Anatomie des Menschen: Teil 2 Kopf und Hals, Auge, Ohr, Gehirn, Arm, Brust [2nd and 3rd rev. ed.] 9783111429847, 9783111064451

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A. W A L D E Y E R

Anatomie des Menschen II. T E I L

Anatomie des Menschen für Studierende und Ärzte dargestellt nach systematischen, topographischen und praktischen Gesichtspunkten

Direktor des Anatomischen Instituts der Humboldt-Universität Berlin unter Mitarbeit von

Dr. med. U. Schröder Oberärztin am Anatomischen Institut der Humboldt-Universität Berlin

II. TEIL Kopf und Hals · Auge · Ohr · Gehirn · Arm · Brust 2. und 3., vollständig neu bearbeitete und erweiterte Auflage mit 447, zum großen Teil farbigen Abbildungen

WALTER DE GRUYTER & CO. vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung — J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung Georg Reimer — Karl J. Trübner — Veit & Comp. B E R L I N 1965

Verlagsarchiv

Copyright 1964 by Walter de Gruyter & Co., vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung buchhandlung — Georg Reimer — Karl J . Trübner — Veit & Comp., Berlin 30. — Alle B-echte, Nachdrucks, der photomechanischen Wiedergabe, der Herstellung von Mikrofilmen und der Archiv-Nr. 5124 641 —Printed in Germany. — Satz und Druck: Walter de Gruyter

— J . Guttentag, Verlagsauch die des auszugsweisen Übersetzung, vorbehalten. & Co., Berlin 30.

Vorwort zur ersten Auflage Acht Jahre lang wurden die zahlreichen Freunde des I. Bandes auf eine harte Probe gestellt. Bereits 1942 war der größte Teil der Klischees fertig. Der Satz lag zum Teil schon im Umbruch vor. Das Papier war bereitgestellt. In wenigen Minuten wurde die jahrelange Arbeit ein Raub der Flammen. Es wurde sofort mit dem Wiederaufbau begonnen. Doch noch zweimal zerstörten die Furien des Krieges bereits wiedererstandene Teile der Originalzeichnungen, der Klischees und des Satzes. Die zahlreichen günstigen Urteile über den I. Band aus den Kreisen der Anatomen, Kliniker und praktischen Ärzte, vor allem aber die begeisterte Aufnahme, die er bei den Studenten gefunden hatte, gaben mir den Mut und die Kraft, zum vierten Male an die Arbeit zu gehen und allen Schwierigkeiten zum Trotz den II. Band zu vollenden. Die Korrekturen des II. Bandes lasen meine Frau, Dr. med. Franziska Waldeyer geb. Werner, und stud. med. Hans Zimmermann, der mir auch bei der Aufstellung des Sachregisters half. Ihnen mit dem Verlag gilt mein besonderer Dank. Möge das Buch den Weg zu den alten Freunden finden, zahlreiche neue hinzugewinnen und Künder sein des deutschen Lebens- und Aufbauwillens. Berlin-Marienfelde, im August 1950

A. Waldeyer

Vorwort zur zweiten und dritten Auflage Die Neuauflage bedeutete für Autor und Verlag eine große Arbeitslast, da alle Druckstöcke und 159 Originalzeichnungen der 1. Auflage verloren gingen. Sie wurden durch möglichst naturgetreue, größere und instruktivere ersetzt. Darüber hinaus wurde die Zahl der Bilder um 93, darunter 15 Röntgenaufnahmen, auf 447 erhöht. Die bessere bildmäßige Ausstattung soll es dem eiligen Leser, dem Studenten und dem vielbeschäftigten Arzt ermöglichen, sich schnell über eine Region zu orientieren. Die Umstellung auf die internationalen Pariser Nomina anatomica (PNA, 1955) und die in New York (1960) beschlossenen Korrekturen der Pariser Namen machte eine intensivere Überarbeitung des Textes notwendig. Bei stärkeren Abweichungen von den Jenaer Namen (JNA, 1937) wurde der bisherige Name im Text in eckigen Klammern eingefügt, und im Sachregister kursiv gedruckt. Die Kapitel Kopf-Hals, Gehirn, Arm und Brust wurden besonders gründlich überarbeitet. Dabei wurde der ursprüngliche Gedanke, schon frühzeitig von der systematischen zur topographischen

VI

Vorwort

und angewandten Anatomie vorzudringen und den Studenten unter Betonung funktioneller Zusammenhänge und praktisch-anatomischer Hinweise näher an die Klinik heranzuführen, noch stärker betont. In den knappen systematischen Übersichten wurde eine gewisse Vollständigkeit erstrebt. Manche aufgeführten Einzelheiten haben für die praktische Medizin keine große Bedeutung und können beim Studium vernachlässigt werden, ermöglichen aber bei einer speziellen Fragestellung eine schnelle Orientierung. Der um 78 Seiten vermehrte Umfang ist im wesentlichen durch die zusätzlichen und größeren Bilder bedingt. Straffe Gliederung und unterschiedliche Schrifttypen sollen auch vom Schriftbild her das Lesen und Wiederholen erleichtern. Sämtliche neuen Zeichnungen wurden in besonders intensiver Zusammenarbeit mit dem Diplom-Graphiker Herrn Horst Link und meiner langjährigen Mitarbeiterin Frau Oberarzt Dr. Ursula Schröder nach Präparaten erstellt, die zum größten Teil die Präparatoren G. Kunz und G. Wilcke schufen. Es ist mir ein Herzensbedürfnis, Herrn Horst Link für die hervorragende künstlerische Gestaltung, Frau Oberarzt Dr. U. Schröder für den selbstlosen Einsatz bei der möglichst naturgetreuen Erstellung der Bilder und den Herren G. Kunz und G. Wilcke für die Anfertigung der Präparate meinen besonderen Dank auszusprechen. Es unterstützten mich beim Lesen der Korrekturen und der Umstellung auf die Pariser Namen neben den jüngeren Mitarbeitern (Dr. Gisela Behne, Dr. Eveline Henkel, Winfried Kleinau, Ute Kleinschmidt, Gerhard Kunz, Dr. Marianne Post, Dr. Wolfgang Salinger, Ursula Schönheit, Dr. Bodo Schönheit, Dr. Gert-Dieter Spranger, Hartmut Wenk, Dr. Jürgen Wenzel, Helmut Winter) und Fräulein Frieda Trost vor allem Herr Oberarzt Dr. H.-H. Loetzke, Herr Oberarzt Dr. J. Staudt und Herr Dr. Wolfram Richter. Bei der Aufstellung des Sachregisters halfen Frau Doris Förste und Fräulein Helga Stanke. Ihnen allen gilt mein besonderer Dank. Schließlich danke ich noch Herrn Prof. W. Kirsche für die sechs schematischen Zeichnungen der Abb. 279 sowie den Herren Prof. Liess und Prof. Leonhard für die Röntgenbilder. In alter Verbundenheit ermöglichte mein Verleger Herr D. h. c. Dr. h. c. Herbert Cram die großzügige buchtechnische Ausstattung. Dafür gilt ihm und seinen Mitarbeitern mein ganz besonderer Dank. Möge auch die in neuem Gewände erscheinende Auflage den Jüngern Äskulaps das anatomische Rüstzeug für das ärztliche Handeln vermitteln helfen. Berlin, im Herbst 1964

A. Waldeyer

Inhaltsübersicht Kopf und Hals Seite

Der Schädel

I. Der Gehirnschädel 1. Ansicht von oben 2. Seitenansicht 3. Ansicht von vorn 4. Ansicht von hinten 5. Innenansicht des Schädeldaches 6. Die Schädelbasis a) Die innere Schädelbasis b) Die äußere Schädelbasis 7. Die isolierten Knochen des Gehirnschädels a) Das Scheitelbein b) Das Stirnbein c) Das Hinterhauptsbein d) Das Schläfenbein e) Das Keilbein II. Der Gesichts- oder Viszeralschädel 1. Die Augenhöhlen 2. Die knöcherne Nasenhöhle a) Das Septum nasi b) Die laterale Wand c u. d) Boden und Dach e) Das Skelet der äußeren Nase 3. Die isolierten Knochen der Nasenhöhle a) Das Gaumenbein b u. c) Das Tränenbein, die Nasenbeine d) Das Siebbein e) Der Oberkiefer f) Das Jochbein g) Das Pflugscharbein 4. Die Nasennebenhöhlen 5. Die Flügelgaumengrube 6. Die knöcherne Begrenzung der Mundhöhle a) Der harte Gaumen b) Der Unterkiefer c) Die Zähne

2 2 3 6 7 7 7 7 13 17 17 17 19 19 22 25 25 27 27 27 29 29 30 30 31 33 33 35 36 . . . . 36 39 40 40 40 44

III. Die E n t w i c k l u n g des Schädels 1. Das Primordialkranium 2. Das Demoskranium

54 54 55

IV. Vergleichende Anatomie und E n t w i c k l u n g des V i s z e r a l s k e l e t e s

55

VIII

Inhaltsübersicht Seite

V. Der S c h ä d e l als Ganzes 1. Die Festigkeit des Schädels 2. Die Ernährung der Schädelknochen 3. Das Verhältnis von Gehirn-und Gesichtsschädel 4. Zur Anthropologie des Schädels 5. Beziehungen zwischen Nahtverknöcherung, Gehirn und pathologischen Schädelformen

57 57 61 61 64 65

B. Die Muskeln des Halses und Kopfes

I. Die H a l s m u s k e l n 1. Das Platysma 2. Der Kopfwender 3. Zungenbein und Zungenbeinmuskeln a) Die unteren Zungenbeinmuskeln b) Die oberen Zungenbeinmuskeln 4. Die tiefen Halsmuskeln a) Die Skalenusgruppe b) Die praevertebrale Gruppe 5. Das Zusammenspiel der Hals-, Kau- und Nackenmuskeln II. Die Muskeln des K o p f e s 1. Die mimische Muskulatur a) Die Muskeln in der Umgebung der Lidspalte b) Die Muskeln in der Umgebung der Mundöffnung c) Die Muskeln in der Umgebung der Nasenöffnung d) Die Muskeln in der Umgebung der äußeren Ohröffnung e) Die Muskeln des Schädeldaches f) Mimische Muskeln und Mienenspiel 2. Die Muskeln des Kau- und Schluckaktes a) Die eigentlichen Kaumuskeln b) Die Schlundmuskeln c) Die Gaumenmuskeln d) Die Zungenmuskeln 3. Das Zusammenspiel der Muskeln beim Kau- und Schluckakt

65

65 65 66 67 67 69 70 71 72 72 74 74 75 77 80 80 80 81 83 83 86 88 89 90

C. Übersicht über die Arterienversorgung

92

D. Übersicht über die Venen

96

E . Übersicht über die Lymphgefäße und Lymphknoten

99

F . Übersicht über die Nervenversorgung

101

I. Die K o p f n e r v e n

101

II. Das Halsgeflecht

115

G. Topographische und angewandte Anatomie des Halses

I. Allgemeines 1. Beobachtung am Lebenden a) Allgemeine Form b) Belief und Einteilung in Regionen 2. Hautnerven und Hautvenen I I . Die R e g i o c o l l i a n t e r i o r 1. Das Trigonum caroticum 2. Das Trigonum submandibulare

116

116 116 116 117 119 120 120 123

Inhaltsübersicht

IX Seite

3. Die Regio colli media a) Die Regio submentalis b) Die Regio hyoidea c) Die Regio subhyoidea d) Die Regio laryngea und der Kehlkopf α) Das Kehlkopfskelet ß) Die Verbindungen der Kehlkopfknorpel γ) Die Kehlkopfmuskeln δ) Die Kehlkopfhöhle ε) Nerven- und Gefäßversorgung ζ) Geschlechts- und Altersunterschiede η) Nachbarschaftsbeziehungen Elastisch-muskulöse Gurtung und Verschieblichkeit des Kehlkopfes t) Leistungen des Kehlkopfes e) Die Regio thyroidea ot) Die Schilddrüse ß) Die Epithelkörperchen f) Die Luftröhrengegend III. Die Regio colli lateralis

126 126 126 126 126 127 128 130 132 135 136 136 137 137 139 139 143 143 145

Das Trigonum omoclaviculare

145

IV. D i e R e g i o s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e a

147

V. D a s S p a t i u m s c a l e n o v e r t e b r a l e

149

VI. Die B e z i e h u n g e n der L u n g e n s p i t z e und der P l e u r a k u p p e l zum Hals 150 V I I . F a s z i e n u n d S p a l t r ä u m e des H a l s e s

151

H. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes

153

I. D i e W e i c h t e i l e des S c h ä d e l d a c h e s 1. Die Kopfschwarte 2. Das Pericranium

153 153 155

II. Die oberflächliche Gesichtsgegend 1. Die Entwicklung des Gesichtes 2. Haut, Fettpolster, Gefäße und Nerven 3. Die Ohrspeicheldrüse 4. Die Endäste des Trigeminus

156 156 157 159 160

III. Die tiefe Gesichtsgegend

162

IV. D i e N a s e n - u n d i h r e N e b e n h ö h l e n

166

V. D i e M u n d h ö h l e 171 1. Das Vestibulum oris 172 2. Das Cavum oris proprium 173 a) Der Gaumen 173 b) Die Zunge 175 c) Die Regio sublingualis 179 d) Zusammenfassendes über die Speicheldrüsen 180 e) Die Nervenversorgung der Zähne, des Zahnfleisches und des Kiefergerüstes 181 VI. D e r S c h l u n d

182

VIT. D a s S p a t i u m p a r a p h a r y n g e u m VIII. Vergleichende A n a t o m i e und Schlund- oder Kiemendarmes

186 Entwicklungsgeschichte

des 188

Inhaltsübersicht

χ

Seite

Das Sehorgan A. Die Schutzeinrichtungen des Auges

195

I. D i e A u g e n l i d e r u n d A u g e n b r a u e n II. Die B i n d e h a u t

195 198

III. Der T r ä n e n a p p a r a t

198

B. Der Augapfel

200

I. D i e ä u ß e r e A u g e n h a u t 1. Die weiße oder harte Augenhaut 2. Die Hornhaut II. Die m i t t l e r e A u g e n h a u t 1. Die Aderhaut 2. Der Strahlenkörper 3. Die Regenbogenhaut

200 201 201 202 202 203 204

III. Die Linse, der Z o n u l a a p p a r a t u n d die A k k o m m o d a t i o n . . . .

207

IV. D i e i n n e r e A u g e n h a u t 1. Die Netzhaut 2. Das Pigmentepithel

208 209 212

V. D e r G l a s k ö r p e r

213

VI. D a s K a m m e r w a s s e r u n d d e r i n t r a o k u l a r e D r u c k VII. L i c h t w e g u n d E r r e g u n g s l e i t u n g Der Sehnerv

213 213 213

C. Der Bewegungsapparat des Augapfels

214

I. D i e A u g e n m u s k e l n 1. Die 4 geraden Augenmuskeln

214 214

2. Die 2 schrägen Augenmuskeln

216

II. D e r F e t t k ö r p e r u n d d e r B i n d e g e w e b s a p p a r a t d e r A u g e n h ö h l e

218

I I I . D i e B e z i e h u n g e n d e r O r b i t a zu d e n N a s e n n e b e n h ö h l e n . . . .

219

D. Die Nerven und Gefäße der Augenhöhle

220

I. D i e N e r v e n

220

I I . Die A. o p h t h a l m i c a

222

III. Die V e n e n

223

IV. D i e L y m p h w e g e

224

Das Ohr A. Der Schalleitungsapparat I. D a s ä u ß e r e O h r 1. Die Ohrmuschel 2. Der äußere Gehörgang II. D a s T r o m m e l f e l l

226 226 227 228 229

Inhaltsübersicht

XI Seite

III. Das Mittelohr

231

1. Die Paukenhöhle a) Die Wände der Paukenhöhle b) Die Gehörknöchelchen c) Die Binnenmuskeln des Mittelohres d) Schleimhaut, Schleimhautfalten und -buchten e) Die Gefäße f) Die Nerven 2. Die pneumatischen Nebenräume der Paukenhöhle 3. Die Ohrtrompete

231 231 234 235 236 237 237 239 240

B . Der Schallaufnahme- und der Gleichgewichtsapparat

241

I. Das häutige L a b y r i n t h 1. Der Gleichgewichtsanteil a) Die Bogengänge b) Utriculus und Sacculus c) Ductus et saccus endolymphaticus 2. Der Gehöranteil a) Die häutige Schnecke b) Das Cortische Organ

241 242 242 243 243 244 244 245

II. Das knöcherne L a b y r i n t h 1. Der Vorhof 2. Die knöchernen Bogengänge 3. Die knöcherne Schnecke

247 248 248 250

III. Die p e r i l y m p h a t i s c h e n Räume

251

IV. Der innere Gehörgang

251

Das Gehirn A. Allgemeines

253

I. Aufgabe und Leistung des Nervensystems

253

II. Die B a u s t e i n e

254

III. Die Leitungsbogen IV. E n t w i c k l u n g und Gliederung des N e r v e n s y s t e m s 1. Differenzierung des Neurairohres im Bereich des Rückenmarks 2. Differenzierung des Neurairohres im Bereich des Gehirns V. Vergleichende Anatomie

254 . . . .

255 256 256 260

B. Die makroskopische Form des Gehirns

I. Die Oberfläche des Gehirns 1. Ansicht von oben 2. Die Seitenansicht 3. Ansicht des median halbierten Gehirns 4. Die Gehirnbasis a) Die Stirnlappen b) Die Schläfenlappen c) Das viereckige Mittelfeld

263

263 263 264 268 271 271 272 272

XII

Inhaltsübersicht Seite

d) Die Brücke e) Das verlängerte Mark f) Die Austrittsstellen der Nerven aus dem Gehirn I I . Z e r g l i e d e r u n g u n d k u r z e s S t u d i u m der i n n e r e n T e i l e des G e h i r n s 1. Das Endhirn und das Zwischenhirn a) Die Seitenventrikel b) Der 3. Ventrikel c) Lage und Form der grauen und •weißen Substanz α) Die weiße Substanz ß) Die Kerne des End- und Zwischenhirns txoi) Der Thalamus ßß) Der Hypothalamus γγ) Der Schweifkern δ δ) Der Linsenkern ee) Die Vormauer ζ ζ) Der Mandelkern 2. Das Kleinhirn 3. Das Mittelhirn 4. Das Rautenhirn a) Die Rautengrube b) Der 4. Ventrikel c) Das verlängerte Mark d) Die Brücke

273 273 274 274 274 275 279 282 282 286 287 287 287 289 290 290 290 295 296 296 297 298 298

C. Der innere Aulbau des Zentralnervensystems I. Verlängertes Mark, B r ü c k e und Mittelhirn 1. Vergleich des Rückenmarks mit der Medulla oblongata 2. Das besondere Verhalten der Hirnnerven 3. Die Lage der Hirnnervenkerne 4. Feinbau und Funktion des Hirnstammes Die Gleichgewichtsbahn Die Hörbahn Die Formatio reticularis Die Leistungen des Mittelhirns und verlängerten Markes Die nervöse Regulierung der Augenbewegungen II. Das K l e i n h i r n 1. Feinbau 2. Die Urkleinhirnbahnen 3. Die Neukleinhirnbahnen III. Das Vorderhirn 1. Entwicklungsgeschichtliche Übersicht 2. Die Kerne des Zwischenhirns a) Der Thalamus b) Die Zirbeldrüse c) Die hypothalamische Region Der Hirnanhang 3. Die Sehleitung 4. Die Kerne des Endhirns a) Der Streifenkörper b) Das Claustrum c) Der Mandelkern

299 300 300 301 301 303 309 311 318 319 322 325 325 327 329 331 331 332 332 335 336 337 339 342 342 342 342

Inhaltsübersicht

XIII Seite

5. 6. 7. 8.

Das extrapyramidal-motorische System Die Großhirnrinde Das Großhirnmark Das Riechhirn

343 346 356 360

D. Die Hüllen und Gefäße des Zentralnervensystems

I. D i e H i r n h ä u t e 1. Die harte Hirnhaut 2. Die weiche Hirnhaut a) Die Arachnoidea encephali b) Die Pia mater encephali I I . Die R ü c k e n m a r k s h ä u t e

362

362 362 369 369 371 372

I I I . Der L i q u o r c e r e b r o s p i n a l i s und die L i q u o r r ä u m e

372

IV. Die G e f ä ß e des Gehirns

377

Der Arm A. Systematische Anatomie

I. Der B e w e g u n g s a p p a r a t 1. Die knöcherne Grundlage der Schulter a) Das Schulterblatt b) Das Schlüsselbein c) Der Oberarmknochen 2. Gelenke und Bänder der Schultergegend a) Das Brustbein-Schlüsselbeingelenk b) Das Schultereckgelenk c) Die Eigenbänder des Schulterblattes d) Das Schultergelenk 3. Die Muskeln des Schultergürtels und Schultergelenkes a) Die dorsalen Rumpf-Gliedmaßenmuskeln b) Die ventralen Rumpf-Gliedmaßen- oder Brustmuskeln c) Die Schultermuskeln 4. Bindegewebe und Bindegewebsräume der Schultergegend 5. Die Leistungen der Muskeln der Schultergegend a) Die Bewegungen des Schultergürtels b) Die Bewegungen im Schultergelenk c) Das Zusammenspiel der Schultergürtel- und Schultergelenksbewegungen 6. Das Ellenbogengelenk a) Die Knochen des Unterarmes b) Die Verbindung der Unterarmknochen untereinander c) Die Verbindung der Unterarmknochen mit dem Humerus 7. Die Fascia brachii 8. Die Muskeln des Oberarmes 9. Knochen, Gelenke und Bänder der Hand a) Das Handgelenk b) Die Handwurzelmittelhandgelenke c) Die Fingergelenke 10. Die Unterarmfaszie

384

384 384 384 386 387 389 389 390 390 391 394 396 396 398 403 404 405 405 406 406 406 408 410 415 415 419 419 426 427 428

XIV

Inhaltsübersicht Seite

11. Die Unterarmmuskeln a) Die radiale Muskelgruppe b) Die dorsale Muskelgruppe c) Die ulnare Muskelgruppe 12. Die Faszien und Faszienräume der Hand 13. Die kurzen Handmuskeln 14. Untersuchung am Lebenden

428 429 431 433 438 439 444

II. Ü b e r s i c h t ü b e r d i e A r t e r i e n v e r s o r g u n g

446

III. Ü b e r s i c h t ü b e r d i e V e n e n

452

IV. D i e L y m p h g e f ä ß e u n d - k n o t e n

455

V. Ü b e r s i c h t ü b e r d i e N e r v e n v e r s o r g u n g

455

B. Topographische und angewandte Anatomie

460

I. D i e S c h u l t e r 1. Die vordere Schultergegend 2. Die Achselgegend 3. Die Achselhöhle 4. Die seitliche Schultergegend 5. Die hintere Schultergegend

460 461 462 463 466 467

II. D e r O b e r a r m 1. Die vordere Oberarmgegend 2. Die hintere Oberarmgegend

468 469 471

III. D e r E l l e n b o g e n 1. Die Ellenbeuge 2. Die Ellenbogenstreckseite

473 473 476

IV. D e r U n t e r a r m 1. Die Unterarmbeugeseite 2. Die Unterarmstreckseite

477 480 481

V. D i e H a n d 1. Die Handwurzelbeugeseite 2. Die Hohlhand 3. Der Handrücken 4. Die Finger

483 483 486 490 491

Die Brust A. Allgemeines

495

B. Die Brustwand

497

I. O b e r f l ä c h l i c h e S c h i c h t e n (Haut, Milchdrüse, Hautnerven und-gefäße) 497 II. D i e G l i e d m a ß e n m u s k e l n der B r u s t siehe beim Arm

396

III. D a s S k e l e t u n d d i e E i g e n m u s k e l n d e s B r u s t k o r b e s 1. Der Thorax a) Das Brustbein b) Die Rippen c) Die Band- und Gelenkverbindungen der Rippen 2. Die Eigenmuskeln des Brustkorbes 3. Der Thorax als Ganzes und die Mechanik der Atmung

502 502 502 505 507 508 510

Inhaltsübersicht

XV Seite

I V . D i e B i n n e n s c h i c h t e n (Fascia endothoracica und Pleura parietalis) V. D i e G e f ä ß e u n d N e r v e n der t i e f e n S c h i c h t e n

. . 516 516

C. Der Inhalt des Brustraumes I. P l e u r a , P l e u r a h ö h l e n u n d L u n g e n 1. Die Pleura 2. Die Pleurahöhlen 3. Die Lungen a) Form und Lage b) Bronchialbaum und Segmentanatomie c) Die Lungenläppchen d) Die großen Gefäße e) Atmungsbewegung und Verformung der Lunge f) Vasa privata, Lymphgefäße und Nerven der Lunge g) Feinbau der Lunge II. D a s M e d i a s t i n u m und sein I n h a l t 1. Das Mediastinum anterius a) Das Herz α) Allgemeine Form β) Die Kranzgefäße γ) Die Räume des Herzens δ) Herzskelet und Anordnung der Herzmuskulatur ε) Reizleitungssystem und Herznerven ζ) Topographie und Projektion auf die vordere Brustwand η) Größe und Gewicht ϋ) Form- und Lageveränderungen b) Der Herzbeutel 2. Das Mediastinum superius a) Der Thymus b) Die großen Gefäße und Nerven 3. Das Mediastinum posterius a) Die Luftröhre b) Die Speiseröhre c) Die Gefäße und Nerven des Mediastinum posterius 4. Das Lymphsystem des Brustraumes Sachregister

518 518 518 522 523 523 528 531 531 534 535 537 538 539 541 541 543 546 550 551 554 558 559 560 562 562 563 565 565 566 572 577 579

Kopf und Hals Allgemeines. Der K o p f hat als Sitz des Gehirns und der Hauptsinnesorgane (Gehör-, Gleichgewichts-, Seh-, Geruchs- und Geschmacksorgan) und als Eingangstor des Luft- und Speiseweges eine weitgehende m o r p h o l o g i s c h e S o n d e r s t e l l u n g . Die für den Rumpf charakteristische segmentale Gliederung der Knochen, Muskeln, Gefäße und Nerven ist am Kopf nur schwer zu erkennen oder fehlt vollständig. Bei den höheren Wirbeltieren wird die Sonderstellung des Kopfes schon rein äußerlich durch die Ausbildung des H a l s e s betont. Der Hals ermöglicht die gute Beweglichkeit des Kopfes und damit die volle Ausnutzung der Sinnesorgane für die Orientierung in der Umwelt. Als äußerlich abgesetzter Körperabschnitt fehlt der Hals den Fischen und Amphibien. Die letzteren haben aber bereits einen freien Halswirbel, den Atlas, wenn er sich auch nach außen hin noch nicht dokumentiert. Der bei Reptilien, Vögeln und Säugetieren vorhandene „Hals" hat nur in seinem d o r s a l e n Teil, in der Wirbelsäule, den sie bewegenden Muskeln und den segmentalen Gefäßen und Nerven, R u m p f Charakter. Der v e n t r a l e Teil hat mit dem K o p f den V i s z e r a l oder K i e m e n b o g e n a p p a r a t gemeinsam.

Da der dem Kopf und Hals gemeinsame, dem Rumpf fehlende Kiemenbogenapparat als morphologische und funktionelle Einheit beschrieben werden soll, werden Kopf und Hals im Zusammenhang dargestellt. Dies ist um so mehr berechtigt, als der üblichen äußerlichen Abgrenzung des Kopfes keine innere entspricht. Grenzen. Die G r e n z l i n i e zwischen H a l s und B r u s t verläuft vom Oberrand des Brustbeins entlang dem S c h l ü s s e l b e i n zum Acromion (dem seitlich am weitesten ausladenden Punkt des Schulterblattes) und von dort zum deutlich vorspringenden Dorn des 7. H a l s w i r b e l s (Vertebra prominens). Die G r e n z l i n i e zwischen K o p f und H a l s verläuft vom Kinn am U n t e r r a n d des U n t e r k i e f e r s entlang bis zum K i e f e r w i n k e l , steigt hinter dem U n t e r k i e f e r a s t aufwärts bis zum O h r a n s a t z und zieht von dort horizontal bis zur Protuberantia occipitalis externa, einem meist gut tastbaren Knochenvorsprung am Hinterhaupt. Die k n ö c h e r n e G r u n d l a g e des K o p f e s , der S c h ä d e l , das Cranium, ist nur von relativ dünnen Weichteilen bedeckt, ist daher weitgehend der Untersuchung von außen zugänglich. Genaue Kenntnis des Schädels ist deshalb die Voraussetzung für die Untersuchung des Kopfes.

A. Der Schädel,

Cranium

Der menschliche Schädel besteht aus 22 Knochen, von denen 21 so fest durch Nähte miteinander verbunden sind, daß man sie nur schwer isolieren kann. Nur der Unterkiefer ist mit den übrigen gelenkig verbunden. Die meist platten Knochen begrenzen Höhlen, die das Gehirn und die Sinnesorgane aufnehmen. Für die praktische Medizin kommt es darauf an, 1. den Schädel als ganzen zu verstehen, 2. die Begrenzung und Lage der Höhlen sowie die Löcher und Kanäle zu kennen, die in sie herein- bzw. aus ihnen herausführen. Die vielen kleinen morphologischen Einzelheiten an den isolierten Knochen sind von sekundärer Bedeutung. Sie können bei der Darstellung und beim Studium zurückgedrängt werden. 1

W a l d e y e r , Anatomie II, 2. u. 3. Aufl.

2

Kopf und Hals. Der Schädel

Gewöhnlich unterscheiden wir einen G e h i r n s c h ä d e l , Cranium cerebrale oder Neurocranium, und einen G e s i c h t s - oder E i n g e w e i d e s c h ä d e l , Cranium faciale oder Cranium viscerale ( S p l a n c h n o c r a n i u m ) . Der G e h i r n s c h ä d e l bildet die feste, knöcherne Hülle für das Gehirn und enthält in besonderen Knochenkapseln, den Felsenbeinen, das Gehör- und Gleichgewichtsorgan. Der G e s i c h t s s c h ä d e l liefert die knöcherne Grundlage für das Gesicht, enthält das Seh- und Geruchsorgan und trägt die Zähne. Er umrandet den Anfangsteil des Luft- und Speiseweges und liefert die Streben, die den Kaudruck verteilen und auf den Gehirnschädel übertragen. An der Begrenzung der Nasen- und Augenhöhlen beteiligt sich auch der Gehirnschädel. Die Grenzlinie zwischen Hirn- und Gesichtsschädel erkennen wir am besten in der Seitenansicht, Norma lateralis (Abb. 4). Sie verläuft vom Oberrand der Augenhöhle zur Öffnung des äußeren Gehörganges. I. D e r

Gehirnschädel

Die Hirnkapsel hat eiförmige Gestalt. Das S c h ä d e l d a c h , Calvaria, ist konvex, der S c h ä d e l g r u n d , Basis cranii, verhältnismäßig flach. Die Grenze zwischen beiden ist eine künstliche. Sie wird bei der Eröffnung der Schädelhöhle durch den Sägeschnitt des Anatomen gelegt.

Wie am Kopf des Lebenden unterscheiden wir eine Stirn-, Schläfen-, Scheitel- und Hinterhauptsgegend. Diesen Gegenden entsprechen im wesentlichen die gleichnamig benannten Knochen.

1. A n s i c h t v o n o b e n , Norma

verticalis

In der Ansicht von oben sehen wir vorn das Stirnbein, in der Mitte die beiden Scheitelbeine, hinten das Hinterhauptsbein. Die Kranznaht, Sutura coronalis, verbindet das Stirnbein mit den Scheitelbeinen. Die mediane Pfeilnaht, Sutura sagittalis, vereinigt die beiden Scheitelbeine. Am Hinter Sutura frontalis haupt stoßen in der lambdaförmigen Naht, Sutura lambdoidea, die Schuppe des Hinterhauptsbeines und die Scheitelbeine zusammen. Diese Nähte sind beim Sauber jugendlichen Schädel ausgesprochene frontale Sägenähte (Suturae serratae). In ihrem Verlauf kommt es nicht selten (besonSutura coronalis ders häufig in der Lambda- und Pfeilnaht) zur Bildung von selbständigen —.Fonticulus Nahtknochen, Ossa suturarum. anterior [major] Tuber parietale Sutura sagittalis Fonticulus posterior [minor] _ Jsutura lambdoidea

Os occipitale

Abb. 1. Schädel eines Neugeborenen. Ansicht von oben (Norma verticalis)

Die Verknöcherung der Nähte zeigt große individuelle und zeitliche Unterschiede. Sie beginnt gewöhnlich im 20. bis 30. J a h r in der Pfeilnaht; im 30. bis 40. Jahr folgt die Kranznaht. Vorzeitige Nahtverknöcherung führt zur M i k r o z e p h a l i e (s. S. 65). Am Schädel des Neugeborenen (Abb. 1) setzt sich die Pfeilnaht in die Stirnnaht, Sutura frontalis, fort. Diese trennt die beiden Stirnbeinhälften, verstreicht meistens frühzeitig,

Der Gehirnschädel. Ansicht von oben. Die Seitenansicht

3

bleibt aber in seltenen Fällen dauernd erhalten. Dort, wo Stirn-, Pfeil- und Kranznaht zusammentreffen, besteht beim Neugeborenen und Säugling eine mit Bindegewebe ausgefüllte, rautenförmige Knochenlücke, die v o r d e r e oder Stirnfontanelle, Fonticulus anterior. Ajn der Vereinigung von Pfeil- und Lambdanaht liegt die d r e i e c k i g e , h i n t e r e oder Hinterhauptsfontanelle, Fonticulus posterior. Sie ist bei reifen Früchten keine eigentliche Knochenlücke mehr, sondern nur noch eine d r e i e c k i g e V e r t i e f u n g , die der Spitze des Hinterhauptsbeines entspricht.

Abb. 2. Seitenansicht (Norma lateralis) des Schädels. Die verschiedenen Farben sollen die Lage der Knochen im Schädelganzen hervorheben

A n w e n d u n g : Der c h a r a k t e r i s t i s c h e V e r l a u f d i e s e r N ä h t e und die F o r m der F o n t a n e l l e n ermöglichen es dem Geburtshelfer, sich an der rundlichen Wölbung des Schädels zu orientieren und die Kopfstellung im Becken zu ertasten. Die weiten, nicht verzahnten Nähte gestatten, daß der kindliche Kopf sich der Form des Geburtskanals anpaßt, wobei sich die einzelnen Knochen gegeneinander verschieben. D i e S t i r n f o n t a n e l l e schließt sich normal in der ersten Hälfte des 2. Lebensjahres. Bleibt sie länger bestehen, so kann man auf eine Störung im Knochenwachstum (Rachitis) schließen. Beim Hydrocephalus (Wasserkopf), wo ebenfalls die Fontanellen länger offen bleiben, sticht man durch die s e i t l i c h e n Teile der Stirnfontanelle (nicht in der Mitte, weil innen der Sinus sagittalis superior liegt) in die Hirnventrikel ein, um Flüssigkeit abzusaugen.

Beim Neugeborenen und jugendlichen Menschen springen die Zentren der Stirnund Scheitelbeine höckerartig als Tubera frontalia und parietalia vor. In ihnen beginnt die Verknöcherung, die dann nahtwärts fortschreitet. Von den Höckern laufen die trajektoriellen Strukturen, die Knochenbälkchen, radienförmig auf die Nähte zu.

2. D i e S e i t e n a n s i c h t , Norma

lateralis

(Abb. 2—4)

Der zentrale Knochen der Seitenwand der Hirnkapsel ist das Schläfenbein, Os temporale. Es steht (Abb. 2) nach h i n t e n mit dem Hinterhauptsbein, Os occipitale, nach oben mit dem Scheitelbein, Os parietale, nach v o r n mit dem Keilbein, Os sphenoidale, ι*

Kopf und Hals. Der Schädel

4

in Verbindung. Außerdem hängt es mit dem Viszeralschädel zusammen (im Kiefergelenk mit dem Unterkiefer, durch den J o c h f o r t s a t z , Processus zygomaticus, mit dem J o c h b e i n , Os zygomaticum). Das Stirnbein, Os frontale, grenzt n a c h h i n t e n an K e i l - und S c h e i t e l b e i n , n a c h u n t e n an verschiedene K n o c h e n d e s G e s i c h t s s c h ä d e l s (Nasenbein, Oberkiefer, Siebbein und Jochbein). Am Neugeborenenschädel können wir in der Seitenansicht (Abb. 3) 3 Bestandteile des Schlaf enbeins, die S c h u ρ ρ e, Pars squamosa, den F e l s e n b e i n t e i l , Pars petrosa, und den T r o m m e l f e l l r i n g , Anulus tympanicus, unterscheiden. Sie sind durch Spalten, Fissurae, oder Nähte, Suturae, noch teilweise voneinander getrennt. Sie entstehen auf verschiedener entwicklungsgeschichtlicher Grundlage (s. S. 54). 2 culus culus die sie

kleine, durch Bindegewebe verschlossene Fontanellen, die K e i l b e i n f o n t a n e l l e , F o n t i s p h e n o i d a l i s (oberhalb des großen Keilbeinflügels), und die W a r z e n f o n t a n e l l e , F o n t i m a s t o i d e u s (hinter der Pars petrosa), haben keine praktische Bedeutung, weil sie durch deckenden Muskelmassen nicht abgetastet werden können. O s frontale (Tuber)

Sutura coronalis

I Fonticulus sphenoidalis

Os

sphenoidale (Ala major)

- Os

I

parietale

Sutura lambdoidea

— Os occipitaU

(Squama)

~' [Sutura mcndosa] ~ Fonticulus mastoideus

Os temporale ( Pars squamosa)

Anulus tympanicus

Pars petrosa ossis temporalis Pars lateralis ossis occipitalis

Abb. 3. Seitenansicht (Norma lateralis) eines Neugeborenenschädels

Das Relief der Seitenwand des Gehirnschädels (Abb. 4) wird weitgehend durch den Schläfenmuskel, Μ. temporalis, und seine Fascia temporalis bestimmt. Vom Jochbeinfortsatz des Stirnbeins aus laufen 2 parallele Linien, die s t ä r k e r e Linea temporalis inferior und die s c h w ä c h e r e Linea temporalis superior [fascialis], im Bogen über die Schuppe des Stirnbeins, über das Scheitelbein und über den Felsenbeinteil des Schläfenbeins zum Jochbogen, Arcus zygomaticus. An der Linea temporalis superior ist die Fascia temporalis befestigt. An der Linea temporalis inferior und dem von ihr eingefaßten ebenen Feld, dem Planum temporale, entspringt der mächtige Μ. temporalis. Sind die Kauwerkzeuge und damit auch der M. temporalis schwach entwickelt wie beim Neugeborenen (Abb. 3), so fehlen die Linien. Sind sie gut entwickelt (Abb. 4), so treten sie deutlich hervor. Bei Tieren mit starken Freßwerkzeugen rücken sie weiter nach oben, um das Ursprungsfeld für den Muskel zu vergrößern. Beim erwachsenen Orang und Gorilla rücken sie bis zur Pfeilnaht vor, bilden dort mächtige M u s k e l k ä m m e , Cristae.

Die Lineae temporales sind weiterhin noch verstärkte S t r e b e n am Hirnschädel, die den Kaudruck auf den Hirnschädel übertragen und verteilen (Abb. 63). Die S t ä r k e

Der Gehirnschädel. Die Seitenansicht

5

des S c h l ä f e n m u s k e l s beeinflußt auch noch die F o r m d e s J o c h b o g e n s . Starke Muskeln drängen ihn nach außen und lassen ihn henkelartig vorspringen. Auch die S t ä r k e des W a r z e n f o r t s a t z e s ist weitgehend von der Leistung der dort ansetzenden Muskeln, vor allem des M. sternocleidomastoideus, abhängig. V o n t o p o g r a p h i s c h e r B e d e u t u n g ist noch die Spina supra meatum, ein kleiner dornartiger Vorsprung am hinteren oberen Umfang des Porus acusticus externus. Sie dient zur Orientierung bei der Antrotomie (Eröffnung des Antrum mastoideum bei Mittelohrentzündungen) . Zum Schluß wollen wir noch die bisher nicht erwähnten Nähte verfolgen. Da sie nach den benachbarten Knochen benannt sind, sind ihre N a m e n leicht a b z u l e i t e n , nicht stumpfsinnig auswendig zu lernen. Wir beginnen (Abb. 4) mit der Sutura frontozygomatica (Grenze zwischen Stirn- und Jochbein), folgen der Sutura sphenofrontal (Keil-, Stirnbein) bis zur K r a n z n a h t , Sutura coronalis (Stirn-, Scheitelbein), verfolgen nach hinten die Sutura sphenoparietalis (Keil-, Scheitelbein). Von ihrem Ende verläuft die Sutura sphenosquamosa (Keil-, Schläfenbein) n a c h u n t e n , die Sutura squamosa (Scheitel-, Schläfenbein) im Bogen n a c h h i n t e n . Sie setzt sich nach h i n t e n in die Sutura parietomastoidea (Scheitelbein-Warzenteil) fort und läuft nach o b e n in die Sutura lambdoidea (Scheitel-Hinterhauptsbein), nach u n t e n in die Sutura occipitomastoidea (Hinterhauptsbein-Warzenteil) aus. Die Sutura temporozygomatica trennt Schläfen- und Jochbeinanteil des Jochbogens. Linea temporalis superior

Linea temporalis

inferior

Sutura coronalis

Os frontale

(Squama

frontalis)

Os (Ala

sphenoidale major)

Os lacrimale (Crista lacrimalis

post.)

Crista lacrimalis

anterior

Fossa sacci lacrimalis

Os

Maxiila Foramen

Sutura lambdoidea Os ( Pars

nasale

temporale squamosa)

mit infraorbitale

Spina nasalis anterior

Porus acusticus externus, Spina supra meatum

Os

v^ygomaticum

Processus condylaris, Arcus zygomatic us Processus mastoideus

Processus styloideus

Angulus mandibular

Abb. 4. Seitenansicht (Norma lateralis) des Schädels

Mandibula (Foramen mentale)

Kopf und Hals. Der Schädel

6

3. A n s i c h t v o n v o r n , Norma frontalis

(Abb. 5)

Die Hirnkapsel wird in der Ansicht von vorn in der Hauptsache vom Stirnbein gebildet. Seine Pars orbitalis weist gegen die Augenhöhle und beteiligt sich an der Bildung der Hirnschädelbasis. Mittels eines scharfen Randes, Margo supraorbitalis, geht sie in die S t i r n s c h u p p e , Squama frontalis, über. Die stark konvexe Stirnschuppe ist die knöcherne Grundlage der Stirn. Oberhalb der Nasenwurzel liegt ein erhabenes, ebenes Feld, die Glabella. Von ihr verlaufen die Oberaugenbrauenwülste, Arcus superciliares, im Bogen lateralwärts. Sie sind ebenso wie die S t i r n h ö c k e r , Tubera frontalia, Saturn frontalis

fiersiitent

Os frontale (Squama frontalis)

Linea temporalis

Glabella,

Suiura coronalis

Arcus superciliar is Os

Foramen supraorbital·

parietale

Sutura frontonasalis Sutura spbenoparietalis Os

Foramen she Incisura supraorbitalis

sphenoidale

Os nasale, Sutura internasalis

(Ala major)

Canalis opticus

Sutura fronto^ygomatica

Fissura orbitalis superior

Os temporale (Pars squamosa) Os sphenoidale (Ala major)

Os lacrimale (Fossa sacci lacrimalis) Fissura orbitalis inferior

Os Zygoma tic um mit Foramen Zygomaticofacial· Sutura Xjgomat icomaxillaris

Sulcus

Maxilla ( Fora men infraorbital·)

Cavum nasi, Spina nasalis anterior

Foramen mentale

infraorbitalis

Septum nasi osseumt Concha nasalis inferior

•

Mandibula

Abb. 5. Schädel mit persistierender Stirnnaht. Ansicht von vorn (Norma frontalis)

Der Gehirnschädel. Ansicht von vorn und hinten

7

individuell verschieden stark ausgebildet. Manchmal kann man auch beim Erwachsenen noch eine mediane S t i r n n a h t feststellen (Abb. 5). I n dieser Ansicht sehen wir noch die großen und kleinen Flügel des Keilbeines. Sie begrenzen von hinten und oben her die Augenhöhle und helfen gleichzeitig die Hirnschädelbasis bilden. Zwischen großem und kleinem Flügel führt ein breiter Spalt, die Fissura orbitalis superior [cerebralis], von der A u g e n - in die S c h ä d e l h ö h l e .

4. A n s i c h t v o n h i n t e n , Norma

occipitalis

Diese Ansicht zeigt als Hauptknochen die Schuppe des Hinterhauptsbeines, die Squama occipitalis, daneben noch die Pars petrosa [mastoidea] der Schläfenbeine und die Scheitelbeine. Die Squama occipitalis (Abb. 10) hat ungefähr in ihrem Zentrum die höckerartige Protuberantia occipitalis externa. Von ihr ziehen kräftige Leisten, die Lineae nuchae suprema et superior, im Bogen lateralwärts und grenzen ein oberes, dreieckiges, glattes Feld von einem unteren, viereckigem, mit Leisten und Gruben versehenen Feld, ab. Manchmal verknöchert der obere, dreieckige Teil der Schuppe selbständig, bleibt durch eine Naht vom übrigen Hinterhauptsbein getrennt. Wir sprechen dann von einem Os i n t e r p a r i e t a l e oder I n k a b e i n . Auf die nicht seltenen N a h t k n o c h e n im Verlauf der Lambdanaht wurde bereits S. 2 verwiesen.

Der untere Teil der Schuppe wird durch die sagittale Crista occipitalis externa und die quere Linea nuchae inferior [plani nuchalis] in 4 Felder (für den Ansatz der kräftigen Nackenmuskulatur) geteilt.

5. I n n e n a n s i c h t d e s S c h ä d e l d a c h e s Das durch einen horizontalen Sägeschnitt abgetragene Schädeldach zeigt an der konkaven Innenfläche die baumförmig verzweigten Sulci arteriosi, Furchen f ü r die Aufnahme der Aa. meningeae. In der Mediansagittalen verläuft der breite, flache Sulcus sinus sagittalis superioris, eine Furche für den Sinus sagittalis superior, einen großen venösen Blutleiter. S e i t l i c h von dieser Furche finden wir Grübchen von wechselnder Zahl und Größe, die Foveolae granuläres (für die Granulationes arachnoidales).

6. D i e S c h ä d e l b a s i s , Basis

cranii

Verglichen mit dem stark gewölbten Schädeldach ist sie verhältnismäßig eben. Sie ist gleichsam die Sehne des vom Schädeldach beschriebenen Kreisbogens. Wir unterscheiden an ihr eine A u ß e n - und eine I n n e n f l ä c h e , eine i n n e r e und eine ä u ß e r e Schädelbasis. a) Die innere Schädelbasis,

Basis cranii interna (Abb. 6 u. 7)

Sie wird (Abb. 6) von 4 u n p a a r e n , h i n t e r e i n a n d e r g e l a g e r t e n K n o c h e n (dem Stirnbein, dem Siebbein, dem Keilbein, dem Hinterhauptsbein) und den p a a r i g e n , seitlich gelegenen S c h l ä f e n b e i n e n gebildet. Gegenüber dem ziemlich einheitlich gebauten Schädeldach zeigt sie folgende Charakteristika:

8

Kopf und Hals. Der Schädel

1. Sie weist 3 terrassenförmig hintereinander gelegene Gruben, die v o r d e r e , m i t t l e r e und h i n t e r e S c h ä d e l g r u b e , die Fossa cranii anterior, media und posterior, auf. 2. Gegenüber der ziemlich gleichmäßig dicken Schädeldecke finden wir an der Basis einen bunten Wechsel von dicken und dünnen Knochen. 3. Sie ist von zahlreichen großen und kleinen L ö c h e r n {Foramina), K a n ä l e n (Canales) und S p a l t e n (Fissurae) durchbrochen. Diese lassen Gefäße und Nerven, aus- und eintreten. Die Öffnungen schwächen die an sich schon ungleich stark gebaute Basis noch weiter. S c h ä d e l b a s i s b r ü c h e kommen deshalb weit häufiger als solche der Schädeldecke vor (Abb. 61). α) D i e v o r d e r e S c h ä d e l g r u b e , Fossa cranii anterior, ist die höchstgelegene der 3 Terrassen und nimmt die Stirnlappen des Gehirnes auf. Sie Abb. 6. Schädelbasis von innen w i r d (Abb. 6 u. 7) von der dünnen Pars orbitalis (Dach der Augenhöhle) des Stirnbeins, dem Körper und den kleinen Flügeln des Keilbeins, Corpus et alae minores [parvae] ossis sphenoidalis, und der Siebplatte des Siebbeins, Lamina cribrosa, gebildet. Wir unterscheiden an der vorderen Schädelgrube ein unpaares M i t t e l f e l d (das Dach der Nasenhöhlen) und die beiden s e i t l i c h e n A b t e i l u n g e n (das Dach der Augenhöhlen). Im Mittelfeld finden wir von vorn nach hinten: 1. das Foramen caecum, beim Erwachsenen ein blind endendes Loch, beim Kind häufig ein Kanal zur Nasenhöhle ( V . emissaria); 2. die Crista galli, eine hahnenkammartige Leiste des Siebbeins, die der Hirnsichel, Falx cerebri, zur Befestigung dient; 3. die Lamina cribrosa, eine siebartig durchlöcherte Platte des Siebbeins zuseiten der Crista galli. Sie läßt die dünnen Riechnerven, Nn. olfactorii, zur Nasenhöhle und die kleine A. ethmoidalis anterior in die Schädelhöhle ein- und nach Abgabe der A. meningea anterior in die Nasenhöhle austreten; 4. das Corpus ossis sphenoidalis, den Körper des Keilbeins. Die seitlichen Abteilungen, gebildet von den Partes orbitales des Stirnbeins und den Alae minores [parvae] des Keilbeins, zeigen die Impressiones digitatae, E i n d r ü c k e für die Stirnhirnwindungen, und L e i s t e n , die den Furchen des Stirnhirnes entsprechen. Der kleine Keilbeinflügel läuft nach medial in den stumpfen Processus clinoideus anterior [alae parvae] aus. ß) D i e m i t t l e r e S c h ä d e l g r u b e , Fossa cranii

media,

reicht vom scharfen hinteren Rand des kleinen Keilbeinflügels bis zur oberen Kante der Felsenbeinpyramide, Margo superior partis petrosae. Sie läßt ebenfalls ein u n p a a r e s M i t t e l f e l d und p a a r i g e , s e i t l i c h e G r u b e n unterscheiden.

Der Gehirnschädel. Die Schädelbasis

9

Das Mittelstück beginnt vorn mit einer flachen Furche, die zum Canalis opticus (Austrittsstelle des N. opticus und der A. Ophthalmien) führt. Hinter dem Sulcus fällt das Mittelstück zum T ü r k e n s a t t e l , Sella turcica, ab. An der Vorderwand des Sattels erheben sich die stumpfen Processus clinoidei [sellae] medii. Die R ü c k w a n d d e s S a t t e l s , Dorsum sellae, steigt steil an und endet mit einer stumpfen Kante, von der die Processus clinoidei posteriores [dorsi sellae] seitlich abgehen. Die Sattelgrube wird auch Fossa hypophysialis genannt, weil sie die Hypophyse, den Hirnanhang, a u f n i m m t . Der B o d e n d e r G r u b e ist nur durch eine dünne Knochenlamelle von der Keilbeinhöhle (einer Nasennebenhöhle) getrennt ( O p e r a t i o n s w e g bei Hypophysenoperationenl), An den Processus clinoidei in der Umgebung des T ü r k e n s a t t e l s ist das Diaphragma sellae, eine horizontale Platte der harten Hirnhaut, befestigt. Es deckt die Hypophyse zu und läßt nur ein feines Loch für den Hypophysenstiel frei. Foramen caecum

Crista frontalis

Os ethmoidals (Lamina

cribrosa)

Fossa cranii

Crista galli

[Juga

anterior

Canalis opticus, Corpus ossis spbenoidalis

cerebralia]

Fissura orbitalis superior Impressiones

digitalae Foramen rotundum

Ala minor ossis spbenoidalis

Sulcus caroticust Foramen lacerum

Processus clinoideus medius

Fossa cranii

media

Processus clinoideus anterior

Foramen ovale

Fossa hypophysialis

Foramen spinosum t Sulci arteriosi Sulcus n. petrosi minoris

Sulcus carotic us, Lingula spbenoidalis

Sulcus n. petrosi

Dorsum sellae, Processus clinoideus posterior

majoris

Porus acusticus internus

Margo superior (partis Ί petrosae), Sulcus sinus > petrosi superioris J

Foramen jugulare

Sulcus sinus petrosi Ί inferioris, Clivus (Pars > basilar is ossis occipitalis) J

Foramen mastoideum

Sulcus sinus sigmoidei

Canalis hypoglossi

Sulcus sinus transversi

Fossa cranii

Crista occipitalis interna

Protuberant/a occipitalis interna

Foramen magnum

Abb. 7. Innenfläche der Schädelbasis, Basis cranii interna

posterior

10

Kopf und Hals. Der Schädel

Die seitlichen Gruben werden vom großen Flügel des Keilbeins, Ala major [magna] ossis sphenoidalis, von der vorderen Fläche der Felsenbeinpyramide, Facies anterior partis petrosae, und der Schuppe des Schläfenbeins, Pars squamosa ossis temporalis, gebildet. Sie nehmen die Schläfenlappen des Gehirns auf. Von ihnen führen besonders viele Löcher und Spalten nach außen. 1. Die Fissura orbitalis superior [cerebralis] ist dreieckig, liegt zwischen Ala minor und major des Keilbeins und f ü h r t die Nn. ophthalmicus, trochlearis, oculomotorius und abducens aus der Hirnhöhle zur Augenhöhle und die V. Ophthalmien superior aus der Augenhöhle zum Sinus cavernosus. 2. Das Foramen rotundum durchbohrt die Wurzel der Ala major und entläßt den N. maxillaris zur Flügelgaumengrube. 3. Das Foramen ovale liegt weiter lateral und hinten und läßt den N. mandibularis zur äußeren Schädelbasis austreten. 4. Das Foramen spinosum durchbohrt den hintersten Zipfel, die Spina, des großen Keilbeinflügels, ist sehr klein und führt die A. meningea media (aus der A. maxillaris) und den Ramus meningeus des N. mandibularis von außen in die Schädelhöhle. 5. Das Foramen lacerum, ein unscharf begrenztes Loch zwischen dem Hinterrand der Ala major und der Spitze der Felsenbeinpyramide, ist am nicht mazerierten Schädel durch eine faserknorpelige Platte verschlossen. 6. Die Fissura sphenopetrosa ist der seitliche Ausläufer des Foramen lacerum. Sie entläßt die Nn. petrosi [superficialis] major und minor zur äußeren Schädelbasis. 7. Die innere Öffnung des Canalis caroticus liegt unmittelbar hinter dem Foramen lacerum in der Spitze der Pyramide. Durch sie tritt die A. carotis interna, das H a u p t g e f ä ß f ü r d a s G e h i r n , aus dem Felsenbein in die Schädelhöhle, verläuft zu seiten des Türkensattels nach vorn und erzeugt dort den flachen Sulcus caroticus. 8. Der Hiatus canalis [Apertura interna canaliculi] n. petrosi minoris ist eine feine Öffnung auf der Großhirnfläche der Pyramide. Von ihr f ü h r t eine schmale Furche für den Nerven zur Fissura sphenopetrosa. 9. Der Hiatus canalis n. petrosi majoris [n. facialis] ist nur wenig größer als die vorige Öffnung und liegt unmittelbar hinter ihr. Durch ihn tritt der N. petrosus major (aus dem Facialis bzw. Intermedius) in die Schädelhöhle ein, verläuft in einem feinen gleichnamigen Sulcus zur Fissura sphenopetrosa, durch die er zur Außenfläche des Schädels gelangt. Das Relief der seitlichen Gruben. Vom Foramen spinosum läuft ein Sulcus arteriosus (für die A. meningea media) zur seitlichen Wand und gabelt sich in einen v o r d e r e n und h i n t e r e n A s t . Über die praktisch wichtige Lagebestimmung s. Abb. 293. Die Spitze der Pyramide zeigt eine flache Delle, die Impressio trigemini, für das Ganglion trigeminale [Gasseri] des N. trigeminus. Die Mitte der Facies anterior [cerebralis] der Pyramide wird durch den oberen Bogengang zur Eminentia arcuata vorgebuckelt. Lateral und dorsal von ihr finden wir das Tegmen tympani, die dünne Decke des Mittelohrraumes. Es trennt den Mittelohrraum von der Gehirnhöhle (Schläfenlappenabszesse vom Mittelohr aus!). An der oberen Felsenbeinkante verläuft der Sulcus sinus petrosi superioris [cristae pyramidis] für den Sinus petrosus superior. P r a k t i s c h e A n w e n d u n g . Die Schädelbasis ist im Bereich der mittleren Schädelgrube durch die v i e l e n Löcher und d ü n n e n S t e l l e n besonders g e s c h w ä c h t . S c h ä d e l b a s i s b r ü c h e sind hier häufig, halten sich an die Stellen des geringsten Widerstandes. Aus der Verletzung der durch die Löcher tretenden Gefäße und Nerven kann man auf die Lage der Bruchlinien (Abb. 61) schließen. Auf die Beziehungen zwischen Pyramide (Innen- und Mittelohr) und Schläfenlappen wurde bereits verwiesen. Vergrößerungen der Hypophyse schädigen häufig die anliegende Sehnervenkreuzung. Operativer Zugang zu diesen Geschwülsten durch Nasen- und Keilbeinhöhle.

Der Gehirnschädel. Die Schädelbasis

γ) D i e h i n t e r e S c h ä d e l g r u b e , Fossa cranii

11 posterior

Sie wird b e g r e n z t durch das Dorsum sellae, die Rücklehne des Türkensattels, durch die von vorn medial nach hinten lateral verlaufende obere F e l s e n b e i n k a n t e und durch den Sulcus sinus transversi des Hinterhauptsbeins. An diesen Grenzen heftet sich das Kleinhirnzelt, Tentorium cerebelli, an. Diese dachartig abfallende Platte der harten Hirnhaut (Abb. 291) schließt die in der Grube untergebrachten Hirnteile (Kleinhirn, Brücke und verlängertes Mark) nach oben weitgehend ab. Die knöcherne Grundlage der Grube liefern das H i n t e r h a u p t s b e i n , die hintere [Kleinhirn-] Fläche der P y r a m i d e und das D o r s u m s e l l a e des Keilbeins. Wir unterscheiden ein u n p a a r e s M i t t e l s t ü c k und p a a r i g e , s e i t l i c h e G r u b e n . Das Mittelstück ist der Clivus (Blumenbach), ein nahezu ebener, vom Türkensattel zum großen Hinterhauptsloch, Foramen [occipitale] magnum, sanft abfallender Abhang. Der Clivus wird vom Körper des Keilbeins und vom Körper oder Pars basilaris des Hinterhauptsbeins gebildet. Zwischen beiden besteht bis zum 20. Lebensjahr eine Knorpelfuge, die Synchondrosis sphenooccipitalis. Am Seitenrande des Clivus verläuft jederseits der Sulcus sinus petrosi inferioris. Er zieht der Unterkante der Pyramide entlang nach lateral und hinten zum Foramen jugulare und nimmt den Sinus petrosus inferior auf. A u f d e m C l i v u s liegt die B r ü c k e und d a s v e r l ä n g e r t e Mark. Zwischen Brücke und Clivus verläuft in der Mediansagittalen die A. basilaris.

Die seitlichen Gruben nehmen die Hemisphären des Kleinhirns auf. Sie werden in der Mittellinie durch eine Leiste, die Crista occipitalis interna, getrennt. Diese verläuft vom Foramen magnum zu einem höckerartigen Vorsprung, der Protuberantia occipitalis interna. Von der letzteren zieht eine breite Furche, der Sulcus sinus transversi, nahezu horizontal nach vorn bis zur Felsenbeinpyramide, wo er in den Sulcus sinus sigmoidei übergeht, der sich mit einer sigmaförmigen Krümmung nach unten und medial zum Foramen jugulare wendet. Das Foramen jugulare liegt zwischen Felsenbein und der Pars lateralis (lateral vom Foramen magnum) des Hinterhauptsbeins. Beide Knochen zeigen hier einen Ausschnitt, die Incisura jugularis, die zusammen das gleichnamige Loch begrenzen. Meist wird es durch die Processus intrajugulares, feine, spitze von den beiden Knochen ausgehende Fortsätze, in ein k l e i n e r e s v o r d e r e s L o c h (für den Durchtritt des Sinus petrosus inj. und den N. glossopharyngeus) und ein g r ö ß e r e s h i n t e r e s L o c h (für die V. jugularis interna, die Nn. vagus und accessorius) unterteilt. Die Partes laterales d e s H i n t e r h a u p t s b e i n s begrenzen seitlich das Foramen magnum, sind in der Jugend durch Knorpelfugen, durch die Synchondroses intraoccipitales anteriores [basilaterales] von der Pars basilaris und durch die Synchondroses intraoccipitales posteriores [squamolaterales] von der Squama occipitalis getrennt. Sie werden durch den Canalis hypoglossi durchbohrt. Oberhalb des Kanales liegt das Tuberculum jugulare. Durch das große, ovale Foramen magnum steht die Schädelhöhle mit dem Wirbelkanal in Verbindung. E s t r e t e n h i n d u r c h : Medulla oblongata, die Nn. accessorii, die Wurzeln der Nn. cervicales I, die Aa. vertebrates, Aa. spinales anteriores et posteriores, die Ilr. meningei der Aa. vertebrates und zahlreiche Venengeflechte.

An der Facies posterior, der hinteren oder Kleinhirnfläche, der Felsenbeinpyramide finden wir den ovalen Porus acusticus internus. Er führt in den Meatus acust. int., den inneren Gehörgang, durch welchen die Nn. facialis, intermedius und vestibulocochlearis [statoacusticus] in Begleitung der A.u. V. labyrinthi (aus der A. basilaris) ins Felsenbein ziehen.

12

Kopf und Hals. Der Schädel

Emissarien sind Knochenkanäle, die das Blut aus den Vv. diploicae des Schädeldaches sammeln und in die Blutleiter (Sinus) des Schädelinneren oder in die Venen der Weichteile des Kopfes oder in beide abführen. Sie haben eine g r o ß e p r a k t i s c h e B e d e u t u n g für die Fortleitung von Entzündungen und für den Druckausgleich, da sie das Blut des Schädelinneren mit dem Blut außerhalb des Schädels in Verbindung setzen. Als Emissarien wirken: 1. Foramen 'parietale, im Scheitelbein, neben der Pfeilnaht, 2. Foramen mastoideum, vom Sulcus sinus sigmoidei zur Außenfläche der Pars petrosa, 3. Canalis condylaris, vom Sinus sigmoideus (nahe For. jugulare) zur äußeren Schädelbasis (hinter Condylus occipitalis), 4. Fissura orbitalis superior (für V. opthalmica superior), 5. Foramen ovale, 6. Canalis car oticus, 7. Canalis hypoglossi, 8. For amen magnum. Canalcs diploici (Brescheti) sind Kanäle in der Diploe der platten Knochen des Schädeldaches für die gleichnamigen Venen. Im Präparat der Abb. 8 sind sie mit Metall ausgegossen. Wir unterscheiden Canales bzw. Vv. diploicae frontales, temporales anteriores et posteriores und occipitales. Sie münden durch die Emissarien in die ä u ß e r e n u n d i n n e r e n V e n e n des Schädels. Die N ä h t e der Basis cranii interna sind nach den benachbarten Knochen benannt. Eine große praktische Bedeutung k o m m t ihnen nicht zu. Man verfolge sie in Abb. 6 und 7. Von vorn nach hinten sind es folgende: Sutura frontoethmoidalis, sphenoethmoidalis, sphenoparletalis, sphenosquamosa, occipitomastoidea. Synchondroses cranii, Knorpelverbindungen zwischen den Schädelknochen sind: Synchondrosis sphenooccipitalis, sphenopetrosa und petrooccipitalis. Dazu kommen a m k i n d l i c h e n S c h ä d e l : die Synchondrosis intraoccipitalis anterior (zwischen Körper u n d Pars lateralis des Occipitale), die Synchondrosis intraoccipitalis posterior (zwischen Squama und Pars lateralis des Occiüitale). Κ. diploica frontalis

I'. diploic a temporalis anterior

I \ diploic.ι temporalis posterior

Abb. 8.

I . diplotea occipitalis

Vv. diploicae und Diploe des Schädels nach Entfernung der Tabula externa. Injektion der Venen mit Woodschem Metall

Der Gehirnschädel. Die Schädelbasis

13

b) Die äußere Schädelbasis gehört in den h i n t e r e n Zweidritteln dem Hirnschädel, im v o r d e r e n Drittel dem Gesichtsschädel an. α) D e r h i n t e r e T e i l wird von der Außenfläche des Os occipitale gebildet (Abb. 9—11). Es liegen v o r dem Foramen magnum die Pars basilaris, s e i t l i c h von ihm die Partes laterales, h i n t e r ihm die Squama des Hinterhauptsbeines. Die Pars basilaris steht v o r n durch die Synchondrosis sphenooccipital mit dem K e i l b e i n k ö r p e r , s e i t l i c h durch die Synchondrosis petrooccipitalis mit der F e l s e n b e i n p y r a m i d e in Verbindung. Auf der Mitte der Pars basilaris erhebt sich das flache Tuberculum pharyngeum (zur Anheftung des Pharynx). Die Partes laterales tragen die Condyli occipitales, 2 längliche, bikonvexe Gelenkfortsätze für die Verbindung mit dem Atlas. Die Längsachsen ihrer überknorpelten Gelenkflächen schneiden sich vorn. Manchmal ist die Gelenkfläche durch eine quere Furche in ein vorderes und ein hinteres Feld geteilt. H i n t e r dem Condylus mündet der Canalis condylaris (Emissarium\). S e i t l i c h vom Condylus sind die Partes laterales zur Incisura jugularis eingekerbt. Der Processus jugular is springt hier gegen die Pyramide vor. Der Proc. intrajugularis unterteilt mit dem gleichnamigen Fortsatz der Pars petrosa das Foramen jugulare. Der Canalis hypoglossi durchbohrt die Partes laterales quer. Auf der Squama occipitalis erhebt sich die Protuberantia occipitalis externa. Die seitlich von ihr ausgehenden kräftigen Lineae nuchae superiores begrenzen nach oben das Ursprungsfeld für die Nackenmuskulatur. Es wird durch die mediane Crista occipitalis externa und die queren Lineae nuchae inferiores [plani nuchalis] in 4 ungefähr gleich große Felder unterteilt.

ß) D e r m i t t l e r e T e i l wird vom K e i l b e i n und den beiden S c h l ä f e n b e i n e n gebildet. A. Die Facies inferior des Schläfenbeins schiebt sich zwischen das Hinterhauptsbein und den großen Keilbeinflügel (Abb. 9). Ihr Hinterrand bildet mit dem Os occipitale das For. jugulare. Die Facies inferior zeigt unterhalb des Foramen eine mächtige Aushöhlung, die Fossa jugularis (für die Aufnahme des Bulbus superior ν. jugularis). In der Tiefe dieser Grube liegt (Abb. 11) der Canaliculus mastoideus (für den Ramus auricularis n. vagi). M e d i a l v o r n von der Fossa jugularis liegt der Canalis caroticus, die Eintrittsstelle für die A. carotis int. in die Schädelhöhle. Zwischen dieser und der Fossa jugularis finden wir die kleine Fossula petrosa mit der äußeren Öffnung des Canaliculus tympanicus (für den N. tympanicus). Unmittelbar dahinter liegt eine kleine dreieckige Grube mit der Apertur α externa canaliculi cochleae.

Kopf und Hals. Der Schädel

14

L a t e r a l v o n d e r F o s s a j u g u l a r i s liegt der G r i f f e l f o r t s a t z , Processus styloideus, mit seiner Scheide. Hinter dem Griffelfortsatz finden wir das Foramen stylomastoideum (Austritt d. Ν. facialis). Lateral vom Foramen treffen wir den kräftigen Warzenfortsatz, Processus mastoideus. Dieser zeigt an seiner medialen Seite einen tiefen Einschnitt, die Incisura mastoidea (Ursprung des Venter posterior m. digastrici). Weiter medial von dieser verläuft der flache Squama

occipitalis

Protuberantia occipitalis externa

Crista occipitalis externa

Linea nuchae superior

Linea nuchae inferior

Foramen magnum

Canatis condylaris

Condylus occipitalis

Incisura jugularis

Sonde irrt Canaiis hypoglossi

Pars basilaris

Tuberculum pbaryngeum

Abb. 10. Hinterhauptsbein, Os occipitale. Außenansicht

Sulcus a. occipitalis. Hinter dem Warzenfortsatz, nahe dem Hinterhauptsbein, mündet meist ein großes Foramen mastoideum (Abb. 12). Die Pars tympanica des Schläfenbeins bildet den Boden und die S e i t e n w ä n d e des knöchernen äußeren G e h ö r g a n g e s , Meatus acusticus externus osseus. Nach vorn trennt ein scharfer Knochenspan die Pars tympanica von der Pars squamosa. Dicht nebeneinander liegen hier die Fissura petrotympanica (Austritt der Chorda tympani) und die Fiss. petrosquamosa (unwichtig!). Vor dem Canaiis caroticus liegt die Mündung des Canaiis muscubtubarius. E r wird durch eine knöcherne Scheidewand, Septum canaiis musculotubarii, in einen Semicanalis m. tensoris tympani und einen Semicanalis tubae auditivae unterteilt. Die Pars squamosa des Schläfenbeins zeigt unmittelbar vor der Pars tympanica die Gelenkgrube für den Unterkiefer, die Fossa mandibularis.

Der Gehirnschädel. Die Schädelbasis

15

Ihre enge Nachbarschaft zum äußeren Gehörgang erklärt, daß der äußere Gehörgang beim Sturz auf den Unterkiefer brechen kann.

Vor der Gelenkgrube liegt an der Wurzel des Jochfortsatzes, Processus zygomaticus, der Gelenkhöcker, Tuberculum articulare. Auf ihm gleitet bei ausgiebigen Öffnungsbewegungen der Gelenkkopf des Unterkiefers. B. Tom Keilbein sehen wir an der äußeren Schädelbasis den Körper, Corpus, die großen Flügel, Alae majores und die Flügelfortsätze, Processus pterygoidei. Pars squamosa

Am Körper ist das Pflugscharbein (Abb. 9) befestigt. Es gehört bereits zum Viszeralschädel. Die Alae majores sind nach hinten und unten zur Spina ossis sphenoidalis ausgezogen. Sie ist von dem kleinen Foramen spinosum durchbohrt. M e d i a l u n d v o r n von ihm mündet das Foramen ovale aus. Die Facies temporalis der Ala major wird durch eine Knochenleiste, die Crista infratemporalis, unterteilt. Medial von ihr entspringt ein Kopf des M. pterygoideus lateralis. Die Processus pterygoidei ziehen an der Grenze von Körper und großen Flügeln abwärts. Sie b e s t e h e n a u s einer Lamina medialis (bindegewebig vorgebildet) und einer Lamina lateralis (knorpelig vorgebildet), die durch die Fossa pterygoidea (Ursprung des M. pterygoideus medialis) getrennt werden. Die Lamina medialis endet in Höhe des

16

Kopf und Hals. Der Schädel

Gaumens mit einem H a k e n , dem Hamulus pterygoideus, der einen feinen Sulcus für die Sehne des M. tensor veli palatini trägt. Die W u r z e l des Processus pterygoideus wird in sagittaler Richtung von dem Canalis pterygoideus durchbohrt, der den N. petrosus major und Ν. petrosus profundus in die Flügelgaumengrube, Fossa pterygopalatina, führt und eine kleine Arterie beherbergt. Unmittelbar unterhalb seiner hinteren Öffnung liegt an der Wurzel der Lamina medialis die Fossa scaphoidea (Abb. 21).

γ) D e r v o r d e r e

Teil

der äußeren Schädelbasis (Abb. 9 u. 12) gehört dem Viszeralschädel an und wird S. 40 besprochen.

Spina nasalis, Irmina Isomer, (Lamina pterygoideus

mit 1 [ Lamina Are us

I or amen

incisivum

Sutura palatina

mediana

hori^ontalis ossis

palatini

Sutura

Processus palatinus Sutura palatina

Cboana

Fossa

transversa

f'issura orbitalis

lateralis

\ygomaticus

Crista

in/ratemporalis

Canalis

pterygoideus

Poramen

lacerum

mandibularis

I 'oramen spinosum, Sulcus tubae auditivae Processus styloideus, Canalis caroticus

mastoideus Porus acusticus

Incisura

mastoidea

Sulcus arteriae

occipitalis

Canalis

condylaris

Poramen

Ρ ora men mastoideum [Planum

inferior

articulare

Pissura petrotympanica, Sulcus tubae auditivae Processus

maxillae

Poramen palatinum majus et minus

medialis Hamulus

Ala major oss. spben., f oramen ovale Tuberculum

incisiva

stylomastoideum

Poramen

jugulare

Condylus

occipitalis

P'oramen

nucbale]

externus

magnum

Crista occipitalis

Linea nuchae superior

Abb. 12. Basalansicht, Norma basalis,

des Schädels

externa

Linea nuchae

inferior

Protuberantia

occipitalis

externa

Der Gehirnschädel. Die isolierten Knochen des Gehirnschädels

17

7. D i e i s o l i e r t e n K n o c h e n d e s G e h i r n s c h ä d e l s kann man durch Sprengung eines Schädels mittels quellender Erbsen erhalten. Das Studium der isolierten Bausteine vermittelt uns keine wesentlich neuen Erkenntnisse. Es sind keine funktionellen, sondern nur entwicklungsgeschichtliche Einheiten, die zur einheitlichen Hirnkapsel zusammengefügt sind. Sie sollen deshalb nur recht kurz besprochen werden. Margo

sagittalis

Foramen parietale Angulus frontalis Angulus occipitalis

Linea temporalis superior

Linea temporalis inferior

Margo

occipitalis

Margo

Angulus mastoideus

Margo squamosus

frontalis

Angulus sphenoidale

Abb. 13. Rechtes Scheitelbein, Os parietale. Außenfläche, Facies externa

a) Das

Scheitelbein,

Os parietale

( A b b . 1 3 u . 14),

ist ein viereckiger, gewölbter Knochen mit einer Außenfläche, Facies externa (Abb. 13), und einer Innenfläche, Facies interna (Abb. 14). Die 4 Ecken sind der Angulus frontalis, sphenoidalis, mastoideus, occipitalis. Die 4 Ränder bezeichnen wir als Margo sagittalis, frontalis, squamosus, occipitalis. An der k o n v e x e n F a c i e s e x t e r n a (Abb. 13) suchen wir auf: Linea temporalis superior et inferior, Tuber parietale, Foramen parietale. An der k o n k a v e n F a c i e s i n t e r n a (Abb. 14) beachten wir die Sulci arteriosi, den Sulcus sinus sagittalis superioris, den Sulcus simis sigmoidei, das Foramen parietale.

b) Das

Stirnbein,

Os frontale

( A b b . 15 u . 16),

besteht aus der konvexen Squama frontalis, der Pars nasalis (Verbindung mit den Nasenbeinen) und den paarigen, durch die Incisura ethmoidalis getrennten Partes orbitales. An der S q u a m a f r o n t a l i s unterscheiden wir eine konkave Innenfläche, Facies interna, eine konvexe Außenfläche, Facies externa (Abb. 15), und die kleine Facies temporalis. 2

W a i d e y e r , A n a t o m i e II, 2. u. 3. Aufl.

Kopf und Hals. Der Schädel Angulus

\

Margo

Margo sagittal is

frontalis \

Sulcus sinus sagittalis superioris

Foramen parietale

Angulus / /

\

\

! \

\

! I

4

ι

!

/

occipitalis

/

frontalis

Margo

Angulus sphenoidal is

suM

Margo

Angtdm mastoideus

Abb. 14. Rechtes Scheitelbein, Os parietale.

Sulcus si»*,

Innenfläche, Fades

occipitalis

sigmoid«

interna

—• .Squama frontalis

—

Tuber

— — — Linea - — — — - I:acies — Arcus

frontale

temporalis temporalis superciliaris

Processus zygoma tic us Incisura Incisura Margo

supraorbitalis

frontalis

supraorbitalis Spina nasalis

Abb. 15. Stirnbein, Os frontale. Außenfläche, Fades externa

19

Der Gehirnschädel. Die isolierten Knochen des Gehirnschädels

Der Margo supraorbitalis trennt die Facies externa von den Partes orbitales. Er zeigt 2 Einschnitte bzw. Löcher, Incisura (Foramen) frontalis et supraorbitalis. An der F a c i e s e x t e r n a (Abb. 15) suchen wir auf: Tuber frontale, Glabella, Arcus superciliaris und Linea temporalis, die die kleinen seitlichen Facies temporales abtrennt. Von der P a r s n a s a l i s geht die Spina nasalis ab (in Abb. 15 gegabelt, meist einfach). Der P r o c e s s u s z y g o m a t i c u s (Abb. 15) stellt die Verbindung mit dem Jochbein, Os zygomaticum, her.

Die Pars orbitalis bildet das Dach der Augenhöhlen und der Siebbeinzellen. Ihre Incisura

n i m m t d i e L a m i n a c r i b r o s a d e s S i e b b e i n s a u f . D a s Foramen

ethmoidalis

ethmoi-

dale posterius führt A. et N. ethmoid, posterior von der Augenhöhle in die hinteren Siebbeinzellen. Das Foramen ethmoidale anterius führt A. et N. ethmoid, anterior aus Incisura Pars

Arcus superciliarts

nasalis

Margo

ι Incisura supraorbitalis Spina trocblearis

Fossa

glandulae

lacrimalis

.

supraorbitalis

frontalis

\\

Pars orhttalts ( Varies orbitalis)

_ Processus zygomaticus [Margo sphenoidal·! ] Margo parietales

/ Incisura ethmoidalis

[Foveotae etbmoidates]

Foramen ethmoidale posterius

Foramen ethmoidale anterius

Abb. 16. Stirnbein, Os frontale. Augenhöhlenfläche, Facies orbitalis

der Augenhöhle in die Schädelhöhle. Man suche ferner auf: die Spina trochlearis (für die Anheftung der Trochlea, einer Knorpelspange zum Durchtritt der Sehne des M. obliquus superior), die Fossa glandulae lacrimalis (lateral vorn, zur Aufnahme der Tränendrüse), d e n Margo supraorbitalis, d e n Margo sphenoidalis ( f ü r d i e A l a m a j o r ) , d e n Margo talis ( f ü r d a s Os p a r i e t a l e ) u n d d e n Proc. zygomaticus ( f ü r d a s Os z y g o m a t i c u m ) . A n d e r Pars nasalis s p r i n g t d i e Spina

c) Das

Hinterhauptsbein,

nasalis

ossis frontalis

Os occipitale

parie-

vor.

( A b b . 10 u. 17),

b e s t e h t a u s d e r Pars basilaris, d e n Partes laterales u n d d e r Squama occipitalis. Man beachte in Abb. 17 die gezackten Ränder, Margo lambdoideus und Margo mastoideus, den Processus jugularis, den Proc. intrajugularis und die Incisura jugularis. An der I n n e n f l ä c h e (Abb. 17) suche man auf: die Protuberantia occipitalis interna, die Crista occipitalis interna, die Sulci sinus sagittalis superioris, transversi und sigmoidei, den Canalis hypoglossi, den Canalis condylaris und das Tuberculum jugulare.

d)

Das

Schläfenbein,

Os temporale

( A b b . 11, 18 u. 19),

besteht aus: 1. der Pars petrosa, der Felsenbeinpyramide mit dem Warzenfortsatz als G r u n d f l ä c h e , 2 . d e r Pars squamosa, d e r S c h u p p e , 3. d e r Pars tympanica, d e m T r o m m e l -

fellteil.

Man bestimme die Ränder: Margo sphenoidalis, parietalis, occipitalis und die Incisura 2*

parietalis.

20

Kopf und Hals. Der Schädel Protuberantia

occipitalis

interna

Squama

occipitalis

[ Fossa occipitalis cerebrales] Crista

occipitalis interna

Mar go

mastoideus

Sulcus sinus transfer si

[Fossa occipitalis cerebellaris]

Sulcus sinus

sigmoidei

Processus

jugularis

Sonde im Canalis

bypoglossi

Tuberculum

Foramen

magnum

Canalis

condylaris

Incisura

jugularis

Processus

jugulare

Sulcus sinus petrosi inferior is

Pars

intrajugularis lateralis

Clivus

Pars

Margo

parietalis

Sulcus a. temporalis Linea Incisura

basilaris

mediae Pars

temporalis

squamosa

parietalis

Margo sphenoidalis

Margo

Processus

occipitalis

Tuberculum Foramen

mastoideum Foss.i

Spina supra meatum Incisura

Fissura I'is sura

mastoidea Pars Processus mastoideus

Meatus acusticus externus

Processus

mandibularis

petrosquamosa

petrotympanica

tympanica styloideus

Abb. 18. Rechtes Schläfenbein, Os temporale, Seitenansicht, Fades temporalis

ξ ygomaticus

articulare

Der Gehirnschädel. Die isolierten Knochen des Gehirnschädels

21

I n d e r S e i t e n a n s i c h t (Abb. 18) suche man an der Pars petrosa den Processus mastoideus, die Incisura mastoidea und das Foramen mastoideum auf. Von der Pars squamosa geht der Proc. zygomaticus aus. Dieser läuft nach hinten in die Linea temporalis inferior aus. An seiner Wurzel trägt er das Tuberculum articulare, hinter dem die Fossa mandibularis liegt. Durch einen Knochenspan der Pars petrosa ist die Squama von der Pars tympanica getrennt. V o r dem Span liegt die Fissura petrosquamosa, hinter ihm die Fissura petrotympanica.

Aptrtura

externa tanaliculi cochleac

Processus styloiditis

Incisura jugularit

1-oramen mastoideum

Abb. 19. Rechtes Schläfenbein, Os temporale, von der Schädelhöhle aus gesehen

Die Pars tympanica legt sich als Belegknochen von unten her an die Pars squamosa und petrosa, begrenzt den knöchernen Gehörgang von unten, vorn und hinten. O b e n , im Bereich der Incisura tympanica, fehlt die Pars tympanica. Im Dreiviertelring der Pars tympanica findet sich ein Falz für das Trommelfell, Sulcus tympanicus. Der Griffelfortsatz, Processus styloideus, ist ein Teil des Zungenbeinbogens. I n d e r S c h ä d e l h ö h l e n a n s i c h t (Abb. 19) sieht man nur die Pars squamosa und die Pars petrosa. An der Pars squamosa beachte man den Margo sphenoidalis et parietalis. Die Felsenbeinpyramide, Pars petrosa, besitzt 3 Flächen und 3 Kanten. Auf der oberen Fläche, Facies anterior [cerebralis] suche man auf: 1. die Impressio trigemini, eine flache Mulde an der Pyramidenspitze f ü r das Ganghon trigeminale [semilunare] des N. trigeminus; 2. die Eminentia arcuata, eine quere Erhebung, die durch den oberen Bogengang erzeugt wird; 3. das Tegmen tympani, die dünne Decke der Paukenhöhle;

22

Kopf und Hals. Der Schädel

4. den Hiatus canalis n. petrosi majoris [n. facialis], eine Öffnung für den gleichnamigen Nerven; 5. den Sulcus η. petrosi majoris, eine Furche, die von dem obigen Hiatus nach medial führt; 6. den Hiatus canalis n. petrosi minoris, eine Öffnung für den gleichnamigen Nerven; 7. den Sulcus η. petrosi minoris, eine Furche, die von dem obigen Hiatus zur Fissura sphenopetrosa führt. Die obere Kante, Margo superior [Crista pyramidis], trägt eine flache Furche, den Sulcus sinus petrosi superioris [cristae pyramidis], und trennt die obere von der hinteren Fläche. Auf der hinteren Fläche, Facies posterior, suche man auf: 1. den Porus et meatus acusticus internus, den inneren Gehörgang (für Nn. facialis, intermedius, vestibulocochlearis [statoacusticus] und die A. labyrinthi); 2. die Fossa subarcuata, eine unwichtige Grube, lateral von den obigen; 3. die Apertura externa aquaeductus vestibuli, lateral und unten von der vorigen, entläßt den Ductus endolymphaticus zu dem zwischen beiden Durablättern gelegenen Saccus endolymphaticus; 4. den Sulcus sinus petrosi inferioris, eine schmale Furche nahe der hinteren Kante für den gleichnamigen Blutleiter; 5. die Incisura jugularis, an der hinteren Kante, die mit dem gleichnamigen Einschnitt des Occipitale das Foramen jugulare bildet; 6. die Apertura externa canaliculi cochleae an der hinteren Kante, eine kleine Öffnung für den Ductus perilymphaticus; 7. den Sulcus sinus sigmoidei, eine breite S-förmige Furche für den gleichnamigen Blutleiter; 8. das Foramen mastoideum, im obigen Sulcus, die innere Öffnung für die V. emissaria mastoidea. Die untere Fläche, Facies inferior [basialis] wurde bereits S. 13 besprochen (Abb. 11). Die Felsenbeinpyramide beherbergt das I n n e n - und Mittelohr. Näheres darüber S. 247. e) Das Keilbein,

Os sphenoidale

(Abb. 20—22)

Die Alten verglichen den sehr kompliziert gebauten Knochen mit einer fliegenden Wespe, woher noch heute die Bezeichnungen: K ö r p e r und F l ü g e l stammen. So nennt man den Knochen auch heute noch häufig „Wespenbein".

D a s K e i l b e i n s t e h t m i t a l l e n K n o c h e n des G e h i r n s c h ä d e l s und den meisten Knochen des Viszeralschädels in Verbindung. Es besteht aus dem Körper, Corpus, den großen Flügeln, Alae majores, den kleinen Flügeln, Alae minores, und den flügelartigen Fortsätzen, Processus pterygoidei. Das Corpus ossis sphenoidalis ist ein würfelartiger Körper mit 6 Flächen. Die hintere Fläche (Abb. 20) steht zunächst synchondrotisch, später synostotisch mit der Pars basilaris des Occipitale in Verbindung. Die obere Fläche ist tief zur Fossa hypophysialis eingedellt. Hinten trägt sie das Dorsum sellae mit den seitlichen Processus clinoidei posteriores. Die kleinen Processus clinoidei medii gehen (Abb. 22) von der Vorderwand der Hypophysengrube ab. Die seitlichen Flächen tragen die Flügel, l a t e r a l vorn oben die schwertartigen Alae minores, l a t e r a l u n t e n die Alae majores, l a t e r a l h i n t e n u n t e n die Processus pterygoidei. Die vordere Fläche (Abb. 20) zeigt die paarige Apertura sinus sphenoidalis. Median zieht die Crista sphenoidalis (zur Anlagerung der Lamina perpendicularis des Siebbeins) senkrecht abwärts und läuft in das Rostrum sphenoidale aus, das von den Flügeln des Pflugscharbeins umfaßt wird.

Der Gehirnschädel. Die isolierten Knochen des Gehirnschädels

23

Der Körper des Keilbeins ist weitgehend ausgehöhlt. Die K e i l b e i n h ö h l e , der Sinus sphenoidalis, ist durch das Septum sinuum sphenoidalium in zwei, häufig asymmetrische, K a m m e r n geteilt und ist vorn bis auf die zur Nasenhöhle führenden Aperturae sinuum sphenoidalium durch eine muschelförmige Knochenlamelle, die Concha sphenoidalis, verschlossen. Durch die Keilbeinhöhle können wir die Hypophyse operativ angehen.

Die Alae minores [parvae], die k l e i n e r e n F l ü g e l , bilden mit je 2 Wurzeln den Canalis opticus. Sie haben die Gestalt einesKrummsäbels und begrenzen mit ihrer unteren Fläche die Augenhöhle, mit ihrer oberen die Schädelhöhle. Nach medial und hinten laufen sie in die kräftigen Processus clinoidei anteriores [alae parvae] aus (Abb. 21, 22). Ala minor

Canalis opticus

Rost rum sphenoidale

Concha sphenoidalis

1'is sura orbitalis superior

Facies temporalis alae majoris Facies orbitalis

Apertur a sinus sphenoidalis

Foramen rotundum

Foramen rotundum

Sulcus palatinus major

Canalis pterygoideus

Lamina lateralis

Spina ossis sphenoidalis

protMllt

r Lamina media Us J

Incisura pterygoidea

Abb. 20. Keilbein, Os sphenoidale, von vorn gesehen

Die Alae majores [magnae], die g r ö ß e r e n F l ü g e l , werden nahe ihrer Wurzel vom Foramen rotundum und Foramen ovale durchbohrt. Sie sind nach außen u n d aufwärts gekrümmt. Man unterscheidet 4 Flächen, 4 Ränder u n d 1 Winkel. Die F a c i e s c e r e b r a l i s weist gegen das Gehirn (Abb. 6, 7, 21, 22). Die F a c i e s t e m p o r a l i s liegt an der Außenfläche des Schädels (Abb. 2) und wird durch die Crista infratemporalis von der basalwärts gerichteten Facies infratemporalis getrennt. Die F a c i e s o r b i t a l i s begrenzt (Abb. 20, 23) hinten u n d lateral die Augenhöhle. Sie ist glatt und eben. Die F a c i e s m a x i l l a r i s liegt (Abb. 20) unterhalb der vorigen u n d weist gegen die Maxiila. Auf ihr mündet das Foramen rotundum. Der Mar go frontalis steht mit dem Stirnbein, der Mar go zygomaticus mit dem Jochbein, der Margo parietalis mit dem Scheitelbein und der Margo squamosus mit dem Schläfenbein in Verbindung. Der hintere R a n d des großen Flügels (Abb. 22) ist dornartig zur Spina ossis sphenoidalis ausgezogen u n d wird vom Foramen spinosum durchbohrt. Die Fissura orbitalis superior [cerebralis] ist ein schräger, medial weiter, lateral enger Spalt zwischen großem und kleinem Flügel (Abb. 20, 21). Die Processus pterygoidei, die f l ü g e l a r t i g e n F o r t s ä t z e , gehen (Abb. 20, 21) nahezu senkrecht nach u n t e n ab, bestehen aus zwei Platten, der Lamina medialis und lateralis, die die Fossa pterygoidea zwischen sich fassen. Die zwischen ihnen gelegene

piery

: '

Kopf und Hals. Der Schädel Processus clinoideus anterior

Processus clinoideus posterior

Clivus

Canalis opticus

Ala

minor

Fissura orbitalis superior Ala major (Facies cerebrales)

Sulcus caroticus

Foramen rotundum

Lingula

Corpus

spbenoidalis

Canalis pterygoideus

Spina ossis spbenoidalis Fossa

scapboidea

Fossa pterygoidea Lamina

lateralis 1 I processus J· pteryI goidei Lamina media Iis J

Hamulus pterygoideus

Processus clinoideus medius

Mar go frontalis Ala minor Aiargo

parietalis

Fissura orbitalis superior

Ala minor

Processus clinoideus anterior

Ala

Foramen rotundum

major

Foramen ovale

Aiargo squamosus

Foramen spinosum

Lingula spbenoidalis

Spina ossis spbenoidalis Sulcus caroticus

Dorsum sellae

Processus clinoideus posterior

Abb. 22. Keilbein, Os sphenoidale, von der Schädelhöhle aus gesehen

Incisura pterygoidea wird am ganzen Schädel durch den Processus pyramidalis des Gaumenbeins geschlossen. Die mediale Lamelle läuft nach unten in einen Haken, Hamulus pterygoideus, mit einem Sulcus für die Sehne des M. tensor veli palatini aus. Die Wurzel der Flügelfortsätze wird von dem sagittalen Canalis pterygoideus (Abb. 20,21) durchbohrt. Er mündet in die Fossa pterygopalatina. U n t e r h a l b der hinteren Öffnung des Kanales (Abb. 21) liegt die kahnförmige Grube, Fossa scaphoidea. Der Processus vaginalis geht von der medialen Seite der Lam. medialis ab, legt sich der Unterfläche des Körpers an und reicht bis zu den Alae des Pflugscharbeins.

f ) Das Siebbein,

Os

ethmoidale,

hilft nur mit der kleinen Lamina cribrosa (Abb. 6) die Schädelhöhle begrenzen, gehört sonst dem Viszeralschädel an und wird deshalb dort (S. 33) besprochen.

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die Augenhöhlen

25

II. Der Gesichts- oder Viszeralschädel (Abb. 5) liefert die knöcherne Grundlage des Gesichtes, umrahmt die Augenhöhlen, die Nasenund Nasennebenhöhlen, die Mundhöhle und trägt die Zähne.

1. D i e A u g e n h ö h l e n ,

Orbitae ( A b b . 5, 23)

Die Augenhöhle hat die Gestalt einer vierseitigen Pyramide, deren Basis nach vorn weist und den nahezu rechteckigen Augenhöhleneingang, Aditus orbitae, bildet. Er wird von dem Margo aditus umrahmt, der oben vom Stirnbein, lateral und unten vom Jochbein und unten und medial vom Oberkiefer gebildet wird. Der mediale und der laterale Rand stehen nahezu senkrecht, der obere und untere Rand senken sich von medial nach lateral. Die obere W a n d wird v o n der Facies orbitalis

des S t i r n b e i n s und der Ala

minor

des K e i l b e i n s gebildet. Man nennt sie auch , , D a c h " der Augenhöhle. Das Dach trennt m e d i a l und v o r n die Augenhöhle von der Stirnhöhle, dem Sinus frontalis, weiter hinten die Augenhöhle von der vorderen Schädelgrube und dem Stirnlappen des Gehirns. V o r n und l a t e r a l ist das Dach zur Fossa glandulae lacrimalis eingedellt. Die mediale Wand steht ungefähr sagittal. Sie wird vorn vom T r ä n e n b e i n , Os lacrimale, in der Mitte von der viereckigen Lamina orbitalis des Siebbeins und hinten vom Corpus ossis sphenoidalis gebildet. Vorn liegt an der medialen Wand eine tiefe Grube für den Tränensack, die Fossa sacci lacrimalis. Sie w i r d v o r n v o n der Crista lacrimalis anterior des Oberkiefers, hinten v o n der Crista lacrimalis posterior des Tränenbeins

begrenzt (Abb. 4). Nach unten setzt sie sich in den Canalis nasolacrimalis fort, der unter der unteren Nasenmuschel mündet. Die untere W a n d w i r d v o n der Facies

orbitalis

des O b e r k i e f e r s und des J o c h -

beins und dem kleinen Processus orbitalis des G a u m e n b e i n s gebildet. Von der lateralen wird sie durch die Fissura orbitalis inferior [sphenomaxillaris] getrennt. Ungefähr auf der Mitte der Fläche verläuft der Sulcus infraorbitalis, der durch die Periorbita verschlossen ist und sich nach vorn in den knöchernen Canalis infraorbitalis fortsetzt, der auf der Gesichtsfläche unterhalb des unteren Augenhöhlenrandes ausmündet. Die laterale W a n d ist v o m Dach durch die Fissura orbitalis superior [cerebralis]

geschieden. Sie verläuft von vorn außen nach hinten innen, ist länger als die mediale und bildet mit der der anderen Seite ungefähr einen rechten Winkel. Sie setzt sich zusammen aus der Facies orbitalis des J o c h b e i n s und des g r o ß e n K e i l b e i n f l ü g e l s . Die Achse der Orbita verläuft von der Mitte des Aditus orbitae zur Mitte des Canalis opticus und schneidet sich mit der der anderen Seite oberhalb des Türkensattels.

Die Öffnungen der Orbita 1. Der Aditus orbitae.

2. Der Canalis opticus führt den N. o p t i c u s und die A. o p h t h a l m i c a (aus der A. carotis int.) aus der Schädel- in die Augenhöhle. 3. Die Fissura orbitalis superior [cerebralis], zwischen Ala major, Ala minor und Corpus ossis sphenoidalis, ist medial breit, lateral schmal. Bis auf die Durchtrittsstellen der V. o p h t h a l m i c a sup. und s ä m t l i c h e r A u g e n h ö h l e n n e r v e n ist sie durch Bindegewebe, dem glatte Muskulatur beigemischt ist, verschlossen. Durch die Ursprünge der Augenmuskeln (Abb. 170) wird sie in 3 Abschnitte unterteilt. Der l a t e r a l e führt den N. frontalis, N. lacrimalis und

26

Kopf und Hals. Der Schädel

den N. trochlearis aus und die V. ophthalmica superior in die Schädelhöhle. Durch den m i t t l e r e n (innerhalb des Muskelringes) ziehen N. oculomotorius, N. nasociliaris und N. abducens aus der Schädel- in die Augenhöhle. Der med i a l e ist vollständig verschlossen. 4. Die Fissura orbitalis inferior [sphenomaxillaris], zwischen Ala major und Maxilla, ist durch eine Bindegewebsplatte und den glatten M. orbitalis, der auch auf die Fissura orbitalis superior ausstrahlt, verschlossen. Sie läßt die V. opht h a l m i c a i n f e r i o r aus der Augenhöhle in die untere Schläfengegend und den N. i n f r a o r b i t a l i s aus der Flügelgaumengrube in den Sulcus und Canalis infraorbitalis durchtreten. Ob der M. orbitalis einen Einfluß auf die Größe der Augenhöhle hat, ist umstritten. loramen supraorbital

Of

Incisura frontalis

Os

frontale

sphenoidale (Ala minor) Canalis opticus

J-issura orbttalis superior Os

Os ethmoidale 1 Irmina orbitalis)

sphenoidale ( .-IIa major)

Os

lacrimale

Os palatinum (Processus orbitalis) Os

Maxilla (l'aeies orbitalis)

xygomaticum

Sulcus infraorbitalis

Vissura orbitalis inferior

l oramtn infraorbitals

Abb. 23. Rechte Augenhöhle, Orbita. Die begrenzenden Knochen sind durch verschiedene Farben schematisiert

5. Das Foramen ethmoidale anterius [Canalis orbitocranialis], v o r n am Oberrande der Lamina orbitalis des Siebbeins, entläßt N. und A. e t h m o i d , a n t e r i o r aus der Augen- in die Schädelhöhle. 6. Das Foramen ethmoidale posterius [Canalis orbitoethmoideus], hinten am Oberrande der Lamina orbitalis, läßt N. und A. e t h m o i d , p o s t e r i o r aus der Augenhöhle in die Cellulae ethmoidales austreten. 7. Das Foramen zygomaticoorbital, an der Facies orbitalis des Jochbeins, entläßt den N. z y g o m a t i c u s aus der Augenhöhle in den Jochbeinkörper, weiter durch das Foramen zygomaticofaciale zum Gesicht und durch das Foramen zygomaticotemporal zur Schläfengegend. 8. Der Canalis nasolacrimalis führt von der Fossa sacci lacrimalis ab- und dorsal· wärts unter die untere Nasenmuschel. P r a k t i s c h e A n m e r k u n g e n . Die n a s a l e W a n d ist am dünnsten, kann manchmal, besonders bei alten Leuten, Lücken haben, durch die Entzündungen der Siebbeinzellen sich zur Augenhöhle ausbreiten können (retrobulbäre Abszesse). In das D a c h d e r O r b i t a (Abb. 30) kann die Stirnhöhle weit hineinreichen (Übergreifen von Stirnhöhlenentzündungen nach unten zur Augen-, nach oben zur Schädelhöhle). D e r B o d e n d e r O r b i t a und der N. infraorbitalis haben enge Beziehungen zur Oberkieferhöhle, Sinus maxillaris (Abb. 176). D i e l a t e r a l e W a n d ist am stärksten, hat keine größere praktische Bedeutung. Erwähnt sei, daß sie bei Säugern noch weitgehend fehlt und sich erst bei Anthropoiden und dem Menschen knöchern entwickelt. A n d e r S p i t z e d e r A u g e n h ö h l e n p y r a m i d e sind durch den Canalis opticus und die Fissura orbitalis superior noch Beziehungen zur Schädelhöhle, speziell zum Sinus cavernosus gegeben.

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die knöcherne Nasenhöhle

27

Die Periorbita kleidet als Periost die knöcherne Augenhöhle aus. Durch den Canalis opticus und die Fissura orbitalis superior geht sie in die Dura mater der Schädelhöhle über.

2. D i e k n ö c h e r n e

Nasenhöhle

ist paarig, geteilt durch eine mediane Scheidewand, das Septum nasi. Wir können an ihr die eigentliche Nasenhöhle und die recht kompliziert gestalteten Nasennebenhöhlen unterscheiden. D i e v o r d e r e Ö f f n u n g (Abb. 5) ist birnförmig, Apertura piriformis, und wird von den beiden Oberkiefern (Maxillae) und den Nasenbeinen (Ossa nasalia) Vossa bypophysialis Sinus frontalis Crista galli Sinus sphcnoidalis Lamina cribrosa Os nasale Lamina

Processus posterior [spbenoidalis ]

perptndicularis

CartHagp septi nasi Vomer Cartilago alarit major Canalis incitivus

Processus

Processus palatinus maxillae

Crista nasalis

Irmina horizontalst ossis palatini

pterygoideus

Hamulus pterygpideus

Abb. 24. Die Nasenscheidewand, Septum nasi, von links gesehen

umrahmt. An ihrem Unterrande springt die Spina nasalis anterior dornartig vor. D i e h i n t e r e n Ö f f n u n g e n , Choanae, sind länglich, doppelt so hoch wie breit. Sie werden (Abb. 9 u. 12) von den Gaumenbeinen, dem Pflugscharbein und dem Keilbein umrahmt. a)

Das

Septum

nasi,

die mediane Scheidewand (Abb. 24), wird von der Lamina perpendicularis [mediana] des Siebbeins und dem Yomer, Pflugscharbein, gebildet. Sie ist häufig verbogen und wird vorn durch Knorpel, Cartilago septi nasi [septodorsalis] ergänzt. Der Knorpel schickt meist einen Fortsatz bis zum Keilbeinkörper (Processus posterior [sphenoidalis]). b) Die

laterale

Wand

(Abb. 25, 26)

wird vom Siebbein, Keilbein, Gaumenbein, Oberkiefer, Tränenbein, Nasenbein und der selbständigen unteren Muschel gebildet. Sie ist für die Zugänge zu den Nebenhöhlen mehrfach durchbrochen, die aber erst nach Wegnahme der Nasenmuscheln sichtbar werden. Die Muscheln sind dünne Knochenlamellen, die sich (Abb. 26, 32) gegen den

28

Kopf und Hals. Der Schädel

gemeinsamen Nasengang vorwölben und von ihm den oberen, mittleren und unteren Nasengang, Meatus nasi superior, mcdius und inferior, abgrenzen. Die obere und mittlere Muschel, Concha nasalis superior et media, gehören dem Siebbein an. Sie zeigen auf ihrer medialen Fläche (Abb. 26) feine Rillen für die Riechnerven. Die untere Muschel, Concha nasalis inferior, ist eine längliche, nach außen eingerollte Knochenplatte, die (Abb. 25, 26, 32) mit dem Oberkiefer, dem Tränenbein, Gaumenbein und dem Hakenfortsatz, Proc. uncinatus, des Siebbeins in Verbindung steht. Os

frontale

Crista galli Ala minor ossis sphenoidalis

Hiatus semilunaris

possa

Processus uncinatus Os

- · Os sphenoidale

nasale

Os lacrimale Maxiila

hypophysialis (Sinus)

Os ethmoidale (Concha nasalis superior)

·' '

Os occipitale

\

(Clivus)

Foramen sphenopalatinum Processus Concha

nasalis

inferior

Os palatinum

pterygoideus

Bulla ethmoidalis

Abb. 25. Laterale Wand der rechten Nasenhöhle. Die mittlere Muschel ist zum Teil entfernt. Die begrenzenden Knochen sind durch verschiedene Farben schematisch wiedergegeben Concha nasalis superior \

\

Lamina

cribrosa

ι

^ -- Fossa hypophysialis —*·

Crista galli , Sinus frontalis

^ — Sinus sphenoidalis

[Spina nasalis ossis frontalis] ' — — Apertura sinus sphenoidalis

Os nasale ~ Processus frontalis __ maxillae

Clivus

Os lacrimale '

Foramen sphenopalatinum

Concha nasalis media "

Lamina medialis processus pterygoidei

Concha nasalis inferior ' Spina nasalis anterior Canalis incisivus

Sutura palatina transversa

Os palatinum

Abb. 26. Die laterale Wand der rechten Nasenhöhle an einem paramedian durchsägten Schädel

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die knöcherne Nasenhöhle

29

Die Öffnungen der lateralen Wand: 1. O b e r h a l b des Proc. uncinatus, der von vorn oben nach hinten unten verläuft, liegt der Hiatus semilunaris, eine halbmondförmige Öffnung, gegen die sich von oben her die Bulla ethmoidalis, eine besonders große Siebbeinzelle, vorwölbt. Sie bleibt auch am Schleimhautpräparat (Abb. 129) als halbmondförmiger Spalt offen und führt in die Oberkieferhöhle, Stirnhöhle und in die vorderen Siebbeinzellen. Nicht selten mündet die Stirnhöhle gesondert vor dem Hiatus semilunaris. 2. O b e r h a l b der Bulla ethmoidalis mündet ein Teil der vorderen Siebbeinzellen. 3. U n t e r h a l b d e r o b e r e n M u s c h e l münden die hinteren Siebbeinzellen. 4. U n t e r h a l b d e r u n t e r e n M u s c h e l mündet an der Grenze vom vorderen zum mittleren Drittel der Canalis nasolacrimalis. 5. Das F o r a m e n s p h e n o p a l a t i n u m wird von der Incisura sphenopalatina des Gaumenbeins und dem Körper des Keilbeins umrahmt (Abb. 24). Es entläßt Nerven und Gefäße (Rr., Aa. nasales posteriores) aus der Flügelgaumengrube zum hinteren Teil der Nasenhöhle.

c) Der Boden der

Nasenhöhle

ist gleichzeitig das Dach der Mundhöhle (Abb. 9, 12, 29) und heißt G a u m e n . Diese horizontale Scheidewand zwischen Mund- und Nasenhöhle fehlt noch den Fischen und Amphibien, beginnt bei den Reptilien und ist nur bei den Säugetieren voll ausgebildet. Die knöcherne Grundlage, Palatum durum, liefern der Processus palatinus des O b e r k i e f e r s und die Lamina horizontalis [palatina] des G a u m e n b e i n s (Abb. 27—30). Bei Störungen in der Entwicklung vereinigen sich die Gaumenfortsätze nicht. Es kommunizieren Mund- und Nasenhöhle (Wolfsrachen, Palatoschisis, s. S. 174.)

Der Canalis incisivus (Abb. 24) beginnt an der Mundhöhlenseite unpaar mit dem For. incisivum (Abb. 12) und mündet an der Nasenhöhlenseite paarig neben dem Septum (für N. nasopalatinus). d) Das Dach der

Nasenhöhle

wird von der Lamina cribrosa des Siebbeins gebildet.

e) Das Skelet der äußeren

Nase

Den oberen k n ö c h e r n e n T e i l liefern die beiden Nasenbeine, Ossa nasalia (Abb. 31) und die angrenzenden Stirnfortsätze der beiden Oberkiefer. Der untere k n o r p e l i g e Teil besteht aus: 1. der Cartilago nasi lateralis, einer dreiseitigen Knorpelplatte, die mit dem Nasenscheide wandknorpel eine Einheit bildet, 2. der Cartilago alaris major, einer hakenförmigen Spange, die mit ihrem Scheitel die Nasenspitze bildet, mit ihrem lateralen Schenkel die S t ü t z e d e r N a s e n f l ü g e l und mit ihrem medialen Schenkel den vorderen Teil der Scheidewand liefert (Abb. 24), 3. den Cartilagines nasales accessoriae, in Form und Größe variablen Knorpelstückchen, die in das die obigen Knorpel verbindende Bindegewebe eingelagert sind.

30

Kopf und Hals. Der Schädel

3. D i e i s o l i e r t e n K n o c h e n d e r N a s e n h ö h l e a) Das Gaumenbein,

Os palatinum

(Abb. 9, 27—30),

besteht aus 2 nahezu rechtwinklig gestellten Platten, der h o r i z o n t a l e n Lamina horizontalis [palatina], die den hinteren Teil des harten Gaumens bildet, und der v e r t i k a l e n Lamina perpendicularis [maxillaris], die sich an der Bildung der lateralen Nasenwand (Abb. 25, 27) beteiligt (Facies nasalis), sich mit breiter Fläche (Facies maxillaris) dem Oberkiefer anlegt und den großen Eingang in die Oberkieferhöhle weitgehend verschließen hilft (Abb. 27, 34). Die Lamina perpendicularis. Vom oberen Rande gehen 2 Fortsätze, der P r o c . s p h e n o i d a l i s und der P r o c . o r b i t a l i s , ab, die durch die Incisura sphenopalatine/, getrennt sind. Der Proc. sphenoidalis legt sich an den Keilbeinkörper, der Proc. orbitalis grenzt mit einer Fläche an die Orbita. Os lacrimale

Concba nasalis inferior Processus orbitalis

Processus sphenoidalis, Incisura spbenopalatina Lamina perpendicularis mit Crista concbalis Lamina

horizontalis

Processus pyramidalis

Maxilla

Abb. 27. Rechtes Gaumenbein, Os palatinum, von nasal her gesehen, in Lagebeziehung zum Oberkiefer und zur unteren Muschel

Abb. 28. Rechtes Gaumenbein, Os palatinum, von hinten gesehen

Sutura incisira

Processus orbitalis

l-oramen incisii'tim

Incisura spbenopalatina

Processus palatinus maxillae

Processus sphenoida Iis Facies maxillaris laminae perpendicularis

Sutura palatina mediana

Sulcus palatinus majo r Sutura palatina transversa l oramen palatinum majus I'oramina palatina minora Processus pyramidalis

Lamina horizontalis ossis palatini

Spina nasalis

Abb. 29. Rechtes Gaumenbein, Os palatinum, von unten gesehen, in Lagebeziehung zum Oberkiefer

Processus pyramidalis

Abb. 30. Rechtes Gaumenbein, Os palatinum, von vorn gesehen (Facies maxillaris)

31

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die knöcherne Nasenhöhle

Auf der F a c i e s n a s a l i s (Abb. 27) verlaufen 2 sagittale Leisten, oben die Crista ethmoidalis für die Anlagerung der mittleren Muschel, unten die Crista conchalis für die Befestigung der Concha nasalis inferior. Auf der F a c i e s m a x i l l a r i s (Abb. 30) verläuft nahe dem hinteren Rande der Sulcus palatinus major [pterygopalatinus], der mit dem Oberkiefer den Canalis palatinus major [pterygopalatinus] begrenzt und nach unten in das Foramen palatinum majus ausläuft. Die hintere Kante (Abb. 27) läuft nach unten in den lateralwärts gerichteten P r o c . p y r a m i d a l i s aus, der sich an die mediale und laterale Lamelle des Proc. pterygoideus des Keilbeins legt und die Fossa pterygoidea begrenzen hilft. Die Lamina horizontalis (Abb. 28, 29) grenzt vorn in der Sutura palatina transversa an den Gaumenfortsatz des Oberkiefers und endet hinten mit einem freien Rande, von dem die Spina nasalis nach hinten vorspringt.

Os lacrimale

(Crista lacrimalis posterior)

Crista lacrimalis anterior maxillae

Οs frontale

Sutura frontonasalis

Sutura internasalis

Foramen etbmoidate anterius et posterius

Lamina orbitalis ossis ethmoidalis Canalis opticus

Os nasale

dextrum

Os nasale

sinistrum

Fossa sacci lacrimalis

Hamulus lacrimalis Apertura

piriformis

Os zygpmaticum Spina nasalis anterior

Maxilla ( foramen

infraorbitale)

Abb. 31. Rechtes Tränenbein, Os lacrimale, und Nasenbeine, Ossa nasalia, in situ

b) Das Tränenbein,

Os lacrimale

(Abb. 31),

ist ein dünner, viereckiger Knochen von der Größe eines Fingernagels, der zwischen Oberkiefer, Stirnbein und Siebbein liegt und die Augen- von der Nasenhöhle (Abb. 25) trennt. Auf der Augenhöhlenseite verläuft die Crista lacrimalis posterior, die nach unten in einen Haken, Hamulus lacrimalis, ausläuft und mit der Crista lacrimalis anterior des Proc. frontalis maxillae die T r ä n e n s a c k g r u b e begrenzt. Unten tritt es meist mit der Concha nasalis inferior in Verbindung (Abb. 25).

c) Die Nasenbeine,

Ossa nasalia

(Abb. 31),

sind 2 längliche, platte Knochen, die den oberen Teil des Nasenrückens und damit die vordere Wand der Nasenhöhle bilden. Sie variieren wie die äußere Nase individuell und rassisch sehr in Form und Größe. Sie stoßen in der Sutura internasalis zusammen, grenzen in der Sutura frontonasalis an die Pars nasalis des Stirnbeins und in der Sutura nasomaxillaris an den Proc. frontalis des Oberkiefers und stehen an der nasalen Fläche mit dem Septum nasi in Verbindung. Auf der inneren Fläche verläuft der Sulcus ethmoidalis (für N. ethmoidalis anterior).

32

Kopf und Hals. Der Schädel Siebbein

Stirnbeinhöble

Stirnbein

Jochbein

Abb. 32. Schematisierter Frontalschnitt durch den vorderen Teil der Nasenhöhle. Gelb = untere Muschel. Blau = Nasenscheidewandknorpel Oberkiefer

1 2 3 4 5

= Sieb b ei nz eilen = Kieferhöhleneingang = Augenhöhle — Nasenhöhle = Oberkieferhöhle

Gaumenfortsät^e der Oberkiefer

Lamina orbitalis ossis etbmoidalis

Lamina cribrosa ossis etbmoidalis

Crista galli

Canalis opticus

Sinus frontalis

Fissura orbitalis superior

Sutura frontonasalis

Facies orbitalis clae majoris

Os nasale Lamina perpendicularis ossis etbmoidalis

Cellulae etbmoidales Processus uncinatus

Cartilago septi nasi et Jiasi lateralis (abgetrennt)

Canalis pterygoideus

(

.Lamina medialis Irmina

lateralis

Hamulus pterygoideus

Vomer

Lamina bori^ontalis ossis palatini

Maxilla mit Canalis incisivus

Cartilago alaris major

Abb. 33. Siebbein, Os ethmoidals, von rechts und vorn gesehen. Die benachbarten Knochen und Knorpel sind zum besseren Verständnis der Lage mit gezeichnet

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die isolierten Knochen der Nasenhöhle

d) Das Siebbein,

Os ethmoidale

33

(Abb. 6, 23—26, 32, 33, 38, 39),

ist der zarteste und zerbrechlichste Knochen des Schädels. Mit der kleinen Lamina cribrosa und der Crista galli begrenzt es die Gehirnhöhle (Abb. 6). Der größte Teil gehört dem Viszeralschädel an. Die mediane Lamina perpendicularis bildet den oberen Teil der Nasenscheidewand (Abb. 24, 32, 33). Die beiden seitlichen Teile sind stark gekammert (Abb. 32), werden deshalb als Siebbeinlabyrinth, Labyrinthus ethmoidalis, bezeichnet. Die Kammern, S i e b b e i n z e l l e n , Cellulae ethmoidales, genannt, grenzen mit der papierdünnen Lamina orbitalis an die Augenhöhle (Abb. 32, 33, 39). Die oberen Siebbeinzellen werden durch das Stirnbein, die unteren durch den Oberkiefer (Abb. 32) und das Tränenbein geschlossen. Von der medialen Fläche des Siebbeinlabyrinths gehen die obere und mittlere Muschel ab (Abb. 25, 32). L a g e u n d S t r u k t u r des Siebbeins verstehen wir am besten auf einem Frontalschnitt durch den Schädel (Abb. 32). Es steht o b e n breitflächig mit dem S t i r n b e i n , l a t e r a l und u n t e n mit dem O b e r k i e f e r und der u n t e r e n M u s c h e l , m e d i a n und u n t e n mit dem V o m e r in Verbindung. Der H a k e n f o r t s a t z , Processus uncinatus, des Siebbeins zieht von vorn oben nach hinten unten, gewinnt Anschluß an die untere Muschel (Abb. 25, 32, 33) und begrenzt von unten her den Hiatus semilunaris. Von oben her wölbt sich gegen den Hiatus semilunaris eine besonders große Siebbeinzelle, die Bulla ethmoidalis, vor (Abb. 25). Die schmale Brücke zur unteren Muschel (Abb. 25) ist der letzte Rest des g e n e t i s c h e n Zusammenhanges. Die untere Muschel gehört ursprünglich auch zum Siebbein. Während beim übrigen Siebbein aber die knorpelige Anlage in Knochen u m g e b a u t wird (Primordialknochen), h a t sich im Bereich der unteren Muschel Deckknochen a u f dem Knorpel angelegt, worauf der Knorpel geschwunden ist.

e) Der Oberkiefer,

Maxilla

(Abb. 34, 35, 39),

besteht aus einem hohlen K ö r p e r , Corpus, und 4 Fortsätzen, dem S t i r n f o r t s a t z , Proc. frontalis, dem G a u m e n f o r t s a t z , Proc. palatinus, dem zähnetragenden Proc. alveolaris und dem J o c h b e i n f o r t s a t z , Proc. zygomaticus. Am Körper unterscheiden Margo lacrimalis ^

Incisura lacrimalis

/

Hiatus maxillaris Processus

frontalis

Crista ethmoidalis

Α nlagtrungsfiäcbe für Os palatinum

Sulcus lacrimalis

Crista conchalis

Spina nasalis anterior

Processus

palatinus

Canalis inäsivus

Processus alveolaris

Facies nasalis

Sulcus palatinus major [pterygopalatine]

Abb. 34. Rechter Oberkiefer, Maxiila, von der nasalen Fläche aus gesehen W a l d e y e r , A n a t o m i e ΙΓ, 2, u . 3. Aufl.

Kopf und Hals. Der Schädel

34

wir eine Facies nasalis, Facies orbitalis, Facies infratemporalis (zur Fossa infratemporalis weisend) und eine Facies anterior (Gesichtsfläche). Wir beginnen das genauere Studium mit der Facies nasalis, um den Anschluß an die zuletzt beschriebenen Knochen und die Nasenhöhle zu gewinnen. Die nasale Ansicht des Oberkiefers (Abb. 34) zeigt am isolierten Knochen den großen Eingang in die Oberkieferhöhle, den Hiatus maxillaris. Dieser wird im h i n t e r e n Teil durch die Lamina perpendicularis des Gaumenbeins (Abb. 25) verschlossen. Der restliche Teil der Öffnung wird durch die Lamina orbitalis des Siebbeins, besonders seinen Processus uncinatus, und die untere Muschel eingeengt. Die in Abb. 25 noch Margo lacrimalis Processus

frontalis

Incisura lacrimalis Corpus

maxillae Crista lacrimalis anterior

Sulcus infraorbitalis

Facies orbitalis

Processus

Alargo infraorbiialis

zygomaticus Foramen infraorbitale Tuber maxillae Incisura nasalis

Foramina alveolaria Corpus Processus

maxillae

areolaris fuga alveolar ia

Abb. 35. Rechter Oberkiefer, Maxilla, von außen gesehen

sichtbaren Öffnungen in die Kieferhöhle sind am Schleimhautpräparat (Abb. 129) verschlossen bis auf den Hiatus semilunaris, der selbst noch durch Schleimhaut weiter eingeengt wird. H i n t e r dem Hiatus maxillaris verläuft der Sulcus palatinus major [pterygopalatinus] im Bogen abwärts. Er wird durch den gleichnamigen Sulcus des Gaumenbeins zum Canalis palatinus major [pterygopalatinus] ergänzt. Der Processus palatinus geht h o r i z o n t a l vom Körper ab, legt sich (Abb. 9,12, 29) in der Sutura palatina mediana an den Fortsatz der Gegenseite und in der Sutura palatina transversa an die Lamina horizontalis [palatina] des Gaumenbeins, bildet so die v o r d e r e n 2 / 3 des h a r t e n G a u m e n s . Dem Septum nasi schickt er die Crista nasalis entgegen, die vorn in die Spina nasalis anterior ausläuft. Der Processus frontalis (Abb. 34) geht nach vorn und oben vom Körper ab. Mit dem gezackten oberen Rande legt er sich ans Stirnbein. An den hinteren Rand, den Margo lacrimalis, und in die Incisura lacrimalis legt sich das Tränenbein. Der vordere Rand dient oben zur Anlagerung des Nasenbeins, unten zur Begrenzung der Apertura piriformis. An seiner Wurzel verläuft der Sulcus lacrimalis (für den Canalis n a s o l a c r i m a l ) . Über die n a s a l e F l ä c h e zieht o b e n die Crista ethmoidalis (für die Anlagerung des Siebbeins), u n t e n die Crista conchalis (für die Anlagerung der unteren Muschel). Über die

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die isolierten Knochen der Nasenhöhle

35

A u ß e n f l ä c h e (Abb. 35) zieht die kräftige Crista lacrimalis anterior (vordere Begrenzung der Fossa sacci lacrimalis) nahezu senkrecht abwärts. Sie läuft nach unten in den Margo infraorbitalis aus. Die äußere Ansicht des Oberkiefers (Abb. 35) läßt die F a c i e s a n t e r i o r des Körpers mit dem Foramen infraorbitale und der Fossa canina (oberhalb des Eckzahnes, Dens caninus), die F a c i e s o r b i t a l i s mit dem Sulcus und Canalis infraorbitalis und die F a c i e s i n f r a t e m p o r a l i s mit dem Tuber maxillae und den Foramina alveolaria (für die A. alveolaris superior posterior und die R r . alveolares superiores posteriores) erkennen. Der Processus zygomaticus geht nach l a t e r a l ab und trägt eine rauhe Fläche für die Anlagerung des Jochbeins. Der Processus alveolaris geht nach u n t e n ab, zeigt an seiner Außenfläche längliche, senkrechte Wülste, die Juga alveolaria, und t r ä g t Löcher f ü r die Wurzeln der Zähne, die Alveoli dentales. Die Zahnalveolen (Abb. 44) werden zusammen mit den Zähnen S. 43 besprochen. Processus

frontalis

Processus

frontalis

Sonde im Foramen Ζygomaticotemporall Facies orbitalis

Facies orbitalis Foramen ξygomaticofaciale

Foramen ζygomaticoorbitale Processus

temporalis

Processus

temporalis

Facies temporalis

Facies lateralis

/Processus

Abb. 36. Rechtes Jochbein, Os zygomaticum, von außen

f ) Das Jochbein,

maxillarisj

Abb. 37. Rechtes Jochbein, Os zygomaticum, von innen

Os zygomaticum

(Abb. 36, 37),

(von dem griechischen zygein = verbinden) ist ein viereckiger Knochen, der den Oberkiefer mit dem Stirnbein, Keilbein u n d Schläfenbein verbindet (Abb. 2). Es grenzt zwar nicht an die Nasenhöhle, h a t aber so wichtige funktionelle Beziehungen zum Oberkiefer, daß es im Anschluß an ihn besprochen werden soll. Es h a t 3 Fortsätze, den kräftigen [Proc. maxillarisj, der den K a u d r u c k vom Oberkiefer a u f n i m m t und ihn über den Proc. frontalis auf das Stirnbein, über den Proc. temporalis mittels des Jochbogens auf das Schläfenbein überträgt. Die Facies lateralis [malaris] bildet den vorspringendsten Teil der Wange und hat ein kleines Loch, das Foramen zygomaticofaciale für den gleichnamigen Nerven. Die Facies temporalis begrenzt die Schläfengrube. Die Facies orbitalis grenzt an die Orbita. Auf der Augenhöhlenfläche liegt das Foramen zygomaticoorbitale. S t e l l u n g u n d K r ü m m u n g d e s J o c h b e i n s beeinflussen maßgeblich die Gesichtsform, ergeben charakteristische Rassenunterschiede. Beim s c h m a l g e s i c h t i g e n O s t a s i a t e n ist die Facies lateralis stärker frontal gestellt, was zusammen mit der flachen Nase den Eindruck eines flachen Gesichtes ergibt. Beim b r e i t g e s i c h t i g e n O s t a s i a t e n ladet das Jochbein außerdem noch stärker seitlich aus. 3*

36

Kopf und Hals. Der Schädel

g) Das Pflugscharbein,

Vomer (Abb. 24),

bildet den hinteren und unteren Teil der N a s e n s c h e i d e w a n d . Der o b e r e R a n d hat seitliche Fortsätze, die Älae vomeris, die sich mit dem Keilbeinkörper verbinden. Der v o r d e r e R a n d stößt an die Lamina perpendicularis des Siebbeins und den Nasenscheidewandknorpel, der u n t e r e R a n d steht auf dem Palatum durum. Das Pflugscharbein hat sehr wenig Ähnlichkeit mit den heutigen modernen Pflugscharen, erinnert vielmehr an die primitiven Pflugschare der alten Römer, senkrecht stehende Platten, mit denen man den Boden nur ritzen, nicht umstürzen konnte.

Abb. 38. Nasennebenhöhlen von lateral. Ihre Schleimhautauskleidung ist durch Entfernen der deckenden Knochen dargestellt

4. D i e N a s e n n e b e n h ö h l e n , Sinus paranasales

(Abb. 38-40),

haben eine so große praktisch-klinische Bedeutung, daß sie nach der Beschreibung der einzelnen Knochen noch im Zusammenhang studiert werden müssen. Eine gute Übersicht vermittelt uns Abb. 39. Die mächtige Oberkieferhöhle, Sinus maxillaris, ist ziemlich glattwandig, zeigt aber verschiedene Buchten. An seiner A u g e n h ö h l e n f l ä c h e trägt er eine tiefe Furche für den Sulcus und Canalis infraorbitalis. M e d i a l und o b e n steht er durch den Hiatus maxillaris mit der Nasenhöhle in Verbindung. Oberhalb des Hiatus sehen wir das viereckige kleinkammerige Feld der Siebbeinzellen, Cellulae ethmoidales. Sie reichen vorn bis an den Proc. frontalis des Oberkiefers, hinten bis zum Sinus sphenoidalis. Die Lamina orbitalis, eine papierdünne Knochenplatte, die die einzelnen Kammern durchscheinen läßt (Abb. 39), trennt sie von der Augenhöhle. Oben werden sie durch die Pars orbitalis des Stirnbeins abgeschlossen (Abb. 32). Die paarige Stirnhöhle, Sinus frontalis, liegt in der Stirnbeinschuppe und reicht

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die Nasennebenhöhlen

37

nach hinten in das Dach der Augenhöhle. Die ebenfalls paarige Keilbeinhöhle, Sinus sphenoidalis, zeigt leichte Buckel und grenzt vorn an die hinteren Siebbeinzellen. Zur weiteren Vertiefung der topographischen Kenntnisse studiere man nochmals den Frontalschnitt (Abb. 32) und die Sagittalschnitte (Abb. 24, 25, 26, 39), Topographie, Entwicklung und praktische Anwendung Die Oberkieferhöhle variiert stark in Form und Größe. Sie füllt den ganzen Oberkieferkörper aus, kann sich aber in extremen Fällen in den Stirn-, Gaumen-, Jochbeinund Alveolarfortsatz vorbuchten. Der B o d e n steht meist in Höhe des harten Gaumens, erreicht meist in Höhe des 1. Mahlzahnes den tiefsten Punkt (Abb. 39). Seine Wurzeln und die der benachbarten Zähne sind nur durch eine dünne, manchmal durchlöcherte Knochenlamelle von der Höhle getrennt. In der zum Tuber maxillae ausgebuchteten H i n t e r w a n d verlaufen in feinen Knochenräumen, unmittelbar unter der Kieferhöhlenschleimhaut die Er. alveolares superiores posteriores. In dem dünnen D a c h , das Kiefer- und Augenhöhle trennt, verläuft der N. infraorbitalis. Die ebenfalls dünne m e d i a l e W a n d grenzt in der unteren Hälfte an den unteren Nasengang, in der oberen an den mittleren Nasengang. Der nahe dem Dach gelegene Hiatus maxillaris mündet mittels des Infundibulum ethmoidale unter der mittleren Muschel im Hiatus semilunaris. Die O b e r k i e f e r h ö h l e e n t s t e h t als eine Ausstülpung der Nasenhöhle, ist als solche mit Nasenhöhlenschleimhaut ausgekleidet. Zur Zeit der Geburt ist sie noch eine Spalte. Sie kann sich erst wesentlich ausdehnen, wenn die im Oberkiefer angelegten Ersatzzähne (Abb. 52) beim Zahnwechsel Platz machen.

Foramen ethmoidale posterius

Canalis opticus

Processus clinoideus posterior

Processus clinoideus anterior

Dach der Orbita

Foramen ethmoidale anterius Irmina orbitalis ossis ethmoidalis (Siebbeinzellen durchscheinend) Os lacrimale

Fossa bypopbysialts

•Processus orbitalis ossis palatini Fossa sacci lacrimalis Fossa pterygopalatina Boden der Orbita Processus pterygoideus Canalis infraorbitalis Sinus maxillaris Hiatus

maxillaris

Processus pyramidalis ossis palatini Scbnittrand der Schleimhaut

Abb. 39. Mediale Wand der Augen- und Kieferhöhle von lateral. Die Siebbeinzellen sind durchscheinend dargestellt. Die mit Schleimhaut ausgekleidete Kieferhöhle zeigt die Lage des Hiatus maxillaris und die engen Lagebeziehungen zu den Wurzeln derJMahlzähne. Die Wurzeln des 1. Molaren sind von lateral her freigelegt

Kopf und Hals. Der Schädel

38

A n w e n d u n g . Die Lage des Hiatus maxillaris ergibt bei aufrechter Haltung ungünstige Abflußbedingungen für Sekret und Eiter. Nur beim Liegen auf der gesunden Seite können sie in die Nasenhöhle abfließen. Die Punktion der Kieferhöhle unter der unteren Muschel macht wegen der geringen Wandstärke keine Schwierigkeiten. Man hat nur den Tränennasengang zu schonen. E n t z ü n d u n g e n und Carcinome der K i e f e r h ö h l e können Z a h n s c h m e r z e n und N e u r a l g i e n i m B e r e i c h d e s N. i n f r a o r b i t a l i s auslösen. Z a h n w u r z e l e n t z ü n d u n g e n können auf die Kieferhöhle übergreifen.

Die Siebbeinzellen, Cellulae ethmoidales unterteilen wir meist in vordere und hintere. Zahl, Größe und Ausdehnung schwanken in weiten Grenzen. D i e h i n t e r e n münden unter der oberen Muschel, die v o r d e r e n unter der mittleren Muschel, oberhalb und

/. Sinus rontalis 2. Parin superior orbital AL· minor 4. Linea innominata 5. Cellulae ethmoidales

i. Septum nas 7. Concha naialis inferior 8. Palatum durum 9. Sinus maxiOarit 1Qt Orbita

Abb. 40. Augenhöhlen, Nasen- und Nasennebenhöhlen im Röntgenbild. Postero-anteriore Aufnahme (Institut für Röntgendiagnostik der Charite Berlin)

unterhalb der Bulla ethmoidalis aus. Das dünne T r ä n e n b e i n und die hauchdünne Lamina orbitalis trennen sie von der Augenhöhle. O b e n werden sie durch das Stirnbein abgeschlossen. V o r n können sie den Tränennasengang und die Öffnung der Stirnhöhle einengen. Durchbruch von Eiter zur Augenhöhle (retrobulbäre Abszesse), I n f e k t i o n d e r v o r d e r e n S c h ä d e l g r u b e u n d d e r K i e f e r h ö h l e sind klinische Komplikationen, die bei Entzündung der Siebbeinzellen auftreten können. Sie entstehen nach Peter nicht durch Ausstülpung von der Nasenhöhle, wie alle übrigen Nebenhöhlen, sondern durch Verwachsungen der tiefen Muschelteile zu abgekapselten Hohlräumen.

Die paarige Keilbeinhöhle, Sinus sphenoidalis, liegt im Keilbeinkörper, hinter der Nasenhöhle, vor dem Clivus und über dem Nasenrachenraum. Sie wird durch eine meist asymmetrische Scheidewand geteilt und mündet hinter der oberen Muschel in den Recessus sphenoethmoidalis. Ihre Größe ist sehr variabel. Bei starker Pneumatisation

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die Flügelgaumengrube

39

kann sie sich nach allen Seiten ausdehnen und sehr enge Nachbarschaftsbeziehungen zum N. opticus, Chiasma opticum, Sinus cavernosus, zur A. carotis interna, zur Hypophyse und zum R a c h e n d a c h gewinnen. Die Entwicklung der Keilbeinhöhlen beginnt bald nach der Geburt und ist mit dem 25. Lebensendet. I n f e k t i o n d e r H ö h l e n kann sich durch die dünnen Knochenlamellen auf die benachbarten Gebilde ausdehnen. S c h ä d e l b a s i s b r ü c h e durch die Keilbeinhöhle führen zu Blut- und Liquorabfluß in den Nasenrachenraum. Bei t r a n s n a s a l e r O p e r a t i o n d e r H y p o p h y s e sind die oben genannten topographischen Beziehungen zu beachten.

Die paarige Stirnhöhle, Sinus frontalis, zeigt eine sehr variable Größe. Eine meist asymmetrische Scheidewand trennt rechte und linke Höhle. Kleine Höhlen liegen nur in der Stirnbeinschuppe, große können sich im Augenhöhlendach bis zum Canalis opticus ausdehnen. Der A b f l u ß der Stirnhöhle erfolgt durch den Ductus nasofrontalis der Kliniker in den mittleren Nasengang, meist in den Hiatus semilunaris, seltener vor ihm. Εnge N a c h b a r s c h a f t s b e z i e h u n g e n bestehen zur vorderen Schädelgrube, zur Augenhöhle und den vorderen Siebbeinzellen. Manchmal kann sich eine Siebbeinzelle in die Stirnhöhle vorwölben oder den Ductus nasofrontalis einengen. Sie entwickelt sich erst nach der Geburt, hat mit y 2 J a h r die Größe einer kleinen Erbse, mit 3 Jahren einer Bohne, mit 6 Jahren einer Haselnuß. Später dehnt sie sich weiter in die Stirnbeinschuppe und in das Dach der Orbita aus. Röntgenaufnahmen (Abb. 40, 64) vermitteln uns einen guten Überblick über G r ö ß e , L a g e und Z u s t a n d der Nasennebenhöhlen. Die Bedeutung der Nasennebenhöhlen ist nicht eindeutig geklärt. Wahrscheinlich schwinden ähnlich wie beim Röhrenknochen die funktionell (bei der Verteilung des Kaudruckes) nicht beanspruchten Teile. Die stehengebliebenen Scheidewände würden somit Trajektorien entsprechen. I n die leeren Kammern stülpt sich die Nasenschleimhaut ein. Die mit Luft gefüllten, pneumatisierten (Pneuma = Luft) Räume dienen sicherlich auch der Vorwärmung der Atmungsluft.

5. D i e F l ü g e l g a u m e n g r u b e , Fossa

pterygopalatina,

liegt zwischen der Rückfläche des Oberkiefers und der Vorderfläche des Proc. pterygoideus des Keilbeins. Sie ist am Schädel am einfachsten in der Seitenansicht aufzusuchen. Als T r e f f p u n k t z a h l r e i c h e r K a n ä l e u n d B e h ä l t e r d e s G a n g l i o n p t e r y g o p a l a t i n u m wollen wir sie eingehender studieren. Sie ist oben breit und verjüngt sich nach unten zum Canalis palatinus major. D a s D a c h wird vom Keilbeinkörper und der Wurzel der Ala major, d i e m e d i a l e W a n d von der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins, d i e V o r d e r w a n d vom Körper des Oberkiefers, d i e H i n t e r w a n d von der Facies maxillaris und dem Proc. pterygoideus des Keilbeins gebildet. D i e l a t e r a l e W a n d ist durch Bindegewebe gegen die Fossa infratemporalis abgeschlossen. Zur Grube f ü h r t : 1. das Foramen rotundum den N. maxillaris aus der Schädelhöhle, 2. der Canalis pterygoideus den N. petrosus major und den N. petrosus profundus (sympathisch), 3. die Fisswra pterygomaxillaris die A. sphenopalatina (aus der A. maxillaris). Aus der Grube f ü h r t : 1. die Fissura orbitalis inferior den N. zygomaticus und N. und A. infraorbitalis zur Augenhöhle, 2. der Canalis palatinus major [pterygopalatinus] die Nn. palatini und die A. palatina descendens zum Gaumen, 3. das Foramen sphenopalatinum

die Rr. und Aa. nasales posteriores zur Nasenhöhle.

40

Kopf und Hals. Der Schädel

6. D i e k n ö c h e r n e B e g r e n z u n g der M u n d h ö h l e a) Der harte Gaumen,

Palatum

durum,

liefert das Dach. Er wird in den. vorderen 2 / 3 von den Processus palatini d e r O b e r k i e f e r , im hinteren Drittel von den Laminae horizontales d e r G a u m e n b e i n e gebildet (Abb. 9, 12, 29, 44). Die Sutura palatina mediana und die Sut. palatina transversa kreuzen und vereinigen die 4 Knochen. Vorn findet sich bei Kindern und Jugendlichen manchmal noch eine Sutura incisiva. Sie verläuft von der Grenze zwischen Eckzahn und Schneidezähnen zum Foramen incisivum und ist die Grenze gegen das ursprünglich selbständige Os incisivum. Das Foramen incisivum ist die Ausmündung des aus der Nasenhöhle kommenden Canalis incisivus. Foramen palatinum majus und minus (für die gleichnamigen Gefäße und Nerven) sind die Mündungen des Canalis palatinus major. Die Seitenwände und Yorderwand werden vom Unterkiefer, vom Processus alveolaris der Oberkiefer und den Zähnen geliefert. b) Der Unterkiefer,

Mandibula

(Abb. 41—43),

entsteht aus 2 Hälften, die beim Neugeborenen noch b i n d e g e w e b i g verbunden sind und sich im ersten Lebensjahr k n ö c h e r n vereinigen. Er besteht aus dem basalen K ö r p e r , der beiderseits im K i e f e r w i n k e l , Angulus mandibulae, in den a u f s t e i g e n d e n A s t , Ramus mandibulae, übergeht (Abb. 41). Der Ramus mandibulae endet oben mit dem Gelenkfortsatz, Processus condylaris, und dem spitzen Muskelfortsatz, Processus coronoideus. Am Gelenkfortsatz pflegen wir den querovalen Gelenkkopf, Caput mandibulae, und einen Hals, Collum mandibulae, zu unterscheiden. Der letztere zeigt an seiner Vorderfläche eine Grube, Fovea pterygoidea, für den Ansatz des M. pterygoideus lateralis. Der Proc. coronoideus dient zum Ansatz des M. temporalis, ist beim Erwachsenen spitz, beim Greis säbelförmig nach hinten gekrümmt, bei starker Muskulatur (Anthropoiden und prähistorischen Rassen) stumpf und abgerundet. Die A u ß e n - u n d I n n e n f l ä c h e des Kieferastes sind a u f g e r a u h t für den Ansatz des M. masseter und des M. pterygoideus medialis. Der Vorderrand des Astes läuft nach unten, lateral von der Zahnreihe, in eine Leiste, die Linea obliqua, aus. Auf der I n n e n f l ä c h e d e s K i e f e r a s t e s führt das Foramen mandibulae N . , A . , V . alveolaris inferior in den Canalis mandibulae. Es liegt in der Höhe der Kauflächen der Mahlzähne. Medial ist es durch die Lingula mandibulae verdeckt. Dieser sehr variable Knochenspan kann bei Mandibularisanaesthesien das Einführen der Nadel erschweren (S. 181). Er dient dem Lig. sphenomandibulare zum Ansatz. Vom Foramen mandibulae verläuft der Sulcus mylohyoideus (für den gleichnamigen Nerven) ab- und vorwärts. Die oberhalb von der Furche gelegene Linea mylohyoidea dient dem gleichnamigen Mundbodenmuskel zum Ursprung. Der Angulus mandibulae, zwischen Basalfläche des Körpers und Hinterrand des Astes, schwankt zwischen 90—140°, erreicht beim Neugeborenen 150° und hat bei Anthropoiden meist 90°. Er scheint bei starker Kaumuskelentwicklung abzunehmen (größere Fläche für den Muskelansatz). Das Corpus mandibulae bildet mit den Rami mandibulae einen parabolischen Bogen (Abb. 43). Die mit der Spaltlinienmethode dargestellten Osteone des Basalbogens verlaufen vom Kinn zum Gelenkfortsatz (Abb. 63), sind am Kinn unterbrochen (Abb. 62). Der massive Basalbogen verjüngt sich nach oben zum Alveolarbogen. Der Z a h n - u n d A l v e o l a r b o g e n (Abb. 43) ist etwas k l e i n e r und enger a l s d e r K ö r p e r b o g e n , da er gegenüber dem Kinn zurückspringt. Der Kinnvorsprung (Abb. 41) besteht aus einem erhabenen dreieckigen Feld, das nach oben in einen Vorsprung, die Protuberantia

41

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die knöcherne Begrenzung der Mundhöhle Processus

corotioideus

Processus condylaris (Caput mandibulae) Lingula mandibulae Fovea pterygoidea Foramen mandibulae Collum mandibulae Sulcus mylohyoideus

Ramus

mandibulae

Pars

Linea obliqua

alveolarts

Jugum alveolare

Protuberantta mentalis

Corpus

mandibulae

Foramen mentale

Tuberculum mentale

Abb. 41. Unterkiefer, Mandibula. Ansicht von rechts und vorn

Processus condylaris (Caput mandibulae)

Collum mandibulae

Ramus

mandibulae

Sulcus mylohyoideus

Tuberositas pterygoidea

Angulus

mandibulae

Linea mylohyoidea

Corpus Fovea submandibularis

Fovea sublingualis

/S Tuberculum mentale

Fossa digastrica Spina mentalis

Abb. 42. Unterkiefer, Mandibula. Ansicht von hinten und unten

mandibulae

Kopf und Hals. Der Schädel Processus condylaris (Caput mandibulae

Processus coronoideus

Molar III

Molar II

Molar I

Praemolar II

Praemolar I

Caninus

Incisivus //

Incisivus I

Protuberantia mentalis

Τuberculum mentale

Abb. 43. Unterkiefer, Mandibula. Blick auf die Kaufläche

Sutura incisiva, Processus palatinus maxillae

Foramen incisivum

/,

/a

C

Mx (Septa interradicularia )

Sulci palatini

Foramen palatinum majus et minus Sutura palatina transversa, Lamina bori^ontaiis ossis palatini

Spina nasalis ossis palatini

Sutura palatina mediana

Abb. 44. Knöcherner Gaumen, Palatum osseum; Zahnfächer der Oberkiefer, Alveoli dentales

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die knöcherne Begrenzung der Mundhöhle

43

mentalis, und nach unten lateral in 2 kleine Höckerchen, die Tubercula mentalia, ausläuft. Das v o r s p r i n g e n d e , positive K i n n ist ein Erwerb des rezenten Menschen und beim Europäer am besten ausgebildet. An der A u ß e n f l ä c h e des K ö r p e r s sehen wir noch das Foramen mentale. Es l i e g t beim Erwachsenen mit erhaltenen Zähnen an der Grenze zwischen 1. und 2. Backenzahn, in der Mitte zwischen Basis und Alveolarrand. Es läßt N., A. u. V. mentalis aus dem Canalis mandibulae zur Haut austreten. Beim Neugeborenen, wo der Basalbogen noch schwach entwickelt ist, liegt es näher der Basis, beim zahnlosen Greisenkiefer mit rückgebildeter Pars alveolaris nahe dem Oberrand. Die auf Biegung beanspruchte Kinngegend ist an der I n n e n f l ä c h e noch durch die kräftigen, Muskeln zum Ursprung dienenden Spinae mentales verstärkt. Biegungsbrüche des Unterkiefers liegen deshalb seitlich von der Kinngegend.

Ml mit Septum interradiculare

Abb. 45. Unterkiefer, Mandibida, mit Zahnfächern, Alveoli dentales. Ramus mandibulae größtenteils entfernt

An der I n n e n f l ä c h e des Unterkieferkörpers (Abb. 42) seien noch paarige flache Gruben, die Fovea sublingualis und die Fovea submandibularis für die gleichnamigen Drüsen, sowie die Fossa digastrica für den Ansatz des M. digastricus erwähnt. Pars alveolaris des Unterkiefers und Processus alveolaris der beiden Oberkiefer tragen die Alveoli dentales, Fächer für die Wurzeln der Zähne. Die einzelnen Fächer sind durch die Septa interalveolaria getrennt. Die Alveolen der mehrwurzeligen Zähne sind durch die Septa interradicularia weiter unterteilt. Vergleich von Ober- und Unterkiefer. Der Z a h n b o g e n ist im Oberkiefer elliptisch, im Unterkiefer parabolisch (weicht hinten mehr auseinander). Deshalb überragen die Mahlzähne, Molares, des Unterkiefers die des Oberkiefers seitlich. Die A l v e o l i für die Schncidezähne, Incisivi (I 1 ; I 2 ), sind im Oberkiefer rund, im Unterkiefer seitlich zusammengedrückt. Die W u r z e l f ä c h e r der M a h l z ä h n e (Mls M2, M3), zeigen im Oberk i e f e r 1 palatinales und 2 bukkale Unterfächer, im U n t e r k i e f e r 1 proximales und 1 distales Unterfach. Die Alveolarfortsätze besitzen eine ausgesprochene Spongiosastruktur. Die Trajektorien sind so angeordnet, daß sie den Kaudruck von den Zähnen auf den Kiefer übertragen (Abb. 62, 63). Beim Verlust von Zähnen schwindet der Alveolarfortsatz durch Inaktivitätsatrophie (s. Greisenschädel). Das Kinn springt dann s c h e i n b a r stärker vor. In Wirklichkeit ist der Mund eingefallen, wenn kein Zahnersatz getragen wird.

Kopf und Hals. Der Schädel

44

c) Die Zähne, Denies (Abb. 46—-56) Wir unterscheiden Milchzähne, Dentes decidui (deciduus = hinfällig), und bleibende oder Ersatzzähne, Dentes permanentes. Durchbruch des Milchgebisses. Zwischen dem 6. Monat und dem Ende des 2. Lebensjahres brechen beim gesunden Kinde 20 M i l c h z ä h n e durch. Es erscheinen: die die die die die

mittleren Schneidezähne, seitlichen Schneidezähne, vorderen Mahlzähne, Eckzähne, hinteren Mahlzähne,

Dentes Dentes Dentes Dentes Dentes

incisivi, incisivi, molares, canini, molares,

im 6.— 9. Monat, im 8.—11. Monat, im 12.—16. Monat, im 16.—20. Monat, im 20.—24. Monat.

Die Zähne des Oberkiefers brechen im allgemeinen vor den entsprechenden Zähnen des Unterkiefers durch. Die Zahnformel soll eine schnelle Übersicht über die Zahl und Art der Zähne im Ober- und Unterkiefer vermitteln. Man wählt die Anfangsbuchstaben der lateinischen Namen für die einzelnen Zähne, und zwar die großen Buchstaben für die bleibenden, die kleinen für die Milchzähne. Für die Milchzähne hängt man an den Buchstaben auch wohl ein d ( = deciduus). Die Oberkieferzähne setzt man über, die Unterkieferzähne unter den Strich. Die Zahl der gleichen Zähne in einem Oberkiefer und einer Unterkieferhälfte drückt man durch die angehängte Zahl aus. Z a h n f o r m e l des Milchgebisses:

2 oder Μ , Cd, Md2 Id 2 Cdx Md2 '

Zwischen dem 6. und 40. Lebensjahr treten an die Stelle der Milchzähne 32 bleibende Zähne. Der Durchbruch des Dauergebisses beginnt gewöhnlich mit dem 1. bleibenden Mahlzahn im 6. Lebensjahr. Sein frühes Erscheinen ermöglicht das Kauen, während die anderen Zähne nach und nach ersetzt werden. Es folgen: mittlere Schneidezähne im 7.— 8. Jahre, seitliche Schneidezähne im 8.— 9. Jahre, vordere Backenzähne im 9.—11. Jahre, hintere Backenzähne im 11.—13. Jahre, Eckzähne im 11.—13. Jahre, 2. Mahlzähne im 12.—14. Jahre, 3. Mahlzähne im 18.—40. Jahre.

Die bleibenden Zähne gleichen in der Form den Milchzähnen bis auf die Backenzähne, Dentes praemolares. Diese haben eine Sonderform, fehlen dem Milchgebiß. Z a h n f o r m e l des bleibenden Gebisses:

ί2 ^ · I 2 Cx P 2 M3 ( ± 1)

Der 3. Molar bricht manchmal nicht durch. Sehr selten (bei Australiern häufiger) kommt es noch zur Ausbildung eines 4. Molaren. Diese Variationen drückt man in der Zahnformel durch ± 1 aus.

α) A l l g e m e i n e r A u f b a u d e s Z a h n e s (Abb. 46) An jedem Zahn unterscheiden wir eine K r o n e , Corona dentis, einen H a l s , Collum dentis, und eine W u r z e l , Radix dentis. Krone ist der mit S c h m e l z , Enamelum [Substantia adamantina], Wurzel der mit Zement, Cementum [Substantia ossea], überzogene, in der Alveole befestigte Teil. An dem schmalen Hals stoßen Schmelz und Zement zusammen. Das Zahnbein, Dentinum [Substantia eburnea], ist die stärkste Schicht, wird von den feinen Z a h n b e i n k a n ä l c h e n durchzogen und am unverletzten Zahn

Der Gesichts- oder Viszeralschädel. Die knöcherne Begrenzung der Mundhöhle

45

durch Schmelz und Zement nach außen abgeschlossen. Die Zahn- oder Pulpahöhle, Cavum dentis, ist mit einem weichen, gefäß- und nervenreichen Bindegewebe, der Pulpa dentis, ausgefüllt. Sie setzt sich in den Wurzelkanal, Canalis radicis dentis, fort, der an der Wurzelspitze mit dem Foramen apicis dentis mündet. ß) B e f e s t i g u n g d e s Z a h n e s (Abb. 46) Häufig spricht man noch von Gromphosis, E i n z a p f u n g , des Zahnes. Es sei aber ausdrücklich betont, daß er n i c h t wie ein Nagel in die Aveole e i n g e s c h l a g e n , s o n d e r n in ihr a u f g e h ä n g t ist. Der Aufhängeapparat besteht aus dem Z e m e n t , dem A l v e o l a r k n o c h e n und den sich zwischen beiden ausspannenden B i n d e g e w e b s f a s e r n . Er ist funktionell, physiologisch und klinisch eine E i n h e i t und wird von den Zahnärzten als Parodontium bezeichnet. Die Fasern des Parodontium sind im Zement und im Alveolarknochen fest verankert. Im mittleren Gebiet der Wurzel ziehen sie als Fibrae alveolodentales inferiores leicht spitzenwärts (apikal), können so den K a u d r u c k e l a s t i s c h a u f f a n g e n und auf den Alveolarknochen übertragen. An der Wurzel (Fibrae apicales) und nahe dem Alveolar rand (Fibrae alveolodentales superiores) steigen sie zahnwärts an, wirken den mittleren entgegen, v e r h i n d e r n e i n E m p o r s t e i g e n . Oberhalb des Alveolarrandes strahlen Fasern aus dem Zahnfleisch gegen das Collum dentis aus, bilden ein s u p r a a l v e o l ä r e s F l e c h t w e r k , das früher fälschlich als Lig. circulare dentis bezeichnet wurde. Auf Querschnitten durch Zahn und Alveole erkennt man, daß auch Fasern tangential an den Zahn herantreten. Sie sollen den beim Kauakt auftretenden Drehkräften entgegenwirken.

Bnamelum [Substantia adamantina] Dentinum [ Substantia eburnea]

Corona

dentis

Cavum dentis ^ Zahnfleischtascbe Epithel _ Supraalveoläres Flechtwerk [Lig. circulare dentis ]

Collum

dentis

Radix

dentis

Fibrae alveolodentales sup.

Cementum [Substantia ossea]

Fibrae alveolodentales inf.

Alveolarknochen

Fibrae apicales

I

Foramen apicis dentis

Abb. 46. Schematisierter Längsschnitt durch einen Schneidezahn und seinen Halteapparat

46

Kopf und Hals. Der Schädel

Bei der Extraktion werden drehende und ziehende Bewegungen ausgeführt, um beide Arten von Fasern abzureißen. Durch die beschriebene Art der Faseranordnung werden Z e m e n t und A l v e o l a r k n o c h e n auf Zug b e a n s p r u c h t , was zum Anbau neuer Substanz anreizt, wogegen der Knochen auf Druck atrophieren würde. Der Zug muß spitzenwärts stärker werden, da wir vom Hals gegen die Spitze hin eine allmähliche Dickenzunahme des Zementes feststellen (Abb. 46).

Zwischen den Bindegewebsfasern verlaufen zahlreiche Gefäße, die vom Boden der Alveole aufsteigen, vielfach z i r k u l ä r e V e r b i n d u n g e n eingehen und besondere G e f ä ß k n ä u e l bilden, die sich auf Druck entleeren und damit das elastische Auffangen des Kaudruckes unterstützen. Mit den Gefäßen verlaufen auch z a h l r e i c h e feine N e r v e n . Das gesamte den Zahn umgebende, mit Gefäßen und Nerven versehene Bindegewebe bezeichnen wir als Wurzelhaut, Periodontium. γ) F e i n b a u d e s Z a h n e s Das Zement hat Knochenstruktur. Es zeigt aber k e i n e H a v e r s s c h e n K a n ä l e und Lamellen. Der Schmelz ist an der Kaufläche am stärksten, nimmt halswärts an Dicke ab. Er hat eine gelbliche oder blauweiße Farbe, ist die härteste Substanz des Körpers und besteht aus sechsseitigen, durch K i t t s u b s t a n z verbundenen P r i s m e n . Er wird an unverletzten Zähnen vom S c h m e l z o b e r h ä u t c h e n , Cuticula dentis, überzogen. Das Zahnbein (Dentin, Elfenbein) besteht aus feinen, kompliziert angeordneten, durch Kittsubstanz verbackenen B i n d e g e w e b s f i b r i l l e n . In der Grundsubstanz sind zahlreiche anorganische Salze eingelagert, die dem Zahnbein seine dem Knochen ähnliche Festigkeit geben. Das Zahnbein wird von den feinen Z a h n b e i n k a n ä l c h e n durchzogen, die sich nahe der Schmelzgrenze zu den I n t e r g l o b u l a r r ä u m e n vergrößern. Sie enthalten die Z a h n f a s e r n , Fortsätze der Odontoblasten, der Z a h n b e i n b i l d n e r . Die Zahnpulpa füllt das Cavum dentis aus, besteht aus zartem, von Gefäßen und Nerven durchzogenem Bindegewebe. An der Grenze des Zahnbeins liegen die größeren O d o n t o b l a s t e n , Zellen, die auch beim Erwachsenen noch Zahnbein bilden, wodurch die Pulpahöhle dauernd verkleinert wird. In dem Maße wie der Zahn an der Kaufläche abgenützt wird, bildet sich an der I n n e n f l ä c h e des Zahnbeins das Ersatzdentin, um die sehr empfindliche Pulpa zu schützen. Bei den dauernd wachsenden Zähnen der N a g e r spielt die E r s a t z d e n t i n b i l d u n g eine besonders große Rolle. Ü b e r d i e f e i n e r e H i s t o l o g i e des Zahnes siehe Lehrbücher der Histologie. i. , α., v, supraorbital R. media lis J

Μ. auric ularis superior

Rr. temporales n. fac. A.t

I temporalis superficialis, Λ', auriculotemporalis

Α.,

λ f . occipitofrontalis (I enter occipitalis) mit R. occipitalis

['.angularis

R. zygomatic of aeialis

Α., I . auricular is posterior A. transversa facicei, Rr. zygomatic* n. fac.

ΛΙ. auricularis posterior

A. labialis superior

Λ*. auricularis posterior n, facialis Α.,

.V. huccalis

l \occipitalis

.V. occipitalis major, ΛΙ. trapezius

.1. labialis inferior, M. depressor anguli oris

M. splenitis capitis Rr. buccales n. facialis

N. occipitalis minor JN. auricular is rnagnus, Μ. sternocleidomastoideus

R. marginal is mandibulae n. facialis, Α., I ', facialis

M. levator scapulae, iV. accessorius \

Arn. supraclaviculars

Λ*, transversus [cutaneus colli

Chtidula parotis, Ductus fum-tideus, M. masseter

R. colli n. facialis, Platysma

I \ juguhns externa

A b b . 122. Die oberflächlichen Nerven und Gefäße des Kopfes

färbung der Haut) wichtige Fingerzeige für die Tätigkeit des Kreislaufs (Herz und Gefäße) bekommt. Die mimischen Muskeln sind um die Öffnungen (Auge, Mund, Nase, Ohr) angeordnet, haben innige Beziehungen zur H a u t und werden ausnahmslos vom N. facialis versorgt (s. S. 74). Auf das sehr interessante Mienenspiel wurde auf S. 81 kurz verwiesen. Nach der Entfernung der Haut (Abb. 122) finden wir vor dem Ohr die Ohrspeicheldrüse, Glandula parotis. An ihrem oberen und vorderen Rande treten die Äste des N. facialis aus. Die o b e r e n Äste, Rami temporales, verlaufen ü b e r d e n J o c h b o g e n zu den Muskeln vor dem Ohr, zum Venter frontalis und M. orbicularis oculi. Die v o r d e r e n Ä s t e , die Rr. zygomatici, buccales, und der am Unterkieferrande verlaufende R. marginalis mandibulae, ziehen über den M. masseter zu den Muskeln in der Umgebung der Augen-, Nasen- und Mundöffnung. Sie gehen untereinander und mit den Gesichtsästen des N. trigeminus zahlreiche Verbindungen ein. Ein cm unterhalb des gut tastbaren

Die oberflächliche Gesichtsgegend. Die Ohrspeicheldrüse

159

Jochbogens verläuft der Ausführungsgang der Ohrspeicheldrüse, Ductus parotideus, meist von der kleinen A. transversa faciei (aus der A. temp, superficialis) begleitet, über den M. masseter. Am ventralen Rande des Muskels biegt der Gang rechtwinklig um, durchbohrt den M. buccinator und mündet gegenüber dem 2. oberen Molaren in den Vorraum der Mundhöhle, Vestibulum oris. Die A. und Y. facialis treten am v o r d e r e n R a n d e d e s M a s s e t e r über den Unterkieferrand (hier Puls der Arterie zu fühlen\) in das Gesicht und verlaufen s t a r k g e s c h l ä n g e l t , weitgehend von den mimischen Muskeln verdeckt, zum medialen Augenwinkel, wo sie mit den Endästen der A. und V. ophthalmica anastomosieren (Vorsicht bei Nasen- und Oberlippenfurunkelnl s. S. 369). Die A. facialis gibt in ihrem Verlauf die A. labialis inferior zur Unterlippe, die A. labialis superior zur Oberlippe ab und endet als A. angularis am medialen Augenwinkel. Die Lippenäste liegen an der I n n e n f l ä c h e des M. orbicularis oris, nahe der Schleimhaut, und anastomosieren mit den Ästen der Gegenseite.

3. D i e O h r s p e i c h e l d r ü s e , Glandula

parotis,

ist die größte Mundspeicheldrüse. Sie liegt (Abb. 122), wie der Name sagt, neben dem Ohr. Der d ü n n e o b e r f l ä c h l i c h e T e i l liegt auf dem hinteren Teil des Masseter, auf dem Unterkieferast und dem Kiefergelenk. Er reicht über den unteren Unterkieferrand in das Halsgebiet (Lobus colli). Vom vorderen Rand geht der Ausführungsgang, Ductus parotideus, aus. Er verläuft etwa 1 cm unterhalb des Jochbogens über den Masseter, durchsetzt schräg den Buccinator und mündet gegenüber dem 2. oberen Molaren auf der Papilla parotidea in das Vestibulum aus. Im Verlauf des Ausführungsganges kann eine Glandula parotis accessoria vorkommen. D e r d i c k e t i e f e T e i l liegt in der Fossa retromandibularis (Lobus retromandibularis). Parotisloge (Abb. 123). Die Drüse wird von der derben Fascia parotidea eingehüllt. Ihr o b e r f l ä c h l i c h e s B l a t t , eine Fortsetzung der Lamina superficialis fasciae cervicalis, ist fest mit der Umgebung verbunden. Es wird bei einer entzündlichen Schwellung der Drüse (Parotitis) gespannt. Ihr t i e f e s B l a t t kleidet die Fossa retromandibularis aus und hängt fest mit den Faszien der angrenzenden Muskeln (Masseter, Sternocleido-

.Mündung des Ductus parotideus Arcus et m. palatoglossus Tonsilla palatina

λί. buccinator λί. masseter, Ramus mandibulae λ I. pterygoideus med talis

Al. palatopbaryngeus

Proe. styloideus mit Stylomuskeln

Pharynx

Verbindung der Parotisloge %um Spatium parapbaryngeum

Aponeurosis stylopbaryngta Spatium r e t r o p h a r y n g e u m , Λί. constrictor pbauryngis Septum sagittale Spatium p a r a p h a r y n g c u m , A. carotis int. 1runcus sympathicus, Lamina praevertebralis Atlas, A. vertebra lis *

A. carotis externa, Glandula parotis V. retromandibularis, Ν. facialis JV. vagusy V. jugularis interna I 'enter posterior m. digastrici λί. sternocleidomastoideus Λί. longissimus capitis

Abb. 123. Schematischer Querschnitt durch das Spatium parapbaryngeum u n d die Parotisloge

160

Kopf und Hals. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes

mastoideus, Pterygoideus medialis, Digastricus, den Stylomuskeln) zusammen. N a c h m e d i a l grenzt es an das Spatium parapharyngeum, n a c h o b e n a n den äußeren Gehörgang. Über die Nachbarschaftsbeziehungen orientiert am einfachsten ein schematisierter Querschnitt (Abb. 123). Drüse und Drüsenloge werden von der A. c a r o t i s e x t e r n a , von der V. r e t r o m a n d i b u l a r i s , dem N. a u r i c u l o t e m p o r a l i s und dem N. f a c i a l i s durchsetzt. Der letztere teilt sich in der Drüse in einen o b e r e n und unteren H a u p t s t a m m , bildet in ihr den Plexus parotideus, dessen Äste am oberen und vorderen Rand die Loge verlassen. Der retromandibuläre Teil der Drüse wird beim Öffnen und Schließen des Mundes ständig verformt und durchknetet, was die Speichelabsonderung anregen soll. Die Beziehungen zu den Gefäßen und Nerven erschweren sehr das vollständige Ausräumen der Drüse. Da die Fazialisäste radiär die Drüse durchsetzen, wird man bei der Spaltung der Drüse den Schnitt radiär anlegen, um möglichst viele Äste zu schonen. Entzündliche Schwellungen der Drüse (Mumps) sind recht schmerzhaft (besonders beim Öffnen des Mundes), weil die Drüse in ihrer bindegewebigen Loge keine Ausdehnungsmöglichkeit hat. Eiterungen können in den äußeren Gehörgang durchbrechen oder einen Weg in das Spatium parapharyngeum suchen. Gefäßversorgung. Sie erfolgt aus den Ästen der Umgebung, A. temporalis superficialis, A. transversa faciei. Die Nil. parotidei liegen innerhalb der Parotisloge, auf der Drüse (superficiales) und in der Drüsensubstanz (profundi). Sie nehmen die Lymphe aus der Drüse, von der Außenfläche der Ohrmuschel, dem äußeren Gehörgang, der Paukenhöhle, der Schläfengegend und dem lateralen Augenwinkel auf. Nervenversorgung. Der N. glossopharyngeus liefert über den N. tympanicus—N. petrosus minor—Ganglion oticum—N. auriculotemporalis—N. facialis die sekretorischen und vasodilatatorischen Fasern. Die Sympathikusfasern (Vasokonstriktoren) kommen aus dem Geflecht der A. temporalis superficialis. Feinbau. Durch Bindegewebssepten wird die Drüse in Läppchen verschiedener Größenordnung unterteilt. In diesen Bindegewebsstraßen verlaufen die Blut- und Lymphgefäße, Nerven und größeren Ausführungsgänge. In den Läppchen treffen wir eine wechselnde Zahl von Fettzellen. Als rein seröse oder Eiweißdrüse beginnt sie mit rein serösen E n d s t ü c k e n (Acini), darauf folgen sehr schmale, lange S c h a l t s t ü c k e , S t r e i f e n s t ü c k e oder S e k r e t r o h r e (mit basaler Streifung) und A u s f ü h r u n g s g ä n g e verschiedener Größe. Ob in dem so unterschiedlich gebauten Gangsystem eine teilweise Rückresorption erfolgt, ist noch nicht geklärt. Die Entleerung der Gänge wird wahrscheinlich durch Myoepithelien, mit Fibrillen versehene Zellen, die der aus Gitterfasern bestehenden Basalmembran aufliegen, gefördert. Funktion s. S. 181.

4. D i e E n d ä s t e d e s T r i g e m i n u s (Abb. 124) Ihre genauen Austrittsstellen (Druckpunkte bei Trigeminusneuralgienl) und ihr Ausbreitungsgebiet interessieren uns aus praktischen Gesichtspunkten. Die Gesichtsäste des I. Trigeminusastes (N. ophthalmicus) versorgen die Haut des Nasenrückens und die Haut oberhalb der Lidspalte bis zum Scheitel, außerdem die Bindehaut und Hornhaut des Auges (Abb. 125). Alle drei Zweige des N. ophthalmicus (Frontalis, Nasociliaris, Lacrimalis) schicken Äste zum Gesicht. Der Supraorbitalis tritt mit einem R. medialis und R. lateralis 1 bzw. 21/2 cm von der Medianlinie durch die gleichnamigen Inzisuren bzw. Foramina fast senkrecht zur Stirn. Begleitet werden sie von den gleichnamigen Arterien. An ihrem Austritt sind sie vom M. orbicularis oculi und Venter frontalis bedeckt. N. supratrochlear (aus dem N. frontalis), N. infratrochlearis und R. nasalis externus (beide aus dem Nasociliaris) versorgen die Stirn, das obere Augenlid und den Nasenrücken. Die Endäste des N. lacrimalis ziehen zum lateralen Augenwinkel. Die Gesichtsäste des II. Trigeminusastes (N. maxillaris) versorgen (Abb. 125) die Haut zwischen Lid- und Mundspalte und von dort über die Mitte des Jochbogens die vordere Schläfengegend. Der starke N. infraorbitalis betritt 8 mm unter der Mitte des unteren Augenhöhlenrandes bzw. o b e r h a l b d e s 2. P r ä m o l a r e n bzw. unter der Mitte

161

Die oberflächliche Gesichtsgegend. Die Endäste des Trigeminus

der Pupille das Gesicht ( I n j e k t i o n an dieser Stelle oder im Canalis infraorbitalis am Boden der Augenhöhle!). Er liegt unter dem M. levator labii superioris alaeque nasi (Abb. 124) und breitet sich mit der gleichnamigen Arterie im u n t e r e n A u g e n l i d (Rr. palpebrales inferiores), in der S e i t e n w a n d der ä u ß e r e n Nase (Rr. nasales externi) und in der Oberlippe (Rr. labiales superiores) aus. Der wesentlich schwächere N. zygomaticus zweigt sich schon in der Flügelgaumengrube ab und durchbohrt nach Abgabe der sekretorischen Fasern für die Tränendrüse das Jochbein, um mit dem R. zygomaticofacialis die H a u t über dem J o c h b e i n k ö r p e r und dem R. zygomaticotemporalis die H a u t der v o r d e r e n S c h l ä f e n g e g e n d zu versorgen. Die Gesichtsäste des III. Trigeminusastes (N. mandibularis) innervieren die Haut über dem Unterkiefer und in der hinteren Schläfengegend (Abb. 125). Die K i n n Venter frontalis

R.frontalis

a. temporalis superficialis

Aa. palpel'rales

mediales

occipitofrontalis

R. lateralis

Ί

y

R. medians

I J

supraorbitalif

.Y.

supratrochlearis

.V.

infratrocblearis

(

,

Rr. palpebrals inferiores η. infraorbitalis

zygomaticotemporalis

Rr. nasales externi n.

infraorbitalis

R. nasalis ex tern us n. ethmoidal! s anterioris

R. temporalis η. facialis

A.

^

Α., V. angularis

Ν. lacrimalis

R.

m.

zygomaticoorbitalis

R.

zygomaticofacialis

Al, zygomaticus

minor

Rr. zygomatics n. facialis iV., A.t V. A. transversa

infraorbitalis

faciei Rr. labiales superiores n. infraorbitalis

Ductus parolideust

Al. masseter AI. zygomaticus

major

Rr. buccales n. facialis A. labialis

inferior

N. huecalis N.t A. mentalis Α., V.

facialis AI. mentalis

R. marginalis

mandibulae n. facialis

Al. depressor anguli oris ( z"fuckgek lappt)

Abb. 124. Die Nerven und Geiäße des Gesichtes. Die Austrittsstellen der Trigeminusäste sind freigelegt 11

W a l d e y e r , Anatomie II, 2. u. 3. Aufl.

Kopf und Hals. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes

162

s c h e i t e l l i n i e (Unt erkief errand, Unterkieferast, senkrecht aufwärts bis zum Scheitelhöcker) trennt das Versorgungsgebiet des Trigeminus von dem der Halsnerven. Ein E n d a s t d e s N. a l v e o l a r i s i n f e r i o r (Zähne des Unterkiefers) tritt als N. mentalis durch das Foramen mentale ( u n t e r h a l b d e s 2. P r ä m o l a r e n , in der Mitte zwischen oberem und unterem Rand des Kiefers) zur H a u t d e s K i n n e s und zur U n t e r l i p p e . Der N. auriculotemporalis verläuft durch die Parotis, um das Collum mandibulae, vor dem Ohr mit der A. temp, superficialis zur H a u t d e r S c h l ä f e n g e g e n d . Der N. buccalis (Abb. 124, 126—128) tritt mit dem Hauptteil durch den M. buccinator zur Wangenschleimhaut. Doch ziehen auch einzelne Äste zur H a u t d e r Wange. Die Trigeminusendäste gehen zahlreiche Verbindungen mit dem N. facialis ein. Trigeminus Trigeminus

I

II Ν, supraorbitalts

R,

ζygomaticotemporalis N. auriculotemporalis

N. vagus (R. auricularis)

Ν. lacrimalis Ν. supratrochlearis Ν.

infratrochkaris

Ν. infraorbitalis N. occipitalis major R. nasalis ext emus Trigeminus

III

N. occipitalis minor N, auricularis magnus R. ^ygomaticofacialis Nn.

cervicales

N. transversus [cutaneus] colli Nn. supraclaviculares

N. buccalis Ν. mentalis N. mylohyoideus

Abb. 125. Hautnerven des Kopfes und Halses. Die Versorgungsgebiete der drei Trigeminusäste, des Vagus und der Zervikalnerven sind durch verschiedene Schraffierung wiedergegeben

III. Die tiefe Gesichtsgegend (Abb. 126 - 1 2 8 ) liegt medial vom Unterkieferast und Jochbogen. Sie reicht nach medial bis zum Schlund und zum Proc. pterygoideus. In der Hauptsache wird sie von den Mm. pterygoidei medialis et lateralis ausgefüllt. Außerdem ist sie das Verzweigungsgebiet der A. maxillaris und des N. mandibularis. Nach der Durchtrennung der Fascia temporalis und des Jochbogens und dem Zurückklappen des M. masseter (Abb. 126) ist der Ansatz des M. temporalis am Processus coronoideus gut zu übersehen. Am H i n t e r r a n d e des M. temporalis tritt der N. massetericus mit der A. masseterica durch die Incisura mandibulae zwischen den oberflächlichen und tiefen Teil des M. masseter. Nach Fortnahme des zwischen Masseter und Buccinator gelegenen Wangenfettpfropfes lassen sich auf dem Buccinator die Zweige des N. buccalis (Wangenschleimhaut und Haut der Wange!) und der A. buccalis leicht

Die tiefe Gesichtsgegend

Ν. auric ulot empor alt s

Α.,

Κ. temporalis

V. temporalis media

f ascia temporalis (Irmina superficialis et profunda, Fettgewebe)

163

M.

temporalis

superficialis

A. temporalis

media

Arcus ~ygomaticus (durchtr^nnt)

N. massetericus, A. masseteric a

Processus coronoideus mandibular

'ochbogen und Masseter

(zurückgeschlagen)

N.t A.

buccalis

Ductus parotideus (abgeschnitten), Glandulae buccales M, buccinator

Α.,

V.

facialis

R. marginalis mandibular n, fac.

Λ. labialis inferiorf At. ^ygomaticus major ( zurückgeschlagen)

Platysma

M. depressor anguli oris

[triangularis]

A b b . 1 2 6 . Tieie Gesichtsgegend.

I. Oberflächliche Schicht. Der Jochbogen ist durchtrennt und mit dem Masseter zurückgeschlagen

darstellen. In der Umgebung des Ductus parotideus sind einige Glandulae buccales, die die Substanz des M. buccinator durchsetzt haben, durch ihre gelbliche Farbe gut zu erkennen. Nach dem Abtragen des Processus coronoideus, Teilen des M. temporalis und des Ramus mandibulae ist der typische Verlauf der meisten Äste der A. maxillaris und des N. mandibularis gut zu übersehen (Abb. 127). Die A. maxillaris, der s t ä r k e r e E n d a s t der A. carotis externa, b e g i n n t hinter dem Collum mandibulae, v e r l ä u f t zunächst zwischen Innenfläche des Unterkiefers und Lig. sphenomandibulare (Pars mandibularis), dann a u f oder u n t e r (in Abb. 127) dem M. pterygoideus lateralis (Pars pterygoidea) schräg auf- und medianwärts zur Flügelgaumengrube (Pars pterygopalatina). Die Äste der Pars mandibularis treten fast alle in Knochenkanäle ein: 1. Die kleine A. auricularis profunda zum Kiefergelenk, äußeren Gehörgang und Trommelfell; 2. die kleine A. tympanica anterior zum Kiefergelenk und durch die Fissura petrotympanica zur Paukenhöhle; 11*

164

Kopf und Hals. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes Λ*. auricalotemporatis

Α., V. temporalis superficialis

Μ. temporalis, A. maxillaris, V. temporalis media Nit., Aa. temporales prof.

Α., Rr. alveolares superiores posteriores

Abb. 127. Tiefe Gesichtsgegend. I I . Mittlere Schicht. Der Jochbogen ist ganz, M. temporalis und Unterkieferast teilweise entfernt 3. die starke A. meningea media verläuft mit dem R. meningeus des Mandibularis durch das Foramen spinosum zur Dura. Sie wird von einer Schlinge des N. auriculotemporalis (Abb. 128) umfaßt; 4. die A. alveolaris inferior verläuft im Canalis mandibulae, gibt darin Äste an den Knochen, die Alveolen, die Zähne und das Zahnfleisch ab und endet als A. mentalis an Kinn und Unterlippe.

Die Äste der Pars pterygoidea versorgen die Kaumuskeln: 1. 2. 3. 4.

die Aa. temporales profundae ziehen in die tiefen Teile des M. temporalis; A. masseterica verläuft durch Incisura mandibulae zum M. masseter; Rr. pterygoidei, Äste zu den Mm. pterygoidei; A. buccalis zieht zum M. buccinator und angrenzenden Muskeln, anastomosiert mit A. facialis und A. transversa faciei.

Die Äste der Pars pterygopalatina treten fast alle in Knochenkanäle ein: 1. A. alveolaris superior posterior t r i t t am Tuber maxillae durch Foramina alveolaria in den Oberkiefer zum Knochen, zur Schleimhaut der Kieferhöhle und zu den Alveolen, Zähnen und zum Zahnfleisch der hinteren Oberkieferzähne.

Die tiefe Gesichtsgegend Α., V. temporalis superficialis (durchtremt)

Chorda tympani, A. tympanica anterior

Ν. auriculottmporalss, A. meningea media

Ν. mandibularis, N.massetericus

165 Nn., Λα. temporalis prof.

Α., Rr, alveolares superiores posteriores

N. meatus acustici extemi A. auricularis profunda, Meatus acustic us rxtemus N. facialis mit Verbindung N. auriculotemporal! < N.t A. auricularis posterior

Α., V. wax ill arts

Rr. digastricus et stylohyoideus n. fac.

A. occipitalis

Nn. pteryoidei mediales et lateralis N. lingual is

A. alveolar is

A. carotis externa,

V.

inferior

retromandibularis

N. mylohyoideus, Μ. masseter

Ν., A. buccalis, Μ. buccinator

Verbindung ^wischen Ν .facialis u. Ν. buccal··

Α., V.

facialis

R, marginales tnandibulae n. facialis

Λ., A. alveolares inferior

Ν., Α. mentalis, Α. labialis inferior

Abb. 128. Tiefe Gesichtsgegend. III. Tiefe Schicht. Jochbogen, Unterkieferast und M. pterygoideus lateralis sind vollständig entfernt 2. A. infraorbitalis verläuft durch den Canalis infraorbitalis zum Gesicht. Im Kanal gibt sie Äste zur Oberkieferhöhle und zum Knochen, zu den Alveolen, Zähnen und zum Zahnfleisch der vorderen Oberkieferzähne (Aa. alveolares superiores anteriores) ab. 3. A. palatina descendens zieht durch den Canalis palatinus major [pterygopalatinus] zum Gaumen. Äste: a) Aa. palatinae minores zum weichen Gaumen und zur Gaumenmandel, b) A. palatina major zum harten Gaumen. 4. A. canalis pterygoidei (durch gleichnamigen Kanal) zum Schlund, zur Ohrtrompete und Paukenhöhle. 5. A. sphenopalatina (durch Foramen sphenopalatinum) zum hinteren Teil der Nasenhöhle (Aa. nasales posteriores laterales et septi).

Die Endäste des N. mandibularis haben typische Beziehungen zu den Mm. pterygoidei. Es treten aus: 1. die Nn. temporales profundi (für M. temporalis) und 2. der N. massetericus (für M. masseter) oberhalb des M. pterygoideus lateralis, 3. der N. buccalis (für Wangenschleimhaut und H a u t der Wange) zwischen den beiden Köpfen des M. pterygoideus lateralis. Der M. buccinator wird vom N. f a c i a l i s versorgt!

166

Kopf und Hals. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes

4. Der N. linguahs und

1 . . . , ? erscheinen zwischen M. pterygoideus lat. und 5. der N. alveolar is inferior J medialis, verlaufen auf dem letzteren ab- und vorwärts und zwar der N. l i n g u a l i s vor dem N. a l v e o l a r i s i n f e r i o r . Der Lingualis gelangt am vorderen Rande des Pterygoideus medialis in den Bereich der Mundhöhle (s. S. 178). Der N. alveolaris inferior betritt, nachdem er vorher den motorischen N. mylohyoideus (für M. mylohyoideus und Venter anterior m. digastrici) abgegeben hat, den Canalis mandibulae, versorgt Zähne, Wurzelhaut und Zahnfleisch der Unterkieferzähne und verläßt ihn als N. mentalis (s. S. 162) für die Haut des Kinns und der Unterlippe. Über die Leitungsanästhesie des N. mandibularis s. S. 182. Die Chorda tympani, der Stamm des N. mandibularis und seine übrigen Äste (Nn. pterygoidei, N. auriculotemporalis, N. tensoris tympani und N. tensoris veli palatini) sind erst zu übersehen, nachdem man den M. pterygoideus lateralis zurückgeklappt oder vollständig entfernt hat (Abb. 128). Man kann sie aber auch von medial her darstellen (Abb. 141). Es liegt hier an der m e d i a l e n Seite des N. mandibularis, direkt unterhalb des Foramen ovale, das kleine Ganglion oticum. Aus ihm ziehen die parasympathischen (sekretorischen) Fasern des N. glossopharyngeus über den N. auriculotemporalis und N. facialis zur Parotis. In dieser Abbildung übersieht man auch, wie der N. lingualis am vorderen Rande des M. pterygoideus medialis in den Bereich des Mundhöhlenbodens gelangt. Der Plexus pterygoideus, ein dichtes Venengeflecht, liegt zwischen den Mm. pterygoidei. Er nimmt durch die Fissura orbitalis inferior die V. ophthalmica inf. auf, steht durch das Foramen ovale und Foramen lacerum mit dem Sinus cavernosus in Verbindung (.Ausbreitung von Entzündungen!) und fließt in die V. retromandibular und V. facialis ab (Abb. 87). Durch die tiefe Gesichtsgegend können wir mit der Injektionsnadel den Stamm des N. mandibularis und das Ganglion pterygopalatinum erreichen (s. S. 182).

IV. Die Nasen- und ihre Nebenhöhlen (Abb. 129 - 1 3 1 ) Die Nase ist der Sitz des Geruchsorgans und der Hauptweg für die Atemluft. Außerdem ist sie ein Resonanzorgan für die Lautbildung. Entwicklungsgeschichtlich und vergleichend-anatomisch ist sie jener Teil der Kopfdarmhöhle, der durch das Auftreten des Gaumens von der Mundhöhle abgetrennt wird. Die Ausbildung einer äußeren Nase geht einher mit den auf S. 61 beschriebenen Umbildungsvorgängen des Gehirnschädels. Sie kommt nur den Anthropoiden und dem Menschen zu. Die Nasenhöhle wird durch eine mediane Scheidewand, Septum nasi, in eine rechte und linke Höhle unterteilt. Sie beginnen vorn mit den Nasenlöchern, Nares, und münden durch die Choanen in den Schlund. Die knöcherne Begrenzung der Nase und Nasennebenhöhlen s. S. 27 u. 36. Das Schleimhautbild der Nasenhöhle (Abb. 129). Die Schleimhaut bekleidet sämtliche Wände der Nasenhöhlen und engt damit die Nasengänge und die Zugänge zu den Nasennebenhöhlen noch weiter ein. Der Vorraum der Nasenhöhle, Vestibulum nasi, reicht bis zum Limen nasi, einem Wulst an der lateralen Nasenwand. Er ist am Eingang mit starken Haaren, den Yibrissae, bewehrt, die grobe Fremdkörper fernhalten sollen. Als Übergangsgebiet zwischen Haut und Schleimhaut besitzt das Vestibulum noch T a l g - , S c h w e i ß - und a p o k r i n e D r ü s e n und ein g e s c h i c h t e t e s P l a t t e n e p i t h e l , das sich bis auf den Anfang der unteren Muschel erstrecken kann (Das Vestibulum ist Sitz der gefürchteten Nasenfurunkel!).

167

Die Nasen- und ihre Nebenhöhlen

Der Schleimhautüberzug der Nasenmuscheln wiederholt die Form der knöchernen Muscheln. Diese beginnen v o r n in einer Linie, die parallel dem Nasenrücken verläuft; h i n t e n enden sie nahezu an einer Senkrechten. Entsprechend nimmt die Größe der Muscheln von oben nach unten zu. Meist sind 3 Muscheln ausgebildet. B e i N e u g e b o r e n e n kommt fast regelmäßig eine Abspaltung der oberen Muschel, eine Concha nasalis suprema, vor. Vom vorderen Ende der mittleren Muschel läuft ein flacher Wulst, der Agger nasi (Rest einer früheren Muschel, des Nasoturbinalel) parallel dem Nasenrücken Pfeil zeigt in die Mündung der Cellulae anteriores sinus

etbmoidalis

Recess us spbeno ethmoidal isy Pfeil zeigt in die Α per iura sinus sphenoidal} s

Sinus frontalis Bulla

Concha nasalis superior

etbmoidalis

Fossa hypopbysiali s

Os nasale Sinus spbenoidalis

Agger nasi Concha nasalis media

(gefenstert)

Hiatus

semilunaris

Pfeil zeigt in die Mündung der Cellulae posteriores sinus ethmoidal is Recessus pbaryngeus

Urnen nasi

Vestibül um nasi

Ostium pbaryngeum tubae

Cartilago alaris major Torus tubarius

Vibrissae

Ductus

Mündung des nasolacrimalis

Torus levatorius

iMbtum superius Plica

salpingopbaryngea

Canalis incisit us Palatum durum

Concha nasalis inferior

(gefenstert)

Abb. 129. Schleimhautbild der rechten Nasenhöhle nach W e g n a h m e der Nasenscheidewand. Die mittlere und untere Muschel sind zum Teil entfernt, ihre ursprünglichen Grenzen punktiert. I m Hiatus semilunaris weist der weiße Pfeil auf die Mündung der Stirnhöhle, der schwarze Pfeil auf die Mündung der Kieferhöhle

nach abwärts. Zwischen ihm -und dem Nasenrücken führt eine flache Rinne ( , , S c h n ü f f e l rinne" bei Tieren mit gut ausgebildetem Geruchssinn!), der Sulcus olt'actorius, die Luft zu der auf der oberen Muschel und auf dem gegenüberliegenden Teil der Nasenscheidewand gelegenen R i e c h s c h l e i m h a u t . Die H a u p t m a s s e der A t e m l u f t strömt aber durch den unteren, weiteren Teil der Nasenhöhle in den Pharynx und zurück. Gut geformte Muscheln sind nach den Gesetzen der Strömungstechnik gebaut und verhindern eine Wirbelbildung der Atemluft.

Die Eingänge zu den Nasennebenhöhlen. Heben wir die mittlere Muschel hoch oder fenstern wir sie (Abb. 129), so erscheint ein individuell variabler Wulst, die Bulla ethmoidalis, eine besonders große Siebbeinzelle. U n t e r ihr liegt eine halbmondförmige Öffnung, der Hiatus semilunaris· Dieser mündet in einen trichterförmigen Raum, das Infundibulum ethmoidale. Von ihm geht der Eingang in die Kieferhöhle aus. Die Stirnhöhle kann in das Infundibulum ethmoidale, in den Hiatus semilunaris oder auch selbständig in den mittleren Nasengang ausmünden. O b e r h a l b der Bulla

168

Kopf und Hals. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes

ethmoidalis öffnen sich gewöhnlich die vorderen Siebbeinzellen. Die untere Begrenzung des Hiatus semilunaris wird vom Proc. uncinatus des Siebbeins geliefert (vgl. Abb. 25). Die unterhalb des Proc. uncinatus gelegenen Knochenöffnungen werden durch Schleimhaut verschlossen, in der (nur bei Erwachsenen) a k z e s s o r i s c h e Ö f f n u n g e n z u r K i e f e r h ö h l e vorkommen können. Die mittleren und hinteren Siebbeinzellen münden unter der o b e r e n Muschel in den oberen Nasengang. Der Zugang zur Keilbeinhöhle findet sich im Recessus sphenoethmoidalis, in einer in der Größe variablen Ausbuchtung zwischen oberer Muschel und Keilbeinkörper. Im v o r d e r e n D r i t t e l d e s u n t e r e n N a s e n g a n g e s mündet der Tränennasengang, Ductus nasolacrimalis, aus (s. Auge S. 199). Die g e l b l i c h e Riechschleimhaut finden wir nur in dem Ausbreitungsgebiet der Nn. olfactorii, auf der oberen Muschel (seltener Inseln auf der mittleren) und dem gegenüberliegenden Teil des Septum nasi (je 1 qcm große Fläche). F e i n b a u . Die Regio olfactoria trägt das Riech epithel, das aus R i e c h - und S t ü t z z e l l e n besteht. Die Riechzellen sind b i p o l a r e G a n g l i e n z e l l e n und haben einen r u n d e n K e r n , der in der M i t t e des Epithels liegt. Der eine schlanke Fortsatz der Zellen reicht an die Oberfläche und trägt die feinen Riechhärchen, der a n d e r e , eine dünne, m a r k l o s e N e r v e n f a s e r , sammelt sich mit anderen zu den Nn. olfactorii und erreicht durch die Lamina cribrosa den Bulbus olfactorius. Die zylindrischen Stützzellen bilden an der Oberfläche ein S c h l u ß l e i s t e n n e t z , lassen die Riechzellen mit ihren Härchen durchtreten, besitzen o v a l e K e r n e , die die oberflächliche Kernlage liefern. Sie enthalten ein gelbliches, körniges P i g m e n t , das zusammen mit dem Pigment der Glandulae olfactoriae schon makroskopisch die gelbliche Riechschleimhaut von der rötlichen respiratorischen Schleimhaut unterscheiden läßt. Die Glandulae olfactoriae, einfache oder verästelte, unter dem Epithel häufig erweiterte Schläuche, b e f e u c h t e n die Riechschleimhaut. Sie lösen und spülen mit ihrem serösen Sekret die Geruchsstoffe weg. Histochemisch ließ sich in ihnen auch eine Schleimproduktion nachweisen.

Die Nn. olfactorii sind von den Scheiden und Räumen der Hirnhäute begleitet. Die Riechschleimhaut ist deshalb für den Arzt ein Noli me tangere, weil eine Verletzung derselben die Gefahr einer I n f e k t i o n der L i q u o r r ä u m e und einer M e n i n g i t i s in sich birgt.

Neben den marklosen Fasern der Riechnerven beobachten wir noch Nervenverzweigungen, die vielleicht dem N. terminalis (Funktion unbekannt) oder dem N. trigeminus angehören. Das Jakobsonsche Organ, Organum vomeronasale, ist beim Menschen rückgebildet, kann jederseits n e b e n d e m S e p t u m als S c h l a u c h gefunden werden, der an der lateralen Fläche r e s p i r a t o r i s c h e s , an der medialen v e r k ü m m e r t e s R i e c h e p i t h e l trägt. Das bei niederen Tieren (auch bei manchen Säugern) erhaltene Organ steht dort mit dem Canalis incisivus in Verbindung und wird von Riechnerven versorgt. Die respiratorische Schleimhaut findet sich in der gesamten übrigen Nasenhöhle (auch in den Nebenhöhlen), Regio respiratoria. Sie heftet sich fest am Knochen an (keine Submucosal), ist in den N e b e n h ö h l e n d ü n n , auf d e n M u s c h e l n , besonders an ihren vorderen und hinteren Enden d i c k . Hier zeichnet sie sich durch besonderen Venenreichtum aus (kavernöses Gewebe, Schwellkörper!). Ein mehrreihiges Flimmerepithel reinigt die Atemluft von feinen Staubteilchen. Unterstützt wird es dabei von Becherzellen und kleinen tubulösen Drüsen, die den Nasenschleim liefern, in dem die feinen Fremdkörper festgehalten werden. Das Drüsensekret hält außerdem die Schleimhaut feucht. Das starke V e n e n n e t z dient der V o r w ä r m u n g d e r A t e m l u f t . Auf R e i z e v e r s c h i e d e n s t e r A r t erweitern sich die Venen reflektorisch; die Schleimhaut produziert ein dünnflüssiges Sekret und schwillt so stark an, daß die Nase kaum noch durchgängig ist (Schnupfen!). Die Gefäß- und Nervenversorgung läßt sowohl auf dem Septum (Abb. 130) als auch auf der lateralen Wand (Abb. 131) ein o b e r e s u n d v o r d e r e s und ein h i n t e r e s u n d u n t e r e s G e b i e t unterscheiden. D a s e i n e e r h ä l t Ä s t e d e s N. o p h t h a l m i c u s (Trig. I) u n d d e r A. o p h t h a l m i c a , d a s a n d e r e Ä s t e d e s N. m a x i l l a r i s .

Die Nasen- u n d ihre Nebenhöhlen

169

Auf dem Septum finden wir (Abb. 130): 1. N. nasopalatinus (aus dem Ganglion pterygopalatinum) u n d die A. nasalis posterior septi (aus der A. sphenopalatina, dem Endast der A. maxillaris). Beide treten durch das F o r a m e n s p h e n o p a l a t i n u m in die Nasenhöhle, ziehen quer über die Unterfläche des Keilbeinkörpers bis zum Septum, auf dem sie v o n h i n t e n o b e n nach v o r n u n t e n bis zum Canalis incisivus verlaufen, durch den sie mit den Gaumenästen in Verbindung treten. Sinus frontalis

Bulbus olfactorius

Cellular ethmoidals

Tract us olfactortus

N., A. ethmoidal is anterior ( Rr. nasales mediales) \'n.

Chiasma opticum

^

Infundibulum

olfaitorii Hypophysis, Diaphragma sellae

Ramus nasalis externa s

Sinus spbcnoidalis

A. basilaris ;V. nasopalatinus, A. nasalis posterior septi Tonsille» pbaryngea

/ orus tubarius Ostium pbaryngeum tubae, Torus levatorius Aths

Canalis incisivus, TV. nasopalatinus

Palatum durum

Lingua

Palatum molle

Abb. 130. Nerven und Arterien der Nasenscheidewand

2. Rr. nasales mediales des N. ethmoidalis anterior (Trigem. I) und Äste der A. ethmoidalis anterior (aus der A. ophthalmica), gelangen durch das Foramen ethm o i d a l anterius in die vordere Schädelgrube, von wo sie durch die L a m i n a c r i b r o s a zum Septum gelangen, auf dem sie parallel zum Nasenrücken abwärts ziehen. 3. Die ISn. olfactorii und kleine Zweige aus der A. ethmoidalis posterior (aus der A. ophthalmica) versorgen das h i n t e r e o b e r e Gebiet. Auf der lateralen Nasenwand (Abb. 131) verlaufen: A. h i n t e n u n d u n t e n : 1. Rami nasales posteriores superiores laterales direkt aus dem Ganghon pterygopalatinum durch das Foramen sphenopalatinum (für die obere u n d mittlere Muschel) oder indirekt aus den Nn. palatini (für die untere Muschel), 2. Aa. nasales posteriores laterales aus der A. sphenopalatina oder der A. palatina descendens. B. v o r n u n d o b e n : 1. N. ethmoidalis anterior (Rr. nasales laterales) aus Trigem. I.

Kopf und Hals. Topographische und angewandte Anatomie des Kopfes

170

2. R. nasalis extcrnus des N. ethmoidalis anterior. Er verläuft in einer Rinne des Os nasale abwärts und tritt an der Knochenknorpelgrenze nach außen zur H a u t der Nasenspitze. 3. Äste der A. ethmoidalis anterior et posterior. C. auf d e r o b e r e n M u s c h e l : Nn. olfactorii. Sie liegen tief im Knochen eingebettet, in dem sie feine Rillen hinterlassen (Abb. 26). Z u s a m m e n f a s s u n g : Die Riechnerven breiten sich nur auf der oberen Muschel und dem gegenüberliegenden Teil der Scheidewand aus. Das vordere und obere Gebiet der Nasenhöhle wird von Nerven des I. Trigeminusastes und Zweigen der A. ophthalmica (Carotis int.), das hintere und untere von Nerven des II. Trigeminusastes und Zweigen Sinus frontalis

( . hiasma optic um

Corpus mamillare, Infundibulum

Bulbus olfactorius Λ'. oculomotorius

»ill!lLl~'f

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spinalis η. tngemini «F. . .·; . ä W ' V Α l' Substantia |?·" » ,jM . ffjfet' ---V1 intermedia centralis K-U^ya, -.^H^jH^y* j%j"·'·· Nucleus spinalis . - I S g g g ^ f f l S i . .. π. accessor!i Canalis centralis • • "ßf"" χΓ.."-

Nucleus gracilis (Coli)

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(Burdach) ^ -' ·''" ':·' V»i' /•i: Μ .ν«·.· .'«•t' V.t Φ ϊ Asj •

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Innere Hauptscbicht

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VI. Multiforme Schicht

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Os

triquetrum

Os

pisiforme

Os

Os trapezium [multangulum majus ]

Os metacarpale

capitatum

Os

I

bamatum

Os metacarpal

V

Processus styloideus ossis metacarpalis III

H&ttdwumlktiocheti, Omimrpi, der inechten Hand mit angrenzandbta Unterarm- und Mittelhandkmwöclhiem. Dorsaflaiaeaelht Radius Ulna Epipbysenfuge Epipbysenfuge Facies

articularis

Processus

styloideus

Os scapboideum

car pea

radii

[naviculare]

Circumferentia articularis Processus styloideus

Os lunatum

scapboidei

Os

triquetrum

Tuberculum ossis trape^ii [multanguli majoris]

Os

pisiforme

Os trape^oideum [multangulum minus]

Os

capitatum

Tuberculum

ossis

Hamulus Os metacarpale

ossis

bamati

I Os metacarpale

λ/

Abb. 344. Handwurzelknochen, Ossa carpi, der rechten Hand mit angrenzenden Unterarm- und Mittelhandknochen. Palmaransicht

Der Bewegungsapparat. Knochen, Gelenke und Bänder der Hand Ulna

425

Radius Epiphysis distalis radii

Epiphysis distalis ulnae Os scaphoideum Os lunatum Os pisiforme

Os trape^oideum [multangulum minus] Os trapezium [multangulum majus]

Os triqueirum Os bamatum

Epiphyse

Os capitaium

des Os metacarpale I

Corpus

IEpipbyse Epipbysen der Ossa metacarpalia Ifl—V

I der Phalanx J proximales pollicis Corpus

Epiphyse Corpus

| I der Phalanx | distalis pollicis j

Epipbysen des Zeigefingers

Abb. 345. Röntgenbild der Hand eines 14jährigen (dorsopalmare Aufnahme des Institutes für Röntgendiagnostik der Charite Berlin) und Discus articularis einerseits und den distalen Gelenkkörper andererseits verschieblich. Man kann sie als einen v e r f o r m b a r e n , k n ö c h e r n e n D i s c u s a r t i c u l a r i s auffassen und mit den Kugeln eines Kugellagers vergleichen. Die durch längere Zwischenknochenbänder und schlaffere Kapsel ermöglichte Verformbarkeit wird noch durch die dicken Gelenkknorpel erhöht. Das proximale Handgelenk ist der Form nach ein Ellipsoidgelenk. Das distale Handgelenk besitzt einen ---'-förmigen Gelenkspalt und je einen proximal und distal gerichteten Gelenkkopf. Funktionell kann man die beiden Handgelenke als ein einheitliches Gelenk mit zwischengeschaltetem, knöchernem Diskus auffassen. In ihm führen wir:

426

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

1. um eine quere Achse F l ä c h e n b e w e g u n g e n , die Palmar- und Dorsalflexion, B e u g u n g und S t r e c k u n g , 2. um eine dorsopalmare, durch den Kopf des Capitatum gehende (nicht genau festzulegende, siehe unten) Achse R a n d b e w e g u n g e n , die Radial- und Ulnarabduktion, aus. Der Bewegungsumfang beträgt für die Palmar- und Dorsalflexion 170°, für die Randbewegungen 55°, wobei wir von der Normalstellung aus 40° nach ulnar und 15° nach radial abduzieren können. Führen wir die Hand von der Dorsalflexions- in die Ulnarabduktions-, weiter in die Palmarflexions- und schließlich in die Radialabduktionsstellung, so sprechen wir von Zirkumduktion oder Handkreiseln. Sie erfolgt um wechselnde, schräge Achsen und ist nicht mit der Rotation um eine Längsachse zu verwechseln. Die Rotation oder Pro- und Supination ist vom Unterarm übernommen, wurde bereits S. 410 beschrieben. Röntgenbeobachtungen lassen die Verlagerungen der proximalen Handwurzelknochen gut erkennen. Sie finden hauptsächlich bei den Randbewegungen statt. B e i der R a d i a l a b d u k t i o n k i p p t das Scaphoideum aus der proximal-distalen Richtung in eine dorso-palmare um, wodurch Raum für weitere Abduktion geschaffen wird. Gleichzeitig geht das Triquetrum d o r s a l w ä r t s (gut zu tasten!). Die entgegengesetzte Bewegung erfolgt bei der U l n a r a b d u k t i o n . B r ü c h e finden sich v o r w i e g e n d am Scaphoideum und Lunatum, wohl deshalb, weil sie bei diesen Verlagerungen besonders beansprucht werden. Die starken Verlagerungen erschweren wohl auch die Blutgefäßversorgung, was die schlechten Heilungsaussichten der Brüche erklären könnte.

b) Die Handwurzelmittelhandgelenke,

Articulationes

earpometacarpeae

D i e M i t t e l h a n d k n o c h e n , Ossa metacarpalia, sind Röhrenknochen mit proximaler Basis, einem dreiseitig prismatischen Mittelstück, Corpus, und einem distalen, konvexen, seitlich mit Grübchen (für Ligg. collateralia) versehenem Kopf, Caput. Articulatio carpomctacarpea pollicis. Das kurze, kräftige, dorso-palmar abgeplattete Os metacarpale I trägt an seiner Basis eine sattelförmige Gelenkfläche für die Artikulation mit dem Trapezium. Eine weite, schlaffe Kapsel gibt diesem vollkommensten Sattelgelenk des Körpers die B e w e g u n g s f r e i h e i t eines K u g e l g e l e n k e s . In ihm kann der Daumen den anderen Fingern gegenübergestellt (opponiert) und ab- und adduziert werden. Articulationes carpometacarpeae II—Y. Die Ossa metacarpalia I I — V bilden mit der distalen Handwurzelknochenreihe einen e i n h e i t l i c h e n , zickzackförmigen Gelenks p a l t . Dieser erstreckt sich auch zwischen die aneinanderstoßenden Seitenflächen der Basen und k o m m u n i z i e r t m i t der Articulatio mediocarpea. Distale Handwurzelknochen und die Mittelhandknochen sind durch Ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria verbunden. Die Basen der Mittelhandknochen II—V sind untereinander durch Zwischenknochenbänder, Ligg. metacarpea interossea, und durch dorsale und palmare Verstärkungsbänder, Ligg. metacarpea dorsalia et palmaria, miteinander verankert. Eine s t r a f f e , f e s t e G e l e n k k a p s e l und d o r s a l e und p a l m a r e B ä n d e r verbinden die Ossa metacarpalia I I und I I I sehr fest, die Ossa metacarpalia IV und V etwas weniger fest mit den angrenzenden Handwurzelknochen. Diese straffen Bandverbindungen und das zickzackförmige Ineinandergreifen der Knochen (Abb. 340) schaffen einen f u n k t i o n e l l e i n h e i t l i c h e n , aus den distalen Handwurzelknochen und den vier ulnaren Mittelhandknochen bestehenden G e l e n k k ö r p e r . Die Gelenke für den II. und III. Mittelhandknochen sind Amphiarthrosen, die für den V. und in geringerem Grade auch für den IV. Mittelhandknochen lassen Wackelbewegungen zu. Sie ermöglichen die Opposition des Kleinfingerballens.

Der Bewegungsapparat. Knochen, Gelenke und Bänder der Hand

c) Die

427

Fingergelenke

D i e F i n g e r k n o c h e n , Ossa digitorum manus. Der Daumen hat zwei, die übrigen Finger haben drei G l i e d e r , Phalanges. Wir unterscheiden ein G r u n d - , M i t t e l - und E n d - oder N a g e l g l i e d , eine Phalanx proximalis, media und distalis. Die Phalanges sind wie die Ossa metacarpalia Röhrenknochen. Sie werden von proximal nach distal kürzer und schwächer. An jeder Phalanx stellen wir eine Basis, ein Mittelstück, Corpus, und einen distalen Kopf, Caput, bzw. an den Nagelgliedern eine plattenförmige, zackige Rauhigkeit, Tuberositas phalangis distalis [unguicularis], fest. tx) D i e G r u n d g e l e n k e d e r F i n g e r , Articulationes

metacarpophalangeae,

sind eingeschränkte Kugelgelenke. Die kugeligen, seitlich abgeplatteten Köpfe der Mittelhandknochen greifen in die kleinen und flachen, querovalen Pfannen der Grundphalangen. In die schlaffen, weiten Gelenkkapseln sind palmar v i e r s e i t i g e , f a s e r k n o r p e l i g e P l a t t e n eingewebt. Sie sind besonders mit der Pfanne verwachsen, vergrößern sie und nehmen die Köpfe in der S t r e c k Stellung auf. Die Kapseln sind durch starke S e i t e n b ä n d e r , Ligg. collateralia, verstärkt. Diese entspringen an den Seitenflächen der Köpfe in Gruben, d o r s a l von d e r q u e r e n F l e x i o n s a c h s e , verlaufen distal-palmarwärts. Diese Verlaufsrichtung und die Tatsache, daß die K ö p f e p a l m a r b r e i t e r werden und dadurch bei der Beugung die Seitenbänder auseinander drängen, erklären, daß die S e i t e n b ä n d e r in der S t r e c k s t e l l u n g s c h l a f f sind und m i t z u n e h m e n d e r B e u g u n g immer s t ä r k e r g e s p a n n t werden. In die Kapsel des Grundgelenkes des D a u m e n s sind palmar zwei S e s a m b e i n e (für den Ansatz der Daumenballenmuskeln), in die des k l e i n e n F i n g e r s meist ein S e s a m b e i n (für den Ansatz der Kleinfingerballenmuskeln) eingelassen. Das Lig. metacarpeum transversum profundum [Ligg. capitulorum ossium metacarpi transversa] spannt sich zwischen den Köpfen der Mittelhandknochen I I — V aus, verhindert das Spreizen der Metacarpalia I I — V . Es gestattet nur eine geringe Opposition des kleinen Fingers. D o r s a l von den Bändern verlaufen die Mm. interossei, p a l m a r die Mm. lumbricales. Mechanik: 1. Um eine q u e r e A c h s e findet B e u g u n g und S t r e c k u n g (etwa 100°), 2. um eine d o r s o p a l m a r e A c h s e Ab- und A d d u k t i o n , Spreizen und Anziehen der Finger (Zeige- und Kleinfinger je 45°, Mittel- und Ringfinger weniger), 3. um eine p r o x i m a l - d i s t a l e A c h s e eine geringe p a s s i v e Kreiselung statt. B e i r e c h t w i n k l i g e r B e u g u n g (Faustschluß) sind die Gelenke durch Spannung der Seitenbänder so festgestellt, daß die Finger n i c h t g e s p r e i z t werden können. Der Bewegungsumfang in den Gelenken ist individuell verschieden; er kann durch Übung (Klavierspiel) gefördert werden.

Das G r u n d g e l e n k des D a u m e n s gestattet nur S c h a r n i e r b e w e g u n g e n (30—50°). Die H a u p t b e w e g u n g e n des D a u m e n s sind n a c h p r o x i m a l in die Articulatio carpometacarpea pollicis v e r l a g e r t . ß) D i e M i t t e l - u n d E n d g e l e n k e d e r F i n g e r , manus,

Articulationes

interphalangeae

sind reine Scharniergelenke. Der rollenförmige Kopf des Grund- und Mittelgliedes greift in die flache, mit einer F ü h r u n g s l e i s t e versehene P f a n n e an der Basis des Mittelund Nagelgliedes. Die Gelenkkapsel ist durch starke S e i t e n b ä n d e r , Ligg. collateralia,

428

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

d o r s a l durch die D o r s a l a p o n e u r o s e der Streckmuskeln, p a l m a r durch F a s e r k n o r p e l verstärkt. Der B e w e g u n g s u m f a n g beträgt im Mittelgelenk etwa 100°, im Endgelenk etwa 70°. Verknöcherung. D i e E l e m e n t e d e r H a n d w u r z e l verknöchern von je einem Knochenkern aus, der beim Hamatum und Capitatum im 1.—6. Monat nach der Geburt, beim Triquetrum im 1.—3. J a h r , beim Scaphoideum im 4.—6. J a h r , beim Trapezium und Trapezoideum im 4.—8. J a h r und beim Pisiforme im 8.—12. J a h r auftritt. Die M i t t e l h a n d k n o c h e n und F i n g e r g l i e d e r erhalten in der D i a p h y s e bereits in der 9. Keimlingswoche einen Knochenkern. Diese Röhrenknochen haben n u r e i n e E p i p h y s e , die bei den M e t a c a r p a l i a I I — V d i s t a l , b e i m M e t a c a r p a l e I und s ä m t l i c h e n P h a l a n g e n p r o x i m a l liegt (Abb. 345). Der M i t t e l h a n d k n o c h e n d e s D a u m e n s verhält sich also h i n s i c h t l i c h der V e r k n ö c h e r u n g w i e e i n F i n g e r g l i e d . Früher oder später verschmelzen die Epiphysenkerne mit den Diaphysen. Phylogenese. H a n d w u r z e l . Ursprünglich sind in der distalen Reihe 5 Carpalia angelegt. Wahrscheinlich verschmilzt das 5. mit dem Hamatum. Niedere Affen und der Orang besitzen noch ein Os c e n t r a l e c a r p i , das zwischen der proximalen und distalen Reihe liegt. E s schwindet beim Menschen, Gorilla und Schimpansen oder verschmilzt mit dem Scaphoideum. In seltenen Fällen kann es als akzessorischer Handwurzelknochen erhalten bleiben. Die Zweigliedrigkeit des Daumens ist durch Verschmelzung des ursprünglichen Mittel- und Endgliedes zu erklären. Die seltene D r e i g l i e d r i g k e i t d e s D a u m e n s wäre damit als u r s p r ü n g l i c h e r Z u s t a n d aufzufassen.

10. Die U n t e r a r m f a s z i e , Fascia

antebrachii,

hält die drei Muskelgruppen des Unterarmes zusammen. Sie ist p r o x i m a l derb, apon e u r o t i s c h , dient hier vielen oberflächlichen Muskeln als z u s ä t z l i c h e U r s p r u n g s f l ä c h e . In der Mitte des Unterarmes wird sie besonders vorn schwächer, um o b e r h a l b des H a n d g e l e n k e s durch Ringfasern wieder v e r s t ä r k t zu werden. Sie liefert hier dorsal das Retinaculum extensorum [Lig. carpi dorsale]. Unter ihm werden die Streckersehnen in besonderen Sehnenscheiden zur Hand geführt. Die palmaren Ringfasern (Abb. 348), früher als Lig. carpi volare bezeichnet, fixieren die nicht durch den Canalis carpi ziehenden Gebilde ( Τendo m. palmaris longi und A. und V. ulnaris) gegen den Unterarm. Im proximalen Teil scheinen bei sauberer Präparation der Faszie weiße Z w i s c h e n m u s k e l s e h n e n durch. V o r n wird sie hier noch durch die Aponeurosis m. bicipitis brachii [Lacertus fibrosus] verstärkt (s. u.). Angeheftet ist sie am Olecranon, an der ganzen subkutanen Kante der Ulna und am distalen Drittel des Radius. An beiden Seiten der radialen Gruppe schickt sie stärkere Scheidewände in die Tiefe. Wir erhalten so am Unterarm drei Muskellogen für die drei Muskelgruppen (Wichtig für die Ausbreitung von Entzündungen, die die Faszie unter so hohen Druck setzen können, daß sie gespalten werden muß!). I n der E l l e n b e u g e setzt sie sich kontinuierlich in die Oberarmfaszie fort; sie besitzt hier S c h l i t z e für den Durchtritt von Venen und Hautnerven. Bei der Präparation entfernen wir nach Abgrenzung des Retinaculum extensorum die Faszie, v o n d i s t a l n a c h p r o x i m a l v o r g e h e n d , und zwar nur so weit, wie sie nicht mit den Muskeln verwachsen ist.

11. Die U n t e r a r m m u s k e l n Der Unterarm hat die Gestalt eines abgestumpften Kegels, dessen Spitze gegen die Hand weist. B e i s u p i n i e r t e m Arm (mit nach außen gerichtetem Daumen) ist er d o r s o v e n t r a l etwas a b g e p l a t t e t . B e i der P r o n a t i o n , wenn mit der Überkreuzung der Unterarmknochen auch die Muskulatur verlagert wird, nimmt er mehr r u n d l i c h e F o r m an. Die konische Form des Unterarmes kommt dadurch zustande, daß die Hauptmasse des Muskelfleisches proximal gelagert ist. Die 19 bzw. 20 (den M. anconaeus eingerechnet) Unterarmmuskeln entspringen mit ihrer o b e r f l ä c h l i c h e n S c h i c h t noch vom Humerus, mit der t i e f e n an der proximalen Hälfte von Radius,

Der Bewegungsapparat. Die Unterarmmuskeln

429

Ulna und Membrana interossea antebrachii. Nach distal gehen sie in verschiedener Höhe in Sehnen über, die gestaffelt 1. am Unterarm, 2. am Carpus und Metacarpus, 3. an den Phalangen ansetzen. Diese Art der Muskelanordnung entlastet die Hand von überflüssiger Muskelmasse, gibt ihr eine große Kraft und trotzdem eine schlanke Form, die für sie als Greif- und Tastorgan besonders günstig ist. Die g r o ß e Z a h l der Muskeln ist der m o r p h o l o g i s c h e A u s d r u c k der sehr d i f f e r e n z i e r t e n , wohlabgestuften B e w e g u n g e n in der großen Zahl der Gelenke auf die zahlreichen Glieder. Einteilung. Nach der Genese und Innervation können wir am Unterarm eine dorsale oder Streckergruppe und eine palmare oder Beugergruppe unterscheiden. Im Laufe der Entwicklung ist aber ein Teil der dorsalen Muskeln über den Epicondylus lateralis humeri nach ventral gewandert, ist zu B e u g e r n im Ellenbogengelenk geworden. Die streckende Wirkung auf das Handgelenk hat sie dagegen beibehalten. Da dieser Teil der Strecker funktionsmäßig eine Mittelstellung zwischen den Beugern und Streckern hat und gleichzeitig topographisch als wohlabgegrenzter Muskelwulst erscheint, soll sie als radiale Gruppe eigens beschrieben werden. Wir unterscheiden somit 1. eine ulnare Gruppe (von den Nn. medianus und ulnaris versorgt), 2. eine dorsale Gruppe ) , ,T . , „ 1 y (vom N. radialis versorgt). 3. eine radiale Gruppe J v ° '

a) Die radiale

Muskelgruppe

(Abb. 346, 347)

greift am weitesten auf den Oberarm; sie deckt den Radius nahezu in seiner ganzen Länge, liegt bei supiniertem Arm an der A u ß e n - oder R a d i a l s e i t e . Am Arm des Lebenden ist sie in der Ellenbeuge zwischen Bizepssehne und Epicondylus lateralis humeri als Muskelwulst gut zu umfassen. G e n e t i s c h gehört sie zur dorsalen oder S t r e c k e r g r u p p e ; sie wird deshalb auch vom N. radialis versorgt. 1. M. brachioradialis, der O b e r a r m s p e i c h e n m u s k e l (Abb. 346, 348), entspringt an der l a t e r a l e n K a n t e des H u m e r u s (bis zum Ansatz des Deltoideus herauf) und dem Septum intermusculare brachii laterale und setzt am Radius proximal vom Proc. styloideus an. Mit dem angrenzenden M. brachialis bildet er am Oberarm einen Kanal für den N. radialis und die ihn begleitenden Gefäße. Am Unterarm ist er der Leitmuskel für die A. radialis und den R. superficialis n. radialis. Wirkung: Er ist besonders bei proniertem Arm ein kräftiger B e u g e r im Ellenbogengelenk. Außerdem bringt er den Unterarm in die M i t t e l s t e l l u n g zwischen Pro- und Supination; er ist also bei proniertem Arm ein S u p i n a t o r und bei supiniertem ein P r o n a t o r . 2. M. extensor carpi radialis longus, der l a n g e r a d i a l e H a n d s t r e c k e r , entspringt distal vom Brachioradialis an der lateralen Humeruskante bis herab zum Epicondylus lateralis humeri und vom Septum intermusculare brachii laterale. Seine lange Sehne wird distal (Abb. 346) vom M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis überkreuzt; sie verläuft an der Handwurzel durch das 2. Sehnenfach unter dem Retinaculum extensorum und setzt an der Basis des Metacarpale II an. 3. M. extensor carpi radialis brevis, der k u r z e r a d i a l e H a n d s t r e c k e r , entspringt vom Epicondylus lateralis humeri, vom Lig. anulare radii und einem Sehnenblatt, das auch dem M. extensor digitorum zum Ursprung dient. Seine platte Sehne verläuft mit dem vorigen zusammen, u n t e r k r e u z t den M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis, zieht durch das 2. Sehnenfach und setzt an der Basis des Metacarpale III an.

430

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes Wirkung: B e i d e Muskeln sind D o r s a l f l e k t o r e n u n d R a d i a l a b d u k t o r e n d e r H a n d . A u ß e r d e m w i r k e n sie m i t d e m B r a c h i o r a d i a l i s gleichsinnig a u f d a s E l l e n b o g e n g e l e n k (geringe B e u g u n g , P r o n a t i o n [nur d e r L o n g u s ] u n d Supination),

λί. triceps bracbii

λί. bracbialis λί. biceps bracbii

Septum intermusculare bracbii laterale λί. brachioradialis Bpicondylus lateralis humeri

λί. extensor carpi radialis longus

Olecranon

λί. anconaeus λί. extensor carpi radialis brevis Septa intermuscularia

M. extensor carpi ulnar is λί. extensor digit or um [ communis J

λί. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis M. extensor digiti minimi

Τ endo m. extensoris carpi ulnaris

Radius Retinaculum extensorum [Lig. carpi dorsale] Τ endo m. extensoris pollicis brevis

λί. abductor digiti minimi Tendines m. extensoris carpi radialis longi et brevis Τ endo m. extensoris digiti minimi

Connexus intertendineus [Juncturae tendinum]

Tendines m. extensoris digitorum [ communis ] λί. interosseus dorsalis I Τ endo m. extensoris indicis Fasciculi transversi

Abb. 346. Unterarm- und Handmuskeln eines supinierten rechten Armes« Dorsalansicht. Oberflächliche Lage

Der Bewegungsapparat. Die Unterarmmuskeln b) Die dorsale

431

Muskelgruppe

wird vom N. radialis versorgt; sie läßt am supinierten A r m (Abb. 346, 347) eine o b e r f l ä c h l i c h e , g e r a d e verlaufende und eine t i e f e , s c h r ä g verlaufende S c h i c h t unterscheiden. α) O b e r f l ä c h l i c h e S c h i c h t

( A b b . 346)

1. M. extensor digitorum [communis], der g e m e i n s a m e F i n g e r s t r e c k e r , entspringt vom Epicondylus lateralis humeri, der Fascia antebrachii und einer Sehnenplatte, die ihn vom Extensor carpi radialis brevis trennt. Der spindelförmige Muskel entläßt vier Sehnen, die gemeinsam durch das 4. Fach des Retinaculum extensorum ziehen und in die Dorsalaponeurose des 2.—5. Fingers übergehen. Auf dem Handrücken sind die Sehnen durch Connexus intertendinei [Juncturae tendinum] verbunden. Die Sehne zum 5. Finger kann fehlen. Wirkung: Streckung des 2.—5. Fingers und der ganzen Hand. 2. M. extensor digiti minimi, der K l e i n f i n g e r s t r e c k e r , entspringt gemeinsam mit dem vorigen, von ihm durch eine Sehnenplatte getrennt. Die Sehne zieht durch das 5. Sehnenfach des Retinaculum extensorum zur Dorsalaponeurose des 5. Fingers. Der Muskel kann fehlen. Wirkung: Streckung des 5. Fingers. H i l f t bei der Streckung der Hand. 3. M. extensor carpi ulnaris, der u l n a r e H a n d s t r e c k e r , entspringt gemeinsam mit den beiden vorigen vom Epicondylus lateralis humeri und der Fascia antebrachii, a u ß e r d e m von der Gelenkkapsel und der dorsalen Kante der Ulna. Eine Sehnenplatte trennt ihn vom M. anconaeus. Die Sehne verläuft in einer Rinne der Ulna durch das 6. Fach des Retinaculum extensorum und setzt am Metacarpale V an. Wirkung: D o r s a l f l e x i o n und U l n a r a b d u k t i o n (gemeinsam mit dem gleichnamigen Beuger) der Hand. 4. M. anconaeus, der K n o r r e n m u s k e l , liegt, bedeckt von der derben Fascia antebrachii, mit den vorigen in der gleichen Schicht. Als Teil des Trizeps brachii wurde er bereits S. 418 besprochen.

ß) T i e f e S c h i c h t ( A b b . 347) Sie hat einen schrägen, von p r o x i m a l - u l n a r nach d i s t a l - r a d i a l gerichteten Verlauf. Dieser schräge Verlauf macht sie zu Supinatoren. Drei ziehen gestaffelt zum Daumen, einer zum Zeigefinger, einer zum Radius. 5. M. supinator, der A u s w ä r t s d r e h e r , entspringt von der Crista m. supinatoris an der Dorsalfläche der Ulna und vom Lig. anulare radii, umfaßt schräg absteigend das proximale Radiusende dorsal, lateral und ventral und setzt z w i s c h e n Tuberositas radii u n d dem Ansatz des M. pronator teres an. Er wird durchbohrt vom Ramus prof. η. radialis (Abb. 347). Wirkung: Nach dem M. biceps brachii ist er der stärkste A u s w ä r t s d r e h e r . Er behält diese Wirkung auch, wenn der Bizeps mit zunehmender Beugung an supinierender K r a f t verliert.

432

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

M. triceps brachii

AI. brachialis Septum intermuseulare brachii laterale.

Μ. biceps brachii Μ. bracbioradialis AI. extensor carpi radialis longus

Olecranon

Epicondylus lateralis humeri, Caput radii

Al. anconaeus

R. profundus n. radialis durchbohrt M. supinator

Ulna

AI. extensor carpi radialis brevis

Al. abductor pollicis longus AI. extensor pollicis longus AI. extensor pollicis brevis

Μ. extensor indicts

Radius Retinaculum extensorum [Lig. carpi dorsale]

Tendo m. extensoris digiti minimi

Os trape^oideum

Tendo m. extensoris carpi ulnaris Tendo m. abductoris pollicis longit Os trapezium Os capitatum Os bamatum, Articulatio carpometacarpea

Tendines m. extensoris carpi radialis longi et brevis

M. abductor digiti minimi Mm. interossei dorsales I—IV

Tendo m. extensoris pollicis brevis

Connexus intertendineus Tendo m. extensoris indicts Aponeuroses dorsales digitorum Tendo m. extensoris pollicis longi

Articulatio interphalangea pollicis

Abb. 347. Unterarm- und Handmuskeln eines supinierten rechten Armes. Dorsalansicht der tiefen Lage. Oberflächliche Muskeln sind zum Teil entfernt. Ellenbogengelenk und Handwurzelknochen sind freigelegt, um ihre Lage zu den Muskeln und Sehnen zu zeigen

Der Bewegungsapparat. Die Unterarmmuskeln

433

6. M. abductor pollicis longus, der l a n g e D a u m e n a b z i e h e r , entspringt von der D o r s a l f l ä c h e des Radius, der Membrana interossea antebrachii und der Ulna, ü b e r k r e u z t im distalen Drittel des Unterarmes zusammen mit dem Extensor pollicis brevis die Extensores carpi radiales, verläuft mit ihm durch das 1. Fach des Retinaculum extensorum und setzt an der Basis des Metaearpale des Daumens an. 7. M. extensor pollicis brevis, der k u r z e D a u m e n s t r e c k e r , hat mit dem vorigen den gleichen Ursprung und Verlauf, setzt an der Basis der Grundphalanx des Daumens an. 8. M. extensor pollicis longus, der l a n g e D a u m e n s t r e c k e r , entspringt distal von den vorigen von der TJlna und angrenzender Membrana interossea antebrachii, zieht durch das 3. Fach des Retinaculum extensorum und setzt an der Basis der Nagelphalanx des Daumens an. Wirkung: Die H a u p t f u n k t i o n der drei Daumenmuskeln ist durch den Namen gegeben. Da sie über das Handgelenk hinwegziehen, wirken sie in gleichem Sinne auf die H a n d . Außerdem sind sie schwache Supinatoren der Hand. B e i d e Extensores pollicis u n t e r s t ü t z e n die A b d u k t i o n der H a n d . Aus der Abduktionsstellung heraus kann der Longus adduzieren. 9. M. extensor indicis, der Z e i g e f i n g e r s t r e c k e r , entspringt vom distalen Drittel der Ulna, verläuft mit dem Extensor digitorum durch das 4. Sehnenfach und geht in die Dorsalaponeurose des Zeigefingers über. Wirkung: Strecker des Zeigefingers und der H a n d , schwacher Supinator.

c) Die ulnare Muskelgruppe

(Abb. 348—352)

liegt vorwiegend a n d e r u l n a r e n S e i t e des Unterarmes. Die dorsale K a n t e der Ulna trennt sie in ganzer Länge von der dorsalen Gruppe. Vom Ansatz des Biceps brachii läuft nach distal eine H a u t f u r c h e , die die Gruppe gegen die radialen Muskeln abgrenzt. Als g e n e t i s c h v e n t r a l e M u s k u l a t u r wird sie vom N. medianus und N. ulnaris versorgt. Man kann vier Schichten unterscheiden. I. Schicht 1. M. pronator teres, der r u n d e E i n w ä r t s d r e h e r , entspringt mit dem humeralen Kopf vom Epicondylus medialis humeri und dem Septum intermusculare brachii mediale, mit einem schwächeren, ulnaren, tiefen Kopf vom Proc. coronoideus ulnae. A.

Z w i s c h e n b e i d e n K ö p f e n verläuft der N. medianus, u n t e r d e m t i e f e n K o p f die ulnaris.

Der Muskel verläuft distal- und radialwärts und setzt distal vom Ansatz des M. supinator in der M i t t e des Radius an. E r bildet mit dem Brachioradialis einen nach proximal offenen, spitzen Winkel. Wirkung: P r o n a t i o n und B e u g u n g des Unterarmes. Nervenversorgung: N.

medianus.

2. M. flexor carpi radialis, der r a d i a l e H a n d b e u g e r , entspringt vom Epicondylus medialis humeri und der Fascia antebrachii. Seine Sehne verläuft in einem osteofibrösen Kanal, umgeben von einer eigenen Sehnenscheide, Vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis, in einer Rinne des Trapezium und setzt an der Basis des Metaearpale II und I I I an. 28

W a l d e y e r , Anatomie II, 2. u. 3. Aufl.

434

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

Al. biceps

brachii

M. triceps

brachii

AI. bracbialis Septum intermusculars Τ endo m. bicipitis

brachii

Aponeurosis m. bicipitis

brachii

A.

bracbialis

M. extensor carpi radialis longus

Μ.

brachioradialis

Μ. extensor carpi radialis

brevis

N. medianus, A.

medialis

AI. pronator

teres

Al. palmaris

mediale

bracbialis

Epicondylus

Al. flexor carpi

brachii

radialis

longus

M. flexor carpi ulnar is M. abductor pollicis

longus

M. extensor pollfcis

brevis

N. medianus Tendo m. abductoris pollicis Tendo m. extensoris

pollicis

longi brevis

M. flexor digitorum Al. flexor pollicis

superficialis

longus

[Lig. carpi

volare]

ΑΙ. palmaris

brevis

Thenarmuskeln Aponeurosis

palmaris

Hypothenarmuskeln Aponeurosis palmaris Fasciculi

(hängs^üge)

transversi

Lig. metacarpeum

transversum

profundum

Abb. 348. Unterarm- und Handmuskeln eines supinierten rechten Armes. Ansicht von vorn. I. Schicht

Der Bewegungsapparat. Die Unterarmmuskeln

435

Oberhalb des Handgelenkes ist seine Sehne bei Beugung gut zu sehen. R a d i a l von ihr f ü h l t m a n d e n P u l s der A. radialis, u l n a r von ihr liegt der N. medianus.

Wirkung: Im E l l e n b o g e n g e l e n k geringe Beugung, in den S p e i c h e n e l l e n g e l e n k e n Pronation, im H a n d g e l e n k Beugung und Radialabduktion der Hand (zusammen mit den Extensores carpi radiales). Nervenversorgung: N.

medianus.

3. M. palmaris longus, der l a n g e H o h l h a n d m u s k e l , entspringt vom Epicondylus medialis humeri und der Fascia antebrachii, verläuft als einziger Beuger über das Retinaculum flexorum [Lig. carpi transversum] (springt deshalb bei der Beugung am meisten vor) zur Aponeurosis palmaris. Er ist sehr variabel ausgebildet, fehlt häufig.

Wirkung: Er spannt die Palmaraponeurose. Außerdem b e u g t er im E l l e n b o g e n - und H a n d g e l e n k . Nervenversorgung: N.

medianus.

4. M. flexor carpi ulnaris, der u l n a r e H a n d b e u g e r , entspringt mit dem Caput humerale vom Epicondylus medialis humeri, mit dem Caput ulnare vom Olecranon und den proximalen zwei Dritteln der Ulna. Z w i s c h e n d e n b e i d e n K ö p f e n gelangt der N. ulnaris von der Streckseite des Oberarmes auf die Beugeseite des Unterarmes. A n d e r r a d i a l e n S e i t e des Muskels verlaufen Α., F. und N. ulnaris.

Der Muskel setzt unter Z w i s c h e n s c h a l t u n g eines S e s a m b e i n e s (Os pisiforme) mittels des Lig. pisohamatum am Hamulus ossis hamati, mittels des tig. pisometacarpeum an der Basis des Metacarpale IV und V an. Wirkung: B e u g u n g und U l n a r a b d u k t i o n der Hand (zusammen mit gleichnamigem Extensor). Nervenversorgung: N.

ulnaris.

2. Schicht 5. M. flexor digitorum superficialis, der o b e r f l ä c h l i c h e F i n g e r b e u g e r , entspringt mit dem Caput humerale vom Epicondylus medialis humeri, mit einem kleinen Caput ulnare vom Proc. coronoideus ulnae und dem Caput radiale (bedeckt vom Pronator teres) vom Radius. Proximal wird er von den vier Muskeln der I. Schicht bedeckt. U n t e r s e i n e m U r s p r u n g verschwinden der N. medianus und die A. brachialis in der Tiefe, wo die Arterie bald in die A. ulnaris und A. interossea communis übergeht.

Aus dem breiten Muskelbauch (Abb. 349) entwickeln sich vier Sehnen, die zur Basis der Mittelphalanx der Finger 2—5 ziehen. Die beiden randständigen Sehnen liegen o b e r h a l b d e s H a n d g e l e n k e s tief, die beiden mittelständigen oberflächlich. I m C a n a l i s c a r p i liegen die Sehnen mit denen des tiefen Fingerbeugers in einer gemeinsamen Scheide, Vagina synovialis communis mm. flexorum (Abb. 354). I n H ö h e d e r G r u n d p h a l a n x teilen sich die Sehnen, bilden einen S c h l i t z für den Durchtritt der Profundussehne. Er wird deshalb auch Perforatus genannt. Die Sehnen beider Muskeln werden vom distalen Ende der Mittelhandknochen bis zum Ansatz von einer gemeinsamen Sehnenscheide umgeben. Nerven Versorgung: N. medianus evtl. N.

ulnaris.

3. Schicht (Abb. 350) 6. M. flexor digitorum profundus, der t i e f e F i n g e r b e u g e r , entspringt von der Ulna und angrenzenden Membrana interossea antebrachii, entwickelt vier Sehnen, verläuft mit dem vorigen gemeinsam, tritt in der Höhe der Grundphalanx durch 28·

Caput ΛΛ midi anus, Α. brachial is

Al.

brachialis

longum m. tricipitis

brachii

Caput mediale I Septum intermusculare

brachii

mediale

Ν. ulnar is Al.

brachioradialis Hpicondylus

Μ. extensor

AI. supinator,

carpi radialis

R. profundus

n.

longus

radialis

medialis

Olecranon Ursprung longus

von Al. pronator

Tendo m. bicipitis R. superficialis

η.

carpi radialis

Al. pronator

brachii, Bursa

A.

ulnaris

brevis

teres ( Ansat AI. flexor carpi

Ai. abductor pollicis

ulnaris

longus Μ. flexor digitorum

AI. pronator

[Lig.

superfitialrs

quadrat us

carpi

volare] Tendo m. flexoris carpi

Al. abductor pollicis

Ai. opponens

pollicis

Ν.

medianus

Os

pisiforme

pollicis

dor salts 1

tendinum

Pars

opponens

profundi

superficialis

lumbricales

cruciformis anularis vaginae

Pars Tendo m. flexoris digitorum

minimi

Vagina fibrosa digit i manus Pars

Chiasma

digiti

Tendines m. flexoris digitorum Aim.

superficialis

abductor

Al. flexor brevis Αί.

Tendo m. flexoris digitorum

flexorum

brevis Ai.

Ai. interosseus

radialis

brevis

Retinaculum Ai. flexor pollicis

Al. adductor

bicipitoradialis

radialis N. medianus'

ΑΙ. extensor

teres et AI. palmar is

Pars

fibrosae

cruciformis anularis

Abb. 349, Unterarm- und Handmuskeln eines supinierten rechten Armes. Ansicht von vorn. I I . Schicht. Die oberflächliche Schicht ist ζ. T. entfernt

Caput longum | m. trieipitis

J

Caput N. medianus, A.

brachialis

brachii

mediale.

Septum intermusculare

brachii

mediale

AI. brachialis N. ulnaris Ursprung von Al. pronator

teres u. Al. palmaris longus Al.

Twdo m. bicipitis brachiiy Bursa

Hpicondylus

brachioradialis bicipitoradialis

medialis

Olecranon

AI. supinator, R. profundus n. radialis R. superficialis

AI. flexor digitorum ( Caput humerale)

n. radialis

Ν. ulnaris (abgeschnitten)

Al. extensor carpi radialis longus AI. extensor carpi radialis

superficialis

mit R. muscular is

brevis

Caput ulnare m. flexoris digitorum

superficialis

Μ. pronator teres ( An sat \) Al. flexor carpi ulnar is

Al. flexor digitorum

profundus

C.iput radiale m. flexoris digit, (Schnitt rand) Al. flexor pollicis

longus

AI. abductor pollicis

longus Τ endo m. flexoris carpi

Al. pronator

radialis

quadratus Ύendines m. flexoris digitorum

[ Lig. carpi

AI. opponens

pollicis

Al. flexor pollicis

brevis

Τ endo m. abductoris

pollicis brevis

M. adductor

pollicis

Al. interosseus dor sal is I vagina fibrosa digiti manus ( eröffnet)

superficialis

volare] Ν. medianus

Al. abductor pollicis brevis ( abgeschnitten)

superficialis

Os

(abgeschnitten)

pisiforme

Al. abductor digiti minimi Retinaculum

(abgeschnitten)

flexorum

Al. opponens Al. flexor brevis

digiti

minimi

Al. abductor digiti minimi Aim.

(Ansatz)

lumbricales

Tendines m. flexoris digitorum

superficialis

Tendinis m. flexoris digitorum

profundi

Abb. 350. Unterarm- und Handmuskeln eines supinierten rechten Armes. Ansicht von vorn. III. Schicht. I. u. II. Schicht ζ. T. entfernt

438

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

den Schlitz des Superficialis, heißt deshalb Perforans und setzt an der Basis der Nagelphalanx der Finger I I — V an. Nervenversorgung: N. medianus

(für 2. und 3. Finger), N. ulnaris (für 4. und 5. Finger).

Wirkung: B e i d e F i n g e r b e u g e r b e u g e n die M i t t e l - und Grundp h a l a n g e n des 2.—5. Fingers und die H a n d . D e r t i e f e beugt a u ß e r d e m die N a g e l p h a l a n g e n , der o b e r f l ä c h l i c h e n o c h g e r i n g im E l l e n b o g e n g e l e n k . Die Kraft der Beuger wird stärker, wenn die Strecker die Hand in dorsalflektierte Stellung gebracht haben. 7. M. flexor pollicis longus, der l a n g e D a u m e n b e u g e r (Abb. 250), entspringt vom Radius und angrenzender Membrana interossea antebrachii bis herauf zum Ansatz des Supinator. Seine Sehne zieht von einer eigenen Sehnenscheide, Vagina tendinis m. flexoris pollicis longi (Abb. 354), umgeben durch den Canalis carpi, zwischen oberflächlichem und tiefem Kopf des Flexor pollicis brevis zur Basis der Nagelphalanx des Daumens. Nervenversorgung: N. medianus.

Wirkung: B e u g t den Daumen und die Hand. 4. Schicht (Abb. 351) 8. M. pronator quadratus, der v i e r e c k i g e E i n w ä r t s d r e h e r , entspringt an der vorderen Fläche der Ulna und setzt an der vorderen Fläche des Radius an. Nerven Versorgung: N.

medianus.

Wirkung: P r o n a t i o n der Hand.

12. D i e F a s z i e n u n d F a s z i e n r ä u m e d e r H a n d An der Beugeseite der Hand geht die Unterarmfaszie in eine fächerförmige, sehnige Platte, die Aponeurosis palmaris, über (Abb. 348). S e i t l i c h wird sie w e s e n t l i c h d ü n n e r und bekleidet die Daumen- und Kleinfingerballenmuskeln. N a c h d i s t a l läuft sie in vier Zipfel aus, die durch Querzüge, Fasciculi transversi, verbunden sind. Die Längszüge strahlen in der Höhe der Grundgelenke in die Haut aus. In dieser Höhe sind die Zipfel durch Querzüge verbunden, die die Grundlage der interdigitalen Schwimmhautfalte, das Lig. metacarpeum transversum superficiale, bilden. A u ß e r den L ä n g s z ü g e n , die als Ausstrahlungen des M. palmaris longus aufzufassen sind, sind noch t i e f e Q u e r f a s e r n vorhanden, die man als distale Fortsetzung des Retinaculum flexorum ansehen kann. Von dieser tiefen Schicht gehen s e n k r e c h t e S c h e i d e w ä n d e in die Tiefe, die im Mittelgebiet Kammern für die Sehnen und für die zwischen ihnen liegenden Gefäße und Nerven bilden. Aus diesen Kammern entwickeln sich in Höhe der Grundphalanx die Vaginae fibrosae digitorum manus. P r o x i m a l vom Lig. metacarpeum transversum superficiale f e h l e n die Q u e r f a s e r n zwischen den vier Längszipfeln. Hier quillt bei der Streckung das die Gefäße und Nerven einhüllende Fettgewebe aus der Tiefe vor, liefert die Unterpolsterung der Tastballen (s. S. 486). Etwas stärkere Scheidewände trennen die Daumen- und Kleinfingerballenmuskeln von dem Mittelfach, so daß wir wie an der Fußsohle drei Muskellogen erhalten. In der Tiefe werden die Mm. interossei noch von einer dünnen Faszie überzogen. Am Handrücken überzieht ein o b e r f l ä c h l i c h e s B l a t t der Faszie in Fortsetzung des Retinaculum extensorum die Streckersehnen und verliert sich nach dorsal in die Dorsalaponeurose. Ein z a r t e s , t i e f e s B l a t t spannt sich zwischen den Handwurzelund Mittelhandknochen aus und deckt die Mm. interossei dorsales.

Der Bewegungsapparat. Die kurzen Handmuskeln

439

13. Die k u r z e n H a n d m u s k e l n (Abb. 349—353) liegen im Gegensatz zum Fuß, wo wir dorsale und plantare unterscheiden, ausschließlich auf der Beugeseite. Sie werden vom N. medianus und N. ulnaris versorgt. Nur als V a r i e t ä t kann ein M. extensor digitorum brevis zu sehr variabler Ausbildung gelangen. Die Hauptmasse der Muskeln findet sich randständig, liefert Polster für die Hand, ordnet sich um das Metacarpale V als K l e i n f i n g e r b a l l e n , Hypothenar, und um das Metacarpal I als D a u m e n b a l l e n , Thenar. Die Daumen- und Kleinfingerballenmuskeln verleihen dem 5. Finger, vor allem aber dem Daumen eine größere Selbständigkeit, die ihn zum Gegenspieler aller anderen Finger macht. Die übrigen liegen in einer Mittelloge als Mm. lumbricales zwischen den Sehnen der langen Beuger oder als Mm. interossei zwischen den Mittelhandknochen. a) Die Muskeln des Daumenballens 1. M. abductor pollicis brevis, der kurze D a u m e n a b z i e h e r , entspringt vom Retinaculum flexorum und vom Tuberculum ossis scaphoidei und setzt am radialen Sesambein und der Orundphalanx des Daumens an. Wirkung: A b d u k t i o n des Daumens. 2. M. opponens pollicis, der G e g e n s t e l l e r des D a u m e n s , entspringt vom Retinaculum flexorum und Tuberculum ossis trapezii und setzt am r a d i a l e n Hände des Metacarpale I an. Wirkung: Er stellt den Daumen den anderen Fingern gegenüber. 3. M. flexor pollicis brevis, der kurze D a u m e n b e u g e r , entspringt mit dem Caput superficiale vom Retinaculum flexorum, mit dem Caput profundum vom Trapezium, Trapezoideum und Capitatum. Zwischen beiden Köpfen, die beide am radialen Sesambein ansetzen, verläuft die Sehne des M. flexor pollicis longus. Wirkung: Er beugt die G r u n d p h a l a n x des Daumens. 4. M. adductor pollicis, der A n z i e h e r des D a u m e n s , entspringt mit einem Caput transversum vom Metacarpale III, mit einem Caput obliquum von den benachbarten Handwurzelknochen, setzt am u l n a r e n Sesambein an. Wirkung: Er zieht den Daumen an, entspricht einem Interosseus. Nervenversorgung: Caput profundum des Flexor pollicis brevis und der Adductor vom N. ulnaris. Alle anderen vom N. medianus.

b) Die Muskeln des

pollicis

Kleinfingerballens

1. M. palmaris brevis, der kurze H o h l h a n d m u s k e l (Abb. 348), entspringt vom ulnaren Rande der Aponeurosis palmaris, v e r l i e r t sich in der Haut am Ulnarrand der Hand, e r z e u g t hier eine Furche bzw. 3—4 kleine Gruben. 2. M. abductor digiti minimi, der A b z i e h e r des K l e i n f i n g e r s (Abb. 349), entspringt vom Retinaculum flexorum und Os pisiforme, zieht zur Basis der Grundp h a l a n x des Kleinfingers. 3. M. flexor digiti minimi brevis, der kurze K l e i n f i n g e r b e u g e r (Abb. 349, 350), entspringt vom Retinaculum flexorum und Hamulus ossis hamati, setzt gemeinsam mit dem vorigen an. 4. M. opponens digiti minimi, der G e g e n s t e l l e r des K l e i n f i n g e r s (Abb. 351), entspringt vom Retinaculum flexorum und Hamulus ossis hamati, setzt am u l n a r e n R a n d e des Metacarpale Υ an. Wirkung: Die Muskeln abduzieren, beugen und opponieren den kleinen Finger. Nervenversorgung: Alle Kleinfingerballenmuskeln vom N.

ulnaris.

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

440

AI. flexor pollicis longus

(durchtrennt)

AI. flexor digitorum ( durch trennt)

Radius

AI pronator

profundus

quadratus

Τ endo m. flexoris carpi

radialis

Membrana interossea

antebracbii

Τ endo m. flexoris carpi ulnar is Retinaculum flexorum ( durcht rennt) Tendo m. abduetoris pollicis

Os

longi

pisijorme

M. abductor f Al. flexor brevis J

AI. abductor pollicis brevis (Stumpf) AI. flexor pollicis brevis (Caput superficiale)

Al. opponens digiti

Al. opponens

pollicis

Mm. int erossei

Al. adductor

pollicis

AI. flexor brevis AI. abductor

M. flexor pollicis brevis ( Caput profundum) Tendo m. abduetoris pollicis

Lig. metacarpeum projundum

brevis

digit i minimi (Stümpfe)

minimi

digiti minimi (Stümpfe)

transversum

Alm. interossei

Tendo m. flexoris pollicis brevis (Caput superficiale)

Vaginae synoviales digit orum manus AI. interosseus dorsalis /

Tendo m. flexoris pollicis

longi

Abb. 351. Unterarm- und Handmuskeln eines supinierten rechten Armes. Palmaransicht. IV. Schicht

c) Die mittleren

Handmuskeln

1. Mm. lumbricales, die R e g e n w u r m m u s k e l n (Abb. 349, 350), meistens vier, entspringen zum Teil zweiköpfig von den vier Sehnen des Μ. flexor digitorum profundus und strahlen an der radialen Seite der Basis der Grundphalanx in die Dorsalaponeurose aus (Abb. 353). Wirkung: Sie b e u g e n das G r u n d g l i e d und s t r e c k e n das M i t t e l - und N a g e l g l i e d . Da mit zunehmender Beugung ihr Ursprung an der Sehne des tiefen Beugers nach proximal verlagert wird, nehmen sie in ihrer Wirkungsmöglichkeit n i c h t ab.

Der Bewegungsapparat. Die kurzen Handmuskeln

441

Sie erzeugen eine Fingerstellung, wie wir sie beim Schreiben, Klavierspiel usw. benötigen. Die alten Anatomen nannten sie die ,,Goigermuskeln". Nerven Versorgung: N. medianus (1 und 2 evtl. 3), Ν. ulnaris (3 und 4 evtl. nur 4).

2. Mm. interossei, die Z w i s c h e n k n o c h e n m u s k e l n (Abb. 351, 352). Wir unterscheiden vier dorsale und drei palmare, die sich um die A c h s e d e s M i t t e l f i n g e r s gruppieren. Die vier dorsalen entspringen z w e i k ö p f i g von den einander zugekehrten Flächen der Metacavpalia I—V, k o n v e r g i e r e n zur Achse und strahlen an der Basis der Grundphalangen in die Dorsalaponeurose aus.

Abb. 352. Schema der Mm. interossei. Achse = punktiert; dorsale = rot; palmare = schwarz

I -ig. cotlaterale der Articulatio interphalangea distalis

Articulatio interphalangea proximalis

Dorsalaponeurose

Articulatio metacarpopbalangea Tendo m. extensoris digitorum Os metacarpale M. lumbricalis AL inicrosseus Tendo m. flexoris digitorum profundi

Tendo m. flexoris digitorum profundi ( Ansatz)

Vincula brevia tendinis

Vinculum longum tendinis

Tendo tu, flexoris digitorum superficialis

Abb. 353. Vincula tendinum. Lage der Sehnen zu den Achsen der Fingergelenke. Die Lage der Achsen ist durch Punkt und Kreis markiert

Die drei palmaren entspringen e i n k ö p f i g am ulnaren Rande des Metacarpale I I nur am r a d i a l e n Rande der Metacarpalia IV—V, d i v e r g i e r e n von der Achse und strahlen an der Basis des Grundgliedes in die Dorsalaponeurose aus. Wirkung: Die d o r s a l e n spreizen, die p a l m a r e n führen die drei ulnaren Finger zur Achse hin. G e m e i n s a m b e u g e n s i e d a s G r u n d g l i e d u n d s t r e k ken s i e d a s M i t t e l - u n d N a g e l g l i e d (wie die Mm. lumbricales).

442

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

D e r D a u m e n erhält keinen Interosseus; er hat seinen eigenen Ab- und Adductor. D e r k l e i n e F i n g e r hat nur einen Interosseus (der als Adductor wirkt) und einen eigenen Abductor.

d) Die Dorsalaponeurose der Finger Die Sehnen des M. extensor digitorum [communis] erhalten an der Basis der Grundphalanx von p a l m a r her beiderseits Zuzug durch die fächerförmig verbreiterten Sehnen der Mm. interossei und lumbricales. Da diese schlingenförmig die Grundphalanx umfassen, können sie das Grundglied beugen (Abb. 353). Nach distal verschmälert sich die gemeinsame Sehnenplatte, spaltet sich über der distalen Hälfte der Grundphalanx in drei S t r e i f e n . D e r m i t t l e r e setzt an der Basis der M i t t e l p h a l a n x an, d i e s e i t l i c h e n ziehen weiter zur Basis der N a g e l p h a l a n x . Durch diese Anordnung ist es möglich, die Glieder einzeln zu strecken bzw. im Zusammenspiel mit den Beugern zu beugen.

e) Die Sehnenscheiden der Hand Um das Gleiten zu erleichtern und die Wirkungsmöglichkeit der Unterarmmuskeln auf dem langen, über mehrere Gelenke führenden Wege zur Mittelhand und zu den Fingern zu erhöhen, sind streckenweise auf der Beuge- und der Streckseite Sehnenscheiden ausgebildet. α) D i e S e h n e n s c h e i d e n d e r B e u g e s e i t e (Abb. 349, 354) Im Canalis carpi finden wir gewöhnlich eine ulnare und eine radiale Sehnenscheide. 1. Die Vagina synovialis communis mm. flexorum ist mehrfach gekammert und enthält die acht Sehnen der Mm. flexor digitorum superficialis et profundus. Sie b e g i n n t etwas proximal von der proximalen H a n d w u r z e l b e u g e f a l t e und e n d e t distal vom Retinaculum flexorum, über den Basen der Mittelhandknochen. Beim Erwachsenen steht die digitale Sehnenscheide des Kleinfingers gewöhnlich mit ihr in Verbindung. 2. Die Yagina tendinis m. flexoris pollicis longi liegt neben der vorigen und enthält die Sehne des langen Daumenbeugers. Beim Erwachsenen reicht sie bis zur Basis der Nagelphalanx. 3. Die Yagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis liegt nicht mit den beiden vorigen im Canalis carpi, sondern in einem eigenen osteofibrösen Kanal. 4. Die Vaginae synoviales tendinum digitorum manus b e g i n n e n über den Köpfen der Mittelhandknochen und r e i c h e n b i s zur Basis der Nagelphalanx. Die Scheide des 5. Fingers hängt meist mit der Vagina synovialis communis mm. flexorum zusammen. Sie werden außen durch die Vaginae fibrosae digitorum manus verstärkt. Diese sind über dem Schaft der Knochen besonders kräftig. Über den Gelenken findet sich eine schmale Pars anularis vaginae fibrosae (Abb. 349), an die sich noch proximal und distal eine Pars cruciformis vaginae fibrosae anschließt. Diese Konstruktion ermöglicht bei stärkerer Beugung das Ausweichen der Sehnen über den Gelenken.

Über der Grund- und Mittelphalanx führen die Vincula tendinum (Abb. 353) Blutgefäße zur Sehne. Sie sind als Mesotenon aufzufassen. Man schone sie beim operativen Eröffnen der Sehnenscheiden, weil es sonst zu Nekrosen der Sehnen kommen kann.

Der Bewegungsapparat. Die kurzen Handmuskeln

443

Radius Vagina tendinis m.flexoris pollicis longi

Vagina synovialis communis mm. flexor um

Tuberculum ossis scapboidei [navicularis]

Restricta

Tuberculum ossis trape^ii [mult, majoris] Retinaculum flexor um [ Lig. carpi transversum]

Rascetta Os pisiforme Hamulus ossis bamati Linea

Vitalis

Linea cepbalica Linea mentalis Xlonticuli

Vaginae synoviales tendinum digitorum

Abb. 354. Sehnenscheiden (blau) der Beugelläche der Hand. Zur topographischen Orientierung sind Beugefalten, Skelet und Retinaculum flexorum (Lig. carpi transversum) eingezeichnet A n w e n d u n g . Die Sehnenscheiden der Finger sind starrwandige Führungsröhren, in denen infektiöse Keime sich leicht ausbreiten können. Solche Infektionen finden a n den 3 m i t t l e r e n F i n g e r n a m proximalen Ende der digitalen Scheiden ihr Ende. Siehe in Abb. 354 die Lage zu den Beugefalten der Hand. Da die digitalen Scheiden des 1. und 5. Fingers beim Erwachsenen m e i s t im Handwurzelbereich mit der gemeinsamen Beuger-Sehnenscheide zusammenhängen (beim Kind sind auch sie zunächst einzeln angelegt), können Sehnenscheidenentzündungen am Kleinfinger auf den Daumen übergreifen und umgekehrt. Es entsteht so das Bild einer V - f ö r m i g e n P h l e g m o n e . Ausflockung der Synovialflüssigkeit r u f t bei Bewegungen K n a r r e n und S c h m e r z e n hervor. Stärkere entzündliche Schwellungen der Sehnenscheiden werden im Handwurzelbereich durch das Retinaculum flexorum eingeschnürt; sie wölben sich proximal und distal vom Band vor (Sanduhr form). Das proximale Ende der Scheiden läßt sich dabei gut abtasten.

ß) D i e S e h n e n s c h e i d e n der S t r e c k s e i t e Ü b e r d e r H a n d w u r z e l w e r d e n d i e S t r e c k e r s e h n e n d u r c h d a s Retinaculum extensorum g e g e n d e n K n o c h e n f i x i e r t . D a s B a n d s c h i c k t S c h e i d e w ä n d e i n d i e T i e f e , w o d u r c h sechs F ä c h e r e n t s t e h e n . I n j e d e r d i e s e r K a m m e r n u m g i b t e i n e S e h n e n s c h e i d e e i n e o d e r m e h r e r e Sehnen. W i r zählen die F ä c h e r von radial n a c h u l n a r . E s ziehen d u r c h d a s : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fach: Fach: Fach: Fach: Fach: Fach:

Abductor Extensor Extensor Extensor Extensor Extensor

pollicis longus u n d Extensor pollicis carpi radialis longus e t brevis, pollicis longus, digitorum u n d Extensor indicis, digiti minimi, carpi ulnar is.

brevis,

444

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

Würden die Sehnen nicht durch die Scheiden gegen die Knochen fixiert, so würden sie sich bei der Bewegung vom Knochen entfernen; die H a n d würde plump und für feinere Arbeiten unbrauchbar. Außerdem müßten die Muskeln viel an Wirkungsmöglichkeit verlieren, weil Ursprung und Ansatz sehr viel früher genähert wären.

14. U n t e r s u c h u n g a m L e b e n d e n Der Vorkliniker bemühe sich schon frühzeitig, die am Skelet und an der Leiche gewonnenen Kenntnisse auf den Lebenden zu übertragen. N u r so bekommt er eine gute Vorstellung von dem wechselnden Zusammenspiel der einzelnen Muskeln und Muskelgruppen. Durch die Analyse der Bewegungsabläufe wird gleichzeitig das B e o b a c h t u n g s v e r m ö g e n geschult, eine Fähigkeit, die für jeden guten Arzt unerläßlich ist. Die Anatomie am Lebenden gibt weiter die Möglichkeit, die durch das Auge gewonnenen Eindrücke durch Tasten abzusichern und zu vertiefen. Man gewinnt so ein Urteil über den normalen Spannungszustand der Muskeln und über die Lage der Knochen und Gelenke. Das Skelet der oberen Gliedmaße ist nur an wenigen Stellen unter der H a u t zu sehen. Wesentliche Teile lassen sich aber durch die Weichteile abtasten (Abb. 355, 356). Die S-förmig gekrümmte Clavicula ist im allgemeinen in ganzer Ausdehnung unter der H a u t zu sehen und abzutasten. Bei mageren, asthenischen Menschen kann man das Schlüsselbein im Bereich der oberhalb und unterhalb gelegenen Gruben nahezu völlig umgreifen. Das akromiale Ende steht tiefer und weiter nach hinten. Bei kräftiger Muskulatur steht das akromiale Ende höher; die K r ü m m u n g und die Enden pflegen stärker ausgeprägt zu sein. Von der Scapula sind die Spina und das Acromion immer durch die H a u t zu sehen bzw. zu fühlen. Der Angulus inferior und Margo medialis abwärts von der Spina sind immer t a s t b a r ; bei Serratuslähmung und bei muskelschwachen Menschen heben sie sich von der Brustwand flügelartig ab (Scapula alata). Der Processus coracoideus läßt sich bei herabhängendem Arm unter dem vorderen Teil des Deltamuskels durchtasten; bei abduziertem Arm ist er leicht im Trigonum deltoideopectorale zu fühlen. Die übrigen Teile der Scapula sind durch Schultergürtel- und Schultermuskeln so verdeckt, daß sie der manuellen Untersuchung nicht zugänglich sind. Der Humerusschaft wird in ganzer Ausdehnung von einem dicken Muskelmantel umgeben. Da dieser seitlich, vor allem medial schwächer ist, kann man den Innenrand, teilweise auch den Außenrand durchtasten. Der Humeruskopf kann eventuell von der Achselhöhle aus bei adduziertem Arm (Entspannung der Fascia axillaris) getastet werden. Das Tuberculum majus et minus durch den Deltamuskel zu fühlen, ist schwierig. Von den Epikondylen ist der mediale immer deutlich zu sehen und zu tasten; der laterale wird zeitweise von der radialen Muskelgruppe überlagert; bei proniertem Unterarm und leichter Beugung im Ellenbogengelenk tritt er deutlicher hervor; er ist immer zu tasten; in dem etwas distal von ihm gelegenen Grübchen kann man den Gelenkspalt und das Caput radii gut abtasten. Vom Radius ist außer dem Kopf nur noch das distale Ende mit dem kräftigen Processus styloideus radii der manuellen Untersuchung zugänglich; es liegt unmittelbar unter der H a u t oder wird von den platten Strecksehnen überlagert. Die Ulna liegt an der Streckseite in ganzer Ausdehnung, vom deutlich sieht- und tastbaren Olecranon bis zum kleinen Processus styloideus capitis ulnae unmittelbar unter der H a u t . Das Caput ulnae springt deutlich als Handknöchel vor. Bei kräftigen kontrahierten Unterarmmuskeln erscheint der unter der H a u t gelegene Teil der Ulna als Rinne. Olecranon und die Epikondylen des Humerus liegen bei gestrecktem Arm in einer Geraden; bei rechtwinkliger Beugung bilden die 3 P u n k t e ein gleichschenkliges Dreieck (Abb. 329). Die gut sieht- und tastbare Elle wurde in alten Zeiten als Längenmaß ver-

Der Bewegungsapparat. Untersuchung am Lebenden

445

Clavicula Acromion Processus

Spina scapulae

coracoideus

Tuherculum

majus

Tuberculum

minus

Caput humeri Alar go medialis

Angulus inferior

Margo

medialis

Margo

lateralis

lipicondylus

Lipicondylus

lateralis

Caput radii lipicondylus

Processus

medialis

medialt coronoideus

Olecranon Margo posterior

ulnae

Corpus

radii

Processus styloideus Caput ulnae Processus styloideus capitis ulnae Os

triquetrum

Os scaphoideum Os

Os capital um ( Os metacarpale

Basis

< Corpus ( Caput

Basis phalangis

trapezium Ossa sesamoidea

Corpus ulnae Processus styloideus capitis ulnae Os

pisiforme

Hamulus ossis barnati Caput ossis Basis

metacarpal!s

Ι

Basis

Corpus

> phalangis proximal is

Corpus

Caput

J

{ Phalanx

radii

Caput media distalis

Abb. 355. Das Skelet des Armes v o n hinten.

Die tastbaren Teile der Knochen sind rot getönt. In Anlehnung an v. Lanz-Wachsmuth

Basis -Λ > phalangis Caput J Basis phalangis

mediae

distalis

Abb. 356. D a s Skelet des Armes von vorn. Die

tastbaren Teile der Knochen sind rot getönt. In Anlehnung an v. Lanz-W achsmuth

446

Der Arm. Systematische Anatomie des Armes

wendet. Vom Carpus sind p a l m a r die Eminentia radialis (Tuberculum ossis scaphoidei, Tuberculum ossis trapezii) und die Eminentia ulnaris (Os pisiforme, Hamulus ossis hamati), s e i t l i c h das Hamatum und Trapezium, d o r s a l zwischen den Strecksehnen das Capitatum zu fühlen. Die Mittelhand- und Fingerknochen sind d o r s a l in ganzerAusdehnung zu sehen und gut abzutasten; p a l m a r sind nur die Köpfe der Mittelhandknochen, Basen, Seitenränder und Köpfe der Fingerknochen und die Sesambeine der Untersuchung zugänglich.

II. Übersicht über die ArterienVersorgung des Armes (Abb. 357) Die obere Gliedmaße wird bis auf unbedeutende, segmentale Äste zu den Muskeln des Schultergürtels von e i n e m g r o ß e n A r t e r i e n s t a m m versorgt. Er heißt im H a l s g e b i e t A. subclavia, im A c h s e l b e r e i c h A. axillaris, a m O b e r a r m A. brachialis, um sich am U n t e r a r m in die zwei Endäste A. radialis und A. ulnaris aufzuteilen.

1. D i e S c h l ü s s e l b e i n a r t e r i e , A.

subclavia,

entspringt r e c h t s hinter dem Sternoklavikulargelenk aus dem Truncus brachiocephalicus, l i n k s im Brustraum direkt aus dem Arcus aortae. Sie verläuft in kranialwärts konvexem Bogen über die Pleurakuppel, hinterläßt auf der Lungenspitze einen Eindruck, zieht mit dem Plexus brachialis durch die Skalenuslücke (zwischen M. scalenus anterior und medius) und erzeugt hier auf der 1. Rippe den Sulcus a. subclaviae. Zwischen 1. Rippe und Clavicula gelangt sie in die Achselhöhle, wo sie fortan A. axillaris heißt. In ihrem Verlauf gibt sie fünf Äste ab, die in der Hauptsache Hals, Kopf und Brustraum versorgen. Nur drei kleinere Äste sind für die Schulterversorgung und für den Kollateralkreislauf des Armes von Bedeutung. Äste: 1. A. vertebralis, W i r b e l a r t e r i e , verläuft durch die Foramina transversaria des 6.—1. Halswirbels, wendet sich oberhalb des Atlas nach medial, durchbohrt die Membrana atlantooccipitalis posterior und die Dura mater spinalis, gelangt durch das Foramen magnum in die Schädelhöhle; hier umgreift sie seitlich die Medulla oblongata und vereinigt sich kaudal von der Brücke mit der Arterie der anderen Seite zur A. basilaris, die mit der rechten und linken A. carotis interna den Circulus arteriosus cerebri bildet (siehe Gehirn S. 377). Am H a l s gibt sie nur unbedeutende Zweige ab: a) Rr. musculares für die tiefen, prävertebralen Halsmuskeln, b) Rr. spinales, kleine segmentale Äste, für den Wirbelkanal, c) R. meningeus für die hintere Schädelgrube.

I n d e r S c h ä d e l h ö h l e gibt sie ab: a) A. spinalis posterior für die Dorsalfläche des Rückenmarks, b) A. spinalis anterior. Sie fließt bald mit dem Gefäß der anderen Seite zu einem unpaaren Stamm zusammen, der in der Fissura mediana anterior des Rückenmarks verläuft und mit der vorigen und den Rr. spinales der segmentalen Arterien zahlreiche Verbindungen eingeht. c) A. cerebelli inferior posterior für die Unterfläche des Kleinhirns.

2. A. thoracica interna, i n n e r e B r u s t a r t e r i e , entspringt gegenüber der A. vertebralis vom kaudalen Rande der A. subclavia, verläuft zur D o r s a l f l ä c h e der vorderen Brustwand, wo sie fingerbreit neben dem Seitenrande des Brustbeins abwärts zieht, um nach dem Durchtritt durch das Zwerchfell sich in die A. epi-

Arterienversorgung des Armes. Die Schlüsselbeinarterie

447

gastrica superior fortzusetzen. Die A. thoracica interna versorgt im wesentlichen die vordere Brust- und Bauchwand und gibt nur unbedeutende Äste an die Brusteingeweide ab. I. E i n g e w e i d e ä s t e : a) Rr. mediastinales, feine Äste zum Inhalt des vorderen Mediastinum, b) Rr. thymici, kleine Zweige zum Thymus, c) Rr. bronchiales zum unteren Teil der Luftröhre und zum rechten und linken Bronchus.

II. B r u s t w a n d ä s t e : a) A. pericardiacophrenica, ein dünnes, sehr langes Gefäß, das mit dem N. phrenicus zum Zwerchfell gelangt und unterwegs Ästchen zum Herzbeutel abgibt. b) Rr. sternales zur Dorsalfläche des Brustbeines,

c) Rr. perforantes durchbohren die Brustwand, versorgen die Ventralfläche des Brustbeins und mit: vom N. ulnaris!). Die Oberflächenfaszie ist über der Handwurzel zum Retinaculum extensorum verstärkt. Es spannt sich als derbes, vorwiegend aus Ringfasern bestehendes Blatt über die Sehnen. Die Sehnen werden, umgeben von Sehnenscheiden, in sechs Fächern (s. S. 443) unter dem Retinaculum extensorum zur Mittelhand geführt; sie gehen über den Phalangen in die Dorsalaponeurose über. Die Arterien des Handrückens liegen unter den Sehnen, sind verhältnismäßig schwach. Der R. carpeus dorsalis der A. radialis, der R. carpeus dorsalis der A. ulnaris und die Endäste der Aa. interosseae bilden ein Rete carpi dorsale. Die aus ihm hervorgehenden Aa. metacarpeae dorsales verlaufen auf den Mm. interossei. Sie stehen durch Rr. perforantes mit dem tiefen Hohlhandbogen in Verbindung. Über die Mm. interossei und die Mittelhandknochen spannt sich ein tiefes Blatt der Faszie.

491

Die Hand. Die Finger R. superficialis AI. extensor carpi ulnaris

Tendo m.

A. interossea posterior, Ν. interosseus posterior A. interossca anterior Retinaculum

bracbioradialis

A. radialis, Al. flexor carpi

(Endast)

AI. extensor pollicis

brevis

extensorum

Af. abductor pollicis

longus

Rete carpi

R. dor salis n. ulnaris Τ endo m. extensoris carpi radialis

dorsales

Ttndo m. extensoris

indicis

radialis

dorsale

R. carpeus dorsalist Tendo m. carpi radialis longi

brevis

Aa. metacarpeae

Tendines m. extensoris

η. radialis

extensoris

A. radialis Tendo m. extensoris pollicis

longi

Tendo m. extensoris pollicis

brevis

digitorum Aim. interos sei dorsales

R. com muni cans ulnaris A. princeps Nn. digitales dorsales η. ulnaris

pollicis

Nn. digitales dorsales n. radialis Aa. digitales

dorsales

N. digitalis pal mar is proprius, palmaris propria

A.

digitalis

Abb. 374. Topographie des rechten Handrückens

4. Die F i n g e r ,

Digiti,

geben der Hand ihre vielseitige Verwendungsmöglichkeit. Verlust sämtlicher Finger kommt dem Verlust der Hand gleich. Bei verstümmelnden Eingriffen hat man deshalb konservativ vorzugehen. Der Daumen hat eine Sonderstellung, erhält allein acht Muskeln. Er kann mit allen anderen Fingern eine Zange bilden, was für das Ergreifen von Gegenständen wesentlich ist. Sein Verlust wird deshalb sehr hoch (rechts mit 20%, links mit 15%) bewertet. Er entwickelt aber auch eine besondere Kraft, was im Namen

492

Der Arm. Topographische und angewandte Anatomie des Armes

„Pollex" (von pollere = stark sein) und in vielen Redewendungen (jemandem den Daumen halten, den Daumen auf etwas halten usw.) zum Ausdruck kommt. Als „Greifer" sind die Finger schlank, von allem überflüssigen Material entlastet. Ihre Muskeln sind auf den Unterarm und die Mittelhand verlagert. Nur die Sehnen werden zu den einzelnen Gliedern geführt. Die gestreckten Finger sind ungleich lang. Es folgen der Länge nach: Mittelfinger, Ringfinger, Zeigefinger, Kleinfinger, Daumen. Ergreifen wir mit den Fingern eine Kugel, so stehen die Fingerkuppen nahezu in gleicher Höhe. Die Haut und das Unterhautbinde- und fettgewebe sind an der Beugeseite auf Druck konstruiert. D i e O b e r h a u t ist dick, zeigt häufig Schwielen. Sie besitzt Papillarleisten und -furchen, die auf den Endgliedern Bogen, Schleifen und Wirbel bilden. (Bedeutung für die Kriminalistik, Vererbungs- und Rassenforschung/) D i e L e d e r h a u t ist derb und durch senkrechte, straffe Züge des subkutanen Bindegewebes mit den Sehnenscheiden verbunden. Die Maschen des Bindegewebes sind mit Baufett prall gefüllt. Eine eigene Oberflächenfaszie fehlt. Diese Bauweise macht es verständlich, daß entzündliche Prozesse sich nicht flächenhaft ausbreiten, sondern durch Erhöhung des Innendruckes der Kammern starke Spannungsschmerzen hervorrufen und sich leicht in die Tiefe, auf die Sehnenscheiden und Knochen, ausdehnen.

H a a r e und T a l g d r ü s e n fehlen, S c h w e i ß d r ü s e n sind besonders zahlreich. Besonders zahlreiche Nervenendigungen machen die Tastballen der Endglieder, die F i n g e r b e e r e n , zu einem hochentwickelten Tastorgan. Die Haut der Streckseite ist dünner, kann auf den Grund- und Mittelgliedern einige Haare tragen. Ein l o c k e r e s , f e t t g e w e b s a r m e s S u b k u t a n g e w e b e macht sie verschiebbar. Über den Gelenken finden sich R e s e r v e f a l t e n , die bei der Beugung verschwinden. Über den Endgliedern ist die Haut durch vertikale Züge auf der Ünterlage angeheftet, nicht verschiebbar und glänzend. Die Nerven und Gefäße verlaufen nebeneinander im subkutanen Bindegewebe an den Kanten, je zwei dorsal und palmar. D i e p a l m a r e n (Nn. digitales palmares proprii [drei aus dem N. ulnaris, sieben aus dem N. medianus] und die Aa. digitales palmares propriae) s i n d s t ä r k e r a l s d i e d o r s a l e n (Nn. digitales dorsales)·, sie versorgen deshalb auch die Rücken der Mittel- und Endglieder. Sowohl die Nerven als auch die Arterien haben zahlreiche Verbindungen. Die a r t e r i e l l e n A n a s t o m o s e n erfordern es, daß man bei Verletzungen beide Stümpfe versorgt. Beide palmare Arterien soll man möglichst nicht durchtrennen. Man legt deshalb den S c h n i t t bei E r ö f f n u n g der S e h n e n s c h e i d e am Seitenrand des Fingers an, zwischen dorsalen Τ endo m. flexoris digitorum superficialis Sehnenscheide

A., iV. digitalis palmar is propr.

Vinculum tendinis τη. flexoris digitorum profundi

Phalanx proximalis

V. digitalis dorsalis

Dorsalaponeurose

Α.,Ν. digitalis dorsalis

Abb. 375. Querschnitt durch das Grundglied eines Fingers

Abb. 376. Finger in Beugestellung mit eingezeichneten Knochen. Lage der Gelenkspalten zu den Knöcheln und Beugefalten. Pfeile zeigen die Lage des Schnittes bei der Exartikulation an

Die Hand. Die Finger

493

und palmaren Arterien. Palmare Schnitte ergeben eine ungünstige Lage der Narbe und eröffnen die Sehnenscheide an der am meisten beanspruchten Stelle. D i e n e r v ö s e n A n a s t o m o s e n machen es notwendig, daß man bei operativem Eingehen alle vier Stämme durch lokale Betäubung ausschaltet.

Arterio-venöse Anastomosen kommen an den Fingern besonders an den Endgliedern in sehr großer Zahl vor. Sie können sich unter dem Einfluß verschiedenster Reize (Temperaturänderungen, Stoffwechselprodukte, Medikamente, Nerven usw.) öffnen und schließen, damit den Blutstrom am Kapillargebiet vorbei oder durch das Kapillargebiet führen, den Venendruck und die Arterialisierung des Venenblutes herauf- und herabsetzen ( E i n f l u ß auf den Kreislauf, auf die Ernährung der Glieder, auf die lokale und allgemeine Wärmeregulierung, eventuell auf die Tadfunktion!). Die Nägel s c h ü t z e n die Endglieder und liefern ein W i d e r l a g e r f ü r d e n T a s t a p p a r a t der Fingerbeere. B a u und E i n p f l a n z u n g wiederhole man Bd. I, S. 96. Als durchsichtige Hornplatten lassen sie die Gefäße des Nagelbettes durchscheinen. Die bei normalem Kreislauf r ö t l i c h e F a r b e verschwindet auf Druck (Entleerung der Kapillaren!). B l a u f ä r b u n g weist auf Kreislaufstörungen hin. W e i ß e F l e c k e n im Nagel entstehen durch Aufnahme von Luft in die Hornschicht. Da das W a c h s t u m des Nagels nur im Bereich der weißen Lunula erfolgt, ist dieses Gebiet bei Eingriffen möglichst zu schonen. Verletzungen der Matrix unguis, manche Störungen des Stoffwechsels und der nervösen, trophischen Versorgung rufen N a g e l m i ß b i l d u n g e n hervor. Da der Nagel in der Woche etwa 1 mm wächst, kann der Arzt die Zeit der Störung schätzen. Die Sehnen der Finger verbreitern sich auf d e r S t r e c k s e i t e zu einer Sehnenplatte, der Dorsalaponeurose (s. S. 442). Auf d e r B e u g e s e i t e werden sie in Führungsröhren zu ihrem Ansatz geleitet. Sie bestehen aus den synovialen Vaginae synoviales, die den Reibungswiderstand herabsetzen, das Gleiten erleichtern, und fibrösen Verstärkungen, den Vaginae fibrosae. Diese sind über dem Schaft des Grund- und Mittelgliedes kräftig, über den Gelenken ring- und kreuzförmig angeordnet (Pars anularis, Pars cruciformis). Die schwachen, kreuzförmigen Stellen ermöglichen bei der Beugung ein Ausweichen der Sehnen. Die Fingersehnenscheiden beginnen in Höhe der distalen Beugefalte der Finger und enden an den drei mittleren Fingern in Höhe der Grundgelenke (Abb. 354). An den randständigen Fingern gehen sie in die karpalen Sehnenscheiden über (V-Phlegmonen s. S. 443).

Die Sehnen des oberflächlichen Beugers (Perforatus) spalten sich im Bereich des Grundgliedes in zwei Schenkel, lassen die zum Endglied ziehenden Sehnen des tiefen Beugers (Perforans) hindurchtreten und setzen an dem Mittelglied an. Für die Ernährung der Sehnen haben die Vincula tendinum eine große Bedeutung. Als Reste eines ursprünglich einheitlichen Mesotendineum (Bd. I, S. 62) führen sie den Sehnen im Bereich des Mittel- und Endgliedes Gefäße zu. Sie sind bei operativen Eingriffen möglichst zu schonen. Fingergelenke s. S. 427. Die Symptome der Nervenstammlähmungen sind leicht abzuleiten, wenn man das Versorgungsgebiet, den genauen Ort der Astabgabe und die Wirkung der versorgten Muskeln kennt. Sie seien zum Schluß noch kurz zusammengestellt. 1. Radialislähmung (Abb. 377). a) V e r l e t z u n g d e s R. p r o f u n d u s in seinem schraubenförmigen Verlauf um das proximale Radiusende ergibt die „Fallhand". Die H a n d kann nicht dorsalflektiert werden (Ausfall der dorsalen Muskelgruppe!) und bei gestrecktem Unterarm nicht supiniert werden (Ausfall des M. supinator!). Bei gebeugtem Unterarm ist die Supination durch den Bizeps brachii möglich. Bei längerem Bestehen entsteht eine B e u g e k o n t r a k t u r d e r H a n d . b) V e r l e t z u n g e n d e s R. s u p e r f i c i a l i s zeigen nur Sensibilitätsausfall (Radiale Hälfte des Handrückens, Streckseiten der G r u n d g l i e d e r des Daumens, des Zeigefingers und der radialen Seite des Mittelfingers). c) Bei V e r l e t z u n g e n im C a n a l i s n. r a d i a l i s ist auch die Radialabduktion der Hand (Ausfall der radialen Muskelgruppe!) erschwert. Außerdem fällt die Hautversorgung der radialdorsalen Fläche des Unterarms ( Ν . cut. antebrachii posterior) aus. d) Bei V e r l e t z u n g p r o x i m a l v o m C a n a l i s n. r a d i a l i s ist auch die Streckung im Ellenbogengelenk unmöglich (Ausfall des Triceps brachii!). Außerdem fällt die Hautversorgung an der radial-dorsalen Fläche des Oberarms aus.

494

Der Arm. Topographische und angewandte Anatomie des Armes

Abb. 377. Radialislähmung. Skizze nach einer Fotografie von 0. Foerster. Durch Ausfall des R. profundus n. radialis ist die Dorsalflexion der Hand nicht möglich (Fallhand).

Abb. 378. Medianuslähmung. Faustschluß der 3 radialen Finger mangelhaft (Schwurhand). Umgezeichnet n. v.Lanz- Wachsmuth

Abb. 379. Ulnarislähmung. Skizze nach einer Fotografie von O. Foerster. Durch Ausfall der Mm. interossei Überstreckung in den Grundgelenken, Beugung in den Mittelund Endgelenken der Finger (Krallen- oder Klauenhand). Durch Ausfall des M. adductor pollicis steht der Daumen abduziert

2. Medianuslähmung (Abb. 378). a) T o t a l a u s f a l l ergibt die „Schwurhand". Beim Faustschluß bleiben die drei radialen Finger gestreckt, zum Schwur erhoben, während der 4. und 5. Finger durch den ulnaren Teil des Flexor digitorum prof., der 5. Finger außerdem noch durch den Flexor digiti minimi brevis gebeugt werden können. Eine gewisse Beugung aller Grundglieder ist noch durch die Interossei und Lumbricales möglich. Bei der „Daumen-Kleinfingerprobe" kann der Daumen nicht opponiert werden (Ausfall des Opponens pollicis!). Der Daumen ist durch den vom N. ulnaris versorgten Adductor pollicis adduziert („Geburtshelferhand") und durch die Strecker dorsal-flektiert. Die Pronation des Unterarms ist n a h e z u a u f g e h o b e n . Sie kann nur noch durch die radiale Muskelgruppe bis zur Mittelstellung erfolgen. Palmarflexion der Hand ist nur noch an der Ellenseite möglich. Sensibilität über dem Daumenballen, an der B e u g e s e i t e der 3 y 2 radialen Finger, auf der S t r e c k s e i t e d e r M i t t e l - u n d N a g e l g l i e d e r der gleichen Finger aufgehoben. I s t nach einiger Zeit die Daumenballenmuskulatur atrophiert, so spricht man von einer „Affenhand". b) V e r l e t z u n g o b e r h a l b d e s H a n d g e l e n k e s zeigt nur den Ausfall der Sensibilität, der Opposition des Daumens und eine herabgesetzte Beugekraft des Daumens. 3. Ulnarislähmung (Abb. 379). Der Ausfall aller Interossei und der 2 — 3 ulnaren Lumbricales, die die Grundglieder beugen und die Mittel- und Nagelglieder strecken, ergibt das charakteristische Bild der „Krallen- oder Klauenhand". Die Grundglieder sind überstreckt, die Mittel- und Nagelglieder durch das Übergewicht der Beuger gebeugt. Außerdem ist das S p r e i z e n der Finger unmöglich. Adduktion des Daumens ist unmöglich, was das Festhalten von Gegenständen sehr erschwert. Beim Faustschluß bleiben der 4. und 5. Finger gestreckt (Ausfall des ulnaren Teiles des Flexor digitorum profundus und des Flexor digiti minimi brevis). Bei der „Daumen-Kleinfingerprobe" kann der 5. Finger dem Daumen nicht genähert werden (Ausfall des Opponens digiti minimiV). I s t nach längerem Bestehen der Lähmung die Muskulatur atrophiert, so sinkt am Handrücken die Haut zwischen den Mittelhandknochen zu tiefen Furchen ein. Beugung und Ulnarabduktion der Hand sind an der Ellenseite herabgesetzt (Ausfall des Flexor carpi ulnaris und des ulnaren Teiles des Flexor digitorum prof.l). Sensibilitätsausfall über dem Kleinfingerballen (R. palmaris) und an den Fingern (dorsal 2 % ulnare, palmar 1 y 2 ulnare Finger).

Die Brust ist der obere Teil des Rumpfes, der vom Laien gewöhnlich als „Brustkasten" bezeichnet wird. Sie enthält die Hauptorgane des Atmungs- und Kreislaufsystems (Luftröhre, Bronchien, Lungen, Herz und große Gefäßstämme). Unter „Brustkorb" verstehen wir nur die Skeletgrundlage.

A. Allgemeines Grenzen. Die Brust wird n a c h oben durch den freien Rand des Brustbeines, die beiden Schlüsselbeine und eine vom Acromion zum 7. Halswirbeldorn gezogene Linie bestimmt. Die u n t e r e G r e n z e verläuft vom Schwertfortsatz entlang den Rippenbogen über die Spitzen der untersten Rippen zum Dorn des 12. Brustwirbels. Diese ä u ß e r e n , auf den Brustkorb bezogenen Grenzen fallen nicht mit den i n n e r e n , dem Brustraum, zusammen. Da die obere Brustkorböffnung nach vorn abfällt, reichen die Lungenspitzen bis in das Halsgebiet herauf (s. S. 150), überragen sie die Schlüsselbeinmitte 2—3 cm. Unten wölbt sich das Zwerchfell kuppelartig in den Brustkorb vor. Die Höhenlage der Zwerchfellkuppeln schwankt bei der Ein- und Ausatmung beträchtlich. Die allgemeine Form der Brust gleicht einem dorsoventral abgeplatteten Kegel, dessen dorsale Wand flacher und zugleich länger als die ventrale ist. Am Brustkorb weist die abgestumpfte Spitze des Kegels halswärts, die Basis bauchwärts. Die auf dem Brustkorb ruhende, mächtige Schultergürtelmuskulatur läßt die Brust oben breiter als unten erscheinen. Bei muskelstarken Männern ist die Breitenzunahme nach oben besonders ausgeprägt. Eine stark gewölbte Brust verkörpert Kraft, Mut und Tapferkeit, weshalb schon die alten Künstler bei ihren Götterstatuen die Brust absichtlich größer darstellten. Die Brust des Neugeborenen erinnert noch an die Brust der Vierfüßler. Der sagittale Durchmesser ist verhältnismäßig groß, der transversale klein. Die Rippen stehen fast horizontal, wodurch der Brustkorb gehoben wird und der Hals relativ kurz erscheint. Die untere Brustkorböffnung ist verhältnismäßig weit, bietet Platz für die große Leber. Da die Rippenwinkel noch nicht voll ausgebildet sind, ist die Wirbelsäule noch nicht so weit in den Brustraum vorgeschoben. Die weibliche Brust ist schmaler und kürzer. Die schwächere Muskulatur, das meist besser ausgebildete Fettpolster und die B r u s t d r ü s e verleihen ihr eine weichere, abgerundete Form. Mit zunehmendem Alter senken sich die Rippen, nähert sich das Brustbein der Wirbelsäule, wird der Brustkorb flacher, die untere Brustkorböffnung und der von den beiden Rippenbogen gebildete Winkel kleiner. Auch deutliche, konstitutionelle Unterschiede sind festzustellen. Es finden sich alle möglichen Übergänge vom schmalen, langen und flachen Brustkorb des A s t h e n i k e r s zum breiten, gewölbten Thorax des fettleibigen P y k n i k e r s mit weiter unterer Brustkorböffnung. Zahlreiche pathologische Formen (angeborene Verkrümmungen der Wirbelsäule und dadurch bedingte Veränderungen des ganzen Thorax, Fehlen der Schlüsselbeine, teilweises Fehlen des Pectoralis major usw.) bereichern die an sich schon bunte Fülle der normalen Brustformen. Auch der Zustand der Brustorgane beeinflußt die Brustform, wie wir weiter unten sehen werden.

496

Die Brust. Allgemeines

Oberflächenanatomie. Da die Dorsalfläche bereits beim Rücken (Bd. I, S. 97) beschrieben wurde, bleibt nur noch die Ventralfläche zu besprechen. In der Mittellinie verläuft zwischen den Brustbeinursprüngen des großen Brustmuskels die vordere Medianfurche. Nach oben geht sie in die Drosselgrube, nach unten in die H e r z - oder M a g e n g r u b e über. In der Mittellinie wölbt sich an der Grenze vom Handgriff und Körper des Brustbeins der Angulus sterni (Ludovici) individuell stark vor. Da er dem Ansatz der 2. Rippe entspricht, lassen sich von hier aus die Rippen gut abzählen, was für die praktische Medizin von Bedeutung ist. Der Verlauf des Schlüsselbeins und sein stark verdicktes Brustbeinende treten bei mageren Individuen deutlich hervor. Bei Fettleibigen kann man sich durch Schulterbewegungen leicht über die Lage des Schlüsselbeins und des Brustbein-Schlüsselbeingelenkes orientieren. Unterhalb des Schlüsselbeins beherrscht bei muskelstarken Männern das Relief des großen Brustmuskels das Bild. Gegen den Deltamuskel ist er meist durch die Fossa infraclavicularis (Mohrenheimsche Grube) abgegrenzt. In der Tiefe dieser Grube verläuft das Gefäß-Nervenbündel vom Hals zum Arm. Lateral von der Grube läßt sich der Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes, bedeckt vom Rande des Deltamuskels, abtasten. Bei abduziertem Arm fühlen wir ihn in der Grube. Unterhalb des großen Brustmuskels verläuft der gerade Bauchmuskel über den Rippenbogen. An der seitlichen Brustwand erkennt man meist (besonders bei stärkerer Abduktion des Armes) den vorderen Sägemuskel. Er greift mit seinen unteren Zacken in die oberen Zacken des äußeren schrägen Bauchmuskels, wodurch die zickzackförmige Oerdysche Linie entsteht. Orientierungslinien. Zur Bestimmung der Lage der Brustorgane benutzen wir als h o r i z o n t a l e O r i e n t i e r u n g s l i n i e n die Rippen und Zwischenrippenräume. S e n k r e c h t e O r i e n t i e r u n g s l i n i e n sind: 1. Linea mediana anterior, die vordere Mittellinie; 2. Linea sternalis; sie verläuft am Seitenrande des Brustbeins; 3. Linea mamillaris; sie ist die durch die Brustwarze gelegte Senkrechte; da die Lage der Brustwarze variiert, wählt man besser die Linea medioclavicularis, die Senkrechte durch die Mitte des Schlüsselbeines; 4. Linea parasternalis: sie verläuft in der Mitte zwischen Linea sternalis und Linea mamillaris;

Abb. 380. Brustwand von vorn mit Orientierungslinien

Oberflächliche Schichten

497

ο. Linea axillaris; sie zieht vom höchsten Punkt der Achselhöhle senkrecht abwärts; 6. Linea axillaris anterior; sie verläuft senkrecht durch den Punkt, wo sich der große Brustmuskel bei abduziertem Arm von der Brustwand abhebt; 7. Linea axillaris posterior; sie ist die Senkrechte durch den Punkt, wo sich der M. latissimus dorsi bei abgespreiztem Arm von der Brustwand abhebt; 8. Linea scapularis; sie verläuft senkrecht durch den unteren Schulterblattwinkel; 9. Linea mediana posterior, die hintere Mittellinie, über den Dornfortsätzen.

Die Linea costoarticularis, vom Brustbein-Schlüsselbeingelenk zur Spitze der 11. Rippe, wird links zur Bestimmung der normalen Lage der Milz verwendet.

B. Die Brustwand Da die dorsale Wand bereits beim Rücken (Bd. I, S. 97) und die untere W a n d , das Zwerchfell, bereits beim Bauch (Bd. I, S. 171) dargestellt wurden, sind nur noch die ventrale und seitliche W a n d zu besprechen. Wir unterscheiden hier 4 Schichten: τ λι. π·· 1.1· ι. ο ι_· I i ί H a u t und Brustdrüse, 1. Oberflächliche Schichten \ m π , l l e i a subcutanea. II. Die Gliedmaßenmuskeln. I I I . Das Skelet (Rippen und Brustbein) und die Zwischenrippenmuskeln. IV. Die Binnenschichten , Fascia endothoracica, . , Pleura panetalis.

I. Oberflächliche Schichten 1. Die Haut der Brust ist dünn und im allgemeinen gut verschieblich. N u r über dem Brustbein ist sie straff mit der Membrana sterni verbunden. Auch in der Höhe der Brustwarze ist sie fest mit der Unterlage verankert. Eine stärkere Terminalbehaarung kann sich bei Männern über dem Brustbein und von dort aus abnehmend bis in die Brustdrüsengegend finden. Ist das Terminalhaarkleid schwach entwickelt, so t r i f f t m a n wenigstens u m den Warzenvorhof herum einen Kranz stärkerer und längerer Haare an. Beim Kind und bei der F r a u sind nur Lanugohaare vorhanden. Abkömmlinge der H a u t sind 2. Die Milchdrüsen, Mammae. Alle Säugetiere oder Mammalia besitzen an der vorderen Rumpfwand zwischen Vorder- und Hintergliedmaßen besonders große, bilateral-symmetrische, häufig segmental gegliederte Hautdrüsen, deren Sekret, die Milch, zur Ernährung der noch sehr hilfsbedürftigen Jungen dient.

Beim Menschen k o m m t gewöhnlich nur das 4. Drüsenpaar zur Ausbildung. Form, Feinbau und Funktionszustand der Milchdrüse zeigen charakteristische Geschlechtsund Altersunterschiede, werden hormonal gesteuert. Die Milchdrüse der geschlechtsreifen Frau reicht im allgemeinen von der 3. bis 6. Rippe, von der Parasternal- bis zur vorderen Axillarlinie. Manchmal überragt sie als Lobus axillaris den unteren R a n d des großen Brustmuskels. Rechte u n d linke Drüse werden durch eine über dem Brustbein verlaufende Furche, den Busen, Sinus mammarum, voneinander getrennt. F o r m u n d G r ö ß e zeigen mannigfaltige Alters-, Konstitutions-, Rassen- und Funktionsunterschiede. Sie werden außerdem noch durch den Ernährungszustand, die Art der Kleidung und durch die Körperhaltung beeinflußt. I m Liegen flacht sich die Brust ab, nimmt sie mehr Halbkugelform an. I m Stehen senkt sich auch die schöngeformte, pralle Brust etwas, so daß die Brustwarze etwas unterhalb der Mitte liegt. I m allgemeinen gilt die Halbkugelform, die durch keine Furche von der Brustwand abgesetzt ist, wie wir sie auf antiken Bildwerken finden, als europäisches 32

W a l d e y e r , Anatomie II, 2. u. 3. Aufl.

Die Brust. Die Brustwand

498

Achselhöhle

Oberarm

Areola mammae

Papilla mammae

Glandulae areolares

jf·· Abb. 381. Brustdrüse einer Erstgebärenden

Schönheitsideal. Die konische, etwas nach oben und außen gerichtete Brustwarze, Papilla mammae, erhebt sich auf dem nahezu kreisförmigen, dunkler getönten Warzenhof. Auf der zerklüfteten Warzenspitze münden 12—15 Milchgänge. Die besonders zarte Haut der Warze und des Warzenhofes ist mehr oder minder runzelig, bedingt durch den Kontraktionsgrad der darunter gelegenen Muskulatur. Der Warzenhof, Areola mammae, ist bei blonden Jungfrauen zartrosa, wird aber unter dem Einfluß der ersten Schwangerschaft dunkler pigmentiert (Abb. 381). Ein Kranz von 10—15 Höckerchen umgibt den Warzenhof. Sie sind bedingt durch größere, apokrine Duftdrüsen, Glandulae areolares, die im Aufbau und in der Art der Sekretion den Milchdrüsen gleichen. Sie befeuchten die Haut der Areola mammae und schaffen damit den für den Saugakt notwendigen luftdichten Abschluß. Daneben treffen wir noch Talg- und Schweißdrüsen an. Eine stärkere, recht kompliziert angeordnete g l a t t e M u s k u l a t u r in Brustwarze und Warzenhof vermag auf Berührungsreize hin die Brustwarze umzuformen, zu erigieren und für den Saugakt greifbarer zu machen. Unter dem Niveau der Umgebung liegende Brustwarzen, Hohlwarzen genannt, sind als Entwicklungshemmung aufzufassen, können den Saugakt unmöglich machen.

Auf einem Sagittalschnitt durch die Drüse (Abb. 382) und bei der Präparation lassen sich zwei Hauptbestandteile, der weißliche D r ü s e n k ö r p e r oder P a r e n c h y m und der gelbliche F e t t k ö r p e r , leicht unterscheiden. Der Drüsenkörper ist unter der Papille und unter dem Warzenhof am stärksten, wird gegen die Peripherie hin schwächer. Er gliedert sich in 15—24 durch Bindegewebe voneinander getrennte Lappen, die in der Peripherie breit und platt sind und sich gegen die Brustwarze hin zuspitzen. Jeder Lappen besitzt e i n e n Ausführungsgang, Ductus lactiferus, der sich unter dem Warzenhof zum spindelförmigen, etwa y2 cm breiten Milchsäckchen, Sinus lactiferus, erweitert, um dann in der Brustwarze senkrecht aufzusteigen und in den Buchten der Spitze auszumünden. Da sich in der Brustwarze benachbarte Gänge manchmal vereinigen, ist die Zahl der Mündungen meist kleiner als die Zahl der Lappen.

499

Oberflächliche Schichten

Jeder Lappen ist durch Bindegewebe wieder in kleinere Läppehen unterteilt, deren Gänge in den Hauptausführungsgang einmünden. Bindegewebsplatten und -stränge, Retinacula, ziehen von der H a u t zum interlobären Bindegewebe und von dort zur Fascia superficialis. Die Maschen dieses Bindegewebsgerüstes sind mit Fettgewebe ausgefüllt.

Muskel

Faszie

Fettgewebskörper (schwarz)

Areola mammae

Papilla mammae

Ductus lactiferi

Drüsenkörper (hell)

Sinus lactiferi

Haut

Abb. 382. Brustdrüse von der Seite gesehen. Oben ist ein Quadrant der Drüse herausgeschnitten, u m auf der Schnittfläche den Drüsenkörper (hell) und den Fettgewebskörper (schwarz) hervorzuheben. Unten sind die Drüsenteile frei präpariert. Frei kombiniert nach Benninghoff u n d Luschka

Mit beginnender Schwangerschaft wird die Drüse stärker durchblutet, bilden die Milchgänge neue Sprossen, auf denen sich schließlich weite Endkammern, A l v e o l e n , anlegen. Das interlobuläre Bindegewebe wird durch das sich stark vergrößernde, eigentliche Drüsengewebe verdrängt. Durch diese Volumenzunahme wird das Bindegewebsgerüst unter erhöhte Spannung versetzt. Die Brust fühlt sich prall und fest an. Häufig werden Frauen durch das auftretende Spannungsgefühl zuerst auf eine bestehende Schwangerschaft aufmerksam. Während der Laktationsperiode m a h n t das durch die sich in dem Drüsengewebe ansammelnde Milch auftretende Spannungsgefühl zum Stillen. Bildet sich nach dem Abstillen das Drüsengewebe zurück oder schwindet plötzlich das Fettgewebe, 32*

500

Die Brust. Die Brustwand

so wird die Spannung des Bindegewebsgerüstes herabgesetzt, die Brust wird schlaff, der umgebende Hautmantel ist gleichsam zu weit, die Brust hängt unter dem Einfluß der Schwere schlaff herab, wie wir es bei mageren, jungen Mädchen und Greisinnen häufig beobachten. Bei der Verwendung fester Brusthalter wird das Bindegewebsgerüst funktionsuntüchtig, weil die mechanische Beanspruchung wegfällt. I n gleicher Weise wirkt sich die Unsitte mancher Völker aus, die Brüste durch Binden plattzudrücken. Entwicklung. Gegen Ende des 1. Embryonalmonats verdickt sich das Ektoderm an der seitlichen Rumpfwand zum Milchstreifen. Anfang des 2. Monats verdickt sich der Streifen zwischen den Abgangsstellen der oberen und unteren Gliedmaßen zur Milchleiste. Während sich bei Tieren mit zahlreichen Milchdrüsen aus der Leiste in regelmäßigen Abständen mehrere entwickeln, kommt b e i m M e n s c h e n n u r e i n e , im Brustgebiet, zur vollen Ausbildung. I m Gebiet der späteren Brustdrüse verdickt sich die Milchleiste linsenförmig, erhebt sich zunächst leicht über die Körperoberfläche, senkt sich dann zapfenförmig in das darunterliegende Mesenchym. Von diesen Epithelkolben sprossen solide Epithelzapfen in die Tiefe. Sie liefern die späteren Sinus und Ductus lactiferi. Ihre zunächst kolbigen Enden verzweigen sich mehrfach und bilden die Läppchen der Milchdrüse. Erst im 7.—8. Monat tritt in den Milchgängen ein Lumen auf. Das Mesenchym in der Umgebung der Drüsenanlage verdichtet sich, die Milchgänge münden auf einem Drüsenfeld aus, das zur Zeit der Geburt in der Höhe der Körperoberfläche liegt und sich erst später, manchmal erst in der Pubertät, zur Brustwarze erhebt. Bleibt diese Weiterentwicklung aus, so haben wir eine H o h l w a r z e . Gleichsam als Miniaturdrüsenanlage entstehen im 5.—6. Monat die apokrinen Glandulae areolares. Feinbau. D i e j u n g f r ä u l i c h e M i l c h d r ü s e besitzt vielfach verästelte, aber einheitlich gebaute, mit zweischichtigem Epithel ausgekleidete Milchgänge, die nur spärliche Endbläschen mit einschichtigem Epithel zeigen. Während des Menstruationszyklus sind unter dem Einfluß des Corpus luteum-Hormons stärkere Durchblutung, Sprossungen und Rückbildungen der Gänge und Veränderungen des Bindegewebes beobachtet worden. W ä h r e n d d e r S c h w a n g e r s c h a f t kommt es zu einer stärkeren Durchblutung der Drüse. Unter hormonalem Einfluß (Follikelhormon der Plazenta und Corpus luteum-Hormon) sprossen neue Milchgänge, die seitliche Ausbuchtungen, Endkammern oder A l v e o l e n erhalten. Das Bindegewebe in der Umgebung der Drüsenläppchen ist zunächst sehr zellreich, wird aber später durch das wachsende Drüsengewebe mehr und mehr verdrängt. Die M i l c h s e k r e t i o n erfolgt nach der Geburt des Kindes unter dem Einfluß des Laktationshormons (Prolactin) des Hypophysenvorderlappens. Die Zellen der Alveolen enthalten feine Fetttröpfchen, die sich in dem lumennahen Teil der Zellen in großen Sekretvakuolen ansammeln. Die größten Fetttropfen werden an der Zelloberfläche abgeschnürt (apokrine Sekretion); Fetttropfen und mitgegebene Zytoplasmahülle bilden zusammen das Milchkiigelchen. Die Zytoplasmahülle verhindert das Zusammenfließen der Milchkügelchen. Die Entleerung der Milch erfolgt 1. durch das Saugen und 2. unter Mitwirkung von Myoepithelzellen, die zwischen Epithel und Membrana propria der Alveolen und der Milchgänge liegen. Ihre Kontraktion wird offenbar durch das Oxytozin des Hypophysenhinterlappens gesteuert. Beim A b s t i l l e n werden die Alveolen durch Sekretstauung bis zur Verschmelzung benachbarter Endbläschen gedehnt. Unter der Mitwirkung mononukleärer Kolostrumzellen wird das Fett abtransportiert. Die Lichtung schwindet; die Zellen werden niedriger und verschwinden schließlich. Nur die Gänge bleiben bestehen. Das intralobuläre Bindegewebe nimmt zu. R u h e n d e B r ü s t e können bis auf das jungfräuliche Stadium rückgebildet sein. Bei rasch aufeinanderfolgenden Schwangerschaften bleiben Endbläschen teilweise erhalten. I m K l i m a k t e r i u m bildet sich das Drüsengewebe bis zu den weiten, kolbig verdickten Milchgängen zurück. Das elastische Bindegewebe und das Fettgewebe sind häufig vermehrt.

Die Milch, das reife Sekret der Brustdrüse, stellt eine Emulsion von Fett in einer Salz-Eiweißlösung dar. Sie enthält alle für die Ernährung des Säuglings notwendigen Stoffe. Kolostrum, das unreife Sekret der Brustdrüse, unterscheidet sich chemisch und morphologisch von der reifen Milch. Besonders charakteristisch sind die K o l o s t r u m k ö r p e r c h e n , amöboide histiozytäre Elemente, die reichlich mit Fetttröpfchen beladen sind. Sie wandern, mit Fett beladen, teils in die Blutbahn, teils in das Lymphgefäßsystem, werden in den axillaren Lymphknoten gefunden. Kolostrum finden wir in der Brustdrüse in geringen Mengen bereits in den ersten Monaten der Schwangerschaft (,Schwangerschaftszeichen!), vor allem aber kurz vor und in den ersten Tagen nach der Geburt und am Ende der Stillperiode. Unter dem Einfluß der mütterlichen Hormone kann auch die Brustdrüse der neugeborenen Knaben und Mädchen geringe Kolostrummengen, sogenannte H e x e n m i l c h , absondern. Die Brustdrüse des Mannes bleibt in der Entwicklung auf dem kindlichen Stadium stehen. Vergrößerung des Drüsengewebes beim Manne läßt auf eine Mißbildung der Keimdrüsen schließen.

501

Oberflächliche Schichten

Überzählige Brustwarzen, Hyperthelie, und überzählige Brustdrüsen, Hypermastie, können beim Mann und bei der Frau im Gebiet der Milchleiste (von der Achselhöhle zur Leistengegend) vorkommen. Außerhalb dieser Linie vorkommende Brustdrüsen sind durch Keimversprengung zu erklären. Die Arterien der Brustdrüse sind: 1. Rami mammarii mediales aus der A. thoracica interna, hauptsächlich Äste aus dem 2. und 3. Interkostalraum. 2. Rami mammarii laterales, Zweige aus dem Stromgebiet der A. axillaris (A. thoracica lat. und A. thoracodorsalis). Die Venen der Brustdrüse. D i e t i e f e n V e n e n verlaufen mit den zugehörigen Arterien. D i e o b e r f l ä c h l i c h e n , sub kutanen Venen bilden ein weites Maschenwerk, das nicht selten, besonders in der Schwangerschaft und während der Stillperiode, durch die Haut durchschimmert. Unter dem Warzenhof verdichtet es sich zu einem Plexus venosus areolaris. Die subkutanen stehen mit den tiefen Venen in Verbindung, können aber außerdem zu den Bauchwandvenen und zur V. jugularis externa abfließen. Die Lymphbahnen der Brustdrüse haben wegen der häufigen krankhaften Veränderungen der Brustdrüse große praktische Bedeutung. Wir unterscheiden wie bei den Venen ein oberflächliches (subkutanes) und tiefes, in der Drüsensubstanz liegendes Netz, zwischen denen vielfache Verbindungen bestehen. Der H a u p t l y m p h s t r o m fließt zur A c h s e l h ö h l e . Meist erkranken bei Brustkrebs zuerst die am unteren Rande des Pectoralis major, auf der 3. Serratuszacke gelegenen Nodi lymphatici (Nil.) pectorales (Sorgiussche Gruppe). Da der hier austretende N. intercostobrachialis durch die Krebsmetastasen nicht selten gereizt wird, sind zur m e d i a l e n S e i t e des O b e r a r m e s a u s s t r a h l e n d e S c h m e r z e n häufig das erste Symptom eines Brustkrebses. Von den Nil. pectorales fließt die Lymphe weiter zu den Nil. axillares centrales und Nil. apicales [infraclaviculares]. Häufig schwellen auch einige auf der 4. und 5. Serratuszacke liegende Knoten zuerst an. Von ihnen fließt die Lymphe in den Interkostalräumen nach dorsal zu den Nil. intercostales und den Nil. mediastinales posteriores. Den M. pectoralis major durchbohrende Lymphbahnen gelangen d i r e k t zu den Nil. apicales et supraclavicular es. Nach medial ziehende Lymphgefäße gelangen parasternal durch die Brustwand zu den Nil. parasternals. Schließlich bestehen noch Verbindungen zur Drüse der anderen Seite. Nil. axillares

laterales

Nil. axillares

centrales . Nil.

supraclaviculars

Nil. axillares

Nl.

apicales

parasternalis

Nil. axillares

pectorales

Abb. 383. Lymphknotengruppen der Achselhöhle und der Brustdrüse Die oberflächlichen sind schwarz, die tiefen punktiert. Pfeile zeigen die Stromrichtung an

502

Die Brust. Die Brustwand

Praktische Anwendung: Bei Krebsverdacht prüfe man die Verschieblichkeit der Haut über dem Drüsenkörper und die des Drüsenkörpers auf dem Muskel und untersuche die regionären Lymphknoten! Ausstrahlende Schmerzen zur Innenseite des Oberarmes! Bei Krebs sind der gesamte Drüsenkörper, die Sternalpartien des Pectoralis major, der Pectoralis minor und sämtliche erreichbaren Lymphknoten zu entfernen! Bei der Operation ist der N. thoracodorsalis besonders gefährdet, weniger der dem Serratus anterior aufliegende N. thoracicus longus. Bei Inzisionen in die entzündete Mamma schone man möglichst die radiär verlaufenden Milchgänge! Die Nerven der Brustdrüse stammen aus den Hautästen der Brustwand, den Rr. cutanei anteriores et laterales (hauptsächlich 2—6).

3. Das Unterhautfettgewebe ist im Bereich des Brustbeins und der Regio hypochondriaca im allgemeinen spärlich, in der Brustdrüsengegend besonders gut entwickelt, schwankt aber individuell in weiten Grenzen. Bei der F r a u ist es im allgemeinen stärker als beim Mann. Vom Hals aus strahlt das Platysma über das Schlüsselbein in das Unterhautfettgewebe aus. In der Brustbeingegend beobachten wir manchmal den M . sternalis, einen Überrest einer Hautmuskulatur. E r entspringt einfach oder paarig an der Oberflächenfaszie und strahlt auch in sie aus. 4. Die Hautnerven und -gefäße. Die Hautnerven. Vom Hals aus strahlen die Nn. supraclaviculares in das Brustgebiet ein. Die I n t e r k o s t a l n e r v e n durchbohren in der Axillarlinie mit ihren Rr. cutanei laterales, neben dem Brustbein mit ihren Rr. cutanei anteriores die Brustwand, u m die Hautschichten zu versorgen (Abb. 361). Die Hautarterien kommen m e d i a l als Rr. perforantes segmental aus der A. thoracica interna, l a t e r a l als Rr. cutanei laterales aus den Aa. intercostales posteriores und aus den Ästen der A. axillaris (A. thoracica lat., A. thoracodorsalis). Die Hautvenen bilden ein großes Maschenwerk, das einerseits durch die Begleitvenen, andererseits auch durch die in der mittleren Axillarlinie verlaufende V. thoracoepigastrica und in die V. jugularis externa abfließt, womit eine Verbindung zwischen den beiden Vv. cavae geschaffen wird.

II. Die Gliedmaßenmuskeln der Brust s. beim Arm, S. 396 III. Das Skelet und die Eigenmuskeln des Brustkorbes begrenzen gemeinsam einen Raum, den wir Cavum thoracis nennen. Sie schließen ihn aber nicht nur gegen die Umgebung ab, sondern ermöglichen durch die Art ihrer Anordnung auch eine Vergrößerung und Verkleinerung des Raumes, wodurch wichtige Voraussetzungen für die Atmung erfüllt sind.

1. D e r T h o r a x 37 Knochen, 12 Brustwirbel (s. Bd. I, S. 101), 12 Rippenpaare und das unpaare Brustbein liefern den knöchernen Rahmen, den Brustkorb, Thorax. E r erinnert an ein Faß, an dem die Rippen die Reifen darstellen (Abb. 384).

a) Das Brustbein,

Sternum

(Abb. 384—386, 390),

ist als platter, unpaarer Knochen zwischen die vorderen Enden der 7 oberen Rippenpaare eingefügt. Es besteht bis auf eine dünne, kompakte Außenzone aus Spongiosa (Abb. 390 links). Die Form erinnert an ein römisches Schlachtschwert. Wir unterscheiden deshalb einen H a n d g r i f f , Manubrium sterni, eine K l i n g e (Körper), Corpus sterni, und eine Spitze oder S c h w e r t f o r t s a t z , Processus xiphoideus [ensiformis].

503

Das Skelet und die Eigenmuskeln des Brustkorbes. Der T h o r a x

Discus

inlervertebralis Vertebra cervicalis

Cartilago costalis I

Costa

Arcus

VII

prima

costalis

A b b . 384. Brustkorb eines Mannes, Von vorn gesehen. U n t e r E r h a l t u n g der natürlichen F o r m und Ergänzung der Rippenknorpel und Zwischenwirbelscheiben aufgestellt. P r ä p a r a t von H. Virchow. L I = 1. Lendenwirbel; XTT rechts = 12. R i p p e ; X I I links = 7. R i p p e n k n o r p e l

Die Brust. Die Brustwand

504

Das Manubrium sterni ist oben breit und dick; es nimmt seitlieh in einer sattelförmigen, mit Faserknorpel überzogenen Incisura clavicularis das sternale Ende des Schlüsselbeins auf (Abb. 390). Der Seitenrand ist für die Anlagerung des 1. Rippenknorpels zur Incisura costalis I ausgekehlt. Der obere R a n d springt am Lebenden unterhalb der D r o s s e l g r u b e deutlich vor. Er ist seicht zur Incisura jugularis ausgeschnitten (Abb. 385). Das Corpus sterni bildet mit dem Handgriff den variablen AngulllS sterni ( L u d o v i c i ) . Die Größe dieses Winkels ist abhängig: 1. vom Längenunterschied des 1. und 2. Rippenringes (vorspringender Winkel weist auf enge obere Brustkorböffnung!); 2. vom Geschlecht (bei Frauen ist der Winkel weniger deutlich!); 3. von der Atmung (er wird bei der Einatmung kleiner und dadurch deutlicher!). Inciura Incisura

jugularis

clavicularis

Incisura costalis I

Manubrium

sterni

Synchondrosis

sternalis

Incisura costalis II

Corpus

sterni

Incisura

clavicularis

Incisura costalis I

Manubrium

Angulus

sterni

sterni

Incisura costalis II

Corpus

sterni

Incisura costalis III

Incisura costalis III

Incisura costalis IV

Incisura costalis IV

Incisura costalis V

Incisura costalis V

Incisura costalis VI

Incisura costalis VI

Incisura costalis

VII

Synchondrosis

Process MS xiphoid ens

Abb. 385. Brustbein, Sternum, von vorn gesehen

Synchondrosis

Incisura costalis

Processus

VII

xiphoideus

[ensiformis ]

Abb. 386. Brustbein, Sternum, von rechts gesehen

eine

Das Skelet und die Eigenmuskeln des Brustkorbes. Der Thorax

505

Da das 2. Rippenpaar in Höhe des Angulus sterni ansetzt, bietet der Angulus einen festen Anhalt beim Abzählen der Rippen am Lebenden, zumal die erste Rippe weitgehend durch das Schlüsselbein verdeckt ist.

Der Brustbeinkörper ist mit dem Handgriff durch Faserknorpel verbunden (Synchondrosis sternalis). An den Seitenrändern trägt das Brustbein Gruben für die Anlagerung der Rippen, Incisurae costales, Abb. 385, 386. Der Processus xiphoideus [ensiformis] schwankt in der Größe, Form, Lage und im Material. Knorpelig oder knöchern, lang oder kurz, einfach, durchlöchert oder längsgespalten, kann er nach vorn oder hinten abgebogen sein. Die Verbindung mit dem Körper verknöchert im Alter. Formunterschiede des Brustbeins. Man findet große Breiten-, aber nur geringe Längenunterschiede. Breite Formen werden häufiger bei Frauen, schmale häufiger bei Männern beobachtet. Abarten. Löcher und Spaltbildungen im Schwertfortsatz sind ebenso wie die sehr seltene Längsspaltung des ganzen Sternum (Fissura sterni congenita) als Entwicklungshemmungen, unvollständige Vereinigung der ursprünglich paarigen Sternalleisten, aufzufassen.

b) Die Rippen,

Costae (Abb. 384, 387, 388, 389, 393),

sind bogenförmige Skeletstücke zwischen Wirbelsäule und Brustbein. B e i n i e d e r e n W i r b e l t i e r e n finden wir sie noch an der ganzen Rumpf Wirbelsäule. Beim M e n s c h e n sind sie als selbständige Skeletstücke in der Regel auf 12 Rippenpaare im Brustbereich reduziert. Mit den Wirbeln verschmolzene R i p p e n r u d i m e n t e stellten wir bereits früher (Bd. I, S. 101—106) im Hals-, Lenden- und Kreuzbeingebiet fest. Der längere, vertebrale Teil der Rippen verknöchert schon frühzeitig (Os costale), der kurze, sternale bleibt lange knorpelig (Cartilago costalis). Die 7 oberen Rippenpaare erreichen als Costae verae das Sternum, bilden mit ihm 7 von oben nach unten an Größe zunehmende R i p p e n r i n g e . Die 5 unteren Paare liefern den b o g e n f ö r m i g e n , unteren Rand des Brustkorbes. Das 8.—10. Paar ist mit den knorpeligen Enden an der nächst oberen Rippe bindegewebig b e f e s t i g t (Costae spuriae). Das 11. und 12. Paar endigt mit den knorpeligen Spitzen b e w e g l i c h zwischen den Bauchmuskeln (Costae fluctuantes). Die Länge nimmt von der 1.—7. Rippe zu, von der 8.—12. allmählich ab. Ossa costaJia. An jedem Rippenknochen unterscheiden wir einen Kopf, Caput costae, einen Hals, Collum costae, und einen Körper, Corpus costae. Das rundliche Caput costae (Abb. 387) lagert sich mit seiner überknorpelten Facies articularis capitis costae an die Foveae costales der Wirbelkörper.

Collum costae

Tuberculum costae

Angulus costae

Corpus costae

An der 2.—10. Rippe, die mit 2 benachbarten Wirbelkörpern artikulieren, ist die Gelenkfläche durch eine quere Crista capitis costae unterteilt.

Das dreikantige, schwächere Collum costae reicht bis zum Tuberculum costae, einem dorsolateral gerichteten Höcker, der sich mit seiner Facies articularis tuberculi costae an den Querfortsatz des Brustwirbels legt. Die Längsachse des Rippenhalses stellt die Bewegungsachse der Rippe dar.

Äbb

3 8 7 . R e c h t e 3. R i p p e m i t

eingezeichneter Bewegungsachse. Ansicht von dorsal

Die Brust. Die Brustwand

506

D a s a b g e p l a t t e t e Corpus costae setzt bis zum aufgerauhten R i p p e n w i n k e l , Angulus costae, den dorsolateralen Verlauf des Halses fort, wendet sich hier n a c h ventral. E s zeigt eine A u ß e n - und I n n e n f l ä c h e , einen o b e r e n , abgerundeten und einen u n t e r e n , scharfen R a n d . An der Innenfläche verläuft nahe dem unteren R a n d e ein flacher Sulcus costae für die Aufnahme der Zwischenrippengefäße. E r ist a m Rippenhöcker a m tiefsten, v e r s t r e i c h t ventralwärts. An den einzelnen R i p p e n k n o c h e n finden wir 3 Arten von Krümmungen in sehr verschiedenem Grade ausgeprägt. Facies articularis capitis costae

Costa I

Costa II

Caput Collum

Tuberculum costae

Angulus costae

Tuberositas m. serrati anterioris

Abb.. 388 u. 389. 1. u. 2. rechte Rippe, von oben gesehen 1. Die F l ä c h e n k r ü m m u n g ist am Rippenwinkel am stärksten. Sie liegt (Abb. 393) bei den oberen Rippen nahe an der Wirbelsäule, entfernt sich nach unten immer mehr von ihr. 2. Die K a n t e n k r ü m m u n g , am Übergang vom Hals zum Körper besonders ausgeprägt, erlaubt es nicht, daß eine Rippe mit einer Kante in ganzer Länge einer Ebene aufliegt. 3. Die K r ü m m u n g um die L ä n g s a c h s e (Torsion) zeigt sich bei den mittleren Rippen am deutüchsten. Ihre Flächen stehen am vertebralen Ende senkrecht, am sternalen schräg (der obere Rand liegt der Wirbelsäule näher als der untere). Die 1. Rippe (Abb. 388) ist breit und kurz. Ihre Flächen sind nach oben und unten, ihre Kanten nach medial und lateral gerichtet. Ihre obere Fläche trägt für den Ansatz des M. scalenus anterior ein aufgerauhtes Höckerchen, Tuberculum in. scaleni anterioris. Dorsal von ihm verläuft der Sulcus a. subelaviae, v e n t r a l von i h m der seichte Sulcus v. subclaviae.

Die 2. Rippe (Abb. 389) ist länger und schmaler. Ihre Flächen weisen nach oben und lateral bzw. unten und medial. Ungefähr in ihrer Mitte zeigt sie eine Rauhigkeit, Tuberositas m. serrati anterioris, für den Ursprung einer starken Zacke des M. serratus anterior. Die 11. und 12. Rippe sind rudimentär. Crista capitis costae, Sulcus costae, Tuberculum costae und Angulus costae fehlen oder sind nur schwach. Varietäten. Die 12. Rippe kann mit dem 12. Brustwirbel verschmelzen, kurz oder sehr lang sein. Auch eine selbständige Rippe am 1. Lendenwirbel wird beobachtet. Andererseits findet man am oberen Brustkorbende von einer mehr oder minder vollständigen Halsrippe über einen langen Proc. transversus am 7. Halswirbel bis zu einer besonders schmalen 1. Brustrippe alle möglichen Übergänge. In neuerer Zeit unterscheidet man eine k r a n i a l e E n t w i c k l u n g s t e n d e n z (kurze oder fehlende 12. Rippe zusammen mit Halsrippe oder besonders langem Proc. transv. am 7. Halswirbel) und eine k a u d a l e T e n d e n z (besonders lange 12. Rippe oder selbständige Lendenrippe zusammen mit besonders schmaler 1. Brustrippe). Gleichgerichtete Entwicklungstendenzen werden am Übergang vom Lenden- zum Kreuzbeingebiet festgestellt. Da diese kraniale und kaudale Entwicklungsrichtung vererbt werden soll, zieht man sie {Kühne, Bickenbach) zu V a t e r s c h a f t s b e s t i m m u n g e n mit heran. Die Rippenknorpel, Cartilagines costales, sind runder und dicker als die zugehörigen R i p p e n . I h r e L ä n g e n i m m t vom 1 . — 7 . zu, vom 8 . — 1 2 . rasch a b . D e r 6 . und 7. K n o r p e l ,

507

Das Skelet und die Eigenmuskeln des Brustkorbes. Der Thorax

seltener die angrenzenden, stehen durch Knorpelbrücken (Abb. 384) miteinander in gelenkiger Verbindung. Der 3.—10. Knorpel ist über die Kante kranialwärts gekrümmt (Knorpelknickungswinkel). Verkalkungen und Verknöcherungen, die im 1. Rippenknorpel um das 20. Lebensjahr, in den anderen später auftreten, erhöhen den elastischen Widerstand, machen den Thorax starrer. E i n ursächlicher Zusammenhang zwischen frühzeitiger Verknöcherung der 1. Rippe und Lungenspitzentuberkulose wird behauptet, ist aber nicht eindeutig bewiesen.

c) Die Band- und Gelenkverbindungen der Rippen α) Articulationes sternocostales. Die 1. Rippe ist immer, die 6. und 7. häufig s y n c h o n d r o t i s c h mit dem Sternum verbunden. Zwischen der 2.—5. Rippe und dem Brustbein finden wir meist eine spaltförmige G e l e n k h ö h l e . Das 2. Gelenk wird durch ein faserknorpeliges Lig. stemocostale intraarticulare unterteilt. Ein System sich kreuzender Bindegewebsfasern verläuft in Schraubentouren um die knöcherne Rippe, den Rippenknorpel und die SternokostalVerbindung, strahlt radienförmig auf die Vorder- und Rückfläche des Brustbeins aus und geht in entsprechende Fasertouren der anderen Seite über. Dieser einheitliche Fasermantel, der über dem Rippenknorpel noch durch elastische Fasern besonders verstärkt ist, sichert Discus articularis

Lig. interclaviculare

Lig. sternoclaviculare

anterius Clavicula

Costa Lig.

Manubrium

Lig. stemocostale

l

costoclavicular

sterni

intraarticulare

Corpus sterni

Costa

Costa 11

Ligg. sternocostaUa

radiata

III Membrana intercostalis [Ligg. intercostalia]

Articulationes

sternocostales

Membrana

Ligg.

externa

sterni Costa

V

Costa

VII

costoxipboidea

Processus

xiphoideus

Abb. 390. Bänder und Gelenke zwischen Brustbein, Schlüsselbein und Rippen. Von vorn gesehen. Rechts sind Brustbein, Schlüsselbein und Rippenknorpel teilweise abgeraspelt

508

Die Brust. Die Brustwand

die Verbindung der einzelnen Skeletteile, gestattet aber auch die für die Atmung notwendige Umformung des Brustkorbes. Er wird über der knöchernen Rippe als Periost, über dem Rippenknorpel als Perichondrium, über dem Gelenk als Kapsel und Lig. sternocostale radiatum (Abb. 390) und auf dem Brustbein als Membrana sterni bezeichnet. ß) Articulationes costovertebrales. Die Rippenköpfe artikulieren mit den Foveae costales der Wirbelkörper (Articulatio capitis costae), die Rippenhöckerchen mit den Querfortsätzen der Wirbel (Articulatio costotransversaria). Die Gelenkflächen und Bänder wurden bereits bei der Wirbelsäule (Bd. I, S. 114) beschrieben. Die Bewegungsachse entspricht der Längsachse des Rippenhalses (Abb. 387), ist dorsolateral gerichtet. Sie verläuft bei den oberen Rippen nahezu horizontal, bei den unteren schräg, laterokaudal (Bedeutung für die Art der Atmung s. S. 513). Die Exkursionen in diesen kombinierten Gelenken sind gering, ergeben jedoch bei der großen Länge der Rippen einen bedeutenden Ausschlag am vorderen Ende.

2. D i e E i g e n m u s k e l n d e s B r u s t k o r b e s schließen den knöchernen Thorax bis auf die Apertura thoracis superior, vergrößern und verkleinern den umschlossenen Raum, das Cavum thoracis, wirken damit als eigentliche Atemmuskeln. Zahlreiche Hilfsatemmuskeln, die von oben und unten an den Brustkorb herantreten, können sie bei tiefer Atmung unterstützen. a) Die Zwischenrippenmuskeln, Mm. intercostales, entsprechen in ihrem Verlauf und in ihrer Schichtung den seitlichen Bauchmuskeln, zeigen aber noch die ursprüngliche metamere Gliederung; sie werden von den Interkostalnerven 1—11 versorgt. α) Mm. intercostales externi verlaufen wie der Obliquus externus abdominis von hinten oben nach vorn unten. Sie reichen von den Tubercula costarum bis zum Beginn der Rippenknorpel, wo sie in die sehnige Membrana intercostalis externa [Ligg. intercostalia ext.] übergehen. ß) Mm. intercostales interni (Abb. 391) verlaufen wie der Obliquus internus abdominis senkrecht zu den vorigen. Sie reichen vom Brustbein bis zu den Anguli costarum. Sie werden von ventral nach dorsal schwächer, während die Externi von ventral nach dorsal an Stärke zunehmen. Zwischen den Rippenknorpeln heißen sie auch Mm. i n t e r c a r t i l a g i n e i . Medial von den Anguli costarum gehen sie in die Membrana intercostalis interna über, die sich in die Ligg. costotransversaria fortsetzt. Intercostales externi und interni werden von einer kräftigen Muskelfaszie überzogen, die von Rippe zu Rippe zieht. γ) Mm. subcostales sind Fasern der Interni, die auf die Innenfläche der Rippen übergreifen und eine oder mehrere Rippen überspringen. Sie finden sich hauptsächlich im dorsalen Bereich der Rippen.

b) M. transversus thoracis (Abb. 391) entspricht dem Transversus abdominis. Er entspringt vom Seitenrande des Brustbeins und setzt an den Rippenknorpeln 2—6 an. Die unteren Fasern setzen die Richtung des queren Bauchmuskels fort, haben die gleiche zusammenschnürende Wirkung. Die mittleren und oberen Fasern steigen immer steiler an. c) Das Zwerchfell, Diaphragma, wurde bereits früher (Bd. I, S. 171—174) beschrieben. Wirkung. Die Funktion der Zwischenrippenmuskeln, seit Galen umstritten, ist heute dahin geklärt, daß die Intercostales externi und die Intercartilaginei (die vorderen, kräftigen Teile der Interni) die Rippen heben, damit den Brustkorb erweitern und die Lungen dehnen, d. h. Inspiratoren sind. Das Zwerchfell vergrößert bei der Kontraktion durch Abflachung der Zwerchfellkuppeln, Eröffnung des Recessus costodiaphragmaticus (s. S. 522) und allgemeine Senkung der Scheidewand den Brustraum auf Kosten des Bauchraumes, dient damit ebenfalls der Inspiration. Die schwachen, hinteren Fasern der Intercostales interni und der Transversus thoracis senken die Rippen, sind Exspiratoren. Außerdem verspannen die Zwischenrippenmuskeln die Zwischenrippenräume durch dauernde T o n u s ä n d e r u n g so, daß sie bei erhöhtem Außendruck (Luftdruck,

Das Skelet u n d die Eigenmuskeln des Brustkorbes. Die Eigenmuskeln des Brustkorbes

509

Clavicula

AI. sternocle'tdomastoideus

Articulatio sternoclaviculars

Μ. sternohyoideus

Costa prima

A f . sternotbyroideus

Alm. intercostjles interni

Sternum

Al. transversus thoracis

Pars sternalis diaphragmatis

Pars costalis diaphragmatis

Af, rectus abdominis mit Intersectio tendinea

Linea alba

Vagina m. recti abdominis (Lamina posterior)

Abb. 391. Ventrale Brustwand von hinten. M. transversus thoracis. Rechts Ursprungszacken des Zwerchfells

Zug der Lungen) nicht nach innen, bei erhöhtem Innendrnck (Husten) nicht nach außen vorgewölbt werden. Die Sulci costarum auf der Oberfläche der Lungen sind nicht, wie m a n f r ü h e r a n n a h m u n d wie der N a m e vermuten läßt, Eindrücke der Rippen. Sie entstehen vielmehr durch Vorwölbung der mit dem Tode erschlafften Zwischenrippenmuskeln in den Brustraum. Das Erhaltenbleiben der Intercostales bei knöcherner Verbindung benachbarter R i p p e n beweist ebenso ihre tonische Bedeutung. Einseitige Lähmung der Intercostales f ü h r t zu einer Skoliose. Die Zwischenrippenräume sind an der gesunden Seite verengt, an der gelähmten erweitert.

Die Brust. Die Brust wand

510

3. D e r T h o r a x a l s G a n z e s u n d d i e M e c h a n i k d e r

Atmung

Der Thorax des e r w a c h s e n e n M e n s c h e n hat die Form eines oben abgestumpften Kegels (Abb. 384), der dorsoventral abgeplattet ist. Auf dem Querschnitt (Abb. 392) erscheint er nierenförmig. Die vertebralen Enden der Rippen sind bis zum Angulus costae dorsolateralwärts gerichtet, biegen erst hier nach ventral um. Auf diese Weise entsteht rechts und links von der Wirbelsäule eine tiefe, breite Rinne, Sulcus pulmonalis, für die Aufnahme großer, breiter Lungenabschnitte. Die tragende Säule der Wirbelkörper enthält dadurch eine mehr zentrale Lage; die Brusteingeweide sind möglichst nahe an sie her angelagert. Diese für den Erwachsenen typische Thoraxform ergibt die günstigsten statischen Voraussetzungen für den aufrechten Gang. Durch den dorsolateralen Verlauf der vertebralen Rippenenden entsteht (Abb. 393) zwischen den Wirbeldornen und den Anguli costarum beiderseits eine Rinne für die Aufnahme der langen Rückenmuskulatur. Diese R ü c k e n r i n n e wird entsprechend der Massenzunahme der Muskulatur von oben nach unten breiter. Diese durch Skelet und Randapparat gegebene G r u n d f o r m ist ein e l a s t i s c h f e d e r n d e s S y s t e m . E s wird durch eine große Zahl von Kräften, die gleichsinnig und gegensinnig wirken, laufend aus seiner G l e i c h g e w i c h t s l a g e gebracht, weiter und enger gestellt. Die dicht anliegenden Lungen folgen zwangsläufig diesen Bewegungen. Sie werden bei der Erweiterung des Brustkorbes gedehnt, saugen Luft durch die Luftwege an ( E i n a t m u n g oder Inspiration!). Verkleinerung des Brustkorbes bedeutet auch Verkleinerung der Lungen, Austreibung der Luft ( A u s a t m u n g oder Exspiration!). Lob us inferior pulmonis

Rippenhals

Querfortsatζ

Canalis vertebralis

Ductus thoracicus Aorta thoracica, V. hemiazygos

V. a^ygos

Oesophagus, Nn. vagi

Pleura cos talis

Recessus retrooesophageus

Pleura

Nodi lymphatici broncbopulmonales

pulmonalis

Bronchi lobares, A. pulm. sin.

Sinus obliquus pericardii

Fissura obliqua

Fissur α obliqua

Atrium sinistrum Pleura ine diast inalis

Lobus medius

Pleura

Atrium dextrum

pulmonalis

Ν. phrenicus Fissura bori%pntalis Ventriculus sinister mit Valva atriovcntricularis sinistra

Lobus superior

Ventrtculus dexter mit Valva atrioventricularis dextra

Pericardium fibrös um

R ecessus cost ο me d iastinalis

Sternum

Pericardium serosum

Abb. 392. Pleura pulmonalis et parietalis dunkelgrau, Lungenlappen hellgrau, Pericardium fibrosum [Perikard] et serosum [Epikard] rot auf einem schematisierten Querschnitt durch die Brust

511

Der Thorax als Ganzes und die Mechanik der Atmung

Vertebra prominens

Costa I

Anguli costarum

Costa XII

Abb. 393. Brustkorb eines Mannes, von hinten gesehen. Dasselbe Präparat wie Abb. 384

512

Die Brust. Die Brustwand

Vor der Analyse der einwirkenden Kräfte sollen die Ex- und Inspirationsform des Brustkorbes studiert werden. a) Die Exspirationsform

(Abb. 394)

Die vom ersten Rippenring begrenzte Apertura thoracis superior ist stark nach vorn geneigt. Der Oberrand des Brustbeins liegt vor dem 3. Brustwirbelkörper, die KörperSchwertfortsatzgrenze in der Mitte des 10. Brustwirbelkörpers. Die Rippenknochen divergieren nach vorn, erscheinen in Seitenansicht fächerförmig angeordnet. Ihre Neigung nimmt von oben nach unten zu. So schneidet in der Ansicht von vorn (Abb. 394) die 2. Rippe (an der Knorpelknochengrenze) die 4. Rippe, die 6. bereits die 10. Rippe. Die Rippenknorpel (3-—10) lassen einen K n o r p e l k n i c k u n g s w i n k e l , der kaudalwärts deutlicher wird, erkennen. Sie bilden außerdem mit dem Seitenrande des Brustbeins einen spitzen, nach unten offenen K n o r p e l a n s a t z w i n k e l . Die Zwischenrippenräume nehmen von hinten bis zur Knorpelknochengrenze an Breite zu; zum Brustbein hin werden sie wieder enger. Der vom rechten und linken Rippenbogen gebildete Angulus infrasternalis [Angulus arcuum costarum; epigastrischer Winkel] ist spitz, die Apertura thoracis inferior eng. Die Bauchmuskeln haben die Baucheingeweide und mit ihnen das Zwerchfell weit in den Brustraum Abb. 394. Exspirationsform des Thorax mit Lage des Herzens, des Zwerchfells (Ζ) und der Leber (L), von vorn gesehen. Nach Hasselwander

vorgeschoben. Dadurch ist die stoßempfindliche Leber großenteils in den Schutz des knöchernen Thorax gelangt. D i e r e c h t e Z w e r c h f e l l k u p p e l r e i c h t b i s in den 4 . R i p p e n r a u m , die l i n k e b i s zur 5 . R i p p e . D a s C e n t r u m t e n d i n e u m u n d die a u f i h m r u h e n d e Z w e r c h f e l l f l ä c h e des H e r z e n s s t e h e n in H ö h e der K ö r p e r - S c h w e r t f o r t s a t z g r e n z e v o r der B a n d s c h e i b e zwischen 9. und 10. B r u s t w i r b e l . b) Inspirationsform

(Abb. 395)

Die Apertura thoracis superior steht fast horizontal, ist stark dorsoventral erweitert. Der Oberrand des Brustbeins liegt vor dem 1. Brustwirbelkörper, die Körper-Schwertfortsatzgrenze am Oberrand des 8. Brustwirbelkörpers. Die Rippenknochen sind (besonders am vorderen Ende) gehoben, haben einen mehr horizontalen Verlauf. Die Rippenknorpel sind gestreckt, die K n o r p e l k n i c k u n g s - und die K n o r p e l a n s a t z w i n k e l größer geworden. Durch die Biegung, Drehung und Torquierung der Rippenknorpel sind in dem elastisch-federnden System Kräfte gespeichert, die den Brustkorb beim Nachlassen der Muskeltätigkeit in die Gleichgewichtslage zurückführen. Die Zwischen-

Der Thorax als Ganzes und die Mechanik der Atmung

Abb. 395. Inspirationsform des Thorax mit Lage des Herzens, des Zwerchfells (Z) und der Leber (L), von vorn gesehen. Nach Hasselwander

513

Abb. 396. Lage des Zwerchfells (Z) und des Herzens bei maximaler Inspiration, von rechts gesehen. Nach Hasselwander

rippenräume erscheinen (besonders an der Knorpelknochengrenze) enger. Durch die Lage- und Formänderung der Rippen ist das Brustbein gehoben und nach vorn gestoßen. Die größere Länge der unteren Rippen und die stärkere Streckungsmöglichkeit ihrer Knorpel erklären, daß die sagittale Vergrößerung des Brustraumes unten bedeutend ausgeprägter ist als oben. Sie zeigt sich auch in einer starken Erweiterung der Apertura thoracis inferior. Der Angulus infrasternalis ist nahezu rechtwinklig. Eine wesentliche, abwärts zunehmende Verbreiterung des Thorax lassen Abb. 395 u. 397 erkennen. Die stärkere Breitenentfaltung des unteren Thoraxabschnittes findet wohl durch die Schrägstellung der Bewegungsachse und die Streckung der hier besonders stark gekrümmten Rippenknorpel ihre Erklärung. Die Breitenzunahme des Brustkorbes bringt die kostalen Ursprünge des Zwerchfells in eine günstige Ausgangslage. Sie können nach Hasselwander im Zusammenwirken mit den langen Fasern der kräftigen Pars lumbalis nicht nur die Zwerchfellkuppeln abflachen, sondern auch das gesamte Zwerchfell senken, wobei die Sternalportion nach unten heruntergeklappt wird (Abb. 396). S o s t e h t n a c h r ö n t g e n s t e r e o s k o p i s c h e n U n t e r s u c h u n g e n von Hasselwander (Abb. 395) d e r z e n t r a l e T e i l des Z w e r c h f e l l s b e i m a x i m a l e r E i n a t m u n g b i s 4 cm u n t e r h a l b d e r S c h w e r t f o r t s a t z s p i t z e . Die bei E x s p i r a t i o n spaltf örmigen, zwischen B r u s t w a n d u n d Z w e r c h f e l l g e l e g e n e n Recessus costodiaphragmatici [Sinus phrenicocostales] s i n d e n t f a l t e t . Die Leber liegt größtenteils unterhalb des Rippenbogens, das H e r z erscheint im Angulus infrasternalis. c) Die

Einatmung

erfolgt aus der Gleichgewichtslage d u r c h M u s k e l t ä t i g k e i t . Die Intercostales externi, die Intercartilaginei und das Diaphragma erweitern den Brustraum nach ventral, 33

W a l d e y e r , Anatomie I I , 2. u. 3. Aufl.

514

Die Brust. Die Brustwand

lateral und kaudal. Im Bereich der sternalen Rippen wird der Brustkorb vorwiegend im sternovertebralen Durchmesser, weniger (von der ersten bis zur 7. Rippe zunehmend) im transversalen Durchmesser erweitert (Sternokostaler Atmungstyp oder Oberrippenatmung!). Die unteren Rippen und ihre Zwischenrippenmuskeln bilden eine Arbeitsgemeinschaft mit dem Zwerchfell (Kostodiaphragmaler Atmungstyp, Unterrippen-, Zwerchfell- oder Bauchatmung!). Die Rippen werden hier bei der Hebung stark seitwärts geführt (Schräge Rippenhaisachse/). Durch diesen S e i t e n s t o ß {Flankenatmung!) wird das Zwerchfell gedehnt; es gewinnt damit eine günstige Ausgangslage für die Kontraktion, durch die es abgeflacht und gesenkt wird. Seitenstoß, Abflachung und Senkung des Zwerchfells öffnen den Recessus costodiaphragmaticus, der seitlich besonders groß ist (Abb. 397). Die Erweiterung des Brustraumes erfolgt gegen den Widerstand der elastischen L u n g e n s p a n n u n g . Die Lungen befinden sich schon in der Ruhelage in einem Spannungszustand, der auf alle Wände des Brustraumes ansaugend wirkt. Dieser Lungensog oder Lungenzug entstand in der Entwicklung dadurch, daß der Thorax schneller als die Lungen wuchs, wodurch die elastischen Bestandteile der Lunge gedehnt wurden und ihrer Ausgangslage zustreben. Mit zunehmender Inspiration steigt der Lungensog an, setzt er der Erweiterung größeren Widerstand entgegen. Gleichsinnig steigt auch der Widerstand im elastisch-federnden System des Brustkorbes (Verformung der Knorpel, Spannung der Bänder). Es müssen Hilfsmuskeln in Aktion treten. Die Scaleni, die Unterzungenbeinmuskeln, und der Sternocleidomastoideus heben den Brustkorb, nachdem Abb. 397. Rippen, Zwerchfell und Recessus vorher der Kopf und die Halswirbelsäule durch costadiaphragmaticus [Sinus phrenicocostadie Strecker festgestellt sind. Rhomboidei, Levalis] bei Inspiration (J) und Exspiration (E). tor scapulae und Trapezius heben den SchulNach Felix tergürtel und befreien den Thorax von einer exspiratorisch wirkenden Last. Weiter unterstützen die Strecker der Brustwirbelsäule die Inspiration, weil mit der Streckung der Brustwirbelsäule eine zwangsläufige Hebung der Rippen verbunden ist. Schließlich können noch die vom Schultergürtel zum Brustkorb ziehenden Muskeln (Pectoralis major und minor, Serratus anterior), den Thorax heben und erweitern, wenn die Arme durch Aufstützen der Hände fixiert sind. Die Inspiration wird auch noch durch die Schwere Wirkung der in der Zwerchfellkuppel liegenden Baucheingeweide unterstützt. d) Die Ausatmung Sobald die Inspiratoren erschlaffen, federt der Brustkorb durch den elastischen Zug der Lungen, durch die im Thorax selbst wirksamen federnden Kräfte und durch die Schwerewirkung der an der unteren Thoraxapertur befestigten Bauchmuskeln wieder in seine Ausgangslage zurück. Soll über sie hinaus noch stärker ausgeatmet werden, so senken die Intercostales interni und der Transversus thoracis die Rippen. Die Bauchmuskeln senken den Brustkorb (Recti), verengern die untere Thoraxapertur (seitliche Bauchmuskeln), erhöhen den intraabdominalen Druck, schieben die Bauchorgane und

Der Thorax als Ganzes und die Mechanik der Atmung

515

damit das Zwerchfell gegen den Brustraum vor. Sie sind damit die wichtigsten Hilfsmuskeln für die Exspiration, wie man bei jeder forcierten Ausatmung (Lachen, Niesen, Husten) feststellen kann. B e i f e s t g e s t e l l t e n A r m e n werden sie noch durch den Latissimus dorsi unterstützt, wie man bei einem Asthma- oder Hustenanfall (erschwerte Ausatmung!) leicht beobachten kann. Unwillkürlich wird dabei auch die Brustwirbelsäule gebeugt, weil damit eine zwangsläufige Senkung der Rippen verbunden ist. e) Thoraxform und Atmungstyp Der Thorax des Neugeborenen hat einen großen sternovertebralen Durchmesser; er verhält sich zum transversalen wie 1:2, während er beim erwachsenen Mann 1:3 beträgt; die Rippen verlaufen nahezu horizontal; die Brustwirbelsäule ist gestreckt. Der Brustkorb befindet sich n a h e der m a x i m a l e n I n s p i r a t i o n in der G l e i c h g e w i c h t s l a g e . Die Rippen können aus dieser Stellung heraus nur noch wenig gehoben werden. Der Säugling atmet deshalb hauptsächlich abdominal; das verhältnismäßig hochstehende Zwerchfell wird gesenkt, der Bauch durch die tiefertretenden Baucheingeweide vorgewölbt. Beim Kind senken sich allmählich die Rippen; der sternovertebrale Durchmesser wird verhältnismäßig kleiner. Die Brustwirbelsäule erhält mit dem aufrechten Gang ihre physiologische Kyphose. Die G l e i c h g e w i c h t s l a g e des Brustkorbes n ä h e r t sich m e h r der E x s p i r a t i o n . Aus dieser Lage heraus können die Rippen stärker gehoben werden. Parallel mit dieser Umformung des Brustkorbes erfolgt allmählich, zwischen dem 3.—7. Lebensjahr, der Übergang von der abdominalen zur kostalen Atmung. Das Zwerchfell tritt um eine Wirbelhöhe tiefer. Beim Erwachsenen ist der Thorax noch weiter abgeflacht. Er befindet sich noch n ä h e r der E x s p i r a t i o n s f o r m in der G l e i c h g e w i c h t s l a g e . Kostale und abdominale Atmung kommen gemeinsam vor. Doch finden wir deutliche k o n s t i t u t i o n e l l e U n t e r s c h i e d e . Der Pykniker besitzt einen faßförmigen, stark gewölbten Thorax mit großer unterer Brustapertur und großem infrasternalen Winkel. Die Rippen stehen nahezu horizontal, das Brustbein hoch. Der Hals erscheint entsprechend kurz. Die G l e i c h g e w i c h t s l a g e des Brustkorbes i s t der I n s p i r a t i o n s f o r m g e n ä h e r t . Die Atmung erfolgt deshalb stärker abdominal. Der Leptosome zeigt einen flachen, schmalen, langen Thorax mit steil abfallenden Rippen, tiefstehendem Brustbein (Hals erscheint lang), enger unterer Brustapertur und kleinem infrasternalen Winkel. D i e G l e i c h g e w i c h t s l a g e ist m e h r der E x s p i r a t i o n s f o r m g e n ä h e r t . Aus ihr heraus können die Rippen stärker gehoben werden. Er atmet deshalb mehr kostal. Im Alter nimmt mit der Abnahme der Elastizität und des Muskeltonus die Krümmung der Wirbelsäule, die Senkung der Rippen, die Verkalkung der Rippenknorpel, die Abflachung des Brustkorbes und die Verkleinerung der unteren Thoraxapertur zu. Gleichzeitig erschlaffen aber auch die Bauchmuskeln. Die hierdurch gegebene Senkung der Baucheingeweide führt in Verbindung mit dem Nachlassen des Lungensogs (Elastizitätsverlust !) zu einer Senkung und Abflachung des Zwerchfells. Die Atmung ist stärker abdominal. Im Liegen finden wir mehr kostale, im Stehen mehr abdominale Atmung. Der Mann soll mehr abdominal, die Frau stärker kostal atmen. Sicher ist, daß die Frau in den späteren Schwangerschaftsmonaten mehr kostal atmet. Korsetts und andere die Bauchatmung behindernde Kleidungsstücke bedingen eine stärkere Rippenatmung. Beim Emphysem, der Lungenblähung, ergeben der Elastizitätsverlust der Lungen und die dadurch bedingte Abnahme des Lungensogs in Verbindung mit einer asbestartigen Degeneration der Rippenknorpel einen starren, abnorm weiten, stark gewölbten und kurzen Thorax mit einem infrasternalen Winkel bis 120° (extreme Inspirationsform!). Die Atmung erfolgt ausschließlich abdominal. 33*

516

Die Brust. Die Brusfcwand

Der Thorax phthisicus zeigt eine abnorm enge obere Brustapertur und einen deutlich vorspringenden Angulus sterni (Ludovici). Die Oberlappenlüftung soll erschwert sein. Angeborene und erworbene pathologische Krümmungen der Wirbelsäule bedingen zwangsläufig auch eine Umformung des ganzen Thorax. Am kyphoskoliotischen Thorax sind an der konvexen Seite der Wirbelsäule die Rippen nach dorsal zu einem Buckel vorgetrieben. Sie weichen hier in der Regel stärker auseinander, während sie an der konkaven Seite zusammengeschoben sind. Behindern t raumbeengende und entzündliche Prozesse in der Bauchhöhle die Bauchatmung, so beobachten wir eine stärkere Rippenatmung. Ist umgekehrt die Rippenatmung erschwert oder schmerzhaft, so springt kompensatorisch eine stärkere Bauchatmung ein. Totales oder partielles Zurückbleiben einer Brustseite gegenüber der anderen gibt dem Arzt wichtige diagnostische Hinweise. Beim Pneumothorax ist die erkrankte Brusthälfte größer, weil der exspiratorisch wirkende Lungensog fortfällt. Ist das Zwerchfell durch Phrenikotomie oder Phrenikusexhairese künstlich gelähmt, so steht es hoch, wodurch die Lunge verkleinert und die Ausheilung einer Tuberkulose begünstigt wird. Das gelähmte Zwerchfell bewegt sich wenig oder p a r a d o x . Es wird bei der Einatmung durch die Lunge angesaugt, bei der Ausatmung gesenkt.

IV. Die Binnenschichten der Brustwand 1. Die Fascia endothoracica ist eine Schicht lockeren Bindegewebes, das die Pleura parietalis verschieblich mit der Brustwand verbindet. Sie verdient die Bezeichnung Faszie lediglich im Bereich der Pleurakuppel, wo sie eine festere Struktur und die Eigenschaften einer Faszie annimmt (Sibsonsche Faszie). Bindegewebsfasern, die vom Hals der 1. Rippe weiter nach vorn zur 1. Rippe ziehen (Lig. costopleurale), sind durch Bindegewebe mit der Pleurakuppel verbunden und geben ihr einen festen Halt. Fasern der Lamina praevertebralis fasciae cervicalis, die vom 6. Hals- bis 1. Brustwirbel entspringen, verlieren sich an der Innenseite der Pleurakuppel (Lig. jdeurovertebrale). Nicht selten entspringt ein M. scalenus minimus am Querfortsatz des 7. Halswirbels und setzt teils an der Pleurakuppel, teils an der Rippe an. 2. Die Pleura parietalis, verschieblich mit der vorigen verbunden, entspricht dem Peritonaeum parietale. Näheres siehe S. 518.

V. Die Gefäße und Nerven der tiefen Schichten der Brustwand zeigen wie das Skelet und die Zwischenrippenmuskeln eine segmentale Anordnung. Sie verlaufen als Aa., Vv. intercostales posteriores und Rr. ventrales der Nn. thoracica [Nn. inter costales] bis zur vorderen Axillarlinie unter dem Schutz der Rippen im Sulcus costae. In der Regel wird die Arterie oben von der Vene, unten vom Nerven begleitet. Die Aa. intercostales posteriores kommen: 1. aus dem Truncus costocervicalis der A. subclavia; die vor dem Hals der beiden ersten Rippen unter der Pleura herabziehende A. intercostalis suprema versorgt den 1. und 2. Zwischenrippenraum.

2. aus der Aorta thoracica. Die Aa. intercostales posteriores 3—11 und die A. subcostalis (unter der 12. Rippe) ziehen aus der Aorta r ü c k l ä u f i g (Durch Wachstumsverschiebungen zu erklären!) zum zugehörigen Sulcus costae. Die r e c h t e n , l ä n g e r e n (Aorta links an der Wirbelsäule!) Arterien verlaufen h i n t e r dem Oesophagus, h i n t e r der V. azygos und hinter dem rechten Grenzstrang des Sympathicus; die l i n k e n Arterien sind k ü r z e r ; sie ziehen h i n t e r der V. hemiazygos et hemiazygos accessoria und h i n t e r dem Grenzstrang zu ihrem Zwischenrippenraum. Nach der Abgabe eines R. dorsalis zum Rücken verläuft jede Zwischenrippenarterie im Sulcus costae bis zum Angulus costae, nur von Pleura, Fascia endothoracica und Membrana intercostalis interna bedeckt, dann zwischen M. intercostalis externus und internus. Hier sendet sie einen schwachen R. collateralis (supracostalis) zum oberen Rand der nächst unteren Rippe.

Die Gefäße und Nerven der tiefen Schichten der Brustwand

Die Rami intercostales anteriores (aus der A. thoracica interna für die 6 oberen Intercostalräume bzw. aus der A. musculophrenica für die unteren Interkostalräume), meist zwei in jedem Zwischenrippenraum, anastomosieren mit den Aa. intercostales posteriores und ihrem R . collateralis. Die A. thoracica interna (s. S. 446), aus der A. subclavia, bildet somit einen wichtigen Kollateralkreislauf mit der Aorta thoracica. Die innere Brustarterie verläuft 1 cm vom Brustbeinrande, ist hier leicht aufzusuchen. Oben ist sie nur von Pleura bedeckt (Bei Verletzungen leicht Blutung in die Pleurahöhle!)·, unten liegt sie zwischen den Rippen und dem M. transversus thoracis. Die Vv. intercostales posteriores verlaufen in der Regel oberhalb der gleichnamigen Arterien im Sulcus costae. Sie fließen n a c h d o r s a l zu den Vv. azygos, hemiazygos et hemiazygos accessoria, n a c h v e n t r a l zu den Vv. thoracicae internae

ab.

Die

letzteren

begleiten

Cutis r

Tela subcutanea

517

Fascia m. serrati M. serratus

anterioris

anterior

V. intercostalis

posterior

A. intercostalis

posterior

R. centralis n. thoracici [ N. intercostalis] M. intercostalis

internus

M. intercostalis

externus

R. collateralis

[supracostalis]

Costa Periost intercostalis posterior, R. ventralis «. thoracici Fascia

endothoracica

Pleura

costalis

Abb. 398. Schematisierter Längsschnitt durch einen

unten paarig, oben unpaar die gleichZwischenrippenraum namige Arterie. Die Interkostalvenen bilden somit ringförmige Anastomosen zwischen den Vv. thoracicae internae und den Vv. azygos, hemiazygos et hemiazygos accessoria. Die Lymphgefäße der Pleura parietalis und der Zwischenrippenmuskeln verlaufen in den Zwischenrippenräumen n a c h d o r s a l zu den vor den Rippenhälsen gelegenen Nil. intercostales. Diese erreichen direkt oder über einen Sammelgang den Ductus thoracicus. Nach v e n t r a l strömt die Lymphe zu den neben den Vasa thoracica interna gelegenen Nil. parasternales. Von ihnen fließt die Lymphe links zum Ductus thoracicus, rechts zum Venenwinkel oder auch zu den unteren tiefen Halslymphknoten. Die Rami ventrales der Nn. thoracici [Nn. intercostales] verlaufen bis zum Angulus costae unter den Arterien (Abb. 398) zwischen M. intercostalis externus und Membrana intercostalis interna. Vom Angulus ab läuft n u r d e r m o t o r i s c h e A s t für den Intercostalis ext. mit den Gefäßen zwischen Intercostalis int. und ext. weiter. D e r H a u p t a s t (für den Intercostalis int. und die Pleura parietalis) verläuft oben subpleural, unten in die Substanz des Intercostalis int. eingebettet bis zum Brustbeinrande, wo er als R. cutaneus anterior nach Durchbohrung der Brustwand die Haut versorgt. Die 7 unteren Interkostalnerven treten mit den gleichnamigen Gefäßen am Arcus costalis zwischen M. transversus abdominis und M. obliquus internus abdominis und versorgen die Bauchwand (s. Bd. I, Abb. 135). Anwendung. Da die Interkostalgefäße und -nerven bis zur Axillarlinie im Schutz der Rippen verlaufen, nimmt man die Punktion der Pleurahöhle am besten dorsal von dieser Linie im 5.—7. Interkostalraum vor. Die subpleurale Lage und der schräg absteigende Verlauf der Interkostalnerven erklären die Interkostalneuralgien und die in die Bauchwand ausstrahlenden Schmerzen bei Pleuritis. Bei der eventuellen Resektion der Interkostalnerven ist auf den vorwiegend sensiblen, subpleuralen Hauptast besonders zu achten! Aus der Lage der Interkostalgefäße und -nerven im Sulcus costae ergeben sich folgende praktische Folgerungen:

518

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

1. R i p p e n b r ü c h e sind häufig mit Gefäß Verletzungen und Reizungen der Nerven verbunden. 2. U n t e r b i n d u n g e n der Gefäße können nur nach der Resektion der Rippen vorgenommen werden. 3. R i p p e n r e s e k t i o n e n sind subperiostal vorzunehmen, um eine Verletzung der Gefäße zu vermeiden. Eiter kann in dem lockeren Gewebe zwischen den Interkostalmuskeln leicht bis zum Mediastinum vordringen.

Die Gefäß- und Nervenversorgung des Zwerchfells wurde bereits Bd. I, S. 173 beschrieben.

C. Der Inhalt des Brustraumes Mit dem Descensus des Herzens und dem Auftreten des Zwerchfells gliedert sich die ursprünglich einheitliche Leibeshöhle in die unpaare Bauchhöhle, die paarige Brustoder Pleurahöhle und die unpaare Herzbeutel- oder Perikardialhöhle. Die letztere enthält das Herz und liegt im ventralen Teil einer medianen, von der Wirbelsäule bis zum Brustbein reichenden Scheidewand, die wir Mediastinum (quod per medium stat, was in der Mitte steht) oder M i t t e l f e l l nennen. Es trennt die rechte und linke Brusthöhle, die von der Pleura parietalis ausgekleidet sind und deshalb als Pleurahöhlen bezeichnet werden. Sie nehmen die Lungen auf.

I. Pleura, Pleurahöhlen und Lungen 1. D i e P l e u r a bildet rechts und links vom Mediastinum einen geschlossenen Sack, der als Pleura parietalis die Wände bekleidet. An der Lungenwurzel setzt sie sich auf die Lungen fort und überzieht sie als Pleura pulmonales, L u n g e n f e l l . a) Die Pleura pulmonalis (schwarz in Abb. 392, 399) ist mit der Oberfläche der Lungen fest verwachsen. Sie setzt sich auch in die Spalten der Lunge, Fissurae interlobares, fort. Am L u n g e n h i l u s und L i g . p u l m o n a l e [Plica mediastinopulmonalis] geht die Pleura pulmonalis in die Pleura mediastinalis über (Abb. 405, 406). b) Die Pleura parietalis (schwarz in Abb. 392, 399) überzieht als Pleura costalis Rippen, Wirbelkörper und Rückfläche des Brustbeins, als Pleura diaphragmatica die obere Zwerchfellfläche, als Pleura mediastinalis das Mediastinum. Jener Teil, der dem Herzbeutel anhegt, wird auch als Pleura pericardiaca bezeichnet. Die Cupula pleurae schiebt sich über die 1. Rippe in das Halsgebiet vor, nimmt die Lungenspitze auf. Pleura costalis und Pleura mediastinalis gehen vorn, hinter oder neben dem Brustbein, unter Bildung des Recessus costomediastinalis ineinander über. Pleura costalis und Pleura diaphragmatica bilden unterhalb des unteren Lungenrandes den Recessus costodiaphragmaticus [Sinus phrenicocostalis] (blau in Abb. 400, 401, dunkelgrau in Abb. 402, 403). c) Die Pleuragrenzen, die Umschlagstellen der einzelnen Teile der Pleura parietalis (Abb. 399—403), sind für den Arzt von besonderer Bedeutung; sie werden auf die Oberfläche der Brust projiziert. Die vordere Pleuragrenze beginnt beiderseits hinter dem Sternoklavikulargelenk, konvergiert nach unten und medial bis zum Angulus sterni. Von hier aus verläuft sie rechts nahe der Medianlinie abwärts bis zum Ansatz des 6. Rippenknorpels, wo sie in die untere Pleuragrenze übergeht. Diese zieht schräg abwärts, schneidet in der Medioklavikularlinie die 7. Rippe, in der mittleren Axillarlinie die 10. Rippe, in der Skapularlinie die 11. Rippe und neben der Wirbelsäule die 12. Rippe. Links weicht die vordere Pleuragrenze bereits am A n s a t z d e r 4. R i p p e nach lateral ab, kreuzt den

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Pleura V. subclavia dextra mit Klappe

Bulbus v.jugularis inferior mit Klappe

Vv. bracbiocepbalicae

519 Bulbus v. jugular is inferior mit Klappe

Einmündung der V. a^ygos in die K. cava superior

V. subclavia sinistra mit Klappe

Sinus transversus pericardii

Arcus aortae

Pleura

pulmonalis

Pleura

costalis

Ostium atrioventriculare sinistrum

pulmonalis

Lobus

superior

Ventriculus sinister

Fissura hori^ontalis

Septum interventricular

Lobus me diu s Fissura obliqua

Pericardium fibrosum et serosum ( Lamina parietalis)

Lobus

Pericardium serosum

inferior

(Lamina

[Sinus phrenicomediastinalis] d

Pleura

Diaphragma

Recessus costodiaphragmaticus

costalis

Costae

Pleura iaphragmatica

Mm. interco stales

M. obliquus abdominis externus

Grund des Recessus cos to diaphrag· m oticus

Grund des Recessus cos to d iaphragmaticus

Abb. 399.

visceralis)

[ Sinus phrenicomediastinalis]

Pleura iaphragmatica

Recessus costodiaphragmaticus

d

Auricula sinistra

Valva aortae

Pleura mediastinalis Pleura

Truncus pulmonalis ( Teilungssporn)

Pleura

(schwarz) Recessus pleurales, Pericardium (rot) auf einem Frontalsehnitt durch den Brustkorb. Schematisiert nach einem Schnitt von Pernkopf

5. und 6. Rippenknorpel und geht in die untere Pleuragrenze über, die im wesentlichen wie rechts verläuft. Nur in der Axillarlinie hegt sie meist etwas tiefer. Durch das Auseinanderweichen der vorderen Pleuragrenzen entstehen oben und unten hinter dem Sternum 2 dreieckige, pleurafreie Felder. In der Area interpleurica superior (Thymusdreieck) hegt der Thymus, in der Area interpleurica inferior (Trigonum pericardiacum) der Herzbeutel der vorderen Brustwand direkt an. Letzterer kann hier ohne Eröffnung der Pleurahöhlen operativ freigelegt werden. Die Größe der Dreiecke schwankt. Bei großem Thymus (Neugeborenes, Kind) ist das Thymusdreieck groß. Bei oberflächlicher Herzlage

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Fissur a bori^pnlalis

Lobus inferior

Lobas medius

Fissura obliqua

Fissura obliqua

Lobus superior

Lobus inferior

1net sura cardiaca pulmonis sinistri

Abb. 400. Lungen- und Pleuragrenzen auf den Brustkorb projiziert. Ansicht von vorn. Lungen = rotb r a u n ; Pleura und Recessus pleurales = blau Fissura obliqua

Abb. 401. Lungen- und Pleuragrenzen auf den Brustkorb projiziert. Ansieht von hinten. Lungen — r o t b r a u n ; Pleura und Recessus pleurales = blau

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Pleura

521

(Cor superficiale) und starker Herzhypertrophie ist das Trigonum pericardiacum groß, bei tiefer Herzlage (Cor profundum) verschwindet es. Die vorderen Pleuragrenzen können weiter nach links oder nach rechts verschoben sein. Die hintere Pleuragrenze (Abb. 401) verläuft links auf den Rippenköpfchen abwärts bis zur Mitte des 12. Brustwirbelkörpers.

Abb. 402. Lungen- und Pleuragrenzen von rechts

Abb. 403. Lungen- und Pleuragrenzen von links

Lungen hellgrau; Recessus costodiaphragmaticus dunkelgrau, a = Fissura horizontalis; b = Fissura obliqua

Rechts weicht sie nach Heiss vom 3.—10. Brustwirbel über die Mittellinie hinaus nach links ab. Es entsteht so zwischen Wirbelkörpern einerseits und Rückfläche der Speiseröhre andererseits ein Recessus retrooesophageus, der nach links bis zur Aorta thoracica reichen kann. An der Leiche ist es ein spaltförmiger Raum; beim Lebenden, wo die Speiseröhre sich abwärts zunehmend (Abb. 443) von der Wirbelsäule entfernt, ist er entfaltet. d) Feinbau und Aufgabe der Pleura. Ein einschichtiges Plattenepithel (Mesothel) bedeckt die Oberfläche, gibt ihr ein spiegelndes Aussehen und sondert eine geringe Menge Flüssigkeit ab, die das Gleiten erleichtert. Die bindegewebige Grundlage besteht aus sich überkreuzenden kollagenen und elastischen Fasern. Sie zeigen an der Pleura pulmonalis eine Dreischichtung. Glatte Muskeln, die in der Pleura pulmonalis häufiger sind, in der Pleura mediastinalis und diaphragmatica fehlen, sollen den Dehnungswiderstand regulieren. Ein lockeres, an elastischen Fasern reiches, subseröses Gewebe (Fascia endothoracica) stellt die Verbindung mit der Brustwand her. Diese lockere Anheftung ermöglicht die P n e u m o l y s e , die operative Lösung von der Brustwand. Der so geschaffene e x t r a p l e u r a l e P n e u m o t h o r a x bringt die Lunge zum Kollabieren, wodurch das Ausheilen der Tuberkulose begünstigt wird.

522

Die Brust. Inhalt des Brustraumes

2. Die P l e u r a h ö h l e n , Cava pleurae, sind spaltförmige, kapillare, mit einer geringen Menge Flüssigkeit gefüllte Räume, die das Gleiten und damit die vollständige Entfaltung der Lunge ermöglichen. Bei der Exspiration gehen die Pleuraspalten über die Lungenränder hinaus. Diese spaltförmigen Pleurabuchten, Recessus [Sinus] pleurales, werden nach den begrenzenden Teilen der Pleura parietalis benannt. Mit zunehmender Einatmung werden die Lungenränder in die Recessus pleurales angesaugt. Wir nennen sie deshalb auch Komplementärräume der Pleurahöhlen. Der praktisch wichtigste ist der Recessus costodiaphragmaticus [Sinus phrenicocostalis] (Abb. 397, 399—403). Er hat halbmondförmige Gestalt, ist in der Axillarlinie 6—8 cm, neben der Wirbelsäule 2,5 cm und in der Mamillarlinie 3—5 cm hoch. Das Vordringen des unteren Lungenrandes in den Recessus kann man beim Lebenden durch Perkussion feststellen. Beim Gesunden wird der Recessus costodiaphragmaticus auch bei maximaler Inspiration niemals vollständig entfaltet. Bei starkem Emphysem ist er dauernd, bei Asthma zeitweise durch die Lunge ausgefüllt. Auch entzündliche Ergüsse der Pleura, Blut und Eiter können sich, besonders beim Stehen, in ihm ansammeln. Geringe Mengen lassen meist den Recessus frei, werden am basalen Lungenrande angesaugt. Pleuritische Reizung stellt das Zwerchfell ruhig, der intraabdominale Druck schließt den Recessus. Nachfolgende basale, ringförmige Verwachsung kann ihn vollständig zur Verödung bringen. Bei der Punktion in der hinteren Axillarlinie soll man mit dem Trokar nicht unter dem 6. Interkostalraum eingehen. Weiter dorsal kann man bis zum 9. Interkostalraum einstechen. Weiter kaudal legt sich das nachdrängende Zwerchfell vor die Einstichöffnung. Außerdem besteht die Gefahr der Leberverletzung.

Der Recessus [Sinus] costomediastinalis liegt vorn am Übergang der Pleura costalis in die Pleura mediastinalis. Er nimmt bei der Inspiration die medialen Lungenränder auf, die bei der Exspiration einige Millimeter lateral von der Umschlagslinie liegen. L i n k s entfernt sich der vordere Lungenrand unterhalb der 4. Rippe etwa 1,5 cm vom Rand des Recessus. Aorta thoracica, N. vagus sin. N.

thoracicus I (R.

ventralis)

Scapula

A V . subclavia, Plexus brachialis

V.

hemij^ygps accesso ria

Oesophagus, Ductus thoracicus

Bifurcatio r

tracheae Truncus sy/npathicus, N. vagus

\

N.phrenicus, Flachscbnitt der A. pulmonahs

dexter

Recessus retrooesopbageus

I Α., V. thoracica interna

Aorta ascetidens

Thymus

\ Nodi lymphatici tracheobronchites superiores

Achselhöhle V, azygos,

Humerus

V. cava superior

Abb. 404. Pleurakuppel. Links ist die Pleura entfernt, um die angrenzenden Gefäße und Nerven zu zeigen. Querschnitt durch den Rumpf in Höhe der Einmündung der V. azygos

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

523

Der Reeessus diaphragmaticomediastinalis [Sinus phrenicomediastinalis] ist in der PNA nicht mehr aufgeführt. Er liegt am Übergang der Pleura diaphragmatica in die Pleura mediastinalis (Abb. 399, 408). Da der Begriff von den Röntgenologen noch verwendet wird, sei er kurz erwähnt. Werden die beim Gesunden spiegelnden Flächen aufgerauht (Pleuritis sicca), so sind bei den Atembewegungen der Lunge R e i b e g e r ä u s c h e zu hören. Verwächst nach einer Pleuritis die Pleura parietalis mit der Pleura pulmonalis in größerer oder geringerer Ausdehnung, so wird die Bewegungsfähigkeit der Lungen entsprechend herabgesetzt. Die verwachsenen Stellen können durch die Bewegungen der Lunge zu kürzeren oder längeren Strängen ausgezogen werden. Diese Stränge verlaufen in der Hauptbewegungsrichtung der Lunge (s. S. 534). Durch die häufig ausgeführte Stranglösung wird die Bewegungsfähigkeit der Lunge wiederhergestellt und die Anlegung eines vollständigen Pneumothorax ermöglicht. Bei der Stranglösung an der Lungenspitze ist die Lage der großen Gefäße auf der Pleurakuppel (Abb. 404) besonders zu beachten, wenn man gefährliche Blutungen vermeiden will.

3. D i e L u n g e n ,

Pulmones,

liegen mit ihrer Pleura pulmonalis der Pleura parietalis an, sind nur durch eine kapillare Flüssigkeitsschicht von ihr getrennt. Durch diese Einfügung in den Brustraum müssen die Lungen bei der Vergrößerung des Brustraumes den Wänden folgen, können sich aber auch gleichzeitig gegen die Wände verschieben. Selbst bei stärkster Ausatmung befindet sich die Lunge in einem elastischen Spannungszustand. Er ist während der Entwicklung entstanden (s. S. 514). Eröffnet man die Pleurahöhlen von außen, so kollabiert die gesunde Lunge, zieht sich gegen die Lungenwurzel zusammen (Pneumothorax). Härtet man die Lungen in der Leiche durch entsprechende Fixierungsmittel, so behalten sie auch nach der Eröffnung der Brusthöhlen (Abb. 415), ja sogar nach der Herausnahme (Abb. 405, 406) ihre Form. Da sich die Lungen an ihre Wandungen anschmiegen, finden wir bei in situ gehärteten Lungen (Abb. 405, 406) besonders an ihren medialen Flächen charakteristische Furchen und Eindrücke, die ein Negativ der im Mediastinum gelegenen Gebilde (Abb. 444, 445) darstellen. In der neuen Nomenklatur sind die Bezeichnungen für diese Furchen entfallen; sie sind deshalb in Abb. 405 u. 406 mit eckigen Klammern versehen. a) Form und Lage Die Lungenspitze, Apex pulmonis, ist abgerundet und durch die erste Rippe gegen die übrige Lunge abgegrenzt. Sie liegt in der Cupula pleurae, ist ventral 2—3 cm oberhalb der Clavicula zu perkutieren. Dorsal reicht sie nur bis zum Oberrand der 1. Rippe. Die Lungenbasis ruht mit ihrer konkaven Facies diaphragmatica auf dem Zwerchfell. Ihr zugeschärfter Μargo inferior weist gegen den Reeessus costodiaphragmaticus [Sinus phrenicocostalis], entfaltet ihn teilweise bei der Einatmung. Die große, konvexe Facies costalis geht vorn mit dem scharfen Margo anterior [sternalis], hinten mit einem stumpfen Rande in die längliche Facies medialis [mediastinalis], Abb. 405, 406, über. Diese steht durch die L u n g e n w u r z e l , Radix pulmonis, mit dem Mediastinum in Verbindung. Im L u n g e n h i l u s , Hilus pulmonis, finden wir am weitesten d o r s a l den Bronchus, v e n t r a l u n d k r a n i a l die A. pulmonalis, v e n t r a l u n d k a u d a l die Vv. pulmonales. Außerdem treten durch den Hilus noch die Rami bronchiales der Brustaorta, die Vv. bronchiales, Lymphgefäße und zahlreiche Nerven ein und aus. Vom Lungenhilus läuft eine zarte Pleuraduplikatur, das Lig. pulmonale [Plica mediastinopulmonalis] gleichsam als Gekröse nach kaudal und dorsal. Die Facies medialis ist durch die angrenzenden Organe des Mediastinum reich modelliert. Beide Lungen zeigen ventral und kaudal vom Lungenhilus eine Impressio cardiaca. Links ist sie entsprechend der asymmetrischen Lage des Herzens wesentlich tiefer. Hier ist der Margo anterior auch zur Incisura

Die B r u s t . Der I n h a l t des B r u s t r a u m e s

524

Apex pulmonis

[Sulcus a, subclaviaeJ —

[Sulcus v. azygos] [ Sulcus v. cavae superioris]

Fissura obliqua

A. pulmonalis

Bronchus principalis dexter

Mar go anterior

Ramus bronch ';alist V. bronchialis

Lob us superior

—

Fades

-

media/is

tNodus lympbaticus bronchopulmonalis Vv. pulmonales

Fissura bori^ontalis

Lob us

medius

Fades

costalis

Lig. pulmonale [Plica mediastinopulmonalis ]

- Lobus

inferior

[Impressio vertcbralis]

Fades

diaphragmatic a, Basis pulmonis

Alargo inferior

A b b . 4 0 5 . Rechte Lunge (in situ g e h ä r t e t ) . Von medial gesehen

cardiaca ausgeschnitten. Unterhalb von ihr ist der linke obere Lungenlappen zur Lingula pulmonis sinistri ausgezogen. An der Facies medialis der Lungen unterscheiden wir noch eine Pars vcrtebralis, die neben der Wirbelsäule (Abb. 392) im Sulcus pulmonalis liegt, und eine Pars mediastinalis, die an das Mediastinum grenzt. K r a n i a l und dorsal vom linken Lungenhilus zeichnet sich der hirtenstabförmige Sulcus aorticus ab. Ü b e r den rechten Lungenhilus zieht der Sulcus ν. azygos. E r verläuft nach ventral in den Sulcus ν. cavae superioris aus, der von hier kranialwärts zieht. H i n t e r dem rechten Lig. pulmonale erzeugt die Speiseröhre einen A b d r u c k . Auf beiden Lungenspitzen ist ein Sulcus α. subclaviae ausgeprägt. Auf der F a c i e s costalis können schräg verlaufende Sulci costarum b e o b a c h t e t werden. Sie entsprechen den I n t e r k o s t a l r ä u m e n , zeigen häufiger eine geringere Pigmentierung als die den Rippen anliegenden Streifen.

Die Lungen sind durch tiefe, bis in Hilusnähe reichende Spalten in Lappen, Lobi, unterteilt. Beiderseits verläuft die Fissura obliqua [interlobaris] von dorsokranial nach ventrokaudal schräg über die Facies costalis (Abb. 401—403) und über die Facies medialis (Abb. 405, 406). Den Verlauf der Spalte über die Facies costalis projizieren wir auf die Oberfläche der B r u s t , weil die klinische Abgrenzung der Lungenlappen von diagnosti-

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

525

[Sulcus a. subclaviae ]

- Facies

costalis

Fissura obliqua _

Lobas

superior

[ Sulcus aorticus] -

A. pulmonalis -

— illargo anterior

Nodus lympbaticus _ bronchopulmonalis Bronchus -

—

Vv. pulmonales

Facies media Iis Lob us inferior

~

Incisura cardiaca [Sulcus oesophageus] •

Lig. pulmonale . [ Plica media stinopulmonalis ]

- Impressio cardiaca pulmonis sinistri

• Fissur a obliqua

Mar go inferior — Facies diaphragmatica, Basis pulmonis

Abb. 406. Linke Lunge (in situ gehärtet). Von medial gesehen

scher Bedeutung ist. Sie beginnt (Abb. 401) in Höhe des 3. Brustwirbeldorns oder in der I n t e r s p i n a l l i n i e (Verbindung der Spinae scapulae bei herabhängenden Armen), verläuft von hier im Bogen kaudal-ventralwärts. R e c h t s erreicht sie etwa handbreit vom Sternum den unteren Lungenrand (Abb. 400). L i n k s schneidet sie etwa an der Knorpelknochengrenze der 6. Rippe den unteren Lungenrand (Abb. 403). Zwischen ihr und der Incisura cardiaca erreicht noch ein zungenförmiger Fortsatz des linken Oberlappens, die Lingula, das Zwerchfell. Durch die Fissura obliqua wird der O b e r l a p p e n , Lobus superior [ventrocranialis], vom U n t e r l a p p e n , Lobus inferior [dorsocaudalis], abgeteilt. R e c h t s wird durch die Fissura horizontalis [accessoria pulmonis dextri], die etwa parallel der 4. Rippe verläuft, vom Oberlappen noch ein M i t t e l l a p p e n , Lobus medius, abgeteilt. Der keilförmige Mittellappen liegt im wesentlichen ventral, endet, nach dorsal spitz auslaufend, etwa in der Axillarlinie (Abb. 402). Auf der gesamten Oberfläche der Lungen ist eine grob netzförmige Zeichnung zu erkennen (Abb. 405). Bei Erwachsenen ist sie durch Kohlenstaubablagerungen meistens mehr oder minder dunkel getönt. Die

526

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

dunklen Linien entsprechen den Bindegewebssepten, die die L u n g e n l ä p p c h e n , Lobuli pulmonis, trennen. Der Röntgenologe unterscheidet zur Lokalisation von Prozessen in der Lunge unabhängig von den Lungenlappen ein Ober-, Mittel- und Unterfeld des Lungenschattens. Das Oberfeld reicht von der Lungenspitze bis zum vorderen Ende der 2. Rippe. Das Mittelfeld umfaßt den Bezirk zwischen den vorderen Enden der 2. und 4. Rippe. Das Unterfeld reicht vom vorderen Ende der 4. Rippe bis zum Zwerchfell. Akzessorische Lungenlappen kommen rechts und links vor. Sie halten sich an die Segmentgrenzen. Lediglich der Lobus v. azygos hat eine andere Genese. Die V. azygos, die regulär über den rechten Bronchus zur V. cava superior zieht, kann abnormerweise in einer Pleurafalte verlaufen, die in den rechten Oberlappen verschieden tief einschneidet und je nach der Lage der Pleurafalte einen unterschiedlich großen Lappen abtrennt. Die zusätzliche Spalte verläuft im Röntgenbild als feine Linie von oben nach unten medial. Bei der entzündlichen Verklebung der Facies interlobares kann es zu einer Abkapselung kommen (interlobäre Abszesse). Da die Facies interlobares als Verschiebeflächen der Lappen gegeneinander dienen, wird eine Verwachsung den Bewegungsablauf der Lunge beeinflussen.

Die Lungengrenzen lassen sich beim Lebenden durch Beklopfen feststellen. Die Perkussion ergibt über dem lufthaltigen Lungengewebe den h e l l e n L u n g e n s c h a l l , über soliden Organen (Leber, Herz, Milz, Niere, stärkere Muskelmassen) den g e d ä m p f t e n S c h a l l und über mit Luft oder Gas gefüllten Hohlräumen (Magen, Darm) den t y m p a n i t i s c h e n S c h a l l . Die Lungenspitze liegt der Pleurakuppel an. Sie ist 2—3 cm oberhalb der Clavicula zu perkutieren. Die vorderen Lungenränder entsprechen nahezu den vorderen Pleuragrenzen (Abb. 400). Nur links unten, im Bereich der Incisura cardiaca, weicht die Lungengrenze stärker von der Pleuragrenze ab. Das lungenfreie Feld entspricht der a b s o l u t e n H e r z d ä m p f u n g . Bei stärkerer Inspiration kann sich hier der Lungenrand weiter in den Recessus costomediastinalis vorschieben und das Feld der absoluten Herzdämpfung verkleinern. Die unteren Lungenränder beginnen rechts in der Sternal-, links in der Parasternallinie in Höhe des 6. Rippenknorpels, kreuzen in der Axillarlinie die 8., in der Skapularlinie die 10. und in der Paravertebrallinie die 11. Rippe. Dorsal reicht der untere Lungenrand links etwas tiefer herab als rechts. Die Verschiebung der unteren Lungenränder läßt sich durch die Perkussion feststellen. Bei r u h i g e r A t m u n g bewegen sie sich nur wenig. Bei m a x i m a l e r E i n a t m u n g erreichen sie in der Axillarlinie die 9. Rippe. Hier kann die Differenz zwischen maximaler Ein- und Ausatmung fast Hand-

Rechte Lunge

Linke Lunge

Oberlappen 1. Segmentum apicale 2. Segmentum posterius 3. Segmentum anterius Mittellappen 4. Segmentum laterale 5. Segmentum mediale 6. 7. 8. 9. 10.

Unterlappen Segmentum Segmentum Segmentum Segmentum Segmentum

apicale basale mediale basale anterius basale laterale basale posterius

Oberlappen Pars superior: 1. Segmentum apicale 2. Segmentum posterius 3. Segmentum anterius Pars inferior (lingularis) 4. Segmentum lingulare superius 5. Segmentum lingulare inferius

6. 7. 8. 9. 10.

Unterlappen Segmentum fehlt Segmentum Segmentum Segmentum

apicale basale anterius basale laterale basale posterius

Abb. 407. Schematische Darstellung der Lungensegmente (Umgezeichnet nach Zenker-Heberer-Löhr, Springer-Verlag 1954) Links = rechte Lunge; rechts = linke Lunge; in der Mitte von oben nach unten: Ansicht von vorn, Bronchialbaum mit Segmentbronchien, Ansicht von hinten. Die bei der Bronchoskopie sichtbaren Abgänge der Lappen- und Segmentbronchen sind auf dem Bronchialbaum eingezeichnet. A = Facies costalis; Β = Facies medialis; C = Facies diaphragmatica der Lungen. Internationale Nomenklatur der Lungensegmente (London 1949)

528

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

breite betragen. R e c h t s ist die Verschiebung leichter festzustellen, weil der Lungenschall gut gegen den Schall der Leber und Niere abzugrenzen ist. Links erschwert der tympanitische Schall des Magens die Abgrenzung gegen den Lungenschall. Einfluß der Körperlage: Bei Rückenlage treten die Lungenränder vorn, bei Seitenlage an der oberen Körperseite tiefer. Einfluß des Alters: B e i m K i n d e findet man die angegebenen Grenzen etwas höher, beim Greis wegen des Elastizitätsverlustes der Lungen und der Senkung des Zwerchfells tiefer. Die Lage zu den Bauchorganen ist rechts und links unterschiedlich und von praktischem Interesse. J e nach dem Stande der Respiration schiebt sich rechts der untere Lungenrand verschieden weit über den rechten Leberlappen; bei maximaler Inspiration erreicht der Lungenrand den oberen Nierenpol; der Recessus costodiaphragmaticus liegt sogar hinter dem oberen Drittel der Niere. Stich- und Schußverletzungen können gleichzeitig Lunge, Leber und Niere betreffen. Links wird je nach der Atmungsphase die Milz zur Hälfte bis zu zwei Dritteln von Lunge überlagert. Die Beziehungen zur Niere sind enger als rechts, weil die linke Niere höher steht. Die den oberen Nierenpolen angelagerten Nebennieren sind dorsal ebenfalls von Lungenrändern überlagert. Der Magen liegt je nach seinem Füllungszustand mit seinem Fundus verschieden hoch in der linken Zwerchfellkuppel. b) Bronchialbaum

und Segmentanatomie

(Abb. 407—409, 413)

Die Luftröhre, Trachea, teilt sich (Bifurcatio tracheae) vor dem 4. Brustwirbelkörper in den Bronchus principalis dexter et sinister. Der Bronchus principalis dexter ist kürzer und weiter als der linke. Außerdem steht er steiler, setzt nahezu die Richtung der Luftröhre fort (Abb. 407). Nach dem Eintritt in den Lungenhilus gibt er den O b e r l a p p e n b r o n c h u s , Bronchus lobaris superior dexter, ab. Dieser teilt sich in 3 Segmentbronchien (Bronchus segmentalis apicalis, posterior et anterior). Der H a u p t bronchus verläuft weiterhin dorsokaudal bis zur Basis der Lunge. Ventral gibt er den M i t t e l l a p p e n b r o n c h u s , Bronchus lobaris medius dexter ab, der sich in 2 Segmentbronchien (Bronchus segmentalis lateralis et medialis) aufgliedert. Der U n t e r l a p p e n b r o n c h u s , Bronchus lobaris inferior dexter, verläuft im Zentrum des Unterlappens weiter und gibt 5 Segmentbronchien (Bronchus segmentalis apicalis, basalis medialis, basalis anterior, basalts lateralis et basalis posterior) ab. Der Bronchus principalis sinister (Abb. 407, 409) ist enger und länger als der rechte; bis zur Abgabe des Oberlappenbronchus weicht er etwa 30° von der Horizontalen ab; er wendet sich dann stärker kaudalwärts und hat dabei die gleiche zentrale Lage im Unterlappen wie der rechte. Der l i n k e O b e r l a p p e n b r o n c h u s , Bronchus lobaris superior sinister, teilt sich in einen kurzen oberen und unteren Ast. Der o b e r e A s t teilt sich in 3 Segmentbronchien (Bronchus segmentalis apicoposterior ( 1 + 2 ) et anterior (3)). Der untere Ast gabelt sich in 2 Segmentbronchien (Bronchus lingularis superior et inferior). Der l i n k e U n t e r l a p p e n b r o n c h u s , Bronchus lobaris inferior sinister, unterscheidet sich vom rechten durch das Fehlen eines Bronchus (7). Er teilt sich in 4 Segmentbronchien {Bronchus segmentalis apicalis, basalis anterior, basalis lateralis et basalis posterior). Diese Segmentbronchien versorgen keilförmige, wechselnd große und verschieden gestaltete Lungengebiete, die wir mit den Klinikern als bronchopulmonale Segmente bezeichnen. Die Segmente werden durch etwas stärkere Bindegewebssepten, die man im allgemeinen auf der Lungenoberfläche nicht erkennen kann, getrennt. I n diesen Septen verlaufen genau wie beim Lungenläppchen (s. S. 531) die zugehörigen Yenen. Diese liegen mithin intersegmental und beziehen ihr Blut aus benachbarten Segmenten. Die Segmentarterien verlaufen mit den zugehörigen Segmentbronchien im allgemeinen im Zentrum des Segmentes. Wir können also die Segmente als bronchoarterielle Baueinheiten der Lunge ansehen. Da bronchogene Lungenerkrankungen sich häufig auf Segmente beschränken, hat die Segmentanatomie für den Bronchoskopiker und Röntgenologen eine große

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

529

Abb. 408. Bronchogramin der rechten Lunge (p. a. Aufnahme des Instituts für Röntgendiagnostik der Charite Berlin) I.—10. Segmentbronchien (der 1. fehlt) II. Katbeter in der 1 rächen 12. Bif/rcr/lio tracheae 13. Bronchus principalis sinister (beatmet, hell) 14. Bronchus principalis dexter (mit Kontrastmittel gefüllt, dunkel) 15. Bronchus lobaris superior dexter

Ιό. Zmschenbronchus der Röntgcnologen 17. Bronchus lobaris inferior dexter 18. Rechte Zwerchfellkuppel 19. Recessi/s diapbragmaticomediastinalis C. Cor vor der Wirbelsäule Der Bronchus lobaris medius dexter ist in der Aufnahme

verdeckt

Bedeutung erlangt. Für den modernen Thoraxchirurgen ist die genaue Kenntnis der Segmentanatomie eine conditio sine qua non. Es würde aber den Rahmen dieses Buches überschreiten, die Segmentanatomie bis ins einzelne zu beschreiben. Lage, Größe und Form der Segmente der rechten und linken Lunge sind aus der Abb. 407 zu ersehen. Sie werden beiderseits mit den arabischen Zahlen 1—10 bezeichnet. Links fehlt das 7. Segment wie auch der 7. Scgmentbronchus. Die Namen der Segmente sind aus der Tabelle neben der Abb. 407 zu entnehmen. Über ihre Lage und Aufzweigung orientieren die Abb. 408 u. 409. 34

W a l d e y e r , A n a t o m i e I I , 2. u . 3. A u f l .

530

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Abb. 409. Bronckogramm der linken Lunge (p. a. Aufnahme des Instituts für Röntgendiagnostik der Charite Berlin) 1—10. Segmentbronchien (der 7. fehlt) 11. Katheter in der Trachea 12. Bronchus principalis dexter (beatmet, hell) 13. Bronchus principalis sinister

14. Bronchus lobaris superior sinister 15. Bronchus lobaris inferior sinister 16. A reus aortae 17. Cor

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

531

Ein Segment gliedert sich weiter in kleinere Einheiten, die Subsegmente. Die letzteren sind aus einer wechselnden Zahl von größeren und kleineren L u n g e n l ä p p c h e n , Lobuli pulmonales, aufgebaut. An der Bifurcatio tracheae springt ein Teilungssporn von kaudal gegen das Lumen vor. Er liegt mehr links, wie man bei der Bronchoskopie sehen kann. Diese Tatsache sowie der steilere Verlauf des rechten Bronchus erklären, daß Fremdkörper leichter in die rechte Lunge aspiriert werden. Wir finden deshalb Unterlappenpneumonien häufiger rechts als links.

Der asymmetrische Abgang der Oberlappenbronchien findet in der Lage der großen Gefäße seine Erklärung (Abb. 410). Der Aortenbogen verläuft über die Bifurcatio tracheae und den linken Bronchus. Die anschließende Aorta thoracica zieht dorsal vom linken Bronchus abwärts. Trachea Α. carotis communis

dextra

A. carotis communis

A. subclavia

dextra

Α. subclavia

Truncus

Arcus

brachiocephalicus

sinistra

aortae

A. pulmonalis A. pulmonalis

Aorta

sinistra

dextra

Bronchus principalis

ascendens

Truncus Bronchus lobaris inferior

sinistra

Aorta

dexter

sinister

pulmonalis thoracica

Abb. 410. Topographie der Trachea, Bronchi principales, Aorta, Aa. pulmonales und des Truncus pulmonalis

c) Die Lungenläppchen,

Lobuli

pulmonales,

zeichnen sich an der Lungenoberfläche (Abb. 405, 406) durch grob netzförmige Linien ab. Beim Erwachsenen sind sie meist durch Kohlenstaubeinlagerungen mehr oder minder dunkel getönt. Diese dunklen Linien entsprechen den i n t e r l o b u l ä r e n B i n d e g e w e b s s e p t e n . Sie schneiden unterschiedlich tief in das Lungengewebe ein und erreichen nicht immer die Bronchien. In den Septen verlaufen die Venen (Abb. 411), die das Blut aus benachbarten Läppchen und von der Pleura aufnehmen. Das lockere Bindegewebe der Interlobulärsepten ermöglicht bei der Atmung das Verschieben der Läppchen gegeneinander. Im Zentrum der Läppchen verzweigen sich der Bronchus und die begleitende Arterie dichotomisch. Die Größe der Lungenläppchen ist in den einzelnen Lungenabschnitten sehr unterschiedlich. Ihre Seitenlänge schwankt zwischen 0,5 und 3 cm. d) Die großen Gefäße ( A b b . 4 1 2 , 4 1 3 )

Die Lungenarterien sind in Abb. 412 durch ein Kontrastmittel dargestellt. Der Katheter wurde von der V. femoralis aus über die V. iliaca externa et communis, über die V. cava inferior und den rechten Vorhof in die rechte Kammer (1) eingeführt. Sie 34*

532

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Pleura

pulmonalis

Septum interlobular

mit V.

interlobularis

Tunica fibroelastica Bronchus Arterie

Abb. 411. Schema der Läppchengliederung der menschlichen Lunge mit der Lage der Arterien (rot) und Venen (blau). Nach v. Hayek, 1953

ist mit Kontrastmittel gefüllt und zeigt nahe der Ventrikelspitze (2) zackige Aussparungen im Bereich der Trabeculae carneae. Der Truncus pulmonalis (3) teilt sich kaudal von der Bifurcatio tracheae (Abb. 410, 413) in die rechte (4) und linke (5) Lungenarterie, A. pulmonalis dextra et sinistra. Beide teilen sich wieder in eine Oberlappen(6 u. 8) und Unterlappenarterie (7 u. 9), die die nicht näher bezeichneten Segmentarterien abgeben. Diese verlaufen mit den Segmentbronchien zu den Lungensegmenten. Der Truncus pulmonalis liegt innerhalb des Herzbeutels. Nach der Teilung steigt die A. pulmonalis sinistra im Bogen nach dorsal und links auf, verläuft ü b e r d e n O b e r l a p p e n b r o n c h u s , gibt die oberen Segmentarterien ab und verläuft dann lateral vom Stamm bronchus abwärts (Abb. 413). Die A. pulmonalis dextra zieht unter dem Aortenbogen (Abb. 410) nahezu transversal nach rechts (Abb. 413), überkreuzt u n t e r h a l b d e s O b e r l a p p e n b r o n c h u s den Stammbronchus und steigt an seiner lateralen Seite abwärts. Die Segmentäste haben beiderseits die gleiche charakteristische Lage zu den Segmentbronchien; die aufsteigenden liegen medial, die horizontalen oberhalb, die absteigenden lateral von dem zugehörigen Segmentbronchus. Die Lungenvenen. Gewöhnlich münden rechts und links je 2 Lungenvenen (V. pulmonalis superior et inferior) in den linken Vorhof (Abb. 420, 428, 440, 444). Da die Lungenvenen nur einen kurzen Stamm haben, können beiderseits bis zu 4 Venen getrennt in den Vorhof einmünden. Die V. pulmonalis superior dextra et sinistra nehmen meist das Blut aus dem Ober- (Mittel-)lappen, die V. pulmonalis inferior dextra et sinistra aus dem Unterlappen auf. I m L u n g e n h i l u s liegt die obere Vene ventral bzw. ventrokaudal vom Bronchus, die untere Vene kaudal bzw. dorsokaudal vom Bronchus. Die Äste der Venen verlaufen nur eine kurze Strecke mit den Bronchien und Arterien gemeinsam und erhalten bald eine intersegmentale Lage.

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

533

Abb. 412. Arteriogramin des Truncus puliuonalis Der Kathete)· ist von der V. femoralis über V. eava inferior u n d rechten Vorhof in den rechten Ventrikel eingeführt (Aufnahme des Instituts f ü r Röntgendiagnostik der Charite Berlin) ]. 2. 3. 4. 5.

Cor (rechter I 'entrikel) .Spit"!· ties rechten Ventrikels I ritnais pnbnonalis A. ptdt/wncilis clcxtra A. pulmonal!! sinistra

t / rabecnlae carneai /

6. 7. 8. 9. 10.

Rechte Obcrlappcnartcric Rechte Vnteriappenartcrie Linke Oberlappenarterie Linke l.n/erlappenarieric Katheter

Die Bronchien geben im Röntgenbild keinen Schatten. Die gesamte, vom Hilus radiär ausgehende. Hiluszcichnuii£ r ü h r t von den Gefäßen, vornehmlich von den Arterien her. Bronchien, die in der Richtung des Strahlenganges liegen, ergeben einen hellen Fleck. K r e u z t eine Arterie einen größeren Bronchus, so wird der Arterienschatten ausgelöscht.

D i e A a . u n d V v . p u l m o n a l e s sind „Yasa publica". Die A. p u l m o n a l i s f ü h r t das v e n ö s e Blut aus der rechten Kammer in die Lungen. Ihr Kapillargebiet liegt den

534

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

feinsten Endverzweigungen des luftführenden Gangsystems, den Alveolen oder Lungenbläschen, unmittelbar an. Die äußere Atmung, der Gasaustausch zwischen Blut und Luft, ist damit sehr erleichtert. Die V v . p u l m o n a l e s leiten das a r t e r i a l i s i e r t e Blut in den linken Vorhof. Von hier gelangt es über die linke Kammer, Aorta und Arterien zu den Organen, wo die innere Atmung, der Gasaustausch zwischen Blut und Gewebe, erfolgt.

Abb. 413. Bronchialbaum mit Lungenarterien (schwarz) von vorn. Umgezeichnet nach v. Hayek, 1953

e) Atmungsbewegung

und Verformung der Lunge

Bei ruhiger Atmung werden mit jedem Atemzug etwa 500 ccm Luft gewechselt. Nach tiefster Einatmung kann man 3500—6000 ccm Luft ausatmen (Yitalkapazität). Nach tiefster Ausatmung verbleiben noch etwa 700 ccm Residualluft in der Lunge. Die Vergrößerung und Verformung der Lunge wird somit bei der ruhigen Atmung nur gering, bei maximaler Einatmung sehr stark sein. Die Lunge folgt bei der Ein- und Ausatmung elastisch der Brustwand und dem Zwerchfell. Dabei stellt die Lungenspitze den ruhigsten P u n k t dar. Die Hebung des 1. Rippenringes gibt ihr eine Entfaltungsmöglichkeit nach vorn. Auch die folgenden Rippenringe entfalten die Lunge bei der Einatmung nach vorn und etwas nach unten, weniger nach der Seite. Der Oberlappen bewegt sich somit nach vorn, medial und unten, wobei er eine schraubenartige Drehung durchführt. Nach kaudal werden die Schraubenwindungen steiler, so daß sich die seitlichen und hinteren Abschnitte des Unterlappens entsprechend dem costodiaphragmalen Atemmechanismus vorwiegend kaudalwärts und seitwärts ausdehnen. Bei der g e s c h i l d e r t e n E n t f a l t u n g der Lunge werden die Bronchien wie d i e S t ä b e e i n e s F ä c h e r s g e s p r e i z t , wobei das zwischen ihnen gelegene Lungengewebe gedehnt wird. Gleichzeitig werden die B r o n c h i e n l ä n g e r u n d w e i t e r , was das Einströmen der Luft erleichtert. Die V e r e n g u n g d e r B r o n c h i e n b e i d e r A u s a t m u n g ergibt eine Erhöhung des Strömungswiderstandes, eine Druckerhöhung in den Alveolen. Diese bremst die Exspiration weich ab. Die rein passive Weiter- und Enger-

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

535

Stellung kann noch durch die glatte, vegetativ innervierte Bronchialmuskulatur fein reguliert werden (s. S. 537). Die S p r e i z u n g der B r o n c h i e n bei s t ä r k e r e r E i n a t m u n g zeigt uns an, daß die Entfaltung der Lunge zentral, d. h. hiluswärts nur gering ist, peripheriewärts dagegen ständig zunimmt. Bei der inspiratorischen Dehnung der peripheren Lungenanteile verschiebt sich zwangsläufig die Pleura pulmonalis gegen die Pleura parietalis. Die Verschiebung ist an der Lungenspitze und am Lungenhilus gering, nimmt an der Facies costalis von oben nach unten zu. Neben röntgenkymatographischen Studien gibt uns die unterschiedliche Länge von Verwachsungssträngen zwischen Pleura parietalis und Pleura pulmonalis Auskunft über die unterschiedliche Dehnung der verschiedenen Lungengebiete. Obwohl der Lungenhilus bei ruhiger Atmung relativ feststeht, kann er sich bei starker Zwerchfellatmung um 1 Wirbelkörperhöhe senken. Dieses Tiefertreten des Lungenhilus soll die Durchlüftung der Lungenspitze besonders begünstigen. Auch an den Facies interlobares kommt es zu Verschiebungen, wie Verwachsungsstränge zeigen. Diese Verschiebungen ergeben sich aus der geschilderten Tatsache, daß sich der Oberlappen vorwiegend nach ventral und kaudal, der Unterlappen stärker nach kaudal ausdehnt. Die Spalten verhindern mithin das Auftreten von Spannungen zwischen Ober- und Unterlappen. Verklebungen der Facies interlobares schränken die Verschiebung der Lungen ein. Gleichzeitig ergibt sich daraus aber auch eine Zugwirkung des Zwerchfells auf den Ober läppen. f) Vasa privata, Lymphgefäße und Nerven der Lunge Die Rr. u. Yv. bronchiales sichern als Vasa privata die Ernährung der Bronchien, der Wände der großen Gefäße, der pulmonalen Lymphknoten und zum Teil der Pleura pulmonalis. Die Rr. bronchiales entspringen l i n k s (meist 2) aus der Brustaorta, r e c h t s (meist eine, die sich gabelt) aus der 3. oder 4. Interkostalarterie. Die Vv. bronchiales der peripheren Lungengebiete münden in die Lungenvenen, die zentralen, in Hilusnähe entstehenden in die V. azygos et hemiazygos. Die Rr. bronchiales gehören zum muskulären Bautyp und zeigen, da in ihnen der Blutdruck des großen Kreislaufs herrscht, eine relativ dicke Tunica media. Zwischen den Bronchial- und Pulmonalarterien bestehen arterielle Anastomosen in Form von Sperrarterien. Sie finden sich 1. subpleural, 2. an den kleinen Bronchien. Die Sperrarterien besitzen eine dünne äußere Ringmuskelschicht und eine mächtige Längsmuskelschicht mit reichlichen elastischen Fasernetzen. Das auf den Bronchien gelegene Venennetz kann mittels zahlreicher arteriovenöser Anastomosen entweder von der A. pulmonalis oder dem R. bronchialis gefüllt werden, v. Hayek schätzt, daß bis zu 1j5 der Blutmenge des Lungenkreislaufs durch arterielle Anastomosen, arteriovenöse Anastomosen und durch die sogenannten Riesenkapillaren der Pleura strömen kann, ohne mit der Alveolarluft in Verbindung zu treten. Wenn wir auch die Bedeutung dieser zahlreichen Nebenschlüsse in der Lunge nicht voll erkennen, so stellen sie doch nach den Befunden der Pathologen wichtige Umgehungswege dar. Bereits Virchow beobachtete nach der Einführung von Emboli in die A. pulmonalis eine Erweiterung der Verzweigungen der Rr. bronchiales. Bei Herzmißbildungen fand man überzählige Bronchialarterien und ihre Erweiterung auf das 7—8fache. Meesen beobachtete bei Pulmonalstenose eine mächtige Erweiterung der Bronchialarterien und ihrer Anastomosen.

Die Lymphgefäße der Lungen. Über die Lage der einzelnen Lymphknoten und die Zugehörigkeit bestimmter Lungenabschnitte zu bestimmten Lymphknotengruppen orientiert die Abb. 414. Die Lungen besitzen ein gut entwickeltes, für die Abwehrleistung wichtiges Lymphgefäßsystem. Ein oberflächliches w e i t m a s c h i g e s , subp l e u r a l e s L y m p h g e f ä ß n e t z steht mit dem L y m p h g e f ä ß n e t z der I n t e r l o b u l a r septen in Verbindung. Beide nehmen die Lymphe aus der Peripherie des Läppchens auf.

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes Truncus bronchomediastinal

dexter

Trachea

Nil. tracheales dextri

Nil. tracheales sinistri

Arcus aortae, Lig. arieriosum

\ /. az ygos Bronchus principalis

Truncus bronchomediastinalis sinister

dexter

A. pulmonalis sinistra

Lobus superior

Lobus superior

Lobus medius

Nil. pulmonales

Lobus inferior

Lobus inferior

Nl. mediastinalis

Nil. tracheobronchiales inferiores

Nl. mediastinalis

Abb. 414. Lymphabfluß aus den verschiedenen Lungenterritorien. Schema nach

Rouviere

Die Lymphe aus dem Zentrum des Läppchens tritt in blind endigende periarterielle Lymphgefäße über. Diese t i e f e n L y m p h g e f ä ß e gehen hiluswärts in ein peribronchiales Netzwerk über, das durch große Lymphgefäße den Hilus verläßt. Die kleinen Nodi lymphatici (Nil.) pulmonales liegen an den Abgängen der Segmentbronchien, die größeren Nil. bronchopulmonales an den Abgängen der Lappenbronchien. Da wir sie noch im Lungenhilus finden, werden sie vom Kliniker gewöhnlich als „ H i l u s d r ü s e n " bezeichnet. Weitere Stationen sind die in der Umgebung der Bifurcatio tracheae gelegenen Nil. tracheobronchiales superiorcs et inferiores und die zu beiden Seiten der Luftröhre liegenden NU. tracheales. Links findet man noch einen Lymphknoten in der Nähe des Lig. arteriosum (Botalli). Schließlich fließt die Lymphe auch durch die Trunci bronchomediastinales dexter et sinister direkt oder über den Ductus thoracicus und den Ductus lymphaticus dexter in den linken und rechten Venenwinkel. Daneben gibt es noch Verbindungen zu den Nil. mediastinales anteriores et posteriores. Korpuskulare Elemente (Kohlen-, Stein-, Metallstaub, Bakterien), die nicht in Nase, Rachen, Kehlkopf, Luftröhre und Bronchialbaum durch Schleim festgehalten u n d durch den Flimmerstrom nach außen befördert werden, sondern in die Lungenbläschen gelangen, werden durch Alveolarphagozyten aufgenommen (Staubzellen). Diese Staub-oder Körnerzellen werden entweder durch den Flimmerstrom und Husten nach außen befördert oder in das inter lobuläre und interazinäre Bindegewebe abtransportiert, wo sie auf der Lungenoberfläche eine gröbere oder feinere, netzförmige Zeichnung hervorrufen; außerdem werden sie in den verschiedenen Lymphknotenstationen festgehalten. Sie färben sie an und rufen in ihnen wie auch im Bindegewebe eine reaktive Entzündung hervor (Steinstaublungen!). Ob diese Alv-eoAarphagozyten Nischenzellen (s. u.), Histiozyten aus den Interalveolarsepten oder monozytoide Zellen aus den Kapillaren darstellen, ist noch umstritten. Die sogenannten „Herzfehlerzellen" in Stauungslungen sind Hämosiderinkörnchen enthaltende Alveolarphagozyten. Die Nerven der Lungen. Der N. vagus schickt in den Lungenhilus ein Nervengeflecht, das in der Hauptsache hinter dem Bronchus liegt. Dieser Plexus pulmonalis posterior und der schwächere Plexus pulmonalis anterior nehmen aus dem Grenzstrang des Sympathicus und wahrscheinlich auch noch aus dem N. phrenicus Fasern auf. Dieses Geflecht, in das Ganglienzellen eingeschaltet sind,

Pleura, Pleurahöhlen und Lungen. Die Lungen

537

setzt sich auf den Bronchialbaum fort und versorgt sowohl die luft- als auch die blutführenden Anteile der Lungen. Das automatisch arbeitende, in der Medulla oblongata gelegene Atemzentrum schickt Impulse zu allen an der Atmung beteiligten Muskeln, löst in der Ruhe 12—20, bei erhöhten Anforderungen entsprechend vermehrte und vertiefte Atembewegungen aus. Gesteuert wird es vor allem durch die Wasserstoff-Ionenkonzentration des Blutes. Doch wird es auch durch nervöse Reize vom Großhirn, von der Haut, von Muskeln und Gelenken (die an der Atmung beteiligt sind) und von den Lungen beeinflußt. So registrieren sensible Fasern des Vagus den Spannungszustand der Lungen und regen über das Atemzentrum eine Exspiration oder Inspiration an (Selbststeuerung der Atmung!). Schmerzempfindliche Fasern fehlen den Lungen. Die parasympathischen Vagusfasern innervieren die Bronchialmuskulatur, verengern die Luftwege. Der Sympathicus setzt den Tonus der Muskulatur herab, e r w e i t e r t die Luftwege. Übersteigerte Kontraktion beim Bronchialasthma läßt sich somit durch das den Parasympathicus lähmende Atropin und das den Sympathicus reizende Adrenalin bekämpfen. Die Weite der Blutgefäße der Lungen wird durch den Sympathicus und Parasympathicus ebenfalls geregelt.

g) Feinbau der Lunge Die Bronchi principales zeigen im Prinzip den gleichen Aufbau wie die Luftröhre; sie haben nur einen kleineren Durchmesser. Die Bronchi lobarcs et segmentales sowie die sich weiter dichotomisch teilenden kleineren Bronchien besitzen als Stütze eine Tunica fibrocartilaginea. Ihre unregelmäßig gestalteten Knorpelstücke sind in den größeren Bronchien hyalin, werden in den kleineren immer mehr durch elastische Knorpel ersetzt. Die Tunica fibrocartilaginea und Lamina propria der Schleimhaut enthalten längsgerichtete elastische Fasernetze, die bei der Inspiration in Längs- und Querrichtung gedehnt werden. Die Schleimhaut, Tunica mucosa, ist in den großen Bronchien fest mit der Tunica fibrocartilaginea verbunden; in den kleineren Bronchien und Bronchiolen ist sie lockerer angeheftet; sie legt sich deshalb in entspanntem Zustande in Längsfalten (auf dem Querschnitt Sternform). Das zunächst mehrreihige respiratorische Epithel mit Becherzellen wird mit abnehmender Größe der Bronchien niedriger. Die seromukösen Glandulae bronchiales liegen meist in der Tunica fibrocartilaginea zwischen den Knorpelstücken. Das Sekret der Bronchialdrüsen und der Becherzellen feuchtet die Wandung und die Luft an und hält die eingeatmeten Staubteilchen fest. Die Flimmerhaare befördern den Sekretstrom nach außen. Zwischen Schleimhaut und Tunica fibrocartilaginea findet sich die Tunica muscidaris, eine Schicht glatter Muskulatur, die zunächst ringförmig, peripheriewärts aber schraubenförmig verläuft. Die Bronchioli liegen bereits im Lobulus; Knorpeleinlagerungen fehlen; auf der Tunica fibroelastica finden wir schraubenförmig verlaufende glatte Muskelzellen. Da ihnen die knorpelige Stütze fehlt, sind sie so in das elastische System des Läppchens eingebaut, daß sie nicht kollabieren. Das Flimmerepithel ist einschichtig geworden; Becherzellen fehlen meistens. Die Bronchioli teilen sich 3—4 mal in etwa 8—12 Bronchioli terminales, die mit einem kubischen Epithel ohne Flimmern ausgekleidet sind. Durch mehrfache Teilung entstehen aus einem Bronchiolus terminalis etwa 8 Bronchioli respiratorii oder alveolares. In ihre Wand sind bereits Alveolen eingelassen. Durch weitere Aufzweigung entstehen die weitlumigen Ductuli alveolares und schließlich die Sacculi alveolares. Das Verzweigungsgebiet eines Bronchiolus terminalis wird auch als Beere, Acinus, zusammengefaßt. 12—18 Acini bilden ein Lungenläppchen, Lobulus. Es sei aber betont, daß die Größe der Läppchen in den einzelnen Teilen der Lunge sehr unterschiedlich ist. Von den Bronchioli respiratorii, Ductuli et sacculi alveolares gehen die halbkugeligen Atmungskammern, Alveoli pulmonis, ab. Sie haben beim erwachsenen Menschen einen Durchmesser von 0,1—0,2 mm in der Exspiration und 0,3—0,5 mm in der Inspiration. Beim Keimling sind sie noch von einer geschlossenen Lage entodermalen Epithels ausgekleidet. Es wird mit dem Beginn der Atmung gedehnt und großenteils zu k e r n l o s e n P l a t t e n reduziert. Zwischen ihnen bleiben nur vereinzelte kubische, kern-

538

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

haltige Alveolarepithelien erhalten. Sie liegen meist in den Maschen des Kapillarnetzes (Nischenzellen), behindern so den Gasaustausch nicht. Sie phagozytieren kleine Fremdkörper (Staubzellen). Nach ihrem körnigen Zytoplasma nennt man sie auch K ö r n c h e n z e i l e n . Neuere elektronenoptische Untersuchungen ergaben, daß die sogenannten kernlosen Platten den flächenhaft ausgezogenen Zelleib der Alveolarepithelien darstellen. Ein feines Netzwerk elastischer Fasern umspinnt korbartig die Alveole. Es ist am Alveoleneingang zu einem stärkeren R a n d r e i f e n verdickt, dessen Fasern in die Randreifen benachbarter Alveolen übergehen. G l a t t e M u s k e l n , die auf den Bronchioli respiratorii und Ductus alveolares in steilen Schraubentouren verlaufen, strahlen tangential in die Randreifen aus, können die Größe des Eingangs regulieren. Zwischen den elastischen Fasern finden sich noch vereinzelte Fibrozyten und feine, kollagene Fasern. Dieser feinen Faserschicht liegt außen ein engmaschiges N e t z v o n B l u t k a p i l l a r e n auf. Es liegt interalveolär, grenzt gleichzeitig an die Nachbaralveolen, so daß der Gasaustausch gleichzeitig an beiden Flächen erfolgen kann. Die Kapillaren sind von G i t t e r f a s e r n umsponnen, die in die Umgebung ausstrahlen. Durch dieses Bauprinzip der Alveolen bleibt zwischen Blut und Luft nur eine feine, lebende Membran, die den Gasaustausch sehr erleichtert. Die Alveole liefert damit die eigentliche r e s p i r a t o r i s c h e O b e r f l ä c h e . Sie beträgt beim erwachsenen Menschen 7 qcm pro Gramm Körpergewicht. Nimmt die Körperoberfläche im Verhältnis zum Körpergewicht zu, so steigt auch die respiratorische Oberfläche an. Sie beträgt bei der Maus 54 qcm, bei der Fledermaus mit ihren großen Flughäuten 100 qcm pro Gramm Körpergewicht.

Der elastische Fasermantel ermöglicht eine Erweiterung der Alveole auf das 2—3fache, ist aber bestrebt, sie auf die Ausgangsgröße zurückzuführen. Die Elastizität der Alveolen soll noch wesentlich durch die Oberflächenspannung einer feinen Flüssigkeitsschicht erhöht werden, die sich zwischen Luft und Alveolarwand findet.

II. Das Mediastinum und sein Inhalt Das Mediastinum reicht als sagittale Scheidewand zwischen den beiden Pleurahöhlen von der Wirbelsäule bis zur Rückfläche des Brustbeins. Seitlich wird es von den Pleurae mediastinales bekleidet. Unten reicht es bis zum Zwerchfell, oben bis zum Oberrand des Brustbeines, wo es kontinuierlich in den Eingeweideschlauch des Halses übergeht. Inhalt. Es enthält das Herz mit dem Herzbeutel, die großen Gefäße, den unteren Teil der Luftröhre und ihre Teilung in die Hauptbronchien, den Brustteil der Speiseröhre, begleitet von den Nn. vagi, den Ductus thoracicus, eine große Zahl von Lymphknoten, die Thymusdrüse und eine Reihe kleinerer Gebilde. Einteilung. Wir unterscheiden ein oberhalb des Herzens gelegenes Mediastinum superius, ein vor der Bifurcatio tracheae gelegenes Mediastinum anterius, das in der Hauptsache das Herz enthält, und ein hinter dem Herzen gelegenes Mediastinum posterius mit Speiseröhre, Aorta thoracica, Ductus thoracicus, Truncus sympathicus, Nn. splanchnici, Vv. azygos et hemiazygos. Vom Mediastinum anterius noch ein Mediastinum medium abzutrennen, das nur das Herz enthält, erscheint nicht notwendig. Form. Die Dicke des Mediastinums ist durch die Größe, Form und Lage seiner Organe bestimmt. Hinter dem Brustbein und hinter der Speiseröhre (Abb. 392) nähern sich die beiden Pleurae mediastinales streckenweise so stark, daß die Scheidewand sehr dünn wird. Sie kann hier in einzelnen Fällen sogar durchbrochen sein. Durch die asymmetrische Lage des Herzens (Abb. 392, 416) ist das Mediastinum vor allem im unteren Teil stark nach links ausgebuclitet. Ein Blick auf die Abb. 444, 445 zeigt uns jene Gebilde, die die rechte und linke Fläche des Mediastinum modellieren.

Das Mediastinum und sein Inhalt. Das Mediastinum anterius N. phrenicus

A. thyroidea inferior

Glandula tbyroidea

539

N.vagus N. phrenicus

N. vagus Plexus brachialis

A. transversa colli (R. superficialis) A. suprascapularis

A. carotis communis, Vjugularis

Truncus brachiocephalicus

interna

V. subclavia

Α., V, thoracica internat R. tbymicus Vv. thyroideae inferiores

Thymus

Lobus

Lob us

superior

superior

Vordere Umschlagsstelle der Pleura

Lobus

Lobus

Incisura cardiac a pulmonis sinistri

medius

Pericardium, R. interventricularis anterior a. ccronariae sinist rüe durchscheinend

inferior

Lobus

inferior

Diaphragma -

Pleura

Untere grenze

Angulus infrasternalis

Abb. 415. t a g e der Brustorgane (einer in Formalin gehärteten Leiche). Lungen, Herzbeutel, Pleuragrenzen. Vordere B r u s t w a n d ist e n t f e r n t ; Pleurahöhlen sind eröffnet. Der Verlauf der 1. Rippe, der Clavicula u n d der kraniale Teil des Brustbeins sind durch schwarze Linien gekennzeichnet

1 . Das M e d i a s t i n u m a n t e r i u s enthält vor allem das Herz mit dem Herzbeutel, weiter die Nn. phrenici, Lymphknoten und Lymphgefäße. Nach der Entfernung des Brustbeines und des sternalen Teiles der Rippen sehen wir an einer in situ gehärteten Leiche (Abb. 415) die Umschlagslinien der Pleurae mediastinales. Kranial erkennen wir zwischen ihnen das Fettgewebe der Thymusdrüse. In Höhe des Angulus sterni sind die Pleuragrenzen am meisten genähert. Sie verlaufen etwas links von der Mittellinie. R e c h t s erreicht der vordere Lungenrand nahezu die Pleuragrenze, l i n k s weicht der Lungenrand im Bereich der Incisura cardiaca pulmonis sinistri nach lateral aus, läßt das Feld der absoluten Herzdämpfung frei. In Abb. 416 sind die Pleurae mediastinales, die Thj'musdrüse und die vordere Wand des Herzbeutels entfernt. Wir sehen das Herz in situ. Es ruht mit seiner Facies diaphrag-

Die Brust. Der I n h a l t des Brustraumes

540

Ν. vagus

N. Tr.

phrenicus

thyrocervicalis

Truncus brachioccphalicus, V. brachiocephalica dextra A.

N. phrenicus, pericardtacophrenica V, cava superior Aorta

Auricula

Atrium

thyroidea

Ν.

phrenicus

Α. carotis communis sinistra, Ν, vagus, V. jugular is interna Vv. thyroideae

inferiores

V. brachiocephalica

A.yV.

sinistra

thoracica interna

N. vagus, IV. laryngeus recurrens Truncus pulmonales Ν. A.

dextra

dextrum

Glandula

phrenicus, pericardiacophrenica

-- Ventriculus

Pericardium [Schnittrand]

R. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae -· Ventriculus

Diaphragma

dexter

sinister

--

— Umschlags linie der Pleura

Abb. 416. Lage des Herzens und der großen Gefäße. T h y m u s und vordere W a n d des Herzbeutels sind entfernt, die Lungen zurückgeschlagen

matica auf dem Zwerchfell. Von der Herzbasis, Basis cordis, gehen die großen Gefäßstämme, Aorta, Tr. pulmonalis und die V. cava superior, ab. Sie liegen bis zu der weißen Umschlaglinie noch innerhalb des Herzbeutels. Von der Mitte der Herzbasis zur links gelegenen Herzspitze verläuft die H e r z a c h s e . Auf der freigelegten Facies sternocostalis sehen wir rechts den dünnwandigen, rechten Vorhof, Atrium dextrum, mit dem rechten Herzohr, Auricula dextra. Sie sind durch den Sulcus coronarius gegen die rechte Kammer, Ventriculus dexter, abgesetzt. Diese reicht nach links bis zum Sulcus interventricularis anterior, in dem der R . interventricularis anterior der A. coronaria sinistra durchscheint. Links von ihr weist noch ein kleiner Teil der linken K a m m e r , Ventriculus sinister, gegen die vordere Brustwand. Zwischen Pleura mediastinalis und Herzbeutel verläuft rechts und links der N. phrenicus in Begleitung der A. pericardiacophrenica. Links sind sie länger, da sie um die ausladende Herzspitze verlaufen müssen. Verlängern wir den Proc. xiphoideus nach kranial, so stellen wir fest, daß etwa l j 3 des Herzens rechts, 2 / 3 links von der Medianebene liegen.

Das Mediastinum anterius. Das Herz

541

a) Das Herz, Cor

α) A l l g e m e i n e

Form

Das Herz hat die Form eines Kegels, dessen Basis, Basis cordis, nach rechts oben und hinten, und dessen Spitze, Apex cordis, nach links unten und vorn weist. Die konvexe Facies sternocostalis (Abb. 417) ist gegen die vordere Brustwand gerichtet, ist rechts und links von der Lunge überlagert (Abb. 415, 435 gestrichelte Linie). Die Oberfläche ist von einer dünnen, spiegelnden, serösen Haut, dem viszeralen Blatt des Herzbeutels der Lamina visceralis [Epicard] des Pericardium serosum bekleidet. Es setzt sich auch auf den Anfangsteil der großen Gefäße, Aorta, Truncus pulmonalis und V. cava superior, fort, geht hier in das parietale Blatt des Herzbeutels [Pericard] über. Es besteht aus dem äußeren Pericardium iibrosum und der innen gelegenen Lamina parietalis des Pericardium serosum. Aorta und Truncus pulmonalis liegen somit in einer Ausdehnung von etwa 3 cm innerhalb des Herzbeutels. Platzt hier ein Gefäß (ζ. B. beim Aortenaneurysma), so ergießt sich das Blut in den Herzbeutel (Selbsttamponade des Herzensl).

Die Lamina visceralis pericardii serosi setzt sich auch auf die Vorderfläche der in den rechten Vorhof mündenden V. cava superior fort. Führen wir zwischen ihr und der Aorta ascendens den Finger in den Sinus transversus pericardii ein, so liegt ventral vom Umschlagsstelh des Herzbeutels

Truncus kracbiocepbalicus Α. carotis communis sinistra Α. subclavia sinistra — Arcus aortae

A. pulmonalis sinislra

Auricula dextra Atrium

dextrum Conus arteriosus

Sulcus coronarius - Sulcus interventricularis anterior

Ventriculus Ventriculus

dexter

Τ Incisura apicis cordis

^ Apex cordis

Abb. 417. Herz· Von vorn gesehen

sinister

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

542

V. cava superior Rr. a. pulmonalis

Aorta

7 Vt'. pulmonales

Lig. arteriosum (Bot ,lli) A. pulmonalis

dextrae

dextrat

sinistra -Atrium

sinistrum

Κ», pulmonales sinisirae V. cava inferior

"" Sulcus coronarius

Ventriculus

sinister

-

Sulcus interventricularis

Apex

posterior

cordis

Incisura apicis cordis

Abb. 418. Herz. Von hinten gesehen

Finger der arterielle Pol des Herzens, Aorta und Truncus pulmonalis, dorsal von ihm der venöse Pol, die Vv. cavae und die Vv. pulmonales. Der Sulcus interventricularis anterior grenzt die rechte Kammer, Ventriculus dexter, gegen die linke, Ventriculus sinister, ab, läuft nach unten in die seichte, rechts von der Herzspitze gelegene Incisura apicis cordis aus. Die Kranzfurche, Sulcus coronarius, trennt die Vorhöfe von den Kammern. Der dünnwandige rechte Vorhof, Atrium dextrum, nimmt von oben die V. cava superior auf, ist durch den seichten Sulcus terminalis gegen das rechte Herzohr, Auricula dextra, abgesetzt. Dieses umgreift den Anfangsteil der Aorta ascendens, die hinter dem Truncus pulmonalis aus dem linken Ventrikel hervorgeht. Vom linken Vorhof, Atrium sinistrum, erscheint nur das linke Herzohr, Auricula sinistra, auf der Facies sternocostalis. Es füllt den Winkel zwischen Truncus pulmonalis und Ventriculus sinister aus. Der Ventriculus dexter liefert den Hauptteil der Facies sternocostalis. Er ruht breitbasig auf dem Zwerchfell (Abb. 416), verjüngt sich nach links oben zum Conus arteriosus und mündet in den Truncus pulmonalis. Die A. pulmonalis sinistra ist außerhalb des Herzbeutels durch das Lig. arteriosum, den Rest des Ductus arteriosus (Botalli), mit dem Arcus aortae verbunden. Eine variable Menge von Fettgewebe liegt unter der Lamina visceralis pericardii serosi [Epicard], vorwiegend in der Umgebung der Kranzgefäße des Herzens. Es füllt als Baufett die Furchen des Herzens, gleicht die Unebenheiten der Oberfläche aus und erleichtert damit die Bewegungen im Herzbeutel.

Die f l a c h e R ü c k f l ä c h e des Herzens (Abb. 418) liegt mit ihrem größeren, kaudalen Teil dem Zwerchfell auf, heißt deshalb Facies diaphragmatica. Der Sulcus interventricu-

Das Mediastinum anterius. Die Kranzgefäße

543

laris posterior grenzt den linken Ventrikel gegen den rechten, der Sulcus coronarius die Vorhöfe gegen die Kammern ab. Auf dem Zwerchfell ruhen in der Hauptsache der linke Ventrikel, außerdem eine schmale Zone des rechten und das Atrium dextrum im Bereich der V. cava inferior. Der kraniale Teil der Rückfläche des Herzens, vom l i n k e n Vorhof gebildet, weist gegen das hintere Mediastinum, kommt hier in unmittelbaren Kontakt mit der Speiseröhre. Der linke Vorhof nimmt beiderseits 2 Vv. pulmonales auf. ß) D i e K r a n z g e f ä ß e , Aa. et Vv.

coronariae,

ernähren die Herzwände, müssen den dauernd tätigen Herzmuskel optimal mit 0 2 und Nährstoffen versorgen. Benannt werden sie nach der Lage ihrer Hauptstämme in der Kranzfurche des Herzens. Nach der Entfernung der Lamina visceralis pericardii serosi und des Fettgewebes können wir den Verlauf ihrer Hauptäste übersehen. Die A. coronaria sinistra entspringt im Sinus aortae hinter der l i n k e n Aortenklappe (Abb. 423), erscheint zwischen dem Truncus pulmonalis und dem linken Herzohr auf der Facies sternocostalis (Abb. 419), teilt sich hier in einen R. interventricularis anterior, der im Sulcus interventricularis anterior unter Abgabe von Seitenästen zur Herzspitze verläuft, und einen R. circumflexus, der im Sulcus coronarius nach links zur Zwerchfellfläche des Herzens gelangt. Die A. coronaria dextra entspringt im Sinus aortae der rechten Aortenklappe (Abb. 423), verläuft in der Kranzfurche nach r e c h t s bis zum Sulcus interventricularis posterior, wo sie als R. interventricularis posterior bis zur Herzspitze absteigt (Abb. 420). Der Anfangsteil ist vom rechten Herzohr bedeckt (Abb. 419). In ihrem Verlauf in der Kranzfurche gibt sie Äste an die rechte Kammer und den rechten Vorhof ab. Die Kranzvenen fließen in der Hauptsache durch den auf der Zwerchfellfläche des Herzens (Abb. 420) gelegenen Sinus coronarius in den rechten Vorhof ab. Die V. cordis magna steigt" im Sulcus interventricularis anterior bis zur Kranzfurche (Abb. 419) auf,

Abb. 419. Kranzgefäße des Herzens. Von vorn gesehen

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

544

Vv. pulmonales dextrae

Α triunt

sinistrum

~ V. cava superior

Vv. pulmonales sinistrae

- V. cava inferior

V. cordis magna% V. obliqua airii sinistri

- Atrium

dextrum

Auricula sinistra — - Sin MS coronar

Vv. posteriores ventriculi sinistri

ins

- V. cordis parva - A. coronaria

Ventriculus

sinister

dextra

R. interventricularis posterior a. coronariae dextrae

—

V. cordis media

- Sulcus interventricularis posterior

Apex cordis

Ventriculus

dexter

Abb. 420. Kranzgefäße des Herzens« Von hinton gesehen

Abb. 421. Versorgungsgebiet der rechten (schwarz) und linken (weiß) Coronararterie. Schemata nach v. Hayek, Springer-Verlag 1958 a = Querschnitt nahe der Ventilebene b—d — Querschnitte durch die Mitte der Kammern d ~ große A. coronaria sinistra

b — häufiges Verhalten c = große A. coronaria dextra

wendet sich in ihr nach links zur Zwerchfellfläche, n i m m t hier die Vv. posteriores ventriculi sinistri auf u n d setzt sich in den Sinus coronarius fort (Abb. 4 2 0 ) . Die große V. cordis media verläuft im Sulcus interventricularis posterior; eine vom linken Vorhof zum Sinus coronarius fließende Vene, V· obliqua atrii sinistri, sei als R e s t des linken Sinushorns aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen kurz erwähnt. Die kleinen Vv. cordis anteriores (Abb. 4 1 9 ) v o n der rechten K a m m e r und zahlreiche k l e i n s t e V e n e n , Vv. cordis minimae (Thebesii), münden direkt in den rechten Vorhof, andere auch in den linken Vorhof und in die K a m m e r n .

Das Mediastinum und sein Inhalt. Das Mediastinum

545

Die A. coronaria dextra versorgt den größten Teil des rechten Herzens, den hinteren Teil der Scheidewand und wechselnd große Teile der Hinterwand des linken Ventrikels (schwarz in Abb. 421b u. c). Die A. coronaria sinistra versorgt den übrigen Teil des linken Ventrikels, den vorderen Teil der Scheidewand und einen schmalen Streifen der Vorderwand des rechten Ventrikels (weiß in Abb. 421b u. c). Der R. interventricularis anterior entläßt in seinem Verlauf eine Reihe von Ästen, hauptsächlich an den linken Ventrikel. An der Herzspitze dringen seine Äste mit den Muskelfasern in die Tiefe, versorgen die tiefen Muskelfasern beider Ventrikel, die Papillarmuskeln und die unteren Teile der Scheidewand. Diese Art der Verzweigung erklärt das Vorkommen tief gelegener Infarkte bei intakter oberflächlicher Muskulatur. Der geschilderte ausgeglichene Versorgungstyp der beiden Kranzarterien kommt in etwa der Hälfte aller Herzen vor. Einen Überblick über das Vorherrschen der rechten oder linken Coronararterie vermittelt die Abb. 422 a—d. Die vorherrschende Arterie versorgt den größten Teil der Scheidewand (Abb. 421). Der Sinusknoten und das Hissche Bündel werden in der Regel von der rechten Coronararterie versorgt·.

b

e

Abb. 422. Variabilität der Coronararterien. Herzen von hinten gesehen.

Nach v. Hayek, Springer-Verlag 1958

Vakula semilunaris sinistra

'

Vahula semilunaris dextra

Vahula semilunaris dextra Valva trunci\ Vahula semilunaris anterior pulnwnalis J Vahula semilunaris sinistra

valvae

Vakula semilunaris posterior .

Α. coronaria sinistra

A. coronaria dextra

ζ sinistrum Trigonum fibrosum • dextrum Valva atrioventricularis sinistra [mitralis]

( \

CmP" Cmpis

Cuspis anterior

or

Cuspis septalis

postlr!or

valvae atrioventricularis dextrae [tricuspidalis]

Cuspis posterior Vahula sinus coronarii Septum interatriaie

Sinus coronarius

V. cordis media

Abb. 423. Ventilebene des Herzens mit Herzklappen und Kranzgefäßen. Die Vorhöfe sind entfernt 35

W a l d e y e r , Anatomie II, 2. u. 3. Aufl.

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

546

Zwischen rechter und linker Coronararterie bestehen zahlreiche Anastomosen, die aber so fein sind, daß man die Kranzarterien funktionell als Endarterien ansehen muß. Lediglich in 9% normaler Herzen sind zwischen ihnen funktionsfähige Anastomosen nachgewiesen. I m allgemeinen können die Anastomosen die Ernährung des Herzmuskels n i c h t sicherstellen, wenn ein benachbarter Ast undurchgängig ist. Es kommt zum Herzinfarkt, der beim Ausfall eines größeren Astes den sofortigen Tod (Herzschlag) herbeiführt. Der Ausfall eines kleineren Versorgungsgebietes kann mit einer S c h w i e l e ausheilen. Um die Weite eines jeden Herzgefäßes zu sichern, verlaufen die Kranzgefäße in der Systole meist geschlängelt, in der Diastole gerade. Adrenalin, das die übrigen peripheren Gefäße verengt, e r w e i t e r t d i e K r a n z g e f ä ß e .

γ) D i e R ä u m e d e s

Herzens

Das Herz wird durch eine S c h e i d e w a n d , die dem Verlauf der Sulci interventriculares entspricht, und einen Klappenapparat an der Vorhof-Kammergrenze in 4 annähernd gleich große Räume, die beiden Vorhöfe und die beiden Kammern, unterteilt. Das Septum intcrventriculare stellt in seinem größeren, unteren Teil eine kräftige Muskelplatte dar (Pars muscularis). Oben geht sie in die dünne Pars membranacea septi inter ventricularis über (Abb. 424). Das Septum interatriale (Abb. 425) besteht ebenfalls aus einer Pars muscularis und einer Pars membranacea. Der rechte Vorhof, Atrium dextrum (Abb. 425), nimmt das Blut der V. cava superior et inferior und des Sinus coronarius auf. Die Valvula v. cavae inferioris (Eustachii) und die Valvula sinus coronarii (Thebesii) umrahmen von rechts her die gleichnamigen Gefäße, sind die Reste der rechten Sinusklappe (s. Entwicklung). Die Valvula v. cavae inferioris leitet in der Embryonalzeit das Blut der unteren Hohlvene zu dem auf der Vorhof Scheidewand gelegenen Foramen ovale. Das Blut gelangt so unter Umgehung des Lungenkreislaufs direkt in den linken Vorhof. Die auf der Vorhof Scheidewand gelegene Fossa ovalis wird von dem wulstförmigen Limbus fossae ovalis umrahmt.

V. cava superior

A trium dextrum mit Mm. pectinati

Atrium

sinistrum

Septum interatriale

V. cava inferior -

Valvuli semilunaris posterior Valvula semilunaris sinistra J

vulvae aortae

- • Pars membranacea septi interventricularis Vulva atrioventrif Cuspis posterior cularis dextra J [tricuspidalis] Cuspis septalis " -

- Cuspis posterior "l vulvae - - Cuspis anterior ) ' « sinistrae

atrioventricula[mitralis]

Pars muscularis septi interventricularis

Mm. papilläres

Al. papillaris posterior M. papillaris anterior

Ventriculus

dexter Ventriculus

sinister

Trabeculae corneae

Abb. 424. Frontalschnitt durch das Herz in der Ebene der Atrioventrikularöffnungen

Das Mediastinum anterius. Die Räume des Herzens

547

Der Limbus ist der verdickte Rand des Septum secundum. Der Boden der Fossa ovalis hängt beim Embryo als freier Rand des Septum primum wie „ein geöffneter Türflügel" als Valvula foraminis ovalis in den linken Vorhof hinein. Strömt nach der Geburt das mit dem ersten Atemzuge in die Lunge gesaugte Blut in den linken Vorhof zurück, so wird die Tür durch den entstehenden Überdruck zugeschlagen, das Foramen wird funktionell geschlossen. Allmählich verkleben die Ränder miteinander. Doch kann man bei 23% der Erwachsenen das Foramen noch sondieren. Ist aber die Valvula foraminis ovalis zu kurz angelegt, so bleibt das Foramen auch funktionell offen; die Durchmischung des venösen und arteriellen Blutes führt zu Kreislaufstörungen, die nach der Größe der Öffnung verschieden schwere Formen annehmen können.

Der zwischen den Mündungen der Hohlvenen gelegene Teil des rechten Vorhofes ist glattwandig. E r wurde erst später als Sinus venarum cavarum in den Vorhof einbezogen, ist durch die gegen das Lumen vorspringende Crista terminalis gegen den ursprünglichen Vorhof abgesetzt. Der letztere zeigt kammartige Erhebungen der Muskulatur, Mm. pectinati, die senkrecht auf die Crista terminalis zustreben. Vom ursprünglichen Vorhof geht das rechte Herzohr nach vorn ab. Die rechte Kammer, Ventriculus dexter, erhält ihr Blut aus dem rechten Vorhof durch das Ostium atrioventriculare dextrum (Abb. 423—426). Vom R a n d e dieser Öffnung entspringen 3 bindegewebige, vom Endocard überzogene, dreieckige Klappen, Cuspes. Nach ihrer Lage bezeichnen wir sie als Cuspis anterior, Cuspis posterior und Cuspis septalis. Sie bilden zusammen die Valva atrioventricularis dextra [tricuspidalis]. Von der freien Spitze und der Außenfläche der Cuspes entspringen Sehnenfäden, Chordae tendineae, die zu den Mm. papilläres ziehen. Diese liegen an der Grenze zweier Klappen, die sie mittels der Chordae tendineae spannen. Der lange M. papillaris anterior entspringt von einem kräftigen Muskelbalken, Trabecula septom,arginalis, der vom Septum zur Kammerwand zieht. E r ist in dieser Lage bei der Eröffnung der rechten K a m m e r gefährdet. Der hintere Papillarmuskel ist kurz. Am Septum können 2 kleine Papillar-

Septum interatriale

V. cava superior

Limbus fossae ovalis Aorta V. cava inferior Fossa ovalis Valvula v. cavae inferioris Valvula sinus coronarii Cuspis anterior

Valva atrioventricularis dextra . C [tricuspidalis] "'P" l posterior Chordae tendineae

Auricula dextra (Mm. pectinati j Tr uncus pulmonalis

Valva trunci

pulmonalis

Crista supraventricularis Conus arteriosus Chordae tendineae [aus dem Septum interventriculare entspringend ]

Aim. papilläres

Trabeculae carncae

Rest der ventralen Wand des Ventriculus dexter

Abb. 425. Rechter Yorho! und rechte Kammer nach Abtragung der ventralen Wand 35*

548

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

muskeln vorkommen. Ihre Chordae tendineae können aber auch direkt an der Scheidewand entspringen. Wie die Segel vom Wind, so werden die Cuspes vom Blut gebläht, bei der Kammerkontraktion durch das Blut vor das Ostium atrioventriculare getrieben (Abb. 426 Sy). Die Cuspes legen sich so dicht aneinander, daß der Rückstrom des Blutes in den "Vorhof verlegt ist. Die Papillarmuskeln verhindern mit ihren Chordae tendineae, daß die Klappen in den Vorhof zurückschlagen. Auf dem Querschnitt (Abb. 427) erscheint der rechte Ventrikel halbmondförmig. Die relativ dünne Wand hat nur den geringen Widerstand im Lungenkreislauf zu überwinden. Zahlreiche netzförmig angeordnete Muskelzüge, Trabeculae carneae, springen besonders im Bereich der Einströmungsbahn, die von der Vorhofkammeröffnung zur Herzspitze verläuft, gegen das Innere vor. Die von der Herzspitze zur Valva trunci

Al. papillaris anterior

Septum interventriculars (Pars muscularis)

Ventriculus dexter

Chordae tendineae

Abb. 426. Die Stellung der Atrioventrikulär- und Semilunarklappen in Diastole (Dia) und Systole (Sy). Schema

Ventriculus

sinister

Abb. 427. Querschnitt durch die Herzkammern

pulmonalis aufsteigende Ausströmungsbahn ist glattwandiger. Oberhalb der Crista supraventricularis (Abb. 425) wird sie als Conus arteriosus bezeichnet. Die Pulmonalisklappc, Valva trunci pulmonalis (Abb. 423, 425), wird von 3 halbmondförmigen Segeln, Valvulae semilunares, gebildet, die mit ihrer Basis an der Gefäßwand angeheftet sind. Ihre freien Ränder ragen in das Arterienlumen vor und tragen ein Knötchen, Nodulus valvulae semilunaris, seitlich von diesem jederseits eine halbmondförmige, verdünnte Stelle, die Lumda valvulae semilunaris. Läßt der Blutstrom aus der rechten Kammer nach, so füllen sich die zwischen Gefäßwand und Segeln gelegenen Taschen; die freien Schließungsränder der Segel lagern sich so dicht aneinander, daß das Rückströmen des Blutes verhindert wird. Noduli (Arranti) und Lunulae sollen den vollständigen Klappenschluß unterstützen. Nach der Lage der Segel unterscheiden wir an der Valva trunci pulmonalis eine Valvula semilunaris anterior, dextra et sinistra. Der linke Vorhof, Atrium sinistrum, nimmt jederseits mit 2 Vv. pulmonales das aus der Lunge zurückströmende, arterialisierte Blut auf und leitet es durch das Ostium atrioventriculare sinistrum in die linke Kammer weiter. Der zwischen den Lungenvenen gelegene, glattwandige Teil wurde erst in der Entwicklung in den Vorhof einbezogen. Von dem ursprünglichen Vorhof aus wendet sich das schmale, linke Herzohr, Auri-

Das Mediastinum anterius. Die Räume des Herzens

A. pulmonales dextra

549

— Vv. pulmonales dexlrae

Lig. arteriosum (Botalli)

Atrium

sinistrum

A. pulmonales sinistra Vv. pulmonales sinistrae Eingang in die Auricula sinistra Auricula sinistra

Chordae tendineae

AI. papillaris anterior — Ventriculus sinister (Septum interventriculare)

- ΪΛ cava inferior

Septum interatriale - Cuspis anterior Ί „alvae atriaven' tricularis sini- Cuspis posterior J [mitralis] - Chordae tendineae

Μ. papillaris posterior

Abb. 428. Linker Vorhof und linke Kammer nach teilweiser Entfernung der dorsalen Wand

cula sinistra, zur Vorderfläche, wo es zwischen Truncus pulmonalis und Ventriculus sinister erscheint. Die linke Kammer, Ventriculus sinister (Abb. 427, 428), ist durch eine besonders kräftige Wand ausgezeichnet, die den starken Widerstand im großen Körperkreislauf überwinden muß. Ein engmaschiges Netzwerk von Trabcculae carneae springt gegen das Lumen vor. Aus ihm erheben sich 2 kräftige Mm. papilläres (anterior et posterior), die ihre Chordae tendineae zu der zweizipfligen Klappe, Valva atrioventricularis sinistra [bicuspidalis], schicken. Da sie mit der Mitra des Bischofs eine gewisse Ähnlichkeit besitzt, nennt sie der Kliniker seit alten Zeiten meist Mitralis. Die Zipfel der Klappe werden als Cuspis anterior und. -posterior bezeichnet. Die Cuspis anterior bildet gleichzeitig auch die Scheidewand zwischen der vom Ostium atrioventriculare sinistrum zur Herzspitze verlaufenden Einströmungsbahn und der zwischen Septum interventriculare und Cuspis anterior aufsteigenden, glattwandigen Ausströmungsbahn, die sich durch die Aortenklappe in die Aorta ascendens fortsetzt (Abb. 429). Die Aortenklappe, Valva aortae, wird wie die Pulmonalklappe von 3 halbmondförmigen Segeln, Valvulae semilunares, gebildet (Abb. 423, 429). Nach ihrer Lage im Körper werden sie als Valvula semilunaris posterior, dextra et sinistra bezeichnet. Hinter den Klappen ist die Aortenwand zu den Sinus aortae (Valsalvae) ausgebuchtet. Die Segel bestehen aus einer bindegewebigen Grundlage, die vom Endocard überzogen ist, aber keine Gefäße besitzt. Der zu gleicher Zeit erfolgende Schluß der Aorten- und Pulmonalisklappe erzeugt den 2. Herzton. Erkrankungen der Segel können zu Verwachsungen, Kalkablagerungen und Zerstörungen führen, wodurch die Klappe eingeengt (Stenose) oder schlußunfähig wird (Insuffizienz). Bei der Stenose ist das Ausströmen des Blutes erschwert, bei der Insuffizienz strömt ein Teil des Blutes in der Diastole zurück. Stenose und Insuffizienz kommen auch kombiniert vor.

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

550 V. cava superior

_ Aorta ascendent Valva aortae ( Valvula semilunaris posterior) Auricula dextra

—

Auricula sinistra Lunula

Abgang der A. coronaria dextra -

valvulae semilunaris sinistrae valvae aortae - Nodulus I

Valva aortae ( Valvula semilunaris dextra)

Valva atrioventricularis dextra [ tricuspidalis ]

- Vp. pulmonales sinistrae

Valva atrioventricularis sinistra [ bicuspidalis seu mitralis] (Cuspis anterior)

Cuspis anterior

—

Cuspis posterior

—

Mm. papilläres (abgeschnitten j

Cuspis septalis

Pars muscularts septi interventricularis

Trabeculae carneae

Abb. 429. Frontalschnitt durch das Herz in der Ebene des Aortenabganges

ό) H e r z s k e l e t u n d A n o r d n u n g d e r H e r z m u s k u l a t u r An der Vorhofkammergrenze ist das Bindegewebe zu je einem Anulus fibrosus dexter et sinister verdichtet, die einerseits den Cuspes der Atrioventrikularklappen, andererseits der Vorhof- und Kammermuskulatur zum Ursprung bzw. Ansatz dienen. Auch Aorta und Truncus pulmonalis besitzen oberhalb der Klappen bindegewebige Ringe. Ein Bindegewebszwickel zwischen Aorta und Anulus fibrosus dexter et sinister (Abb. 423) wird als Trigonum fibrosum dextrum, ein weiterer, links von Aorta und Anulus fibrosus sinister, als Trigonum fibrosum sinistrum bezeichnet. Diese Bindegewebsverstärkungen bilden zusammen mit der Pars membranacea der Scheidewände das bindegewebige Skelet des Herzens. Die quergestreifte Muskulatur des Herzens (s. Bd. I, S. 31) bildet ein Raumnetz, das am Herzskelet entspringt und ansetzt, aber einige Haupt ver lauf srichtungen erkennen läßt. An den Kammern unterscheiden wir eine ä u ß e r e , m i t t l e r e u n d i n n e r e S c h i c h t . Die äußere Schicht, entspringt vom Herzskelet, verläuft in linksgerichteten Schraubenzügen bis zur Herzspitze, wo sie sich im Vortex cordis, H e r z w i r b e l , in die Tiefe senkt, um als i n n e r e S c h r ä g f a s e r n wieder bis zum Herzskelet aufzusteigen. Andere Fasern der äußeren Schicht senken sich vor allem in den Sulci interventriculares in die Tiefe, umkreisen die beiden Ventrikel einzeln (Abb. 430) und streben dann ebenfalls in der inneren Längsschicht wieder dem Herzskelet zu. Die äußere Schicht umkreist beide Kammern gemeinsam, die Ringschicht jede Kammer für sich. Die dünne Muskulatur der Yorhöfe läßt ä u ß e r e , q u e r e , über beide Vorhöfe verlaufende Züge und i n n e r e B o g e n f a s e r n erkennen, die vom Herzskelet über das Vorhofsdach zum Herzskelet ziehen. Sie setzen die Richtung der äußeren Kammerfasern fort, können in Zusammenarbeit mit ihnen die Vorhofskammergrenze nach hinten und vorn ver-

Das Mediastinum anterius. Herzskelet u. Anordnung der Herzmuskulatur

551

schieben. Die Ringfasern werden vor allem das Lumen verengen und dadurch das Blut austreiben. Die Herzspitze wird ausschließlich von der linken Kammer gebildet (Abb. 424). Die Wand ist hier außerordentlich dünn und nimmt vorhofwärts allmählich an Stärke zu. Dieser eigenartige Befund beweist, daß die Kammerkontraktion an der Herzspitze beginnt und arterienwärts fortschreitet. Die Kontraktion der Ring- und inneren Längsfasern engt den Ventrikelraum ein und verkürzt ihn gleichzeitig. Die kontrahierten Teile verdicken die Wand und passen sie dem steigenden Druck in der Kammer an. Die Blutsäule wird dabei durch die Aortenklappe in die Aorta geschoben. Mit der Dickenzunahme der Kammerwand steigt auch gleichzeitig der Widerstand in den großen Gefäßen. Die Herzspitze bleibt bei diesem Vorgang nahezu an Ort und Stelle. Die an der Vorhofskammergrenze gelegene Yentilebene des Herzens (Graf Spee) wird durch die Trigonum sinistrum

fibrosum Aorta

Ostium atrioventriculare sinistrum

Außere Scbrägfasem Mittiere Ringfasern

Abb. 430. Schema des Muskelfaserverlaufs in der linken Kammer. Nach

Benninghoff

Kammerverkürzung herzspitzenwärts bewegt. Dabei werden die Vorhöfe entfaltet, und das Blut wird aus den Venen angesaugt. Da Entleerung und Verkleinerung der Kammern mit einer Füllung und Vergrößerung der Vorhöfe einhergehen, bleibt das Gesamtvolumen des Herzens nahezu konstant. Das Herz ist somit eine Druck- und Saugpumpe. Dauernde Mehrarbeit, hervorgerufen durch Widerstände in der peripheren Strombahn, und Klappenfehler führen zur Hypertrophie der Herzmuskulatur. Verstärkte Füllung der Herzräume ruft zunächst eine tonogene, beim Nachlassen der Herzkraft eine myogene Dilatation hervor. Diese Veränderungen betreffen zunächst nur den besonders beanspruchten Teil des Herzens, können dann aber auch die übrigen in Mitleidenschaft ziehen.

e) R e i z l e i t u n g s s y s t e m u n d

Herznerven

Bei der Darstellung der Herzmuskulatur wurde festgestellt, daß die Vorhofs- und Kammermuskulatur durch das Bindegewebe des Herzskelets getrennt sind. Nur durch eine schmale Muskelbrücke, die sich histologisch von der übrigen Muskulatur unterscheidet, wird der R e i z vom Vorhof zur Kammer g e l e i t e t . Sie bildet mit gleich oder ähnlich gebauten Muskeln das R e i z l e i t u n g s s y s t e m des H e r z e n s . E s ist durch eine bindegewebige Hülle gegen die Umgebung abgesetzt. Durch Injektion einer Farbstofflösung in diesen Mantel läßt sich das System leicht darstellen.

Der Nodus sinuatrialis, S i n u s k n o t e n oder Keith-Flackscher Knoten, liegt an der G r e n z e vom a l t e n S i n u s und V o r h o f , am vorderen Umfang der Einmündungssteile

552

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes Crista terminalis

λ/, cava superior

Limbus fossae ovalis - - -

Aorta

Fossa ovalis Valvula v. cavae inferioris

- Auricula dextra

V. cava inferior "

Conus arteriosus Valvula sinus coronarii Nodus a triove ntric ularis

fasciculi

Pars membranacea septi atrioventricularis

Truncus atrioventric ularis

Valva atrioventric ularis dextra [ tricuspidalis]

__

Crus dextrum fascic uli atriove η trie ularis

Abb. 431. Nodus atrioventricularis, Truncus et Crus dextrum des Reizleitungssystems des Herzens (gelb)

der V. cava superior. Er besteht aus einem regellosen Netzwerk dünner, sarkoplasmareicher Muskelfasern, die nach mehreren Richtungen in die Vorhofsmuskulatur ausstrahlen. Ein längeres Bündel verläuft im Sulcus terminalis. Der Knoten hat einen Durchmesser von etwa 2mm, enthält zahlreiche Nerven und gelegentlich auch Ganglienzellen. Beim ruhenden, erwachsenen Menschen werden im Sinusknoten pro Min. 60—80 rhythmische Erregungen produziert, die die Vorhofsmuskulatur zur Kontraktion anregen und durch sie den Atrioventrikularknoten in Tätigkeit setzen. Wir bezeichnen deshalb den Sinusknoten als den führenden T e i l oder Schrittmacher der Herzbewegung. Der Nodus atrioventricularis, der V o r h o f - K a m m e r - oder Aschoff-Tamaras che Κ n o t e n , empfängt die rhythmischen Erregungen des Sinusknotens über die Vorhofsmuskulatur und leitet sie über den unpaaren S t a m m , Truncus, und die paarigen S c h e n k e l , Crura, in beide Kammern. Der Knoten liegt (Abb. 431) subendocardial an der Mündung des Sinus coronarius, nahe dem Anulus fibrosus der rechten Atrioventrikularöffnung. Er besteht aus einem Netzwerk regellos angeordneter, dünner, sarkoplasmareicher, fibrillenarmer Muskelfasern. Nerven und Ganglienzellen sind beim Menschen nur in der Nachbarschaft des Knotens nachgewiesen. Der vom Sinusknoten kommende R e i z wird im A t r i o v e n t r i k u l a r k n o t e n v e r z ö g e r t , wodurch die Ü b e r l e i t u n g s z e i t zustande kommt. Der S t a m m , Truncus fasciculi atrioventricularis, zieht vom Knoten an der Vorhofskammergrenze zur Pars membranacea septi interventricularis, wo er sich in den rechten und linken Schenkel teilt. Der Stamm wurde als erster Teil des Systems von His jun. entdeckt und wird nach ihm auch als Hissches Bündel bezeichnet.

Das Mediastinum anterius. Reizleitungssystem und Herznerven V. pulmonale sinistra

A. pulmonal'ts dextra

553

Vv, pulmonales dextrae

Aorta ascendent A. pulmonalis sinistra Atrium sinistrum ΡΛ cava inferior Auricula sinistra Schnittrand der Cuspis posterior

Valva aortae ——

Pars membranacea septi interventricularis

Crus sinistrum fasciculi atrioventricularis Al. papillaris posterior

- - AI. papillaris anterior

ν Abb. 432. Crus sinistrum des Reizleitungssystems des Herzens (gelb)

Das Crus dextrum fasciculi atrioventricularis verläuft als rundlicher Strang an der Grenze der Einströmungs- und Ausströmungsbahn des rechten Ventrikels kaudalwärts zur Wurzel des großen, vorderen Papillarmuskels. Erst hier verzweigt er sich im Papillarmuskel und in den Trabeculae carneae. Das Crus sinistrum fasciculi atrioventricularis durchbohrt am unteren Rande der Pars membranacea septi interventricularis die Scheidewand und liegt unterhalb der Valva aortae (Abb. 432) als dünnes, aber breites Band auf der linken Fläche der Kammerscheidewand. Hier steigt es unter Teilung in zwei oder mehrere Stränge abwärts zur Basis der Papillarmuskeln. Die feineren Äste bilden ein auf den Trabeculae carneae liegendes Netzwerk, das bis zur Herzspitze reicht. Rückläufige Fasern streben zur Vorhofskammergrenze. Bisweilen ziehen einzelne, nur vom Endocard überzogene Fäden als „falsche Sehnenfäden" frei durch den Ventrikel. Am frischen Herzen ist das Bündel mit seiner netzförmigen Verzweigung ohne weitere Präparation häufig durch das Endocard zu sehen. Die Tatsache, daß die Reizleitungsfasern zuerst an die Papillarmuskeln, dann an die Trabeculae der Herzspitze und zuletzt an die Kammerbasis herantreten, erklärt die Reihenfolge der Kontraktion: P a p i l l a r m u s k e l n , H e r z s p i t z e , K a m m e r b a s i s .

Die durch das Reizleitungssystem bedingte Automatie des Herzens steht noch unter der r e g u l i e r e n d e n , antagonistischen Wirkung der Herznerven, des Sympathicus und des Parasympathicus. Die Nn. vagi verlangsamen die Schlagfolge (negativ chronotrop), hemmen die Reizleitung (negativ dromotrop) und setzen die Kraft der Herzkontraktionen herab (negativ inotrop). Der Sympathicus beschleunigt die Schlagfolge (positiv chronotrop), wird deshalb auch Accelerans genannt, fördert die Reizleitung (positiv dromotrop) und steigert die Kraft der Herzkontraktionen (positiv inotrop).

554

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Äste des Halsgrenzstranges (Nn. cardiaci cervicales) und des N . vagus (Rr. cardiaci) mischen sich auf dem Herzen zu den H e r z g e f l e c h t e n , die untereinander in Verbindung stehen. D e r Plexus cardiacus superficialis liegt m e h r links, v o r d e m Aortenbogen, der Plexus cardiacus profundus m e h r rechts, h i n t e r dem Aortenbogen. Die aus den Geflechten hervorgehenden Ä s t e verzweigen sich 1. auf den großen Gefäßen, 2. auf den Vorhöfen u n d K a m m e r n und 3. als P l e x u s coronarius m i t den K r a n z g e f ä ß e n . Sie verlaufen zunächst im E p i c a r d , bilden in ihm ein Geflecht, dringen in das M y o c a r d ein, umspinnen hier mit feinsten Geflechten die Herzmuskelfasern und liefern schließlich noch ein Geflecht unter dem E n d o c a r d . In die Geflechte sind i n t r a m u r a l e G a n g l i e n eingestreut, die wahrscheinlich mit präganglionären Vagusfasern in Verbindung stehen. Die zu den P l e x u s cardiaci ziehenden Nerven seien hier kurz zusammengestellt: 1. Die Rr. cardiaci superiores entspringen aus dem Vagusstamm unterhalb des Ggl. inferius [nodosum] — manchmal auch einer vom N. laryngeus superior — und ziehen mit den großen Halsgefäßen zum Plexus cardiacus. 2. Die Rr. cardiaci inferiores verlassen den Vagus rechts in Höhe der A. subclavia, links erst vor dem Aortenbogen. Nicht selten kommen sie erst aus den Nn. laryngei recurrentes. 3. Der N. cardiacus cervicalis superior entspringt als zarter Ast am unteren Ende des Ggl. cervicale superius, verläuft medial vom Grenzstrang unter der tiefen Halsfaszie abwärts und erreicht links mit der A. carotis communis, rechts mit dem Truncus brachiocephalicus das Herzgeflecht. 4. Der N. cardiacus cervicalis medius, meist ein starker Ast, entspringt aus dem Ggl. cervicale medium (beim Fehlen desselben aus dem R. interganglionaris) und gelangt vor oder hinter der A. subclavia zum Plexus cardiacus. 5. Der N. cardiacus cervicalis inferior kommt mit mehreren Wurzeln aus dem Ganglion cervicothoracicum (stellatum) und verläuft rechts hinter dem Truncus brachiocephalicus, links hinter dem Aortenbogen zum Herzgeflecht. 6. Vom 2.—4. (5.) Brustganglion ziehen feine Äste als Nn. cardiaci thoracici zum Herzgeflecht. Die Vagus- und Sympathikusäste können schon am Hals Verbindungen eingehen und Geflechte bilden. Der stärkere Plexus cardiacus profundus nimmt den größeren Teil der Äste, sämtliche Nn. und Rr. cardiaci der rechten Seite, außerdem die Nn. cardiacii cervicales medius et inferior des linken Sympathicus und die Rr. cardiaci inferiores des linken Vagus auf. Sensible Nervenendigungen sind besonders zahlreich im Epicard und Endocard nachgewiesen. Von ihnen können wohl zahlreiche Herz-Reflexe ausgehen. In der Wand der Vorhöfe wurden nahe der Einmündung der Vv. cavae und der Vv. pulmonales netzförmige Nervenverzweigungen als Dehnungsrezeptoren nachgewiesen (Nonidez). Der beim Kaninchen nachgewiesene Depressor geht von der Aorta aus, registriert den Blutdruck, verläuft über das Vaguszentrum und kann von ihm aus durch Verlangsamung des Herzschlages den Blutdruck senken und dadurch die Aorta entlasten. Beim Menschen könnte ihm der aus dem N. laryngeus superior entspringende Vagusast entsprechen. Erwähnt sei noch, daß auch psychische Erregungen und Reizungen der Baucheingeweide, besonders des Magens und des großen Netzes, die vielleicht über den Vagus verlaufen, die Herztätigkeit beeinflussen können.

ζ) D i e T o p o g r a p h i e

des Herzens

auf die v o r d e r e

und seine

Projektion

Brustwand

Projizieren wir die Herzsilhouette (Abb. 4 3 3 , 4 3 4 ) auf die vordere B r u s t w a n d , so sind randbildend an der rechten Seite: die V . c a v a s u p e r i o r (V. c.) und der r e c h t e V o r h o f ( R . V . ) , an der linken Seite: der l i n k e V e n t r i k e l (zwischen 3 u. 4), das l i n k e H e r z o h r (zwischen 4 u . 5), der T r u n c u s p u l m o n a l i s (P.) und der A r c u s a o r t a e (A). N a c h k a u d a l (in A b b . 4 3 3 punktiert) geht der H e r z s c h a t t e n in den durch die B a u c h organe (Leber) bedingten S c h a t t e n über. Herzspitze und unterer Herzrand projizieren sich bei postero-anteriorem Strahlengang in den S c h a t t e n der linken Zwerchfellkuppel (Abb. 4 3 4 ) . Sie liegen in der B u c h t , die von der vorderen B r u s t w a n d und von dem n a c h vorn abfallenden Zwerchfell gebildet wird. A n der Herzsilhouette k ö n n e n wir noch die L ä n g e d e s g a n z e n H e r z e n s ( 1 — 3 in A b b . 433), die H e r z b r e i t e ( 2 — 4 ) , den r e c h t e n M e d i a n a b s t a n d (Mr) und den l i n k e n M e d i a n a b s t a n d (Ml) messen, die uns über die Größe des Herzens (s. S . 5 5 8 ) Auskunft geben. D i e Herzachse ( 1 — 3 ) bildet m i t der

Das Mediastinum anterius. Topographie des Herzens

555

Horizontalen einen Winkel von etwa 45°. Ist der Winkel größer, so sprechen wir von einem S t e i l h e r z e n , ist er kleiner, von einem Q u e r h e r z e n . Die Lage der einzelnen Herzabschnitte zur vorderen Brustwand (Abb. 435). Der rechte Vorhof, durch den vorderen Rand der rechten Lunge (in Abb. 435 gestrichelt) und den Recessus costomediastinalis von der vorderen Brustwand getrennt, reicht vom 3.—6. Rippenknorpel und ragt 1—2 cm über die rechte Sternallinie nach rechts. Das rechte Herzohr liegt in Höhe des 3. Interkostalraumes hinter dem Sternum. Die rechte Kammer, nur teilweise durch die Lungenränder und die Recessus costomediastinales von der vorderen Brustwand getrennt, reicht vom 3.—6. Rippenknorpel und liegt einMS F.

Abb. 433. Herzsilhouette. Röntgenpause. HA HB Mr Ml MSE RV LV LK A Ρ V. C.

= = = = = = = = = = =

Herzachse; Herzbreite; rechter Medianabstand; linker Medianabstand; Mediansagittalebene; rechter Vorhof; linker Vorhof; linke Kammer; Aorta; Truncus pulmonalis; V. cava superior

wärts von der linken ParaSternallinie hinter den linken Zwischenrippenräumen 3—5 und der linken Hälfte des Brustbeines. Sie wird bei Stich Verletzungen besonders häufig betroffen. Der linke Vorhof liegt in der Hauptsache dorsal, in Höhe des 7.—9. Brustwirbels. Nur das linke Herzohr erscheint auf der Vorderfläche in Höhe des dritten linken Rippenknorpels. Die linke Kammer weist nur mit einem schmalen Streifen, der von der 3.—6. Rippe reicht, gegen die vordere Brustwand. Der Hauptteil ruht auf dem Zwerchfell. Die von der linken Kammer gebildete Herzspitze liegt beim Erwachsenen meist im 5. Interkostalraum, 8—-9 cm links von der Mittellinie, etwas medial von der Medioclavicularlinie. Sie entspricht nicht genau dem Herzspitzenstoß. Bei Frauen fühlen wir ihn in etwa 20% der Fälle im 4. Interkostalraum, ebenso bei Kindern bis zu 8 Jahren. Der Herzspitzenstoß verschiebt sich bei linker Seitenlage nach links, bei rechter etwas nach rechts. Außerdem wird seine Lage durch den Zwerchfellstand beeinflußt. Bei F l ü s s i g k e i t s ansammlung im H e r z b e u t e l schwindet er. S y s t o l i s c h e E i n z i e h t i n g an der Stelle des Spitzenstoßes läßt auf a d h a e s i v e P e r i c a r d i t i s schließen. H e b e n d e r S p i t z e n s t o ß verrät eine Hypertrophie der linken Kammer, schwacher Spitzenstoß ein Nachlassen der Herzkraft.

Die Lage der Ilerzostien und ihre Auskultation (Abb. 435). Die Valva atrioventricularis dextr? [tricuspidalis] liegt in der Höhe des Sternalansatzes der 5. Rippe hinter dem Sternum. Dort findet auch die Auskultation statt. Die Valva atrioventricularis sinistra [bieuspidalis] ist hinter dem Sternalansatz des 4. linken Rippenknorpels gelegen. Ihr Ton wird fortgeleitet und am besten abgehorcht an der Herzspitze im 5. Interkostal-

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

556

A b b . 434. Topographie des Herzens und des Oesophagus (mit K o n t r a s t m i t t e l gefüllt)

(p. a.-Aufnahme des Instituts für Röntgendiagnostik der Charite Berlin) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

l· \ cava superior Rechter Vorhof Herzspitze Linker Ventrikel Linkes Herzphr Pltlmonaiisbooen Aortenknopf

8. Recessus diciphragmaticomeciiaslinaiis dexter 9. Recessus costodiaphra^nnilicus sinister 10. Linke Zirerchfellkiippel 11. Rechte ZwerchjeUkuppel 12. Oesophagus ( Aortenenp-) 13. Rechte Unterlappenarterie 14. Linker L-m&enhihts

räum, etwas medial von der Medioclavicularlinie. Die Yalva trunci pulmonalis, Pulnion a l k l a p p e , liegt hinter dem Sternalansatz der linken 3. Rippe. Ihren fortgeleiteten Ton auskultieren wir im 2. Interkostalraum links vom Sternum. Die Yalva aortae, A o r t e n k l a p p e , finden wir rechts von der Pulmonalklappe hinter dem Sternum. Ihren fortgeleiteten Ton horchen wir im 2. Interkostalraum rechts vom Sternum ab.

Das Mediastinum anterius. Topographie des Herzens

557

Abb. 435. Herz, Herzklappen und große GefäOe sagittal auf die ventrale Wand des Brustkorbes projiziert. Grenzen der Lungenlappen gestrichelt. Die segel- und halbmondförmigen Klappen tragen in der Abb. noch die alten Namen. Die neuen Namen ersehe man aus umstehender Skizze (Abb. 435 a)

Perkussion des Herzens. Klopfen wir den Brustkorb in Richtung auf das Herz von oben, von links und von rechts her ab, so wird der laute, tiefe Schall der Lungen an der Herzgrenze deutlich leiser und etwas höher. Diese relative Herzdämpfung entspricht ungefähr der Projektionsfigur des Herzens (Abb. 435). Sie darf beim gesunden Herzen fingerbreit über den rechten Sternalrand nach rechts reichen. Links beginnt sie an der Herzspitze, 8—11 cm links von der Medianlinie; nach oben reicht sie bis in den 3. linken Interkostalraum. Perkutiert man im Bereich der relativen Herzdämpfung mit l e i s e n Schlägen weiter medianwärts, so schwindet am Lungenrand die letzte Spur des hellen Lungenschalles. Das Herz liegt hier unmittelbar der Brustwand an oder ist nur durch den Recessus costomediastinalis sinister von ihr getrennt. Da das Sternum als Ganzes schwingt, läßt sich hinter ihm kein Schallunterschied feststellen. Wir bezeichnen mithin das Feld der maximalen Dämpfung links vom Sternum als absolute Herzdämpfung. Sie reicht vom Sternalansatz der 4. linken Rippe nach lateral etwas über die Parasternallinie hinaus, von hier abwärts bis zum 6. Rippenknorpel (in Abb. 435 zwischen dem linken Sternalrand und dem gestrichelten linken Lungenrand). Nach unten ist die Abgrenzung nur möglich, wenn die Dämpfung an den tympanitischen Schall des Magens oder Darmes grenzt. Meist geht sie aber in die Leberdämpfung über. Lungenblähung (Emphysem), Inspiration und Exspiration, schrumpfende Prozesse der Lunge, oberflächliche und tiefe Lage des Herzens können die absolute Herzdämpfung größer oder kleiner werden lassen, ohne daß die Herzgröße verändert ist.

558

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Abb. 435a. Skizze zu Abb. 435 mit den neuen Namen der Klappen. r = rechte; 1 = linke; h = hintere; ν = vordere; s = septale. Pfeile weisen auf die Auskultationsorte

η) G r ö ß e u n d G e w i c h t d e s H e r z e n s ist abhängig vom Alter, Geschlecht, Körpergewicht, von der Körperlänge und der Arbeit. I m allgemeinen gilt die Regel, daß das Herz so groß ist wie die Faust des Individuums. Am Lebenden läßt sich ein leidlich exaktes Urteil über die Herzgröße durch die Bestimmung der Herzmaße an der orthodiagraphisch oder durch Röntgenfernphotographie hergestellten Herzsilhouette gewinnen. Die projizierte Länge des ganzen Herzens (1—3 in Abb. 433) beträgt beim Mann etwa 14,5 cm, bei der F r a u etwa 12 cm, die Herzbreite (2—4 in Abb. 433) 10,5 cm, der rechte Medianabstand (Mr) etwa 4 cm, der linke Medianabstand (Ml) etwa 8,8 cm. Rechter und linker Medianabstand (Mr, Ml) ergeben den 12—15 cm großen Transversaldurchmesser. Aus den Maßen läßt sich die Flächengröße der Herzsilhouette berechnen. Der Groedelsche Herz-Lungenquotient gibt an, wie oft der Transversaldurchmesser des Herzens im größten Transversaldurchmesser des Thorax enthalten ist. E r beträgt beim Kinde 1,8, beim Erwachsenen 2, wodurch ausgedrückt ist, daß das Herz des Kindes relativ größer ist. D a s H e r z d e s N e u g e b o r e n e n ist relativ groß und schwer (7,6 g Herzgewicht pro kg Körpergewicht), weil es in der Fetalzeit auch den Widerstand in dem weitverzweigten Plazentarkreislauf überwinden mußte. Bis zum 4. Monat sinkt dieses relative Herzgewicht auf 3,8 g. Mit etwa 1 1 / i J a h r e n h a t es wieder 5 g erreicht, das mit gewissen Schwankungen während des Lebens bestehen bleibt. Das w e i b l i c h e H e r z ist gewöhnlich etwas leichter und kleiner. Dauernd erhöhte M u s k e l a r b e i t steigert etwas die Herzgröße. I m A l t e r bleibt das Herz trotz Abnahme des Körpergewichtes meist relativ groß, weil die Widerstände im Kreislauf mit zunehmender Verkalkung größer werden. P a t h o l o g i s c h kann das Herz durch Hypertrophie und Dilatation vergrößert sein. Die Herzvergrößerung betrifft dabei die besonders beanspruchten Abschnitte. Verbreiterung nach links spricht für eine Vergrößerung des linken Herzens, ergibt eine „Schuhform" der Herzsilhouette. Verbreiterung nach oben und rechts weist auf eine Vergrößerung der rechten K a m m e r hin, ergibt eine „Kugelform" der Silhouette.

Das Mediastinum anterius. Größe und Gewicht des Herzens

ό) F o r m - u n d L a g e v e r ä n d e r u n g e n d e s

559

Herzens

ergeben sich vor allem durch Veränderungen des intrathorakalen und intraabdominalen Druckes und durch die Größe und Lage der Nachbarorgane. Der elastische Zug der rechten und linken Lunge hält das Mittelfell und mit ihm das Herz in einer bestimmten Lage zur Medianebene. Zunahme dieses Lungensogs bei der Inspiration wirkt erweiternd auf das zwischen den beiden Lungen gelegene Herz, besonders auf die dünnwandigen großen Venen und die Vorhöfe, die sich stärker füllen. Das rhythmische An- und Abschwellen des intrathorakalen Sogs kommt in der Pulskurve zum Ausdruck. Wird der Lungensog einer Seite herabgesetzt oder aufgehoben (Pneumothorax), so zieht die gesunde Lunge das Mittelfell und damit das Herz zu sich herüber. Sammeln sich größere Flüssigkeitsmengen (Exsudat, Eiter, Blut) oder Luft (Spannungspneumothorax) in der kranken Brusthöhle an, so wird mit zunehmendem Druck das Herz (vor allem seine dünnwandigen Teile) komprimiert und stärker zur gesunden Seite verlagert. Durch die Verlagerung kommt es zu einer Abknickung und Torsion der großen Gefäße, besonders der V. cava inferior, zu hochgradiger Stauung in den Venen und ungenügender Füllung des Herzens. Sie ergeben das Bild einer lebensbedrohlichen Kreislaufstörung. Pendelt beim Pneumothorax das Mittelfell mit den rhythmischen Druckveränderungen bei der Ein- und Ausatmung abwechselnd zur gesunden und kranken Seite, so sprechen wir vom Mediastinalflattern. Es beeinträchtigt sehr stark den Kreislauf. Auch Verwachsungen des Herzens mit der Umgebung, Stränge und schrumpfende Prozesse im Brustraum können mehr oder minder starke Verlagerungen des Mittelfells und des Herzens und dadurch starke Kreislaufbehinderung hervorrufen.

Einfluß der Körperlage. I m S t e h e n ist der Herzschatten schmal und länglich, in R ü c k e n l a g e breiter und kürzer, das Herz steht höher und ist mehr quer gelagert. I n l i n k e r S e i t e n l a g e verschiebt sich das Herz mehr nach links. I n r e c h t e r S e i t e n lage ergibt sich keine wesentliche Verschiebung, weil das Herz sich auf die Leber stützt. Einfluß des Zwerchfellstandes (Abb. 436). H o c h s t a n d des Z w e r c h f e l l s bei starker Ausatmung und raumbeengenden Prozessen in der Bauchhöhle (Schwangerschaft, Geschwülste, Lebervergrößerung, starke Füllung des Magendarmkanales usw.) heben und verbreitern das Herz, wobei die Spitze leicht nach vorn gedreht wird. Starke Füllung des Magens und Gasansammlung in der Flexura coli sinistra können durch Einwirkung auf das Herz Druckgefühl hinter dem Brustbein und Herzklopfen hervorrufen. Schon starke Einschnürungen durch Korsetts und Leibbinden verändern die Herzlage.

T i e f s t a n d des Z w e r c h f e l l s bei starker Einatmung, beim Emphysem, bei geringem Druck in der Bauchhöhle (schlaffe Bauchdecken) ergibt ein schmales, nach unten gezogenes Herz. Es „hängt" an seinen Gefäßen.

ß

Da der Aortenbogen über den linken Bronchus zieht, kann bei starker Zwerchfellsenkung die Luftröhre und damit auch der Kehlkopf in der Systole abwärts gezogen werden (Oliver-Cardarellisches

0.

b.

Abb. 436. Herzsilhouette bei Inspiration (a) und Exspiration (b). Röntgenpause nach Aufnahmen von Dr. G. A. Weltz (in Lubosch 1935)

560

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Symptom!). Paradoxer Puls und Anschwellen der Halsvenen b e i d e r E i n a t m u n g werden ebenfalls beobachtet.

Auch Konstitutions- und Altersunterschiede des Thorax (s. S. 515) und pathologische Thoraxformen führen zu Lage- und Form Veränderungen des Herzens („Tropfenherz" des schmalbrüstigen Asthenikers, „Querherz" des breitschultrigen Pyknikers, Verlagerungen beim Kyphoskoliotiker!). b) Der Herzbeutel besteht wie die übrigen serösen Häute aus einem viszeralen Blatt, der Lamina visceralis pericardii serosi, dem Epicard, das die Oberfläche des Herzens und die Abgänge der großen Gefäße überzieht und beim Herzen bereits beschrieben wurde, und aus einem parietalen Blatt, dem Pericard, einem straffen, etwas dehnbaren Sack, der das Herz und die Anfangsteile der großen Gefäße umgibt. Es besteht aus dem äußeren Pericardium fibrosum und der innen gelegenen Lamina parietalis pericardii serosi. Da die neuen Bezeichnungen zu umständlich sind, werden die alten Begriffe Epicard und Pericard weiter verwendet. Das Pericard liegt beim Gesunden dem Herzen faltenlos an. Die i n n e r e , s e r ö s e S c h i c h t sondert eine geringe Menge Flüssigkeit (normal etwa 15 ccm) ab, die das reibungslose Gleiten in dem kapillaren Spalt zwischen Herz und Herzbeutel ermöglicht. Die ä u ß e r e , d e r b e F a s e r s c h i c h t verhindert eine Überdehnung des Herzens und stellt die Verbindung mit der Umgebung her. Kollagene, sich überkreuzende Fasern (Abb. 437) fangen die ÜberdehAbb. 437. Verlauf der kollanung des Herzens ab, elastische Fasernetze raffen die genen Fasern des Herzbeukollagenen Fasern zu Wellen, verkleinern den Herzbeutel. tels. Von ventral gesehen. Nach Wallraff Durch dieses Konstruktionsprinzip kann sich der Herzbeutel den Form-, Größen- und Lageveränderungen des Herzens anpassen, sich dem Herzen anschmiegen. Er erlaubt eine Größenzunahme um etwa 1 / 3 . Bei Eröffnung des Herzbeutels am Lebenden springt das Herz in jeder Diastole hervor, alle Hohlräume des Herzens, besonders die rechten, nehmen an Größe zu. Dadurch werden die Atrioventrikularklappen, besonders die Valva atrioventricularis dextra, insuffizient. Die geringere Herzleistung spricht für die Bedeutung des unversehrten Herzbeutels, der über dem dünnwandigen, rechten Vorhof besonders kräftig ist.

Der Herzbeutel liegt nur zwischen den vorderen Umschlagslinien der Pleura (Abb. 415) der vorderen Brustwand unmittelbar an, ist hier durch die Ligg. sternopericardiaca an der Rückfläche des Brustbeins angeheftet. Die Verbindung mit der Pleura mediastinalis und dem hinteren Mediastinum ist nicht besonders fest. Inniger ist die Verbindung mit dem Zwerchfell, hier besonders am vorderen Rande. Das Innere des Herzbeutels ist mit Endothel ausgekleidet, erscheint spiegelnd glatt. Die Vorder-, Zwerchfell- und Seitenflächen liegen dem Herzen glatt an. Die Rückfläche (Abb. 438) zeigt den Abgang der großen Gefäße und zwischen ihnen verschiedene Buchten, die bei Ergüssen im Herzbeutel praktische Bedeutung gewinnen können. Der Übergang des Pericards in das Epicard erfolgt aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen an der Porta arteriosa und venosa. Zwischen beiden liegt der spaltförmige Sinus transversa pericardii. Die Porta arteriosa liegt in der Kuppel des Herzbeutels. Die Umschlagslinie reicht auf der Aorta fast bis an den Abgang des Truncus brachiocephalicus, auf dem Truncus

561

Das Mediastinum anterius. Dar Herzbeutel _ Ganglion cervicothoracicum ( stellaturn)

„ Oesophagus, Ar. laryngeus recurrens

Ansa subclavia Τruncus thyrocervicalis

^ ^ Nn. phrenicus et phrenicus accessorius _ __

Rr. cardiaci inferiores N. vagus, Ν. laryngeus recurrens A. thoracica interna N. phrenicus, A.

Truncus sympatbicus, Ganglion cervicothoracicum (Stella tum)

--

pericardiacophrenica

___ - Ductus thoracicus _-

thoracica interna Ν phrenicus, A.

pericardiacophrenica

N. vagus Plexus cardiacus A r . laryngeus recurrens, Lig. arteriosum

Aorta ascendens ι - -

A. pulmonal»s sinistra

V. cava superior *» Sinus transversus pericardii Vv. pulmonales sinistrae Vv.

pulmonales dextrae

Oesophagus ( durchscheinend) Pericardium serosum ( Lamina parietal» s)

V. cava inferior —

A b b . 438. Rückwand des Herzbeutels nach Herausnahme des Herzens

pulmonalis bis nahe an die Teilungsstelle. Die Porta venosa hat eine I— F o r m . D e r senkrechte Schenkel wird von den V v . cavae, der horizontale von den V v . pulmonales gebildet. Alle Venenmündungen sind durch eine kurze, gekröseartige P l a t t e zusammengefaßt. Zwischen den Venenmündungen finden sich B u c h t e n , Recessus, die sich bei großen Ergüssen im Herzbeutel füllen können. Zwischen den beiden unteren Lungenvenen erstreckt sich der Sinus obliquus pericardii nach rechts oben. Der rechts von dem rechten Schenkel gelegene Hohlvenenrezessus kann größere Flüssigkeitsmengen aufnehmen. Der Übergang der Hinterwand zur Zwerchfellfläche ist abgerundet. Ergüsse im Herzbeutel sammeln sich meist an dieser Stelle, buchten sich nach dorsal gegen die Speiseröhre aus. Der Übergang der Zwerchfellfläche des Beutels zur Vorderwand ist spitzwinklig. D a er beim Stehen den tiefsten Punkt darstellt, werden sich perikarditische Ergüsse in ihm ansammeln und die Basis des Herzbeutels stark verbreitern. Starke Ergüsse im Herzbeutel komprimieren besonders die dünnwandigen Herzabschnitte. Anschwellung der Venen, Leberschwellung, Ascites, Stauungsnephritis zeigen die Behinderung des venösen Zuflusses a n ; Lungenödem weist auf Insuffizienz der rechten K a m m e r . Die Punktion des Herzbeutels wirkt oft lebensrettend. Die günstigste Stelle ist der Winkel, den die linke 7. Rippe mit der Basis des Schwertfortsatzes bildet. Ohne Gefahr von Nebenverletzungen erreicht man hier beim steil sitzenden Patienten die tiefste Stelle des Herzbeutels. Die operative Eröffnung des Herzbeutels, Perikardiotomie, führt man am z\veckmäßigsten an der gleichen Stelle unter eventueller Resektion des 7. Rippenknorpels aus. Verwachsungen des Herzbeutels mit dem Epicard und mit der vorderen Brustwand beeinträchtigen ebenfalls das rechte Herz (mangelnde diastolische Füllung und unvoll36

W a l d c y e r , A n a t o m i e I I , 2 . υ . 3 . Aufl.

562

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

ständige systolische Entleerung). Neben der Einflußstauung zeigt es sich äußerlich vor allem durch eine s y s t o l i s c h e E i n z i e h u n g der vorderen Brustwand. Durch intraperikardiale Cardiolysis kann man die mechanische Behinderung beheben.

Das Herz ist im Herzbeutel an der Porta arteriosa et venosa verankert. Die nach links unten gerichteten Teile sind aber beweglich und können um eine schräge Achse, die von der Aorta zur V. cava inferior verläuft (Abb. 438), durch Druck und Zug verlagert werden.

2. Das Mediastinum

superius

liegt kranial vom Herzen. Es enthält vor allem den Thymus und die großen Gefäße. a) Der Thymus,

Bries,

ist eine platte, längliche, beim Kinde graurötliche, inkretorische Drüse, die hinter dem Sternum und vor den großen Gefäßen liegt (Abb. 415). Die paarige Anlage entsteht als ventraler Sproß der 3. (seltener auch der 4.) Schiundtasche (Abb. 147) und wandert nach ka.udal, bis sie ihre endgültige Lage hinter dem Sternum erreicht. Der kraniale Teil der Anlage geht meist zugrunde, kann aber in Form von akzessorischen Lappen, die man gelegentlich in der Schilddrüse findet, erhalten bleiben. Auch Stränge, die manchmal von der Schilddrüse kranialwärts ziehen, weisen auf die ursprüngliche Verbindung zum Schiunddarm.

Größe. Der Thymus erreicht seine größte Ausdehnung im Kindesalter. Er wiegt beim Neugeborenen etwa 12 g, im 2.—3. Lebensjahr etwa 37 g. Bis zur Pubertät bleibt dieses Gewicht erhalten. Darauf erfolgt eine allmähliche Rückbildung des Organes, ein Ersatz des Drüsengewebes durch Fettgewebe, wobei die Form des Organes erhalten bleibt. Form und Lage. Die beiden meist asymmetrischen Lappen, Lobi, lagern sich gewöhnlich in der Mittellinie aneinander. Nach kaudal laufen sie meist in Hörner aus. Kleine, durch Bindegewebe getrennte Läppchen, Lobuli, sind auf der Oberfläche zu erkennen, hängen aber alle mit dem z e n t r a l e n M a r k s t r a n g jedes Lappens zusammen. Beim Kleinkinde, wo das Organ die größte Ausdehnung hat, überragt es nach kranial meist den Brustbeinrand. Es kann nicht selten, der Luftröhre aufgelagert, bis zur Schilddrüse reichen (Wichtig für Tracheotomie!). Im Bereich der Area interpleurica superior (s. S. 519) ist der Thymus durch lockeres Bindegewebe mit der Rückfläche des Brustbeins verbunden. Seitlich ist die Drüse von der Pleura mediastinalis bedeckt, stößt sie an den N. phrenicus. Dorsal liegt sie auf den großen Gefäßen (V. cava superior, Vv. brachiocephalicae, Aorta, Truncus pulmonalis) und dem Herzbeutel (vgl. Abb. 415 mit Abb. 416). Ein abnorm großer Thymus kann einen Druck auf die anliegenden Venen ausüben und die vorderen Pleuragrenzen lateralwärts verschieben. Gefäße und Nerven. Die Rr. thymici kommen direkt aus der A. thoracica int. oder ihren Ästen (Rr. mediastinales und A. pericardiacophrenica). Die Venen münden in der Regel in die linke V. brachiocephalica. Die Lymphgefäße fließen in die vor oder hinter dem Thymus liegenden Nodi lymphatici mediastinales anteriores. Die Nerven stammen aus dem Vagus und Sympathicus. Feinbau. An einem hellen, z e n t r a l e n M a r k s t r a n g hängen durch lockeres Bindegewebe getrennte Läppchen, die eine hellere Markschicht und eine dunkler färbbare Rindenschicht erkennen lassen. Die Rinde besteht hauptsächlich aus kleinen Rundzellen, die wahrscheinlich Lymphozyten darstellen. Sie wandern vom 3. Embryonalmonat an in das ursprünglich epitheliale Organ ein (Immigrationstheorie) oder entstehen durch Umwandlung der Epithelzellen (Transformationstheorie). Epitheliale Zellkugeln, Hassalsehe Körperchen, die im Inneren einen degenerativen Zerfall (Verhornung, Verfettung, Verkalkung und Hohlraumbildung) zeigen, und ein Netzwerk von sternförmig verzweigten Zellen sind die Charakteristika des Markes und wohl als Reste der ursprünglich rein epithelialen Anlage aufzufassen. In das epitheliale Zellnetz sind ebenfalls Rundzellen, nur in geringerer Zahl als in der Rinde, eingelagert. Es hat eine gewisse Ähnlichkeit mit einem stark von Rundzellen durchsetzten Tonsillenepithel.

Das Mediastinum superius. Der Thymus

563

Bei der Rückbildung des Thymus verändert sich das Mark am wenigsten. Die Zahl der Hassalschen Körperchen, etwa 1350000 beim Neugeborenen, bleibt bis zur Pubertät ziemlich konstant. Nach der Pubertät beginnt die Pubertätsinvolution. Durch Auswanderung der Lymphozyten wird zunächst die R i n d e stärker betroffen. An Stelle des Parenchyms tritt in zunehmendem Maße Fettgewebe auf. Im Mark wird die Neubildung von Hassaischen Körperchen eingeschränkt. Dadurch sinkt ihre Zahl bis zum 50. Lebensjahr auf etwa 250000. Viele von ihnen zeigen Verkalkung. Der z e n t r a l e M a r k s t r a n g unterliegt einer epithelialen Umwandlung, indem sich die epithelialen Reticulum zellen vergrößern und enger aneinander legen. Infolge der kontinuierlichen Rückbildung finden wir in dem Thymus des Greises nur noch letzte Reste von Parenchym ohne deutliche Differenzierung von Mark und Rinde. Neben der Pubertäts- und Altersinvolution können wir auch noch eine akzidentelle Involution beobachten. Das Organ reagiert wahrscheinlich unter dem Einfluß der Nebennierenrindenhormone sehr empfindlich auf Unterernährung, Infektionen, Gifte und chronische Erkrankungen. Unabhängig vom Alter kommt es zu einer lebhaften Auswanderung der Lymphozyten aus der Rinde, zu Lymphozytenzerfall und Phagoeytose der Trümmer durch die entodermalen Reticulumzellen. Die Hassalschen Körperchen verhalten sich unterschiedlich. Bei a k u t e n I n f e k t i o n e n (Diphtherie, Tetanus) kommt es zu einer Vermehrung. Es herrschen die kleinen Formen vor. Bei c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e n u n d H u n g e r z u s t ä n d e n sinkt dagegen die Zahl der Hassalschen Körper chen gegen die Norm ab. Die Funktion des Thymus ist keineswegs eindeutig geklärt. Als lymphoepitheliales Organ beteiligt er sich an der Bildung kleiner Lymphozyten und damit an den Abwehrmaßnahmen. Die Neubildung von Hassais chen Körperchen bei Infektionskrankheiten und experimenteller Zufuhr von Toxinen läßt an eine entgiftende Tätigkeit des Thymus denken (Hammar). Eine i n k r e t o r i s c h e L e i s t u n g ist noch immer umstritten. Tierexperimente sprechen für eine Beeinflussung des Wachstums, der Skeletentwicklung und des Kohlehydratstoffwechsels. Die Rückbildung des Thymus nach der Geschlechtsreife und nach der Zuführung von Geschlechtshormonen lassen ursächliche Beziehungen zu den Keimdrüsen annehmen, zumal die Rückbildung bei Kastraten ausbleibt. Auch eine S c h w a n g e r s c h a f t soll zu einer akzidentellen Involution des Thymus führen, die die physiologische Rückbildung überlagert. Vereinzelt bleibt der Thymus auch beim Erwachsenen in voller Ausbildung erhalten (Status thymicus). Ob solche Menschen gegenüber verschiedenen Schäden besonders anfällig sind (Thymustod!), ist nicht eindeutig geklärt. b) Die großen Gefäße und

Nerven

sind erst nach der Entfernung der Thymusdrüse und der Eröffnung des Herzbeutels in ganzer Ausdehnung zu übersehen (Abb. 416). Die beiden Vv. brachiocephalicae entstehen hinter den Sternoklavikulargelenken durch den Zusammenfluß der V. jugularis interna und der V. subclavia. In den Venenwinkel mündet links der Ductus thoracicus, rechts der Ductus lymphaticus dexter ein. Die lange V. brachiocephalica sinistra verläuft am konvexen Rande des Aortenbogens, überkreuzt die 3 großen Äste des Arcus aortae und vereinigt sich hinter der rechten Brustbeinhälfte in Höhe der 1. Rippe mit der kurzen V. brachiocephalica dextra zur V. cava superior. Die Vv. brachiocephalicae nehmen von kranial die Vv. thyroideae inferiores et ima und von kaudal die Vv. thoracicae internae (Abb. 416), die linke außerdem noch das Blut aus den oberen Interkostalräumen auf. Die V. cava superior steigt rechts vom Sternalrand senkrecht abwärts und mündet, nachdem sie von dorsal her die über den rechten Bronchus verlaufende V. azygos aufgenommen hat, in Höhe des Sternalansatzes der 3. Rippe in den rechten Vorhof. Das im Herzbeutel liegende, untere Ende ist vom Epicard überzogen. V o r n ist 36*

564

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes Glandula

thyroidea \

M. scalenus anterior Truncus tbyrocervicalis Truncus

bracbiocepbalicus Costa I

A.yV.

thoracica interna

Schnittlinie des Pericardium serosum ( Lamina parietalis) ~ Aorta ascendens _

V. cava superior

Atrium

dextrum

Ν. pbrenicus I I A. carotis communis, IV. vagus, V. jugularis int. Plexus

bracbialis

Arcus aortae, Lig.

arteriosum

Ν. vagus, Ν. laryngeus recurrens Ν, pbrenicus, A. Truncus

pericardiacopbrenica

pulmonalis Valva trunci pulmonalis Valva

aortae

Valva atrioventricularis sinistra [bicuspidalis J Valva atrioventricularis dextra [ tricuspidalis J Septum

interventriculare

Ν. phrenic us

Abb. 439. Lage der grolien Gefäße, der Herzkammern, der Kammerscheide wand, der Valvae atrioventricularis dextra et sinistra und der Valvae aortae et trunci pulmonalis. Die ventrale Wand der Kammern ist entfernt

die Vene durch den Thymus, den Recessus costomediastinalis und den vorderen scharfen Lungenrand von der Brustwand getrennt. L a t e r a l ist sie von der Pleura mediastinalis bedeckt. Zwischen Vene und Pleura läuft der rechte N. phrenicus vor dem Lungenhilus abwärts. Der elastische Zug der rechten Lunge hält die Vene dauernd offen. Auf der rechten Lunge erzeugt sie eine Impressio. H i n t e n grenzt sie an die rechte Lungenwurzel. M e d i a l ist sie durch Bindegewebe mit der Aorta ascendens verbunden. Sie kann hier durch Aortenaneurysmen komprimiert werden. Die etwa 6 cm lange Aorta ascendens verläuft nach ihrem Ursprung aus dem linken Ventrikel von links hinten unten nach rechts vorn oben, erreicht hier in Höhe des Sternalansatzes der 2. Rippe den rechten Brustbeinrand und geht am Ursprung des Truncus brachiocephalicus in den Arcus aortae über. A n i h r e m U r s p r u n g liegt sie, vom Truncus pulmonalis überkreuzt und vom rechten Herzohr bedeckt, etwa 6 cm, a n i h r e m E n d e nur etwa 2 cm vom Brustbein entfernt. Nahezu ganz im Herzbeutel gelegen, ist sie mit dem Truncus pulmonalis durch Bindegewebe und eine gemeinsame Epicardhülle verbunden. H i n t e n grenzt sie an den rechten Vorhof, die rechte Lungenarterie und den rechten Bronchus, r e c h t s u n d h i n t e n an die V . cava superior, l i n k s an die Teilungsstelle des Truncus pulmonalis. Das aus dem linken Ventrikel einströmende Blut prallt bei der bestehenden Krümmung der Aorta besonders gegen die rechte Wand. Sie wird besonders beansprucht und mit zunehmendem Aortendruck nach rechts ausgebuchtet.

Der Arcus aortae beginnt unmittelbar unterhalb des Ursprungs des Truncus brachiocephalicus, in Höhe des Ansatzes der 2. rechten Rippe, verläuft nach dorsal und links

Das Mediastinum posterius. Die Luftröhre

565

und geht an der linken Seite des 4. Brustwirbelkörpers in die Aorta descendens über (Abb. 445). Da der Aortenbogen nahezu sagittal steht, entspringen die 3 großen Arterien, Truncus brachiocephalicus, A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra, nicht neben-, sondern hintereinander aus dem Aortenbogen. Der am oberflächlichsten gelegene T r u n c u s b r a c h i o c e p h a l i c u s muß auf seinem Wege nach rechts die Luftröhre überkreuzen. Sein Puls kann bei der Laryngoskopie an der vorderen Luftröhrenwand beobachtet werden. Geht das Gefäß sehr weit links ab oder steigt es steil an, so kann es erst oberhalb des Brustbeins die Luftröhre überkreuzen (Vorsicht bei der TracheotomieX).

Die am weitesten dorsal entspringende A. s u b c l a v i a s i n i s t r a wendet sich von ihrem Ursprung nach v o r n und oben zur Skalenuslücke, erzeugt auf der Lungenspitze eine besonders tiefe Furche. Der Aortenbogen verläuft über die rechte A. pulmonalis, gelangt an die linke Seite der Luftröhre, reitet auf dem linken Bronchus (Abb. 410) und legt sich in Höhe des 4. Brustwirbels an die linke Seite der Speiseröhre (s. S. 569). Oben tangiert der Aortenbogen die Verbindungslinie der 1. Rippenknorpel. Er ist hier von der V. brachiocephalica bedeckt. Die l i n k e F l ä c h e wird vom Plexus cardiacus superficialis, vom linken N. phrenicus und vom linken N. vagus überkreuzt (Abb. 445). In ihrem hinteren Abschnitt ist sie von Pleura mediastinalis überzogen. Auf der linken Lunge erzeugt sie einen tiefen Eindruck. Von der Konkavität des Bogens zieht das Lig. arteriosum (Botalli) zur linken A. pulmonalis. Um das Band und den Aortenbogen verläuft der linke N. laryngeus recurrens dorsokranialwärts zur Luftröhre, Speiseröhre und zum Kehlkopf (Aortenaneurysmen und Mediastinaltumoren können eine linksseitige Recurrenslähmung hervorrufen !). Der etwa 5 cm lange Truncus pulmonalis liegt nahezu im Herzbeutel (mit der Aorta ascendens durch ein gemeinsames Epicard verbunden), verläuft nach kranial, dorsal und links zum Ansatz des 2. Rippenknorpels und zerfällt außerhalb des Herzbeutels, unterhalb des Aortenbogens, in die A. pulmonalis dextra et sinistra. Die größere A. pulmonalis dextra setzt die Richtung des Truncus pulmonalis fort und zieht hinter der Aorta ascendens und hinter der V. cava superior zum rechten Lungenhilus. Verlauf und Größe erklären die Tatsache, daß ein Embolus aus dem rechten Ventrikel immer in die rechte Lunge gelangt. Die kürzere und kleinere A. pulmonalis sinistra steigt über den linken Bronchus zum linken Lungenhilus an.

3. Das Mediastinum posterius liegt in der unteren Hälfte dorsal vom Herzbeutel. Kranial ist die Abgrenzung nur unscharf durch eine durch die beiden Lungenhili gelegte Frontalebene möglich. Es enthält: Luftröhre und ihre Teilung in die Hauptbronchien, Speiseröhre, Nn. vagi, Aorta thoracica, Ductus thoracicus, Vv. azygos et hemiazygos. α) Die Luftröhre,

Trachea,

betritt vor dem 1. Brustwirbelkörper den Brustraum, steigt ventral von der Speiseröhre abwärts bis zum 4. Brustwirbelkörper, wo sie sich in den rechten und linken Bronchus principalis teilt (Bifurcatio tracheae). Lage am Hals und Aufbau s. S. 143. Lage im Brustraum. D o r s a l liegt sie auf dem Oesophagus. Da sie nur durch ihn von der Wirbelsäule getrennt ist, lassen sich Rasselgeräusche in ihr am besten auf dem Rücken neben der Wirbelsäule durch Abhorchen feststellen. Sie endet jedoch schon in Höhe des 3. Brustwirbeldorns bzw. in der Interspinallinie (Verbindung der Spinae scapulae bei herabhängenden Armen).

566

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes Glandula thyroidea, Trachea

Truncus sympathicus

Ν. vagus

A.

N. phrenicus •

vertebralis

_ _ Ductus thoracicus

Ganglion cervicothoracicum (stellatum) -

_/V«. phrenicus et phrenicus accessorius

A. subclavia, Ansa subclavia •

Oesophagus, N. laryngeus recurrens

Truncus bracbiocephalicus -

- Ν. phrenicus, Α. thoracica internΊ N. vagus, Ν. laryngeus recurrens ' Aorta ascendens

Arcus aortae, Plexus cardiacus

·

N. vagus, N. laryngeus recurrens

V. azygos

A. pulmonalis sinistra A. pulmonalis

dextra Bronchus principalis siniste

JSlodi lymphatici tracheobronchia /es inferiores

Vv. pulmonales sinistrae

Vv. pulmonales dextrae Aorta N. vagus dexter, V. azygos

thoracica Nodi lymphatici mediastinales posteriores

Ν. phrenicus dexter, Α. pericardiacophrenica

—

N. vagus sinister

Ν. phrenicus sinisti

Abb. 440. Lungenhilus (links präpariert), Bifurcatio tracheae, Oesophagus mit Plexus oesophageus; Aorta mit Plexus cardiacus nach Herausnahme des Herzbeutels

V e n t r a l wird sie vom Aortenbogen und dem Truncus brachiocephalicus überkreuzt und vom Thymus bedeckt (Aortenaneurysma, Thymushyperplasie, Tauchkropf können sie komprimieren!). R e c h t s grenzt sie an das Endstück der auf dem rechten Bronchus principalis reitenden V. azygos (Abb. 444), an den rechten Vagus, an die Pleura mediastinalis und an den Truncus brachiocephalicus. L i n k s Avird sie oberhalb des linken Bronchus durch den Aortenbogen eingedellt. Weiter kranial stößt sie an die A, carotis communis sinistra, die A. subclavia sinistra und den N. laryngeus recurrens sinister. Neben ihr finden wir die Nodi lymphatici tracheales, kranial und kaudal von der Bifurcatio die NIL tracheobronchiales superiores et inferiores. Vor der Bifurcatio gelangt noch der Plexus cardiacus profundus zum Herzen (Abb. 440). Der Bronchus principalis dexter et sinister wurde bereits S. 528 besprochen.

b) Die Speiseröhre,

Oesophagus,

verbindet als 23—26 cm langes Rohr den Schlund mit dem Magen. Sie beginnt am unteren Rande des Ringknorpels etwa in Höhe des 6. Halswirbels mit dem Oesophagusmund, verläuft vor der Wirbelsäule in flachem, nach dorsal konvexem Bogen abwärts

Das Mediastinum posterius. Die Speiseröhre

567

und geht vor dem 11.—12. Brustwirbel am Magenmund, Cardia, in den Magen über. Da der Oesophagusmund 14—15 cm von den Schneidezähnen beginnt, beträgt die Entfernung vom Munde bis zum Magen 37·—41 cm. Das Maß schwankt mit der Rumpflänge des Individuums. Nach Joessel kann man die Länge beim sitzenden Patienten, dessen Kopf nach vorn gebeugt ist, dadurch bestimmen, daß man mit dem Bandmaß vom Dorn des 11. Brustwirbels zum Dorn des 7. Brustwirbels und von dort über die Schulter hinweg zum Munde mißt.

Medianebene

Obere Enge Oesophagus

Obere Weite

Trachea Aorta

Mittlere

Enge Bronchus

Untere Weite Hiatus

Untere Enge

oesopbageut

Diaphragma Hiatus

aorticus

Aorta

Abb. 441. Oesophagus von ventral mit „Engen" und „Weiten". Nach Coming

Abb. 442. Topographie von Luftröhre, Speiseröhre und Aorta. Schema nach Felix

An der Speiseröhre unterscheiden wir einen Hals-, Brust- und Bauchteil, Pars cervicalis, thoracica et abdominalis. Die Pars cervicalis, etwa 8 cm lang, reicht bis zum Oberrand des Sternum. Sie liegt vor der Wirbelsäule, ist mit der Lamina praevertebralis fasciae cervicalis durch eine lockere Verschiebeschicht verbunden. Retropharyngeale und retrooesophageale Eiterungen können in ihr zum hinteren Mediastinum absinken und eine lebensbedrohende Mediastinitis hervorrufen.

V e n t r a l grenzt sie an den membranösen Teil der Luftröhre. Sie kann hier beim Verschlingen eines großen Bissens nach ventral erweitert werden. Wahrend der Oesophagusmund etwa in der Mittellinie liegt, weicht sie im Hals- und oberen Brustgebiet etwas nach links ab, erscheint sie ζ. T. links von der Trachea (Abb. 442). Hier kann sie operativ eröffnet werden (Oesophagotomia externa). Zu beachten sind hierbei die A. carotis communis sinistra, die A. thyroidea inferior und der N. laryngeus recurrens sinister.

Im oberen Teil stößt sie beiderseits an die Schilddrüse (Schlingbeschwerden bei starkem Kröpf!).

568

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Abb. 443. Topographie des Oesophagus (mit Kontrastmittel gefüllt) bei transversalem Strahlengang (Röntgenaufnahme des Instituts f ü r Röntgendiagnostik der Charite Berlin) 1. Linke Zmrchfellkuppel 2. Rechte Zwerchfeltkuppcl 3. Recessus costodiaphragmaticus hinten 4. Recessui costodiaphragmaticus vorn 5 .Cor (j. Oesophagus

7. Columna vertebralis 8. Scapula 9. Sternum 10. Retrosternaler Raum W.Trachea (hell)

Das Mediastinum posterius. Die Speiseröhre

569

Die Pars thoracica liegt beim Lebenden nicht, wie wir es meist an der Leiche finden, auf der Brust Wirbelsäule. Sie läuft vielmehr vom 2. Brustwirbel ab in einem flachen Bogen in einigem Abstand von der Wirbelsäule kaudal- und ventralwärts (Abb. 443). In der Höhe des 4.—5. Brustwirbels wird sie vom linken Bronchus überkreuzt und von links her durch den Aortenbogen eingeengt (Mittlere oder Aortenenge!). Kaudal von dieser Enge weicht die Speiseröhre etwas nach rechts ab (Abb. 441). Sie verläuft hier zunächst neben der Aorta thoracica, wendet sich kaudalwärts wieder nach ventral und links und tritt ventral von der Aorta durch den Hiatus oesophageus. O b e r h a l b der B i f u r c a t i o t r a c h e a e liegt der Oesophagus teilweise hinter der Luftröhre (Pars rctrotrachealis). U n t e r h a l b der B i f u r c a t i o grenzt er an den Herzbeutel (Pars retropericardiaca). Die Nachbarschaftsbeziehungen zur Rückwand des Herzbeutels sind so eng, daß Erweiterungen des linken Vorhofes bei Mitralstenose und Ergüsse im Herzbeutel den Oesophagus einengen und Passageschwierigkeiten hervorrufen können. Die nahen Lagebeziehungen zum linken Vorhof ermöglichen es auch, die Pulsation des Vorhofes vom Oesophagus aus zu registrieren. Oesophaguskrebse können auf den Herzbeutel und das Herz übergreifen. Von praktischem Interesse sind noch die unterhalb des Bifurcatio tracheae vor dem Oesophagus gelegenen Nil. tracheobronchiales. Bei stärkerer Vergrößerung können sie das Oesophaguslumen einengen; bei schrumpfenden Prozessen kann die Oesophaguswand zu Traktionsdivertikeln ausgezogen werden.

Unmittelbar o b e r h a l b des Z w e r c h f e l l s ist die Speiseröhre durch lockeres Bindegewebe vom Herzbeutel und der linken Kammer getrennt. Dieses Bindegewebe gestattet es, daß der Herzbeutel sich hier bei Herzbeutelergüssen nach dorsal zu einem Recessus ausbuchtet (s. S. 561).

Die Pars abdominalis, der unterhalb des Zwerchfells gelegene Teil, ändert mit der Stellung des Zwerchfells, mit der Körperhaltung, mit der Füllung des Magens und mit dem Kontraktionszustand der Speiseröhrenmuskulatur ihre Länge (0—3 cm). In Rükkenlage kann der nach links und hinten absinkende Magen die Speiseröhre bis zu 3 cm herabziehen. Andererseits kann die Cardia bis in den Zwerchfellschlitz heraufgezogen sein. Das untere Speiseröhrenende ist im Hiatus oesophageus verschieblich eingebaut. Die thorakale und abdominale Zwerchfellfaszie verbinden sich am oberen und unteren Rande des Hiatus mit der Tunica adventitia des Oesophagus, die oberhalb und im Bereich des Hiatus besonders verstärkt ist. Die Ringmuskulatur ist hier besonders verdickt; sie liefert bei der Kontraktion die 3. oder Zwerchfellenge des Oesophagus.

Die Lichtung der Speiseröhre zeigt (Abb. 441) abwechselnd weite und enge Stellen. Die 1. Enge, 15 cm von der Zahnreihe entfernt, entspricht dem Oesophagusmund. Er ist nur für Instrumente bis zu 14 mm Dicke durchgängig und damit die engste Stelle. In der Ruhe wird er durch rhythmische Kontraktionen der obersten Ringmuskelfasern lockerer oder fester geschlossen gehalten. Oberhalb von ihm wulstet ein submuköses Venengeflecht die Rückwand der Pars laryngea des Schlundes als Oesophaguslippe gegen die Ringknorpelplatte vor. Die anschließende 1. W e i t e stellt in der Ruhe einen quergestellten Spalt dar. Vorder- und Rückwand liegen unter dem Einfluß des äußeren Luftdrucks und des Druckes der Nachbarorgane aneinander. Die 2. Enge, 25 cm von der Zahnreihe entfernt, erreichen wir dort, wo sich der Aortenbogen von links und der linke Bronchus von vorn her an den Oesophagus legen (Abb. 442). Sie wird auch Aortenenge genannt (Vorsicht beim Verdacht auf Aortenaneurysma!). Die 2. W e i t e steht unter dem Einfluß des Lungensogs, wird durch ihn dauernd offen gehalten, zeigt aber respiratorische Schwankungen. Die 3. Enge, 40 cm von der Zahnreihe und 3 cm von der Cardia entfernt, kommt durch die Kontraktion der hier besonders kräftigen R i n g m u s k u l a t u r zustande. Sie wird meist Zwerchfellenge genannt, obwohl ihre Lage zum Zwerchfell wechselt. Unterhalb von ihr ist die Speiseröhre leichter erweiterungsfähig. Die Cardia ist in der Ruhe geschlossen. Die den Hiatus oesophageus begrenzenden M u s k e l s c h e n k e l des Z w e r c h f e l l s können das untere Speiseröhrenende bei t i e f e r E i n a t m u n g komprimieren, durch diesen zusätzlichen Verschluß das Erbrechen unterdrücken. Nach

570

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Sauerbruch u. a. soll noch ein 3. Faktor, eine r e i n m e c h a n i s c h e V e n t i l s p e r r e , das Eintreten von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindern. Blut- und Lymphgefäße. Die arterielle Versorgung ist sehr variabel. I m o b e r e n A b s c h n i t t erfolgt sie aus der A . s u b c l a v i a , entweder durch einen direkten Ast oder durch Äste aus dem Truncus t h y r o c e r v i c a l . Der m i t t l e r e A b s c h n i t t erhält beiderseits 4—5 Rami oesophagei, die links aus der Aorta, rechts meist aus den Interkostalarterien stammen. Der u n t e r e A b s c h n i t t (bis zu 10 cm) wird von Ästen der A. gastrica sinistra und A. phrenica inferior versorgt. Die Venen fließen im oberen Drittel zu den Vv. thyroideae inferiores, im mittleren Abschnitt zu den Vv. azygos et hemiazygos, im unteren Abschnitt durch den Hiatus oesophageus zur V. gastrica sinistra und damit zur V. portae. Damit ist eine wichtige Anastomose zwischen Pfortader und V. cava superior gegeben. Oesophagusvarizen bei Pfortaderstauungl Die Lymphgefäße aus dem mukösen und submukösen Geflecht ziehen durch die Muskelschicht direkt zu den benachbarten oder auch mittels Längsanastomosen zu entfernteren Lymphknoten. Als regionäre Lymphknoten sind zu nennen: Nil. cervicales profundi, Nil. tracheales, Nil. tracheobronchiales, Nil. mediastinales posteriores und Nil. gastrici sinistri.

Die Nervenversorgung erfolgt antagonistisch durch den Vagus und Sympathicus. D e r V a g u s f ö r d e r t , der S y m p a t h i c u s h e m m t d i e p e r i s t a l t i s c h e n B e wegungen. V a g u s d u r c h s c h n e i d u n g führt zur Erschlaffung der Speiseröhre. Die untere Enge bleibt aber geschlossen, so daß sich Bissen oberhalb ansammeln.

I m o b e r e n A b s c h n i t t treten die aus dem Ggl. cervicothoracicum kommenden, sympathischen Fasern an die Abgangsstellen des N. laryngeus recurrens heran und gelangen mit dessen Rr. oesophagei zur Speiseröhre. U n t e r h a l b der B i f u r c a t i o t r a c h e a e lagern sich die beiden Vagusstämme an die Speiseröhre (Näheres s. S. 574), bilden den grobmaschigen Plexus oesophageus (Abb. 440, 444), zu dem sich auch beiderseits sympathische Fasern aus dem Brustgrenzstrang und dem Plexus aorticus thoracicus gesellen. Sympathische und parasympathische Fasern treten an den intramuralen, zwischen Längs- und Ringmuskelschicht gelegenen Plexus myentericus heran. Vagusfasern enden auch an den motorischen Endplatten der quergestreiften Muskelfasern; Schmerz- und Temperaturempfindung ist gering. Berührungsreize, die den Schluckreflex fördern, verlaufen wahrscheinlich ebenfalls über den Vagus. Die sensiblen Fasern ziehen zum 5. Brustsegment (Headsche Zone, Uberempfindlichkeit der Haut bei Verätzungen und Krebs!). Der Schluckakt erfolgt, nachdem die Speisen durch die Schiundenge in den Schlund gespritzt sind (s. S. 91), reflektorisch. Die Reizung der Schleimhaut des Schlundes wird über die sie versorgenden Nerven (Trigeminus, Glossopharyngeus und Vagus) zum Schluckzentrum in der Medulla oblongata geleitet. Von hier aus erfolgt die koordinierte, zeitlich richtig aufeinanderfolgende Erregung der Schlund- und Oesophagusmuskulatur über den Glossopharyngeus und Vagus. Durch Hebung, Verkürzung und Einschnürung des Schlundes wird der Bissen speiseröhrenwärts getrieben; der Oesophagusmund öffnet sich; peristaltische Kontraktionen der Speiseröhrenmuskulatur schieben den Bissen bis zur Cardia, die reflektorisch den Eintritt in den Magen freigibt. Zu starke Reize (heiße und ätzende Flüssigkeiten) führen zu einem krankhaften Verschluß der Cardia, wodurch es oberhalb wie auch an der 1. und 2. Enge zu starken Verbrennungen und Verätzungen kommen kann. Bei zu g?ringen Reizen sammelt sich der Inhalt oberhalb der Cardia an, bei der Erreichung der Reizschwelle öffnet sie sich. Flüssigkeiten können, nachdem sie in den oberen Oesophagus gelangt sind, heruntergespritzt werden. Sie erreichen in 0,5—1,5" die Cardia. Feste Bissen benötigen etwa 8". Nervöse Übervrregbarkeit und anatomische Veränderungen können zum Cardiospasmus führen. Bei diesem krampfhaften Verschluß der Cardia sammeln sich die Speisen oberhalb der Enge an, bleiben stundenlang liegen und werden schließlich durch Erbrechen nach außen befördert. Feinbau. Die glatte, helle S c h l e i m h a u t besteht aus einem mehrschichtigen Plattenepithel, einer schwachen Lamina propria und einer kräftigen Muscularis mucosae. Ihre glatten Muskelzellen greifen mit zahlreichen elastischen Sehnen am elastischen Gerüst der angrenzenden Bindegewebsschichten und an den Gefäßen an, sichern eine planmäßige Führung aller Bestandteile bei der Weiterund Engerstellung des Lumens. Das Epithel ist an der Cardia durch eine scharfe, gezackte Linie

571

Das Mediastinum posterius. Die Speiseröhre

]\J. phrenicus Mm. scalenus medius et posterior Plexus brachialis -

Λ/. scalenus anterior Tr. thyrocervicalis V. jugularis interna

A.yV.

subclavia dextra

Ν. laryngeus recurrens N, vagus

Costa I •

Rr. cardiaci inferiores N. phrenicus

N. cardiacus thoracicus -

V. cava superior Schnittrand der Pleura, Thymus

A.y V. int er costalis V, a^ygos Bronchi, Rr. bronchiales

—-

N. vagus — Aa., Vv. pulmonales

—

Truncus sympathicus, — R. communicans Oesophagus, Plexus oesophageus - Aorta thoracica, Ductus thoracicus N. splanchnicus major —

Diaphragma

Abb. 444. Mediastinum von rechts. Die Pleura mediastinalis ist gefenstert gegen das Magenepithel abgesetzt. Vereinzelt beobachtet man versprengte Inseln von rötlicher Magenschleimhaut. Eine lockere T e l a s u b m u c o s a gestattet eine Verschiebung der Muscularis gegen die Schleimhaut, die sich an der Leiche in Längsfalten legen und ein sternförmiges Lumen schaffen kann. Eine variable Zahl in der Submucosa gelegener S c h l e i m d r ü s e n erleichtert mit ihrem Sekret das Gleiten der Speisen. Die T u n i c a m u s c u l a r i s besteht aus einer inneren Ring- und einer äußeren Längsmuskulatur. Zwischen beiden finden wir den Plexus myentericus (Auerbach). Die gegenüber dem übrigen Darmkanal besonders starke Längsschicht ermöglicht durch ihren Tonus eine stärkere Längsspannung. Der am Magen durchtrennte Oesophagus zieht sich zurück, wenn er nicht angehakt wird. Kranial sind die Längsmuskelzüge an der Ringknorpelplatte angeheftet, kaudal gehen sie in die Magenmuskulatur über. Längs- und Ringmuskelschicht bestehen im kranialen Abschnitt aus quergestreifter Muskulatur. Bis zur Bifurcatio tracheae, in der Ringschicht etwas früher, werden sie allmählich durch glatte Muskelzellen ersetzt. Kaudal finden wir nur glatte Muskulatur. Bei vielen Säugetieren (Rind, Schaf, Kaninchen) besteht die ganze Speiseröhre aus quergestreifter Muskulatur. Eine bindegewebige T u n i c a a d v e n t i t i a stellt die Verbindung zu den Nachbarorganen her. Aus der Muscularis abgezweigte Muskelfasern können zusammen mit elastischen Fasern an der Luftröhre, dem linken Bronchus, der Pleura mediastinalis, der Aorta und am Zwerch-

572

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

feil ansetzen. Sie gestatten der Speiseröhre, ihre Einstellung zu den Nachbarorganen zu ändern. Ein S e r o s a ü b e r z u g kommt nur an wenigen Stellen vor.

Die Beziehungen der Pleura zur Speiseröhre interessieren vor allem den Chirurgen, weil ein Fehlen des Serosaüberzuges eine Unsicherheit der Naht und erhöhte Infektionsgefahr bedeutet. In der Ansicht von rechts (Abb. 444) erscheint der Oesophagus oberhalb und unterhalb vom horizontalen Endstück der V. azygos. Unterhalb der Vene liegt die Pleura der Speiseröhre und dem rechten Vagus unmittelbar an. Da die rechte Pleura zwischen dem 3. und 10. Brustwirbel meist über die Mittellinie hinausgreift (Abb. 401), einen bis zur Aorta thoracica reichenden Recessus retrooesophageus (Heiss) bildet, ist hier auch die Oesophagusrückfläche weitgehend von Serosa überkleidet (Abb. 392). In der Ansicht von links (Abb. 445) ist die Speiseröhre nur in einem kleinen Feld unterhalb vom Lungenhilus zwischen Herzbeutel und Aorta sichtbar und von Pleura überzogen. Sie kann hier auch einen flachen Eindruck auf der linken Lunge erzeugen.

c) Die Gefäße und Nerven des Mediastinum

posterius

Die Aorta thoracica geht an der linken Seite des 4. Brustwirbelkörpers aus dem Arcus aortae hervor, verläuft an der linken Seite der Brustwirbelkörper abwärts, schiebt sich gegen das Zwerchfell hin mehr gegen die Mittellinie vor, die sie aber erst im Hiatus aorticus, vor dem 12. Brustwirbel, mit ihrem rechten Rande erreicht. In ihrem Verlauf steigt sie hinter der linken Lungenwurzel und dem Herzbeutel herab (Abb. 445). L i n k s wird sie weitgehend von der Pleura mediastinalis überkleidet. Auf der linken Lunge erzeugt sie eine tiefe Furche. R e c h t s wird sie vom Ductus thoracicus und dem Oesophagus begleitet, der sie unten überkreuzt (Abb. 446). Unten kann sie auch Beziehungen zur rechten Pleura mediastinalis gewinnen. Ihre parietalen Äste, 10 Aa. intercostales posteriores, entspringen beiderseits dorsal, steigen nach kranial und lateral auf zu ihren zugehörigen Zwischenrippenräumen. Sie unterkreuzen den Ductus thoracicus, die Vv. azygos et hemiazygos, die Splanchnici und den Grenzstrang. Die rechten sind wesentlich länger, da sie die Wirbelkörper überkreuzen müssen. Ihre viszeralen Äste: 1. Rami bronchiales (für die Ernährung des Lungengewebes), 2. Rami oesophagei, 3—6 Äste zur Speiseröhre, 3. Rr. mediastinals, zu Lymphknoten des hinteren Mediastinum, 4. Rami pericardiaci zum Herzbeutel, 5. Aa. phrenicae superiores, zum Lendenteil des Zwerchfells, gehen in variabler Zahl und Größe lateral und ventral ab.

Die Yv. azygos et hemiazygos [thoracicae longitudinales], die L ä n g s v e n e n d e s B r u s t k o r b e s , begleiten als Reste der embryonalen Vv. cardinales inferiores die Aorta, nehmen die segmentalen Rumpfwandvenen und die Plexus venosi vertebrales externi et interni auf. I n d e r B a u c h h ö h l e verlaufen sie als Vv. lumbales ascendentes auf den Querfortsätzen der Wirbel hinter dem Psoas. Sie nehmen die Vv. lumbales auf und stehen mit der V. cava inferior und den Vv. iliacae communcs in Verbindung. Die V. azygos [thoracica longitudinalis dextra] tritt mit dem N. splanchnicus major in den Brustraum, steigt unter Aufnahme der Vv. intercostales posteriores und der V. hemiazygos vor der Wirbelsäule aufwärts bis zum 4. Brustwirbelkörper, wo sie über den rechten Lungenhilus verläuft und außerhalb des Herzbeutels von hinten in die V. cava superior einmündet (Abb. 444, 446). Links wird sie vom Ductus thoracicus begleitet. Ventral ist sie meist mit Pleura bekleidet.

573

Das Mediastinum posterius. Die Gefäße und Nerven

Ν. phrenicus M. scalenus anterior

M. scalenus medius Plexus

brachialis

Truncus thyrocervicalis V. jugular is interna V. subclavia sinistra Ν.

Aorta

Α. subclavia

sinistra

Costa I Schnittlinien der Pleura

phrenicus

ascendens '—

mediastinalis

N. laryngeus recurrens, arteriosum

Lig.

N. vagus sinister Cor

Truncus Sympathieus, R. communicans Λα.

pulmonales

V.

hemiazygos

Bronchi, Plexus

- Vv.

pulmonalis

pulmonales

_ Aorta thoracica, N. splanchnic us major

Diaphragma

Abb. 445. M e d i a s t i n u m von links. Die Pleura mediastinalis ist gefenstert

Ihre Lage schwankt außerordentlich. Nicht selten senkt sie sich, in eine Pleurafalte eingeschlossen, in die Substanz der rechten Lunge ein, wodurch ein akzessorischer, im Röntgenbild erkennbarer ,,Lobus v. azygos" entsteht.

Die V. hemiazygos [thoracica longitudinalis sinistra] steigt unter Aufnahme der Vv. intereostales posteriores links von den Brustwirbelkörpern empor und wendet sich in Höhe des 7.—10. B r u s t wir belkörpers hinter Aorta thoracica und Ductus thoracicus zur V . azygos, in die sie mündet. Nach oben setzt sie sich meist in eine Y . hemiazygos accessoria fort, die das B l u t aus den oberen Interkostalräumen sammelt und in die V . brachiocephalica sinistra mündet (Abb. 136, B d . I). Häufig besteht noch eine direkte, quer über den Aortenbogen nach ventral verlaufende Verbindung zur V . cava superior (Abb. 445).

574

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

V v . l u m b a l e s a s c e n d e n t e s u n d V v . a z y g o s et h e m i a z y g o s s t e l l e n zusammen mit den inneren und äußeren venösen Geflechten der Wirb e l s ä u l e e i n e w i c h t i g e V e r b i n d u n g z w i s c h e n V. c a v a i n f e r i o r u n d V. c a v a s u p e r i o r h e r , d i e bei A b f l u ß b e h i n d e r u n g d e r e i n e n H o h l v e n e e i n e n Kollateralkreislauf ermöglicht. Ductus thoraeicus, B r u s t m i l c h g a n g Die beiden Trunci lumbales und der unpaare Truncus intestinalis vereinigen sich höher oder tiefer vor dem 11. Brustwirbel bis 2. Lendenwirbel im Hiatus aorticus zu der sehr variablen, manchmal fehlenden Cisterna chyli. Der aus ihr hervorgehende Ductus thoracicus gelangt hinter der Aorta in den Brustraum, verläuft hier vor den Wirbelkörpern zwischen Aorta thoracica und V. azygos (Abb. 446) bis zum 4. Brustwirbel. Bis hierher ist er ventral meist von der rechten Pleura mediastinalis bekleidet und von der Speiseröhre durch den Recessus retrooesophageus getrennt. Weiter oben unterkreuzt er den Aortenbogen und gelangt an der linken Seite der Speiseröhre zum Hals, wo er ventral von den Ästen der A. subclavia und ventral vom Grenzstrang und N. phrenicus zum Venenwinkel (Vereinigung der V. jugularis und V. subclavia) zieht (s. S. 150). Die Nn. vagi (s. S. 111) haben im Brustraum einen unterschiedlichen Verlauf. Der rechte N. vagus tritt zwischen A. und V. subclavia dextra ins Mediastinum, gibt hier nach dorsal um die A. subclavia den N. laryngeus recurrens und nach ventral die Rr. cardiaci inferiores ab. Hier wendet er sich, dicht unter der Pleura liegend, nach dorsal, kreuzt die Seitenfläche der Luftröhre (Abb. 444) und unterkreuzt die V. azygos. Hier gibt er die Rr. bronchiales zum Plexus pulmonalis anterior et posterior ab. Weiter unten zieht er, von Pleura bedeckt, unter Abgabe von zahlreichen Rr. oesophagei zum grobmaschigen Plexus oesophageus. In ihm findet ein Faseraustausch zwischen rechtem und linkem Vagus statt, so daß die aus dem Geflecht hervorgehenden Trunci vagales Fasern aus dem rechten und linken N. vagus enthalten. Der Truncus vagalis posterior erreicht hinter dem Oesophagus durch den Hiatus oesophageus die Bauchhöhle und zieht nach Abgabe von Ästen zur Rückfläche des Magens mit der Masse seiner Fasern zum Plexus coeliacus. Der linke N. vagus erreicht an der lateralen Seite der A. carotis communis sinistra, mit ihr medianwärts ziehend, den Aortenbogen. Auf dieser Strecke gibt er die Rr. cardiaci inferiores ab (Abb. 440) und unterkreuzt die V. brachiocephalica sinistra und den N. phrenicus (Abb. 445). An der linken Fläche des Aortenbogens wendet er sich, von Pleura bedeckt, nach hinten. Unterhalb des Arcus aortae gibt er um das Lig. arteriosum den linken N. laryngeus recurrens ab (bei Aortenaneurysma besonders häufig linksseitige Recurrenslähmung!). Zwischen A. pulmonalis sinistra und Aorta gelangt er an die Rückfläche des linken Lungenhilus, wo er die Rr. bronchiales zu dem Plexus pulmonalis schickt. Erst in Höhe des 7. Brustwirbels erreicht er die linke Fläche der Speiseröhre (Abb. 445). Nach Faseraustausch im Plexus oesophageus gelangt er als Truncus vagalis anterior auf die Vorderfläche der Speiseröhre und durch den Hiatus oesophageus in den Bauchraum, wo er mit Rr. gastrici anteriores zur Vorderfläche des Magens und mit Rr. hepatici zur Leber zieht. Der Truncus sympathicus tritt vom Hals, wo er medial vom Gefäß-Nervenbündel in der Lamina praevertebralis fasciae cervicalis leicht aufzusuchen ist, vor dem Köpfchen der 1. Rippe in den Brustraum. Der Brustgrenzstrang liegt von allen Gebilden des Mediastinum am weitesten lateral. Eingebettet in die Fascia endothoracica wird er von der Pleura costalis bedeckt.

Das Mediastinum posterius. Die Gefäße und Nerven

A. carotis communis, N. laryngeus recurrens

Τruncus Sympathie us, Ganglion cervicothoracicum

\

Truncus brachiocephalicus \ Ganglion cervicothoracicum (stellatum) Plexus

'^^

bracbialis

N. laryngeus recurrens dexter N. vagus dexter — Aorta ascendens — V. azygos N. vagus dexter Rr.

communicantes

^

sinister medium

\ \\ s-

^^ ^

Oesophagus, N. laryngeus recurrens

Ganglion cervicale \ ^\

^

A. intercostalis suprema

Glandula thyroidea, Trachea

575

• N. vagus • Ductus

tboracicus

Plexus bracbialis, A. transversa colli ^ Ggl. cervicothoracicum ( stellatum) Ansa subclavia Α. carotis sinistra

communis

Rr. cardiaci

inferiores

Ν. laryngeus sinister

recurrens

Bifurcatio

tracheae

Oesophagus Ganglia

thoracica

Aorta

thoracica

Ν. vagus sinister Ductus

tboracicus

V. a^ygos IV. splancbnicus major

Oesophagus, Truncus vagalis

posterior

- Truncus vagalis

posterior

A.,V.

inter costalis posteriort R. ventralis n. thoracic! Μ. intercostalis

internus

Schnittrand der Pleura

N. splancbnicus major et minor Ganglion coeliacum

Ν. subcostalis Ν. iliobypogastricus, Μ. quadrat us lumborum Truncus sympathicus

N.

- Truncus coeliacus

- A. mesenterica superior

~~ Α. renalis — Rr.

communicantes

A. lumbal is

M. psoas, genitofemoralis

Abb. 4 4 6 . Topographie des M e d i a s t i n u m posterius. Der Oesophagus ist ζ. Τ . reseziert, um die tiefer liegenden Gebilde zu zeigen

576

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Auch ohne Präparation ist er gut durch die Pleura zu erkennen. Oben liegt er vor den Rippenköpfen, zwerchfellwärts schiebt er sich weiter nach medial, liegt er an der Seite der Wirbelkörper. In seinem Verlauf überkreuzt er die Interkostalgefäße und -nerven. 10—12 B r u s t g a n g l i e n liegen meist in Höhe des zugehörigen Spinalnerven. Ihre Zahl schwankt, weil benachbarte Ganglien nicht selten miteinander verschmelzen (vgl. Abb. 444—446). Jedes Ganglion ist durch 1—3 Rami communicantes mit dem zugehörigen Spinalnerven verbunden. Sie führen: 1. weiße, markhaltige, präganglionäre Fasern von Zellen der Seitensäule des Rückenmarkes zum Ganglion, 2. graue, marklose oder markarme, postganglionäre Fasern vom Ganglion über die Spinalnerven zur Körperwand (Schweißdrüsen, Arrectores pilorum, Vasoconstrictoren, Knochen, Muskeln usw.), 3. afferente, schmerzempfindende, von den Eingeweiden kommende Fasern zu ihren im Spinalganglion liegenden bineuritischen Ganglienzellen, deren efferenter Neiirit an Zellen der Hintersäule endet. Von hier wird der Eingeweideschmerz im Seitenstrang (wie der Tr. spinothalamicus) zum Thalamus geleitet. Beim Menschen sind diese verschiedenen Faserarten in den Rami communicantes so gemischt, daß eine makroskopische Unterscheidung von Ramus albus und griseus meist nicht möglich ist.

N a c h m e d i a l gehen vom Brustgrenzstrang zahlreiche feine und größere Äste zu den Eingeweiden und den Gefäßen des Mediastinum ab. Vom 2.—4. (5.) Brustganglion, Ganglion thoracicum, ziehen feine Äste als Nn. cardiaci thoracic! zum Herzgeflecht. Sie enthalten accelerierende und Schmerzfasern. Andere Zweige gelangen zum Plexus oesophageus und als Rr. pulmonales zum Plexus pulmonalis. Zwei größere Stämme ziehen als g r o ß e r und k l e i n e r E i n g e w e i d e n e r v , N. splanchnicus major et minor, durch das Zwerchfell zu den praevertebralen Ganglien des Bauchraumes. Der N. splanchnicus major kommt aus den Brustganglien 6—9, der K splanchnicus minor aus dem 10. und 11. Brustganglion. Manchmal findet man im Verlauf des N. splanchnicus major ein größeres Ggl. splanchnicum. Es handelt sich um Ganglienzellen, die in der Entwicklung die prävertebralen Ganglien nicht erreicht haben. Ähnliche Zellansammlungen werden im Verlauf der verschiedensten vegetativen Nerven beobachtet.

Die Nn. splanchnici führen: 1. in der Hauptsache e f f e r e n t e , präganglionäre Fasern (s. o. unter 1), die die Brustganglien ohne Unterbrechung durchlaufen, um nach Umschaltung in den prävertebralen Ganglien die Baucheingeweide zu versorgen. 2. in geringerer Zahl a f f e r e n t e , schmerzempfindende Fasern von den Eingeweiden (über ihren weiteren Verlauf siehe oben unter 3). Das 1. Brustganglion liegt auf dem Köpfchen der 1. Rippe, wo es meist mit dem unteren Halsganglion zum Ganglion cervicothoracicum (stellatum) verschmolzen ist. Dorsal von der A. subclavia zieht ein stärkerer Ast zum Halsgrenzstrang, ventral von ihr ein schwächerer zum Ganglion cervicale medium (Ansa subclavia). Kaudal von der Arterie kommt aus dem Ganglion der N. cardiacus cervicalis inferior. Da kranial von C8 keine Verbindungen zwischen Rückenmark und Halsgrenzstrang bestehen, erhalten von ihm aus Kopf, Hals, obere Gliedmaßen und Herz, ζ. T. auch Aorta und Lungen, ihre gesamte sympathische Versorgung. Neuerdings wird vor allem bei spastischen Zuständen in diesem Gebiet das Ganglion durch Injektion von Flüssigkeit oder zusammen mit dem ganzen Halsgrenzstrang operativ ausgeschaltet. Bevor man diesen schwerwiegenden Eingriff vornimmt, sei man sich darüber klar, daß damit nicht nur die glatten Muskeln der Augenhöhle (Hornerscher SymptomenkomplexV) und die Vasokonstriktoren, sondern vor allem auch die sympathischen Fasern zum Herzen und zu wichtigen innersekretorischen Organen (Schilddrüse, Epithelkörperchen, Hypophyse) ausgeschaltet werden. Vor allem ist bei einem doppelseitigen Eingriff daran zu denken. Wenn die innersekretorischen

Das Mediastinum posterius. Das Lymphsystem des Brustraumes

577

Organe auch noch hormonal gesteuert werden und das Herz auch ohne sympathische Versorgung automatisch arbeitet, so bedeutet doch die Ausschaltung des Sympathicus einen tiefen Eingriff in die vegetative Steuerung, der sich vor allem am erkrankten Organ unangenehm bemerkbar machen kann.

Das Lymphsystem des Brustraumes Die bereits bei den Organen beschriebenen Lymphgefäße und regionären Lymphknoten seien hier nochmals im Zusammenhang mit den größeren Lymphstämmen dargestellt. Außer dem Ductus thoracicus (s. S. 574) und dem D u c t u s l y m p h a t i c u s d e x t e r (s. unten) gibt es im Brustraum rechts und links je 3 größere Lymphstämme: 1. Der Truncus parasternalis sammelt die Lymphe aus den Nil. p a r a s t e r n a l s [sternales] und leitet sie beiderseits direkt oder nach Vereinigung mit dem Truncus mediastinalis anterior in den „Venenwinkel". Außerdem sollen noch, besonders links, Verbindungen zu den supraclavikulären Lymphknoten bestehen. Frühe Metastasen in ihnen bei Karzinomen im oberen Bauchraum würden so ihre Erklärung finden. V.jugularis interna sinistra

Trachea

Oesophagus

Abb. 447. Hauptlymphstämme und Lymphknotengruppen des Brustraumes (Schema). Sicht auf das Mediastinum von links. Pfeile zeigen den Lymphzufluß vom Bauchraum an. Verdeckte Teile der Lymphstämme gestrichelt 37

W a l d e y e r , A n a t o m i e I I , 2. u. 3. A u f l .

578

Die Brust. Der Inhalt des Brustraumes

Nil. parasternales [sternales]. Q u e l l g e b i e t : Haut über und neben dem Sternum und oberhalb des Nabels, medialer Teil der Mamma, Interkostalräume, Pleura parietalis, Zwerchfell, Peritonaeum parietale oberhalb des Nabels, Leber. 2. Der Truncus mediastinalis anterior verläuft an der Rückfläche des Brustbeins und nimmt die Lymphe aus den Nil. mediastinales anteriores und den Nil. phrenici auf und führt sie selbständig oder mit dem vorigen vereint zum „Venenwinkel". Die Nil. mediastinales anteriores liegen hinter dem Sternum, vor und hinter dem Thymus, vor den großen Gefäßen und vor dem Herzbeutel. Die untersten, unmittelbar auf dem Zwerchfell liegenden, werden auch als Nil. phrenici bezeichnet. Q u e l l g e b i e t e : Leber, Herzbeutel, Herz, Thymus. Außerdem sind noch Verbindungen zu den Nil. parasternales beschrieben. 3. Der Truncus bronchomediastinalis verbindet eine Lymphknotenkette, die zu seiten des Oesophagus und der Aorta liegt (Nil. mediastinales posteriores), nimmt außerdem noch die Lymphe aus den Nil. tracheobronchiales und tracheales auf und mündet l i n k s in den Ductus thoracicus. R e c h t s vereinigt er sich mit dem vorigen sowie mit dem Truncus jugularis und Truncus subclavius zu dem sehr kurzen Ductus lymphaticus dexter. Nil. mediastinales posteriores. Q u e l l g e b i e t : Leber, Zwerchfell, Speiseröhre, Lungen, dorsaler Teil der Zwischenrippenräume. Nil. tracheobronchiales inferiores (in der Bifurcatio tracheae) et superiores (im Winkel zwischen Luftröhre und Stammbronchien). Q u e l l g e b i e t : Lunge, Bronchien, Pleura pulmonalis und linke Herzhälfte. Nil. tracheales (neben der Luftröhre). Q u e l l g e b i e t : Kehlkopf unterhalb der Rima glottidis, Luftröhre, Lungen, mittleres Drittel der Speiseröhre.

Sachregister Grundsätzlich wurden die Pariser Nomina anatomica (PNA, 1955) und die in New York (1960) beschlossenen Korrekturen der Pariser Namen verwendet. Lediglich dort, wo die Schreibweise stark von der lateinischen abweicht, habe ich mich an die bisherige gehalten. Bei stärkeren Abweichungen von den Jenaer Namen (JNA, 1937) wurde der bisherige Name im Sachregister kursiv gedruckt und auf den neuen Namen verwiesen. Abblendung 322 Ablatio retinae 213 Absolute Herzdämpfung 526, 557 Accessorius spinalis 113 — vagi 113 Acervulus 335 Achse der Orbita 25 Achselbogen 396 Achselgegend 462 Achselhaut 462 Achselhöhle 403, 463 —, Inhalt der 404 —, Lymphknotengruppen der 464 Achsellücken 403 Acinus pulmonis 537 Acromion 385 Adamsapfel 126 Adhaesio interthalamica 270, 279 Adenohypophyse 337, 338 Adenoide Vegetationen 183 Aderhaut 202 Adiadochokinese 329 Aditus laryngis 132 Aditus orbitae 25 Adiuretin-Vasopressin 336, 339 Adrenocorticotropes Hormon 338 Äußere Atmung 534 — Hirnvenen 383 — Körnerschicht 350 — Pyramidenschicht 350 — retikuläre Schicht 212 Äußerer Gehörgang 225, 228 Äußeres Ohr 226 • , Nerven- u. Gefäßversorgung 229 Affektlabilität 335 Affenhand 494 Affenspalte 266 Agger nasi 167 Agnosien 268 Agranuläre Rinde 350 Agraphie 267 Akkomodation 204, 206, 208, 322 Akkommodationsapparat 194 Akkomodationsmuskel 194 Akromegalie 338 Akustisches Erinnerungszentrum 268 37*

Akzessorische Lungenlappen 526 Ala cinerea s. Trigonum n. vagi Ala lobuli centralis 292 — major ossis sphenoidalis 10, 22, 23 — minor ossis sphenoidalis 8,23, 25 Alae vomeris 36 Alexie 268, 341 Allocortex 350, 360 Alpha-Zellen 338 Altersweitsichtigkeit 208 Alveolarepithelien 538 Alveolarphagozyten 536 Alveoli dentales 35, 43 — pulmonis 537 Alveus hippocampi 277, 360 Amakrine Zellen 212 Amaurotische Pupillenstarre 324 Amboß 56, 234 Amboßfalte 237 Amboß-Steigbügelgelenk 235 Ampulla membranacea 242 — ossea 248 Amyostatischer Symptomenkomplex 345 Anästhesie 268 Aneurysma, arteriovenöses 369 Angioarchitektonik 349 Angulus arcuum costarum s. Angulus infrasternalis — costae 506 — inferior scapulae 385 — infrasternalis 512, 513 — lateralis scapulae 385 — Ludovici s. Angulus sterni — mandibulae 40 — oculi lateralis 196 medialis 196 — oris 172 — sterni 496, 504 — superior scapulae 385 Anlage der bleibenden Zähne 48 Ansa cervicalis 114, 115, 120, 148 — lenticularis 290, 345 — n. hypoglossi s. Ansa cervicalis — peduncularis 290 — subclavia 148, 149

Ansa thyroidea 141, 149 Antagonistentremor 346 Antebrachium 477 Antrotomie 5, 240, 249 Antrum mastoideum 229, 239, 240, 332 Anulus fibrocartilaginous 230 — fibrosus dexter et sinister 550 — iridis major 205, 206 minor 205, 206 — tendineus communis 214 — tympanicus 4 Aorta ascendens 564 — thoracica 572 Aortenenge 569 Aortenklappe 549, 556 Aortenruptur 152 Apertura externa aquaeductus vestibuli 22 canaliculi cochleae 13, 22, 251 — interna canaliculi n. petrosi superficialis minoris s. Hiatus canalis n. petrosi minoris — mediana ventriculi quarti 297, 370, 373, 377 — piriformis 27, 34 — sinus sphenoidalis 22, 23 — thoracis inferior 512, 513 superior 512 Aperturae laterales ventriculi quarti 297, 373, 377 Apex cartilaginis arytaenoideae 128 — cordis 541 — linguae 175 — pulmonis 523 Aphasie, motorische 267 Aponeurosis linguae 90, 178 — m. bicipitis brachii 415, 474 — palmaris 438, 487 — stylopharyngea 188 Apoplexie 285, 379 Apparatus lacrimalis 198 Appendices ventriculi laryngis s. Sacculi laryngis Apraxien 267, 355

580 Aquaeductus cerebri 257, 271, 295, 315, 316, 376 — mesencephali s. Aquaeductus cerebri — vestibuli 248 Arachnoidea encephali 263, 369 Arbor vitae cerebelli 271, 291 Archicortex 262, 346 Archipallium 271, 275 Arcus aortae 92, 564 — hypoglossi 114 — palatoglossus 88, 183 — palatopharyngeus 87, 183 — palmaris profundus 451, 489 superficialis 452, 488 — palpebralis inferior 197 superior 197 — senilis 202 — superciliaris 7, 19 •— venosus juguli 93, 143 Area cochleae 251 — interpleurica inferior 519 superior 519 — η. facialis 252 — olfactoria 360 — parolfactoria s. Area subcallosa — saccularis s. Area vestibularis inferior — striata 340 — subcallosa 270, 271 — vestibularis 296 inferior 251 superior 251 — utriculoampullaris s. Area vestibularis superior Areola mammae 498 Arm, Arterienversorgung des 446 —, Lymphgefäße und -knotendes 455 —, Nervenversorgung des 455 —, Untersuchung am Lebenden 444 —, Venen des 452 Arteria (A.) alveolaris inferior 96, 164 — superior posterior 96, 164 — angularis 95 — auricularis posterior 95, 154, 229 profunda 96, 163, 229 — axillaris 449 Unterbindung der 461,463, 464 — basilaris 381, 446 — brachialis 450, 470 , Unterbindung der 471,476 — buccalis 96, 162, 164 — canalis pterygoidei 96,165,186 — carotis communis 92, 120 dextra 148 , Puls der 118 sinistra 148 externa 94, 122 interna 92, 377 , Lage der 269

Sachregister Arteria carotis interna, Verzweigung der 377 — centralis retinae 92, 209, 210, 214, 222 — cerebelli inferior anterior 381 posterior 446 superior 381 — cerebri anterior 94, 378 media 94, 266, 378 posterior 382 — cervicalis ascendens 148, 447 profunda 449 superficialis s. R.superficialis a. transversae colli — choroidea anterior 94, 378 posterior 378 — circumflexa humeri anterior 450, 466 posterior 450, 466 scapulae 449, 450, 464, 468 — collaterals media 450, 473 radialis 450, 473, 476 ulnaris inferior 450 superior 450, 470, 473, 476 — communicans anterior 377,378 posterior 94, 377, 379, 382 — coronaria dextra 543, 545 sinistra 543, 545 — dorsalis nasi 94, 222 — epigastrica superior 447 — ethmoidalis anterior 93, 169, 223 posterior 93, 169, 223 — facialis 94, 122, 125, 159 — frontalis lateralis et medialis s. Ramus medialis et lateralis a. supraorbitalis — hyaloidea 207, 209, 213 — infraorbitalis 96, 165 — intercostalis suprema 449 — interossea anterior 451, 481 communis 451, 474 posterior 452, 481, 516 recurrens 452 — labialis inferior 95, 159 superior 95, 159 — labyrinthi 252, 381 — lacrimalis 92, 197, 223 — laryngea inferior 447 superior 94,122,126 — lingualis 94, 122, 125, 178 — masseterica 96, 162, 164 — maxillaris 95, 162 — mediana 452, 481 — meningea anterior 93, 223, 365 media 96, 164, 363 posterior 365 — mentalis 96, 164 — musculophrenica 447 — nutricia humeri 450 — occipitalis 95, 122, 154, 365 — opthalmica 92, 222, 377 —· palatina ascendens 95, 125, 184, 186

Arteria palatina descendens 96, 165 major 96, 165, 174 — pericardiacophrenica 447 — pharyngea ascendens 95, 122, 184, 186 — profunda brachii 450,469,473 linguae 94, 178 — pterygopalatina s. A. sphenopalatina — pulmonalis dextra 532, 565 sinistra 532, 565 — radialis 451, 474, 480 — recurrens interossea 481 radialis 451 ulnaris 451 — retroauricular is S.A. auricularis posterior — sphenopalatina 96, 165, 186 — spinalis anterior 381, 446 posterior 446 — sternocleidomastoidea 95, 122 — stylomastoidea 95 — subclavia 145, 149, 446, 565 , Puls der 118 , Unterbindung der 146 — subcostalis 516 — sublingualis 94, 178, 179 — submentalis 95, 125 — subscapularis 450, 464 — supraorbitalis 93, 154, 223 — suprascapularis 145, 449, 468 — supratrochlearis 222 — temporalis media 95 profunda anterior 96 posterior 96 superficialis 95, 154, 229 — thoracica interna 150,446, 517 lateralis 449, 464 suprema 449 — thoracoacromialis 449, 461 — thoracodorsal^ 450, 464 — thyroidea ima 141,143 inferior 140, 149, 447 superior 94, 122,140 — transversa colli 145, 447, 449 faciei 95, 154, 159 — tympanica anterior 96, 163 post. 95 — ulnaris 451, 474, 481 — vertebralis 149, 150, 377, 381, 446 — zygomaticoorbital 95 Arteriae (Aa) alveolares superiores anteriores 96, 165 — chorioideae s. Aa. ciliares posteriores breves — ciliares anteriores 92,198, 206, 223 posteriores breves 92, 203, 206, 223 longae 92, 203, 206, 223 — digitales dorsales 451

Sachregister Arteriae digitalis palmares communes 452, 488 propriae 452, 488, 492 — intercostales posteriores 572 — iridis s. Aa. ciliares posteriores breves — metacarpeae dorsales 490 palmares 451, 489 — nasales posteriores laterales 96, 165, 169 septi 96, 165, 169 — palatinae minores 96, 165, 174, 185 — palpebrales laterales 198 mediales 93, 198 — phrenicae superiores 572 — recurrentes 450 — temporales profundae 164 Arterie der Gehirnhaemorrhagie 379 Arterien des Gehirns 377 Arterieller Pol des Herzens 542 Arteriographie der Hirnarterien 382 Arteriovenöse Anastomosen 493 Arteriovenöses Aneurysma 369 Articulatio acromioclavicularis 390 — capitis costae 508 — carpometacarpea pollicis 426, 427 — costotransversaria 508 — criocoarytaenoidea 130 — cricothyroidea 130 — cubiti 406, 412 — humeri 391 — humeroradialis 411 — humeroulnaris 411 — incudomallearis 234 — incudostapedia 235 — mediocarpea 420 — radiocarpea 419 — radioulnaris distalis 410 proximalis 408 — sternoclavicularis 389 — temporomandibularis 52 Articulationes carpometacarpeae 426 — costovertebrales 508 — intercarpeae 419, 421 — interphalangeae manus 427 — metacarpophalangeae 427 — sternocostales 507 Aschoff-Tawarascher Knoten 552 Assoziationsfasern 283, 356 Assoziationskerne 334 Astereognosie 268 Ataxie, cerebellare 329 Atemhilfsmuskeln 514, 515 Atemmuskeln 508 Atemzentrum 319, 537 Atherome 153 Athetose 346 Atmungsbewegung 534 Atmungstyp und Thoraxform 515

Atrium dextrum 540, 542, 546 — sinistrum 542, 548 Aufbau des Zahnes 44 Aufhängeapparat des Zahnes 45 Aufsuchen der A. meningea media 366 Augapfel 193, 200 Augenbecher 208 Augenbecherspalte 209 Augenbläschen 193 Augenblase 208, 258 Augenblasenstiel 208 Augenbrauen 195, 197 Augenflecke 193 Augengrube 193, 208 Augenhaut, harte 194, 201 Augenhintergrund 210 Augenhöhlen 25 Augenhöhle, Nerven und Gefäße der 220 —, Venen der 223 Augenkammer, hintere 194 —, vordere 194 Augenlider 195 Augenmuskeln 214, 216 —, Kerne der 323 Auricula 225, 226, 227 — dextra 540, 542 — sinistra 542, 548 Auris externa 226 — interna 341 — media 231 Ausatmung 514 Ausbreitungszellen 326 Ausdrucksbewegungen 343 Ausfall der hohen Töne 246 Außenglied 211 Ausströmungsbahn 548, 549 Automatische Zentren 301 Auximetameres Neokranium 57 Axis bulbi 194 — opticus 194

581

Bewegungsachse der Rippe 505, 508 Bifurcatio tracheae 528 Bindearme 293, 315 Bindearmkreuzung 315 Bindegewebsräume der Schultergegend 403 Bindehaut 198 Bindehautgefäße 198 Bindehautsack 198 Binoculares Einfachsehen 322 Bipolaren der Netzhaut 212 Bitemporale Hemianopsie 339 Blick- u. Einstellbewegungen 342 Blickzentrum 267, 324 Blinder Fleck 210 Blutdruckregulierung 121 Blutdruckzügler 121 Blutleiter 366 Blut-Liquor-Schranke 371, 373 Bodenplatte 256, 331 Bogengänge 225, 242 —, knöcherne 248 Bowmannsche Grenzschicht s. Lamina limitans anterior Brachium 468 — colliculi inferioris 295 superioris 295 Brachia conjunctiva s. Pedunculi cerebellares superiores Brachykephal 64 Branchialbogen 56 Branchiogene Fisteln 190 — Organe 189 — Zysten 190 Bregma 64 Bries 562 Brillenhämatom 58, 197 Brocasches Sprachzentrum 266, 353 Bronchi lobares 537 — principales 537 — segmentales 537 Bronchialbaum 528 Backenzähne 51 Bronchioli 537 Bahnen, Erforschung der 299 Balken 259, 263, 268 — alveolares 537 Basalbogen des Unterkiefers 40 — respiratorii 537 Basale Anästhesie 182 — terminales 537 Basale, ringförmige Verwachsung Bronchoarterielle Baueinheiten 522 528 Bronchopulmonale Segmente 528 Basedowsche Krankheit 142 Bronchus lobaris inferior dexter Basion 64 528 Basis cordis 540, 541 sinister 528 — cranii 2, 7 — stapedis 234 medius dexter 528 Baßtaubheit 246 superior dexter 528 Bauchatmung 514 sinister 528 Bauchmuskeln 514 — principalis dexter 528 Begriffszentrum 355 sinister 528 Beischilddrüsen 143 Bruchsche Membran s. Lamina Berstungsbriiche 58 basalis Beta-Zellen 338 Brücke 257, 273, 298, 307, 313 Betzsche Riesenpyramidenzellen Brückenarme 293 352 Brückenbeuge 258 Brückenfasern 301 Beugerloge des Oberarms 469

582 Brückenkerne 301, 307, 313 Brückescher Muskel s. M. ciliaris Brust 495 — ,allgemeine Form der 495 —, Oberflächenanatomie der 496 —, Orientierungslinien der 496 Brustbein 502 —, Abarten des 505 —, Formunterschiede des 505 Brustdrüse, Arterien der 501 — des Mannes 500 —, Entwicklung 500 —, Feinbau 500 —, Lymphbahnen der 501 —, Milchleiste 500 —, Milchstreifen 500 —, Nerven der 502 —·, Venen der 501 Brustdrüsen, überzählige 501 Brustgrenzstrang 574 Brustkorb 502 —, Eigenmuskeln des 508 Brustmilchgang 574 Brustschlüsselbeingelenk 389 Brustwand 497 Brustwarze 498 Brustwarzen, überzählige 501 Bucca 172 Bulbus oculi 193, 200 — olfactorius 271, 360 — v. jugularis inferior 97 superior 97 Bulla ethmoidalis 29, 33, 38, 167 Bursa subacromialis 393, 466 — subcutanea acromialis 393,466 olecrani 476 — subdeltoidea 393, 399, 466 — subhyoidea 126 — subtendinea m. subscapularis 392, 401 Busen 497 Caecum cupulare 244 — vestibuläre 244 Calcar avis 277, 279 Calvaria 2 Camera bulbi anterior 194 posterior 194 Canaliculi lacrimales 195, 199 Canaliculus cochleae 250, 252 — mastoideus 13 — tympanicus 13 — vestibuli 252 Canales diploici 12 — semicirculares ossei 248 Canalis caroticus 10, 12, 13 — carpi 423, 484 — condylaris 12, 13, 19 — craniopharyngeus 337 —· hyaloideus 213 — hypoglossi 11, 12, 13, 19 — incisivus 29, 40 — infraorbitalis 25, 35, 36 — - mandibulae 43 — musculotubarius 14

Sachregister Canalis nasolacrimalis 25, 26, 29 — opticus 9, 23, 25 — orbitocranialis s. Foramen ethmoidale anterius — orbitoethmoideus s. Foramen ethmoidale posterius — palatinus major 31, 34, 39, 40 — pterygoideus 16, 24, 39 — pterygopalatinus s. Canalis palatinus major — radicis dentis 45 — semicircularis anterior 248 lateralis 249 posterior 248 — spiralis cochleae 246 Capitulum humeri 389, 411 Capsula externa 289 — fibrosa der Schilddrüse 139 — interna 284, 285 — lentis 207 Caput breve m. bicipitis 415 — costae 505 — humeri 387, 391 — longum m. bicipitis 415 tricipitis 418 — mallei 234 — mandibulae 40 — nuclei caudati 276, 287 — obstipum 67 — radii 408, 411, 476 ,Verrenkungen des 476 — stapedis 234 — succedaneum 155 — ulnae 408 Cardia 567 Cardiolysis 561 Cardiospasmus 570 Carotis Puls der 120 —, communis, Teilung der 120 — externa, Lage der 122 — interna, Lage der 122 Carotissyphon 382 Carpus 419 Cartilagines nasales accessoriae 29 — sesamoideae 128 Cartilago alaris major 29 — arytaenoidea 127 — auriculae 227 — corniculata 128 — costalis 505, 506 — cricoidea 127 — cuneiformis 57, 128 — epiglottica 128 — nasi lateralis 29 — septi nasi 27 — septodorsalis s. Cartilago septi nasi — thyroidea 127 — triticea 128 — tubae auditivae 241 Caruncula lacrimalis 196, 198 — sublingualis 123, 179 Cauda nuclei caudati 287 Cava pleurae 522

Cavitas glenoidalis 385, 391 Cavum dentis 45 — infraglotticum 134 — laryngis 132 — leptomeningicum s. Cavum subarachnoideale — oris 171 proprium 171, 173 — septi pellucidi 270, 278 — subarachnoideale 263, 369 — thoracis 502 — tympani 225, 231 Cellulae ethmoidales 33, 36, 38, 219 — mastoideae 225, 229, 240 Cementum 44 Centrum semiovale 274 Cerebellare Ataxie 329 — Hypotonie 331 Cerebellum 290, 325 Cerumen 229 Chalazien 196 Cheilognathopalatoschisis 157 Cheilognathoschisis 157 Cheiloschisis 157 Chemoarchitektonik 349 Chiasma opticum 102, 212, 272, 287, 339 Chiasmaplatte 259, 331 Choanae 27, 166 Chordae tendineae 547, 549 Chorda obliqua 410 Chorda tympani 108, 125, 166, 237, 239 Chorea 346 Choroidea 194, 202 Cilia 195, 196 Cingulum 283 Circulus arteriosus cerebri 92, 377, 446 iridis major 206 Circumferentia articularis radii 408 ulnae 408, 410 Cisterna ambiens 370 — cerebellomedullaris 298, 370, 373 — chiasmatis 370 — corporis callosi 370 — fossae lateralis cerebri 370 — interpeduncularis 370 — pontis 370, 373 — trigemini 364 — v. cerebri magnae 370 Claudiussche Zellen 246 Claustrum 289, 290, 331, 342 Clavicula 386 Clivus 11 Clivuswinkel 61, 62 Cochlea 250 Colliculus facialis 296, 309 — ganglionar is 290, 331 — inferior 281, 295, 296, 312 — superior 281, 282, 295, 317

Sachregister Collum anatomicum 387 — chirurgicum 387 — costae 505 — dentis 44 — mallei 234 — mandibulae 40 — radii 408 Colobom 209 Columna fornicis 269 Commissura anterior 259, 268, 279, 282, 289 — fornicis 278, 282 — habenularum 281, 282 — hippocampi s. Commissura fornicis — labiorum 172 — posterior 279, 282 Concha nasalis inferior 28 media 28 superior 28 suprema 167 •— sphenoidalis 22 Condyli occipitales 13 Confluens sinuum 366 Coniocortex 350, 353 Connexus intertendinei 490 Conus arteriosus 542, 548 — elasticus 130, 136 Copula 55, 57, 188 Cor profundum 521 -— superficiale 521 Cornea 194, 201 Cornu anterius 276, 373 — inferius 277, 279, 374 — posterius 276, 279, 374 Cornua inferiora 127 — majora 67 — minora 67 — superiora 127 Corona ciliaris 203 — dentis 44 — radiata 285 Corpus adiposum buccae 80,157 orbitae 195, 214, 218 — amygdaloideum 290, 331, 342 — callosum 259, 263, 268, 282 •— cerebelli 294 — ciliare 194, 203 — costae 505, 506 — fornicis 269, 278 — geniculatum laterale 212, 281, 332 339 mediale 281, 312, 332 — humeri 387 — incudis 234 — linguae 175 — mamillare 269, 272, 287, 336, 362 — mandibulae 40 — maxillae 33 — nuclei caudati 276, 287 — ossis hyoidei 67 sphenoidalis 8, 15, 22, 25 — pineale 259, 279, 295, 335 — sterni 502, 504

Corpus striatum 289, 342 — vitreum 194, 213 Cortex cerebri 262, 346 — lentis 208 Cortisches Organ 245 Costae 505 — fluctuantes 505 — spuriae 505 — verae 505 Cranium 1 — cerebrale 2 — faciale 2 — viscerale 2 Crista ampullaris 242 — arcuata 128 — capitis costae 505 — conchalis 34 — ethmoidalis 31, 34 — galli 8, 33 -— infratemporalis 15 — lacrimalis anterior 25, 31, 35 posterior 25, 31 — m. supinatoris 408 — nasalis maxillae 34 — occipitalis externa 7, 13 interna 11, 19 — pyramidis s. Margo superior ossis temporalis — sphenoidalis 22 — supraventricularis 548 — terminalis 547 — tuberculi majoris 387 minoris 387 Crura cerebellocerebralia s. Pedunculi cerebellares superiores — cerebri 257,272, 281, 284,295, 301,315, 316 — medullocerebellaria s. Pedunculi cerebellares inferiores — pontocerebellaria s. Pedunculi cerebellares medii Crus anterius caps. int. 284 stapedis 234 — breve incudis 234 — dextrum fasciculi atrioventricularis 553 — fornicis 269, 276 — longum incudis 234 — osseum commune 248, 249 simplex 249 — posterius caps. int. 284 incudis 234 — sinistrum fasciculi atrioventricularis 553 Cryptae tonsillares 183 Cubitus 473 Culmen monticuli 292 Cuneus 271 Cupula cristae ampullaris 242 — pleurae 518 Cuspis anterior 547, 549 — posterior 547, 549 — septalis 547 Cuticula dentis 46

583 Dämmerungssehen 212 Darwinsches Höckerchen 227 Dauergebiß, Durchbruch 44 —, Zahnformel 44 Daumenballen 439 Daumenballenfach 488 Daumen-Kleinfingerprobe 494 Deckfalte des Auges 195 Deckknochen 55 Deckplatte 256, 331 Declive monticuli 292 Decussatio lemniscorum 304 — pedunculorum cerebellarium superiorum 315 — pyramidum 273, 298, 304 — tegmenti dorsalis 317 ventralis 317 Deiterssche Zellen 246 Delta-Zellen 338 Dentes 44 — canini 51 — decidui 44 — incisivi 50 — molares 51 — permanentes 44 — praemolares 51 Dentin 46, 47 Dentinum 44 Depressor anguli oris 83 Descemetsche Membran s. Lamina limitans posterior Descensus des Kehlkopfes 137 Desmokranium 55 Diabetes insipidus 336 Diaphragma Bd. I, S. 171—174, Bd. II, S. 513 — oris 173 — sellae 9, 272, 364 Diencephalon 257, 259, 274 Digiti manus 419, 491 Diploe 57 Direkte, sensorische Kleinhirnbahn 309 Discus articularis des Kiefergelenkes 52 — n. optici 210 Dolichokephal 64 Dorsalaponeurose der Finger 442 Dorsale Muskelgruppe 431, 481 Dorsum linguae 175 — manus 490 — sellae 9, 22 Dreigliedrigkeit des Daumens 428 Drosselgrube 67, 118 Druckpuls 373 Ductuli alveolares 537 — excretorii gland, lacrim. 198 Ductus arteriosus 190 — branchiales 188 — cochlearis 225, 242, 244 — endolymphaticus 241, 243 — lactiferi 498 — lymphaticus dexter 99, 578 — nasofrontalis 39

584 Ductus nasolacrimal 168, 195, 199 — parotideus 159 •— pharyngobranchiales 189 — reuniens 242, 244 — semicirculares 225, 242 — sublingualis major 179 — sublinguales minores 179 — submandibularis 123, 173 — thoracicus 99, 155, 574 — thyroglossus 142, 179 Dupuytrensche Kontraktur 372 Dura mater encephali 362 Durchbruch des Milchgebisses 44 Dysästhesien 335 Dysmetrie 331 Dyspraxie 355 Eckzähne 51 Einatmung 513 Eingeweideschädel 2 Einströmungsbahn 548, 549 Ellenbeuge 473 Ellenbogengelenk 406, 412 —, exzentrische Lage des 412 Ellenbogenstreckseite 476 Eminentia arcuata 10, 21, 248 — carpi radialis 423 ulnaris 423 — collateralis 277 — pyramidalis 232, 235 Emissarien 12 Emphysem 515 Enamelum 44 Encephalitis lethargica 345 Endhirn 274 Endhirnbläschen 257, 331 Endolymphe 225, 243, 244, 245, 246 Endothelium corneae 202 Enophthalmus 219 Entbindungslähmung 464 Entwicklung der Markscheiden 299 Ependymzellen 256 Epicanthus 195 Epicard 560 Epicondylus lateralis humeri 387, 476 — medialis humeri 387, 476 Epigastrischer Winkel s. Angulus infrasternalis Epiglottis 136 Epiphyse 259, 279, 311, 335 Epithalamus 287 Epithelkörperchen 143 Epithelkörperchenanlagen 190 Epithelmauer 156 Epithelscheide des Zahnes 47, 48 Erforschung der Bahnen 299 Erinnerungsbilder 268 Ersatzdentin 46 Ersatzzähne 44 Ersatzzahnleiste 46, 48 Erysipel 369

Sachregister Eta-Zellen 338 Eupraktische Bewegungskombination 352 Euryprosop 64 Excavatio papillae 210 Exophthalmus 142, 219, 368 —, pulsierender 369 Exspirationsform des Thorax 512 Exspiratoren 508 Extrapyramidal-motorisches System 343 Extremitas acromialis 386 — sternalis 386 Pacialisgruppe 107 Facies anterior dentis 49 der Pyramide 10 maxillae 34, 35 palpebrarum 195 partis petrosae 10, 21 radii bzw. ulnae 407 — articularis acromialis 385, 386 arytaenoidea 127 capitis costae 505 sternalis 386 thyroidea 127 tuberculi costae 505 — basialis pyramidis s. Facies inferior pyramidis — buccalis dentis 49 — cerebralis partis petrosae s. Facies anterior partis petr. — contactus dentis 49 — costalis pulm. 523 scapulae 384 — diaphragmatica cordis 539, 542 pulm.523 — distalis dentis 49 — dorsalis scapulae 384 — inferior cerebri 271 partis petrosae 13, 22 — infratemporalis maxillae 34, 35 ossis sphenoidalis 23 — interlobares 535 — labialis dentis 49 — lateralis dentis 49 ossis zygomatici 35 radii et ulnae 407 — lingualis dentis 49 — masticatoria dentis 49 — maxillaris ossis palatini 31 sphen. 23 — medialis cerebri 263, 266, 268 dentis 49 pulmonis 523 radii et ulnae 407 — mediastinalis s. Facies medialis pulmonis — mesialis dentis 49 — nasalis maxillae 34 ossis palat. 31 — orbitalis maxillae 34, 35 ossis front. 25

Facies orbitalis ossis sphen. 23 —• ·— ossis zygomatici 25, 35 — palatina dentis 49 — posterior dentis 49 partis petrosae 22 radii bzw. ulnae 407 — sternocostalis cordis 540, 541 — superolateral^ cerebri 263, 266 — temporalis ossis sphenoidalis 23 zygomatici 35 Fallhand 493 Falx cerebelli 362, 364 — cerebri 263, 362, 364 Farbensehen 212 Fascia antebrachii 427, 478 — axillaris 404, 463 — brachii 415, 469 — clavipectoralis 403, 461 — colli media s. Lamina praetrachealis fasciae cervicalis profunda s. Lamina praevertebralis fasciae cervicalis superfic. s. Lamina superficialis fasciae cervicalis — endothoracica 150, 516 — nuchae 151 — parotidea 159 — pectoralis 403, 461 — pectoralis profunda s. Fascia clavipectoralis — pharyngobasilaris 186 — temporalis 84 Fasciculi corticothalamici 332, 358 — rubroreticulares 329 — thalamocorticales 332 — transversi 438 Fasciculus frontooccipitalis s. Fasciculus longitudinalis superior — frontotemporalis s. Fasciculus longitudinalis inferior — lateralis plexus brach. 456, 464 — longitudinalis inferior 283 medialis 305, 307, 310, 312, 318, 319, 328 superior 283 — mamillotegmentalis 362 — medialis plexus brach. 456, 464 — posterior plexus brach. 456, 464 — retroflexus 361 — uncinatus 284 Fastigium 294, 377 Faszien des Halses 151 — und Faszienräume der Hand 438 Fenestra cochleae 233, 248 — vestibuli 233, 248 Ferneinstellung des Auges 208

Sachregister Fibrae alveolodentales inferiores Foramen frontale 19, 153 — incisivum 29, 40 45 — infraorbitale 35 superiores 45 — interventriculare 270, 279 — apicales 45 — jugulare 11 — arcuatae 283 externae dorsales 304, 306, — lacerum 10 — magnum 11, 12 308 — mandibulae 40 • ventrales 304, 308 — mastoideum 12, 14, 21, 22 internae 304 — mentale 43 • longae 283 — pontis transversae 307, 313, — occipitale magnum s. Foramen magnum 329 — ovale 10, 12, 15, 23, 546 — zonulares 194, 208 — palatinum majus 31, 40 Ficksches Bogenband 421 minus 40 Fimbria hippocampi 277, 279 Finger 491 — parietale 12 — rotundum 10, 23, 39 —, Dorsalaponeurose 442 — singulare 251 Fingergelenke 427 — sphenopalatinum 29, 39 Finger, Grundgelenke der 427 —, Mittel- und Endgelenke 427 — spinosum 10, 15, 23 Fingerknochen 427 — stylomastoideum 14 Fissura accessoria pulmonis dextri — supraorbital 19, 153 s. Fissura horizontalis — thyroideum 127 — horizontalis 525 — zygomaticofaciale 35 — interlobaris s. Fissura obliqua — zygomaticoorbitale 26, 35 Forelsche Haubenkreuzung 317 — longitudinalis cerebri 263 Formatio reticularis 300, 309, — mediana anterior 273, 298 •— obliqua 524 318, 319, 320 •— orbitalis cerebrales s. Fissura Form des Zahnbogens 52 Fornix cerebri 259, 269, 284, 362 orbitalis superior —· conjunctivae inferior 198 — orbitalis inferior 25, 26, 39 superior 198 sphenomaxülaris s. Fissura orbitalis inferior — pharyngis 182 • superior 7, 10, 12, 23, 25 — sacci lacrimalis 199 Fossa articularis scap. s. Cavitas — petrosquamosa 14, 21 glenoidalis — petrotympanica 14, 21 — canina 35 — praepyramidalis 292, 294 — coronoidea 389 — prima 292, 294 — cranii anterior 8 — pterygomaxillaris 39 — sphenopetrosa 10 media 8 — sterni congenita 505 posterior 11 — transversa cerebri 264 — cubitalis 473 — uvulonodularis 292 — digastrica 43 Flankenatmung 514 — glandulae lacrimalis 19, 25 Flocculus 292 — hypophysialis 9, 22, 272 — accessorius 292 — infraclavicularis 461, 496 Flügelfortsatzpfeiler 59 — infraspinata 383 Flügelgaumengrube 39 — interpeduncularis 257, 272, Flügelplatte 256, 331 295, 317 Flüstersprache 138 — jugularis 13, 67 Foci 351 — lateralis cerebri 266 Förderung der Motorik 343 — mandibularis 14, 21, 52 Folia cerebelli 290 — olecrani 389 Folium vermis 292 — ovalis cordis 546 Folliculi linguales 175 — pterygoidea 15, 23 Fonticulus anterior 3 — pterygopalatina 24, 39 — mastoideus 4 — radialis 389 — posterior 3 — rhomboidea 296 — sphenoidalis 4 — sacci lacrimalis 25 Foramina alveolaria 35 — scaphoidea 16, 24 Foramen apicis dentis 45 — subarcuata 22 Foramen caecum 8 — supraclavicularis major 67, 118 linguae 142, 175, 179 minor 67, 118, 148 •— ethmoidale anterius 19, 26 posterius 19, 26 •— supraspinata 383

585 Fossa supratonsillaris 183, 184 Fossula petrosa 13 Fossulae tonsillares 183 Fovea centralis 194, 195, 211, 341 — oblonga 128 — pterygoidea 40 — sublingualis 43 — submandibularis 43 — triangularis 128 Foveolae epiglottidis 128 — granuläres 7, 372 Frenulum labii inferioris 173 superioris 173 — linguae 178, 179 — veli medullaris superioris 295 Fundus meatus acustici interni 251 Furunkel im Bereich der Nase und Oberlippe 223, 369 Fuszin 212 Galea aponeurotica 77, 80, 81, 153 Gamma-Zellen 338 Gampersches Mittelhirnwesen 319 Ganglienhügel 331 Ganglienleiste 255 Ganglion cervicale medium 148 superius 122, 148 — cervicothoracicum 148, 150, 576 — ciliare 221 — extracraniale n. glossoph. s. Ganglion inferius n. glossophar. — geniculi 107, 108, 238 — inferius n. glossophar. 109 n. vagi 111 — intracraniale η. glossoph. s. Ganglion superius n. glossophar. — jugulare n. vagi s. Ganglion superius n. vagi — lemnisci lateralis 312 —• nodosum, η. vagi s. Ganglion inferius n. vagi — oticum 110, 166 — pterygopalatinum 104, 108, 238 — semilunare s. Ganglion trigeminale — spirale 109, 252, 311 — splanchnicum 576 — stellatum s. Gangl. cervicothoracicum — submandibulare 123, 125 — superius n. glossoph. 109 n. vagi 111 — trigeminal 102, 313, 364 — vestibuläre 109, 251, 309 Gaumen 173 —, harter 40 Gaumenaponeurose 88

586 Gaumenbein 30, 57 Gaumenbogen, hinterer 183 —, vorderer 183 Gaumenmandel 183, 184 —, Nerven der 185 Gaumenmuskeln 88 Gaumenspalte 174 Gebiß als Ganzes 51 Geburtshelferhand 494 Gefäße des Zahnes 46 Gefäß-Nervenbündel der Achselhöhle 464 Gefäß-Nervenstrang des Halses 141, 148 Gefäß-Nervenstraße, radiale 480, 484 , ulnare 484 Gehirn 253 —, Einfluß auf die Schädelform 62 —, Gefäße des 377 —, Histogenese 260 —, Vergleichende Anatomie 260 Gehirnbasis 271 Gehirnschädel 2, 57, 61 Gehörgang, äußerer 225, 226, 228 •—, innerer 251 Gehörknöchelchen 225, 234 Gehörgangsknorpel 228 Gehörsaiten 245, 246 Gelber Fleck 211 Geniculum n. facialis 107, 108 Gennarischer Streifen 353 Genu capsulae internae 284 — corporis callosi 268 Gerdysche Linie 496 Gerstenkörner 196 Geschmacksempfindung 176 Geschmacksknospen 176 Geschmacksnerven 176 Gesichtsentwicklung 156 Gesichtsfurche, mittlere 156 —, seitliche 156 Gesichtshaut 157 Gesichtsindex 64 Gesichtsschädel 2, 25 —, Größe und Form 63 —, Streben des 59 —, Verhältnis von 61 Gesichtswinkel 62 Gewölbe 269 Gießbeckenknorpel 127 Gingiva 173 Glabella 7, 19 Glandulae areolares 498 — bronchiales 537 — buecales 163 — ceruminosae 229 — ciliares 196 — labiales 173 — lacrimales accessoriae 198 -— laryngeae 135 — linguales 178

Sachregister Glandulae olfactoriae 168 — palatinae 174 — parathyroideae 143 — tarsales 196 — tracheales 144 Glandula lacrimalis 195, 198 — lingualis anterior 178 — parotis 158, 159 accessoria 159 — sublingualis 179 — submandibularis 123 — thyroidea 139 Glaskörper 194, 213 Glaukom 213 Gleichgewichtsbahn 309 Gleichgewichtsorgan 225 Gleichgewichtszentrum 355 Glia perivascularis 371 Gliazellen 256 Glioblasten 256 Globus pallidus 289, 331, 333, 336, 343 Glockenform des Schmelzorgans 46 Glomus caroticum 121 — choroideum 278 Glottis 134 Glottisödem 135 Glotzaugen 214 Gnathion 64 Gomphosis 45 Gonadotropes Hormon 338 Granula meningica s. Granulationes arachnoideales Granuläre Rinde 350 Granulationes arachnoideales 263, 366, 371, 373 Gratioletsche Strahlung 340 Grauer Star 208 Greisenbogen 202 Grenzstrang des Sympathicus 122, 141 Großes Horn des Zungenbeins 57 Großhirnmark 356 Großhirnrinde 346 —, Zellen der 350 Grüner Star 213 Grützbeutel 153 Grundgelenke der Finger 427 Grundplatte 256, 331 Grundschichten des Isocortex 350 Gyri breves 275 — cerebri 263 — occipitales 268 — orbitales 272 — recti 271 — temporales transversi 268, 275 Gyrus angularis 267 — cinguli 270, 333 — dentatus 271, 279 — fasciolaris 271, 360 — frontalis inferior 266 medius 266 superior 266, 270

Gyrus hippocampi s. Gyrus parahippocampalis -— longus 275 — parahippocampalis 271, 346, 361 — paraterminalis 271, 360 — postcentral^ 263, 264, 267 — praecentralis 263, 264, 266 — euhcallosus s. Gyrus paraterminalis — supramarginalis 266, 267 — temporalis medius 268 inferior 268 superior 268 Habenulae 279, 335 Häutiges Labyrinth 225 Hagelkörner 196 Hals am Lebenden 116 Halsbläschen 188 Halsbucht 188 Halsfisteln 190 Hals, H a u t des 117 —, Hautnerven 119 —, Hautvenen 117, 119 —, Relief und Einteilung 117 Hammer 56, 234 Hammeramboßgelenk 56, 234 Hammerfalte, hintere 236 —, vordere 236 Hamulus lacrimalis 31 — laminae spiralis 250 — ossis hamati 423 — pterygoideus 16, 24 Hand 483 —, Sehnenscheiden der 442 —, Beugeseite der 442 —, Streckseite 443 Handgelenk 419 —, Mechanik des 423 Handkreiseln 426 Handmuskeln 439 Handrücken 490 Handwurzelbeugeseite 483 Handwurzelkanal 423 Handwurzelknochen 423 Handwurzelmittelhandgelenke 426 Hasenscharte 157 Hasnersche Falte 200 Hassalsche Körperchen 562 Haube 257, 315 Haubenkerne 301 Haubenregion 313, 317 Hauptzellen der Hypophyse 338 Helicotrema 246, 251 Helix 227 Helmholtzsche Hörtheorie 246, 247 Hemianästhesia dolorosa 335 Hemianästhesien 353 Hemianopsia 271 — bitemporalis 369 — inferior 341

Sachregister Hemianopsia superior 341 Hemiplegie 266 Hemisphären des Großhirns 263 — des Kleinhirns 291 Hemisphärenbläschen 257, 259 Hemisphaeria cerebelli 291 — cerebri 263 Hemmung der Motorik 343 Hensensche Zellen 246 Herringkörper 339 Herz, Form- und Lageveränderungen 559 —, Größe und Gewicht 558 — in situ 539 Herz-Lungenquotient 558 Herz, Perkussion des 557 —, Projektion des 554 —, Räume des 546 —, Topographie des 554 —, Ventilebene des 551 Herzachse 540 Herzauskultation 555 Herzbeutel 560 —, Ergüsse im 261, 569 —, Punktion des 561 —, Verwachsungen des 561 Herzbreite 558 Herzdämpfung, absolute 526, 557 —, relative 557 Herzhemmungszentrum 320 Herzmuskulatur, Anordnung 550 Herznerven 551, 553 Herzostien, Lage der 555 Herzsilhouette 554 Herzskelet 550 Herzspitze 555 Herzspitzenstoß 555 Heschlsche Querwindung 268, 312, 353 Heterotypische Rinde 350 Hexenmilch 500 Hiatus basilicus 469 — canalis facialis 10, 22, 238 n. petrosi majoris 10, 22 minoris 10, 22 — maxillaris 34, 36, 38 — semilunaris 29, 33, 37, 39, 167 Hilfsatemmuskeln 508 Hilfsbewegungen 343 Hilus nuclei dentati 294 olivaris 306 — pulmonis 523 Hilusdrüsen 536 Hiluszeichnung 533 Hintere Zwischenknochenstraße 481 Hinterhauptsbein 19 Hinterhauptsfontanelle 3 Hinterhauptslappen 268 Hinterhirnbläschen 257 Hinterhornvene 382 Hinterlappen der Hypophyse 339 Hippocampus 277, 279, 374 Hippocampusformation 362 Hirnanhang 337

Hirnbläschen, primäre 256 —, sekundäre 256 Hirnhäute 362 Hirnhaut, harte 362 —, weiche 369 Hirnkapsel, Größe der 65 Hirnnervenkerne 301 Hirnrindenkarten 349 Hirnschenkel 257, 272, 295, 315, 316 Hirnsichel 263, 362, 364 Hirnstiel 315 Hirnvenen, äußere 383 —, innere 382 Hirnventrikel 373 —, Punktion der 377 Hissches Bündel 552 Hörbahn 311, 317 Hörnchenknorpel 128 Hörrinde 312 Hörstrahlung 360 Hörzellen 246 Hörzentren 353 Hörzentrum, primäres 268 —, sekundäres 268 Hohlveneniezessua 561 Hohlwarzen 498 Homotypische Rinde 350 Hordeola 196 Horizontalzellen 212 Hormon, adrenocorticotropes 338 —, gonadotropes 338 —, thyrotropes 338 Hornerscher Muskel 76, 199 Hornerscher Symptomenkomplex 148, 576 Hornersche Trias 197 Hornhaut 194, 201 Hornhautreflex 321 Hornhautzellen 201 Humerus 387 Humor aquosus 194, 213 Hustenreflex 320, 321 Hyaluronsäure 213 Hydrocephalus 63, 65 — internus 376, 377 Hyoidbogen 56, 192 Hyomandibulare 55 Hypästhesien 335 Hyperästhesien 335 Hyperakusis 236 Hyperkinese 335, 346 Hypermastie 501 Hypermetrie 331 Hyperthelie 501 Hypometrie 331 Hypophysenstiel 337, 339 Hypophysentumor 369 Hypophysis cerebri 272, 337 —, Nachbarschaftsbeziehungen der 369

587 Hypotonie, cerebellare 331 Hypsikephal 64

Impressio cardiaca 523 — lig. costoclavicularis 386 — trigemini 10, 21 Impressiones digitatae 8, 65, 263 Impressionsfrakturen 58 Incisivum 57 Incisura apicis cordis 542 — cardiaca 523 — clavicularis 504 — ethmoidalis 17 — frontalis 19, 153 — interarytaenoidea 132, 135 — jugularis ossis occip. 11, 19, 22 sterni 504 — lacrimalis 34 — mastoidea 14, 21 — parieta Iis 19 — pterygoidea 24 — radialis ulnae 407, 408 — scapulae 385 — semilunaris s. Incisura trochlearis — sphenopalatina 30 — supraorbitalis 19, 153 — thyroidea inferior 127 superior 126, 127 — trochlearis ulnae 407, 411 — tympanica 21 — ulnaris radii 408, 410 Incisurae costales 505 Incus 234 Indusium griseum 271, 275, 360 Infundibulum ethmoidale 37,167 — hypothalami 272, 337, 339 Inkabein 7 Innenohr 225 —, Ontogenese 225 Innere Atmung 534 — Hirnvenen 382 — Kapsel 285 — Körnerschicht 212, 350 — Pyramidenschicht 350 — retikuläre Schicht 212 Inneres Knie des Facialis 309 Insel 266, 275 Inselrinde 331 Inspirationsform des Thorax 512 Inspiratoren 508 Integrationsorte 254 Intercartilaginei 513 Intercostales externi 513 — interni 514 —, Lähmung der 509 Interdentale Papillen 173 Interglobularräume 46 Interlobäre Abszesse 526 Interkostalneuralgien 517 Interpektoraler Spalt 403 Interspinallinie 565 Hypothalamische Region 336 Hypothalamus 259, 287, 331, 336 Intervaginaler Raum 214 Intraokularer Druck 213 Hypothenar 439 Iris 194, 204 Hypotonie 346

588

Sachregister

Kinnvorsprung 40 Iris, Feinbau 105 —, Gefäße 206 Klangerinnerungsbilder 353 —, Nerven der 206 Klangfarbe 138 —, Struktur der 205 Klanghöhe 138 Iriskorneawinkel 213 Kleinfingerballen 439 Iriskrause 205 Kleinfingerballenfach 488 Isocortex 350 Kleinhirn 290, 325 Isthmus faucium 86 —, Zellen des 326 — glandulae thyroideae 139, 141, Kleinhirnabszeß 240 143 Kleinhirnanlage 257 — gyri cinguli 271 Kleinhirnbahn, direkte senso— rhombencephali 257 rische 309 — tubae auditivae 241 Kleinhirnmark 326 Kleinhirnrinde 325 Jacksonsche Anfall 353 Kleinhirnsichel 362, 364 Jacobsonsches Organ 168 Kleinhirnzelt 264, 362, 364 Jochbein 25, 35, 57 Kletterfasern 326 Jochpfeiler 59 Klumpenzellen 205 Juga alveolaria 35 Knochenleitung 251 Knöcherne Nasenhöhle 27 Kahnschädel 65 Knöchernes Labyrinth 225 Kammerwasser 194, 204, 213 Knorpelansatzwinkel 512 Kantenmerkmal d. Zähne 50 Knorpelknickungswinkel 507, Kastrationszellen 338 512 Katarakt 208 Körnerschicht, äußere 350 Kauakt 90 —, innere 350 Kaumuskeln 83 Körnerzellen des Kleinhirns 326 Kehldeckel 57, 128 Körperfühlsphäre 267, 271, 353 Kehlkopf 126 •—, Geschlechts- u. Altersunter- Kolostrum 500 Kolostrumkörperchen 500 schiede 136 Kolostrumzellen 500 —, Lage 137 Kommissurenfasern 282, 356 —, Muskeln 130 Kommissurenplatte 259, 332 —, Nachbarschaftsbeziehungen Kompensationskurve 51 136 —, Nerven- u. Gefäß Versorgung Komplementärräume 522 Kompression der Luftröhre 144 135 Koniotomie 135 Kehlkopfhöhle 132 Konjunktivalsack 198 Kehlkopf Schleimhaut 134 Konsensuelle Lichtreaktion 324 Keilbein 22 Konvergenzbewegung 322 Keilbeinfontanelle 4 Kopf, Muskeln des 74 Keilbeinhöhle 37, 38, 168 Kopfbiß 51, 54 Keilknorpel 128 Kopfhaare 153 Keimschicht 256 Kopfnerven 274 Keith-Flackscher Knoten 551 Kopfschwarte 153 Kephalhämatome 155 Korakoid 387 Kieferbewegungen 85 Korbzellen 326 Kiefergelenk 52 Kortikales Blickzentrum 324 —, Anpassungsvorgänge 53 —, Kapsel u. Verstärkungsbän- Kostodiaphragmaler Atmungstyp 514 der 52 Krallen- oder Klauenhand 494 —, Mechanik des 52 Kraniofugale Muskeln 396 —, primäres 55, 56 Kranzarterien 543 —, sekundäres 56 Kranzfurche 542 Kiemenatmung 188 Kranzgefäße 543 Kiemenbogen 56, 188 Kranznaht 2 —, Arterien 188, 190 Kranzvenen 543 —, Muskeln 191 Kreislaufzentren 320 —, Nerven 188, 191 Kiemendarm, vgl. Anatomie u. Krönleinsches Schema 366 Kröpf 118 Entwicklungsgeschichte 188 Kiemenfurchen 188 Krückenlähmung 464 Kiemenspalte 56 Kubitalwinkel 415 Kinästhetische Erinnerungsbil- Kugelkern 294 der 352 Kyphoskoliotischer Thorax 516

Labiodontie 51 Labium articulare s. Labrum glenoidale — inferius 172 — limbi vestibuläre 246 — superius 172 Labrum glenoidale 391 Labyrinth 225 —, häutiges 225, 241 —, knöchernes 225, 247 Labyrinthstellreflexe 311 Labyrinthus ethmoidalis 33 — membranaceus 241 — osseus 247 Lacertus fibrosus s. Aponeurosis m. bicipitis brachii Lacertus m. recti lat. 214 Lacunae laterales 263, 366 Lacus lacrimalis 195, 196, 199 Länge des Herzens 558 Längenbreitenindex 64 Längenhöhenindex 64 Längsbündel, mediales 322 Laktationsperiode 499 Lambdanaht 2 Lamina affixa 279, 287, 332 — basalis choroideae 203 — basilaris organ spir. 245 — choriocapillaris 203 — cribrosa oss. ethm. 8, 33 sclerae 201, 213 — externa cranii 57 — granularis externa cerebri 350' interna cerebri 350 — horizontalis des Gaumenbeins 29, 30, 31 — infima cerebri 350 — interna cranii 57, 58 — lateralis proc. pterygoidei 15, 23 — limitans anterior corneae 201 posterior corneae 202 — maxillaris ossis pal. s. Lamina perpendicularis — medialis proc. pterygoidei 15, 23 — mediana des Siebbeins s. Lamina perpendicularis — multiformis cerebri 350 — orbitalis oss. ethm. 25, 33, 35, 36 — palatina des Gaumenbeins s. Lamina horizontalis — parietalis pericardii scrosi 541, 560 — perpendicularis ossis ethm. 27 palat. 30, 33, 34 — praetrachealis fasciae cervicalis 143, 145, 152 — praevertebralis fasciae cervicalis 152, 516 — propria membr. tymp. 230 — pyramidalis externa cerebri 350

Sachregister Lamina pyramidalis interna cerebri 350 — quadrigemina s. Lamina tecti — spiralis ossea 250 — superficialis fasciae cervicalis 143, 145, 151 — suprachoroidea 203 — tecti 257, 259, 281, 295, 315 — terminalis 259, 268, 287 — vasculosa choroideae 203 — visceralis pericardii serosi 541, 560 — zonalis cerebri 350 Laminae cartil. thyroideae 127 — epitheliales plexus chor. 371 — medulläres nucl. lentif. 289, thalami 287 [290 Larynx 126 Lateraler Nasenwulst 156 Laterale Schleife 295, 313 Leitungsbogen 253 Lemniscus lateralis 281, 295, 312, 313 — medialis 304, 307, 309, 313 — trigeminalis 314 Lens 194, 207 Leptomeninx 369 Leptoprosop 64 Lesezentrum 268, 341 Levator anguli oris 83 — labii superioris 83 Levatorwulst 183 Lichtreaktion, konsensuelle 324 Lichtweg 213 Lidhaut 195 Lidkante 196 Lidplatte 196 Lidschlag 76 Lidschluß 76 Lidspalte 196 Ligamenta (Ligg.) capitulorum ossium metacarpi transversa s. Lig. metacarpeum profundum — carpometacarpea dorsalia 426 palmaria 426 — collateralia digitorum 427 — intercarpea dorsalia 419, 421 interossea 419, 421 palmaria 419, 421 — intercostalia ext. s. Membrana intercostalis ext. — metacarpea dorsalia 426 interossea 426 palmaria 426 — sternopericardiaca 560 — thyrohyoidea 128 Ligamentum acromioclaviculare 390 — anulare radii 408, 412 stapedis 234 — arcuatum carpi dorsale 421 — arteriosum 190, 192, 542, 565 Ligamentum (Lig.) carpi dorsale s. Retinaculum extensorum

Ligamentum carpi radiatum 423 transversum s. Retinaculum flexorum volare 428 — collaterale radiale 412 ulnare 412 — conoideum 390 — coracoacromiale 391 — coracoclaviculare 390 — coracohumerale 392 — costoclaviculare 389 — costopleurale 516 — cricothyroideum 126, 130 — glenohumerale inferius 392 medium 392 superius 392 — incudis posterius 234 superius 234 — interclaviculare 389 —· laterale des Kiefergelenkes 52 — mallei anterius 234 laterale 234 superius 234 — metacarpeum transversum profundum 427 superficiale 438 — palpebrale laterale 75, 196 mediale 75, 196 — pisohamatum 435 — pisometacarpeum 435 — pleurovertebrale 516 — pulmonale 523 — radiocarpeum dorsale 419 palmare 420 — sphenomandibulare 40, 52 — spirale cochleae 244 — sternoclaviculare anterius 389 posterius 389 — sternocostale intraarticulare 507 radiatum 508 — stylohyoideum 57, 67 — stylomandibulare 52 — thyroepiglotticum 128 — thyroideum medianum 128 — transversum scapulae superius 390 — trapezoideum 390 — ulnocarpeum palmare 420 — vocale 130 Limbus corneae 201 — fossae ovalis 546 — palpebralis anterior 196 Limen insulae 271, 282 — nasi 166 Linea axillaris 497 anterior 497 — alba colli 142 — costoarticularis 497 — mamillaris 496 — mediana anterior 496 posterior 497 — mylohyoidea 40 — nuchae inferior 7, 13

589 Linea nuchae superior 7, 13, 153 suprema 7 — obliqua 127 — parasternalis 496 — plani nuchalis s. L. nuchae inferior — scapularis 497 — sternalis 496 — temporalis 19 inferior 4, 21 superior 4 — trapezoidea 386 Lingua 175 — cerebelli 292, 294 — mandibulae 40 — pulmonis sinistri 524 Linse 194, 207 —, Altersveränderungen 207 Linsenbläschen 207 Linsenepithel 207 Linsenfasern 207 Linsengrube 207 Linsenkapsel 207 Linsenkern 289 Linsenkernschlinge 290, 345 Linsenplatte 207, 208 Linsenstern 207 Lippenrot 172 Lippenspalte, mediane 157 —, seitliche 157 Liquor cerebrospinalis 297, 369, 372 , Abfluß des 373 Liquordruck 373 Liquor-Hirn-Schranke 371 Liquorräume 372 Littlesche Krankheit 345 Lobulus auriculae 227 — biventer 292 — centralis 292 — complicatus 292, 293 — paracentralis 270 — parietalis inferior 267 superior 267 — pulmonis 526, 531, 537 — quadrangularis inf. 292 sup. 292 — semilunaris inf. 292 sup.292 — simplex 292, 314 Lobus anterior cerebelli 292, 314 hypophyseos 337, 338 — axillaris 497 — dexter der Schilddrüse 139 — dorsocaudalis s. Lobus inferior pulm. — frontalis cerebri 266, 271 — inferior pulm. 525 — medius cerebelli 292 pulm.525 — occipitalis cerebri 268 — parietalis cerebri 267 — posterior cerebelli 292, 293 hypophyseos 337, 339 — pyramidalis 136, 139

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Sachregister

Margo occipitalis 19 — parietalis ossis sphenoidalis 23 ossis temp. 19, 21 — posterior radii et ulnae 407 — pupillaris 204 — sphenoidalis ossis front. 19, 21 — squamosus ossis sphenoidalis 23 — sternalis s. Margo anterior pulm. — superior partis petrosae 22 scapulae 385 — supraorbitalis 6, 19 — zygomaticus ossis sphenoidalis 23 Massa intermedia s. Adhaesio interthalamica Matrix medullae spin. 256 Maxilla 33, 57 Meatus acusticus externus 225, 226, 228 osseus 14 internus 22, 251 — nasi inferior 28 medius 28 superior 28 Mechanik der Atmung 510 Meckelscher Knorpel 56 Medialer Nasenwulst 156 Mediale Schleife 304 Mediales Längsbündel 305, 311, 322 Macula flava 132 Medianabstand des Herzens 558 Mediane Straße d. Unterarmes — retinae 211, 341 481 — sacculi 243 — utriculi 243 Medianuslähmung 494 Magenmund 567 Medianusschlinge 457 Mahlzähne 51 Mediastinalflattern 559 Makuläres Bündel 341 Mediastinitis 152 Malleus 234 Mediastinum 538 Mammae 497 — anterius 538, 539 Mandelkern 290, 342 — posterius 538, 565 Mandibula 40, 56 — superius 538, 562 Manibularbogen 56, 192 Medulla oblongata 257, 271, 273, Manbidulare 55, 56 298 Mandibularis-Anästhesie 40, 182 Medullarplatte 255 Manubrium mallei 234 Medullarrinne 255 Medullarrohr 255 — Storni 502, 504 Medullarwülste 255 Manus 483 Margines interossei radii et ulnae Meibomsche Drüsen 407 s. Glandulae tarsales Margo aditus orbitae 25 Membrana intercostalis externa — anterior radii et ulnae 407 508 • pulm. 523 interna 508 — ciliaris 204 — interossea antebrachü 409, — frontalis ossis sphenoidalis 23 478, 483 — inferior pulm. 523 — limitans 251 — lacrimalis 34 externa 211, 212 — lambdoideus 19 interna 212 — lateralis humeri 387 — reticularis 245 scapulae 385 — spiralis 245 — linguae 175 — sterni 508 — mastoideus 19 — suprapleuralis 150, 516 — medialis humeri 387 — tectoria 246 scapulae 385 — thyrohyoidea 128 Lobus retromandibularis 159 — sinister der Schilddrüse 139 — superior pulm. 525 — temporalis cerebri 268, 272 — v. azygos 526, 573 — ventrocranialis s. Lobus superior pulm. Locus caeruleus 296 Lokalisationslehre 352 Luftröhre 143, 565 Lumbalpunktion 373 Lungen 523 —, Arterien 531 —, Feinbau der 537 —, Lymphgefäße der 535 —, Nerven der 536 Lungengrenzen 526 Lungenhilus 535 Lungenläppchen 531 Lungensog 514 Lungenspitze 150, 526 Lungenvenen 532 Lungenwurzel 523 Lungenzug 514 Lunula valvulae semilunaris 548 Luxatio infraspinata 392 — subcoracoidea 392 Lymphatischer Rachenring 184, 189 Lymphraum, perichoroidaler 201 •—, suprachoroidaler 203

Membrana tympani 225, 229 secundaria 233, 248, 251 Mesencephalon 256, 295 Mesokephal 64 Mesoprosop 64 Metacarpus 419 Metathalamus 287 Metencephalon 257 Meynertsche Haubenkreuzung 317 Mienenspiel 81 Mikrokephalie 63 Milch 500 Milchdrüsen 497 Milchkügelchen 500 Milchsäckchen 498 Milchzähne 44, 51 Mitbewegungen 343 Mitralis 549 Mitralzellen 360 Mittelfach der Hand 488 Mittelfeld der Lungen 526 Mittelhandknochen 426 Mittelhirn 256, 295 Mittellappenbronchus 528 Mittelohr 225, 231 Mittelohrtaubheit 236 Mittel- und Endgelenke der Finger 427 Modiolus 250 Modulationskerne 333 Mohrenheimsche Grube 461, 496 Molekularschicht des Großhirns 350 — des Kleinhirns 325 Mollsche Drüsen 196 Mongolenfalte 195 Monticuli 487 Moosfasern 326 Morbus Parkinson 343 Motorische Aphasie 267 Motorischer Haubenkern 318 Motorisches Rindenfeld 352 — Sprachzentrum 266, 353 Müllerscher Muskel 204 Müllersche Stützzellen 212 Muldenblatt 277, 360 Multiforme Schicht corticis cerebri 350 Mumps 160 Mundboden 173 Mundbodenphlegmone 179 Mundhöhle 171 Musculi (Mm.) bulbi 195 — intercartilaginei 508 — intercostales externi 508 interni 508 — interossei 441 — intertransversarii anteriores cervicis 72 — lumbricales 440, 488 — subcostales 508 Musculus (M.) abductor digiti minimi 439

Sachregister Musculus abductor pollicis brevis 439 longus 433 — abductor pollicis 439 — anconaeus 418, 431 — aryepiglotticus 91, 138 — arytaenoideus 138 obliquus 132 trans versus 132 •— auricularis anterior 80 posterior 80 • superior 80 — biceps brachii 415 — brachialis 418 — brachioradialis 429 — buccinator 79 — caninus s. M. levator anguli oris — cephalopharyngicus s. M. constrictor pharyngis superior — ciliaris 75, 194, 204 — constrictor pharyngis inferior 86 medius 86 • superior 86 -— coracobrachial 418 -— corrugator glabeUae s. M. corrugator supercilii • supercilii 77, 82 -— cricoarytaenoideus lateralis 131, 138 posterior 131, 138 -— cricothyroideus 130, 138 — deltoideus 398 -— depressor anguli oris 78, 82 • glabeUae s. M. procerus labii inferioris 78 septi 78, 80 • supercilii 77 — dilatator pupillae 206 •— epicranius 80 — extensor carpi radialis brevis 429 • longus 429 ulnaris 431 digiti minimi 431 digitorum 431 brevis 439 • indicis 433 pollicis brevis 433 longus 433 •— flexor carpi radialis 433 ulnaris 435 digiti minimi brevis 439 • digitorum profundus 435 superficialis 435 pollicis brevis 439 longus 438 — frontalis s. Venter frontalis m. occipitofrontalis — genioglossus 89, 90 — geniohyoideus 69, 91 — hyoglossus 89, 90, 91

Musculus hyopharyngicus s. M. constrictor pharyngis medius — incisivus 78 — infraspinatus 401, 403 — laryngopharyngicus s. M. constrictor pharyngis inferior — latissimus dorsi 403 — levator anguli oris 79 — — labii superioris 79 labii superioris alaeque nasi 79, 80 — levator nasi et labii maxillaris medialis s. M. levator labii superioris alaeque nasi — levator nasi et labii maxillaris lateralis s. M. levator labii superioris palpebrae superioris 197 veli palatini 88, 241 — longitudinalis inferior 90 superior 90 — longus capitis 72 colli 72 — masseter 83, 85 — mentalis 80 — mylohyoideus 69, 85 — nasalis 80 — obliquus inferior 216, 217 superior 216, 217 — occipitalis s. Venter occipitalis m. occipitofrontalis — occipitofrontalis 81 — omohyoideus 68 — opponens digiti minimi 439 pollicis 439 — orbicularis oculi 75 oris 77 — orbitalis 26, 219 — palatoglossus 88, 183 — palatopharyngeus 87, 88, 91 — palmaris brevis 439, 487 longus 435 — papillaris anterior 547, 549 posterior 549 — pectoralis major 396 minor 398 — procerus 77 —· pronator quadratus 438 teres 433 — pterygoideus lateralis 85, 86 medialis 85 — quadratus labii mandibularis s. M. depressor labii inferioris — rectus capitis anterior 72 inferior 217 lateralis 217 medialis 217 superior 217 — risorius 79 — scalenus anterior 71 medius 71 minimus 516 posterior 71 — serratus anterior 398, 403 — sphincter pupillae 206

591 Musculus stapedius 235 — sternalis 396 — sternocleidomastoideus 66 — sternohyoideus 67 — sternothyroideus 68 — styloglossus 90, 91 — stylohyoideus 69, 85 — stylopharyngeus 87 — subclavius 398, 462 — subscapularis 401, 403, 468 — supinator 431 — supraspinatus 401, 403 — tarsalis inferior 197 superior 197 — temporalis 84, 85, 8β — temporoparietalis 81 — tensor tympani 231, 235 veli palatini 88, 241 — teres major 401, 403 minor 401, 403 — thyroarytaenoideus 132, 138 — thyroepiglotticus 132 — thyrohyoideus 68, 91 — transversus linguae 90 thoracis 508, 514 — triangularis s. M. depressor anguli oris — triceps brachii 418 — uvulae 88 — verticalis linguae 90 — vocalis 132, 138 — zygomaticus major 79 minor 79 Muskelfächer der Hand 487 Muskelgruppe, dorsale 431, 481 —, radiale 429, 480 —, ulnare 433, 480 Muskeln, kraniofugale 396 —, trunkofugale 396 —, trunkopetale 396 Muskelsehnenmantel d. Schultergelenkes 401 Myelencephalon 257 Myelinisierung 299 Myeloarchitektonik 349, 350 Myoklonus 346 Myostatische Sicherung 343 Myringitis 237 Myxödem 142 Nachhirnbläschen 257 Nachtblindheit 211 Nackenbeuge 258 Nägel 493 Nähte, Verknöcherung 2 Naheinstellung 208 Nahtknochen 2 Nahtverknöcherung 65 Nares 166 Narkoselähmung 464 Nasale Hemianopsie 377 Nasenbeine 31 Nasenfurunkel 166 Nasenhöhle, knöcherne 27, 166 —, Nerven u. Gefäße 169

592 Nasenhöhle, Schleimhaut 166 Nasenkapsel 54 Nasennebenhöhlen 27, 36, 136 Nasenwulst, lateraler 156 —, medialer 156 Nasion 64 Nasoturbinale 167 Nebenolive 306 Nebenphrenikus 116, 149 Nebenschilddrüse 142 Neocortex 262, 346, 350 Neokranium 57 Neorabrum 317 Neostriatum 289, 342 Nervenfaserschicht 212 Nervensystem, Entwicklung des 255 —, Gliederung des 255 Nervi (Nn.) auriculares anteriores 106 — cardiaci cervicales 148 thoracici 554, 576 — caroticotympanici 110, 237 — ciliares 203 breves 222 longi 103, 221 — craniales 101, 274 — digitales dorsales 459, 490 palmares communes 457, 488 proprii 457, 488, 492 — intercostales s. Rr. anteriores d. Nn. thoracici — olfactorii 101, 168, 169, 170, 271, 274 — palatini 105 minores 105, 174 — pectoralis medialis et lateralis 456, 461 — phrenici accessorii 116 — pterygopalatini 104 — supraclaviculares 115, 120, 466 — temporales profundi 105, 165 •— thoracici ventrales s. Nervi pectorales medialis et lateralis Nervus (N.) abducens 107, 220, 221, 274, 309 — accessorius 113, 122, 145, 274, 468 — alveolaris inferior 107, 166, — — — — — —

Sachregister

Nervus cardiacus cervicalis superior 554 — cervicalis descendens s. Radix inferior ansae cervicalis — cutaneus antebrachii lateralis 457, 469, 474, 478 medialis 459, 464, 469, 470, 474, 478 posterior 459, 469, 473, 478 brachii lateralis inferior 459, 473 superior 459, 466 medialis 459, 469 posterior 459, 469, 473 — cutaneus colli s. N. transversus colli — depressor 112 — dorsalis scapulae 145, 456, 468 — ethmoidalis anterior 103, 169 221 posterior 103, 221 — facialis 107,158, 182, 192, 229, 238, 252, 274, 309 — frontalis 103, 220 — glossopharyngeus 109, 176, 178, 185, 186, 192, 274, 305 — hypoglossus 113, 120, 125, 178, 179, 274 — infraorbitalis 104, 105, 160 — infratrochlearis 104, 106, 197, 221 — intercostobrachialis 464, 469, 501 — intermedius 107, 176, 238, 252 — interosseus anterior 457, 481 posterior 481 — lacrimalis 103, 160, 197, 220 — laryngeus inferior 113, 135, 141, 144 recurrens 111, 112, 141, 142, 144, 149, 150, 192 dexter 148 sinister 565 superior 112, 122, 135, 186, 192 — lingualis 107, 125, 166, 178, 179, 181, 182 — mandibularis 105, 161, 163, 165, 166 1 8 1 , 182 , Ausschaltung des 182 ampullaris anterior 109 — massetericus 105, 162, 165 lateralis 109 — maxillaris 104, 160, 182 posterior 109, 251 — meatus acustici externi 106 auricularis magnus 114, 119, — medianus 457, 464, 470, 474, 147, 229 481, 484, 488 posterior 108 — mentalis 107, 162, 182 auriculotemporalis 106, 155, — musculocutaneus 457, 469 162, 166, 229 — mylohyoideus 107, 125 axillaris 459, 464, 466 — nasociliaris 103, 220, 221 buccalis 106, 162, 165, 182 — nasopalatinus 105, 169, 174, cardiacus cervicalis inferior 182 554, 576 — occipitalis major 155 medius 554 minor 114, 120, 155

Nervus oculomotorius 102, 220, 221, 274, 295 — opthalmicus 102, 160 — opticus 102,194, 212,274, 317, 339 — palatinus major 105, 174, 182 medius 185 — petrosus major 108, 238 minor 110, 237 — phrenicus 115, 148, 150, 564 — pterygoideus lateralis 106, 166 medialis 106,166 — radialis 459, 469, 471, 476 — saccularis 109, 243, 251 — splanchnicus major 576 minor 576 — stapedius 108 — statoacusticus s. N. vestibulocochlearis — subclavius 456 — sublingualis 107, 179 — subscapularis 456 — supraorbitalis 103, 155, 160 — suprascapularis 145, 456, 468 — supratrochlearis 103, 160,197, 220 — tensoris tympani 166 veli palatini 166 — thoracicus longus 145,456,464 — thoracodorsalis 456, 464 — transversus colli 114,119,120, 123, 147 — trigeminus 102, 192, 274, 313 — trochlearis 102, 220, 274, 295 — tympanicus 109, 237 — ulnaris 457, 464, 469, 473, 476, 481, 488 — utricularis 109, 243 — utriculoampullaris 109, 251 — vagus 111, 120, 122, 148, 149, 178, 186, 192, 274, 305 dexter, Topographie 574 sinister, Topographie 574 — vestibulocochlearis 107, 109, 274 — zygomaticus 104, 161, 222 Netzhaut 194, 208, 209 —,Feinbau 211 Netzhautablösung 210, 212, 213 Netzhautgefäße 210 Neugeborenenschädel 2, 4 Neukleinhirn 294, 308 Neukleinhirnbahnen 329 Neuralplatte 255 Neuralrinne 255 Neurairohr 255 Neuraiwülste 255 Neuroblasten 209, 256 Neurocranium 2 Neurohypophyse 337, 339 Neuropori 255 Neurosekret 336 Niesreflex 320, 321 Nischenzellen 536, 538

Sachregister Nodi lymphatici (NIL) apicales 455, 461, 466, 501 axillares 455 centrales 501 buccales 100 centrales 455, 466 cervicales profundi 101, 122, 229 superficiales 100, 229 • cubitales superficiales 474 infraclaviculares s. Nodi lymphatici apicales intercostales 501, 517 laterales 455, 466 linguales 178 mediastinales anteriores 578 posteriores 501, 578 occipitales 99, 155 parasternales 501, 517, 577 parotidei 99, 155, 160,198, 224, 229 pectorales 455, 464, 501 phrenici 578 praelaryngei 101 pulmonales 536 retroauriculares 99, 155, 229 retropharyngei 101, 186 submandibulares 99, 123, 1 7 3 , 1 7 8 , 1 9 8 , 224 submentales 100, 126, 173, 178 subscapulares 455, 466 supraclaviculares 178, 501 tracheales 101, 578 tracheobronchiales 536, 569, 578 Nodus lymphaticus (Nl.) jugulodigastricus 101, 185 juguloomohyoideus 101 Nodus atrioventricularis 552 — sinuatrialis 551 Nodulus valvulae semilunaris 292, 548 Novocerebellum 294, 308 Nuclei intralaminares thalami 287 — pontis 307, 329 — vestibuläres 303, 309, 327 Nucleus accessorius (autonomicus) n. oculomotorii 302, 316 — alae cinereae s. Nucl. dorsalis n. vagi — ambiguus 305, 319 n. accessorii 302 glossopharyngei 302 — anterior thalami 287, 303 — campi Eorel 336 — caudatus 287, 331, 334 — centralis thalami 287, 329,334 — cochlearis dorsalis 303, 312 ventralis 303, 312 — corporis mamillaris 287 — cuneatus 304, 306 accessorius 304, 306, 308, 327 38

Nucleus dentatus 294, 308 — dorsalis corporis trapezoidei 309, 312, 319 n. glossopharyngei 303,305 vagi 303, 305 — emboliformis 294, 308 - fastigii 294, 308 — globosus 294, 308 - gracilis 304 - habenulae 361, 362 — interpeduncularis 361 interstitialis 319, 323, 333 — lateralis thalami 287, 334 — lemnisci lateralis 319 — lentiformis 289 — lentis 208 — medialis thalami 287, 333 — motorius n. trigemini 302, 313 — n. abducentis 301, 309 facialis 302, 309 hypoglossi 301, 305 • oculomotorii 301, 316 trochlearis 301, 315 — olivaris 273, 305, 306, 343 accessorius dorsalis 306 medialis 306 — olivaris metencephali s. Nucl. dorsalis corporis trapezoidei — parafascicularis 334 — paraventricularis 336 — reticularis 312, 318, 329, 343 — ruber 296, 311, 317, 319, 329, 343,345 — salivatorius inferior 302, 306 superior 302 — sensorius superior n. trigemini 303, 313 — spinalis n. accessorii 302, 305 — subthalamicus 287, 336, 343 — supraopticus 336 — terminalis alae cinereae s. Nucleus dorsalis n. glossophar. et vagi — tractus mesencephalic! n. trigemini 303, 313 solitarii 303, 305 spinalis n. trigemini 303, 304, 313 — ventralis corporis trapezoidei 312, 319 thalami 287, 332, 333 — vestibularis inferior 309 lateralis 309, 311, 319, 323, medialis 309 [328 superior 309 Nystagmus 321 Oberarm 468 — , Muskeln des 415 Oberarmamputationen 471 Oberfeld der Lunge 526 Oberkiefer 33 Oberkieferhöhle 36, 37 Oberlappenarterie 532

W a l d e y e r , Anatomie II, 2. u. 3. Aufl.

593 Oberlappenbronchus 528 Oberrippenatmung 514 Odontoblasten 46, 47 Öffnungen der Orbita 25 Oesophagotomia externa 567 Oesophagus 566 — ,Beziehungen zur Pleura 572 Blut- und Lymphgefäße 570 Feinbau des 570 Nervenversorgung 570 Pars abdominalis 569 — cervicalis 567 — retropericardiaca 569 — retrotrachealis 569 — thoracica 569 Zwerchfellenge des 569 Oesophaguslippe 569 Oesophagusmund 145, 566, 569 Ohr, Einteilung u. Aufgaben 225 —, Schalleitungsapparat 226 Ohraugenebene 62 Ohrkapsel 54 Ohrkrempe 227 Ohrläppchen 227 Ohrmuschel 225, 226, 227 Ohrschmalz 229 Ohrschmalzdrüsen 229 Ohrspeicheldrüse 159 Ohrtrompete 225, 240 — , Funktion der 241 — , Schleimhaut der 241 Okklusion 51 Olecranon 407, 476 Oliva 273, 298, 301, 328 Oliver-Cardarellisches Symptom 559 Operculum frontale 266 — frontoparietal 266 — temporale 266 Opisthion 64 Optische Erinnerungsfelder 341 Ora serrata 194, 209 Orbiculus ciliaris 203 Orbita 25 — , Achse der 25 — , Lymphwege der 224 — , Öffnungen der 25 Orbitalfett 219 Orbitofrontale Rinde 354 Organkapsel der Schilddrüse 139 Organum spirale 245 — vomeronasale 168 Orthokephal 64 Os capitatum 420 — costale 505 — ethmoidale 24, 33 — hamatum 420 — hyoideum 67 — interparietale 7 — lacrimale 25, 31 — lunatum 419 — multangulum majus s. Os trapezium minus s. Os trapezoideum — nasale 31

594 Os naviculare s. Os scaphoideum — occipitale 19 — palatinum 30 •—· parietale 17 — pisiforme 419 — scaphoideum 419 — sphenoidale 22 — temporale 19 — trapezium 420 — trapezoideum 420 — triquetrum 419 •— zygomaticum 35 Ossa digitorum manus 427 •—• metacarpalia 426 — suturarum 2 Ossicula auditus 234 Ostitis fibrosa generalisata 143 Ostium atrioventriculare dextrum 547 • sinistrum 548 — pharyngeum tubae 182, 183, 240 — tympanicum 240 Otitis externa 237 Otosklerose 236 Ovaläres Bündel 256 Oxykephalus 65 Oxytozin 336, 339, 500 Palaeencephalon 261 Palaeocortex 262, 346 Palaeobranium 57 Palaeorubrum 317 Palaeostriatum 289, 342 Palatoquadratum 55, 56 Palatoschisis 174 Palatum 173 — durum 29, 40, 173 — molle 173 Pallidum 345 —, Erkrankungen des 345 Pallium 262, 331 Palpebrae 195 Panaritien 488 Panniculus carnosus 66 Papilla fasciculi optici s. Discus η. optici -— incisiva 174 — mammae 498 — parotidea 159 Papillae filiformes 176 — foliatae 176 — fungiformes 176 — linguales 175 — vallatae 175 Parachordalia 54 Parästhesien 335 Paralysis agitans 345 Parapinealorgan 335 Parasympathische Kerne 302 Paries caroticus 231 — externus ductus cochl. 244 •— jugularis 231 — labyrinthicus 232 — mastoideus 232

Sachregister Paries membranaceus 144, 232 — tympanicus ductus cochl. 245 — vestibularis ductus cochl. 244 Parkinsonsche Krankheit 345 Parodontium 45 Parotisloge 159 Parotitis 159 Pars abdominalis oesophagi 569 — anularis vaginae fibrosae 442 — basilaris ossis occip. 13, 19 pontis 298 — buccopharyngea 86 — caeca retinae 209 — cartilaginea tubae auditivae 241 — centralis ventriculi lat. 276, — ceratopharyngea 86 [374 — cervicalis oesophagi 567 —• chondropharyngea 86 — ciliaris retinae 194 — cochlearis n. vestibulocochlearis 109, 251 — cricopharyngea 86 — cruciformis vaginae fibrosae 442 — dorsalis pontis 298 — flaccida 230 — glabra der Lippe 172 — glossopharyngea 86 — infraclavicularis des Plexus brachialis 456 —• intercartilaginear imae glottidis 132, 134 — intermedia hypophyseos 337, 339 — intermembranacea rimae glottidis 132, 134 — iridica retinae 194 — lacrimalis m. orbicularis oculi 75 — laryngea pharyngis 137, 185 — libera columnae fornicis 270 — membranacea septi interventricularis 546 — mylopharyngea 86 — nasalis ossis frontalis 17 —· — pharyngis 182 — nodulofloccularis 292, 294 — obliqua m. cricothyroidei 130 — opercularis 266 — optica retinae 194, 209 — oralis pharyngis 183 — orbitalis gl. lacrim. 198 gyri frontalis inferioris 266 m. orbicularis oculi 75, 77 ossis front. 8, 19 — ossea tubae auditivae 241 — palpebralis gl. lacrim. 198 — parasympathica nuclei dorsalis n. vagi 302, 305 — petrosa ossis temp. 4, 7,19, 21 — pterygopharyngea 86 — recta m. cricothyroidei 130 — retropericardiaca oesophagi 569

Pars retrotrachealis oesophagi 569 — squamosa ossis temp. 4,10,14, 19, 21 — supraclavicular des Plexus brachialis 456 — tecta columnae fornicis 269, 287 — tensa membr. tymp. 230 — thoracica oesophagi 569 — thyropharyngea 86 — transversa m. nasalis 82 — triangularis gyri frontalis inferioris 266 — tuberalis hypophyseos 337, 338 — tympanica ossis temp. 14, 19, 21 — vestibularis η. vestibulocochl e a r 109, 251, 309 — villosa der Lippe 172 Partes auriculares 294 — laterales ossis occip. 11, 13,19 — orbitales ossis frontalis 17 Passavantscher Wulst 91 Paukenhöhle 225, 231 —, Gefäße u. Nerven 237 Pedunculi cerebellares 293 inferiores 293, 296, 306, 307 medii 273, 293, 307, 313 superiores 293, 296, 308, 314, 315 Pedunculus cerebri 315 Pektoralfremitus 138 Pericard 560 Pericardiotomie 561 Pericardium fibrosum 541, 560 — serosum 541, 560 Pericranium 155 Perilymphatische Räume 251 Perilymphe 225 Periodontium 46 Periorbita 27, 218 Peripherische Lähmung η. facialis 309 Peritonsillärer Abszeß 184 Pes hippocampi 277 Petiolus 128 Pfeilerzellen 245 Pfeilnaht 2 Pflugscharbein 36 Pfropfkern 294 Phalanx distalis 427 — media 427 — proximalis 427 Pharynx 86, 182 Philtrum 172 Phlebogramm 382 Phonationsstellung 138 Phrenicus accessorius 149 Phrenikusexhaerese 148, 516 Phrenikotomie 149, 516 Physiologischer X-Arm 415 Pia mater encephali 371 Pigmentepithel der Retina 208, 209, 212

Sachregister Pneumencephalographie 377 Pigmentring 210 Pneumolyse 521 Pinealorgan 335 Pneumothorax 516, 523, 559 Pinealzellen 335 —, extrapleuraler 521 Pituizyten 339 Pons 257, 273, 298 Planum temporale 4 Porta arteriosa 560 Plastisches Hören 312 — venosa 561 Platykephal 64 Platysma 65, 119, 189 Portio major n. trig. s. Radix Pleura 518 sensoria — costalis 518 — minor n. trig. s. Radix motoria — diaphragmatica 518 Porus acusticus internus 11, 22, — mediastinalis 518 251 — parietalis 518 Praechordalia 54 — pericardiaca 518 Praecuneus 271 — pulmonalis 518 Prädentin 47 Pleuragrenzen 518 Praefrontale Leukotomie 355 Pleurahöhlen 522 Praemotorische Rinde 333 Pleurakuppel 150 Primäre Hörregion 346 Pleuritis sicca 523 — motorische Region 346 Plexus brachialis 145, 456 — — Zentren 352 , Betäubung des 146 — Sehregion 346 , Lage 118 — Sehzentren 213 — cardiacus 112, 113 — sensible Region 346 profundus 554 Rindenfelder 267 superficialis 554 — sensorische Zentren 352 — cervicalis 114 Primäres Hörzentrum 268, 295, , Betäubung des 145 353 — choroidei 371, 373 — motorisches Rindenfeld 333 — choroideus ventriculi lateralis — Sehzentrum 295, 353 276, 374 — sensibles Feld 353 quarti 297, 377 Primordialkranium 54 tertii 374 Processus alae parvae s. Proc. — dentalis inferior 107 clinoideus anterior — superior 105, 182 — alveolaris mandibulae 43 •—oesophageus 112, 113, 574 maxillae 33, 35 — parotideus 109, 160 — pharyngeus 99, 110, 112, 186 — anterior mallei 234 — pulmonalis anterior 113, 536 — ciliares 203 — clinoidei anteriores 8, 23 posterior 113, 536 medii 9, 22 — tympanicus 108, 110, 237 posteriores 9, 22 — venosi vertebrales interni 366 — venosus pterygoideus 97, 99, — cochleariformis 233, 235 — condylaris 40, 52 166,182, 223 — coracoideus 385, 407, 461 Plica fimbriata 178 — glossoepiglottica mediana 132, — coronoideus mandibulae 40 — dorsi sellae s. Proc. clinoideus 175 posterior — incudis 237 — ensiformis s. Proc. xipboideus — lacrimalis 200 — frontalis maxillae 33, 34 — mallearis anterior 230, 236 ossis zygomatici 35 posterior 230, 236 — intrajugulares 11 — mediastinopulmonalis — intrajugularis ossis occipitalis s. Lig. pulmonale 13, 19 — n. laryngei 135, 186 — jugularis ossis occip. 19 — salpingopharyngea 183 — semilunaris conjunctivae 196, — lateralis mallei 234 — lenticularis 234 198 — mastoideus 14, 21 — stapedis 237 — muscularis cart, arytaen. 127 — sublingualis 179 — orbitalis ossis palat. 25, 30 — vestibularis 132 — palatinus maxillae 33, 34, 40 — vocalis 132, 138 Plicae aryepiglotticae 128, 132, — posterior septi nasi 27 — pterygoidei 15, 22, 23 135 — pyramidalis 31 — glossoepiglotticae laterales — sellae medii s. Proc. clinoid. 132, 175, 186 med. — palatinae transversae 174 38*

595 Processus sphenoidalis ossis pal. 30 septi nasi s. Proc. posterior cart, septi nasi — styloideus ossis temp. 14, 21, 57 radii 408 —• — ulnae 408 — supracondylar^ 389 — temporalis ossis zygomatici 35 — uncinatus 28, 29, 33, 34 — vaginalis ossis sphenoid. 24 — vocalis 128 — xiphoideus 502, 505 — zygomaticus maxillae 33, 35 ossis front. 19 temp. 21 Profilwinkel 62 Projektionsfasern 284, 356 Prokorakoid 387 Prolactin 338, 500 Prominentia canalis facialis 233 semicircularis lateralis 233, 249 — laryngea 126 — spiralis 245 Promontorium ossis temp. 232, 248 Pronation 410 Prosencephalon 256, 331 Protometameres Neokranium 57 Protrusio bulbi 214 Protuberantia mentalis 40 — occipitalis externa 7, 13, 153 interna 11, 19 Prussaksche Tasche 230 Prussakscher Raum 237 Psalidodontie 51 Pseudofollikel 338 Psychische Reflexbahnen 334 Psychomotorische Zentren 266 Ptosis 197 Ptyalin 171 Pulmonalisklappe 548, 556 Pulmones 523 Pulpa dentis 45 Pulpahöhle 45 Pulsierender Exophthalmus 369 Pulvinar 281, 287, 334 Puncta lacrimalia 195, 196, 199 Punctum nervosum d. Plexus cervic. 145 Punktion der Pleurahöhle 517 —- des Herzbeutels 561 Pupillarreflex 324 Pupille 194, 204, 206 Purkinjezellen 326, 328 Putamen 289, 331, 334 Pyramiden 273, 298, 301, 305 Pyramidenbahn 301, 356 Pyramidenschicht, äußere 350 —, innere 350 Pyramis cerebelli 292

596 Quadratum 56 Queckenstedtscher Versuch 373 Rabenschnabelfortsatz 385 Rachendachhypophyse 337 Rachenmandel 183 Rachenring, lymphatischer 184 Radialabduktion der Hand 426 Radiale Gefäß-Nervenstraße 480, 484 — Muskelgruppe 429, 480 Radialislähmung 493 Radiatio acustica 285, 312, 360 — optica 285, 340, 360 Radikaloperation des Ohres 249 Radius 406, 408 Radix brevis s. R . oculomotoria gangl. ciliaris — dentis 44 — inferior ansae cervicalis 114, 115, 120, 148 — lateralis n. mediani 457, 464 tractus optici 272, 281 — linguae 175 — longa s. Ram. communicans cum gangl. ciliari n. mediani 457, 464 tractus optici 272, 282 — motoria n. trigem. 102, 105, 313 — oculomotoria 102, 221, 222 — pulmonis 523 — sensoria n. trigem. 313 — superior ansae cervicalis 114, 120, 148 Rami (Rr.) ad pontem 381 — alveolares superiores anteriores 105, 182 posteriores 105, 182 — auriculares anteriores 154 — bronchiales 535 anteriores 113 aortae 572 a. thoracicae internae 447 posteriores 113 — buccales 109, 158 — cardiaci inferiores 113, 554 superiores 112, 554 — centrales der Hirnarterien 378 — coeliaci 113 — communicantes cum n. faciali 106 cum n. hypoglosso 107 — cutanei anteriores der Interkostalnerven 461 laterales der Interkostalnerven 461, 467 — dentales inferiores 107 — dorsales der Nn. thoracici 467 linguae 94, 178, 185 — gastrici anteriores 113 posteriores 113 — gingivales inferiores 107 — hepatici 113

Sachregister Rami intercostales anteriores der A. thoracica interna 447, 517 — intestinales 113 — isthmi faucium 107 — labiales inferiores 107 superiores 105, 161 — laterales n., a., v. supraorbitalis 197 — lienales 113 — linguales n. glossophar. 110 n. hypoglossi 114 mediales a. thoracicae internae 447, 501 laterales a. thorac. lat. 449, 501 — mediales n., a., v. supraorbitalis 197 — mediastinals aortae 572 a. thoracicae internae 447 — meningei a. vertebralis 365 — mentales n. mentalis 107 — nasales externi 105, 161 interni 105 laterales 104 mediales 104, 169 posteriores inferiores 105 superiores laterales 105, 169 mediales 105 — oesophagei aortae 572 n. vagi 113 — orbitales 104 — palmares n. mediani et n. ulnaris 478 — palpebrals 104, 105, 161 — parotidei a. temp, superficialis 95, 154 n. auriculotemp. 106 — pectorales a. thoracoacromialis 449 — perforantes a. thoracicae internae 447 — pericardiaci aortae 572 — pharyngei n. glossophar. 110 n. vagi 112, 121 — phrenici n. phren. 116 — pterygoidei 164 — renales n. vagi 113 — temporales n. facialis 109, 158 superficiales 106 — thymici a. thoracicae internae 447 — tonsillares 110 — tracheales n. vagi 113, 144 — ventrales der Nn. thoracici 517 — zygomatici 109, 158 Ramus (R.) acromialis a. thoracoacromialis 449 — alveolaris superior medius 105, 182 — anterior sulci lateralis 266 — ascendens sulci lateralis 266 — auricularis n. vagi 112, 229 — cardiacus n. vagi 120

Ramus carpeus dorsalis a. radialis 451, 490 a. ulnaris 452, 490 palmaris a. radialis 451 — a. ulnaris 452 — circumflexus a. coronariae sin. 543 — colli n. facialis 109, 119, 123 — communicans cum ganglione ciliari 103, 221 n. nasociliari 222 ulnari 457 zygomatico 103, 222 — plexu tympanico 108 — cricothyroideus a. thyr. sup. 94, 135 — deltoideus a. thoracoacromialis 449, 461 — descendens n. hypoglossi s. Radix sup. ansae cericalis — digastricus n. fac. 108 — dorsalis n. ulnaris 459 — externus n. accessorii 113 laryng. sup. 112, 122 — geniohyoideus 114 — inferior n. oculomotorii 102 — internus n. accessorii 111, 113 laryng. sup. 112, 122, 126 — interventricularis anterior a. coron. sin. 543, 545 posterior a. cor. d. 543 — lateralis a. supraorbitalis 93 n. supraorbitalis 103 — mandibulae 40 — marginalis mandibulae 109, 123, 158 a. supraorbitalis 93 — membranae tympani 106 — meningeus n. hypoglossi 114 mandib. 105 maxillaris 104 vagi 112 — m. stylopharyngei 110 — muscularis (trapezoideus) 145 — nasalis externus 104, 160, 170, 221 — palmaris n. mediani 457 ulnaris 459 profundus a. ulnaris 452, 488 superficialis der A. radialis 451, 488 — pericardiacus n. phrenici 116 — phrenicoabdominalis n. phren. 116 — posterior sulci lateralis 266 — posttrematicus 191, 192 — praetrematicus 191, 192 — profundus a. transversae colli 468 n. radialis 460, 476, 481 ulnaris 488, 489 — sinus carotici 110, 121 — stylohyoideus 108

Sachregister Ramus superficialis a. transversae colli 468 n. radialis 460, 476, 480 ulnaris 488 — superior η. oculomotorii 102 — suprahyoideus a. lingualis 94 •— sympathicus ad ganglion ciliare 222 •— tentorii n. ophthalmici 102 — thyrohyoideus n. hypoglossi 114, 120 — tonsillaris a. palatinae ascendentis 184 — trapezius plex. cervic. 114 — zygomaticofacialis 104, 161 — zygomaticotemporalis 104, 155, 161 Randschlingennetz 198 Randzone des R. M. 256 Ranula 181 Raphe bucipharyngica s. R. pterygomandibularis — m. mylohyoidei 69, 126 — pharyngis 86 — pterygomandibularis 79, 182 Rascetta 483 Rathkesche Schädelbalken 54 — Tasche 337 Rautengrube 296 Rautenhirn 256, 296 Rautenhirnbläschen 257 Reaktionsbewegungen 343 Recessus costodiaphragmaticus 518, 522 — costomediastinalis 518, 522 — diaphragmaticomediastinalis 523 — ellipticus 248 — epitympanicus 232, 237, 239 — infundibuli 270, 272, 374 -— laterales ventriculi quarti 297, 377 — membranae tympani anterior 236 posterior 236 superior 237 — opticus 270, 374 — pharyngeus 183 — pinealis 270, 375 — piriformis 91, 132, 136, 186 •— pleurales 522 — retrooesophageus 572 — sacciformis 409 — sacculi s. R. sphaericus — sphaericus 248 — sphenoethmoidalis 38, 168 — suprapinealis 270, 375 — supratonsillaris 179 — utriculi s. R. ellipticus Recurrenslähmung 565, 574 Reflektorische Pupillenstarre 324, 325 Reflexbahnen, psychische 334 Reflexzentren 301 Regenbogenhaut 194, 204

Regio antebrachii anterior 480 posterior 481 — axillaris 462 — brachii anterior 469 posterior 471 — carpi anterior 483 — colli anterior 117, 120 lateralis 117, 118, 145 media 126 mediana 118 — cubiti anterior 473 posterior 476 — deltoidea 466 — hyoidea 118, 126 — infraclavicularis 461 — laryngea 118, 126 — olfactoria 168 — scapularis 467 — sternocleidomastoidea 117, 118, 147 — subhyoidea 118, 126 — sublingualis 179 — submentalis 118, 126 — thyroidea 118, 139 — trachealis 118, 143 Reglerkreise 343 Regulierung der Augenbewegungen 322 Reibegeräusche 523 Reissnersche Membran 244, 246 Reizleitungssystem 551 Relais- oder Schaltkerne 332 Relative Herzdämpfung 557 Residualluft 534 Respirationsstellung d. Kehlkopfes 138 Rete articulare cubiti 450 — carpi dorsale 451, 490 Retention d. Zähne 49, 52 Retentionszysten 181 Retina 194, 208, 209 Retinaculum extensorum 427, 478 — flexorum 423, 435, 484 Retractor bulbi 217 Retrobulbäre Abszesse 26 Retropharyngealer Raum 152 Rhinencephalon 259, 272, 360 Rhodopsin 211 Rhombencephalon 256, 296 Riechepithel 168 Riechhärchen 168 Riechhirn 259, 272, 360 Riechlappen 360 Riechleitung 360 Riechrinde 360 Riechschleimhaut 168 Riechzellen 168, 360 Riesenwuchs 338 Rima glottidis 132, 134 — oris 172 — palpebrarum 196 — vestibuli 134 Rinde, agranuläre 350 —, granuläre 350

597 Rinde, heterotypische 350 —, homotypische 350 Rindenblindheit 271, 341, 353 Rindenepilepsie 266 Rindenfeld, motorisches 352 —, sensomotorisches 352 Rindenfelder, Bedeutung der 351 —, primäre sensible 267 —, sekundäre motorische 267 —, — sensible 268 Rindentaubheit 268, 353 Ringknorpel 127 Rippe, Krümmungen der 506 Rippen 505 —, Gelenkverbindungen der 507 Rippenknochen 512 Rippenknorpel 506, 512 Rippenresektion 518 Rostrum corporis callosi 268 — sphenoidale 22 Sacculi alveolares 537 Sacculus 225, 241, 243 — laryngis 134 Saccus endolymphaticus 243 — lacrimalis 195, 199 Säbelscheidentrachea 140 Saliva 181 Saugreflex 320 Scala tympani 244, 250, 251 — vestibuli 244, 250, 251 Scapula 384 Schädel 1 — als Ganzes 57 —, Anthropologie des 64 —, Einfluß d. Körpergröße 63 —, Einfluß d. Kauapparates 63 —, Entwicklung 54 —, Festigkeit 57 —, neugeborener 2 —, orthognather 62 —, prognather 62 —, Wirbeltheorie 57 Schädelbasis, Streben der 59 Schädelbrüche 57 Schädelformen, pathologische 65 Schädelknochen, Ernährung der 61 Schallaufnahmeapparat 225 Schallbildtheorie 246 Schalleitungsapparat des Ohres 225, 226 Schalt- oder Relaiskerne 332 Schaltstücke der Speicheldrüsen 180 Scheitelbein 17 Scheitelbeuge 258 Scheitellappen 267 Scherenbiß 51 Schiefhals 67 Schiefschädel 65 Schilddrüse 139 —, Entwicklung 142 —, Feinbau 142 —, Funktion 142

598 Schilddrüse, operativer Zugang 142 Schilddrüsenvenen, mittlere 141 —, obere 141 —, untere 141 Schildknorpel 57, 127 Schläfenbein 19 Schläfenlappen 268, 272 Schleifenkreuzung 304 Schlemmscher Kanal s. Sinus venosus sclerae Schluckakt 90, 570 Schluckreflex 320 Schluckzentrum 570 Schlüsselbein 386 Schlund 182 —, Nerven und Gefäße des 186 —, Schichten des 186 Schiundfurchen 188, 189 Schiundheber 87 Schlundschnürer 86 Schmelz 44, 46 Schmelzbildung 48 Schmelzknospen 46 Schmelzkolben 46 Schmelzleiste 46 Schmelzoberhäutchen 46 Schmelzorgan 46, 47 Schmelzpulpa 46, 47 Schmelzzellen, äußere 47 —, innere 46 Schnecke 242 —, häutige 244 —, knöcherne 250 Schneckengang 225 Schneidezähne 50 Schrittmacher der Herzbewegung Schulter 460 [552 Schulterblatt 384 Schultereckgelenk 390 Schultergelenk 391 —, Bewegung im 405 —, Punktion des 466 Schultergürtel, Bewegung des 405 Schultermuskeln 398 Schutzdach des Schultergelenkes 391 Schwangerschaftszellen 338 Schweifkern 287 Schweißdrüsenabszesse 463 Schwurhand 494 Sclera 201 Seelenblindheit, 268 341, 353 Seelentaubheit 268, 354 Segmentanatomie der Lunge 528 Segmentarterien 528 Segmentbronchien 528 Sehleitung 339 Sehloch 194, 204 Sehnen-Muskelmantel d. Schultergelenkes 392 Sehnenscheiden der Beugeseite der Hand 442 • Streckseite der Hand 443

Sachregister Sehnenscheidenentzündungen 443 Sehnerv 194, 213, 272 Sehpurpur 211, 212 Sehrinde 213, 340 Sehstrahlung 213, 360 Sehventrikel 208 Sehzentren 353 —, primäre 213 Sehzentrum, sekundäres 268 Seitenplatte 256 Seitenventrikel 257, 275, 373 Sekundäre Degeneration 299 — motorische Rindenfelder 267 Zentren 352 — sensible Rindenfelder 268, 353 — sensorische Zentren 352 Sekundäres Hörzentrum 268,353 — Sehzentrum 268, 353 Selbsttamponade d. Herzens 541 Sella turcica 9 Semicanalis m. tensoris tympani 14, 223, 235 — tubae auditivae 14, 253 Sensible Aura 353 Sensomotorisch.es Rindenfeld 352 Sensorische Kerne 303 Sensorisches Sprachzentrum 353 Septa interalveolaria 43 — intermuscularia brachii 469 — interradicularia 43 Septum canalis musculotubarii 14 — interatriale 546 — intermusculare brachii laterale 415 mediale 415 — interventriculare 546 — linguae 90 — nasi 27 — orbitale 197, 219 — pellucidum 259, 270, 276, 278 — primum 547 — secundum 547 — sinuum sphenoidalium 22 Septumdeviationen 171 Seröser Halbmond 180 Shrapnellsche Membran 230, 237 Sibsonsche Faszie s. Membrana suprapleuralis Siebbein 24, 33 Siebbeinlabyrinth 33 Siebbeinzellen 33, 38, 168 Sinus aortae 550 — caroticus 121, 320 — cavernosus 223, 366, 368, 369 — cervicalis 188 — costomediastinalis s. Recessus costomediast. — durae matris 97, 366 — frontalis 36, 39, 219 — intercavernosi 366, 369 — lactiferus 498 — mammarum 497 — marginales 366

Sinus maxillaris 36, 219 — obliquus pericardii 561 — occipitalis 366 — paranasales 36 —• petrosus inferior 367 superior 367 — phrenicocostalis s. Recessus costodiaphragmaticus — phrenicomediastinalis s. Recessus diaphragmaticomediastinalis — pleurae s. Recessus pleurae — rectus 278, 366, 382 — sagittalis inferior 366 superior 363, 366 — sigmoideus 240, 366 — sphenoidalis 22, 37, 38, 219 — sphenoparietalis 367 — transversus 366, 368 pericardii 541, 560 — venarum cavarum 547 — venosus sclerae 201, 213, 223 Sinusknoten 551, 552 Sinusreflex 121 Sinusthrombose 240, 368 Skalenuslücke 71, 145 —, vordere 71, 147 Skaphokephalus 65 Skleralring 210 Somatotropin 338 Somatomotorische Kerne 301 Somatotopische Gliederung 352 Somatosensible Kernmasse 303 Sorgiussche Gruppe d. Lymphknoten 501 Spaltdüsentheorie 247 Spalträume des Halses 151 Spanner des Trommelfells 235 Spannungspneumothorax 559 Spatia anguli iridocornealis 213 Spatium circumbulbare s. Spat, intervaginale — intervaginale 201, 218 — mandibulare 182 — parapharyngeum 186 — praetracheale 143 — scalenovertebrale 149 — viscerale colli 126 Speichel 180 Speicheldrüsen, Einteilung der 180 Speichelsekretionsreflexe 321 Speichelsteine 181 Speiseröhre 566 —, Halsteil der 145 Spina nasalis 31 anterior 27, 34 ossis frontalis 19 — ossis sphenoidalis 15, 23 — scapulae 384, 385 — supra meatum 5, 240 Spinae mentales 43 Splanchnocranium 2 Splenium corporis callosi 268 Spongioblasten 256

Sachregister Sprachzentrum, motorisches 266, 353 —, sensorisches 353 Spüldrüsen der Zunge 176, 178 Squama frontalis 7, 17 — occipitalis 7, 13, 19 Stabkranz 285 Stäbchenzellen 211 Stapes 234 Star, grauer 208 —, grüner 213 Staubzellen 536 Stauungspapille 210 Steigbügel 57, 234 Steigbügelfalte 237 Steigbügelmuskel 235 Steigbügelplatte 234 Stellknorpel 127 Stereoagnosie 353 Sternalleisten 505 Sternokostaler Atmungstyp 514 Sternum 502 Stielspalte 209 Stimmband 130 Stimmbildung 138 Stimmfalten 132 —, Spannung der 138 —, Stellung der 138 Stimmritze 132 Stirnbein 17 Stirnfontanelle 3 Stirnhirnrinde, orbitale 334 —, seitliche 334 Stirnhöcker 7 Stirnhöhle 36, 39, 167 Stirnlappen 266, 271 Stirnnaht 2 Stirmiasenpfeiler 59 Stirnneigungswinkel 64 Strahlenkörper 194, 203 Stranglösung 523 Stratum cerebrale tunicae inter nae bulbi 208, 209 — cutaneum membr. tymp. 230 — ganglionare n. optici 211, 212 retinae 211, 212 — gangliosum cerebelli 325 — granulosum cerebelli 325 — meningeale durae matris 364 — moleculare cerebelli 325 — neuroepitheliale 211 — periostale durae matris 363 — pigmenti 194, 208 — zonale thalami 287 Streckerloge des Oberarmes 471 Streifenkörper 289, 341 Stria mallearis 229, 234 — medulläres thalami 281, 361, 362 — olfactoria lateralis 271, 282, 361 medialis 271, 282, 362 — terminalis 276, 287 — vascularis 245

Striae longitudinales mediales et laterales 271, 275, 360 — medulläres ventriculi quarti 296, 298, 312 Striatum 342, 343, 345 —, Erkrankungen des 346 Strickkörper 293 Struma 140 Stylohyale 55 Subokzipitalpunktion 373 Subokzipitalstich (Bd I, S. 151) 298 Subpektorale Phlegmone 404 Subsegmente 531 Substantia adamantina s. Enamelum — eburnea s. Dentinum — grisea centralis 315, 316, 317 — medullaris cerebri 356 — nigra 295, 316, 343 — ossea s. Cementum — perforata anterior 272, 378 posterior 272, 295 — propria corneae 201 Sulci arteriosi 7 — cerebri 263 — costarum pulm. 509, 524 •— occipitales 268 — olfactorii 271 — orbitales 272 Sulcus aorticus 524 — arteriosus 10 — a. occipitalis 14 — a. subclaviae 506, 524 — bicipitalis lateralis 416, 468 medialis 416, 468 — calcarinus 271, 277 •— caroticus 10 — centralis 263, 264 — cinguli 270 — circularis 275 — collateralis 277 — coronarius 540, 542, 543 — corporis callosi 270 — cristas pyramidis s. S. sinus petrosi sup. — ethmoidalis 31 — frontalis inferior 266 superior 266 — hippocampi 277 — hypothalamicus 270, 287 — infraorbitalis 25, 35, 36 — intertubercularis 387 — interventricularis anterior 540, 542 posterior 543 — intraparietalis 267 — lacrimalis 34 — lateralis anterior 273, 298 cerebri 264, 266 mesencephali 295 posterior 298 — limitans 256, 258, 296, 331 — medialis cruris cerebri 295 — medianus fossae rhomb. 296

599 Sulcus medianus linguae 175 posterior medullae obi. 298 — mentolabialis 172 — mylohyoideus 40 — nasolabialis 172 — n. petrosi majoris 22 minoris 22 — — radialis 387, 471 ulnaris 473 — olfactorius 167 — palatinus major 31, 34 — palpebralis inferior 195 superior 195 — parietooccipitalis 263, 266, 271 — postcentralis 267 — praecentralis 266 — pterygopalatinus s. S. palatinus major — pulmonalis 510 — rhinalis anterior 346 posterior 346 — sinus sagittalis superioris 7, 19 sigmoidei 11, 19, 22 petrosi inferioris 11, 22 superioris 10, 22 trans versi 11, 19 — temporalis inferior 268 superior 268 — terminalis atrii dextri 542 linguae 175 — tympanicus 21, 230 — v. azygos 524 cavae superioris 524 subclaviae 506 Supercilia 197 Supination 410 Supraalveolares Flechtwerk 45 Suprasternalraum 143, 152 Sutura coronalis 2, 5 — frontalis 2 — frontoethmoidalis 12 — frontonasalis 31 — frontozygomatica 5 — incisiva 40 — internasalis 31 — lambdoidea 2, 6 — nasomaxillaris 31 — occipitomastoidea 6, 12 — palatina mediana 34, 40 transversa 31, 34, 40 — parietomastoidea 6 — sagittalis 2 — sphenoethmoidal 12 — sphenofrontal 5 — sphenoparietalis 5, 12 — sphenosquamosa 6, 12 — squamosa 6 — temporozygomatica 6 Sylviische Wasserleitung 376 Synchondroses basilaterales ossis occipitalis s. S. intraoccipitales anteriores — cranii 12 — intraoccipitales anteriores 11, 12

600 Synchondroses intraoccipitales posteriores 12 — squamolaterales ossis occipitalis s. S. intraoccipitales post. Synchondrosis petrooccipitalis 12, 13 — sphenooccipitalis 11, 12, 13 — sphenopetrosa 12 — sternalis 505 Tabula vitrea 58 Taenia choroidea 279, 287 — fornicis 278 — thalami 279, 287 Tapetum lucidum 203 Tarsi 196 Taschenfalten 132 Tastballen der Hand 486 Taststrahlung 285 Tauchkropf 140 Tectum opticum 296 Tegmen tympani 10, 21, 231 Tegmentum 257, 296, 301, 315, 317 Teilungssporn der Trachea 531 Tela choroidea epithelialis 332 ventriculi quarti 297, 377 ventriculi tertii 278, 331, 374 Telae choroideae 371 Telencephalon 274 Telobranchialer Körper 190 Tenonscher Raum s. Spatium intervaginale Tentorium cerebelli 11, 264, 362, 364 Terminalbehaarung 497 Thalamokortikaler Neuronenkreis 334 Thalamus 259,270,279,281, 287, 331, 332 •—, Erkrankungen des 335 Thalamusstiele 285 Thalamustaille 373 Thenar 439 Thorax 502 — als Ganzes 510 — phthisicus 516 Thoraxform und Atmungstyp 515 Thymus 143, 562 —, akzidentelle Involution 563 —, Pubertätsinvolution 563 —, Rückbildung des 563 Thymusanlagen 190 Thymusdreieck 519 Thyrotropes Hormon 142, 338 Thyroxin 142 Tonlücken 246 Tonsilla cerebelli 292 — lingualis 175, 189 — palatina 183, 189 — pharyngea 183, 189 — tubaria 241 Torus levatorius 183

Sachregister Torus tubarius 183 Trabecula septomarginalia 547 Trabeculae carneae 549 — cranii 54 Trachea 143, 565 Tracheotomia inferior 143, 144 — superior 143, 144 Tracheotomie 141 Tractus angularis 123, 152 — bulbocerebellaris 308, 327 — bulbothalamicus 313 •— cerebellonuclearis 311 — cerebelloolivaris 306, 307, 329 — cerebellorubral 307, 311, 314, 329 — cerebellothalamicus 314, 329 — corticobulbaris 358 — corticocerebellaris 329, 358 — corticohypothalamicus 358 — corticonigralis 358 — corticonuclearis 285, 313, 316, 324, 358 — corticopallidalis 358 — corticopontini 307, 313, 358 — corticoreticularis 358 — corticorubralis 358 — corticospinalis 285, 307, 316, 356 anterior 304, 358 lateralis 304, 356 — corticostriatalis 358 — corticotectalis 358 — frontooccipitopontinus 329 — frontopontinus 285, 316 — geniculotectalis 340, 341 — hypothalamohypophysialis 339 — mamillothalamicus 362 — mesencephalicus n. trigemini 313, 315 — nucleocerebellaris 308, 327 — nucleotectalis 317 — occipitopontinus 285 — occipitotemporopontinus 316 — olfactomesencephalicus 361 — olfactorius 271, 282, 360 — olivocerebellaris 306, 307, 317, 327, 329 — olivospinalis 305, 328, 329 — opticus 212, 272, 281, 329 — reticulospinalis 319 — rubroolivaris 306, 317, 329 — rubroreticularis 317, 319 — r u b r o s p i n a l 305, 307, 317, 319, 329 — rubrotectalis 317 — rubrothalamicus 317 — spinalis η. trigemini 304, 306, 313, 314 — spinocerebellaris anterior 305, 307, 327 posterior 305, 307, 308, 327 — spino-(bulbo-thalamo)-corticalis 358 — spinoolivaris 305, 306

Tractus spinotectalis 317 — spinothalamics 309, 313 anterior 358 lateralis 305, 307, 358 — spiralis foraminosus s. Area cochleae — tectocerebellaris 327 — tectospinalis 307, 317, 318 — tegmentalis centralis 306, 309 — temporopontine 285 — tuberoinfundibularis 336 — vestibulospinalis 310, 319 • anterior 328 lateralis 328 Tränenapparat 198 Tränenbein 31 Tränendrüse 195, 198 Tränenflüssigkeit, Fortbewegung der 76 Tränennasengang 168, 195, 199 Tränenpunkte 195, 196, 199 Tränenröhrchen 195, 199 Tränensack 195, 199 Tränensee 195, 196, 199 Tragbogen 246 Tragi 228 Traktionsdivertikel 569 Transversaldurchmesser des Herzens 558 Trapezkörper 312 Trichterlappen 338 Trigeminus, Endäste des 160 Trigeminusneuralgien 160 Trigonum caroticum 117, 120 — collaterale 277 — fibrosum dextrum 550 sinistrum 550 — habenulae 279, 335 — lemnisci 281, 295 — n. vagi 296 — olfactorium 271, 282, 360 — omoclaviculare 69, 145 — pericardiacum 519 — sub mandibulare 117, 123 Trijodthyronin 142 Trochlea humeri 389, 411 — m. obliqui sup. 216 Trommelfell 225, 229 —, Feinbau 230 —, Gefäß- u. Nervenversorgung 230 —, Nerven 231 —, Spannung des 231 —, Stellung des 230 Trommelfelltasche, hintere 236 —, obere 237 —, vordere 236 Truncus brachiocephalicus 92, 143, 565 , hohe Lage des 144 — bronchomediastinalis 578 — corporis callosi 268 — costocervicalis 150, 449 — fasciculi atrioventricularis 552 — inferior plex. cervic. 456

Sachregister Truncus linguofacialis 122 — mediastinalis anterior 578 — medius plex. cervic. 456 — parasternal^ 577 — pulmonalis 532, 565 — superior plex. cervic. 456 — sympathicus 141, 142, 148, 149, 186, 574 — thyrocervicalis 149, 447 — vagalis anterior 112, 113, 574 posterior 112, 113, 574 Trunkofugale Muskeln 396 Trunkopetale Muskeln 396 Tuba auditiva 225, 240 Tubenenge des Ohres 241 Tubenkatarrh 241 Tubenwulst 183 Tuber cinereum 272, 287, 336 — frontale 2, 7, 19 — maxillae 35 — parietale 3 — vermis 292 Tuberaliszellen 338 Tubercula mentalia 43 Tuberculum anomale 51 — anterius thalami 287 — articulare ossis temp. 15, 21, — auriculae 227 [52, 53 — cinereum 298 — conoideum 386 — corniculatum 128, 132 — costae 505 — cuneiforme 128, 132 — infraglenoidale 385 — jugulare 11, 19 — labii superior is 172 — linguale 50, 51 impar 142 — majus 387 — minus 387 — m. scaleni anter ioris 506 — nuclei cuneati 298 gracilis 298 — ossis scaphoidei 423 trapezii 423 — pharyngeum 13 — supraglenoidale 385 — thyroideum 179 inferius 127 superius 127 Tuberositas coracoidea s. Tuberculum conoideum — costalis s. Impressio lig. costoclavicularis — deltoidea 387 — m. serrati anter ioris 506 — phalangis distalis 427 — radii 408 — ulnae 408 — unguicularis s. T. phalangis Türkensattel 9 [distalis Tunica conjunctiva bulbi 198 palpebrarum 198 — fibrocartilaginea der Lunge 537 — fibrosa bulbi 193, 200

Tunica interna bulbi 194, 208 — mucosa laryngis 134 — vasculosa bulbi 194, 202 lentis 207 Turmschädel 65 Überbiß 51 Ulna 406, 407 Ulnarabduktion 426 Ulnare Gefäß-Nervenstraße 481, 484 — Muskelgruppe 433, 480 Ulnarislähmung 494 Ultimobranchialer Körper 190 Umbo membr. tympani 229 Umwendbewegungen 410 Uncus gyri parahippocampalis 271 Ungleichwertigkeit beider Hemisphären 355 Unkusbändchen 271, 360 Unterarm 477 —, Knochen des 406 —, Untersuchung am Lebenden Unterarmbeugeseite 480 [477 Unterarmbrüche 483 Unterarmfaszie 427 Unterarmknochen, Verbindung der 408 Unterarmmuskeln 428 Unterarmstreckseite 481 Unterfeld der Lunge 526 Unterhornvene 382 Unterkiefer 40 Unterlappenarterie 532 Unterlappenbronchus 528 Unterrippenatmung 514 Urhirn 261 Urkleinhirnbahnen 327 Urkleinhirnkerne 308, 328 Utriculus 225, 241, 243 Uvula cerebelli 292 Vagina bulbi 195, 216, 218 — synovialis communis mm. flexorum 435, 442, 488 intertubercularis 392, 415 tendinis m. flexoris carpi radialis 433, 442 tendinis m. flexoris pollicis longi 438, 442 Vaginae fibrosae digitorum manus 438, 442, 493 — synoviales tendinum digitorum manus 442, 493 Vallecula epiglottica 175 Valva aortae 549, 556 — atrioventricularis dextra 547, 555 sinistra 549, 555 — bicuspidalis s. V. atrioventricularis sin. — tricuspidalis s. V. atrioventricularis dextra — trunci pulmonalis 548, 556

601 Valvula foraminis ovalis 547 — semilunaris posterior, dextra et sinistra 549 — sinus coronarii 546 — v. cavae inferioris 546 Valvulae semilunares 548, 549 Variabilität der Coronararterien 545 Vasa publica 533 — thoracica interna 150 Vasoarchitektonik 371 Vasomotorenzentrum 320 Velum medulläre inferius 294, 297, 377 superius 294, 295, 314, 377 Vena (V.) auricularis posterior 97, 155 — axillaris 462 — azygos 572 — basalis 382 — basilica 452, 469 — brachiocephalica 99 dextra 563 sinistra 563 — cava superior 99, 563 — centralis retinae 210, 214 — cephalica 452, 461, 469 — cerebri interna 97, 278, 382 magna 97, 278, 382 media 383 — choroidea 278, 382 — comitans n. hypoglossi 120, — cordis magna 543 [122 — ·— media 544 — emissaria occipitalis 366 parietales 366 — facialis 97, 122, 123, 159 — frontalis interna s. V. septi pellucidi — frontoparietalis interna 382 — hemiazygos 573 accessoria 573 •—jugularis anterior 97, 117, 120 externa 97, 117, 120, 122, 147 interna 97, 120, 148 superficialis dorsalis s. V. jugularis externa superficialis ventralis s. V. jugularis anterior — lingualis 122 —- mediana antebrachii 452, 474, basilica 452, 474 [478 cephalica 452, 474 colli 97, 117 cubiti 452, 474 — obliqua atrii sinistri 544 — occipitalis 97, 155 — ophthalmica inferior 97, 223 superior 97, 223, 367 — parietooccipitalis interna 382 — pulmonalis inferior 532 superior 532 — retromandibularis 97, 123 — septi pellucidi 278, 382

602 Vena subclavia 99 — supraorbitalis 154 — temporalis interna 382 superficialis 155 •— terminalis s. V. thalamostriata — thalamica 382 — thalamostriata 276, 278, 382 — thoracica longitudinalis dextra s. V. azygos • sinistra s. V. hemiazygos •— thoracoepigastrica 502 Venae (Vv.) bronchiales 535 — cerebelli inferiores 383 superiores 383 — cerebri 97 inferiores 383 superiores 263, 366, 383 — comitantes 452 — coronariae 543 — cordis anteriores 544 minimae 544 — diploicae 96 frontales 12 — emissariae 97 — intercostales posteriores 517 — labyrinthi 252 — posteriores ventriculi sinistri — pulmonales 543, 548 [544 •— subcutaneae 452 — temporales anteriores 12 occipitales 12 • posteriores 12 •— thyroideae superiores 122 — vorticosae 203, 223 Venen der Dura 365 — des Gehirns 382 Venöser Pol des Herzens 542 Venter anterior m. digastrici 69, 85 •—frontalis m. occipitofrontalis 77, 81 — inferior M. omohyoidei 69 — mandibularis m. biventeris s. V. anterior m. digastrici — mastoideus m. biventeris s. V. posterior m. digastrici — occipitalis m. occipitofrontalis 81 — posterior m. digastrici 69, 85 — superior m. omohyoidei 69 VentÜebene des Herzens 551 Ventriculi laterales 257, 275, 373 Ventriculogramm 377 Ventriculus dexter 542, 547 — laryngis 132, 134 — quartus 297, 377 — sinister 540, 542, 549 — tertius 270, 279, 374 Verformung der Lunge 534 Verklebungen der Facies interlobares 535 Verknöcherung der Hand 428 — der Nähte 2 Verlängertes Mark 273, 298 Vermis cerebelli 291

Sachregister Vertex corneae 201 Vesicula cervicalis 188 Vestibularapparat 248 Vestibularisreflex 321 Vestibulariswirkung auf die Augenbewegungen 321 Vestibulum labyrinthi 241, 248 — laryngis 134, 135 — nasi 166 — oris 171, 172 Vibrissae 166 Vierhügelplatte 259, 315, 329 Vincula tendinum 442, 493 Vinculum lingulae 292 Virchow-Robinscher Raum 371 Viszeralbogen 188, 192 Viszeralraum 152 Viszeralschädel 25 Viszeralskelet, Entwicklung 55 —, Vergleichende Anatomie 55 Viszeromotorische Kerne 302 Viszerosensible Kerne 303 Vitalkapazität 534 Vomer 27, 36 Vorbiß 51 Vordere Zwischenknochenstraße Vorderhirn 256, 331 [481 Vorhof-Kammer-Knoten 552 Vormauer 290, 342 Vortex cordis 550 V-Phlegmone 443, 488

Zähne, Schleiffazetten 52 —, Stellungs- u. Lageanomalien 52 —, Unterscheidungsmerkmale der bleibenden 49 —, Verdoppelung 52 —, Wurzelmerkmal 50 Zahn, Aufbau des 44 —, Befestigung des 45 —, Feinbau des 46 Zahnbein 44, 46 Zahnbeinbildner 46 Zahnbeinkanälchen 44, 46 Zahnbogen 43 —, Form des 52 Zahnfasern 46, 47 Zahnfleisch 173 Zahnformel 44 Zahnleiste 46 Zahnpapille 46 Zahnpulpa 46, 47 Zahnradphänomen 346 Zahnsäckchen 48 Zahnstein 181 Zahnwechsel 49 Zangenbiß 51, 54 Zapfenzellen 211 Zement 44, 46 Zentrale Haubenbahn 309 — Hörbahn 312 — Schmerzen 335 Zentrales Höhlengrau 317, 336 Zentralfurche 263 Wachstumshormon 338 Zentren 351 Wallersche Degeneration 299 Zirbeldrüse 295, 335 Wallersches Gesetz 299 Zirkumduktion 426 Wangenfettpfropf 80, 157 Zisternen 370 Warzenfontanelle 4 Zona incerta 336 Warzenfortsatzzellen 225 Zunge 175 Warzenhof 498 —, Arterien der 178 Weiche Hirnhaut 369 —, Entwicklung der 179 Weizenknorpel 128 —, Lymphgefäße der 178 Wilsonsche Krankheit 345 Zungenbälge 175 Wimperhaare 196 Zungenbein 67 Wimpern 195 —, Lage des 118 Wirbeltheorie des Schädels 57 Zungenbeinkörper 57 Witzelsucht 355 Zungengrund 175 Wolfsrachen 174 Zungenmuskeln 89 Wortblindheit 268, 341 Zungenpapillen 175 Wortklangbilder 353 Zungenwülste 179 Wurm des Kleinhirns 291 Zusammenarbeiten der verschieWurzelhaut 46 denen Rindenareale 355 Wurzelkanal 45 Zwerchfell Bd. I, S. 171—174 Wurzelscheide des Zahnes 47 Zwerchfellatmung 514 Zwischenhirn 257, 274, 331 Zwischenhirnbläschen 257 Zähne 44 Zwischenhirnhypophysensystem —, Abnutzung 52 336 —, Anlage der bleibenden 48 —, Durchbruch am falschen Ort Zwischenkiefergaumen 174 Zwischenknochenstraße, hintere 49, 52 —, vordere 481 [481 —, Entwicklung der 46 Zwischenlappen der Hypophyse —, Größe der 52 339 —, Kantenmerkmal 50 Zwischenrippenmuskeln 508 —, Krümmungsmerkmal 50 Zytoarchitektonik 349 —, NervenVersorgung der 181

ANATOMIE DES MENSCHEN FÜR S T U D I E R E N D E U N D Ä R Z T E dargestellt nach systematischen, topographischen und praktischen Gesichtspunkten von

Prof. Dr. med. et phil.

ANTON WALDEYER

2 Teile *

Erster Teil

Allgemeine Anatomie · Rücken · Bauch · Becken · Bein 4., völlig neubearbeitete und erweiterte Auflage. Mit 335, meist farbigen Abbildungen. XVI, 447 Seiten. 1962. Ganzleinen DM 48,— *

Zweiter Teil

Kopf und Hals · Auge · Ohr · Gehirn · Arm · Brust Unter Mitarbeit von Dr. med U. S C H R Ö D E R , Oberärztin am Anatomischen Institut der Humboldt-Universität Berlin

2. und 3., vollständig neu bearbeitete Auflage. Mit 447, meist farbigen Abbildungen. XVI, 578 Seiten. 1965. Ganzleinen DM 62,—

WALTER

DE G R U Y T E R

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AUGENHEILKUNDE L E I T F A D E N FÜR S T U D I U M U N D P R A X I S

von

Prof. Dr. med.

HUGO GASTEIGER

Direktor der Augenklinik der Freien Universität Berlin

2., neubearbeitete und erweiterte Auflage. Mit 277, zum großen Teil mehrfarbigen Abbildungen. Groß-Oktav. XVI, 303 Seiten. 1963. Ganzleinen DM 45,—

Die „Augenheilkunde" zeichnet sich durch Gründlichkeit, Übersichtlichkeit, gute, zum Teil farbige Bebilderung und beste Ausstattung aus. Einer kurzen Darstellung der Anatomie des gesamten Sehorgans folgen die speziellen Abschnitte in bewährter Gliederung: Erkrankungen der Lider, der Tränenorgane, der Bindehaut, der Hornhaut, der Sklera, der Uvea, des Glaskörpers, der Linse, der Retina, der Sehnerven, der Augenmuskeln und der Orbita. Den Abschluß bilden die Besprechung von Verletzungen, die Begutachtung und die Sehfehler. Für Studierende und Ärzte ein wichtiges Buch.

Hippokrates

Der Inhalt des Buches ist übersichtlich gegliedert, wird klar und prägnant vorgebracht; die zahlreichen Bilder geben die wichtigen Einzelheiten deutlich, zum Teil schematisch, wieder.

WALTER

DE G R U Y T E R

Wiener klinische

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Wochenschrift

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OHREN-, NASEN-, RACHEN-, UND KEHLKOPFKRANKHEITEN Begründet von A. Knick

34., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage. Groß-Oktav. XVI, 260 Seiten. Mit 163 teilweise farbigen Abbildungen. 1962. Kunststoffeinband DM 24,—

v o n D r . GERHARD

EIGLER

o. ö. Prof. der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde; Direktor der Hals-, Nasen-, Ohrenklinik der Justus-Liebig-Universität Glessen

Das kurze Lehrbuch ist für den Studenten bestimmt und enthält in kluger und übersichtlicher Gliederung das, was man vernünftigerweise vom Studenten an Wissen verlangen kann. Im ganzen liegt ein Werk vor, das in seiner jetzt erreichten Form für den erstrebten Zweck kaum besser gedacht werden kann. Zu kurzer Orientierung wird es auch dem praktischen Arzt gute Dienste tun.

Deutsche Medizinische

Wochenschrift

Ein lückenloses Sachregister ermöglicht eine schnelle Orientierung. Das Buch vermittelt dem Studenten eine ausgezeichnete Einführung in den gesamten Lehrstoff der Oto-Rhino-Pharyngo-Laryngologie und kann den Ärzten zur schnellen Information und als vorzüglicher Ratgeber sehr empfohlen werden. Der Klinische

WALTER

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Kassenarzt

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KLINISCHES WÖRTERBUCH MIT KLINISCHEN

SYNDROMEN

von Prof. Dr. med. Dr. phil.

W I L L I B A L D PSCHYREMBEL

Gegründet von Otto Dornblüth

154.—184. Auflage Oktav. Mit 1385 Abbildungen. XIV, 980 Seiten. 1964. Ganzleinen DM 24,—

*

Das bekannte Wörterbuch ist völlig umgearbeitet und durch Aufnahme zahlreicher neuer Begriffe und Namen auf den letzten Stand gebracht worden. Dabei wurde besonders auf eine korrekte Schreibweise geachtet. Jeder Begriff ist kurz, aber klar definiert; oft finden sich auch erläuternde Abbildungen. Daneben sind bestimmte Angaben — wie ζ. B. Maximaldosen und Kinderdosen wichtiger Arzneimittel — in Tabellen zusammengefaßt. Das ausgezeichnete Wörterbuch kann jedem Arzt und jedem Studenten empfohlen werden.

Subsidia Medica, Wien

Der „Pschyrembel", treuer Begleiter so vieler Ärzte von Anbeginn der klinischen Semester, kann seinen Stammplatz auf unseren Schreibtischen unangetastet behaupten.

WALTER

Müncbener Medizinische

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Wochenschrift

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DAS KNIEGELENK DIAGNOSE

UND

SEINER VERLETZUNGEN

THERAPIE

UND

ERKRANKUNGEN

von D r . med. ERICH JONASCH Facharzt für Unfallchirurgie, Oberarzt am Unfallkrankenhaus Wien X X der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt Geleitwort von Professor Dr. med. Lorenz Böhler Mit 155 Abbildungen im Text. Groß-Oktav. 275 Seiten. 1964. Ganzleinen DM 84 — gibt anhand des riesigen Krankenmaterials vom Unfallkrankenhaus Wien einen lückenlosen Bericht über Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenks. Insgesamt kommen etwa 75 Krankheitsbilder zur Besprechung, eine Zahl, die die inhaltliche Vollkommenheit des Buches offenbart. Die Genese bzw. der Unfallmechanismus, die klinische und röntgenologische Symptomatik werden dargelegt, Therapie und Nachbehandlung aufgezeigt. Die Begutachtung findet gleichfalls Berücksichtigung. JONASCH

Dem klinischen Teil ist die Anatomie und Entwicklung des Kniegelenkes vorangestellt, ein weiteres Kapitel beschreibt die verschiedenen Untersuchungsmöglichkeiten des Kniegelenks. Zum Abschluß werden die wichtigsten operativen Zugangswege zum Kniegelenk erläutert, die Technik der Arthrodese angeführt und Empfehlungen für die Übungs- und Nachbehandlung gegeben. Das Buch zeichnet sich durch eine wohltuende Kürze aus. Alles Uberflüssige ist weggelassen. 149 gute Röntgenbilder und einige Strichzeichnungen illustrieren den Text, dessen ausgezeichnete Gliederung eine schnelle Orientierung erlaubt. Die einschlägige Literatur ist ab 1914 nahezu lückenlos berücksichtigt. Sie dient dem wissenschaftlich Interessierten als Fundgrube. Dr. med. habil, Brückner

Im Frühjahr 1965 erscheint

UNFALLCHIRURGISCHE OPERATION (INDIKATION, TECHNIK UND FEHLER) v o n D r . med. ERICH JONASCH Groß-Oktav. Mit etwa 240 Abbildungen. Etwa 210 Seiten. Ganzleinen etwa DM 70,—

W A L T E R

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