016 – 5 U 565/16, VersR 2017, 353: Anhörung des beklagten Arztes und Vernehmung von Zeugen; OLG Köln v. 14.11.2001 – 5 U 232/99, OLGR 2002, 113, 114: Nicht dokumentierte Reanimation von Hebammen als Zeuginnen bestätigt; OLG Köln v. 13.8.2014 – 5 U 57/14, juris Rz. 2, 4: Aussagen von Zeugen und ggf. der Parteien, wenn die Dokumentation Lücken aufweist oder der Richtigkeit der Dokumentation substantiiert widersprochen wird; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 65: Arzt steht der Nachweis offen, dass die nicht dokumentierten Handlungen durchgeführt worden sind; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67 = juris Rz. 17, 18: Glaubwürdige Angaben der beteiligten Ärzte, Hebammen und Krankenschwestern als Partei bzw. als Zeugen; vgl. aber KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608: Beweis nicht geführt; OLG Hamm v. 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 34, 35, 36: Im entschiedenen Fall für die Behandlungsseite erfolglose Vernehmung des beteiligten Arztes als Zeugen; OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 39–41: Vernehmung der behandelnden Ärzte und Pflegekräfte, aber widersprüchliche Angaben; OLG Zweibrücken v. 27.7.2004 – 5 U 15/02, OLGR 2004, 598, 600: Zeugen haben behauptete nachträgliche handschriftliche Ergänzung nicht bestätigt; 766

(Beweiserleichterungen) Dokumentationspflicht

Pauge, Rz. 512, 514; G/G, Rz. B 209; F/N/W, Rz. 152; Hausch, VersR 2006, 612, 620: Zeugen bzw. Parteivernehmung). Dies gilt erst Recht für die Interpretation einer verkürzten oder unvollständigen Dokumentation (OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211).

D 406a

Wurde etwa die Durchführung des behaupteten McRoberts-Manövers bei einer Entbindung nicht dokumentiert, können hieraus keine Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten folgen, wenn der Sachverständige ausführt, aus dem Geburtsprotokoll ergeben sich Anhaltspunkte für die Durchführung der dokumentationspflichtigen Maßnahme und der als Partei vernommene, geburtsleitende Arzt glaubhaft darlegt, die Maßnahme durchgeführt zu haben (OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323).

D 407

Liegen weitere Indizien hierfür vor, kann auch die glaubhafte Aussage einer als Zeugin vernommenen Hebamme ausreichen, dass sie die Herzfrequenz des ungeborenen Kindes im fraglichen Zeitraum in regelmäßigen Abständen unter Einsatz eines Hörrohres jeweils „o.B.“ kontrolliert hat (OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, AHRS III, 6450/329).

D 407a

Ist das dokumentationspflichtige Vorgehen des Arztes, etwa zur Lösung einer Schulterdystokie, nicht dokumentiert und auch durch die Angaben der beteiligten Geburtshelfer nicht aufklärbar, etwa weil sich die als Partei bzw. Zeugen vernommenen Ärzte und Pflegekräfte in Widersprüche verwickeln oder keinerlei Erinnerung mehr an den Vorgang haben, ist (weiterhin) zugunsten des Patienten davon auszugehen, dass die erforderlichen Manöver nicht bzw. nicht rechtzeitig durchgeführt worden sind (OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 38–41; vgl. hierzu Rz. D 217–D 217i).

D 407b

Der von der Behandlungsseite zu führende Beweis, dass die medizinisch gebotenen, nicht dokumentierten Untersuchungen durchgeführt worden sind, ist ebenfalls nicht erbracht, wenn der behandelnde, als Zeuge vernommene Arzt ohne konkrete Erinnerung an das seinerzeitige Behandlungsgeschehen ausführt, er müsse die Patientin wohl mit einem unauffälligen Ergebnis untersucht haben (OLG Hamm v. 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 35, 36). Gleiches gilt natürlich, wenn die Aussagen des als Partei oder Zeugen vernommenen Arztes anhand der Gesamtumstände nicht glaubhaft erscheinen.

D 407c

Einer ordnungsgemäßen Dokumentation kommt grundsätzlich eine Indizwirkung zugunsten der Behandlungsseite zu. Die Indizwirkung, wonach eine „halbjährliche Kontrolle“ empfohlen worden sein soll, kann jedoch durch die nachvollziehbaren Schilderungen des Patienten bzw. begleitender Angehöriger entkräftet werden, wenn sich aus einem zeitgleich an den überweisenden Arzt gerichteten Arztbrief eine abweisende oder sogar gegenteilige Empfehlung (hier: „Ich sehe keinen weiteren Handlungsbedarf und rate zunächst zu einer abwartenden Haltung“) ergibt und zudem auch die Art der Eintragungen (hier: Unterschiedliches Schriftbild, unterschiedliche Schreibgeräte) suspekt sind (OLG Oldenburg v. 21.5.2014 – 5 U 216/11, GesR 2015, 612 m. Anm. Dautert = juris Rz. 92). In derartigen Fällen kann sich beim Vorliegen der weiteren Voraussetzungen eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung ergeben, wenn es hinreichend wahrscheinlich ist, dass die (vermutet unterlassene) Empfehlung zur Durchführung eines Hormontests mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte (OLG Oldenburg v. 21.5.2014 – 5 U 216/11, GesR 2015, 612 m. Anm. Dautert = juris Rz. 92 ff.; vgl. Rz. D 203b).

D 407d

Der Beweiswert der Dokumentation des Arztes ist insbesondere erschüttert, wenn der überweisende Arzt glaubhaft angibt, er könne ausschließen, dass ein (vom beklagten Arzt dokumentiertes) Telefonat tatsächlich stattgefunden hat (OLG Frankfurt v. 18.12.2014 – 22 U 57/12, GesR 2015, 286 = juris Rz. 22).

D 407e

Die Behandlungsseite trägt auch die Darlegungs- und Beweislast für die technisch richtige Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch während des gesamten Eingriffs sowie in der postoperativen

D 407f

767

Dokumentationspflicht (Beweiserleichterungen) Aufwachphase. An den Nachweis dürfen aber keine überspannten Anforderungen gestellt werden, da es sich um Routinevorgänge handelt, die nur dann dauerhaft in konkreter Erinnerung bleiben, wenn es zu Abweichungen vom Gewöhnlichen kommt. Den widerspruchsfreien Angaben der zur Lagerung des Patienten vernommenen Zeugen kann in der Regel Glauben geschenkt werden (OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, MDR 2012, 51 = GesR 2012, 49, 50; ebenso bereits OLG Koblenz v. 22.10.2009 – 5 U 662/08, GesR 2010, 70 = NJW 2010, 1759, 1760; vgl. auch OLG Hamm v. 5.1.2011 – I-3 U 64/10 Rz. 5: „SSL“ genügt als Dokumentation der Steinschnittlage).

D 407g Regelmäßig ist den Angaben der beteiligten Ärzte und Anästhesiepfleger zu glauben, wenn sie in sehr detaillierter Weise schildern, wie sie die Lagerung eines Patienten generell und im Einzelnen vornehmen und darauf hinweisen, dass die Lagerung vor Beginn der Operation grundsätzlich auch vom operierenden Arzt überprüft wird, selbst wenn die vernommenen Zeugen keine konkrete Erinnerung an die bestimmte Operation haben. Der Nachweis einer korrekten Lagerung kann also auch dadurch erbracht werden, dass die üblichen Routinemaßnahmen geschildert werden, wenn sogleich glaubhaft und nachvollziehbar angegeben wird, dass im konkreten Fall nicht anders verfahren worden ist (OLG Köln v. 25.2.2013 – 5 U 152/12, GesR 2014, 345 = MedR 2014, 399, 400).

D 407h

Das Fehlen eines OP-Berichts führt nicht zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten, wenn sich unter Berücksichtigung der aus der übrigen Behandlungsdokumentation ersichtlichen Befundlage ergibt, dass der vorgenommene Eingriff indiziert war, und wenn sich auch ohne Kenntnis der einzelnen Operationsschritte feststellen lässt, dass der Eingriff erfolgreich verlaufen ist. Die Annahme, es sei intraoperativ zu irgendwelchen Versäumnissen gekommen, ist deshalb mangels diesbezüglicher, sonstiger Hinweis nicht gerechtfertigt (OLG Düsseldorf v. 8.3.2007 – I-8 U 65/06, AHRS III, 6450/331).

D 408

Es bleibt dem Arzt auch unbenommen, die unterlassenen Angaben nachträglich zu ergänzen (OLG Brandenburg v. 15.7.2010 – 12 U 232/09, MDR 2010, 1324 = GesR 2010, 610 = VersR 2011, 267, 268 = juris Rz. 21; vgl. jetzt aber § 630f I 2, I 3 BGB; Rz. D 438 ff., P 71 ff., P 79 ff.). Der Umstand, dass ein Operationsbericht erst einen Monat oder sogar vier Monate nach der Operation erstellt wurde (OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311: Erstellung des OP-Berichts einen Monat nach dem Eingriff unschädlich; OLG Karlsruhe v. 7.12.2005 – 7 U 87/04, AHRS III, 6450/324: Vier Monate danach) führt für sich allein genommen grundsätzlich nicht zu einer Beweislastumkehr bzw. zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten. Andererseits kommt einem OP-Bericht, der erst ein Jahr nach dem Eingriff erstellt worden ist, kein voller Beweiswert zu (OLG Zweibrücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, NJW-RR 2000, 27, 28; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609: 18 Monate; auch Erman-Rehborn/Gescher, § 630f BGB Rz. 6: kein voller Beweiswert nach einem Jahr, ein Monat noch angemessen). Der pflegerischen Dokumentationspflicht wird nicht genügt, wenn die erforderlichen Eintragungen erst sieben Monate später vorgenommen werden (LG Bonn v. 2.9.2009 – 5 S 19/09, VersR 2010, 358; noch enger MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 12: Gebot, am Tag des Eingriffs zu dokumentieren, als „Richtschnur“).

D 409–D 411

Einstweilen frei.

4. Verlust der Krankenunterlagen und Dauer der Aufbewahrung

D 412

Eine Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr kommt auch in Betracht, wenn Krankenunterlagen verschwunden sind und die Behandlungsseite ihr Nichtverschulden hieran nicht beweisen kann (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = VersR 1996, 330 = NJW 1996, 779; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67 = juris Rz. 14; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 132 und G/G, Rz. B 212: Die Behandlungsseite hat sich dann vom Vorwurf des Verschuldens und möglicherweise auch schon des objektiven Fehlverhaltens zu entlasten; F/N/W,

768

(Beweiserleichterungen) Dokumentationspflicht

Rz. 145, 151; Pauge, Rz. 511, 606 und Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641: Dem Unterlassen der Befunderhebung steht die Verletzung der Pflicht zur Befundsicherung gleich; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 132, 133; R/L-Kern, § 6 Rz. 65, 73; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1634, 1635; L/KSchlund, § 55 Rz. 3, 13 mit Darstellung einzelner Aufbewahrungsfristen; vgl. hierzu R Befundsicherungspflicht, Rz. U 310 ff., D 357a ff.). Denn der Arzt oder Krankenhausträger hat dafür zu sorgen, dass über den Verbleib der Krankenunterlagen jederzeit Klarheit besteht. Verletzt er diese Pflicht, ist davon auszugehen, dass er die Nichtverfügbarkeit der Unterlagen zu verantworten hat (BGH v. 21.11.1995 – VI ZR 341/94, MDR 1996, 261 = VersR 1996, 330 = NJW 1996, 779, 780). Werden die Unterlagen an ein anderes Krankenhaus oder einen anderen Arzt o.a. herausgegeben, muss die Weiterleitung dokumentiert werden. Die Vernichtung von Behandlungsunterlagen bzw. eines Operationsvideos durch den beklagten Arzt rechtfertigt jedenfalls dann keine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten, wenn sich der medizinische Sachverständige zur Beantwortung der Beweisfragen anhand des vorliegenden Videoprints der Operationsstelle und des Operationsberichts uneingeschränkt in der Lage gesehen hat (OLG Köln v. 29.1.2007 – 5 U 85/06, MedR 2008, 599).

D 413

Ist die medizinisch gebotene Dokumentation zwar durchgeführt, aber nicht mehr lesbar, etwa weil das verwendete Medium (z.B. Papier aus Thermodrucker, „verblasster“ CTG-Streifen) nicht ausreichend haltbar ist, kommt eine Verletzung der Befundsicherungspflicht nicht in Betracht (OLG Frankfurt v. 8.2.2005 – 8 U 163/04 mit NA-Beschl. BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 37/05; a.A. G/G, Rz. B 205, 212 a.E.: Verletzung der Befundsicherungspflicht).

D 413a

Sind medizinische Befundträger (hier: MRT-Aufnahmen der Hand) nicht mehr auffindbar, führt dies nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn nach sachverständiger Einschätzung ein auf einen groben Behandlungsfehler hindeutendes Befundergebnis nicht hinreichend wahrscheinlich ist und zudem kein Anhalt dafür besteht, dass die Behandlungsseite die Unaufklärbarkeit schuldhaft herbeigeführt hat (OLG Koblenz v. 12.4.2013 – 5 U 4/13, GesR 2013, 737 = VersR 2014, 207). Spickhoff (NJW 2014, 1636, 1641; vgl. auch L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 112, 121) weist darauf hin, dass der Verlust derartiger Befunde in der Sphäre der Behandlungsseite liegt und dies nicht anders als eine unzureichende Dokumentation bewertet werden kann.

D 413b

Entsorgt das Krankenhaus eine aus dem Körper entfernte Prothese, ergibt sich hieraus keine Beweiserleichterung für den Patienten, wenn eine Beeinträchtigung seiner Beweischancen auszuschließen ist, etwa weil bei einer Materialuntersuchung von Vornherein keine Aussicht darauf bestanden hätte, die Schadensursache zu klären (OLG Koblenz v. 26.2.2013 – 5 U 1474/12, GesR 2013, 735, 736 = VersR 2014, 251).

D 413c

Eine Verletzung der Befundsicherungs- und Dokumentationspflicht liegt nicht vor, wenn ein von einem Zahnarzt gefertigtes Bissmodell verloren geht. Ein Zahnarzt ist nicht verpflichtet, Modelle aufzubewahren, um eine ordnungsgemäße Nachbehandlung durch ihn oder einen Dritten zu gewährleisten (OLG Köln v. 19.11.2014 – 5 U 166/12, juris Rz. 21).

D 413d

Wird nach einer Operation ein Printausdruck entweder nicht gefertigt oder nicht aufbewahrt, ergibt sich hieraus keine Beweiserleichterung für den Patienten. Es kann nicht angenommen werden, dass sich aus einem Printausdruck andere Erkenntnisse ergeben, als aus der Betrachtung des Operationsgebietes auf dem Bildschirm des Bildwandlers (OLG Köln v. 5.10.2015 – 5 U 2/15, juris Rz. 37).

D 413e

Die Dauer der Aufbewahrung für Krankenunterlagen war im Haftungsrecht bislang nicht geregelt.

D 414

In Anlehnung an § 10 III MBO-Ä 2011/MBO-Ä 2006 beträgt die Aufbewahrungsfrist gem. § 630f III BGB 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit nicht nach anderen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

769

Dokumentationspflicht (Beweiserleichterungen) In einzelnen Rechtsvorschriften (§§ 28 III 1, III 3, IV Nr. 1 RöntgenVO, 43 V, 64 III 3 StrahlenschutzVO) ist die Aufbewahrung von Aufzeichnungen über Untersuchungen für dreißig Jahre vorgeschrieben. Gemäß § 28 V 2 RöntgenVO dürfen Röntgenaufnahmen dann in elektronischer Form aufbewahrt werden, wenn eine dreijährige Wartezeit nach Durchführung der Aufnahme abgelaufen ist. Diese Wartefrist betrifft nur die Röntgenaufnahmen selbst, nicht aber Aufzeichnungen über die Anwendung von Röntgenstrahlen. Die Wartefrist des § 28 III 1, V RöntgenVO gilt aber nicht für die neue Technik der digitalen Radiografie (so R/L II-Kaiser, § 12 Rz. 457; F/N/W, Rz. 151; L/K-Schlund, § 55 Rz. 13 mit Darstellung einzelner Aufbewahrungsfristen: 30 Jahre für Blutprodukte: auch für Röntgen-, CT-, MRT-Bilder 30 Jahre; MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 14; G/G, Rz. B 212 mit Hinweis auf §§ 28 III, 43 RöV: 10 Jahre für ggf. auch digitalisierte Röntgenbilder).

D 415

Muss der Arzt oder Krankenhausträger danach die Krankenunterlagen, das CTG o.a. nicht länger als zehn Jahre aufzubewahren, darf ihm wegen der Vernichtung, wegen des Verlustes oder ihrer Unvollständigkeit nach diesem Zeitpunkt aber kein Nachteil entstehen (OLG Hamm v. 29.1.2003 – 3 U 91/02, VersR 2005, 412, 413; zust. R/L-Kern, § 6 Rz. 73; G/G, Rz. B 212; Pauge, Rz. 563). So kommen Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten nicht in Betracht, wenn die ärztliche Dokumentation unvollständig oder mangelhaft, die regelmäßig 10-jährige Aufbewahrungsfrist aber bereits abgelaufen ist. Die Unterlagen sind aber verwertbar, wenn sich hieraus Behandlungsfehler belegen lassen (OLG Hamm v. 9.5.2017 – 26 U 91/16, GesR 2017, 588, 589).

D 415a

Das ersetzende Scannen von Dokumenten (z.B. Behandlungsunterlagen, Aufklärungsbögen) führt nach einer Ansicht in der Literatur stets zu einem Verlust des Beweiswertes (Roßnagel/Nebel, NJW 2014, 886, 887/888). U.E. gilt dies jedenfalls hinsichtlich der nach dem Einscannen vernichteten Aufklärungsbögen. Behauptet der Patient glaubhaft(!), er hätte den Aufklärungsbogen nicht unterzeichnet, greift die Indizwirkung nicht ein, wenn das Original nicht mehr vorgelegt werden kann! 5. Beweislastumkehr hinsichtlich des Kausalzusammenhangs

D 416

Gemäß § 630h III BGB i.V.m. § 630f BGB wird – entsprechend der einhelligen Rechtsprechung und Literatur (s.o. Rz. D 394, D 395) – vermutet, dass der Arzt eine dokumentationspflichtige Maßnahme nicht getroffen hat, wenn sie in der Patientenakte nicht aufgezeichnet ist oder die Behandlungsunterlagen nicht (gemäß § 630f III BGB für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung) aufbewahrt worden sind.

D 417

Eine fehlende, unvollständige oder lückenhafte Dokumentation führt aber dann unmittelbar zu einer Beweislastumkehr auch hinsichtlich des Kausalzusammenhangs zwischen dem Behandlungsfehler, der nachgewiesen oder mangels hinreichender Dokumentation anzunehmen ist (die Unterlassung einer gebotenen, nicht dokumentierten Maßnahme wird vermutet), und dem eingetretenen Primärschaden beim Patienten, wenn die Dokumentationslücke einen groben Behandlungsfehler indiziert, d.h. wenn das Unterlassen einer bestimmten Maßnahme als grob fehlerhaft zu bewerten wäre (BGH v. 6.7.1999 – VI ZR 290/98, MDR 1999, 1265 = NJW 1999, 3408, 3409 = VersR 1999, 1282, 1283; BGH v. 23.3.1993 – VI ZR 26/92, MDR 1993, 623 = NJW 1993, 2375, 2376 = VersR 1993, 836, 837; OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, VersR 2004, 1323, 1324 = GesR 2004, 100, 101; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34; OLG Karlsruhe v. 21.3.2007 – 7 U 198/04, AHRS III, 2500/357: Wenn die Dokumentationslücke, etwa die nicht beschriebene Ausführung des McRoberts-Manövers, einen groben Behandlungsfehler indiziert; OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46, 47; OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172: CO2-Messung vor dem Auftreten eines Sauerstoffmangels nicht dokumentiert, unterlassene Messung bei Wiederbelebungsversuch in Notfallsituation aber nicht grob fehlerhaft; OLG Hamm v. 19.6.2006 – 3 U 145/04, AHRS III, 6580/308: Eingesetzter Tubus und Druck nicht dokumentiert, vermuteter Einsatz eines Tubus ohne Druckmessung ist grob fehlerhaft; OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, GesR 2005, 550 = AHRS III, 1873/315: Mangels Dokumentation wird vermutet, dass postoperative Kontrolle über 90 Minuten unterlassen wurde, 770

(Beweislastumkehr) Dokumentationspflicht

grob fehlerhaft; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 63: Das Gericht kann den vom Patienten schlüssig geschilderten Ablauf als richtig unterstellen, Haftung im entschiedenen Fall aber verneint; Weitergehend OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 29 = GesR 2015, 95, 96: Folge der unterlassenen Dokumentation und der hieraus resultierenden Vermutung, dass die Maßnahme unterblieb, ist die Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes; WenzelMüller, Kap. 2 Rz. 1626, 1627; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 10, 13; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 107, 111; R/L-Kern, § 6 Rz. 74; R/L-Ratzel/Lissel, § 31 Rz. 24; Pauge, Rz. 509, 613, 614; G/G, Rz. B 250; MüKoWagner, § 630h BGB Rz. 67, 96: Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität durch kombinierte Anwendung der §§ 630h III und 630h V BGB). Gleiches gilt, wenn die fehlende, mangelhafte oder unvollständige Dokumentation darauf schließen lässt, dass der Arzt bei der Behandlung gegen seine Pflicht verstoßen hat, medizinisch zwingend gebotene Befunde (Anm.: Grober Behandlungsfehler) zu erheben und/oder zu sichern (OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 692: Unterlassene Befunderhebung als „Grober Behandlungsfehler“; OLG Brandenburg v. 5.4.2005 – 1 U 34/04, OLGR 2005, 489, 492; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 491) oder wenn aufgrund der fehlenden Dokumentation vermutet werden kann, dass der Arzt pflichtwidrig eine medizinisch gebotene Maßnahme unterlassen hat (Anm.: einfacher Behandlungsfehler), bei deren Erhebung bzw. Durchführung ein so schwerwiegender Befund hinreichend wahrscheinlich gewesen wäre, dass sich dessen Verkennung als fundamental dargestellt hätte (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 784/06, MedR 2007, 365 = AHRS III, 6580/311 mit NZB BGH v. 22.1.2008 – VI ZR 6/07; OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, GesR 2005, 156 = GesR 2004, 100 = VersR 2004, 1323, 1324; OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 692: Vorliegen der Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „Unterlassener Befunderhebung“, im entschiedenen Fall verneint; vgl. hierzu Rz. U 50 ff.; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1626, 1627: Etwa bei Fehlen einer Dokumentation über zweifelsfrei gebotene Blutdruckmessungen; L/K-Laufs/ Kern, § 111 Rz. 10: „Wenn der wegen des Fehlens der gebotenen Aufzeichnung indizierte Behandlungsfehler als grob zu bewerten ist oder sich der Verstoß des Arztes gegen eine besondere Befundsicherungspflicht darstellt“; Pauge, Rz. 613 und B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 56, im Erg. auch MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 67, 96: Wenn die Dokumentationslücke die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen eines groben Behandlungsfehlers oder einer unterlassenen Befunderhebung indiziert).

D 418

Danach führt das Dokumentationsversäumnis nach ganz überwiegender Ansicht nur dann zu einer Beweislastumkehr, wenn die nicht durchgeführte Behandlung bzw. Maßnahme (z.B. CT/MRT unterlassen) als „grober Behandlungsfehler“ zu bewerten wäre oder wenn die weiteren Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ (hierzu Rz. U 50 ff.) vorliegen würden. Teilweise wurde bzw. wird eine Beweislastumkehr auch dann angenommen, wenn die Voraussetzungen eines „groben Behandlungsfehlers“ oder einer „unterlassenen Befunderhebung“ (hierzu Rz. U 50 ff.) nicht vorliegen (nachfolgend Rz. D 419a–D 419g).

D 419

Eine unterlassene oder unzureichende Dokumentation kann im Einzelfall nach der etwas unklaren und in aktuellen Entscheidungen nicht mehr aufgegriffenen Formulierung des BGH auch dann zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität führen, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen einem Behandlungsfehler und dem Primärschaden beim Patienten unzumutbar erschwert oder vereitelt wird und die Befundsicherung gerade wegen des erhöhten Risikos des in Frage stehenden Verlaufs geschuldet war (BGH v. 3.2.1987 – VI ZR 56/86, MDR 1987, 573 = NJW 1987, 1482, 1483; NJW 1978, 2337; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, juris Rz. 29 = GesR 2015, 95, 96: Folge der unterlassenen Dokumentation und der hieraus resultierenden Vermutung, dass die Maßnahme unterblieb, ist i.d.R. die Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes; L/KLaufs/Kern, § 11 Rz. 13; R/L-Kern, § 6 Rz. 66, 78; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 107 mit Hinweis auf BGH MDR 1987, 573 = NJW 1987, 1482 und BGH v. 7.6.1988 – VI ZR 91/87, MDR 1988, 947 =

D 419a

771

Dokumentationspflicht (Beweislastumkehr) NJW 1988, 2611, 2613; Pauge, Rz. 615: Wenn „grobe Behandlungsfehler zwar nicht sicher feststehen, aber doch wahrscheinlich sind“; u.E. zu unbestimmt und unklar; vgl. aber G/G, Rz. B 249, 250: Gegenläufige Tendenz in der Rspr., allein die „unzumutbare Erschwerung“ reicht für eine Beweislastumkehr nicht aus).

D 419b

Eine lückenhafte Dokumentation kann ausnahmsweise dann als haftungsbegründender Behandlungsfehler angesehen werden, wenn die Dokumentationslücken in der Weiterbehandlung zu vermeidbaren medizinischen Defiziten und hierüber zu einem Gesundheitsschaden bei Patienten geführt haben (OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 76; OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56: unterlassene oder fehlerhafte Dokumentation ist unmittelbare Ursache für einen Fehler des Nachbehandlers; OLG Köln v. 14.3.2016 – 5 U 69/15, MedR 2017, 318, 319 und Fiekas, MedR 2017, 321: nachbehandelnder Arzt trifft aufgrund des Dokumentationsfehlers eine falsche Therapieentscheidung bzw. verkennt eine Kontraindikation). Der Arzt haftet jedoch nicht, wenn der Sachverständige ausführt, die Behandlung sei auch bei der Durchführung der nicht dokumentierten Maßnahme keine Andere gewesen (OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 76). So stellt eine unzureichende Dokumentation etwa dann einen Behandlungsfehler dar, wenn der beklagte Arzt Allergien, sonstige Intoleranzen oder die Verordnung bestimmter Medikamente nicht dokumentiert und der nachbehandelnde Arzt dem Patienten ein hiermit unverträgliches Arzneimittel verordnet bzw. nicht dokumentierte Krankheitserscheinungen deshalb nicht suffizient behandeln kann (MüKo-Wagner, § 630 f BGB Rz. 19; auch Fiekas, MedR 2017, 320, 321 und MedR 2016, 32, 36).

D 419c

Haftungsbegründend wirkt sich eine unterlassene oder lückenhafte Dokumentation auch nach Auffassung des OLG Koblenz aus, wenn der Fehler unmittelbare Ursache für die Falschbehandlung eines nachfolgenden Arztes ist. Zeigt ein unter Hinzuziehung eines Sachverständigen ausgewerteter Behandlungsverlauf trotz unvollständiger Dokumentation aber keine Anhaltspunkte für Behandlungsfehler auf, kann aus einer zu knappen Niederschrift keine Einstandspflicht hergeleitet werden, zumal eine Dokumentationslücke nicht die Vermutung des Vorliegens eines nicht negativ niedergelegten Umstandes – vorliegend eines verlegungsbedürftigen Zustandes – begründen kann (OLG Koblenz v. 7.3.2016 – 5 U 1039/15, MedR 2017, 52, 56).

D 419d Schließlich kann ein Dokumentationsmangel auch zu unnötigen Doppeluntersuchungen und im Einzelfall zu Körper- oder Gesundheitsschäden beim Patienten bzw. zu unnötigen Behandlungskosten führen (Fiekas, MedR 2017, 320, 321 mit Hinweis auf BT-Drs. 17/10488, S. 26).

D 419e

Eine erweiterte Bedeutung kann der unterlassenen Dokumentation nach u.E. zu weitgehender Ansicht von Pauge auch dann zukommen, wenn Aufzeichnungen derart lückenhaft sind, dass grobe Behandlungsfehler zwar nicht sicher feststehen, aber doch wahrscheinlich sind (Pauge, Rz. 615 mit Hinweis auf BGH VersR 1983, 151, 152 und BGH v. 7.6.1983 – VI ZR 284/81, VersR 1983, 983; a.A. aber G/G, Rz. B 249, 250, oben Rz. D 419a).

D 419f

Nach einer zu weitgehenden Mindermeinung in der Literatur soll es bereits bei groben Dokumentationsmängeln, die eine Unaufklärbarkeit des Behandlungsgeschehens zur Folge haben, zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität kommen (Rosenberger, FS Jaeger, 2014, S. 104).

D 419g Kann infolge einer unterbliebenen bzw. unzureichenden Dokumentation nicht mehr festgestellt werden, wie eine Schulterdystokie (SD) gelöst worden ist, lässt sich bei typischen gesundheitlichen Folgen (z.B. Plexusausriss) zugunsten des klagenden Kindes nach Auffassung des OLG Naumburg mit Wahrscheinlichkeit auf den dann von der Behandlungsseite zu widerlegenden Behandlungsfehler schließen (OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 44, 63, 64).

772

(Beweislastumkehr) Dokumentationspflicht

Sind die zur Behebung einer SD durchgeführten Manöver (z.B. McRoberts, Woods, Rubin) nicht dokumentiert, ist davon auszugehen, dass sie nicht ergriffen worden sind. Es kann hieraus gefolgert werden, dass der geburtsleitende Arzt die SD entweder nicht erkannt oder nicht ordnungsgemäß auf diese reagiert hat; beides stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Oldenburg v. 15.10.2014 – 5 U 77/14, juris Rz. 18–27; zu weiteren Einzelheiten vgl. Rz. D 216a ff., D 217a, D 217d, D 217h, D 217i). Tritt nach einer Strumaresektion bei einem Patienten eine beidseitige Recurrensparese (Stimmbandlähmung) auf, ist aufgrund des hiermit verbundenen besonderen Risikos für die Atmung des Patienten eine engmaschige klinische Kontrolle im Abstand von mindestens 30 Minuten durch einen Arzt sowie zusätzlich von 10–20 Minuten durch eine Krankenschwester und eine Monitorüberwachung im Aufwachraum, andernfalls die Überwachung auf einer Intensiveinheit erforderlich. Ist eine Kontrolle nicht dokumentiert und deshalb davon auszugehen, dass sie über einen Zeitraum von 90 Minuten gänzlich unterlassen wurde, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, GesR 2005, 550 = AHRS III, 1873/315).

D 420

Im Rahmen einer Operation muss auch dokumentiert werden, welcher Tubus (low-volume/highpressure-cuff-Tubus älterer Bauart oder high-volume/low-pressure-cuff-Tubus neuerer Bauart) verwendet und welcher cuff-Druck beim Blocken des cuff gemessen worden ist. Fehlt eine entsprechende Dokumentation, kann das Gericht bei bestehenden Anhaltspunkten davon ausgehen, dass ein Tubus älterer Bauart zum Einsatz kam und der cuff-Druck nicht gemessen worden ist. Der Einsatz eines Tubus älterer Bauart und das vermutete, mehrfache Blocken und Entblocken des Tubus ohne Druckmessung sind grob fehlerhaft, so dass das Dokumentationsversäumnis in einem solchen Fall zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität für den eingetretenen Primärschaden führt (OLG Hamm v. 19.5.2006 – 3 U 145/04, AHRS III, 6580/308).

D 421

Liegt keine oder nur eine lückenhafte Dokumentation der Durchführung einer funktionellen Diagnostik vor einer beabsichtigten, umfangreichen prothetischen Neuversorgung (hier: zielführende Diagnostik bei Kiefergelenksproblemen, Einsatz von 18 Kronen und 3 Brückengliedern) vor, besteht die Vermutung, dass die vom Arzt nicht dokumentierten Maßnahmen nicht getroffen worden sind. Das – dann vermutete – Fehlen einer funktionellen Befunderhebung stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46, 47). Allerdings ist die Durchführung von Funktionsanalysen vor einer zahnmedizinischen Zahnersatzbehandlung nicht dokumentationspflichtig, wenn keine gravierenden Beschwerden und keine sonstigen funktionelle Störungen und Erkrankungen vorliegen (OLG Köln v. 2.5.2011 – 5 U 10/11, GesR 2011, 662 = juris Rz. 5, 7).

D 422

Nach Ansicht des OLG München (v. 17.3.2011 – 5 U 5245/10, juris Rz. 32, 33; vgl. auch Zöller-Greger, § 286 Rz. 14a: Fahrlässige Beseitigung von Beweismitteln, Zurückhaltung von Beweisurkunden) ist der Beweis bei schlüssigem Vortrag des Patienten als geführt anzusehen, wenn die vom Arzt behaupteten, aus medizinischen Gründen dokumentationspflichtigen Maßnahmen weder durch eine entsprechende (möglicherweise in Verlust geratene) Dokumentation noch anderweitig dargetan und bewiesen werden können.

D 423

Dies kann u.E. aber nur dann angenommen werden, wenn der Arzt die aufzubewahrende Behandlungsdokumentation vorsätzlich oder fahrlässig vernichtet (vgl. Zöller-Greger, § 286 Rz. 14a), er möglicherweise schadhafte medizinische Gerätschaften nach Misslingen eines Eingriffs beseitigt, ein in Verdacht geratenes Sterilisationsgerät zerstört oder er andere Materialien vernichtet. Nur wenn bereits vor der Vernichtung des Beweismittels erkennbar ist, dass dieses später einmal Beweisfunktion haben kann, sind die besonderen Folgen der Beweisvereitelung angezeigt (B/L/P-Katzenmeier, § 823 BGB Anh. II Rz. 58, 59 mit Hinweis auf BGH NJW 1994, 1594, 1595).

D 424

Sind medizinische Befundträger (hier: MRT-Aufnahmen der Hand) nicht mehr auffindbar, führt dies nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn nach sachverständiger Einschätzung ein auf einen groben Behandlungsfehler hindeutendes Befundergebnis nicht hinreichend wahrscheinlich ist und zu-

D 424a

773

Dokumentationspflicht (Beweislastumkehr) dem kein Anhalt dafür besteht, dass die Behandlungsseite die Unaufklärbarkeit schuldhaft herbeigeführt hat (OLG Koblenz v. 12.4.2014 – 5 U 4/13, GesR 2013, 737 = VersR 2014, 207; a.A. Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641: Der Verlust darf nicht anders als eine unzureichende Dokumentation bewertet werden; vgl. hierzu Rz. D 412 ff., D 357a ff.)

D 425

Es reicht zur Annahme einer Beweislastumkehr in Bezug auf den Ursachenzusammenhang aber nicht aus, wenn sich anhand von Lücken im Operationsbericht nicht beurteilen lässt, welche konkrete Ursache für den Zustand des Patienten verantwortlich ist. Eine Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt der „Unterlassenen Befunderhebung“ greift nicht ein, wenn man im Unterlassen einer Dichtigkeitsprüfung der Verbindung Harnröhre-Blase bzw. der Anastomosennähte bei einer Bauchoperation einen einfachen Behandlungsfehler sehen würde, aber es völlig offen ist, welches Ergebnis sich bei Durchführung der Prüfung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit herausgestellt hätte (OLG Oldenburg v. 30.1.2008 – 5 U 92/06, GesR 2008, 540 = NJW-RR 2009, 32, 34 = VersR 2008, 691, 693, das bereits das Vorliegen eines einfachen Behandlungsfehlers verneint; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 66: Auch wenn mangels Dokumentation eine unterlassene Befunderhebung zu vermuten ist, muss die „hinreichende Wahrscheinlichkeit“ eines reaktionspflichtigen Befundes festgestellt werden).

D 426

Sind die Vornahme einer CO2-Messung sowie entsprechende Messergebnisse bei einem intubierten Patienten vor dem Auftreten eines Sauerstoffmangels nicht dokumentiert, ist zu vermuten, dass die Messungen nicht durchgeführt wurden. Das Unterlassen derartiger Messungen mit entsprechenden Verzögerungen der Behandlungsschritte bis zu zwei Minuten ist fehlerhaft, jedoch vor dem Hintergrund einzuleitender Wiederbelebungsversuche in einer Notfallsituation nicht grob fehlerhaft. Auch eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung greift nicht ein, wenn nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann, dass die (vermutet) unterlassene CO2Messung einen reaktionspflichtigen Befund ergeben und sich hieraus ein anderes als das tatsächlich umgesetzte Behandlungsregime ergeben hätte (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172).

D 426a

Unterbleibt die Dokumentation der CO2-Messung, insbesondere bei einer Beatmung per Hand, über einen längeren Zeitraum, ist zugunsten des Patienten davon auszugehen, dass die Messung nicht bzw. nicht ordnungsgemäß durchgeführt und deshalb eine vorübergehende Über- oder Minderbeatmung nicht erkannt wurde, jedenfalls wenn ein solcher Verlauf aufgrund des Schädigungsmusters naheliegt (OLG Düsseldorf v. 15.7.2010 – I-8 U 46/09, AHRS III, 6450/345: In derartigen Fällen liegt das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ nahe).

D 427

Die Erteilung des Hinweises auf die Erforderlichkeit einer Koloskopie (hier: bei deutlich erhöhtem Darmkrebsrisiko des Patienten) sowie die vom Arzt behauptete Ablehnung der empfohlenen Maßnahme durch den Patienten sind dokumentationspflichtig. Folge der unterlassenen Dokumentation und der hieraus resultierenden Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist, ist die Umkehr der Beweislast hinsichtlich des Behandlungsfehlervorwurfes. Ist der Behandlungsfehler als „grob“ zu bewerten – was bei der unterlassenen Empfehlung einer Koloskopie bei einem Risikopatienten mit entsprechenden Blutungen der Fall ist – so hat der Arzt den Nachweis zu führen, dass den Patienten auch bei richtiger und rechtzeitiger therapeutischer Aufklärung dieselben gesundheitlichen Folgen getroffen hätten bzw. dass ein Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ gewesen wäre. In einem solchen Fall (hier: bei einem groben Behandlungsfehler) kommt es nicht darauf an, ob sich der Patient bei der Erteilung des ärztlichen Raten aufklärungsrichtig verhalten hätten, etwa weil auch die Nichtbefolgung des ärztlichen Rates in Betracht gekommen wäre (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95 = juris Rz. 26–34).

D 428

Eine Beweislastumkehr scheidet aber aus, wenn offen bleibt, ob die Beschwerden des Patienten auf eine vom Arzt zu vertretende Verzögerung von zwei bis drei Tagen oder allein auf die Grunderkrankung zurückzuführen sind und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Nichterteilung des (nicht dokumentierten) Hinweises des Arztes an den Patienten, er solle sich unverzüglich bei ei-

774

(Zeitpunkt) Dokumentationspflicht

nem anderen Facharzt bzw. in einer Fachklinik vorstellen, als „grober Behandlungsfehler“ zu bewerten ist (OLG Karlsruhe v. 25.10.2006 – 7 U 183/05, BeckRS 2007, 2208, 5). Einstweilen frei.

D 429–D 430

6. Zeitpunkt der Dokumentation Gemäß § 630f I BGB ist der Arzt verpflichtet, die Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung vorzunehmen. In jedem Falle sind Operationsberichte zeitnah zu erstellen (KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608, 609: einem 18 Monate nach dem Eingriff erstellten OP-Bericht kommt die Indizwirkung nicht mehr zu; OLG Koblenz v. 27.7.2006 – 5 U 212/05, AHRS III, 6580/310 = MedR 2007, 305, 307; OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311: Erstellung des OP-Berichts einen Monat nach dem Eingriff noch ausreichend; WenzelMüller, Kap. 2 Rz. 1633: Dokumentation zeitnah mit dem betreffenden Behandlungsgeschehen vorzunehmen; G/G, Rz. B 202: Ein erheblicher zeitlicher Abstand kommt einer fehlenden Dokumentation gleich; enger MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 12: Gebot, am Tag des Eingriffs zu dokumentieren, als „Richtschnur“).

D 431

Angesichts der begrenzten menschlichen Gedächtniskapazitäten wird eine Dokumentation, die nach mehr als sechs oder sieben Monaten erstellt wird, teilweise bereits als „unbrauchbar“ bezeichnet (LG Bonn v. 2.9.2009 – 5 S 19/09, VersR 2010, 358: Sieben Monate bei Pflegedokumentation, Sturzereignis). Das OLG Köln (AHRS II, 6450/67) hat einen erst zwei Jahre nach der Operation verfassten OP-Bericht wie eine vollständig fehlende Dokumentation behandelt. Mehrere OLG (OLG Saarbrücken, AHRS II, 6450/105; OLG Zweibrücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, NJW-RR 2000, 27, 28; zustimmend Erman-Rehborn/Gescher, § 630f BGB Rz. 6) messen einem OP-Bericht, der erst etwa ein Jahr nach dem Eingriff erstellt worden ist, keine Indizwirkung mehr bei. Geht dem nachbehandelnden Arzt oder der Patientin der Bericht über eine gynäkologische Operation etwa erst ein Jahr nach dem Eingriff zu, so liegt hierin ein genügender Anhaltspunkt, der die Vermutung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Dokumentation erschüttert (OLG Zweibrücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, NJW-RR 2000, 27, 28; KG v. 10.1.2013 – 20 U 225/10, GesR 2013, 608: 18 Monate, keine Indizwirkung mehr).

D 432

Andererseits führt der Umstand, dass der Operationsbericht erst vier Monate nach der Operation erstellt worden ist, nach Auffassung des OLG Karlsruhe (v. 7.12.2005 – 7 U 87/04, AHRS III, 6450/324) für sich allein gesehen grundsätzlich nicht zu einer Beweislastumkehr oder zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten. Einem OP-Bericht, der einen Monat nach dem Eingriff erstellt worden ist, kommt jedenfalls der volle Beweiswert zu (OLG Naumburg v. 15.11.2011 – 1 U 31/11, GesR 2012, 310, 311; ebenso Erman-Rehborn/Gescher, § 630f BGB Rz. 6).

D 433

Lässt ein verspätet erstellter Operationsbericht die vitale Indikation der vorgenommenen Operation nicht mehr vermuten, so hat der Arzt die sich hieraus ergebende Dokumentationslücke, etwa durch Benennung und Vernehmung von an dem Eingriff beteiligten Ärzten oder Pflegekräften als Zeugen zu beweisen (BGH v. 24.1.1989 – VI ZR 170/88, MDR 1989, 626 = NJW 1989, 2330 = VersR 1989, 512; OLG Karlsruhe v. 30.9.2005 – 7 U 96/04, AHRS III, 6450/323: Glaubhafte Angaben des geburtsleitenden Arztes und Anhaltspunkte für die Richtigkeit der Angabe im SV-Gutachten; OLG Koblenz v. 27.9.2011 – 5 U 273/11, MDR 2012, 51 = GesR 2012, 49, 50 und v. 22.10.2009 – 5 U 662/08, NJW 2010, 1759, 1760: Glaubhafte Angaben der zur Lagerung des Patienten vernommenen Zeugen; OLG Koblenz v. 4.7.2016 – 5 U 565/16, VersR 2017, 353: Anhörung des beklagten Arztes und Vernehmung von Zeugen; OLG Koblenz v. 12.2.2009 – 5 U 927/06, VersR 2009, 1077, 1079: Glaubhafte Aussagen der bei der Operation beteiligten Ärzte; OLG München v. 8.7.2010 – 1 U 4550/08, juris Rz. 39, 41: Glaubhafte Angaben der als Partei oder Zeugen vernommenen Geburtshelfer, im entschiedenen Fall aber widersprüchliche Aussagen; OLG München v. 29.3.2007 – 1 U 5265/06, juris Rz. 32, 34; OLG Oldenburg v. 25.10.2006 – 5 U 29/06, GesR 2007, 66, 67; OLG Zwei-

D 434

775

Dokumentationspflicht (Zeitpunkt) brücken v. 12.1.1999 – 5 U 30/96, VersR 1999, 1546, 1547; Hausch, VersR 2006, 612, 620; Pauge, Rz. 512, 514 und G/G, Rz. B 209: Arzt kann den Nachweis durch Zeugenaussagen führen; Wenzel, Kap. 2 Rz. 3647).

D 435–D 437

Einstweilen frei.

V. EDV-Dokumentation D 438

Nach bislang einhelliger Auffassung kommt einer ärztlichen EDV-Dokumentation der volle Beweiswert auch dann zu, wenn sie nicht gegen nachträgliche Veränderungen gesichert ist, jedenfalls wenn der Arzt nachvollziehbar darlegt, dass die Dokumentation nicht nachträglich verändert wurde und die Dokumentation auch medizinisch plausibel ist (OLG Oldenburg v. 23.7.2008 – 5 U 28/08, MedR 2011, 163, 165 mit Anm. Walter, RiLG: Bei nicht schreibgeschützter EDV-Dokumentation ist es gerechtfertigt, von der Behandlungsseite Darlegungen zur Vertrauenswürdigkeit einzufordern; OLG Hamm v. 26.1.2005 – 3 U 161/04 mit zust. Anm. Jorzig, GesR 2005, 349, 350 = VersR 2006, 842, 843; G/G, Rz. B 205; F/N/W, Rz. 150; Muschner, VersR 2006, 621, 624/627; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1622: Wenn die Dokumentation medizinisch plausibel ist; L/K-Laufs/Kern, § 111 Rz. 4; S/P, 12. Aufl., Rz. 556a, 692 und Pauge, Rz. 517).

D 439

In dem vom OLG Hamm (VersR 2006, 842, 843; zustimmend Jorzig, GesR 2005, 349, 350) entschiedenen Fall war der Patient wegen einer Fraktur des linken Sprunggelenks operiert worden. Nach Entlassung aus der stationären Behandlung wurde er vom beklagten Hausarzt ambulant betreut. Dieser wechselte mehrfach den Gipsverband am operierten Bein. Nach Auftreten anhaltender Schwellungen wurde der Patient wieder stationär im Krankenhaus aufgenommen, wo ein Morbus-Sudeck-Syndrom („CRPS“) festgestellt wurde. Der beklagte Arzt hatte die in die EDV-Dokumentation aufgenommenen Umstände, dass am operierten Bein ca. vierzehn Tage vor der erneuten stationären Aufnahme „keine lokale Schwellung“ und erst unmittelbar zuvor eine „anhaltende Schwellneigung“ vorgelegen haben, plausibel erklärt. Der vom Gericht beigezogene Sachverständige hat die Dokumentation und die Ausführungen des beklagten Arztes als medizinisch plausibel angesehen.

D 440

Der mit Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes neu eingeführte § 630f I BGB bestimmt, dass Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nur zulässig (sind), wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Ziel ist es, nach der Begründung des Gesetzgebers, eine fälschungssichere Organisation der Dokumentation in Anlehnung an die Grundsätze ordnungsgemäßer Buchführung, wie sie etwa in § 239 III HGB und § 146 IV, V AO geregelt sind, sicherzustellen. Danach soll die Beweissicherungsfunktion der Patientenakte dadurch gewährleistet werden, dass die Dokumentation nur in der Weise geändert oder berichtigt werden darf, dass der ursprüngliche Inhalt weiterhin erkennbar ist. Daher muss nach dem Willen des Gesetzgebers im Falle einer elektronisch geführten Patientenakte die eingesetzte Softwarekonstruktion gewährleisten, dass nachträgliche Änderungen erkennbar werden (RefE [BMJ/ BMG], S. 32).

D 441

§ 630f I BGB verlangt eine „fälschungssichere Software“, die die ursprünglichen Einträge enthält und gegen Änderungen sichtbar macht. Eine EDV-Dokumentation ohne Sicherung gegen Veränderungen ist nicht mehr zulässt und kommt nicht (mehr) der Beweiswert einer herkömmlichen, schriftlichen Dokumentation ohne Änderungen zu, selbst wenn der Arzt nachvollziehbar darlegt, dass keine nachträglichen Eintragungen vorgenommen worden sind und die Eintragung in der EDV-Dokumentation an sich auch plausibel wären (OLG Naumburg v. 16.4.2015 – 1 U 119/13, GesR 2015, 498, 499 = juris Rz. 5, 31–34: kann der Vertrauenswürdigkeit der Dokumentation entgegenstehen; OLG Frankfurt v. 13.11.2015 – 8 U 141/13, juris Rz. 9, 13, 15: Derartige Eintragungen in einer EDV-Dokumentation erbringen auch kein Indiz für die Durchführung eines Aufklärungsgespräches; G/G, Rz. 204: EDV-Dokumentation ohne Sicherung gegen Veränderungen ist nicht mehr zulässig und sollte auch 776

(EDV-Dokumentation) Dokumentationspflicht

keinen Beweiswert wie eine herkömmliche schriftliche Dokumentation ohne Änderungen haben; Martis/Winkhart, MDR 2015, 746, 752; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 53 und XI 110: Eine derartige EDVDokumentation entspricht nicht den Anforderungen des § 630f I BGB, so dass die Beweislastumkehr des § 630h III BGB greift; MüKo-Wagner, § 630f BGB Rz. 10 mit Hinweis auf BT-Drs. 17/10488, S. 26: § 630f I BGB hat das Ziel, dem Patienten im Prozess die Beweisführung zu erleichtern; unklar bei Pauge, Rz. 517 einerseits und Rz. 616 a.E. andererseits). In solchen Fällen hat die Behandlungsseite nachzuweisen, dass die Dokumentation zeitnah mit der Behandlung erstellt worden bzw. zutreffend ist (offen gelassen von Rehborn, GesR 2013, 257, 266). Hier wird es entscheidend auf die Glaubwürdigkeit des dokumentierenden Arztes bzw. der zum Nachweis der Durchführung der Dokumentationspflichtigen Maßnahme vernommenen Zeugen ankommen. Ein „non liquet“ würde nach der neuen Rechtslage aber zu Lasten der Behandlungsseite gehen (vgl. hierzu Rz. P 79 ff.).

777

D 442

Einsicht in Krankenunterlagen Vgl. auch R Allgemeine Geschäftsbedingungen, Rz. A 1 ff., A 73 ff.; R Dokumentationspflicht, Rz. D 201 ff.; R Substantiierung der Klage/Schlüssigkeit, Rz. S 600 ff. I. Vorprozessuales Einsichtsrecht; § 630g BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E1

V. Einsichtsrecht nach dem Tod des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E 30

E5

VI. Prozessuales Einsichtsrecht . . . . . . . . . . .

E 37

III. Art der Einsichtnahme. . . . . . . . . . . . . . . E 16

II. Einschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII. Befugnis der Krankenkassen zur Einsichtnahme in Patientenunterlagen. . . . .

E 46

IV. Kein allgemeiner Auskunftsanspruch des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E 23

I. Vorprozessuales Einsichtsrecht; § 630g BGB E 1 Der Patient hatte gegenüber dem Arzt und dem Krankenhaus bereits nach bisheriger Rechtslage vor Inkrafttreten des § 630g BGB auch außerhalb eines Rechtsstreits Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen, soweit sie Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen (Medikation, Operation usw.) betreffen (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79, NJW 1983, 328 = VersR 1983, 264 = MDR 1983, 298; BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 177/81, NJW 1983, 330 = VersR 1983, 267 = MDR 1983, 299; BGH v. 7.11.2013 – III ZR 54/13, GesR 2014, 274 = MDR 2014, 311 = VersR 2014, 503 Rz. 17: Einsichtsrecht auch in Dokumentation einer psychiatrischen Behandlung, sofern nicht ausnahmsweise therapeutische Gründe entgegenstehen; OLG Frankfurt v. 19.5.2011 – 8 W 20/11, GesR 2011, 672, 673 = juris Rz. 14 und LG Hagen v. 11.8.2010 – 2 O 170/10, juris Rz. 17, 20: Anspruch auf Übersendung von Kopien gegen Kostenerstattung; OLG Koblenz v. 23.1.2014 – 5 W 44/14, GesR 2014, 235 = VersR 2014, 676 = juris Rz. 7: Verzug des Arztes setzt Vorlage der Vollmacht des Patienten sowie der Entbindung von der Schweigepflicht voraus; OLG München v. 18.3.2011 – 1 U 98/11, OLG München v. 18.3.2011 – 1 W 98/11, GesR 2011, 673: Beifügung einer eindeutigen Original-Vollmacht des Patienten erforderlich; OLG München v. 6.12.2012 – 1 U 4005/12 Rz. 29–34: Anspruch auf Übersendung von Kopien gegen Kostenerstattung sowie auf Herausgabe von histologischen Präparaten an RA; OLG München v. 9.10.2008 – 1 U 2500/08, juris Rz. 46, 48 = GesR 2009, 86 = MedR 2009, 49, 50: Anspruch der Erben besteht auch nach dem Tod des Patienten; OLG Saarbrücken v. 16.11.2016 – 1 U 57/16, juris Rz. 54–63: Arzt kann Übersendung von Kopien vom Eingang des Kostenvorschusses abhängig machen; LG Kiel v. 30.4.2007 – 8 O 59/06, GesR 2007, 318: Einsicht in Original-Röntgenaufnahmen; F/N/W, Rz. 153, 154; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 54 ff.; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1122, 1123; Spickhoff-Scholz, § 10 MBO Rz. 5, 6; SpickhoffSpickhoff, § 630g BGB Rz. 1 ff.; Pauge, Rz. 518 ff.; L/K-Schlund, § 56 Rz. 2–6: aus § 810 BGB bzw. §§ 259, 260 analog; R/L-Kern, § 6 Rz. 45 ff.; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 4 ff.; Baur, GesR 2011, 577, 582; Gehrlein, NJW 2001, 2773; Lux, GesR 2004, 6, 9; Schneider, GesR 2014, 385, 386 ff.).

E 2 Der BGH bezog sich zur Begründung dieses Anspruchs zum einen auf eine sog. ungeschriebene Nebenpflicht, zum anderen auf § 242 BGB i.V.m. Art. 1 und 2 I GG. Nach anderer Ansicht folgte der Anspruch aus einer direkten oder entsprechenden Anwendung des § 810 BGB (OLG Saarbrücken v. 30.4.2003 – 1 U 682/02–161, MDR 2003, 1250: § 810 BGB und im Prozess aus § 142 ZPO; Hinne, NJW 2005, 2270, 2271: § 810 BGB bzw. §§ 422, 429 ZPO; Bemmann, VersR 2005, 760, 764 f.: §§ 810, 811, 242 BGB; F/N/W, Rz. 153: vertragliche Nebenpflicht, daneben §§ 809, 810 BGB).

E 2a

Das am 26.2.2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz bestimmt in § 630g I BGB, dass dem Patienten auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren ist, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte entgegenstehen. Die Ablehnung der Einsichtnahme ist zu begründen. § 811 BGB ist 778

(Vorprozessual) Einsicht in Krankenunterlagen

entsprechend anzuwenden (§ 630g I 3 BGB). Danach hat die Vorlage an dem Ort zu erfolgen, an welchem sich die vorzulegende Sache befindet, also am Ort der Klinik oder der Arztpraxis. Die Gefahr und die Kosten hat derjenige zu tragen, welcher die Vorlegung verlangt (§ 811 II 1 BGB). Die Vorlage der Unterlagen kann von der Zahlung der Kosten (d.h. Porto- und Kopierkosten) abhängig gemacht werden (§ 630g I 3 i.V.m. § 811 II 2 BGB; vgl. OLG Saarbrücken v. 16.11.2016 – 1 U 57/16, juris Rz. 54–63: Vorleistungs- bzw. Vorschusspflicht des Patienten). Gemäß § 630g II BGB kann der Patient gegen Kostenerstattung auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Die Ansprüche stehen gemäß 630g III BGB auch den Erben des Patienten zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen und sonstigen, nächsten Angehörigen zur Geltendmachung immaterieller Interessen zu, soweit der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten der Einsichtnahme durch Erben bzw. Angehörige nicht entgegensteht. Das Bundesverfassungsgericht (v. 9.1.2006 – 2 BvR 443/02, GesR 2006, 326 = NJW 2006, 1116, 1118) hat darauf hingewiesen, dass der grundsätzliche Anspruch des Patienten auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen seine Grundlage unmittelbar im grundrechtlich gewährleisteten Selbstbestimmungsrecht des Patienten hat und nur dann zurücktreten muss, wenn dem Anspruch entsprechend gewichtige Belange entgegenstehen. Es ließ offen, ob die Rechtsprechung des BGH (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79, MDR 1983, 298 = NJW 1983, 328; BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 177/81, MDR 1983, 299 = NJW 1983, 330; BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 76/88, MDR 1989, 342 = NJW 1989, 764), die den Anspruch des Patienten auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen grundsätzlich auf objektive Befunde beschränkt und einen sog. therapeutischen Vorbehalt anerkannt hat, noch verfassungsgemäß ist, was in der Literatur gerade in letzter Zeit in Zweifel gezogen wurde (vgl. Hinne, NJW 2005, 2270, 2272 f.; Riemer, NJW 2005, Heft 39, S. XX, NJW 2006, Heft 22, XVI f. und in „Psychotherapeut“ 2001, S. 353; Schneider, GesR 2014, 385, 388/389: Selbstbestimmungsrecht, auch objektiv unvernünftige Entscheidungen des Patienten sind zu akzeptieren).

E3

Ein rechtliches Interesse an der Gewährung der Akteneinsicht musste der Patient – anders als der Angehörige eines verstorbenen Patienten – auch nach bisheriger Rechtslage nicht darlegen (BGH MDR 1989, 432; BGH v. 31.5.1983 – VI ZR 259/81, NJW 1983, 2627 = MDR 1984, 132 in Bezug auf nahe Angehörige oder Erben des Patienten; Lux, GesR 2004, 6, 9; F/N/W, Rz. 153; Pauge, Rz. 518, 524).

E4

Auch Heimbewohnern steht ein Einsichtsrecht in die Pflegedokumentation zu (BGH v. 7.11.2013 – III ZR 54/13, GesR 2014, 274 = MDR 2014, 311 = VersR 2014, 503 Rz. 18; BGH v. 23.3.2010 – VI ZR 249/08, GesR 2010, 315 = MDR 2010, 692 = VersR 2010, 969 Rz. 12).

E 4a

Dem Patienten steht auch ein Anspruch auf Herausgabe von Kopien der Therapieaufzeichnungen der während einer Lehranalyse durch den Lehranalytiker gefertigten Dokumentation unabhängig davon zu, ob eine Dokumentationspflicht für die Durchführung einer Lehranalyse überhaupt bestand, soweit die Offenbarung nicht das Persönlichkeitsrecht des Lehranalytikers verletzt. In einem solchen Fall steht dem Analytiker ein „Schwärzungsrecht“ für die ihn betreffenden persönlichkeitsbezogenen Aufzeichnungen zu (BGH v. 7.11.2013 – III ZR 54/13, GesR 2014, 274 = MDR 2014, 311 = VersR 2014, 503 = NJW 2014, 298, 300 Rz. 21, 22, 24). Gesetzlich Versicherte haben einen Anspruch auf Einsichtnahme in die von den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen über sie geführten Patientenakten aus dem bestehenden öffentlich-rechtlichen Behandlungsverhältnis, § 630g BGB ist hier entsprechend anzuwenden (BSG v. 8.9.2015 – B 1 KR 36/14 R, GesR 2016, 24 = MedR 2016, 210, 212 Nr. 15, 19 mit Anmerkung Bayer, MedR 2016, 213).

779

E 4b

Einsicht in Krankenunterlagen (Einschränkungen)

II. Einschränkungen E 5 Subjektive Wertungen des Arztes, seine persönlichen Eindrücke bei Gesprächen mit den Patienten, alsbald aufgegebene erste Verdachtsdiagnosen, Bemerkungen zu einem querulatorischen Verhalten des Patienten werden vom Einsichtsrecht nach bislang überwiegender Ansicht nicht erfasst (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79, MDR 1983, 298 = NJW 1983, 328, 329 = VersR 1983, 264; BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 76/88, MDR 1989, 342 = NJW 1989, 764, 765; Gehrlein, NJW 2001, 2773; F/N/W, Rz. 154; differenzierend Pauge, Rz. 520, 521 im Anschluss an BVerfG v. 9.12.2006 – 2 BvR 443/02, GesR 2006, 326 = NJW 2006, 1116, 1118; weitergehend Hinne, NJW 2005, 2270, 2271 f.).

E 6 Hinsichtlich der Einsichtnahme in die Unterlagen psychiatrisch oder psychotherapeutisch behandelter Patienten hatte der BGH einen „therapeutischen Vorbehalt“ anerkannt (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 222/79, MDR 1983, 298 = NJW 1983, 328 = VersR 1983, 264; BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 177/81, MDR 1983, 299 = NJW 1983, 330 = VersR 1983, 267; BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 76/88, MDR 1989, 342 = NJW 1989, 764 = VersR 1989, 252; a.A. Hinne, a.a.O.; kritisch Schneider, GesR 2014, 385, 388/389: Selbstbestimmungsrecht, auch objektiv unvernünftige Entscheidungen des Patienten sind zu akzeptieren; offengelassen von BVerfG v. 9.1.2006 – 2 BvR 443/02, GesR 2006, 326 = NJW 2006, 1116, 1118).

E 7 Nach Abschluss einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung steht dem Patienten danach kein Recht auf Gewährung von Einsicht in die Krankenunterlagen mit Ausnahme objektiver Befunde wie der Medikamentation und dem Ergebnis körperlicher Untersuchungen zu (BGH v. 23.11.1982 – VI ZR 177/81, MDR 1983, 299 = NJW 1983, 330; BGH v. 2.10.1984 – VI ZR 311/82, MDR 1985, 309 = NJW 1985, 674, 675; BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 76/88, MDR 1989, 342 = NJW 1989, 764; LG Frankfurt v. 8.1.2007 – 2/24 S 127/06, NJW-RR 2007, 999, 1000).

E 8 Vom Einsichtsrecht ausgenommen sind nach bislang h.M. aber lediglich diejenigen Aufzeichnungen, die ausschließlich subjektive Eindrücke des Psychotherapeuten/Psychiaters wiedergeben (LG Frankfurt, a.a.O.; Pauge, Rz. 520, 521). Der Grund für diese Beschränkung liegt in der Natur des psychiatrischen Behandlungsvertrages, der jedenfalls in seiner klassischen Form die Zurückhaltung ärztlicher Aufzeichnungen gegenüber dem Patienten gebietet, und zwar im Interesse des Arztes, des Patienten und dritter Personen, deren Angaben über den Patienten zur Krankheitsgeschichte gehören (BGH v. 2.10.1984 – VI ZR 311/82, MDR 1985, 309 = NJW 1985, 674, 675).

E 9 Erstrebt der Patient über die Kenntnis objektiver Befunde wie der Medikation und dem Ergebnis körperlicher Untersuchungen hinaus Einsicht in die Krankenunterlagen über seine psychiatrische Behandlung, so sind entgegenstehende therapeutische Gründe vom Arzt nach Art und Richtung näher zu kennzeichnen, allerdings ohne Verpflichtung, dabei ins Detail zu gehen (BGH v. 6.12.1988 – VI ZR 76/88, MDR 1989, 342 = NJW 1989, 764; auch BVerfG v. 16.9.1998 – 1 BvR 1130/98, NJW 1999, 1777; Lux, GesR 2004, 6, 9; F/N/W, Rz. 154; Spickhoff, § 630g BGB Rz. 6: Arzt muss die Ablehnungsgründe abstrakt, aber nachvollziehbar darlegen; Pauge, Rz. 521: Er muss nicht ins Detail gehen; vgl. aber jetzt § 630g I 1 BGB: Der Arzt muss „erhebliche therapeutische Gründe“ darlegen). Die Einschränkungen dürfen sich aber nur auf die „heiklen“ Passagen (z.B. Anamnese, Gesprächsprotokolle), nicht auf die bewertungsneutralen Aufzeichnungen (z.B. Operationsprotokolle, Medikation) beziehen (Pauge, Rz. 520; F/N/W, a.a.O.).

E 10

Nach Ansicht von Pauge (Pauge, Rz. 521) kann auch in „heikle psychiatrische Krankenunterlagen“ die Einsicht nicht verweigert werden, wenn der Arzt in der Abwägung mit dem Persönlichkeitsrecht des Patienten auf Einsicht in die Daten ein stärkeres schutzwürdiges Interesse an ihrer Vorenthaltung nicht dartun kann. Einschränkungen sind auch nach Auffassung von Katzenmeier (L/K/L, Rz. IX 59: Konsequenz aus BVerfG v. 9.1.2006 – 2 BvR 443/02, GesR 2006, 326 = NJW 2006, 1116) nur zulässig, soweit in die Aufzeichnungen die Persönlichkeit des Arztes ebenso wie dritter Personen umfassender einfließt und spezifische therapeutische Risiken aus einer Rekonstruktion verarbeiteter Problemfelder für den Patienten nicht entstehen können, was der Arzt näher darlegen müsse. 780

(Einschränkungen) Einsicht in Krankenunterlagen

Frahm und Walter (F/N/W, Rz. 154 mit Hinweis auf BT-Drucks. 17/10488, S. 26/27 und BT-Drucks. 17/11710, S. 40) weisen darauf hin, dass die bisherige Beschränkung des Einsichtsrechts auf Auszeichnungen über naturwissenschaftlich objektivierbare Befunde sowie Behandlungsfakten durch die Regelung des § 630g BGB obsolet geworden wäre. Anders als bisher sollen – entsprechend der Begründung im Gesetzgebungsverfahren – nun auch Aufzeichnungen mit einer persönlichen Komponente, etwa Niederschriften über persönliche Eindrücke des Arztes beim Patientengespräch, subjektive Wertungen und folgenlos gebliebene Verdachtsdiagnosen offenbarungspflichtig sein. Solche subjektiven Aspekte können nach der Neuregelung in § 630g I 1 BGB nur dann vom Einsichtsrecht ausgenommen werden, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen, etwa wenn die Gefahr einer erheblichen gesundheitlichen (Selbst-)Schädigung des Patienten bei uneingeschränkter Einsichtnahme in die Dokumentation besteht. Gemäß § 630g I 2 BGB muss die Ablehnung der Einsichtnahme nunmehr auch begründet werden. Frahm und Walter (a.a.O.) bezweifeln, ob dies der Behandlungswirklichkeit hinreichend Rechnung trägt. Denn im Rahmen einer nachvollziehbaren Begründung müssten die maßgeblichen, das Einsichtsrecht beschränkende Umstände ja offenbart werden!

E 11

Auch nach Ansicht von Kern (R/L, § 6 Rz. 47) spricht alles dafür, dass das Einsichtsrecht in Zukunft schrankenlos gewährt werden wird.

E 12

Nach u.E. zutreffender, „pragmatischer“ Ansicht (LG Münster v. 16.8.2007 – 11 S 1/07, NJW-RR 2008, 441, 442; zustimmend LG Bremen, MedR 2009, 480, 481 und Schneider, GesR 2014, 385, 389; ebenso Spickhoff-Scholz, § 10 MBO Rz. 6 schon zum „alten Recht“) kann den therapeutischen Bedenken des Arztes bzw. Psychotherapeuten im Einzelfall dadurch Rechnung getragen werden, dass die Einsichtnahme nicht dem Patienten selbst gestattet wird, sondern dass die Unterlagen an einen anderen Fachbehandler ausgehändigt werden. Der Nachbehandler entscheidet dann in eigener Verantwortung, ob der Patient entsprechende Informationen über die Behandlung bei dem Vorbehandler erhält. Mit der Herausgabe der Unterlagen an einen nachbehandelnden Facharzt genügt der vorbehandelnde Arzt seiner Verpflichtung aus dem Arzt-Patienten-Verhältnis, dem Patienten bestmögliche Hilfe zu leisten.

E 13

Schneider (MDR 2014, 385, 388/389) führt aus, dem Selbstbestimmungsrecht komme ein hoher Stellenwert zu. Grundsätzlich müssten auch objektiv und medizinisch unvernünftige Entscheidungen des Patienten akzeptiert werden. Dem behandelnden Arzt dürfe nicht die letzte Entscheidung über das Einsichtsrecht belassen werden. Dieser müsse ggf. die Patientenakte einem anderen Arzt aushändigen, der in eigener Verantwortung über die Gewährung der Einsicht entscheidet. Die Verweigerung der Einsichtnahme müsse der Ausnahmefall bleiben.

E 13a

Grundsätzlich wäre auch zu prüfen, ob eine Einsicht von problematischen Unterlagen nach entsprechender Unkenntlichmachung oder Schwärzung einzelner Informationen möglich ist (LG Münster v. 16.8.2007 – 11 S 1/07, NJW-RR 2008, 441, 442). Danach kann der Arzt auch bei begründetem therapeutischem Vorbehalt verpflichtet sein, die von ihm gefertigten Therapieprotokolle nach entsprechender Schwärzung von Passagen an den Nachbehandler auszuhändigen. Er ist berechtigt, die Aushändigung von der Zahlung entsprechender Kosten (Kopierkosten, Aufwendungsersatz hinsichtlich der durch das Kopieren und die Schwärzung entstandenen Kosten) abhängig zu machen (LG Münster v. 16.8.2007 – 11 S 1/07, NJW-RR 2008, 441, 442).

E 14

Auch der BGH hat im Fall der Herausgabe von Kopien der Therapieaufzeichnungen der während einer Lehranalyse durch den Lehranalytiker gefertigten Dokumentation ein Schwärzungsrecht derjenigen Passagen bejaht, die sich auf subjektive Assoziationen des analytischen Beziehungsgeschehens beziehen (BGH v. 7.11.2013 – III ZR 54/13, GesR 2014, 274 = MDR 2014, 311 = NJW 2014, 298, 300 = VersR 2014, 503, 505 Rz. 21, 22, 24).

E 14a

Das BVerfG (v. 9.1.2006 – 2 BvR 443/02, GesR 2006, 326 = NJW 2006, 1116, 1118) hat es offengelassen, ob die Rspr. des BGH angesichts neuerer Entwicklungen und zwischenzeitlich veränderter An-

E 15

781

Einsicht in Krankenunterlagen (Einschränkungen) schauungen aus verfassungsrechtlicher Sicht nicht einer Weiterentwicklung in dem Sinne bedarf, dass die Persönlichkeitsrechte des Patienten höher gewichtet werden (so etwa L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX Rz. 59; Hinne, NJW 2005, 2270, 2272; Riemer, NJW 2005, Heft 39, XX und NJW 2006, Heft 22, XVI/XVII; Schneider, GesR 2014, 385, 388/389; R/L-Kern, § 6 Rz. 47, s.o.). Gegenüber einem privatrechtlichen Arzt-Patienten-Verhältnis stünde jedenfalls einem im Maßregelvollzug Untergebrachten ein besonders starkes, verfassungsrechtlich geschütztes Interesse an der Einsichtnahme in seine – gesamten – Krankenakten zu (BVerfG, a.a.O.).

E 15a Die hierin enthaltenen subjektiven Beurteilungen des Krankheitsbildes durch die behandelnden Ärzte seien nicht notwendigerweise durchweg von der Art, dass sie Einblick in die Persönlichkeit des Behandelten – im entschiedenen Fall des Untergebrachten – geben und ihre Offenlegung daher dessen Persönlichkeitsrecht berühren könnte. Jedenfalls das Interesse des Untergebrachten, der den Arzt nicht frei wählen kann, kann auch die Persönlichkeitsrechte des Therapeuten überwiegen (BVerfG v. 9.1.2006 – 2 BvR 443/02, GesR 2006, 326 = NJW 2006, 1116, 1119).

E 15b Es besteht kein Einsichtsrecht des Patienten in Niederschriften nach § 23 IfSG. Gemäß § 23 I IfSG sind Leiter von Krankenhäusern verpflichtet, die vom RKI nach § 4 II Nr. 2b IfSG festgelegten nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Die Aufzeichnungen sind 10 Jahre lang aufzubewahren. Das Einsichtsrecht in diese Unterlagen steht dem Gesundheitsamt, nicht jedoch dem einzelnen Patienten zu, der geltend macht, durch Hygienemängel im Krankenhaus geschädigt worden zu sein. Denn die Niederschriften nach § 23 I IfSG dienen dem Zweck des IfSG, die Verbreitung von übertragbaren Infektionen zu verhindern und die hierzu erforderliche Zusammenarbeit von Behörden, Krankenhäusern und Ärzten zu ermöglichen, nicht jedoch dem Interesse des einzelnen Patienten. Ein Anspruch aus §§ 611, 810, 811, 242 BGB bzw. § 23 IfSG analog scheidet daher aus (OLG Hamm v. 5.4.2011 – 26 U 192/10, GesR 2011, 671; Baur, GesR 2011, 577, 583; F/N/W, Rz. 153; vgl. hierzu P 86, P 96 ff.).

III. Art der Einsichtnahme E 16

Das Recht des Patienten, die Krankenunterlagen einzusehen, umfasst auch die Einsichtnahme durch einen beauftragten Rechtsanwalt und die Überlassung von Fotokopien gegen Kostenerstattung, was sich nunmehr (seit 26.2.2013) auch aus § 630g I 3 i.V.m. § 811 II 2 BGB (Kostenvorschuss) ergibt (BGH v. 7.11.2013 – III ZR 54/13, MDR 2014, 311 = VersR 2014, 503 Rz. 17: Einsichtsrecht auch in Dokumentation einer psychiatrischen Behandlung, sofern nicht ausnahmsweise therapeutische Gründe entgegenstehen; OLG Koblenz v. 23.1.2014 – 5 W 44/14, GesR 2014, 235 = VersR 2014, 676 = juris Rz. 7: Verzug des Arztes setzt Vorlage der Vollmacht des Patienten sowie der Entbindung von der Schweigepflicht voraus; OLG München NJW 2001, 2806; OLG München v. 6.12.2012 – 1 U 4005/12, juris Rz. 29, 32, 33: Auch der Erbe hat Anspruch auf Übersendung von Kopien gegen Kostenerstattung; LG Bonn v. 6.6.2005 – 9 O 31/05, GesR 2006, 91; LG Dortmund v. 7.4.2000 – 17 T 31/00, NJW 2001, 2806; LG Düsseldorf v. 28.9.2006 – 3 O 106/06, GesR 2007, 18: Herausgabe von Kopien, kein Anspruch auf Bestätigung der Richtigkeit; OLG Saarbrücken v. 16.11.2016 – 1 U 57/16, juris Rz. 54–63 und OLG Hamm v. 7.11.2011 – 3 U 140/11, juris, LS 2: Vorleistungs- bzw. Vorschusspflicht des Patienten, Zurückbehaltungsrecht des Arztes; OLG Saarbrücken v. 16.11.2016 – 1 U 57/16, juris Rz. 54–63: Arzt kann Übersendung von Kopien vom Eingang des Kostenvorschusses abhängig machen; LG Stuttgart v. 9.12.2015 – 19 T 488/15, GesR 2016, 168, 169: Vorlage der OriginalVollmacht und Kostenvorschuss setzt ein entsprechendes Verlangen der Behandlungsseite voraus; LG Hagen v. 11.8.2010 – 2 O 170/10, juris Rz. 17, 20: Arzt hat Zurückbehaltungsrecht wegen der Kosten gem. § 811 II 2 BGB; LG Karlsruhe v. 22.1.2010 – 9 S 311/09, VersR 2010, 819, 820: auch Recht zur Einsicht in die Pflegedokumentation gegen Kostenerstattung; LG Kiel v. 4.4.2008 – 8 O 50/07, GesR 2008, 540: Einsichtsrecht in Original-Behandlungsunterlagen vor Ort; LG Kiel v. 30.4.2007 – 8 O 59/06, GesR 2007, 318, 319: Herausgabe von Röntgenaufnahmen an den Patientenanwalt; LG Münster v. 782

(Art der Einsichtnahme) Einsicht in Krankenunterlagen

16.8.2007 – 11 S 1/07, NJW-RR 2008, 441, 442: Gegen Erstattung der Kopierkosten, sowie einer Aufwandsentschädigung hinsichtlich der durch das Kopieren entstandenen Kosten; LG München I v. 19.11.2008 – 9 O 5324/08, GesR 2009, 201 und Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1122 Fn. 1666 sowie R/LRatzel, § 25 Rz. 2, 3 und R/L-Kern, § 6 Rz. 49 sowie Spickhoff-Spickhoff, § 630g BGB Rz. 8: Die Herausgabe von Kopien kann von einer Kostenerstattung i.H.v. 0,50 v pro Kopie abhängig gemacht werden, jedenfalls für die ersten 50 Seiten; Pauge, Rz. 518 und Lux, GesR 2004, 6, 9 sowie F/N/W, Rz. 153: Kopien auf Kosten des Patienten; L/K-Schlund, § 56 Rz. 6, 11: Kopien gegen Kostenerstattung; SpickhoffScholz, § 10 MBO Rz. 5). Gemäß § 630g II BGB kann der Patient auch elektronische Abschriften von der Patientenakte verlangen. Ein Anspruch auf Zusendung der Original-Krankenunterlagen besteht jedoch nicht (OLG München v. 6.12.2012 – 1 U 4005/12, juris Rz. 29, 32, 33: Anspruch auf Übersendung von Kopien oder Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen vor Ort; OLG Frankfurt v. 9.5.2011 – 8 W 20/11, juris Rz. 14 = GesR 2011, 672, 673; LG Dortmund v. 7.4.2000 – 17 T 31/00, NJW 2001, 2806: Nur Bereithaltung von Kopien; Gehrlein, NJW 2001, 2773; Lux, GesR 2004, 6, 10; L/K-Schlund, § 56 Rz. 6, 11; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1122; R/L-Kern, § 6 Rz. 48; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 4; Spickhoff-Spickhoff, § 630g BGB Rz. 8: Patient kann Abschriften und CD/DVD gegen Kostenerstattung verlangen).

E 17

Einstweilen frei.

E 18

Patient hat keinen Anspruch auf Aufschlüsselung der Kürzel für medizinische Fachausdrücke (LG Dortmund v. 3.7.1997 – 17 S 76/97, NJW-RR 1998, 261; B/P/S-Alberts/Human, § 810 BGB Rz. 6, S. 363; L/K-Schlund, § 56 Rz. 6, 11; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 7: aber auf eine Leseabschrift).

E 19

Nach nunmehr fast einhelliger Ansicht (OLG München v. 19.4.2001 – 1 U 6107/00, NJW 2001, 2806, 2807; LG Kiel v. 30.4.2007 – 8 O 59/06, GesR 2007, 318, 319; LG München I, MedR 2001, 524: Kernspinaufnahmen; F/N/W, Rz. 153; Spickhoff-Scholz, § 10 MBO Rz. 5; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1122; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX. Rz. 57: EEG, EKG, CT, MRT; ablehnend Lux, GesR 2006, 6, 10 und R/LKern, § 6 Rz. 48: „Schwer nachvollziehbar“) hat der Patient in entsprechender Anwendung des § 811 I 2 BGB (nunmehr § 630g I 3 i.V.m. § 811 I 2 BGB) auch das Recht, die Vorlegung der Original-Röntgenaufnahmen zur Einsichtnahme bei seinem Rechtsanwalt zu verlangen, der die Aufnahme dann seinerseits einem medizinischen Sachkundigen zur Begutachtung weitergeben kann.

E 20

Der Arzt oder das Krankenhaus kann sich den Empfang der im Einzelnen aufgeführten und konkret bezeichneten Aufnahmen bestätigen lassen und für sich Sicherungskopien anfertigen. Auf die Herausgabe von Kopien kann der Patient danach nicht verwiesen werden (OLG München, a.a.O.; LG München, a.a.O.; LG Kiel, a.a.O.). Der Arzt kann sich vor Beweisschwierigkeiten schützen, indem er die Röntgenbilder per Einschreiben mit Rückschein versendet oder sie nur gegen Erteilung einer Quittung übergibt (LG Kiel v. 30.3.2007 – 8 O 59/06, GesR 2007, 318, 319; LG Münster v. 16.8.2007 – 11 S 1/07, NJW-RR 2008, 441, 442: Kosten sind vom Patienten zu tragen; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 4: Arzt kann Garantieerklärung des Patientenanwalts verlangen). Gemäß § 630g I 3 i.V.m. § 811 II 2 BGB könnte der Arzt bzw. Krankenhausträger wegen der Verlustgefahr auch eine Sicherheitsleistung verlangen.

E 21

Begehrt ein Patient oder der Erbe einer an einer Tumorerkrankung verstorbenen Patientin die Herausgabe der histologischen bzw. zythologischen Präparate zum Zwecke der Nachbefundung durch einen Sachverständigen zur Überprüfung möglicher Behandlungsfehler, so ist der Arzt bzw. Krankenhausträger auch zur zeitweiligen Überlassung der Präparate verpflichtet, wenn ihm die Herausgabe zumutbar ist und von einer ordnungsgemäßen Rückgabe ausgegangen werden kann. Letzteres ist dann der Fall, wenn die Präparate nicht mehr benötigt werden, deren Nachbefundung zur Überprüfung möglicher Behandlungsfehler erforderlich ist und die Überlassung an den Prozessbevollmächtigten des Klägers bzw. des Patienten erfolgen soll, der im Hinblick auf die Stellung als Organ der Rechtspflege eine besondere Zuverlässigkeitsgewähr bietet (hier: Herausgabe an FAin für Medizinrecht; OLG München v. 6.12.2012 – 1 U 4005/12, juris Rz. 32, 33, 34).

E 22

783

Einsicht in Krankenunterlagen (Art der Einsichtnahme)

E 22a Zur Fälligkeit des Herausgabeanspruches von Krankenunterlagen gehört auch eine ordnungsgemäße und eindeutige Vollmacht. An Inhalt und Klarheit der Vollmacht sind strengste Anforderungen zu stellen, da die Herausgabe von höchstpersönlichen Daten begehrt wird (OLG München v. 18.3.2011 – 1 W 98/11, GesR 2011, 673, 674).

E 22b Die Vorlage der Original-Vollmacht ist aber nach Auffassung des LG Stuttgart (v. 9.12.2015 – 19 T 488/15, GesR 2016, 168, 169) nicht Voraussetzung für die wirksame Geltendmachung des Herausgabeanspruches von Abschriften aus der Patientenakte. Die Notwendigkeit der Vorlage der Original-Vollmacht setzt vielmehr ein entsprechendes Verlangen des Arztes bzw. Klinikträgers voraus. Auch eine fehlende, ausdrückliche Zusicherung der Kostenübernahme für die Kopien steht der Fälligkeit des Herausgabeanspruches nicht entgegen. Vielmehr obliegt es der Behandlungsseite, mitzuteilen, dass eine Übersendung nur nach Zusicherung der Kostenübernahme erfolgen kann. Verlangt der Vertreter des Patienten unter anwaltlicher Versicherung seiner Bevollmächtigung die Übersendung von Kopien aus den Behandlungsunterlagen, reagiert die Behandlungsseite hierauf nicht, weder mit dem Hinweis auf die fehlende schriftliche Vollmacht noch das Erfordernis einer Kostenerstattung, ist der Anspruch nach dieser Ansicht fällig (LG Stuttgart, a.a.O.). Dies entspricht im Ergebnis auch der Auffassung des OLG Saarbrücken (v. 16.11.2016 – 1 U 57/16, juris Rz. 54–63). Danach ergibt sich zwar eine Vorleistungspflicht des Patienten, der die Herausgabe von Kopien verlangt. Das Leistungsverweigerungsrecht des Arztes bzw. Klinikträgers setzt jedoch voraus, dass dieser auf die Anforderung des Patienten reagiert und die Kosten (Vorschussanspruch) mitteilt, die erstattet werden sollen (vgl. §§ 630g I, II, III, 811 II 2 BGB).

E 22c

Ohne diese Differenzierung hat das OLG Koblenz (v. 23.1.2014 – 5 W 44/14, GesR 2015, 235 = VersR 2014, 676 = NJW-RR 2014, 766 = juris Rz. 4) ausgeführt, die Kosten einer auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen gerichteten Klage des Patienten, die nach Erhalt der Dokumente zurückgenommen wird, könnten nur dann dem Arzt auferlegt werden, wenn er sich zum Zeitpunkt der Einreichung der Klage mit der Herausgabe der Kopien in Verzug befand. Hieran fehlt es, solange ihm vom beauftragten Rechtsanwalt des Patienten weder eine Vollmacht noch eine Entbindung von der Schweigepflicht vorgelegt worden ist.

E 22d

Eine dem Krankenhausträger gesetzte Frist von zwei Wochen zur Vorlage von Kopien der Patientenunterlagen gegen Kostenerstattung ist unangemessen kurz. Die Frist beginnt zudem erst mit Vorlage der ordnungsgemäßen Vollmacht zu laufen (OLG München v. 18.3.2011 – 1 W 98/11, GesR 2011, 673, 674; zustimmend R/L-Ratzel, § 256 Rz. 8 m.w.N.; a.A. Spickhoff-Scholz, § 10 MBO Rz. 5 und AG Hamm bei Ratzel, a.a.O.: Anspruch binnen 14 Tagen zu erfüllen).

IV. Kein allgemeiner Auskunftsanspruch des Patienten E 23

Der Auskunftsanspruch des Patienten gegen das Krankenhaus oder den Arzt bezieht sich auch auf die Person der an der konkreten Behandlung des Patienten beteiligte Ärzte (OLG Frankfurt v. 23.9.2004 – 8 U 67/04, VersR 2006, 81; OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 62/02, GesR 2003, 273 = VersR 2005, 694, 695; OLG München v. 30.7.2008 – 1 W 1646/08, juris Rz. 6, 8; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1124).

E 24

Ein Anspruch auf Bekanntgabe von Personalien und ladungsfähiger Anschrift von Ärzten wird grundsätzlich (nur) dann bejaht, soweit für einen Patienten ohne diese für eine Klinik unschwer zu leistenden Angaben eine Benennung der Person als Zeuge oder eine Klageerhebung wegen möglicher Behandlungsfehler erheblich erschwert oder unmöglich wäre (OLG München v. 30.7.2008 – 1 W 1646/08, juris Rz. 6, 8: Bejaht für das OP-Personal; OLG Düsseldorf v. 28.7.1983 – 8 U 22/83, NJW 1984, 670; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 10).

784

(Kein allgemeiner Auskunftsanspruch) Einsicht in Krankenunterlagen

Der Patient hat gegenüber der Klinik aber keinen Anspruch auf Auskunft über Namen und Anschrift sämtlicher Ärzte und Pfleger, die ihn während seines Krankenhausaufenthaltes betreut haben, sofern er nicht darlegt, dass diese als Anspruchsgegner wegen eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers oder als Zeugen einer Falschbehandlung in Betracht kommen (OLG Frankfurt v. 23.9.2004 – 8 U 67/04, VersR 2006, 81; OLG München v. 30.7.2008 – 1 W 1646/08, juris Rz. 8, 9: Auskunftsanspruch bei fehlender Angabe der beweiserheblichen Tatsache verneint; zust. R/L-Ratzel, § 25 Rz. 10; Pauge, Rz. 527: Nur bei Nachweis eines prozessualen Rechtsschutzinteresses). Sind die aufklärenden und behandelnden Ärzte aus den Krankenunterlagen, insbesondere aus dem Aufklärungsbogen oder aus dem Operationsprotokoll ohne weiteres ersichtlich, ist ein Auskunftsanspruch auf namentliche Nennung der ärztlichen Mitarbeiter jedoch ausgeschlossen (OLG Düsseldorf v. 30.1.2003 – 8 U 62/02, GesR 2003, 273 = VersR 2005, 694, 695; OLG Hamm v. 24.5.2000 – 3 U 145/99, NJW-RR 2001, 236; OLG München v. 30.7.2008 – 1 W 1646/08, juris Rz. 6).

E 25

Der Anspruch, die Privatadresse der behandelnden Ärzte oder sonstiger, im Krankenhaus tätiger Hilfspersonen zu erfahren, entfällt auch dann, wenn als ladungsfähige Anschrift der Name des Arztes und die ärztliche Funktion in einer bestimmten medizinischen Abteilung eines bestimmten Krankenhauses angegeben werden kann, solange der Arzt noch dort tätig ist (OLG Frankfurt v. 23.9.2004 – 8 U 67/04, VersR 2006, 81; Rehborn, MDR 2001, 1148, 1149).

E 26

Auch der BGH (v. 30.1.2015 – VI ZR 137/14, GesR 2015, 228 Rz. 14, 18, 19) hat ausgeführt, der Klinikträger sei nicht verpflichtet, dem Patienten die Privatanschrift eines bei ihm angestellten Arztes mitzuteilen. Hierzu sei der Klinikträger auch gar nicht berechtigt (§§ 3 VIII, 4 I, 28 II Nr. 2a BDSG). Solange der Arzt noch in der Klinik beschäftigt ist, genüge die Angabe der Anschrift der Arbeitsstelle als ladungsfähige Anschrift (BGH v. 30.1.2015 – VI ZR 137/14, GesR 2015, 228 Rz. 14, 18, 19).

E 26a

Ist der behandelnde Arzt, dem nach dem Vortrag des Patienten ein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler unterlaufen ist, nicht mehr in der Klinik tätig, besteht aber ein Anspruch auf Bekanntgabe von dessen zuletzt bekannter Privatanschrift (OLG Frankfurt v. 23.9.2004 – 8 U 67/04, VersR 2006, 81; auch OLG München v. 30.7.2008 – 1 W 1646/08, juris Rz. 6; AG Bremen v. 10.1.2013 – 5 C 219/12; zust. R/L-Ratzel, § 25 Rz. 10). Dies gilt jedenfalls dann, wenn (auch) gegen diesen Ansprüche wegen eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers geltend gemacht werden sollen und die Anschrift zuvor nicht über das Einwohnermeldeamt eruiert werden konnte (AG Bremen v. 10.1.2013 – 5 C 219/12: Ärztin war nicht mehr im Klinikum beschäftigt).

E 27

Neben der Dokumentationspflicht, dem Recht zur Einsicht in die Krankenunterlagen und der Benennung der konkret an der Behandlung beteiligten Ärzte besteht keine allgemeine umfassende Auskunftspflicht der Behandlungsseite; eine solche ergibt sich auch nicht aus vorliegenden Dokumentationsmängeln (OLG Koblenz v. 15.1.2004 – 5 U 1145/03, NJW-RR 2004, 410 = VersR 2004, 1323 = GesR 2004, 100, 101; Wenzel-Köllner, Kap. 2 Rz. 1124; Spickhoff-Scholz, § 10 MBO Rz. 5, S. 995/996).

E 28

So hat der Patient gegenüber dem Arzt oder Krankenhaus keinen Anspruch auf Beantwortung zahlreicher Fragen aus einem „Fragenkatalog“ (OLG Koblenz, a.a.O.), auf die Aufschlüsselung von Kürzeln (LG Dortmund v. 3.7.1997 – 17 S 76/97, NJW-RR 1998, 261; L/K-Schlund, § 56 Rz. 6), auf Bekanntgabe der Haftpflichtversicherung sowie der Versicherungsscheinnummer (AG Dorsten v. 2.10.2002 – 3 C 70/02, NJW-RR 2004, 25 = MedR 2005, 102), auf eine Bestätigung der Richtigkeit und Vollständigkeit der Krankenunterlagen (LG Düsseldorf v. 28.9.2006 – 3 O 106/06, GesR 2007, 18; Scholz, a.a.O.; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 13) oder auf Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung, wonach die dem Patienten bzw. dem Gericht vorgelegten Behandlungsunterlagen authentisch sowie vollständig sind und die dem Patienten vorgelegten Kopien diese vollständig abbilden (OLG München v. 16.11.2006 – 1 W 2713/06, OLGR 2007, 278 = GesR 2007, 115 = NJW-RR 2007, 273 und Ratzel, a.a.O.).

E 29

Die Behandlungsseite ist grundsätzlich auch nicht verpflichtet, Namen und Anschriften von Mitpatienten, auf dessen Zeugnis sich der Patient beruft, mitzuteilen (OLG Karlsruhe v. 11.8.2006 –

E 29a

785

Einsicht in Krankenunterlagen (Kein allgemeiner Auskunftsanspruch) 14 U 45/04, GesR 2006, 471 = VersR 2007, 245 = MedR 2007, 253; F/N/W, Rz. 270; R/L-Ratzel § 25 Rz. 10). Der Krankenhausträger ist aber dann zur Auskunft verpflichtet, wenn der Patient die Adresse eines Mitpatienten erfahren will, um gegen den Patienten einen deliktischen Schadensersatzanspruch wegen einer (angeblich) während des Krankenhausaufenthaltes begangenen Körperverletzung geltend zu machen (BGH v. 9.7.2015 – III ZR 329/14, GesR 2015, 536 = MDR 2015, 940 = MedR 2016, 272 = VersR 2016, 129 Rz. 19 ff.).

E 29b Exkurs: Besonderheiten gelten bei der Frage einer Auskunftspflicht des Arztes über den Samenspender bei heterologen Inseminationen. Das Interesse des durch eine heterologe Insemination gezeugten Kindes, seine genetische Abstammung zu erfahren, kann im Rahmen der vorzunehmenden Abwägung höher zu bewerten sein als die Interessen des beklagten Arztes und der Samenspender an einer Geheimhaltung der Spenderdaten. Ungeachtet eines Vertrages zwischen den Eltern und dem behandelnden Arzt, die Anonymität des Samenspenders zu wahren, kann das Kind vom behandelnden Arzt deshalb regelmäßig Auskunft über seine genetische Abstammung verlangen. Die Auskunftserteilung ist dem Arzt erst dann unmöglich, wenn er die benötigten Informationen auch nach einer umfassenden Recherche nicht mehr beschaffen kann (OLG Hamm v. 6.2.2013 – I-14 U 7/12, GesR 2013, 152 = MDR 2013, 467 = NJW 2013, 1167, 1169/1170). Das Kind hat ein Recht auf Kenntnis der biologischen Vaterschaft. Es besteht deshalb eine vertragliche Pflicht (Vertrag mit Drittschutzwirkung) des behandelnden Arztes zumindest auf Benennung der Herkunftsquelle des Samenmaterials. Hinzu kommt ein Anspruch des Kindes aus § 823 I BGB i.V.m. Art. 1 und 2 GG gegenüber dem Arzt bzw. Krankenhaus, ihm den Schaden zu ersetzen, wenn der biologische Vater, etwa aufgrund der Vernichtung der Unterlagen, nicht mehr festgestellt werden kann (Spickhoff, Vor § 1591 BGB Rz. 6 ff.; § 1594 BGB Rz. 6; § 1600 BGB Rz. 19 -22 m.w.N.). Die Einzelheiten sind aber sehr umstritten.

V. Einsichtsrecht nach dem Tod des Patienten E 30

Nach § 630g III BGB steht das Recht auf Einsichtnahme in die Patientenakte – und nach überwiegender Ansicht auch in die bildgebende Dokumentation (Röntgenbilder, CT, MRT) – auch den Erben des Patienten zur Wahrnehmung der vermögensrechtlichen Interessen, also der Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen, zu. Dies gilt auch für die sonstigen, nächsten Angehörigen des Patienten, soweit sie immaterielle Interessen geltend machen (§ 630g III 2 BGB). Die Rechte sind (nur) dann ausgeschlossen, soweit der Einsichtnahme der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille des Patienten entgegensteht (§ 630g III 3 BGB).

E 31

Dies entspricht auch der überwiegenden Ansicht zum bisherigen Recht (OLG München v. 6.12.2012 – 1 U 4005/12, juris Rz. 29; OLG München v. 19.9.2011 – 1 W 1320/11, GesR 2011, 674, 675/676 = MDR 2011, 1496; OLG München v. 9.10.2008 – 1 U 2500/08, juris Rz. 37 = GesR 2009, 86, 87 = MedR 2009, 49, 50 = VersR 2009, 982, 983; Fellner, MDR 2011, 1452, 1453; Spickhoff-Scholz, § 10 MBO Rz. 6; L/KSchlund, § 56 Rz. 12, 13; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 64, 65; Pauge, Rz. 524, 525; F/N/W, Rz. 155; D/S, Rz. 628; R/L-Kern, § 6 Rz. 54 ff.; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 11; Spickhoff, NJW 2005, 1982, 1984).

E 32

Danach reicht es zur Geltendmachung von vermögensrechtlichen Ansprüchen aus, wenn der Patient bzw. dessen Erbe darlegt, dass er die Einsicht benötigt, um das Bestehen von Schadensersatzansprüchen wegen möglicher Behandlungs- oder Aufklärungsfehler überprüfen zu können (OLG München v. 6.12.2012 – 1 U 4005/12, juris Rz. 29; OLG München v. 9.10.2008 – 1 U 2500/08, juris Rz. 46, 48 = GesR 2009, 86, 87 = MedR 2009, 49, 50; Pauge, Rz. 524, 525; L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 65: Wenn die Angehörigen nachweisen, dass es „nachwirkenden Persönlichkeitsbelangen“ des Verstorbenen dient; Spickhoff, NJW 2005, 1982, 1984: Auch wenn Erbkrankheiten abgeklärt werden sollen).

E 33

Der BGH neigte bereits bislang dazu, auch den nächsten Angehörigen des Verstorbenen (§§ 77 II, 194 II 2, 202 II 1 StGB) unabhängig von der Erbenstellung ein Einsichtsrecht zu geben, wenn sie 786

(Prozessual) Einsicht in Krankenunterlagen

nachweisen, dass es nachwirkenden Persönlichkeitsbelangen des Verstorbenen dient, etwa der Verwirklichung eines Strafanspruchs (BGH v. 31.5.1983 – VI ZR 259/81, MDR 1984, 132 = NJW 1983, 2627; Pauge, Rz. 525). Regelmäßig ist auch anzunehmen, dass sich der Verstorbene dem Anliegen, Verfolgung von Behandlungs- oder Aufklärungsfehlern, nicht verschlossen haben würde (OLG München v. 9.10.2008 – 1 U 2500/08, juris Rz. 46, 49 = GesR 2009, 86, 87; OLG München v. 19.9.2011 – 1 W 1320/11, GesR 2011, 674, 675/676 = MDR 2011, 1496; OLG München v. 9.11.2006 – 1 U 2742/06, GesR 2007, 252 = OLGR 2007, 158, 159: Mutmaßlicher Wille spricht i.d.R. für einen Verzicht auf die weitere Geheimhaltung; F/N/W, Rz. 155; Kern, MedR 2006, 205, 207; Spickhoff, NJW 2005, 1982, 1984; Fellner, MDR 2011, 1452, 1453; auch G/G, Rz. E 31 und L/K-Schlund, § 56 Rz. 12, 13 sowie Spickhoff, § 630g BGB Rz. 10, 11).

E 34

Es ist davon auszugehen, dass ein Patient, der durch einen (vermuteten) Behandlungsfehler gesundheitlich beeinträchtigt worden ist, ein Interesse daran hat, dass die auf die Erben oder Sozialversicherungsträger übergegangenen Ansprüche ausgeglichen werden und beim Übergang der Ansprüche auf Sozialversicherungsträger nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft der Versicherten gehen. Dem Arzt steht in solchen Fällen auch kein Zeugnisverweigerungsrecht aus § 385 II ZPO zu (OLG München v. 19.9.2011 – 1 W 1320/11, MDR 2011, 1496 = GesR 2011, 674, 675/676; auch BGH v. 26.2.2013 = VI ZR 359/11, GesR 2013, 343 = MDR 2013, 653 Rz. 8, 12).

E 34a

Allerdings kann und muss ein Arzt auch nahen Angehörigen die Kenntnisnahme von Krankenunterlagen verweigern, soweit er sich bei gewissenhafter Prüfung seiner gegenüber dem Verstorbenen fortwirkenden Verschwiegenheitspflicht an der Preisgabe gehindert sieht. Der Arzt muss aber darlegen (vgl. jetzt § 630g III 3 BGB: „soweit der ausdrückliche oder mutmaßliche Wille entgegensteht“), aus welchen Gründen er sich durch die fortbestehende Schweigepflicht an der Offenlegung der Unterlagen gehindert sieht; er muss seine Weigerung auf konkrete oder mutmaßliche Belange des Verstorbenen stützen (OLG München v. 9.10.2008 – 1 U 2500/08, juris Rz. 46, 48 = GesR 2009, 86, 87 = MedR 2009, 49, 50; OLG München v. 9.11.2006 – 1 U 2742/06, GesR 2007, 252 = OLGR 2007, 158, 159 und Kern, MedR 2006, 205, 206: Dem Arzt verbleibt ein Entscheidungsspielraum; Fellner, MDR 2011, 1452, 1453; Pauge, Rz. 524: Entgegenstehender Patientenwille muss in den Grundzügen dargelegt werden; L/K-Schlund, § 56 Rz. 12: Entgegenstehender Wille vom Arzt nachzuweisen; F/N/W, Rz. 155: Gemäß § 630 III 3 BGB kann ein entgegenstehender Wille aber nur noch in Ausnahmefällen angenommen werden).

E 35

Dies bedeutet, dass eine Verweigerung nur dann angenommen werden sollte, wenn das Ansehen des verstorbenen Patienten durch eine wahrheitsgemäße Aussage des Arztes bzw. Offenbarung der Behandlungsunterlagen beschädigt werden könnte (Fellner, MDR 2011, 1452, 1453; vgl. auch L/K/LKatzenmeier, Rz. IX 65 und OLG München v. 9.10.2011 – 1 W 1320/11, MDR 2011, 1496 = GesR 2011, 674, 676: Wenn der Verstorbene die Offenlegung der Unterlagen mutmaßlich missbilligt hätte).

E 36

Macht ein Erbe nach dem Tod des Patienten gegen einen Arzt Schadensersatzansprüche wegen behaupteter fehlerhafter Behandlung geltend und bietet er zum Beweis des Gesundheitszustandes des Verstorbenen die Kranken- oder Pflegeunterlagen eines Krankenhauses oder Pflegeheims an, so kann das Gericht nicht allein deswegen die Anordnung der Urkundenvorlage nach § 142 I ZPO ablehnen, weil sich der Träger gegenüber dem Erben auf seine Verschwiegenheitspflicht berufen hat (OLG München v. 9.11.2006 – 1 U 2742/06, GesR 2007, 252 = OLGR 2007, 158, 159).

E 36a

VI. Prozessuales Einsichtsrecht Das prozessuale Einsichtsrecht des Patienten ergibt sich im Prozess aus der allgemeinen Pflicht zur Mitwirkung bei der Sachverhaltsaufklärung. Die materiell-rechtliche Pflicht zur Vorlage der Krankenunterlagen resultiert daher aus § 422 ZPO. Zudem kann der Patient seinen Anspruch auf Ein787

E 37

Einsicht in Krankenunterlagen (Prozessual) sichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus § 630g BGB gegenüber dem beklagten Arzt oder Krankenhaus auch während des laufenden Prozesses geltend machen.

E 38

Der Grundsatz der „Waffengleichheit“ und die nunmehr aus § 139 I, II ZPO herrührende, gesteigerte Aufklärungs- und Hinweispflicht verpflichtet das Gericht sogar, die Krankenunterlagen von Amts wegen beizuziehen (§§ 142 I, II, 273 Nr. 1 Rz. 2 ZPO), wenn dies – wie regelmäßig – erforderlich ist, um eine möglichst vollständige Aufklärung des Sachverhalts herbeizuführen und ein Sachverständigengutachten einzuholen (BGH v. 4.3.1980 – VI ZR 6/79, MDR 1980, 662 = VersR 1980, 533; OLG Düsseldorf v. 14.6.1984 – 2 U 207/83, MDR 1984, 1033 = VersR 1985, 458; OLG Hamm v. 23.5.2005 – 3 U 362/04, AHRS III, 6180/322; OLG Karlsruhe v. 2.8.2006 – 7 U 10/06, AHRS III, 6180/324; OLG Saarbrücken v. 30.4.2003 – 1 U 682/02–161, MDR 2003, 1250; OLG Stuttgart v. 8.2.1990 – 14 U 19/89, VersR 1991, 229; F/N/W, Rz. 270; G/G, Rz. E 3, E 4; Schneider, MDR 2004, 1 ff.; Gehrlein, RiBGH, VersR 2004, 1488, 1498; L/K-Schlund, § 56 Rz. 8). Das Gericht kann auch den von ihm bestellten Sachverständigen zur Beiziehung der Krankenunterlagen beauftragen (OLG Köln v. 18.3.1986 – 7 U 163/84, VersR 1987, 164; F/N/W, a.a.O.; vgl. hierzu auch R Sachverständigenbeweis, Rz. S 1 ff.).

E 39

Gemäß § 142 I 1 ZPO kann auch die Vorlage von Urkunden, die sich im Besitz eines Dritten, etwa eines außerhalb des Rechtsstreits stehenden Arztes oder Krankenhauses, befinden, verlangt werden (OLG Saarbrücken v. 30.4.2003 – 1 U 682/02–161, MDR 2003, 1250; OLG München v. 9.11.2006 – 1 U 2742/06, GesR 2007, 252 = OLGR 2007, 158, 159). Voraussetzung einer Anordnung auf Urkundenvorlegung nach § 142 I ZPO ist, dass sich eine Partei oder ein Streithelfer auf die Urkunde beruft (Greger, NJW 2002, 3050 und NJW 2002, 1477; Musielak-Stadler, § 142 ZPO Rz. 3, 4; Zöller-Greger, § 142 ZPO Rz. 6, 11) und ein schlüssiger Vortrag zur Prozessrelevanz einer identifizierbaren Urkunde erfolgt (BGH v. 26.6.2007 – XI ZR 277/05, MDR 2007, 1333 = NJW 2007, 2989, 2992; Zöller-Greger, § 142 ZPO Rz. 6, 7). Die Anordnung steht im richterlichen Ermessen, bei dessen Ausübung auch berechtigte Belange des Geheimnis- oder Persönlichkeitsschutzes eines Dritten zu berücksichtigen sind (Zöller-Greger, § 142 ZPO Rz. 8: Ein Zeugnisverweigerungsrecht Dritter muss in der Anordnung aus § 142 I, II ZPO noch nicht berücksichtigt werden; a.A. insoweit Musielak-Stadler, § 142 ZPO Rz. 7, 8; vgl. Rz. E 41 f.).

E 40

Der Patient kann sich aber nicht darauf verlassen, dass das Gericht ohne ausdrücklichen Antrag auch die Krankenunterlagen nicht am Prozess beteiligter Dritter beizieht (OLG Karlsruhe GesR 2002, 70, 71; G/G, Rz. E 4 a.E.). Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Krankenunterlagen nach – oder vorbehandelnder Ärzte beizuziehen, wenn sich aus dem Prozessstoff keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass hierin entscheidungserhebliche Informationen zu finden sein könnten (OLG Naumburg v. 18.7.2006 – 1 U 29/05 mit NZB BGH v. 8.5.2007 – VI ZR 188/06, AHRS III, 6180/323).

E 40a Das Gericht darf einer Urkunde jedoch nichts entnehmen, was von den Parteien im Prozess noch nicht vorgetragen worden ist, denn auch § 142 ZPO ermöglicht grundsätzlich keine Amtsaufklärung. Die Bedeutung einer konkret zu bezeichnenden Urkunde für die begehrte Entscheidung muss sich vielmehr aus dem schlüssigen Parteivortrag ergeben. Die pauschale Aufforderung zur Vorlage ganzer Urkundensammlungen, Dokumentationen oder einer kompletten Korrespondenz ist auch nach § 142 ZPO unzulässig (BGH v. 27.5.2014 – XI ZR 264/13, MDR 2014, 947 = NJW 2014, 3312, 3313 Rz. 28 – kein Arzthaftungsfall).

E 41

Dritte sind zur Vorlage der Urkunde nicht verpflichtet, soweit sie zur Zeugnisverweigerung gem. §§ 383–385 ZPO berechtigt sind oder ihnen die Vorlage aus anderen Gründen, etwa dem damit verbundenen erheblichen Aufwand, einer massiven Störung der eigenen Geschäftsabläufe, der Verletzung der Privatsphäre, nicht zugemutet werden kann (Musielak-Stadler, § 142 ZPO Rz. 8; Schneider, MDR 2004, 1, 2; Zöller-Greger, § 142 ZPO Rz. 12, 13). Grundsätzlich kann eine gem. § 142 ZPO als Dritte auf Vorlage von Unterlagen in Anspruch genommene juristische oder natürliche Person die Herausgabe verweigern, wenn ihr dadurch ein eigener vermögensrechtlicher Schaden entstehen 788

(Krankenkassen) Einsicht in Krankenunterlagen

würde (§ 142 II 1 ZPO i.V.m. § 384 Nr. 1 ZPO). Hierfür genügt es, dass die Durchsetzung von Ansprüchen einer Prozesspartei gegen sie auch nur erleichtert werden könnte (BGH v. 26.10.2006 – III ZB 2/06, MDR 2007, 541 = NJW 2007, 155, 156). Jedoch begründet die Befürchtung, dass die nach § 142 I ZPO vorzulegenden Unterlagen in einem weiteren Verfahren gegen den Vorlegenden verwendet werden können, jedenfalls dann keine Unzumutbarkeit der Vorlage, wenn der Vorlegende gegenüber der Partei, die sich auf die Vorlage der Unterlagen bezogen hat, materiell-rechtlich zur Gewährung von Einsicht verpflichtet ist (OLG Stuttgart v. 13.11.2006 – 6 U 165/06, NJW-RR 2007, 250; Musielak-Stadler, § 142 ZPO Rz. 8 Fn. 61).

E 42

Nach Auffassung mehrerer Oberlandesgerichte sind beigezogene Krankenakten regelmäßig nicht im Original an die Prozessbevollmächtigten der Parteien zu versenden; vielmehr bestehe in zumutbarer Weise Gelegenheit, die Krankenunterlagen auf der Geschäftsstelle einzusehen und dort ggf. Kopien zu fertigen (OLG Hamm v. 9.10.2012 – I-1 W 56/12, GesR 2013, 223 m. Anm. Walter = juris Rz. 8; OLG Hamm v. 30.8.2006 – 3 W 38/06, GesR 2006, 569; OLG Koblenz v. 8.9.2011 – 5 U 250/11 bei OLG Hamm, a.a.O.; LG Essen v. 4.4.2012 – 1 O 127/09, GesR 2012, 574: Einsichtnahme nur auf der Geschäftsstelle des Gerichts möglich; Spickhoff, NJW 2007, 1628, 1635; L/K/L-Katzenmeier, Kap. IX Rz. 62). Zur Begründung wird ausgeführt, dass von den Parteien oder Dritten (§ 142 I ZPO) eingereichte Unterlagen nicht Bestandteil der eigentlichen Prozessakte sind und deshalb der Regelung des § 299 I ZPO nicht unterliegen (OLG Hamm v. 9.10.2012 – I- W 56/12, juris Rz. 8).

E 43

Nach anderer, u.E. zutreffender Ansicht sind die von den Parteien nach § 134 ZPO oder von Dritten nach § 142 I ZPO eingereichten Original-Urkunden (Behandlungsunterlagen u.a.) zwar nicht Teil der Gerichtsakte. Ein Anspruch auf Akteneinsicht bzw. auf die Erteilung von Abschriften folgt deshalb nicht unmittelbar aus § 299 ZPO. Bei Urkunden, die vom Gericht unmittelbar gem. § 142 ZPO bei Dritten angefordert wurden (Behandlungsunterlagen u.a.), ergibt sich ein Anspruch auf die Anfertigung von Fotokopien aber aus §§ 131, 133 ZPO sowie aus einer analogen Anwendung des § 299 ZPO. Die Versendung der von den Parteien bzw. von Dritten eingereichten (Behandlungs-)Unterlagen kann an den Prozessbevollmächtigten der Gegenseite erfolgen, wenn die Akten entbehrlich und der Empfänger vertrauenswürdig ist. Das Gericht muss, bevor es die Unterlagen von Dritten (Behandlungsunterlagen von Nachbehandlern o.a.) an den Prozessbevollmächtigten einer Partei übersendet, bei der Gegenseite anfragen, ob diese einer Versendung zustimmt (OLG Karlsruhe v. 19.9.2012 – 13 W 90/12, GesR 2013, 50, 52; auch Musielak-Huber, § 299 ZPO Rz. 6b: der Vorsitzende sollte von seinem Ermessen großzügig Gebrauch machen; weitergehend L/K-Schlund, § 56 Rz. 9: beigezogene Krankenakten sind Teil der Prozessakte; vgl. auch L/K/L-Katzenmeier, Rz. IX 62: Problem des Art. 103 I GG).

E 44

Der Streitwert für den Herausgabeanspruch ist üblicherweise zwischen 10 % und 25 % des Hauptsachestreitwerts anzusetzen (OLG München v. 2.3.2012 – 1 W 357/12, MDR 2012, 869: 10–25 %, im entschiedenen Fall 27,5 % nicht beanstandet; OLG Saarbrücken v. 8.1.2007 – 1 W 301/06, MedR 2007, 164: 25 %; LG Essen v. 19.6.2008 – 1 O 74/06 und OLG Hamm v. 22.9.2008 – I-3 W 28/08 bei Cramer, MedR 2009, 602: 20 %; R/L-Ratzel, § 25 Rz. 8: 25 %).

E 45

VII. Befugnis der Krankenkassen zur Einsichtnahme in Patientenunterlagen Liegt eine Einwilligung des Heimbewohners oder seines gesetzlichen Betreuers vor – Gleiches würde auch für einen Patienten eines Krankenhauses gelten – oder ist zumindest von seinem vermuteten Einverständnis auszugehen, kann dem Krankenversicherer aus übergegangenem Recht gem. § 116 I SGB X i.V.m. §§ 401, 412 BGB analog ein Anspruch auf Herausgabe von Kopien der Pflege- bzw. Behandlungsdokumentation gegen Kostenerstattung zustehen (BGH v. 26.2.2013 – VI ZR 359/11, MDR 2013, 653 = GesR 2013, 343 = VersR 2013, 648 Rz. 8, 13; BGH v. 23.3.2010 – VI ZR 249/08, MDR 2010, 692 = GesR 2010, 315 = VersR 2010, 969 Rz. 15–18; BGH v. 23.3.2010 – VI ZR 327/08, MDR 2010, 692 = VersR 2010, 971 Rz. 14–18 m. krit. Anm. Pregartbauer, VersR 2010, 974).

789

E 46

Einsicht in Krankenunterlagen (Krankenkassen)

E 47

Es ist auch davon auszugehen, dass ein Patient, der durch (vermutliche) Behandlungsfehler gesundheitlich beeinträchtigt worden ist, ein Interesse daran hat, dass die auf die Erben oder den Sozialversicherungsträger übergegangenen Ansprüche ausgeglichen werden (OLG München v. 19.9.2011 – 1 W 1320/11, MDR 2011, 1496 = GesR 2011, 674, 675/676; auch BGH v. 26.2.2013 – VI ZR 359/11, GesR 2013, 343 Rz. 12, 13; Fellner, MDR 2011, 1452, 1543).

E 48

Auch in der sozialgerichtlichen Rspr. wird ein Recht der Krankenkassen, die aus übergegangenem Recht Ansprüche geltend machen bzw. gelten machen wollen, zur Einsichtnahme in die Patientenunterlagen überwiegend bejaht (SG Dortmund v. 15.3.2001 – S 41 KR 176/99; SG Gelsenkirchen v. 30.9.1999 – S 17 KR 47/98; SG Speyer v. 10.4.2000 – S – 3 K 181/98; SG Wiesbaden v. 3.9.2001 – S 12 KR 1325/00; jeweils bei Meschke/Dahm, MedR 2002, 346, 347). Der Anspruch der Krankenkassen auf Einsichtnahme folge aus dem allgemeinen System der Ausgestaltung der Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern als Leistungserbringern und werde durch die §§ 275, 276 SGB V bestätigt (SG Speyer, a.a.O.; bestätigt von LSG Rheinland-Pfalz v. 1.3.2001 – L 5 KR 55/00 bei Meschke/Dahm, MedR 2002, 346, 348). Danach darf die Krankenkasse unter Wahrung gesetzlicher, insbesondere datenschutzrechtlicher Bestimmungen Einsicht in die Krankenunterlagen nehmen, um über die Weiterleitung an den MDK zu entscheiden (ebenso Zeu/Riehm, VersR 2007, 467, 468).

E 49

Einstweilen frei.

790

Einzelrichter Für die ab dem 1.1.2018 anhängigen Verfahren sind gem. §§ 72a Nr. 3, 119a Nr. 3 GVG (vgl. BGBl. I 2017, 969) u.a. für Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit Heilbehandlungen Spezialkammern (LG) bzw. Spezialsenate (OLG) einzurichten. Gem. § 348 I Nr. 2e) ZPO ist die originäre Zuständigkeit des Einzelrichters ausgeschlossen und die Zuständigkeit der Kammer von nun an von Gesetzes wegen begründet. Der Rechtsstreit kann nur im Wege einer Übertragung gem. § 348a ZPO an den Einzelrichter gelangen (Zöller-Greger, § 348 ZPO Rz. 7). Bereits vor dieser Gesetzesänderung durfte nach der Rechtsprechung des BGH die Entscheidung aufgrund der i.d.R. besonders schwierigen und verantwortungsvollen Aufgabe der Tatsachenfeststellung, der Beweiswürdigung und der Rechtsanwendung grundsätzlich nicht durch den Einzelrichter erfolgen. (BGH v. 13.3.2013 – VIII ZR 49/12, MDR 2013, 928 = NJW 2013, 2516, 2517; OLG Brandenburg v. 17.7.2008 – 12 U 221/07, juris Rz. 10; OLG Karlsruhe v. 24.6.2005 – 7 W 28/05, NJW-RR 2006, 205, 206 = MDR 2006, 332; G/G, Rz. E 35: Es ist regelmäßig verfehlt, Arzthaftungssachen dem Einzelrichter zu übertragen; F/N/W, Rz. 267: Übertragung auf den Einzelrichter in den allermeisten Fällen nicht sachgerecht; Pauge, Rz. 713 und Musielak-Wittschier, § 348a ZPO Rz. 8: Besondere Schwierigkeiten i.S.d. § 348a I Nr. 1 ZPO liegen bei Arzthaftungssachen regelmäßig vor; a.A. Gehrlein, VersR 2002, 935, 936 und ZfS 2002, 53).

E 50

Gemäß §§ 512, 557 II ZPO unterliegen Entscheidungen, die nach ZPO unanfechtbar oder nur mit der Beschwerde anfechtbar sind, nicht der Beurteilung des Berufungs- bzw. Revisionsgerichts. Darüber hinaus bestimmt § 348a III ZPO, dass auf eine erfolgte oder unterlassene Übertragung, Vorlage oder Rücknahme ein Rechtsmittel nicht gestützt werden kann. Somit gilt die Unanfechtbarkeit von Übertragung, Vorlage und Übernahme auch im Berufungs- und Revisionsverfahren (Musielak-Wittschier, § 348a Rz. 23; auch MüKo-Deubner, § 348 ZPO Rz. 61 ff.; a.A. Zöller-Greger, § 348 ZPO Rz. 23 und § 348a ZPO Rz. 12).

E 51

Mit der Berufung oder Revision kann nach h.M. zum bisherigen Recht insbesondere nicht gerügt werden, dass die Sache von der Kammer hätte übernommen werden müssen (Musielak-Wittschier, § 348a Rz. 23; MüKo-Deubner, § 348 ZPO Rz. 61 ff.). Das Berufungs- oder Revisionsgericht darf sich auch nicht mit Verstößen gegen § 348a ZPO befassen, wenn der Einzelrichter tätig geworden ist, ohne dass der Rechtsstreit zuvor auf ihn übertragen wurde (Wittschier, a.a.O.; a.A. Zöller-Greger, § 348 Rz. 23 und § 348a Rz. 12). Auch nach Auffassung des Gesetzgebers wird die verfassungsrechtliche Garantie des gesetzlichen Richters nicht verletzt, da Art. 101 I 2 GG nur jedermann seinen gesetzlichen Richter sichert, nicht aber verlangt, den Streit darüber in mehreren Instanzen austragen zu können. Eine Ausnahme gilt danach nur für die seltenen Fälle, in denen die erste Instanz ihre Zuständigkeit in willkürlicher Weise angenommen hat (Musielak-Wittschier, § 348a Rz. 22 mit Hinweis auf BT-Drucks. 14/3750, 65/66, 78, 84 und BT-Drucks. 14/4722, 94, 106, 113; ebenso MüKo-Deubner, § 348 ZPO Rz. 61 ff.; a.A. Zöller-Greger, § 348 ZPO Rz. 23, 24 und § 348a ZPO Rz. 12).

E 51a

Der BGH (v. 14.5.2013 – IV ZR 325/11, MDR 2013, 1063 = GesR 2013, 405 = NJW 2013, 2601 Rz. 14, 15) hatte zur alten Rechtslage entschieden, dass der Umstand, dass nach der Rspr. des BGH Arzthaftungssachen grundsätzlich vor der Kammer bzw. vom Senat zu verhandeln sind, bei fehlender Spezialzuständigkeit im Geschäftsverteilungsplan (§ 348 I Nr. 2e ZPO) für die Annahme eines Verstoßes gegen Art. 101 I 2 GG nicht ausreiche. Ob sich nun im Hinblick auf die gesetzliche Zuständigkeit der Kammer gem. § 348 I Nr. 2e) ZPO sowie der zwingenden Einrichtung von Spezialzuständigkeiten §§ 72a Nr. 3, 119a Nr. 3 GVG (vgl. BGBl. I 2017, 969, vgl. Rz. E 50) eine Änderung der Rechtsprechung ergibt, bleibt abzuwarten.

E 52

Ein Verstoß gegen Art. 101 I 2 GG liegt schon nach der bisherigen Rechtslage z.B. dann vor, wenn der Einzelrichter die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache bejaht und dennoch selbst entscheidet (BGH v. 14.5.2013 – IV ZR 325/11, MDR 2013, 1063 = GesR 2013, 405).

E 53

791

Einzelrichter

E 54

Im Berufungsrechtszug ist gem. § 526 I ZPO eine Übertragung der Entscheidung auf den Einzelrichter – auch ohne Zustimmung der Parteien – dann möglich, wenn die Angelegenheit auch im ersten Rechtszug vom Einzelrichter entschieden wurde und wenn sie keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist; diese Voraussetzungen sind in Arzthaftungssachen aber meist nicht erfüllt (Pauge, Rz. 714). Auf die Übertragung der Rechtssache auf den Einzelrichter oder deren Unterlassung kann aber die Revision gem. § 526 III ZPO nicht gestützt werden (Zöller-Heßler, § 526 ZPO Rz. 12). Auch hier gilt eine Ausnahme, wenn das Berufungsgericht den Rechtsstreit willkürlich auf den Einzelrichter übertragen hat (Zöller-Heßler, § 526 ZPO Rz. 12; insoweit weitergehend Musielak-Ball, § 526 ZPO Rz. 9: Wenn das Berufungsgericht nicht in der vorgeschriebenen Besetzung entschieden hat; Musielak-Ball, § 547 ZPO Rz. 3: Die Besetzungsrüge kann auch darauf gestützt werden, dass das Berufungsgericht durch den hierzu nicht befugten Einzelrichter entschieden hat). Auch hier ist im Hinblick auf § 348 I Nr. 2e) ZPO sowie §§ 72a Nr. 3, 119a Nr. 3 GVG (vgl. Rz. E 50) wohl mit einer Änderung der Rechtsprechung zu rechnen.

792

Feststellungsinteresse F1

IV. Schriftliches Anerkenntnis . . . . . . . . . . .

F 27

II. Vorrang der Leistungsklage . . . . . . . . . . . F 12

I. Möglichkeit eines Schadenseintritts . . . .

V. Rechtskrafterstreckung eines Feststellungsurteils bei Sekundärschäden . . . . . .

F 30

III. Negative Feststellungsklage . . . . . . . . . . . F 20

I. Möglichkeit eines Schadenseintritts Eine Klage auf Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses ist – bei Vorliegen der übrigen Prozessvoraussetzungen – zulässig, wenn es dem Kläger nicht möglich oder nicht zumutbar ist, eine Leistungsklage zu erheben und er ein rechtliches Interesse an der – alsbaldigen – Feststellung hat (vgl. B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 33, 35, 37, 53 ff., 77; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 8 ff., 14; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7, 7a, 8).

F1

Ein rechtliches Interesse an einer alsbaldigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses ist gegeben, wenn dem Recht oder der Rechtslage des Klägers eine gegenwärtige Gefahr oder Unsicherheit droht und wenn das erstrebte Feststellungsurteil geeignet ist, diese Gefahr zu beseitigen (BGH v. 25.2.2010 – VII ZR 187/08, MDR 2009, 459 = NJW-RR 2010, 750, 751 Rz. 13; BGH NJW-RR 2008, 1495, 1496; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7).

F2

Wird die Feststellung der Pflicht zum Ersatz künftigen Schadens aus einer bereits eingetretenen Rechtsgutsverletzung – insbesondere eines Körper- oder Gesundheitsschadens – beantragt, so reicht für das Feststellungsinteresse die Möglichkeit eines Schadenseintritts aus, die nur verneint werden darf, wenn aus der Sicht des Klägers bei verständiger Würdigung kein Grund besteht, mit dem Eintritt eines Schadens nicht wenigstens zu rechnen (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 133/06, GesR 2007, 165 = MDR 2007, 792 = VersR 2007, 708, 709; BGH v. 16.1.2001 – VI ZR 381/99, MDR 2001, 448 = NJW 2001, 1431; BGH v. 25.2.2010 – VII ZR 187/08, MDR 2009, 459 = NJW-RR 2010, 750 Rz. 12: Offen gelassen, ob die Möglichkeit eines Schadenseintritts ausreicht oder eine gewisse Wahrscheinlichkeit gegeben sein muss; BGH v. 19.4.2016 – VI ZR 506/14, MDR 2016, 786 = MDR 2016, 1006 m. Anm. Alpes = GesR 2016, 430 = NZV 2016, 365 Rz. 6, 8; BGH v. 2.4.2014 – VIII ZR 19/13, MDR 2014, 796 = NJW-RR 2014, 840 Rz. 19, 20: Aber kein Feststellungsinteresse, wenn ein künftiges Schadensrisiko „sehr, sehr gering“ bzw. „eher unwahrscheinlich“ ist; OLG Hamm v. 25.2.2014 – 26 U 157/12, GesR 2014, 413 = juris Rz. 29; OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842 = MedR 2006, 537, 540; OLG München v. 4.2.2010 – 1 U 4650/08, MedR 2010, 645, 648: Die Möglichkeit eines zukünftigen Schadeneintritts genügt, wenn Folgeschäden aus der Verletzung eines absoluten Rechtsguts geltend gemacht werden; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 9: Auf die Wahrscheinlichkeit weiterer Schäden kommt es nicht an; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 29: Wenn weitere Schäden wenigstens entfernt möglich sind; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 37 m.w.N.: Es genügt, dass spätere Schadensfolgen ernsthaft in Betracht kommen können, eine hohe Wahrscheinlichkeit ist nicht erforderlich).

F3

Eine solche Feststellungsklage ist jedenfalls dann begründet, wenn die sachlichen und rechtlichen Voraussetzungen des Schadensersatzanspruchs vorliegen, also insbesondere ein haftungsrechtlich relevanter Eingriff gegeben ist, der zu den für die Zukunft befürchteten Schäden führen kann; dies ist der Fall, wenn die Entstehung eines materiellen oder immateriellen Folgeschadens nach der Lebenserfahrung wahrscheinlich ist (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 133/06, GesR 2007, 165 = NJW-RR 2007, 601, 602 = VersR 2007, 708, 709 = MDR 2007, 792; BGH v. 25.2.2010 – VII ZR 187/08, MDR 2009, 459 = NJW-RR 2010, 750 Rz. 12: Offen gelassen, ob die Möglichkeit eines Schadenseintritts ausreicht oder eine gewisse Wahrscheinlichkeit gegeben sein muss).

F4

793

Feststellungsinteresse

F 4a

Ist das Risiko des Klägers, aufgrund einer dem Beklagten zuzurechnenden Pflichtverletzung zukünftig einen Körper- oder Gesundheitsschaden zu erleiden (hier: an einem Tumor zu erkranken) als so niedrig anzusetzen, dass mit einer Erkrankung nach den Ausführungen des Sachverständigen „nicht zu rechnen“, das Auftreten eines zukünftigen Gesundheitsschadens „eher unwahrscheinlich“ und das Risiko als „sehr, sehr gering“ anzusehen ist, fehlt das erforderliche Feststellungsinteresse (BGH v. 2.4.2014 – VIII ZR 19/13, MDR 2014, 796 = NJW-RR 2014, 840 Rz. 19, 20).

F 5 Auch wenn es noch nicht zu einer Rechtsgutverletzung gekommen ist, ist das erforderliche Feststellungsinteresse bereits dann gegeben, wenn die Entstehung eines Schadens – sei es auch nur entfernt – möglich, aber noch nicht vollständig gewiss ist und der Schaden daher noch nicht abschließend beziffert werden kann (BGH v. 19.4.2016 – VI ZR 506/14, MDR 2016, 786 = MDR 2016, 1006 m. Anm. Alpes = GesR 2016, 430 = NZV 2016, 365 Rz. 6, 8; BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = NJW 2003, 2827 = VersR 2003, 1256, 1257; BGH v. 23.4.1991 – X ZR 77/89, MDR 1992, 76 = NJW 1991, 2707, 2708; BGH v. 21.2.1991 – III ZR 204/89, VersR 1991, 788, 789; OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842 = MedR 2006, 537, 540; OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, juris Rz. 104, 105: Teil des Schadens schon entstanden, Entstehung eines weiteren Schadens noch möglich; OLG Koblenz v. 2.3.2006 – 5 U 1052/04, VersR 2006, 978, 979; OLG Zweibrücken v. 23.11.2004 – 5 U 11/03, GesR 2005, 121; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7a, 9; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 10, 29; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 37, 77, 84: Übergang zur Leistungsklage nur dann erforderlich, wenn die Schadensentwicklung bereits vollständig abgeschlossen ist).

F 5a

Der Patient ist also nicht gehalten, seine Klage in eine Leistungs- und in eine Feststellungsklage aufzuspalten, wenn bei Klageerhebung ein Teil des Schadens schon entstanden, die Entstehung eines weiteren Schadens aber noch zu erwarten ist. Der Feststellungsantrag umfasst dann den gesamten Schaden, auch solche Positionen, die nicht mit der Leistungsklage geltend und auch nicht zur Begründung des Feststellungsantrages konkretisiert worden sind. Einzelne, bei Klageerhebung bereits entstandene Schadenspositionen stellen lediglich einen Schadensteil in diesem Sinne dar (BGH v. 19.4.2016 – VI ZR 506/14, MDR 2016, 786 = MDR 2016, 1006 m. Anm. Alpes = GesR 2016, 430 = NZV 2016, 365 Rz. 6, 8).

F 6 Dass ein Anspruch teilweise bezifferbar ist oder nach Einreichung der Feststellungsklage wird, macht eine diesen Teil umfassende, insgesamt weitergreifende Feststellungsklage nicht unzulässig. Eine zulässig erhobene Feststellungsklage wird auch nicht dadurch (teilweise) unzulässig, dass im Laufe des Rechtsstreits eine Teilbezifferung möglich erscheint (OLG Koblenz v. 18.12.2008 – 5 U 546/08, MedR 2010, 507, 508 im Anschluss an BGH v. 30.3.1983 – VIII ZR 3/82, MDR 1983, 1018 = NJW 1984, 1552, 1554; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, juris Rz. 104, 105; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7a, 9: Wenn sich der Schaden zum Zeitpunkt der Klageerhebung noch in der Fortentwicklung findet; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 29: Wenn Gesamtentwicklung noch unabsehbar ist; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 37, 77).

F 7 Ist also ein Teil des Schadens bei Klageerhebung schon entstanden, die Entstehung eines weiteren Schadens, etwa des Verdienstausfalls oder des Haushaltführungsschadens, aber mit gewisser, keinesfalls überwiegender Wahrscheinlichkeit noch zu erwarten, ist der Geschädigte nicht gehalten, seine Klage in eine Leistungs- und Feststellungsklage aufzuspalten (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = NJW 2003, 2827; BGH v. 28.9.2005 – IV ZR 82/04, MDR 2006, 448 = NJW 2006, 439, 440; auch BGH v. 19.4.2016 – VI ZR 506/14, MDR 2016, 786 = MDR 2016, 1006 m. Anm. Alpes = GesR 2016, 430 = NZV 2016, 365 Rz. 6, 8; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, juris Rz. 104, 105; OLG Naumburg v. 8.7.2013 – 9 W 5/13 (PKH), NJW 2014, 798, 799; OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842; OLG Koblenz v. 18.12.2008 – 5 U 546/08, MedR 2010, 507, 508).

794

Feststellungsinteresse Die Möglichkeit einer Klage auf künftige Leistung gem. §§ 257, 258, 259 ZPO steht dem Feststellungsinteresse und damit der Zulässigkeit einer Feststellungsklage ebenso wenig entgegen wie die Möglichkeit, von einer zulässigen Feststellungsklage zur Leistungsklage überzugehen, wenn dem Anspruchsteller im Verlauf des Prozesses die Bezifferung einzelner Schadenspositionen bzw. teilweise fälliger Ansprüche möglich wäre (BGH v. 21.12.1989 – IX ZR 234/88, MDR 1990, 540 = NJWRR 1990, 1532 zu §§ 257, 259 ZPO; BGH v. 21.1.2004 – VIII ZR 99/03, NJW-RR 2004, 586; BGH v. 7.2.1986 – V ZR 201/84, MDR 1986, 743 = NJW 1986, 2507: Kläger hat die Wahl zwischen § 259 ZPO und Feststellungsklage; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1051 = NJW-RR 2003, 1383, 1384 und, VersR 2001, 1241, 1242; OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258; OLG Zweibrücken v. 23.11.2004 – 5 U 11/03, GesR 2005, 121 zu §§ 257, 258 259 ZPO; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 15: Kläger hat grundsätzlich die Wahl zwischen Feststellungsklage und Leistungsklage nach §§ 257, 258, 259 ZPO; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 8 und B/L/A/H-Hartmann, § 259 ZPO Rz. 4, 12: Möglichkeit einer Klage aus § 259 ZPO beseitigt Feststellungsinteresse grundsätzlich nicht, § 256 ZPO kann neben § 259 ZPO anwendbar sein; vgl. aber Zöller-Greger, § 258 ZPO Rz. 2 und B/L/A/H-Hartmann, § 258 ZPO Rz. 6: Wenn Klage auf wiederkehrende Leistung bei bestimmbarem künftigem Anspruch möglich, ist § 258 ZPO vorrangig, Feststellungsklage kommt aber z.B. bei unklarer Anspruchshöhe in Betracht).

F8

Dies gilt jedenfalls dann, wenn ein Teil des Schadens schon entstanden ist und mit der Entstehung eines weiteren Schadens nach dem Vortrag des Anspruchstellers noch zu rechnen ist (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = NJW 2003, 2827; BGH NJW 1999, 3774, 3775 = VersR 1999, 1555, 1556). Besteht die Möglichkeit des Eintritts weiterer Verletzungsfolgen, so kann ein rechtliches Interesse an der Feststellung der Ersatzpflicht für immaterielle Zukunftsschäden auch dann gegeben sein, wenn der Schmerzensgeldanspruch dem Grunde nach bereits für gerechtfertigt erklärt worden ist (BGH v. 20.3.2001 – VI ZR 325/99, MDR 2001, 764 = NJW 2001, 3414, 3415; OLG Hamm v. 15.3.2006 – 3 U 131/05, VersR 2007, 1129 = GesR 2006, 517, 518; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 29: trotz vorliegendem Grundurteil wegen vorhersehbarer Verletzungsfolgen). Das Bestehen eines Feststellungsinteresses hinsichtlich gegenwärtiger und zukünftiger Schäden ist auch zu bejahen, wenn nach dem Vortrag des klagenden Patienten aufgrund eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers weiterhin ärztliche Behandlungen oder mögliche stationäre Krankenhausaufenthalte mit ungewisser Erfolgsprognose erforderlich werden könnten (OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1051).

F9

Hinsichtlich zukünftiger immaterieller Schäden besteht wegen des Grundsatzes der Einheitlichkeit des Schmerzensgeldes allerdings kein Feststellungsinteresse, wenn der Patient ausschließlich vorhersehbare Schädigungsfolgen geltend macht, die von der Zubilligung des bezifferten Schmerzensgeldbetrages umfasst sind. Ist nach dem maßgeblichen Vortrag des Patientenvertreters mit dem Eintritt einer vorzeitigen Arthrose mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu rechnen, sodass diese vorhersehbare Schadensfolge bei der Bemessung des Schmerzensgeldes bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung berücksichtigt werden kann, scheidet ein Feststellungsinteresse insoweit aus (OLG Brandenburg v. 8.11.2007 – 12 U 53/07, juris Rz. 18).

F 10

Der im Erstprozess zusammen mit der unbegrenzten Schmerzensgeldklage geltend gemachte Anspruch auf Feststellung der Ersatzpflicht für weitere immaterielle Schäden (Schmerzensgeld) erfasst solche Verletzungsfolgen, die im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung des Erstprozesses auch für einen Fachmann (Facharzt) nicht vorhersehbar sind bzw. an die ein (fiktiv) beauftragter Sachverständiger zu diesem Zeitpunkt nicht zu denken brauchte, nicht (OLG Karlsruhe v. 15.12.2009 – 7 U 145/08, VersR 2010, 924, 925 im Anschluss an BGH, VersR 2004, 1334, 1335). Der Geschädigte kann ein Teil-Schmerzensgeld einklagen und sich die zukünftige Geltendmachung eines weiteren Schmerzensgeldes für die im Zeitpunkt der ersten mündlichen Verhandlung nicht vorhersehbaren Schäden bzw. Verletzungsfolgen vorbehalten (OLG Karlsruhe, a.a.O.; BGH, a.a.O.; vgl. hierzu R Klage, Rz. K 80 ff.).

F 11

795

Feststellungsinteresse

II. Vorrang der Leistungsklage F 12

Trotz des grundsätzlichen Vorrangs der Leistungsklage ist eine Feststellungsklage zulässig, wenn – unklar ist, ob ein Schaden zu erwarten ist (BGH v. 30.3.1983 – VIII ZR 3/82, MDR 1983, 1018 = NJW 1984, 1552, 1554; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 77, 83: Spätere Bezifferbarkeit schadet nicht), – –der Schaden noch in der Entwicklung begriffen ist oder sich zum Zeitpunkt der Erhebung der Leistungsklage (noch) nicht beziffern lässt (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = NJW 2003, 2827 = VersR 2003, 1256, 1257; BGH v. 19.4.2016 – VI ZR 506/14, MDR 2016, 786 = MDR 2016, 1006 m. Anm. Alpes = GesR 2016, 430 = NZV 2016, 365 Rz. 6, 8; OLG Naumburg v. 8.7.2013 – 9 W 5/13, NJW 2014, 798, 799; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1051; OLG Dresden v. 28.2.2002 – 4 U 2811/00, VersR 2003, 1257, 1258; OLG Koblenz v. 18.12.2008 – 5 U 546/08, MedR 2010, 507, 508; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7a, 9), – der Anspruch nur teilweise bezifferbar ist (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = NJW 2003, 2827; BGH v. 30.3.1983 – VIII ZR 3/82, MDR 1983, 1018 = NJW 1984, 1552, 1554; auch BGH v. 25.2.2010 – VII ZR 187/08, MDR 2009, 459 = NJW-RR 2010, 750 Rz. 15: Schadenshöhe steht noch nicht fest; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1051; OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, juris Rz. 104, 105; OLG Koblenz v. 2.3.2006 – 5 U 1052/04, VersR 2006, 978: Schäden nur teilweise eingetreten; OLG Zweibrücken v. 23.11.2004 – 5 U 11/03, GesR 2005, 121; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7a, 8; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 14, 29: Feststellungsinteresse insgesamt bejaht), jedenfalls bei einem erst teilweise bezifferbaren Betrag wegen des restlichen Schadens (OLG Naumburg NJW-RR 2001, 304; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 77, 83), – eine Klage aus §§ 257, 258, 259 ZPO möglich ist (s.o. Rz. F 8; für § 258 ZPO streitig), – zu erwarten ist, dass der Beklagte das Feststellungsurteil respektieren wird, etwa bei Klagen gegen öffentlich-rechtliche Körperschaften und Anstalten (BGH v. 9.6.1983 – III ZR 74/82, MDR 1984, 28 = NJW 1984, 1118, 1119; Musielak-Foerste § 256 ZPO Rz. 13; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 8; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 78: Nur, wenn sich die Sache mit dem Feststellungsurteil endgültig erledigt, es dürfen keine Fragen unentschieden bleiben), Banken (BGH v. 3.6.1997 – XI ZR 133/96, MDR 1997, 863, 864), Versicherungen (BGH v. 28.9.1999 – VI ZR 195/98, MDR 1999, 1439 = NJW 1999, 3774, 3775; BGH VersR 1983, 125; OLG Braunschweig v. 14.10.1993 – 1 U 16/93, NJW-RR 1994, 1447; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7a, 8; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 14, 29; enger OLG Düsseldorf GRUR 1995, 1302), – eine Feststellungsklage das Verfahren vereinfacht, beschleunigt und verbilligt und annähernd das Gleiche erreicht (B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 82: Wenn das Feststellungsurteil den Streit endgültig beilegen oder die Leistungsklage die Streitfrage nicht klären kann) oder wenn die Klärung der Anspruchshöhe zu aufwendig wäre (OLG Stuttgart v. 15.12.1993 – 9 U 216/93, WM 1994, 626, 629 f.; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 12 a.E.), – die Verjährung eines Anspruchs droht, denn die unbezifferte Feststellungsklage hemmt die Verjährung (vgl. § 204 Nr. 1 BGB) wegen des ganzen Anspruchs (BGH v. 25.2.2010 – VII ZR 187/08, MDR 2009, 459 = NJW-RR 2010, 750, 751 Rz. 13, 18: Drohende Verjährung begründet Feststellungsinteresse; OLG Frankfurt v. 21.3.2017 – 8 U 228/11, juris Rz. 104, 105, 108: jedenfalls soweit der Feststellungsantrag nicht auf einen Teil des Anspruchs beschränkt wird; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 9 m.w.N.; Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 33; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 40, 98, 99: Zulässig auch bei befristetem, nicht dagegen bei mehrjährigem Verzicht auf die Einrede der Verjährung); eine wiederholende Feststellungsklage ist jedoch nur dann zulässig, wenn sie unerlässlich ist, um den Eintritt der Verjährung zu verhindern, was dann nicht der Fall ist, wenn 796

Feststellungsinteresse der Gläubiger eines bereits rechtkräftig festgestellten Anspruchs die Möglichkeit hat, die Hemmung der Verjährung durch andere Maßnahmen i.S.d. §§ 196 ff. BGB zu unterbrechen bzw. zu hemmen (BGH v. 7.5.2003 – IV ZR 121/02, MDR 2003, 1067). Inwieweit bei einer Krankenversicherung auf Feststellung der Eintrittspflicht des privaten Krankenversicherers für die Kosten einer Behandlung geklagt werden kann, wurde bislang unterschiedlich beurteilt. Der BGH hat die Zulässigkeit von Feststellungsklagen gegen private Krankenversicherer jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinn betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist dann der Fall, wenn das Begehren des Versicherungsnehmers nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist und durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (BGH v. 8.2.2006 – IV ZR 131/05, MDR 2006, 1043 = VersR 2006, 535, 536 betreffend die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans; BGH v. 16.6.2004 – IV ZR 257/03, GesR 2004, 447 = MDR 2004, 1237 = VersR 2004, 1037 betreffend die Fortsetzung einer psychotherapeutischen Behandlung; BGH v. 13.5.1992 – IV ZR 213/91, MDR 1992, 854 = VersR 1992, 950 betreffend zahnprothetische Behandlung; BGH v. 23.9.1987 – IVa ZR 59/86, MDR 1988, 209 = VersR 1987, 1107 betreffend weitere Behandlungszyklen einer In-Vitro-Fertilisation).

F 13

Wird der Geschädigte aufgrund eines Behandlungsfehlers (hier: fehlerhafte nachgeburtliche Behandlung) nicht in eine private Krankenversicherung aufgenommen, so umfasst der vom Schädiger zu leistende Schadensersatz auch die Verpflichtung, dem geschädigten Patienten die Mehrkosten einer privatärztlichen Behandlung zu ersetzen, wenn es i.S.d. § 287 ZPO jedenfalls überwiegend wahrscheinlich ist, dass der Geschädigte bei Vermeidung der fehlerhaften Behandlung privat zusatzversichert worden wäre. Hiervon ist etwa auszugehen, wenn die Eltern des aufgrund fehlerhafter nachgeburtlicher Versorgung geschädigten Kindes im Zeitpunkt der Geburt durchgängig mehrere Jahre lang privat zusatzversichert waren. Wegen dieser zukünftigen, zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung noch nicht bezifferbaren Mehrkosten besteht auch dann ein Feststellungsinteresse, wenn die Einstandspflicht des Schädigers für zukünftige materielle Schäden bereits zuvor allgemein rechtskräftig festgestellt worden ist (OLG Hamm v. 15.3.2006 – 3 U 131/05, VersR 2007, 1129 = GesR 2006, 517, 518).

F 14

F 15–F 19

Einstweilen frei.

III. Negative Feststellungsklage „Berühmt“ sich eine Partei ernsthaft eines Rechts gegen die andere Partei, etwa einer noch weitergehenden als der bislang geltend gemachten Forderung, wird ein Feststellungsinteresse des Anspruchsgegners zur Erhebung einer „negativen Feststellungsklage“, auch als negative FeststellungsWiderklage, bejaht (BGH v. 4.5.2006 – IX ZR 189/03, NJW 2006, 2780, 2781 = MDR 2007, 104; BGH v. 5.7.1993 – II ZR 114/92, NJW 1993, 2609 = MDR 1993, 1118; BGH v. 10.10.1991 – IX ZR 38/91, MDR 1992, 297 = NJW 1992, 436, 437; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 14a, 15a, 18; B/L/A/HHartmann, § 256 ZPO Rz. 24, 32, 47). Ein „Berühmen“ liegt schon vor, wenn der Gegner geltend macht, aus einem bestehenden Rechtsverhältnis könne sich unter bestimmten Voraussetzungen, deren Eintritt noch ungewiss ist, ein Ersatzanspruch ergeben; dagegen reicht die Ankündigung, unter bestimmten Voraussetzungen in eine Prüfung einzutreten, ob ein Anspruch gegen den Betroffenen besteht, nicht aus, ebenso wenig eine bloße Streitverkündung (BGH v. 10.10.1991 – IX ZR 38/91, NJW 1992, 436, 437 = MDR 1992, 297; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 14a und Musielak-Foerste, § 256 ZPO Rz. 10: Streitverkündung reicht nicht aus). Da die negative Feststellungsklage davon abhängt, in welcher Form der Gegner sich „berühmt“ hat, ist die Bezifferung des Antrages (nur) dann 797

F 20

Feststellungsinteresse erforderlich, wenn auch die „Berühmung“ beziffert erfolgt (Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 15a m.w.N.).

F 21

Im Rahmen der negativen Feststellungsklage muss derjenige, der sich eines bestimmten Anspruchs „berühmt“ hat, Grund und Höhe etwa einer behaupteten Forderung beweisen; bleibt offen bzw. unklar, ob die streitige Forderung besteht, muss der negativen Feststellungsklage stattgegeben werden (BGH v. 2.3.1993 – VI ZR 74/92, NJW 1993, 1716 = MDR 1993, 1118; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 18; B/L/A/H-Hartmann, § 256 ZPO Rz. 47, 50).

F 22

Das Feststellungsinteresse muss bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vorliegen. Es entfällt aber nicht schon durch eine einseitige Erklärung des Prozessgegners, er werde „keine weiteren Ansprüche geltend machen, wenn er mit seiner erhobenen Teilklage rechtskräftig unterliege“ (BGH v. 4.5.2006 – IX ZR 189/03, MDR 2007, 104 = NJW 2006, 2780, 2782).

F 23

Erhebt der Prozessgegner nach Einreichung der negativen Feststellungsklage jedoch (auch) eine Leistungsklage, so entfällt das Feststellungsinteresse für die negative Feststellungsklage, wenn eine Entscheidung über die – zulässige – Leistungsklage gesichert ist und diese vom Prozessgegner nach Antragstellung in der mündlichen Verhandlung nicht mehr einseitig zurückgenommen werden kann (BGH v. 21.12.2005 – X ZR 17/03, MDR 2006, 1307 = NJW 2006, 515, 516; BGH v. 22.1.1987 – I ZR 230/85, NJW 1987, 2680, 2681 = MDR 1987, 558; BGH NJW-RR 2013, 1105: Die negative Feststellungsklage muss dann für erledigt erklärt werden). Die negative Feststellungsklage bleibt in solchen Fällen nur dann zulässig, wenn der Feststellungsrechtsstreit entscheidungsreif oder im Wesentlichen zur Entscheidungsreife fortgeschritten ist, die einseitig nicht mehr zurücknehmbare Leistungsklage dagegen noch nicht (BGH v. 21.12.2005 – X ZR 17/03, MDR 2006, 1307 = NJW 2006, 515, 516; BGH NJW 1999, 1544, 1546; BGH v. 22.1.1987 – I ZR 230/85, MDR 1987, 558 = NJW 1987, 2680, 2681; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 7d).

F 24

Auch die auf einen Mindestbetrag gerichtete Klage, etwa auf Zahlung eines Schmerzensgeldes, steht von dem Zeitpunkt an, zu dem sie nicht mehr einseitig zurückgenommen werden kann, grundsätzlich der Zulässigkeit einer negativen Feststellungsklage entgegen, mit der eine über den Mindestbetrag hinausgehende Feststellung dahingehend begehrt wird, dass die Forderung nicht besteht. Denn anders als bei einer Teilklage kann bei der auf einen Mindestbetrag gerichteten Leistungsklage vom Gericht mehr als der Mindestbetrag zuerkannt werden. Mit der Zuerkennung des Mindestbetrages oder eines übersteigenden Betrages steht dann zugleich fest, dass dem Prozessgegner kein weitergehender Anspruch zusteht (BGH v. 21.12.2005 – X ZR 17/03, MDR 2006, 1307 = NJW 2006, 515, 517). Die – rechtshängige – negative Feststellungsklage muss vom Anspruchsgegner dann zur Vermeidung von Kostennachteilen für erledigt erklärt werden (BGH v. 21.12.2005 – X ZR 17/03, MDR 2006, 1307 = NJW 2006, 515, 516).

F 25

Wird auf eine wiederholte Teilklage wegen des auch über die neue Klageforderung hinausgehenden behaupteten weiteren Anspruchs negative Feststellungswiderklage erhoben, entfällt das Feststellungsinteresse hierfür auch dann nicht, wenn der Kläger eine materiell-rechtlich bindende Verzichts- oder Beschränkungserklärung hinsichtlich seines weitergehenden Anspruchs abgibt. Die für das Feststellungsinteresse erforderliche Ungewissheit bleibt weiterhin bestehen, wenn sich der Kläger eines über die Klageforderung hinausgehenden Anspruchs berühmt (BGH v. 4.5.2006 – IX ZR 189/03, MDR 2007, 104). War die negative Feststellungsklage bei Einreichung bzw. Erweiterung der Leistungsklage des Prozessgegners anhängig (Eingang bei Gericht), jedoch noch nicht rechtshängig (zugestellt), können dem Prozessgegner gem. § 269 III 3 ZPO die Kosten auch dann auferlegt werden, wenn er zur Einreichung der negativen Feststellungsklage Veranlassung gegeben hat.

F 26

Einstweilen frei.

798

Feststellungsinteresse

IV. Schriftliches Anerkenntnis Ein vorprozessuales schriftliches Anerkenntnis lässt das Feststellungsinteresse entfallen, wenn es abgegeben wird, um den Geschädigten klaglos zu stellen (BGH v. 23.10.1984 – VI ZR 30/83, MDR 1985, 479 = NJW 1985, 791; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 9). Ein deklaratorisches Anerkenntnis oder ein befristeter Verzicht auf die Verjährungseinrede beseitigt das Feststellungsinteresse nicht (OLG Karlsruhe v. 10.3.2000 – 10 U 271/99, MDR 2000, 1014 und VersR 2002, 759; OLG Hamm, OLGR 2000, 290; Zöller-Greger, § 256 ZPO Rz. 9).

F 27

Fordert der Prozessbevollmächtigte des Geschädigten den Haftpflichtversicherer des Schädigers auf, sich in einem

F 28

„selbständigen, vom Haftungsgrund im Übrigen unabhängigen Schuldversprechen gem. § 780 BGB zu verpflichten, dem Geschädigten X seinen etwaigen weiteren materiellen wie auch immateriellen Schaden zu ersetzen“,

so entfällt das Feststellungsinteresse nicht durch die Erklärung des Versicherers, „wir werden dem Geschädigten X die anlässlich des Schadensereignisses vom 15. 5. 2008 entstandenen und/oder noch entstehenden Ansprüche auf Ersatz des materiellen und immateriellen Schadens ausgleichen, hinsichtlich der Verjährung wird der Geschädigte so gestellt, als habe er heute ein rechtskräftiges Feststellungsurteil erstritten“

(vgl. OLG Karlsruhe v. 13.7.2001 – 10 U 45/01, VersR 2002, 729). Denn der Geschädigte hat (bei Vorliegen der Voraussetzungen) einen Anspruch auf Abgabe folgender Erklärung: „Mit der Wirkung eines rechtskräftigen Feststellungsurteils anerkennen wir unsere Verpflichtung, dem Geschädigten X alle zukünftigen immateriellen und materiellen Schäden zu ersetzen, die ihm aus dem Schadensereignis vom 15.5.2008 zukünftig noch entstehen, soweit seine Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen“

(vgl. OLG Karlsruhe v. 13.7.2001 – 10 U 45/01, VersR 2002, 729, 730). Teilt der Haftpflichtversicherer des Arztes dem geschädigten Patienten mit, dessen künftige, ereignisbedingte materielle Ansprüche blieben ebenso vorbehalten wie künftige ereignisbedingte immaterielle Ansprüche für den Fall einer nicht vorhersehbaren wesentlichen Verschlechterung, diesen Erklärungen komme die Wirkung eines rechtskräftigen Feststellungsurteils zu, liegt hierin auch ohne notarielle Beurkundung ein ausreichendes Anerkenntnis vor, das das Rechtsschutzbedürfnis für eine Feststellungsklage des Patienten entfallen lässt (OLG Koblenz v. 21.11.2014 – 5 U 1027/14, MDR 2015, 483 = GesR 2015, 289, 290).

F 29

V. Rechtskrafterstreckung eines Feststellungsurteils bei Sekundärschäden Die Rechtskraft eines Feststellungsurteils im Arzthaftungsprozess führt dazu, dass im Folgeprozess zur Schadenshöhe und zu weiteren Sekundärschäden Einwendungen zum Vorliegen eines Behandlungsfehlers, der haftungsbegründenden Kausalität und der festgestellten Primärschäden, nicht hingegen auch der im ersten Urteil nicht festgestellten Sekundärschäden, unbeachtlich sind. Für einen Sekundärschaden haftet der rechtskräftig verurteilte Arzt dann, wenn feststeht, dass der Sekundärschaden auf dem rechtskräftig festgestellten Primärschaden beruht oder festgestellt wird, dass der Sekundärschaden in sonstiger Weise durch den festgestellten Behandlungsfehler verursacht worden ist bzw. dieser auf einem sonstigen, bislang nicht rechtskräftig festgestellten Behandlungsfehler beruht. Besteht jedoch eine lebensnahe Möglichkeit, dass bei einer Infiltrationsanästhesie nicht nur – insoweit rechtskräftig festgestellt – fehlerhaft die arteria carotis verletzt wurde, sondern daneben auch – insoweit

799

F 30

Feststellungsinteresse nicht rechtskräftig festgestellt – der nervus alveolaris und werden die geltend gemachten Sekundärschäden wesentlich plausibler durch die Nervverletzung als durch die – in Folge des Behandlungsfehlers entstandene und insoweit rechtskräftig festgestellte – Gefäßverletzung erklärt, so kann sich der Patient nicht mit Erfolg auf den im Vorprozess festgestellten Schädigungsmechanismus berufen (OLG Köln v. 13.1.2014 – 5 U 66/10, GesR 2014, 284, 287).

F 31–F 40

800

Einstweilen frei.

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik Vgl. R Genetische Beratung, Rz. G 61 ff.; R Nichterkennen einer Schwangerschaft, Rz. N 1 ff.; R Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter, Rz. S 200 ff.; R Sterilisation, fehlerhafte, Rz. S 300 ff. I. Grundlagen, Übersicht. . . . . . . . . . . . . . F 41 II. 1. 2. 3. 4.

Behandlungsfehler Therapeutische Sicherungsaufklärung . . Therapie- und Organisationsfehler . . . . . Genetische Fehlberatung . . . . . . . . . . . . . Nichterkennen einer Schwangerschaft . .

F 48 F 54 F 60 F 61

III. Beweislast 1. Beweislast der Patientin. . . . . . . . . . . . . . F 62 2. Beweislast des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . F 64

IV. Kausalität und Zurechnungszusammenhang 1. Kausalität, Zurechnungszusammenhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Schutzbereich des Vertrages . . . . . . . . . . V. 1. 2. 3.

Umfang des Anspruchs Unterhalt, Pflegemehrbedarf . . . . . . . . . Verdienstausfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzensgeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F 68 F 80 F 81 F 85 F 86

I. Grundlagen, Übersicht Die unterlassene, falsche oder unvollständige Beratung der Mutter vor und während einer Schwangerschaft über die Möglichkeiten zur Früherkennung von Schädigungen der Leibesfrucht, die den Wunsch der Mutter auf Abbruch der Schwangerschaft gerechtfertigt hätten (vgl. hierzu R Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter, Rz. S 200 ff.), kann einen Anspruch der Eltern gegen den Arzt auf Ersatz von Unterhaltsaufwendungen für das mit körperlichen oder geistigen Behinderungen geborene Kind begründen (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1266 = NJW 2008, 2846 = MedR 2009, 44, 45 Rz. 12, 13; BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 135/04, GesR 2006, 264 = MDR 2006, 1109 = NJW 2006, 1660, 1661 = VersR 2006, 702, 703; BGH v. 15.7.2003 – VI ZR 203/02, GesR 2003, 387 = MDR 2004, 32 = NJW 2003, 3411 = VersR 2003, 1541, 1542; BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2636, 2637 = VersR 2002, 1148, 1149; OLG Braunschweig v. 26.6.2007 – 1 U 11/07, MedR 2008, 372, 374: Unterlassener Schwangerschaftstest, medikamenteninduzierte Missbildung des Kindes; OLG Düsseldorf v. 10.1.2002 – 8 U 79/01, VersR 2003, 1542; OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, VersR 1998, 194: Fehlerhafte Chromosomenanalyse; OLG Hamm v. 28.12.2005 – 3 W 50/05, GesR 2006, 126; OLG Karlsruhe v. 20.6.2001 – 13 U 70/00, VersR 2002, 1426, 1427; OLG Koblenz v. 26.2.1991 – 3 U 290/88, VersR 1992, 359: Rötelnerkrankung der Mutter; OLG München v. 28.10.2004 – 1 U 1841/04, OLGR 2006, 52: Sehr seltene Chromosomenaberration übersehen; OLG Nürnberg v. 14.12.1998 – 5 U 2597/98, VersR 1999, 1545: Widersprüchliche HIV-Tests; OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02–92, OLGR 2005, 5, 9: Unterlassene Rücklaufkontrolle eines zytogenetischen Untersuchungsbefundes; OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, GesR 2003, 327 = NJW-RR 2003, 1256; OLG Stuttgart v. 8.2.1990 – 14 U 19/89, VersR 1991, 229: unterlassene Fruchtwasseruntersuchung; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237; G/G, Rz. B 170, 171; F/N/W, Rz. 176 ff., 183; R/L-Ratzel, § 16 Rz. 7 ff., 23; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 93, 94, 98, 103; Pauge, Rz. 346 ff.).

F 41

Allein das Nichterkennen einer Schwangerschaft im Rahmen der alltäglichen, allgemeinen Beschwerden nachgehenden, frauenärztlichen Untersuchung ist dagegen nicht geeignet, einen Schadensersatzanspruch gegen den Arzt für den durch die planwidrige Geburt eines Kindes ausgelösten Unterhaltsaufwand zu begründen (BGH v. 16.11.1993 – VI ZR 105/92, MDR 1994, 556; OLG Naumburg v. 26.5.1998 – 11 U 2100/97, MDR 1998, 1479).

F 42

Einstweilen frei.

F 43–F 44

801

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik

F 45

Im Urt. v. 31.1.2006 (VI ZR 135/04, GesR 2006, 264 = MDR 2006, 1109 = NJW 2006, 1660, 1661 = VersR 2006, 702, 703) hat der BGH klargestellt, dass die Mutter die Voraussetzungen für einen rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch wegen medizinischer Indikation bei fehlerfreier Diagnose und korrekter pränataler Diagnostik des untersuchenden Arztes darlegen und beweisen muss. Hierzu bedarf es einer nachträglichen, auf den Zeitpunkt des denkbaren Abbruchs der Schwangerschaft bezogenen – von einem Sachverständigen anzustellenden – Prognose (vgl. BGH v. 15.7.2003 – VI ZR 203/02, GesR 2003, 387 = MDR 2004, 32 = NJW 2003, 3411 = VersR 2003, 1541), ob die Voraussetzungen für einen rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch vorgelegen hätten.

F 46

Bei dieser Prognose ist darauf abzustellen, ob von einer Gefahr für das Leben oder der Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Mutter auszugehen war, aber auch darauf, ob aus damaliger Sicht diese Gefahr nicht auf andere, für die Mutter zumutbare Weise hätte abgewendet werden können. An diese Prognose dürfen keine überzogenen Anforderungen gestellt werden (BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 135/04, GesR 2006, 264 = MDR 2006, 1109 = NJW 2006, 1660, 1661; BGH v. 15.7.2003 – VI ZR 203/02, GesR 2003, 387 = MDR 2004, 32 = NJW 2003, 3411; OLG Hamm v. 29.3.2004 – 3 U 38/03, AHRS III, 0850/314: Eine posttraumatische Angststörung und eine wegen der zu erwartenden Behinderung des Kindes aufgetretene „Weltuntergangsstimmung“ reichen als Rechtfertigung nach § 218a II StGB nicht aus; OLG Koblenz v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, NJW-RR 2006, 967, 968 = GesR 2006, 312: Schwerwiegende seelische Gefahren bis hin zu Suizidversuchen erforderlich; KG v. 10.3.2008 – 20 U 224/04, OLGR 2008, 787, 789: Pathologisches Geschehen bzw. psychotische Störung mit Krankheitswert nicht erforderlich, ernsthafte Suizidgefahr genügt; OLG Stuttgart v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, GesR 2010, 142, 143 = VersR 2010, 909, 910: Bloße Beeinträchtigungen in der Lebensplanung und Lebensführung, eine zu erwartende schwere Behinderung des Kindes wie die Trisomie 21 und/oder eine ärztlich attestierte „psychische Ausnahmesituation“ der Mutter genügen nicht; großzügiger: OLG Köln v. 26.1.2009 – 5 U 179/08, AHRS III, 0850/317: Es reicht aber aus, wenn aufgrund der mit der Schwangerschaft einhergehenden psychischen Probleme die Einweisung in eine psychiatrische Klinik droht; Spickhoff-Knauer/Brose, §§ 218–219 StGB Rz. 22, 23: Schwerwiegende Gesundheitsgefahr, die über das gewöhnliche Belastungsmaß bei Schwangerschaften hinausgeht, konkret zu befürchtende dauerhafte Überlastung und Überforderung kann ausreichen). Bei dieser Prognose können die Art und der Grad der zu erwartenden Behinderungen indiziell eine Rolle spielen; eine Abwägung, die an den Grad der zu erwartenden Behinderung des Kindes und dessen Entwicklung nach der Geburt anknüpft, ist im Übrigen jedoch nicht veranlasst (BGH v. 31.6.2006 – VI ZR 135/04, GesR 2006, 264 = MDR 2006, 1109 = NJW 2006, 1660, 1662 = VersR 2006, 702, 704).

F 47

Mit der Geburt eines behinderten Kindes verbundene Depressionen mit wochenlangen Weinkrämpfen, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit (OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, GesR 2003, 327 = NJW-RR 2003, 1256), erhebliche seelische Belastungen mit Depressionen von Krankheitswert aufgrund pränatal festgestellter bzw. zu erwartender Missbildungen (OLG Hamm v. 28.12.2005 – 3 W 50/05, GesR 2006, 126), eine posttraumatische Angststörung sowie eine wegen der zu erwartenden Behinderung des Kindes aufgetretene „Weltuntergangsstimmung“ (OLG Hamm v. 29.3.2004 – 3 U 38/03, AHRS III, 0850/314), bloße Beeinträchtigungen in der Lebensplanung und Lebensführung, eine zu erwartende schwere Behinderung des Kindes wie die Trisomie 21 und/oder eine ärztlich attestierte „psychische Ausnahmesituation“ der Mutter (OLG Stuttgart v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, GesR 2010, 142, 143 = VersR 2010, 909, 910), körperliche und psychische Belastungen im Zusammenhang mit der Geburt und Betreuung eines behinderten Kindes mit der einmaligen Äußerung suizidaler Gedanken gegenüber einem behandelnden Psychologen (LG Stuttgart v. 19.7.2005 – 20 O 669/04; OLG Koblenz v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, GesR 2006, 312 = NJW-RR 2006, 967, 968: „prognostisch schwerwiegende seelische Gefahren bis hin zu Suizidversuchen“ erforderlich), zu erwartende Missbildungen wie das Fehlen der Hand und des Unterarms (OLG Hamm v. 5.9.2001 – 3 U 229/00, OLGR 2002, 337, 340) sind noch nicht als so schwerwiegend anzusehen, dass sie unter Berücksichtigung des Lebensrechts des Kindes der Schwangeren nicht mehr zugemutet werden könnten.

802

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik Die Voraussetzungen des § 218a II StGB liegen ebenso wenig vor, wenn ein psychiatrischer Sachverständiger ausführt, falls die Patientin während der Schwangerschaft von der schweren Behinderung erfahren hätte, hätte dies sehr wahrscheinlich zu einer psychischen Dekompensation, zumindest zu einer akuten Belastungsreaktion geführt, eine Anpassungsstörung sowie eine depressive Entwicklung wären wohl ebenfalls aufgetreten, mit dem Auftreten psychischer Beschwerden mit Krankheitswert sei bei der Patientin auch vor dem Hintergrund fehlender Risikofaktoren und einer stabilen Beziehung nicht zu rechnen gewesen. Eine tatsächlich nachträglich aufgetretene Erkrankung, etwa eine depressive Episode mit Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung, erlaubt nicht den Schluss, dass im fraglichen Zeitpunkt die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes vorgelegen hätte (OLG Stuttgart v. 5.4.2016 – 1 U 5/16, GesR 2016, 371, 373).

F 47a

Das OLG Oldenburg (v. 18.11.2015 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243) betont, ein Schadensersatzanspruch gegen einen Gynäkologen, dem vorgeworfen wird, eine Schwangerschaft fehlerhaft nicht erkannt zu haben, kann nicht mit Erfolg damit begründet werden, die Patientin hätte bei zutreffendem Befund von der Möglichkeit einer Abtreibung nach § 218a I StGB Gebrauch gemacht, denn diese Form der Abtreibung (Fristenlösung) ist zwar straflos, bleibt aber rechtswidrig. Beruft sich die Patientin erstmals im zweiten Rechtszug darauf, dass bei ihr die Voraussetzungen einer medizinisch indizierten Abtreibung nach § 218a II StGB vorgelegen hätten und sie von dieser Möglichkeit bei zutreffendem Befund durch den Gynäkologen Gebrauch gemacht hätte, ist dieses Vorbringen gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO vom Berufungsgericht nicht mehr zu berücksichtigen. Dies gilt auch dann, wenn die Patientin in erster Instanz vorgetragen hatte, dass sie unter Existenzängsten, Depressionen, Zweifeln und Selbstmordgedanken gelitten und es eine enorme psychische sowie körperliche Belastung dargestellt hätte, das ungewollte Kind bekommen zu müssen, wenn erstinstanzlich nicht vorgetragen wurde, bei Erkennen der Schwangerschaft bzw. korrekter therapeutischer Beratung sei nach ärztlicher Erkenntnis ein Schwangerschaftsabbruch angezeigt gewesen, den sie auch nach Ablauf der 12-Wochenfrist des § 218a I StGB aufgrund der gemäß § 218a II StGB vorliegenden Voraussetzungen hätte durchführen lassen (OLG Oldenburg v. 18.11.2015 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243 = juris Rz. 80, 84, 90, 91, 92).

F 47b

II. Behandlungsfehler 1. Therapeutische Sicherungsaufklärung Wenn bestimmte Risikofaktoren (Alter und/oder Gesundheitszustand der Schwangeren) vorliegen, so muss ein Gynäkologe die Schwangere auf deren Bitte (BGH v. 7.7.1987 – VI ZR 193/86, MDR 1988, 40 = NJW 1987, 2923; OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290, 291), aber auch bereits ohne ausdrückliche Nachfrage umfassend über die Risiken der Schwangerschaft oder die Möglichkeit einer Fruchtwasseruntersuchung hinweisen, um ihr zu ermöglichen, bei vorhandenen pränatalen Vorschäden den Abbruch der Schwangerschaft vornehmen zu lassen (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = NJW 1997, 1638 = VersR 1997, 698: Chromosomenanomalie nicht abgeklärt; BGH v. 7.7.1987 – VI ZR 193/86, MDR 1988, 40 = NJW 1987, 2923 = VersR 1988, 155 und BGH v. 22.11.1983 – VI ZR 85/82, MDR 1984, 388 = NJW 1984, 658: Kein Hinweis auf mögliche Trisomie 21; OLG Celle v. 26.3.2001 – 1 U 63/99, NJW-RR 2002, 314: unterlassener Hinweis auf fehlende Aussagekraft einer negativen Chromosomenanalyse; OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290 und VersR 1998, 194: Amniozentese/Fruchtwasseruntersuchung bzw. Chromosomenanalyse fehlerhaft durchgeführt; OLG München v. 25.9.1986 – 24 U 392/85, VersR 1988, 523: Kein Hinweis auf Möglichkeit einer Trisomie 21; OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, GesR 2003, 327: Unterlassene Auf- bzw. Abklärung einer Trisomie 21; OLG Stuttgart v. 8.2.1990 – 14 U 19/89, VersR 1991, 229: Amniozentese bei Verdacht auf Trisomie 21 unterlassen; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237: Unterlassene Beratung über mögliche Trisomie 21; Gehrlein, NJW 2000, 1771, 1772; G/G, Rz. B 170, 171; Pauge, Rz. 346–349; Spickhoff-Greiner, § 823

803

F 48

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik BGB Rz. 94, 95, 98: auch bei Verzögerung der Diagnostik; vgl. auch R Aufklärung, Rz. A 732, A 737 ff.). Der aufklärende Arzt muss die Frau über die erhöhten schwerwiegenden Risiken der Schwangerschaft sachbezogen unterrichten. Es genügt nicht, wenn er lediglich schlagwortartig die Begriffe „Down-Syndrom/Trisomie 21“ bzw. (heute nicht mehr gebräuchlich) „Mongolismus“ mitteilt. Er muss ihr vielmehr – ohne Dramatisierung des genetischen Risikos – unmissverständlich klarmachen, dass das Risiko auch die Entwicklung eines schwerstgeschädigten Kindes beinhaltet, was zu extremen Belastungen führen kann, vielfach verbunden mit der Notwendigkeit lebenslanger Pflege und Betreuung (OLG Düsseldorf v. 28.7.1988 – 8 U 34/87, NJW 1989, 1548; auch OLG Hamm OLGR 2001, 143).

F 49

Bei der Beratung dürfen aber auch die Risiken der zur Abklärung einer vorliegenden Trisomie 21 erforderliche Fruchtwasseruntersuchung nicht verschwiegen werden, hierbei muss der Arzt die Akzente richtig setzen (OLG Düsseldorf v. 28.7.1988 – 8 U 34/87, NJW 1989, 1548; auch OLG Köln VersR 1989, 631 und LG Dortmund v. 9.6.1983 – 17 O 206/82, MedR 1985, 95). Steht bei der Patientin und ihrem Ehepartner das Sicherheitsbedürfnis im Vordergrund, so können sie sich zu einer risikobehafteten Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung – Punktion der Haut um die Leibesfrucht) auch dann entschließen, wenn eine solche Maßnahme aus objektiver Sicht unvernünftig erscheint; der Arzt hat die Patientin in einem solchen Fall auf Nachfrage über die Möglichkeit und Risiken einer Amniozentese einerseits und die Gefahr einer kindlichen Trisomie 21 aufzuklären und darf den bestehenden Spielraum dann nicht durch eine Überbetonung seiner eigenen, die Amniozentese ablehnenden Auffassung einschränken (OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290, 291).

F 50

Bewertet der Arzt das Risiko einer Trisomie 21 und das einer Fehlgeburt durch eine Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung – Punktion der Haut um die Leibesfrucht) mit etwa 1 % gleich hoch, so ist dies im Kern richtig, auch wenn ein im Rechtsstreit eingeholtes Sachverständigengutachten das Risiko einer Fehlgeburt mit „nur“ 0,5 % angibt (OLG Köln VersR 1989, 631).

F 51

Ob die Schwangere die erforderliche Amniozentese nach Erteilung der Hinweise über deren Risiken einerseits und das Risiko der Trisomie 21 andererseits vornehmen lässt und sich bei bestehender Indikation zu einem Schwangerschaftsabbruch entscheidet, obliegt ihrer eigenen Entscheidungsfreiheit. Es ist dann nicht Aufgabe des Arztes, auf einen – rechtlich möglichen – Schwangerschaftsabbruch hinzuwirken (OLG Hamm NJW 2001, 3417; Rehborn, MDR 2001, 1148, 1151).

F 52

Hinzuweisen ist jedoch nicht nur auf das Risiko eines möglichen Down-Syndroms sondern bei Vorliegen entsprechender Anhaltspunkte auch auf mögliche, pränatale Vorschäden des Kindes aufgrund einer Rötelinfektion der Mutter (BGH v. 21.12.2004 – VI ZR 196/03, NJW 2005, 891, 892 = MDR 2005, 687 = GesR 2005, 159, 160: Rötelnerkrankung in der Schwangerschaft; BGH v. 18.1.1983 – VI ZR 114/81, MDR 1983, 478 = NJW 1983, 1371; OLG Düsseldorf v. 12.7.1990 – 8 U 128/89, VersR 1992, 493; OLG Karlsruhe v. 20.6.2001 – 13 U 70/00, VersR 2002, 1426, 1427; OLG Koblenz v. 26.2.1991 – 3 U 290/88, VersR 1992, 359), das Bestehen eines „Wasserkopfes“ (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = NJW 1997, 1638; OLG Karlsruhe v. 16.10.1990 – 18a U 4/90, VersR 1993, 705), einer Toxoplasmose (Infektionskrankheit; OLG Düsseldorf v. 31.1.1991 – 8 U 119/88, VersR 1992, 494), einer erheblichen Extremitätenfehlbildung (BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2636 = VersR 2002, 1148; KG v. 10.10.1994 – 20 U 4469/93, VersR 1996, 332) oder einer HIV-Infektion nach Durchführung nicht eindeutiger HIVTests (OLG Nürnberg v. 14.12.1998 – 5 U 2597/98, VersR 1999, 1545).

F 53

Zur Abklärung etwaiger Vorschäden und Missbildungen der Leibesfrucht ist der Arzt aber nur verpflichtet, wenn hierfür in den „Mutterschafts-Richtlinien“ genannte Anhaltspunkte vorliegen, etwa das Alter oder bestimmte Vorerkrankungen der Mutter (G/G, Rz. B 171 m.w.N.).

804

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik 2. Therapie- und Organisationsfehler Verbleibt nach der Durchführung eines medizinischen Tests, etwa eines Schwangerschaftstests, eine Ungewissheit, weil dieser für einen bestimmten, noch nicht in den Test einbeziehbaren Zeitraum kein Ergebnis zeigen kann („Toter Winkel“), so gehört es auch zur Sorgfaltspflicht des Arztes, dieser Unsicherheit durch geeignete Maßnahmen nachzugehen (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235).

F 54

Das medizinisch nicht gebotene Hinausschieben einer Fruchtwasserpunktion mit der Folge, dass wegen Ablaufs der Frist des § 218a I Nr. 3 StGB (zwölf Wochen) ein Schwangerschaftsabbruch nicht mehr durchgeführt werden kann, stellt sich als Behandlungsfehler dar (BGH v. 8.11.1988 – VI ZR 320/87, MDR 1989, 244 = NJW 1989, 1536 zur Rechtslage bis 1995; OLG Düsseldorf v. 10.1.2002 – 8 U 79/01, VersR 2003, 1542: Fruchtwasseruntersuchung ergab Trisomie 21 in der 23. SSW, schwerwiegende Belastung der Mutter nach § 218a II StGB konnten nicht festgestellt werden).

F 55

Das OLG Koblenz (v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, NJW-RR 2006, 967, 968 = GesR 2006, 312; ebenso OLG Oldenburg v. 18.11.2014 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243 = juris Rz. 80, 84, 90, 91, 92; im Erg. zustimmend Mörsdorf-Schulte, NJW 2006, 3105, 3107) weist im Anschluss an die Entscheidungen des BVerfG (v. 28.5.1993 – 2 BvF 2/90, 2 BvF 4/92, 2 BvF 5/92, MDR 1993, 789 = NJW 1993, 1751, 1758) und des BGH (v. 19.2.2002 – VI ZR 190/01, NJW 2002, 1489, 1490 = MDR 2002, 637) allerdings zutreffend darauf hin, dass der Arzt nach erforderlicher, aber fehlerhaft unterlassener Diagnostik (Fruchtwasseruntersuchung, Triple-Test) für die vermögensrechtlichen Folgen eines unterbliebenen Schwangerschaftsabbruchs unter Geltung des § 218a StGB nur dann haftet, wenn die Abtreibung gem. § 218a II StGB oder § 218a III StGB rechtmäßig gewesen wäre. Danach reicht eine bloße Straflosigkeit nach § 218a I StGB nicht aus. Der Arzt ist jedoch nicht verpflichtet, während der Schwangerschaft gezielt nach etwaigen Missbildungen des Kindes zu suchen, wenn hierfür keine Anhaltspunkte vorliegen (KG v. 10.10.1994 – 20 U 4469/93, VersR 1996, 332; G/G, Rz. B 171).

F 56

Eine unterlassene Befunderhebung eines Gynäkologen beim Verdacht einer Rötelninfektion während einer Schwangerschaft stellt sogar einen groben Behandlungsfehler dar, wenn die Befundung aus medizinischen Gründen zweifelsfrei geboten und bereits in Auftrag gegeben worden war, es dann aber zu einer Namensverwechslung auf dem Befundbericht kommt (OLG Karlsruhe v. 20.6.2001 – 13 U 70/00, VersR 2002, 1426, 1427).

F 57

Der behandelnde Gynäkologe verletzt auch dann seine vertraglichen Pflichten aus dem Behandlungsvertrag, wenn er es unterlässt, bei einem indizierten Schwangerschaftsabbruch einzuhaltende Fristen zu überwachen und keine ausreichenden Maßnahmen ergreift, um einen rechtzeitigen Rücklauf des erwarteten, zytogenetischen Untersuchungsbefundes zu kontrollieren. Liegt der maßgebliche Befund, der eine erhebliche Fehlbildung des Kindes befürchten lässt, im Labor schon vor (im entschiedenen Fall am 18.11.) und unterlässt es der Gynäkologe, innerhalb kurzer Zeit nachzufragen, so dass die werdende Mutter erst nach dem Verstreichen der Frist des § 218a I StGB (hier: 17.12.) hiervon Kenntnis erlangt, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02–92, OLGR 2005, 5, 9; vgl. auch OLG Koblenz v. 14.9.1993 – 3 U 1608/92, VersR 1994, 353, 354 und OLG Frankfurt v. 3.3.1995 – 24 U 311/93, VersR 1996, 101, 102: schnellstmögliche Information über Laborergebnisse erforderlich).

F 58

Einstweilen frei.

F 59

3. Genetische Fehlberatung Vgl. R Genetische Beratung, Rz. G 61 ff.

F 60

805

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik 4. Nichterkennen einer Schwangerschaft

F 61

Vgl. R Nichterkennen einer Schwangerschaft, Rz. N 1 ff.

III. Beweislast 1. Beweislast der Patientin

F 62

Die Patientin hat zu beweisen, dass der Arzt sie nicht, falsch oder unvollständig über Möglichkeiten zur Früherkennung von Schädigungen der Leibesfrucht, die ihren Wunsch auf Abbruch der Schwangerschaft gerechtfertigt hätten, beraten hat, dass ein ordnungsgemäßer Test positiv verlaufen wäre und dann zu einem zulässigen Schwangerschaftsabbruch geführt hätte (BGH v. 7.7.1987 – VI ZR 193/86, MDR 1988, 40 = NJW 1987, 2923 = VersR 1988, 155; Pauge, Rz. 352).

F 63

Ist dem Arzt keine verspätete Aufklärung, sondern ein sonstiger Behandlungsfehler unterlaufen, so hat die Patientin auf den entsprechenden Einwand des Arztes zu beweisen, dass eine Fruchtwasseruntersuchung und ein nachfolgender Schwangerschaftsabbruch rechtzeitig und in rechtmäßiger Weise hätten stattfinden können (Pauge, Rz. 352). 2. Beweislast des Arztes

F 64

Liegt die Sicherung der – therapeutischen – Aufklärungsmaßnahme für den Arzt als Vorsichtsmaßnahme sehr nahe, etwa wenn die ordnungsgemäße Beratung Voraussetzung dafür ist, dass der Patient bzw. die Patientin die aus einer bestehenden Unwägbarkeit erwachsenden Folgen überblicken und mögliche Konsequenzen daraus zu ziehen in der Lage ist, kann die unzureichende Dokumentation der Aufklärung oder Beratung indizieren, dass sie nicht erteilt worden ist (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 236).

F 65

So kann es als Beweisanzeichen für die Nichterfüllung einer Nebenpflicht dienen, wenn sich der Arzt einen Hinweis auf eine Versagerquote bei einer Sterilisation nicht schriftlich bestätigen lässt (BGH NJW 1981, 2001, 2004) oder der gebotene Hinweis, dass wegen des Schwangerschaftsalters eine Diagnostik nicht gewünscht wird bzw. ein Hinweis auf die Gefahr eines Down-Syndroms (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 236 f.) nicht dokumentiert ist (vgl. auch Rz. D 222, D 261).

F 66

Ist eine – therapeutische – Aufklärung nicht in der gebotenen Weise durchgeführt worden, trifft den Arzt auch die Beweislast, dass die Patientin sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung nicht „aufklärungsrichtig“ verhalten hätte (BGH v. 22.11.1983 – VI ZR 85/82, MDR 1984, 388 = NJW 1984, 658 = VersR 1984, 186; OLG Hamm v. 14.3.2001 – 3 U 197/00, NJW 2002, 307 = VersR 2001, 895; OLG Nürnberg v. 14.12.1998 – 5 U 2597/98, VersR 1999, 1545; OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02-92, OLGR 2005, 5, 9; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 96; G/G, Rz. B 173).

F 67

Er hat dann also nachzuweisen, dass sich die Mutter nicht für den Test, bei ungünstigem Testergebnis bzw. rechtzeitigem Rücklauf eines erwarteten Laborbefundes nicht für den – gem. § 218a II, III StGB zulässigen – Abbruch der Schwangerschaft entschieden hätte (BGH v. 22.11.1983 – VI ZR 85/82, MDR 1984, 388 = NJW 1984, 658; OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02–92, OLGR 2005, 5, 9; Pauge, Rz. 354).

F 67a Nach anderer Ansicht genügt es bei der genetischen Beratung oder der sonstigen therapeutischen Aufklärung im Vorfeld einer Schwangerschaft zur Begründung der Haftung des Arztes nicht, wenn die Patientin darlegt, dass sie im Falle eines beratungsrichtigen Verhaltens in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre; vielmehr ist die Patientin für die behaupteten Folgen eines Beratungs-

806

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik fehlers (therapeutische Aufklärung) in vollem Umfang (§ 286 ZPO) beweispflichtig (OLG Brandenburg v. 19.12.2011 – 12 U 152/11, juris Rz. 26; vgl. zur Kausalität Rz. A 2140 ff.).

IV. Kausalität und Zurechnungszusammenhang 1. Kausalität, Zurechnungszusammenhang Das OLG Stuttgart (v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, VersR 2010, 909, 910 = GesR 2010, 142, 142 zur Trisomie 21) und Greiner (G/G, Rz. B 174) weisen zutreffend darauf hin, dass die praktische Bedeutung der Behandlungsfehler und die für sie geltenden Beweislasten im Hinblick auf § 218a I, II StGB gering ist. Denn die pränatale Diagnostik – insbesondere durch Fruchtwasseruntersuchung – ist i.d.R. erst nach Ablauf der Frist von zwölf Wochen (§ 218a I StGB) möglich bzw. aussagekräftig. Die – strengen – Voraussetzungen des § 218a II StGB liegen aber in den meisten Fällen nicht vor.

F 68

Die Voraussetzungen des § 218a II StGB wurden in folgenden Fällen verneint: – bei fehlerhafter Aufklärung über die Möglichkeiten pränataler Diagnostik bei V.a. Trisomie 21 mit Depressionen, wochenlangen Weinkrämpfen, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit ohne Suizidgefahr für die Mutter (OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, GesR 2003, 327 = NJW-RR 2003, 1256),

F 69

– im Falle bloße Beeinträchtigungen in der Lebensplanung und Lebensführung, eine zu erwartende schwere Behinderung des Kindes wie die Trisomie 21 und/oder eine ärztlich attestierte „psychische Ausnahmesituation“ der Mutter (OLG Stuttgart v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, GesR 2010, 142, 143 = VersR 2010, 909, 910),

F 69a

– wenn „prognostisch schwerwiegende seelische Gefahren bis hin zu Suizidversuchen“ nicht vorliegen (OLG Koblenz v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, NJW-RR 2006, 967, 968 = GesR 2006, 312),

F 70

– bei einer posttraumatischen Angststörung und einer wegen der zu erwartenden Behinderung des Kindes aufgetretenen „Weltuntergangsstimmung“ (OLG Hamm v. 29.3.2004 – 3 U 38/03, AHRS III, 0850/314),

F 71

– bei erheblichen seelische Belastungen mit Depressionen von Krankheitswert aufgrund pränatal festgestellter bzw. zu erwartender Missbildungen nach verspäteter, gebotener Diagnostik (OLG Hamm v. 28.12.2005 – 3 W 50/05, GesR 2006, 126),

F 72

– wenn ein psychiatrischer Sachverständiger ausführt, bei Kenntnis der schweren Behinderung des Kindes hätte dies bei der Patientin sehr wahrscheinlich zu einer psychischen Dekompensation, zu einer Anpassungsstörung und einer depressiven Entwicklung geführt, mit dem Auftreten psychischer Beschwerden mit Krankheitswert sei bei der Patientin auch vor dem Hintergrund fehlender Risikofaktoren und einer stabilen Beziehung nicht zu rechnen gewesen (OLG Stuttgart v. 5.4.2016 – 1 U 5/16, GesR 2016, 371, 373),

F 72a

– wenn die Patientin den Vortrag, dass bei ihr die Voraussetzungen einer medizinisch indizierten Abtreibung nach § 218a II StGB vorgelegen hätten und sie von dieser Möglichkeit bei Meidung des Behandlungsfehlers auch Gebrauch gemacht hätte, entgegen § 531 II Nr. 3 ZPO erst in zweiter Instanz hält (OLG Oldenburg v. 18.11.2014 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243: obwohl erstinstanzlich auch Existenzängste, Depressionen, Selbstmordgedanken behauptet worden sind),

F 72b

– bei körperlichen und psychischen Belastungen im Zusammenhang mit der Geburt und Betreuung eines behinderten Kindes und einmaliger Äußerung suizidaler Gedanken gegenüber einem behandelnden Psychologen (LG Stuttgart v. 19.7.2005 – 20 O 669/04),

F 73

– wenn Missbildungen des Kindes wie das Fehlen der Hand und des Unterarms zu erwarten sind (OLG Hamm v. 5.9.2001 – 3 U 229/00, OLGR 2002, 337, 340: noch nicht so schwerwiegend, das es der Schwangeren nicht mehr zugemutet werden könnte).

F 74

807

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik Dagegen wurden die Voraussetzungen des § 218a II StGB in folgenden Fällen bejaht:

F 75

– bei Depressionen mit Krankheitswert und latenter Selbstmordgefahr in Zusammenhang mit der Geburt eines schwerbehinderten Kindes (BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2636 = VersR 2002, 1148 = MedR 2002, 640, 641 im Ergebnis zustimmend Deutsch, NJW 2003, 26, 28),

F 76

– bei Anhaltspunkten für eine ernsthafte Suizidgefahr der Mutter, ein pathologisches Geschehen bzw. eine psychotische Störung mit Krankheitswert nicht erforderlich (KG v. 10.3.2008 – 20 U 224/04, OLGR 2008, 787, 788; zust. Spickhoff, NJW 2009, 1716, 1720).

F 77

– wenn aufgrund der mit der Schwangerschaft einhergehenden psychischen Probleme die Einweisung in eine psychiatrische Klinik droht (OLG Köln v. 26.1.2009 – 5 U 179/08, OLGR 2009, 585, 587 = AHRS III, 0850/317),

F 77a – bei schwerwiegenden Gesundheitsgefahren, die über das gewöhnliche Belastungsmaß bei Schwangerschaften hinausgehen, wobei eine konkret zu befürchtende dauerhafte Überlastung und Überforderung ausreichen kann (Spickhoff-Knauer/Brose, §§ 218–219 StGB Rz. 22).

F 78

Die mit der Geburt eines durch eine Erkrankung der Mutter an Röteln schwer geschädigten Kindes verbundenen wirtschaftlichen Belastungen sind allerdings nicht allein deshalb Gegenstand des jeweiligen Behandlungsvertrages mit dem Hausarzt oder dessen niedergelassenem Urlaubsvertreter, weil die Mutter diese Ärzte zur Abklärung und Behandlung eines Hautausschlages aufgesucht und im Laufe der Behandlung ihre Schwangerschaft lediglich erwähnt hatte. Denn anders als ein die Schwangerschaft begleitender Frauenarzt wird der Hausarzt in einem solchen Fall nicht im Hinblick auf die Schwangerschaft und zu deren medizinischer Begleitung eingeschaltet (BGH v. 21.12.2004 – VI ZR 196/03, MDR 2005, 687 = NJW 2005, 891, 892 = GesR 2005, 159, 160; auch OLG Düsseldorf NJW 1995, 1620).

F 79

Der konkrete Zweck und Anlass des Arztbesuchs bestimmt auch die deliktischen Behandlungspflichten des hinzugezogenen Gynäkologen. Wurde die Patientin einer Klinik zum Zweck der Behandlung von Zyklusstörungen und zur Abklärung der Verdachtsdiagnose eines Klimakteriums zugewiesen und erwähnt sie dabei die Möglichkeit einer Schwangerschaft, kommt allenfalls eine Haftung der Ärzte des Klinikums wegen einer hierauf erteilten falschen Auskunft in Betracht (OLG Karlsruhe v. 24.4.2002 – 7 U 53/01, GesR 2003, 122). 2. Schutzbereich des Vertrages Vgl. auch Rz. S 327 ff., S 233 ff.

F 80

Der Verdienstausfall, der den Eltern eines Kindes im Zusammenhang mit dessen Betreuung entsteht, kann dem Arzt, der die Geburt eines wegen fehlerhafter vorgeburtlicher Untersuchung schwerstbehindert zur Welt gekommenen Kindes zu verantworten hat, haftungsrechtlich nicht zur Last gelegt werden (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = VersR 1997, 698, 700 = NJW 1997, 1638, 1639). Gleiches gilt für die Beerdigungskosten des tot zur Welt kommenden oder unmittelbar danach verstorbenen Kindes (OLG Düsseldorf VersR 1996, 711).

V. Umfang des Anspruchs 1. Unterhalt, Pflegemehrbedarf

F 81

Ansprüche auf Freistellung von den Unterhaltsbelastungen stehen der Mutter sowie dem in den Schutzzweck des Vertrages insoweit einbezogenen Vater des Kindes zu, nicht jedoch dem Kind selbst (BGH v. 15.7.2003 – VI ZR 203/02, GesR 2003, 387 = NJW 2003, 3411 = VersR 2003, 1541; NJW 1985, 671 = MDR 1985, 659; VersR 2002, 192; OLG Düsseldorf v. 14.7.1994 – 8 U 48/93, VersR 1995, 1498; G/G, Rz. B 176; Pauge, Rz. 351; a.A. Reinhart, VersR 2001, 1081, 1085 ff. m. w. N.). 808

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik Auch der gegenwärtige Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft ist in den Schutzbereich eines auf die Schwangerschaftsverhütung gerichteten Vertrages zwischen dem Arzt und der Patientin einbezogen (BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = NJW 2007, 989, 991 = VersR 2007, 109, 110, aber offengelassen bei ungefestigten kurzfristigen Partnerschaften; OLG Karlsruhe v. 1.2.2006 – 13 U 134/04, GesR 2006, 212 = VersR 2006, 936, 938; ebenso: OLG Frankfurt v. 19.5.1993 – 13 U 16/92, VersR 1994, 942; Gehrlein, MDR 2002, 638; im Ergebnis zustimmend Mörsdorf-Schulte, NJW 2007, 964, 967).

F 82

Der Anspruch der Eltern erstreckt sich auf den gesamten Unterhaltsaufwand für das Kind sowie auf die Belastung mit einem etwaigen, behinderungsbedingten Mehraufwand (BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = VersR 2007, 109, 110: Barunterhaltsschaden und Betreuungsunterhaltsschaden; BGH v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = NJW 1999, 2731 = VersR 1999, 1241; BGH v. 4.12.2001 – VI ZR 213/00, VersR 2002, 233, 234 = MDR 2002, 336; OLG Zweibrücken v. 13.11.2007 – 5 U 62/06, GesR 2008, 356, 357 und v. 22.4.2008 – 5 U 6/07, OLGR 2008, 721, 723: Betreuungsmehraufwand bei schwerstbehindertem Kind, 10,23 Euro netto pro Stunde im Jahr 2007; OLG Zweibrücken v. 22.4.2008 – 5 U 6/07, OLGR 2008, 721, 723 und v. 13.11.2007 – 5 U 62/06, GesR 2008, 356, 357: Pflegeleistungen für schwerstbehindertes Kind, 10,23 Euro netto pro Stunde; OLG Karlsruhe v. 22.12.2004 – 7 U 4/03, bei Dautert, GesR 2008, 357: 7,20 Euro netto; OLG Stuttgart v. 13.12.2005 – 1 U 51/05, BeckRS 2006, 10876: Betreuungsmehraufwand bei einem schwerstgeschädigten Kind nach Abzug des „Sowieso-Bedarfs“ 9–9,5 Stunden an schulfreien Tagen, im Jahr 2003 7,83 Euro pro Stunde; OLG Schleswig v. 28.9.2007 – 4 U 34/06, GesR 2008, 162: Betreuungsmehraufwand bei einem schwerstgeschädigten Kind nach Abzug des „Sowieso-Bedarfs“ an schulfreien Tagen 5–5,5 Stunden, indexiert für das Jahr 2006 7,50 Euro bis 7,80 Euro pro Stunde; Pauge, Rz. 340, 350).

F 83

Der infolge einer fehlerhaften Schwangerschaftsverhütung, fehlerhaften Sterilisation, fehlerhaften Beratung über die Sicherheit von empfängnisverhütenden Wirkungen eines vom Arzt verordneten Präparats oder fehlerhaften genetischen Beratung entstehende Unterhaltsschaden ist vom Arzt zu demjenigen Teil zu übernehmen, der für die Existenzsicherung des Kindes erforderlich ist. Bis zum Eintritt der Volljährigkeit besteht der zu ersetzende Unterhaltsschaden in Höhe von 270 % des Regelsatzes der jeweiligen Altersstufe der Regelbetrag-Verordnung. Dabei entfallen jeweils 135 % auf den Barunterhaltsschaden und 135 % auf den Betreuungsunterhaltsschaden, d.h. den Wert der zusätzlichen Betreuungsleistungen (BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = NJW 2007, 989, 992 = VersR 2007, 109, 111, OLG Celle v. 27.12.2006 – 1 U 82/06, GesR 2007, 487 = NJW 2007, 1000, 1001; OLG Karlsruhe v. 1.2.2006 – 13 U 134/04, GesR 2006, 212 = VersR 2006, 936, 938; F/N/W, Rz. 181: Berechnung ab 1.1.2008 gem. § 1612a BGB, wobei 135 % des Mindestunterhaltsbetrages regelmäßig erreicht werden).

F 84

2. Verdienstausfall Der Verdienstausfall, der den Eltern eines Kindes im Zusammenhang mit dessen Betreuung entsteht, kann dem Arzt daneben haftungsrechtlich nicht zusätzlich zur Last gelegt werden (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = VersR 1997, 698, 700; G/G, Rz. B 186; Pauge, Rz. 319, 342; Müller, VPräsBGH a.D., NJW 2003, 697, 705; R/L-Ratzel, § 16 Rz. 23; ebenso OLG Düsseldorf VersR 1996, 711 und Pauge, Rz. 318, 343 für Beerdigungskosten).

F 85

3. Schmerzensgeld Während der Mutter bei fehlgeschlagener Sterilisation (BGH v. 22.11.1994 – GSSt 2/94, MDR 1995, 184 = NJW 1995, 407, 408; BGH v. 27.6.1995 – VI ZR 32/94, MDR 1995, 1015 = VersR 1995, 1099; BGH v. 19.6.1984 – VI ZR 76/83, MDR 1985, 133 = NJW 1984, 2625 = VersR 1984, 864; OLG Düsseldorf v. 9.7.1992 – 8 U 196/90, VersR 1993, 883; OLG Hamm v. 27.1.1999 – 3 U 127/97, NJW 1999, 1787, 1788; G/G, Rz. B 182) ein Schmerzensgeld auch dann zusteht, wenn die Schwangerschaft 809

F 86

Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik ohne pathologische Begleitumstände verläuft, kann ihr in den Fällen der fehlerhaften pränatalen Diagnostik und der schuldhaften Nichterkennung einer Schwangerschaft mit der Folge, dass die Frist des § 218a I StGB n.F. abläuft und ein bis dahin möglicher und zulässiger Abbruch nicht mehr nachgeholt werden darf, ein Schmerzensgeld nur dann zugesprochen werden, wenn und soweit die physische und psychische Belastung diejenigen einer natürlichen, komplikationslosen Geburt übersteigt und einen Krankheitswert erreicht (BGH v. 4.12.2001 – VI ZR 213/00, MDR 2002, 336 = VersR 2002, 233, 234 = NJW 2002, 886, 887; BGH v. 18.1.1983 – VI ZR 114/81, NJW 1983, 1371, 1373 = MDR 1983, 478; OLG Celle v. 9.3.1987 – 1 U 22/86, VersR 1988, 964, 966; OLG Hamm v. 28.12.2005 – 3 W 50/05, GesR 2006, 126 = AHRS III, 0850/315: Depressionen mit Krankheitswert, Schlafstörungen und Probleme mit der Versorgung eines weiteren Kindes reichen nicht aus; OLG Koblenz v. 1.4.2004 – 5 U 844/03, MDR 2004, 881 = GesR 2004, 330 = AHRS III, 0550/311: 10.000 Euro bei monatelanger, schwerer Depression; OLG Köln v. 18.4.2011 – 5 U 21/11, MDR 2011, 1171 = GesR 2011, 605 = VersR 2011, 1325: 4.500 Euro bei erheblichen psychischen und physischen Folgen nach Schwangerschaftsabbruch; OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02–92, OLGR 2005, 5, 11; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 238; G/G, Rz. B 176, 182; Pauge, Rz. 356, 312).

F 87

Von der Mutter konkret nachzuweisende Schlafstörungen und Depressionen können grundsätzlich solche schwerwiegenden Belastungen mit Krankheitswert darstellen (OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 238). In der Rspr. wurden bei entsprechendem Nachweis von schwerwiegenden Belastungen mit Krankheitswert Schmerzensgelder in der Größenordnung zwischen 1.500 Euro und 10.000 Euro zugesprochen (vgl. zu den Einzelheiten Rz. S 270, S 271).

810

Gemeinschaftspraxis Vgl. auch R Ambulanz, Rz. A 80 ff.; R Arbeitsteilung, Rz. A 250 ff.; R Arztvertrag, Rz. A 401 ff.; R Krankenhausverträge, Rz. K 130 ff. I. Begriff 1. Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . II. 1. 2. 3. 4.

G1 G6

Rechtsform Gemeinschaftspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . G 7 Partnerschaftsgesellschaft . . . . . . . . . . . . G 10 Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . G 12 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 12a

III. Haftung 1. Gemeinschaftspraxis a) Gesamtschuldnerische Haftung. . . . . G 13

b) Entsprechende Anwendung des § 31 BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Entsprechende Anwendung der §§ 128, 130 HGB . . . . . . . . . . . . . . . . d) Entsprechende Anwendung des § 28 HGB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Urlaubsvertreter und Mitarbeiter des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Partnerschaftsgesellschaft . . . . . . . . . . . . 3. Praxisgemeinschaft . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 16 G 22 G 30 G 35 G 39 G 40

I. Begriff 1. Gemeinschaftspraxis Die Gemeinschaftspraxis ist die gemeinsame Ausübung ärztlicher Tätigkeit durch mehrere Ärzte des gleichen oder verwandten Fachgebietes in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxiseinrichtung, einer gemeinsamen Büroorganisation mit Abrechnung und Karteiführung und gemeinsamem Personal, wobei die einzelnen ärztlichen Leistungen für den jeweiligen Patienten während der Behandlung von dem einen wie auch von dem anderen Partner erbracht werden können (BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = NJW 2006, 437, 438 = VersR 2006, 361, 362 = GesR 2006, 117, 118 = MedR 2006, 290, 291; BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, NJW 2000, 2737, 2738 = MDR 2000, 1130 = VersR 2000, 1146, 1149; OLG Brandenburg v. 26.11.2015 – 12 U 182/14, GesR 2016, 89, 90; Pauge, Rz. 56, 59; Spickhoff-Ratzel, § 33 Ärzte-ZV Rz. 6 und § 705 BGB Rz. 6, 8, 16 auch zur Teilgemeinschaftspraxis und Berufsausübungsgemeinschaft; G/G, Rz. A 15; F/N/W, Rz. 14; L/K/L-Lipp, Rz. III 4; Quaas/Zuck, § 14 Rz. 4 m.w.N.; Walter, MedR 2002, 169, 170 und GesR 2005, 396 f.; Sommer/Dietelmeier, NJW 2011, 1551, 1552; L/K-Schlund, § 18 Rz. 12, 14 und § 115 Rz. 7, 8; Wenzel-Mennemeyer/ Hugemann, Kap. 2, Rz. 391, 392, 409; R/L-Kern, § 1 Rz. 54; kritisch Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 186, 187; vgl. auch § 18 MBO und § 33 I, II Ärzte-ZV).

G1

Zutreffend wird darauf hingewiesen, dass die Definition des BGH (v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = GesR 2006, 117 = NJW 2006, 437, 438) den modernen Gegebenheiten nicht gerecht wird und insbesondere die Existenz von fachübergreifenden Zusammenschlüssen sowie die Formen der Teilberufsausübungsgemeinschaft und der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft nicht berücksichtigt (Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 187, 235 ff., 244 ff., 247 ff.). Fachübergreifende oder fachverbindende Gemeinschaftspraxen oder Praxisgemeinschaften, Berufsausübungsgemeinschaften, Teilgemeinschaftspraxen sind grundsätzlich zulässig, wenn gewährleistet ist, dass die einschlägigen berufsrechtlichen und kassenärztlichen Vorgaben eingehalten werden (vgl. hierzu L/K-Schlund, § 18 Rz. 14, 15 und § 115 Rz. 7 ff.; vgl. zur Teilgemeinschaftspraxis, Berufungsausübungsgemeinschaft, Organisationsgemeinschaft auch Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 4, 8, 16, 17 und Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 235 ff., 247 ff., 261 ff.).

G 1a

Gem. § 33 I, II Ärzte-ZV ist die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung (von Kassenpatienten) zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragsarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft) zulässig, ebenso bei unter-

G 1b

811

Gemeinschaftspraxis (Begriff ) schiedlichen Vertragsarztsitzen der Mitglieder der Gemeinschaft (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft). Möglich sind auch sogenannte Teilberufsausübungsgemeinschaften, etwa zwischen Überweisern und Spezialpraxen (z.B. Orthopäden/Radiologen) oder zwischen nichtoperativ tätigen Ärzten und Operateuren (z.B. Gynäkologen; vgl. Spickhoff-Ratzel, § 33 Ärzte-ZV Rz. 6 und § 705 BGB Rz. 8, 9).

G 2 Das Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis ist anzunehmen, wenn sich der Wille der Ärzte zu gemeinschaftlicher Verpflichtung und austauschbarer Leistungserbringung gegenüber dem Patienten nach außen hin manifestiert, etwa durch ein gemeinsames Praxisschild, gemeinsame Briefbögen, Rezeptblöcke, Überweisungsscheine und eine gemeinsame Abrechnung (OLG Brandenburg v. 26.11.2015 – 12 U 182/14, GesR 2016, 89, 90, hier verneint; Pauge, Rz. 56, 59; G/G, Rz. A 15; Wenzel-Möller/ Makoski, Kap. 2 Rz. 206, 211 und Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 6, 13: Bei Verwendung eines gemeinsamen Praxisschildes, gemeinsamer Briefbögen o.ä. Rechtsscheinhaftung der Schein-Sozietät; Langenkamp/Jaeger, NJW 2005, 3238, 3239 zur Verwendung von Briefpapier, Praxisschildern und Stempeln; Römermann, NJW 2013, 2305, 2308: auf Briefbögen, Praxisschildern und Internetseiten genannte Scheinpartner einer GbR). Stets ist es ausreichend, wenn die zusammengeschlossenen Ärzte durch die tatsächliche Aufnahme der Tätigkeiten nach außen gegenüber Patienten und Krankenversicherungen auftreten (OLG Naumburg v. 9.2.2012 – 1 U 67/11, GesR 2013, 62: die BGB-Gesellschaft wird damit in Vollzug gesetzt).

G3

Ein nur angestellter oder in freier Mitarbeit tätiger Arzt, mit dem kein Sozietäts- bzw. Gemeinschaftspraxisvertrag besteht, haftet im Außenverhältnis als „Scheinpartner“ in gleicher Weise, wenn das Anstellungsverhältnis bei der Verwendung von Briefpapier, Praxisschildern oder Stempeln nicht kenntlich gemacht wird (BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = GesR 2006, 117 = VersR 2006, 361, 362: Rechtsscheinhaftung, wenn Belegärzte einheitliche Bögen verwenden; BGH NJW 1999, 3040, 3041; BGH v. 24.1.1991 – IX ZR 121/90, NJW 1991, 1225 zur Anwaltshaftung; OLG Köln NJW-RR 2004, 279, 280; OLG Saarbrücken v. 22.12.2005 – 8 U 92/05, MDR 2006, 1019, 1020 = NJWRR 2006, 707 zur Anwaltshaftung: Verwendung von Kanzleibögen ohne Hinweis auf ein Anstellungsverhältnis; OLG Brandenburg v. 26.11.2015 – 12 U 182/14, GesR 2016, 89, 90: Internetauftritt alleine genügt nicht; LG Aurich v. 6.10.2006 – 3 O 27/04 (8), GesR 2007, 256: Verwendung von identischen Logos; Möller, MedR 2004, 69, 70 m.w.N.; Pauge, Rz. 56, 59: Benutzung von Briefbögen, Rezepten, Überweisungsscheinen mit gemeinsamem Kopf; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 206: Gemeinsames Auftreten auf dem Praxisschild, den Briefbögen, Rezeptblöcken etc.; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 393, 411; F/N/W, Rz. 14; Römermann, NJW 2013, 2305, 2308).

G4

Gleiches gilt im Fall des Ausscheidens eines echten Sozius aus einer Kanzlei bzw. eines Arztes aus der Gemeinschaftspraxis, wenn sein Name nicht vom Briefkopf bzw. dem Praxisschild beseitigt wird (BGH NJW 1994, 2288; Baldringer/Jordan, AnwBl 2005, 676, 677; Möller, MedR 2004, 69, 70 f. je m.w.N.).

G 4a

Eine Haftung nach Rechtsscheingesichtspunkten greift jedoch nicht ein, wenn weder die Abrechnungen der Arztpraxis noch der Praxisstempel noch die Schilder am Praxiseingang auf eine Gemeinschaftspraxis unter Beteiligung des konkret beklagten Arztes enthalten und dieser lediglich im Internetauftritt der Praxis ohne Hinweis auf ein Anstellungsverhältnis bzw. eine freie Mitarbeit oder eine Praxisgemeinschaft vorgestellt wird. Der Patient muss schon schlüssig vortragen (und dies beweisen), er habe sich an den beklagten Arzt gerade im Vertrauen darauf gewandt, dass dieser Mitglied der Gemeinschaftspraxis ist und er deshalb ggf. im Vertretungsfall auch durch die anderen, im Internet vorgestellten Ärzte hätte behandelt werden können, er also gerade Wert darauf gelegt hätte, den Behandlungsvertrag mit sämtlichen Mitgliedern der vermeintlichen Gemeinschaftspraxis zu schließen (OLG Brandenburg v. 26.11.2015 – 12 U 182/14, GesR 2016, 89, 90).

G 4b

Den Betrieb einer Gemeinschaftspraxis mit daran anknüpfender Haftung aus § 128 HGB analog kann der Patient i.d.R. nicht beweisen, wenn die Behandlungsseite das bloße Bestehen einer Praxisgemeinschaft plausibel darlegt, etwa mit dem Hinweis, es hätten eigenständige ärztliche Tätigkeits812

(Rechtsform) Gemeinschaftspraxis

bereiche zweier Ärzte unter Verwendung getrennter Rezepte und Briefbögen vorgelegen (OLG Koblenz v. 4.12.2013 – 5 U 1018/13, GesR 2015, 423 mit NZB BGH v. 19.5.2015 – VI ZR 2/14, GesR 2015, 423, 425/426). Auch bei Vorliegen einer fachübergreifenden oder fachverbindenden Gemeinschaftspraxis bzw. Praxisgemeinschaft, einer Berufsausübungsgemeinschaft oder Organisationsgemeinschaft kommt es haftungsrechtlich also auf das Auftreten im Außenverhältnis bzw. der Eintragung im Partnerschaftsregister an (vgl. L/K-Schlund, § 18 Rz. 14, 15; Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 12, 13, 16; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 206, 207, 235; Pauge, Rz. 59).

G5

2. Praxisgemeinschaft Bei einer Praxisgemeinschaft schließen sich zwei oder mehrere Ärzte gleicher und/oder verschiedener Fachrichtung zur gemeinsamen Nutzung von Praxisräumen und/oder Praxiseinrichtungen und/oder zur gemeinsamen Inanspruchnahme von Praxispersonal bei sonst selbständiger Praxisführung zusammen. Im Gegensatz zur Gemeinschaftspraxis hat hier jeder Arzt seinen eigenen Patientenstamm und seine eigene Karteiführung. Die an der Praxisgemeinschaft beteiligten Ärzte handeln jeweils selbständig. Verträge kommen jeweils nur zwischen ihnen und dem Privatpatienten bzw. bei der Behandlung von Kassenpatienten der kassenärztlichen Vereinigung zustande (F/N/W, Rz. 13; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 284, 295: Zusammenschluss zweier oder mehrerer Ärzte gleicher und/oder verschiedener Fachrichtungen, die gemeinsam Praxisräume und/oder Praxiseinrichtungen nutzen und/oder gemeinsam Personal in Anspruch nehmen, Behandlungsverträge kommen nur mit dem einzelnen Mitglied der Praxisgemeinschaft zustande; Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 13; L/K-Schlund, § 18 Rz. 11, 12: Jeweils eigener Patientenstamm, eigene Patientenkarteiführung, gleiche oder verwandte Fachgebiete; L/K-Laufs/Kern, § 94 Rz. 9, 10; Pauge, Rz. 54; Walter, MedR 2002, 169 und, GesR 2005, 396, 397; vgl. hierzu R Krankenhausverträge, Rz. K 132 ff.).

G6

Bei gemeinsamem Auftreten nach außen, etwa auf dem Praxisschild oder den Briefbögen, kommt auch hier eine Haftung des Praxisgemeinschafters als „Scheinsozius“ in Betracht (vgl. Rz. G 2, G 3, G 41; Walter, GesR 2005, 396, 397 Fn. 5; Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 13; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 300; Pauge, Rz. 59; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 206, 207, 211; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 394, 411; Baldringer/Jordans, AnwBl 2005, 676, 677 f. zur Anwaltshaftung; OLG Köln v. 17.12.2002 – 22 U 168/02, MDR 2003, 900 = NJW-RR 2004, 279, 280 zur Bürogemeinschaft; OLG Saarbrücken v. 22.12.2005 – 8 U 92/05, MDR 2006, 1019, 1020 = NJW-RR 2006, 707 zur Rechtsscheinhaftung angestellter Anwälte; LG Aurich v. 6.10.2006 – 3 O 27/04 (8), GesR 2007, 256: Verwendung identischer Logos).

II. Rechtsform 1. Gemeinschaftspraxis Bei den in einer Gemeinschaftspraxis zusammengeschlossenen Ärzten handelt es sich regelmäßig um eine als solche nach außen auftretende BGB-Gesellschaft (§§ 705 ff. BGB). Eine Gemeinschaftspraxis liegt vor, wenn mehrere Ärzte sich zu einer auch nach außen gemeinsam geführten Praxis zur Erbringung gleichartiger Leistungen auf einem oder zumindest ähnlichem Fachgebiet verbunden haben (BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = NJW 2006, 437, 438 = VersR 2006, 361, 362 = GesR 2006, 117, 118; BGH MedR 1999, 561, 565; Walter, MedR 2002, 169, 170 und GesR 2005, 396, 397; s.o. Rz. G 1, Rz. G 1a). Der Arztvertrag kommt zwischen dem Patienten und sämtlichen Ärzten der Gemeinschaftspraxis zustande, die entsprechende Leistung soll von jedem Arzt der Gemeinschaftspraxis erbracht werden können (BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = VersR 2006, 361, 363 = GesR 2006, 117, 119; OLG Zweibrücken v. 23.11.2004 – 5 U 11/03, GesR 2005, 121 = OLGR 2005, 291, 292 als Vorinstanz; Walter, MedR 2002, 169, 170; Schinnenburg, MedR 2000, 311, 312; Sommer/Dietelmeier, NJW 2011, 1551, 1552; L/K-Schlund, § 18 Rz. 14, 15 und 813

G7

Gemeinschaftspraxis (Rechtsform) § 115 Rz. 7, 12; Spickhoff-Ratzel, § 705 Rz. 6, 17, 18; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 185, 189 ff.; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 409, 411). Wenn die Ärzte einer Praxis bzw. Belegärzte eines Krankenhauses gegenüber Patienten bei deren stationärer Behandlung gemeinschaftlich – als Belegärztegemeinschaft – auftreten, so ist der Interessenlage und der Verkehrsauffassung zu entnehmen, dass der Patient regelmäßig auch zu allen Belegärzten in vertragliche Beziehungen treten will. Dies gilt auch dann, wenn der Patient vor seiner stationären Aufnahme im Rahmen der ambulanten Behandlung nur von einem der Belegärzte bzw. einem Mitglied der Arztpraxis allein in vertraglichen Beziehungen stand (OLG Zweibrücken v. 23.11.2004 – 5 U 11/03, GesR 2005, 121 = OLGR 2005, 291, bestätigt von BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = GesR 2006, 117 = NJW 2006, 437, 438 = VersR 2006, 361, 362 f.).

G8

Nach inzwischen einhelliger Ansicht (BSG v. 22.4.1983 – 6 RKa 7/81, MedR 1984, 30; Walter, MedR, 2002, 169, 170; L/K-Schlund, § 18 Rz. 14; Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 16, 17 und §§ 33 Ärzte-ZV, Rz. 6; Pauge, Rz. 56, 58; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 235 ff., 239 ff., 244 ff.: Teilberufsausübungsgemeinschaften, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften, gemischte Gemeinschaftspraxis) können auch Ärzte verwandter Fachgebiete so genannte fachübergreifende Gemeinschaftspraxen bilden, wobei eine Genehmigung zur gemeinschaftlichen Praxisführung nur unter der Einschränkung erteilt wird, dass jeder Arzt seine Fachgebietsgrenzen einhält und den Patienten das Recht auf freie Arztwahl gewährleistet bleibt. Fachübergreifenden bzw. fachverbindenden Gemeinschaftspraxen können Ärzte verschiedener Fachgebiete angehören. Bei einer gemischten Gemeinschaftspraxis handelt es sich um die gemeinsame Tätigkeit von Ärzten mit und ohne Vertragsarztzulassung. § 33 II Ärzte-ZV legt fest, dass die gemeinsame vertragsärztliche Tätigkeit nur unter (Kassen-)Vertragsärzten zulässig ist, untersagt aber nicht, dass sich der Gesellschaftszweck auch auf die gemeinsame privatärztliche Tätigkeit erstrecken darf (Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 245; auch Spickhoff-Ratzel, § 33 Ärzte-ZV, Rz. 6, 7).

G9

Auch in einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis haftet jeder Partner bzw. „Scheinsozius“ für die Verbindlichkeit der BGB-Gesellschaft und damit auch für Behandlungsfehler des kooperierenden „fachfremden“Arztes (Walter, GesR 2005, 396, 398 im Anschl. an OLG Koblenz v. 17.2.2005 – 5 U 349/04, GesR 2005, 260, 262 = MedR 2005, 294, 295 = MDR 2005, 1302, 1303 = VersR 2005, 655, 656 f.; vgl. auch BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 125/10, GesR 2012, 679 m. Anm. Rehborn = MDR 2012, 1031 = NJW 2012, 2435 Rz. 69, 71, 74: Haftung des Steuerberaters für einen Fehler des mit ihm in Sozietät verbundenen Rechtsanwalts). 2. Partnerschaftsgesellschaft

G 10

Eine Gemeinschaftspraxis kann auch als Partnerschaftsgesellschaft nach dem PartGG betrieben werden. Die Partnerschaftsgesellschaft kommt durch einen Partnerschaftsvertrag zustande, für den Schriftform vorgesehen ist (§ 3 I PartGG). Behandlungsverträge werden nur mit der Partnerschaft als Berufsausübungsgesellschaft geschlossen. Über § 7 II PartGG findet § 124 HGB auf die im Partnerschaftsregister anzumeldende Partnerschaftsgesellschaft Anwendung, d.h. die Partnerschaft kann unter ihrem Namen Rechte erwerben und Verbindlichkeiten eingehen sowie vor Gericht klagen und verklagt werden (Walter, MedR 2002, 169, 170). Gemäß § 8 I 2 PartGG sind die §§ 129, 130 HGB entsprechend anwendbar, so dass auch neu eintretende Partner für Altverbindlichkeiten der Partnerschaft haften (vgl. BGH v. 19.11.2009 – IX ZR 12/09, GesR 2010, 355 = MDR 2010, 323 = NJW 2010, 1360 Rz. 15, 16).

G 10a Eine Spezialität im Recht der Partnerschaft stellt § 8 II PartGG dar: Abgesehen von individualvertraglich vereinbarten Haftungsbeschränkungen auf bestimmte Partner haften für etwaige Verbindlichkeiten der Gesellschaft aufgrund beruflicher Fehler neben der eingetragenen Partnerschaftsgesellschaft nur diejenigen Partner, die mit der Bearbeitung des entsprechenden Auftrages befasst waren. Auf eine konkrete Pflichtverletzung kommt es dabei nicht an (Sommer/Treptow/Dietelmeier,

814

(Rechtsform) Gemeinschaftspraxis

NJW 2011, 1551, 1552; F/N/W, Rz. 15; Müko/Ulmer/Schäfer, § 8 PartGG Rz. 14 ff., 22; Wenzel-Möller/ Makoski, Kap. 2 Rz. 254, 255; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 394). Zur Begründung einer Haftung der Partnerschaftsgesellschaft und des jeweiligen Partners genügt jede eigene Mandatsarbeit bzw. Behandlungstätigkeit des Partners oder auch nur dessen tatsächliche bzw. nach interner Zuständigkeitsverteilung zugewiesene Überwachung der Bearbeitung durch einen angestellten Arzt bzw. Rechtsanwalt (BGH v. 19.11.2009 – IX ZR 12/09, MDR 2010, 323 = GesR 2010, 355 = WM 2010, 139, 141 Rz. 17 zum RA; OLG Hamm v. 20.12.2013 – I-12 U 79/13, MDR 2014, 203: Gem. § 8 I 1 PartGG haften die Partner auch nach Auflösung der Gesellschaft neben der PartG; Sommer/Treptow/Dietelmeier, NJW 2011, 1551, 1553 zum RA; Pauge, Rz. 60: Die Delegation an einen ärztlichen Mitarbeiter reicht zur Begründung der Haftung des Partners aus; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 255, 256).

G 10b

Ist die Behandlung durch einen angestellten Arzt ausgeführt worden, so konzentriert sich die Haftung damit regelmäßig auf den Gesellschafter, der diesen Arzt überwacht hat oder hätte überwachen müssen. Haben die Partner die Zuständigkeit für die Überwachung nicht geregelt oder ist diese – etwa bei der Beschäftigung eines fachfremden Arztes – fachlich nicht möglich, so verbleibt es bei der persönlichen und gesamtschuldnerischen Haftung sämtlicher Partner (Wenzel-Mennemeyer/ Hugemann, Kap. 2 Rz. 394 m.w.N.). Sind alle oder ist kein Partner mit der Bearbeitung der Angelegenheit „befasst“ oder ist die „Befassung“ nur eines bestimmten Partners nicht dokumentiert, entfällt die Haftungskonzentration. Dann haften alle Partner (Anm.: und Scheinpartner) wieder nach § 8 I PartGG (Römermann, NJW 2013, 2305, 2308 m.w.N.; OLG Hamm v. 20.12.2013 – I-12 U 79/13, MDR 2014, 203: Auch nach Auflösung der Gesellschaft neben der PartG).

G 10c

Gemäß § 8 I 2 PartGG i. V. m. § 130 HGB haftet der neu eintretende Gesellschafter auch für die vor seinem Beitritt begründeten Verbindlichkeiten der Partnerschaftsgesellschaft. § 130 HGB gilt danach auch für Verbindlichkeiten aus dem Bereich der beruflichen Pflichtverletzungen (BGH v. 19.11.2009 – IX ZR 12/09, GesR 2010, 355 = MDR 2010, 323 = NJW 2010, 1360, 1361 = WM 2010, 139 Rz. 15, 16, 17; a.A. Müko-Ulmer/Schäfer, § 714 BGB Rz. 32 und § 8 PartGG Rz. 6: Haftung nur für Berufsfehler, die während der Mitwirkung des neuen Gesellschafters begannen wurden; kritisch auch Römermann, NJW 2013, 2305, 2308).

G 10d

Ist ein Partner mit der Bearbeitung eines Auftrages bzw. Behandlung eines Patienten befasst, kann er danach auch für die vor seinem Eintritt in die Partnerschaft begangenen beruflichen Fehler bzw. Behandlungsfehler eines anderen mit dem Auftrag bzw. der Behandlung befassten Partners haften, selbst wenn er den Fehler nicht mehr korrigieren kann (BGH v. 19.11.2009 – IX ZR 12/09, GesR 2010, 355 = NJW 2010, 1360, 1362 = MDR 2010, 323 Rz. 16, 17; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 258; Sommer/Treptow/Dietelmeier, NJW 2011, 1551, 1553; ablehnend Römermann, NJW 2013, 2305, 2308). Im Übrigen kommt sowohl die vertragliche als auch die deliktische Haftung für Berufsfehler nur insoweit in Betracht, als sich der eintretende Gesellschafter an der Bearbeitung des Auftrages bzw. der Behandlung beteiligt (BGH, a.a.O.; Sommer, a.a.O.; Grunewald, NJW 2010, 3551). Ein vom Geschädigten persönlich in Anspruch genommener Gesellschafter hat gegen die Partnerschaftsgesellschaft einen Freistellungsanspruch und – wenn er die Forderung befriedigt hat – einen Regressanspruch gegen die Partnerschaft und kann nach § 6 III 2 PartGG i.V.m. § 110 I HGB von der Gesellschaft vollen Ersatz für die Befriedigung einer Gesellschaftsschuld verlangen (Sommer/ Treptow/Dietelmeier, NJW 2011, 1551, 1555; Müko-Ulmer/Schäfer, § 6 PartGG Rz. 25; Braun, MedR 2009, 272, 273; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 260).

G 10e

Der aus der Partnerschaftsgesellschaft ausscheidende Partner haftet für die Dauer von 5 Jahren für Altverbindlichkeiten der Gesellschaft (§ 8 II PartGG i.V.m. §§ 159, 160 I HGB; vgl. auch OLG Hamm v. 20.12.2013 – I-12 U 79/13, MDR 2014, 203). Fristbeginn für die Ausschlussfrist ist der Zeitpunkt der Eintragung des Ausscheidens im Partnerschaftsregister (Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 259).

G 10f

815

Gemeinschaftspraxis (Rechtsform)

G 11

Nach h.M. greifen die Grundsätze der Rechtsscheinhaftung (vgl. Rz. G 2, G 3) beim Tätigwerden eines „Scheinpartners“ auch hier ein, d.h. auch der angestellte oder freiberuflich tätige Arzt bzw. Rechtsanwalt, der den Patienten bzw. Mandanten ohne Hinweis auf das Anstellungsverhältnis betreut, haftet diesem gegenüber im Außenverhältnis (BGH v. 3.5.2007 – IX ZR 218/05, MDR 2007, 1166 = NJW 2007, 2490, 2492 Rz. 23–26; OLG München v. 18.1.2001 – 29 U 2962/00, DB 2001, 809, 811; Langenkamp/Jaeger, NJW 2005, 3238, 3239 f.; MüKo-Ulmer, § 8 PartGG Rz. 10, 21).

G 11a Auch wenn ein „Scheinpartner“ mit der Bearbeitung des Auftrages bzw. Behandlung des Patienten befasst war, können sich die wahren Partner auf § 8 II PartGG berufen; andernfalls käme es zu einer vom Gesetz nicht intendierten Besserstellung des Geschädigten (Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 394 a.E.; differenzierend Langenkamp/Jaeger, NJW 2005, 3238, 3239/3240: der Geschädigte hat ein Wahlrecht, ob er den handelnden Nichtpartner oder die echten Partner als Gesamtschuldner in Anspruch nehmen will). § 8 II PartGG ist auch zugunsten des „Scheinpartners“ (z.B. angestellter Arzt, der auf dem Briefbogen oder Rezeptkopf erscheint) anzuwenden, wenn der Fehler einem anderen („echten“) Partner unterläuft (OLG München v. 18.1.2001 – 29 U 2962/00, DB 2001, 809, 811; Langenkamp/Jaeger, NJW 2005, 3238, 3239; Grams, AnwBl 2001, 292, 294, 295).

G 11b Am 19.7.2013 ist das Gesetz zur Einführung einer Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung (PartG mbB; BT-Drucks. 17/10487; vgl. hierzu Römermann, NJW 2013, 2305 ff., 2308; Uwer/Roeding, AnwBl 2013, 309 ff.) in Kraft getreten. Diese Rechtsformvariante erweist sich nach Ansicht von Römermann (NJW 2012, 2305 und 2310) für Freiberufler im Hinblick auf § 8 IV PartGG (n.F.) als hoch attraktiv. Nach § 8 IV PartGG haftet den Gläubigern für Verbindlichkeiten der Partnerschaft aus Schäden wegen fehlerhafter Berufsausübung nur das Gesellschaftsvermögen, wenn die Partnerschaft eine zu diesem Zweck durch Gesetz vorgegebene Berufshaftpflichtversicherung unterhält. Der Name der Partnerschaft kann mit „Part“ oder „PartG“ abgekürzt werden und muss den Zusatz „mit beschränkter Berufshaftung“ oder die Abkürzung „mbB“ bzw. eine andere allgemein verständliche Abkürzung dieser Bezeichnung enthalten.

G 11c

„Durch Gesetz“ vorgegeben sind bislang aber im Wesentlichen nur die Berufshaftpflichtversicherungen für Rechtsanwälte, Patentanwälte, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer mit jeweils festgesetzten Mindestversicherungssummen, z.B. 2.500.000 Euro für Rechtsanwälte (§ 51a BRAO). Römermann (NJW 2013, 2305, 2309) geht davon aus, dass andere Berufe bzw. die hierfür zuständigen Gesetzgebungsorgane bald nachziehen werden. 3. Praxisgemeinschaft

G 12

Bei der Praxisgemeinschaft wird nur der einzelne Arzt Vertragspartner des Patienten. Zwischen den an der Praxisgemeinschaft beteiligten Ärzten besteht eine BGB-Gesellschaft als reine Innengesellschaft. Diese tritt nach außen nur hinsichtlich der Anmietung der Praxisräume, der Beschaffung, Einrichtung und Unterhaltung der Gemeinschaftseinrichtungen und/oder hinsichtlich der Einstellung und Entlassung gemeinschaftlichen Personals u.a. hervor (L/K-Schlund, § 18 Rz. 11, 12 und § 115 Rz. 11, 12: Jeweils eigener Patientenstamm, eigene privat- und vertragsärztliche Abrechnung, eigene Karteiführung; Pauge, Rz. 54, 55; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 284, 288: Auch Angehörige nichtärztlicher Heilberufe oder ein MVZ können an einer Praxisgemeinschaft beteiligt sein). Hier wird die ärztliche Tätigkeit wie in einer Einzelpraxis von jedem Arzt selbständig ausgeübt (Walter, MedR 2002, 169 und GesR 2005, 396, 397). 4. Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

G 12a Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind gemäß § 95 I 2 SGB V „fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach § 95 II 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind“.

816

(Haftung) Gemeinschaftspraxis

Der Kreis der zugelassenen Leistungserbringer in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung, sowohl Vertragsärzte als auch angestellte Ärzte jeweils verschiedener Fachrichtungen, ist mit der Einführung der MVZs zum 1.1.2004 und 1.1.2007 in Kraft getretenen Änderungen deutlich erweitert worden (vgl. L/K-Steinhilper, § 31 Rz. 26, 27; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 833, 834, 850; Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 20 ff.; vgl. auch Spickhoff-Jaeger, § 95 SGB V Rz. 22 ff. mit weiteren Einzelheiten). So können auch Ärzte mit unterschiedlichen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen Gründer, Träger und Angestellte eines MVZ sein (L/K-Steinhilper, § 31 Rz. 27; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 838, 839: Anzahl der Fachgebiete ist irrelevant; Spickhoff-Jaeger, § 95 SGB V Rz. 22). Einem berufsbildüberschreitenden MVZ, bestehend aus Humanmedizinern und Zahnärzten, wurde die Anerkennung teilweise versagt. Nach § 95 I 5 SGB V darf sich ein Zahnarzt aber jedenfalls an einer medizinischen Kooperationsgemeinschaft mit Humanmedizinern beteiligen, eine gemeinsame Anstellung von Vertragsärzten und Vertragszahnärzten in einem MVZ ist zulässig (Spickhoff-Ratzel, § 705 BGB Rz. 28; ebenso L/K-Steinhilper, § 31 Rz. 27; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 841, 842). Ein MVZ kann sich sämtlicher zulässigen Organisationsformen bedienen. In der Praxis werden die meisten MVZ als GbR oder GmbH gegründet (vgl. Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 833, 835, 858, 859: ca. 50 % GmbH, ca. 25 % GbR; L/K-Steinhilper, § 31 Rz. 27; R/L-Kern, § 1 Rz. 57; Spickhoff-Jaeger, § 95 SGB V Rz. 22 ff.). In einzelnen Bundesländern ist die Ausübung ambulanter Heilberufe in der Rechtsform der GmbH jedoch untersagt (vgl. Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 859; Butzer, NZS 2005, 344, 350). Die Anzahl der MVZ in (Mit-)Trägerschaft von Krankenhausträgern nimmt ständig zu (Wenzel, a.a.O., Rz. 833).

G 12b

In einem MVZ wird der Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten nicht mit den einzelnen Ärzten, sondern mit dem Träger des MVZ (in der Regel GmbH oder BGB-Gesellschaft) geschlossen. Das MVZ haftet im Außenverhältnis (L/K-Steinhilper, § 31 Rz. 35). Auch hier kommt eine Rechtsscheinhaftung in Betracht (vgl. Rz. G 2, G 3), etwa wenn auf die Haftungsbeschränkungen (GmbH) nicht deutlich hingewiesen oder bei einem MVZ in der Rechtsform der GbR ein auf dem Brief- oder Rezeptbogen ohne Hinweis auf das Angestelltenverhältnis genannter Arzt behandelt.

G 12c

Im vertragsärztlichen Bereich rechnet der MVZ-Träger die erbrachten Leistungen gegenüber der zuständigen KV ab. Die PKV der Privatpatienten erstattet die Kosten einer MVZ-GmbH regelmäßig dann, wenn diese zur vertragsärztlichen Versorgungstätigkeit zugelassen ist und die Rechnung nach Maßgabe der GOÄ bzw. GOZ erstellt werden (Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 863, 864). Ein MVZ kann auch belegärztliche Leistungen erbringen. Inhaber der Belegarztanerkennung ist der MVZ-Träger (Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 865).

G 12d

Die im MVZ tätigen Ärzte haften – wie bei der Praxisgemeinschaft und der Gemeinschaftspraxis – selbst deliktisch. Zudem wird ihr Handeln gemäß § 831 BGB dem MVZ-Träger zugerechnet, wobei sich dieser gemäß § 831 I 2 BGB entlasten kann (Wenzel-Möller, Kap. 2 Rz. 1906).

G 12e

III. Haftung 1. Gemeinschaftspraxis a) Gesamtschuldnerische Haftung Grundsätzlich haften alle Ärzte der als BGB-Gesellschaft betriebenen Gemeinschaftspraxis dem Patienten aus dem Arztvertrag gesamtschuldnerisch für dessen Erfüllung. Gleiches gilt für einen Scheingesellschafter (Scheingesellschafter s.o. Rz. G 2, G 3). Unterläuft einem der Ärzte ein Behandlungsfehler, trifft die vertragliche Haftung aus § 280 I BGB sämtliche Partner der Gemeinschaft nach bislang einhelliger Ansicht jedenfalls dann, wenn es sich um austauschbare Leistungen handelt und der Patient die Praxis auch als solche aufgesucht hat oder wenn die Ärzte den Patienten ohne deutli817

G 13

Gemeinschaftspraxis (Haftung) che Trennung der Zuständigkeiten gemeinsam betreuen (Pauge, Rz. 54, 56). Dass die Person des Arztes für den Patienten gleichgültig ist, wird vom BGH (BGH v. 29.6.1999 – VI ZR 24/98, MDR 1999, 1198 = VersR 1999, 1241; Pauge a.a.O.) für die „Austauschbarkeit“ der Leistung nicht mehr vorausgesetzt. Die gesamtschuldnerische Haftung greift auch dann ein, wenn nur einer der Ärzte zusätzlich eine Belegstation unterhält und der Patient dort im Rahmen der Behandlung durch den Belegarzt oder dessen Partner bzw. dessen Urlaubsvertreter geschädigt wird (BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = NJW 2006, 437, 438 = VersR 2006, 361, 363 = GesR 2006, 117, 119; Pauge, Rz. 57, 58).

G 14

Wenn Belegärzte eines Krankenhauses gegenüber ihren Patienten etwa auf einem gemeinsamen Briefkopf gemeinschaftlich auftreten, ist es der Interessenlage und der Verkehrsauffassung zu entnehmen, dass eine Patientin regelmäßig zu allen Belegärzten in vertragliche Beziehungen treten will. Erleidet die Patientin aufgrund eines Behandlungsfehlers einer der Ärzte einen Gesundheitsschaden, so haften hierfür auch die anderen, gemeinsam nach außen in Erscheinung tretenden Ärzte und zwar selbst dann, wenn die Patientin vor ihrer stationären Aufnahme im Rahmen der ambulanten Behandlung nur von einem der Belegärzte behandelt worden ist (OLG Zweibrücken v. 23.11.2004 – 5 U 11/03, GesR 2005, 121 = OLGR 2005, 291, 292, bestätigt von BGH v. 8.11.2005 – VI ZR 319/04, MDR 2006, 751 = VersR 2006, 361, 363 = GesR 2006, 117, 118).

G 15

Die haftungsrechtlichen Folgen einer bestehenden Gemeinschaftspraxis erfahren durch die Aufnahme der Patientin in das Belegkrankenhaus keine Veränderung (BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, NJW 2000, 2737, 2738 = MDR 2000, 1130 = NJW 2000, 2737, 2741; auch OLG Hamm v. 24.2.2002 – 3 U 8/01, VersR 2003, 1312, 1313; OLG Celle v. 27.1.1992 – 1 U 39/90, VersR 1993, 360). Bei der ärztlichen Tätigkeit in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ, vgl., § 95 SGB V) ist entscheidend, in welcher Rechtsform (meist BGB-Gesellschaft) dieses betrieben wird. Der Behandlungsvertrag kommt mit dem MVZ und nicht mit den angestellten Ärzten zustande. Auch hier verbleibt es bei einer deliktischen Eigenhaftung des jeweils behandelnden Arztes, auch wenn er lediglich angestellt ist (F/N/W, Rz. 16; Rehborn, ZMGR 2008, 296, 302; Braun, MedR 2009, 272 ff.; vgl. hierzu Rz. G 12a–G 12e). b) Entsprechende Anwendung des § 31 BGB

G 16

Bis zur Entscheidung des BGH zur Rechtsfähigkeit und aktiven sowie passiven Parteifähigkeit einer BGB-Gesellschaft (BGH v. 29.1.2001 – II ZR 331/00, NJW 2001, 1056 = MDR 2001, 459; nachfolgend BGH v. 24.2.2003 – II ZR 385/99, NJW 2003, 1445, 1446 = MDR 2003, 639 = MedR 2003, 632, 633; BGH v. 23.10.2003 – IX ZR 324/01, MDR 2004, 330) wurde angenommen, dass deliktsrechtlich jeder Partner nur für seine eigenen Behandlungs- und Aufklärungsfehler passiv legitimiert ist, da eine Haftungszurechnung aus §§ 831, 31 BGB mangels Weisungsgebundenheit ausscheiden würde (OLG Celle v. 7.5.2001 – 1 U 15/00, VersR 2002, 1558, 1560; G/G, Rz. A 15).

G 17

Da der BGB-Gesellschafter für die Verbindlichkeiten der BGB-Gesellschaft nach Ansicht des BGH (v. 29.1.2001 – II ZR 331/00, MDR 2001, 459 = NJW 2001, 1056; zustimmend; Lux, MDR 2003, 757 f.; Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2806 ff.; Steffen, MedR 2006, 75, 77 f.; Walter, MedR 2002, 169, 171 und, GesR 2005, 396; Pauge, Rz. 56) entsprechend den Regelungen für die OHG gem. §§ 128, 129 HGB analog persönlich und akzessorisch haftet, hatte die h.L. § 31 BGB analog auch auf die BGB-Gesellschaft angewandt und erwartet, dass der BGH auch diesen weiteren Schritt in absehbarer Zukunft vollziehen wird (Habersack, BB 2001, 477, 479; Schmidt, NJW 2001, 993, 1003; Ulmer, ZIP 2001, 585, 597; Walter, MedR 2002, 169, 172).

G 18

Im Urt. v. 24.2.2003 (II ZR 385/99, NJW 2003, 1445, 1446 f. = MDR 2003, 639 = MedR 2003, 632, 633) hat der BGH dann – wie zu erwarten war – entschieden, es gebe keinen überzeugenden Grund, diese Haftung entsprechend § 31 BGB – anders als bei der OHG, bei der die Haftung der Gesellschaft auch für ein zum Schadensersatz verpflichtendes Verhalten ihrer Gesellschafter gem. § 31 BGB allgemein anerkannt ist – auf rechtsgeschäftlich begründete Verbindlichkeiten zu beschränken. Für 818

(Haftung) Gemeinschaftspraxis

die Ausdehnung auf gesetzliche Verbindlichkeiten spricht insbesondere der Gedanke des Gläubigerschutzes. Denn anders als bei rechtsgeschäftlicher Haftungsbegründung können sich die Gläubiger einer gesetzlichen Verbindlichkeit (etwa aus § 823 I BGB) ihren Schuldner nicht aussuchen; dann aber muss erst recht wie bei vertraglichen Verbindlichkeiten das Privatvermögen der Gesellschafter als Haftungsmasse zur Verfügung stehen. Danach haften die Gesellschafter einer BGB-Gesellschaft, also auch einer Gemeinschaftspraxis einschließlich des „Scheinpartners“ (etwa bei tatsächlich bestehender Praxisgemeinschaft oder einem Angestelltenverhältnis), grundsätzlich auch für gesetzlich begründete Verbindlichkeiten ihrer Gesellschaft persönlich und gesamtschuldnerisch (BGH v. 24.4.2003 – II ZR 385/99, MDR 2003, 639; BGH v. 3.5.2007 – IX ZR 218/05, MDR 2007, 1166 = NJW 2007, 2490, 2492; vgl. auch BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 125/10, GesR 2012, 679 m. Anm. Rehborn = MDR 2012, 1031 = NJW 2012, 2435, 2441 Rz. 69, 71 zu einer Rechtsanwaltssozietät; zustimmend OLG Koblenz v. 17.2.2005 – 5 U 349/04, MDR 2005, 1302, 1303 = MedR 2005, 294, 295 = GesR 2005, 260, 262 = VersR 2005, 655, 656 f.; Altmeppen, NJW 2004, 1563; Hirte, NJW 2005, 718, 720; Lux, MDR 2003, 757 f.; Möller, MedR 2004, 69, 70 f.; Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2806 f.; Steffen, MedR 2006, 75, 77 f.; Thole, AnwBl 2006, 209 f.; Walter, GesR 2005, 396, 397; Pauge, Rz. 56, 59).

G 19

Auch der erst später eintretende Gesellschafter haftet; die Nutzung eines gemeinsamen Praxisschildes, von Briefbögen, Rezepten, Überweisungsscheinen mit gemeinsamem Kopf reicht zur Haftungsbegründung aus; L/K-Schlund, § 18 Rz. 14, 15 und § 115 Rz. 7 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 300; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 196, 197, 200, 206, 207; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 391, 392, 410; F/N/W, Rz. 14, 15; R/L-Kern, § 1 Rz. 54). Das OLG Koblenz (v. 17.2.2005 – 5 U 349/04, MDR 2005, 1302 = GesR 2005, 260, 262 = VersR 2005, 655, 656 f.; zustimmend Walter, GesR 2005, 396 ff.) hat die zur Haftung einer Grundstücksgesellschaft (BGB-Gesellschaft) ergangene Rspr. des BGH konkret auf ärztliche Gemeinschaftspraxen übertragen und im Anschluss an die Entscheidung des BGH v. 24.2.2003 (II ZR 385/99, MDR 2003, 639 = NJW 2003, 1445, 1446) eine Haftung der Gesellschafter für deliktisch begründete Gesellschaftsschulden – im entschiedenen Falls einer aus zwei Ärzten bestehenden Gemeinschaftspraxis – bejaht.

G 20

Soweit es sich – wie im entschiedenen Fall – um eine Schadenszufügung handelt, die typischerweise in Ausübung der dem Gesellschafter zustehenden organschaftlichen Verrichtungen begangen wurde, hielt auch das OLG Koblenz die Einstandspflicht des Mitgesellschafters für die vom anderen Gesellschafter begründete Haftung der BGB-Gesellschaft für unproblematisch gegeben. Im entschiedenen Fall war einem der beiden Ärzte ein Behandlungsfehler unterlaufen, der zum Verlust einer Niere des Patienten führte. Danach steht fest, dass jeder Partner einer Gemeinschaftspraxis, auch ein „Scheinpartner“ unabhängig von Rechtsgrund, also dem Bestehen einer vertraglichen oder deliktischen Haftung, summenmäßig unbegrenzt und persönlich haftet (BGH v. 3.5.2007 – IX ZR 218/05, MDR 2007, 1166 = NJW 2007, 2490, 2492: Haftung der einzelnen Sozien/BGB-Gesellschafter einer Anwaltssozietät für das deliktische Handeln eines Scheinsozius; BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 125/10, GesR 2012, 679 m. Anm. Rehborn = MDR 2012, 1031 = NJW 2012, 2435, 2441 Rz. 69, 71: Haftung sämtlicher Sozien gemäß § 128 HGB analog; BGH v. 17.11.2011 – IX ZR 161/09, NJW-RR 2012, 239, 240 Rz. 11: Rechtsscheinhaftung bei Nennung im Briefkopf; OLG Koblenz v. 4.12.2013 – 5 U 1018/13, GesR 2015, 423 mit NZB BGH v. 19.5.2015 – VI ZR 2/14, GesR 2015, 423, 425/426: § 128 HGB analog bei Verwendung gemeinsamer Rezepte bzw. Briefbögen; OLG Koblenz v. 17.2.2005 – 5 U 349/04, MDR 2005, 1302, 1303 zur Arztpraxis; Walter, GesR 2005, 396, 397; zur bejahten Haftung des „Scheinpartners“, etwa eines angestellten Arztes oder einer Praxisgemeinschaft, die z.B. mit gemeinsamen Kopfbögen, Rezeptbögen o.a. nach außen auftreten, auch Pauge, Rz. 59; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 300; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 200, 206, 208, 210, 211; Wenzel-Mennemeyer/ Hugemann, Kap. 2 Rz. 393, 410, 411; F/N/W, Rz. 14, 55; vgl. bereits Rz. G 2, G 3).

819

G 21

Gemeinschaftspraxis (Haftung) c) Entsprechende Anwendung der §§ 128, 130 HGB

G 22

Darüber hinaus wurde von der h.L. bereits bislang eine analoge Anwendung des § 130 BGB auf alle BGB-Gesellschafter bejaht, so dass der in eine Gemeinschaftspraxis neu eintretende Arzt auch für die zum Beitrittszeitpunkt bereits begründeten Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche eines Patienten gegen ein anderes Mitglied der Gemeinschaftspraxis wegen fehlerhafter Behandlung haften würde (Walter, MedR 2002, 169, 173; Schmidt, NJW 2001, 993, 999; Habersack, BB 2001, 477, 482). Der in eine freiberufliche BGB-Gesellschaft eintretende Neugesellschafter haftete nach fast einhelliger Ansicht grundsätzlich jedenfalls für Verbindlichkeiten aus beruflichen Haftungsfällen (LG Frankenthal v. 21.7.2004 – 2 S 75/04, NJW 2004, 3190; LG Hamburg v. 11.5.2004 – 321 O 433/03, NJW 2004, 3492, 3493; Knöfel, AnwBl 2006, 373, 377; Lux, NJW 2003, 2806, 2807 f. und MDR 2003, 758; Möller, MedR 2004, 69, 71; Reiff, VersR 2003, 773, 774; Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2807 f. und NJW 2003, 1897, 1902; Ulmer, ZIP 2003, 1113, 1119; Walter, MedR 2003, 635, 636 und GesR 2005, 396, 398; a.A. Zacharias, AnwBl 2003, 679, 680).

G 23

Mit Urt. v. 7.4.2003 (II ZR 56/02, NJW 2003, 1803, 1804 = MDR 2003, 756 = VersR 2003, 771; BVerfG v. 18.10.2012 – 1 BvR 2366/11, NJW 2013, 523, 524: verfassungsrechtlich unbedenklich; zustimmend: Köper, VersR 2003, 1182 f.; Lux, MDR 2003, 757 f.; Möller, MedR 2004, 69; Segna, NJW 2006, 1566, 1568 f. zu §§ 128, 130 HGB) hat der BGH dann entschieden, dass der in eine BGB-Gesellschaft eintretende Gesellschafter auch für die vor seinem Eintritt begründeten Verbindlichkeiten der Gesellschaft entsprechend § 130 HGB grundsätzlich persönlich und gesamtschuldnerisch neben den Altgesellschaftern einzustehen hat. Dies gelte auch für Gesellschaften bürgerlichen Rechts, in denen sich Angehörige freier Berufe zu gemeinsamer Berufsausübung zusammengeschlossen haben. Allerdings würden Erwägungen des Vertrauensschutzes es gebieten, den Grundsatz der persönlichen Haftung (§§ 128, 130 HGB analog) des in eine BGB-Gesellschaft Eintretenden für Altverbindlichkeiten der Gesellschaft erst auf künftige Beitrittsfälle anzuwenden. Im Hinblick auf die Sonderbehandlung der Berufshaftung in § 8 II PartGG und § 51a II BRAO ließ der BGH die Frage offen, ob es eine gesetzliche Altschuldenhaftung des Neugesellschafters auch für Verbindlichkeiten aus beruflichen Haftungsfällen geben soll (BGH v. 7.4.2003 – II ZR 56/02, MDR 2003, 756, 757 = NJW 2003, 1803, 1804; Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2806).

G 24

In seinem Urt. v. 12.12.2005 (II ZR 283/03, NJW 2006, 756, 757 = VersR 2006, 550, 551; im Ergebnis zustimmend Segna, NJW 2006, 1566, 1569; weitergehend Knöfel, AnwBl 2006, 373, 377 für generelle Eintrittshaftung aus der Praxis) stellte der II. ZS des BGH klar, dass der von ihm postulierte Schutz des Vertrauens des Neugesellschafters auf den Fortbestand der vor dem Urt. v. 7.4.2003 bestehenden Rechtslage nicht von einer Einzelfallprüfung dispensiere, sondern jeweils eine Abwägung zwischen den Interessen des Neugesellschafters einerseits und des Gläubigers der Gesellschaft andererseits unter Berücksichtigung des Gebots materieller Gerechtigkeit erfordere (vgl. Thole, AnwBl 2006, 209 f.). Es komme darauf an, ob der Neugesellschafter die bestehende Altverbindlichkeit der Gesellschaft im Beitrittszeitpunkt kennt oder bei auch nur geringer Aufmerksamkeit hätte erkennen können (BGH v. 12.12.2005 – II ZR 283/03, MDR 2006, 644 = VersR 2006, 550, 552; ebenso OLG Koblenz v. 21.10.2010 – 5 U 653/10, MDR 2012, 124).

G 24a So muss jeder Neugesellschafter etwa mit dem Vorhandensein von Lieferverträgen über Versorgungsleistungen, etwa Gas-, Strom-, Wasser- und Öllieferungen rechnen. In dem am 12.12.2005 (II ZR 283/03, VersR 2006, 550, 552 = MDR 2006, 644 = NJW 2006, 765, 767) entschiedenen Fall verurteilte der BGH den Neugesellschafter dementsprechend zur Zahlung aufgelaufener Altverbindlichkeiten für Gaslieferungen. Auch in dem vom OLG Koblenz (v. 21.10.2010 – 5 U 653/10, MDR 2012, 124) entschiedenen Fall waren Altverbindlichkeiten vorhanden. Im dortigen Fall handelte es sich um Familienmitglieder, die den eintretenden Verwandten nach Auffassung des OLG Koblenz nicht „über irgendeinen für dessen Beitritt maßgeblichen Umstand im Unklaren ließen“.

820

(Haftung) Gemeinschaftspraxis

In dem dem Urt. v. 7.4.2003 (II ZR 56/02, MDR 2003, 756 = VersR 2003, 771 = NJW 2003, 1803) zugrunde liegenden Sachverhalt des Eintritts eines Junganwalts in eine Anwaltssozietät, die einen dem eintretenden Anwalt nicht bekannten Anspruch auf Rückzahlung eines ohne Rechtsgrund geleisteten Honorarvorschusses ausgesetzt war, hatte der BGH den Interessen des Neugesellschafters gegenüber denjenigen des Mandanten der Sozietät Vorrang eingeräumt und die Haftung des neu eintretenden Anwalts aus § 130 HGB für die Altverbindlichkeit, deren Bestehen für den Eintretenden nicht erkennbar war, verneint.

G 25

Ist der eintretende Neugesellschafter also vor dem 7.4.2003 in die Gesellschaft eingetreten, hat er dabei schutzwürdiges Vertrauen in die Fortführung der früheren Rspr. entfaltet und konnte er das Bestehen von Altverbindlichkeiten nicht erkennen, so trifft ihn keine akzessorische Haftung für die Altverbindlichkeiten gem. § 130 HGB, sondern allein für die nach dem Beitrittszeitpunkt begründenden Verbindlichkeiten entsprechend § 128 HGB. Für alle Beitrittsfälle ab dem 7.4.2003 bzw. dem Bekanntwerden dieser Entscheidung gilt dagegen die uneingeschränkte Haftung für Altschulden. Gleiches gilt, wenn der neu eintretende Gesellschafter bei einem Beitritt vor diesem Zeitpunkt das Bestehen der Verbindlichkeiten gekannt hat oder mühelos hätte erkennen können; im Übrigen bleibt es bei der Haftung für Neuschulden analog § 128 HGB (Thole, AnwBl. 2006, 209 f.).

G 26

Mit der vom BGH (v. 12.12.2005 – II ZR 283/03, MDR 2006, 644 = VersR 2006, 550, 551 f. = NJW 2006, 765, 766) vorgenommenen Differenzierung kann auch die zuvor im Schrifttum aufgeworfene und dort zugunsten des eintretenden Neugesellschafters beantwortete Frage gelöst werden, ob dieser beim Eintritt in eine BGB-Gesellschaft (Gemeinschaftspraxis, auch als „Scheingesellschafter“) für Honorarrückforderungsansprüche privat krankenversicherter Patienten oder der kassenärztlichen Vereinigung bzw. für Arzneimittel- und sonstige Regresse der Krankenkassen haftet. Die analoge Anwendung des § 130 HGB wurde von der h.M. insoweit abgelehnt, da die von der Rspr. entwickelten „neuen Haftungsgrundsätze“ auf die sozialrechtlich geprägte Rechtsbeziehung zwischen Vertragsärzten und öffentlich-rechtlichen Körperschaften nicht übertragen werden könnten (Möller, MedR 2004, 69, 71 f.; ebenso Walter, GesR 2005, 396, 398 m.w.N.).

G 27

Diese Literaturauffassung erweist sich im Licht der BGH-Entscheidungen vom 12.12.2005 und vom 7.4.2003 als zutreffend. Auch bei der von ihm geforderten „nicht nur geringen Aufmerksamkeit“ (BGH v. 12.12.2005 – II ZR 283/03, MDR 2006, 644 = VersR 2006, 550, 552; zustimmend etwa Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 200 und Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 409: „Wenn die Altverbindlichkeiten bekannt waren bzw. hätten bekannt sein müssen“) kann ein neu in die Praxisgemeinschaft eintretender Arzt regelmäßig nicht erkennen, ob und in welchem Umfang derartige Honorarrückforderungsansprüche und Regresse drohen bzw. drohen könnten.

G 28

Das OLG Saarbrücken (v. 22.12.2005 – 8 U 91/05, NJW 2006, 2862, 2863; auch v. 23.12.2005 – 8 U 92/05, MDR 2006, 1019, 1020; auch Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 209) folgt im Grundsatz den Ausführungen des BGH (v. 7.4.2003 – II ZR 56/02, NJW 2003, 1803 = MDR 2003, 756). Es ist allerdings der Auffassung, ein „Scheingesellschafter“ hafte nicht in analoger Anwendung des § 130 HGB für solche Altverbindlichkeiten der BGB-Gesellschaft, die vor der Setzung des Rechtsscheins einer Gesellschafterstellung entstanden sind. Denn der (Neu-)„Scheingesellschafter“ habe keine aus dem Eintritt in die Gesellschaft und der Teilhabe auch an dem Gesellschaftsvermögen folgenden Vorteile, die dann auch eine persönliche Mithaftung für Altverbindlichkeiten gerechtfertigt erscheinen ließen, die vor seinem „Schein-Beitritt“ entstanden sind (OLG Saarbrücken v. 22.12.2005 – 8 U 91/05, NJW 2006, 2862, 2864).

G 29

Mennemeyer/Hugemann (Wenzel, Kap. 2 Rz. 411) stimmen der Entscheidung des OLG Saarbrücken nicht in der Begründung, aber im Ergebnis zu. Der Gläubiger einer Altverbindlichkeit könne zum Zeitpunkt der Begründung seiner Forderung gerade nicht auf eine gesamtschuldnerische Mithaftung des späteren (Schein-)Gesellschafters vertrauen und sei daher nicht schutzbedürftig; zudem fehle es

G 29a

821

Gemeinschaftspraxis (Haftung) an der notwendigen Kausalität. Es bestehe daher regelmäßig keine Rechtsscheinhaftung des eintretenden Scheingesellschafters für Altverbindlichkeiten.

G 29b Auch berufsfremde Sozien (hier: Rechtsanwälte/Steuerberater) haften für berufliche Fehler eines Mitgesellschafters. Wird ein Anwaltsvertrag mit einer Sozietät geschlossen, der neben Rechtsanwälten auch Steuerberater angehören, so haften für einen Regressanspruch wegen Verletzung anwaltlicher Beratungspflichten auch diejenigen Sozien gemäß §§ 128, 129 HGB analog, die selbst nicht Rechtsanwälte, sondern Steuerberater sind. Ein Haftungsausschluss in entsprechender Anwendung des § 8 II PartGG kommt in Ermangelung einer Regelungslücke zugunsten der Mitglieder einer GbR nicht in Betracht (BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 125/10, GesR 2012, 679 m. Anm. Rehborn = MDR 2012, 1031 = NJW 2012, 2435, 2442 Rz. 69, 71, 74; zustimmend Deckenbrock, AnwBl, 2012, 723, 725; noch offengelassen von BGH v. 7.4.2003 – II ZR 56/02, MDR 2003, 756 = NJW 2003, 1803). Entsprechendes würde danach auch für Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen gelten, die sich zu einer Gemeinschaftspraxis zusammengeschlossen haben bzw. haftungsrechtlich als solche zu behandeln wären, etwa beim Auftreten durch gemeinsames Praxisschild, gemeinsame Briefbögen, Rezeptblöcke, Überweisungsscheine (vgl. hierzu Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 300; Pauge, Rz. 300; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 206, 207, 211 und Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 393, 409, 411; vgl. bereits Rz. G 2, G 3). d) Entsprechende Anwendung des § 28 HGB

G 30

Unverändert bleibt auch die Haftungssituation bei der Sachgründung einer Sozietät unter Einbringung einer Einzelkanzlei, wobei Entsprechendes auch für eine Arztpraxis gelten müsste. Für diese Situation hat der IX. Zivilsenat des BGH eine analoge Anwendung des § 28 HGB und damit eine persönliche Haftung des Sozius, der in eine Einzelkanzlei eintritt, verneint (BGH v. 22.1.2004 – IX ZR 65/01, NJW 2004, 836, 837 = MDR 2004, 570; bestätigt von BGH v. 17.11.2011 – IX ZR 161/09, NJWRR 2012, 239, 241 Rz. 20, 22; Thole, AnwBl 2006, 210; a.A. und für die entsprechende Anwendung der §§ 28, 128 HGB: OLG Naumburg v. 17.1.2006 – 9 U 86/05, MDR 2006, 1320: Mietzins; Grunewald, JZ 2004, 683 f.; Knöfel, AnwBl 2006, 373, 377; Möller, MedR 2004, 69 und 74; Karsten Schmidt, BB 2004, 785 ff. und NJW 2005, 2801, 2807 f.; Ulmer, ZIP 2003, 1113, 1116).

G 30a Bei § 28 HGB handle es sich um eine rein handelsrechtliche Bestimmung, die das Vorhandensein einer fortführungsfähigen Firma und die Eintragungsfähigkeit der Firma im Handelsregister voraussetze. Zudem sei das Rechtsverhältnis zwischen einem Rechtsanwalt und seinem Mandanten in erster Linie durch die persönliche und eigenverantwortliche anwaltliche Dienstleistung geprägt. Der Mandant, der gerade keine Sozietät beauftragt, dürfe davon ausgehen, dass der beauftragte Anwalt die ihm aufgrund besonderen Vertrauens übertragene Dienstleistung persönlich und allein erbringe. Es sei auch nicht zwingend, dass die vom II. ZS befürwortete analoge Anwendung des § 130 I HGB die entsprechende Anwendbarkeit des § 28 I 1 HGB zur Folge haben müsse (BGH v. 22.1.2004 – IX ZR 65/01, MDR 2004, 570 = NJW 2004, 836, 837 f.; in diesem Sinn auch Koller/Roth/Morck, § 28 HGB Rz. 5; Baumbach/Hopt, § 28 HGB Rz. 2, 5). Die Argumentation des IX. ZS ist dabei durchaus auf den Eintritt in eine ärztliche Einzelpraxis übertragbar (Walter, GesR 2005, 396, 399; F/N/W, Rz. 14 a.E.; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 203: etwas anderes gilt dann, wenn die Forderungen und Verbindlichkeiten der „alten“ Gesellschaft auf die „neue“ ausdrücklich übergeleitet werden; WenzelMennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 410: keine Haftung des in eine Einzelpraxis eintretenden Arztes für berufshaftungsrechtliche Altverbindlichkeiten).

G 30b Im Urteil v. 17.11.2011 (IX ZR 161/09, MDR 2012, 256 = NJW-RR 2012, 239, 241 Rz. 20, 22) hat der BGH entschieden, dass die GbR auch dann nicht für eine im Betrieb der in der bisherigen Einzelanwaltskanzlei, die in die Gesellschaft eingebracht wird, begründete Verbindlichkeit haftet, wenn der vormalige Einzelanwalt im Rechtsverkehr den Anschein einer Sozietät (hier: gemeinsamer Briefkopf) gesetzt hatte. 822

(Haftung) Gemeinschaftspraxis

So haften angestellte Rechtsanwälte und freie Mitarbeiter wie Sozietätsmitglieder (BGB-Gesellschafter), wenn sie den zurechenbaren Anschein gesetzt haben, Mitglieder der Sozietät zu sein. Umgekehrt haftet die Sozietät, die den Scheinsozius nach außen wie einen Sozius handeln lässt, für dessen Fehler bei der Bearbeitung eines Mandats ebenso wie für dessen unerlaubte Handlungen. Eine bloße Scheinsozietät ist jedoch rechtlich nicht existent und kommt als Anspruchsgegnerin nicht in Betracht. Soweit der Anschein einer Sozietät gesetzt wurde, haften die Scheingesellschafter für die Fehler des Einzelanwalts oder der wirklichen Gesellschafter ebenso wie der Einzelanwalt oder die BGB-Gesellschaft und die wirklichen Gesellschafter für die Fehler von Scheingesellschaftern einzustehen haben. Dagegen haftet der Rechtsanwalt, der zunächst eine Einzelkanzlei betreibt und diese später in die GbR einbringt, nicht für eine vor dem Eintritt erfolgte Fehlberatung durch einen der bisherigen Gesellschafter (BGH v. 17.11.2011 – IX ZR 161/09, NJW-RR 2012, 239, 242 Rz. 22, 23). Das OLG Naumburg (v. 17.1.2006 – 9 U 86/05, MDR 2006, 1320 = AnwBl 2006, 416, 417; zustimmend Knöfel, AnwBl 2006, 373 ff.) hat zwei zu einer bisherigen Einzelkanzlei – Gleiches würde auch für eine Arztpraxis gelten – „hinzutretende“ Rechtsanwälte in analoger Anwendung der §§ 28, 128 HGB zur Zahlung von Altschulden (rückständigen Mieten) des ehemaligen Einzelanwalts verurteilt. Es hebt dabei darauf ab, dass eine besondere Behandlung der Sozietäts-Sachgründung aus der Eigenart des Anwaltsberufs nicht gerechtfertigt werden kann, soweit es um nicht berufsspezifische Verbindlichkeiten geht.

G 31

Ein Teil der Literatur lehnt die Auffassung des IX. Zivilsenats des BGH ab und bejaht – im Einklang mit den Ausführungen des II. ZS zu §§ 130, 128 HGB – eine entsprechende Anwendung des § 28 HGB für den Eintritt eines Sozius in die Kanzlei eines Einzelanwalts (Grunewald, JZ 2004, 683 f.; Knöfel, AnwBl 2006, 373, 377; Müko-Ulmer, § 784 BGB Rz. 75; Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2807 f. und NJW 2003, 1903 sowie BB 2004, 785 ff.; Thole, AnwBl 2006, 210). Die Höchstpersönlichkeit der Anwaltsleistung besage nichts gegen die Zuweisung des Vertragsverhältnisses zur Kanzlei, also zu der entstehenden Gesellschaft. Die Gesellschaft könne auch mit einem dem § 28 II HGB genügenden Haftungsbeschränkungsvermerk in das Partnerschaftsregister eingetragen werden, wobei der Beschränkungsvermerk wegen § 8 II PartGG nicht einmal erforderlich wird. Zudem könne sich der eintretende Gesellschafter durch die Vereinbarung einer „Rückwärtsdeckung“ bei der Haftpflichtversicherung schützen (Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2807 f.).

G 32

Mag die Nachhaltigkeit der Rspr. des IX. Senats aufgrund vorgegebener Widersprüchlichkeit zur Judikatur des II. ZS. danach bezweifelt werden, bleiben zwei Konsequenzen: Sollte die Rechtsprechung – wovon u.E. derzeit nicht auszugehen ist (vgl. BGH v. 17.11.2011 – IX ZR 161/09, NJW-RR 2012, 239, 241 Rz. 20: der BGH hält an seiner bisherigen Rechtsprechung fest) – künftig eine analoge Anwendung des § 28 HGB befürworten, wäre den in eine Einzelkanzlei bzw. Einzelpraxis eintretenden Partnern oder Scheinsozien – entsprechend den Ausführungen des II. ZS (v. 7.4.2003 – II ZR 56/02, VersR 2003, 771 = MDR 2003, 756) – Vertrauensschutz bis zum Zeitpunkt der Publizierung einer solchen Rechtsprechungsänderung zuzubilligen (vgl. aber BVerfG v. 18.10.2012 – 1 BvR 2366/11, NJW 2013, 523, 524: soweit eine solche Entwicklung nicht vorhersehbar war). Den Partnern einer Anwaltskanzlei oder Arztpraxis wäre spätestens ab diesem Zeitpunkt dringend zu empfehlen, eine Partnerschaftsgesellschaft zu gründen und vorsorglich auf die Eintragung eines haftungsbegrenzenden Vermerks analog § 28 II HGB im Partnerschaftsregister zu drängen (Walter, GesR 2005, 396, 399; auch Knöfel, AnwBl 2006, 373, 375; Müko-Ulmer, § 8 PartGG Rz. 10; Karsten Schmidt, NJW 2005, 2801, 2807 sowie BB 2004, 785, 791; dagegen aber Thole, AnwBl 2006, 210) bzw. interne Haftungsausschlussvereinbarungen durch individuelle Mitteilungen an Altgläubiger analog § 28 II letzter Hs., 2. Var. HGB zu publizieren (Knöfel, AnwBl 2006, 373, 375/377).

G 33

Soweit sich die Sozien nicht zur Gründung einer Partnerschaftsgesellschaft bzw. einer Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung (vgl. Rz. G 11b) entschließen sollten, wäre die entsprechende Anwendung der Haftungsbeschränkung des § 8 II PartGG in Ermangelung einer Rege-

G 34

823

Gemeinschaftspraxis (Haftung) lungslücke u.E. abzulehnen (in diesem Sinne auch BGH v. 10.5.2012 – IX ZR 125/10, GesR 2012, 679 m. Anm. Rehborn = MDR 2012, 1031 = NJW 2012, 2435, 2442 Rz. 69, 71, 74, Rz. G 29b). e) Urlaubsvertreter und Mitarbeiter des Arztes

G 35

Gem. § 253 II BGB kann Schmerzensgeld auch aufgrund vertraglicher Haftung verlangt werden, sodass die Frage der deliktsrechtlichen Haftung eines BGB-Gesellschafters ohnehin in den Hintergrund tritt. Hat ein Mitarbeiter oder ein Urlaubsvertreter beim Patienten einen Schaden verursacht, haften alle Partner der Gemeinschaftspraxis vertraglich aus § 280 I BGB i.V.m. § 278 BGB und deliktisch aus § 831 BGB mit der – nach Einführung des § 253 II BGB unbedeutend gewordenen – Entlastungsmöglichkeit des § 831 I 2 BGB (G/G, Rz. A 16; L/K-Schlund, § 115 Rz. 9, 10; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 300, 301; F/N/W, Rz. 12, 58).

G 36

Bejaht man eine analoge Anwendung des § 31 BGB (siehe oben; vgl. BGH v. 3.5.2007 – IX ZR 218/05, MDR 2007, 1166 = NJW 2007, 2490, 2492: analoge Anwendung der §§ 31 BGB, 128 HGB; OLG Koblenz v. 17.2.2005 – 5 U 349/04, MedR 2005, 294, 295 = MDR 2005, 1302, 1303 = GesR 2005, 260, 262 = VersR 2005, 655, 656), trifft die Mitgesellschafter auch die deliktische Haftung.

G 36a Da der Behandlungsvertrag in den Fällen der Urlaubsvertretung mit dem Praxisinhaber geschlossen wird, ist der Urlaubsvertreter bei ambulanter wie bei stationärer Behandlung durch einen Belegarzt Erfüllungsgehilfe (§ 278 BGB) des urlaubsabwesenden Arztes (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 301; BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, MDR 2000, 1130 = NJW 2000, 2737, 2741 = VersR 2000, 1146, 1148). Der Urlaubsvertreter haftet aber deliktisch selbst für eigene Behandlungs- oder Aufklärungsfehler (Greiner, a.a.O.).

G 37

Ein Belegarzt, der während seines Urlaubs die Fortsetzung der Behandlung im Krankenhaus seinem Urlaubsvertreter überlässt, wird regelmäßig nur dann von seinen Behandlungspflichten und der Haftung hieraus frei, wenn er dies ausdrücklich mit dem Patienten vereinbart und dieser einen selbständigen Behandlungsvertrag mit dem Urlaubsvertreter abschließt (BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, MDR 2000, 1130 = NJW 2000, 2737, 2741 = VersR 2000, 1146, 1148). I.d.R. kann sich auch der Arzt nur dann auf eine Haftungsbeschränkung berufen, wenn diese durch eine individuelle Absprache in den jeweils einschlägigen Vertrag einbezogen wird (BGH v. 24.11.2004 – XI ZR 113/01, MDR 2005, 460; NJW 1999, 3483, 3485).

G 38

Erfolgt die Vertretung jedoch nicht in der Praxis des abwesenden Praxisinhabers, sondern durch einen im Umkreis ansässigen Praxisvertreter, so haftet dieser dem Patienten selbst § 280 I BGB, wenn er die erbrachten Leistungen gegenüber dem Patienten oder dessen Krankenkasse selbst abrechnet oder in zurechenbarer Weise den Rechtsschein erweckt, Vertragspartner zu sein (Rehborn, MDR 2001, 1148, 1149). 2. Partnerschaftsgesellschaft

G 39

Für Verbindlichkeiten einer Partnerschaftsgesellschaft (siehe oben Rz. G 10–G 11c) haften den Gläubigern gegenüber neben dem Partnerschaftsvermögen die einzelnen Partner als Gesamtschuldner (§ 8 I 1 PartGG; vgl. auch OLG Hamm v. 20.12.2013 – I-12 U 79/13, MDR 2014, 203: Gem. § 8 I 1 PartGG haften die Partner auch nach Auflösung der Gesellschaft neben der PartG). § 8 II PartGG sieht eine Beschränkung der Haftung auf den jeweils handelnden Partner – jeweils neben der Partnerschaft – vor, soweit es um dessen fehlerhafte Berufsausübung geht und nur dieser beauftragt worden ist bzw. an der Untersuchung/Behandlung beteiligt war (vgl. F/N/W, Rz. 15; Walter, MedR 2002, 169, 171 und GesR 2005, 396, 398; Möller, MedR 2004, 69, 73; L/K-Steinhilper, § 31 Rz. 55, 56; L/KSchlund, § 115 Rz. 13; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 394, 413; zu den Einzelheiten vgl. bereits Rz. G 10–G 11c).

824

(Haftung) Gemeinschaftspraxis

3. Praxisgemeinschaft Bei der Praxisgemeinschaft richtet sich die vertragliche Haftung allein gegen den Arzt, der den Behandlungs- oder Aufklärungsfehler verschuldet hat (L/K-Schlund, § 18 Rz. 11, 12 und § 115 Rz. 11, 12; Pauge, Rz. 54). Deliktisch haftet ohnehin nur der jeweils tätig werdende Arzt (L/K-Schlund, a.a.O.).

G 40

Eine Rechtsscheinhaftung kann sich jedoch ergeben, wenn mehrere Ärzte einer Praxisgemeinschaft Patienten ohne deutliche Trennung der Zuständigkeiten gemeinsam betreuen oder im Rechtsverkehr mit einem gemeinsamen Praxisschild, gemeinsamen Briefbögen, gemeinsamen Rezeptblöcken auftreten (vgl. bereits Rz. G 2, G 3; Baldringer/Jordans, AnwBl 2005, 676, 677; G/G, Rz. A 15; Langenkamp/Jaeger, NJW 2005, 3238, 3239 zur Partnerschaftsgesellschaft; Möller, MedR 2004, 69, 70, 73; Pauge, Rz. 59; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 300, 301; Wenzel-Möller/Makoski, Kap. 2 Rz. 206, 207, 211; Wenzel-Mennemeyer/Hugemann, Kap. 2 Rz. 393, 411). Verwenden Ärzte bzw. Zahnärzte, die verschiedenen Praxen angehören, aber an einer gemeinsamen Stätte operieren, identische Logos, so haften sie alle nach Rechtsscheingrundsätzen für Behandlungsfehler des Arztes einer der Praxen (LG Aurich v. 6.10.2006 – 3 O 27/04 (8), GesR 2007, 256). Fehler eines Urlaubsvertreters sind dem jeweiligen Praxisinhaber über §§ 278, 831 BGB zuzurechnen (F/N/W, Rz. 12, 58; G/G, Rz. A 16; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 301; Pauge, Rz. 92).

G 41

Eine Haftung nach Rechtsscheingesichtspunkten greift jedoch nicht ein, wenn weder die Abrechnungen der Arztpraxis noch der Praxisstempel noch die Schilder am Praxiseingang auf eine Gemeinschaftspraxis unter Beteiligung des konkret beklagten Arztes enthalten und dieser lediglich im Internetauftritt der Praxis ohne Hinweis auf ein Anstellungsverhältnis bzw. eine freie Mitarbeit oder eine Praxisgemeinschaft vorgestellt wird. Der Patient muss schon schlüssig vortragen (und beweisen), er habe sich an den beklagten Arzt gerade im Vertrauen darauf gewandt, dass dieser Mitglied der Gemeinschaftspraxis ist und er deshalb ggf. im Vertretungsfall auch durch die anderen, im Internet vorgestellten Ärzte hätte behandelt werden können, er also gerade Wert darauf gelegt hätte, den Behandlungsvertrag mit sämtlichen Mitgliedern der vermeintlichen Gemeinschaftspraxis zu schließen (OLG Brandenburg v. 26.11.2015 – 12 U 182/14, GesR 2016, 89, 90).

G 42

Den Betrieb einer Gemeinschaftspraxis mit daran anknüpfender Haftung aus § 128 HGB analog kann der Patient i.d.R. nicht beweisen, wenn die Behandlungsseite das bloße Bestehen einer Praxisgemeinschaft plausibel darlegt, etwa mit dem Hinweis, es hätten eigenständige ärztliche Tätigkeitsbereiche zweier Ärzte unter Verwendung getrennter Rezepte und Briefbögen vorgelegen (OLG Koblenz v. 4.12.2013 – 5 U 1018/13, GesR 2015, 423 mit NZB BGH v. 19.5.2015 – VI ZR 2/14, GesR 2015, 423, 425/426).

G 43

Einstweilen frei.

G 44–G 60

825

Genetische Beratung Vgl. auch R Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik, Rz. F 41 ff.; R Nichterkennen einer Schwangerschaft, Rz. N 1 ff.; R Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter, Rz. S 200 ff.; R Sterilisation, fehlerhafte, Rz. S 300 ff. I. Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 61 II. Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . G 63 III. Beweislast 1. Beweislast der Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . G 70 2. Beweislast des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . G 71 IV. Kausalität und Zurechnungszusammenhang 1. Schutzzweck des Behandlungsvertrages . G 72

2. Rechtmäßigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 77 3. Mehrlingsgeburt nach Hormonbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 82 V. 1. 2. 3.

Umfang des Anspruchs Unterhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 83 Verdienstausfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 86 Schmerzensgeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 87

I. Grundlagen G 61

Nach ständiger Rechtsprechung des BGH können die Eltern bei fehlerhafter genetischer Beratung, die zur Geburt eines behinderten Kindes geführt hat, von dem beratenden Arzt im Wege des Schadensersatzes den vollen Unterhaltsbedarf des Kindes verlangen, wenn sie bei richtiger und vollständiger Beratung von der Zeugung des Kindes abgesehen hätten (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, VersR 2008, 1265, 1266 = NJW 2008, 2846, 2847 = GesR 2008, 533, 534 Rz. 12, 13; v. 21.12.2004 – VI ZR 196/03, NJW 2005, 891, 892 = MDR 2005, 687, 688; BGH v. 15.2.2000 – VI ZR 135/99, MDR 2000, 640 = NJW 2000, 1782, 1783 = VersR 2000, 634, 635; BGH v. 16.11.1993 – VI ZR 105/92, MDR 1994, 556 = NJW 1994, 788; BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = VersR 1997, 698, 699; OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290, 291; OLG Hamm v. 5.9.2001 – 3 U 229/00, OLGR 2002, 337, 338; OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, GesR 2003, 327 = NJW-RR 2003, 1256).

G 62

Das BVerfG hat diese Rechtsprechung zur Arzthaftung bei fehlgeschlagener Sterilisation und fehlerhafter genetischer Beratung vor Zeugung eines Kindes gebilligt und dabei offengelassen, ob seine Auffassung auch für Verträge über Schwangerschaftsabbrüche Geltung haben soll (BVerfG v. 22.10.1997 – 1 BvR 479/92, NJW 1998, 519, 522 = MDR 1998, 216, 220 m. Anm. Rehborn, MDR 1998, 221; BVerfG v. 27.10.1998 – 1 BvR 2306/96, NJW 1999, 841; OLG Hamm v. 5.9.2001 – 3 U 229/00, OLGR 2002, 337, 339; G/G, Rz. B 177; vgl. zu den Einzelheiten R Schwangerschaftsabbruch, fehlerhafter, Rz. S 201 ff., S 226).

II. Behandlungsfehler G 63

Haben die Eltern mit einem Arzt einen entsprechenden Behandlungs- oder Beratungsvertrag abgeschlossen, so ist der Arzt verpflichtet, die Eltern bzw. die Mutter vollständig und richtig darüber zu unterrichten, ob eine genetische Schädigung eines noch nicht gezeugten Kindes zu befürchten ist (vgl. hierzu bereits R Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik, Rz. F 48 ff.).

G 64

Der Arzt übernimmt im Rahmen eines solchen Beratungsvertrages die Pflicht, die Auskunft entsprechend dem herrschenden Facharzt-Standard klar und unmissverständlich zu erteilen (G/G, Rz. B 177). So hat der um Rat ersuchte Gynäkologe die Schwangere bei Hinweisen auf eine mögliche Missbildung des Kindes in geeigneter Form, insbesondere über das Risiko der Trisomie 21 (DownSyndrom) und die Möglichkeit einer Fruchtwasseruntersuchung mit deren Risiken für den Fötus zu informieren, nicht jedoch von sich aus auf einen Schwangerschaftsabbruch hinzuwirken (OLG

826

(Behandlungsfehler) Genetische Beratung

Hamm OLGR 2001, 143; auch BGH v. 22.11.1983 – VI ZR 85/82, MDR 1984, 388 = NJW 1984, 658 = VersR 2004, 186 und BGH v. 7.7.1987 – VI ZR 193/86, MDR 1988, 40 = NJW 1987, 2923: Hinweis auf mögliche Trisomie 21; OLG Düsseldorf v. 10.1.2002 – 8 U 79/01, VersR 2003, 1542: Frühzeitige Unterrichtung über die Gefahr einer Chromosomenstörung; OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290: Fruchtwasseruntersuchung nach Fehlgeburt; OLG München v. 25.1.2001 – 1 U 2200/00, OLGR 2002, 212, 213: Hinweis auf nicht eindeutigen Chromosomenbefund; OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02–92, OLGR 2005, 5, 8 ff. und Spickhoff, NJW 2005, 1694, 1700: verzögerte bzw. unterlassene Bekanntgabe des Untersuchungsergebnisses; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237 f.: Unterlassene Beratung über die Möglichkeit einer Trisomie 21; Pauge, Rz. 346–349). Der Arzt ist aber nur dann verpflichtet, während einer Schwangerschaft gezielt nach etwaigen Missbildungen des Kindes zu suchen, wenn hierfür Anhaltspunkte vorliegen (KG v. 10.10.1994 – 20 U 4469/93, VersR 1996, 332; G/G, Rz. B 171). Ein Behandlungsfehler im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung und Pränataldiagnostik bzw. der genetischen Beratung liegt etwa vor, wenn der Arzt trotz des Alters der Mutter (i.d.R. über 35 Jahre) und/oder einer vorangegangenen Fehlgeburt und/ oder des Gesundheitszustandes der Schwangeren diese nicht auf spezielle Untersuchungsmöglichkeiten, wie z.B. eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese; vgl. OLG Düsseldorf v. 10.1.2002 – 8 U 79/01, VersR 2003, 1542, 1543; auch OLG Düsseldorf v. 6.1.1997 – 8 U 107/95, VersR 1998, 194 und OLG Stuttgart v. 8.2.1990 – 14 U 19/89, VersR 1991, 229 sowie OLG München v. 25.9.1986 – 24 U 392/85, VersR 1988, 523), die üblicherweise zwischen der 13. und 16. SSW durchgeführt wird, ggf. einer Chorionzottenaspiration (CVS), üblicherweise zwischen der 8. und 12. SSW, oder eine Chordozentese (Nabelschnurpunktion, üblicherweise ab der 20. SSW, Risiko einer Fehlgeburt 1–5 %) hinweist.

G 65

Ein Down-Syndrom (Trisomie 21) kann bei einer Leibesfrucht pränatal nur durch eine Fruchtwasseruntersuchung zuverlässig ausgeschlossen werden. Dabei haben die Patientin und ihr Ehepartner das Recht, den Umfang der genetischen Diagnostik selbst zu bestimmen. Steht bei ihnen das Sicherheitsbedürfnis im Vordergrund, können sie sich zu einer risikobehafteten Amniozentese (Risiko einer Fehlgeburt 2,5–6,5 %, Wikipedia 10/2017) auch dann entschließen, wenn eine solche Maßnahme aus objektiver Sicht unvernünftig erscheint. Allerdings hat der behandelnde Frauenarzt bei einer 29-jährigen werdenden Mutter ohne weitere Risikosituationen keinen Anlass, eine Fruchtwasseruntersuchung von sich aus zu empfehlen (OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290, 291).

G 66

Medizinischer Hintergrund: Das Down-Syndrom (DS) tritt meist als klassische Trisomie (3-faches Chromosom 21), selten als Translokationstrisomie 21 auf. Die Diagnostik ist schwierig. Der charakteristische Phänotyp weist bereits bei der Geburt sogenannte Brushfield-Flecken (kleine weiße Flecken der Iris) auf, die sich allerdings mit zunehmendem Lebensalter verlieren. Pränatal kann die Diagnose durch Amniozentese (Fruchtwasserpunktion, vor der 15. SSW mit erhöhtem Risiko für einen Abort, vorzeitigem Blasensprung bzw. vaginale Blutungen) oder Chorionbiopsie (auch Chorionzottenbiopsie genannt), transabdominale Biopsie der Zottenhaut, also der mittleren Eihaut in der 10.–12. SSW mit einem Abortrisiko von 1–3 %, seltener durch Chordozentese (Nabelschnurpunktion), durch Screening im ersten Schwangerschaftstrimester mit Berechnung der Wahrscheinlichkeit für das DS durch sonographische Bestimmung der Nackentransparenz, ggf. durch Messung der Konzentration der Beta-Hcg und PAPP-A im mütterlichen Blut (Schwangerschaftsprotein), zusätzlicher Parameter im zweiten Schwangerschaftstrimester sind Inhibin A, Estriol und Alpha-Fetoprotein (Pschyrembel, 264. Aufl., S. 502 sowie S. 76, 325, 383; Pschyrembel, Gynäkologie und Geburtshilfe, S. 95).

G 66a

Liegen entsprechende Verdachtsmomente vor und werden vom Arzt pränatale Untersuchungen durchgeführt, kommt eine Haftung in Betracht, wenn der genetische Befund in seiner Praxis bzw. seinem Labor falsch ausgewertet wird (OLG Düsseldorf v. 6.1.1997 – 8 U 107/95, VersR 1998, 194).

G 67

Sofern es Gegenstand des Behandlungsvertrages ist, durch genetische Untersuchung und Beratung die Geburt eines erbgeschädigten Kindes zu verhindern, darf der den Eltern übermittelte Befund, dessen Aussagekraft begrenzt ist, nicht den Eindruck erwecken, dass die Untersuchung zweifelsfrei ergeben hat, die Eltern würden einen normalen Chromosomensatz aufweisen. Dies gilt auch dann,

G 68

827

Genetische Beratung (Behandlungsfehler) wenn Durchführung und Auswertung der Untersuchung dem fachärztlichen Standard entsprechen (OLG München v. 25.1.2001 – 1 U 2200/00, OLGR 2002, 212, 213).

G 69

Verzögert sich die Bekanntgabe des Untersuchungsergebnisses der Fruchtwasseruntersuchung, so dass das – negative – Ergebnis erst nach der Geburt mitgeteilt wird, so ist der Arzt, wenn ein behindertes Kind geboren wird, verpflichtet, der Kindesmutter den ihr daraus entstehenden materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, insbesondere den Eltern den gesamten Kindesunterhalt zu erstatten (Spickhoff, NJW 2005, 1694, 1700; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 97, 98 je m.w.N.). Der Arzt hat auch auf mögliche pränatale Schäden des Kindes aufgrund einer festgestellten Erkrankung der Mutter hinzuweisen (vgl. zu den Einzelheiten R Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik, Rz. F 48 ff.).

III. Beweislast 1. Beweislast der Eltern

G 70

Die Eltern haben nachzuweisen, dass es zum Abschluss eines Beratungsvertrages mit dem entsprechenden Arzt kam, diesem ein Beratungsfehler unterlaufen ist und dass sie das später mit einem von dem Arzt nach Durchführung entsprechender Diagnostik erkennbaren Gen-Defekt zur Welt gekommene Kind bei vollständiger und zutreffender Beratung nicht gezeugt hätten. Dabei obliegt es den Eltern darzulegen, wie sie sich bei vollständigem und zutreffendem Rat verhalten und verhütet hätten (G/G, Rz. B 173, 178, 225; Pauge, Rz. 352, 353). 2. Beweislast des Arztes

G 71

Ist die Beratung nicht in der gebotenen Weise geschehen, trifft den Arzt die Beweislast, dass der Schaden auch bei pflichtgemäßem Verhalten eingetreten wäre, also die Eltern sich nicht „aufklärungsrichtig“ verhalten hätten (OLG Hamm v. 14.3.2001 – 3 U 197/00, NJW 2002, 307 = VersR 2001, 895; OLG Nürnberg v. 14.12.1998 – 5 U 2597/98, VersR 1999, 1545; OLG Saarbrücken v. 30.6.2004 – 1 U 386/02–92, OLGR 2005, 5, 9; OLG Zweibrücken v. 15.12.1998 – 5 U 10/96, NJW-RR 2000, 235, 237; G/G, Rz. B 173, 225; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 96) bzw. gegen den Schwangerschaftsabbruch entschieden hätten (Pauge, Rz. 354; BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = VersR 2007, 109, 110 bei fehlgeschlagenen Verhütungsmaßnahmen).

G 71a So muss der Arzt nachweisen, dass sich die Mutter nicht für einen – ihr fehlerhaft nicht empfohlenen – Test, bei ungünstigem Testergebnis nicht für den indizierten und gem. § 218a II StGB rechtmäßigen Schwangerschaftsabbruch entschieden hätte (BGH v. 22.11.1983 – VI ZR 85/82, NJW 1984, 659 = MDR 1984, 388 = VersR 1984, 186; Pauge, Rz. 354).

IV. Kausalität und Zurechnungszusammenhang 1. Schutzzweck des Behandlungsvertrages

G 72

Die mit der Geburt eines nicht gewollten bzw. behinderten Kindes für die Eltern verbundenen wirtschaftlichen Belastungen, insbesondere die Aufwendungen für dessen Unterhalt, sind nur dann als ersatzpflichtiger Schaden auszugleichen, wenn der Schutz vor solchen Belastungen Gegenstand des jeweiligen Behandlungs- oder Beratungsvertrages war. Diese am Vertragszweck ausgerichtete Haftung des Arztes oder Krankenhausträgers hat der BGH insbesondere bejaht für Fälle fehlgeschlagener Sterilisation aus Gründen der Familienplanung (BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = VersR 2008, 1265, 1266 = NJW 2008, 2846, 2847 Rz. 12; BGH v. 18.3.1980 – VI ZR 105/78, VersR 1980, 555, 557 = MDR 1980, 744; VersR 1980, 558, 559; VersR 1981, 278 = MDR 1981, 483; VersR 1981, 730 = MDR 1981, 1003; VersR 1984, 864 = MDR 1985, 133; BGH v. 27.6.1995 – VI ZR 32/94, VersR 1995, 1099, 1101 = MDR 1995, 1015), bei fehlerhafter Behandlung mit einem emp828

(Kausalität) Genetische Beratung

fängnisverhütenden Mittel (BGH VersR 2008, 1265, 1266 = GesR 2008, 533, 534 Rz. 12; BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, VersR 2007, 109 = GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521), bei fehlerhafter Beratung über die Sicherheit der empfängnisverhütenden Wirkungen eines vom Arzt verordneten Hormonpräparats (BGH VersR 2008, 1265, 1266 Rz. 12; BGH v. 3.6.1997 – VI ZR 133/96, VersR 1997, 1422, 1423) sowie für die Fälle fehlerhafter genetischer Beratung vor der Zeugung eines genetisch behinderten Kindes (BGH VersR 2008, 1265, 1266 Rz. 12; BGH v. 16.11.1993 – VI ZR 105/92, VersR 1994, 425 = MDR 1994, 556). Auch bei der genetischen Beratung ist der Vertrag mit dem Arzt darauf gerichtet, eine Unterhaltsbelastung der Eltern zu vermeiden. Diese Belastung ist – wenn sie sich gerade wegen der fehlerhaften Vertragserfüllung einstellt – vom Schutzzweck des Behandlungsvertrages her als Vermögensschaden anzusehen (BGH v. 16.11.1993 – VI ZR 105/92, NJW 1994, 788, 792 = VersR 1994, 425, 427 = MDR 1994, 556; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1266 = MedR 2009, 45, 46 Rz. 12; auch BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = VersR 1997, 698, 699; OLG Düsseldorf v. 7.6.2001 – 8 U 143/00, OLGR 2002, 290, 291: Freistellung von den Unterhaltsbelastungen bei unterlassener Fruchtwasseruntersuchung; OLG Hamm v. 5.9.2001 – 3 U 229/00, OLGR 2002, 337, 339 zur pränatalen Diagnostik; G/G, Rz. B 179; Pauge, Rz. 340, 355).

G 73

Der Schutzzweck des Beratungsvertrages erstreckt sich entsprechend dem Parteiwillen durchweg auch auf die Belastung mit dem finanziellen Aufwand für ein schwer behindertes Kind, welches die Eltern dem Kind und sich selbst durch ihre Vorsorge ersparen wollten. Dabei lässt sich der Unterhaltsaufwand nicht aufteilen in einen solchen, der für ein hypothetisch gesundes Kind von den Eltern familienrechtlich geschuldet wird, und einen solchen, der durch den Gesundheitsschaden des Kindes zusätzlich bedingt ist (BGH v. 16.11.1993 – VI ZR 105/92, MDR 1994, 556 = NJW 1994, 788, 793 = VersR 1994, 425, 427; BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = VersR 2002, 1148 = MedR 2002, 640; BGH v. 4.12.2001 – VI ZR 213/00, MDR 2002, 336).

G 74

Allerdings sind die mit der Geburt eines durch eine Erkrankung der Mutter an Röteln bzw. eines genetischen Defekts schwer geschädigten Kindes verbundenen wirtschaftlichen Belastungen nicht allein deshalb Gegenstand des jeweiligen Behandlungsvertrages mit dem Hausarzt oder dessen Urlaubsvertreter, weil die Mutter diese Ärzte zur Abklärung und Behandlung eines Hautausschlags o.a. aufgesucht und im Laufe der Behandlung ihre Schwangerschaft lediglich erwähnt hatte (BGH v. 21.12.2004 – VI ZR 196/03, GesR 2005, 159 = NJW 2005, 891, 893 = MDR 2005, 687, 688 = VersR 2005, 411, 412).

G 75

Auch bei der Behandlung durch einen Gynäkologen erweitern Fragen der Patientin zu außerhalb der Behandlungsaufgabe liegenden Problemen den Schutzbereich der deliktischen Behandlungspflichten nicht. Wird die Patientin etwa aufgrund einer Überweisung zum Zweck der Behandlung von Zyklusstörungen und zur Abklärung der Verdachtsdiagnose eines Klimakteriums in der „Hormonsprechstunde“ einer Klinikambulanz eines Krankenhauses vorstellig, kommt eine deliktische Haftung des Arztes bzw. Krankenhausträgers nur in Betracht, wenn auf eine konkrete Frage im Zusammenhang mit der Schwangerschaft eine falsche Auskunft erteilt wird (OLG Karlsruhe v. 24.4.2002 – 7 U 53/01, GesR 2003, 122, 123 = OLGR 2003, 62, 64).

G 76

2. Rechtmäßigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs Eine Pflichtverletzung des beratenden bzw. behandelnden Arztes kann nur dann zu einer vertraglichen Haftung des Arztes auf Schadensersatz führen, wenn der Schwangerschaftsabbruch rechtlich zulässig gewesen wäre, also der Rechtsordnung entsprochen hätte (BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 135/04, GesR 2006, 264 = MDR 2006, 1109 = NJW 2006, 1660, 1661 = VersR 2006, 702, 703; OLG Koblenz v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, NJW-RR 2006, 967, 968 = GesR 2006, 312; KG v. 10.3.2008 – 20 U 224/04, OLGR 2008, 787, 788; OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, GesR 2003, 327 = NJW-

829

G 77

Genetische Beratung (Kausalität) RR 2003, 1256; OLG Nürnberg v. 14.11.2008 – 5 U 1148/08, MDR 2009, 144 = VersR 2009, 547, 548).

G 78

Das OLG Koblenz (v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, NJW-RR 2006, 967, 968 = GesR 2006, 312; ebenso OLG Nürnberg v. 14.11.2008 – 5 U 1148/08, VersR 2009, 547, 548; OLG Oldenburg v. 18.11.2015 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243 = juris Rz. 80, 84, 90, 91, 92; im Erg. zust. Mörsdorf-Schulte, NJW 2006, 3105, 3107) vertritt im Anschluss an die Entscheidungen des BVerfG v. 28.5.1993 (2 BvF 2/90, 2 BvF 4/92, 2 BvF 5/92, MDR 1993, 789 = NJW 1993, 1751, 1758) und des BGH v. 19.2.2002 (VI ZR 190/01, MDR 2002, 637 = NJW 2002, 1489, 1490) die Auffassung, dass der Arzt für die vermögensrechtlichen Folgen eines indizierten, aber fehlerhaft unterbliebenen Schwangerschaftsabbruchs nur haftet, wenn die Abtreibung gem. § 218a II StGB oder gem. § 218 III StGB rechtmäßig gewesen wäre. Eine bloße Straflosigkeit nach § 218a I StGB reicht danach nicht aus (OLG Nürnberg v. 14.11.2008 – 5 U 1148/08, MDR 2009, 144 = VersR 2009, 547, 548 und OLG Oldenburg v. 18.11.2015 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243 = juris Rz. 80, 84, 90, 91, 92).

G 78a Auch das OLG Oldenburg (v. 18.11.2015 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243) betont, ein Schadensersatzanspruch gegen einen Gynäkologen, dem vorgeworfen wird, eine Schwangerschaft fehlerhaft nicht erkannt zu haben, kann nicht mit Erfolg damit begründet werden, die Patientin hätte bei zutreffendem Befund von der Möglichkeit einer Abtreibung nach § 218a I StGB Gebrauch gemacht, denn diese Form der Abtreibung (Fristenlösung) ist zwar straflos, bleibt aber rechtswidrig.

G 78b Das OLG Braunschweig (v. 26.6.2007 – 1 U 11/07, OLGR 2008, 11, 12 = MedR 2008, 372, 374) ist der Auffassung, dass derartige Schwangerschaftsabbrüche nach § 218a I StGB als rechtmäßig anzusehen seien. Greiner (G/G, Rz. B 155) weist darauf hin, dass diese Frage vom BGH noch nicht abschließend entschieden worden ist. Es sei derzeit als offen anzusehen, ob eine Haftung des Arztes bei bloßer Straflosigkeit nach § 218a I StGB eingreift.

G 79

Eine Fruchtwasseruntersuchung (vgl. hierzu Rz. G 66a) wird üblicherweise zwischen der 14. und 16. SSW, eine Chorionzottenaspiration (CVS) üblicherweise zwischen der 8. und 12. SSW durchgeführt, so dass ein legaler Schwangerschaftsabbruch innerhalb von zwölf Wochen (§ 218a I StGB) oftmals ohnehin nicht in Betracht kommt (OLG Stuttgart v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, VersR 2010, 909, 910 = GesR 2010, 142, 143; G/G, Rz. B 155, 174).

G 80

Für die Annahme eines Rechtfertigungsgrundes nach § 218a II StGB (vgl. Rz. F 68–F 78) werden Depressionen mit wochenlangen Weinkrämpfen, Schlaflosigkeit und Kopfschmerzen in den ersten Wochen nach der Geburt (OLG Stuttgart v. 25.3.2003 – 1 U 125/02, NJW-RR 2003, 1256 = GesR 2003, 327), eine zu erwartende schwere Behinderung des Kindes (hier: Down-Syndrom) und eine ärztlich attestierte „psychische Ausnahmesituation“ der Mutter (OLG Stuttgart v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, GesR 2010, 142, 143 = VersR 2010, 909, 910), eine ex-ante zu erwartende psychische Dekompensation, Anpassungsstörung und depressive Entwicklung (OLG Stuttgart v. 5.4.2016 – 1 U 5/16, GesR 2016, 371, 373), eine posttraumatische Angststörung sowie eine wegen der zu erwartenden Behinderung des Kindes aufgetretene „Weltuntergangsstimmung“ (OLG Hamm v. 29.3.2004 – 3 U 38/03, AHRS III, 0850/314), erhebliche seelische Belastungen mit Depressionen von Krankheitswert (OLG Hamm v. 28.12.2005 – 3 W 50/05, GesR 2006, 126), zu erwartende körperliche und psychische Belastungen durch die Geburt eines schwerbehinderten Kindes (OLG Düsseldorf v. 10.1.2002 – 8 U 79/01, VersR 2003, 1542, 1543: Trisomie 21; LG Stuttgart v. 19.7.2005 – 20 O 669/04: „Di-George-Syndrom“) oder das zu erwartende Fehlen der Hand oder des Unterarms des Kindes (OLG Hamm v. 5.9.2001 – 3 U 229/00, OLGR 2002, 337, 340) noch nicht als so schwerwiegend angesehen, dass sie unter Berücksichtigung des Lebensrechts des Kindes der Schwangeren nicht mehr zugemutet werden können. Vielmehr werden prognostisch schwerwiegende Gefahren bis hin zu Suizidversuchen zur Rechtfertigung nach § 218a II StGB für erforderlich gehalten (OLG Koblenz v. 20.3.2006 – 5 U 255/06, NJW-RR 2006, 967, 968 = GesR 2006, 312; OLG Stuttgart v. 31.8.2009 – 1 W 33/09, GesR 2010, 142, 830

(Kausalität) Genetische Beratung

143 = VersR 2010, 909, 910; OLG Stuttgart v. 5.4.2016 – 1 U 5/16, GesR 2016, 371, 373: Psychische Dekompensation, Anpassungsstörung und depressive Entwicklung reichen nicht aus, auch wenn später tatsächlich eine depressive Episode mit Persönlichkeitsveränderungen eintritt; KG v. 10.3.2008 – 20 U 224/04, OLGR 2008, 787, 788: Ernsthafte Suizidgefahr genügt, pathologisches Geschehen bzw. psychotische Störung mit Krankheitswert aber nicht erforderlich). Die Voraussetzungen des § 218a II StGB liegen nicht vor, wenn ein psychiatrischer Sachverständiger ausführt, falls die Patientin während der Schwangerschaft von der schweren Behinderung erfahren hätte, hätte dies sehr wahrscheinlich zu einer psychischen Dekompensation, zumindest zu einer akuten Belastungsreaktion geführt, eine Anpassungsstörung sowie eine depressive Entwicklung wären wohl ebenfalls aufgetreten, mit dem Auftreten psychischer Beschwerden mit Krankheitswert sei bei der Patientin auch vor dem Hintergrund fehlender Risikofaktoren und einer stabilen Beziehung nicht zu rechnen gewesen. Eine tatsächlich nachträglich aufgetretene Erkrankung, etwa eine depressive Episode mit Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung, erlaubt nicht den Schluss, dass im fraglichen Zeitpunkt die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes vorgelegen hätte (OLG Stuttgart v. 5.4.2016 – 1 U 5/16, GesR 2016, 371, 373).

G 80a

Beruft sich die Patientin erstmals im zweiten Rechtszug darauf, dass bei ihr die Voraussetzungen einer medizinisch indizierten Abtreibung nach § 218a II StGB vorgelegen hätten und sie von dieser Möglichkeit bei zutreffendem Befund durch den Gynäkologen Gebrauch gemacht hätte, ist dieses Vorbringen gemäß § 531 II Nr. 3 ZPO vom Berufungsgericht nicht mehr zu berücksichtigen. Dies gilt auch dann, wenn die Patientin in erster Instanz vorgetragen hatte, dass sie unter Existenzängsten, Depressionen, Zweifeln und Selbstmordgedanken gelitten und es eine enorme psychische sowie körperliche Belastung dargestellt hätte, das ungewollte Kind bekommen zu müssen, wenn erstinstanzlich nicht vorgetragen wurde, bei Erkennen der Schwangerschaft bzw. korrekter therapeutischer Beratung sei nach ärztlicher Erkenntnis ein Schwangerschaftsabbruch angezeigt gewesen, den sie auch nach Ablauf der 12-Wochenfrist des § 218a I StGB aufgrund der gemäß § 218a II StGB vorliegenden Voraussetzungen hätte durchführen lassen (OLG Oldenburg v. 18.11.2015 – 5 U 108/14, VersR 2015, 242, 243 = juris Rz. 80, 84, 90, 91, 92).

G 80b

Als ausreichend wurde die zu erwartende sehr schwere Behinderung des Kindes mit der Gefahr eines Suizidversuchs sowie einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des seelischen Gesundheitszustandes der Mutter angesehen, wobei nach der Geburt tatsächlich Depressionen mit Krankheitswert sowie eine latente Selbstmordgefahr auftraten (BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2636, 2637 = MedR 2002, 640, 641 mit ablehnender Anm. SchmidtRecla/Schumann, Med 2002, 643, 645). Nach Auffassung des OLG Köln (v. 26.1.2009 – 5 U 179/08, OLGR 2009, 585, 587 = AHRS III, 0850/317) liegen die Voraussetzungen des § 218 II StGB vor, wenn aufgrund erheblicher psychischer Probleme die Einweisung in eine psychiatrische Klinik droht.

G 81

3. Mehrlingsgeburt nach Hormonbehandlung Kommt es nach eine Hormonbehandlung zu einer Geburt von Vierlingen, so können die Eltern vom behandelnden Gynäkologen dann keine Unterhaltsaufwendungen für drei Kinder verlangen, wenn im Zeitpunkt der Behandlung die Familienplanung der Eltern nicht abgeschlossen war und die Mutter vom Arzt auf die Gefahr einer Mehrlingsschwangerschaft als Folge einer Hormonbehandlung hingewiesen worden ist (OLG Hamm v. 30.9.1992 – 3 U 13/92, VersR 1993, 1273 – auch zur R Früherkennung, fehlerhafte pränatale Diagnostik, Rz. F 48 ff.).

831

G 82

Genetische Beratung (Anspruchsumfang)

V. Umfang des Anspruchs 1. Unterhalt

G 83

Ansprüche auf Freistellung von den Unterhaltsbelastungen stehen der Mutter sowie dem in den Schutzbereich des Behandlungsvertrages einbezogenen Vater des Kindes, nicht jedoch dem Kind selbst zu (BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2636, 2638 = MedR 2002, 640, 641; BGH v. 4.12.2001 – VI ZR 213/00, MDR 2002, 336 = NJW 2002, 886, 887 = MedR 2002, 356, 357 mit Anm. Wolf; BGH MDR 1985, 659; BGH v. 18.1.1983 – VI ZR 114/81, MDR 1983, 478 = NJW 1983, 1371, 1373; OLG Düsseldorf v. 14.7.1994 – 8 U 48/93, VersR 1995, 1498; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 84, 85, 97, 98; Pauge, Rz. 323, 351; zustimmend Grub, S. 182 ff., 186 m.w.N.; a.A. Deutsch, JZ 1983, 451; NJW 2003, 26; Reinhart, VersR 2001, 1081, 1085 ff. m.w.N.: eigener Anspruch des Kindes).

G 84

In den Schutzbereich eines auf Schwangerschaftsverhütung gerichteten Vertrages zwischen dem Arzt und der Patientin ist nach h.M. zumindest auch der gegenwärtige Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft einbezogen (BGH v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = NJW 2007, 989, 991 = VersR 2007, 109, 110; OLG Karlsruhe v. 1.2.2006 – 13 U 134/04, GesR 2006, 212 = VersR 2006, 936, 938; im Ergebnis zustimmend Mörsdorf-Schulte, NJW 2007, 964, 967; R/LRatzel, § 16 Rz. 23).

G 85

Der vertragliche Schadensersatzanspruch umfasst den gesamten Unterhaltsbedarf, nicht etwa nur den durch die Schädigung des Kindes bedingten Mehrbedarf (BGH v. 18.6.2002 – VI ZR 136/01, MDR 2002, 1190 = GesR 2002, 10 = NJW 2002, 2636 = MedR 2002, 640; v. 14.11.2006 – VI ZR 48/06, GesR 2007, 68 = MDR 2007, 521 = NJW 2007, 989, 992 = VersR 2007, 109, 111; zur Berechnung nach § 1612a BGB vgl. Rz. F 84, S 255, S 256). 2. Verdienstausfall

G 86

Der Verdienstausfall, der den Eltern eines Kindes im Zusammenhang mit dessen Betreuung entsteht, kann dem Arzt dagegen haftungsrechtlich nicht zur Last gelegt werden (BGH v. 4.3.1997 – VI ZR 354/95, MDR 1997, 644 = VersR 1997, 698, 700; Pauge, Rz. 319, 342). Gleiches gilt hinsichtlich der Beerdigungskosten, die entstanden sind, weil der Arzt eine nach der Geburt notwendig zum Tod des Kindes führenden Missbildung nicht erkannt hat (OLG Düsseldorf VersR 1996, 711; Pauge a.a.O.). 3. Schmerzensgeld

G 87

Nach herrschender Ansicht (G/G, Rz. B 179; auch BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1266 = GesR 2008, 533, 534 Rz. 13; vgl. aber Pauge, Rz. 356 m.w.N.: Schmerzensgeld nur, soweit die Beschwerden der Mutter diejenigen einer komplikationslosen Geburt übersteigen) ist der Mutter des Kindes wegen der durch die Schwangerschaft und Geburt des genetisch behinderten Kindes erfolgten Belastung ein Schmerzensgeld zuzubilligen, wenn das Kind bei vollständiger und richtiger Beratung nicht gezeugt worden wäre. Zur Höhe des Schmerzensgeldes vgl. Rz. S 270, S 271.

G 88–G 100

832

Einstweilen frei.

Grobe Behandlungsfehler Vgl. auch R Anscheinsbeweis, Rz. A 160 ff.; R Beweislastumkehr, Rz. B 480 ff.; R Beweisvereitelung, Rz. B 497 ff.; R Diagnosefehler, Rz. D 1 ff.; R Dokumentationspflicht, Rz. D 201 ff.; R Kausalität, Rz. K 1 ff.; R Therapiefehler, Rz. T 1 ff.; R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 100 ff. I. Grundlagen und Bedeutung 1. Beweislast des Patienten; haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität. . . . . . . . . . . . . . . a) Haftungsbegründende Kausalität b) Haftungsausfüllende Kausalität . . 2. Generelle Beweislastumkehr bei Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Dogmatik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers 1. Definition, Übersicht. . . . . . . . . . . . . 2. Beurteilung eines Behandlungsfehlers als „grob“ . . . . . . . . . . . . . . . . a) Keine Wertung ohne Gutachten bzw. entgegen den Ausführungen eines Sachverständigen . . . . . b) Ausnahmen, Beurteilungskriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Bewertung des Behandlungsfehlers als „grob“ nicht gerechtfertigt 3. Gesamtbetrachtung bzw. „Gesamtschau“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau bejaht. . . . . . . . c) Grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau verneint . . . . . . III. Generelle Eignung, Mitursächlichkeit, Teilkausalität 1. Generelle Eignung zur Herbeiführung des Primärschadens, Zurechnung von Fehlern des Nachbehandlers. . . . 2. Mitursächlichkeit; Teilkausalität a) Mitursächlichkeit. . . . . . . . . . . . . b) Teilkausalität . . . . . . . . . . . . . . . . c) Mitursächlichkeit zusammen mit anderen Ursachen nicht äußerst unwahrscheinlich. . . . . . . . . . . . . IV. Ausschluss der Beweislastumkehr 1. Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ a) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Einzelfälle (1) Engmaschige Untersuchung unterlassen, Schlaganfall. . . .

G 101 G 102 G 120 G 133 G 139

G 161 G 172 G 172a G 173a G 175 G 190 G 191 G 195 G 211

G 214 G 223 G 228 G 232

G 255 G 256

(2) Versäumnisse bei einer Geburt, CTG unterlassen; Hirnschaden. . . . . . . . . . . . (3) Impfung, retardierte Entwicklung eines Kindes . . . . (4) CT unterlassen, Verlust der Sehkraft, Überweisung an Augenarzt unterlassen . . . . (5) Ultraschalluntersuchung vor Laserbehandlung der Netzhaut unterlassen, Netzhautablösung nicht „äußerst unwahrscheinlich“ . . . . . . . (6) Brustkrebs zwei Jahre verspätet diagnostiziert, ungünstigere Prognose . . . . . . (7) Mammografie bzw. Biopsie unterlassen, Brustkrebs verkannt . . . . . . . . . . . . . . . (8) Verdachtsdiagnose einer Querschnittlähmung nicht überprüft . . . . . . . . . . . . . . (9) Zervixkarzinom verkannt, zwingend gebotene Befunde unterlassen . . . . . . (10) Melanom verkannt, Überleben äußerst unwahrscheinlich . . . . . . . . . . . . . . (11) Magenkarzinom nicht vollständig entfernt, kein Zurechnungszusammenhang . (12) Palladiumhaltiges Zahnmaterial, internistische und HNO-Symptomatik . . (13) Mehrere Behandlungsfehler, Zahnarzt . . . . . . . . . (14) Grober Verstoß gegen Hygienevorschriften, Zahnarzt. . . . . . . . . . . . . . . (15) Verzögerte Antibiose, hoch pathologischer Befund . . . . c) Erfolgschancen von 10–20 % nicht „äußerst unwahrscheinlich“ 2. Behandlungsvereitelung durch den Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Überwiegende Mitverursachung durch den Patienten . . . . . . . . . . . . . 4. Risikospektrum für den Patienten nicht verändert . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 258 G 261 G 262

G 263a G 264 G 264a G 264b G 264c G 264d G 264e G 265 G 265a G 265b G 265c G 266 G 275 G 280 G 284

833

Grobe Behandlungsfehler 5. Fehlender Schutzzweck- oder Rechtswidrigkeitszusammenhang; personelle Reichweite der Beweislastumkehr a) Rechtswidrigkeits- oder Schutzzweckzusammenhang . . . . . . . . . b) Personelle Reichweite der Beweislastumkehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Schwerwiegendes Versäumnis ist entschuldigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Keine Beweislastumkehr bei „erster Hilfe“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Fallgruppen des „groben Behandlungsfehlers“. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Fundamentaler Diagnoseirrtum . . . . 2. Nichterhebung von Diagnoseund Kontrollbefunden. . . . . . . . . . . . 3. Grobe Therapiefehler . . . . . . . . . . . . 4. Grobe Organisationsfehler . . . . . . . . 5. Unterlassene oder fehlerhafte Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. Fundamentaler Diagnoseirrtum 1. Grundlagen; Übersicht . . . . . . . . . . . 2. Chirurgie/Orthopädie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Übersehene Frakturen . . . . . (2) Schulteroperation, intraoperative Bildgebung unterlassen (3) Orthopäde verkennt Knochenzyste bzw. Tumor . . . . . (4) Orthopäde verkennt „Hüftkopfgleiten“. . . . . . . . . (5) Coxitis (Hüftgelenkentzündung) verkannt. . . . . . . . . . . (6) Festhalten an einer Diagnose, Fremdkörper nicht erkannt . (7) Nahtinsuffizienz verspätet diagnostiziert . . . . . . . . . . . . (8) Freilegung des Hodens bei Verdacht auf Hodentorsion unterlassen . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Übersehene Frakturen und Verkippungen, Fehldeutung von Röntgenbildern . . . . . . . (2) Fingerbruch auf Röntgenbild verkannt . . . . . . . . . . . . (3) Keilwirbelbildung im Röntgenbild verkannt. . . . . . . . . . (4) BWK-Fraktur im Randbereich des Röntgenbildes verkannt . (5) Gelenkfehlstellung eines Fingers verkannt, Revisionsoperation unterlassen . . . . . .

834

G 287 G 290 G 293 G 296 G 297 G 298 G 299 G 304 G 305 G 306 G 350

G 362 G 365a G 366 G 367 G 368 G 369 G 370 G 371

G 372 G 372a G 372b G 372c G 372d

(6) Kalottenfraktur auf Röntgenbild nicht erkannt, CT unterlassen . . . . . . . . . . . . . (7) CT fehlinterpretiert, Tumor verkannt . . . . . . . . . . . . . . . (8) Ganzbein-Röntgenaufnahme zur Abklärung einer Achsfehlstellung unterlassen . . . (9) Kein fundamentaler Diagnoseirrtum bei Verkennung von knöchernen Mikrofrakturen (bone bruise) . . . (10) Erkennbare Orbitabodenfraktur übersehen. . . . . . . . (11) Kahnbeinfraktur übersehen (12) Verkippung von Handwurzelknochen verkannt . . . . . (13) Kahnbeinabsprengung verkannt . . . . . . . . . . . . . . . (14) Sehnenruptur fehlinterpretiert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (15) Fehlplatzierung eines eingebrachten Spans . . . . . . . . (16) Bandscheibenvorfall übersehen . . . . . . . . . . . . . . (17) Orthopäde verkennt Infektion. . . . . . . . . . . . . . . (18) Absterben eines Hüftkopfes (Knochenmarknekrose) verkannt . . . . . . . . . . . . . . . (19) Sepsis nach Operation verkannt . . . . . . . . . . . . . . . (20) Schlaganfall nach Hüftgelenksoperation verkannt . . (21) Fehldeutung eines Kompartmentsyndroms als Beinvenenthrombose . . . . . . . . . . (22) Heparintherapie unterlassen (23) Fremdkörper nicht erkannt (24) Orthopäde verkennt Herzinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Gynäkologie und Neonatologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Gebärmutterentfernung nach fehlerhafter Diagnose eines objektiv nicht vorliegenden Myoms. . . . . . . . . . (2) Fehlerhafte Errechnung des Geburtstermins, verfrühte Geburtseinleitung. . . . . . . . (3) Eileiterschwangerschaft verkannt, nachfolgende Harnleiterverletzung. . . . . . . . . . (4) Unterlassene Feststellung des Beta-HCG-Wertes, Eileiterschwangerschaft verkannt .

G 372e G 372f G 372g

G 372h G 372i G 373 G 374 G 375 G 376 G 377 G 378 G 383 G 383a G 383b G 383c G 383d G 383e G 384 G 385a

G 386 G 387 G 387a G 387b

Grobe Behandlungsfehler (5) Überbeatmung einer Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Fehlende Einbestellung der Patientin . . . . . . . . . . . . . . . (2) Fibroadenom statt V.a. Mammakarzinom diagnostiziert, keine sofortige Biopsie empfohlen. . . . . . . . . . . . . . (3) Fehlerhafte Deutung eines Mammographiebefundes . . (4) Mammographie bei mitgeteiltem Tastbefund unterlassen. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Mastopathie statt Mammakarzinom diagnostiziert . . . (6) Brustkrebs verkannt, fehlender Kausalzusammenhang . (7) Nach Mammografie Probeexzision unterlassen . . . . . . (8) Verzögerte Diagnose eine Mammakarzinoms, Biopsie unterlassen . . . . . . . . . . . . . (9) Stanzbiopsie nicht durchgeführt, keine „Unterlassene Befunderhebung“ . . . . . . . . (10) Kausalität, Schaden bei medizinisch nicht indizierter Brustamputation . . . . . . . . (11) Falsche Auswertung eines Abstrichs bei Krebsverdacht (12) Gynäkologe bzw. Nicht-Notfallmediziner hält Patienten für tot . . . . . . . . . . . . . . . . . (13) Darmverletzung nach Operation nicht erkannt . . . . . . (14) Hellp-Syndrom . . . . . . . . . . 4. Kinderheilkunde a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Kinderarzt übersieht Spannungspneumothorax bei Neugeborenem . . . . . . . . . . (2) Kinderarzt bzw. Krankenhaus verkennt Enzephalitis . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Sepsis bzw. Meningitis verkannt, Krankenhauseinweisung unterlassen . . . . . . . . . (2) Kinderärztin übersieht mögliche Hirnblutung . . . . (3) Retinoblastom (maligner Netzhauttumor) verkannt .

G 387c

G 388

G 389 G 389a G 389b G 389c G 390 G 390b G 390c G 390d G 390e G 391 G 392 G 392a G 392b

G 393 G 394

G 395 G 396 G 396a

5. Innere Medizin und Urologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Bei Verdacht auf Myokardinfarkt sofortige Fibrinolyse unterlassen . . . . . . . . . . . . . . G 397 (2) Myokardinfarkt verkannt. . . G 397a (3) Verkennung einer bakteriell bedingten Pneumonie (Lungenentzündung) . . . . . . G 397b (4) Kompartementsyndrom nicht abgeklärt, Konsiliararzt nicht beigezogen . . . . . . . . . . . . . . G 398 (5) Schlaganfall verkannt, CT nicht angefertigt. . . . . . . . . . G 398a b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Verkennung eines spinalen Tumors bei schlüssiger, G 399 anderweitiger Diagnose . . . . (2) Morbus Crohn verkannt . . . G 400 (3) Appendizitis nicht erkannt . G 401 (4) Pankreatitis nicht erkannt . . G 402 (5) Medikamentöse Blutverdünnung unterlassen . . . . . . G 403 (6) Lungenembolie verkannt, Lungenentzündung diagnostiziert . . . . . . . . . . . . G 404 6. Allgemeinmedizin a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Allgemeinarzt verkennt Leistenbruch. . . . . . . . . . . . . G 448 (2) Verkennung des mitgeteilten Befundes durch Allgemeinmediziner, nicht erkannte Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . G 449 (3) Allgemeinarzt bzw. Notarzt verkennt Meningitis . . . . . . . G 450 (4) Allgemeinarzt/Unfallchirurg verkennt Venenthrombose . . G 451 (5) Unterlassener Hinweis auf erforderliche Wiedervorstellung bei Verdacht auf Appendizitis G 452 (6) Diabetes mellitus verkannt . G 453 b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Blinddarmentzündung (Appendizitis) nicht oder unzutreffend diagnostiziert . G 454 (2) Verkennung einer SAB . . . . . G 459 (3) Thrombose verkannt . . . . . . G 460 (4) Herzinfarkt verkannt . . . . . . G 462 (5) Allgemeinmediziner im Notfalldienst verkennt Herzinfarkt bei jüngerem Patienten . . . . . . . . . . . . . . . G 463

835

Grobe Behandlungsfehler (6) Allgemeinmediziner verkennt Herzinfarkt wegen überlagernder Symptome . . (7) Myokardinfarkt verkannt, Gallenblasenkolik diagnostiziert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) HWS-Blockierung statt Herzinfarkt diagnostiziert, vorangegangene Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . (9) Herzinfarkt trotz eindeutiger Hinweise verkannt . . . . . . . (10) Behandlung einer Darmerkrankung mit „chinesischer Medizin“ . . . . . . . . . . (11) Borreliose nicht erkannt; Kontraindikation bei FSMEImpfung übersehen. . . . . . . (12) Mehrmonatige Antibiotikabehandlung bei Verdacht auf Infektion . . . . . . . . . . . . (13) Enzephalitis nicht diagnostiziert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Fehlerhafte Diagnose eines Parkinson-Syndroms, Verabreichung von ParkinsonMedikamenten . . . . . . . . . . (15) Gefäßverschlusskrankheit verkannt, Lumboischialgie diagnostiziert . . . . . . . . . . . (16) Bronchialkarzinom auf Röntgenbild verkannt. . . . . (17) Probeexzision vom Allgemeinmediziner nicht angeordnet . . . . . . . . . . . . . (18) Sehr seltene Differentialdiagnose bzw. sehr seltenes Krankheitsbild . . . . . . . . . . (19) Krankhafter Befund oft übersehen . . . . . . . . . . . . . . (20) Mitteilung einer unzutreffenden Diagnose . . . . . . . . . 7. Neurologie und Psychiatrie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Neurologe übersieht eindeutige Zeichen eines Schlaganfalls bzw. einer TIA; weitergehende Befunderhebungen unterlassen. . . . . . . (2) Hirninfarkt verkannt, hypokaliämische Lähmung diagnostiziert. . . . . . . . . . . . . . . b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Suizidalität des Patienten verkannt . . . . . . . . . . . . . . .

836

G 464

8.

G 465

G 466 G 467 G 468 G 469 G 470 G 471 9. G 472 G 472a 10. G 472b 11. G 473 G 475 G 476 G 477

G 478 G 479b

G 479c

(2) Hebephrenie statt Reifungskrise diagnostiziert . . . . . . G 479d Radiologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Radiologe verkennt Venenthrombose . . . . . . . . G 480 (2) Radiologe übersieht Bronchialkarzinom . . . . . . G 481 (3) Radiologe verkennt Hirntumor. . . . . . . . . . . . . G 481a (4) Radiologe und Neurochirurg verkennen deutlichen Schädel-CT-Befund . . . . . . G 481b b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Unrichtige Arbeitshypothese, CT falsch ausgewertet, Hirnblutung verkannt . . . . G 482 (2) Falschbefundung eines CT, Knochendestruktionen verkannt . . . . . . . . . . . . . . G 483 (3) Mammakarzinom verkannt G 484 Pathologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht; fälschlicherweise Adenokarzinom diagnostiziert . . . . . . G 485 b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint; Bronchialkarzinom übersehen . . . . . . . . . . . . . . . . . G 486 Notarzt; fundamentaler Diagnoseirrtum verneint, Pankreatitis verkannt G 487 Anästhesie; fundamentaler Diagnoseirrtum verneint, Lungenrundherd übersehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 488

VII. Nichterhebung von Diagnoseund Kontrollbefunden 1. Grundlagen; Übersicht. . . . . . . . . . 2. Chirurgie und Orthopädie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung oder einer antibiotischen Therapie . . . . . . . . (2) Unterlassene Wundkontrolle und Wundrevision . . . . . . (3) Unterlassene Erhebung von CRP-Werten . . . . . . . . (4) Computer- oder kernspintomographische Untersuchung unterlassen . . . . . (5) Unterlassene Röntgendiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Unterlassene Phlebographie (Röntgendarstellung venöser Gefäße) . . . . . . . . . . . . . . .

G 521

G 523 G 525 G 527 G 528 G 534 G 537

Grobe Behandlungsfehler (7) Orthopäde verkennt Herzinfarkt; unterlassene Befunderhebung . . . . . . . . . . . . . . . (8) Sonographie oder Angiographie unterlassen; Blinddarmentzündung verkannt. . . . . . (9) Unterlassene Untersuchung der Bauchdecke bei starken Schmerzen nach Darmoperation . . . . . . . . . . . . . . . (10) Blutgerinnungsstörung vor Hüft-OP nicht abgeklärt . . . (11) Medikation bei erkannter Blutgerinnungsstörung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . (12) Keine Kontrolle auf Nervverletzungen. . . . . . . . . . . . . (13) Neurologische Kontrolluntersuchung nach Tumorentfernung unterlassen . . . . . . . . . (14) Unverzügliche Krankenhausverlegung bei V.a. Schlaganfall bzw. Hirnblutung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . (15) Hinzuziehung eines Augenarztes bei auftretenden Sehstörungen unterlassen . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Unterlassene computertomographische Untersuchung (CT) bei Subarachnoidalblutung (SAB) . . . . . . . . . . . (2) Ganzbein-Röntgenaufnahme unterlassen . . . . . . . . . . . . . . (3) Röntgendarstellung bei Gallenoperation unterlassen (4) Verspätete MRT-Untersuchung nach Bandscheibenoperation . . . . . . . . . . . . . . . (5) Mangelhafte postoperative Überwachung. . . . . . . . . . . . (6) Magengeschwür verkannt, unterlassene Hinzuziehung eines Viszeralchirurgen . . . . 3. Gynäkologie und Neonatologie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) CTG unterlassen . . . . . . . . . (2) Unterlassene CTG-Fertigung und verspätete bzw. unterlassene Mikroblutanalyse; Ausfall eines Messgerätes . . . . . . (3) Unterlassene Mikroblutuntersuchung bei schweren Dezellerationen . . . . . . . . . . (4) MBU unterlassen, Entbindung verzögert . . . . . . . . . . .

G 539 G 540

G 544 G 545 G 545a G 546 G 547

G 547a G 548

G 549 G 550 G 550a G 550b G 551 G 552 G 553

G 556 G 559 G 559b

(5) Sectio unterlassen bzw. verspätet (6) Spekulumuntersuchung und Lackmustest unterlassen . . . . . . (7) Unterlassene Ultraschalldiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Unterlassene Blutuntersuchung bei Verdacht einer Rötelninfektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) Unterlassener Hinweis auf erforderliche Hüftuntersuchung . . . . (10) Unterlassene Hinzuziehung eines Pädiaters, Intubation durch Kinderarzt unterlassen . . (11) Unterlassene Lungenreifebehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . (12) Unterlassene Wachstumsüberprüfung bei Wachstumsrückstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13) Unterlassene Blutzuckerkontrolle bei mangelgeborenem Kind . . . . . . . . . . . . . . (14) Brustkrebs; unterlassene Abklärung eines suspekten Tastbefundes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (15) Überweisung zur Biopsie unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (16) Fehlerhafte Auswertung und unterbliebene radiologische Untersuchung von Gewebeteilen . . (17) Unterlassene Empfehlung zum Mammographiescreening . . . . . (18) Fehlerhafte Auswertung von Gewebeproben, unterlassene radiologische Untersuchung des Nachresektats. . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Mammografie unterlassen . . . . . (2) Mammakarzinom verkannt, keine weiterführende Diagnostik veranlasst . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Einbestellung zur Kontrolluntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Variationsbreite des Tumorwachstums; Kausalität . . . . . . . . (5) Unterlassene Probeexcision . . . . (6) Wiedervorstellungstermin; i.d.R. keine Erinnerung erforderlich . . (7) Unterlassener Scheidenabstrich . (8) Unterlassene Mikroblutuntersuchung und für 24 Minuten fehlendes CTG . . . . . . . . . . . . . . (9) Ultraschalluntersuchung und Urinuntersuchung nach Hysterektomie unterlassen . . . . . . . . . . (10) Darmverletzung; Überweisung in ein Krankenhaus unterlassen.

G 560 G 561 G 562 G 563 G 564 G 565 G 566 G 567 G 568 G 569 G 570 G 573 G 573a

G 573b G 574 G 575a G 576 G 578 G 579 G 581 G 582 G 583 G 585 G 586

837

Grobe Behandlungsfehler 4. Kinderheilkunde a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unverzügliche Überweisung eines Kindes an den Augenarzt unterlassen . . . . . . . . . . (2) Abklärung eines Kleinhirntumors unterlassen . . . . . . . (3) Sepsis bzw. Meningitis verkannt, Krankenhauseinweisung unterlassen . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint; Stenose der Harnwege bzw. Klappenfehler in der Harnröhre verkannt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Innere Medizin und Urologie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Bronchoskopie (2) Unterlassene Koloskopie. . . (3) Unterlassene Defibrillation . (4) Unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Myelographie bzw. einer MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Unterlassene Diagnostik (CT, MRT) bei Fußheberschwäche . . . . . . . . . . . . . . . (6) Unterlassene Überweisung an Gefäßchirurgen bei livide verfärbten Zehen. . . . (7) Gefäßverschluss verkannt, unterlassene Doppleruntersuchung bzw. Duplexsonographie . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Unterlassung weiterführender Diagnostik bei Verdacht auf Nierenkolik . . . . . . . . . . (9) Unterlassene Rektoskopie . . (10) Schlaganfall verkannt, CT nicht angefertigt . . . . . . . . . (11) Unterlassene Vollheparinisierung als grober Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . (12) Verzögerte Abklärung einer Hirnblutung; kein grober Behandlungsfehler bei sich widersprechenden Sachverständigengutachten. . . . . . . (13) Minderwuchs verkannt, Errechnung der prospektiven Erwachsenengröße unterlassen. . . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Ursache eines erhöhten Blutdruckes nicht abgeklärt, Schrumpfniere verkannt . . . (15) EKG-Kontrolle bei risikoreicher Medikation unterlassen

838

G 631 G 632 G 632a

G 633 G 634 G 635 G 636

G 637 G 639 G 640

G 640a G 641 G 642 G 642a G 642b

G 642c

G 642d G 642e G 642f

b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Unterlassene Sonographie nach Prostatastanzbiopsie . . (2) Schlaganfall verkannt, nur einfacher Behandlungsfehler (3) Heparintherapie unterlassen (4) Unterlassene HerzkatheterUntersuchung. . . . . . . . . . . . 6. Augenheilkunde; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Untersuchung auf Netzhautablösung . . . . . . . . (2) Überwachung eines Frühgeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Rechtzeitige augenärztliche Untersuchung eines Frühgeborenen unterlassen. . . . . . . . . . (4) Unterlassene Diagnostik zur Abklärung eines Tumorverdachts. . (5) Ultraschalluntersuchung vor Laserbehandlung der Netzhaut unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. HNO; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Sicherheitsbiopsie zum Ausschluss eines Tumorrezidivs unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Unterlassene Fiebermessung trotz erhöhter Körpertemperatur 8. Allgemeinmedizin a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Phlebographie . (2) Herzinfarkt verkannt; Krankenhauseinweisung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Röntgenaufnahmen bei Bluthusten unterlassen . . . . . (4) Leberpunktion bei pathologischen Leberwerten unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Unterlassene Überweisung an Gefäßchirurgen bei livide verfärbten Zehen . . . . . . . . . (6) Unterlassene Überweisung an einen Chirurgen zur Abklärung eines Kompartmentsyndroms . . . . . . . . . . . . . . . (7) Arterielle Verschlusskrankheit verkannt, Lumboischialgie diagnostiziert . . . . . . . . . . . . (8) Bestimmung des Blutzuckergehalts bei Diabetes mellitus unterlassen . . . . . . . . . . . . . .

G 643 G 643a G 643b G 644

G 645 G 646 G 647 G 648 G 648a

G 649 G 649a G 650 G 651 G 652 G 653 G 653a G 654

G 654a G 654b G 655

Grobe Behandlungsfehler

9. 10.

11. 12.

b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Keine sofortige EKG-Auswertung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Bronchialkarzinom auf Röntgenbild verkannt . . . . . . . . . . (3) Verschlusskrankheit verkannt, Lumboischialgie diagnostiziert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Keine Probeexcision veranlasst . . . . . . . . . . . . . . . (5) Hinzuziehung eines Orthopäden und Fertigung eines MRT bei Verdacht auf Gelenkentzündung unterlassen . (6) Unterlassene Abklärung einer TIA (Schlaganfall) . . . . (7) Unterlassener Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer diagnostischer Maßnahmen . Radiologie; Brustkrebs verkannt; grober Behandlungsfehler verneint . . Neurologie; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Hinweis auf erforderliche Angiographie unterlassen. . . . . . . . . . . (2) Hinweis auf erforderliche CTUntersuchung unterlassen . . . . . (3) CT bei Verdacht auf Halbseitenlähmung unterlassen . . . . . . . . . (4) Weitergehendere Untersuchungen unterlassen, Querschnittslähmung verkannt . . . . . . . . . . . (5) Hirnblutung verkannt, CT- bzw. MRT-Untersuchung unterlassen (6) TIA verkannt, Doppler- und CT-Untersuchung unterlassen . . (7) Schlaganfall verkannt, CT-Untersuchung unterlassen . . . . . . . . . . (8) Weitergehende neurologische Diagnostik bei Gangstörung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologie; unterlassene Einholung einer zweiten Meinung; grober Behandlungsfehler verneint. . . . . . . . . . Anästhesie; grober Behandlungsfehler verneint (1) Rundherd auf Röntgenbild übersehen, Tumor verkannt . . . . . . . (2) Überwachung des intubierten Patienten, Selbstextubation des Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Ständige Überwachung der pulsoxymetrischen Werte auch beim Transport. . . . . . . . . . . . . .

G 656 G 657 G 657a G 658

G 659 G 660 G 661 G 662

G 663 G 664 G 664a G 664b G 664c G 664d G 664e G 665 G 666

G 668 G 669 G 670

13. Hautarzt; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Melanom verkannt, dringende Empfehlung zur Wiedervorstellung unterlassen . . . . . . . . . . . (2) Anwendung der photodynamischen Therapie bei Basalkarzinom grob fehlerhaft . . . . . . . 14. Zahnmedizin; grober Behandlungsfehler bejaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Grobe Therapiefehler . . . . . . . . . . 1. Chirurgie und Orthopädie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Missachtung der Anweisungen des Operateurs . . (2) Bauchoperationen (Magen, Darm, Galle) . . . (3) Anastomoseninsuffizienz nach Darmoperation nicht erkannt . . . . . . . . . . (4) Inkomplette Magenoperation . . . . . . . . . . . . . (5) Darmtumor nicht vollständig entfernt, Zweitoperation erforderlich . . . (6) Zurücklassen von Fremdkörpern im Operationsgebiet . . . . . . . . . . . . . . . . (7) Bei einer Operation in der Wunde verbleibende Mullreste . . . . . . . . . . . . . (8) Fehlintubation in die Speiseröhre nicht bemerkt . . . (9) Schluckbeschwerden nach Eingriff im Bereich der Speiseröhre . . . . . . . . . . . (10) Verspätete Bandscheibenoperation . . . . . . . . . . . . . (11) Perkutane Nukleotomie statt Fusionsoperation bei Querschnittssyndrom durchgeführt . . . . . . . . . . (12) Querschnittlähmung nach OP verkannt, Kausalzusammenhang äußerst unwahrscheinlich . . . . . . (13) Unzureichende Fixierung einer Fraktur . . . . . . . . . . (14) Instabile Versorgung einer Ellenbogentrümmerfraktur (15) Meniskusresektion statt Meniskusnaht durchgeführt . . . . . . . . . . . . . . . (16) Engmaschige Kontrolle nach Recurrensparese unterlassen. . . . . . . . . . . .

G 671 G 672 G 676 G 721

G 722 G 723 G 727 G 728a G 728b G 729 G 730 G 731 G 731a G 732

G 732a

G 732b G 732c G 732d G 732e G 732f

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Grobe Behandlungsfehler (17) Unterlassene Vitalparameterüberwachung nach Herzoperation . . G 733 (18) Entlassung ohne Abschlussuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 734 (19) Eingriff trotz Entzündung oder Reizung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 735 (20) Falsche Kopfseite operiert . . . . . G 736 (21) Invasiver Eingriff statt Chemotherapie durchgeführt . . . . . . . . G 737 (22) Übersehene Frakturen . . . . . . . . G 738 (23) Übersehene bzw. nicht behandelte Sehnenverletzung. . . . . . . . G 740 (24) Nichterkennen eines Hüftkopfgleitens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 741 (25) Verspätete Operation bei Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . G 742 (26) Gefäßverschluss nicht erkannt . . G 743 (27) Grober Behandlungsfehler bei einer Schulteroperation . . . . . . . G 744 (28) Anlegen eines geschlossenen Gipsverbandes bei offenem Bohrkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 744a (29) Fehlerhafte Ruhigstellung eines Fingers bzw. der Hand . . . . . . . . G 745 (30) Chirotherapeutische Behandlung bei fehlendem vorherigem Ausschluss eines Bandscheibenvorfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 746 (31) Leistenbruchoperation, Hodentorsion, Freilegung des Hodens . G 747 (32) Verzögerte Entfernung eines Knochenstücks aus der Lunge . . G 749 (33) Thrombosen, unterlassene Thromboseprophylaxe, unterlassene Phlebographie, Heparinunverträglichkeit . . . . . . . . . . . . G 751 (34) Insterile Handschuhe, Mundschutz, Verstoß gegen Hygienebestimmungen . . . . . . . . . . . . . . G 757 (35) Infektion verkannt, Krankenhauseinweisung unterlassen . . . . G 757k (36) Antibiose, Wundrevision oder Punktion unterlassen bzw. verspätet durchgeführt, bakterielle Infektion verkannt . . . . . . . . . . . G 758 (37) Infektionen im Kniegelenk o.a., Ausbau der Kniegelenksprothese unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . G 759 (38) Unterlassene Wundinspektion bzw. Wundrevision. . . . . . . . . . . G 760 (39) Fettabsaugung bei erheblicher Fettleibigkeit kontraindiziert; unterlassene Heparingabe . . . . . G 764 (40) Kombination von Keramikpfanne und Metallkopf grob fehlerhaft . G 765 b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Myomoperation bei Anämie . . . G 767

840

(2) Zurücklassen von Fremdkörpern im Operationsgebiet . (3) Durchtrennung des Hauptgallengangs bei laparoskopischer Gallenblasenentfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Thrombosen, Heparinbehandlung. . . . . . . . . . . . . (5) Thrombozytenkontrolle nach Heparingabe unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Infektion, antibiotische Behandlung . . . . . . . . . . . . (7) Unterlassener Mundschutz; Infektion nach Injektion . . (8) Unterlassene präoperative Diagnostik vor Implantation einer Knieendoprothese . . . (9) Leistenbruchoperation . . . . (10) Schilddrüsenoperation . . . . (11) Behandlungsverzögerung einer Bauchfellentzündung von fünf Stunden . . . . . . . . (12) Materialermüdung, Plattenbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . (13) Transplantatversagen nach Fehlpositionierung der Kreuzbandplastik . . . . . . . . (14) Verfrühte Teilbelastung . . . (15) Falsche Lage des Bohrkanals bei Kreuzbandersatzplastik; Valgus-Fehlstellung nach Implantation einer Kniegelenkprothese . . . . . . . . . . (16) Fehlerhafte Reposition des Humerus (Oberarmknochen) . . . . . . . . . . . . . . (17) Hinweis auf die Notwendigkeit einer operativen Wundexploration bei einer Schnittwunde . . . . . . . . . . . 2. Gynäkologie und Neonatologie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Fehlposition eines Nabelvenenkatheters . . . . . . . . . . (2) Infektionsherd nach Sectio vier Tage lang nicht lokalisiert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Unterlassene Kontrolluntersuchung bzw. Abklärung mittels Biopsie bei auffälligem klinischem Befund der Brust. . . . . . . . . . . . . . . (4) Fehlerhafte Auswertung und unterbliebene radiologische Untersuchung von Gewebeteilen. . . . . . . . . . . . . . . . . .

G 768

G 770 G 771 G 774 G 775 G 777 G 778 G 779 G 780 G 781 G 782 G 783 G 784

G 785 G 786

G 787

G 809 G 811

G 812

G 816

Grobe Behandlungsfehler (5) Fehlerhafte Auswertung von Gewebeproben, unterlassene radiologische Untersuchung des Nachresektats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Unterlassene Überwachung der Fristen bei einem Schwangerschaftsabbruch; Rücklaufkontrolle eines auffälligen Laborbefundes (7) Unterlassene oder verspätete Lungenreifebehandlung . . . . . . . . . . (8) Eileiterschwangerschaft übersehen, Beta-HCG-Kontrolle unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) Unterlassene Verlegung einer hochschwangeren Risikopatientin (10) Nichtverlegung einer Schwangeren in ein Perinatalzentrum . . . . (11) Blutdruckkontrolle unterlassen . (12) Gabe von Syntocinon bei regelmäßigen Wehen . . . . . . . . . . . . . (13) Verabreichung einer Wochenpille an Patientin mit starken Regelblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . (14) Unterlassen eines ScheidenDamm-Schnittes . . . . . . . . . . . . (15) Fehlerhafte Errechnung des Geburtstermins . . . . . . . . . . . . . . . . (16) Unterlassene Auskultation nach Blasensprung . . . . . . . . . . . . . . . (17) Vorzeitiger Blasensprung, unterlassene Befunderhebung . . . . . . . (18) Unterlassene Behandlung einer Infektion, vorzeitiger Blasensprung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (19) Vorzeitige Sprengung der Fruchtblase und verzögerte Reaktion auf pathologisches CTG . . . . . . . . . . (20) Länger andauernde Sauerstoffunterversorgung . . . . . . . . . . . . . (21) Pathologisches CTG und unterlassene CTG-Überwachung . . . . (22) Keine CTG-Überwachung über mehrere Stunden . . . . . . . . . . . . (23) Grobe Behandlungsfehler einer Hebamme im Zusammenhang mit dem Geburtsvorgang; Haftungsbeschränkung gem. § 134a V SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) Unterlassene bzw. verspätete Hinzuziehung eines Arztes . . . . . . . . (25) Einsatz der Saugglocke nur durch Arzt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26) Arzt bei Risikoschwangerschaft hinzuzuziehen . . . . . . . . . . . . . . (27) Geburtsleitung durch Hebamme (28) Mikroblutanalyse (MBU) bei suspektem CTG unterlassen . . . . . .

G 817

G 818 G 819 G 820 G 821 G 822 G 822a G 824 G 825 G 826 G 827 G 828 G 829 G 829a G 830 G 831 G 832 G 833a

G 834 G 834b G 834c G 834d G 835 G 836

(29) Auffälliges CTG, fehlende Mikroblutanalyse und pHWert-Bestimmung . . . . . . . . G 837 (30) Unterlassene oder verspätete Schnittentbindung (Sectio); Auftreten einer Schulterdystokie . . . . . . . . . . . . . . . . G 838 (31) Maßnahmen beim Auftreten einer Schulterdystokie . . . . . G 845 (32) Schulterdystokie nicht erkannt bzw. nicht ordnungsgemäß behandelt, Dokumentation . G 846a (33) Mehrere einfache Behandlungsfehler im Rahmen einer Geburt, „Gesamtschau“ . . . . G 847 (34) Überbeatmung eines asphykG 848 tischen Neugeborenen . . . . . (35) Verzögerte Vakuumextraktion G 849 (36) Unzureichende Überwachung des Geburtsfortschritts . . . . . G 850 (37) Überwachung des Kindes nach der Geburt . . . . . . . . . . G 851 (38) Verspätete Verlegung in Kinderklinik bei schwerer Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . G 851b (39) Überwachung des Wachstums des Kindes. . . . . . . . . . . . . . . G 852 (40) Haftung der Hebamme neben dem geburtsleitenden Arzt; Remonstrationspflicht . . . . . G 853 b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Unterlassener Scheidenabstrich . . . . . . . . . . . . . . . . . G 856 (2) Mammografie bzw. Probebiopsie unterlassen . . . . . . . . G 857 (3) Fehlender Hinweis einer Hebamme auf frühere Schulterdystokie . . . . . . . . . . G 860 (4) Sectio unterlassen bzw. verspätet durchgeführt . . . . . . . G 861 (5) Vaginal-operative Entbindung um 15 Minuten verspätet . . . . . . . . . . . . . . . . G 866 (6) Versäumnisse im Rahmen des Geburtsvorgangs . . . . . . G 867 (7) Fehlerhafte Verabreichung wehenfördernder Mittel . . . . G 868 (8) Überwachung durch Hebamme . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 869 (9) Krankenhauseinweisung nach Darmverletzung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 870 (10) Unterlassene Verlegung des Neugeborenen in Schwerpunktklinik . . . . . . . . G 871 (11) Wiedervorstellung bei Beschwerdepersistenz . . . . . . . . G 872

841

Grobe Behandlungsfehler 3. Kinderheilkunde a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Verzögerte Krankenhauseinweisung bei Augentiefstand . G 891 (2) Unterlassene Diagnostik bei „Wasserkopf“ . . . . . . . . . . . . G 891a (3) Intubation bzw. Überbeatmung eines Kleinstkindes . . G 892 (4) Schädelfraktur nach Zangengeburt verkannt . . . . . . . . . . G 894 (5) Spannungspneumothorax übersehen. . . . . . . . . . . . . . . G 895 (6) Unterlassene sonografische Hüftuntersuchung . . . . . . . . G 896 (7) Klinikeinweisung bei anhaltendem Brechdurchfall unterlassen . . . . . . . . . . . . . . G 896a (8) Unterlassene Überweisung an Augenarzt . . . . . . . . . . . . G 896b (9) Überweisung an Augenarzt bei V.a. Retinoblastom unterlassen . . . . . . . . . . . . . . G 896c b) Grober Behandlungsfehler verneint; nachgeburtliche Versäumnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 897 4. Innere Medizin und Urologie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Auftreten von Druckgeschwüren . . . . . . . . . . . . . G 898 (2) Hodentorsion . . . . . . . . . . . G 899 (3) Verwendung von Kathetern mit abgelaufenem Verfallsdatum . . . . . . . . . . . . . . . . . G 900 (4) Unterlassene Zwangsernährung bei Bulimie . . . . . . G 901 (5) Mindesteinwirkungszeit bei Injektionen, Verstoß gegen Hygienebestimmungen . . . . G 902 (6) Lysetherapie bei Wadenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . G 903 (7) Meningitis nach Schädelbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 904 (8) Sedierung bei der Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 905 (9) Koloskopie bei Risikopatient zu empfehlen . . . . . . . . . . . . G 905a (10) Nierenschaden nach erkennbar erhöhtem Creatininwert G 906 (11) Unterlassene Weiterleitung der Untersuchungsbefunde an ein Transplantationszentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 907 (12) Unterlassene Klinikeinweisung zu einer Herzkatheteruntersuchung. . . . . . . . . . . . G 908

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(13) Grober Behandlungsfehler eines Rettungssanitäters, Herzinfarkt verkannt. . . . . . (14) Dekubitusprophylaxe, unzureichende Dokumentation (15) Unterlassener Hinweis auf mögliches Verschlechterungsrisiko nach einer Ummedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Keine sofortige EKG-Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Keine Erkundigungspflicht nach Abschluss der Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Koloskopie bei einfacher Divertikulitis und/oder hochdosierter Cortisontherapie . (4) Durchführung einer Darmspiegelung nicht kontrolliert (5) Unterlassene Wiederbestellung bei erhöhtem PSA-Wert (6) Falsche Medikation bei Borreliose-Verdacht. . . . . . . (7) Dauerhafte Kortisonbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Unterlassene ERCP-Untersuchung zur Abklärung des Verdachts auf einen Gallenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Augenheilkunde a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Medikation, Kontrolle des Sehvermögens; unkontrollierte Verordnung von Augentropfen . . . . . . . . . . . (2) Vorenthalten von Informationen über bedrohlichen Befund. . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Unterlassung weiterführender Diagnostik bei Verdacht auf Retinoblastom . . . . . . . . (4) Unzureichende Netzhautkontrolle . . . . . . . . . . . . . . . (5) Wiederholter Einsatz einer experimentellen Methode . . (6) LASIK-Operation kontraindiziert . . . . . . . . . . . . . . . . b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Vitrektomie und intraokulare Gabe von Antibiotika unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Kontrolluntersuchung nach Einblutungen. . . . . . . . . . . . (3) Verspätete Durchführung einer Netzhautuntersuchung

G 908a G 909

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G 910 G 911 G 912 G 912a G 913 G 914 G 915

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Grobe Behandlungsfehler 6. HNO-Arzt a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Nachblutung nach einer Mandeloperation . . . . . . . . . G 924 (2) Operation im Bereich der Nasennebenhöhlen . . . . . . . G 924a b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Verfrühte Entlassung nach Tonsillektomie . . . . . . . . . . . G 925 (2) Verletzung der Rhinobasis bei Operation, Tod des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . G 926 7. Allgemeinmedizin a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Anamneseerhebung unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 927 (2) Nicht rechtzeitige Krankenhauseinweisung bei Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . G 928 (3) Verzögerte Einweisung zu einer Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . G 930 (4) Marcumarbehandlung nach Vorderwandinfarkt unterlassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 930a (5) Maßnahmen bei Meningitisund Enzephalitisverdacht . . G 931 (6) Außenseitermethode . . . . . . G 932 (7) Nichtaufklärung über bedrohlichen Befund . . . . . . . . G 933 (8) Mögliche Entartung eines Ulcus . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 934 (9) Phlebographie unterlassen. . G 936 (10) Verspätete Therapieeinleitung G 937 b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Einschaltung von Fachärzten erfolgt. . . . . . . . . . . . . . . . . . G 939 (2) Frühere Krankenhauseinweisung . . . . . . . . . . . . . . G 940 (3) Herzinfarkt verkannt . . . . . . G 941 (4) Unterlassene Sicherungsaufklärung; AIDS-Erkrankung . G 942 (5) Übersehen eines Bronchialkarzinoms auf dem Röntgenbild . . . . . . . . . . . . . . . . . G 943 8. Notarzt a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassung der zwingend gebotenen Einweisung in ein Krankenhaus . . . . . . . . . G 981 (2) Herzinfarkt verkannt . . . . . . G 982 (3) Vollständig unterlassene Desinfektion . . . . . . . . . . . . G 982a b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Verzögerte Klinikeinweisung nach unklarer Muskelschwäche . . . . . . . . . . . . . . . G 983

(2) Wiederbelebungsmaßnahmen unterlassen . . . . . . . . . . . . . G 984 9. Radiologie; unvertretbare Fehlinterpretation eines Phlebographiebefundes, grober Behandlungsfehler bejaht G 986 10. Anästhesie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Patient vor Behebung einer Atemstörung verlassen . . . . G 988 (2) Inhalationsnarkose unter Assistenz einer Schwester . . G 989 (3) Erfolgloser Intubationsversuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 990 (4) Verspätete Entfernung eines verlegten Beatmungstubus . G 990a (5) Verspäteter Wechsel auf größeren Tubus . . . . . . . . . . G 990b (6) Verabreichung großer Mengen von Schmerz- und Beruhigungsmitteln; Überdosierung bei Reanimationsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . G 991 b) Grober Behandlungsfehler verneint; Anästhesie bei „vollem Magen“ in Notfallsituation . . . . . G 992 11. Zahnmedizin a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Fehlerhaftes Abschleifen der Vorderzähne . . . . . . . . . . . . G 995 (2) Verankerung von Kunststofffüllungen mit parapulpären Stiften . . . . . . . . . . . . . . . . . G 997 (3) Eingliederung einer Brücke bei Schmerzpatientin . . . . . G 998 (4) Einsatz von Brücken mit Palladium-Anteilen bei bekannter Allergie. . . . . . . . . . G 999 (5) Eingliederung von Zahnersatz über einem wurzelbehandelten Zahn; unterdimensionierter Zahn als Stützpfeiler . . . G 1000 (6) Fehlen einer funktionellen Befunderhebung für die beabsichtigte Therapie; Rückerstattung des Honorars . . . G 1001 (7) Außenseitermethode vereinbart, Abklärung des Beschwerdebildes unterlassen . G 1001a (8) CMD vor der Weiterbehandlung abzuklären. . . . . . G 1001b (9) Eingliedern einer Prothese . G 1002 (10) Abdruck für bleibenden Zahnersatz unmittelbar nach parodontalchirurgischer Behandlung . . . . . . . . . . . . . G 1003

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Grobe Behandlungsfehler (11) Schienentherapie vor dem Einsatz der Langzeitprovisorien . . . . . . . . . . . . . . . . G 1004 (12) Abstehende Kronenränder vor der Eingliederung zu beseitigen . . . . . . . . . . . . . G 1004a (13) Verstoß gegen Hygienevorschriften . . . . . . . . . . . G 1004b (14) Freilegen beschliffener Zahnsubstanz . . . . . . . . . . G 1005 (15) Unterlassene oder unzureichende Röntgendiagnostik; mangelnde Nachsorge . . . G 1006 (16) Unterlassene Röntgenkontrolle nach Weisheitszahnextraktion. . . . . . . . . . . . . G 1008 (17) Unterlassene Nachschau . G 1009 (18) Fehlerhafte Medikation . . G 1010 b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Verblockung von Kronen und Brücken . . . . . . . . . . G 1011 (2) Kieferbruch nach Zahnextraktion. . . . . . . . . . . . . G 1012 (3) Unterlassene Antibiose, Überschleifen gesunder Zähne . . . . . . . . . . . . . . . . G 1012a (4) Unterlassene Funktionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . G 1012b (5) Implantatverankerung . . . G 1021c (6) Rauchen als Risiko für einen Implantatverlust. . . G 1012d 12. Fehlende und mangelhafte Desinfektion a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Desinfektion der Hände, sterile Handschuhe . . . . . G 1013 (2) Unverzügliche Sanierung des Infektionsherdes . . . . G 1014 (3) Injektionen, Einwirkzeit. . G 1015 b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Unterlassene Hautdesinfektion. . . . . . . . . . . . . . G 1016 (2) Unterlassener Mundschutz G 1017 (3) Fehlende Sterilität des Operationskittels und fehlende Kopfbedeckung . G 1018 IX. Grobe Organisationsfehler . . . . . . G 1019 (1) Überprüfung des Kenntnisstandes eines Assistenzarztes; Gewährleistung des FacharztStandards. . . . . . . . . . . . . . . . . G 1020 (2) Unterlassener Hinweis auf mangelnde Notsectio-Fähigkeit G 1021

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(3) Haftung des Belegkrankenhauses bei völlig unsachgemäßem Verhalten des Belegarztes; Remonstrationspflicht der Hebamme . . . . . . . . . . . . . . . G 1022 (4) Verkennung eines pathologischen CTG; unterlassene Zuziehung eines Arztes . . . . . G 1023 (5) Überwachung des CTG durch Pflegedienst. . . . . . . . . G 1025 (6) Verzögerte Einleitung einer Schnittentbindung . . . . . . . . G 1026 (7) Kein Hinweis auf notwendige Kontrolluntersuchung. . . . . . G 1027 (8) Vorkehrungen für Notfälle; Hinzuziehung eines kompetenten Arztes . . . . . . . . . . . G 1028 (9) Um 90 Minuten verzögerte Erstuntersuchung eines Kindes . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 1029 (10) Unqualifiziertes Anästhesiepersonal. . . . . . . . . . . . . . . . . G 1029a (11) Unterlassene Information der Chefärzte über das wiederholte Auftreten von Streptokokkeninfektionen . . . . . . . . G 1030a (12) Sicherungspflicht bei Suizidgefahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 1031 (13) Postoperative Überwachung; stark sedierter Patient . . . . . . G 1032 (14) Arzt muss Patientin nicht an Termin erinnern . . . . . . . . G 1034 (15) Wiedervorstellung nach Überweisung an einen Facharzt . . G 1034a (16) Verwechslung von Wundund Flächendesinfektionsmittel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . G 1034b (17) Weiterverlegung eines Schlaganfallpatienten . . . . . . G 1034c X. Unterlassene therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) 1. Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Einzelfälle (1) Unterlassener Hinweis auf erforderliche Kontrolluntersuchungen; Augenarzt. . . . . . (2) Kontrolluntersuchungen durch Unfallchirurgen bzw. Orthopäden. . . . . . . . . . . . . . (3) Unterlassener Hinweis auf dringende Notwendigkeit weiterer Diagnosemaßnahmen durch Gynäkologen. . . . (4) Unterlassene Empfehlung zum Mammographiescreening . . .

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(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler (5) Hinweis auf frühere Durchführung einer Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Unterlassener Hinweis auf erforderliche Koloskopie . . . . . . . . . . . . . . . (7) Nachträgliche Sicherungsaufklärung über eine Bruchgefahr nach TEP-OP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Hinweis auf dringend erforderliche Bandscheibenoperation . . . . . . . . . (9) Weigerung der Patientin; „gutes Zureden“ genügt nicht . . . . . . . . . . (10) Unterlassener Hinweis auf ernsthafte Behandlungsalternativen . . . .

G 1042a G 1042b G 1042c G 1043 G 1044 G 1045

(11) Aufklärung über verbliebenen Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . (12) Hinweis auf erforderliche Folgeoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (13) Sicherungsaufklärung über HIVInfektion nach Bluttransfusion . . . (14) Unterlassener Hinweis auf zwingend gebotene Krankenhauseinweisung bei dehydriertem Säugling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (15) Unterlassener Hinweis auf gesteigertes Risiko von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation . . .

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I. Grundlagen und Bedeutung 1. Beweislast des Patienten; haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität Grundsätzlich trägt der Patient die Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers und die Kausalität, d.h. die ursächliche Verknüpfung zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Körper- oder Gesundheitsschaden (F/N/W, Rz. 71, 174, 273; Erman-Rehborn/Gescher, vor § 630h BGB Rz. 25 und § 630h BGB Rz. 1 ff., 15, 30 ff.; L/K/L-Katzenmeier, XI Rz. 50, 53, 60 ff., 70 ff.; L/K-Laufs/ Kern, § 110 Rz. 2, 31, 32; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 113, 114, 122, 140 ff., 169 ff.; G/G, Rz. B 200, B 216, B 218, B 229; Pauge, Rz. 359, 362, 554, 572, 573; R/L-Kern, § 5 Rz. 1 ff., 26 ff.; B/P/SGlanzmann, Kap. 13 Rz. 3, 7 ff., 75 ff., 92; B/P/S-Burmann/Heß, Kap. 7 Rz. 24, 25; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1411 ff. und Wenzel, Kap. 2 Rz. 3560 ff. und R Kausalität, Rz. K 1 ff., K 25 ff.).

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Dabei ist zwischen der haftungsbegründenden und der haftungsausfüllenden Kausalität zu unterscheiden. a) Haftungsbegründende Kausalität Die haftungsbegründende Kausalität betrifft die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für die Rechtsgutverletzung (Körper, Gesundheit) als solche, den so genannten „Primärschaden“ (BGH v. 14.1.2014 – VI ZR 340/13, NJW-RR 2014, 1147 = VersR 2014, 632, 633 Rz. 6, 11: Querschnittlähmung als Primärschaden bei Einbringung eines Kontrastmittels in den Spinalraum; BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = MedR 2014, 26, 27 = VersR 2013, 1174 Rz. 15, 16: Erhöhtes Risiko einer Epilepsie als Primärschaden einer verspätet diagnostizierten Hirnvenenthrombose; BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247, 250 Rz. 32: Beweislastumkehr gilt auch für Sekundärschäden, die typische Folge eines Primärschadens sind; BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = VersR 2013, 1174 = NJW 2013, 3094 Rz. 12, 15; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223 = MedR 2011, 244 Rz. 18, 21; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250, 251; OLG Hamm v. 27.10.2015 – 26 U 63/15, GesR 2016, 22, 23/24: Tod der Patientin als Primärschaden nach grob fehlerhaft verkanntem Melanom; OLG Hamm v. 21.3.2017 – I-26 U 122/09, VersR 2017, 1017, 1018 = juris Rz. 48–53: Hypoxischer Hirnschaden, Pflegebedürftigkeit, Sprach- und Schluckstörungen u.a. nach unterlassener Bluttransfusion; OLG Karlsruhe v. 21.5.2008 – 7 U 158/07, VersR 2009, 831, 832; v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 263/15, VersR 2016, 863, 865: Beweislastumkehr nur für Primärschäden; OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094: Morbus Sudeck als Sekundärschaden nach fehlerhafter Behandlung eines Mittelhandbruches; OLG München v. 5.11.2010 – 10 U 2401/10, VersR 2011, 549; v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013; OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13–15: Auch Erhöhung des Amputationsrisikos ist Primärschaden nach grob fehlerhaft unterlassener Doppleruntersuchung u.a. bei kaltem Fuß; 845

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Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen) OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 369 = juris Nr. 68 -76: Nachoperation als typischer Folgeschaden einer fehlerhaften bzw. verspäteten OP; OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253; Sommerfeld, VersR 2015, 668, 669/670; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641; F/N/W, Rz. 71, 138; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 114, 122, 140, 153: Primärschaden ist der Schaden in seiner konkreten Ausprägung, nicht die von den Symptomen abstrahierte Schädigung; L/K-Laufs/Kern, § 110 Rz. 31, 32; L/K/L-Katzenmeier, XI Rz. 57, 60, 63, 161: Unmittelbar durch den Behandlungsfehler verursachte Gesundheitsschädigungen; Pauge, Rz. 572, 573, 360; G/G, Rz. B 189, 192, 200, 217, 229; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1415–1418, 1517; B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 12 ff., 16, 92 m.w.N.; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222/223; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 87, 88).

G 103

Die Beweislastumkehr bei Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ gilt grundsätzlich nur für den Primärschaden, d.h. für den Schaden in seiner konkreten Ausprägung bzw. den Schaden, der als sogenannter erster Verletzungserfolg geltend gemacht wird, aber auch für Sekundärschäden, die typische Folge eines Primärschadens sind (BGH v. 14.1.2014 – VI ZR 340/13, NJW-RR 2014, 1147 = VersR 2014, 632, 633 Rz. 6, 11: Querschnittlähmung als Primärschaden bei Einbringung eines Kontrastmittels in den Spinalraum; BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247, 250 Rz. 32: Beweislastumkehr gilt auch für Sekundärschäden, die typische Folge eines Primärschadens sind; BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = MedR 2014, 26, 27 = VersR 2013, 1174 Rz. 15, 16: Erhöhtes Risiko einer Epilepsie als Primärschaden einer verspätet diagnostizierten Hirnvenenthrombose; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = VersR 2011, 223 = GesR 2011, 24 Rz. 21; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250, 251; OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 730: Schlaganfall und auch der Tod der Patientin als Primärschaden nach verkannter Basilaristhrombose; OLG Hamm v. 27.10.2015 – 26 U 63/15, GesR 2016, 22, 23/24: Tod der Patientin als Primärschaden nach grob fehlerhaft verkanntem Melanom; OLG Hamm v. 16.5.2014 – I-26 U 178/12, juris Rz. 45 – 47 = GesR 2014, 714: Hirnschäden und dauerhafte Bewegungsstörungen als Primärschäden einer grob fehlerhaft verzögerten Geburt; OLG Hamm v. 31.10.2014 – I-26 U 173/13, juris Rz. 45: Sämtliche Beschwerden bei fulminantem Verlauf als Primärschaden nach Verkennung eines Abszesses; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 49 – 53: Beschwerden, Dialysepflicht, Nierentransplantationen u.a. als Primärschaden einer grob fehlerhaft verkannter Schrumpfniere; OLG Jena v. 12.6.2012 – 4 U 634/10, juris Rz. 44: Entfernung des Meniskus bei nicht indizierter Meniskusnaht als Primärschaden, Erforderlichkeit der Nachbehandlung, Kniebeschwerden, mögliche Kniearthrose als Sekundärschaden; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 263/15, VersR 2016, 863, 865: Beweislastumkehr nur für Primärschäden; OLG Köln v. 18.2.2015 – 5 U 128/13, juris Rz. 18, 19, 22: Schmerzen, Zunahme des Blutverlustes, Kreislaufzusammenbruch als Primärschaden einer verzögerten Krankenhauseinweisung, Beeinträchtigung der Funktion des Herzens, der Lunge, der Mobilität als Sekundärschaden; OLG Köln v. 27.6.2012 – 5 U 38/10, MDR 2012, 1463 = juris Rz. 32–35: Chronische Brustentzündung und Fistelbildung nach Verätzung durch Flächendesinfektionsmittel ist aber Sekundärschäden; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 38, 40: Radiologe übersieht Gesichtstumor, Schmerzen und Verlust des vom Tumor infiltrierten Gesichtsnervs als Primärschaden; OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119: Apallisches Syndrom, ausgedehnter Hydrocephalus, Hirnatrophie u.a. als Primärschaden nach fundamental fehlerhafter Auswertung eines CT; OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013: Erkannten bösartigen Tumor nicht entfernt, Zweiteingriff als Primärschaden, Nahtinsuffizienz und sich hieraus ergebende Komplikationen sind Sekundärschäden; OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13 – 15: Auch Erhöhung des Amputationsrisikos ist Primärschaden nach grob fehlerhaft unterlassener Doppleruntersuchung u.a. bei kaltem Fuß; OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697: Beweislastumkehr erstreckt sich nur auf den Primärschaden und diejenigen Sekundärschäden, die typische Folge des Primärschadens sind; Sommerfeld, VersR 2015, 668, 669/670; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 60, 63, 161; R/L-Kern, § 5 Rz. 26, 61;

846

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 122, 140, 153, 183,184; kritisch B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 14, 16: Definitionen wie „erster Verletzungserfolg“ u. dgl. helfen nicht weiter). Das sind etwa in einem Falle, in welchem wegen eines Unterlassens der gebotenen Thromboseprophylaxe bei erkennbar geschwollenem Bein des Patienten eine Therapie erst mit Verzögerung eingeleitet werden kann, diejenigen Schäden, die durch Verzögerung und die hierdurch verursachten veränderten Umstände bedingt sind. Hierzu zählen als Primärschäden nicht nur die im Bein selbst entstandenen Schäden, sondern auch eine durch die Thrombose verursachte Lungenembolie und der in diesem Zusammenhang nach einem Hirninfarkt eingetretene Hirnschaden (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 229/99, VersR 2002, 315, 317).

G 104

Auch der nach einem verspätet eingeleiteten Kaiserschnitt eingetretene Hirnschaden und dessen Ausprägung in den konkreten Verhaltensstörungen des Kindes werden zum „Primärschaden“ gerechnet (BGH v. 21.7.1998 – VI ZR 15/98, MDR 1998, 1165 = NJW 1998, 3417).

G 104a

Es liegt ein grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau vor, wenn im Rahmen einer Entbindung auf ein pathologisches CTG auf eine Mikroblutuntersuchung verzichtet, dann über ca. 25 Minuten erfolglos eine vaginale Geburt versucht, anschließend kristellert wird und es dann knapp eine Stunde nach dem Auftreten der pathologischen CTG-Werte zu einer Spontangeburt kommt. Zu den Primärschäden zählen in einem solchen Fall die aufgetretene Asphyxie, die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie mit Ausprägungen in Form von Entwicklungsstörungen und dauerhaften Bewegungsstörungen (OLG Hamm v. 26.5.2014 – I-26 U 178/12, juris Rz. 33, 34, 41–47 = GesR 2014, 714). Zu den Primärschäden gehören auch ein apallisches Syndrom, ein ausgedehnter Hydrocephalus, eine Hirnatrophie u.a. nach Übersehen einer deutlichen Hirnschwellung durch einen Radiologen auf einem CT-Befund, während andere Folgeschäden als Sekundärschäden zu bewerten sind (OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119, 151 mit Darstellung zahlreicher Folgeschäden nach verspäteter Entlastungs-OP; vgl. aber OLG Hamm v. 21.3.2017 – I-26 U 122/09, VersR 2017, 1017, 1018 = juris Rz. 48–53: Hypoxischer Hirnschaden, Pflegebedürftigkeit, Sprach- und Schluckstörungen u.a. nach unterlassener Bluttransfusion bei pathologischem HB-Wert als Primärschäden).

G 104b

Die Rechtsprechung ist jedoch nicht einheitlich. Unterlassen es die Ärzte einer unfallchirurgischen Abteilung grob fehlerhaft, mittels eines CT zu überprüfen, ob sich der nach einem Unfall mit einem Schädel-Hirn-Trauma eingelieferte Patient den gesamten Katheter herausgezogen hatte und kein Rest mehr im Schädel verblieben war, zählen nach Auffassung des OLG Karlsruhe zu den Primärschäden auch die Infektion in Form einer Meningitis mit Liquorabflussstörung sowie eine Hirndruckerhöhung, zumindest als typische, mit dem Primärschaden verbundene Sekundärschäden, während die neurologischen und psychischen Folgen sowie die Verminderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit des Patienten allenfalls Sekundärschäden darstellen (OLG Karlsruhe v. 21.5.2008 – 7 U 158/07, VersR 2009, 831, 832/833: Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers vorliegend auch nach § 287 ZPO nicht nachweisbar; vgl. auch BGH VersR 2008, 221, 222: Hypoxischer Hirnschaden nach grobem Behandlungsfehler mit Herz-Kreislaufstillstand als Sekundärschaden).

G 105

In Fällen eines Befunderhebungsfehlers sind dem Primärschaden alle gesundheitlichen Beeinträchtigungen unter Einschluss der sich hieraus ergebenden Risiken zuzurechnen, die sich aus der unterlassenen oder unzureichenden Befunderhebung ergeben können (BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = VersR 2013, 1174 = MedR 2014, 26 = NJW 2013, 3094 Rz. 15, 16).

G 105a

Wird bei beklagten starken Kopfschmerzen eine weitergehende Befunderhebung unterlassen und hätte ein CT bzw. MRT mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine Hirnvenenthrombose gezeigt, gehören zu den Primärschäden sowohl die aufgetretene Hirnvenenthrombose als auch ein durch die unterlassene Befunderhebung geschaffenes oder erhöhtes Risiko, eine Epilepsie und weitere Hirn847

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen) schäden zu erleiden sowie der Tod der Patientin (BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = MedR 2014, 26 = VersR 2013, 1174 Rz. 16, 17).

G 105b

Wird eine Patientin mit einer linksseitigen Halbseitenlähmung im Krankenhaus eingeliefert, ist es fehlerhaft, keinen – ggf. auswärtigen – Neurologen zur Beurteilung des angefertigten CT hinzuzuziehen und das CT durch einen Internisten bzw. Kardiologen auswerten zu lassen. Ist es „hinreichend wahrscheinlich“, dass ein Neurologe (bzw. ein Radiologe) auf den angefertigten CT-Bildern den hochgradigen Verdacht auf das Vorliegen einer Basilaristhrombose bzw. eines Arterienverschlusses erhoben hätte, wäre es auch „grob fehlerhaft“, einen solchen Befund zu verkennen bzw. hierauf nicht innerhalb des noch offenen Zeitfensters mit einer umgehenden Verlegung der Patientin in eine Stroke-Unit zur Durchführung einer Lysebehandlung zu reagieren. Zu den Primärschäden zählen in einem solchen Fall das bei der Patientin aufgetretene locked-in-Syndrom (Unfähigkeit, sich bei erhaltenem Bewusstsein sprachlich oder durch Bewegungen verständlich zu machen) und auch der acht Monate später eingetretene Tod der Patientin (OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 729/730).

G 105c

Kommt es beim Vorliegen der Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ zu einer Beweislastumkehr, wird hiervon grundsätzlich nur der Primärschaden und derjenige Sekundärschaden erfasst, der als typische Folge des Primärschadens anzusehen ist. Es kann aber offenbleiben, ob der bei einem Kind nach einer Pfählungsverletzung und unterlassener CRP-Kontrolle nach dem Auftreten eines Abszesses eingetretene hypoxische Hirnschaden zum Primärschaden oder aber zum Sekundärschaden zu rechnen ist, wenn der Sachverständige (bzw. das Berufungsgericht) festgestellt hat, dass der Behandlungsfehler mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Sinne des § 287 ZPO im Ergebnis auch für den hypoxischen Hirnschaden kausal geworden ist (BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247 = juris Rz. 13, 32, 34).

G 105d Unterlässt ein Allgemeinmediziner die Untersuchung der Analregion und wird dadurch eine nekrotisierende Fasziitis verkannt, so umfasst der Primärschaden die gesamte gesundheitliche Befindlichkeit der Patientin, die dadurch entstanden ist, dass auf die Abszessbildung nicht rechtzeitig reagiert worden ist, einschließlich die Beeinträchtigung des Schließmuskels (OLG Hamm v. 31.10.2014 – I-26 U 173/13, juris Rz. 43, 45).

G 105e

Liegt ein Befunderhebungsfehler vor, weil die mehrfach erhöhten Blutdruckwerte der jugendlichen, adipösen Patientin (160/100 mmHg über mehr als zwei Monate) nicht durch eigene Untersuchungen (Langzeitmessung von EKG und Blutdruck, Laboruntersuchung, Urintest, Abdomensonographie) bzw. nach Überweisung durch einen Internisten abgeklärt worden sind, und ist es auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass sich dann eine weit fortgeschrittene Beeinträchtigung der Nierenfunktion (Schrumpfniere) ergeben hätte, wäre es auch „grob fehlerhaft“, einen derartigen Befund zu verkennen bzw. hierauf nicht mit einer weiteren Überweisung in eine Fachklinik zu reagieren. Zum „Primärschaden“ zählen in einem solchen Fall die durch das Unterlassen der Diagnostik aufgetretenen Beschwerden, die Chronifizierung der Niereninsuffizienz, aber auch eine entstandene Dialysepflicht, mehrfach durchgeführte Nierentransplantationen und die bei diesen Eingriffen aufgetretenen Komplikationen (OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 4, 5, 30, 31, 34, 38, 39, 49, 50, 53).

G 105f

Das Unterbleiben einer Vollheparinisierung eines wegen des Verdachts auf einen Schlaganfall eingelieferten Patienten, bei dem eine Angiographie durchgeführt werden soll, ist grob fehlerhaft. Bei grob fehlerhaft unterlassener Vollheparinisierung stellt die cerebrale Embolie nach dem Auftreten eines Schlaganfalls den Primärschaden dar. Als sekundäre Gesundheitsschaden, die typischerweise mit dem Primärschaden verbunden sind, zählen in einem solchen Fall aber auch eine symptomatische Epilepsie, ein hirnorganisches Psychosyndrom und eine BWK-12 Fraktur (OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 41, 52, 53; u.E. hinsichtlich der BWK-Fraktur zu weitgehend; vgl. auch OLG Hamm v. 21.3.2017 – I-26 U 122/09, VersR 2017, 1017, 1018 = juris Rz. 48–53: Hypo-

848

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

xischer Hirnschaden, Pflegebedürftigkeit, Sprach- und Schluckstörungen u.a. nach grob fehlerhaft unterlassener Bluttransfusion bei pathologischen HB-Werten). Um einen „Primärschaden“ handelt es sich auch bei dem Abkippen eines Bruchs und dessen Verheilung in Fehlstellung nach unterlassener Aufklärung (der BGH nimmt im entschiedenen Fall eine Risikoaufklärung, keine therapeutische Aufklärung an) über die bestehende ernsthafte Alternative einer unblutigen Reposition oder operativen Neueinrichtung des Bruchs statt der Fortführung der konservativen Behandlung. Die Fortsetzung der konservativen Behandlung ohne den Hinweis auf bestehende Alternativen stellt nicht den „ersten Verletzungserfolg“ („Primärschaden“) dar, der es gestatten würde, die Funktionsbeeinträchtigung am Gelenk als bloße Folgeschäden („Sekundärschäden“) anzusehen. Die Beeinträchtigungen am Gelenk sind vielmehr als Schaden in seiner konkreten Ausprägung und damit als „Primärschaden“ anzusehen (BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837; vgl. auch BGH v. 21.7.1998 – VI ZR 15/98, MDR 1998, 1165 = NJW 1998, 3417, 3418 = VersR 1998, 1153, 1154: Hirnschaden und Verhaltensstörungen bei fehlerhafter Geburtsleitung als Primärschaden).

G 106

Übersieht ein Orthopäde oder Unfallchirurg auf einem Röntgenbild die eindeutig zu erkennende Fraktur eines Zeigefingerglieds, liegt regelmäßig ein grober Behandlungsfehler in Form des fundamentalen Diagnoseirrtums vor. Als Primärschaden ist die durch die unterbliebene Ruhigstellung und damit unsachgemäße Behandlung der Fraktur eingetretene gesundheitliche Befindlichkeit anzusehen, ein im Rahmen des Heilungsprozesses aufgetretener Morbus Sudeck (CRPS; Schmerzsyndrom) stellt dann regelmäßig einen Sekundärschaden dar, auf den – unabhängig vom Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ – das Beweismaß des § 287 ZPO anzuwenden ist (BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250, 251; kritisch B/P/S-Glanzmann, § 287 ZPO Rz. 16: Widerspruch zur o.g. Entscheidung v. 15.3.2005, Rz. G 106; Morbus Sudeck sei ebenfalls als Primärschaden anzusehen, vgl. hierzu auch BGH NJW 2004, 777: Morbus Sudeck als Primärschaden nach Verkehrsunfall).

G 107

Bei der möglicherweise durch eine grob fehlerhafte Ruhigstellung bewirkten dauerhaften Bewegungseinschränkung der Finger handelt es sich um den Primärschaden, bei einem sich später an der Hand entwickelnden Morbus Sudeck um einen Sekundärschaden, der auch nicht typischerweise aus dem Primärschaden resultiert. Liegt die Wahrscheinlichkeit der Mitursächlichkeit für den Sekundärschaden unter 50 %, hat der Patient den erforderlichen Kausalitätsnachweis nicht erbracht (OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094; vgl. auch OLG Hamm v. 13.6.2017 – I-26 U 59/16, juris Rz. 45–49: Amputation des Unterarms, Phantomschmerzen, Wundheilungsstörungen, Revisionsoperation nach grob fehlerhafter Verkennung eines Kompartmentsyndroms bzw. unterlassener Krankenhauseinweisung durch den Hausarzt).

G 107a

Als Primärschaden nach einer intraartikulären Injektion ist ein Gelenkschaden in seiner konkreten Ausprägung anzusehen, also ein Kniegelenkerguss mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung und erhöhten Körpertemperaturen (BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 118/06, MDR 2008, 449 = GesR 2008, 208 = VersR 2008, 490, 491 Rz. 15).

G 108

Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn bei einer Meniskusläsion ohne Durchführung der erforderlichen Beurteilung des Rissbereichs ohne genaue Kenntnis der Risslage gleich eine Resektion (Entfernung) des Meniskus anstatt einer Meniskusnaht durchgeführt und somit eine gute Heilungschance zur Vermeidung einer frühzeitigen Kniearthrose vereitelt wird. Wird die indizierte Meniskusnaht unterlassen und stattdessen die Meniskusresektion durchgeführt, liegt der Primärschaden in der Entfernung des Meniskus. Der Sekundärschaden besteht in den nachfolgenden Kniebeschwerden, einer möglichen Kniearthrose und den Kosten einer Nachbehandlung (OLG Jena v. 12.6.2012 – 4 U 634/10, juris Rz. 29, 33, 35, 44).

G 109

Ist eine Kreuzbandersatzplastik fehlerhaft positioniert worden und durch das hieraus folgende Transplantatversagen ein Knorpelschaden aufgetreten, besteht die Primärschädigung in der Beschädi-

G 110

849

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen) gung des Transplantats, während die aufgetretenen Knorpelschäden aufgrund Knieinstabilität sekundäre Gesundheitsschäden darstellen (OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253). Da ein Knorpelschaden nicht typischerweise mit dem Versagen eines Kreuzbandimplantats verbunden ist, erstreckt sich die Beweislastumkehr beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers in einem solchen Fall nicht auf diesen Sekundärschaden (OLG Stuttgart, VersR 2003, 253 = AHRS III, 6690/300).

G 110a

Wird ein erkannter, bösartiger Tumor (hier: erkannter bzw. ohne weiteres erkennbarer Darmtumor) nicht entfernt, stellt der deshalb erforderlich gewordene Zweiteingriff den „Primärschaden“ dar. Die infolge des Primärschadens aufgetretene Nahtinsuffizienz und die sich hieraus ergebenden Komplikationen (Anlage eines Anus praeter u.a.) stellen den „Sekundärschaden“ dar. Wird der bösartige Tumor anlässlich der hierfür angesetzten Operation behandlungsfehlerhaft nicht entfernt, wird deshalb ein Zweiteingriff erforderlich und kommt es dabei zu einer Nahtinsuffizienz mit der weiteren Folge der Anlage eines Anus Praeter, so ist die Haftung des Operateurs nach der „Schutzzwecklehre“ auch nicht zu begrenzen, wenn sich bei dem zweiten Eingriff ein durch den Ersteingriff nicht erhöhtes, operationsimmanentes Risiko verwirklicht hat (BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, GesR 2012, 419 = MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 = NJW 2012, 2024 Rz. 15, 16; ebenso die Vorinstanz, OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013).

G 111

Wird eine Peritonitis um zwei Tage verzögert diagnostiziert, kann ein grober Behandlungsfehler vorliegen. Die dann eintretende Umkehr der Beweislast erstreckt sich auf den eingetretenen Primärschaden, nämlich die Entzündung selbst, nicht aber auf die Sekundärschäden wie Verwachsungen, die von der Patientin behauptete Infertilität durch Verschluss eines im Zeitpunkt der Operation noch durchlässigen Eileiters und die nachfolgende Weigerung von Gynäkologen, wegen der entstandenen Verwachsungen eine künstliche Befruchtung vorzunehmen (OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 618 = AHRS III, 6555/308; u.E. für die Verwachsungen fraglich!).

G 112

Verzögert sich die erforderliche augenärztliche Untersuchung aufgrund eines groben Behandlungsfehlers des Kinderarztes, der ein „Schielen“ des Kleinkindes dokumentiert hat, um mehrere Wochen umfasst der Primärschaden die Erblindung des Patienten auf dem linken, schielenden Auge, die Entfernung des linken Augapfels zur Vermeidung einer Metastasierung, als weitere Folge aber auch die Minderung der Sehschärfe des auch am anderen Auge aufgetretenen Retinoblastoms (bösartiger Netzhauttumor). Derartige, eigentliche Sekundärschäden sind als typische Folge des Primärschadens anzusehen (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546).

G 113

Unterlässt es der behandelnde Gynäkologe fehlerhaft, den erhobenen und dokumentierten Tastbefund auf die Verdachtsdiagnose eines Mammakarzinoms abzuklären und wird dieses deshalb vier bis fünf Monate zu spät entdeckt, ist der haftungsbegründende materielle Primärschaden nach Auffassung des OLG Hamm (OLG Hamm v. 28.11.2001 – 3 U 59/01, VersR 2003, 1259, 1260) in dem frühen Tod der Patientin zu sehen.

G 113a

Ein grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau liegt vor, wenn ein Hautarzt bei dermatologischen Auffälligkeiten den bösartigen, möglichen Befund (hier: Melanom) differentialdiagnostisch nicht durch histologische Befundung ausschließt, sich stattdessen auf die Durchführung einer Nagelprobe mit nicht aussagekräftigem Ergebnis (hier: bakterielle Infektion bzw. Nagelpilz) beschränkt und es zudem unterlässt, die Patientin mit einem derartigen, nicht eindeutigen Befund einer weitergehenden Untersuchung (Histologie) zuzuführen. Die Beweislastumkehr umfasst den Primärschaden und alle Folgeschäden, die die konkrete Ausprägung des Fehlers darstellen, im vorliegenden Fall die Verschlechterung des Gesundheitszustandes einschließlich des Todes der Patientin (OLG Hamm v. 27.10.2015 – 26 U 63/15, GesR 2016, 22, 23/24: es lagen auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor, 100.000 Euro Schmerzensgeld).

G 114

Die fehlerhafte Auswertung von entnommenem Gewebe durch die Ärzte einer Klinik und die unterbliebene radiologische Untersuchung des nach einer Brustoperation entnommenen Nachresek850

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

tats beinhalten einen groben Behandlungsfehler. Zu den Primärschäden der Patientin als noch unmittelbare Folge des Unterlassens gebotener Maßnahmen gehören dabei auch die erforderlichen Nachbehandlungen wie Folgeoperationen, Strahlentherapie sowie eine medikamentöse Hormontherapie (OLG Oldenburg v. 9.7.2008 – 5 U 32/08, OLGR 2009, 14, 15: Selbst bei der Annahme von Sekundärschäden von § 287 ZPO erfasst). Wird über einen Katheter ein Kontrastmittel in den Spinalraum eingebracht, besteht der Primärschaden nicht nur in dem nachfolgenden Austritt des Kontrastmittels in den Spinalraum, sondern auch in der dadurch eingetretenen Querschnittslähmung (BGH v. 14.1.2014 – VI ZR 340/13, VersR 2014, 632, 633 = NJW-RR 2014, 1147 Rz. 5, 6, 11).

G 115

Es ist grob fehlerhaft, beim Verdacht auf eine komplette oder inkomplette Ischämie (Minderdurchblutung oder vollständiger Durchblutungsausfall eines Gewebes oder eines Organes) keine weitergehenden Untersuchungen (Doppleruntersuchung, Duplexsonographie, ggf. Angiographie) durchzuführen. Zum Primärschaden zählen in einem solchen Fall der ca. 22 Stunden später aufgetretene, komplette arterielle Gefäßverschluss und alle durch den Behandlungsfehler geschaffenen oder erhöhten Risiken der Patientin, etwa, dass es infolge eines erneuten Verschlusses zur Amputation des Beines kommen kann bzw. (im konkreten Fall) gekommen ist (OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13 – 15: 50.000 t Schmerzensgeld nach Oberschenkelamputation bei akuter Lebensgefahr; vgl. auch OLG Hamm v. 13.6.2017 – I-26 U 59/16, juris Rz. 45–49: Amputation des Unterarms, Phantomschmerzen, Wundheilungsstörungen, Revisionsoperation nach grob fehlerhafter Verkennung eines Kompartmentsyndroms).

G 115a

Zum Nachweis des durch den behaupteten (einfachen) Behandlungsfehler entstandenen Primärschaden gilt das Beweismaß des § 286 ZPO. Im Rahmen des § 286 ZPO genügt ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, d.h. ein für einen vernünftigen, den zur Entscheidung stehenden Lebenssachverhalt klar überblickenden Menschen so hoher Grad an Wahrscheinlichkeit, dass er den Zweifeln Schweigen gebietet. Eine absolute Gewissheit oder eine „an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit“ ist für die Überzeugungsbildung nach § 286 ZPO nicht erforderlich (BGH v. 16.4.2013 – VI ZR 44/12, MDR 2013, 868 = GesR 2013, 346, 347 Rz. 8; BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223, 224 Rz. 21; BGH v. 3.6.2008 – VI ZR 235/07, MDR 2008, 1115 = VersR 2008, 1133 Rz. 8; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 274/07, MDR 2008, 1093 = VersR 2008, 1126, 1127 Rz. 7; BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 259/06, GesR 2008, 533 = MDR 2008, 1155 = VersR 2008, 1265, 1266 = MedR 2009, 44, 45 Rz. 22; Sommerfeld, VersR 2015, 668, 669/670; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 159, 161; Sommerfeld, VersR 2015, 668, 669/670; G/G, Rz. B 189, B 200; Pauge, Rz. 572, 573; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 114, 122; Musielak-Foerste, § 286 ZPO Rz. 18, 19; Zöller-Greger, § 286 ZPO Rz. 19; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222/223).

G 116

Steht das Vorliegen eines Behandlungsfehlers durch eine aktive Handlung des Arztes fest, so hat der Patient zu beweisen, dass eine nach dem Facharztstandard, d.h. dem gesicherten Stand der ärztlichen Wissenschaft im Zeitpunkt der Behandlung lege artis durchgeführte Behandlung den Eintritt des Primärschadens vermieden hätte (Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 114, 143; G/G, Rz. B 200, 217, 218).

G 117

Um bei einem Unterlassen einen Ursachenzusammenhang zu bejahen, muss die unterbliebene Behandlung hinzugedacht und im Rahmen des Beweismaßes des § 286 ZPO festgestellt werden, dass der Schaden gewiss oder mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit dann nicht eingetreten wäre, wobei die bloße Wahrscheinlichkeit des Nichteintritts nicht ausreicht (OLG Zweibrücken v. 22.6.1999 – 5 U 32/98, VersR 2000, 605 und VersR 1998, 590). Der Patient hat nachzuweisen, dass bei richtiger Diagnose bzw. lege artis erfolgtem Tätigwerden des Arztes nach dem medizinischen Facharztstandard die Primärschädigung gänzlich oder teilweise vermieden worden wäre (Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 114, 143; G/G, Rz. B 218; BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 217/87, MDR 1988, 1045 = NJW 1988, 2949, 2950).

G 118

851

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen)

G 119

Beim groben Behandlungsfehler (zur „unterlassenen Befunderhebung“ vgl. Rz. G 105a ff.) umfasst die in Betracht stehende Umkehr der Beweislast den Beweis der Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den haftungsbegründenden Primärschaden, der ohne die Beweislastumkehr dem Patienten nach § 286 ZPO obläge. Auf die haftungsausfüllende Kausalität, d.h. den Kausalzusammenhang zwischen körperlicher oder gesundheitlicher Primärschädigung und weiteren Gesundheitsschäden des Patienten wird die Beweislastumkehr nicht ausgedehnt, es sei denn, der sekundäre Gesundheitsschaden wäre typisch mit dem Primärschaden verbunden und die als grob zu bewertende Missachtung der ärztlichen Verhaltensregeln sollte gerade auch solcher Art von Schädigungen vorbeugen (BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247 = juris Rz. 32 und BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = VersR 2013, 1174 Rz. 12: Erstreckung auf den Sekundärschaden nur dann, wenn dieser als typische Folge des Primärschadens anzusehen ist; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250, 251; v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 230 = NJW 2005, 427, 429; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546; v. 21.5.2008 – 7 U 158/07, VersR 2009, 831, 832; OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697: Der Sekundärschaden muss gerade eine typische Folge des Behandlungsfehlers sein; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 369 = juris Nr. 68 -76: Nachoperation als typischer Folgeschaden einer fehlerhaften bzw. verspäteten OP; OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 669; G/G, Rz. B 262, 263; SpickhoffGreiner, § 823 BGB Rz. 120, 153, 183, 184; R/L-Kern, § 5 Rz. 26, 61; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222/223; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 87, 89). b) Haftungsausfüllende Kausalität

G 120

Die haftungsausfüllende Kausalität betrifft den Kausalzusammenhang zwischen dem Primärschaden (Körper- oder Gesundheitsschaden) und den weiteren Gesundheits- und Vermögensschäden des Patienten („Sekundärschaden“), die ihm hieraus entstehen. Auf die Sekundärschäden erstreckt sich die Beweislastumkehr bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers bzw. der Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ (hierzu Rz. U 1 ff., G 105a) grundsätzlich nicht (BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247 = juris Rz. 32 und BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = VersR 2013, 1174 Rz. 12: Erstreckung auf den Sekundärschaden nur dann, wenn dieser als typische Folge des Primärschadens anzusehen ist; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 230; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645; OLG Jena v. 12.6.2012 – 4 U 634/10, juris Rz. 44; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546; OLG Karlsruhe v. 21.5.2008 – 7 U 158/07, VersR 2009, 831, 832/833; OLG Köln v. 27.6.2012 – 5 U 38/10, MDR 2012, 1463 = juris Rz. 32–35 = VersR 2013, 113: Chronische Brustentzündung und Fistelbildung nach Verätzung durch Flächendesinfektionsmittel als Sekundärschäden; OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094: Morbus Sudeck als Sekundärschaden, der nicht typischerweise aus dem Primärschaden, grob fehlerhafte Ruhigstellung eines Mittelhandbruches, resultiert; OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 263/15, VersR 2016, 863, 865: Beweislastumkehr gilt nicht für nachfolgende Sekundärschäden, die nicht typischerweise ein Annex des Primärschadens sind; OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697 und OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 369 = juris Rz. 68–76: Beweislasterstreckung nur auf diejenigen Sekundärschäden, die als typische Folge der Primärverletzung zu bewerten sind; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 38, 40; v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119, 151; v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 2012, 2013; OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253; L/K-Laufs/Kern, § 110 Rz. 31; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 80 ff.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 153, 183, 184; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1417, 1418, 1516, 1517; F/N/W, Rz. 71, 138; G/G, Rz. B 192, 229, 262, 263; Pauge, Rz. 573, 574, 599, 600; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 87, 89). Wagner (in MüKo, § 630h BGB Rz. 87, 89) weist darauf hin, dass der Patient den Beweis für die nach der Rechtsprechung vom „Primärschaden“ und damit von der Beweislastumkehr umfassten „typischen Folgeschäden“ regelmäßig nach § 287 ZPO führen kann. 852

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

Wird ein erkannter bösartiger Tumor nicht entfernt, stellt der deshalb erforderlich gewordene Zweiteingriff den „Primärschaden“ dar. Die infolge des Primärschaden aufgetretene Nahtinsuffizienz und die sich hieraus ergebenden Komplikationen (Anlage eines Anus Praeter, damit verbundene Schmerzen und Beschwerden u.a.) stellen den „Sekundärschaden“ dar (OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013).

G 121

Unterlassen es die Ärzte einer unfallchirurgischen Abteilung grob fehlerhaft, mittels eines CT zu überprüfen, ob sich der nach einem Unfall mit einem Schädel-Hirn-Trauma eingelieferte Patient den gesamten Katheter herausgezogen hatte und kein Rest mehr im Schädel verblieben war, zählen zu den Primärschäden auch die Infektion in Form einer Meningitis mit Liquorabflussstörung sowie eine Hirndruckerhöhung, zumindest als typische, mit dem Primärschaden verbundene Sekundärschäden, während die neurologischen und psychischen Folgen sowie die Verminderung der intellektuellen Leistungsfähigkeit des Patienten allenfalls Sekundärschäden (hier: Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers auch nach § 287 ZPO nicht nachweisbar) darstellen (OLG Karlsruhe v. 21.5.2008 – 7 U 158/07, VersR 2009, 831, 832; vgl. auch Rz. G 105a ff.).

G 121a

Andererseits sollen bei grob fehlerhaft unterlassener Vollheparinisierung nicht nur der aufgetretene Schlaganfall zu den Primärschäden zählen, sondern als typischerweise mit dem Primärschaden verbundene, hierzu zu zählende sekundäre Gesundheitsschäden auch eine symptomatische Epilepsie, ein hirnorganisches Psychosyndrom und eine BWK-12 Fraktur (OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 52, 53; vgl. auch Rz. G 105a).

G 121b

Wird nach der Notaufnahme eines schwer hirnverletzten Verkehrsunfallopfers auf der Intensivstation ein CT-Befund, der eine eindeutige Zunahme der Hirnschwellungen anzeigt, grob fehlerhaft falsch ausgewertet und wird infolge dessen die zum Abfluss des Hirnwassers erforderliche Ventrikeldrainage erst 14 Stunden später gelegt, erstreckt sich die Beweislastumkehr des groben Behandlungsfehlers (fundamentaler Diagnoseirrtum) auf die beim Geschädigten eingetretenen, schwersten Behinderungen (kortikale Hirnatrophie, apallisches Syndrom, Tetraparese und hochgradig eingeschränktes Sehvermögen) als Primärschäden. Hinsichtlich der vom Patienten behaupteten bzw. eingetretenen Sekundär- bzw. Folgeschäden (Spreizfußstellung, eingeschränkte Mund- und Zungenmotorik, Antriebsmangel, Einschränkungen im Schluckakt, Leukozytendepression, Narbenepilepsie, Persönlichkeitsveränderung, Inkontinenz) muss der Beweis nach § 287 ZPO mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Patienten geführt werden (OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris, Rz. 116–119, 151).

G 121c

Stellt der infolge eines ärztlichen Behandlungsfehlers eingetretene Herz- und Kreislaufstillstand den Primärschaden dar, so ist für die behaupteten Folgen dieses Stillstandes, etwa einen Hirnschaden, das Beweismaß des § 287 I ZPO maßgebend (BGH v. 16.10.2007 – VI ZR 229/06, MDR 2008, 144 = GesR 2008, 79 = AHRS III, 6655/301 und 6555/318).

G 122

Wird von den behandelnden Ärzten aufgrund einer unterlassenen EKG-Befunderhebung ein Herzinfarkt nicht erkannt, stellt das bei Erhebung des Befundes erkennbare Herzwandaneurysma den Primärschaden, ein dadurch verursachter Folgeinfarkt den Sekundärschaden dar (OLG Oldenburg v. 25.11.1997 – 5 U 64/97, VersR 1999, 317; vgl. aber Rz. G 105a).

G 123

Wird vom behandelnden Arzt eine Luxation des Radiusköpfchens (im Ellenbogen) übersehen, so handelt es sich bei der entstehenden Fehlstellung des Gelenks um den Primärschaden, bei der nachfolgenden Bewegungseinschränkung des Gelenks um den Sekundärschaden (OLG Oldenburg v. 14.10.1997 – 5 U 58/97, VersR 1999, 63). Bei fehlerhafter Positionierung einer Kreuzbandersatzplastik nach vorgefallener Ruptur des vorderen Kreuzbandes besteht der Primärschaden in der Beschädigung des Transplantats, während aufgetretene Knorpelschäden aufgrund der Knieinstabilität sekundäre Gesundheitsschäden darstellen. Eine ausnahmsweise mögliche Erstreckung der Beweislastumkehr auch auf die Sekundärschäden scheidet in einem solchen Fall aus, da ein Knorpelschaden nicht

G 124

853

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen) typischerweise mit einem Transplantatversagen verbunden ist (OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253).

G 124a

Wird aufgrund eines groben Behandlungsfehlers (hier: Planungsfehler vor dem Ersteingriff zum Einsatz eines Hüftimplantats) ein Zweiteingriff erforderlich, liegt der Primärschaden im Erdulden des abgebrochenen Ersteingriffes und einer hierdurch eingetretenen, mehrwöchigen Therapieverzögerung mit den dabei aufgetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Wird die Zweitoperation nach korrekter Planung lege artis durchgeführt, können eine Prothesenlockerung als typisches Risiko eines solchen Eingriffes, eine hierdurch bedingte beidseitige Gehunfähigkeit, eine drei Jahre später aufgetretene Blasen- und Mastdarminkontinenz als mögliche Sekundärschäden nicht auf den groben Behandlungsfehler zurückgeführt werden (OLG Frankfurt v. 5.7.2011 – 8 U 144/10 mit NZB BGH v. 7.2.2012 – VI ZR 211/11, AHRS III, 6690/302).

G 125

Übersieht ein Orthopäde oder Unfallchirurg auf einem Röntgenbild den Bruch eines Fingers, handelt es sich bei dem nachfolgend aufgetretenen Morbus Sudeck um einen Sekundärschaden. Dann greift unabhängig davon, ob der Behandlungsfehler des Arztes als „grob“ zu bewerten ist, § 287 ZPO ein (BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645; vgl. auch Rz. G 106, G 107).

G 125a

Es stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn nach einem Mittelhandbruch die Hand über sechs Wochen in einer 0-Grad-Stellung der Langfingergrundgelenke ruhig gestellt wird. Bei der möglicherweise durch die grob fehlerhafte Ruhigstellung bewirkten dauerhaften Bewegungseinschränkung der Finger handelt es sich um den Primärschaden, bei einem sich später an der Hand entwickelnden Morbus Sudeck um einen Sekundärschaden, der nicht typischerweise aus dem Primärschaden resultiert. Liegt die Wahrscheinlichkeit der Mitursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Sekundärschaden unter 50 %, hat der Patient den erforderlichen Kausalitätsnachweis nicht erbracht (OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094; vgl. aber OLG Hamm v. 13.6.2017 – I-26 U 59/16, juris Rz. 45–49: Amputation des Unterarms, Phantomschmerzen, Wundheilungsstörungen, Revisionsoperation zählen nach grob fehlerhafter Verkennung eines Kompartmentsyndroms bzw. unterlassener Weiterüberweisung in ein Krankenhaus noch zum Primärschaden).

G 125b

Versäumen der Anästhesist und der Chirurg bei einem Patienten mit einer angeborenen Blutgerinnungsstörung vor einer OP die Gabe von Minirin, handelt es sich um einen groben Behandlungsfehler. Die Beweislastumkehr ist auf den haftungsbegründenden Primärschaden (hier: Schmerzen, Beschwerden) beschränkt. Für nachfolgende Sekundärschäden wie persistierende Kniebeschwerden bei einer vorgeschädigten Patientin greift die Beweislastumkehr nicht durch. Ein solcher Sekundärschaden stellt sich typischerweise auch nicht als Annex des Primärschadens dar (OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 263/15, VersR 2016, 863, 865: U.E. fraglich, nachdem die Beschwerden sich kurz nach dem Eingriff verstärkt hatten).

G 125c

Es stellt einen groben Befunderhebungsfehler dar, wenn vor einer Operation (hier: Hüftimplantation) eine Blutgerinnungsstörung nicht abgeklärt wird, obwohl die anamnestischen Angaben und die pathologischen Blutwerte hierzu jeweils Veranlassung gegeben hätten. Die aufgetretenen postoperativen Nachblutungen und die Durchführung einer langwierigen Gerinnungstherapie stellen den gemäß § 287 ZPO zu bewertenden Sekundärschaden dar. Der Kausalitätsnachweis ist nicht geführt, wenn der Sachverständige ausführt, dass nach seinen Erkenntnissen mit einer Wahrscheinlichkeit von jedenfalls mehr als 50 % auch bei ordnungsgemäßer Behandlung weitere Blutungen aufgetreten und die Kosten der Gerinnungstherapie auch dann angefallen wären (OLG Hamm v. 21.3.2014 – 26 U 115/11, juris Rz. 15, 16, 19).

G 125d Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung greift ein, wenn es bei einer Gallenoperation beim Auftreten einer massiven Blutung der Leberarterie mit erforderlicher Umstechungsligatur versäumt wird, den Durchfluss des Gallenganges mittels einer Röntgenkontrastmitteluntersuchung zu überprüfen. Die Beweislastumkehr erstreckt sich in einem solchen Fall auf die Primärschäden und diejenigen Sekundärschäden, die als typische Folge der Primärverletzung zu be854

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

werten sind. Als „typischer Folgeschaden“ ist etwa eine wegen des Behandlungsfehlers erforderliche Nachoperation anzusehen. Sonstige Sekundärschäden wie etwa ein chronisches Schmerzsyndrom u.a. sind nicht auf den Behandlungsfehler zurückzuführen, jedenfalls wenn der Sachverständige ausführt, dass mindestens 50 % der später eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen auf die Vorerkrankungen und die vom Patienten trotz entsprechender Hinweise unterlassener Kontrolluntersuchungen zurückzuführen sind (OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 369/370 = juris Rz. 68–76, 79–91). Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn in einem Krankenhaus die bei der Entfernung eines suspekten Kalkherdes aus der Brust der Patientin entnommene Gewebeprobe falsch ausgewertet und darüber hinaus eine radiologische Untersuchung eines Nachresektats unterlassen wird, weshalb ein vorliegendes, invasiv-ductales Mammakarzinom zusammen mit 20 Lymphknoten erst nach 6 Monaten entfernt werden kann. Die Beweislastumkehr erstreckt sich grundsätzlich nur auf den Primärschaden, auf den Sekundärschaden aber nur dann, wenn sich dieser als typische Folge des Behandlungsfehlers und des damit zusammenhängenden Primärschadens darstellt und die als grob zu bewertende Missachtung einer elementaren Verhaltensregel gerade auch vor dem betreffenden Folgeschaden schützen sollte (OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697).

G 125e

Ein ca. acht Jahre nach der Diagnose des Mammakarzinoms in der linken Brust entdecktes RezidivKarzinom stellt keine typische Folge einer mehrmonatigen Behandlungsverzögerung zur Entdeckung des ursprünglichen Primärtumors dar. Das Auftreten eines Rezidivs ist keine typische Folge dieses Behandlungsfehlers. In einem derartigen Fall erstreckt sich die Beweislastumkehr jedenfalls dann nicht auf den Sekundärschaden, wenn das Rezidivrisiko durch den festgestellten Behandlungsfehler nicht erhöht worden ist (OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697). Dem gegenüber liegt in der Schädigung des Sehvermögens aufgrund einer Netzhautablösung, die vom konsultierten Arzt nicht erkannt worden ist bzw. die aufgrund einer schuldhaft unterlassenen Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) nicht behandelt werden konnte, der Primärschaden (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 230 = NJW 2005, 427, 429; vgl. auch OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546; Rz. G 112).

G 126

Wird eine Lungentuberkulose grob fehlerhaft verspätet erkannt, so ist auch eine durch TB-Befall des Nebenhodens verursachte Hodenverkrümmung als typische Folge des Primärschadens und nicht als Sekundärschaden anzusehen (BGH v. 28.6.1988 – VI ZR 210/87, MDR 1988, 1045 = NJW 1988, 2948). Bei verspätetem Erkennen einer Nierenfunktionsstörung ist die deshalb früher erforderliche Dialysebehandlung ebenfalls dem Primärschaden zuzurechnen (BGH v. 29.3.1988 – VI ZR 185/87, MDR 1988, 852 = NJW 1988, 2303).

G 127

Andererseits ist im Rahmen eines Schadensersatzanspruchs aus § 844 I die Frage des Ursachenzusammenhangs zwischen der dem Schädiger zuzurechnenden Verletzung und dem eingetretenen Tod des Geschädigten nach dem Maßstab des § 287 ZPO zu beurteilen (OLG Hamburg v. 26.11.2004 – 1 U 67/04, OLGR 2005, 101, 102; vgl. aber Rz. G 103, G 105a, G 105b, G 113, G 113a; OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 122/12, GesR 2013, 728, 730: Schlaganfall und auch der Tod der Patientin als Primärschaden nach verkannter Basilaristhrombose; OLG Hamm v. 27.10.2015 – 26 U 63/15, GesR 2016, 22, 23/24: Tod der Patientin als Primärschaden nach grob fehlerhaft verkanntem Melanom).

G 128

Kommt es zur Verwechslung eines Wund- und eines Flächendesinfektionsmittels, erstreckt sich die Beweislastumkehr wegen dieses groben Behandlungsfehlers (grober Organisationsfehler) nur auf die Primärschäden, d.h. die Verätzung des Gewebes, die erheblichen Schmerzen und Missempfindungen, nicht jedoch auf mögliche Sekundärschäden wie Austritt von Flüssigkeit aus einer Hauteinziehung, der Bildung von Eiter und einer Fistel (OLG Köln v. 27.6.2012 – 5 U 38/10, MDR 2012, 1463 = juris Rz. 33, 34, 35 = VersR 2013, 113: Im entschiedenen Fall war der Sekundärschaden nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Behandlungsfehler zurückzuführen).

G 128a

855

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen)

G 128b

Typische Sekundärschäden sind im Übrigen der Erwerbsunfähigkeits- und Verdienstausfallschaden, ein Haushaltsführungsschaden und sonstige materielle Folgeschäden (OLG Schleswig v. 24.6.2005 – 4 U 10/04 mit NZB BGH v. 16.5.2006 – VI ZR 145/05, AHRS III, 6655/300; Pauge, Rz. 600 und Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 183: Zu den Sekundärschäden i.S.d. § 287 ZPO gehören insbesondere Vermögensschäden wie Verdienstausfall, Erwerbsunfähigkeitsrenten u.a.).

G 129

Zur Feststellung der haftungsausfüllenden Kausalität, des durch den Behandlungsfehler verursachten Sekundärschadens kann gem. § 287 ZPO zur Überzeugungsbildung des Gerichts eine überwiegende Wahrscheinlichkeit ausreichen (BGH v. 19.10.2010 – VI ZR 241/09, MDR 2010, 1454 = GesR 2011, 24 = VersR 2011, 223, 225 Rz. 21: „kann eine überwiegende Wahrscheinlichkeit genügen“; BGH v. 23.11.2011 – IV ZR 70/11, MDR 2012, 154 = NJW 2012, 392, 393 Rz. 16: „Überwiegende, auf gesicherter Grundlage beruhende Wahrscheinlichkeit“ für § 287 I 1 ZPO und „ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der den Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen“ bei § 286 I 1 ZPO; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645: Eine „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ für den Kausalzusammenhang kann genügen; BGH v. 21.7.2005 – IX ZR 49/02, MDR 2006, 177 = NJW 2005, 3275, 3277: „Deutlich überwiegende Wahrscheinlichkeit“ erforderlich; OLG Hamburg v. 26.11.2004 – 1 U 67/04, OLGR 2005, 101, 103: „Weit überwiegende Wahrscheinlichkeit“; OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris, Rz. 151: „Mit hinreichender Wahrscheinlichkeit“, d.h. mehr als 50 %; OLG München v. 5.11.2010 – 10 U 2401/10, VersR 2011, 549 im Anschluss an BGH v. 4.11.2003 – VI ZR 28/03, MDR 2004, 509 = VersR 2004, 118, 119: Deutlich höhere bzw. überwiegende Wahrscheinlichkeit für die Überzeugungsbildung; OLG München v. 20.5.2010 – 1 U 3057/09, juris, Rz. 78/79: Überwiegende Wahrscheinlichkeit, mehr als 50 % ausreichend; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 223 und Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1418 im Anschluss an BGH v. 22.9.1992 – VI ZR 293/91, MDR 1993, 175 = NJW 1992, 3298: Deutlich überwiegende, auf gesicherter Grundlage beruhende Wahrscheinlichkeit; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 89 und Pauge, Rz. 574, 599: Überwiegende Wahrscheinlichkeit; F/N/W, Rz. 174: Deutlich überwiegende Wahrscheinlichkeit; Musielak-Foerste § 287 ZPO Rz. 7: „Überwiegende Wahrscheinlichkeit“, teils wird „deutlich überwiegende Wahrscheinlichkeit“ verlangt; kritisch Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641: Differenzierung nicht zwingend).

G 130

Dementsprechend obliegt der Patientin der Beweis der „überwiegenden Wahrscheinlichkeit“ aus § 287 ZPO dafür, dass eine (einfach oder grob fehlerhafte) Perforation des Dünndarms im Rahmen einer Laparoskopie zur Überprüfung der Durchgängigkeit der Eileiter nicht nur zu einer Peritonitis (Primärschaden), sondern durch eine verlängerte Entzündungszeit auch zu Verwachsungen und dem Verschluss des linken, im Zeitpunkt der Operation noch durchlässigen Eileiters mit der weiteren Folge der Infertilität (Unvermögen, eine Frucht bis zur Lebensfähigkeit auszutragen) als „Sekundärschaden“ geführt hat (OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 619).

G 131

Auch nach dem abgeschwächten Beweismaß des § 287 ZPO ist der dem Geschädigten obliegende Beweis für die Kausalität nicht erbracht, wenn der Verlauf einer bereits vor dem Schadensereignis manifestierten Grunderkrankung (hier: depressive psychopathologische Erkrankung) nicht sicher beurteilt werden kann, weil dieser für eine beschränkte Dauer von einer eigenständigen Erkrankung überlagert wird (OLG Saarbrücken v. 21.10.2008 – 4 U 454/07-154, OLGR 2009, 126).

G 131a

Ein konkreter Sekundärschaden (hier: Nachbehandlung, Kniebeschwerden, mögliche Kniearthrose) liegt (noch) nicht vor, wenn der Sachverständige ausführt, die postoperative Nachbehandlung des Patienten sei auch bei einem – grob fehlerhaft – entfernten und danach wieder angenähten Meniskus nicht kürzer und nicht weniger beschwerlich gewesen, die aktuellen Kniebeschwerden seien aber auf die Grunderkrankung zurückzuführen (hier: Chondropathia patellae), eine frühzeitige Kniearthrose drohe, liege aber noch nicht vor. Insoweit wäre dann der Feststellungsantrag einschlägig (OLG Jena v. 12.6.2012 – 4 U 634/10, juris Rz. 44).

G 132

Bei den durch den Primärschaden verursachten Vermögensschäden („Sekundärschäden“) des Patienten kommt auch bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers eine Beweiserleichterung au856

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

ßerhalb des § 287 ZPO grundsätzlich nicht in Betracht (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 230 = NJW 2005, 427, 429; v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546; OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46; OLG Köln v. 27.6.2012 – 5 U 38/10, MDR 2012, 1463 = juris Rz. 32–35; OLG Stuttgart v. 4.6.2002 – 14 U 86/01, VersR 2003, 253, 254; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1493; F/N/W, Rz. 138, 174; Pauge, Rz. 600 und Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 183: Zu den Sekundärschäden i.S.d. § 287 ZPO gehören insbesondere Vermögensschäden wie Verdienstausfall, Erwerbsunfähigkeitsrenten u.a.). 2. Generelle Beweislastumkehr bei Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ Für die haftungsbegründende, nicht jedoch die haftungsausfüllende Kausalität greift grundsätzlich eine Beweislastumkehr für den Kausalzusammenhang ein (vgl. jetzt § 630h V 1 BGB), wenn ein grober Behandlungsfehler des behandelnden Arztes festgestellt werden kann (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 155, 157 = NJW 2016, 563, 564 Rz. 14, 15; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 16; BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, MDR 2012, 966 = GesR 2012, 618 = NJW 2012, 2653 Rz. 6, 13; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227, 228 Rz. 11; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, VersR 2011, 1569 = MDR 2011, 1285 = GesR 2011, 718 = NJW 2011, 3442 Rz. 10, 12; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 = NJW 2011, 2508 Rz. 7; BGH v. 15.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255, 257 Rz. 18; BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 24/09, GesR 2010, 16 = MDR 2010, 41 = VersR 2009, 1668 = MedR 2010, 637 Rz. 14; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = VersR 2009, 1267 = MedR 2010, 101 = NJW 2009, 2820 Rz. 15; BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 118/06, MDR 2008, 449 = GesR 2008, 208 = VersR 2008, 490, 491 = NJW 2008, 1304 Rz. 11, 12; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 997 = NJW 2007, 2767, 2769 Rz. 25; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, NJW 2004, 2011 = MDR 2004, 1055 = VersR 2004, 909, 911 = GesR 2004, 290 = MedR 2004, 561, 562; vom Abdruck umfangreicher Zitate aus der OLG-Rechtsprechung und der Literatur wird an dieser Stelle abgesehen). Einstweilen frei.

G 133

G 134–G 136

Auch bei einem groben Behandlungsfehler greift eine Beweislastumkehr nicht ein, soweit es sich um den Eintritt von Sekundärschäden im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität handelt (vgl. Rz. G 120, G 132, G 105a; BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247, 250 Rz. 32; BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554712, VersR 2013, 1174 Rz. 12; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 230 = NJW 2005, 427, 429; BGH v. 15.3.2005 – VI ZR 313/03, MDR 2005, 988 = GesR 2005, 255 = NJW 2005, 1718, 1719 = VersR 2005, 836, 837; OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 369 = juris Nr. 68 – 76; Sommerfeld, VersR 2015, 668, 669/670; Spickhoff, NJW 2014, 1636, 1641; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 223; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 183, 184; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1417, 1418, 1516, 1517, 1525; G/G, Rz. B 262; Pauge, Rz. 573, 574, 599, 600; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 80 ff.; F/N/W, Rz. 138, 174).

G 137

Dies gilt – als Gegenausnahme – nicht, wenn sich der Sekundärschaden als typische Folge der Primärverletzung darstellt (BGH v. 5.11.2013 – VI ZR 527/12, MDR 2014, 154 = GesR 2014, 16 = VersR 2014, 247, 250 Rz. 32; BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554712, VersR 2013, 1174 Rz. 12; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = VersR 2005, 228, 230 = MDR 2005, 572, 573; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250 = NJW 2008, 1381, 1382 Rz. 9, 13; OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 369 = juris Nr. 68 – 76; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 669;

G 138

857

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen) Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 184; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1493; F/N/W, Rz. 138; G/G, Rz. B 262, 263; s.o. Rz. G 103, G 112, G 119, G 121a, G 121b, G 125d, G 125e, G 127). Wagner (in MüKo, § 630h BGB Rz. 87, 89) weist darauf hin, dass für die nach der Rechtsprechung vom „Primärschaden“ und damit von der Beweislastumkehr umfassten „typischen Folgeschäden“ der Vollbeweis regelmäßig nach § 287 ZPO geführt werden kann, so dass die Differenzierung an sich überflüssig wäre. 3. Dogmatik

G 139

Die von der Rechtsprechung entwickelte Beweislastumkehr zu Lasten der Behandlungsseite bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers soll einen Ausgleich dafür darstellen, dass das Spektrum der für die Schädigung des Patienten in Betracht kommenden Ursachen regelmäßig durch den groben Fehler besonders verbreitert bzw. verschoben worden ist und so eine Sachlage herbeigeführt wurde, die nicht mehr erkennen lässt, ob das ärztliche Versagen oder eine andere Ursache den schädigenden Erfolg (Primärschaden) herbeigeführt hat. Die Aufklärung des Behandlungsgeschehens ist dann in besonderer Weise erschwert worden. Der Kausalitätsbeweis ist in einem solchen Fall dem Patienten nicht mehr zuzumuten (vgl. etwa BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = NJW 2012, 2653 Rz. 13, 15; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 11; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = GesR 2011, 718 = VersR 2011, 1569 = NJW 2011, 3442 Rz. 12; BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255, 257 = VersR 2010, 627 Rz. 18; BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 24/09, MDR 2010, 41 = GesR 2010, 16 = VersR 2009, 1668, 1670 = MedR 2010, 637 Rz. 14; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442, 444: Aufklärung in besonderer Weise erschwert; auch BGH v. 11.5.2017 – III ZR 92/16, VersR 2017, 1024 = NJW 2017, 2108 Rz. 23 ff. zum Hausnotrufvertrag; BGH v. 10.5.2016 – VI ZR 247/15, NJW 2016, 2502 Rz. 11 ff. zum Tierarztvertrag; Pauge, Rz. 575 m.w.N.; L/K-Laufs/Kern, § 110 Rz. 5, 6; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 168; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 81, 82, 96 mit Kritik in Rz. XI 91 ff.; F/N/W, Rz. 131, 132; R/L-Kern, § 2 Rz. 81 und § 5 Rz. 31, 32; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 223; Hausch, VersR 2005, 600, 603; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 76 ff., 91, 124, 125, der eine nach h.M. systemwidrige „Proportionalhaftung“ befürwortet; sehr ausführlich und kritisch Hausch, Diss. 2007, S. 64 ff., 69 ff.). Auf die subjektive Vorwerfbarkeit, den Grad des ärztlichen Verschuldens, – wovon Sachverständige aber oftmals ausgehen – kommt es dabei nicht an (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 11: Sachverständiger hatte offensichtlich auf den Grad der subjektiven Vorwerfbarkeit abgestellt; BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = VersR 2010, 627 = GesR 2010, 255, 257 Rz. 18; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 = NJW 2011, 3442 Rz. 12).

G 140

Der BGH hatte die damals vertretene Beweiserleichterung zunächst mit einer „gerechten Interessenabwägung“ bzw. der „Billigkeit“ begründet (BGH, VersR 1959, 598 und VersR 1956, 499 bei Hausch, Diss. 2007, S. 65). Später hat der BGH darauf hingewiesen, Beweiserleichterungen bzw. eine Beweislastumkehr seien keine Sanktionen für ein besonders schwerwiegendes Arztverschulden. Stattdessen stellte der BGH dann darauf ab, dass der Arzt durch einen groben Fehler die Unaufklärbarkeit des Kausalverlaufs zu verantworten habe: Wegen des Gewichts des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung sei die Aufklärung des Behandlungsgeschehens in besonderer Weise erschwert worden, so dass der Arzt nach Treu und Glauben dem Patienten den vollen Kausalitätsbeweis nicht zumuten könne (BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = VersR 1992, 238, 239; BGH v. 24.9.1996 – VI ZR 303/95, MDR 1997, 148 = VersR 1996, 1535; Einzelheiten bei Hausch, Diss. 2007, S. 65/66, 69).

G 141

Wohl im Hinblick auf die geäußerte Kritik (vgl. etwa Hausch, Diss. 2007, S. 67–69, 303 ff., 483 ff.; Katzenmeier, S. 460, 464 ff.; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 91 ff.) hat der BGH gerade in letzter Zeit mehrfach darauf hingewiesen, dass eine Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität erforderlich ist und der Billigkeit entspricht, wenn das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden 858

(Grundlagen) Grobe Behandlungsfehler

Ursachen gerade durch den Fehler besonders verbreitert oder verschoben worden ist (BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = NJW 2012, 2653 Rz. 13, 15; BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, GesR 2010, 255 = VersR 2010, 627 Rz. 18; BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 24/09, GesR 2010, 16 = VersR 2009, 1668, 1670 = MedR 2010, 637 Rz. 14; auch BGH v. 11.5.2017 – III ZR 92/16, VersR 2017, 1024 = NJW 2017, 2108 Rz. 23, 28 zum Hausnotrufvertrag; so auch Pauge, Rz. 575 mit Hinweis auf BGH v. 21.9.1982 – VI ZR 302/80, MDR 1983, 219 = NJW 1983, 333 und BGH v. 26.11.1991 – VI ZR 389/90, MDR 1992, 561 = NJW 1992, 754) bzw. die Aufklärung des Behandlungsgeschehens wegen des Gewichtes des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in besonderer Weise erschwert worden ist (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 11; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 = NJW 2011, 3442 Rz. 12; BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255, 257 = VersR 2010, 627 Rz. 18; auch BGH v. 10.5.2016 – VI ZR 247/15, NJW 2016, 2502 Rz. 11, 15 zum Tierarztvertrag). Von Pentz (RiBGH, MedR 2011, 222, 223/224) wiederholt die bisherige Begründung des BGH, wonach die Beweislastumkehr einen Ausgleich dafür bieten soll, dass das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen gerade wegen der elementaren Bedeutung des groben Fehlers besonders verbreitert oder verschoben worden ist. Die Beweislastumkehr würde sich ergänzend auch dadurch rechtfertigen, dass der Arzt den Patienten durch sein grobes ärztliches Fehlverhalten einer – gegenüber den mit der Behandlung normalerweise verbundenen Risiken – deutlich erhöhten Gefahr ausgesetzt hat (von Pentz a.a.O. mit Hinweis auf Katzenmeier, FS für Laufs 2006, 909, 924 und Katzenmeier, JZ 2004, 1030, 1032).

G 142

Die Begründung der Rechtsprechung stieß und stößt in der Literatur auf teilweise heftige Kritik (zu den Einzelheiten vgl. Hausch, Diss. 2007, S. 67–69, 303 ff., 483 ff.; Katzenmeier, S. 460, 464 ff.; L/K/LKatzenmeier, Rz. XI 91 ff., 100 ff.; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 76 ff., 85, 91, 124, 125). Hausch postuliert eine tatbestandliche Konkretisierung des groben Behandlungsfehlers. Es müsse differenziert werden zwischen Verstößen des Arztes gegen medizinisches Basiswissen und Basiskönnen sowie sonstigen Fehlern der Behandlungsseite, die dann „grob“ seien, wenn Umstände vorliegen, die den Schuldvorwurf erschweren (Hausch, Diss. 2007, S. 483). Beim Basiswissen und Basiskönnen handle es sich um Behandlungsmaßnahmen, die von den jeweiligen physiologischen Besonderheiten des Patienten unabhängig sind und deren fachgerechte Durchführung unumstritten ist, also i.d.R. um Routinemaßnahmen wie die Verabreichung von Injektionen, Desinfektions- und Hygienemaßnahmen (Hausch, S. 303 ff., 483). So gehöre es etwa zu den elementaren Behandlungsregeln, vor einer Injektion nach der Desinfektion der Einstichstelle eine Mindesteinwirkungszeit von 30 Sekunden abzuwarten (Hausch, S. 303 im Anschluss an OLG Stuttgart v. 20.7.1989 – 14 U 21/88, VersR 1990, 385).

G 143

Bei den „sonstigen Fehlern“ seien bei der Bewertung als „grob“ die Besonderheiten der medizinischen Tätigkeit zu berücksichtigen, insbesondere die Erkennbarkeit und die Größe einer Gefahr für den Patienten (Hausch, S. 358 ff., 376 ff., 434, 484), die Dauer und Häufigkeit von Sorgfaltsverstößen (S. 387 ff., 400 ff., 484), insbesondere ein „eingerissener Schlendrian“ (S. 400, 404), die Schwierigkeit der Behandlungssituation (S. 301, 404 ff., 409, 484) und die Zumutbarkeit eines sorgfältigeren Verhaltens (S. 301, 413 ff., 484). Umständen aus der Sphäre des Patienten, die sowohl die Behandlungsentscheidung des Arztes als auch den Heilverlauf beeinflussen können, sei ein größeres Gewicht beizumessen, als die Rechtsprechung dies bisher getan hat (Hausch, S. 293, 441 ff., 484). Eine Beweislastumkehr kann danach nicht angenommen werden, wenn der Patient ärztliche Anordnungen zur Therapie (trotz entsprechendem Dringlichkeitshinweis) nicht befolgt, er bei der Anamnese falsche Angaben macht, relevante Vorerkrankungen verschweigt bzw. wenn irreführende Angaben von Angehörigen vorliegen (S. 442, 443). Entgegen der Rechtsprechung sollte bei der Beurteilung der Schwere des Behandlungsfehlers nicht nur auf objektive Pflichtwidrigkeiten abgestellt, sondern auch subjektive Verschuldenselemente berücksichtigt werden. Liegt ein subjektiv schweres Verschulden vor, ist regelmäßig von einem „groben Behandlungsfehler“ auszugehen. Bei ärztlichen 859

Grobe Behandlungsfehler (Grundlagen) Pflichtwidrigkeiten von erheblichem Gewicht könne die Beweislast dem Patienten nicht mehr zugemutet werden. Im Gegenschluss ist es nach Ansicht von Hausch aber dann gerechtfertigt, ein gesteigertes Verschulden und damit einen „groben Behandlungsfehler“ zu verneinen, wenn subjektive Entschuldigungs- oder Rechtfertigungsgründe vorliegen (S. 97, 110, 255, 288, 451 ff., 484, 485). Hier seien auch die Befähigung und das Bemühen des Arztes um einen Handlungserfolg zu bewerten (S. 456 ff., 464, 466 ff.). Als zusätzliches objektives Kriterium für eine Entscheidung über eine Beweislastumkehr sollte in verstärktem Maß auch die Größe der Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhanges berücksichtigt werden (S. 76 ff., 470 ff., 479, 485). Ist der ärztliche Fehler zwar „grob“, die Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhanges jedoch gering, sollte danach keine Beweislastumkehr eingreifen (Hausch, S. 479, 485).

G 144

Wagner (MüKo, § 630h BGB Rz. 76 ff., 85, 91, 123, 124, 125) weist darauf hin, dass die „Verschiebung des Ursachenspektrums“ und die Verursachung der Beweisnot des Patienten keinen Grund für eine Beweislastumkehr darstellen. Der Arzt habe die Beweisnot regelmäßig unabhängig davon verursacht, ob die Pflichtverletzung leicht oder grob ist. Eine systematische Beziehung zwischen der Schwere des Pflichtverstoßes und der Wahrscheinlichkeit der Schadensverursachung besteht gerade nicht. Er befürwortet im Ergebnis eine – nach h.M. jedoch systemwidrige – „Proportionalhaftung“, zumindest aber eine allgemeine Reduktion des Beweismaßes auf eine „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ i.S.d. § 287 ZPO.

G 145 Katzenmeier (L/K/L, Rz. 91 ff., 100–102) fasst die Kritik der Literatur an dieser – zwischenzeitlich Gesetz gewordenen (§ 630h V 1 BGB) – Beweislastsonderregel zusammen und schlägt vor, mit Hilfe weiterer Kriterien dem Postulat der Rechtssicherheit Rechnung zu tragen, nämlich der Feststellung einer hohen Verursachungswahrscheinlichkeit, einer Gefahrerhöhung, der generellen Beherrschbarkeit des konkreten Geschehensablaufs, die Enttäuschung des Vertrauens in die Zusage eines bestimmten Standards sowie das Gewicht und die Relation der geschützten Rechtsgüter.

G 146 Auch Katzenmeier räumt im Ansatz ein, dass die Beweislastumkehr bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers auch hierdurch letztlich nicht zweifelsfrei dogmatisch restlos überzeugend begründet werden kann. U.E. können die dogmatischen Erwägungen für den Praktiker letztlich dahinstehen, nachdem der Gesetzgeber die Beweislastsonderregel jetzt in § 630h V 1 BGB gesetzlich legitimiert und in der Gesetzesbegründung auf die Rechtsprechung des BGH Bezug genommen hat.

G 147–G 160

Einstweilen frei.

II. Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers 1. Definition, Übersicht

G 161

Ein Behandlungsfehler ist nach der von Steffen/Pauge (12. Aufl., Rz. 634, 640 = Pauge, Rz. 580, 586) „nur bedingt tauglich“ bezeichneten Definition der Rechtsprechung als „grob“ zu beurteilen, wenn der Arzt „eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt des entsprechenden Fachs schlechterdings nicht unterlaufen darf“ (für die gesamte Rspr.: BGH v. 10.5.2016 – VI ZR 247/15, NJW 2016, 2502 Rz. 11; BGH v. 11.5.2017 – III ZR 92/16, VersR 2017, 1024 = NJW 2017, 2108 Rz. 23 zum Hausnotrufvertrag; BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563, 564 Rz. 14, 15; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 16; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 8; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = NJW 2011, 3442 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 10; BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 24/09, MDR 2010, 41 = VersR 2009, 1668 = GesR 2010, 16 = MedR 2010, 637 Rz. 14; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 8; BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, 860

(Definition) Grobe Behandlungsfehler

VersR 2010, 72 = NJW-RR 2010, 711 Rz. 5, 7; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1531, 1532; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 169, 170; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 72 mit Kritik in Rz. 91 ff.; L/K-Laufs/Kern, § 110 Rz. 11; F/N/W, Rz. 132; G/G, Rz. B 252; Pauge, Rz, 586; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 90, 91; Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 31; Hausch, Diss. 2007, S. 234, 235, 297; R/L-Kern, § 2 Rz. 81 und § 5 Rz. 28, 39; vom Abdruck weiterer BGH- sowie der zahlreich vorliegenden OLG-Entscheidungen wird an dieser Stelle abgesehen).

G 162

Dies kann etwa der Fall sein, d.h. ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn – eindeutig bzw. zwingend gebotene Befunde nicht erhoben werden (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = VersR 2014, 374 Rz. 19, 20: Bei V.a. Schlaganfall bzw. Hirnvenenthrombose umgehende Verlegung in ein KKH mit Stroke-Unit unterlassen bzw. einen Tag verzögert; BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 20: Im konkreten Fall verneint; BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73: Unterlassene Krankenhauseinweisung bei V. a. Herzinfarkt; OLG Hamm v. 18.2.2014 – I-26 U 152/13, juris Rz. 6, 7: Intraoperative Bildgebung in zwei Ebenen zur Überprüfung der Bohrung von Schrauben grob fehlerhaft unterlassen; OLG Hamm v. 21.3.2014 – I-26 U 115/11, juris Rz. 15, 16: Blutgerinnungsstörung trotz Angaben des Patienten vor OP nicht abgeklärt; OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 57/13, GesR 2013, 660, 661: Unterlassene Empfehlung zum Mammographiescreening bei Risikopatientin, der es auf die Minimierung des Brustkrebsrisikos ankam; OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13–15: Doppleruntersuchung, Duplexsonographie, ggf. Angiographie bei bläulich verfärbten Zehen unterlassen; zu den Einzelheiten vgl. Rz. G 299 ff., G 521 ff.). – auf eindeutige Befunde nicht nach gefestigten und bekannten Regeln der ärztlichen Kunst reagiert wird oder sonst eindeutig gebotene Maßnahmen zur Bekämpfung möglicher, bekannter Risiken unterlassen werden und besondere Umstände fehlen, die den Vorwurf des groben Behandlungsfehlers mildern können (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 10, 12: Bei erkanntem Myokardinfarkt sofortige Fibrinolyse unterlassen; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 18, 19, 21: Verspätete Verlegung in ein Krankenhaus bei lebensbedrohlicher Infektion; OLG Koblenz v. 20.9.2007 – 5 U 899/07, NJW-RR 2008, 541: Antibiotikatherapie bei aufgetretener Wundheilungsstörung sechs Tage lang unterlassen; OLG München v. 23.12.2011 – 1 U 3410/09, juris Rz. 80, 103, 107, 108, 112, 114, 115: Notsectio im KKH 19 Minuten verspätet; OLG Hamm v. 13.6.2017 – I-26 U 59/16, juris Rz. 45–49: Unterlassene Krankenhauseinweisung, grob fehlerhafte Verkennung eines Kompartmentsyndroms bei starken Schmerzen, Hämatom und eingeschränkter Beweglichkeit des Arms; zu den Einzelheiten vgl. Rz. G 721 ff.).

G 163

– objektiv gebotene, sich aufdrängende weitergehende differentialdiagnostische Maßnahmen unterlassen werden (OLG Oldenburg v. 20.4.1999 – 5 U 188/98, NJW-RR 2000, 403, 404; OLG Saarbrücken v. 21.7.1999 – 1 U 926/98-168, VersR 2000, 1241, 1243), etwa wenn bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung (SAB) oder bei Verdacht auf eine komplizierte Gehirnerschütterung mit möglicher Schädelbasisfraktur keine CT-Untersuchung veranlasst wird (BGH v. 3.11.1998 – VI ZR 253/97, MDR 1999, 229 = VersR 1999, 231 zur SAB; OLG Koblenz v. 25.8.2011 – 5 U 670/10, VersR 2013, 111, 112: Bei V.a. Schlaganfall CT erst nach mehr als vier Stunden veranlasst; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 31, 33, 42, 49, 60: CT bzw. MRT bei Verdacht auf TIA bzw. Schlaganfall unterlassen).

G 164

– dem Arzt ein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ unterläuft, d.h. Krankheitserscheinungen in völlig unvertretbarer, der Schulmedizin entgegenstehender Weise gedeutet oder elementare Kontrollbefunde nicht erhoben werden bzw. eine Überprüfung der ersten Verdachtsdiagnose trotz bestehender Veranlassung im weiteren Behandlungsverlauf unterbleibt (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 16, 20: Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als grober Behandlungsfehler zu bewerten ist, ist hoch anzusetzen; OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = VersR 2016, 926: Diag-

G 165

861

Grobe Behandlungsfehler (Definition) nose muss aber für den Arzt „auf der Hand liegen“; OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 51, 52, 60: „Gänzlich unverständliche, nicht mehr vertretbare Fehldiagnose“, „Befundung schlechthin unvertretbar“; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 22, 23, 26, 37, 38 = VersR 2015, 493, 496: Wenn ein eindeutiges Krankheitsbild in einer fundamentalen Weise, die aus medizinischer Sicht nicht mehr verständlich ist, verkannt wird; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 2, 34: Radiologe verkennt auf Schädel-MRT deutlich sichtbare Raumforderung; zum „fundamentalen Diagnoseirrtum“ vgl. Rz. D 28 ff., G 350 ff.).

G 166

– ein dem Patienten verabreichtes, nicht zugelassenes Medikament nach Bekanntwerden erheblicher Nebenwirkungen nicht abgesetzt wird (BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 998 Rz. 20, 21, 29),

G 167

– der Arzt sich ohne vorherige Aufklärung mit dem Patienten über Methoden der Schulmedizin hinwegsetzt und eine Außenseitermethode zur Anwendung bringt (OLG Koblenz v. 28.6.1995 – 7 U 520/94, NJW 1996, 1600; OLG Zweibrücken v. 19.4.2016 – 5 U 8/14, GesR 2016, 527 = juris Rz. 44, 140, 141: Bei vereinbarter Außenseitermethode multiples Beschwerdebild nicht abgeklärt),

G 168

Gelegentlich wird von den Instanzgerichten verkannt, dass gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen können, nicht nur diejenigen Erkenntnisse sind, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = NJW 2011, 3442 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 11; BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406, Rz. 11).

G 169

In der Rechtsprechung sind „grobe Aufklärungsfehler“ – außerhalb der therapeutischen Aufklärung – unbekannt und führen somit nicht nicht zu Beweiserleichterungen (BGH v. 10.3.1987 – VI ZR 88/86, MDR 1987, 832 = NJW 1987, 2291; BGH v. 1.10.1985 – VI ZR 19/84, NJW 1986, 1541; OLG Hamburg v. 27.11.1998 – 1 U 182/97, VersR 2000, 190, 191; F/N/W, Rz. 132; G/G, Rz. C 130, C 149; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 284 a.E.).

G 170

Die Grundsätze einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ und beim Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ sind auch bei der Tierarzthaftung (BGH v. 10.5.2016 – VI ZR 247/15, NJW 2016, 2502, 2503 Rz. 11, 12, 14) und bei groben Fehlern eines Apothekers (OLG Köln v. 7.8.2013 – I-5 U 92/12, 5 U 92/12, VersR 2014, 106, 111 = MedR 2014, 105: erkennbar fehlerhaft verschriebene Medikamente ausgehändigt) anzuwenden.

G 171

Der 3. Zivilsenat (BGH v. 11.5.2017 – III ZR 92/16, VersR 2017, 1024 = NJW 2017, 2108, 2111 Rz. 25 ff. mit abl. Anm. Mäsch, NJW 2017, 2080, 2081) wendet die Grundsätze der Haftung wegen eines „groben Behandlungsfehlers“ auch auf den Hausnotrufvertrag an. Im entschiedenen Fall hatte ein Mitarbeiter eines Hausnotrufanbieters den sich über mehrere Minuten erstreckenden und aus einem Stöhnen bestehenden Notruf eines 78-jährigen, multimorbiden Altenheimbewohners (Atemnot, chronische Bronchitis, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Mikroangiopathie waren hinterlegt und abrufbar), der einen Schlaganfall erlitten hatte, entgegengenommen und nur einen Sicherheitsdienst mit der Abklärung der Situation beauftragt, der dort zwanzig Minuten später eintraf und den am Boden liegenden Senior auf die Couch setzte, ohne eine ärztliche Versorgung zu veranlassen. 2. Beurteilung eines Behandlungsfehlers als „grob“

G 172

Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler als grob oder nicht grob einzustufen ist, ist eine juristische Wertung, die dem Gericht und nicht dem Sachverständigen obliegt (BGH v. 15.4.2014 – VI ZR 382/12, MDR 2014, 896 = GesR 2014, 404, 408 = VersR 2014, 879 Rz. 26; BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 155 = NJW 2016, 563 Rz. 14). Dabei muss die wertende Entscheidung in

862

(Beurteilung als „grob“) Grobe Behandlungsfehler

vollem Umfang durch die vom ärztlichen Sachverständigen mitgeteilten Fakten getragen werden, um sich auf die medizinische Bewertung durch den Gutachter stützen zu können (BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, MDR 2016, 208 = GesR 2016, 153 = NJW 2016, 563 Rz. 14; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 16). Die Wertung erfolgt beim Landgericht i.d.R. in der Kammerbesetzung (vgl. § 348 I Nr. 2e ZPO; vgl. OLG Karlsruhe v. 24.6.2005 – 7 W 28/05, MDR 2006, 332 = NJW-RR 2006, 205, 206 = GesR 2005, 555: Grundsätzlich nicht durch den Einzelrichter; ab dem 1.1.2018 müssen bei allen Landgerichten Arzthaftungskammern eingerichtet sein, vgl. § 72a GVG n.F.). a) Keine Wertung ohne Gutachten bzw. entgegen den Ausführungen eines Sachverständigen Die wertende Entscheidung muss aber auf ausreichenden tatsächlichen Feststellungen beruhen, die sich auf die medizinische Bewertung des Behandlungsgeschehens durch einen vom Gericht beauftragten, medizinischen Sachverständigen stützen und auf dieser Grundlage die juristische Gewichtung des ärztlichen Vorgehens als grob behandlungsfehlerhaft zu tragen vermögen. Es ist dem Tatrichter nicht gestattet, ohne entsprechende medizinische Darlegungen des Sachverständigen einen groben Behandlungsfehler aus eigener Wertung zu verneinen oder zu bejahen (BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, MDR 2015, 587 = GesR 2015, 281 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 16; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, VersR 2011, 1148 = MDR 2011, 913 = GesR 2011, 472 Rz. 9; ebenso BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = MedR 2012, 454 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 9; BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406, 1408 Rz. 11 Rz. 6 a.E.; BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = VersR 2009, 1267 = MedR 2010, 101 = NJW 2009, 2820 = GesR 2009, 442, 444; Nr. 15: Wenn entsprechende Anhaltspunkte vorliegen, darf das Gericht das Vorliegen eines groben Fehlers nicht entgegen der Wertung des SV verneinen; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645/646: Wertung nur auf der Grundlage eines vollständigen und widerspruchsfreien Sachverständigengutachtens; BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = VersR 2007, 541 = NJW-RR 2007, 744, 745: Nicht ohne entsprechende Darlegung des medizinischen Sachverständigen; Zusammenfassend und bewertend Hausch, VersR 2002, 671 ff. und Diss. 2007, S. 275–285; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 174; G/G, Rz. B 255; Pauge, Rz. 578, 579; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1474, 1475; R/L-Kern, § 5 Rz. 37; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 74; Sommerfeld, VRiOLG, VersR 2015, 661, 670).

G 172a

Erst recht darf der Tatrichter das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers nicht entgegen den fachlichen Ausführungen des medizinischen Sachverständigen annehmen (BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = GesR 2011, 472 = VersR 2011, 1148 = NJW 2011, 2508 Rz. 9; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 9; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645; BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = VersR 2007, 541, 542 = NJW-RR 2007, 744, 745). Der Tatrichter sollte aber im Urteil zum Ausdruck bringen, dass er selbst und nicht der beauftragte Sachverständige die Wertung eines Behandlungsfehlers aufgrund der vorliegenden Fakten als „grob“ getroffen hat (F/N/W, Rz. 132).

G 173

b) Ausnahmen, Beurteilungskriterien Dies bedeutet aber nicht, dass der Richter die Bewertung dem Sachverständigen überlassen und nur die seltenen Fälle, in denen dieser das ärztliche Verhalten als nicht nachvollziehbar bezeichnet, als grob werten darf. Vielmehr hat der Tatrichter darauf zu achten, ob der Sachverständige in seiner Würdigung einen Verstoß gegen elementare medizinische Erkenntnisse oder elementare Behandlungsstandards oder lediglich eine Fehlentscheidung in mehr oder weniger schwieriger Lage erkennt (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = VersR 2012, 362 = MedR 2012, 454 = NJW 2012, 227 Rz. 9; BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406, 1408 Rz. 6, 11).

863

G 173a

Grobe Behandlungsfehler (Beurteilung als „grob“) Distanziert sich der Sachverständige einerseits deutlich von dem Vorgehen des Arztes, etwa als „völlig unverständlich“, hält er es aber andererseits noch für nachvollziehbar, so hat der Tatrichter die Äußerungen des Sachverständigen kritisch zu hinterfragen (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 9: Äußerungen kritisch zu hinterfragen, ggf. erneute Erörterung durchzuführen; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 12: Vom SV einerseits als „völlig unverständlich“, andererseits „in der Gesamtbetrachtung nicht vollkommen unverständlich“ dargestellt). Gelegentlich stellen die Sachverständigen auf den Grad der subjektiven Vorwerfbarkeit ab, worauf es aber bei der Beurteilung eines Behandlungsfehlers als „grob“ nicht ankommt (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = NJW 2012, 227 Rz. 11; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 16, 21; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 21). Hält der Sachverständige die sofortige Durchführung einer Fibrinolyse nach Einlieferung des Patienten mit einem vom Notarzt diagnostizierten Myokardinfarkt und eine Herzkatheteruntersuchung für zwingend indiziert, kann das Gericht die Wertung des Sachverständigen, das eindeutig fehlerhafte Vorgehen sei noch verständlich, nicht ohne Weiteres übernehmen, insbesondere dann, wenn es naheliegt, dass der Sachverständige bei der Bewertung des Gewichts des ärztlichen Verhaltens maßgeblich auf den Grad der subjektiven Vorwerfbarkeit abgestellt hat (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = NJW 2012, 227 = VersR 2012, 362 Rz. 11).

G 173b

Keinesfalls selten ist auch die Ansicht medizinischer Sachverständiger, in Ermangelung einer entgegenstehenden Leitlinie, Richtlinie oder anderweitiger ausdrücklicher Handlungsanweisung könne den Ärzten nicht der Vorwurf gemacht werden, dass ihre Handlungsweise vollkommen unverständlich gewesen sei (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 12). Gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen, sind aber auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden und nicht in Leitlinien, Richtlinien o.a. niedergelegt worden sind (BGH, a.a.O.).

G 173c

Das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ drängt sich auch ohne entsprechende Bewertung durch den Sachverständigen auf, wenn es im Rahmen eines Geburtsvorgangs zur Hyperventilation eines Säuglings über die Dauer von fünf Stunden gekommen ist und die Krankenunterlagen keine Eintragungen über getroffene Maßnahmen zur Stabilisierung der Sauerstoffzufuhr über knapp vier Stunden mit Ausnahme einer Blutabnahme zur Vornahme einer Blutgasanalyse enthalten. Es liegt nahe, dass in einem solchen Fall zumindest in der Gesamtschau ein „grober Behandlungsfehler“ vorliegt (BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406, 1408 Rz. 11, 6 a.E.; vgl. zur grob fehlerhaften Überbeatmung eines Neugeborenen auch BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = VersR 2012, 1176 = NJW 2012, 2653 Rz. 11, 14, 15).

G 173d Auch wenn der Sachverständige einen Behandlungsfehler nicht ausdrücklich als „grob“ oder „nicht mehr verständlich“ bezeichnet, können seine Ausführungen die Bewertung des Gerichts als „groben Behandlungsfehler“ tragen. Dies etwa dann, wenn der Sachverständige ausführt, es hätte eindeutig gegen die Regeln der ärztlichen Kunst verstoßen, von einer sofortigen Krankenhauseinweisung eines Säuglings abzusehen, wenn die Gefahr einer hypertonen Dehydration nicht auszuschließen ist und die Situation nur über eine Elektrolyt-Bestimmung im Serum abzuschätzen sei, wobei es sich hier um ein jederzeit abrufbares Qualitätskriterium pädiatrischer Tätigkeit handeln würde (OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229, 232).

G 173e

Von der Einschätzung des medizinischen Sachverständigen, ein ärztliches Versäumnis sei nicht als grober Behandlungsfehler zu bewerten, darf das Gericht nach Ansicht des OLG Koblenz (v. 20.6.2012 – 5 U 1450/11, MDR 2012, 843 = GesR 2012, 501, 502 = VersR 2012, 1304 = juris Rz. 24, 25, 28) abwei-

864

(Beurteilung als „grob“) Grobe Behandlungsfehler

chen, wenn es hierfür keiner medizinischen Fachkunde bedarf. Danach kann das Gericht entgegen der Wertung des Sachverständigen einen „groben Behandlungsfehler“ der Anästhesisten eines Klinikums der Maximalversorgung annehmen, wenn in einer führenden anästhesiologischen Fachzeitschrift mindestens fünf Monate vor dem Eingriff darauf hingewiesen wurde, einer bekannten, extremen Überempfindlichkeit gegen die üblichen Narkosemittel – die bei der Patientin dann vorlag – könne durch die Gabe eines weiteren, die Übelkeit mindernden oder gar völlig unterdrückenden Medikaments begegnet werden, wenn die Anästhesisten des Klinikums der Maximalversorgung trotz bekannter Überempfindlichkeit der Patientin hiervon abgesehen haben. Eine längere Karenzzeit wäre jedoch einem niedergelassenen Anästhesisten bzw. einem Anästhesisten in einem Haus der Regelversorgung einzuräumen (OLG Koblenz v. 20.6.2012 – 5 U 1450/11, MDR 2012, 843 = GesR 2012, 501, 502 = juris Rz. 24, 25, 28: 1.000 Euro Schmerzensgeld bei dreitägiger, starker Übelkeit mit häufigem Erbrechen). Hat der Sachverständige das Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ lediglich wegen der fehlenden Klinik verneint und ist er dabei ausschließlich von der Dokumentation des beklagten Arztes ausgegangen, kann das Gericht nach Auffassung des OLG Karlsruhe (v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 46) dennoch einen groben Behandlungsfehler aufgrund eigener Wertung bejahen, wenn der Sachverständige festgestellt hat, dass angesichts der Schwere der Verletzungen des Patienten die dokumentierten Befunde nicht nachvollziehbar, der Befund sowie der Verlauf nach der Behandlung durch den Arzt sehr ungewöhnlich für die Verletzung seien und das Gericht deshalb Zweifel an der Richtigkeit der Dokumentation des beklagten Arztes hat. Unter derartigen Umständen liegt kein Grund dafür vor, das Übersehen einer bei genauem Hinsehen nach Auffassung des Sachverständigen ohne weiteres erkennbaren Fraktur auf einem Röntgenbild nicht als groben Behandlungsfehler (in Form des fundamentalen Diagnoseirrtums) zu bewerten (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45, 46/47).

G 173f

Besteht zwischen den vom Gericht beauftragten Sachverständigen keine Einigkeit in der medizinischen Einschätzung, ob ein Behandlungsfehler als „grob“ zu bewerten ist, und scheitert der Versuch einer tragfähigen Klärung, kann das Gericht aber nicht vom Vorliegen eines groben Fehlers ausgehen (OLG Koblenz v. 8.3.2011 – 5 U 153/11, GesR 2013, 157, 159). U.E. muss das Gericht aber versuchen, eine Klärung, ggf. auch durch Einholung eines weiteren Gutachtens, herbeizuführen. Da die Bewertung des Behandlungsfehlers als „grob“ dem Gericht obliegt, kann es sich mit entsprechender Begründung der einen oder der anderen Ansicht anschließen.

G 173g

Einstweilen frei.

G 174

c) Bewertung des Behandlungsfehlers als „grob“ nicht gerechtfertigt Ein grober Behandlungsfehler kann vom Gericht nicht angenommen werden, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige (1.) die Diagnose als „außerordentlich schwierig“ oder sogar mit „das Schwierigste, was es auf dem Fachbereich gibt“ bezeichnet (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, NJW-RR 2007, 744, 745 = GesR 2007, 233, 234), (2.) ausführt, ein Behandlungserfolg wäre auch unter optimalen Bedingungen eine chirurgische Meisterleistung gewesen (BGH, VersR 1988, 495; Hausch, Diss. 2007, S. 279), (3.) erklärt, es liege „keine krasse Fehlentscheidung“ in einer „Grenzsituation“ vor (BGH v. 19.11.1996 – VI ZR 350/95, MDR 1997, 355 = VersR 1997, 315), (4.) eine unterlassene Untersuchung zwar als „zwingend geboten“ und das Versäumnis als „Kardinalfehler“ beschreibt, das Unterlassen aber als „weder unverzeihlich noch schlechterdings nicht nachzuvollziehen, sondern als knapp unter dieser Schwelle einzuordnen“ beschreibt (BGH v.

865

G 175

Grobe Behandlungsfehler (Beurteilung als „grob“) 3.11.1998 – VI ZR 253/97, MDR 1999, 229 = VersR 1999, 231 = NJW 1999, 862; Hausch, Diss. 2007, S. 280), (5.) die Entscheidung des Arztes, den Patienten nach eingetretener Infektion eines arthroskopierten Kniegelenks nicht sofort zu operieren, als „zwar nicht ideal und nach seiner persönlichen Auffassung nicht zu rechtfertigen“ bezeichnet, gleichzeitig aber darlegt, dass dies eine „verbreitete Haltung“ und die getroffene Entscheidung „nicht grob fahrlässig“ sei (BGH v. 29.5.2001 – VI ZR 120/00, MDR 2001, 1115 = NJW 2001, 2792, 2793 = VersR 2001, 1030, 1031), (6.) eine Therapiewahlentscheidung als „schwerwiegende Fehlentscheidung“ bezeichnet und ausführt, es gehöre seit Jahren zum medizinischen Standardwissen, bestimmte Medikamente (hier: Kortison/Dexamethason) „ausschleichend“ einzunehmen; der Sachverständige ist in einem solchen Fall aber ergänzend dazu zu befragen, welchen Grad der von ihm festgestellte Behandlungsfehler hat (OLG Naumburg v. 14.8.2008 – 1 U 8/08, GesR 2009, 37, 40/41), (7.) die durchgeführte Behandlung als „undurchdacht und falsch“ und dabei die bloße Weiterführung einer konservativen Behandlung trotz immer wieder auftretender Rötungen und einiger eitriger Sekretionen als „nicht angängig“ bezeichnet (BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, NJW 2002, 2944, 2945 = VersR 2002, 1026, 1028 = MDR 2002, 1120; Jorzig, GesR 2004, 225), (8.) darlegt, es liege „zweifellos eine Abweichung vom Standard“ vor, wobei er die Frage nach der „Unverständlichkeit“ des ärztlichen Verhaltens nicht beantworten könne (BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 42/01, MDR 2002, 1120 = NJW 2002, 2944, 2945 = VersR 2002, 1026, 1027), (9.) ausführt „das Übersehen eines so diskreten Befundes sollte zwar nicht passieren, es passiert aber immer wieder“ (OLG München v. 13.2.1997 – 1 U 2506/96, VersR 1998, 588: Auswertung von CT- und Röntgenbildern) oder es liege ein Behandlungsfehler vor, der „eigentlich nicht passieren darf“ (OLG Naumburg v. 26.4.2004 – 1 U 2/04, GesR 2004, 225), (10.) erklärt, das Zuwarten zur Vornahme einer indizierten Operation sei „zu großzügig“ gewesen, er selbst hätte nicht so lange zugewartet (OLG Naumburg v. 10.5.2010 – 1 U 97/09, juris Rz. 48), (11.) die unterlassene Untersuchung als „klar und selbstverständlich notwendig“ bezeichnet (BGH v. 4.10.1994 – VI ZR 205/93, MDR 1994, 1187 = VersR 1995, 46; Hausch, VersR 2002, 671, 675), (12.) formuliert „dies müsste jeder behandelnde Arzt wissen“ (BGH v. 27.3.2001 – VI ZR 18/00, MDR 2001, 888 = NJW 2001, 2791 = VersR 2001, 859; Hausch, VersR 2002, 671, 675; Jorzig, GesR 2004, 225), (13.) das negative Ergebnis als „vermeidbar fehlerhaft“ bezeichnet (BGH v. 11.6.1996 – VI ZR 172/95, MDR 1996, 1246 = VersR 1996, 1148), (14.) erklärt, etwa 70 % der Ärzte seiner Abteilung hätten die Fraktur erkannt, ca. 30 % hätten sie aber nicht diagnostiziert, die Fraktur müsse von einem Facharzt aber erkannt werden (OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383; a.A. Jaeger, VersR 2016, 1384: Grober Behandlungsfehler, wenn die Fraktur für einen FA ohne weiteres erkennbar ist).

G 176–G 189

Einstweilen frei.

3. Gesamtbetrachtung bzw. „Gesamtschau“

G 190 Die unter Würdigung der Ausführungen des medizinischen Sachverständigen vorzunehmende Beurteilung, ob ein ärztlicher Behandlungsfehler grob ist, erfordert grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = GesR 2011, 718 = VersR 2011, 1569 = NJW 2011, 3442 Rz. 12; BGH NJW 2001, 2793, 2794; OLG Brandenburg 866

(„Gesamtschau“) Grobe Behandlungsfehler

v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 18; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 39, 40, 42; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 173, 175; G/G, Rz. B 253, 256; Pauge, Rz. 588; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 73; Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 32; MüKo-Wagner, § 630h BGB Rz. 92: Es ist zu fragen, ob die Summe der Fehler die Behandlung insgesamt als „grob fehlerhaft“ erscheinen lässt). a) Übersicht Auch eine „Gesamtbetrachtung“ mehrerer „einfacher“ Behandlungsfehler kann dazu führen, dass das ärztliche Vorgehen zusammen gesehen als grob fehlerhaft zu bewerten ist (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = NJW 2011, 3442 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 12, 13; BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406, 1408 Rz. 6, 11; BGH v. 29.5.2001 – VI ZR 120/00, MDR 2001, 1115 = NJW 2001, 2792, 2793 = VersR 2001, 1030, 1031; BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, NJW 2000, 2741 = VersR 2000, 1146, 1147; OLG Bremen v. 13.1.2006 – 4 U 23/05, GesR 2007, 18 = MedR 2007, 660; OLG Hamm v. 16.5.2014 – 26 U 178/12, juris Rz. 30, 31, 37, 39, 41 = GesR 2014, 714: Mehrere einfache Behandlungsfehler bei einer Geburtsleitung; OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08, MedR 2011, 46, 47; OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, GesR 2010, 199, 203 = VersR 2010, 480, 481; OLG Koblenz v. 26.2.2009 – 5 U 1212/07, VersR 2010, 1452, 1453; OLG Koblenz v. 6.12.2007 – 5 U 709/07, GesR 2008, 537, 538: Mangelhafte Röntgendiagnostik und fehlerhafte Nachsorge; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 39, 40, 42; OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 49–56: Trotz mehrerer Behandlungsfehler verneint; OLG Oldenburg v. 3.12.2002 – 5 U 100/00, GesR 2003, 87 = VersR 2003, 1544, 1545; OLG Stuttgart v. 25.5.2004 – 1 U 5/04: Fünf einfache Behandlungsfehler bei einer Geburt als ein insgesamt „grober Fehler“; Hausch, Diss. 2007, S. 255–263 m.w.N.; Gehrlein, VersR 2004, 1488, 1493; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 490; F/N/W, Rz. 133 a.E.; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 173, 175; G/G, Rz. B 253, 256; Pauge, Rz. 588; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 73; Spickhoff, NJW 2015, 1728, 1733; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 670).

G 191

Es ist dann Sache der Behandlungsseite, darzulegen und zu beweisen, dass die festgestellten, „einfachen“ Behandlungsfehler einzeln oder insgesamt den Primärschaden nicht herbeigeführt haben (OLG Köln v. 30.5.1990 – 27 U 169/89, NJW-RR 1991, 800; OLG Oldenburg v. 8.6.1993 – 5 U 117/92; OLG Stuttgart v. 23.3.1989 – 14 U 41/87, VersR 1990, 858; OLG Stuttgart v. 4.4.1996 – 14 U 42/95, VersR 1997, 700; OLG Stuttgart v. 23.9.1997 – 14 U 71/96, VersR 1999, 582, 583).

G 192

Auch bei der „Gesamtbetrachtung“ muss die dem Gericht obliegende juristische Bewertung des Behandlungsfehlers als grob auf tatsächlichen Anhaltspunkten beruhen, die von den Ausführungen des hinzugezogenen medizinischen Sachverständigen gedeckt sind (BGH v. 27.1.1998 – VI ZR 339/96, MDR 1998, 655 = VersR 1998, 585, 586; BGH v. 29.11.1994 – VI ZR 189/93, MDR 1995, 482 = VersR 1995, 659; Hausch, Diss. 2007, S. 260, 263).

G 193

Will das Gericht bei verzögerter Behandlung in der „Gesamtschau“ einen groben Behandlungsfehler annehmen, können aber nur diejenigen Fehler maßgeblich sein, die zu der Verzögerung beigetragen haben (Hausch, Diss. 2007, S. 261 im Anschl. an BGH v. 29.5.2001 – VI ZR 120/00, MDR 2001, 1115 = VersR 2001, 1030, 1031).

G 194

b) Grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau bejaht So wurde eine über mehrere Stunden dauernde Geburtsleitung im Rahmen der vorgenommenen Gesamtwürdigung als insgesamt grob fehlerhaft angesehen, wenn die Hebamme nach vorzeitigem Einsetzen der Wehentätigkeit den behandelnden Arzt 30 Minuten zu spät herbeiruft, der Arzt das CTG keiner Prüfung unterzieht, die Schnittentbindung weitere 25 Minuten verspätet beginnt und sich hernach nicht mehr aufklären lässt, ob die bei dem entbundenen Kind eingetretenen Dauerschäden (hier: spastische Tetraplegie, Hypotonie und Optikusatrophie) auf die insgesamt ein867

G 195

Grobe Behandlungsfehler („Gesamtschau“) getretene Zeitverzögerung von knapp einer Stunde zurückzuführen sind (BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, MDR 2000, 1130 = VersR 2000, 1146, 1147 = NJW 2000, 2737, 2739).

G 195a

Ein „grober Behandlungsfehler“ liegt in der Gesamtschau auch vor, wenn auf pathologische Herzfrequenzabfälle im CTG, die sich ca. 40 Minuten später wiederholen, eine zunächst vorgesehene Mikroblutuntersuchung (MBU) nicht durchgeführt, anschließend mit ca. 25 Minuten zu viel Zeit in eine Spontangeburt des Kindes investiert und danach die Entwicklung des Kindes unter Kristellerhilfe im Kreißbett unternommen wird, wobei sich insgesamt eine Verzögerung der indizierten, raschen Geburtsbeendigung von jedenfalls mehr als 40 Minuten ergibt (OLG Hamm v. 16.5.2014 – 26 U 178/12, GesR 2014, 714 = juris Rz. 30, 31, 37, 39, 41 = BeckRS 2014, 12409).

G 196

Ein grober Behandlungsfehler eines Gynäkologen, den sich der Krankenhausträger zurechnen lassen muss, liegt in der „Gesamtschau“ vor, wenn eine trotz pathologischem CTG erforderliche Mikroblutanalyse mit einstündiger Verspätung veranlasst wird, die aufgrund der pathologischen CTGWerte dringend indizierte Sectio nicht als Eilmaßnahme innerhalb von jedenfalls deutlich weniger als einer weiteren Stunde durchgeführt und der Pädiater erst nach der Geburt benachrichtigt wird (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 8/01, AHRS III, 6551/312).

G 197

Ein grober Behandlungsfehler der Ärzte einer Geburtsklinik liegt in der „Gesamtschau“ auch vor, wenn das CTG über einen längeren Zeitraum hinweg eine Vielzahl von pathologischen Auffälligkeiten aufweist, die Dosierung eines wehenfördernden Medikaments trotz wiederholt auftretender erhöhter Herzfrequenzen nicht reduziert wird, Mikroblutanalysen und die Bestimmung des pHWerts aus der Nabelschnurarterie unterbleiben und trotz anhaltender Bradykardien in der Endphase der Pressperiode von einer Beschleunigung der Entbindung durch operatives Eingreifen (Notsectio) abgesehen wird (OLG Düsseldorf v. 16.3.2000 – 8 U 26/99, AHRS III, 6562/302).

G 198

Eine Beweislastumkehr kommt dabei nicht nur für ärztliche Behandlungsfehler, sondern auch für Fehler der eingesetzten Hebamme (BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, MDR 2000, 1130 = NJW 2000, 2737, 2739: verkennt pathologisches CTG; BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = NJW 1995, 1611, 1612; OLG Koblenz v. 5.2.2009 – 5 U 854/08, GesR 2009, 198, 201; OLG Hamm v. 4.4.2017 – I-26 U 88/16, VersR 2017, 1019, 1021: Haftung für die Hebamme, keine Eigenhaftung der Hebamme ab der Übernahme der Geburt durch den Arzt) und sonstiges Pflegepersonal in Betracht (OLG Oldenburg v. 9.4.1996 – 5 U 158/95, VersR 1997, 749; OLG Oldenburg v. 14.10.1999 – 1 U 121/98, NJW-RR 2000, 762; OLG München v. 20.6.1996 – 1 U 4529/95, VersR 1997, 977; OLGR 2000, 34; OLG Koblenz v. 30.10.2008 – 5 U 576/07, GesR 209, 34: Krankenschwester verkennt Leitsymptom für Meningitis).

G 198a

Ein grober Behandlungsfehler liegt zumindest in der „Gesamtschau“ vor, wenn der geburtsleitende Arzt nach dem Abriss der Saugglocke (Scheitern der Vakuumextraktion) weitere Versuche einer vaginal-operativen Entbindung durch Vakuumextraktion oder mittels Geburtszange durchführt und sich nicht unverzüglich zur Geburtsbeendigung durch eine Sectio entscheidet, nachdem über 20 Minuten lang kein nennenswerter Geburtsfortschritt zu erkennen, die Lage des Kindes unklar und das CTG hoch pathologisch war. Eine so entstandene, grob fehlerhafte Verzögerung des gebotenen Kaiserschnitts um 12 Minuten ist auch generell geeignet, eine schwere Schädigung des Kindes bei zuvor hoch pathologischem CTG herbeizuführen (OLG Koblenz v. 26.2.2009 – 5 U 1212/07, VersR 2010, 1452, 1453).

G 198b

Das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers zumindest in der „Gesamtschau“ drängt sich auch ohne entsprechende Bewertung durch den Sachverständigen auf, wenn es im Rahmen eines Geburtsvorgangs zur Hyperventilation eines Säuglings über die Dauer von 5 Stunden gekommen ist und die Krankenunterlagen keinerlei Eintragungen über getroffene Maßnahmen zur Stabilisierung der Sauerstoffzufuhr über knapp 3 Stunden mit Ausnahme einer Blutabnahme zur Vornahme einer Blutgasanalyse enthalten (BGH v. 9.6.2009 – VI ZR 261/08, VersR 2009, 1406, 1408 Rz. 6, 11).

868

(„Gesamtschau“) Grobe Behandlungsfehler

Es darf in einer Geburtsklinik auch nicht vorkommen, dass ein zwar nach dem äußeren Erscheinungsbild gesund zur Welt gekommenes, aber durch den Ablauf der Geburt gefährdetes Kind mit Zeichen dieser Gefährdung, etwa stöhnender oder in sonstiger Weise gestörter Atmung, über einen Zeitraum von mehr als einer Stunde ohne ärztliche Betreuung bleibt, etwa weil der Klinikträger keine oder nur mangelhafte Vorkehrungen für neonatologische Notfälle getroffen und nicht geregelt hat, wann eine Säuglingsschwester das Kind zu kontrollieren und welchen Arzt sie erforderlichenfalls zu verständigen hat (OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, VersR 2001, 1560, 1562 f.).

G 199

Fehlt eine zur Sicherung der Verlaufsbeobachtung und Weiterbehandlung gebotene Dokumentation, so handelt es sich nicht nur um einen Dokumentationsmangel, der dazu führen kann, dass dem Patienten der hierdurch erschwerte Beweis eines einfachen Behandlungsfehlers erleichtert wird, sondern auch um einen Behandlungsfehler, der zusammen mit weiteren Versäumnissen, etwa dem Fehlen einer weiteren diagnostischen Abklärung oder einer an sich gebotenen Entscheidung für einen operativen Eingriff, als grob angesehen werden kann (OLG Stuttgart v. 4.4.1996 – 14 U 42/95, VersR 1997, 700). Wird anstatt einer indizierten Schnittentbindung bei Beckenendlage oder bestehenden Hinweisen auf eine Beckenverengung eine Vakuumextraktion durchgeführt, bei der es zu einer Schulterdystokie (Ausfall der Spinalnervenwurzeln im Halsbereich) kommt, liegt zunächst ein einfacher Behandlungsfehler vor (OLG Stuttgart v. 23.9.1997 – 14 U 71/96, VersR 1999, 582; auch BGH MDR 1989, 437; OLG Düsseldorf v. 19.12.1996 – 8 U 86/96, NJW 1997, 2457; OLG Hamm v. 24.6.1996 – 3 U 179/94, VersR 1997, 1403). Kann infolge unterbliebener Dokumentation nicht mehr festgestellt werden, wie die Schulterdystokie gelöst worden ist, lässt dies zugunsten des klagenden Kindes die Vermutung zu, dass dabei nicht lege artis vorgegangen worden ist (OLG Stuttgart v. 23.9.1997 – 14 U 71/96, VersR 1999, 582, 583; auch BGH v. 14.2.1995 – VI ZR 272/93, MDR 1995, 698 = VersR 1995, 706; zur Dokumentation vgl. Rz. D 216 ff.).

G 200

Wurde bei der Vakuumextraktion daneben noch der bei Eintritt einer Schulterdystokie gebotene Scheidendammschnitt unterlassen, so ist eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Schadensursächlichkeit aus dem Gesichtspunkt der Gesamtbetrachtung der beschriebenen, einzelnen Fehler gerechtfertigt (OLG Stuttgart v. 23.9.1997 – 14 U 71/96, VersR 1999, 582, 583; OLG Oldenburg v. 27.10.1992 – 5 U 63/92, VersR 1993, 1235: Unterlassung des Scheidendammschnitts bereits grob fehlerhaft).

G 201

Zutreffend hat das OLG Stuttgart (v. 25.5.2004 – 1 U 5/04 n.v.) auch die nachfolgenden jeweils „nur“ einfachen Behandlungsfehler in der Gesamtschau als grob beurteilt: Die Schwangere wurde nach der Aufnahme im Kreiskrankenhaus lediglich von einer Hebamme, jedoch nicht zeitnah durch einen Arzt untersucht. Im Anschluss an die Aufnahme ist die Durchführung einer Fetometrie (intrauterine Messung, meist durch Ultraschall) unterblieben, obwohl das voraussichtliche Geburtsgewicht nicht eindeutig bestimmt werden konnte. Das äußere Überdrehen des kindlichen Kopfes zur Lösung einer eingetretenen Schulterdystokie wurde wiederum von einer Hebamme und nicht der anwesenden Ärztin vorgenommen. Der weitere Versuch, diese zu lösen, wurde von der Ärztin nicht vollständig korrekt durchgeführt. Nach dem Eintritt der Schulterdystokie wurde weder für eine Analgesie noch für eine Notfalltokolyse Sorge getragen, wodurch ein effizientes Manöver zur Lösung der Schulterdystokie erschwert worden ist.

G 202

Ein grober Behandlungsfehler liegt in der Gesamtschau auch vor, wenn eine Schwangere vor der 28. SSW bei einem geschätzten Geburtsgewicht von weniger als 1 000 g nicht in ein Perinatalzentrum verlegt wird und die Ärzte des Kreiskrankenhauses zudem eine starke Unterkühlung des Kindes nicht verhindern und entsprechenden Anzeichen keine Beachtung schenken (OLG Oldenburg v. 6.2.2008 – 5 U 30/07, VersR 2008, 924, 925).

G 203

Versäumnisse bei einer Geburt rechtfertigen aber weder einzeln noch in der Gesamtschau eine Beweislastumkehr in der Kausalitätsfrage, wenn es nach Lage der Dinge völlig bzw. äußerst unwahr-

G 204

869

Grobe Behandlungsfehler („Gesamtschau“) scheinlich ist, dass sie schadensursächlich waren (OLG Koblenz v. 5.8.2004 – 5 U 250/04, GesR 2004, 496 = OLGR 2005, 44, 46: „mehr als zweifelhaft“ bzw. „Unsicherheit, ob der Schaden auf einen groben Behandlungsfehler zurückgeht“; auch OLG Karlsruhe v. 23.4.2004 – 7 U 1/03, VersR 2005, 1246: wenn es äußerst unwahrscheinlich ist, das sich bei rechtzeitiger Diagnostik ein für den Patienten günstigeres Ergebnis eingestellt hätte; s.u. Rz. G 255 ff.).

G 205

Ist für einen Zeitraum von mehr als 90 Minuten kein Facharzt in der Ambulanz anwesend, existieren auch keine Anweisungen darüber, wann die Aufnahmeschwester oder eine etwa anwesende Ärztin im Praktikum bzw. Assistenzärztin einen erfahrenen Arzt herbeirufen muss und werden dann trotz des objektiven Bestehens einer Notfallsituation eine erste Blutzuckeruntersuchung des eingelieferten Kindes, aus der sich alarmierende Werte ergeben, erst mehr als 90 Minuten nach der Einlieferung durchgeführt sowie ein venöser Zugang erst weitere 60 Minuten später gelegt, liegen in der „Gesamtschau“ Behandlungsfehler vor, die aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheinen, weil solche Fehler in einer Klinik (hier: der Maximalversorgung) schlechterdings nicht unterlaufen dürfen (OLG Bremen v. 13.6.2006 – 4 U 23/05, GesR 2007, 18 = MedR 2007, 660, 661: Im entschiedenen Fall hat das OLG Bremen bereits eine Mitursächlichkeit vorhandener einfacher Behandlungsfehler für den Körper- bzw. Gesundheitsschaden des Kindes festgestellt).

G 206

Aus der Kumulation von Behandlungsfehlern eines HNO-Facharztes im Rahmen einer Mandeloperation kann sich ebenfalls ein grober Behandlungsfehler ergeben. Dies ist etwa der Fall, wenn elementare laborchemische Befunde nicht erhoben werden, eine Standardmaßnahme wie das Legen eines zentralvenösen Zugangs nicht veranlasst wird und nach Durchführung der Mandeloperation auch keine HNO-fachärztliche Kontrolluntersuchung durchgeführt wird (OLG Celle v. 7.5.2001 – 1 U 15/00, VersR 2002, 1558, 1562). Dem HNO-Facharzt obliegt dann die Beweislast, dass der beim Patienten eingetretene Herzstillstand (Primärschaden) nach der Aspiration arteriellen Blutes nach dem Auftreten einer starken Nachblutung im Bereich der operierten Stelle nicht durch die festgestellten einfachen Behandlungsfehler einzeln oder insgesamt verursacht worden ist (OLG Celle v. 7.5.2001 – 1 U 15/00, VersR 2002, 1558, 1559/1562).

G 207

Legt der niedergelassene Urologe in kurzer Folge bei einem Patienten wiederholt suprapubische Katheter, deren Verwendbarkeit wegen mehrjähriger Überschreitung des Verfallsdatums (zwei bzw. drei Jahre) unzulässig war, handelt es sich in der Gesamtschau um einen „groben Behandlungsfehler“ (OLG Köln v. 30.1.2002 – 5 U 106/01, VersR 2003, 1444).

G 207a

Werden bei einer dringend indizierten Bandscheibenoperation Bandscheibenteile, die wahrnehmbar in den Spinalkanal eingedrungen sind, nicht entfernt, liegt hierin ein grober Behandlungsfehler. Gleiches gilt für eine außergewöhnliche Verletzung der Dura an drei Stellen, die sich über eine Länge von mindestens 3 cm erstreckt. In einem solchen Fall liegt jedenfalls in der „Gesamtschau“ ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, GesR 2010, 199, 203).

G 207b

Bezeichnet der Sachverständige es für völlig unverständlich, dass der Wechsel durch den Anästhesisten auf einen größeren Tubus anlässlich einer größeren Operation erst 25 Minuten und eine indizierte Bronchoskopie erst nach 45 Minuten erfolgt seien, ist jedenfalls in der „Gesamtbetrachtung“ auch dann von einem groben Behandlungsfehler auszugehen, wenn keine Leitlinien oder wissenschaftlichen Veröffentlichungen existieren, die Handlungsanweisungen für einen solchen Sachverhalt enthalten (BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, GesR 2011, 718 = MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = NJW 2011, 3442 Rz. 12).

G 207c

In der Gesamtschau liegt auch dann ein grober Behandlungsfehler vor, wenn ein herzkranker Patient mit schweren Herzrhythmusstörungen nicht darauf hingewiesen wird, dass nach einer Umstellung der Medikation (hier: von b-Blocker Bisoprolol auf das Antiarrhythmikum Amiodaron) eine mindestens einwöchige stationäre Überwachung erforderlich ist, weil sich die Herzrhythmusstörungen durch die Ummedikation entgegen der beabsichtigten Wirkung vermehren oder verstärken können und die Ärzte es zudem unterlassen, den beim Patienten implantierten Defibrilator nach einer 870

(„Gesamtschau“) Grobe Behandlungsfehler

schweren Tachykardie mit Bewusstlosigkeit abzufragen und umzuprogrammieren (OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 38, 40, 42). Tritt in einer Klinik eine Streptokokkeninfektion auf, ist die Klinikleitung verpflichtet, dies den Chefärzten mitzuteilen, um ggf. einen OP-Stopp für alle elektiven Eingriffe und die unverzügliche Behandlung betroffener Patienten nach Kenntnis des Erregers zu veranlassen. Versäumt die Klinikleitung die Mitteilung auch nach erneutem Auftreten von Streptokokken, so stellt jedenfalls dieser wiederholte Pflichtenverstoß einen „groben Behandlungsfehler“ dar (OLG Oldenburg v. 3.12.2002 – 5 U 100/00, GesR 2003, 87 = OLGR 2003, 82, 84 f. = VersR 2003, 1544, 1545).

G 208

Ein in der „Gesamtschau“ als grob zu wertender Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn der Arzt ein ursprünglich in vertretbarer Weise angelegtes, konservatives Behandlungskonzept auch dann noch weiterverfolgt, wenn das Nichtanschlagen der Behandlungsstrategie durch das ständige Fortschreiten einer Infektion deutlich sichtbar, eine rechtzeitige Erregerbestimmung unterlassen und daneben kein wirksames Antibiotikum verabreicht sowie verabsäumt wird, nekrotisches Gewebe rechtzeitig zu entfernen (OLG Hamburg v. 19.5.2000 – 1 U 63/99, AHRS III, 6551/301).

G 209

Extrahiert ein Zahnarzt einen Weisheitszahn, obwohl die Röntgenbefunde von mangelhafter technischer Qualität und nur auf einer Ebene gefertigt worden sind, kann der hierin liegende einfache Behandlungsfehler dennoch zu einer Beweislastumkehr führen, wenn auch die Nachsorge in mehrfacher Hinsicht derart mangelhaft war, dass das zahnärztliche Vorgehen in der „Gesamtschau“ schlechterdings unverständlich erscheint (OLG Koblenz v. 6.12.2007 – 5 U 709/07, AHRS III, 6570/339 = GesR 2008, 537, 538).

G 210

c) Grober Behandlungsfehler in der Gesamtschau verneint Der Gesamtbeurteilung eines ärztlichen Vorgehens als grober Behandlungsfehler kann es jedoch entgegenstehen, wenn der medizinische Sachverständige zwar die ärztliche Versorgung in einzelnen Punkten nicht für optimal hält, seine Ausführungen aber erkennen lassen, dass die getroffenen Maßnahmen „im Großen und Ganzen“ sachgerecht waren und nur mit geringfügiger Verzögerung durchgeführt worden sind (OLG Düsseldorf v. 21.12.1995 – 8 U 133/94, VersR 1997, 490). Dies gilt etwa bei der Behandlung einer Knieinfektion, wenn zwar nicht unmittelbar nach der stationären Aufnahme ein wirksames Breitbandantibiotikum verordnet und die gebotene Arthroskopie erst am nächsten Tag durchgeführt wird, aber auch eine zeit- und sachgerechte Behandlung ein schwer geschädigtes, schmerzhaftes und auf Dauer zunehmend funktionell unbrauchbares Gelenk hinterlassen hätte, wobei es bei sofortiger Anwendung des Breitbandantibiotikums voraussichtlich zur Entwicklung resistenter Keime oder zu allergischen Reaktionen gekommen wäre und die Operation sowie die Gabe eines gegen den bestimmten Keim wirksamen Medikaments mit einer Verzögerung von einem bzw. zwei Tagen erfolgt sind (OLG Düsseldorf v. 21.12.1995 – 8 U 133/94, VersR 1997, 490, 491).

G 211

Die Annahme eines groben Behandlungsfehlers bei der operativen Versorgung eines Oberschenkels nach schweren Frakturen und Gefäßzerreißungen im Anschluss an einen Verkehrsunfall scheidet bei einer Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens trotz mehrerer, einfacher Behandlungsfehler aus, wenn es um eine schwierige Versorgung eines sehr schwer verletzten Patienten im Rahmen eines Notfalls geht und die schließlich erforderliche Amputation des schwer verletzten Oberschenkels auch unter optimalen Bedingungen kaum hätte verhindert werden können (BGH v. 8.3.1988 – VI ZR 201/87, MDR 1988, 663 = NJW 1988, 1511, 1512).

G 212

Tritt bei einem in der 34. SSW mit dreifacher Nabelschnurumschlingung und einem pH-Wert im unteren Normbereich Neugeborenen nach 7–10 Tagen bei festgestellten Sauerstoffabfällen und Krampfanfällen eine periventrikuläre Leukomalazie (Erweichungsherde in der weißen Hirnmasse seitlich der Hirnkammern) auf, liegt auch in der Gesamtschau kein grober Behandlungsfehler vor, wenn das Kind unmittelbar nach der Geburt mit nicht dramatisch verschlechterten Vitalpara-

G 213

871

Grobe Behandlungsfehler („Gesamtschau“) metern ca. 90 Minuten verspätet auf die Intensivstation verlegt, wenige Tage danach um eine Stunde zu spät intubiert wird und es dann kurzzeitig zu einer Überbeatmung kommt und der Sachverständige bei sämtlichen festgestellten Behandlungsfehlern nur ein geringfügiges Überschreiten des ärztlichen Ermessensspielraumes erkennen kann (OLG München v. 18.9.2008 – 1 U 4837/07, juris Rz. 36, 39, 40, 43, 44, 49, 50, 51, 53, 56, 57: Vorgehen auch „in der Summe nicht schlechterdings unverständlich oder grob falsch“).

G 213a

Ein grober Behandlungsfehler liegt auch in der „Gesamtschau“ nicht vor, wenn der Arzt weder eine Sicherung der Atemwege des Neugeborenen (hier: mit einem angeborenen Verschluss beider Nasengänge) mit einem Tubus vorgenommen, noch eine kontinuierliche Überwachung der Sauerstoffversorgung sichergestellt und auch die Verlegung in eine Schwerpunktklinik nicht mit der objektiv gebotenen Eile betrieben hat, wenn die Sauerstoffwerte noch im unteren Normbereich lagen und aus der gebotenen ex-ante-Betrachtung die „Schreiatmung“ des Neugeborenen die Atmung zunächst scheinbar sicherstellte (OLG Brandenburg v. 20.5.2010 – 12 U 4/09, bei Bergmann, BADK-Info 2011, 78/84).

G 213b

Auch in der „Gesamtschau“ ist ein grober Behandlungsfehler eines Augenarztes nicht zu bejahen, wenn er Einblutungen des Patienten nicht nach Quadranten unterteilt, was vom Sachverständigen als „insuffizient“ bezeichnet wird und den Patienten zu einer dringlichen Kontrolluntersuchung statt nach 3 Monaten erst nach 6 Monaten einbestellt, wenn dies vom Sachverständigen als „noch hinnehmbar“ bezeichnet wird (OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08, MedR 2011, 46, 47; im Ergebnis zustimmend Gericke, MedR 2011, 49). Es bleibt offen, ob das Verhalten des Patienten, der die erforderliche Kontrolle seinerseits um weitere 6 Monate hinausschiebt, das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers ausschließt (in diese Richtung OLG Koblenz, MedR 2011, 46, 48) oder erst auf der Ebene des vom Arzt zu beweisenden Mitverschuldens für den Fall der Bejahung eines Behandlungsfehlers zu berücksichtigen ist (so Gericke, MedR 2011, 49).

III. Generelle Eignung, Mitursächlichkeit, Teilkausalität 1. Generelle Eignung zur Herbeiführung des Primärschadens, Zurechnung von Fehlern des Nachbehandlers

G 214

Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, so ist es für die Annahme einer Beweislastumkehr zwischen dem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens (Körper- oder Gesundheitsschaden) ausreichend, wenn der grobe Behandlungsfehler generell geeignet ist, diesen konkreten Gesundheitsschaden hervorzurufen (vgl. jetzt § 630h V 1 BGB: grundsätzlich geeignet). Nahelegen oder wahrscheinlich machen muss der Fehler den Schaden hingegen nicht (BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 996 = VersR 2012, 1176 = NJW 2012, 2653 Rz. 11, 14, 15; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 = NJW 2011, 2508 Rz. 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 = NJW-RR 2010, 833, 834 Rz. 8, 11; BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 118/06, MDR 2008, 449 = GesR 2008, 208 = VersR 2008, 490, 491 = NJW 2008, 1304 Rz. 11, 12; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, GesR 2007, 311 = VersR 2007, 995, 997 = NJW 2007, 2767, 2769 Rz. 25; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 428 = VersR 2005, 228, 229; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, MDR 2004, 1055 = NJW 2004, 2011 = VersR 2004, 909 = GesR 2004, 290; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 19; F/N/W, Rz. 134; G/G, Rz. B 258; Müller, VPräsBGH a.D., MedR 2001, 487, 490; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1533, 1534; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB, Rz. 180; Pauge, Rz. 581; Erman-Rehborn/Gescher, § 630h BGB Rz. 33).

G 215

U.E. ist das Merkmal der „generellen Eignung“ des groben Behandlungsfehlers für den eingetretenen Primärschaden überflüssig! Ist der Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ (Rz. G 255 ff.), fehlt es zwangsläufig auch ein der „generellen Eignung“, den Schaden herbeizuführen.

872

(Generelle Eignung, Mitursächlichkeit) Grobe Behandlungsfehler

Die generelle Eignung wird nicht durch solche Ursächlichkeitszweifel in Frage gestellt, die sich aus dem konkreten Geschehensablauf herleiten lassen; vielmehr genügt es, dass nicht von vornherein ausgeschlossen werden kann, dass der Arztfehler als – nicht unbedingt naheliegende oder gar typische – Ursache für den Gesundheitsschaden in Frage kommt (OLG Saarbrücken v. 21.7.1999 – 1 U 926/98-168, VersR 2000, 1241, 1243 a.E.; OLG Jena v. 19.12.2007 – 4 U 161/06, OLGR 2008, 378, 380).

G 216

So ist es grob fehlerhaft, ein neugeborenes Kind nach einem Atemstillstand trotz hoch pathologischer Blutgaswerte bis zum fünften Lebenstag zu stark dosiert zu beatmen. Ist die Überbeatmung generell geeignet, eine Hypokapnie, d.h. eine zu starke Erhöhung des arteriellen CO2-Partialdrucks („Kohlendioxidnarkose“, Blutgaswerte über 45 mmHg) und dadurch bedingt eine schwere Hirnschädigung auszulösen (hier: plastische Tetraparese mit schweren Mobilitäts-, Atmungs- und Schluckstörungen, Anfallsleiden, Pflegebedürftigkeit), so kommt eine Ausnahme von dem Grundsatz der Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität nicht deshalb in Betracht, weil der eingetretene Gesundheitsschaden als mögliche Folge des groben Behandlungsfehlers zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht bekannt war (BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = VersR 2012, 1176, 1178 = NJW 2012, 2653, 2654 Rz. 11, 14, 15).

G 216a

Es ist nicht erforderlich, dass der grobe Behandlungsfehler mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu dem eingetretenen Erfolg (Primärschaden) geführt hat; eine Beweislastumkehr ist aber dann ausgeschlossen, wenn jeglicher haftungsbegründender Ursachenzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ (hierzu Rz. G 255 ff.) ist (BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 = MDR 2011, 913 Rz. 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115 = NJW-RR 2010, 833 Rz. 8). Ein bloß theoretisch denkbarer Zusammenhang, der ohnehin fast nie ausgeschlossen werden kann, reicht jedoch nicht aus (BGH VersR 1982, 1193 = MDR 1983, 219; F/N/W, Rz. 136).

G 217

Das Gericht darf sich nicht damit begnügen, die Geeignetheit eines Behandlungsfehlers für den eingetretenen Schaden zu verneinen, wenn der hierzu angehörte Sachverständige (hier: Gynäkologe) lediglich angegeben hat, ihm sei eine derartige Schadensfolge in seiner mehr als 40-jährigen Praxis noch nicht begegnet (OLG Jena v. 19.12.2007 – 4 U 161/06, OLGR 2008, 378, 380).

G 218

So ist das Unterlassen des – zu dokumentierenden – Hinweises auf eine innerhalb von 48 Stunden erforderliche Netzhautuntersuchung durch einen Allgemeinarzt zur Abklärung des Verdachts auf eine hintere Glaskörperabhebung grob fehlerhaft (OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 = OLGR 2006, 339, 340 im Anschluss an BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 229). Eine Beweislastumkehr scheidet aber aus, wenn der vom Gericht bestellte Sachverständige ausführt, die durch den falschen oder unterbliebenen Rat des Arztes eingetretene Verzögerung von zwei bis drei Tagen sei für die beim Patienten eingetretene Netzhautablösung „ohne Bedeutung“, der grobe Behandlungsfehler damit im konkreten Fall nicht geeignet gewesen war, den eingetretenen Primärschaden zu verursachen (OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 = OLGR 2006, 339, 341; u.E. auf der Stufe „äußerst unwahrscheinlich“ zu lösen, da eine Mitursächlichkeit im entschiedenen Fall wohl nicht auszuschließen war).

G 219

Andererseits ist die Eignung für den Primärschaden zu bejahen, wenn das Kind bei Durchführung der gebotenen, schuldhaft unterlassenen Sectio mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % gesund zur Welt gekommen wäre (BGH v. 24.9.1996 – VI ZR 303/95, MDR 1997, 148 = NJW 1997, 794) oder sich das Ausmaß der Körper- oder Gesundheitsschäden bei rechtzeitiger Geburtseinleitung deutlich verringert hätte (BGH v. 16.5.2000 – VI ZR 321/98, MDR 2000, 1130 = VersR 2000, 1146, 1147 = NJW 2000, 2737, 2738).

G 220

Dabei unterbricht auch ein Fehlverhalten Dritter, etwa eines nachfolgenden Arztes, den Zurechnungszusammenhang regelmäßig nicht. Selbst grobe Fehler des Nachbehandlers sind dem Erstbehandler regelmäßig zuzurechnen. Die Grenze, bis zu welcher der Erstschädiger, sei es ein Unfall-

G 221

873

Grobe Behandlungsfehler (Generelle Eignung, Mitursächlichkeit) verursacher, sei es der fehlerhaft behandelnde Arzt, dem Patienten für die Folge einer späteren fehlerhaften ärztlichen Behandlung einzustehen hat, wird in aller Regel erst dann überschritten, wenn es um die Behandlung einer Krankheit geht, die mit dem Anlass für die Erstbehandlung in keinem inneren Zusammenhang steht (BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, MDR 2003, 989 = VersR 2003, 1128, 1130 = NJW 2003, 2311, 2314 = GesR 2003, 267, 269 = MedR 2004, 51, 53; OLG München v. 27.3.2003 – 1 U 4449/02, VersR 2005, 89: Nur äußerlicher, gleichsam zufälliger Zusammenhang), wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich hohem Maß die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen hat und derart gegen alle ärztlichen Regeln und Erfahrungen verstoßen hat, dass der eingetretene Schaden seinem Handeln haftungsrechtlich-wertend allein zugeordnet werden muss (BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, GesR 2012, 419 = MDR 2012, 762 = NJW 2012, 2024 Rz. 15: Dort verneint; BGH v. 6.5.2003 – VI ZR 259/02, MDR 2003, 989 = GesR 2003, 267 = VersR 2003, 1128, 1130 = NJW 2003, 2311, 2314; BGH v. 20.9.1988 – VI ZR 37/88, MDR 1989, 150 = NJW 1989, 767, 768; OLG Hamm v. 3.12.2013 – 9 U 69/13, MDR 2014, 278: Ärztliches Fehlverhalten des Nachbehandlers muss über einen groben Behandlungsfehler hinausgehen; OLG Hamm v. 24.9.2003 – 3 U 236/02, AHRS III, 0812/303 und OLG Jena v. 15.2.2006 – 4 U 579/05, AHRS III, 0812/303: Allein die Feststellung eines „groben Behandlungsfehlers“ genügt nicht, um den Zurechnungszusammenhang zum Fehler des Erstbehandlers auszuschließen; OLG Koblenz v. 28.5.2014 – 5 U 1244/13, VersR 2014, 1458, 1460: Einfache Behandlungsfehler von Nachbehandlern sind dem beklagten Arzt zuzurechnen; OLG Oldenburg v. 8.7.2015 – 5 U 28/15, MDR 2015, 1299, 1300: Unterbrechung des Kausalzusammenhangs nur bei gröbster Verletzung ärztlicher Sorgfalt; OLG Oldenburg v. 27.5.1997 – 5 U 187/96, VersR 1998, 1110, 1111; OLG Saarbrücken v. 21.7.1999 – 1 U 926/98-168, VersR 2000, 1241, 1244) oder wenn das Verhalten des nachbehandelnden Arztes nur als völlig ungewöhnlich und unsachgemäß bewertet werden kann (OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1053; OLG München v. 27.3.2003 – 1 U 4449/02, VersR 2005, 89: Völlig ungewöhnlich oder in außerordentlichem Umfang pflichtwidrig; OLG Hamm v. 3.12.2013 – 9 U 69/13, MDR 2014, 278: Der Nachbehandler muss in außergewöhnlichem Maß die an ein gewissenhaftes ärztliches Verhalten zu stellenden Anforderungen außer Acht gelassen und gegen alle ärztlichen Regeln und Erfahrungen verstoßen haben; OLG Köln v. 13.4.2016 – 5 U 107/15, juris Rz. 36: Zurechnungszusammenhang entfällt nur dann, wenn dem Nachbehandler ein völlig ungewöhnliches, unsachgemäßes Verhalten zur Last gelegt werden kann; OLG Oldenburg v. 8.7.2015 – 5 U 28/15, MDR 2015, 1299, 1300: Gröbste Verletzung ärztlicher Sorgfalt; weitere Einzelheiten bei Rz. A 362–A 369).

G 222 Zur Unterbrechung des Zurechnungszusammenhangs wird also ein Versagen des nachbehandelnden

Arztes „im oberen Bereich des groben Behandlungsfehlers“ vorausgesetzt (vgl. hierzu R Arbeitsteilung, Rz. A 363). 2. Mitursächlichkeit; Teilkausalität a) Mitursächlichkeit

G 223 Ist der grobe Behandlungsfehler als solcher generell geeignet, den eingetretenen Primärschaden zumindest mitursächlich herbeizuführen, bleibt es Sache der Arztseite zu beweisen, dass es an der Kausalität zwischen der Pflichtverletzung und dem Eintritt des Primärschadens fehlt bzw. der Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ ist (BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 Rz. 8, 10; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115 = NJW-RR 2010, 833 Rz. 8, 11; BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 118/06, MDR 2008, 449 = GesR 2008, 208 = VersR 2008, 490, 491 = NJW 2008, 1304 Rz. 11, 12, 14; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 428 = VersR 2005, 228, 229; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = VersR 2004, 909, 911 = MedR 2004, 561, 563; OLG Bamberg v. 19.9.2016 – 4 U 38/15, GesR 2017, 154, 155 = juris Rz. 16, 26: Abgrenzbare Teilkausalität vom Arzt nicht bewiesen; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 367 = juris Rz. 68–76).

874

(Generelle Eignung, Mitursächlichkeit) Grobe Behandlungsfehler

Auch eine Mitursächlichkeit, sei es auch nur als „Auslöser“ neben erheblichen anderen Umständen bzw. weiteren Faktoren wie einer fortschreitenden Arthrose, der nicht vom Arzt zu vertretenden Verzögerung krankengymnastischer Maßnahmen und einer möglichen fehlerhaften Einstellung der Antetorsion bei einer Hüftgelenksoperation steht der Alleinursächlichkeit haftungsrechtlich in vollem Umfang gleich (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, GesR 2014, 489 = VersR 2014, 130, 1132 = MDR 2014, 830 Rz. 20, 25; BGH v. 16.3.2010 – VI ZR 64/09, MDR 2010, 806 = GesR 2010, 255, 256 = VersR 2010, 627, 628 Rz. 12; BGH v. 19.4.2005 – VI ZR 175/04, MDR 2005, 1108 = NJW-RR 2005, 897, 898; OLG Celle v. 18.2.2002 – 1 U 44/01, MDR 2002, 881 = NJW-RR 2002, 1603: Mitursächlichkeit genügt; OLG Stuttgart v. 11.6.2002 – 14 U 83/01, GesR 2003, 123 = VersR 2003, 376: Überbeatmung eines Säuglings nach Sauerstoffmangel während der Geburt; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 223; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1539, 1516; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 115, 141, 142; F/N/W, Rz. 136; Pauge, Rz. 573, 583).

G 224

So genügt etwa die Mitursächlichkeit einer fehlerhaft verzögerten Geburtseinleitung für die hierauf beruhende zeitweise Sauerstoffunterversorgung, die zu einem hypoxischen Hirnschaden des Kindes führt, wenn dieser Behandlungsfehler feststeht, aber auch eine schicksalhaft bedingte Frühgeburt als Mitursache in Betracht kommt (OLG Schleswig v. 10.9.2004 – 4 U 31/97, OLGR 2005, 273, 275).

G 225

Auch die neben ein schicksalhaft bedingtes Tumorrezidiv tretende Mitursächlichkeit einer behandlungsfehlerhaften Strahlenbehandlung begründet die haftungsrechtliche Einstandspflicht der Behandlungsseite für den Primärschaden – im entschiedenen Fall den Tod – des Patienten (OLG Hamburg v. 26.11.2004 – 1 U 67/04, OLGR 2005, 101, 102).

G 226

Die volle Haftung der Behandlungsseite ist auch dann zu bejahen, wenn der Schaden auf einem Zusammenwirken körperlicher Vorschäden und dem durch die fehlerhafte Behandlung ausgelösten Primärschaden beruht, ohne dass die Vorschäden „richtungsgebend verstärkt“ – einem Begriff aus dem Sozialrecht – werden (BGH v. 19.4.2005 – VI ZR 175/04, MDR 2005, 1108 = NJW-RR 2005, 897, 898).

G 227

Ein grober Behandlungsfehler führt also auch dann zur Umkehr der Beweislast für den Ursachenzusammenhang zwischen dem Fehler und dem Eintritt des Primärschadens (für den Sekundärschaden gilt § 287 ZPO!), wenn er die eingetretene Schädigung nur zusammen mit einer bereits vorhandenen anderen, dem Arzt nicht anzulastenden Ursache herbeizuführen geeignet ist, soweit – was vom Arzt zu beweisen ist – ein haftungsbegründender Kausalzusammenhang nicht „äußerst unwahrscheinlich“ ist (OLG Koblenz v. 20.9.2007 – 5 U 899/07, GesR 2008, 54 = AHRS III, 6551/325).

G 227a

b) Teilkausalität Auch wenn eine Mitursächlichkeit der Alleinursächlichkeit haftungsrechtlich grundsätzlich in vollem Umfang gleichsteht, ist dies ausnahmsweise nicht der Fall, wenn feststeht, dass der Behandlungsfehler nur zu einem abgrenzbaren Teil des Schadens geführt hat, also eine sogenannte abgrenzbare Teilkausalität vorliegt. Erforderlich ist, dass sich der Schadensbeitrag des Behandlungsfehlers einwandfrei von dem anderen Schadensbeitrag – etwa einer Vorschädigung des Patienten – abgrenzen und sich damit der Haftungsanteil des Arztes bestimmen lässt. Andernfalls verbleibt es bei der Einstandspflicht des Arztes für den gesamten Schaden, auch wenn dieser durch andere schicksalhafte Umstände wesentlich mit verursacht worden ist (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, MDR 2014, 830 = VersR 2014, 1130, 1132 = GesR 2014, 489, 491 Rz. 20, 25; vgl. auch BGH v. 8.2.2000 – VI ZR 325/98, MDR 2000, 1074 = NJW 2000, 2741, 2742 = VersR 2000, 1107, 1108 – im entschiedenen Fall verneint; OLG Celle v. 18.2.2002 – 1 U 44/01, NJW-RR 2002, 1603 = MDR 2002, 881, 882 – auch hier verneint; OLG Karlsruhe v. 11.9.2002 – 7 U 102/01, VersR 2004, 244, 245; OLG Hamm v. 7.6.1995 – 3 U 248/94, VersR 1996, 1371; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 467/05, AHRS III, 6565/326: Behandlungsseite muss beweisen, dass ein abgrenzbarer Teil der Schäden auf einen vorhandenen, vorgeburtlichen Sauerstoffmangel zurückzuführen ist; OLG Bamberg v. 19.9.2016 – 4 U 38/15, VersR 2017, 154, 155 = juris Rz. 16, 26: Abgrenzbare Teilkausalität vom Arzt nicht bewiesen;

875

G 228

Grobe Behandlungsfehler (Generelle Eignung, Mitursächlichkeit) Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1539, 1540, 1542; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 181; G/G, Rz. B 260; F/N/W, Rz. 136 a.E.).

G 229

Ein solcher Fall abgrenzbarer Ursachenzusammenhänge liegt vor, wenn es i.S.d. § 286 I ZPO feststeht, dass ein Teil des eingetretenen Primärschadens nicht auf den (groben) Behandlungsfehler zurückzuführen ist (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, GesR 2014, 489 = VersR 2014, 130, 1132 = MDR 2014, 830 Rz. 20, 25; OLG Hamm v. 7.6.1995 – 3 U 248/94, VersR 1996, 1371, 1372; F/N/W, Rz. 136; vgl. BGH v. 8.7.2008 – VI ZR 274/07, MDR 2008, 1093 = VersR 2008, 1126, 1127 Rz. 7: Erforderlich ist bei § 286 I ZPO keine „an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit“, sondern „ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der Zweifeln Schweigen gebietet“) oder wenn jeglicher Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler des Arztes und der eingetretenen Primärschädigung äußerst unwahrscheinlich ist (OLG Hamm v. 7.5.2007 – 3 U 30/05 mit NZB BGH v. 13.11.2007 – VI ZR 155/07, AHRS III, 6565/327 und OLG Koblenz v. 20.9.2007 – 5 U 899/07, GesR 2008, 54 = AHRS III, 6551/325: Behandlungsseite muss beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers die bloße Mitursächlichkeit als „äußerst unwahrscheinlich“ entkräften; OLG Bamberg v. 19.9.2016 – 4 U 38/15, VersR 2017, 154, 155 = juris Rz. 16, 26: Abgrenzbare Teilkausalität vom Arzt nicht bewiesen; OLG Celle v. 18.2.2002 – 1 U 44/01, MDR 2002, 881 = NJW-RR 2002, 1603; OLG Düsseldorf v. 10.4.2003 – 8 U 38/02, VersR 2005, 117, 118).

G 230

Ist ein grober Behandlungsfehler zur Herbeiführung eines Gesundheitsschadens geeignet, so kommt eine Einschränkung der sich hieraus ergebenden Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt einer Vorschädigung des Patienten nur dann in Betracht, wenn – was zur Beweislast der Arztseite steht – eine solche Vorschädigung festgestellt ist und gegenüber einer durch den groben Fehler bewirkten Mehrschädigung abgegrenzt werden kann (BGH v. 8.2.2000 – VI ZR 325/98, MDR 2000, 1074 = VersR 2000, 1107, 1108; BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, GesR 2014, 489 = VersR 2014, 130, 1132 = MDR 2014, 830 Rz. 20, 25; OLG Celle v. 18.2.2002 – 1 U 44/01, NJW-RR 2002, 1603 = MDR 2002, 881, 882; OLG Karlsruhe v. 11.9.2002 – 7 U 102/01, VersR 2004, 244, 245; OLG Hamm v. 7.5.2007 – 3 U 30/05 mit NZB BGH v. 13.11.2007 – VI ZR 155/07, AHRS III, 6565/327: Behandlungsseite muss bereits bestehende Vorschädigung eines Neugeborenen beweisen bzw. die bloße Mitursächlichkeit des Behandlungsfehlers als „äußerst unwahrscheinlich“ entkräften; OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 467/05, AHRS III, 6565/326: Behandlungsseite muss beweisen, dass ein abgrenzbarer Teil der Primärschäden eines Neugeborenen auf einen vorhandenen, vorgeburtlichen Sauerstoffmangel zurückzuführen ist; von Pentz, RiBGH, MedR 2011, 222, 223; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1539, 1540, 1542: Vorschäden müssen feststellbar und abgrenzbar sein, die Behandlungsseite trägt die Beweislast dafür, dass eine Mitursächlichkeit äußerst unwahrscheinlich ist; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 141, 142, 181; Hausch, Diss. 2007, S. 229).

G 231

Kann also der Arzt beweisen, dass ein von ihm zu verantwortender grober Behandlungsfehler den Primärschaden nur zu allenfalls 10–30 % beeinflusst haben kann, so beschränkt sich seine auf dem groben Behandlungsfehler gründende Haftung auf 30 % des Gesamtschadens, sofern der Patient dann nicht beweist, dass die geltend gemachten Aufwendungen ohne den groben Behandlungsfehler in einem Umfang von weniger als 70 % eingetreten wären (OLG Hamm v. 7.6.1995 – 3 U 248/94, VersR 1996, 1371; F/N/W, Rz. 136 a.E.; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1540, 1542). Ist eine solche Abgrenzung nicht möglich, verbleibt es beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers bei der Beweislastumkehr zu Lasten des Arztes für den Primärschaden (BGH v. 8.2.2000 – VI ZR 325/98, MDR 2000, 1074 = VersR 2000, 1107, 1108; OLG Hamm v. 7.6.1995 – 3 U 248/94, VersR 1996, 1371; OLG Bamberg v. 19.9.2016 – 4 U 38/15, juris Rz. 16, 26).

G 231a

Ist der durch ein pflichtwidriges Kristellern verursachte traumatische Schaden bei einem Neugeborenen ganz oder überwiegend (hier: zu 80 %) bereits irreparabel eingetreten, beschränkt sich der Haftungsanteil, der auf einen nachfolgend aufgetretenen Behandlungsfehler (hier: verzögerte Sectio bzw. fehlerhafte nachgeburtliche Behandlung) zurückzuführen ist, entsprechend (BGH v. 20.5.2014 – VI ZR 187/13, MDR 2014, 830 = GesR 2014, 489, 492 = VersR 2014, 1130, 1133 Rz. 27, 32: Der

876

(Generelle Eignung, Mitursächlichkeit) Grobe Behandlungsfehler

Sachverständige hatte den durch das schicksalhafte Ereignis in den Minuten vor der Geburt eingetretenen Schadensanteil auf mindestens 80 % geschätzt und demgemäß den Haftungsanteil des Arztes auf max. 20 % beschränkt). c) Mitursächlichkeit zusammen mit anderen Ursachen nicht äußerst unwahrscheinlich Ein grober Behandlungsfehler führt auch dann zu einer Beweislastumkehr zu Lasten der Behandlungsseite, wenn zwar eine alleinige Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers „äußerst unwahrscheinlich“ ist, dieser aber zusammen mit anderen Ursachen den Gesundheitsschaden (Primärschaden) herbeigeführt haben kann und eine solche Mitursächlichkeit nicht „äußerst unwahrscheinlich“ ist (s.u.). Jeglicher haftungsbegründender Ursachenzusammenhang des festgestellten (einfachen oder groben) Behandlungsfehlers muss dabei „äußerst unwahrscheinlich“ sein (BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290, 293 = MDR 2004, 1055; BGH v. 27.6.2000 – VI ZR 201/99, MDR 2000, 1247 = NJW 2000, 3423; OLG Celle v. 28.7.1997 – 1 U 19/96, VersR 1999, 486, 488 und v. 18.2.2002 – 1 U 44/01, NJW-RR 2002, 1603 = MDR 2002, 881, 882; OLG Oldenburg v. 20.4.1999 – 5 U 188/98, NJW-RR 2000, 403, 404; OLG Koblenz v. 20.9.2007 – 5 U 899/07, GesR 2008, 54 = AHRS III, 6551/325).

G 232

So liegt ein grober Behandlungsfehler vor, wenn trotz eines pathologischen CTG der über 40-jährigen Kindsmutter und dem vorangehenden Teil des Kindes im Beckeneingang keine intrauterine Reanimation mit nachfolgender Schnittentbindung erfolgt. Selbst wenn es äußerst unwahrscheinlich ist, dass allein die Unterlassung der Schnittentbindung den eingetretenen Gesundheitsschaden des entbundenen Kindes, das schwer asphyktisch (mit Pulsschwäche und Atemdepression, Sauerstoffunterversorgung des Gehirns) zur Welt kommt, herbeigeführt hat, beschränkt sich die Schadensersatzpflicht des geburtsleitenden Arztes nicht auf die durch die Zangenentbindung anstatt der gebotenen Schnittentbindung eingetretenen Entwicklungsstörungen, wenn es nicht äußerst unwahrscheinlich ist, dass die nicht rechtzeitige Durchführung der Sectio für den Primärschaden des Kindes, dem infolge ungenügender Sauerstoffzufuhr entstandenen Hirnschaden, mitursächlich geworden ist (BGH v. 1.10.1996 – VI ZR 10/96, MDR 1997, 147 = NJW 1997, 796, 798 = VersR 1997, 362, 364).

G 233

Ein solcher Fall eines nicht abgrenzbaren Kausalzusammenhangs liegt auch vor, wenn der bei einem Kleinkind festgestellte irreversible Hirnschaden entweder auf eine primäre Anlagestörung des Gehirns zurückzuführen oder Folge einer unterlassenen bzw. verspäteten Einleitung diagnostischer Schritte des behandelnden Kinder- oder Hausarztes ist, der bei den Vorsorgeuntersuchungen U 6 und U 7 des Kindes einen auffallend großen, von der Norm deutlich abweichenden Kopfumfang festgestellt hat, wenn ein Zusammenhang zwischen der Unterlassung weiterer diagnostischer Schritte allein oder zusammen mit dem bereits bestehenden Anlageschaden nicht äußerst unwahrscheinlich ist (OLG Oldenburg, VersR 2000, 403, 404; ebenso OLG Koblenz v. 20.9.2007 – 5 U 899/07, GesR 2008, 54 = AHRS III, 6551/325 und OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 467/05, AHRS III, 6565/326).

G 234

Treten bei einem reifen Neugeborenen am ersten Tag Apnoen (Atemstillstand über mindestens 10 Sekunden) und Krampfanfälle mit mehrfachen, massiven Sauerstoffsättigungsabfällen über mehrere Stunden (hier: von 17.00 Uhr bis nach 24.00 Uhr) auf, liegt ein grober Behandlungsfehler der behandelnden Ärzte bzw. des Krankenhausträgers vor, wenn nicht rechtzeitig intubiert wird. Steht fest, dass ein einfacher Behandlungsfehler für den eingetretenen Schaden mitursächlich bzw. beim Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers die bloße Mitursächlichkeit von der Behandlungsseite nicht als „äußerst unwahrscheinlich“ entkräftet wird, erstreckt sich die Haftung des Arztes bzw. Klinikträgers auf den gesamten Schaden, wenn der Anteil einer nicht haftungsrelevanten Vorschädigung nicht abgrenzbar sicher festgestellt werden kann (OLG Hamm v. 7.5.2007 – 3 U 30/05 mit NZB BGH v. 13.11.2007 – VI ZR 155/07, AHRS III, 6565/327; auch OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 467/05, AHRS III, 6565/326: Behandlungsseite muss beweisen, dass ein Teil der Primärschäden abgrenzbar ist und auf einem vorhandenen, vorgeburtlichen Sauerstoffmangel zurückzuführen ist).

G 235

Einstweilen frei.

G 236–G 254

877

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr)

IV. Ausschluss der Beweislastumkehr 1. Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ a) Übersicht

G 255

Unterläuft dem Arzt ein grober Behandlungsfehler, so kommt es hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität trotz genereller Eignung des Fehlers, den eingetretenen Schaden herbeizuführen, nicht zu einer Beweislastumkehr, wenn der Eintritt des Primärschadens gerade aufgrund des konkreten, groben Behandlungsfehlers „äußerst unwahrscheinlich“ bzw. „gänzlich unwahrscheinlich“ ist (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = juris Rz. 19, 20 und OLG Celle v. 18.2.2002 – 1 U 44/01, NJW-RR 2002, 1603: Es muss jeglicher haftungsbegründende Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem aufgetretenen Gesundheitsschaden „äußerst unwahrscheinlich“ sein; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 = NJW 2011, 2508 Rz. 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115 = NJW-RR 2010, 833 Rz. 8; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 428 = VersR 2005, 228, 229; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = VersR 2004, 909, 911 = MedR 2004, 561, 563 = MDR 2004, 1055, 1056 = NJW 2004, 2011, 2012: „Gänzlich bzw. äußerst unwahrscheinlich“; OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 19; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, MedR 2004, 226, 229: „10 % Erfolgschance nicht ganz unwahrscheinlich“; OLG Düsseldorf v. 8.7.2015 – I-18 U 33/15, GesR 2015, 721, 722 „Schicksalhafte Ursache wesentlich wahrscheinlicher“ reicht nicht aus; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, NJW-RR 2003, 1333 = VersR 2003, 1310, 1312: Chance von ca. 20 % nicht „in hohem Maß unwahrscheinlich“; OLG München v. 28.7.2016 – 1 U 884/13, juris Rz. 106, 107, 111 und OLG Hamm v. 6.11.2002 – 3 U 50/02, VersR 2004, 1321, 1322: 10 % Erfolgswahrscheinlichkeit einer fehlerfreien Behandlung nicht „äußerst unwahrscheinlich“; OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 57/13, MedR 2014, 103, 104 = GesR 2013, 660, 661: Günstigerer Verlauf bei um zwei Jahre früher diagnostiziertem Mammakarzinom nicht „äußerst unwahrscheinlich“; OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 618: „10 % oder weniger“ ist äußerst unwahrscheinlich; OLG Köln v. 27.5.2015 – 5 U 194/14, VersR 2016, 404: „Äußerst unwahrscheinlich“, wenn der Primärschaden mit einer Quote von 95 % oder mehr nicht auf den Behandlungsfehler zurückgeführt werden kann; ebenso OLG Oldenburg v. 15.7.2015 – 5 U 12/15 S. 5, n.v. und ständige Rspr. des 1. ZS. des OLG Stuttgart: Quote von 5 % oder weniger; OLG Naumburg v. 25.1.2016 – 1 U 4/15, juris Rz. 60: Jeglicher haftungsbegründende Ursachenzusammenhang zwischen der Behandlung und der Frühgeburt war „äußerst unwahrscheinlich“; OLG Saarbrücken v. 30.12.2014 – 1 U 52/14, juris Rz. 45 und OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, juris Rz. 52 sowie OLG Koblenz v. 13.1.2016 – 5 U 290/15, VersR 2017, 890, 891 = juris Rz. 30: Erfolgschance von 10 % nicht „äußerst unwahrscheinlich“; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 367; F/N/W, Rz. 136; G/G, Rz. B 259; Sommerfeld, VersR 2015, 661, 670; Spickhoff, NJW 2003, 1701, 1706; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 181, 198; Pauge, Rz. 582; R/L-Kern, § 2 Rz. 82 und R/L-Ratzel/Lissel, § 31, Rz. 18; Hausch, Diss. 2007, S. 189–206). b) Einzelfälle (1) Engmaschige Untersuchung unterlassen, Schlaganfall

G 256 So scheidet eine Beweislastumkehr hinsichtlich der Ursächlichkeit von Unterlassungen für das Auftreten eines Schlaganfalls aus, wenn ein zwischen der ersten Vorstellung eines Patienten beim Arzt und dem Auftreten des Schlaganfalls liegender, ganz kurzer zeitlicher Abstand von ca. 40 Minuten es als äußerst unwahrscheinlich erscheinen lässt, dass der Schlaganfall durch den Arzt hätte verhindert werden können (OLG Düsseldorf v. 8.2.1996 – 8 U 145/94, VersR 1997, 575). Es ist jedoch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass bei der Durchführung von engmaschigen neurologischen Untersuchungen im Abstand von zwei bis vier Stunden nach dem Auftreten von Sensibilitätsstörungen in den Füßen nach einer Operation im Bereich des Rückenmarks eine reaktionspflichtige Lähmungs878

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

symptomatik erkannt und erfolgreich reoperiert wird (OLG Hamm v. 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 30, 40, 43). Erkennt ein Arzt, dass das unklare klinische Beschwerdebild des Patienten umgehend weitere diagnostischen Maßnahmen erfordert (hier: Facialisschwäche rechts, Babinski-Zeichen rechts, sofortige weitere Hirndiagnostik durch MRT erforderlich), sorgt er aber gleichwohl nicht für eine umgehende Verlegung des Patienten in eine Stroke-Unit, liegt ein grober Befunderhebungsfehler und kein Diagnoseirrtum vor. Eine Beweislastumkehr ist nur ausgeschlossen, wenn jeglicher haftungsbegründende Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem aufgetretenen Gesundheitsschaden äußerst unwahrscheinlich ist (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = juris Rz. 19, 20: im entschiedenen Fall verneint).

G 257

(2) Versäumnisse bei einer Geburt, CTG unterlassen; Hirnschaden Versäumt es die Hebamme bzw. nach der Übernahme der Geburt der Gynäkologe (hier: Belegarzt), bei einer in der 34. SSW mit Wehentätigkeit und Verdacht auf vorzeitigen Blasenspruch stationär aufgenommenen Schwangeren über einen Zeitraum von knapp zehn Stunden eine Überwachung der Herzfrequenz des Kindes mittels CTG vorzunehmen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, MedR 2007, 486, 488). Obwohl der hinzugezogene Sachverständige im entschiedenen Fall ausgeführt hatte, es sei aus akademisch-theoretischer bzw. logischer Sicht zwar möglich, dass der Gesundheitsschaden (Hirnschaden) auf einer Sauerstoffmangelsituation unter der Geburt beruht, er dies aber (nur) für „sehr unwahrscheinlich“ halte, hat das OLG Saarbrücken (v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, MedR 2007, 486, 488 = AHRS III, 6555/314) das Eingreifen einer Beweislastumkehr abgelehnt, da die Verursachung des Gesundheitsschadens durch den (groben) Behandlungsfehler des Gynäkologen „äußerst unwahrscheinlich“ sei.

G 258

Schmidt-Recla (MedR 2007, 489, 490) lehnt die Entscheidung des OLG Saarbrücken ab. Bei der Frage, ob es „äußerst unwahrscheinlich“ ist, dass der Gesundheitsschaden des Kindes auf dem groben Behandlungsfehler, nämlich der für knapp zehn Stunden unterlassenen CTG-Überwachung beruht, hätte das OLG Saarbrücken, die Unwahrscheinlichkeit des vom Patienten behaupteten Kausalverlaufs mit der Wahrscheinlichkeit der Aufdeckung eines reaktionspflichtigen Befundes verquickt und damit fehlerhaft nicht dem Arzt den Nachweis abverlangt, dass ein anderer als der von der Patientin behauptete Kausalverlauf eingetreten ist. Das OLG Saarbrücken hätte es für die Entlastung des Arztes ausreichen lassen, dass die mögliche perinatale Sauerstoffmangelsituation als Ursache für den Schaden ebenso in Betracht komme wie beispielsweise eine niedrige Blutdruckphase der Mutter drei Wochen vor der Geburt (Schmidt-Recla, a.a.O.).

G 259

Versäumnisse bei einer Geburt rechtfertigen weder einzeln noch in der Gesamtschau eine Beweislastumkehr in der Kausalitätsfrage, wenn es nach Lage der Dinge äußerst unwahrscheinlich ist, dass sie – etwa für einen zwei Tage nach der Geburt festgestellten Hirninfarkt bei einem Neugeborenen mit normalen Apgar-, Blutgas- und Blutsäurewerten nach der Entbindung – schadensursächlich geworden sind (OLG Koblenz v. 5.8.2004 – 5 U 250/04, GesR 2004, 496 = MedR 2005, 358) bzw. wenn der Sachverständige festgestellt hat, jeder haftungsbegründende Ursachenzusammenhang zwischen der Behandlung der werdenden Mutter und der Frühgeburt mit schweren Hirnschäden sei äußerst unwahrscheinlich (OLG Naumburg v. 25.1.2016 – 1 U 4/15, GesR 2016, 286 m. Anm. Cramer = juris Rz. 60).

G 260

(3) Impfung, retardierte Entwicklung eines Kindes Ein Kausalzusammenhang zwischen einer Wiederholungsimpfung und dem Gesundheitsschaden, einer eingetretenen psychomotorischen Retardierung, motorisch und sprachlich-kognitiven Entwicklungsstörung wurde vom OLG Stuttgart (MedR 2000, 35, 37) als „gänzlich unwahrscheinlich“ angesehen, wenn keinerlei belegbare Hinweise für eine bestehende Ursächlichkeit gefunden werden

879

G 261

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr) konnten, die erhobenen Befunde sowie die Art und der Ablauf der Krankheitssymptomatik dabei ganz überwiegend für eine genetisch determinierte Behinderung sprechen. (4) CT unterlassen, Verlust der Sehkraft, Überweisung an Augenarzt unterlassen

G 262

Ein grober Behandlungsfehler wie die Unterlassung eines Computertomogramms und der Hinzuziehung eines Augenarztes nach dem Sturz eines 3-jährigen Kindes auf den Kopf aus 1,5 m Höhe führt dann nicht zur Beweislastumkehr, wenn es nach den Feststellungen des hinzugezogenen Sachverständigen „in hohem Maße unwahrscheinlich“ ist, dass durch eine frühere Erkenntnis des Sehnervenabrisses und dessen Behandlung der Verlust der Sehkraft vermieden worden wäre (OLG Oldenburg v. 14.1.1997 – 5 U 139/95, VersR 1997, 1405). Gleiches gilt, wenn es „äußerst unwahrscheinlich“ ist, dass die Sehkraft auf einem Auge des Patienten bei rechtzeitiger, vom Augenarzt grob fehlerhaft unterlassener Diagnostik zur Entdeckung eines Tumors (hier: Ultraschall bei Vorliegen einer Leukokorie/eines „Katzenauges“ mit sich aufdrängendem V.a. Retinoblastom) noch hätte erhalten werden können (OLG Karlsruhe v. 23.4.2005 – 7 U 1/03, VersR 2005, 1246).

G 263

Die Haftung eines Kinderarztes wegen eines „groben Behandlungsfehlers“ ist aber nicht ausgeschlossen, wenn der gerichtlich bestellte Sachverständige ausführt, es sei zwar unwahrscheinlich, aber nicht unmöglich (bzw. nicht äußerst unwahrscheinlich), dass eine Lesefähigkeit des sieben Monate alten Patienten mit einer Sehschärfe von jedenfalls 0,3 hätte erhalten werden können, wenn der Kinderarzt innerhalb einer Woche nach der Feststellung des „Schielens“ eines Kindes die Überweisung an einen Augenarzt veranlasst hätte. Stellt der Sachverständige weiter fest, das andere Auge hätte auch bei rechtzeitiger Überweisung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit entfernt werden müssen, haftet der Kinderarzt insoweit nicht (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546). (5) Ultraschalluntersuchung vor Laserbehandlung der Netzhaut unterlassen, Netzhautablösung nicht „äußerst unwahrscheinlich“

G 263a

Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn ein Augenarzt vor einer Laserbehandlung insbesondere bei Uneinsehbarkeit der Netzhaut und möglichen Glaskörperblutungen keine Ultraschalluntersuchung durchführt. Es ist nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass die später festgestellte Netzhautablösung mit einer Erblindung des Patienten vermieden worden wäre, wenn die Ultraschalluntersuchung durchgeführt worden wäre. Denn eine solche Netzhautablösung entwickelt sich in ca. 3 – 6 Wochen, in diesem Zeitraum fiel die (fiktiv) durchzuführende Ultraschalluntersuchung im entschiedenen Fall (OLG Hamm v. 21.2.2014 – 26 U 28/13, juris Rz. 32-37 = GesR 2014, 492, 493). (6) Brustkrebs zwei Jahre verspätet diagnostiziert, ungünstigere Prognose

G 264

Eine unterbliebene Empfehlung zur Teilnahme an einem Mammographie-Screening (therapeutische Aufklärung) stellt jedenfalls dann einen groben Behandlungsfehler dar, wenn es der Patientin während ihrer Behandlung erkennbar auf die Minimierung jedweden Brustkrebsrisikos ankam, sie die deshalb empfohlenen Vorsorgetermine wahrgenommen hatte und ihr zudem ein Medikament verordnet worden ist (Liviella), das mit der Erhöhung des Brustkrebsrisikos in Zusammenhang gebracht wird. Wird ein Mammakarzinom aufgrund des groben Behandlungsfehlers ca. zwei Jahre verspätet diagnostiziert, ist es nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass sich bei rechtzeitiger Diagnose noch keine Metastasen gebildet hätten, die Operation in geringerem Umfang hätte durchgeführt werden können, etwa wenn man dann nur einen Wächterlymphknoten anstatt insgesamt vier befallene Lymphknoten hätte entfernen müssen und auch die Chemotherapie wohl nicht notwendig gewesen wäre. Es ist auch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass sich bei früherer Diagnose eine für die Patientin deutlich günstigere Prognose für das Auftreten eines Rezidivs und die FünfJahres-Überlebensrate ergeben hätte, wenn dann lediglich die Entfernung eines Lymphknotens erforderlich geworden wäre (OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 57/13, MedR 2014, 103, 104 = GesR 2013, 660, 661: Schmerzensgeld 20.000 Euro).

880

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

(7) Mammografie bzw. Biopsie unterlassen, Brustkrebs verkannt Eine Beweislastumkehr scheidet auch aus, wenn praktisch ausgeschlossen werden kann, dass ein Tumor im Bereich einer weiblichen Brust im maßgeblichen Zeitpunkt vom behandelnden Gynäkologen mit Hilfe einer Palpation (Tastuntersuchung) zu diagnostizieren war und bei Vorliegen eines unauffälligen Befundes keine Veranlassung bestand, eine Mammografie (Röntgenuntersuchung als Kontrastdarstellung) durchzuführen (OLG Saarbrücken OLGR 2000, 426, 427; vgl. aber OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310, 1312: Nicht „äußerst unwahrscheinlich“, wenn der Sachverständige die Wahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation bei zügig durchgeführter, tatsächlich grob fehlerhaft unterlassener Biopsie mit ca. 20 % angibt, s.u.).

G 264a

(8) Verdachtsdiagnose einer Querschnittlähmung nicht überprüft Schwere motorische Funktionsstörungen in Armen und Beinen und ein veränderter Atmungstyp (starke Bauchatmung) im Anschluss an eine Operation sind klassische Systemkombinationen einer Rückenmarkschädigung. Wenn auch im Bereich des Beckens keinerlei Bewegungen mehr möglich sind, ist es grob fehlerhaft, dem dann begründeten, dringenden Verdacht einer kompletten Querschnittlähmung bzw. einer kompletten Rückenmarkschädigung über einen Zeitraum von mehreren Tagen nicht nachzugehen. In einem derartigen Fall kann der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Primärschaden (komplette Rückenmarkschädigung) aber „gänzlich unwahrscheinlich“ sein. Denn die ärztlichen Möglichkeiten, eine ischämische Rückenmarkschädigung erfolgreich zu behandeln, sind selbst dann sehr ungünstig, wenn die Schädigung unmittelbar nach ihrer Entstehung erkannt und behandelt wird. Denn bereits nach wenigen Minuten sind irreversible Schäden an den neurologischen Strukturen vorhanden. Wird später festgestellt, dass die Schädigung bereits am ersten postoperativen Tag bereits voll ausgeprägt war, ist es „gänzlich unwahrscheinlich“, dass ein umgehendes Eingreifen bei unverzüglicher Diagnose unmittelbar nach dem Aufwachen des Patienten den Verlauf hinsichtlich der Lähmung positiv beeinflusst hätte (OLG Hamm v. 19.6.2006 – 3 U 145/04, AHRS III, 1875/301).

G 264b

(9) Zervixkarzinom verkannt, zwingend gebotene Befunde unterlassen Der Kausalzusammenhang zwischen einem groben Behandlungsfehler (hier: Zervixkarzinom verkannt, zwingend gebotene Befunde unterlassen) und dem Gesundheitsschaden der anschließend erfolgreich therapierten Patientin (Operationen, Strahlenbehandlung u.a.) ist äußerst unwahrscheinlich, wenn der vom Gericht hinzugezogene Sachverständige ausführt, die operative Therapie und die Strahlenbehandlung hätten mit äußerster Wahrscheinlichkeit auch bei rechtzeitiger Erkennung der Krebserkrankung durchgeführt werden müssen (OLG Köln v. 18.2.2009 – 5 U 101/07, VersR 2010, 117, 118).

G 264c

(10) Melanom verkannt, Überleben äußerst unwahrscheinlich Regelmäßig ist es „äußerst unwahrscheinlich“, dass das Leben des Patienten bei zwei bis drei Monate früher gestellter Diagnose eines fortgeschrittenen malignen Melanoms gerettet worden wäre (OLG Hamm v. 28.6.2006 – 3 U 215/05, AHRS III, 6555/310).

G 264d

Medizinischer Hintergrund: Bei malignen Melanomen im Stadium IV (mit Metastasen in der Haut, ggf. der Lunge und anderen Organen) liegt die durchschnittliche Zehnjahres-Überlebenszeit nur zwischen 3 und 16 % (vgl. Schölmerich, Medizinische Therapie, S. 1624/1625 und Pschyrembel, Therapie, S. 658/659. Allerdings haben sich in den letzten Jahren bei der Behandlung von Melanomen neue Therapieansätze entwickelt, die zu deutlich günstigeren Prognosen führen dürften!).

(11) Magenkarzinom nicht vollständig entfernt, kein Zurechnungszusammenhang Ist beim Vorliegen eines großen, bösartigen Magenkarzinoms ein Maximaleingriff mit Entfernung des Tumors im Gesunden einschließlich betroffener Teile des Zwerchfells indiziert, kann es grob fehlerhaft sein, nur eine auf den Restmagen begrenzte Operation ohne Resektion betroffener Teile 881

G 264e

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr) des Zwerchfells durchzuführen. Die Beweislastumkehr greift jedoch nicht ein, wenn der vom Gericht bestellte Sachverständige ausführt, der Tod der Patientin resultiere aus den mehrfachen, nicht nachweisbar auf Behandlungsfehlern beruhenden Anastomoseninsuffizienzen (Nahtundichtigkeiten, nicht stets vermeidbar). Wäre das Zwerchfell bzw. dessen verbackener Teil mit entfernt worden, wäre mit hoher Wahrscheinlichkeit kein anderer postoperativer Verlauf zu erwarten gewesen, sodass sich nicht dasjenige Risiko verwirklicht habe, dessen Nichtbeachtung den Behandlungsfehler als grob erscheinen lässt (OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, Rz. 3, 42, 49). (12) Palladiumhaltiges Zahnmaterial, internistische und HNO-Symptomatik

G 265

Es ist auch als „äußerst unwahrscheinlich“ anzusehen, dass die unter einer Palladium-Allergie leidende Patientin trotz baldiger Entfernung der eingesetzten Brücken mit den Palladium-Anteilen aufgrund eines groben Behandlungsfehlers des Zahnarztes eine Refluxösophagitis, eine bakterielle Urozystitis mit Nephropathie, einen viralen, grippalen Infekt, ein Karpaltunnelsyndrom (CTS), eine bakterielle Konjunktivitis, eine Bandscheibenprotrusion, ein Gallenleiden, eine Angina pectorisSymptomatik, Sodbrennen, Schmerzen im ganzen Körper, Ohrenschmerzen, einen Tinnitus, Juckreiz, Ödeme im Bereich der Augen und Sehstörungen erlitten hat. Gegen einen kausalen Zusammenhang spricht auch die Persistenz der behaupteten Beschwerden trotz baldiger Entfernung des palladiumhaltigen Zahnmaterials (OLG Oldenburg v. 4.7.2007 – 5 U 31/05, GesR 2007, 458 = MDR 2007, 1192 = VersR 2007, 1699). (13) Mehrere Behandlungsfehler, Zahnarzt

G 265a

Ein grober Behandlungsfehler eines Zahnarztes liegt in der „Gesamtschau“ vor, wenn der Zahnarzt präoperativ kein für die Durchblutung der risikobehafteten Operation geeignetes Röntgenbild und nach dem Eingriff kein MRT gefertigt hat, um eine mögliche Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung, meist mit Knochenentzündung, vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 1531) auszuschließen und er zudem bei der Nachsorge unnötig lange zugewartet hat. Eine Beweislastumkehr ist in einem solchen Fall aber dann ausgeschlossen, wenn jeglicher haftungsbegründender Ursachenzusammenhang zwischen den einzelnen Behandlungsfehlern und dem Primärschaden (hier: irreversible Nervenschädigung im Lippenbereich) äußerst unwahrscheinlich ist (OLG Koblenz v. 6.12.2007 – 4 U 709/07, AHRS III 6570/339: Extraktion eines Weisheitszahns). (14) Grober Verstoß gegen Hygienevorschriften, Zahnarzt

G 265b

Ein grober Verstoß gegen Hygienevorschriften in einer Zahnarztpraxis (hier: chirurgische Instrumente nicht im Dampfsterilisator thermisch behandelt, auch keine ausreichende manuelle Sterilisation) führt zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich des ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Hygieneverstoß und einer bakteriellen Infektion im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Zahnbehandlung. Der vom Arzt zu führende Nachweis eines „äußerst unwahrscheinlichen Kausalzusammenhangs“ ist nicht geführt, wenn der Sachverständige ausführt, es sei „wesentlich wahrscheinlicher“, dass die Kontamination und die Sepsis schicksalhaft entstanden sind (OLG Düsseldorf v. 8.7.2015 – I-18 U 33/15, GesR 2015, 721, 722). (15) Verzögerte Antibiose, hoch pathologischer Befund

G 265c

Eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ greift ein, wenn ein pathologischer Laborbefund (hier: massenweise Staphylococcus aus einem Wundabstrich) nach Eingang in der Arztpraxis nicht zur Kenntnis genommen und somit die zwingend gebotene antibiotische Behandlung nach dem Auftreten von Fieber und Schüttelfrost um einen Tag verzögert wird. Die Verkennung eines solchen, hoch pathologischen Befundes oder die Nichtreaktion hierauf würde sich auch als „grob fehlerhaft“ darstellen. Es liegt kein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“ vor, wenn der Sachverständige ausführt, wenn nach Eingang des Befundes eine wirksame Antibiose eingeleitet worden wäre, hätte das Ausmaß der befallenen Knochensubstanz um ca. 50 % verrin-

882

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

gert werden können (BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 110/13, VersR 2014, 261, 264 = MedR 2014, 26 Rz. 13, 14, 15). c) Erfolgschancen von 10–20 % nicht „äußerst unwahrscheinlich“ Der von der Arztseite zu führende Beweis ist jedoch nicht schon dann geführt, wenn der Kausalzusammenhang aus wissenschaftlicher Sicht „eher unwahrscheinlich“ oder „äußerst gering“ ist, sondern erst dann, wenn er ausgeschlossen oder als „ganz unwahrscheinlich“ bzw. „äußerst unwahrscheinlich“ anzusehen ist (OLG Hamm v. 23.4.1997 – 3 U 10/96, VersR 1999, 488, 489: „Eher unwahrscheinlich“ genügt nicht; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, MedR 2004, 226, 230: „Äußerst geringe Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolges“ entlastet den Arzt bei grobem Behandlungsfehler nicht).

G 266

Eine bei Hinwegdenken des groben Behandlungsfehlers bestehende Heilungs- bzw. Erfolgschance von 25 % (OLG Stuttgart v. 21.6.1990 – 14 U 3/90, VersR 1991, 821: 25 %), 20 % (OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, NJW-RR 2003, 1333, 1335 = VersR 2003, 1310, 1312), von 10 % (OLG München v. 28.7.2016 – 1 U 884/13, juris Rz. 106, 107, 111: 10 %, offengelassen bei 5 %; OLG Hamm v. 6.11.2002 – 3 U 50/02, VersR 2004, 1321, 1322: 10 %; OLG Hamm VersR 1999, 622: 10 %–20 %; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, MedR 2004, 226, 230 = VersR 2004, 1050, 1052: Etwa 10 %), nach Auffassung einiger Oberlandesgerichte von jedenfalls mehr als 5 % (OLG Köln v. 27.5.2015 – 5 U 194/14, juris; OLG Oldenburg v. 15.7.2015 – 5 U 12/15 Seite 5, n.v. und ständige Rspr. des 1. ZS. des OLG Stuttgart: Quote von 5 % oder weniger ist „äußerst unwahrscheinlich“; a.A. OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, AHRS III, 6555/308: „10 % oder weniger“ ist als äußerst unwahrscheinlich anzusehen) rechtfertigt aber nicht die Annahme, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens im Rechtssinn „gänzlich“ oder „äußerst“ unwahrscheinlich ist.

G 267

So bleibt es bei der Beweislastumkehr wegen eines „groben Behandlungsfehlers“, wenn der Sachverständige es zwar als „sehr unwahrscheinlich“ bezeichnet, dass die Metastasierung zum Zeitpunkt des Übersehens eines Magenkarzinoms durch den behandelnden Arzt noch nicht erfolgt war, bei rechtzeitigem Eingreifen aber eine Überlebenschance von mindestens 10 % oder mehr bestanden hätte (OLG Hamm v. 24.2.1999 – 3 U 73/38, zitiert bei OLG Hamm v. 6.11.2002 – 3 U 50/02, VersR 2004, 1321, 1322). Hat es der Arzt grob behandlungsfehlerhaft unterlassen, pathologische Leberwerte des dann verstorbenen Patienten auf das Vorliegen einer Hepatitis-B-Infektion näher abzuklären, scheidet eine Beweislastumkehr nicht deshalb aus, weil sich eine Leberzirrhose mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 % auch bei rechtzeitiger Abklärung eingestellt hätte. Denn der Patient hätte nach Ansicht des OLG Hamm „genauso gut zu den 10 % der Patienten gehören können“, die zum Zeitpunkt des rechtzeitigen Eingreifens noch nicht im Stadium einer Zirrhose waren und bei denen noch eine kausale Therapie möglich gewesen wäre. Eine Erfolgschance von 10 % bei Hinwegdenken des groben Behandlungsfehlers ist danach für den Kausalzusammenhang nicht bereits „äußerst unwahrscheinlich“ (OLG Hamm v. 6.11.2002 – 3 U 50/02, VersR 2004, 1321, 1322; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, MedR 2004, 226, 230 = VersR 2004, 1050, 1052; OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, juris Rz. 51, 52: Besteht bei rechtzeitiger Diagnostik und Therapie noch eine Chance auf Heilung von bis zu 10 %, ist der Kausalzusammenhang nicht „äußerst unwahrscheinlich“; OLG Koblenz v. 13.1.2016 – 5 U 290/15, VersR 2017, 890, 891 = juris Rz. 30, 34: 10 % nicht äußerst unwahrscheinlich, wohl aber 4 %, offengelassen; OLG Oldenburg v. 15.7.2015 – 5 U 12/15 Seite 5, n.v. und ständige Rspr. des 1. ZS. des OLG Stuttgart: nur 5 % oder weniger ist äußerst unwahrscheinlich; OLG Saarbrücken v. 30.12.2014 – 1 U 52/14, juris Rz. 45: 10 % nicht gänzlich unwahrscheinlich, Angabe des SV „sehr unwahrscheinlich“ genügt nicht; Pauge, Rz. 582 a.E.; a.A. OLG Karlsruhe v. 24.5.2006 – 7 U 242/05, OLGR 2006, 617, 618 = AHRS III, 6555/308: „10 % oder weniger“ sind „äußerst unwahrscheinlich“).

883

G 268

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr) Steht angesichts der Fehlstellung einer „sehr straffen“ Hüfte nach der Geburt eines Kindes aus Beckenendlage der Verdacht einer Hüftfehlbildung im Raum und versäumt es das Krankenhaus, für eine umgehende sonografische Hüftuntersuchung Sorge zu tragen oder die Kindeseltern auf das dringende Erfordernis einer alsbaldigen Vorstellung des Kindes bei einem Orthopäden sowie einer sonografischen Hüftkontrolle nachdrücklich hinzuweisen, liegt hierin ein grober Behandlungsfehler. Eine Erfolgschance von etwa 10 % bei rechtzeitigem Hinweis bzw. alsbaldiger Vorstellung des Kindes bei einem Orthopäden rechtfertigt noch nicht die Annahme, dass die Schadenskausalität im Rechtssinn „gänzlich unwahrscheinlich“ ist (OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, MedR 2004, 226, 230 = VersR 2004, 1050, 1052; Wenzel-Müller, VPräsBGH a.D., Kap. 2 Rz. 1535: Jedenfalls dürften 10 % für die Annahme gänzlicher Unwahrscheinlichkeit nicht ausreichen).

G 269

Es ist auch als grobes Versäumnis anzusehen, wenn eine Frauenärztin ihre Patientin über den konkreten Verdacht einer Brustkrebserkrankung und die dringende Notwendigkeit einer entsprechenden diagnostischen Abklärung (Mammografie, Biopsie) nicht aufklärt. Stellt der vom Gericht beauftragte Sachverständige fest, die Erfolgswahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation bei rechtzeitiger therapeutischer Aufklärung (Sicherungsaufklärung) sei mit etwa 20 % anzusetzen, verbleibt es auch hier bei der mit der Feststellung eines groben Behandlungsfehlers verbundenen Beweislastumkehr zugunsten der Patientin (OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, NJW-RR 2003, 1333, 1335 = VersR 2003, 1310, 1312).

G 270

Hätte der dann verstorbene Patient bei zeitlich adäquater Einleitung einer geeigneten Chemo-Strahlentherapie die Chance gehabt, mit einer Überlebensrate von 10 % bis 20 % im ersten Jahr sowohl eine Lebensverlängerung als auch eine Verbesserung seiner Situation zu erreichen, verbleibt es bei festgestelltem fundamentalem Diagnoseirrtum im Sinn einer völlig unvertretbaren diagnostischen Fehlleistung des Radiologen, der die auf der Hand liegende Arbeitshypothese eines Bronchialkarzinoms nicht gestellt hat, bei der Beweislastumkehr zu dessen Lasten (OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579).

G 271

Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn bei einer Heparin-Infusion die Gerinnungsparameter nicht regelmäßig kontrolliert und eintretende Sehfunktionsstörungen des Patienten nicht unverzüglich abgeklärt werden. Eine Chance von 10–20 %, dass sich der Sehnerv bei frühestmöglicher Operation zumindest geringgradig wieder erholt hätte, ist nicht als so gering anzusehen, dass der Ursachenzusammenhang zwischen dem groben Behandlungsfehler und dem eingetretenen Schaden als äußerst bzw. gänzlich unwahrscheinlich anzusehen wäre (OLG Hamm v. 4.2.1998 – 3 U 143/97, VersR 1999, 622, 623; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, NJW-RR 2003, 1333 = VersR 2003, 1310, 1312: „Chance von ca. 20 % nicht in hohem Maße unwahrscheinlich“).

G 272

Einstweilen frei.

G 273

Greiner (Richter am BGH a.D., bei R/S II S. 47; aber keine Angabe bei G/G, Rz. B 259) hatte die Grenze im Rahmen eines Vortrags bei ca. 5 % gezogen. Dies entspricht auch der ständigen Rechtsprechung des OLG Stuttgart (Arzthaftungssenat) und anderer Oberlandesgerichte (OLG Köln v. 27.5.2015 – 5 U 194/14, VersR 2016, 404; OLG Oldenburg v. 15.7.2015 – 5 U 12/15 Seite 5, n.v. Quote von 5 % oder weniger; bei 5 % offen gelassen von OLG München v. 28.7.2016 – 1 U 884/13, juris Rz. 106, 107, 111). Ist auf der Grundlage überzeugender Feststellungen eines Sachverständigen der Schadenseintritt mit mehr als 95 %-iger Sicherheit nicht auf den groben Behandlungsfehler bzw. den Befunderhebungsmangel zurückzuführen, so ist der Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich“ (OLG Köln v. 27.5.2015 – 5 U 194/14, VersR 2016, 404).

G 274

Will das Berufungsgericht bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers eine Beweislastumkehr verneinen, weil der Ursachenzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Gesundheitsschaden „äußerst unwahrscheinlich“ sei, so darf es sich hierfür nicht allein auf das Gutachten des zweitinstanzlich hinzugezogenen Sachverständigen stützen, sondern muss sich auch mit dem zuvor erstatteten Gutachten aus erster Instanz auseinandersetzen und auf die Aufklärung von 884

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

Widersprüchen – auch innerhalb des zweitinstanzlichen Gutachtens – hinwirken (BGH v. 24.9.1996 – VI ZR 303/95, MDR 1997, 148 = VersR 1996, 1535; vgl. hierzu R Sachverständigenbeweis, Rz. S 64 ff., S 70 ff.). 2. Behandlungsvereitelung durch den Patienten Ist durch das Verhalten des Patienten eine selbständige Komponente für den Heilungserfolg vereitelt worden und hat der Patient dadurch in gleicher Weise wie ein grober Behandlungsfehler des Arztes dazu beigetragen, dass der Verlauf des Behandlungsgeschehens und insbesondere die Ursache der Schädigung nicht mehr aufgeklärt werden können, so kann die gesetzliche Beweislastregelung ohne Beweiserleichterungen für den Patienten zur Anwendung kommen (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = VersR 2005, 228, 229 = NJW 2005, 427, 428 = MDR 2005, 572, 573; v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = VersR 2004, 909, 911 = MDR 2004, 1055, 1056 = NJW 2004, 2011, 2012; OLG Braunschweig v. 10.4.1997 – 1 U 21/96, VersR 1998, 459; OLG Jena v. 26.4.2006 – 4 U 416/05, MedR 2007, 731, 732; OLG Hamm v. 10.3.2008 – 3 U 139/07, AHRS III, 6551/329: Patient lehnt eine ihm dringlich angeratene sofortige stationäre Aufnahme mit operativer Wundrevision ab und stellt sich erst nach einer Verschlechterung am Nachmittag vor; OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 mit NZB BGH v. 26.9.2006 – VI ZR 32/06, AHRS III, 1840/310; OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08, MedR 2011, 46, 47; KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251; KG v. 27.11.2000 – 20 U 7753/98, OLGR 2002, 129, 131: Weigerung, die Behandlung oder Untersuchung durchführen zu lassen; KG v. 30.4.1990 – 20 U 1833/89, VersR 1991, 928; OLG München v. 23.9.2004 – 1 U 5198/03, MedR 2006, 174, 175; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 368 = juris Rz. 69, 70, 72: Patient nimmt Kontrolluntersuchungen trotz ergangener Hinweise über mehr als ein Jahr nicht wahr; LG Dresden v. 30.11.2007 – 6 O 266/06, MedR 2008, 223, 225: Patient täuscht den behandelnden Facharzt für Chirurgie über wesentliche Tatsachen wie z.B. Blutzuckerwerte und Alkoholabusus; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 182; Pauge, Rz. 589; MüKoWagner, § 630h BGB Rz. 94).

G 275

So scheidet eine Beweislastumkehr zu Lasten der Behandlungsseite aus, wenn die sachgerechte Behandlung einer Erkrankung die Beachtung mehrerer grundsätzlich etwa gleichrangiger Komponenten (Grundpfeiler) erfordert, die rein chirurgische Versorgung, die antibiotische Therapie und die Ruhigstellung, etwa durch eine Unterarmschiene unter Einschluss der versorgten Hand, und der Patient den ärztlichen Behandlungsbemühungen selbst durch schuldhafte Vereitelung einer dieser Komponenten, etwa der ihm dringend angeratenen Ruhigstellung, zuwiderhandelt (KG v. 30.4.1990 – 20 U 1833/89, VersR 1991, 928, 929).

G 276

Gleiches gilt, wenn der Patient den eindringlichen Rat des Arztes nicht befolgt, sich bzw. das vorgestellte Kind einer dringend indizierten Impfung zu unterziehen (KG v. 27.11.2000 – 20 U 7753/98, OLGR 2002, 129, 131: Weigerung ist jedoch zu dokumentieren; ebenso OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, GesR 2006, 70, 71 und OLG München v. 23.9.2004 – 1 U 5198/03, MedR 2006, 174, 175), innerhalb von 48 Stunden zur dringend indizierten Durchführung einer Netzhautuntersuchung mit Weitstellung der Pupillen zu erscheinen (OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 mit NZB BGH v. 26.9.2006 – VI ZR 32/06, AHRS III, 1840/310), nach einer OP regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen (OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 368: Aufgeklärter Patient erschien über ein Jahr lang nicht) bzw. nach 3 Monaten zu einer Kontrolluntersuchung zu erscheinen (OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08, MedR 2011, 46, 47 mit Anmerkung Gericke, MedR 2011, 49; Schmidt-Recla, MedR 2010, 105: Vom Arzt zu beweisendes Mitverschulden), sofort ein Krankenhaus aufzusuchen (OLG Braunschweig v. 10.4.1997 – 1 U 21/96, VersR 1998, 459, 461; KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251) bzw. wenn der Patient das Krankenhaus entgegen dem ärztlichen Rat verlässt (BGH v. 16.6.1981 – VI ZR 38/80, MDR 1982, 132 = NJW 1981, 2513; KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251) oder wenn die dringend gebotene Sectio durch die über die Risiken (nachweislich) informierte Schwangere verzögert wird (BGH v. 19.11.1996 – VI ZR 350/95, MDR 1997, 355 = NJW 1997, 798).

885

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr)

G 276a

Klagt ein Patient gegenüber einem Augenarzt darüber, dass er seit einiger Zeit „Blitze“ in einem Auge sehe, begründet dies den Verdacht auf eine akute hintere Glaskörperabhebung, die in etwa 10 % der Fälle in der weiteren Folge zu einer Netzhautablösung führen kann. Dies erfordert jedoch keine sofortige Durchführung einer Netzhautuntersuchung mit Weitstellung der Pupillen (Mydriasis). Eine solche Untersuchung muss dann aber spätestens innerhalb von 48 Stunden erfolgen. Wird der Patient hierauf hingewiesen, erscheint er zu der Untersuchung jedoch nicht, greift eine Haftung des Augenarztes nicht ein (OLG Karlsruhe v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 mit NZB BGH v. 26.9.2006 – VI ZR 32/06, AHRS III, 1840/310).

G 276b

Ein grober Behandlungsfehler eines Augenarztes liegt auch in der Gesamtschau unter Berücksichtigung des Verhaltens des Patienten nicht vor, wenn er Einblutungen des Patienten nicht nach Quadranten unterteilt, was vom Sachverständigen als „insuffizient“ bezeichnet wird, und den Patienten zu einer zwingend erforderlichen Kontrolluntersuchung statt nach drei Monaten erst nach sechs Monaten einbestellt (OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08, MedR 2011, 46, 47; im Ergebnis zustimmend Gericke, MedR 2011, 49; zur Wiedervorstellung bzw. Einbestellung von Patienten vgl. auch Rz. G 213b, G 388, G 452, G 581, G 812, G 813, G 911, G 1034). Es bleibt offen, ob das Verhalten des Patienten, der die erforderliche Kontrolle seinerseits um weitere sechs Monate hinausgeschoben hat, das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers ausschließt (in diese Richtung OLG Koblenz, MedR 2011, 46, 48) oder erst auf der Ebene des vom Arzt zu beweisenden Mitverschuldens für den Fall der Bejahung eines groben Behandlungsfehlers zu berücksichtigen ist (so Gericke, MedR 2011, 49; ebenso Schmidt-Recla, MedR 2010, 103, 105). Gerda Müller (VPräsBGH a.D., bei Wenzel, Kap. 2 Rz. 1538; auch Wenzel, Kap. 2 Rz. 3623) vertritt – u.E. völlig zutreffend – die Ansicht, es sei nicht erforderlich, dass das Verhalten des Patienten, das die Aufklärung der Ursache für seinen Gesundheitsschaden vereitelt oder erschwert hat, bereits als Mitverschulden im Sinne des § 254 I, II BGB zu bewerten ist. Vielmehr kann unter dem diese Beweiserleichterung prägenden Aspekt der Billigkeit (hierzu oben Rz. G 139, G 141) die bloße Mitverursachung durch den Patienten ausreichen, um eine Haftung des Arztes wegen eines groben Behandlungsfehlers entfallen zu lassen (so ausdrücklich Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1538).

G 277

Eine Behandlungsvereitelung durch den Patienten durch eigenes, unverständliches Verhalten liegt auch vor, wenn der Patient dem aufgesuchten Nachbehandler weder das ihm ausgehändigte Röntgenbild noch die ihm ausgestellte Verordnung zur Krankenhauspflege, auf der die vorgeschlagene Therapie des Vorbehandlers eingetragen ist, vorlegt und sich im Rahmen der Anamnese damit begnügt, auf die Fertigung von Röntgenaufnahmen durch den Vorbehandler hinzuweisen. Der grobe Behandlungsfehler des aufgesuchten Nachbehandlers (Unfallchirurg), der bei diagnostizierter Wundheilungsstörung nach vorangegangener, ihm mitgeteilter Operation lediglich eine antibiotische Therapie empfiehlt, jedoch weder selbst ein Röntgenbild des operierten Sprunggelenks anfertigt noch die Röntgenbilder oder deren Befundung durch den Vorbehandler anfordert und deshalb einen Knochendefekt mit infizierter Osteosynthese nicht erkennt, führt in einem solchen Fall nicht zur Beweislastumkehr (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 123/98, AHRS III, 1862/301).

G 278

Bestellt der Arzt den Patienten aber nicht von sich aus für einige Tage nach der Erstbehandlung wieder ein, sondern überlässt er dem Patienten ohne Hinweis auf diagnostische Notwendigkeiten die Entscheidung, ob er bei anhaltenden Beschwerden wieder erscheint, so kann dem Patienten nicht entgegengehalten werden, er habe die Heilungschancen verschlechtert, die Aufklärung des Behandlungsgeschehens vereitelt oder eine eigenübliche Sorgfalt im Rahmen eines Mitverschuldens bzw. überwiegenden Mitverschuldens verletzt (KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251: Entsprechende Hinweise sind zu dokumentieren).

G 278a

Zu beachten ist jedoch, dass dem Patienten die Nichtbefolgung ärztlicher Anweisungen oder Empfehlungen (therapeutische Aufklärung) mit Rücksicht auf den Wissens- und Informationsvorsprung des Arztes gegenüber dem medizinischen Laien nur dann als Obliegenheitsverletzung oder Mitverschulden angelastet werden kann, wenn er über das Risiko der Behandlungsverweigerung bzw. 886

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

Nichtbehandlung ausreichend aufgeklärt worden ist und er die Anweisungen bzw. Empfehlungen auch verstanden hat (BGH v. 16.6.2009 – VI ZR 157/08, MDR 2009, 1105 = GesR 2009, 442 = MedR 2010, 101 = VersR 2009, 1267 Rz. 13-15). U.E. muss der Arzt jedenfalls die berechtigte Erwartung haben, dass der Patient die erteilten Hinweise verstanden hat (hierzu die Nachweise zum mangelnden Verschulden bei Rz. A 2209 ff.). So muss dem Patienten klar und unmissverständlich mitgeteilt werden, dass bei einem noch unklaren Verdacht (hier: auf das Bestehen einer Gelenkinfektion) weiterer Klärungsbedarf besteht und eine engmaschige Kontrolle erforderlich ist. Übliche Floskeln dahingehend, der Patient solle ggf. wiederkommen oder einen anderen Arzt aufsuchen, wenn sich der Zustand verschlechtern sollte, reichen hierfür nicht aus (OLG München v. 23.9.2004 – 1 U 5198/03, MedR 2006, 174, 175).

G 279

3. Überwiegende Mitverursachung durch den Patienten Soweit nicht ohnehin die Fallgruppe „Behandlungsvereitelung“ einschlägig ist, kommen Beweiserleichterungen bei einem groben Behandlungsfehler, insbesondere bei grob fehlerhaftem Unterlassen einer Befunderhebung gleichfalls nicht in Betracht, wenn die Erschwernisse bei der Aufklärung des Ursachenzusammenhangs durch von dem Patienten selbst geschaffene Umstände und Unklarheiten wesentlich mit verursacht wurden, weil es dann an der die Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten rechtfertigenden Voraussetzung fehlt, dass der ärztliche Fehler die Aufklärung des Ursachenzusammenhangs besonders erschwert hat (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 123/98, AHRS III, 1862/301; v. 25.1.2006 – 7 U 36/05, GesR 2006, 211 mit NZB BGH v. 26.9.2006 – VI ZR 32/06, AHRS III, 1840/310: Patient erscheint nicht zum vereinbarten Kontrolltermin bzw. zur vereinbarten Untersuchung; OLG Koblenz v. 11.12.2008 – 5 U 685/08, MedR 2011, 46, 47; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 368/369 = juris Rz. 69, 70, 72: Aufgeklärter Patient hat nach OP Kontrolltermine über ein Jahr lang versäumt; OLG Hamm v. 10.3.2008 – 3 U 139/07, AHRS III, 6551/329: Sofortige stationäre Aufnahme zur operativen Wundrevision abgelehnt; im Ergebnis zustimmend Gericke, MedR 2011, 49; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 182; Pauge, Rz. 589).

G 280

Eine solche wesentliche Mitverursachung liegt etwa vor, wenn der Patient dem Arzt die ihm bekannten, für die Behandlung relevanten Untersuchungsergebnisse eines vorbehandelnden Arztes und die durch diesen erfolgte Überweisung sowie die Verordnung von Krankenhauspflege verschweigt und bereits angefertigte, ihm überlassene Röntgenaufnahmen nicht vorlegt (OLG Karlsruhe, OLGR 2001, 412, 415, s.o. Rz. G 277). Unterlässt es der Arzt, die nach den geschilderten Beschwerden des Patienten dringend gebotenen Röntgenaufnahmen fertigen zu lassen oder sich nach etwa vorliegenden Aufnahmen zu erkundigen, liegt hierin zwar ein grober Behandlungsfehler, der unter den gegebenen Umständen jedoch keine Beweiserleichterung zugunsten des Patienten rechtfertigt (OLG Karlsruhe, a.a.O.).

G 280a

Sowohl in der Fallgruppe des „groben Behandlungsfehlers“ als auch der „unterlassenen Befunderhebung“ entfällt die Kausalitätsvermutung, wenn der Patient durch sein Verhalten eine selbständige Komponente zur Vereitelung des Heilungserfolges gesetzt und dadurch in gleicher Weise wie ein grober Behandlungsfehler dazu beigetragen hat, dass der Verlauf des Behandlungsgeschehens nicht mehr aufgeklärt werden kann. Ist dem Patienten die Notwendigkeit der medizinischen Nachversorgung einschließlich der Wahrnehmung von Kontrolluntersuchungen bekannt, so setzt er durch das Nichtwahrnehmen von Kontrollterminen (hier: über mehr als ein Jahr) ebenfalls eine Ursache für die Unaufklärbarkeit hinsichtlich der Kausalität eines Behandlungsfehlers für den Schaden. Es muss jedoch festgestellt werden, dass der Patient die Anweisungen oder Empfehlungen des Arztes (hier: zur Durchführung von Kontrollterminen) auch verstanden hat (OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 68 – 76 = GesR 2015, 364, 368).

G 280b

Gleiches gilt, wenn der Patient eine ihm dringlich angeratene, sofortige stationäre Aufnahme mit operativer Wundrevision ablehnt und sich erst am Nachmittag des Folgetages mit einem stark ge-

G 280c

887

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr) schwollenen rechten Fuß bei entgleistem Blutzuckergehalt wieder vorstellt und nachfolgend eine Amputation des Fußes erforderlich wird (OLG Hamm v. 10.3.2008 – 3 U 139/07, AHRS III, 6551/329).

G 281

Hat der Patient eine massive Verbrennung des linken Fußes erlitten und verschlechtert sich der Gesundheitszustand bei bekannter diabetischer Mikroangiopathie (Gefäßkrankheit) mit Auflösung des Knochengewebes, muss der Arzt den Patienten (nochmals) eindringlich auf die stationäre Behandlungsbedürftigkeit hinweisen. Die Unterlassung eines solchen Hinweises stellt einen groben Behandlungsfehler dar. Eine Beweislastumkehr greift in einem solchen Fall jedoch nicht ein, wenn der Patient, selbst Arzt oder Zahnarzt, den behandelnden Facharzt für Chirurgie über wesentliche Tatsachen, etwa die nicht im Normbereich liegenden Blutzuckerwerte, täuscht oder maßgebliche Tatsachen ungefragt verschweigt, einen langjährigen Alkoholabusus mit der Folge einer Alkoholentzugssymptomatik (LG Dresden v. 30.11.2007 – 6 O 266/06, MedR 2008, 223, 225).

G 282

Hat der Patient den Gesundheitsschaden – wenn auch nur möglicherweise – mitverursacht, besteht sowohl die Möglichkeit, den Fehler nicht als „grob“ zu bewerten oder das Eingreifen einer Beweislastumkehr trotz der „Grobheit“ des Fehlers abzulehnen. Im Einzelfall kann das Verhalten des Patienten aber auch beim Haftungsumfang, also im Rahmen des § 254 BGB bei der Höhe des Ersatzanspruchs berücksichtigt werden (BGH v. 18.4.1989 – VI ZR 221/88, MDR 1989, 900 = VersR 1989, 701: Im konkreten Fall wegen Unzumutbarkeit verneint; OLG Köln v. 16.12.1996 – 5 U 256/94, VersR 1997, 1102: Mitverschulden des Patienten für die Amputation einiger Zehen wegen starken Rauchens; Hausch, Diss. 2007, S. 220–226).

G 283

Nach Auffassung von Hausch (Diss. 2007, S. 227; tendenziell auch Wenzel-Müller, VPräsBGH a.D., Kap. 2 Rz. 1538 sowie Wenzel, Kap. 2 Rz. 3623) reicht es für die Ablehnung einer Beweislastumkehr wegen eines groben Behandlungsfehlers aus, wenn der Patient in vorwerfbarer Weise durch Missachtung ärztlicher Anordnungen oder Empfehlungen eine mögliche Mitursache für den bei ihm eingetretenen Gesundheitsschaden gesetzt hat.

G 283a

Schmidt-Recla (MedR 2010, 103, 105) erinnert daran, dass es erst dann auf das Mitverschulden des Patienten ankommen kann, wenn der Kausalitätsnachweis geführt ist. Beim festgestellten groben Behandlungsfehler hat danach zunächst der Arzt die Nichtursächlichkeit („äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“) des Behandlungsfehlers für den Primärschaden bzw. ein etwaiges Mitverschulden des Patienten sowie die (Mit-)Ursächlichkeit seines Verhaltens für den Schaden zu beweisen. Erst wenn ihm dies gelingt, ist im Anschluss der dem Grunde nach bestehende Schadensersatzanspruch entsprechend zu kürzen. 4. Risikospektrum für den Patienten nicht verändert

G 284

Eine Beweislastumkehr für eine kausale Verknüpfung eines groben Behandlungsfehlers mit dem Primärschaden des Patienten kommt auch dann nicht in Betracht, wenn sich das Risiko, das der Beurteilung des Behandlungsfehlers als grob zugrunde liegt, nicht verwirklicht hat (BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = NJW 2012, 2653 Rz. 13, 15: Ausnahme im entschiedenen Fall aber verneint; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = NJW 2005, 427, 428 = VersR 2005, 228, 229 = MDR 2005, 572, 573; v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = VersR 2004, 909, 911 = MedR 2004, 561, 562 = MDR 2004, 1055, 1056 = NJW 2004, 2011; Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 182, 185; G/G, Rz. B 257) bzw. wenn es feststeht, dass sich durch den groben Behandlungsfehler des Arztes das Risikospektrum für den Patienten nicht verändert hat (OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1539, 1542).

G 285

Allerdings darf in diesen Fällen auch das Risiko, das sich dann tatsächlich verwirklicht hat, nicht den Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers rechtfertigen (OLG Karlsruhe v. 12.5.2004 – 7 U 204/98, OLGR 2004, 320). Es bleibt auch trotz eines groben ärztlichen Versäumnisses vollumfänglich bei der Beweislast des Patienten, wenn zum Zeitpunkt der Erstbehandlung ein inoperabler Tumor und eine Lebermetastasierung vorliegen und durch den zeitlichen, dem Arzt anzulastenden Verzug bis zur 888

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

richtigen Diagnosestellung keinerlei Heilungschancen und keine Chance auf eine Verbesserung der konkreten Situation vergeben wurden (OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579). U.E. lässt sich dieser Fall bereits unter die Ausnahme des „äußerst unwahrscheinlichen“ Kausalzusammenhangs subsumieren. Haben es die behandelnden Ärzte über einen Zeitraum von ca. sechzig Minuten pflichtwidrig unterlassen, eine das Kind gefährdende Sauerstoffmangelsituation durch die beschleunigte Beendigung der Geburt mittels eines Kaiserschnitts (Sectio) abzuwenden, liegt hierin ein grober Behandlungsfehler. Kann jedoch nicht festgestellt werden, dass eine mehrere Stunden später festgestellte Cerebralparese bei normalen Apgar-Werten von 8/9/10 unmittelbar nach der Geburt auf eine hypoxische Schädigung durch die gefährdende Sauerstoffmangelsituation herbeigeführt worden ist, hat sich nicht das Risiko verwirklicht, das der Beurteilung des Behandlungsfehlers als grob zugrunde zu legen wäre (OLG Karlsruhe v. 12.5.2004 – 7 U 204/98, OLGR 2004, 320, 322).

G 286

War ein grober Behandlungsfehler grundsätzlich geeignet, einen oder mehrere Gesundheitsschäden zu verursachen (hier: Trotz hochpathologischer Blutgaswerte tagelang zu stark dosierte Beatmung eines Neugeborenen mit der Folge einer Hyperkapnie, d.h. zu starken Erhöhung des arteriellen CO 2-Partialdruckes, „Kohlendioxodnarkose“ und dadurch bedingter schwerer Hirnschädigung), kommt eine Ausnahme von dem Grundsatz der Beweislastumkehr aber nicht deshalb in Betracht, weil der eingetretene Gesundheitsschaden als mögliche Folge des groben Behandlungsfehlers zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht bekannt war (BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = NJW 2012, 2653 Rz. 11, 14, 15).

G 286a

5. Fehlender Schutzzweck- oder Rechtswidrigkeitszusammenhang; personelle Reichweite der Beweislastumkehr a) Rechtswidrigkeits- oder Schutzzweckzusammenhang Die Beweislastumkehr für eine kausale Verknüpfung eines groben Behandlungsfehlers mit einem Schaden kommt auch dann nicht in Betracht, wenn sich das Risiko, das der Beurteilung des Behandlungsfehlers als „grob“ zugrunde liegt, nicht realisiert und dasjenige Risiko, das sich verwirklicht hat, den Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers nicht rechtfertigt (OLG Karlsruhe v. 12.5.2004 – 7 U 204/98, OLGR 2004, 320; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 181, 185; auch OLG Celle v. 16.8.1982 – 1 U 7/82, VersR 1984, 444 und OLG Stuttgart v. 21.6.1990 – 14 U 3/90, VersR 1991, 821 sowie G/G, Rz. B 257, 260).

G 287

Die Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung – und gleiches hat auch für einen groben Behandlungsfehler zu gelten – entfällt auch dann, wenn der Rechtswidrigkeits- oder Schutzzweckzusammenhang zwischen dem (groben) Behandlungsfehler und dem eingetretenen Körper- oder Gesundheitsschaden fehlt (OLG Zweibrücken v. 21.8.2001 – 5 U 9/01, OLGR 2002, 470, 473 mit NA-Beschl. BGH v. 28.5.2002 – VI ZR 327/01; Hausch, Diss. 2007, S. 207/208). Dies ist etwa dann der Fall, wenn sich das Auffinden eines Aneurysmas nach unterstellter, vom behandelnden Arzt (grob) fehlerhaft unterlassener, weitergehender, ggf. mehrstufiger Diagnostik mittels eines einfachen CT bzw. eines Nativ-Schädel-CT als reiner Zufallsbefund dargestellt hätte (OLG Zweibrücken, a.a.O.).

G 288

Auch der BGH hatte in einem Urt. v. 16.6.1981 (VI ZR 38/80, VersR 1981, 945 = MDR 1982, 132 = NJW 1981, 2513; Hausch, Diss. 2007, S. 207, 208) ausgeführt, für Beweiserleichterungen bzw. eine Beweislastumkehr aufgrund von Billigkeitserwägungen bleibt dann kein Raum, wenn feststeht, dass nicht die dem Arzt zum groben Fehler gereichende Verkennung eines Risikos schadensursächlich geworden sein kann, sondern allenfalls ein in derselben Behandlungsentscheidung zum Ausdruck gekommener, aber nicht schwerwiegender Verstoß gegen weitere ärztliche Sorgfaltspflichten. Der BGH hat in dieser Entscheidung somit den Schutzbereich der Beweisregel – und damit die Kausalitätsver-

G 289

889

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr) mutung – auf die Folgen beschränkt, deren Eintritt den ärztlichen Fehler als grob erscheinen lassen (Hausch, Diss. 2007, S. 208).

G 289a

Wird allerdings ein bösartiger Tumor anlässlich einer hierfür angesetzten Operation grob behandlungsfehlerhaft nicht entfernt und deshalb ein Zweiteingriff erforderlich und kommt es dabei zu einer Nahtinsuffizienz mit der weiteren Folge der Anlage eines Anus-Praeter, so ist die Haftung des Operateurs nach der „Schutzzwecklehre“ nicht zu begrenzen, wenn sich bei dem zweiten Eingriff ein durch den Ersteingriff nicht erhöhtes, operationsimmanentes Risiko verwirklicht hat. Jedenfalls dann, wenn keine konkreten Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Komplikationen auch bei einer ordnungsgemäßen Erstoperation aufgetreten wären, ist keine Grundlage für eine Unterbrechung des Zurechnungszusammenhangs ersichtlich, und zwar auch dann nicht, wenn das statistische Risiko der eingetretenen Komplikation durch die Revisionsoperation nicht erhöht worden ist (OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, VersR 2011, 1012, 1013, insoweit bestätigt von BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, GesR 2012, 419 = MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 = NJW 2012, 2024 Rz. 15, 16; vgl. zur Zurechnung eines Behandlungsfehlers des nachbehandelnden Arztes Rz. A 362 ff.). b) Personelle Reichweite der Beweislastumkehr

G 290

Hausch (VersR 2005, 600, 605 f. und Diss. 2007, S. 209 – 218) und ihm zustimmend Laufs/Kern (L/K, § 110 Rz. 7; ebenso R/L-Kern, § 5 Rz. 33) befürworten im Anschluss an eine vereinzelt gebliebene, in diese Richtung tendierende Entscheidung des OLG Köln vom 14.7.1988 (VersR 1989, 294) eine Einschränkung der personellen Reichweite der zugunsten des in Beweisnot befindlichen Patienten entwickelten Beweisregeln im Arzthaftungsprozess. Danach können sich nur der geschädigte Patient bzw. dessen Erben auf die Beweislastumkehr wegen eines festgestellten groben Behandlungsfehlers berufen, – gleiches würde auch in der Fallgruppe der „unterlassenen Befunderhebung gelten, – nicht jedoch dessen Krankenversicherer oder ein sonstiger Sozialversicherungsträger, auf den die Ansprüche des Patienten (z.B. gem. § 116 SGB X) übergegangen sind. Denn Sinn und Zweck der Beweislastregeln sei es, (nur) dem Patienten die Durchsetzung seiner Schadensersatzansprüche gegen die behandelnden Ärzte zu erleichtern. Dagegen sollen Ärzte und Krankenhausträger durch diese Beweisregeln gegenüber anderen potentiellen Schädigern nicht schlechter gestellt werden (Hausch, VersR 2005, 600, 605/606; zustimmend L/K-Laufs/Kern, § 110 Rz. 7 und R/L-Kern, § 5 Rz. 33).

G 291

Anhand eines vom OLG Stuttgart (v. 18.4.2006 – 1 U 127/04, NZB BGH v. 10.7.2007 – VI ZR 94/06) rechtskräftig entschiedenen, in seinem Aufsatz modifizierten Falles zeigt Hausch (VersR 2005, 600, 605 und Diss. 2007, S. 213/214; auch Hausch, VersR 2003, 1489, 1493 ff. zur unterlassenen Befunderhebung) die mangelnde dogmatische Abstimmung der Fallgruppen einer Beweislastumkehr im Arzthaftungsrecht mit anderen Rechtsinstituten auf. Erleidet der Patient im Straßenverkehr durch grob fahrlässiges Verhalten eines anderen Verkehrsteilnehmers schwere Verletzungen, u.a. einen Schädelbasisbruch, der als feiner Haarriss auf dem Röntgenbild vom behandelnden Unfallchirurgen im Krankenhaus nicht erkannt wird, verzögert das Krankenhaus anschließend die weitere Abklärung durch ein CT bzw. MRT um einen Tag und verstirbt der Patient, haftet auch der Krankenhausträger neben dem Unfallverursacher für den materiellen und immateriellen Schaden der Angehörigen. Das OLG Stuttgart (v. 18.4.2006 – 1 U 127/04 mit NZB BGH v. 10.7.2007 – VI ZR 94/06; offengelassen von BGH v. 6.10.2009 – VI ZR 24/09, GesR 2010, 16 = MDR 2010, 41 = MedR 2010, 637 = VersR 2009, 1668, 1669 Rz. 12, 13 m.w.N.; auch OLG Stuttgart v. 19.10.2004 – 1 U 87/03 mit NZB BGH v. 31.5.2005 – VI ZR 300/04 für die nach § 116 SGB X übergegangene Ansprüche) hat im konkreten Fall eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung zugunsten der regressierenden Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers, die von den Erben des Patienten und dessen Krankenversicherung in Anspruch genommen wurde, und im Ergebnis eine Haftungsverteilung von 25 % (Krankenhausträger) zu 75 % (Unfallverursacher) bejaht.

G 292

Greiner (G/G, Rz. B 256 und Spickhoff-Greiner, § 823 Rz. 178; auch OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70) hält es im Grundsatz für „zweifelhaft“, ob die Beweislastumkehr bei Vorlie890

(Ausschluss der Beweislastumkehr) Grobe Behandlungsfehler

gen eines groben Behandlungsfehlers nur dem konkret geschädigten Patienten zugutekommen soll. Die Beweislastumkehr greift jedenfalls zugunsten eines Zessionars des Anspruchs ein, etwa einer Krankenkasse im Regressprozess nach § 116 I SGB X oder einem anderen Schädiger im Rahmen des Gesamtschuldnerausgleichs nach § 426 II 1 BGB. Sie muss nach Ansicht von Greiner auch dem außerhalb des Behandlungsverhältnisses stehenden Schädiger (Gesamtschuldner) zugutekommen müssen, wenn und soweit dieser beim Gesamtschuldnerausgleich einen Anspruch aus übergegangenem Recht des Geschädigten geltend macht (so auch OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70; für § 426 I BGB; offengelassen von BGH, VersR 2009, 1669 = MedR 2010, 637 Rz. 12, 13). In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle geht es hier aber um ein „Scheinproblem“. Denn bei den auf Sozialversicherungsträger übergegangenen Ansprüchen handelt es sich regelmäßig um „Sekundärschäden“, hier greift – sowohl bei Vorliegen eines einfachen wie auch eines groben Behandlungsfehlers – ohnehin § 287 ZPO ein (vgl. Rz. G 119, G 120, G 137). Im Übrigen kann es für das Eingreifen einer Beweislastumkehr wegen eines „groben Behandlungsfehlers“ nicht darauf ankommen, ob der Anspruch originär beim Patienten entsteht oder kraft Gesetzes hier sofort mit der Entstehung oder erst nach erfolgter Leistung etwa auf eine gesetzliche oder aber auf eine private Krankenversicherung übergeht. Es ist dogmatisch nicht begründbar und leuchtet auch nicht ein, dass der in der Person des Patienten zunächst entstandene Anspruch dann „um die Beweislastumkehr gekürzt“ auf den Leistungsträger übergeht!

G 292a

6. Schwerwiegendes Versäumnis ist entschuldigt Ergibt eine CT-Untersuchung den Verdacht auf einen Substanzdefekt oder ein arteriovenöses Angiom, ist die weitere Abklärung mittels eines Angio-MRT geboten. Unterlässt der Behandler diese Untersuchung, liegt regelmäßig ein „grober Behandlungsfehler“ vor. Zweifel, ob der später tatsächlich festgestellte Befund eines arteriovenösen Angioms gesichert worden wäre, gehen dann zu seinen Lasten (OLG Köln v. 20.12.2000 – 5 U 234/98, OLGR 2002, 42, 44).

G 293

Darf der Arzt nach den Umständen des Falls jedoch berechtigterweise davon ausgehen, dass der Patient über die unsichere Befundlage und die Notwendigkeit weiterer Diagnostik durch den vor- oder nachbehandelnden Arzt kompetent informiert worden ist, etwa weil er nachweislich zweimal nachgefragt hat, ob der Patient über die radiologischen Untersuchungen und die weitere Abklärungsbedürftigkeit der Befunde unterrichtet worden ist, stellt sich das ihm insoweit anzulastende, nach den Umständen noch verständlich erscheinende bzw. „entschuldigte“, an sich grobe Versäumnis nur als „einfacher Behandlungsfehler“ dar (OLG Köln v. 20.12.2000 – 5 U 234/98, OLGR 2002, 42, 45).

G 294

U.E. handelt es sich hier nicht um einen Fehler, der „aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint“, so dass es bereits an den rechtlichen Voraussetzungen eines „groben Behandlungsfehlers“ fehlt. Der vom OLG Köln entschiedene Fall würde sich im Übrigen auch der Fallgruppe „Behandlungsvereitelung durch den Patienten“ zuordnen lassen. Denn auch hier hat der Patient „durch sein Verhalten eine selbständige Komponente für den Heilungserfolg vereitelt“ (vgl. BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = VersR 2005, 228, 229 = NJW 2005, 427, 428; v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = VersR 2004, 909, 911 = NJW 2004, 2011, 2013; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, GesR 2015, 364, 368).

G 295

7. Keine Beweislastumkehr bei „erster Hilfe“ Die Beweislastregeln des Arzthaftungsrechts sind nach Auffassung des OLG Düsseldorf (v. 13.12.2007 – 8 U 27/07, GesR 2008, 107, 109 = NJW-RR 2008, 1474 mit NZB BGH v. 1.7.2008 – VI ZR 4/08, BeckRS 2008, 13309) nicht anwendbar, wenn ein Arzt, der nicht speziell für Notfalleinsätze ausgebildet ist, einem auf der Straße kollabierten Patienten erste Hilfe leistet. Allein die Tatsache, dass der zufällig am Unfallort anwesende ärztliche Nothelfer (hier: Fachärztin für Allgemeinmedizin) einmal eine medizinische Ausbildung genossen hat, rechtfertigt es nicht, ihn gegenüber einem ebenfalls zur Hilfe891

G 296

Grobe Behandlungsfehler (Ausschluss der Beweislastumkehr) leistung verpflichteten beliebigen Dritten haftungsmäßig schlechter zu stellen. Erleidet ein Passant auf der Straße einen Herzinfarkt und sieht die zufällig hinzukommende Fachärztin für Allgemeinmedizin nach einer kurzen Untersuchung von der Einleitung objektiv zwingend gebotener Reanimationsmaßnahmen ab, weil sie den Patienten für tot hält, findet die Beweislastregel des „groben Behandlungsfehlers“ keine Anwendung (OLG Düsseldorf v. 13.12.2007 – 8 U 27/07, GesR 2008, 107, 109 = NJWRR 2008, 1474, 1475 mit NZB BGH v. 1.7.2008 – VI ZR 4/08; im entschiedenen Fall war es u.E. auch „äußerst unwahrscheinlich“, dass weitere, sofortige Hilfsmaßnahmen den Verlauf geändert bzw. günstig beeinflusst hätten).

G 296a

Nach anderer Ansicht kann es in derartigen Fällen bereits an einem groben Behandlungsfehler in Form des „fundamentalen Diagnoseirrtums“ fehlen bzw. die Haftungsbeschränkung des § 680 BGB auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit eingreifen (OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266 = NJW 2006, 1883, 1886; G/G, Rz. B 27 a.E.; F/N/W, Rz. 37, 38). Gegenüber Notärzten und Rettungssanitätern im Einsatz findet die Haftungsbeschränkung des § 680 BGB bzw. die o.g. Ausnahmeregelung bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers keine Anwendung (OLG Köln v. 22.8.2007 – 5 U 267/06, AHRS III, 6551/324; G/G, Rz. B 27).

G 296b

Auch Frahm und Walter (F/N/W, Rz. 37, 38) sind der Ansicht, bei einer zufälligen ärztlichen Nothilfe greife eine Beweislastumkehr wegen eines etwaigen „groben Behandlungsfehlers“ nicht ein. Denn hier gerate der Arzt – anders als im Regelfall – aufgrund der allgemeinen Pflicht zur Hilfeleistung unvorbereitet und ggf. „fachfremd“ in eine Behandlungssituation. Im Übrigen sollte die Privilegierung des § 680 BGB dem zufällig am Unfallort anwesenden und erste Hilfe leistenden Arzt aus diesem Grunde nicht verwehrt bleiben. Anreize, Notfälle „zu übersehen“, müssten auch vermieden werden.

V. Fallgruppen des „groben Behandlungsfehlers“ G 297

Folgende, unter VI. bis X. im Einzelnen dargestellte Fallgruppen, in denen ein „grober Behandlungsfehler“ angenommen wird, haben sich herausgebildet (vgl. auch Pauge, Rz. 590–595; G/G, Rz. B 265–B 291; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 186–191; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 84–88). 1. Fundamentaler Diagnoseirrtum

G 298

Irrtümer bei der Diagnosestellung, die in der Praxis nicht selten vorkommen, sind oft nicht Folge eines vorwerfbaren Versehens des Arztes. Die Symptome einer Erkrankung sind nämlich nicht immer eindeutig, sondern können auf die verschiedensten Ursachen hinweisen. Auch kann jeder Patient wegen der Unterschiedlichkeiten des menschlichen Organismus die Anzeichen ein und derselben Krankheit in anderer Ausprägung aufweisen. Diagnoseirrtümer, die objektiv auf eine Fehlinterpretation der Befunde zurückzuführen sind, können deshalb nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler gewertet werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 13, 15, 20; v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250: Übersehen einer auf dem Röntgenbild nur schwer erkennbaren Fraktur; BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257 = MDR 2003, 1290; OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 46, 67, 68, 69: Brustkrebs als Fibroadenom diagnostiziert, kein Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 17.11.2015 – I-26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93: Schenkelhalsfraktur verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 49, 73: Drei Fallgruppen beim Diagnoseirrtum; OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, GesR 2014, 731, 732: Brustkrebs verkannt, Mammographie und Histologie unterlassen; OLG Koblenz v. 26.8.2014 – 5 U 222/14, juris Rz. 33, 34, 40: Fehlinterpretation der Befunde nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler zu bewerten; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383: Kein fundamentaler Diagnoseirrtum, wenn 30 % der Ärzte der Abteilung die Orbitabodenfraktur verkannt hätten; a.A. Jaeger, VersR 2016, 1384: Grober Fehler, die Fachärzte hätten die Frak892

(Fallgruppen) Grobe Behandlungsfehler

tur erkannt; OLG München v. 30.6.2011 – 1 U 2411/10, juris, Rz. 42: Vorwerfbare Fehlinterpretation erhobener Befunde erforderlich; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 37 ff.: differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender, winziger Netzhauttumor verkannt, nur einfacher Behandlungsfehler; weitere Nachweise s.u. Rz. G 350 ff. und Rz. D 1, D 28 ff.). Wegen der bei Stellung einer Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „grober Behandlungsfehler“ zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 20; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 92/10, MedR 2012, 599, 600; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 495/496; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50).

G 298a

Ein Diagnoseirrtum im Sinne einer Fehlinterpretation erhobener Befunde stellt nur dann einen groben Behandlungsfehler dar, wenn es sich um ein „fundamentales Missverständnis“ handelt (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 Rz. 20; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, VersR 2015, 493, 496: Wenn ein eindeutiges Krankheitsbild in fundamentaler Weise, aus medizinischer Sicht nicht mehr verständlich, verkannt worden ist; OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = VersR 2016, 926, 927: Fundamentaler Diagnoseirrtum, der dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf, etwa weil die richtige Diagnose auf der Hand lag). 2. Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden Die unterlassene Erhebung von Befunden kann sich bei „zweifelsfrei gebotener“ Befunderhebung als grober Behandlungsfehler darstellen (BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 110/13, VersR 2014, 261, 264 Rz. 13; BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, MDR 2012, 966 = GesR 2012, 618 = NJW 2012, 2653 Rz. 13; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = NJW 2012, 227 Rz. 8; BGH v. 20.9.2011 – VI ZR 55/09, MDR 2011, 1285 = VersR 2011, 1569 = GesR 2011, 718 Rz. 6, 12; v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72 = NJW-RR 2010, 711 Rz. 5, 7; OLG Hamm v. 15.1.2016 – 26 U 48/14, GesR 2016, 352: Ungenügende Abklärung einer Glaukomerkrankung; weitere Nachweise s.u., Rz. G 521 ff. und Rz. U 2 ff.).

G 299

Die Nichterhebung von Befunden und die dadurch bedingte Unterlassung oder Einleitung einer ungezielten Therapie stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ganz offensichtlich gebotene und der Art nach auf der Hand liegende Kontrolluntersuchungen unterlassen und darüber die nach einhelliger medizinischer Auffassung gebotenen Therapiemaßnahmen versäumt wurden (BGH v. 18.4.1989 – VI ZR 221/88, MDR 1989, 900 = NJW 1989, 2332; BGH v. 4.10.1994 – VI ZR 205/93, MDR 1994, 1187 = NJW 1995, 778, 779; OLG Saarbrücken MedR 1999, 181, 183; G/G, Rz. B 266 ff., 296f).

G 300

Der BGH – und ihm folgend die Instanzgerichte – hat folgenden Grundsatz formuliert:

G 301

Ein Verstoß des Arztes gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinisch gebotener Befunde lässt im Wege der Beweiserleichterung zugunsten des Patienten zunächst nur auf ein reaktionspflichtiges positives Befundergebnis schließen, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich war. Ein solcher Verstoß kann aber darüber hinaus auch für die Kausalitätsfrage im Sinne einer – nach neuester Rechtsprechung des BGH dann stets eingreifender – Beweislastumkehr Bedeutung gewinnen, nämlich dann, wenn im Einzelfall zugleich auf einen groben Behandlungsfehler zu schließen ist, weil sich bei der unterlassenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental fehlerhaft darstellen müsste (BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 6, 8; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 15; BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 Rz. 8, 9; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, GesR 2011, 472 = MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = 893

Grobe Behandlungsfehler (Fallgruppen) MedR 2012, 249 Rz. 7, 8; BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, VersR 2007, 541, 542 = GesR 2007, 233, 234 = NJW-RR 2007, 744, 746; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = NJW 2004, 2011, 2012 = VersR 2004, 909, 911; BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = MDR 2005, 572 = NJW 2005, 427, 429 = VersR 2005, 228, 229; weitere Nachweise bei Rz. U 54 ff.).

G 302

Insoweit handelt es sich um keine spezifische Fallgruppe des „groben Behandlungsfehlers“, sondern eine an sich eigenständige Fallgruppe der Beweislastumkehr zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen einem festgestellten, „einfachen“ Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens (vgl. hierzu R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 1 ff., U 50 ff.).

G 303

Einstweilen frei. 3. Grobe Therapiefehler

G 304

Im Therapiebereich kommen vor allem solche Behandlungsfehler als „grob“ in Betracht, in denen der Arzt auf eindeutige, zweifelsfreie Befunde nicht reagiert hat, grundlos eine Standardmethode zur Bekämpfung bekannter Risiken nicht angewendet oder eindeutig und gravierend gegen anerkannte und gesicherte medizinische Soll-Standards verstoßen hat (G/G, Rz. B 272–284; Einzelheiten vgl. Rz. G 721 ff.; R/L-Kern, § 5 Rz. 51 ff.). 4. Grobe Organisationsfehler

G 305

Auch schwere Organisationsmängel und ein grob fehlerhaftes Verhalten des nichtärztlichen Personals können einen groben Behandlungsfehler darstellen (OLG Bremen v. 13.1.2006 – 4 U 23/05, GesR 2007, 18 = MedR 2007, 660; OLG Karlsruhe v. 20.6.2001 – 13 U 70/0, VersR 2002, 1426, 1427; OLG Köln v. 27.6.2012 – 5 U 38/10, MDR 2012, 1463 = juris Rz. 24: Verwechslung von Wund- und Flächendesinfektionsmittel, Hautverätzungen; OLG München v. 15.12.2011 – 1 U 1913/10, juris Rz. 31, 34: Kein qualifiziertes Personal für Notfall vorgehalten; OLG Stuttgart v. 13.4.1999 – 14 U 17/98, VersR 2000, 1108, 1109; Pauge, Rz. 595; G/G, Rz. B 253, 291; Einzelheiten vgl. Rz. G 1019 ff.). 5. Unterlassene oder fehlerhafte Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung)

G 306

Ebenso kann die Verletzung der Pflicht des behandelnden Arztes zur therapeutischen Aufklärung (Sicherungsaufklärung) als grober Behandlungsfehler zu werten sein und führt auch dann regelmäßig zur Umkehr der objektiven Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem (dann groben) Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden des Patienten, wenn der Behandlungsfehler geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen (BGH v. 16.11.2004 – VI ZR 328/03, GesR 2005, 68 = VersR 2005, 228, 229 = NJW 2005, 427, 428 = MDR 2005, 572, 573; OLG Naumburg v. 20.12.2012 – 1 U 120/11, MedR 2014, 320, 322: Unterlassener Hinweis auf Gefahren für Implantate beim Weiterrauchen, nicht grob fehlerhaft; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, VersR 2003, 1310, 1311 f.; OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95 = VersR 2015, 95, 96: Unterlassener Hinweis auf gebotene Koloskopie bei Risikopatienten; OLG Köln v. 6.6.2012 – 5 U 28/10, juris Rz. 26, 31, 40: Unterlassener Hinweis auf Erforderlichkeit einer mehrtägigen stationären Überwachung auch wegen des erhöhten Risikos von Herzrhythmusstörungen nach Ummedikation; OLG Köln v. 22.9.2010 – 5 U 211/08, GesR 2011, 229 = BeckRS 2010, 29872: Rat zur Aufnahme in einem Krankenhaus unterlassen; G/G, Rz. B 95, B 285–290; Einzelheiten vgl. Rz. A 600 ff., G 1035 ff.).

G 307–G 349

894

Einstweilen frei.

(Diagnoseirrtum) Grobe Behandlungsfehler

VI. Fundamentaler Diagnoseirrtum 1. Grundlagen; Übersicht Ein Diagnosefehler wird nur dann als grober Behandlungsfehler bewertet, wenn es sich um einen fundamentalen Irrtum handelt (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = NJW 2011, 1672 = VersR 2011, 400 Rz. 13, 15: Schwelle für fundamentalen Diagnoseirrtum „hoch anzusetzen“; BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, GesR 2012, 81 = MDR 2012, 150 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 10, 12: bei V.a. Myokardinfarkt sofortige Fibrinolyse unterlassen; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = AHRS III 6562/342: Trotz eindeutiger Hinweise Herzinfarkt verkannt – grob fehlerhaft; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 31, 33, 42, 59, 60: Neurologe verkennt klassische Symptome eines Schlaganfalls; OLG Hamm v. 17.11.2015 – I-26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93: Schenkelhalsfraktur verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45: Ohne weiteres erkennbare Fraktur übersehen – grober Behandlungsfehler; OLG Koblenz v. 7.5.2009 – 5 U 478/09, MedR 2010, 196, 197 = VersR 2010, 1184: Schlaganfall nach Hüftgelenks-OP verkannt, kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383: Kein fundamentaler Diagnoseirrtum, wenn 30 % der Ärzte der Abteilung die Orbitabodenfraktur verkannt hätten; a.A. Jaeger, VersR 2016, 1384: Grober Fehler, die Fachärzte der Abteilung hätten die Fraktur erkannt; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 2, 34, 38: Radiologe verkennt Hirntumor mit erheblicher Raumforderung, grob fehlerhaft; OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119: CT von Radiologen und Neurochirurgen in völlig unvertretbarer Weise falsch ausgewertet; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 34 ff., 50, 56: differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehender, winziger Netzhauttumor verkannt, Schwelle zum hier verneinten groben Behandlungsfehler hoch anzusetzen; Hausch, Diss. 2007, S. 99–101, 361–372; G/G, Rz. B 265–272b; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 187, 42; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1553, 1554; Müller, VPräsBGH a.D., GesR 2004, 257, 259; F/N/W, Rz. 132; Pauge, Rz. 590, 192).

G 350

Wegen der bei Stellung einer Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „grober Behandlungsfehler“ zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 20; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50).

G 351

Grundsätzlich kann ein Diagnoseirrtum dem Arzt nur dann als haftungsbegründender (einfacher, im Einzelfall grober) Behandlungsfehler vorgeworfen werden, wenn (vgl. Rz. D 2 ff., D 28 ff.)

G 352

(1.) sich seine Diagnose als völlig unvertretbare Fehlleistung (grober Behandlungsfehler) darstellt (vgl. die Nachweise bei Rz. D 2 ff., D 17; OLG Frankfurt v. 23.12.2008 – 8 U 146/06, GesR 2009, 270, 271: Diagnose nicht mehr vertretbar; grober Behandlungsfehler aber verneint; OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, OLGR 2009, 242, 245/246: Grober Behandlungsfehler, wenn Befundung/Diagnose gänzlich unverständlich und nicht mehr vertretbar bzw. schlechthin unvertretbar ist; OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119: CT durch Radiologen in völlig unvertretbarer Weise falsch ausgewertet; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 2, 34, 38: Radiologe verkennt deutlich sichtbare Raumforderung auf Schädel-MRT; OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, GesR 2006, 266 = NJW 2006, 1883, 1886 und v. 3.6.2004 – 1 U 5250/03, VersR 2005, 657: Bei völlig unvertretbarem diagnostischem Vorgehen; OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178, 179: Krankheitserscheinung in völlig unvertretbarer, der Schulmedizin entgegenstehender Weise gedeutet) oder (2.) der Diagnoseirrtum auf der Unterlassung elementarer Befunderhebungen beruht (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257: Grober Fehler in der Befunderhebung; OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 31, 33, 42, 59, 60: Neurologe verkennt Schlaganfall, zwingend erforderliche, weitere diagnostische Maßnahmen

895

Grobe Behandlungsfehler (Diagnoseirrtum) wie Angio-CT bzw. Angio-MRT unterlassen; OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178, 179: Elementare Kontrollbefunde nicht erhoben) oder (3.) die Überprüfung einer ersten Arbeitsdiagnose im weiteren Behandlungsverlauf fehlerhaft versäumt wurde (i.d.R. nur einfacher Behandlungsfehler, vgl. OLG Frankfurt v. 7.5.1996 – 8 U 5/96, VersR 1997, 1358; OLG Hamm v. 26.8.1998 – 3 U 201/97, VersR 2000, 325 a.E.; OLG Köln VersR 1989, 631; OLG Köln v. 4.7.1988 – 7 U 124/87, VersR 1988, 1299; OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178, 179; OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, VersR 2007, 1565, 1566: Falschbefundung eines CT – weitere Abklärung deshalb unterblieben; OLG Düsseldorf v. 16.11.2000 – 8 U 63/00, AHRS III, 6560/303: Festhalten an Erstdiagnose trotz erheblicher Beschwerden; vgl. hierzu Rz. D 6, D 7).

G 353

Gelingt dem Patienten zwar der Beweis eines (einfachen) Behandlungsfehlers in der Form eines Diagnosefehlers oder aber eines (einfachen) Fehlers in der Befunderhebung, nicht aber der Nachweis der Ursächlichkeit dieses Fehlers für den geltend gemachten Gesundheitsschaden, greift eine Beweislastumkehr nur dann ein, wenn der Diagnosefehler entweder als grob zu werten ist („fundamentaler Diagnoseirrtum“), ein grober Fehler in der Befunderhebung vorliegt oder wenn bei einem einfachen Fehler bei der Befunderhebung- oder Befundsicherung die weiteren Voraussetzungen der Fallgruppe einer unterlassenen Befunderhebung gegeben sind (BGH v. 8.7.2003 – VI ZR 304/02, MDR 2003, 1290 = GesR 2003, 352 = VersR 2003, 1256, 1257 = NJW 2003, 2827, 2828; vgl. hierzu unten R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 2 ff., U 54 ff.). Ein Diagnoseirrtum wird aber nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler (mit der Folge einer Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität), dass der Arzt bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde hätte erheben müssen (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 13; OLG Hamm v. 2.3.2011 – I-3 U 92/10, VersR 2012, 493 = MedR 2012, 599, 600; OLG Koblenz v. 26.9.2012 – 5 U 783/12, juris Rz. 10, 11; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, VersR 2016, 1382, 1383 = GesR 2015, 727, 728; OLG München v. 8.8.2013 – 1 U 4549/12, juris Rz. 59; OLG Naumburg v. 10.4.2014 – 1 U 77/13, juris Rz. 72, 73; OLG Naumburg v. 24.9.2015 – 1 U 132/14, juris Rz. 79, 80; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 56).

G 354–G 361

Einstweilen frei.

2. Chirurgie/Orthopädie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Übersehene Frakturen Vgl. auch Rz. D 22c, D 22d, D 22e, D 24f ff., D 25e, D 32a, D 58 ff., D 70, D 105, G 372 ff., G 732c ff., G 738.

G 362 Übersieht ein Unfallchirurg oder Orthopäde die auf einem Röntgenbild eindeutig erkennbare Fraktur, liegt regelmäßig ein grober Behandlungsfehler in Form des fundamentalen Diagnoseirrtums vor (BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250, 252 = VersR 2008, 644, 645 – Zur Aufklärung an die Vorinstanz zurückverwiesen; OLG Celle v. 21.10.1996 – 1 U 59/95, VersR 1998, 54: Fehlstellung nach einer Luxationsfraktur des OSG übersehen; OLG Hamm v. 18.2.2014 – I-26 U 152/13, juris Rz. 6, 7: Grober Behandlungsfehler bei Schulteroperation, zwingend gebotene intraoperative Bildgebung unterlassen; OLG Hamm v. 4.12.2015 – 26 U 33/14, VersR 2016, 601, 602/604 = GesR 2016, 621 = juris Nr. 29–32: Röntgenbild nach Sturzereignis bei V.a. Steißbeinfraktur unterlassen, fraktursuspekte Befunde im MRT auch bei multiplen Injektionsbehandlungen übersehen, grober Fehler; OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = juris Rz. 32, 33: Schenkelhalsfraktur auf Röntgenbild verkannt, kein grober Fehler in komplizierter Behandlungssituation, u.E. fraglich; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 896

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

2008, 45: Bei genauer Betrachtung des Röntgenbildes ohne weiteres erkennbare Fraktur verkannt; OLG Koblenz v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9–13: Kein fundamentaler Diagnoseirrtum bei Verkennung von knöchernen Mikrofrakturen, die als Distorsionsschmerz des Kniegelenks fehlinterpretiert wurden; OLG Koblenz v. 31.8.2006 – 5 U 588/06, VersR 2006, 1547 = NJW-RR 2006, 1612: Fehlstellung in den Gelenkflächen verkannt – kein grober Behandlungsfehler; OLG Köln v. 11.2.2015 – 5 U 181/12, GesR 2015, 543 = juris Rz. 28–31: Kein grober Behandlungsfehler bei unterlassener Ganzbeinaufnahme zur Abklärung einer Achsfehlstellung; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383: kein fundamentaler Diagnoseirrtum, wenn 30 % der Ärzte der Abteilung die Orbitabodenfraktur verkannt hätten; a.A. Jaeger, VersR 2016, 1384: Grober Fehler, die Fachärzte hätten die Fraktur erkannt; OLG Köln v. 13.3.2013 – 5 U 88/12, VersR 2014, 1093, 1094: Grob fehlerhafte Ruhigstellung eines Mittelhandbruchs; OLG Köln v. 5.6.2002 – 5 U 226/01, AHRS III, 1876/307: Fersenbeinfraktur deutlich erkennbar; OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 84, 100, 101, 102, 114, 126, 127, 130, 131: Verkippung von Handwurzelknochen nicht erkannt – aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 48: Höhenminderung bzw. Keilwirbelbildung im Röntgenbild verkannt, aber kein grober Behandlungsfehler; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 44: Kahnbeinfraktur verkannt, kein Behandlungsfehler). Ein fundamentaler Diagnoseirrtum eines Unfallchirurgen liegt etwa vor, wenn er nach einem Sturz des Patienten und der Fertigung von Röntgenaufnahmen lediglich eine Sprunggelenkdistorsion diagnostiziert und der später vom Gericht hinzugezogene Sachverständige ausführt, es sei einem Facharzt für Unfallchirurgie ohne besondere Schwierigkeit möglich gewesen, eine tatsächlich vorhandene Fersenbeinfraktur auf den angefertigten Röntgenbildern zu erkennen (OLG Köln v. 5.6.2002 – 5 U 226/01, AHRS III, 1876/307). Bei einer Handverletzung nach einem Sturz ist es grob fehlerhaft, keine Röntgendiagnostik zur Abklärung einer etwaigen Kahnbeinfraktur durchzuführen (KG v. 7.3.2995 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251 = AHRS III, 6562/337).

G 362a

Ein einfacher Behandlungsfehler (unvertretbare Diagnose) liegt vor, wenn auf einem CT/MRT dringend fraktursuspekte Befunde, insbesondere in Form einer signalreichen Flüssigkeitskollektion in einem Frakturspalt übersehen werden. Es sind auch Zufallsbefunde zu berücksichtigen. Ein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) liegt vor, wenn sowohl im MRT als auch in einem sieben Tage später gefertigten Kontroll-CT dringend fraktursuspekte Befunde (signalreiche Flüssigkeitskollektion im Frakturspalt) übersehen werden, die auf der Basis der Erläuterung durch den Sachverständigen auch für Laien eindeutig erkennbar sind. Zumindest in der Gesamtschau liegt dann ein grober Behandlungsfehler vor. Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn sich der Patient mit dem Hinweis auf starke Schmerzen nach einem Sturz auf das Steißbein bei einem Orthopäden bzw. Unfallchirurgen vorstellt, dieser es bei den in Betracht kommenden Differentialdiagnosen „Steißbeinprellung, Steißbeinneuralgie und Steißbeinfraktur“ unterlässt, die Fraktur durch eine Röntgenaufnahme auszuschließen und eine bei Vorliegen einer Steißbeinfraktur kontraindizierte Injektionstherapie (Kortisoninjektion) beginnt (OLG Hamm v. 4.12.2015 – 26 U 33/14, VersR 2016, 601, 602/604 = GesR 2016, 621 = juris Rz. 29–32).

G 362b

Ein vorwerfbarer Diagnoseirrtum liegt vor, wenn ein Facharzt für Chirurgie zum Ausschluss einer Fraktur ein Röntgenbild angefertigt hat, dieses aber nicht genau ansieht und das Vorliegen eines Bruchs verkennt, der nach Auffassung des Sachverständigen bei genauerer Betrachtung des Röntgenbildes ohne Lupe ohne weiteres erkennbar gewesen wäre (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 101/06, GesR 2008, 45). Nach Ansicht des OLG Karlsruhe (a.a.O.) kann das Gericht in einem solchen Fall einen „groben Behandlungsfehler“ aufgrund eigener Wertung bejahen, wenn der Sachverständige festgestellt hat, dass angesichts der Schwere der Verletzungen des Patienten die dokumentierten Befunde nicht nachvollziehbar, der Befund sowie der Verlauf nach der Behandlung durch den Beklagten sehr ungewöhnlich für die Verletzung sind und das Gericht deshalb Zweifel an der Richtigkeit der Dokumentation des beklagten Arztes hat.

G 363

897

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie)

G 364

Diagnostiziert ein Unfallchirurg in einer Notfallsituation fälschlicherweise eine „nicht dislozierte distale Radiusfraktur des rechten Handgelenks“, obwohl tatsächlich eine dislozierte Fraktur mit der Gefahr einer Fehlstellung bei unterbliebener Behandlung vorliegt, liegt im Hinblick auf die Notfallsituation noch kein Behandlungsfehler vor. Wird das Röntgenbild am Folgetag durch den Radiologen (bzw. den Chefarzt) zutreffend als „dislozierte Radiusfraktur“ interpretiert, muss der Patient aber hiervon in Kenntnis gesetzt werden (nachträgliche therapeutische Aufklärung), um weitere medizinische Maßnahmen, etwa einen operativen Eingriff, zu ermöglichen (OLG Dresden v. 19.7.2001 – 4 U 819/01, AHRS III, 1815/307; vgl. auch OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 48, 49, 55: Unterlassene Unterrichtung des nachträglich erkannten Befundes aber nur einfacher Behandlungsfehler).

G 364a

Ein Behandlungsfehler in Form eines einfachen Diagnosefehlers liegt vor, wenn über einen bloßen Diagnoseirrtum hinaus die Diagnose für einen gewissenhaften Arzt aus ex-ante-Betrachtung medizinisch nicht vertretbar gewesen ist. Demgegenüber liegt ein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) vor, wenn eindeutig gegen bewährte Diagnoseregeln oder gesicherte Erkenntnisse verstoßen wird und dieser Fehler aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt des entsprechenden Fachgebiets schlechterdings nicht unterlaufen darf, d.h. wenn die richtige Diagnose für ihn „praktisch auf der Hand lag“. Wenn eine Schenkelhalsfraktur auf einem Röntgenbild für einen Facharzt für Unfallchirurgie und/oder Orthopädie an sich nicht übersehen werden kann, liegt dennoch nur ein „einfacher Behandlungsfehler (Diagnosefehler)“ und kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ vor, wenn sich der Behandler in einer komplizierten Behandlungssituation bei multiplen Frakturen, mangelnder Erkennbarkeit der Fraktur auf den vorangegangenen Röntgenaufnahmen befunden hat und der primäre Zweck der fraglichen Röntgenaufnahme der Kontrolle des operativen Erfolges der bereits bekannten, therapierten Frakturen diente (OLG Hamm v. 17.11.2015 – I-26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = juris Rz. 29–33: Schmerzensgeld 7.000 t, wenn der Patient bis zur richtigen Diagnose sieben Wochen mit dem unversorgten Bruch leben musste und im Zusammenhang mit dem Abkippen der Fraktur unter erheblichen Schmerzen litt).

G 365

Wird auf einem Röntgenbild eine eindeutig nachweisbare Schenkelhalsfraktur (LG Bielefeld v. 8.5.1998 – 4 O 512/96, VersR 1999, 1245) oder eine Fehlstellung nach einer Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks übersehen (OLG Celle v. 21.10.1996 – 1 U 59/95, VersR 1998, 54; ebenso Jaeger, VersR 2006, 1549: Verschiebung der Gelenkflächen eines Fingers) und deshalb keine adäquate Therapie eingeleitet, so stellt die Fehldiagnose jeweils einen groben Behandlungsfehler dar. Übersieht ein Orthopäde bei der Auswertung des Röntgenbildes eine Fersenbeinfraktur, die bei sorgfältiger Betrachtung erkennbar ist, liegt nach Auffassung des OLG Köln nicht unbedingt ein fundamentaler Diagnoseirrtum vor. Jenseits eines solchen groben Behandlungsfehlers soll nach Auffassung des OLG Köln aber dennoch Raum für eine Haftung des Arztes wegen eines „einfachen Diagnosefehlers“ bleiben, wenn die von ihm erhobenen Befunde nicht zweifelhaft sind, sondern bei Anwendung der gebotenen Sorgfalt nur den Schluss auf eine bestimmte Diagnose zulassen würden (OLG Köln v. 5.6.2002 – 5 U 226/01, VersR 2004, 794). Im entschiedenen Fall hatte der Sachverständige ausgeführt, dass der Schaden des Patienten „im Wesentlichen auf den vom Arzt nicht erkannten Fersenbeinbruch zurückzuführen“ sei. (2) Schulteroperation, intraoperative Bildgebung unterlassen

G 365a

Die operative Versorgung einer Schultereckgelenksprengung ist grob fehlerhaft, wenn die Bohrung für die einzubringenden Schrauben zu nahe am Gelenk liegt und der Operateur diesen Umstand nicht erkennt, weil er die gebotene intraoperative Bildgebung (hier: in zwei Ebenen anstatt zwei Aufnahmen aus zwei unterschiedlichen Winkeln, die zu dicht beieinander liegen) zur Überprüfung der Bohrung unterlässt (OLG Hamm v. 18.2.2014 – I-26 U 152/13, juris Rz. 6, 7: Schmerzensgeld 8.000 t).

898

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

(3) Orthopäde verkennt Knochenzyste bzw. Tumor Ein grober Behandlungsfehler liegt in der „Gesamtschau“ vor, wenn ein Orthopäde bei bereits monatelang andauernden Schmerzen des Patienten im Bereich der HWS in Kenntnis der sechswöchigen, erfolglosen Behandlung des vorbehandelnden Facharztes (hier: manuelle Deblockierungen, kein Röntgenbild angefertigt) nur zwei qualitativ minderwertige Röntgenaufnahmen (Elemente der HWS nicht ausreichend abgebildet) fertigt, ohne anschließend neue, bessere Bilder zu erstellen, auf den Röntgenbildern einen gleichwohl ohne weiteres erkennbaren raumgreifenden Prozess bei HWK 4 (hier: als Zeichen einer Knochenzyste) nicht feststellt und dem Patienten deshalb Krankengymnastik verordnet. Der Befunderhebungsfehler und der vorwerfbare Diagnoseirrtum sind in der „Gesamtschau“ als grober Fehler zu bewerten (OLG Schleswig v. 4.4.2008 – 4 U 172/07, OLGR 2009, 126, 130/131: Pflichtverletzung „im unteren Bereich“ des groben Behandlungsfehlers angenommen).

G 366

(4) Orthopäde verkennt „Hüftkopfgleiten“ Es stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn ein Orthopäde bei einem 14-jährigen Jungen mit Schmerzen in der Hüft- und Leistenregion die richtige Diagnose „Epephysiolysis capitis femoris“ (Hüftkopfgleiten) wegen unzureichender diagnostischer Methoden nicht bzw. nicht rechtzeitig stellt (OLG Schleswig v. 11.4.2003 – 4 U 160/01, OLGR 2003, 430).

G 367

(5) Coxitis (Hüftgelenkentzündung) verkannt Ein fundamentaler Diagnosefehler liegt vor, wenn ein Chirurg oder Orthopäde trotz beklagter Beschwerden im Hüftgelenk einen „Muskelriss“ diagnostiziert, die Verdachtsdiagnose „Abszess in Bereich des Hüftgelenks“ nicht stellt bzw. sogar verwirft und die Patientin ohne weiterführende diagnostische oder therapeutische Maßnahmen entlässt (OLG München v. 23.9.2004 – 1 U 5198/03, MedR 2006, 174, 175).

G 368

(6) Festhalten an einer Diagnose, Fremdkörper nicht erkannt Das Festhalten an einer ersten Diagnose bei einer zwölf Tage später durchgeführten erneuten Sonographie kann grob fehlerhaft sein. So ist die Vermutung, es handle sich bei einer diffusen Schwellung an der Bauchwand im Unterbauch- und Leistenbereich um ein etwa 5 × 3 cm großes Hämatom und nicht um einen bei der vorangegangenen Operation verbliebenen Fremdkörper beim Vorliegen folgender Umstände nicht mehr vertretbar und unverständlich: Ein Bluterguss hätte sich gegenüber dem Vorbefund vor 12–14 Tagen normalerweise zurückgebildet. Angesichts der Gleichheit der auffälligen Strukturen hätte man nunmehr an einen nach dem Unfall bzw. nach der Operation im Gewebe verbliebenen Fremdkörper denken müssen. Eine solche Schlussfolgerung liegt in einem derartigen Fall auch deshalb nahe, weil die Leukozytenzahl erheblich angestiegen war (OLG Düsseldorf v. 16.11.2000 – 8 U 63/00, AHRS III, 6560/303; Klage wurde jedoch abgewiesen; vgl. hierzu Rz. G 384, G 768, G 1046).

G 369

(7) Nahtinsuffizienz verspätet diagnostiziert Wird nach einer Darmresektion trotz Vorliegens entsprechender klinischer Anzeichen (Ansteigen der Körpertemperatur des Patienten auf 39 °C bei Schüttelfrost und einer Pulsfrequenz von 120/min) die Verdachtsdiagnose einer Nahtinsuffizienz zwei Tage verspätet gestellt, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Bei derartigen klinischen Anzeichen muss sofort diagnostisch oder sogar operativ reagiert werden, und zwar entweder mit einer Röntgenuntersuchung (Gastrographie) oder der Anfertigung eines CT; auch eine sofortige notfallmäßige Relaparotomie muss unverzüglich in Betracht gezogen werden (KG v. 17.1.2000 – 20 U 4275/97, AHRS III, 1873/300). Kommt es nach einer Magen- oder Darmoperation zu einer Anastomoseninsuffizienz (hier: Undichtigkeit an den vernähten Darmenden), ist es grob fehlerhaft, bei Temperaturen bis 40 °C und auftretendem Schüttelfrost die zwingend erforderliche Notfalloperation erst zwei Tage nach dem Auftreten dieser Symptome durchzuführen (LG Bremen v. 10.10.2001 – 4 O 699/00, bestätigt von OLG Bremen – 3 U 102/01, AHRS III, 6565/308). 899

G 370

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) (8) Freilegung des Hodens bei Verdacht auf Hodentorsion unterlassen

G 371

Haben mehrere vorbehandelnde Ärzte die Verdachtsdiagnose „Hodentorsion“ gestellt oder diese Diagnose zumindest nicht ausräumen können und liegen eindeutige Symptome vor, die auf eine frische Hodentorsion hindeuten (hier: Übelkeit, Erbrechen, deutliche Vergrößerung des rechten Skrotalfachs, erkennbare Schwellung am rechten Hoden, Druckschmerzen im Bereich des Hodens sowie im Verlauf des Samenstrangs), liegt ein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Unfallchirurg in einem Krankenhaus von einer umgehenden operativen Freilegung des Hodens absieht und auf diese Weise die Chance auf Erhaltung des Hodens vergibt. In einem solchen Fall liegt der ärztliche Fehler aber nicht im Bereich der Diagnose, sondern im Unterlassen einer erforderlichen ärztlichen Behandlung (OLG Brandenburg v. 14.11.2001 – 1 U 12/01, MDR 2002, 171 = AHRS III, 1876/303; vgl. auch Rz. G 747, G 899, D 25a, D 50). b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Übersehene Frakturen und Verkippungen, Fehldeutung von Röntgenbildern Vgl. auch Rz. D 22c ff., D 24f ff., D 25e, D 32, D 58 ff., D 70, D 105, G 362 ff., G 732c ff.

G 372

Wegen der bei der Stellung der Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum grundsätzlich als fundamental (grober Behandlungsfehler) zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 13; OLG Saarbrücken v. 3.5.2017 – 1 U 122/15, juris Rz. 38, 50; vgl. auch OLG Hamm v. 17.11.2015 – 26 U 13/15, GesR 2016, 92, 93 = juris Rz. 32, 33: Schenkelhalsfraktur auf Röntgenbild verkannt, kein grober Fehler in komplizierter Behandlungssituation; OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 69, 71 – 74: Kein grober Behandlungsfehler, wenn der Unfallchirurg nach einer Meniskusoperation bei Bewegungseinschränkungen Untersuchung der Kniestreckung und MRT unterlässt; OLG Koblenz v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9–13: Kein fundamentaler Diagnoseirrtum bei Verkennung von knöchernen Mikrofrakturen, die als Distorsionsschmerz des Kniegelenks fehlinterpretiert wurden; OLG Koblenz v. 31.8.2006 – 5 U 588/06, VersR 2006, 1547 = NJW-RR 2006, 1612: Fehlstellung in den Gelenkflächen verkannt – kein grober Behandlungsfehler; OLG Köln v. 11.2.2015 – 5 U 181/12, GesR 2015, 543 = juris Rz. 28–31: Kein grober Behandlungsfehler bei unterlassener Ganzbeinaufnahme zur Abklärung einer Achsfehlstellung; OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383: Kein fundamentaler Diagnoseirrtum, wenn 30 % der Ärzte der Abteilung die Orbitabodenfraktur verkannt hätten; a.A. Jaeger, VersR 2016, 1384: Grober Fehler, die Fachärzte hätten die Fraktur erkannt; OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 84, 100, 101, 102, 114, 126, 127, 130, 131: Verkippung von Handwurzelknochen nicht erkannt – aber kein fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 48: Höhenminderung bzw. Keilwirbelbildung im Röntgenbild verkannt, aber kein grober Behandlungsfehler; OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 44: Kahnbeinfraktur verkannt, kein Behandlungsfehler). (2) Fingerbruch auf Röntgenbild verkannt

G 372a

Ein fundamentaler Diagnoseirrtum liegt nicht vor, wenn der Bruch eines Fingers auf einem Röntgenbild nur schwer zu erkennen ist (BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645 = MDR 2008, 624 = GesR 2008, 250, 251). Erkennen die behandelnden Unfallchirurgen das Ausmaß einer Mehrfachfraktur (hier: Vierfragmentbruch, Kalottenfragment deutlich nach vorn subluxiert, Dislozierung des Tuberculum majus und des Tuberculum minus sowie Abbruch des vorderen Pfannenrandes) anhand der CT-Aufnahmen nicht in vollem Umfang, liegt jedenfalls kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn die Frakturen, soweit erkannt, umgehend behandelt werden. Wird aufgrund einer übersehenen Fraktur sechs Wochen später eine Revisionsoperation erforderlich, scheidet ein Schadensersatzanspruch gegen die behandelnden Ärzte aus, wenn der Patient nicht nachweisen kann,

900

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

dass sich bei einer früheren operativen Revision ein signifikant besseres Heilungsergebnis eingestellt hätte (OLG Köln v. 4.6.2003 – 5 U 160/00, AHRS III, 1876/310). (3) Keilwirbelbildung im Röntgenbild verkannt Zeigt die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule des Patienten eine geringfügige Höhenminderung bzw. eine Keilwirbelbildung eines Wirbelkörpers, die nicht sofort ins Auge springt, jedoch bei sorgfältiger und aufmerksamer Prüfung der Röntgenbilder für einen Fachmann erkennbar ist, kann das Übersehen der Höhenminderung einerseits nicht als bloße objektive Fehlinterpretation im Sinne eines noch vertretbaren Diagnoseirrtums qualifiziert werden, sondern ist vorwerfbar fehlerhaft. Andererseits stellt nicht jedes Übersehen einer Besonderheit auf einem Röntgenbild, CT oder MRT, die bei sorgsamer fachlicher Prüfung erkennbar ist, einen fundamentalen Diagnoseirrtum dar. Die Abgrenzung zwischen objektivem Irrtum (Anm.: kein Behandlungsfehler), nicht mehr vertretbarem Diagnoseirrtum (Anm.: einfacher Behandlungsfehler) und fundamentalem Diagnoseirrtum (Anm.: grober Behandlungsfehler) erfordert vielmehr eine Gesamtbeurteilung, insbesondere nach dem Grad der Auffälligkeit und der sonstigen Klinik des Patienten. Ist die Höhenminderung bzw. Keilwirbelbildung eines Wirbelkörpers des Patienten nicht ausgeprägt und auf dem Röntgenbild nur dezent sichtbar und hat der Patient bei der Untersuchung Schmerzen in einem anderen Bereich angegeben, stellt das Übersehen der Höhenminderung einen als einfachen Behandlungsfehler vorwerfbaren Diagnoseirrtum dar, der jedoch nicht derart gravierend und unverständlich ist, dass er als grob zu bewerten wäre (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 47, 49).

G 372b

Holt der Chefarzt bei der Nachbefundung zeitnah die zutreffende Auswertung der Röntgenbilder nach, stellt er jedoch weder sicher, dass der Arzt von seiner abweichenden Beurteilung Kenntnis erlangt, noch dass eine Mitteilung des korrigierten Befundes gegenüber dem Patienten erfolgt, stellt auch dieses Versäumnis keinen groben, sondern nur einen einfachen ärztlichen Fehler (Organisationsfehler) dar (OLG München v. 10.2.2011 – 1 U 5066/09, juris Rz. 48, 49, 55: auch in der Gesamtschau kein grober Behandlungsfehler, Kausalzusammenhang im Übrigen „äußerst unwahrscheinlich“). (4) BWK-Fraktur im Randbereich des Röntgenbildes verkannt Ein fundamentaler Diagnoseirrtum ist gegeben, wenn eine bildgebende Dokumentation (hier: Röntgenaufnahmen der LWS und der BWS) einen derart gravierenden Befund ergibt, dass dessen Verkennung unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar wäre. Danach liegt ein grober Behandlungsfehler aber nicht bereits dann vor, wenn bei exakter Auswertung der angefertigten Röntgenaufnahmen eine im Randbereich abgebildete Fraktur eines Brustwirbelkörpers hätte erkannt werden können (OLG Schleswig v. 21.7.2006 – 4 U 130/05 mit NZB BGH v. 25.9.2007 – VI ZR 183/06, AHRS III, 1876/322).

G 372c

(5) Gelenkfehlstellung eines Fingers verkannt, Revisionsoperation unterlassen Ein fundamentaler Diagnoseirrtum liegt auch vor, wenn das diagnostische Ergebnis (hier: Auswertung von Röntgenbildern) für einen gewissenhaften Arzt unvertretbar ist und nicht mehr verständlich erscheint. Dies ist aber nicht bereits dann der Fall, wenn ein Unfallchirurg auf einem Röntgenbild, das für eine sachgerechte Diagnostik genügte, die objektiv vorhandene Gelenkfehlstellung eines Fingers (hier: Subluxation des Mittelgliedes eines Ringfingers) verkennt und deshalb eine Fingerschiene anlegt sowie Krankengymnastik verordnet, anstatt eine Operation zur Korrektur der objektiv vorliegenden Fehlstellung in den Gelenkflächen durchzuführen bzw. zu empfehlen (OLG Koblenz v. 21.8.2006 – 5 U 588/06, AHRS III, 1876/323). Auch hier gilt, dass der Diagnoseirrtum (einfacher Behandlungsfehler) nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler mutiert, dass der Arzt bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde hätte erheben müssen (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 13).

901

G 372d

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) (6) Kalottenfraktur auf Röntgenbild nicht erkannt, CT unterlassen

G 372e

Das Nichterkennen einer Kalottenfraktur (hier nach einem Pferdetritt gegen den Helm, der dabei zerbrach) ist nicht fehlerhaft, wenn sich auf den angefertigten Röntgenbildern eine knöcherne Verletzung nicht erkennen lässt und deshalb auch eine CT-Untersuchung nicht veranlasst wird (OLG Düsseldorf v. 22.2.2007 – I 8 U 66/06, AHRS III, 1876/325). Dies gilt erst recht, wenn auch der später beauftragte Sachverständige auf den Röntgenbildern keine Fraktur erkennen kann (OLG München v. 5.5.2011 – 1 U 4306/10, juris Rz. 44). (7) CT fehlinterpretiert, Tumor verkannt

G 372f

Die infolge der Fehlinterpretation einer CT-Aufnahme objektiv falsche ärztliche Befundauswertung (hier: gestellte Diagnose „chronische Siebbeinentzündung, kein Nachweis von Knochendestruktionen“; objektiv zutreffend jedoch: Tumor, Neuroblastom bei eindeutig vorliegenden knöchernen Destruktionen) ist nicht als fundamentaler Diagnoseirrtum, sondern als bloßes Diagnoseversehen (hier: vorwerfbarer Diagnoseirrtum, einfacher Behandlungsfehler) zu bewerten, wenn es sich um eine sehr spezielle Erkrankung handelt, die zudem an der festgestellten Lokalisation sehr selten vorkommt. Der dann dem Patienten obliegende Kausalitätsnachweis (§ 286 I ZPO) ist nicht geführt, wenn der Sachverständige ausführt, dass bei zutreffender Auswertung des CT ein radikalchirurgisches Vorgehen bereits mehrere Monate früher hätte durchgeführt werden müssen, es aber auch dann wahrscheinlich zu einem vollständigen Verlust des Geruchssinns und einer Einschränkung des Geschmackssinns gekommen wäre und es spekulativ sei, ob ein zweiter Eingriff bei früherer Diagnose vermeidbar und die weitere Behandlung sowie deren Folgen dann weniger einschneidend gewesen wären (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, AHRS III, 6560/315). (8) Ganzbein-Röntgenaufnahme zur Abklärung einer Achsfehlstellung unterlassen

G 372g Es stellt einen Befunderhebungsfehler dar, wenn ein Orthopäde vor der Durchführung knorpelchirurgischer Maßnahmen im Knie eine Ganzbein-Röntgenaufnahme zur sicheren Abklärung einer etwaigen Achsfehlstellung unterlässt. Der Befunderhebungsmangel ist jedoch noch nicht als grober Behandlungsfehler einzustufen, wenn eine eigentlich zweifelsfrei gebotene Maßnahme (hier: Ganzbein-Röntgenaufnahme vor der Durchführung einer knorpelchirurgischen Maßnahme) im klinischen Alltag häufig deshalb unterbleibt, weil die hierfür benötigten Geräte nicht verfügbar sind, jedenfalls wenn andere Untersuchungsmaßnahmen (hier: andere Röntgenaufnahmen, die einen standardgemäßen femoralen und tibialen Winkel zeigen) eine weitgehend verlässliche Beurteilung gestatten. Eine Beweislastumkehr wegen des einfachen Befunderhebungsfehlers scheidet in der „zweiten Stufe“ aus, wenn nicht mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % feststeht, dass sich bei Erhebung des Befundes (hier: Fertigung der Ganzbeinaufnahme) ein so deutlicher Befund ergeben hätte, dass sich dessen Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft dargestellt hätte (hier: die Ganzbeinaufnahme hätte eine korrekturbedürftige Achsfehlstellung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gezeigt, vgl. OLG Köln v. 11.2.2015 – 5 U 181/12, GesR 2015, 543, 545 = juris Rz. 28–31). (9) Kein fundamentaler Diagnoseirrtum bei Verkennung von knöchernen Mikrofrakturen (bone bruise)

G 372h

Werden knöcherne Mikrofrakturen (bone bruise) als Distorsionsschmerz des Kniegelenks fehlinterpretiert und deshalb weitere, zielführende Bildgebungen (hier: MRT) verzögert, liegt hierin jedenfalls kein grober Behandlungsfehler, wenn der Sachverständige die Diagnose für noch vertretbar hält und selbst der Privatgutachter des Patienten eine ergänzende Bildgebung zu einem früheren Zeitpunkt lediglich als „wünschenswert“ bezeichnet. Auch eine Beweislastumkehr wegen eines einfachen Befunderhebungsfehlers scheidet aus, wenn es nach unverzüglicher Durchführung des 902

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

MRT vertretbar gewesen wäre, noch zuzuwarten und zunächst symptombezogen mit Schmerzmitteln zu behandeln, sodass auch eine frühere Befunderhebung den weiteren Verlauf nicht zum Vorteil des Patienten verändert hätte (OLG Koblenz v. 5.5.2014 – 5 U 44/14, juris Rz. 9–13). Anmerkung: Das OLG Koblenz vertritt entweder die Gegenauffassung oder übersieht, dass die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ in der „dritten Stufe“ auch dann vorliegen, wenn nur die Verkennung des (fiktiv erhobenen) Befundes „grob fehlerhaft“ gewesen wäre (vgl. hierzu Rz. U 82 ff.). Es kommt dann darauf an, ob die Behandlungsseite einen „äußerst unwahrscheinlichen Kausalzusammenhang“ nachweisen kann! (10) Erkennbare Orbitabodenfraktur übersehen Das Übersehen einer auf einem Röntgenbild für einen Facharzt für Unfallchirurgie erkennbaren Orbitabodenfraktur nebst Verschattung der Nasennebenhöhlen stellt sich nur als einfacher Behandlungsfehler (unvertretbare Diagnose), nicht als „fundamentaler Diagnoseirrtum“ dar, wenn der Sachverständige ausführt, dass etwa 30 % der Ärzte seiner Abteilung die Fraktur nicht erkannt hätten. Klinische Untersuchungen (hier: Abtasten des Gesichts) sind nicht im Detail dokumentationspflichtig. Dies gilt etwa für ein unauffälliges Ergebnis der vom Arzt behaupteten Abtastung des Jochbeins (OLG Köln v. 15.6.2015 – 5 U 186/14, GesR 2015, 727 = VersR 2016, 1382, 1383; a.A. Jaeger, VersR 2016, 1384: Grober Behandlungsfehler, denn die Fachärzte der Abteilung hätten die Fraktur überwiegend erkannt).

G 372i

(11) Kahnbeinfraktur übersehen Wenn die Röntgenaufnahmen nach einem Sturz auf die Hand mit hyperextendiertem Handgelenk keine (tatsächlich aber vorhandene) Fraktur erkennen lassen, nach dem klinischen Befund und dem Unfallhergang (klassischer Sturz auf die Hand) der Verdacht auf eine Kahnbeinfraktur besteht, ist eine Kontrolluntersuchung nach ca. vierzehn Tagen geboten. Auch wenn sich auf dem anlässlich der Kontrolluntersuchung gefertigten Röntgenbild nach zehn bis vierzehn Tagen eine Kahnbeinfraktur, nicht jedoch eine Kahnbeinpseudoarthrose erkennen lässt, stellt ein konservativer Therapieversuch mit Ruhigstellung im Unterarmgips und Daumeneinschluss keinen Behandlungsfehler dar, ein operativer Eingriff ist in einem solchen Fall noch nicht indiziert (OLG Oldenburg v. 4.4.2000 – 5 U 217/99, AHRS III, 1876/300).

G 373

(12) Verkippung von Handwurzelknochen verkannt Hat ein Unfallchirurg Röntgenaufnahmen der Hand bzw. Handwurzel in insgesamt vier Ebenen durchgeführt und auf den Bildern nicht erkannt, dass im Bereich von Mondbein/Kahnbein eine „Verkippung“ der Handwurzelknochen vorliegt bzw. Verdachtsanzeichen für einen Bandschaden im Bereich des Kahnbeins/Mondbeins übersehen und lediglich eine Distorsion (Verstauchung) diagnostiziert, liegt nur ein einfacher Diagnosefehler, kein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ vor, wenn sich aus den Aufnahmen kein sicherer Hinweis auf eine Dislokation (Lageveränderung von Bruchenden) bzw. eine Luxation ergibt, auch der nachbehandelnde Arzt die Handverletzung auf den Röntgenbildern nicht erkennt und der vom Gericht beauftragte Sachverständige es bei seiner Anhörung zwar einerseits als „dicken Hund“ bezeichnet, dass der behandelnde Arzt die Verdachtsanzeichen auf dem Röntgenbild nicht erkannt habe, andernfalls aber ausführt, die Diagnose sei deshalb sehr schwierig gewesen, weil die Handwurzelknochen miteinander artikulierten und für die korrekte Beurteilung erhebliche Spezialkenntnisse erforderlich seien (OLG München v. 12.4.2007 – 1 U 2267/04, juris Rz. 84, 100–102, 107, 114, 126, 127, 130, 131).

G 374

(13) Kahnbeinabsprengung verkannt Ein Arzt, der infolge fehlerhafter Auswertung eines Röntgenbildes eine Kantenabsprengung am Kahnbein nicht bemerkt und deshalb die angezeigte Ruhigstellung des Fußgelenks versäumt, hat für ein später eintretendes Sudeck’sches Syndrom (CRPS) nicht einzustehen, wenn wegen bestehen903

G 375

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) der anderweitiger Sudeck-Risiken Zweifel an der Ursächlichkeit dieses (einfachen) Behandlungsfehlers für den Körperschaden nicht ausgeräumt werden können. Die Fehlinterpretation eines Röntgenbildes, dessen Auswertung den Einsatz einer Lupe nahe legt, ist nicht als fundamentaler Diagnoseirrtum zu beurteilen (OLG Saarbrücken v. 26.8.1998 – 1 U 776/97-153, NJW-RR 1999, 176 = MedR 1999, 181; auch OLG Koblenz v. 31.8.2005 – 5 U 588/05, VersR 2006, 1547). (14) Sehnenruptur fehlinterpretiert

G 376

Ein grober Behandlungsfehler liegt nicht vor, wenn es ein Unfallchirurg bzw. Orthopäde nach einer Meniskusoperation bei verbleibenden Bewegungseinschränkungen unterlässt, eine Untersuchung der Kniestreckung, ggf. nachfolgend mit der Anfertigung eines MRT zur Abklärung des Verdachts auf eine Quadrizepssehnenruptur durchzuführen, wenn sich der Arzt zunächst auf einen unzutreffenden neurologischen Befund mit der Diagnose einer nervus-femoralis-Läsion verlässt und der Sachverständige ausführt, es handele sich um eine Fehlentscheidung in schwieriger Lage (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 69–75). Auch eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ greift nicht ein, wenn zwar der „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der unterlassenen Befundung nach Wirkungslosigkeit einer eingeleiteten Therapie liegt, der Sachverständige jedoch ausführt, es sei nicht „hinreichend wahrscheinlich“ gewesen, dass eine zeitnahe Untersuchung der Kniestreckung, ggf. mit nachfolgendem MRT zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte (OLG Karlsruhe v. 17.2.2016 – 7 U 32/13, juris Rz. 52–54, 56, 58, 61, 62, 65, 66, 78, 80). (15) Fehlplatzierung eines eingebrachten Spans

G 377

Ein grober Behandlungsfehler in der Form des „fundamentaler Diagnoseirrtums“ liegt nicht vor, wenn ein Orthopäde die Fehlplatzierung eines bei der Wirbelkörperverblockung eingebrachten Spans nicht sofort erkennt, weil er zunächst übersieht, dass die postoperativ gefertigte Röntgenaufnahme interpretierbar ist und daher objektiv weitere Befunderhebungen mit bildgebenden Verfahren (CT, MRT) erfordert, wobei der Arzt aufgrund seines (einfachen) Diagnoseirrtums von der Fertigung von CT- oder MRT-Bildern absieht (OLG Koblenz v. 13.7.2006 – 5 U 17/06, VersR 2007, 1001). (16) Bandscheibenvorfall übersehen

G 378

Die vor einer Bandscheibenoperation (hier: L4/L5 und L5/S1) vorgenommene präoperative Diagnostik ist nicht im Sinne einer unterlassenen Befunderhebung zu beanstanden, wenn ein CT oder MRT der Lendenwirbelsäule durchgeführt worden ist. Stellt sich später heraus, dass neben der erkannten Bandscheibenprotrusion bei L4/5 und dem Bandscheibenvorfall L5/S1 (rechts) auch bei L5/S1 (links) ein weiterer Bandscheibenvorfall vorlag, der auf den gefertigten CT- und MRT-Aufnahmen nicht eindeutig erkennbar war, liegt kein Behandlungsfehler in der Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums vor (OLG Saarbrücken v. 14.1.2004 – 1 U 44/02–12, AHRS III, 2090/311).

G 379–G 382

Einstweilen frei.

(17) Orthopäde verkennt Infektion

G 383

Aus der Zunahme der klinischen Symptome wie Schwellung, Rötung und Schmerzen muss nicht zwingend auf eine bakterielle Infektion geschlossen werden, wenn der Schmerzzustand des Patienten anderweitig erklärbar ist, etwa durch eine Nervenreizung. Dabei darf es der Arzt (Chirurg bzw. Orthopäde) jedoch nicht unterlassen, diese Symptome differentialdiagnostisch abzuklären (OLG Hamm v. 28.2.2001 – 3 U 17/00, OLGR 2002, 271, 272).

904

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

(18) Absterben eines Hüftkopfes (Knochenmarknekrose) verkannt Erkennt der Arzt einen Leitbefund nicht, weil andere Fakten die tatsächlich vorliegende Erkrankung wenig wahrscheinlich machen (hier: Schmerzen im rechten Knie, tatsächlich lag eine Zerstörung des Gelenkknorpels der rechten Hüfte vor), und gelangt er daher zu einer unrichtigen Diagnose, liegt hierin kein haftungsbegründendes Fehlverhalten, wenn er auch die von ihm veranlasste weitere Befunderhebung (zunächst Röntgenaufnahme, dann Knochenszintigraphie) als ausreichend ansehen durfte, diese kein richtungsweisendes Ergebnis aufwies und auch keine weitere Sachaufklärung gebot. Stellt sich nachfolgend heraus, dass aus ex-post-Sicht der richtige Befund (Morbus perthes, d.h. Knochenmarknekrose im Hüftkopf) bereits auf der ersten Röntgenaufnahme sichtbar war, jedoch aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht vom behandelnden Arzt falsch gedeutet wurde, was vom Sachverständigen im Hinblick auf die Seltenheit der Erkrankung als nachvollziehbar bewertet wird, kann dem Arzt weder ein fundamentaler Diagnoseirrtum noch eine unterlassene Befunderhebung zur Last gelegt werden (OLG Koblenz v. 20.1.2011 – 5 U 828/10, GesR 2011, 539, 540).

G 383a

(19) Sepsis nach Operation verkannt Die Schwelle zum haftungsrechtlich relevanten Vorwurf (nicht mehr vertretbarer Diagnoseirrtum, einfacher Behandlungsfehler) ist nur dann überschritten, wenn ein klares Krankheitsbild verkannt wird, das diagnostische Vorgehen für einen gewissenhaften Arzt aus der maßgeblichen ex-ante-Sicht nicht vertretbar erscheint oder die Fehlinterpretation in erster Linie auf nicht erhobenen, elementaren Kontrollbefunden beruht. Nach diesen Grundsätzen liegt kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum vor, wenn eine sich zur Peritonitis entwickelnde Sepsis mehrere Tage lang nicht erkannt wird, weil die typischen Merkmale einer Peritonitis (Bauchfellentzündung) wie eine Leukozytose (Leukozytenwerte über 11.000 ul), der Temperaturanstieg und abdominelle Zeichen (geblähter Bauch mit harter Bauchdecke) zunächst nicht feststellbar waren bzw. eine Erhöhung der Leukozyten und ein Temperaturanstieg vertretbar als postoperative Folge gedeutet worden sind (OLG Köln v. 21.1.2004 – 5 U 99/03, AHRS III, 1815/316).

G 383b

(20) Schlaganfall nach Hüftgelenksoperation verkannt Erleidet ein vorgeschädigter Patient während der Implantation einer Hüftgelenkprothese einen leichten Schlaganfall, liegt kein zur Umkehr der Beweislast führender Befunderhebungsmangel und auch kein fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler) vor, wenn die postoperativen Auffälligkeiten vertretbar auch als normale Folgewirkungen der erheblich traumatisierenden Operation des vorgeschädigten Patienten gedeutet werden konnten. Kommt nach der Entdeckung des leichten Schlaganfalls eine gerinnselauflösende Lysetherapie nicht (mehr) in Betracht, so ist es nicht fehlerhaft, wenn nach dem akuten Schlaganfall die Basistherapie durchgeführt wird. Hierzu gehören die Senkung des Blutzuckers, die Einstellung des Blutdrucks und die Überwachung der Herzfrequenz, der Temperatur sowie des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts (OLG Koblenz v. 7.5.2009 – 5 U 478/09, MedR 2010, 196, 197 = VersR 2010, 1184). Medizinischer Hintergrund: Nach einem Schlaganfall (akute cerebrale Ischämie bzw. apoplexischer Insult) besteht eine symptomatische Therapie in einer Fibrinolyse (tPA-Aktilyse) innerhalb von maximal 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome ausschließlich in entsprechend ausgestatteten Schlaganfallstationen (StrokeUnits). Zuvor muss eine cerebrale Blutung ausgeschlossen werden. Bei einem Hirnödem erfolgt die Behandlung mit Mannitol (z.B. Osmofundin 15 % N), initial 100 g unter Hochlagerung des Oberkörpers, danach alle 4 Stunden mit 50 g (vgl. Pschyrembel, Therapie, S. 500/501; vgl. auch Siewert/Stein, Chirurgie, S. 261/262: Zeitfenster für Lysetherapie derzeit maximal 4,5 Stunden, bei intercerebralen Blutungen u.a. kontraindiziert; Dauermedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern, frühzeitige Kraniektomie bei malignen Infarkten mit erheblicher Raumforderung). Zu beachten ist, dass eine Dopplersonografie der Gefäße nebst CT die Unterscheidung erlauben, ob dem Schlaganfall eine Hirnblutung oder ein Gefäßverschluss zugrunde liegt. Als Standard gilt heute ein MRT mit Diffusions- und Perfusionswichtung, weil sich die Hirninfarkte im CT oftmals nicht sogleich oder nur als Frühzeichen darstellen lassen (Siewert/ Stein, Chirurgie, S. 260).

905

G 383c

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) (21) Fehldeutung eines Kompartmentsyndroms als Beinvenenthrombose

G 383d Stützen Hämoglobin- und Hämatokritwert die – objektiv unzutreffende – Diagnose einer Beinvenenthrombose und verdichtet sich dieser Verdacht im weiteren Verlauf dadurch, dass die insoweit eingeleitete Therapie (hier: Gabe von gerinnungsaktiven Blutpräparaten) scheinbar greift, liegt kein als Behandlungsfehler vorwerfbarer Diagnoseirrtum des Arztes vor, wenn er ein (tatsächlich vorliegendes) Kompartmentsyndrom (Funktionsstörung im geschlossenen anatomischen Kompartiment bzw. Zellraum) nicht sofort in Erwägung zieht. Im Bereich der Diagnose kann ein schuldhafter Behandlungsfehler des Arztes erst dann bejaht werden, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheint (OLG Koblenz v. 18.10.2010 – 5 U 1000/10, GesR 2011, 100, 102). Eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ scheidet aus, wenn die erhobenen Hämoglobin- und Hämatokritwerte die – objektiv unzutreffende – Diagnose einer Beinventhrombose nach Feststellung einer Umfangsdifferenz der Unterschenkel stützen und es nach Auffassung des gerichtlich bestellten Sachverständigen deshalb vertretbar war, auf eine zunächst intendierte radiologische Abklärung zu verzichten. Hätte ein dennoch angefertigtes CT oder MRT lediglich zu der Erkenntnis geführt, dass eine zunächst diagnostizierte Beinvenenthrombose auszuschließen war, aber nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges, positives Ergebnis i.S.d. Vorliegens eines Kompartmentsyndroms erbracht, weil noch andere Ursachen für die Beschwerden des Patienten in Betracht kamen, greift eine Beweislastumkehr auch aus diesem Grunde – soweit die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ überhaupt zu prüfen wären – nicht ein (OLG Koblenz, GesR 2010, 100, 102). (22) Heparintherapie unterlassen

G 383e

Vor Operationen ist es erforderlich, Marcumar-Patienten auf andere Medikamente (niedermolekulares bzw. unfraktioniertes Heparin) umzustellen. Wird Marcumar vor einer Operation abgesetzt und ergibt sich bei einer Kontrolle ein Quick-Wert von 66 % sowie ein INR-Wert von 1,36 (Normbereich hier 2–3), muss eine begleitende Heparintherapie durchgeführt werden. Es liegt aber kein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Patient mitgeteilt hatte, er wolle langfristig kein Marcumar mehr, sondern ASS 100 einnehmen, wobei ihm die Risiken der Absetzung von Marcumar bzw. Heparin im Wesentlichen bekannt waren, wobei eine medizinisch schwierige Risikoabwägung zwischen einem Embolieund einem Hirnblutungsrisiko erforderlich ist (OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 34–37, 40, 42 = VersR 2015, 758, 760/761).

G 383f

Orthopädische Beschwerden der LWS erfordern auch bei einem stationären Krankenhausaufenthalt nicht zwingend eine medikamentöse oder mechanische Thromboseprophylaxe, falls der Patient teilmobil ist und außer einer Adipositas keine weiteren Risikofaktoren hinzukommen, jedenfalls wenn krankengymnastische Maßnahmen durchgeführt werden (OLG Koblenz v. 21.8.2014 – 5 U 868/14, MedR 2015, 681, 683).

G 383g Der Verzicht auf eine „weitere Thrombozytenkontrolle“ bei einem nach der Implantation einer Kniegelenksprothese unter Heparinmedikation stehenden Patienten stellt jedenfalls keinen groben Behandlungsfehler dar. Es ist wissenschaftlich nicht gesichert, dass eine engmaschige Kontrolle Patienten vor der Entstehung einer HIT I/II oder einer Thrombose schützt (OLG Düsseldorf v. 14.10.2010 – I-8 U 140/08 mit NZB BGH v. 14.1.2011 – VI ZR 56/10, AHRS III, 6562/368). (Zur Thrombose bzw. Thromboseprophylaxe vgl. auch Rz. G 460, G 480, G 537, G 751 ff., G 756 ff., G 771 ff., U 24, U 37, U 128 ff., U 267 ff., G 451, G 461, G 480, G 537, G 538, G 651, G 663, G 936.)

906

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler Medizinischer Hintergrund zur Thromboseprophylaxe: Die Thrombose-Inzidenz beträgt nach einem elektiven Hüftgelenkersatz 49–54 %, nach elektivem Kniegelenkersatz 57–68 % und nach Polytraumen ca. 60 %. Bei kleineren operativen Eingriffen wie etwa einer arthroskopischen Meniskussanierung liegt die Thrombose-Inzidenz ohne medikamentöse Prophylaxe bei 7–17 %. Unterschieden wird zwischen niedrigen Thromboserisiken (kleine operative Eingriffe, Verletzungen ohne oder mit geringen Weichteilschäden, kein zusätzliches bzw. nur geringfügiges dispositionelles Risiko), mittlerem Thromboserisiko (nach länger andauernden Operationen, gelenkübergreifenden Immobilisationen der unteren Extremitäten im Hartverband, arthroskopisch assistierter Gelenkchirurgie an der unteren Extremität, niedrigen operations- bzw. verletzungsbedingtem Risiko oder zusätzlichen dispositionellen Risiken) und einem hohen Thromboserisiko (nach größeren Eingriffen in der Bauch- und Beckenregion bei Karzinomen, bei entzündlichen Erkrankungen, Verletzungen des Körperstammes und der unteren Extremitäten, Polytraumen, Eingriffen an der Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenken, bei mittlerem operations- bzw. verletzungsbedingtem Risiko mit zusätzlichen dispositionellen Risiken etwa bei Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der Anamnese). Der medizinische Thromboseprophylaxe-Strumpf (MTPS) senkt die Thromboserate im niedrigen und mittleren Risikoniveau im Vergleich zu Patienten ohne Prophylaxe um ca. 50–66 %. Die intermittierende pneumatische Kompression z.B. Kompressionsstiefel, Wadenkompression, AV-Fußsohlen-Impulssystem) senkt die Zahl postoperativer Thrombosen im niedrigen bis mittleren Risikoniveau ebenfalls um ca. 50–66 %, im Hochrisikobereich um ca. 50 %. Bei der medikamentösen Prophylaxe haben sich niedermolekulare Heparine (NMH) als „Goldener Standard“ in Orthopädie und Unfallchirurgie etabliert. Handelsnamen für NMH sind zum Beispiel Clexane, Lovenox, Xaparin u.a. Gegenanzeigen sind z.B. entzündliche Herzerkrankungen, ein akutes Magen-DarmGeschwür o.a. Zudem muss eine Kontrolle wegen der Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT II) bis zum 14. postoperativen Tag durchgeführt werden (vgl. Ewerbeck, Wentzensen, Grützner u.a., Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie, S. 33–35; Wikipedia „Enoxaparin-Natrium“). In Betracht kommt auch eine Behandlung mit Danaparoid, wenn Heparine nicht angewendet werden können, Faktor-Xa-Inhibitoren wie Fondaparinux, insoweit aber frühestens ca. 6 Stunden nach dem Ende der OP, mit Rivaroxaban, mit Apixaban, Thrombin-Inhibitoren wie Hirudin, etwa beim Auftreten einer HIT II. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe mit Fondaparinux (6 Stunden), Rivaroxaban (6–10 Stunden), Apixaban (12–24 Stunden) und Babigatran (1–4 Stunden) wird grundsätzlich erst postoperativ begonnen. Im Übrigen existieren keine Daten, die eine überlegene Wirksamkeit oder Sicherheit des präoperativ oder postoperativ einsetzenden Prophylaxe-Regimes belegen (Ewerbeck, Wentzensen, Grützner u.a., S. 36/37). Die Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe liegt nach den Empfehlungen der AWMF etwa bei der Hüftgelenkendoprothetik und hüftgelenknahen Frakturen sowie Osteotomien bei 28–35 Tagen, bei einer Knieendoprothetik und kniegelenknahen Frakturen bei mindestens 40 Tagen, bei der Immobilisation der unteren Extremitäten und Eingriffen an Sprunggelenken sowie Füßen bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes bzw. bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und bei arthroskopischen Eingriffen an der unteren Extremität bis zum Erreichen der normalen Beweglichkeit mit einer Belastung von mindestens 20 kg bis zu diesem Zeitpunkt, mindestens aber nach Ablauf von 7 Tagen (Ewerbeck u.a., S. 37).

G 383h

(23) Fremdkörper nicht erkannt Verbleibt nach einer Operation ein Instrumententeil (kleines Metallstück) in der Wunde und wird das Schließen der Wunde von den Ärzten unter Verkennung dieses Befundes fehlinterpretiert und deshalb weiter konservativ mittels antibiotischer Behandlung anstatt einer Revisionsoperation therapiert, liegt kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor (OLG Hamm VersR 2000, 352; vgl. aber Rz. G 369). Da es bei erheblichen Verletzungen nach einem Unfall postoperativ häufig zur Ausbildung von Blutergüssen kommt, liegt kein als Behandlungsfehler zu bewertender Diagnoseirrtum vor, wenn eine sonografisch auffällige Struktur als Hämatom (hier: 5,4 × 2 cm) interpretiert und beim Fehlen lokaler Entzündungszeichen nicht daran gedacht wird, es könne sich noch ein Fremdkörper in der Wunde befinden (OLG Düsseldorf v. 16.11.2000 – 8 U 63/00, AHRS III, 1873/306; ebenso OLG München v. 22.8.2013 – 1 U 3971/12, GesR 2013, 620, 622 und Sommerfeld, VersR 2016, 661, 670: Zurücklassen

907

G 384

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) eines Bauchtuchs von 45 × 45 cm bei Verwachsungen, großem Wundgebiet und mehreren Zählkontrollen nur einfacher Behandlungsfehler).

G 385

Das Festhalten an der ersten Diagnose bei einer zwölf Tage später durchgeführten erneuten Sonographie kann aber grob fehlerhaft sein. So ist die Vermutung, es handle sich bei einer diffusen Schwellung der Bauchwand im Unterbauch- und Leistenbereich um ein etwa 5 × 3 cm großes Hämatom und nicht um einen bei der vorangegangenen Operation verbliebenen Fremdkörper bei Vorliegen folgender Umstände nicht mehr vertretbar und unverständlich: Ein Bluterguss hätte sich gegenüber dem Vorbefund vor 12–14 Tagen normalerweise zurückgebildet. Angesichts der Gleichheit der auffälligen Strukturen hätte man nunmehr an einen nach dem Unfall bzw. nach der Operation im Gewebe verbliebenen Fremdkörper denken müssen. Eine solche Schlussfolgerung liegt in einem solchen Fall auch nahe, wenn die Leukozytenzahl erheblich angestiegen ist (OLG Düsseldorf, a.a.O.: Klage wurde jedoch abgewiesen; vgl. auch Rz. G 369, G 729). (24) Orthopäde verkennt Herzinfarkt

G 385a

Werden Leitsymptome eines Herzinfarkts (hier: außergewöhnlich starke Schmerzen der linken Körperseite) eines 36-jährigen Patienten von einem Orthopäden unzutreffend als orthopädische Erkrankung diagnostiziert (hier: Wirbelblockade und Muskelverspannung), liegt in der versäumten internistischen bzw. kardiologischen Abklärung jedenfalls dann kein grober Behandlungsfehler, wenn der Patient anlässlich der Anamnese darauf hinweist, die Schmerzen würden wohl – wie bereits vor einigen Monaten – auf der Einklemmung eines Nervs im Bereich der Halswirbelsäule beruhen, was internistisch bereits abgeklärt worden sei (OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043: im entschiedenen Fall lagen aber die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor). 3. Gynäkologie und Neonatologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Gebärmutterentfernung nach fehlerhafter Diagnose eines objektiv nicht vorliegenden Myoms

G 386

Die fehlerhafte Diagnose eines Uterus myomatosus (Myom in der Gebärmutter) mit der Folge der – objektiv nicht indizierten – Entfernung der Gebärmutter ist grob fehlerhaft, wenn einer solchen Diagnose durch eine vorangegangene Laparoskopie, bei der kein Myom beschrieben wird, der Boden entzogen worden ist (OLG Köln v. 19.3.2003 – 5 U 159/02, AHRS III, 1942/309). (2) Fehlerhafte Errechnung des Geburtstermins, verfrühte Geburtseinleitung

G 387

Die fehlerhafte Annahme eines um sechs Wochen früheren Geburtstermins sowie die hierauf beruhende, zwei Monate verfrühte Geburtseinleitung, stellt einen groben Behandlungsfehler dar. Grob fehlerhaft ist auch, allein aufgrund einer mäßiggradigen Dystrophie, die einer Raucheranamnese der Mutter, ihrem Untergewicht und ihrer geringen Körpergröße zugerechnet werden kann, die Diagnose einer Plazentainsuffizienz nebst einer Wachstumsretardierung des Kindes zu stellen und deshalb die Geburt einzuleiten, wenn kein Fruchtwassermangel und keine fortschreitende Abnahme des kindlichen Wachstums zwischen den Untersuchungsintervallen vorliegt und keine sorgfältige sonografische Detailuntersuchung vorgenommen wird (OLG Saarbrücken v. 21.3.2001 – 1 U 653/99–119, AHRS III, 1955/307). (3) Eileiterschwangerschaft verkannt, nachfolgende Harnleiterverletzung

G 387a

Es stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn bei zwingenden Hinweisen auf eine extrauterine Schwangerschaft lediglich eine Ausschabung der Gebärmutter vorgenommen wird und weder einer Bauchspiegelung noch eine regelmäßige Kontrolle der Beta-HCG-Werte erfolgt. Zu einer Be-

908

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

weislastumkehr hinsichtlich der Kausalität zwischen der grob fehlerhaften unterlassenen Diagnose und der Behandlung der extrauterinen Schwangerschaft sowie der anlässlich der verzögerten operativen Sanierung erfolgten Verletzung des Harnleiters kommt es jedoch nicht, wenn es äußerst unwahrscheinlich ist, dass die Verzögerung auf die Operationsverhältnisse Einfluss genommen hat (OLG Köln v. 20.7.2011 – 5 U 206/07, GesR 2011, 724 = VersR 2012, 109, 110). (4) Unterlassene Feststellung des Beta-HCG-Wertes, Eileiterschwangerschaft verkannt Andererseits liegt nur ein einfacher Behandlungsfehler vor, wenn die zunächst gestellte Diagnose einer „gestörten intrauterinen Schwangerschaft“ durch eine Frauenärztin zunächst vertretbar gewesen ist, die Ärztin es aber unterlässt, den Beta-HCG-Wert festzustellen bzw. zu überprüfen, wenn klassische Symptome einer extrauterinen Gravidität (Eileiterschwangerschaft) wie etwa ein positiver Schwangerschaftstest, eine irreguläre vaginale Schmierblutung und Unterbauchschmerzen vorliegen (OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, GesR 2009, 503: nicht mehr vertretbarer Diagnoseirrtum).

G 387b

In einem solchen Fall kommt der Patientin jedoch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ zugute, wenn medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde (hier: Feststellung des Beta-HCG-Wertes) nicht bzw. nicht rechtzeitig erhoben worden sind, der rechtzeitig erhobene Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein medizinisch positives und deshalb aus medizinischer Sicht reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt hätte, die rechtzeitig erhobenen Werte also mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % eindeutig gewesen wären und eine Nichtreaktion auf einen solchen Befund in Form einer Abortkürettage (Ausschabung der Gebärmutter) ohne Entfernung des Eileiters dann als grober Behandlungsfehler zu bewerten wäre (OLG Brandenburg v. 18.6.2009 – 12 U 213/08, GesR 2009, 503 = juris Rz. 4–6). (5) Überbeatmung einer Neugeborenen Es ist grob fehlerhaft, ein neugeborenes Kind nach einem Atemstillstand trotz hochpathologischer Blutgaswerte bis zum fünften Lebenstag zu stark dosiert zu beatmen. Ist die Überbeatmung generell geeignet, eine Hypokapnie, d.h. eine zu starke Erhöhung des arteriellen CO2-Partialdrucks („Kohlendioxidnarkose“, Blutgaswerte über 45 mmHg) und dadurch bedingt eine schwere Hirnschädigung auszulösen (hier: plastische Tetraparese mit schweren Mobilitäts-, Atmungs- und Schluckstörungen, Anfallsleiden, Pflegefall), so kommt eine Ausnahme von dem Grundsatz der Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität nicht deshalb in Betracht, weil der eingetretene Gesundheitsschaden als mögliche Folge des groben Behandlungsfehlers zum maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht bekannt war (BGH v. 19.6.2012 – VI ZR 77/11, GesR 2012, 618 = MDR 2012, 966 = NJW 2012, 2653 = VersR 2012, 1176 Rz. 11, 14, 15).

G 387c

b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Fehlende Einbestellung der Patientin Vgl. auch Rz. G 276b, G 388, G 452, G 576, G 581, G 813, G 858, G 859, G 911, G 923a, G 1034. Wegen der extrem schnellen Wachstumstendenz von Ovarialkarzinomen entspricht es bei Feststellung einer Zyste oder unklarem Befund dem gynäkologischen Standard, die Patientin nach vier bis sechs Wochen zu einer Kontrolluntersuchung einzubestellen. Ein Gynäkologe ist jedoch nicht verpflichtet, die Patientin nach Ablauf dieses Einbestellungszeitraums zur Wahrnehmung des Nachuntersuchungstermins aufzufordern, wenn die Nachuntersuchung zwar zur Abklärung eines von einem anderen Facharzt (hier: Internist) geäußerten Verdachts auf das Vorliegen einer Ovarialzyste geboten war, die eigene Erstbefundung des Gynäkologen diesen Verdacht jedoch zunächst nicht bestätigt hat (OLG München v. 13.4.2000 – 27 U 167/99, AHRS III, 1942/3009).

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G 388

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) (2) Fibroadenom statt V.a. Mammakarzinom diagnostiziert, keine sofortige Biopsie empfohlen

G 389

Ein grober Behandlungsfehler liegt weder unter dem Gesichtspunkt eines „fundamentalen Diagnoseirrtums“ noch der „unterlassenen Sicherungsaufklärung“ über eine objektiv in Betracht kommende Behandlungsalternative vor, wenn ein Gynäkologe bei einer Patientin, die sich mit dem Hinweis auf eine Größenzunahme eines beschwerdeverursachenden Knotens in der Brust vorstellt, nach entsprechenden palpatorischen und sonographischen Untersuchungen ein „Fibroadenom“ (Klassifikation: BI-RADS III) anstatt „V.a. ductal-invasives Mammakarzinom“ (Klassifikation: BI-RADS IV) diagnostiziert und der Patientin lediglich eine Kontrolle innerhalb von 6 Monaten, nicht jedoch die Durchführung einer sofortigen Biopsie empfiehlt (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 3, 38, 40, 43, 44, 64, 77: Nur einfacher Behandlungsfehler in der Form der unterlassenen Sicherungsaufklärung über die Möglichkeit einer sofortigen Biopsie). Liegt eine Verletzung der Pflicht zur Sicherungsaufklärung (hier: unterlassener Hinweis, dass eine Biopsie anstatt in 6 Monaten auch sofort durchgeführt werden könnte bzw. sollte) vor, obliegt der Patientin die Beweislast für den Kausalzusammenhang zwischen dem festgestellten Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens (OLG Hamm v. 29.10.2014 – I-3 U 55/14, juris Rz. 57, 71, 73). (3) Fehlerhafte Deutung eines Mammographiebefundes

G 389a

Die objektiv fehlerhafte Deutung eines Mammographiebefundes mit BI-RADS III (wahrscheinlich gutartiger Befund) anstatt zutreffenderweise BI-RADS 0 (unklarer Befund, weitere Diagnostik notwendig) stellt keinen als Behandlungsfehler vorwerfbaren Diagnoseirrtum dar, wenn die Deutung in der gegebenen Situation vertretbar ist (OLG Köln v. 12.6.2013 – 5 U 67/12, MedR 2015, 110). (4) Mammographie bei mitgeteiltem Tastbefund unterlassen

G 389b

Es liegt jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn ein niedergelassener, erfahrener Gynäkologe es bei einer Patientin, die keine besonderen Risikofaktoren aufweist und ihn wiederholt (hier: 4 Termine innerhalb von 15 Monaten) mit dem Hinweis aufgesucht hatte, in der Brust eine Geschwulst gefühlt zu haben, nach dem jeweiligen Abtasten der Brust ohne pathologischen Tastbefund keine weiterführende Diagnostik (Mammographie, Histologie) einleitet, auch wenn dies nach Auffassung des Sachverständigen aufgrund der wiederholten Vorstellung der Patientin „sinnvoll“ gewesen wäre, zumal Schmerzen für einen bösartigen Tumor nicht typisch sind (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, GesR 2014, 731 = MedR 2015, 351, 352 = juris Rz. 4, 10, 15: war noch vertretbar). (5) Mastopathie statt Mammakarzinom diagnostiziert

G 389c

Einem Gynäkologen fällt kein Behandlungsfehler (hier: in Form eines vorwerfbaren Diagnoseirrtums) zur Last, wenn er im Rahmen einer Brustkrebsvorsorge bei einer 40-jährigen Patientin, die keine Risikofaktoren aufweist (keine Familienanamnese, Rauchen vor Jahren eingestellt), nach unauffälligen, eigenen Tast- und Sonographiebefunden keine weiteren Untersuchungen (Mammographie, nachfolgend Biopsie) veranlasst und bei tatsächlich vorliegendem Mammakarzinom eine Mastopathie diagnostiziert. Hat der Gynäkologe auf der Grundlage seiner vertretbaren Bewertung gerade keine Veranlassung zu einer weiteren Befunderhebung, fällt ihm auch keine „unterlassene Befunderhebung“ zur Last. Denn ein Diagnosefehler wird nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, wenn bei objektiv zutreffender Diagnosestellung weitere Befunde zu erheben gewesen wären (OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 20–24). Unterläuft dem Gynäkologen ein einfacher Behandlungsfehler, indem er anstatt einem Mammakarzinom eine Mastopathie diagnostiziert, haftet er nicht, wenn der Sachverständige ausführt, eine um 3 bis 8 Monate frühere Diagnosestellung hätte an dem weiteren Verlauf der Krebserkrankung voraussichtlich nichts geändert, die Patientin hätte sich auch dann einer Operation (Mastektomie),

910

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

einer Chemotherapie und einer Bestrahlung unterziehen müssen (OLG Hamm v. 17.9.2013 – 26 U 88/12, juris Rz. 27). (6) Brustkrebs verkannt, fehlender Kausalzusammenhang Die Haftung eines Frauenarztes wegen zu später Erkennung eines Mammakarzinoms scheidet aus, wenn die aufgrund seines Behandlungsfehlers um zwei Jahre verzögerte chirurgische Behandlung, die Entfernung der Lymphknoten, die Bestrahlung sowie die Folgen der Bestrahlungsmaßnahmen für die Patientin bei rechtzeitig gestellter Diagnose nicht günstiger ausgefallen wären und die bloße Verzögerung der Diagnosestellung keinen messbaren (vgl. § 287 I ZPO: Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festzustellenden) Körper- oder Gesundheitsschaden herbeigeführt hat. Allein die Verschlechterung der Prognose führt nicht zu einem Anspruch gegen den Arzt, wenn nicht festgestellt werden kann, dass hieraus ein konkreter Körper- oder Gesundheitsschaden resultiert bzw. künftig resultieren wird (OLG Düsseldorf v. 22.3.2007 – I-8 U 124/05 mit NZB BGH v. 6.11.2007 – VI ZR 112/07, AHRS III, 1942/320).

G 390

Kann nicht mit der erforderlichen Sicherheit (§ 286 ZPO) festgestellt werden, dass ein invasiv-ductales Mammakarzinom (hier: ca. 1,5 cm großer, derb verschieblicher Knoten in der linken Axilla) mit einem Grading G2–G3 mit einem bereits ca. acht Jahre zuvor erhobenen und als „entzündeter Lymphknoten“ bewerteten Tastbefund identisch ist, haftet der Gynäkologe nicht wegen eines Diagnosefehlers, wobei in diesem Falle unerheblich ist, ob die Diagnose vertretbar (dann kein Behandlungsfehler) oder nicht mehr vertretbar (dann nur einfacher Behandlungsfehler) war. Es ist auch unwahrscheinlich, dass ein Karzinom mit dem Grading G2–G3 über einen Zeitraum von ca. acht Jahren unverändert bleibt und danach in ein radikales Wachstum übergeht (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 101/13, GesR 2015, 694 = juris Rz. 1, 28, 31).

G 390a

(7) Nach Mammografie Probeexzision unterlassen Ein Diagnosefehler liegt vor, wenn die anfängliche Arbeitsdiagnose „Mastopathie“ nach Auftreten der Beschwerden nicht überprüft und keine Probeexzision zur Abklärung des Vorliegens eines Mammakarzinoms vorgenommen wird (OLG Stuttgart v. 10.11.1988 – 14 U 22/88, VersR 1989, 295). Das Unterlassen einer Probeexzision nach der Arbeitsdiagnose „Mastopathie“ trotz vorhandener Schmerzen in der Brust ist jedoch nicht stets als (einfacher oder gar grober) Behandlungsfehler zu bewerten, jedenfalls wenn sich nach dem Vorliegen einer Mammografie und eines Tastbefundes keine Anhaltspunkte für eine Brustkrebserkrankung ergeben (OLG Zweibrücken v. 7.12.1989 – 5 U 7/87, VersR 1991, 427; auch OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297 und OLG München v. 13.2.1997 – 1 U 2506/96, VersR 1998, 588 sowie OLG München v. 20.9.2001 – 1 U 4502/00, OLGR 2003, 7, 8 und OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, NJW-RR 2003, 1333; vgl. zur unterlassenen Biopsie bzw. Exzision Rz. G 390d, G 473, G 570 ff., G 577b (Leitlinie), G 578a ff., G 643, G 658, G 812 ff., G 857, G 1041).

G 390b

(8) Verzögerte Diagnose eine Mammakarzinoms, Biopsie unterlassen Für eine Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen einem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden der Patientin reicht es aus, wenn die Unterlassung einer aus medizinischer Sicht gebotenen Befunderhebung per se einen groben Behandlungsfehler darstellt oder ein fundamentaler Diagnoseirrtum vorliegt (BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116). So liegt ein grober Behandlungsfehler vor, wenn ein klares Behandlungsbild oder eindeutige Befunde verkannt werden (OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543). Dies ist nicht der Fall, wenn ein Sonographiebefund bei einer Patientin mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms zwar für die linke Seite sieben Herde ergeben hatte, es sich dabei um einen kleinknotigen Strang und ein fluktuierendes Geschehen handelte und der Gynäkologe es nicht für erforderlich hält, eine Stanzbiopsie zu veranlassen.

911

G 390c

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) (9) Stanzbiopsie nicht durchgeführt, keine „Unterlassene Befunderhebung“

G 390d In einem solchen Fall greift auch eine Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung nicht ein, wenn es der behandelnde Frauenarzt (hier: im Krankenhaus) unterlässt, beim Verdacht auf das Bestehen eines Mammakarzinoms eine Stanzbiopsie durchzuführen (hier: einfacher Behandlungsfehler), der vom Gericht beauftragte Sachverständige aber feststellt, es bestehe keine Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % oder es sei sogar spekulativ, ob sich dann ein positiver Befund im Sinne eines Mammakarzinoms ergeben hätte (OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543: Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % erforderlich). (10) Kausalität, Schaden bei medizinisch nicht indizierter Brustamputation

G 390e

Der Schaden, den eine Patientin dadurch erleidet, dass sie sich nach einem (behaupteten) Behandlungsfehler (hier: um ca. sieben Wochen verzögerte Diagnose eines Mammakarzinoms an der linken Brust) zur Vorbeugung einer etwaigen negativen Krankheitsentwicklung vorsorglich einer medizinisch nicht indizierten Amputation (auch) der nicht befallenen rechten Brust unterzieht, ist der Verletzungshandlung des Arztes haftungsrechtlich nicht zuzurechnen. Die Patientin dürfte sich zu einer solchen, nicht indizierten Operation nicht „herausgefordert“ fühlen (OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543). (11) Falsche Auswertung eines Abstrichs bei Krebsverdacht

G 391

Hat der behandelnde Gynäkologe die in der konkreten Situation erforderlichen Befunde erhoben und einen Abstrich genommen, diesen aber (einfach-) fehlerhaft ausgewertet (hier: PAP II statt PAP III), liegt (nur) ein einfacher Diagnosefehler und kein Befunderhebungsmangel vor. Wird deshalb – aus der Sicht des Gynäkologen folgerichtig – eine objektiv nach drei Monaten erforderliche Kontrolluntersuchung nicht bzw. verspätet durchgeführt, kann hierin kein Anknüpfungspunkt für eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung liegen, wenn der Diagnoseirrtum nicht seinerseits als grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) zu qualifizieren ist (OLG Köln v. 20.7.2005 – 5 U 200/04, GesR 2006, 128 = VersR 2005, 1740, 1741 = NJW 2006, 69, 70). (12) Gynäkologe bzw. Nicht-Notfallmediziner hält Patienten für tot

G 392

Ein seit über 20 Jahren als Gynäkologe tätiger Arzt ohne besondere Erfahrungen und Kenntnisse im Bereich der Notfallmedizin, der zufällig an der Rettung eines bewusstlosen, stark unterkühlten Kindes beteiligt ist, das offensichtlich mehr als zehn Minuten im Wasser lag, lichtstarre Pupillen, aber keine Atmung und keinen tastbaren Puls mehr aufweist und sich wie eine „Wachspuppe“ anfühlt, handelt nicht grob fehlerhaft, wenn er das Kind für tot hält und von Wiederbelebungsmaßnahmen (ABC-Regel: Freimachen der Atemwege, Mund-zu-Mund Beatmung, Herzdruckmassage) absieht (OLG München v. 6.4.2006 – 1 U 4142/05, NJW 2006, 1883, 1886 = GesR 2006, 266, 268 f.). (13) Darmverletzung nach Operation nicht erkannt

G 392a

Das Nichtbemerken der bei einem laparoskopischen Eingriff erfolgten Darmverletzung (hier: ca. 1,5 cm lange Darmläsion) ist dem Operateur haftungsrechtlich nicht vorzuwerfen, wenn er das Operationsfeld bei der Beendigung des Eingriffs mit ausreichender Sorgfalt überprüft hat. Für eine entsprechende Nachschau kann der im OP-Bericht enthaltene Hinweis auf eine „Bluttrockenheit“ sprechen, weil er Ausdruck der Feststellung eines unauffälligen Befundes ist (OLG Düsseldorf v. 8.5.2008 – I-8 U 38/07, OLGR 2009, 199, 200). Wird die Patientin nach einem laparoskopischen Eingriff (hier: Sterilisation) nach Hause entlassen und schildert sie dem Operateur wenige Stunden nach dem Eingriff heftige Schmerzen (hier: wegen einer objektiv vorliegenden Darmläsion), ist es jedenfalls nicht grob fehlerhaft, die Patientin nicht unverzüglich zu einer eigenen ärztlichen Untersuchung einzubestellen oder für die Überweisung in ein Krankenhaus zu sorgen und ihr lediglich mitzuteilen, sie solle sich bei einer Fortdauer der Beschwerden trotz entsprechender, rezeptierter 912

(Kinderheilkunde) Grobe Behandlungsfehler

Schmerzmedikation erneut bei ihm melden. Denn in den meisten Fällen haben derartige Schmerzen kurz nach dem Eingriff einen harmlosen Hintergrund (OLG Düsseldorf a.a.O.). (14) Hellp-Syndrom Tritt das Krankheitsbild eines Hellp-Syndroms erst nach der Entbindung auf, ist über eine blutdrucksenkende Medikation (hier: mit Nepresol) keine weitere Behandlung indiziert. Bei nach wie vor erhöhten Blutdruckwerten ist schon unmittelbar nach Beendigung einer Sectio mit der Gabe der blutdrucksenkenden Medikation fortzufahren. Die Unterlassung der Gabe einer blutdrucksenkenden Medikation bei erhöhten Blutdruckwerten nach einer Sectio ist aber nicht stets grob fehlerhaft, da bei einer Patientin mit schwangerschaftsbedingtem Bluthochdruck die Entbindung als solche schon das optimale blutdrucksenkende Mittel darstellt und verabreichtes Magnesium sowie sedierendes Valium sich potentiell antihypertensiv auswirken (OLG München v. 23.4.2009 – 1 U 4456/08 mit NZB BGH v. 20.4.2010 – VI ZR 163/09, AHRS III, 2715/348 und AHRS III, 2500/369).

G 392b

4. Kinderheilkunde a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Kinderarzt übersieht Spannungspneumothorax bei Neugeborenem Ein fundamentaler Diagnosefehler liegt auch vor, wenn ein pädiatrischer Facharzt sich objektiv aufdrängende hochcharakteristische und hochverdächtige Symptome für einen Spannungspneumothorax bei einem Neugeborenen übersieht und es unterlässt, zeitnah diagnostische bzw. therapeutische Maßnahmen – etwa eine Probepunktion und anschließend eine beidseitige Pleurapunktion – durchzuführen (OLG Schleswig v. 28.2.2003 – 4 U 10/01, GesR 2003, 209 = OLGR 2003, 264).

G 393

(2) Kinderarzt bzw. Krankenhaus verkennt Enzephalitis Kann der Verdacht auf eine Enzephalitis (Entzündung von Hirngewebe) nicht ausgeräumt werden, sondern bieten die Ergebnisse der Anfangsuntersuchungen insoweit Veranlassung zu weiteren diagnostischen Maßnahmen, so ist entweder der Verdachtsdiagnose unverzüglich nachzugehen oder aufgrund der Verdachtsdiagnose entsprechend zu therapieren. Bei den von einer Enzephalitis bekanntermaßen ausgehenden schweren Gefahren für Leben und Gesundheit des Erkrankten müssen unverzüglich alle Versuche unternommen werden, ein Höchstmaß an Klarheit zu gewinnen, um eine wirksame Therapie einleiten zu können. Dabei kommen eine Lumbalpunktion, die Erstellung eines EEG und/oder eines Computertomogramms in Betracht. Werden solche wesentlichen diagnostischen Maßnahmen nicht unverzüglich ergriffen und kommt es deshalb zur verspäteten Medikamentation, ist ein grober Behandlungsfehler zu bejahen (OLG Köln v. 30.5.1990 – 27 U 169/89, VersR 1991, 186, 188). Grob fehlerhaft ist auch die unterlassene Krankenhauseinweisung zur Vornahme einer Lumbalpunktion bzw. anderer diagnostischer Maßnahmen zur Abklärung einer differentialdiagnostisch möglichen Meningitis (Hirnhautentzündung) bei einem unter starkem Fieber und Gleichgewichtsstörungen leidenden Kleinkind (OLG Oldenburg v. 20.2.1996 – 5 U 146/95, NJW-RR 1997, 1117).

G 394

Das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers ist auch zu bejahen, wenn ein Kinderarzt es gänzlich unterlässt, bei einem zweijährigen Kind mit Anzeichen einer Infektion Untersuchungen auf das Vorliegen spezifischer Symptome einer Meningitis (insbesondere Nackensteifigkeit, Zeichen nach Kerning und Brudzinski) vorzunehmen (OLG Stuttgart v. 31.10.1996 – 14 U 52/95, NJW-RR 1997, 1114; OLG Düsseldorf v. 3.8.2007 – I-8 U 114/05 mit NZB BGH v. 16.9.2008 – VI ZR 94/07, AHRS III, 2030/318) oder wenn der Kinderarzt beim Vorliegen eindeutiger Infektzeichen die typischen Symptome einer Meningitis (Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Lichtscheu) nicht erkennt (OLG Oldenburg v. 20.2.1996 – 5 U 146/95, NJW-RR 1997, 1117; OLG Düsseldorf, a.a.O.).

G 394a

913

Grobe Behandlungsfehler (Kinderheilkunde) b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Sepsis bzw. Meningitis verkannt, Krankenhauseinweisung unterlassen

G 395

Wird ein knapp drei Wochen altes Kleinkind von den Eltern in der Praxis eines Kinderarztes vorgestellt mit dem Hinweis, das Kind habe wenig getrunken, sich sehr stark nach hinten verbogen, beim Anheben sogleich zu schreien begonnen, komisch und außergewöhnliche Bewegungen durchgeführt, wobei zwei Tage zuvor Fieber mit 39,7 °C gemessen und die in einer Klinik durchgeführte Urinuntersuchung einen positiven Befund ergeben hätte, so muss sich dem Kinderarzt der Verdacht auf das Vorliegen einer schweren Infektion (hier: Sepsis oder Meningitis) aufdrängen. In einem solchen Fall ist es fehlerhaft, die Diagnose „Urosepsis/Harnwegsinfektion“ zu stellen und eine Wiedervorstellung für den Folgetag zu vereinbaren, anstatt das Kind umgehend in eine Klinik einzuweisen, um dem Verdacht einer Sepsis nachzugehen. Ein grober Behandlungsfehler (hier: in der Form der unterlassene Klinikeinweisung) liegt jedoch nicht vor, wenn der Kinderarzt das Kind gründlich untersucht, Sonografien der Nieren und der ableitenden Harnwege durchführt, ein Blutbild erstellt sowie eine weitere Blutprobe und den entnommenen Urin an ein auswärtiges Labor weiterleitet und dabei keine eindeutigen Hinweise für eine Sepsis oder Meningitis erkennt, die sich nicht mit einem bloßen Harnweginfekt vereinbaren ließen, jedenfalls wenn die klassischen Zeichen einer Meningitis wie Nackensteife, Kopfschmerzen oder Lichtscheu (noch) nicht feststellbar waren (OLG Düsseldorf v. 3.8.2007 – I-8 U 114/05 mit NZB BGH v. 16.9.2008 – VI ZR 94/07, AHRS III, 2030/318).

G 395a

Ein grober Behandlungsfehler liegt insbesondere dann nicht vor, wenn vom Arzt keinerlei typische Symptome einer Enzephalitis festgestellt werden können, etwa starkes Fieber, Schläfrigkeit, Meningismus oder neurologische Herdstörungen wie zum Beispiel Lähmungen (OLG Bamberg v. 30.1.1991 – 8 U 21/90, VersR 1992, 831, 832) bzw. Nackensteife, Kopfschmerzen oder Lichtscheu (OLG Düsseldorf, a.a.O.). (2) Kinderärztin übersieht mögliche Hirnblutung

G 396

Eine Fehldiagnose ist dem Arzt bzw. der Ärztin etwa bei unterbliebener Überprüfung einer Diagnose nicht anzulasten, wenn bei einem zu Krämpfen neigenden Kind, das bewusstlos war, sich erbrochen und „die Augen verdreht“ hatte, eine vom Radiologen des Krankenhauses nach Anfertigung eines CT gestellte Diagnose „Schütteltrauma, kein Nachweis einer sicheren Hirnblutung“ nicht weiter hinterfragt wird und in der Abteilung Kinderheilkunde alle erforderlichen Maßnahmen ergriffen werden, die auf dieser Grundlage zu ergreifen waren. Hier handelt der Arzt bzw. die Ärztin nicht behandlungsfehlerhaft, selbst wenn er/sie von einer unrichtigen Arbeitshypothese ausgeht. Jedenfalls fehlt es in einem solchen Fall an der erforderlichen Kausalität zwischen einem (einfachen) Diagnosefehler und der Schädigung (OLG Hamm v. 30.8.2000 – 3 U 165/99, OLGR 2002, 236, 238). (3) Retinoblastom (maligner Netzhauttumor) verkannt Vgl. auch Rz. G 262, G 276b, G 548, G 631, G 645 ff., G 896b, G 896c.

G 396a

Im Rahmen einer kinderärztlichen Vorsorgeunteruntersuchung (hier: U 6) kann ein Retinoblastom vom Kinderarzt nicht mit Sicherheit erkannt werden. Ein von den Eltern angegebenes „Glänzen“ eines Auges ist kein typisches Symptom für ein Retinoblastom und kann auch bei einer fiebrigen Erkrankung durch vermehrte Sekretbildung auftreten. Wird von den Eltern nur ein solches „Glänzen“ im Rahmen eines noch bestehenden zeitlichen Zusammenhangs mit einer fiebrigen Erkrankung, nicht jedoch ein „weißes Pupillenleuchten“, ein „weißlicher Reflex“ oder ein „grauer Schimmer“ angegeben, ist es nicht behandlungsfehlerhaft, das Kind nicht umgehend an einen Augenarzt zu überweisen (LG Nürnberg-Fürth v. 27.1.2000 – 4 O 864/98, AHRS III, 2030/302).

914

(Innere Medizin/Urologie) Grobe Behandlungsfehler

5. Innere Medizin und Urologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Bei Verdacht auf Myokardinfarkt sofortige Fibrinolyse unterlassen Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Notarzt einen Patienten nach Durchführung eines EKG mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Myokardinfarkts in ein Krankenhaus einliefert, wenn die Diagnose „V. a. Myokardinfarkt“ nach Auswertung eines weiteren EKG bestätigt, aber die sofortige Durchführung einer Fibrinolyse (Neutralisierung der kontinuierlich ablaufenden Blutgerinnung, Lösung von Fibrin aus den Thromben) unterlassen und stattdessen eine anderweitige medikamentöse Behandlung und erst nach mehr als sechs Stunden eine Herzkatheteruntersuchung für den nächsten Morgen angeordnet wird (BGH v. 25.10.2011 – VI ZR 139/10, MDR 2012, 150 = GesR 2012, 81 = VersR 2012, 362 = NJW 2012, 227 Rz. 10, 12).

G 397

(2) Myokardinfarkt verkannt Zeigt sich bei einem direkten Vergleich von zwei EKG’s eines Patienten, der mit der Verdachtsdiagnose einer koronaren Erkrankung in ein Krankenhaus aufgenommen wurde, ein Rückgang der im ersten EKG bestehenden CT-Streckenveränderungen in den Ableitungen II, III und aVF, so muss der Patient unverzüglich einer Herzkatheteruntersuchung zugeführt werden. Beurteilen die behandelnden Ärzte die deutlichen Veränderungen im EKG lediglich als eine „diskrete, minimale Veränderung“, so liegt ein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) vor. Ein weiterer grober Behandlungsfehler ist gegeben, wenn bei einem solchen Patienten ein Belastungs-EKG durchgeführt wird, ohne zuvor weitere Kontrolluntersuchungen vorzunehmen (serielle EKG’s, Troponin-Wert). Schließlich ist ein weiterer fundamentaler Diagnoseirrtum darin zu sehen, wenn in EKG-Ableitungen beginnende ST-Hebungen und eine typische Überhöhung der T-Werte („Erstickungs-T“) als deutliche Symptome eines beginnenden Myokardinfarkts von einem Arzt im Krankenhaus (hier: ausgebildeter Notarzt) nicht erkannt werden (OLG Hamm v. 1.9.2008 – 3 U 245/07 mit NZB BGH v. 12.5.2009 – VI ZR 280/08, AHRS III, 6560/322).

G 397a

(3) Verkennung einer bakteriell bedingten Pneumonie (Lungenentzündung) Auch unter Beachtung des einem Arzt bei der Diagnose zustehenden Beurteilungsspielraums liegt ein Behandlungsfehler in Form eines Diagnosefehlers vor, wenn das diagnostische Vorgehen und die Bewertung der durch diagnostische Hilfsmittel gewonnenen Ergebnisse für einen gewissenhaften Arzt nicht mehr vertretbar erscheinen (OLG Hamm v. 4.3.2002 – 3 U 147/01, AHRS III, 2002/312). In diesem Sinn ist es nicht mehr vertretbar, von einer Pilzinfektion der Speiseröhre o.a. auszugehen, wenn der Nachweis von Candida-Pilzen im Bronchialsekret nicht geführt werden kann und beim Patienten eine extreme Leukozytose von 29 000 l/l und eine deutliche Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit als Zeichen einer ausgeprägten Entzündung vorliegen. Die Verkennung einer bakteriell bedingten Lungenentzündung, die dann erst am dritten stationären Tag nach verspäteter Röntgenuntersuchung festgestellt wird, ist unter diesen Umständen grob fehlerhaft (OLG Hamm v. 4.3.2002 – 3 U 147/01, AHRS III, 2002/312).

G 397b

(4) Kompartmentsyndrom nicht abgeklärt, Konsiliararzt nicht beigezogen Bei einer Fußheberschwäche muss unter Berücksichtigung des Umstandes, dass das wahre Krankheitsbild wegen der Möglichkeit einer Polyneuropathie verschleiert sein kann, differentialdiagnostisch unbedingt an das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms (Funktionsstörung in einem geschlossenen Muskelkompartment, insbesondere am Unterarm und am Unterschenkel, selten am Fuß) gedacht werden. Die Unterlassung der sofortigen Beiziehung eines Chirurgen (Konsiliararzt im Krankenhaus) zur Abklärung dieses Krankheitsbildes ist grob fehlerhaft (OLG Karlsruhe v. 27.6.2001 – 7 U 40/99, AHRS III, 6562/319 und 7010/323).

915

G 398

Grobe Behandlungsfehler (Innere Medizin/Urologie) (5) Schlaganfall verkannt, CT nicht angefertigt

G 398a

Deutet der Aufnahmebefund des Patienten auf einen Schlaganfall hin, ist eine unverzügliche Bildgebung – zumindest ein CT, nicht lediglich ein EEG – zur weiteren diagnostischen Abklärung geboten, um erforderlichenfalls eine Lyse-Therapie (Zeitfenster: 3–4,5 Stunden) oder eine Sekundärprophylaxe (mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. mit Antikoagulantien) einzuleiten. Wird das CT mehr als vier Stunden nach der Einlieferung des Patienten mit Anzeichen für einen Schlaganfall gefertigt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor. Demgegenüber greift eine (zusätzliche) Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ nicht ein, wenn offenbleibt, ob die unverzügliche Bildgebung durch CT ein reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt und die hieran anknüpfende Therapie den weiteren Kausalverlauf zugunsten des Patienten verändert hätte (OLG Koblenz v. 25.8.2011 – 5 U 670/10, VersR 2013, 111, 112; zum medizinischen Hintergrund beim Schlaganfall vgl. Rz. G 383c, U 277, U 279c). Anmerkung: Zu einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ kommt es auch dann, wenn allein die Verkennung des sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ergebenden Befundes grob fehlerhaft gewesen wäre (vgl. hierzu Rz. U 82 ff.). b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Verkennung eines spinalen Tumors bei schlüssiger, anderweitiger Diagnose

G 399

Ist sich der behandelnde Facharzt seiner Diagnose, hier einer undifferenzierten Spondylarthropathie (entzündlich-rheumatische Erkrankung mit Veränderungen der Wirbelsäule o.a.) als Frühform des Morbus Bechterew (chronisch entzündlich-rheumatische Erkrankung des Achsenskeletts, insbesondere der Wirbelsäule, der Iliosakralgelenke, der Schambeinfugen und kleiner Wirbelgelenke, der Extremitätengelenke und Sehnenansätze) sicher, stellt es keinen Behandlungsfehler, auch nicht in der Form der „unterlassenen Befunderhebung“ dar, wenn die im Verlauf der Behandlung auftretende Schmerzsymptomatik die gestellte Diagnose sogar stützt, dieser jedenfalls nicht entgegensteht und die weiterhin in sich stimmige Diagnostik keinen medizinisch gerechtfertigten Grund ergab, differential-diagnostisch dem Verdacht auf eine Spinalkanalstenose nachzugehen, selbst wenn ein tatsächlich vorliegender intraspinaler Tumor, der den gesamten Spinalkanal ausfüllte, bei Veranlassung eines CT oder MRT mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erkannt worden wäre (OLG Düsseldorf v. 11.3.2004 – I-8 U 102/02, AHRS III, 2020/300: Kein vorwerfbarer, einfacher oder gar fundamentaler Diagnoseirrtum und kein Befunderhebungsfehler). (2) Morbus Crohn verkannt

G 400

Die Verkennung einer entzündlichen Darmkrankheit (Morbus Crohn) ist nicht vorwerfbar fehlerhaft, wenn zwar eine solche Darmerkrankung differential-diagnostisch nicht ausgeschlossen werden kann, aber die vorliegende Symptome zunächst für eine Appendizitis sprechen und deshalb eine Blinddarmoperation durchgeführt wird (LG Magdeburg v. 20.6.2007 – 9 O 1393/05, NJW-RR 2008, 536, 537). (3) Appendizitis nicht erkannt

G 401

Vgl. hierzu Rz. D 121 f., G 454 ff. (4) Pankreatitis nicht erkannt

G 402

Die von einem Arzt zu betreibende Diagnostik muss nicht darauf hinauslaufen, alles um jeden Preis abzuklären. Liegen lediglich eine leicht gespannte Bauchdecke und ein diffuser Druckschmerz, nicht aber eine abdominelle Abwehrspannung und auch kein akut auftretender Schmerz vor, muss ein Internist (hier: in einem Krankenhaus) kein akutes Abdomen in Betracht ziehen und ist nicht gehalten, eine dies abklärende Diagnostik zu betreiben. Der Verdacht auf eine Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse) muss sich erst dann aufdrängen, wenn der Patient über akute Bauch916

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

schmerzen klagt (akut auftretende Schmerzen, Veränderung der Darmperistaltik, abdominelle Abwehrspannung, Verschlechterung des Allgemeinzustandes) und/oder wenn die Amylase- und Lipasewerte um mehr als das Dreifache erhöht sind (OLG Hamm v. 28.2.2001 – 3 U 103/00, AHRS III, 1815/304; vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 1558 = 266. Aufl., S. 1588/1589: Meist akuter, heftiger, häufig gürtelförmiger Oberbauchschmerz, Übelkeit und Erbrechen, Meteorismus, labordiagnostisch erhöhte Lipase, Amylase und Elastase, erhöhtes CRP, ggf. Leukozytose). (5) Medikamentöse Blutverdünnung unterlassen Hat ein niedergelassener Internist die Blutgerinnungswerte seines Patienten, der sich Jahre zuvor mit Hinweisen auf einen thrombotischen Prozess und aktuell mit Atemwegsproblemen sowie Herzstechen vorgestellt hat, ausreichend und engmaschig bestimmen lassen, dabei auch ein Krankenhaus in die Untersuchungen einbezogen und hiernach vertretbar von einer dauerhaften medikamentösen Therapie zur Blutverdünnung (z.B. mit Marcumar) abgesehen, so haftet er nicht für eine spätere Lungenembolie des Patienten, wenn dem Behandlungskonzept eine sachgemäße Einschätzung der konkreten Risiken einer dauerhaften Reduzierung der Blutgerinnung zugrunde lag und der vom Gericht bestellte Sachverständige die Auffassung vertritt, dass es in der Lage des Patienten keine allgemeingültige, verpflichtende Therapieempfehlung gegeben hat. Stellt sich nach dem Auftreten der Lungenembolie heraus, dass die Diagnose des Arztes unzutreffend war (Fehleinschätzung anhand der Vorerkrankungen und eines kritischen Protein-C-Wertes) und weitergehend hätte überprüft werden können, begründet dies keinen als Behandlungsfehler zu wertenden Diagnoseirrtum. Ein haftungsrechtlich relevanter Diagnoseirrtum (einfacher Behandlungsfehler) liegt erst dann vor, wenn das diagnostisch gewonnene Ergebnis für einen gewissenhaften Arzt aus ex-ante-Sicht nicht mehr vertretbar erscheint. Diese Voraussetzung liegt nicht vor, wenn die nicht offensichtlich unzutreffende Diagnose des Arztes von den Ärzten eines in die Behandlung einbezogenen Krankenhauses bestätigt wird (OLG Koblenz v. 21.12.2006 – 5 U 1072/06, OLGR 2008, 100, 102).

G 403

Zur verkannten Thrombose vgl. Rz. G 383 f., G 383g, G 383h, G 460, G 480, G 537, G 751 ff., G 756 ff., G 771 ff., U 24, U 113, U 129, U 267 ff. (6) Lungenembolie verkannt, Lungenentzündung diagnostiziert Die Diagnose „Lungenentzündung“ ist zumindest vertretbar, wenn das Röntgenbild einen für eine Lungenentzündung typischen Befund zeigt und bildgebende Verfahren keinen Anhaltspunkt für eine Lungenembolie ergeben hatten. Die Verpflichtung zu weiterer Diagnostik (hier: CT/MRT) besteht nur dann, wenn ungeklärte klinische oder bildliche Anzeichen vorliegen, welche den Verdacht auf eine Thrombose begründen oder zumindest nicht ausschließen. Musste sich der Verdacht auf eine Lungenembolie auch differentialdiagnostisch nicht aufdrängen, ist es in einem solchen Fall auch nicht fehlerhaft, wenn eine Thromboseprophylaxe unterlassen wird (OLG München v. 12.3.2009 – 1 U 1561/07 bei Laufs-Kern, § 158, S. 63). Einstweilen frei.

G 404

G 405–G 447

6. Allgemeinmedizin a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Allgemeinarzt verkennt Leistenbruch Die Kombination von anhaltendem Erbrechen mit einer spontan auftretenden Weichteilschwellung im Bereich der typischen Bruchpforte für Eingeweidebrüche muss zur Diagnose einer Brucheinklemmung führen oder zumindest einen starken dahingehenden Verdacht aufkommen lassen. Wird infolge der unterlassenen oder grob fehlerhaften Diagnose der eingeklemmte Leistenbruch nicht erkannt und unterbleibt deshalb eine sofortige Einweisung in ein Krankennhaus, so hat der Arzt zu beweisen, dass dieser grobe Behandlungsfehler nicht ursächlich geworden ist für den im Zusammen-

917

G 448

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin) hang mit dem dann nach verspätet erfolgter Operation eingetretenen Tod der Patientin; dies gilt auch dann, wenn weitere Behandlungsfehler der nachfolgenden Ärzte hinzukommen (OLG Frankfurt v. 30.3.1999 – 8 U 219/98, VersR 2000, 853, 855). (2) Verkennung des mitgeteilten Befundes durch Allgemeinmediziner, nicht erkannte Endokarditis

G 449

Von einem Arzt für Allgemeinmedizin muss erwartet werden, dass er die Ergebnisse einer von ihm angeordneten Laboruntersuchung, so zum Ausschluss des Verdachts auf eine Mononukleose (akute fieberhafte Systemerkrankung des lymphatischen Gewebes durch das Epstein-Barr-Virus) zutreffend beurteilen kann. Verkennt er den ausdrücklich mitgeteilten, diese vermutete Erkrankung ausschließenden Befund, liegt ein fundamentaler Diagnoseirrtum vor mit der Folge, dass ihm der Beweis obliegt, eine infolge des Diagnosefehlers nicht erkannte Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut, meist der Herzklappen) hätte auch nach der gebotenen Diagnostik, etwa durch Anlegung von Blutkulturen, Röntgenaufnahmen und der Anfertigung eines Echokardiogramms, mit keinem besseren Heilungserfolg therapiert werden können (OLG Saarbrücken v. 21.7.1999 – 1 U 926/98-168, VersR 2000, 1241, 1242). (3) Allgemeinarzt bzw. Notarzt verkennt Meningitis Vgl. auch Rz. G 394a, G 395, G 530, G 565, G 851b, G 931, U 193.

G 450

Unterlässt es ein Notarzt, trotz der auf Meningitis (Hirnhautentzündung) hindeutenden Symptome eine diagnostische Abklärung zweifelsfrei gebotener Befunde zu erheben, etwa das Hochheben des Kopfes bis zum Brustbein bei gleichzeitigem Hochziehen der Beine, eine Untersuchung von Hautblutungen und/oder die Überprüfung der Nackensteifigkeit, und geht er deshalb als Arbeitsdiagnose von einer Mandelentzündung aus, so ist sowohl wegen der unterlassenen Befunderhebung (s.u. Rz. U 193) als auch wegen des fundamentalen Diagnoseirrtums eine Beweislastumkehr für die Kausalität gerechtfertigt (OLG Stuttgart v. 21.1.1993 – 14 U 34/91, VersR 1994, 313). Jede akute, fieberhafte und schwere Erkrankung eines Kindes ist solange als Meningitis anzusehen, bis das Gegenteil bewiesen ist. Dieses Wissen ist auch von einem Allgemeinarzt im Sonntagsdienst zu erwarten. Das Nichterkennen der für eine Meningitis sprechenden Symptome bei einem Kleinkind stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Stuttgart v. 31.10.1996 – 14 U 52/95, NJW-RR 1997, 1114, 1115; ebenso OLG Oldenburg v. 20.2.1996 – 5 U 146/95, NJW-RR 1997, 1117). (4) Allgemeinarzt/Unfallchirurg verkennt Venenthrombose

G 451

Klagt ein Patient einige Tage nach einer Fußverletzung über Spannungsschmerzen in der Wade, so liegt der Verdacht einer Venenthrombose nahe und muss durch eine Phlebographie abgeklärt werden. Bei diesem Beschwerdebild ist die Diagnose „Muskelkater“ schlechthin unvertretbar, so dass der Diagnoseirrtum einen groben Behandlungsfehler darstellt (OLG Köln VersR, 1993, 190). Bei einem Thromboseverdacht gehört es nach bislang vertretener Ansicht zu den elementaren Behandlungsregeln, eine Phlebographie durchzuführen (OLG Oldenburg v. 29.3.1994 – 5 U 132/93, MDR 1994, 995). (5) Unterlassener Hinweis auf erforderliche Wiedervorstellung bei Verdacht auf Appendizitis

G 452

Diagnostiziert ein Facharzt für Allgemeinmedizin bei dem Patienten eine Gastroenteritis (MagenDarm-Katarrh; Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm), ist aber aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik (hier: mit Übelkeit verbundene akute Schmerzen im Bereich des Bauchnabels und des Oberbauchs, ggf. Druckschmerz an der Bauchdecke, Anstieg der Körpertemperatur) eine Appendizitis nicht auszuschließen, so kann sich der Arzt nicht damit begnügen, dem Patienten zu empfehlen, er solle sich bei Anhalten oder Verschlimmerung der Beschwerden wieder vorstellen, sondern muss ihm den Hinweis erteilen, sich innerhalb von 24 Stunden – im Fall der Verschlechterung des Beschwerdebildes auch früher – bei ihm bzw. in einem Krankenhaus vorzustellen. 918

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

Die Nichterteilung eines solchen Hinweises bei nicht auszuschließender Blinddarmentzündung ist grob fehlerhaft (OLG Düsseldorf v. 22.11.2001 – 8 U 192/00, AHRS III, 1820/309 und 6579/301; vgl. auch Rz. D 121 ff., G 454 ff.). (6) Diabetes mellitus verkannt Nimmt ein Patient in großem Umfang süße Getränke zu sich und ist bei ihm ein auffallender Mundgeruch festzustellen, so liegen deutliche Anzeichen für eine bestehende Zuckerkrankheit vor. Werden dem Allgemeinmediziner dieser Umstände bekannt, so ist es grob fehlerhaft, weitere Untersuchungen, insbesondere die Bestimmung des Blutzuckerwertes zu unterlassen (LG Coburg v. 30.5.2001 – 21 O 505/99, bestätigt von OLG Bamberg v. 10.12.2001 – 4 U 132/01, AHRS III, 1820/305).

G 453

Zum Herzinfarkt vgl. Rz. D 24 ff., D 45 ff., D 92 ff., G 462 ff., G 539, G 652 ff., G 941.

G 453a

b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Blinddarmentzündung (Appendizitis) nicht oder unzutreffend diagnostiziert Die Indikationsstellung zur Operation einer akuten Appendizitis muss, auch wenn es sich objektiv um eine Fehldiagnose handelt, nicht fehlerhaft sein. Ausschlaggebend ist vielmehr der klinische Gesamteindruck. Schon die Feststellung eines auf eine akute Blinddarmentzündung hinweisenden Druckschmerzes kann einerseits genügen, um alle anderen Kriterien zurücktreten zu lassen und entsprechend operativ einzugreifen (OLG Hamm v. 17.2.1999 – 3 U 41/98, VersR 2000, 101).

G 454

Medizinischer Hintergrund: Die Appendizitis (Entzündung des Wurmfortsatzes) ist die häufigste chirurgische Abdominalerkrankung. Das Perforationsrisiko wird mit 6–27 % angegeben (Pschyrembel, Therapie, S. 90/91). Klinische Zeichen sind Übelkeit, Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen, Fieber, wobei auch symptomfreie Intervalle möglich sind (Pschyrembel, 264. Aufl., S. 139 = 266. Aufl., S. 142; Siewert/Stein, Chirurgie, S. 687/688 und 1052/1053: Unwohlsein, Übelkeit, initiales, meist nur einmaliges Erbrechen, dumpfer, ggf. wandernder Schmerz, Abwehrspannung im rechten Unterbauch, Fieber, Meteorismus). Die Diagnose erfolgt klinisch bei Schmerzen im rechten Unterbauch bei Erschütterung (insbesondere Klopfschmerz) und Palpation mit Überprüfung des Druck- und Loslassschmerzes an typischen Punkten. Typische Palpationsbefunde sind Schmerzen am Mc Burney-Punkt (rechter Unterbauch), Schmerzen am Lanz-Punkt (Unterbauch rechts/mitte unterhalb des Blinddarms), Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen, linker Unterbauch) und Schmerzen bei rektaler Untersuchung (Pschyrembel, 264. Aufl., S. 139/140; Siewert/Stein, Chirurgie, S. 1052/1053: Klinik, etwa die rektale Untersuchung, bei Kindern ungeeignet). Diagnostisch hilfreich ist die Bestimmung des CRP-Wertes und des Verlaufs der Leukozyten. Jedenfalls wenn eine verdickte Appendix und ein perizökales Ödem nachgewiesen werden, ist eine Sonografie erforderlich (Siewert/Stein, Chirurgie, S. 688 und 1052/1053). Lässt sich die Appendizitis nicht sicher ausschließen, muss operiert werden (Pschyrembel, Therapie, S. 90/91). Die laparoskopische Appendektomie kommt insbesondere bei adipösen Patienten, chronisch-rezidivierender Appendizitis oder bei diagnostisch unklarer Situation in Betracht, weil dabei nahezu die gesamte Bauchhöhle einsehbar ist (Pschyrembel, a.a.O.). Die konventionelle Appendektomie (Laparotomie) durch schrägen Unterbauchschnitt ist bei unklaren Situationen, insbesondere bei Verwachsungen und Lagevarianten, indiziert (Pschyrembel, Therapie, S. 90). Differentialdiagnostisch kommen insbesondere ein akutes Abdomen, eine Pseudoappendizitis (akute Entzündung im Bereich der oberen Atemwege), eine Lymphadenitis (Anschwellungen der Mesenteriallymphknoten, paketartige Lymphknotenanschwellungen bei reizlosem Appendix), eine Enteritis regionalis (Darmentzündung bzw. Entzündung der Dünndarmschleimhaut, auch Morbus Crohn), eine stenosierendes Rektosigmoidkarzinom bei älteren Patienten, eine Gastroenteritis (Magen-Darm-Katarrh, Darmgrippe, infektiöse Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm, häufige Fehldiagnose), eine Harnwegsinfektion, eine basale Pneumonie rechts (Lungenentzündung), prämenstruelle Beschwerden und eine Extrauteringravidität („Bauchhöhlenschwangerschaft“, sehr selten) in Betracht (vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 139 = 266. Aufl., S. 143; Siewert/Stein, Chirurgie, S. 1052/1053: Insbesondere Gastritis, basale Pleuritis, Erkrankungen der inneren Genitalorgane und des Harntraktes). Ein wichtiger Hinweis ist die Progredienz der Beschwerden (Fieber, Abwehrspannung, vermehrte Darmtätigkeit) bei der Appendizitis im Gegensatz

G 454a

919

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin) zur Symptomresistenz bzw. Symptomabnahme bei der Gastroenteritis (Siewert/Stein, Chirurgie, S. 1052). Bessern sich die Symptome nicht innerhalb von 24–48 Stunden, muss operiert werden (Siewert/Stein, Chirurgie, S. 689).

G 455

Klagt andererseits ein 9-jähriges Kind über diffuse Magenbeschwerden, die sich innerhalb von zwei Tagen verschlimmert hatten, und legt die Gesamtsituation primär den Verdacht auf eine dann behandelte Gastroenteritis nahe, liegt in der Verkennung bzw. der verzögerten Diagnose einer Appendizitis kein grober Befunderhebungs- oder Diagnosefehler. Verbleibt im nachfolgenden Rechtsstreit eine erhebliche Ungewissheit, ob eine weitergehende diagnostische Vorgehensweise zu weiteren Erkenntnissen geführt hätte, kommt auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung (vgl. Rz. U 50 ff., U 257) nicht in Betracht. Bei (einfach) fehlerhafter, unterlassener oder verzögerter Befunderhebung bzw. Diagnosestellung haftet der behandelnde Arzt nur dann, wenn der Patient nachweist, dass die zunächst unterlassenen Maßnahmen alsbald zur richtigen Diagnose und einem günstigeren Behandlungsverlauf geführt hätten (OLG Koblenz v. 3.11.2005 – 5 U 1560/04, bei Jorzig, GesR 2006, 16, 17 = AHRS III, 2030/317). Hat der Arzt (hier: FA für Allgemeinmedizin) den Patienten sorgfältig untersucht, ergänzend alle nach den seinerzeit bestehenden Erkenntnismöglichkeiten gebotenen weiteren diagnostischen Maßnahmen (hier: Sonographie, Blutuntersuchung) veranlasst und deren Ergebnis zeitnah ausgewertet sowie vertretbar gedeutet, etwa als Gastroenteritis (Magenschleimhautentzündung), scheidet eine Haftung wegen eines Diagnoseirrtums aus, wenn die tatsächlich bestehende Appendizitis nicht erkannt wird (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911, 912). Dies gilt selbst dann, wenn sich die im Rahmen der ersten Vorstellung der Patientin gestellte Diagnose einer „Gastroenteritis“ im Rahmen einer weiteren, drei Tage später erfolgten Vorstellung nicht aufrechterhalten lässt und sich nunmehr Hinweise auf ein entzündliches Geschehen ergeben, aufgrund bestehender Klopfschmerzen im Nierenbereich aber ein „Harnwegsinfekt“ diagnostiziert und entsprechend therapiert wird (OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911, 913: Jedenfalls kein fundamentaler Diagnosefehler).

G 456

Eine akute Blinddarmentzündung ist auch für einen erfahrenen Arzt (hier: Allgemeinmediziner) nicht ohne weiteres zu diagnostizieren und in erster Linie anhand der klinischen Symptome festzustellen, insbesondere ob bei unspezifischen Unterbauchbeschwerden ein Klopf- bzw. Loslassschmerz sowie eine Abwehrspannung im rechten Unterbauch, ggf. Schmerzen beim Strecken des rechten Beins sowie ein Anstieg der Körpertemperatur und/oder eine Erhöhung der Leukozytenzahl vorliegen oder nicht. Der Arzt hat keine Veranlassung, die Möglichkeit einer Appendizitis in Erwägung zu ziehen und diesbezüglich weitere Untersuchungen einzuleiten, wenn die beschriebenen typischen Zeichen einer Blinddarmentzündung ganz bzw. im Wesentlichen fehlen. Eine weiche Bauchdecke mit diskretem, diffusem Druckschmerz ohne Druck- oder Klopfschmerzen über den sogenannten McBurney-Punkt reichen für eine eindeutige und zwingende Diagnose nicht aus. Die vom Allgemeinarzt gestellte Diagnose „Gastroenteritis“ (Magen-Darm-Katarrh, Schleimhautentzündung von Magen und Dünndarm) stellt sich unter diesen Voraussetzungen nicht als Behandlungsfehler in Form eines (einfachen oder gar groben) Diagnoseirrtums dar (OLG Düsseldorf v. 11.1.2001 – 8 U 72/00, AHRS III, 1820/302).

G 457

Ein einfacher Behandlungsfehler in Form eines Diagnoseirrtums liegt vor, wenn die Ärzte eines Krankenhauses trotz der zunächst vertretbaren Diagnose einer Gastroenteritis dem Verdacht einer Appendizitis nicht durch erneute Untersuchungen nachgehen, wenn der Patient knapp 24 Stunden nach der stationären Aufnahme und eingeleiteter Medikation über zugenommene starke Schmerzen im Unterbauch mit Durchfall, Schüttelfrost und Erbrechen klagt. Ein grober Behandlungsfehler ist zu verneinen, wenn die 24 Stunden nach der stationären Aufnahme durchgeführten Untersuchungen (Röntgen, Sonographie, zusätzliche Untersuchung durch einen konsiliarisch hinzugezogenen Chirurgen) zunächst keinen eindeutigen Befund ergeben (OLG Karlsruhe v. 12.12.2001 – 7 U 97/99, AHRS III, 1864/300).

920

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

Ein als Behandlungsfehler zu wertender Diagnoseirrtum eines Internisten oder Allgemeinmediziners ist auch zu verneinen, wenn sich der Patient mit anhaltenden Magen-Darm-Problemen, Miktionsbeschwerden und vorbestehenden, gesicherten kleineren Geschwüren im Magen- und Darmbereich vorstellt und sich bei der klinischen Untersuchung durch den Internisten oder Allgemeinmediziner eine weiche Bauchdecke, ein nur mäßiger Meteorismus (d.h. nur geringfügige Luft- bzw. Gasansammlung im Darm oder in der freien Bauchhöhle) mit nur gering ausgeprägter Schmerzsymptomatik finden, wobei eine leichte Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit ohne weiteres mit gastroskopisch gesicherten kleineren Geschwüren im Magen- und Darmbereich oder mit einer vermuteten Prostatitis (Entzündung der Prostata) zu vereinbaren sind, die vom Patienten angegebenen Krämpfe und wiederholter Durchfall unspezifisch bleiben und auch auf eine angegebene Unverträglichkeit gegenüber Milch und Milchprodukten zurückgeführt werden konnten. Es liegt jedenfalls kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn sich die Beschwerden auch nach neun Tagen nicht gebessert haben, der Patient weiter bestehende Bauchschmerzen und Krämpfe bei der Miktion angibt und der Arzt eine im Wesentlichen unauffällige, umfassende Sonographie sämtlicher Bauchorgane durchführt sowie die Diagnose einer Prostatitis stellt. In einem solchen Fall liegt allenfalls ein einfacher Behandlungsfehler vor, wenn die erhobenen Befunde in ihrer Gesamtheit zwar nicht geeignet sind, das Vorliegen einer Prostatitis zu beweisen, jedoch neben der Druckdolenz dieses Organs die Miktionsprobleme des Patienten, bestehendes Fieber und Schmerzen im Bereich der Hoden im Vordergrund stehen und sich dann anlässlich einer Tage später durchgeführten Operation herausstellt, dass der perforierte Wurmfortsatz in atypischer Weise durch eine zusammengefaltete Dünndarmschlinge abgedeckt war (OLG Düsseldorf v. 13.1.2000 – 8 U 225/98, AHRS III, 2002/300).

G 458

(2) Verkennung einer SAB Vgl. hierzu auch Rz. D 25h, D 53, D 132, D 260, G 549, G 482. Schwindelanfälle und über mehrere Monate hin bestehende Kopfschmerzen sind nicht typisch für Aneurysmen und auch keine typischen Vorboten einer Subarachnoidalblutung (SAB). Vielmehr sind Patienten mit nicht rupturierten Aneurysmen regelmäßig beschwerdefrei. Bei derartigen Anzeichen besteht keine Indikation des Hausarztes zur Veranlassung eines MRT, eines CT mit Kontrastmitteln oder einer digitalen Subtraktionsangiographie (Gefäßdarstellung der Hirngefäße, DAS). Eine einfache Computertomografie ohne Kontrastmittel ist zur Auffindung eines Aneurysmas ungeeignet und deshalb nicht als gebotene Befunderhebung indiziert (OLG Zweibrücken v. 21.8.2001 – 5 U 9/01, AHRS III, 1820/307).

G 459

(3) Thrombose verkannt Vgl. auch Rz. G 460, G 480, G 537, G 751 ff., G 756 ff., G 771 ff., U 24, U 128 f., U 267 ff. Stellt ein Allgemeinarzt beim Patienten lediglich schwache, allenfalls auf eine oberflächliche Thrombose deutende Krankheitszeichen fest, etwa einen roten, druckschmerzhaften Fleck an der Innenseite eines Oberschenkels ohne Verhärtung und Schwellung, so liegt kein Behandlungsfehler, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Arzt nachfolgend keine weiteren differential-diagnostischen Maßnahmen (z.B. Doppler-Sonographie, Phlebographie) vornimmt bzw. veranlasst, selbst wenn ein sehr sorgfältig arbeitender Arzt auch bei dem klinischen Verdacht auf eine oberflächliche Thrombophlebitis die Beteiligung des tiefen Venensystems in Erwägung gezogen und eine weitere Diagnostik veranlasst hätte. Selbst wenn man von einem Allgemeinmediziner in dieser Situation verlangen müsste, zumindest eine Ultraschallabklärung des entdeckten roten Flecks vorzunehmen bzw. vornehmen zu lassen, kommt dem Patienten keine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung zugute, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige später ausführt, es sei völlig offen, welches Ergebnis eine Sonographie zu diesem Zeitpunkt erbracht hätte, weil die akuten Beschwerden des Patienten erst mehrere Tage später aufgetreten sind (OLG München v. 11.1.2001 – 1 U 5787/97, AHRS III, 1820/303).

921

G 460

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin)

G 461

Wird die Symptomatik einer tiefen Beinvenenthrombose in ihrem Frühstadium von derjenigen einer Ischialgie überlagert, so liegt kein fundamentaler Diagnoseirrtum vor, wenn die Thrombose deshalb nicht erkannt wird (OLG Saarbrücken v. 5.4.1989 – 1 U 169/87, VersR 1989, 750).

G 461a

Das Unterlassen einer grundsätzlich gebotenen, begleitenden Heparintherapie nach dem korrekten Absetzen von Marcumar bei einem schwerstkranken Patienten ist nicht grob fehlerhaft, wenn eine medizinisch schwierige Risikoabwägung zwischen einem Embolie- und einem Hirnblutungsrisiko erforderlich ist und sich der Arzt in diesem Sinne entscheidet (OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, VersR 2015, 758, 760/761). (4) Herzinfarkt verkannt Vgl. hierzu Rz. D 24 ff., D 45 ff., D 92 ff., G 539, G 652 ff., G 941, U 20 ff., U 39 f., U 160 ff.

G 462

Medizinischer Hintergrund: Das Leitsymptom des akuten Herzinfarkts ist der plötzliche, meist aus der Ruhe heraus einsetzende heftige Thoraxschmerz, ggf. mit ausstrahlenden Schmerzen in die linke Schulter und den linken Arm. Häufig ist er mit Todesangst verbunden und von einer vegetativen Symptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche, arterielle Hypotonie) begleitet. Der Thoraxschmerz kann allerdings auch gänzlich fehlen (stumme Myokardischämie, z.B. bei Diabetikern). Als Erstmaßnahme erforderlich ist ein EKG, die sofortige Defibrillation bei Kammerflimmern, bei Herz-Kreislauf-Stillstand die kardiopulmonale Reanimation. Neben dem EKG erfolgt die laborchemische Diagnose; Troponin als hochspezifischer Frühmarker ist im Serum i.d.R. erhöht. Bei ST-Hebungs-Infarkten (STEMI) ist eine invasive Therapie innerhalb von max. 120 Min. erforderlich, insbesondere mit interventioneller Revaskularisierung, frühklinische notfallmäßige Herzkatheteruntersuchung mittels perkutaner, transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) und in der Regel einer Stent-Implantation unter intensiver antithrombotischer Pharmakotherapie, bei Patienten im kardiogenen Schock ggf. das ergänzende Legen einer intraaortalen Ballongegenpulsation. Falls invasive Therapie nicht innerhalb von max. 120 Min. erfolgen kann, ist Durchführung einer Fibrinolysetherapie zwingend indiziert. Bei Nicht-ST-Hebungs-Infarkten (NSTEMI) ist die invasive Untersuchung und Therapie innerhalb von 72 Stunden nach Schmerzbeginn möglich und erforderlich. Die pharmakologische Begleittherapie erfolgt mit Beta-Rezeptoren-Blocker (insbesondere bei Tachykardie oder arterieller Hypertonie ohne Herzinsuffizienz), ACE-Hemmern (bei Bradykardie und AV-Blocker), ggf. organische Nitrate (soweit keine arterielle Hypotonie vorliegt) bei schwerer Linksherzinsuffizienz Gabe von Nitroglycerol, ASS zur antithrombotischen Therapie, ggf. Heparin zur Gerinnungshemmung (Pschyrembel, Therapie, S. 384/385; Pschyrembel, 262. Aufl., S. 859–861 = 266. Aufl., S. 888–890; Schölmerich, Medizinische Therapie, S. 1227, 1272/1273: Fibrinolyse bei akutem Myokardinfarkt nur bei Patienten mit ST-Hebung).

(5) Allgemeinmediziner im Notfalldienst verkennt Herzinfarkt bei jüngerem Patienten

G 463

Bei einem 34 Jahre alte Mann, der unter bewegungsabhängigen Thoraxschmerzen, Schwindel, Durchfall und Erbrechen leidet, ist die von einem Allgemeinmediziner im ärztlichen Notdienst gestellte Diagnose „grippaler Infekt, Diarrhoe, Interkostalneuralgie (d.h. Wirbelsäulenschaden/Wirbelsäulenschmerzen)“ vertretbar (kein einfacher und kein grober Behandlungsfehler). Gibt der Patient auch keine entsprechende Vorgeschichte, z.B. eine Angina Pectoris o.a., an und drängt sich die Differenzialdiagnose „Herzinfarkt“ (Leitsymptom: mehr als 15–20 Minuten anhaltender thorakaler, drückender Schmerz hinter dem Brustbein, oft mit Ausstrahlung in den Hals und in den linken Arm unabhängig von der Atmung oder der Lage und Bewegung von Armen und Körper) nicht auf, ist ein Allgemeinmediziner unter dem Gesichtspunkt der „therapeutischen Aufklärung“ auch nicht verpflichtet, aus Sicherheitsgründen auf die Durchführung weiterer Untersuchungen (EKG, Enzymuntersuchung) in einer Klinik zu drängen. Dass bei dem Verdacht eines Herzinfarktes eine Krankenhauseinweisung und weitergehende Untersuchungen hätten erfolgen müssen, ist selbstverständlich, kann aber keine vorwerfbaren Fehler des Allgemeinmediziners begründen, wenn er diesen Verdacht gerade nicht hatte. Denn andernfalls müsste ein Arzt im Ergebnis für fast jeden (nicht als Behandlungsfehler vorwerfbaren) Diagnoseirrtum einstehen (OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06, juris Rz. 66, 70, 74, 80, 81). Wenn jedermann mit Brust- oder Bauchschmerzen, hinter denen sich ebenfalls

922

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

unterschiedliche bedrohliche akute Erkrankungen (etwa eine Blinddarmentzündung, eine Eileiterschwangerschaft, eine akute Divertikulitis u.a.) verbergen können, mit dem Notarzt in ein Krankenhaus eingeliefert werden müsste, um dort eine umfassende Ausschlussdiagnostik durchzuführen, wäre das bestehende Gesundheitssystem hierauf auch nicht eingerichtet (OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06, juris Rz. 100; vgl. aber OLG Jena, Rz. G 465). Steht nach den Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen nicht mit der für das praktische Leben erforderlichen Gewissheit (§ 286 ZPO) fest, dass es auch bei einer sofortigen Krankenhauseinweisung zu einem längeren Atemstillstand und einem darauf beruhenden Hirnschaden gekommen wäre, fehlt es an der Kausalität eines (einfachen) Behandlungsfehlers (hier: in der Form des vorwerfbaren Diagnoseirrtums) für den eingetretenen Gesundheitsschaden (Atem- und Kreislaufstillstand nach Herzinfarkt, hypoxischer Hirnschaden mit bleibenden Beeinträchtigungen). Hieran ändert auch die Feststellung des Sachverständigen nichts, dass die Chance der Vermeidung einer Sauerstoffunterversorgung des Gehirns bei früherer Klinikeinweisung deutlich höher gewesen wäre (OLG München v. 19.10.2006 – 1 U 2149/06, juris Rz. 112, 113). (6) Allgemeinmediziner verkennt Herzinfarkt wegen überlagernder Symptome Leidet ein Patient seit Jahren an ausgeprägten Wirbelsäulenbeschwerden, so stellt es keinen groben Behandlungsfehler dar, wenn ein Allgemeinmediziner bei akut auftretenden starken Schmerzen des Patienten in der linken Schulter, die bis in den linken Arm und in das linke Handgelenk ausstrahlen und ohne vorherige körperliche Belastung auftreten, zunächst ein Schulter-Arm-Syndrom diagnostiziert und eine entsprechende Behandlung mit Reizstrom u.a. beginnt, ohne der – objektiv gegebenen – Verdachtsdiagnose auf einen Vorderwandinfarkt mit Anfertigung eines Belastungs-EKG nachzugehen, wenn das angefertigte Ruhe-EKG keinen sicheren pathologischen Befund ergibt (OLG Braunschweig v. 16.8.2001 – 1 U 59/00, AHRS III, 1820/306).

G 464

(7) Myokardinfarkt verkannt, Gallenblasenkolik diagnostiziert Stellt sich ein Patient mit erheblichen Oberbauchschmerzen und erheblichen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt (hier: hoher Blutdruck, erhöhter Cholesterinwert) bei einem Facharzt für Allgemeinmedizin vor, kann es vertretbar sein, wenn zunächst die Erstdiagnose „Gallenblasenkolik“ gestellt wird. Ein Behandlungsfehler in der Form der unterlassenen Einweisung in ein Krankenhaus liegt in einem solchen Fall aber deshalb vor, weil die Beschwerden bei Gallenblasenerkrankungen und Herzinfarkten ähnliche bzw. gemeinsame Symptome aufweisen und einem Hausarzt die eindeutige Zuordnung mit rein klinischen Mitteln – ohne Labordiagnostik, Belastungs-EKG, ggf. CT oder MRT – nicht möglich ist. Bei schwerwiegenden Risiken – wie bei einem differenzialdiagnostisch möglichen, jedenfalls nicht auszuschließenden Herzinfarkt – muss der behandelnde Arzt auch subjektiv für unwahrscheinlich gehaltene Gefährdungsmomente ausschließen und den Patienten in eine Klinik zur Überprüfung bzw. weiteren Abklärung seines Erstbefundes überweisen. Bei Berücksichtigung dieses strengen Sorgfaltsmaßstabes darf der Arzt dem Patienten nicht die weitere Entscheidung darüber überlassen, ob sich dieser einer notwendigen klinischen Untersuchung zur Abklärung des Erstbefundes (hier: zunächst vertretbar diagnostizierte Gallenblasenkolik) in einem Krankenhaus stellt (OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421; vgl. aber OLG München, Rz. G 463).

G 465

(8) HWS-Blockierung statt Herzinfarkt diagnostiziert, vorangegangene Krankenhausbehandlung Klagt der Patient über ungewöhnlich starke Schmerzen im Brustbereich, wobei er in der Nacht zwei Mal erbrochen hatte, und hat der Patient während der gesamten vorangegangenen Nacht über mehrere Stunden wiederholt ärztlichen Rat in einem Krankenhaus eingeholt und hatten die dort verordneten Maßnahmen zu keiner Verbesserung der Schmerzsituation geführt, ist die vom Allgemeinmediziner gestellte Diagnose „HWS-Blockierung mit Cervicobrachialgie und HWS-Myogelosen“ anstatt „Herzinfarkt“ nicht mehr vertretbar (hier: Vorliegen eines einfachen Behandlungsfehlers). Ein Hausarzt als Erstanlaufstelle für Patienten mit akuten Herzinfarkten als einer der häufigsten Er923

G 466

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin) krankungen der Bevölkerung muss besonders auf die Differentialdiagnose „Herzinfarkt“ achten (OLG Hamm v. 5.11.2003 – 3 U 52/03, AHRS III, 1820/315; vgl. auch OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043: Orthopäde verkennt eindeutige Symptome eines Herzinfarkts, Beweislastumkehr wg. unterlassener Befunderhebung bejaht). Anmerkung: Das OLG Hamm hatte nur einen „einfachen Behandlungsfehler“ (vorwerfbarer Diagnoseirrtum) angenommen. Im dort entschiedenen Fall dürften aber auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vorgelegen haben. Bei sofortiger Krankenhauseinweisung und Fertigung eines EKG wäre die Entdeckung eines bereits am Vorabend und vor der Behandlung durch den Allgemeinmediziner abgelaufenen, schweren Vorderwandinfarkts wohl „hinreichend wahrscheinlich“ gewesen. Die Verkennung dieses Befundes und/oder die Unterlassung einer entsprechenden Behandlung wäre dann auch „grob fehlerhaft“ gewesen! (9) Herzinfarkt trotz eindeutiger Hinweise verkannt

G 467

Wenn trotz eindeutiger Hinweise auf die Gefahr eines bevorstehenden Herzinfarktes vom Arzt keine sofortige Herzkatheteruntersuchung bzw. Krankenhauseinweisung veranlasst wird, liegt i.d.R. ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = AHRS III, 6562/342; vgl. aber OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043: Orthopäde verkennt eindeutige Symptome eines Herzinfarkts, kein grober Behandlungsfehler, Beweislastumkehr wg. unterlassener Befunderhebung bejaht, Rz. G 539). Solche „eindeutigen Hinweise“ liegen etwa vor bei pathologischem Ruhe- oder Belastungs-EKG, retrosternalem Druckgefühl mit intensiven und i.d.R. länger als 20 Minuten andauerndem thorakalem Schmerz und ausstrahlenden Schmerzen in den linken Arm (vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 875–877 = 266. Aufl., S. 888–890). (10) Behandlung einer Darmerkrankung mit „chinesischer Medizin“

G 468

Kommen nach Durchführung einer Koloskopie differenzialdiagnostisch sowohl eine infektiöse Colitis ulcerosa als auch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder eine akute bakterielle Entzündung auf dem Boden einer solchen chronischen Darmerkrankung in Betracht, ist eine Stuhluntersuchung auf pathologische Keime und ggf. (hier: nach Ablauf von zwei Monaten) eine weitere Laborkontrolle erforderlich, um die konkrete Diagnose zu sichern bzw. die Verdachtsdiagnose Colitis ulcerosa auszuschließen. Die alleinige Behandlung mit Steroiden ist in einem solchen Fall vor der endgültigen Abklärung nicht indiziert, weil die Therapie mit Cortison unter Umständen das Immunsystem schwächen kann, was im Falle einer bakteriellen Infektion zu deren Verstärkung führen kann. Möglich und sinnvoll ist in einem solchen Fall eine Antibiotika-Steroid-Therapie. Behandelt der Internist bzw. Allgemeinmediziner den Patienten ausschließlich nach klassischen Rezepten aus der chinesischen Medizin mit Kräutermixturen und Akupunktur, liegt hierin ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler. Denn die angewandte Kräutermixtur nach chinesischer Medizin hat sowohl entzündungshemmende als auch antiphlogistische Wirkung sowie eine den bestehenden Durchfall stoppende Funktion und wirkt zudem auch krampflösend. Die Anwendung einer solchen KräuterTherapie ist deshalb nicht völlig unverständlich. Kommt es im weiteren Verlauf zunächst zu einer Besserung der Beschwerden, liegt ein grober Behandlungsfehler auch nicht deshalb vor, wenn die begonnene Behandlung mit Kräutermixturen und Akupunktur fortgesetzt und die Stuhluntersuchung auf pathologische Keime weiterhin unterlassen wird, zumal lediglich eine positive Stuhlprobe aussagekräftig ist, ein negativer Keimnachweis eine bakterielle Ursache nicht ausschließt. Führt der vom Gericht bestellte Sachverständige aus, dass eine von vornherein eingeschlagene, richtige Behandlung der Darmerkrankung mit Cortison und Salofalk (o.a.) mit einer Wahrscheinlichkeit von 70 bis 80 % (nicht: 90–100 %) zu einer Verbesserung der Grunderkrankung geführt hätte, scheidet die Haftung des Arztes wegen des einfachen Behandlungsfehlers aus (OLG Düsseldorf v. 7.7.2005 – I-8 U 69/02, AHRS III, 6570/330).

924

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

(11) Borreliose nicht erkannt; Kontraindikation bei FSME-Impfung übersehen Zwar ist bei Verdacht auf eine Neuroborreliose eine Liquoruntersuchung durchzuführen, da in diesem Fall eine intravenöse Antibiotikatherapie einer oralen Therapie vorzuziehen ist. Deuten die Symptome, die der Patient dem Arzt schildert, jedoch nicht eindeutig auf eine neurologische Beteiligung hin, stellt es keinen Behandlungsfehler dar, keine Liquorpunktion zu veranlassen. Die positive Diagnose einer Borreliose muss sich auf entsprechende Ergebnisse der klinischen Untersuchung, auf reproduzierbare serologische Ergebnisse und auf einen positiven Befund des Liquors stützen können (OLG Stuttgart v. 4.2.2003 – 1 U 85/02, GesR 2003, 390 = AHRS III, 2002/315).

G 469

Unterlässt es ein Hausarzt (FA für Allgemeinmedizin) bei einem Patienten, der noch am Vortag unter hohem Fieber gelitten hat, vor einer Zeckenschutzimpfung (FSME; keine Impfung gegen Borreliose, diese wäre mit dem Antibiotikum Doxycyclin bzw. Ceftriaxon zu behandeln!), Fieber zu messen, woraus sich eine Kontraindikation für die Impfung ergeben hätte, und erkrankt der Patient nach der Impfung an einer Meningitis, liegt nur ein einfacher, kein grober Behandlungsfehler vor (OLG Nürnberg v. 15.7.2016 – 5 U 294/15, juris LS 1 = AHRS III, 2310/309).

G 469a

(12) Mehrmonatige Antibiotikabehandlung bei Verdacht auf Infektion Einem Allgemeinmediziner ist kein Diagnoseirrtum vorzuwerfen, wenn er aufgrund eines erhöhten CRP-Werts (hier: 11,6 ml/l) in noch vertretbarer Weise vom Vorliegen einer Chlamydien-Infektion (kokkoide, bakterienähnliche Mikroben) ausgeht und eine mehrmonatige Antibiotikabehandlung einleitet. Lassen die erhobenen Befunde auf eine reaktive Arthritis schließen, ist die angeordnete antibiotische Behandlung mit Doxycyclin nicht zu beanstanden (OLG Köln v. 25.4.2001 – 5 U 12/01, AHRS III, 1820/304).

G 470

(13) Enzephalitis nicht diagnostiziert Vgl. auch Rz. G 394 ff., G 471, G 479b, G 931, D 118. Das Nichterkennen einer Enzephalitis (Entzündung von Hirngewebe) stellt keinen fundamentalen Diagnoseirrtum dar, wenn das dem Allgemeinarzt erkennbare Krankheitsbild keine typischen Symptome einer Enzephalitis aufweist; die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als schwerer Verstoß gegen die ärztliche Kunst zu gelten hat, liegt hoch (OLG Bamberg v. 30.1.1991 – 8 U 21/90, VersR 1992, 831; auch BGH VersR 2011, 400, 401 Rz. 20).

G 471

(14) Fehlerhafte Diagnose eines Parkinson-Syndroms, Verabreichung von Parkinson-Medikamenten Die von einem Facharzt für Allgemeinmedizin gestellte Verdachtsdiagnose auf ein Parkinson-Syndrom ist nicht zu beanstanden, wenn ausweislich der Behandlungsdokumentation und eines im Rahmen der Behandlung durchgeführten Tests zwei von insgesamt vier Kardinalsymptomen (Hypokinese, Rigor, Tremor und Störung von Körperhaltung und Haltungsreflexen) vorliegen. Ein Facharzt für Allgemeinmedizin ist auch nicht verpflichtet, bei Verdacht auf eine Parkinson-Erkrankung den Patienten vor dem Medikamenteneinsatz zu diagnostischen Zwecken an einen Neurologen zur klinischen Untersuchung zu überweisen. Die Behandlung von Parkinson-Patienten fällt (auch) in den Zuständigkeitsbereich von Allgemeinmedizinern, die auch berechtigt sind, in der Frühphase der Erkrankung etwa die Medikamente L-Dopa/Madopar bzw. Amantadin einzusetzen. Es liegt dann keine völlig unvertretbare Fehlleistung des Facharztes für allgemeine Medizin vor, welche die Annahme eines (einfachen oder groben) Behandlungsfehlers rechtfertigen würde (OLG Schleswig v. 13.2.2004 – 4 U 54/02, GesR 2004, 178, 179).

G 472

(15) Gefäßverschlusskrankheit verkannt, Lumboischialgie diagnostiziert Einem Facharzt für Allgemeinmedizin fällt nach dem „Schwerpunkt“ der Vorwerfbarkeit des Versäumnisses ein Befunderhebungsfehler zur Last, wenn er einen Patienten, der ihn wegen Schmer925

G 472a

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin) zen beim Gehen aufsucht, eine ausgeprägte Lumboischialgie mit typischem lateralem Schmerzband am Bein diagnostiziert und entsprechend jahrelang erfolglos behandelt, ohne zumindest differentialdiagnostisch auch eine Gefäßerkrankung in Betracht zu ziehen und durch Überweisung zu einem Facharzt abklären zu lassen. Da die periphere Verschlusskrankheit oft übersehen wird, liegt trotz jahrelanger Fehlbehandlung kein „grober Behandlungsfehler“ vor. Die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ waren jedoch (im entschiedenen Fall) gegeben (OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149 = juris Rz. 3, 34–47: Dem Patienten musste das rechte Bein im Kniegelenk amputiert werden). (16) Bronchialkarzinom auf Röntgenbild verkannt

G 472b

Das Übersehen eines Bronchialkarzinoms auf einem Röntgenbild, das von einem Lungenfacharzt oder von einem Radiologen erkannt worden wäre, durch einen Allgemeinmediziner ist nicht grob fehlerhaft, wenn sich der Verdacht auf das Vorhandensein eines Karzinoms nicht ohne Weiteres aufdrängt (OLG Schleswig v. 24.6.2005 – 4 U 10/04 mit NZB BGH v. 16.5.2006 – VI ZR 145/05, AHRS III, 1820/317 und III, 6560/313; ebenso BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400: Anästhesist verkennt Lungenrundherd von 21 × 26 mm Größe, nur einfacher Behandlungsfehler; vgl. aber OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119: Radiologe verkennt CT-Befund, fundamentaler Diagnoseirrtum; OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 2, 34, 38: Radiologe verkennt Raumforderung auf Schädel-MRT, fundamentaler Diagnoseirrtum). (17) Probeexzision vom Allgemeinmediziner nicht angeordnet

G 473

Klagt die Patientin über Schmerzen in der Brust, stellt die unterlassene Überweisung der Patientin zur Vornahme einer Probeexzision auf der Grundlage einer Arbeitsdiagnose „Mastopathie“ (gutartige Gewebswucherungen in der weiblichen Brust, die häufig Zysten bilden) keinen Behandlungsfehler dar, wenn sich weder aufgrund des Tastbefundes noch nach Durchführung einer Mammografie noch aufgrund sonstiger Umstände Hinweise auf ein Mammakarzinom (Brustkrebs) ergeben (OLG Zweibrücken v. 7.12.1989 – 5 U 7/87, VersR 1991, 427; ebenso OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297: Behandlungsfehler verneint; vgl. auch OLG Stuttgart v. 10.11.1988 – 14 U 22/88, VersR 1989, 295: Behandlungsfehler im dortigen Fall bejaht). Direkte Untersuchungsverfahren, also etwa eine Punktion oder Probeexzision, sollten grundsätzlich dann angewandt werden, wenn vorausgegangene palpatorische Untersuchungen und/oder Mammografien verdächtige, nicht sicher zu interpretierende Befunde ergeben haben (OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297; vgl. zur Verkennung von Brustkrebserkrankungen auch Rz. D 74 ff., D 151, G 389 ff., G 484, G 570, G 573a ff., G 812, U 216 ff.).

G 474

Die unterlassene Nachbefundung durch Entnahme und Untersuchung einer Gewebeprobe in der weiblichen Brust und die Beschränkung auf die Auswertung darin gruppierter Mikrokalzifikationen stellt einen Behandlungsfehler, aber keinen groben Behandlungsfehler dar (OLG Brandenburg v. 16.12.1998 – 1 U 43/98, NJW-RR 1999, 967). In solchen Fällen scheidet auch eine Beweislastumkehr aufgrund unterlassener Befunderhebung (siehe R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 216 ff.) aus, wenn nach dem Ergebnis der Mammografie und einer MRT-Untersuchung weder eine Kontroll-Befunderhebung durch eine Probeexcision „zweifelsfrei“ geboten ist und es auch nicht als wahrscheinlich angesehen werden kann, dass eine Gewebeuntersuchung einen Tumor ergeben hätte (OLG Brandenburg v. 16.12.1998 – 1 U 43/98, NJW-RR 1999, 967). (18) Sehr seltene Differentialdiagnose bzw. sehr seltenes Krankheitsbild

G 475

Bezieht ein Arzt eine sehr seltene Differentialdiagnose nicht in seine Überlegungen ein, weil es sich um eine äußerst selten vorkommende Erkrankung handelt (OLG Stuttgart v. 12.3.2002 – 14 U 18/01, OLGR 2002, 405: Allgemeinarzt übersieht nekrotisierende Fasciitis nach Streptokokkeninfektion; OLG München v. 28.10.2004 – 1 U 1841/04, OLGR 2006, 52: Arzt übersieht sehr seltene Chro-

926

(Neurologie/Psychiatrie) Grobe Behandlungsfehler

mosomenaberration), es andere im Vordergrund stehende Symptome gibt (OLG Celle v. 17.2.1992 – 1 U 6/91, VersR 1993, 483; OLG Zweibrücken v. 22.6.1999 – 5 U 32/98), die Symptome seine (objektiv falsche) Diagnose abdecken und für das (tatsächliche) Krankheitsbild des Patienten unspezifisch sind (OLG Naumburg MedR 2002, 515) oder übersieht er über einer naheliegenden, durch eine Reihe flüssig ineinander greifender Umstände scheinbar abgesicherte Diagnose eine weit entferntere differentialdiagnostische Möglichkeit (OLG Frankfurt v. 8.7.1993 – 1 U 49/91, NJW-RR 1994, 21), so ist der Diagnoseirrtum nicht fundamental. So ist das Übersehen einer extrem seltenen Chromosomenaberration (hier: Deletion am langen Arm des 5. Chromosoms) bei der Auswertung von Karyogrammen nicht als (einfacher oder grober) Diagnosefehler vorwerfbar (OLG München v. 28.10.2004 – 1 U 1841/04, OLGR 2006, 52). (19) Krankhafter Befund oft übersehen Der Umstand, dass ein Arzt einen krankhaften Befund, der oft übersehen wird, nicht feststellt, stellt ein Indiz dafür dar, dass kein grober Behandlungsfehler vorliegt (OLG Hamm v. 25.1.1989 – 3 U 136/88, VersR 1990, 975; OLG Stuttgart v. 12.3.2002 – 14 U 18/01, OLGR 2002, 405, 406 zu einer sehr selten vorkommenden Erkrankung; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149 = juris Rz. 34, 36, 39: Periphere Verschlusskrankheit wird generell recht häufig übersehen, Diagnose eine Lumboischialgie kein grober Behandlungsfehler).

G 476

(20) Mitteilung einer unzutreffenden Diagnose Dem Arzt obliegt die Pflicht, den Patienten durch die Art und den Inhalt der Diagnosemitteilung nicht „in Angst und Schrecken“ zu versetzen und ihn nicht unnötig zu belasten. Diese Pflicht ist dann verletzt, wenn (kumulativ) die eröffnete Diagnose objektiv falsch ist, hierfür keine hinreichende Grundlage besteht, sie den Laien auf eine schwere, u. U. lebensbedrohliche Krankheit schließen lässt und die Art und Weise der Mitteilung unter den gegebenen Umständen geeignet ist, den Patienten in psychischer Hinsicht schwer zu belasten, insbesondere bei ihm Überreaktionen auszulösen (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198 = OLGR 2003, 215, 216; auch OLG Braunschweig v. 7.10.1988 – 4 U 2/88, VersR 1990, 57; OLG Celle v. 15.6.1981 – 1 U 34/80, VersR 1981, 1184; OLG Köln VersR 1998, 139; OLG Köln v. 26.11.1987 – 7 U 108/87, VersR 1988, 385; LG Cottbus v. 1.10.2003 – 3 O 115/03, MedR 2004, 231, 232). So rechtfertigt die objektiv falsche, ohne hinreichende Grundlage mitgeteilte Diagnose „Hodenkrebs“, aufgrund derer der Patient einen Monat in Todesangst lebt, ein Schmerzensgeld i.H.v. 2.500 Euro (OLG Bamberg v. 24.3.2003 – 4 U 172/02, VersR 2004, 198).

G 477

7. Neurologie und Psychiatrie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Neurologe übersieht eindeutige Zeichen eines Schlaganfalls bzw. einer TIA; weitergehende Befunderhebungen unterlassen Erleidet ein Patient einen Schlaganfall, so handelt ein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, der eine komplizierte Migräne („klassische Migräne“) befundet, grob fehlerhaft, wenn er nicht wenigstens der Verdachtsdiagnose einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA – regionale Durchblutungsstörung des Gehirns, Schlaganfall, der sich i.d.R. innerhalb von 24 Stunden zurückbildet, vgl. Pschyrembel, 261. Aufl., S. 907, 936) nachgeht. Dabei ist es völlig unvertretbar, trotz der Angaben des Patienten, dass er vor einigen Stunden erstmals unter Sprachstörungen und einem Taubheitsgefühl in der rechten Hand gelitten hätte, an der Diagnose „Migräne“ und der nach Alter und Aussehen des Patienten gezogenen Schlussfolgerung, es liege ein unterdurchschnittliches Gefäßrisiko vor, festzuhalten (OLG München v. 3.6.2004 – 1 U 5250/03, VersR 2005, 657; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. G 383c, U 277, U 279c).

927

G 478

Grobe Behandlungsfehler (Neurologie/Psychiatrie)

G 479

Deuten alle einem Neurologen bekannten Krankheitssymptome, insbesondere die Störung des Faustschlusses im Zusammenhang mit den flukturierenden Symptomen in der linken Gesichtshälfte, eindeutig auf ein zentral-nervales Geschehen, eine Störung in der rechten Großhirnhälfte des Patienten hin, so ist die gestellte Diagnose eines Engpass-Syndroms keine erschöpfende Erklärung der bekannten Befunde, in sich unstimmig und die Verkennung einer transitorisch-ischämischen Attacke (TIA) im Sinne eines fundamentalen Diagnoseirrtums grob fehlerhaft (OLG Karlsruhe v. 20.12.2000 – 7 U 7/99, AHRS III, 6560/304).

G 479a

Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn ein Facharzt für Neurologie die typischen Symptome rezidivierender Durchblutungsstörungen – schlagartiges Auftreten von Taubheitsgefühlen im linken Arm und Bein, kurze Dauer sowie variable Ausprägungen der Symptome, seit Tagen bestehende dumpfe Kopfschmerzen – als Hinweise für eine transitorisch-ischämische Attacke (TIA-regionale Durchblutungsstörung des Gehirns, „kleiner Schlaganfall“, die sich i.d.R. innerhalb von 24 Stunden zurückbildet) verkennt, eine „entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems/ZNS“ diagnostiziert und zwingend erforderliche, weitere diagnostische Maßnahmen unterlässt. In einem derartigen Fall muss zunächst eine Doppleruntersuchung stattfinden, wenn diese keine hinreichenden Befunde ergibt, ist ein Angio-CT bzw. ein Angio-MRT, andernfalls eine konventionelle Angiografie erforderlich (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 31, 33, 42, 59, 60; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. G 383c). Es handelt sich hier um einen völlig unverständlichen Befunderhebungsfehler, zudem ist die Diagnose „entzündliche Erkrankung des ZNS“ beim Vorliegen klassischer Symptome eines Schlaganfalls völlig unvertretbar (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08, juris Rz. 31, 58, 60: jeder Medizinstudent hätte an dieses Krankheitsbild denken müssen). Anmerkung: Das OLG Düsseldorf hat im Ergebnis sowohl einen „fundamentalen Diagnoseirrtum“ als auch einen „groben Befunderhebungsfehler“ und schließlich auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ bejaht (vgl. Nr. 31, 33, 42, 56–62). Bei einem derartigen Krankheitsbild dürfte sich der konsiliarisch hinzugezogene Neurologe nicht auf einen begrenzten Leistungsauftrag verlassen. (2) Hirninfarkt verkannt, hypokaliämische Lähmung diagnostiziert

G 479b

Klagt die Patientin über starke Kopf- und Nackenschmerzen, Übelkeit, abdominelle Krämpfe und Kribbelparästhesien in allen Extremitäten und kommt es nachfolgend zu einem Harnverhalt sowie einer Kraftminderung des rechten Arms und des rechten Beins (Kraftgrad III) bei einem festgestellten Leukozytenanstieg auf 23.000 nl (Norm bis 11.000 nl), ist es grob fehlerhaft, wenn ein neurologischer Konsiliararzt die angesichts der asymmetrischen Lähmungserscheinungen fernliegende Diagnose einer „hypokaliämischen Lähmung“ stellt und auf die Abklärung mehrerer weiterer Verdachtsdiagnosen (hier: Hirninfarkt, metastatische Herdenzephalitis, Sinusvenenthrombose, jeweils mit der Folge einer Halbseitenlähmung) mittels eines in derartigen Fällen zweifelsfrei gebotenen CT verzichtet. Auf jedes dieser differentialdiagnostisch in Betracht kommenden Krankheitsbilder muss mit unterschiedlichen Maßnahmen reagiert werden, etwa bei einem Hirninfarkt mit einer Hirnödemtherapie bzw. (innerhalb von max. 4,5 Stunden nach erstmaligem Auftreten) mit einer Lysetherapie, bei einer Sinusvenenthrombose unter Umständen mit einer Heparinisierung und bei einer Herdenzephalitis bei einer Antibiotikatherapie. In einem derartigen Fall liegt der „Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit“ bei der „unterlassenen Befunderhebung“ (OLG Düsseldorf v. 1.12.2005 – I-8 U 5/03, AHRS III, 6562/347; zum Schlaganfall vgl. Rz. G 383c, U 277). b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Suizidalität des Patienten verkannt

G 479c

Der Beweis eines Diagnosefehlers in Gestalt einer unvertretbaren Fehlinterpretation setzt eine gesicherte Rekonstruktion der Befundlage zur Zeit der Diagnosestellung durch den behandelnden 928

(Radiologie) Grobe Behandlungsfehler

Arzt voraus. Misslingt der Nachweis solcher für den Arzt erkennbarer Symptome, aus denen er aus ex-ante-Sicht des Arztes auf die Herausbildung eines Volldelirs und eine potentielle Eigengefährdung durch einen Sprung aus dem Fenster des Patientenzimmers geschlossen werden kann, bleibt der Patient beweisfällig. Eine Entzugssymptomatik, die sich in innerer Unruhe, Bettflüchtigkeit und Schlaflosigkeit zeigt, nicht jedoch in vegetativen Ausfällen, rechtfertigt eine vorsorgliche Fixierung des Patienten regelmäßig nicht (OLG Naumburg v. 17.12.2009 – 1 U 41/09, VersR 2010, 1041 = GesR 2010, 139, 140 = juris Rz. 39). (2) Hebephrenie statt Reifungskrise diagnostiziert Da es äußerst schwierig ist, die jugendliche Schizophrenie (Hebephrenie) von einer Reifungskrise zu unterscheiden, begründet die objektiv falsche Diagnose „Hebephrenie“ keinen Behandlungsfehlervorwurf, selbst wenn die Verhaltensauffälligkeiten des Patienten (mittelmäßige bis gute Schulnoten, insbesondere bei Benotung der Aufmerksamkeit, Fleiß und Betragen) gegen eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis sprechen, der Psychiater aufgrund der sonstigen Erhebungen aber durchaus der aus ex-ante-Sicht noch vertretbaren Meinung sein konnte, es liege eine Psychose vor. Behandlungsfehlerhaft kann jedoch die Überdosierung von Neuroleptika sein, die auch bei unterstellter, noch vertretbarer Diagnose „Hebephrenie“ in der (im entschiedenen Fall vorgenommenen) Form nicht erfolgen durfte (OLG Frankfurt v. 23.12.2008 – 8 U 146/06, GesR 2009, 270).

G 479d

8. Radiologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht (1) Radiologe verkennt Venenthrombose Klagt der Patient nach längerem Liegen über ein ständig geschwollenes, rechtes Bein, stellt es einen Verstoß gegen den fachradiologischen Standard dar, wenn der hinzugezogene Radiologe die Darstellung des Beckenvenenbereichs als ungünstige Strömungsverhältnisse interpretiert und ein thrombotisches Geschehen in diesem Bereich verkennt. Ist die Fehlinterpretation eines an sich eindeutigen Befundes einer Venenthrombose nicht nur unvertretbar, sondern darüber hinaus als unverständlich zu werten, rechtfertigt dies die Annahme eines groben Behandlungsfehlers (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 229/99, VersR 2002, 315, 316). Ist sich der befundende Radiologe in der Diagnose unsicher, so hat er eine weitere Befunderhebung in Form einer erneuten Phlebographie oder CT durchzuführen. Hätte diese weitere Befunderhebung mit mehr als hinreichender Wahrscheinlichkeit das Vorliegen des thrombotischen Geschehens gezeigt, so ist auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ zu bejahen (OLG Hamm v. 23.8.2000 – 3 U 229/99, VersR 2002, 315, 317).

G 480

(2) Radiologe übersieht Bronchialkarzinom Für einen gewissenhaften Radiologen ist es nicht mehr vertretbar, trotz deutlichem Befund ein Bronchialkarzinom faktisch auszuschließen. Die Fehlinterpretation eines für einen Radiologen eindeutigen Befundes ist nicht nur unvertretbar, sondern darüber hinaus als unverständlich und damit als grober Behandlungsfehler zu werten (OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, VersR 2002, 578, 579). Das Vorliegen eines fundamentalen Diagnoseirrtums eines Radiologen ist zu bejahen, wenn auf dem von ihm angefertigten CT eine weichteildichte Raumforderung zu erkennen ist und die vorhandene Rippendestruktion auf eine Metastasierung hinweist, weshalb die Diagnose „Lungentumor“ gestellt werden müsste, der Radiologe jedoch ausführt „sehr wahrscheinlich handelt es sich um ein pleuropneumonisches Restinfiltrat mit Ausbildung einer Rundatelektase, ich schlage zunächst eine Kontrolle in sechs Wochen vor“ (OLG Hamm v. 2.4.2001 – 3 U 160/00, AHRS III, 1815/306 = VersR 2002, 578, 579; vgl. aber BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 16, 20: Nur einfacher Behandlungsfehler und keine unterlassene Befunderhebung, wenn ein Anästhesist auf einem Röntgenbild einen Lungenrundherd von 21 × 26 mm übersieht; OLG Schleswig v. 24.6.2005 – 4 U 10/04 mit NZB BGH v. 16.5.2006 – 929

G 481

Grobe Behandlungsfehler (Radiologie) VI ZR 145/05, AHRS III, 1820/317 und III, 6560/313: Nur einfacher Behandlungsfehler, wenn ein Allgemeinmediziner das für einen Radiologen deutlich erkennbare Bronchialkarzinom auf einem Röntgenbild verkennt). (3) Radiologe verkennt Hirntumor

G 481a

Ein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) liegt auch vor, wenn ein Radiologe auf einem Schädel-MRT eine dort sichtbare Raumforderung mit einer Ausdehnung von ca. 22 × 13 × 18 mm übersieht und das MRT als unauffällig, ohne Nachweis als Raumforderung befundet. Eine Beweislastumkehr wegen dieses groben Behandlungsfehlers ist nicht ausgeschlossen, wenn der Sachverständige ausführt, er halte es zwar für wahrscheinlich, dass der Gesichtsnerv bereits zum Zeitpunkt der Untersuchung durch den Radiologen infiltriert und damit auch bei einer zeitnahen Operation (hier: 18 Monate früher) nicht mehr zu retten gewesen wäre, er könne es andererseits aber nicht ausschließen, dass der Gesichtsnerv bei zutreffender Diagnose in einer anschließenden Operation noch hätte erhalten werden können (OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 2798/11, juris Rz. 2, 34, 38; Anm.: kein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“). (4) Radiologe und Neurochirurg verkennen deutlichen Schädel-CT-Befund

G 481b

Wird nach der Notaufnahme eines schwer hirnverletzten Verkehrsunfallopfers auf der Intensivstation ein CT-Befund, der eine eindeutige Zunahme der Hirnschwellungen anzeigt und unter Berücksichtigung der klinischen Befunde ein unverzügliches Eingreifen im Sinne einer sofortigen Liquordrainage erfordert, in völlig unvertretbarer Weise falsch ausgewertet (hier: im Vergleich mit dem Vor-CT hätte eine deutliche Zunahme der Schwellung auffallen müssen, wenn sich der Radiologe und anschließend der Neurochirurg die Hirnräume gezielt angesehen hätten) und wird die zum Abfluss des Hirnwassers dringend erforderliche Ventrikeldrainage erst 14 Stunden später gelegt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ in Form eines „fundamentalen Diagnoseirrtums“ vor. Ein solcher fundamentaler Diagnoseirrtum ist auch generell geeignet, schwerste gesundheitliche Beeinträchtigungen des Patienten (hier: apallisches Syndrom, ausgedehnter Hydrocephalus, Hirnatrophie u.a.) herbeizuführen (OLG München v. 27.10.2011 – 1 U 1946/05, juris Rz. 116–119, 151, auch zu Primär- und Sekundärschäden). b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint (1) Unrichtige Arbeitshypothese, CT falsch ausgewertet, Hirnblutung verkannt

G 482

Werden die gebotenen Befunde, etwa ein CT, ein MRT, eine Röntgenaufnahme o.a. erhoben und in jedenfalls nicht unvertretbarer Weise ausgewertet (vorliegend: „kein Nachweis einer sicheren Hirnblutung“ im angefertigten CT), so ist das Vorliegen eines Behandlungsfehlers zu verneinen, wenn die behandelnden Ärzte aufgrund einer objektiven Fehlinterpretation des Befundes (Anm.: In noch vertretbarer Weise) von einer unrichtigen Arbeitshypothese ausgehen und die sich aus dieser Hypothese ergebenden, erforderlichen therapeutischen Maßnahmen veranlassen. Entsprechen die eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen der objektiven Sachlage bei korrekter Auswertung des Befundes, fehlt es zudem an der Kausalität zwischen einem (Anm.: Wenn die Diagnose noch vertretbar war, unterstellten) Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden des Patienten (OLG Hamm v. 30.8.2000 – 3 U 165/99, AHRS III, 1815/302). (2) Falschbefundung eines CT, Knochendestruktionen verkannt

G 483

Unterbleibt eine medizinisch gebotene Untersuchung, weil im Rahmen eines differential-diagnostischen Prozesses aufgrund einer Fehlinterpretation von Befunden (hier: CT) an eine bestimmte Erkrankung gar nicht gedacht wird und deren weitere Abklärung deshalb unterbleibt, liegt regelmäßig kein nach den Grundsätzen der Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ zu bewertender Sachverhalt, sondern – je nach den tatsächlichen Gegebenheiten – ein Fall des „einfachen“

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(Pathologie) Grobe Behandlungsfehler

oder „fundamentalen“ Diagnoseirrtums vor (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, VersR 2007, 1565, 1566). Die Bewertung eines CT, aus dem sich bei gründlicher Überprüfung ein bösartiger Befund hätte feststellen lassen, als „harmlos, ohne Nachweis von Knochendestruktionen“, ist grundsätzlich fehlerhaft. Ein „grober Behandlungsfehler“ in Form des „fundamentalen Diagnoseirrtums“ liegt jedoch nicht vor, wenn der gerichtlich bestellte Sachverständige den Fehlbefund einerseits zwar als „nicht entschuldbar“ wertet, andererseits aber darauf hinweist, es handle sich um einen „sehr speziellen Fall“ und eine sehr seltene Erkrankung, vier der acht von ihm befragten radiologischen Kollegen hätten die Knochendestruktionen auf den Bildern ebenfalls nicht erkannt und dementsprechend eine objektiv unzutreffende Diagnose gestellt, woraus sich ergebe, dass die richtige Beurteilung schwierig war (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 209/06, VersR 2007, 1565, 1566). (3) Mammakarzinom verkannt Weitere Einzelheiten zur Verkennung von Brustkrebs bei Rz. D 74 ff., D 151, G 389, G 390, G 484, G 570 ff., G 573a ff., G 812, G 858. Die von einem Radiologen nach Auswertung der von ihm gefertigten Röntgen- und Sonografiebildern „Mammografie beidseits in zwei Ebenen. Bds. Strukturverdichtungen i.S.e. Mastopathie. Malignomsuspekte Verschattungen sind nicht objektivierbar. Keine indirekten Malignitätszeichen. Kontrolle in zwei Jahren“ und „Sonographisch im oberen äußeren Quadranten der rechten Mamma in einer Breite von 26 mm leicht inhomogene Echogenität, ansonsten bds. regelrechte Echogenität“ gestellte Diagnose „Mastopathie ohne Malignitätszeichen“ ist nicht als „gänzlich unverständlich und nicht mehr vertretbar“ (OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 60) bzw. „schlechthin unvertretbar“ (OLG Jena, a.a.O. Rz. 52) und damit nicht als fundamentaler Diagnoseirrtum (grober Behandlungsfehler), sondern nur als vorwerfbarer Diagnoseirrtum (einfacher Behandlungsfehler) zu bewerten, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige feststellt, die erkennbaren Veränderungen würden entgegen der Annahme des beklagten Radiologen nicht auf eine Mastopathie hinweisen, aufgrund bei der Patientin vorhandenen „Architekturstörungen“ in der Form von Strukturverdichtungen (herdförmige Veränderungen mit unscharfer Begrenzung der Strukturen) sei die Diagnose eines großen multifokalen Mammakarzinoms aber schwierig gewesen. Ein grober Behandlungsfehler liegt auch nicht deshalb vor, wenn ein besonders sorgfältiger und vorsichtiger Radiologe den jedenfalls nicht zweifelsfrei unauffälligen Befund weiter hinterfragt bzw. an die behandelnde Gynäkologin eine engmaschigere Kontrollempfehlung erteilt hätte (Nr. 60). Auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ (Nr. 53) greift in einen solchen Fall nicht ein, wenn sich eine (objektiv gebotene) weiterführende Diagnostik (ggf. Biopsie) nur für den Fall einer nicht als gutartig erfolgten Bewertung der Mammografie- oder Sonographiebefunde hätte anschließen müssen (OLG Jena v. 15.10.2008 – 4 U 990/06, juris Rz. 50, 52, 53, 56, 57, 60, 61).

G 484

9. Pathologie a) Fundamentaler Diagnoseirrtum bejaht; fälschlicherweise Adenokarzinom diagnostiziert Kommt bei einem Patienten mit einem erhöhten PSA-Wert von 5,2 bzw. 5,8 ng/ml (Norm bis 4,0 ng/ml) differentialdiagnostisch auch eine chronische Prostatitis (Entzündung der Prostata) oder eine atypische kleindrüsige Polypheration (ASAP) in Betracht, ist die vom Pathologen gestellte Diagnose „hellzeiliges Adenokarzinom der Prostata“ ohne Hinweis auf differential-diagnostisch in Betracht kommende Krankheitsbilder und ohne Einholung einer Kontrollbefundung eines Referenzzentrums nicht mehr vertretbar und damit behandlungsfehlerhaft. Gerade weil Veränderungen in der Prostata außerordentlich schwer zu beurteilen und hier häufig Fehlinterpretationen möglich sind, muss sich ein gewissenhafter Pathologe beim Vorliegen eines dem Krankheitsbild „Adenokarzinom“ entsprechenden Befundes an ein Referenzzentrum wenden, um den Krebsverdacht überprüfen zu lassen oder aber – wenn ein derartiger Kontrollbefund nicht eingeholt wird – den Patienten auf die

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G 485

Grobe Behandlungsfehler (Pathologie) mit der Diagnose verbundene Unsicherheit hinweisen. Wird aufgrund der Falschbefundung des Pathologen eine radikale Prostatektomie (Entfernung der Prostata) durchgeführt, haftet der Pathologe für den hiermit verbundenen materiellen und immateriellen Schaden des Patienten (OLG Celle v. 9.7.2001 – 1 U 64/00, AHRS III, 2093/301). b) Fundamentaler Diagnoseirrtum verneint; Bronchialkarzinom übersehen

G 486

Ein Diagnoseirrtum ist nur dann als „grob“ zu qualifizieren, wenn es sich um einen „fundamentalen Diagnoseirrtum“ handelt. Ein solcher liegt regelmäßig nicht vor, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige die Diagnose als „außerordentlich schwierig“ oder sogar „mit das Schwierigste, was es auf dem Fachbereich gibt“ bezeichnet. Ist sich ein Pathologe (gleiches würde u.E. auch für einen Radiologen, Neurologen u.a. gelten) seiner auch auf subjektiven Einschätzungen und Erfahrungen beruhenden Diagnose, es liege ein gutartiger Tumor vor, sicher, kann aus seiner zusätzlichen Aussage, es bestehe kein Anhaltspunkt für ein invasives malignes Melanom sowie für eine andersartige Krebserkrankung, kein selbständiger fundamentaler Diagnosefehler hergeleitet werden. Ein (einfacher) Diagnosefehler (hier: eines Pathologen) wird nicht bereits deshalb zum Befunderhebungsfehler, weil der Arzt es unterlassen hat, die schwierige Beurteilung des von ihm erhobenen Befundes durch die Einholung einer zweiten Meinung (etwa in einem Referenzzentrum) zu überprüfen (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, GesR 2007, 233 = VersR 2007, 541, 542/543 = NJW-RR 2007, 744, 746). Wegen der bei der Stellung der Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum grundsätzlich als fundamental (grober Behandlungsfehler) zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 13; BGH v. 12.2.2008 – VI ZR 221/06, VersR 2008, 644, 645). 10. Notarzt; fundamentaler Diagnoseirrtum verneint, Pankreatitis verkannt

G 487

Ein fundamentaler Diagnoseirrtum des zweimal herbeigerufenen Notarztes liegt nicht vor, wenn er eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse trotz der vom Patienten beklagten Schmerzen in beiden Nierenlagern nicht erkannt hat und auch nicht differentialdiagnostisch in Betracht zieht, wenn die auf eine Pankreatitis bezogenen Beschwerden unspezifisch und aus Sicht des Arztes mit verschiedenen anderen Verdachtsdiagnosen erklärbar sind. Hier wäre ein vorwerfbarer Diagnoseirrtum des Arztes nur zu bejahen, wenn er aus seiner Sicht zum Zeitpunkt der Diagnosestellung entweder Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der gestellten Diagnose hatte oder aber solche Zweifel gehabt und diese nicht beachtet hat (OLG Naumburg v. 13.3.2001 – 1 U 76/00, OLGR 2002, 39, 40 = MedR 2002, 515, 517). Die Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt des Vorliegens eines „groben Behandlungsfehlers“ oder der „unterlassenen Befunderhebung“ kann aber in der Unterlassung der zwingend gebotenen unverzüglichen Einweisung des Patienten in ein Krankenhaus zur Erhebung der erforderlichen Befunde für eine weitere Diagnostik, etwa eine Ultraschalluntersuchung, liegen, wenn die starken Schmerzen in beiden Nierenlagern beim zweiten Besuch des Notarztes bzw. Allgemeinarztes noch zugenommen und sich auf den Bereich des Oberbauchs ausgedehnt hatten (OLG Naumburg v. 13.3.2001 – 1 U 76/00, MedR 2002, 515, 517 f.). 11. Anästhesie; fundamentaler Diagnoseirrtum verneint, Lungenrundherd übersehen

G 488

Ein Befunderhebungsfehler liegt vor, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird. Demgegenüber liegt ein Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereichs gebotenen, therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen ergreift. Ein Diagnoseirrtum wird aber nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, wenn der Arzt bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde hätte erheben müssen (BGH v. 21.12.2010 - VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 = NJW 2011, 1672, 1673 Rz. 13).

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(Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden) Grobe Behandlungsfehler

So liegt kein Befunderhebungsfehler, sondern ein (nicht fundamentaler) Diagnoseirrtum vor, wenn ein Anästhesist auf einer von ihm zur Überprüfung der Narkosefähigkeit des adipösen Patienten veranlassten Röntgenbilds einen mit der beabsichtigten Operation (hier: Knieoperation) nicht im Zusammenhang stehenden Zufallsbefund, einem klassischen Lungenrundherd mit einer Größe von 21 × 26 mm nicht durch CT bzw. Entnahme einer Gewebeprobe abklären lässt. Hat der Anästhesist die Röntgenaufnahmen angesehen und hierbei in nicht völlig unvertretbarer Weise keine Auffälligkeiten festgestellt, ist er nicht gehalten, eine weitere Befundung der Aufnahme durch einen Radiologen zur Feststellung etwaiger Zufallsbefunde, die für den Anästhesisten nicht von Relevanz sind, zu veranlassen. Wegen der bei Stellung einer Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „grober Behandlungsfehler“ (fundamentaler Diagnoseirrtum) zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400, 401 Rz. 12–16). Einstweilen frei.

G 489–G 520

VII. Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden 1. Grundlagen; Übersicht Eine Beweislastumkehr für den Kausalitätsnachweis zwischen dem Behandlungsfehler und dem beim Patienten eingetretenen Primärschaden aus dem Gesichtspunkt des groben Befunderhebungsfehlers kommt auch dann in Betracht, wenn der Arzt dadurch eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstößt und einen aus objektiver Sicht nicht mehr verständlichen Fehler begeht, in dem er „in erheblichem Ausmaß“ Diagnoseund Kontrollbefunde zum Behandlungsgeschehen nicht erhoben hat bzw. er es schuldhaft unterlässt, medizinisch zwingend bzw. zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben oder zu sichern (BGH v. 22.12.2015 – VI ZR 67/15, GesR 2016, 157 = MDR 2016, 270 = VersR 2016, 463 Rz. 8: Einfacher Befunderhebungsfehler aber bereits dann, wenn die Maßnahme nicht zwingend geboten war, aber dem im Zeitpunkt der Behandlung stehenden medizinischen Standard zuwiderlief; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = NJW 2015, 1601 = VersR 2015, 712 Rz. 2, 15, 17 zur Beweislastumkehr bei einfachem Behandlungsfehler; BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 = NJW 2011, 3441 Rz. 8, 9: EKG bzw. KKH-Einweisung zur Abklärung eines Herzinfarkts von Allgemeinmediziner unterlassen; BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73: Patient mit Risikofaktoren und entsprechender Schmerzsymptomatik nebst Veränderungen im EKG nicht sofort im KKH eingewiesen, grober Behandlungsfehler; BGH v. 23.2.2004 – VI ZR 428/02, GesR 2004, 293 = NJW 2004, 1878 = VersR 2004, 790 = MDR 2004, 1056: Verspäteter Austausch eines Herzschrittmachers; BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = NJW 2004, 2011, 2013 = VersR 2004, 909, 911: „Unterlassene Fertigung einer Röntgenaufnahme schlechthin unverständlich“; OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292, 1293: Herzkatheteruntersuchung unterlassen; OLG Bamberg v. 25.8.2008 – 4 U 33/08, GesR 2008, 583, 584: Unterlassene, unverzügliche Augenuntersuchung bei fehlender Therapieoption nicht grob fehlerhaft; OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1052: Unterlassene sonografische Hüftkontrolle eines Neugeborenen; OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 8/01, AHRS III, 1955/314: Unterlassene CTG-Fertigung und verspätete Mikroblutanalyse; OLG Düsseldorf v. 10.4.2003 – 8 U 38/02, VersR 2005, 117: Grob fehlerhaft unterlassene diagnostische Abklärung einer entzündlichen Erkrankung der Brustwirbelkörper; OLG Hamm v. 4.12.2015 – 26 U 33/14, VersR 2016, 601, 602: Röntgenbild nach Sturz mit V.a. Steißbeinfraktur unterlassen, grober Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 21.3.2014 – 26 U 115/11, juris Rz. 15, 16: Blutgerinnungsstörung vor Hüft-OP nicht abgeklärt, grober Behandlungsfehler; OLG Hamm v. 6.11.2002 – 3 U 50/02, VersR 2004, 1321, 1322: Unterlassene Überweisung zur zweifelsfrei gebotenen Leberpunktion; OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70, 71: Unterlassene Erhebung von CRP-Werten bei Entzündung im Gelenk; OLG Hamm v.

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G 521

Grobe Behandlungsfehler (Nichterhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden) 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 26, 30, 36, 40: Neurologische Kontrolluntersuchung nach Tumoroperation unterlassen; OLG Hamm v. 6.2.2002 – 3 U 238/00, VersR 2003, 116: „Zwingend gebotene Kontrollsonografie“ unterlassen; OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401: Überweisung zur Biopsie bei verdächtigem Gewebe unterlassen; OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 420: Unterlassene Krankenhauseinweisung, wenn ein Herzinfarkt differenzial-diagnostisch in Betracht kommt; OLG Karlsruhe v. 24.6.2005 – 7 W 28/05, NJW-RR 2006, 205, 206 = GesR 2005, 555, 556 „Zwingend notwendige“ Untersuchung der Bauchdecke bei V.a. Anastomoseninsuffizienz unterlassen; OLG Karlsruhe v. 23.4.2004 – 7 U 1/03, VersR 2005, 1246: Unterlassene Ultraschalluntersuchung des Auges zur Feststellung eines Retinoblastoms; OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545: Überweisung eines Kindes an den Augenarzt unterlassen; KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, OLGR 2006, 12: Unterlassene Röntgendiagnostik bei möglichem Bruch des Handgelenks grob fehlerhaft; OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106, 107: Unterlassene Überweisung zur Myelographie bzw. zum MRT zur Feststellung eines Rückenmarkangioms als „äußerst schwerer Verstoß gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen“; OLG Koblenz v. 5.7.2004 – 12 U 572/97, NJW 2005, 1200, 1202 = VersR 2005, 1738, 1739: Unterlassung der medizinisch gebotenen Blutzuckerkontrolle bei mangelgeborenem Kind eindeutig fehlerhaft; OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, VersR 2012, 1041, 1043: Orthopäde verkennt eindeutige Symptome eines Herzinfarkts, Beweislastumkehr wg. unterlassener Befunderhebung; OLG Köln v. 11.2.2015 – 5 U 181/12, GesR 2015, 543, 545: Ganzbein-Röntgenaufnahme zweifelsfrei geboten, dennoch kein grober Behandlungsfehler; OLG Köln v. 13.2.2002 – 5 U 95/01, NJWRR 2003, 458 = VersR 2004, 1459: unterlassenes Anlegen eines EKG bei V.a. Herzinfarkt und einer nachfolgend erforderlichen Defibrillation „schlechthin unverständlich“; OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543: Gynäkologe unterlässt Überweisung zur Stanzbiopsie, Diagnose eines Mammakarzinoms um sieben Wochen verzögert, kein grober Behandlungsfehler; OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, juris Rz. 34, 36, 39: Allgemeinmediziner unterlässt Überweisung zum Facharzt zur Abklärung einer arteriellen Verschlusskrankheit; OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, NJW-RR 2006, 33, 35: Überwachung einer frisch operierten Patientin in Intervallen von 10–20 Minuten unterlassen; OLG München v. 23.9.2004 – 1 U 5198/03, MedR 2006, 174, 176: Grob fehlerhaft sofortige Punktion bei Gelenkinfektion unterlassen; OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 3, 58, 60: Medizinisch gebotene intraoperative Cholangiographie bzw. Kontrastmittel-Röntgendarstellung unterlassen, kein grober Befunderhebungsfehler; OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, MedR 2007, 486: CTG-Überwachung unterlassen; OLG Stuttgart v. 12.8.2003 – 1 U 45/03, n.v.: „Unterlassene Röntgenaufnahme zur Abklärung einer Lungenentzündung schlechthin unverständlich“; Ramm, RiOLG, GesR 2011, 513 ff.; Feifel, GesR 2006, 308, 309; Wenzel-Müller, Kap. 2 Rz. 1544, 1550; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 188, 192; Pauge, Rz. 591–593, 605, 610; L/K/L-Katzenmeier, Rz. XI 84, 86, 112; L/K-Laufs/Kern, § 110 Rz. 17, 18; F/N/W, Rz. 132, 141, 142; G/G, Rz. B 266–272b; zu den Einzelheiten vgl. Rz. G 523 ff., U 2 ff., U 100 ff.).

G 522

Zwischen der schuldhaft unterlassenen Erhebung zweifelsfrei gebotener Befunde, dem dadurch meist verursachten Nichteingreifen in den Krankheitsverlauf und dem späteren Gesundheitsschaden muss ein zumindest nicht unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehen (vgl. Rz. G 255 ff.). Die schuldhaft unterlassene Befunderhebung muss generell geeignet (s.o. Rz. G 214 ff.) sein, den eingetretenen Primärschaden zu verursachen. Hierfür genügt es, dass nicht von vornherein ausgeschlossen werden kann, dass der Arztfehler als nicht unbedingt naheliegende oder gar typische Ursache für den Gesundheitsschaden in Frage kommt (BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = NJW 2011, 3441 = VersR 2011, 1400 Rz. 8, 9; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 Rz. 7, 8; BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = NJW-RR 2010, 833 Rz. 8, 11; BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 118/06, MDR 2008, 449 = GesR 2008, 208 = VersR 2008, 490, 491 Rz. 11, 12; BGH v. 27.3.2007 – VI ZR 55/05, VersR 2007, 995 = GesR 2007, 311 Rz. 25).

G 522a

Ist das Unterlassen der Erhebung von (weiteren) Befunden im Einzelfall nicht als grober, sondern nur als einfacher Behandlungsfehler zu bewerten, kommt dennoch eine Beweislastumkehr in Be934

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

tracht, wenn die weiteren Voraussetzungen (hinreichende Wahrscheinlichkeit eines positiven Befundergebnisses, Verkennung bzw. Nichtreaktion hierauf wäre grob fehlerhaft gewesen, Kausalzusammenhang darf auch hier nicht „äußerst unwahrscheinlich sein“) vorliegen (vgl. BGH v. 26.1.2016 – VI ZR 146/14, MDR 2016, 587 = GesR 2016, 293 = VersR 2016, 663 = NJW 2016, 1447 Rz. 4, 6; BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = VersR 2015, 712 = NJW 2015, 1601 Rz. 15; BGH v. 17.11.2015 – VI ZR 476/14, GesR 2016, 155 = NJW 2016, 563 Rz. 17, 18; BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 = NJW 2011, 3441 Rz. 8, 9; BGH v. 7.6.2011 – VI ZR 87/10, MDR 2011, 913 = VersR 2011, 1148 = GesR 2011, 472 Rz. 7, 8; zu den Einzelheiten vgl. Rz. U 1 ff., U 50 ff., U 100 ff., G 105a ff.). 2. Chirurgie und Orthopädie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung oder einer antibiotischen Therapie Das Unterlassen einer schnellen bakteriologischen Untersuchung eines trüben, aus dem Kniegelenk gewonnenen Punktats stellt einen groben Behandlungsfehler dar. In diesem Falle haftet der Arzt für eine spätere Gelenkversteifung des Patienten auch dann, wenn dieser nicht beweisen kann, dass die Gelenkversteifung bei regelrechter Soforterkennung nicht sicher vermieden worden wäre (OLG Köln v. 12.6.1991 – 27 U 25/90, VersR 1992, 1003; ähnlich OLG Celle v. 9.1.1984 – 1 U 5/83, VersR 1985, 1047). Grob fehlerhaft ist auch das Unterlassen der bakteriologischen Untersuchung einer trüben Gelenkflüssigkeit trotz Schmerzen im Kniegelenk und erhöhter Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit (OLG Celle v. 9.1.1984 – 1 U 5/83, VersR 1985, 1047). Treten nach einer Schnittverletzung Schmerzen auf und zeigt das Wundbild einen Entzündungsprozess an, so muss möglichst früh eine antibiotische Therapie mit einem Medikament einsetzen, das gegen Staphylokokken wirksam ist. Das Unterbleiben dieser Behandlung stellt einen groben Behandlungsfehler dar (KG v. 30.4.1990 – 20 U 1833/89, VersR 1991, 928).

G 523

Auch das Unterlassen der Gabe eines Breitbandantibiotikums bei der Behandlung einer postoperativen Infektion am großen Zeh (u.a.) ist grob fehlerhaft, während sich die unterlassene oder verzögerte Erregerbestimmung nur als einfacher Behandlungsfehler darstellt (OLG München v. 30.12.2004 – 1 U 2357/04, OLGR 2005, 880). Dagegen ist eine Antibiotikaprophylaxe bei der mikrochirurgischen Entfernung eines Bandscheibensequesters nicht erforderlich (OLG München v. 25.3.2004 – 1 U 3703/03, OLGR 2006, 13, 14).

G 524

Zur Thromboseprophylaxe vgl. Rz. A 689a ff., G 751 ff., G 772 ff., K 15a, T 53b. (2) Unterlassene Wundkontrolle und Wundrevision Bei verspäteter und deshalb erhöht infektionsgefährdeter operativer Einrichtung eines luxierten Mittelfingers ist die tägliche Wundkontrolle beim Verbandswechsel von einem Arzt vorzunehmen. Treten nach der Operation in der Hand Schmerzen auf, ist vor der Gabe von Analgetika zu kontrollieren, ob die Wunde infiziert ist und deshalb stärker schmerzt. Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus ist das Operationsgebiet unter Abnahme des Verbandes nochmals zu kontrollieren. Verstöße gegen diese elementaren Gebote stellen einen groben Behandlungsfehler dar. Der Behandlungsseite obliegt dann der Beweis, dass eine nachfolgend erforderlich werdende Amputation des Fingers wegen nicht beherrschbarer Infektion vermeidbar bzw. auch bei Beachtung der genannten Gebote unabwendbar gewesen wäre (OLG Köln v. 18.12.1995 – 5 U 183/94, VersR 1997, 366).

G 525

Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn trotz zunehmender Schwellung und erheblicher Schmerzklagen des Patienten eine operativ versorgte Unterarmfraktur mit Durchspießungswunde nicht rundum inspiziert und keine Wundrevision durchgeführt wird, sondern die Wunde nur durch den Längsspalt des Wundgipses besichtigt und später der Gips etwas aufgeweitet wird. Gebo-

G 526

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Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) ten ist hier vielmehr die stündliche Kontrolle des Patienten und eine Faszienspaltung beim Auftreten der Anzeichen eines Kompartment-Syndroms, auch um die Entstehung eines Gasbrandes zu vermeiden (OLG Stuttgart v. 14.1.1988 – 14 U 8/87, VersR 1989, 199). (3) Unterlassene Erhebung von CRP-Werten

G 527

Vor einer intraartikulären Injektion in ein Sprunggelenk hat ein Orthopäde den Patienten nicht nur über das Risiko einer Gelenkinfektion, sondern auch über eine hieraus möglicherweise resultierende Gelenkversteifung aufzuklären. Meldet sich der Patient nach einer solchen Injektion mit Beschwerden, die auf eine Entzündung des Gelenks hindeuten könnten, ist eine zeitnahe Erhebung von CRPWerten erforderlich. Die Unterlassung einer solchen zeitnahen Diagnostik stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70). Ein dann – verspätet erhobener – CRP-Wert von 262 mg/l (Normalwert: bis 5 mg/l) indiziert die Erhebung weiterer Befunde, nämlich sonografischer und MRT-Untersuchungen, unter Umständen auch eines Ganzkörper-CTs, um zu ermitteln, ob sich im Gelenk Flüssigkeit befindet. Wird dies bejaht, ist eine Gelenkpunktion geboten. Hätte sich bei der Gelenkpunktion mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein auf eine Infektion hindeutendes Punktat ergeben, so würde sich die Nichtreaktion auf diesen Befund – die operative Intervention zur Vermeidung einer Gelenkversteifung – als grob fehlerhaft darstellen (OLG Hamm v. 17.11.2004 – 3 U 277/03, GesR 2005, 70, 71 f.). (4) Computer- oder kernspintomographische Untersuchung unterlassen

G 528

Bei vorhandenen, starken Lähmungserscheinungen, die den Verdacht auf eine Rückenmarkerkrankung nahelegen, ist das Unterlassen einer kernspintomographischen Untersuchung grob fehlerhaft. Lässt sich nicht sicher feststellen, dass die eingetretenen Lähmungen und ihre Folgen ausgeblieben oder vermindert worden wären, wenn es nach Durchführung einer Kernspin-Untersuchung ca. vier Monate früher zu einer Operation gekommen wäre, so trägt die Behandlungsseite die Beweislast für den Einwand der hypothetischen Kausalität (BGH v. 27.1.1998 – VI ZR 339/96, MDR 1998, 655 = NJW 1998, 1782, 1783).

G 529

Wird ein Patient mit starken Rückenbeschwerden an einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie überwiesen, darf dieser bei eindeutigen Anzeichen einer spinalen Schädigung ohne ausreichende, weitere Diagnostik wie z.B. der Messung der somato-sensorisch evozierten Potenziale (SEP) und/ oder des motorisch (magnetisch) evozierten Potenzials sowie der Durchführung einer Kernspintomographie (MRT) zum Ausschluss einer neurologischen Erkrankung (hier: AV-Fistel in Höhe TH 7) nicht lediglich eine Psychotherapie beginnen und trotz Fortbestehen der Beschwerden über einen Zeitraum von mehreren Monaten fortführen (OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – I-8 U 33/05, VersR 2006, 841, 842: offengelassen, ob ein „grober Behandlungsfehler“ vorliegt, da die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vorlagen). Bei den von einer Enzephalitis (Hirngewebsentzündung) ausgehenden schweren Gefahren für Leben und Gesundheit des Erkrankten müssen unverzüglich alle Versuche unternommen werden, ein Höchstmaß an Klarheit zu gewinnen, um eine wirksame Therapie einleiten zu können. Eine beginnende oder bereits vorhandene Veränderung im Gehirn des Erkrankten als Folge einer Enzephalitis ist durch eine computertomographische Untersuchung (CT) oder (damals; heute ggf. MRT) die Anfertigung eines EEG zu überprüfen (OLG Köln v. 30.5.1990 – 27 U 169/89, VersR 1991, 186, 188; auch OLG Hamm v. 26.1.2000 – 3 U 166/96, AHRS III, 2060/302: unterlassene CT-Untersuchung bei tagelangen starken Kopfschmerzen, SAB verkannt; zum Schlaganfall vgl. Rz. G 383c).

G 530

Auch die Unterlassung einer weiteren diagnostischen Abklärung mittels Lumbalpunktion oder Schädel-CT bei Anhaltspunkten für den Verdacht auf Meningitis (Hirnhautentzündung) stellt einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Stuttgart VersR 1996, 1414). Klagt der Patient nach einer Hydrocephalus („Wasserkopf“)-Operation über „Gespenstersehen“, so hat der Arzt unverzüglich ein CT anfertigen zu lassen (BGH v. 16.3.1999 – VI ZR 34/98, MDR 1999, 675 = VersR 1999, 716).

936

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

Auch bei Verdacht auf eine komplizierte Gehirnerschütterung mit möglicher Schädelbasisfraktur aufgrund von Gesichtsverletzungen einschließlich eines Brillenhämatoms begründet das Unterlassen der Anfertigung eines CT und die unterbliebene Hinzuziehung eines Augenarztes den Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers (OLG Oldenburg v. 14.1.1997 – 5 U 139/95, VersR 1997, 1405).

G 531

Bei einer Lymphadenitis (entzündliche Lymphknotenschwellung) ist beim Ausbleiben einer Befundverbesserung wegen der Gefahr der Weiterentwicklung zu einer Mediastinitis (Entzündung des Bindegewebes im Brustkorbraum zwischen beiden Brustfellhöhlen) eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle erforderlich. Bei einer weiterhin ausbleibenden Besserung – im entschiedenen Fall nach vier Tagen – muss ein CT veranlasst werden, das in der Lage ist, einen etwa in der Tiefe bestehenden Abszess aufzuzeigen (OLG Stuttgart v. 30.5.2000 – 14 U 71/99, VersR 2001, 766, 768).

G 532

Behandelt ein Unfallchirurg die Schnittverletzung eines Fingers operativ und erkennt er dabei, dass die Verletzung tief ist, ist es unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar, wenn er anlässlich einer Nachkontrolle „Verklebungen“ sowie fortbestehende Beschwerden des Patienten feststellt, jedoch davon absieht, ein Kernspintomogramm anzufordern oder den Patienten zu einem Handchirurgen zu überweisen bzw. die Revisionsoperation sogleich selbst durchzuführen (OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 84/01, AHRS III, 1876/306).

G 533

(5) Unterlassene Röntgendiagnostik Klagt ein Patient, der bei einem Verkehrsunfall schwere Verletzungen erlitten hat, auch über starke Schmerzen im Schultergelenk, so muss sich dem behandelnden Klinikarzt zumindest der Verdacht aufdrängen, dass eine Eckgelenkssprengung vorliegen könnte. Halten die Schmerzzustände im Schultergelenk noch nach Tagen an, so hat der Arzt dem durch eine „gehaltene Röntgenaufnahme“ nachzugehen. Das Unterlassen einer solchen Kontrolle stellt einen groben Behandlungsfehler dar (BGH v. 18.4.1989 – VI ZR 221/88, MDR 1989, 900 = NJW 1989, 2332 – Behandlung im Jahr 1982).

G 534

Gleiches gilt, wenn die Röntgendiagnostik zur Abklärung eines etwaigen Kahnbeinknochenbruchs nach einer Handverletzung unterbleibt. Der Patient ist einige Tage nach der Erstversorgung auch wieder einzubestellen, um dann ggf. erneut zu prüfen, ob jedenfalls dann eine Röntgenaufnahme gefertigt werden soll (KG v. 7.3.2005 – 20 U 398/01, GesR 2005, 251 = OLGR 2006, 12, 13). Bei einer zunächst mit einem Gipsverband behandelten Ellenbogenfraktur eines zwei Jahre alten Kindes stellt die unterlassene Weiterverweisung an einen Kinderchirurgen bzw. die unterlassene Anordnung von Röntgenkontrollen am fünften und zehnten Tag nach dem Unfall einen groben Behandlungsfehler dar (LG Karlsruhe v. 20.2.2009 – 6 O 115/07, juris Rz. 25, 28, 32, 41). Das Unterlassen einer Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule ist grob fehlerhaft, wenn der Patient in stark alkoholisiertem Zustand aufgefunden wird, sich nach der Aufnahme im Krankenhaus nicht mehr an den Sturz erinnern kann, aber über massive diffuse Schmerzen ohne genauere Lokalisation klagt und sich aus der Halbseitenlage nicht bewegen kann und anlässlich einer Arztvisite am zweiten Tag nach der Einlieferung festgestellt wird, die „Wirbelsäule ist klopfschmerzhaft“. Bei einem solchen unklaren Trauma im Rückenbereich mit massiven Schmerzen ist das Unterlassen einer Röntgen- oder CT-Untersuchung spätestens drei Tage nach dem Unfall und zwei Tage nach der Krankenhauseinweisung nicht mehr verständlich (OLG Hamm v. 5.5.2004 – 3 U 111/03, AHRS III, 1876/314).

G 535

Unterlässt ein Unfallchirurg nach einer Schnittverletzung an der Hand die Anfertigung eines Röntgenbildes und verzögert sich so die Entfernung eines Glassplitters um acht Tage, so rechtfertigen die hierauf zurückzuführenden, sieben Wochen anhaltenden Schmerzen und Beschwerden ein Schmerzensgeld von 1.000 Euro, wenn der Patient nicht beweist, dass der Kausalverlauf auch im Übrigen günstiger gewesen wäre (OLG Koblenz v. 20.10.2005 – 5 U 1330/04, NJW-RR 2006, 393, 394).

G 536

Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn sich der Patient mit dem Hinweis auf starke Schmerzen nach einem Sturz auf das Steißbein bei einem Orthopäden bzw. Unfallchirurgen vorstellt,

G 536a

937

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) dieser es bei den in Betracht kommenden Differentialdiagnosen („Steißbeinprellung, Steißbeinneuralgie und Steißbeinfraktur“) unterlässt, die Fraktur durch eine Röntgenaufnahme auszuschließen und eine (bei vorliegender Steißbeinfraktur kontraindizierte) Injektionstherapie (Kortisoninjektion) beginnt. Es liegt kein äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang vor, wenn nur die Möglichkeit besteht, dass für eine nach der Kortisontherapie aufgetretene Infektion auch andere Ursachen (Hautkeime, Injektionen durch Fachbehandler) in Betracht kommen (OLG Hamm v. 4.12.2015 – 26 U 33/14, GesR 2016, 621 m. Anm. Dautert = VersR 2016, 601, 602/604: Auch grober Behandlungsfehler „in der Gesamtschau“). (6) Unterlassene Phlebographie (Röntgendarstellung venöser Gefäße)

G 537 Bei einem Thromboseverdacht gehört es zu den elementaren Behandlungsregeln, eine Phlebographie (Röntgendarstellung venöser Gefäße) oder eine Sonographie (Ultraschalldiagnostik, bildgebendes Verfahren) durchzuführen (OLG Hamm VersR 1990, 190; OLG Hamm v. 6.3.1989 – 3 U 201/88, VersR 1990, 660; OLG Köln v. 4.12.1991 – 27 U 23/90, NJW-RR 1992, 728; OLG Oldenburg MDR 1994, 994; OLG Oldenburg v. 25.11.1997 – 5 U 66/97, VersR 1999, 318). Bei anhaltenden Wadenschmerzen bei einer Fußverletzung liegt der Verdacht einer Venenthrombose nahe und muss durch eine Phlebographie abgeklärt werden. Bei diesem Beschwerdebild ist die Diagnose „Muskelkater“ schlechthin unvertretbar (OLG Köln v. 4.12.1991 – 27 U 23/90, NJW-RR 1992, 728).

G 538

Bei klinischen Anzeichen, die beim behandelnden Arzt nach einem Muskelfaserriss im Unterschenkel den Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom (Störungen der Blutzufuhr z.B. nach Knochenbrüchen) lenken, ist eine Thrombose in Erwägung zu ziehen und durch eine Sonographie oder Phlebographie diagnostisch abzuklären. Die Unterlassung begründet einen groben Behandlungsfehler (OLG Stuttgart v. 24.8.1999 – 14 U 11/99, VersR 2001, 190). Gleiches gilt, wenn später ein Facharzt für Orthopädie die seit mindestens zwei Wochen andauernden Schmerzen in der Wade und im Oberschenkel auf eine Druckschmerzverhärtung der Abduktoren zurückführt und eine kurzfristige Einbestellung mit dann zwingend gebotener Abklärung der gegebenen Anzeichen für eine Thrombose versäumt (OLG Stuttgart a.a.O.). (7) Orthopäde verkennt Herzinfarkt; unterlassene Befunderhebung Vgl. zum Herzinfarkt Rz. D 24 ff., D 45 ff., D 92 ff., G 462 ff., G 539, G 652 ff., G 941.

G 539

Werden Leitsymptome eines Herzinfarkts (hier: außergewöhnlich starke Schmerzen der linken Körperseite) eines 36-jährigen Patienten von einem Orthopäden unzutreffend als orthopädische Erkrankung diagnostiziert (hier: Wirbelblockade und Muskelverspannung), liegt in der unterlassenen internistischen bzw. kardiologischen Abklärung jedenfalls dann kein grober Behandlungsfehler, wenn der Patient bei der Anamnese darauf hinweist, die Schmerzen würden wohl wie bereits vor einigen Monaten auf der Einklemmung eines Nervs im Bereich der Halswirbelsäule beruhen, was internistisch bereits abgeklärt sei. In einem derartigen Fall liegen jedoch die Voraussetzungen einer unterlassenen Befunderhebung vor. Eine akute, starke Schmerzsymptomatik der linken Körperseite erfordert die ärztliche Feststellung, wann die Schmerzen erstmals aufgetreten sind und wie sie sich im Einzelnen entwickelt haben. Ein scheinbar ähnliches, jedoch mehrere Monate zurückliegendes Ereignis, aus dem der Patient irrige Schlüsse zieht, darf einen Orthopäden bei Fehlen jedweder Brückensymptome nicht zu der Annahme verleiten, eine internistische bzw. kardiologische Erkrankung sei ausgeschlossen (OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043). Kann der Arzt die erforderlichen, weitergehenden Untersuchungen (EKG, Labor, Troponinwerte) nicht selbst durchführen, ist eine umgehende Krankenhauseinweisung erforderlich. Es ist auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass der Herzinfarkt dort festgestellt worden wäre, wenn der Patient zwei Stunden später nach einem anderweitig veranlassten Notarzttransport hieran verstirbt (OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043; vgl. auch Rz. G 652d).

938

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

(8) Sonographie oder Angiographie unterlassen; Blinddarmentzündung verkannt Vgl. auch Rz. D 121 ff., G 452, G 454 ff.; zum medizinischen Hintergrund der Appendizitis Rz. G 454a. Ein grober Behandlungsfehler liegt auch in dem Unterlassen der Ärzte einer psychiatrischen Klinik, bei einem Patienten trotz deutlicher Anzeichen für einen Gefäßverschluss unverzüglich eine diagnostische Abklärung durch einen Gefäßchirurgen oder jedenfalls eine Sonographie (Ultraschalldiagnostik, s.o.) bzw. Angiographie (Gefäßdarstellung durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels) zu veranlassen (OLG Celle v. 26.7.1993 – 1 U 36/92, VersR 1994, 1237).

G 540

Einstweilen frei.

G 541

Wird der seit über zwei Tagen unter Schmerzen im Unterbauch, Fieber und wiederholtem Erbrechen leidende Patient mit der vom Notarzt gestellten Verdachtsdiagnose „Blinddarmentzündung“ in ein Krankenhaus eingeliefert, so ist es grob fehlerhaft, wenn die dortigen Ärzte diese Anfangsdiagnose nach Feststellung einer Wandverdickung des Sigmas (Teil des Dickdarms, S-förmige Schleife) nicht wenigstens als Differentialdiagnose aufrechterhalten, den Patienten auf eine Gastroenteritis (Darmgrippe) mit Reizung des Blinddarms behandeln und weder eine Ultraschalluntersuchung oder eine Laparotomie (Eröffnung der Bauchhöhle) noch eine Dickdarmspiegelung durchführen. Kommt es danach zu einem Blinddarmdurchbruch, so hat die Behandlungsseite zu beweisen, dass die eingetretenen Primärschäden wie die Notwendigkeit der Verkürzung des Darms, der Eintritt eines Darmverschlusses, Infektionen, mehrere Folgeoperationen u.a. nicht auf den Behandlungsfehler zurückzuführen sind (OLG Zweibrücken OLGR 2000, 459, 461 ff. mit der Tendenz, daneben auch einen fundamentalen Diagnosefehler anzunehmen).

G 542

Klagt andererseits ein 9-jähriges Kind über diffuse Magenbeschwerden, die sich innerhalb von zwei Tagen verschlimmert hatten, und legt die Gesamtsituation primär den Verdacht auf eine dann behandelte Gastroenteritis nahe, liegt in der Verkennung bzw. verzögerten Diagnose einer Appendizitis durch einen Allgemeinmediziner oder Kinderarzt kein grober Befunderhebungs- oder Diagnosefehler (OLG Koblenz v. 3.11.2005 – 5 U 1560/04, bei Jorzig, GesR 2006, 16, 17 und OLG Koblenz v. 29.6.2006 – 5 U 1494/05, OLGR 2006, 911, 912: Nach sorgfältiger Untersuchung Gastroenteritis bzw. Harnwegsinfekt diagnostiziert). Verbleibt eine erhebliche Ungewissheit, ob eine weitergehende diagnostische Vorgehensweise zu weiteren Erkenntnissen geführt hätte, kommt auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der R Unterlassenen Befunderhebung (vgl. Rz. U 1 ff., U 50 ff.) nicht in Betracht. Bei (einfach-)fehlerhafter, unterlassener oder verzögerter Befunderhebung bzw. Diagnosestellung haftet der behandelnde Arzt im Übrigen nur dann, wenn der Patient nachweist, dass die zunächst unterlassenen Maßnahmen alsbald zur richtigen Diagnose und zu einem günstigeren Behandlungsverlauf geführt hätten (OLG Koblenz v. 3.11.2005 – 5 U 1560/04, bei Jorzig, GesR 2006, 16, 17).

G 543

(9) Unterlassene Untersuchung der Bauchdecke bei starken Schmerzen nach Darmoperation Klagt der Patient nach einer Darmoperation über stärkste Schmerzen im Magen-Darmbereich, so ist das Unterlassen der dann zwingend gebotenen Untersuchung der Bauchdecke des Patienten und ggf. der weitergehenden bildgebenden Diagnostik zur Feststellung einer Anastomoseninsuffizienz als grob fehlerhaft zu bewerten. Wäre diese bei Durchführung der gebotenen Untersuchung – wie regelmäßig – mit hinreichender Wahrscheinlichkeit entdeckt worden, kommt dem Patienten auch eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ zugute (OLG Karlsruhe v. 24.6.2005 – 7 W 28/05, MDR 2006, 332 = NJW-RR 2006, 205, 206 = GesR 2005, 555, 556).

G 544

(10) Blutgerinnungsstörung vor Hüft-OP nicht abgeklärt Es stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn vor einer Hüftimplantation eine Blutgerinnungsstörung nicht abgeklärt wird, obwohl die anamnestischen Angaben und die pathologischen Blut939

G 545

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) werte hierzu jeweils Veranlassung gegeben hätten. Hat der Patient den Kausalitätsnachweis geführt, ist der Arzt beweispflichtig dafür, dass der Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativverhalten in gleicher Weise entstanden wäre. Hierfür gilt der Maßstab des § 286 ZPO bzw. bei festgestelltem „grobem Behandlungsfehler“ der Nachweis eines äußerst unwahrscheinlichen Kausalzusammenhangs (OLG Hamm v. 21.3.2014 – 26 U 115/11, juris Rz. 15, 16). (11) Medikation bei erkannter Blutgerinnungsstörung unterlassen

G 545a

Versäumen Anästhesist und Chirurg bei einem Patientin mit angeborener Störung der Blutgerinnung (Willebrand-Jürgens-Syndrom) vor einer Operation die Gabe von Minirin, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Hat zudem die Spinalanästhesie nicht zu einer blutungsbedingten Schädigung von Rückenmark und Nerven geführt, sind die schädlichen Folgen der allein vom Chirurgen durch seinen Eingriff verursachten überstarken Blutung dem Anästhesisten haftungsrechtlich nicht zuzurechnen (OLG Koblenz v. 21.10.2015 – 5 U 263/15, VersR 2016, 863, 865). (12) Keine Kontrolle auf Nervverletzungen

G 546

Bei einer vier cm langen Schnittwunde an der Beugeseite des Handgelenks mit Durchtrennung des Ligamentum carpi radiale bzw. ulnare (Band im Bereich des Handgelenks) stellt es einen groben Behandlungsfehler dar, wenn keine Kontrolle auf Verletzung des Nervus ulnaris und des Nervus medianus durchgeführt wird (OLG Frankfurt VersR 1999, 659). (13) Neurologische Kontrolluntersuchung nach Tumorentfernung unterlassen

G 547

Werden neurologische Kontrolluntersuchungen (neurologische Prüfung des Gefühls etwa durch Streichen über die Haut, Prüfung bestimmter Reflexe und der Motorik, z.B. durch Anheben und Absenken der Beine und Füße) bei aufgetretenen Sensibilitätsstörungen an den Füßen nach der operativen Entfernung eines Tumors im Bereich des Rückenmarks (hier: Laminektomie LWK 3 und LWK 4) in zeitlichen Abständen von zwei bis vier Stunden unterlassen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Hamm v. 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 26, 30, 36, 40). Neurologische Untersuchungsversäumnisse nach dem Auftreten von Sensibilitätsstörungen im Zusammenhang mit einer Tumoroperation im Rückenmarksbereich sind auch generell geeignet, einen erheblichen Gesundheitsschaden der Patientin in Form eines Cauda-Syndroms (Paraparese beider Beine, Blasen- und Stuhlinkontinenz, perianale Fistel, spastische Störungen durch dauerndes Sitzen und Wundheilungsstörungen) herbeizuführen (OLG Hamm v. 19.11.2007 – 3 U 83/07, juris Rz. 38, 43, 45). Es ist auch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass bei der Durchführung von engmaschigen neurologischen Untersuchungen im Abstand von zwei bis vier Stunden nach dem Auftreten von Sensibilitätsstörungen in den Füßen eine reaktionspflichtige Lähmungssymptomatik erkannt und erfolgreich reoperiert wird (OLG Hamm, a.a.O. Rz. 30, 40, 43). (14) Unverzügliche Krankenhausverlegung bei V.a. Schlaganfall bzw. Hirnblutung unterlassen

G 547a

Erkennt ein Arzt, dass das unklare klinische Beschwerdebild des Patienten umgehend weitere diagnostische Maßnahmen erfordert (hier: Facialisschwäche rechts, Babinskizeichen rechts, sofortige weitere Hirndiagnostik durch MRT u.a. erforderlich), sorgt er aber gleichwohl nicht für eine umgehende Verlegung des Patientin in ein zur Durchführung der erforderlichen Untersuchungen ausreichend ausgestattetes Krankenhaus, liegt ein grober Befunderhebungsfehler und kein Diagnosefehler vor. Ist es „hinreichend wahrscheinlich“, dass eine sofortige weitere Liquordiagnostik bzw. ein MRT eine Hirnvenenthrombose gezeigt hätte, wäre es auch grob fehlerhaft, auf einen solchen Befund nicht umgehend zu reagieren bzw. einen solchen Befund zu verkennen (BGH v. 21.1.2014 – VI ZR 78/13, MDR 2014, 655 = GesR 2014, 150 = VersR 2014, 374 Rz. 19, 20).

940

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

(15) Hinzuziehung eines Augenarztes bei auftretenden Sehstörungen unterlassen Für die Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen einem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden des Patienten reicht es aus, dass die Unterlassung einer aus medizinischer Sicht zwingend gebotenen Befunderhebung (hier: Hinzuziehung eines Augenarztes bei auftretenden Sehstörungen nach einer Bypass-Operation) einen groben Behandlungsfehler darstellt. Das Unterlassen der dann gebotenen Therapie (hier: Verabreichung von ASS in höherer Konzentration bzw. anderweitige Medikation) ist im Falle der Nichterhebung medizinisch gebotener Befunde nicht Voraussetzung für die Annahme eines groben Behandlungsfehlers. Es genügt, dass der Behandlungsfehler generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen (BGH v. 29.9.2009 – VI ZR 251/08, GesR 2010, 19 = MDR 2010, 29 = VersR 2010, 115, 116 Rz. 8).

G 548

b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Unterlassene computertomographische Untersuchung (CT) bei Subarachnoidalblutung (SAB) Leidet der Patient unter Geschwüren im Bereich der Speiseröhre und des Zwölffingerdarms sowie anhaltenden, vom Nacken in den Kopf ausstrahlenden Schmerzen nach einem Sturz, ist neben einer EEG-Untersuchung die Anfertigung eines CT zwingend geboten, das Unterlassen einer solchen Untersuchung aber weder unverzeihlich noch schlechterdings nicht nachvollziehbar, sondern knapp unter dieser Schwelle einzuordnen (BGH v. 3.11.1998 – VI ZR 253/97, MDR 1999, 229 = VersR 1999, 231, 232 – Behandlung im Jahr 1992!). Es gilt jedoch der weitere Grundsatz, dass auch für die Frage der Kausalität zwischen der unterlassenen Befunderhebung und dem Eintritt des Primärschadens, hier einer SAB, Krampfanfällen und nachfolgenden, schwergradigen Orientierungsstörungen eine Beweislastumkehr einsetzt, wenn sich bei Durchführung der versäumten Untersuchung, hier der Anfertigung des CT, mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben hätte, dass sich die Verkennung dieses Befundes als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen musste (BGH v. 3.11.1998 – VI ZR 253/97, MDR 1999, 229 = VersR 1999, 231, 232; s.u. R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 108 ff., U 277 ff.).

G 549

(2) Ganzbein-Röntgenaufnahme unterlassen Es stellt einen Befunderhebungsfehler dar, wenn ein Orthopäde vor der Durchführung knorpelchirurgischer Maßnahmen im Knie eine Ganzbein-Röntgenaufnahme zur sicheren Abklärung einer etwaigen Achsfehlstellung unterlässt. Der Befunderhebungsmangel ist aber nicht als grober Behandlungsfehler einzustufen, wenn die eigentlich zweifelsfrei gebotene Maßnahme im klinischen Alltag häufig deshalb unterbleibt, weil die hierfür benötigten Geräte nicht verfügbar sind, jedenfalls wenn andere Untersuchungsmaßnahmen (hier: andere Röntgenaufnahmen, die einem standardgemäßen femoralen und tibialen Winkel zeigen) eine weitgehend verlässliche Beurteilung gestatten. Auch eine Beweislastumkehr wegen eines einfachen Befunderhebungsfehlers greift nicht ein, wenn es nicht „hinreichend wahrscheinlich“ ist, dass eine Ganzbein-Röntgenaufnahme eine korrekturbedürftige Achsfehlstellung gezeigt hätte (OLG Köln v. 11.2.2015 – 5 U 181/12, GesR 2015, 543, 545 = juris Rz. 28–31).

G 550

(3) Röntgendarstellung bei Gallenoperation unterlassen Ein Befunderhebungsfehler liegt vor, wenn der Arzt von einer gebotenen intraoperativen Cholangiographie bzw. einer Kontrastmittel-Röntgendarstellung absieht, obwohl ihm auffiel, dass (während des Eingriffes bzw. einer ERCP-Untersuchung) das Kontrastmittel im mittleren Drittel des Gallenganges abbricht. Es ist auch „hinreichend wahrscheinlich“, dass eine solche Röntgendarstellung eine intraoperative Verletzung des Gallenganges gezeigt hätte, wobei die Verkennung eines solchen Befundes auch grob fehlerhaft gewesen wäre. Ein „grober Behandlungsfehler“ liegt dagegen nicht vor (OLG Saarbrücken v. 4.2.2015 – 1 U 27/13, juris Rz. 3, 55, 58, 60).

941

G 550a

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) (4) Verspätete MRT-Untersuchung nach Bandscheibenoperation

G 550b

Zeigt sich bei einem Patienten nach einer Bandscheibenoperation eine Fußheberparese und kann eine Zustandsverbesserung durch Kortisonbehandlung nicht erreicht werden, ist eine baldige MRTAbklärung indiziert. Wird die MRT-Untersuchung mit nachfolgender Operation dann erst am nächsten Morgen durchgeführt, ist die verspätete Untersuchung nicht als grober Behandlungsfehler zu bewerten (OLG Saarbrücken v. 20.10.2010 – 1 U 373/09-94 mit NZB BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 296/10, AHRS III, 6562/372). (5) Mangelhafte postoperative Überwachung

G 551

Nach Durchführung einer mit Komplikationen verbundenen Kropfoperation muss eine Patientin postoperativ überwacht werden. Liegt (noch) kein Stridor (pfeifendes Atemgeräusch) vor und ist der Anschluss an einen Überwachungsmonitor erfolgt, stellt die Nachschau im Abstand von 30 Minuten bei sinkenden Blutdruckwerten keinen groben, jedoch einen einfachen Behandlungsfehler dar. Zugunsten der Patientin bzw. deren Erben greift jedoch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung ein, wenn sich bei der gebotenen, dauernden Überwachung im Abstand von zehn bzw. längstens zwanzig Minuten mit hinreichender Wahrscheinlichkeit vor dem Eintritt eines Herzkammerflimmerns ein reaktionspflichtiger positiver Befund im Sinne der Feststellung einer Sauerstoffmangelversorgung ergeben hätte. Dies liegt etwa beim Auftreten eines Stridors oder bei einem sonst sichtbaren Ringen nach Luft oder einer Blauverfärbung der Patientin auf der Hand. Bei Erkennen einer bedrohlichen Einschränkung der Atmung wäre es grob fehlerhaft, wenn nicht sofort intubiert werden würde (OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, GesR 2005, 550 = NJW-RR 2006, 33, 35; vgl. zur Strumaoperation auch Rz. G 732 f., U 168). (6) Magengeschwür verkannt, unterlassene Hinzuziehung eines Viszeralchirurgen

G 552

Treten nach einer Herzoperation über fünf bis sechs Tage starke Bauchschmerzen (hier: aufgrund eines durchgebrochenen, bislang unbekannten Magengeschwürs) auf, deren Ursache unklar ist, so ist die unterlassene Hinzuziehung eines Viszeralchirurgen bzw. spezialisierten Bauchchirurgen als Konsiliarius fehlerhaft, jedoch nicht grob fehlerhaft. Ist es hinreichend wahrscheinlich, dass ein rechtzeitig hinzugezogener Bauchchirurg das Magengeschwür diagnostiziert hätte, würde sich die Nichtreaktion hierauf in der Form einer unverzüglichen Operation als grober Behandlungsfehler darstellen, so dass die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vorliegen (OLG Koblenz v. 10.1.2008 – 5 U 1508/07, OLGR 2008, 225, 226). 3. Gynäkologie und Neonatologie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) CTG unterlassen

G 553

Das Unterlassen der Erstellung eines CTG (Cardiotokographie – gleichzeitige Registrierung der Herztöne des Feten und der Wehentätigkeit zur Beurteilung des Kreislaufs der Leibesfrucht) ist grob fehlerhaft, wenn sich bei der Mutter ein vorzeitiger Blasensprung (OLG Frankfurt v. 6.4.1990 – 24 U 18/89, VersR 1991, 929) oder ein protrahierter Geburtsverlauf einstellt (OLG Oldenburg VersR 1988, 64) oder es nach längerer Liegezeit zu einem vorzeitigen Fruchtwasserabgang kommt (OLG Oldenburg v. 15.5.1990 – 5 U 114/89, VersR 1991, 1177). Bei hochpathologischem CTG ist die Vornahme einer Schnittentbindung dringend indiziert, deren Unterlassen stellt einen (weiteren) groben Behandlungsfehler dar (BGH v. 24.9.1996 – VI ZR 303/95, MDR 1997, 148 = NJW 1997, 794, 796; OLG Frankfurt v. 29.11.1994 – 8 U 146/93, VersR 1996, 584; OLG Schleswig VersR 1994, 311). Das Unterlassen einer CTG- Überwachung ist insbesondere dann grob fehlerhaft, wenn bei einer akustischen Kontrolle keine Herztöne mehr feststellbar sind. Eine Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ greift in derartigen Fällen ein, wenn die gebotene, kontinuierliche CTG-Überwachung unterlassen wird (hier: bei akustischer Kontrolle keine Herztöne 942

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

mehr feststellbar), sich bei Durchführung der CTG-Untersuchung mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 50 % ein pathologischer Befund im Sinne einer einsetzenden Acidose ergeben hätte und es nach den Ausführungen des hinzugezogenen Sachverständigen grob fehlerhaft gewesen wäre, hierauf nicht mit einer sofortigen Geburtsbeendigung durch Sectio oder ggf. durch Vakuumextraktion zu reagieren (OLG Köln v. 31.1.2005 – 5 U 130/01, AHRS III, 6562/336). Versäumt es die Hebamme bzw. nach der Übernahme der Geburt der Gynäkologe (hier: Belegarzt), bei einer in der 34. SSW mit Wehentätigkeit und Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung stationär aufgenommenen Schwangeren über einen Zeitraum von knapp zehn Stunden eine Überwachung der Herzfrequenz des Kindes mittels CTG vorzunehmen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, MedR 2007, 486, 488). Allerdings greift eine Beweislastumkehr wegen dieses „groben Behandlungsfehlers“ nicht ein, wenn es äußerst unwahrscheinlich ist, dass der Gesundheitsschaden des Kindes auf einer Sauerstoffunterversorgung kurz vor der Geburt beruht (OLG Saarbrücken v. 8.11.2006 – 1 U 582/05–203, OLGR 2007, 91, 93: der Sachverständige hatte den Kausalzusammenhang als „sehr unwahrscheinlich“ bezeichnet).

G 554

In der unterlassenen Anordnung einer CTG-Schreibung liegt ein grober Behandlungsfehler, wenn die Geburt eines Kindes in der 34. SSW wegen der Gefährdung durch die Unreife lückenlos beobachtet werden muss und aufgrund vorgemessener Herzfrequenzen von 170–180 Schlägen pro Minute zusätzlicher Anlass zur Fortsetzung der Kontrolle besteht (OLG Stuttgart v. 25.1.2000 – 14 U 78/98, AHRS III, 1955/300).

G 555

(2) Unterlassene CTG-Fertigung und verspätete bzw. unterlassene Mikroblutanalyse; Ausfall eines Messgerätes Bei suspektem und zeitweise pathologischem Aufzeichnungsverlauf ist das Unterlassen einer erforderlichen internen Ableitung der Herztöne des Kindes spätestens zehn Minuten nach Vorliegen der ersten Aufzeichnung grob fehlerhaft. Bei einem suspekten CTG-Verlauf (hier: mittelschwere bis schwere variable Dezelerationen) besteht die Indikation zur unmittelbaren Durchführung einer Mikroblutanalyse/Fetalblutanalyse (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 8/01, AHRS III, 1955/314; auch OLG Karlsruhe v. 15.8.2001 – 7 U 129/99, AHRS III, 1955/310; OLG Düsseldorf v. 16.3.2000 – 8 U 26/99, AHRS III, 1955/301: Abfall der Herztonfrequenz auf 90 Schläge pro Minute).

G 556

Bleibt ein CTG über mehr als 30 Minuten pathologisch und ist eine MBU/FBA nicht möglich bzw. wird diese von der Patientin abgelehnt, stellt sich das Zuwarten mit einer eiligen sectio ohne permanente CTG-Überwachung als grober Behandlungsfehler dar (OLG Hamm v. 4.4.2017 – I-26 U 88/16, VersR 2017, 1019, 1021 = juris Rz. 38, 46, 47: Überschreitung der EE-Zeit von 20 Minuten um mehr als 16 Minuten als weiterer grober Behandlungsfehler).

G 556a

Es ist grob fehlerhaft, die Mikroblutuntersuchung erst durchzuführen, wenn es über einen Zeitraum von mehr als einer Stunde zu etwa 24 mittelschweren bis schweren variablen Dezelerationen mit ungünstigen Zusatzkriterien gekommen ist (OLG Düsseldorf v. 21.3.2002 – 8 U 8/01, AHRS III, 1955/314).

G 557

Zeigt das CTG über zwei Stunden mehrmals kritische Abfälle der Herzfrequenz des Kindes (hier: ab 19.00 Uhr mit kritischer Zunahme ab 21.00 Uhr) und versäumt der geburtsleitende Assistenzarzt eine Blutgasanalyse, die dann erst nach der Geburt erfolgt, sowie die rasche Einleitung der Geburt (hier: um 22.35 Uhr durch den erst um 22.00 Uhr herbeigerufenen Oberarzt), liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591 = VersR 2008, 222). Der Ausfall eines Messgeräts (hier: pH-Meter) führt – entsprechend der Rechtslage bei Dokumentationsmängeln – zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten. Bis zum Beweis des Gegenteils ist deshalb von der schlüssigen Behauptung des Patienten auszugehen, dass sich bei einer durchgeführten Messung eine pränatale Sauerstoffunterversorgung als reaktionspflichtiges Ergebnis eingestellt hätte (OLG Koblenz v. 3.5.2007 – 5 U 567/05, GesR 2007, 591, 593 = VersR 2008, 222, 223).

G 558

943

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) (3) Unterlassene Mikroblutuntersuchung bei schweren Dezelerationen

G 559

Kommt es bei der Anlage eines Dauer-CTG zu insgesamt 13, davon mindestens zwei schweren Dezelerationen der kindlichen Herzfrequenz, ist es grob fehlerhaft, von einer MBU zur Prüfung einer ausreichenden kindlichen Sauerstoffversorgung abzusehen, jedenfalls wenn weder eine Notfalltokolyse noch ein Lagewechsel der Mutter durchgeführt worden waren und sich demzufolge auch keine nachhaltige kindliche Erholung zeigt (OLG Hamm v. 25.11.2009 – I-3 U 192/08, AHRS III, 6562/367).

G 559a

Allerdings besteht bei der Entscheidung darüber, ob wegen einer erneuten Veränderung des CTG bei vorangegangener Notfalltokolyse eine MBU durchzuführen ist, ein gewisser Handlungsspielraum des Arztes. Es liegt kein, jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn nach vorangegangener Notfalltokolyse keine MBU-Kontrolle durchgeführt wird, wenn keine so schwere Pathologie im CTG vorliegt, aufgrund derer mit einer unmittelbaren Gefährdung des Kindes gerechnet werden müsste. Eine Tachykardie, die zu 160–165 Herzschlägen pro Minute führt, veranlasst nicht zwingend die Durchführung einer MBU (OLG Köln v. 6.7.2011 – 5 U 8/07, GesR 2012, 18 = AHRS III, 1955/325). Auch das Vorhandensein von Dezelerationen während der Geburtsphase deutet nicht per se auf einen schlechten Zustand des Kindes hin. Sind diese größtenteils unabhängig von den auch nur sporadisch auftretenden Wehen, so ist eine Tokolyse nicht indiziert. Ist der Muttermund nur um einen cm geöffnet, kann eine Blutanalyse nicht durchgeführt werden (OLG Bremen v. 16.7.2010 – 5 U 64/09 mit NZB BGH v. 19.7.2011 – VI ZR 221/10, AHRS III, 1955/324). (4) MBU unterlassen, Entbindung verzögert

G 559b

Ein „grober Behandlungsfehler“ liegt in der Gesamtschau vor, wenn auf pathologische Herzfrequenzfälle im CTG, die sich ca. 40 Minuten später wiederholen, eine zunächst vorgesehene MBU nicht durchgeführt, anschließend mit ca. 25 Minuten zu viel Zeit in eine Spontangeburt des Kindes mittels Geburtshocker investiert und danach die Entwicklung des Kindes unter Kristellerhilfe im Kreißbett unternommen wird, wobei sich hieraus letztlich eine Verzögerung der indizierten, raschen Geburtsbeendigung von mehr als 40 Minuten ergibt (OLG Hamm v. 16.5.2014 – 26 U 178/12, GesR 2014, 714). (5) Sectio unterlassen bzw. verspätet

G 560

Steht der Kopf des Kindes in der Beckenmitte, so ist in Ausnahmefällen der Versuch einer vaginalen Entbindung unter Sectio-Bereitschaft statthaft, wenn keine Regelwidrigkeit bei der Schädellage gegeben ist. Kann jedoch beim ersten Versuch einer Vakuumextraktion kein Geburtsfortschrift erzielt werden und ist das CTG über einen Zeitraum von 20 Minuten pathologisch, so ist es grob fehlerhaft, nicht den sofortigen Entschluss zu einer Sectio zu fassen und stattdessen die Saugglocke nach dem Abreißen wieder anzulegen. Dies gilt auch dann, wenn ein genauer vaginaler Untersuchungsbefund bezüglich der Kopflage des Kindes nicht erfolgt ist oder nicht möglich war (OLG Koblenz v. 26.2.2008 – 5 U 1212/07 mit NZB BGH v. 1.12.2009 – VI ZR 80/09, AHRS III, 2500/366).

G 560a

Weist das CTG typische Anzeichen für eine kindliche Anämie auf und wird dies durch ein länger andauerndes Ausbleiben von Kindsbewegungen (hier: Ca. 1 Tag vor der Geburt) bestätigt und treten im weiteren Verlauf noch Dezelerationen im CTG hinzu, so ist die Anordnung einer eiligen Sectio dringend geboten. Wird die Sectio durch weiteres Zuwarten um mehr als 50 Minuten verzögert, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (OLG Nürnberg v. 8.1.2010 und v. 15.2.2010 – 5 U 1599/09, AHRS III, 2500/372).

G 560b

Mehrere einfache Behandlungsfehler können in der Gesamtschau als grobe Fehler zu bewerten sein. Wird bei einem pathologischen CTG auf eine gebotene Mikroblutuntersuchung des Kindes verzichtet (hier: Pressphase erreicht, Zeitaufwand für die MBU 10–15 Minuten), so ist die Entbindung 944

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

des Kindes schnellstmöglich in der Regel durch Sectio zu veranlassen. Denn ohne Erkenntnis über den pH-Wert ist ein weiteres Zuwarten nicht gerechtfertigt. Wird bei pathologischen CTG-Werten und bei Unterlassung der an sich gebotenen MBU die Geburt um 23 Minuten verzögert, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Hamm v. 16.5.2014 – 26 U 178/12, GesR 2014, 714 m. Anm. Dautert = juris Rz. 30, 31, 37, 39, 41). (6) Spekulumuntersuchung und Lackmustest unterlassen Nimmt der Frauenarzt trotz der auf einen vorzeitigen Blasensprung hindeutenden Angaben der Schwangeren keine ausreichenden Untersuchungen (Lackmustest zur pH-Wertbestimmung von Scheideninhalt und Vorlage, Spekulumuntersuchung von Portio und Vagina) vor, weist er die Schwangere auch nicht sogleich in ein Krankenhaus ein und fordert er sie nicht einmal zu einer kurzfristigen Kontrolluntersuchung auf, so kommen dem geburtsgeschädigten Kind hinsichtlich der Kausalität dieses Fehlverhaltens für den bei ihm eingetretenen Gesundheitsschaden Beweiserleichterungen (jetzt: eine Beweislastumkehr) sowohl wegen unterlassener Befunderhebung und Befundsicherung als auch aus dem Gesichtspunkt eines groben Behandlungsfehlers zugute (OLG Stuttgart v. 2.2.1999 – 14 U 4/98, VersR 2000, 362, 364).

G 561

(7) Unterlassene Ultraschalldiagnostik Vgl. auch Rz. U 237 f., U 247. Das Unterlassen einer Ultraschalldiagnostik nach der 31. SSW (OLG Braunschweig v. 1.3.2001 – 1 U 24/00) und/oder bei Aufnahme der Mutter zur Entbindung ist grob fehlerhaft (BGH v. 23.4.1991 – VI ZR 161/90, MDR 1991, 1042 = NJW 1991, 2350; OLG Hamm v. 16.11.1987 – 3 U 221/85, VersR 1989, 255). Eine Ultraschalluntersuchung ist insbesondere zum Ausschluss eines Missverhältnisses zwischen Kopf und Rumpf zwingend geboten (OLG Hamm v. 16.11.1987 – 3 U 221/85, VersR 1989, 255).

G 562

(8) Unterlassene Blutuntersuchung bei Verdacht einer Rötelninfektion Eine unterlassene Befunderhebung durch einen Gynäkologen beim Verdacht einer Rötelninfektion während einer Schwangerschaft kann einen groben Behandlungsfehler darstellen. Hiervon ist insbesondere auszugehen, wenn zur Abklärung des Rötelninfektionsrisikos einer Schwangeren insgesamt vier Blutproben entnommen und labordiagnostisch untersucht werden, bei der vierten, für sich gesehen unauffälligen Blutprobe aber nicht auf die unklaren Ergebnisse der vorangegangenen Laborbefunde Bezug genommen wird, etwa weil der Name der Patientin auf dem begleitenden Anforderungsschreiben ungenau angegeben wurde (OLG Karlsruhe v. 20.6.2001 – 13 U 70/00, VersR 2002, 1426, 1427).

G 563

(9) Unterlassener Hinweis auf erforderliche Hüftuntersuchung Steht angesichts der Feststellung „sehr straffe Hüften“ nach der Geburt des Kindes aus Beckenendlage der Verdacht auf eine Hüftfehlbildung im Raum und versäumt es das Krankenhaus, für eine umgehende sonografische Hüftuntersuchung Sorge zu tragen oder die Kindeseltern auf das dringende Erfordernis einer alsbaldigen Vorstellung des Kindes bei einem Orthopäden sowie einer sonografischen Hüftkontrolle nachdrücklich hinzuweisen, so kann hierin ein grober Behandlungsfehler liegen. Hätte die bei rechtzeitiger Vorstellung eingeleitete Behandlung eine Erfolgschance von etwa 10 % gehabt, rechtfertigt dies noch nicht die Annahme, dass die Schadenskausalität zwischen dem (hier groben) Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens im Rechtssinn „ganz unwahrscheinlich“ bzw. „äußerst unwahrscheinlich“ ist (OLG Brandenburg v. 8.4.2003 – 1 U 26/00, VersR 2004, 1050, 1052 f.).

945

G 564

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) (10) Unterlassene Hinzuziehung eines Pädiaters, Intubation durch Kinderarzt unterlassen

G 565

Stellt die Krankenschwester einer Neugeborenenstation eine auffällige Unruhe und Schreckhaftigkeit (hier: als Leitsymptom für eine Meningitis) des knapp 40 Stunden alten Säuglings fest, muss sie unverzüglich einen Arzt hinzuziehen. Hätte sich daraufhin mit Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiger Befund ergeben, nämlich ein Infektionssymptom bzw. der Verdacht auf eine sich entwickelnde Meningitis, wäre es grob fehlerhaft, von einer sofortigen Verlegung in eine Kinderklinik bzw. eine neonatologische Intensivstation abzusehen (OLG Koblenz v. 30.10.2008 – 5 U 576/07, GesR 2009, 34, 36). Zeigt das 40 Stunden alte Kind ein signifikantes Leitsymptom für eine schwere Infektion, etwa eine auffällige Unruhe und Schreckhaftigkeit und/oder ein „Sonnenuntergangsphänomen“ und beabsichtigt die Ober- oder Assistenzärztin eine sofortige Verlegung in eine Kinderklinik, ist es grob fehlerhaft, wenn ein anderer Arzt (hier: Chefarzt) anordnet, das Kind „zur Beruhigung“ der Mutter anzulegen, wodurch die geplante Verlegung in die Kinderklinik um ca. 45 Min. verzögert wird (OLG Koblenz v. 30.10.2008 – 5 U 576/07, GesR 2009, 34, 36/37). Wenn nach der Geburt ein erhöhtes Risiko hinsichtlich einer Neugeboreneninfektion besteht, etwa weil es zu einer leicht stöhnenden Atmung des Kindes gekommen ist, ist innerhalb der ersten 48 Stunden eine engmaschige klinische Kontrolle des Neugeborenen mit Überwachung der Atemfrequenz und des Pulses im Abstand von 15 bis maximal 30 Minuten durch eine kompetente Fachkraft erforderlich. Dauert der auffällige Zustand, das Stöhnen, mehr als fünf Minuten an, muss ein Pädiater gerufen werden, damit dieser die Ursache der gestörten Atmung klären und ggf. erforderliche ärztliche Maßnahmen ergreifen kann. Wird bei einem solchen auffälligen Befund die regelmäßige klinische Kontrolle und die Hinzuziehung eines Pädiaters unterlassen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, AHRS III, 1958/300). Daneben liegt auch ein grober Behandlungsfehler des Pädiaters, der zu dem apathischen Neugeborenen mit schlaffem Muskeltonus hinzugerufen wird, und dessen Herztöne tachykard sind, vor, wenn er die sofortige Intubation des Kindes unterlässt, um diese einem erst noch herbeizurufenden (Kinder-)Notarzt zu überlassen; denn in einem derartigen Fall muss an erster Stelle der möglichen Differenzial-Diagnosen an eine Neugeborenensepsis mit Lungenbeteiligung gedacht und die Sauerstoffzufuhr unverzüglich hergestellt werden (OLG Stuttgart v. 4.1.2000 – 14 U 31/98, AHRS III, 2030/300 und 1958/300). (11) Unterlassene Lungenreifebehandlung

G 566

Das Unterlassen einer gebotenen Lungenreifebehandlung ab der vollendeten 28. SSW ist grob fehlerhaft. Die hieraus folgende Beweislastumkehr greift sowohl für die fehlende Lungenreife des Kindes und ein hierauf beruhendes Atemnotsyndrom als Primärschaden wie auch für die Hirnblutung und den Hydrocephalus („Wasserkopf“ als typische Folge) ein (OLG Zweibrücken v. 2.12.2003 – 5 U 30/01, AHRS III, 6565/317). (12) Unterlassene Wachstumsüberprüfung bei Wachstumsrückstand

G 567

Erfordert die Schwangerschaftsbetreuung durch den Frauenarzt im Hinblick auf vorliegende Besonderheiten, etwa wenn die werdende Mutter Raucherin ist und auch während der Schwangerschaft raucht, ein verstärktes Risiko-Management, stellt die Unterlassung einer adäquaten Überprüfung des kindlichen Wachstums bei bekanntem, mehrwöchigem Wachstumsrückstand des Feten und die dadurch angezeigte Gefahrenlage für die Leibesfrucht einen groben Behandlungsfehler dar (OLG München v. 25.1.2001 – 24 U 170/98, AHRS III, 6562/310). (13) Unterlassene Blutzuckerkontrolle bei mangelgeborenem Kind

G 568

Bei mangelgeborenen Kindern, insbesondere bei Zwillingen und erst recht bei einem erheblichen Minderwachstum des diskordanten dystrophen Zwillings, ist das Risiko einer kritischen Unterzuckerung (Hypoglykämie) erhöht und letzterenfalls mit etwa 50 % anzusetzen. Neugeborene dieser Gefährdungsstufe müssen grundsätzlich umgehend nach der Geburt in fachgerechte neonatologische Betreuung übergeben werden. Wird solch ein mangelgeborenes Kind in der geburtshilflichen Abtei946

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

lung belassen, so muss dessen ordnungsgemäße Behandlung dort organisatorisch und fachlich sichergestellt sein. Insbesondere muss gewährleistet sein, dass die erforderlichen Blutzuckerkontrollen erfolgen und Glukosegaben bereitstehen, um eine Blutunterzuckerung rechtzeitig erkennen und umgehend behandeln zu können. Fehlt es hieran, dann begründet schon dies einen groben Behandlungsfehler (OLG Koblenz v. 5.7.2004 – 12 U 572/97, NJW 2005, 1200, 1202 = VersR 2005, 1738, 1739). Daneben greift auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ ein, wenn die bei einem mangelgeborenen Kind gebotene Blutzuckerkontrolle mit großer oder jedenfalls hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges positives Ergebnis gezeigt hätte, nämlich die sofortige Glukosegabe, ggf. eine Intubierung und Beatmung des Kindes. Eine „hinreichende Wahrscheinlichkeit“ liegt vor, wenn ein positiver Befund nach den Umständen mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 50 % zu erwarten gewesen wäre (OLG Koblenz v. 5.7.2004 – 12 U 572/97, NJW 2005, 1200, 1202 = VersR 2005, 1738, 1739; auch OLG Dresden v. 6.6.2002 – 4 U 3112/01, VersR 2004, 648 = MedR 2003 628 und OLG Köln, VersR 2004, 274: „hinreichende Wahrscheinlichkeit“ bei mehr als 50 %). Die Verkennung einer deutlichen Unterzuckerung würde sich als fundamental, die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen (OLG Koblenz v. 5.7.2004 – 12 U 572/97, NJW 2005, 1200). (14) Brustkrebs; unterlassene Abklärung eines suspekten Tastbefundes Es ist seitens eines Gynäkologen grob fehlerhaft, einen suspekten Tastbefund (hier: Knoten in der rechten Brust und weiterer Knoten in der rechten Achselhöhle) nicht auf die Verdachtsdiagnose eines Mammakarzinoms abzuklären und sich damit zu begnügen, lediglich eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen und die Diagnose zu stellen, dass es sich bei dem vorgefundenen Knoten um Zysten handle. Es muss nicht äußerst unwahrscheinlich sein, dass der Tod der Patientin bei rechtzeitiger, zutreffender Diagnose eines Mammakarzinoms und einer sechs bis sieben Wochen früher durchgeführten Operation vermieden worden wäre (OLG Hamm v. 28.11.2001 – 3 U 59/01, AHRS III, 1942/305; Anmerkung: In anderen Fällen hatten die Sachverständigen bei Mammakarzinomen, Prostatakarzinomen u.a. es für „äußerst unwahrscheinlich“ gehalten, dass eine um 6–12 Wochen früher durchgeführte Untersuchung und Therapie Wesentliches geändert bzw. den Tod der Patientin bzw. des Patienten verhindert hätte. Es kommt für die Beurteilung auch darauf an, ob es sich um einen schnell oder langsam wachsenden Tumor handelt).

G 569

(15) Überweisung zur Biopsie unterlassen Vgl. zur Biopsie auch Rz. G 390, G 473, G 577b, G 579 ff., G 643, G 658, G 812 ff., G 857 ff., G 1041, U 224. Wird innerhalb kurzer Zeit eine stark wachsende, unscharf begrenzte, verhärtete Struktur in einer weiblichen Brust festgestellt (hier: Wachstum von 7 mm auf 13 mm innerhalb von ca. vier Monaten), haben eine Mammografie sowie eine Mammasonografie keinen eindeutigen Befund ergeben und der Radiologe darauf hingewiesen, „eine weitere Abklärung wäre durch eine Stanzbiopsie unter Sicht oder aber durch Entnahme der beiden Knoten möglich“, ist eine histologische Abklärung des Gewebes durch Stanz- oder Feinnadelbiopsie zwingend geboten. Ihr Unterlassen bzw. die Verzögerung dieser Untersuchung um ca. zwanzig Monate stellt einen groben Behandlungsfehler in Gestalt der Unterlassung einer notwendigen Befunderhebung dar. Für diesen groben Behandlungsfehler haften sowohl der behandelnde Frauenarzt als auch der konsiliarisch hinzugezogene Onkologe (hier: onkologisch tätiger Gynäkologe), dem die Vorbefunde bekannt sind, gesamtschuldnerisch (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, VersR 2008, 401, 403 = GesR 2008, 49, 50 ff.). Der behandelnde Gynäkologe kann sich nicht damit entlasten, dass er wegen der besseren Fachkenntnisse eines auf dem Gebiet der Onkologie tätigen Gynäkologen auf den von diesem erhobenen Befund einer weiteren Mammasonografie mit dem Ergebnis „offensichtlich Fibroadenome“ vertrauen dürfe. Grundsätzlich kann der überweisende Arzt zwar darauf vertrauen, dass die vom Konsiliararzt erhobenen Befunde richtig

947

G 570

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) sind. Liegt aber bei einer jungen Patientin (hier: 25 Jahre) ein nicht ausgeräumtes, hohes Risiko (hier: einer Brustkrebserkrankung) vor, muss der behandelnde Gynäkologe die Befunde des hinzugezogenen Arztes (hier: onkologisch tätiger Gynäkologe) einer Plausibilitätskontrolle unterziehen. Dem überweisenden und dann weiterbehandelnden Gynäkologen müssen sich Zweifel an der Diagnose des konsiliarisch hinzugezogenen Onkologen, es lägen „offensichtlich Fibroadenome“ (nicht bösartiger, begrenzter Knoten von derb-elastischer Konsistenz) vor, aufdrängen, wenn sich wenige Wochen zuvor ein diffuser radiologischer Befund mit dem Hinweis auf „unscharf begrenzte und vom übrigen Drüsenkörper kaum abgrenzbare“ mögliche, große Mastopathieherde bei einem Größenwachstum von fast 100 % (von 7 auf 13 mm) in vier Monaten ergeben und der Radiologe auf die „mögliche weitere Abklärung durch eine Stanzbiopsie unter Sicht oder aber durch Entnahme der beiden Knoten“ hingewiesen hat (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49, 52 = juris Rz. 65, 66).

G 571

Für den groben Behandlungsfehler des behandelnden und überweisenden Gynäkologen hat auch der konsiliarisch hinzugezogene Onkologe bzw. onkologisch tätige Gynäkologe einzustehen, wenn er vom überweisenden Arzt darüber unterrichtet wurde, dass bei der in der Brust der Patientin festgestellten Verhärtung ein Größenwachstum von 7 auf 13 mm innerhalb von nur vier Monaten festgestellt wurde und eine Mammografie nebst Mammasonografie kein eindeutiges Ergebnis erbracht hat, er daraufhin lediglich eine weitere, eigene Sonographie anfertigt und diese trotz des suspekten Herdbefundes dahingehend beurteilt, es lägen offensichtlich Fibroadenome vor, aber auf die Notwendigkeit der histologischen Abklärung nicht hinweist (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49, 52/53 = VersR 2008, 401, 403). Es ist nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass sich bei rechtzeitiger Stellung der Diagnose „Brustkrebs“ gegenüber einer grob fehlerhafter Weise um zwanzig Monate verspäteten Diagnosestellung noch keine, später aber festgestellte Lebermetastasierung eingestellt hätte und der Tod der Patientin dann vermieden worden wäre, wenn in demjenigen Zeitpunkt, in dem die Diagnose „Brustkrebs“ hätte gestellt werden können und müssen, eine Sonographie einen unauffälligen Befund des Oberbauchs einschließlich der Leber ergeben hätte (OLG Jena v. 23.5.2007 – 4 U 437/05, GesR 2008, 49, 52 = VersR 2008, 401, 404).

G 572

Auch bei erkennbarer monatelanger Persistenz einer oberflächlich geröteten, blutenden Mamille ist es seitens des behandelnden Gynäkologen grob fehlerhaft, die Patientin lediglich zur Durchführung einer Mammografie anstatt einer in solchen Fällen dringend gebotenen Biopsie zu überweisen bzw. die Patientin auf die dringende Notwendigkeit einer solchen Biopsie wegen des auffälligen Befundes hinzuweisen. Gibt der vom Gericht beauftragte Sachverständige die Wahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation bei zügig durchgeführter Biopsie mit ca. 20 % an, so ist der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Primärschaden der Patientin (Brustamputation) nicht „äußerst unwahrscheinlich“ (OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, AHRS III, 6562/328 und AHRS III, 1942/308). (16) Fehlerhafte Auswertung und unterbliebene radiologische Untersuchung von Gewebeteilen

G 573

Wird eine Patientin zur operativen Entfernung von Entfernung von Kalkherden in der Brust (hier: ca. 15 Mikrokalzifikationen) in der gynäkologischen Abteilung eines Krankenhauses aufgenommen, ist es grob fehlerhaft, die entnommenen Gewebeteile nicht unverzüglich radiologisch zu untersuchen und/oder eine Radiographie, die tatsächlich lediglich zwei der ca. 15 Partikel zeigt, nicht sorgfältig auszuwerten bzw. auswerten zu lassen. Die Behandlungsseite hat dann zu beweisen, dass bei umgehender, sorgfältiger Kontrolle des Resektats eine zweite Operation sowie die nachfolgend erforderliche Entfernung von Lymphknoten vermieden worden wäre (OLG Oldenburg v. 9.7.2008 – 5 U 32/08, OLGR 2009, 14, 15). (17) Unterlassene Empfehlung zum Mammographiescreening

G 573a

Ein grober Behandlungsfehler in der Form einer unterbliebenen Empfehlung zur Teilnahme an einem Mammographie-Screening stellt jedenfalls dann einen groben Behandlungsfehler dar, wenn es 948

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

der Patientin während ihrer Behandlung erkennbar auf die Minimierung jedweden Brustkrebsrisikos ankam, sie deshalb sämtliche empfohlenen Vorsorgetermine wahrgenommen hatte und ihr zudem ein Medikament verordnet worden war (hier: Hormonersatztherapie mit Liviella), das jedenfalls mit der Erhöhung des Brustkrebsrisikos in Zusammenhang gebracht wurde (OLG Hamm v. 12.8.2013 – 3 U 57/13, MedR 2014, 103, 104 = GesR 2013, 660, 661: Schmerzensgeld 20.000 Euro). (18) Fehlerhafte Auswertung von Gewebeproben, unterlassene radiologische Untersuchung des Nachresektats Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn in einem Krankenhaus die bei der Entfernung eines suspekten Kalkherdes aus der Brust der Patientin entnommene Gewebeprobe falsch ausgewertet und darüber hinaus eine radiologische Untersuchung des Nachresektats unterlassen wird, weshalb ein vorliegendes invasiv-ductales Mammakarzinom zusammen mit 20 Lymphknoten erst nach sechs Monaten entfernt werden kann. In einem solchen Fall liegen auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor, wenn sich bei Durchführung der radiologischen Untersuchung des Nachresektats bereits mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Mammakarzinom gezeigt hätte. Die Beweislastumkehr erstreckt sich grundsätzlich nur auf den Primärschaden, auf den Sekundärschaden nur dann, wenn sich dieser als typische Folge des Behandlungsfehlers und des damit zusammenhängenden Primärschadens darstellt und diese als grob zu bewertende Missachtung einer elementaren Verhaltensregel gerade auch vor dem betreffenden Folgeschaden schützen sollte (OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697 im Anschluss an BGH v. 2.7.2013 – VI ZR 554/12, MDR 2013, 1219 = GesR 2013, 534 = juris Rz. 12).

G 573b

Ein ca. acht Jahre nach der Diagnose des invasiv-ductalen Mammakarzinoms und dessen operativer Entfernung entdecktes Rezidiv-Karzinom stellt jedoch keine typische Folge einer mehrmonatigen Behandlungsverzögerung zur Entdeckung des ursprünglichen Primärtumors dar. Das Auftreten eines Rezidivs ist keine typische Folge des Behandlungsfehlers eines Krankenhauses, zur Vermeidung von Behandlungsverzögerungen Gewebeproben richtig auszuwerten und notwendige Nachresektate auch radiologisch zu untersuchen (OLG Oldenburg v. 12.8.2015 – 5 U 50/15, GesR 2015, 696, 697). b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Mammografie unterlassen Weitere Einzelheiten zur Verkennung von Brustkrebs bei Rz. D 76 ff., G 264a, G 389, G 812, G 857 ff., U 76 ff., U 216 ff. Eine Mammografie zur Krebsvorsorgeuntersuchung war jedenfalls nach dem Erkenntnisstand in den Jahren 1999/2000 (OLG Hamm v. 31.8.2005 – 3 U 277/04, GesR 2006, 31, 32 = MedR 2006, 111, 112 für 2002; OLG Hamburg v. 14.11.2003 – 1 U 71/03, OLGR 2004, 328, 329 für 1999; OLG Saarbrücken v. 12.7.2000 – 1 U 1013/99–247, OLGR 2001, 426 für 1995) bei einer Patientin im Alter von unter 50 Jahren ohne eindeutige Symptome nur veranlasst, wenn einschlägige Risikofaktoren bestanden. Das Vorliegen eines Magen- und eines Uteruskarzinoms in der Familienanamnese stellte – anders als ein Mamma- oder Ovarialkarzinom – keinen signifikanten Risikofaktor dar. Die Nichtverordnung bzw. das Nichtanraten einer Mammografie stellt sich nach zutreffender Auffassung des OLG Hamburg jedenfalls nicht als grober Behandlungsfehler dar, wenn derartige oder andere Risikofaktoren, etwa eine deutliche zystische bzw. fibröse Mastopathie, nicht vorliegen (OLG Hamburg v. 14.11.2003 – 1 U 71/03, OLGR 2004, 328, 329: Im Jahr 1999 43-jährige Patientin).

G 574

Nach Ansicht des OLG Hamm (v. 31.8.2005 – 3 U 277/04, GesR 2006, 31, 32 = MedR 2006, 111, 112) handelt ein niedergelassener Gynäkologe, der bei einer 57-jährigen Frau ohne besondere Risikofaktoren im Jahr 2000 keine Mammografie zur Krebsvorsorgeuntersuchung im zweijährigen Intervall veranlasst hat, nicht fehlerhaft. Allein das Vorliegen neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse (im Jahr 2000) führte danach noch nicht zwangsläufig dazu, eine bestimmte Behandlungsmethode als überholt und im Sinne eines groben oder einfachen Behandlungsfehlers nicht mehr vertretbar an-

G 575

949

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) zusehen (OLG Hamm v. 31.8.2005 – 3 U 277/04, GesR 2006, 31, 32, das sich über die gegenteilige Ansicht des dortigen Sachverständigen hinwegsetzt). Ist eine Mammografie eindeutig indiziert, so ist die Nichterhebung dieses medizinisch gebotenen Befundes nicht ohne weiteres als grober Behandlungsfehler anzusehen. Die Unterlassung stellt keinen Verstoß gegen ein elementares Gebot oder gegen elementare Erkenntnisse und Erfahrungen der Medizin dar. Bleibt ein Karzinom aufgrund eines (dann nur einfachen) Behandlungsfehlers acht Monate therapeutisch unbehandelt, steht dem Patienten ein Schadensersatzanspruch auch nur dann zu, wenn festgestellt werden kann, dass infolge des verzögerten Eingriffs ein zusätzlicher Gesundheitsschaden eingetreten ist (OLG Stuttgart v. 23.9.1993 – 14 U 59/92, VersR 1994, 1306; ebenso LG Stuttgart v. 15.6.2004 – 20 O 506/00, rechtskräftig). (2) Mammakarzinom verkannt, keine weiterführende Diagnostik veranlasst

G 575a

Es liegt jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor, wenn ein niedergelassener, erfahrener Gynäkologe es bei einer Patientin, die keine besonderen Risikofaktoren aufweist und ihn wiederholt (hier: 4 Termine innerhalb von 15 Monaten) mit dem Hinweis aufgesucht hatte, in ihrer Brust eine Geschwulst gefühlt zu haben, nach dem jeweiligen Abtasten der Brust ohne pathologischen Tastbefund keine weiterführende Diagnostik (Mammographie, nachfolgend Histologie) einleitet, auch wenn dies nach Auffassung des Sachverständigen aufgrund der wiederholten Vorstellung der Patientin „sinnvoll“ gewesen wäre (OLG Koblenz v. 4.7.2014 – 5 U 278/14, GesR 2014, 731 = juris Rz. 4, 10, 15: war noch „vertretbar“). (3) Einbestellung zur Kontrolluntersuchung

G 576

Empfiehlt der Radiologe eine weitere Mammografie in etwa neun Monaten, so ist der behandelnde Gynäkologe bei negativer Mammografie, zuvor unverdächtigem Tastbefund und Fehlen sonstiger Anzeichen eines vorhandenen Knotens für Malignität nicht verpflichtet, die Patientin zu einem früheren Termin, etwa nach zwei bis drei Monaten, zu einer Kontrolluntersuchung einzubestellen (OLG München v. 20.9.2001 – 1 U 4502/00, OLGR 2003, 7, 8; vgl. auch Rz. G 581).

G 577

Anders ist es jedoch, wenn der Radiologe bei einer sogenannten „high-risk“ Patientin mit fibrozystischer Mastopathie (vorhandene 1–2 cm große Zysten und bislang festgestelltem gutartigem Befund) eine engmaschige Untersuchung empfohlen hat und sich die Patientin vor dem eigentlichen Untersuchungstermin mit dem Hinweis auf einen schmerzhaften Knoten in der Brust beim Gynäkologen vorstellt. Kann der Gynäkologe – im entschiedenen Fall ein Allgemeinarzt mit gynäkologischer Zusatzausbildung – palpatorisch keine Veränderung feststellen, so hat er die Patientin zur weiteren Abklärung innerhalb von vier bis sechs Wochen kurzfristig wieder einzubestellen und spätestens dann – sollten sich die Beschwerden nicht gebessert haben – einer Probeexcision zuzuführen. Das Unterlassen einer solchen weiteren Abklärung stellt jedoch nur einen einfachen Behandlungsfehler dar (LG Stuttgart v. 15.6.2004 – 20 O 506/00, S. 15/16; vgl. auch OLG Hamm v. 31.8.2005 – 3 U 277/04, GesR 2006, 31, 33, s.o. Rz. G 575 und Rz. G 581).

G 577a

Medizinischer Hintergrund: Zur Früherkennung ist die Sonografie und die Mammografie jedenfalls dann indiziert, wenn sich aus der Anamnese Risikofaktoren (z.B. familiäre Disposition, Veränderungen der Brustdrüse) oder wenn die klinische Untersuchung im Vergleich beider Mammae auf Konsistenz, Verhärtungen, Größe, Form, Abgrenzbarkeit, Verschiebbarkeit, Schmerzhaftigkeit von Knoten bzw. sich beim Abtasten der Lymphknoten Auffälligkeiten zeigen. Die Palpation der Brust durch die Patientin selbst ergibt meist erst bei einer Größe von mehr als zwei Zentimetern einen positiven Befund. Die Treffsicherheit der Mammografie in zwei Ebenen liegt bei mehr als 85 %. Tumore ab 5 mm Größe sind i.d.R. erkennbar. Bei gruppierten Mikroverkalkungen (insbesondere bei intraduktalen Karzinomen) liegt die Treffsicherheit bei 95 % (vgl. Haag/Hanhart/Müller, S. 96/97; Pschyrembel, Therapie, S. 640).

950

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler Die „Interdisziplinäre S 3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“, Stand Juli 2012, Kurzversion (!), 104 Seiten (AWMF-Reg. Nr. 032–045 OL) sieht zur Diagnostik im Wesentlichen Folgendes vor: (1) Die Palpation (klinische Brustuntersuchung) sollte Frauen ab 30 Jahren jährlich angeboten werden (3.2., S. 23). (2) Als notwendige Basisuntersuchungen bei Patientinnen mit auffälligen bzw. suspekten Befunden der Mamma gelten grundsätzlich (4.2.1, Seite 28) (a) die klinische Untersuchung, Inspektion, Palpation der Brust und der Lymphabflussgebiete, (b) die Mammographie, (c) eine Ultraschalluntersuchung. (3) Ergibt die klinische Brustuntersuchung einen auffälligen Befund, soll die Diagnostik durch bildgebende Verfahren (Sonographie, Mammografie, MRT) und ggf. eine histologische Untersuchung komplettiert werden (4.2.1., Seite 28). (a) Bei symptomatischen Befunden soll bei Frauen unter 40 Jahren die Sonographie als bildgebende Methode der ersten Wahl durchgeführt werden (4.2.1, Seite 28). (b) Bei klinisch auffälligem Befund soll bei Frauen ab 40 Lebensjahren die Mammografie erfolgen (4.2.2., Seite 29). (c) Bei hoher mammografischer Dichte (ACR III und IV) soll eine ergänzende Sonografie durchgeführt werden (4.2.2., Seite 29). (d) Die Sonografie soll als Zusatzuntersuchung auch bei Frauen über 40 insbesondere zur Abklärung klinisch nicht tastbarer, mammografischer Befunde BI-RADS 0, III, IV und V erfolgen (4.2.2., Seite 29). (e) Ein Kontrast-MRT soll nicht routinemäßig zur prätherapeutischen Diagnostik durchgeführt werden (4.2.2., Seite 30). Ein KM-MRT ist nur bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko (nachfolgend 4.) und für das lokale Staging beim lobulären Mammakarzinom indiziert (3.3., Seite 27). (f) Die histologische Diagnostik suspekter, abklärungsbedürftiger Befunde soll durch Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie oder offene Exzisionsbiopsie erfolgen (4.2.3., Seite 30). (g) Die Feinnadelaspiration soll nicht als Standardmethode zur Diagnosesicherung von Mammatumoren eingesetzt werden (4.2.3., Seite 31). Bei Vorliegen von Mikrokalk ohne begleitenden Herdbefund soll die stereotaktisch gesteuerte Vakuumbiopsie erfolgen (4.2.3., Seite 31). Die primäre, offene Exzisionsbiopsie sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden (4.2.3., Seite 32). (4) Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko sollen alle 6 Monate ab dem 25. Lebensjahr oder 5 Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie sowohl einer Tastuntersuchung durch den Arzt als auch einer Sonographie der Brust, alle 12 Monate ab dem 30. Lebensjahr bei hoher Brustdrüsendichte (ACR IV) einer Mammografie und alle 12 Monate ab dem 25. Lebensjahr, insoweit i.d.R. bis zum 55. Lebensjahr einem MRT der Brust unterzogen werden (3.3., Seite 27). Ein erhöhtes Risiko (3.3. S. 26/27) liegt dabei vor (a) insbesondere wenn in einer Linie der Familie mindestens zwei Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon eine vor dem 51. Lebensjahr oder wenn mindestens eine Frau mit 35 Jahren an Brustkrebs oder eine Frau mit 50 Jahren bzw. jeweils jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt sind und/oder (b) bei verbleibendem Erkrankungsrisiko von 30 % und mehr und/oder (c) bei nachgewiesener BRCA-1 oder BRCA-2 Mutation, wobei Frauen mit einer derartigen Mutation eine bilaterale prophylaktische Mastektomie angeboten werden sollte.

951

G 577b

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) (4) Variationsbreite des Tumorwachstums; Kausalität

G 578

Lassen sich angesichts der erheblichen Variationsbreite des Tumorwachstums keine bzw. keine verlässlichen Angaben dazu machen, wann ein bösartiger Tumor in der Brust radiologisch zu entdecken und ein positiver Befund damit zumindest hinreichend wahrscheinlich (vgl. hierzu R Unterlassene Befunderhebung, Rz. U 76 ff., U 216 ff.) gewesen wäre, so fehlt es an dem Nachweis der Kausalität zwischen dem Unterlassen der Mammografie und dem unerkannt gebliebenen Fortschreiten der Erkrankung, so dass auch bei Vorliegen eines einfachen Behandlungsfehlers (Befunderhebungsfehler) keine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ eingreift (OLG Hamburg v. 14.11.2003 – 1 U 71/03, OLGR 2004, 328, 329; vgl. auch die Nachweise bei Rz. G 578a).

G 578a

Auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ scheidet dann aus, wenn völlig offen ist, ob sich bei Durchführung der Punktion bzw. Biopsie mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine signifikante Vergrößerung vorbestehender Zysten bzw. der Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Knotens ergeben hätte (OLG Hamm v. 31.8.2005 – 3 U 277/04, GesR 2006, 31, 33 und OLG München v. 20.9.2001 – 1 U 4502/00, OLGR 2003, 7, 8: Signifikante Vergrößerung eines Tumors bzw. Knotens nicht hinreichend wahrscheinlich; OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543; OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546, 547 = juris Rz. 22, 23, 34; LG Stuttgart v. 15.6.2004 – 20 O 506/00, S. 15/16).

G 578b

So ist gerade bei jüngeren Patientinnen und bestimmten Krebsarten die Entwicklungsgeschwindigkeit (Tumorverdoppelungszeit) statistisch sehr hoch. So ist es möglich, dass in solchen Fällen eine fiktive Rückrechnung nach Entdeckung des Mammakarzinoms zum Ergebnis führt, dass der zum späteren Zeitpunkt ohne Weiteres tastbare Tumor 17 Monate zuvor noch keine repräsentative Größe erreicht hatte und somit zu diesem früheren Zeitpunkt nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit hätte entdeckt werden müssen. Allein die bestehende Möglichkeit, dass zu diesem frühen Zeitpunkt bereits ein Karzinom von mindestens 1 cm Größe vorgelegen haben muss und auch der zu diesem früheren Zeitpunkt erhobene radiologische Befund für einen Entzündungsprozess sprach, aber einen „soliden tumorösen Prozess“ nicht ausschloss, reichen für das Bestehen einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit nicht aus (OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546, 547 = juris Rz. 22, 23, 33, 34). (5) Unterlassene Probeexcision Vgl. auch Rz. G 390, G 473, G 658, G 812 ff., G 857 ff., U 76 ff., U 217 ff.

G 579

Die unterlassene Nachbefunderhebung durch Entnahme sowie Untersuchung einer Gewebeprobe gruppierter Mikrokalzifikationen aus der weiblichen Brust und die Beschränkung auf die bloße Auswertung stellt jedenfalls keinen groben Behandlungsfehler dar (OLG Brandenburg v. 16.12.1998 – 1 U 43/98, NJW-RR 1999, 967).

G 579a

Ein „grober Behandlungsfehler“ liegt ebenfalls nicht vor, wenn ein Sonographiebefund bei einer Patientin mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms zwar für die linke Seite sieben Herde ergeben hatte, es sich dabei aber um einen kleinknotigen Strang und ein fluktuierendes Geschehen handelte und der behandelnde Gynäkologe es deshalb nicht für erforderlich hält, eine Stanzbiopsie zu veranlassen (OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543).

G 579b

Eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ scheidet ebenfalls aus, wenn nach dem Ergebnis der Mammografie und der MRT-Untersuchung weder eine Kontroll-Befunderhebung durch eine Probeexcision „zweifelsfrei“ geboten gewesen wäre noch es als hinreichend wahrscheinlich angesehen werden kann, dass eine Gewebeuntersuchung einen Tumor ergeben hätte (OLG Brandenburg v. 16.12.1998 – 1 U 43/98, NJW-RR 1999, 967; auch OLG Hamburg v. 14.11.2003 – 1 U 71/03, OLGR 2004, 328, 329: Positiver Befund einer Mammografie bzw. einer palpatorischen Untersuchung nicht „hinreichend wahrscheinlich“; OLG Hamm v. 952

(Gynäkologie/Neonatologie) Grobe Behandlungsfehler

31.8.2005 – 3 U 277/04, GesR 2006, 31, 33: Unklarheit über das Tumorwachstum, positives Befundergebnis nur „vorstellbar“; OLG München v. 20.9.2001 – 1 U 4502/00, OLGR 2003, 7, 8: „Einschlägiger signifikanter Tastbefund nach zwei bis drei anstatt behandlungsfehlerhafterweise vereinbarter neun Monate nicht hinreichend wahrscheinlich“; LG Stuttgart v. 15.6.2004 – 20 O 506/00, 14/15: Es ist „nicht hinreichend wahrscheinlich, dass bei einer offenen Biopsie das Karzinom erkannt worden oder es verfehlt und lediglich benignes Gewebe entnommen worden wäre“; OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543: Keine Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % bzw. spekulativ, ob sich bei Durchführung einer Stanzbiopsie ein positiver Befund im Sinne eines Mammakarzinoms ergeben hätte). Eine Probeexcision ist nur dann angezeigt, wenn sich aufgrund des mit einer Mammografie erhobenen Befundes und der Tastuntersuchung oder sonstiger Umstände ein Verdacht auf ein Karzinom ergibt (OLG Zweibrücken v. 7.12.1989 – 5 U 7/87, VersR 1991, 427). Eine Punktion oder Probeexcision sollte (auch) dann angewandt werden, wenn vorausgegangene palpatorische Untersuchungen und/oder Mammografien verdächtige, nicht sicher zu interpretierende Befunde ergeben haben (OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297; LG Stuttgart v. 15.6.2004 – 20 O 506/00; s.o. Rz. G 577b zur S 3 Leitlinie).

G 580

Unterlässt es der Gynäkologe, bei einem pathologischen Befund der Vulva mit ödematös geröteten Stellen und eingetretenen Hautveränderungen unverzüglich eine Probeexzision durchführen zu lassen, liegt hierin noch kein grober Behandlungsfehler. Ist völlig offen und die Wahrscheinlichkeit mit 50 % oder weniger anzusetzen, dass bei unverzüglich angeordneter Probeexzision eine Paget-Erkrankung mit Entwicklung eines Adenokarzinoms erkannt worden wäre, kommt der Patientin auch keine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ zugute (OLG Dresden v. 6.6.2002 – 4 U 3112/01, VersR 2004, 648; auch OLG Köln v. 28.5.2003 – 5 U 77/01, VersR 2004, 31, 33: hinreichende Wahrscheinlichkeit bei mehr als 50 %; zum – dort verneinten – Zurechnungszusammenhang, wenn sich die Patientin auch die nicht befallene Brust amputieren lässt, vgl. OLG Köln v. 26.5.2008 – 5 U 175/07, VersR 2009, 1543, Rz. K 56 ff.).

G 580a

(6) Wiedervorstellungstermin; i.d.R. keine Erinnerung erforderlich Vgl. auch Rz. G 276b, G 452, G 576, G 812, G 858 f., G 923a, U 41a, U 109b, U 213. Wenn der Arzt die Patientin nach Feststellung eines abklärungsbedürftigen Befundes (hier: der linken Brust) auf die Notwendigkeit einer erneuten Vorsorgeuntersuchung hinweist und ihr dafür einen Zeitkorridor (hier: empfohlene Wiedervorstellung in 4–6 Wochen) nennt, ist er aus Rechtsgründen grundsätzlich nicht dazu verpflichtet, die Patientin an die Terminswahrnehmung zu erinnern (OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546, 547 = juris Rz. 26, 31, 34).

G 581

Abweichende Fallgestaltungen können sich jedoch dann ergeben, wenn der Arzt die Notwendigkeit einer Sicherungsaufklärung nicht gesehen hat (OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546 = juris Rz. 33; OLG Köln v. 4.8.1999 – 5 U 9/98, NJW-RR 2001, 92 = VersR 2001, 66, 67), wenn die Beurteilung des weiteren Geschehens der Patientin überlassen wird (OLG Koblenz, a.a.O.; OLG Düsseldorf v. 6.3.2003 – 8 U 22/02, NJW-RR 2003, 1333) oder sich etwa aus einer Laboruntersuchung nachträglich weitere Erkenntnisse ergeben und der Arzt die Patientin hiervon nicht informiert (OLG Koblenz v. 24.6.2010 – 5 U 186/10, GesR 2010, 546 = juris Rz. 33). (7) Unterlassener Scheidenabstrich Vor dem Einlegen eines Cerclagepessars (Einbringen eines Metall-, Gummi- oder Kunststoffringes in die Scheide oder Uterushöhle) muss ein Scheidenabstrich vorgenommen und auf vorhandene Keime untersucht werden. In dem Unterlassen der gebotenen mikroskopischen Untersuchung des Scheidenabstrichs liegt aber nur ein einfacher Behandlungsfehler. Hielt der Arzt die mikroskopische Untersuchung nur bei klinischen Anzeichen einer Infektion für geboten, so wiegt der Behandlungsfehler

953

G 582

Grobe Behandlungsfehler (Gynäkologie/Neonatologie) nicht deshalb schwerer, weil auch bei einer späteren Kontrolluntersuchung kein Abstrich genommen und untersucht worden ist (OLG Braunschweig v. 25.3.1999 – 1 U 61/98, VersR 2000, 454). (8) Unterlassene Mikroblutuntersuchung und für 24 Minuten fehlendes CTG

G 583

Die Überschreitung des errechneten Geburtstermins um neun Tage und der Wunsch der Schwangeren nach einer zunächst nicht indizierten Sectio, die erst später erforderlich, dann aber mit 90-minütiger Verspätung durchgeführt wird, rechtfertigen weder einzeln noch in der Gesamtschau den Vorwurf eines „groben Behandlungsfehlers“, wenn jeder greifbare Anhaltspunkt dafür fehlt, dass die Schädigung des Kindes unmittelbar vor oder unter der Geburt eingetreten ist. Eine unterlassene Befunderhebung (hier: zum einen Durchführung einer Mikroblutuntersuchung, um eine Übersäuerung ausschließen zu können, zum anderen Fortführung des CTG für tatsächlich fehlende 24 Minuten) führt nur dann zur Beweislastumkehr hinsichtlich der Kausalität zwischen einem hierin liegenden Behandlungsfehler und dem Eintritt eines Körper- oder Gesundheitsschadens bei der Patientin bzw. dem Patienten, wenn ein so schwerwiegender Befund (hier: Mangelversorgung des zu gebärenden Kindes) hinreichend wahrscheinlich gewesen wäre, dass sich dessen Verkennung als fundamental und seine Negierung als grob fehlerhaft darstellen würde (OLG Koblenz v. 30.11.2006 – 5 U 784/06, VersR 2007, 396, 397).

G 584

U.E. vermengt das OLG Koblenz hier die Voraussetzungen eines „groben Behandlungsfehlers“ mit der Frage, ob der Kausalzusammenhang zwischen dem (u.E. wohl groben) Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden möglicherweise „äußerst unwahrscheinlich“ ist. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige hielt eine perinatale Beeinträchtigung für „unwahrscheinlich“, nicht jedoch für „äußerst unwahrscheinlich“ und hat das beim Kind vorhandene Schadensbild vorrangig mit möglichen genetischen Ursachen bzw. einer Notfallsituation aus einer früheren Schwangerschaft in Verbindung gebracht. Eine perinatale Gehirnschädigung müsste mit klinischen Zeichen einer Enzephalopathie des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt einhergehen, Zeichen hierfür wären eine vermehrte Irritabilität und Trinkschwäche, eine Apathie, cerebrale Krämpfe oder allgemein cerebrale Funktionsstörungen bis hin zur Beatmungsbedürftigkeit. Derartige Zeichen lagen im entschiedenen Fall aber nicht vor. CTG-Befunde und APGAR-Werte waren unauffällig (OLG Koblenz v. 3.11.2006 – 5 U 784/06, MedR 2007, 365, 366 = VersR 2007, 396, 397). Es spricht deshalb vieles dafür, dass ein „äußerst unwahrscheinlicher Kausalzusammenhang“ vorlag. (9) Ultraschalluntersuchung und Urinuntersuchung nach Hysterektomie unterlassen

G 585

Es ist nicht grob fehlerhaft, nach einer Hysterektomie eine Ultraschalluntersuchung und/oder eine Urinuntersuchung zu unterlassen, wenn die auf eine Entzündung (vorliegend nach Beschädigung des Harnleiters bei der OP) hindeutenden Werte am Entlassungstag gegenüber dem Vortag rückläufig sind. Es ist auch keinesfalls sicher, dass ein Harnleiterdefekt durch eine Ultraschalluntersuchung oder eine Urinuntersuchung aufgedeckt wird. Die Durchführung eines intravenösen Ausscheidungsurogramms als objektiv gebotene Diagnostik ist bei fehlenden klinischen Anhaltspunkten für eine Harnleiterproblematik nicht veranlasst (OLG Frankfurt v. 30.8.2005 – 8 U 13/04, AHRS III, 6562/343). (10) Darmverletzung; Überweisung in ein Krankenhaus unterlassen

G 586

Das Nichtbemerken der bei einem laparoskopischen Eingriff erfolgten Darmverletzung (hier: ca. 1,5 cm Darmläsion) ist dem Operateur haftungsrechtlich nicht vorzuwerfen, wenn er das Operationsfeld bei der Beendigung des Eingriffs mit ausreichender Sorgfalt überprüft hat. Für eine entsprechende Nachschau kann der im OP-Bericht enthaltene Hinweis auf eine „Bluttrockenheit“ sprechen. Wird die Patientin nach einem laparoskopischen Eingriff (hier: Sterilisation) nach Hause entlassen und schildert sie dem Operateur wenige Stunden nach dem Eingriff heftige Schmerzen (hier: wegen einer objektiv vorliegenden Darmläsion), ist es jedenfalls nicht grob fehlerhaft, die Patientin nicht unverzüglich für die Durchführung einer ärztlichen Untersuchung ein zu bestellen oder für die Überweisung in ein Krankenhaus zu sorgen und ihr lediglich mitzuteilen, sie solle sich bei einer

954

(Kinderheilkunde) Grobe Behandlungsfehler

Fortdauer der Beschwerden trotz entsprechender, rezeptierter Schmerzmedikation erneut bei ihm melden. Denn in den meisten Fällen haben derartige Schmerzen kurz nach dem Eingriff einen harmlosen Hintergrund (OLG Düsseldorf v. 8.5.2008 – I-8 U 38/07, OLGR 2009, 199, 200). Einstweilen frei.

G 587–G 630

4. Kinderheilkunde Vgl. auch Rz. D 153 ff., G 393 ff., G 891 ff., U 188 ff., U 194 ff. a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unverzügliche Überweisung eines Kindes an den Augenarzt unterlassen Stellt ein Kinderarzt anlässlich der Vorsorgeuntersuchung U 5 ein „Schielen“ des Kindes fest, ist es grob fehlerhaft, das Kind nicht allerspätestens im Verlauf einer Woche einer augenärztlichen Untersuchung zuzuführen. Denn es gehört zum Grundwissen eines jeden Kinderarztes, dass das Schielen eines Kleinkindes im Alter von drei bis sieben Monaten stets behandlungsbedürftig ist, weil es ein Symptom für verschiedene ernst zunehmende Augenerkrankungen, insbesondere ein Leitsymptom für ein – im entschiedenen Fall vorliegendes – Retinoblastom (meist beidseitiger, bösartiger Netzhauttumor) sein kann. Die Haftung des Kinderarztes wegen dieses „groben Behandlungsfehlers“ ist nicht ausgeschlossen, wenn der gerichtlich bestellte Sachverständige ausführt, es sei zwar unwahrscheinlich, aber nicht unmöglich (bzw. äußerst unwahrscheinlich), dass eine Lesefähigkeit des sieben Monate alten Kindes mit einer Sehschärfe von jedenfalls 0,3 hätte erhalten werden können, wenn der Kinderarzt innerhalb einer Woche nach der Feststellung des „Schielens“ die Überweisung an einen Augenarzt veranlasst hätte (OLG Karlsruhe v. 14.11.2007 – 7 U 251/06, VersR 2008, 545, 546).

G 631

(2) Abklärung eines Kleinhirntumors unterlassen Berichten die Eltern eines Kleinkindes, dieses hätte sich mehrmals erbrochen, würde sich laufend verschlucken und durch den Mund atmen, so ist die Unterlassung einer weiteren diagnostischen Abklärung durch den Kinderarzt zur Feststellung eines Hirnstamm- oder Kleinhirntumors grob fehlerhaft (OLG Oldenburg v. 27.3.2001 – 5 U 161/00, AHRS III, 2030/307).

G 632

(3) Sepsis bzw. Meningitis verkannt, Krankenhauseinweisung unterlassen

G 632a

Vgl. zur Sepsis: D 26a, D 112a, D 112c, D 134, D 229, G 383b, G 395, G 565, U 211a. Vgl. zur Meningitis: D 248, G 105, G 394 ff., G 450, G 530, G 851b, G 904, U 193. b) Grober Behandlungsfehler verneint; Stenose der Harnwege bzw. Klappenfehler in der Harnröhre verkannt Das Unterlassen einer Ultraschalluntersuchung, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zur richtigen Diagnose geführt hätte, ist angesichts der unklaren Symptome anlässlich dreier Untersuchungstermine eines Kleinkindes, nämlich dem Auftreten schwarzer Stühle, einem Meteorismus (Blähsucht, Luft- bzw. Gasansammlung im Darm oder in der freien Bauchhöhle) und Erbrechen nicht fehlerhaft, die Unterlassung einer Urinuntersuchung fehlerhaft, jedoch nicht grob fehlerhaft. Ist ungewiss, ob sich nach Durchführung der Urinuntersuchung ein auf eine Nieren- oder Harnleitererkrankung hinweisender Befund ergeben hätte, kommt eine Beweislastumkehr unter dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ ebenfalls nicht in Betracht (OLG Köln v. 20.11.2002 – 5 U 37/01, AHRS III 2030/312). Überweist der Arzt den Patienten an einen Kollegen mit höherer bzw. speziellerer Qualifikation und/oder besserer apparativer Ausstattung, so darf er sich normalerweise darauf verlassen, dass dieser die gebotenen Untersuchungen, etwa eine Urinuntersuchung sowie eine

955

G 633

Grobe Behandlungsfehler (Kinderheilkunde) Sonographie des Unterbauchs bei Hinweisen auf eine Stenose der ableitenden Harnwege selbst vornimmt (OLG Köln v. 20.11.2002 – 5 U 37/01, AHRS III, 2030/312). 5. Innere Medizin und Urologie a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Bronchoskopie

G 634

Wird bei einem krebsverdächtigen Patienten trotz verschatteter Restlunge nach einer Lungenteilresektion und sich einstellender Temperaturen keine Bronchoskopie (instrumentelle Betrachtung der Lichtung der Luftröhre und des Bronchialraumes mit dem Bronchoskop) veranlasst, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Hamm v. 8.3.1995 – 3 U 235/93, VersR 1996, 892). (2) Unterlassene Koloskopie

G 635

Auch das Unterlassen einer Koloskopie (Dickdarmspiegelung mit durch den After eingeführtem Endoskop) bei Verdacht auf ein Rektumkarzinom ist grob fehlerhaft (OLG Karlsruhe v. 7.8.1996 – 7 U 251/93; Pauge, Rz. 593).

G 635a

Es stellt auch einen groben Behandlungsfehler in der Form der fehlerhaften bzw. unterlassenen therapeutischen Aufklärung dar, wenn bei einem Risikopatienten (über 50 Jahre alt, Mutter an Darmkrebs verstorben) im Rahmen einer konkreten Krebsvorsorgeuntersuchung der Hinweis des Internisten bzw. Allgemeinmediziners unterbleibt, dass eine Koloskopie nach den entsprechenden Leitlinien (hier: S3-Leitlinie für kolorektale Karzinome) dringend zu empfehlen ist. Eine Ablehnung der angeblich angebotenen Untersuchung ist dokumentationspflichtig (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 137/13, GesR 2015, 95 = VersR 2015, 95, 96 = juris Rz. 21, 22, 32). (3) Unterlassene Defibrillation

G 636

Unterlässt es der Behandler – im entschiedenen Fall ein Internist im Rahmen der Durchführung einer Koloskopie – den Patienten im Zuge einer Reanimation zu defibrillieren (Beseitigung von Kammerflimmern durch Elektroschock oder Verabreichung entsprechender Antiarrhythmika), weil er im Zweifel ist, ob Kammerflimmern oder eine Asystolie des Herzens vorliegt, handelt er grob fehlerhaft. Zudem kommt dem Patienten in einem solchen Fall auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ zugute. Denn die Unklarheit, ob ein Kammerflimmern oder eine Asystolie des Herzens vorliegt, kann i.d.R. durch Anlegen und Schreiben eines EKG ausgeräumt werden, bei entsprechender Erhebung des EKG-Befundes ist ein positives Befundergebnis i.S. eines Kammerflimmerns hinreichend wahrscheinlich. Zugunsten des Patienten ist darüber hinaus zu vermuten, dass die unterlassene Defibrillation erfolgreich gewesen wäre, weil das Unterlassen einer Defibrillation bei Kammerflimmern als grober Behandlungsfehler zu bewerten ist (OLG Köln v. 13.2.2002 – 5 U 95/01, NJW-RR 2003, 458, 459). (4) Unterlassene Überweisung zur Durchführung einer Myelographie bzw. einer MRT

G 637

Unterlässt es ein Internist – Entsprechendes würde in dieser Fallkonstellation auch für einen Urologen, Allgemeinmediziner o.a. gelten – den über starke Rückenschmerzen klagenden und unter Unruheund Verwirrtheitszuständen leidenden Patienten zur Durchführung einer Myelographie oder eine Magnetresonanzaufnahme an einen Radiologen zu überweisen, wobei ein vorhandenes Rückenmarksangiom erkannt worden wäre, liegt ein „äußerst schwerer Verstoß gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen“ vor (OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106, 108).

G 638

Daneben greift auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung ein. Denn bei Anfertigung eines MRT oder einer Myelographie wäre es – im entschiedenen Fall – sehr wahrscheinlich gewesen, dass im Rückenmarkbereich ein Angiom nachgewiesen worden 956

(Innere Medizin/Urologie) Grobe Behandlungsfehler

wäre. Es wäre auch grob fehlerhaft gewesen, wenn dann nicht unverzüglich therapeutische Maßnahmen zur Entfernung dieser Missbildung eingeleitet worden wären (OLG Koblenz v. 26.8.2003 – 3 U 1840/00, NJW-RR 2004, 106, 107). (5) Unterlassene Diagnostik (CT, MRT) bei Fußheberschwäche Wenn bei einer Fußheberschwäche eine konservative Therapie am Ende der ersten Behandlungswoche nicht wirkt, ist die Unterlassung einer weiterführenden bildgebenden Diagnostik (CT, MRT) grob fehlerhaft. Bei einer Fußheberschwäche muss unter Berücksichtigung des Umstandes, dass das wahre Krankheitsbild wegen der Möglichkeit einer Polyneuropathie (Erkrankung peripherer Nerven mit Reiz- und Ausfallerscheinungen) verschleiert sein kann, differential-diagnostisch unbedingt an das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms (Funktionsstörung in einem geschlossenen Muskelkompartment durch erhöhten Druck infolge einer Flüssigkeitsansammlung o.a., insbesondere am Unterarm und am Unterschenkel) gedacht werden. Die Unterlassung der sofortigen Beiziehung einer Chirurgen (hier: Konsiliararzt im Krankenhaus) zur Abklärung dieses Krankheitsbildes ist grob fehlerhaft (OLG Karlsruhe v. 27.6.2001 – 7 U 40/99, AHRS III, 6562/319 und 7010/323).

G 639

(6) Unterlassene Überweisung an Gefäßchirurgen bei livide verfärbten Zehen Klagt die Patientin bei ihrem Hausarzt oder Internisten über krampfartige Schmerzen im Fuß- und Beinbereich und stellt der Arzt bei der Untersuchung zudem weißlich und livide verfärbte Zehen fest, ist eine sofortige Vorstellung bei einem Gefäßspezialisten zur Durchführung weitergehender, gefäßspezifischer Diagnostik (Sonographie, Angiographie) erforderlich. Es ist grob fehlerhaft, die Patientin mit einem solchen Befund ohne speziellen gefäßchirurgischen Auftrag pauschal in eine chirurgische Klinik „zur röntgenologischen Abklärung knöcherner Verletzungen“ ohne Hinweis auf die Erforderlichkeit des gefäßspezifischer Diagnostik zu überweisen (OLG Düsseldorf v. 16.11.2000 – 8 U 98/99, AHRS III, 6575/304 und 2002/303).

G 640

(7) Gefäßverschluss verkannt, unterlassene Doppleruntersuchung bzw. Duplexsonographie Klagt die Patientin nach einer Beinoperation über Schmerzen im Knie, wobei in der Dokumentation festgehalten wird „rechter Fuß kalt, Zehen etwas bläulich verfärbt“, ist es erforderlich, eine Blutdruckmessung am Arm und am betroffenen Bein, eine Doppleruntersuchung, eine Duplexsonographie, ggf. auch noch eine Angiographie durchzuführen. Es ist grob fehlerhaft, bei einem Verdacht auf eine komplette oder inkomplette Ischämie (Minderdurchblutung oder vollständiger Durchblutungsausfall eines Gewebes oder Organs) keine derartigen, weitergehenden Untersuchungen durchzuführen (OLG Naumburg v. 13.2.2014 – 1 U 14/12, juris Rz. 1, 13–15: 50.000 Euro Schmerzensgeld nach Oberschenkelamputation bei akuter Lebensgefahr, auch die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ lagen vor).

G 640a

(8) Unterlassung weiterführender Diagnostik bei Verdacht auf Nierenkolik Verschlechtert sich der klinische Zustand einer mit Verdacht auf Harnabflussstörung eingelieferten Patientin erheblich, etwa weil massive Schwellungen an Händen, Armen und im Gesicht auftreten, die Patientin blass und fahl wirkt, so ist das Unterlassen weiterführender labortechnischer und röntgenologischer bzw. sonografischer Diagnostik auch dann grob fehlerhaft, wenn sich die Patientin nach medikamentöser Behandlung im Übrigen kreislaufstabil und im Wesentlichen schmerz- und fieberfrei zeigt. Die Beweislast, dass es auch bei sofort eingeleiteter Diagnostik zum Verlust einer Niere gekommen wäre, trägt dann die Behandlungsseite (OLG Köln v. 22.4.1998 – 5 U 12/96, VersR 1999, 491).

957

G 641

Grobe Behandlungsfehler (Innere Medizin/Urologie) (9) Unterlassene Rektoskopie

G 642

Es ist grob fehlerhaft, den Patienten monatelang erfolglos auf Hämorrhoiden zu behandeln, ohne eine Rektoskopie zur Erkennung eines Rektumkarzinoms zu veranlassen (OLG Düsseldorf VersR 1979, 723; Pauge, Rz. 593). (10) Schlaganfall verkannt, CT nicht angefertigt

G 642a

Deutet der Aufnahmebefund des Patienten auf einen Schlaganfall hin, ist eine unverzügliche Bildgebung – zumindest ein CT, nicht lediglich ein EEG – zur weiteren diagnostischen Abklärung geboten, um erforderlichenfalls eine Lyse-Therapie (Zeitfenster: derzeit max. 4,5 Stunden) oder eine Sekundärprophylaxe einzuleiten (Sekundärtherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. mit Antikoagulantien). Wird das CT mehr als vier Stunden nach der Einlieferung des Patienten mit Anzeichen für einen Schlaganfall gefertigt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor. Demgegenüber greift eine (zusätzliche) Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ nicht ein, wenn offenbleibt, ob die unverzügliche Bildgebung durch CT ein reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt und die hieran anknüpfende Therapie den weiteren Kausalverlauf zugunsten des Patienten verändert hätte (OLG Koblenz v. 25.8.2011 – 5 U 670/10, VersR 2013, 111, 112). (11) Unterlassene Vollheparinisierung als grober Behandlungsfehler

G 642b

Das Unterbleiben einer Vollheparinisierung eines wegen Verdachts auf das Vorliegen eines Schlaganfalls eingelieferten Patienten, bei dem eine Angiographie durchgeführt werden soll, ist grob fehlerhaft. Als Akuttherapie bei Verdacht auf Schlaganfall ist eine sofortige Heparinisierung unverzichtbar. Auch eine Angiographie darf keinesfalls ohne Gewährleistung der Vollheparinisierung vorgenommen werden (OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 41, 45, 46). Der Kausalzusammenhang zwischen dem groben Behandlungsfehler (unterlassene Vollheparinisierung) und dem Auftreten eines Schlaganfalls ist nicht „äußerst unwahrscheinlich“, wenn der Sachverständige ausführt, eine eindeutige Ursache für den Schlaganfall könne wissenschaftlich nicht belegt, der für den Schlaganfall wahrscheinlichste Geschehensablauf könne nur vermutet werden, es sei aber nicht ausgeschlossen, dass der Schlaganfall durch die unterlassene Gabe von Heparin verursacht worden ist (OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 5 U 87/09, juris Rz. 50, 51; vgl. zum medizinischen Hintergrund beim Schlaganfall Rz. G 383c, auch Rz. D 53 f.; zum medizinischen Hintergrund „Thromboseprophylaxe“ Rz. G 383e). (12) Verzögerte Abklärung einer Hirnblutung; kein grober Behandlungsfehler bei sich widersprechenden Sachverständigengutachten

G 642c

Wird ein Patient nach einem Sturz auf den Kopf notfallmäßig in ein Krankenhaus der Grundversorgung eingeliefert (hier: gegen 0.20 Uhr mit körperlicher, neurologischer und röntgenologischer Untersuchung) und führt die dort nach einer Röntgenaufnahme mit dem Nachweis einer Schädelfraktur (hier: 0.52 Uhr) eintreffende weitere Verschlechterung zu einer Verlegung in ein Krankenhaus der Maximalversorgung zur Erstellung eines CT und Abklärung einer Hirnblutung (hier: Abfahrt um 2.20 Uhr, Ankunft dort um 3.05 Uhr), so kann die Verzögerung dieser Maßnahme (hier: ca. 2 Stunden) nicht als „grober Behandlungsfehler“ bewertet werden, wenn mehrere Sachverständige sich in der Einschätzung der medizinischen Gegebenheiten widersprechen, so dass nicht von einem völlig unverständlichen Fehler auszugehen ist, der einem Facharzt (hier: nachts in einer Notfallsituation) schlechterdings nicht unterlaufen darf. Auch eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ kommt nicht in Betracht, wenn die Gutachter zwar einheitlich von einem zwingend gebotenen Befund (hier: Fertigung eines CT) ausgehen, jedoch Uneinigkeit besteht, ob der CT-Befund mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % ein positives Befundergebnis im Sinne eines Hämatoms mit Mittelhirnverlagerung und Hirnstammkompression bereits bei entsprechend früherer Anfertigung gezeigt hätte (OLG Koblenz v. 8.3.2011 – 5 U 153/11, GesR 2013, 157, 159).

958

(Innere Medizin/Urologie) Grobe Behandlungsfehler

(13) Minderwuchs verkannt, Errechnung der prospektiven Erwachsenengröße unterlassen Ein grober Behandlungsfehler eines Internisten (hier: Endokrinologe) liegt vor, wenn die Patientin auf Veranlassung des Hausarztes mit dem Verdacht auf einen Minderwuchs und der Frage, mit welcher Endgröße bei dem Kind zu rechnen wäre, bei einem Endokrinologen vorgestellt wird und dieser es versäumt, auf der Grundlage des bekannten Knochenalters und der Körpergröße der Patientin (hier: 9 Jahre, 124 cm, 31 kg) die prospektive Erwachsenengröße zu berechnen, weshalb die medizinisch zwingend indizierte Therapie mit einem GnRH-Antagonisten versäumt wird (OLG Oldenburg v. 21.5.2014 – 5 U 216/11, GesR 2015, 612 m. Anm. Dautert = juris Rz. 65–68, 93, 123, 125: auch die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ lagen vor). Primärschaden ist in einem solchen Fall der Minderwuchs der Patientin von 12 cm (OLG Oldenburg v. 21.5.2014 – 5 U 216/11, GesR 2015, 612 m. Anm. Dautert = juris Rz. 95, 97, 99, 129).

G 642d

(14) Ursache eines erhöhten Blutdruckes nicht abgeklärt, Schrumpfniere verkannt Wird bei einer jugendlichen Patientin die Ursache eines wiederholt deutlich erhöhten Blutdruckes nicht abgeklärt (hier: 160/100 mmHg bei zwei Kontrollen innerhalb von zwei Monaten bei 15-jähriger Patientin), so ist dem behandelnden Hausarzt (Allgemeinmediziner) ein Befunderhebungsfehler zur Last zu legen, wenn er die Patientin nicht zu einer weiteren Diagnostik (hier: Diagnose einer Schrumpfniere) an einen Internisten bzw. Kardiologen überweist (Durchführung einer Langzeitblutdruckmessung, Sonographie des Herzens und der Niere). Hat der Allgemeinmediziner der Patientin bei pathologischen Blutdruckwerten eine Überweisung an einen Internisten übergeben und stellt sich die Patientin zwei Monate später erneut mit hohen Blutdruckwerten und dem Hinweis vor, sie sei aufgrund von Kreislaufproblemen vier Mal bewusstlos geworden, hätte sich aber noch nicht bei anderen Ärzten vorgestellt, ist es grob fehlerhaft, wenn der Arzt die Patientin und die Eltern nicht auf die dringende Indikation der Feststellung der Ursache für den hohen Blutdruck im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts hinweist, jedenfalls wenn er eine eigene Diagnostik (Langzeit-EKG, Laboruntersuchung, Urintest, Abdomensonographie) bis dahin unterlassen hatte. Die bloße Überweisung an einen Kardiologen ist in einem solchen Fall nicht ausreichend (OLG Hamm v. 3.7.2015 – I-26 U 104/14, GesR 2016, 221 m. Anm. Dautert = juris Rz. 4, 5, 7, 31, 32, 34, 37, 38, 42: Auch die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ lagen vor).

G 642e

(15) EKG-Kontrolle bei risikoreicher Medikation unterlassen Wird der Patientin wegen einer Psychose mit einem Medikament behandelt, das zu Herzrhythmusstörungen oder gar zu einem Herzversagen führen kann, ist es grob fehlerhaft, zumindest halbjährliche EKG-Kontrollen zu unterlassen bzw. diese dem Patienten nicht dringend zu empfehlen (BGH v. 24.2.2015 – VI ZR 106/13, GesR 2015, 281 = MDR 2015, 587 = juris Rz. 15, 16, 18: Auch die Voraussetzungen einer „unterlassenen Befunderhebung“ lagen vor).

G 642f

b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Unterlassene Sonographie nach Prostatastanzbiopsie Wird bei einem 54-jährigen Patienten bei einem PSA-Wert von 19,2 ng/ml (Norm: Bis 4,0 ng/ml, nunmehr bei 2,5 ng/ml) eine Prostatastanzbiopsie (Entnahme von Prostatagewebe) mit negativem Befund durchgeführt, so stellt die Unterlassung einer Sonographie und die Wiederbestellung des Patienten erst nach drei Monaten jedenfalls keinen groben Behandlungsfehler dar (OLG Köln v. 22.10.1997 – 5 U 980/97, VersR 1999, 96; vgl. auch Rz. U 154, U 264).

G 643

(2) Schlaganfall verkannt, nur einfacher Behandlungsfehler Leidet der Patient seit Jahren unter Bluthochdruck, HWS-Beschwerden und anderen physischen und psychischen Problemen und stellt er sich bei seinem ihn jahrelang behandelnden Hausarzt mit Parästhesien in der rechten Gesichtshälfte, am rechten Arm und in der rechten Hüfte mit dem Hinweis 959

G 643a

Grobe Behandlungsfehler (Innere Medizin/Urologie) vor, dass die Beschwerden schon einige Wochen bestehen, liegt nur ein als einfacher Behandlungsfehler zu bewertender Diagnoseirrtum vor, wenn der Hausarzt den Patienten unter der „Verdachtsdiagnose HWS-Syndrom“ – nicht notfallmäßig – zu einem Radiologen mit der Bitte um „Röntgen und MRT der HWS“ überweist, aber keine notfallmäßige Krankenhauseinweisung zur Abklärung eines (tatsächlich vorliegenden) Schlaganfalls veranlasst. Die Schwelle, von der ab eine Fehldiagnose als „grober Behandlungsfehler“ bewertet werden muss, ist hoch anzusetzen (OLG Köln v. 6.8.2014 – 5 U 119/11, juris Rz. 13, 22, 23, 37, 38). (3) Heparintherapie unterlassen

G 643b

Vor Operationen ist es erforderlich, Marcumar-Patientin auf andere Medikamente (niedermolekulares bzw. unfraktioniertes Heparin) umzustellen. Wird Marcumar vor einer Operation abgesetzt und ergibt sich bei einer Kontrolle ein Quick-Wert von 66 % sowie ein INR-Wert von 1,36 (Normbereich hier 2–3), muss eine begleitende Heparintherapie durchgeführt werden. Es liegt aber kein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Patient mitgeteilt hatte, er wolle langfristig kein Marcumar mehr, sondern ASS 100 einnehmen, wobei ihm die Risiken der Absetzung von Marcumar bzw. Heparin im Wesentlichen bekannt waren (OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 34–37, 40, 42 = VersR 2015, 758, 760/761). Eine Aufklärung über die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumartherapie, insbesondere die bei ihrer Unterlassung drohenden Folgen (Risikoabwägung zwischen einem Schlaganfall, dessen Risiko durch die Einnahme von Marcumar gesenkt wird und einer Hirnblutung, dessen Risiko durch die Marcumartherapie steigt) ist bei einer Behandlungsverweigerung nur dann nicht geboten, wenn einem Patienten die Notwendigkeit und Dringlichkeit einer Marcumartherapie bekannt ist und er bereit war, zur Verringerung der Gefahr einer Hirnblutung ein höheres Schlaganfallrisiko in Kauf zu nehmen. Ein Kausalzusammenhang zwischen der unterlassenen Gabe von Marcumar bzw. Heparin und dem Auftreten eines Schlaganfalls lässt sich nicht im Sinne des § 286 ZPO feststellen, wenn als Todesursache neben dem Schlaganfall auch eine hiervon unabhängige Dekompensation einer bestehenden Herzinsuffizienz in Betracht kommt (OLG Köln v. 26.2.2014 – 5 U 68/13, juris Rz. 40–42, 48, 50 = VersR 2015, 758, 760). (4) Unterlassene Herzkatheter-Untersuchung

G 644

Wurden weder eine Belastungsdyspnoe noch Angina-Pectoris-Beschwerden seitens des Patienten geäußert, bestand jedenfalls nach den für den vorliegenden Behandlungszeitraum bis 2004 maßgeblichen Leitlinien keine Indikation zur Durchführung einer invasiven Koronarangiographie oder einer Herzinfarkt-Prophylaxe-Therapie (OLG Hamm v. 17.7.2006 – 3 U 199/05, GesR 2006, 495). 6. Augenheilkunde; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Untersuchung auf Netzhautablösung

G 645

Bei einem in der 27. Schwangerschaftswoche geborenen Säugling stellt das Unterlassen einer rechtzeitigen Augenhintergrunduntersuchung auf Netzhautablösung einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Hamm v. 15.5.1995 – 3 U 287/93, VersR 1996, 756; G/G, Rz. B 268). (2) Überwachung eines Frühgeborenen

G 646

Ein Augenarzt, der es übernommen hat, ein frühgeborenes Kind im Hinblick auf die Gefahr einer Frühgeborenen-Retinopathie (Netzhauterkrankung) zu überwachen, hat entsprechende Kontrolluntersuchungen durchzuführen und dabei jeweils dafür zu sorgen, dass er den Augenhintergrund immer ausreichend einsehen kann. Andernfalls muss er zumindest für eine zeitnahe anderweitige fachärztliche Untersuchung Sorge tragen (OLG Nürnberg v. 24.6.2005 – 5 U 1046/04, MedR 2006, 178 f.).

960

(Augenheilkunde) Grobe Behandlungsfehler

(3) Rechtzeitige augenärztliche Untersuchung eines Frühgeborenen unterlassen Die erste augenärztliche Überprüfung der Netzhäute eines Frühgeborenen ist vom Kinderarzt in der fünften bis sechsten Lebenswoche zu veranlassen. Wird der Neugeborene beatmet, muss die Erstuntersuchung kurzfristig nach der Entwöhnung vom Respirator stattfinden. Das Unterlassen einer rechtzeitigen augenärztlichen Untersuchung eines Frühgeborenen kann einen groben Behandlungsfehler darstellen. Dies ist dann der Fall, wenn die Kontrolluntersuchung durch den Augenarzt von der Kinderklinik erst im Alter von drei Monaten veranlasst wird, wobei die Untersuchung nach der sechsten bis achten Lebenswoche hätte durchgeführt werden können (OLG Düsseldorf v. 22.2.2007 – I-8 U 17/05 mit NZB BGH v. 8.1.2008 – VI ZR 88/07, AHRS III, 2590/310).

G 647

(4) Unterlassene Diagnostik zur Abklärung eines Tumorverdachts Die Unterlassung weiterführender Diagnostik zur Abklärung eines Tumors bzw. eines Retinoblastoms ist als grober ärztlicher Fehler zu beurteilen, wenn die Mutter eines Kleinkindes bei diesem mehrfach ein „weißliches Aufleuchten der Pupille“, eine sogenannte „Leukokorie“ bzw. „Katzenauge“ bemerkt und dies dem Augenarzt berichtet hat. Der Arzt kann sich dann nicht auf die bloße Untersuchung des Augenhintergrundes beschränken. Es kann allerdings „äußerst unwahrscheinlich“ sein, dass das Auge bei rechtzeitiger Diagnostik (Ultraschall o.a.) noch hätte gerettet werden können (OLG Karlsruhe v. 23.4.2004 – 7 U 1/03, VersR 2005, 1246).

G 648

(5) Ultraschalluntersuchung vor Laserbehandlung der Netzhaut unterlassen Vor einer Laserbehandlung an der Netzhaut (hier: Nach diagnostiziertem Foramen-Netzhautloch und einer „Glaskörperblutung“) hat der Augenarzt die Indikationsvoraussetzungen sicher abzuklären. Voraussetzung hierfür ist zunächst, dass die Sicht auf den zentralen Glaskörper während der gesamten (Laser-) Behandlung hinreichend gegeben ist und festgestellt werden kann, dass die restliche Netzhaut sicher anliegt. Kann nicht sicher festgestellt werden, dass die restliche Netzhaut sicher anliegt und die Sicht auf den zentralen Glaskörper während der Behandlung nicht in ausreichender Weise gegeben ist, weil sich in Blickrichtung Blutauflagerungen o.a. befinden, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Es ist auch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass die später festgestellte Netzhautablösung mit Erblindung des Patienten vermieden worden wäre, wenn die Ultraschalluntersuchung durchgeführt worden wäre. Denn eine solche Netzhautablösung entwickelt sich in einem Zeitraum von 3–6 Wochen, in den die (fiktiv) durchzuführende Ultraschalluntersuchung im entschiedenen Fall fiel (OLG Hamm v. 21.2.2014 – 26 U 28/13, juris Rz. 32–37 = GesR 2014, 492, 493).

G 648a

Ein Befunderhebungsfehler, kein bloßer Diagnoseirrtum liegt vor, wenn der Augenarzt bei festgestelltem Gesichtsfeldausfalls des Patienten und einem erhöhten Augeninnendruck die Diagnosen „okuläre Hypertension“ und im Folgetermin „Ausschluss eines Glaukoms“ bei „altersgerechtem Augenhintergrund“ stellt und es deshalb unterlässt, den Patienten bei tatsächlich vorliegendem Glaukom (Grüner Star) eine baldige Operation zu empfehlen, wenn er wichtige, medizinisch gebotene Befunde – Dokumentation des Sehnervenbefundes, Absehen von einer Spaltlampenuntersuchung, Ermittlung der Ursache für den erhöhten Augeninnendruck – unterlässt. Die unterlassene Abklärung mit nachfolgender Empfehlung der Operation stellt auch einen groben Behandlungsfehler dar (OLG Hamm v. 15.1.2016 – 26 U 48/14, GesR 2016, 352, 353: 15.000 Euro Schmerzensgeld bei Verlust der Lesefähigkeit eines Auges mit fortgeschrittenem Gesichtsfeldausfall).

G 648b

Unterlässt ein Augenarzt bei einem 11-jährigen Kind mit Diabetes mellitus, eine Sehnervuntersuchung durchzuführen, kann dies als grober Behandlungsfehler zu bewerten sein. Der Verlust der Sehfähigkeit von 60 % auf weniger als 30 % rechtfertigt ein Schmerzensgeld in Höhe von 80.000 Euro (OLG Hamm v. 10.5.2016 – 26 U 107/15, GesR 2016, 622 m. Anm. Dautert = MDR 2016, 1332, 1333).

G 648c

961

Grobe Behandlungsfehler (HNO) 7. HNO; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Computertomographie

G 649

Wird ein Patient mit starken Halsschmerzen und ausgeprägter Lymphadenitis (entzündliche Lymphknotenschwellung) an einen HNO-Facharzt überwiesen, so hat dieser wegen der Gefahr der Weiterentwicklung zu einer Mediastinitis (Entzündung des Bindegewebes im Brustkorbraum zwischen beiden Brustfellhöhlen) bei ausbleibender Besserung – im entschiedenen Fall nach vier Tagen – die Anfertigung einer Computertomographie zur Abklärung eines u.U. in die Tiefe gehenden Abszesses zu veranlassen (OLG Stuttgart v. 30.5.2000 – 14 U 71/99, VersR 2001, 766, 768). (2) Sicherheitsbiopsie zum Ausschluss eines Tumorrezidivs unterlassen

G 649a

Stellt sich der Patient, bei dem weniger als fünf Jahre zuvor ein Tumor in der linken Nasenhöhle entfernt und anschließend eine Strahlenbehandlung mit Chemotherapie eingeleitet werden musste, mit einem Druckschmerz im Nasenabgang beim HNO-Arzt vor, ist es auch bei einer – daneben – bestehenden Sinusitis grob fehlerhaft, nicht spätestens nach Ablauf von vier bis sechs Tagen eine Sicherheitsbiopsie zu veranlassen, wenn ein zum Ausschluss des Rezidivs gefertigtes CT ein solches gerade nicht ausschließen konnte. Verzögert sich die erforderliche Operation um vier bis fünf Monate, hat der behandelnde HNO-Arzt zu beweisen, dass der Primärschaden (Operation eines 3,5 × 3,5 cm messenden Tumors, Entfernung der linken Hälfte der Nase) auch bei rechtzeitiger Biopsie eingetreten wäre (OLG Köln v. 23.1.2002 – 5 U 121/01, AHRS III, 1980/304; U.E. liegen in diesem Fall auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor, denn es war „hinreichend wahrscheinlich“, dass eine sofort angeordnete Biopsie ein positives Ergebnis i.S.d. Bestehens eines Tumorrezidivs erbracht hätte). (3) Unterlassene Fiebermessung trotz erhöhter Körpertemperatur

G 650

Sieht ein HNO-Arzt nach einer Tonsillektomie (Mandeloperation) bei vorhandenen Entzündungszeichen (erhöhte Temperatur) des Patienten davon ab, weitere Befunde (Fiebermessung, nachfolgend Erstellung eines Blutbildes) zu erheben oder erheben zu lassen, so dass bei dem Patienten zu einer Sepsis kommt, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Daneben greift auch eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ ein, wenn es hinreichend wahrscheinlich ist, dass sich bei einer Fiebermessung eine Temperatur von ca. 40 Grad Celsius ergeben hätte. In einem solchen Fall wäre es grob fehlerhaft, von der unverzüglichen Erstellung eines Blutbildes und anschließend einer sofortigen intensivmedizinischen Behandlung abzusehen (OLG Schleswig v. 28.3.2008 – 4 U 34/07, OLGR 2009, 296, 297/298: „Grober Behandlungsfehler“ und „unterlassene Befunderhebung“ bejaht). 8. Allgemeinmedizin a) Grober Behandlungsfehler bejaht (1) Unterlassene Phlebographie

G 651

Das Unterlassen einer Sonographie oder Phlebographie bei Schwellungen bzw. Schmerzen in der Wade (Thromboseverdacht) ist grob fehlerhaft (OLG Hamm v. 6.3.1989 – 3 U 201/88, VersR 1990, 660; OLG Hamm v. 29.5.1989 – 3 U 419/88, VersR 1990, 1120; OLG Köln v. 4.12.1991 – 27 U 23/90, VersR 1993, 190; OLG Oldenburg v. 29.3.1994 – 5 U 132/93, MDR 1994, 995; OLG Oldenburg v. 25.11.1997 – 5 U 66/97, VersR 1999, 318; OLG Stuttgart v. 24.8.1999 – 14 U 11/99, OLGR 2000, 3). Kann der Allgemeinmediziner die gebotenen Untersuchungen nicht selbst durchführen, muss er den Patienten an einen Facharzt bzw. ein Krankenhaus überweisen.

962

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

(2) Herzinfarkt verkannt; Krankenhauseinweisung unterlassen Vgl. auch Rz. D 24 ff., D 45 ff., D 92 ff., G 462 ff., G 539, G 941, U 20 ff., U 39 f., U 160 ff. Weisen Veränderungen im EKG sowie die vom Patienten geschilderte Beschwerdesymptomatik (plötzlich einsetzender, anhaltender Thoraxschmerz, Druck- oder Engegefühl, zum Teil in die linke Schulter-Arm-Hand-Region ausstrahlend, meist in Kombination mit Angst- und Vernichtungsgefühl, vgl. Pschyrembel, 266. Aufl., S. 100 zur Angina Pectoris und S. 887–891 zum Herzinfarkt) auf die Gefahr eines unmittelbar bevorstehenden Herzinfarktes hin, so ist es grob fehlerhaft, wenn der Arzt den Patienten nicht unverzüglich in eine Klinik zur Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung und weiteren Therapie einweist (OLG Bamberg v. 4.7.2005 – 4 U 126/03, MDR 2006, 206 = VersR 2005, 1292; vgl. auch BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 = NJW 2011, 3441 Rz. 2, 8, 9; Rz. G 652c).

G 652

Medizinischer Hintergrund (vgl. auch Rz. G 462): Eindeutige Hinweise auf einen bevorstehenden Herzinfarkt liegen etwa vor bei pathologischem Ruhe- oder Belastungs-EKG, retrosternalem Druckgefühl mit intensivem und in der Regel länger als 20 Min. andauerndem thorakalem Schmerz und ausstrahlenden Schmerzen in den linken Arm (vgl. Pschyrembel, 266. Aufl., S. 887–891 = 264. Aufl., S. 875–877 und Pschyrembel, Therapie, S. 384; Herold, Innere Medizin, 2016, S. 242, 254: Intensive, Anhaltende Angina pectorisSchmerzen, Ausstrahlung ggf. bis zum Hals, in die Schulterregion, durch Ruhe kaum beeinflussbar; aber bis zu 20 % „stumme Infarkte“ ohne Schmerzen; Schwächegefühl, Übelkeit, Angstgefühl, Luftnot; Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall; vgl. auch Rz. G 462 ff.).

G 652a

Unterlässt es ein niedergelassener Arzt (Allgemeinmediziner bzw. Internist), einen Patienten mit erheblichen Risikofaktoren, entsprechender Schmerzsymptomatik und pathologischem EKG unverzüglich in das nächstgelegene Krankenhaus einzuweisen, so liegt ein Fall der „unterlassenen Befunderhebung“ (hier: unterlassene Durchführung der gebotenen Anschlussdiagnostik, serielles EKG, Blutabnahme, Troponin-Test, Feststellung von Herzrhythmusstörungen etc.) und kein Diagnoseirrtum vor. Für die (zutreffende) Bewertung dieses Behandlungsfehlers als „grob“ ist es unerheblich, wenn der auf dem EKG erkennbare Infarkt mehr als 12 Stunden zurückliegt und eine Behandlung des Gefäßverschlusses deshalb möglicherweise nicht mehr mit Erfolg durchgeführt werden kann (BGH v. 22.9.2009 – VI ZR 32/09, VersR 2010, 72, 73 = NJW-RR 2010, 711, 712 Rz. 5, 7).

G 652b

Anmerkung: Derartige Erwägungen werden erst bei der Frage relevant, ob ein „äußerst unwahrscheinlicher“ Kausalzusammenhang vorliegt, was für den vorliegenden Fall zu verneinen war. Im Übrigen lagen hier auch die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung vor (vgl. hierzu Rz. U 20 ff., U 39 f., U 160 ff.). Die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ liegen vor, wenn ein Notarzt trotz des Hinweises auf eine familiäre Vorbelastung und starken „Herz- und Magenschmerzen“ des Patienten die Diagnose „Verdacht auf Virusinfekt und auf Angina Pectoris“, also eine Vorstufe des Herzinfarkts, stellt und eine sofortige EKG-Untersuchung in einem Krankenhaus bzw. im Notarztwagen unterlässt, der tatsächlich vorliegende Herzinfarkt dann erst vier Stunden später diagnostiziert und nach Misslingen einer Lysetherapie durch eine Bypassoperation therapiert werden kann (BGH v. 13.9.2011 – VI ZR 144/10, MDR 2011, 1286 = VersR 2011, 1400 = NJW 2011, 3441 Rz. 2, 3, 9).

G 652c

Stellt sich ein Patient mit erheblichen Oberbauchschmerzen und deutlichen Risikofaktoren für einen Herzinfarkt (hier: hoher Blutdruck, erhöhter Cholesterinwert) bei einem Facharzt für Allgemeinmedizin vor, kann es vertretbar sein, wenn zunächst die Erstdiagnose „Gallenblasenkolik“ gestellt wird. Ein Behandlungsfehler in Form der unterlassenen Einweisung in ein Krankenhaus liegt in einem solchen Fall aber deshalb vor, weil die Beschwerden bei Gallenblasenerkrankungen und Herzinfarkten ähnliche bzw. gemeinsame Symptome aufweisen und einem Hausarzt die eindeutige Zuordnung mit rein klinischen Mitteln – ohne Labordiagnostik, Belastungs-EKG, ggf. CT oder MRT – nicht möglich ist. Bei schwerwiegenden Risiken – wie bei einem differenzial-diagnostisch mögli-

G 652d

963

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin) chen, jedenfalls nicht auszuschließenden Herzinfarkt – muss der behandelnde Arzt auch subjektiv für unwahrscheinlich gehaltene Gefährdungsmomente ausschließen und den Patienten in eine Klinik zur Abklärung seines Erstbefundes überweisen (OLG Jena v. 18.2.2009 – 4 U 1066/04, OLGR 2009, 419, 421; vgl. auch OLG Koblenz v. 30.1.2012 – 5 U 857/11, MDR 2012, 770 = VersR 2012, 1041, 1043: Orthopäde verkennt eindeutige Symptome eines Herzinfarkts, kein grober Behandlungsfehler, aber Beweislastumkehr wg. unterlassener Befunderhebung, Rz. G 539). (3) Röntgenaufnahmen bei Bluthusten unterlassen

G 653

Werden bei einem Bluthusten des Patienten keine Röntgenaufnahmen oder die Überweisung an einen Lungenfacharzt veranlasst, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Die Beweislast, dass der Primärschaden des Patienten auch bei rechtzeitiger Überweisung und Feststellung eines Bronchialkarzinoms eingetreten wäre, trägt dann der behandelnde Arzt (OLG München v. 5.5.1994 – 1 U 6456/91, VersR 1994, 1240). (4) Leberpunktion bei pathologischen Leberwerten unterlassen

G 653a

Hat ein Allgemeinmediziner – und dies gilt erst recht für einen Internisten – bereits zu Beginn der Behandlung des Patienten pathologische Leberwerte festgestellt, so hat er eine weitere Abklärung durch Veranlassung einer Leberpunktion oder aber – als Vorstufe – durch serologische Untersuchungen vorzunehmen. Unterlässt er es, diese bei einem Patienten, der aus einem Land stammt, in dem die Hepatitis B verbreitet ist, medizinisch zweifelsfrei gebotenen Befunde zu erheben und überweist er den Patienten auch nicht alternativ zur näheren differential-diagnostischen Abklärung an einen Spezialisten, so liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor. Legt der vom Gericht bestellte Sachverständige dar, dass der Monate später verstorbene Patient bei rechtzeitiger Abklärung und Überweisung an einen Spezialisten eine Überlebenschance von 10 % gehabt hätte, ist der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Eintritt des Primärschadens – hier dem Tod des Patienten nach einer Leberzirrhose – nicht gänzlich bzw. äußerst unwahrscheinlich (OLG Hamm v. 6.11.2002 – 3 U 50/05, VersR 2004, 1321, 1322). (5) Unterlassene Überweisung an Gefäßchirurgen bei livide verfärbten Zehen

G 654

Vgl. bereits Rz. G 640. (6) Unterlassene Überweisung an einen Chirurgen zur Abklärung eines Kompartmentsyndroms

G 654a

Nach einer Gipsschienenbehandlung muss ein Hausarzt bei der Nachsorge die Möglichkeit eines Kompartmentsyndroms in Betracht ziehen. Werden die zielführenden Syndrome (hier: Hämatom am Unterarm, starke Schmerzen, eingeschränkte Beweglichkeit) nicht abgeklärt und der Patient nicht umgehend an einen Chirurgen bzw. ein Krankenhaus überwiesen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor (OLG Hamm v. 13.6.2017 – I-26 U 59/16, juris Rz. 33–36, 40, 41). (7) Arterielle Verschlusskrankheit verkannt, Lumboischialgie diagnostiziert

G 654b

Einem Facharzt für Allgemeinmedizin fällt ein Befunderhebungsfehler und kein bloßer Diagnoseirrtum zur Last, wenn er bei einer Patientin, die ihn wegen Schmerzen beim Gehen aufsucht, eine ausgeprägte Lumboischialgie mit typischem lateralem Schmerzband am Bein diagnostiziert, die Patientin jahrelang entsprechend mit schmerzlindernden Injektionen u.a. behandelt und an der zunächst vertretbaren Diagnose festhält, obwohl ein CT kein relevantes Ergebnis in Richtung auf eine degenerative Veränderung des Bewegungsapparates erbracht hat, ohne spätestens zu diesem Zeitpunkt den Verdacht einer arteriellen Verschlusskrankheit (hier: Verschluss der Arteria iliaca communis) zumindest differenzial-diagnostisch nachzugehen und eine Überweisung an einen Facharzt zu veranlassen. Der „Schwerpunkt des Versäumnisses“ liegt in einem solchen Fall nicht in einem Festhalten an der zunächst noch vertretbaren Diagnose einer orthopädischen Erkrankung, sondern in der zumin964

(Allgemeinmedizin) Grobe Behandlungsfehler

dest differenzial-diagnostisch erforderlichen, unterlassenen Abklärung einer möglichen Gefäßerkrankung (OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149 = juris Rz. 3, 35, 36, 40–50: Vorliegen eines „groben Behandlungsfehlers“ im Ergebnis aber verneint). Es ist jedoch „hinreichend wahrscheinlich“, dass eine spätestens nach Vorliegen des nicht aussagekräftigen CT durchgeführte Angiografie zur Feststellung des Verschlusses der Arteria iliaca communis geführt hätte, wenn sich anlässlich der – aufgrund der vom Allgemeinmediziner gestellten Diagnose um Jahre verspäteten – Operation ergibt, dass sich bereits ein Umgehungskreislauf gebildet hatte und ältere, hochgradig arteriosklerotische Veränderungen beschrieben werden. Die Nichtreaktion auf einen derartig schwerwiegenden Befund im Rahmen der Angiografie bzw. dessen Verkennung würde sich auch als „grober Behandlungsfehler“ darstellen. Da es nicht „äußerst unwahrscheinlich“ ist, dass bei früherer angiografischer Abklärung ein kompletter Verschluss der Arterie mit nachfolgend erforderlicher Amputation des Beins vermieden worden wäre, liegen die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ vor (OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149 = juris Rz. 41–50). (8) Bestimmung des Blutzuckergehalts bei Diabetes mellitus unterlassen Nimmt ein Patient in großem Umfang süße Getränke zu sich und ist bei ihm ein auffallender Mundgeruch festzustellen, so liegen deutliche Anzeichen für eine bestehende Zuckerkrankheit vor. Werden dem Allgemeinmediziner diese Umstände bekannt, so ist es grob fehlerhaft, weitere Untersuchungen, insbesondere eine Bestimmung des Blutzuckergehalts zu unterlassen (LG Coburg v. 30.5.2001 – 21 O 505/99, bestätigt von OLG Bamberg v. 10.12.2001 – 4 U 132/01, AHRS III, 1820/305).

G 655

b) Grober Behandlungsfehler verneint (1) Keine sofortige EKG-Auswertung Wird ein ohne akuten Befund angefertigtes Routine-EKG nicht sofort ausgewertet und verstirbt der Patient Stunden später an einem Herzinfarkt, liegt jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vor (OLG München v. 17.2.1994 – 1 U 3002/93, VersR 1995, 417; G/G, Rz. B 267).

G 656

(2) Bronchialkarzinom auf Röntgenbild verkannt Das Übersehen eines Bronchialkarzinoms auf einem Röntgenbild, das von einem Lungenfacharzt oder von einem Radiologen erkannt worden wäre, durch einen Allgemeinmediziner ist nicht grob fehlerhaft, wenn sich der Verdacht auf das Vorhandensein eines Karzinoms nicht ohne Weiteres aufdrängt (OLG Schleswig v. 24.6.2005 – 4 U 10/04 mit NZB BGH v. 16.5.2006 – VI ZR 145/05, AHRS III, 1820/317). Dies gilt auch für einen Anästhesisten (vgl. BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 16, 20).

G 657

(3) Verschlusskrankheit verkannt, Lumboischialgie diagnostiziert Einem Facharzt für Allgemeinmedizin fällt ein einfacher, jedoch kein grober Befunderhebungsfehler zur Last, wenn er bei einem Patienten, der ihn wegen Schmerzen beim Gehen aufsucht, eine ausgeprägte Lumboischialgie am Bein diagnostiziert, ihn entsprechend jahrelang erfolglos behandelt und den Verdacht auf das Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit auch nach Fertigung eines die Beschwerden nicht erklärenden CT von der Überweisung an einen Gefäßspezialisten (Internist bzw. Gefäßchirurg) absieht. Allerdings greift eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung ein, wenn es (wie im entschiedenen Fall) hinreichend wahrscheinlich ist, dass eine angiologische Untersuchung (Tasten und Auskultieren der peripheren Pulse) und eine nachfolgende Angiographie das Vorliegen einer Gefäßerkrankung (hier: Verschluss der Arteria Iliaca Communis) bestätigt, wobei es grob fehlerhaft gewesen wäre, diesen Befund zu verkennen oder nicht umgehend operativ zu behandeln. Es ist auch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass die Amputation des Beins unterhalb des Kniegelenks bei frü965

G 657a

Grobe Behandlungsfehler (Allgemeinmedizin) herer Diagnose (hier: um mehrere Jahre) vermieden worden wäre (OLG München v. 6.10.2011 – 1 U 5220/10, GesR 2012, 149 = juris Rz. 3, 34–47). (4) Keine Probeexcision veranlasst Vgl. auch Rz. G 390b, G 473, G 577b, G 578a ff., G 643, G 812 ff., G 857 ff.

G 658

Die unterlassene Überweisung zur Vornahme einer Probeexcision ist nicht, jedenfalls nicht grob fehlerhaft, wenn die Patientin über Schmerzen in der Brust klagt, aber weder der Tastbefund noch eine vom Radiologen durchgeführte Mammografie Anhaltspunkte auf ein Mammakarzinom zu Tage fördern (OLG Zweibrücken v. 7.12.1989 – 5 U 7/87, VersR 1991, 427; auch OLG Düsseldorf v. 9.6.1988 – 8 U 236/86, VersR 1988, 1297; s.o. Rz. G 577b zur S 3 Leitlinie) (5) Hinzuziehung eines Orthopäden und Fertigung eines MRT bei Verdacht auf Gelenkentzündung unterlassen

G 659

Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Sakroilitis (infektiöses Geschehen im Bereich des Iliosakralgelenks) ist regelmäßig die Hinzuziehung eines Orthopäden erforderlich, der ggf. ein MRT zu veranlassen hat. Wird die Hinzuziehung eines Orthopäden und die Anfertigung einer Kernspintomografie unterlassen, kommt eine Beweislastumkehr aus dem Gesichtspunkt der „unterlassenen Befunderhebung“ jedoch nicht in Betracht, wenn der vom Gericht beauftragte Sachverständige es später als „offen“ bezeichnet, ob sich die damals vorhandene Iliosakralarthritis sicher hätte verifizieren lassen. Bei der bloßen Verdachtsdiagnose einer Iliosakralarthritis ist es fehlerhaft, aber nicht grob fehlerhaft, von der Hinzuziehung eines Orthopäden, der Anfertigung eines MRT und der sofortigen Antibiose abzusehen bzw. eine solche nicht weiterzuführen (OLG Saarbrücken v. 21.2.2001 – 1 U 617/99–152, AHRS III, 1955/305). (6) Unterlassene Abklärung einer TIA (Schlaganfall)

G 660

Ein Nicht-Facharzt, der wegen einer beim Patienten eingetretenen Sehstörung einen Augenarzt hinzuzieht, muss dessen differential-diagnostischen Hinweis auf eine möglicherweise vorliegende transitorische ischämische Attacke (TIA) und eine Embolisierung ernst nehmen und ggf. eine spezieller ausgebildeten Arzt (Neurologen, ggf. Radiologen) hinzuziehen. Erholt sich die Sehschärfe des Patienten während der augenärztlichen Untersuchung kurzfristig, stellt die unterlassene Abklärung einer TIA durch den Nicht-Facharzt (Allgemeinmediziner bzw. im entschiedenen Fall Kieferchirurg) aber keinen groben Behandlungsfehler dar (OLG Bremen v. 22.8.2000 – 3 U 110/99, AHRS III, 1869/300; zum medizinischen Hintergrund vgl. Rz. G 383c und Rz. D 54, D 25i f.). (7) Unterlassener Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer diagnostischer Maßnahmen

G 661

Ergibt das craniale CT den Verdacht auf einen Substanzdefekt oder ein arteriovenöses Angiom, ist die weitere Abklärung mittels eines Angio-MRT geboten. Unterlässt der Behandler die Zuweisung des Patienten zu dieser Untersuchung, gehen Zweifel, ob der – später tatsächlich festgestellte – Befund eines arteriovenösen Angioms gesichert worden wäre, zu seinen Lasten. Denn es stellt einen groben ärztlichen Behandlungsfehler dar, wenn der Patient über einen bedrohlichen Befund, der Anlass zu umgehenden und umfassenden ärztlichen Maßnahmen gibt, nicht informiert bzw. nicht zu den entsprechenden Fachärzten weitergeleitet wird (OLG Köln v. 20.12.2000 – 5 U 234/98, OLGR 2002, 42, 43). Darf der Behandler – ein Internist oder Allgemeinarzt – nach den Umständen des Falles aber berechtigterweise davon ausgehen, dass der Patient bzw. dessen gesetzlicher Vertreter über die unsichere Befundlage und die Notwendigkeit weiterer Diagnostik anderweitig kompetent informiert worden ist, hat sich der Arzt zweimal beim Patienten bzw. dessen gesetzlichem Vertreter erkundigt und nachgefragt, ob er bzw. der verantwortliche Vertreter über die radiologischen Untersuchungen und die weitere Abklärungsbedürftigkeit der Befunde unterrichtet worden seien, stellt sich das ihn inso-

966

(Neurologie) Grobe Behandlungsfehler

weit anzulastende Versäumnis jedoch nur als einfacher Behandlungsfehler dar (OLG Köln v. 20.12.2000 – 5 U 234/98, OLGR 2002, 42, 44 f.). 9. Radiologie; Brustkrebs verkannt; grober Behandlungsfehler verneint Weitere Einzelheiten zur Verkennung von Brustkrebs bei Rz. D 74 ff., G 389, G 570 ff., G 574 ff., G 812, G 858, U 42a, U 62, U 76a, U 216 ff. Klagt die Patientin nach einer Selbstuntersuchung ihrer Brüste über eine schmerzhafte Veränderung in einer Brust und nimmt der von ihr konsultierte Facharzt für Radiologie eine Sonographie der linken Brust, eine Mammografie und zusätzlich eine Magnetresonanztomographie (MRT) beider Brüste vor, wobei sich in der rechten Brust gruppierte Mikrokalzifikationen zeigen, so ist eine Nachbefunderhebung durch eine Probegewebeuntersuchung (Punktion) jedenfalls nicht „zweifelsfrei“ geboten (OLG Brandenburg v. 16.12.1998 – 1 U 43/98, NJW-RR 1999, 967). Bei einer derartigen Befundlage kann es auch nicht als wahrscheinlich angesehen werden, dass eine Gewebeuntersuchung einen Tumor ergeben hätte. Die fehlende Nachbefunderhebung durch Entnahme und Untersuchung einer Gewebeprobe stellt sich deshalb selbst dann nicht als grob fehlerhaft dar, wenn sie „zweifelsfrei“ geboten gewesen wäre (OLG Brandenburg v. 16.12.1998 – 1 U 43/98, NJW-RR 1999, 967).

G 662

10. Neurologie; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Hinweis auf erforderliche Angiographie unterlassen Zum Ausschluss einer Sinusvenenthrombose (Thrombose eines venösen Hirnblutleiters) ist bei einer unauffälligen Kernspintomographie auch eine Angiographie (Gefäßdarstellung durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels) notwendig. Auch ein nur konsiliarisch zugezogener Neurologe muss sicherstellen, dass ihm in einem solchen Fall das Ergebnis der Kernspintomographie mitgeteilt wird. Die Unterlassung einer radiologischen Abklärung durch eine Angiographie nach Durchführung einer Kernspintomographie, die im Wesentlichen ohne Befund bleibt, ist bei Vorliegen entsprechender Beschwerden wie Kopfschmerzen und Zuckungen im linken Arm und Bein mit Herabsetzung der groben Kraft im linken Arm und im Bein grob fehlerhaft (OLG Stuttgart v. 27.6.2000 – 14 U 8/00, OLGR 2002, 116, 119).

G 663

(2) Hinweis auf erforderliche CT-Untersuchung unterlassen Ein grober Behandlungsfehler eines Neurologen liegt vor, wenn er bei tagelangen starken Kopfschmerzen des zuvor schmerzfreien Patienten selbst bei Fehlen des weiteren Leitsymptoms „Nackensteifigkeit“ lediglich ein EEG und eine Röntgenaufnahme sowie ein Medianus-SEP zum Ausschluss einer zentralen Halsmarkläsion, nicht jedoch die Anfertigung eines CT bzw. eines MRT zur Abklärung einer (tatsächlich vorliegenden) Subarachnoidalblutung (SAB) veranlasst und wenn eine nachvollziehbare Erklärung der starken akuten Kopfschmerzen sich nicht aus einem vorangegangenen Sturzereignis, dem vorliegenden HNO-Befund oder früheren Kopfschmerzen des Patienten herleiten lässt (OLG Hamm v. 26.1.2000 – 3 U 166/96, AHRS III, 6590/302 und AHRS III 2060/302).

G 664

(3) CT bei Verdacht auf Halbseitenlähmung unterlassen Klagt die Patientin über starke Kopf- und Nackenschmerzen, Übelkeit, abdominelle Krämpfe und Kribbelparästhesien in allen Extremitäten und kommt es nachfolgend zu einem Harnverhalt sowie einer Kraftminderung des rechten Arm und des rechten Beins (Kraftgrad III) bei einem festgestellten Leukozytenanstieg auf 23.000 nl (Norm bis 11.000 nl), ist es grob fehlerhaft, wenn ein neurologischer Konsiliararzt die angesichts der asymetrischen Lähmungserscheinungen fernliegende Diagnose einer „hypokaliämischen Lähmung“ stellt und auf die Abklärung weiterer Verdachtsdiagnosen (hier: Hirninfarkt, metastatische Herdenzephalitis, Sinusvenenthrombose, jeweils mit der Folge einer Halbseitenlähmung) mittels eines in derartigen Fällen zweifelsfrei gebotenen CT’s verzichtet. Auf

967

G 664a

Grobe Behandlungsfehler (Neurologie) jedes dieser Krankheitsbilder muss mit unterschiedlichen Maßnahmen reagiert werden, etwa bei einem Hirninfarkt mit einer Hirnödemtherapie bzw. Lyse (innerhalb von 4,5 Stunden nach dem ersten Auftreten der Symptome, vgl. Rz. G 383c), bei einer Sinusvenenthrombose unter Umständen mit einer Heparinisierung, bei einer Herdenzephalitis mit einer Antibiotikatherapie. In einem derartigen Fall liegt der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit bei der unterlassenen Befunderhebung und nicht bei einem Diagnoseirrtum (OLG Düsseldorf v. 1.12.2005 – I 8 U 5/03, AHRS III, 6562/347). (4) Weitergehendere Untersuchungen unterlassen, Querschnittslähmung verkannt

G 664b

Es ist grob fehlerhaft, wenn ein konsiliarisch hinzugezogener Neurologe es im Hinblick auf den Überweisungsauftrag des Hausarztes bei einem Patienten, bei dem massive neurologische Ausfälle an beiden Beinen mit Sensibilitätsstörungen im Gesäß bestehen, bei einer beschränkten Untersuchung belässt, lediglich „unklare aufsteigende Sensibilitätsstörungen und Muskelschwäche beider Beine“ diagnostiziert, obwohl die Untersuchungsergebnisse völlig untypisch für die mitgeteilte Verdachtsdiagnose eines Guillain-Barré-Syndroms waren. Er haftet dann für die Folgen einer verkannten Querschnitts-Symptomatik (OLG Hamm v. 30.6.2010 – I-3 U 9/10, AHRS III, 2060/314). (5) Hirnblutung verkannt, CT- bzw. MRT-Untersuchung unterlassen

G 664c

Klagt ein Patient über schlagartig aufgetretene, erhebliche und unerträgliche Kopfschmerzen, etwa „eine Explosion im Kopf, als hätte man einen Nackenschuss bekommen“, wobei sich die Schmerzen bei Kopfbewegungen, beim Bücken u.a. verstärken, ist es grob fehlerhaft, wenn ein niedergelassener Neurologe lediglich eine CT-Untersuchung des Schädels ohne Kontrastmittel, das keinen pathologischen Befund ergibt, nicht jedoch nachfolgend eine Aneurysmadiagnostik, etwa durch Kontrastmittel-CT bzw. Angio-MRT oder (im Jahr 2003) eine DS-Angiographie zur möglichen Feststellung einer Hirnblutung (hier: Subarachnoidalblutung, SAB) veranlasst und mit der Patientin lediglich einen Wiedervorstellungstermin in vier Tagen vereinbart (OLG Düsseldorf v. 8.11.2007 – I-8 U 38/07, AHRS III, 2060/311; zur Hirnblutung vgl. auch Rz. D 111a f., D 22g, D 24f, D 24l, D 25h, D 53, G 396, G 482, G 642c, G 643b). (6) TIA verkannt, Doppler- und CT-Untersuchung unterlassen

G 664d Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn ein Facharzt für Neurologie die typischen Symptome rezidivierender Durchblutungsstörungen – schlagartiges Auftreten von Taubheitsgefühlen im linken Arm und Beinen von kurze Dauer, variable Ausprägungen der Symptome, seit Tagen bestehende dumpfe Kopfschmerzen – als Hinweise für eine transitorisch-ischämische Attacke (TIA-regionale Durchblutungsstörung des Gehirns, d.h. Schlaganfall, der sich in der Regel innerhalb von 24 Stunden zurückbildet) verkennt, eine „entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems“ diagnostiziert und zwingend erforderliche, weitere diagnostische Maßnahmen unterlässt. In einem derartigen Fall muss zunächst eine Doppler-Untersuchung stattfinden, wenn diese keine hinreichenden Befunde ergibt, ist ein Angio-CT bzw. Angio-MRT, andernfalls eine konventionelle Angiographie erforderlich (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 31, 33, 42, 49, 60). Es handelt sich hier um einen völlig unverständlichen Befunderhebungsfehler, zudem ist die Diagnose „entzündliche Erkrankung des ZMS“ beim Vorliegen klassischer Symptome eines Schlaganfalls völlig unvertretbar (fundamentaler Diagnoseirrtum; vgl. OLG Düsseldorf a.a.O. Rz. 31: schon jeder Medizinstudent hätte an dieses Krankheitsbild denken müssen). Im Übrigen liegen in einem solchen Fall die Voraussetzungen einer Beweiserleichterung wegen unterlassener Befunderhebung vor. Wäre bei Vornahme der gebotenen Befunderhebung (DopplerUntersuchung, Angio-CT bzw. Angio-MRT) eine vorliegende TIA mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erkannt worden, wäre es auch grob fehlerhaft, diese zu verkennen bzw. hierauf nicht mit einer Lyse-Therapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome, andernfalls etwa bei drohendem Hydrocephalus mit der Anlage eines externen ventrikulären Shunts bzw. einer operati-

968

(Pathologie) Grobe Behandlungsfehler

ven Dekompression, zu reagieren (vgl. hierzu Pschyrembel, Therapie, S. 500, 501). Es ist auch nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass ein dann Wochen später aufgetretener atypischer Hirninfarkt bei rechtzeitiger Diagnostik vermieden worden wäre (OLG Düsseldorf v. 17.11.2011 – I-8 U 1/08 Rz. 33, 42, 56, 59, 62: im Ergebnis offengelassen, ob ein „fundamentaler Diagnoseirrtum“ oder eine „grob fehlerhaft unterlassene Befunderhebung“ vorliegt). (7) Schlaganfall verkannt, CT-Untersuchung unterlassen Deutet der Aufnahmebefund des Patienten in einem Krankenhaus auf einen Schlaganfall hin (z.B. Sehstörung, Gesichtsfeldausfall, Schwindel, Ataxie/Gleichgewichtsstörung, Lähmungen, „hängender Mundwinkel“, Verwirrtheitszustände, Sprachstörung, starke Kopfschmerzen; vgl. Wikipedia 8/2017 „Schlaganfall“), ist eine unverzügliche Bildgebung, zumindest ein CT, nicht lediglich ein EEG zur weiteren diagnostischen Abklärung geboten, um erforderlichenfalls eine Lyse-Therapie oder eine Sekundärprophylaxe, ggf. mit Thrombozytenaggregationshemmern bzw. mit Antikoagulantien einzuleiten. Wird das CT mehr als vier Stunden nach der Einlieferung des Patienten mit Anzeichen für einen Schlaganfall gefertigt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (OLG Koblenz v. 25.8.2011 – 5 U 670/10, VersR 2013, 111, 112; auch OLG Karlsruhe v. 12.12.2012 – 7 U 176/11, juris Rz. 41, 45, 46: Das Unterbleiben der Vollheparinisierung/Lysetherapie eines wegen V.a. Schlaganfall eingelieferten Patienten, bei dem eine Angiographie durchgeführt werden soll, ist grob fehlerhaft; vgl. zum Schlaganfall auch Rz. G 383c, G 478 ff., D 17e, D 22h, D 24l, D 25i, D 25m).

G 664e

(8) Weitergehende neurologische Diagnostik bei Gangstörung unterlassen Wird ein Patient wegen einer progredienten Gangstörung und Sensibilitätsstörung der Beine vom Orthopäden zu einem Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie überwiesen, so ist die Verordnung einer konfliktzentrierten Kurz-Psychotherapie anstatt einer weitergehenden neurologischen Diagnostik (Messung der somato-sensorisch evozierten Potentiale/SEP und/oder der motorisch evozierten Potentiale/MEP und/oder einer Kernspintomografie/MRT) fehlerhaft, die bloße Fortsetzung der Psychotherapie trotz verstärkter Beschwerden grob fehlerhaft. Daneben greift in einem solchen Fall eine Beweislastumkehr wegen „unterlassener Befunderhebung“ ein, wenn die Diagnose einer für die Beschwerden ursächlichen thorakalen oder lumbalen Rückenmarkschädigung bei der Anfertigung eines MRT, SEP und/oder MEP mit hinreichender Wahrscheinlichkeit hätte gestellt werden können. Die Nichtreaktion auf den sich dann ergebenden Befund einer Rückenmarkschädigung bzw. einer diese verursachenden arteriovenösen Fistel (AV-Fistel) im Bereich eines Wirbelkörpers hätte sich als völlig unverständlich und damit als grob fehlerhaft dargestellt (OLG Düsseldorf v. 21.7.2005 – 8 U 33/05, BeckRS 2006, 618 = VersR 2006, 841).

G 665

11. Pathologie; unterlassene Einholung einer zweiten Meinung; grober Behandlungsfehler verneint Ist sich ein Pathologe (bzw. Radiologe u.a.) seiner auch auf subjektiven Einschätzungen und Erfahrungen beruhenden Diagnose, es liege ein gutartiger Tumor vor, sicher, kann aus seiner zusätzlichen Aussage, es bestehe kein Anhaltspunkt für ein invasives malignes Melanom sowie eine andersartige Krebserkrankung, kein selbständiger fundamentaler Diagnosefehler (grober Behandlungsfehler) hergeleitet werden. Zwar kann auch unterhalb der Schwelle zum groben Behandlungsfehler bei der Unterlassung der Erhebung und/oder Sicherung medizinisch gebotener Befunde für den Patienten eine Beweislastumkehr eingreifen, wenn der Patient zunächst beweist, dass die gebotene Befunderhebung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein positives und deshalb aus medizinischer Sicht reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht hätte und das Unterlassen der Reaktion hierauf als grober Behandlungsfehler zu bewerten wäre. Ein (einfacher) Diagnosefehler (hier: eines Pathologen) wird nicht bereits deshalb zum groben Fehler, weil der Arzt es unterlassen hat, die (äußerst schwierige) Beurteilung des von ihm erhobenen Befundes durch Einholung eines Sachverständigengutachtens einer zweiten Meinung zu überprüfen (BGH v. 9.1.2007 – VI ZR 59/06, NJW-RR 2007, 744, 746 =

969

G 666

Grobe Behandlungsfehler (Pathologie) VersR 2007, 541, 542 = GesR 2007, 233, 234; vgl. auch BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 16, 20, Rz. G 668).

G 667

Einstweilen frei. 12. Anästhesie; grober Behandlungsfehler verneint (1) Rundherd auf Röntgenbild übersehen, Tumor verkannt

G 668

Lässt ein Anästhesist für die Narkose vor einer Knieoperation des Patienten ein Röntgenbild fertigen, auf dem er keine der Anästhesie entgegenstehenden Umstände feststellt, aber einen klassischen Rundherd im Umfang von 21 × 26 mm übersieht, liegt ein als einfacher Behandlungsfehler zu bewertender Diagnoseirrtum, kein grober Behandlungsfehler (fundamentaler Diagnoseirrtum) vor. Denn wegen der bei Stellung einer Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als „grober Behandlungsfehler“ zu beurteilen ist, hoch angesetzt werden (BGH v. 21.12.2010 – VI ZR 284/09, MDR 2011, 224 = GesR 2011, 153 = VersR 2011, 400 = NJW 2011, 1672 Rz. 13, 16, 20). (2) Überwachung des intubierten Patienten, Selbstextubation des Patienten

G 669

Die Intubation und das Versetzen des Patienten in ein künstliches Koma sind jeweils medizinisch (relativ) indiziert, wenn bei abnehmender Kooperationsfähigkeit, steigendem Blutdruck, zunehmender Desorientiertheit, Dyspnoe und Tachypnoe für den Behandler ein klinisches Bild vorliegt, das den Eintritt eines Atemstillstandes jedenfalls in den nächsten zwei Stunden befürchten lässt. Kommt es zur Selbstextubation eines Patienten, stellt dies eine typische intensivmedizinische Komplikation und kein Indiz für eine behandlungsfehlerhafte bzw. unzureichende Intubation dar. Es ist ohne Vorliegen besonderer Umstände nicht fehlerhaft, wenn sich die Fixierung eines intubationspflichtigen Patienten auf die Arme beschränkt. Ein absoluter Schutz vor einer Selbstextubation muss nicht gewährleistet sein. Auch die lückenlose Überwachung eines intubierten Patienten durch eine im Raum ständig anwesende Pflegekraft ist nicht geboten, wenn eine Überwachung durch Monitore gewährleistet ist, die im Fall einer Selbstextubation Alarm auslösen. Es ist auch nicht fehlerhaft, das Angebot von Angehörigen eines Patienten in der Intensivtherapie abzulehnen, den Patienten selbst zu überwachen (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 170/171). Sind die Vornahme einer CO2-Messung sowie entsprechende Messergebnisse bei einem intubierten Patienten vor dem Auftreten eines Sauerstoffmangels nicht dokumentiert, so ist zu vermuten, dass die Messungen nicht durchgeführt wurden. Das Unterlassen einer derartigen Messung mit entsprechender Verzögerung der Behandlungsschritte bis zu zwei Minuten ist fehlerhaft, jedoch nicht grob fehlerhaft, jedenfalls wenn es sich um eine vor dem Hintergrund einzuleitender Wiederbelebungsversuche äußerst hektische Notfallsituation handelt (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172). Auch eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung greift nicht ein, wenn bei einem intubierten Patienten eine zwingend gebotene CO2-Messung nicht erfolgt, aber nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann, ob die CO2-Messung einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätte, der zwingend ein anderes als das tatsächlich umgesetzte Behandlungsregime geboten hätte (OLG Köln v. 9.11.2011 – 5 U 89/09, GesR 2012, 168, 172). (3) Ständige Überwachung der pulsoxymetrischen Werte auch beim Transport

G 670

Auch bei einem Transport über eine Strecke von nur fünf bis sechs Metern zwischen dem Operations- und dem Aufwachraum müssen zumindest bei einem intubierten und nicht ansprechbaren Patienten die pulsoxymetrischen Werte ständig überwacht werden („Monitoring“). Ein grober Behandlungsfehler liegt aber nur dann vor, wenn größere Distanzen von mehr als zwanzig Metern für den

970

(Zahnmedizin) Grobe Behandlungsfehler

Transport und das entsprechende Monitoring durchgeführt werden. Eine Haftung er beklagten Ärzte scheidet aber aus, wenn der Sachverständige es als spekulativ, jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich bezeichnet, dass der eingetretene hypoxische Hirnschaden bei ständiger Überwachung der Werte im Rahmen des Transports über eine Strecke von fünf bis sechs Metern bzw. einen möglichen Zeitgewinn von bis zu 60 Sekunden vermieden worden wäre (OLG Hamm v. 20.12.2004 – 3 U 142/04 mit NZB BGH v. 31.1.2006 – VI ZR 15/05, AHRS III, 1980/306). 13. Hautarzt; grober Behandlungsfehler bejaht (1) Melanom verkannt, dringende Empfehlung zur Wiedervorstellung unterlassen Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung sowie wegen eines groben Behandlungsfehlers in der Gesamtschau greift ein, wenn sich eine Patientin mit dermatologischen Auffälligkeiten bei einem Hautarzt vorstellt, differentialdiagnostisch anstatt eines vom Hautarzt diagnostizierten Nagelhämatoms, einer Pilzerkrankung und einer bakteriellen Infektion auch ein Melanom in Betracht kommt und der Hautarzt es unterlässt, nach der Durchführung einer Nagelprobe mit einem nicht eindeutigen Ergebnis (hier: bakterielle Infektion) eine histologische Untersuchung durchführen zu lassen bzw. die Patientin deutlich auf die Notwendigkeit der Wiedervorstellung zum Ausschluss des Melanomverdachts hinzuweisen. Wenn dabei das seit vier Monaten bestehende Melanom mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt worden wäre, wäre eine Verkennung dieses Befundes, auch eine Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft anzusehen. Der Kausalzusammenhang zwischen der unterlassenen Abklärung und der Verschlechterung des Krankheitsbildes mit nachfolgendem Tod der Patientin ist in einem solchen Fall nicht äußerst unwahrscheinlich. Die Beweislastumkehr erfasst den Primärschaden und alle Folgeschäden, die die konkrete Ausprägung des Fehlers darstellen. Im vorliegenden Fall ist die Verschlechterung des Gesundheitszustandes einschließlich des Todes der Patientin dem Primärschaden zuzurechnen, wenn bei rechtzeitiger histologischer Abklärung zumindest eine hypothetische Chance bestanden hätte, eine vollständige Heilung herbeizuführen (OLG Hamm v. 27.10.2015 – 26 U 63/15, GesR 2016, 22, 23/24: 100.000 Euro Schmerzensgeld).

G 671

(2) Anwendung der photodynamischen Therapie bei Basalkarzinom grob fehlerhaft Leidet der Patient unter einem Basalzellkarzinom, muss der Arzt (Hautarzt bzw. Chirurg) ihn darauf hinweisen, dass der Vorteil der von ihm vorgeschlagenen photodynamischen Therapie in einem besseren kosmetischen Ergebnis besteht, der Nachteil aber in einer höheren Rezidivrate, wobei die operative Entfernung des Karzinoms wesentlich höhere Erfolgschancen aufweist und die Methode der ersten Wahl darstellt. Wendet der Arzt nicht die Therapie der ersten Wahl (hier: operative Entfernung des Basalzellkarzinoms im Gesicht) sondern die Therapie der zweiten Wahl (photodynamische Therapie) an, liegt hierin ein Behandlungsfehler. Verlässt der Arzt den sogenannten „Golden Standard“, ohne den Patienten hierauf hinzuweisen, liegt jedenfalls dann ein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Patient bereits zur Durchführung der Therapie der ersten Wahl entschlossen war. In einem solchen Fall ist es aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich, wenn dem Patienten dennoch die photodynamische Therapie empfohlen wird (OLG Hamm v. 25.2.2014 – 26 U 157/12, juris Rz. 18, 19, 21 = GesR 2014, 413, 414/415). Einstweilen frei.

G 672

G 673–G 675

14. Zahnmedizin; grober Behandlungsfehler bejaht Das Fehlen einer funktionellen Befunderhebung (hier: keine hinreichende Diagnostik hinsichtlich geschilderter Kiefergelenksprobleme) für die beabsichtigte restaurative Therapie (hier: umfangreiche prothetische Neuversorgung mit dem Einsatz von 18 Kronen und 3 Brückengliedern) stellt einen groben Behandlungsfehler dar. Ohne eine vorausgehende Diagnostik fehlt der durchgeführten Therapie eine medizinisch verantwortbare Grundlage. Ein Zahnarzt hat die Durchführung der funktio971

G 676

Grobe Behandlungsfehler (Zahnmedizin) nellen Befunderhebung (zielführende Diagnostik bei Kiefergelenksproblemen) vor einer prothetischen Versorgung zu dokumentieren. Liegt keine oder eine nur lückenhafte Dokumentation vor, besteht die Vermutung, dass die nicht dokumentierten Maßnahmen nicht getroffen worden sind (OLG Köln v. 23.8.2006 – 5 U 22/04, MedR 2008, 46, 47).

G 677

Ein (Zahn-)Arzt kann mit der Patientin wirksam die Anwendung einer Außenseitermethode vereinbaren, wenn darauf hingewiesen wird, dass die Methode von der Schulmedizin abgelehnt und nach Auffassung der Schulmedizin eine beabsichtigte Herdsanierung möglicherweise nicht als erforderlich angesehen wird (OLG Zweibrücken v. 19.4.2016 – 5 U 8/14, juris Rz. 117, 118, 122). Eine solche Außenseitermethode kann den pathologischen Zustand anders definieren als die Schulmedizin. Innerhalb der durch §§ 138 BGB, § 226a StGB gezogenen Grenzen kann jeder Patient eigenverantwortlich entscheiden, welchen Behandlungen er sich unterziehen will. Die Grenzen sind erst dann überschritten, wenn der ärztliche Eingriff unter keinen Umständen mehr als eine Heilbehandlung begriffen werden kann oder eine „völlige Außenseitermethode“ angewandt wird (Rz. 124). Ein grober Behandlungsfehler liegt aber vor, wenn der Zahnarzt entsprechend der vereinbarten Außenseitermethode einen schwerwiegenden Eingriff (Entfernung von vier Zähnen) vornimmt, ohne das multiple Beschwerdebild mit Schmerzen auch in anderen Körperregionen mit einem chronischen Schmerzgeschehen zuvor interdisziplinär abklären zu lassen und der drastische Eingriff damit auf völlig unsicherer Grundlage vorgenommen wird (OLG Zweibrücken v. 19.4.2016 – 5 U 8/14, GesR 2016, 527 = juris Rz. 44, 140, 141).

G 678–G 720

Einstweilen frei.

VIII. Grobe Therapiefehler G 721

Im Therapiebereich kommen als „grober Behandlungsfehler“ vor allem Fälle in Betracht, in denen auf erhobene, eindeutige Befunde nicht oder verspätet reagiert, eine Standardmethode zur Bekämpfung bekannter oder erkennbarer Risiken nicht angewendet oder die therapeutische Wirkung auf die Krankheit ohne Kontrolle gelassen wird (OLG Saarbrücken, OLGR 2000, 139, 141; G/G, Rz. B 273–284; Pauge, Rz. 575 ff., 594; Spickhoff-Greiner, § 823 BGB Rz. 189; R/L-Kern, § 5 Rz. 51 ff.). 1. Chirurgie und Orthopädie a) Grober Behandlungsfehler bejaht Vgl. zu einfachen Behandlungsfehlern Rz. T 8 ff., T 40 ff. (1) Missachtung der Anweisungen des Operateurs

G 722

Missachtet der für die Nachbehandlung eines an der Wirbelsäule operierten Patienten zuständige Arzt eine eindeutige Anweisung des Operateurs, etwa die Anordnung der Fixation mit einem Becken-Bein-Gips wegen der Instabilität der Wirbelsäule, so stellt dies einen groben Behandlungsfehler dar, weil in diesem Fall allein der Operateur die postoperative Situation beurteilen kann (OLG München v. 14.3.1991 – 1 U 6197/90, VersR 1991, 1288). (2) Bauchoperationen (Magen, Darm, Galle)

G 723

Zeigt sich bei einer minimal-invasiven Laparoskopie nach der Eröffnung des Bauchraumes eine offensichtlich unklare anatomische Situation, etwa das Vorhandensein erheblicher Verwachsungen oder anatomischer Anomalien, so lag nach der bisherigen Rechtsprechung ein grober Behandlungsfehler vor, wenn vor der Entfernung der Gallenblase der Versuch einer intraoperativen röntgendiagnostischen Abklärung der Gallenwege durch eine Cholangiographie (Röntgenkontrastdarstellung der Gallengänge) unterbleibt und es bei Fortführung des Eingriffs zu einer Läsion des Hauptgallen972

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

ganges kommt (OLG Brandenburg v. 10.3.1999 – 1 U 54/98, VersR 2000, 489, 490 = NJW-RR 2000, 24, 26; auch OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456 und OLG Hamm v. 15.3.2000 – 3 U 1/99, VersR 2001, 65 sowie LG Nürnberg-Fürth VersR 2000, 456 und Bergmann/ Müller, MedR 2005, 650, 651: Darstellung des Ductus cysticus, bei verbleibenden Zweifeln Cholangiographie erforderlich). Sind bei einer endoskopischen Gallenblasenentfernung (Entfernung der Gallenblase im Wege der Bauchspiegelung) die vorhandenen organischen Strukturen infolge von Verwachsungen nicht sicher voneinander zu unterscheiden, so musste der Operateur auch nach Auffassung des OLG Düsseldorf zur laparotomischen Methode (offener Bauchschnitt) übergehen, um den Gallengang mit der notwendigen Zuverlässigkeit identifizieren zu können (OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456; zur R Aufklärung vgl. Rz. A 1374, A 1544). Nach früherer Ansicht des OLG Hamm (OLG Hamm v. 6.2.2002 – 3 U 64/01, OLGR 2002, 305, 307 = AHRS III, 2365/315) stellte die Durchtrennung des Ductus choledochus (Hauptgallengang) bei einer endoskopischen Cholezystektomie (Gallenblasenentfernung im Wege des minimal-invasiven Verfahrens) grundsätzlich zumindest einen einfachen Behandlungsfehler dar. Um dies zu vermeiden, musste auch nach dessen Ansicht entweder der Hauptgallengang gallenblasennah und klar präpariert oder aber – sofern dies nicht möglich ist – auf eine Laparotomie umgestiegen werden (OLG Hamm v. 6.2.2002 – 3 U 64/01, OLGR 2002, 305, 307: Feststellung eines „groben Behandlungsfehlers“ war im entschiedenen Fall nicht erforderlich, da der Sachverständige den Kausalzusammenhang bejaht hat; OLG Hamm v. 15.3.2000 – 3 U 1/99, VersR 2001, 65: Durchtrennung des Hauptgallengangs kann bei genügender Präparation vermieden werden; Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 651: Exakte Präparation des Ductus cysticus, ggf. durch Cholangiographie, andernfalls Umsteigen auf Laparatomie erforderlich; anders jetzt OLG Hamm v. 28.11.2008 – 26 U 28/08, GesR 2009, 247 = AHRS III, 2365/336).

G 724

Nach Auffassung des OLG Hamburg (v. 19.11.2004 – 1 U 84/03, OLGR 2005, 195, 196 = AHRS III, 2365/324) entsprach es auch in früheren Jahren, in denen die intraoperative direkte Cholangiographie teilweise für obligat gehalten wurde, nicht dem ärztlichen Standard, bei der Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie routinemäßig eine intraoperative Cholangiographie vorzunehmen. Denn durch eine solche Maßnahme wird in gesunde Strukturen eingegriffen und der Ductus cysticus (Gallenblasengang/Hauptgallengang) aufgeschnitten, weil nur so die röntgenologische Darstellung möglich ist. Hierdurch kann eine Entzündung der Gallenwege ausgelöst werden, auch eine Verletzung von Gallenwegstrukturen ist dabei nicht ausgeschlossen.

G 725

Danach ist auch die Darstellung der Einmündung des Cystikus in den Choledochus vor der Durchführung des Eingriffs nicht zu fordern. Allerdings muss auch nach Ansicht des OLG Hamburg der Raum zwischen dem Ductus cysticus und dem Unterrand der Leber (sogenanntes „Calot’sches Dreieck“) soweit frei präpariert werden, dass der Ductus cysticus und die Arteria cystica hinreichend deutlich sichtbar bleiben. Dabei lassen sich auch durch die Freipräparierung Gallenwegsverletzungen nicht vollständig vermeiden. Das Auftreten einer Gallenwegverletzung ist dem Operateur nicht als Behandlungsfehler vorzuwerfen, wenn nach den Umständen davon ausgegangen werden kann, dass bei der Durchführung der Operation im obigen Sinn korrekt vorgegangen worden ist. Auch wenn im OP-Bericht das Calot’sche Dreieck nicht ausdrücklich erwähnt wird, ist von einem schulmäßigen Vorgehen auszugehen, wenn das Hochziehen der Gallenblase mit der Fasszange, die Darstellung des Infundibulums, das Wechseln von der Hakenelektrode auf den Stieltupfer im OP-Bericht erwähnt werden und aus dem Bericht der Schluss auf eine vorsichtige Präparation gerechtfertigt ist. Auch bei vermuteter Gallengangverletzung infolge einer laparoskopischen Cholezystektomie ist es bei einer Revisionsoperation nicht erforderlich, eine präoperative Abklärung der Durchblutungsverhältnisse im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale durchzuführen. Eine solche Maßnahme kann auch intraoperativ durch den Operateur erfolgen. Kommt es zu einer Durchtrennung des Hauptgallengangs, kann der Schluss auf einen „groben Behandlungsfehler“ auch bei erfolgter, völliger Freiprä-

973

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) paration nicht gezogen werden (OLG Hamburg v. 19.11.2004 – 1 U 84/03, OLGR 2005, 195, 196 = AHRS III, 2365/324).

G 725a

In diesem Sinn – Verneinung eines groben Behandlungsfehlers – hat auch das OLG Oldenburg (v. 21.6.2006 – 5 U 86/04, bei Jorzig, GesR 2006, 408, 409) entschieden. Danach ist es bei einer laparoskopischen Cholezystektomie zur Entfernung eines Gallenblasensteins erforderlich, entweder die Einmündungsstelle des Ductus zysticus in den Ductus choledochus durch genügende Freipräparation darzustellen oder aber eine intraoperative röntgenologische Darstellung der Gallenwege (Cholangiographie) vorzunehmen. Kommt es trotz ausreichender Freipräparation zur Einengung eines Gallenhauptganges durch die Fehlplatzierung eines Clips, stellt dies keinen Behandlungsfehler dar, sondern ist als schicksalhaft zu qualifizieren (OLG Oldenburg, a.a.O.; tendenziell anders noch OLG Hamm v. 15.3.2000 – 3 U 1/99, VersR 2001, 65, 66).

G 725b

Fachmännisch beraten, geht auch das OLG Hamm (v. 28.11.2008 – 26 U 28/08, GesR 2009, 247) nunmehr davon aus, dass die Durchtrennung des Hauptgallengangs bei der Entfernung der Gallenblase keinen Behandlungsfehler darstellt. Danach ist der Operateur nach dem aktuellen medizinischen Standard auch nicht verpflichtet, den Gallenblasengang bis zur Einmündung freizupräparieren. Das OLG Hamm führt aus, von der gegenteiligen, früher vertretenen medizinischen Lehrmeinung sei die Wissenschaft wieder abgerückt. Denn die Freipräparation kann zu weiteren Komplikationen führen, da die Durchblutung gestört werden kann. Dies wiederum kann zu Narbenfibrosen und Wundheilungsstörungen führen. Grundsätzlich reicht es deshalb aus, bei Gallenoperationen den Ductus zysticus zu präparieren. Auch eine intraoperative Röntgenuntersuchung ist grundsätzlich nicht (mehr) erforderlich (OLG Hamm, a.a.O. = AHRS III, 2365/336).

G 725c Das OLG Schleswig (v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, OLGR 2009, 594, 596/596 = AHRS III, 2365/338) hat sich dieser Auffassung in ausdrücklicher Abweichung von der früheren Rechtsprechung (s.o. Rz. G 723) angeschlossen. Danach ist die operative (röntgenologische) Darstellung des Ductus cysticus (auch) im Bereich der Mündungsstelle in den Ductus choledochus nicht erforderlich. Der Operateur ist aber gehalten, bei auftretenden Schwierigkeiten von der laparoskopischen auf die laparotomische Methode (offener Bauchschnitt) zu wechseln. Hierauf ist der Patient auch vor dem Eingriff hinzuweisen (OLG Schleswig, a.a.O.: Der Hinweis war im entschiedenen Fall erteilt worden; ebenso auch OLG Düsseldorf v. 17.12.1998 – 8 U 139/97, VersR 2000, 456, 457: Aufklärung über möglichen Wechsel der OP-Methode erforderlich). Eine schnelle laparoskopisch durchgeführte Operation ist im Übrigen auch bei einer entzündeten Gallenblase das Vorgehen der Wahl. Eine absolute Indikation für die offene Vorgehensweise besteht lediglich bei komplex voroperierten Patienten sowie bei Patienten mit einer Herz-Kreislauferkrankung, eine relative Indikation für die offene Vorgehensweise bei Patienten mit einer „Porzellangallenblase“ (OLG Schleswig v. 29.5.2009 – 4 U 38/08, AHRS III, 2365/338; zur R Aufklärung vgl. Rz. A 1374 f., A 1544).

G 725d Medizinischer Hintergrund: 90 % bis 95 % derartiger Operationen können in minimal-invasiver Technik durchgeführt werden. Die früher obligate intraoperative, direkte Cholangiografie wird heute nur noch bei unklarem präoperativem Befund und bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen von Gallensteinen oder einer Papillenstenose (Einengung der Mündungen der Gallengänge) durchgeführt. Bei Gallengangkongrementen bzw. Ausfüllung des Gallengangs mit Steinen wird eine Choledochotomie, d.h. eine Endoskopie der größeren Gallenwege mit einem flexiblen Endoskop durchgeführt bzw. empfohlen. Bei intraoperativen Komplikationen muss jedoch zur konventionellen Technik (Laparotomie) gewechselt werden (Pschyrembel, Therapie, S. 193/194).

G 725e

Ist bei einem Patienten ein Abfluss von Gallenflüssigkeit aufgrund des Verschlusses durch einen Gallenstein nicht mehr möglich, dann muss der Operateur bei der vor der Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie vorgenommenen Präparierung nicht zwingend darauf aufmerksam werden, dass er in Wirklichkeit anstelle des Gallengangs den Ductus choledochus (Hauptgallengang) durchtrennt hat. Kann der Operateur davon überzeugt sein, die vorhandenen Strukturen 974

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

erkannt zu haben, besteht für ihn kein Anlass, auf eine Laparotomie (offener Eingriff) umzusteigen. Stellt sich nach einer laparoskopischen Cholezystektomie heraus, dass der Gallengang intraoperativ durchtrennt wurde, so ist es auch nicht fehlerhaft, wenn sich der Operateur bei der Revisionsoperation dafür entscheidet, die abgetrennten Enden des Hauptgallengangs zu vernähen (OLG Hamm v. 14.9.2005 – 3 U 86/05, AHRS III, 2365/325). Es ist aber grob fehlerhaft, bei einem erheblich verwachsenen Unterbauchsitus anstelle einer gebotenen und später auch durchgeführten Laparatomie zur Beseitigung oder Linderung therapieresistenter Unterbauchschmerzen eine nicht indizierte Laparoskopie (Bauchspiegelung mit Endoskop) durchzuführen. Die Beweislast, dass es auch bei sofortiger Durchführung der Laparatomie zu einer Darmperforation mit der Folge des Verlustes eines Teils des Dickdarms gekommen bzw. dies nicht auszuschließen gewesen wäre, trägt dann die Behandlungsseite (OLG Köln VersR 1997, 59, 60; ebenso LG Nürnberg v. 29.3.2001 – 4 O 4382/99, VersR 2002, 100, 101). Die Wahl der laparoskopischen Behandlungsmethode ist nach Auffassung des LG Nürnberg-Fürth (LG Nürnberg v. 29.3.2001 – 4 O 4382/99, VersR 2002, 100 für das Jahr 1992) sogar kontraindiziert, wenn im Bauchraum mit einer eitrigen Komplikation mit nahezu völliger Sicherheit ein ausgedehnter „Verwachsungsbauch“ zu erwarten war.

G 726

(3) Anastomoseninsuffizienz nach Darmoperation nicht erkannt Klagt der Patient wenige Tage nach einer Darmoperation (hier: Resektion eines Teils des Darms wegen einer Sigmadivertikulitis) über stärkste Bauchschmerzen und ist zudem eine „drastische Verschlechterung“ gegenüber dem Vortag dokumentiert, so haben die behandelnden Ärzte (hier: chirurgische Abteilung eines Krankenhauses) abzuklären, ob eine Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit der Verbindung im Darm) vorliegt (Kontrastmittel-CTo.a.). Die unterlassene Abklärung ist als grober Behandlungsfehler anzusehen (OLG Karlsruhe v. 24.6.2005 – 7 W 28/05, GesR 2005, 555 = MDR 2006, 332 = OLGR 2005, 753, 754 = BeckRS 2005, 10645, 4). Wird nach einer Darmresektion trotz Vorliegens entsprechender klinischer Anzeichen (Ansteigen der Körpertemperatur des Patienten auf 39 °C bei Schüttelfrost und einer Pulsfrequenz von 120/min) die Verdachtsdiagnose einer Nahtinsuffizienz zwei Tage verspätet gestellt, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Da eine Nahtinsuffizienz bei einer Darmresektion diejenige Komplikation ist, an die der Arzt zuerst denken muss, muss bei derartigen klinischen Anzeichen sofort diagnostisch oder sogar operativ reagiert werden, und zwar entweder durch eine Röntgenuntersuchung (Gastrografie) oder die Anfertigung eines CT (Kontrastmittel-CT), auch eine sofortige notfallmäßige Relaparotomie muss unverzüglich in Betracht gezogen werden (KG v. 17.1.2000 – 20 U 4275/97, AHRS III, 1873/300).

G 727

Kommt es nach einer Magen- oder Darmoperation zu einer Anastomoseninsuffizienz (hier: Undichtigkeit an den vernähten Darmenden), ist es grob fehlerhaft, bei Temperaturen bis 40 °C und auftretendem Schüttelfrost die zwingend erforderliche Notfalloperation erst zwei Tage nach dem Auftreten dieser Symptome durchzuführen (LG Bremen v. 10.10.2001 – 4 O 699/00, bestätigt von OLG Bremen – 3 U 102/01, AHRS III, 6565/308).

G 728

(4) Inkomplette Magenoperation Ist beim Vorliegen eines großen, bösartigen Magenkarzinoms ein Maximaleingriff mit Entfernung des Tumors im Gesunden einschließlich betroffener Teile des Zwerchfells indiziert, kann es grob fehlerhaft sein, nur eine auf den Restmagen begrenzte Operation ohne Resektion betroffener Teile des Zwerchfells durchzuführen (OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07, juris Rz. 3, 41, 42). Eine Beweislastumkehr greift jedoch nicht ein, wenn der vom Gericht bestellte Sachverständige ausführt, der Tod der Patientin resultiere aus den mehrfachen, nicht nachweisbar auf Behandlungsfehlern beruhenden Anastomoseninsuffizienzen und mit hoher Wahrscheinlichkeit kein anderer postoperativer Verlauf zu erwarten gewesen wäre, wenn das Zwerchfell bzw. dessen verbackener Teil sogleich mitentfernt worden wären. Danach hat sich hier nicht dasjenige Risiko verwirklicht, dessen Nichtbeachtung den Behandlungsfehler als grob erscheinen lässt (OLG Jena v. 1.6.2010 – 4 U 498/07 Rz. 3, 975

G 728a

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) 42, 49; Anmerkung: Das OLG Jena lässt hier die „hohe Wahrscheinlichkeit“ eines im Wesentlichen identischen postoperativen Verlaufs anstatt der „äußerst unwahrscheinlichen“ Kausalität ausreichen). (5) Darmtumor nicht vollständig entfernt, Zweitoperation erforderlich

G 728b

Unterlässt der Arzt bei einer ersten Rektumresektion die Entfernung eines bereits diagnostizierten bösartigen Tumors, ist dies als grober Behandlungsfehler zu bewerten, da es schlichtweg unverständlich ist, dass sich der Operateur vor der Durchführung des Eingriffs nicht vergewissert hat, welche Darmteile zu entfernen sind. Ist zur Entfernung des Tumors eine zweite Rektumresektion erforderlich, stellt diese Operation den Primärschaden (auf den sich die Beweislastumkehr erstreckt) dar. Die infolge des Primärschadens aufgetretene Nahtinsuffizienz und die sich hieraus ergebenden Komplikationen sind als Sekundärschäden (im Sinne des § 287 I ZPO: Nachweis der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch den Patienten erforderlich) zu bewerten. Beruht die bei dem Patienten eingetretene Nahtinsuffizienz, Fistelbildung und die misslungene Stomarückverlagerung auf den zweiten Eingriff bzw. auf den im Rahmen des Zweiteingriffs entstandenen Komplikationen, so ist dies dem Behandlungsfehler des Erstoperateurs noch zuzurechnen (OLG München v. 21.4.2011 – 1 U 2363/10, juris Rz. 51, 52, 57, 58, 61 = VersR 2011, 1012, 1013, bestätigt vom BGH v. 22.5.2012 – VI ZR 157/11, GesR 2012, 419 = MDR 2012, 762 = VersR 2012, 905 = NJW 2012, 2024 Rz. 15, 16). (6) Zurücklassen von Fremdkörpern im Operationsgebiet Vgl. auch Rz. G 369, G 384, G 749, G 768, G 1046, V 340, V 341, U 100e.

G 729

Ob den Ärzten beim Zurücklassen eines Fremdkörpers im Operationsgebiet der Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers gemacht werden kann, hängt von den Besonderheiten des Einzelfalls ab (vgl. OLG Koblenz v. 31.7.1998 – 10 U 629/97, VersR 1999, 1420; LG Braunschweig v. 3.3.2004 – 4 O 2339/02, NJW-RR 2005, 28). Das Zurücklassen eines etwa 13 cm langen Tuchbandes ist zwar kein Fehler, der schlechterdings nicht vorkommen darf und deshalb als „grob“ zu bewerten ist. Stellt der vom Gericht beigezogene Sachverständige jedoch fest, dass ein solches bei einer Operation vergessenes Tuchband viele Jahre lang ursächlich für die Bauch- und Unterleibsschmerzen des Patienten ist, rechtfertigt dies auch ohne Feststellung eines „groben Behandlungsfehlers“ die Zubilligung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 8.000 Euro (LG Braunschweig v. 3.3.2004 – 4 O 2339/02, NJW-RR 2005, 28; auch OLG München v. 22.8.2013 – 1 U 3971/12, GesR 2013, 620, 622: Zurücklassen eines Bauchtuchs bei Verwachsungen, großem Wundgebiet und Zählkontrollen nur einfacher Behandlungsfehler, 8.500 Euro Schmerzensgeld). (7) Bei einer Operation in der Wunde verbleibende Mullreste

G 730

Wenn bei einer Operation 2–3 cm lange Faserreste (Mullreste) in die Wunde eindringen, weil Mullbinden vor dem Tupfen zerrissen oder „aufgebröselt“ wurden oder mit den Kanten der Mullbinden getupft wurde, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Es ist nicht „äußerst unwahrscheinlich“, dass das Verbleiben der Mullreste in der Wunde zu einer Infektion und letztlich zu einer chronischrezidivierenden Knochenentzündung mit daraus resultierenden weiteren zahlreichen Revisionseingriffen und der Amputation von Zehen geführt hat (OLG Hamm v. 29.11.2003 – 3 U 186/01, AHRS III, 6580/314; NA-Beschluss BGH v. 23.3.2003 – VI ZR 80/03). (8) Fehlintubation in die Speiseröhre nicht bemerkt

G 731

Eine Fehlintubation in die Speiseröhre stellt in einer äußerst zugespitzten Situation noch keinen groben Behandlungsfehler dar. Ein solcher liegt jedoch vor, wenn der Arzt die Fehlintubation nicht innerhalb von wenigen Sekunden bemerkt und korrigiert oder wenn ein Arzt im Krankenhaus bei einem Patienten, der in hochzyanotischem Zustand in die Rettungsstation des Krankenhauses ver-

976

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

bracht wird, eine unverzügliche Sauerstoffversorgung durch Maskenbeatmung o.a. unterlässt und stattdessen eine Krankenschwester anweist, einen Anästhesisten herbeizurufen, sodass bis zum Beginn der Sauerstoffversorgung mehrere Minuten vergehen (OLG Brandenburg v. 13.12.2000 – 1 U 69/98, AHRS III, 6570/302). (9) Schluckbeschwerden nach Eingriff im Bereich der Speiseröhre Klagt der Patient nach einem Eingriff im Bereich der Speiseröhre über starke Schmerzen im Brustraum sowie Schluckbeschwerden, die trotz des Einsatzes eines starken Schmerzmittels nicht nachlassen, ist es grob fehlerhaft, ihn bei einer möglicherweise vorliegenden lebensbedrohlichen Infektion nicht unverzüglich in ein (ggf. anderes) Krankenhaus zu verlegen (OLG Brandenburg v. 31.3.2011 – 12 U 44/10, juris Rz. 21).

G 731a

(10) Verspätete Bandscheibenoperation Deutet das klinische Bild (schwere neurologische Ausfälle, Fußheberschwäche) auf einen massiven, bei konservativem Vorgehen möglicherweise irreversiblen Schaden, ist die Operation eines Bandscheibenvorfalls dringend indiziert. Hierüber ist der Patient aufzuklären. Unterbleibt die Aufklärung, ist davon auszugehen, dass sich der Patient beratungsgemäß verhalten hätte. Wird die dringend indizierte Bandscheibenoperation erst acht Tage später ausgeführt, liegt ein „grober Behandlungsfehler“ vor (OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 203). Werden Bandscheibenanteile, die wahrnehmbar in den Spinalkanal eingedrungen sind, nicht entfernt, liegt auch hierin ein grober Behandlungsfehler. Gleiches gilt für die Verletzung der Dura an drei Stellen, die einem erfahrenen Operateur schlechterdings nicht unterlaufen darf (OLG Koblenz v. 29.10.2009 – 5 U 55/09, VersR 2010, 480, 481 = GesR 2010, 199, 203).

G 732

(11) Perkutane Nukleotomie statt Fusionsoperation bei Querschnittssyndrom durchgeführt Stellt der gerichtlich bestellte Sachverständige fest, dass bei dem an einem inkompletten Querschnittsyndrom leidenden Patienten anstelle der durchgeführten insuffizienten perkutanen Nukleotomie eine Fusionsoperation hätte durchgeführt werden müssen, so fällt dem behandelnden Arzt ein grober Behandlungsfehler zur Last. Werden bei dem Patienten nur eine geringe Halbseitenschwäche links nebst Parästhesien und Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten ohne einschneidenden gesundheitlichen Dauerschaden festgestellt, so ist ein Schmerzensgeld in Höhe von 5.000 Euro angemessen (OLG München v. 3.3.2011 – 1 U 2842/09, juris Rz. 8, 12, 21, 22). Im Übrigen kommt dem Patienten auch die Vermutung des aufklärungsrichtigen Verhaltens zugute, soweit es um die Frage geht, ob er einer Empfehlung zur Durchführung der Fusionsoperation nachgekommen wäre (OLG München v. 3.3.2011 – 1 U 2842/09, juris Rz. 16).

G 732a

Medizinischer Hintergrund: Bei einer perkutanen Nukleotomie handelt es sich um die Entfernung von degeneriertem Bandscheibenmaterial mit endoskopischer Saug-Stanz-Kanüle bzw. Elektro- oder Laserkoagulation, die nur bei einem unkomplizierten Bandscheibenvorfall indiziert und nicht geeignet ist, eine bestehende Raumforderung mit Beeinträchtigung der Blutversorgung des Rückenmarks zu beheben (vgl. Pschyrembel, 264. Aufl., S. 1492 und Pschyrembel, Therapie, S. 132).

(12) Querschnittlähmung nach OP verkannt, Kausalzusammenhang äußerst unwahrscheinlich Schwere motorische Funktionsstörungen in Armen und Beinen und ein veränderter Atmungstyp (hier: starke Bauchatmung) im Anschluss an eine Operation sind klassische Systemkombinationen einer Rückenmarkschädigung. Wenn auch im Bereich des Beckens keinerlei Bewegungen mehr möglich sind, ist es grob fehlerhaft, dem dann begründeten dringenden Verdacht einer kompletten Querschnittlähmung bzw. einer kompletten Rückenmarkschädigung über einen Zeitraum von mehreren Tagen nicht nachzugehen. In einem derartigen Fall kann der Kausalzusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Primärschaden aber „äußerst unwahrscheinlich“ sein. Denn die ärztlichen Möglichkeiten, eine ischämische Rückenmarkschädigung erfolgreich zu behandeln, sind 977

G 732b

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) selbst dann sehr ungünstig, wenn die Schädigung unmittelbar nach ihrer Entstehung erkannt und behandelt wird. Denn bereits nach wenigen Minuten sind irreversible Schäden an den neurologischen Strukturen vorhanden. Wird später festgestellt, dass die Schädigung bereits am ersten postoperativen Tag voll ausgeprägt war, ist es „gänzlich unwahrscheinlich“, dass ein umgehendes Eingreifen bei unverzüglicher Diagnose unmittelbar nach dem Aufwachen des Patienten den Verlauf hinsichtlich der Lähmung positiv beeinflusst hätte (OLG Hamm v. 19.6.2006 – 3 U 145/04, AHRS III, 1875/301). (13) Unzureichende Fixierung einer Fraktur

G 732c

Stellt sich heraus, dass die erste Operation einer Halswirbelfraktur nicht erfolgreich gewesen ist, ist es grob fehlerhaft, nur eine Repositions-OP mit Entfernung der Schrauben, aber keine Retentions-OP durchzuführen und korrekt sitzende Schrauben nicht für mindestens drei Monate bis zur knöchernen Konsolidierung der Fragmente zu belassen. Es ist schlechterdings unverständlich, nur zu reponieren und dabei die Schrauben zu entfernen, die Fraktur aber nicht erneut zu stabilisieren (OLG Jena v. 11.1.2006 – 4 U 827/05 mit NZB BGH v. 26.9.2006 – VI ZR 15/06, AHRS III, 6565/321). (14) Instabile Versorgung einer Ellenbogentrümmerfraktur

G 732d Es ist grob behandlungsfehlerhaft, bei der Versorgung einer Ellenbogentrümmerfraktur keine übungsstabile Osteosynthese durchzuführen, sodass die Versorgung mittels Kirschnerdrähten und der Platte nach den grundlegenden Regeln der Biomechanik nicht zu der erforderlichen Stabilität der Fraktur führen kann (OLG München v. 16.2.2012 – 1 U 1030/11, juris Rz. 54, 56). (15) Meniskusresektion statt Meniskusnaht durchgeführt

G 732e

Bei einer Meniskusläsion eines Kindes ist das Nähen des gerissenen Meniskus einer Resektion (Entfernung) selbst dann vorzuziehen, wenn die Naht nur wenige Jahre hält, da wenigstens für diesen Zeitraum die Arthrosegefahr hinausgeschoben wird. Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn bei einer Meniskusläsion ohne Durchführung der erforderlichen Beurteilung des Rissbereichs bzw. ohne genaue Kenntnis der Risslage sogleich eine Resektion (Entfernung) des Meniskus anstatt einer Meniskusnaht durchgeführt und somit eine gute Heilungschance zur Vermeidung einer frühzeitigen Kniearthrose vereitelt wird (OLG Jena v. 12.6.2012 – 4 U 634/10, juris Rz. 29, 33, 35). (16) Engmaschige Kontrolle nach Recurrensparese unterlassen Vgl. zu Schilddrüsenoperationen auch Rz. G 780, A 1124 ff., A 1336 ff.

G 732f

Tritt nach einer Strumaresektion beim Patienten eine beidseitige Recurrensparese (Stimmbandlähmung) auf, ist aufgrund des hiermit verbundenen besonderen Risikos für die Atmung des Patienten eine engmaschige klinische Kontrolle im Abstand von mindestens 30 Minuten durch einen Arzt sowie zusätzlich von 10–20 Minuten durch eine Krankenschwester sowie eine Monitorüberwachung im Aufwachraum, andernfalls eine Überwachung auf einer Intensiveinheit erforderlich. Wird nach Feststellung der beidseitigen Recurrensparese jegliche Kontrolle über einen Zeitraum von 90 Minuten gänzlich unterlassen, liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Die Durchführung der ärztlichen Kontrollen nach dem Eintreten einer Stimmbandlähmung bei einem Patienten ist zu dokumentieren. Die Nichtdokumentation indiziert ihr Unterlassen (OLG München v. 24.2.2005 – 1 U 4624/03, GesR 2005, 550 = AHRS III, 1873/315). (17) Unterlassene Vitalparameterüberwachung nach Herzoperation

G 733

Wird einem Patienten unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine eine künstliche Herzklappe eingesetzt, ist eine ausreichende Überwachung der Vitalparameter erforderlich. Steht dem Krankenhaus, in dem eine solche Operation durchgeführt wird, keine technische Ausrüstung zur dauernden Online-Messung und Registrierung der Parameter zur Verfügung, müssen die Werte für den Blut-

978

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

druck und den Blutfluss in Abständen von 5 Minuten gemessen und von Hand in einer Tabelle eingetragen werden. Erfolgen die Kontrollen der Vitalparameter nach einer Herzoperation nur stichprobenweise (hier: Abstände von 5, 15, 23 und 32 Minuten), liegt ein grober Behandlungsfehler vor. Die Behandlungsseite muss dann beweisen, dass die beim Patienten eingetretene Hirnschädigung nach Sauerstoffunterversorgung nicht auf die unterlassene engmaschige Kontrolle der Sauerstoffsättigung zurückzuführen ist, sondern etwa auf einen zu niedrigen Blutdruck des Patienten, einen Luftembolie oder eine schicksalhafte Minderversorgung des Blutes (OLG Düsseldorf v. 15.12.2005 – I-8 U 24/04, AHRS III, 2390/305). (18) Entlassung ohne Abschlussuntersuchung Die von einem Arzt im Praktikum vorgenommene Entlassung eines Anus-Praeter-Patienten mit zweitägiger Stuhlverhaltung aus stationärer Behandlung ohne ausführliche Abschlussuntersuchung ist grob fehlerhaft. Dies führt zu Beweiserleichterungen (jetzt: Beweislastumkehr) für den Patienten hinsichtlich der Ursächlichkeit der Entlassung für den Umfang einer wegen der Entlassung verspätet ausgeführten Darmverschlussoperation (OLG Schleswig v. 4.12.1996 – 4 U 146/95, NJW 1997, 3098).

G 734

(19) Eingriff trotz Entzündung oder Reizung Ein Arzt verstößt gegen elementare medizinische Behandlungsregeln und unterlässt zugleich die Erhebung medizinisch zweifelsfrei gebotener Befunde, wenn er trotz eindeutiger Hinweise in einem Gebiet operiert, ohne vorher abzuklären, dass dort kein bakterieller Entzündungsprozess abläuft (OLG Oldenburg v. 26.6.1990 – 5 U 32/90, VersR 1992, 184). Der trotz eines bestehenden Ödems durchgeführte chirurgische Eingriff ist dann medizinisch vertretbar, wenn der Patient unter schweren Schmerzen leidet und deshalb, etwa bei einem Oberschenkelbruch, nicht zufriedenstellend gelagert werden kann (OLG Düsseldorf v. 21.11.1996 – 8 U 166/95, VersR 1998, 55).

G 735

(20) Falsche Kopfseite operiert Eröffnet ein Chirurg zur Entfernung eines Blutschwamms zunächst versehentlich die linke anstatt die rechte Kopfseite, so kommt dem Patienten wegen des hierin liegenden groben Behandlungsfehlers eine Beweislastumkehr zugute, wenn sich nicht mehr klären lässt, ob der beim Patienten eingetretene Primärschaden auf dem falschen oder auf dem anschließend an der rechten Kopfseite durchgeführten richtigen Eingriff beruht. Eine erst längere Zeit nach der Operation aufgetretene Thrombose ist i.d.R. jedoch keine Primärverletzung, sondern allenfalls ein Folgeschaden, auf die sich die Beweislastumkehr nicht erstreckt (OLG München OLGR 1993, 36: § 287 ZPO). Bei der Frage, ob wegen eines typischen Folgeschadens eine Beweiserleichterung in Betracht kommt, ist zu prüfen, ob der konkrete Primärschaden, vorliegend die Verletzung des Schädels und des Hirngewebes auf der linken Kopfseite, typischerweise den eingetretenen Folgeschaden, vorliegend eine tiefe Beinvenenthrombose bewirkt (OLG München OLGR 1993, 36).

G 736

(21) Invasiver Eingriff statt Chemotherapie durchgeführt Ein grober Behandlungsfehler eines Chirurgen liegt vor, wenn bei Verdacht auf ein Hodgkin-Lymphom der cervikale Lymphknoten nicht entfernt und eine Chemotherapie bzw. Chemo/Strahlentherapie eingeleitet, stattdessen aber eine maximal aggressive Tumorexstirpation (hier: radikale Thorakotomie mit Resektion von Nerven, des Herzbeutels sowie eines Lungenoberlappens) ohne weitere Aufbereitungsdiagnostik und ohne Konsultation eines in der Behandlung dieser Erkrankung versierten Spezialisten durchgeführt wird (OLG Naumburg v. 29.4.2008 – 1 U 19/07, OLGR 2008, 649, 651). Der Chirurg muss vor einem solchen Eingriff prüfen, ob die von ihm erbetene Leistung ärztlich sinnvoll, vom überweisenden Arzt richtig gestellt ist und dem Krankheitsbild entspricht (OLG Naumburg v. 29.4.2008 – 1 U 19/07, OLGR 2008, 649, 650).

979

G 737

Grobe Behandlungsfehler (Chirurgie/Orthopädie) (22) Übersehene Frakturen Vgl. auch Rz. D 22c ff., D 24f–D 24i, D 32, D 58 ff., D 105 ff., G 362 ff., G 372 ff., G 732c.

G 738

Wird auf einem Röntgenbild eine eindeutig nachweisbare Schenkelhalsfraktur übersehen und deshalb keine adäquate Therapie durchgeführt, stellt die Fehldiagnose einen groben Behandlungsfehler dar (LG Bielefeld v. 8.5.1998 – 4 O 512/96, VersR 1999, 1245). Erkennt der Arzt bei der Nachschau nach der operativen Behandlung einer Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenks auf der Röntgenaufnahme eine nicht tolerable Fehlstellung in der Sprunggelenkgabel und unterlässt er eine gebotene operative Reposition, so ist dies grob fehlerhaft (OLG Celle v. 21.10.1996 – 1 U 59/95, VersR 1998, 54).

G 739

Wird der Patient mit Brüchen mehrerer Rippen, einem Lendenwirbelkörper und des Schulterblatts in der unfallchirurgischen Abteilung eines Krankenhauses aufgenommen, dort wegen dieser Verletzungen behandelt und mobilisiert, so ist es schlechthin unverständlich und grob fehlerhaft, keine Abklärung der vom Patienten nach Beginn der Mobilisierung geklagten Schmerzen im bis dato nicht betroffenen Beckenbereich durch eine Röntgenaufnahme durchzuführen, wodurch eine zunächst übersehene Beckenringfraktur nicht erkannt wird (BGH v. 27.4.2004 – VI ZR 34/03, GesR 2004, 290 = MDR 2004, 1055 = NJW 2004, 2011, 2012 = VersR 2004, 909, 911). (23) Übersehene bzw. nicht behandelte Sehnenverletzung

G 740

Behandelt ein Unfallchirurg die Schnittverletzung eines Fingers operativ und erkennt er dabei, dass die Verletzung tief ist, ist es unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar, wenn er anlässlich einer Nachkontrolle „Verklebungen“ sowie fortbestehende Beschwerden des Patienten feststellt, jedoch davon absieht, ein MRT anzufordern oder den Patienten zu einem Handchirurgen zu überweisen bzw. die Revisionsoperation sogleich selbst durchzuführen (OLG Stuttgart v. 9.4.2002 – 14 U 84/01, AHRS III, 1876/306). (24) Nichterkennen eines Hüftkopfgleitens

G 741

Es stellt einen groben Behandlungsfehler dar, wenn eine Orthopäde bei einem 14-jährigen Jungen mit Schmerzen in der Hüft- und Leistenregion die richtige Diagnose „Hüftkopfgleiten“ wegen unzureichender diagnostischer Methoden nicht rechtzeitig erkennt (OLG Schleswig v. 11.4.2003 – 4 U 160/01, OLGR 2003, 430). (25) Verspätete Operation bei Schenkelhalsfraktur

G 742

Eine dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur stellt i.d.R. einen chirurgischen Notfall dar, der ein umgehendes operatives Einschreiten zumindest in den sechs Stunden nach dem Frakturgeschehen erfordert. Wird die Operation grundlos um mehr als zwölf Stunden verzögert, ist dies grob fehlerhaft (OLG München v. 31.5.2001 – 1 U 5146/00, OLGR 2003, 31). (26) Gefäßverschluss nicht erkannt

G 743

Es ist grob fehlerhaft, wenn ein Facharzt für Orthopädie einen akuten embolischen Gefäßverschluss im Unterschenkel nicht erkennt und den Patienten auf eine Venenentzündung behandelt (OLG Hamm v. 7.12.1987 – 3 U 330/85, VersR 1989, 292). Ein grober Behandlungsfehler liegt auch vor, wenn bei einem Arterienverschluss – im entschiedenen Fall aufgrund einer Heparinunverträglichkeit (HIT II) – nicht umgehend ein Gefäßspezialist hinzugezogen wird. Dies hat zur Folge, dass der Behandlungsseite der Nachweis obliegt, dass auch bei früherem Hinzuziehen von Gefäßspezialisten – bei einem Arterienverschluss führt eine Zeitverzögerung von maximal 48 Stunden zu einem Extremitätenverlust – derselbe Primärschaden eingetreten wäre bzw. der Kausalzusammenhang „äußerst unwahrscheinlich ist“ (OLG Celle v. 28.5.2001 – 1 U 22/00, VersR 2002, 854; Bergmann/Müller, MedR 2005, 650, 656; vgl. auch OLG Stuttgart MedR 2002,650, 652, s.u. Rz. U 271 ff.).

980

(Chirurgie/Orthopädie) Grobe Behandlungsfehler

(27) Grober Behandlungsfehler bei einer Schulteroperation Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn die gewählte Operationsart zur Beseitigung einer Funktionsbeeinträchtigung des Schultergelenks nicht die Methode der Wahl ist (hier: zur Entfernung des Schleimbeutels und zur Dekompression der Enge im Schultergelenk wäre ein arthroskopischer/ endoskopischer Eingriff indiziert gewesen, es erfolgte jedoch eine offene Operation) und die OP selbst noch fehlerhaft durchgeführt wird. Geht es nicht um die Kante des Schulterdachs,