Tratado De Cirugia Ortopedica Y Traumatologica Tomo I

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TOMO I

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Dedicamos la presente obra a nuestro Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, como modesto aporte para elevar la cali· dad de nuestra medicina socialista y con· vertir a Cuba en una potencia medica mundial.

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Tratado C cZl ', ~ ~Gt\ GL-\l,;\ 1 de cirugia ortopedica y traumato16gica tomo I

TRAUMATOLOGIA Dr. Rodrigo Alvarez Cambras Coautores principales

Dr. Alfredo Ceballos Mesa Dr. Rene Murgadas Rodriguez

•

Editorial Pueblo y Educaci6n

INDICE

1.

2.

His!oria de la cirugia ortopedica y traumatolOgica R. Alvarez CambrllJ Bibliografia ..............................................................

10

Anatomia, fisiologia y biome~anica del sistema osteomioarticular

11

L. Fleites Lafont

3.

Tejido oseo .............................................................. Embriologia .......................................................... Crecimiento oseo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remodelamiento oseo ................................................. Funciones de los huesos ................................................ Estructura osea ...........................•........................ Funcion del hueso como organo ..................................... Bioquimica y metabolismo aseos ......................................... Articulaciones ............................................................ Concepto ............................................................ Clasificacion .......................................................... Desarrollo embrionario de las articulaciones sinoviales 0 diartrosis ............ Anatomia ~ histologia de las articulaciones sinoviales 0 diartrosis ............. Musculo esqueletico ....................................................... Anatomia e histologia del musculo esqueletico ............................. Fisiologia ............................................................ Funcion de movimiento ............................................. Tendones y ligamentos .................................................... Principios generales de biomecanica aplicados al movimiento .................... Diferentes tipos de movimientos elementales ......... ,.................... Centro de movimiento .............................. .'.................. Palancas ............................................................. Palanca de primer genero. del equilibrio 0 de interapoyo (PAR) ........... Palanca de segundo genera, de fuerza 0 de interresistencia (ARP) .... . . . . . . Palanca de tercer genero. de velocidad 0 interpotente (APR) .............. Angulo de traccion ................................................. Poleas ............................................................... Polea ftja ......................................................... Polea movil ....................................................... Rozamiento .......................................................... Centro de gravedad ................................................... Bibliografia ..............................................................

11 11 12 13 14 14 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 25 25 26 27 27 27 27 28 28 28

Semiologia del sistema osteomioarticular R. Murgadas Rodriguez

29

Semiologia osea .......................................................... Dolores oseos .........................................................

29 29

jill"

Deformidades 6seas ................................................... Aumento de volumen ................................................. Tumores 6seos ................................................... Aumento de la temperatura cutanea, inflamaci6n, tumefacci6n y equimosis \1ovilidad anormal Crepitaci6n ....................................., ..................... Impotencia funcional .................................................. Semiologia articular ...................................................... Dolores articulares .................................................... Deformidades articulares .............................................. Limitaci6n de los movimientos ......................................... Rigidez articular ...................................................... Anquilosis articular ................................................... Laxitud exagerada .................................................... Crepitaci6n articular ............................. _.................... Tumefacci6n articular ................................................. Tumefacci6n inflamatoria .................. . ...................... Tumefacci6n no inflamatoria ............... _....................... Semiologia muscular ...................................... _.............. Dolores musculares (mialgias) ........................................... Calambre ................. _...... _............... _.................. Tono muscular ........ _.............................................. Atrofia muscular ..................................................... Alteraciones de los reflejos ............. _.... _......... _............... Reflejos musculotendinosos ......................................... Reflejo idiomuscular ............................................... Bibliografia .............................................................

4.

5.

. . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

29 30 30 30 30 30 30 30 30 31 31 31 32 32 32 32 32 32 32 33 33 33 33 33 33 ·33 34

Examen clinico en ortopedia y traumatologia R. Candebat Candebat

35

Examen clinico del miembro superior ....................................... Hombro ............................................................. Codo ................................................................ Muneca ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mano ............................................................... Examen clinico del miembro inferior ........................................ Cadera ......................................................... _. . . . Rodilla .............................................................. Tobillo y pie .................................................... _ . . . . Cuello, tronco y columna .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia ............................... _....................... : . . . . . .

35 35 37 38 39 40 40 43 55 57 62

Metodos de tratamiento en ortopedia y traumatologia ....................... R. Murgadas RodrIguez

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Tratamiento de urgencia a traumatizados ............................... _. . . . . Conducta inicial ................................................... _ . . . Conducta en un medio hospitalario. Reanimaci6n ........................ _. lmportancia de la inmovilizaci6n .................. _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodos de tratamiento en lesionados con compromiso respiratorio '" . . . . . . . . Profilaxis de la infecci6n ............................................... Tratamiento de las fracturas Metodos conservadores '" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reposo ..................... _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administraci6n de medicamentos ..................................... Fisioterapia ............. _ . _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 63 65 65 65 65 65 65 65 66 66

Terapia ocupacional ...... .. ...... .. ............................... . Artificios ortopedicos ...... . ........ . ..... . ............ . ........... . Calzado ortopedico ........................ . ..... .. . ............... . Reduccion e inmovilizacion de las fracturas ........................... . Inmovilizaciones con yeso ........................ . . . ............... . Vendajes no enyesados .............. . ............................. . Acupuntura ................ . .......................... . .......... . Bloqueos ........ .. ......... . ..... . .............. . ............... . Infiltraciones ...... . ....... .. ...... . ....... . ..... . ...... . ........ . . Metodos quirurgicos .................................................. . Osteotomias ....... . ........ .. ...... . ....... . ............. . ....... . Osteosintesis Injertos oseos .................................................... . . Operaciones articulares ............................................ . Operaciones de los musculos, tendones y nervios . . .................... . Injertos de piel .................................... . ............. . . Bibliografia ........................................ . ..... . ....... . ...... .

6.

Lesiones traumaticas del sistema osteomioarticular A. Ceballos Mesa

72

73 77 78 80 83 84 85 85

86 86 86 86 87 87 88 88

89

Contusiones ............. . ............................................... 89 Esguinces ................. . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Luxaciones ........................ . ...... . ............................ . . 9~~ Fracturas ................................... . ............................ 94 Bibliografia .............................................................. 106 7.

8.

Princip~os d~l

tratamiento de las lesiones traumaticas del sistema osteomloartlcular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. A. Ceballos Mesa

107

Inmovilizacion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Inmovilizacion de urgencia 0 para el transporte ............................ Principios de la inmovilizacion de urgencia ...... . ...... . ............... Posiciones funcionales articulares ................................... . . Lineas ejes de los miembros ......................................... Inmovilizacion total de los miembros ................................... . . Vendajes de adosamiento ............................................. . . Tracciones ............................... . ........... . ...... . ........ Traccion por partes blandas ............ .. ........................... Traccion esqueletica ................................................ Enyesados ............................................................ Principios generales que rigen la aplicacion de los distintos enyesados ...... Tipos de enyesados ................................................. Reduccion de las fracturas ................................... . ...... . . . .... Anestesia del foco de fractura ....... . ........ . ............ . ............. Reduccion de las lesiones ........... . ........ . .......................... Reduccion manual ...... . ...... . ................................... Reduccion instrumental .. . ............................ . ............. Reduccion quirurgica ............................................... Inmovilizaciones definitivas (osteosintesis) ................. . ...... . ......... . .. Osteosintesis extrafocales ............................................... Osteosintesis focales ........ . .......................................... Bibliografia ........................................... . ...... . ...........

107 107 108 108 108 108 III III III 112 114 116 116 116 116 117 II 7 118 118 118 119 120 121

Lesiones traumaticas de la columna vertebral ............................... 122 A Ceballos Mesa Estudio de las lesiones oseas y de partes blandas ..... .. .......................

126

Bibliografia .............................................................. 9.

Fracturas parciales por arrancamiento ....................................... Fracturas parciales del iliaco, el sacro y el c6ccix .............................. Fractura del ala iliaca .................................................. Fractura del isquion ................................................... Fractura transversal del sacro ........................................... Fractura 0 luxaci6n del c6ccix ................................. . . . . . . . . .. Lesiones aisladas del anillo pelviano ......................................... Lesiones mixtas 0 rupturas del anillo pelviailO ................................ Lesiones acetabulares ..................................................... Bibliografia .............................................................. 10.

137

Lesiones traumiticas de la pelvis .......................................... 138 L. Fleites L'ifont

141 143 143 144 145 146 147 150 159 166

Lesiones traumiticas del hombro .......................................... 168 R. Alvarez. Camln-as y R. Alvarez. Lorenz.o Contusiones del hombro .................................................. . Esguinces 0 distensiones del hombro ....................................... . Luxaciones del hombro ................................................... . Luxaciones escapulohumerales .......................................... . Luxaciones anterointernas ............................................. . Luxaci6n subcoracoidea ............................................. . Luxaci6n extracoracoidea Luxaci6n intracoracoidea ........................................... . Luxaci6n subclavicular ............................................. . Luxaciones inferiores 0 erectas ......................................... . Luxaciones posteriores 0 subacromiales posteriores ........................ . Luxaciones superiores con fractura del acromion .......................... . Fracturas·luxaciones escapulohumerales .................................. . Luxaciones posteriores complicadas con fractura completa del extrema proximal del humero ................................................. . Luxaciones anteriores complicadas con fracturas del extremo proximal del humero ......................................................... . Luxaciones extracapsulares e intracapsulares .......................... . Luxaciones anteriores con fracturas de la apOfisis coracoides 0 de la glenoides ........................................................ . Complicaciones de las luxaciones escapulohumerales ....................... . Luxaciones acromioclaviculares ......................................... . Luxaciones esternoclaviculares .......................................... . Fracturas del hombro .................................................... . Fracturas del extrema proximal del humero .............................. . Fracturas engranadas del cuello quirurgico ............................ . Fracturas no engranadas del cuello quirurgico ......................... . Fracturas del cuello anatomico ...................................... . Fracturas parciales de la cabeza cartilaginosa .......................... . Fracturas de las tuberosidades ....................................... . Criterios del tratamiento quirurgico de las fracturas del extrema proximal del humero .............................................. . Indicaciones quirurgicas para la osteosintesis con compresi6n ............ . Fracturas de la escipula ............................................... . Fracturas del cuello quirurgico de la escapula ......................... . Fracturas de la glenoides ........................................... . Fracturas del cuerpo de la escipula .................................. . Fracturas de la apOfisis coracoides ................................... . Fracturas del acromion ............................................ .

168 169 169 169 169 169 173 173 174 174 174

175 175 175 177 177 178 178 178 180 181 181 181 184 186 187 187 187 189 191 191 193 193 193 194

Fracturas de la clavicula ............................................... Fracturas del tercio medio .......................................... Fracturas del tercio externo Fracturas del tercio interno ......................................... Fracturas conminutivas ............................................. Bibliografia .............................................................

11.

. 195 . 195 196

. 196 . 196 . 198 200

Lesiones traumaticas del brazo R. Alvare~ Cambras

Fracturas diafisarias del humero ............................................ 200 Bibliografia .............................................................. 212 12.

Lesiones traumaticas del coda .............................................

213

R. Aleman LOpez

Luxaciones del codo ...................................................... Luxaciones radiocubitales posteriores ..................................... Luxaciones aisladas del radio (luxaciones radiohumerales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Luxaciones con fracturas ............................................... Luxacion anterior del coda con fractura del olecranon ................... Luxacion del coda con fractura de la apofisis coronoides ................. Luxacion del coda con fractura de la cabeza del radio ................... Fracturas del coda ........................................................ Fracturas del extremo distal del humero .................................. Fracturas supracondileas ............................................ Contractura isquemica .............................................. Fracturas bicondileas ............................................... Fracturas del c6ndilo externo ........................................ Fracturas del condilo interno ........................................ Fracturas de la epitroclea ........................................... Fracturas de la cabeza del radio .......................................... Fracturas del extrema proximal del cubito ................................ Fracturas del olecranon ............................................. Fracturas de la ap6fisis coronoides .................................... Conducta inicial ante las lesiones traumaticas del coda ......................... Metodos de inmovilizacion de urgencia del coda ........................... Bibliografia .............................................................. 13.

214 214 218 219 219 221 221 221 221 222 224 225 226 227 228 229 230 230 232 232 232 233

Lesiones traumaticas del antebrazo ........................................ 234 R. Alvarez Cam bras

Fracturas diafisarias de cubito y radio ........................................ Fracturas diafisarias sin luxacion ......................................... Fracturas diafisarias con luxacion articular ................................ Fracturas de la diafisis del cubito con luxacion de la cabeza del radio (de Monteggia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas de la diafisis del radio con disyunci6n radiocubital inferior ....... Bibliografia .............................................................. 14.

234 241 243 243 245 248

Les!ones traumaticas de la mana y la muiieca .............................. 249 R. Alvarez Cam bras

Lesiones traumaticas oseas de la mana y la muneca .......................... Fracturas del radio ................................................... Fracturas en extension del extrema distal del radio en el adulto Fracturas en flexion del extremo distal del radio en el adulto ............ Fracturas de la apofisis estiloides del radio ............................ Fracturas margin ales del extrema distal del radio ......................

. 249 . 250 250

. 254 . 256 . 257

r

Fracturas de los huesos del carpo ........................................ Fracturas del escafoides carpiano ..................................... Fracturas de otros huesos del car po .................. . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracruras de los metacarpianos .......................................... Fracturas de la base del 1er. metacarpiano sin compromiso de la articulaci6n carpometacarpiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas diafisarias de los metacarpianos .............................. Fracturas del cuello de los metacarpianos .............................. Fracturas del cuello del 5to. metacarpiano ............................. Fracturas del cuello del 2do., 3er. y 4to. metacarpianos .................. Frecuencia de las fracturas de la mana en boxeadores ...................... Fracturas de las falanges ............................................... Lesiones traumaticas articulares de la mana y la muneca ....................... Luxaciones del carpo .................................................. Esguince radiocarpiano (muneca) ..................................... Luxaci6n aislada del semilunar ....................................... Luxaci6n perilunar del car po ........................................ Luxaciones carpometacarpianas .......................................... Luxaciones del 2do. al 4to. metacarpianos .. ,.......................... Fractura·luxaci6n de la base del ler. metacarpiano ...................... Luxaci6n de la base del 5to. metacarpiano ............................. Luxaciones metacarpofalangicas e interfalangicas ........................... Esguinces y luxaciones de las articulaciones metacarpofalangicas. Rotura del Iigamento colateral cubital del pulgar .............................. Luxaci6n de la articulaci6n metacarpofalangica del pulgar ................ Luxaci6n dorsal de la articulaci6n metacarpofalangica del indice .......... Luxaci6n y esguince del pulgar a nivel de la articulaci6n interfalangica ..... Luxaciones y esguinces interfalangicos del 2do. al 5to. dedos de la mana ... Lesiones traumaticas de los tendones de la mano .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Lesiones de los tendones flexores ........................................ Lesiones de los tendones extensores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Lesiones traumaticas nerviosas .............................................. Lesiones traumaticas de la muneca en eI nino ................................ Deslizamiento epifisario inferior del radio ................................. Bibliografia ..............................................................

15

259 259 263 263 267 268 270 272 274 274 274 277 278 279 281 283 285 286 286 289 289 289 290 291 291 292 292 292 298 299 307 307 308

Lesiones traumaticas de la cadera .......................................... 313 R. Murgadas Rodriguez Fracturas de la cadera .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas de la cabeza del femur ........................................ Fracturas del cuello del femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas trocantericas ................................................. Fracturas aisladas de los trocanteres ...................................... Fracturas del trocanter mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas del trocanter menor ....................................... Lesiones de las partes blandas de la cadera ................................... Esguinces 0 distensiones de la inserci6n de los aductores .................... Esguinces de la capsula articular ......................................... Contusiones .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Hematoma subperi6stico ............................................... Luxaciones de I.. a;ticulaci6n de la cadera .................................... Fracturas·luxaciones de la cad era . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fractura·luxaci6n central de la cadera .................................... Bibliografia ..............................................................

313 314 314 317 321 321 321 321 321 321 321 322 322 325 328 329

16

Lesiones traumaticas del muslo R. Alvarez. Cam bras

330

Fracturas diafisarias del femur .............................................. 330 Bibliografia .............................................................. 341

17

18

Lesiones traumaticas de la rodilla R. Candebat Candebat

343

Luxaciones de la rodilla ................................................... Luxacion femorotibial .................................................. Luxacion femorotibial posterior ......................................... Fracturas de la rodilla ..................................................... Fracturas del extremo distal del femur ................................... Fracturas del extreme proximal de la tibia ................................. Fracturas de la rotula .................................................. Fracturas osteocondrales de la rotula .................................. Lesiones de los meniscos de la rodilla ....................................... Lesiones capsuloligamentosas de la rodilla .................................... Bibliografia ..............................................................

344 344 344 347 347 353 360 364 365 372 379

Lesjones traumaticas de la pierna .......................................... 381 R. Alvarez. Cam bras Fracturas diafisarias de la tibia y el perone ................................... 381 Bibliografia .............................................................. 395

19

20

Lesiones traumaticas del tobillo y del pie A. Ceballos Mesa

397

Lesiones traumaticas del tobillo ............................................. Lesiones traumaticas del pie ............................................... . Fracturas del astragalo ................................................ . Luxaciones subastragalinas ............................................. . Fracturas del calcanea ................................................ . Fracturas del cuboides Fracturas del escafoides tarsiano ........................................ . Luxacion de la articulacion de Chopart .................................. . Luxacion de la articulacion tarsometatarsiana (Lisfrancl ..................... . Fracturas de los metatarsianos .......................................... . Luxaciones metatarsofalangicas ......................................... . Fracturas de los dedos del pie ........................................... . Fracturas de los sesamoideos del pie .................................... . Tecnicas quirurgicas ..................................................... . Osteosintesis del maleolo tibial ......................................... . Osteosintesis del maleolo peroneo ...................................... . Reduccion de la luxacion tibioperonea inferior (diastasis de la mortaja tibioperonea) ........................................................ . Osteosintesis del reborde posterior de la l;b:a 0 maleolo de Destot ........... . Osteosintesis de las fracturas del cuello del astragalo ....................... . Reduccion operatoria de las fracturas deprimidas del calcaneo ............... . Osteosintesis de las fracturas metatarsianas ............. , ................. . Bibliografia ............................................................. .

398 412 412 414 415 419 419 420 420 421 423 424 424 424 424 424

Lesiones traumaticas expuestas A. Ceballos Mesa

429

425 425 426 426 427 428

Fracturas expuestas ....................................................... 430 Lesiones articulares expuestas .............................................. 432 Bibliografia .............................................................. 441

21

Complicaciones de las lesiones traum:iticas oseas R Aleman Lope:. Retardo de consolidacion SeudoartTosis Seudoartrosis mas frecuemes Necrosis asea avascular Necrosis aseas mas frecuentes Atrofia asea aguda de Sudeck Sepsis

Bibliografia

22

23

442 442

443 443

444. 445 447 448 448

Leslones traumaticas del cninea R. Figueredo Rodrigue'!.

449

Lesiones hemorragicas intracraneales Complicaciones hemorragicas Hematoma epidural ........ . Hematoma subdural Higroma subdural traumatico Hematoma parenquimatoso Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraventricular Hematoma subgaleal Heridas de las partes blandas Fracturas del CraneD Heridas de 1a duramadre Lesiones craneoencefalicas por proyectiles de armas de fuego Defectos oseos de la ooveda craneal Complicaciones infecciosas Meningoencefalitis Absceso cerebral Osteomielitis ... Edema cerebral Hipenension intracraneal Lesiones traumaticas craneales en el nino Hl:'matoma epicraneal Hl:'matoma epidural Hematoma subdural Bibliografia

462 462 462 467 471 471 472 472 473 473 475 478 478 480 480 480 480 480 481 481 484 485 485 485 486

Lesiones traumaticas del torax E. Selman HU5snn

488

Contusiones parietales sin lesiones oseas 0 viscerales franuras costales ......... . Torax batiente 0 flaccido Fracturas del esternon Lesiones condrocostales y condroesternales Neumotorax ......... . Neumot6rax a tension Neumotorax abierto .. Hemotorax y hemoneumotorax Contusion pulmonar Ruptura de traquea 0 de bronquio Enfisema mediastinico Contusion cardiaca Taponamiento cardiaco

491 491 495 497 498 498 499 501 501 503 504 504 505 505

Ruptura traumatica de la aorta ............................................. 506 Insuficiencia pulmonar progresiva ........................................... 507 Bibliografia .............................................................. 508

25

26

27

Lesiones traumaticas del abdomen A. Garcia Gutiirrn.

510

Tipos de lesiones traumaticas del abdomen ................................... Lesiones de la pared abdominal ............................................ Lesiones de las visceras abdominales ........................................ Bibliografia ..............................................................

514 5 rs . 515 525

Lesiones traumaticas de la cara W. Martinez. Garcia

527

Fracturas mandibulares .................................................... Fracturas del tercio medio de la cara ........................................ Fracturas nasales ...................................................... Fracturas malares ..................................................... Fracturas del arco cigomatico ........................................... Fracturas del ·maxilar .................................................. Fracturas tipo Le Fort II ............................................ Fracturas tipo Le Fort III ............................................ Bibliografia ..............................................................

528 533 535 535 535 536 536 536 542

Lesiones traumaticas en el nino ........................................... 543 R. Candebat Candebat y L. Fltiles Lafont Lesiones epifisarias ....................................................... Lesiones diafisarias ....................................................... Fracturas diafisarias df'l antebrazo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas del tercio distal del antebrazo ................................... Elevacion 0 bucle subperiostico ....................................... Fracturas en tallo verde .............................................. Fracturas completas ................................................ Fracturas del tercio medio del antebrazo .................................. Fracturas en tallo verde ............................................. Fracturas completas ................................................ Fracturas del tercio proximal del antebrazo ............................... Fractura·luxacion en extension ....................................... Fractura·luxacion en flexion ......................................... Fractura aislada del antebrazo ........................................... Fracturas diafisarias del humero ......................................... Fracturas diafisarias de la clavicula ....................................... Fracturas diafisarias del femur ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fracturas del tercio medio del femur ..................................... Fracturas del tercio superior del femur ................................... Fracturas en aduccion .............................................. Fracturas en extension .............................................. Fracturas del tercio inferior del femur .................................... Fracturas en aduccion .............................................. Fracturas diafisarias de la tibia .......................................... Bibliografia ..............................................................

543 545 547 549 549 549 549 550 550 550 551 552 552 553 553 554 555 556 557 557 557 558 558 558 559

LosJijadores externos en traumatologia R. Alvarez. Cam bras y A. Ceballos Mesa

560

Funciones de los fijadores externos .......................................... 564 Tecnica de colocacion de los fijadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 567

Fijaci6n externa asociada a otros procedimientos quirurgicos .................... Aplicaci6n de la fijaci6n externa en tiempos de guerra ......................... Fijador externo de multiples pianos del profesor Alvarez Cambras ............... Caracteristicas del sistema de fijadores modelo RALCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Direcci6n de acci6n del fijador ....................................... Sistema de anclaje al hueso .......................................... Modalidades de union del equipo al hueso ............................. Sistemas de uni6n entre las barras ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Modelos de fijadores ................................................... Distractor modelo 1389 (DT!) ....................................... Distractor·compresor modelo 1390 (DCG·!) ............................. Distractor·compresor modelo 1394 (DCG·2l ............................. Distractor·compresor epifisario en T modelo 1398 mCEA-1, adultol ........ Distractor·compresor epifisario en T modelo 1398 (DC£I.1, infantill ........ Distractor·compresor articular en L modelo 1396 (DCAA-2, adultol ......... Otros modelos de fijadores .......................................... Aditamentos especiales de los fijadores ................................... 1;ransportador cuadrihitero de hueso .................................. Alambre estabilizador ............................................... Alambres de tracci6n ............................................... Alambres con tope ................................................. Alambres con rosca .. ,............................................. Semiaros y varillas ................................................. Articulaciones ..................................................... Presentacion comercial de los fijadores externos modelo RALCA ............. Caja No.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Caja No.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Caja No.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Tecnica de aplicacion de los fijadores ..................................... Colocaci6n de los alambres .......................................... Colocaci6n de las barras ............................................ Colocaci6n de los semiaros y las varillas ............................... Colocaci6n del transportador cuadrilitero de hue so ..................... Metodos para la distracci6n y la compresi6n ............................... Distracci6n ........................................................ Compresi6n ....................................................... Correcci6n de osteotomias ................ , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Seudoartrosis ...... ,.,............................................. Acortamientos 6seos ...... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Indicaciones y selecci6n del fijador ....................................... Uso de los fijadores en el tratamiento de las fracturas ................... Uso de los fijadores en los alargamientos 6seos y en las osteotomias correctoras ........................................................ Cuidados especiales durante el tratamiento con el distractor epifisario en T, Dcn1 (infantil) ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Cuidados generales durante el tratamiento con fijadores externos RALCA Bibliografia .............................................................. 28

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Sist~ma

de compresi6n.osea interna ........................................ 604 R. Alvarez Cam bras y R, Alvarer Lorenz.o Objetivos del tratamiento de las fracturas .................................... Problemas en el tratamiento de las fracturas .................................. Principios de la osteosintesis ................................................ Formaci6n del calla oseo en la fijaci6n rigida ........ ,........................ Callo 6seo en las fracturas de tres fragmentos ............................. Tiempo de compresi6n interfragmentaria ....................................

604 605 605 605 607 607

Tipos de compresion (Muller) ............................................... Sistema de compresion intern a AO .......................................... Componentes ......................................................... TorniIlos de traccion ............................................... Tornillos de cortical ................................................ Tornillos de esponjosa .............................................. Tuercas para tornillos de cortical y de esponjosa ........................ Macho y destornillador AO .......................................... Distractor oseo de Muller ........................................... Placas AO ........................................................ Otras placas del sistema AO ......................................... Colocacion de placas acodadas en la porcion proximal del femur ............. Colocacion de placas condileas en la porcion distal del femur ................ Cirugia con clavo intramedular en el sistema AO ... :...................... Clavos intramedulares AO ........................................... Cerclaje con alambre .................................................. Fijadores externos AO ................................................. Roturas de las placas AO ............................................... Instrumental AO para pequenos fragmentos ............................... Bibliografia .............................................................. Indice de autores ......................................................... In dice alfabetico de materia ................................................

607 607 607 607 608 610 ,612 613 613 615 621 625 626 627, 627 627 628 628 629 630 631 637

1 HISTORIA DE LA CIRUGiA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA R. Alvarez. CambraJ

Los origenes de 10 que hoy conocemos como cirugia ortopedica y traumatologica deben buscarse en los albores de la huma· nidad, en la mas remota antiguedad, en la Edad de Piedra. El hombre para sobrevivir tenia que fabricar sus propios instrumentos de un modo nistico, y en sus actividades de caza 0 pesca estaba expuesto a una gran cantidad de accidentes. Para reparar estos y rehabilitar fisicamente al hombre, era ne · cesario practicar el arte de la curacion, 10 cual formaba parte de la medicina primiti. va, con su fondo magico religioso. Tam· bien se conoce que en el Egipto milenario de los faraones se practicaron tratamientos ortopedicos. En su evolucion historica y en su conti· nua lucha por sobrevivir, uno de los prime· ros problemas que enfrento el hombre fue el de las fracturas. £1 descubrio que la in· movilidad aliviaba el dolor y que para evi· tar la deformidad se requeria la inmoviliza· cion externa. Para encontrar una solucion, el hombre primitiv~ tuvo que ingeniarse usando ramas y bejucos de forma tal que el miembro afecto se mantuviera fijo. Asi, de este modo, nuestros antepasados se enfren· taban a las fracturas y las vendan. E110s eran artesartos habiles, y no puede sorpren· demos el conocer que aplicaban distintos recursos a las operaciones quirurgicas. Hay evidencias de que trataron de remover fie· chas, y que tuvieron unas veces exito y otras no. Karl Jager, quien hizo un estudio de hue· sos prehistoricos, establecio que un 53,8 96 de extremidades oseas fracturadas, habian side curadas con tan excelentes resultados, que se puede presumir que el hombre pre· historico era diestro en el tratamiento de las fracturas. Las mas antiguas fracturas en·

tablilladas cuyo conocimiento ha 11egado a nosotros, proceden de una tumba egipcia de la quinta dinastia, 10 que no significa, por supuesto, que el hombre primitiv~ no estuviese familiarizado tambien con este metodo de inmovilizacion de las fracturas. La especialidad ortopedica tuvo en sus origenes un precursor que 10 fue tambien de otras ramas de la medicina, Hipocrates (460-335 a.n.e.), de quien existe una obra Sobre iaJ articuiacionel y otra Sobre ial fracturaJ, donde se relatan magistralmente multi· pIes deformidades y se hace un analisis de ellas. De la cadera, Hipocrates describio el cuadro clinico de la luxacion congenita, de la luxacion traumatica y de la luxacion por procesos destructivos supurantes de esta ar· ticulacion. Asimismo, conocio y describio la luxacion del hombro y su maniobra de reduccion, la cual es utilizada aim por algu. nos cirujanos en nuestros dias. Hipocrates conocio el pie equinovaro y describio la reo duccion cuidadosa por etapas sucesivas, metodo que con modificaciones tambien se utiliza actualmente; describio y utilizo el tornillo para la correccion de las contractu· ras y deformidades, como la cifosis y la es· coliosis, antecediendo en siglos 10 que hoy es practica habitual de la ortopedia; en la traumatologia, describio el tratamiento de las fracturas y luxaciones. Hipocrates, hace 2 500 anos, demostro ya la importancia del tratamiento correcto de las fracturas, y 10 relaciono, ademas, con la rehabilitacion, al combinar los metodos ortopedicos con las medidas de fisioterapia: sol, agua, masajes, ejercicios y deporte. En Grecia, en las ter· mas hipocraticas de la ciudad de Epidauro, region de Argolida, tenian anexionado un sanatorio, donde hoy todavia se conservan escritas sobre piedra, historias clinicas en

las cuales se referian defectos 0 perdidas totales de los miembros. Max Lange refiere la existencia de un relieve proveniente del antiguo Egipto (18va. dinastia), de hace alrededor de 1 590 arlOS a.n.e., en el cual se representa uno de los personajes centrales provistos de un baston, por padecer el acortamiento de un miembro, la contractura en flexion de la cadera y la deformidad en equino del pie, todo 10 cual correspondio seguramente a una poliomielitis. Sin embargo, durante la Edad Media la ortopedia quedo como suo mergida a niveles muy bajos, aunque de esa epoca se conservan ferulas de hierro para tratar deformidades diversas, las cua· les eran fabricadas por armeros y herreros. Es de destacar tambien la presencia de algunos medicos que die ron impulso a la futura ortopedia; nos referimos en primer lugar, durante el siglo XVI, a Ambroise Pare, medico frances, cirujano militar de Charles IX. Merle D'Aubigne, al hablar de Pare, dice que protesto contra el trata· miento habitual en la epoca, de cauterizar las heridas con hierro al rojo vivo 0 aceite hirviente, para 10 cual Pare preconizaba el desbridamiento, la limpieza, y la extraccion de cuerpos extraiios, seguidos de la cura· cion con ungiientos suaves. Este famoso medico protesto contra el abandono de los gran des traumatismos abiertos de los miembros, los cuales el salvaba con ampu· taciones precoces y ligaduras de las arte· rias. Pare fue precursor de las artrodesis, al inmovilizar por largo tiempo en posici6n funcional para que se anquilosaran, las gran des destrucciones articulares. Francis Glisson (1591-1677) publico en el siglo XVII, su primer libro acerca de la enfermedad denominada raquitismo: De rachitide sive morbo puerili (1650); de Glisson procede tambien el cabestrillo que lleva su nombre y que aun en nuestros dias se uti· liza. Percival Pott (1714-1788), cirujano del Hospital St. Bartholomew, public6 en el si· glo XVlIl, su magistral obra en la que dej6 una clasica descripci6n de 10 que conoce· mos por espondilitis tuberculosa, aunque el no reconoci6 la naturaleza tuberculosa de dicha enfermedad. Este libro se publico en 1979 con el titulo de: Remarks on that kind of 2

palsy of the lower limbs, which is frequently found to accompany a curvature of the spine (Anotaciones sobre un tipo de paralisis de los miembros inferiores, que se encuentra frecuentemente acompaiiando una curva: tura de la columna.) Tambien en el siglo XVllI aparece por pri. mera vez en la historia la denominacion de ortopedia. En efecto, en 1743, el medico frances Nicolas Andry (1658-1742) public6 un libro con el titulo de La ortopedia 0 el arte de prevenir 0 corregir en los ninos las deJormaciones del cuerpo. Andry escogi6 esta palabra tomandola del griego orthos (recto) y paidos (niiios) y para representarla escogi6 como simbolo un arbol torcido atado firmemen· te con una estaca para conseguir su creci· miento recto; fue esta tam bien la primera representacion de 10 que pasaria a ser el simbolo universal de nuestra especialidad. Los primeros institutos ortopedicos, al parecer, fueron fundados por Andre Venel (1740-1791) en Orbe, Suiza, en 1790, y en Alemania en 1816, por Johan Georg Hei· ne, los cuales se dedicaban esencialmente a la ortopedia mecanica. En 1833 George F. L. Stromeyer (1804-1876) introdujo la tecnica de la tenotomia de Aquiles subcutcinea, dan do lugar asi al comienzo de una nueva era en la ortopedia quirur· gica. Posteriormente, B. R. C. Langebeck (1810-1887) dio a conocer la tecnica de la osteotomia subcutanea, y mas adelante Mac Ewen describi6 su osteotomia correc· tora de valgus. E.L. Ollier (1830-1900) ela· bor6 entonces la te':!lica de las resecciones articulares y E. Albert (1841-1900), de Vie· na, en 1878 instaur6 la tecnica de la artro· desis. En esta misma epoca, Nikoladoni co· menz6 la cirugia de los trasplantes tendino· sOS. Todos estos autores fueron precursores de la cirugia ortopedica moderna, y, ade· mas de ellos, otros muchos contribuyeron con sus descubrimientos al desarrollo de nuestra especialidad, entre los cuales se pueden nombrar algunos, asj como los as· pectos que les dieron renombre universal: Domenico Cotugno (1736-1822), me· dico italiano, en 1775 describi6 el cua· dro de la ciatica. William Hey (1736-1819), en 1803 describi6 las lesiones internas de la roo dilla.

Guillaume Dupuytren (1777-1835), ci· rujano frances, describi6 en 1819 la fractura·luxaci6n de tobillo; en 1826, la luxaci6n congenita de cad era; en 1829 hizo un estudio sobre la forma· ci6n del callo 6seo, y en 1833 descri· bi6 la contractura de la fascia palmar de la mano. Benjamin Brodie (I 783-1862), medico ingles, describi6 en 1832 10 que seria despues conocido hasta nuestros dias como absceso de Brodie, en un articu· 10 titulado: "Resultados de algunos ca· sos cr6nicos de abscesos de la tibia". Robert William Smith (1807-1873), medico finlandes, describi6 en 1849 la neurofibromatosis. Theodor Kocher (1841-1917), brillan· te cirujano suizo, en 1870 describi6 el metodo para la reducci6n de la luxa· ci6n recidivante del hombro; tambien fue autor de innumerables incisiones quirurgicas en ortopedia. Kocher reci· bi6 el Premio Nobel de Medicina en 1909. William John Little (1810-1894), me· dico ingles, describi6 la parruisis cere· bral en 1872, conocida hoy como en· fermedad de Little. Sir Thomas Smith (I833-1909), ciruja· no ingles, describi6 la artritis infeccio· sa en los ninos en el ano 1874, con un articulo que titul6 "Artritis aguda de los ninos"; tam bien describi6 en 1865 la xantomatosis 6sea. Tomas G. Morton (1835-1903), medico norteamericano, en 1876 describi6 la metatarsalgia dolorosa (enfermedad de Morton). _ Sir James Paget (1814-1899), medico ingles, en 1877 publico un articulo bajo el nombre de "Osteitis deforman· te, una forma de inflamacion cronica de los huesos", la cual llegaria hasta nuestros dias posteriores como enfer· medad de Paget. - William Morrant Baker (1839-1836), medico ingles, describi6 en 1877 10 que hoy conocemos como quiste sino· vial de Baker. Otto Madelung (1846-1926) medico ci· rujano aleman, describi6 en 1878 la

subluxaci6n espontanea anterior de la mano (enfermedad de Madelung). Richard Von Volkmann (1830-1889), medico germano, en 1881 describi6 10 que denominamos actualmente con· tractura isquemica de Volkmann. Auguste Dejerine.KlumpkeO 859-1927), junto a su esposo Jules Dejerine, descri· bi6 en 1885 la paralisis radicular del plexo braquial. Fritz de Quervain 0868-1940), medico suizo, en 1985 describi6 la tenovagini. tis cr6nica. Sir George Still (1868-1941), pediatra ingles, describi6 en 1897 la artritis cronica juvenil (enfermedad de Still). Wilhelm Enrich Erb (1840-192 I), me· dico aleman, en 1897 describi6 la pa· ralisis braq uia!. Louis OIlier (1830-1900), fue uno de los gran des de la ortopedia francesa; estudio el crecimiento oseo y descri· bio, en 1899, la discondroplasia, cono· cida despues como enfermedad de OIlier. Robert Osgood (1873-1956), medico norteamericano, describio la os teo· condritis de la tuberosidad anterior de la tibia en 1903. Albert Hoffa (1859-1908), medico suo rafricano, en 1904 describi6 la in· fluencia del tejido adiposo en las pato· logias de rodilla. Athur T. Legg (1874-1939), medico norteamericano, en el ano 1910 publi. co, coincidiendo con Calve y Perthes, una descripci6n sobre la coxa plana (enfermedad de Legg·Calve.Perthes). George S. Middleton (1853-1928), Y John Hammond Teacher 0869-1930), cirujanos ingleses, describieron en 1911 las lesiones del disco interver~e· bral en un trabajo titulado "Lesi6n de la medula espinal debida a una ruptu· ra del disco intervertebral durante un esfuerzo". Holger W. Scheuermann 0877-1960), cirujano ortopedico danes, describio en 1921 la cifosis dorsal juveni!. Andre Uri (1875-1930), medico in· gles, en 1922 describi6 la melorreosto· sis. 3

Guy W. Leadbetter (1893-1945), ciru· jano norteamericano, describi6 en 1933 la maniobra para la reducci6n de las fracturas del cuello del femur. La historia de la cirugia ortopedica y traumatol6gica en Cuba es extremadamen· te florida. Tiene sus antecedentes, por supuesto, en la epoca colonial. En esa epoca, cubanos, criollos y peninsulares residentes permanentes 0 temporales, escribieron variados articulos sobre aspectos que forma· dan parte posteriormente de esta especialidad. Las primeras publicaciones medicas se realizaron en· los peri6dicos de la epoca. Una delas"mas antiguas de que en contra· mos referencia, apareci6 en el Papel PeriOdico de La Habana el 14 de abril de 1791, con el titulo "Carta veridica escrita por un sujeto de la ciudad de Orihuela a un amigo, en que Ie participa de un maravilloso fen6meno, que siendo hombre con un cuerpo regular se ha reducido a una estatu· ra de tras palm os de alto" (reproducido del papel peri6dico Corr~o de Madrid del 23 ~e septiembre de 1790) . Al parecer ~e refen~ a una osteitis deformante que sena descnta por Paget en Inglaterra muchos anos despues, en 1877. Mas adelante, en el Diario del Gobierno de La Habana, apareci6 un articulo sobre e.l reo porte de una amputaci6n, tra~,scarpla~a realizada en Paris, con el titulo Memona leida en la Academia de Ciencias de Paris, sobre la amputaci6n del puno practicada en la articulaci6n carpometacarpiana"2. El Diario de La Habana publico a partir del lro. de febrero de 1825 un total de ca· torce articulos relacionados con problemas quirurgicos de los miembros. El primero fue sobre una amputacion realizada por el cirujano frances Luis Thivenet, en el ano 1782. 3

1 Papel Peri6dico de La Habana, n. 30, abril 14, 1791, pp. 119-121.

En 1835, en el mes de marzo, se publica· ron dos trabajos sobre "Una opera cion del hueso frontal en don de existia ulcera cion y caries de hueso expuestas", que pare cia tra· tarse de una osteomielitis. El primero de los articulos 10 publico un estudiante en forma anonima: "Comunicado de un estu· diante de medicina, dando a conocer un caso de ulcera con caries en la frente que se extiende por todo el hueso coronal que estaba ya descubierto y desorganizado, ope· rado por el cirujano Fernando del Valle"4. El segundo trabajo se public6 vei~lt~ ?ias despues, y al parecer tenia much a slmlhtud y parecido, tanto en 10 refe~e~te al conte· nido como al nombre del ClrujanO, por 10 cual pudiera ser que el est~di~nte no publi. case bien el nombre del ClruJano y este 10 hiciera personalmente un os dias despue~: "Caso extraordinario e interesante de Cl· rugia con ulceraci6n y caries, por Fernan· do Gonzalez del Valle,,5. Estas fueron las dos primeras publicacione~ de cirugia co· nocidas por nosotros, relaClona~as. :on una patologia ortopedica, la osteomlellt~S, y publicadas en Cuba. Fernando Gonzalez del Valle (1803-1899), autor criollo, fue profesor de Cirugia medica en propiedad en I,a Real y Pontificia Universidad d~ San Jeronimo de La Habana; fue, ademas, SOClO de la Real Sociedad Patri6tica, y tambien el primer cirujano en. Cuba qu~ practic6 una resecci6n del maxllar supenor, en 1842. Del Valle realizo en Cuba .tres publicaciones mas sobre la cirugia ortopedica y traumatol6gica: "Fract.ura complicada del Fe· mur" (1874), "Divisi6n congenita del femur" (1877) y "Tratamiento medico de las fracturas" (1890). Tambien el Diario de La Habana publico, entre 1825 Y 1848, once articulos extranje· ros relacionados con la cirugia ortopedica y traumatol6gica; ocho franceses, ~no espanol, uno belga y otro norteamencano. Otro gran cirujano de esta epoca fue el doctor Nicolas Jose Gutierrez, fundador de la primera revista medica, Repertorio Midico Habanero (1840) y de la Real Academia de

2 Diario del Gobiemo de La Habana, n. 350, die. 16, 1823, p.l.

4 Diario de La Habana, n. 72, mar. 13, 1835, p.2.

3 Diario de La Habana, n. 82, mar. 23, 1829, pp.I-2.

5 DiaTio de La Habana, n. 92, abril 2, 1835, p.2.

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Ciencias Medicas, Fisicas y Naturales de La Habana (1861). Este cirujano fue profesor de Patologia medica en la Real y Pontificia Universidad de San Jeronimo de La Haba· na, y de Anatomia descriptiva y Medicina operatoria en el Real Hospital Militar de La Habana. Fue el primero en realizar en Cuba la litotricia y en extirpar los polipos uterinos. El doctor Gutierrez fue becado a Paris y recibio cursos en cirugia, por el pro· fesor Maisonneuve. En relacion con la or· topedia y la traumatologia, este extraordi· nario cirujano fue el primero en realizar en Cuba una tenotomia del tendon de Aqui. les, en 1842, y ademas fue el primero en utilizar, tambien en Cuba, el vendaje ina· movible de yeso en las fracturas. La Academia de Ciencias Medicas, Fisi· cas y Naturales de La Habana, fue una trio buna cientifica de alto prestigio que dio a conocer los trabajos de los principales hombres de ciencias del pais a partir de 1864. En 1967 Zoe de la Torriente Brau termino un magnifico trabajo de recopila· cion que resulto un indice analitico desde 1864 hasta 1958, de los anales de esta aca· demia, con un prologo ace rca de la historia de la ciencia y la medicina en Cuba. Este Indice fue publicado en 1971 por la Acade· mia de Ciencias de Cuba y el Museo Histo· rico de las Ciencias "Carlos J. Finlay", de la misma academia. En este Indice podemos encontrar referencias a publicaciones rela· cionadas con nuestra especialidad: trece so· bre fracturas, ocho sobre poliomielitis, cin· co sobre deformidades congenitas, cuatro sobre artritis, tres sobre heridas de armas de fuego en columna y miembros, tres sobre luxaciones, tres sobre contusiones oseas, dos sobre atrofia muscular, dos so· bre osteomielitis, dos sobre paralisis, dos sobre tumores y una sobre artroplastia, en· tre otras, hasta un total de cincuenta y seis. De esta revision tenemos como senalables: "Observaciones de un caso de regene· racion del humero" (I 867), "La rege· neracion del hueso por el periostio es un hecho fisiologico que ha utilizado la medicina cubana" (1869) y "La con· solidacion de los huesos" (I8 70); estos tres articulos fueron publicados por el cirujano Justino Valdes Castro.

"In forme sobre vestigios de una frac· tura" (1880), por el doctor Miguel de la Riva y Arrechea. "Informe sobre la influencia que en la consolidacion de una fractura puede tener el vendaje definitivo" (1883), por el doctor Agustin Plasencia. "In forme relativo a la consolidaci6n de una fractura del maxilar inferior" (1883), por el doctor Luis Montane Do· val. "Contrib.ucion al tratamiento abrevia· do de las fracturas" (189 I), por el doc· tor Raymundo Menocal. Por ultimo, es interesante conocer que tambien el insigne Carlos J. Finlay presen· to un trabajo que titulo ''Tratamiento expe· rimental de la osteomielitis aguda" (1884). Entre otras publicaciones revisadas tam· bien se encuentran las de los cirujanos Ray· mundo Menocal e Ignacio Plasencia, pre· cursores de nuestra especialidad. Ignacio Plasencia publico cuatro trabajos de in teres ortopedico: "Reseccion de la tibia" (1878). "La primera desarticulacion de la ca· dera efectuada en Cuba" (I8 79). "Fractura oblicua de tibia, en la union del tercio medio con el tercio infe· rior" (1883). "Desarticulacion del hombro" (1883). En relacion con estos dos ultimos ciruja· nos y su dedicacion a la cirugia osea, revi· sando en los antiguos archivos del Hospital "Nuestra senora de las Mercedes", conoci· do por "Reina Mercedes", se encontraron referencias a las operaciones realizadas por ellos durante el ano 1891; entre otras: Reseccion del hue so de la tibia. Raspado de caries en la cresta illaca derecha. Reseccion del hombro derecho. Reseccion del carpo. Reseccion parcial del olecranon. Reseccion parcial del maxilar. Secuestrectomia y raspado del maxilar inferior. Reseccion de rama vertebral. Sutura de la rotula. Trepanacion del craneo.

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Reseccion por quiste de la rama quierda del maxilar inferior. Desarticulacion de los dedos.

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Interesante tambien es el libro Biblioteca cientifica cubana, dedicado a la bibliografia medica, de la Biblioteca Cientifica Cubana, publica do en 1919 por el doctor Carlos M. Trelles, donde se recogen publicaciones y diferentes aspectos ace rca de los comienzos de la cirugia ortopedica y traumatologica como son: "Tratamiento de las heridas", por el doctor Alfonso Varona (1859-1888), publica do en 1884. Este medico fue mambi, y a partir de 1869, jefe de la Sanidad del Ejercito Libertador. "Tetanos traumatico" (1908), presenta· do por el cirujano espanol doctor L. Barbero y Estevez (1868-1913), me· dico de la Clinica La Benefica. Profilaxis del tratamiento de las deJormidades en los nil'ios (914), Contribucion al estudio de la escoliosis (1916) y Terapiutica ortopidica (1915), fueron tres libros pu· blicados por el doctor Francisco J. Ve· lez, cirujano nacido en Pinar del Rio. "Diagnostico de la fractura de las cos· tillas" (1905), por el doctor Tomas Hernandez. "Aparato para fractura de las extremi· dades" (1890), por el doctor A. Perez Miro. "Genu-valgum doble, operacion de Mac Ewen" (1904), pOT el doctor Enrique Fortun. "Genu-valgum bilateral operado por os· teotomial' (1892), por el doctor Ga· briel N. Landa. "Coxitis aguda" (1895), por el doctor J. A. Clark. "Falsa coxalgia" (1916) (enfermedad de Perthes), por el doctor Clemente In· clan Costa. "Desarticulacion esccipulo·humeral de· recha" (1892), por el doctor Luis Per· nas. "C::Que es el tumor blanco y que trata· mien to requiere?" (865), por el doc· tor Jose Maria Llopiz. En el mismo libro de Trelles aparece que los doctores Manuel M. Carrera, en

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1865, Manuel Suarez y de la Cruz, en 1871, Jose Fernandez Vallin, en 1860, y Julian Rey Barreau y Juan Benjamin Coizeau, en 1855, publicaron tesis sobre problemas or· topedicos y traumatologicos para el docto· rado en la Facultad de Medicina de Paris: Los doctores Nicolas Jose Gutierrez, Francisco Villar y Ambrosio Gonzalez del Valle, publicaron diferentes trabajos en reo _vistas francesas y participaron en curs os -y congresos en ese pais, 10 cual permite com· prender la influencia que tuvo nuestra ci· rugia ortopedica y traumatologica, en sus inicios, de la escuela france sa. En relacion con la fabricacion de prote. sis y artificios ortopedicos, hace ya mas de 120 an os que en nuestro pais habian fabri· cantes de extremidades mecanicas, los cuales se anunciaban en la prensa, y asi se puede leer la siguiente nota en un ejemplar del periodico El Siglo, del ano 1859: 'j. R. Ga· llegos confecciona piernas y manos me ca· nicas estando a dis posicion de los que 10 necesitan en la Calle San Miguel No. 15 en La Habana." Todos los aspectos anteriormente senala· dos forman el antecedente historico de nuestra especialidad en Cuba. Hasta ese momento diferentes cirujanos generales hacian incursiones en los campos de la or· topedia y la traumatologia, pero ninguno de ellos se habia dedicado exclusivamente a esta especialidad, la cual todavia no era considerada como tal en Cuba. El fundador de la cirugia ortopedica y traumatologica en Cuba, fue el cirujano doctor Enrique M. Porto del Castillo. Este insigne medico nacio en la ciudad de La Habana en 1847. Comenzo sus estudios en el colegio de Belen de La Habana, y mas tarde se graduo de bachiller en el colegio que en la barriada del Cerro dirigia el gran pensador y maestro cubano Don Jose de la Luz y Caballero. Porto curso los primeros anos de su ca· rrera de medicina en la Universidad de La Habana, y luego fue obligado a salir del pais, ya que por estar complicado en activi· dades insurreccionales contra el gobierno colonial espanol, el general Don Narciso de la Escosura establecio la orden de su exilio a Madrid. Alli continuo sus estudios de me· dicina en la Universidad Central, donde reo

cibio el grade de Doctor en Medicina en el ano 1870, Yen 1874 regreso a Cuba, donde se caso con Concepcion Vandrel y tuvo cin· co hijos. De nuevo con spiro, y con otros pa· triotas fundo la Junta Revolucionaria de La Habana, por 10 cual fue obligado de nuevo a exilarse, en este caso en Estados Unidos. Despues de la guerra de liberacion, Por· to formo parte de laJunta Patriotica duran· te la primera intervencion imperialista norte americana en nuestra Patria. Mas tar· de participo en las luchas politicas y fue concejal del Municipio de La Habana y reo presentante a la Camara, asi como Secreta· rio de Sanidad y Beneficencia durante el gobierno de Alfredo Zayas. Posteriormente se dedico a la medicina, y en 1885, en union del doctor Antonio Diaz Albertini, creo el primer centro de vacuna. Fue me· dico municipal de La Habana, medico fo· rense, director del necrocomio y durante 10 anos ocupo la catedra de Cultura fisica del Instituto de La Habana, la cual fue po· siblemente la primera catedra de esta indo· Ie creada en Cuba. Durante su estancia en Estados Unidos, el doctor Porto conocio al doctor Sayre, uno de los fundadores de la especialidad en aquel pais y quien seguramente ejercio in· fluencia sobre eI. Al crearse en La Habana el Dispensario Tamayo, el doctor Porto fundo el primer consultorio de ortopedia en Cuba, pero se sentia insatisfecho, pues deseaba crear un servicio de hospitalizados de la especialidad. Por fin, en el ano 1904, tras grandes esfuerzos, Ie concedieron cua· tro camas en el Servicio de Ninos del Hos· pital "Nuestra Senora de las Mercedes", y mas adelante creo una consulta para po· bres en un pequeno local del mismo hospi· tal, la cual atendio hasta bien anciano, a los 83 anos. Tiempo despues se Ie concedio ampliar este servicio y Ie ofrecieron tres habitaciones con cuatro camas cada una. En este momenta se libero la ortopedia de la dependencia que tenia de pediatria y se creo el primer servicio de cirugia ortopedi. ca y traumatologica en la historia de nues· tra Patria. Entre los principales logros cientificos del doctor Porto estan: la introduccion del metodo de tratamiento de las deform ida· des paraliticas causadas por la poliomielitis,

la enfermedad de Little y las enfermedades espasticas, para 10 cual realizo diferentes teo notomias y alargamientos tendinososj las osteotomias realizadas para las deform ida· des raquiticas de los miembros inferiores, hechas subcutaneamente y seguidas de en· yesados correctores, asi como las osteoto· mias cuneiformes del tarso para el trata· . mien to del pie zambo congenito. EI doctor Porto fue tambien precursor de las mani· pulaciones correctoras de las deformidades de los pies, previa fasciotomia plantar, y de la tenotomia del tendon de Aquiles, ambas hechas en forma subcutanea. Sobre el dijo uno de sus primeros disci pulos, el doctor Alberto Incian Costa: (... ) "no recuerdo ha· ber visto nunca enyesados mas perfecta· mente acabados, que los que salian de su mana maestraj uniformes y pulidos como un estucado, moldeados a los salientes oseos con precision escultorica". Sin lugar a duda, el doctor Enrique Porto del Castillo fue un medico cubano que transito desde las filas de las luchas insu· rreccionales hasta la de los insignes hom· bres de ciencia de su epoca, y a qui en hoy podemos recordar como el precursor y fundador de la cirugia ortopedica y trau· matologica en Cubaj no obstante, fue el doctor Alberto Incian Costa quien Ie dio rango cientifico a la especialidad y quien ademas hizo ganar a la ortopedia y la trau· matologia cubanas un alto lugar en el pia· no internacional. EI doctor Alberto Incian fue alumno del doctor Porto en el Hospital "Nuestra Seno· ra de las Mercedes" en 1912. En 1916 fun· do el servicio de ortopedia en el Hospital de Emergencias, y mas tarde paso a traba· jar como especialista en el "Reina Merce· des". En 1924 se creo en la Facultad de Me· dicina la primera catedra de esta especiali· dad, y tras brill ante oposicion la gano el doctor Alberto Incian. Fue esta la primera escuela formadora de cirujanos ortopedi· cos en Cuba. Mientras tanto en el Hospital de Emergencias quedaron los doctores Jose San Pedro y Mario Miro, junto al mas no· table traumatologo de urgencia, el doctor Benigno Souza. EI doctor Incian fundo la Sociedad de Ortopedia y Traumatologia, en cuya sesion inaugural, en el anfiteatro del Hospital

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"Nuestra Senora de las Mercedes", el 22 de enero de 1945, hizo un recuento de la or· topedia cubana y elogio la vida de su fun· dad or, el doctor Enrique Porto. Fue miem· bro de la Academia de Ortopedia America· na y de la Sociedad Latino·Americana de Ortopedia y Traumatologia; fue tam bien fundador de la Revista Cubana de Cirug{a Ortopidica y Traumatol6gica en 1.933. El profe. sor Incl""''''''uu, ~ Laminililas in',ers1'ici"I~s

~~t.;::::~I-"llUna, que oontienen osteocitos

Hueso compacto haversiano

La,mirliHalS eire,mf'"e'nei"les internas

/C:omjue'o haversiano

,",-Vasos sanguineos en la medula

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2.5 Hueso maduro: coneza de la dUifisis de un hueso largo.

periostio, e internamente por una membra· na mas delgada, el endostio, que tapiza la ca· vidad medular y las trabeculas oseas. El tejido oseo esta formado por celulas oseas maduras u osteocitos, alojados en ca· vidades 0 lagunas osteocitarias que se co· munican entre SI por canaliculos existentes en las prolongaciones de los osteocitos. Se encuentran separadas mediante una sus· tancia intercelular calcificada, compuesta por fibras colagenas, y una sustancia funda· mental amorfa, rica en mucopolisacaridos, especialmente acido condroitinsulftirico y sales minerales, que impregnan la sustan· cia intercelular constituida en un 75 % por fosfato tricalcico. La sustancia preosea es elaborada por los osteoblastos, que son celulas jovenes mesenquimatosas diferenciadas, las cuales requieren una concentracion humoral sufi· ciente en fosforo, calcio y en la enzima fos·

fatasa alcalina segregada por ellas mismas, para la calcificacion 0 mineralizacion de di· cha sustancia preosea. Tan pronto como un osteoblasto se rodea de sustancia inter· celular organica y yace en una laguna osea, se Ie denomina osteocito. . Las grandes celulas multinucleadas que aparecen en las superficies oseas y que son capaces de reabsorber 0 remover hueso, son llamadas osteoclastos. En el hueso el calcio puede ser removido solo por activi· dad osteoclastica, por la cual tambien se reo mueve la matriz organica. Esto ocurre me· diante un proceso denominado desosifica· cion 0 decalcificacion (figura 2.4). Antes de terminar este aspecto, es nece· sario recordar que no se debe caer en el error com tin de creer que el cartilago al calcificarse se transforma en hueso, y ad· mitir que calcificacion equivale a osifica· cion.

La epifisis aumenta de volumen "N"~"'-"\""";:""';""---~'~' crecimiento del cartilago

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porque el r-",tll",no\ crece a este yes sustituido por hueso aqui

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/ Es reabsorbido \a este nivel

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LadiMisis en crecimiento ,semodela con hueso

2.4 Crecimiento y resorclon 6seos de la epifisis de un hue· so largo en crecimiento.

15

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Desde el punto de vista de la estructura histologica, el hueso es clasificado en inma· duro y maduro. El hueso inmaduro, tambien llamado hue· so fibroso debido a la gran proporcion de fibras colagenas, presenta gran cantidad de celulas y contiene menos sustancia cemen· tante y minerales que el hueso maduro. Es el primer hueso formado por osificacion endocondral durante el desarrollo embrio· nario, persiste hasta el primer ano de vida, y es reemplazado por el hue so maduro. Sin embargo, a traves de la vida, bajo cual· quier condicion anormal en Ia cual se forme nipidamente, tal como ocurre en las fracturas, el primer hue so formado es del tipo inmaduro y este es reemplazado por hue so maduro. El hueso maduro presenta menor cantidad de celulas y mas sustancia cementante y ,minerales, que el hue so inmaduro; ademas, la disposici6n de sus laminillas es regular y las celulas estan dispuestas en lagunas mas estrechas. Este puede formar hueso maduro denso, compacto 0 cortical, que se caracteriza por la disposici6n concentrica de las laminas microsc6picas y la com· pleja formacion de los sistemas haversia·

nos u osteomas, los cuales presentan una forma que permite la circulaci6n sanguinea a traves de las gruesas masas de hueso (figura 2.5). Las fibras cohigenas se disponen de acuerdo con las fuerzas tensionales del hue so. Puede formarse tambien hue so maduro esponjoso 0 trabecular en el cualla disposicion laminar es delgada y menos compleja, y esta banada en liquido histico prove· niente de los capilares sanguineos situados entre las laminas. La maduracion del esqueleto, es decir, la transformaci6n en hueso de las piezas membranosas y cartilaginosas que 10 forman inicialmente, se refleja en tablas y atlas cronol6gicos que permiten valorar la edad osea de cualquier paciente. El tejido 6seo, a diferencia del cartilaginoso, posee un sistema de conductillos, y es vascular; ademas, solo puede crecer por aposici6n, su sustancia intercelular organica es dife· rente (formada sobre todo por fibras cola· genas), y constituye un tejido de caracter mas permanente. Vascularizacion. La vascularizaci6n de un hue so largo esta asegurada por: la arteria nutricia, las arterias peri6sticas y las arte-

Capa osteogena del

1Ih.,:rn;t,l\~-R~",p."tin'i ..r'tn

endostico

sanguineos en la medula

16

2.5 Hueso maduro: corteza de la dilifisis de un hueso largo.

rias epifisarias. Mientras existan los discos Funcion del hueso o placas de crecimiento cartilaginoso. las . como organo comunicaciones entre los vasos diafisome· La medula osea es hematopoyetica por· tafisarios y los vasos epifisarios quedan reo que forma celulas sanguineas. ducidas a sus anastomosis extraoseas. El En el nino pequeno los espacios internos riego sanguineo de las diversas epifisis no de todos los huesos estan repletos de siempre es igual. Un tipo de epifisis esta medula hematopoyetica; a partir de los' completamente cubierta de cartilago arti· cular. que se continUa con el disco epifisa· . anos, en la mayoria de los huesos se produ· ce una transformacion de la medula hema· rio. La cabeza del femur es un ejemplo de topoyetica roja en medula grasa amarilla. este tipo de epifisis en la cual los vasos epi· de tal forma que en el adulto la hematopo· fisarios penetran en la linea donde eI carti· yesis queda limitada a los huesos pianos lago articular se une al cartilago del disco del craneo, las vertebras. las costillas. eI es· epifisario. Si esta epifisis se separa de su tern on. la pelvis y las partes proximales del diafisis los vasos suelen desgarrarse. 10 cual humero y el femur. produce la muerte tanto del hueso como de la medula de la epifisis (figura 2.6). En el otro tipo de epifisis, el cartilago ar· BIOQ..uiMICA ticular no se extiende hasta el cartilago del Y METABOLISMO disco epifisario. En la parte del hueso entre OSEOS la linea epifisaria y el cartilago, los vasos sanguineos entran y salen en las porciones La composicion bioquimica del hueso laterales del hue so. Cuando la epifisis es se· comprende: sustancias organicas (35 %). parada de su diafisis. dicha porcion sigue sustancias inorganicas (45 %) Y agua (20 96). viviendo porque los vasos que entran por Las sustancias organicas incluyen las ceo los lados no son desgarrados a consecuen· lulas 6seas y la sustancia intercelular 0 rna· cia de la separacion. En estos casos la masa triz. Las fibras cohigenas constituyen el del disco epifisario queda unida ala epifi· sis separada, por 10 que aquel continua 96 % de la matriz organica.la cual contiene pequenas cantidades de fibras reticulares y aumentando en espesor; esto permite supo· sustancias amorfas. incluidos los acidos hia· ner que la zona de cartilago proliferante se luronico y condroitinsulfurico. alimenta por los vasos que ocupan los ca· Las sustancias inorganicas mas impor· nales en la zona del cartilago en reposo. tantes en el hueso son el calcio yel fosforo. pero tambien estan presentes otros iones como magnesio, sadio, hidroxido. carbona· to y fluor. La composicion de los cristales oseos varia durante la vida del organismo. pero se considera generalmente que estcin constituidos por hidroxiapatita. Las enzimas como la fosfatasa alcalina. producida par los osteoblastos. desempe· nan un importante papel en la produccion osteoblastica de la matriz organica y en su subsiguiente calcificacion. EI metabolismo de las celulas oseas vivas y de todas las ceo lulas es dependiente de la multiplicidad de sistemas enzimaticos. EI metabolismo del calcio y eI del fosfo· 2.6 Riego sanguineo epiHsario. A. los vasos san· ro estan estrechamente relacionados. EI guineos se desgarran y ocurre la necrosis de la hueso contiene el 99 % del calcio total del epifisis. si se produce la separacion epiHsaria. organismo y el 80 % del fosfoTO total del B. los vasos no se desgarran a consecuencia de cuerpo. por 10 que constituye el mayor or· la separacion.

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17 L

gano de almacenamiento de estos minera· les y contribuye a su equilibrio quimico. El calcio participa en much as funciones importantes: 1. Coagulacion san guinea. 2. Transmision de impulsos neuromuscula· res. 3. Irritabilidad 0 excitabilidad neuromus· cular. 4. Balance acido·basico. 5. Permeabilidad de la membrana celular. 6. Adhesividad intercelular.

7. Fuerza mecanica de la rigidez osea. El fosforo es importante particularmente en relacion con las funciones de: 1. Actividad neuromuscular. 2. Concentracion de ion hidrogeno en flui· dos corporales. 3. Transferencia de energia (en forma or· ganica y unido a proteinas y lipidos). El calcio es absorbido a traves del intesti· no y pasa a la corriente san guinea. Este proceso depende de que exista una acidez gastrica normal, y una funcion normal del intestino delgado, ademas de requerir la presencia de calciferol (vitamina D z) y enzi· mas pancreaticas que digieran los acidos grasos, los cuales pueden combinarse con el calcio en el intestino delgado para for· mar jabones de calcio insolubles. Este ele· mento es excretado por la orina y las heces . fecales. El calcio es generalmente aportado por los productos lacteos, y la racion diaria reo comendada es de 700 mg en el adulto y de 1 g en el nino. El calcio serico es manteni· do normalmente entre 9,5 a 10,4 mg % (4,7-5,2 mEq/LJ. Son factores muy importantes en la reo gulacion del nivel calcico normal, la vita· mina D, la hormona paratiroidea y la tiro· calcitonina. E116ifoTO de los alimentos es tambien abo sorbido a traves del intestino delgado. Es tan abundante en la dieta que su deficit practicamente no puede observarse; la vita· mina D favorece su absorcion de forma in· directa. Alrededor del 70 % es eliminado

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por las heces fecales y el 30 % por la orina. El nivel de fosforo serico se mantiene aproximadamente en 3,1 mg % (l mm/L) en adultos y en 5 mg % (1,6 mm/U en ni· nos. Tanto el calcio como el fosforo son ex: cretados diariamente del cuerpo, pero los niveles sericos son mantenidos por la adi· cion de estos minerales a traves de la dieta, por el almacenamiento os eo 0 por ambos procesos a la vez. Estos elementos son fil· trados a traves del glomerulo del rinon y reabsorbidos por los tubulos renales, por 10 tanto, cualquier trastorno de la funcion reo nal altera su excrecion y ocasiona un ba· lance de calcio y fosforo negativo. En los ninos, durante el crecimiento oseo, se ob· serva un balance positivo. La vitamina D se forma principalmente en la piel por la accion de los rayos ultra· violeta sobre el 7-dihidrocolecalciferol. Las necesidades diarias en el lactante son de 400 a 700 UI, principalmente de las vitami· nas D z (calciferol) y Ds kolecalciferol). La absorcion intestinal de vitamin a D es defi· ciente en caso de mala digestion de las gra· sas y las dosis excesivas provocan sindrome hipercalcemico.

Cifras nOTmales en el adulto Calcemia Fosforemia Calciuria Fosfaturia Fosfatasemia alcalina Fosfatasemia acida

90-105 mg/L 28-45 mg/L 80-250 mg/24 h 400-800 mg/24 h 25-97 UI (King y Kind) 1-11 UI (Andersch)

ARTICULACIONES CONCEPTO La articulacion es el medio de union de dos 0 mas piezas oseas. Las articulaciones proporcionan la segmentacion del esquele· to del hombre y los diferentes grados de movimiento entre los segmentos, ademas, limitan las distintas variantes de crecimien· to segmentario.

...

o diartrosis, semimoviles 0 anfiartrosis e in· moviles 0 sincondrosis. Morfologicamente, las articulaciones se dividen en: sindesmo· sis, sincondrosis, sinostosis, sinfisis y sino· viales 0 diartrosis (figuras 2.7 Y 2.8).

CLASIFICACION Existen diferentes tipos de articulaciones v varias formas de c1asificarlas; de acuerdo ~on su movilidad, se c1asifican en: moviles

Hueso~u.~.

Tejido conjuntivo fibroso

Zonas osificaci6n endocondral

Hueso~~~~.

""Iii Fibrocartilago

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2.7 Representacion esquematica de variedades de articulaciones. A, sindesmosis. B, sincondrosis. C, sinfisis. .------~IUEiSO

poroso

,......--_1UEiSO compacto

Pliegue

"rnlnVIi.''''-

Cartilago articular c6ndilo lateral 'Qe fa tibia

1t1I-+--d,~1

Boisas ser'OSi3S~'---T

Uni6n superior

2.8 Articulacion sinovial

0

diartrosis (rodilla).

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Sindesmo.!i.!. Los huesos se hallan unidos por una banda de tejido conjuntivo que se inserta en ellos directamente sin cartilago intermediario: ejemplo, huesos de la hOve· da crane ana en el nino, los cuales al osifi· carse dan lugar a una sinostosis. Sincondro.!i.s. Los huesos se hallan unidos por tejido cartilaginoso con zona de osifica· cion en un lado kartilagos de crecimiento) o en ambos lados (articulaciones esfenooc· cipitales). Sinostosis. Es la articulacion que en algun estadio se oblitera por una union osea. AI· gunas sindesmosis y todas las sincondrosis eventualmente se fllsionan deveniendo en sinostosis. S(njisi.!. Es la articulacion en la que las dos superficies opuestas estan cubiertas por cartilago hialino y unidas por fibrocartilago y fuerte tejido fibroso, como la sinfisis del pubis. A rticulacione.! .!inoviales 0 diartrosi.s. Las dos superficies articulares estan cubiertas por cartilago hialino y unidas perifericamente . por tejido fibroso (capsula), por 10 cual se forma una cavidad articular que contiene liquido sinovial. Estas articulaciones tienen libres movimientos, pero a expensas de una menor estabilidad que los otros tipos. Son llamadas tam bien diartrodiales porque los huesos solo estan unidos por sus bor· des, y sus caras enfrentadas se hall an sepa· radas. La mayoria de las articulaciones de los miembros son articulaciones sinoviales o diartrosis.

DESARROLLO EMBRIONARIO DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES o DIARTROSIS En el sitio de una futura articulacion se condensa ei mesenquima embrionario y forma un disco entre las piezas esqueleticas enfrentadas todavia cartilaginosas y una cubierta periferica que es continuacion del pericondrio en sus bordes superior e infe· rior. Hacia la decima semana de vida em·

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brionaria aparece en el disco primitivo ar· ticular una hendidura que da lugar a una cavidad articular, la cual se llena de fluido sinovial. La parte externa de la cubierta pe· riferica de union se transforma en tejido fi· broso y constituye la capsula y los ligamen. tos, mientras que su parte interna se trans· forma en la membrana sinovial. En ciertas, articulaciones, el disco articular no desapa. rece por completo, sino que permanece parcialmente adosado formando uno 0 dos meniscos fibrocartilaginosos.,

ANATOMiA E HISTOLOGiA DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES 0 DIARTROSIS Estin constituidas por los extremos oseos recubiertos de cartilago hialino, una membrana capsuloligamentosa sinovial y en ciertos casos uno 0 dos meniscos. El cartilago hialino se dispone en capas celulares: una superficial de condrocitos reo dondos y voluminosos, y una profunda en que los condrocitos se encuentran separa· dos por una matriz calcificada que se apoya sobre una lamina osea subcondral. Dentro de la sustancia intercelular se encuentran fibras colagenas ancladas en la capa de , cartilago calcificado describiendo arcos. El cartilago esta desprovisto de nervios y vasos sanguineos y linfaticos excepto en la periferia. La mayor Fuente nutritiva del cartilago articular es el liquido sinovial, que se difunde a traves de la matriz inter· celular y alcanza los condrocitos. La membrana capsulosinovial tiene una parte externa fibrosa, la capsula articular reforzada por ligamentos; y una parte in· terna blanda, la sinovia, constituida por teo jido conjuntivo laxo 0 adiposo. Los meniscos compuestos por fibrocar· tilago contribuyen a la adaptacion de los extremos oseos; su cara externa se inserta en la capsula articular (ver figura 2.8). La cavidad articular contiene liquido si· novial, el cual tiene la doble funcion de nu· trici6n del cartilago y lubricacion de las suo perficies articulares; es un liquido claro y muy visco so constituido por acido hialuro· nico y un dializado de plasma sanguineo que contiene mucina.

Las articulaciones tienen relativamente un rico riego sanguineo a nivel de epiftsis, capsula articular y membrana sinoviaL Es· tan inervadas por fibras mielinicas que ter· minan principalmente en la capsula articu· lar.

mo nivel en las miofibrillas de cada fibra muscular. La banda oscura se denomina banda A (anisotropa) y la clara. banda I (isotropa). La banda I se divide en dos por una linea opa· ca Hamada Z y la pordon de miofibrilla comprendida entre dos bandas Z se deno· mina sarcomero. La banda A presenta en . su centro una banda mas clara Hamada H, la cual esta dividida en dos por una linea M.oscura. El sarcomero esta compuesto por fibras longitudinales delgadas que se extienden desde la linea Z hasta los timites de la ban· da H, y fibras longitudinales gruesas que estan contenidas en la banda A. ambas uni· das por pequenos filamentos espirales. Du· rante la contraccion muscular. los extre· mos de los filamentos delgados situados a uno y otro lado de la banda H se acercan para juntarse debido al deslizamiento de estos entre los filamentos gruesos, de tal forma que la banda H desaparece y la ban· da I disminuye en longitud (figura 2.9). El citoplasma alrededor de las miofibri· llas se denomina sarcoplasma. y contiene numerosas mitocondrias 0 sarcosomas. reticulo endoplasmatico. glucogeno. etc. La fibra muscular es inervada por celulas mo· toras del asta posterior de la medula. La union mioneural se efecttia a nivel de la placa motriz mediante el axon 0 cilindroe· je nervioso, que pierde a este nivella vaina de Schwann. mientras la vaina de Henle se continua con el endomisio de la fibra mus· cular. EI cilindroeje se divide en fibrillas

MUSCULO ESQPELETICO Los mwculos esqueU:ticos, de los cuales hay mas de cuatrocientos en el cuerpo hu· mano, son los motores del movimiento ac· tivo del esqueleto humano, y contribuyen a mantener su postura. La propiedad basica del musculo esqueletico es la contractilidad de su protaplasma.

ANATOMiA E HISTOLOGiA DEL MUSCULO ESQ..UELETICO El mwculo esta compuesto por fibras musculares, celulas de gran tamano cuya longitud puede ser de 4 cm. La membrana celular se denomina sarcolema y los nu· cleos estan situados perifericamente y ado· sados a dicha membrana. El citoplasma contiene numerosas miofibrillas que con· fieren estriaciones longitudinales y trans· versales cuando es observada la celula con el microscopio. debido a que dichas estria· ciones muestran una alternancia regular de bandas claras y oscuras que estan al mis·

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2.9 Representaci6n esquematica de la miofibrilla.

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que yenetran en las invaginaciones del sar· colema donde se hallan el aparato de Cou· teaux \. la enzima colinesterasa. Las . fibras musculares se agrupan en ra.sciculos y son rodeadas y delimitadas por un sistema de membranas conjuntivas, el endomisio, que rodea las fibras muscula· res. Se continuan en los extremos del mwculo con los tendones, el perimisio,

que separa los fasciculos, y el epimisio, que envuelve el cuerpo muscular (figura 2.10). La nutrici6n del musculo esta determi· nada por una rica red capilaT. La contrac· ci6n muscular produce un aumento consi· derable del riego sanguineo. El musculo posee, ademas, inervaci6n sensitiva al dolor, al estiramiento pasivo y a la tensi6n activa 0 pas iva.

Ep to de apoyo. Esta aproximacion de las suo perficies articulares ejerce un efecto estabi> lizador sobre la articulacion, que es mayor cuando la direcci6n de la traccion del musculo es longitudinal, es decir, en el eje longitudinal del hue so de insercion. La eficacia mecanica de la traccion mus· cular se reduce tambien cuando el angulo de insercion se aproxima al angulo recto. En este caso, la articulacion se hace menos estable a medida que aumenta el angulo (figura 2.16).

2.16 Eficacia mecani· ca de la traccion mus· cular de acuerdo con el angulo de inser· cion.

La tracClOn efectiva de una fuerza que ofrece resistencia sera tam bien maxima cuando se aplique en angulo recto con res· pecto a la palanca, y disminuira a medida que el angulo de traccion se convierta en agudo 0 en obtuso.

POLEAS Una polea es una rueda con borde aca· nalado que gira alrededor de un eje fijo

por la accion de una correa. EI eje esta sos· tenido por una horquilla y todo el conjunto puede usarse en forma de polea fija 0 po· lea movil.

Pole a fija Se utiliza para alterar la direccion de una fuerza, y permite que la traccion y la fuerza se apliquen en un determinado angulo. La polea se fija en algun soporte adecuado, y a la correa que pas a alrededor de ella se Ie coloca un peso en uno de los extremos, mientras que el esfuerzo se aplica en el otro (figura 2.17). En el cuerpo humano, ciertos muscuios realilan algo semejante al sistema de po· leas fijas, al insertarse en un angulo mas ventajoso; por ejemplo, el musculo obtura· dor interno se refleja en angulo recto, y se desliza por una estria acanalada hasta su in· sercion.

Polea movil Este dispositivo se usa para lograr una ventaja mecanica cuando han de elevarse grandes pesos. Un extremo de la correa se une con un punto fijo, mientras que la fuerza se aplica al otro extrema (fi. gura 2.18).

2.17 Polea

f~a.

2.18 Polea movil.

La polea movil puede compararse con una palanca que tenga la resistencia en el centro, el brazo de la fuerza igual al diame· tro de la rueda, y el brazo de la resistencia igual al radio de esta rueda. Es por eso que con este sistema, demostrable por un sim· pie ccilculo matematico, se obtiene un in· cremento de la fuerza en un 50 96. Este tipo de polea se utiliza para aplicar tracciones en los miembros y reducir frac· turas, como es el caso de la traccion mul·

27

tiplicadora de Russell 0 las tracciones cervi· cales con el collar de Sayre, donde se com· bina el uso de la polea fija con el de la po· lea movil. En la figura 2.19 se observa que el collar se une a la polea movil PI. Y que la cuerda se sujeta a la polea fija P2• y pasa

por la polea movil y despues nuevamente por la fija. Si en este caso se aplica una fuerza de 5 kg en F, el efecto de la traccion sent el doble. (En este ejemplo se han des· preciado las fuerzas de rozamiento y el peso del sistema.)

2.19 Combinacion de fija con polea movil.

ROZAMIENTO Si la superficie de un cuerpo resbala so· bre la de otro, cada cuerpo ejerce sobre el otro una fuerza de rozamiento. Esta fuerza, aplicada a cada cuerpo, es parale1a a las suo perficies y de sentido contrario al desplaza· miento, pero puede actuar tambien aun· que no se produzca el movimiento de un cuerpo respecto al otro. Sabemos, en efec· to, que para desplazar un cuerpo en reposo sobre una superficie hay que aplicar la po. tencia suficiente para veneer la fuerza de rozamiento. En el caso particular de un ob· jeto que rueda sobTe otTO, registramos un Tozamiento por rodamiento que resulta de la deformaci6n de las superficies en contacto. Estas fuerzas de rozamiento estan tambien presentes cuando un cuerpo se desplaza en el interior de un fluido, ya sea liquido o gaseoso; en este caso es importante cono· cer la viscosidad del fluido.

CENTRO DE GRAVEDAD EI centro de gravedad de un cuerpo esta determinado por la resultante de esta serie de fuerzas paralelas. La posicion de estas lineas de fuena determina una resultante que es el centro de gravedad. el cual se modifica de acuerdo con los movimientos

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polea

de tTaslacion del cuerpo. En determinados momentos el centro de gravedad puede es· tar situado fuera de la superficie del cuerpo, como es el caso del miembro superior cuando se encuentra flexion ado. La aplicacion de estos elementos en el analisis del movimiento es de gran importan cia, pues permite determinar y estudiar el centro de gravedad del cuerpo humano colocado en distintas posiciones.

BIBLIOGRAFiA BRUNNSTROM, 5., Clinical Kinesiology, Ed. Davis Company, Philadelphia, 1962. FRANKEL, V.H., Biomwinica ortopldica, Ed. Jims, Barcelona, 1973. HAM, A., Histolog(a, Cooperativa del Libro. La Habana, 1961. KARL, HAINAUT, Introduccion a La biomectinica, Ed. Jims, Barcelona. 1976. LAPIERRE, A., La "tducacion ftsica, 4ta. ed.• t. I. Ed. Cientifico·Medica, Barcelona, 1968. MATHE. G. Y otros, Semiolog(a mldica y propedlutica cUnica, Edici6n Revolucionaria, La Haba· na, 1969. MERCER. W. Y R. DUTHIE. Cirug(a ortopldica, Edi· cion Revolucinaria, La Habana, 1967. ROCHER, Ch. Y A. RIGAUD. Exploracion funcionaL y I!intsioterapia articular, 1ra. ed.. Ed.. Toray· Masson, S.A .• Barcelona. 1968.

3 SEMIOLOGiA DEL SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR R. Murgadas Rodriguez.

Resulta de vital importancia, para el cirujano ortopedico, el conocimiento de la se· miologia osteomioarticular. En el presente capitulo se hace un breve recuento de los principales aspectos semiologicos de la es· pecialidad.

SEMIOLOGiA OSEA Las principales manifestaciones clinicas de las enfermedades del esqueleto son: dolor, deformidad, aumento de volumen. aumento de la temperatura cutanea. inflamacion, tumefaccion, equimosis, movilidad anormal, crepitacion e impotencia funciona!.

DOLORES' OSEOS La mayona de las enfermedades 6$eas se manifiestan por dolores. Se trata general· mente de dolores profundos cuya intensidad varia segUn la enfermedad causal. EI dolor puede ser espontaneo, cuando el pa' ciente se encuentra en reposo. Este dolor varia en algunas afecciones 6seas. como en las localizadas, donde el dolor es maxim en el lugar de asiento de la lesiOn. Tambien se presentan irradiaciones lejanas at sitio de la lesion. Por ejemplo, el dolor ori· ginado por un tumor femoral alto puede irradiarse hacia todo el miembro inferior. Los dolores oseos aumentan, por 10 ge· neral, con la actividad mecanica del hueso enfermo; por ejernplo. si se trata de un hueso de un miembro inferior 0 de una vertebra. aumenta at estar de pie, caminat o llevar pesos. Dolor prooocaao. Mediante la palpad6n el medico puede despertar 0 exacerbar el do· lor oseo en la zona en la que el enfermo 10 siente habitualmente; a veces el paciente indica un punto del esqueleto en el que la presion es exquisitamente dolorosa, y llama asi la atencion del medico. Ademcis, ciertos huesos pueden ser dolorosos al rea· Iizarse presion sobre ellos, y no serlo es· pontaneamente. Esto ocurre con el ester· non y las costillas, en ciertas osteopatias desmineralizantes difusas.

DEFORMIDADES OSEAS

3.1 Deformidades 6seas provocadas por la in· curvaci6n y el acortamiento.

Las osteopatias pueden originar defor· midades de los huesos. incurvaci6n, alar· gamiento, angulaciones, engrosamientos, aplanamientos, etc., y perturbar el credo 29

r

miento de aquellos de tal forma que resulten m;lS cortos 0 mas largos de 10 normal (hgura 3_1).

AUMENTO DE VOLUMEN Tumores oseos :;:m generalmente unicos, aunque a veces resultan mUltiples; pueden for mar un relieve visible 0 ser solamente palpables. En ocasiones poseen la dureza del tejido oseo, pero en otras soiamente son solidos e incluso pueden ser blandos. Los tumores oseos malignos y tam bien algunos benignos estan muy vasculariza· dos, de tal forma que si son superficiales, la piel que los recubre puede estar mas caliente que la de alrededor. Aparte de su dureza inconstante, la ca· racteristica principal de un tumor de- ori· gen oseo es que no se Ie puede dar movimiento sobre el hue so, aunque este caracter pueden poseerlo tambien algunos tumores paraoseos. La confirmadon clinica del origen as eo de un tumor no es siempre posible obtenerla.

AUMENTO DE LA TEMPERATURA CUT ANEA, INFLAMACION, TUMEF ACCION Y EQ,UIMOSIS En el sitio de un traumatismo se pueden presentar inflamadon y edemas que con frecuenda enmascaran rapidamente las deformidades. Ademas, hay aumento de la temperatura cutanea por la vasodilatacion, y en ocasiones tambien hay una gran tumefaccion. Las equimosis pueden ser precoces 0 tardias y mas 0 menos extensas_ Un ejemplo de equimosis es la braquitoracica (signo de Hennequinl en las fracturas del cuello quirurgico del humero.

MOVILIDAD ANORMAL Se entiende por movilidad anormal el movimiento provocado pasivamente en el foco de fractura, mediante el cual se ponen

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de manifiesto desplazamientos angulares de los miembros. La movilidad anormal es camttn en las fracturas de los huesos largos, por 10 que resulta un signo tipico de estas. Siempre que se explore se debe ha. cer con gentileza para evitar que con movimientos bruscos se lesionen tejidos nobles indemnes, como pueden ser vasos y ncrvlOS.

CREPIT ACION Consiste en el ruido anormal que se produce al pal par, durante la movilizacion pasiva de los extremos fracturarios. La crepitadon debe explorarse gentilmente para evitar dolor y lesiones de partes blandas.

IMPOTENCIA FUNCIONAL Es la perdida de la fun cion de un miembro lesionado. Puede afectar cualquier segmento de los miembros, y se produce por e! dolor, la inestabilidad y la falta de un brazo de palanca fijo para realizar el movimiento. La irnpotencia fundonal puede ser ligera o total, segun la graved ad de la lesion_

SEMIOLociA ARTICULAR La semiologia articular presenta diferentes variantes de sintomas y signos clinicos, de los cuales resultan los mas importantes el dolor, la deformidad, la limitacion de los movimientos, la rigidez, la anquilosis, la laxitud exagerada, la crepitacion y la tumefaccion_

DOLORES AR TICULARES Las artropatias producen dolores de intensidad variable, segun los casos_ Se experimentan en la articulacion interesada, pero pm'den irradiarse sobre todo hacia abajo, a 10 largo del miembro afectado; no dcben confundirse con dolores de origen nervlOSO_ Podemos distinguir el dolor de origen mecaniro del dolor de origen inflamatorio_ El dolor de origen meainico es el desencadenado al cntrar en fundon la articulacion

enferma, 10 cual ocurre en los miembros inferiores por la bipedestacion y la marcha. Este tipo de dolor es el provocado por la artrosis, y desaparece con el reposo. El doLor de origen inflamatorio persiste duo rante el reposo articular, e incluso alcanza su maximo por la noche, 0 por la mariana al despertar, y se atenua con la actividad; se dice que los dolores que poseen ritmo son los de origen inflamatorio. Dolor provocado. Las artropatias producen generalmente dolor cuando se movilizan las articulaciones interesadas. Cuando la excursion de un movimiento articular es Ii· mitada, toda tentativa para completarlo produce habitualmente dolor. En ciertos cas os, es una fase intermedia del movi· miento la que resulta especialmente dolo· rosa, 10 cual puede ser de in teres ponerlo de manifiesto, fundamentalmente en las Ie· siones del hom bro. Ejemplo: durante el examen ortopedico de la bursitis. La palpacion de una articulacion puede tambien revelar puntos dolorosos cuando se presiona la interline a en las inserciones ligamentosas y en los fondos de saco sino· vi ales, si estan inflamados.

DEFORMIDADES ARTICULARES Las deformidades son frecuentes en el curso de las artropatias y pueden ser el reo sultado de causas diversas. Alteraciones congenitas 0 adquiridas de la morfologia de las extremidades oseas, pueden dar ori· gen a una desviacion axial 0 a un hundi· miento de la meseta tibial externa, 10 cual

ocasiona muchas veces una desviacion de la pierna hacia fuera (genu valgum 0 rodilIa valga) (figura 3.2). Tambien las retracciones capsuloliga· mentosas pueden dificultar un movimiento hasta el pun to de crear una actitud anor· mal permanente; por ejemplo, el pie equi. no.

LIMITACION DE LOS MOVIMIENTOS Cada articulacion tiene sus grados de amplitud de los movimientos, los cuales quedan limitados en la mayor parte de las artropatias. El medico debe explorarlos en todas las direcciones, comparativamente con los dellado opuesto; resulta convenien· te medir los grados de amplitud de cada movimiento. En general, la limitacion de los movi· mientos activos (los que el enfermo puede efectuar por si solo) y la de los pasivos (los que el medico obtiene movilizando la arti· culacion) son casi iguales. Algunas veces los movimientos pasivos son menos limitados que los activos. Esta diferencia se debe, a menudo, solamente al hecho de que el do· lor es mas fuerte cuando se realiza esfuerzo muscular, ya que este requiere la moviliza· cion activa.

RIGIDEZ ARTICULAR Dificulta la ejecucion de ciertos movi· mientos. Puede acompariar a los dolores articulares y estar sujeta a las mismas in· fluencias, 0 bien existir sola e independien· temente de toda manifestacion dolorosa.

3.2 Articulaci6n de la rodilla. A, normal. B, con deformidad en genu vaLgum. C, con defor· midad en genu varum.

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ANQPILOSIS ARTICULAR Es la ausencia completa del angulo de movimiento en una articulacion; puede ser debida a causas articulares 0 extraarticula· res ligamentosas.

LAXITUD EXAGERADA Algunas personas indemnes de toda ar· tropatia tienen una laxitud exagerada. Esta circunstancia casi nunca produce trastomo; solamente en raros casos en que la laxitud es muy marcada, existe una predisposicion a los esguinces y luxaciones articulares. La laxitud exagerada se pone de mani· fiesto por lao existencia de movimientos anormales de la articulacion, que pueden dar lugar a dificultades motoras graves (fi·

gura 3.3).

TUMEFACCION ARTICULAR Muchas artropatias producen tumefac· cion en las articulaciones. Si la articulacion es demasiado profunda, inmersa en los musculos. la tumefaccion no es visible. Un ejemplo donde esto se pone de manifiesto es la cadera. en la cual es muy rara la tume· faccion. Se pueden distinguir la tumefaccion in· . flamatoria y la no inflamatoria. pero exis· ten tambien las de origen mix to.

Tumefaccion inflamatoria Es blanda. a 10 sumo consistente; si la ar· ticulacion es superficial. puede haber ede· rna subcutaneo. Debido a la vasodilatacion, esta tumefaccion se acompaiia de eleva· cion de la temperatura cutanea y de rubor local. La membrana sinovial es a veces palpa· ble en un fondo de saco superficial. El de· rrame intraarticular es sobre todo demos· trable en la rodilla. En ciertas localizaciones la inflamacion puede alcanzar tambien las bolsas serosas y las vainas sinoviales vecinas. como ocurre, por ejemplo, en la muiieca y el tobiJla.

Tumefaccion no inflamatoria Se debe general mente a la hipertrofia osteoHtica de los extremos de los huesos, aunque en ciertos casos puede ser causada por la osteocondrosis intraarticular. La tumefaccion no inflamatoria es dura o al menos solida. No va acompaiiada de rubor, ni de calor local. ni de derrame de ·liquido intraarticular.

lI.lI Genu rtcurvatum por laxitud exagerada.

CREPITACION ARTICULAR Hay artropatias que se acompaiian de ere· pitacion articular, como por ejemplo, la ar· trosis. Sin embargo, una gran parte de las articulaciones que crepitan, clinica y radio· logicamente son normales e indoloras.

S2

SEMIOLOCIA MUSCULAR EI conocimiento de la semiologia museu· lar com pie menta el de la semiologia articu· lar y la osea. Es importante su conocimien· to para llegar a diagnosticos precisos. Las principales manifestaciones de las Ie· siones musculares son: dolor, calambre, trastornos del tone muscular, atrofia y alte· raciones de los reflejos.

DOLORES MUSCULARES (MIALGIAS) Estos dolores pueden acompaiiar a las miositis, es decir, los procesos inflamatorios de los musculos_ Las mialgias no son espedficas de las enfermedades musculares, pues se ponen de manifiesto con mas frecuencia en las neuropatias perifericas.

CALAMBRE Es la contraccion involuntaria de un musculo 0 grupo muscular y se debe funda· mentalmente a alteraciones de la neurona motriz 0 a la insuficiente irrigacion de un musculo en relacion con el esfuerzo que realiza; por ejemplo, calambre de los atletas.

raClOn del tejido conjuntivo 0 infiltracion adiposa intramuscular, los cuales pueden ser tan importantes que den origen a una seudohipertrofia muscular.

ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS

Reflejos musculotendinosos Se obtienen percutiendo los tendones de los musculos en la vecindad de sus inserciones oseas, con un martillo de reflejo. El musculo responde con una contraccion brusca y breve. Por ejemplo, el reflejo rotuliano se explora percutiendo el tend6n entre la rotula y la tuberosidad anterior de la tibia (figura 3.4), y el aquiliano, percutiendo el tendon por encima de su inserci6n en el calcaneo.

TONO MUSCULAR EI tono, segtin Chailley-Bert, es el estado basal y variable de contraccion muscular permanente e involuntaria, de naturaleza refleja, al cual se incorpora 0 superpone, segun los casos, la contraccion clonica 0 la actividad estatica.

ATROFIA MUSCULAR La atrofia muscular es casi siempre visi· ble, ya que aplana los relieves que forma normalmente el musculo bajo la piel. Por ejemplo, los con torn os del deltoides 0 las eminencias tenar e hipotenar desaparecen en las atrofias de estos musculos. La atrofia muscular puede caIcularse mediante medicion circunferencial de los miembros, y es el signo principal en las en· fermedades de los musculos. Tambien en las lesiones de las neuron as perifericas se puede observar atrofia (atrofia neurogena), 0 cuando la actividad de un musculo se hall a abolida, como por ejem. plo, inmovilizacion por yeso, artropatias ve· cinas, etcetera. En las enfermedades neurogenas, la atrofia va acompaiiada de fasciculaciones musculares, 10 cual no sucede en las enfermedades musculares. Seudohipertrofia. La atrofia muscular puede estar enmascarada por edema, prolife-

3.4 Exploraci6n del reflejo rotuliano.

La actividad refleja implica la intervendOll de una via aferente, un centro y una via eferente; este conjunto constituye el arco reflejo.

Reflejo idiomuscular Se obtiene percutiendo con un martillo de reflejo un musculo, 10 cual provoca nor· malmente una breve contracci6n en masa que da lugar a pequeiios movimientos segmentarios_

33

En las enfermedades musculares acorn· pafiadas de atrofia, el reflejo idiomuscular se debilita y desaparece por completo, mientras que el reflejo osteotendinoso per· manece hasta la atrofia avanzada de los

musculos efectores del movimiento. En las atrofias neurogenas los reflejos os· teotendinosos son abolidos precozmente mientras que el reflejo idiomuscular persis. te durante mucho tiempo.

BIBLIOGRAFIA ALVAREZ CAMBRAS, R. Y otros, Manual de proce-

dimientos de diagn6stico y tratamiento en ortopedia y traumatologia, t.l, Editorial Pueblo y Edu· cacion, Ciudad de La Habana, 1984. DECOULX, P. YJ.P. RAZEMON, Traumatologia clinica, Ed. Toray·Masson, S.A., Barcelona, 1965. F ABRONI, R.H. Y otros, Cirugia de las fracturas y de los reemplaws osteoarticulares, Ed. Reflejos, Ar· gentina, 1977. GOMAR, F., Traumatologia, Ed. Seccion Saber, Va· lencia, 1983. LAPIERRE, A., La reeducaci6n j!sica, 4ta. ed., t. 1,

34

Ed. Cientifico·Medica. Barcelona, 1968. LOVELL, W.W. Y R.B. WINTER, Pediatric orthopaedics, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1978. MATHE, G. Y otros, Semiologia medica y propedeutica ciinica, Edicion Revolucionaria, La Haba· na, 1969. MOE, J.H. Y otros, Deformaciones de la columna vertebral, Salvat Editores, Barcelona, 1982. SALTER, R.B., Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system, The Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1970.

4 EXAM EN CLiNICO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOciA R. Candebat Candebat

Para llegar al conocimiento del diagnostico se requiere la busqueda de los sintomas y los signos. No se debe pasar por alto el co· nocimiento de esos sintomas y signos que permiten determinar la naturaleza, la loca· lizacion, la clasificacion y el grado de seve· ridad de la afeccion 0 lesion, asi como el tipo de tratamiento que debe indicarse. EI cur so 0 pronostico de la afeccion se esta· blece tam bien sobre la base de los sin to· mas y signos conocidos. La historia clinica y el examen fisico reo quieren una investigacion minuciosa, siste· matizada, paso a paso, para evitar olvidos de aspectos importantes y reducir el mar· gen de error diagnostico a un nivel admi· sible. La historia clinic a es un documento diagnostico que justifica el tratamiento y posibilita la investigacion; ademas, ha sido establecida como documento legal.

EXAMEN CLiNICO DEL MIEMBRO SUPERIOR Despues de producirse un traumatismo 0 una afeccion del miembro superior, debe ser examinada la region afecta, pero tam· bien debe analizarse todo el miembro, asi como proceder al examen general del pa· ciente. Interrogatorio. EI interrogatorio se hara al paciente 0 a sus acompaiiantes. Deben ser anotados el dia y la hora del accidente; 5i se trata de una enfermedad subaguda 0 cronica, tam bien se precisara la fecha del comienzo de las molestias. Mecanismo de producci6n. Se debe insistir en pre cisar los datos concretos del acciden te, las circunstancias en que se produjo, la posicion del miembro antes del accidente y

de que lado recibio la fuerza traumatica, la posicion del miembro en el momenta de la caida 0 del accidente y despues de estos, el tipo de movimiento que produjo el trauma· tismo, el tipo de accidente, y la impresion del paciente al sufrirlo. Si se trata de una enfermedad no reciente se debe conocer la opinion del paciente en cuanto ala posible causa de sus molestias. EI sintoma de consulta mas frecuente es el dolor cuyas caracteristicas semiologi. cas deben ser precisadas cuidadosamente. Otros sintomas de los que puede quejarse el paciente son la limitacion funcional, la deformidad 0 el aumento de volumen.

HOMBRO

Examen fisico Se hara comparativamente despues de un interrogatorio cuidadoso. Inspecci6n Se examinaran las caras, anterior, poste· rior, externa y axilar. Se observara la actio tud del paciente y la del brazo. Se analiza· ran los con torn os del hombro y sus puntos de referencia. Se establecera el tipo de de· formidad (angulacion, desviacion lateral, acortamiento, rotacion); una deformidad tipica en las luxaciones de hombro es el hombro en charretera. Se comprobara si hay aumento de volumen 0 tumefaccion local. Se observara el aspecto de los tegumen· tos: equimosis, edema, flictenas, escoriacio· nes, heridas superficiales 0 profundas en comunicacion con la fractura, cicatrices, fistulas, ulceras, etc. Se debe buscar si exis· te hipotrofia muscular y se anaiizara la cir· culacion superficial.

35

Palpaci6n Debe hacerse en las caras anterior, pos· terior, externa y axilar. Se debe localizar el punto 0 los puntos de maximo dolor e identificar la estructura lesionada. Ademas, se buscanin los puntos de referenda ana to· ffikos de la region: acromion, ap6fisis cora· coides, cabeza humeral, clavicula, espina de fa escl.pula. articulaciones escapulohume. ral y acromioclavicular, puntas de la esca· pula, contornos de los IDJ.1sculos. Deben estableeerse las caraeteristicas de la deformidad osea, e investigar el estado de la ,musculatura (atrofia y contractura muscular), la temperatura de ia piel, y si bay movilidad' anormal 0 crepitadon; esto ultimo debe realizarse con cuidado para no agravar las lesiones 0 produdr otras, Se ex· plorara para eomprobar si existen edemas.

Movilidad articular

deltoides, el trapedo y los musculos de la region supraespinosa e infraespinosa, com· plementada con la palpaci6n de estas es· tructuras.

Fuerza muscular La accion de cada musculo sera explora· da de acuerdo can la clasificaci6n interna donal: o - ninguna contracd6n. I - contraccion minima. II - contraccion capaz de movilizar el brazo pero no en contra de la grave· dad ni de la resistencia. III - contraccion en contra de la gravedad pero sin resistenda adicional. IV - contracci6n en contra de una resis· tenda media. V - contracdon en contra de una resis· tenda completa,

Estabilidad articular

En el movimiento del hombro intervie· Puede ser puesta de manifiesto llevando nen la articulacion escapulohumeral y el el brazo en abducci6n de 30 a 40°, en ex· desHzamiento escapulotoradco, por 10 que tension de 5 a 10° Y en rotacion externa se reqwere distinguir en cada momento a forzada cuando hay desgarro de las estruc· expensas de que estructuras se produce el turas capsuloligamentosas de la region an· movimiento. Se debe realizar el examen terior del hombr~. del movimiento activo y despues el pasivo, En otras ocasiones el propio padente registrando la limitaci6n del arco activo y puede poner en evidencia la inestabilidad pasivo del movimiento, Ademas, se investi· realizando movimientos caracteristicos, los gara si el movimiento prodJlce dolor y en cuales deben ser investigados con precision que areo del movimiento se presenta, para para conocer las estructuras lesionadas. establecer la reladon con la estructura Ie· sionada. Se observara si existe contractura Examen de la puno.percusi6n muscular durante el movimiento, y se me· dini el movimiento articular (figura 4.1), . Consiste en golpeat gentilmente con el puno sobre el olecranon, con el codo del para 10 eual se debe tomar el gradiente an· padente flexionado en 90°, en la direccion gular siguiente: abducd6n de 0 a 180°, del eje longitudinal del humero. aducci6n de 0 a 60°, flexion de 0 a 180°, extension de 0 a 45°, rotadon extern a de 0 Examen vascular a 30°, rotadon interna de 0 a 120°, de todo el miembro

Mensuraci6n Para la medidon longitudinal del brazo se taman como puntos de referenda los vertices del acromion y del epic6ndilo; en la determinadon del eje longitudinal se to· man la interline a acromioclavicular y el centro del pliegue del codo. La medicion circunferencial del hombr~ es muy dificii. Debe hacerse por la inspec· cion comparativa del pectoral mayor, el

36

Se exploraran la coloracion y la tempe· ratura del miembro, y se buscaran sign os de edema, a la vel que se realiza la toma de pulsos perifericos.

Examen neurol6gico de todo el miembro Se deben explorar la sensibilidad super· ficial y la profunda, los reflejos osteotendi· nosos, la motilidad y e 1 trofismo.

\

1800

\ Abduccion de 0 a 1800

-

..:tI

J 00

I

/ I

/

I

Flexion de 0 a 1800

I

300

/

Aducci6n deOa 600

Retaci6n interna de 0 a 120" con el braze detras de la espalda

I I I 00

Rotaci6n externa de 0 a 300

4.1 Medici6n del movimiento articular.

En ocasiones se observan lesiones del nervio circunflejo y del musculo cutaneo; tam bien se pueden observar del radial, el mediano y el cubital. Balance funcional Es necesario registrar las actividades que pueden ser llevadas a cabo por el paciente: I. Llevar la mana a la boca.

de las extremidades superiores 0 inferio· res; y los reflejos, especialmente el de Babinsky. Ademas se investigara si hay fiebre, per· dida de peso, de fuerza 0 de apetito, infla· macion y rigidez de las articulaciones, etcetera. Se deben precisar los antecedentes patologicos familiares y personales.

2. Llevar la mana detras de la espalda. 3. Llevar la mana a la cabeza, y a la oreja del lade contrario (peinarse).

Examen fisico

En estas actividades se realizan varios movimientos combinados y complejos. Si hay dolor 0 limitacion de los movimientos, estas actividades se veran restringidas en mayor 0 menor grado.

Debe ser examinado en toda su circunfe· rencia y comparativamente. Despues de pre cisar los detalles de la his· toria del traumatismo 0 de la enfermedad, como ya hemos visto, se inspecciona la reo gion lesionada.

Examen general Debe realizarse tomando en consideracion la respiracion; las vias respiratorias Iibres; la circulacion (tension arterial, pulsos periferico y capilar, coloracion de facies y mucosas, temperatura, sudoracion); el estado de conciencia; las pupilas; el movimiento de los ojos, la cara y el cuello; la epistaxis y la otorragia; la perdida de liquido cefalorraquideo; los vomitos, la deglucion y el hipo; la orin a y la miccion; la movilidad

CODa

Inspecci6n Se observara la actitud del paciente y del codo, y se analizara el contorno del coda (puntos de referencia anatomicos) para comprobar si hay deformidad y establecer sus caracteristicas, ademas de verificar si existe aumento de volumen 0 tumefacci6n. Debe observarse el aspecto de los tegumen· tos y su coloracion. Se comprobara si existe atrofia muscular, y como es la circulaci6n superficial.

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Palpaci6n Es necesario localizar el punto selectivo del dolor y distinguir la estructura lesionada, ademas de buscar los puntos de referencia anatomicos: epitroclea, epicondilo, olecranon, cabeza del radio, con torn os musculares_ Se deben investigar las caracteristicas de la deformidad osea y explorar el estado de la musculatura. Se analizara la temperatura de la piel, y se observara si existe edema y atrofia muscular. Debe explorarse gentilmente para comprobar si hay movilidad anormal y crepitacion.

;,,1 uvilidad articular Primeramente se explora el movimiento anivo y despues el pasivo. Debe tenerse en cuenta wando se produce dolor y el grade de limitacion del movimiento. La amplitud dt: la flexion es de 0 a 140 y algunos pacientes presentan hasta 10 0 15° de hiperextension normal. La pronacion y la supinacion se miden de 0 a 90° con el brazo pegado al cuerpo para eliminar la rotacion del hombro. Este movimiento depende de las articulaciones radiocubitales proximal y distal. 0

Examen vascular de todo el miembro Se deben explorar el pulso radial y el cubital, la coloracion y la temperatura del miembro. Se comprobara, ademas, si exis-. ten signos de edema.

Examen neuro16gico de todo el miembro Se deben investigar la sensibilidad, los reflejos, la motilidad y el trofismo. La lesion del nervio cubital en las lesiones del coda no es rara, aunque tambien se puede presentar en el nervio radial y el mediano.

Funci6n articular Esta funcion depende de varios movimientos no sola mente del co do sino tambien del hombr~. El coda debe ser estable e indoloro. El llevar la mana a cualquier posicion requiere una excelente funcion del codo.

Examen general Se realiza igual que el examen general del hombro.

Mensuraci6n La medicion circunferencial se debe hacer a diferentes niveles a partir del epicondilo. La medicion longitudinal se hara tomando como puntos de referencia el epicondilo-acromion y eI epicondilo-estiloides radial. Esta medicion permite conocer la longitud del miembro y no la del codo. EI eje longitudinal del codo esta determinado por una linea que va de la articulacion acromioclavicular al centro del pliegue del coda y otra que va de aqui al centro de la muneca. Normalmente hay cubitus valgus de 10°, a veces mayor en la mujer.

Fuerza muscular Se debe explorar la fuerza muscular teniendo en cuenta la accion de cada muscu10 y la clasificacion internacional.

Estabilidad articular Se debe comprobar la estabilidad lateral, forzando eI coda extendido en valgus y va-

rus. 38

MUNECA

Examen jisico Debe hacerse comparativamente y en ambas caras y bordes. La muneca esta constituida por el extremo distal del antebrazo, la region del carpo y la base de los metacarpianos. La historia del traumatismo 0 de la afeccion debe ser reco~ida minuciosamente, segun hemos visto ~I comienzo del capitulo.

Inspecci6n Debe observarse la actitud del paciente y la de la muneca, ademas de analizar el contorno de esta. Es necesario inspeccionar los puntos de referencia anatomicos: estiloides radial y cubital, eminencias tenar e hipotenar, tabaquera anatomica y contornos de los tendones; ademas, se buscara si existe deformidad y se estableceran sus caracteristicas (es muy tipica la deformidad en

dorso de tenedor de las fracturas de Co· lies). Se comprobara si existe tumefaccion local, y se analizanin el aspecto de los tegu· mentos, la coloracion y la circulacion suo perficiaL Debe investigarse si hay atrofia muscular.

Palpacian Deben explorarse los puntos de referen· cia anatomicos y determinar sus relaciones, ademas de localizar el punto exquisito del dolor y distinguir la estructura lesion ada. Se estableceran las caracteristicas de la de· formidad osea, y se explorara la tempera· tura local. Es necesario comprobar si existe edema y atrofia muscular. Se explorara muy gentilmente si hay movilidad anormal y crepitacion.

Movilidad articular Es necesario explorar el movimiento ac· tivo y despues el pasivo, adem;is de tener en cuenta cuando se produce dolor, el gra· do de limitacion del movimiento Y SlI cau· sa. Se investigara la amplitud de ios movi· mientos: flexion palmar de 0 a 90°, exten· sion dorsal de 0 a 90°, inclinacion radial de o a 25°, inclinacion cubital de 0 a 35°, pro· nacion de 0 a 90°, supinacion de 0 a 90°.

Mensuracian El eje de la muiieca debe ser establecido a partir de una linea recta que pase por el centro de la cara palmar del coda y de la muiieca, y que se prolongue a traves del ter· cer metacarpiano y el tercer dedo de la mano.

Fuerza muscular La accion de cada musculo sera medida, y se determinara su potencia.

Estabilidad articular Se debe comprobar la estabilidad de la articulacion radiocubital distal desplazando la cabeza del cubito hacia la region palmar o dorsaL

Examen vascular Se realizara igual que el examen del codo.

Examen neurolagico Se procedera de igual forma que en el codo.

Funcian articular Esta funcion depende de- la movilidad de varias articulaciones muy complejas como las de la mana y el coda, y la de la propia muiieca. Ademas depende del dolor, el es· tado trafico y la fuerza de los elementos anatomicos.

Examen general Se procedera de igual forma qne en el hombr~.

MANO

Examen fisico Debe ser comparativo, en las caras pal. mar y dorsal de cada una de las articulacio· nes y los segmentos. La historia del traumatismo 0 de la afec· cion debe hacerse meticulosamente, preci· sando todos los detalles.

Inspeccion Deben inspeccionarse la actitud del pa· ciente y de la mano, asi como el contorno de esta. Se observaran los puntas de referencia anatomicos: pliegues cutaneos palmares, contornos oseos y articulares, y con torn os tendinosos y musculares; ademas deben analizarse si existen deformidades y esta· blecer sus caracteristicas (angulacion, des· viacion, acortamiento, rotacion, contractu· ra en Gexion 0 en hiperextension). Son mu· chas las deformidades tipicas de la mano, y sus causas deben ser establecidas (cutaneas, tendinosas, musculares, oseas, articulares, neurologicas). Debe verificarse si hay tumefaccion 10' cal, y como es la circulacion superficial. Se comprobara si los dedos estan afilados, y si existe atrofia muscular, ademas de investi· gar el aspecto de los tegumentos y la colo· racion.

Palpacion Debe comenzar por la exploracion de los puntos de referencia anatomicos, y por la localizacion del punto selectivo del dolor, ademas de identificar la estructura lesio· nada. Se estableceran las caracteristicas de la deformidad (si es reductible, irreductible 0 parcialmente reductible) y sus causas, y se

39

exploran la temperatura local. Debe inves· tigar4e si existe atrofia de los mUsculos in· teroseos y de las eminencias tenar e hipo· tetlar. y comprobar gentilmente si hay mo· vWdadanormal y crepitacion. Se buscarii si hay edema.

Movilidad articular Primeramente se explorara el movi· mUtrito activo y despues el pasivo, ademas de mvestigar si el movimiento articular produce dolor. Se debe determinar el gra· do de limitacion del movimiento y sus cau· sas. La articuladon carpometacarpiana del putgar perm~te los movimientos siguientes: 1. En flexion (movimiento del metacarpia·

no. hacia delante 0 abajo del plano de la palma de la mano). 2. En extensi6n (movimiento del metacar· piano hacia atnls del plano de la palma), 3. En aduccion (movimiento del metacar·

Fuerza muscular La fuerza de cada movimiento sera de· terminada midiendo la fuerza de cada gru· po muscular: flexores, extensores, y abductores, aductores y oponentes, asi como su acci6n combinada en determinados movi· mientos.

Estabilidad articular La estabilidad lateral y anteroposterior de cada articulacion debe ser explorada.

Examen vascular de todo el miembro Es necesario explorar el pulso radial, el cubital y el capilar, asi como la coloracion y la temperatura locales; se comprobara, ademas, si hay signos de edema.

Examen neurologico de todo el miembro Se debe explorar la sensibilidad, la moti· lidad, los reflejos y el trofismo.

piano hacia dentro del plano de la pal.

Funcion articular

rna).

Depende de varios factores: sensibilidad superficial. dolor, trastornos troficos, defor· midad, movilidad articular y estabilidad. Las funciones mas importantes de la mana son: la presa fuerte, la pinza termi· noterminal entre el pulgar y el indice, y la pinta lateroterminal entre el pulgar y el indice.

4. En abduccion ! disco intervertebral. Fractura aislada de un cuerpo vertebral. Fractura de un cuerpo vertebral con Ie· sion dt>! disco intervertebral correspon· diente. Luxacion vertebral.

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F~~(~~~d.

2. 3. 4.

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y de las

apofisis espinosas y transversas.

Etiopatogenia Mecanismo de producci6n Las lesiones traumaticas de la columna pueden provocarse por mecanismos de causa directa, como son la accion de un proyectil de anna de fuego 0 un golpe con un objeto contundente. Pero la mayoria de elias son provocadas por mecanismos indio rectos, entre los cuales se encuentran los de compresion, flexion, extension, rota· .:::~n, cizallamiento (discos) y arrancamien· tos muscuiai·'::~. Estudiaremos cada une ,=,e estos meca· nismos y las lesiones que producen.

Compresion Puede estudiarse aisladamente, pero de acuerdo con numerosos autores es mas apropiado hacerlo junto con la flexion; por ello, nosotros enfocaremos este mecanis· mo como de compresi6n-flexi6n (figura 8.4).

Vista anteroposterior

8.4 Fractura vertebral por compresi6n.f1exi6n.

Se produce por la caida desde derta al· tura sobre los pies y las nalgas, 0 sabre la cabeza, como ocurre en ellos baiiistas que no toman precaucion en cuanto a la pro· fundi dad en que se estan tirando. Al gol. pearse el organismo de una u otra forma, con la superficie del suelo, se produce una fuerza por el impacto que es igual a la fuer· za contraria que el choque origina. Al ser la columna compresionada por ambas fuerzas, se produce un movimiento de flexion anterior, ya que las curvas cervical y dorsal hacen que estas fuerzas originen ~iL~::' ~~~Ym. En este caso, como el cuerpo vertebral es esponjoso, se produce su aplastamiento 0 acuiiamiento en su eje Ion· gitudinal. Si no hay sufrimiento de la por· cion posterior de los cuerpos vertebrales involucrados y, en especial, de sus ligamen· tos y medios de union, la fractura por aplastamiento es estable. De producirse la lesion de la porcion posterior y separarse las apofisis espinosas, la lesion sera inesta· ble con gran riesgo de daiiar la medula (fl. gura 8.5). En ancianos con osteoporosis, puede pre· sentarse una fractura por compresion de manera espontanea (por accion de la gra· vedad) 0 por un movimiento involuntario de fieJi:lc.!1 anterior. En el n;;:~! celv'btl de la columna puede ocurrir la compresiolJ.f1exioli p0 r u~ meca· nismo de desaceleracion, CU-:!IldO, por ejemplo, la persona va sentada en uni1~P y ocurre un chogue en que el vehiculo es frenado. En este caso el cuerpo es violenta· mente detenido, en tanto que la' cabeza por su propio peso y por la accion de la inercia se des plaza hacia adelante en hiperflexion. EI rebote de esta posicion ocurre por la ac· cion refleja muscularal tiempo que se pro· duce un nuevo stress. Este tipo de lesion no provoca frecuentemente fractura en la co·

8.5 Fractura conmi· nutiva con ensancha· mien to del espado in· [erespinoso y sub1uxa· ci6n interapofisaria.

127

Ap6fisis nticmt{lirl.,,,

Occipital

/ posterior del atlas

)--·A.nIIlO

8.7 Fracturas de la apofisis odontoides.

maxima movilidad en flexoextension de la columna. es decir, a nivel cervical y him·

bar. 8.6 Lesion por un mecanismo de desacelera· cion en la columna cervical (flexion).

lumna, pero si una gran inestabilidad por la ruptura de ligamentos y capsulas. Incluso puede provocarse una hernia discal poste· rior aguda con compromiso medular (figu· ra 8.6). Una de las lesiones mas graves en el ni· vel cervical ocurre por el me(;!I',ismo de flexion forzada de h Cd.oeza h.~dd. delante; se trata de ia fract1lr::. de la apofisis odon· toides del ~Ais, afeccion de la que se descri· ~~ tres tipos (figura 8.7): Tipo 1. Es una fractura oblicua a traves de la porcion superior del cuerpo de la apofisis odontoides. Tipo 2. Es una fractura en el sitio de union de la apofisis odontoides con el axis o segunda vertebra cervical. Tipo J. Es una fractura del cuerpo del axis. Para diagnosticar estas lesiones es nece· sario un examen radiologico en vista ante· roposterior, a traves de la boca abierta (vis· ta transoral de la columna cervical).

Extension El mecanismo de extenslOn se produce por un violento desplazamiento de un cuero po vertebral sobre su inmediato inferior en sentido dorsal. Ocurre en las zonas de

128

El ejemplo tipico de este mecanismo es el que se presenta a nivel cervical. En rea· lidad es un mecanismo de aceleracion, como ocurre cuando un auto es golpeado por detras: el impacto desplaza el cuerpo hacia del ante; la cabeza momentaneamen· te se mantiene en su sitio, pero se des plaza abruptament~ hacia atras, 1 que h".,::: que se rompa el hgament~ '::':-nebral comlin an· ~~i'ior del ':!~:;co intervertebral y que se pro· Quzca una hernia anterior, ademas de una pequena fractura par arrancamiento en la porcion anterosuperior del cuerpo verte· bral inferior 0 por com presion en la por· cion posteroinferior del cuerpo vertebral superior. En este movimiento se puede provocar la seccion 0 la com presion medu· lar, sin que cuando regrese la cabeza a su sitio haya manifestaciones radiograficas de lesion. Puede tambien producirse el atrapa· miento de las rakes nerviosas por subluxa· cion de las superficies articulares, 10 cual ocluye el agujero de conjuncion (figura 8.8). En los casos en que existe mucho dana de las partes blandas, sin evidencia de lesion osea, esta indicada la mielografia para pre cisar la lesion existente.

Rotacion Este tip a de movimiento provoca severas lesiones, tanto en las partes blandas como en los elementos oseos del cuerpo verte· bral, las apofisis articulares y en cualquier nivel del area neural. Ademas, la rotacion

Cizallamiento Para que este mecanismo se produzca e necesario que actue una fuerza en sentid( sagital con un segmento de la columna fijo y otra fuerza de igual direccion y sentid< contrario. Este tipo de mecanismo produce cor gran frecuencia fractura y luxacion cor desplazamiento anterior del cuerpo verte bral, y fractura inestable de los procesos c apofisis articulares y de los pediculos verte brales. Debemos recordar que el mecanismo de cizallamiento generalmente no se presenta aislado, ya que en la mayoria de los casos se asocia al de flexion-rotacion. Por esta razon su imagen es dificil de diferenciar de las figuras mostradas en los mecanismos ya explicados. 8.8 Lesion par un mecanismo de extension en la columna cervical.

no actua sola como fuerza, sino asociada a la flexion 0 como movimiento sobreaiiadido al final de la flexion. En estos casos se rompe elligamento vertebral comun anterior, la faceta articular superior se lux a de la inferior 0 esta ultima es arran cad a al tiempo que se produce una fractura en el borde superior de una de las dos vertebras. Cuando esto ocurre, la com presion medu· lar 0 radicular siempre esta presente com· plicando el cuadro (figura 8.9).

A rraneamientos museulares Este mecanismo suele presentarse en las apofisis espinosas, especialmente de la C7, 10 cual se conoce como fractura de los cavadores de trincheras; por la accion combinada del romboides y el trapecio, es arrancada la apofisis espinosa en el nivel de su union con el arco. Los arrancamientos musculares pueden ocurrir tambien en las apofisis espinosas de las primeras vertebras lumbares. Otra manifestaci6n de este mecanismo puede presentarse en las ap6fisis transversas, especialmente a nivel lumbar por traccion del musculo psoas y del cuadrado lumbar (figura 8.10).

8.9 Fractura vertebral por rotacion.

129

8.10 Fractura de la ap6fisis transversal, PO! arrancamiento.

Manifestaciones clinicas y exam en fisico EI paciente con trauma en cualquiera de los niveles de la columna, generalmente vendra acostado, traido por otras personas. Sin embargo, algunos que incluso han suo Frida fracturas, llegan caminando 0 senta· dos. La primera medida que debera tomar todo medico al comenzar el examen fisico sera acostar al paciente. Si el trauma ocurrio a nivel cervical, se debe limitar incluso los movimientos rotatorios del cuello, colocan· do almohadas a ambos lados de la cabeza. Si la lesion es a nivel dorsal 0 lumbar, es permisible rotar al paciente y colocar una almohada debajo de la region para produ· cir cierta extension. No esta permitido in· corporar 0 sentar al paciente para realizar un determinado examen fisico, alimentar· 10, etcetera. Al realizar la inspeccion, sera posible evaluar el aumento de la cifosis dorsal 0 la rectificacion de la lordosis lumbar, aspectos presentes especialmente en las lesiones por compresion. Es necesario precisar tam bien otros sin tomas, tales como flaccidez de los miembros, cambios de coloracion y priapis· mo, los cuales se presentan en las lesiones medulares asociadas. Si la lesion es a nivel cervical, la rigidez se presenta en forma de torticolis. Actitudes antalgicas variadas pueden presentarse. Mediante la palpacion se puede localizar la apofisis espinosa correspondiente a la vertebra lesionada, porque la presion sabre ella 0 la percusion producen dolor intenso. Provoca tambien dolor la compresion en el sentido del eje de la columna haciendo pre· sion sabre la cabeza al mismo tiempo que se deprimen los hom bros. La palpacion puede orientar tambien en el diagnostico de las fracturas de las apofi. 130

sis transversas, especialmente en la region lumbar, las cuales se asocian a hematomas y tumefaccion paravertebral. En las fracturas de las apofisis espinosas, mediante la palpacion se puede detectar la presencia de movilidad y crepitacion del fragmento libre. En caso de caida desde lugares altos so· bre los pies, estos deben ser explorados mediante palpacion, especialmente los cal· caneos, ya que es muy frecuente la asocia· cion de fracturas de columna con fracturas de calcaneo; este aspecto no puede ser 01vidado. En esta fase del exam en se analizara la presencia 0 no, de signos neurologicos, fundamentalmente la sensibilidad superficial y la profunda, asi como la parcilisis mo· tora. Se precisaran los niveles corporales en que haya trastornos de uno u otro tipo; se buscaran los reflejos, tanto los cutaneos como los osteotendinosos, para esclarecer el nivel de lesion. La movilidad, como hemos sefialado, debe excluirse del examen clinico por el dolor que provoca y por la posibilidad de crear trastornos neurologicos; no obstante, de realizarse, veremos como el segmento lesionado permanece rigido por la intensa contractura muscular asociada. En los casos de fracturas de las apofisis transversas, se provoca dolor al inclinar al paciente en sentido contrario al lado lesionado. En las fracturas cervicales, en especial las compresivas y por rotacion, la torticolis que presenta el paciente permitira algunos movimientos, pero al tratar de rectificar esta posicion se no tara el bloqueo del movi mien to. Recordemos que la torticolis es sinonimo de inclinacion lateral de la cabe· za hacia el lado afecto, en tanto que el menton se desvia hacia el lado sano. Precaucion excesiva a nivel cervical debe tomarse con las lesiones del atlas y de la apofisis odontoides del axis, en las cuales la cabeza, por perdida de apoyo, se flexiona hacia delante. Para movilizar esta posicion debe aplicarse traccion. Reafirmamos el criterio de no movilizar, y mucho menos bruscamente, una torticolis 0 una deformi· dad en flexion de la columna cervical. Otro elemento en el orden clinico sera la evaluacion de los esfinteres anal y vesi·

cal. En ambos casos, cuando la tonicidad del esfinter esta aumentada, hay reteneion de heces y orina, y cuando la tonicidad esta abolida, hay evacuaeion involuntaria 0 in· contineneia. Generalmente es mas frecuen· te la retencion.

Investigaciones complementarias Radiologia Al igual que en todas las lesiones trau· maticas, prima la radiologia. Siempre se in· dicaran examenes en vistas anteroposte· rior y lateral. La vista anteroposterior aporta algunos elementos de valor para el diagnostico de las lesiones del cuerpo vertebral, bien por la aparicion de una desviaeion lateral agu· da Cjue aparenta una escoliosis, con perdi. da de la simetria normal (cuadrilatera) del cuerpo, 0 por desplazamiento lateral de este, como ocurre en algunos tipos de luxo· fracturas producidas por el mecanismo de cizalIamiento lateral. En los traumas lum· bares, esta vista sirve para diagnosticar Ie· siones fracturarias 0 arrancamientos de las apofisis transversas, lesiones que a este ni· vel deben buscarse de manera sistematica antes de dar por negativa la imagen radio· grafica. Tambien tiene valor en el diagnos. tic a de las lesiones de la ap6fisis odontoi· des del axis (C2), en vista transoral. La vista lateral resulta la de mayor valor en el diagnostico de las lesiones traumati· cas, y mediante ella se precisan tres ele· mentos: 1. Rectificaci6n de las curvas que normal· mente presenta la columna en sentido anteroposterior (lordosis cervical y lum· bar, v cifosis dorsal). Es mas visible el ende~ezamiento a envaramiento de las lordosis y constituye un elemento que indica la existencia de lesion. 2. Perdida de altura de la porcion anterior del cuerpo vertebral (acuiiamiento). Es· teo vista lateralmente, presenta la for· rna cuadrilatera de un dado. y sus bor· des superior e inferior paralelos; la per. dida de este paralelismo, que puede en· contrarse facilmente trazando una linea por cad a uno de elIos, y la formaci6n de un angulo entre estas, aunque sea de unos 50, indica lesion del cuerpo

vertebral. Es necesario precisar si este acuiiamiento se corresponde con los da· tos obtenidos en el examen clinico, para diferenciarlo de posibles afeccio· nes preexistentes (osteocondritis de cuerpos vertebrales y otras); pero frente a esta manifestaci6n siempre debe emi· tirse el criterio de acuiiamiento del cuerpo y obrar en consecueneia hasta que se demuestre 10 contrario. 3. Desplazamiento anterior y en algunos casos posterior del cuerpo vertebral, co· noddo con el nombre de espondiloliste. sis. Como afecei6n cr6nica, esta mani· festaci6n se localiza en la 7rna. vertebra cervical y en la 5ta. lumbar, pero en eI resto de la columna es sin6nimo de afeccion aguda por mecanismo de ciza· lIamiento. En presencia de este e1emen· to debemos dirigir nuestra atendon al proceso posterior de la vertebra para buscar la lesion concomitante del pediculo vertebral 0 la luxacion 0 sub· luxacion de las articulaciones interapo· fisarias. En caso de duda, debe indicarse la realizaeion de vistas oblicuas a 45° de· recha e izquierda, para encontrar el tra· w fracturario en los procesos posterio· res. Examenes radiogr;ificos especiales seran necesarios para precisar determinadas Ie· siones que escapan a los ya seiialados. Son los que se explican a continuacion. Vista transoral de la columna cervical alta. Permite visualizar lesiones de la primera y segunda vertebras cervicales; se utiliza es· pecialmente para las lesiones de la apofisis odontoides del axis y las subluxaciones de la articulacion atloaxoidea. Vista lateral en flexi6n. Se emplea para precisar a vulsiones de las apofisis espino· sas. Tomograjia axial computarizada. Permite precisar los desplazamientos traumaticos de los discos intervertebrales, en el caso de que no exista lesion osea, los cuales pue· den diagnosticarse tambien mediante la radiograjia contrastada (mielograjia) del canal dural, si no se dispone de las condiciones para practicar el primer metodo. Debemos recordar que en las lesiones vertebrales no todas las manifestaciones pueden en mar· 131

carse en el cuadro simplista de fractura 0 no, por 10 que en muchas ocasiones la mielografia sera_ quien aporte el dato diagnostico preciso_ Es posible tambien la existen cia de severas lesiones sin alteraciones ose?s_ En caso de compromiso neurologico sera necesario realizar la pun cion para precisar el estado del liquido cefalorraquideo, asi como determinar su circulacion 0 bloqueo por manometria y prueba de Queckenstedt (por com presion de las yugularesl y por prueba de Stookey (por com presion abdominal)_ Segun Barraquer la manometria tiene un valor indiscutible cuando existe bloqueo total, ya que indica la certeza de una cbmpresion medular, aunque cuando es normal no permite descartar la existencia de la misma.

Tratamiento El tratamiento de todo traumatizado de columna vertebral podemos dividirlo en varias etapas que comprenden desde los procederes en el sitio del accidente hasta la rehabilitacion del paciente_ De ser posible la asistencia del medico en el sitio del accidente, aquel tomara las medidas necesarias para el transporte, de forma tal que no se flexione de ninguna manera al paciente. Este trans porte debe realizarse sobre un plano resistente, que puede ser una tabla, una puerta, una camilla, etc.; se evitara transportar al paciente en una hamaca, ya que ella produce flexion. Si la lesion es a nivel cervical se fijara la cabeza con dos rollos 0 almohadas a ambos lados para evitar que esta rote; estos rollos pueden confeccionarse con la propia ropa del paciente (figura 8.11). Si la lesion es a nivel lumbar, se colocara una almohada transversal en dicha region para mantener la columna en hiperextension. Se evitara siempre levantar la cabeza 0 los hombros del paciente para darle de beber, y se Ie fijara fuertemente a la camilla para evitar movilizaciones intempestivas durante el transporte. De lie gar el paciente a una posta medica u hospital donde no pueda realizarse su tratamiento definitivo, el medico general de 132

8.11 Transporte del paciente con inmovilizacion de la columna cervical.

asistencia 0 el interno debe ran tomar las medidas que hemos seiialado y, ademas, realizara 10 siguiente: 1. Diagnosticara si existe 0 no lesion neu· rologica. 2. Precisara el tiempo de evolucion de la lesion desde el momento del accidente. 3. Valorara el estado general del lesionado, y tomara las medidas pertinentes frente a estados de shock y presencia de otras heridas 0 lesiones. 4. Frente a la existencia de un globo vesical por paralisis del esfinter, realizara sondaje vesical; igual medida tomara si el tiempo de evacuacion es largo. 5. Usara analgesicos pero evitara el uso de morfina u otro depresor respiratorio. 6. Evitara el cambio de camilla. 7. Precisara el diagnostico exacto y el nivel de la lesion por medio de los examenes radiograficos pertinentes. 8. Para remitir al paciente velara porque se cum plan las medidas seiialadas para el transporte; calzara las eminencias oseas con espuma de goma, y transmitira estas instrucciones a quienes realicen el transporte. Este grupo de medidas terapeuticas son de un valor inapreciable para evitar complicaciones en el lesionado, y en muchas ocasiones no son cumplidas al ser transportados los enfermos sin el menor cuidado, 10 cual puede provocar lesiones irreversibles 0 agravar las ya existentes_ El tratamiento definitivo de las lesiones de columna dependera del nivel de la le-

sion, de si es una lesion estable 0 no y de que existan complicaciones neurologicas 0 no. En terminos generales describiremos el conservador y el quirurgico, y haremos al· gunas consideraciones respecto al que debe realizarse en caso de que existan Ie· siones neurologicas. Tratamiento conservador En el nivel cervical, de tratarse de una Ie· sion estable sin complicaciones neurologi. cas, se colocani una minerva que puede ser enyesada (figura 8.12), de tipo plastico 0 metalico. Este aparato debera inmovilizar el menton y el occipital para evitar los mo· vimientos. En caso de que existan diseretos trastor· nos neurologicos 0 fracturas con hundi· mien to marcado del cuerpo vertebral, duo rante algunos dias puede aplicarse traccion

por medio de una fronda de Glisson con unos 5 kg de peso (figura 8.13). Esta trac· cion no puede prolongarse por mas de 10 o 15 dias, ya que provoca lesion de la ani· culacion temporomandibular por presion al igual que en los dientes. Por ello, frente a una lesion severa 0 con compromiso neu· rologiu), se hace necesario aplicar la trac· cion cefalica, que mantiene al paciente traccionado con suficiente cantidad de peso al mismo tiempo que Ie permite tener su boca libre; la figura 8.14 muestra el trac· tor de Crutchfield que se fija al diplo~ era· neal con el que se ejerce la traccion. Esto ultimo puede usarse como tratamiento de· finitivo hasta quese consolide la lesion y el cuello sea estable, 0 bien como una fase previa al ,tratamiento quirurgico. En el nivel dorsal la columna es estable, ya que esta fija por las costillas ademas de

8.13 Tracci6n cervical con frond a de Glisson.

8.12 Minerva enyesa· da para el tratamiento de una lesion cervical.

8.14 Tracci6n esqueletica cefa· lica. 133

tener sus propios medios de umon. Por esta razon, las lesiones se producen gene· ralmente en las vertebras inferiores. En las lesiones sin manifestaciones neurologicas se puede lograr una buena inmovilizacion con el r')rse de Taylor, formado par dos va· rillas metalicas fijas a un cinturon pelvico, las cuales ascienden a ambos lados de la columna y brindan fijacion ados asas de tela que tiran de ambos hombros hacia atra.s manteniendo la extension de la columna (figura 8.15). No obstante 10 explicado anteriormente, tanto en eI nivel dorsal como en el lumbar, el tratamiento conservador mas frecuente 10 constituye 1"1 corse enyesado en hiperextension, el cual, por delante, debe extenderse desde eI manubrio esternal hasta 1"1 pubis, debiendose recortar a ambos lados a nivel de las axilas para evitar compresiones y facilitar los movimientos de los brazos; a nivel de los pliegues inguinales tambien se recortara para facilitar la f1exion del muslo sabre la cadera y que el enfermo pueda sentarse; par detras debe alcanzar la mayor altura posible y !legar hasta eI vertice del

8.15 Corse de Taylor para el tratamiento de las lesiones en la columna dorsal.

134

pliegue intergluteo (ver figura 5.18i. Debemos seiialar que a nivel de las vertebras dorsales altas, este corse se combina can una minerva enyesada en un gran aparato !lamado corse-minerva. Existen diversos metodos para colocar eI corse enyesado. incluso las mesas onopedicas (Albee, Cotrell, etc.) que tienen dispositivos para su colocacion. A continuacion se describe el metodo de reduccion postural de WatsonJones, el cual puede ser realizado en cualquier lugar. Como se observa en la figura 8.16, el paciente se acuesta en decubito prono entre dos mesas separadas a una dis tan cia qu~ permita que el tor ax, eI abdomen y la pelvis queden suspendidos; la mesa de la porcion cefalica debe ser mas alta para garantizar la hiperextension. No debe permitirse que parte del torax 0 de la region pelviana esten en contacto con las mesas. ya que si esto ocurre, se pierde la posicion deseada. Deben protegerse las eminencias oseas al mismo tiempo que se coloca un enyesado almohadi!lado (con guata 0 tela de Stokinette); una vez fraguado se recortara como hemos seiialado. Es posible ahrir una ventana f"n la cara abdominal del enyesado para facilitar la distension habitual de I a bdomen par la respiracion 0 el paso de los alimentos. Las lesiones menores de la region lumbar, como por ejemplo. las fractu~as de las apofisis transversas y el arrancamiento de las apofisis espinosas, deben ser tratadas con faja de tela emballenada. Las fracturas del sacra, en general, solo rf"quieren reposo en cama a el usa de raja a cinturon peIvico. Debe tenerse especial cui dado con e!las cuando producen la inte rrupcion del anillo pelviano 0 cuando estan acompaiiadas de trastornos neurologicos. En capitulo aparte se estudiani la luxacion sacroiliaca y su tratamienro. La caden'a de pequerlos huesos que forma el coccix esta sometida a lesiones. especialmente por las caidas en posicion sentada, en las cuales se puede fracturar 0 luxar el coccix en sentido anterior. Tambien ocurre su desplazamiento anterior por la can· traccion muscular, en las mujeres, en e1 momenta del parto, a de forma cr6nica en personas que padecen de estrenimiento.

8.16 Metodo de la reduccion postural.

En cualquiera de estos casos produce un cuadro doloroso koccigodinia) que se acompana de trastornos neurologicos. Se tratan por reposo y procurando que al sen· tarse el cocci x ofrezca el menor apoyo, para 10 cual se usa el cojin de Kelly, que no es nuis que un pequeno salvavidas como el que usan los nillos en la playa, que permite al cocci x permanecer suspendido. Los casos agudos con gran anterversi6n del coccix y dolor. a las fracturas bajas del sacro, es posible reducirlas bajo anestesia general, introduciendo el de do por el recto y hacienda presion directa sobre el frag. menta desplazado. La cronicidad de esta afeccion hace necesario en ocasiones extir· par el coccix.

Tratamiento quirurgico Debemos tener siempre presente que eI obje. tivo del tratamiento es restaurar el diametro an· terosposterior del canal medular, ademas de es· tabilizar la zona lesion ada para evitar complica· dones neurologicas posteriores. Ambos princi. pios son mantenidos en el tratamiento quirurgi· co, que es recomendado por much os autores. En terminos generales ocurre que cuando la lesion es principalmente ligamentaria y la frac· tura es menor, la inestabilidad es mayor, por 10 cual se indica la artrodesis 0 fusion de la colum· na. Sin embargo, cuando la lesion es mayormente de hueso y se espera una consolidacion osea estable, es mejor proceder de modo con· servador. Las lesiones en hiperextension en ias que no haya acurrido franura 0 desplazamiento de las facetas articulares, son estables y no requieren tratamiento quirurgico. Si las facetas estan frac· turadas debe realizarse fusion vertebral, ya que la consolidacion en estas lesiones es pobre y hay tendencia a -que recurra la deformidad cuando el paciente se in corpora.

Junto a las operaciones de fusion 0 artrodesis de columna y las de reduccion de las facetas ar· ticulares, que hem os mencionado como las de mayor vigencia, se encuentran la laminectomia, operaci6n antiquisima (Paul de Regina la descri· bi6, 625·690 a.n.e.) de la que es muy controver· tida su indicaci6n, aunque algunos auto res la in· dican si hay evidenda radiologica de compresi6n del canal medular, 0 si la pun cion lumbar con manometria indica bloqueo y hay progre· sion lenta de los sign os neurologicos. Otros la consideran contraindicada en las fracturas·luxadones, ya que no resuelve la com presion ante· rior, y si aumenta la inestabilidad de la colum· na. Muchos la contraindican a nivel cervical, de· bido al edema ascendente que subsigue al trau· rna medular operatorio. Diversos medios de union son utilizados para mantener la estabilidad de los distintos segmen· tos vertebrales. En el nivel cervical son fijadas las apofisis espinosas con asas de alambre (figu. ra 8.1 7), 10 eual puede inc!uir un injerto oseo para pravocar artrodesis. A nivel dorsolumbar se usa la varilla de Harrington. que brinda una estabilidad mayor (figura 8.18); tambien se uti· lizan laminas que se fijan a las apofisis espi· nosas mediante tornillas. El desarrollo de la cirugia de columna por via anterior ha venido a resolver los problemas de la inestabilidad producida por las lesiones trau· maticas. Es de gran utilidad en el nivel cervical,

8.17 Fijacion de las apofisis espinosas con asas de alambre.

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rios y de fortalecimiento de los musculos no involucrados en la lesion, asi como la colo· cacion de ferulas para evilar las deformida· des; en especial el equinismo de los pies y la flexion de las muiiecas. 5. Una de las complicaciones mas dificiles de . conducir es el dolor que puede originarse en el sitio del trauma debido a raices daiiadas, el cual suele ser cortante, quem ante, con ca· lambres, etc., e irradiarse en el area del der· matoma correspondiente. EI dolor origin ado por la lesion de la cauda equina es muy dificil de evaluar, por presentar· se con aspecto de lesion somatica genitourinaria o intestinal. En ocasiones es necesario realizar operaciones descompresivas 0 rizotomias para resolver esta desagradable situacion. 8.18 Tecnica de fijacion con varillas de Harring· ton. donde incluso pueden combinarse, en un solo acto operatorio, la reduccion por via posterior y la estabilizacion del cuerpo vertebral por via an· terior. Otros tratamientos quirurgicos de menDs im· portancia 10 constituyen las exeresis de los frag. mentos de las apofisis espinosas arrancadas, la evacuacion de hematomas, etcetera. A continuacion se explican algunas cuestio· nes del tratamiento de los lesion ados con tras· tornos neurologicos: 1. Se debe tener siempre presente esta posibili. dad de trastorno, y realizar el exam en neu· rologico, especialmente en traumatizados donde una grosera lesi6n periferica puede hacer pasar inadvertida una fractura con Ii· geros trastornos anovesicales. Igual atencion debe prestarse a los traumas de craneD que pueden asociarse a lesiones cervicales. 2. Se debe mantener al lesion ado aseado y con las saban as estiradas, ademas de proteger las eminencias oseas con espuma de goma y vol. tearlo en bloque para evitar el desarrollo de • las escaras (existen camas especiales tipo Stryker para este fin, pero el no poseerlas no excluye la necesidad de aplicar este aspecto del tratamiento). 3. Debe iniciarse de inmediato los cuidados de la vejiga neurogenica del paciente, usando sonda metral 0 cistostomia suprapubica, asi como realizando el control peri6dico del es· tado de la orina y de la defecacion. 4. La rehabilitacion psiquica y motora del pa· ciente debe iniciarse inmediatamente por medio de psicoterapia y ejercicios respirato.

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Complicaciones La principal complicacion que presentan las lesiones traumaticas de la columna vertebral es la presencia de lesiones medulares y radiculares. El grado de lesion medular puede ser total 0 parcial. EI sind rome de lesion total, seccion completa o shock espinal, puede producirse tanto por ac· cion directa (por ejemplo, la efectuada por un fragmento oseo), como por mecanismos indirec· tos (por ejemplo, la fuerza expansiva de un pro· yectil de arm a de fuego). Se caracteriza por: 1. Abolicion total de la motilidad y los reflejos por debajo del sitio de lesion. 2. Abolicion de la sensibilidad superficial y la profunda. 3. Abolicion del control esfinteriano que en una primera etapa se traduce por retencion urinaria y fecal, y luego pasa a incontinencia. 4. Aparicion precoz de trastornos troficos, en especial escaras de declibito. 5. Posible existencia de priapismo, aunque este aparece, segun algunos autores, solo en los traumas cervicales y dorsales altos.

Cuando la lesion total ocurre por encima del cuerpo vertebral C4 es mortal, ya que paraliza el centro frenico y produce edema medular ascen· dente con paro respiratorio y cardiaco. La lesion parcial de los elementos intradura· les, en el curso de los traumas vertebrales, puede manifestarse por: 1. EI sindrome de hemiseccion medular 0 sindrome de Brown Sequard, donde existe la abolicion de la motilidad con conservacion de la sensibilidad superficial de un lado, y la conservacion de la motilidad con abolicion

de la sensibilidad superficial y cambios tr6fi· cos en el lade opuesto. 2. El sindrome del cono medular, que ocurre en las lesiones dorsales inferiores 0 lumbares altas, el cual se caracteriza por anestesia en el perine y la cara posterointerna de los mus· los (anestesia en silla de montar), asi como trastornos esfinterianos y genitales. 3. El sindrome de la cola de caballo, que toma la sensibilidad perineal de manera no sime· trica, provoca intensos dolores radiculares y, como dato clinico de valor, respeta el reflejo cuadricipital al tiempo que elimina el aquilia· no. Existen otros cuadros menos tipicos, como el sind rome de hemisecci6n posterior con toma de la sensibilidad profunda y conservaci6n mo· tora bilateral, 0 el llamado sindrome de Schnei· der, que consiste en trastornos de la neurona motora periferica en miembros superiores (atrofia tenar e hipotenarl debido a mielopatia cervical por lesion de la arteria espinal anterior o sobre las arterias radiculares que la nutren.

Otras complicaciones que se presentan con posterioridad a las lesiones traumaticas de co· lumna son: 1. Inestabilidad del segmento vertebral afecta· do. Se presenta despues de transcurrido el plaza de consolidacion normal y provoca una movilidad anormal del segmento vette· bral correspondiente, 10 cual causa manifes· taciones degenerativas y se localiza especial. mente en las articulaciones intervertebrales. En ocasiones es necesario practicar la artro· desis segmentaria de la columna para con· trolar los severos dolores que ocasiona esta complicaci6n. 2. Incurvaciones de canicter postraumatico como son la giba kifosis) y la escoliosis pos· traumatica. 3. Artrosis interapofisaria postraumatica, la cual implica la destruccion de las ap6fisis ar· ticulares e incluso la posibilidad de una sub· luxaci6n por deslizamiento, y en otras oca· siones la sobrecarga anormal sobre los seg· mentos vertebrales vecinos; otras veces ace· lera procesos degenerativos preexistentes.

BIBLIOG RAFfA BARRAQ.UER, L., NeuroLogia fUndamentaL, Edicion Revolucionaria, La Habana, 1967. CAILLER, R., DoLor de cuello y brazo, Ediciones F.A. Davis Co., Philadelphia, 1964. DAVIS, R., "Dolor y sufrimiento despues de las Ie· siones medulares", en Clin. Orthop., n. 112, p. 76, 1975. DE PALMA, A., EL disco intervertebraL, W.B. Saun· ders, Philadelphia, 1970. EDMONSON, A. S. Y A. H. CRENSHAW (Editores), Campbell'5 operative orthopaedic5, 6ta. ed., The C. V. Mosby Co., St. Louis, Missouri, 1980.

HOLDSWORTH, F., "Fracturas, luxaciones y luxo· fracturas de columna", en j. Bone Joint Surg., 52·A, p. 1534, 1970. LANGE, M., Ajeccione5 deL aparato Locomotor, t. 3, Ed. Jims, Barcelona, 1969. PRESNO ALBARRAN, J. A. Y otros Cirugia de guerra, t.2, Ed, Ciencia y Tecnica, La Habana, 1969. SCHATZKER, J" "Fracturas de la apofisis odomoi· des. Analisis de 37 casos", en J Bone Joint Surg., 53·B, p, 392, 1971. WATSONJONES, R., Fracturas y Lesiones articuLares, t. 1, 4ta. ed., The Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1952.

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1

9 LESIONES TRAUMATICAS DE LA PELVIS L. Fleites Lafont

Las lesiones traumaticas de la pelvis estan representadas principal mente por las frac· turas y luxaciones de esta region, aisladas 0 combinadas, y en ocasiones, asociadas a graves lesiones regionales de partes blan· das y politraumatismos.

Reseiia historica Las multiples lesiones traumatic as de la pelvis son conocidas desde la antiguedad, pero con el decursar de los anos, las investigaciones y los medios diagnosticos, se ha llegado al conoci· miento que actualmente se tiene de estas lesio· nes. EI primero en describir una disyuncion pei. viana fue Cameron (1 71 7) Y un os anos despues (1788) se realizo la primer a descripcion de la fractura del acetabulo (Callissen). En 1842, Astley y Cooper, ademas de realizar la primera descripci6n de la fractura·luxaci6n de cadera, propusieron el tratamiento en hama· ca para la luxaci6n 0 diastasis del pubis. Malgaigne, en 1850, present6 un trabajo acerca de la fractura·luxaci6n de cadera en doce pacientes y, ademas, describio la fractura de las dos ramas del pubis combinada con lesiones del area sacroiliaca con desplazamiento, Hacia 1868 comenzaron a aparecer estudios experimentales de metodos terapeuticos (Mal, gaigne y Ahlfee), los cuales se hicieron mas completOs con la aparicion de los rayos Rontgen en 1895 (Lambotte, Destot, Guibe). De acuerdo con las combinaciones de lesio· nes (fracturas y luxaciones), se han publicado distintas clasificaciones; una de las primeras fue la de Cottalonda (1922) y Uris!. (1948) para las fracturas del acetabulo con desplazamiento de la cabeza femoral. En 1951, Cauchoix y Truchet propusieron una c1asificacion completa de los grandes gru· pos representados por las fracturas de desfonda· miento acetabular y las fracturas·luxaciones de cadera. Hacia 1960 se propuso una nueva c1asi· ficaci6n (Creyssel y Schnepp).

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Para finalizar esta resena historica, de bemos recordar a aquellos investigadores (Bohler, Wat· sonJones, G. Pennal, Merle D'Aubigne) que con sus estudios y trabajos han contribuido al mejor tratamiento de las lesiones pelvianas.

ConJormacion generaL de La peLvis La pelvis constituye la parte inferior del tronco que se apoya sobre los dos miem· bros inferiores y sopona el peso de este mediante la union de la columna vertebral con el sacro, el cual se transmite a ambos huesos coxales 0 iliacos. Las articulaciones lumbosacra, sacroilia· cas y la sinfisis del pubis son semimoviles y estan unidas entre si por un fibrocartilago (anfianrosis). La articulacion coxofemoral es de gran movilidad (diartrosis). La pelvis da proteccion y sosten a los or· ganos de la cavidad abdominopelviana y de la region perineal, y sirve de punto de apo· yo a numerosos musculos del tronco, pel. vianos y de los miembros inferiores que se insertan en ella. En el hombre la pelvis es generalmente mas gruesa y las eminencias oseas para las inserciones musculares y ligamentosas son mas pronunciadas; en la mujer, la pelvis tiene una dimension mas ancha y adopta una posicion mas inclinada hacia delante. En el nino la pelvis presenta una elasti· cidad marcada debido al gran componente cartilaginoso, ya que no se osifica hasta la adolescencia; por esta razon, en !a infancia resultan excepcionales las lesiones trauma· ticas de pelvis. La pelvis es una estructura anular mantenida por fuenes ligamentos: perifericos e interoseo de la sinfisis del pubis; anteriores y posteriores e iliolumbar de las articulaciones sacroilia· cas; sacrotuberositario (sacrociatico mayor) y sa· croespinoso (sacrociatico menor).

Debido a la forma de anillo de la pelvis, la ruptura de cualquier porcion esta casi siempre asociada a una lesion en otra porcion del anillo, dependiendo de esta ultima e1 grado de estabi· Iidad de la pelvis. Son excepciones las lesiones parciales que no interesen su estructura anular (figuras 9.1, 9.2, 9.g Y 9.4).

Frecuencia de las lesiones traumaticas de la pelvis Es considerable la fuerza que resulta ne· cesaria para romper la cintura pelviana; por esta razon las lesiones en dicha region estan relacionadas generalmente con acci· dentes del transito (autos, motos, ferroca· rriles) y laborales (mineros, constructores industriales), los cuales desarrollan una gran violencia t.raumatica. Debido a 10 an·

terior, estas lesiones son mas frecuentes en los paises desarrollados y en los que estan en vias de desarrollo. Las lesiones de la pelvis se observan con mas frecuencia en las edades entre 15 y 50 anos, sobre todo las de mayor gravedad .. En deportistas adolescentes se observan Ie· siones parciales por arrancamiento. Son poco frecuentes en los ninos. Estas lesiones predominan en el sexo masculino. Max Lange plantea que el 896 de todas las fracturas, corresponde a las de la pel. vis. EI numero de lesiones pelvianas ha crecido mas en la actualidad con el desarrollo de los vehiculos automotores, el aumento de la veloci· dad y los accidentes del transito. Fosa iliaca interna

Espina iliaca anterosuperior Tuberculo del hueso coxal, .' ele de los movimientos . de rotaci6n del sacro

Agujero isquiopubian Isquion

9.1 Pelvis en vista anterior.

Fosa iliaca

externa-~;......._

Sinfisis sacroi/iaca

Escotadura ciatica mayor

Af;~j8'O

·li!;i~-r--'"+--~'acro

obturador 0 isquiopubiano

·Escotadura ciatica menor

Sinfisis del pubis

9.2 Pelv\5 en vista posterior. 189

;n~'~o,~'~

Ligamento sacroiliaco anteriior·--\;,.J~,*:';::"~~~~

intertransverso

in",m"ntn sacrovertebral

Escotadura ciatica m"vnr_L

Ligamento sacrociatico

menor-w;.J"~

Ligamentos sacrococcigeos anteriores

Escotadura ciatica menor

9.3 Ligamentos de la articulaci6n sacroiliaca por de1ante.

Capsula artrodia

o"r·rn,,,or+o~.. ~'

Ligamento sacroilfaco posterior con sus cuatro haces

-M~-'--4.+--!'''''nt.'rl'''''' ciatica mayor

Ligamento arqueado de la sinfisis pubiana (arcuatum ) ,.,lI;Hnslsrci6n superior del musculo biceps crural Agujero OOlUraOl:Jr Ligamento sacrociiltico mayor

9.4 Articulaci6n de la pelvis en vista posterior.

ClasiJicaci6n Las fracturas y luxaciones de la pelvis pueden dividirse en cinco grupos: I. Fracturas parciales por arrancamiento. 140

2. Fracturas parciales del sacro, el c6ccix y el iliaco. 3. Lesiones aisladas del anillo pelviano. 4. Lesiones mixtas rupturas del anillo pelviano. 5. Lesiones acetabulares (cotilo).

°

FRACTURAS PARCIALES POR ARRANCAMIENTO

Etiopatogenia

Concepto

Una contracci6n muscular forzada 0 vio· lenta puede desprender cualquiera de los musculos que se insertan en la pelvis y arran car fragmentos 6seos en el punto de inserci6n u origen. Muchas de estas lesio· nes ocurren en deportistas j6venes cuyas epifisis no se han cerrado todavia, al ser arrancados fragmentos 6seos a nivel de las epifisis 0 ap6fisis de tracci6n.

Son fracturas por arrancamiento de epi· fisis 0 ap6fisis 6seas de tracci6n muscular, las cuales no rompen la continuidad del anillo pel viano.

Clasiflcaci6n Existen algunas variedades de acuerdo con el sitio de la lesi6n, y son producidas con mayor frecuencia por los poderosos musculos del muslo, de gran longitud y yo· lumen (figura 9.5).

Mecanismo de producci6n

Tra1.o de fractura Pueden verse arrancamientos corticales o epifisarios. Son raros los grandes frag· mentos 6seos.

1. Fractura de la espina iliac a anterosupe·

rior (£lAS), por el musculo sartorio y e1 tensor de la fascia lata. 2. Fractura de la espina iliaca anteroinfe· rior (EIAI), por el musculo recto ante· rior. 3. Fractura del isquion, por los musculos

isquiotibiales (biceps, semitendinoso, se· mimembranoso). 4. Fractura de la cresta iliac a, por los musculos oblicuo mayor, transverso del abdomen, cuadrado lumbar y sacrolum· bar.

Despla1.am iento Los fragmentos se desplazan en la direc· ci6n de la tracci6n muscular, de 1 a 3 em, aproximadamente.

M anifestaciones clinicas Se trata de un paciente, generalmente adolescente, a veces deportista, que refiere un esfuerzo subito 0 contracci6n forzada de los miembros inferiores mientras corria, saltaba 0 practicaba deportes, despues de 10 cual sinti6 sensaci6n de ruptura 0 de

9.5 Fracturas parciales por arrancamiento. (Los numeros arabigos indican el orden de frecuencia relativa con que se presentan estas lesiones.l I, musculos sanorio y tensor de lafascia lata. II, musculo recto anterior. III, muscuios isquiotibiales (biceps, semitendinoso y semimembranosol. IV, musculos oblicuo mayor, transverso del abdomen, cuadrado lumbar y sacrolumbar.

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10 que ha recibido un golpe directo poste· roanterior, y se queja de dolor en la region superior del pliegue intergluteo.

Tratamiento

Examen fisico

EI tratamiento por 10 general es conser· vador y se acompaiia de reduccion manual inicial en las fracturas desplazadas.

Inspeccion

Tratamiento conservador

Cuando existe una fractura del sacro se pueden apreciar magullamientos de la piel y la presencia casi constante de un he· matoma. Puede haber deformidad angular en los casos desplazados. La marcha es casi normal. Las posicio· nes de sentado y decubito supino ,resultan dolorosas.

En los casas con desplazamiento anterior se procede a la reduccion mediante manio· bra manual, bajo anestesia general a seda· cion, para la cual el cirujano, despues de colo carse un guante, introduce un dedo en el recto y tracciona hacia atras apoyado en la cara anterior del sacra. Posteriormente se indican analgesicos, sedantes y reposo en cama durante 2 0 3 semanas, en decubito lateral 0 en prona· cion. Para sentarse el paciente debe utilizar un neumatico anular de goma. Las molestias dolorosas desaparecen des· pues de la consolidacion, a los dos 0 tres meses aproximadamente.

Palpacion Se produce dolor al realizar presion so· bre el hueso sacro y puede haber movili· dad de su porcion distal a libre. Los movimientos de los miembros infe. riores no estan afectados. Es importante realizar un buen examen neurologico para determinar si existe anes· tesia en silla de montar 0 incontinencia por lesion de los nervios sacros en fractu· ras desplazadas.

Investigaciones complementarias Radiologia Es conveniente realizar vistas radiografi. cas anteroposterior y lateral, aunque la Ie· sion es generalmente mas visible en esta ultima.

Tratamiento quinirgico Se realiza excepcionalmente, solo en aquellos casas con fractura abierta par Ie· sion de la piel, en los cuales se debe prac· ticar la limpieza, el drenaje y la sutura de la herida, si es posible. En los casos de ulceracion 0 escarifica· cion de la piel se procede a la rota cion de colgajos de pie I.

Re habilitacion

Diagnostico

Despues de la segunda a tercera serna· nas, se pueden prescribir ejercicios de tron· co y miembros inferiores en bipedestacion.

Diagnostico positivo

Complicaciones

EI diagnostico positivo se realiza por el antecedente traumatico, el examen fisico y las radiografias.

Diagnostico diferencial

No son frecuentes, aunque cuando exis· ten desplazamientos pueden presentarse Ie· siones de las rakes nerviosas sacras, fractu· ras abiertas y ulceras par infeccion a esca· ras,

El diagnostico diferencial debe realizarse principalmente con respecto a las lesiones traumaticas del coccix.

FRACTURA 0 LUXACION DEL COCCIX

Pronostico

Etiopatogenia

Es favorable, salvo en los casos de fractu· ras asociadas con lesiones neurologicas, 0 los de fracturas abiertas e infeccion, los cuales tienen un pronostico reservado.

Mecanismo de produccion Es producida par mecanismo directo al caerse el paciente en posicion de sentado.

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Trazo de fractura

Tratamiento

Es una linea transversal a traves del cuerpo del c6ccix. La luxaci6n ocurre ani· vel de la articulaci6n sacrococdgea.

Es conservador en la mayoria de los ca· sos.

Desplazamiento Tanto en la luxaci6n como en la fractura completa, el fragmento distal se des plaza 0 angula hacia delante por la accion de los musculos anococdgeos y elevadores del ano.

ManiJestaciones c/(nicas Despues de una caida en posicion de sen· tado, el paciente aqueja intensas molestias dolorosas con dificultad para sentarse e in· corporarse. Este dolor puede persistir duo rante algunos meses.

Examen fisicO Inspeccion Puede apreciarse inflamaci6n discreta y equimosis.

Tratamiento conservador Si existe gran desplazamiento se procede a la reducci6n manual. No se necesita tratamiento especial. solo analgesicos 0 sedantes y proteger el c6ccix contra nuevos traumatismos. El paciente debe utilizar un neumatico anular de goma para sentarse durante las primeras sema· nas. EI medico debe advertir al paciente, des· de el principio. que el restablecimiento puede no ser completo hasta despues de al· gunas semanas 0 meses. Se pueden utilizar bloqueos locales con novocaina al 2 96 cuando persistan los sintomas.

Tratamiento quirurgico

Existe gran sensibilidad dolorosa al ha· cer la palpaci6n posterior y rectal.

En aquellos casos en los que persisten molestias dolorosas y se instaura una cocci· godinia par falta de consolidaci6n 0 par luxaci6n, la exeresis del c6ccix pudiera ha· cer desaparecer los sintomas.

Investigaciones complementarias

Rehabilitacion

Radiologia

Se recomiendan los ejercicios de tronco y de miembros inferiores en posicion bipe· da desde la primera semana.

Palpacion

Mediante vistas radiologicas anteropos· terior y lateral, principalmente en esta Ulti· rna, puede observarse el trazo de fractura 0 el desplazamiento anterior.

Diagnostico Diagnostico positivo EI diagnostico positivo se realiza por el antecedente traumatico, asi como por los examenes fisico y radiografico. Cuando la radiologia ofrezca dudas, se debe realizar tacto rectal.

Diagnostico diferencial EI diagn6stico diferencial debe hacerse con respecto a fractura del sacro y hernia dis cal lumbar (en el quinto espacio, central· mente, que puede comprimir las rakes coccigeas).

Pronostico Es favorable, aunque puede persistir el dolor durante algunos meses.

Complicaciones Puede presentarse coccigodinia cronica.

LESIONES AISLADAS DEL ANILLO PELVIANO El anillo pelviano est