Die Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung: Eine empirische Analyse am Beispiel der Allgemeinen Ortskrankenkassen [1 ed.] 9783428470556, 9783428070558

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Volkswirtschaftliche Schriften Band 406

Die Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung Eine empirische Analyse am Beispiel der Allgemeinen Ortskrankenkassen

Von

Holger Mühlenkamp

Duncker & Humblot · Berlin

HOLGER MÜHLENKAMP Die Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Volkswirtschaftliche Schriften Begründet von Prof. Dr. Dr. h. c. J. Broermann

Heft 406

Die Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung Eine empirische Analyse am Beispiel der Allgemeinen Ortskrankenkassen

Von

Dr. Holger Mühlenkamp

Duncker & Humblot * Berlin

CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Mühlenkamp, Holger: Die Ausgaben in der Gesetzlichen Krankenversicherung: empirische Analyse am Beispiel der Allgemeinen Ortskrankenkassen / von Holger Mühlenkamp. - Berlin: Duncker und Humblot, 1991 (Volkswirtschaftliche Schriften; H. 406) Zugl.: Lüneburg, Hochsch., Diss., 1990 ISBN 3-428-07055-0 NE: GT

Alle Rechte vorbehalten © 1 9 9 1 Duncker & Humblot GmbH, Berlin 41 Fotoprint: Werner Hildebrand, Berlin 65 Printed in Germany ISSN 0505-9372 ISBN 3-428-07055-0

Vorwort Die vorliegende Arbeit entstand in den Jahren 1987-89 während meiner Tätigkeit als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Betriebswirtschaftslehre der Universität Lüneburg. Im Februar 1990 wurde sie im Fachbereich Wirtschafts- und Sozialwissenschaften als Dissertation angenommen. Die Entstehungsperiode war durch zwischenzeitliche Gesundheitsbeeinträchtigung gekennzeichnet. Gleichwohl hoffe ich, daß die Gesundheitsökonomie in der Bundesrepublik Deutschland dadurch keinen Schaden erleidet, sondern im Gegenteil die einschlägige Diskussion etwas belebt wird. Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. Finsinger, der mir bei der Themenwahl und den inhaltlichen Details äußerste Freiheit gewährte und mir in schwierigen Situationen großes Verständnis entgegenbrachte. Auch Herrn Prof. Dr. Linde, der zusammen mit Prof. Finsinger die Mühe auf sich nahm, die Arbeit zu begutachten und zu kommentieren, danke ich sehr. Einen herzlichen Dank möchte ich Frau Renate Emmerich aussprechen, die für weite Teile des Manuskriptes die Schreibarbeiten mit großer Sorgfalt und Engagement übernahm. Bei den Herren cand. rer. pol. Hans-Heinrich Gerth und Torsten Behrens möchte ich mich für die oft mühsame Dateneingabe und -aufbereitung sowie für die Unterstützung bei der Durchführung der EDV-Arbeiten bedanken. Schließlich möchte ich nicht die Kollegen vergessen, die mir in den wohl unvermeidlichen Phasen der wissenschaftlichen Stagnation mit aufmunternden Worten und hilfreichen Vorschlägen beiseite standen. Die vielen im Zusammenhang mit dieser Dissertation anfallenden EDVArbeiten wurden zunächst mit Hilfe des gemeinsamen Rechenzentrums von Universität und Fachhochschule Lüneburg unter Benutzung des Programmpakets SPSS X durchgeführt. Später wurden die Berechnungen auf PC verlegt, wobei das Software-Paket RATS 2.05 Verwendung fand.

Lüneburg, im Oktober 1990

Holger Mühlenkamp

Inhaltsverzeichnis 1 . Einführung und Verlauf der Arbeit

1

2 . Determinanten der Mitgliederstruktur in der Gesetzlichen Krankenversicherung

6

2.1 Die gesetzlichen Bestimmungen zur GKV-Mitgliedschaft

7

2.1.1 Versicherungspflicht

7

2.1.2 Versicherungsfreiheit

9

2.1.3 Versicherungsberechtigung 2.2 Wahl- und Wechselmöglichkeiten zwischen verschiedenen Krankenversicherungen 2.2.1 Individuelle Wahlmöglichkeiten

11

12 13

2.2.1.1 Wahlmöglichkeiten der Pflichtversicherten

13

2.2.1.2 Wahlmöglichkeiten der freiwillig Versicherten

16

2.2.2 Kollektive Wahlmöglichkeiten

19

2.3 Die Mitgliederstruktur der GKV als Ergebnis der Wahlmöglichkeiten

19

2.4 Resümee

23

3 . Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

24

3.1 Theoretische Modelle zur Nachfrage nach Gesundheit und Gesundheitsleistungen

25

3.1.1 Das Modell von Andersen

25

3.1.2 Das Modell von Grossman

29

3.1.3 Das Modell von Muurinen

33

vm

Inhaltsverzeichnis

3.1.4 Zusammenfassung 3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen 3.2.1 Anglo-amerikanische Studien 3.2.1.1 Ökonomische Variablen

37 37 38 39

3.2.1.1.1 Geldpreise

40

3.2.1.1.2 Zeitpreise

46

3.2.1.1.3 Die Preise anderer medizinischer Leistungen (Kreuzpreise)

53

3.2.1.1.4 Einkommen

60

3.2.1.2 Nicht-ökonomische Einflußgrößen

64

3.2.1.2.1 Morbidität

65

3.2.1.2.2 Alter

71

3.2.1.2.3 Geschlecht

72

3.2.1.2.4 Bildung

75

3.2.2 Deutschsprachige Nachfrageanalysen

78

3.2.2.1 Selbstbeteiligungen

78

3.2.2.2 Angebotseinflüsse

79

3.2.2.3 Sonstige Einflüsse

88

3.3 Resümee

97

4 . Leistungsausgabenunterschiede in der G K V am Beispiel der Ortskrankenkassen

99

4.1 Problemstellung

99

4.2 Exkurs: Gruppenspezifische Umverteilungswirkungen in der GKV

101

Inhaltsverzeichnis

4.2.1 Umverteilung zwischen den GKV-Versicherten

102

4.2.2 Umverteilung zwischen Pflichtmitgliedern und freiwillig Versicherten

106

4.3 Der gesetzliche Rahmen der GKV-Leistungsausgaben

114

4.3.1 Das Leistungsspektrum

114

4.3.2 Wettbewerbswirkungen

120

4.4 Empirische Analyse

123

4.4.1 Die gesamten Leistungsausgaben in Abhängigkeit von der Mitgliederstruktur der Kassen 4.4.1.1 Leistungsausgaben aller Versicherten

123 123

4.4.1.2 Leistungsausgaben ohne Berücksichtigung der Rentner (Allgemeine Krankenversicherung)

133

4.4.2 Schätzung der Ausgaben für einzelne Leistungsarten unter besonderer Berücksichtigung der Angebotsseite

140

4.4.2.1 Ausgaben und Abrechnungsfälle für ärztliche Leistungen

144

4.4.2.2 Ausgaben und Abrechnungsfälle in der zahnärztlichen Versorgung

166

4.4.2.3 Ausgaben für Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel

172

4.4.2.4 Ausgaben und Fälle in der stationären Versorgung

175

4.5 Resümee 5 . Verwaltungskostenunterschiede

182 in der G K V

186

5.1 Problemstellung

186

5.2 Vorüberlegungen zu ökonometrisch geschätzten Kostenfunktionen

188

Inhaltsverzeichnis

5.2.1 Die Ermittlung von Skalenerträgen mittels Kostenfunktionen

189

5.2.2 Die Wahl der funktionalen Form

198

5.2.3 Kurzfristige versus langfristige Kostenfunktionen

200

5.3 Vorüberlegungen zum Leistungs- und Kostenbegriff von Krankenversicherungen 5.3.1 Der Leistungsbegriff

202 202

5.3.1.1 Theoretische Vorschläge

202

5.3.1.2 Empirische Abgrenzung

207

5.3.1.3 Schlußfolgerungen

210

5.4 Der Kostenbegriff

213

5.5 Ergebnisse bisheriger Studien

216

5.6 Empirische Analyse

218

5.6.1 Modell und Datenbasis

218

5.6.2 Methodische Anmerkungen

223

5.6.3 Ergebnisse

226

5.6.3.1 Ergebnisse der Verwaltungskostenfunktionen

226

5.6.3.2 Betriebsgröße und Verwaltungskosten

237

5.7 Resümee

243

6 . Zusammenfassung

245

Anhang

1

251

Anhang 2

256

Literaturverzeichnis

263

Verzeichnis der Tabellen Tab. 1:

Die Entwicklung von Bruttosozialprodukt und Gesundheitsausgaben

Tab. 2.1:

Die Mitgliederstrukturen der Kassenarten in der GKV

Tab. 3.2.1.1:

Übersicht einiger empirisch ermittelter Preiselastizitäten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (USA) Übersicht einiger empirisch ermittelter Zeitpreiselastizitäten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (USA)

Tab. 3.2.1.2:

Tab. 3.2.1.3:

Ausgewählte empirische Ergebnisse über den Einfluß der Angebotsdichte auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (USA, Großbritannien, Niederlande)

Tab. 3.2.1.4 :

Ausgewählte empirische Kreuzpreiselastizitäten (Geldpreise)

Tab. 3.2.1.5:

Ausgewählte empirisch ermittelte Kreuzangebotselastizitäten

Tab. 3.2.1.6:

Ausgewählte empirisch ermittelte Einkommenselastizitäten bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Tab. 3.2.2.1:

Ausgewählte empirische Ergebnisse über den Einfluß der Angebotsdichte auf das Volumen ambulanter ärztlicher Leistungen

Tab. 3.2.2.2:

Ausgewählte empirische Ergebnisse über den Einfluß der Angebotsdichte auf das Volumen von Krankenhausleistungen

Tab. 3.2.2.3:

Nutzungsvielfache ärztlicher Leistungen für das Jahr 1975

Tab. 3.2.2.4:

Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und Bedarf an Leistungen im Jahr 1984; Nutzung in bereinigten Vielfachen

2

4

Inhaltsverzeichnis

χπ

Tab. 4.1.1:

Tab. 4.2.1.1:

Tab. 4.2.1.2:

Tab. 4.2.1.3:

Die wichtigsten Ausgabenkategorien einzelner Versichertengruppen der Ortskrankenkassen 1986 (Ausgaben in D M )

100

Die anspruchsberechtigten Familienangehörigen der Pflicht- und freiwilligen GKV-Mitglieder

110

Leistungstage der Pflichtmitglieder und freiwillig Versicherten im Jahre 1986 (je 100 Mitglieder)

111

Leistungstage der Pflicht- und freiwilligen GKVMitglieder im Jahre 1986 nach der AOK-Statistik

113

Tab. 4.4.1.1.0: Die bei der Ausgabenanalyse aller Mitglieder verwendeten Variablen

127

Tab. 4.4.1.1.1 : Schätzung der AOK-Leistungsausgaben aller Mitglieder

129

Tab. 4.4.1.2.0: Die bei der Gesamtausgabenanalyse der A K V verwendeten Variablen

135

Tab. 4.4.1.2.1 : Schätzung der AOK-Leistungsausgaben (ohne Rentner).... 138 Tab. 4.4.2.0:

Die bei der Einzelanalyse der A K V verwendeten Variablen

142

Tab. 4.4.2.1:

Schätzung der ambulanten Abrechnungsfälle

153

Tab. 4.4.2.2:

Schätzung der Ausgaben pro Abrechnungsfall

157

Tab. 4.4.2.3:

Schätzung der Arztdichte

160

Tab. 4.4.2.4:

Schätzung der Arbeitsunfahigkeitsdauer

162

Tab. 4.4.2.5:

Schätzung der reinen Arbeitsunfähigkeitsfälle

164

Tab. 4.4.2.6:

Schätzung der Abrechnungsfälle in der zahnärztlichen Versorgung Schätzung der Ausgaben je Abrechnungsfall in der zahnärztlichen Versorgung

168

Schätzung der Zahnarztdichte

171

Tab. 4.4.2.7: Tab. 4.4.2.8:

170

Inhaltsverzeichnis

Tab. 4.4.2.9:

ΧΠΙ

Schätzung der Ausgaben für Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel

174

Tab. 4.4.2.10:

Schätzung der Krankenhausfälle

179

Tab. 4.4.2.11:

Schätzung der Ausgaben pro Krankenhausfall

181

Tab. 5.1:

Die Verwaltungskosten in der GKV im Jahre 1986

187

Tab. 5.2:

Die Variablen der Verwaltungskostenschätzung

222

Tab. 5.6.3.1 :

Die Bruttoverwaltungskosten je Mitglied (LBVKM) in Abhängigkeit von Kassengröße, Mitgliederund Leistungsstruktur

229

Die Bruttoverwaltungskosten bezogen auf die Gesamtleistung (LB V K L ) in Abhängigkeit von Kassengröße, Mitglieder- und Leistungsstruktur

230

Die bereinigten Bruttoverwaltungskosten je Mitglied (LBVKM1) in Abhängigkeit von Kassengröße, Mitglieder- und Leistungsstruktur

232

Die bereinigten Bruttoverwaltungskosten bezogen auf die Leistungsausgaben inkl. Auftragsgeschäfte ohne Sozialversicherungsbeitrag (LBVKL1) in Abhängigkeit von Kassengröße, Mitglieder- und Leistungsstruktur

233

Die Nettoverwaltungskosten je Mitglied (LNVKM) in Abhängigkeit von Kassengröße, Mitgliederund Leistungsstruktur

235

Die Nettoverwaltungskosten bezogen auf die Leistungsausgaben (LNVKL) in Abhängigkeit von verschiedenen Variablen

236

Tab. 5.6.3.7:

Die "Größen-Elastizität" der Bruttoverwaltungskosten

240

Tab. 5.6.3.8:

Die "Größen-Elastizität" der bereinigten Bruttoverwaltungskosten

241

Die "Größen-Elastizität" der Nettoverwaltungskosten

243

Tab. 5.6.3.2:

Tab. 5.6.3.3:

Tab. 5.6.3.4:

Tab. 5.6.3.5:

Tab. 5.6.3.6:

Tab. 5.6.3.9:

Übersichten und Abbildungen

Übers. 2.1:

Mitgliedschaftsregeln in der GKV

14

Abb. 3.1:

Schematisierte Wirkungsrichtung der Inanspruchnahmedeterminanten medizinischer Leistungen

26

Andersons Verhaltensmodell der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

27

Bedeutung einzelner Einflußarten für die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

28

Abb. 3.2:

Abb. 3.3:

Abb. 4.4.2.1: Wirkungszusammenhänge in der ambulanten Versorgung.... 146 Abb. 4.4.2.2: Wirkungzusammenhänge in der zahnärztlichen Versorgung

166

Abb. 5.1:

195

Konstruktion einer Input-Erfordernis-Menge

1. Einführung und Verlauf der Arbeit Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stehen mindestens seit 15 Jahren im Rampenlicht öffentlicher Diskussion 1 . Als Ursache des Interesses dürften vor allem zwei Aspekte zu nennen sein. Erstens die Ausgabenentwicklung, die auch unter dem Stichwort "Kostenexplosion im Gesundheitswesen" bekannt geworden ist, und zweitens die dadurch ausgelösten Beitragssatzsteigerungen. Im Augenblick werden ca. 13% des Bruttosozialproduktes (BSP) für Gesundheitszwecke im weitesten Sinne aufgewendet 2. Davon fließt knapp die Hälfte, also rund 6%, in die gesetzliche Krankenversicherung. In absoluten Werten waren dies im Jahre 1986 ungefähr 251 Mrd D M insgesamt und 117 Mrd D M für die soziale Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung gliedert sich wiederum in verschiedene Kassenarten von recht unterschiedlicher Bedeutung. Von größtem Gewicht sind dort mit Abstand die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKen), die insgesamt im Jahre 1986 ca. 54,1 Mrd D M aufwandten. Diese Summe entspricht innerhalb der GKV einem Anteil von 45,18% 3 . Ausgedrückt in Mitgliederzahlen waren 1986 ungefähr 36,45 M i o 4 Menschen Mitglieder in der GKV. Hinzuzuzählen sind die mitversicherten Familienangehörigen. Bezogen auf die Gesamtbevölkerung der Bundesrepublik Deutschland waren im Jahre 1985 ca. 92% 5 aller Personen direkt oder indirekt gesetzlich krankenversichert. Näherungsweise 16,20 Mio Menschen6, plus deren mitversicherte Familienangehörige, waren den Allgemeinen Ortskrankenkassen zuzuordnen, was wiederum einer Quote von 44,43% im Bereich der sozialen Krankenversicherung entsprach.

1

Vergi. Geißler (1973).

2

Vergi. Tabelle 1.

3 Berechnet nach B M A (o.J.), S. 17 und Τ 219/1986. Die Zahlen des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung stimmen dabei aufgrund verschiedener Abgrenzungen nicht exakt mit den vom statistischen Bundesamt ausgewiesenen Werten überein. 4

Vergi, ebenda, S. 13.

5

Vergi. Neubauer (1988), S. 94.

6

Vergi. B M A (o.J.), S. 13.

1. Einführung

2

Der Prozentsatz, der von der Volkswirtschaft für Gesundheit verwendeten Ressourcen, war im Zeitablauf jedoch nicht konstant; insbesondere Anfang der 70er Jahre war eine deutliche Zunahme der Gesundheitsausgabenquote zu beobachten. Das Gewicht der GKV nahm sogar bis in die 80er Jahre zu. Eine Folge der Ausgabensteigerung im gesetzlichen Teil des Krankenversicherungssystems waren ständige Beitragserhöhungen, wodurch Arbeitnehmer und Arbeitgeber als Hauptfinanciers dieses Systems zunehmend belastet wurden. Zwischen 1970 und 1986 entwickelten sich die durchschnittlichen Beitragssätze von 8,20% auf 12,20% 7 . Zur Minderung oder zumindest Eindämmung der Beitragslasten hat der Gesetzgeber in mehreren Schritten verschiedene sog. "Kostendämpfungsgesetze" erlassen 8, die allesamt nur eine begrenzte Wirkung erzielten. Schließlich mündeten die gesetzgeberischen Bemühungen in der gänzlichen Neufassung der bereits 1911 verkündeten und allein seit 1924 282 mal 9 geänderten Reichsversicherungsordnung (RVO) in einem neuen, fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Diese neueste "Reform" der gesetzlichen Krankenversicherung betrifft viele Einzelbereiche, wie die Art und den Umfang der Leistungen 10 , die Organisation und Finanzierung 11 , das Verhältnis zu den Kassenärzten 12 und die Stellung der versicherten Familienangehörigen 13. Dennoch bleibt die GKV in den Grundstrukturen unverändert; insbesondere bleiben die unterschiedlichen Wahlrechte verschiedener Personengruppen zwischen den Kassenarten und zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung weitestgehend bestehen. Da verschiedene Bevölkerungskreise sich 7

Vergi. BMJFFG (1987), S. 213. 1. Gesetz zur Dämpfung der Ausgabenentwicklung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz - K V K G ) v. 27.06.1977. 2. Gesetz zur Ergänzung und Verbesserung der Wiiksamkeit kostendämpfender Maßnahmen in der Krankenversicherung (Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz - K V E G ) v. 22.12.1981. 3. Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz) v. 22.12. 1981. 4. Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung (Krankenhaus-Neuordnungsgesetz K H N G ) v. 20.12.1984. Darüber hinaus fanden auch regional begrenzte Kostendämpfung s versuche statt, wie z.B. der "Bayern-Vertrag", der 1979 zwischen den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und der kassenärztlichen Vereinigung auf Landesebene abgeschlossen wurde. (Eine ausführliche Analyse dieses Vertrags Werkes findet sich bei Schwefel u.a. 1986). 8

9 1 0

Vergi. Aichberger (1984). Vergi. z.B. Zipperer (1989).

1 1

Vergi. z.B. Krengel (1989).

1 2

Vergi. z.B. Wanner (1989).

1 3

Vergi. z.B. Töns (1989).

1. Einführung

Tabelle 1: Die Entwicklung von Bruttosozialprodukt und Gesundheitsausgaben Jahr

Bruttosozialprodukt in Mrd D M

Ausgaben für Gesundheit in M i o D M in%

Ausgaben der GKV in M i o D M in%

1970

675,70

70.596

10,45

24.712

3,66

1975

1.034,90

134.497

13,00

59.904

5,79

1976

1.125,00

146.289

13,00

65.517

5,82

1977

1.196,30

155.285

12,98

68.735

5,75

1978

1.290,00

169.350

13,13

73.550

5,70

1979

1.395,30

183.496

13,15

79.468

5,70

1980

1.485,20

196.275

13,22

88.427

5,95

1981

1.545,10

208.191

13,47

94.978

6,15

1982

1.597,10

209.946

13,15

95.767

6,00 5,90 6,01

1983

1.680,40

217.403

12,94

99.071

1984

1.769,90

229.506

12,97

106.400

1985

1.845,60

241.280

13,07

111.885

6,06

1986

1.948,80

251.388

12,90

117.194

6,01

Berechnet nach: Statistisches Bundesamt (Hrsg.), Statistische Jahrbücher, versch. Jg., Wirtschaft und Statistik, Heft 8/88 S. 546 ff, Heft 8/82 S. 581 ff, "Ausgaben für Gesundheit"

hinsichtlich demographischer Struktur, sowie Einkommens- und Lebenssituation signifikant voneinander unterscheiden, findet quasi per Gesetz eine Verteilung der versicherungstechnischen Risiken statt, von der die einzelnen Kassen und Kassenarten in unterschiedlicher Weise profitieren bzw. belastet werden. Aus diesem Grunde ist auch nicht zu erwarten, daß die beträchtlichen Beitragssatzunterschiede im System der Sozialen Krankenversicherung durch diese Stufe der "Gesundheitsreform 1,14 beseitigt werden. Zur Illustration sei angemerkt, daß die Spannbreite der allgemeinen Beitragssätze 15 im Jahre 1986 8,9% betrug; sie ergab sich aus Grenzwerten von 6% für die günstigste und

1 4 Von den politisch Verantwortlichen ist derzeit eine zweite Stufe der "Gesundheitsreform" angekündigt, die zu vermehrtem Wettbewerb in der G K V führen soll. Über die konkreten Ausgestaltungsmodalitäten herrscht aber bisher Unklarheit. Insbesondere die Frage, ob und wie ein Finanzausgleich zur Schaffung einer für alle Kassen gleichen Ausgangssituation stattfinden soll, wird heftig diskutiert. Vergi, auch SVR (1989), S. 116 ff. 1 5 Das ist der für Pflichtmitglieder mit Entgeltfortzahlungsanspruch für mindestens 6 W o chen, einschließlich der Arbeitslosen, geltende Satz

4

1. Einführung

14,4% für die höchste Beitragsquote einzelner Kassen 16 . Sowohl eine jeweils konsistente (sozial-) politische als auch ökonomische Rechtfertigung derartiger Beitragssatzdifferenzen dürfte schwer zu finden sein, solange diese "Preisunterschiede" für Krankenversicherungsschutz nicht Ausdruck unterschiedlicher Kasseneffizienz sind 17 . Ziel dieser Arbeit ist nun der Versuch, Hintergründe bzw. Determinanten der Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung transparenter werden zu lassen. Angesichts der schwierigen Datensituation 18 stehen hier die Kosten im Vordergrund, die durchschnittlich von verschiedenen, gegeneinander abgegrenzten Mitgliedergruppen verursacht werden. Da sich die Gesamtausgaben in der GKV systematisch in Leistungs- und Verwaltungskosten differenzieren lassen, werden diese Kostenarten konsequenterweise auch voneinander getrennt untersucht. Der Aufbau der Arbeit ist folgendermaßen gegliedert: Nach dieser Einführung werden im zweiten Abschnitt die gesetzlichen Bestimmungen vorgestellt, die die Mitgliedschaft bestimmter Personen zur GKV regeln. Diese Vorschriften sind mitentscheidend für die Mitgliederbestandszusammensetzung der einzelnen Krankenkassen. Zudem wird durch die Beschreibung der Zugangsregeln deutlicher, welche Personen den einzelnen später verwendeten Mitgliederkategorien zuzurechnen sind. Vor der Durchführung der empirischen Untersuchungen werden dann im dritten Abschnitt theoretische Modelle der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und daraus ableitbare Determinanten diskutiert. Weiterhin werden dort nach einzelnen Aspekten gegliederte Ergebnisse ausgewählter englisch- und deutschsprachiger Arbeiten präsentiert, in denen die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen empirisch untersucht wird.

1 6

Vergi. B M A (o.J.), T39/1986. Sehr auffällig ist eine unterschiedliche Streuung der Beitragssätze im Bereich verschiedener Kassenarten. Vor allem zwischen Orts- und Betriebs krankenkassen bestanden erhebliche Differenzen. Während 75% der Ortskrankenkassen über dem Durchschnitt von 12,2% liegende Beitragssätze forderten, befanden sich » 93,6% der Betriebskrankenkassen i m Bereich unterdurchschnittlicher Sätze. 1 7

18 AO

Vergi, auch SVR (1987), S. 75 und derselbe (1988), S. 77.

Der Autor gewann bei verschiedenen Versuchen der Datenbeschaffung den Eindruck, daß ohne besondere Schwierigkeiten und die Unterstützung bestimmter Institutionen der Erhalt bzw. die Erhebung detaillierter Daten über das bundesdeutsche Gesundheitswesen - selbst für neutrale, wissenschaftliche Zwecke - kaum möglich ist. Für die gesetzliche Krankenversicherung sind ohne diese Voraussetzungen lediglich nach einem vorgegebenen Kontenrahmen gegliederte Daten erhältlich. Doch selbst diese Informationen wurden auf Anfrage von einzelnen Verbänden der Krankenkassen verweigert. So standen für die Durchführung der empirischen Schätzungen i m Rahmen dieser Arbeit lediglich in zweierlei Hinsicht aggregierte Daten zur Verfügung. Eine Aggregationsebene bilden einzelne, regional abgegrenzte Krankenkassen. Eine andere Aggregation findet durch die Einteilung einzelner Personen in Versichertenklassen statt.

1. Einführung

Der vierte Abschnitt zeigt den Aufbau der im Rahmen dieser Arbeit zur Leistungsausgabenschätzung verwendeten Modelle und die resultierenden Ergebnisse. Zunächst werden dabei die von den einzelnen Mitgliedergruppen verursachten Gesamtausgaben geschätzt. Anschließend werden differenziertere Schätzungen einzelner Ausgabenarten durchgeführt. Bei diesen Schätzungen werden jeweils, soweit möglich, regionale Einflußfaktoren wie z.B. das Angebot medizinischer Leistungen berücksichtigt. Weiterhin werden im fünften Abschnitt die Verwaltungskosten untersucht. Nachdem die Probleme bei der Aufstellung einer Kostenfunktion von Krankenversicherungen diskutiert worden sind, werden in alternativen Kosten- und Leistungsabgrenzungen verschiedene Schätzungen durchgeführt. Von besonderem Interesse ist die Frage nach Kostenvorteilen und der "optimalen Betriebsgröße". Alle empirischen Untersuchungen in den Abschnitten vier und fünf dieser Arbeit beschränken sich dabei aus den genannten Gründen auf die allgemeinen Ortskrankenkassen. Am Ende findet sich schließlich eine Zusammenfassung der wesentlichen Resultate.

2. Determinanten der Mitgliederstruktur in der gesetzlichen Krankenversicherung Im Gegensatz zu einem freien Versicherungsmarkt, der - sofern bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind - unter Allokationsgesichtspunkten gute Ergebnisse erbringen kann, übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland auch sozialpolitische Funktionen. Abweichend vom versicherungstechnischen Äquivalenzprinzip, wonach jeder einzelne Versicherte seinem individuellen Risiko entsprechende Prämien zu zahlen hat und lediglich eine (unvermeidliche) versicherungsimmanente Umverteilung stattfindet, ist durch die G K V auch eine weitergehende, sozial motivierte Umverteilung erwünscht (Solidarprinzip). Gleichzeitig soll die GKV aber offenbar nur Personen aufnehmen, von denen der Gesetzgeber annimmt, daß sie einen besonderen materiellen Schutz vor Krankheit und deren Folgewirkungen benötigen. So sind die oberen Einkommensklassen von der Soldidaritätspflicht befreit und der eigenverantwortlichen Sicherung gegen Krankheit überlassen. Ein derart konzipiertes System benötigt Regelungen über Zugangs- und Ausschlußmöglichkeiten. Es muß festgelegt werden, wer der sozialen Krankenversicherung angehören muß oder kann und wer keine Versicherungsberechtigung besitzt. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Mitgliedschaft in der GKV enthalten dazu zwei wesentliche Abgrenzungskriterien: - die Höhe der beitragspflichtigen Einkünfte und - die berufliche Stellung. Hauptsächlich orientiert an diesen Kriterien unterscheidet der Gesetzgeber zwischen pflichtversicherten Personen, von der Versicherungspflicht befreiten Bevölkerungskreisen und beitrittsberechtigten Gruppen. Neben den Bestimmungen, die für die grundsätzliche Zuweisung zur GKV sorgen, existieren weitere Regelungen, welche die Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen Versicherungsträgern innerhalb der GKV festlegen. Hier sind Kriterien wie Wohn- und Arbeitsort, Berufsgruppen- und Betriebszugehörigkeit zu nennen. Die Gesamtheit der Mitgliedschaftsbestimmungen führt dazu, daß weite Bevölkerungskreise - nämlich die Pflichtversicherten - gar keine Wahlmöglichkeiten zwischen den Versicherungssystemen GKV und PKV besitzen, andere aber - Personen mit Befreiungsmöglichkeiten von der Versicherungspflicht bzw. Beitrittsberechtigung - zwischen GKV und PKV oder sogar der Alternative, sich nicht zu versichern, wählen können. Auch für die der GKV zugewiesenen

2.1 Die gesetzlichen Bestimmungen zur GKV-Mitgliedschaft

7

Mitglieder existieren innerhalb der sozialen Krankenversicherung unterschiedliche Wahlmöglichkeiten. Zu den individuellen Wahlmöglichkeiten kommen noch kollektive Wahlmöglichkeiten bestimmter Personenkreise. Vor allem durch Gründung oder Auflösung von Betriebs- und Innungskrankenkassen können einige Personengruppen eine eigene Risikogemeinschaft aufbauen und sich der Versicherungspflicht in bestimmten Kassen (i. A. einer Ortskrankenkasse) entziehen bzw. wieder eingliedern. Da die im Mittelpunkt dieser Arbeit stehenden Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in erheblichem Umfang von der Mitglieder- bzw. Risikostruktur der einzelnen Kassen bestimmt werden, sind die gesetzlichen Bestimmungen und der daraus resultierende Mitgliederselektionsmechanismus für die Ausgaben der gesetzlichen Kassen von erheblicher Bedeutung. Aus diesem Grunde werden die rahmensetzenden Zugangsregeln und die tatsächliche Mitgliederzusammensetzung in diesem Abschnitt vor der Ausgabenanalyse diskutiert. Es werden dabei die für das Jahr 1986 gültigen Bestimmungen der "alten" Reichsversicherungsordnung (RVO) zugrundegelegt, da sich der im empirischen Teil der Arbeit verwendete Datensatz ebenfalls auf diesen Zeitraum bezieht. Sofern durch das am 01.01.1989 inkraftgetretene Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz - GRG) wesentliche Änderungen eingetreten sind, wird darauf hingewiesen.

2.1 Die gesetzlichen Bestimmungen zur G K V -

Mitgliedschaft

Die einschlägigen Vorschriften zur Zugehörigkeit in der GKV waren in den §§ 165-178 RVO, sowie dem § 2 des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG), dem § 1 des Künstlersozialversicherungsgesetzes (KSVG) und dem § 155 des Arbeitsförderungsgesetzes (AFG) festgelegt. Hinzu kam z. B. noch der § 313 RVO, der die freiwillige Weiterversicherung regelte. Diese Gesetzesbestimmungen wurden durch das Gesundheitsreformgesetz in den §§ 510 des SGB V neugefaßt. Entsprechend der unveränderten Gesetzessystematik werden hier nacheinander die Pflichünitgliedschaft, die Versicherungsfreiheit und die Versicherungsberechtigung behandelt.

2.1.1

Versicherungspflicht

Versicherungspflichtig waren grundsätzlich alle entgeltlich beschäftigten Arbeitnehmer 1. Von dieser Pflichtversicherung waren Angestellte mit einem Ein1

Vergi. Töns (1986), S. 123.

8

2. Determinanten der Mitgliederstruktur

kommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze und noch näher beschriebene Beschäftigtengruppen ausgenommen. Neben den abhängig Beschäftigten unterlagen ζ. T. auch Selbständige der Versicherungspflicht. Im einzelnen waren nach § 165 RVO versicherungspflichtig: -

In jedem Fall Arbeiter, d.h. sie konnten einer Mitgliedschaft bspw. auch bei Überschreiten der Jahresarbeitsverdienstgrenze nicht ausweichen (§ 165 Abs. 1 Ziff. 1).

-

Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze lag (§ 165 Abs. 1 Ziff. 2).

-

Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe bzw. in Einrichtungen für Behinderte für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollten bzw. an einer berufsfördernden Maßnahme teilnahmen (§ 165 Abs. 1 Ziff. 2a).

-

Rentner, die die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente aus der Rentenversicherung der Arbeiter oder der Angestellten erfüllten und die Rente auch beantragt hatten. Dazu mußte dieser Personenkreis seit der erstmaligen Aufnahme der Erwerbstätigkeit mindestens die Hälfte dieser Zeit Mitglied eines Trägers der GKV gewesen sein. Den gleichen Anspruch hatten Ehepartner dieser Versicherten, welche selbst nicht mehr als geringfügig beschäftigt bzw. selbständig waren. Das gleiche galt auch für bestimmte Personen, die ihren Wohnsitz innerhalb der letzten zehn Jahre vor Rentenantragstellung in die Bundesrepublik verlegt hatten (§ 165 Abs. 1 Ziff. 3).

-

Rehabilitanten, die wegen berufsfördernder Maßnahmen Übergangsgeld bezogen (§ 165 Abs. 1 Ziff. 4). Studenten an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen (§ 165 Abs. 1 Ziff. 5).

-

Personen, die eine in Studien- und Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit verrichteten (§ 165 Abs. 1 Ziff. 6).

Voraussetzung der Versicherung für Arbeiter und Angestellte war eine Beschäftigung gegen Entgelt. Eine Ausnahme bildeten Lehrlinge. Unter bestimmten Voraussetzungen galten auch Empfänger von Vorruhestandsgeld als entgeltlich beschäftigte Arbeitnehmer (§ 165 Abs. 2). Hinzu kamen einige Sonderbestimmungen in Hinblick auf die Berechnung der Jahresarbeitsverdienstgrenze. Sie galt bspw. nicht für Angestellte auf Seefahrzeugen. Auch Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt wurden, blieben in diesem Zusammenhang unberücksichtigt.

2.1 Die gesetzlichen Bestimmungen zur GKV-Mitgliedschaft

9

Um zu verhindern, daß sich Personen nicht ihrem Einkommen entsprechend versicherten, war die Versicherung als Student oder Berufspraktikant nur möglich, wenn keine Versicherungspflicht nach § 165 Abs. 1-4 bestand. Der Gesetzgeber bezog seine besondere Fürsorgepflicht auch auf einen Teil der Berufsgruppe der Selbständigen, wenn sie ihren Beruf ohne Einsatz größerer Kapitalbeträge ausübten und der Erfolg der Arbeit im wesentlichen auf ihrer eigenen Arbeitskraft beruhte 2. Dazu zählten nach § 166 RVO: -

Hausgewerbetreibende, selbständige Lehrer und Erzieher,

- freiberuflich -

tätige Hebammen und Entbindungspfleger, sowie

in der Kranken-, Wochen-, Säuglings- und Kinderpflege selbständig tätige Personen.

Voraussetzung war allerdings, daß das regelmäßige Jahreseinkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze lag. Über die Aufzählung der pflichtversicherten Personen in der RVO hinaus bestimmten andere Rechtsnormen weitere krankenversicherungspflichtige Bevölkerungsgruppen. Dazu zählten: Landwirte und mithelfende Familienangehörige (§ 2 KVLG), -

Künstler und Publizisten (§ 1 KS VG),

-

Arbeitslose (§ 155 AFG) und

-

Bergleute 3.

In den neuformulierten Bestimmungen des SGB V § 5 sind nun alle versicherungspflichtigen Personenkreise gemeinsam aufgeführt. Die wesentlichste inhaltliche Änderung ergibt sich aus § 5 Abs. 5 SGB V, wonach nicht versicherungspflichtig ist, "wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist". Damit werden jetzt auch geringfügig verdienende Selbständige der privaten Krankenversicherung zugewiesen.

2.1.2

Versicherungsfreiheit

Eine Versicherungsfreiheit trat grundsätzlich bei Nichterfüllung der in den §§ 165-166 RVO genannten Kriterien oder bei Vorliegen der in den §§ 168-174 RVO aufgeführten Voraussetzungen ein. In einigen Fällen (§§ 173-174 RVO) 2

Tons (1986), S. 234.

3

Vergi. Töns (1986), S. 299.

10

2. Determinanten der Mitgliederstruktur

bedurfte es allerdings zusätzlich eines Antrages des Versicherten 4. Danach war i. d. R. (Ausnahme z.B. bei betrieblicher Berufsausbildung) versicherungsfrei, wer eine geringfügige Beschäftigung oder eine geringfügige selbständige Tätigkeit ausübte (§ 168 RVO). Ebenfalls befreit war die überwiegende Zahl der Beamten und sonstigen Beschäftigten der öffentlichen Hand, die Anwartschaft auf Ruhegehalt und Hinterbliebenenversorgung hatten, sowie die Geistlichen der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften (§ 169 RVO). Zusätzlich waren weitere Personenkreise (z.B. Beamte während ihrer Berufsausbildung oder Studenten, die eine Nebentätigkeit ausübten) befreit (§ 172 RVO). Eine Befreiung von der Versicherungspflicht war mit Ausnahme des § 173 RVO grundsätzlich nur möglich, wenn ein dem gesetzlichen Schutz gleichwertiger privater Krankenversicherungsschutz gewährleistet war 5 . § 173 erlaubte Ruhegehaltsempfangern - d.h. ehemals öffentlich Bediensteten -, sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien zu lassen, ohne eine entsprechende Privatkrankenversicherung nachweisen zu müssen. Hier waren vor allem Ruhestandsgeldempfänger mit versicherungspflichtiger Nebenbeschäftigung betroffen. Rentner konnten sich bei Nachweis eines gleichwertigen Krankenversicherungsvertrags ebenfalls befreien lassen (§ 173a RVO). Das gleiche galt für Angestellte, wenn sie wegen einer Erhöhung der Jahresarbeitsverdienstgrenze versicherungspflichtig wurden (§ 173b RVO). Auch Rehabilitanten und Studenten konnten sich bei entsprechendem Nachweis befreien lassen (§ 173c,d RVO). Weitere Befreiungsmöglichkeiten bestanden bei einer nicht vollen Erwerbstätigkeit während des Erziehungsurlaubes (§ 173e RVO) und bei einer Teilzeitbeschäftigung mit höchstens der Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit eines vollbeschäftigten Arbeitnehmers (§ 173f RVO). Alle Befreiungen der §§ 173a - 173f waren unwiderruflich. § 174 RVO erlaubte auf Antrag des Arbeitgebers die Befreiung von Beamten, die in Betrieben oder im Dienste anderer, nicht in § 169 RVO genannter öffentlicher Verbände oder Körperschaften sowie in Eisenbahnbetrieben des öffentlichen Verkehrs tätig waren. Studenten waren z.B. auch dann befreit, wenn sie einen Anspruch auf Familienkrankenhilfe hatten (§ 175 RVO). Von der Versicherungspflicht befreien lassen konnten sich auch Landwirte, sofern der Einheitswert ihres Unternehmens einen bestimmten Betrag (60.000 DM) überschritt und sie einen dem GKV-Leistungsumfang entsprechenden privaten Krankenversicherungsschutz nachweisen konnten (§ 4 KVLG). Künstler und Publizisten waren bei geringfügigem Einkommen befreit (§ 33 KSVG). Dieser Personenkreis konnte sich auch befreien lassen, wenn umgekehrt in drei 4

Vergi. Töns (1986), S. 124.

5

Vergi. z.B. Töns (1986), S. 572.

2.1 Die gesetzlichen Bestimmungen zur GKV-Mitgliedschaft

11

aufeinanderfolgenden Jahren ein über der Beitragsbemessungsgrenze liegendes Einkommen erzielt wurde (§ 7 KSVG). Das SGB V befreit als wichtige Neuerung neben den Angestellten nun auch Arbeiter, deren Jahresarbeitsentgelt die Beitragsbemessungsgrenze überschreitet, von der Versicherungspflicht. Zudem müssen Personen, die sich befreien lassen, neuerdings keinen privaten Krankenversicherungsschutz mehr nachweisen.

2.1.3

Versicherungsberechtigung

Im Gegensatz zu der Befreiung von der Versicherungspflicht ermöglichte die RVO umgekehrt bestimmten Personen in den §§ 176-176c den freiwilligen Beitritt bzw. Verbleib (§313 RVO) in der GKV. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht Schloß dabei, mit Ausnahme der unwiderruflichen Befreiung, eine freiwillige Versicherung grundsätzlich nicht aus. Zu den Versicherungsberechtigten gehörten hauptsächlich "versicherungsfreie Beschäftigte der in § 165 Abs. 1 RVO bezeichneten Art" (§ 176 Abs. 1 Satz 1 N r . l RVO). Damit waren Beamte, ihnen gleichgestellte Geistliche und andere Bedienstete von Religionsgemeinschaften u. ä. gemeint. Fernerhin konnten nach § 176 RVO Gewerbetreibende und andere Betriebsunternehmer, Familienangehörige des Arbeitgebers, die ohne eigentliches Arbeitsverhältnis und ohne Entgelt in seinem Betrieb tätig waren, Personen, die nach Beendigung ihres Dienstverhältnisses als Soldat auf Zeit auf Kosten des Bundes an einer Ausbildung oder Weiterbildung für das spätere Berufsleben teilnahmen, und weitere, hier nicht näher zu bezeichnende Personengruppen, freiwillig in der GKV versichert sein. Die Voraussetzungen des § 176 RVO griffen aber nur dann, wenn das Jahreseinkommen der dort aufgeführten Personen unterhalb der Jahresarbeitsverdienstgrenze lag. Schließlich konnten sich Familienangehörige nach Trennung durch Tod oder Scheidung vom ehemals für die Familienkrankenhilfe maßgeblichen Versicherten wahlweise weiterversichern (§ 176b RVO). Schwerbehinderte hatten grundsätzlich ein Beitrittsrecht (§ 176c RVO). Auch für Besserverdienende gab es Möglichkeiten, in die GKV aufgenommen zu werden: Unabhängig von der Beitragsbemessungsgrenze konnten sich Personen versichern, die erstmals in ein Beschäftigungsverhältnis als Angestellte eintraten (§ 176a RVO). Ebenfalls konnten sich Personen, die sich zu der das Studium abschließenden Prüfung gemeldet hatten (§ 176b Abs. 1 Satz 3 RVO i.V.m. § 312 Abs. 3 RVO) und Personen, die vor Aufhebung der Versicherungspflicht einen Mindestzeitraum in der GKV versichert waren (§313 RVO), freiwillig in der GKV weiterversichern.

12

2. Determinanten der Mitgliederstruktur

Vor allem durch die Aufhebung des § 176 RVO schränkt nun das GRG für einige Personenkreise den Zugang zur GKV ein. Die größte Gruppe, die prinzipiell keine Möglichkeit zum freiwilligen Beitritt mehr hat, dürften die Beamten sein. Dennoch sind die Zugangsbeschränkungen nicht so umfangreich, wie es auf den ersten Blick scheint. Durch § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben nämlich weiterhin alle Personen, die bereits für einen Mindestzeitraum in der GKV versichert waren, die Möglichkeit einer freiwilligen Weiterversicherung. Infolge dieser Bestandschutzwahrung ist also nur der Neuzugang verwehrt, so daß sich die Wirkungen der Beitrittsbeschränkungen erst im Zeitablauf bemerkbar machen werden. Arbeiter und Angestellte, deren Einkünfte die Versicherungspflichtgrenze überschreiten, haben nach § 9 Abs. 1 Satz 3 SGB V gleichfalls Neuzugangsmöglichkeiten zur G K V , wenn sie erstmals eine Beschäftigung aufnehmen.

2.2 Wahl- und Wechselmöglichkeiten zwischen verschiedenen Krankenversicherungen Nachdem die grundsätzlichen GKV-Mitgliedschaftsregeln vorgestellt wurden, sollen nun die Beitrittsmöglichkeiten von Personen(-gruppen) zu bestimmten Krankenversicherungen bzw. Kassenarten behandelt werden. Die GKV setzt sich aus einer Vielzahl einzelner Krankenversicherungen zusammen. 1986 gehörten insgesamt 1184 Kassen zum Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung 6. Dabei untergliederte sie sich in insgesamt 8 Kassenarten: Die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Landwirtschaftliche Krankenkasse, die SeeKrankenkasse, die Bundesknappschaft, sowie die Ersatzkassen der Arbeiter und Angestellten. In Abhängigkeit vom versicherungsrechtlichen Status hatten Versicherungspflichtige sehr unterschiedliche Auswahlmöglichkeiten zwischen diesen Kassenarten. Freiwillig Versicherte hatten ebenfalls recht unterschiedliche Zugangsmöglichkeiten zu den gesetzlichen Krankenversicherungsträgern, verfügten darüber hinaus aber auch über die Alternative, einen Vollversicherungsschutz 7 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen zu erwerben. Im Bereich der PKV gehörten 1986 40 Unternehmen dem PKV-Verband an 8 . Da nicht alle Anbieter von privaten Krankenversicherungen diesem Verband angehörten, war die

6

η

Vergi. B M A (o.J.), S. 7.

' Zusätzliche private Teilversicherungen, z.B. die Krankenhaustagegeldversicherung, die natürlich auch von Pflichtversicherten abgeschlossen werden können, bleiben außer Betracht. 8 Vergi. PKV-Verband (oJ.).

2.2 Wahl- und Wechselmöglichkeiten

13

tatsächliche Zahl der Wettbewerber noch etwas größer. Die Vielzahl der einzelnen Versicherungsangebote ist dagegen nahezu unübersehbar 9.

2.2.1

Individuelle

Wahlmöglichkeiten

Die kurze Charakterisierung der. Wahlmöglichkeiten erfolgt analog zur Abgrenzung der Personenkreise in den Gesetzesgrundlagen 10. Dabei können die Mitgliedschaftsalternativen der Pflichtversicherten und freiwilligen Mitglieder unterschieden werden.

2.2.1.1 Wahlmöglichkeiten

der Pflichtversicherten

Arbeiter hatten unabhängig von der Einkommenshöhe nur eine Alternative zu ihrer Pflichtkasse, wenn sie in einer Branche tätig waren, für die eine ArbeiterErsatzkasse existierte 11 . Pflichtkasse war entweder eine AOK, B K K oder IKK. Angestellte hatten durchschnittlich umfangreichere Wahlmöglichkeiten. Sie konnten immer zwischen einer AOK bzw. B K K bzw. I K K und einer der bundesweit organisierten Angestellten-Ersatzkassen wählen. Jugendliche und Behinderte waren bei der Kasse versichert, bei der sie zuletzt Mitglied waren bzw. bei der Ehegatten/Eltern versichert waren oder der AOK ihres Wohnortes. Zusätzlich konnten sie die Mitgliedschaft in einer Ersatzkasse beantragen. Rentner wurden in der Kasse versichert, in der sie vor Renteneintritt versichert waren. Ansonsten waren sie in der AOK versicherungspflichtig. Wahlmöglichkeiten bestanden für früher erwerbstätige Rentner, da sie der Ersatzkasse beitreten konnten, für die sie bereits während ihrer Erwerbstätigenzeit ein Beitrittsrecht hatten. Rehabilitanten gehörten entweder der Kasse an, die bereits vor Eintritt der Rehabilitationsmaßnahme zuständig war. Anderenfalls waren sie in einer AOK pflichtversichert. Es bestand keine Wahlmöglichkeit. Studenten und Praktikanten waren prinzipiell einer AOK zugeordnet, hatten aber Wahlmöglichkeiten zugunsten der Kasse in der sie vor dem Studium selbst bzw. familienversichert waren. Zudem konnten sie einer Angestellten-Ersatzkasse beitreten. Arbeitslose hatten keine Wahlmöglichkeit. Entweder waren sie bei der Kasse versichert, deren Mitglied sie vor Eintritt der Arbeitslosigkeit waren oder sie gehörten der A O K des zuständigen Arbeitsamtes an. Landwirte (inkl. Nebenerwerbslandwirte) und mithelfende Familienangehörige hatten prinzipiell keine Wahlmöglichkeit;

9 1 0 1 1

Vergi. Schmidt (1985), S. 256 f. Vergi. Übersicht 2.1. Der dort wiedergegebene Sachstand bezieht sich auf das Jahr 1986.

Dies galt für das Textilgewerbe, Gartenbetriebe, das Zimmererhandwerk, die Binnenschiffahrt sowie die feinmechanischen Berufe (Vergi. Bronkhorst, 1987, S. 62).

Ersatzkasse für Angestellte ( § 517 RVO i. V. m. § 4 I 12. Aufbau V Ersatzkasse für Angestellte (§ 514 II i. V. m. § 238 sowie § 4 I 12. Aufbau V private Krankenversicherung

versicherungspflichtig AOK des Wohnortes (§ 257 d I)

versicherungspflichtig AOK des Betriebssitzes bzw. bei Einkommen < VPFG Betätigungsortes (§ 234 RVO)

Selbständige gem. § 166 RVO

mehrer Alternativen (§ 257b) letzte Kasse vor Beginn der ReHa (Abs. I) (auch Ersatzkasse) 2. soweit keine andere Kasse zuständig ist* AOK des Wohnortes (Abs. 3)

Studenten und Praktikanten (§ 165 I Nr. 5,6)

1.

versicherungspflichtig

Ersatzkasse (§ 4701 RVO)

mehrer Alternativen 1 · ΛΟΚ des Ausbildungsortes ( § 257d II Nr. 1) 2. KK der letzten Mitgliedschaft bzw. des letzten Familicnhilfeanspruchcs (§ 257 d II Nr. 2) 3. Angestellten-Ersatzkasse des Wohnortes (§ 4 IV 12. Aufbau V i! V. § 257d RVO)

keine

mehrere Alternativen (§ 238) AOK des Wohnortes 2. die bei der Versicherungspflicht zuständige Kasse Seekasse, da es nur pflichtversicherte Seeleute gibt mehrere Alternativen (§ 257a) Ersatzkasse, der sie als Er1. letzte Kasse als Erwerbs- tätige hätten angehören köntätige (Abs. 1) nen (§ 257a IVa, § 514 II i. V. (auch Ersatzkasse) m. § 4 I S. 6 12. Aufbau V) 2. soweit keine andere Kasse zuständig ist: AOK (Abs. 4) l.

wie Arbeiter (s. o.)

Ausnahme: Angestellte auf Sccfahrzeugen ( § 165 HD versicherungspflichtig

versicherungsberechtigt bei Einkommen > VPFG

versicherungspflichtig bei Einkommen < VPFG

sozialrechtlichcr Status zuständige Kasse Wahlmöglichkeit versicherungspflichtig Vorrang der Sonderkasse bzw. Ersatzkasse für Arbeiter IKK/BKK, ansonsten AOK des (§ 517 RVO) i. V. m. § 41 Beschäftigungsortes (§ 234) 12. Aufbau V

Rehabilitanden (§ 165 I Nr. 4)

Rentner (S 165 I Nr. 3)

Angestellte (§ 165 I Nr. 2)

Personenkreis Arbeiter (§ 165 I Nr. 1)

Übersicht 2.1: Mitgliedschaftsregeln in der GKV 14

Determinanten der Mitgliederstruktur

Landwirtschaftliche Krankenkasse

versicherungspflichtig

versicherungsberechtigt bei Einkommen > VPFG

mitversichert bei den erwerbstätigen Ehegatten bzw. Elternteil, soweit keine eigene Versicherungspflicht vorliegt (§ 205 I)

Arbeitslose (§ 155 AFG)

versichcrungsberechtigte Personen gem. § 176 (auch Beamte)

Ehegatten und Kinder (§ 176b)

Quelle: Brunkhorst (1987), S. 64 f. und eigene Ergänzungen

mehrere Alternativen (§159 AFG) KK bei der sie zuletzt Mitglied waren 2. AOK des zuständigen Arbeitsamtes

nach dem Ende der Mitversicherung bei Tod bzw. Scheidung des Ehegatten Erlöschen der Familienhilfe Studenten nach Ende der Versicherungspflicht kann (binnen eines Monats) Mitgliedschaft bei der Kasse beantragt werden, der der Versicherte zuletzt angehört hat -

mehrere Alternativen (§ 238) 1. AOK des Wohnortes 2. die bei der Versicherungspflicht zuständige Kasse

1.

gilt ebenfalls für Ersatzkassen (§ 514 i. V. m § 176b RVO)

keine

keine

mehrere Alternativen (§ 257a) Ersatzkasse (Arbeiter/ 1. KK, bei der sie zuletzt Angestellte) (§ 257a IV Mitglied waren i. V. m. §4 I S. 5 2. KK, bei der zuletzt Fa12. Aufbau V) milienhilfe bestand 3. KK, bei der Ehegatte/Elternteil versichert sind 4. AOK des Wohnortes

versicherungspflichtig

Jugendliche in Einrichiungen der Jugendhilfe (§ 165 I Nr. 2a)

Ersatzkasse (§ 470 I RVO) i. V. m. § 4 IVa 12. Aulbau V private Krankenversicherung

keine

mehrere Alternativen (§ 257c) Ersatzkasse (für Arbeiter/ 1. KK, bei der sie zuletzt Angestellte) Mitglied waren (§ 257c IV i. V. m. § 4 1 S . 5 2. KK, bei der Ehegatte/Eltern12. Aulbau V) teil versichert sind 3. AOK des Wohnortes

versicherungspflichtig

versicherungspflichtig ΛΟΚ des Betätigungsortes bei Einkommen < VPFG (§ 234 RVO) versicherungsberechtigt bisherige Kasse bei Einkommen > VPFG

versicherungspflichtig

Behinderte in geschützten Einrichiungen ( § 165 I Nr. 2b, § 1,2SVGB)

Künstler und Publizisten ( § 2 KSVG)

Landwirte (§ 2 KVLG)

Wahl- und Wechselmöglichkeiten 15

16

2. Determinanten der Mitgliederstrktur

sie wurden der Krankenversicherung der Landwirte zugeteilt. Künstler und Publizisten wurden generell einer Ortskrankenkasse zugewiesen, konnten wahlweise aber auch einer Ersatzkasse beitreten 1 2 . Die in § 166 RVO aufgezählten Selbständigen waren grundsätzlich ebenfalls in einer AOK pflichtversichert, hatten aber wiederum die Option einer Ersatzkassenmitgliedschaft. Insgesamt wird durch die aufgeführten Vorschriften die Basisfunktion der Ortskrankenkassen deutlich, die immer dann einzutreten hatten, wenn keine andere Kasse zur Aufnahme eines Versicherten verpflichtet war. Das SGB V (§§ 183,184) nimmt gegenüber den beschriebenen Regeln keine substanziellen Änderungen vor, so daß die beschriebenen Wahlmöglichkeiten fortbestehen.

2.2.7.2 Wahlmöglichkeiten

der freiwillig

Versicherten

Für diesen Personenkreis ergaben sich gegenüber den Pflichtversicherten prinzipiell größere Wahl- und Wechselmöglichkeiten, da § 238 RVO lautete: "Freiwillig Versicherte können der für ihren Wohnort zuständigen Ortskrankenkasse oder der Krankenkasse angehören, der sie angehören würden oder könnten, wenn sie versicherungspflichtig wären". Demnach war die hypothetische Versicherungspflicht für die Beitrittsberechtigung ausschlaggebend, was unterschiedliche Konsequenzen für einzelne Teilgruppen der freiwillig Versicherten bzw. Zutrittsberechtigten hatte. So konnten abhängig Beschäftigte immer mindestens zwischen einer AOK und einer anderen gesetzlichen Kasse wählen. Für Angestellte bedeutete dies immer die Entscheidungsmöglichkeit zwischen AOK bzw. B K K / I K K und einer Ersatzkasse. Für Beamte war damit ebenfalls mindestens die Wahl zwischen einer AOK und Ersatzkasse gegeben. Gewerbetreibende und andere Selbständige (§ 176 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 RVO) hatten damit im Grundsatz keine Wahlmöglichkeit, weil sie gar nicht versicherungspflichtig werden konnten. In der Praxis wurde dieses Prinzip jedoch nicht so streng gehandhabt; Handwerksmeister wurden z.B. normalerweise auch in der Krankenkasse versichert, der ihre Beschäftigten angehörten 13 . Auch die Mitglieder der selbständigen Berufsgruppen laut § 166 RVO mit einem über der Beitragsbemessungsgrenze liegendem Einkommen hatten wegen § 238 RVO wie die Pflichtversicherten dieser Gruppe die Wahl zwischen einer AOK und einer Ersatzkasse.

1 2

Vergi. Tons (1986). S. 250.

1 3

Vergi. Tons (1986), S. 267.

2.2 Wahl- und Wechselmöglichkeiten

17

Die nicht zu den eben aufgeführten Berufstätigen zählenden Personen hatten ebenfalls Auswahlmöglichkeiten bei der Kassenzugehörigkeit. So sollten zwar Angehörige nach dem Ausscheiden aus der Familienhilfe eine "Mitgliedschaft bei der Kasse ... beantragen, der der Versicherte zuletzt angehört hat" (§ 176b Abs. 2 Satz 2 RVO); dennoch erklärten sich, sofern vom Zeitpunkt der Beitrittsberechtigung bis zur Antragstellung kein Leistungsfall eingetreten war, viele Orts- und Ersatzkrankenkassen bereit, aus der Familienhilfe Ausscheidende aufzunehmen. Entsprechende Wahlmöglichkeiten bestanden auch für Schwerbehinderte. Allerdings konnten die Kassen per Satzung eine Altershöchstgrenze für den Beitritt dieser Gruppe bestimmen (§ 176c, Satz 2). Auch nicht versicherungspflichtige Rentner konnten sich unter bestimmten Voraussetzungen (§ 176 Abs. 1 Satz 1 Nr.9 RVO) in der GKV bei der zuständigen Kasse freiwillig versichern. Sie hatten dann die Wahl zwischen der zuständigen Pflichtkasse und einer Ersatzkasse. Schließlich ist noch hervorzuheben, daß die Auswahl zwischen den Kassen nicht nur beim freiwilligen Beitritt gegeben war; unter Einhaltung von Kündigungsfristen konnten die meisten freiwillig Versicherten auch weiterhin unter den ihnen offenstehenden Kassen wählen. Falls sich bestimmte Voraussetzungen hinsichtlich der Kassenzuständigkeit ζ. B. durch Arbeitsplatz bzw. Unternehmenswechsel änderten, konnten sich den Versicherten dieser Gruppe sogar neue Optionen (z.B. Mitgliedschaft in einer Betriebs- oder Innungskrankenkasse) bieten. Neben den beschriebenen Wahlmöglichkeiten der freiwillig Versicherten innerhalb der sozialen Krankenversicherung, bestand zusätzlich die Entscheidungsfreiheit zwischen einer Mitgliedschaft in der GKV oder einer privaten Krankenversicherungspolice. Im Rahmen ihrer ersten Versicherung gegen Krankheit konnten sich Beitrittsberechtigte "endgültig" für eine bestimmte Kasse oder ein bestimmtes Unternehmen entscheiden oder evt. auch zu einem späteren Zeitpunkt wechseln. Mitgliederwanderungen über die Systemgrenzen waren grundsätzlich in beide Richtungen - d.h. von einer gesetzlichen Kasse zu einem privaten Krankenversicherungsunternehmen und umgekehrt - möglich. Allerdings waren die Grenzen nicht in beiden Richtungen gleich durchlässig, da in vielen Fällen die Entscheidung zugunsten der PKV nicht revidierbar war. Nichtversicherungspflichtige Mitglieder der GKV konnten sich jederzeit unter Berücksichtigung von Kündigungsfristen der PKV anschließen. Die auf Antrag von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht befreiten Personen mußten jedoch zum Teil vorher, z.B. durch eine Übernahmeerklärung der PKV, einen

18

2. Determinanten der M i t g l i e d e r s t k t u r

ähnlichen Versicherungsschutz wie in der GKV nachweisen 14 . Von gleichartigen Leistungen wie in der GKV konnte daher nicht gesprochen werden, weil die Krankenhilfe (§ 182 RVO) nur eine Teilmenge der Regelleistungen der GKV (§ 179 Abs. 1 u. 2 RVO) darstellte. Zu den Regelleistungen gehörten u. a. auch Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, Mutterschaftshilfe etc. Fernerhin blieben auch die sog. "Mehrleistungen" (§ 187 RVO), die den gesetzlich Versicherten von den meisten Kassen per Satzung zugestanden wurden, außerhalb der Betrachtung. Ein Wechsel von einem privaten Krankenversicherer zur GKV war unter zwei verschiedenen Voraussetzungen möglich: Erstens, wenn eine Versicherungspflicht (wieder-) eintrat und eine Befreiungsmöglichkeit nicht gegeben war oder nicht genutzt wurde und zweitens, wenn eine Versicherungsberechtigung in der GKV vorlag 15 . Die (wieder-) eintretende Versicherungspflicht eines PKV-Kunden konnte sich z.B. durch Arbeitslosigkeit oder bei Angestellten und selbständigen Personen (§ 166 RVO) durch ein Absinken des Jahresarbeitverdienstes unter die Beitragsbemessungsgrenze begründen. Die sich in diesem Fall ergebenden Wahlmöglichkeiten sind bereits oben beschrieben. Lagen die Voraussetzungen der §§ 173a175 RVO vor, konnte eine Befreiung beantragt werden, die in den Fällen der §§ 173a-f jedoch unwiderruflich war. Damit war einem Versicherten, der einmal von dem Befreiungsangebot Gebrauch gemacht hatte, jeder zukünftige GKVEintritt verwehrt. Bestand eine Mitgliedschaftsberechtigung in einer gesetzlichen Krankenkasse, konnte ein Privatversicherter jederzeit seinen Vertrag kündigen und nach Ablauf der Kündigungsfrist in die GKV aufgenommen werden. Er konnte sowohl der AOK oder einer Ersatzkasse beitreten; sofern eine Innungs- oder Betriebskrankenkasse zuständig war, trat diese an die Stelle der AOK. In § 185 des SGB V wurden die Wahlrechte der freiwilligen Mitglieder neu gefaßt. Wie erwähnt wurden die Zugangsmöglichkeiten für bestimmte Personengruppen abgeschafft und insofern die grundsätzliche Wahl einer gesetzlichen Kasse genommen. Allen verbleibenden freiwillig Versicherten wurde zusätzlich die Alternative eines Ersatzkassenbeitritts explizit gegeben. Dadurch verbessert sich die Entscheidungsfreiheit eines kleinen Teils der bisher schon Beitrittsberechtigten.

1 4 "Wer ... für sich und seine Angehöngen, für die ihm Familienkrankenpflege zusteht, Vertragsleistungen erhält, die der Art nach den Leistungen der Krankenhilfe entsprechen, wird auf Antrag von der Versicherungspflicht... befreit" (§§ 173a-c RVO). 1 5

Vergi. Henke (1983), S. 74.

2.2 Wahl- und Wechselmöglichkeiten

2.2.2

Kollektive

19

Wahlmöglichkeiten

Durch die Bildung von Betriebs- (§ 245 ff. RVO) bzw. Innungskrankenkassen (§ 250 ff. RVO) bestand für bestimmte Personengruppen ein gemeinschaftliches Wahlrecht zur Mitgliedschaft in einer dieser Kassen. Arbeitgeber konnten mit Zustimmung der Mehrheit der im Betrieb beschäftigten Arbeitnehmer eine Betriebskrankenkasse errichten. Zu den Einrichtungsvoraussetzungen (§ 248 RVO) gehörte, daß der Bestand oder die Leistungsfähigkeit vorhandener Ortskrankenkassen nicht gefährdet, die Satzungsleistungen mindestens gleichwertig und die Leistungsfähigkeit auf Dauer gewährleistet war. Auf Antrag des Arbeitgebers mit Zustimmung der Vertreterversammlung aus paritätisch stimmberechtigten Arbeitgebern und Versichertenvertietern konnten Betriebskrankenkassen auch wieder aufgelöst werden ( § 272 RVO). Analog konnten eine oder mehrere Handwerkerinnungen mit Zustimmung ihrer Gesellenausschüsse eine Innungskrankenkasse errichten. Es galten die gleichen Voraussetzungen wie zur Einrichtung einer Betriebskrankenkasse. Eine Auflösung erforderte den Beschluß der Innungsversammlung nach Anhörung der Gesellenversammlung und Zustimmung der Vertreterversammlung (§ 278 RVO). Mitglieder der Betriebskrankenkassen waren alle versicherungspflichtig Beschäftigten, sowie alle dort beschäftigten Versicherungsberechtigten. Gleiches galt für die Mitgliedschaft in den Innungskrankenkassen. Prinzipiell hatten damit alle Arbeitnehmer in größeren Betrieben bzw. Betrieben, die einer Handwerkerinnung angehörten, bei Erfüllung der rechtlichen Voraussetzungen das Privileg der Gründung einer eigenen Krankenversicherung. Das SGB V ändert daran nichts Wesentliches: Bspw. dürfen nun bei der Errichtung einer Betriebskrankenkasse auch betroffene Ersatzkassenmitglieder abstimmen (§ 148 Abs. 2 Satz 1 SGB V), da sie mitgliedsberechtigt sind. Einer Innungskrankenkasse dürfen jetzt unabhängig von der formellen Eintragung in die Handwerksrolle nur noch Betriebe angehören, die faktisch Handwerksbetriebe sind.

2.3 Die Mitgliederstruktur der G K V als Ergebnis der Wahlmöglichkeiten Die unterschiedlichen Wahlmöglichkeiten einzelner Personengruppen, die sich auch als "strukturbildender Mechanismus" 16 bezeichnen lassen, hatten na-

1 6

Vergi. Paquet (1987), S. 81.

20

2. Determinanten der Mitgliederstruktur

türlich Selektionsprozesse zur Folge, die zu divergierenden Mitgliederbeständen der einzelnen Kassen führten. Aufgrund individueller oder kollektiver Nutzenüberlegungen können bestimmte Bevölkerungsgruppen systematisch einen kosten- und leistungsgünstigen Versicherungsschutz wählen, während anderen Personenkreisen das Kosten-Leistungsverhältnis ihrer Krankenversicherung vorgeschrieben wird. Dieser Mechanismus dürfte dazu geführt haben, daß - versicherungstechnisch betrachtet - gute Risiken mit Befreiungsmöglichkeiten von der Versicherungspflicht die GKV großenteils verlassen und sich privat versichert haben. In der privaten Krankenversicherung sind bei niedrigem Eintrittsalter vergleichsweise geringe Prämien zu zahlen, wobei die Leistungen ζ. T. über dem GKV-Niveau liegen. Vor allem für Beamte und Personen mit gutem Versicherungsrisiko ist die PKV attraktiv. Aber auch innerhalb der GKV sind die Risiken nicht gleichmäßig verteilt. Wahlberechtigte dürften sich tendenziell für Kassen mit niedrigen Beitragssätzen entscheiden. Auf diese Weise sammeln sich vor allem Nichtwahlberechtigte mit häufig hohem versicherungstechnischem Risiko bei den Pflichtkassen, insbesondere bei den Ortskrankenkassen an. In Tabelle 2.1 ist die Mitgliederzusammensetzung der verschiedenen Trägerarten in der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahre 1986 dargestellt. Da der GKV-Kontenrahmen bezüglich der Mitgliederstruktur unter versicherungsrechtlichen Gesichtspunkten gegliedert ist, sind nur wenige Anhaltspunkte über soziale Merkmale wie Berufsgruppenzugehörigkeit, Einkommen etc. beobachtbar. Beginnend mit der Gruppe der Rentner, die aufgrund ihrer Alterszusammensetzung ein schlechtes Risiko darstellen, zeigten sich ζ. T. erheblich voneinander abweichende Mitgliederbestände der gesetzlichen Kassenarten. Rentner bildeten, weit vom GKV-Durchschnitt entfernt, in der knappschaftlichen Krankenversicherung den überwiegenden Teil aller Versicherten. Der hohe Rentneranteil dürfte Ausdruck des Strukturwandels im Bergbau sein, wo durch Berufseintritt kaum neue, junge Versicherte hinzukommen. Aber auch die Landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Orts- und Betriebskrankenkassen hatten überdurchschnittlich viele ältere Versicherte. Dagegen waren die Innungskrankenkassen und auch die Ersatzkassen in relativ geringem Maße mit diesem Personenkreis belastet. Die Gruppe der Pflichtversicherten wird in acht Subkategorien unterteilt ausgewiesen. Da die entsprechenden Werte aus dem Zahlenwerk der Tabelle 2.1 entnommen werden können, sollen sie hier nicht im Detail diskutiert werden. Wegen ihrer zahlenmäßigen Bedeutung werden hier lediglich die Arbeitslosen und Studenten hervorgehoben.

36450

•lleKaaen

58,67

57,13

91,99

93,63

87,26

88,83

0,42

0,00

0,36

0,17

5,72

3,47

7,29

5,83

0,17

1,10

0,46

0,19

1.20

1,43

2,13

4,70

0J7

0,05

0,13

0,05

0,04

0.00

0,00

0.00

0,00

0,00

0,0§

0.27

0,01

0,28

0,03

0,21

2,02

0,94

0,4»

0,79

!,Q5

0,41

0,00

0,28

0,39

0,71

11,60

0,25

7,48

2.91

9,84

0,01

16,58

0,11

0,32

0.56

85,69

82.22

91,07

95,20

87,26

Berechnet nach: BMA (o. J.), Tab. la

1) Anteilswerte in %

11.757

EK d. AnfBst

70,12

EK d. Arbeiter 556

49,99

27,96

56

56.56

73,71

57,18

59,97

b)

c)

0,09

0,17

0,28

0,23

11,74

61,24

12,11

10,38

46.59

9,15

d)

44,08

18,14

28,06

Retter

37,06

69,28

32.71

41,23

17.93

33,59

fi*

29,08 8,27

88,27

22^7

99,40

56,91

20,13

69,55

54,47

0,00

44,72

0,00

23,99

0.23

12,79

23,26

0,00

21,95

0,00

19.07

79,28

17.58

0,06

0,32 2,76

0,01

0,(» 2J0

0,37 8,49

0,36 9,23

0,30 6,19

Pflichtmitfiri willige glieder in%vonb) KfitgKeder ln% wb«) in % von (in % von •) —————— in % von «1„ irit Ent· ohne Ent- Arbeit·· Ju^nd- Stndato Rehebili- Kanada Verrohemit Ent- ohne Eni· eine geltfortgeltfortlern liehe und taten und Pulli- »tmdsgddgeltfortgelt fort- Krakenzahlungs- zahlungsBehinderte zbkn enpffaiger Zahlung* zahhinp- geldenmsprach srapntch «Irnich «sprach sprach f. irind. f. mind. f. mind. f. mind. 6 W. ÎW. «W. 6 W.

960

Koappechaft

SeeKK

782

1.908

DOC

Landw.KK

4.236

16.195

BKK

AOK

Kancmt

Mitglieder img. Cmtsd.)

a)

Tabelle 2.1: Die Mitgliedeistrukturen der Kassenarten in der GKV (I986)1)

29,22

19.61

2 3 Die Mitgliederstniktur der G K V als Ergebnis der Wahlmöglichkeiten

21

22

2. Determinanten der M i t g l i e d e r s t k t u r

Arbeitslose waren tiberproportional in den Ortskrankenkassen und der SeeKrankenkasse anzutreffen. Hierin dürfte sich ein Berufsgruppenrisiko widerspiegeln, da Personen in gesicherten Arbeitsverhältnissen eher anderen Kassen zuneigen dürften. Zusammenhängend damit mag dieses Ergebnis auch ein Reflex regionaler Wirtschaftskraftunterschiede sein, da in prosperierenden Regionen verstärkt Betriebs- und in gewissem Maße auch Innungskrankenkassen in Konkurrenz zu den Ortskrankenkassen treten. Dem entspricht auch der geringe Arbeitslosenanteil in den Betriebskränkenkassen. Die Tatsache, daß die landwirtschaftliche Krankenversicherung kaum von Arbeitslosigkeit betroffen ist, ist vermutlich dadurch begründet, daß Landwirte ihre betriebliche Existenz nur dann aufgeben, wenn sich eine berufliche Alternative bietet. Beim Berufswechsel wird aber i. d. R. eine andere Kasse zuständig. Studenten waren auffällig häufig in Angestellten-Ersatzkassen versichert. Da sie prinzipiell auch das Beitrittsrecht zu einer AOK oder zu der Krankenkasse, in der sie vorher familienversichert waren, hatten, kann dieses Resultat ζ. T. Ausdruck der sozialen Herkunft aus Angestellten-Haushalten sein. Freiwillig Versicherte fanden sich in weit überdurchschnittliche* Zahl in der See-Krankenkasse und den Angestellten-Ersatzkassen. Der hohe Anteil dieser Personengruppe in der See-Krankenkasse war vermutlich durch die Besonderheit des § 478 Abs. 1 RVO begründet, wonach Versicherungsberechtigte in Betrieben der Seeschifffahrt, die zur See-Berufsgenossenschaft gehörten, sich ausnahmslos ohne Alternative in der See-Krankenkasse versichern mußten, sofern sie in der GKV verbleiben bzw. ihr beitreten wollten. Die Ersatzkassen dürften dagegen viele freiwillig Versicherte angezogen haben, die sich auch in einer Pflichtkasse hätten versichern können. Interessant ist die Zusammensetzung der freiwilligen Mitglieder, die nach der Art ihres Lohnfortzahlungsanspruches (LFZA) differenziert erfaßt werden 1 7 . Man kann davon ausgehen, daß die meisten abhängig Beschäftigten gegenüber ihrem Arbeitgeber einen mindestens sechswöchigen Lohnfortzahlungsanspruch hatten. Da Arbeiter nicht freiwillig versichert sein konnten, müßte es sich dabei nahezu ausschließlich um Angestellte handeln. Ein Blick auf Tabelle 2.1 zeigt eine Konzentration dieser Personen in Betriebs- und Ersatzkassen, wo sie jeweils über SO % aller freiwilligen Mitglieder ausmachten. Etwas schwieriger ist die Zuordnung von Berufsgruppen zu den Kategorien der Versicherten mit Krankengeldzahlungsanspruch vor Ablauf von sechs Wochen und den Versicherten ohne jeden Anspruch auf Krankengeld. Es ist jedoch anzunehmen, daß sich die erstgenannte Gruppe überwiegend aus

1 7

Splittergruppen, z.B. freiwillig versicherte Studenten werden hier außer acht gelassen.

2.3 Die Mitgliederstniktur der G K V als Ergebnis der Wahlmöglichkeiten

23

Selbständigen zusammensetzt18, während die zweite Personenkategorie sehr heterogen besetzt ist. Dort dürften Beamte, versicherungsberechtigte Familienangehörige, Schwerbehinderte, Sozialhilfeempfänger etc. zu finden sein. Prozentual waren die zumeist Selbständigen mit frühzeitigem Krankengeldanspruch in den Innungskrankenkassen überdurchschnittlich vertreten. Die auch viele schlechte Risiken beinhaltende Gruppe der ohne Lohnersatzleistung Versicherten war sehr stark bei den Orts- und wiederum den Innungskrankenkassen vertreten.

2.4

Resümee

Aus der Gesetzeszusammenfassung und dem vorgestellten Zahlenmaterial wird deutlich, daß der "strukturbildende Mechanismus" zu einer recht unterschiedlichen Verteilung bestimmter Bevölkerungsgruppen auf die einzelnen Kassen und Kassenarten geführt hat. Die im weiteren Verlauf dieser Arbeit untersuchten Allgemeinen Ortskrankenkassen sind in der prozentualen Mitgliederzusammensetzung daher nicht für die gesamte Gesetzliche Krankenversicherung repräsentativ. Dafür bietet die empirische Analyse dieser Kassenart jedoch den Vorteil, daß mit ca. 44 % aller GKV-Mitglieder ein großer Teil aller Versicherten erfaßt wird. Zudem sind in den Allgemeinen Ortskrankenkassen u. a. wegen ihrer Auffangfunktion im sozialen Krankenversicherungssystem nahezu alle relevanten Personenkreise vertreten.

1 8

Vergi. Paquet (1987), S. 121.

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Bevor der institutionelle Rahmen der Leistungsgewährung in der gesetzlichen Krankenversicherung der Bundesrepublik Deutschland beschrieben und zum empirischen Teil dieser Arbeit übergeleitet wird, sollen zunächst die wichtigsten, in der Literatur vertretenen theoretischen Nachfragemodelle 1 in ihren Grund-

1 Die Begriffe "Nachfrage", "Inanspruchnahme" und "Bedarf" werden häufig i m Rahmen des hier relevanten Themengebietes ohne eindeutige Abgrenzung benutzt. Das Problem resultiert aus den Besonderheiten des "Marktes" für medizinische Leistungen, denn dort sind nahezu alle Bedingungen des klassischen Maiktmodells, der vollkommenen Konkurrenz, nicht erfüllt. Es besteht weder Markttransparenz, noch sind medizinische Leistungen ein homogenes Gut, noch existiert Konsumentensouveränität. Auf der Angebotsseite ist ein weitestgehend reglementierter Marktzutritt und ein größtenteils daraus resultierender Mangel an Konkurrenz unter den Anbietern zu beobachten. Infolgedessen findet keine Steuerung der Angebots- und Nachfrage mengen durch Marktpreise statt. Also werden die produzierten und abgesetzten Mengen weitgehend von anderen Faktoren als Preisen und Qualitäten bestimmt. Aus den genannten Gründen kann auf den Märkten für medizinische Leistungen auch nicht von "Nachfrage" i m Sinne eines Marktmodells gesprochen werden. Vielmehr scheint es angebrachter, die beobachtbaren Absatzmengen medizinischer Güter als "Inanspruchnahme" zu bezeichnen.

I m Verlauf der Arbeit werden beide Begriffe synonym gebraucht. Wenn von Nachfrage die Rede ist, ist dies im Sinne von Inanspruchnahme zu verstehen. A n Abgrenzungsversuchen zwischen den verschiedenen Definitionen hat es bisher nicht gefehlt, dennoch ist eine Diskussion dieses Themas nicht so fruchtbar, daß es hier eine vertiefende Behandlung verdient hätte. Folgende kurze Hinweise mögen daher ausreichen. Könnte man objektiv die notwendigen medizinischen Leistungen für alle Individuen bestimmen, könnten diese als Bedarf definiert werden. Da eine absolute Objektivität vermutlich nicht zu erreichen ist, kann folgender Begriffsinhalt gewählt werden, "Need has generally been defined as the amount of medical care that medical experts believe a person should have to remain or become as healthy as possible, based on current medical knowledge" (P. J. Feldstein, 1983, S. 77 f.). Selbst wenn unter Medizinern ein Konsens über die individuelle Notwendigkeit medizinischer Leistungen herzustellen wäre, dürfte dieser Bedarfsbegriff ohne einen Blick auf die zur Verfügung stehenden gesellschaftlichen Ressourcen ökonomisch nicht praktikabel sein. Der Unterschied zwischen Nachfrage und Bedarf kann darin gesehen werden, daß unter Nachfrage die -fiktive- Menge medizinischer Leistungen zu verstehen ist, welche unter "Marktbedingungen" zu beobachten wäre, während die tatsächlich realisierten Leistungs mengen als Inanspruchnahme zu bezeichnen sind. ökonomisch gesehen, spielen beim reinen Bedarfskonzept Knappheitsaspekte keine, bei der Inanspruchnahme eine recht geringe und der Nachfrage eine entscheidende Rolle. Ein anderer Vorschlag wird z.B. von Stoddart / Barer (1981, S. 150) gemacht. Sie betrachten den Prozeß der medizinischen Inanspruchnahme als zweistufig: Die erste Stufe der patienteninitiierten Kontaktaufnahme mit einer Institution des Gesundheitswesens sehen sie als "Nachfrage" (demand) an. Dagegen bezeichnen sie das Gesamtleistungsvolumen aus der ersten und zweiten, arztinduzierten Stufe als "Inanspruchnahme" (utilization). Demzufolge entspricht

3.1 Theoretische Modelle

25

zügen diskutiert werden. Die Aussagen dieser Modelle können zum einen als Hintergrund für den Entwurf eines empirischen Modells dienen. Zum anderen kann die Empirie umgekehrt zur Überprüfung der Implikationen theoretischer Modelle hilfreich sein. Der Diskussion der theoretischen Nachfragemodelle schließt sich ein Überblick über bisherige empirische Nachfrageanalysen an, wobei anglo-amerikanische Arbeiten von den den deutschen Sprachraum betreffenden Untersuchungen getrennt betrachtet werden. Zur Begründung sind die stark zwischen den Staaten differierenden Gesundheitssysteme zu nennen, die sich auch in großenteils unterschiedlichen Untersuchungsschwerpunkten der wissenschaftlichen Analysen niederschlagen.

3.1 Theoretische Modelle zur Nachfrage nach Gesundheit und Gesundheitsleistungen Während die Nachfrage bzw. die Inanspruchnahme nach Gesundheitsleistungen in einer Vielzahl empirischer Studien vor allem in den USA analysiert wurden, ist die Zahl der theoretischen Analysen der Gesundheits-(Leistungs-) Nachfrage gering. Dabei sind zwei Modellansätze hervorzuheben. Das eher soziologische Modell von Andersen 2 steht dem ökonomischen Nachfragemodell von Grossman 3 gegenüber. Muurinen 4 entwickelte - inspiriert vom GrossmanModell - später einen verfeinerten Modellansatz, der als "Generalized Grossman Model" verstanden werden kann. In der genannten Reihenfolge werden diese Konzepte nun diskutiert, wobei jeweils der Modellrahmen und die fundamentalen Aussagen dargestellt sind.

3.1.1 Das Modell von Andersen Andersons Modell zielt auf die Inanspruchnahme (utilization) medizinischer Leistungen; die Gesundheit als "Endziel" medizinischer Maßnahmen bleibt dabei außer Betracht. Obwohl oder vielleicht gerade weil das Modell formal anspruchslos ist, hat es offenbar weite Verbreitung gefunden 5. Das Grundkonzept besteht aus Annahmen über die Einflußrichtungen verschiedener Kategorien von Bestimmungsgründen. Demnach beeinflussen auf der ersten Modellstufe soziale die Nachfrage dem Modell der Konsumentensouveränität, während der Inanspruchnahmebegriff dem teilweisen Verlust der Entscheidungsautonomie der Patienten Rechnung trägt. 2

Vergi. Andersen / Newman (1973).

3

Vergi. Grossman (1972).

4

Muurinen (1982).

5

V e r g i Sorkin (1985), S. 32 ff., Düllings (1988), S. 3 ff.

26

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

Abb. 3.1: Schematisierte Wirkungsrichtung der Inanspruchnahmedeteiminanten medizinischer Leistungen SOCIETAL DETERMINANTS

HEALTH SERVICES SYSTEM

Technology Nonns

Resources Organization

INDIVIDUAL DETERMINANTS Predisposing Enabling Illness level

Τ

HEALTH SERVICES UTILIZATION Type Purpose Unit of analysis Entnommen aus: Andersen / Newman (1973), S. 98

bzw. gesellschaftliche Einflußfaktoren (z.B. medizinisches Wissen und gesellschaftliche Normen) die individuellen Determinanten sowohl unmittelbar als auch mittelbar über die Ausgestaltung des Gesundheitsversorgungssystems (Vergi. Abb. 3.1). Persönliche Merkmale und Umweltbedingungen (individual determinants) bestimmen dann auf der zweiten Stufe die Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen. Die Bedeutung und der exakte Einfluß der einzelnen Bestimmungsgründe variiert jedoch mit den Eigenschaften der Gesundheitsleistungen. Je nach Leistungsart (Krankenhausleistungen, ambulante ärztliche Versorgung etc.), Leistungszweck (z.B. präventiv oder kurativ) und Leistungsabgrenzung (z.B. Arztkontakte oder Ausgaben für ärztliche Leistungen) wird eine differenzierte Betrachtungsweise als notwendig erachtet. Andersen hebt die Relevanz des Gesundheitssystems für das Inanspruchnahmeverhaltenhervor. Er konstatiert zwei (Haupt-)Dimensionen des medizinischen Versorgungssystems: Die gesellschaftlich zur Verfügung stehenden medizinischen Ressourcen und die Organisationsstruktur. Das Volumen der bereitstehenden Ressourcen wird wiederum unter zwei Hauptgesichtspunkten gesehen: "The resource component

3.1 Theoretische Modelle

27

Abb. 3.2: Andersons Verhallensmodell der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

Predisposing—• Enabling—• Illness Level—• Health Service Use

Entnommen aus: Sorkin (1985), S. 32

includes total volume of resources relative to the population served and the way in which the resources are geographically distributed within a country" 6 . Das Angebotsvolumen wird also in diesem Denkansatz über die Angebotsdichte (z.B. Ärzte, Pflegepersonal, Betten je Einwohner) und über die Varianz der Angebotsdichte zwischen verschiedenen Regionen bestimmt.

6

Andersen / Newman (1973). S. 101.

28

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

Abb. 3.3:

Bedeutung einzelner Einflußarten für die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen

Component

Relative Importance Hospital

Physician

Dentist

Medium Low Low

Medium Medium Low

Medium High Low

Medium Low

Medium Low

High Low

High High

High High

High High

Predisposing Demographie Social structure Beliefs £nabling Family resources Community resources Illness level Perceived Evaluated

Entnommen aus: Andersen / Newman (1973), S. 115

Die Organisation des Gesundheitswesens determiniert im wesentlichen die Zugangsmöglichkeiten (access) der Bevölkerung zur medizinischen Versorgung und die Struktur der empfangenen Leistungen. Erstere sind durch verschiedene Eintrittsbarrieren der (potentiellen) Patienten in das Gesundheitsversorgungssystem gekennzeichnet. Beispielsweise sind Preise und Versicherungsschutz, Wartezeiten und Definitionen von Krankheiten zu nennen. Die Struktur medizinischer Leistungen wird maßgeblich z.B. durch die Art des Erstkontaktes (niedergelassener Arzt, Facharzt, Krankenhaus etc.) und die Folgewirkungen (z.B. Weiterbehandlung oder Überweisung) der Erstbehandlung beeinflußt. Die von Andersen aufgeführte Gliederung der individuellen Inanspruchnahmedeterminanten kann als sehr guter Leitfaden für die in ein empirisches Modell (theoretisch) aufzunehmenden Variablen angesehen werden. Hauptkategorien sind "predisposing", "enabling" und "illness level variables"(Vergl. Abb. 3.2). Die sehr umfangreiche Aufzählung möglicher Einflußfaktoren wird innerhalb der Hauptkategorien noch weiter unterteilt. So gliedern sich im Modellkontext die prädisponierenden Faktoren in eine demographische und soziale Komponente, sowie in eine mit "beliefs" benannte Kategorie, die Wertvorstellungen, Verhaltensweisen und das Wissen gegenüber Krankheit und Gesundheit sowie in Bezug auf medizinische Leistungen eingehen. In der Klasse der "Befähigungs"(enabling) determinanten wird zwischen familienspezifischen und gesellschaft-

3.1 Theoretische Modelle

29

lichen Umfeldvariablen unterschieden. Schließlich ist Krankheit bzw. das Krankheitsniveau auf der Ebene des Betroffenen und auf der Ebene der behandelnden Personen (Ärzte, Pflegepersonal) zu sehen. Es wird im Krankheitsfall zwischen persönlicher Wahrnehmung des Patienten (percieved) und "objektiver" (evaluated) Einschätzung durch Experten unterschieden. Der Modellansatz basiert auf - vielleicht intuitiv zu nennenden - Überlegungen, die anhand empirischer Untersuchungen untermauert werden, jedoch fehlt naturgemäß die formale Stringenz im Rahmen dieses Ansatzes. Daher können auch nur Tendenzaussagen über die relative Bedeutung der Bestimmungsgründe für verschiedene medizinische Leistungsarten gemacht werden. In Abb. 3.3 sind die auf empirischen Beobachtungen beruhenden Einschätzungen über die Bedeutung der Einflußarten auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zusammengefaßt. Naheliegend ist das Ergebnis, daß das Auftreten von Krankheit (illness level) bzw. Krankheitssymptomen auf die Inanspruchnahme jeder der aufgeführten Leistungsarten den größten Einfluß hat.

3.1.2 Das Modell von Grossman Im Gegensatz zum vorhergehenden Ansatz entwickelte Grossman ein mathematisches Gesundheitsnachfragemodell. Individuen fragen dabei "Gesundheit" nach. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ergibt sich direkt aus der Nachfrage nach Gesundheit, da angenommen wird, daß durch den Einsatz medizinischer Leistungen Gesundheit produziert werden kann. Die Gesundheit geht jedoch nicht als "Konsumgut" direkt in die Nutzenfunktion der Individuen ein; stattdessen wirkt der Output von Gesundheit, der als die Zeit ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen verstanden wird, unmittelbar nutzenerhöhend. Gesundheit bringt auf diesem Wege mittelbaren Individualnutzen. Der modelltheoretische Grundgedanke dieses Ansatzes orientiert sich stark an investitionstheoretischen Überlegungen: Gesundheit wird als persönlicher Kapitalstock (Gesundheitskapital) betrachtet, der durch Abschreibungen gemindert und (Re-) Investitionen erhöht werden kann. Gesundheitsinvestitionen werden von den Individuen durch den Einsatz medizinischer Leistungen, Zeit und Bildung (Wissen) produziert Grossman unterscheidet zwischen Human- und Gesundheitskapital. Während das Humankapital (Bildung, Wissen) die von ihm so genannte "market-" und "nonmarket productivity" der Individuen beeinflußt, unterstellt er, daß das Gesundheitskapital das individuell für Markt- und Freizeit (Nichtmarkt)Aktivitäten zur Verfügung stehende Zeitkontingent determiniert. Marktaktivitäten ("Arbeit") führen zu Geldeinkünften, während Freizeitaktivitäten der

30

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

Erzeugung von nichtmarktfähigen Gütern dienen. Dahinter steht die Unterscheidung zwischen "goods" (marktfähige, käufliche Güter bzw. Leistungen) und "commodities" (Güter bzw. Leistungen, die nicht marktfähig sind, sondern von den Wirtschaftssubjekten durch den Verbrauch von goods und Zeit selbst produziert werden) 7 . In diesem Sinne ist Gesundheit als commodity zu bezeichnen; medizinische Leistungen sind demzufolge goods. Im Modellkontext maximieren alle Personen ihre intertemporale Nutzenfunktion 8 , deren exogene Elemente die Zeit (quasi als "Rendite" des Gesundheitskapitals) und ein Bündel von Konsumgütern (commodities) sind. Alle Personen verfügen über zwei Produktionsfunktionen. Neben der bereits beschriebenen Funktion für Gesundheitsinvestitionen existiert eine weitere Produktionsfunktion für das Bündel der übrigen commodities. Wesentliche Modellannahmen sind eine altersabhängige Gesundheitskapitalabschreibung, eine mit zunehmendem Kapitalbestand abnehmende Gesundheitskapitalrendite ("decreasing returns on investment"), ausgedrückt in Lebenszeit ohne Gesundheitsbeeinträchtigung, und durch konstante Skalenerträge gekennzeichnete persönliche Produktionsfunktionen. Aus dem abnehmenden (gleichwohl positiven) Grenzertrag der Gesundheit folgt eine konkav geneigte Nachfragefunktion nach Gesundheit9. Als Nebenbedingungen des Ansatzes von Grossman sind schließlich eine Zeit- und Budgetrestriktion eingeführt. Die Zeitrestriktion ist durch eine strikte Additivität der für verschiedene Verwendungszwecke zur Verfügung stehenden Zeit gekennzeichnet. Infolgedessen kann es keine "Verbundproduktion" geben, d.h. Krankheitszeit kann z.B. nicht gleichzeitig als Input in die Produktion von Gesundheitsinvestitionen verwendet werden.

7

Vergi. z.B. Becker (1965).

8

A u f eine formale Darstellung wird an dieser Stelle verzichtet und auf den Anhang verwiesen. 9

Die Nachfrageelastizität

ε =-

v

9ln (r + δί)

= - ijî—Î dln^

wobei

H i der Gesundheitskapitalbestand in Periode i, r der Diskontsatz, δ{ die Abschreibungsrate auf das Gesundheitskapital und W" G'

=

1

Πΐ-ΐ

1

= die Grenzeffizienz (marginal efficiency) der Investition in Gesundheit ist.

3hj j q . i sind die Grenzkosten der Gesundheitsinvestition, w^ der Lohnsatz und "fi =

die Grenz-

produktivität des Gesundheitskapitals, h j ist die Zahl der Lebenstage ohne Gesundheitsbeeinträchtigung (healthy time) (Vergi. Grossman, 1972, S. 237).

3.1 Theoretische Modelle

31

Aus einer komparativ-statischen Gleichgewichtsanalyse lassen sich im Rahmen der vorgegebenen Modellstruktur folgende Hauptergebnisse in Bezug auf die Nachfragewirkungen der Variablen "Alter", "Lohnsatz" und "Bildung" ableiten. a) Alter Angenommen, daß Lohnsatz, Wissensstand, Grenzkosten der Investition und Grenzproduktivität des Gesundheitskapitals altersunabhängig sind, erhöht eine altersbedingt steigende Abschreibungsquote auf Gesundheit im Zeitablauf die Grenzkosten des Gesundheitskapitals 10 . Aus diesem Grunde geht mit zunehmendem Lebensalter auch die Nachfrage nach Gesundheitskapital zurück. Das Ausmaß der Nachfragereduzierung hängt von der Nachfrageelastizität, dem Anteil der Abschreibung an den Gesamtkosten und der Veränderungsrate der Abschreibung ab 1 1 . Der Gesundheitskapitalbestand spiegelt jedoch nicht notwendigerweise den Umfang von Investitionen in Gesundheitskapital wider. Abweichend von einem Kapitalbestandsrückgang können die Reinvestitionen zunehmen (in diesem Fall steigt die Abschreibungsquote schneller als die Erhöhung der Reinvestitionen). Wiederum hängt die Änderung des Investitionsverhaltens der Individuen von der Elastizität der Gesundheitsnachfrage ε ab. Falls ε = 1 ist, kompensieren die Wirtschaftssubjekte die Gesundheitskapitalabschreibungen z. T., so daß sich trotz "abnehmender Gesundheit" die Aufwendungen für die Produktion von Gesundheit (Zeit und medizinische Leistungen) steigern. Also nimmt in diesem Fall der Verbrauch von Gesundheitsleistungen zu - falls nicht ausschließlich der Produktionsfaktor "Zeit" eingesetzt wird. b) Lohnsatz Lohnsteigerungen (Entlohnung pro Zeiteinheit) erhöhen c.p. den Wert der den Individuen für die Einkommenserzielung zur Verfügung stehenden Zeit. Gleichzeitig steigen die Opportunitätskosten der zur Gesundheitsproduktion verwendeten Zeit. Infolgedessen bestehen Anreize, die zur Erzeugung von Gesundheit eingesetzte Zeit durch käufliche Gesundheitsleistungen zu substituieren. Auch in dieser Situation hängt die Reaktion der Gesundheitsnachfrage von e und zusätzlich vom Kostenanteil der in die Gesundheitsproduktion einge-

1 0

Hier: r + Ôj

1 1

Vergi. Grossman (1972), S. 236 f.

32

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

henden Zeit an den Gesamtproduktionskosten k ab. Folglich bestimmt sich die Gesundheitsnachfrageelastizität in Bezug auf Lohnsatzänderungen aus: ε h,w = (1-k) ε Je größer k ist, desto geringer ist also die Nachfragereaktion auf Entlohnungsschwankungen. Die Nachfrageelastizität der Gesundheitsleistungen hinsichtlich Lohnänderungen hängt zusätzlich von der Substitutionselastizität zwischen dem Zeiteinsatz und dem medizinischen Gütereinsatz bei der Gesundheitsproduktion σ ρ ab, d.h.: e M ,w = k σ ρ + (1-k) ε Bestünde keine Substitutionsmöglichkeit, d.h. σ ρ = 0, stimmten 8 H ,w und 8 m ,w überein. Ansonsten wird die Differenz zwischen beiden Elastizitäten mit zunehmender Faktorsubstitution größer. c) Bildung Annahmegemäß erhöht Bildung die Produktionseffizienz. Konsequenterweise verringern sich c.p. mit steigendem Bildungsniveau die Gesundheitsproduktionskosten, was zu einer steigenden Gesundheitsnachfrage führt, da sich der Grenzertrag (marginal efficiency) des Gesundheitskapitals erhöht. Die durch eine Einheit "Bildung" veranlaßte prozentuale Änderung des optimalen Gesundheitskapitalbestandes Η hängt von der Nachfrageelastizität ε und der durch die gleiche Bildungseinheit bewirkten prozentualen Mehrinvestition r H ab, d.h.: H =

ΓΗε.

Solange sich r H und Η gleichen, bleibt die Nachfrage nach medizinischen Leistungen unverändert. Anders formuliert hängt jeder Einfluß der Bildung auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen von der Differenz zwischen Η und r H ab: Μ = ΤΗ = Γ

Η

(ε-1)

M = Änderung der Nachfrage nach medizinischen Leistungen, TH = Änderung der Nachfrage nach Zeit, die zur Gesundheitsproduktion verwendet wird 1 2 . Ist die Gesundheitsnachfrageelastizität ε < 1, beanspruchen besser Gebildete zwar mehr Gesundheit, aber weniger Gesundheitsleistungen. Zusammenfassend betrachtet, hängen die Einflüsse der drei wichtigsten Variablen in Grossmans Modell im wesentlichen von der Gesundheitsnach-

19

Μ = ΤΗ, weil Faktomeutralität unterstellt wird.

3.1 Theoretische Modelle

33

frageelastizität ε ab. Unterstellt man einen Wert kleiner als eins für diese Elastizität, führt ein zunehmendes Lebensalter zur vermehrten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Dagegen hat ein gesteigertes Bildungsniveau in diesem Fall den gegenteiligen Effekt. Eine Lohnsatzsteigerung läßt das Volumen der inanspruchgenommenen Gesundheitsleistungen in jedem Fall steigen, ε bestimmt in diesem Zusammenhang lediglich das Ausmaß der Nachfragesteigerung.

3.1.3

Das Modell

von

Muurinen

Muurinen weist zunächst auf verschiedene Kritikpunkte an dem Konzept von Grossman hin. Auf der Basis dieses Modells entwickelt Muurinen dann ein ähnliches Gesundheitsnachfragemodell, das unter weniger restriktiven als den von Grossman getroffenen Annahmen eine ökonomische Erklärung für die Nachfrage nach Gesundheit und Gesundheitsleistungen liefert. Obwohl Muurinen die Annahme sicherer Erwartungen im Vorgängermodell in Frage stellt, die gerade hinsichtlich zukünftiger individueller Gesundheitszustände als unangemessen erscheint, verläßt Muurinen jedoch ebenfalls nicht das Feld sicherer Erwartungen. Stattdessen werden zwei andere Problempunkte der Grossmanschen Arbeit analysiert. Erstens wird der, konzeptionell unbefriedigende, dichotomische Charakter des Gesundheitskapitals hervorgehoben. Grossman unterstellt einerseits, daß Gesundheit unmittelbar als exogene Größe in die individuellen Nutzenfunktionen eingeht (Konsumeigenschaft von Gesundheit). Andererseits erhöht eine bessere Gesundheit das den Wirtschaftssubjekten für verschiedene Aktivitäten zur Verfügung stehende "Zeitbudget" (Konsumeigenschaft der Gesundheit) 1 3 . Zweitens wird der unspezifizierte, produktivitätssteigernde Einfluß der Ausbildung bei der individuellen Gesundheitsproduktion als unzweckmäßig empfunden. Der Rahmen des Muurinen-Modells sieht vor, daß jedem Individuum drei verschiedene Kapitalstöcke für sogenannte "Markt-" und "Nichtmarkt-Aktivitäten" zur Verfügung stehen. Es handelt sich um Gesundheit, Bildung (beide Größen zusammen stellen Humankapital dar) und (Geld-) Vermögen. Die drei Kapitalarten sind als Inputs in zwei verschiedene Aktivitätsbereiche zu verstehen, die den Menschen modellgemäß zugedacht sind. Der erste Aktivitätsbereich erhöht den Nutzen der Individuen direkt; die andere Aktivitätskategorie mehrt den Individualnutzen indirekt über Arbeit oder Investitionen in die 1 1 3 I m Rahmen seiner komparativ-statistischen Gleichgewichtsanalyse geht Grossman jedoch explizit auf den Investitionsaspekt ein (Vergi. Grossman, 1972, S. 231).

34

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

verschiedenen Kapitalien. Im Rahmen ihrer Eigenschaft als Produktionsfaktor bestehen zwischen den Kapitalarten Substitutionsmöglichkeiten. Eine wesentliche Änderung gegenüber Grossman folgt aus der Modellannahme, daß Ausbildung und andere in diesem Zusammenhang relevante Variablen die Höhe der periodenbezogenen Abschreibungen auf das Gesundheitskapital beeinflussen. Im Gegensatz zu Grossman können die Gesundheitsreinvestitionen lediglich durch den Einsatz medizinischer Ressourcen getätigt werden. Die übrigen kapitalbeeinträchtigenden Faktoren beeinflussen die Kapitalabschreibung. Unter den Annahmen : a)

Krankheit reduziert ohne Einfluß auf den Lohnsatz lediglich die Arbeitszeit der Betroffenen (Daraus ergibt sich, daß das Wertgrenzprodukt einer Zeiteinheit "Gesundheit" mit dem Lohnsatz identisch ist),

b) der Konsumnutzen der Gesundheit ist null und c)

die Abschreibungsrate auf Gesundheit ist lediglich vom Alter abhängig,

gleichen sich Muurinens und Grossmans Optimalbedingungen essentiell. Der verbleibende Unterschied resultiert aus der unterschiedlichen Spezifikation der Grenzkosten (neuer) Gesundheitsinvestitionen. Bei Grossman sind medizinische Leistungen und Zeit als Inputs von Gesundheitsproduktion zu verstehen, wobei die Grenzkosten der Produktionszeit mit dem Lohnsatz bewertet werden. Im Gegensatz dazu ist im Rahmen des Muurinen-Modells der Zeitpreis nicht notwendigerweise mit dem (Zeit-)Lohn identisch, da eine "Verbundproduktion" mehrerer Kapitalarten möglich ist, d.h. einzelne Zeiteinheiten können gleichzeitig für verschiedene Aktivitäten verwendet werden. So kann Arbeitszeit gleichzeitig Aus- bzw. Weiterbildungszeit im Sinne einer Bildungskapitalerhöhung sein. Auch der Zeitraum einer Erkrankung kann, entgegen Grossmans - unrealistischer - Modellprämisse, z.B. zur Produktion von Gesundheit eingesetzt werden. Ein mehr theoretischer Kritikpunkt an Grossman ist seine implizit im Modell enthaltene Annahme, daß Zeit und medizinische Leistungen als Inputfaktoren die gleiche Produktivität bei der Erzeugung von Gesundheit aufweisen. Muurinen weist auf die häufig indirekte Beziehung zwischen Zeiteinsatz und Gesundheitsproduktion hin. Zeit kann analog zur industriellen Produktion eher als Betriebs- oder Hilfsstoff, denn als "Rohstoff* angesehen werden, da die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zumeist zwangsläufig mit einem fixen Zeitverbrauch (Fahr-, Warte-, Behandlungszeit) gekoppelt ist. Folglich wird die Eignung des Lohnsatzes als Zeitopportunitätskostenindikator in Frage gestellt.

3.1 Theoretische Modelle

35

In der Grundform des Muurinen-Ansatzes kann der Einfluß des Lohnsatzes nicht explizit analysiert werden. Daher sind dort die komparativ-statischen Modellaussagen auf Alterseinflüsse, die die Abschreibungsquote bestimmenden Variablen (beispielhaft' Ausbildung) und Vermögenswirkungen gerichtet. a) Alter Sofern sich mit zunehmendem Alter die Höhe der Gesundheitskapitalabschreibung erhöht, korreliert die individuelle Nachfrage nach Gesundheit negativ mit dem Lebensalter. Dieses Resultat entspricht der Vorhersage Grossmans. Im Unterschied zu Grossman unterstellt Muurinen jedoch altersabhängige Kapitalgrenzkosten. Demzufolge bestimmen diese altersbedingten Kostenänderungen ebenfalls die Nachfrage nach Gesundheitskapital. Im Modellergebnis reduziert sich, unberührt von der Abschreibung, die nachgefragte Gesundheitskapitalmenge umso schneller, desto stärker die marginalen Kapitalkosten steigen. Der Umfang der nachgefragten Gesundheitsleistungen ist wiederum von der Nachfrageelastizität nach Gesundheit ε 1 4 abhängig. Sofern ε < 1 fragen analog zu den Implikationen des Grossmanschen Modells ältere Personen vermehrt medizinische Leistungen nach. Die Grenzkapitalkosten haben keinen Einfluß auf dieses Resultat. b) Bildung Falls ein gesteigertes Bildungsniveau den Gesundheitskapitalverbrauch und damit die Abschreibung verringert, erhöht sich gleichzeitig der gewünschte Gesundheitskapitalbestand. Auch dieses Modellergebnis stimmt mit dem von Grossman überein, allerdings ist der theoretische Hintergrund unterschiedlich. Grossman führt diesen Effekt auf eine gestiegene Produktivität bei der Investitionsgütererstellung zurück. Die Gesundheitsnachfrageelastizität e bestimmt auch in Muurinens Modellgerüst wiederum die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Ist ε < 1, reduziert eine bessere Ausbildung den Leistungsverbrauch. Eine A-priori-Aussage über die Wirkungen zusätzlicher Bildung auf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen ist jedoch nicht mehr möglich, wenn angenommen wird, daß die Ausbildung mit der Entlohnung korreliert. In diesem Muurinen (1982, S. 16) bezeichnet ε als "marginal efficiency of health capital i n reducing sick time". Bei Grossman stellt e die relative Änderung des Gesundheitskapitals k H in Bezug auf die Änderung des Grenzproduktes, der Gesundheit, verstanden als "healthy days", dar. jj Wegen = - I ε = sind beide Größen identisch, wobei 0 das Grenz ε fco a i n K H produkt einer Gesundheitskapitaleinheit bei der Verringerung von Krankheitszeit ist.

36

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

genommen wird, daß die Ausbildung mit der Entlohnung korreliert. In diesem Fall steigen sowohl das Wertgrenzprodukt des Gesundheitskapitals (höherer Lohn) und die Opportunitätskosten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (Lohnausfall). Geht im Krankheitsfall Einkommen verloren, ist zu erwarten, daß besser Ausgebildete mehr Gesundheit und auch mehr Gesundheitsleistungen nachfragen. Folglich stehen sich ein direkter, nachfragesenkender Einfluß und ein über das Einkommen indirekt nachfragesteigernder Bildungseffekt gegenüber. Der Nettoeffekt ist im vorhinein unbestimmt. Er hängt von der Nachfrageelastizität ε, der Grenzproduktivität der medizinischen Leistungen und der eventuell bestehenden Substitutionselastizität zwischen Gesuridheitsleistungen und Zeit ab 1 5 . c) Vermögen Die traditionelle ökonomische Nachfrageanalyse unterstellt im Normalfall eine positive Beziehung zwischen Vermögen und Konsumgüternachfrage. Übertragen auf das Gut "Gesundheit" ist demzufolge ebenfalls eine mit dem Wohlstand wachsende Gesundheitsnachfrage zu erwarten. Grossman kann zu diesem Aspekt keine direkte Aussage machen. Er erwartet eine mit steigendem Lohnsatz korrespondierende Zunahme der Gesundheits- und Leistungsnachfrage. Muurinen zeigt nun, daß die Gesundheitsnachfrageelastizität in bezug auf den Grenznutzen des Vermögens 1) von der Gesundheitsnachfrageelastizität ε und dem Anteil des Konsumnutzens vom Gesamtnutzen der Gesundheit m abhängt,' d.h.: £ k H , 1 = -ε m.

Da von einem abnehmenden Vermögensgrenznutzen 1 ausgegangen wird, führt ein sinkender Grenznutzen des Vermögens (=steigendes Vermögen) zu einer Erhöhung der Gesundheitsnachfrage. Unter Berücksichtigung von m ergibt sich eine umso größere Elastizität der Gesundheitskapitalnachfrage in bezug auf das Vermögen, je höher der Kosumnutzenanteil m an der Gesundheit ist. Ist die Gesundheit für die Einkommenserzielung irrelevant (kein Produktionsnutzen, d.h. m = l ) sind ε ^ und -ε identisch. Ist umgekehrt ausschließlich die individuelle Gesundheit für die Einkommenserzielung von Bedeutung, hat das Wohlstandsniveau keinerlei Einfluß auf die Gesundheitskapitalnachfrage.

Da Muurinen Zeit nicht explizit als Input bei der Reduktion von "sick time" in sein foimales Modell aufnimmt, ist die Aussage problematisch. Auf der anderen Seite geht der Autor von einem teilweise komplementären Zusammenhang zwischen Zeit und medizinischen Inputs aus (S. 13 f.). Demzufolge könnte die Substitutionselastizität sehr gering sein. Es ist aber auch denkbar, daß bei gleichem Zeiteinsatz von den Individuen mehr Leistungen verbraucht werden.

37

3.1 Theoretische Modelle

Die Auswirkungen des Vermögens auf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen stimmen exakt mit den Effekten auf die Gesundheitsnachfrage überein, so daß keine weiteren Ausführungen notwendig sind.

3.1.4 Zusammenfassung Eine kurze, zusammenfassende Bewertung der Nachfragemodelle zeigt nochmals die Vor- und Nachteile der einzelnen Ansätze auf. Der Vorteil des Modells von Andersen liegt sicherlich in der klar strukturierten und umfangreichen Übersicht der Determinanten der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, woraus sich vielfältige Anregungen über Art und Umfang der in eine empirische Untersuchung einzubeziehenden Modellvariablen ergeben. Nachteilig ist, daß die Aussagen über Stärke und Wirkungsrichtung einzelner Einflußfaktoren weitgehend auf Plausibilitätsüberlegungen beruhen, die eine theoretische Stringenz vermissen lassen. Dagegen bieten die formalen Modelle von Grossman und Muurinen die Möglichkeit, unter einschränkenden Prämissen, eindeutige Aussagen über den Einfluß bestimmter Variablen zu treffen. Ein Verdienst der Arbeit von Grossman liegt auch in der logischen Trennung der Nachfrage nach Gesundheit von der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Als Kritikpunkte können einerseits der restriktive Charakter einiger Modellannahmen und die Beschränkung der Analyse auf nur wenige Einflußgrößen hervorgebracht werden. Zum anderen dürfte die Nachfrageelastiziät nach Gesundheit, die eine zentrale Rolle zur Bestimmung der Einflußrichtungen spielt, einer empirischen Untersuchung nur schwer zugänglich sein, so daß das Modell von Andersen insgesamt gesehen für empirische Untersuchungen von größerem praktischen Wert sein dürfte.

3.2 Übersicht über bisherige empirische

Nachfrageanalysen

Dem Thema der Nachfrage bzw. Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ist - allein aus ökonomischer Sicht - in den vergangenen Jahrzehnten eine nahezu unübersehbare Zahl von Veröffentlichungen gewidmet worden. Der weit überwiegende Anteil dieser Publikationen stammt aus den USA. Gemessen am Umfang der Literatur scheint das Interesse an diesem Themenkomplex in Europa und speziell in der Bundesrepublik Deutschland wesentlich geringer ausgeprägt zu sein. Im folgenden soll versucht werden, einen ungefähren Überblick über bisher vorliegende empirische Modelle, Methoden und Ergebnisse zu geben. Ange-

38

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

sichts der Literaturmenge können ohne Anspruch auf Vollständigkeit nur die wichtigsten Aspekte herausgegriffen werden. Die differierenden Zielsetzungen, Datensätze und Methoden der bisherigen Arbeiten stellen bei einem systematischen Gliederungsversuch der Ergebnisse ein erschwerendes Moment dar. Als Ordnungskriterium der sich anschließenden Ergebnisübersicht werden gruppenweise geordnete Nachfragedeterminanten verwendet. Hauptkategorien sind ökonomische, soziodemographische und morbiditätsspezifische Bestimmungsgründe; diese Ordnung entspricht ungefähr der Differenzierung Andersens zwischen "enabling", "predisposing" und "illness-level" Komponenten.

3.2.1

Anglo-amerikanische

Studien 1 6

Die Dominanz der empirischen Arbeiten aus den USA zur Nachfrage nach medizinischen Leistungen dürfte verschiedene Gründe haben. Eine Hauptrolle spielt sicherlich die Verfügbarkeit empirischer Daten. Im Kontrast zu den Bedingungen empirischer Forschung in der Bundesrepublik Deutschland liegt in den Vereinigten Staaten auf diesem Gebiet ein wesentlich größeres, detaillierteres und für wissenschaftliche Zwecke zugängliches Datenmaterial vor. Aus diesem Grunde ist dort auch die Untersuchung wesentlich speziellerer und vielfältigerer Fragestellungen möglich. Vor allem die Verfügbarkeit von Individualdaten (d.h. von Daten, die an einzelnen Personen oder Haushalten anknüpfen) erlaubt eine differenzierte Analyse vieler Aspekte, die mit den in der Bundesrepublik zumeist verfügbaren Kollektivdaten nicht möglich ist. Daher basieren auch nur wenige, zumeist ältere Arbeiten aus den U S A 1 7 und anderen europäischen Staaten18 auf aggregierten Quer- und/oder Längsschnittdaten. Disaggregierte (Individual-) Daten erlauben u.a. eine differenzierte Betrachtung von Inanspruchnahmeentscheidung (z.B. Zahl der Arztkontakte) und Leistungsvolumen bei einer Inanspruchnahme (z.B. Ausgaben pro Behandlungsfall). Daher werden neben einstufigen und bei interdependenten Zusammenhängen auch zweistufigen Regressionsmodellen (OLS- und 2SLS-Methode) häufig Ansätze gewählt, in denen mittels Probit- oder Logit-Methode die Inanspruchnahmewahrscheinlichkeit und mit dem OLS-Verfahren das Inanspruchnahmevolumen untersucht w i r d 1 9 . Alternativ findet auch das Tobit-Modell Verwen-

^ Einen guten Überblick über ältere empirische Arbeiten in den USA geben Newhouse (1981) und P. Feldstein (1983), S. 82 ff. 1 7

Vergi. z.B. M . Feldstein (1971a), (1971b), Davis / Rüssel (1972), Fuchs / Kramer

(1972). 1 8

Vergi. z.B. M . Feldstein (1967), van der Gaag / Rutten / van Praag (1975).

1 9

Vergi. z.B. Manning u.a. (1981), dieselben (1987).

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

39

dung 2 0 , welches angemessen ist, wenn die abhängige Variable einen Grenzwert nicht unterschreitet (weil z.B. viele Individuen in einem Untersuchungszeitraum keine Gesundheitsausgaben tätigen, können keine negativen Gesundheitsausgaben auftreten, so daß der Grenzwert in diesem Fall null beträgt) und sich die Beobachtungswerte am Grenzwert kumulieren. OLS-Schätzer sind in solchen Fällen inkonsistent, da die Residuen nicht normal verteilt sind. Als weitere Analysemethode wird ζ. T. die Pfadanalyse angewandt21. Diese Vorgehensweise bietet sich zur Aufdeckung von Kausalstrukturen und direkten und indirekten Wirkungseffekten an. Die diversen Analyseziele verschiedener Arbeiten lassen sich nur schwer kategorisieren. In einigen der hier bekannten Arbeiten stehen bestimmte Personengruppen wie Kinder 2 2 , Frauen 23 oder ältere Menschen 24 im Vordergrund der Betrachtung, während in anderen Studien einzelne Leistungsbereiche wie z.B. die ambulante ärztliche Versorgung 2 5 selektiv im Blickpunkt stehen. Weitere Zielsetzungen sind z.B. die Erhöhung der Aussagefähigkeit der empirischen Modelle durch verfeinerte Morbiditätsindikatoren 26 , die Ermittlung etwaiger Wirkungsunterschiede einzelner Bestimmungsgründe auf Präventiv- und Kurativleistungen 27 und die Untersuchung von Substitutionseffekten zwischen verschiedenen Leistungen 28 etc. In der folgenden zusammenfassenden Übersicht wichtiger Variablen und Ergebnisse aus ausgewählten Arbeiten werden zunächst ökonomische Determinanten und anschließend nicht-ökonomische Einflußarten diskutiert.

3.2.1.1 Ökonomische Variablen

In einem simplen mikroökonomischen Modell wäre die Nachfrage der Individuen bzw. Haushalte nach einem Gut von dessen Preis, den Preisen anderer vor allem substitutiver Güter - und dem Einkommen bzw. dem zur Verfügung

2 0

Vergi. z.B. Rosen / Huang (1973), Acton (1976), Miners (1981).

2 1

Vergi. z.B. Berki / Kobashigawa (1978), Wolinsky (1978).

2 2

Vergi. z.B. Colle / Grossman (1978), Goldman / Grossman (1978), Leibowitz u.a.

(1985). 2 3

Vergi. z.B. Marcus / Siegel (1982), Coffey (1983).

2 4

Vergi. z.B. Ginsburg u.a. (1982), Wan (1982), Hibbard / Pope (1986).

2 5 Vergi. z.B. Upton / Silverman (1972), P. J. Feldstein (1973), Holtmann / Olsen (1976), Manning / Phelps (1979), Hu (1981), O'Giady u.a. (1985), Manning u.a. (1985, 1986). 2 6

Vergi. z.B. Hershey / Luft / Gianaris (1975), Manning u.a. (1982).

2 7

Vergi. z.B. Berki / Ashcraft (1979), Lairson / Swint (1979).

2 8

Vergi. z.B. Davis / Russel (1972).

40

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

stehenden Budget abhängig. Daher bietet sich eine Gliederung der Variablen in dieser Reihenfolge an. Unter Ökonomen dürfte grundsätzlich unbestritten sein, daß Preise auch auf den "Märkten" für medizinische Güter/Leistungen bei der Nachfrage/Inanspruchnahme eine erhebliche Rolle spielen. Bedingt durch einen durchschnittlich weitaus geringeren Versicherungsschutz der Bevölkerung als in den meisten europäischen Staaten, stehen in den USA die Einflüsse der Preise und des Versicherungsschutzes im Mittelpunkt vieler Untersuchungen 29. Versicherungsdeckung und der vom Versicherten zu zahlende Preis sind eng miteinander verbunden, da zunehmender Versicherungsschutz die Selbstbeteiligung und damit den vom Versicherten zu entrichtenden Nettopreis (out of pocket payment) reduziert. Bei einer prozentualen Selbstbeteiligung (coinsurance) senkt jede Erhöhung der Versicherungsdeckung um ein Prozent den Nettopreis um den gleichen Prozentsatz; in diesem Fall sind Selbstbeteiligungsquote und Nettopreis identisch. Bei normal verlaufender, negativ geneigter Nachfragekurve ist mit sinkendem Preis und umgekehrt zunehmenden Versicherungsschutz eine Nachfragesteigerung zu erwarten. Während dieser Zusammenhang weitgehend akzeptiert ist, ist das Ausmaß der Reaktion der Versicherten auf Preisänderungen - also die Preiselastizität der Nachfrage - a priori unbekannt und bedarf daher empirischer Untersuchung. Im Zeitablauf wurde die Preiselastizität der Nachfrage nach medizinischen Leistungen empirisch zunehmend differenziert analysiert. Einerseits resultierte diese Entwicklung aus der Erkenntnis, daß medizinische Leistungen kein homogenes Gut sind, und daß die Preis-Nachfrage-Elastizität je nach Leistungsart und Personenkreis schwanken kann. Andererseits wurde erkannt, daß neben dem Geldpreis nicht monetäre Preiskategorien (Zeitpreise) für die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen von Bedeutung sind.

3.2.1.1.1 Geldpreise

Die Kenntnis von Geldpreiselastizitäten von Gesundheitsleistungen ist unter verschiedenen Gesichtspunkten von Interesse. Beispielsweise ist die Reaktion der Versicherten auf verschiedene Selbstbeteiligungsquoten für Prämien- bzw. Beitragskalkulationen von großer Wichtigkeit. Auch lassen sich aus der Nachfragereagibilität Erkenntnisse für die Preisgestaltung in kollektiven Versicherungssystemen und daraus resultierende Ausgabeänderungen gewinnen, 2 9 Vergi. z.B. H i l l / Veney (1970), Scitovsky / Snyder (1972), Rosett / Huang (1973), Phelps / Newhouse (1972), Newhouse / Phelps (1974, 1976), Freiberg / Scutchfield (1976), Scitovsky / McCaU (1977), Hu (1981), Ginsburg u.a. (1982), Leibowitz u.a. (1985), Lohr u.a. (1986), Manning u.a. (1981, 1985, 1986, 1987), O'Grady u.a. (1985).

3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen

41

deren gesellschaftliche Akzeptanz zu überprüfen ist. Weiterhin ist in solchen Systemen die Angebotsplanung von den Verhaltensänderungen der Versicherten abhängig. Ein Problem liegt in der optimalen Ausgestaltung von Selbstbeteiligungsregelungen. Einerseits sollten derartige Regelungen unerwünschte Effekte wie "moral hazard" und die Inanspruchnahme nichtgesundheitssteigernder, ineffizienter Leistungen beseitigen, andererseits sollten negative Einflüsse auf die Gesundheit der Bevölkerung vermieden werden, die durch eine zu geringe Inanspruchnahme bewirkt werden könnten. Als Konsequenz ergäbe sich vermutlich ein differenziertes System von Selbstbehaltregelungen. Vorliegende Ergebnisse empirischer Studien differieren deutlich. Die bereits angeführten methodischen Unterschiede dürften daran einen großen Anteil haben. Ein anderer Aspekt ist die Verwendung unterschiedlicher Leistungsmaße, z.B. stehen sich in Geld- und Mengeneinheiten gemessene Nachfragevolumina gegenüber. Vor- und Nachteile beider Meßweisen lassen sich nicht generell bestimmen. Monetäre Maßeinheiten könnten - sofern die Preise zumindest näherungsweise den Grenzkosten entsprechen und keine ungerechtfertigten Produzentenrenten enthalten - Qualitätsunterschiede anzeigen. Physische Mengeneinheiten vermeiden das Bewertungsproblem, sind jedoch aus Verfügbarkeits- oder Praktikabilitätsgründen in der Regel so weit aggregiert, daß Informationsverluste unvermeidlich und damit auch Aussagen über Qualitätsunterschiede nur schwer möglich sind. Entscheidend für den Aussagegehalt der Leistungsmaße sind also die Unverzerrtheit von Preisen bzw. eine genügende Disaggregation der Leistungen. In der Tabelle 3.2.1.1 sind die empirisch ermittelten Preiselastizitäten ausgewählter Studien aus den USA dargestellt. Lediglich in einer Arbeit wurden explizit Qualitätsunterschiede berücksichtigt 30 . Auffällig sind die sogar bei gleichen Nachfrageindikatoren nicht unerheblichen Ergebnisunterschiede. Dies mag nicht nur an methodischen Unterschieden liegen. Es ist u.a. nicht auszuschließen, daß zeitlich und regional instabile Zusammenhänge vorliegen. Wenn man die stark abweichenden Werte von Rosett / Huang (1973) u. Newhouse u.a. (1980) vernachlässigt, zeigen sich jedoch insgesamt einheitlich deutlich unter eins liegende Nachfrageelastizitäten 31. Aus den neueren Ergebnissen der großangelegten RAND-Studie (Health Insurance Experiment = HIE), in der knapp 6000 zufällig ausgewählte Personen über einen Zeitraum von 3-5 Jahren zufällig auf 14 verschiedene Versicherungspläne mit unterschiedlichen Selbstbeteiligungsregelungen - die Selbstbeteili3 0

Vergi. Goldman / Grossman (1978).

αι J i

Die aus dem B i l d herausfallenden Resultate der beiden genannten Studien sind auf Modellfehlspezifikationen zurückzuführen (vergi. Newhouse u.a. 1980).

42

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

gungsquote variierte zwischen 0% und 95%, bei differierenden einkommensabhängigen Jahresausgabenhöchstgrenzen - aufgeteilt wurden, stabilisierte sich die durchschnittliche Preis-Nachfrageelastizität zwischen 0,1 und 0,2 3 2 . Eine Differenzierung der in Geldeinheiten gemessenen Nachfrage in die Zahl der Nachfragefälle und Fallausgaben zeigt, daß der Gesamteffekt im wesentlichen durch einen Rückgang der Fallzahlen bzw. der Arztkontakte bedingt ist. Die Ausgaben pro Behandlungsfall reagieren kaum preisempfindlich 33 . Allerdings sind diese Durchschnittswerte mit Vorsicht zu interpretieren, da durchaus Grund zu der Annahme besteht, daß diese Elastizitäten nicht konstant, sondern im Bereich größerer Selbstbeteiligungsquoten höher als bei niedrigen Selbstbehaltanteilen sind. In der Tat zeigen die Detailergebnisse des HIE für ambulante Leistungen bei Selbstbeteiligungsquoten von 25-95% ungefähr doppelt so hohe Preiselastizitäten wie bei 0-25% Eigenanteil. Für stationäre Leistungen ergeben sich allerdings keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedenen Selbstbehaltstufen 34. Ein Vergleich der Reaktionen der Nachfrager bei Preisveränderungen in verschiedenen Leistungsbereichen ist wegen differierender Zeithorizonte und Vorgehensweisen nicht unproblematisch. Auf den ersten Blick scheint sich in Tabelle 3.2.1.1 kein eindeutiges Reaktionsmuster herauszukristallisieren. Dennoch lassen sich bei genauerem Hinsehen einige Trendaussagen machen. Auffällig sind bei den älteren Arbeiten zur Nachfrage nach Krankenhausleistungen vergleichsweise hohe Nachfrageelastizitäten, die weit über den Werten neuerer Untersuchungen liegen. Bedenkt man, daß die erstgenannten Untersuchungen auf aggregierten Datensätzen beruhen, können die dort erzielten Resultate systematisch nach oben verzerrt sein 35 . Unter Berücksichtigung der neueren Ergebnisse 36 scheint sich im ambulanten Bereich eine höhere Nachfragereagibilität als im Bereich stationärer Leistungen abzuzeichnen. Ob sich die Nachfrageelastizitäten ambulanter ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen systematisch unterscheiden, läßt sich anhand des in Tabelle 3.2.1.1 ausgewerteten Datenmaterials nicht eindeutig beantworten, da die vorliegenden Werte großen Schwankungen unterworfen sind. Ein neueres,

09 Vergi. Manning u.a. (1987). Für nach Bevölkerungsgruppen und Leistungsarten differenzierte Reaktionsmuster vergi. Leibowitz u.a. (1985), Manning u.a. (1985, 1986), O'Grady u.a. (1985). 3 3 Vergi. Keeler / Rolph (1983), Manning u.a. (1985, 1986), O'Grady u.a. (1985). 3 4

Vergi, ebenda, S. 268.

3 5

Newhouse u.a. (1980) zeigen, wie durch aggregierte Datensätze "upward biased estimators" zustande kommen. 3 6

Manning u.a. (1987), Wedig (1988).

-0.14«; .0.17°

-0,03

-0,02

-0,24

-0,23

-0.06 to -0.23

-0,02

-0.03

Hospital Patient Days

-0.24

Quelle: P. Feldstein (1983), S. 96 f. u. eigene Ergänzungen

-0,16

-0,98 to -1.03

-0,00 to -0,70

-0,23

-0,67

Hospital Length of Stay

-0.32 to -0.46

Hospital Admissions

a) 20% coinsurance, b) 80% coinsurance c) 25-95% coinsurance, d ) 0-25% coinsurance, e) demand for episodes of care

Wedlg (1988)

Manning eL al. (1987)«

Manning et al. (1982)

Manning eL al. (1981)

Gokknan/ Grossman (1978) Manning/ Phelps (1979) Newhouse /Phelps / Marquis (1980) Hu(1981)

-0,20

-0,23

-0.17

-0.50

Davis/ Russell (1972) Fachs/ Kramer (1972) Rosett / lluang (1973) Phelps / Newhouse (1974). Phelps (1975)

Hottman/ Oben (1976) Newhouse/ Phelps (1976) Freiberg / Scutchfleld (1976) Feldstein (1977)

-0.43

Feldstein (1971)

Rosenthal (1970)

Feldstein/ Severson (1964)

Autoren:

Leistungsart:

ftf/x

-0.32

-0.17^

-0,09 to -0,13

-0,31e

-0.15

0.19

-0.14

-0,03 to -0,06 (pediatric visits)

-0,42

-0.18

(outpatient visits)

-0,16

-0.17 to -0.22

-2,13 to -2,14

-0.06 to -0.20

0.20

0.35» -1.5°

0.10 to -0.28

-0,65 to-1.40

-0.12 to-0.19

" Physician Physician Physician and Hospital Dental Expenditures Expenditures Visiti

-0,13 to-0,18

Hospital Expenditures Visits

Tabelle 3.2.1.1: Übersicht einiger empirisch ermittelter Preiselastizitäten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (USA)

ft„e

3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen 43

44

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

im Rahmen des HIE gewonnenes Resultat zeigt die Bedeutung des Beobachtungszeitraumes: Im ersten Jahr nach Einführung reagierte die Inanspruchnahme zahnmedizinischer Leistungen signifikant stärker auf Selbstbehalte als die Nachfrage nach sonstigen medizinischen Leistungen. Im darauffolgenden Jahr lag die Nachfragereaktion deutlich unter der nach sonstigen ambulanten Leistungen 37 . Zerlegt man die ambulante Versorgung in eine allgemeine, physische und psychotherapeutische Versorgung, zeigt sich andeutungsweise eine größere Preisempfindlichkeit bei der Nachfrage nach psychotherapeutischen Leistungen. Bei kostenloser Bereitstellung übersteigen die Pro-Kopf-Ausgaben im letztgenannten Bereich dieselben unter der Bedingung einer 95%igen Eigenbeteiligung um 133%, während der analog zu bildende Wert bezüglich der allgemeinen ambulanten Versorgung 61% beträgt 38 . Interessant ist eine Differenzierung zwischen der Inanspruchnahmeentscheidung und dem Leistungsvolumen bei Inanspruchnahme. Im stationären Sektor übersteigt die Nachfrageelastizität der Krankenhauseinweisungen (admissions) deutlich den entsprechenden Wert der Zahl der Krankenhaustage bzw. der durchschnittlichen Verweildauer. Die Ursachen könnten in der Vermeidung "überflüssiger" Krankenhausaufenthalte und/oder Substitution von Krankenhausleistungen durch andere Leistungserbringer liegen. Zudem liegt die Entscheidung über die Länge eines Krankenhausaufenthaltes überwiegend in den Händen der Anbieter, so daß eine angebotsinduzierte Nachfrage vorliegen könnte. Im Bereich ambulanter Leistungen geben die vorliegenden Schätzwerte zunächst keine eindeutigen Hinweise auf Verhaltensunterschiede. Newhouse / Phelps (1976) zeigen jedoch, daß sich die von ihnen errechnete hohe Arztausgabenelastizität (0,42) aus einer reduzierten Inanspruchnahmewahrscheinlichkeit (-0,11), einer gesunkenen Zahl von Arztbesuchen (-0,16) und Preisreaktionen der Ärzte auf Selbstbeteiligungen (-0,15) zusammensetzt. Demzufolge dürfte auch im ambulanten Bereich die Nachfragereagibilität bei der Inanspruchnahmeentscheidung und damit der Zahl der Arztbesuche wesentlich über der Ausgabenänderung pro Arztbesuch liegen. Dieses Resultat könnte wiederum auf den Verzicht "unnötiger" Arztbesuche seitens der Patienten und/oder Angebotsinduzierung zurückgeführt werden. Das ökonomisch rationale Verhalten der Patienten bei steigenden Preisen bestätigen auch Colle / Grossman (1978) sowie Goldman / Grossman (1978). Unter Verwendung qualitätsbereinigter Preise stellte sich heraus, daß die Nachfrage nach medizinischen Leistungen bei steigenden qualitätsbereinigten

3 7

Vergi. Manning u.a. (1985).

3 8

Vergi. Manning u.a. (1986).

3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen

45

Preisen zurückging; die Zahl der Arztkontakte jedoch statistisch nicht signifikant beeinflußt wurde. Da in diesem Fall der Preis der Qualität bzw. des Leistungsvolumens pro Arztbesuch im Vergleich zu den Kosten der Inanspruchnahmeentscheidung (Arztbesuch) gestiegen ist, erklärt sich dieses Resultat. Der Zusammenhang zwischen Preiselastizität und Einkommens- und Vermögenssituation der Haushalte wird auch in einigen Arbeiten untersucht. Dabei zeigen Personen bzw. Bevölkerungsschichten mit geringen Einkünften eine preiselastischere Reaktion als bessergestellte Bevölkerungskreise 39 . Eine Ausnahme dieser Regel wird von O'Grady u.a. (1985) ermittelt: Die verstärkte Nutzung von Krankenhausnotfallambulanzen (emergency departments) durch unterpreviligierte Bevölkerungskreise wird durch steigende Kostenanteile bei deren Inanspruchnahme nicht aufgehoben. Besonders Kinder aus ärmeren Haushalten scheinen unter Selbstbeteiligungsbedingungen gegenüber einer Situation mit kostenloser Versorgung eine signifikant schlechtere medizinische Versorgung zu erhalten 40 . Manning / Phelps 41 ermitteln für die Häufigkeit von Zahnarztbesuchen bei Kindern die höchste Preiselastizität, was ebenfalls darauf hindeutet, daß die medizinische Versorgung von Kindern stärker von Selbstbeteiligungsregeln beeinflußt wird als die Versorgungslage Erwachsener. Für Kinder erbrachte ambulante ärztliche Leistungen werden dagegen nur in geringfügig stäkerem Ausmaß von finanziellen Eigenbeteiligungen beeinflußt als dies bei Erwachsenen der Fall ist 4 2 . Im Bereich stationärer Leistungen kann sogar kein statistischer Nachweis von Kostenbeteiligungen auf das Leistungsvolumen erbracht werden - ein Ergebnis, welches zu den vorher diskutierten Resultaten konform ist. Bemerkenswerterweise lassen sich in der pediatrischen Gesundheitsversorgung keine divergierenden Selbstbeteiligungswirkungen konstatieren, sofern nach präventiven Leistungen bzw. Leistungen für akute und chronische Erkrankungen unterschieden wird. Werden statt stark aggregierter medizinischer Leistungskategorien einzelne Diagnosen analysiert, so zeigen sich zwischen den Diagnosen ebenfalls deutliche Reaktionsunterschiede. Das HIE brachte z.B. zum Vorschein, daß sich die Inanspruchnahmewahrscheinlichkeit bei über 50% der kontrollierten Krankheitskategorien durch die Einführung von Selbstbeteiligungsregelungen reduzierte, während die Inanspruchnahmehäufigkeit der übrigen Kategorien von Selbstbehalten nicht signifikant beeinflußt wurde. Tendenziell reduzierte sich bei Erwachsenen die Inanspruchnahmehäufigkeit der Diagnosekategorie, die aküte und präventive Leistungenen erforderten, stärker als bei chronischen Krankheits3 9

Vergi. z.B. Hu (1981), Lohr u.a. (1986).

4 0

Verg. Lohr u.a. (1986).

4 1 4 2

Vergi. Manning / Phelps (1979). Vergi. Leibowitz u.a. (1985).

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

46

bildern 4 3 . O'Grady u.a. (1985) kommen zu dem Schluß, daß "nonurgent care" stärker von der Kostendeckung abhängig ist als "urgent care". Einen weiteren Aspekt untersucht Wedig 4 4 . Er zeigt, daß die Geldpreiselastizität auch vom Gesundheitszustand abhängig ist Personen mit relativ schlechter Morbidität lassen sich bei ihrer Gesundheitsnachfrage weniger vom Geldpreis leiten als Menschen mit besserem Gesundheitszustand. Einen anderen, interessanten Aspekt diskutieren Newhouse / Marquis (1978). Sie befassen sich mit der "norms hypothesis", wonach die Ärzte bei ihren Behandlungsentscheidungen nicht den tatsächlichen individuellen Versicherungsschutz ihrer Patienten beachten, sondern von einer durchschnittlichen Kostenabsicherung ausgehen 45 . Wenn diese Behauptung zutrifft, wird in allen Studien, die mit individuellen Daten arbeiten, die "wahre" Preis-Nachfrage-Elastizität unterschätzt, da lediglich kollektive Änderungen des Versicherungsschutzes das Arztverhalten beeinflussen. Empirisch konnte die "norms hypothesis" jedoch nicht bestätigt werden. Insgesamt zeigt sich in empirischen US-amerikanischen Arbeiten eine preiselastische Nachfrage nach medizinischen Leistungen. Dabei wird offenbar die Inanspruchnahmeentscheidung (Arztkontakt, Krankenhauseinweisung) stärker als das Volumen pro Arztbesuch bzw. Krankenhausaufenthalt beeinflußt. Haushalte unterer Einkommensschichten reduzieren tendenziell ihre Nachfrage bei Preissteigerungen c.p. eher als einkommmensstarke Haushalte. Die medizinische Versorgungslage von Kindern ist eher Schwankungen durch Preisänderungen unterworfen als die von Erwachsenen.

3.2.1.1.2 Zeitpreise

Schon aus der Diskussion der theoretischen Gesundheitsnachfragemodelle von Grossman und Muurinen geht die Bedeutung des Faktors "Zeit" für die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen hervor. Während dort der Zeitaufwand ein Modellelement unter mehreren Determinanten ist, stellen andere Autoren sowohl in theoretischen als auch empirischen Betrachtungen den

4 3

Vergi. Lohr u.a. (1986), S. 74.

4 4

Vergi. Wedig (1988).

4 5

Allerdings kann das "Norms-Argument" nur für Leistungsbereiche gültig sein, die ausschließlich oder zum Teil direkt von den Ärzten bestimmt werden; die grundsätzliche, von den Patienten getroffene Ja/Nein-Entscheidung bezüglich der Inanspruchnahme dürfte hiervon kaum berührt sein.

3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen

47

Zeitpreis in den Vordergrund 46 . Inzwischen werden Zeitpreise bei der Auswertung personenbezogener Daten zumeist standardmäßig berücksichtigt. Zeitpreise spielen nicht nur auf individueller Ebene einzelner Haushalte eine bedeutende Rolle bei der Inanspruchnahmeentscheidung. Auch auf kollektiver Ebene sind Zeitpreise von großer Wichtigkeit, da politische Entscheidungen über Art und Umfang der angebotenen medizinischen Ressourcen automatisch Rückwirkungen auf die zeitlichen Opportunitätskosten der betroffenen Personengruppen und deren Nachfragereaktionen haben. Ohne die zugrundeliegenden theoretischen Modelle im einzelnen darzulegen 4 7 , sollen an dieser Stelle die daraus resultierenden wichtigsten Implikationen skizziert werden. Es läßt sich zeigen, daß c-p T|hp ~ Tjhp

ε

c-p + w t

und c-p + w t

sind. ε ist die Gesamtpreiselastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, c-p + w-t ist der Nettogesamtpreis, wobei c die Selbstbeteiligungsquote, ρ der (Brutto-) Preis der medizinischen Leistungen, w der Lohnsatz und t die zur Inanspruchnahme benötigte Zeit ist. Die Elastizität der Nachfrage in bezug auf die Selbstbeteiligung h h c läßt sich durch die Preis-Nachfrageelastizität h h p approximieren. Genauso kann näherungsweise die Nachfrageelastizität hinsichtlich des Lohnsatzes h h w durch die Zeit-Nachfrageelastizität h h t wiedergegeben werden. Demzufolge ergeben sich die Geld- und Zeitpreiselastizitäten jeweils aus der mit dem Geld- bzw. Zeitpreis gewichteten Gesamtpreiselastizität ε. Diese beiden partiellen Elastizitäten sind also umso höher, je größer der Anteil der jeweiligen Preiskomponente am Gesamtpreis ist. Formal gilt: Tlhp|- η ht f a l l s

w-t

Wenn also zum Beispiel medizinische Leistungen durch vollständigen Versicherungsschutz (d.h. c = 0) kostenlos abgegeben werden, stellt der Zeitpreis die alleinige Preiskomponente der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen dar. Nimmt man an, daß medizinische Leistungen inhomogene Güter sind, müßten die Geldpreis- und Zeitpreiselastizitäten je nach Leistungsart divergieren. Lei-

4 6

Vergi, dazu Acton (1975, 1976); Phelps / Newhouse (1974).

4 7

Vergi, dazu Acton (1976); Phelps / Newhouse (1973).

4 8

Vergi. Newhouse / Phelps (1974), S. 334.

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

48

stungen mit einem höheren Selbstbeteiligungsgrad (z.B. zahnmedizinische Leistungen) lassen eine geringere Zeitpreiselastizität als weitgehend kostenlose Versorgungsbereiche ("normale" ambulante ärztliche Leistungen) vermuten. Personen mit vergleichsweise geringen Zeitkosten (z.B. nichtberufstätige Ehepartner) müßten c.p. eine höhere Geldpreisreagibilität aufweisen als Personen mit hohen Zeitopportunitätskosten (wie z.B. Erwerbstätige in führenden Positionen). Die steuerungspolitischen Folgerungen aus diesen Erkenntnissen sind wichtig. Änderungen des Versicherungsschutzes einer Versichertenpopulation führen zu verstärkten Nachfragereaktionen der Personen, die nur geringe Zeitkosten aufweisen; bei Individuen mit hohen Zeitopportunitätskosten werden sich durch Variation des Versicherungsschutzes geringere Nachfragereaktionen erreichen lassen. Infolgedessen wären - ohne diesen Sachverhalt zu bewerten - z.B. Nichterwerbstätige und Studenten von Selbstbeteiligungen stärker betroffen als freiberuflich bzw. selbständig Tätige. Genaugenommen muß der globale Zeitpreisbegriff weiter in Teilkomponenten zergliedert werden. Neben der Wegezeit ist die Warte- und die reine Behandlungszeit zu berücksichtigen. Besonders die Wege-(Fahr-)zeit muß analytisch von den beiden übrigen Zeitbegriffen getrennt werden, da sie zumeist mit monetären Fahrtkosten korrespondiert, die nicht im unmittelbaren Behandlungspreis enthalten sind. Wegen dieser "verdeckten" Geldpreise ist in empirischen Arbeiten durchaus eine über der Warte- und Behandlungszeitelastizität liegende Elastizität der Wegezeit zu vermuten 49 . Ebenfalls darf erwartet werden, daß der Zeitpreis eher die grundsätzliche Inanspruchnahmeentscheidung als das Leistungsvolumen pro Behandlungsfall beeinflußt, denn bei Beginn einer Behandlung stellen Wege- und Wartekosten bereits "sunk costs" dar, die unabhängig von der Behandlungsweise bereits angefallen und damit verloren sind. Schließlich dürfte auch die Dringlichkeit der Inanspruchnahme den Einfluß von Zeitpreisen mitbestimmen. Unter der Annahme, daß mit zunehmender Dringlichkeit die Zeitkosten immer weniger ins Gewicht fallen, ist z.B. für stationäre Leistungen eine geringere Zeitpreiselastizität als für die meisten ambulanten Leistungen zu erwarten, vorausgesetzt Krankenhausbehandlungen reflektieren schwere, dringliche Behandlungsfälle. Viele empirische Arbeiten, in denen Individualdaten ausgewertet werden konnten, arbeiten mit direkten Indikatoren des Zeitpreises. Dabei werden die Individuen unmittelbar z.B. nach der Fahrtzeit oder Fahrstrecke zum nächstgelegenen oder regelmäßig von ihnen besuchten Anbieter (Arztpraxis, Klinik) befragt. In einem nächsten Schritt wird der auf diese Weise ermittelte Zeitaufwand

4 9

Vergi. Acton (1976), S. 175.

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

49

häufig mit Geldeinheiten - in der Regel mit dem Lohnsatz - bewertet Die damit verbundenen Probleme sind oben bereits angeschnitten worden. Insbesondere soll die Problematik, Personen ohne berufliche Tätigkeit, einen fiktiven Arbeitslohn zuzurechnen 50, erwähnt werden. Da die weitaus überwiegende Zahl der Beschäftigten ein monatliches Festeinkommen bezieht, führt ein Arztkontakt auch nicht zu Arbeitsentgeltausfällen, so daß auch aus diesem Grunde eine monetäre Bewertung von Behandlungszeiten irrelevant ist. Realistischerweise dürfte also eine Bewertung des Zeitaufwandes bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in monetären Äquivalenten häufig wenig sinnvoll sein. Wie sollen beispielsweise die Opportunitätskosten einer nicht arbeitenden Hausfrau bewertet werden, die während eines Arztbesuches Kinder unbeaufsichtigt lassen muß? In Analysen, die auf aggregiertem Datenmaterial beruhen, stehen direkte Zeitkostenmaße nicht zur Verfügung. Aus diesem Grunde werden dort häufig indirekte Zeitkostenmaße verwendet. Indikatoren der Angebotsdichte wie die Zahl der Ärzte oder Krankenhausbetten pro Einwohnerzahl sind beliebte Variablen. Einige der empirisch ermittelten Zeitpreiselastizitäten sollen nun übersichtsartig dargestellt werden, wobei durch mit direkt ermittelten Zeitkosten erzielte Schätzergebnisse vorangehen. Darauffolgend werden sie einigen Reagibilitätsmaßen gegenübergestellt, welche auf mittelbaren Zeitpreisindikatoren, also Angebotsdichten, beruhen. Betrachtet man zunächst die Tabelle 3.2.1.2, zeigen sich in den bisherigen Arbeiten, abgesehen von zwei nicht signifikanten Werten, durchweg negative Elastizitätskoeffizienten. Demzufolge ist, wie erwartet, tatsächlich ein negativer Einfluß des Zeitpreises auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zu beobachten. Allerdings muß einschränkend hinzugefügt werden, daß die vorliegenden Resultate ausschließlich auf ambulante ärztliche und zahnärztliche Leistungen beschränkt sind und eine Übertragbarkeit auf andere Versorgungsbereiche in Frage gestellt werden muß. Wie erwartet übersteigen die Elastizitäten der Fahrzeit die der Wartezeit, sofern auf eine Gewichtung der Zeiteinheiten mit Lohnsätzen verzichtet wurde. Wird die für die Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen verbrauchte Zeit dagegen in Geld bewertet, ist das genau gegenteilige Phänomen zu beobachten. Eine Erklärung für dieses Gesamtresultat fällt schwer, vielleicht liegen bei vielen Arbeitnehmern Arbeitsort und Ort der Inanspruchnahme dicht beieinander. In solchen Situationen würde der überwiegende Arbeitsentgeltausfall durch

5 0

Vergi. z.B. Miners (1981).

Acton (1975)

-0,13 to-0,14

Miners (1981)

-0,17a

(-0,08)

-0,33a (0,13)

-0,03

-0,05

-0,12a l,43b l,24b (0,20) -0,05f 0,01e 0,42e (-0,20)

-0,17a

travel time (unweighted)

-0,19e

-l,66b

0,18a

0,22e

0,30h

hospital care (hospital days) waiting time (weighted) (unweighted) (weighted)

(unweighted)

Quelle: eigene Zusammenstellung

a) hospital outpatient department visits e) Die gewichteten (weighted) Werte wurden durch Multiplikation der Zeit mit dem Stundenlohn der befragten Personen ermittelt. b) public hospitals 0 private physician visits c) private hospitals d) dental visits • in Klammem sind die Kreuz(zeit-)prciselastizitäien gesetzt, d.h. die Variation der Inanspruchnahme von hospital outpatient departments bei Änderung des Zeitpreises für private physician visits und umgekehrt.

Coffey (1983)

0,12

-0,1 lf

-0,08

-0,96a (0,15) (0,33) 0,02f -0,25f (0,19) 0,64

»oilman/ Olsen (1976)d

Acton (1976)c -0,20*

a

-0,14

-2,07a

Acton (1973)

Autoren:

ambulatory care* (physician visits) travel time wailing time (weighted) (unweighted) (weighted)

Zeitkomponenten und Leislungsberciche:

Tabelle 3.2.1.2: Übersicht einiger cmpirisch ermittelter Zeitpreiselastizitäten der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (USA) 50 3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

51

die Wartezeit verursacht, während die Fahrtzeit zum Arzt weitestgehend mit der Fahrtzeit zur Arbeit identisch und einkommensunabhängig ist 5 1 . Actons Ergebnisse von 1976 untermauern auch die Hypothese steigender Zeitpreiselastizitäten bei abnehmenden Geldpreisen, da die Koeffizienten für das kostenlose "outpatient department" deutlich über den Reagibilitätswerten für Besuche bei in der Regel nicht kostenlosen "private physicians" liegen. Der (höhere) Geldpreisanteil reduziert offenbar die Zeitpreiselastizität. Die beträchtlichen Schwankungen der in den verschiedenen Arbeiten ermittelten Zeitpreis-Elastizitäten könnten ein Indiz dafür sein, daß kein einheitlicher Näherungswert existiert. In den jüngeren Arbeiten scheint sich jedoch ein Elastizitätswert herauszukristallisieren, der deutlich unter eins liegt und ungefähr der Größe der im vorherigen Abschnitt behandelten Geldpreiselastizitäten entspricht. Der Zusammenhang zwischen Inanspruchnahme und Angebotsdichte, wie er in Tabelle 3.2.1.3 anhand einiger ausgewählter Ergebnisse dargestellt ist, scheint dagegen eindeutig über alle Leistungsarten signifikant positiv zu sein. Je günstiger also das Verhältnis zwischen Angebotskapazität und Bevölkerung ist, desto höher ist auch die Inanspruchnahme. Sowohl für ambulante ärztliche und zahnärztliche als auch für Krankenhausleistungen werden positive Koeffizienten geschätzt. Obwohl die Koeffizienten im einzelnen recht unterschiedlich sind, zeigt sich immer eine Angebots-Nachfrageelastizität, die deutlich unter dem Wert eins liegt. Unter dem Zeitkostenaspekt ist dieses Resultat plausibel, da c.p. sowohl durch durchschnittlich kürzere Anreisewege als auch durch reduzierte Wartezeiten die Zeitaufwendungen der Patienten verringert werden. Es ist allerdings problematisch, die mit aggregierten Daten gewonnenen Ergebnisse ausschließlich auf Reaktionen der Nachfrager zurückzuführen, denn es ist nicht auszuschließen, daß die Anbieter gleichermaßen auf Kapazitätsausweitungen reagieren. Sofern eine erhöhte Angebotsdichte zu einem Rückgang der durchschnittlichen Auslastung der Angebotskapazitäten führt, ist zu erwarten, daß die Anbieter ihrerseits durch nachfrageschaffende Aktivitäten (= Angebotsinduzierung) für eine Leistungsausweitung sorgen. Im Bereich medizinischer Versorgung ist eine Verschiebung der Nachfragekurve der Patienten (demand shift) durch Maßnahmen der Anbieter wegen der Uninformiertheit der Konsumenten und der Expertenrolle der Mediziner (agency relation) sehr wahrscheinlich 52 . Folglich kann aufgrund der positiven Relation von Angebotska5 1 5 2

Vergi. Acton (1976).

Die Agentenrolle des Mediziners ist bereits von Arrow (1963) herausgestellt worden. Seitdem ist über das Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen

52

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

Tabelle 3.2.1.3: Ausgewählte empirische Ergebnisse über den Einfluß der Angebotsdichte auf die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (USA, Großbritannien, Niederlande) Leistung sart/Angebotsindikator : ambulatory care Autor:

visits

Feldstein (1967) 0,259

a

hospital care admissions

mean stay

0,205

0,138

0,152 a

Feldstein (1971a)

0,377

0,639b

Feldstein (1971b)

0,255-0,414

0,330-0,311

Fuchs /Kramer (1972) Newhouse / Phelps (1976)

0,507-0,335 0,17-0,18

0,15-0,26

Feldstein (1977)

0,154

0,182

van der Gaag (1978)

0,44

0,37

Manning / Phelps (1979)

0,626-0,339°

a) bei Berücksichtigung der Bettenkapazität umliegender Regionen b) als abhängige Variable wurden die Kosten pro Krankenhausfall spezifiziert c) Zahnarztbesuche Quelle: Eigene Zusammenstellung

pazität und Nachfrageausweitung nicht zwischen verschiedenen Kausalitätsbeziehungen unterschieden werden. Dieser Effekt kann teilweise auf reduzierte Opportunitätskosten der Patienten zurückzuführen sein, er kann aber auch durch anbieterverursachte Verschiebung der Nachfrage oder ein Zusammenspiel mehrerer Ursachen determiniert sein. Die "wahren" Zusammenhänge können nur auf der Basis eines interdependenten Modells ermittelt werden.

eine große Zahl von Publikationen erschienen. Dabei ist die Möglichkeit dieses Effekts zumindest unter Ökonomen unbestritten, wenngleich der Nachweis schwierig und empirische Ergebnisse widersprüchlich sind. Um das Ausmaß dieser Arbeit im Rahmen zu halten, soll nicht vertiefend darauf eingegangen, sondern auf die Literatur verwiesen werden. Vergi. z.B. Evans (1974), Richardson (1981), Pauly (1980), Hay / Leahy (1982), Breyer (1984b), Reinhardt (1985), Birch (1988).

3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen

53

3.2.1.1.3 Die Preise anderer medizinischer Leistungen (Kreuzpreise) 53

Die verschiedenen Bereiche der Gesundheitsversorgung stehen nicht autonom nebeneinander; stattdessen bestehen durchaus Beziehungen zwischen den Sektoren. Unklar ist jedoch, ob die Interdependenzen im Einzelfall substitutiver oder komplementärer Natur sind. Am Beispiel der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung kann auch der ζ. T. ambivalente Charakter dieser Beziehungen verdeutlicht werden: Einerseits führt die verstärkte Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher Leistungen zu vermehrten individuellen medizinischen Untersuchungen bzw. zu einer verbesserten ärztlichen Kontrolle des betroffenen Personenkreises. Als Folgewirkung könnte eine größere Zahl ansonsten unentdeckt gebliebener schwerer Gesundheitsbeeinträchtigungen aufgedeckt werden und zu einer Mehrzahl von Krankenhauseinweisungen führen. In dieser Konstellation wären ambulante und stationäre Leistungen Komplementärgüter. Andererseits ist durchaus denkbar, daß die ärztliche Versorgung durch niedergelassene Ärzte und Ambulatorien teilweise durch Krankenhausleistungen substituiert wird. Beispielsweise könnten Mediziner in ärztlich unterversorgten Regionen geneigt sein, aufgrund von Praxisüberlastungen auch leichtere Fälle an Krankenhäuser zu überweisen, für die prinzipiell eine ambulante Behandlung ausreichend wäre. Umgekehrt könnten Patienten aus Krankenhäusern eher entlassen werden, falls eine gute ambulante Nachsorge gewährleistet ist. Ebenso können auch Komplementär- oder Substitutionsbeziehungen zwischen den übrigen Sektoren des Gesundheitssystems, z.B. zwischen Krankenhäusern und Krankenpflegeeinrichtungen gegeben sein. Da häufig gleichzeitig gegenläufige Wirkungsweisen auftreten, ist der Nettoeffekt von Ergänzung und Ersetzung jedoch unbestimmt. Zur Bestimmung von Wirkungsrichtung und -ausmaß können wiederum empirische Studien hilfreich sein. Der vorliegende empirische Befund soll analog zum vorhergehenden Abschnitt getrennt unter monetären und Verfügbarkeitsgesichtspunkten betrachtet werden. Im Gegensatz zu den Preisen, welche unmittelbar Entscheidungsanreize für die Patienten geben, beeinflußt die Angebotsdichte über Zeitpreiseffekte sowohl die Patienten als auch über Kapazitätsauslastungen die Entscheidung der Mediziner. a) Geldpreise anderer medizinischer Güter (Geld-Kreuzpreise) Prinzipiell müßten innerhalb eines Bündels gegenseitig substituierbarer Güter steigende Preise eines Gutes zu einem Minderverbrauch dieses Gutes und einer vermehrten Nachfrage der anderen Güter führen. Sind jedoch keine MehrM

Wie in den theoretischen Modellen angedeutet, existieren natürlich auch Betrachtungen zwischen den Preisen und der Nachfrage medizinischer und nichtmedizinischer Leistungen, die jedoch nicht in den Rahmen dieser Arbeit aufgenommen sind.

54

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

verbräuche bei anderen Gütern zu beobachten, ist dies ein Hinweis darauf, daß keine Substitutionsmöglichkeiten existieren. Eine empirische Prüfung dieses Zusammenhanges ist zumeist schwierig, da zwar Nachfragemengen zu beobachten sind, Preise jedoch nicht bekannt sind. Deshalb liegen im gesundheitsökonomischen Bereich auch nur wenige Arbeiten vor, in denen direkte Kreuzpreiselastizitäten zwischen verschiedenen Gesundheitsleistungen geschätzt werden. Die diesbezüglichen Ergebnisse von drei empirischen Nachfrageanalysen sind in Tabelle 3.2.1.4 zusammengefaßt. Dort werden ausschließlich die Kreuzelastizitäten der Preise ambulanter und stationärer Leistungen berechnet. Einerseits sind die Einflüsse des Preises von Arztbesuchen auf die Zahl der Krankenhauseinweisungen, die mittlere Krankenhausverweildauer und die Zahl der Krankenhaustage dargestellt. Zum zweiten zeigt sich die Bedeutung verschiedener Preisindikatoren für die Zahl der Besuche in Krankenhausambulatorien (outpatient visits) bzw. privaten Arztpraxen (physician office visits). Davis / Russell (1972) erzielen unabhängig von der Meßweise des Preises stationärer Leistungen in den verschiedenen Schätzgleichungen recht stabile Werte von ca. 0,25 für die Kreuzpreiselastizitäten zwischen Krankenhauseinweisungen und den Arztbesuchskosten. Das Ergebnis bedeutet, daß eine 10%ige Preiserhöhung für Arztleistungen die Zahl der Krankenhauseinweisungen um 2,5% erhöht. Auf die Dauer der Krankenhausaufenthalte haben dagegen die Preise für ambulante Leistungen weder bei Davis / Russell (1972) noch bei Newhouse / Phelps (1976) signifikanten Einfluß. Die Zahl der Krankenhaustage wird nach den vorliegenden Ergebnissen ebenfalls nicht von den Kosten ambulanter Behandlungen beeinflußt. Ob Preiserhöhungen für Krankenhausaufenthalte zur verstärkten Nutzung des ambulanten Angebots führen, läßt sich anhand der Werte in Tabelle 3.2.1.4 nicht eindeutig beantworten. Im Gegensatz zu Davis / Russell (1972) zeigen Newhouse / Phelps (1974 u. 1976) ein komplementäres Verhältnis der verschiedenen Leistungsbereiche. Die Werte sind jedoch nicht durchgängig signifikant. Erstgenannte Autoren errechnen dagegen bei steigenden Krankenhauspreisen eine starke Substitution der Krankenhausbehandlung durch ambulante Leistungen. Völlig plausibel ist die höchste Elastizität beim "room charge", da die "Übernachtungs- bzw. Hotelkosten" am ehesten von den Patienten bestimmt werden können. Auch die im Vergleich zur durch ambulante Kostensteigerungen bedingten Verhaltensänderungen vierfach stärkere Reaktion der Patienten auf Krankenhauspreise ist einleuchtend, weil die Gesamtkosten eines Krankenhausaufenthaltes die Kosten einer Arztbehandlung deutlich übersteigen.

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

55

Tabelle 3.2.1.4: Ausgewählte empirische Kreuzpreiselastizitäten (Geldpreise) Leistungsindikatoren : Autoren:

hospital

mean

hospital

outpatient/physician

admissions

stay

days

office visits

a) 0,25 to 0,26

0,03

Davis / Russeü (1972) 1 )

b)

0,25

c)

0,25

0,39 to 0,85 0,72 to 1,24

0,01

1,35 to 1,46 -0,10 to 0,05 2 > -0,10 to -0,13 3 >

Newhouse / Phelps (1974) Newhouse /

-0,09 to 0,2ο 2 )

-0,10 to - 0 , 1 3 3 )

Phelps (1976) a) revenue per inpatient day

1) revenue per outpatient visit

b) revenue per admission

2) M.D. office coinsurance * price

c) room charge

3) hospital coinsurance · price of bed

Quelle: eigene Zusammenstellung

Insgesamt gesehen deuten diese Resultate gewisse Substitutionsmöglichkeiten insbesondere von Krankenhausaufenthalten durch die ambulante Versorgung an. Ist die Entscheidung für einen Krankenhausaufenthalt gefallen, spielen Preise der ambulanten Leistungen keine Rolle mehr. Auch dieses Resultat ist angesichts der weitgehenden Bestimmung des Behandlungsablaufs durch Mediziner plausibel. Zudem könnte eine insgesamt rückgängige Zahl von Krankenhauseinweisungen wegen einer tendenziellen Diagnoseselektion zu einer durchschnittlich gesteigerten Schwere der Gesundheitsbeeinträchtigungen von Krankenhauspatienten führen. Gleichzeitig bestehen für die Anbieter Anreize, geringere Kapazitätsauslastungen selbst abzugleichen. b) Zeitpreise und Angebotsdichte (Kreuzelastizitäten) Zur Kontrolle der Wirkung alternativer Versorgungsangebote auf die Inanspruchnahme einzelner Gesundheitsleistungsbereiche wird in vielen, meist auf aggregierten Datensätzen beruhenden empirischen Arbeiten die Angebotsdichte anderer Leistungsbereiche als Einflußgröße berücksichtigt. Die Ambivalenz der Angebotsdichte einerseits als Proxi für den Zeitpreis und andererseits als Indikator für Anbietereinflüsse ist bereits angedeutet worden. Bessere Variablen

56

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

wären auf jeden Fall unmittelbar gemessene Zeitpreise. Leider stehen diese nur selten zur Verfügung. Eine Arbeit, in der explizit Kreuzelastizitäten der Zeitpreise mehrerer Leistungsarten ermittelt werden, stammt von Acton (1976). Zum Teil sind die dort erzielten Elastizitätskoeffizienten widersprüchlich und insignifikant. Für einige Leistungsbereiche sind sie jedoch konsistent. Acton kann über individuelle Fahr- und Wartezeiten zu Krankenhausambulanzen (municipal outpatient departments) und privat niedergelassenen Ärzten (private physician offices) verfügen. Diese beiden Zeitmaße werden jeweils als unabhängige Variablen in verschiedene Gleichungen zur Erklärung von "outpatient department visits", "private office visits", "number of hospital days in nongovernment hospitals" und "number of hospital days in gouvernmental hospitals" einbezogen. Schätzungen wurden alternativ mit ungewichtetem und per Lohnsatz gewichtetem Zeitverbrauch durchgeführt. Als Ergebnis wird ein durchgängig signifikanter positiver Einfluß steigender Fahr- und Wartezeit zu privaten Ärzten auf die Zahl der Besuche in Krankenhausambulanzen festgestellt. Die Häufigkeit der Ambulanzbesuche reagiert weniger auf die Wartezeit bei Privatpatienten als auf die Fahrzeit dorthin. Die Kreuzelastizitäten der Fahrzeit variieren zwischen 0,153 (gewichtet) und 0,332 (ungewichtet). Das entsprechende Reagibilitätsmaß der Wartezeit beträgt zwischen 0,126 (gewichtet) und 0,196 (ungewichtet). Dagegen ist der Einfluß des Zeitaufwandes für einen Besuch in der Krankenhausambulanz auf die Besuchszahlen von Privatärzten nur hinsichtlich der Fahrzeit statistisch gesichert. Die Elastizitäten bewegen sich zwischen 0,185 (gewichtet) und 0,640 (ungewichtet). Der Einfluß der für die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen benötigten Zeit auf die Zahl der Krankenhaustage ist dagegen mit ζ. T. wechselnden Vorzeichen überwiegend insignifikant. Daher ergeben sich keine eindeutigen Schlußfolgerungen. Zusammenfassend läßt sich aus diesen Resultaten ableiten, daß die Zeitaufwendungen der Patienten zumindest im ambulanten Bereich zu Substitutionsentscheidungen führen. Wenn also der Zeitpreis beim Besuch eines bestimmten Anbieters ambulanter Leistungen steigt, wenden sich Patienten verstärkt an Mediziner, deren Besuch mit geringeren Opportunitätskosten verbunden ist. In anderen empirischen Untersuchungen sind die Auswirkungen der Versorgungsdichte eines bestimmten Medizinsektors auf das Leistungsvolumen anderer Sektoren des Gesundheitswesens analysiert worden. Vor allem die Einflüsse des Arztangebots auf die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen standen dabei im Mittelpunkt. Die gegenteilige Wirkungsrichtung wurde in geringerem Maße betrachtet. In Tabelle 3.2.1.5 sind einschlägige Ergebnisse zusammengefaßt. Die Resultate sind wiederum nicht durchgängig konsistent. So erweist sich der Einfluß

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

57

der Arztdichte auf die Zahl der Krankenhauseinweisungen in einigen Arbeiten als negativ, während in anderen Untersuchungen die Zahl der Einweisungen dadurch steigt. Derartig unterschiedliche Einflußrichtungen weisen nicht unbedingt auf Fehlspezifikationen der zugrundeliegenden Modelle hin, sondern sind angesichts unterschiedlicher Untersuchungszeiträume, -regionen und institutioneller Gegebenheiten durchaus möglich. Da einer Einweisung in aller Regel ein Arztbesuch vorausgeht, nehmen niedergelassene Ärzte eine Art Türwächterfunktion für die stationäre Behandlung wahr. Die Ärzte entscheiden, ob sie einen Patienten selbst (weiter-) behandeln oder die Behandlung an andere Anbieter wie Krankenhäuser delegieren. Ihre Entscheidung dürfte von verschiedenen Gesichtspunkten geleitet sein. Zum einen spielt die Schwere einer Krankheit eine bedeutende Rolle; je schwerer eine Erkrankung, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung. Zum zweiten ist die Kapazitätsauslastung der verfügbaren Krankenhausbetten ein Entscheidungskriterium. Ferner ist auch die Arbeitsbelastung der zuerst kontaktierten Mediziner für den Verlauf weiterer medizinischer Maßnahmen von Bedeutung. Die Konstellation dieser Einflußgrößen bestimmt nun weitgehend den Effekt ambulanter Behandlungskapazitäten auf das stationäre Leistungsvolumen. Beispielsweise ist in einer Situation mit ambulanter Unterversorgung bei steigenden Arztzahlen zunächst auch eine Zunahme der Krankenhausfälle zu erwarten, da die niedergelassenen Ärzte aufgrund unzureichender eigener Behandlungskapazitäten einen Teil medizinisch notwendiger Leistungen delegieren (Substitutionseffekt). Voraussetzung ist eine ausreichende stationäre Versorgungsdichte. Andererseits besteht die Möglichkeit, daß in diesem Fall ein verbessertes Zusammenwirken zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu beobachten ist. Diese Komplementarität ließe das Leistungsvolumen beider Bereiche ansteigen. Sind aber beispielsweise infolge eines Überangebotes niedergelassener Ärzte die Praxisumsätze rückläufig, haben die ambulant tätigen Mediziner einen Anreiz, möglichst viele Leistungen selbst zu erbringen. In dieser Situation kann die Ärztedichte in umgekehrter Beziehung zur Einweisungshäufigkeit stehen (Substitutionseffekt). Je nach Lage wären verschiedene Vorzeichen der empirisch geschätzten Koeffizienten vollkommen plausibel. Auch eine zunehmende Spezialisierung der Ärzteschaft, ausgedrückt durch den Facharztanteil, kann sowohl Substitutions- als auch Komplementärprozesse auslösen. Einerseits könnten gerade Fachärzte eher als Allgemeinmediziner in der Lage sein, schwer diagnostizierbare Erkrankungen zu entdecken und infolgedessen zusätzliche Krankenhausbehandlungen zu veranlassen. Umgekehrt könnten Spezialisten aber auch eher befähigt sein, Krankenhausaufenthalte durch eigene Behandlungsübernahme zu ersetzen.

58

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

Tabelle 3.2.1.5: Ausgewählte empirisch ermittelte Kreuzangebotselastizitäten Leistungsindikatoren:

Autoren:

hospital

mean

hospital

physician

admissions

stay

days

visits

a)

c)

a)

M . Feldstein (1967)

0,144

M . Feldstein (1971a)

-0,163

M . Feldstein (1971b)

-0,011

Davis / Russell (1972)

b)

a)

b)

-0,376* > -0,107 to

-0,092 to

-0,166

-0,144 2 >

0,26 to

0,47 to

-0,13 to

-0,12 to

0,61

0,67

-0,22

-0,37

Fuchs /

0,193 to

Kramer (1972)

0,252 -0,28 to -0,09

Newhouse /

-0,30

Phelps (1974) van der Gaag et. al. (1975)

-0,27 to

-0,09 to

-0,20 to

-0,34

-0,15

-0,24

Newhouse / Phelps (1976)

Angebotsindikatoren:

-0,03 to

-0,35

-0,04 -0,017 2 >

0,009 2 >

M . Feldstein (1977) van der Gaag (1978)

-0,29 to

-0,344 to -0,024

-0,277 to

-0,398

-0,279

-0,095

a) Arztdichte b) Facharztanteil c) Krankenhausbettendichte

1) als abhängige Variable sind die Fallkosten spezifiziert 2) Anteil von Allgemeinmedizinem Quelle: eigene Zusammenstellung

Betrachtet man in Tabelle 3.2.1.5 zunächst den empirisch ermittelten Einfluß des quantitativen Ärzteangebots auf die Zahl der Krankenhauseinweisungen, überwiegen die negativen Schätzkoeffizienten. Demzufolge würde die Notwen-

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

59

digkeit von Krankenhausaufenthalten mit gesteigerter Arzt-Bevölkerungsquote abnehmen bzw. Krankenhausaufenthalte durch ambulante Leistungen substituiert. Doch auch der gegenteilige Effekt ist empirisch beobachtbar, so daß kein allgemeingültiger Zusammenhang zwischen den relevanten Größen erkennbar ist und eine Einzelfalluntersuchung angemessen erscheint Ebenso ambivalent stellen sich auf den ersten Blick die Auswirkungen einer durch den Facharztanteil gemessenen qualitativ verbesserten Angebotslage dar. Zieht man in Betracht, daß in Feldsteins Arbeit (1971b) statt des Facharztanteils entgegen üblicher Konditionen der Anteil von Allgemeinärzten einbezogen ist 5 *, deutet sich eine tendenziell positive Korrelation zwischen Facharztanteil und stationärer Behandlungshäufigkeit an. Folglich würden durch mehr Fachärzte auch die Ressourcen des Krankenhauswesens verstärkt in Anspruch genommen. Der Zusammenhang zwischen ambulanter Versorgung und Krankenhausverweildauer ist nur bezüglich der Ärztequantität eindeutig. In allen Arbeiten reduziert sich die Aufenthaltslänge mit höherem ambulanten ärztlichen Versorgungsgrad. Vermutlich durch verbesserte Nachsorgemöglichkeiten können damit Krankenhausleistungen ζ. T. von niedergelassenen Ärzten substituiert werden. Ein höherer Anteil von Fachärzten kann dagegen, zumindest statistisch gesehen, in positiver Beziehung zur Aufenthaltsdauer stehen 55 . Da andere Autoren zum gegenteiligen Ergebnis kommen, kann auch hier kein einheitlicher Wirkungszusammenhang beobachtet werden. Die Bedeutung der stationären Versorgungsquantität (Krankenhausbetten pro Kopf) für die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen wird lediglich bei Fuchs / Kramer (1972) in einigen Schätzungen als statistisch signifikant ausgewiesen. Dort erhöht das regionale Bettenangebot die Zahl der Arztbesuche. Dieses Resultat kann Ausdruck der Komplementarität ambulanter und stationärer Versorgung sein. Statistisch drückt sich dieser Zusammenhang auch durch eine häufig anzutreffende positive Korrelation zwischen regionaler Arzt- und Bettendichte aus. Zusammenfassend betrachtet, liegt der Wirkungsrichtung der Angebotskapazitäten des ambulanten und stationären Sektors auf das Leistungsvolumen des jeweils anderen Versorgungsbereiches in den vorliegenden empirischen Untersuchungen kein einheitliches Muster zugrunde. Hinsichtlich eines Teilaspekts,

5 4 Das negative Vorzeichen bedeutet eine mit zunehmendem Anteil von Allgemeinmedizinern abnehmende Hospitalisierung; umgekehrt folgt daraus mit steigendem Facharztanteil eine verstärkte Einweisungstätigkeit der niedergelassenen Ärzte. 5 5 Zu beachten ist wiederum, daß M . Feldstein (1971b und 1977) den Anteil der Allgemeinärzte mißt, und das negative Vorzeichen bezogen auf den Facharztanteil in ein positives Vorzeichen umgedeutet werden muß.

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

60

der durchschnittlichen Länge der Krankenhausaufenthalte zeigen sich jedoch durchgehend verweildauersenkende Einflüsse einer quantitativ verbesserten ambulanten Versorgung.

3.2.1.1.4 Einkommen

Der Einfluß des Einkommens auf die Nachfrage medizinischer Leistungen war vor allem in den USA bisher ein häufiger Untersuchungsgegenstand wissenschaftlicher Arbeiten. Einige theoretische Aspekte der Einkommenswirkung wurden bereits vorhergehend diskutiert. Es wurde gezeigt, daß durchaus gegenläufige Wirkungsrichtungen auftreten können, da sich einerseits parallel zur Einkommensentwicklung nachfragesteigernde Wirkungen ergeben, aber andererseits von mit der Einkommenssteigerung verbundenen Opportunitätskostenerhöhungen kontrahierende Effekte ausgehen können 56 . Ein im Zeitablauf steigender Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt industrialisierter Staaten ließ auch die Frage aufkommen, ob Gesundheitsleistungen inferiore oder superiore Güter sind, d.h. ob die Einkommenselastizität der Nachfrage größer oder kleiner als eins ist 5 7 . Zeitreihenanalysen werfen jedoch das Problem auf, daß der im Zeitverlauf zu beobachtende medizinisch-technische Fortschritt die Qualität von Gesundheitsleistungen ändert. Vermutlich sind aus diesem Grunde die aus langfristigen Datenreihen ermittelten Einkommenselastizitäten nach oben verzerrt, da zumindest ein Teil der Nachfragesteigerung auf Qualitätsverbesserungen zurückzuführen i s t 5 8 . Einen empirischen Beleg liefert z.B. M. Feldstein (1977), indem er eine seiner früheren Arbeiten (1971b) nach Einfügen eines Qualitätsindexes neu berechnet. In der Tat liegen die späteren Einkommenselastizitäten deutlich unter denen der vorhergehenden Arbeit. Scheinen Querschnittsanalysen auf den ersten Blick nicht mit diesem Problem behaftet zu sein, kann der beobachtete Zeithorizont aber auch dort zu Resultatsverzerrungen führen. Geht man nämlich von der permanenten Einkommenshypothese aus, beinhalten zeitpunktbezogene Einkommensermittlungen eine transitorische Komponente. Bei aggregierten Datensätzen mag dieser

In einigen Arbeiten wird statt des Einkommens der Lohnsatz betrachtet. Obwohl beide Größen tendenziell positiv korreliert sein dürften, können sich unterschiedliche Wirkungen ergeben. Das Einkommen reflektiert über die Verschiebung der individuellen Budgetgeraden besser den mikroökonomischen "Einkommenseffekt". Umgekehrt dürfte der Lohnsatz ein besserer Indikator für Oppoitunitätskosten sein und infolgedessen "Substitutionseffekte" besser wiedergeben. 5 7

Vergi. z.B. Newhouse (1977).

5 8

Vergi. z.B. Newhouse (1981).

3.2 Übersicht über bisherige Nachfrageanalysen

61

Störfaktor u.U. durch Kompensationseffekte irrelevant sein. Alle Berechnungen auf der Basis von individuell erhobenen Daten sind jedoch potentiell mit dieser Meßfehlerkomponente behaftet. Folglich scheint die Beobachtung des permanenten Einkommens ein Weg zur Bereinigung von Einkommensmeßfehlern zu sein. Wenn das permanente Einkommen im Gegensatz zum augenblicklichen Einkommen eher zur Erklärung der Leistungsnachfrage geeignet ist, müßte die permanente Einkommenselastizität die Elastizität des zeitpunktbezogenen ermittelten Einkommens übersteigen. Empirisch wird diese These zum Teil auch bestätigt 59 . Häufig wird auch zwischen Arbeits- ("earned") und Nichtarbeitseinkommen ("unearned income") unterschieden. Diese Unterscheidung ist unter Opportunitätskostenaspekten von Bedeutung, da durch einen eventuellen mit der Inanspruchnahme verbundenen Arbeitseinkommensverlust simultan Einkommens- und Substitutionswirkungen ausgehen, deren Nettoeffekt a priori nicht ohne weiteres bestimmbar i s t 6 0 . Von steigenden Nichtarbeitseinkommen ist dagegen lediglich ein expansiver Einkommenseffekt zu erwarten. Acton (1976) ermittelt in diesem Zusammenhang einen positiven Zusammenhang zwischen Nichtarbeitseinkommen und Leistungsnachfrage 61. Eine Unterscheidung zwischen kostenlosen und kostenpflichtigen 62 medizinischen Leistungen zeigt in Bezug auf das Arbeitseinkommen ein unterschiedliches Ergebnis. Während bei kostenlosen Leistungsangeboten der Substitutionseffekt dominiert und eine Nachfragereduktion zu beobachten ist, scheint bei Medizinleistungen, für die Geld zu zahlen ist, der Einkommenseffekt zu dominieren, so daß hier Einkommenserhöhungen Nachfragesteigerungen bewirken. Dieses Resultat ist kompatibel mit der bereits beschriebenen Annahme, daß die Geldpreiselastizität der Nachfrage von deren Anteil an den Gesamtkosten bestimmt wird. Da bei den kostenlos bereitgestellten Leistungen der Zeitpreis dominiert, führen dort zeitopportunitätskostenerhöhende Einkommenssteigerungen zu einem Rückgang der Inanspruchnahme. In Zusammenhang mit einer Wirkungsanalyse des Einkommens ist zu berücksichtigen, daß der individuelle Gesundheitszustand nicht von den Möglichkeiten der Einkommenserzielung unabhängig ist: "The individual correlation between income and medical care will reflect not only the effect of income on the amount of medical care demanded but also the effect of health on income" 63 . Ökonometrisch gesehen, kann daraus ein "simultaneous equation bias"

5 9

Vergi. z.B. Andersen / Benham (1970).

6 0

Vergi. Abschnitt 3.1.

6 1

Vergi, auch Newhouse / Phelps (1976), S. 282 f.

fY? 6 3

Hier sind monetäre Kosten gemeint. Silver (1970). S. 122.

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

62

resultieren, der bei aggregierten Daten wiederum eine geringere Rolle als bei der Verwendung von Individualdaten spielen dürfte. Einen Versuch der empirischen Überprüfung der permanenten Einkommenshypothese unternahmen Andersen / Benham (1970). Die erzielten Resultate sind allerdings widersprüchlich 64 . Für einen Teilbereich medizinischer Ausgaben, die ambulante ärztliche Versorgung, läßt sich keine Bestätigung finden; für einen anderen Leistungsbereich, die zahnmedizinische Versorgung, findet sich dagegen ein statistischer Beleg. Weiterhin versuchen die Autoren, die Beziehung zwischen Einkommen und Gesundheit aufzuhellen. Unter der Annahme, daß zwischen beiden Merkmalen ein positiver Zusammenhang besteht, führen Gesundheitsbeeinträchtigungen vermutlich insbesondere zu langfristigen Einkommenseinbußen. Eine Nichtberücksichtigung des Gesundheitszustandes führt unter diesen Voraussetzungen zu nach unten verzerrten Ergebnissen, d.h. die beobachteten Schätzwerte sind geringer als die "wahren" Werte. Die explizite Einbeziehung des individuellen Gesundheitsniveaus müßte demnach zu Elastizitätskoeffizienten führen, die betragsmäßig höher als die Werte sind, die ohne Kontrolle der Gesundheit erzielt werden. Das empirische Ergebnis von Andersen / Benham 65 ist mit diesem Postulat konform. Ein weiterer Aspekt ist die vermutlich hohe Korrelation zwischen Einkommen und Bildungsniveau. Gut ausgebildete Personen dürften durchschnittlich höhere Einnahmen als weniger gut Gebildete erzielen. Aus diesem Grunde ist prinzipiell die gleichzeitige Einbeziehung von Einkommens- und Bildungsniveau angezeigt. Ansonsten ist wahrscheinlich, daß Einkommensvariablen gleichermaßen Einkommens- und Bildungseffekte widerspiegeln. Wirft man einen Blick auf die in Tabelle 3.2.1.6 zusammengestellten Elastizitätskoeffizienten, die aus bisherigen empirischen Arbeiten entnommen wurden, offenbaren sich gewisse leistungsartenspezifische Unterschiede. Auffällig ist zunächst der in nahezu allen Studien beobachtete positive Zusammenhang zwischen Einkommen und dem beanspruchten Leistungsvolumen. Obwohl angesichts der abweichenden Untersuchungsmodelle und differierenden Datensätze Vorsicht bei verallgemeinernden Aussagen geboten ist, ergeben sich Hinweise auf feinere Wirkungsstrukturen. Im Bereich der ambulanten Leistungserbringung scheint die Kontaktaufnahme (physical visits) weniger sensibel auf Einkommensschwankungen zu reagieren als das in Geldeinheiten gemessene Leistungsvolumen insgesamt (expenditures). Diese Beobachtung spricht dafür, daß finanziell besser gestellte Personen ausführlichere und/oder qualitativ höherwertige ärztliche Leistungen

6 4

Vergi, ebenda. S. 86.

6 5

Vergi, ebenda. S. 89.

3.2 Übersicht über bisherige empirische Nachfrageanalysen

Tabelle 3.2.1.6:

63

A u s g e w ä h l t e empirisch ermittelte Einkommenselastizitäten bei der Inanspruchnahme v o n Gesundheitsleistungen

Leistungsaiten: Autoren:

physician visits

physician expenditures

dental visits

hospital admisions

M . Feldstein (1967) a > 0 , 2 2 e ) to 0,41

Silver (1970) a )

0,85

2,39k)

1,20

M . Feldstein (1971b) a ) Davis / Russell (1972)*)

-0,19 to -0,31 0,042 to 0,571

0,25 to 0,45

Phelps (1975)

0,11

Hershey et al. (1975)

0,087 to 0,104 0,078 to 0,086 e )

Holtman / Olsen (1976)

0,284 to 0,409 0,137

Newhouse / Phelps (1976)

0,080

M . Feldstein (1977)®) Goldman / Grossman (1978)

0,059 1,320

Manning / Phelps (1979) Miners (1981)

1,20

0,265 to 0,32 0,41 to 0,42

Rosea / Huang (1973)

Acton (1976)

hospital ex- total expenditures penditures

0 , 6 1 b ) to 0,83^) Ο , Π ^ ί ο 0,99*)*) to l,24d) 0,63 d )

Anderson/ Benham (1970)

Fuchs / Kramer (1972)®)

mean stay -1,00

0,55 to 0,87 0,062 to 0,0968) 0,14 to 0,29

H u (1981) 0,04 to 0,05

Manning et. al. (1982) Coffey (1983)

1

0.07* ) -0,03*)

a) cross-section data b) dental expenditures c) um Preis, Qualität, Demographie u. Vorsorgequalität bereinigt d) permanent income e) earned income f) pediatric visits g) unearned income h) probability of visit i) No. of visits Quelle: eigene Zusammenstellung

64

3. Theoretische und empirische Determinanten der Inanspruchnahme

beanspruchen. Einzelne Leistungsbereiche wie Kinderarztbesuche scheinen hiervon ausgenommen zu sein. Die hohe Einkommenselastizität der Kinderarztbesuche 6 6 deutet genau wie die erhöhte Preiselastiziät der pediatrischen Behandlung auf eine im Vergleich zu Erwachsenen größere Bedeutung ökonomischer Variablen bei der Gesundheitsversorgung von Kindern hin. Vergleicht man den ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Sektor, zeigt sich eine höhere Relevanz ökonomischer Determinanten bei Zahnarztleistungen. Offenbar wird die Zahnmedizin von der Mehrzahl der Individuen eher in die Kategorie nicht lebensnotwendiger bzw. Luxusgüter eingeordnet. Über die Zahl der Krankenhauseinweisungen läßt sich in diesem Zusammenhang wenig sagen, da nur ein Resultat vorliegt. Sollte dieses Ergebnis Allgemeingültigkeit besitzen, würde ein gesteigertes Einkommensniveau zu einer reduzierten Krankenhaushäufigkeit führen. Auf jeden Fall aber scheint das Einkommen positiv mit der Länge eines Krankenhausaufenthaltes verbunden zu sein. Beide Trends könnten durch das US-amerikanische Krankenversicherungssystem bedingt sein. Da ärmere Personen über Medicaid häufig einen Krankenhausversicherungsschutz, aber keine Absicherung gegen die Kosten ambulanter Leistungen haben, ist nicht auszuschließen, daß dieser Personenkreis ambulante Leistungen durch kurze Krankenhausaufenthalte substituiert und mit steigendem Einkommen genau das empirisch ausgewiesene Ergebnis erreicht wird. Entsprechend wäre die positive Korrelation zwischen Verdienst und Aufenthaltsdauer auf die Reduktion kurzer, leichter Fälle zurückzuführen. Insgesamt gesehen, dürften - abgesehen von den überhöhten Koeffizienten von Silver (1970) - die Einkommenselastizitäten der Gesundheitsnachfrage relativ inelastisch (

(3)

Konstante

-0,267 (0,206)

-3,217** (0,950)

-2,887** (0,487)

APPFLIWOR weibl. Pflichtvers, mit Krankengeldanspruch

-0,357** (0,062)

-0,206** (0,054)

-0,203** (0,050)

AARBLMOR arbeitslose Männer

-0,381** (0,039)

-0,179** (0,034)

-0,175** (0,033)

AARBLWOR arbeitslose Frauen

0,340** (0,051)

0,086* (0,042)

0,087* (0,041)

AREKUPOR Rehabilitanten, Künstler, u. Publizisten

0,040 (0,025)

0,009 (0,018)

—

AFRMKGAM freiw. vers. Männer mit Krankengeldanspruch

.0,069** (0,023)

-0,043 (0,024)

-0,054** (0,015)

AFRMKGAW freiw. vers. Frauen mit Krankengeldanspruch

0,001 (0,024)

-0,012 (0,018)

—

DURALTOR Durchschnittsalter der Mitglieder

—

GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M

—

LUFT Indikator für Luftver schmutzung

...

FALLAE Zahl der ärztlichen Abrechnungsfälle ADICH Äizte je 10.000 Einw.

—

0,123 (0,280)

—

0.198 (0,165)

0,223 (0,150)

-0,008 (0,039) 1,081** (0,122)

1,097** (0,112)

-0,032 (0,031)

-0,033 (0,029)

R2

0,3133

0,6715

0,6703

R2

0,2950

0,6535

0,6585

signifikant auf dem 95%-Niveau

Quelle: eigene Berechnungen

signifikant auf dem 99%-Niveau

(Standardfehler in Klammern)

4.4 Empirische Analyse

165

Bemerkenswerterweise wird die Zahl der Krankschreibungen weder vom Alter, noch vom Einkommen oder der Umweltbeeinträchtigungen beeinflußt. Auch die Ärzteverfügbarkeit ist irrelevant. So erweist sich letztlich nur die Zahl der Behandlungsfälle als bedeutsam. Dieser Effekt ist jedoch logisch, wenn man in Erinnerung ruft, daß ein Arztbesuch überhaupt erst die Voraussetzung für den Erhalt einer AU-Bescheinigung bildet. Das R 2 in Höhe von ca. 67% ist bei der Erklärung der Zahl der Krankheitsfälle, die zur Arbeitsunfähigkeit führt, vergleichsweise hoch. Dies spricht dafür, daß die wesentlichen Einflußfaktoren berücksichtigt sind. Bei einer zusammenfassenden Betrachtung der aufgeführten Ergebnisse können folgende Aspekte hervorgehoben werden. Sowohl bei der Ausgaben- als auch der Arbeitsunfähigkeitsanalyse ergibt eine nach Fallzahlen und Fallausgaben bzw. -dauer differenzierte Analyse teilweise interessante Ergebnisse 95 . Das Alter der Versicherten hat keinen direkten Einfluß auf die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen; vielmehr wirkt der Alterseffekt indirekt über die Arbeitsunfähigkeitsdauer ausgabensteigernd. Das regionale Grundlohnniveau der Versicherten wirkt sich im Modellkontext steigernd auf die Kosten pro Abrechnungsfall aus. Es zeigt sich auch eine gewisse Substitutionsbeziehung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, denn längere Krankenhausaufenthalte reduzieren die ambulanten Abrechnungsfallzahlen. Wegen der Datenrestriktionen ist gegenüber den ermittelten Auswirkungen des Ärzteangebots eine vorsichtige Kenntnisnahme angebracht. Die OLS-Ergebnisse zeigen hinsichtlich der Abrechnungsfälle und der Fallkosten eine positive Elastizität, während das zweistufige Schätzverfahren den gleichen Zusammenhang andeutet, ihn aber nicht statistisch absichern kann. Angesichts der wiederholt schlechten Resultate ökonometrischer Querschnittsuntersuchungen auf der Basis aggregierter Daten stellt sich die Frage, ob eine derartige Vorgehensweise überhaupt geeignet ist, den Kausalzusammenhang zwischen Ärzteangebot und Ausgabenniveau der gesetzlichen Krankenver-

9 5 Während die im Text diskutierten Ergebnisse des interdependenten Modells die direkten Einflüsse der exogenen Variablen auf die endogenen Größen wiederspiegeln, läßt sich die Gesamtwirkung (also die Summe der direkten und indirekten Einflüsse) der unabhängigen Größen auf die einzelnen abhängigen Variablen im Rahmen des vollständigen Modells aus den "reduced form coefficients" ablesen (vergi. z.B. Feldstein, 1967, S. 281). Auf eine Diskussion dieser Werte wird hier verzichtet. Der interessierte Leser wird dazu auf den Anhang 2 verwiesen. Dort sind aus pragmatischen Erwägungen anstelle der reduced forni coefficients die Schätzer der "first-stage-estimates" angegeben, die entstehen, wenn die endogenen Variablen in Abhängigkeit von allen exogenen Modellvariablen geschätzt werden. Obwohl diese Methode defizitär ist, weil Informationen über die ModeUstruktur verloren gehen, und die first-stageestimates von alternativen Spezifikationen der einzelnen Modellgleichungen unbeeinflußt bleiben, liefern sie eine Annäherung an die reduced-form-Werte.

166

4. Leistungsausgbenuntrschiede in der G K V

Sicherung aufzuklären. Eine ausführliche empirische Analyse dieses Aspektes sollte sich vielleicht eher auf Zeitreihen - und/oder Individualdaten stützen.

4.4.2.2 Ausgaben und Abrechnungsfälle

in der zahnärztlichen

Versorgung

Analog zur Vorgehensweise in der nichtzahnärztlichen ambulanten Versorgung werden die statistischen Zusammenhänge in der zahnärztlichen Versorgung einerseits mittels Einzelgleichungen und zum anderen im Rahmen eines interdependenten Mehrgleichungssystems untersucht. Erstere werden wiederum durch die Ordinary-Least-Squares-Methode geschätzt, während letztere mit den Two-Stage-Least-Squares-Modell analysiert werden. Das Mehrgleichungsmodell vereinfacht sich in diesem Kontext zu einem System mit drei Strukturgleichungen und einer Nebenbedingung. Die Arbeitsunfähigkeit wird aus der Betrachtung ausgeschlossen, da hier keine Interdependenz zwischen der zahnärztlichen Behandlung und den Krankschreibungen unterstellt wird. Es wird angenommen, daß die zahnärztlichen Abrechnungsffälle (FALLZA) und die Ausgaben pro Abrechnungsfall (AUSZAF) neben anderen modellendogenen Variablen jeweils von der Zahnarztdichte (ZADICH) beeinflußt werden, welche wiederum vom regionalen Ausgabeniveau abhängt. Daher wird die Nebenbedingung Fälle χ Fallausgaben = Ausgaben pro Mitglied eingeführt. Schematisch läßt sich der Zusammenhang auf folgende Weise abbilden:

Abb. 4.4.2.2: Wirkungszusammenhänge in der zahnärztlichen Versorgung

ZADICH

Es werden hier alle Leistungen betrachtet, die durch Zahnärzte erbracht und veranlaßt wurden, da sie in engem Zusammenhang stehen. In der AOK-Statistik ist hierzu der Oberbegriff "Behandlung durch Zahnärzte" gewählt worden, er umfaßt a) konservierend-chirurgische Leistungen, b) kieferorthopädische Behandlung, c) Paradontosebehandung, d) Zahnersatz und e) sonstige zahnärztliche Leistungen. Dementsprechend sind nicht nur die Fälle, die von den Zahnärzten abgerechnet wurden, sondern auch die Abrechnungen für Zahnersatz usw. berücksichtigt worden.

96

4.4 Empirische Analyse

167

Die Modell-Gleichungen mit den schon aus dem vorherigen Abschnitt bekannten Variablenabkürzungen lauten im einzelnen: (6)FALLZA = f 6 ( A P F L I W O R , A A R B L M O R , A A R B L W O R , ASTJBVOR, AREKUPOR, A F R M K G A M , A F R M K G A W , AFROKGAM, AFROKGAW, DURALTOR, GRULOSMT, DLAND, ZADICH, Konstante) (7) AUSZAF = ίη ( A P F L I W O R , A A R B L M O R , A A R B L W O R , ASTJBVOR, AREKUPOR, A F R M K G A M , A F R M K G A W , AFROKGAM, AFROKGAW, DURALTOR, GRULOSMT, ZADICH, Konstante) (8) ZADICH = f 8 (AUSZAM, GRULOSMT, D L A N D , U M W E L T , Konstante) Nebenbedingung: AUSZAM = FALLZA χ AUSZAM Damit verändern sich die Gleichungen gegenüber dem Modell der ambulanten ärztlichen Versorgung kaum. Außer der Arbeitsunfähigkeit sind zusätzlich die Beziehungen zum Krankenhaussektor entfernt worden, da zwischen zahnärztlichen Leistungen und Krankenhausaufenthalten keine bedeutsame Beziehung existieren dürfte. Die Ergebnisse der Berechnungen sind den Tabellen 4.4.2.6 - 4.4.2.9 zu entnehmen. Insgesamt fällt die geringe Anpassungsgüte der Schätzungen ins Auge, so daß auch nur wenige signifikante Schätzparameter zu beobachten sind. Vorzeichenfehler einiger Schätzer sind ebenfalls nicht ausgeschlossen. a) Die Zahl der Abrechnungsfälle Den besten Erklärungsgehalt liefern die Schätzungen der Abrechnungsfälle der zahnärztlichen Versorgung. Auffallend ist die nicht signifikant von null verschiedene Konstante. Demnach leisten die pflichtversicherten männlichen Arbeitnehmer keinen eigenständigen Beitrag zur Bestimmung der Fallzahlen. Das regionale Inanspruchnahmeniveau wird in den OLS-Modellen weitestgehend von der Besiedlungsdichte und der Zahnarztdichte festgelegt. In unterdurchschnittlich dicht besiedelten Räumen sind mehr Zahnarztabrechnungsfälle als in Ballungsgebieten zu konstatieren. Dieses Ergebnis steht in Kontrast zur ambulanten Versorgung (vergi. Abschnitt 4.4.2.1). Wenn das unterdurchschnittliche Zahnarztangebot in ländlichen Regionen mitberücksichtigt wird (vergi. Tabelle 4.4.2.6), ist das Ergebnis schwer erklärbar, da die Versicherten in ländlichen Regionen trotz erhöhter Wege- und Zeitkosten überdurchschnittlich häufig zahnmedizinische Abrechnungsfälle verursachen. Möglicherweise ist die Zahngesundheit in ländlich strukturierten Räumen schlechter, oder der Schätz-

168

4. Leistungsausgabenunterschiede i n der G K V

Tabelle 4.4.2.6: Schätzung der Abrechnungsfälle in der zahnärztlichen Versorgung abhängige Variable: FALLZA OLS

OLS

OLS

2SLS

2SLS

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1,023** (0,262)

-1,382 (1,496)

-1,229 (1,196)

-0,780 (4,697)

...

APPFLIWOR weibl. Pflichtvers, mit Krankengeldanspruch AARBLMOR arbeitslose Männer

0,255** (0,068)

0,199* (0,089)

0,158** (0,058)

0,851 (4,094)

0,476** (0,110)

0,036 (0,043)

0,033 (0,053)

—

0,202 (1,066)

0,095 (0,051)

AARBLWOR arbeitslose Frauen

-0,040 (0,058)

-0,021 (0,065)

...

-0,388 (2,307)

-0,140* (0,065)

ASTJBVOR Studenten, Jugendliche u. Behind., Vonruheständler AREKUPOR Rehabilitanten, Künstler, u. Publizisten AFRMKGAM freiw. vers. Männer mit Krankengeldanspruch AFRMKGAW freiw. vers. Frauen mit Krankengeldanspruch AFROKGAM freiw. vers. Männer ohne Krankengeldanspruch AFROKGAW freiw. vers. Frauen ohne Krankengeldanspruch DURALTOR Durchschnittsalter der Mitglieder GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M DLAND Dummy für ländliche Regionen ZADICH Zahnärzte je 10.000 Einw.

-0,001 (0,033)

-0,013 (0,035)

—

0,078 (0,575)

...

0,016 (0,027)

0,010 (0,027)

...

0,085 (0,476)

0,046 (0,034)

0,090* (0,038)

0,103** (0,040)

-0,017 (0,758)

...

0,027 (0,028)

0,013 (0,029)

...

0,082 (0,044)

0,076** (0,020)

0,059 (0,050)

0,060 (0,054)

0,036 (0,034)

0,120 (0,389)

0,119** (0,046)

-0,021 (0,059)

-0,031 (0,062)

—

0,142 (1,089)

...

—

0,462 (0,419)

0,506 (0,324)

0,352 (1,045)

...

—

0,120 (0,281)

—

0,987 (5,460)

—

0,050* (0,024)

0,053* (0,021)

-0,058 (0,675)

—

0,085* (0,038)

0,088* (0,035)

-0,808 (5,595)

Methode: unabhängige Variablen: Konstante

0,115** (0,020)

0,579** (0,152)

-0,249* (0,110)

R2

0,3107

0,3374

0,3348

—

—

2

0,2827

0,2979

0,3171

...

...

R

signifikant auf dem 95%-Niveau

Quelle: eigene Berechnungen

+* signifikant auf dem 99%-Niveau (Standardfehler in K l a m m e )

4.4 Empirische Analyse

169

koeffizient erfaßt einen anderen, verdeckten Wirkungsaspekt und weist deshalb einen Vorzeichenfehler auf. Das positive Vorzeichen der Zahnarztdichte ist in den OLS-Gleichungen plausibel. Vom Betrag her entspricht es ungefähr dem Arztdichtekoeffizienten aus den Schätzungen der ambulanten Behandlungsfälle. Unter den AOK-Mitgliedern fallen in den OLS-Schätzungen zwei Gruppen aus dem Inanspruchnahmeverhalten der Versichertengemeinschaft heraus. Weibliche Pflichtversicherte mit Krankengeldanspruch beanspruchen überdurchschnittlich häufig zahnärztliche Leistungen. Auch die freiwillig versicherten Männer mit Anspruch auf Kompensation eines Lohnausfalls zeichnen sich durch eine erhöhte Inanspruchnahmehäufigkeit aus. Die 2 SLS-Schätzungen sind von geringer Güte; im vollständigen Modell (Spalte 4) ist sogar kein Wert signifikant von null verschieden. Aus dem um die Variablen mit geringer Signifikanz reduziertem Gleichungssystem (Spalte 5) ergeben sich stark vom OLS-Modell abweichende Schätzer. Die Signifikanz der 2 SLS-Schätzer resultiert überwiegend aus ansteigenden Koeffizientenwerten und nicht aus reduzierten Standardfehlern, so daß die Gefahr irrtümlich zu hoher Signifikanzniveaus nicht von der Hand zu weisen ist. So ist kaum anzunehmen, daß die Fallzahlen in einem negativen Zusammenhang mit der Zahnarztdichte stehen. b) Die Ausgaben pro Abrechnungsfall Schaut man auf die Schätzungen der Fallausgaben in Tabelle 4.4.2.7, stellt sich ein ähnliches Bild dar. Der durch das R 2 angezeigte Erklärungsgehalt der OLS-Gleichungen liegt sogar noch weit unter den entsprechenden Werten der Fallschätzungen. Einzig die Konstante ist durchgängig signifikant. Relativ stabil bleibt auch der negative Wert für die freiwillig versicherten Männer mit Krankengeldanspruch. Dieser Personenkreis fällt durch ein unterdurchschnittliches Ausgabenniveau ins Auge, welches in Gleichung (3) auch signifikant ist. Vertraut man der Gleichung (3), spielt die Einkommenshöhe bei der Fallausgabenbestimmung ebenfalls eine Rolle. Mit steigendem Grundlohnniveau steigt auch die Inanspruchnahme zahnmedizinischer Leistungen. Da der Schätzkoeffizient im inelastischen Bereich ist, kann die Behandlung durch Zahnärzte jedoch nicht zu den superioren Gütern gezählt werden. Den Schätzungen des interdependenten Systems ist aus den bereits genannten Gründen wenig Vertrauen zu schenken. Interessanterweise ist in Spalte (5) der ausgabensteigernde Einfluß des zahnärztlichen Angebots sogar statistisch gesichert.

170

4. Leistungsausgabenunterschiede i n der G K V

Tabelle 4.4.2.7: Schätzung der Ausgaben je Abrechnungsfall in der zahnärztlichen Versorgung abhängige Variable: AUSZAF Methode: unabhängige Variablen:

OLS

OLS

OLS

2SLS

2SLS

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Konstante

5,746** (0,295)

4,043** (1,526)

3,995** (0,626)

4,819** (1,796)

4,335** (0,491)

APPFLIWOR weibl. Pflichtvers, mit Krankengeldanspnich AARBLMOR arbeitslose Männer

0,022 (0,077)

0,104 (0,100)

0,090 (0,074)

-0,110 (0,201)

-0,163 (0,093)

-0,031 (0,049)

0,047 (0,059)

0,042 (0,031)

-0,004 (0,076)

...

AARBLWOR aibeitslose Frauen

0,029 (0,065)

-0,005 (0,072)

—

0,109 (0,120)

0,113* (0,052)

ASTJBVOR Studenten, Jugendliche u. Behind., Vorruheständler AREKUPOR Rehabilitanten, Künstler, u. Publizisten AFRMKGAM freiw. vers. Männer mit Krankengeldanspnich AFRMKGAW freiw. vers. Frauen mit Krankengeldanspruch AFROKGAM freiw. vers. Männer ohne Krankengeldanspnich AFROKGAW freiw. vers. Frauen ohne Krankengeldanspnich DURALTOR Durchschnittsalter der Mitglieder GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M

0,022 (0,037)

-0,006 (0,039)

—

-0,043 (0,052)

-0,055 (0,048)

0,053 (0,031)

0,052 (0,031)

0,053 (0,030)

0,027 (0,039)

...

-0,067 (0,043)

-0,083 (0,045)

-0,076** (0,026)

-0,046 (0,057)

-0,052 (0,030)

-0,006 (0,032)

0,004 (0,032)

—

-0,013 (0,038)

...

-0,050 (0,056)

0,011 (0,060)

—

-0,003 (0,067)

0,054 (0,066)

0,008 (0,068)

—

-0,069 (0,096)

-0,093 (0,062)

—

-0,054 (0,458)

—

-1,667 (0,515)

—

—

0,571 (0,302)

0,511* (0,203)

0,143 (0,474)

—

—

0,070 (0,042)

0,073 (0,038)

0,367 (0,237)

ZADICH Zahnärzte je 10.000 Einw. R2

0,0894

0,1298

0,1292

R2

0,0525

0,0821

0,1060

»signifikant auf dem 95%-Niveau

Quelle: eigene Berechnungen

—

0,418** (0,129)

—

—

—

—

+* signifikant auf dem 99%-Niveau (Standardfehler in Klammern)

171

4.4 Empirische Analyse

c) Die Zahnarztdichte Die Ergebnisse der Zahnarztdichte-Schätzungen sind schließlich in Tabelle 4.4.2.8 dargestellt. Auch dort ist der statistische Erklärungsgehalt nicht sonderlich hoch. Wie bei der Schätzung der Arztdichte sind für das Niederlassungsverhalten der Zahnärzte die Pro-Mitglied-Ausgaben unter den zur Auswahl stehenden Variablen von größter Bedeutung. Während die OLS-Koeffizienten bei einem Wert von eins liegen, sind die 2-SLS-Schätzer im Wertebereich von 1,5 angesiedelt. Tabelle 4,4.2.8: Schätzung der Zahnarztdichte abhängige Variable: Z A D I C H OLS

OLS

2SLS

2SLS

(1)

(2)

(3)

(4)

Konstante

-3,918** (1,222)

-4,393** (0,724)

-6,023** (1,575)

-6,694** (1,223)

AUSZAM Ausgaben für zahnärztl. Behandlung je Mitglied GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M DLAND Dummy für ländliche Regionen UMWELT Indikator für Umweltbelstungen

1,076** (0,133)

1,089** (0,130)

1,491** (0,233)

1,501** (0,219)

Methode: unabhängige Variablen:

Κ R2

-0,076 (0,293)

...

-0,125** (0,037) -0,116 (0,169)

-0,110** (0,029)

...

-0,174 (0,303) -0,112** (0,038) -0,028 (0,178)

...

-0,100** (0,030)

...

0,2897

0,2881

—

—

0,2772

0,2818

—

—

* * signifikant auf dem 99%-Niveau

(Standardfehler in Klammem)

QueUe: eigene Berechnungen

Bei der Schätzung der Ärztedichte im vorhergehenden Abschnitt wurde auf die Möglichkeit eines durch die fehlende Kontrolle der Ärztespezialisierung bedingten Bias hingewiesen. Dieses Argument kann bei den Zahnärzten kaum gelten, da es sich hier um eine relativ homogene Arztgruppe handelt. In der Tat liegen die OLS-Schätzwerte des Ausgabeneinflusses unter den vergleichbaren Werten für die übrige ambulante Versorgung. Der Unterschied ist jedoch gering. Folg-

172

4. Leistungsausgbenuntrschiede in der G K V

lieh scheinen auch Zahnärzte die Wahl des Praxisstandortes in starkem Maße von den Umsatzmöglichkeiten abhängig zu machen. Ansonsten wird die Zahnarztdichte nur noch von der Bevölkerungsdichte signifikanterweise beeinflußt. Offenbar meiden die Vertreter dieser medizinischen Fachdisziplin tendenziell ländliche Regionen. Im Gegensatz zu anderen Medizinern scheint die Umweltqualität für die Standortwahl der Zahnärzte keinerlei Bedeutung zu haben. Insgesamt sind die Schätzungen im Bereich der zahnmedizinischen Versorgung wenig erbaulich, da sie kaum zur statistischen "Erklärung" der Zusammenhänge beitragen. Trotzdem läßt sich ein interessantes Ergebnis festhalten: Die Ausgaben und Abrechnungsfälle für zahnmedizinische Leistungen werden nahezuüberhaupt nicht von der Mitgliederzusammensetzung bestimmt 9 7 . Andere, hier nicht erfaßte, Ursachen müssen wahrscheinlich in erheblich stärkerem Maße zur Erklärung der Ausgaben herangezogen werden.

4.4.2.3 Ausgaben für Arzneien, Verband-,

Heil- und Hilfsmittel

Von den hier untersuchten Ausgabebereichen ist dieses der einzige, wo nicht zwischen Fällen und Fallausgaben differenziert werden kann, da kein entsprechend aufbereitetes Datenmaterial vorliegt. So werden denn in diesem Abschnitt die mitgliederbezogenen Ausgaben für Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel mit dem OLS-Verfahren bearbeitet. In der Ergebnistabelle 4.4.2.9 ist in Spalte (1) wieder das Schätzmodell ausgewiesen, in dem ausschließlich Mitgliederanteile einbezogen sind. Spalte (2) enthält das vollständige Modell und in der dritten Spalte ist die Schätzgleichung mit dem höchsten R 2 aufgeführt, das mit dem zur Verfügung stehenden Variablensatz erreicht werden konnte. Abgesehen von der Mitgliederstruktur und den Merkmalsvariablen der Versicherten sind in diesem Kontext die Beziehungen zum ambulanten und stationären Sektor interessant. Deshalb wird zum einen die Krankenhausverweildauer als Determinante eingeführt, um zu sehen, ob im Rahmen längerer Krankenhausaufenthalte ein Teil der Arznei- und Hilfsmittelausgaben über Pflegesätze abgerechnet wird, die ansonsten bei frühzeitigen Entlassungen neben den ambulanten Leistungen gesondert in Rechnung gestellt werden müßten. Sollte

Die "First-Stage"-Schätzungen des Modells der zahnärztlichen Versorgung sind wiederum in Anhang 2 aufgeführt (Vergi. Fußnote 95 auf S. 165). QQ

y o Die AOK-Statistik weist diese Ausgaben nach zwei Kriterien getrennt aus. Es handelt sich dabei um Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel a) aus Apotheken und b) von anderen Stellen, Behandlung durch sonstige Personen. Für die erstgenannte Ausgabenart wurden 1986 je AOK-Mitglied 192,27 D M und für die zweite Kategorie 99,37 D M aufgewandt. Für die Zwecke dieser Arbeit wurden beide Kategorien zusammengefaßt.

4.4 Empirische Analyse

173

dieser Umstand gegeben sein, müßte die Krankenhausaufenthaltsdauer einen Teil der Arznei- und Hilfsmittelleistungen substituieren. Im Rahmen der ambulanten Behandlung können Arzneimittel einerseits unterstützend (komplementär) und andererseits bei Überlastung der Ärzte in gewissem Maße auch substituierend eingesetzt werden. Da a priori ungeklärt ist, welche Variable den Einfluß der ambulanten Versorgung wiederspiegelt, wurden in alternativ durchgeführten Schätzungen die Fallzahlen, die Fallausgaben und die Arztdichte als endogene Variable gewählt. Die Variable mit der das "beste" Signifikanzniveau erreicht wurde, war die Zahl der ambulanten Abrechnungsfälle. Die Gleichung für das vollständige Schätzmodell lautet: (9) AUSARZ = f 9 (APFLIWOR, A A R B L M O R , A A R B L W O R , ASTJBVOR, AREKUPOR, A F R M K G A M , A F R M K G A W , AFROKGAM, AFROKGAW, DURALTOR, GRULOSMT, RAUTFOR, KHTF, DLAND, FALLAE, Konstante) Aus den in der Tabelle 4.4.2.9 vorgestellten Ergebnissen geht hervor, daß drei Personengruppen unterdurchschnittliche Ausgaben verursachen. Im einzelnen sind dies die weiblichen Pflichtversicherten mit Krankengeldanspnich, die arbeitslosen Männer und die männlichen freiwillig Versicherten, die ebenfalls Lohnausfallzahlungen beanspruchen können. Diese Resultate entsprechen großenteils den Ergebnissen der vorausgegangenen Schätzungen und zeigen, daß sich das Inanspruchnahmeverhalten dieser Versicherten über alle Leistungskategorien relativ gleichmäßig fortsetzt. Die Mitglieder der Splittergruppen ASTJBVOR und AREKUPUR, also Studenten, Jugendliche und Behinderte und Vorruheständler sowie Rehabilitanten, Künstler und Publizisten konsumieren dagegen in verstärktem Maße von den Leistungen, die der hier relevanten Ausgabeart zuzurechnen sind. Auch dieses Resultat paßt in den Trend der vorhergehenden Berechnungen zu den anderen Ausgabebereichen. Von entscheidender Bedeutung für den Arzneimittelkonsum und den Verbrauch von Verband-, Heil- und Hilfsmitteln ist das Alter. Die zugehörigen Schätzer sind nicht nur hochsignifikant, sondern nehmen auch Werte im elastischen Bereich an. Folglich ist mit steigendem Alter der Versicherten eine überproportionale Ausgabenerhöhung zu erwarten. Wie das Alter, bewirkt auch eine Verlängerung der durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit eine Erhöhung der Ausgaben für Arzneien usw. Demzufolge scheint der Gesundheitszustand der Versicherten in gegenläufiger Beziehung zur verbrauchten Menge der hier betrachteten Güter zu stehen.

174

4. Leistungsausgabenunterschiede i n der G K V

Tabelle 4.4.2.9: Schätzung der Ausgaben für Arzneien, Vorband-, Heil- und Hilfsmittel abhängige Variable: AUSARZ unabhängige Variablen:

Methode:

OLS

OLS

OLS

(1)

(2)

(3)

Konstante

6,255** (0,160)

1,368 (0,908)

1,708* (0,736)

APPFLIWOR weibl. Pflichtvers, mit Krankengeldanspruch AARBLMOR arbeitslose Männer

-0,046 (0,041)

-0,099* (0,044)

-0,080* (0,038)

-0,139** (0,026)

-0,080** (0,027)

-0,064** (0,016)

AARBLWOR arbeitslose Frauen

0,128** (0,035)

0,014 (0,032)

ASTJBVOR Studenten, Jugendliche u. Behind., Vorruheständler AREKUPOR Rehabilitanten, Künstler, u. Publizisten AFRMKGAM freiw. vers. Männer mit Krankengeldanspruch AFRMKGAW freiw. vers. Frauen mit Krankengeldanspruch AFROKGAM freiw. vers. Männer ohne Krankengeldanspruch AFROKGAW freiw. vers. Frauen ohne Krankengeldanspruch DURALTOR Durchschnittsalter der Mitglieder GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M RAUTFOR reine Arbeitsunfähigkeitstage je AU-Fall KHTF Krankenhausverweildauer DLAND Dummy für ländliche Regionen FALLAE ambulante Abrechnung sfölle je Mitglied

0,086** (0,020)

0,035 (0,018)

0,034* (0,017)

0,047** (0,017)

0,032* (0,014)

0,032* (0,014)

-0,047* (0,023)

-0,015 (0,021)

-0,030* (0,012)

0,005 (0,017)

-0,017 (0,015)

-0,029 (0,030)

-0,019 (0,027)

0,049 (0,036)

-0,019 (0,032)

Ά R2

»signifikant auf dem 95%-Niveau

Quelle: eigene Berechnungen

—

—

—

—

1,400** (0,241)

1,364** (0,206)

-0,481** (0,143)

-0,425* (0,126)

—

0,131** (0,027)

0,144** (0,024)

—

-0,047 (0,050)

—

—

—

—

0,2208 0,1892

0,033** (0,013) 0,084 (0,097) 0,4866 0,4509

+* signifikant auf dem 99%-Niveau

—

0,027* (0,012) —

0,4775 0,4563

(Standardfehler in Klammern)

4.4 Empirische Analyse

175

In ländlich strukturierten Regionen wird ebenfalls eine erhöhte Inanspruchnahmeneigung festgestellt. Als Erklärungshypothese könnte ein Mentalitätsunterschied zwischen Stadt- und Landbewohnern dienen. Vielleicht vertrauen Bewohner ländlicher Räume eher auf den Nutzen medikamentöser oder begleitender Behandlung. Interessanterweise kann weder zwischen Arzneimittelausgaben und ärztlicher Versorgung noch zwischen Arzneimittelausgaben und stationärer Versorgung ein statistischer Zusammenhang hergestellt werden. Folglich kann kein Substitutions· oder Komplementäreffekt zwischen den medizinischen Versorgungsfeldern nachgewiesen werden. Insgesamt betrachtet, muß auch für den Arzneimittelbereich eine nicht ganz befriedigende Modellanpassungsgüte konstatiert werden, da ca. 51% der Gesamtvarianz auf Faktoren zurückzuführen ist, die mit dem gewählten Modellansatz und den zur Verfügung stehenden Daten nicht erfaßt werden.

4.4.2.4 Ausgaben und Fälle in der stationären Versorgung

Der letzte in dieser Arbeit separat untersuchte Ausgabenbereich, der Krankenhaussektor, hat volumenmäßig das größte Gewicht aller Versorgungsbereiche in der GKV. Rund 30% aller Leistungsausgaben werden für Krankenhauspflege verwendet. Die getrennte Analyse der Zahl der Krankenhausfälle (Einweisungen) und Ausgaben pro Fall soll wiederum Einsichten in Bestimmungsgründe der Krankenhausausgaben ermöglichen, die durch eine NichtZerlegung in die beiden Einzelkomponenten außer acht blieben. Die beiden zur Parameterschätzung aufgestellten (Einzel-)Gleichungen enthalten weitgehend die gleichen endogenen Variablen, die auch schon aus den vorangegangenen Schätzungen bekannt sind. Neben der Mitgliederstruktur einschließlich der Alters- und Einkommensvariablen sind die Krankenhauskapazitäten und die Beziehung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung von Interesse. Daher wurde die Zahl der Betten in Akutkrankenhäusern pro 10.000 Einwohner (BDICH) als Angebotsindikator verwendet. Aufschluß über Zusammenhänge zwischen den Vorsorgungsbereichen sollen die Zahl der ambulanten Abrechnungsfälle (FALLAEM) und die Zahl der ambulant tätigen Ärzte (ADICH) geben. Der Einfluß des ambulanten Sektors auf den Umfang stationärer Leistungen, insbesondere auf die Zahl der Krankenhauseinweisungen, ist nicht ohne weiteres klar zu bestimmen und erfordert einige Überlegungen. Zum einen sind ambulante Arztbesuche (Behandlungsfälle) versicherungstechnisch als Voraussetzung

176

4. Leistungsausgbenuntrschiede in der G K V

von Krankenhausfällen anzusehen, wenn man von Notsituationen und "Selbsteinweisungen" absieht, da zur Aufnahme eines Patienten im Krankenhaus in der Regel eine Einweisung eines niedergelassenen Kassenarztes vorliegen muß. Zum anderen geht mit einer steigenden Zahl von Arztkontakten auch eine höhere Entdeckungswahrscheinlichkeit schwerwiegender Erkrankungen einher. Unter diesen Gesichtspunkten ist eine positive Kausalbeziehung zwischen der Häufigkeit ambulanter Behandlungen und Krankenhauseinweisungen zu erwarten. Andererseits ist nicht zu vermuten, daß bestimmte Diagnosen sowohl stationär als auch ambulant behandelbar sind. In diesem Fall kann die Zahl ambulanter Behandlungsfälle einen negativen Einfluß auf die Einweisungshäufigkeit haben. Der Einfluß ambulanter Leistungen auf die Krankenhaushäufigkeit kann auch über die Ausgaben pro ärztlicher Behandlung gemessen werden. Sollten die niedergelassenen Mediziner dazu neigen, einen möglichst großen Leistungsumfang selbst zu erbringen, müßten hohe ambulante Fallausgaben einen negativen Einfluß auf die Zahl der Krankenhauseinweisungen haben. Umgekehrt kann eine ambulante Unterversorgung zu einer Arbeitsüberlastung der ambulant tätigen Mediziner führen. Dies hätte eine verstärkte Krankenhauseinweisungsneigung zur Folge. In beiden Situationen müßte ein inverser Zusammenhang zwischen den ambulanten Fallausgaben und der Zahl der Krankenhausfälle beobachtbar sein. Die Kapazitätsauslastung des ambulanten Versorgungsbereichs kann alternativ durch die Arztdichte reflektiert werden. Dann müßten auch Arztdichte und Krankenhauseinweisungen negativ korreliert sein. Zur Überprüfung dieser verschiedenen Möglichkeiten wurden die Krankenhausfälle unter Verwendung alternativer Maße aus dem ambulanten Bereich geschätzt. Weder die Arztdichte, noch die Fallausgaben, noch die Ausgaben für ambulante Leistungen (AUSAEM) hatten einen signifikanten Einfluß auf die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten der Versicherten. Dagegen erwies sich die Zahl ambulanter Behandlungsfälle als hochsignifikant, so daß das endgültige Schätzmodell für die Zahl der Krankenhausfälle pro AOK-Versicherten (KHF) lautet: KHF = fio (APFLIWOR, AARBLMOR, AARBLWOR, ASTJBVOR, AREKUPOR, AFRMKGAM, AFRMKGAW, AFROKGAM, AFROGKAW, DURALTOR, GRULOSMT, DLAND, FALLAEM, BDICH, Konstante) Die Gleichung zur Schätzung der Kosten pro Krankenhausfall enthält die gleichen Einflußgrößen; statt der ambulanten Behandlungsfälle wird lediglich die Arztdichte eingefügt. Dahinter steht der Gedanke, daß die Länge von

4.4 Empirische Analyse

177

Krankenhausaufenthalten und -ausgaben von den Nachsorgemöglichkeiten mitbestimmt werden kann. Als Indikator für Nachsorgemöglichkeiten wird die bevölkerungsspezifische Zahl niedergelassener Ärzte angesehen. Der Schätzung der Ausgaben pro Krankenhausbehandlung (AUSKHF) liegt folgende Gleichung zugrunde: AUSKHF = f n ( A P F L I W O R , A A R B L M O R , AARBLWOR, ASTJBVOR, AREKUPOR, A F R M K G A M , A F R M K G A W , ARFOKGAM, AFROKGAW, DURALTOR, GRULOSMT, DLAND ADICH, BDICH, Konstante) Beide Gleichungen wurden zunächst mit der Kleinstquadrat-Methode geschätzt Im Rahmen rekursiver Modelle werden damit auch unverzerrte Schätzer erreicht Da beide Gleichungen jedoch als "seemingly unrelated" zu bezeichnen s i n d " , werden darüber hinaus die Ergebnisse der von Zellner entwickelten "Seemingly Unrelated Regression" (=SUR) ausgewiesen. Dieses Verfahren erhöht die Effizienz der Schätzer, wenn die Informationen aus der Korrelation der Residuen aus einem System scheinbar unkorrelierter Einzelgleichungen genutzt werden 100 . Die Schätzergebnisse zum Krankenhauswesen sind in den Tabellen 4.4.2.10 und 4.4.2.11 aufgeführt und sollen gemeinsam diskutiert werden. Obwohl einige Schätzkoeffizienten der Krankenhausfallgleichung hochsignifikant sind, wird keine besonders gute Anpassungsgüte erreicht. Der "erklärte" Varianzanteil bewegt sich um 30 %. Demgegenüber steigt der Erklärungsgehalt der Fallausgaben bis auf ca. 4 6 % 1 0 1 . Aus den Ergebnissen sind trotz dieses Einwandes deutliche gruppenspezifische Inanspruchnahmeunterschiede abzulesen. Pflichtversicherte Arbeitnehmerinnen lassen sich vergleichsweise selten ins Krankenhaus einweisen und

Der Zusammenhang beider Gleichungen kann leicht gezeigt werden. Da die Ausgaben für Krankenhausleistung (AUS) das Produkt aus Fällen (KHF) und Fallausgaben (AUS/KHF) sind, gilt: ln(AUS) = In(KHF) + ln(AUS/KHF). D.h. die Einzelgleichungen

InKHF = αϊ +ßn In xi +... ßn In Xi + μι und = a i +

KUr

ß21111X1+ -

+

ß*

l n Xi + μ 2

addieren sich zu

InAUS = cci + (X2 + (ßn + ß2i) In xi +... + (ßii + ß2i) In xi + μι + μ2 1 0 0

Vergi. z.B. Pindyck / Rubinfeld (1981), S. 331 ff., Johnston (1984), S. 338. Die Ausgaben pro Krankenhausfall werden in starkem Maße von der Verweildauer und den Pflegesätzen in den Krankenhäusern bestimmt. Durch Einbeziehung der Tageskosten erhöht sich das R 2 auf über 60%. ökonomisch gesehen, ist diese Vorgehensweise jedoch zu verwerfen. Der Einwand ergibt sich daraus, daß bei expliziter Berücksichtigung regionaler Pflegesätze die Fallausgaben von den Pflegetagen der Versicherten abhängen. Die Zahl der Pflegetage ist jedoch kein .Untersuchungsgegenstand. Vielmehr sollen gerade die durch gruppenspezifische Pflegesatzunterschiede bedingten Kostendifferenzen erfaßt werden. 1 0 1

178

4. Leistungsausgbenuntrschiede i n der G K V

verursachen gleichzeitig unterdurchschnittliche Fallkosten; die Gesamtelastizität von APFLIWOR in bezug auf die Ausgaben für Krankenhausleistungen beträgt rund - 0 , 3 3 1 0 2 . Die niedrige Einweisungshäufigkeit dieser Versichertengruppe war nicht unbedingt zu erwarten, da viele Arbeitnehmerinnen im gebärfähigen Alter sein dürften. Das Ergebnis kann dahingehend gedeutet werden, daß viele Frauen nach einer Entbindung ihre Beschäftigung ganz aufgeben, nicht mehr selbst versichert sind und Familienkrankenhilfe in Anspruch nehmen. Betrachtet man die Versichertenkategorien, denen ausschließlich Männer angehören, AARBLMOR, A F R M K G A M , AFROKGAM, fällt auf, daß deren Mitglieder signifikant weniger Krankenhauseinweisungen aufweisen, als die Referenzgruppe der männlichen pflichtversicherten Arbeitnehmer. Dagegen sind bei den Fallausgaben keine Differenzen zwischen diesen Gruppen zu beobachten. Während bei den freiwillig versicherten Männern Zeitpreiseffekte eine Rolle spielen mögen, kann dieses Argument bei den Arbeitslosen keine Geltung haben. Dieses Resultat bestätigt die Ergebnisse der vorangegangenen Schätzungen wonach männliche Arbeitslose über nahezu alle Ausgabenbereiche zu einer unterdurchschnittlichen Inanspruchnahme neigen. Freiwillig versicherte Frauen, welche keinen Anspruch auf Krankengeldzahlung besitzen, weisen als einziger Personenkreis Krankenhaushäufigkeiten auf, die signifikant über denen der Bezugsgruppe liegen. Die durchschnittlichen Fallkosten dieser Frauen liegen dagegen unterhalb des Vergleichsniveaus. Der "Nettoeffekt" auf die Krankenausausgaben liegt unter Berücksichtigung beider Koeffizientenwerte bei null. Dieses Resultat mag durch Krankenhausgeburten mit unterdurchschnittlicher Liegezeit begründet sein. Während die beiden aus kleinen Mitgliederanteilen aggregierten Gruppen ASTJBVOR und AREKUPOR keine von der Bezugsgruppe abweichenden Einweisungshäufigkeiten aufweisen, sind für die Rehabilitanten, Künstler und Publizisten überdurchschnittliche Ausgaben pro stationärem Aufenthalt zu konstatieren, was auf die Aufnahme in Krankenhäuser mit hohen Pflegesätzen oder langen Verweildauern hinweist. Beides könnte wiederum auf eine hohe Morbidität zurückzuführen sein. Das Durchschnittsalter beeinflußt nicht nachweisbar die Zahl der Krankenhausaufenthalte; jedoch überproportional die Länge eines Krankenhausaufenthaltes. Die Erklärung für diese Effekt mag großenteils unter dem Stichwort "Altersmorbidität" zu führen sein. Ein Einfluß des Einkommensniveaus auf den Umfang von Krankenhausleistungen ist statistisch kaum nachzuweisen. Zwar sind alle Koeffizienten ein

1 102 Dieser Wert ergibt sich aus der Addition der in den Gleichungen f j o und f"n geschätzten Partialelastizitäten ( V e r g i Fußnote 99).

4.4 Empirische Analyse

179

Tabelle 4.4.2.10: Schätzung der Krankenhausfälle

abhängige Variable: K H F OLS

OLS

SUR

OLS

SUR

(1)

(2)

(2a)

(3)

(3a)

Konstante

-2,231** (0.1168)

-3,601** (1,001)

-3,935** (0,952)

-3,175** (0,563)

-3,549** (0,505)

APPFLIWOR weibl. Pflichtvers, mit Krankengeldanspruch AARBLMOR arbeitslose Männer

-0,132** (0,043)

-0,179** (0,053)

-0,177** (0,052)

-0,177** (0,049)

-0,175** (0,044)

-0,085** (0,028)

-0,094** (0,034)

-0,088** (0,032)

-0,103** (0,032)

-0,088** (0,027)

AARBLWOR arbeitslose Frauen

0,035 (0,037)

0,050 (0,040)

0,044 (0,039)

0,054 (0,039)

0,042 (0,033)

A ST J BV OR Studenten, Jugendliche u. Behind., Vorruheständler AREKUPOR Rehabilitanten, Künstler, u. Publizisten AFRMKGAM freiw. vers. Männer mit Krankengeldanspruch AFRMKGAW freiw. vers. Rauen mit Krankengeldanspruch AFROKGAM freiw. vers. Männer ohne Krankengeldanspruch AFROKGAW freiw. vers. Frauen ohne Krankengeldanspruch DURALTOR Durchschnittsalter der Mitglieder GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M FALL AEM Ambulante Abrechnungsfälle je Mitglied DLAND Dummy für ländliche Regionen BDICH Betten in Akutkrankenhäusem je 10.000 Einw.

0,015 (0,021)

-0,014 (0,022)

-0,017 (0,021)

-0,012 (0,018)

-0,012 (0,017)

-0,014 (0,017)

-0,075** (0,025)

-0,054* (0,025)

-0,054* (0,024)

0,007 (0,018)

0,004 (0,018)

0,005 (0,017)

-0,089** (0,032)

-0,076* (0,033)

-0,078* (0,032)

-0,077* (0,032)

-0,074** (0,027)

0,149** (0,038)

0,119** (0,038)

0,119** (0,037)

0,115** (0,034)

0,104** (0,031)

- -

-0,011 (0,274)

-0,087 (0,262)

—

-0,218 (0,173)

-0,224 (0,167)

-0,241 (0,144)

-0,272* (0,129)

—

0,282* (0,110)

0,381** (0,092)

0,235** (0,091)

0,313** (0,080)

—

0,006 (0,015)

0,011 (0,015)

—

0,063** (0,017)

0,061** (0,016)

0,063** (0,016)

0,063** (0,014)

Methode: unabhängige Variablen:

...

...

—

—

-0,049** (0,016)

—

...

...

-0,041** (0,013)

...

—

...

R2

0,2149

0,2999

0,2973

0,2959

0,2924

2

0,1831

0,2547

0,2519

0,2674

0,2637

R

'signifikant auf dem 95%-Niveau

Quelle: Eigene Berechnungen

+* signifikant auf dem 99%-Niveau

(Standardfehler in Klammern)

180

4. Leistungsausgbenuntrschiede in der G K V

heitlich mit einem negativen Vorzeichen versehen, jedoch wird nur in Gleichung (3a) aus Tabelle 4.4.2.10 ein signifikanter Wert erreicht. Tendenziell mag man aus diesem Ergebnis die Aussage ableiten, daß höher Verdienende vielleicht aufgrund höherer Opportunitätskosten, besserer Arbeitsbedingungen, gesünderem Freizeitverhalten - weniger Leistungen des Krankenhaussektors beanspruchen. Die Bevölkerungsdichte hat zwar keine nachweisbare Wirkung auf die Fallzahlen, dafür verbringen Versicherte aus ländlichen Regionen weniger Zeit im Krankenhaus als Mitglieder in dichter besiedelten Räumen. Als Ursache kommen Morbiditätsaspekte in Frage 1 0 3 . Statistisch gegen null gesichert sind die Koeffizienten der beiden Einflußgrößen, die die Zusammenhänge zwischen ambulanter und stationärer Versorgung aufgreifen sollen. Eine Zunahme der ambulanten Abrechnungsfälle erhöht gleichzeitig die Zahl der Krankenhauseinweisungen. Damit stehen ambulante und stationäre Fallzahlen offenbar in komplementärer Beziehung. Regionale Morbiditätsniveaus beeinflussen vermutlich beide Häufigkeitsindikatoren in gleicher Richtung. Substitutionseffekte zwischen den Versorgungsbereichen deutet der negative Schätzkoeffizient der Arztdichte in der Schätzung der krankenhausfallspezifischen Ausgaben an. Ein verbessertes ambulantes Versorgungsniveau ist offenbar geeignet, über eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer die Krankenhausfallkosten zu senken. Auf den ersten Blick etwas überraschend sind die ausgewiesenen Ergebnisse des Kapazitätseinflusses. Der die Fallzahlen steigernde Einfluß der Bettenkapazität ist noch plausibel. Offenbar sind die niedergelassenen Ärzte in Regionen mit einem hohen Bettenangebot geneigt, dieses auch zu nutzen. Ein Teil dieses Effektes könnte durch die Belegarzttätigkeit niedergelassener Ärzte bedingt sein, da mit den verfügbaren Daten nicht zwischen "regulären" Krankenhausbetten und Belegbetten differenziert werden kann. In Kontrast zu den Ergebnissen von Verweildaueranalysen steht die Nichtnachweisbarkeit eines fallkostensteigernden Effektes des Bettenangebotes. Normalerweise müßte sich eine durch das Angebot bedingte Verweildauerverlängerung auch in Fallkostenerhöhungen niederschlagen. Vergleichsrechnungen ergaben auch mit dem hier verwendeten Datensatz, daß eine Steigerung der Bettendichte zur Verlängerung der Krankenhausaufenthaltsdauer der Versicherten führt. Bei Kontrolle der regionalen Tagesausgaben wurde auch in der Fallaus-

1 0 3 Wegen der Korrelation (r = -0,5) von D L A N D und BDICH hätte D L A N D auch einen Teü der Bettenkapazität übernehmen können, d.h. das Ergebnis hätte auf die unterdurchschnittliche Krankenhausversorgung in wenig besiedelten Gebieten zurückgeführt werden müssen. Da diese Möglichkeit durch Weglassen von D L A N D geprüft wurde, wobei B D I C H weiterhin insignifikant blieb, ist dieser Zusammenhang jedoch irrelevant.

4.4 Empirische Analyse

181

Tabelle 4.4.2.11: Schätzung der Ausgaben pro Krankeilhausfall abhängige Variable: A U S K H F Methode: unabhängige Variablen:

Konstante

APPFLIWOR weibl. Pflichtvers, mit Krankengeldanspruch AARBLMOR arbeitslose Männer AARBLWOR arbeitslose Frauen A S T J BV OR Studenten, Jugendliche u. Behind., Vorruheständler AREKUPOR Rehabilitanten, Künstler, u. Publizisten AFRMKGAM freiw. vers. Männer mit Krankengeldanspruch AFRMKGAW freiw. vers. Frauen mit Krankengeldanspruch AFROKGAM freiw. vers. Männer ohne Krankengeldanspruch AFROKGAW freiw. vers. Frauen ohne Krankengeldanspruch DURALTOR Durchschnittsalter der Mitglieder GRULOSMT durchschnittlicher Grundlohn in tsd D M ADICH Ärzte je 10.000 Einw.

OLS

OLS

SUR

OLS

SUR

(1)

(2)

(2a)

(3)

(3a)

8,745** (0,221)

0,168 (1,071)

0,134 (1.035)

—

-0,150** (0,057)

-0,151* (0,062)

-0,147* (0,059)

-0,163** (0,036)

-0,081* (0,036)

0,024 (0,038)

0,023 (0,037)

...

...

-0,162** (0,035)

-0,006

-0,012

(0,049)

(0,047)

(0,045)

...

...

0,110** (0,028)

0,031 (0,025)

0,033 (0,024)

0,032 (0,024)

0,028 (0,020)

0,028 (0,023)

0,040* (0,020)

0,043* (0,019

0,042* (0,019)

0,036* (0,016)

0,010 (0,032)

0,010 (0,029)

0,008 (0,028)

—

—

0,012 (0,024)

0,007 (0,021)

0,009 (0,020)

...

...

-0,064 (0,042)

0,013 (0,038)

0,015 (0,037)

—

—

-0,031 (0,050)

-0,133** (0,044)

-0,128** (0,043)

-0,115** (0,030)

-0,104** (0,029)

2,383**

0,183**

—

(0,303)

(0,292)

2,405** (0,113)

2,396** (0,107)

—

-0,166 (0,199)

-0,174 (0,193)

-0,212 (0,142)

-0,191 (0,133)

-0,047 (0,037)

-0,080*

—

-0,050 (0,030)

(0,027)

-0,034* (0,017)

-0,037*

—

(0,016)

-0,031* (0,014)

(0,012)

-0,001 (0,021)

0,007 (0,020)

...

...

2,345**

DLAND Dummy für ländliche Regionen BDICH Betten in Akutkrankenhäusern je 10.000 Einw.

...

(0,031)

0,071**

-0,030*

R2

0,2022

0,4619

0,4601

0,4583

0,4561

2

0,1761

0,4273

0,4252

0,4414

0,4391

R

•signifikant auf dem 95%-Niveau Quelle: Eigene Berechnungen

* * signifikant auf dem 99%-Nivcau

(Standardfehler in Klammern)

182

4. Leistungsausgbenuntrschiede i n der G K V

gabenschätzung fast das 95%-Signifikanzniveau erreicht Daher ist zu vermuten, daß der statistisch nicht gegen null gesicherte Schätzwert der Bettendichte in den ausgewiesenen Schätzungen der Kosten eines Krankenhausfalles auf den unberücksichtigten Einfluß regionaler Pflegesatzschwankungen zurückgeführt werden kann.

4.5 Resümee In den einschlägigen Statistiken über die gesetzliche Krankenversicherung sind keine hinreichend differenzierten Zahlenwelte veröffentlicht, die Aussagen über die spezifischen Leistungsausgaben einzelner Personengruppen ermöglichen. Die GKV-Statistik weist lediglich nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern aufgegliederte Zahlenwerte aus. Von den veröffentlichten Informationen über das Volumen einzelner Leistungsarten (Zahl der Krankenhaus- und Krankengeldtage und -fälle) und über die Risikomerkmale (Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage und -fälle und Zahl der mitversichten Familienangehörigen) kann jedoch auf nicht unerhebliche Kostenunterschiede geschlossen werden, die den Krankenkassen durch verschiedene Versichertengruppen entstehen. Sofern Rentner außerhalb der Betrachtung bleiben, läßt das einsehbare Zahlenmaterial vermuten, daß insbesondere freiwillige Mitglieder überdurchschnittliche Krankenversicherungsausgaben verursachen. Insgesamt gesehen sollte jedoch die Inkonsistenz vieler GKV-Daten beachtet werden, da die Abgrenzung der einzelnen Statistikbereiche unter großenteils unterschiedlichen Gesichtspunkten erfolgt. Das im vierten Kapitel dieser Arbeit verfolgte Hauptziel ist die konkrete Ermittlung der bisher nicht ausgewiesenen gruppenspezifischen Leistungsausgabenunterschiede. Zur Erreichung dieses Zieles werden in verschiedenen ökonometrischen Modellen die Leistungsausgaben von Krankenkassen in Abhängigkeit von der Mitgliederzusammensetzung geschätzt. Um eine bestmögliche Kompatibilität der verwendeten Daten zu gewährleisten, konzentriert sich die Untersuchung auf die allgemeine Krankenversicherung. Abgesehen von einer groben Schätzung der Gesamtausgaben, bleiben infolgedessen die Rentner außerhalb der Betrachtung. Nach einer Schätzung der Ausgabensumme für alle Leistungen, werden in einem darauffolgenden Schritt unter zusätzlicher Berücksichtigung des medizinischen Angebots die vier volumenmäßig bedeutendsten Ausgabearten voneinander getrennt analysiert. Dabei handelt es sich um die Ausgaben für ambulante ärztliche Leistungen, für die zahnmedizinische Versorgung, für Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie für die Krankenhausbehandlung.

4.5 Resümee

183

Bei den zunächst durchgeführten Gesamtausgabenschätzungen konnte der Einfluß des medizinischen Angebots auf die Höhe der Ausgaben nicht berücksichtigt werden. Dennoch werden sowohl für die gesamte Krankenversicherung (inkl. Rentner) mit_ca. 72% als auch die allgemeine Krankenversicherung mit ca. 82% sehr gute R 2 -Werte erreicht. D.h., allein die Mitgliederbestandsstruktur bei Kontrolle der Alters-, Arbeitsunfähigkeits- und Grundlohnstruktur "erklärt" einen sehr großen Anteil der gesamten Modellvarianz. Abweichend von der in allen durchgeführten Schätzungen gewählten Referenzgruppe - den männlichen Pflichtversicherten mit Krankengeldanspruch werden für zwei Mitgliedergruppen durchgehend unterdurchschnittliche Leistungsausgaben ermittelt. Dabei handelt es sich um weibliche Pflichtversicherte mit Krankengeldanspruch und freiwillig versicherte Männer. Eine genauere Differenzierung der zuletzt angeführten Gruppe zeigt, daß dieses Ergebnis vor allem auf die freiwillig Versicherten mit einem Krankengeldzahlungsanspruch zurückzuführen ist. Auch für eine dritte Personengruppe, die arbeitslosen Männer, wird zumeist ein signifikant geringerer Ausgabenwert errechnet. Betrachtet man die Vorzeichen aller Schätzkoeffizienten, ergeben sich für alle Versichertengruppen, die sich ausschließlich aus Frauen zusammensetzen, positive Vorzeichen, was gleichbedeutend mit überdurchschnittlichen Ausgaben ist. Einzige Ausnahme sind die erwähnten weiblichen Pflichtversicherten, die in einem Beschäftigungsverhältnis stehen. Umgekehrt ist für alle reinen Männergruppen ein negatives Vorzeichen ersichtlich. Mit der einen Ausnahme deutet sich an, daß ceteris paribus weibliche AOK-Versicherte ein größeres Ausgabenrisiko als AOK-versicherte Männer darstellen. Die Untersuchung einzelner Leistungskategorien zeigt, inwieweit sich das Inanspruchnahmeverhalten der Versicherten über alle Leistungsarten gleicht bzw. ob einzelne Personenkreise einzelne Leistungsarten in unterschiedlichem Maße beanspruchen. Da die Leistungsausgaben pro Mitglied das Produkt aus der Inanspruchnahmehäufigkeit (Zahl der Fälle) pro Mitglied und der Kosten pro Inanspruchnahme (Fallausgaben) ist, wurde eine entsprechende Ausgabenzerlegung durchgeführt. Eine derartige Unterteilung erlaubt eine getrennte Erkundung der Determinanten der grundsätzlichen Inanspruchnahmeentscheidung und des Leistungsvolumens im Falle einer Inanspruchnahme. In der Kategorie "Ausgaben für Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel" konnte mangels Daten diese Aufteilung nicht vorgenommen werden. Betrachtet man die einzelnen Personenkreise über die verschiedenen Ausgabenbereiche, kommt man zu folgenden Ergebnissen: Die insgesamt unterdurchschnittlichen Leistungsausgaben der pflichtversicherten Frauen mit Krankengeldanspruch sind das Ergebnis von jeweils vergleichsweise geringen Krankenhaushäufigkeiten und - fallkosten sowie unter-

184

4. Leistungsausgbenuntrschiede in der G K V

durchschnittlicher Ausgaben für Arzneien, Verband-, Heil- und Hilfsmittel. Im ambulanten Sektor ist kein Unterschied zur oben genannten Bezugsgruppe festzustellen. Lediglich die Zahl der zahnärztlichen Fälle betreffend, kann eine überdurchschnittliche Inanspruchnahme konstatiert werden. Arbeitslose Männer zeichnen sich durch geringe Fallzahlen und Ausgaben in der ambulanten Versorgung aus. Auch im Bereich der Arzneimittel usw. ist eine zurückhaltende Beanspruchung des Gesundheitswesens zu beobachten. Schließlich lassen sich männliche Arbeitslose auch nicht sehr häufig in Krankenhäuser einweisen. In keinem der untersuchten Ausgabenbereiche kann ein Ausgaben- bzw. Fallvolumen nachgewiesen werden, das über den Werten der Referenzgruppe liegt. Arbeitslose Frauen suchen offensichtlich überdurchschnittlich häufig niedergelassene Ärzte auf. Ansonsten sind für diese Gruppe keine signifikanten Abweichungen feststellbar. Die zahlenmäßig relativ unbedeutenden sonstigen Pflichtversicherten, die keinen Anspruch auf Krankengeldzahlung geltend machen können, also Studenten, Jugendliche und Behinderte und Vorruhestandsgeldempfänger neigen zu einem hohen Konsum von Arzneien usw. Darüber hinaus sind keine gesicherten Werte geschätzt. Die überdurchschnittliche Höhe der Gesamtleistungsausgaben deutet jedoch eine tendenziell große Inanspruchnahmeneigung an, die sich aber in den einzelnen Kategorien nicht so deutlich herausschält. Die übrigen pflichtversicherten Splittergruppen, die Rehabilitanten, Künstler und Publizisten zeigen ein vergleichsweise großes Abrechnungsvolumen im Falle ambulanter ärztliche Behandlung. Auch die Arzneimittelausgaben und die Kosten für Verband-, Heil- und Hilfsmittel sind im Vergleich hoch. Schließlich gilt dieses Ergebnis auch für die durchschnittlichen Kosten pro Krankenhausaufenthalt. Von den vier Kategorien freiwillig versicherter Personen, die im Rahmen dieser Untersuchung gebildet worden sind, unterscheiden sich hauptsächlich die freiwillig versicherten Männer mit Anspruch auf Krankengeld von der Bezugsgruppe. Während in der ambulanten Versorgung keine Differenz ermittelt wird, verursachen diese Personen überdurchschnittliche Ausgaben für zahnmedizinische Behandlung. Allerdings wird der expansive Effekt hoher Fallzahlen durch geringe zahnmedizinische Fallausgaben nahezu kompensiert. Sowohl im Bereich der Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung als auch bei der stationären Versorgung ergeben sich dagegen vergleichsweise geringe Ausgabenwerte für diese Personen. Alle übrigen freiwilligen Mitglieder verursachen keine nachweisbaren Kostenunterschiede. Die freiwillig versicherten Frauen ohne Krankengeldzahlungsanspruch werden zwar relativ häufig in Krankenhäuser eingewiesen, aber durch geringe Kosten pro Krankenhausaufenthalt wird dieser kostensteigernde Effekt vollständig aufgehoben.

4.5 Resümee

185

Das Alter der Versicherten nimmt erheblichen Einfluß auf die Gesundheitskosten. In der ambulanten Versorgung erhöht es die Zahl der Behandlungsfälle, aber nicht die Fallkosten. Am stärksten wirkt sich ein steigendes Alter allerdings auf die Kosten für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel und die Kosten pro Krankenhausaufenthalt aus. Im ersten Fall liegen die errechneten Elastizitätskoeffizienten deutlich über einem Wert von eins, im letztgenannten Fall ist die Elastizität sogar größer als zwei. Diese Werte sind unter allen ermittelten Schätzwerten die höchsten. Das Einkommensniveau erhöht im wesentlichen die Kosten pro Abrechnungsfall in der medizinischen und zahnmedizinischen Versorgung. Senkend wirkt es auf die Arzneien usw. Ein eindeutiger Einfluß der Arbeitsunfähigkeit als Indikator für Morbidität ist bei den Arzneimittel-, Verband-, Heil- und Hilfsmittelkosten feststellbar. Je länger die Arbeitsunfähigkeit, desto höher sind die entsprechenden Ausgaben. Einflüsse des medizinischen Angebots auf die Kosten der Krankenversicherungen können aufgrund der recht ungenauen Daten nur näherungsweise ermittelt werden. So scheint eine Verbesserung der Relation von Ärzten und Zahnärzten zur Einwohnerzahl jeweils die Behandlungsfallzahlen zu steigern. In der ambulanten Versorgung erhöhen sich auch die Fallausgaben, während die zahnmedizinischen Fallausgaben zwar ebenfalls steigen, aber insignifikant sind. Das Bettenangebot findet seinen Niederschlag in steigenden Krankenhauseinweisungen. Dagegen werden die Kosten pro Krankenhausbehandlung nicht nachweisbar beeinflußt. Auch auf die Ausgaben für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel scheint das Angebot keinen Einfluß zu haben. Zusammenfassend bleibt nochmals festzuhalten, daß entgegen verbreitender Behauptung generell kein hohes Ausgabenrisiko für Arbeitslose und freiwillig Versicherte mit den hier verwendeten Daten feststellbar ist. Vielmehr scheint das Ausgabenrisiko mit dem Geschlecht der Versicherten zu korrespondieren, da unter vergleichbaren Gruppen von Versicherten, die lediglich nach dem Geschlecht differenziert sind, zumeist die Gruppen der weiblichen Versicherten höhere Ausgaben als die vergleichbaren Männer verursachen.

5. Verwaltungskostenunterschiede in der GKV 5.1

Problemstellung

Das Tätigkeitsfeld der gesetzlichen Krankenversicherung erstreckt sich überwiegend auf die Finanzierung bzw. Kostenübernahme von Krankenversicherungsleistungen. Darüber hinaus wickelt sie in geringerem Ausmaß auch versicherungsfremde Leistungen ab. Zur Deckung ihrer Ausgaben ziehen die gesetzlichen Krankenkassen entsprechende Versichertenbeiträge und für bestimmte Leistungen auch Kostenerstattungen ein. Im Rahmen ihrer Betätigung treten die einzelnen Kassen in Beziehung zu den Versicherten, den Arbeitgebern, anderen Krankenkassen und einer Vielzahl von Institutionen wie Krankenhäusern, kassenärztlichen Abrechnungsstellen und der gesetzlichen Unfall- und Rentenversicherung. Die mit den Aufgaben der Kassen verbundenen Verwaltungskosten - im versicherungstechnischen Sinne auch als "loading" bezeichnet - setzen sich aus einer Vielzahl von einzelnen Komponenten zusammen. Sie gehen prinzipiell von den Beitragszahlungen der Versicherten und den Kostenerstattungen anderer Institutionen ab, so daß sie im Endeffekt das für die Leistungserbringung zur Verfügung stehende Finanzvolumen schmälern. Aus diesem Grunde ist es zumindest aus der Sicht der Versicherten wünschenswert, die Kostenbelastungen durch Verwaltungstätigkeit so gering wie möglich zu halten. Nun mag eingewendet werden, daß die Verwaltungskosten gemessen an den Leistungsausgaben eine recht untergeordnete Rolle spielen, betrugen sie beispielsweise im hier relevanten Untersuchungszeitraum von 1986 im Durchschnitt nur knapp 5% der Leistungsausgaben (Vergi. Tab. 5.1). Dem ist aber erstens entgegenzuhalten, daß eine Kostengröße nicht deshalb der Betrachtung zu entziehen ist, weil sie prozentual relativ gering ist; das Augenmerk eines Ökonomen ist grundsätzlich auch auf scheinbar unbedeutende Größen zu richten, sofern dort Einsparungspotentiale zu vermuten sind. Zweitens dürfte eine bundesweite Größenordnung von knapp 5,7 Mrd D M nicht als irrelevant bezeichnet werden. Pro GKV-Mitglied waren dies im Jahre 1986 immerhin rund 155,- D M 1 .

1

B M A (o.J.), S. 52.

5.1 Problemstellung

187

Betrachtet man die einzelnen Kassenarten der GKV, offenbaren sich nicht unerhebliche Verwaltungskosten-Differenzen. So schwankten die Pro-KopfNettoverwaltungskosten zwischen 226,07 D M (See-KK) und 145,57 D M (AOK) 2 . Bezogen auf die Leistungsausgaben ist eine Streuung zwischen 3,4% (Knappschaft) und 7,2% (Angestellten-EK) zu verzeichnen. Die Streuung innerhalb der einzelnen Kassenarten sind noch weitaus größer. Leider liegen darüber keine vollständigen Informationen vor. Bei den hier untersuchten Ortskrankenkassen läßt sich der Unterschied zwischen der "billigsten" (78,71 D M bzw. 2,6% der Leistungsausgaben) und der "teuersten" (512,27 D M bzw. 17,1% der Leistungsausgaben) Kasse auf 433,56 D M bzw. 14,5% der Leistungsausgaben beziffern. Tabelle 5.1: Die Verwaltungskosten in der GKV im Jahre 1986

Kassenart AOK

intsd D M 2.357.522

(Netto-) Verwaltungskosten pro Mitglied in %ο der Leistungsausgaben 145,57 4,556

BKK

115.628

27,30

0,831

IKK

301.145

157,82

6,074

LKK

131.946

168,73

5,236

12.569

226,07

6,011

146.811

152,95

3,4023

See-KK Bundesknappschaft Arbeiter-EK

97.358

174,95

5,965

Angestellten- EK

2.502.108

212,82

7,198

zusammen

5.665.088

155,42

4,967

Quelle: B M A o.J., S. 52 u. eigene Berechnungen

Diese erheblichen Unterschiede werfen einige Fragen auf. Neben verteilungspolitischen Aspekten 4, wo es um die Zuordnung von bestimmten Ausgabe- und Einnahmekategorien zu bestimmten Versichertengruppen geht, stellt sich die mehr grundsätzliche Frage, wie derartige Kostendifferenzen erklärt werden kön9 Die Betriebskrankenkassen sind wegen ihrer Sonderstellung - die Arbeitgeber tragen den weitaus größten Teil der Verwaltungskosten - nicht mit den anderen Kassen vergleichbar. 3 Dieser günstige Weit erklärt sich teilweise ebenfalls aus einer Besonderheit der Knappschaftlichen Versicherung, da diese Institution die Renten- und Krankenversicherung für ihre Mitglieder gemeinsam durchführt. Daraus dürften sich Rationalisierungspotentiale ableiten lassen (Vergi. Busch, 1985, S. 76). 4

Die meisten Inzidenzanalysen zur G K V beschränken sich auf die Leistungsausgaben (Vergi. Abschnitt 4.2). Lediglich Adam / Finsinger (1986) befassen sich explizit mit den Verteilungswirkungen von Verwaltungskosten.

188

.

e t u n g s s t e n u n t r s c h i e d e in der G K V

nen. Hier können Determinanten wie die Größe einer Kassenorganisation, die Leistungsstruktur und Ineffizienzen von Bedeutung sein. Vor allem die sehr unterschiedlichen Kassengrößen und die damit verbundenen Rationalisierungsmöglichkeiten von Verwaltungsabläufen dürften eine bedeutsame Ursache sein. Innerhalb der Ortskrankenkassen hatte 1986 die kleinste Krankenversicherung 687 selbst versicherte Mitglieder, während die größte AOK 693.165 Mitglieder umfaßte. Die Ursachen für eine derartige Spannbreite liegen überwiegend in den gesetzlichen Bestimmungen 5 . So war den Ortskrankenkassen bis Ende 1988 durch § 226 RVO eine räumlich begrenzte Tätigkeit vorgeschrieben. Andere RVO-Kassen wie die See-KK und die Knappschaft mußten sich dagegen bundesweit organisieren. Den Ersatzkassen sind keinerlei Begrenzungen ihrer räumlichen Betätigung auferlegt, was zu einer bundesweiten Organisation der Angestellten-Ersatzkassen führte. Wenn die gegenwärtige Gliederung der Krankenversicherung mit ihren durch den Gesetzgeber verursachten Größenunterschieden einen Einfluß auf die Betriebskosten der Krankenkassen hat, werden den Versicherten durch die Zufälligkeit ihres Arbeits- bzw. Wohnortes und ihres Versichertenstatus über den Leistungsbeitrag hinausgehende Lasten aufgebürdet bzw. Vorteile zugewiesen, die nicht unbedingt mit dem Solidaritätsprinzip der GKV vereinbar sind. In den folgenden Abschnitten sollen nun die Bestimmungsgründe der Verwaltungskostenunterschiede der Allgemeinen Ortskrankenkassen erforscht werden. Dies geschieht über die Ermittlung einer Kostenfunktion. Vor der Darstellung der empirischen Ergebnisse werden aber zunächst einige theoretische Vorüberlegungen, die vor der Durchführung der Rechenarbeiten notwendig sind, dargelegt.

5.2 Vorüberlegungen zu ökonometrisch geschätzten Kostenfunktionen Die empirische Bestimmung von Produktions- und Kostenfunktionen kann unter verschiedenen Zielsetzungen erfolgen. Neben der Effizienz- (Wirtschaftlichkeits-) messung der untersuchten Unternehmen/Betriebe und der Ermittlung von Skalenerträgen geht es häufig um die Schätzung der Kosten einzelner Outputs 6 . Kostenkenntnisse über einzelne Produktgruppen können als Grundlage zur Preissetzung oder zur Bestimmung von Umverteilungswirkungen dienen. In diesem Kapitel sollen Skalenelastizitäten und die Kosten, welche

5

Vergi. Abschnitt 2.

6

Vergi. Breyer (1987), S. 2 f.; Breyer / Wodopia (1988), S. 707 f.

5.2 Vorüberlegungen zu ökonometrisch geschätzten Kostenfunktionen

189

durch einzelne "Nachfragergruppen" entstehen, betrachtet werden. Damit werden zwar nicht die direkten Kosten einzelner Outputs, aber indirekt die Kosten der Inanspruchnahme typischer, gruppenspezifischer Güterbündel ermittelt. Bevor die später verwendete Kostenfunktion und die daraus gewonnenen Resultate vorgestellt werden, sollen zunächst einige Überlegungen zur methodischen Vorgehensweise angestellt werden. Dabei geht es zunächst um die Frage, ob Größenvorteile in Form von Skalenerträgen überhaupt durch die Bestimmung von Kostenfunktionen eindeutig ermittelt werden können. Anschließend werden einige Gedanken über die Gestalt der hier relevanten Kostenfunktion vorgestellt. Schließlich beschäftigen wir uns kurz mit dem Problem der zeitlichen Dimension von Kostenfunktionen bzw. der Unterscheidung von kurzund langfristigen Kostenfunktionen.

5.2.1 Die Ermittlung

von Skalenerträgen

mittels

Kostenfunktionen

Produktions- und Kostenfunktionen können unter noch darzulegenden Bedingungen prinzipiell die gleichen Informationen enthalten. Diese Tatsache ist unter dem Stichwort "Dualität" von Produktions- und Kostenfunktionen zu subsumieren 7 . In diesem Zusammenhang ist hier speziell zu klären, ob aus Kostenfunktionen eindeutige Aussagen über Skaleneigenschaften ableitbar sind. Produktions- bzw. Kostenfunktionen stellen mathematisch-funktionale Zusammenhänge zwischen Produktions- und Faktoreinsatzmengen bzw. den Kosten der Produktion und den Outputmengen sowie den Faktorpreisen her. Erst das Wissen über derartige Interdependenzen ermöglicht eine Optimierung der Produktionsprozesse. Darunter sei die Wahl einer technisch und ökonomisch 8 effizienten Produktionsmöglichkeit verstanden. Ein bestimmtes Güterbündel ist genau dann technisch effizient produziert, wenn es nicht möglich ist, diesen Outputvektor bei gegebenem Wissensstand mit geringerem Ressourcenverbrauch zu produzieren. Das Set aller in diesem Sinne effizienten Produktionspläne zur Herstellung technisch realisierbarer Produktionsmengen (yO wird in der mikroökonomischen Theorie als Technologie (T) bezeichnet 9 . Die ökonomische Effizienz setzt voraus, daß die (technische) Grenzrate der Faktor7

Vergi, hierzu Dieweit (1974), S. 106-208. °ο Es sei darauf hingewiesen, daß der Sprachgebrauch in diesem Zusammenhang variiert. Statt von "ökonomischer" wird auch von "allokativer" Effizienz gesprochen. Unter allokativer Effizienz kann aber auch die gleichzeitige Erfüllung der Bedingungen der technischen, ökonomischen und Tauscheffizienz verstanden werden. 9 Vergi. Varian (1984), S. 9. Allerdings scheint in diesem Punkt keine Einigkeit zu herrschen. Von anderer Seite werden alle mathematisch möglichen - und damit auch ineffiziente Input-Output-Kombinationen als Technologie umschrieben. Lediglich eine Güterproduktion ohne Faktoreinsatz wird dabei ausgeschlossen (Vergi. Altenburger, 1980, S. 26 f.).

190

.

e t u n g s s t e n u n t r s c h i e d e in der G K V

substitution zwischen allen eingesetzten Faktoren (umgekehrt proportional) mit den entsprechenden Faktorpreisverhältnissen übereinstimmt 10 . Wenn gleichzeitig die Voraussetzungen der technischen und ökonomischen Effizienz erfüllt sind, handelt es sich um kostenminimale Produktion. In der Realität sind diese Voraussetzungen häufig nicht erfüllt, weil Unternehmen aus einer Vielzahl von Gründen, die in nicht gewinnmaximalem bzw. kostenminimierendem Verhalten münden, nicht effizient arbeiten. Die Literatur zu Non-Profit-Enterprises, zu denen auch Verwaltungen zu zählen sind, nennt eine Vielzahl von Zielfunktionen, wie z.B. Budget- und/oder Outputmaximierung, Kostendeckung etc. 1 1 . Vor allem das Eigeninteresse der Entscheidungsträger erklärt Abweichungen vom ökonomisch optimalen Unternehmensverhalten. Die in dieser Arbeit betrachteten gesetzlichen Krankenversicherungen fallen genau in die Kategorie der nicht gewinnerzielenden Unternehmen, so daß auch hier der Verdacht ineffizienter Verhaltensweisen vorliegt. Ziele der Krankenversicherungen könnten beispielsweise Kostendeckung, Maximierung der Mitgliederzahlen und/oder des Finanzvolumens sein. Die zur empirischen Schätzung von Produktions- und Kostenfunktionen benötigten Daten können prinzipiell auf verschiedene Weisen gewonnen werden. Zum einen können die für ein Unternehmen vorliegenden Informationen über mehrere Beobachtungszeiträume verwendet werden. So würde ein unternehmensspezifischer Zusammenhang ermittelt. Zum zweiten können die entsprechenden Daten mehrerer Unternehmen für einen Zeitraum herangezogen werden, wodurch branchenspezifische Gegebenheiten Gegenstand der Untersuchung wären. Drittens ist die Kombination der beiden genannten Vorgehensweisen denkbar. Dadurch würde eine intertemporale, branchenspezifische Input-Output-Interdependenz erfaßt. Unabhängig von der Arbeitsweise ist die Annahme einer konstanten Technologie zu treffen, d.h. es wird für alle Unternehmen und Untersuchungszeiträume die gleiche "Produktionsmethode" unterstellt. Diese Prämisse ist insbesondere bei Zeitreihenuntersuchungen wegen der Dynamik des technischen Fortschritts schwer aufrechtzuerhalten. Doch auch bei Betrachtung nur einer kurzen Periode ist die Vermutung nicht unproblematisch, da sich Innovationen selten simultan über alle Unternehmen ausbreiten. Infolgedessen sind kaum alle Unternehmen gleichzeitig auf dem neuesten Stand der Technik. Auf jeden Fall ist davon auszugehen, daß die beobachtbaren Daten auf suboptimalen Unternehmensentscheidungen beruhen, sofern Abweichungen vom Ge1 0 1 1

Vergi. z.B. Henderson / Quandi (1980), S. 74 ff.

Eine Übersicht ökonomischer Modelle zur Erklärung des Verhaltens öffentlicher Verwaltungen und "neoklassischer" Unternehmen gibt Orzechowski (1977), S. 229 ff.

5.2 Vorüberlegungen zu ökonometrisch geschätzten Kostenfunktionen

191

winnmaximierungs- bzw. Kostenminimierungsziel bestehen. Die tatsächlich effiziente Technologie bzw. Produktions-/Kostenfunktion bleibt im Dunkeln; empirisch meßbar ist lediglich ein Zusammenhang bei durchschnittlich (in-)effizientem Unternehmensverhalten 12. In der Literatur hat sich dafür der Begriff "Verhaltenskostenfunktion" herausgebildet 13, der explizit auf die vom theoretischen Ideal abweichenden Gegebenheiten hinweist. An anderer Stelle wird auch die Terminologie "standard costs" als Kosten "incurred by a firm operating with an average degree of efficiency" benutzt 14 . Mit Hilfe derartiger empirischer Funktionen läßt sich infolgedessen nur die relative Effizienz einzelner Unternehmen testen, wobei die durchschnittliche (In-)Effizienz als Referenzmaßstab fungiert. Für die Berechnung der empirischen "frontier" kann stattdessen auch das (relativ) effizienteste Unternehmen als Bezugspunkt, an dem alle anderen Beobachtungseinheiten zu messen sind, definiert werden. Weiterhin ist zu überlegen, ob spezifische Vor-/Nachteile für und wider die Schätzung von Produktions- oder Kostenfunktionen sprechen. a) Produktionsfunktionen "Eine Produktionsfunktion gibt an, welche Produktionsmengen (Güter bzw. Dienstleistungen) innerhalb eines festgelegten Zeitraumes mit alternativen Faktoreinsatzmengen jeweils hergestellt werden können und welche Beziehungen die Produktionsmengen und Faktormengen untereinander aufweisen" 15 . Formal ergibt sich daraus folgende Darstellung: Y = f(X)

Υ ε Rn, Χ ε Rn.

Y sei der Vektor der verschiedenen Outputs (yi,...,yn) und X der Vektor der einzelnen Inputs (xi,...,xj). Eine "konkrete" Produktionsfunktion für Versicherungen könnte wie folgt aussehen16: Y = f ( x s l , x s 2 , x S 3, xn, X12), wobei x s i = Schadenvergütung, x s 2 = Rückversicherung, x s 3 = Sicherheitskapital, xn = Betriebsmittel, Xß= menschliche Arbeitsleistungen. In diesem Modell wird

1 2

Vergi. Taube (1988), S. 10.

1 3

Der Begriff "Behavorial Cost Function" wurde von Evans (1971) für eine von ihm geschätzte Krankenhauskostenfunktion geprägt. 1 4

Breyer / Wodopia (1988), S. 709.

1 5

Linde (1981), S. 276.

1 6 Vergi. Famy (1965), S. 92, Corsten (1988), S. 129 ff. Zur Produktionsfunktion von Versicherungen, insbesonders zur Kritik statischer Betrachtungen, vergi. Eisen (1971, 1972).

.

192

e t u n g s s t e n u n t r s c h i e d e in der G K V

für die ersten drei Produktionsfaktoren Substitutionals unterstellt, während zwischen Betriebsmitteln und menschlicher Arbeit ein limitationaler Zusammenhang angenommen wird. Bei Einprodukt-Unternehmen bereitet eine derartige Produktionsfunktion wenig Schwierigkeiten; bei Mehrprodukt-Unternehmen tauchen jedoch ζ. T. erhebliche Umsetzungsprobleme auf. In aller Regel ist der Unternehmensoutput eben nicht "eindimensional", sondern setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen. Selbst wenn man sich - am Beispiel der Versicherungen - auf "Versicherungsschutz" als Unternehmensprodukt einigt, so existiert doch kein eindeutiger Indikator dafür. Daher kann die Verwendung mehrerer Outputkennzahlen angezeigt sein 17 . Das ökonometrische Hauptproblem bei der Schätzung von Produktionsfunktionen mit mehreren Outputs besteht in der Notwendigkeit, die betrachteten Modellgleichungen nach einer (endogenen) Variablen aufzulösen 18 . Das bedeutet, der Funktionstyp f(Y) = g(X) muß nach einem einzelnen Xj aufgelöst weiden 19 : Xi = g ( x i + i

χη; Y)

Gleichgültig nach welchem X{ die Auflösung erfolgt, verbleiben auf der rechten Gleichungsseite sowohl exogene als auch endogene Variablen, was analytisch unzulässig ist. Unter Berücksichtigung der genannten Probleme 20 erscheint die Aufstellung von Produktionsschätzgleichungen als wenig zweckdienlich. b) Kostenfunktionen Kostenfunktionen beschreiben den mathematisch-funktionalen Zusammenhang zwischen Kosten (C) und verschiedenen Kosteneinflußfaktoren. Formal: C = f(Z), Ζ stellt den Vektor der Kostendeterminanten dar. Betriebswirtschaftlich gesehen gelten für die industrielle Fertigung die Faktorqualität (Q), die Beschäf1 7

Zur Spezifizierung von Versichemngsleistungen vergi. Abschnitt 5.3.

1 8

Vergi. Taube (1988), S. 12 f. Theoretisch wäre eine Aggregation des Outputs mittels Indizes oder ähnlicher Gewichtungsfaktoren möglich. Üblicherweise sind die damit verbundenen Nachteile so erheblich, daß ein Verzicht auf diese Verfahrensweise angebracht ist. 1 9 Man würde eine Outputvariable y [ auf der linken Gleichungsseite erwarten, sofern der Output vom Input abhängig ist. Ist dagegen die Nachfrage exogen, verbleibt den Unternehmen nur die Kombination der Produktionsfaktoren als Handlungsalternative, womit X endogen wäre. 10 Nicht näher ist hier die zusätzliche Schwierigkeit der Spezifizierung der Beziehungen zwischen allen In- und Outputs diskutien. A priori ist nicht eindeutig, ob die Outputs unabhängig oder nur verbunden produziert und die Inputs unabhängig vom Output kombiniert werden können. Fachterminologisch wird dieser Aspekt als Input-Output-Separabilität bezeichnet (Vergi. Taube, 1988, S. 14 f.).

5.2 Vorüberlegungen zu ökonometrisch geschätzten Kostenfunktionen

193

tigung (U), die Faktorpreise (P), die Betriebsgröße (S) und das Fertigungsprogramm (Y) als Haupteinflußfaktoren 21. D.h. C = f(Q, U, P, S, Y) Im Detail mögen von Branche zu Branche nicht unerhebliche Differenzen in der Relevanz dieser Determinanten vorliegen. Gleichwohl dürften sie im Grundsatz auch für Dienstleistungsbetriebe wie (Kranken-)Versicherungen von Bedeutung sein 2 2 . Volkswirtschaftliche Kostenfunktionen sind etwas anders definiert 23 : C = f(Y, P) (+b) Demnach sind die Kosten von der Outmenge (Y), den Inputpreisen (P) und bei kurzfristiger Betrachtung von Fixkosten (b) abhängig. Nun ist zu prüfen, unter welchen Bedingungen Kostenfunktionen die notwendigen Informationen zur Ermittlung von Effizienz und Skalenerträgen geben können. Im Unterschied zu Produktionsfunktionen, die reine Mengenrelationen beschreiben, sind bei Kostenfunktionen die Faktorinputs mit exogen vorgegebenen Preisen bewertet Kostenfunktionen beschreiben dabei alle möglichen Minimalkostenkombinationen, d.h. alle zu den geringst möglichen Kosten technisch realisierbaren Outputmengen. Sieht man die Einflußgrößen Q, U und S als technologiebedingt an, und geht man weiterhin davon aus, daß die Faktorpreise Ρ exogen gegeben sind, gilt folgendes (Kosten-) Minimierungsziel 24 : C(y, p) = min ρ·χ

, χ ε T(y).

T(y) = (x/(y; χ) ε Y Τ ist die Menge aller Inputkombinationen, mit denen eine Outputmenge y produziert werden kann. Y stellt die Menge der möglichen Outputmengen (=Produktionsmöglichkeiten) dar. Zu jeder Produktionsfunktion existiert wegen des eben beschriebenen Zusammenhanges eine (eindeutige) Kostenfunktion. Die Umkehrung gilt grundsätzlich nicht, nur unter bestimmten Voraussetzungen ist einer Produktionsfunktion eine eindeutige Kostenfunktion zuzuordnen 25:

2 1

Vergi. Gutenberg (1983), S. 228 ff. 11 * * Famy (1965, S. 170 ff.) unterstellt dieselbe Funktion auch für Versicherungsunternehmen. 2 3

Vergi. z.B. Henderson / Quandt (1980). S. 83.

2 4

Vergi. Breyer (1987), S. 4 f.

2 5

Vergi. Breyer (1987), S. 5.

194

.

e t u n g s s t e n u n t r s c h i e d e in der G K V

Die Voraussetzungen sind (1) Monotonie, (2) Konvexität und (3) Regularität 26 ad (1) Monotonie: Wenn χ aus T (y) stammt und x' > x, dann liegt auch x* in T(y). Dies bedeutet: Wenn eine Outputmenge y mit einem Inputvektor χ produziert werden kann, kann y auch mit jedem Inputvektor x' hergestellt werden, der mindestens von einer Inputart eine größere Menge als χ enthält. ad (2) Konvexität: Wenn χ aus T(y) stammt und x' ebenfalls aus T(y) stammt, dann ist auch tx + (l-t)x' aus T(y), sofern 0 < t 0

(A.2)

Die Veränderung des Gesundheitskapitalbestandes im Zeitablauf ergibt sich aus hj&i - kì = ί - & k?, wobei

(A.3)

It die Reinvestition in Gesundheitskapital und 6t die altersabhängige Abschreibungsquote auf Gesundheit ist. Der Todesfall im Zeitpunkt Τ tritt ein, wenn K? >

außer bei

(A.4)

KT < kh β

kh ist der überlebensnotwendige Minimalbestand an Gesundheitskapital. Für lt und

gelten folgende Produktionsfunktionen: Zt = Zt(x t z ,Tf,Et)und

(A.5)

ί = It (x?, i f , Et).

(Α.6)

x? sind die Marktgüter (market goods), die als Input zur Herstellung der Nichtmarktgüter (commodities) Zt benötigt werden, x* sind die medizinischen Lei1

In Anlehnung an Muurinen (1982), S. 22-23.

252

Anhang 1

stungen, welche zur Erzeugung von Gesundheit dienen. T? und T? bezeichnen jeweils die von den Individuen zur Produktion von Zt bzw. It eingesetzten Zeiteinheiten. Schließlich ist Et das den Individuen zur Verfügung stehende Bildungsniveau, welches die Produktivität bei der Erzeugung von Zt und It beeinflußt. Es gilt folgende Zeitrestriktion: Qt = T t w + T? + TÏ + Τ?.

(A.7)

w

T t stellt die Arbeitszeit und Tt die "Krankheitszeit" dar. Unter Verwendung von Gleichung (A.2) ergibt sich aus (A.6): n t - T ? = ht = 0 t ( k b

(A.8)

Eine lebenszeitbezogene Budgetrestriktion ist durch folgende Gleichung eingeführt: ΣΡιΖχ* + — ^ ^ *·° (1+r)1

=Σ

— ϊ ^ + Αο (l+r) 1

(A.9)

Dabei sind r ein konstanter Zinssatz, P? und P? die Preise für x t z und x?, w t der Lohnsatz und Ao das diskontierte Nichtarbeitseinkommen. Die Maximierung der Nutzenfunktion (A.1) unter Berücksichtigungen (A.3), (A.4), (A.7), (A.9) und der Gleichungen (A.2), (A.5) und (A.6) ergibt nach Umformung die folgende Optimalbedingung: U0t(i+r) 1 a λ

+ h

MCt i

w ^

= Γ + δ

^

(A

.10)

h

MCt i

U0 t = 5U/60t ist der Grenznutzen gesunder Zeit, λ ist der Grenznutzen des (Geld-) Vermögens, 0 t ist die Grenzproduktivität von Gesundheitskapital, MCt-i sind die Grenzkosten der Gesundheitsinvestitionen im Zeitraum t-1 und MCM ist die prozentuale Änderung dieser Grenzkosten zwischen Periode t-1 und t. Hier stimmte der gesamte Grenznutzen (Konsum- und Investitionsnutzen) mit den Grenzkosten überein. Unterteilt man Gleichung (A.10) in einen Konsum- und Investitionsbestandteil, bilden sich folgende Gleichungen: U0t(l+r) 1 *

a

= r + δι - MCt-i

(A.ll)

MC"i

bzw. W l _ 0 l = r+δ,-Μαι MCÎi

(Α. 12)

Anhang 1

Gleichung (Α. 11) spiegelt die Optimalbedingung für den Fall, daß Gesundheit ein reines Konsumgut ist In Gleichung (A.12) ist die fundamentale Bedingung für das reine "Investitionsmodell" wo kein konsumtiver Nutzen existiert. Letztere Gleichung stellt den Ausganspunkt für Grossmans Aussagen über den Einfluß der Nachfragedeterminanten dar. b) Das Gesundheitsnachfragemodell von Muurinen Die individuelle Nutzenfunktion über den Lebensablauf ist: ft

8(t)U(Z(t), S(t))dt .

(A.13)

.ο Muurinen unterstellt ebenfalls, daß die Individuen den Nutzen aus dieser Funktion maximieren. Z(t) stellt wiederum den Vektor der den Wirtschaftssubjekten zur Verfügung stehenden Konsumgüter zum Zeitpunkt t dar. Zusätzlich zum Güterkonsum bestimmen die Zeiträume, in denen Krankheit vorherrscht S(t), das Nutzenvolumen. Da Z(t) einen positiven und S(t) einen negativen Grenznutzen hat, gilt für die partiellen Ableitungen von Uz > 0 und Us < 0. Der Diskontsatz wird hier als 6(t) bezeichnet. Krankheitszeit S(t) wird durch den Einsatz von Gesundheitskapital K h (t) erzeugt, es gilt: S(t) =0(K h (t)), 0 < 0, 0 " > O .

(A.14)

Folglich wird von einem abnehmenden Grenznutzen (= gesunde Zeit) des Gesundheitskapitals ausgegangen. Der Todeszeitpunkt Τ ist durch Τ = min (t : K h (t) < Kh ) definiert,

(A.15)

wobei Kh der zum Überleben notwendige Mindestkapitalbestand ist. Die Veränderung des Gesundheitskapitalbestandes im Zeitablauf ist durch K(t) = f(0 M(t) - 5(t,X(t)) K h (t)

(A.16)

bestimmt. Kh(t) ist die Ableitung des Kapitalbestandes nach der Zeit. Die Bruttoproduktion "neuer" Gesundheit durch den Einsatz medizinischer Ressourcen f(t) M(t) wird der Zeit und der von einem Vektor sonstiger Einflüsse X(t) abhängigen Kapitalabschreibung δ gegenübergestellt. M(t) ist die Menge medizinischer Leistungen und f(t) ist der Input-Koeffizient derselben, für den f(t) > 0, über alle t gilt.

(A.17)

254

Anhang 1

Der Vektor X(t) kann alle abschreibungsrelevanten Variablen, wie z.B. Bildung und Umwelteinflüsse enthalten. Eine zweite dynamische Modellprämisse ist die Ableitung des Kapitalvermögens nach der Zeit K W (t) = rK w (t) + y(S(t), M(t), R(t)) - (P^t) Z(t) + P*1 (t) M(t)).

(A.18)

w

Dabei ist r ein konstanter Diskontfaktor, K (t) das Kapitalvermögen, y das Arbeitseinkommen und R(t) ein Bündel arbeitseinkommenbeeinflussender Variablen. Die Preise sind als P z (t) für Konsumgüter und P M (t) für medizinische Leistungen bezeichnet. Aus Gleichung (A.18) geht hervor, daß das Arbeitseinkommen von Krankheitszeit, dem Verbrauch medizinischer Leistungen und weiteren Variablen beeinflußt wird. Weiter gelten die Annahmen 5y/5s=ys 0 und

6 2 K w (t)

:=! Ο .4120799E-01 .1337395E-01 3.081214 .2061586E-02 LAREKPOR 40 Ο .2583418E-01 .9899744E-02 2.609581 .9065319E-02 LAFRMKGM 42 Ο .2910214E-02 .1486184E-01 .1958179 .8447527 LAFRMKGW 44 0 -.2611388E-02 .1056653E-01 -.2471376 .8048017 LAFROKGM 46 0 .1348229E-01 .1990923E-01 .6771880 .4982867 LAFROKGW 48 0 -.1056020E-01 .2271062E-01 -.4649894 .6419391 LDUALTOR 49 0 .7961890 .1591275 5.003466 .5630856E-06 LGRULOST 50 Ο .7720108E-02 .1034088 .7465623E-01 .9404882 LBDICH 67 0 .1075325E-01 .1023424E-01 1.050714 .2933902 LKHFM1 62 Ο .8859167E-01 .3988562E-01 2.221143 .2634129E-01 LKHTF1 66 0 -·.8694501E-01 .3530221E-01 -2.462877 .1378270E-01 DLAND 58 0 -.2955443E-01 .9109050E-02 -3.244513 .1176517E-02 LLUFT 59 Ο .5880162E-01 .2440941E-01 .2.408973 .1599746E-01 LUMWELT 60 Ο .8296351E-01 .4190962E-01 1.979582 .4775056E-01 CONSTANT 0 0 -.8215220 .5551832 -1.479731 .1389450

* + *+:f.:f+

OBSERVATIONS 232 DEGREES OF FREEDOM 214 R#*2 .60312976 RBAR**2 .57160269 SSR .45332072 SEE .4Ó025223E-01 DURBIN-WATSON I.52975228 Q< 45)= 73.3098 SIGNIFICANCE LEVEL .484302E-02 NO. LABEL VAR LAG COEFFICIENT STAND. ERROR

DEPENDENT VARIABLE

A 2.1 : ,,First-stage"-Schälzung der ambulanten Abrcchnungsfällc

Anhang 2: "First-stage-estimates"

a) Die "First-stage-estimates" der endogenen Variablen des Modells der ambulanten ärztlichen Versorgung

56

LAUSAEF1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

***

************

Ο .8518979E-01 0 -.2102878E-01 0 -.2475949E-01 0 -.4838924E-02 Ο .3686843E-01 0 -.4167776E-01 Ο .1991864E-01 Ο .1222178E-01 Ο .2094985E-01 0 .3778469 0 .3629447 Ο .6156966E-02 0 -.3526279E-01 Ο .6441145E-01 0 -.1374294E-01 Ο .2622255E-01 0 -.4593170E-01 0 1.540533

***

32 33 34 38 40 42 44 46 48 49 50 67 62 66 58 59 60 0

***

LAPFLWOR LAARBMOR LAARBMOR LASJBVOR LAREKPOR LAFRMKGM LAFRMKGM LAFROKGM LAFROKGM LDUALTOR LGRULOST LBDICH LKHFM1 LKHTF1 DLAND LLUFT LUMMELT CONSTANT

*******

************

T-STATISTIC

************

.4080199E-01 2.087883 .2466125E-01 -.8527053 .2944690E-01 -.8408180 .1671669E-01 -.2894666 .1237413E-01 2.979476 .1857647E-01 -2.243577 .1320758E-01 1.508122 .2488543E-01 .4911220 .2838701E-01 .7380084 .1989005 1.899678 .1292552 2.807970 .1279223E-01 .4813051 .4985482E-01 -.7073096 .4412580E-01 1.459723 .113C581E-01 -1.207024 .3051041E-01 .8594623 .5238470E-01 -.8768151 .6939483 2.219953

OBSERVATIONS 232 DEGREES OF FREEDOM 214 R**2 .35522758 RBAR**2 .30400734 SSR .70825080 SEE .57528977E-01 DURBIN-WATSON 1.89365464 0( 45)= 59.6991 SIGNIFICANCE LEVEL .700245E-01 NO. LABEL VAR LAG COEFFICIENT STAND. ERROR

DEPENDENT VARIABLE

A 2.2: "First-stagc'·^^^!^ der ambulanten Ausgaben pro Abrechnungsfall

.3680840E-01 .3938227 .4004499 .7722244 .2887415E-02 .2485961E-01 .1315233 .6233402 .4605094 .5747545E-01 .4985494E-02 .6302997 .4793741 .1443662 .2274230 .3900855 .3805871 .2642193E-01

SIGNIF LEVEL

************

Anhang 2 257

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

***

LAPFLWOR LAARBMOR LAARBWOR LASJBVOR LAREKPOR LAFRMKGM LAFRMKGW LAFROKGM LAFROKGW LDUALTOR LGRULOST LBDICH LKHFM1 LKHTF1 DLAND LLUFT LUMWELT CONSTANT

*******

32 33 34 38 40 42 44 46 48 49 50 67 62 66 58 59 60 0

***

Ο 0 0 0 C 0 Ο Ο 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*:*:*

.6228437E-01 -.5824280E-01 -.1852261 .5684439E-01 .1118717 -.5845734E-01 .4860389E-01 .4886738E-01 .1651365 1.502219 -.3941188 .2839999 -.1778838 -.1959838 -.9386733E-01 .1204810 -.2172129 -L.558911

************

.1176257 .7109448E-01 .8489076E-01 .4819158E-01 .3567266E-01 .5355304E-01 .3807537E-01 .7174076E-01 .8183526E-01 .573398« .3726223 .3687798E-01 .1437236 .1272077 .3282348E-01 .8795669E-01 .1510168 2.000543

************

DEPENDENT VARIABLE 51 LADICH OBSERVATIONS 232 DEGREES OF FREEDOM 214 R+*2 .49761661 RBAR**2 .45770765 SSR 5.8861141 SEE .16584694 DURBIN-WATSON 1.60210055 QC 45)= 59.7317 SIGNIFICANCE LEVEL .696425E-01 NO. LABEL VAR LAG COEFFICIENT STAND. ERROR

A 2.3: "First-stage"-Schätzung der Arztdichte

T-STATISTIC .5295133 -.8192310 -2.181935 1.179550 3.136061 -1.091578 1.276518 .6811662 2.017913 2.619850 -1.057690 7.701071 -1.237680 -1.540660 -2.859762 1.369777 -1.438336 -.7792441

************

SIGNIF LEVEL .5964494 .4126547 .2911432E-01 .2381791 .1712335E-02 .2750184 .2017725 .4957663 .4360029E-01 .8796845E-02 .2901969 .1349308E-13 .2158347 .1233996 .4239596E-02 .1707565 .1503388 .4358359

************

258 Anhang 2

Anhang

-I *

LLI > UJ _J

* * * * * LL* Μ

Ή C-4 Ο Ο 3 I I ι Lü LullLl IS Ο 04 ^ fr Ο

Ή ^ Η Ο Ο I I I UJ LLI UJ IS Ο Λ fr

CO *

ι?·. ΙΠ \û Λ h H h 'M3J C\l Ν

* ιο οο 04 ^ m ν

Ή

Ή Ο I ÜJ ÜJ CÖ Ο m IS

ο

Ν

Ο Ο

rofr ο Ν

Ο I

w io co ω œ

Ο

ζ * ^r^^ron^œ^^^nis^H^^f-Hiaio CU* ^ΝηΐΛθ4^ΙΟΰ0^ΐΛ·ΗΐΟΐη>ΰΚ>^·04Ν M * η LO OJfr Η Mfr CD 04fr 04fr M Ν Ν M O

^ Ν H W

Ο * Μ* Ή ι- * ο ο CO * I ι RH * U ÜJ h * -h vö m \o 10 ro ίο 04 04 ο œ \ο \ûv \û ·ο σ^ η < * \o^Ninij5N^rcooNiofomcocsi 0 ο m ^ is m m ο I * 04 ^ 0^ ΓΟ Ο co ^ fr 04 \ü Η »H Νfr \0 \0 Ο ι- * 04 ο 04 UD Η

ro m 04 04 η fs

04

CD

*

œ Η ζ ^ί m ζα û: 1

LLI ÜJ 04

CÛ

c- co * oc c: w . * -h 04 ro Iii CQ * CO D Ο* α ο α: co a 3 ζ *

m ο rs cofr

ο >n OJ ro c m ο is —t-H^^H—«^Η^Η^ΗΉ

co

·

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

***

***

************

0 .2586796 Ο .4985265E-01 0 -.5469644E-01 0 -.5728376E-02 Ο .1646382E-01 Ο .9177175E-01 Ο .1869962E-01 Ο .6670573E-01 Ο -.1504649E-01 Ο .4618094 Ο .2063006 Ο .3743961Ε-01 Ο -.2795824Ε-01 Ο -1.346826

***

L.APFLWOR 25 LAARBMOR 26 LAARBWOR 27 LASJBVOR 31 LAREKPOR 33 LAFRMKGM 35 LAFRMKGW 37 LAFROΚGM 39 LAFROKGW 41 LDUALTOR 42 LGRULOST 43 DLAND 45 LUMWELT 52 CONSTANT Ο

*******

T-STATISTIC ************

.8616492E~01 3.002145 .5266930E-01 .9465219 .6349095E-01 -.8614840 .3575531E-01 -.1602105 .2761255E-01 .5962441 .3989081E-01 2.300574 .2942960E-01 .6354018 .5435165E-01 1.227299 .6193219E-01 -.2429511 .4254234 1.085529 .2818449 .7319650 .2435157Ε-01 1.537462 .1047379 -.2669353 1.514744 -.8891442

************

1)1 rt NW NT VARIABLE 49 LFALLZA1 OBSERVATIONS 232 DEGREES OF FREEDOM 218 R**2 .32272551 RBAR**2 .28233759 SSR 3.6316676 SEE .12906985 DURBIN-WATSON 1.91857932 Q< 45)= 19.4890 SIGNIFICANCE LEVEL .999676 NO. LABEL VAR LAG COEFFICIENT STAND. ERROR

A 2.5: "First-stage"-Schätzung der Abrechnungsfälle in der zahnärztlichen Versorgung

SIGNIF LEVEL .2680848E-02 .3438825 .3889715 .8727153 .5510122 .2141573E-01 .5251664 .2197102 .8080433 .2776875 .4641899 .1241803 .7895190 .3739256

************

260 Anhang

b) Die "First-stage-estimatcs" der endogenen Variablen des Modells der zahnärztlichen Versorgung

1 2 3 4 5 6 7 « 9 10 11 12 J3 14

***

***

***

************

************

SIGNIF LEVEL

.1058898 .2514571 .5685223 .8378184 .6174829E-01 .3163902E-01 .6634748 .6867675 .9999734 .6769491 .1086833 .7226510E-01 .6514786 .2697108E-02

************

T-STATISTIC

************

LAPFLWOR 25 Ο .1548290 .9575390E-01 1.616947 LAARBMOR 26 Ο .6712400E-01 .5853068E-01 1.146817 I AARRUJOR 27 0 -.4023345E-01 .7055663E-01 -.5702291 LASJBVOR 31 0 -.8133023E-02 .3973439E-01 -.2046848 LAREKPOR 33 0 .5732345E-01 .3068545E-01 1.868099 LAFRMKGM 35 0 -.9526283E-01 .4433011E-01 -2.148942 LAFRMKGW 37 Ο .1423050E-01 .3270471E-01 .4351208 LAFROKGM 39 Ο .2435614E-01 .6040024E-01 .4032457 LAFROKGW 41 0 -.2297364E-05 .6882440E-01 -.3338009E-04 LDUALTOR 42 0 -.1969690 .4727672 -.4166300 LGRULOST 43 0 .5024331 .3132104 1.604139 DLAND 45 0 -.4864166E-01 .2706157E-01 -1.797444 LUMWELT 52 0 -.5257611E-01 .1163938 -.4517090 CONSTANT 0 0 5.050454 1.683314 3.000303

*******

DEPENDENT VARIABLE 51 LAUSZAF1 OBSERVATIONS 232 DEGREES OF FREEDOM 21Θ R**2 .13157385 RBAR**2 .0797B697 SSR 4.4849545 SEE .14343356 DURBIN-WATSON 1.85557539 Q< 45)= 18.8394 SIGNIFICANCE LEVEL .999795 NO. LABEL VAR LAG COEFFICIENT STAND. ERROR

A 2.6: "First-stage"-Schätzung der Ausgaben pro Abrechnungsfall in der zahnärztlichen Versorgung

Anhang

1 2 3 4 5 6 7 ft 9 10 11 12 13 14

***

***

************

************

.1146379E-05 .4035800E-01 .1999862E-03 .9719783E-01 .7768526E-01 .5301408E-01 .1289247 .4908534 .7267144E-01 .8550778 .4995666E-01 .5572735E-02 .8502250 .7911799

SIGNIF LEVEL

************

T-STATISTIC

************

LAPFLWOR 25 Ο .7336058 .1508023 4.864687 LAARBMOR 26 0 .1889743 .9217962E-01 2.050066 LAARBWOR 27 0 -.4132561 .1111192 -3.719034 L.ASJBVÛR 31 0 .1037905 .6257745E-01 1.658593 LAREKPOR 33 Ο .8526106E-01 .4832633E-01 1.764278 I AFRMKGM 35 0 -.1350789 .6981523E-01 -1.934806 LAFRMKGM 37 Ο .7820512E-01 .5150645E-01 1.518356 LAFROKGM 39 0 .6553587E-01 .9512399E-01 .6889521 LAFROKGM 41 0 .1945500 .1083911 1.794889 LDUALTOR 42 0 -.1359887 .7445583 -.1826434 LGRULOST 43 0 .9669806 .4932732 1.960335 DLAND 45 0 -.1181366 .4261910E-01 -2.771916 LUMMELT 52 Ο .3461427E-01 .1833079 .1888313 CONSTANT Ο 0 .7019397 2.651042 .2647788

***

DEPENDENT VARIABLE 46 LZADICH OBSERVATIONS 232 DEGREES OF FREEDOM 218 R**2 .29925861 RBAR#*2 .25747128 SSR 11.123994 SEE .22589267 DURBIN-MAT SON 1.51219957 Û( 4 5 ) = 65.3979 SIGNIFICANCE LEVEL .250592E-01 NO. LABEL VAR LAG COEFFICIENT STAND. ERROR

A 2.7: "Firsi-siagc"-Schätzung der Zahnarzidichte 262

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