Plastische Chirurgie: Band III Mamma Stamm Genitale 3540001433, 9783540001430, 1331331331

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III Erkrankungen der Genitalorgane

A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.)

PLASTISCHE CHIRURGIE Band III: Mamma – Stamm – Genitale

PLASTISCHE CHIRURGIE Band I:

Grundlagen – Prinzipien – Techniken

Band II:

Kopf und Hals

Band III:

Mamma – Stamm – Genitale

Band IV:

Extremitäten

A. Berger · R. Hierner (Hrsg.)

PLASTISCHE CHIRURGIE Band III

Mamma Stamm Genitale Mit 498 Zeichnungen, 432 Abbildungen und 6 Tabellen

Unter Mitarbeit von B. Balogh · R. G. H. Baumeister · M. H.-J. Becker · A. Berger · H. Bohmert · P. Brenner · J. C. Bruck · C. C. Cedidi · M. Eisenmann-Klein · J. Grünert · R. Hierner · U. T. Hinderer · G. Ingianni · S. Klinzing · D. Kloss · P. Kunert · F. Lassner · J. Liebau · M. Ninkovic · H. Piza-Katzer · A. H. Schwabegger

123

univ.-prof. dr. med. Alfred Berger univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

ISBN 10: 3-540-00143-3 ISBN 13: 978-3-540-00143-0 Springer Berlin Heidelberg New York *Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek* Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science + Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Gabriele M. Schröder, Heidelberg Redaktion: Martina Himberger, Heidelberg Herstellung: Springer, Heidelberg und LE-TeX Jelonek, Schmidt & Vöckler GbR, Leipzig Illustrationen: Jörg Schütze, Köln Einbandgestaltung: E. Kirchner, Heidelberg Satzarbeiten und Reproduktion: AM-production, Wiesloch Druck- und Bindearbeiten: Stürtz AG, Würzburg 24/3100 Di – 5 4 3 2 1 0 Gedruckt auf säurefreiem Papier

Geleitwort

Die Plastische Chirurgie hat in den letzten Jahren eine explosionsartige Entwicklung erfahren. Der Einzelne kann alle Facetten dieses so interessanten Faches nicht mehr überblicken. Trotzdem besteht der Wunsch, über die gesamte Plastische Chirurgie informiert zu werden und ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu haben, um sich die notwendigen Informationen zu beschaffen. Aus diesem Grund haben Gesamtdarstellungen nach wie vor ihren Platz. Naturgemäß ist es eine schwere Aufgabe, ein solches Projekt zu einem guten Ende zu bringen. Es bedarf einer sorgfältigen Auswahl der Mitarbeiter, die in ihrem Teilgebiet kompetent sein müssen und auch die Bereitschaft zeigen, ihren Beitrag vollständig und zeitgerecht abzuliefern. Die Auswahl der Mitarbeiter und die Gliederung des Werkes sind Grundvoraussetzungen für das Gelingen. Wenn man sich die Liste der Mitarbeiter anschaut, muss man sagen, dass eine hervorragende Auswahl getroffen wurde und die Spitzen der deutschsprachigen Plastischen Chirurgie im Autorenverzeichnis vertreten sind.

Der Erfolg eines solchen Unternehmens steht und fällt aber mit dem Koordinator, der das ganze Gebiet überblicken muss, damit das ganze Werk wie aus einem Guss dasteht und der Leser fugenlos von einem Teilgebiet in das andere geführt wird. Alfred Berger weist zweifellos die Voraussetzungen dafür auf, ein solches Unternehmen zu planen und zu einem erfolgreichen Abschluss zu führen. Ich bin überzeugt, dass er diese schwierige Aufgabe meistern wird und wünsche schon jetzt einen erfolgreichen Abschluss der Arbeiten, einen glückhaften Start und dem Werk einen würdigen Platz in der deutschsprachigen Fachliteratur.

prof. dr. Hanno Millesi

Vorwort

Die Plastische Chirurgie umfasst neben der Prävention die Erkennung, Wiederherstellung und Verbesserung angeborener oder durch Krankheit, Degeneration, Tumor, Unfall oder Alter verursachter sichtbar gestörter Körperfunktionen und Körperformen bei beiden Geschlechtern in jedem Lebensalter durch operative und konservative Behandlungsmaßnahmen. Die Plastische Chirurgie ist daher ein Fach der Techniken, ein rein methodisch orientiertes Spezialgebiet. Sie ist ein interdisziplinäres Fach. Unzählige von Plastischen Chirurgen entwickelte Techniken finden sich in anderen Fächern wieder. Auch die Plastische Chirurgie lernte und lernt von den anderen Fächern und adaptiert für ihre Indikationen deren Techniken, wenn sie in das Konzept einer speziellen Behandlungsmethode aufgenommen werden sollen. Es ist daher notwendig, dass Plastische Chirurgen auch die Grundlagen und Behandlungstechniken vieler anderer Fächer kennen. In einem Fach der Techniken werden hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte bzgl. Durchführung und Ergebnissen gestellt. Die Plastische Chirurgie muss daher immer in Bewegung sein, die Techniken im eigenen Fach stets weiterentwickeln, jede neue Technik kritisch begutachten und bewerten. Hier sei z. B. an die Mikrochirurgie oder das Tissue Engineering gedacht sowie an die neuen Wege in der Wundbehandlung, besonders der Verbrennungskrankheit und der Erforschung der Missbildungen und deren Behandlung. Es ist ein großes Fach und kann heute von einem Einzelnen nicht mehr komplett beherrscht werden. Bildlich lässt sich der Inhalt der Plastischen Chirurgie wie ein Tempel darstellen (Abb. 1). Die Säulen stehen auf dem festen Fundament der Basischirurgie. Die einzelnen Säulen stellen die rekonstruktive Chirurgie, die ästhetische Chirurgie, die Verbrennungstherapie und die Handchirurgie dar. Im Dach finden sich Mikrochirurgie, Tissue Engineering und Gentechnologie. Das vorliegende Werk in 4 Bänden soll dieser Entwicklung Rechnung tragen und der rasanten Entwicklung unseres Faches in den letzten 50 Jahren nachgehen. Die Mitwirkung der Autoren, die besondere Spezialisten in der Plastischen Chirurgie sind, ermöglicht es bewährte und neue Techniken und Ideen darzustellen als auch

TISSUE ENGINEERING MIKROCHIRURGIE GENTECHNOLOGIE

PLASTISCHE CHIRURGIE R E K O N S T R U K T I O N

Ä S T H E T I K

V E R B R E N N U N G

H A N D

Abb. 1. Die Säulen der Plastischen Chirurgie

Zukunftswege aufzuzeigen, wohin dieses Fach gehen kann und gehen wird. Die richtige Methode für den einzelnen Fall zu finden, soll dieses Buch helfen. Es soll auch Anregungen geben, sich selbst weiterzuentwickeln. In diesem Werk sollen nicht nur Auszubildende, angehende Fachärzte, erfahrene Plastische Chirurgen, sondern darüber hinaus jeder chirurgisch Tätige eine gut durchführbare und moderne Methode finden. Die Unterteilung in 4 Bände: ∑ Grundlagen – Prinzipien – Techniken ∑ Kopf und Hals ∑ Mamma – Stamm – Genitale ∑ Extremitäten stellt die gesamte Plastische Chirurgie dar und soll dem Leser ermöglichen, für seine speziellen Fragen brauchbare Antworten zu finden.

Hannover, im Herbst 2006 univ.-prof. dr. med. Alfred Berger Leuven, im Herbst 2006 univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Danksagung

Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entstehen dieses Buches verdient gemacht haben. Den Autoren möchten wir für ihre ausgezeichneten Beiträge und die professionelle Zusammenarbeit danken. Ein herzliches Dankeschön geht an Frau Gabriele Schröder vom Springer-Verlag, die die Entstehung dieses Werkes aus der ehemaligen Kirschner’schen Operationslehre möglich gemacht hat. Ein entscheidendes Element des Buches sind die Zeichnungen, die von Herrn Hans-Jörg Schütze angefertigt wurden. Er hat sich mit großem Einfühlungsvermögen in die komplexe Materie eingearbeitet und mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzentration auf das Wesentliche den Abbildungen ihren besonderen fachlichen und künstlerischen Ausdruck gegeben.

Ein herzliches Dankeschön möchten die Herausgeber Frau Martina Himberger für die Organisation, Frau Marina Litterer und Frau Judith Diemer/LE-TeX für die Herstellung, dem Copy-Editing und den anderen Mitarbeitern des Springer-Verlages sagen.

univ.-prof. dr. med. Alfred Berger univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Inhaltsverzeichnis

1

1.1 1.1.1

1.1.2

Entwicklung der Mammaplastik bei Ptosis und Hypertrophie . . . . . . . . . U. T. Hinderer Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.1 Grundbedingungen einer „idealen“ Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie. . . . . 1.1.1.2 Vaskuläre Sicherheitskriterien. . . 1.1.1.3 Innervation . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.4 Stillfähigkeit . . . . . . . . . . . . 1.1.1.5 Form und Symmetrie . . . . . . . Entwicklung der Mammaplastik bei der ptotischen und hypertrophen Brust . . . . 1.1.2.1 Vorgeschichte der Chirurgie der Brust . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.2 Das Anfangsstadium der Brustplastik: Dieffenbach, 1848 . . 1.1.2.3 Das Anfangsstadium der Behandlung der ptotischen Brust. 1.1.2.4 Die erste Mammareduktionsplastik mit Transposition des Brustwarzenkomplexes: Lexer, 1921 . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.5 Mammareduktionsplastik mit freier Transplantation des Warzenkomplexes: Thorek, 1922. . . . . . 1.1.2.6 Mammareduktionsplastik mit subkutaner Transposition des Warzenkomplexes mit der Restdrüse und einer weiten Unterminierung der Haut: Aubert, 1923 . . . . . . . . . . . . 1.1.2.7 Etappe der „Skin-brassière-Techniken“ mit weiter Unterminierung der Haut von der Drüse . . . . . . 1.1.2.8 Zweizeitige Techniken mit weiter Hautunterminierung . . . . 1.1.2.9 Techniken mit drüsen- und hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes . . . . . . .

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2 2

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6

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6

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7

. 11

. 11

. 13

. 15 . 17

. 20

1.1.2.10 Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Lappen: Schwarzmann, 1930 . . . . . . . . . 1.1.2.11 Brustreduktion mit Transposition des Warzenkomplexes und begrenzter Dissektion der Haut von der Drüse: die Etappe nach 1960 . . . . . . . . 1.1.2.12 Übersicht der Transpositionsverfahren des Brustwarzenkomplexes . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.13 Derzeitige Evolution in der ästhetischen Mammaplastik . . . . 1.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit der postoperativen Narbe . . . . . . . . . . . 1.2.1.1 Narbe ausschließlich in der Brustfalte . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.2 Narbe um den Warzenhof und in der Brustfalte . . . . . . . . . 1.2.1.3 Anker- oder umgekehrte T-förmige Narbe . . . . . . . . . . . 1.2.1.4 Verkürzung der umgekehrten T-Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.5 Schräg vom Warzenhof nach medial und lateral divergierenden Narben . . . . . . . 1.2.1.6 Laterale oder schräg-laterale Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.7 Periareolare und/oder vertikale Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.8 J- oder L-förmige Narbe und Modifikationen . . . . . . . . . 1.2.1.9 Zirkumareolare „Donut-Narbe“ . . . 1.2.2 Minimalinvasive Techniken . . . . . . . . . . 1.2.3 Exzision der Epidermis . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Vermeidung einer postoperativen Ptosis. . . 1.2.4.1 Chirurgische Maßnahmen . . . . . . 1.2.5 Fettabsaugung . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

22

27 65 66 66 66 66 66 69

71 71 71 74 74 74 74 76 77 83 84

XII

Inhaltsverzeichnis

3.2.1.1

2

Mammaformung . . . . . . . . . . . . . . . S. Klinzing · P. Kunert

2.1 2.1.1 2.1.2

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2.1 Klinische Untersuchung . . . 2.1.2.2 Apparative Untersuchung . . 2.1.3 Klassifikation (ästhetische Formen) . . 2.1.3.1 Postoperative Ptose, absolutes Volumen und Gewebeelastizität . . . . 2.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4.1 Hautmantelreduktion . . . . 2.1.4.2 Planung der MAK-Position . . 2.1.4.3 Steglänge . . . . . . . . . . . 2.1.4.4 Öffnungswinkel . . . . . . . . 2.1.4.5 Seitliche Resektionslinien . . 2.1.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . 2.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . 2.2.1 Basistechnik . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.1 Reduktion und Formung des Drüsenkörpers . . . . . . 2.2.1.2 Anheben des Drüsenkörpers 2.2.1.3 Variation der Resektionsfigur 2.2.1.4 Transposition der MAK . . . . 2.2.1.5 Resektionsmuster. . . . . . . 2.2.1.6 Positionierung des MAK . . . 2.2.1.7 Mediale Steglinie . . . . . . . 2.2.1.8 Innere und äußere Dreiecke . 2.2.1.9 Öffnungswinkel . . . . . . . . 2.2.1.10 Endgültige Positionierung des MAK . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1 Transversale Reduktion. . . . 2.2.2.2 Vertikale Reduktion. . . . . . 2.2.2.3 Kaudale Reduktion . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

3.2 3.2.1

91

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91 92 94 94 95 96

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96 98 98 98 104 104 104 105 105 105

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105 106 106 110 115 115 117 119 119

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121 126 126 126 129 131

Ästhetische Mammachirurgie bei Ptosis und Hypertrophie . . . . . . . . 133 U. T. Hinderer Allgemeines. . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5.1 Prinzipien der derzeitigen Techniken . . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . Brustresektion mit Mastopexie bei Ptosis und Hypertrophie . . . .

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133 133 133 133 133 134

. . . . . 134 . . . . . 139 . . . . . 139

Brustresektion bis zu 250 gr. und Mastopexie mit dermogladulärer„Autoprothese“ und „Donut-Narbe“ (nach Hinderer-Espinosa 2003) . . 139 3.2.1.2 Brustresektion < 500 gr. mit Mastopexie, zirkumareolärer Plikatur, ungestielter „Autoprothese“ sowie kurzer vertikaler Narbe (nach Hinderer-Espinosa 1998) . . 145 3.2.1.3 Resektion > 500 gr. mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Plikatur, ungestielter dermoglandulärer „Autoprothese“ (nach Hinderer-Espinosa 2003) und L-förmigen Narbe . . . . . . . 149 3.2.2 Ergebnis der Brustresektion mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Pliktur, ungestielter dermoglandulärer „Autoprothese“ sowie kurzer vertikaler Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

4

Mammaaugmentation. . . . . . . . . . . . 155 M. Eisenmann-Klein

4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgische relevante Anatomie . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.1 Hypomastie . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.2 Asymmetrie . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.3 Amazonen-Syndrom und Poland-Syndrom . . . . . . . . . . 4.1.3.4 Mammarekonstruktion nach Mammaamputation . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4.1 Patientenauswahl. . . . . . . . . . 4.1.4.2 Aufklärungsgespräch. . . . . . . . 4.1.4.3 Wahl der Operationsmethode . . . 4.1.4.4 Perioperatives Vorgehen . . . . . . 4.1.4.5 Postoperative Maßnahmen . . . . Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5.1 Allgemeine Komplikationen . . . . 4.1.5.2 Komplikationen durch Implantate Silikon: Stand der Risikobewertung . . . . . 4.1.6.1 Stabilität bei Druckänderungen (Fliegen, Tauchen). . . . . . . . . . 4.1.6.2 EQUAM: Konsensus-Erklärung . . . 4.1.6.3 Post-Marketing Surveillance . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . Markierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung und Anästhesie . . . . . . . . . . Chirurgische Zugangswege . . . . . . . . . Implantatpositionierung . . . . . . . . . . .

4.1.4

4.1.5

4.1.6

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4

155 156 156 157 157 158 158 159 159 159 161 162 165 165 166 166 167 169 169 169 170 170 170 170 172 172

Inhaltsverzeichnis

4.2.5 Präparation . . . 4.2.6 Implantation. . . 4.2.7 Wundverschluss. Literatur . . . . . . . . .

5

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172 172 173 173

Brustrekonstruktion nach Mastektomie . 175 R. G. H. Baumeister · H. Bohmert

5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4.1 Zeitpunkt der Brustrekonstruktion . . . . . . 5.1.4.2 Verfahrenswahl . . . . . . . . . 5.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . 5.2.1 Einfache Implantation einer Silikonprothese in eine submuskuläre Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Gewebeexpansion mit Implantation des Expanders in einer submuskulären Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 „Permanente“ Expanderprothesen . . . 5.2.4 Technik des Turn-over-Flap bei der Sofortrekonstruktion mit definitivem Implantat oder bei Muskelriss . . . . . . 5.2.5 Thorakoepigastrischer Lappen . . . . . 5.2.6 Kontralateraler epigastrischer Lappen . 5.2.7 Latissimus-dorsi-Lappen . . . . . . . . . 5.2.8 Transversaler abdominaler Insellappen (TRAM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.9 Doppelseitig gestielter Rektuslappen . . 5.2.10 Vertikaler myokutaner Rectus-abdominis-Lappen (VRAM) . . . 5.2.11 Gestielter Rectus-abdominis-Lappen mit zusätzlicher mikrochirurgischer Anastomose („supercharge“). . . . . . . 5.2.12 Freier mikrovaskulärer TRAM-Flap . . . . 5.2.13 Tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP-Flap). . . . . . . 5.2.14 Freier oberer Gluteallappen (S-GAP-Flap) . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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175 176 176 176 176

. . 177 . . 177 . . 178

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209 211 212 212 214 216 217 217 219 219 219 220 220 220 220

7.1 7.1.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 7.1.1.1 Vaskularisation . . . . . . . . . . . 7.1.1.2 Innervation . . . . . . . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2.1 Kongenitale Deformitäten . . . . . 7.1.2.2 Trauma, Narbenkontrakturen . . . 7.1.2.3 Verbrennungskontrakturen (weibliche Brust) . . . . . . . . . . 7.1.2.4 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2.5 Strahlenulkus, Strahlennarbe . . . 7.1.2.6 Sternumdehiszenz, -osteomyelitis 7.1.2.7 Bronchopleurale Fistel . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.5.1 Hauttransplantate, deepithelisierte Dermis . . . . . . 7.1.5.2 Lokale Lappenplastiken . . . . . . 7.1.5.3 Gewebeexpander. . . . . . . . . . 7.1.5.4 Regionale Lappenplastiken . . . . 7.1.5.5 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . . . . . . . . . . 7.1.5.6 Alloplastische Materialien . . . . . 7.1.5.7 Sonstige Techniken („topic negative pressure“, TNP) . . 7.1.5.8 Multiple Variationen und Kombinationen mehrerer Techniken und Materialien. . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1.1 M. latissimus dorsi . . . . . . . . .

7.1.2

7.1.3 7.1.4 7.1.5

. . 199 . . 201 . . 202

Allgemeines. . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . Therapiekonzept . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . .

Thoraxwanddefekte . . . . . . . . . . . . . 221 M. Ninkovic · A. H. Schwabegger

. . 197

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5

. . . . . .

. . . . . 208 . . . . . 208 . . . . . 208

7

. . 190 . . 192

Erkrankungen der männlichen Brust . . . 205 A. Berger · J. Liebau . . . . . .

Spezielle Techniken . . . . . . . . Liposuktion . . . . . . . . . . . . . Subkutane Mastektomie . . . . . . 6.2.2.1 Semizirkuläre – intraareoläre Inzision . . . 6.2.2.2 Transmamilläre Inzision . 6.2.2.3 Flügelförmige Inzision . . 6.2.2.4 Zirkuläre Exzision . . . . . 6.2.2.5 Mamillentransposition . . 6.2.2.6 Ergänzende Liposuktion . 6.2.3 Reduktionsplastik . . . . . . . . . . 6.2.4 Endoskopische Drüsenentfernung 6.3 Brustkrebs beim Mann . . . . . . 6.3.1 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3.1 Rekonstruktion . . . . . . 6.3.3.2 Komplikationen . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 178

6

. . . . . .

6.2 6.2.1 6.2.2

XIII

. . . . . .

. . . . . .

205 205 206 206 206 208

7.2 7.2.1

221 221 230 231 231 231 232 232 233 233 236 236 236 236 237 240 240 240 240 240 240 242

242 242 242 242

XIV

Inhaltsverzeichnis

7.2.1.2 M. pectoralis major . . . . . . 7.2.1.3 M. trapezius . . . . . . . . . . 7.2.1.4 M. rectus abdominis . . . . . 7.2.1.5 Omentum majus . . . . . . . 7.2.2 Spezielle chirurgische Operationstechniken . . . . . . . . . . 7.2.2.1 Operative Korrektur der Trichterbrustdeformität . . . 7.2.2.2 Operative Korrektur der Kielbrustdeformität. . . . . . 7.2.2.3 Operative Korrektur der Thoraxdeformitäten beim Poland-/Amazonen-Syndrom Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

8.1 8.1.1

. . . .

. . . .

. . . .

. . . 246 . . . 246 . . . 250

. . . 251 . . . 251

Abdominoplastik. . . . . . . . . . . . . . . 253 J. Liebau · A. Berger

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 8.1.1.2 Vaskularisation . . . . . . . . . . . 8.1.1.3 Innervation . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . 8.1.5.2 Präoperative Evaluierung, Aufklärung . . . . . . . . . . . . . 8.1.5.3 Operation . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5.4 Postoperative Kontrolle . . . . . . 8.1.5.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . 8.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Abdominoplastik mit horizontaler Inzision nach Pitanguy . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.1 Nabelneuinsertion . . . . . . . . . 8.2.2 Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Miniabdominoplastik . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Endoskopische Abdominoplastik . . . . . . 8.2.5 Abdominoplastik mit T-Schnittführung Fleur-de-lis-Abdominoplastik . . . . . . . . 8.2.6 Dermolipektomie („Fettschürzenresektion“) . . . . . . . . . . 8.2.7 Bodycontouring, Bodylift nach Lockwood . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

9.1 9.1.1

243 244 245 245

253 253 253 256 256 257 258 258 258 258 258 258 259 260 263 268 270 273 273 273 275 276 278

Defekte der Bauchwandund Leistenregion . . . . . . . . . . . . . . 279 C. C. Cedidi · G. Ingianni Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 279 9.1.1.1 Topographie der Bauchdecke (anterolaterale Bauchwandung). . 283

9.1.2 9.1.3 9.1.4

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.4.1 Verfahrenswahl der Rekonstruktion . . . . . . . . 9.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . 9.2.1 Synthetische Netze . . . . . . . . . . . 9.2.2 Wundbettkonditionierung mithilfe Topic-negative-pressure-/Vacuumassisted-closure-Therapie . . . . . . . 9.2.3 Hauttransplantate. . . . . . . . . . . . 9.2.4 Lokale Haut-Lappenplastiken . . . . . 9.2.5 Gewebeexpansion . . . . . . . . . . . 9.2.6 Leistenlappen . . . . . . . . . . . . . . 9.2.7 Der myokutane transversale/vertikale Rektuslappen . . . . . . . . . . . . . . 9.2.8 Rectus-femoris-Lappen. . . . . . . . . 9.2.9 Tensor-fasciae-latae-Lappen . . . . . . 9.2.10 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken (freier funktioneller M.-latissimus-dorsi-Transfer) . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

. . . 289 . . . 290 . . . 290 . . . 291 . . . 296 . . . 296

. . . . .

. . . . .

. . . . .

296 298 299 299 299

. . . 300 . . . 303 . . . 304

. . . 305 . . . 307

Rückendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . 309 J. Grünert · D. Kloss

10.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 10.1.1.1 Regionen des Rückens . . . . . . 10.1.1.2 Muskulatur . . . . . . . . . . . . 10.1.1.3 Vaskularisation . . . . . . . . . . 10.1.1.4 Innervation . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.5.1 Regionale Besonderheiten und Differenzialtherapie . . . . . 10.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . 10.2.1.1 Dehnungslappen . . . . . . . . . 10.2.1.2 Rotationslappen . . . . . . . . . 10.2.1.3 Transpositionslappen. . . . . . . 10.2.2 Regionale Muskellappenplastiken. . . . . 10.2.2.1 Nacken und oberer Rücken (Trapezius-Lappen) . . . . . . . . 10.2.2.2 Wirbelsäule und Lumbalregion (Latissimus-dorsi-Lappen) . . . . 10.2.2.3 Lumbosakralregion (Glutaeus-maximus-Lappen). . . 10.2.3 Freie mikrochirurgische Lappenplastiken. 10.2.4 Weitere gestielte Lappenplastiken . . . . 10.2.5 Perforatorlappen . . . . . . . . . . . . . . 10.2.6 Gewebeexpansion . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . .

309 309 309 314 314 314 318 318 319 319

. . . . . . .

319 320 320 321 321 321 323

. 323 . 324 . . . . . .

325 326 327 327 328 329

Inhaltsverzeichnis

11

Rekonstruktion im kleinen Becken – komplexe Wiederherstellungsoptionen nach Exenteratio pelvis . . . . . . . . . . . 331 P. Brenner

11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation und Funktion . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.5.1 Indikation und Kontraindikation 11.1.5.2 Therapiekonzept . . . . . . . . . 11.1.5.3 Operationsziel. . . . . . . . . . . 11.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Primärverschluss . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . 11.2.2.1 Omentumplastik . . . . . . . . . 11.2.2.2 M.-rectus-abdominis-Lappen (VRAM, TRAM) . . . . . . . . . . . 11.2.2.3 Myokutane Glutaeus-maximus-Lappen . . . 11.2.2.4 Fasziokutaner A.-pudenda-Lappen . . . . . . . 11.2.2.5 Myokutaner Gracilis-Lappen . . . 11.2.2.6 Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2.7 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . . 11.2.3.1 Myokutaner Latissimus-dorsi-Lappen . . . . . 11.2.3.2 Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3.3 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Beurteilung der Techniken . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

331 331 334 334 334 334 334 336 336 336 336 336 336

. 337 . 340

12.2.2 Vagina-Rekonstruktion nach Tumoroperation oder Bestrahlung . . . . . 12.2.2.1 Myokutaner M.-gracilis-Lappen . . 12.2.2.2 Axialer fasziokutaner A.-perinealis-Lappen . . . . . . . . 12.2.2.3 Proximal gestielter fasziokutaner medialer Oberschenkellappen . . 12.2.2.4 Myokutaner Rectus-abdominis-Insellappen . . 12.2.2.5 Neurovaskulärer Pudendus-Oberschenkel-Lappen („Singapur-Lappen“) . . . . . . . . 12.2.3 Vaginalfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.4 Geschlechtsumwandlungsoperationen. . . 12.2.4.1 Bildung der Neovagina aus einem Penisschaft-HautSubkutis-Lappen . . . . . . . . . . 12.2.4.2 Neovagina- und Klitoriskonstruktion bei weiblich Transsexuellen . . . . . . . . . . . 12.2.4.3 Modifikation nach Perovic . . . . . 12.2.5 Ästhetische Chirurgie des äußeren Genitales . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XV

369 369 371 372 374

374 375 375

375

374 378 378 379

. 342 . 343 13 . 346 . 349 . 350 . 351 . 354 . 354 . 654 . 355

12

Weibliches Genitale . . . . . . . . . . . . . 359 H. Piza-Katzer · B. Balogh

12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.2 12.2.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen des weiblichen Genitales . 12.2.1.1 Aplasie der Vagina . . . . . . . . 12.2.1.2 Probleme des äußeren Genitales bei Blasenekstrophie . . . . . . .

. . . . . . . . .

359 359 359 363 363 363 363 363 363

. 366

Hypospadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 U. T. Hinderer

13.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 13.1.1.1 Funktionsstörungen der Hypospadie . . . . . . . . . . . 13.1.2 Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . . . . 13.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.4 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . 13.1.4.1 Operationsziel. . . . . . . . . . . . 13.1.4.2 Grundlegende Operationsschritte 13.1.4.3 Operationsalter . . . . . . . . . . . 13.1.4.4 Postoperative Behandlung. . . . . 13.1.4.5 Nachkontrollen . . . . . . . . . . . 13.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 „Magpi-Technik“ nach Duckett und Modifikation mit einem proximalen Matthieu-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Distalverschiebung der Urethra nach Beck und nach Hacker (1898) und Tunellierung der Glans nach Hinderer . . . 13.2.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.3 Die Dartos-Gefäß-gestielte InsellappenUrethroplastik mit Tunnelierung der Glans nach Hinderer mit oder ohne Einbeziehung des Meatus (1968–1975) . .

381 381 383 383 383 384 384 384 384 386 386 387

389 389 389

389 389 389

390

XVI

Inhaltsverzeichnis

13.2.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . 13.2.3.2 Weitere Indkationen . . . . . . . 13.2.3.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . 13.2.4 Postoperative Komplikationen und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . 13.2.4.1 Hautkomplikationen . . . . . . . 13.2.4.2 Komplikationen der Neourethra. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

14.1 14.1.1 14.1.2 14.1.3

. 390 . 390 . 390 . . . .

402 402 402 411

Pseudohermaphroditismus . . . . . . . . . 413 U. T. Hinderer

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . Diagnostik (Geschlechtszugehörigkeit) . . . Geschlechtswahl bei Intersexualität. . . . . 14.1.3.1 Beim Neugeborenen . . . . . . . . 14.1.3.2 Zu einem späteren Zeitpunkt . . . 14.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.4.1 Turner-Syndrom . . . . . . . . . . 14.1.4.2 Klinefelter-Syndrom . . . . . . . . 14.1.4.3 Hermaphroditismus . . . . . . . . 14.1.4.4 Männlicher Pseudohermaphroditismus . . . . . . . . 14.1.4.5 Syndrom der testikulären Feminisierung . . . . . . . . . . . . 14.1.4.6 Weiblicher Pseudohermaphroditismus . . . . . . . . 14.1.4.7 Geschlechtsdysphorie . . . . . . . 14.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Zielsetzung und historischer Überblick der grundlegenden Operationsschritte . . . 14.2.1.1 Rekonstruktion einer erogen-sensiblen Klitoris unter Verwendung der Glans . . . . . . . 14.2.1.2 Rekonstruktion einer Vagina . . . . 14.2.1.3 Rekonstruktion einer normal aussehenden Vulva . . . . . . . . . 14.2.1.4 Entfernung der Gonaden. . . . . . 14.2.2 Technik der Feminisierung äußerer männlicher Genitale nach Hinderer . . . . . 14.2.2.1 Chirurgie der Feminisierung äußerer männlicher Genitale . . . 14.2.3 Chirurgie der Maskulinisierung partiell weiblicher Genitale nach Hinderer, 1973. . . . . . . . . . . . . . 14.2.3.1 Beim männlichen Pseudohermaphroditismus . . . . 14.2.3.2 Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen mittels eines „Klitorispenoids“ nach Hinderer (Metaidoioplastik) . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

413 413 413 414 414 414 415 415 415 415 415 416 416 417 417 417

417 417 418 418 418 418

436 436

436 443

15

Amputationsverletzungen im Bereich des männlichen Genitale . . . . . . . . . . 445 M. H.-J. Becker · F. Lassner

15.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 15.1.1.1 Topographie. . . . . . . . . . . . 15.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.3.1 Begleitverletzungen . . . . . . . 15.1.3.2 Psychiatrische Begleiterkrankungen . . . . . . . 15.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.5.1 Leitlinien für die präklinische Erstversorgung . . . . . . . . . . 15.1.5.2 Indikationsstellung . . . . . . . . 15.1.5.3 Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe. . . . . . . . . 15.1.5.4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . 15.1.5.5 Komplikationen . . . . . . . . . . 15.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 15.2.1 Composite Graft . . . . . . . . . . . . . . 15.2.2 Gedeckte freie Replantation nach McRoberts . . . . . . . . . . . . . . 15.2.3 Mikrochirurgische Replantation im Penisbereich . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.3.1 Wundreinigung, Desinfektion und Débridement. . . . . . . . . 15.2.3.2 Naht der Urethra . . . . . . . . . 15.2.3.3 Naht der Corpora cavernosa . . . 15.2.3.4 Mikrochirurgische Wiederherstellung der Gefäße und Nerven 15.2.3.5 Wundverschluss und postoperative Ruhigstellung . . . . . 15.2.3.6 Postoperative Nachbehandlung. 15.2.4 Mikrochirurgische Replantation im Peniswurzelbereich (Vorgehen bei Ausrissamputation) . . . . 15.2.5 Mikrochirurgische Testisreplantation . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

445 445 445 450 450 451

. 451 . 451 . 451 . 451 . 451 . . . . .

452 452 453 453 453

. 453 . 454 . 454 . 454 . 454 . 454 . 454 . 454

. 457 . 457 . 459

Inhaltsverzeichnis

16

16.1 16.1.1 16.1.2 16.1.3 16.1.4

Dekubitalulzera im Beckenbereich. . . . . 461 J. C. Bruck · R. Hierner

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.4.1 Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . 16.1.4.2 Therapie des bestehenden Dekubitus . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 16.2.1 Myokutane Glutaeus-maximus-VY-Lappen. 16.2.2 Myokutane Biceps-femoris-Lappen . . . . . 16.2.3 Myokutane Glutaeus-maximusSchwenklappen . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.4 Myokutane Vastus-lateralis-Lappen . . . . . 16.2.5 Myokutane Gracilis-Schwenklappen . . . . 16.2.6 Myokutane Tensor-fasciae-latae-Lappen . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

461 463 466 466 467 468 468 476 476 479 479 482 483 483 484

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

XVII

Autorenverzeichnis

Balogh, Brigitta, Dr. med. Brünnerstraße 6-8 1210 Wien Österreich Baumeister, Rüdiger G. H., Prof. Dr. med. Plastische Hand Mikrochirurgie Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München Marchioninistraße 15 81377 München Deutschland Becker, Michael H.-J., Priv.-Doz. Dr. med. Plastische Chirurgie im Pauwelshaus Boxgraben 56–58 52064 Aachen Deutschland Berger, Alfred, Univ.-Prof. Dr. med. em. Direktor der Klinik für Plastische-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Schwerverbranntenzentrum der Medizinischen Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Deutschland Bohmert, Heinz, Prof. Dr. med. Bräutigamstraße 12 81479 München Deutschland Brenner, Peter, Prof. Dr. med. Sylter Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie GmbH & CO KG Dr. Nicolas Straße 3 25980 Westerland/Sylt Deutschland

Bruck, Johannes C., Dr. Dr. med. habil. Abt. für Plastische Chirurgie Krankenhaus Martin-Luther Caspar-Theyß-Straße 27–31 14193 Berlin Deutschland Cedidi, C. Can, Priv.-Doz. Dr. med. Klinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie Klinikum Bremen-Mitte gGmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen St. Jürgen Straße 1 28177 Bremen Deutschland Eisenmann-Klein, Marita, Dr. med. Klinik für Plastische und Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Caritas-Krankenhaus St. Josef Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg Landshuter Straße 65 93053 Regensburg Deutschland Grünert, Jörg, Prof. Dr. med. Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Kantonsspital Rorschacherstraße 95 9007 St. Gallen Schweiz Hierner, Robert, Univ.-Prof. Dr. med. Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie Microchirurgie, Handchirurgie, Brandwondencentrum Universitaire Ziekenhuis Leuven Campus Gasthuisberg Katholieke Universiteit Leuven Herestraat 49 Belgien

XX

Autorenverzeichnis

Hinderer, Ulrich T., Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med y cir., Dr. h. c. Centro Misrasierra Calle Cambrils, 8 28034 Madrid Spanien Ingianni, Gulio, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische u. Handchirurgie Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie Helios-Klinik Wuppertal Universität Witten-Herdecke Heusnerstraße 40 42283 Wuppertal Deutschland

Lassner, Franz, Priv.-Doz. Dr. med. Plastische Chirurgie im Pauwelshaus Boxgraben 56–58 52064 Aachen Deutschland Liebau, Jutta, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische Chirurgie Kaiserwerther Diakonie Florence-Nightingale-Krankenhaus Kreuzbergstraße 79 40489 Düsseldorf Deutschland

Klinzing, Stefan, Dr. med. Abt. für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Jütländer Allee 88 22527 Hamburg Deutschland

Ninkovic, Milomir, Prof. Dr. med. Klinik für Plastische, Rekonstruktive, Hand- und Verbrennungschirurgie Klinikum Bogenhausen Städtisches Klinikum Bogenhausen Englschalkinger Straße 77 81925 München Deutschland

Kloss, Danni, Dr. med. Klinik für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Kantonsspital Rorschacherstraße 95 9007 St. Gallen Schweiz

Piza-Katzer, Hildegunde, Prof. Dr. med. Universitätsklinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Universität Innsbruck Anichstraße 35 6020 Innsbruck Österreich

Kunert, Peter, Dr. med. Abt. für Plastische Chirurgie Diakonie Krankenhaus Alten Eichen Jütländer Allee 88 22527 Hamburg Deutschland

Schwabegger, Anton H., Prof. Dr. med. Universitätsklinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Medizinische Universität Innsbruck Anichstraße 35 6020 Innsbruck Österreich

III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 1

U. T. Hinderer

Inhalt 1.1 1.1.1

1.1.2

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . Entwicklung. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.1 Grundbedingungen einer „idealen“ Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie. . . . . 1.1.1.2 Vaskuläre Sicherheitskriterien. . . 1.1.1.3 Innervation . . . . . . . . . . . . . 1.1.1.4 Stillfähigkeit . . . . . . . . . . . . 1.1.1.5 Form und Symmetrie . . . . . . . Entwicklung der Mammaplastik bei der ptotischen und hypertrophen Brust . . . . 1.1.2.1 Vorgeschichte der Chirurgie der Brust . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.2 Das Anfangsstadium der Brustplastik: Dieffenbach, 1848 . . 1.1.2.3 Das Anfangsstadium der Behandlung der ptotischen Brust 1.1.2.4 Die erste Mammareduktionsplastik mit Transposition des Brustwarzenkomplexes: Lexer, 1921 . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.5 Mammareduktionsplastik mit freier Transplantation des Warzenkomplexes: Thorek, 1922. . . . . . 1.1.2.6 Mammareduktionsplastik mit subkutaner Transposition des Warzenkomplexes mit der Restdrüse und einer weiten Unterminierung der Haut: Aubert, 1923 . . . . . . . . . . . . 1.1.2.7 Etappe der „Skin-brassière-Techniken“ mit weiter Unterminierung der Haut von der Drüse . . . . . . 1.1.2.8 Zweizeitige Techniken mit weiter Hautunterminierung . . . . 1.1.2.9 Techniken mit drüsen- und hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes . . . . . . .

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Entwicklung der Mammaplastik bei Ptosis und Hypertrophie

1.1.2.10 Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Lappen: Schwarzmann, 1930 . . . . . . . . . 1.1.2.11 Brustreduktion mit Transposition des Warzenkomplexes und begrenzter Dissektion der Haut von der Drüse: die Etappe nach 1960 . . . . . . . . 1.1.2.12 Übersicht der Transpositionsverfahren des Brustwarzenkomplexes . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2.13 Derzeitige Evolution in der ästhetischen Mammaplastik . . . . 1.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit der postoperativen Narbe . . . . . . . . . . . 1.2.1.1 Narbe ausschließlich in der Brustfalte . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.2 Narbe um den Warzenhof und in der Brustfalte . . . . . . . . . 1.2.1.3 Anker- oder umgekehrte T-förmige Narbe . . . . . . . . . . . 1.2.1.4 Verkürzung der umgekehrten T-Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.5 Schräg vom Warzenhof nach medial und lateral divergierenden Narben . . . . . . . 1.2.1.6 Laterale oder schräg-laterale Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.7 Periareolare und/oder vertikale Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1.8 J- oder L-förmige Narbe und Modifikationen . . . . . . . . . 1.2.1.9 Zirkumareolare „Donut-Narbe“ . . . 1.2.2 Minimalinvasive Techniken . . . . . . . . . . 1.2.3 Exzision der Epidermis . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Vermeidung einer postoperativen Ptosis. . . 1.2.4.1 Chirurgische Maßnahmen . . . . . . 1.2.5 Fettabsaugung . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Entwicklung der Mammaplastik

1.1 Allgemeines Wer die Evolution – Erfolge und Fehler – der Vergangenheit untersucht, ist eher befähigt, die Gegenwart zu verstehen und Prinzipien für die Zukunft zu entwickeln, um Fehlerquellen auszuschalten.

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warze, der Haut und der restlichen Brustdrüse. Ihr Ziel ist die Erhaltung der Sensibilität und Stillfähigkeit, eine symmetrische und ästhetische Brustform, eine Narbe von geringstmöglicher Länge und Sichtbarkeit sowie ein befriedigendes Langzeitergebnis mit weitmöglichster Vermeidung einer postoperativen Ptosis.

1.1.1.2 Vaskuläre Sicherheitskriterien 1.1.1 Entwicklung In Anbetracht der unzähligen Veröffentlichungen von Originaltechniken und deren Modifikationen ist die Wahl eines Verfahrens, das die heutigen Grundbedingungen einer optimalen Mammaplastik erfüllt, äußerst schwierig. Voraussetzung eines erfolgreichen Ergebnisses ist nicht nur, dass die Technik die erforderlichen Grundkriterien erfüllt und der „Chirurg sich wohlfühlt“, wenn er sie durchführt (Lewis (1983 [161]), sondern auch eine kunstgerechte Ausführung und sorgfältige postoperative Betreuung. Chirurgie ist nach Lexer „Handwerk, Wissenschaft und Kunst“. Der Chirurg eines vermeintlich „neuen“ Verfahrens sollte vor Veröffentlichung ermitteln, ob ein Vorläufer bereits eine entsprechende Idee hatte, nicht nur um eventuelle Fehlerquellen auszuschalten, sondern auch um diesem Verfasser den verdienten Kredit zu zollen. Wie Goethe im „Faust“ bemerkt:„Was Du ererbt von Deinen Vätern hast, erwirb es, um es zu besitzen“. Nach Hauben (1985 [110]) forderte Sir Sidney Sunderland: „Honor those who came first, even if those who come later, go further“. Die Zusammenfassung der mir bekannten Verfahren nach ihren Grundkriterien im Verlauf der geschichtlichen Entwicklung der Mammaplastik mag hierbei zweckdienlich sein. In Anbetracht der außerordentlichen Anzahl an Veröffentlichungen bin ich mir bewusst, unfreiwillig wesentliche Beiträge übersehen zu haben und bitte die Verfasser, meine Entschuldigung anzunehmen. Auch viele Modifikationen bekannter Techniken konnten aufgrund des hier begrenzten Raumes nicht aufgenommen werden. Die Techniken der Erstverfasser und wesentliche neuere Modifikationen wurden in schematischer Form dargestellt wiedergegeben, und ich hoffe, die Grundideen der Verfasser richtig interpretiert zu haben. Die rekonstruktive Mammachirurgie blieb unberücksichtigt, da sie nicht Gegenstand dieses Beitrags ist.

1.1.1.1 Grundbedingungen einer „idealen“ Technik bei Ptosis und Mammahypertrophie Grundbedingungen einer „idealen“ Technik bei der Reduktion bzw. Mastopexie sind die Sicherheit bezüglich der Blutversorgung bei der Transposition der Brust-

Obwohl die meisten aktuellen Techniken eine ausreichende Sicherheit bezüglich der Blutversorgung sowohl der Haut und Brustwarze als auch der Restdrüse bieten, ist die Möglichkeit vaskulärer Komplikationen bei erheblicher Ptosis und Resektion größer, insbesondere bei einer Brust ohne funktionelle Veränderungen aufgrund vorheriger Schwangerschaften bzw.nach postmenopausal bedingter Involution (Marino 1963 [175]). Aufgrund der anatomischen Studien seit Cooper (1840 [50]), Salmon (1939 [242]), Kaufmann (1933 [140]) und Anderer sowie neuerer Studien von Weitzel und Bässler (1971 [276]), Mitz und Lassau (1973 [184]), González Zaldivar und del Vecchyo (1993 [101]),Yacomotti et al. (1994 [281]) und Anderer lassen sich verschiedene Sicherheitsfaktoren bezüglich der arteriellen Blutversorgung summarisch ableiten. Die Drüse wird sowohl von den tiefen Gefäßen der A. thoracica lateralis (Mammaria externa), von den Perforanten 3 bis 6 der A. mammaria interna sowie von den Perforanten der lateralen interkostalen Arterien 3 bis 6 versorgt. Die Durchblutung der Haut und des Subkutangewebes hängt insbesondere vom subdermalen Netz ab. An der arteriellen Versorgung des Warzenkomplexes sind jedoch auch die tiefen Gefäße der Drüse beteiligt, wie González Zaldivar und del Vecchyo (1993 [101]) in einer anatomischen Studie mittels Färbung durch intraarterielle Injektion nach Entfernung der periareolaren Haut nachwiesen (Abb. 1.1). In Anbetracht der anatomischen Einheit, die Haut und Subkutangewebe mit der Drüse bildet, sollten beide so gering als möglich voneinander getrennt werden, da die anastomotischen Gefäße zwischen dem subkutanen arteriellen Netz und den tiefen Gefäßen, die die Drüse versorgen, durchtrennt werden. Eine weitgehende Unterminierung der Haut stellt ein Risiko dar und sollte daher nur in einer Tiefe von 1,5–2 cm erfolgen, um das Fettgewebe, in dem das arterielle Netz verläuft, sicher für die Blutversorgung der Haut und des Warzenkomplexes zu erhalten. Wenn sie in dieser Ebene erfolgt, könnte sie im Fall einer großen Hypertrophie und Ptosis ein Risiko für die Durchblutung der Restdrüse darstellen, wenn zusätzlich einer der beiden Gefäßstiele (der A. thoracica lateralis oder der Perforanten der A. mammaria interna) und auch die lateralen Interkostalarterien unterbunden werden. Mir y Mir et al. (1979 [183]) empfehlen daher, bei

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Abb. 1.1 a, b. Schematische Darstellung der arteriellen Blutversorgung der Mamma: 1 Tiefe Gefäße in der Dermis; 2 periareolarer arterieller Ring (oder seltener Schleife) Ø ~ 6 cm; 3 tiefe Drüsenarterien der A. thoracica lateralis; 4 Perforanten 3–6 der A. mammaria interna; 5 transversales anastomotisches Drüsengefäß zwischen der A. thoracica lateralis und der A. mammaria interna; 6 schräg verlaufendes Gefäß der A. mammaria interna, das an der distal-lateralen Versorgung der Drüse beteiligt ist; 7 perforante Gefäße 3–6, die zu Schwarzmanns periareolärem Ring beitragen; 8 rekurrente Gefäße im Bereich des periareolaren Rings; 9 perigalaktophorische Gefäße, die zur Versorgung der Mamille beitragen; 10 Epidermis; 11 anastomotische Gefäße zwischen Drüse und Dermis sowie Cooper-Ligamente; 12 subdermisches Netz,das insbesondere Haut und Warzenkomplex versorgt; 13 gestrichelt: Ebene der Haut-Drüsen-Dissektion in einer Tiefe von 1,5–2 cm, die eine arterielle Versorgung der Haut und des Warzenkomplexes sichert. An der Versorgung der Drüse beteiligen sich sowohl die Gefäße der A. thoracica lateralis als auch der Perforanten der A. mammaria interna und der Perforanten 3 bis 6 der Interkostalarterien

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Abb. 1.2. Innervation der Mamma

Techniken, die eine ausgedehnte Dissektion der Haut von der Drüse mit Resektion des oberen lateralen Quadranten erfordern, wie z. B. bei der Technik nach Biesenberger (1928 [25]), vorher eine Thermographie vorzunehmen, um zu bestimmen, inwieweit die Gefäße der A. mammaria interna die verbleibende Restdrüse versorgen. Ich persönlich teile die Haut und Brustwarze von der Drüse in einer Mindesttiefe von 1,5 cm in einer parallelen, peripher sich zur Faszie hin vertiefenden Ebene. Ein laterales und mediales Segment kann dann in den unteren zwei Dritteln der Drüse entfernt werden, sodass ein Großteil der oberen lateralen und medialen tiefen Gefäße der Restdrüse erhalten bleibt. Zusätzlich kann das von den interkostalen lateralen Perforanten durchblutete zentrale untere Segment zwecks besserer Füllung des oberen Brustpols verwendet werden. Das subkutane Netz sichert die Versorgung der Haut und der Brustwarze, des periareolaren Ringes und der rekurrenten Gefäße. Georgiade et al. (1979 [93]) empfehlen bei der Verwendung von unteren Lappentechniken mit Transposition der Brustwarze, den Lappen genügend breit (8–10 cm) und pyramidenförmig zu gestalten, um die Versorgung durch die lateralen unteren Interkostalperforanten zu garantieren. Die Transposition des Warzenkomplexes kann entweder mit der Restdrüse verbunden oder an einem

dermosubdermalen Lappen gestielt erfolgen, wobei Schwarzmanns periareolarer arterieller Ring von etwa 6 cm mit der Dermis erhalten werden sollte. Die Dermis kann weiter entfernt von der Areola durchtrennt und so gering wie möglich unterminiert werden, falls die Transposition dies erfordert.

! Soweit möglich, sollte eine Torsion der Restdrüse bzw. des Transpositionslappens des Warzenkomplexes vermieden werden, um eine Beeinträchtigung des die Arterien begleitenden venösen Abflusses zu vermeiden. Dieser ist bei unteren Transpositionslappen am besten gesichert.

1.1.1.3 Innervation Die Innervation der Haut und des Warzenkomplexes erfolgt nach Cooper (1840 [50]), Craig und Sykes (1970 [52]), Edwards (1976 [69]), Courtiss und Goldwyn (1977 [51]) sowie Farina et al. (1980 [82]) durch die lateralen Perforanten der 3., 4. und 5. Interkostalnerven, durch die medialen Perforanten der 2. bis 5. Interkostalnerven sowie durch die absteigenden Hautnerven des Plexus cervicalis superficialis. Dies erklärt, weshalb die Sensibilität des Warzenkomplexes, die bei einer erheblichen Hypertrophie sowieso häufig reduziert ist, bei infralateralen tiefen

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Dissektionen unmittelbar auf der Faszie oder bei oberen Unterminierungen weiter nach medial als 2 cm vom Sternum temporär,jedoch selten definitiv beeinträchtigt werden könnte. Techniken mit einem unteren Stiel, einer breiten Basis und 1 cm Dicke auf der Faszie nach lateral erhalten meist nicht nur die arteriellen Interkostalperforanten, sondern auch den des 4. Interkostalnerven von lateral zur Brustwarze (Abb. 1.2). Tairych et al. (2000 [257]) beobachteten bei Techniken mit unterem Stiel eine bessere Areolensensibilität und eine geringere postoperative Ptosis als bei Techniken mit oberem Stiel. Wechselberger et al. (2001 [274]) stellten bei Techniken mit Transposition des Warzenkomplexes an einem unteren Drüsenstiel 6 Monate postoperativ sogar eine erhöhte taktile Sensibilität fest, in 83 % der Fälle von Brustresektionen über 400 gr auch beim Wärmetest. Ahmed und Kolhe (1999/2000 [3]) beobachteten eine Rückkehr der Sensibilität auch bei einer freien Areolentransplantation. Sie ist bei unteren Lappenplastiken am besten gesichert. Einer Studie von Nahabedian und Mofid (2002 [193]) zufolge bleibt die Sensibilität bei Techniken mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem medialen Stiel in 94 %, bei Reduktionen mit einem unteren Transpositionslappen in 98 % der Fälle erhalten.

1.1.1.4 Stillfähigkeit Während nicht operierte Frauen nach Entbindung oft auf das Stillen verzichten, erwarten operierte Patientinnen meist, dass die Stillfähigkeit erhalten bleibt. Lexer (1921 [163]) legte daher großen Wert auf die Erhaltung der Milchgänge. Selbst wenn die Brustwarze von der Restdrüse getrennt wurde, bleibt die Stillfähigkeit erhalten, wahrscheinlich aufgrund einer Reorganisation des Milchgangsystems. Clarkson (1957 [45]) und Laing (1972 [148]) berichteten sogar über Patientinnen, die nach einer freien Transplantation des Warzenkomplexes stillen konnten. Aus psychologischen Gründen empfehlen Kappel et al. (1997 [139]), wenn möglich Techniken zu verwenden, bei denen die Milchgänge bei Frauen im empfängnisfähigen Alter, die noch keine Familie haben, erhalten werden. Aillet et al. (2001 [6]) nahmen auch bei Teenagern zwischen 15 und 17 Jahren Brustreduktionen mit einer oberen drüsengestielten Warzenkomplex-Transposition vor (65 Patientinnen mit einer Exzision von im Mittel von 1050 gr). Obwohl eine Laktation nicht kontraindiziert ist, stillten nur 25 % der Patientinnen. Eine bessere präoperative Information sollte daher erfolgen.

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Abb. 1.3. Markierung des Warzenhofs. Der Apex sollte 1. in Höhe der Brustfalte sein (F); 2.etwa gleich weit von der oberen Grenze der Axillarfalte liegen (C); 3.in Höhe der Mittellinie zwischen Acromion und Olecranon liegen; 4. je nach Größe der Brust und des Brustkorbs zwischen 8,5 und 11 cm von der Sternal-Mittellinie liegen (E) und 5. etwa 19–21 cm vom Sternum entfernt sein. Zur Bestimmung der Brust-Mittellinie dient am besten eine Markierungslinie vom Schlüsselbein 5 cm von der Sternallinie zur Brustwarze. Bei Asymmetrien sollte (E) beidseitig gleich sein. Die Bestimmungen 2 bis 5 dienen zur Kontrolle

1.1.1.5 Form und Symmetrie Voraussetzung einer befriedigenden Technik ist die Erfassung der Brustform, ihr Ziel die postoperative Symmetrie. Hierzu bieten sich zwei Möglichkeiten an: Techniken mit einer präoperativen geometrischen Planung wie z. B. nach Bames (1948 [14]), Aufricht (1949 [11]), Galtier (1955 [88]) und Da Silva (1964 [57]) und insbesondere mit einer Schablone, die erstmals von Wise (1956 [280]) angewandt und von Strömbeck (1960 [254]) modifiziert wurde: Die Planung ermöglicht es, den Drüseninhalt der vorausbestimmten Hautexzision anzupassen und bietet dem mit einer Technik weniger Erfahrenen größere Sicherheit. So schreibt Malbec (1967 [167]): „Es gibt Chirurgen, die keine Markierungen vornehmen und alles auf ihre Kunstfertigkeit setzen, aber der Pati-

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ent trägt die Konsequenzen ihres (evtl. ungenügenden) Vorstellungsvermögens“. Techniken, bei denen Kontinent und Inhalt intraoperativ angeglichen werden müssen, setzen eine größere Erfahrung voraus. Es ist zu empfehlen, die Position der Areola bei Patientinnen in halbsitzender Stellung symmetrisch am Ende des Eingriffs anzupassen, wie dies z. B. bei den Techniken von Arié (1956 [8]) und Pitanguy (1960/1961 [211, 212]) erfolgt. In beiden Fällen ist zu empfehlen, vor dem Eingriff provisorisch den oberen Rand der Areola symmetrisch an der stehenden Patientin zu markieren (Abb. 1.3). Bezüglich der Form ist eine gute Füllung des oberen Brustpols erforderlich sowie ein etwa 60°-Winkel zwischen dem subareolaren Plan und dem der Thoraxwand, ohne postoperative Ptosis des unteren Brustpols. Daher ist es bei Techniken ohne Stabilisierung der Restdrüse angezeigt, die Entfernung zwischen Warzenhof und Brustfalte kurz, d. h. etwa mit 5–7 cm einzuplanen. Nach Lalardrie und Jouglard (1973 [150]) sollte die Größe der Brust der einer normalen entsprechen, d. h. zwischen 250 und 400 gr liegen.

1.1.2 Entwicklung der Mammaplastik bei der ptotischen und hypertrophen Brust Die historische Entwicklung der Brustresektion und Mastopexie vollzog sich in Etappen, die sich nicht nur hinsichtlich der Zielsetzung, sondern insbesondere hinsichtlich der jeweiligen Konzepte der Verfasser bezüglich der Gefäßversorgung der Drüse, der Haut und der Brustwarze unterschieden.

1.1.2.1 Vorgeschichte der Chirurgie der Brust In ihrer Vorgeschichte befasste sich die Brustchirurgie sehr wahrscheinlich ausschließlich mit Amputationen oder der Korrektur der Gynäkomastie. Nach Letterman und Schurter (1976 [157]) sowie Gurunluoglu und Gurunluoglu (2001 [109]) verdanken wir die erste bekannte Veröffentlichung Paulus Aegineta (1539 [201]), der von 626 bis 690 a.D. lebte, in Alexandrien arbeitete und im 6. Buch seines Epitoms neben Brustamputationen und vielen anderen plastisch-chirurgischen Verfahren die chirurgische Behandlung der Gynäkomastie mittels zweier halbmondförmiger Inzisionen undEntfernung der Brustdrüse und Hautnaht beschreibt. Sein Werk gilt in der byzantinischen Periode als Bindeglied zwischen der griechisch-römischen Medizin und der arabischen Periode. Albucasis (Al Zahrawi), der, zwischen 936 und 940 geboren, bis 1013 in El-Zahra bei Córdoba lebte, schrieb, wie bei Monzur Ahmed (1990 [185]) nachzulesen, in der andalusischen Kalifenstadt eine medizinische Enzyklo-

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pädie von 30 Bänden unter dem Titel „Al-tasrif“, in der auch ethische Normen wie z. B. das Erfordernis einer Betreuung sozial Benachteiligter und alternder Menschen erwähnt werden. Sein Werk wurde von Gérard aus Cremona im 12. Jahrhundert ins Lateinische übersetzt und spielte eine wichtige Rolle als Textbuch der europäischen Universitäten vom 12. bis zum 17. Jahrhundert. Neben der Entwicklung zahlreicher Instrumente und chirurgischer Eingriffe soll er auch eine Mammareduktionsplastik für die hypertrophische Brust beschrieben haben. Es ist jedoch wahrscheinlicher, dass es sich hierbei um die Behandlung der Gynäkomastie handelte, wie sie dann entsprechend der Technik von Paulus Aegineta, von Fabricius Aquapendente aus Padua (1537 bis 1619) in seinem medizinischen Werk wiedergegeben wurde. Zweifelsohne beeinflusste Albucasis die Medizin im Mittelalter und war auch Ambrosius Paré (1510 bis 1590) bekannt. Später setzte sich der Einfluss der Kirche durch: Die Brust wurde versteckt und nur in religiösen Gemälden der stillenden Maria abgebildet. Erst in der Renaissance wurde das Décolleté wieder gezeigt und in der Malerei (Florenz und Venedig) abgebildet. Später kamen üppigere Formen in Mode, nach der Französischen Revolution wurde eine füllige Brust sogar offen gezeigt.

1.1.2.2 Das Anfangsstadium der Brustplastik: Dieffenbach, 1848 Dieffenbachs Technik wurde 1848, ein Jahr nach seinem Tod, in seinem Lehrbuch „Die operative Chirurgie“ veröffentlicht [63]. Er beschreibt darin die erste Brustreduktion, bei der er die unteren zwei Drittel der Zirkumferenz und ein tiefes Segment der Brust entfernte, jedoch ohne Transposition des Warzenkomplexes. Nach der Operation war seinen eigenen Worten zufolge lediglich „eine feine lineare Narbe in der Brustfalte“ zu sehen. Der gleiche Zugang wurde auch von Thomas (1882 [263]) benutzt, der fälschlicherweise als Initiator der Mammareduktionsplastik erwähnt wird, wie auch Durston (1670), bis Letterman und Schurter (1974 [156]) nachwiesen, dass es sich bei Letzterem um die Inzision einer sich rasch entwickelnden Schwellung der Brust handelte. Auch Guinard (1903 [107]) berichtete über die Hautund Drüsenentfernung über der Brustfalte, ebenso Morestin (1905 [186]), der ein tiefes diskusförmiges Segment entfernte und 1907 bei einer Asymmetrie auch eine Reduktion des Warzenhofs vornahm (Abb. 1.4). Brustamputationen zwecks Behandlung eines Tumors können nicht als ästhetische Mammaplastik der weiblichen Brust angesehen werden. Dies trifft nach Grimm und Fritsche (1999 [105]) auch auf die einseitige Brustamputation durch den Augsburger Wundarzt Hans Schaller (1561) zu, bei der wegen einer Gigantoma-

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Abb. 1.4 a–c. Die erste Brustreduktion ohne Transposition des Warzenkomplexes durch Dieffenbach 1848 und die Technik nach Morestin (1905/1907 [186, 187]) mit tiefer diskusförmiger Drüsenresektion

stie etwa 4 kg mit dem Messer auf der Pektoralfaszie entfernt und die Wundfläche mit einem Glüheisen behandelt wurde. Die Operation blieb einseitig, weil die Patientin den Eingriff nicht auf der anderen Seite wiederholt haben wollte.

1.1.2.3 Das Anfangsstadium der Behandlung der ptotischen Brust Als gegen Ende des 19. und Beginn des 20. Jahrhunderts die Tendenz hin zu üppigeren, durch feste Korsagen gestützten Brüsten ging, zielten die Operationen darauf ab, die durch Ptosis aufgrund von Hypertrophie ausgelösten Schmerzen zu lindern. Dabei wurden Hautund Drüsensegmente an der Brustfalte, an der Achsel oder im supraareolaren Brustbereich exzidiert, um die Schwere der Brust zu lindern, weshalb man hier nicht von ästhetischer Mammaplastik sprechen kann (Pousson (1897 [215]), Verchère (1898 [268]), Guinard (1903 ), Göbell (1914 [99]), Dartigues (1924 [54]). Joseph (1927 [137]) exzidierte bei seiner Methode III nach einem vertikalen Schnitt von der Axilla aus zwei Dreiecke und versetzte den Warzenkomplex durch Hautexzision nach oben. Es entsteht eine Z-förmige Narbe von unterhalb der Axilla mit Verlängerung zum Warzenkomplex. Weinhold (1926 [275]) exzidierte Haut über dem Warzenhof und halbmondförmig transversal

unterhalb der Areola mit vertikaler Naht der Wundränder, sodass die Areola nach oben versetzt wird. Mme. Noël (1928) veröffentlichte eine Technik für die ptotische Brust durch Hautexzisionen bis maximal 14 cm über dem Warzenkomplex in drei Etappen. Dieses Prozedere wurde von Cesari (1928) mittels Exzision von kleinen Hautdreiecken modifiziert, um die Länge der Inzisionen zu verkleinern. Bei der Methode des NoëlSchülers Lopez Martinez (1928 [194]) wird der Warzenkomplex subkutan nach oben versetzt und eine halbmondförmige Hautexzision um den Warzenhof vorgenommen, sodass eine Narbe unter der Areola entsteht. Kausch (1916 [141]) stellte eine Technik vor, bei der Haut und Drüse zirkulär um den Warzenkomplex exzidiert wird, empfahl jedoch, nachdem es dabei zu Komplikationen gekommen war, dies zweizeitig, medial und lateral vorzunehmen. Küster (1926 [147]) entfernt Haut und Drüse hufeisenförmig mit Stiel zur Axilla, empfiehlt jedoch,die Gefäße der A.mammaria interna zu erhalten, um Komplikationen zu vermeiden. Eitner (1932 [70, 71]) verschiebt ebenfalls den Warzenkomplex durch Hautexzision nach oben und kombiniert dies mit einer halbmondförmigen Exzision des oberen Brustdrüsenpols (Abb. 1.5).

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1.5 a Pousson 1897, Dehner 1908

1.5 b Verchère 1898

1.5 c Dartigues 1924, Felicio 1997

1.5 d Joseph 1927

Abb. 1.5. Das Anfangsstadium der Behandlung der Brustptosis mittels Hebung und Suspension schwerer Brüste

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1.5 e Weinhold 1926

1.5 f Noël 1928

1.5 g López Martínez 1928

1.5 h Eitner 1932

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1.6 a

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Abb. 1.6 a–d. Die Originalzeichnung (a) der ersten Brustreduktion mit offener Transposition des drüsengestielten Warzenkomplexes unter Erhaltung der Milchgänge nach Lexer (1921 [163])

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1.1.2.4 Die erste Mammareduktionsplastik mit Transposition des Brustwarzenkomplexes: Lexer, 1921 Im dritten Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts entwickelte die Frau mehr und mehr ein eigenes Körperbewusstsein und widmete sich vermehrt dem Sport in Form von Schwimmen und Gymnastik. Den Beginn der Emanzipation leiteten Frauen ein, die sich Berufen, die vorher exklusiv Männern vorbehalten waren, zuwendeten. So war etwa Coco Chanel eine der Vorreiterinnen einer neuen Mode, die Hosen als Frauenbekleidung populär machte. Jetzt wurde die Silhouette eines Teenagers mit einer kleinen Brust (Knabenbrust) erstrebenswert. Die Verbindung dieser sozialen Faktoren mit medizinischen Fortschritten (bessere Kenntnis der Handhabung der Gewebe aufgrund von Erfahrungen mit Rekonstruktionen kriegsbedingter Traumata während des Ersten Weltkrieges und danach) erhöhte die Nachfrage nach Brustkorrekturen und förderte die Entwicklung neuer Techniken. Im 5. Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts und danach ging dann aufgrund des Einflusses des ShowBusiness und auf Männer ausgerichteter Magazine die Tendenz wieder in Richtung einer größeren Brustfülle, sodass die Nachfrage nach Brustvergrößerungen zunimmt. Vor der Naturwissenschaftlichen und Medizinischen Gesellschaft in Jena berichtete Lexer (1912 [162]) über eine 20-jährige Patientin mit Hypertrophie, bei der er mit von der Brustmitte divergierenden Schnitten den Haut-Drüsen-Überschuss entfernte und die Brust ohne Rekonstruktion der Mamille aufrichtete, um so eine vollkommen normale Form zu erreichen. Erst 1921 allerdings erschien in einem lokalen Ärzteblatt, das ich nach langer Suche fand, ein von Lexer in San Sebastian gehaltener und ins Spanische übersetzter Vortrag über dieses Thema. Lexer ist der erste, der nicht nur eine offene Transposition des an der Drüse gestielten Warzenkomplexes mit Erhaltung der galaktophorischen Gänge vornimmt, sondern damit auch eine Technik mit beschränkter Dissektion der Haut von der Drüse entwickelt. Er war damit den Methodentypen weit voraus, die aufgrund des Prinzips, die Haut-Drüsen-Dissektion zu begrenzen, in den 60er-Jahren populär wurden. Lexers Technik wurde von Kraske (1923 [144]) erneut veröffentlicht und ist als „Lexer-Kraske-Technik“ bekannt geworden (Abb. 1.6). Diese Technik wurde zwar von anderen Chirurgen übernommen, gewann aber trotz ihrer relativen Einfachheit nicht weiter an Popularität, was möglicherweise daran liegt, dass sie auf Hypertrophie und erhebliche Ptosis beschränkt bleibt sowie daran, dass erst Jahre später Schwarzmann (1930 [249]) das Problem der arteriellen Versorgung des Warzenkomplexes durch Erhaltung eines periareolaren Dermisringes löst. Die LexerKraske-Technik wurde, mit entsprechenden Modifika-

Entwicklung der Mammaplastik

tionen, sowohl von Tamerin (1963 [258]) als auch von Marino (1963 [175]) rehabilitiert. Lexer veröffentlichte 1921 ebenfalls die Verwendung von lokalen Fettlappen zwecks Brustvergrößerung und empfahl auch als Erster eine subkutane Mastektomie zwecks Behandlung einer fibrozystischen Mastopathie mit Volumenersatz mittels freier Fett-Transplantation von Abdomen und Hüfte.

1.1.2.5 Mammareduktionsplastik mit freier Transplantation des Warzenkomplexes: Thorek, 1922 Thoreks Vorläufer Lexer (1912/1913 [162]) stellte der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie eine Patientin mit großen deformierten Brüsten vor, bei der er, statt eine Amputation vorzunehmen, zunächst die Brust verkleinerte und in einem zweiten Eingriff die Areola von einer Seite auf beide frei transplantierte. Die Tatsache, dass Lexer in seiner Veröffentlichung von 1921 die freie Transplantation des Warzenhofes erneut erwähnte (s. oben: Lexer (1921 [163]), könnte darauf hindeuten, dass er sie 1914 anlässlich eines Vortrages über freie Transplantationen beim Internationalen Chirurgen-Kongress in New York als Gast von Halstead vorgestellt hatte. Die Brustreduktion mit freier Transplantation des Warzenkomplexes begann jedoch erst mit der Veröffentlichung von Thorek (1922 [264]). Thorek markierte am Vortag die neue Lokalisation der Brustwarze sowie die obere und untere Inzision etwas oberhalb der Brustfalte. Anfangs wurde nur die Epidermis an der Empfängerstelle entfernt, später auch die Dermis. Nach Entfernung der Haut und der Drüse und nach Remodellierung derselben exzidierte er den Warzenkomplex und nähte ihn an der entsprechenden Lokalisation ein. Dartigues (1928 [56]) transplantierte die ganze Brustwarze, während Adams (1944 [2]) empfahl, den Warzenkomplex im Bereich der Mamille in einer Dicke von 3–6 mm zu entnehmen, um Muskelfasern zu erhalten. Das Verfahren wird später häufig als „Thorek-Dartigues-Adams-Technik“ beschrieben und von vielen Chirurgen übernommen oder modifiziert. Sie ist noch heute für viele die Technik der Wahl bei der Gigantomastie. Die Vorteile liegen in ihrer Einfachheit, Sicherheit, dem relativ geringen Zeitaufwand und darin, dass sie keine hohen ästhetisch-plastischen Anforderungen an die chirurgische Geschicklichkeit des behandelnden Arztes stellt. Die Erektibilität bleibt hierbei meist erhalten, die zunächst verminderte Sensibilität mag wiederkehren, und es wurde auch in Einzelfällen darüber berichtet, dass Stillfähigkeit beobachtet werden konnte (Clarkson 1957 [45]; Laing 1972 [148]). Maliniac (1944 [170]), der die freie Transplantationstechnik bei großen Hypertrophien involutiver älterer Patientinnen sowie bei fibrozystischer Mastopathie

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.7 a Thorek 1922 1.7 b

1.7 d Maliniac 1944

1.7 e

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik
Abb. 1.7 a–f. Mammareduktionsplastik mit freier Transplantation des Warzenkomplexes nach Thorek (1922 [264]), Technik nach Maliniac mit kompletter Drüsenexzision und Volumenersatz mit einem umgeschlagenen unteren Dermofettlappen

durchführte, entfernte die Drüse total und ersetzte das Volumen mit einem nach oben geschlagenen dermosubkutanen unteren Lappen. Um eine platte Brustform zu vermeiden, nahm Maliniac zusätzlich eine subareolare Hautexzision mit Ankerformnarbe vor (Abb. 1.7).

1.1.2.6 Mammareduktionsplastik mit subkutaner Transposition des Warzenkomplexes mit der Restdrüse und einer weiten Unterminierung der Haut: Aubert, 1923

1.7 c

1.7 f

Auberts Vorläufer Dartigues und Villandre (1925 [55]) nahmen an, dass die ersten Mammareduktionsplastiken mit einer subkutanen Transposition des Warzenkomplexes mittels „Knopfloch-Methode“ bereits von Morestin (1909 [188]) und von Villandre (1911 [269]) vorgenommen wurden, was Dartigues bezüglich einer Patientin von Villandre dann bestätigte. Auch Eckstein (1923 [68]) erwähnte anlässlich eines Berichtes von Lotsch einen Fall, bei dem er diese Technik schon 1911, allerdings mit unbefriedigendem Ergebnis vorgenommen hatte. Die wesentliche Veröffentlichung war jedoch Auberts „Knopfloch-Technik“ (Aubert 1923 [10]) mit einer subkutanen drüsengestielten Transposition des Warzenkomplexes. Lalardrie und Jouglard (1973 [150]), die Lexers Veröffentlichung von 1921 nicht kannten, bezeichneten Auberts Technik als „wichtigsten Moment in der Geschichte der Mammaplastik“. Aubert leitete diejenigen Techniken ein, deren Charakteristikum die komplette Dissektion der Drüse von der Haut ist. Die Drüse wird nach oben verschoben und, nach Resektion eines lateralen Segments, weit oben an der Faszie befestigt. Eine ovale Hautexzision von der Brustfalte bis über den Warzenkomplex erlaubt dessen subkutane Transposition in das „Knopfloch“ und Naht. Die verbleibende Narbe ist ankerförmig. Das Fehlen einer infraareolaren Hautexzision hat jedoch den Nachteil einer Abflachung der Brust, da nur die vertikale Dimension verringert wird. Diese Technik wurde später auch von Passot (1923 [198]), Dufourmentel (1925 [65]) und Axhausen (1926 [13]) veröffentlicht und erfährt vielfach Zuspruch (Abb. 1.8).

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.8 a Aubert 1923

1.8 c Dufourmentel 1925

1.8 b Passot 1923

Abb. 1.8 a–c. Auberts (1923) „Knopfloch-Technik“ mit subkutaner Transposition des drüsengestielten Warzenkomplexes

KAPITEL 1

1.1.2.7 Etappe der „Skin-brassière-Techniken“ mit weiter Unterminierung der Haut von der Drüse Der Nachteil der zahlreichen nachfolgenden Techniken mit weiter Hautunterminierung von der Drüse ist die Durchtrennung der anastomotischen Gefäße (DrüseHaut) einschließlich der fibrösen Cooper-Ligamente. Bei diesen Techniken ist die Stabilisierung der Brust daher im Wesentlichen davon abhängig, dass die reduzierte Haut auf der verkleinerten Drüse als Büstenhalter agiert. Ob eine Resektion der Drüsensegmente erforderlich ist, hängt hauptsächlich von den Kriterien der Verfasser in Bezug auf die Gefäßversorgung der Restdrüse nach Erreichen einer befriedigenden konischen Form der Brust ab. Joseph (I, 1925) veröffentlichte eine MastomyopexieTechnik, bei der die supraareolare Haut entfernt wird, um den Warzenhof nach oben zu versetzen, einschließlich der Resektion eines medialen und lateralen Kegels über der Brustfalte mit Erhaltung eines breiten, dazwischen liegenden Stiels zur Ernährung des Warzenkomplexes. Lotschs Modifikation seiner Technik von 1923 (II, Lotsch 1928 [165]), die der Lexer-Methode ähnelt, war die erste mit zirkumvertikaler Narbe (s. vertikale Techniken) und drüsengestielter Transposition des Warzenkomplexes. Nach periareolarer und ankerförmiger Inzision wird die Haut weit unterminiert, die Drüse nach oben verschoben, oberflächlich getrimmt und die überflüssige Haut über dem Warzenkomplex und auch darunter exzidiert. Biesenbergers Technik (1928 [25]), bei der die Haut und Drüse in einer lateralen S-Form reduziert wird, erfreut sich großer Beliebtheit. Biesenberger rotiert die mediale Brust mit dem Warzenkomplex nach oben. Ein Fragment der Haut oberhalb wird zusätzlich entfernt, um den Warzenkomplex einzunähen.

Entwicklung der Mammaplastik

Gillies und Marino (1958 [95]) modifizierten mit ihrer „periwinkleshell-Technik“ die Biesenberger-Technik zwecks Anwendung bei großer Ptosis und Hypertrophie unter Belassung einer U-förmigen Restdrüse, bei der auch ein oberes Segment der Drüse über der Areola entfernt wird. Mir y Mir (1959 [182]), Anhänger der BiesenbergerTechnik, modifizierte die Hautexzision so, dass eine laterale L-förmige Narbe zurückbleibt, während die meisten Autoren eine T- oder ankerförmige Narbe bevorzugen. Mir y Mir empfiehlt aus Sicherheitsgründen eine präoperative Thermographie, um das Ausmaß der Vaskularisation der medialen Restdrüse durch die Perforanten der A. mammaria interna zu ermitteln. Claoué (1936 [44]) entfernt die laterale und obere Drüse und verwendet einen drüsengestielten medialen Lappen, um den Warzenkomplex nach oben zu versetzen.Die Versorgung der Restdrüse hängt daher ebenfalls vornehmlich von den Perforanten der A. mammaria interna ab. Burian (1938/1939 [34]) entfernt einen oberen und lateral unteren Keil einschließlich der Peripherie der Brust. Bemerkenswert ist die Erhaltung eines weiten periareolaren Bereichs der Dermis um den drüsengestielten Warzenkomplex, wodurch die Versorgung desselben durch die Gefäße der Drüse besser gesichert ist. Bames (1948 [14]), der Letterman und Schurter zufolge seine Technik 1930 veröffentlichte, entfernt erhebliche mediale und laterale Segmente der Brustdrüse. Aufricht (1949 [11]) entfernt den gesamten oberen Pol und evtl. bis zu zwei Drittel der Drüse, sodass die Versorgung vornehmlich von den unteren Perforanten und, bei einer geringeren Exzision, von den Perforanten der A. mammaria interna abhängt. Schulman (1999 [248]) rehabilitiert neuerdings Aufrichts geometrische Brustresektionsplastik (Abb. 1.9).

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.9 a Joseph 1925

1.9 b Biesenberger 1928

1.9 d Burian 1938, 1939

1.9 e Bames 1948

Abb. 1.9 a–f.„Skin-brassière-Techniken“ mit weiter Unterminierung der Haut von der Drüse

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.1.2.8 Zweizeitige Techniken mit weiter Hautunterminierung

1.9 c Claoué

1.9 f Aufricht 1949

Um die beträchtliche Anzahl an Komplikationen besonders in Bezug auf den Warzenkomplex zu verringern, empfehlen verschiedene Autoren, vornehmlich bei großen Hypertrophien, zweizeitige Verfahren. Joseph (1927 [137]) veröffentlichte in Anlehnung an seine erste Methode eine zweite, nämlich „die zweizeitige-semizirkuläre Methode der Mastomyopexie“, bei der in der ersten Operation etwa 6 cm oberhalb der Mamille eine kreisförmige semizirkuläre Öffnung (als sog. „Knopfloch“) für den neuen Standort der Areola eingeschnitten und eine obere semizirkuläre Umschneidung der Areola ausgeführt wird. Es erfolgt die Tunnelung der supramamillären Haut, die subkutane Verschiebung der Mamilla nach oben und eine semizirkuläre Naht in das „Knopfloch“ unter Mitnahme einer unteren breiten versorgenden Hautbrücke. In der zweiten Operation werden die häutige Versorgungsbrücke der Mamilla und das überschüssige Fettgewebe entfernt und zugleich eine chirurgische Modellierung bewirkt. Die Narbe verläuft an der Brustfalte. Schreiber (1929 [245]) exzidiert ein Hautfragment über dem Warzenkomplex, der nach Entfernung eines medialen und lateralen Haut-Drüsen-Segments bis zur Faszie nach oben verschoben wird. In einer zweiten Operation werden die Haut- und Drüsenanteile im unteren Bereich entfernt, sodass eine ankerförmige Narbe an der Brustfalte zurückbleibt. Maliniac (1934 [168]) verwendet die „KnopflochMethode“ zweizeitig mit Erhaltung der Haut über der Brustfalte, die dann einschließlich der unteren peripheren Drüse in einem zweiten Eingriff entfernt wird. Maliniac (1945/1950 [171, 172]) veröffentlichte später eine neue zweizeitige Methode, bei der im ersten Eingriff ein oberer sowie ein unterer lateraler Keil der Brustdrüse entfernt wird. Im zweiten Eingriff wird die untere Peripherie der Brustdrüse getrimmt sowie ein unterer Keil entfernt, sodass eine ankerförmige Narbe zurückbleibt. Bemerkenswert ist, dass die Versorgung der Restdrüse, wie auch bei Burian, durch die tiefen Gefäße gesichert ist. Hervorzuheben ist desgleichen, dass Maliniac bei geringeren Hypertrophien den Eingriff einzeitig mit Keilresektion im unteren Brustpol durchführt, besonders jedoch, dass die Mastopexie sowohl der oberen Peripherie der Drüse als auch im Bereich der Keilresektion mit frei transplantierten Dermisstreifen erfolgt, mit denen in Bezug auf die Pexie eine größere Sicherheit erzielt wird als mit resorbierbarem Material. Ragnell (1946 [219]) kam ohne Kenntnis der Techniken von Maliniac (wegen der fehlenden Komunikation aufgrund des Zweiten Weltkrieges) zu ähnlichen Überlegungen in Bezug auf die vaskuläre Sicherheit. Im ersten Verfahren wird ein großer Drüsenkeil oberhalb des Warzenkomplexes entfernt, sodass die Gefäße

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.10 a Joseph (II) 1927

1.10 b Joseph (II) 1927

1.10 c Schreiber 1929

1.10 d Schreiber 1929

sowohl der A. thoracica lateralis als auch der A. mammaria interna erhalten werden. In einem zweiten Eingriff wird die Haut über der Brustfalte sowie ein Brustkeil unter dem Warzenkomplex entfernt (Abb. 1.10).

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.10 e Maliniac 1934

1.10 f Maliniac 1945, 1950

1.10 g Ragnell 1946

1.10 h Ragnell 1946

Abb. 1.10 a–h. Zweizeitige Techniken mit weiter Hautunterminierung

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.1.2.9 Techniken mit drüsenund hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes Holländer (1924 [133]) veröffentlichte eine Technik, bei der in einem ersten Schritt die Haut und Brustdrüse zur Areola bis auf die Faszie eine Handbreit unter der Axilla inzidiert wird und in einem zweiten Schritt dies längs der lateralen Brustfalte bis zum unteren Drittel der Brust und von hier aus erneut durch Haut und Drüse bis zur lateralen unteren Grenze der Areola erfolgt. Nach Exzision der Haut und Drüse werden die Brustränder mit festen Catgut-Nähten vereinigt. Um den Hautüberschuss über der Areola zu entfernen und damit den Warzenkomplex nach oben zu verschieben, wird die überflüssige Haut halbmondförmig ohne Drüsenexzision über der Areola entfernt. Die nachfolgende Narbe folgt dem oberen Rand des Warzenhofes und von diesem schräg nach unten zur Brustfalte mit Verlängerung längs dieser nach oben. Die Technik ist damit Vorläufer der „Schrägmethoden“ von Marc (1952 [173]) und von Dufourmentel und Mouly (1965 [67], „méthode oblique laterale“). Gläsmer und Amersbach (1927 [98]) übernahmen die Drüsenresektion von Holländer, modifizierten aber seinen Modus der Hautexzision so, dass nach hautgestielter Transposition des Brustwarzenkomplexes nach oben eine Narbe um etwa zwei Drittel des Warzenhofes und in horizontal-lateraler Richtung verbleibt. Prudente (1936 [217]) veröffentlichte eine Technik für Patientinnen mit geringer Ptosis, bei der eine laterale hautgestielte Transposition des Warzenkomplexes und eine B-förmige Exzision des Hautüberschusses über und medial des Warzenhofes sowie zur Brustfalte vorgenommen wird. Prudente erwähnte, dass er die Technik von Kurtzahn (1931 [146]) übernommen habe (Abb. 1.11).

1.11 a Holländer 1924

1.11 b Holländer 1924

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.11 c Gläsmer, Amersbach 1927

1.11 e Prudente 1936

1.11 d Gläsmer, Amersbach 1927

1.11 f Prudente 1936

Abb. 1.11 a–f. Techniken mit drüsen- und hautgestielter Transposition des Warzenkomplexes

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.1.2.10 Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Lappen: Schwarzmann, 1930 Bei den meisten Techniken, ausgenommen denen mit drüsengestielter Transposition, ist es Voraussetzung, dass die Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Stiel erfolgt, wie dies erstmals von Schwarzmann (1930 [249]) vorgenommen wurde – ein weiterer Meilenstein in der ästhetischen Mammaplastik. Der Warzenkomplex wird mittels eines oberen medialen dermoglandulären Lappens subkutan nach oben verlagert und nach dem „Knopfloch-Verfahren“ eingenäht. Die untere Haut und Drüse wird so entfernt, dass die Narbe an der Brustfalte zu liegen kommt. Der weite periareolare Dermisring ist hierbei sowohl für die arterielle Versorgung als auch für die venöse Drainage wesentlich. Schwarzmanns Beitrag wird zum Wegbereiter für viele Techniken mit begrenzter Unterminierung der Haut (Abb. 1.12). 1.12 a Schwarzmann 1930

1.1.2.11 Brustreduktion mit Transposition des Warzenkomplexes und begrenzter Dissektion der Haut von der Drüse: die Etappe nach 1960 Das Konzept einer begrenzten Dissektion der Haut von der Drüse fußt auf der Annahme, dass die Brust eine modifizierte Schweißdrüse sei. Da Haut und Drüse gleichermaßen ektodermalen Ursprungs seien, sollen sie nicht als separate Einheiten angesehen werden (Penn 1955 [206]). Die Bedeutung des subdermalen Gefäßnetzes für die vaskuläre Versorgung sowohl der Haut als auch der Drüse war schon von Salmon (1936 [241]) erwähnt worden. Der Vorteil einer möglichst geringfügigen Trennung der Haut von der Drüse besteht darin, dass die fibrösen Verbindungen der Cooper-Ligamente damit größtenteils erhalten bleiben. Die wesentlichsten Techniken mit begrenzter Dissektion der Haut von der Restdrüse wurden von Penn (1955 [206]) eingeleitet, dessen Methode eine gewisse Ähnlichkeit mit der von Lexer (1921 [163]) und deren Modifikationen von May (1947 [178]) und Tamerin (1963 [258]) mit drüsengestielter Transposition der Brustwarze aufweist. Es folgten die Techniken von Arié (1957 [9]) mit vertikaler Narbe, die etwas nach seitlich über die Brustfalte hinaus reicht, mit keilförmiger Exzision der Brustdrüse und drüsengestielter Transposition der Brustwarze, sowie die Technik von Pitanguy (1962 [213]) mit ebenfalls keilförmiger Drüsenresektion („keel-resection“). Bei beiden erfolgt die Lagerung des Warzenkomplexes im Hautmantel am Ende des Eingriffs.

1.12 b Schwarzmann 1930

Abb. 1.12 a, b. Die erste Technik mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem dermosubkutanen Stiel nach Schwarzmann (1930 [249])

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.13 a1 Lexer, Tamerin (1921–1963) 1.13 a2 Lexer, Tamerin (1921–1963)

1.13 a3 Lexer, Tamerin (1921–1963)

1.13 a4 Lexer, Tamerin (1921–1963)

Abb. 1.13 a–d. Repräsentative Techniken mit Transposition des Warzenkomplexes und begrenzter Dissektion der Haut von der Drüse: 1. und 2. Zeichnung: Drüsenresektion (schwarz); 3. Zeichnung: Hautresektion; gestrichelt tiefe Drüsenresektion (erste Reihe); groß-gepunktet Restdrüse; fein-gepunktet Dermisstiel des Warzenkomplexes; vierte Reihe: postoperative Narbe. (Aus Hinderer 1994 [121], mit Erlaubnis)

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Entwicklung der Mammaplastik

1.13 b1 Pitanguy 1962

1.13 b3 Pitanguy 1962

Strömbeck (1960 [254]) veröffentlichte eine Technik mit transversaler dermosubkutaner Transposition des Warzenkomplexes, Resektion eines supraareolaren Drüsenkonus, um die Restdrüse anzuheben, sowie Resektion des unteren und tiefen Drüsensegments und ankerförmiger Narbe. Coello et al. (1985 [48]) verwenden eine

KAPITEL 1

1.13 b2 Pitanguy 1962

1.13 b4 Pitanguy 1962

Lochstanze, um die supraareolare Dermis-Drüsen-Exzision zu vereinfachen. McKissock (1972 [179]) veröffentlichte eine vertikale Transposition des Warzenkomplexes mit unterer Drüsenexzision und ankerförmiger Narbe. Hirschowitz und Moscona (1983 [131]) erweitert bei der McKissock-Tech-

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.13 c1 Strömbeck 1960 1.13 c2 Strömbeck 1960

1.13 c3 Strömbeck 1960

nik den Stiel für die Transposition des Warzenkomplexes und verkürzten die Narbe an der Brustfalte. Evans und Ryan (1994 [78]) wenden die McKissock-Technik auch bei jugendlichen Patientinnen unter 20 Jahren an. Als verlässliche Techniken verdienen alle ihre weitverbreitete Popularität (Abb. 1.13).

1.13 c4 Strömbeck 1960

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.13 d1 Mc Kissock 1972 1.13 d2 Mc Kissock 1972

1.13 d3 Mc Kissock 1972

1.13 d4 Mc Kissock 1972

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.1.2.12 Übersicht der Transpositionsverfahren des Brustwarzenkomplexes In den Anfängen erfolgte die Transposition des Warzenkomplexes mit der restlichen Drüse, so bei Lexer (1921 [163]) und der Modifikation seiner Methode durch Tamerin (1963 [258]),Aubert (1923 [10]) sowie Arié (1957 [9]) und Pitanguy (1962 [213]). Dies ist ebenfalls bei den Techniken mit einem unteren, interkostal-gestielten dermoglandulären Lappen der Fall, wie bei Kohns und Dalrymples (1967 [143]) Modifikation der Technik von Joseph (1925 [136]), nach Ribeiro (1975 [227]), Robbins (1977 [232]), Georgiade et al. (1979 [93]) und verschiedenen anderen mehr. Martins (1991 [176]) verwendet bei einer großen Ptosis einen oben gestielten Lappen, der mit dem Warzenkomplex um 360° rotiert wird, um den Warzenkomplex nach dem „Knopfloch-Verfahren“ in den oberen Hautlappen einzunähen („Roll-in-out-Technik“). Die Narbe verläuft in der Brustfalte (Abb. 1.14). Nach Schwarzmann (1930 [249]) kommen die Transpositionen des Warzenkomplexes mit einem dermooder dermosubkutanen Stiel, evtl. unter Einschluss eines Drüsenanteils zur Anwendung, die eine Erweiterung der Möglichkeiten der Drüsenexzision ermöglicht. Die Versorgung des Warzenkomplexes hängt von den Gefäßen der Dermis und denen des subkutanen vaskulären Netzes ab. Skoogs Verfahren (1963 [251]) zur Transposition des Brustwarzenkomplexes mit einem Dermisstiel und Transpositionslappen kann als eine Zwischenform zur freien Transplantation des Brustwarzenkomplexes angesehen werden, da die Versorgung ausschließlich von den Kapillargefäßen der Dermis und der nachfolgenden Anastomose mit denen der Empfängerstelle abhängt. Skoogs Transpositionslappen wird anschließend unter anderem auch von Botta und Rijai (1991 [29]) verwendet. D’Assumpçao (1982 [58]) modifiziert Skoogs Technik, indem er den Transpositionslappen entsprechend der Transposition von Schwarzmann (1930 [249]) sowohl breiter als auch dicker, d. h. mit subkutanem Gewebe anlegt.Vielfache weitere Verfahren mit einem dermosubkutanen Transpositionsstiel folgen (Abb. 1.15). Die Transposition des Warzenkomplexes mit einem zirkumareolaren dermosubkutan-glandulären Stiel mit dermodermaler Plikatur wurde erstmals von Hinderer (1969 [114, 115]) empfohlen. Diese Anwendung war anfangs für Patientinnen mit mäßiger Ptosis und geringer Hypertrophie angezeigt. Es folgte Goulians (1971 [102]) zirkumvertikale „Dermomastopexie-Technik“. Whidden (1978 [277]) vereinfachte die Markierung der Exzision der Epidermis bei der DermomastopexieTechnik nach Goulian mittels provisorischer Invaginationsnähte.

1.14 a Lexer, Tamerin (1921–1963)

1.14 b Aubert 1923

Abb. 1.14 a–i. Techniken mit drüsengestielter Transposition des Warzenkomplexes (gepunktet Dermis)

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.14 c Pitanguy 1962

1.14 d Joseph 1925

1.14 e Kohn, Dalrymple 1967

1.14 f Ribeiro 1975

Es folgte die Technik der subkutanen Mastektomie mit unmittelbarem Volumenersatz mittels einer Prothese und zirkumareolarem dermosubkutanem Stiel für die Transposition des Warzenkomplexes von Lalardrie und Morel-Fatio (1971 [153]) sowie die Techniken mit

dermodermaler Plikatur von García Padrón (1972 [89]), Schrudde (1972 [246, 247]) sowie Faivre und Carissimo (1987 [80]; Abb. 1.16).

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.14 h Robbins 1979

1.14 g Martins 1979

1.14 i Georgiade 1979

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.15 a Schwarzmann 1930

1.15 b Strömbeck 1960

1.15 c Skoog 1963

1.15 d Hinderer 1971, 1972

Abb. 1.15 a–i. Übersicht der wesentlichsten dermo- bzw.dermosubkutan gestielten Transpositionen des Warzenkomplexes

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.15 e Lerner 1972, Weiner 1973

1.15 f Mc Kisssock 1972

1.15 g Meyer, Kesselring 1975

1.15 h Cardoso 1984

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Entwicklung der Mammaplastik

1.15 i Elsahy 1986

KAPITEL 1

1.16 a Hinderer 1969, 1972

1.16 b Goulian 1971

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.16 c Lalardrie 1972

1.16 d García Padrón 1972

1.16 e Schrudde 1972

1.16 f Faivre, Carissimo 1987

Abb. 1.16 a–f. Transpositionen des Warzenkomplexes mittels dermodermaler Plikatur

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

Technik mit Exzision des unteren lateralen Quadranten, begrenzter Hautunterminierung und Verschiebung der Restdrüse nach medial Dufourmentel und Mouly (1965 [67]) verwenden bei ihrer „méthode oblique“ eine medial gestielte Transposition des Warzenkomplexes mit schräg-lateraler Drüsenexzision und begrenzter Hautunterminierung. Diese Technik findet weiten Anklang und ist ein Zwischenglied zu den Techniken der 60er-Jahre. Die wesentlichsten nachfolgenden Techniken wurden von Meyer und Martinoni (1971 [181]), Elbaz und Verheecke (1972 [72]), Regnault (1974 [223], „B-Technik“), Meyer und Kesselring (1975 [180]) sowie Bozola (1982) veröffentlicht. Sie sind besonders bei mittelgradigen und großen Hypertrophien indiziert. Sie zeichnen sich durch befriedigende Konifizierung der Restdrüse und damit der Brustform, durch vaskuläre Sicherheit und Vermeidung der T-Narbe mittels J- oder L-förmiger Narbe aus. Meyer und Martinoni (1971 [181]) und Meyer und Kesselring (1975 [180]) sowie Regnault (1974 [223]) und Bozola (1982) exzidieren die tiefe Drüse einschließlich eines unteren und lateralen Drüsensegments mit zirkulärer Transposition des restdrüsengestielten Warzenkomplexes, wobei die Ersteren einen unteren Dermisstiel hinzufügen. Eine genaue präoperative Planung der Hautexzision wurde von Chiari (1988 [42]), Berrocal (1992), Chavoin et al. (1992 [40]) und Rodriguez-Camps (1993 [236]) vorgeschlagen (Abb. 1.17).

1.17 a1 Dufourmentel, Mouly 1965

1.17 a2 Dufourmentel, Mouly 1965

KAPITEL 1

1.17 a3 Lalardrie 1972

Entwicklung der Mammaplastik

1.17 b1 Meyer, Martinoni 1971; Meyer, Kessselring 1975

1.17 a4 Schrudde 1972 1.17 b2 Meyer, Martinoni 1971; Meyer, Kessselring 1975

Abb. 1.17a–c. Repräsentative Techniken mit Exzision des unteren lateralen Quadranten, begrenzter Hautunterminierung und Verschiebung der Restdrüse nach medial. Erste und zweite Reihe, schwarz: Drüsenresektion; dritte Reihe Hautresektion. Gestrichelt tiefe Drüsenresektion (erste Reihe); groß-gepunktet Restdrüse; fein-gepunktet Dermis. (Aus Hinderer 1994 [121], mit Erlaubnis)

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Entwicklung der Mammaplastik

1.17 b3 Meyer, Martinoni 1971; Meyer, Kessselring 1975

KAPITEL 1

1.17 c1 Regnault 1974

1.17 b4 Meyer, Martinoni 1971; Meyer, Kessselring 1975 1.17 c2 Regnault 1974

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

Techniken mit dermodermaler Plikatur: 1972

1.17 c3 Regnault 1974

1.17 c4 Regnault 1974

Die dermodermalen Plikationstechniken sind durch eine Kontinuität der Dermis unter Einschluss des subkutanen Gefäßnetzes mit dermodermaler Plikatur gekennzeichnet. Wie Lalardrie nachwies, sorgen die dermodermalen Adhäsionen für eine zusätzliche Stabilisierung. Im Jahr 1972 wurden verschiedene Techniken, die sich dieses Prinzip auch bei einer großen Hypertrophie und Ptosis zu Nutze machen, veröffentlicht, so Lalardries „Dermal-vault-Technik“ (1972 [149]) und Hinderers „Dermal-brassière-Technik“ (1972 [116]) sowie die Techniken von Schrudde (1972 [246, 247]), Olivari (1972 [195]), und García Padrón (1972 [89]). Sie unterscheiden sich bezüglich der Drüsenresektion: Lalardrie und Hinderer entfernen den tiefen Anteil der Brustdrüse nach Durchtrennung in einer parallelen Ebene zur Haut in 1,5–2 cm Tiefe, die sich zur Peripherie hin vertieft, sodass das subkutane Gefäßnetz erhalten bleibt. Schrudde entfernt insbesondere den oberen lateralen Quadranten als häufigeren Sitz von Tumoren und García Padrón den kompletten oberflächlichen Kegel der Drüse unter Erhaltung der Drüsenbasis. Die verbleibende Narbe ist zirkumvertikal mit L- oder T-förmiger Verlängerung. Insbesondere Lalardries Technik findet in Frankreich großen Anklang. Knipper (2002 [142]) verwendet eine modifizierte „Dermal-vault-Technik“ ohne präoperative Planung. Diese erfolgt intraoperativ nach Bestimmung des Brustmeridians beim Patienten in halbsitzender Stellung, wobei die Brustwarze gefasst und bis zur Brustfalte verschoben wird. Dieses Manöver ermöglicht auch die Bestimmung des neuen Apex des Warzenhofs und des Areals der Exzision der Epidermis. Die subareolare Haut wird längs des Brustmeridians gespalten, beidseitig unterminiert und der Drüsenexzess exzidiert. Die Hautresektion erfolgt mit Hilfe einer neuen Klemme. Die besten Ergebnisse (96 %) werden bei mittelgradiger Ptosis und Hypertrophie (im Mittel 230 gr Exzision) erzielt. Peixoto (1984 [203]) veröffentlichte eine vertikale, subareolare Technik mit kleiner transversaler Narbe in der Brustfalte, die von seiner Technik von 1980 abgleitet ist. Die Brustreduktion ist, entgegen der von García Padrón, an der Brustbasis und je nach Größe der Brust gestaffelt, wobei erwartet wird, dass die Haut an der Brustbasis retrahiert. Muller (1999) verwendet eine von Lalardries „Dermal-vault-Technik“ abgeleitete dermodermale Plikatur mit Entfernung der Drüse an der Basis sowie retroareolarem Umschlagen eines unteren dermosubkutanen Lappens mit Befestigung an der Pektoralfaszie. Muller ermittelt in Anlehnung an Messungen der Cheops-Pyramide, dass die Resektion der Basis der Brustpyramide um ein Fünftel der Höhe das Volumen der Brust um etwa 50 % verringert (Abb. 1.18).

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.18 a1 Lalardrie 1972

1.18 a2 Lalardrie 1972

1.18 a3 Lalardrie 1972

1.18 a4 Lalardrie 1972 Abb. 1.18 a–d. Repräsentative Techniken mit dermodermaler Plikatur: fein-gepunktet Dermis; groß-gepunktet Restdrüse; schwarz Haut- bzw. Drüsenresektion. (Aus Hinderer 1994 [121], mit Erlaubnis)

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.18 b1 Schrudde 1972

1.18 b2 Schrudde 1972

1.18 b3 Schrudde 1972

1.18 b4 Schrudde 1972

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.18 c1 García Padrón 1972

1.18 c2 García Padrón 1972

1.18 c3 García Padrón 1972

1.18 c4 García Padrón 1972

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.18 d1 Hinderer 1971, 1972

1.18 d2 Hinderer 1971, 1972

1.18 d3 Hinderer 1971, 1972

1.18 d4 Hinderer 1971, 1972

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

Techniken mit Transposition des Warzenkomplexes mit einem distalen glandulären oder dermoglandulären Lappen mit vaskulärer Versorgung durch die interkostalen Perforanten: die Etappe nach 1975 Bei den Techniken unter Verwendung eines unteren dermoglandulären oder glandulären Lappens mit Transposition des Brustwarzenkomplexes erfolgt die Gefäßversorgung vornehmlich über die interkostalen Perforanten, die – entgegen früherer Meinungen, dass diese eine weniger wichtige Rolle spielen – eine weitgehend sichere Versorgung der Restdrüse ermöglichen. Besonders die venöse Drainage, die ohne Torsion des Stiels nach unten erfolgt, hat sich als vorteilhaft erwiesen. Auch die Innervation durch die lateralen interkostalen Nerven einschließlich des 4. zur Brustwarze ist bei Erhaltung eines breiten Stiels mit geringer lateraler Gewebsschicht auf der Faszie gesichert. Zu den Vorläufern dieser Technik gehören Kohn und Dalrymple (1967 [143]), die erwähnen, dass sie die Technik bei Josephs zweizeitigen Verfahren (1927 [137]) beobachtet hatten und sie einzeitig anwenden. Gemäß Kohns und Dalrymples Technik wird das untere Brustsegment einschließlich der Brustwarze für die Rekonstruktion des Drüsenkegels verwendet und mit der Haut der oberen Brust, entsprechend Auberts „KnopflochMethode“ ohne vertikale Narbe, gedeckt. Ribeiro (1975 [227]) veröffentlichte ein Verfahren mit Transposition des Warzenkomplexes, bei dem die Dermis des unteren Lappens, oben zusammengenäht, für die Rekonstruktion des Drüsenkegels mit Fixierung an der Pektoralfaszie verwendet wird. Der Brustwarzenkomplex wird nach dem „Knopfloch-Verfahren“ im oberen Hautlappen eingenäht. Die Narbe verläuft in der Brustfalte. Wintsch (1978 [279]) verwendet einen entsprechenden unteren Lappen mit Konifizierung mittels Dermisnähten, um eine gute Projektion und Stabilität zu erreichen. Wie bei Ribeiro ist diese Technik bei großen Hypertrophien indiziert. Die verbleibende Narbe ist Tförmig. Die dermoglandulären Techniken mit Transposition des Warzenkomplexes und interkostalem Stiel wurden schnell populär, es folgten Jurado (1976 [138]), Robbins (1977 [232]), Courtiss und Goldwyn (1977 [51]), Climo und Alexander (1978 [46]), Reich (1979 [225]), Georgiade et al. (1979 [93]) und auch weitere spätere Verfasser wie Wallace et al. (1998 [273]). Diese Techniken und ihre späteren Modifikationen unterscheiden sich in Bezug auf die Weite der Dermis und die Dimension der Basis der Drüsenpyramide sowie der medialen, lateralen und oberen Ausdehnungen der Drüsenresektion. Georgiade et al. (1979 [93]) betonen die Wichtigkeit der Dimension der Drüsenpyramide (8_10 cm an ihrer Basis mit min-

1.19 a1 Kohn, Dalrymple 1967

Abb. 1.19 a–d. Repräsentative Techniken der Transposition des Warzenkomplexes mit einem unteren glandulären oder Dermis-Fett-glandulären Lappen: schwarz Drüsen- bzw. Hautresektion, groß-gepunktet Restdrüse; fein-gepunktet Dermis). Bei der Technik nach Moufarrège et al.: 1.Reihe: Hautresektion; 2. Reihe: Drüsenresektion; 2.–4. Reihe: weiß Restdrüse

destens 5 cm Tiefe im Bereich des Warzenkomplexes). Planas (1976 [214]) verwendet selbst im Fall einer großen Ptosis einen sehr schmalen Dermisstiel. Die subdermalen epigastrischen Gefäße und interkostalen Perforanten bieten dann trotzdem eine große Sicherheit und ermöglichen die Verwendung der Technik bei Resektionen über 1200 gr als Alternative für eine freie Warzentransplantation (Abb. 1.19).

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.19 a2 Kohn, Dalrymple 1967

1.19 a3 Kohn, Dalrymple 1967

1.19 a5 Kohn, Dalrymple 1967

1.19 a4 Kohn, Dalrymple 1967

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Entwicklung der Mammaplastik

1.19 b1 Ribeiro 1975

KAPITEL 1

1.19 b2 Ribeiro 1975

1.19 b3 Ribeiro 1975

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.19 b5 Ribeiro 1975

1.19 b4 Ribeiro 1975

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.19 c1 Georgiade et al. 1979

1.19 c3 Georgiade et al. 1979

1.19 c2 Georgiade et al. 1979

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.19 c5 Georgiade et al. 1979

1.19 c4 Georgiade et al. 1979

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Entwicklung der Mammaplastik

1.19 d1 Moufarrege 1985

KAPITEL 1

1.19 d2 Moufarrege 1985

1.19 d3 Moufarrege 1985

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.19 d5 Moufarrege 1985

1.19 d4 Moufarrege 1985

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Entwicklung der Mammaplastik

Die „glanduläre Autoprothese“ mit dem Ziel eine bessere konische Form mit größerer Projektion der zentralen Brust und des Warzenkomplexes sowie Fülle des oberen Brustpols zu erreichen: 1972 Soweit mir bekannt ist, verwendete Vogt (1983 [271]) erstmals den Begriff „glanduläre Prothese“ in Bezug auf eine Technik mit oben gestielter Transposition des Warzenkomplexes, bei der das Drüsengewebe, am Brustwarzenkomplex als oben gestielter Drüsenlappen eingeschlagen, an der zweiten oder dritten Rippe befestigt wird. Gleichartige Techniken werden von Bolivar (1983 [27]) und von Ho (1986 [132]) sowie von Ramirez (1986 [220]), der den Lappen vertikal unterteilt, verwendet. Mit dem Ziel einer besseren Warzenprojektion und Füllung der oberen Brust modifizierte Hinderer (1972 [116]) die Strömbeck-Technik, indem er das untere dermoglanduläre Segment, das üblicherweise bei der Strömbeck-Technik reseziert wird, am Pektoralmuskel im oberen Brustbereich mit Nähten befestigt. Ribeiro und Baker (1973 [229]) empfehlen bei der Anwendung der Technik nach Pitanguy einen entsprechenden Lappen, dessen Größe je nach Bedarf am Ende des Eingriffs reduziert werden kann, und geben ihm die zutreffende Bezeichnung „Sicherheitslappen“. Ein entsprechender unterer dermoglandulärer Lappen wird von Martins (1991 [176]) empfohlen. Ribeiro (1994 [228]) verwendet bei seiner „Rhomboid-Technik“ mit ausschließlich zirkumvertikaler Narbe einen unteren dermoglandulären Lappen mit Naht an der Faszie als Autoprothese. Gasperoni et al. (2002 [92]) verwenden ebenfalls einen unten gestielten Lappen bei Resektionen bis 1000 gr (im Mittel 340) mit T-förmiger Narbe. Bassot (1991 [18]) empfiehlt einen infraareolaren Drüsenlappen, der vertikal weiter oben an der Faszie befestigt wird und dazu dient, eine Abflachung des Warzenkomplexes zu vermeiden. Die Narbe ist zirkumareolar.

KAPITEL 1

Rodriguez-Camps (1996/1999 [237, 238]) veröffentlichte eine Technik mit B-förmiger Hautexzision und L-förmiger Narbe sowie einem unteren dermoglandulären Lappen, der nach lateraler Resektion mit Verschiebung der Restdrüse nach medial als „Autoprothese“ verwendet wird. Rodrigo Cucalón (1992/1999 [235]) veröffentlichte die sog. „Ball-Technik“ mit gutem ästhetischem Ergebnis sowie großer Sicherheit (bei 891 Patientinnen im Verlauf von 20 Jahren eine totale und eine partielle Nekrose des Warzenkomplexes bei Resektionen von 2000 bzw. 1960 gr). Diese Technik ist bei mittleren bis großen Hypertrophien einschließlich der Gigantomastie angezeigt. Die untere und zentrale interkostal versorgte Restdrüse wird nach Exzision der oberen Brustdrüse, mit Verwendung einer unteren medialen und lateralen Extension mit der Dermis zu einem Ball geformt und vernäht. Es erfolgt eine oben gestielte Transposition der Brustwarze. Die verbleibende Narbe ist T- bzw. J-förmig. Im Gegensatz zu der üblichen Stabilisierung der Autoprothese mit Nahtmaterial empfehlen Hinderer und Espinosa (1998 [130]), entsprechend der „Dermalbrassière-Technik“ nach Hinderer (1965, 1972 [112, 116]), den unteren dermoglandulären Lappen mit zwei abgezweigten Dermisstreifen, die durch den Pektoralmuskel gezogen werden, zu befestigen. Die Transposition der Brustwarze erfolgt mittels periareolarer DermopexieTechnik mit kurzer Vertikalnarbe, da der obere Teil in die periareolare Plikatur eingeschlossen wird, sodass sie nicht unter der Brustfalte hinaus verlängert ist. Die Brustresektion erfolgt durch Exzision eines medialen und lateralen Segments. Bei Hypertrophien über 500 gr Resektion wird die Technik mit präoperativer Planung nach Berrocal (1992) und L-förmiger Narbe durchgeführt.Weitere Stabilisierungsmöglichkeiten einer „Autoprothese“ unter Verwendung eines unteren Streifens des Pektoralmuskels nach Daniel (1995 [53]), Caldeira und Lucas (1997 [37]), Cerqueira (1998 [38]), Graf et al. (2000 [103]) sowie Graf und Biggs (2001 [104]) werden im Abschn. 1.2.4.1 über chirurgische Maßnahmen zur Vermeidung einer postoperativen Ptosis erwähnt (Abb. 1.20).

KAPITEL 1

1.20 a1 Hinderer 1972

Entwicklung der Mammaplastik

1.20 a2 Hinderer 1972

Abb. 1.20 a–d. Techniken mit Verwendung eines unteren dermoglandulären Lappens ohne Transposition des Warzenkomplexes als „Sicherheitslappen“ oder „Autoprothese“

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.20 b1 Ribeiro 1994

1.20 b2 Ribeiro 1994

1.20 b3 Ribeiro 1994

1.20 b4 Ribeiro 1994

KAPITEL 1

1.20 c1 Rodrigo Cucalón 1992–1999

Entwicklung der Mammaplastik

1.20 c2 Rodrigo Cucalón 1992–1999

1.20 c3 Rodrigo Cucalón 1992–1999

1.20 c4 Rodrigo Cucalón 1992–1999

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.20 d1 Hinderer, Espinosa 1998

1.20 d2 Hinderer, Espinosa 1998

1.20 d3 Hinderer, Espinosa 1998

1.20 d4 Hinderer, Espinosa 1998

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

Techniken mit einem unterem und/oder zentralem Stiel der interkostalen Perforanten

Zirkumareolare Techniken mit „Donut-Narbe“: 1969

Bragadini (1978 [30]) reseziert die periphere Drüse einschließlich der axillären Verlängerung, um die Möglichkeit einer Tumorentwicklung zu reduzieren. Die zentrale Drüsenkomponente wird als Drüsenprothese erhalten. Moufarrege et al. (1985 [191]) beschrieben eine Technik mit weiter Hautdissektion und einem zentralen und unteren Drüsenlappen, der nicht vom M. pectoralis abgelöst wird. Die Drüsenexzision erfolgt besonders lateral und etwas weniger medial, jedoch nicht am oberen Brustpol. Die Mammaplastik endet mit einer T-Narbe. Die Verfasser berichten, dass es bei 700 Patientinnen mit Resektion zwischen 100 und 1600 gr und 6–32 cm Transposition zu keinem Verlust des Warzenkomplexes oder der Sensibilität kam; bei 125 Patientinnen besserte sich die Sensibilität sogar. Levet (1990 [158]) benutzt ebenfalls einen zentralund basalgestielten Restdrüsenlappen. Chen und Wei (1997 [41]) verwenden einen zentralund basalgestielten Drüsen-Warzenkompex-Lappen und entfernen die periphere Drüse und den unteren lateralen Quadranten. Die Drüsenexzision endet 2–3 cm von der Thoraxwand, um die Gefäße sowohl der A. thoracica lateralis und der A. mammaria interna sowie die Innervation durch die interkostalen Perforanten zu respektieren. Die Narbe ist vertikal mit kurzen Extensionen in der Brustfalte.

Soweit mir bekannt ist, wurde die erste periareolare Dermopexie-Technik mit retromammärer Mastopexie und „Donut-Narbe“ von Hinderer (1969/1972 [114, 115, 116]) veröffentlicht. Die periareolare Plikatur wurde anfangs nur für Patientinnen mit geringer Ptosis und Hypertrophie empfohlen, sowie später für eine Brustvergrößerung mit Implantaten bei der ptotischen hypoplastischen Brust, für die tuberöse Brust und im letzten Jahrzehnt auch für eine große Hypertrophie und Ptosis verwendet (Abb. 1.21). Weitere Techniken mit „Donut-Narbe“ folgten: Andrews et al. (1975 [7]), Bartels et al. (1976 [16]), Williams (1976 [278]), Vecchione (1976 [267]), Bass (1978 [17]), Erol und Spira (1980 [76]), Gruber und Jones (1980 [106]), Teimourian und Adham (1983 [261]), Saad (1983 [240]), Puckett et al. (1985 [218]), Maillard (1986 [166]), Gasperoni et al. (1988 [91]) und Bassot (1991 [18]). Erol und Spira (1980 [76]) und Erol (1993 [75]) verbinden eine weite Hautdissektion mit einer Mastopexie und einem multiplen Rotations-Invaginations-Manöver der Drüse, um diese aufzurichten, die Brust zu projizieren und um den Warzenkomplex weiter nach oben zu versetzen. Wie Erol bei über 2000 Eingriffen ohne wesentliche Komplikationen nachwies, erfolgt eine Retraktion der unterminierten Haut. Felicio (1986 [83]) verwendete erstmals eine zirkumareolare Inzision für große und besonders für mittelgradige Hypertrophien. Nach weiter Hautunterminierung unter Erhaltung eines transversalen Dermisstiels werden unterhalb des Warzenkomplexes zur Basis hin Keile der Drüsenoberfläche mit nachfolgender Naht exzidiert, sodass eine kegelförmige Restdrüse verbleibt. Diese Technik hat den Vorteil, dass sowohl die Milchgänge als auch die Blutversorgung und die Sensibilität weitgehend erhalten bleiben. Benelli (1988/1990 [20, 21]) veröffentlichte seine „round-block-technique“, bei der nach zirkumareolarer Hautinzision sowie Entfernung der periareolaren Epidermis die untere Dermis transversal und die Drüse vertikal eingeschnitten wird. Nach Drüsenexzision wird eine Mastopexie mit gekreuzten Nähten zum Periosteum der Rippen durchgeführt, um die Brust aufzurichten. Berschadsky (1978 [23]) und Peled et al. (1985 [205]) hatten zwar schon eine Tabaksbeutelnaht bei der Behandlung der Gynäkomastie und Letzterer eine solche auch für die tuberöse Brust empfohlen, es war jedoch Benelli, der die „zirkuläre Blockierung“ mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial (Nylon 2-0) populär machte. Benelli fügt noch eine vertikale sowie transversale Naht unter dem Warzenkomplex hinzu, um eine Protrusion zu vermeiden.

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Entwicklung der Mammaplastik

Die „round-block-technique“ ist auch bei größeren Hypertrophien mit Ptosis, bei der hypoplastischen Brust (mit Implantaten), der tuberösen Mamma und bei Tumorexzisionen angezeigt.Im Fall eines größeren Hautüberschusses fügt Benelli eine infraareolare Hautexzision hinzu.

Dinner et al. (1993 [64]) modifizierten Benellis Technik insofern, als sie an Stelle der Nähte unter dem Warzenkomplex 4 transkutane Nähte von außerhalb der Inzision aus anlegen, die den periareolaren Dermisrand fassen und nach erneuter Durchstechung der Haut über einen Wattebausch geknüpft werden. Die Nähte sollen eine pseudotuberöse Brust sowie Unregelmäßigkeiten der zirkumareolaren Naht, die in den nachfolgenden Monaten verschwinden, verringern. Nach meiner Meinung wesentlicher ist die Empfehlung, nach der zirkumareolaren Inzision eine weite Dissektion der umliegenden Haut von der Drüse in einer tiefen subkutanen Ebene bis zur vorderen Axillarlinie und dem Sternum vorzunehmen, um eine Verschiebung der Haut zum Warzenkomplex hin ohne Spannung zu ermöglichen. Hinderer (1990/1992 [120]) zeigte die Nachteile der periareolaren Technik auf: ∑ Tendenz zu breiter Narbenbildung, die weitgehend durch Benellis Tabaksbeutelnaht mit nichtresorbierbarem Material aber verringert werden kann; ∑ Tendenz zur Abflachung des Warzenkomplexes und zu einer sog.„Tomatenbrust“.

KAPITEL 1

Zwecks Vermeidung dieses Nachteils empfiehlt Hinderer, eine zweite Tabaksbeutelnaht mit nichtresorbierbarem Material intradermal 2 cm um den Warzenhof (ohne Beeinträchtigung der Durchblutung) anzulegen. Zusätzlich ist eine weite Dissektion der Haut von der Drüse in einer Mindesttiefe von 1,5 cm zur Peripherie erforderlich, damit die Haut zur Areole verschoben werden kann. Bei Patientinnen, die die mit der Autoprothese-Technik einhergehende vertikale Narbe ablehnen, wird der dermoglanduläre untere Lappen so geplant, dass der Anteil mit Dermis der periareolaren Dermis entnommen wird, die später in die zirkumareolare Plikatur eingeschlossen wird. Der untere Anteil der Autoprothese aus Drüsen-Fettgewebe zur Brustfalte hin wird durch die Interkostalperforanten ernährt. Zwei abgezweigte Dermisstreifen dienen zur Stabilisierung nach Durchzug durch den M. pectoralis im Bereich des oberen Brustpols. Im Fall einer Hypertrophie werden Segmente lateral und medial der Autoprothese exzidiert. Bei einer Hypoplasie oder im Fall einer subkutanen Mastektomie wird die Autoprothese durch ein Implantat ersetzt. Dies erfolgt ebenfalls bei nichtinvasiven In-situ-Tumoren verbunden mit einer axillären Ausräumung durch eine separate Inzision (Hinderer 1987). Auch Gasperoni et al. (1988 [91]) kombinieren eine „Donut“-Mastopexie mit Brustimplantaten (Abb. 1.22).

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.21 a Hinderer 1969, 1972

1.21 b Hinderer 1969, 1972

1.21 c Hinderer 1969, 1972

1.21 d Hinderer 1969, 1972

Abb. 1.21 a–d. Technik mit „periareolarer Dermopexie und retromammärer Mastopexie“ und „Donut-Narbe“ nach Hinderers Originalzeichnung, 1969/1972

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.22 a1 Erol, Spira 1980; Erol 1993

1.22 a2 Erol, Spira 1980; Erol 1993

1.22 a3 Erol, Spira 1980; Erol 1993

1.22 a4 Erol, Spira 1980; Erol 1993

Abb. 1.22 a–d. Techniken mit zirkumareolarer „Donut-Narbe“ für mittelgradige Hypertrophien

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.22 b1 Benelli 1990

1.22 b2 Benelli 1990

1.22 b3 Benelli 1990

1.22 b4 Benelli 1990

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.22 c1 Felicio 1986

1.22 c2 Felicio 1986

1.22 c3 Felicio 1986

1.22 c4 Felicio 1986

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.22 d1 Hinderer, Espinosa 1998

1.22 d2 Hinderer, Espinosa 1998

1.22 d3 Hinderer, Espinosa 1998

1.22 d4 Hinderer, Espinosa 1998

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

Zirkumvertikale Techniken bei großer Hypertrophie: Peixoto, 1980 Die zirkumvertikale Technik wird von Aiache (1995 [4]), Mottura (1998 [189]), Hinderer (1998) und von Baran et al. (2001 [15]) selbst bei mäßigen Hypertrophien empfohlen,da durch sie eine bessere Brustform erreicht werden kann und die periareolare Narbe aufgrund der transversalen Hautreduktion weniger breit ist. Cloutier (1978 [47]) teilte die Beobachtung mit, dass mit der Exzision von Drüsengewebe eine spontane Hautretraktion erzielt werden kann, wenn der tiefe Drüsenanteil durch eine submammäre Inzision entfernt wird. Es war jedoch Peixoto (1980 [202]), der mittels einer zirkumvertikalen Technik mit kurzer transversaler Extension an der Brustfalte nach einer weiten Unterminierung der Haut von der Drüse eine „große Drüsenpyramide in eine kleine“ durch unterschiedliche Resektion der Basis je nach Grad der Hypertrophie reduzierte. Die exzedente Hautumhüllung an der Basis retrahiert innerhalb der nächsten postoperativen Monate über der Brustwand. Dies ist vornehmlich bei guter Hautelastizität und einer jugendlichen Hypertrophie mit mäßiger Ptosis der Fall (Palacin et al. 1988 [196]). Diese Technik findet besonders bei brasilianischen und südamerikanischen Chirurgen größeres Interesse. Peixoto (1985 [205]) modifizierte die Technik mit ausschließlich vertikaler subareolarer Narbe, die erstmals von Dartigues (1925 [55]) angewandt wurde (Abb. 1.23). Die Peixoto-Technik wurde von Combescure und Lamarche (1987 [49]) sowie von Tafalla Peña et al. (1988 [256]) abgeändert, wobei dieser Verfasser die Strömbeck-Schablone verwendet und eine Transposition des Warzenkomplexes mit einem distalen Lappen vornimmt. Cerizola und Fossati (1989) fügten eine Keilresektion und eine untere Hautresektion hinzu oder, in einem zweiten Eingriff, eine Fettabsaugung in Verbindung mit einer Narbenkorrektur. Diese Verfasser ziehen den Nachteil einer „reifen“ Brustform vor, wenn dadurch eine kurze Narbe erzielt werden kann. Mottura (2002 [190]) wendet die zirkumvertikale Technik besonders bei Exzisionen zwischen 400 und 1000 gr an und entfernt den unteren Brustpol sowie besonders das untere laterale Segment. Die Transposition des Warzenkomplexes erfolgt drüsengestielt. Die vertikale Naht reicht nicht über die Brustfalte hinaus, und die Stillfähigkeit bleibt erhalten.

1.23 a Peixoto 1980

1.23 b Peixoto 1980

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.23 c Peixoto 1980

1.23 d Peixoto 1980

1.23 e Peixoto 1980

Abb. 1.23 a–i. Technik nach Peixoto (1980 [202]) mit „Transformation einer großen in eine kleine Pyramide“, Technik nach Marchac (1982) mit drüsengestielter Transposition des Warzenkomplexes und kleiner transversaler Narbe über der Brustfalte. (Aus Hinderer 1994 [121], mit Erlaubnis)

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.23 f Marchac, Olarte 1982

1.23 g Marchac, Olarte 1982

1.23 h Marchac, Olarte 1982

1.23 i Marchac, Olarte 1982

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.1.2.13 Derzeitige Evolution in der ästhetischen Mammaplastik

1.23 j Marchac, Olarte 1982

Die heutige Praxis fußt auf den Erkenntnissen, die im Verlauf der 150-jährigen Geschichte der Mammaplastik erworben wurden. In Bezug auf die vaskuläre Sicherheit, insbesondere bei einer großen Hypertrophie und Ptosis, kann davon ausgegangen werden, dass sie bei einer dermisgestielten Transposition des Warzenkomplexes von der Durchblutung der Haut vornehmlich durch das subkutane Netz abhängt, sodass eine Haut-Drüsen-Dissektion in einer Mindesttiefe von 1,5 cm erfolgen sollte. Bei einer drüsengestielten Transposition hängt sie von der Durchblutung der Restdrüse ab. Entgegen früherer Meinungen haben sich die unteren interkostalen Perforanten bei der Verwendung von unteren Lappenplastiken als verlässlich erwiesen. Sollte eine Technik jedoch eine retromammäre Dissektion erfordern, ist es angebracht, die entsprechenden Gefäße der A. thoracica lateralis und der Perforanten der A. mammaria interna zu respektieren. Bei zusätzlichen großen Resektionen sollte untersucht werden, inwieweit die verbleibenden Gefäße ausreichen, um die Restdrüse zu durchbluten. Die Erhaltung der Sensibilität scheint am besten durch die lateralen interkostalen Perforanten 3 bis 6 abgesichert, insbesondere durch den vierten zur Brustwarze. Aus Sicherheitsgründen bezüglich der interkostalen Perforanten und Nerven sollte eine dünne Gewebsschicht auf der Faszie verbleiben. Bei jüngeren Patientinnen ohne Nachkommen sollte Stillfähigkeit angestrebt werden. Dies ist besonders bei drüsengestielter Transposition des Warzenkomplexes, wie schon von Lexer (1921 [163]) empfohlen, der Fall. Das Ziel einer unmittelbar postoperativ befriedigenden Form und Symmetrie ist mit den meisten Techniken erreichbar. Zu einer neuen Herausforderung sind die immer größeren Erwartungen der Patientinnen in Bezug auf eine kurze, wenig sichtbare Narbe geworden. Dies hat Weiterentwicklungen gefördert, sei es im Bereich der Techniken mit periareolarer Narbe bei kleinen Hypertrophien, bei der Hypoplasie mit Ptosis oder bei der tuberösen Mamma mit zirkumvertikaler Narbe, die eine bessere transversale Spannung der Haut ermöglicht und damit auch die Qualität der zirkumareolaren Narbe bessert, oder bei großen Hypertrophien, bei der die klassische T- oder ankerförmige durch eine J- oder L-förmige Narbe ersetzt und eine mediale Extension der Narbe vermieden wird. Des Weiteren steht auch die Notwendigkeit einer größeren Stabilität der Brust im Vordergrund, um eine postoperative Ptosis weitmöglichst zu vermeiden und um eine gute Projektion des Warzenkomplexes mit größerer Fülle des oberen Brustpols zu erreichen. Auch hier sind neuere Maßnahmen entwickelt worden, wie

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

die Teilung des Gewichtes der Brust in einen oberflächlichen Hautanteil von der Restdrüse, die eine weite Haut-Drüsen-Dissektion erfordern (Rückkehr zu den „Skin-brassière-Techniken“ der ersten Zeit), wobei vornehmlich eine untere Lappenplastik mit drüsengestielter Warzenkomplex-Transposition und zirkumvertikaler Narbe verwendet wird. Die bis in Nähe des Warzenhofes abgelöste periareolare Dermis kann hierbei zur Stabilisierung der modellierten Restdrüse verwendet werden. Eine zweite Möglichkeit ist die eines oberflächlichen Haut-Drüsen-Anteils mit Transposition des Warzenkomplexes und Verwertung einer unteren Lappenplastik mit vaskulärer Versorgung durch die interkostalen Perforanten 3–5 als sog. Autoprothese mit Stabilisierung am Pektoralmuskel, sei es mit abgezweigten Dermisstreifen, die unter Verwendung eines unteren Behälters der Pektoralfaszie hindurchgezogen werden, oder indem die Autoprothese durch einen unteren Streifen des Pektoralmuskels hindurchgezogen und im Bereich des oberen Brustpols befestigt wird.

1.2.1.1 Narbe ausschließlich in der Brustfalte

1.2 Spezielle Techniken

Thorek (1922 [264]), Dartigues (1928 [56]) und Adams (1944 [2]) nahmen eine freie Warzentransplantation mit Narbe in der Brustfalte vor. Aubert (1923 [10]) veröffentlichte eine Brustresektion mit geschlossener Transposition des Warzenkomplexes mittels „Knopfloch-Technik“ und Narbe in der Brustfalte, sowie nachfolgend Dufourmentel (1925 [65]), Passot (1925 [200]), der diese Technik schon 1923 erwähnt hatte (Passot (1923 [198]), und von Axhausen (1926 [13]).

1.2.1 Geringstmögliche Länge und Sichtbarkeit der postoperativen Narbe Dass Dieffenbach (1848 [63]) die submammäre Falte als Zugang zur retromammären Brustresektion wählte, sodass nur „eine feine linienförmige Narbe zurückbleibt“, hatte sicher psychologische Gründe. Zweifelsohne spielt auch die Nahttechnik (soweit möglich mit intrakutaner Ausziehnaht), das Nahtmaterial, aber auch die schon von Gläsmer (1930 [97]) erwähnte Richtung der Inzision in Bezug auf die Hauptspannungslinien eine Rolle. Im Allgemeinen hat die vertikale subareolare vor der zirkumareolaren und der submammären Narbe die geringste Neigung zu Hypertrophie oder Keloidbildung.Viele Verfasser wie u.a. Goldwyn et al. (1998) sowie Shakespeare und Postle (1999 [250]) bestätigen, dass die am meisten kritisierte Narbe an der Brustfalte liegt. Neben größerer vaskulärer Sicherheit und besseren Ergebnissen bezüglich Form und Symmetrie erwarten viele Patientinnen vermehrt eine geringere Sichtbarkeit der Narben. Viele Chirurgen bemühen sich seit langem, Techniken zu entwickeln, mit denen die Länge der Narben verringert werden kann. Zweifelsohne hängt dies weitgehend vom Grad der Hypertrophie und Ptosis, aber auch von der Beschaffenheit der Haut und Drüse ab. Eine kurze Narbe sollte jedoch nicht auf Kosten der Form und der Langzeitstabilität angestrebt werden.

Dieffenbach (1848 [63]) war der erste, der eine Hypertrophie mittels Reduktion der unteren zwei Drittel der Zirkumferenz und eines tiefen Segments der Brust ohne Transposition des Warzenkomplexes und mit Naht in der Brustfalte vornahm, eine Technik, die auch Thomas (1882 [263]) verwendete. Morestin (1905/1907 [186, 187]) beschrieb eine „discoide“ Resektion der Brustbasis von der Brustfalte aus und fügte 1909 [188] bei einer Asymmetrie eine Reduktion des Warzenhofes der größeren Brust hinzu. Schoeller et al. (2002 [244]) verwenden eine Technik mit einer oberen Drüsen-Mamillen-Transposition und weiter oberer Unterminierung der Haut zwecks Retraktion, in Verbindung mit einer tiefen diskoiden Drüsenresektion. Die Hautresektion ist spindelförmig über der Brustfalte.

1.2.1.2 Narbe um den Warzenhof und in der Brustfalte

1.2.1.3 Anker- oder umgekehrte T-förmige Narbe Lexer (1921 [163]) verwendete erstmals eine Technik mit offener Transposition des Warzenkomplexes und Ankernarbe, die nachfolgend von Lotsch (II, 1928 [165]), Maliniac (1938 [169]), Bames (1948 [14]), Aufricht (1949 [11]) und von den meisten Verfassern der Etappe der „Skin-brassière-Techniken“ mit weiter Hautunterminierung benutzt wurde. Lexer ist gleichzeitig Vorläufer der Techniken mit begrenzter Hautunterminierung der 60er-Jahre wie z. B. der von Penn (1955 [206]), Strömbeck (1960 [254]), Pitanguy (1962 [213]). Als Variante der ankerförmigen Narbe kann die „umgekehrte T-förmige“ Narbe angesehen werden, die die Techniken von Biesenberger (1928 [25]), Burian (1949) und Lalardrie (1972 [149]) und verschiedene andere charakterisiert (Abb. 1.24).

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.24 a Dieffenbach 1848, Thomas 1882

1.24 b Lexer 1921

1.24 c Thorek 1922, Aubert 1923

1.24 d Biesenberger 1928

Abb. 1.24 a–g. Form und Lokalisation der Narbe bei den Techniken der Erstverfasser. Unten: Verfasser der Techniken mit schräg vom Warzenhof nach medial und lateral divergierenden Narben

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Entwicklung der Mammaplastik

1.24 e Penn (II) 1960

1.24 g Hurst 1983

KAPITEL 1

1.24 f Pers 1972

KAPITEL 1

Entwicklung der Mammaplastik

1.25 a Galtier

1.25 b Galtier

1.25 c Galtier

1.25 d Galtier

1.2.1.4 Verkürzung der umgekehrten T-Narbe

Abb. 1.25 a–h. Die übliche Resektion der medialen und lateralen Eselsohren bei der ankerförmigen Narbe (oben) kann mit einer YV-Plastik (unten) nach Galtier (1955 [88]) verkürzt werden, die gleichzeitig die untere Kontur der Brust markiert. (Darstellung nach Hinderer-Osuna 1990)

Um die Länge der umgekehrten T- oder ankerförmigen submammären Narbe zu verkürzen, die medialen und lateralen „Eselsohren“ zu korrigieren und um eine bessere Definition der unteren Kontur der Brust zu erreichen, empfahl erstmals Galtier (1955 [88]) und nachfolgend Piotti (1972 [210]), Hinderer (1972; 1976 [116; 118]), Lewis (1976 [160]) sowie Georgiade (1979 [93]) die Durchführung einer sowohl medialen als auch lateralen YV-Plastik (Abb. 1.25).

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Entwicklung der Mammaplastik

KAPITEL 1

1.25 e Galtier

1.25 f Galtier

1.25 g Galtier

1.25 h Galtier

KAPITEL 1

1.26 a Holländer 1924

1.2.1.5 Schräg vom Warzenhof nach medial und lateral divergierenden Narben Die Techniken nach Penn (II, 1960 [207]), Robertson (1964/1967 [234]) mit einem unterem Drüsenlappen, Pers und Bretteville-Jensen (1972 [209]), Bretteville-Jensen (1976 [32]) und Hurst et al. (1983 [134]) reduzieren die erforderliche transversale Hautexzision durch Einfügung eines zentralen unteren Hautlappens, sodass eine doppelte, divergente infraareolare Narbe entsteht. Ein weiteres Ziel dieser Methoden ist es, die Konfluenz der drei Narbenschenkel, Ursprung möglicher Dehiszenzen, zu vermeiden (Abb. 1.24). Chalekson et al. (2002 [39]) verwendet zur Verringerung einer postoperativen „Pseudoptosis“ insbesondere bei mittleren und großen Brustresektionen eine modifizierte Robertson-Technik mit befriedigendem Ergebnis.

1.2.1.6 Laterale oder schräg-laterale Narbe Holländer (1924 [133]) beschrieb erstmals eine Technik mit Resektion eines lateralen unteren Brustsegments und seitlicher Hautexzision zwecks Transposition des zum Teil hautgestielten Warzenkomplexes nach oben. Die Narbe verläuft oberhalb und seitlich des Warzenhofs mit einer Verlängerung in der lateralen oberen Brustfalte. Gläsmer und Amersbach (1927 [98]) erweitern die Haut-Drüsen-Resektion im lateralen Brustbereich mit hautgestielter Transposition der Brustwarze nach oben. Die laterale Narbe verläuft halbkreisförmig über der Brustwarze.

Entwicklung der Mammaplastik

1.26 b Gläsmer, Amersbach 1927

Abb. 1.26 a–j. Obere Reihe: Techniken mit lateraler oder schräg-lateraler Narbe. Untere Reihe: Techniken mit zirkumvertikaler Narbe

Beide Techniken sind Vorläufer der Verfahren von Marc (1952 [173]) und von Dufourmentel und Mouly (1961 [66], „méthode oblique“) mit lateral-unterer Brustresektion sowie periareolarer und schräg nach unten verlaufender Narbe. Prudente (1936 [217]) entwickelte unter Bezugnahme auf eine vorherige Methode von Kurtzahn (1931 [146]) eine Technik mit halbseitig hautgestielter Transposition der Brustwarze sowie eine Variante mit periareolarer Inzision. Die Narbe ist kommaförmig. Beide Techniken sind bei Patientinnen mit mäßiger Ptosis angezeigt. Mir y Mir (1959 [182]) modifizierte die Technik nach Biesenberger (1928 [25]), um die T-förmige Narbe durch eine L-förmige mit Verlängerung in der lateralen Brustfalte zu ersetzen (Abb. 1.26).

1.2.1.7 Periareolare und/oder vertikale Narbe In den letzten Jahrzehnten ist vermehrt die Tendenz zu Techniken mit zirkumareolarer und vertikaler Narbe zu verzeichnen. Lotsch (I; 1923 [164]) gebührt die Anerkennung, als Erster eine Technik mit drüsengestielter Transposition des Warzenkomplexes, periareolarer Hautexzision und vertikaler subareolarer Narbe verwendet zu haben.

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KAPITEL 1

1.26 c Prudente 1936

1.26 d Marc 1952; Dufourmentel, Mouly 1961

1.26 e Mir y Mir 1951

1.26 f Lotsch (I) 1923

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Entwicklung der Mammaplastik

1.26 g Dartigues 1924

1.26 h Arie 1957; Lejour 1990

1.26 i Lassus 1969, 1977

1.26 j Burian 1967; Lassus 1987; Hinderer 1995; Mottura 1998

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Entwicklung der Mammaplastik

Nach weiter Hautunterminierung wird die Brustdrüse nach oben verschoben. In einem späteren Verfahren (II) fügte Lotsch (1928 [165]) eine oberflächliche Brustdrüsen-Resektion hinzu und ersetzte die zirkumvertikale durch eine ankerförmige Narbe. Dartigues (1925 [55]) veröffentlichte eine Technik mit ausschließlich subareolarer vertikaler Narbe, bei der nach weiter Hautunterminierung die untere Brust gefaltet und eine Mastopexie durchgeführt wird. Arié (1957 [9]) verwendete eine Technik mit unterer sowie tiefer keilförmiger Drüsenexzision, Mastopexie und zirkumareolar-vertikaler Narbe, die jedoch unter der Brustfalte etwas nach lateral verlängert ist. Sie findet besonders im lateinamerikanischen Raum Anklang. Die Lokalisation des Warzenkomplexes erfolgt am Ende des Eingriffs. Lassus (1969/1970 [152]), der sich anfangs an der Technik von Lotsch (1923 [164]) orientierte, veröffentlichte erstmals eine vertikale Technik mit „en bloque“Resektion der Haut und Drüse und oberer Warzenkomplex-Transposition, die er, um zu vermeiden, dass die vertikale Inzision bis unter die Brustfalte reicht, 1977 modifizierte, indem er eine kurze transversale Hautexzision hinzufügte. Nachdem Lassus beobachtet hatte, dass die kurze transversale Narbe postoperativ nach oben wandert, verkürzte er primär die subareolare Inzision mit Hautverschiebung zum Warzenhof, sodass sie postoperativ nicht über die Brustfalte hinausreicht.Marchac und Olarte (1982 [174]) verwenden ebenfalls eine Technik mit kurzer transversaler Exzision. Burian (1967 [35]) und Aiache (1995 [4]) wenden zirkumvertikale Techniken bei geringer Hypertrophie an, Mottura (1998 [189]) sowie Hinderer und Espinosa (1998 [130]) auch bei größeren Hypertrophien ohne Verlängerung über die Brustfalte hinaus. Es sind besonders Lejour et al. (1990), die die Technik mit zirkumvertikaler, bis unter die Brustfalte reichender Narbe, verbunden mit Fettabsaugung populär gemacht haben. Insbesondere nach den Veröffentlichungen von Lassus und Lejour neigen viele Verfasser zunehmend zu Techniken mit vertikaler Narbe, wie u.a. Palumbo et al. (1998 [197]), Rastifo (1999), Rivoalan (2000 [231]), Flageul und Karcenty (2000 [85]), Beer et al. (2001 [19]; Abb. 1.26).

1.2.1.8 J- oder L-förmige Narbe und Modifikationen Techniken mit unterer lateraler Haut-Drüsen-Exzision und Komma-, J- oder L-förmiger Narbe längs der lateralen Brustfalte wurden erstmals von Meyer und Martinoni (1971 [181]), Elbaz und Verheecke (1972 [72]), Regnault (1974 [223], „B-Technik“), Meyer und Kesselring (1975 [180]), Bozola (1982) sowie Gasperoni et al. (2002

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[92]) u.a. veröffentlicht. Chiari (1988; 1992 [42; 43]), Berrocal (1992/2000 [22]) und Rodriguez-Camps (1993, 1996, 1999 [236, 237, 238]) verbesserten die präoperative Planung der Hautexzision, um eine exakte Längenkompensation der oberen und unteren Hautinzisionen zu erreichen.

1.2.1.9 Zirkumareolare „Donut-Narbe“ Hinderer (1969/1972 [114, 115, 116]) veröffentlichte erstmals eine Technik für geringe Ptosis und Hypertrophie mit ausschließlicher „Donut-Narbe“, gefolgt von Andrews et al. (1975 [7]), Erol u. Spira (1980 [76]) und verschiedenen Anderen. Zwecks Anwendung bei der tuberösen Brust fügten Rees und Aston (1976 [221]) eine kleine mediale und laterale Keilexzision der Haut hinzu. Felicio (1986 [83]) entwickelte eine Technik mit ausschließlich periareolarer Narbe und oberflächlicher lateraler und medialer Keilexzision der Drüse zwecks Anwendung auch bei großen Hypertrophien (Abb. 1.27).

1.2.2 Minimalinvasive Techniken Faria-Correa (1993 [81]) verwendet eine videoendoskopische retromammäre Pexietechnik mit nichtresorbierbaren Nähten zwecks Verschiebung der unteren lateralen Brust nach oben und medial unter Verwendung von Mini-Inzisionen. Für diesen Zweck entwickelte er ein subkutanes Endoskop. Felicio (1997 [84]) verwendet die axilläre halbmondförmige Exzision von Dartigues als Zugang, um die gesamte Brustdrüse zu unterminieren, anzuheben und Teile der Drüse mittels „Radiochirurgie“ oberflächlich zu exzidieren. Nach Pexie mit Vicryl- und Nylon-Fäden zwecks Stabilisierung der Restdrüse wird eine Retraktion der Haut erzielt.

1.2.3 Exzision der Epidermis In der Mammaplastik wurde die Exzision der Epidermis anfangs mit Skalpell vorgenommen. Prudente (1936 [217]) verwendete für die periareolare Exzision ein Instrument mit Rasierklingen, das „Haloniotom“. Rosenberg und Tanner (1984 [239]) empfehlen die Exzision der Epidermis mit einem Mini-Dermatom. Trabanino (1978 [266]) publizierte erstmals eine spiralförmige Inzision der periareolaren Epidermis, die zumindest im Warzenhof-nahen Bereich, mit einer Klemme gefasst, zeitsparend abgezogen werden kann. Dieses Prozedere wird auch von anderen, wie z. B. von Fournier und von Hinderer angewandt. Unter Umständen kann eine sekundäre Korrektur der Narbe, deren Qualität weitgehend von unvorherseh-

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Entwicklung der Mammaplastik

1.27 a Meyer, Martinoni, Kesselring 1971, 1975; Elbaz, Verheeke 1972; Regnault 1974

1.27 b Jost, Meresse 1974

1.27 c Maillard 1974

1.27 d Arion 1965

Abb. 1.27 a–f. Obere Reihe: J- oder L-förmige Narbe, untere Reihe: zirkumareoläre „Donut-Narbe“

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1.27 e Hinderer 1969, 1972; Andres 1975; Erol, Spira 1980; Felicio 1966

baren individuellen Faktoren abhängt, erforderlich sein, die allerdings möglichst nicht vor 6 Monaten postoperativ vorgenommen werden sollte. Die Patientin ist darüber präoperativ aufzuklären. In der Zwischenzeit können bei hypertrophen oder Keloidnarben monatliche Depot-Kortikoidinjektionen verabreicht, Silikonpads aufgelegt und Druckverbände angelegt werden. Die Reduktion des intraoperativen Blutverlustes mittels Infiltration von Adrenalin (etwa 1 : 200 000), durch die Transfusionen vermieden werden können, wurde von Bretteville-Jensen (1974 [31]) angewandt und von Samdal et al. (1992 [243]), Blomqvist et al. (1996 [26]) sowie Cadier und Babar (1998 [36]) als erfolgreiche Methode bestätigt.

1.2.4 Vermeidung einer postoperativen Ptosis Da nicht vorauszusehen ist, inwieweit die Dehnbarkeit der Haut und die Stabilität der Restdrüse durch die Schwerkraft beeinträchtigt werden, sollte die Beurteilung des Ergebnisses möglichst erst nach mindestens einem Jahr erfolgen. Eine Brust mit erheblicher präoperativer Ptosis wird auch postoperativ zu einer Senkung neigen. Ein Gewicht der Restdrüse von über 500 gr sowie eine verminderte Elastizität der Haut können dazu beitragen, weshalb beide Faktoren präoperativ berücksichtigt werden sollten. Die Länge einer infraareolaren Narbe sollte dann möglichst unter 7 cm liegen.

KAPITEL 1

1.27 f Rees, Aston 1976

Bei einer größeren Dehnbarkeit der fibrösen CooperLigamente zwischen Dermis und Drüse lässt sich die dünne Haut, meist mit geringem Subkutangewebe, leicht auf der Drüse verschieben und abheben.Wenn die Technik keine weite Unterminierung der Haut von der Drüse erfordert, können festere Cooper-Ligamente weitgehend als Stabilisierungsfaktor der Haut („Skinbrassière“) wirken. Ein weiterer Faktor ist eine Dehnung der fibrovaskulären Verbindungen der axillären Verlängerung längs des lateralen Randes des M. pectoralis, die die Brust mit dem fibrösen Achselbogen verbinden. Dufourmentel und Mouly (1965 [67]) empfehlen, dies mittels Hebung des Armes zu bestimmen, wobei der Zug dieses fibrovaskulären Stabilisierungsfaktors auf die Drüse übertragen wird, bevor sie sich aufgrund der Hautspannung anhebt. Die Technik sollte diese Fixierung berücksichtigen. Bei lateralen Resektionen ist es angezeigt, die Restdrüse am Stumpf zu befestigten. Im Fall einer adipösen Mamma mit Übergewicht sollte möglichst vorher eine Gewichtsabnahme erfolgen. Am besten eignet sich meines Erachtens eine Kurzbehandlung mit hCG in kleinen Dosen einschließlich einer fettarmen Diät, die erstmals vom Endokrinologen Simeonis empfohlen, und von Vogt (1987 [272]) in der plastischen Chirurgie populär gemacht wurde. Bei einer adipösen Brust kann eine Fettabsaugung angezeigt sein. Die Ptosis der Mamma wird von Lalardrie und Jouglard (1974 [151]) in Bezug auf die Entfernung des unteren Brustpols zur submammären Brustfalte klassi-

KAPITEL 1

fiziert, während Regnault (1966 [222]) auch die Entfernung der Warze von dieser berücksichtigt. Ich persönlich verwende eine Klassifikation einerseits in Bezug auf die Resektion der Brust (geringgradige Hypertrophie bis zu 250 gr Resektion, mittelgradige bis 500 gr, große bis 750 gr und Gigantomastie >750 gr), andererseits in Bezug auf die erforderliche Transposition der Brustwarzen (geringe Ptosis bis 2,5 cm, mäßige bis 5 cm, bedeutende bis 10 cm und große >10 cm). Präoperativ sollte besonders bei Patientinnen über 35 Jahren (bei positiver Familienanamnese auch bei jüngeren) eine Mammographie und Sonographie vorgenommen werden, die dann 6 Monate postoperativ wiederholt werden sollte. Letztere dient als Basis für spätere Untersuchungen, da die operative Behandlung evtl. Strukturveränderungen hervorrufen kann, die für eine Differenzialdiagnose wichtig sein könnten.

1.2.4.1 Chirurgische Maßnahmen Schon seit Beginn des 20. Jahrhunderts richtete sich das Interesse auf die Entwicklung von Maßnahmen zur Vermeidung des Problems einer sekundären Ptosis nach einer Brustplastik. Zur zusätzlichen Stabilisierung der Drüse wurden verschiedenartige technische Verfahren empfohlen, die in den folgenden Abschnitten vorgestellt werden.

Mastomyopexie und Kostopexie mit Nahtmaterial Nahtmaterial wird schon von Dehner (1908 [60]) und von Girard (1910 [96]) verwendet, um die Brust intraoperativ aufzurichten, um eine unmittelbar postoperative Stabilisierung durch Naht an die 3. bzw. 2. Rippe zu erreichen und um die Spannung im Bereich der Hautnaht zu reduzieren. Eine länger anhaltende Wirkung wird jedoch schon von Schwarzmann (1930 [249]) und von Aufricht (1949 [11]) infrage gestellt. Ich erinnere mich an einen Kongress in Italien, bei dem Aufricht bemerkte: „Man kann nicht erwarten, die Brust mit einer Naht suspendieren zu können, wie es auch nicht möglich ist, eine Mozzarella mit einer Schnur aufzuhängen“.

Mastopexie mit gekreuzten Drüsenund dermoglandulären Lappen Wesentliche Charakteristiken einer Mastopexie, die zum Ziel hat, eine gefälligere Brustform zu erreichen und eine sekundäre Ptosis zu vermeiden, sind das Überlappen von Drüsen, dermoglandulären oder Dermislappen mit evtl. zusätzlicher Naht der Dermis an die Faszie, wie z. B. bei den Techniken von Escoffier (1967 [77]), Krupp

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(1980 [145]), De la Plaza (1988 [61]) und Avelar (1990/ 1999 [12]). De Benito und Sanza (1993 [59]) verwenden eine zirkumareolare Technik mit oben gestielter Transposition des Warzenkomplexes,Entfernung eines unteren medialen und lateralen Lappens und kreuzen die anliegenden Drüsenlappen, die am Periost der 4. oder 5. Rippe befestigt werden.

Mastomyopexie und Mastokostopexie mit Dermisstreifen oder alloplastischem Material Maliniac (1938/1950 [169]), Lewis (1956 [159]) und Da Silva (1964 [57]) verwenden freie Dermisstreifen zur Stabilisierung der Brust und um die zentrale Drüse nach vorn zu projizieren. Gillet (1952 [94]) suspendiert den unteren Brustpol mit Nylon am Schlüsselbein. Johnson (1981 [135]) benutzt am M. pectoralis befestigte Marlex-Streifen, Bustos (1988) umgibt die rekonstruierte Drüse mit einer Silikonfolie.

Stabilisierung mit Dermislappen Elliott (1976/1990 [73, 74]) benutzt eine infraareolare Dermisextension eines Transpositionslappens des Warzenkomplexes, der an der Submammärfalte befestigt wird, um eine Aufwärts-Migration der Brustwarze zu vermeiden. Auch De Longis (1986 [62]) fixiert die subareolare Dermis an der Pektoralfaszie, Bricout et al. (1988 [33]) befestigen sie an der Restdrüse. Frey (1999 [87]) verwendet bei der B-Technik zusätzlich einen Dermislappen zwecks Vermeidung einer infraareolaren Ptosis, Exner und Scheufler (2001 [79]) bei einer vertikalen Mammaplastik einen am Warzenhof gestielten 7–10 cm langen Dermislappen, der an der Pektoralfaszie befestigt wird (Abb. 1.28).

Von der Dermis abgezweigte Streifen zwecks Fixierung am Pektoralmuskel Die Stabilisierung mit von der Dermis abgezweigte Streifen am Pektoralmuskel (Hinderer (1963/1965 [111, 112]) wurde bereits bei der Transplantation von Dermofettlappen zwecks Brustvergrößerung vorgenommen. Hinderer (1972 [116]) veröffentlichte die „Dermal-brassière-Mammaplastik“, bei der zwecks Stabilisierung der Restdrüse und besserer Füllung des oberen Brustpols ein infraareolarer dermoglandulärer Pfeiler mit durch den Pektoralmuskel gezogenen Dermisstreifen gebildet wird. Auch bei der zirkumvertikalen Technik von Hinderer u. Espinosa (1998 [130]) wird diese Art der Stabili-

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1.28 a Dehner 1908; Girard 1910

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1.28 b Maliniac 1952

1.28 d Johnson 1981

1.28 c Da Silva 1964

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Entwicklung der Mammaplastik

1.28 e Escoffier 1967; Krupp 1980

1.28 f Elliot 1976, 1990

1.28 g De Longis 1986

1.28 h Bricout 1988

Abb. 1.28 a–h. Mastomyopexie – Maßnahmen zur Vermeidung einer postoperativen Ptosis: Obere Reihe: Mastomyopexie und Kostopexie mit Dermisstreifen oder Verwendung von alloplastischem Material. Untere Reihe: Mastopexie mit gekreuzten drüsen- und dermoglandulären Lappen

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sierung, allerdings mit einem unteren dermoglandulären Lappen, als Autoprothese, angewendet. Strömbeck (1964 [255]) benutzte ebenfalls abgezweigte Dermisstreifen durch den Pektoralmuskel, jedoch mit einem unbefriedigenden Ergebnis, wahrscheinlich weil die Streifen den Transpositionslappen des Warzenkomplexes stabilisieren und nicht einen Pfeiler bilden, auf dem die Restdrüse ruht. Perez Macías (1989 [208]) verwendet abgezweigte Streifen eines unteren dermoglandulären Lappens mit Transposition der Brustwarze, um diesen am Pektoralmuskel zu befestigen. Ramirez (1986 [220]) bestimmt das Volumen der Brust präoperativ mit einer Form aus Scotch 3M (Ref. 202), um die erforderliche Resektion zu ermitteln, und verwendet eine Schablone mit dreifacher Markierung je nach Brustvolumen. Die Transposition des Warzenkomplexes erfolgt mit einem oberen dermoglandulären Stiel. Ein lateraler und medialer Dermisstreifen wird zwecks Mastopexie abgezweigt, und ein unterer in S-Form (zwecks Dehnungsfähigkeit bei der Transposition) bleibt am Warzenklomplex gestielt. Nach Entfernung der unteren Drüse bis in Höhe der Areolen werden die oberen Dermisstreifen durch den Pektoralmuskel oberhalb der Areolen gezogen und gekreuzt vernäht. Die verbleibende Narbe ist in kurzer T-Form und gering nach seitlich verschoben. Goes (1991 [100]) benutzt die gesamte periareolare Dermis um den Warzenhof, die, von der Drüse abgelöst, dazu dient, die rekonstruierte Drüse zu stabilisieren und an der unteren Pektoralfaszie mit einem zusätzlichen Vicryl-Netz zu befestigen. Gulyás (1999 [108]) verwendet die bis auf 2 cm vom Warzenhof abgelöste periareolare Dermis, um die rekonstruierte Drüse zu stabilisieren und um den Warzenkomplex mit dem unteren Dermisstiel durch Nähte an der Pektoralfaszie je nach Bedarf nach medial oder lateral zu verschieben, damit die Brustwarze genau auf dem Apex der Brustdrüse zu liegen kommt. Borsetti et al. (2001 [28]) wenden eine obere drüsengestielte Transposition des Warzenkomplexes an. Um eine potenzielle postoperative Ptosis zu vermeiden, werden laterale Dermislappen zusammengefaltet und als Septum am Pektoralmuskel befestigt.

KAPITEL 1

Zirkumareolare Pexie mittels dermodermaler Plikatur Die „periareolare Dermopexie-Technik mit retromammärer Mastopexie“ (Hinderer 1969, 1972 [114, 116]) leitete eine Reihe von dermodermalen Pexie-Techniken zwecks Anwendung bei erheblicher Ptosis und mittelgradiger Hypertrophie ein, wobei Lalardrie (1972 [149]) ihre Berechtigung als Stabilitätsfaktor aufgrund einer Dermisadhäsion nachwies (s.„Donut-Techniken“).

Mastopexie mit einer Muskel-Faszien-Tasche oder mit unterminierten unteren M.-pectoralis-Streifen García Padrón (1980 [90]) sowie Fontana und Muti (1982 [86]) veröffentlichten Techniken, bei denen ein muskelfaszialer Behälter über der Brustfalte gebildet wird, um die untere rekonstruierte Brust aufzunehmen und damit eine Ptosis zu verhindern. Daniel (1995 [53]) benutzt einen unteren dermoglandulären Lappen, der nach Dissektion eines Faserbündels des Pektoralmuskels als Streifen 2 cm über dem distalen Rand angehoben wird, um den Lappen unter diesem durchzuziehen und an der oberen Pektoralfaszie zu befestigen. Graf et al. (2000 [103]) und Graf und Biggs (2001 [104]) veröffentlichten eine entsprechende Technik, bei der zwecks Füllung des oberen Brustpols und Stabilisierung ein unterer Lappen durch den Pektoralmuskel gezogen wird. Diese Techniken erzielen eine gute Projektion des Warzenkomplexes. Caldeira und Lucas (1997 [37]) verwenden einen oben gestielten zentralen Drüsenlappen, der unter einen unteren Pektoralmuskelstreifen gezogen und an diesem befestigt wird, sowie die angrenzenden medialen und lateralen Drüsenlappen, die über dem Muskelstreifen gekreuzt an diesem vernäht werden. Cerqueira (1998 [38]) verwendet einen subareolaren Dermislappen, der unter einem unteren Pektoralmuskelstreifen durchgezogen und an diesem befestigt wird (Abb. 1.29).

KAPITEL 1

1.29 a Hinderer 1965

1.29 c Pérez Macias 1969

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1.29 b Hinderer 1972

1.29 d García Padrón 1980; Fontana, Muti 1982

Abb. 1.29 a–j. Stabilisierung am Pektoralmuskel mittels abgezweigter Dermisstreifen, mit einer faszialen Tasche, mit abgelöster Dermis bzw. dermoglandulären oder durch einen unteren Pektoralmuskelstreifen gezogene dermoglanduläre Lappen

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KAPITEL 1

1.29 e Goes 1991

1.29 f Gulyás 1999

1.29 g Daniel 1995

1.29 h Graf, Biggs 2001

KAPITEL 1

1.29 i Caldeira, Lucas 1997

1.2.5 Fettabsaugung Mit der Verbreitung der Fettabsaugung durch Illouz wurde diese insbesondere bei der jugendlichen Hypertrophie, aber auch als ergänzende Maßnahme bei großen Hypertrophien durchgeführt. Teimourian et al. (1985 [262]) nehmen eine Fettabsaugung bis 650 gr mit 8 mm-Kanülen als Zusatz zur Brustreduktion vor und unterstreichen die Erhaltung der Innervation der Brustwarze. Toledo und Matsudo (1989 [265]) verbinden eine Fettabsaugung mit 6-mm-Kanülen mit der Resektion eines Segments im unteren Anteil der Drüse und Mastopexie. Die verbleibende Narbe ist periareolar. Die Fettabsaugung wurde insbesondere von Lejour (1990/1997 [154]) empfohlen und als Sekundärkorrektur nach vertikaler Mammaplastik angewendet. Carbonell et al. (1996) stellten fest, dass bei großen Hypertrophien und Resektionen bis zu 1050 gr der Vorteil der Fettabsaugung nach Lejour in der Vermeidbarkeit einer TNarbe liegt. Tapia et al. (1996 [259]) verwenden die vertikale Lejour-Technik ebenfalls mit Fettabsaugung. Bei Resektionen bis zu 300 gr (im Mittel 119 gr) reichte die Narbe bei 25,6 % bis unter die Brustfalte. Die Sensibilität blieb bei 83 % erhalten. Die postoperative Entwicklung der Narbe war bei Patientinnen unter 45 Jahren besser als bei älteren Patientinnen mit großer Hypertrophie und geringer Hautelastizität. Souza Pinto et al. (1996 [253]) kombinieren die vertikale Technik mit der Füllung des oberen Brustpols mit einem lateralen Drüsenlappen, der rotiert und an der

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1.29 j Cerqueira 1998

3. Rippe befestigt wird. Die kaudale Drüse wird exzidiert. Im Jahr 1999 empfehlen die Verfasser, die Fettabsaugung mit UAL besonders zur Axilla hin sowie auch medial und lateral vorzunehmen. Nach Formung der konischen Form der Restdrüse wird bei Restasymmetrien erneut eine Fettabsaugung vorgenommen. Fettabsaugung wird auch heute weiterhin von vielen Verfassern befürwortet, wie z. B. von Price et al. (2001 [216]). Eine weitere Indikation sind die Konturverbesserungen am Ende eines Eingriffs. Matarasso (2002 [177]) verwendet die Fettabsaugung auch als exklusiven Eingriff zur Reduktion großer Brüste. Ideale Patientinnen weisen eine gute Hautqualität und Elastizität auf und haben eine adipöse Mamma ohne oder mit nur geringer Ptosis des Warzenkomplexes. Er benutzt meist 3,7- und 4,6 mm-Kanülen des Typs „Mercedes“ und entfernt zwischen 175 und 500 ml. Präund postoperativ sollten Mammographien durchgeführt werden, außerdem histologische Untersuchungen der Drüsenzellen durchgeführt. Die Patientinnen sind mit dem Ergebnis nach einigen Monaten, wenn das Ödem abgeklungen und das Volumen geschrumpft ist, zufrieden, insbesondere auch deshalb, weil nur minimale Narben zurückbleiben. Die Indikation zur Fettabsaugung liegt vor, wenn Konturverbesserungen am Ende eines Eingriffs nötig werden, besonders aber bei Patientinnen mit Keloidneigung oder wenn eine konventionelle Brustreduktion ein erhöhtes Narkoserisiko darstellt sowie bei jugendlichen Hypertrophien. Besonders bei Letzteren sollte der Erhalt der Stillfähigkeit, der Sensibilität der Brustwarze und vaskuläre Sicherheit angestrebt werden.

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 2

S. Klinzing · P. Kunert

Mammaformung

Inhalt 2.1 Allgemeines 2.1 2.1.1 2.1.2

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2.1 Klinische Untersuchung . . . . . 2.1.2.2 Apparative Untersuchung . . . . 2.1.3 Klassifikation (ästhetische Formen) . . . . 2.1.3.1 Postoperative Ptose, absolutes Volumen und Gewebeelastizität 2.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.4.1 Hautmantelreduktion . . . . . . 2.1.4.2 Planung der MAK-Position . . . . 2.1.4.3 Steglänge . . . . . . . . . . . . . 2.1.4.4 Öffnungswinkel . . . . . . . . . . 2.1.4.5 Seitliche Resektionslinien . . . . 2.1.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Basistechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.1 Reduktion und Formung des Drüsenkörpers . . . . . . . . 2.2.1.2 Anheben des Drüsenkörpers . . 2.2.1.3 Variation der Resektionsfigur . . 2.2.1.4 Transposition der MAK . . . . . . 2.2.1.5 Resektionsmuster. . . . . . . . . 2.2.1.6 Positionierung des MAK . . . . . 2.2.1.7 Mediale Steglinie . . . . . . . . . 2.2.1.8 Innere und äußere Dreiecke . . . 2.2.1.9 Öffnungswinkel . . . . . . . . . . 2.2.1.10 Endgültige Positionierung des MAK . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1 Transversale Reduktion. . . . . . 2.2.2.2 Vertikale Reduktion. . . . . . . . 2.2.2.3 Kaudale Reduktion . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

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. . . . . . . . . .

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. . . . . .

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Die in der plastischen Chirurgie von heute angewandten Techniken zur Brustverkleinerung sind allesamt Verfeinerungen und Modifikationen von Techniken, welche schon vor ungefähr 80 Jahren beschrieben wurden. Als Vorbild der modernen Reduktionstechnik war das Verfahren von Lexer-Kraske (1923) richtungsweisend. Die Technik der Verlagerung der Brustwarze (MamillenAreola-Komplex, MAK) als gestielte Haut-Lappen-Plastik wurde erstmals von Schwarzmann (1930) publiziert [10]. Es existiert heute eine unüberschaubare Fülle an Methoden zur Durchführung einer Mammareduktion, wobei alle Methoden das gleiche Ziel verfolgen: die Ausbildung einer formschönen, verkleinerten Brust. Unserer Ansicht nach können alle bekannten Methoden zu einer Basismethode zusammengefasst werden, welche für alle möglichen Brustformen und -größen anwendbar ist. Diese besteht darin, ∑ den Drüsenkörper so zu verkleinern, dass eine Neuformung der verkleinerten Brust möglich ist, ∑ den Hautmantel so zu straffen, dass die resultierenden Narben so kurz wie möglich und so unauffällig wie möglich verlaufen und ∑ den MAK so zu transportieren, dass seine Durchblutung und möglichst auch Stillfähigkeit und Sensibilität erhalten bleiben.

Die zahllosen in der Literatur angegebenen Methoden der Mammareduktion sind graduelle (also quantitative) oder qualitative Varianten der Basismethode, die nur dann einen Sinn erfüllen, wenn ihre Anwendung sich aus der vorgegebenen Ausgangssituation (Brustgröße, form, -konsistenz usw.) oder aus dem angestrebten Ziel (Brustgröße, -form) logisch ableiten lässt. Deshalb wird hier bewusst auf die Vielzahl der Eigennamen der einzelnen Techniken verzichtet. Es soll dem Leser eine Basismethode zur Mammareduktion an die Hand gegeben werden, die für alle Brustformen und -größen anwendbar ist. Bei dieser besteht das Vorgehen in drei Schritten:

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KAPITEL 2

1 A B 2

2

3

2

1

b

a

Abb. 2.1. a Versorgung der Brustdrüse durch das tiefe arterielle System über drei Gefäßstämme. A Äste der großen A. mammaria interna, B A. thoracica lateralis. C Gefäßabgänge der Interkostalarterien. b 1 Oberflächiges (subkoriales) arterielles Gefäßsystem. 2 Tiefes arterielles Gefäßsystem. 3 Submammillärer Plexus

∑ Analyse der Ausgangssituation (diagnostische Faktoren s. unten), ∑ Entwicklung eines Konzeptes, das der individuellen Form und Beschaffenheit sowie der zu erzielenden Brustform Rechnung trägt und ein dauerhaftes, ästhetisches Ergebnis garantiert, ∑ Modifikation der Prinzipien der Mammareduktion.

2.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Zur Erhaltung der Brustwarze in ihrer Form und Funktion müssen die anatomischen Grundlagen der perimamillären Gefäß und Nervenversorgung berücksichtigt werden.

xus und versorgt die Haut der Brustdrüse und – zusammen mit dem tiefen System – über den perimamillären Plexus den MAK. Das tiefe System versorgt die Brustdrüse über drei Gefäßstämme. Die A. mammaria interna gibt im zweiten bis fünften Interkostalraum (ICR) vier Äste ab, von denen der kraniale und kaudale fehlen können, die beiden mittleren sind jedoch regelmäßig vorhanden. Von kraniolateral strahlt die aus der A. axillaris kommende A. thoracica lateralis in die Brustdrüse ein. Von laterokaudal erreichen Äste der Interkostalarterien die Brustdrüse. Alle drei Gefäßstämme ziehen auf die Brustwarzenregion zu und bilden hier in einer Tiefe von 0,5–1 cm einen reich anastomosierten subdermalen Plexus (Abb. 2.1 a).

Venöses System Arterielles System Es muss unterschieden werden zwischen tiefem und oberflächigem Gefäßsystem (Abb. 2.1 a, b): Das oberflächige System entspricht dem subkorialen Gefäßple-

Das venöse System ist von gleich großer Bedeutung, da Mamillennekrosen selten durch mangelnden arteriellen Zufluss, sondern eher aufgrund einer venösen Stauung entstehen. Auch hier muss unterschieden werden zwi-

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KAPITEL 2

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1

2

2

3 2

1

a

b

Abb. 2.2. a Oberflächiges (subdermales) venöses Gefäßsystem. b Venöses Gefäßsystem der Brust: 1 oberflächiges (subdermales) System, 2 tiefes System, 3 submammilärer Plexus

schen einem tiefen und einem oberflächigen Gefäßsystem (Abb. 2.2 a, b). Ersteres verläuft parallel mit dem tiefen arteriellen Zufluss (Abb. 2.1 a), während Letzteres über eine lange Strecke subdermal (unterhalb des subkorialen Plexus) verläuft, um dann Anschluss an die tiefen Gefäße zu finden.

Nervale Versorgung Die sensible Versorgung der Brust erfolgt im Wesentlichen segmental durch die Interkostalnerven, die jeweils einen lateralen und einen anterioren Ast abgeben (Abb. 2.3 a, b). Abweichungen der ersten drei Interkostalnerven sind insofern beschrieben, als der erste häufig weder einen anterioren noch einen lateralen Hautast besitzt und die beiden anderen häufig nur den anterioren Hautast abgeben. Nach Goldwyn [1] soll dem lateralen Hautast des vierten Interkostalnerven eine dominante sensible Versorgungsrolle der Brustwarze zukommen, was aufgrund

der Anzahl der Versuchspräparate (n = 2) und eigener Erfahrung vom Autor bezweifelt wird. Kraniale Anteile der Brust werden über supraklavikuläre Äste von C3 und C4 aus dem Plexus cervicalis versorgt (Abb. 2.3 a, A). Eine exakte intraoperative Präparation der Nerven ist schwer möglich und nicht sinnvoll.

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Mammaformung

KAPITEL 2

2.1.2 Diagnostik A

2.1.2.1 Klinische Untersuchung

C B

Nach einer gründlichen Allgemeinanamnese sollte bei der klinischen Untersuchung die Brust selbst und eine mögliche Beeinträchtigung der Patientin durch die Brust (psychisch und/oder physisch) systematisch untersucht werden.

Größe der Brust Bei der Brustgröße muss unterschieden werden zwischen ∑ absoluter (Volumen der Brust, welches durch geeignete Messmethoden, z. B. Wasserverdrängung, annähernd bestimmt werden kann) und ∑ relativer Größe (Größe der Brust in Relation zur Körpergröße und Körpergewicht).

Das zu erzielende Reduktionsvolumen sollte sich an der relativen Brustgröße orientieren, Ziel sollte eine mit der Körperfigur harmonierende Brustgröße und Form sein.

a

Fläche der Brust Die Fläche der Brust bezeichnet die vorhandene Größe des Hautmantels. Man muss unterscheiden zwischen

1

∑ absoluter Fläche (nicht bestimmbar) und ∑ relativer Oberfläche der Brust (im Verhältnis zum vorhandenen Volumen).

2

b

3

Abb. 2.3. a Sensible nervale Versorgung der Brust: A supraklavikuläre Äste, B Rr. anteriores der Interkostalnerven, C Rr. laterales der Interkostalnerven. b 1 Interkostalnerv, 2 Ramus laterales, 3 Ramus anterior

Die relative Fläche kann als Maß für die vorhandene Ptose der Brust genommen werden. Je weniger Volumen und je mehr Haut vorhanden ist, umso stärker ist die Ptose. Die relative Fläche der Brust beeinflusst die Menge an zu reduzierender Haut und damit das zu erstellende Resektionsmuster.

Retraktionsfähigkeit der Haut Die Fähigkeit der Haut, sich an ein vermindertes Gewebevolumen durch Retraktion (Verkleinerung der Oberfläche) anzupassen, ist Grundlage aller narbensparenden Operationsmethoden. Als Extremfall ist die Brustverkleinerung durch Liposuktion bei fettreichem Drüsenkörper zu nennen (Courtiss [2]). Einen ähnlichen

KAPITEL 2

Ansatz hat die vertikale Mammareduktion (Lassus [3, 4], Lejour [3, 4, 5]), wobei sich der kaudal belassene Hautüberschuss zurückbilden soll. Ist der Volumenverlust zu groß oder die Retraktionsfähigkeit nicht ausreichend, kommt es bei Anwendung dieser Techniken zu einem Hautüberschuss mit Faltenbildung oder einem Durchsacken des Drüsenkörpers in den verbliebenen Hautüberschuss. Die Retraktionsfähigkeit der Haut wird durch deren Elastizität und Festigkeit bestimmt: Grundlage der Elastizität ist die Funktion des elastischen und kollagenen Fasersystems der Haut. Jeder Mensch hat eine messbare Eigenelastizität des Bindegewebes und der Haut, die für jedes Individuum verschieden ist („Bindegewebsschwächling“), vererbbar ist und sich mit dem Alter verringert. Die Elastizität der Haut eines Menschen kann aber auch nach Körperareal variieren. Sie korreliert nicht mit der Dicke des vorhandenen Koriums und variiert in geringem Maß mit dem aktuellen Hautpflege- und Hormonstatus und der Hydratation des Körpers (Hautfeuchtigkeit). Einen negativen Einfluss haben regelmäßiger Nikotinkonsum und direkte Sonneneinstrahlung. Um sich zusammenziehen zu können, darf die Festigkeit der Haut eine gewisse Größe nicht überschreiten. Die Festigkeit wird hauptsächlich bestimmt durch die Struktur sowie Art und Quervernetzung der fibrillenbildenden Matrixproteine des Koriums (Kollagen I, III und V), korreliert jedoch nicht mit deren Menge (Dicke des Koriums). Die Retraktionsfähigkeit der Haut bestimmt die Entscheidung über den Einsatz narbenverkürzender Techniken.

Die präoperative Beurteilung der Retraktionsfähigkeit der Haut erfolgt in der Regel klinisch unter Berücksichtigung des Alters der Patientin nach folgenden Kriterien: ∑ Kneiftest: Bildung einer Hautfalte mit Zeigefinger und Daumen, Überprüfung der Retraktionsfähigkeit und deren Geschwindigkeit; ∑ Vorhandensein von Stria distensae (Bindegewebsrisse), die bei schlechter Hautelastizität schon bei jungen Frauen im kranialen Brustbereich (abhängig von der Brustgröße) oder abdominal (nach Schwangerschaft) vorhanden sind; ∑ Faltenbild (im Gesicht: mechanische Falten, z. B. im Nasolabial- und Stirnbereich, bei ausgeprägter Mimik auch trotz guter Hautelastizität vorhanden).

Um eine standardisierte Messung der Retraktionsfähigkeit der Haut zu ermöglichen, wurden Messgeräte entwickelt (Cutometer SEM 575). Hierbei zeigen sich unter aufwändiger Standardisierung der Untersuchungsbe-

Mammaformung

dingungen aussagekräftige Messwerte. Der erfolgreiche Einsatz in der täglichen Praxis wird noch geprüft.

Konsistenz des Drüsenkörpers Hat der Drüsenkörper und das ein- und umliegende Fettgewebe eine weiche Konsistenz, erleichtert dies die Neuformung der Brust erheblich, da kleine Unregelmäßigkeiten bei der Resektion durch Verschiebung des Gewebes ausgeglichen werden können. Ist die Haut elastisch, kann die Brustformung bei weichem Drüsenkörper auch allein durch den Hautmantel erfolgen. Mastopathisch verändertes Drüsengewebe kann eine hölzerne Konsistenz aufweisen, was die Durchführung eines exakten Drüsenkörperresektion erfordert, da Unregelmäßigkeiten bei der Drüsenkörperformung später sichtbar sein können. Besonders wichtig ist die Konsistenz des Drüsenkörpers für die Wahl und Präparation des Drüsenstiels, der den MAK transportiert: So kann eine laterale Drüsenstielung aufgrund der Unbeweglichkeit des Gewebes unmöglich sein, und es muss der gewählte dermoglanduläre Drüsenstiel extrem ausgedünnt werden, um eine Mobilität des MAK zu erreichen. Da die jeweilige Konsistenz des Drüsenkörpers erst intraoperativ zu beurteilen ist, sollte erst zu diesem Zeitpunkt über die mögliche Stielung des MAK entschieden werden.

2.1.2.2 Apparative Untersuchung Zusätzliche apparative Untersuchungen werden routinemäßig nicht gefordert, vor allem bei sog. Risikopatienten (familiäre Belastung) jedoch kann eine präoperativ durchgeführte Sonographie und Mammographie sinnvoll sein. Bei verdächtigen Befunden kann es notwendig sein, die Resektionsfigur (und damit die Technik der Neuformung) anzupassen. Die Durchführung einer Mammographie ein Jahr post operationem ist anzuraten, da so ein Basisbefund für die zukünftige Beurteilung möglicher benigner und maligner Veränderungen geschaffen wird.

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96

Mammaformung

KAPITEL 2

b

a

c

d

Abb. 2.4. a Juvenile Brustform. b Präpartale Brustform. c Postpartale Brustform. d Brustdeformation mit Stegverlängerung und hochsitzendem MAK

Brustform

Äußerer Aspekt

Relatives Volumen

Weitere Charakteristika

Juvenile Brust (Abb. 2.4 a)

Rund (flach)

Größe A

Keine Ptose (MAK höher als SMF)

Präpartale Brust, Idealform (Abb. 2.4 b)

Rund

Größe B–C

Wenig Ptose (MAK in Höhe der SMF)

Postpartale Brust (Abb. 2.4 c) Brustdeformation (Abb. 2.4 d)

Mäßige Ptose (MAK tiefer als SMF) –

2.1.3 Klassifikation (ästhetische Formen) Unter Berücksichtigung der Hautelastizität und damit der Haltbarkeit von Operationsergebnissen empfiehlt es sich, folgende Brustformen als Grundlage eines Behandlungskonzeptes aufzunehmen.

2.1.3.1 Postoperative Ptose, absolutes Volumen und Gewebeelastizität Die häufig gewünschte Konstruktion einer straffen, hochstehenden Brust von mittlerem Volumen führt nur in Ausnahmefällen, bei großen Volumina nicht zu dauerhaften Ergebnissen. Meistens kommt es dann zu einer frühzeitigen Stegverlängerung und Ptose des Drüsenkörpers mit Unterschwere der Brust mit dann zu hohem Sitz der Brustwarzen (MAK) (Abb. 2.4 d).

–

Mit Stegverlängerung und hochsitzendem MAK

Die postoperative Ptose ist vom absoluten Volumen der Brust und der Gewebeelastizität abhängig. Je größer das geplante absolute Volumen und je schlechter die Gewebeelastizität, umso frühzeitiger und ausgeprägter ist die postoperative Ptose mit Deformierung der Brust. Dies muss bei der Planung und der Beratung der Patientin berücksichtigt werden. Weiterhin wird die postoperative Ptose durch die auf Narben und Haut wirkende Kraft (entsprechend der Straffheit des Ergebnisses) beeinflusst. Besonders bei schlechter Hautelastizität kommt es zu einer Verbreiterung der Narben sowie zu einer Überdehnung der Haut. Die sich im Langzeitverlauf einstellende Ptose der Brust ist abhängig von Hautelastizität und resultierender Brustgröße (Abb. 2.5 a). Wird bei schlechter Hautelastizität eine straffe, große Brust geformt, resultiert im Langzeitverlauf eine verstärkte Drüsenkörperptose und eine Verbreiterung der Narben (Abb. 2.2 b).

Mammaformung

KAPITEL 2

97

a

b

c

d

Abb. 2.5. a Wird bei schlechter Hautelastizität eine große Brust geformt, erfolgt postoperativ eine deutliche Ptose des Drüsenkörpers. b Wird bei schlechter Hautelastizität eine straffe, große Brust geformt, kommt es postoperativ zu einer verstärkten Ptose des Drüsenkörpers mit deutlicher Verbreiterung der Narben. c Wird bei schlechter Hautelastizität eine große, ptotische Brust geformt, erfolgt nur eine geringe weitere Drüsenkörperptose.Vorteil ist die exakte Positionierung des MAK sowie die Narbenqualität. d Wird bei schlechter Hautelastizität eine kleine, straffe Brust geformt, ist nur mit einer geringen weiteren Drüsenkörperptose zu rechnen

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Mammaformung

KAPITEL 2

Bei schlechter Hautelastizität sollte das Operationsziel entweder eine kleine, straffe Brust oder eine große aber ptotische Brust sein (Abb. 2.5 c, d). Nur bei guter Hautelastizität sollte eine straffe Brustform bei mittlerem Volumen angestrebt werden.

Diese Gesetzmäßigkeiten gelten für übergewichtige Frauen stärker als für schlanke, da bei ihnen das relative Brustvolumen (z. B. Größe B) absolut gemessen größer ist als bei schlanken Frauen.

N

2.1.4 Therapie 2.1.4.1 Hautmantelreduktion Unter Berücksichtigung der diagnostischen Faktoren (s. oben) wird das Schnittmuster erstellt, welches mitverantwortlich für die zu erzielende Form ist. Die Spitze der zukünftigen Brustform, die geometrisch vereinfacht als Kegel bezeichnet werden kann, wird durch die geplante MAK-Position (N) bestimmt (Abb. 2.6 a). Stellt man sich die Hautfläche der geplanten Brust als Kreis vor, bildet die angezeichnete geplante MAK-Position deren Mittelpunkt, während der kaudale sichelförmige Hautüberschuss bis zur Submammärfalte entfernt werden kann (Abb. 2.6b). Entfernt man dann aus der gedachten Kreisfläche ein dreiecksförmiges Hautareal (Abb. 2.6 c), entsteht durch Zusammenführung der beiden Schenkel die gewünschte Kegelform (Abb. 2.6 d). Von der geplanten MAK-Position (N) ausgehend bilden die Steglängen Sm und Sl die Schenkel des Resektionsdreiecks mit der Winkelöffnung a. Die seitlichen Resektionslinien Lm und Ll stellen die Verbindung zwischen Resektionsdreieck und Submammärfalte dar. Abb. 2.6 e zeigt ein Standardresektionsmuster, das Grundlage für alle gängigen Schnittmuster sein kann. Will man bei der Vielzahl der möglichen Brustformen und Größen ein bestimmtes Standardergebnis erzielen, müssen das zu resezierende Dreieck und die seitlichen Resektionslinien variierbar sein, was einer Verwendung von Schablonen widerspricht.

! Schablonen sind zur Anzeichnung des Resektionsmusters ungeeignet.

Im folgenden Abschnitt sollen die formbestimmenden Parameter und ihre Auswirkungen auf die resultierende Brustform anhand einer Standardbrustreduktion (Abb. 2.7 a) dargestellt werden. Hierbei wird ca. die Hälfte des in diesem Falle weichen und gut formbaren Drüsenkörpers reseziert. Die folgenden Beispiele können nur als eine grobe Hilfsstellung dienen, da jede

a

Brusthaut durch Elastizität und Dehnungsfähigkeit eine Eigendynamik entwickelt und die resultierende Brustform endgültig erst intraoperativ beurteilt werden kann.

2.1.4.2 Planung der MAK-Position Es muss unterschieden werden zwischen geplanter (N) und endgültiger MAK-Position. Die geplante MAKPosition soll die Spitze der neugeformten Brust bilden. Dies ist in der Praxis meist nicht so. Direkt intraoperativ erfolgt eine Anhebung der geplanten MAK-Position durch die Zusammenführung der Stege Sm + Sl. Im postoperativen Verlauf resultiert gemäß der Hautelastizität und der verbliebenen Brustgröße eine Drüsenkörperptose mit einer weiteren Verlagerung der Position N nach kranial (Abb. 2.5 a–c). Wird die geplante MAK-Position hoch gesetzt (Abb. 2.7 b), resultiert aufgrund der sich verkleinernden Resthautfläche eine straffe, hochsitzende Brust. Bei eher tiefer Positionierung (Abb. 2.7 c) resultiert eine ptotische Brust. Die geplante MAK-Position eher zu tief setzen!

KAPITEL 2

Mammaformung

99

N

N

A

B

b

c

N

N Ll

Lm Sl

Sm

S

d

e

Abb. 2.6. a Geplante MAK-Position N. b Kaudale Hautresektion (gestrichelt). c Resektion eines zentralen Hautkeils, A und B markieren die Schenkelspitzen. d Nach Zusammenführung der Schenkel entsteht die neue, annähernd kegelförmige Brustform. e Standardresektionsmuster: Sl laterale Steglänge, Sm mediale Steglänge, Ll laterale Resektionslinie, Lm mediale Resektionslinie, N geplante MAK-Position, S Submammärfalte

100

Mammaformung

KAPITEL 2

a

b

c

Abb.2.7. a Standardbrustreduktion:Es wird ca.die Hälfe des sehr weichen und formbaren Drüsenkörpers entfernt.b Hohe MAKPosition: Es entsteht eine straffe, hochstehende Brust. c Niedrige MAK-Position: Es besteht eine ptotische Brust

KAPITEL 2

Mammaformung

d

e

f

Abb. 2.7. d Kurze Steglänge: Eine eher straffe und abgeflachte Brust entsteht. e Lange Steglänge: Eine leicht ptotische, runde Brust entsteht. f Konvexe Stegform: eine spitze, kaudal ausladende Brustform entsteht

101

102

Mammaformung

KAPITEL 2

g

h

i

Abb. 2.7. g Konkave Stegform: eine eher ptotische, im Stegbereich ausladende Brustform entsteht. h Mediale Kippung des Öffnungswinkels. Gleiches Ergebnis wie bei der Standardreduktion mit nach medial versetzter Narbe. i Laterale Kippung des Öffnungswinkels. Gleiches Ergebnis wie bei der Standardreduktion mit nach lateral versetzter Narbe

KAPITEL 2

Mammaformung

j

k

l

Abb. 2.7. j Kleiner Öffnungswinkel. Es entsteht eine breitbasige, flache Brustform. k Großer Öffnungswinkel. Es entsteht eine runde, projizierende Brustform. l S-förmige mediale Resektion. Es entsteht eine Modulierung der Brustform durch den Narbenverlauf (Cave: bei schlechter Hautelastizität Hochrutschen der Narbe auf den Drüsenkörper – breite Narben)

103

104

Mammaformung

KAPITEL 2

m Abb.2.7. m Gerade,mediale Resektionslinie.Die entstehende Narbe läuft medial auf den Brustkorb aus.Der Drüsenkörper sollte generell separat geformt werden. Durch die postoperative Ptose soll die Narbe sich in der Submammärfalte einstellen

2.1.4.3 Steglänge Die Länge des Steges muss mit der Höhe des geplanten MAK-Sitzes korrespondieren (Abb. 2.4). Durch das Zusammenführen der beiden vertikalen Steglängen wird die neue Brustform gebildet. Dabei kann sich die Steglänge bei guter Hautelastizität um 1–2 cm verkürzen. Wird eine eher kurze Steglänge gewählt, resultiert in der Regel eine straffe,abgeflachte Brustform (Abb.2.7 d). Durch eine lange Steglänge wird eine eher ptotische, runde Brustform gebildet (Abb. 2.7 e, f). Durch eine zur Brustmitte konvexe Steglinie kann eine mittig verstärkt ptotische Brustform erzielt werden (Abb. 2.7 g), durch eine zur Brustmitte konkave Linie eine spitze Brustform Den Steg immer eher zu lang wählen!

2.1.4.4 Öffnungswinkel Dieser Parameter wird von der Beschaffenheit der Haut sowie der zu erzielenden Brustgröße und -form bestimmt, absolute Maßzahlen gibt es nicht. Der erfahrene Operateur kann durch manuelles Anhalten die notwendige Größe abschätzen.Ansonsten gilt für den Öffnungswinkel, dass er eher größer anzusetzen ist, wenn eine kleine hochsitzende Brust geformt werden soll. Bei einer angestrebten großen Brust mit tiefsitzendem MAK muss er eher kleiner gewählt werden, um den nach der Resektion verbleibenden großen Hautmantel rund zu formen. Gleiches gilt für die ptotische Brust: Bei eher niedrigem MAK-Sitz und kleinem Restvolumen muss der Winkel kleiner gewählt werden, um eine entsprechende Rundung zu erzielen.

Durch Rotation der Winkelöffnung und damit des Resektionsdreiecks kann die resultierende Narbe entsprechend nach medial (Abb. 2.7 h) oder nach lateral (Abb. 2.7 i) positioniert werden, dabei sollte die Brustform unbeeinflusst bleiben. Wird ein zu kleiner Winkel gewählt, kann eine breitbasige, flache Form des Drüsenkörpers resultieren (Abb. 2.7 j). Bei einem zu groß gewählten Winkel kann eine zu straffe und spitze Brust resultieren (Abb. 2.7 k) bis zu dem Punkt, dass eine Vereinigung der Stege nicht mehr möglich ist. Den Winkel immer eher zu klein wählen!

2.1.4.5 Seitliche Resektionslinien Durch die seitlichen Resektionslinien, die über die Submammärfalte miteinander verbunden sind, werden die seitlichen Haut- und Gewebeüberschüsse entfernt. Damit werden gleichzeitig Verlauf und Lage der transversalen Narbe festgelegt. Form und Länge der medialen (Lm) und lateralen (Ll) Resektionslinien werden direkt von der vorhandenen Haut und deren Elastizität bestimmt. Je elastischer die Haut, umso kürzer die resultierende transversale Narbe. Wird eine S-förmige Linienführung gewählt, die bis zur natürlichen medialen sowie lateralen Umschlagsfalte der Brust reicht, resultiert eine lange, direkt in der neugebildeten Submammärfalte liegende Narbe (Abb. 2.7 l). Diese Schnittführung sollte bei sehr unelastischer Haut erfolgen. Bei der verkürzten Schnittvariante (Abb. 2.7 m) läuft die resultierende Narbe aus der sich ausbildenden Submammärfalte transversal auf dem Thorax aus.Vorteil ist

KAPITEL 2

Mammaformung

105

hier die verkürzte Narbenlänge sowie das narbenfreie Dekolletee. Der Drüsenkörper wird durch die Verteilung überschüssiger Haut zur Mitte der transversalen Narbe hin geformt, sollte jedoch bei festem Drüsenköper und unelastischer Haut separat geformt werden, damit der Narbenverlauf nicht die Drüsenkörperform bestimmt.

2.1.5 Komplikationen a

Selbst bei größter Sorgfalt kann es zu Wundinfektionen kommen, besonders bei multiplen Zysten. Es empfiehlt sich, bei dem erwähnten Befund Antibiotika zu verabreichen. Bei sehr großen Brüsten kann es auch zu Hautnekrosen vor allem im T-Bereich kommen, wenn die Spannung auf die Naht zu groß ist. Bei guter Technik ist dies aber nur in 2 % zu erwarten, sie heilen auch meist gut aus. Die Narben können hypertroph reagieren, in seltenen Fällen auch keloidal. Sensibilitätsstörungen im Mamillenbereich sind selten und meist nicht störend. Die Stillfähigkeit kann nicht mit allen Techniken erhalten bleiben, Angaben zu Störungen liegen zwischen 20 und 35 %. Ein Absterben der Brustwarze, besonders bei sehr großen und schweren Brüsten ist mit den modernen Methoden nur mehr sehr selten zu sehen. Es gibt gute Methoden, dies später zu korrigieren. Formveränderungen sind eher häufig bei großen Brüsten, wenn es frühzeitig über eine Stegverlängerung und Ptose des Drüsenkörpers zur Unterschwere mit dann zu hohem Sitz der Brustwarze (MAK) bei vorher exakter Positionierung kommt. Nicht zu vergessen sind Lagerungsschäden im Bereich der oberen Extremitäten, wenn keine sorgfältige Überwachung der Positionierung der Patientin am Operationstisch durchgeführt wird.

b

2.2 Spezielle Techniken 2.2.1 Basistechnik

c

2.2.1.1 Reduktion und Formung des Drüsenkörpers Das Hauptziel der operativen Verkleinerung der Brust ist die Entfernung von Gewebemasse. Grundlage ist hier die Drüsenkörperverkleinerung. Abb. 2.8. a Drüsenkörper, kaudale Resektion markiert. b Kau-
dale Resektion, dadurch ovale Form des Restdrüsenkörpers. Zentraler Gewebekeil markiert. c Resektion des zentralen Gewebekeils. d Durch Zusammenführung der Gewebeschenkel entsteht ein verkleinerter, runder Drüsenkörper

d

106

Mammaformung

KAPITEL 2 Abb. 2.9. a Zentrales Reduktionsdreieck (gestrichelt). b Ohne Formungsnähte erfolgt eine Abflachung der Brustform. c Durch Formungsnähte verstärkte Projektion und Verschmälerung der Basis

a

b

c

Die Resektion kann in allen Bereichen der Brustdrüse erfolgen. Es sind alle denkbaren Resektionsmuster beschrieben worden, wobei die Resektion der kaudalen und zentralen Drüsenanteile die am weitesten verbreitete Variante ist und auch hier dargestellt wird (Abb. 2.8 a–d). Die aufgrund der Mammakarzinom-Problematik wichtige Technik der kranialen Drüsenkörperresektion wird in Abschn. 2.6.3 gesondert behandelt. Allen Methoden gemeinsam ist das Ziel, aus den belassenen Gewebeanteilen eine runde, verkleinerte Brustform wiederherstellen zu können (Abb. 2.8 d). Bei einer sehr weichen Drüsenkörperkonsistenz und elastischer Haut, kann die Neuformung der Brust allein durch den reduzierten Hautmantel erfolgen, es sollte trotzdem immer eine systematische Drüsenkörperverkleinerung erfolgen. Durch Anlage von Drüsenkörpernähten können Basis und Projektion des resultierenden Drüsenkörpers variiert werden (Abb. 2.9a–c).

2.2.1.2 Anheben des Drüsenkörpers Durch eine kaudale Drüsenkörperresektion befindet sich der Restdrüsenkörper automatisch in einer höheren Position. Eine weitere Anhebung des Drüsenkörpers durch Mobilisation und Anlage von pexierenden Nähten an der Muskelfaszie (oder Rippe) ist nach eigenen Erfahrungen nicht von dauerhaftem Erfolg.

2.2.1.3 Variation der Resektionsfigur Werden nur kleine Volumina entfernt oder besteht eine sehr gute Retraktionsfähigkeit der Haut, so kann vom Standardschnittmuster abgewichen werden, geringfügigere Hautmengen können entfernt werden. Ein geometrisches Modell ist hier nicht möglich, da sich die Hautoberfläche durch die Eigenelastizität des Gewebes verkleinern soll. Entscheidend ist dabei, ob sich die Resthaut an den reduzierten und neugeformten Drüsenkörper anpassen

Mammaformung

KAPITEL 2

a

b

Abb. 2.10. a Zirkuläre Resektion. Es erfolgt eine zirkuläre Straffung der Resthaut durch Anlage einer periareolären Raffnaht. Durch die erforderliche Raffnaht besteht die Gefahr eins schlechten Narbenbildes mit unrunder Areole durch unregelmäßigen Narbenzug. Dieses Risiko steigt mit dem Unterschied der inneren und äußeren Wundrandlänge. Die resultierende Brustform ist eher abgeflacht ohne Brustwarzenprojektion. b Zirkuläre und untere Resektion im Sinne eines nach kaudal erweitertes periareoläres Resektionsmuster. Durch die kaudale Hautresektion erfolgt eine untere Straffung

107

108

Mammaformung

KAPITEL 2

c

d

Abb. 2.10. c Vertikale Resektion. Dies entspricht einer unteren Hautstraffung mit Belassung der unteren seitlichen Hautüberschüsse. d L-förmige Hautresektion. Untere Hautstraffung, der medial belassene Hautüberschuss wird nach lateral verteilt

Mammaformung

KAPITEL 2

e

f

Abb. 2.10. e L-förmige Resektion, nach medial erweitert. f Standardresektionsmuster

109

110

Mammaformung

und ohne Ausbildung von Hautüberschüssen anlegen kann. Als Minimalvariante der Brustreduktion ist die Entfernung von Drüsenkörpergewebe ohne Hautresektion zu nennen (Liposuktion, periareoläre Inzision). Bei der Notwendigkeit einer Hautresektion kann eine von den in Abb. 2.10 a–f dargestellten Techniken angewandt werden oder deren Zwischenstufen. Das Ausmaß der Hautresektion kann intraoperativ ausprobiert und bei Bedarf gesteigert werden. Generell kann unterschieden werden zwischen einer zirkulären und einer unteren Hautstraffung, wobei sich die Bezeichnung auf die resultierende Brustwarzenposition bezieht: Bei einer zirkulären Straffung resultiert eher eine abgeflachte Brustform. Durch die untere Hautstraffung erfolgt eine Anhebung und Projektion der Brustform.

2.2.1.4 Transposition der MAK Der MAK-Transport aus einer in der Regel kaudalen Position in eine kraniale erfolgt auf einem Gewebestiel, welcher die Durchblutung (arterieller Zufluss und venöse Drainage), die nervale Versorgung (Sensibilität) sowie möglichst eine erhaltene Stillfunktion durch Schonung der Ducti lactiferi sicherstellen muss.

Stielvarianten Es können zwei Stielungsvarianten des MAK unterschieden werden, Lappenstielung und Drüsenstielung. Lappenstielung. Bildung einer Hautlappenplastik mit Deepithelisation des Lappenstiels unter Erhalt der korialen und subkorialen Strukturen. Die vaskuläre Versorgung erfolgt über koriale und subkoriale Plexi, auch die nervale Versorgung. Die Technik folgt den allgemeinen Gesetzten einer Hautlappenplastik. Durch starke Ausdünnung der Lappenspitze (MAK) kann eine hohe Mobilität erreicht werden, wichtig gerade bei festem und unbeweglichen Drüsenkörper. Durch Belassung von Drüsenkörper unterhalb des MAK wird die Wahrscheinlichkeit einer erhaltenen Stillfunktion vergrößert.

Folgende Methoden haben sich bewährt: ∑ mediale (Abb. 2.11 a), ∑ laterale (Abb. 2.11 b), ∑ kraniale (Abb. 2.11 c) und ∑ kaudale Stielung (Abb. 2.11 d) sowie ∑ mediolateraler (Abb. 2.11 e) und ∑ kraniokaudaler Brückenlappen (Abb. 2.11 f).

KAPITEL 2

Die Lappenstielung mit Erhalt der großen subkorialen Gefäßplexi gilt als die für die vaskuläre Versorgung des MAK sicherste Methode. Drüsenstielung. Als Drüsenstielung wird das Belassen des MAK auf dem Drüsenkörper unter Durchtrennung aller korialen und subkorialen Verbindungen zur Resthaut bezeichnet. Die vaskuläre und die nervale Versorgung erfolgt über den Drüsenkörper. Hinsichtlich der Technik wird unterschieden zwischen ∑ lateraler (Abb. 2.11 g), ∑ basaler (Abb. 2.11 h) und ∑ kaudaler Drüsenstielung (Abb. 2.11 i).

Durch den Erhalt der Einheit von Drüsenkörper und MAK besteht die größtmögliche Wahrscheinlichkeit des Erhalts der Stillfähigkeit. Wird der Drüsenkörper nicht von der Pektoralismuskulatur mobilisiert, besteht durch Erhalt der segmentalen nervalen Versorgung die größtmögliche Wahrscheinlichkeit des Erhalts der MAK-Sensibilität.

Abb. 2.11. a Mediale Stielung: Sicherste Methode, da der Ver-
lauf des subkorialen Venen berücksichtigt wird. Die Dicke der zur Spitze hin dünner werdenden Lappenstiel (belassener Drüsenkörper) orientiert sich an der notwendigen Mobilität des MAK, um ihm in die neue Position transportieren zu können (intraoperative Prüfung).Vaskuläre Probleme (Minderperfusion oder venöse Stauung) können durch zunehmende Ausdünnung des Lappenstiels behoben werden. Vorteil: Sichere Lappenplastik durch meist mediale Ausrichtung des subkorialen Venenplexus (dadurch sichere Drainage des MAKGebiets). b Laterale Stielung: Diese soll im Gegensatz zur medialen Stielung eine bessere sensible Versorgung des MAK gewährleisten (lateraler Ast des vierten Interkostalnerv), was aus dem eigenen Patientengut nicht bestätigt werden kann

Mammaformung

KAPITEL 2

a

b

111

112

Mammaformung

KAPITEL 2

c

d

Abb. 2.11. c Kraniale Stielung. Diese Hautlappenplastik muss sehr ausgedünnt werden, da der Lappenstiel zur Kranialisierung des MAK gedoppelt wird (Projektion der Brustwarze!). d Kaudale Stielung

Mammaformung

KAPITEL 2

e

g

Abb.2.11. e Mediolateraler Brückenlappen:sichere Variante,bei unzureichender Mobilität kann der Brückenlappen durchtrennt werden. f Kraniokaudaler Brückenlappen. g Laterale Drüsenstielung: Die Drüsenkörperresektion erfolgt kaudal sowie unterhalb der zukünftigen MAK-Position, unterhalb der Brustwarze verbleibt ein zentraler Drüsenkörper-Block, welcher mit den seitlichen Drüsenkörperarealen verbunden bleibt. Darüber erfolgt auch die nervale und vaskuläre Versorgung. Das Korium muss durchtrennt werden, damit der zentrale Drüsenblock samt Brustwarze nach kranial in die zukünftige MAK-Transport-Strecke (Brustwarze liegt nach Anzeichnung des Resektionsmusters im zentralen Dreieck).

113

f

114

Mammaformung

KAPITEL 2

h

i

KAPITEL 2  Abb. 2.11. h Basale Drüsenstielung: Die Drüsenkörperresektion erfolgt ringförmig unter Belassung eines zentralen, mit der Muskulatur verbundenen Gewebeblocks, dessen Spitze die Brustwarze bildet. Alle korialen Verbindungen sind durchtrennt, die nervale und vaskuläre Versorgung erfolgt von basal. Nachteil: Aufwändige Präparation. Vorteil: Gute Mobilität des MAK, Drüsenkörperresektion kraniolateral möglich (Mammakarzinom-Risiko). i Kaudale Drüsenstielung: Die Drüsenkörperresektion erfolgt ringförmig kranial,kaudal wird der Drüsenkörper samt Lappenstielung als zusätzliche Sicherheit belassen. Nachteil: Aufwändige Präparation, frühzeitige Kaudalisierung des Restdrüsenkörpers, welcher sich schon in der kaudalen Position befindet. Vorteil: Wegen Kombination beider Techniken sehr sicher, Drüsenkörperresektion kranial-lateral (Mammakarzinom-Risiko)

Mammaformung

2.2.1.5 Resektionsmuster Als Beispiel wird eine junge, schlanke Patientin gewählt, bei der eine deutliche Mammahypertrophie auf eine kleine, leicht ptotische (mittlere Hautelastizität) Brustform reduziert werden soll.

2.2.1.6 Positionierung des MAK Die Höhe der neuen MAK-Position sollte entsprechend der gewünschten Brustform gewählt werden. Hierbei müssen die in Abschn. 2.2.4.1 beschriebenen Grundlagen beachtet werden. Bei mäßiger bis schlechter Hautelastizität sollte als Idealform die präpartale Brustform (Abschn. 2.1.3) angesehen werden. Hierbei liegt der MAK auf Höhe der Submammärfalte (Su; Abb. 2.12). Der zukünftige MAK sollte auf einer Linie liegen, welche etwa die Mitte der Klavikula mit dem gegenwärtigen Sitz einer mittig positionierten Areola verbindet (Abb. 2.12 a, Linie a). Der Verlauf dieser Linie entspricht der späteren Aufwärtsbewegung des Drüsenkörpers in Richtung der neuen MAK-Position N1 (Abb. 2.12 a). Die Höhe des zukünftigen MAK wird unabhängig von der Ausrichtung als Strecke zwischen Jugulum (J) und neuer MAK-Position angegeben (Abb.2.12a,Linie b). In der Regel variiert sie zwischen 22 und 26 cm. Bei einer Ausrichtung der Linie auf das Jugulum J (Linie b) erfolgt eine Medialisierung der neuen MAKPosition (N2) und damit auch der reduzierten Brust (Abb. 2.12 d). Diese Technik ist jedoch nur möglich, wenn das resultierende Brustgewicht nicht zu groß ist für die Hautelastizität der Patientin. Dadurch würde eine sofortige Lateralisierung der Brustdrüse mit einer Medialisierung der Narbe erfolgen (Abb. 2.12 e). Wie in so einem Falle weiter vorzugehen ist, wird in Abschn. 2.2.2 dargestellt.

115

116

Mammaformung

KAPITEL 2

J

a

b

Su N1

N2

b

a

c

d

KAPITEL 2

Mammaformung

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N1

N2

e

 Abb. 2.12. a Planung der neuen MAK-Position: Sm Submammärfalte (verdeckt), J Jugulum, C Klavikula. a Mittige Aufwärtsbewegung mit neuen MAK N1, b mediale Aufwärtsbewegung mit neuem MAK N2. b Klinischer Aspekt. c Zustand nach mittiger Aufwärtsbewegung der Areola sowie des verkleinerten Restdrüsenkörpers. Die Brust nimmt eine „normale“, leicht lateralisierte Position ein. d Zustand nach medialisierter Positionierung der Areola sowie des Restdrüsenkörpers. Cave: Nur bei festem formbaren Drüsenkörpers mit zu medialer Position des MAK.e Zu medial gewählte Aufwärtsbewegung.Hier ist es wichtig, die Areolenposition (gestrichelt) intraoperativ korrigieren zu können

Abb. 2.13. Durch Zusammenführung der unteren Stegenden kann bei stehender Patientin die Aufwärtsbewegung sowie die geplante Brustgröße und Form und damit die zukünftige MAK-Position annähernd simuliert werden. Der überschüssige Drüsenkörper kann nach kaudal weggedrückt werden. Cave: Wegen Schmerzhaftigkeit und/oder festem Drüsenkörpers ist diese Technik bei wachen Patientinnen häufig nur eingeschränkt oder gar nicht möglich

Praktische Durchführung

2.2.1.7 Mediale Steglinie

Für den Anfänger. Durch Einlegen der Langfinger in die Submammärfalte (Su) kann mit dem Daumen auf gleicher Höhe auf der Brust die neue MAK-Position markiert werden.

Die Länge der Steglinie bestimmt den Abstand der Mamille von der Submammärfalte der zukünftigen Brust. Die Länge des Stegs (Sm) variiert in der Regel zwischen 10 und 16 cm. Durch Zusammenführung mit der gleich langen lateralen Steglinie Sl (s. unten) wird die neue Brustform gebildet (Winkelschluss). Auch die Lage der medialen Steglinie bestimmt die spätere Position der Narbe.

Für den Fortgeschrittenen. Bei stehender Patientin kann durch Zusammenführung der unteren Stegenden nach Fassen dieser zwischen Zeigefinger und Daumen die entstehende Brustform und die zukünftige MAKPosition simuliert werden. Das überschüssige Gewebe kann (bei weichem Drüsenkörper) mehr oder weniger stark nach kaudal weggedrückt werden (Abb. 2.13).

118

Mammaformung

KAPITEL 2

N

N

T

T

Sm

Sm

b

a

Abb. 2.14a–c. Bestimmung von Länge und Position der medialen Steglänge für den Anfänger: N geplante MAK-Position, T Thoraxhalbierende, Sm Submammärfalte N

T Sm

c

Praktische Durchführung Für den Anfänger. Nach Einzeichnung des zukünftigen MAK-Sitzes wird die Inframammärfalte (Su) eingezeichnet (Abb. 2.14 a–c). Der mediale Anfang der Linie sollte 2–4 cm von der Mittellinie entfernt bleiben. Lateral verlässt die Linie die Umschlagfalte der Brust in Höhe des zukünftig geplanten Sitzes der MAK (Abb. 2.14 a). Die jeweilige Thoraxhälfte wird gemittelt. Dieser Kreuzungspunkt wird auf der Linie der Inframammärfalte eingetragen (Punkt T, Abb. 2.14 a). Der mediale Anteil der auf der Inframammärfalte eingezeichneten Linie wird mit einem Zirkel oder Zentimetermaß auf den kaudalen Anteil der Brust gezeichnet (Abb. 2.14b). Vom zukünftigen Sitz des MAK (N) wird die geplante Steglänge (Sm) auf diese Linie projiziert (Abb. 2.14c).

Für den Fortgeschrittenen. Die zukünftige Form sowie Größe der geplanten Brust kann durch einfaches Anhalten mit der Hand bei liegender Patientin auf der jeweiligen Körperseite durchgeführt werden. Dabei wird mit der Handfläche die Brust nach oben außen gedrückt und mit dem Daumen die zukünftige Submammärfalte markiert. Je nach Druck der Handfläche kann das Volumen der improvisierten Brust geändert, je nach Abspreizung des Daumens die Steglänge variiert und so die geplante Brustform improvisiert werden (Abb. 2.15). Die entstehende Hautspannung sollte der auf die Stegnaht der geplanten Brust wirkenden Spannung entsprechen. Dadurch kommt die spätere Stegnaht in der geplanten Steglinie zu liegen, am besten gerade senkrecht verlaufend.

KAPITEL 2

Mammaformung

119

J

N

Sm M L

N

N

Abb. 2.15. Bestimmung von Länge und Position der medialen Steglinie (Sm) für den Fortgeschrittenen. Durch Anhaltung mit der Hand kann die Größe, Form und Hautspannung der geplanten Brust simuliert und so Lage und Länge von Sm bestimmt werden

Abb. 2.16. Die neuen MAK-Positionen (N) sowie die medialen Steglinien (rot) müssen in ihrer Position und Ausrichtung möglichst symmetrisch angezeichnet werden, M vertikale Mittellinie, J Jugulum

2.2.1.8 Innere und äußere Dreiecke

sten lässt sich dies intraoperativ durch Ausübung eines seitengleichen Zugs an der Haut mit der flachen Hand bewerkstelligen.

Für ein symmetrisches Ergebnis muss von einer vertikalen Mittellinie (M) aus nach Anzeichnung der neuen MAK-Position (N) und der medialen Steglängen auf eine exakte Symmetrie der oben genannten Punkte von der Mittellinie als Symmetrieachse aus geachtet werden (innere Dreiecke, Di; Abb. 2.16). Die Überprüfung der Abstände der MAK-Position (N) von Jugulum (J) erfolgt im Stehen, das Messen der Abstände zwischen den neuen MAK-Positionen (N) sowie der medialen Steglängen (Sm) von der Mittellinie (M) erfolgt im Liegen. Wichtig ist hierbei die seitengleiche Vorspannung der Haut (bei Größenasymmetrie unterschiedlich), da durch unterschiedlich stark auf die Haut wirkende Zugkräfte unterschiedliche Abstände entstehen. Am sicher-

2.2.1.9 Öffnungswinkel Die Position der lateralen Steglinie (Sl), die immer die gleiche Länge hat wie die mediale Steglänge (Sm), wird von dem gewählten Öffnungswinkel bestimmt. Bei Vorliegen einer Größenasymmetrie der Brüste (die bei der Durchschnittspatientin eher die Regel ist) müssen natürlich unterschiedliche Winkelgrößen gewählt werde (Abb. 2.17), um ein möglichst seitengleiches Ergebnis zu erzielen. Dabei sollten die inneren Dreiecke (Di) sowie die Hautareale seitlich der lateralen Steglinien (äußere Dreiecke, Da) bei leicht aufgerichteter Pati-

120

Mammaformung

KAPITEL 2

N Da

Da g

Sl

Di

Di

Sm

Sm

Sl

Sm

T

Abb. 2.17. Bei der größeren rechten Brust der Patientin wird durch die Wahl eines größeren Öffnungswinkels g eine annähernde Symmetrie auch der äußeren Dreiecke (Da) erreicht

Sl

Sm

Abb. 2.18. Medialisierung der Brust: N neue MAK-Position, Sm lateraler Steg, T Thoraxhalbierende

entin möglichst seitengleich ausfallen. Dies kann vom Fuß des Operationstisches mit einem Blick sehr gut abschätzt werden (Abb. 2.17). Als mittlere Größe für den Öffnungswinkel kann die Größe 90° genannt werden. Bei sehr rigider Haut muss der Öffnungswinkel deutlich kleiner gewählt werden, bei sehr dehnbarer Haut kann er größer gewählt werden. Letztendlich muss sich der Winkel und damit die Resektionsmenge an der vorhandenen Haut orientieren. Standardwinkelgrößen sind deshalb nicht hilfreich.

Praktische Durchführung Für den Anfänger. Die Brust wird medialisiert und vom Kreuzungspunkt T aufwärts der laterale Steg in Richtung der neuen MAK-Position N eingezeichnet (Abb. 2.18). Abb. 2.19. Bestimmung der Öffnungswinkel bei liegender Patientin durch manuelles Anhalten. Dabei werden die unteren Enden der seitlichen Stege zusammengeführt und dadurch die zukünftige Brustform simuliert

Für den Fortgeschrittenen. Bei liegender Patientin kann wie in Abb. 2.15 durch Fassen der unteren beiden Stegenden zwischen Daumen und Zeigefinger beider Hände und Zusammenführung dieser beiden Punkte die entstehende Brustform simuliert werden. Das überschüssige Volumen kann mehr oder weniger stark nach kaudal weggedrückt werden, dabei kann die mögliche Winkelgröße bestimmt werden (Abb. 2.19).

KAPITEL 2

Mammaformung

Zusammenfassend gilt: Die zukünftige MAK-Position eher zu tief, die Steglänge eher zu lang, den Winkel eher zu klein wählen. Alle Parameter lassen sich intraoperativ oder in einer Zweitoperation korrigieren!

2.2.1.10 Endgültige Positionierung des MAK Wenn die Operation sich dem Ende nähert, kommt der anspruchvollste Teil, die Positionierung und exakte Einnaht der Brustwarzen. Die endgültige Positionierung der Brustwarze sollte immer erst intraoperativ erfolgen, wenn die neue Brustform fertig ist. Dann können auch noch operative und Planungsfehler ausgeglichen werden. Die Markierung des Schnittmusters erfolgt am besten bei einer um 90° aufgesetzten Patientin mit einem Mamillenring. Wenn eine solche Aufrichtung nicht möglich ist, kann bei leicht aufgesetzter Patientin mit leichten Druck der flachen Hand auf die jeweilige Brust diese Situation simuliert werden (Abb. 2.20). Der aufgewendete Druck muss sich am Gewicht der Brust orientieren. Ist keine weitere Brustptose zu erwarten (Gewicht und intraoperative Hautspannung der Brust entsprechen der patienteneigenen Hautelastizität), kann sie sofort in die endgültig gewünschte Position gebracht werden. Ist trotz einer schlechten Hautelastizität eine zu straffe und große Brust geformt worden, kann durch ein Tiefersetzen der Brustwarze (MAK) das (Spät-)Ergebnis korrigiert werden (Abb. 2.21 a–d). Die Position der Brustwarze sollte immer die Spitze der neuen Brust sein. Wurde das Schnittmuster zu medial (oder zu lateral) gewählt (Abb. 2.12 c), kann dies durch die intraoperative Positionierung der Brustwarze korrigiert werden (Abb. 2.22 a, b). Wären die neue Brustwarzenpositionen zu Beginn der Operation vorgeschnitten worden, würden die typisch nach innen verzogenen, querovalen Areolenformen entstehen (Abb. 2.23). Eine Projektion der Brustwarze (MAK) sollte durch deren Mobilität (keine Zugkräfte bei Einnaht in die endgültige Position) und die Verwendung unterschiedlich großer Mamillenringe (5 cm zum Ausschneiden, 4,5 cm zur Markierung) erreicht werden (Abb. 2.24 a). Durch Letzteres sollte der Wundrand des MAK bei Einnaht etwas länger sein als der des Markierungsdefektes, der die endgültige Größe des MAK vorgibt. Bei exakt gleich langen oder sogar kürzeren Wundrand des MAK kann dieser flach gezogen werden mit Nachteil für die Narbenbildung (Abb. 2.24 b).

Abb. 2.20. Bei leicht aufgesetzter Patientin kann mit leichtem Druck der flachen Hand die Situation eines aufrechten Oberkörpers nachempfunden werden. Der aufgewendete Druck muss sich an dem Gewicht der Brust orientieren

121

122

Mammaformung

a

KAPITEL 2

b

c

d

e

f

Mammaformung

KAPITEL 2

123

a

b Abb. 2.22 a, b. Die Position der Brustwarze sollte immer die Spitze der neuen Brust sein

Abb.2.23. Wären die neuen Brustwarzenpositionen zu Beginn der Operation vorgeschnitten worden, würden nach innen verzogene querovale Areolenformen entstehen können

Abb. 2.24. a Die Position der Brustwarze (MAK) sollte durch
deren Mobilität (keine Zugkräfte) erreicht werden. b Ein exakt gleich langer oder sogar kürzerer Wundrand des MAK kann diesen flach ziehen mit Nachteilen für die Narbenbildung

 Abb. 2.21. a Intraoperativ. Durch das Tiefersetzen der Brustwarzen (MAK) intraoperativ kann die spätere Ptose des Drüsenkörpers vorweggenommen werden. b 1/2 Jahr postoperativ. c, d Perioperative Situation. e, f Klinisches Bild 1/2 Jahr postoperativ

a

b

124

Mammaformung

KAPITEL 2

N g Sm A

a

Sl B

b

c

d

KAPITEL 2

Mammaformung

125

N

B

A

A

B C

C

e

f Abb. 2.25. a Resektionsmuster: N neue MAK-Position, Sm medialer Steg, Sl lateraler Steg. b Deepithelisierung des Lappenstiels (medialer Stiel), c Resektion der kaudalen Drüsenkörperund Hautareale, d Ausdünnung des Lappenstiels zum MAKTransport,e Manuelles Anheben des MAK in die geplante Position.Damit wird geprüft,ob der transportierende Gewebestiel genügend ausgedünnt ist. f Nach Vereinigung der Punkte A, B und C ist die neue Brust ausgeformt und die Haut wird vernäht. Die endgültige Position der Brustwarze wird bestimmt und diese mit dem Mamillenring (Durchmesser 4,5 cm) angezeichnet. g Die angezeichnete Haut wird reseziert und der temporär versenkte MAK in die Hautöffnung eingenäht

g

126

Mammaformung

2.2.2 Varianten 2.2.2.1 Transversale Reduktion Die transversale Reduktion kann als die klassische Methode der Mammareduktion bezeichnet werden und bedeutet, dass neben der obligaten periarolären und der Stegnarbe eine transversal verlaufende Narbe in der Submammärfalte der reduzierten Brust resultiert. Die Bezeichnung dieser Methode bezieht sich also nicht auf die Form der Drüsenkörperresektion und des Areolentransports, sondern nur auf das Vorhandensein der queren submammären Narbe. Grundlage der Anzeichnung ist das beschriebene Standardresektionsmuster bei stehender und liegender Patientin. Hierbei wird die neue MAK-Position (N), der Öffnungswinkel, die Steglängen Sm und Sl und die seitlichen Resektionslinien festgelegt (Abb. 2.25 a). Es folgt die Anzeichnung und Deepithelialisierung des Lappenstiels für den MAK-Transport, in unserem Beispiel wird ein medialer Stiel gewählt (Abb. 2.25 b). Die Areole wird dabei nach Anzeichnung mit einem Mamillenring (Cookie-cutter, Durchmesser 5 cm) bei durch den Assistenten aufgespannten Brust umschnitten. Nun folgt die Resektion des kaudalen Haut-GewebeAreals, die untere Schnittkante sollte etwas oberhalb der originären Submammärfalte verlaufen, es wird bis auf die Pektoralismuskulatur präpariert (Abb. 2.25 c). Durch die Präparation und Ausdünnung des Lappenstiels (Abb. 2.25 d) wird es möglich, den MAK auf der Basis des ihn versorgenden Gewebestiels in die neue Position zu transportieren. Dies kann durch manuelles Anhalten intraoperativ überprüft werden (Abb. 2.25 e). Durch Zusammenführung der Wundränder (Punkte A + B und die Brusthalbierende C in Abb. 2.25 e) entsteht die neue Brustform (Abb. 2.25 f). Zu diesem Zeitpunkt können noch Korrekturen wie Vergrößerung des Winkels sowie Steglängen-Verkürzungen durchgeführt werden. Abschließend erfolgt die Markierung der neuen MAK-Position mit einem Mamillenring (4,5 cm Durchmesser). Der zuvor versenkte MAK wird in die Hautöffnung eingenäht. Es resultiert das typische Narbenmuster im Sinne eines umgekehrten T (Abb. 2.25 g).

2.2.2.2 Vertikale Reduktion Als vertikale Reduktionsmammaplastik wird eine narbensparende Operationstechnik bezeichnet, mit der – anders als bei der „transversalen Technik“ (s. oben) – die transversal verlaufende Narbe in der Submammärfalte vermieden werden soll.

KAPITEL 2

Hierbei wird die Haut im kaudalen Brustbereich größtenteils belassen (Abb. 2.26 a, schraffiert). Dieser verbleibende Hautüberschuss sollte sich nach Ausdünnung der Haut und Resektion der kaudalen Drüsenkörperareale durch die hauteigene Retraktionsfähigkeit an den Thorax anlegen und sich direkt intraoperativ zurückbilden. Verbleibt ein deutlicher Hautüberschuss intraoperativ, sollte dieser entfernt werden (T-Schnitt). Die Anzeichnung der neuen MAK-Position, der Öffnungswinkel a und die Steglängen werden wie bei der transversalen Technik nach dem Standardresektionsmuster bei stehender und liegender Patientin angezeichnet. Auf die seitlichen Resektionslinien wird verzichtet, die Steglängen werden kaudal durch einen Bogen verbunden, der je nach Brustgröße 4–6 cm oberhalb der Submammärfalte verläuft, es entsteht ein birnenförmiges Resektionsmuster (Abb. 2.26 a). Begonnen wird mit der Anzeichnung des MAK, dafür wird ein Mamillenring mit 5 cm Durchmesser benutzt, während der MAK vor dem Aufsetzen des Rings gleichmäßig und kraftvoll mit der Hand ausgebreitet wird. Der MAK wird umschnitten, die Haut entlang der eingezeichneten Resektionslinien inzidiert und der geplante Haut-Drüsen-Stiel deepithelisiert (Abb. 2.26 b). In diesem Beispiel erfolgt eine laterale Drüsenstielung, wobei das Korium um den Haupt-Drüsen-Stiel samt MAK vollständig durchtrennt werden muss, um genügende Mobilität zu erreichen (Abb. 2.26 b). Bei der vertikalen Mammareduktion sind bis auf die kaudale Drüsen- und Lappenstielung alle Varianten zum MAK-Transport möglich. Die Drüsenkörperresektion erfolgt bei der lateralen Drüsenstielung kaudal (Abb. 2.26 c), unterhalb des MAK wird ein Gewebekeil reseziert. Dadurch wird eine größere Mobilität des MAK erreicht und eine Neuformung des verkleinerten Drüsenkörpers. Die verbleibende Haut im Bereich der kaudalen Drüsenkörperresektion wird ausgedünnt, um eine möglichst ungehinderte Retraktion des Hautareals zu ermöglichen. Durch Elevation des MAK wird die Mobilität des ihn transportierenden Korium-Drüsenkörper-Areals geprüft (Abb. 2.26 d), evtl. muss eine weitere Ausdünnung erfolgen (Cave: Durchblutung!). Durch Vereinigung der belassenen Drüsenkörperhälften mit resorbierbarem Nahtmaterial erfolgt die Neuformung der Brust (Abb. 2.26 e). Durch einen temporären Hautverschluss mittels Anlage von Haltenähten kann nun die neue MAK-Position bestimmt werden.

! Im Bereich der zukünftigen Areole sollten keine Haltenähte gesetzt werden, um völlig spannungsfreie Hautverhältnisse bei der Markierung zu gewährleisten.

KAPITEL 2

Mammaformung

127

N

Sm

Sl

b

a

d

c Abb. 2.26. a Einzeichnung des Resektionsmusters: N neue MAK-Position, Sm medialer Steg, Sl lateraler Steg (Öffnungswinkel). b Deepithelisation des Drüsenstiels und Umschneidung der birnenförmigen Schnittfigur. c Darstellung des zu resezierenden Gewebeareals samt Hautinsel.Dieses erfolgt normalerweise in mehreren Schritten.Wichtig für die Mobilität des MAK ist die keilförmige Ausdehnung direkt darunter. d Prüfung der Mobilität des MAK. Dieser wird mit dem Finger nach kranial gedrückt. Eine weitere Ausdünnung des Gewebestiels darf nur direkt mittig unter- und oberhalb des MAK erfolgen,sodass die lateralen Gewebebrücken erhalten bleiben

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Mammaformung

KAPITEL 2

e

f

g

h

KAPITEL 2

Mammaformung

Zur Markierung der Resektionslinie wird ein Mamillenring mit 4,5 cm Durchmesser benutzt (Abb. 2.26 f). Nach Exzision der Haut und Einnaht des MAK in die neue Position (Abb. 2.26 g) werden die verbleibenden Hautränder mit einer fortlaufenden intrakutanen Naht zu der „vertikalen“ Stegnaht vereint. Im kaudalen Abschnitt wird der resultierende Hautüberschuss im Sinne einer Raffnaht zusammengeschoben, um die absolute Narbenlänge zu verringern (Abb. 2.26 g). Zeigt sich schon während der Operation ein deutlicher Hautüberschuss im unteren Nahtbereich, so sollte dieser sofort durch eine kurze transversale Resektion entfernt werden, wobei die untere größere Narbenlänge der Exzisionsspindel (Abb. 2.26 h) in die Mitte verteilt werden muss (Abb. 2.26 i–k).

i

2.2.2.3 Kaudale Reduktion

j

k Abb. 2.26. e Durch die mittige Mobilisation und Resektion des Drüsenkörpers sind zwei Drüsenkörperschenkel verblieben, welche durch Nähte miteinander verbunden werden. Dadurch gewinnt die Restbrust an Projektion und die Basis der Brust verkleinert sich. Die Haut des kaudalen Brustbereichs ist vollständig mobilisiert. f Es erfolgt die Markierung der neuen MAK-Position nach Anlage von Positionsnähten. g Nach Resektion der markierten Haut und vor Einnaht des zuvor versenkten MAK wird anschließend der Steg im Sinne einer Raffnaht im unteren Bereich verkürzt. h Verbleibt ein deutlicher Hautüberschuss kaudal, sollte dieser durch eine transversale Resektion entfernt werden.i Klinisches Bild präoperativ,j postoperativ, k postoperativ mit gut verheilten Narben

Bei dieser Technik wird das Resektionsmuster wie bei der transversalen Technik eingezeichnet, eine rein vertikale Reduktionstechnik ist nicht möglich. Im Gegensatz zur kaudalen Drüsenkörperresektion wird der zentrale und kaudale Drüsenkörper samt des Koriums der kaudalen Brusthaut belassen. Planung und Anzeichnung erfolgt nach dem beschriebenen Standardresektionsmuster an der stehenden und liegenden Patientin (Abb. 2.27 a). Nach Anzeichnung des MAK mit einem 5 cm Mamillenring erfolgt nach Deepithelisation des Drüsenstiels die Mobilisation der Haut im kranialen Brustbereich vom Drüsenkörper (Abb. 2.27 b). Dabei kann die Haut unter Belassung der Subkutis (1–2 Fettzellschichten) und damit des subkutanen und subkorialen Gefäßplexus vollständig vom Drüsenkörper abpräpariert werden (Abb. 2.27 c). Der MAK lässt sich jetzt problemlos in die neue MAK-Position bewegen (Abb. 2.27 c). Nach Verschluss der Submammär- und der Stegnaht wird die neue MAK-Position mit einem 4,5 cm Mamillenring angezeichnet, die Haut exzidiert und der zuvor versenkte MAK in die neue Position eingenäht (Abb. 2.27 d). Vorteile. Als deutlicher Vorteil dieser Methode muss die Drüsenkörperresektion in einem Areal angesehen werden, welches statistisch die höchste Rate an Primärtumoren des Mammakarzinoms aufweist (oberer äußerer und innerer Quadrant). Durch die Belassung des Koriums der kaudalen Brusthaut erfolgt nach Verschluss des regulären Hautmantels die untere Aufhängung des Drüsenkörpers durch zwei Koriumschichten. Wird mit dieser inneren Koriumschicht der Drüsenkörper geformt und durch Nähte fixiert, spricht man von einem „inneren BH“.

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Mammaformung

KAPITEL 2

N

Sm

a

Sl

b

d

c

KAPITEL 2  Abb. 2.27. a Anzeichnung des Resektionsmusters und des Drüsenstiels: N neue MAK-Position, Sm medialer Steg, Sl lateraler Steg. b Deepithelisation des kaudalen Drüsenstiels. Die Haut in den kranialen Brustbereich wird mobilisiert.c Der MAK lässt sich jetzt nach Resektion des Haut- und Drüsenanteiles problemlos in die neue Position bewegen. d Nach Wundverschluss mit Positionierung und Einnaht des MAK resultiert ein transversales Narbenmuster

Durch die kaudale Drüsenstielung erfolgt ein MAKTransport, der neben der größtmöglichen Sicherheit für die Stillfähigkeit und Sensibilität eine sichere Anhebung des MAK erlaubt ohne – wie manchmal notwendig bei einer kranialen Stielung – Drehung oder Torquierung des Gewebestiels. Nachteile. Eine notwendige Anhebung des Drüsenkörpers erfolgt nur durch den Hautmantel im Gegensatz zur kaudalen Resektion, wo sich die Restbrust durch die Belassung der kranialen Drüsenkörperanteile schon in einer höheren Position befindet. Eine Formung des Drüsenkörpers mit Verstärkung der Projektion durch Drüsenkörpernähte ist nur unzureichend möglich.

Mammaformung

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 3

U. T. Hinderer

Ästhetische Mammachirurgie bei Ptosis und Hypertrophie

Inhalt 3.1 Allgemeines 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 133 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 3.1.5.1 Prinzipien der derzeitigen Techniken . . . . . . . . . . . . . . 134 3.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 139 3.2.1 Brustresektion mit Mastopexie bei Ptosis und Hypertrophie . . . . . . . . . 139 3.2.1.1 Brustresektion bis zu 250 gr. und Mastopexie mit dermogladulärer„Autoprothese“ und „Donut-Narbe“ (nach Hinderer-Espinosa 2003) . . 139 3.2.1.2 Brustresektion < 500 gr. mit Mastopexie, zirkumareolärer Plikatur, ungestielter „Autoprothese“ sowie kurzer vertikaler Narbe (nach Hinderer-Espinosa 1998) . . 145 3.2.1.3 Resektion > 500 gr. mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Plikatur, ungestielter dermoglandulärer „Autoprothese“ (nach Hinderer-Espinosa 2003) und L-förmigen Narbe . . . . . . . 149 3.2.2 Ergebnis der Brustresektion mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Pliktur, ungestielter dermoglandulärer „Autoprothese“ sowie kurzer vertikaler Narbe . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Neben einer sicheren Blutversorgung sowie dem Ziel, eine ästhetische, konische und symmetrische Brustform mit guter Projektion des Warzenkomplexes und einer befriedigenden Füllung der oberen Brust zu erzielen, galt mein Interesse der Entwicklung von Techniken mit der kürzestmöglich sichtbaren Narbe und einer weitgehenden Vorbeugung hinsichtlich einer postoperativen Ptosis.

3.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Für Ausführungen zur chirurgisch relevanten Anatomie wird auf Kap. 2 verwiesen.

3.1.2 Ätiologie Für Ausführungen zur Ätiologie wird auf Kap. 1 verwiesen.

3.1.3 Diagnostik Für Ausführungen zur Diagnostik wird auf Kap. 1 und 2 verwiesen.

3.1.4 Klassifikation Für Ausführungen zur Diagnostik wird auf Kap. 2 verwiesen.

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Ästhetische Mammachirurgie

KAPITEL 3

a

b

c

3.1.5 Therapie 3.1.5.1 Prinzipien der derzeitigen Techniken Die in den letzten Jahrzehnten angewandten Techniken fußen auf folgenden seit 1963 veröffentlichten Entwicklungen: 1. Verwendung eines unteren dermoglandulären Lappens, der als „Autoprothese“, nach oben geschlagen den Warzenkomplex nach vorn projiziert und eine gute Füllung der oberen Brust erreicht. Der Lappen wurde 1972 zur Verwendung bei der StrömbeckTechnik empfohlen, wie auch 1973 von Ribeiro für die Technik nach Pitanguy, wobei Ribeiro die zutreffende Bezeichnung „Sicherheitslappen“ prägte. Die Bezeichnung „Autoprothese“ wurde erstmals von Vogt (1983) für einen oben gestielten glandulären

Abb. 3.1 a–c. Der untere dermoglanduläre Lappen als „Autoprothese“ zwecks Projektion des Warzenkomplexes und Füllung des oberen Brustpols bei Verwendung der StrömbeckTechnik. (Aus Hinderer 1972; 1, 2)

KAPITEL 3

Abb. 3.2. a Abdeckung eines Implantats mit einem obengestielten Dermis-Subkutan-Lappen. (Aus Hinderer 1972; 2). b Stabilisierung von Dermis-Fett-Transplantaten mit abgezweigten Dermisstreifen, die durch den Pektoralmuskel gezogen werden. (Aus Hinderer 1965)

Ästhetische Mammachirurgie

Lappen, der unter den Warzenkomplex eingeschlagen wird, angewandt (Abb. 3.1) 2. Ein entsprechender anfangs oben- bzw. nachfolgend unten gestielter Lappen wurde 1972 empfohlen, um bei subpektoral eingeführten Implantaten, die Prothese unterhalb des unteren Randes des Brustmuskels zusätzlich abzudecken (Abb. 3.2 a). 3. Stabilisierung der „Autoprothese“ mit abgezweigten Dermisstreifen, die durch den Pektoralmuskel gezogen werden. Die Dermisstreifen dienten erstmals, um bei einer Augmentation mit freien Dermis-FettTransplantaten vom Gesäß, die Revaskularisation mittels größerer Ruhigstellung zu bessern (Hinderer 1963/65; Abb. 3.2 b). Die gleiche Stabilisierung mit Dermisstreifen war das Hauptmerkmal der „Dermal-brassière-Technik“ (1972), um einen Dermis-Fett-Lappen sagittal zwecks Stützung der Restdrüse und somit guter Projektion des Warzenkomplexes und Füllung der oberen Brust am Brustmuskel zu befestigen, eine Technik die sich bei über 1300 Brustresektionen, insbesondere auch bezüglich Vorbeugung einer postoperativen Ptosis, bewährt hat. Bei Resektionen bis 1,5 kg. wurden nur zwei partielle Nekrosen des Warzenkomplexes beobachtet. Die Technik wurde durch die derzeitige abgelöst, vornehmlich um

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Ästhetische Mammachirurgie

KAPITEL 3

a

b

c

d

e

KAPITEL 3

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die T-Narbe durch eine kurze vertikale oder L-/J-förmige zu ersetzen (Abb. 3.3). 4. Das Streben nach einer kurzen und wenig sichtbaren Narbe führte bei der Hypoplasie dazu, das Implantat durch einen etwa 3,5 cm langen Schrägschnitt in einer Falte der behaarten Achselhöhle (Viñas/Hinderer 1965; Viñas 1966; Hinderer 1968; Höhler 1973) oder, bei einer gleichzeitigen Bauchplastik, vom Abdomen aus einzuführen (Hinderer 1968/75; Planas 1973/76). Andererseits entwickelte ich mit dem gleichen Ziel die „Technik der periareolären Dermopexie mit retromammärer Mastopexie“ (Hinderer 1969/72) mittels zirkumareolärer Dermis-Plikatur und „Donut-Narbe“, die anfangs bei einer geringfügigen Ptosis und Hypertrophie – später auch bei einer größeren Brust – sowie bei der Hypoplasie und der tuberösen Mamma angewandt wurde (Abb. 3.4).

f

Abb. 3.3 a–f. Am Brustmuskel (bzw. einer Rippe) mittels Dermisstreifen befestigter Dermis-Fett-Lappen zwecks Stabilisierung der Restdrüse bei der „Dermal-brassière Technik“. (Aus Hinderer 1972; 1,2)

5. Nachteil der periareolären dermodermalen Plikatur (bzw. auch einer kompletten Hautexzision und Naht nach Eitner (1932) war jedoch die Möglichkeit einer Verbreiterung der zirkulären Narbe sowie einer Abflachung des Warzenkomplexes. Ersteres konnte mit der zirkulären Blockierungsnaht mit nichtresorbierbarem Material nach Benelli 1988 verringert werden. Eine Abflachung des Warzenkomplexes und somit eine „Tomatenbrust“, konnte mit einer 2 cm außerhalb der Areole angebrachten Tabaksbeutelnaht, die nach Anspannung eine pilzförmige Projektion des Warzenkomplexes verursacht, vermieden werden (Hinderer 1990). Zusätzlich war es jedoch erforderlich, Warzenkomplex und Haut in 1,5–2 cm Tiefe, d.h. unter dem subkutanen vaskulären Netz, das somit die Blutversorgung des Warzenkomplexes und der umliegenden Haut absichert, weit zu unterminieren, um die zentrifugale Hautspannung zu verringern (Abb. 3.5)

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Ästhetische Mammachirurgie

KAPITEL 3 Abb. 3.4 a–d. Die zirkumareolärer Plikatur mit „Donut-Narbe“ der „periareolären Dermopexie mit retromammärer Mastopexie“ 1969. (Aus Hinderer 1972; 1, 2)

a

b

c

d

KAPITEL 3

Ästhetische Mammachirurgie

3,8 cm

3,5 cm 2 cm 3,8 cm

Abb. 3.5. Vermeidung einer „Tomatenbrust“ mittels Tabaksbeutelnaht mit pilzförmiger Projektion des Warzenkomplexes (Aus Hinderer 1990)

3.2 Spezielle Techniken 3.2.1 Brustresektion mit Mastopexie bei Ptosis und Hypertrophie Je nach Grad der Hypertrophie und Ptosis verwende ich vornehmlich drei Techniken, die sich bezüglich der postoperativen Narbe unterscheiden. Das gemeinsame Kennzeichen ist die Verwendung einer unten gestielten „Autoprothese“, um insbesondere eine gute Projektion des Warzenkomplexes und befriedigende obere Brustfüllung zu erreichen.

3.2.1.1 Brustresektion bis zu 250 gr. und Mastopexie mit dermogladulärer „Autoprothese“ und „Donut-Narbe“ (nach Hinderer-Espinosa 2003) Die Technik ist nur sehr selten indiziert, d. h. wenn ein Patient mit mäßiger Hypertrophie und Ptosis eine vertikale Narbe ablehnt und dies aus psychologischen Gründen angezeigt ist. Markierung. Der Apex des Warzenhofes liegt am Schnittpunkt einer Linie vom Schlüsselbein, 5 cm von der Sternummitte, zur Brustwarze und der Mittellinie

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KAPITEL 3

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Abb. 3.6 a–d. Schematische Darstellung der Brustresektion < 250 gr. und Mastopexie mit dermoglandulärer „Autoprothese“, zirkumareolärer Plikatur und ausschließlich „Donut-Narbe“. Zirkumareoläre Entfernung der Epidermis, Freilegung der „Autoprothese“ in Kontinuität mit einem subkutanen unteren Fettlappen. Nach Unterminierung des Warzenkomplexes und der Haut in 1,5–2 cm Tiefe zur Peripherie hin, wird das exzedente Segment des Drüsengewebes medial und lateral der „Autoprothese“ entfernt. Die „Autoprothese“ wird nach oben verschoben und im oberen Brustpol mit Dermis-Streifen am Pektoralmuskel stabilisiert. Die kurze vertikale Naht wird mit Vicryl verschlossen, 2 cm um den Rand des 4 cm breiten Warzenhofes wird eine zirkuläre Tabaksbeutelnaht angelegt, um den Warzenkomplex zu projizieren. Es folgt die Benelli-Blockierungsnaht, eine intrakutane Ausziehnaht und eine zirkuläre Naht mit Biosyn 5–0, die ein bis zwei Monate verbleibt

KAPITEL 3

Ästhetische Mammachirurgie

Abb. 3.7. 16-jährige Patientin mit Asymmetrie aufgrund einer linksseitigen Hypertrophie. Depressive Schübe forderten einen frühzeitigen Eingriff unter Vermeidung einer vertikalen Naht. Präoperative Markierung und postoperatives Ergebnis 6 Monate später

zwischen Acromium und Olecranon beider Arme. Er entspricht meist der Projektion der Brustfalte. Die Entfernung zur Sternum-Mittellinie wird auch an der Brustfalte markiert. Etwa 5,5–6,5 cm über der Markierung an der Brustfalte erfolgt die untere Markierung des Areals der zirkumareolären Exzision der Epidermis. Zur Bestimmung der medialen und lateralen Grenze wird die Brust nach innen sowie nach außen geschwenkt und im Vergleich zur Vertikalen über der Marke an der Brustfalte eingezeichnet. Nach Korrektur der Symmetrie, im Vergleich zur anderen Seite, werden die vier Markierungspunkte kreisförmig verbunden (Abb. 3.6)

Technik. Die Epidermis des umschnittenen periareolären Areals wird nach Trabanino 1978 in Streifen eingeschnitten und von der Dermis abgezogen. Ein unteres Dreieck der Dermis und Drüse wird bis zur Basis als „Autoprothese“ eingeschnitten, zwei seitliche DermisStreifen werden zur Stabilisierung abgezweigt. In der unteren Peripherie wird nur die Dermis und das Fett eingeschnitten, sodass bis zur Brustfalte ein Fett-Drüsen-Segment mit der „Autoprothese“, durch die interkostalen Gefäße ernährt, verbunden bleibt. Die Haut im Bereich der zirkumareolären Dermis wird in 1,5–2 cm Tiefe zur Peripherie hin unterminiert. Medial sowie lateral der „Autoprothese“ wird je ein Segment der Drüse, soweit erforderlich, reseziert. Nach einer Tabaksbeutelnaht, 2 cm um den Warzenhof, folgt eine BenelliBlockierungsnaht, eine subkutane Ausziehnaht und eine oberflächliche 5–0-Biosyn-Naht (Abb. 3.7, 3.8, 3.9)

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Ästhetische Mammachirurgie

KAPITEL 3

Abb. 3.8. Die in Streifen eingeschnittene Epidermis nach Trabanino 1978 lässt sich meist leicht abziehen. Nach Freilegung eines unteren Dermis-Fett-Drüsen-Lappens als „Autoprothese“ wird der Warzenkomplex und die umliegende Haut in 1,5 cm Dicke unterminiert und ein laterales sowie mediales Drüsensegment (230 gr.) exzidiert (hier mit Backhaus-Klemme gefasst). MoskitoKlemmen sind zur Stabilisierung durch einen Streifen des Brustmuskels gezogen (rechts unten)

KAPITEL 3

Ästhetische Mammachirurgie

Abb. 3.9. Die Dermisstreifen werden festgezogen und vernäht, sodass die „Autoprothese“ im oberen Brustraum, etwas nach medial zu liegen kommt. Nach Anlegen einer Tabaksbeutelnaht, 2 cm um den Warzenhof zur Projektion desselben, wird eine Benelli-Blockierungsnaht bis zur Breite des Warzenhofes (4 cm) angezogen und eine subkutane Ausziehnaht und oberflächliche 5–0 Biosyn-Naht angelegt. (Aus Hinderer-Espinosa 2003)

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e

f Abb.3.10 a–f. Schematische Darstellung der Brustresektion bis 500 gr.mit„Autoprothese“ und kurzer vertikaler Narbe nach Hinderer-Espinosa 1998

3.2.1.2 Brustresektion 500 gr. mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Plikatur, ungestielter dermoglandulärer „Autoprothese“ (nach Hinderer-Espinosa 2003) und L-förmigen Narbe Zur Markierung des Areals für die Entfernung der Epidermis eignen sich die meisten Resektionstechniken mit L- oder J-förmiger Narbe. Es folgt eine Dissektion eines oben gestielten Transpositionslappens des Warzenkomplexes; nach Hinderer 1972 sowie Weiner 1972 die Dissektion und Stabilisierung eines unten gestielten dermoglandulären „Autoprothesen-Lappens“; Anpassung des Transpositionslappens und Verschluss der L-förmigen Narbe (Abb. 3.15, 3.16, 3.17).

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KAPITEL 3

Abb. 3.15. Behandlung einer Hypertrophie mit Ptosis und Resektion > 500 gr. mittels zirkumareolärer Plikatur sowie einer unten gestielten dermoglandulären „Autoprothese“ unter Verwendung einer L-förmigen Narbe nach Berrocal 2000. Nach Exzision der Epidermis erfolgt die Dissektion eines obengestielten Transpositionslappens des Warzenkomplexes, sowie der „Autoprothese“ mit abgezweigten Dermis-Streifen. Moskito-Klemmen werden zwecks Stabilisierung der Streifen durch den Pektoralmuskel gezogen

KAPITEL 3

Ästhetische Mammachirurgie

Abb. 3.16. Stabilisierung der „Autoprothese“ am Brustmuskel; Anpassung des Transpositionslappens und Verschluss der L-förmigen Narbe. (Aus Hinderer-Espinosa 2003)

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Ästhetische Mammachirurgie

KAPITEL 3

Abb. 3.17. Präoperatives Aussehen und Ergebnis 1 Jahr nach Brustresektion von 850 gr. beiderseits. (Aus Hinderer-Espinosa 2003)

3.2.2 Ergebnis der Brustresektion mit Mastopexie mittels zirkumareolärer Pliktur, ungestielter dermoglandulärer „Autoprothese“ sowie kurzer vertikaler Narbe Die Technik ist seit 1993 bei über 250 Patienten angewandt worden und erfüllt die in der Einleitung angegebenen Erfordernisse, insbesondere eine gute Projektion des Warzenkomplexes sowie befriedigende Füllung der oberen Brust. Die vertikale Narbe ist aufgrund der Inkorporation der oberen Naht in die zirkumareoläre Plikatur kurz, sodass sie nicht unter die Brustfalte reicht. Die Prävention einer postoperativen Ptosis beruht auf einer Teilung des Gewichtes der Brust in ein oberflächliches, durch die Haut stabilisiertes Segment und einer tiefen „Autoprothese“, die mit Dermis-Streifen am Pektoralmuskel stabilisiert ist. Bei keinem Patienten erfolgte eine durchblutungsbedingte Störung, da die Haut einschließlich des Warzenkomplexes durch das subdermale Netz, die „Autopro-

these“ durch die interkostalen Perforanten und die periphere Drüse durch die Gefäße der A. thoracica lateralis und A. mammaria interna versorgt werden. Die venöse Drainage erfolgt abwärts, ohne Knickung der Gefäße. Prinzipiell gilt dies auch für große Resektionen über 500 gr. mit L-förmiger Narbe (Abb. 3.18, 3.19 a, b).

Ästhetische Mammachirurgie

KAPITEL 3 Tiefe 2 cm

DermisSteifen Autoprothese Interkostale Perforanten A. thoracica lat. Drüsenexzision (in schwarz)

A. mam. int. Perforanten

Subdermales Gefäßnetz Blutversorgung (in rot)

Abb.3.18. Schematische Darstellung der arteriellen Versorgung der Brust nach Resektion (schwarz).Entnahme und Rotation der dermoglandulären „Autoprothese“ zwecks Mastopexie

Periareolärer arterieller Ring (~ 6 cm Ø)

Warzenkomplex Transposition

Dissektion in 2 cm Tiefe

Untere Dermis-Drüsen Autoprothese

Interkostal Perforanten

a Dermis-Streifen

Untere Dermis-Drüsen Autoprothese

Drüsenexzision (in schwarz)

Subdermales Gefäßnetz

Subdermales Gefäßnetz

b

Abb. 3.19 a, b. Schematische Darstellung der arteriellen Versorgung der Brust nach Resektion (schwarz). Entnahme und Rotation der dermoglandulären „Autoprothese“ zwecks Mastopexie

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Ästhetische Mammachirurgie

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KAPITEL 3

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 4

M. Eisenmann-Klein

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Inhalt 4.1 Allgemeines 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgische relevante Anatomie . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.1 Hypomastie . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.2 Asymmetrie . . . . . . . . . . . . . 4.1.3.3 Amazonen-Syndrom und Poland-Syndrom . . . . . . . . . . 4.1.3.4 Mammarekonstruktion nach Mammaamputation . . . . . . . . 4.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.4.1 Patientenauswahl. . . . . . . . . . 4.1.4.2 Aufklärungsgespräch. . . . . . . . 4.1.4.3 Wahl der Operationsmethode . . . 4.1.4.4 Perioperatives Vorgehen . . . . . . 4.1.4.5 Postoperative Maßnahmen . . . . 4.1.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.5.1 Allgemeine Komplikationen . . . . 4.1.5.2 Komplikationen durch Implantate 4.1.6 Silikon: Stand der Risikobewertung . . . . . 4.1.6.1 Stabilität bei Druckänderungen (Fliegen, Tauchen). . . . . . . . . . 4.1.6.2 EQUAM: Konsensus-Erklärung . . . 4.1.6.3 Post-Marketing Surveillance . . . . 4.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Markierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Lagerung und Anästhesie . . . . . . . . . . 4.2.3 Chirurgische Zugangswege . . . . . . . . . 4.2.4 Implantatpositionierung . . . . . . . . . . . 4.2.5 Präparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Implantation. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Wundverschluss. . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Transkulturelle Unterschiede haben in der plastischen Chirurgie nirgends eine größere Rolle gespielt als bei der Bewertung der weiblichen Brust. Erst in den letzten Jahren ist hierbei eine ausgeprägte Globalisierungstendenz zu erkennen: Eine Umfrage bei den Mitgliedern der International Society of Aesthetic Plastic Surgery im Mai 2002 zeigte, dass weltweit Implantatgrößen von 200–300 ml Volumen bevorzugt werden. Die Suche nach Techniken zur Vergrößerung oder Wiederherstellung der Brust begann bereits im 19. Jahrhundert. Die erste Brustrekonstruktion – 1893 in Heidelberg – wird Vincenz Czerny zugeschrieben: Er transplantierte ein Lipom vom Rücken in eine durch Tumorentfernung zu klein gewordene Brust. In den folgenden Jahrzehnten wurden neben den immer wiederkehrenden Fetttransplantationen auch Paraffininjektionen versucht. Substanzen wie Ivalon (Polyvinyl-Alkohol), Polystan (Polyäthylen), Etheron (Polymythan) und Hydron (Polyglycomethacrylat) hatten eine spongiöse Beschaffenheit. Alle diese Substanzen scheiterten wegen Unverträglichkeitsreaktionen. 1962 wurden von Cronin und Gerow die ersten Brustimplantate aus Silikon eingesetzt. Die Prothesen der ersten Generation (Zeitraum von 1962 bis 1975) hatten glatte Hüllen, die zwar selten rupturierten, jedoch den Austritt von Gel zuließen. Es kam dadurch zu starken Fremdkörperreaktionen, häufig mit sekundären Verkalkungen. Die Prothesen der zweiten Generation (1975 bis 1984) hatten wesentlich dünnere Hüllen, wodurch die Rupturraten stark anstiegen. Auch der Durchtritt von Silikongel, das sog. Gel bleeding, blieb weiterhin ein Problem. Erst mit den Prothesen der dritten Generation (seit 1985) konnten diese Probleme beherrscht werden: Es wurden stabilere Hüllen entwickelt, die jetzt häufig texturierte Oberflächen aufwiesen. Auch der Austritt von Silikongel durch die Hülle konnte durch die Eliminierung der Flüssiganteile der Silikonpolymere beherrscht werden. Mit Polyurethanschaum beschichtete Implantate waren bereits 1978 entwickelt worden und konnten erfolg-

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reich auch bei Patientinnen eingesetzt werden, bei denen andere Implantate eine Kapselfibrose ausgelöst hatten. Die zunächst niedrigere Komplikationsrate durch Kapselfibrosen bei diesen Prothesen hat sich nicht als dauerhaft erwiesen: Nach der Resorption der Polyurethanschicht (nach ca. 10 Jahren) steigt die Kapselfibroserate an. Mit der Einstufung der Brustimplantate in die Gefahrenklasse III durch die Food and Drug Administration (FDA) in den USA stiegen 1988 die Anforderungen an die Hersteller. Das Fehlen von Langzeitstudien führte 1992 dazu, dass Silikonbrustimplantate in den USA nur noch unter kontrollierten Studienbedingungen verwendet werden dürfen. Es lag also kein konkreter Verdacht auf eine Gesundheitsgefahr durch Silikonimplantate vor, wie häufig fälschlicherweise behauptet. Nachdem die von der FDA geforderten Langzeitbeobachtungsdaten nunmehr vorliegen, werden derzeit Anträge auf eine Wiederzulassung von mit Silikongel gefüllten Implantaten geprüft. In Europa wurden verschiedene unabhängige Expertengruppen damit beauftragt, die Sicherheit von Brustimplantaten zu überprüfen. Bis zum Vorliegen der Ergebnisse wurden in einigen Ländern vorübergehende Restriktionen erlassen (z. B. in Italien). In Frankreich bestand ein Verbot für mit Silikongel gefüllte Brustimplantate sogar bis 2001. Derzeit dürfen in den deutschsprachigen Ländern Europas alle Silikonbrustimplantate verwendet werden, die den „Essential Requirements of the European Directives“ (93/42/EEC) entsprechen. Diese Direktive verpflichtet die Hersteller, sich grundsätzlichen Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit und zur Minimierung von Risiken zu unterwerfen, in Abhängigkeit von den Risiken angemessene Sicherheitsmaßnahmen zu gewährleisten und die Anwender über bestehende Risiken zu informieren. Die Erteilung des CE-Zeichens als Konformitätsnachweis hängt ab von den technologischen Standards, den Materialprüfungen und der Überwachung der Biokompatibilität. Die Anforderungen an die Hersteller sind mit der Höherklassifizierung der Brustimplantate (vorher Gefahrenklasse Ib, seit 01.09.2003 Gefahrenklasse III) gestiegen. Einer einheitlichen Regelung in Europa stehen derzeit noch unterschiedliche nationale Gesetze entgegen.

4.1.1 Chirurgische relevante Anatomie Bezüglich der chirurgisch relevanten Anatomie wird auf Kap. 2 verwiesen.

KAPITEL 4

4.1.2 Diagnostik Ein gutes Operationsergebnis ist auch bei stark ausgeprägter Hypoplasie zu erzielen, wenn ein ausreichender Abstand zwischen Mamille und Brustumschlagfalte vorliegt. Eine lockere, aber nicht zu stark ptotische Brust kann ebenfalls erfolgreich augmentiert werden, wenn der Mamillen-Jugulum-Abstand den Idealwert von 20 cm nicht wesentlich überschreitet. Bei stärkerer Erschlaffung muss mit der Patientin über die Notwendigkeit einer gleichzeitigen Straffung gesprochen werden. Bei der Inspektion wird zunächst auf mögliche Auffälligkeiten im Bereich der Thoraxwand, asymmetrische Schulterposition und Asymmetrie der Brüste geachtet. Durch Aneinanderpressen der Handflächen gegen Widerstand wird die Funktion des M. pectoralis major geprüft. Hier liegen häufig diskrete Asymmetrien vor, die Auswirkungen auf das spätere Operationsergebnis haben könnten.

Die Patientin muss bereits im Vorfeld darüber informiert werden, dass es notwendig sein kann, zum Symmetrieausgleich zwei verschieden große Implantate einzusetzen. Bei der tubulären Brustdeformität, bei der die beiden unteren Quadranten der Brust unterentwickelt sind, besteht eine Verkürzung des Abstandes zwischen Mamille und Brustumschlagfalte. Die Patientin muss darüber aufgeklärt werden, dass der Drüsenkörper und der darüberliegende Haut-Weichteil-Mantel so straff sein können, dass durch das alleinige Einsetzen eines Implantats die Fehlbildung nicht sicher ausgeglichen werden kann. Bei der Palpation des Drüsenkörpers wird auf etwaige Resistenzen geachtet. Patientinnen mit suspektem Tastbefund und Frauen ab dem 35. Lebensjahr sollten präoperativ eine Mammographie anfertigen lassen. Liegt ein Tumor vor, der nicht malignitätsverdächtig ist, so kann die Tumorexzision mit der Augmentation kombiniert werden.

Durch Messen des Mamillen-Jugulum-Abstandes, des Abstandes zwischen Mittellinie und Mamille und zwischen Mamille und Brustumschlagfalte können Asymmetrie und/oder der Grad einer vorhandenen Ptose verifiziert werden. Schließlich sollten Brustdurchmesser und Implantatdurchmesser aufeinander abgestimmt werden. Hauterkrankungen müssen rechtzeitig behandelt und vor Operation vollständig zur Abheilung gebracht werden.

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Um weitergehende Entwicklungsstörungen auszuschließen, sollte bei angeborenen Fehlbildungen der weiblichen Brust vor der konkreten Planung einer Augmentation eine gynäkologische Untersuchung zum Ausschluss weiterer Fehlbildungen erfolgen.

Abb. 4.1 a–d. Involutionsatrophie der Brustkörper bei einer 35-Jährigen, Zustand nach 3 Schwangerschaften. a Vor Augmentation von frontal, b von schräg lateral rechts. c Ein Jahr postoperativ nach Implantation glatter gelgefüllter Silikonimplantate (Volumen 300 cc pro Seite) und Straffung mit vertikaler Narbentechnik, klinischer Aspekt von frontal, d von lateral

4.1.3 Klassifikation Eine Indikation zur Mammaaugmentation kann sich aus verschiedenen – angeborenen und/oder erworbenen – Ursachen ergeben: ∑ Asymmetrie, ∑ Missbildung (Poland-Syndrom,Amazonen-Syndrom etc.), ∑ Rekonstruktion.

4.1.3.1 Hypomastie Der Brustdrüsenkörper kann entweder anlagebedingt unterentwickelt sein oder atrophiert durch Involution, häufig nach Schwangerschaften (Abb. 4.1). Der Grad der Normabweichung muss in Relation zum gesamten Habitus der Patientin gesehen werden. Körbchengrößen

von Büstenhaltern sind nur bedingt als Maßeinheit geeignet, da sie von Firma zu Firma großen Schwankungen unterliegen. Entscheidender als die objektivierbare Normabweichung ist der Grad der Beeinträchtigung der Lebensqualität. Dieser kommt durch Fragen zum Konfliktpotential im Alltag (Tragen von Badekleidung, Abendkleidung, Ausziehen vor dem Partner) zum Ausdruck. In kontrollierten Studien konnte bei Patientinnen mit Augmentationswünschen keine psychopathologisch auffällige Struktur gefunden werden.Als einziges auffälliges Merkmal wurde festgestellt, dass die Patientinnen mit Augmentationswunsch der physischen Attraktivität mehr Bedeutung beimessen als die Kontrollgruppe. Bis vor einigen Jahren konnten Patientinnen, denen eine psychische Beeinträchtigung attestiert worden war, eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erwir-

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Abb. 4.2 a–d. Ausgeprägte Asymmetrie mit tuberöser Brustform. a Präoperativ, b von schräg lateral links. c Ein Jahr postoperativ nach Augmentation mit glattem gelgefülltem Silikonimplantat rechts und angleichender Reduktion in vertikaler Narbentechnik links, klinischer Aspekt von frontal, d von schräg lateral links

ken. Seit Mitte der 90er-Jahre werden psychische Begründungen generell nicht mehr anerkannt, sodass die Patientinnen die Kosten selbst zu tragen haben.

4.1.3.2 Asymmetrie Geringgradige Größendifferenzen zwischen der rechten und der linken Brust sind nahezu bei jeder Frau vorhanden, meist ist die Brust auf der Seite der dominanten Hand größer. Die Abgrenzung zwischen Normalität und pathologischem Befund ist schwierig. Entscheidend ist, wie belastend die Größendifferenz von der Patientin selbst empfunden wird. Eine medizinische Indikation zum Symmetrieausgleich liegt dann vor, wenn Beschwerden seitens der Hals- und/oder Brustwirbelsäule durch die einseitige

Gewichtsbelastung auftreten. Ab einer Gewichtsdifferenz von ca. 200 g Drüsengewicht sind, auch abhängig vom Grad der Ptose, Beschwerden zu erwarten. In diesen Fällen sollte ein Symmetrieausgleich geschaffen werden. Allerdings reicht es häufig nicht, die Gewichtsdifferenz einseitig durch Augmentation der kleineren Seite ausgleichen zu wollen. Wenn auch auf der größeren Seite eine Formstörung, oft in Form einer tuberösen Brust, vorliegt, muss an einen Symmetrieausgleich durch eine Kombination aus Augmentation und Reduktion gedacht werden (Abb. 4.2 a–d). Bei ausgeprägter Asymmetrie und damit einhergehender starker psychischer Belastung kann die Indikation zum Symmetrieausgleich auch vor Abschluss der Pubertät gestellt werden. Zwingend notwendig ist in diesen Fällen eine besonders eingehende Beratung, auch über möglicherweise notwendige Folgeoperationen.

4.1.3.3 Amazonen-Syndrom und Poland-Syndrom Beim Amazonen-Syndrom handelt es sich um eine Störung der vitalen Entwicklung zwischen der 5. und 8. Schwangerschaftswoche.

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Abb. 4.3 a–c. 23-jährige Patientin mit Poland-Syndrom links. a Präoperativ, Syndaktylie bereits mit 8 Jahren operiert. b Postoperativ 2 Jahre später, nach Rekonstruktion der Axillarfalte durch gestielten partiellen M.-latissimus-dorsi-Transfer. c Postoperativer Zustand nach 3 Jahren. (PHW MH Hannover)

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Während beim Amazonen-Syndrom lediglich die Entwicklung des Brustdrüsenkörpers gestört ist, liegen beim Poland-Syndrom (Abb. 4.3) Entwicklungsstörungen der oberen Extremität vor, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein können. Sie reichen von geringgradigen Mammahypoplasien und geringfügigen Handanomalien wie Syndaktylien bis zu Thoraxwanddefekten, Fehlen oder Unterentwicklung des M. pectoralis major, Amastien, Athelien, Armhypoplasien und schweren Handfehlbildungen. Die Inzidenz wird mit 1 : 20 000 bis 1 : 34 000 angegeben, das männliche Geschlecht ist 3-mal häufiger betroffen. Die linke Seite ist häufiger befallen als die rechte. Bei der Planung des Symmetrieausgleichs muss eine evtl. vorhandene Entwicklungsstörung des M. pectoralis major berücksichtigt werden. Um weitergehende Entwicklungsstörungen auszuschließen, sollte vor der konkreten Planung einer Augmentation eine gynäkologische Untersuchung erfolgen. In den meisten

Fällen wird auch ein konservativer Behandlungsversuch mit hormoneller Stimulation ratsam sein.

4.1.3.4 Mammarekonstruktion nach Mammaamputation Für Einzelheiten zur Rekonstruktion nach Mammaamputation wird auf Kap. 5 verwiesen.

4.1.4 Therapie 4.1.4.1 Patientenauswahl Physische und psychische Gesundheit und Reife der Patientin sind die Grundvoraussetzungen für eine Indikationsstellung. Auf Empfehlung unserer nationalen

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Qualitätssicherungskommission und des European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery hat das Europaparlament im Jahr 2001 ein Mindestalter von 18 Jahren für die ästhetische Indikation zur Augmentation empfohlen. Die Nutzen/Risiko-Analyse muss für jede Patientin individuell erfolgen. Äußerst wichtig ist eine angemessene Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Operationstermin. Sie sollte mindestens einige Wochen betragen.

Auch das Einholen einer zweiten Meinung ist häufig sinnvoll, insbesondere dann, wenn alternative Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen oder Zweifel an der Indikation bestehen.

Indikation Indikationen für eine Mammaaugmentation sind Hypomastie, Asymmetrie, Amazonen- und Poland-Syndrom sowie Verlust der Mamma(e) nach Amputation (s. Abschn. 4.1.3).

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Vorbestehende Autoimmunerkrankungen. Es ist nicht auszuschließen, dass durch unspezifische Noxen wie Narkose oder Begleitmedikation ein akuter Schub ausgelöst werden könnte. Zahlreiche Metaanalysen zu diesem Problemkomplex belegen, dass eine Autoimmunerkrankung nicht primär durch Silikon verursacht werden kann. ∑ Familiäre Häufung von Brustkrebserkrankungen: Die Kontraindikation besteht ausschließlich wegen der durch Implantate erschwerten Mammographiediagnostik. Aus diesem Grunde sollte auch bei allen Frauen, die älter als 35 Jahre sind, präoperativ eine Mammographie durchgeführt werden. Es muss davon ausgegangen werden, dass Röntgenologen mit durchschnittlicher Erfahrung in der Diagnostik von Mammographien bei Implantatträgerinnen ca. 15 % des Brustdrüsengewebes nicht sicher beurteilen können. Dies gilt hauptsächlich für die subglanduläre Implantatposition. Bei submuskulärer Implantatlage sehen erfahrene Röntgenologen keine Einschränkung der Beurteilbarkeit. In Kombination mit Sonographie und/oder Magnetresonanztomographie (MRT) kann aber in allen Fällen eine optimale diagnostische Sicherheit erreicht werden.

Kontraindikationen Bei den Kontraindikationen unterscheidet man relative und absolute Kontraindikationen. Für eine Mammaaugmentation gibt es keine absoluten Kontraindikationen.

Mammaaugmentation: relative Kontraindikationen ∑ Vorbestehende Autoimmunerkrankungen ∑ Familiäre Häufung von Brustkrebserkrankungen ∑ Vorausgegangene Brustkrebserkrankung ∑ Vorhandene Infektionsherde (z. B. chronische Sinusitiden, Tonsillitiden, pyogene Hauterkrankungen, Harnwegsinfekte, rezidivierende Mastitiden, Paradontosen) ∑ Erhöhte Blutungsneigung, Störungen der Blutgerinnung, Acetylsalicylsäureeinnahme < 10 Tage ∑ Verdacht auf Dysmorphophobie ∑ Unrealistische Wünsche und Erwartungen ∑ Patientin kommt nicht aus eigenem Antrieb

Eine besonders gründliche Nutzen/Risiko-Abwägung sollte erfolgen bei den im Folgenden besprochenen Vorbelastungen, die als relative Kontraindikationen angesehen werden können.

! Patientinnen müssen darüber informiert werden,dass Krankenkassen die Kostenübernahme für eine weiterführende Diagnostik ablehnen können, wenn die aufwändigeren Untersuchungen durch die Implantate verursacht werden.

Nach wie vor wird der größte Teil der Mammakarzinome von den Patientinnen selbst bei der Palpation der Brust gefunden. Die palpatorische Zugänglichkeit auch kleinerer Tumore wird von einem darunter liegenden Implantat eher begünstigt, da das Drüsengewebe durch das Implantat gedehnt und nach vorne gedrängt wird. Epidemiologische Langzeitstudien haben erwiesen, dass das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, für Frauen mit Implantaten nicht erhöht ist. Es gibt sogar Hinweise, dass Frauen mit Brustimplantaten seltener ein Mammakarzinom entwickeln als statistisch zu erwarten wäre. Vorausgegangene Brustkrebserkrankung. Es herrscht Übereinstimmung darüber, dass die Indikation zur Rekonstruktion der Brust von der Patientin selbst gestellt wird. Dies bedeutet, dass auch Frauen mit fortgeschrittenem Tumorstadium die Rekonstruktion nicht verweigert werden sollte, wenn eine sehr gründliche Nutzen/Risiko-Analyse durchgeführt wurde. Patientinnen mit schnell wachsenden Tumoren (Grading 3), bereits vorhandener lymphogener Streuung oder Patientinnen, bei denen eine Strahlentherapie geplant ist, müssen auf die erhöhte Komplikationsrate hingewiesen

KAPITEL 4

werden. Besonders muss hierbei auf die möglicherweise erschwerte Erkennung eines Lokalrezidivs bei liegendem Implantat eingegangen werden. Bei Patientinnen, die sich einer Strahlentherapie unterziehen müssen, muss mit einer höheren Komplikationsrate gerechnet werden. Weitergehende Risiken durch Bestrahlung wurden im Bericht des Institute of Medicine, der im Auftrag des US-Parlaments erstellt wurde, verneint: „Radiation doesn’t hurt implants and vice versa“. Hierin verweist das Komitee auf Studien, die „im Widerspruch zu anderen Untersuchungen keine signifikanten Hinweise auf eine mögliche Strahlenschädigung von Implantaten liefern“. Verdacht auf Dysmorphophobie. Nach Sarwer leiden 10 % der Patienten in den Praxen von Allgemeinmedizinern an einer Dysmorphophobie. Nur bei 17 % der betroffenen Patienten tritt eine Besserung der Erkrankung ein, wenn der beklagte ästhetische Mangel operativ korrigiert wird. 83 % der betroffenen Patienten erleiden nach der Korrektur eine Verschlechterung. Die Anwendung spezifischer Fragebögen (Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire oder Body Dysmorphic Disorder Examination Self-Report) zum Zwecke der Selektion hat noch nicht Eingang in die Praxis gefunden. Unrealistische Wünsche und Erwartungen. Wünsche nach extrem großen Brustimplantaten oder nach Augmentation bei sehr schlaffem Haut-Drüsen-Mantel erfordern ebenfalls eine äußerst sorgfältige Nutzen/Risiko-Analyse und mehr als ein der Operation vorgeschaltetes Aufklärungsgespräch. Patientin kommt nicht aus eigenem Antrieb. Wenn der Verdacht besteht, dass die Patientin nur auf Drängen ihres Partners den Wunsch nach einer Augmentation äußert, empfiehlt es sich, ein weiteres Gespräch zusammen mit dem Partner anzuberaumen. In aller Regel wird dabei rasch klar, ob eine Augmentation sinnvoll ist. Falls auch nach diesem Gespräch noch Unsicherheit über die Indikation besteht, sollte sich die Patientin einer psychologischen/psychiatrischen Beratung unterziehen.

4.1.4.2 Aufklärungsgespräch Das Aufklärungsgespräch muss in zeitlich adäquatem Abstand zur geplanten Operation erfolgen. Ein Mindestzeitraum von zwei Wochen wird in den Empfehlungen des Europaparlamentes als Cool-off-Periode für notwendig erachtet. Die Verwendung eines Aufklärungsbogens oder einer Checkliste (s. unten) wird empfohlen, doch kann dies nicht das ausführliche Gespräch ersetzen. EQUAM hat im Auftrag der Europäischen Union (EU) einen Aufklärungsbogen über Bru-

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stimplantate erstellt, der auf der Website des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) abrufbar ist. Vor ästhetischen Operationen muss auch über extrem seltene Komplikationen aufgeklärt werden.

Risiken der Mammaaugmentation ∑ Allgemeine – Nachblutung – Infektion – Serombildung – Thrombose – auffällige Narben – anhaltende postoperative Schmerzen ∑ Spezielle – Kapselfibrose – Asymmetrie – Dislokation – Gel bleeding – Implantatdefekt oder -ruptur – Silikonabschilferung aus der Hülle – Hautatrophie und Sensibilitätsstörungen der Mamille

Ebenso sollte eingegangen werden auf das individuelle Risiko für Autoimmunerkrankungen, auch wenn deren Auslösung durch Silikon nie nachgewiesen werden konnte. Des Weiteren müssen die Vorerkrankungen der Patientin und daraus resultierende spezielle Risiken (s. Abschn.„Relative Kontraindikationen“) erörtert werden. Auch über Medikamente, die das Ergebnis der Operation beeinflussen könnten (z. B. Acetylsalicylsäure), muss gesprochen werden. Ebenso ist es wichtig, die Patientin auf eine vorbestehende Asymmetrie hinzuweisen. Immer häufiger wird von Patientinnen in letzter Zeit der Zusammenhang von Komplikationshäufigkeit und Mondphasen angesprochen. Demnach soll die Wundheilung bei abnehmendem Mond in der Mitte der Mondphase am günstigsten sein. Ein Einfluss des Mondes auf die Wundheilung konnte in einer jüngst publizierten Studie nicht bestätigt werden. Die Aufklärung sollte auch Spätkomplikationen einschließen: Patientinnen mit Involutionsatrophie, insbesondere wenn ein stark gedehnter, lockerer HautWeichteilmantel vorhanden ist, müssen über die Gefahr der sog. Snoopy breast aufgeklärt werden. Darunter versteht man ein Erscheinungsbild, bei dem das Implantat entweder zu hoch oder regelrecht in Höhe der normalen Brust auf der Thoraxwand positioniert ist, der Drüsenkörper und der Hautweichteilmantel sich dagegen nach unten gesenkt haben. Damit befindet sich die Mamille nicht mehr am Punkt der höchsten Projektion

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sondern tiefer. Als Korrekturmöglichkeit kommt hier nur sekundär eine Bruststraffung in Frage. Auch die Kostenfrage muss angesprochen werden. Es kommt immer wieder vor, dass Patientinnen davon ausgehen, dass die Kosten für eine Augmentation von ihrer Krankenkasse getragen werden. Da seit einigen Jahren die psychische Indikation als Grund für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht mehr akzeptiert wird, besteht nur noch bei stark ausgeprägten Asymmetrien eine Aussicht auf Kostenübernahme. Für diese Patientinnen sollte durch den behandelnden Gynäkologen oder Orthopäden ein Attest erstellt werden. Mit diesem Attest kann die Patientin einen Kostenübernahmeantrag bei ihrer Krankenkasse einreichen. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen entscheidet dann entweder nach Aktenlage oder bestellt die Patientin zu einer Untersuchung ein. Die im Gutachten des Medizinischen Dienstes enthaltene Empfehlung hinsichtlich der Kostenübernahme ist für die Krankenkasse nicht verbindlich. Es kommt allerdings sehr selten vor, dass die Krankenkasse der Empfehlung des Medizinischen Dienstes nicht folgt. Die weit überwiegende Mehrheit der Patientinnen muss die Kosten für die Operation selbst tragen. Es ist sehr wichtig, diese Patientinnen darauf hinzuweisen, dass auch etwaige Folgekosten, beispielsweise beim Auftreten von Komplikationen oder bei einem späteren Implantatdefekt, selbst getragen werden müssen. Es ist ein weit verbreiteter Irrtum, dass Krankenkassen automatisch für medizinisch indizierte Krankenhausaufenthalte eintreten, die durch ästhetische Operationen ausgelöst wurden. In einigen Regionen ist dies zwar üblich, in anderen dagegen nicht. Des Weiteren muss geprüft werden, ob die Patientin realistische Vorstellungen von der zu erzielenden Brustgröße und Form hat. Zu diesem Zweck werden der Patientin Brustimplantate als Einlage in ihren Büstenhalter gegeben.Vor dem Spiegel prüft sie dann, ob diese Brustgröße zu ihr passt. Weitere Möglichkeiten sind: Festlegung einer als ästhetisch empfundenen Brustgröße und -form anhand von Bildmaterial und die Aufforderung an die Patientin, zum letzten Gespräch vor der Operation Zeitungsausschnitte oder Fotografien von Brüsten mit ihrer Wunschgröße und Wunschform mitzubringen. Der mit handschriftlichen Ergänzungen versehene Aufklärungsbogen soll der Patientin mit nach Hause gegeben werden. Sie soll ihn unterschrieben zur Operationsvoruntersuchung wieder mitbringen. Auf diese Weise kann sich die Patientin mit dem Inhalt nochmals ausführlicher vertraut machen und kann diesen mit Angehörigen und Ärzten ihrer Wahl nochmals erörtern.

KAPITEL 4

Checkliste: Aufklärungsgespräch vor Augmentation ∑ Allgemeine Komplikationen – Nachblutung – Infektion – Serombildung – Thrombose – Auffällige Narben – Anhaltende postoperative Schmerzen ∑ Spezielle Komplikationen bei Implantaten – Implantatruptur/-defekt – Asymmetrie – Dislokation – Snoopy-breast-Deformität – „Rippling“ (sichtbare Faltenbildung unter der Haut durch Implantat) – Gel bleeding – Silikonabschilferung aus der Hülle – Kapselfibrose – Sensibilitätsstörung der Mamille – Hautatrophie/Hautnekrose ∑ Intraindividuelle Risiken – Vorerkrankungen – Medikamenteneinnahme (z. B. Acetylsalicylsäure) – Vorbestehende Asymmetrie ∑ Finanzielle Risiken durch das Auftreten von Komplikationen ∑ Klärung der gewünschten Brustgröße

4.1.4.3 Wahl der Operationsmethode Implantat vs. Eigengewebe Als Spenderregion käme hier in erster Linie der M. latissimus dorsi in Frage. Dabei muss eine kritische Abwägung hinsichtlich der Risiken durch wesentlich längere Operationszeiten und die Problematik der Hebedefekte erfolgen. Die Augmentation mit Eigengewebe kommt nur in sehr seltenen Fällen in Betracht

Implantatwahl Alle derzeit mit CE-Zeichen versehenen Implantattypen haben Vor- und Nachteile. Man unterscheidet zwischen glatten und verschieden beschichteten Hüllen, wobei die Grundsubstanz der Hülle immer Silikon ist.

KAPITEL 4

Hülle Glatte Silikonimplantate erleben derzeit eine Renaissance. Im Jahr 2000 wurden von den Mitgliedern der American Society of Plastic Surgery zu 89 % glatte Implantate verwendet. Diese Entwicklung überrascht, weil mit der Markteinführung der texturierten Implantate der Anteil an glatten Implantaten zunächst stark zurückgedrängt worden war. Nunmehr, 17 Jahre später steht fest, dass die Kapselfibroserate texturierter Hüllen mit der Verweildauer im Körper zunimmt, während bei glatten Implantaten die Kapselfibrose, wenn überhaupt, dann innerhalb des ersten Jahres auftritt. Der Breakeven-Point liegt bei 14,3 Jahren. Des Weiteren wurde durch eine in Taiwan durchgeführte und 2001 vorgestellte Studie bewiesen, dass die Kapselfibroserate bei glatten Implantaten durch Implantatmassage sehr deutlich gesenkt werden kann. Nach dieser Studie, bei der ein Jahr lang täglich einstündige Massagen der Implantate durchgeführt worden waren, lag die Kapselfibroserate bei glatten Hüllen mit Massage unter 1 %, während die Patientinnen der Kontrollgruppe ohne Massage zu 68 % Kapselfibrosen entwickelten. Texturierte Silikonimplantate entstehen durch Aufrauhen der Silikonoberfläche. Das in die Zwischenräume eingewachsene Bindegewebe führt zu einer Vernetzung zwischen Implantat und Kapsel. Die Intensität dieser Vernetzung ist abhängig von der Beschichtungsart. Polyurethanschaumbeschichtete Silikonimplantate weisen primär ebenfalls eine wesentlich geringere Kapselfibroserate, verglichen mit glatten Implantaten, auf. Wegen der intensiven bindegewebigen Vernetzung zwischen körpereigener Kapsel und Polyurethanschicht, ist die Explantation dieser Implantate sehr schwierig. Für ein Abbauprodukt von Polyurethan, das Toluendiamin, wurde tierexperimentell nachgewiesen, dass es bei Ratten Sarkome auslösen kann. Daraufhin wurde von der FDA eine Untersuchung durchgeführt:.In der abschließenden Stellungnahme kam das Advisory Committee zu dem Schluss, dass das Risiko, durch Polyurethanschaumbeschichtung ein Sarkom zu entwickeln, geringer als 1 : 1 Mio. ist.

Füllung Silikongel. Implantate der ersten und zweiten Generation waren mit Silikongel gefüllt, das hohe Anteile flüssigen Silikons aufwies und somit durch die intakte Hülle austreten konnte (Gel bleeding). In der dritten Generation wurde das Silikon visköser gestaltet und gleichzeitig die Vernetzung der äußeren Hülle verbessert, sodass ein Austritt von Silikongel durch die Hülle nur noch im mikroskopischen Bereich nachweisbar ist.

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Eine Spezialform stellt das Kohäsivgel dar, aus dem alle Flüssiganteile eliminiert wurden und das selbst bei einer Implantatruptur nicht austritt. Das Kohäsivgel besitzt ein „Formgedächtnis“, das dazu führt, dass die Form auch ohne die äußere Hülle gehalten wird. Physiologische Kochsalzlösung. Mit der Verwendung von physiologischer Kochsalzlösung als Füllmaterial vermeidet man alle Probleme, die mit Silikongel in Zusammenhang gebracht werden. Daneben ist die Durchlässigkeit von Röntgenstrahlen höher als beim Silikongel. Diese Vorteile werden erkauft mit dem Nachteil einer festeren Konsistenz der Implantate, der Gefahr von Flüssigkeitsgeräuschen bei nicht optimalem Füllzustand (Unterfüllung) und der Gefahr des Auslaufens.Cunningham berichtet von 5,2 % Implantatdefekten nach 9 Jahren bei den Prothesen der dritten Generation. Wegen dieser noch immer relativ hohen Versagerquote ist der Marktanteil kochsalzgefüllter Prothesen in Europa nach wie vor sehr niedrig. Gerechtfertigt ist der Einsatz dann, wenn Patientinnen auch nach einem ausführlichen Aufklärungsgespräch noch immer Vorbehalte gegen mit Silikongel gefüllte Implantate haben. In den USA dürfen seit 1992 nur noch mit Kochsalzlösung gefüllte Implantate verwendet werden. Hydrogel. Hydrogele bestehen aus Polysacchariden und Wasser oder aus Polyvinylpyrrolidon. Wichtigster Vorteil der Hydrogele ist die höhere Röntgendurchlässigkeit. Die Kapselfibroseraten liegen unter 1 %. Hydrogele scheinen unter besonderen Milieubedingungen im Körper Flüssigkeit aus der Umgebung aufnehmen zu können. Zur Zeit wird von den britischen Gesundheitsbehörden, federführend für die EU, eine Überprüfung vorgenommen. Die Behörde hatte für Hydrogelimplantate das Fehlen von Langzeitstudien moniert. In der Bundesrepublik Deutschland ist seit kurzem wieder eine mit Hydrogel gefüllte Prothese auf dem Markt. Triglyzeride. Triglyzeride aus Sojaöl wurden 1994 als

Füllmaterial auf den Markt gebracht. Die Vorteile des Materials sollten in der kompletten Strahlendurchlässigkeit sowie in der angeblich kompletten Resorption des Materials im Falle einer Ruptur liegen. Ab 1997 häuften sich Beobachtungen, dass bei Implantatrupturen die Triglyzeridlösung nicht resorbiert wurde, sondern Entzündungen auslöste. Die britischen Gesundheitsbehörden sprachen zunächst eine Warnung aus, die dazu führte, dass triglyzeridgefüllte Prothesen vom Markt genommen wurde. Im Juni 2000 folgte eine Rückrufaktion. Dabei wurden alle betroffenen Patientinnen aufgefordert, ihre Implantate innerhalb von 12 Monaten entfernen zu lassen. Hintergrund für diese Empfehlung waren Hinweise auf eine teratotoxische Potenz der Triglyzeridfüllsubstanz.

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KAPITEL 4

Nach Angaben der Herstellerfirma waren von der Rückrufaktion weltweit 9000 Patientinnen betroffen, davon 2000 in Deutschland und Österreich. Nach Ablauf der 12-Monatsfrist hatten nur 68 % der Patientinnen die Implantate austauschen lassen (in den deutschsprachigen Ländern nur knapp 50 %). Der Hersteller hat die Kosten für die Explantation bis zum 31.03.2004 übernommen (www.trilucentinfo.com).

Prothesenform Runde Prothesen werden in der Regel mit hohem Profil verwendet. Prothesen mit niedrigem Profil werden häufiger bei Rekonstruktionen eingesetzt, wenn die zu rekonstruierende Seite, passend zur vorhandenen Brust, wenig Projektion aufweisen soll. Anatomisch geformte Prothesen besitzen eine Tropfenform, die der natürlichen anatomischen Form entspricht. Hierbei weist der kraniale Anteil der Prothese weniger Projektion auf als der kaudale. Es ist derzeit noch umstritten, ob die primäre Form der Prothese von Bedeutung ist, oder ob Weichteildruck und Schwerkraft die endgültige Prothesenform bestimmen, unabhängig von ihrer ursprünglichen Form. Bei einer Rotation des Implantats im Implantatlager kann eine ausgeprägte ästhetische Beeinträchtigung eintreten (Abb. 4.4), die zur Operation zwingt.

Prothesenart Die Doppellumenprothesen haben in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. Sie verfügen über zwei Lumina, ein inneres gelgefülltes und ein äußeres, das mit physiologischer Kochsalzlösung befüllt werden kann. Doppellumenprothesen eignen sich sehr gut für den Ausgleich geringfügiger Asymmetrien, da, je nach Hersteller, die zufüllbare Menge physiologischer Kochsalzlösung bis zu einem Drittel des Gelvolumens betragen kann. Expanderprothesen kommen vor allem bei der Sofortrekonstruktion der Brust nach modifiziert radikaler Mastektomie in Frage. Gelegentlich ist aber auch bei Frauen mit Fehlbildungen der Brust der Weichteilmantel so straff, dass eine primäre Augmentation mit einer normalen Prothese nicht möglich ist und eine Vordehnung der Haut erforderlich wird. Im Gegensatz zu den Doppellumenimplantaten befindet sich die Gelschicht bei der Expanderprothese in der äußeren Kammer. Die innere Kammer wird mit physiologischer Kochsalzlösung über ein unter die Haut der seitlichen Thoraxwand gelegtes Distanzventil aufgefüllt. Die Auffüllphase beginnt bereits intraoperativ. Hierbei kann in der Regel ca. ein Viertel des Gesamtvolumens eingebracht werden. Nach 1 bis 2 Wochen wird, je nach Spannungszustand der Wundränder, weiter gefüllt. Im Idealfall ist die Auf-

Abb. 4.4. Rotation eines anatomisch geformten Implantats durch Gewalteinwirkung auf die rechte Brust bei einer 46-jährigen Patientin, 2 Jahre nach Implantation

füllphase nach 2 Monaten abgeschlossen. Nach weiteren 2 bis 4 Monaten hat sich die gedehnte Haut so weit stabilisiert, dass die endgültige Form festgelegt werden kann. Hierfür kann es nötig sein, einen Teil des Füllvolumens wieder abzulassen, um eine lockere Beschaffenheit der rekonstruierten Brust zu erreichen. Ist die Patientin mit Form und Größe zufrieden, kann das Distanzventil in Lokalanästhesie entfernt werden. Die Expanderprothese bleibt dabei in situ. In sehr seltenen Fällen muss initial mit einem Skinexpander vorgedehnt werden, der später gegen ein Implantat ausgetauscht werden kann. Dieses Vorgehen kommt aber nur bei extrem straffer Weichteilbeschaffenheit in Frage.

Tabelle 4.1. Prothesenarten, die in deutschsprachigen Ländern im Handel sind. (Stand 01.09.2006) Hülle

Glatt Texturiert Mit Polyurethan beschichtet

Füllung

Silikongel Physiologische Kochsalzlösung Hydrogel

Prothesenform

Rund-Hochprofil Rund-Niedrigprofil Anatomisch geformt Doppellumen/Expanderprothese

Mit den in Deutschland angebotenen Implantattypen (Tabelle 4.1) wird nahezu allen Bedürfnissen Rechnung getragen. Zum Aufbau bei Fehlbildungen kann es einmal notwendig werden, eine Spezialanfertigung vornehmen zu lassen („custom-made implant“).

KAPITEL 4

Die Entscheidung, welches Implantat verwendet wird, muss von Patientin und Operateur gemeinsam getroffen werden.

Bei guter Operationstechnik sind mit allen Prothesenarten gute Ergebnisse zu erzielen. Voraussetzung ist, dass der Operateur ausreichende Erfahrungen mit dem jeweiligen Prothesentyp besitzt.

4.1.4.4 Perioperatives Vorgehen Vor dem Eingriff wird am Operationstag eine Thromboseprophylaxe eingeleitet. Die Heparinisierung mit subkutan applizierbaren Heparinpräparaten wird bis zur vollständigen Mobilisierung fortgesetzt. Dreißig Minuten vor Beginn der Operation wird zudem eine Infektionsprophylaxe durch die intravenöse Einmalgabe eines Antibiotikums durchgeführt. Die Senkung der Infektionsrate durch eine Single-shot-Prophylaxe ist nachgewiesen (Infektionsrate ohne Antibiotikum 0,87 %, mit Antibiotikum 0,42 %). Die Anforderungen an die Asepsis des Operationssaals sind hoch. Keinesfalls genügt ein Eingriffsraum.

4.1.4.5 Postoperative Maßnahmen Eine mindestens 6-stündige postoperative Überwachung ist anzuraten. Die Lagerung der Patientin erfolgt in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper (25° oder höher) und bequemer Lagerung der Arme auf Kissen. Die Mehrheit der Operateure verwendet Drainagen. Drainagen sollten mindestens 48 Stunden belassen werden. Sie können entfernt werden, wenn die Fördermenge der letzten 24 Stunden unter 30 ml liegt. Die Entfernung muss unter allen Umständen ohne Sog erfolgen, da unter Sog erneut Blutungen ausgelöst werden könnten, die zu einer im Bereich der Drainageaustrittstellen lokalisierten Kapselfibrose führen könnten.

! Die Entfernung der zur Feinadaptation verwendeten Einzelknopfnähte muss innerhalb von 4 bis 7 Tagen erfolgen, da bei längerer Verweildauer im Gewebe durch die Ausgranulierung der Stichkanäle das gefürchtete Strickleitermuster droht.

Die tiefere, intrakutan fortlaufende Naht wird nach 14 bis 17 Tagen entfernt, die oberflächliche nach 21 Tagen. Texturierte und mit Polyurethanschaum beschichtete Implantate sollen möglichst wenig bewegt werden. Den Trägerinnen muss eine mehrwöchige Ruhigstellung mit Verzicht auf Sport, Hausarbeit und jeglicher beruflicher Belastung auferlegt werden, da sonst die Ausbildung von Seromen droht. Spätserome entstehen durch Abreißen

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der in die Beschichtung eingewachsenen Bindegewebszapfen.

! Volle körperliche Belastung ist bei diesen Patientinnen frühestens nach 3 Monaten erlaubt.

Während dieser Zeit sollte ein Spezialbüstenhalter getragen werden, der sowohl die Brustumschlagfalte gut unterstützt, wie auch durch einen Gurt über den kranialen Brustquadranten die Implantate nach kaudal drückt, sofern einem zu hohen Sitz der Implantate vorgebeugt werden muss. Im Gegensatz dazu ist bei glatten Silikonimplantaten die Bewegung der Implantate im Implantatlager erwünscht. Sie wird darüber hinaus durch frühzeitige Massage der Implantate gefördert. Bereits am zweiten postoperativen Tag wird die Patientin in die Implantatmassage eingewiesen. Sie soll dabei die Implantate nach medial schieben, einige Sekunden halten und wieder loslassen. Dieser Vorgang soll mindestens 10-mal wiederholt werden. In gleicher Weise wird die Mobilisierung nach kranial vorgenommen. Eine Mobilisierung nach lateral und kaudal ist selten notwendig, da diese der Schwerkraft entsprechend von selbst erfolgt. Die Massage muss mehrmals täglich wiederholt werden. Sie stellt die beste Prophylaxe gegen die Kapselfibrose dar. Patientinnen mit glatten Implantaten können sehr rasch zunehmend belastet werden. In aller Regel können sie in der zweiten Woche wieder ihrer gewohnten Tätigkeit nachgehen. Sport ist nach 3 bis 4 Wochen wieder erlaubt. Schlafen in Seitenlage ist bereits nach ca. 1 Woche wieder möglich. Auch gegen Schlafen in Bauchlage ist nach Abschluss der Wundheilung nichts einzuwenden. Kontrolluntersuchungen sind nach 6 Wochen, nach 3 Monaten, nach 6 Monaten und nach 12 Monaten anzuraten, danach jährlich. Hierbei werden Sitz und Festigkeit der Implantate überprüft. Bei beginnender Kapselfibrose wird bei Patientinnen mit glatten Implantaten eine aggressivere Massage eingeleitet. Bei den späteren jährlichen Kontrolluntersuchungen wird überprüft, ob die Implantate intakt sind und die Position unverändert geblieben ist. Wenn Zweifel an der Unversehrtheit der Implantate bestehen, sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen erforderlich. Hierfür reicht häufig die sonographische Untersuchung aus; wenn hiermit eine Klärung der Situation nicht möglich ist, muss eine MRT erfolgen. Der Patientin sollte ein Implantatpass ausgehändigt werden, der Informationen über Implantattyp, Größe, Operationszeitpunkt und Implantationstechnik enthält.

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4.1.5 Komplikationen 4.1.5.1 Allgemeine Komplikationen Nachblutung Um eine Nachblutung frühzeitig zu erkennen, muss in den ersten 6 Stunden nach der Operation mehrmals eine Kontrolle des Operationsgebietes und der Drainagefördermengen erfolgen. Die alleinige Kontrolle der Drainagen genügt nicht: normale Fördermengen schließen eine Nachblutung nicht aus, da Drainagen verlegt oder durch Koagel verstopft sein können.

! Eine rasch zunehmende einseitige Schwellung, mit stärkerem Spannungsschmerz und Hämoglobinabfall einhergehend, erfordert eine schnelle Revision des Operationsgebietes.

Eine interventionsbedürftige Nachblutung tritt fast immer in den ersten postoperativen Stunden auf. Nach Statistiken der Mayo-Klinik musste in 3,5 % der Fälle wegen Nachblutungen eine Revision erfolgen.

Infektion Unter der prophylaktischen Antibiotikagabe liegt die in Metaanalysen ermittelte Infektionsrate bei 0,42 %. Diese niedrige Infektionsrate ist deshalb erstaunlich, weil bei 83 % der Frauen aus dem Mamillensekret Keime isoliert werden können. Um das Risiko einer Infektion gering zu halten, muss alles daran gesetzt werden, die Zahl pathogener Keime an der Hautoberfläche zu verringern. Dies gilt insbesondere, wenn eine Neigung zu Hautunreinheiten vorhanden ist.

! Pickel und Pusteln im Operationsgebiet stellen eine Kontraindikation für einen hochelektiven Eingriff, bei dem ein Fremdkörper eingebracht wird, dar. In diesen Fällen muss eine Aknebehandlung eingeleitet werden und die Operation zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. ! Eine weitere wirksame Infektionsprophylaxe ist die Vermeidung von resorbierbarem Nahtmaterial. Während der Auflösungsphase resorbierbarer Fäden kommt es häufiger zur Bildung kleiner Fadenabszesse, die bei Eröffnung oder Spontanentleerung zur Freilegung des Implantats führen könnten.

! Wenn ein Implantat bereits freiliegt,muss die Revision schnellstmöglichst erfolgen.

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Dabei wird die Wundhöhle gespült und Drainagen eingelegt. Bei manifestem Infekt muss zunächst auf das Einbringen eines Implantats verzichtet werden, bis der Infekt vollständig ausgeheilt ist. Eine fulminante Infektion tritt häufig innerhalb von wenigen Tagen nach der Operation auf. Es kann aber auch Monate dauern, bis sich aus einem latenten ein manifester Infekt entwickelt. Ein Belassen der Implantate bei manifestem Infekt ist nicht vertretbar. Viele Studien weisen darauf hin, dass die Kapselfibrose auch durch Bakterien ausgelöst werden kann.

Thrombose Statistiken zum Thromboserisiko nach Augmentation gibt es nicht. Durch die relativ kurze Operationsdauer (ca. 1 Stunde), die sofortige Mobilisation der Patientinnen und die bei allen Patienten durchgeführte Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin ist die Thrombosegefahr sehr niedrig einzuschätzen.

Auffällige Narben Hypertrophe Narbenbildungen nach Augmentation sind sehr selten, da die Narbe für den inframammären Zugang, der am häufigsten verwendet wird, in den „lines of minimal tension“ liegt. Dies gilt auch für die Narbe bei axillärem Zugang. Dennoch kann es vereinzelt zu Störungen der Narbenbildung kommen. In diesen Fällen ist der frühzeitige Einsatz von intraläsionalen Kortisoninjektionen, kortisonhaltigen Narbenpflegemitteln und Silikonfolien wertvoll.

Serom Serome treten nach Einbringen von texturierten Brustimplantaten signifikant häufiger auf als bei glatten.Die Gefahr besteht sowohl in der unmittelbar postoperativen Phase als auch in den darauffolgenden Wochen und sogar Monaten. Gelegentlich lösen Serome so starke Missempfindungen aus, dass an eine Revision des Implantatlagers gedacht werden muss.

Schmerzen Im Allgemeinen treten nach Augmentation wenig Schmerzen auf. Sie beschränken sich in der Regel auf die ersten Tage. Am häufigsten sind sie auf die Drainagen zurückzuführen, die sich gelegentlich an der Wand des Implantatlagers festsaugen. Über diesen Zeitraum hinaus bestehende Schmerzen sollten den Verdacht auf einen subklinisch schwelenden Infekt nahe legen.

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4.1.5.2 Komplikationen durch Implantate Asymmetrie Geringfügige Asymmetrien können durch unterschiedliche Ausbildung des Prothesenfachs ausgeglichen werden. Dabei gilt: je kleiner das Prothesenfach, umso stärker ausgeprägt ist die Projektion des Implantats. Bei stärker ausgeprägter Asymmetrie besteht die Notwendigkeit, unterschiedlich große Implantate zu wählen. Dies kann allerdings zu einem späteren Zeitpunkt, nämlich, wenn die Drüsenkörper durch den Druck der Implantate atrophieren (ein Phänomen, das immer zu erwarten ist), dazu führen, dass eine Asymmetrie durch die unterschiedlichen Implantatgrößen entsteht. Es ist deshalb ratsam, bei geringfügiger Asymmetrie im Zweifelsfalle gleich große Implantate zu wählen, um nicht eine Überkorrektur zu riskieren. Bei symmetrischem Ausgangsbefund können Asymmetrien durch die postoperative Dehnung des Fachs, z. B. durch Hämatome oder Serome, entstehen. Meist gelingt es hier, wieder eine Verkleinerung durch Klebeverbände und Entlastung durch einen Kompressionsbüstenhalter zu erreichen. Weitere Ursachen für Asymmetrien können Verklebungen des Prothesenfachs, eine einseitige Vergrößerung des Drüsenkörpers, z. B. durch Zysten, oder eine einseitige Kapselfibrose sein. Verklebungen und beginnende Kapselfibrosen können häufig durch aggressive Massage (gilt nur für glatte Implantate) günstig beeinflusst werden.

Dislokation Die häufigste Ursache für eine Dislokation ist die Kapselfibrose. Dabei wird das Implantat durch unterschiedliche Schrumpfungstendenzen der Kapsel aus seiner Lage verdrängt. Bei anatomischen Implantaten kann es durch heftige Bewegungen oder Gewalteinwirkung auch zur Verdrehung des Implantats im Implantatlager kommen (Abb. 4.4).

Abb. 4.5. Snoopy-breast-Deformität mit Absacken des Drüsenkörpers und der Hautweichteile bei einer 44-jährigen Patientin

Ruptur Nach der im Auftrag der EU durchgeführten Metaanalyse [19] können noch keine endgültigen Aussagen über die Rupturraten der Implantate der dritten Generation gemacht werden. Nach Peters [23] lag die Rupturrate nach 7 Jahren bei 3,5 %. Eine wesentlich höhere Rate wird für die Implantate der dritten Generation, die mit besonders dünnen Hüllen versehen waren, angegeben: 95 % nach 12 Jahren. Die Implantate der ersten Generation dagegen hatten dicke Silikonhüllen, entsprechend traten nur sehr selten Rupturen auf. Die vorhandenen Daten stammen hauptsächlich aus Explantationsstudien. Prospektive Langzeitbeobachtungen fehlen derzeit. Klinische Beobachtungen, dass die Haltbarkeit von Implantaten durch Desinfektionslösungen oder Antibiotika beeinflusst werden könnten, konnten bislang durch Studien nicht belegt werden. Ein prophylaktischer Austausch von Implantaten wird häufig empfohlen, ist aber nach der derzeitigen Datenlage und den übereinstimmenden Empfehlungen der unabhängigen Expertenkommissionen nicht gerechtfertigt. Die allgemeinen Operationsrisiken würden die Risiken einer Gesundheitsgefährdung durch Implantatruptur übersteigen.

Snoopy-breast-Deformität Hierbei liegt eine Absenkung des Drüsenkörpers und der Hautweichteile vor, während das Implantat seine Position beibehält. Infolge der Absenkung befindet sich der Mamillen-Areolen-Komplex nicht mehr am Punkt der stärksten Projektion, sondern kaudal davon (Abb. 4.5). Korrigiert werden kann der Zustand nur durch eine Bruststraffung. Wenn gleichzeitig eine Kapselfibrose vorliegt, ist zudem eine Fachkorrektur nötig.

Entleerung des Implantats Die Entleerungshäufigkeit von Implantaten, die mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllt sind, wird für die Implantate der dritten Generation mit 5–10 % nach 10 Jahren angegeben. Vor 1985 hergestellte Implantate hatten eine sehr viel höhere Deflationsrate. Im IOMBericht wird die Hoffnung geäußert, dass bei den in jüngsten Jahren hergestellten Implantaten die Deflationsrate auf 1–3 % nach 10 Jahren gesenkt werden kann.

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Gel bleeding Bei den Implantaten der ersten und dritten Generation konnte der Austritt von Silikongel durch die Hülle nicht verhindert werden. Das ausgetretene Silikongel wurde in das umgebende Gewebe aufgenommen. Es entstanden silikonhaltige Fremdkörpergranulome, die sog. Silikonome. Auch in den nahegelegenen Lymphknoten waren Silikoneinlagerungen nachweisbar. Durch Stärkung der Hüllen und Eliminierung der Flüssiganteile aus dem Silikongel wurde der Austritt von Gel, der als „Gel bleeding“ bezeichnet wird, bei den Implantaten der dritten Generation so stark reduziert, dass er nur noch im mikroskopischen Bereich nachweisbar ist. Unter Kohäsivgel wird ein Silikongel verstanden, an dem alle Flüssigkeitsanteile eliminiert wurden. Im Kapselgewebe von Silikonimplantaten sind auch immer Abschilferungen aus dem Gewebe der Hüllen nachweisbar. Die Reaktionen des Körpers auf die Silikonpartikel der Hülle entsprechen den Reaktionen, die beim „Gel bleeding“ festzustellen sind.

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Kapselfibrose und -verkalkung Unter Kapselfibrose versteht man die Verhärtung der bindegewebigen Kapsel, die als physiologische Reaktion auf den Fremdkörper um das Implantat entsteht. Um den Grad der Verhärtung zu bestimmen, wird die BakerKlassifikation herangezogen. Baker-Klassifikation Grad I: Das Implantat ist nicht fühlbar, die Konsistenz entspricht dem Brustdrüsengewebe Grad II: Die augmentierte Brust fühlt sich weniger weich an, das Implantat ist fühlbar, aber nicht sichtbar Grad III: Die Brust ist deutlich härter, das Implantat ist deutlich fühlbar und sichtbar Grad IV: Die Brust ist hart, häufig schmerzhaft, das Implantat disloziert Die Kapselfibrose ist eine lokale Komplikation, die auch mit bester Technik und qualitativ hochwertigem Material nicht verhindert werden kann, auch, wenn es in den letzten Jahren gelungen ist, die Kapselfibroseraten weiter zu senken (Abb. 4.6 a, b). Dazu haben folgende Faktoren beigetragen: ∑ Einführung texturierter Implantate, ∑ submuskuläre Plazierung der Implantate, ∑ Verwendung von mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllten Implantaten und ∑ Implantatmassage bei glatten Implantaten.

Die Einführung texturierter Implantate Mitte der 80erJahre brachte zunächst eine deutliche Senkung der Kap-

b Abb. 4.6 a, b. Typische Kapselfibrose Grad 3 bei einer 52-jährigen Patientin 15 Jahre nach Implantation. a Ansicht von frontal, b von lateral

selfibroseraten mit sich. Allerdings zeigte sich nach Ablauf von 10 Jahren, dass die Kapselfibroserate bei texturierten Implanaten danach stärker zunimmt, um nach 14,3 Jahren mit der Kapselfibroserate der glatten Implantate (ohne Massage) gleichzuziehen. Glatte Implantate weisen im ersten Jahr eine wesentlich höhere Kapselfibroserate auf, wobei die Kapselfibrose in der Regel innerhalb des ersten Jahres auftritt. Wie eine im Jahr 2001 vorgestellte Studie beweist, lässt sich die Kapselfibroserate bei glatten Implantaten durch konsequente Massage (täglich 1 Stunde während des ersten Jahres) auf Werte unter 1 % senken. In der Kontrollgruppe (ohne Massage) war die Kapselfibroserate 68 %. Das Gesamtrisiko, eine Kapselfibrose Baker Grad III oder IV zu entwickeln, beträgt derzeit 12 %.

Besonders bei den Implantaten der ersten Generation kam es zu stärkeren Kalkeinlagerungen in die Kapseln. Diese Kalkeinlagerungen können die mammographi-

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sche Diagnostik stark erschweren. Neben der ästhetischen Beeinträchtigung durch die Kapselfibrose können auch Schmerzen entstehen. Erstaunlich viele Patientinnen finden sich mit Kapselfibrosen der Kategorie III und IV ab. Sie sollten nicht zur Operation gedrängt werden, da zwar die Wahrscheinlichkeit, durch eine Facherweiterung die Kapselfibrose beseitigen zu können, relativ groß ist, jedoch das erneute Auftreten einer Kapselfibrose nicht sicher verhindert werden kann.

Sensibilitätsstörungen der Mamille Sensibilitätsstörungen treten am ehesten bei Patientinnen auf, bei denen die Implantate über einen periareolären Zugang eingebracht wurden. Bei allen anderen Patientinnen sind sie kaum zu erwarten. Eine Hypersensibilität in den ersten Wochen, bedingt durch die Dehnung der Mamillenareolenkomplexe durch die Implantate, ist möglich.

Hautatrophie/Hautnekrose Zur Vermeidung der Kapselfibrose wurde in den 80erJahren und zu Beginn der 90er-Jahre die intraoperative Instillation von Kortisonlösungen in das Implantatlager empfohlen. Auf diese Weise konnten wahrscheinlich Kapselfibrosen verhindert werden, dafür trat aber häufig eine Ausdünnung der Haut ein. Bei gleichzeitigem Druck, z. B. durch Implantatfalten, war dann die Gefahr der Perforation gegeben. In jüngsten Empfehlungen unabhängiger Expertengruppen wird die lokale Anwendung von Steroiden oder Antibiotika abgelehnt.

4.1.6 Silikon: Stand der Risikobewertung 4.1.6.1 Stabilität bei Druckänderungen (Fliegen, Tauchen) Unter den bei Passagierflügen üblicherweise auftretenden Druckänderungen sind keine Probleme zu erwarten. Das gleiche gilt für Tauchgänge bis zu 60 m Tiefe. Schmerzen können dann auftreten, wenn die Prothesen Luftblasen enthalten (doppellumige Prothesen, mit physiologischer Kochsalzlösung gefüllte Prothesen oder Expanderprothesen, bei denen keine oder eine zu wenig sorgfältige Entlüftung vorgenommen wurde).

4.1.6.2 EQUAM: Konsensus-Erklärung In den letzten Jahren wurden mehrere umfangreiche Stellungnahmen unabhängiger Expertenkommissionen

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veröffentlicht (IOM-Report des Institute of Medicine, Washington, im Auftrag des US-Parlamentes, STOA-Report im Auftrag des Europaparlaments [19], MDA-Report im Auftrag der britischen Gesundheitsbehörden). Die Ergebnisse der Berichte der drei Expertenkommissionen wurden von EQUAM (European Committee on Quality Assurance and Medical Devices in Plastic Surgery) in der Konsensus-Erklärung vom 23.06.2000 zusammengefasst: 1 Seit der Konsensus-Erklärung von EQUAM aus dem Jahre 1998 ist Silikon weiterhin als universal genutztes und wichtiges Material des täglichen Lebens im Einsatz gewesen. Kein besseres Material steht als Alternative zur Verfügung. In allen Bereichen der Medizin und der Chirurgie sind Implantate und Medizinprodukte aus Silikon nicht nur für ästhetische Zwecke, sondern auch für wiederherstellende Operationen und für lebensrettende Maßnahmen von essentieller Bedeutung. 2 Zusätzliche Studien haben gezeigt, dass zwischen mit Silikongel gefüllten Brustimplantaten und herkömmlichen Autoimmun- oder Bindegewebserkrankungen, Krebs oder anderen bösartigen Erkrankungen kein Zusammenhang besteht. Diese Studien haben frühere Ergebnisse bestätigt. 3 EQUAM stellt fest, dass es keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse, klinische, immunologische oder epidemiologische Daten gibt, die Hinweise darauf geben könnten, dass mit Silikongel gefüllte Brustimplantate eine der klassischen Autoimmunerkrankungen auslösen könnten. 4 EQUAM glaubt weiterhin, dass es keinen wissenschaftlichen Nachweis dafür gibt, dass eine Silikonallergie, Silikonvergiftung, atypische Erkrankung oder eine neue Silikonkrankheit existiert. Normale Fremdkörperreaktionen werden von jedem Implantat ausgelöst. Dies ist aber keine Immunerkrankung. 5 Mit Silikongel gefüllte Brustimplantate haben keinen negativen Einfluss auf Schwangerschaft, die Entwicklung des Feten, Stillen oder die Gesundheit von gestillten Kindern. 6 Patienten mit Brustimplantaten sollten sich regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen unterziehen und, wenn angezeigt, weitere diagnostische Untersuchungen durchführen lassen. 7 Laboruntersuchungen zum Nachweis von Silikon sind klinisch wertlos. Es sind keine spezifischen Antikörper gegen Silikon bekannt. 8 Es gibt keinen wissenschaftlich validen Nachweis dafür, dass Silikon oder mit Silikongel gefüllte Brustimplantate neurologische Erkrankungen oder Symptome auslösen könnten. 9 EQUAM stimmt mit dem Institute of Medicine überein, dass Brustimplantate schwere lokale Komplikationen auslösen können, die medizinische oder chir-

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urgische Interventionen, die mit eigenen Risiken behaftet sind, notwendig machen. EQUAM hält es für extrem wichtig, dass Patientinnen über Nebenwirkungen und Risiken ebenso aufgeklärt werden wie über die Vorteile der Brustvergrößerung oder -wiederherstellung. Dafür hat EQUAM eine Patienteninformations- und Aufklärungsschrift entwickelt, die im Aufklärungsgespräch mit den Patientinnen eingesetzt werden soll. EQUAM glaubt, dass weiterhin die Notwendigkeit besteht, über gut funktionierende, harmonisierte und spezielle EU-Standards für Brustimplantate zu verfügen. EQUAM verweist dabei auf die „Guidelines for Conformity Assessment of Breast Implants“. EQUAM ruft dazu auf, weiterhin Basis- und klinische Forschung zu betreiben, um genauere Informationen über die Rupturzahlen von Brustimplantaten zu erhalten, um zu einer besseren Einschätzbarkeit der Lebensdauer von mit Silikongel oder mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten und Implantaten mit anderen Füllmaterialen zu gelangen. EQUAM glaubt, dass ein europäisches und ein weltweites Register unabdingbar sind sowohl für die Identifizierung von Informationen zu Kurz- und Langzeitkomplikationen von Brustimplantaten (wie Kapselfibrose oder Ruptur) als auch dafür, eine Database für Langzeitforschung aufzubauen. Die Prinzipien der Vertraulichkeit und des Datenschutzes müssen bei der Erstellung eines solchen Registers berücksichtigt werden. Objektive Medienberichte tragen zur Beruhigung der Patientinnen bei. EQUAM wird weiter aktuelle Informationen über Implantate und neue Technologien in der plastischen Chirurgie an die Medien weitergeben. Nach der Überprüfung der derzeit vorliegenden Daten stimmt EQUAM mit der British Medical Device Agency in ihrer Empfehlung vom 06.06.2000 überein, mit Sojaöl gefüllte Implantate (Trilucent) entfernen zu lassen.

Es gilt als sehr unwahrscheinlich, dass nach Überprüfung aller Daten und der Einbeziehung von mehr als 2 Mio. Patientinnen in Studien neue Daten hinzukommen könnten, die eine Änderung dieser Risikobewertung erforderlich machen. EQUAM ist besorgt über potenzielle Gesundheitsschäden durch neue Produkte, Geräte oder Technologien wie auch deren Anwendung bei ungeeigneten Indikationen. Das Ziel von EQUAM ist es, darauf hinzuarbeiten, dass sowohl Medizinprodukte wie auch verwendete Technologien in der plastischen Chirurgie sicher sind und die Sicherheit der Patienten gewährleistet ist.

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4.1.6.3 Post-Marketing Surveillance Brustimplantate sind jetzt, 40 Jahre nach Einführung, sichere Medizinprodukte geworden. Zur Erhöhung der Sicherheit in Europa trägt die Anhebung der Gefahrenklasse von IIb auf III bei (seit 01.09.2003). Uns plastischen Chirurgen obliegt es, die Sicherheit zu überwachen. Zuständige Behörde für die Bearbeitung von Meldungen über mögliche Gesundheitsschäden durch Implantate ist das BfArM. Nur in enger Kooperation mit den Gesundheitsbehörden ist eine effiziente Post-Marketing Surveillance möglich.Ein weiterer Schritt in diese Richtung erfolgt derzeit mit der Einführung des internationalen Implantatregisters.

4.2 Spezielle Techniken 4.2.1 Markierung Als Hilfslinie für die Markierung wird die Mittellinie zwischen Jugulum und Nabel angezeichnet. Durch Vorziehen des Drüsenkörpers im Mamillenbereich kann der Sitz der späteren Brustumschlagfalte bestimmt werden. Diese liegt je nach gewünschter Implantatgröße ein bis zwei Querfinger unterhalb der bestehenden Umschlagfalte (Abb. 4.7 a–c). Die Distanz zwischen Mamille und neuer Umschlagfalte sollte zwischen 7 und 8,5 cm betragen (Abb. 4.7 d).

4.2.2 Lagerung und Anästhesie Eine Lagerung in halbsitzender Position mit um 45° ausgelagerten Armen hat den Vorteil, dass die Überprüfung des Sitzes der Probeprothese und des endgültigen optischen Ergebnisses intraoperativ ohne Lagerungswechsel erfolgen kann. Abb. 4.7 a–h. Operative Schritte der Mammaaugmentation
bei einer 24-jährigen Patientin mit anlagebedingter Hypomastie. a Klinischer Aspekt präoperativ von frontal, b von schräg lateral rechts. c Festlegen der späteren Brustumschlagfalte durch Zug an der Mamille und Tieferdrücken des Drüsenkörpers (ca. ein bis zwei Querfinger kaudal der ursprünglichen Brustumschlagfalte). d Präoperative Planung und Ausmessen der Distanz zwischen neuer Brustumschlagfalte und Mamille (angestrebte Länge 7–8,5 cm). e Einbringen des Implantats durch Vor- und Tieferziehen des Dachs der vorbereiteten Implantathöhle.f Wundverschluss durch 2 Schichten intradermal fortlaufender Nähte mit nichtresorbierbarem monofilen Nahtmaterial der Stärke 3-0, Feinadaptation mit nicht resorbierbarem monofilem Nahtmaterial der Stärke 6-0. g 1 Jahr nach Implantation glatter gelgefüllter Silikonimplantate,Volumen 225 cc pro Seite, Ansicht von frontal, h von schräg lateral rechts

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Die Vorbereitung für die Narkose sollte nach den Richtlinien der ASA (American Society of Anaesthesiology) erfolgen. Augmentationen werden im Allgemeinen in Intubationsnarkose durchgeführt.

4.2.3 Chirurgische Zugangswege Man unterscheidet drei gebräuchliche Zugangswege: inframammär, periareolär, axillär. Nur wenige plastische Chirurgen bevorzugen einen transareolären Zugang. Der inframmäre Zugang erlaubt die beste Übersicht zur Schaffung eines adäquaten Impantatlagers und für eine konsequente Blutstillung. Bei korrekter Positionierung ist die resultierende Narbe an der stehenden Patientin nicht sichtbar. Der ca. 7–10 cm von der Mittellinie entfernte und 3,5–4,5 cm lange Schnitt sollte exakt in die spätere Umschlagfalte (also ein bis zwei Querfinger kaudal der bestehenden Umschlagfalte) gelegt werden. Vom Areolenrandschnitt aus ist die Schaffung eines submuskulären Implantatlagers schwierig. Der Schnitt durch den Drüsenkörper führt zu Vernarbungen, die später Probleme bei der Beurteilung der Mammographie verursachen können. Der Areolenrandschnitt wird knapp innerhalb des Areolenrandes in der unteren Zirkumferenz geführt. Bei hypertropher Narbenbildung ist die Narbe am Areolenrand schwieriger zu verbergen als die Narbe in der Brustumschlagfalte.

! Der transareoläre Zugang kann bei guter Narbenbildung unauffällig sein. Hierbei muss aber die Durchtrennung von Milchgängen in Kauf genommen werden.

Von einem axillären Zugang aus ist es ebenfalls schwierig, ein submuskuläres Implantatlager zu schaffen. Häufig zeigt sich bei Patientinnen, deren Implantate durch einen axillären Zugang eingebracht wurden, ein zu weit lateral gelegener Implantatsitz. Der Schnitt liegt im Verlauf der „lines of minimal tension“ in der Axilla und ist ca. 4–6 cm lang. Wenn eine Disposition zur hypertrophen Narbenbildung oder gar zu Keloiden vorhanden ist, ist die axilläre Position ebenfalls wesentlich problematischer als die inframammäre.

4.2.4 Implantatpositionierung Das Implantatlager kann entweder subglandulär oder submuskulär angelegt werden. Eine Auswertung von Metaanalysen, die im Bericht des Institute of Medicine veröffentlicht wurde, kommt zu dem Ergebnis, dass die submuskuläre Implantatpositionierung, wie sie von der Mehrheit der Operateure bevorzugt wird, empfohlen werden sollte. Zum einen

KAPITEL 4

kann die Gefahr der Kapselfibrose durch die submuskuläre Position verringert werden, zum anderen ist das Drüsengewebe mammographisch besser zu beurteilen, wenn Drüsenkörper und Implantat durch den Muskel getrennt sind. Eine Minderheit unter den plastischen Chirurgen plaziert das Implantat unter die Faszie des M. pectoralis major.

4.2.5 Präparation Nach Eröffnung von Haut und Subkutis wird der Unterrand des M. pectoralis major dargestellt. Bei der submuskulären Technik wird von hier aus der Muskel stumpf von der Brustwand abgehoben. Dabei muss streng darauf geachtet werden, die Interkostalmuskulatur nicht zu perforieren. Pleuraverletzungen mit Pneumothorax sind insbesondere dann möglich, wenn durch frühere Erkrankungen Pleuraadhäsionen vorhanden sind. Die Mobilisierung nach kranial wird bis in Höhe der 3. Rippe fortgesetzt. Nach lateral erfolgt die Ablösung bis zur vorderen oder mittleren Axillarlinie, je nach Art und Größe des Implantats (größeres Implantatlager bei glatten Implantaten). Nach medial muss beim Ablösen auf Blutungen der Perforansgefäße (aus der A. mammaria interna kommend) geachtet werden. In aller Regel muss der mediale Unterrand des M. pectoralis scharf vom Sternum gelöst werden, um eine ausreichende Mobilisierung der Implantate nach medial zu gewährleisten. Diese Maßnahme beugt außerdem der unschönen Einschnürung der Implantate beim Anspannen des M. pectoralis major vor. Für die subglanduläre Implantatposition wird das Lager zwischen Drüsenrückseite und Mukelfaszie gebildet. Nach Präparation des Implantatlagers erfolgt eine penible Blutstillung, vorzugsweise mit bipolarer Koagulation und Kaltlichtquelle zur Verbesserung der Sicht.

4.2.6 Implantation Durch Einbringen von Probeimplantaten wird die definitive Implantatgröße bestimmt, wobei auch eine Überprüfung der Symmetrie erfolgt. Der Resterilisation von Probeprothesen sind durch das Europäische Medizinproduktegesetz enge Grenzen gesetzt worden. Die Hersteller sind dazu übergegangen, Probeprothesen zur Mehrfachverwendung überhaupt nicht mehr anzubieten. Verboten ist in Deutschland die Resterilisation von Einmalprodukten nicht. Es müssen jedoch die gleichen Anforderungen an das Sterilisationsverfahren gestellt werden, wie sie die Hersteller zu erfüllen haben. Die Produkthaftung geht zudem auf den

KAPITEL 4

Wiederaufbereitenden über. Die Patienten müssen außerdem über die Risiken der Verwendung wiederaufbereiteter Einmalprodukte aufgeklärt werden. Wer bei dieser Rechtslage kein Risiko eingehen möchte, sollte auf die Resterilisation von Einmalprothesen verzichten. Nach Entfernung der Probeimplantate wird vor Einbringung der Implantate eine Spülung der Wundhöhle mit physiologischer Kochsalzlösung vorgenommen.

! Der Einsatz von antibiotikahaltigen Lösungen oder antiseptischen Substanzen ist obsolet, da jeder Wirkstoff die Haltbarkeit der Implantathüllen beeinflussen kann.

Danach erfolgt die Einlage weicher Saugdrainagen, die kaudolateral durch die Haut ausgeleitet werden. Nach erneuter Desinfektion der Wundränder (nicht der Wundhöhle!), wird ein Handschuh- und Instrumentenwechsel vorgenommen.

! Es ist streng darauf zu achten, dass puderfreie Handschuhe verwendet werden oder die Handschuhe sehr sorgfältig von Puderresten befreit werden. Kleinste Fremdkörper wie Puderreste können zur Kapselfibrosebildung beitragen.

Danach werden die Implantate so eingebracht, dass sie möglichst wenig mit den Wundrändern in Berührung kommen (Abb. 4.7 e). Eine komplette Muskelbedeckung der Implantate sollte nicht angestrebt werden, da diese zwangsläufig mit einem zu hohen Implantatsitz einhergeht.

4.2.7 Wundverschluss Nach Überprüfung des Implantatsitzes und der Lage der Drainagen, die kaudal unter dem Implantat verlaufen sollten, wird der Wundverschluss durchgeführt. Bewährt hat sich hierfür eine tief intradermal fortlaufende Naht, darüber eine oberflächliche intradermal fortlaufende Naht, in beiden Fällen mit nicht resorbierbarem Material der Stärke 3-0. Darüber wird eine Feinadaptation mit Einzelknopfnähten der Stärke 6-0 aus nicht resorbierbarem Nahtmaterial gelegt (Abb. 4.7f). Verzicht auf resorbierbares Nahtmaterial verringert das Risiko an Wundheilungsstörungen mit Wunddehiszenz, die immer auch die Gefahr einer Implantatperforation oder -infektion mit sich bringt. Mit Klebeverbänden wird eine endgültige Positionierung der Implantate in der gewünschten Lage erreicht. (Abb. 4.7 g–h)

Mammaaugmentation

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Mammaaugmentation

20. 21. 22. 23.

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 5

R. G. H. Baumeister · H. Bohmert

Brustrekonstruktion nach Mastektomie

Inhalt 5.1 Allgemeines 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4.1 Zeitpunkt der Brustrekonstruktion . . . . . . 5.1.4.2 Verfahrenswahl . . . . . . . . . 5.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . 5.2.1 Einfache Implantation einer Silikonprothese in eine submuskuläre Position . . . . . . . . . . 5.2.2 Gewebeexpansion mit Implantation des Expanders in einer submuskulären Position . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 „Permanente“ Expanderprothesen . . . 5.2.4 Technik des Turn-over-Flap bei der Sofortrekonstruktion mit definitivem Implantat oder bei Muskelriss . . . . . . 5.2.5 Thorakoepigastrischer Lappen . . . . . 5.2.6 Kontralateraler epigastrischer Lappen . 5.2.7 Latissimus-dorsi-Lappen . . . . . . . . . 5.2.8 Transversaler abdominaler Insellappen (TRAM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.9 Doppelseitig gestielter Rektuslappen . . 5.2.10 Vertikaler myokutaner Rectus-abdominis-Lappen (VRAM) . . . 5.2.11 Gestielter Rectus-abdominis-Lappen mit zusätzlicher mikrochirurgischer Anastomose („supercharge“). . . . . . . 5.2.12 Freier mikrovaskulärer TRAM-Flap . . . . 5.2.13 Tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP-Flap). . . . . . . 5.2.14 Freier oberer Gluteallappen (S-GAP-Flap) . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Grundsätzlich sollten alle Frauen über die Möglichkeit der Brustrekonstruktion informiert werden. Da die Brust nicht nur für das äußere Erscheinungsbild, sondern für die gesamte Persönlichkeit, für das Wesen der Frau, von außerordentlicher Bedeutung sein kann, wird heute mit Recht auf die Lebensqualität der Patientin Rücksicht genommen, indem psychische und ästhetische Gesichtspunkte neben den onkologischen Aspekten angemessen berücksichtigt werden. Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms erfolgen heute multidisziplinär in sogenannten Brustzentren. Mitglieder des Therapieteams sind neben der Patientin und deren Angehörigen Pflegepersonal, medizinisch-technisches Personal (Diätassistent, Orthopädiemeister), ärztliches Personal (z. B. Onkologe, Strahlentherapeut, plastischer Chirurg, Gynäkologe) und die Sozialdienste sowie Krankenkassen. Je besser die einzelnen Mitglieder des Therapieteams zusammenarbeiten, desto besser ist das Ergebnis. Der stetige Informationsaustausch innerhalb des Therapieteams durch Arztbriefe und/oder Telefonate ist von zentraler Bedeutung. Die Therapie des Mammakarzinoms hat einen tiefgreifenden Wandel erfahren. Neue Kenntnisse über die Tumorbiologie in Verbindung mit einer modernen Strahlentechnik haben zu eingeschränkten Operationsverfahren geführt, die eine Verunstaltung des charakteristischen weiblichen Erscheinungsbildes weitgehend vermeiden. Der wesentliche ästhetische Vorteil der brusterhaltenden Therapie bei adäquater Indikationsstellung hat zu einer raschen Akzeptanz dieser Methode geführt. Andererseits ist es der plastischen Chirurgie durch Entwicklung geeigneter Operationsmethoden gelungen, die Brust symmetrisch nachzubilden, sodass nach einer notwendigen Entfernung der gesamten Brust im Sinne der modifiziert-radikalen Mastektomie in derselben Operationssitzung – oder auch später – das äußere Erscheinungsbild der Frau zufriedenstellend wiederhergestellt werden kann.

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Brustrekonstruktion nach Mastektomie

KAPITEL 5

5.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

5.1.4 Therapie

Bezüglich der chirurgisch relevanten Anatomie wird auf Kap. 2 verwiesen.

Die Rekonstruktion der weiblichen Brust nach Mastektomie wurde zu einem festen Bestandteil im Therapiekonzept des Mammakarzinoms. Voraussetzung war die Entwicklung und Verbesserung verschiedener Operationstechniken, die die Brust zufriedenstellend und symmetrisch nachbilden. Mehrere Faktoren haben zu dieser außerordentlich dynamischen Entwicklung beigetragen, insbesondere die Einführung der submuskulären Implantationstechnik von Silikonprothesen, die Entwicklung von Expanderprothesen, die Einführung von Haut-Muskel-Lappen und muskulofaszialen Lappen sowie die Technik der Mikrochirurgie für den freien Gewebetransfer. Alle Methoden sind für die Sofortrekonstruktion ebenso wie für die Sekundärrekonstruktion geeignet. Operationsverfahren zur Rekonstruktion der Brust erfordern spezielle Kenntnisse über die anatomischen Grundlagen, die Handhabung von Haut-Muskel-Lappen und ein gutes dreidimensionales Vorstellungsvermögen. Die sorgfältige Auswahl der Patientinnen, die individuell angepasste Operationstechnik und die richtige Zeitwahl für jeden Eingriff zur Rekonstruktion und Herstellung der Symmetrie beeinflussen die Qualität des Resultats. Die technisch einfacheren Verfahren sind wegen ihrer größeren Sicherheit in der Regel vorzuziehen, wenn damit annähernd gleich gute Resultate zu erzielen sind. Von größter Wichtigkeit ist in jedem Fall die Ausgangssituation, denn die Art der Rekonstruktion wird durch den Mastektomiedefekt und durch die Erfordernisse für die Symmetrieherstellung in entscheidendem Maße bestimmt. Nach einer modifiziert-radikalen Mastektomie, die heute meistens angewendet wird, ist im Allgemeinen genügend Haut und Muskulatur vorhanden, um durch die einfache Implantation einer Silikonprothese ein gutes Resultat zu erzielen. Dieses einfache Verfahren ist jedoch nicht mehr anwendbar, wenn die Haut zu dünn, zu stark gespannt oder strahlengeschädigt ist oder die Pektoralismuskulatur teilweise oder vollständig atrophiert oder reseziert ist. In solchen Fällen bietet ein Hautlappen von der vorderen Bauchwand oder ein Haut-Muskel-Lappen vom Rücken einen zufriedenstellenden Ersatz für die verlorene Muskulatur einschließlich der Haut und Subkutis. In ausgewählten Fällen wird die Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe durchgeführt. Mit diesem größeren Verfahren wird der Nachteil von Fremdmaterial ausgeschaltet und durch die gute Nachbildung der Ptose der Patientin ein natürliches Körpergefühl zurückgegeben.

5.1.2 Diagnostik Für die diagnostischen Maßnahmen vor einer plastischchirurgischen Rekonstruktion nach erfolgter Mastektomie gelten die Nachsorgerichtlinien, wie sie z. B. im Manual des Tumorzentrums München wiedergegeben sind (Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge Mammakarzinome, 10. Auflage 2005). Hatte man früher engmaschige apparative und laborchemische Kontrollen gefordert, steht nun die Abklärung der Symptomfreiheit der Patientin durch ausführliche Anamnese und intensive körperliche Untersuchung im Vordergrund. Lediglich die Mammographie der Gegenseite soll weiterhin routinemäßig durchgeführt werden. Das bedeutet für den plastischen Chirurgen, dass er durch die klinische Untersuchung und das Gespräch ein Fortbestehen des Tumorleidens sicher ausschließen muss, um die plastisch-chirurgischen Rekonstruktionen nicht in Misskredit zu bringen. Wird eine Direktrekonstruktion im Rahmen der Erstoperation eines Mammakarzinoms angestrebt, ist die Diagnostik entsprechend dem Vorgehen bei Verdacht auf Mammakarzinom mit Sicherung des Befunds durch histologische Untersuchung unabdingbar. Die onkologischen Prinzipien mit sicherer R0-Resektion vor einer Rekonstruktion sind sehr genau zu beachten.

5.1.3 Klassifikation Die Rekonstruktionen der weiblichen Brust nach Mastektomie lassen sich auf verschiedene Weise klassifizieren. Eine gängige Klassifikation beschreibt den zeitlichen Zusammenhang zwischen Rekonstruktion und Mastektomie. Hierbei wird zwischen primärer und sekundärer Rekonstruktion unterschieden. Hinsichtlich der unterschiedlichen Techniken der Mastektomie kann unterschieden werden zwischen ∑ einer Rekonstruktion durch einfache Implantateinlage, ∑ einer Rekonstruktion durch eine Kombination von Implantat und zusätzlichen plastisch-chirurgischen Maßnahmen in Form von Nahlappenplastiken und Haut-Muskel-Lappenplastiken und ∑ der reinen Wiederaufbauplastik unter Verwendung von Eigengewebe, die sowohl gestielt als auch in mikrochirurgisch freier Transplantattechnik erfolgen kann.

KAPITEL 5

5.1.4.1 Zeitpunkt der Brustrekonstruktion Im Idealfall ist die Sofortrekonstruktion die Methode der Wahl. Hier bietet sich bei genügendem Abstand des Tumors von der Haut eine sogenannte hautschonende („skin sparing“) Mastektomie an. Von einer perimamillären zirkulären Inzision aus wird die gesamte Drüse mit dem Warzenvorhof entfernt und durch diese Öffnung die Rekonstruktion durchgeführt. Wenn keine primäre Brustrekonstruktion durchgeführt werden konnte, wird heute in aller Regel die Wiederaufbauplastik nach Ablauf von 3 bis 6 Monaten empfohlen. Bis zu diesem Zeitpunkt hat sich das Gewebe nach der operativen Traumatisierung erholt. Eine adjuvante Chemotherapie ist in der Regel 6 Monate nach der Operation abgeschlossen, sodass dann die Rekonstruktion erfolgen kann. Wurde dagegen eine Nachbestrahlung durchgeführt, muss beachtet werden, dass eine Minderdurchblutung vorliegt und in machen Fällen auch eine stärkere Fibrosierung des Gewebes erfolgt ist. Dadurch sind im Allgemeinen die einfachen Methoden der Prothesenimplantation nicht möglich, häufig müssen Muskellappenplastiken durchgeführt werden. Der optimale Zeitpunkt für die Rekonstruktion ist dann. in der Regel erst nach Ablauf eines Jahres.

5.1.4.2 Verfahrenswahl Ziel der Brustrekonstruktion ist der Ersatz aller verloren gegangener Gewebe und die Herstellung der Symmetrie in ein oder zwei Operationen. Dabei sind folgende Aufgaben zu erfüllen: ∑ Ausgleich des Hautdefizits, ∑ Wiederherstellung der Brustkontur, ∑ Wiederherstellung der vorderen Axillarfalte bei Verlust des großen Brustmuskels, ∑ Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenvorhofes, ∑ Herstellung der Symmetrie durch Angleichung der Gegenseite.

Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens hängt wesentlich von den Bedingungen ab, die nach der Mastektomie vorgefunden werden. Es stehen heute 7 verschiedene Rekonstruktionsverfahren für die unterschiedlichen Mastektomiedefekte zur Verfügung: Implantation einer Silikonprothese. Die Implantation einer Silikonprothese unter das verfügbare Gewebe ist das einfachste Verfahren, das aber nur bei einer ausreichend vorhandenen Haut-Weichteil-Decke möglich ist. Die Operationstechnik der submuskulären Prothesen-

Brustrekonstruktion nach Mastektomie

implantation ist bei der sekundären Rekonstruktion identisch mit der bei der Sofortrekonstruktion. Expanderprothese. Mit einer so genannten Expanderprothese wird die Haut-Weichteil-Decke zunächst bis zur gewünschten Größe entsprechend der Gegenseite aufgedehnt. In einer zweiten Operation wird das definitive Implantat zur Konturherstellung eingesetzt. Bei Verwendung der „permanenten“ Expanderprothesen entfällt der zweite Eingriff, da diese Expanderprothesen gleichzeitig als endgültiges Implantat eingesetzt sind und ggf. lediglich das Ventil in Lokalanästhesie entfernt werden muss. Haut-Fett-Lappen. Zum Ausgleich des Hautdefizits kann ein Haut-Fett-Lappen verwendet werden. Wenn bei horizontal verlaufender Mastektomienarbe das Hautdefizit in vertikaler Richtung ausgeglichen werden soll, kann als einfachstes Verfahren die Bauchdecke im Sinne einer abdominalen Verschiebeplastik nach kranial verschoben werden. Bei schräg verlaufender Mastektomienarbe kann ein Ausgleich durch einen Verschiebeschwenklappen aus der Flankenregion im Sinne des thorakoepigastrischen Lappens verwendet werden. Andererseits kommt bei horizontal verlaufender Mastektomienarbe eine ähnliche Operationsmethode mit dem lateralen-thorakalen Lappen in Betracht. In Ergänzung zum Ausgleich des Hautdefizits wird bei diesen Methoden zur Konturherstellung ein Implantat eingesetzt. Muskulofaszialer Lappen. Der muskulofasziale Lappen besteht aus dem M. obliquus externus zusammen mit der Rektusfaszie und einem Segment des Rektusmuskels. Er wird zur Brustregion verlagert, wobei der Lappen nach Umschlagen in der unteren Brustfalte gestielt wird. Durch Vereinigung des Lappenrandes mit dem Unterrand des Pektoralismuskels wird eine große Muskeltasche zur Aufnahme eines Implantats gebildet. Haut-Muskel-Lappen mit oder ohne Einsetzen einer Silikonprothese Die Verlagerung des Latissimus-dorsiHaut-Muskel-Lappens ermöglicht die Wiederherstellung einer dicken Weichteildecke mit Haut und Muskulatur. Er eignet sich v. a. zur Defektdeckung nach radikaler Mastektomie und bei unzureichender oder strahlengeschädigter Haut-Weichteil-Decke der Brustwand. Gestielte Verpflanzung von körpereigenem Gewebe aus dem Unterbauch. Hierbei wird ein Areal von Subkutangewebe von der vorderen Bauchwand, das am Rektusmuskel mit den darin verlaufenden Gefäßen gestielt wird, in den Mastektomiedefekt verlagert und zu einer Brustkontur modelliert.Dabei werden etwaige Nachteile von Fremdmaterial ausgeschaltet.

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Brustrekonstruktion nach Mastektomie

Freie mikrovaskuläre Gewebeverpflanzung. Dieser Gewebeblock kann nach Freilegung der A. und V. epigastrica inferior auch frei übertragen und mit den Thorakodorsalgefäßen oder den Mammaria-interna-Gefäßen mikrochirurgisch anastomosiert werden. Als Sonderform verzichtet der Perforatorlappen auf die Mitnahme eines Muskelanteils. Eine weitere Sonderform benützt die oberflächlichen unteren epigastrischen Gefäße als ernährende Gefäße. Die Verwendung von Gewebe aus der Gesäßregion in Form des oberen und unteren Gluteallappens bietet eine weitere häufiger angewandte Möglichkeit der freien Gewebeübertragung.

5.2 Spezielle Techniken 5.2.1 Einfache Implantation einer Silikonprothese in eine submuskuläre Position Bei Patientinnen nach modifiziert-radikaler Mastektomie mit Erhaltung der gesamten Brustmuskulatur bietet sich die Implantation der Prothese unter die Muskulatur an. Es handelt sich dabei nicht nur um eine subpektorale Implantation, wie sie früher fälschlicherweise bezeichnet und oft in diesem Sinne durchgeführt wurde. Da der M. pectoralis major mit seinem kaudalen Anteil an der 5. und 6. Rippe seinen Ursprung hat und nicht bis zum 6. Interkostalraum reicht, wo die Submammärfalte lokalisiert ist, müssen die benachbarten Muskeln zur Deckung des Implantats mitverwendet werden (Abb. 5.1).

KAPITEL 5

Das bedeutet, dass außer dem M. pectoralis major auch der M. obliquus externus, der M. serratus anterior und die Faszie des M. rectus abdominis mobilisiert werden müssen. Der Zugang in die subpektorale Loge kann durch den Pektoralismuskel oder durch den Serratusmuskel gewählt werden. Die Muskulatur wird von der Thoraxwand sorgfältig abgetrennt, um so eine kontinuierliche Schicht zur Deckung des Implantats zu erhalten. Die Dissektion muss 1–2 cm tiefer als die Submammärfalte geführt werden, weil das Implantat erfahrungsgemäß durch die Kontraktion seiner Kapsel im postoperativen Verlauf etwa 1–2 cm höher wandert. Dieses Verfahren der direkten Implantation einer Silikonprothese ist nur für die Rekonstruktion einer kleinen Brust geeignet, weil es als Folge der Spannung im unteren Brustbereich meist zu einer Abflachung der Kontur gerade an der Stelle kommt, wo die stärkste Projektion erzielt werden soll. Um dieses Problem der man-

b

a

Abb. 5.1 a–c. Submuskuläre Expandereinlage unter M. pectoralis major, M. rectus abdominis, M. obliquus externus abdominis und M. serratus anterior. a Schematische Darstellung. b Klinischer Aspekt postoperativ von frontal,c von schräg lateral rechts

c

KAPITEL 5

gelhaften Projektion und Ptose zu lösen, wird die Technik der Gewebeexpansion empfohlen.

5.2.2 Gewebeexpansion mit Implantation des Expanders in einer submuskulären Position Die Technik der Gewebeexpansion, die von Radovan eingeführt und von Argenta verbessert wurde, hat die Möglichkeiten der Brustrekonstruktion beträchtlich erweitert und besonders die Sofortrekonstruktion wesentlich erleichtert. Diese Methode ist prinzipiell bei Patientinnen mit adäquater Qualität, aber unzureichender Quantität der Haut-Weichteil-Decke nach Mastektomie indiziert. Dieses Verfahren ist operationstechnisch weniger aufwändig als die Verwendung von Haut-Muskel-Lappen und vermeidet zusätzliche Narben oder Deformierungen an Entnahmestellen. Andererseits kann die Brustkontur nicht in einer Operationssitzung in gewünschter Größe hergestellt werden, und es sind zahlreiche Konsultationen für die Gewebeexpansion bis zum zweiten Eingriff erforderlich. Das sind Nachteile, die oft als lästig empfunden werden. Die Methode hat sich aber vor allem wegen des geringen technischen Aufwandes bei der Sofortrekonstruktion nach Mastektomie rasch durchgesetzt. Die Implantation des Gewebeexpanders in eine submuskuläre Tasche gilt hierbei als Methode der Wahl. Dadurch wird das Implantat geschützt und eine normale Wundheilung der dünnen Hautlappen, wie sie nach Abschluss der Mastektomie vorhanden sind, gewährleistet. Außerdem werden in der Expander-Auffüllphase Druckstellen an der Hautdecke mit Gefahr der Perforation vermieden. Ziel der submuskulären Implantation muss es sein, eine vollständige Deckung der Expanderprothese durch die Muskulatur zu erreichen. Die betreffende Muskulatur umfasst den M. pectoralis major, den M. serratus anterior, den M. obliquus externus und die Faszie des M. rectus abdominis sowie die Faszie des M. rectus abdominis (Abb. 5.1). Der Zugang in die subpektorale Ebene wird durch die Pektoralismuskulatur gewählt. Dabei wird die Pektoralismuskulatur 2 cm vom lateralen Rand entfernt im Faserverlauf in einer Länge von 6–8 cm gespalten. Die subpektorale Wundhöhle wird mit einem Lichthaken unter direkter Sicht präpariert und dargestellt. Durch stumpfe Fingerpräparation kann der M. pectoralis major kranialwärts leicht von den Rippen und dem M. pectoralis minor abgehoben werden. Die stumpfe Fingerpräparation wird medialwärts fortgesetzt und bis zum Ursprung des M. pectoralis major von der 5. bis zur 7. Rippe ausgedehnt. Die Muskelfasern werden soweit als möglich durch stumpfe Präparation von den Rippen und auch teilweise vom Sternum abgelöst oder durch Präparation mit dem Elektrokauter durchtrennt.

Brustrekonstruktion nach Mastektomie

In vielen Fällen ist es erforderlich, die tiefen Muskelfasern des M. pectoralis vom lateralen Rand des Sternums von der 4. bis zur 6. Rippe zu lösen, da die Kontur in diesem Bereich sonst zu flach ist und die Muskulatur sich im unteren Brustbereich nicht genügend aufdehnen lässt.

! Während der Ablösung der Muskulatur von der Thoraxwand werden perforierende Gefäße von der A. mammaria interna eröffnet und müssen sorgfältig koaguliert werden.

Die Dissektion wird im unteren parasternalen Bereich fortgesetzt und erreicht damit den Ansatz der Rektusmuskulatur. Die Präparation muss unterhalb der Rektusfaszie und unterhalb des Ansatzes des M. pectoralis major an der 6. Rippe hinaus etwa 2–4 cm kaudal der ursprünglichen Submammärfalte ausgedehnt werden. Die Dissektion wird ebenso unterhalb des benachbarten M. obliquus externus fortgesetzt, der durch stumpfe und scharfe Präparation von der Thoraxwand bis zu einem Bereich von 2–3 cm kaudal der Submammärfalte abgehoben wird. In vielen Fällen, insbesondere bei einer großen Brust, wird die Dissektion für die Expanderprothese mindestens 4 cm unterhalb der ehemaligen Submammärfalte ausgedehnt. Lateral wird der M. serratus anterior teils stumpf und teils scharf von der Thoraxwand abgetrennt bis zu einer Grenze, die zwischen der vorderen und mittleren Axillarlinie liegt. Die Höhle für den Expander soll kranial bis zur 4. Rippe ausgedehnt sein, medial bis 1 cm über die parasternale Linie, lateral bis an die Grenze zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie und distal mindestens 2–4 cm unterhalb der ehemaligen Submammärfalte reichen. Der Grund für die ausgedehnte Präparation besonders im unteren Bereich besteht darin, dass gerade hier eine starke Projektion bewirkt werden soll, andererseits die Haut unter Spannung gesetzt wird und dabei das Implantat nach kranial gepresst werden kann. Es muss auch berücksichtigt werden, dass etwa 1 cm der präparierten Höhle oft obliteriert, wenn die Bindegewebskapsel gebildet wird. Etwa 2 Wochen nach der Mastektomie mit Sofortrekonstruktion durch Expanderprothese ist eine adäquate Wundheilung erreicht, sodass mit einer allmählichen Dehnung des Gewebes durch Auffüllen des Expanders begonnen werden kann. Nur bei einzelnen Patientinnen mit weitem Hautmantel kann schon ab dem 5. postoperativen Tag mit der Auffüllung begonnen werden. In 1bis 2-wöchigen Intervallen werden 50–100 ml Kochsalzlösung durch das subkutan mit einer Schlauchverbindung separat eingesetzte oder in den Expander inkorporierte Ventil injiziert. Die jeweilige Einfüllmenge rich-

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tet sich nach der Flexibilität der Haut-Weichteil-Decke. Starke Spannung führt zu Schmerzen und soll vermieden werden. Der Prozess des Auffüllens bis zum gewünschten Prothesenvolumen erfordert durchschnittlich 5 bis 6 Wochen. Es wird ein deutlich größeres Brustvolumen angestrebt als es der kontralateralen Seite entspricht, wobei je nach Brustgröße der Gegenseite etwa 150–250 ml Kochsalzlösung zusätzlich injiziert werden. Die Prothese wird dann mit dem gewünschten Überdehnungsvolumen 2 bis 3 Monate in Position belassen, bevor der Austausch des temporären Expanders gegen die definitive Silikongelprothese durchgeführt wird. In einer zweiten Operation wird der Austausch des Expanders gegen ein definitives Silikongelimplantat durchgeführt. Der Hautmantel muss dabei so geformt werden, dass eine leichte, natürlich erscheinende Ptose entsteht, die der kontralateralen Seite entsprechen muss. Durch die Überexpansion soll im Prinzip ein Hautmantel von solchem Ausmaß erzielt werden, dass nach Entfernung des Expanders die weit überdehnte Höhlenkapsel eine Ptose bildet. Da die untere Begrenzung des Expanders über die Submammärfalte hinausgeht, wird die Kapsel im kaudalen Anteil durchtrennt und in Höhe der Submammärfalte an die Thoraxwand fixiert. Dadurch wird zugleich die untere Brustfalte definiert und deutlich betont dargestellt. In vielen Fällen ist der durch Expansion gewonnene Hautanteil nicht so groß, dass eine Ptose hergestellt wer-

Abb. 5.2 a, b. Abdominelle Verschiebelappenplastik. a Unterminierung der Bauchhaut bis in Nabelhöhe. b Fixierung des Bauchhautlappens mit Nähen zwischen Korium und Rippenperiost in Höhe der Submammarfalte

den kann, dann ist die abdominale Verschiebeplastik (Abb. 5.2) das Verfahren der Wahl . Mit diesem kann eine Zunahme des Hautmantels für die Brustregion von etwa 5–8 cm erzielt werden. Nachdem der kaudale Anteil der Kapsel mit dem Elektrokauter durchtrennt ist, wird die Hautdecke bis in Höhe des Nabels unterminiert, anschließend hochgezogen und in Höhe der unteren Brustfalte an die Thoraxwand fixiert. Dabei wird die Bauchdecke mit tiefgreifenden Nähten, die die Koriumschicht der Haut fassen müssen, an das Periost der Rippen fixiert. Die dabei zunächst entstehenden kleinen trichterförmigen Einziehungen verschwinden nach Auflösung des resorbierbaren Nahtmaterials. Die abdominelle Verschiebeplastik ist besonders bei lockerer Hautddecke günstig. Mit diesem Verfahren lässt sich einerseits eine attraktive Ptose herstellen, andererseits wird durch die Fixationsnähte die Submammärfalte deutlich betont (Abb. 5.2 b).

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5.2.3 „Permanente“ Expanderprothesen Der entscheidende Vorteil von permanenten Expanderprothesen besteht darin, dass sie einerseits auffüllbar sind, andererseits aber auch durch ein endgültiges Implantat nicht mehr ausgetauscht werden müssen. Es existieren verschiedene Typen, wobei die Expanderprothese nach Becker am häufigsten Verwendung findet. Die äußere Hülle dieser Prothese ist mit Silikon gefüllt, die Kammer zur eigentlichen Auffüllung befindet sich innen. Davon räumlich getrennt ist die Ventileinrichtung. Diese Prothesen ähneln dem Gewebeexpander mehr oder weniger. Auch hier kann die Auffüllung rasch oder langsam erfolgen, und erst nach entsprechender Überkorrektur und 3-monatiger Stabilisierungsphase wird ein teilweises Ablassen des Protheseninhalts in Angleichung an die andere Brust vorgenommen. Zu diesem Zeitpunkt wird dann auch das zunächst in situ verbliebene Ventil durch eine kleine Inzision entfernt. Gleichzeitig dabei durchgeführt werden kann die Rekonstruktion der Brustwarze. Einige Patientinnen sind allerdings mit dem bereits Erreichten so zufrieden, daß dieser Eingriff nicht mehr gewünscht wird, obwohl er im Grunde genommen wenig belastend und in Lokalanästhesie zu realisieren ist.

5.2.4 Technik des Turn-over-Flap bei der Sofortrekonstruktion mit definitivem Implantat oder bei Muskelriss Die Verwendung des M. obliquus externus zusammen mit der Rektusfaszie und einem Segment des Rektusmuskels im Sinne eines Turn-over-Flap bietet ein relativ einfaches Verfahren zur Vergrößerung der submuskulären Implantathöhle (Abb. 5.3). Da der M. pectoralis major mit seinem kaudalen Anteil an der 5. und 6. Rippe seinen Ursprung hat und nicht bis zum 6. Interkostalraum reicht, wo die Submammärfalte lokalisiert ist, muss die Implantathöhle im mediokaudalen Bereich unter einer dünnen Bindegewebsschicht präpariert werden. Beim Ablösen der Muskelfasern von Periost und Perichondrium am Übergang von der 5. und 6. Rippe zum Sternum kommt es häufig zum Einreißen des Pektoralismuskels. Andererseits kann in diesem Bereich sowie im Bereich des Ansatzes des M. obliquus externus eine erhebliche Spannung verursacht werden, die zum Abdrängen des Implantats nach kranial führen kann. In solchen Fällen kann eine Durchtrennung des Pektoralismuskels in seinem unteren Anteil sinnvoll sein. Der entstehende Defekt wird dann mit einem Turnover-Flap verschlossen. Dadurch kann eine deutlich

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betonte Projektion im unteren Brustbereich erreicht werden, wo sie am stärksten benötigt wird. Der M. obliquus externus und das vordere Blatt der Rektusscheide einschließlich des oberen Anteils des Rektusmuskels werden im Bereich der 10. Rippe oder auch handbreit unterhalb des Rippenbogens in horizontaler Richtung durchtrennt und als U-förmiger Lappen kranialwärts mobilisiert bis in Höhe des 6. Interkostalraumes, der eine ausreichende Gefäßversorgung gewährleistet. Der mobilisierte Lappenrand wird mit dem unteren Rand des abgelösten Pektoralismuskels vereint und bildet eine große Tasche, die für die sofortige Implantation sehr großer Silikonprothesen geeignet ist und eine natürliche Ptose bildet.

5.2.5 Thorakoepigastrischer Lappen Der thorakoepigastrische Lappen ist ein transversaler Bauchhautlappen, der im Epigastrium und in der unteren Thoraxregion gebildet wird (Abb. 5.4). Er ist medial gestielt an perforierenden Gefäßen der A. epigastrica superior, die den Rektusmuskel durchdringen und in horizontaler Richtung von Epigastrium über die untere Brustwand zur vorderen Axillarlinie verlaufen. Somit handelt es sich um einen axial gefäßversorgten Lappen bis zur vorderen Axillarlinie mit einem nicht direkt versorgten lateralen Anteil bis zur mittleren Axillarlinie. Der Lappen hat also eine zuverlässige Gefäßversorgung bis zur mittleren Axillarregion. Das Konzept des thorakoepigastrischen Lappens wurde 1974 von Bohmert unter dem Namen des medial gestielten seitlichen Bauchhautlappens beschrieben und unter dem Begriff des „lateral abdominal flap“ bekannt. Durch selektive Angiographie konnte der Nachweis geführt werden, dass der Hautlappen eine eigene Gefäßversorgung hat. Diese axiale Gefäßversorgung ermöglicht ein Längen/Breiten-Verhältnis von 2 : 1 bei optimalen Durchblutungsverhältnissen. Die obere Schnittlinie des Lappens liegt in der Regel in der ursprünglichen Submammärfalte, die untere verläuft im Abstand von 8–10 cm parallel dazu, und die Länge beträgt durchschnittlich 18–22 cm. Um das Hautdefizit bei einer schräg verlaufenden Amputationsnarbe in der Thoraxzirkumferenz auszugleichen, wird nach Spreizen der thorakoepigastrische Lappen in den Defekt der Brustwand transponiert. Die so gewonnene Hautdecke in der Brustregion ermöglicht eine ausreichende Ausweitung des Hautmantels für die Wiederherstellung der Konturen mit Silikonprothesen. Wenn eine modifziert-radikale Mastektomie durchgeführt wurde, ist bei intakter Pektoralismuskulatur die Möglichkeit zur submuskulären Implantation der Silikonprothese gegeben.

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Abb. 5.4 a–c. Medialer thorakoepigastrischer Lappen nach Bohmert. a Axiale Gefäßversorgung des thorakoepigastrischen Lappens aus perforierenden Gefäßen der A. epigastrica superior. b Umschneidung des thorakoepigastrischen Lappens mit einem Längen/Breiten-Verhältnis von 2 : 1. c Einsatz des Lappens in eine schräg verlaufende Brustamputationsnarbe


Abb.5.3 a–d. Turn-over-Flap.a Inzisionslinien zur Bildung des Turn-over-Flap.b Mobilisierung des Turn-over-Flap bestehend aus Teilen des M. obliquus externus und des vorderen Blattes der Rektusscheide einschließlich des oberen Anteils der Rektusmuskulatur.c Bildung der Lappentasche zur Aufnahme des Implantats. d Zusätzliche periostale Fixierung des Bauchhautlappens

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Die Indikation für dieses Verfahren ist durch die Entwicklung von Haut-Muskel-Lappen und die Technik der Gewebeexpansion erheblich eingeschränkt worden. Andererseits ist auf der Basis des thorakoepigastrischen Lappens eine Weiterentwicklung von Techniken im Sinne des lateralen thorakalen Lappens und des kontralateralen epigastrischen Lappens erfolgt. Seine Verwendung ist heute noch bei einer schräg oder senkrecht verlaufenden Mastektomienarbe indiziert, wenn die komplexen Techniken mit Haut-Muskel-Lappen nicht anwendbar sind oder die lang dauernde Gewebeexpansion nicht gewünscht wird. Der entscheidende Vorteil des thorakoepigastrischen Lappens im Vergleich zu anderen Rekonstruktionsmethoden besteht darin, dass dieses Verfahren einfach und sicher durchführbar ist. Bei quer verlaufender Mastektomienarbe ist der thorakoepigastrische Lappen in seiner typischen An-

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Abb. 5.5 a, b. Lateraler thorakoepigastrischer Lappen

wendungsweise nicht geeignet. Deshalb wurde von Holmstroem ein lateraler thorakoepigastrischer Lappen entwickelt, der als lateraler-thorakaler Lappen bezeichnet wird. Dieser Lappen wird an der lateralen Brustwand gebildet und etwa 3 cm kranial und 4 cm kaudal von der Submammärfalte abgehoben und in eine bogenförmige Inzision in der vorderen Axillarlinie verlagert (Abb. 5.5). Dadurch wird die gewünschte Projektion im unteren äußeren Bereich der Brust erzielt.

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Abb. 5.6 a–d. Kontralateraler epigastrischer Lappen. a Präparation des Lappens auf der gesunden Seite, Deepithelisierung und Mobilisierung von Bauchhaut auf der zu rekonstruierenden Seite.b Schwenken und Rotieren des kontralateralen epigastrischen Lappens gestielt an den epigastrischen Gefäßen.c Unterschlagen des deepithelisierenden Bauchhautlappenanteils.d Geformte Brust aus Eigengewebe bestehend aus dem deepithelisierten Anteil des Bauchhautlappens und dem kontralateralen epigastrischen Lappen

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5.2.6 Kontralateraler epigastrischer Lappen Auf der Basis des thorakoepigastrischen Lappens mit seiner axialen Gefäßversorgung wurde von Vasconez ein neues Konzept der Brustrekonstruktion entwickelt. Der Grundgedanke lag in der Übertragung eines thorakoepigastrischen Lappens von der gesunden Seite auf die erkrankte Seite nach dessen Rotation von 180°. Dort wird der Lappen in die eröffnete Mastektomienarbe eingesetzt und die unterhalb der Narbe im Überschuss vorhandene Haut-Weichteil-Decke nach Deepithelisieren zur Unterfütterung und damit Konturwiederherstellung mit Eigengewebe des eingebrachten Lappens verwendet (Abb. 5.6a–d). Dieses Konzept wurde von Vasconez, Lejour und Bohmert zur gleichen Zeit propagiert. Es wurde damit ein Verfahren entwickelt, das erstmals die Brustrekonstruktion mit Eigengewebe in befriedigender Weise ermöglicht. Bei diesem Verfahren wird ein Lappen in der üblichen Ausdehnung des thorakoepigastrischen Lappens gebildet, mit einer Länge von durchschnittlich 20–22 cm und einer Breite von 10–12 cm. Dabei werden üblicherweise 1–2 cm Gewebe kranial von der Submammärfalte in dieses Hautareal mit einbezogen. Die Mobilisierung erfolgt von lateral bis an die Rektusscheide, die Rektusscheide bleibt mitsamt dem Rektusmuskel im lateralen Drittel intakt. Das mittlere und mediale Drittel werden durchtrennt und der Muskel nach kranialwärts abgehoben. Dabei kommen die ernährenden Gefäße, nämlich die A. und V. epigastrica superior an der Unterfläche des Muskels zur Darstellung. Die Mobilisierung erfolgt bis unterhalb des Rippenbogens in die Nähe des Gefäßstiels. Kranial muss der Muskel vollständig vom Rippenbogen abgelöst werden. Dann lässt sich der Lappen nach Spreizen der Amputationsnarbe in Position bringen und mit dem kranialen Rand der Amputationsnarbe vereinigen. Kaudal von der Amputationsnarbe wird bis in Höhe des Entnahmedefekts vom Lappen die Haut-WeichteilDecke deepithelialisiert, anschließend die Haut-Weichteil-Decke von der unteren Thoraxwand und der oberen Brustbauchwand mobilisiert und unter den gestielten Lappen verlagert. Sein medialer Anteil wird inzidiert und im lateralen Bereich gedoppelt um eine betonte Kontur herzustellen. In Höhe der Submammärfalte werden einige Periostnähte angelegt, um die Kontur zu verdeutlichen und ein Absinken des Lappens zu verhindern. Der Hebungsdefekt auf der Gegenseite wird direkt verschlossen, so dass nur in der Submammärfalte eine Narbe entsteht. Auf diese Weise lassen sich gute ästhetische Ergebnisse erzielen. Der entscheidende Vorteil dieses Verfahrens ist, dass die potenziellen Komplikationen mit der Verwendung von Kunststoffmaterial ausgeschaltet werden. Nachteile

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bestehen darin, dass der Gefäßstiel kurz und seine Präparation schwierig ist, die Reichweite dieses muskulokutanen Gewebeblocks wegen des kurzen Gefäßstiels beschränkt ist und in manchen Fällen Rippenknorpel reseziert werden muss, um eine ausreichende Verlagerung des Lappens zu ermöglichen. Eine symmetrische Gestaltung der Brust im Vergleich zur Verwendung eines unteren Rektuslappens ist schwierig. Da inzwischen Techniken zur Formung einer autogenen Brustwölbung zur Verfügung stehen, die technisch einfacher und sicherer sind, ist die Technik des oberen epigastrischen Lappens nur mehr besonders ausgewählten Fällen vorbehalten.

5.2.7 Latissimus-dorsi-Lappen Diese von Olivari neu entdeckte und von Mühlbauer und Olbrisch sowie Bostwick u. a. für die Brustrekonstruktion weiter entwickelte Verfahren hat bezüglich Sicherheit und Symmetrieherstellung Standards gesetzt. Die anatomischen Defekte und der Verlauf der Narben nach der radikalen und modifiziert-radikalen Mastektomie sind individuell sehr verschieden. Trotz dieser Vielfalt von Mastektomiedefekten lassen sich jedoch für die Erzielung optimaler Ergebnisse zuverlässige Richtlinien angeben. Nachfolgend sollen bei unterschiedlichen Ausgangssituationen die verschiedenen Möglichkeiten aufgezeigt werden, die bei Berücksichtigung fester Regeln bestmögliche Resultate erzielen lassen. Der M. latissimus dorsi ist in seiner fächerförmigen Ausdehnung am Rücken dem M. pectoralis major an der Brustwand ähnlich. Sein langer und dicker Gefäßstiel (Abb. 5.7) ermöglicht eine einfache und sichere Verlagerung nach vorne zum Ersatz des Pektoralismuskels. Der großflächige Muskel kann die gesamte vordere Brustwand abdecken von der Klavikula bis zur Submammärfalte und vom Sternum bis zur Axillarlinie. Somit lässt sich der durch die radikale Mastektomie hervorgerufene Konturdefekt in der Infraklavikulargrube ausgleichen, ein für das Implantat in ganzer Ausdehnung sicherer Schutz herstellen und zusätzlich die vordere Axillarfalte durch Verlagerung des Muskelansatzes wiederherstellen. Deshalb ist der Latissimuslappen für die Rekonstruktion der Brust nach radikaler Mastektomie besonders gut geeignet. Seine Verwendbarkeit ist sehr vielseitig und ganz unabhängig vom Verlauf der Mastektomienarbe und der Ausdehnung des Defekts. Der Lappen ist außerdem für die Rekonstruktion der Brustwand bei Radionekrose ein bewährtes Verfahren. Seine Anwendung hat sich aber auch bei weniger ausgedehnten Defekten bewährt, wie sie nach der modifiziert-radikalen Mastektomie vorhanden sein können, wenn Hautoder Muskelanteile zu ersetzen sind. Das Verfahren ist die Methode der Wahl, wenn schwere Komplikationen nach anderen Rekonstruktionen aufgetreten sind.

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Abb. 5.7. Gefäßstiel des M.-latissimus-dorsi-Lappens

Kontraindikationen dieses Verfahrens sind dann gegeben, wenn der M. latissimus dorsi bei Patientinnen mit Thorakotomien durchtrennt wurde oder wenn der Muskel nach radikaler Mastektomie infolge Durchtrennung des Gefäß-Nerven-Bündels nicht mehr verwendbar ist. Das Verfahren ist ferner nicht anwendbar, wenn die Patientin Narben am Rücken ablehnt. Der erste Schritt des Vorgehens ist die präoperative Markierung, die am stehenden Patienten am Abend vor der Operation vorgenommen wird. Zunächst wird die Submammärfalte auf der gesunden Seite angezeichnet, und dann symmetrisch dazu die Linie für die zukünftige Submammärfalte auf der Amputationsseite markiert. Hier wird zusätzlich eine zweite Linie etwa 1–2 cm tiefer angezeichnet, denn die Dissektion muss so tief erfolgen, damit das Implantat tief genug lokalisiert wird. Bei ptotischer Brust der Gegenseite ist diese Linie sogar noch tiefer anzusetzen.

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Dann wird die laterale und mediale Begrenzung der zu rekonstruierenden Brust im Bereich der Parasternalund der mittleren Axillarlinie angezeichnet. Im Falle der Rekonstruktion der vorderen Axillarfalte wird der Ansatz des Pektoralismuskels am Humerus symmetrisch zur Gegenseite markiert, ebenso wird auch unter diesem Gesichtspunkt die vordere Axillarlinie markiert. Außerdem wird der zu unterminierende Bezirk bis zur Klavikula und Axilla angezeichnet. Am Rücken kann die Skapulaspitze und der Beckenkamm angedeutet markiert werden.Wichtig ist die Markierung des lateralen, schräg nach unten verlaufenden Muskelrandes und die Größe und Lage des ellipsenförmigen Hautareals. Die Größe des Hautareals, das bei der Amputation reseziert wurde, kann in etwa nachgemessen werden und gilt als Maßstab für den jetzt erforderlichen Hautersatz. Wenn in horizontaler Richtung weniger als 6 cm an der Brustwand fehlen, ist ein Hautersatz im allgemeinen überflüssig, da die Hautdecke sich in Richtung der Thoraxzirkumferenz so weit aufdehnen lässt. Wenn dagegen ein Hautdefizit in vertikaler Richtung besteht, ist der Hautgewinn durch den ellipsenförmigen Hautbezirk für die Herstellung einer leicht ptotischen Brust von großem Vorteil. Die durchschnittliche Breite der Hautinsel beträgt 7–9 cm, die Länge etwa 16–18 cm. Es muss betont werden, dass das Einsetzen der Hautinsel im Bereich der Amputationsnarbe in vielen Fällen nicht die beste Lösung ist, sondern die Plazierung in den unteren äußeren Brustbereich häufig die günstigeren ästhetischen Resultate ergibt. Das Vorgehen muss somit individuell angepasst sein. Die am Rücken entstehende Narbe sollte in eine schräge oder horizontale Richtung gelegt werden, damit sie zum größten Teil durch den Büstenhalter verdeckt werden kann. Wenn die Plazierung des Hautareals an der Brustwand in senkrechter Richtung erfolgen soll, muss die Ellipse am Rücken horizontal über dem Muskel angelegt sein, bei schräger oder waagerechter Plazierung dagegen schräg über den Muskel verlaufen, damit das Hautareal nach Verlagerung des Latissimuslappens nach vorne spannungslos zwischen die Wundränder eingesetzt werden kann. Die Bewegungsfähigkeit dieses Hautareals wird dann erleichtert, wenn der M. latissimus am Ansatz des Humerus durchtrennt wird. Dies ist jedoch nur dann erforderlich, wenn die vordere Axillarfalte neu gebildet und das durchtrennte Ende dann mit dem Stumpf der Sehne des Pektoralismuskels vereinigt werden muss. In solchen Fällen muss die Hautinsel bis zur Axilla verlängert werden, damit der kraniale deepithelisierte Abschnitt zusätzlich als Füllmaterial für die Achselregion verwendet werden kann. Die Rotation des Latissimuslappens erfolgt um 120°. Das Vorgehen lässt sich am leichtesten mit Hilfe eines

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Abb. 5.8. Umschneidung der Hautinsel und Isolierung des Muskels beim Latissimus-dorsi-Lappen

Stoffmusters, auf das die Größe der gewünschten Hautinsel aufgezeichnet wird, prüfen. Die hintere Axillarfalte stellt den Rotationspunkt dar. Die Schablone wird unter der Axilla nach vorne zur Brustwand verschoben und an der Brustwand ausgebreitet. Die Hautinsel muss dann in Größe, Form und Richtung dem Defekt entsprechen, der durch die Exzision der Mastektomienarbe oder bei Nichtbeachtung der Narbe durch Eröffnung der Brustwand im unteren äußeren Bereich entsteht. Die Markierung am Rücken muss mit diesen Maßen exakt übereinstimmen. Die Operation wird in Halbseitenlagerung durchgeführt, der Arm angehoben, abduziert und auf eine Armstütze gelagert. Der gesamte Rücken, die Brustwand und Axilla liegen im Operationsfeld. Die Hautinsel wird mit dem Messer bis auf die Faszie des Muskels umschnitten. Dabei wird der Schnitt durch die Subkutis nach schräg außen geführt, um mehr Subkutangewebe über dem Muskel zu erhalten. Die umgebende Haut wird vom Muskel in der geplanten Ausdehnung abgetrennt. Die Dissektion nach kaudal erfolgt entsprechend dem Bedarf bei der Rekonstruktion nach radikaler Mastektomie bis zum Darmbeinkamm. Die Dissektion

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nach kranial reicht bis zum kranialen Muskelrand und darüber hinaus bis zur Axilla und ggf. zum Ansatz der Sehne des Muskels. Nachdem die Oberfläche des Muskels präpariert ist, wird in die tiefe Schicht eingegangen. Sowohl vom lateralen Rand als auch vom oberen freien Rand des Muskels wird von der Serratusmuskulatur bis zur Axilla freipräpariert, dann wird die obere Kante des Muskels bis zur Mittellinie präpariert, wo der M. latissimus vom M. trapezius getrennt werden muss. Die medialen perforierenden Interkostal- und Lumbalarterien werden unterbunden und durchtrennt. Der Muskel wird dann entlang der Mittellinie am Übergang zur Faszie und anschließend im unteren Bereich nahe dem Darmbeinkamm mit dem Diathermiemesser durchtrennt (Abb. 5.8). Der Haut-Muskel-Lappen ist nun soweit isoliert, dass man ihn um seinen Ansatz mit seinem Gefäß-NervenBündel, das nicht sichtbar dargestellt werden muss, rotieren kann. Die Haut der Brustwand wird nun unter-

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Abb. 5.9 a, b. Verschiebung und Fixierung des gestielten myokutanen Latissimus-dorsi-Lappens. a Transposition des M.latissimus-dorsi-Lappens nach ventral. b Horizontale Lappenausrichtuung. c Einnähen des Lappens mit Unterfütterung durch ein Implantat

miniert, um den Latissimuslappen in der Tasche im Bereich der Brustwand verlagern zu können, damit die Wunde am Rücken vor der Umlagerung der Patientin verschlossen werden kann. Nach Umlagerung der Patientin in halbsitzende Stellung wird die Mastektomienarbe reseziert oder die Brustwand im laterokaudalen Anteil eröffnet, um den Latissimuslappen und seine Hautinsel in Position zu bringen. Der Muskelrand wird zunächst lateral, kranial und kaudal fixiert, dann nach Einlegen einer entsprechend großen Prothese auch medial an die Brustwand genäht. Anschließend wird die Hautinsel mit den umgebenden Wundrändern vernäht (Abb. 5.9).

Während früher die Hautinsel in der Regel zwischen die Wundränder der exzidierten Mastektomienarbe eingesetzt wurde, wird heute vor allem darauf geachtet, dass die Fülle der unteren Brustpartie nachgebildet wird (Abb. 5.10). Dies lässt sich dadurch erreichen, dass die Ellipse anstelle in die Region der Mastektomienarbe in den unteren äußeren Brustbereich plaziert wird. Im Rahmen dieser Strategie sind folgende Überlegungen wichtig: Bei Ausschneiden einer vertikalen Mastektomienarbe wird die Spannung hauptsächlich in horizontaler Richtung gelöst; eine horizontale Inzision löst dagegen die Spannung in vertikaler Richtung und eine schräge Inzision teilweise in vertikaler und teilweise in horizontaler Richtung. Eine bogenförmige Inzision dagegen enthält die Elemente aller Spannungslinien und bewirkt eine Entspannung in allen Richtungen. Da die Brust ein dreidimensionales Gebilde darstellt und die maximale Projektion am unteren Pol erzielt werden muss, ist die Plazierung der Hautinsel am wirkungsvoll-

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Abb. 5.10 a–d. Positionierung und Fixierung des M. latissimus dorsi mit Platzierung der Hautinsel im unteren äußeren Quadranten. a Klinischer Aspekt präoperativ. b Schematische Darstellung. c Klinischer Aspekt postoperativ von frontal, d von schräg lateral rechts

sten, wenn die Spannungsverhältnisse an der Brustwand im unteren äußeren Bereich durch eine bogenförmige Inzision entlastet werden. Durch Einsetzen der Hautinsel in dieser Region ergibt sich ein Maximum an Projektion gerade an der Stelle, wo dies zur Herstellung einer optimalen Form erwünscht ist (Abb. 5.11). Das Einsetzen der Hautinsel in den oberen Brustbereich, wo relativ wenig Projektion erforderlich ist, wie beispielsweise bei einer hohen Quernarbe, bewirkt eine Vorwölbung im oberen Brustbereich, nicht aber die erforderliche Projektion im unteren Brustbereich, so dass die Brust gerade an dieser Stelle zu flach wird. Durch die bogenförmige Inzision im unteren äußeren

Bereich wird jedoch genau die Region betont, die für das natürliche Aussehen der Brust mit ihrer Ptose und Fülle im unteren äußeren Bereich von entscheidender Bedeutung ist. Ein weiterer Vorteil ist darin zu sehen, dass die Hautinsel im Bereich der Submammärfalte weniger auffällig ist und nicht mehr die Wirkung eines eingesetzten Flickens hat.

5.2.8 Transversaler abdominaler Insellappen (TRAM) Die von Hartrampf, Scheflan und Black entwickelte Technik des transversalen unteren Bauchhaut-Insellappens hat unter den Verfahren zur Brustrekonstruktion besondere Bedeutung erlangt, da diese Methode eine naturgetreue Nachbildung der Brust in Größe, Form, Kontur und Konsistenz mit körpereigenem Gewebe ermöglicht. Durch die Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe werden die Nachteile von Silikonimplanta-

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Abb. 5.11 a–c. Verbesserte Projektion durch Einsatz der Hautinsel im unteren äußeren Bereich der zu rekonstruierenden Brust. a Klinischer Aspekt präoperativ von frontal. b Schematische Darstellung. c Klinischer Aspekt postoperativ von frontal

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ten mit den gefürchteten Fremdkörperreaktionen ausgeschlossen, außerdem wird ein sehr eindrucksvoller, psychologischer Effekt in der Wiedererlangung des Körperbildes erzielt. Von besonderer Bedeutung ist auch die Tatsache, dass es mit dieser Methode leichter als sonst gelingt, die neu zu bildende Brust bezüglich Projektion und natürlicher Ptose mit der intakten Brust in Übereinstimmung zu bringen. Dadurch entfallen häufig Korrekturen an der gesunden Brust zur Erzielung der Symmetrie, unerwünschte Narbenbildungen an der intakten Brust werden vermieden. Da bei vielen Frauen ein Überschuss von Hautweichgewebe am Unterbauch vorhanden ist und somit ein großer Gewebeblock zur Rekonstruktion der Brust verwendet werden kann, ist dieses Verfahren oft anderen Methoden der Brustrekonstruktion überlegen.

5.2.9 Doppelseitig gestielter Rektuslappen Wegen der Unsicherheit hinsichtlich der adäquaten Blutversorgung des Lappens wurde die Indikation zu diesem Verfahren jedoch lange Zeit mit großer Zurückhaltung gestellt. Die Tatsache, dass es trotz sorgfältig ausgeführter Operationstechnik zu unvorhergesehenen Durchblutungsstörungen des Lappens kam, war der Anlass, das Verfahren durch eine doppelseitig gestielte Lappenplastik sicherer zu machen. Da die Sicherheit des Latissimus-dorsi-Lappens grundsätzlich als Maßstab für die Zuverlässigkeit einer Lappenplastik gilt, konnte es nur so gelingen, die Sicherheit dieses Verfahrens auf das Niveau des Latissimus-dorsi-Lappens anzuheben. Nachdem sich gezeigt hatte, dass der doppelseitig gestielte untere Rektuslappen eine sichere Durchblutung gewährleistet, fand dieses Verfahren breite Anwendung. Voraussetzung für die Indikationsstellung ist in jedem Fall eine lockere Bauchdecke mit reichlich subkutanem Fettgewebe, damit die Größe der neuzubildenden Brust entsprechend der Gegenseite erreicht werden kann. Bei jungen Frauen mit gut entwickelter Brust ist diese Voraussetzung jedoch erfahrungsgemäß häufiger nicht gegeben. Bei jungen Frauen, die keine Schwangerschaft hatten, kann die Verwendung des doppelseitig gestielten Rektuslappens zu einem erheblichen Spannungsgefühl des Bauches führen, das mehrere Wochen andauern kann. Über die Möglichkeit derartiger Beschwerden sollten die Patienten daher informiert werden. Am Tag vor der Operation werden an der stehenden Patientin die geplanten Inzisionslinien angezeichnet und die Größe der zu rekonstruierenden Brust berechnet (Abb. 5.12). Schlüsselbeingrube und Submammärfalte werden beidseits markiert. Auf der zu rekonstruierenden Seite

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wird etwa 3 cm kranial und parallel zur Submammärfalte eine zweite Linie gezogen, denn die Inzision muss in dieser Höhe durchgeführt werden, da das Absinken beim späteren Bauchdeckenverschluss einkalkuliert werden muss. Das Ausmaß des Mastektomiedefekts wird in kraniokaudaler und mediolateraler Richtung an der kontralateralen Brust berechnet. Eine horizontale Linie von der Parasternallinie über die Brustwarze verlaufend bis zur vorderen Axillarlinie ergibt den Messwert für die Größe der zu rekonstruierenden Brust in der mediolateralen Richtung. Das Maß für die Größe der neuen Brust in kraniokaudale Richtung ergibt sich aus der Strecke vom höchsten Punkt des Mastektomiedefekts über die Brustwarze hinweg bis zur Submammärfalte. Diese Messwerte werden später auf die Bauchdecke übertragen. Im Idealfall kann zwischen Nabel und Symphyse eine Strecke gewonnen werden, die der Breite der Brust mit ihrer Wölbung von der Parasternallinie bis zur vorderen Axillarlinie entspricht. In einem solchen Fall ist die optimale Drehung des Muskel-Gefäß-Stiels von nur 90° möglich. Bei der Brustrekonstruktion nach radikaler Mastektomie wird der Bauchhaut-Insellappen in der Regel in dieser Richtung gewählt, da so ein großer Gewebeblock kranial von der Brustwölbung für die Unterfütterung des Infraklavikulardefekts und für die Rekonstruktion der vorderen Axillarfalte verfügbar ist und zudem ein ausreichend großer kaudaler Anteil für die Betonung der Brustkontur eingeschlagen werden kann. Häufig gelingt es jedoch nicht, die erforderliche Strecke hier zu gewinnen. Dann muss die Brustwölbung in mediolateraler Richtung aus der Längsachse des Bauchlappens gewonnen werden. Dabei ergibt sich zwangsläufig eine Stieldrehung um 180°, die jedoch beim doppelseitig gestielten Lappen nach unseren Erfahrungen unproblematisch ist. Der Lappen wird als horizontale Ellipse am Unterbauch angezeichnet und die erforderliche Größe in jedem Einzelfall berechnet. Die durchschnittlichen Maßangaben liegen bei 10–16 cm Breite und 30–40 cm Länge. Sie hängen vor allem von der Hauterschlaffung am Unterbauch, der Größe der Patientin und vom Ausmaß der Brustdeformität ab. In der Regel verläuft die obere Markierung des Lappens von der Spina iliaca ventralis superior bis unmittelbar oberhalb des Nabels und entsprechend auf die Gegenseite. Die laterale Begrenzung kann bei Bedarf auch einige Zentimeter über die Spina iliaca hinausgehen. Der Lappen erstreckt sich unten bis zur Symphyse. Die Patientin wird in halbsitzender Position auf dem Operationstisch gelagert mit leicht gebeugten Kniegelenken, damit später der Bauchdeckenverschluss erleichtert ist. Die Bauchhaut wird zuerst am unteren Rand des Lappens bis zur Faszie inzidiert. Dann wird der obere

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Abb. 5.12 a–d. Markierung der Inzisionslinien des transversalen abdominalen Insellappens. a Schematische Darstellung präoperativ. b Klinischer Aspekt postoperativ von schräg lateral rechts, c von frontal, d von schräg lateral links

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Lappenrand in tangentialer Richtung durchtrennt, um durch die schräg nach oben gerichtete Schnittführung mehr perforierende Gefäße in den Lappen einzubeziehen. Die Präparation des Lappens von der Faszie erfolgt von lateral nach medial bis etwa 2,5 cm über den Rand der Rektusscheide hinweg. Die Dissektion weiter medial wird mit großer Sorgfalt fortgesetzt bis die perforierenden Gefäße sichtbar werden. Dies ist häufig mit Abstand von 2,5–3 cm vom lateralen Rand der Rektusscheide entfernt der Fall. Die Durchtrittsstellen werden hier und spiegelbildlich auf der Gegenseite der Bauchwand markiert. Dadurch wird die Präparation auf der Gegenseite erleichtert. Bevor der Lappen vollständig freipräpariert wird, erfolgt zunächst die Umschneidung des Nabels, der erhalten bleibt. Anschließend wird die Dissektion der Bauchdecke vom Nabel bis zum Rippenbogen durchgeführt. Die Dissektion wird auf der intakten Brustseite bis zur Submammärfalte fortgesetzt, dagegen auf der zu rekonstruierenden Seite nur im mittleren Anteil, soweit dies für den Durchzug des Lappens erforderlich ist. Im lateralen Anteil wird eine zu ausgedehnte Unterminierung der Hautdecke vermieden, da sonst die Submammärfalte beim BauchdeckenverschIuss zu tief heruntergezogen wird. Die Unterminierung des subkutanen Tunnels muss aber so ausgedehnt sein, dass der Lappen beim Durchziehen nicht gequetscht und vor allem der Gefäßstiel nicht komprimiert wird. Die Mastektomienarbe wird nun reseziert und eine Verbindung mit dem Tunnel hergestellt. Nach diesen vorbereitenden Maßnahmen erfolgt nun die eigentliche Präparation des Lappens. Zunächst wird die Rektusfaszie etwa 1 cm neben der Linea alba vom Rippenbogen bis in Höhe des Nabels inzidiert. Parallel dazu und im Abstand von 2–2,5 cm wird die laterale Inzision durch das vordere Blatt der Rektusscheide geführt und ab Nabelhöhe so weit nach lateral geführt, dass die zuvor identifizierten Perforatoren in die geplante Haut-Muskel-Plastik eingeschlossen werden. Die Muskulatur wird lateral von diesen Perforatoren durchtrennt, wobei etwa ein Drittel des Rektusmuskels verbleibt. Etwa zwei Drittel des Rektusmuskels werden von kaudal nach kranial bis zum Rippenbogen aus dem Bett der Rektusscheide ausgelöst, wobei der Muskel mit dem vorher präparierten Faszienstreifen in Verbindung bleibt. Im kaudalen Abschnitt wird die laterale Inzision unterhalb der Linea arcuata nach medial geführt, bis etwa 1 cm lateral von der Linea alba. Die Linea alba kann hier mit dem Zeigefinger deutlich ertastet werden, nachdem der Muskel an seiner Rückfläche losgelöst ist. Die A. und V. epigastrica inferior werden beidseits dargestellt, unterbunden und durchtrennt. Der Rektusmuskel wird nun medialwärts umgeschlagen und entlang der Linea alba vorsichtig freipräpariert, bis ein 1 cm breiter

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Streifen vom vorderen Blatt der Rektusscheide freigelegt ist. In diesem Abstand von 1 cm neben der Mittellinie wird die Faszie durchtrennt und die Schnittführung am Nabel vorbeigeführt bis zu der bereits früher gesetzten Inzision durch die Faszie im kranialen Abschnitt vom Nabel. Die Besonderheiten beim doppelseitig gestielten Rektuslappen seien hier nochmals hervorgehoben. Die Rektusfaszie wird etwa 1 cm neben der Linea alba inzidiert, der Faszienstreifen vom Rippenbogen bis zum Nabel darf höchstens 2,5 cm, besser nur 2 cm breit gewählt werden, nur im Unterbauchbereich wird dieser Streifen entsprechend den Durchtrittsstellen der Perforatoren weiter gewählt. Die Muskulatur bleibt im lateralen Drittel erhalten, um den Verschluss der Bauchwand zu erleichtern und eine unnötige Schwächung der Bauchdecke zu vermeiden. Bei der Umschneidung der Faszie muss sorgfältig auf die perforierenden Gefäße

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Abb. 5.13 a–c. Transversaler Rectus-abdominis(TRAM)-Lappen. a Präparation unter Beachtung der Perforatorendurchtritte, b Stielung des Lappens am medialen Anteil beider Rektusmuskeln. c Nachbildung der natürlichen Ptose mit Eigengewebe aus dem Unterbauch nach Insertion in die schräg verlaufende Amputationsnarbe

entsprechend ihrer Größe und Verteilung geachtet werden. Feine Gefäße innerhalb von 2,5 cm vom lateralen Rand der Rektusscheide entfernt können nicht erhalten werden. Von besonderer Bedeutung hinsichtlich der anatomischen Verhältnisse ist die Tatsache, dass die Mehrzahl der Perforatoren im periumbilikalen Bereich lokalisiert und eine mediale und eine laterale Reihe von Perforatoren zu unterscheiden sind. Beide reichen von etwa 2 cm kranial des Nabels bis etwa 9 cm unterhalb davon, d. h. etwa bis in Höhe der Linea arcuata der Rektusscheide. Die mediale Reihe befindet sich zwischen medialem Muskelrand und mittlerem Anteil des Rektusmuskels und die laterale zwischen mittlerem Anteil und äußerem Rand des Rektusmuskels. Die medialen sind meist kräftiger, aber es können auch lateral sehr kräftige Gefäße vorhanden sein, die unbedingt erhalten werden müssen, denn die Erfahrung hat gezeigt, dass bei starker Ausprä-

gung der lateralen Gefäße die medialen meist sehr schwach entwickelt und für die Lappenversorgung allein nicht ausreichend sind. Die medialen Gefäße haben wahrscheinlich ihren Ursprung in der A. epigastrica superior, während die lateralen dem Gefäßsystem der A. epigastrica inferior zugeordnet werden. Wie schon erwähnt, werden die lateralen Perforatoren, die innerhalb von 2,5 cm im Bereich des äußeren Rektusanteils lokalisiert sind, bei der Mobilisierung des Lappens geopfert, um den lateralen Anteil des Rektusmuskels und der Faszie erhalten zu können. Gelegentlich werden noch innerhalb von 1 cm von der Linea alba entfernt Gefäße angetroffen, die gleichfalls geopfert werden müssen, da ein 1 cm breiter Fasziensaum zum späteren Verschluss des Defektes belassen wird. Im Hinblick auf die Tatsache, dass die meisten Perforatoren im Nabelbereich lokalisiert sind, wird nach Durchtrennung der Haut kranial vom Nabel die Subku-

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tis in tangentialer Richtung nach kranial durchtrennt, um möglichst viele Gefäße in den Lappen einzubeziehen und andererseits dennoch den Hautverschluss ohne extreme Spannung zu ermöglichen (Abb. 5.13 a–c). Nach vollständiger Mobilisierung und Hochziehen des Lappens in den Mastektomiedefekt muss darauf geachtet werden, dass die in den Muskel verlaufenden Gefäßstiele nicht unter Spannung gelagert werden. Im Idealfall kann das Einsetzen des Lappens in den Mastektomiedefekt in der Weise erfolgen, dass der MuskelGefäß-Stiel nur 90° gedreht wird. Diese Drehung um nur 90° ist dann möglich, wenn die Breite des Insellappens zwischen Symphyse und Nabel 21–23 cm beträgt. Dies ist nämlich die durchschnittliche Breite des erforderlichen Lappens von der Parasternal- bis zur vorderen Axillarlinie. Die umschnittene Nabelpartie kommt bei dieser Positionierung dann in den medialen Brustanteil zu liegen und wird durch eine horizontal verlaufende Naht vereinigt oder, wenn möglich, in den kaudalen Brustanteil eingebracht und somit dann verdeckt. Der kraniale Anteil der Lappenplastik wird bei dieser Positionierung deepithelisiert und bildet nach Verlagerung in die Tiefe den Brustansatz und die vordere Axillarfalte und unterfüttert ggf. auch die Infraklavikularregion. Der kaudale Anteil wird nach Deepithelisierung und Einschlagen für die Herstellung des Brustvolumens und die Projektion verwendet. Diese Positionierung des Bauchhautlappens ist meist bei der Rekonstruktion nach radikaler Mastektomie erforderlich. Dagegen wird bei der Rekonstruktion nach modifiziert-radikaler Mastektomie der Lappen meist so eingesetzt, dass die Längsachse der Ellipse für die Breite der Brust und die Querachse für die Brustpartie in kraniokaudaler Richtung verwendet wird. Der Lappen wird in üblicher Weise mit Subdermalnähten und Intrakutannähten in Position gebracht. Das vordere Blatt der Rektusscheide wird auf jeder Seite getrennt verschlossen, in einzelnen Fällen ist ein vollständiger Verschluss im kaudalen Abschnitt nicht möglich, weshalb dann ein Prolenenetz verwendet wird. Die Bauchhaut wird in üblicher Weise durch Subdermalnähte und Intrakutannähte verschlossen. Im Gegensatz zum einseitig gestielten Lappen hat sich der doppelseitig gestielte Rektuslappen als sehr zuverlässig erwiesen. Andererseits hat sich der einseitig gestielte Lappen in Verbindung mit einem zusätzlichen Gefäßanschluss zwischen der A. epigastrica inferior und den Thorakodorsalgefäßen oder Interkostalgefäßen als sicheres Verfahren bewährt. Eine weitere Möglichkeit die Durchblutungsverhältnisse insbesondere bei einseitig gestielten Lappen zu verbessern besteht in der vorgängigen Durchtrennung der inferioren epigastrischen Gefäße, zumeist ein bis zwei Wochen vor dem eigentlichen Eingriff. Da dieses Verfahren allerdings die Möglichkeit einer freien Gewe-

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beübertragung mit diesen Gefäßen ausschließt, wird dies sinnvoller Weise nur dann ausgeführt werden, wenn keine mikrochirurgische Expertise zur Verfügung steht. Der große Vorteil gegenüber anderen Rekonstruktionsmethoden besteht darin, dass bei der Verwendung des unteren Rektuslappens die natürliche Form der Brust mit ihrer ausgeprägten Ptose im unteren Anteil gut nachgebildet werden kann und eine Anpassung der gesunden Seite im Sinne einer Mastopexie oder Reduktionsplastik nicht erforderlich ist. Da die Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe erfolgt, ist es sicher die bestmögliche Rekonstruktionsmethode für den Ersatz der verlorengegangenen Brust. Die doppelseitig gestielte Lappenplastik ist im Hinblick auf ihre Sicherheit mit dem Latissimuslappen vergleichbar.

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5.2.10 Vertikaler myokutaner Rectus-abdominis-Lappen (VRAM)

Abb. 5.14 a–c. VRAM-Lappen. a Positionierung des Lappens über dem M. rectus abdominis. b Transferierung des Lappens gestielt am M. rectus abdominis zur Brust. c Rekonstruktion einer kleinen Brust mit Einbringung des Lappens in den Mastektomiedefekt, Verschluss des longitudinalen Hebedefektes

Neben dem oberen und unteren transversalen Rektuslappen stellt der vertikale muskulokutane Rectus-abdominis-Lappen (VRAM) eine interessante Alternative dar. Im Gegensatz zu den queren Formen liegt die HautFettgewebs-Insel beim VRAM-Lappen senkrecht über dem Rektusmuskel. Sie wird damit optimal in axialer Flussrichtung durchblutet. Im Prinzip handelt es sich somit um einen an den Vasa epigastrica gestielten muskulokutanen Insellappen (Abb. 5.14). Die Gewebemenge des typischen VRAM-Lappen reicht nur zur Rekonstruktion einer kleinen Brust aus. Die Gewebemenge kann jedoch verdoppelt werden, in dem die Hautellipse in die Körpermitte verlagert wird, ohne dass dadurch die vorteilhafte axiale Durchblutung

nennenswert eingeschränkt wird. Je nach Gewebebedarf wird die mediane elliptische Hautinsel aus dem Unter-, Mittel- oder Oberbauch oder auch kombiniert entnommen. Es kann dann von einem infraumbilikalen, einem supraumbilikalen oder einem kombinierten Typ gesprochen werden. In der Regel wird der Hautfettgewebsblock am kontralateralen Rektusmuskel gestielt. Im Prinzip sind für diesen Insellappen zur Transposition die epigastrischen Gefäße notwendig. Die Vasa epigastrica inferiores werden dargestellt und ligiert.

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KAPITEL 5

Der Lappen wird zur Sicherheit mit einigen Nähten an den Muskelfasern fixiert, um eine Abscherung zu verhindern. Er wird sodann von kaudal nach kranial gehoben bis zum Rippenbogenrand. Nach Mobilisierung der kranialen Bauchdecke wird der Tunnel zum Mastektomiedefekt präpariert und der Lappen unter Drehung um 90° durchgezogen. Der Hautfettgewebsblock wird zu einer Brust geformt, an den Rändern teilweise deepithelisiert so eingenäht, dass es sowohl den Brustansatz im Dekolletee wie auch die vordere Axillarfalte mit einem natürlichen Übergang zur Schulter hin formt. Um ein Absinken zu vermeiden, wird der Lappen subkutan am Pektoralismuskel oder am Periost der Rippen fixiert. Die teilweise belassene Rektusscheide wird sorgfältig verschlossen. Unterhalb der Linea arcuata wird das vordere Blatt der kontralateralen Rektusscheide türflügelartig über den Hebedefekt geschwenkt und mit resorbierbaren Fäden straff vernäht. Je nach Lappentyp wird der HautWeichteil-Defekt im Sinne einer Abdominalplastik in querer Richtung oder auch in senkrechter Richtung direkt verschlossen. Der Nabel wird an typischer Stelle wieder eingenäht. Der gestielte VRAM-Lappen stellt bei der sorgfältig ausgewählten Patientin eine gute Alternative im Rahmen der Brustrekonstruktion mit autologem Gewebe dar.

5.2.11 Gestielter Rectus-abdominis-Lappen mit zusätzlicher mikrochirurgischer Anastomose („supercharge“) Um das Risiko eines partiellen Lappenverlustes aufgrund einer venösen Stauung in Randgebieten zu vermindern, ist es möglich, den venösen Abfluss durch eine zusätzliche venöse mikrochirurgische Anastomose einer Hautvene des Lappens mit einer Vene im Empfängergebiet zu verbessern. Auch eine arterielle Anastomose ist möglich. Diese technische Modifikation kann entweder primär oder sekundär als „salvage procedure“ eingesetzt werden.

5.2.12 Freier mikrovaskulärer TRAM-Flap Der freie Gewebetransfer mit mikrochirurgischer Technik hat in den letzten Jahren auch bei der Brustrekonstruktion zunehmend Interesse gefunden. Der transversale abdominale Insellappen bietet günstige Voraussetzungen für dieses Vorgehen, da der Gefäßstiel der A. und V. epigastrica inferior mit durchschnittlich 8–10 cm relativ lang ist und die Gefäße ein relativ großes Kaliber aufweisen mit einem Durchmesser der Arterie von 2–3 mm

Abb. 5.15. Freier mikrovaskulärer transversaler abdominaler Insellappen mit direkter arterieller Gefäßversorgung durch die A. epigastrica inferior

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(Abb. 5.15). Diese Gefäße werden nach Übertragung des Gewebeblocks zur Brustregion in den meisten Fällen an die Thorakodorsalgefäße angeschlossen, die ebenfalls ein großes Kaliber aufweisen, oder zunehmend zumeist an die Mammaria-interna-Gefäße. Der Vorteil bei diesem Vorgehen besteht darin, dass eine weniger ausgedehnte Mobilisierung der Bauchdecke erforderlich ist und ein geringerer Anteil des Muskels oder – bei Perforatorlappen oder Verwendung des oberflächlichen inferioren epigastrischen Gefäßstieles – gar kein Muskel verwendet werden muss. Der Erfolg des Eingriffs steht und fällt aber mit der geglückten Anastomosierung von Gefäßen und deren postoperativ persistierender Durchgängigkeit. Die Überlegungen zur Plazierung des Gewebeblockes entsprechen denen bei den gestielten Verfahren. Nach Inzision des unteren Teils der Rektusscheide wird der distale M. rectus abdominis nach medial abgehalten und die inferioren epigastrischen Gefäße aufgesucht. Sie werden zum einen unter vorsichtiger Versorgung kleiner Seitenäste nach distal verfolgt, zum anderen nach kranial zu der Eintrittsstelle in den Rektusmuskel präpariert. Bei Darstellung der inferioren Gefäße bis zum Abgang aus den Iliaca-externa-Gefäßen gelingt es, einen Gefäßstiel von etwa 8–9 cm zu gewinnen. Der Rektusmuskel wird nun distal der Eintrittsstelle des Gefäßbündels in den Muskel durchtrennt. Lateral wird möglichst noch Muskelgewebe erhalten. Die Durchtrennung des Muskels oberhalb der inkludierten Perforatoren führen wir als letzte Maßnahme durch, da bis zu diesem Zeitpunkt die Möglichkeit eines gestielten Lappens immer noch gegeben wäre, falls Anhaltspunkte für eine inadäquate Ernährung durch die inferioren epigastrischen Gefäße sich zeigen würden. Für den Anschluss an der Brustregion hat sich nach der zunächst üblichen Verbindung mit den thorakoepigastrischen Gefäßen die Anastomosierung mit den Mammaria-interna-Gefäßen bewährt (Abb. 5.16). Hierzu wird möglichst kranial wegen der distalen Teilung der Venen, meist in Höhe der dritten Rippe, diese parasternal reseziert. Die Präparation an der Hinterfläche der Rippe hat äußerst vorsichtig zu geschehen, da die Gefäße unmittelbar dahinter liegen. Unter diesen wiederum kommt direkt die Pleura zum Vorschein, durch die die Lungenbewegungen sichtbar sind.

! In den Interkostalräumen kommt es häufig zu Blutungen wegen den dort befindlichen Gefäßabgängen. Es ist also ratsam bei der Präparation im Bereich der Rippenregion zu verbleiben.

Die Anastomosierung in mikrochirurgischer Technik wird zumeist End-zu-End mit den kranialen Gefäßstümpfen der zuvor durchtrennten Mammaria-internaGefäße durchgeführt.

Brustrekonstruktion nach Mastektomie

Abb. 5.16. Gefäßanschlussmöglichkeiten an der Brust für den freien mikrovaskulären Lappenanschluss an der A. thoracodorsalis oder der A. mammaria interna

5.2.13 Tiefer inferiorer epigastrischer Perforatorlappen (DIEP-Flap) Die Ernährung dieses Lappens beruht auf definierten und spezifische präparierten Perforatorästen. Präoperativ müssen die Hauptperforatoren mittels Dopplersonde möglichst exakt in ihrer Lage festgestellt werden. Für die Ernährung des Lappens ist mindestens ein sehr kräftiger Perforatorast notwendig. Möglichst werden jedoch noch ein oder zwei zusätzliche Perforatoren angeschlossen, insbesondere wenn kein ausgesprochen dominantes Perforatorgefäß vorliegt. Die Präparation der zuvor markierten Perforatoren sollte mit der Lupenbrille erfolgen, da insbesondere die Venen sehr vulnerabel sind. Von den Perforatorgefäßen ausgehend wird nach Durchtrennung des vorderen Blattes der Rektusscheide deren Verlauf durch den Muskel präpariert unter sorgfältiger Versorgung abgehender Muskeläste. Bei mehreren Perforatoren muss in der Regel ein Intercostalnerv geopfert werden. Sein sensorischer Anteil kann ggf. für eine sensible Innervierung des Lappens genutzt werden. Der Rektusmuskel wird für die Präparation in Faserrichtung gespalten. Oberhalb des obersten Perforators werden die Gefäße ligiert und durchtrennt, nach kaudal zu wird der Gefäßverlauf bis in die tiefen inferioren epigastrischen Gefäße verfolgt und mit diesen die späteren Anastomosierungen durchgeführt (Abb. 5.17).

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d Abb. 5.17a–e. Präparation der Perforatorengefäße bei dem tiefen epigastrischen Perforatorlappen (DIEP-Flap) unter Belassung der Rektusmuskulatur.a Klinischer Aspekt präoperativ von frontal, b von schräg lateral links. c Schematische Darstellung: selektive Präparation von zwei Perforatorgefäßen unter Schonung der Rektusmuskulatur. d Klinischer Aspekt postoperativ von frontal, e von schräg lateral links

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Abb. 5.18 a–c. Freier oberer Glutaeallappen (S-Gap). a Positionierung des Lappens über der Durchtrittsstelle der A. glutaea superior. b Präparation des Gefäßstiels mit Muskulatur, c als Perforatorlappen

c

5.2.14 Freier oberer Gluteallappen (S-GAP-Flap) Shaw hat den Einsatz einer freien Glutaeallappenplastik zur Mammarekonstruktion beschrieben. Dieser von den oberen Glutaealgefäßen versorgte Haut-Muskel-Lappen ergibt bei geeigneter Patientin die Möglichkeit zur Bildung einer ptotischen Brust mit körpereigenem Gewebe, so dass bei günstigen Voraussetzungen eine anpassende Operation zur Symmetrieherstellung entfällt. Dieser Lappen kann auch als Perforatorlappen gehoben werden. Selten wird ein Lappen, ernährt durch die unteren Glutaealgefäße, verwendet (Abb. 5.18 a–c). Als Spenderbezirk wird die ipsilaterale Beckenregion gewählt. Markierungspunkte sind die Spina iliaca anterior und posterior superior, der Beckenkamm, das Os sacrum und der Trochanter major sowie die Verlaufs-

richtung des M. glutaeus maximus und die Lage des M. piriformis. Eine Doppleruntersuchung erleichtert die Lokalisation der A. glutaea superior, die oberhalb des M. piriformis verläuft. Der Hautlappen wird schräg elliptisch umschnitten, nach vorne einige Zentimeter unterhalb der Spina iliaca superior bis dorsal nahe der Mittellinie reichend. Die vertikale Höhe des Lappens richtet sich nach den anatomischen Gegebenheiten, wobei mit zunehmend größerer Ausdehnung als 10 cm eine sichtbare Depression des Spenderbezirks auftreten kann. Für die Hebung des Lappens muss die Patientin im Beckenbereich in Seitenlage positioniert werden während der Oberkörper nach dorsal etwa 45° rotiert wird. Die Lappenpräparation wird mit einer lateralen Umschneidung begonnen, die tiefe Faszie dargestellt und die laterale Kante des M. glutaeus maximus, erkenntlich am schrägen Muskelfaserverlauf, dargestellt. Unter gra-

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Brustrekonstruktion nach Mastektomie

dueller Erweiterung der Hautinzision nach medial und konsekutiver Durchtrennung der Muskelfaser kaudal unter Exposition der Unterfläche des Muskels kommen die zunächst durch Palpation erfassten oberen Glutaealgefäße zum Vorschein. Nach eindeutiger Identifizierung des Gefäßstiels werden auch die kranialen Inzisionen durch Haut, Subkutangewebe und Muskel durchgeführt. Es resultiert ein kegelförmiger Muskelanteil mit den anhängenden Gefäßen an der Spitze. Bei der Durchtrennung der Muskelansätze an den medialen Ligamenten ist eine besonders sorgfältige Präparationsweise notwendig um die dort verlaufenden Glutaealgefäße nicht zu verletzen. Schließlich wird der Gefäßstiel zwischen M. glutaeus medius und M. piriformis weiter in die Tiefe verfolgt. Das Ausmaß der Längengewinnung ist beschränkt auf wenige Zentimeter und durch multiple fragile Venenzuflüsse erschwert. Der Hebedefekt wird nach kranialer und kaudaler Mobilisierung des umgebenden Gewebes mit der Muskulatur mehrschichtig verschlossen. Der freie Glutaeuslappen kann auch als Perforatorlappen gehoben werden. Präoperativ werden die Gefäße mit Hilfe einer Doppler-Sonde lokalisiert. Ihre Durchtrittsstelle liegt etwa am oberen Drittelpunkt zwischen Spina iliaca posterior superior und dem Trochanter major. Der Lappen wird von lateral und medial entwickelt. Auf der Muskulatur wird die Präparation bis zu einem großen Perforatorast fortgesetzt. Für die Präparation sollte eine Lupenbrillenvergrößerung verwendet werden. Im oder unterhalb des Muskels kann man auf Verbindungsäste zu einem weiteren Perforatorgefäß stoßen. Der Muskel wird weiter in Faserrichtung geteilt, wobei kleine Seitenäste versorgt werden. Die weitere Präparation bei Erreichen der A. glutaea superior entspricht der bereits beschriebenen Technik mit dem Problem der multiplen Seitenäste. Insgesamt lässt sich jedoch auf diese Weise eine Gefäßlänge von etwa 8 cm erreichen.

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 6

A. Berger · J. Liebau

Erkrankungen der männlichen Brust

Inhalt 6.1 Allgemeines 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.2 6.2.1 6.2.2

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . Therapiekonzept . . . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . Liposuktion . . . . . . . . . . . . . Subkutane Mastektomie . . . . . . 6.2.2.1 Semizirkuläre – intraareoläre Inzision . . . 6.2.2.2 Transmamilläre Inzision . 6.2.2.3 Flügelförmige Inzision . . 6.2.2.4 Zirkuläre Exzision . . . . . 6.2.2.5 Mamillentransposition . . 6.2.2.6 Ergänzende Liposuktion . 6.2.3 Reduktionsplastik . . . . . . . . . . 6.2.4 Endoskopische Drüsenentfernung 6.3 Brustkrebs beim Mann . . . . . . 6.3.1 Häufigkeit . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3.1 Rekonstruktion . . . . . . 6.3.3.2 Komplikationen . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Die Gynäkomastie, das heißt eine abnorme Größenzunahme der männlichen Brust kann physiologisch während der Pubertät auftreten. Sie kann im Verlaufe des späteren Leben idiopathisch [3] oder auch pathologisch durch Hormonverschiebungen, metabolische Veränderungen, Tumoren oder auch Drogenmissbrauch bedingt sein. Die Gynäkomastie ist eine benigne Erkrankung, die meist ein ästhetisches Problem darstellt. Sie ist keine Präkanzerose, wenn es auch in der Literatur Berichte gibt, die die Gynäkomastie als einen möglichen Faktor für die Entwicklung des Brustkrebses beim Mann angeben. Das Mammakarzinom des Mannes ist sehr selten und wird meistens erst sehr spät im Verlauf der Krankheit festgestellt.Auf diese Erkrankung wird unter Abschn. 6.3 eingegangen.

6.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Die männliche Brustdrüse ist in ihrer Anlage wie die weibliche, sie besteht wie diese aus einer rundlichen Platte, die sich aber nicht weiterentwickelt. Zur Zeit der Pubertät wandelt sie sich regressiv in eine bindegewebige Platte um. Die Areole und der Warzenhof bleiben klein und sind beim Manne in ihrer Lage viel konstanter als bei der Frau. Die Brustwarzen befinden sich meist in der Höhe des 4. Interkostalraumes oder auf der 5. Rippe. Gefäß und Nervenversorgung entsprechen jener der weiblichen Drüse (s. Kap. 1, 2; [9]; Abb. 6.1 a, b).

206

Erkrankungen der männlichen Brust

KAPITEL 6

b

6.1.3 Diagnostik

a Abb. 1 a, b. Anatomie der männlichen Brust. (Aus Hafferl 1953 [9]). a Sagittalschnitt. b Lymphknotengruppen im Bereich der Axilla. Regionäre Knoten (rot), weitere Stationen (schwarz)

6.1.2 Ätiologie Die Gynäkomastie ist physiologisch bei zwei Dritteln der normalen männlichen Bevölkerung in der Pubertät vorhanden und kann bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben. Sie ist daher die bekannteste Veränderung der männlichen Brust. In der Literatur findet sich eine auffällige Diskrepanz zwischen klinisch diagnostizierter und in der Autopsie gefundenen Gynäkomastie. Es gibt hier Zahlen von histologisch gefundenen Veränderungen von 4–55 %. Als Ursache werden auch genetische Veränderungen, hormonelle Dysregulationen (z. B. Verschiebung zwischen östrogenen und androgenen Hormonkonzentration, wie z. B. auch beim Hypogonadismus und im Alter), Nierenerkrankungen, Leberzirrhose, Lungenkrebs, Thyreotoxikose, Fettleibigkeit sowie Drogen, vor allem Anabolika, aber auch Heroin und Cannabis genannt. Meist findet man aber die so genannte idiopathische Form [3].

Um die pathologischen und iatrogenen Ursachen festzustellen, ist eine exakte und genaue Anamnese notwendig. Bevor man den Patienten in die Gruppe der idiopathischen Gynäkomastien einordnet, müssen alle anderen Möglichkeiten (s. oben) überprüft werden (u. a. Leber, Niere, Schilddrüse, Hormonbestimmungen). Differenzialdiagnostisch muss man an Lymphangiome, Lipome, Hämangiome und – wenn auch sehr selten – an ein Mammakarzinom denken (Abschn. 6.3.2). Wenn klinisch und laborchemisch keine Klärung möglich ist, so kann auch eine Magnetresonanztomographie (MRT) oder eine Ultraschalluntersuchung hilfreich sein.

6.1.4 Klassifikation Nach Deutinger u. Freilinger (1986) kann man eine Einteilung treffen, die sich an der Ausdehnung der Gynäkomastie orientiert (Abb. 6.2): Stadium 1: diskrete Vergrößerung der Brust ohne Ptose oder Hautüberschuss, Stadium 2: Aussehen wie eine weibliche pubertäre Brust, Stadium 3: Brust mit submammärer Falte, Hautüberschuss und Ptose.

Eine andere Klassifikation, nach Riefkohl, folgt den Ursachen (Tabelle 6.1).

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

a

b

c Abb. 6.2 a–c. Gynäkomastie. a 25-jähriger Patient idiopathische Gynäkomastie, Stadium 1 von vorne und seitlich. b 28-jähriger Patient Stadium 2 von vorne und seitlich. c 51-jähriger Patient Stadium 3 von vorne und seitlich

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KAPITEL 6

Tabelle 6.1. Gynäkomastie: Klassifikation nach Riefkohl [15] Physiologisch

Neugeborene Erwachsene Im Alter (Involution)

Pathologisch

Zu geringe Produktion oder Aktion von Testosteron

Angeborenes Fehlen der Hoden Klinefelter-Syndrom Androgenresistenz (testikuläre Feminisierung, Reifenstein-Syndrom) Defekte in der Testostersonsynthese Sekundäre Veränderungen der Testikel (virale Orchitis, Trauma)

Vermehrte Östrogenproduktion

Echter Hermaphroditismus Hodentumoren Lungenkarzinom

Vermehrte Substrate für periphere Aromatase

Adrenale Erkrankung Lebererkrankungen Malnutrition Schilddrüsenüberfunktion Zunahme von peripherer Aromatase

Drogen Familiär

6.1.5 Therapiekonzept

6.2 Spezielle Techniken

Konservative Maßnahmen wie das Absetzen von Medikamenten bzw. Drogen oder auch hormonelle Veränderungen bringen kaum eine Veränderung in der Vergrößerung der Brust. Es ist allgemein anerkannt, dass die chirurgische Entfernung, das heißt die subkutane Mastektomie die Methode der Wahl ist. Die erste bekannte Veröffentlichung stammt von Paulus Aegineta (625–690 A.D.), der die chirurgische Behandlung der Gynäkomastie durch zwei halbmondförmige Inzisionen beschreibt (Kap. 1). Die zu wählende Methode, z. B. Liposuktion, subkutane Mastektomie durch Inzisionen im Bereich der Mamille, Reduktionsplastiken, endoskopische Methode sowie die Kombination der verschiedenen Methoden hängt vom Stadium ab. Eine psychiatrische Begleitung der Behandlung ist öfters zu empfehlen.

6.2.1 Liposuktion

! Wenn auch die Häufigkeit des Karzinoms nur bei 1 %

Das Ziel der subkutanen Mastektomie ist sowohl den vergrößerten Drüsenkörper als auch das Fettgewebe zu entfernen, sodass das gesamte Brustdrüsengewebe bis zur Pectoralisfaszie reseziert wird. Um eine gute Form zu erhalten, muss retromamillär genügend Gewebe übrig gelassen werden, dass das Einsinken im Mamillenbereich verhindert. Dies kann auch durch einen gestielten Fettgewebslappen aus der Umgebung der Mamilleninzision erreicht werden. Die Resektionsschichte im Bezug auf die zurück bleibende Haut soll sich an der Dicke der Fettschichten im Bereich des oberen Thorax

liegt, so ist doch eine histologische Untersuchung vom entfernten Brustdrüsengewebe zu verlangen.

Bei sehr fettreichen Brüsten und nur geringen tastbaren Drüsenkörper ist die Fettabsaugung eine empfehlenswerte Methode. Man benötigt dazu kurze Kanülen mittleren Durchmessers. Der Zugang kann gewählt werden durch einen kleinen Schnitt von der Axilla her oder direkt von der Areola aus. Es ist darauf zu achten, dass Gewebe vom Drüsengewebe selbst zur histologischen Untersuchung eingesandt wird. Wichtig ist es eine möglichst glatte Kontur zu erreichen (Abb. 6.3).

! Cave – Malignitätsgefahr.

6.2.2 Subkutane Mastektomie

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

Abb. 6.4. Operationspräparat bei subkutaner Mastektomie

Abb. 6.3. Liposuktion Stadium 1 und 2

richten. Sorgfältige Blutstillung ist nötig, da die Hauptkomplikation ein postoperatives Hämatom sein kann. Der Heilungsvorgang und auch das ästhetische Resultat kann dadurch negativ beeinflusst werden. Saugdrains sollten eingelegt werden. Ein Druckverband für eine Woche wird angeraten. Die histologische Untersuchung ist obligat (Abb. 6.4).

6.2.2.1 Semizirkuläre – intraareoläre Inzision Wenn möglich sollte die Schnittführung immer innerhalb der Mamille erfolgen, da hier die beste Narbenbildung zu erwarten ist. Bei der semizirkulären Inzision ist auch eine ausreichende Durchblutung der Mamille gegeben. Es ist darauf zu achten, dass ausreichend Gewebe von der Drüse retromamillär entfernt wird, um ein Rezidiv zu vermeiden. Wenn, wie oben erwähnt, nicht genügend Gewebe übrig bleibt, um das Einsinken im Mamillenbereich zu verhindern, so kann durch einen gestielten Fettgewebslappen aus dem Restgewebe ein retromamillärer Polster gebildet werden. Die Hautnähte können nach Einlegen eines Blutungsdrains als intrakutane oder Einzelknopfnähte vorgenommen werden (Abb. 6.5, 6.6).

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KAPITEL 6

a

b

c

d Abb.6.5 a–d. 19-jähriger Patient.a Semizirkuläre-intraareoläre Inzision, Operationssitus. b Naht der Inzision. c, d Ein Jahr postoperativ: Narbe kaum sichtbar

Abb. 6.6. Schema der semizirkulären-intraareolären Inzision

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

Abb. 6.8. Schema der transmamillären Inzision a

b Abb. 6.7 a, b. 18-jähriger Patient, Zustand nach transmamillärer Inzision. a Von vorne, b seitlich

6.2.2.2 Transmamilläre Inzision Der Zugang zum Brustdrüsengewebe kann auch über eine transmamilläre Inzision (Abb. 6.7, 6.8) erfolgen, wobei entweder die Brustwarze kaudal umschnitten wird oder der Schnitt quer durch die Brustwarze geht. Auch hier ist darauf zu achten, dass durch eine zu radikale Exzision des Brustdrüsengewebes nicht eine Eindellung im Mamillenbereich entsteht. Diese im Mamillenbereich verlaufenden Narben heilen immer ohne hypertrophe Narbenbildung aus (Abb. 6.9).

Abb. 6.9. 28-jähriger Patient, 1 Jahr postoperativ

211

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Erkrankungen der männlichen Brust

KAPITEL 6

a

b Abb. 6.10. 20-jähriger Patient, flügelförmige Inzision

6.2.2.3 Flügelförmige Inzision Bei ausgeprägteren Gynäkomastien mit besonderen großen Fettkörpern und Hautüberschuss (Stadium 2 und 3) kann es notwendig sein, den Schnitt flügelartig nach beiden Seiten zu erweitern und evtl. auch eine Verschiebung der Mamille durchzuführen. Diese flügelförmigen Inzisionen sind gefährdet und zeigen auch oft hypertrophe Reaktionen (Abb. 6.10). Narbenkorrekturen können hier notwendig werden, auch die konservative Keloidtherapie kann zum Einsatz kommen (s. Bd. 1, Kap. 19; Abb. 6.11).

c Abb. 6.11 a–c. a 59-jähriger Patient. a Hormonell verursachte Gynäkomastie. b Reaktion der Narbe 3 Monate postoperativ, c beginnende keloidale Reaktion

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

213

Abb. 6.12. Schema der zirkulären Exzision c

a

d

b

e

Abb. 6.13. a 19-jähriger Patient – Stadium 2 – präoperativ – von vorne. b Seitliche Ansicht nach einzeichnen der zirkulären Ringe, c intraoperativ zur Planung der Inzision, d, e postoperativ von vorne und seitlich. f 18-jähriger Patient mit Mamillenprolaps präoperativ, g 1 Jahr postoperativ (f–h siehe nächste Seite)

6.2.2.4 Zirkuläre Exzision Bei mittelgroßem Hautüberschuss kann auch durch eine paraareoläre kreisförmige Exzision der obersten Hautschichte (Deepithelialisierung) eine Verkleinerung des Hautmantels erreicht werden. Dies ist eine elegante und gute Methode vor allem für Gynäkomastien im Stadium 1 und 2. Um ein gutes Ergebnis zu erreichen, bedarf es aber einiger Erfahrung (Abb. 6.12, 6.13).

214

Erkrankungen der männlichen Brust

KAPITEL 6

f

Abb. 6.14. Schema der Mamillentransposition

6.2.2.5 Mamillentransposition Bei größerem Hautüberschuss kann zur Wiederherstellung einer guten Form die Transposition der Mamille notwendig werden. Hier gibt es viele Techniken, die sich vor allem an den Techniken der Mamillenstielung der weiblichen Brust orientieren (s. Kap. 1, 2, 3). Es ist dabei darauf zu achten, dass der Stiel nicht die zu erstrebende flache männliche Brustform beeinträchtigt (Abb. 6.14, 6.15).

g

h Abb. 6.13 f–h

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

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a

b

c

d

e

f Abb. 6.15. a 23-jähriger Patient – Stadium 3 – präoperativ, b Einzeichnen des Operationsmusters, c Exzision und Resektion bei Sicherung der Mamille, d am Ende der Operation, Hautnähte, e, f 4 Jahre postoperativ

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Erkrankungen der männlichen Brust

KAPITEL 6

6.2.2.6 Ergänzende Liposuktion Bei allen Techniken der subkutanen Mastektomie bei der Gynäkomastie ist eine ergänzende Liposuktion besonders zur Angleichung der Ränder an die Thoraxkontur empfehlenswert (Abb. 6.16). Abb. 6.16 a, b. Endoskopisch kontrollierte ergänzende Liposuktion

a b

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

6.2.3 Reduktionsplastik

a

In Extremfällen (Stadium 3) und bei asymmetrischen Gynäkomastien sind Reduktionsplastiken (s. Kap. 1, 2, 3) nach den verschiedensten Methoden wie sie auch bei einer weiblichen Brust durchgeführt werden, angezeigt. Das Ziel ist allerdings, eine flache Brust zu formen, wie sie dem männlichen Körper entspricht. Die Narben sind allerdings viel schwerer zu verbergen und die Patienten müssen über dieses Problem genau aufgeklärt werden. Manchmal ist daher ein Kompromiss zwischen Form und Ausdehnung, sowie Lage der Narben vom Patienten besser akzeptiert als evtl. notwendige große Schnitte die zwar eine gute flache Form ermöglichen, aber kaum zu verbergen sind (Abb. 6.17).

6.2.4 Endoskopische Drüsenentfernung Wenn ein besonders kleiner Schnitt gewünscht wird und das Drüsengewebe Stadium 1 und 2 entspricht, dann bietet sich die endoskopische Technik an (s. Bd. 1, Abschn. 9.2.7). Es ist bei der Endoskopie auf eine exakte Blutstillung zu achten und die Formung des Restgewebes bedarf einiger Erfahrung (Abb. 6.18).

b Abb. 6.17. a Schema einer männlichen Reduktionsplastik, b Narbe 6 Monate postoperativ

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a

b

c

d Abb. 6.18. a 23-jähriger Patient – Stadium 2 – präoperativ, endoskopische Operation. b Endoskop über intramamillären Zugang eingeführt, c endoskopisches Bild der Brustveränderung, d, e Ergebnis 3 Jahre postoperativ

e

KAPITEL 6

Erkrankungen der männlichen Brust

6.3 Brustkrebs beim Mann Über den Brustkrebs des Mannes wurde das erste Mal von John von Arderne im beginnenden 14. Jahrhundert berichtet. Man nimmt an, dass erhöhte Serumöstrogenwerte eine hormonale Basis für die Entstehung des Tumors sind. Fettsucht soll auch eine Rolle spielen, auch eine familiäre Disposition wird diskutiert (Nachweis einer brca1-Mutation). Auch die Gynäkomastie wurde als ein möglicher Faktor für die Entwicklung des Brustkrebses beim Mann beschrieben. Man kann aber die Gynäkomastie nicht als eine Präkanzerose bewerten.

6.3.1 Häufigkeit Das Mammakarzinom beim Mann kommt sehr selten vor. Es werden unterschiedliche Zahlen in den verschiedenen Ländern genannt. Zum Beispiel für Deutschland 1 Fall pro 100 000 Männern und in Singapur nur 0,1 Fall pro 100 000 [11]. Das durchschnittliche Alter ist höher als das bei Frauen und liegt zwischen 60 und 70 Jahren.

Abb. 6.19. 69-jähriger Patient, zufällig entdecktes Mammakarzinom

6.3.2 Diagnostik Die ersten Anzeichen sind meistens die Entdeckung eines Knotens in der Brust, der keine Beschwerden macht. Er wird meist vom Patienten selbst gefunden. Da aber Männer sich nicht so häufig untersuchen wie Frauen, wird der Tumor oft erst sehr spät oder nur durch das Vorhanden sein von vergrößerten Lymphknoten in der Axilla gefunden. Die Brustwarze kann auch eingezogen sein. Ein exulzerierender Tumor ist eher selten. Der Tumor ist auch öfters, in einer Studie sogar in 22 %, zur Faszie und den Muskeln fixiert. Im Unterschied zur Gynäkomastie findet sich das Karzinom immer nur in einer Brust und es ist meist schmerzlos (Abb. 6.19). Als Untersuchungsmethoden bewährt sich auch hier die Mammographie (Abb. 6.20) und die Szintigraphie der Sentinel-Lymphknoten (SLN, Abb. 6.21). Differenzialdiagnostisch muss an eine Gynäkomastie oder auch an alle anderen tumorösen Erkrankungen (Abschn. 6.1.3) gedacht werden. Auch Metastasen können im Brustgewebe zu finden sein.

Abb. 6.20. Mammographischer Befund

Abb. 6.21. Szintigraphische Darstellung der Lymphknoten zum Nachweis des Sentinel-Lymphknotens

219

220

Erkrankungen der männlichen Brust

KAPITEL 6

jahresüberlebensrate von 80 % und einer Zehnjahresüberlebensrate von 62 % zu rechnen. Eine Verbesserung der Überlebensrate ist nur dann zu erwarten, wenn ein Untersuchungsprogramm auch für den männlichen Brustkrebs eingeführt wird.

Literatur

Abb. 6.22. Intraoperative Darstellung der SLN

6.3.3 Therapie Es wird eine radikale Mastektomie durchgeführt. In vielen Fällen ist es notwendig ein so großes Feld der Haut mitzuresezieren, sodass eine Deckung des Defektes durch Spalthaut notwendig wird. Die einfache Mastektomie kann vor allem bei Patienten mit schlechter Prognose oder im fortgeschrittenen Alter angewandt werden (Abb. 6.22). Sie ist allerdings mit einer hohen Rezidivrate verbunden. Die axilläre Lymphknotenentfernung ist ein wichtiger Teil des Operationsplanes. Sie sollte so durchgeführt werden, dass ein Lymphödem weitgehend vermieden werden kann (Kap. 5). Zusätzliche Behandlungen wie die Gabe von Antiandrogenen und Chemotherapien sind in speziellen Fällen angezeigt. Der Patient gehört in die Kontrolle eines Onkologen.

6.3.3.1 Rekonstruktion Rekonstruktive Eingriffe beschränken sich meist auf die Wiederherstellung des Hautmantels im Brustbereich. Hier können lokale Lappenplastiken wenn notwendig nach intensiven Strahlenbehandlungen auch mikrochirurgische Techniken Verwendung finden (Bd. 1, Kap. 5, 17; Bd. 3, Kap. 5).

6.3.3.2 Komplikationen Hautnekrosen und Lappendefekte können vor allem, im fortgeschrittenem Alter Probleme machen. Die Prognose für diese Patienten ist schlecht, sie hängt ab vom Tumorstadium. Fernmetastasen sind häufig. Laut Literatur versterben 41–45 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren wenn die Lymphknoten auch befallen sind.Wenn keine Metastasen nachgewiesen sind, ist mit einer Fünf-

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 7

M. Ninkovic · A. H. Schwabegger

Inhalt 7.1 7.1.1

7.1.2

7.1.3 7.1.4 7.1.5

7.2 7.2.1

7.2.2

Thoraxwanddefekte

7.2.2.2

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 7.1.1.1 Vaskularisation . . . . . . . . . . . 7.1.1.2 Innervation . . . . . . . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2.1 Kongenitale Deformitäten . . . . . 7.1.2.2 Trauma, Narbenkontrakturen . . . 7.1.2.3 Verbrennungskontrakturen (weibliche Brust) . . . . . . . . . . 7.1.2.4 Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2.5 Strahlenulkus, Strahlennarbe . . . 7.1.2.6 Sternumdehiszenz, -osteomyelitis. 7.1.2.7 Bronchopleurale Fistel . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.5.1 Hauttransplantate, deepithelisierte Dermis . . . . . . 7.1.5.2 Lokale Lappenplastiken . . . . . . 7.1.5.3 Gewebeexpander. . . . . . . . . . 7.1.5.4 Regionale Lappenplastiken . . . . 7.1.5.5 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . . . . . . . . . . 7.1.5.6 Alloplastische Materialien . . . . . 7.1.5.7 Sonstige Techniken („topic negative pressure“, TNP) . . 7.1.5.8 Multiple Variationen und Kombinationen mehrerer Techniken und Materialien. . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1.1 M. latissimus dorsi . . . . . . . . . 7.2.1.2 M. pectoralis major . . . . . . . . . 7.2.1.3 M. trapezius . . . . . . . . . . . . . 7.2.1.4 M. rectus abdominis . . . . . . . . 7.2.1.5 Omentum majus . . . . . . . . . . Spezielle chirurgische Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . 7.2.2.1 Operative Korrektur der Trichterbrustdeformität . . . . . .

221 221 230 231 231 231 232 232 233 233 236 236 236 236 237 240 240 240 240 240 240 242

242 242 242 242 243 244 245 245 246 246

Operative Korrektur der Kielbrustdeformität. . . . . . . . . 250 7.2.2.3 Operative Korrektur der Thoraxdeformitäten beim Poland-/Amazonen-Syndrom . . . 251 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

7.1 Allgemeines 7.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Die Brusthöhle wird gebildet durch das knöcherne Gerüst des Brustkorbes (12 Brustwirbelkörper, 12 Rippenpaare, Sternum) mit assoziierten Muskeln und Faszien, das Zwerchfell und die obere Thoraxapertur (Schultergürtel und Pleurakuppeln) und wird unterteilt in rechte und linke Brusthöhle (mit den jeweiligen Lungenflügeln) und Mediastinum (Abb. 7.1, 7.2, 7.3). Die Aufgabe des Brustkorbes besteht darin, eine stabile, schützende Begrenzung für die lebenswichtigen Organe des kardiopulmonalen Systems zu bilden und deren Funktionen mechanisch zu unterstützen. Nur ein reibungslosen Zusammenspiel von Zwerchfell und Brustkorb ermöglicht eine funktionelle Atemmechanik. Eine Störung dieses Gleichgewichtes etwa durch Wandinstabilität oder Fehlen von Thoraxwandanteilen stellt mit dem Risiko eines kardiopulmonalen Versagens eine potenziell lebensbedrohliche Situation dar. Das Bestreben einer chirurgischen Intervention gilt daher der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung einer funktionellen Atemmechanik. Die elastische muskuloskelettale funktionelle Einheit soll nach Möglichkeit jedenfalls ohne beeinträchtigende Narbenstränge rekonstruiert werden. Eine lokale Funktionswiederherstellung von muskulären Defekten ist zwar oft nicht möglich, doch muss die mechanische Stabilität der Thoraxwand nach der Weichteildeckung eines transmuralen Defektes ausreichend sein, um die lebenswichtige Atmungsfunktion der „Luftpumpe“ Brustkorb aufrecht zu erhalten.

222

Thoraxwanddefekte

KAPITEL 7

Abb. 7.1 (Teil 1)

Abb. 7.1. Begrenzungen der Thoraxhöhle

KAPITEL 7

Thoraxwanddefekte

Abb. 7.1 (Teil 2)

223

224

Thoraxwanddefekte

KAPITEL 7

Abb. 7.1 (Teil 3)

KAPITEL 7

Thoraxwanddefekte

Abb. 7.1 (Teil 4)

Abb. 7.1 (Teil 5)

225

226

Thoraxwanddefekte

KAPITEL 7

Abb. 7.2 a–c. Topographie der ventrolateralen Thoraxwand. a Oberflächliche, b mittlere, c tiefe Schicht

KAPITEL 7

Thoraxwanddefekte

Abb. 7.2 b

227

228

Thoraxwanddefekte

KAPITEL 7

Abb. 7.2 c

KAPITEL 7

Thoraxwanddefekte

229

Abb. 7.3 a

5 6

Abb. 7.3 a, b. Inhalt und Aufteilung der Thoraxhöhle. a Ansicht von ventral. b Gliederung des Mediastinums nach praktischen Gesichtspunkten am Beispiel eines schematisierten medianen Saggittalschnittes. A Mediastinum anterius, B Mediastinum posterius, 1 Manubrium Sterni, 2 Angulus sterni, 3 Corpus sterni, 4 Diaphragma, 5 Ösophagus, 6 Trachea, 7 Aorta, 8 Perikardium

1

A

2

8

3

B

4

5 7

Abb. 7.3 b

230

Thoraxwanddefekte

KAPITEL 7

1 2 3 4

6

4

1

7

3

5

8

5

9 6

2

10 11

7 9 8 12

10

b 11

a Abb. 7.4 a, b. Angiosome im Bereich der ventrolateralen Thoraxwand. a Ansicht von ventral. b Ansicht von lateral

7.1.1.1 Vaskularisation Die Vaskularisation der Thoraxwand ist abhängig von der A. subclavia, der A. axillaris und der Pars thoracica aortae. Die A. subclavia versorgt die A. thoracica interna, den Truncus thyrocervicalis und den Truncus costocervicalis, wobei die beiden Ersteren für rekonstruktive Aufgaben von besonderer Bedeutung sind. Die Vasa thoracica interna laufen parallel zum Sternumrand nach kaudal und sind deshalb hervorragend als Empfängergefäße für freie Lappenplastiken im Hals- und ventralen Thoraxbereich geeignet. In ihrer Verlängerung unter den Rippenrandbogen und im Übergang in die Vasa epigastricae superiores versorgen sie den M. rectus abdominis und die darüber gelegenen Angiosome der Haut und damit Gewebelappen vom Epigastrium oder vom Hypogastrium, die als gestielte Transpositionslappen zur Defektdeckung oder -rekonstruktion am Thorax dienen. Der Truncus thyrocervicalis mit der A. dorsalis scapulae ist zum Teil für die Versorgung des M. trapezius zuständig.

Die A. axillaris versorgt u.a. die A. thoracoacromialis, die A. thoracica lateralis und die A. subscapularis. Die A. thoracoacromialis gibt u.a. Äste zu den Mm. pectorales ab. Davon versorgte Lappen dienen z. B. zur Defektrekonstruktion am Sternum oder auch für intrathorakale Defektdeckungen. Die A. thoracica lateralis ist vor allem für die Durchblutung der an der lateralen Thoraxwand befindlichen Subkutis und Haut verantwortlich, hier können entsprechend den Angiosomen bestimmte Fasziokutan- oder Hautlappen gehoben werden. Zum Teil ist auch die Durchblutung des M. serratus anterior davon abhängig, vor allem die weibliche Brust erhält wichtige Zuflüsse aus diesem Gefäß. Die A. subscapularis teilt sich in zwei besonders wichtige Gefäße für eine Vielzahl von möglichen Lappenplastiken. Die A. circumflexa scapulae durchtritt die mediale Achsellücke und teilt sich u.a. in einen horizontalen und einen vertikalen, nach kaudal verlaufenden Ast. Der horizontale Ast versorgt den häufig verwendeten Skapulalappen, der vertikal verlaufende den Paraskapularlappen. Die aus der Axilla nach kaudal verlaufende A. thoracodorsalis versorgt eine Vielzahl von möglichen Lappenplastiken aus dieser Region, wichtig-

KAPITEL 7

ster Vertreter ist hier der Latissimuslappen. Der Serratuslappen, vom sog. Serratusast aus der A. thoracodorsalis versorgt, ist ein in der Rekonstruktion am Thorax ein ebenso gebräuchlicher wie vielseitiger Lappen. Basierend auf dem Hauptstamm der A. subscapularis oder der A. thoracodorsalis lassen sich eine Vielzahl an Lappenkombinationen präparieren (z. B. M. latissimus mit M. serratus, mit Serratus-Gleitgewebelappen, mit Rippen, mit Skapulalappen, spezielle Perforatorlappen). In der Literatur finden sich über dreißig Kombinationsmöglichkeiten, die einer großen Variationsbreite von Rekonstruktionsaufgaben gerecht werden. Die Pars thoracica aortae versorgt mit ihren segmentalen Ästen die Intercostalarterien, welche wiederum mit oben genannten Arterien ein Netzwerk bilden und somit für die mehrschichtige Durchblutung und eine Überlappung der Angiosome der Thoraxwand sorgen (Abb. 7.4). Aus diesem Grund führt z. B. die Entnahme eines M. latissimus und die ipsilaterale Verwendung der A. thoracica interna als Empfängergefäß zu keiner nennenswerten Durchblutungsstörung der Thoraxwand selbst.

7.1.1.2 Innervation Im Bereich des Rumpfes und vor allem im Thorax ist die embryonale Metamerie des Körpers in der Anordnung der Rippen und der dazwischen liegenden Interkostalmuskeln noch deutlich erkennbar. Die neurovaskulären Bündel der Rippen fügen sich in diesen Aufbau. Die von gemischten Qualitäten aufgebauten Interkostalnerven verlaufen an den Unterseiten der Rippen in einem Sulcus und teilen sich in Rr. dorsales et ventrales. Die Rr. dorsales versorgen segmental sensibel die dorsale Thoraxwand und motorisch die autochtone Rückenmuskulatur. Die Rr. ventrales verlaufen als Nn. intercostales und versorgen sensibel die laterale und ventrale Thoraxwand bis zum Sternum, motorisch die Interkostalmuskeln, die Mm. serrati posteriores superiores et inferiores, den M. transversus thoracis und die am unteren Thoraxbereich entspringende schräge und gerade Bauchmuskulatur. Die an der Thoraxwand entspringende Schultergürtelmuskulatur (M. pectoralis major et minor, M. serratus anterior, M. latissimus dorsi, M. rhomboideus major et minor) wird von motorischen Nerven aus dem Plexus brachialis versorgt, eine Ausnahme bildet der M. trapezius, der vom N. accessorius (XI. Hirnnerv) versorgt wird.

Thoraxwanddefekte

7.1.2 Ätiologie 7.1.2.1 Kongenitale Deformitäten Die Kielbrustdeformität (Hühnerbrust, Pectus carinatum) tritt gegenüber der Trichterbrustdeformität (Pectus excavatum) etwa 10-mal seltener auf. Andererseits gab es in einer Serie von 720 operierten Patienten mit ventraler Brustwanddeformität 22 % Kielbrustdeformitäten. Eine genaue Epidemiologie lässt sich aufgrund des Patientenverhaltens (Rückzug und Negieren) und Fehlinformation in erster ärztlicher Instanz über die chirurgische Korrekturmöglichkeit dieser Deformität nicht erheben. Das Verhältnis weiblich zu männlich entspricht 1 : 3. In 22 % aller Fälle bestehen zusätzliche Deformitäten wie Skoliose der Wirbelsäule, andere muskuloskelettale Fehlbildungen oder eine Fehlbildung am Zwerchfell. In 26 % besteht eine hereditäre Disposition und in 50 % wird die Fehlbildung erst nach dem 11. Lebensjahr manifest. Als Ätiologie der Fehlbildung wird ein überschießendes Wachstum der parasternalen Rippenknorpel angesehen, welches durch das Längenübermaß zu einer Deformierung des Sternums einerseits nach dorsal zu einer Trichterbrust, andererseits nach ventral zu einer Kielbrust führen kann. Bei der chondrogladiolären Kielbrustfehlbildung (Typ A, lat. gladiola: Schwert) kommt es zur Vorwölbung im kaudalen Sternumanteil, bei der chondromanubrialen Fehlbildung hingegen im kranialen Bereich des Corpus sterni und des Manubriums. Bei einer asymmetrischen Überlänge der einzelnen Rippenknorpel (Typ C) ergeben sich Mischformen zwischen Trichter- und Kielbrust (Pectus arcuatum), wobei z. B. unilateral thorakal eine Depression und kontralateral eine Aufwerfung entsteht. Im Gegensatz zur Trichterbrustdeformität, bei der es durch die Verringerung des transversalen Thoraxdurchmessers zu kardiopulmonalen Einschränkungen (meist verringerte rechtskardiale Auswurffraktion) kommen kann, bestehen bei der Kielbrust so gut wie nie funktionelle Einschränkungen. Allerdings lässt sich eine mäßig bis stark ausgeprägte Kielbrust durch Kleidung wesentlich schlechter kaschieren und führt dadurch zu einem höheren Leidensdruck der betroffenen Individuen. Im eigenen Krankengut finden sich vorwiegend leptosome , selten athletische und keinesfalls pyknische oder adipöse Körpertypen, die Deformitäten kommen also wegen der geringen Weichteilüberdeckung meist stark zur Geltung. Bei entsprechender Ausprägung ist die Indikation zu einer chirurgischen Korrektur bei der Kielbrustdeformität im Gegensatz zur symptomatischen Trichterbrust wohl nicht somatisch-funktionell, sondern vielmehr psychosozial eindeutig gegeben; die ästhetisch-soziale Indika-

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Thoraxwanddefekte

KAPITEL 7

Abb. 7.5. Poland-Syndrom eines 19-jährigen Patienten mit Kieldeformität des Sternums und aplastischen Rippen rechts. Atemabhängige Instabilität der Thoraxwand in diesem Bereich

Funktionsbeeinträchtigung kommen die Rekonstruktionmöglichkeiten wie unter Kiel- und Trichterbrustkorrektur beschrieben zur Anwendung.

tion zur Korrektur asymptomatischer Trichterbrustdeformitäten soll großzügig gehandhabt werden. Das Poland-Syndrom kann in verschiedendster Ausprägung bestehen, von einer reinen einseitigen Hypo-/ Aplasie der pektoralen Muskulatur bis hin zur kombinierten unilateralen Thoraxdeformität mit ausgeprägter Hemmungsfehlbildung der oberen Extremität, selten auch in Verbindung mit Wirbelsäulendeformitäten (Abb. 7.5). Liegt beim weiblichen Geschlecht auch eine Mammahypo/-aplasie vor, wird diese Ausprägung von als Amazonen-Syndrom bezeichnet. Besondere Formen können auch ein Fehlen einzelner Rippen im pektoralen Bereich mit atmungsabhängiger mobiler/instabiler und paradoxer Bewegung der Thoraxwand aufweisen sowie das funktionell eher nicht bedeutsame Fehlen der Interkostalmuskulatur mit Kollaps der Interkostalräume im kranialen Thoraxdrittel. Manchmal liegen zusätzlich auch unilaterale Mischformen von Kiel- und Trichterbrustdeformität vor (Pectus arcuatum). Die Indikation zur Korrektur ist überwiegend aus ästhetischen Gründen gegeben, wobei vor allem beim weiblichen Geschlecht und entsprechender Ausprägung ein kombiniertes Verfahren zur Brustaugmentation, Thoraxwandaugmentation und ggf. Korrektur einer Kiel-/Trichterbrustdeformität notwendig sein kann. Sternumspalten (Sternum bifidum) sind extrem selten und bedürfen nur bei Thoraxinstabilität und Atmungsproblemen einer funktionellen Rekonstruktion. Bei einer äußerlich sichtbaren Deformität ohne

7.1.2.2 Trauma, Narbenkontrakturen Traumatische Läsionen müssen primär unter Berücksichtigung der zu erwartenden Narbenzüge durch konventionelle plastisch-chirurgische Methoden versorgt werden, um funktionell und ästhetisch störende Narbenzüge und -kontrakturen zu vermeiden. Ausgedehnte frische traumatische Defekte unterliegen wie an anderen Körperregionen ebenso den Prinzipien des radikalen Wunddébridements mit – nach Möglichkeit – Sofortdeckung oder -rekonstruktion, vorzugsweise durch vaskularisiertes Gewebe.

7.1.2.3 Verbrennungskontrakturen (weibliche Brust) Narbenstränge oder -kontrakturen nach Verbrennungen können durch chronische Überlastung einerseits mit instabilen Narben und der fakultativen Entwicklung von Narbenkarzinomen einhergehen. Andererseits bewirken gelenknahe (z. B. axilläre) Narbenzüge Funktionseinschränkungen der Arme, unter Umständen kann sogar die Atmungsexkursion chronisch behindert werden. Vor allem im Kindesalter erworbene ausgedehnte Verbrennungsnarben führen durch das Körperwachstum zu schwer wiegenden Kontrakturen, bei Patientinnen zu Distorsionen oder Einschränkungen der Entwicklung der Brust (Abb. 7.6 a).

KAPITEL 7

Thoraxwanddefekte

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Abb. 7.6 a–c. Entwicklungsstörung der rechten Brust durch Verbrennungsnarben. a Klinischer Aspekt bei Präexpansion von Hautlappen supraklavikulär und im Bereich der Leiste. b Zustand nach freiem mikrochirurgischen Transfer des präexpandierten Leistenlappens. c Klinisches Ergebnis 5 Jahre postoperativ

a

b

7.1.2.4 Tumoren Maligne und gelegentlich auch benigne (z. B. Hämangiome) Thoraxtumoren erfordern eine aggressive Behandlung, welche eine radikale Tumorresektion und – abhängig von der Dignität – neoadjuvante oder anschließende Radiatio und/oder Chemotherapie beinhaltet. Diese Strahlentherapie kann zu Gefäßarrosionen mit protrahierten Blutungen führen. Durch das Armamentarium der akuten oder elektiven Anwendung von großen Lappenplastiken ist man bei der radikalen Resektion von un- oder anbehandelten Tumoren nicht auf anatomische Grenzen oder die Machbarkeit eines direkten Wundverschlusses angewiesen, vielmehr kann man sich vor allem bei Resektionen von malignen Tumoren grundsätzliche an onkologische Resektionsweiten hal-

c

ten, da selbst mehrere Handflächen große mehrschichtige Defekte beispielsweise mit mikrovaskulär verpflanztem Gewebe aus gesunden Regionen überbrückt und/oder stabilisiert werden können.

7.1.2.5 Strahlenulkus, Strahlennarbe Primäre Komplikationen oder Sekundärfolgen von hochdosierten Bestrahlungen bestehen in persistierenden oberflächlichen oder tiefen Infektionen bis hin zur chronischen Sternum- oder Rippenosteomyelitis. Heilen derartige Bestrahlungsfolgen über Jahre nicht aus, besteht in diesen chronisch instabilen Narben die Gefahr der Entwicklung eines Narbenkarzinoms (Marjolin). Auch hier ist das therapeutische Konzept ähnlich

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KAPITEL 7

a

b Abb. 7.7 a–c. Sternumosteomyelitis nach Bypass, Sternumdehiszenz und mehrfachen Wundrevisionen. a Klinischer Aspekt nach adäquatem Débridement und Präparation eines gestielten myokutanen VRAM-Lappens. b Transposition des VRAMLappens in den Defekt. c Klinischer Aspekt 3 Wochen postoperativ

c

Abb. 7.8 a–i. Fistelbildung nach Lungenresektion, chronische
Infektion mit Empyembildung. a Präoperativer klinischer Aspekt, b präoperativer radiologischer Aspekt. c Radikales Débridement und Rippenteilresektion. d Myokutaner LDMLappen nach Präparation vor freiem mikrochriurgischem Transfer. e Empyembildung nach Rekonstruktion bedingt durch Muskelatrophie und Restinfektion. f Nachdébridement und Präparation eines gestielten M.-pectoralis-Lappens.g Verlagerung des gestielten PMM-Lappens in den Defekt. h Klinischer Aspekt 3 Jahre nach Rekonstruktion. i Radiologischer Aspekt 3 Jahre nach Rekonstruktion

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a–c

d–f

g–i

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wie bei der Behandlung von Tumoren eine radikale mehrschichtige Resektion der gesamten Läsion unter Ersatz mit gesundem Gewebe aus einer anderen Körperregion.

7.1.2.6 Sternumdehiszenz, -osteomyelitis Diese problematischen Wunden entstehen in vorgeschädigtem Gewebe. Die Vorschädigung beruht meistens auf schlechter Durchblutung des umliegenden Gewebes durch Verwendung und Umleitung des Blutflusses der A(a). mammaria(e) für einen koronaren Bypass, andererseits durch eine evtl. Radiotherapie nach Sternotomie und Tumorresektion. Gewebekonstriktion durch Cerclagedrähte, weite Gewebemobilisierung und Druckschädigung durch unsachgemäße Wundretraktion, Revisionseingriffe und bakterielle Wundkontaminierung durch unzureichend dichten Hautwundenverschluss sind zusätzlich begünstigende pathogene Faktoren für die Entstehung von Sternumosteomyelistis und -dehiszenz. Sämtliche dieser Faktoren müssen bei einer erfolgreichen Behandlung in Betracht gezogen werden, vor allem auch auf die zu diesem Zeitpunkt bereits fortgeschrittene Morbidität des Patienten (Abb. 7.7 a).

7.1.2.7 Bronchopleurale Fistel Die bei der Lungenteilresektion gelegentlich entstehenden Fisteln werden unter Umständen über die Thoraxwand drainiert und bewirken – abgesehen von der Morbidität dieser Situation –durch mehrfache chirurgische Eingriffe entsprechend deformierende und ausgedehnte Defekte der Thoraxwand. Das Ziel einer Rekonstruktion besteht im kompletten, wasser- und luftdichten Verschluss des Bronchusstumpfes, in der Auffüllung evtl. bestehender Toträume und Resthöhlen mittels vaskularisierter Gewebeplombe(n) sowie in der funktionellen (atmungsstabilen) Rekonstruktion des Thoraxwanddefektes (Abb. 7.8).

7.1.3 Klassifikation Für die Beschreibung der verschiedenen Defektzustände haben sich folgende Klassifikationen in unseren Händen bewährt: ∑ Trichterbrust: – Typ A: milde Form ohne funktionelle (kardiopulmonale) Störung, – Typ B: ausgedehnte und psychoästhetisch sehr belastende Form mit/ohne funktionelle Störung (kardiomechanischer Druck links),

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– Typ C: Mischformen mit Kielbrust: „Pectus arcuatum“, – Typ D: Asymmetrie, häufiger rechts tiefer als links; ∑ Kielbrust: – Typ A: chondrogladiolär, Vorwölbung vor allem im kaudalen Sternumbereich, – Typ B: chondromanubrial, Vorwölbung vor allem im kranialen Sternumbereich, – Typ C: Mischformen mit z. B. Trichterdepression kaudal eines Gibbus,„Pectus arcuatum“; ∑ Thoraxwanddefekte: – oberflächliche, Haut und funktionell wichtige Muskulatur (Atemhilfsmuskeln) betroffen, – tiefe, auch Interkostalmuskeln und Rippen betroffen, – transmurale, einschließlich der Pleura parietalis, Atemfunktion massiv beeinträchtigt.

7.1.4 Diagnostik Die diagnostischen Schritte bei angeborenen und erworbenen Thoraxwanddefekten umfassen: ∑ klinische Untersuchung, ∑ Fotodokumentation von links/rechts, a.p., p.a., bilateral diagonal 45°, oben und unten, ∑ äußere Messung mit dem Thoraxzirkel (optional), ∑ Röntgenuntersuchung des Thorax, ∑ Computertomographie (CT), optional „volume-rendering“ dreidimensionale CT bei ausgeprägten Formen zur Darstellung der deformierten parasternalen Rippenknorpel und ggf. Malrotation des Sternums, ggf. Darstellung der inneren Organe und Zwerchfellanomalien, ∑ Spirometrie mit Belastungs-EKG zur Dokumentation einer kardiopulmonalen Leistungseinschränkung, ∑ Echokardiographie bei ausgeprägtem Trichter, ∑ psychologische Untersuchung zur Erhebung des Leidensdrucks und Indikationsstellung einer Korrekturoperation, falls keine somatisch-funktionellen Einschränkungen fassbar sind und einen ∑ Screening auf Nickelsensibilisierung (Allergietest) vor Pectus-Bar-Implantation (Operation nach Nuss bei Trichterbrust).

Trichterbrust/Kielbrust: Work-up Die chirurgische Korrektur der Kiel- oder Trichterbrustdeformität erfordert spezifische Erfahrungen und dreidimensionales Vorstellungsvermögen hinsichtlich der zugrundeliegenden skelettalen Deformität. Durch den Weichteilmantel ist das wahre Ausmaß der Deformität oft nicht erkennbar. Vor allem korrekturbedürftige Malrotationen des Sternums sind äußerlich schwer

KAPITEL 7

Thoraxwanddefekte

Abb. 7.9 a, b. 3D-CT „volume-rendering mode“. Dreidimensionale Darstellung des osteokartilaginären Brustkorbes mit exakter Abbildung der Deformität vor allem auch der knorpeligen Rippenanteile. a Ansicht von frontal, b von kranial

a

b

zu beurteilen. Für eine optimale Planung der Korrektur hat sich die dreidimensionale „volume-rendering“ CTRekonstruktionen des osteokartilaginäre Brustkorbes unter Ausblendung der Weichteile als sehr hilfreich erwiesen (Abb. 7.5, 7.9), mit dieser Methode lassen sich besonders die deformierten Rippenknorpel genau abbilden.

Erworbene Thoraxwanddefekte: Work-up Bei Thoraxwanddefekten durch Trauma oder Tumorresektion steht die funktionelle pulmonale oder kardiopulmonale Einschränkung im Vordergrund und erfordert somit vorrangig funktionelle Diagnostik wie Spiro-

metrie und Echokardiographie. Bildgebende Diagnostik wie Röntgen, CT und Ultraschall sind notwendig, um das wahre Ausmaß des Defektes und eine allfällige Beteiligung der inneren Organe zu erfassen.

7.1.5 Therapie Das vorrangige Ziel der Rekonstruktion von Thoraxwanddefekten oder Eradikation von Thoraxwandinfekten ist es, den funktionellen Sollzustand zum Schutz der intrathorakalen Organe und zur Sicherstellung einer ausreichenden Ventilation wiederherzustellen. Welche Behandlungsmethode zur Rekonstruktion verwendet wird, hängt vom Gesundheitszustand des

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Thoraxwanddefekte

Patienten ab, seiner pulmonalen Funktion, des Weiteren von Lokalisation, Größe und Tiefe des Defektes sowie von der Beschaffenheit des umliegenden Gewebes. Grundvoraussetzung für eine physiologische Wundheilung ist die Resektion allen veränderten Gewebes oder eine Resektion im Gesunden, die Schaffung eines gut durchbluteten Wundbettes und, wenn Letzteres nicht möglich ist, die sorgfältige Planung eines vaskularisierten Gewebetransfers bereits vor der Resektion von Tumor, Nekrose oder Narbe. Eine Restabilisierung der muskuloskelettalen Wand, eine lückenlose, wasserdichte Defektdeckung, spannungsfrei und mit gut vaskularisiertem Gewebe, Gewebeüberschuss zur Vermeidung einer Kontraktur und damit Atmungsbehinderung, sowie eine Vermeidung von longitudinalen Narben zur Aufrechterhaltung der funktionellen Einheit analog zur funktionellen Rekonstruktion an den Extremitäten, und eine Obliteration eines ggf. vorhandenen Totraums sind als die wesentlichen und unabdingbaren Bestandteile einer sicheren und permanenten Thoraxwandrekonstruktion anzusehen. Im Einzelfall sind möglicherweise nicht alle diese Voraussetzungen zu erfüllen, jedoch sollte nach Erfüllung der meisten dieser Bedingungen getrachtet werden. Oft sind Defekte infiziert und mit Granulationsgewebe bedeckt, oder das umliegende Gewebe inflammiert und/oder kontrakt und fibrosiert. Idealerweise muss bei komplexen Thoraxwanddefekten ein ausgedehntes Débridement bis in gesundes Gewebe durchgeführt werden, um mit gut durchblutetem gesundem verpflanzten Gewebe eine physiologische Wundheilung zu erreichen. Ein radikales Débridement ist jedoch aufgrund der Lokalisation nicht immer möglich, da z. B. im Mediastinum lebenswichtige Strukturen verletzt werden könnten. Eine Rekonstruktion in diesem Bereich gestaltet sich daher häufig kompliziert, speziell wenn zusätzlich Toträume durch Resektion oder Débridement entstanden sind. In diesen Fällen ist eine lokale Lappenplastik zur Rekonstruktion, Abdichtung und Volumenauffüllung oft nicht ausreichend, und nur gut vaskularisierte große (deepithelisierte Haut-) Muskellappen können diese Ansprüche erfüllen. Das Ziel ist es, mittels Gewebeplombe eine Obliteration von allen Toträumen, Resthöhlen und Fisteln zu erreichen. Das verwendete Gewebe muss eine gute Vaskularisation aufweisen, insbesondere wenn eine Deckung von Defekten als Folge einer Strahlentherapie angestrebt wird. Strahlengeschädigtes Gewebe zeigt häufig eine ausgeprägte Minderdurchblutung aufgrund einer Endarteritis. Eine Sofort- oder einzeitige Rekonstruktion ist jedenfalls anzustreben, um eine rasche Rehabilitation der pulmonalen Funktion und davon abhängig eine rasche Rehabilitation des Allgemeinzustandes zu erreichen. Vor allem bei betagten Patienten besteht wegen der auslösenden Erkrankung und/oder den Zusatzer-

KAPITEL 7

krankungen meist nur eine eingeschränkte pulmonale Reserve, welche bei Erzeugung einer wenn auch nur temporären Thoraxwandinstabilität zu einem vital bedrohlichen Zustand führen kann. Bei der Planung einer Rekonstruktion ist auch deshalb auf die Notwendigkeit einer Sofortrekonstruktion besonderer Wert zu legen. Die rekonstruktive Chirurgie bietet eine Vielzahl an Möglichkeiten, variable Defekte mit einfachen Hauttransplantaten, gestielten und mikrovaskulären Lappenplastiken, alloplastischen Materialien oder kombinierten Techniken suffizient mit gesundem Gewebe zu decken oder zu ersetzen und damit funktionell und anatomisch zu rekonstruieren. Viele Defekte können mittels gestieltem M. latissimus dorsi, M. pectoralis, M. serratus anterior oder M. rectus abdominis gedeckt werden. Sind diese regionalen Muskellappen unbeschädigt vorhanden und besteht genügend gesundes umliegendes Gewebe, so werden diese bevorzugt. Bestehen jedoch große komplexe Thoraxwand- und Thoraxhöhlendefekte, so ist hier die Rekonstruktion mit lokalem Gewebe meist nicht möglich, da das umliegende Gewebe durch den Krankheitsprozess bzw. durch die Bestrahlung und/oder den vorangegangenen Rekonstruktionsversuchen bereits geschädigt wurde. Wenn einfach durchführbar, wird man sich entschließen, den Defekt mit einer lokalen oder regionalen Lappenplastik zu decken, bevor man sich für einen freien Gewebetransfer entscheidet. Zweifelsohne steht aber der freie Gewebetransfer über einer unsicheren lokalen oder regionalen Lappenplastik und sollte in solchen Fällen bei entsprechender Allgemeinverfassung des Patienten daher bevorzugt werden. Mit einem freien mikrovaskulär verpflanzten M.-latissimus-dorsi(LDM)Lappen kann fast jeder Thoraxwanddefekt und auch fast jede intrathorakale Höhle verschlossen bzw. aufgefüllt werden. Die Muskelmasse und die Modellierungsfähigkeit von freien Lappen bieten die beste Möglichkeit, einen vorhandenen Totraum aufzufüllen und zusätzlich mit der Hautinsel den Oberflächendefekt (Thoraxwanddefekt) zu überbrücken. Die verfügbaren lokalen/regionären Lappenplastiken können andererseits bei primärer Anwendung eines freien Lappens als zusätzliche Unterstützung zum spannungsfreien Defektverschluss oder als Reserveoption nach Komplikationen dienen. Da die Erfolgsrate des freien Gewebetransfers (bei Anwendung von Standardtechniken) heutzutage bei 95 % liegt, hat sich die Indikation für den freien mikrovaskulären Gewebetransfer auch bei der Thoraxwandrekonstruktion geändert, von der Ultima ratio, d. h. vom letztmöglichen Ausweg hin zur primären Anwendung der bestmöglichen einzeitigen Defektrekonstruktion.

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B A

C

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A

a C

B

D

C

b

B A

c

Abb. 7.10 a–c. Möglichkeiten der regionalen Lappenplastiken zur Defektedeckung bei Thoraxwanddefekten. a Anteromediane (Sternum), b anterolaterale, c posteriore Defekte

E

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7.1.5.1 Hauttransplantate, deepithelisierte Dermis Spalt- oder Vollhauttransplantate kommen nur dann zur Anwendung, wenn oberflächliche Defekte vorliegen und tiefer gelegene Schichten nicht betroffen sind, d. h. für Thoraxwanddefektrekonstruktionen sind sie per se nicht geeignet. Andererseits dienen sie zur Abdeckung von beispielsweise transponierten reinen Muskellappen oder zur Deckung von Hebedefekten von lokalen oder regionalen Lappen. Auch können sie bei der Lösung von ausgedehnten Narbenkontrakturen der Haut und Subkutis eingesetzt werden. Deepithelisierte Dermistransplantate hingegen können an Stelle von alloplastischen Materialien zur Defektüberbrückung und in Kombination mit z. B. Lappenplastiken zum straff-elastischen, wasser- und luftdichten Verschluss herangezogen werden.

7.1.5.2 Lokale Lappenplastiken Lokale Lappenplastiken sind am Thorax leicht auszuführen, sofern kleinere Defekte vorliegen, oder aber durch „Autoexpansion“ (Adipositas) ausreichend Haut zur Verfügung steht. Sämtliche Varianten von Transposition, Rotation, Advancement sind möglich. Da sich bei kleineren Defekten die Lappenhebung und -transposition in einer räumlichen Ebene ereignet, ist bei Beachtung der plastisch-chirurgischen Basisprinzipien kaum mit Schwierigkeiten zu rechnen. Besonderes Augenmerk und Planung verlangen jedoch Defekte im Bereich Axilla und der weiblichen Brust mit dreidimensionalem Anspruch unter Beachtung auch der funktionellen Erfordernisse bei Bewegung.

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Stabilisierung evtl. notwendigen Knochentransplantaten. Die für einen solche Transposition am häufigsten verwendeten Muskeln sind der M. latissimus dorsi, der M. pectoralis major, der M. trapezius und der M. rectus abdominis. Seltener kommt als Ultima ratio auch die Omentumtransposition bei ausgedehnten infizierten Sternumdehiszenzen zur Anwendung, wenn die Optionen der Muskeltranspositionen nicht möglich oder schon ausgeschöpft sind (Abb. 7.10).

7.1.5.5 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Lassen sich aufgrund der Defektgröße oder der Anforderungen an die Gewebebeschaffenheit Defekte mit lokalen oder regionalen Lappen nicht optimal rekonstruieren, steht eine Reihe von freien Lappenplastiken zur Verfügung. Kombinierte Lappen, bestehend aus mehreren verschiedenen Gewebeanteilen, werden bevorzugt, da sie den Anforderungen eines mehrschichtigen Gewebeersatzes besser genügen als z.B. reine Muskel- oder Hautlappen. Freie mikrovaskuläre Gewebelappen können meist ohne Positionierungseinschränkung im Defekt fixiert werden, sodass vor allem die kritischen Areale mit gut durchbluteten und/oder stabilen Gewebeanteilen rekonstruiert oder überbrückt werden. Freie, gut durchblutete und spannungsfrei eingeheilte Lappen widerstehen einer evtl. notwendigen Radiotherapie wesentlich besser als unter Spannung eingebrachte Lappen mit möglicherweise schlecht durchbluteten distalen Gewebebezirken, welche unter Umständen auch noch eine verzögerte Wundheilung aufweisen, was im Falle einer Tumorbehandlung eine nicht zu verantwortende Verzögerung der adjuvanten Therapie bedeuten kann (Abb. 7.8a–i).

7.1.5.6 Alloplastische Materialien 7.1.5.3 Gewebeexpander Ist eine aufschiebbare oder elektive Defektrekonstruktion geplant, kann ein Gewebeexpander sehr wirkungsvoll eingesetzt werden, um die Oberfläche von lokalen, regionalen transponierbaren oder auch mikrovaskulär zu transplantierenden Lappen zu vergrößern.

7.1.5.4 Regionale Lappenplastiken Die Transposition von Muskel oder Muskel-Haut-Lappen hat sich zur Behandlung von größeren Thoraxwanddefekten als ausgesprochen effizient erwiesen. Wenn eine Denervierung des transponierten Muskels vermieden wird, wirkt sich die aktive und passive Rigidität des Muskels positiv auf die Thoraxwandstabilität aus. Außerdem ermöglicht die Muskeltransposition die Versorgung von darunter liegenden, für eine zusätzliche

Zur mechanischen Stabilisierung, zur Abdichtung oder zum Ersatz der Pleura kommt z. B. Goretex zur Anwendung (Abb. 7.11), wenn ein wasser- und luftdichter Verschluss eines allschichtigen Defektes erzielt werden muss. Die Eigenschaften Elastizität und Dehnbarkeit müssen allerdings berücksichtigt werden. Nicht dehnbare, aber permeable Mersilene- oder Prolene-Netze werden zur mechanischen Unterstützung einer Thoraxwandrekonstruktion verwendet, wenn durchwachsendes Narbengewebe zur zusätzlichen Stabilisierung erwünscht ist. Resorbierbares Vicryl-Netz dient ausschließlich zur temporären Verstärkung von Rekonstruktionen mit oder ohne Lappenplastiken. Bei der Refixierung von Sternumanteilen kommen neben den herkömmlichen Drähten nun auch resorbierbare (Milchsäure-Glukose-Polymere) Osteosynthesematerialien zur Anwendung, z. B. in der Korrektur von Kielund Trichterbrustdeformitäten.

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a–c

d, e

f, g Abb.7.11 a–g. Zustand nach Tumorresektion und Thoraxwandstabilisierung durch Goretex-Patch,Wundheilungsstörungen mit Fistelbildung. a Präoperativer klinischer Aspekt. b Zustand nach radikalem Débridement des Defektes und jetzt freiliegendem Goretex-Patch. c Darstellung des Vorderrandes des LDM und Planung der Hautinsel. d Präparation der myokutanen Lappenplastik. e Verlagerung in den Defekt. f Klinischer Aspekt 2 Jahre nach Rekonstruktion von frontal, g von lateral

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a

b

Abb. 7.12 a–c. Defektdeckung bei postoperativer Rippenosteitis mithilfe eines gestielten Rectus-abdominis-Lappens. a Klinischer Aspekt präoperativ mit Fistelbildung. b Zustand nach Débridement und temporärer Applikation einer TNPEinheit zur Wundbettkonditionierung. c Klinischer Aspekt 6 Monate postoperativ mit infektfreien, stabilen Weichteilverhältnissen

c

! Sämtliche alloplastischen Materialien sind bei infizierten oder kontaminierten Wunden allerdings kontraindiziert, sofern eine radikale chirurgische Wundtoilette nicht möglich ist.

7.1.5.7 Sonstige Techniken („topic negative pressure“, TNP) Unter bestimmten Umständen, wenn z. B. ein Patient wegen schlechten Allgemeinzustandes nicht operiert werden kann und der bestehende Defekt nicht unmittelbar vital bedrohlich ist, kann bei geschlossener Pleura, temporär zur Wundkonditionierung das VAC(„vacuum assisted closure“)- oder – besser – TNP(„topic negative pressure“)-System eingesetzt werden. Selten wird diese Methode auch als Ultima ratio zum einzig möglichen Wundverschluss dienen, da aus der verzögerten Wundheilung und der Reduktion der Wundfläche Kontrakturen resultieren.Vor allem die kontaminierte Sternumdehiszenzwunde kann in Kombination mit sequenziellem Débridement unter Verwendung des VAC für eine definitive Defektrekonstruktion optimal vorbereitet werden (Abb. 7.12).

7.1.5.8 Multiple Variationen und Kombinationen mehrerer Techniken und Materialien Beim Vorliegen ausgedehnter Defekte, mit der Notwendigkeit der allschichtigen Rekonstruktion, kommen meistens Kombinationsverfahren zur Anwendung, wobei die Prinzipien des radikalen Débridements, des spannungsfreien Wundverschlusses und der Vermeidung von Narbenkontrakturen ebenso uneingeschränkt beachten werden müssen.

7.2 Spezielle Techniken 7.2.1 Lappenplastiken 7.2.1.1 M. latissimus dorsi Anfang des 20. Jahrhunderts beschreibt d’Este eine Methode von Tansini, bei der ein oberflächlich lokalisierter LDM-Lappen mit darüberliegender Haut zur Defektdeckung nach einer Mastektomie verwendet wurde. 1950 rekonstruierte Campbell unterschiedliche

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Thoraxwanddefekte mit Hilfe des LDM und beschrieb sowohl dessen Blutversorgung aus den großen Gefäßen als auch die für den Transfer bestmögliche Achse der Rotation. Er verwendete den Muskel auch, um einen allschichtigen Thoraxwanddefekt zu rekonstruieren. Dabei diente der Transfer der Versorgung eines darunterliegenden Fascia-lata- und eines darüberliegenden Hauttransplantates. Im Jahre 1976 beschrieb Olivari, 1977 Mendelsson detailliert die Blutversorgung des LDM im Zuge einer Transposition zur Deckung eines ausgedehnten Strahlenschadens im Bereich der Schulter. 1979 dokumentiert Bostwick 60 Möglichkeiten bereits für den funktionellen LDM-Transfer [3]. Voraussetzung für einen erfolgreichen LDM-Transfer ist ein funktionsfähiger, normal großer und unverletzter Muskel. Die stumpfe, vom lateralen Rand des LDM beginnende Mobilisierung ist gewöhnlich nicht sehr schwierig, da, abgesehen von der Region kurz vor dem Eintritt der A. thoracodorsalis in den Muskel, die meisten versorgenden Gefäßäste innerhalb des Muskels geschützt verlaufen. Die A. thoracodorsalis, ein Endast der A. subscapularis, versorgt nach Ligatur der paravertebralen Perforantes den gesamten Muskel und die darüberliegende und unmittelbar vor dem Muskel liegende Haut. Ein ebenfalls von der A. thoracodorsalis abzweigender Gefäßast zum M. serratus anterior muss häufig zur Verlängerung des Rotationsradius vor der Verlagerung des LDM ligiert werden. Entsprechend der Lokalisation des Defektes kann der LDM ohne oder gemeinsam mit der darüberliegenden Haut nach ventral über die Mittellinie der Brust, nach dorsal oder durch einer Rotation um 180° über die Schulter verlagert werden. Eine von McCraw 1979 [18] beschriebene Technik zum Verschluss von Myelomeningozelen kann zur Deckung größerer, an der hinteren Mittellinie gelegene Defekte verwendet werden. (Solche Defekte entstehen auch aufgrund einer traumatische Schädigung der Wirbelsäule oder im Zusammenhang mit onkologisch-chirurgischen Eingriffen.) Da die Muskelfunktion durch die Operation nicht wesentlich beeinflusst wird, steht dem Patienten der LDM für Drehbewegungen des Rumpfes weiterhin zur Verfügung. Bei Patienten, an denen schon einmal eine Thorakotomie durchgeführt wurde, ist die Vitalität und Funktion des distalen Anteils des LDM zu überprüfen. Die Anwendung der Fluorescein-Methode kann mögliche Zweifel ausräumen. Wird nicht die gesamte Ausdehnung des Muskels für eine Transposition benötigt oder ist der Patient schlank, kann eine Lappenhebung auch in Rückenlage mit leicht angehobener Schulter erfolgen, was durch die Vermeidung von zusätzlicher Umlagerungszeit bei einer notwendigen Defektdeckung im ventralen Thoraxbereich

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doch zu einer deutlichen Zeitersparnis und Reduktion der perioperativen Morbidität führt (Abb. 7.11 a–f).

7.2.1.2 M. pectoralis major Die Transposition des M. pectoralis major (PMM) entwickelte sich zu einer gut etablierten Methode zur Deckung von durch Tumorresektion oder Strahlenschäden entstandenen Brustwanddefekten. Auch mediane, infizierten oder dehiszente keimfreie Sternotomiewunden stellen gute Kandidaten für einen PMM Transfer dar. Sisson verwendete den PMM zum Schutz der großen Gefäße des Mediastinums nach ausgedehnter Laryngektomie, und Hueston beschrieb einen erfolgreichen Verschluss eines Manubriumdefektes. Brown demonstrierte 1977 Anhand eines bilateralen PMMLappens die ausgezeichnete Mobilität des PMM nach dem Lösen seines Ansatzes am Humerus. Der PMM wird auch erfolgreich zur Rekonstruktion von Kopf- und Halsdefekten verwendet. In diesen Fällen erfolgt die Blutversorgung aus der A. thoracoacromialis, welche die Hauptblutversorgung des PMM darstellt. Sie tritt gemeinsam mit den medialen und lateralen Nn. pectorales im Bereich zwischen dem mittleren und lateralen Drittel der Klavikula in die Unterseite des Muskels ein. Der mediale Anteil des PMM wird über perforierende Gefäße aus der A. mammaria interna versorgt. Entsprechend der Größe des Defektes werden ein oder beide PMM verwendet. Wird eine einseitige Transposition angestrebt, sollte der nichtdominante PMM herangezogen werden. In Fällen, bei denen mehr als die kraniale Hälfte des Brustbeines fehlt, muss die knöcherne Thoraxwand durch autologe Rippentransplantate stabilisiert werden. Die Rippenentnahme erfolgt dann über eine eigenständige Inzision. Die eigentliche Mobilisation des PMM erfolgt vom medialen Rand des Defektes ausgehend durch Lösen des Muskels vom darüberliegenden Haut- und Brustgewebe sowie der Brustwand. Die Präparation wird bis zum lateralen Rand des PMM fortgeführt. Über eine zweite Inzision im Bereich der vorderen Achselfalte wird die PMM-Faszie vom M. pectoralis minor und der ventralen Brustwand stumpf abpräpariert. Bei der Lösung von der Klavikula gilt dem thorakoakromialen Gefäß-Nerven-Bündel besonderes Augenmerk. Über eine dritte Inzision unterhalb der Schulter wird der Ansatz des PMM am Humerus abgelöst. (Dieser Schritt muss zuletzt durchgeführt werden, um die natürliche Spannung des Muskels, die eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Präparation darstellt, so lange wie möglich zu erhalten.)

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Die Mobilisierung des PMM stellt immer eine Gefahr für den Plexus brachialis, die Blutgefäße des Armes und die V. cephalica dar. Diese Risiken können jedoch durch die Anwendung dieser drittgenannten Inzision minimiert werden. Der über das thorakoakromiale GefäßNerven-Bündel versorgte Lappen kann nun transponiert und in Position gebracht werden.

! Es muss unbedingt darauf geachtet werden, dass bei der Präparation des medialen PMM-Anteils ein ausreichendes Stück Faszie für die anschließenden lokalen Naht erhalten bleibt, da eine Fasziennaht eine deutlich höher Stabilität gewährleistet als reine Muskelnähte. Nach ausreichender knöcherner Rekonstruktion der Thoraxwand ist bei einer notwendigen Deckung durch Mesh-Haut eines transponierten PMM keine Stabilitätsminderung zu erwarten. Bei größeren Defekten sollte jedoch immer der Transfer eines Muskel-Haut-Lappens in Erwägung gezogen werden (Abb. 7.8 f–i).

7.2.1.3 M. trapezius Schon 1842 beschreibt Mutter die Verwendung von Hautlappen zur Behandlung von Verbrennungsnarben im Bereich des Nackens. Die Lappentechnik von Mutter wurde 1958 von Kirschbaum, 1969 von Chretien sowie 1979 von McCraw entscheidend verbessert. Trapeziuslappen können nicht nur zur Rekonstruktion von Kopf und Halsdefekten, sondern auch zur Deckung ipsilateraler anteriorer und posteriorer, oberer Brustwand- und kontralateraler Schulterschäden sowie zur Deckung im unteren Gesichtsbereich herangezogen werden. Der M. trapezius bezieht seine Gefäßversorgung aus vier Quellen. Die A. occipitalis versorgt den kranialen aufsteigenden Anteil, die A. cervicalis superficialis den oberen bis mittleren queren, die A. dorsalis scapulae den mittleren bis unteren absteigenden und die Interkostalarterien je nach Anlage den unteren Anteil des Trapezius. Relevant als Stielgefäße für den M. trapezius sind die A.cervicalis superficialis und die A.dorsalis scapulae. Die A. cervicalis superficialis zieht oberflächlich zum Plexus brachialis und unterhalb des M. levator scapulae nach dorsal, wo sie medial der A. dorsalis scapulae den M. trapezius erreicht. Die A. dorsalis scapulae erreicht den M. trapezius in Höhe des M. levator scapulae, zu dem sie dorsal bzw. lateral verläuft und dem Angulus superior eng anliegt. Danach legt sie sich dorsal dem M. rhomboideus minor an und tritt schließlich zwischen den Mm. rhomboideus minor et major hindurch an den M. trapezius heran.

KAPITEL 7

Man unterscheidet zwei Arten von Lappentechniken: ∑ oberer Trapezius Haut-Muskel-Lappen und ∑ unterer Trapeziuslappen.

Oberer Trapezius-Haut-Muskel-Lappen Der Muskel-Haut-Lappen besitzt normalerweise einem 3 : 1-Verhältnis entsprechend eine Breite von 6–10 cm und eine Länge von 18–30 cm. Es wird der proximale Anteil des Trapezius verwendet, der ungefähr die Hälfte des gesamten Lappens trägt. Die andere Hälfte besteht aus Haut, subkutanem Gewebe und Faszie. Die Präparation des Lappens erfolgt mit dem Hautund Faszienteil beginnend von distal nach proximal. Besonderes Augenmerk ist dabei auf den den M. trapezius versorgenden Ast des N. accessorius und die A. suprascapularis zu richten. In Fällen, bei denen die Ausdehnung des Lappens das 3 : 1-Verhältnis überschreitet, oder wenn eine vorangegangene Bestrahlung oder Dissektion lokale Operationsbedingungen erschwert, sollte eine Verzögerung der Transposition in Betracht gezogen werden. Die wichtigste Leitstruktur ist der vordere Rand des M. trapezius.Ausgehend von einem Punkt der auf dieser Linie 5 cm unterhalb der Linea nuchae superior liegt folgt der vordere Rand des Lappens jener Leitstruktur des M. trapezius nach lateral bis zum Akromion. Die hintere Begrenzung des Lappens liegt genau parallel zur vorderen und dehnt sich von der dorsalen Medianlinie bis zur Spina scapulae aus und ergibt somit eine Lappenbreite von 7–10 cm. Das Verschieben des Lappens geht einher mit zwei parallel verlaufenden Inzisionen, die entlang der oben angeführten Lappengrenzen geführt werden, zusätzlich muss nun der distale Teil des Lappens unterminiert werden. Beim Verschieben des Lappens soll der M. trapezius nur im oberen Teil und nicht im unteren lateralen Teil inkludiert sein, wo der Muskel von der A. cervicalis superficialis versorgt wird. Eine zusätzliche Mobilität des Lappens kann durch die Spaltung der Verbindung des Trapezius mit der nuchalen Faszie gewonnen werden. Die Reichweite dieser Präparation reicht bis in die Fossa temporalis. Der Trapeziuslappen trägt keine sensible Innervation. Ein Verlust der Funktion des Muskels ist gegeben, hinsichtlich der Ungleichheit der beiden Schultern und Genickkonturen jedoch sekundär. Der Verschluss erfordert die Deckung mit Spalthaut.

Unterer Trapeziuslappen Die A. dorsalis scapulae als relevantes Stielgefäß für den unteren Trapeziuslappen stammt zu 49 % aus dem Trun-

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cus thyrocervicalis und zu 51 % direkt aus der A. subclavia. Die Patientenlagerung erfolgt in Seitenlage, wobei es zweckmäßig ist, den Arm flexibel abzudecken, um die Präparation durch Veränderung der Position der Skapula vor allem im Schultergürtelbereich erleichtern zu können. Es erfolgt die Markierung der Margo medialis scapulae, des Angulus inferior scapulae und der Processi spinosi von Th1 bis Th12. Durch die Verbindung des Angulus inferior scapulae mit Th12 kann der Unterrand des M. trapezius identifiziert werden. Die Hautinsel kann bis zu 10 cm unterhalb des Angulus inferior scapulae geplant werden. Hierbei muss zumindest ein Drittel der Hautinsel über dem Muskel positioniert werden, um ausreichend Durchblutung zu gewährleisten. Die Hautinzision nach kranial wird nahe der Margo medialis scapulae gesetzt und bis auf die Höhe des M. levator scapulae durchgezogen. Es erfolgt nun die Identifizierung des Oberrandes des M. trapezius. Bei der Desinseration des M. trapezius medial kommen die beschriebenen Gefäße zur Darstellung. Nun erfolgt die Präparation nach kranial unter Mitnahme der erforderlichen Muskelmasse. In Höhe des Angulus inferior scapulae beziehungsweise etwas weiter proximal lässt sich nun die A. dorsalis scapulae nahe der Margo medialis scapulae in der Muskelfaszie verlaufend als sehr zartes Gefäß darstellen. Die Präparation wird unter Schonung des M. rhomboideus major nach kranial bis an den Unterrand des M. rhomboideus minor fortgeführt. Hier befindet sich der R. rhomboideus, der sich der Ventralseite des M. rhomboideus major anlagert und für die weitere Stielmobilisierung an dieser Stelle durchtrennt werden muss. Der N. dorsalis scapulae muss bei der Präparation im Bereich des Angulus superior scapulae geschont werden. Zur weiteren Muskelreichweite muss nun der M. rhomboideus minor durchtrennt werden. Der Gefäßstiel kann bis an den Rand des M. levator scapulae verfolgt werden. Der mobilisierte Lappen kann nun in seine Empfängerregion transportiert werden. Die gewonnene Stiellänge erlaubt es, Regionen im Bereich der Schulter, des Halses, des Hinterkopfes und der Schläfe bis in Höhe der oberen Orbitabegrenzung zu erreichen. Der Hebedefekt kann primär verschlossen werden.

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nach kranial geschwenkt werden. Bei Letzterem dient die Hautinsel als Ersatz für die dehiszente prästernale Haut, während das vordere Blatt der Rektusscheide zur zugstabilen Überbrückung von dehiszenten Sternumrändern herangezogen werden kann. Wird nur ein Muskellappen verwendet, kann dieser gedreht oder auch als Turn-over-Lappen nach kranial geschwenkt werden. Besteht bei voluminösem RAM die Gefahr einer Gefäßtorsion und Abknickung und ist somit eine Rotation nicht möglich, besteht die Option, die Hautinsel zu deepithelisieren und damit den Dermis-Muskel-Faszienlappen als Turn-over-Lappen mit der Dermisschicht als tiefstgelegenen Anteil in den Defekt zu transponieren. [Wurde früher der kranial gestielte M.-rectus-abdominis-(TRAM)-Haut-Lappen vorwiegend zur Rekonstruktion der weiblichen Brust verwendet, hat sich durch hierfür zunehmend mikrochirurgische Techniken das Aufgabengebiet des gestielten RAM auf Defektdeckungen im Sternum-, Mediastinum- und unteren ventralen Thoraxbereich (Abb. 7.12 a) reduziert.] Der vertikale transponierte Haut-Muskel-Lappen (VRAM) erreicht die Incisura jugularis, während der transversale transponierte Lappen (TRAM) wesentlich größere Volumina an vaskularisiertem Gewebe im Bezug auf den Kutis-Subkutis-Anteil trägt. Vor allem bei Defekten, welche sich am oder bis an den kaudalen Sternumanteil erstrecken, ist der VRAM-Lappen den anderen regionären Lappen überlegen. Allerdings ist der Versorgung des Hebedefektes eines RAM besonderes Augenmerk zu widmen, insbesondere wenn das vordere Blatt der Rektusscheide im Lappen inkludiert werden muss. Ein sehr sorgfältiger Verschluss des resultierenden Bauchwandhebedefektes ggf. unter Anwendung von alloplastischem Material zur Verstärkung der Nahtreihen oder zur Überbrückung von Fasziendefekten muss erfolgen, um Bauchwandschwächen oder -hernien langfristig zu verhindern. Vor allem bei (adipösem) Krankengut mit Thoraxwanddefekten und der daraus resultierenden reizbedingten Neigung zu Husten ist die Verwendung des RAM-Lappens bei Kenntnis dieser möglichen Komplikation einer iatrogenen Bauchwandschwäche sorgfältig gegen Alternativen abzuwägen. Wird nur der Muskelanteil ohne Faszien und/oder Hautanteil benötigt, ist zumindest auf einen straffen Verschluss der Rektusscheide zu achten.

7.2.1.5 Omentum majus 7.2.1.4 M. rectus abdominis Der M. rectus abdominis (RAM), gestielt an der A. u. V. epigastrica superior, kann als reiner Muskellappen oder auch als Muskel-Faszien-Haut-Lappen (Abb. 7.7 a–c)

Alternativ zu den Muskellappen kann auch das Omentum majus zur reinen Defektdeckung z. B. von Sternumdehiszenzen dienen. Dies sollte aber nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn oben genannte Muskellappenplastiken aus bestimmten Gründen nicht möglich

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oder bereits verbraucht sind. Die reichhaltige Durchblutung und die leichte Formbarkeit dienen ideal zur Defektauffüllung und zur Infektbekämpfung, obwohl ein sofort mechanisch belastbarer Wundverschluss eher nicht zu erzielen ist. Bei ausgedehnten Dehiszenzen bietet sich auch die Kombination mit PMM-Lappen zum Defektverschluss an (Abb. 7.7 a–c).

7.2.2 Spezielle chirurgische Operationstechniken 7.2.2.1 Operative Korrektur der Trichterbrustdeformität Der zu wählende chirurgische Zugang ist einerseits vom Geschlecht, andererseits vom Typ der Deformität abhängig. Nach Abhebung der Haut-Subkutis-Lappen wird je nach Deformität die Rectus-abdominis- und/oder Pectoralis-Muskulatur von ihren Ansätzen am Sternum und den Rippen abgelöst, wobei vor allem die Übergänge zum Periost und Perichondrium der Rippen mit Sorgfalt präpariert und geschont werden, damit nach erfolgter Remodellierung eine straffe Refixierung erfolgen kann. Bei geringerer Ausprägung können zur Exposition der Rippen die Muskelfasern des PMM auch nur entlang den Muskelfasern aufgespalten werden. Eine straffe Refixierung erübrigt sich dadurch, und die Rehabilitation wird wesentlich verkürzt. Die Perichondriumschläuche der betroffenen deformierten Rippen werden türflügelartig eröffnet, die knorpeligen Rippenanteile in der entsprechende Länge reseziert und damit verkürzt. Falls eine Osteotomie indiziert ist, wird die oszillierenden Säge lediglich durch die ventrale Kompakta sowie durch die Sternumspongiosa unter Erhalt der dorsalen Kompakta geführt, um eine Verletzung der Pleura zu vermeiden. Die Frakturierung der dorsalen Kompakta an der damit erzeugten Sollbruchstelle erfolgt vorsichtig manuell. Zur Refixierung der Sternumanteile kommen resorbierbare Platten und Schrauben (Polymilchsäure-Kopolymer BioSorbFX O/M, Bionx Implants, Tampere, Finnland) zur Anwendung. Die forcierte Raffung der Perichondriomschläuche mit kräftigen PDS-Nähten bildet den wichtigsten remodellierenden Schritt und muss mit entsprechender Sorgfalt und ständiger Kontrolle der Thoraxkontur ausgeführt werden. Abschließend erfolgt die exakte anatomische Refixierung der zuvor abgelösten Ansätze der Mm. pectorales und M. rectus abdominis. Falls dies durch einen limitierten transmuskulären Zugang entlang den Muskelfasern nicht notwendig war, werden lediglich die gespalte-

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b Abb. 7.13 a, b. Asymmetrische Trichterbrust. a Klinischer Aspekt präoperativ, b 1 Jahr postoperativ (Methode nach Ravitch)

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nen Muskelfasern mit resorbierbaren Nähten locker readaptiert. Diese Technik orientiert sich nach den von Ravitch erstellten Prinzipien und wird bei der Kielbrust- wie auch bei der Trichterbrustkorrektur gleichermaßen angewandt. Vor allem bei der Trichterbrustkorrektur ist eine postoperative intensive Atemtherapie zur Unterstützung der Remodellierung unerlässlich (Abb. 7.9, Abb. 7.13).

Bei funktionell unbedeutsamen oder gering ausgeprägten Trichterbrustdeformitäten, die einen invasiven Eingriff am osteokartilaginären Skelett nicht rechtfertigen, besteht die Möglichkeit, ein anhand eines Abgusses gefertigtes Custom-made-Silikonelastomer durch eine nur kurze Inzision subkutan zu implantieren (Abb. 7.14). Vor allem bei flach ausgebildeten und vorzugsweise bei symmetrischen Trichterbrüsten eignet sich die endoskopisch assistierte „minimal-invasive“ Methode nach Nuss. Hierbei werden zur Aufrichtung des Trichters ein bis zwei Pectus Bars (Metallbügel) durch kurze Inzisionen an der lateralen Thoraxseite implantiert, welche je nach Alter und Habitus zwei bis drei Jahre in situ verbleiben. Diese Methode birgt jedoch durch die Technik des retrosternalen und präkardialen Metalldurchzugs spezifische Gefahren in sich. Der Terminus „minimal-invasiv“ gilt wohl für den endoskopisch assistierten Zugang mit dem Benefit der kurzen Narben, nicht jedoch für die transthorakale Implantationstechnik (Abb. 7.15). Bei ausgeprägten und symmetrischen Trichterbrustformen kommt auch der mikrovaskuläre SternumTurn-over in besonders ausgewählten Fällen zur Anwendung. Hierbei wird das Sternum unter Mitnahme der parasternalen Anteile der Rippenknorpel und der Vasa mammaria interna komplett aus dem Thoraxverband gelöst, um 180° (ventrodorsal) gewendet und an einer Seite mikrochirurgisch wieder an die Vasa mammaria interna angeschlossen. Die Fixierung des gewendeten Thoraxwandanteiles erfolgt wiederum mit resorbierbarem Osteosynthesematerial sowie straffenden PDS-Nähten (Abb. 7.16 a–f).

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Abb. 7.14 a–c. Korrektur einer moderaten Trichterbrustdeformität ohne funktionelle kardiopulmale Einschränkung mithilfe einer Custom-made-Silikonprothese. a Silikonprothese. b Klinischer Aspekt präoperativ, c postoperativ

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b Abb.7.15 a–c. Korrektur einer Trichterbrustdeformität mit kardiopulmonaler Einschränkung nach Nuss. a Präoperativer klinischer Aspekt, b klinischer Aspekt intraoperativ (bereits in situ befindliche endoskopisch assistiert implantierte Metallspangen mit elevierter ventraler Thoraxwand). c Postoperativer klinischer Aspekt nach 1 Jahr

Abb. 7.16 a–f. Freier mikrovaskulärer Turn-over Sternum-Flap
zur Korrektur einer Trichterbrustdeformität mit kardiopulmonaler Einschränkung. a Präoperativer klinischer Aspekt. b Anatomie und Lappenplanung.c Intraoperativer Aspekt SternumFlap von ventral, d von dorsal, e nach Transposition eines Pectoralis-Lappens. f Postoperativer Aspekt

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7.2.2.2 Operative Korrektur der Kielbrustdeformität Bei der Kielbrustkorrektur werden analog zur konventionellen Trichterbrustkorrektur nach Ravitch die parasternal gelegenen Rippenknorpel gekürzt, das Sternum osteotomiert, remodelliert und mit resorbierbarem Osteosynthesematerial fixiert. Anschließend immobilisiert ein halbelastisches Klebebandagen-Cingulum den Thorax in der unmittelbar postoperativen Phase. Hier muss der Patient die Atmung via Zwerchfell zur Entlastung der Rekonstruktion bereits präoperativ erlernen.

Abb. 7.17 a–d. Ästhetisch sehr störende Kielbrustdeformität vom chrondrogladiolären Typ. a Präoperativer klinischer Aspekt. b Ausmaß der subperichondralen Rippenknorpelresektion einer Kielbrustdeformität, Sternummodellierung durch Osteotomie und Osteosynthese mit resorbierbarem Osteosynthesematerial. c Postoperativer klinischer Aspekt nach 6 Monaten. d Pelottenbandage zur Unterstützung der Wundheilung und zur Vermeidung von hypertrophen Narben

Am dritten postoperativen Tag wird eine individuell angepasste Pelottenbandage (Abb. 7.17 d) zur weiteren Immobilisierung, d. h. zur Verminderung der Atemexkursionen sowie zur Entlastung der perichondrialen

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7.2.2.3 Operative Korrektur der Thoraxdeformitäten beim Poland-/Amazonen-Syndrom Vor allem beim weiblichen Geschlecht ergibt sich durch die meist zusätzlich vorhandene Mammahypoplasie oder -aplasie eine massiv entstellende Deformität (Abb. 7.18). Bewährt hat sich hierbei die Implantation eines Custom-made-Silikonimplantats zur Behebung der Konturdeformität der Thoraxwand sowie die zusätzliche subkutane Implantation einer Augmentationsprothese.

! Zur Vermeidung von reibungsbedingten mechanischen Veränderungen an den Silikonimplantaten ist auf die räumlich streng getrennte Implantation in verschiedene, nicht kommunizierende Pockets zu achten. a

Literatur

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Abb. 7.18 a, b. Korrektur eines Poland-Syndroms bei einer 19jährigen Patientin. a Präoperativer Aspekt (Status nach Transposition des LDM im Kindesalter), b postoperativer Aspekt nach simultaner Korrektur durch Mammaaugmentationsprothese und Custom-made-Silikonelastomerprothese submuskulär

Raffnähte, für eine Mindestdauer von 6 Wochen angelegt. Die dadurch auch erzielte Kompression der Wundnaht verhindert zusätzlich die Ausbildung von hypertrophen Narben (Abb. 7.14).

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 8

J. Liebau · A. Berger

Abdominoplastik

Inhalt 8.1 Allgemeines 8.1 8.1.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 8.1.1.2 Vaskularisation . . . . . . . . . . . 8.1.1.3 Innervation . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . 8.1.5.2 Präoperative Evaluierung, Aufklärung . . . . . . . . . . . . . 8.1.5.3 Operation . . . . . . . . . . . . . . 8.1.5.4 Postoperative Kontrolle . . . . . . 8.1.5.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . 8.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Abdominoplastik mit horizontaler Inzision nach Pitanguy . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1.1 Nabelneuinsertion . . . . . . . . . 8.2.2 Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Miniabdominoplastik . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Endoskopische Abdominoplastik . . . . . . 8.2.5 Abdominoplastik mit T-Schnittführung Fleur-de-lis-Abdominoplastik . . . . . . . . 8.2.6 Dermolipektomie („Fettschürzenresektion“) . . . . . . . . . . 8.2.7 Bodycontouring, Bodylift nach Lockwood Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Die Verbesserung der Körperkontur ist eine der häufigsten Operationen in der plastischen Chirurgie. Insbesondere im Bereich des Bauches kommen in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Deformität eine Vielzahl von Operationstechniken zum Einsatz. Für die betroffenen Patienten stellt die Abdominoplastik in der Regel einen wenig belastenden Eingriff mit einem hohen Ausmaß an Zufriedenheit dar. Die Abdominoplastik ist ein geeignetes Verfahren zur Konturkorrektur bei Deformitäten im Bauchbereich mit überschaubarem Operationsrisiko. Entscheidend ist die präoperative Evaluierung, die richtige Indikationsstellung, eine umfassende Aufklärung des Patienten und die Anwendung der für die vorliegende Deformität geeigneten Operationstechnik. Die subjektive Zufriedenheit der Patienten nach der Operation ist hoch.

8.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Bezüglich der chirurgisch relevanten Anatomie wird auf Abschn. 9.1.1 und Abb. 8.1 verwiesen.

8.1.1.2 Vaskularisation Die Durchblutung der Bauchdecke erfolgt im oberen Bereich bis in Höhe des Nabels von der A. epigastrica superior als Fortsetzung der A. thoracica interna, kaudal von der A. epigastrica inferior aus der A. femoralis. Des Weiteren sind die Interkostalarterien, A. epigastrica inferior superficialis und A. circumflexa iliaca superficialis und profunda zusätzlich an der Durchblutung beteiligt. Über Perforatoren, die gehäuft periumbilikal anzutreffen sind, wird die Haut-Fettgewebe-Schicht des Bauches versorgt (Abb. 8.2, 8.3). Der venöse Abfluss erfolgt über den subdermalen Gefäßplexus und über die entsprechenden Begleitvenen (Abb. 8.3). Der Lymphabfluss verläuft parallel dazu über Lymphgefäße in die regionären Lymphknotenstationen, maßgeblich in die Leistenregion, aber auch axillar.

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Abb. 8.1. Oberflächenanatomie an der ventralen Bauchwand bei Frau und Mann 1 Spitze des Processus Xiphoideus 2 Rippenbogenkontur 3 Linea Alba 4 Inscriptio durch Intersectio tendinea 5 Pararectalrand 6 Umbilicus 7 Crista iliaca 8 Lig. inguinale 9 Leistenbeuge 2

Abb. 8.2. Hautversorgungsgebiete der Arterien an der ventra-
len Bauchwand 1 R. superficialis der A. epigastrica superior 2 Rr. cutanei der Aa. intercostales posteriores und der A. subcostalis 3 A. epigastrica inferior 4 A. epigastrica superficialis 5 Aa. lumbales und R. abdominalis der A. circumflexa iliaca profunda 6 Aa. pudendae externae 7 Rr. inguinales der Aa. femoralis 8 A. circumflexa iliaca superficialis und A. glutea superior 9 Rr. scrotales (labiales) anteriores der Aa. pudendae externa

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Abb. 8.3. (Teil 1)

Abb. 8.3. Verlauf der longitudinalen Arterien und Venen und Verlauf der Segmentnerven an der ventralen Bauchwand. (Aus Lanz u. Wachsmuth 2004 [23])

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Abb. 8.3. (Teil 2)

8.1.1.3 Innervation Die Nervenversorgung wird über Interkostalnerven von lateral als Rr. cutanei laterales der Nn. intercostales und Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales gewährleistet (Abb. 8.3).

8.1.2 Ätiologie Veränderungen im Bereich der Bauchdecke, die den Wunsch nach Korrektur entstehen lassen, kommen überwiegend nach starker Gewichtszunahme, nach

Schwangerschaft oder in Folge von ausgeprägter Gewichtsabnahme vor. Es entsteht ein Haut- oder ein Haut- und Fettüberschuss im Bauchbereich mit geschlechtsspezifischer Lokalisation: Bei der Frau ist der Überschuss meistens unterbauchbetont, beim Mann eher im Bereich des Oberbauches (Fettablagerungen bei Gewichtszunahme größtenteils intraabdominal). Des Weiteren kann im Zuge einer Überdehnung der Bauchdecke, wie es nach (mehrfacher) Schwangerschaft der Fall ist, zu einer Schwäche des muskuloaponeurotischen Systems der Bauchwand kommen. Diese betrifft fast regelhaft nach Schwangerschaft die Linea alba der Rektusscheide, sodass es zur Ausbildung einer sog. Rektusdiastase kommt.

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d Abb. 8.4 a–d. Konturdeformität im Bereich des Abdomens, a, b bei der Frau, c, d beim Mann

8.1.3 Diagnostik Allgemeine Konstitution, vorbestehende Grunderkrankungen, Medikamenteneinnahme, Allergien, Nikotinkonsum werden ermittelt bzw. erfragt. Größe und Gewicht, Gewichtsschwankungen, Schwangerschaften und vorausgegangene Operationen werden erfasst. Bei Rauchern besteht eine erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen sowie ein erhöhtes Risiko für pulmonale Komplikationen, sodass die Patienten angehalten werden, den Nikotinkonsum einzustellen oder auf ein Minimum zu reduzieren. Bei der klinischen Untersuchung wird der/die Patient(in) entkleidet im Stehen, im Sitzen und im Liegen untersucht. Die vorliegende Deformität (Abb. 8.4 a–d)

besteht aus einer Vorwölbung des Abdomens, Ausmaß, Lokalisation und Beschaffenheit des Haut-/Fettgewebsüberschusses, Hautbeschaffenheit bezüglich Elastizität, Durchblutung, möglicher Striae, vorbestehende Narben wie nach Sectio, Appendektomie, Cholezystektomie oder sonstiger Laparotomie werden erfasst. Die Schamhaargrenze wird ermittelt, Lokalisation und Form des Nabels werden erfasst. Durch einen Pinchtest werden Menge und Beschaffenheit des subkutanen Fettgewebes ermittelt. Eine mögliche Schwäche des muskuloaponeurotischen Systems (MAS) wird untersucht. Zur Beurteilung einer typischerweise bei Frauen nach Schwangerschaften bestehenden Rektusdiastase, bevorzugt periumbilikal lokalisiert, wird die Bauchdecke abgetastet, der/die Patient(in) aufgefordert, zu husten oder im Liegen zu

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versuchen, sich aufzurichten. Bei Anspannung der geraden Bauchmuskulatur ist die Mittellinie zwischen den beiden Mm. recti, die Linea alba, deutlich zu tasten, im Bereich der Rektusdiastase als auseinanderweichende mehr oder weniger ausgeprägte Rinne. Apparative Untersuchungen sind die Ausnahme. Die Sonographie kann eingesetzt werden zur Beurteilung und Dokumentation einer bestehenden Rektusdiastase bzw. des postoperativen Erfolges einer Korrekturoperation. Vor allem bei Abdominoplastiken bei Männern kann die Sonographie zuverlässig Auskunft über die Lokalisation der Fettlager geben. Häufig liegt beim Mann der Großteil des abdominalen Fettes intraabdominal und ist somit mit einer Abdominoplastik nicht zu therapieren.

8.1.4 Klassifikation Es werden Einteilungen der Ausprägung der zugrundeliegenden Deformität wie die Klassifikation nach Sheldon in drei Somatotypen jeweils Grad 1–7 oder die Abdominolipoplasty Classification System Type I–IV nach Matarasso vorgenommen. Für die Entscheidung zum operativen Vorgehen hat sich die Einteilung in sechs Schweregrade nach Psillakis (I–VI; Tabelle 8.1) bewährt mit entsprechend dem Schweregrad abgestimmtem operativen Vorgehen .

KAPITEL 8

8.1.5 Therapie 8.1.5.1 Indikationen Die Indikation zur Bauchdeckenstraffung besteht bei Konturdeformitäten im Bereich des Bauches bedingt durch Hautüberschuss, Fettgewebsüberschuss und/oder Laxizität des muskuloaponeurotischen Systems (MAS) oder durch eine Kombination der aufgeführten Parameter.

8.1.5.2 Präoperative Evaluierung, Aufklärung Die Anamnese ist der erste Schritt der Operationsplanung. Eine Markierung der Rektusdiastase auf der Haut ist für die Operationsplanung hilfreich. Die präoperative Aufklärung umfasst mögliche Risiken und Komplikationen wie Blutung, Infektion, Serombildung, Verletzung von Nerven, Gefäßen, Thromboseund Lungenemboliegefahr, Narbenbildung, Gewebeuntergang, Konturunebenheiten,Asymmetrie, Nabeldeformierungen, Gefühlsstörungen im Operationsbereich sowie weitere Folgeoperationen und – wie bei jedem ästhetischen Eingriff – ein evtl. nicht befriedigendes Ergebnis.

8.1.5.3 Operation Klassifikation der Bauchdeckendeformität nach Psillakis Typ I Überschuss von subkutanem Fettgewebe infraumbilikal Typ II Wie I, zusätzlich Hautüberschuss infraumbilikal Typ III Wie II, zusätzlich Schwäche des MAS Typ IV Wie III, zusätzlich Haut-/Fettgewebsüberschuss Typ V Wie IV, ausgeprägter Befund Typ VI Wie V, zusätzlich Mammadeformität

Für Details der Operation wird auf Abschn. 8.2 verwiesen.

8.1.5.4 Postoperative Kontrolle Die Abdominoplastik ist ein Eingriff mit einer ausgedehnten Wundfläche.

Tabelle 8.1. Operationstechnik der Abdominoplastik in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Deformität Klassifikation nach Psillakis

Operationstechnik

Typ I

Liposuktion

Typ II

Miniabdominoplastik

Typ III

Miniabdominoplastik, Naht der Rektusdiastase ggf. endoskopisch

Typ IV und V

Klassische Abdominoplastik alleine oder in Kombination mit adjuvanten Techniken (Liposuktion)

Typ VI

Abdominoplastik + Mammareduktion

KAPITEL 8

Die Kontrolle des Wundheilungsverlaufs postoperativ ist wie bei jeder Operation von zentraler Bedeutung für das Operationsergebnis. Der Patient wird nach seinem Befinden gefragt. Stärkere Schmerzen sollten nicht auftreten. Ein leichter Wundschmerz und ein leichtes Spannungsgefühl sind regelrecht. Das Stuhlverhalten sollte nicht beeinträchtigt sein. Die Temperatur wird täglich gemessen. Das Auftreten einer erhöhten Körpertemperatur kann einen Infekt anzeigen. Die Kreislaufparameter werden kontrolliert. Laborkontrollen, ein kleines Blutbild und die Elektrolyte umfassend, sollten postoperativ erfolgen. Der Hämoglobinwert sollte stabil sein, Leukozyten und CRP nicht ausgeprägt erhöht. Die Wunde wird täglich kontrolliert, mögliche Rötungen, Überwärmungen, Sekretionen, Wunddehiszenzen werden erfasst und dokumentiert. Weiterführende Untersuchungen wie Ultraschall, eine aussagekräftige, einfache und kostengünstige Methode, evtl. auch Röntgen oder CT werden bei unklaren Lokalbefunden zur Abklärung hinzugezogen.

8.1.5.5 Komplikationen Zu unterscheiden sind die frühen und die späten sowie lokale und systemische postoperative Komplikationen. Lokale früh postoperative Komplikationen sind Blutung, Infektion Hämatome (cave: subfasziales Hämatom in der Rektusscheide), Serome und Gewebsnekrosen, Wundheilungsstörungen (Abb. 8.5), deren Häufigkeit in der Literatur mit 0,5–7 % angegeben wird. Diese Komplikationen können durch systemische Störungen wie Stoffwechselerkrankungen, Gerinnungsstörungen und Antikoagulanzientherapie verstärkt werden. In Einzelfällen wurden Darmverletzungen oder ein Ileus beschrieben. Spät postoperative Komplikationen sind Serome, Narbenbildung, Asymmetrie, Konturunebenheiten, „Dog-ear-Formationen“, Nabeldeformität, Überkorrektur und Sensibilitätsstörungen, in der Literatur wird ihre Häufigkeit mit 1–4 % angegeben (s. auch Kap. 9, Abdominoplastik).

! Bei Verletzungen des N. cutaneus femoris lateralis kann es zu Missempfindungen im Bereich der Oberschenkelaußenseite bis hin zu Neurombeschwerden kommen, die sogar revisionsbedürftig sein können (Bernhardt-Syndrom).

Zu den systemischen Komplikationen zählen Thrombose, Lungenembolie, Fettembolie und ARDS, die Wahrscheinlichkeit für ihr Auftreten ist erhöht beim Vorliegen von Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes, kardiopulmonalen Vorerkrankungen , Nikotinkonsum und

Abdominoplastik

Abb. 8.5. Wundheilungsstörung nach Abdominoplastik

der Einnahme oraler Antikonzeptiva. In der Literatur wird das Risiko für Thrombose und Lungenembolie mit 1–6 % angegeben. (Zum Vergleich: Dieses Risiko liegt nach abdominalchirurgischen Eingriffen um 1,5 %, bei gynäkologischen Operationen zwischen 1 und 5 %.) Phlebitiden kommen in 1 % vor. Mit einer Häufigkeit von < 1 % treten Fettembolie und ARDS nur sehr selten auf. Insbesondere bei zusätzlicher Liposuktion ist das Fettemboliesyndrom in der Diskussion. Sowohl dieses Risiko wie auch das Risiko lokaler Komplikationen ist bei zusätzlich zur Abdominoplastik durchgeführten Liposuktion, wenn die Durchblutungsmuster der Bauchdecke beachtet werden, nicht erhöht. In der Pathogenese des Fettemboliesyndroms spielen Komplementaktivierung, Granulozytenaggregation und Freisetzung von freien Radikalen eine Rolle. Eine Vermeidung von Hypoxie, Hypovolämie, Hypotension und Blutverlust wirkt der Auslösung dieser zum ARDS führenden Kaskade entgegen.

Das allgemeine Mortalitätsrisiko liegt bei 1 : 600, d. h. 1/10 im Bezug auf eine Bypass-Operation und 1/2 im Bezug auf eine Hernienoperation. Im Rahmen der postoperativen Kontrolle kann der Lokalbefund Anlass zur erneuten Operation geben. Der typische früh postoperative Befund eines Infektes, der Anlass zur Revision des Wundgebietes gibt, umfasst eine Rötung der Wunde mit oder ohne Wundsekretion, die klar oder trüb sein kann, eine Überwärmung, Schwellung, Druckdolenz und zusätzlich häufig eine erhöhte Körpertemperatur. Bei der Revision werden die Wundnähte entfernt, das Wundgebiet inspiziert und gesäubert, Drainagen eingelegt, bei ausgedehntem Befund die Wunde offen gelassen und am Folgetag einer

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Second-Look-Operation zugeführt, bei der zumeist die Wunde nach Einlegen von Drainagen erneut adaptiert werden kann. Eine systemische Antibiose wird veranlasst. Hämatome können Anlass zur früh postoperativen Revision geben. Die Behandlung besteht in der Hämatomausräumung und Drainageneinlegung sowie einer systemischen Antibiose. Gewebsnekrosen können sich postoperativ demarkieren. Sie müssen chirurgisch entfernt und die Wunden erneut verschlossen oder einer sekundären Wundheilung zugeführt werden. Revisionen in Folge auftretender Serome können erforderlich sein. Serome können außerordentlich hartnäckig sein, sie entwickeln sich zumeist erst einige Wochen postoperativ und können primär Anlass zur Punktion geben.Auch wiederholte Punktionen beheben im Einzelfall die Problematik nicht anhaltend. Das Wundgebiet muss dann erneut exploriert werden, die Seromhöhle wird ausgeräumt und die Wundfläche angefrischt. Drainagen werden über einen langen Zeitraum eingelegt, um ein zuverlässiges Verkleben der Wundhöhle zu gewährleisten. Zusätzlich kann der Einsatz von Fibrinkleber bei einer persistierenden Seromhöhle hilfreich sein. Die Endoskopie ist eine gute Hilfe, um durch eine minimale Inzision die Wundflächen wieder anzufrischen.

8.2 Spezielle Techniken Techniken der Bauchdeckenstraffung wurden bereits um die Wende des 20. Jahrhunderts beschrieben. In den Anfängen ging diese Operation in der Regel mit einer Hernienversorgung einher mit Entfernung des Hautund Fettgewebsüberschusses bis auf die Muskelfaszie ohne ausgeprägte Gewebemobilisation der Haut-/Fettgewebsschicht. In Frankreich besprachen Demars und Marx 1890 im „Le Progres Medical“ die operative Behandlung der Fettleibigkeit im Bereich des Abdomens. Bereits 1893 zeigte Rochay Variationen der Haut-/Fettgewebsresektion auf. 1905 wurde von Gaudet und Morestin über die transverse Entfernung von Haut-/ Fettgewebsüberschuss und einen Hernienverschluss berichtet. 1911 beschrieb Desjardin eine vertikale Inzision zur Entfernung einer größeren Menge von Haut-/ Fettgewebsüberschuss. Aus den USA berichtet Howard A. Kelly 1889 im „Bulletin of the Johns Hopkins Hospital“ den Fall einer ausgeprägten Fettgewebsentfernung von 7,45 kg bei einer 30 Jahre alten Frau. Eine Vielzahl operativer Techniken wurde zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben. Aus Deutschland berichtete Weinhold 1909 eine Kombination aus vertikaler und transverser Inzision. 1911 beschrieb Jolly eine tief angelegte transverse Inzision. Shepelmann gab 1918 eine ausgedehnte vertikale Inzision vom Xiphoid bis supra-

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symphysär an. Den frühen Beschreibungen gemein war eine funktionelle Verbesserung bei Hernien und ausgeprägten Haut-/Fettgewebsüberschüssen mehr als die ästhetische Verbesserung, die daraus resultierte. Die neuzeitliche Abdominoplastik im Sinne der Gewebemobilisation und Nabelversetzung geht unter anderem auf Vernon (1957), Spadafora (1962) und vor allem Pitanguy (1967) zurück. Das vornehmliche Ziel ist die ästhetische Verbesserung. Gemeinsam ist diesen Methoden die Entfernung des Haut-/Fettgewebsüberschusses, Verschluss einer möglichen Rektusdiastase, Festigung der Laxizität des MAS und eine Narbe, die möglichst klein und so lokalisiert ist, daß sie leicht unter der Kleidung versteckt werden kann. Die Unterschiede der verschiedenen Techniken liegen maßgeblich in der Schnittführung. Die Einteilung der verschiedenen Techniken entspricht der vertikalen, transversen oder kombiniert vertikal/transversen Inzision (Abb. 8.6). Eine Modifikation der Hautlinieninzision ist eine in W-Form modifizierte Inzisionslinie [3, 35]. Eine weitere Inzisionsmodifikation ist die „Gull-wing-Linie“, eingeführt 1976, die die Narbe weit kaudal plaziert, eine für schlankere Patienten geeignete Form. Die gängigste Technik geht mit einer transversen Inzision einher. Vernon gab 1957 die für die heutige Abdominoplastik entscheidenden Neuerungen an: die Unterminierung des Haut-Fettgewebe-Lappens und die Transposition des Nabels. Spadafora zeigte 1962 eine suprasymphysäre Inzision bis in die Inguinalregion, dann aufsteigend bis zur Spina iliaca anterior superior [37]. Pitanguy beschrieb die größte Anzahl von Operationen, 1967 300 Fälle und 1971 539 Fälle von abdomineller Lipektomie [31, 32]. Die Technik entsprach einer tiefen horizontalen Inzision oberhalb der Haargrenze suprasymphysär beginnend, fortgeleitet in die Leistenregion und weiter lateral absteigend bis zur Spina iliaca anterior superior in einer Form, die leicht unter dem Bikini zu verstecken ist. Pitanguy betont die Notwendigkeit, die laterale Inzision nach oben oder nach unten zu führen, um die Differenz der Strecken der oberen und unteren Hautgrenze auszugleichen. Die am häufigsten zur Anwendung kommende Abdominoplastik geht auf die Technik nach Pitanguy zurück mit Inzision im Bereich der Hautlinie suprasymphysär bis zu beiden Cristae iliacae, Mobilisation epifaszial bis zu beiden Rippenbögen und dem Xiphoid, Straffung des Haut-Fettgewebe-Lappens und Reinsertion des Nabels (Abb. 8.7). Vertikale Inzisionen zur Korrektur von exzessivem Hautüberschuss beschreiben Babcock 1916 und Schepelmann 1918 sowie Kuster 1926 und Fischl 1971. Kombinierte Techniken beschreiben Weinhold, Passot und Galtier, Dufourmentel und Mouly sowie Castanares und Goethel. Die sog.Miniabdominoplastik wurde von Elbaz und Gilcenstein beschrieben. Weitere Operationstechniken kommen abhängig von der zugrundeliegenden Deformität zum Einsatz.

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Abb. 8.6 a–d. Schematische Darstellung der gängigsten Inzisions- und Resektionsformen

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Abb. 8.6 e–h. Schematische Darstellung der gängigsten Inzisions- und Resektionsformen

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d Abb 8.7 a–d. 30-jährige Patientin mit Psillakis-Typ-IV-Deformität. a Präoperativer Aspekt von frontal, b von lateral. c Postoperatives Ergebnis 2 Jahre nach Abdominoplastik von frontal, d von lateral. (PHW-MHH Hannover)

8.2.1 Abdominoplastik mit horizontaler Inzision nach Pitanguy Die beschriebene Operationstechnik bezieht sich auf die Standardabdominoplastik bei ausgeprägtem Haut-/ Fettgewebsüberschuss und Rektusdiastase (Psillakis Typ IV/V). Die präoperative Einzeichnung umfasst die Markierung der Inzisionslinie und das geplante Ausmaß der Resektion im Stehen und Sitzen, die Mittellinie und ggf. die Regionen, die angleichend abgesaugt werden sollen (Abb. 8.8 a, b). Die Inzisionslinie wird nach Absprache mit dem Patienten, nach Kleidungsgewohnheiten und der zugrunde-

liegenden Deformität bestimmt. Sie erstreckt sich über eine begrenzte suprasymphysäre Inzisionslinie bis zur skin-line Inzision suprasymphysär bis zu beiden Cristae iliacae anteriores superiores reichend, die auch als „Gull-wing-Linie“ ausgeführt werden kann (Abb. 8.6). Bei erheblichem Hautüberschuss muss eine Fleur-delis-Inzision, d. h. eine Hautexzision auch im Bereich der Mittellinie in Erwägung gezogen werden. Die Lagerung des Patienten erfolgt auf dem Operationstisch in Rückenlage flach mit der Möglichkeit der Entlagerung, d. h. der Anhebung von Oberkörper und Beinen. Im Verlauf der Operation, bei Ermittlung des Haut-/Fettgewebsüberschusses nach Mobilisierung des Haut-/Fettgewebes ist diese im Hüftgelenk gebeugte Lagerung hilfreich, um einen spannungsfreien Wund-

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Besonders im Schambereich ist auf eine sorgfältige Abdeckung zu achten, um ein Verrutschen der Tücher und eine Beeinträchtigung der Sterilität zu vermeiden. Zur Markierung der Mittellinie empfiehlt sich eine Markierungsnaht kaudal mittig über der Symphysenmitte.

! Die Abdominoplastik ist eine Operation mit ausgedehnter Gewebepräparation und Wundfläche. Auf eine atraumatische Operationstechnik ist subtil zu achten. Dies betrifft auch die Technik der Blutstillung mit gezielter Elektrokoagulation, wobei Gewebsnekrosen möglichst vermieden werden sollen. Größere Perforatoren sollen umstochen oder ligiert werden. Die Blutversorgung der Bauchdecke muss gewährleistet sein. Vorsicht vor zu starker Spannung im Nahtbereich. Dadurch wird möglichen Wundheilungsstörungen, Gewebedurchblutungsstörungen mit nachfolgenden Gewebsnekrosen, Seromen und Infekten vorgebeugt.

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b Abb. 8.8. a OP-Planung: Markierung Mittellinie, Rippenbogen, Crista iliaca, Rektusdiastase, Schnittführung. b Einzeichnung zur Liposuction. (PHW-MHH Hannover)

verschluss bei optimalem Straffungseffekt der Bauchdecke zu erreichen.

! Gewarnt werden muss vor einer zu ausgeprägten Spannung mit dem Risiko für Durchblutungsstörungen und Entwicklung von Gewebsnekrosen insbesondere im mittigen Bereich der Naht.

Eine intaoperative Antibiose (einmalige Dosis) mit beispielsweise einem Cephalosporin wird empfohlen. Auf eine sterile Vorgehensweise ist sorgfältig zu achten. Nach Desinfektion des Wundgebietes erfolgt die Abdeckung mit Klebetüchern bzw. Annaht der Tücher.

Die Inzision wird entlang der geplanten Inzisionslinie suprasymphysär durchgeführt. Dabei wird die Schnittführung nach senkrechter Durchtrennung des Koriums in der Fettgewebsschicht schräg nach kranial bis auf die Muskelfaszie durchgeführt. Auf exakte Symmetrie ist zu achten. Nach Durchtrennung der Haut erfolgt die Dissektion der Fettgewebsschicht schräg nach kranial, um eine Stufenbildung nach erfolgter Naht der gestrafften Bauchdecke im Bereich der Inzisionslinie zu vermeiden. Unter simultaner Elektrokoagulation wird die Fettgewebsschicht durchtrennt. Die Scarpa-Faszie wird durchtrennt. Die Präparation erfolgt bis auf die Muskelfaszie der Rektusscheide bzw. der Externusaponeurose. Nach Erreichen dieser Schicht erfolgt die weitere Präparation des gesamten Haut-Fettgewebe-Lappens epifaszial nach kranial. Die Präparation kann scharf und stumpf erfolgen. Im Bereich der Mittellinie ist bei fester Faszien-/ Hautfettgewebslappen-Verbindung ein scharfes Vorgehen erforderlich. Auf eine subtile Blutstillung während der gesamten Präparation ist zu achten. Dies erfolgt überwiegend mittels gezielter Elektrokoagulation. Kräftigere Perforatoren, gehäuft periumbilikal anzutreffen, sollten nach ihrer Darstellung ligiert bzw. umstochen werden, um die Gefahr einer Blutung aus diesen kräftigen Gefäßen zu minimieren. Es besteht die Gefahr der Retraktion eines unter Zug befindlichen Gefäßes unter die Muskelfaszie insbesondere im Bereich der Rektusscheide mit Entwicklung eines möglichen subfaszialen Hämatoms, das immense Ausmaße annehmen kann. Auch Muskelnekrosen können infolge eines solchen Hämatoms auftreten. Der Nabel wird entsprechend seiner vorbestehenden Form rund bis ovalär am Beginn der trichterförmigen

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Abb.8.9. Schematische Darstellung der Dissektion des kranial gestielten Bauchhautlappens bis zum Rippenbogen und Xiphoid

Einziehung nach innen umschnitten und unter Belassen von ausreichend Fettgewebe und Blutgefäßen präpariert. Eine ausreichende Blutversorgung des Nabels wird so gewährleistet. Eine Markierungsnaht an den Nabel in festgelegter Ausrichtung wird angelegt, um im weiteren Vorgehen bei Neuinsertion des Nabels mögliche Torquierungen zu vermeiden. Der Haut-Fettgewebe-Lappen wird nach kranial präpariert. Zur Erleichterung der Präparation kranial des Nabels kann das kaudal des Nabels präparierte Gewebe in der Mittellinie bis zur Nabelexzisionsstelle durchtrennt werden. Auch mehrfache Längsinzisionen im infraumbilikalen Bereich insbesondere bei adipösen Bauchdecken sind zur Optimierung der Übersicht möglich. Die epifasziale Präparation wird bis zu beiden Rippenbögen und dem Xiphoid durchgeführt (Abb. 8.9). Das Einsetzen von langen LangenbeckHaken zur Optimierung der Übersicht hat sich bewährt. Lateral werden Perforatoren zur Sicherung der Durchblutung belassen. Unter Zug der präparierten Schicht nach kaudal kann überprüft werden, ob die Präparation ausreichend ist oder ob sich beim Zug nach kaudal etwa Einziehungen oder Verziehungen als Zeichen für eine unzureichende Präparation ergeben. Nach Komplettierung der epifaszialen Präparation wird die Beschaffenheit des Fasziensystems der Bauchdecke beurteilt. Bei Vorliegen einer Rektusdiastase

erfolgt die Naht durch kräftige resorbierbare Z- oder U-Einzelknopfnähte, z. B.Vicryl der Stärke 0. Das Vorgehen ist von kranial beginnend unmittelbar unter dem Xiphoid bis nach kaudal suprasymphysär unter Belassen einer ausreichenden Lücke zum Durchtritt des Nabels (Abb. 8.10 a). Bei der Durchführung dieser Naht wird das vordere Blatt der Rektusscheide jeweils beiderseits der Mittellinie gefasst. Die mittige Faszie wird oberflächlich mitgefasst, um einen Hohlraum in diesem Gebiet mit möglicher Serombildung zu vermeiden. Die Stiche erfolgen Z- oder U-förmig, um eine möglichst gute Zugverteilung und damit Stabilität der Naht zu gewährleisten (Abb. 8.10 b). Es besteht auch die Möglichkeit einer Fasziendoppelung. Eine zu starke Spannung bei der Durchführung dieser Nähte muss vermieden werden. Auf eine sorgfältige Nahttechnik ist zu achten. Bei zu tief angelegten Stichen besteht die Gefahr, durch das Fassen von Muskulatur Muskelnekrosen hervorzurufen. Des Weiteren besteht bei der Durchführung zu tiefer Stiche die Gefahr der Darmperforation. Zur Stabilisierung der Bauchwand können eine Vielzahl von Techniken der Fasziendoppelung, Präparation von Faszienstreifen bis zu Muskelverlagerungen angewendet werden. Dazu bedarf es einer Analyse der vorbestehenden Instabilität. Beispielsweise kann ein Fas-

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zienstreifen der Externusaponeurose umgeschlagen und wie ein Gürtel ventral vereinigt werden. In der Regel sind derartige ausgedehntere Präparationen des Muskel-/Fasziensystems nicht erforderlich. Ist der Haut-Fettgewebe-Lappen ausreichend freipräpariert, so kann der zu resezierende Haut-/Fettgewebsüberschuss ermittelt werden (Abb. 8.11 a). Dazu wird der Patient im Hüftgelenk gebeugt gelagert, d. h. die Beine und der Oberkörper werden angehoben (Abb. 8.11 b). Der freipräparierte Lappen wird nach kaudal gezogen. Unter angemessenem Zug erfolgt eine Situationsnaht in der Mitte (Abb. 8.11 c). Das Ausmaß der Spannung sollte derart sein, dass eine Straffung der Bauchdecke erreicht wird bei nicht zu ausgeprägter Spannung im Wundgebiet zur Vermeidung von Durchblutungsstörungen. Bei sehr adipösen Bauchdecken erfolgt lediglich eine spannungsfreie Adaptation. Die zu resezierenden Gewebeanteile werden nochmals angezeichnet: Es ergeben sich zwei dreieckförmige Haut-Fettgewebe-Lappen, die bei symmetrischem Ausgangsbefund die gleiche Größe und das gleiche Gewicht haben sollten (Abb. 8.11 b). Unter moderatem Zug werden diese Gewebeanteile entfernt. Erneut ist auf die Gefahr von Durchblutungsstörungen mit folgenden Hautnekrosen hinzuweisen Die Durchtrennung des Fettgewebes erfolgt ebenfalls nach kranial schräg verlaufend, um, wie beim Vorgehen zu Beginn der Operation schon erwähnt, eine Stufenbildung im Bereich der Inzisionslinie zu vermeiden und eine Gleitschicht unter dem künftigen Narbenbereich zu bewahren. Eingezogene Narben, an der Muskulatur adhärente Narben und suprasymphysäre Stufenbildungen können so vermieden werden (Abb. 8.11 c).

Abb. 8.10 a, b. Schematische Darstellung der Korrektur einer Rektusdiastase. a Ansicht von frontal, b im Querschnitt

Im Bereich der Cristae iliacae empfiehlt sich die Ausdünnung der Fettschicht zur Optimierung von Körperkontur und Bekleidungskomfort. In das Wundgebiet werden zwei Redon-Drainagen der Stärke 8–10 Charriere eingelegt, die in der Regel abhängig von der Menge der ablaufenden Gewebsflüssigkeit für zwei Tage belassen werden, bei größeren Sekretionsmengen auch länger. Der Wundverschluss und die damit verbundene Neuformung der Bauchkontur wird von lateral nach medial beidseits durchgeführt. So wird die Länge der Inzisionslinie begrenzt und ein möglicher Hautüberschuss nach medial verteilt. Das Gewebe wird entlang der Inzisionslinie verteilt. Zur Minimierung der Inzisionslänge lateral kann eine Verteilung des Gewebes nach medial mit diskreter Faltenbildung medial erforderlich sein, die sich nach 4 bis 6 Wochen postoperativ glättet. Der Wundverschluss erfolgt subkutan zweischichtig, zunächst im Bereich der Scarpa-Faszie mit 4-0 resorbierbaren Einzelknopfnähten, dann mit invertierenden Koriumnähten 4-0 (resorbierbar) in Einzelknopftechnik. Die Hautnaht wird mit intrakutaner monofiler Naht der Stärke 3-0 oder 4-0 durchgeführt (Abb. 8.11 d). Bei ausgeprägtem Haut-/Fettgewebsüberschuss kann sich die Länge der Naht bis weit nach lateral in den Bereich der Cristae iliacae erstrecken. Möglicherweise entstehende „dog ears“ können primär in die Operationsplanung einbezogen und korrigiert werden, um später erforderliche sekundäre Korrekturen zu vermeiden. Zu beachten ist die beim Wundverschluss entstehende Gewebespannung. Diese sollte angemessen sein und setzt Erfahrung mit dieser Technik voraus. Ein Straffungseffekt sollte erzielt werden, der jedoch nicht

KAPITEL 8

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Abb. 8.11 a–d. Ermittlung und Resektion des Hautüberschusses. a Schematische Darstellung mit Beugung des Patienten im Hüftbereich. b Klinisches Bild nach Präparation des Bauchhautlappens. c Schematische Darstellung nach Beugung des Patienten. Unter adäquatem Zug nach distal und medial wird der individuelle Haut-/Fettüberschuss gemessen. d Klinisches Bild nach Hautnaht am Ende der Operation

zu ausgeprägt sein sollte, um mögliche Durchblutungsstörungen mit nachfolgenden Wundheilungsstörungen und Nekrosen zu vermeiden. Insbesondere im Bereich der Mittellinie kann dies problematisch sein. Ist der Gewebeüberschuss präoperativ nicht sehr ausgeprägt, kann eine T-Naht im Bereich der Mittellinie angezeigt sein. Bei einer notwendigen Versetzung des Nabels entfällt die vertikale Narbe infraumbilikal, wenn der Hautüberschuss so ausgeprägt ist, dass die ehemalige Nabelposition unterhalb der horizontalen Inzisionslinie zu liegen kommt, was meistens der Fall ist. Reicht der Hautüberschuss nicht aus, um den kranialen Wundrand der ehemaligen Nabelexzisionsstelle mit dem Wundrand der suprapubischen horizontalen Inzision zu vereinen, ist eine zusätzliche in der Mittellinie

verlaufende vertikale Naht beginnend an der horizontalen suprapubischen Naht erforderlich. Eine T-förmig verlaufende Narbe ist dem Risiko einer gerade in diesem Bereich aufgrund der Durchblutungsverhältnisse gehäuft auftretenden Wundheilungsstörung unbedingt vorzuziehen.

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Abb. 8.12 a–d. Technik der Nabeltransposition und -rekonstruktion mittels distal gestieltem Lappen nach Pitanguy. a Schematische Darstellung der Bildung eines distal gestielten Hautlappens. b Resektion des unteren Drittels des ursprünglichen Nabeltrichters und Einpassen des Lappens. c Schematische Darstellung des neu geformten Nabels nach Hautnaht mittels Einzelknopfnaht. d Klinischer Aspekt nach Nabelrekonstruktion

c

8.2.1.1 Nabelneuinsertion Vor kompletter Vollendung des Wundverschlusses wird der Nabel neu plaziert und eingenäht. Die geplanten Insertionsstelle, die der ursprünglichen Lokalisation entsprechen muss, wird markiert. Es gibt eine Vielzahl möglicher Techniken. Die von uns empfohlene Technik (Pitanguy) resultiert in einer dem Auge des Patienten nicht zugängliche Narbe: Sie

sieht eine Inzision in Form eines kaudal gestielten Lappens umgekehrt U-förmig vor (Abb. 8.12 a). Nach Durchtrennung der Haut und des subkutanen Fettgewebes und Präparation einer Durchtrittsstelle ausreichender Größe zur Gewährleistung der Nabelperfusion wird der Nabel an seiner Markierungsnaht unter Beachtung der Lage des Nabels hervorluxiert. Eine mögliche Torquierung des Nabels ist zu vermeiden. Die Größe des Nabels wird optimiert.

KAPITEL 8

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Abb. 8.13. Abschließende Lipposuktion zur Feinkorrektur Abb. 8.14 a–d. Abdominoplastik bei 32-jähriger Patientin mit Deformität Psillakis IV. a Präoperativer klinischer Aspekt von frontal, b von lateral, c postoperativer klinischer Aspekt 1 Jahr nach Abdominoplastik von frontal, d von lateral.
(PHW-MHH Hannover)

Im kaudalen Nabelbereich erfolgt eine Inzision, ggf. auch eine entsprechend der Nabelgröße mehr oder weniger umfangreiche Hautexzision, in die das kaudal gestielte Läppchen der Bauchhaut eingepasst werden kann (Abb. 8.12 b). Die Einnaht erfolgt mit subkutanen resorbierbaren 4-0 Einzelknopfnähten und 5-0 Hauteinzelknopfnähten (Abb. 8.12 c, d). Durch diese Technik der Nabelneuinsertion ist die Narbe um den Nabel beim Blick des Patienten von oben kaum sichtbar. Die um den Nabel herum verlaufende Narbe sollte im Nabeltrichter liegen und von vorn wenig sichtbar sein. Auf eine regelrechte Nabeldurchblutung nach der Neuinsertion ist zu achten und diese zu dokumentieren. Zur Konturverbesserung kann die Fettabsaugung zum Einsatz kommen (Abb. 8.13, 8.14, 8.15, 8.16). Die zu behandelnden Areale werden präoperativ angezeichnet. Die Fettabsaugung kann in trockener oder feuchter Technik entsprechend der Erfahrung des Operateurs erfolgen. Bei der feuchten Technik mit Lokalanästhesie (Tumeszenztechnik) wird zunächst die Kochsalzlösung mit Xylonest,Adrenalin und Bicarbonat (z. B. Verhältnis 1 l 0,9 % NaCl mit 1A Xylonest 1 % mit 1 : 200 000 Adrenalin mit 100 mval Bicarbonat) eingespritzt: Das Verhältnis von Einspritzlösung zu abzusaugendem Volumen sollte 1 : 1 betragen. Die SuperwetTechnik sieht die Verwendung der Tumeszenzlösung und ein Verhältnis 1 : 3 von abzusaugendem Volumen zu Einspritzlösung vor. Die Absaugung erfolgt mit dünnen Kanülen der Stärke 2–4 mm tief und oberflächlich. Zumeist handelt

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d Abb. 8.15 a–d. Abdominoplastik bei 27-jähriger Patientin mit Deformität Psillakis IV. a Präoperativer klinischer Aspekt von frontal, b von lateral, c postoperativer klinischer Aspekt 1 Jahr nach Abdominoplastik von frontal, d von lateral

es sich um Konturverfeinerung im Bereich der Taille, der Hüfte und um Betonung der Mittellinie (Champagnerrinne). Von einer ausgedehnten Ausdünnung des präparierten Haut-Fettgewebe-Lappens sollte man absehen, um die Durchblutung des Haut-Fettgewebe-Lappens nicht noch zusätzlich zu beeinträchtigen, die durch die Präparation und durch die Spannung des Gewebes im Rahmen der Straffung ohnehin schon kompromittiert ist. Die Wundabdeckung erfolgt mit Steristrips und sterilen Kompressen. Im Bereich des Bauchnabels werden Fettgaze und ein kleiner Tupfer nach Maß eingelegt. Ein komprimierender Stützverband oder ein Mieder nach Maß stabilisiert den Operationsbereich und sollte für 6 Wochen Tag und Nacht, für weitere 6 Wochen tags oder nachts getragen werden. Das Nahtmaterial wird nach 10 bis 14 Tagen entfernt. Postoperativ erfolgt die Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin und Kompressionsstrümpfen. Die Patienten werden sofort, d. h. am Operationstag mobilisiert. Von sportlichen Aktivitäten ist in Abhängigkeit von der Sportart 2 bis 12 Wochen abzusehen. Schwimmen und Fahrradfahren kann nach 2 bis 3 Wo-

chen, Jogging nach 4 bis 6 Wochen, Fitnesstraining unter Einbeziehung der Bauchmuskulatur sowie Kraftsportarten und Leistungssport nach 12 Wochen durchgeführt werden. Auch das Heben von Gewichten über 5 kg sollte insbesondere bei Naht der Rektusdiastase über 3 Monate vermieden werden.

8.2.2 Liposuktion Beim Vorliegen eines umschriebenen Fettdepots ohne wesentlichen Hautüberschuss (Psillakis I) kommt die alleinige Liposuktion zum Einsatz (s. auch Bd. I, Kap. 10). Der Unterbauch wird von zwei Zugängen rechts und links im Unterbauchbereich oberhalb des Leistenbandes behandelt. Die Fettabsaugung im Bereich des Oberbauches wird über eine Inzision kranial im Nabel durchgeführt. Die Fettabsaugung kann in trockener, feuchter, auch Tumeszenztechnik erfolgen. Bei der Tumeszenztechnik wird die Einspritzlösung z. B. 1 l NaCl 0,9 % mit Adrenalin 1 : 200 000, 1A Xylonest 1 % und 100 mval Bicarbonat verwendet. Bei der feuchten Technik ist das Verhältnis

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c Abb. 8.16 a–d. Abdominoplastik bei 45-jähriger Patientin mit Deformität Psillakis V. a Präoperativer klinischer Aspekt von frontal, b von lateral. c Postoperativer klinischer Aspekt 1 Jahr nach Abdominoplastik von frontal, d von lateral

Einspritzlösung zu Absaugvolumen 1 : 1, bei der „Superwet-Technik“ 3 : 1. Eine zusätzliche Technik ist die Ultraschalltechnik: Hierbei wird das Fettgewebe nach Einspritzen des Gewebes mit einer Ultraschallsonde bearbeitet, wodurch eine Fettemulsion entsteht, die abgesaugt wird. Vorteile der Ultraschallanwendung sind der geringere Blutverlust sowie eine besonders in Problemzonen mit laxer Haut bessere Anregung der Haut und somit bessere Kontraktion der Haut. Nachteilig kann die Wärmeeinwirkung mit möglichen Hautverbrennungen sein. Eine weitere Technik ist die druckluftunterstützte Technik („pressure assisted device“, PAD), die insbesondere ausgedehnte Absaugungen erleichtern soll. Die

Absaugung erfolgt, wie oben bei der angleichenden Liposuktion beschrieben, mit Kanülen der Stärke 2–4 mm in typischer fächerförmiger Technik tief und oberflächlich. Jede Liposuktionstechnik, insbesondere die beiden zuletzt aufgeführten, setzt die Erfahrung des Operateurs voraus, um ein möglichst gutes Ergebnis zu erzielen. Eine Kompressionsbehandlung schließt sich auch dieser Vorgehensweise an.

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e Abb. 8.17 a–g. Abdominoplastik bei 33-jähriger Patientin mit Psillakis-Typ-III-Deformität, Zustand nach endoskopischer Abdominoplastik. a Präoperativer klinischer Aspekt von frontal, b von lateral. c Schematische Darstellung der endoskopischen Korrektur der Rektusdiastase. d Einführen des Retraktors zum endoskopischen Vorgehen. e Naht der Rektusdiastase, endoskopisches Bild. f Postoperativer klinischer Aspekt 1 Jahr nach Abdominoplastik von frontal, g von lateral. (PHW-MHH Hannover)

KAPITEL 8

Abb. 8.17 g

8.2.3 Miniabdominoplastik Liegt ein geringfügiger Hautüberschuss vor (Psillakis II), kann dieser durch ellipsenförmige Exzision suprasymphysär entfernt werden, ein Verfahren, das auch als Miniabdominoplastik bezeichnet wird. Der Nabel bleibt bei dieser Technik in der vorgegebenen Position. Eine Drainage ist in der Regel nicht erforderlich. Die Kompressionsbehandlung sollte erfolgen, je nach Ausmaß der Gewebemobilisation kann diese auf 4 bis 6 Wochen verkürzt werden.

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Nach Platzieren des Retraktors besteht die endoskopische Sicht auf die Muskelfaszie. Die weitere Präparation erfolgt endoskopisch mit dem dafür vorgesehenen Instrumentarium wie Scheren, Zangen, Pinzetten. Epifaszial werden die Mittellinie und die vordere Rektusscheide dargestellt. Die Blutstillung erfolgt mit Elektrokoagulation und isolierten Instrumenten. Die Darstellung der auseinandergewichenen Muskelbäuche wird durch perkutane Markierung der präoperativ angezeichneten Rektusdiastase mit Methylenblau erleichtert. Hierbei werden Kanülen mit Methylenblau durch die Haut entlang der Anzeichnung gestochen, und der Verlauf der Rektusdiastase wird punktförmig auf der Muskelfaszie markiert [7]. Nach subtiler Blutstillung erfolgt die Naht der Rektusdiastase (Abb. 8.17 d, e). Eine kräftige nicht resorbierbare monofile Schlingennaht (z. B. 0 Prolene) ist geeignet. Beginnend am kranialen Beginn der Diastase erfolgt der erste Stich. Das vordere Blatt der Rektusfaszie wird rechts und links paramedian gefasst, die Diastase adaptiert, indem der Faden durch die Schlinge geführt und zugezogen wird. Die weitere Naht erfolgt fortlaufend überwendlich bis zur kaudalen Begrenzung der Naht. Diese liegt im Bereich der Inzisionsstelle. Der Knoten am Ende der Naht kann unter Sicht geknüpft werden. Nach nochmaliger Kontrolle auf Bluttrockenheit erfolgt der zweischichtige Wundverschluss. Eine Drainage wird üblicherweise nicht eingelegt. Die Nachbehandlung mit Stützverband bzw. Mieder ist wie oben angegeben erforderlich. Liegt zusätzlich ein geringfügiger Hautüberschuss vor, so kann diese Technik auch mit einer Miniabdominoplastik kombiniert werden.

8.2.4 Endoskopische Abdominoplastik Insbesondere bei jungen, schlanken Patientinnen nach Schwangerschaft kann es zu einer Vorwölbung des Bauches bedingt durch eine isolierte Rektusdiastase kommen (Psillakis III). Diese kann infra- oder/und supraumbilikal vorliegen (Abb. 8.17 a–g). Bei dieser Deformität kann die endoskopische Abdominoplastik die Kontur des geraden, flachen Bauches wiederherstellen (s. auch Bd. I Kap. 9). Präoperativ erfolgt die Markierung der auseinandergewichenen Rektusmuskeln auf der Haut. Der Zugang zu diesem Verfahren liegt für die infraumbilikale Rektusdiastase suprasymphysär, für die supraumbilikale Rektusdiastase im kranialen Nabelbereich. Eine Inzision von 4 cm wird angelegt. Die Präparation erfolgt zunächst unter Sicht bis auf die Muskelfaszie. Entlang der Mittellinie erfolgt unter Sicht die Präparation einer Tasche epifaszial zum Einführen des Retraktors mit der Kamera und der Lichtquelle (Abb. 8.17 c).

8.2.5 Abdominoplastik mit T-Schnittführung Fleur-de-lis-Abdominoplastik Bei ausgeprägtem Hautüberschuss, der sich nicht in die suprasymphysär verlaufende Inzision verteilen lässt, kann eine Hautexzision entlang der Mittellinie zur Optimierung der Kontur angezeigt sein. Dies kann in Form einer Lilie erfolgen (Abb. 8.18 a–d). Nach kompletter Mobilisierung des Haut-Fettgewebe-Lappens epifaszial wird nach Ermittlung des Hautüberschusses die Exzisionsfigur angezeichnet und schrittweise durchgeführt. Eine der Exzision entsprechende Narbe im Bereich der Mittellinie bis zum Xiphoid entsteht bei dieser Technik zusätzlich. Die Kontur kann insbesondere im Taillenbereich durch dieses Vorgehen optimiert werden.

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b Abb. 8.18 a, b. Abdominoplastik mit T-Schnitt-Führung bei 31-jähriger Patientin nach 50 kg Gewichtsabnahme mit Cutis laxa generalisata. a Präoperativer klinischer Aspekt von frontal, b von lateral

c

d Abb. 8.18 c, d. Abdominoplastik bei einem 23-jährigen Mann (präoperative Situation s. Abb. 8.4 c). c Ansicht von schräg seitlich, d von seitlich nach zusätzlicher Liposuktion

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d Abb. 8.19 a–d. Fettschürzenresektion bei 33-jähriger Patientin mit Adipositas permagna. a Präoperativer klinischer Aspekt von frontal, b von lateral. c Postoperativer klinischer Aspekt 1 Jahr nach Abdominoplastik von frontal, d von lateral

8.2.6 Dermolipektomie („Fettschürzenresektion“) Bei extrem ausgeprägtem Haut-/Fettgewebsüberschuss, massivem Übergewicht sowie beim Vorliegen von allgemeinen Risikofaktoren wie Diabetes mellitus muss das operative Vorgehen, das Ausmaß der epifaszialen Gewebemobilisation begrenzt werden. Diese Patienten sollten vor Indikationsstellung unbedingt zu einer Gewichtsreduktion motiviert werden, ein nicht selten frustranes Unterfangen.

! Die Indikation für eine Dermolipektomie muss streng gestellt werden, um diese Patienten durch mögliche intra- und postoperative Komplikationen nicht zu gefährden.

Die Operationsindikation ergibt sich aus Hautrötungen und -reizungen bis hin zu Ulzerationen im Bereich der Fettschürze bzw. ihrer Umschlagfalte, massiv belastendem Gewicht der Fettschürze und/oder Problemen mit Bekleidung. Das operative Vorgehen umfasst eine Entfernung der Fettschürze ohne oder mit minimaler epifaszialer Gewebemobilisation (Abb. 8.19, 8.20).

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KAPITEL 8 Abb. 8.20 a, b. Fettschürzenresektion bei 51-jähriger Patientin mit ausgeprägter Fettschürze. a Klinischer Aspekt präoperativ, b 6 Monate postoperativ nach protrahiertem postoperativen Verlauf mit sekundärer Wundheilung und Spalthauttransplantation vom Oberschenkel zum Abdomen. (PHW-MHH Hannover)

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Der Wundverschluss erfolgt in flacher Lagerung ohne Anheben des Oberkörpers bzw. der Beine des Patienten absolut spannungsfrei, um das ohnehin erhöhte Risiko für Wundheilungsstörungen einzugrenzen. Bei ausgedehnter Wundfläche werden mehrere Drainagen eingelegt, die fallweise auch über die üblichen 48 Stunden hinaus belassen werden. Eine engmaschige postoperative Kontrolle der Wundheilung ist erforderlich, um mögliche, bei diesen Patienten gehäuft auftretende Komplikationen wie Infekte, Gewebsnekrose und Serombildung so früh wie möglich zu erkennen. Die Thromboseprohylaxe ist dem Gewicht anzupassen. Sie erfolgt bei normalgewichtigen Patienten mit einem niedermolekularen Heparin 1-mal pro Tag (z. B. Fragmin), bei übergewichtigen in einer höheren Dosierung (z. B. Fragmin forte). Die postoperative Nachbehandlung entspricht der Nachbehandlung beim konventionellen Verfahren.

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8.2.7 Bodycontouring, Bodylift nach Lockwood

b Abb. 8.21 a, b. Bodycontouring. Patientin nach Gewichtsabnahme von mehr als 50 kg. Präoperative Einzeichnung vor Operation nach Lockwood: a Vorderansicht, b Rückenansicht

Nach massiver Gewichtsabnahme kommt es zu einem Hautüberschuss im Bereich des gesamten Körpers. Bei diesen Patienten kann ergänzend zu Abdominoplastik eine Straffung des Hautüberschusses im Bereich der Oberschenkel, der Hüftregion und des Gesäßes vorgenommen werden. Entscheidend wichtig ist die präoperative Planung und Anzeichnung: Im Stehen wird der zu entfernende Hautüberschuss (Abb. 8.21) ermittelt und markiert. In die Planung aufgenommen und markiert werden die angestrebten Narben, die Schnittführung entsprechend dem vorliegenden Hautüberschuss kranial und kaudal

KAPITEL 8

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dieser Linien zirkulär am Rumpf ventral und dorsal sowie inguinal und im Bereich der Oberschenkelinnenseiten. Im Fall einer kombinierten Abdominoplastik entspricht die einer „High-lateral-tension-Technik“ mit nach kranial über die Spinae ilicae verlaufenden Narben. Die für die Straffung maßgebliche anatomische Struktur ist das superfizielle Fasziensystem im Fettgewebe (SFS, „superficial fascia system“), im Unterbauch Scarpa-Faszie genannt. An dieser festen anatomischen Struktur werden die das Gewebe haltenden Nähte mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial (z. B. Prolene 2-0) verankert. Durch die Nähte wird das Straffungsergebnis stabilisiert und eine Dislokation sowie ein Ausziehen der Hautnarben verhindert. Die Präparation beginnt gluteal in der Ebene des SFS und setzt sich kaudal late-

Abb. 8.22 a–d. Patientin nach 50 kg Gewichtsreduktion. a Vorderansicht, b Rückenansicht. c Postoperativ: Vorderansicht, d Rückenansicht

ral in der Ebene der Adhärenzzonen über den Trochanteren fort. Nachdem diese gelöst wurden, erfolgt eine Präparation auf der Tensor-fasciae-lata-Faszie, je nach Ausmaß der Gewebeerschlaffung reicht die Präparation, für die ein speziell für diese Technik entwickelter stumpfer Dissektor zur Verfügung steht, bis zu den Kniegelenken. Eine intraoperative Umlagerung ist erforderlich. Zu Beginn wird die dorsale Straffung in Bauchlage durchgeführt, im Anschluss daran die Straffung seitlich und ventral in Rückenlage. Die Vektoren der Gewebestraf-

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fung, eine Rotationsbewegung von kaudal medial nach kranial lateral sind zu beachten. Durch diese erfolgt eine Straffung der Oberschenkelinnenseiten. Zu beachten ist die Zone des Os sacrum, die nicht oder kaum mobilisiert werden darf (Abb. 8.22).

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 9

C. C. Cedidi · G. Ingianni

Defekte der Bauchwandund Leistenregion

Inhalt 9.1 Allgemeines 9.1 9.1.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 9.1.1.1 Topographie der Bauchdecke (anterolaterale Bauchwandung). 9.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.4.1 Verfahrenswahl der Rekonstruktion . . . . . . . . . . 9.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Synthetische Netze . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Wundbettkonditionierung mithilfe Topic-negative-pressure-/Vacuumassisted-closure-Therapie . . . . . . . . . 9.2.3 Hauttransplantate. . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Lokale Haut-Lappenplastiken . . . . . . . 9.2.5 Gewebeexpansion . . . . . . . . . . . . . 9.2.6 Leistenlappen . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.7 Der myokutane transversale/vertikale Rektuslappen . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.8 Rectus-femoris-Lappen. . . . . . . . . . . 9.2.9 Tensor-fasciae-latae-Lappen . . . . . . . . 9.2.10 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken (freier funktioneller M.-latissimus-dorsi-Transfer) . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. 279 . 279 . . . .

283 289 290 290

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. . . . .

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Partielle oder allschichtige Bauchdecken- und Leistendefekte stellen eine ernstzunehmende und oft lebensbedrohliche Pathologie dar. Die Verfahren in der Behandlung von postoperativen progredienten Wunddehiszenzen mit Infekt der Leiste oder Bauchdecke bei partieller Nekrose – ohne peritoneale Irritation – werden sehr uneinheitlich eingesetzt. Eine Exposition der großen Gefäße in der Leistenregion, besonders unter Verwendung von alloplastischen Materialien, ist aufgrund der Infektions- und akuten Perforationsgefahr mit Massenblutung als chirurgischer Notfall zu betrachten. Die verschiedenen bestehenden chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten führen fast immer zu einer langen Immobilisierung und Hospitalisierung des/der Patienten/in.

9.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . 300 . 303 . 304

. 305 . 307

Nach Loeweneck u. Feifel [15] ist die Bauchwandung ein mehrschichtiger, verstellbarer Bindegewebsmantel, welcher zwischen der kaudalen Thoraxwand, dem knöchernen Rand der kaudalen Thoraxapertur, der Lendenwirbelsäule und dem knöchernen Beckengürtel ausgespannt ist. Die genannten Knochen bilden das knöcherne Widerlager der Muskeln der Bauchwandung, die die muskuläre Schutzhülle für die Organe des Bauchraums stellen. Das Zwerchfell verschließt den Zugang zum Brustraum, und die schrägen, queren und longitudinalen Bauchwandmuskeln stellen eine aktive Verbindung zwischen dem knöchernen Thorax und dem Beckengürtel her. Als Grenze zwischen Brust- und Bauchwand kann der knöcherne Rand der unteren Thoraxapertur angesehen werden. Das Zwerchfell ist in Letzterer ausgespannt und schließt als bewegliche Trennwand den Brust- gegen den Bauchraum ab. Die Grenze zwischen Bauch- und Beckenwand reicht vom Dornfortsatz des 5. Lendenwirbels ausgehend nach beiden Seiten über den Beckenkamm zur Spina iliaca anterior superior und folgt hier dem Lig. inguinale zum Oberrand der Symphyse.

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

KAPITEL 9

Abb. 9.1 (Teil 1)

Abb. 9.1. Begrenzungen der Bauchhöhle. (Aus Lanz, Wachsmuth 2004, [14])

KAPITEL 9

Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

Abb. 9.1 (Teil 2)

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

KAPITEL 9 Centrum tendineum diaphragmatis Pars costalis diaphragmatis

Hiatus oesophagus Pars lumbalis diaphragmatis

Ligamentum arcuatum medianum

Trigonum lumbosacrale Ligamentum arcuatum laterale

Hiatus aorticus Crura dextrum et sinistrum partis lumbalis diaphragmatis

Ligamentum arcuatum mediale

M. obliquus externus abdominis

M quadratus lumborum

M. obliquus internus abdominis

Fascia thoracolumbalis (tiefes Blatt) M. transversus abdominis

M. transversus abdominis Plexus lumbalis

M. psoas major

M. psoas major (tiefe Portion)

M. psoas minor M. iliacus

M. psoas major (oberflächliche Portion, abgeschnitten und umgeklappt) Plexus sacralis

Abb. 9.1 (Teil 3)

KAPITEL 9

Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

Abb. 9.1 (Teil 4)

Der vordere und die beiden seitlichen weichen Teile der Bauchwandung werden als „Bauchdecke“, die seitlichen Anteile allein auch als „Flanken“ bezeichnet. Der dorsale Bereich der Bauchwandung umfasst die Zwerchfellpfeiler, die rechten und linken Mm. quadratus lumborum und iliopsoas sowie dorsal der beiden 12. Rippen, der Lendenwirbelsäule und der Darmbeinschaufeln den lumbalen Bereich der hinteren Gürtelmuskulatur und des M. erector spinae. Nach kaudal geht der Bauchraum in Höhe der Beckeneingangsebene fließend in den Beckenraum über (Abb. 9.1).

9.1.1.1 Topographie der Bauchdecke (anterolaterale Bauchwandung) Die Bauchdecke besteht aus drei Anteilen gepaarter anterolateraler Muskelgruppen. Diese sind der M. externus obliquus, M. internus obliquus und den M. transversus abdominis sowie zwei Paare medialer Muskeln: den Rectus-abdominis-Muskel und M. pyramidalis. Die

Anteile der Bauchwand weisen unterschiedliche Vektoren und Funktionen auf, sodass sie unabhängig voneinander betrachtet werden müssen, wenn über eine Bauchwandrekonstruktion diskutiert wird (Abb. 9.2). Der M. rectus abdominis wird in einer Faszienscheide eingehüllt, die aus der Aponeurose der anterolateralen Muskelgruppen gebildet wird. In der Mittellinie zwischen dem Bauchnabel und der Regio pubis und der Linea arcuata verläuft die Aponeurose der Mm. obliquus et transversus abdominis nur vor der Rectus-abdominis-Muskulatur. Der untere Anteil der hinteren Rektusscheide ist deswegen schwach. Die Verwendung des unteren M. rectus abdominis und der vorderen Rektusscheide verursacht ein lokalisierte Bauchwandschwäche. Diese Schwäche kann durch ein Advancement der ipsilateralen Obliqusmuskulatur oder der kontralateralen Rectus-abdominis-Muskulatur minimiert werden. Eine zusätzliche Verstärkung mit einem synthetischen Netz kann notwendig sein. Eine subkostale Inzision durch den oberen M. rectus abdominis denerviert den Muskel partiell. Untere abdominelle Hautlappen kön-

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

KAPITEL 9

Abb. 9.2. Muskel der anterolateralen Bauchwandung („Bauchdecke“)

KAPITEL 9

nen gehoben werden an der oberflächlichen unteren epigastrischen Arterie und oberflächlichen externen A. pudenda. Eine obere Hautexpansion des Rektuslappens hat eine axiale Blutversorgung, die in Beziehung steht zur diagonal orientierten perforierenden Muskulatur.

Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

Vaskularisation Tiefere Gefäße entspringen drei Quellen: der tiefen superioren epigastrischen Arterie aus der A. thoracica (mammaria) interna; die tiefe inferiore epigastrische Arterie aus der Arterie iliaca externa; und den interkostalen Gefäßen. Die tiefe obere epigastrische Arterie versorgt proximal gestielte Rectus-abdominis-Lappen und die tiefe inferiore epigastrische Arterie versorgt distal gestielte. Die interkostalen Gefäße versorgen die Externus-obliquus-Lappen und der aufsteigende Ast

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

KAPITEL 9

Abb. 9.3. Innervation und Vaskularisation der Bauchdecke

KAPITEL 9

Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

Abb. 9.4. Einfluss verschiedener Inzisionen auf die Vaskularisation und Innervation der Bauchdecke. (Aus Lanz, Wachsmuth 2004, [14])

der tiefen A. iliaca circumflexa versorgt den Internusobliquus-Lappen. Alle diese Gefäßsysteme sind von unterschiedlich stark ausgeprägter Kollateralisation und seitengetrennt verbunden (Abb. 9.3). Eine Mittellinieninzision der Bauchwand ist hinsichtlich der Durchblutung ein ungefährlicher Zugang, da er nur den subdermalen Plexus von perforierenden Gefäßen der tiefen epigastrischen Arkade trennt. Aus diesem Grund und weil die Linea alba eine feste Struktur ist, ist dies ein sicherer Standardzugang für die Laparatomie.

! Eine paramediane Inzision ist aus durchblutungstechnischer Sicht ein gefährlicher Zugang. Wenn die tiefe Blutversorgung durch paramediane Inzision unterbrochen wird, kann eine zweite Inzision in der Mittellinie eine Nekrose der darüber liegenden Haut verursachen.

Horizontale Inzisionen können in Abhängigkeit von ihrer Länge eine oder beide epigastrischen Arkaden trennen.Wenn eine zweite Inzision parallel zu der ersten

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

durchgeführt wird können wiederum Bauchdecken Nekrosen auftreten. Eine subkostale Inzision trennt sowohl die tiefe epigastrische Arkade als auch die segmentale interkostale Blutversorgung. Wenn eine zusätzliche paramediane Inzision durchgeführt wird können die darunter liegenden Weichteile ihre axiale Blutversorgung verlieren und ischämisch werden. Bei der Planung einer Schnittführung über der Bauchregion müssen bestehende Narben und potenziell unterbrochene tiefe Gefäßsysteme in die Planung mit einbezogen werden. Bestehende Inzisionen sollten wenn immer möglich wieder verwendet oder verlängert werden (Abb. 9.4).

Lymphabfluss der Bauchdecke und Leistenregion An der vorderen Bauchwand existieren zwei obere und zwei untere Lymphabflussgebiete (Abb. 9.5). Die Wasserscheide der Gebiete ist die Medianlinie (vertikal) und eine schräg verlaufende Linie durch den Bauchnabel zum 2. Lendenwirbelfortsatz. Dadurch wird die Bauchwand in vier Quadranten unterteilt. Ein Lymphabfluss über diese Linien findet beim Gesunden in der Regel nicht statt, lediglich beim Lymphödem kann über einen „dermal back flow“ ein Abfluss zu einem benachbarten Quadranten über das Kapillarnetz der Haut stattfinden. Die oberen Quadranten haben ihren Abfluss nach kranial zu den axillaren Lymphknoten, die unteren drainieren nach kaudal zu den Leistenlymphknoten. Die Tren-

KAPITEL 9

Abb. 9.5. Lymphabfluss im Bereich der Bauchdecke

nungslinien der Lymphterritorien werden auch Wasserscheiden genannt. Die Lymphkollektoren der Abdominalregion sind wesentlich dünner als die der Extremitäten und bei einer Lymphographie kaum zu kannülieren, erstaunlicherweise sind sie auch umso schwächer, je stärker die Fettschicht abdominell ausgeprägt ist. Die oberflächlichen Kollektoren sind bei anatomischen Untersuchungen mit Patentblau-Lösung direkt unter der Dermis zu finden. Diese haben einen schräg vertikalen Verlauf und münden in die oberflächlichen Leistenlymphknoten oder in die axillaren Lymphknoten. Innerhalb des Fettgewebes ist eine genauere Aufteilung der Drainage im oberflächlichen und tiefen Fettgewebe, die hier durch die Scarpey-Faszie unterteilt werden, noch nicht bekannt, lediglich epifaszial findet man dann wieder relativ kräftige Kollektoren, die am ehesten als Begleitgefäße Anschluss zu den perforierenden Arterien und Venen finden. Die oberen tiefen Anteile der Bauchwand drainieren zu den Begleitlymphgefäßen der A. epigastrica superior und münden in die parasternalen Lymphknoten. Die unteren Bereiche hatten bei eigenen Untersuchungen der unteren Bauchquadranten einen eher horizontalen Verlauf und mündeten in die tiefen Leistenlymphknoten. Weitere Abflussmöglichkeiten der lateralen tiefen Bauchwand bestehen durch Anschluss an die Begleitlymphgefäße der A. circumflexa ilium superficialis. In der Nähe

KAPITEL 9

des Rippenbogens drainiert die Lymphflüssigkeit zu den Begleitlymphgefäßen der Interkostalgefäße und mündet in die interkostalen Lymphknoten. Der Abfluss der oberflächlichen Umbilikalregion kann zu allen vier genannten Lymphterritorien verlaufen, die tiefen Schichten des Nabels drainieren entweder zu den unteren epigastrischen, tiefen lumbalen oder zu den iliakalen Begleitlymphgefäßen. Auch eine Verbindung der tiefen Nabelschichten über das Lig. teres hepatis bis zur Leberpforte existiert. Diese münden in einen Lymphknoten vor der V. portae. Die Kollektoren sind gelegentlich unterbrochen von zwischengeschalteten Lymphknoten. Aufgrund der großen Fläche der Abdominalregion ohne anatomische Engstellen ist eine Ödematisierung des Fettgewebes selbst bei Verlegung eines Abflussgebietes relativ selten, bei extremen Fettschürzen mit Hautsackbildung kann es jedoch innerhalb der Fettschürze durch Abknickung der Kollektoren zu einem ausgeprägten Lymphödem bis hin zur Elephantiasis mit konsekutiven Druckschäden, Ulzerationen und Infekten kommen. Auch zirkuläre Hautschnitte, z. B. beim Bodylift nach Lockwood, führen selten zum Lymphödem, die Abflussmöglichkeiten der Lymphterritorien einige Zentimeter ober- und unterhalb des Nabels sind hier anscheinend nicht so streng begrenzt, wie es die klassischen anatomischen Darstellungen vermuten lassen.

Innervation der Bauchdecke und Leistenregion Die 7 kaudalen Nn. intercostales befinden sich wie die gleichnamigen Arterien zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis. Am lateralen Rektusrand durchbohren sie die Rektusscheide.Hier liegen diese hinter bzw. im Rektusmuskel. Die Endäste durchbohren das vordere Blatt der Rektusscheide und gelangen als Rr. cutanei anteriores abdominales zur Haut. Seitlich haben diese segmentalen Nerven bereits die kräftigeren Rr. cutanei laterales abdominales durch die Muskeln zur Haut abgegeben. An der Innervation der Bauchwand beteiligt sich noch der Plexus lumbalis, ein Nervengeflecht aus den Rr. ventrales des 12. Brust- und der 4 kranialen Lendennerven. Das Geflecht liegt in der Lendengegend zwischen den oberflächlichen und dem tiefen Teil des M. psoas. Im Psoas gehen bereits die kürzeren Muskeläste ab. Die 6 langen Äste sind der N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis mit R. genitalis und R. femoralis, N. cutaneus femoralis lateralis, N. femoralis und N. obturatorius. Diese versorgen die kaudalen Anteile der Bauchwand zur Leiste, Hodensack und Hoden und ziehen in die untere Extremität. Da die Bauchwand- und Leistennerven alle nahezu parallel und in gleichem Abstand schräg abwärts verlaufen, kann man durch entsprechende Schnittführung bei der Operation diese Nerven schonen.

Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

9.1.2 Diagnostik Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Rekonstruktion der Bauchwand und Leistenregion ist die sorgfältige Analyse der kausalen Zusammenhänge zur klinischen Situation des Patienten und Erfahrung in Ersatzmöglichkeiten und insbesondere der axillaren Durchblutungsverhältnisse der Bauchdecke und des Stammes.

Die Einführung des TRAM(transversen myokutanen Transversus-abdominis)-Lappens für die Rekonstruktion der Brust 1982 durch Hartrampf, Scheflan und Black hat die Aufmerksamkeit auf diese sehr vernachlässigte Zone des menschlichen Körpers gerichtet. Die erfolgreiche Hebung des TRAM-Lappens erfordert das Verständnis für die komplexen muskulofaszialen und neurovaskulären Strukturen und erleichtert das Verständnis für die Fragmentierbarkeit der Bauchdecke. Defekte der Bauchwand haben oft Komorbiditäten und müssen in Abhängigkeit von der primären Ätiologie individuell analysiert und behandelt werden. In erster Linie muss die Grunderkrankung kontrolliert werden, bevor rekonstruktive Optionen unternommen werden. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung sollte die interdisziplinäre Planung mit einem Viszeralchirurgen erfolgen. Patienten mit chronischen Grunderkrankungen sollten präoperativ hyperalimentiert werden, ggf. auch parenteral, wenn Fisteln bestehen.Andere Erkrankungen sollten optimal eingestellt werden. Die Wundbedingungen sollten durch Debridèments und eine lokale Wundbehandlung optimiert werden. Falls sich die Wundbedingungen hierdurch nicht verbessert und/oder die klinische Situation des Patienten sich verschlechtert, sollte eine Fokussuche unternommen werden nach tieferen oder anderen Infektquellen. Abszesse müssen operiert werden, Antibiotika müssen intravenös administriert werden. Bei bestehenden intestinalen Obstruktionen sollte eine Dekompression durch eine Illeostomie oder Kolostoma erfolgen. Bei vorliegenden Fisteln sollte die Resektion und Rekonstruktion in gesunden Darmabschnitten erfolgen. Bei Defektsituationen in der Leistenregion muss der plastische Chirurg gefäßchirurgische Behandlungsprinzipien anwenden. Ein besonderes Problem stellen exponierte synthetische Gefäßprothesen dar. Ist die Gefäßprothese erst kurzfristig exponiert, so kann diese belassen werden, wenn eine neue gut durchblutete Weichteilbedeckung mit einem Lappen durchgeführt werden kann. Wenn die Gefäßanastomosen arrodiert sind, so sollte jedoch der Ersatz mit einem autologen Veneninterponat erfolgen. Eine Alternative kann ein extraanatomischer Bypass mit einem synthetischen Gefäßinterponat darstellen.

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

KAPITEL 9

9.1.3 Klassifikation Für die Klassifikation von Defekten der Bauchdecke sind im klinischen Alltag besonders die Tiefe und die Lokalisation des Defektes bedeutsam. Im Hinblick auf die Defekttiefe werden unterschieden: Hautdefekte bei sonst intakter Bauchdecke (Typ-A-Defekt: fasziokutaner Defekt), Defekte des muskuloaponeurotischen Systems (Typ-B-Defekte) und komplexe allschichtige Defekte im Bereich der Bauchdecke (Typ-C-Defekte, s. unten). Klassifikation der Bauchdeckendefekte Typ A, fasziokutane Defekte 1: ohne systemische Infektionszeichen 2: mit systemischen Infektionszeichen Typ B: myoapneurotische Defekte (Hernien) 1: ohne systemische Infektionszeichen 2: mit systemischen Infektionszeichen Typ C: komplexe allschichtige Defekte (Haut – myoaponeurotisch – Knochen – Bauchorgane) 1: ohne systemische Infektionszeichen 2: mit systemischen Infektionszeichen In Abhängigkeit von der Defektlokalisation werden Defekte der Bauchdeckenregion von Hurwitz u. Hollins [13] – im Hinblick auf die Möglichkeiten der verschiedenen regionalen Lappenplastiken- in sechs Zonen klassifiziert (Abb. 9.6). Bedeutsam ist im Wesentlichen, ob sich der Defekt, traditionell im rechten oder linken oberen oder unteren Quadranten befindet. Isolierte Defekte in der Nabelregion sind außerordentlich selten, vielleicht aufgrund der guten Vaskularisation und der stabilen faszialen Strukturen dieser Region. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass Defekte der anterolateralen Bauchwand oft auch mehrere Regionen umfassen.

9.1.4 Therapie Zielsetzung einer Bauchwand- und Leistenrekonstruktion sind ∑ Wundverschluss und Stabilisierung, ∑ Funktionswiederherstellung und ∑ Normalisierung des äußeren Aspekts.

Die in der Bauchdecken- und Leistenregion enthaltenen neurovaskulären und viszeralen Strukturen müssen bedeckt und geschützt werden, während die natürliche Weichteilkontur wiederhergestellt wird. Die funktionelle Integrität der Bauchdecke erfordert eine intakte Muskulatur und intakte neurale Strukturen. Die Bauchwand ist ein funktionell relevantes Organ bei Atmung, Defäkation, Miktion, Erbrechen, Husten und

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Abb.9.6. Klassifikation der Bauchdeckendefekte nach Hurwitz u. Hollins [13] im Hinblick auf die Möglichkeiten der regionalen Lappenplastiken

bei der Geburt. In der Statik der Haltung ist die Bauchwandmuskulatur bedeutsam, auch bei der Rotation des Rumpfes im Beckenbereich. Die Kontinuität des muskulofaszialen Systems sollte somit wieder hergestellt werden mit möglichst autologem Gewebe. Auf jeden Fall sollte Inzisionen vermieden werden, die zu einer weiteren Denervierung funktionell relevanter Strukturen führen. Grundvoraussetzung für eine physiologische Wundheilung ist eine „adäquate Wundbettkonditionierung“. Darunter versteht man das gesamte „Management“ der Wunde, um die endogene Heilung zu erhöhen oder die Effektivität anderer therapeutischer Methoden. Ziel der systemischen Wundbettkonditionierung ist die Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustandes und Immunstatus (Ernährung, Therapie systemischer Erkrankungen etc.). Ziele der lokalen Wundbettkonditionierung sind die Stimulation der Wundheilung im Allgemeinen durch Neoangiogenese, Neuformation von Kollagen, Epithelialisierung und ggf. Wundkontraktion.

KAPITEL 9

Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

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Bei akuten Wunden führt das chirurgische Wunddébridement mit Entfernung von nekrotischem Gewebe und Verminderung der bakteriellen Besiedelung meist zu einer einfachen Abheilung. Bei einer chronischen Wunde ist mehr als nur das chirurgische Débridement notwendig, um eine Abheilung zu erzielen. Gründe hierfür sind eine erhöhte Bereitschaft des Gewebes zur Infektion und ein erhöhter Anfall von Exsudat, der mit einem erhöhten Proteasenanteil einhergeht und die Wundheilung dann behindert. Neben der kausalen Therapie (z. B. Diabeteseinstellung, Kompressionsbehandlung, Entlastung, gefäßchirurgische Sanierung) nimmt die Konditionierung des Wundbettes chronischer Wunden zur späteren Heilung per secundam oder definitiven Defektdeckung deshalb, eine zentrale Rolle bei der Wundtherapie ein. Um ein gut vaskularisiertes Granulationsgewebe oder sogar eine Abheilung zu erzielen sind die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen: a

∑ feuchte Wundbehandlung, ∑ Entfernung von Nekrosen und Wundbelägen (Débridement), ∑ Herstellung einer bakteriellen Balance auf der Wundoberfläche (Keimreduktion/-elimination) und ∑ adäquates Management des anfallenden Exsudats. Im Rahmen der Wundbettkonditionierung spielt die Topic-negative-pressure-/Vacuum-assisted-closureTherapie heute eine wichtige Rolle. Es ist aber darauf hinzuweisen, dass mit dieser therapeutischen Maßnahme alleine nur ein temporärer Wundschluss erreicht werden kann, nie ein dauerhafter.

Die Techniken der Wiederherstellung der Bauchwand und Leistenregion reichen von einfachen Hauttransplantaten bis hin zum mikrochirurgischen Gewebetransfer. Das Ziel ist die Vermeidung funktioneller Dauerschäden und ästhetischen Deformitäten in möglichst wenigen operativen Sequenzen mittels des geeignetsten und sichersten Verfahren für den individuellen Patienten. Die häufigste Ursache einer Komplikation ist die Anwendung von ungeeigneten Verfahrens bei komplexen Problemen.

9.1.4.1 Verfahrenswahl der Rekonstruktion In Abhängigkeit von der Tiefe und Lokalisation eines Defektes bestehen verschiedene chirurgische Behandlungsmöglichkeiten. Bei rein fasziokutanen Defekten (Typ A) mit Unversehrtheit der Bauchwandfaszie stellt die einzeitige Revision, Débridement und sekundärer Wundverschluss, eine Therapiemöglichkeit dar. Aufgrund des erhöhten Infektrisikos sollten mehrere Drainagen eingelegt und nicht zu früh entfernt werden. Multiple Revisionsein-

b Abb. 9.7 a, b. Verschluss eines chronischen Hautdefektes mithilfe einer Dehnungslappenplastik im Sinne einer „Abdominoplastik“. a Präoperativer klinischer Aspekt. b Postoperativer Aspekt. (PHW-MHH Hannover)

griffe bei Re-Infekten oder signifikanten Seromen stellen bei keine Seltenheit dar. Eine weitere Möglichkeit stellen fasziokutane Lappenplastiken dar. Vor allem bei älteren Patienten und Patienten mit Gewebeüberschuss kann eine Hautverschiebung im Sinne einer Abdominoplastik möglich sein (Abb. 9.7 a, b). Das sicherste und einfachste Behandlungsprinzip entspricht der offenen Wundbehandlung, Stimulation von Granulationsgewebe und Spalthauttransplantation. Ist der Wundgrund nicht für eine Spalthauttransplantation geeignet (z. B. Eviszeration), so muss in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten zunächst – mit oder ohne synthetisches Netz – eine offene Behandlung durchgeführt werden, und später eine gestielte oder freie mikrochirurgische Lappenplastik durchgeführt werden. Für die Rekonstruktion von reinen muskuloaponeurotischen Defekten im Sinne einer Hernie ist es bedeu-

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Defekte der Bauchwand- und Leistenregion

KAPITEL 9

tend, ob eine ausreichende Hautbedeckung vorliegt. Die primäre Annäherung von Dehiszenzen bei großen mittigen Laparotomiewunden kann durch bilaterale Plazierung entspannender Inzisionen erfolgen. Hierbei wird im unteren Abdomen die Aponeurose des M. obliquus externus nahe zur Rektusscheide gespalten („component separation“; Abb. 9.8 a, b). Durch diese Maßnahme können mehrere Zentimeter der medialen Transposition des M. obliquus internus und der Rektusscheide erreicht werden. Aufgrund des Spenderdefektes und der guten Ergebnisse mit alloplastischen Material bestehen heute nur noch in Ausnahmefällen Indikationen für eine freies Dermistransplantat (Abb. 9.9 a–d).

Bei ausreichender Hautbedeckung mit guter Vaskularisation stellt die Implantation eines synthetischen Netzes bei myoaponeurotischen Defekten die wohl am häufigsten durchgeführte Operation dar. Für Typ-B-Defekte mit ungenügender Hautdeckung und/oder Infektion ist das gleiche Vorgehen angezeigt wie für die allschichtigen Defekte. Für die Rekonstruktion von allschichtigen Typ-CDefekten der Bauchwand kommen verschiedene Verfahren zur Auswahl. Die Auswahl und Hebung des Lappens erfolgt erst nach ausführlichem Débridement, ggf. Einnähen eines synthetischen MESH zur Defektüberbrückung bei Faszienlücken und ggf. Rekonstruktion neurovaskulärer Strukturen. In Ausnahmesituationen (z. B. nach beträchtlicher Gewichtsabnahme) können allschichtige Defekte sekundär geschlossen werden. Abhängig von dem Therapieziel können neben der Spalthauttransplantation (palliativ) gestielte (Abb. 9.10 a, b) und freie Lappenplastiken (kurativ) eingesetzt werden.

a

RA

RA

b Abb. 9.8 a, b. „Component separation“. a Präoperativer Zustand. b Zustand nach Plazierung entspannender Inzisionen

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a

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b Abb. 9.9 a–d. Freies autologes Dermistransplantat. a Planung des Dermistransplantats im Bereich des ventralen Oberschenkels und Entnahme eines mitteldicken Spalthauttransplantats, das an einer Seite gestielt bleibt. b Entnahme des autologen Dermistransplantats. c Zurücklegen des Spalthauttransplantats zur Versorgung des Entnahmedefektes. d Aspekt des Spendergebiets 1 Jahr nach Operation.(PHW-MHH Hannover)

c

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a

Abb. 9.10 a, b. Möglichkeiten lokaler und regionaler Hautund/oder Muskellappenplastiken zur Rekonstruktion von Bauchwanddefekten. a Abdomen, b Oberschenkel

b

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9.2 Spezielle Techniken 9.2.1 Synthetische Netze Die erfolgreiche und vor allem dauerhafte Implantation eines synthetischen Materials erfordert ein gut durchblutetes Wundbett bzw. Faszien und Subkutangewebe.

Eine ganze Reihe synthetischer Verstärkungsmaterialien stehen kommerziell zur Verfügung und haben den Vorteil der prompten unbegrenzten Verfügbarkeit ohne Hebedefektmorbidität. Idealerweise sollten diese Materialien flexibel und robust sein für die technisch einfache Handhabung. Außerdem sollten diese Materialien möglichst biokompatibel sein und keine oder nur geringe Fremdkörperreaktionen verursachen. Die meiste Erfahrung liegt beim Einsatz von Polypropylen MESH vor und verbleibt auch das meist eingesetzte synthetische Material für diese Indikation. Die früher eingesetzte autologe Faszie wie z. B. des M. tensor fasciae latae oder deepithelialisierte autologe Dermistransplantate sind selbst bei bakterieller Kontamination durch dieses synthetische Material ersetzt worden. Das Material ist robust genug, die Integrität der Bauchwand zu bewahren, und porös genug, zunächst eine Drainage zuzulassen. Nach einer sekundären Granulationsbildung durch die Interstices wird eine Spalthauttransplantation durchgeführt. Mögliche Komplikationen beim Einsatz dieses Verfahrens sind chronische Schmerzen, Extrusion, enterale Fisteln bis zu einer späten Infektion und Extrusion nach Jahren. Das Polypropylen MESH ist starr in eine Richtung und etwas nachgiebiger in die andere. Es wird ein Stück ausgeschnitten, welches etwas größer ist als der Defekt und auf die muskulofaszialen Strukturen plaziert.

! Ecken und Kanten der viszeralen Strukturen dürfen nicht mit dem MESH im Kontakt geraten.

Das MESH wird entweder einlagig eingesetzt, meist aber gefaltet und somit zweilagig über Kreuz mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial in den Defekt eingenäht, sodass am Ende ein wie eine Trommel gespanntes MESH besteht.

! Zu locker eingenähte MESH-Folien können schon früh sekundär zu einem Bauchwandprolaps oder zu einer Hernie führen.

Der Einsatz resorbierbarer MESH-Folien ist aus diesem Grund, nämlich wegen des unvermeidbaren Entstehens später großer Hernien, verlassen worden. Eine gute Indikation für dieses Material kann jedoch die initiale augmentierte Verstärkung eines Defektbereiches zusätzlich zu einer Lappenplasik mit autologer Faszie sein.

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9.2.2 Wundbettkonditionierung mithilfe Topic-negative-pressure-/Vacuum-assistedclosure-Therapie Seit einigen Jahren ist das Wundversiegelungssystem mit Vakuumpumpe (VAC- oder, besser, TNP-System; Abb. 9.11) im klinischen Einsatz. Nach experimentellen Studien zeigt sich im Vergleich zur konventionellen Wundtherapie – durch den lokalen Einsatz von subatmosphärischem Druck – eine Steigerung der Kapillardurchblutung, eine Zunahme des Granulationsgewebes und eine Verminderung der Keimzahl. Die Anwendung im klinischen Bereich erzielt gerade bei multimorbiden Patienten eine Verringerung der Krankenhaustage und eine Patienten schonende Behandlung. Die Topic-negative-pressure(TNP)-Therapie ist eine Sonderform der geplanten sekundären Wundheilung, die durch eine Steigerung der Kapillardurchblutung die Zunahme von Granulationsgewebe und Reduktion der Keimzahl induziert. Die Kombination der aseptischen Verbandstechnik der Vakuumversiegelung mit anschließender Defektdeckung kann oft schmerzhafte Verbandswechsel und ausgedehnte ReDébridements ersparen.

Das Material für die TNP-Technik besteht aus einem Polyurethanschaum, in den eine nicht kollabierende Drainage eingebettet ist. Zur Erzeugung des subatmosphärischen Drucks erfolgt der Anschluss an eine Vakuumpumpe und Versiegelung mit einer transparenten adhäsiven Folie. Der verwendete Polyurethanschaum hat definierte Porengrößen von 700–2000 mm und erlaubt durch seine Flexibilität eine gleichmäßige Druckverteilung in der Wunde. Nach einem sorgfältigen Débridement folgt die subkutane Implantation des Schaumes (Ausleitung der Drainage vom äußeren Wundrand) und ein temporärer Hautverschluss mit Hautklammern. Durch das TNPSystem wird der kontinuierliche subatmosphärische Druck gewährleistet. Nach Eingang des bakteriologischen Befundes und Antibiogramm wird die intraoperativ begonnene empirische Antibiose durch eine gezielte Antibiose ersetzt. Nach 2 Tagen erfolgte ein Second-Look-Eingriff, bei dem sich deutlich vitale von avitalen Gewebearealen demarkieren und chirurgisch debridiert werden konnten. Hiernach erfolgte die Einlage von 2 bis 4 Redon-Saugdrainagen und der primäre Bauchdeckenverschluss. Nach kurzfristiger Ruhigstellung im Herzbett erfolgt die zunehmende Mobilisierung. Nach einer Vorbehandlung des Defektes über etwa 2 Tagen lässt sich eine saubere Wundsituation herstellen. Ein Verbandwechsel ist – außerhalb des operativen Eingriffes – meist nicht erforderlich. Der Wundgrund säu-

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bert sich schneller als unter klassischer konservativer Wundtherapie. Nach dem definitiven Wundverschluss und temporärer Immobilisation, folgt die zunehmende Mobilisation. An den Tagen 7 bis 12 werden sukzessiv die Drainagen entfernt. Die Vakuumversiegelung durch das TNP-System wird im Allgemeinem zum temporären Defektverschluss von Problemwunden empfohlen. Dabei kann ein temporärer Wundverschluss ohne größere plastischchirurgische Eingriffe erreicht werden. Bei einer Defektheilung per secundam intentionem kommt es zur Ausbildung einer Narbenplatte.

! Instabile Narben, Narbenulzera bis hin zur rezidivierenden Problemwunde können Folgen dieser Behandlung sein. Nach vielen Jahren kann aus einer instabilen Narbe ein Narbenkarzinom entstehen.

Das Therapieprinzip lässt sich in einer modifizierten Form auf unser Behandlungskonzept für infizierte Bauchdeckendefekte übertragen. Ein infizierter Bauchdeckendefekt – gerade beim adipösen Patienten – stellt aufgrund der variablen Durchblutungssituation, in Abhängigkeit von der vorbestehenden Schnittführung

Abb. 9.11 a–d. Verschluss eines akuten phlegmonösen Hautdefektes mithilfe der VAC-Therapie und zweizeitiger „Abdominoplastik“. a präoperativer Aspekt. b Intraoperativer Aspekt nach Débridement. c Aspekt nach subkutaner Implantation eines Polyurethanschwamms und intermittierender VAC-Therapie bei Entnahme des Schwammes. d Postoperativer Aspekt

und der individuellen Komposition von Haut- und Fettgewebe, eine Problemwunde dar. Bei unserer Technik erfolgt im Gegensatz zur üblichen externen Auflage des Vakuumschaumes die temporäre interne Implantation und Wundadaptation. Durch das zweizeitige Behandlungskonzept der temporären subkutanen Implantation eines Vakuumschaumes und Behandlung mit subatmosphärischem Druck, werden die Vorteile der sicheren offenen Wundbehandlung – mit den Vorteilen der aseptischen einzeitigen Revision, Débridement und Wundverschluss – vereint. Einen weiteren Vorteil der subkutanen Implantation stellt – durch die gleichmäßige Auflage des Vakuumschaumes innerhalb der Wundhöhle – der günstige Einfluss auf die Verbesserung der Durchblutung und Wundreinigung aller Wundareale dar. Nach zwei Tagen wird ein Second-Look-Eingriff durchgeführt, bei dem sich

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KAPITEL 9

a Abb. 9.13. Deckung eines Platzbauchs mithilfe eines Spalthauttransplantats

9.2.3 Hauttransplantate b

c Abb. 9.12 a–c. Wundverschluss bei Nekrose der vorderen Bauchwand nach Liposuktion. a Präoperativer Aspekt. b Intraoperativer Aspekt nach Débridement und Kunsthautauflage. c Postoperativer Aspekt 6 Monate nach ungemeshter Spalthauttransplantation. (PHW-MHH Hannover)

deutlich vitale von avitalen Gewebearealen demarkiert haben und chirurgisch debridiert werden können. Hiernach kann mit einem hohen Maß an Sicherheit ein primärer Wundverschluss durchgeführt werden. Die Vorteile dieses Verfahrens lassen sich durch uns bekannte Techniken in einem ähnlich kurzen Intervall nicht reproduzieren.

Wunden des subkutanen Gewebes mit Defektzonen, in nicht bestrahltem Gebiet, können durch eine topische Wundbehandlung und entweder Granulationsförderung und Wundverschluss durch Wundkontraktion oder Hauttransplantation behandelt werden. Sind die Defekte jedoch ausgedehnt, so sollten zur Beschleunigung des Heilverlaufes und langfristige Vermeidung von chronischen Instabilitäten auf jeden Fall Hauttransplantate zum Einsatz kommen. Die Hauttransplantate werden typischerweise vom anterolateralen Oberschenkel entnommen und mit Hautklammern und einem Überknüpfverband oder einem TNP-Verband fixiert. Nach wenigen Tagen kann der Verband entfernt werden und ein Kompressionsmieder verwendet werden. Zur Verstärkung der Weichteildeckung kann eine Hauttransplantation mehrmals durchgeführt werden („Overgrafting“). Hierbei muss die Epidermis vollständig mit Hilfe der Dermabrasio entfernt werden, um epidermale Zysten zu vermeiden (Abb. 9.12, 9.13). Die Hauttransplantation kann direkt auf den Darm, Granulationsgewebe oder Omentum majus – falls noch vorhanden – erfolgen.

! Erfolgt die Hauttransplantation direkt auf den Darm oder darüber liegendes Granulationsgewebe, ist darauf zu achten, dass das Hauttransplantat zukünftig nicht mehr von seiner Unterfläche – dem Darm – entfernt wird, da das Risiko von Mikroläsionen der Darmwand mit Auslösung einer Peritonitis besteht.

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9.2.4 Lokale Haut-Lappenplastiken Die Haut des ventralen Rumpfes ist sowohl über der Thorax- als auch über der Bauch- und der Leistenregion locker und mobil. Erst in der Flanken- und Rückenregion sowie distal des Leistenbandes ist die Haut auf ihrem Untergrund sehr adhärent. Die oberflächlicheren Anteile vom Subkutangewebe, die Camper-Faszie, beinhaltet Fettgewebe von unterschiedlicher Dicke. Diese Schicht ist in Kontinuität mit der Subkutanfaszie des Thorax, des Rückens sowie der Oberschenkel und wird dichter und derber zum Rücken hin. Die tiefere Schicht, die Scarpey-Faszie, wird als membranös in ihrer Natur beschrieben und enthält kein oder nur wenig Fettgewebe, sondern vor allem elastisches Bindegewebe. Die Scarpey-Faszie bildet eine kontinuierliche Schicht über dem Bauch und ist mit der Linea alba in der Mittellinie verankert und zu den Faszien der Oberschenkelmuskulatur distal des Leistenbandes. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Defektes können Hautlappen als axial gestielte Hautlappen (wie z. B. der Leistenlappen basierend auf der A. epigastrica superficialis) oder regional ernährte Hautlappen zum Einsatz kommen. Die oben beschriebene regionale Vaskularisation sollte hierbei respektiert werden und in dem Lappendesign berücksichtigt werden.

9.2.5 Gewebeexpansion Nach den ersten Arbeiten von Neumann 1957 und Radovan 1975 hat die Gewebeexpansion die Möglichkeiten der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie erheblich erweitert. Diese Technik ist geeignet zur sekundären Wiederherstellung des Weichteilmantels, nachdem infektfreie Weichteilverhältnisse durch chirurgische Wundsäuberungen und Hauttransplantate erreicht worden sind. Ziel der Expansion ist es, entweder den Hebedefekt einer Lappenplastik primär zu verschließen oder den Lappen selbst zu vergrößern, um umfangreiche Defekte zu verschließen. Bei der Rekonstruktion von Defektzonen der Bauchdecken und Leistenregion erlangen Gewebeexpander eine besondere Bedeutung bei hauttransplantierten Zonen. Es werden Expander ausgewählt, die eine Höhe entsprechend des Länge/BreiteVerhältnisses des Lappens erreichen können, um den Defekt adäquat zu decken und gleichzeitig die Spenderstelle zu verschließen. Die Expansion beider Seiten des Defektes beschleunigt die Geschwindigkeit des Expansionsprozesses. Die Hautdehnung ist am effektivsten, wenn zumindest ein Anteil des Expanders auf dem Brustkorb zum Liegen kommt. Der Vorteil der Gewebeexpansion liegt in der effizienten Verwendung benachbarter Hautweichteile mit wenigen zusätzlichen Narben, Nachteile im zweizeitigen

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Vorgehen, der Beeinträchtigung des Patientenkomforts und der Länge der Zeit bis zur endgültigen Auffüllung des Expanders. Wesentliche Risiken der Technik bestehen in der vorzeitigen Gewebeexpander-Perforation oder eine Infektion. Durch diese Komplikationsrate haben die minimalinvasiven und endoskopisch assistierten Eingriffe auch in der plastischen Chirurgie zunehmend Verbreitung gefunden.Als neue technische Variante ist heute die Ballondissektion dazugekommen. Die Dissektionsebene der Ballondissektion sind die sog. Faszienspalten, d. h. der Raum zwischen Faszien und subkutanem Fett. Der Ballondissektor besteht aus einem mit einem Trokar bewehrten Kunststoffrohr, welcher die mittels eines Blasebalg insufflierte Luft nach distal in einen Ballon fortleitet. Assistierend können beliebige Endoskope verwendet werden. Durch einen sog. „Flaschenhalseffekt“ wird eine Belastung der Wunde und ggf. Extrusion des Expanders vermieden. Das Prinzip sind kleine Inzisionen, ein subkutaner Tunnel, dann die Höhle, sodass möglichst kein Kontakt zwischen Inzision und Höhle besteht. Durch die frühzeitige Auffüllung wird eine Kompression der Wundhöhle durch den Expander erzielt. Eine übermäßige Serombildung oder Nachblutung kann hierdurch verhindert oder zumindest reduziert werden. Als wesentliche Vorteile dieser Technik sind die minimale Inzisionslänge, die schnelle Präparation, die Bluttrockenheit, die Möglichkeit der sofortigen Auffüllung (besonders bei Kindern), und wahrscheinlich ein geringeres Infektrisiko zu nennen.

9.2.6 Leistenlappen Der Leistenlappen (Abb. 9.14) wurde schon etwas weiter oben erwähnt und stellt einen axial durchbluteten Hautlappen dar, basierend auf der A. epigastrica superficialis. Der Lappen ist unter normalen Umständen ein kutaner Lappen, dessen Hebedefekt primär verschließbar ist, die Hebedefektmorbidität ist also reduziert. In Situationen, bei denen die benachbarten Weichteile problematisch sind, wird die Wahl anderer Lappen favorisiert. Häufiger ist tatsächlich, dass diese Region selbst einen Defekt aufweist, z. B. nach Sarkomresektionen, Radiatio und Drogenabusus mit Abszess oder Gefäßbypass. Die Region wird mit Urin und Stuhl kontaminiert, und zusätzlich kann eine lymphatische Leakage die Wunde problematisieren und das Komplikationsrisiko erhöhen. Exponierte oder infizierte Gefäße oder Prothesen sollten kurzfristig, vor einer signifikanten Infektion oder lebensgefährlichen Arrosionsblutung – besonders nach Bestrahlung – mit einer gut durchbluteten Lappenplastik bedeckt werden. Gelingt dies nicht, besteht das Risiko eines Extremitätenverlustes oder einer Sepsis.

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Abb. 9.14 a, b. Leistenlappen nach McGregor. a Anatomie und Lappenplanung. b Rotationsradius der gestielten Lappenplastik

gen bis zu einem Punkt zwischen Os pubis und umbilicus, wo die Aponeurose des M. obliquus externus in eine Faszienstruktur zusammenläuft und ventral des M. rectus abdominis verläuft. Das vertikale epigastrische Gefäßsystem stellt die Hauptquelle der Blutversorgung für die Rectus-abdominis-Muskulatur und die umliegenden muskulokutanen Territiorien der vorderen Bauchdecke dar. Die obere epigastrische Arterie, ein terminaler Zweig der A. thoracica interna, versorgt den oberen gestielten TRAM-Lappen. Die A.-thoracica- und A.-epigastrica-superior-Gefäße variieren in Größe, sind jedoch immer vorhanden. Die A. epigastrica superior tritt in die Bauchdecke ein unterhalb des Rippenbogens durch das Zwerchfell 2–3 cm von der Mittellinie. Dieses Gefäßsystem entspringt hinter den M. rectus abdominis und tritt in den mittleren Anteil des Muskels ein, um dann nach kaudal zu verlaufen. Die superioren epigastrischen Gefäße im tieferen zentralen Anteilen des M. rectus abdominis kommunizieren schließlich mit terminalen Ästen der inferioren epigastrischen Gefäßen oberhalb des Bauchnabels. Dieses epigastrische Gefäßsystem innerhalb des Muskels hat eine Kollateralisation aus unteren, vorderen, segmentalen interkostalen Gefäßen aus der Aorta, unterhalb des M. obliquus internus und betritt die Rektusscheide lateral mit segmentalen Gefäßen und den unteren interkostalen Nerven.

9.2.7 Der myokutane transversale/ vertikale Rektuslappen Der myokutane vertikale/transversale Rektuslappen (VRAM-/TRAM-Lappen,Abb. 9.15, 9.16) ist als gestielter Lappen ein technisch anspruchsvoller Gewebetransfer und wird nur durch den mikrochirurgischen Einsatz übertroffen. Eine Ausbildung in Viszeralchirurgie ist essenziell zum Verständnis potenzieller intraabdomineller Komplikationen. Der M. rectus abdominis erstreckt sich über die gesamte Bauchdecke, von den anteromedialen Aspekten der 5. bis 7. Rippe zu einem zentralen Tuberkel des Os pubis. Im supraumbilikalen Anteil hat der Muskel drei tendinöse Intersektionen mit fester Anbindung an die vordere Rektusscheide und läuft in einer fibrösen Scheide, bestehend aus der flachen Aponeurose der lateralen Muskulatur. Während der vordere Anteil des Muskels komplett durch die Rektusscheide bedeckt wird, wird der hintere Anteil oberhalb der Rippenbögen und unterhalb der Linea arcuata nicht von dieser festen Rektusscheide ummantelt.Dieser hintere Anteil der Rektusscheide läuft vom Rippenbo-

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Abb. 9.15 a–h. Verschluss eines chronischen phlegmonösen Hautdefektes über einem Osteosarkom. a Ewing-Sarkom des rechten iliakalen Beckenregion vor 12 Jahren.b Situation nach Resektion des Ewing-Sarkoms mit strahleninduziertem Osteosarkom am Resektionsrand und Re-Débridement mit Einlage einer Gentamycinkette.c Weichteildefekt in der posterioren Leistenregion nach radikalem Débridement und temporärer Wundadaptation der Wundhöhle. d Modifizierter VRAM-Lappen als Bumeranglappen zur Defektdeckung und e primärer Hebedefektverschluss. f Erfolgreiche Rekonstruktion der hinteren Leistenregion über dem knöchernen Defekt 6 Monate später

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c Abb. 9.16 a–d. Verschluss eines akuten Weichteildefektes der Leistenregion und des Oberschenkels mit Exposition der großen Gefäße. a Bestrahlter Weichteildefekt der Leiste und des Oberschenkels mit Exposition der großen Gefäße, Perforation und temporärem Shunt. b Situation nach Resektion des strahleninduziertem Areals und Rekonstruktion der Leistengefäße mit V. saphena magna. c Modifizierter TRAM-Lappen mit Bauchnabel und primärem Hebedefektverschluss zur Defektdeckung. d Erfolgreiche Rekonstruktion der unteren Leistenregion und des Oberschenkels 6 Monate später

Die tiefe inferiore epigastrische Arterie, ein Ast der A. iliaca externa, nähert sich dem tiefen unteren Anteil des M. rectus abdominis von unten und lateral, um hinter dem Muskel nach kranial zu ziehen. In Höhe der Linea arcuata penetriert diese den zentralen Anteil des Muskels und kommuniziert mit den superioren epigastrischen Ästen in einem komplexen Gefäßbaum. Muskulokutane Perforatoren entspringen dem vertikalen epigastrischen Gefäßsystem durch den M. rectus abdominis, durchdrehten die vordere Rektusscheide und stellen die Blutversorgung der Haut und Subkutangewebe der vorderen Bauchdecke dar. Axiale Gefäße aus den direkten periumbilikalen Perforatoren versorgen die Anteile des TRAM-Lappens, welche nicht direkt über den Muskel liegen. Ein ausgedehntes Gefäßsystem mit Kollateralisation im Subkutangewebe, auch über die

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a Abb. 9.17 a–g. Deckung einer chronischen postoperativen infraumbilikalen Wunde mithilfe einer gestielten M. rectusfemoris-Lappenplastik. a Präoperativer Aspekt. b Anatomie und Lappenplanung. c Intraoperativer Aspekt, allschichtiger Bauchwanddefekt. d Intraoperativer Aspekt nach subkutaner Transposition des Muskellappens in den Defektbereich. e Ein Jahr nach Operation Ansicht von frontal, f von lateral rechts, g von lateral links. (PHW-MHH Hannover) Abb. 9.17 c–g. Siehe nächste Seite

b

Mittellinie hinweg, versorgt die kontralaterale Lappenregion. Dieses Gefäßsystem liegt primär im subdermalen Plexus. Eine vorbestehende Insizion in der Mittellinie zerstört diese Gefäßverbindungen. Die Konzentration dieser Perforatoren ist in Höhe des Bauchnabels und kann bei entsprechender Technik ohne Muskelanteile, als Perforatorlappen, gehoben werden. Der Lappen sollte so geplant werden, das die verwendeten umliegenden Lappenregionen (Zone 1–3) primär benachbart sind zum Gefäßstiel (Abb. 9.6). Die Zone 4 muss ggf. verworfen werden. Die Erhaltung der vorderen Rektusscheide und Teile der Rektusmuskulatur beim TRAMLappen (beim Perforatorenlappen werden diese ohnehin geschont) erleichtern den sicheren Bauchdeckenverschluss.

9.2.8 Rectus-femoris-Lappen Der Rectus-femoris-Muskel erstreckt sich zwischen der Spina iliaca anterior und der Patella. Mit Muskelkontraktionen werden die Grenzen zwischen dem Vastus medialis und lateralis identifiziert. Die Sehne dieses Muskels befindet sich in einer Einwölbung zwischen diesen Muskeln, proximal der Patella. Die Hautinsel dieses Lappens (Abb. 9.17) befindet sich über dem zentralen Anteil des Oberschenkels mit einer Dimension von etwa 12–20 cm. Die Hauptperforatoren sind im mittleren Drittel des Oberschenkels. Der dominante Gefäßstiel ist ein absteigender Ast der A. circumflexa femoris und tritt in den posterioren medialen Muskel etwa 7–10 cm unterhalb der Symphyse.

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e Abb. 9.17 c–g

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9.2.9 Tensor-fasciae-latae-Lappen Eine Möglichkeit der Lappenwahl ist hier z. B. der myokutane Tensor-fasciae-latae-Lappen (Abb. 9.18 a–d), basierend auf einem Ast der A. circumflexa femoris lateralis. Der Standardlappen hat eine Hautinsel von etwa 10–20 cm. Das Design erfolgt mit der oberen Begrenzung entlang der Beckenkammschaufel etwa 10 cm lateral und posterior der Spina iliaca anterior superior, bis

etwa 20 cm distal zum lateralen Condylus. Der Lappenstiel ist etwa 10 cm unterhalb einer Linie von der Spina iliaca anterior superior zur Patella, etwa 13–15 cm lateral des Os pubis. Ein erheblicher praktischer Nachteil dieses Lappens bei Defekten der Leistenregion ist die Störung der anterolateralen Lymphbahnen bei schon vorliegender Zerstörung der Lymphbahnen in der Leiste. Die Gefahr eines chronischen Lymphödems mit Elephantiasis lässt die Wahl dieses Lappens unattraktiv erscheinen.

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d Abb. 9.18 a–d. Deckung eines Defektes nach Resektion eines suprapubischen Strahlenulkus mithilfe einer bilateralen myokutanen TFL-Lappenplastik. a Präoperativer Aspekt. b Anatomie und Lappenplanung. c Intraoperativer Aspekt, allschichtiger Bauchwanddefekt. d Ein Jahr nach Operation, Ansicht von frontal. (PHW-MHH Hannover)

9.2.10 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken (freier funktioneller M.-latissimusdorsi-Transfer) Die meisten Defekte können mittels gestieltem Lappenplastiken schnell und zuverlässig gedeckt werden. Bei sehr großen Bauchwanddefekten und bei Defekten, bei denen das umliegende Gewebe durch den Krankheitsprozess, bzw. durch die Bestrahlung und/oder den

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Abb. 9.19 a–g. Deckung eines ausgedehnten posttraumatischen Bauchdeckendefekts mit Hernienbildung mithilfe eines freien myokutanen Latissimus-dorsi-Lappen mit zusätzlicher Koaptation des N. thoracodorsalis an einen motorischen Ast für den M rectus femoris. a Präoperativer Aspekt von frontal. b Präoperativ, Ansicht von lateral. c Intraoperativer Aspekt, allschichtiger Bauchwanddefekt.d Anatomische Präparation der motorischen Äste für den M. rectus femoris. e Ansicht von frontal 3 Monate postoperativ. f Zwei Jahre postoperativ, Ansicht von frontal, g von lateral. (PHW-MHH Hannover)

vorangegangenen Rekonstruktionsversuchen bereits geschädigt wurde sind freie mikrovaskuläre Lappenplastiken indiziert. Mit einem freien mikrovaskulär verpflanzten Latissimus-dorsi-Lappen kann fast jeder Bauchdeckendefekt verschlossen bzw. aufgefüllt werden (Abb. 9.19 a–g). Bei komplettem Bauchdeckenverlust können auch zwei freie Latissimus-dorsi-Lappen notwendig sein. Durch die Koaptation des N. thoracodorsalis mit einem oder mehreren segmentalen Bauchwandnerven oder einem der Äste für den M. rectus femoris kann eine zusätzliche Muskelfunktion rekonstruiert werden (freier funktioneller Muskeltransfer). Diese Muskelfunktion gibt zusätzlich Stabilität, kann aber alleine nicht eine Ausbildung einer Bauchwandschwäche im Lappenbereich verhindern (Dermistransplantat, Netze).

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 10

J. Grünert · D. Kloss

Rückendefekte

Inhalt 10.1 Allgemeines 10.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . 10.1.1.1 Regionen des Rückens . . . . . . 10.1.1.2 Muskulatur . . . . . . . . . . . . 10.1.1.3 Vaskularisation . . . . . . . . . . 10.1.1.4 Innervation . . . . . . . . . . . . 10.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.5.1 Regionale Besonderheiten und Differenzialtherapie . . . . . 10.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 10.2.1 Lokale Lappenplastiken . . . . . . . . . . 10.2.1.1 Dehnungslappen . . . . . . . . . 10.2.1.2 Rotationslappen . . . . . . . . . 10.2.1.3 Transpositionslappen. . . . . . . 10.2.2 Regionale Muskellappenplastiken. . . . . 10.2.2.1 Nacken und oberer Rücken (Trapezius-Lappen) . . . . . . . . 10.2.2.2 Wirbelsäule und Lumbalregion (Latissimus-dorsi-Lappen) . . . . 10.2.2.3 Lumbosakralregion (Glutaeus-maximus-Lappen). . . 10.2.3 Freie mikrochirurgische Lappenplastiken. 10.2.4 Weitere gestielte Lappenplastiken . . . . 10.2.5 Perforatorlappen . . . . . . . . . . . . . . 10.2.6 Gewebeexpansion . . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Defekte des Rückens sind selten. Sie treten als angeborene Defekte, wie z. B. bei Spina bifida oder als erworbene auf. Traumatisch erworbene Defekte, z. B. als Folge einer Verbrennung sind selten, am häufigsten entstehen Defekte nach Tumorresektionen oder nach Bestrahlung von Tumoren. Die plastisch-chirurgische Therapie stellt große Herausforderungen an den Chirurgen. Unter Kenntnis der speziellen anatomischen Bedingungen am Rücken sowie unter Kenntnis der diversen plastischchirurgischen Möglichkeiten ist in der Regel eine erfolgreiche Lösung des Problems möglich.

10.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie 10.1.1.1 Regionen des Rückens Das zentrale Element des Rückens wird durch die Wirbelsäule gebildet. Durch die Übereinanderlagerung der 33 bis 34 Wirbelkörper entsteht der Wirbelkanal, in dem sicher durch die Umhüllungen mit den Hirnhäuten und schwimmend in der stoßdämpfenden Flüssigkeit des Liquors das Rückenmark gelegen ist. Neben dieser Schutzfunktion übernimmt die Wirbelsäule Stütz- und Bewegungsfunktionen, die durch den aufrechten Gang an Bedeutung gewonnen haben. Entsprechend seiner embryonalen Entwicklung ist die Rücken segmental aufgebaut. Dieses spiegelt sich sowohl in seinem knöchernen als auch in seinem muskulären Aufbau wider.In der Region der Schulter, aber auch in der Beckenregion lassen sich sekundär von den Extremitäten eingewanderte Muskelgruppen erkennen, die teils großflächig auf dem Rücken liegen. Die anatomische Gliederung des Rückens wird unterschiedlich gesehen: Während einige Autoren als obere Grenze die Linea nuchae suprema angeben, wird er von Anderen durch die Verbindungslinie zwischen 10. Halswirbeldorn und dem beiderseitigen Akromion kranial begrenzt. Da jedoch die Wirbelsäule als wichtigster Bestandteil des Rückens gilt, sollte die komplette Aus-

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KAPITEL 10

Regio occipitalis Regio nuchalis (Regio cervicalis posterior

Regio vertebralis thoracalis Regio scapularis

Regio infrascapularis

Regio lumbalis Regio vertebralis lumbalis

Regio sacralis

Abb. 10.1. Die anatomischen Regionen des Rückens. (Aus Lanz u. Wachsmuth 1982 [19])

dehnung der Wirbelsäule nach kranial und kaudal mit hinzugerechnet werden. Es grenzt sich daher der Rücken nach kranial durch die Linea nuchae suprema von der Okzipitalregion ab. Kaudal erfolgt die Abgrenzung zur Beckenregion durch die Beckenkämme und durch die Konturen von Kreuz- und Steißbein (Abb. 10.1). Die seitliche Begrenzung des Rückens erfolgt anatomisch streng gesehen durch die Grenzlinie zwischen den Versorgungsgebieten der dorsalen und ventralen Äste der Spinalnerven. Aus praktisch-klinischen Gründen wird jedoch alles zum Rücken gerechnet, was man von dorsal sieht. Die Grenze verläuft somit entlang der

Nackenkontur, über das Akromion zur hinteren Axillarlinie und von da entlang zu den Darmbeinkämmen. Die regionäre Gliederung beschreibt die mittig liegende Regio vertebralis, die direkt über der Wirbelsäule liegt und seitlich in die Regiones paravertebrales übergeht. Kranial grenzt an die Okzipitalregion die Nackenregion (Pars nuchalis), die über dem 10. Halswirbeldorn in die Halsregion (Pars cervicalis) übergeht. Entsprechend der Brust- und Lendenwirbelsäule wird eine Pars thoracalis von einer Pars lumbalis getrennt. Kaudal begrenzt die Pars sacralis die Rückenregion. Über beiden Schulterblättern beschreiben wir die Regio scapula-

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Rückendefekte

Abb. 10.2 a

Abb. 10.2 a–c. Muskeln des Rückens: a oberflächliche, b mittlere, c tiefe Schicht (M. erector spinae). (Aus Lanz u. Wachsmuth 2004 [19a])

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Abb. 10.2 b

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Abb. 10.2 c

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ris, darunter bis zur 12. Rippe die Regio infrascapularis und hierunter bis zu den Beckenkämmen die Regio lumbalis (Abb. 10.1).

10.1.1.2 Muskulatur Der Rücken zeigt einen deutlich erkennbaren segmentalen Aufbau, der sich durch die embryonale Entwicklung erklärt. Am offensichtlichsten ist dies am Skelett erkennbar, aber auch in der segmentalen Anordnung der Blut- und Nervenversorgung. Die Muskulatur des Rückens hat sich teils bodenständig, auch autochton genannt, entwickelt und liegt als tiefe Muskelschicht direkt dem Skelett auf. Sie verbindet mit teils kurzen, teils langen Strängen die einzelnen Bewegungssegmente und wird von den dorsalen Ästen der Spinalnerven versorgt.Diese Muskelmasse,die in der Gesamtheit auch als M. erector trunci bezeichnet wird, liegt in einem osteofibrösen Führungskanal, der medial von den Wirbeldornen, ventral von den Seitenfortsätzen der Wirbel und anschließend im Brustgebiet von den Rippen, im Lendengebiet von der Aponeurosis lumbalis und dorsal von der Fascia thoracolumbalis und den Mm. serrati posteriores begrenzt wird. Die in der embryonalen Entwicklung sekundär auf den Rücken gewanderte Muskulaur der Extremitäten liegt oberflächlich und bedeckt als breite, große flächenhafte Muskelschicht oder Gliedmaßenmuskulatur den Rücken. Sie haben ihre Innervation aus ihrem Ursprungsgebiet mitgenommen und werden von ventralen Nervenästen versorgt. Ihren muskulären Ursprung haben sie direkt oder über Faszien an den Wirbeldornen; ihre Insertion liegt an den Extremitäten. Als wichtige Muskeln sind hier der kranial gelegene M. trapezius, der breit dem unteren Thorax aufliegende M. latissimus dorsi und der in der Beckenregion liegende M. glutaeus maximus zu nennen. Die Anatomie dieser Muskeln zeigt eine ziemliche Konstanz; funktionell werden sie durch andere Muskeln unterstützt. Ihr Verlust durch plastisch-chirurgische Verlagerung hinterlässt nur selten spürbare Defizite (Abb. 10.2).

10.1.1.3 Vaskularisation Die thorakolumbal segmental angeordneten Blutgefäße bilden die Hauptversorgung des Rückens. Sie entspringen streng segmental als Interkostal- und Lumbalarterien direkt aus der Aorta. Jede dieser Arterien gibt zunächst einen dorsalen Ast ab, der zwischen den Rippenhälsen und neben dem Wirbelkörper nach dorsal zieht. Hier entspringt ein wichtiger Ramus spinalis, der über das Foramen intervertebrale das Rückenmark erreicht. Der dorsale Ast zieht dann gemeinsam mit dem dorsalen Ast des Spinalnerven weiter zur tiefen Muskel-

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schicht, um sich in einen medialen und einen lateralen Ast aufzuteilen. Diese muskulokutanen Äste erreichen direkt paravertebral und wenige Zentimeter weiter lateral als Perforatoren die Haut. Hier zeigt sich das Konzept, dass die Blutversorgung fixe Areale zum Gefäßdurchtritt bevorzugt. Die Interkostal- und Lumbalarterien ziehen weiter nach ventral und geben eine weitere Kette von Perforatoren in der mittleren Axillarlinie ab. Ventral vereinigen sich die quer verlaufenden Arterien mit dem längs orientierten System aus der A. thoracica interna und der A. epigastrica profunda. Die sekundär auf den Rücken gewanderte Muskulatur bringt ihre Gefäßversorgung von der Halsregion oder aus der Axilla mit. Diese als breite Muskeln oberflächlich gelegenen Muskeln haben lokal sekundäre oder tertiäre Gefäßversorgungen erhalten, die sie in der paravertebralen Region über teils kräftige Perforatoren versorgen. So erhält der M. trapezius dominant über die A. transversa cervicis seine Hauptversorgung und paravertebral über mehrere Perforatoren aus den Aa. intercostales posteriores seine Nebenversorgung. Der M. latissimus dorsi erhält als typischer Vertreter der Typ-V-Durchblutung von Muskellappen seine Hauptgefäßversorgung über die A. thoracodorsalis aus der A. subscapularis. In einer medialen und in einer lateralen Reihe strahlen noch je vier bis sechs 0,5–0,6 mm große Perforatoren paravertebral als sekundär versorgende Äste gemeinsam mit Vv. comitantes ein. Auf jedem dieser Systeme kann der M. latissimus dorsi gestielt verlagert werden. Ein wichtiger kutaner Hautast aus dem Subskapularis-System ist die A. circumflexa scapulae, die als Basis für den Skapular- bzw. Para-skapular-Lappen dient. In der kaudalen Lumbalregion hat der M. glutaeus maximus noch eine praktische Bedeutung. Mobilisiert an der A. glutealis superior oder an der A. glutealis inferior wird er zur Weichteildeckung im kaudalen Rückenbereich verlagert (Abb. 10.3).

10.1.1.4 Innervation Die den Rücken (dorsalen Rumpf) versorgenden Nerven zeigen eine metamere Gliederung. Die autochtone Rückenmuskulatur und die Rückenhaut werden von den Rr. posteriores der Spinalnerven mit medialen und lateralen Ästen innerviert. Dabei spiegelt sich bei der Haut die segmentale Innervation wieder (Abb. 10.3).

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Rückendefekte

Abb. 10.3 a

Abb. 10.3 a–c. Gefäß- und Nervenversorgung Rückens: a subkutan, b muskulär(oberflächliche Schicht), c Querschnitt

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Rückendefekte

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Abb. 10.3 b

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Rückendefekte

Abb. 10.3 c

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Rückendefekte

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Abb. 10.5. Ausgeprägte thorakolumbale Myelomeningozele bei einem Neugeborenen

Abb. 10.4. Ausgedehntes Strahlenulkus 23 Jahre nach Operation und Bestrahlung eines Rückenmarktumors

Rekonstruktionskonzept,da oft mit Rezidiven gerechnet werden muss. Die angeborenen Defekte des Rückens umfassen vor allen Dingen den Problemkreis bei Spina-bifida-Patienten mit Myelomeningozelen (Abb. 10.5).

10.1.2 Ätiologie Defekte am Rücken sind eher selten. Meist sind sie jedoch derart ausgedehnt und komplex, dass sie ein beachtliches rekonstruktives Problem darstellen. Die meisten Defekte sind erworben und resultieren als Folge von Tumorresektionen, wie z. B. nach Exzision von Haut- und Weichteiltumoren. Erst lokal weite Resektionen, wie sie nach der Exzision von malignen Melanomen oder bei einem Dermatofibrosarcoma protuberans entstehen, erfordern plastisch-chirurgische Verfahren des Defektverschlusses. Wunddehiszenzen und postoperative Infektionen nach Eingriffen an der Wirbelsäule, ggf. mit freiliegendem Osteosynthesematerial, stellen für Patienten mit Bettlägerigkeit und reduziertem Allgemeinzustand eine große Gefahr dar.

Verzögert kann nach einer Tumorentfernung und Bestrahlung ein Strahlenulkus oder eine Radioderm entstehen (Abb. 10.4). Gelegentlich entwickelt sich hieraus ein Strahlenulkus, welches in geschädigter Umgebung mit oft hochselektionierten Keimen besiedelt ist. Abgesehen von großflächigen Verbrennungen sind direkte Traumata des Rückens eher selten. Als Folge von Wirbelsäulenverletzungen und Rückenmarkslähmungen können besonders an prominenten knöchernen Vorsprüngen Dekubitalulzera entstehen. Diese erfordern nach Ausschöpfen aller prophylaktischen und konservativen Maßnahmen ein geplantes schrittweises

10.1.3 Klassifikation Im Hinblick auf das therapeutische Vorgehen bei Rückendefekten, hat es sich bewährt, den Gewebedefekt einzuteilen hinsichtlich Lokalisation und Ausmaß (Größe, Tiefe und Qualität des Gewebes).

Einteilung von Gewebedefekten ∑ Lokalisation – Nackenregion – Obere Thoraxregion – Mittlere Thoraxregion – Untere Thorax- und Thorakolumbalregion – Lumbosakralregion – Sakralregion ∑ Tiefe – Typ A: fasziokutane Defekte – Typ B: gemischte Haut-Muskel und andere Weichteildefekte – Typ C: kombinierte Weichteil-KnochenDefekte

Bezüglich der Lokalisation hat es sich klinisch bewährt, den Rücken in drei Zonen einzuteilen: Nacken und oberer Thoraxbereich, thorakolumbal und lumbosakral. Bei einer klinisch apparenten Gewebeinsuffizienz muss primär überprüft werden, ob eine Gewebedehis-

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zenz („scheinbarer Gewebedefekt“) aufgrund der elastischen Eigenschaften des Weichteilgewebes oder eines Gewebeödems (z. B. Kompartmentsyndrom) oder ein wirklicher Gewebeverlust („echter Gewebedefekt“) vorliegt. Zur weiteren Beurteilung eines „echten“ Gewebedefektes, unterscheidet man Hautdefekte, die bis auf die Faszie reichen können (Typ-A-Defekt), gemischte HautMuskel- und andere Weichteildefekte (Typ-B-Defekt) und kombinierte Weichteil-Knochen-Defekte (Typ-CDefekt).

10.1.4 Diagnostik Die Analyse von Weichteilläsionen des Rückens berücksichtigt neben der inspektorisch festzustellenden Lokalisation und Ausdehnung weitere Faktoren. Der Allgemeinzustand des Patienten bei einer großflächigen Verbrennung erfordert andere therapeutische Optionen als die Behandlung eines ausgedehnten angeborenen Riesenzellnävus. Die Defektläsion kann nur die Haut, das Subkutangewebe, die Faszie, die Muskulatur oder in der Tiefe gelegene knöcherne Strukturen (Wirbelsäule, Rippen) betreffen. Im Thorax- und Abdominalbereich kann eine Körperhöhle eröffnet sein. Die lokale Durchblutungssituation und die bakterielle Kontamination der Rückenwunde erfordern besondere Berücksichtigung. Gelegentlich kann die lokale Hautdurchblutung bei flächenhafter Absicherung nach einem Décollement durch eine Fluoreszenzuntersuchung geklärt werden. Zur Planung lokaler Lappenplastiken unter Berücksichtigung von Perforansgefäßen erweisen sich dopplersonographische Untersuchungen als nützlich. Für die Klärung entzündlicher Knochendestruktionen mit Osteolysen sowie radiogenen Knochenschäden nach Bestrahlung sind einfache Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen (evtl. Spazialebenen), Computertomographie und Magnetresonanztomographie indiziert.

10.1.5 Therapie In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten und die Erfolge eines Defektverschlusses am Rücken deutlich verbessert. Durch die besseren lokalen anatomischen Kenntnisse und die Einführung mikrochirurgischer Techniken stehen nun Verfahren zur Verfügung, auch komplexe Situationen zu beherrschen. Ziel ist es, durch eine sichere Methode mit abschätzbarem Aufwand eine stabile Weichteildeckung zu erreichen, die bei Infektfreiheit die Funktionsfähigkeit des WirbelsäulenRückenmark-Komplexes gewährleistet. Hier haben sich Muskel- und muskulokutane Lappenplastiken bewährt. Oberflächliche Defekte mit Hautverlust ohne freiliegenden Knochen können dem Prinzip der Rekonstruktionsleiter folgend oft mit Hauttransplantaten (Spalt-

Rückendefekte

haut oder Vollhaut) gedeckt werden. Eine langfristig instabile und ästhetisch eher unbefriedigende Narbe mit Überempfindlichkeit lässt jedoch eher eine lokale Hautverschiebeplastik indiziert erscheinen. Hierzu gibt es zahlreiche geometrisch unterschiedliche Lösungsvorschläge, die allesamt auf dem Prinzip des „random pattern-flap“ beruhen, jedoch unter Beachtung der lokalen Durchblutung und unter Einschluss von lokalen Perforatoren sicherer gestaltet werden können. Bei Beachtung des Inzisionsverlaufes unter Berücksichtigung der „relaxed skin tension lines“ sind sie auch deutlich ästhetisch überlegen. Bei ausgedehnten Defektsituationen geht man meist nach dem Konzept des „reconstructive elevator“ vor. Die hierarchisch einfachen Deckungsverfahren haben sich hierbei nicht bewährt; ein konsequentes Mehrschrittvorgehen ist indiziert. In der Infektsituation oder bei Infektgefahr hat sich bei tiefer Myonekrose, Totraumbildung und freiliegendem Osteosynthesematerial, Knochen oder Dura die Kombination von antibiotischer Begleittherapie,radikalem Débridement, Spül-/Saugdrainage und der Anwendung von gut vaskularisierten Muskellappen bewährt. Zur Gewährleistung der spinalen Stabilität hat das Vier-Säulen-Konzept von Stahl et al. Bedeutung. Folgendes ist beim Débridement an der Wirbelsäule zu beachten: 1 die paravertebrale Muskulatur, 2 die posterioren Elemente und ihre Ligamente, 3 die Facettengelenke, das posteriore Längsband und die posterioren Wirbelkörperkanten sowie 4 die Wirbelkörper, die Discus intervertebrales, das anuläre Ligament und das vordere Längsband. Fehlen zwei Elemente aus diesem spinalen stabilisierenden System, so resultiert eine Deformität der Wirbelsäule. Bei Verlust von drei Elementen ist eine Stabilisierung der Wirbelsäule erforderlich. Diese muss gelegentlich durch äußere Maßnahmen ergänzt werden.

10.1.5.1 Regionale Besonderheiten und Differenzialtherapie Die verschiedenen Regionen des Rückens erfordern bei Defektdeckungen unterschiedliche Vorgehensweisen. Diese hängen von der lokalen Anatomie, der Funktion, der Hebemorbidität und insbesondere von der Verfügbarkeit lokaler Lappenplastiken ab. Für die meisten oberflächlichen Defektareale lassen sich lokale kutane oder fasziokutane Lappen bilden (Abb. 10.4, 10.5, 10.6).

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Rückendefekte

KAPITEL 10

Tabelle 10.1. Systematische Auswahl von regionalen Rekonstruktionsmöglichkeiten bei Rückendefekten Defektlokalisation

Muskellappenplastik

Nackenregion

Trapezius-Lappen

Obere Thoraxregion

Trapezius-Lappen Latissimus-dorsi-Lappen

Mittlere Thoraxregion

Trapezius-Lappen Latissimus-dorsi-Lappen Reversed Latissimusdorsi-Lappen

Untere Thoraxregion und Thorakolumbalregion

Latissimus-dorsi-Lappen Reversed Latissimusdorsi-Lappen Paraspinaler Turn-overLappen

Lumbosakralregion

Reversed Latissimusdorsi-Lappen Erweiterter Latissimusdorsi-Lappen Glutaeus-maximusLappen Mit Veneninterponat verlängerter gestielter Latissimus-dorsi-Lappen

Sakralregion

Glutaeus-maximusLappen Verlängerter Latissimusdorsi-Lappen

Für größere und vor allem für tiefere Defekte ist sicherlich der muskulokutane oder der mit Spalthaut gedeckte Latissimus-dorsi-Lappen der am meisten verwendete Lappen, aber auch die Omentum-majus-Plastik oder der Rectus-abdominis-Lappen kommen zur Anwendung (Tabelle 10.1).

10.2 Spezielle Techniken 10.2.1 Lokale Lappenplastiken 10.2.1.1 Dehnungslappen In der überwiegenden Zahl der Fälle lassen sich Defektwunden des Rückens direkt verschließen. Hierzu ist eine entsprechende Elastizität und Dehnbarkeit der umgebenden Haut Voraussetzung. Durch Unterminieren der Haut kann nach ellipsen- oder sigmaförmiger Exzision genügend Haut mobilisiert werden, um einen Direktverschluss zu erzielen. Die Durchblutung der Haut basiert hierbei auf einer zufälligen Blutgefäßversorgung („random pattern“). Durch Schonung von lokalen Perforansgefäßen kann die Sicherheit des Wundverschlusses noch gesteigert werden. Als Varianten des Deh-

nungslappens gelten die subkutan gestielten VY-Lappen, die z. B. in der Gesäßregion bei Dekubitalulzera ihre Anwendung finden (Abb. 10.6, 10.7).

10.2.1.2 Rotationslappen Bei einem Rotationslappen wird ein halbkreisförmiger Lappen um einen Drehpunkt rotiert und in den Defekt verlagert. Ein Hebedefekt resultiert in der Regel nicht, da sich die Spannung über den Halbkreis verteilt. Die Größe des Halbkreises entspricht oft 5- bis 8-mal der Weite des Defektes. Zur Spannungsreduktion kann ein Rückschnitt („back cut“) erforderlich werden, der allerdings die Basis des Lappens mit seiner Blutversorgung verkleinert. Gewisse lokale Erfordernisse am Rücken erlauben es, mit dem Rotationslappen, der meist recht groß ausfallen muss, Defekte relativ unauffällig zu verschließen (Abb. 10.6, 10.7, 10.8 a, b).

10.2.1.3 Transpositionslappen Durch einen Transpositionslappen wird ein rechteckiger oder quadratischer Gewebeblock aus der direkten

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Abb. 10.6 a, b. Schematische Darstellung verschiedener lokaler Lappenplastiken. a Schnittführung, b nach Exzision und Hautverlagerung.1 Doppel-Rhomboid-Z-Lappen-Plastik nach Cuono, 2 Transpositionslappen nach Dufourmentel, 3 sigmaförmige Hautexzision und Dehnungslappen, 4 Doppelverschiebelappen-Plastik (Yin-und-Yang-Lappen), 5 Rotationslappen nach Imre

Umgebung des Defektes um einen Drehpunkt in den Defekt verlagert. Die Durchblutung eines solchen Lappens folgt einer zufälligen Blutgefäßverteilung („random pattern“), wobei das Längen/Breiten-Verhältnis einen Wert von 1 : 1 nicht nennenswert überschreiten darf. Durch geeignete Wahl der Schnittführung lassen sich die Hebedefekte meist primär verschließen. Unter Ausnutzung lokaler Perforansgefäße lässt sich die Sicherheit der Transposition steigern. Auch sehr große

b

Lappenplastiken werden so möglich. Je nach den lokalen Bedingungen des Defektes ist manchmal eher ein rundes, manchmal ein eher eckiges Design des Lappens vorteilhaft. Besondere Bedeutung kommt dem Dufourmentel-Lappen zu, der sich überaus vorteilhaft bei quadratischen Defekten eignet und ein hohes Maß an Sicherheit gestattet. Bei lokal schlechteren Weichteilverhältnissen ist es eher günstig von zwei Seiten Gewebe in den Defekt zu verlagern. Dies kann durch eine Doppelverschiebelappenplastik (Yin-und-Yang-Lappen) oder durch eine Doppel-Rhomboid-Z-Lappen-Plastik nach Cuono erfolgen (Abb. 10.6, 10.7).

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Abb. 10.7 a, b. Schematische Darstellung verschiedener lokaler Lappenplastiken. a Schnittführung, b nach Exzision und Hautverlagerung. 1 Schwenklappen-Plastik, 2 Doppel-M-Technik bei breiten Exzisionen, 3 Dehnungslappen-Plastik, 4 Transpositionslappen nach Dufourmentel, 5 Rotationslappen-Plastik

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Abb. 10.8 a, b. Zweizipfliger Lappen („bilobed flap“) nach Esser. a Schnittführung, b nach Hautverlagerung

10.2.2 Regionale Muskellappenplastiken 10.2.2.1 Nacken und oberer Rücken (Trapezius-Lappen) Zum Defektverschluss mittelgroßer und großer Defekte eignet sich im Nacken und oberen Rückenbereich gut der M.-trapezius-Lappen. Beim M. trapezius handelt sich um einen flachen Muskel, der vom Hinterhaupt zwischen Linea nuchae superior und suprema von den Dornfortsätzen der Halswirbel und aller Brustwirbel entspringt. Er inseriert am lateralen Drittel der Klavikula, an der Spina scapulae und am Akromion. Liegen auf kurzer Strecke Wirbelsäulenanteile frei, so gestattet

die Mobilisation paraspinaler Muskulatur die Defektdeckung. Oft kann die Haut seitlich genügend unterminiert werden und ermöglicht einen direkten Wundverschluss. Bei Mittellinien-Defekten erlaubt die beidseitige submuskuläre Mobilisation beider Mm. trapezei deren Verlagerung nach medial. Die Durchblutung des M. trapezius entspricht einer Typ-II-Versorgung. Der dominante Gefäßstiel ist die A. transversa cervicis mit einem Durchmesser von ca. 1,8 mm. Weitere Gefäßstiele entspringen der A. occipitalis, der A. dorsalis scapulae und perforierenden Ästen der posterioren Interkostalarterien. Durch diese sekundären Gefäßzuströme ist auch eine Hebung des Lappens als sog. Turn-over-Lappen möglich. Hierdurch lassen sich Wirbelsäule oder freiliegende Implantate decken.

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c d

Der Trapezius-Lappen lässt sich in verschiedenen Varianten heben: als oberer, lateraler (zervikohumeraler) und unterer (vertikaler) Trapezius-Lappen sowie als Kombination aus unterem und lateralen Anteil („bilobed flap“). Durch diese Lappen lassen sich sowohl Defekte über der Halswirbelsäule, im Nacken und am Hinterhaupt bis zum Scheitel als auch Defekte im Ohr-, lateralen Hals- und Wangenbereich verschließen.

10.2.2.2 Wirbelsäule und Lumbalregion (Latissimus-dorsi-Lappen) Defekte im unteren Thorakal- und Lumbalbereich lassen sich vorteilhaft mit dem M. latissimus dorsi decken. Er entspringt als großer flächiger Muskel von den Dornfortsätzen der sechs unteren Brustwirbel und der Lendenwirbel, von der Rückfläche des Kreuzbeines und der

Abb. 10.9 a–d. Rezidiv eines Weichteilsarkoms und Status nach Bestrahlung im Nackenbereich.a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt intraoperativ: Ein auf kompletter Länge gehobener M.latissimus dorsi mit Hautinsel weist einen großen Rotationsradius auf. c Klinischer Aspekt postoperativ, d 3 Jahre nach Operation (bisher Rezidivfreiheit)

Crista iliaca. Der Ansatz des Muskels ist an der Crista tuberculi minoris am Humerus nach Bildung der hinteren Axillarfalte. Durch seine Blutversorgung (Typ V) über einen dominanten Gefäßstiel über die A. thoracodorsalis aus der A. subscapularis und den sekundären paravertebralen segmentalen Zuströmen hat er eine vielseitige Anwendbarkeit und einen großen Rotationsbogen (Abb. 10.9 a–d). Dies erlaubt die Verwendung dieses Muskels als gestielten, Insel-, Reversed- oder Turn-over-Lappen. Das große Hauptgefäß (ca. 2,5 mm)

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a

erlaubt die Nutzung als freien Lappen und – nach Verlängerung der Gefäßachse unter Zwischenschaltung von Veneninterponaten – die Defektdeckung bei lumbosakralen Defekten. Ist nach Bestrahlung oder Axilladissektion der Hauptast (A. thoracodorsalis) nicht mehr verfügbar, so gestattet oft die Anastomose zum M. serratus anterior über die Interkostalgefäße die weitere sichere Verwendung. Die Innervation erfolgt über den N. thoracodorsalis. Bei Myelomeningozelen kann der Muskel medial unter Schonung der Hauptgefäßachse und unter Schonung des Nerven verlagert werden. Dies bewahrt für die teils rollstuhlabhängigen Kinder die Funktion des Muskels, welche für die selbständige Fortbewegung wichtig ist.

10.2.2.3 Lumbosakralregion (Glutaeus-maximus-Lappen) Für weiter kaudal gelegene Defekte eignen sich die medial gestielten Varianten des M. latissimus dorsi

Rückendefekte

b

Abb. 10.10 a, b. Schematische Darstellung der Muskelanatomie nebst Gefäßversorgung bei beidseitiger simultaner Verlagerung der Mm. latissimus dorsi et glutaeus maximus (a vor der Verlagerung, b nach der Transposition)

oder die Transposition des M. glutaeus maximus. Der M. glutaeus maximus entspringt als mächtiger Muskel von den dorsalen Abschnitten der Darmbeinschaufel und der Fascia thoracolumbalis. Der parallelogrammförmige Muskel inseriert lateral am Trochanter major des Femur und am Tractus iliotibialis. Das Gefäßareal des Muskels recht von Th12 bis zum distalen Drittel des Oberschenkels. Vier Gefäße erreichen den Muskel von seiner Unterfläche her. Als dominante Gefäße versorgen ihn die A. glutealis superior und inferior sowie die erste Perforansarterie aus der A. profunda femoris und zwei bis drei intermuskuläre Äste aus der A. circumflexa femoris lateralis (Typ-III-Versorgung). Zwischen diesen Gefäßachsen existieren umfangreiche Anastomosen. Bei medial gelegenen Defekten über der Wirbelsäule z. B. bei Strahlenschädigungen oder bei großen Myelo-

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Abb. 10.11 a–c. Instabiles Narbenareal mit Fistelung und rezidivierenden Infekten nach primär unvorteilhafter Versorgung einer ausgedehnten Myelomeningozele. a Klinischer Aspekt präoperativ, b klinischer Aspekt intraoperativ: Mobilisierung beider Latissimus-dorsi- und beider Glutaeus-maximus-Muskeln en bloc mit der Fascia thoracolumbalis, c klinischer Aspekt postoperativ: spannungsfreier und adäquater Weichteilverschluss

c

meningozelen ist die Gefäßversorgung, die ja weiter lateral eintritt, intakt und erlaubt somit die sichere Muskelverlagerung. Das gleiche gilt für die Nervenversorgung bei nicht paraplegischen Patienten, die über den N. glutaeus inferior verläuft, welcher die Gefäße begleitet. Treten große Myelomeningozelen im lumbosakralen Übergangsbereich auf, so hat sich die bilaterale gleichzeitige Transposition und Medialverlagerung sowohl des M. latissimus dorsi als auch des M. glutaeus maximus bewährt (Abb. 10.10, 10.11). Nach dem Duraverschluss kann in diesen Fällen eine Weichteildeckung durch belastungsfähiges, vitales und die Funktion der Muskeln bewahrendes Gewebe erzielt werden. Durch diese Technik ergibt sich nur noch in Ausnahmefällen die Notwendigkeit, eine laterale Entlastungsinzision in der Flanke auszuführen. Liegen die Defekte über dem Sakrum oder dem Steißbein, wie dies nicht selten bei Dekubitalulzera der Fall

ist, so kann ein myokutaner Glutaeus-maximus-Lappen VY-artig nach medial in den Defekt verlagert werden. Muskel und darüberliegende Haut werden in einem Block am weiter lateral gelegenen Gefäßstiel gehoben und medialisiert.

10.2.3 Freie mikrochirurgische Lappenplastiken Die kaudale Rückenregion über dem Sakrum stellt bei Ausschöpfung der lokal verfügbaren Muskulatur eine besondere rekonstruktive Herausforderung dar. Für freie Lappenplastiken resultiert das Problem vornehmlich aus der schlechten Verfügbarkeit von Empfängergefäßen und der Schwierigkeit der postoperativen Pflege, besonders bezüglich der Lagerung des Patienten. Bei großen sakralen Defekten kann einzeitig ein muskulokutaner Latissimus-dorsi-Lappen verlagert werden,

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dessen Gefäßstiel durch Veneninterponate verlängert wurde, auch ein zweizeitiges Vorgehen mit dem Vorlegen einer arteriovenösen Fistel mittels eines langen Venentransplantates ist möglich. Als Empfängergefäße bleiben die weiter lateral gelegenen Glutealis-superiorGefäße meist verfügbar, da sie in der Regel außerhalb der Schädigungszone durch Bestrahlung oder Defekt liegen, aber auch weitere Gefäße aus dem A. femoralis profunda-System oder den Perforansarterien und auch die inferioren epigastrischen Gefäßen stellen mögliche Empfängergefäße dar.

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10.2.4 Weitere gestielte Lappenplastiken

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Bei spinalen Defekten nach Tumorresektionen mit Infiltrationen ins Retroperitoneum eignet sich gelegentlich die Transposition des Omentum majus. Diese teils große Fett-/Bindegewebsschürze ist der großen Magenkurvatur anhaftend und wird von der rechten und linken A. gastroomentalis versorgt. Die besondere Arkadenstruktur der Blutversorgung des Omentums erlaubt die gestielte Transposition auch eines langen oder sehr langen Lappens, der retroperitonal getunnelt und durch eine Lücke in der Fascia lumbalis den Rücken erreichen kann. Das Omentum majus stellt auch nach Deckung mit einem Spalthauttransplantat eine belastungsfähige Weichteildeckung dar. Des Weiteren ermöglicht die gestielte Verlagerung eines Interkostallappens, der auch mit sensibler Versorgung besonders bei Paraplegikern vorteilhaft sein kann, eine stabile Weichteildeckung.

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10.2.5 Perforatorlappen Das detaillierte Studium der Durchblutung des Rückens lässt erkennen, dass es sich hierbei nicht um eine relativ avaskuläre Zone handelt. Schon Manchot (1889), der die Hautarterien des menschlichen Körpers ausführlich studierte, Salmon (1936), der die Gefäßversorgung radiographisch untersuchte, und insbesondere Taylor (1990), der systematisch die Angiosome des Körpers bzw. des Rückens genauestens unter die Lupe nahm, wiesen zahlreiche Gefäße nach, die sich segmental vom Interkostal-, Lumbal- und vom Glutealis-superiorStamm ableiten lassen (Abb. 10.12). Lateral des M. erector spinae und medial des M. quadratus lumborum perforieren sie die Fascia lumbalis und verlaufen nach lateral und kaudalwärts. Ihre Endäste erreichen die laterale Begrenzung der Rektusscheide. Eine mediale horizontale Aufspaltung kreuzt oft die Mittellinie und zeigt ein ausgeprägtes Anastomosennetzwerk auch über die Mittellinie hinaus. Die größten Perforatoren zeigen sich im Trigonum lumbale, während meist die zweite und vierte lumbale Perforansarterie am kräftigsten entwickelt

Abb. 10.12. Angiosome des Rückens. 1 Interkostale Arterien – dorsale mediane Hautäste, 2 interkostale Arterien – dorsale laterale Hautäste, 3 lumbale Arterien – dorsale mediane Hautäste, 4 lumbale Arterien – dorsale laterale Hautäste, 5 sakrale Arterien, 6 A. circumflexa scapulae – horizontale und parascapuläre Äste, 7 tiefer Ast der A. cervicalis transversa/ A. scapularis dorsalis, 8 oberflächlicher Ast der A. cervicalis transversa/A. cervicalis superficialis, 9 muskulokutaner Perforater durch den M. latissimus dorsi entspringend von den interkostalen und lumbalen Arterien

sind. Ihr Durchmesser kann 1–5 mm betragen. Gelegentlich sind segmentale Äste eher hypoplastisch oder gänzlich fehlend. In diesen Fällen zeigen die benachbarten höher oder tiefer gelegenen Segmente kräftigere Gefäße. Die ersten Gewebetranspositionen an diesen Perforatoren erfolgten noch mit größerer Vorsicht und breiterem Hautstiel, was die Verlagerung erschwerte und stets eine Spalthautverpflanzung am Entnahmeort erforderlich machte. Erst die zunehmende Sicherheit mit

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Abb. 10.13. 7-jähriges Mädchen mit ausgedehntem Tierfellnävus am Rücken und Expanderbehandlung

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diesen Gefäßachsen und die nun komplette Umschneidung des Hautareal erlauben die inselförmige Transposition mit deutlich freierer Verlagerung, größerem Rotationsbogen und bei weiterer Mobilisierung der Perforansgefäße auch einer größeren Reichweite. So lassen sich große Lappen aus der gesunden Defektumgebung gewinnen, wobei der Hebedefekt in der Regel direkt zu verschließen ist.

10.2.6 Gewebeexpansion Die Hauptindikationen der Gewebeexpansion am Rücken umfassen vor allen Dingen die Haut/Weichteildeckung nach Exzision von ausgedehnten Tierfellnävi und den Ersatz von kontrakten und ästhetisch störenden Verbrennungsnarben (Abb. 10.13). Hierbei handelt es sich um elektive Eingriffe, bei denen in einer mindestens zweietappigen Operation die Umgebung der Läsion meist mit mehreren Expandern, die direkt in der Nachbarschaft des zu exzidierenden Areals subkutan plaziert werden, vorgedehnt wird. Die Zugangswege zur Einbringung der oft großen Expander sollte über den Nävus bzw. über die Verbrennungsnarbe erfolgen, um die gesunde Haut nicht zu schädigen. Nach einer Expansionsphase von meist vier bis sechs Monaten, bei der eher bewusst überexpandiert wird, erfolgt die Expanderentfernung und lokale Hautverschiebung. Sollte bei gelegentlich sehr großem Defekt die Exzision und Deckung nicht auf einmal möglich sein, so kann geplant nach einer Karenzzeit von mindestens einem halben Jahr die Umgebung erneut expandiert werden. In der gedehnten Haut wird der Anteil des subkutanen Fettgewebes dann allerdings deutlich dünner

b Abb. 10.14 a–d. 15-jährige Patientin mit ausgedehntem Tierfellnävus im Bauch-, Oberschenkel- und Rückenbereich. a Präoperativ von vorn, b von hinten. c 7 Jahre nach mehreren Operationen von vorn, d von hinten; Rest des Nävus im Höschenbereich gut abdeckbar (PHW-MHH Hannover)

und es findet sich oft eine reaktive Hypervaskularität mit sichtbaren Gefäßerweiterungen. Da es sich bei den Patienten oft um Kinder handelt, ist die erfolgreiche Expansionsbehandlung abhängig von der Compliance der Eltern und des Kindes.

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Literatur

c

d

! Gelegentlich überfordert die wöchentliche Auffüllung der Expander die Kooperationsfähigkeit des Kindes, oder es kommt bei mangelnder Schonung zu Wunddehiszenzen, freiliegenden Expandern oder Infekten. In solchen Fällen muss die Behandlung abgebrochen werden, nach Heranreifen des Kindes und Entwicklung eines eigenen Behandlungswunsches kann sie wiederaufgenommen werden.

Mit der Kombination von Expander und Spalthautdeckung können auch große Tierfellnävi in mehreren Eingriffen weitgehend entfernt werden. Allerdings sind dazu längerer Zeiträume notwendig (so beispielsweise bei der 15-jährigen Patientin in Abb. 10.14 a–d, bei ihr konnte das derzeitige Ergebnis nach 7 Jahren erreicht werden).

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 11

P. Brenner

Rekonstruktion im kleinen Becken – komplexe Wiederherstellungsoptionen nach Exenteratio pelvis

Inhalt 11.1 Allgemeines 11.1 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation und Funktion . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.5.1 Indikation und Kontraindikation 11.1.5.2 Therapiekonzept . . . . . . . . . 11.1.5.3 Operationsziel. . . . . . . . . . . 11.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Primärverschluss . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . 11.2.2.1 Omentumplastik . . . . . . . . . 11.2.2.2 M.-rectus-abdominis-Lappen (VRAM, TRAM) . . . . . . . . . . . 11.2.2.3 Myokutane Glutaeus-maximus-Lappen . . . 11.2.2.4 Fasziokutaner A.-pudenda-Lappen . . . . . . . 11.2.2.5 Myokutaner Gracilis-Lappen . . . 11.2.2.6 Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2.7 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken . . 11.2.3.1 Myokutaner Latissimus-dorsi-Lappen . . . . . 11.2.3.2 Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3.3 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Beurteilung der Techniken . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

331 331 334 334 334 334 334 336 336 336 336 336 336

Die pelvine Exenteration ist der ultimative Versuch, lokal weit fortgeschrittene Tumoren des Anorektums oder der Urogenitalregion auf chirurgischem Weg auszurotten. Als Folge des mühseligen exenterativen Eingriffs entsteht ein ausgedehnter Weichteildefekt der Kleinbeckenregion.Der Beckenboden bedarf einer plastisch-chirurgischen Deckung

. 346

1. aufgrund der drohenden Eiweißverluste [24], 2. der befürchteten Kachexie [12], 3. infolge der unzureichenden Reserosierung des Beckenbodens, 4. der lang dauernden Sekundärheilung mit möglicher Beckenbodenphlegmone, 5. beängstigend ist die mögliche Beckenbodeninsuffizienz oder Hernierungstendenz [48], 6. aufgrund des mehrlagigen Gewebsverlustes („compound defect“), 7. der insgesamt verlängerten Rekonvaleszenz und 8. als Voraussetzung für eine mögliche adjuvante Radiotherapie [31].

. 349 . 350

11.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

. 337 . 340 . 342 . 343

. 351 . 354 . 354 . 654 . 355

Als Teil der Bauchhöhlenmuskulatur muss sowohl das Diaphragma pelvis als auch das Diaphragma urogenitale den intraabdominellen Druck nach kaudal aufnehmen können. Beim aufrechten Körperstand lastet zudem das Gewicht der Eingeweide auf dem trichterförmigen Beckenboden. Die tonische Innervation des Diaphragma pelvis wirkt dieser Belastung entgegen. Sie verhindert physiologischerweise das Prolabieren der Beckeneingeweide durch die schlitzförmige Kontraktion der normalerweise intakten Levatorschenkel. Ersatzgewebe zum Beckenbodenverschluss nach einer partiellen oder totalen Exenteratio pelvis müssen diese Eigenschaften perfekt nachbilden ([15] Abb. 11.1, 11.2).

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Rekonstruktion im kleinen Becken

KAPITEL 11

Abb. 11.1. Anatomie des Beckenbodens beim Mann, von vorne seitlich. (Aus Hafferl [18])

KAPITEL 11

Rekonstruktion im kleinen Becken

Abb. 11.2. Anatomie des Beckenbodens bei der Frau, von vorne seitlich. (Aus Hafferl [18])

333

334

Rekonstruktion im kleinen Becken

11.1.2 Ätiologie Für Ausführungen zur Ätiologie wird auf Abschn. 11.1.5.1 verwiesen.

11.1.3 Diagnostik Auch für Ausführungen zur Diagnostik wird auf Abschn. 11.1.5.1 verwiesen.

11.1.4 Klassifikation und Funktion Während man semantisch unter Exenteration zunächst nur eine temporäre Auslagerung der Baucheingeweide versteht, definiert der Begriff der Eviszeration genauer die dauerhafte Ausweidung beispielsweise der Kleinbeckenorgane (Beckeneviszeration). Dabei versteht man unter den Beckeneingeweiden jene Organe, welche im kleinen Becken selbst fixiert sind und bereits im mittleren Füllungszustand das Cavum pelvis ausfüllen. Grundsätzlich sind drei Formen der Beckenausweidung zu unterscheiden: ∑ vordere Eviszeration, ∑ hintere Ausräumung und schließlich ∑ die totale Exenteratio pelvis [21, 23].

Klassifikation der operativen Eingriffe bei Exenteratio pelvis Vordere Eviszeration Scheide, Harnblase, Urethra, Teile des Lig. rotundum, Samenblase und Prostata Hintere Ausräumung Anus, Mastdarm, Lymphknoten, evtl. muskuläre Beckenbodenanteile Totale Exenteratio pelvis Supralevatorisch Ultraradikale Ausweidung Infralevatorisch der vorderen und hinteren Kleinbeckenanteile, Diaphragma pelvis

KAPITEL 11

getrennten Lokalisation von Genital- und vorderer Dammregion sehr wohl das äußere Genitale meistens erfolgreich erhalten werden kann. Die vordere Exenteration kann also unabhängig vom Geschlecht jeweils partiell oder radikal ausfallen [15]. Bei der hinteren Exenteration handelt es sich um die radikale und vollständige Entfernung von Anus, Mastdarm, Lymphknoten und ggf. der muskulären Beckenbodenanteile, um schließlich histologisch negative Tumorresektionsränder zu erhalten [62]. Die umfassende, totale Exenteratio pelvis beinhaltet die ultraradikale Ausweidung sowohl der vorderen als auch der hinteren Kleinbeckenanteile. Hinsichtlich der Höhenlokalisation und basierend auf dem präoperativen Staging kommt dem Diaphragma pelvis eine bedeutende Rolle als Trennschicht zu. Folglich unterscheidet man eine supralevatorische (oberhalb des M. levator pelvis gelegen), eine infralevatorische und die erweiterte, infralevatorische Position [37]. Bei infralevatorischer Lage von Anogenitaltumoren ist entweder eine hintere oder eine totale Exenteratio indiziert. Bei ventraler, infralevatorischer Lage von fortgeschrittenen Tumoren kann die ultraradikale, anteriore Exenteratio pelvis erforderlich sein, um makroskopisch tumorfreie Resektionsränder mit 2–3 cm Sicherheitsabstand zu liefern (R0-Resektion, Stanhope 1994). Ungünstigstenfalls sollte der Eingriff als R1-Resektion enden, d. h. makroskopisch besteht scheinbare Tumorfreiheit, während mikroskopische Residuen vom Tumorgewebe erkennbar sind. Demgegenüber kann bei einer supralevatorischen, hinteren Tumorlage selbst noch über einen sehr kurzen Stumpf eine Rektumkontinenzresektion durchgeführt werden,indem man ggf.auf extraanale, sphinktererhaltende Anastomosetechniken zurückgreift [21]. Hinsichtlich weiterer operationstechnischer Einzelheiten zur pelvinen Exenteration wird auf die weiterführende Literatur verwiesen.

11.1.5 Therapie 11.1.5.1 Indikation und Kontraindikation

Dabei verstehen wir unter der anterioren Variante die Resektion der vorderseitigen Kleinbeckeneingeweide, wie beispielsweise Scheide, Harnblase, Urethra und Teile des Ligamentum rotundum, möglicherweise auch von Samenblase und Prostata. Prinzipiell kann eine vordere Exenteratio pelvis sowohl beim Mann als auch bei der Frau vonnöten sein [8, 39]. Der wesentliche Unterschied besteht allerdings darin, dass bei der Frau die Regio pudendalis mit der Regio urogenitalis identisch ist. Somit kann vielfach die Vulva bei der anterioren Resektion notwendigerweise befallen sein, während beim Mann aufgrund der äußerlich weit

Indiziert sind die diversen Formen der Exenteratio pelvis bei: 1. nicht disseminierten Erstbefunden von Zervixkarzinomen, FIGO(Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique)-Stadien IV und IVA bzw. > T3Stadium (Ausdehnung unteres Drittel und Beckenwand), 2. Corpus-uteri-Karzinomen (FIGO IIIB, IIIC, IVA), 3. Vaginalkarzinomen (>T3: Ausbreitung bis zur Beckenwand oder weiter; FIGO-Stadien IV und IVA),

KAPITEL 11

4. intramuralen Endometriumkarzinomen (Korpuskarzinome), 5. Vulvakarzinomen (> T2 oder T3: begrenzt auf Vulva/ Perineum, Tumorgröße > 2 cm; FIGO-Stadien IV) unterhalb des FIGO-Stadiums IVA, 6. Ovarialkarzinomen > Stadium T2 (Ausbreitung im Becken), 7. Rektumkarzinomen des Stadiums T4 mit Übergreifen auf die Nachbarorgane, 8. primären Analkarzinomen des fortgeschrittenen Stadiums T4 [26, 28], 9. Rezidivkarzinomen der Harnblase oder des Anorektums [50], 10.Wiederauftreten von pelvinen Sarkomen [39, 61], 11. Zervixkarzinomen im Rezidivstadium IV, 12. fortgeschrittenen gynäkologischen oder urologischen Rezidivkarzinomen mit Einbruch in die Nachbarorgane [31], 13. analgetikarefraktäre Schmerzen im Kleinbecken mit Nekrosebildung und zahlreichen Fisteln (z. B. Morbus Crohn [22]). 14. Indiziert ist erweiterte Exenteratio pelvis unter Mitnahme von knöchernen Beckenstrukturen selbst als Mehrfacheingriff, um fixierte, muskuloskelettale Tumorrezidive möglichst kurativ zu exstirpieren. Dies geschieht zur Tumorausrottung, sowohl um die Überlebensrate nach R0- oder R1-Resektion nach vorausgegangenen, ortsständigen Beckenrezidiven, als auch um die Lebensqualität von onkologischen Patienten zu erhöhen [8, 50, 62]. Bekanntermaßen lassen sich zwei Drittel dieser Kleinbeckenrezidive nur durch eine aufwändige, multiviszerale Resektion sanieren. Darunter befinden sich überschlägig 5 % vermeintlich nicht resektable, muskuloskelettale Mehrfachrezidive, die einer erweiterten CompositeResektion bedürfen [8]. Lediglich diese Gruppe benötigt einen komplexen (in der Mehrzahl einen mikrovaskulären) Beckenbodenverschluss nach einer expansiven Eviszeration [54, 55, 56, 57]. Dabei gehört der mikrovaskuläre Primärverschluss der perinealen Wunde zum multimodalen Gesamtkonzept einer modernen onkologischen Chirurgie. 15. Wanebo et al. [54, 55, 56, 57], Turk et al. [53], Brenner et al. [8] sowie Siewert et al. [46] belegen überzeugend, dass selbst bei muskuloskelettaler Infiltration – jedoch fehlender Peritonealkarzinomatose und Fernmetastasen – eine R0-Resektion bei kolorektalen Lokalrezidiven unter Mitnahme auch knöchernen Beckenringanteile möglich und für den Patienten gewinnbringend ist. Obschon das Vorgehen nach Wanebo grundsätzlich die Heilung anstrebt und zumindest 10 % der Betroffenen langfristig erreicht hat, kann es in Einzelfällen nur zur Verbesserung der Lebensqualität führen und erweitert (palliativ) eingesetzt werden (Debulking-Operation [13, 46]).

Rekonstruktion im kleinen Becken

16. Diese Anschauung fundieren u. a. auch Stief et al. [50]: Ihre retrospektive Studie spiegelt die langfristigen, interdisziplinären Erfahrungen bei kolorektalen Primär- und Rezidivkarzinomen mit infiltrierten Urogenitalorganen wieder. Nach ultraradikaler Exenteration wurde in einem geringen Prozentsatz auch eine plastische Beckenrekonstruktion angestrebt. Vorgenannte Kriterien zur Operationsindikation werden jedoch nicht allseits geteilt. Etliche Autoren relativieren die Operationsnotwendigkeit oder sehen Gegenanzeigen für einen exenterativen Eingriff: 1. Unter Anderen widersprechen Schumpelick et al. [4] den aufgelisteten Beurteilungskriterien. Im lokal fortgeschrittenen, zudem fixierten Kleinbeckenrezidiv sieht die Arbeitsgruppe noch immer eine relative Kontraindikation für eine multiviszerale Exenteration. Andere Autoren gehen davon aus, dass allenfalls Anastomosen- und Nahtlinienrezidive nach einem Rektumkarzinom einer kurativen Resektion zugänglich sind, während sie die potenziell kurative Nachresektion von perikolischen Rezidiven, Beckenwandoder Beckenbodenrezidiven anzweifeln. Es herrscht hier die Meinung vor, dass ausschließlich singuläre pelvine Implantationsmetastasen durch den Zweiteingriff und zwar lediglich lokoregionär zu entfernen sind. Diese seien in 20–30 % kurativ und würden bei makroskopisch vollständiger Elimination zu einer Verdoppelung der Überlebenszeit auf annähernd 36 Monate führen [63]. 2. Als tatsächliche Gegenanzeige gelten heutzutage bereits in der bildgebenden Diagnostik als vorhersehbar inoperabel erscheinende Tumoren mit zahlreichen Tochtergeschwüren in Leber oder Lunge oder nachgewiesenen Perioneal- oder multiplen Knochenmetastasen einhergehen. 3. Neben der Filialisierung gilt nur der reduzierte Allgemeinzustand (Karnofsky-Index) und das fortgeschrittene biologische Lebensalter als tatsächliche Gegenanzeige für eine aufwändige, radikale Operation am Kleinbecken mit der Notwendigkeit des primären Defektverschlusses über etliche Stunden: Ungeeignete Kandidaten für multiviszerale Eingriffe und daraus erwachsenden Gewebetransfer sind nach unserem Dafürhalten Patienten, die schwerwiegende, für die Operation kompromittierende Komorbiditäten aufweisen [35]. In diesen Fällen verbieten sich mehrstündige auszehrende Eingriffe, welche noch einen ausreichend stabilen Blutdruck zum Abschluss des Eingriffs erfordern, damit auch eine Reperfusion des frei übertragenen Gewebeanteils verlässlich gelingt.

335

336

Rekonstruktion im kleinen Becken

11.1.5.2 Therapiekonzept Unter einer multiviszeralen Resektion verstehen wir die zusätzliche, radikale Exstirpation tumorinfiltrierter Nachbarorgane sowie deren Kontinuitätswiederherstellung oder Ersatzorganbildung. Am Darm können dies beispielsweise multiple Anastomosen oder Umleitungen sein. Naturgemäß wird in diesen fortgeschrittenen Fällen auch die Ersatzblasenbildung (Bricker-Blase) oder zumindest die sigmoidale Reimplantation der Harnleiter unumgänglich sein. Ein orthotoper N-Pouch ist lediglich bei histologisch freien Tumorrändern der Urethra möglich, sofern nicht präoperativ das Ileum mit bestrahlt wurde („radiogene Iliitis“ [64]). Bei hinterer oder kompletter Exenteratio pelvis werden Kolostomien obligat. Für eine endständige Sigmoidostomie ist hierzu noch ein intakter, linksseitiger M. rectus abdominis unabdingbar. Unter dieser Prämisse scheidet der M.-rectus-abdominis-Lappen nach einer pelvinen Exenteration aus. Bei der erweiterten Resektion („compound resection“) werden auch das Os coccygis und ggf. Anteile des Kreuzbeins bis in Höhe S2 entfernt. In Einzelfällen werden adhärente Solitärmetastasen auch durch Resektion von knöchernen Beckenringsegmenten therapiert. Sollte ein instabiles Becken resultieren, werden weiterreichende Stabilisierungsverfahren obligat [8, 61].

KAPITEL 11

der erweiterten Resektion der oft wetzsteinförmige Defekt der Urogenital-, Damm-, Anal-, Steiß- und Sakralregion nicht durch einfache Approximation von evtl. verbliebenen Levatorschenkelanteilen verschlossen werden.

11.2.2 Gestielte Lappenplastiken 11.2.2.1 Omentumplastik Erfahrungsgemäß kann auch die groß dimensionierte Netzplastik nach Kiricuta [27] fakultativ zum Beckenbodenverschluss genutzt werden. Die Standardgröße kann dabei bis zu 25–30 cm betragen. Da das Omentum majus zwei gleichwertige Gefäßstiele besitzt (Typ III nach Mathes u. Nahai [34]) sind grundsätzlich vier Lappenvariationen möglich: ∑ als Transposition eines Netzteillappens des Omentum majus, ∑ als Verlagerung einer rechts gestielten Netzplastik (basierend auf der A. gastroepiploica dextra, Gefäßdurchmesser annähernd 3 mm), ∑ Transposition des links gestielten Omentumlappens (Verlängerung des Gesamtlappens durch mittige Spaltung unter Erhalt der Gefäßarkade zwischen Aa. gastroepiploica dextra et sinistra), ∑ als mikrovaskulärer Transfer des großen Netzes.

11.1.5.3 Operationsziel Behandlungsziel ist die mehrlagige, adäquate Weichteilbedeckung beispielsweise der sakralen Resthöhle, die Wiedererlangung einer funktionellen Stabilität der kaudalen Rumpfwand gepaart mit einem dynamischen Beckenverschluss, die Verkürzung des stationären Aufenthalts und damit der Rekonvaleszenz sowie das zeitgerechte Zuführen des Patienten zur perkutanen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger), was aufgrund des primären, lappenbedingten Wundverschlusses zeitgerecht möglich wird. Der Eingriff sollte auch eine befriedigende Körpersilhouette („body image“) ergeben.

11.2 Spezielle Techniken 11.2.1 Primärverschluss Um infralevatorische Tumoranteile zu entfernen wird neben der radikalen Tumorexstirpation auch die teilweise Resektion der trichterförmigen Levatormuskeln notwendig. Die noch beim Ersteingriff möglicherweise vorhandenen genügend langen Peritoneallefzen stehen beim Rezidiveingriff für den späteren spannungsfreien Primärverschluss des Beckenbodens und seine Reserosierung nicht mehr zur Verfügung. Auch kann aufgrund

Aufgrund der rezidivbedingten Mehrfachlaparatomien sind meistenteils bereits große Anteile des großen Netzes zuvor reseziert worden, sodass auch diese Option insbesondere bei wiederkehrendem Tumorbefall und hauptsächlich nach Compound-Resektionen ausscheidet.Weitere Gegenanzeigen für den Einsatz des Netzlappens ergeben sich infolge ∑ entzündlicher Darmerkrankungen, ∑ Verlust der gastroepiploischen Arkade z. B. nach vorausgegangener (sub)totalen Magenresektion und ∑ vorheriger Verwendung der Gastroepiploica-Gefäße zur kardialen Reperfusion.

Die wesentlichen Schritte einer Standardprozedur wären bei rechtsseitiger Stielung des Netzes an der A. gastroepiploica dextra: Zunächst wird das Omentum majus vom Colon transversum abgelöst. Anschließend muss man das Colon ascendens sowie das Coecum medialwärts mobilisieren, um letztlich retroperitoneal das gestielte Netz bis ins Kleinbecken zu verlagern und dort anzuheften [15, 23, 39]. Wann immer möglich sollte die Netzplastik von der Seite stammen, auf der der Tumor im Kleinbecken lokalisiert war (Höckel et al. 1996 [21]).

KAPITEL 11

Rekonstruktion im kleinen Becken

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Linke A. gastroepiploica

Rechte A. gastroepiploica

Omentum majus

Abb. 11.3. Omentum-majus-Lappenplastik

Selbst bei erfolgreicher Anwendung der Netzlappenplastik bleibt das Risiko der inneren Hernierung oder Strangulation bestehen [48]. Will man das Omentum majus frei transferieren, verbleibt eine unerwünschte Rumpfwand- oder Beckenbodeninstabilität, die zumindest eine Verstärkung erfordert. Der Einsatz von Fremdmaterial in einer potenziell kontaminierten Wundhöhle ist kontraindiziert. Letztlich ist mit serösen und eiweißreichen Flüssigkeitsverlusten über mehrere Tage aus der Netzoberfläche zu rechnen. Dies ist pflegerisch aufwändig und als insgesamt negativer Begleiteffekt zu beurteilen (Abb. 11.3).

11.2.2.2 M.-rectus-abdominis-Lappen (VRAM, TRAM) Abhängig von den örtlichen Notwendigkeiten – Lage des Defektes, Defektausmaß, zu ersetzenden Gewebskomponenten, dynamische oder statische Anforderungen, Akzeptanz der Narbenlage, Lage des Kolostomas bzw. des Ileum-Pouches etc. – wird ein muskulärer oder ein myokutaner Lappentyp mit einer expansiven Hautinsel bis etwa 300 cm2 aus dem Versorgungsgebiet der großkalibrigen A. epigastrica inferior bevorzugt (42, 52). Beim Haut-Muskel-Lappen kann die spindelförmige Hautinsel wahlweise transversal oder vertikal oberhalb des geraden Bauchmuskels (M. rectus abdominis) pla-

ziert werden. Bei einer transversal liegenden Insel sprechen wir von einem TRAM(„transverse rectus abdominis muscle“)-Lappen, während die vertikale angeordnete Hautspindel charakteristisch für einen VRAM(„vertical rectus abdominis muscle“)-Typ ist [7, 13, 22, 47]. Selten kommen anders lokalisierte oder geformte Hautinseln (runde, ellipsenförmige) in Betracht: Der M. rectus abdominis bildet ein gerades Muskelband, das beiderseits der Mittellinie jeweils Thorax und Becken miteinander verbindet. Kranial entspringt er am knöchernen Brustkorb (fünfter bis siebter Rippenknorpel, Processus xiphoideus). Am Becken inseriert er als gerader, flacher Bauchmuskel an der Crista pubica, also zwischen Schamfuge und Tuberculum pubis. Aus den aponeurotischen Abspaltungen der restlichen drei, jeweils seitlich verlaufenden Bauchmuskeln entstehen vordere und hintere Rektusscheide. Aufgrund ihrer mittigen Durchflechtungsstelle entwickelt sich die feste Linea alba. Während vorderseitig eine vollständige, mechanisch stabile Rektusscheide besteht, endet sie rückwärtig in einer inkompletten Hüllschicht. Die Übergangszone bildet die Linea arcuata (semicircularis). Distal dieser Markierung besteht nur noch die Fascia transversalis. Nach Muskelentnahme kaudal der Linea arcuata (semicircularis) entsteht zwangsläufig ein Locus minoris resistentiae, eine Prädispositionsstelle für mögliche Hernierungen [52]. Der relativ dünne M. rec-

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Rekonstruktion im kleinen Becken

KAPITEL 11

a

tus abdominis stammt ontogenetisch von anterioren, mesodermalen Somiten ab. Daher wird er regelrecht durch drei quere Schaltsehnen (Intersectiones tendineae) jeweils in Höhe des Hypogastriums, periumbilikal und in der Unterbauchmitte unterbrochen. Seine Durchblutung basiert auf den zwei dominanten, inferioren und superioren Aa. epigastricae (Typ III als Perfusionsmuster [34]), welche nabelnah durch intramuskuläre, sog. Choke-Arterien miteinander verbunden sind. Die ca. 3,4 mm starke A. epigastriaca inferior stammt aus der A. iliaca externa und verläuft gemeinsam mit ihren paarigen Begleitvenen dorsal des Leistenbandes zwischen der hinteren Lamina posterior der Vagina musculi recti abdominis und der Innenfläche des M. rectus abdominis, wo sie nabelwärts hochsteigt. Die dünnere A. epigastrica superior (Außendurchmesser 1–2 mm) hingegen ist eine Fortsetzung der thorakalen A. mammaria interna. Periumbilikal sind die meisten aufsteigenden und großkalibrigen Perforansgefäße in jeweils zwei Parallelreihen medial und lateral konzentriert.Aus dem Stamm der A. epigastrica aufsteigend durchstoßen sie als myokutane Perforatoren die vordere Rektusscheide. Zugleich sind sie die ernährenden Gefäße für die darüber befindliche Hautspindel. Da die vertikale Anordnung der Hautinsel zwangsläufig mehrere potenzielle Perforansgefäße inkorporiert, gilt laut Literatur der VRAM- und nicht der TRAM-Lappen als sicherer Weg. Zur Rekonstruktion des Beckenbodens benutzen wir bevorzugt einen muskelsparenden, gestielten TRAM, nur in Einzelfällen einen myokutanen Rectus-abdominis-Insellappen oder gar den vollständigen Rectusabdominis-Muskel selber. Der etwa ein Drittel starke Muskelstreifen beim Transfer des gestielten, myokuta-

Abb.11.4 a–c. VRAM-Lappenplastik a Defekt nach Exenteratio, der Lappen ist eingezeichnet. b Unter Schonung des Gefäßstiels wird er als Insellappen in den Defekt eingeschwenkt. c Entnahmestelle verschlossen, Lappen eingenäht

nen Rektuslappens verhindert einerseits einen unerwünschten Zug am Gefäßstiel, andererseits senkt die muskelsparende Entnahmetechnik die rumpfwandschwächende Spendermorbidität. Perforatorlappen des M. rectus sind nach unserer Einschätzung nicht günstig für die Beckenbodenrekonstruktion. Um einen zügigen Verlauf für die vielfach multimorbiden Patienten zu erreichen, sind idealerweise zwei Operationsteams notwendig. Zur Defektdeckung nach pelviner Exenteration liegt der Patient üblicherweise in Rücken- und Steinschnittlage. Nach Markieren der anatomischen Eckpunkte (Mittellinie, Spitze des Processus xiphoideus, Schambeinast, seitlicher Rektusrand, vorbestehende Narben) wird die benötigte Defektschablone vorzugsweise über das mittlere Rektusdrittel übertragen, nachdem zuvor über eine ausgezogene Kompresse der notwendige Rotationsradius überprüft wurde. Dabei nimmt der Aktionsradius des distalen, an den unteren epigastrischen Gefäßen gestielten Lappens um so mehr zu, je höher die Hautinsel positioniert wurde. Beim Rectus-abdominis-Lappen lässt sich vielfach die zur Laparatomie benutzte Inzision zugleich für die Lappenhebung nutzen [40]. Ansonsten bevorzugen wir einen vertikalen Unterbauchschnitt oberhalb des geraden Bauchmuskels, der bis zum Unterrand der geplanten Hautinsel geführt wird. Er bringt die vordere Rektusscheide zur Darstellung. Diese wird paramedian

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b

c

längs gekerbt und das vordere Rektusscheidenblatt sorgsam vom langen Bauchmuskel abpräpariert. Sodann wird der platte M. rectus angehoben, an seinem kaudalen, lateralen Rand – etwa in Höhe der distalsten Intersectio – wird der Gefäßstiel im lobulären Fettgewebe aufgrund der kräftigen Pulsation identifiziert, angezügelt und der Verlauf wird einerseits bis zum Austritt aus der A. et V. iliaca externa und andererseits bis in den muskulären Gefäßhilus etwa 6–8 cm kranial verfolgt.

Gesetzt den Fall, dass ein TRAM gehoben werden soll, wird zunächst die schiffchenartige Hautinsel über dem periumbilikalen Muskelanteil eingezeichnet und unter Erhalt des fetttragenden Nabeltrichters umschnitten. Über der Fascia externa wird der Haut-SubkutisLappen unter Überschreitung des lateralen Rektusscheidenrandes und der Mittellinie bis zum Erkennen der kräftigen medialen oder lateralen Perforatorreihe freipräpariert. Zumindest zwei dieser pulsierenden, aszen-

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dierenden Perforatorgefäße sollten als lappenspeisende Gefäße erhalten werden. Andere auch kräftige, kutane Perforatoren um den Nabeltrichter herum werden unter Ligaturschutz durchtrennt. Vereinfacht dargestellt wird der distal gestielte M. rectus abdominis in Längsrichtung gedrittelt. Als Forderung der muskelsparenden Technik („muscle sparing technique“) werden jeweils medial und lateral bis zu 2 cm breite Längsstreifen der Rektusmuskulatur innerhalb der Bindegewebshülle soweit intakt belassen, dass diese Residuen sowohl eine subdominante Residualdurchblutung aufgrund der eintretenden Interkostalarterien und der oberflächlichen Arterien der seitlichen Bauchwand als auch eine motorische Restinnervation durch die segmentalen Interkostalnerven Th5–12 behalten. Der Restmuskel des M. rectus abdominis soll auch postoperativ als ein Rumpfwandbeuger funktionieren. Sein Zuggurtungsprinzip zusammen mit dem intakt belassenen vorderen Rektuscheidenblatt, das zum Ende direkt vernäht oder gar gedoppelt wird, ist die beste Hernienprophylaxe.

An der Unter-, bzw. Innenseite des erhaltenen mittleren Rektusstreifens sollen sowohl die Eintrittsstelle des Gefäßbündels als auch von außen der Perforatoraustritt durch die Faszie vorhanden sein. Sicherheitshalber werden die fragilen Perforatorarterien gegenüber möglichen Scherkräften durch temporäre Haltefäden zwischen M. rectus abdominis, dem zirkumskripten Anteil des vorderen Rektusscheidenblattes und der Haut-Subkutis-Insel gesichert. Am Oberrand der spindelförmigen Hautinsel wird der von kranial ernährte M.-rectus-abdominis-Anteil von dem lappenspeisenden kaudalen Rektusdrittel mittels Diathermiemesser durchtrennt, während die Hauptgefäße gewissenhaft umstochen oder doppelt geklippt (Hemoclips) werden.

! Mit Rücksicht auf die postoperative Tumornachsorge (Vermeidung von Streustrahlung in CT und MRT) und als Lokalisationsmarker für ein mögliches, postoperatives Bestrahlungsfeld, sollten titaniumhaltige, kostenträchtigere Clips zum Einsatz kommen, die sich erkennbar von herkömmlichen Hemoclips unterscheiden.

Um zusätzlich einer Striktur der epigastrischen Gefäße zuvorzukommen, wird das Peritoneum am tiefsten Rotationspunkt über der distalen Insertionsstelle des M. rectus abdominis inzidiert. Sofern die Hautinsel zeitgerecht rekapillarisiert und keine venöse Stase zeigt, wird nach Bildung eines stumpfen Tunnels, der die kompressionsfreie Passage

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von zwei Langfingern erlaubt, die Rektus-abdominisEinheit in den Kleinbeckendefekt spannungsfrei transponiert, wobei sich die unteren epigastrischen Gefäße unabsichtlich etwas torquieren, jedoch niemals als mechanisch behinderndes, transpelvines „Weichteilsegel“ (z. B. Bride) wirken sollten [22]. Der transponierte M. rectus abdominis-Anteil sollte idealerweise mit den Residuen des Diaphragma pelvis vernäht, die Subkutis approximiert und nach der Drainage des Wundgebietes die Hautinsel so eingenäht werden, dass sie zum Lappen-Monitoring stets einsehbar bleibt. Bekanntermaßen verursachen Perforatorlappen aus dem Gebiet der A. epigastrica inferior eine geringere Spendermorbidität als die vorgestellten myokutanen Lappen des gleichen Perfusionsgebietes. Letztere erlauben, falls aufgrund der multiplen Relaparatomien überhaupt noch das lappenspeisende Gefäß erhalten und brauchbar ist, eine vorletzte Option vor dem ansonsten zu befürwortenden freien Gewebetransfer. Smith et al. [47] benutzten den distal gestielten M. rectus abdominis-Lappen zur Defektdeckung nach anteriorer pelviner Exenteration aufgrund fortgeschrittener gynäkologischer Tumoren bei 65 Patientinnen. In fast 88 % der Fälle heilte der myokutane Lappen vollständig ein. Gleichwohl boten insgesamt 35,4 % der Frauen schwerwiegende Komplikationen. Bei 1,5 % endete der Eingriff tödlich (VRAM Abb. 11.4a–c, TRAM s. auch Kap. 5).

11.2.2.3 Myokutane Glutaeus-maximus-Lappen Der voluminöse und breitflächige M. glutaeus maximus bestimmt das Relief der Gesäßbacke. Medial inseriert er am Kreuzbein, kranial an der hinteren Darmbeinschaufel und lateral am Trochanter major femoris, bzw. dem Tractus iliotibialis. Nach kaudal begrenzt ihn der Sulcus glutaeus. Der Glutaeus maximus agiert als Strecker und Außenrotator der Hüfte. Als Endast von L5 bis S2 innerviert der N. glutaeus inferior den großen Gesäßmuskel. In seiner kranialen Portion perfundiert die A. glutaea superior den Muskel, im kaudalen Anteil die A. glutaea inferior (Typ III nach Mathes u. Nahai [34]). Beide stammen aus der A. iliaca interna. Das Foramen suprapiriforme passieren A. et N. glutaeus superior, während A. et N. glutaeus inferior samt N. ischiadicus und A. pudenda interna unterhalb des M. piriformis verlaufen. Letzterer kennzeichnet auch jene Stelle, an der der M. glutaeus maximus in eine obere und untere Hälfte teilbar ist. Zur Hebung des M. glutaeus maximus markiert man eine dreieickförmige Hautinsel über der Gesäßhälfte als Verbindungslinie zwischen hinterem Darmbeinstachel, Steißbein und Trochanterspitze. Das erwartete kraniale

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Rekonstruktion im kleinen Becken

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Beckenkamm

A. glutealis superior

A. glutealis inferior Trochanter N ischiadicus Tuberositas

a

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Abb. 11.5 a–c. Glutaeus-maximus-Lappen. a Anatomie. b Bilateraler Glutaeus-maximus-Lappen präpariert, c in den Defekt eingenäht

b

Gefäß-Nerven-Bündel befindet sich am Ende des medialen Drittels der Strecke Spina iliaca superior – Trochanter major femoris. Analog liegt das inferiore Gefäß-Nerven-Bündel 3–4 cm lateral des kaudalen Drittels in Richtung Trochanter. Haut, Subkutis und der große Gesäßmuskel werden inzidiert. Während der M. glutaeus maximus typischerweise eine schräg nach lateral absteigende Muskelfiederung zeigt, verlaufen die Muskelfasern des M. glutaeus medius transversal. Die Gefäß-Nerven-Bündel um die Foramina supra- und infrapiriforme identifiziert und geschont (der Zugang ist dabei wahlweise von medial oder von lateral).

Nach kompletter Separation lässt sich der unilaterale Lappen soweit bewegen, dass der entstandene Defekt vollständig bedeckt wird und sich mit der gegenüberliegenden Gesäßhälfte spannungslos vereinigen lässt oder als beidseitiger Insellappen über der sakralen Mittellinie adaptiert wird. Reichen diese Manöver zur spannungsfreien Defektdeckung aufgrund eines limitierten Aktionsradius nicht aus, so kann bei einer dualen Gefäßversorgung der jeweiligen Insel probatorisch eines der Gefäßbündel durch einen Gefäßbully temporär geklemmt werden. Besteht trotz Kompression eine sichere Lappendurchblutung, kann das getestete Bündel unter Ligatur-

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Rekonstruktion im kleinen Becken

schutz durchtrennt werden. Bei intakt belassenem oberen und unterem Gefäß-Nerven-Bündel kann man den myokutanen Glutaeus-maximus-Insellappen um 8 cm in jede beliebige Richtung versetzen. Somit eignet sich dieser Lappentyp neben der Defektdeckung über dem Kreuzbein auch zum Verschluss von Toträumen, beispielsweise nach einer Exenteratio pelvis, wobei dazu insbesondere eine Stielung über die unteren Glutaealgefäße sinnvoll ist [32]. Zur Weichteilbedeckung bei bis zu 17 cm großen Wunden sollte ein bilateraler Glutaeus-maximus-Lappen benutzt werden. Sind darüber hinaus weitläufigere Wunden oder multilokuläre Defekte zu decken, benutzt man entweder „Over-the-top-Lappen“ oder man kombiniert den Standardlappen mit zusätzlichen, anderen myokutanen Lappen der Becken- und Hüftregion. Das Spenderareal des Glutaeus-maximus-Insellappens wird VY-förmig primär verschlossen. Vorsorglich sei darauf hingewiesen, dass aufgrund der tumorpräparatorischen Ligaturen an den Aa.-iliacae-internae-Abgängen, als Folge der supra- oder infrailiakalen Lymphadenektomien oder infolge einer Beckenbestrahlung bilaterale Glutaeus-maximus-Insellappen als rekonstruktive Optionen oft ausscheiden ([25]; Abb. 11.5 a–c).

11.2.2.4 Fasziokutaner A.-pudenda-Lappen Der robuste A.-pudenda-Lappen erfreut sich gegenwärtig einer großen Popularität und ist in unseren Händen die erste Wahl für partielle oder oberflächliche Defekte der Regiones perinea et urogenitalis, sofern nicht neoadjuvant die Beckenregion zuvor bestrahlt wurde. Selbst eine dopplersonographisch hörbare A. pudenda im Alcock-Kanal erscheint uns nicht ausreichend, um die Lappenperfusion nach totaler, pelviner Exenteration zu gewährleisten [16].Wir benutzen einseitige A.-pudendaLappen, um beispielsweise zirkumskripte Dammdefekte nach onkologischen Eingriffen oder Fistelresektionen zu decken. Den bilateralen Lappentransfer nutzen wir, um eine kohabitationsfähige Vagina zu rekonstruieren. Bei Männern eignet sich der A.-pudenda-Lappen zum Defektverschluss an Skrotum und Penis [59].

! Für mehrlagige, komplexe Defekte und als Ersatz des gesamten Beckenbodens taugt der Lappen – selbst in seiner gefalteten Form – nicht.

Wir sind uns durchaus bewusst, dass die dargestellte, strikte Indikationsstellung bezüglich der lokoregionären Bestrahlungsfolgen nicht allseits geteilt wird [38]. Die anatomischen Grundlagen und die technischen Prinzipien dieses fasziokutanen, axial durchbluteten Lappens sind bereits 1988 von Hagarty et al., die auch

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erstmalig onkologische Defektversorgungen beschrieben, und nachher beispielsweise von Wee et al. [59] eingehend publiziert worden: Der neurovaskulär gestielte A.-pudenda-Lappen basiert im Wesentlichen auf der Durchblutung durch den Ramus terminalis der A. perinealis superficialis, die aus der A. pudenda interna hervorgeht. Die Schamarterie (A. pudenda interna) ist hinsichtlich ihres Ursprungs variabel: Sie kommt entweder als ein Ast aus dem vorderen Stamm der A. iliaca interna oder verlässt gemeinsam mit der A. glutaea inferior das Becken durch das Foramen infrapiriforme, um dorsal des Schambeinstachels durch das Foramen ischiadicum minus in die seitliche Fossa ischiorectalis einzutreten. Hier verläuft sie gemeinsam mit ihrer Begleitvene und dem N. pudendus in einem aus der Fascia obturatoria gebildeten Bindegewebskanal (AlcockKanal), um schließlich nach vorne zu ziehen. Am hinteren Rand des Diaphragma urogenitale gibt sie die A. perinealis ab, welche die oberflächliche Dammregion und etliche kleinere Muskeln (Mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversus perinei superficialis) im Centrum tendinei perinei versorgt.Die A.perinealis verläuft zunächst durch das Spatium perinei superficiale der Regio urogenitalis, durchstößt die Colles-Faszie (tiefes Blatt der Fascia perinei superficialis) und endet in den terminalen Rami labiales posterior beim weiblichen Geschlecht. Die sensible Versorgung des fasziokutanen Lappens übernimmt der N. perinealis superficialis, der parallel zur Schlagader verläuft. Das Lappendesign beginnt in der Übergangszone zwischen dem schrittnahen Perineum und der proximalen Oberschenkelinnenseite (Trigonum femorale), wobei die Erhabenheit des Adductor-magnus-Muskelbauches die rückwärtige Begrenzung bildet. Die notwendige Lappengröße variiert aufgrund des Defektausmaßes und des Lebensalters der Patienten (Kinder, Jugendliche, Erwachsene). Unterhalb des Leistenbandes verlaufend wird der rechteckige Lappen mit einer maximalen Ausdehnung von etwa 6 cm Breite und bis 16 cm Gesamtlänge geplant. Seine anterior-posteriore Achse ist als Verlängerung der Leistenbeuge zur Oberschenkelinnenseite anzusehen. U-förmig wird die eingezeichnete Hautinsel an beiden Längsseiten und am Vorderrand umschnitten. Das ebenfalls vorgeschnittene Unterhautfettgewebe und auch Anteile der Fascia lata einschließlich des Epimysiums vom M. adductor magnus werden mittels Haltefäden sicherheitshalber mit dem zuvor beschriebenen zungenförmigen Hautlappen temporär vernäht. Die dorsal noch erhaltene Hautkontinuität wird in Richtung des oberschenkelinnenwärtigen Sulcus glutaeus und letztlich etwa 1–1,5 cm tief durchtrennt, wobei das Fasziengewebe und die Subkutis samt rückwärtigem, adduktorennahem Gefäßstiel in Kontinuität mit dem eigentlichen Lappen bleiben.

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Da es für dieses stielwärtige Ende weder in den Nomina anatomica noch in der chirurgischen Ausdrucksweise einen Begriff gibt, sei behelfsmäßig auf den Terminus „fourchette“ von Gleeson et al. et al. [16] verwiesen (aus dem Französischen übersetzt heißt „fourchette“ lediglich „Gabel“ oder „Zinken“. Die amerikanische Autorengruppe benutzt diesen Begriff jedoch als englische Wortschöpfung. Dieses Manko zwingt uns, auf die Originalzitation zurückgreifen). Damit eine zugfreie Lappenrotation von ca. 70–90° gelingt, muss der stielwärtige Subkutis-Faszien-Lappen auf einer Länge von weiteren 5 cm nach zentral getunnelt werden. Erst dann kann der subkutan gestielte A.pudenda-Lappen tatsächlich spannungsfrei in Richtung Perineum, Trigonum urogenitale oder anale transponiert werden. Vielfach kommt man nicht umhin, noch vor der eigentlichen Lappeninsertion die noch erhaltenen Retinacula subcutis zwischen Gefäßstiel und Hautbrücken noch weitläufiger zu unterminieren. Zudem müssen versenkte A.-pudenda-Lappenanteile, die unterhalb möglicher Hautbrücken im iatrogenen gebildeten Subkutankanal verlaufen, sorgfältig deepithelisiert werden [25]. Nach ausführlicher Unterminierung der Umgebung erfolgt der Primärverschluss der Spenderregion analog der Vorgehensweise beim Thigh-lift. Nach unserem Verständnis stellt der beschriebene A.pudenda-Lappen eine Indikationserweiterung und technische Modifikation des klassischen Singapur-Lappens („Singapore flap“) dar, der primär nur auf die sensible Vaginalrekonstruktion ohne Stent-Einlage abzielte [10]. Entgegen den euphemistischen Erfolgsmitteilungen [38] nach dem Einsatz des A.-pudenda-Lappens, berichten Gleeson et al. [16] – wahrscheinlich nur als Folge der Lernphase – über eine Lappennekroserate von 62,5 % (n = 8) nach exenterativen Eingriffen und vorausgegangener Strahlentherapie. Im Gegensatz dazu beschreiben Serafin [45], ebenso wie Barwick [1] einen umgekehrt gestielten A.-pudenda-Lappen. Die anatomische Basis dieses axial durchbluteten Faszienlappens bildet die A. pudenda externa superficialis, die 5 cm unterhalb des Leistenbandes zur Medialseite der Oberschenkelinnenseite aus der A. femoralis austritt. Häufig handelt es sich um paarige Aa. pudendae externae, die medial zur Haut des äußeren Genitale verlaufen. Die Seelenachse des Lappendesigns verläuft annähernd 2–3 cm unterhalb der Stoßstelle zwischen Regio perineum und dem Oberrand der Trigonum femorale. Der elliptische Lappen hat eine Maximallänge von bis zu 12 cm und ist etwa 8–9 cm breit. Die eigentliche Lappenhebung beginnt mit einem medialen Schnitt, der kaudal der Fossa ovalis an der Oberschenkelvorderseite liegt. Oberhalb der intakt belassenen V. saphena magna wird an der Unterfläche des geplanten Lappens die eintretende, lappenspeisende A. pudenda externa sichtbar.

Rekonstruktion im kleinen Becken

Nachdem die Hilusgefäße freipräpariert sind, sollte der scheibenförmige Fasziokutanlappen vollständig umschnitten und oberhalb der Adduktorenansätze in Richtung der Femoralgefäße gehoben werden. Wird zudem ein sensibler Lappen gewünscht, können Endäste des N. iliogenitalis, der aus dem Leistenkanal austritt, geschont und mit verlagert werden. Das Hebeareal wird in der bekannten und zuvor beschriebenen Weise primär verschlossen. Ausdrücklich weist Barwick 1996 [1] darauf hin, dass alle Kandidaten für diesen Lappentyp stets bezüglich einer notwendigen sekundären Rettungsoperation aufzuklären sind. Nach seinem Verständnis ist nicht grundsätzlich davon auszugehen, dass der dargestellte A.-pudenda-externa-Lappen tatsächlich immer zuverlässig funktionieren kann.

11.2.2.5 Myokutaner Gracilis-Lappen Während der Gracilis-Muskellappen mit seinem schlanken, ovalen Querschnitt von annähernd 4 cm (etwa 2 cm dick und ca. 6 cm breit) zu dünn ist, um beispielsweise eine verbliebene Sakralhöhle nach totaler Exenteratio pelvis vollständig auszufüllen, ist der myokutane Gracilis-Lappen eine bewährte und standardisierte Methode zur Vagina- oder Vulvarekonstruktion nach einer vorausgegangenen ventralen Eviszeration. Schon frühzeitig wurde der M. gracilis für schmale Defekte oder zur partiellen Peronealrekonstruktion eingesetzt und auch als rein funktionierender Muskeltransfer bei manifester Stuhl- oder Harninkontinenz angewandt. Der proximal gestielte Standardlappen des M. gracilis erreicht mühelos die Leistenregion, den Damm, die Vagina und auch den Sitzbeinhöcker. Er ist sowohl als ausschließlicher Muskellappen mit einer Gesamtlänge von bis zu 32 cm (24 cm Muskellänge, der Rest gilt als Sehne) anwendbar oder mit einer bevorzugt vertikalen, schmalen Hautinsel, nur ausnahmsweise als transversaler Hautlappen. (Daneben kann er als freier Lappen genutzt werden, was allerdings nicht Gegenstand dieser Abhandlung sein soll.) Beim Einsatz als gestielter Haut-Muskel-Lappen gilt seine volumenreiche Subkutanschicht an der körpernahen Oberschenkelinnenseite bei gesetzten oder adipösen Frauen als nachteilig und erfordert in Einzelfällen sogar eine sekundäre Ausdünnung oder Liposuktion nach vollständiger Lappeneinheilung im Empfängerbett.Als weiterer Nachteil gilt die unzuverlässige Durchblutung seiner myokutanen Hautinsel vorwiegend im distalen Drittel.

! Nach langdauernder Querschnittlähmung ist der M. gracilis atrophisch und nur noch spulwurmartig ausgeprägt. Damit ist der rudimentäre Muskel für die vorgestellten rekonstruktiven Zwecke völlig ungeeignet.

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Abb. 11.6 a–d. Myokutane Gracilis-Lappenplastik. a Präparation des Haut-Fett-Lappens gestielt am Muskel. b Verwendung beider Gracilis-Lappen zur Defektdeckung.c Auch als Insellappen für kleinere Defekte geeignet.d Bildung eines Tunnels,durch den der Lappen hindurch gezogen wird (Cave: Blutversorgung, Knickbildung)

Der M. gracilis entspringt zwischen dem Tuberculum pubicum und dem Ramus inferior der Symphyse. Er zieht an der Oberschenkelinnenseite rückwärtig des M. adductor magnus vorbei, im kaudalen Verlauf verjüngt sich sein Muskelbauch, um schließlich dorsal der Sehne des M. sartorius im tibialen Pes anserinus zu inserieren. Der M. gracilis besitzt eine eigene, tubuläre Bindegewebsscheide. Diese gesonderte Loge vereinfacht auch eine minimal-invasive, endoskopisch gestützte Lappenhebung (Bd. I, Kap. 9). Motorisch wird er durch den Ramus anterior des aus dem gleichnamigen Fora-

men stammenden N. obturatorius versorgt. Letzterer teilt sich unterhalb des M. pectineus in einen vorderen und einen hinteren Endast. Der sensible Hautnerv am medialen Oberschenkel ist ebenfalls ein endständiger Zweig des primär motorischen N. obturatorius. Zwar tritt auch ein Anteil des N. cutaneous femoris anterior (L2–3) in den myokutanen M.-gracilis-Lappen ein, doch kann man tatsächlich keine sensible Reinnervation nach einem solchen Lappentransfer erwarten. Aufgrund seines segmentalen Perfusionsmusters zählt der M. gracilis zu den Typ-II-Muskeln nach Mathes u. Nahai [34]. Sein

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Rekonstruktion im kleinen Becken

c

d

dominantes Ursprungsgefäß ist die A. circumflexa femoris medialis. Der äußere Arteriendurchmesser misst kurz vor dem Eintritt in den Muskelbauch 1,5–2 mm. Der Gefäßhilus liegt annähernd 6–12 cm (im Mittel etwa 10 cm) distal des Tuberculum pubicum, also am Übergang vom proximalen zum mittleren Gracilis-Drittel. Der venöse Rückfluss erfolgt durch die paarig angeordneten Vv. comitantes. Stets ist eine der Venen voluminöser als die andere, zugleich auch kräftiger als die muskelernährende Hauptarterie und erreicht einen Durchmesser von bis zu 4 mm. Währenddessen tritt der vordere Ast des N. obturatorius ungefähr 2–3 cm höher und stets schräg verlaufend in den M. gracilis ein. Zwei weitere, allerdings subdominante muskelversorgende Gefäßstiele stammen aus der A. superficialis femoris und bilden die Grundlage für die relativ unsichere, re-

trograde Transposition des M.-gracilis-Lappens. Ebenfalls subdominant und nur segmental wird auch der kranialste Anteil des M. gracilis durch den oberflächlichen und zarten Ramus anterior versorgt, ein Endgefäß der A. obturatoria. Innerhalb der Adduktorengruppe verästelt sich der vorgenannte arterielle Ramus und verbindet sich mit der A. circumflexa femoris medialis. Die Lappenhebung beginnt in Rückenlage mit abduzierten Oberschenkeln und gebeugten Knien („Froschstellung“, [64]) oder in Steinschnittlage bei avisierter Vaginal- oder Perinealrekonstruktion. An der Oberschenkelinnenseite lässt sich posterior der aponeurotischen Insertionsstelle eine Vertiefung nahe des Schambeinastes tasten. Diese Delle befindet sich ungefähr 2–3 cm dorsal des Os pubis.

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Als nächstes wird die Seelenachse zwischen dem Schambeinast und dem femoralen Epicondylus medialis markiert. Die Markierung entspricht einerseits der Längsachse, andererseits zugleich auch dem Oberrand des M. gracilis. Die Dissektion schreitet mit einer kleinen medialen Haut-Subkutis-Inzision unterhalb der tastbaren M. adductor magnus-Sehne voran. Anschließend die Oberschenkelfaszie (Fascia lata). Von da aus lässt sich der relativ platt-ovale M. gracilis digital umfahren und einwandfrei anzügeln. Unter Schonung der V. saphena magna und lateraler Retraktion des M. adductor magnus wird der Gefäßstiel des M. gracilis sichtbar, den wir bis zu seinem Ursprung aus der A. circumflexa femoris medialis verfolgen, um so annähernd 6 cm Stiellänge zu gewinnen. Dazu müssen die zahlreichen zur Unterfläche des M. adductor magnus verlaufenden und eintretenden Seitenäste sorgsam identifiziert und unter Ligaturschutz durchtrennt werden. Der N. obtoratorius wird separat beckenwärts präpariert, bis die notwendige Länge entweder für eine spannungsfreie Lappentransposition oder ein freies, funktionierendes Muskeltransplantat erzielt wird. Obwohl der myokutane minder sicher ist als der reine Gracilis-Muskellappen, kann er als längliche Hautinsel dorsal der markierten Seelenachse geplant werden. Die spindelförmige Insel liegt stets oberhalb des proximalen oder mittleren Drittels des Muskelbauches, da nur dort eine ausreichende Perforatorendichte für das Überleben der Hautinsel besteht. Um ein bestmögliches Design der Hauteinheit verlässlich zu erreichen, wird zunächst distal – über einen separaten, zweiten Hautschnitt etwa 10 cm körpernah des Kniegelenkspaltes – der muskulotendinöse Übergang des M. gracilis identifiziert, der Muskel hervorgezogen und angeschlungen. Erst dann wird die entworfene Hautinsel vollständig aus ihrem Verband herausgeschnitten. Um weiterhin die häutige Insel gegenüber Scherbewegungen zu sichern, die zu ungewollten Zerreißungen der arteriellen, aufsteigenden Perforatoren führen könnten, sollten temporäre Haltenähte zwischen dem Muskelbauch und dem Rand der Hautinsel benutzt werden. Ist zudem der Einsatz als funktionierender M.-gracilis-Lappen vorgesehen, benutzt man Markierungsfäden in 5-cm-Abständen entlang des Muskelbauches, um den originären Kontraktionszustand des Muskels an der Ursprungsstelle zu dokumentieren. Wahlweise kann man auch einen longitudinalen, unelastischen Markierungsfaden definierter Länge benutzen, um den muskulären Ursprungstonus zu verdeutlichen. Diese einflechtende Methode erscheint allerdings aufwändiger. Aufgrund dieser Spannungsvorgabe kann der exakte Muskeltonus des M. gracilis bei seiner anderweitigen Reinsertion erreicht werden. Nur so lässt sich die ursprüngliche Muskelkraft auch einwandfrei an die

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Empfängerregion des M. gracilis mit einer nahezu vollständigen Kraftamplitude – üblicherweise von etwa 10 cm auf die Gesamtlänge – übertragen. Nach gesicherter Hämostase und Drainage des Wundgebietes wird das Hebeareal schichtgetreu verschlossen. Zurück bleibt eine ästhetisch gerechte, kaum wahrnehmbare Narbe an der Oberschenkelinnenseite, die sich zudem leicht kaschieren lässt. Mit einem offensichtlichen, funktionellen Defizit aufgrund der GracilisLappenhebung ist nicht zu rechnen. Geht es ausschließlich um die Defektauffüllung, sollte man regelmäßig auf den äußerst distalen, sehnigen Anteil des M. gracilis verzichten.

Gerade im Rahmen einer multimodalen Therapie kann es als Bestrahlungsfolge auch zur unerwünschten Streuung bis zu den leistennahen Stielgefäßen kommen, sodass sich oftmals die vom Oberschenkel stammenden konventionellen Lappenplastiken verbieten. Zudem vereitelt der nur sehr begrenzte Aktionsradius der gestielten und vorgestellten Lappentechniken ihre Verschiebung in der Weise, dass deren theoretische Einsatzmöglichkeiten nur unvollständig zum geplanten, großflächigen Beckenbodenverschluss tatsächlich ausgenutzt werden können. Diese Limitierung verlangt daher nach brauchbaren, alltagstauglichen Alternativen (Abb. 11.6 a–d).

11.2.2.6 Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) Gängigster Muskellappen aus dem Perfusionsgebiet der A. circumflexa femoris lateralis ist der flache Tensor-fasciae-latae(TFL)-Lappen. Hinsichtlich seines Durchblutungsmusters zählt er als Typ-I-Muskel [34], da er lediglich einen Gefäßstiel von ungefähr 6 cm Länge besitzt. Der Kaliber des Ramus transversus der A. circumflexa femoris lateralis und seiner drei Aufzweigungen (superiorer, mittlerer und inferiorer Endast) variiert zwischen 1,5 und 2 mm. Ungleiche, paarige Vv. comitantes verlaufen parallel zu den Ramifikationen der beschriebenen Schlagadern. Die oberhalb des eigentlichen Muskelbauches befindliche Haut wird durch bis zu 7 muskulokutane Perforansgefäße versorgt. Die sensible Innervation des TFL-Lappens gewährleistet unabhängig voneinander sowohl der N. cutaneus femoris lateralis (L2–3) als auch sensible Äste, die aus dem Interkostalnerv Th12 stammen. Entwicklungsgeschichtlich ist der M. tensor fasciae latae eine Abspaltung des M. glutaeus medius. Aufgrund des gleichen Ursprungs teilen sich beide ihre motorische Innervation. Nur ein einziger Ast des N. glutaeus superior (L4–5, S1), der rückwärtig in einer Schicht zwischen den Mm. glutaeus medius et maximus in den dorsalen Muskelbauch des TFL – deutlich tiefer als der vor-

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KAPITEL 11

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Abb. 11.7 a, b. TFL-Lappen. a Gefäß- und Nervenversorgung. 1 A. circumflexa femoris lateralis, a R. ascendens, b R. descendens, 2 A. profunda femoris, 3 A. circumflexa ilium superficialis, 4 N. glutaeus superior, 5 N. cutaneus femoris lateralis, 6 Tractus iliotibialis, 7 Sehne der Pars superior des M. glutaeus maximus (dorsaler Zügel des Tractus iliotibialis). b TFL-Lappen mit kurzem Stiel und mit langem Stiel – den Tractus iliotibialis einschließend

4

8,9

7

3

1

a

14,5

2 b

6

a 5

b

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derseitige Gefäßstiel – eintritt, ist für die Lokomotorik verantwortlich. Der eigentliche Gefäßhilus des TFLLappens befindet sich an der Oberschenkelvorderseite etwa 6–9 cm jenseits der Spina iliaca anterior superior. Der Muskelbauch reicht von der Darmbeinschaufel im proximalen Drittel der Verlaufsstrecke bis zum äußeren Kniegelenk. Im mittleren und distalen Drittel besteht der TFL als vaskularisierter, kräftiger Faszienlappen (Tractus iliotibialis). Grundsätzlich kann man den TFL als ausschließlichen Muskellappen, als fasziomuskulären oder als kombinierten, myokutanen Lappen transferieren. Prinzipiell ist er auch als freier Gewebetransfer einsetzbar. Als Haut-Muskel-Lappen angewandt unterscheidet man wiederum eine TFL-Kurzform von ungefähr 12–13 cm Ausdehnung, bei der die Hautinsel im Wesentlichen auf das Areal oberhalb des Muskelbauches beschränkt ist und sicher durchblutet bleibt, von einer ausgedehnteren Variante („extended form“) des TFL, die bis zu 40 cm lang und maximal bis zu 15 cm breit sein kann. Bei Ausdehnung des TFL auf das mittlere und distale Oberschenkeldrittel kann allerdings die Durchblutung kritisch sein und fallweise eine zweizeitige Lappenhebung erfordern. Gänzlich unzuverlässig sind Lappenhebungen, die auch die allerletzten 10 cm oberhalb der Insertionsstelle einschließen. Sie erfordern grundsätzlich eine zweizeitige Lappenhebung („delay“). Sowohl bei der ventralen als auch bei der rückwärtigen Verlagerung des TFL-Lappens reicht der Aktionsradius bis zur Genital-, Damm- und Sakralregion, spannungsfrei allerdings nur in Form seiner expansiven Variante. Während schmale Hebeareale bis zu einem 8 cm breiten TFL einen Primärverschluss zulassen, erfordern ausgedehntere Spenderareale Spalthauttransplantate, um iatrogenen, sekundären Kompartmentsyndromen zu begegnen. Unansehnlich ist die Narbenbildung nach Entnahme des TFL-Lappens und einfachem Wundverschluss. Sie gilt insbesondere bei Frauen als inakzeptabel. Akzidentelle Verletzungen des N. cutaneus femoris lateralis sowohl bei der eigentlichen Lappenhebung und sekundär bei der Ausdünnung sind bekannt und in der Literatur beschrieben, sie sollten, sofern man sie noch relativ zeitgemäß bemerkt, durch mikrochirurgische Koaptation des Nervs augenblicklich behoben werden (Brenner et al. 2001). Zur Hebung des TFL-Lappens werden zunächst seine ventralen Eckpunkte, wie etwa der Darmbeinstachel und der lateralen Kondylus an der Tibia markiert, seine rückwärtige Begrenzung ist durch den großen Rollbügel gekennzeichnet. Die Lappenlänge kann analog einer Schablone auf die bestehenden anatomischen Gegebenheiten übertragen werden. Zur Defektdeckung der Kleinbeckenregion wird man eher auf die expansivere Form des TFL-Lappens als auf seine Kurzform zurückgreifen. Die Entnahmetechnik

KAPITEL 11

variiert abhängig vom Lappentyp (myokutan oder fasziomuskulär). Insbesondere bei Letzterem kann aufgrund des erhaltenen Hautmantels mit einer minder verunstaltenden Spendermorbidität gerechnet werden. Es gibt zwei grundsätzliche Unterschiede in der Lappenhebung: Wir bevorzugen eine antegrade Präparation mit präliminarer Darstellung des Gefäßstiels, während andere Operateure den Lappen zunächst distal durchtrennen und entlang seiner Unterfläche retrograd nach kranial präparieren bis sie auf den Stiel eher zufällig treffen. Für unsere Vorgehensweise wählen wir eine Inzision am Vorderrand des TFL, die etwa eine Handbreit unterhalb der Spina iliaca anterior superior verläuft. Nach der Längskerbung an der Stoßstelle des Tractus iliotibialis mit der medialseits rarefizierten Fascia lata stellen wir am Unterrand des Muskelbauches des TFL einerseits zur Peripherie hin bis zur baumkronenartigen Eintrittstelle in den Tensor fasciae latae dar und anderseits nach zentral den Stamm der A. circumflexa femoris lateralis bis zu ihrem seitlichen Austritt aus der A. profunda femoris. Die den eigentlichen Muskel und den Tractus iliotibialis bedeckende Haut kann entweder als Insellappen oder als gestielter Haut-Muskel-Lappen verwandt werden. Übersteigt die Hebestelle eine Breite von 9 cm, sind hierfür auch Spalthauttransplantationen obligat. Diese lassen sich zweizeitig nach Expanderimplantation ggf. sekundär resezieren, sodass zuletzt lediglich eine einzige Narbe übrig bleibt. Sofern der TFL-Lappen nicht als osteokutaner Lappen mit Entnahme eines Teils des Darmbeinkamms gehoben wird (was zur störenden Deformierungen der Beckensilhouette führt) und auf muskuläre Teilbereiche (segmentales Perfusionsgebiet des kranialen, mittleren oder inferioren Endastes) beschränkt bleibt, kann auch mit einem moderaten Hebedefekt gerechnet werden. Vielfach kann zudem die bedeckende, originäre Haut an der Spenderregion erhalten werden, wie beispielsweise beim Einsatz als ausschließlichen fasziomuskulären TFL-Lappen. Bei dieser Vorgehensweise resultiert ein nur geringer Funktionsausfall nach TFL-Transposition. Für gigantische Defektausmaße eignen sich vorzugsweise multilobuläre Kombinationslappen aus dem Perfusionsgebiet des Tensor fasciae latae. Für gigantische Defektausmaße sind daher chimäre Lappen, mit inkorporiertem M. tensor fasciae latae, aus dem Durchströmungsgebiet des A. circumflexa femoris lateralis anzuwenden (Abb. 11.7a,b).

KAPITEL 11

11.2.2.7 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT) Seit seiner Einführung durch Song et al. [49] fand der „anterolateral thigh flap“ (ALT) eine intensive Verbreitung, hauptsächlich in asiatischen Ländern. Zahlreiche Publikationen mit überzeugenden Ergebnissen zum gelungenen Defektverschluss weitreichender Wunden an diversen Körperregionen belegen dies. Der ALT-Lappen kann sowohl als gestielter als auch als freier Lappen angewandt werden. Als Vorzüge dieses Lappentyps gilt seine relativ konstante Gefäßanatomie, der lange Gefäßstiel, ein großkalibriger Gefäßquerschnitt, seine expansive Hautinsel, die Faltbarkeit des ALT-Lappens, dessen natürliche Hautfärbung und -textur, die Inkorporationsmöglichkeit von weiteren Gewebekomponenten (Muskel, Faszie oder Knochen), sein Einsatz auch als sensibler Lappen, seine Vielgestaltigkeit beispielsweise als chimärer oder Durchfluss-Lappen (Conduit), die Zwei-Team-Präparation und schließlich seine hervorstechend niedrige Spendermorbidität [5, 60]. Die Arbeitsgruppe um Lou und Egloff [33] belegte, dass sich der ALT-Lappen im Einzelfall auch zur Defektdeckung nach einer Beckeneviszeration eignet. Bedeutend in diesem Zusammenhang ist, dass der Gefäßstiel stets außerhalb eines möglichen Bestrahlungsfeldes liegt. Selbst als gestielter ALTLappen kann der Perforatorlappen aufgrund des günstigen Aktionsradius den unteren Rumpf, die Leisten- und die Anogenitalregion erreichen. Die Standardlappenhebung erfolgt wie folgt. Ein etwa 6 cm großer Kreis um den Mittelpunkt einer Verbindungslinie zwischen dem vorderen Darmbeinstachel und dem lateralen Oberrand der Kniescheibe markiert jene Stelle, wo die meisten ernährenden Hautperforatoren für den ALT gefunden werden. Zum Auffinden der aufsteigenden Kleinstarterien ist die stiftförmige Sonde eines Doppler-Gerätes nützlich. Damit lässt sich im inferior-lateralen Quadranten des zuvor beschriebenen Kreises das Verteilungsmaximum an Perforatoren entdecken. Die Hautinsel des zu entwerfenden ALT-Lappens wird stets über dem am lautesten hörbaren Perforator zentriert. Die Lappenhebung beginnt mit einer medialen Inzision, um einer akzidentellen Verletzung von aufsteigenden Hautperforatoren vorzubeugen. Das Überleben und damit Gelingen des ALT-Lappens basiert auf endständigen Aufzweigungen der A. circumflexa femoris lateralis („lateral femoral circumflex artery“, LFCA), die sich in die marginalen aufsteigenden, transversalen und absteigenden Rami aufteilt. Letztere sind die Hauptquelle der arteriellen Perforatoren, welchen den ALT-Lappen versorgen. Üblicherweise wird der Ramus descendens begleitet von zwei ungleichen Vv. comitantes und dem motorischen Nerv, der den M. vastus lateralis versorgt. Obligatorisch darf der motorische Vastus-Ast bei der Lappenhebung nicht verletzt werden. Sofern man keine

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arteriellen Vasa perforantia in der subfaszialen Ebene, also im Septum intermusculare zwischen den Mm. vastus lateralis und rectus femoris beim Verfolgen des Ramus descendens findet, muss der laterale Ast der LFCA aufgesucht werden. Dieser endet im M. vastus lateralis und kann hier sicher identifiziert werden. In der Subkutis der perforatorversorgten Hautinsel wird nun ein kräftiges und aufsteigendes, muskuläres Perforansgefäß gesucht, das sodann retrograd – nachdem die Faszie passiert wurde – durch den Muskelbauch hindurch bis zum ernährenden Ursprungsgefäß freigelegt wird, bis eine angemessene Stiellänge und ein ausreichendes Gefäßkaliber erreicht wurde („De-roofingTechnik“, Entdachung). Bevor man das laterale Ende der ALT-Hautspindel umschneidet muß zumindest einer, vorzugsweise mehrere pulsierende Perforatoren sicher identifiziert werden. Hebedefekte bis etwa 9 cm Breite werden primär verschlossen, während größere Spenderareale zusätzlich Spalthauttransplantationen aus den bereits oben genannten Gründen erfordern. (In unserer publizierten Serie war der längste ALT-Lappen 30 cm lang.) Aufgrund der Empfehlungen der Konsensus-Konferenz im Jahre 2002 unterscheiden wir gegenwärtig zwischen ∑ septokutanen (indirekten), ∑ muskulokutanen (indirekten) und ∑ direkten, kutanen Typen Perforatorlappen. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass auch noch der konventionelle, myokutane ALT-Lappen weiterbesteht, der allerdings kein dezidiertes Auffinden der einzelnen Perforatoren erfordert. Hinsichtlich der Gewebezusammensetzung unterscheiden wir grundsätzlich nach Haut- und chimären ALT-Lappen, welche sowohl Muskel, Faszie, Nerven oder vaskularisierte Knochenanteile beinhalten können. Wird der ALT-Lappen durch multiple Vasa perforantia versorgt, können eigenständige und untergeordnete Hautinseln, die ausschließlich durch ein aufsteigendes Gefäß ernährt werden, relativ willkürlich „geschneidert“ („custom made“) werden. Dies ermöglicht ein sehr individuelles, dreidimensionales Re-Arrangement der diversen Lappenbestandteile an der Empfängerregion. Indes werden die separierten Einzel-Inseln des ALT durch einen gemeinsamen Gefäßstamm versorgt. ALT-Lappen können bereits beim Ersteingriff oder sekundär nach ihrem Einwachsen in die Empfängerregion zu dünnen und ultradünnen Hautinseln von nur einigen Millimetern Stärke ausgedünnt werden, sodass sie sich camouflageartig an die zu bedeckende Defektwunde im Sinne einer perfekten Silhouette anschmiegen. Von entscheidender Bedeutung bleibt dabei, dass der subdermale Plexus immer unverletzt bleibt, weshalb wir den Erhalt einer 2 cm breiten

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KAPITEL 11 Perforationsgefäße

Spina iliaca anterior superior A. femoralis

Ast der A. circumflexa femoris lateralis A. circumflexa femoris lateralis Ramus descendens

M. vastus lateralis

M. rectus femoris

Patella

a

Abb. 11.8 a, b. ALT-Lappen. a Er wird auf halber Distanz zwischen der vorderen Darmbeinschaufel und oberem, äußeren Patellarand geplant.In einem Umkreis von 5 cm konzentrieren sich die wesentlichen Perforatoren, die als Durchblutungsgrundlage des anterolateralen Oberschenkellappens dienen. (Nach Kuo et al. 2002 [30]). b Räumliche Darstellung der Dissektionsebene. (Nach Pribaz et al. 1995 [41)

b

Manschette aus Fettgewebe um den baumkronenartigen Eintritt des Perforators in die Hautinsel des ALT dringend und vorsorglich empfehlen ([5]; Abb. 11.8).

11.2.3 Freie mikrovaskuläre Lappenplastiken Grundsätzlich eignet sich eine Vielzahl von freien Lappen, vorwiegend Muskellappen, für die Rekonstruktion von tiefreichenden und großflächigen Defekten des Diaphragma urogenitalis und pelvis oder der Kleinbeckenhöhle, vorausgesetzt sie ermöglichen eine neuromuskuläre Koaptation und motorische Reinnervation des neu gebildeten Beckenbodens. Neuerdings käme hierfür beispielsweise auch ein multilobulärer, bzw. chimärer TFL- oder auch ALT-Lappen grundsätzlich infrage. Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung bleibt unser „Arbeitspferd“ und damit Favorit für diese Region der M.-latissimus-dorsi-Lappen.

KAPITEL 11

11.2.3.1 Myokutaner Latissimus-dorsi-Lappen Nach vorausgegangenen pelvinen Rezidivoperationen und einer multimodalen Therapie ist der freie Latissimus-dorsi-Lappen einschließlich seiner Kombinationslappen, die aus dem axillären Strömungsgebiet entstammen, imstande, eine primäre Wundheilung zu gewährleisten. Eingerollt oder in gefalteter Form reicht der voluminöse Muskellappen aus, um die restkontaminierte Wundhöhle zuverlässig zu plombieren. Damit bietet er auch das von den Radiologen geforderte „Gegengewebe“ für die postoperative Strahlentherapie. Nach mehrstündiger Tumoroperation sind die tumorresezierten Patienten vielfach marginal blutdruckstabil oder bedürfen teils hoher Dosen von vasoaktiven Sympathikomimetika, sodass wir in diesem Zustand eine aufgeschobene Dringlichkeit des freien Gewebetransportes favorisieren. Anatomische Grundlagen für die wichtigsten Operationsschritte der Hebetechnik für den Latissimus-dorsiTransfer lassen sich in aller Kürze wie folgt wiedergeben: Der annähernd dreiecksförmige und großflächige M. latissimus dorsi ist der breiteste Muskel des menschlichen Körpers. Er entspringt aponeurotisch von den untersten Brust- und allen Lendenwirbeln, um an der Crista tuberculi minoris humeri zu inserieren. Seine hauptsächliche Durchblutung stammt aus der A. thoracodorsalis, einem Endast der A. subscapularis. Die aus dem mittleren Drittel der A. axillaris stammende A. subscapularis (Außendurchmesser 6 mm, Gesamtlänge ca. 2,2 cm) endet in den beiden Endästen, den Aa. thoracodorsalis et circumflexa scapulae (Länge 8,4–8,7 cm, Durchmesser ungefähr 3 mm; bzw. Länge 4 cm, etwa 3 mm Durchmesser). Diese anatomische Eigentümlichkeit erlangt im Rahmen des später zu thematisierenden multilobären Monoblocktransfers ihre weitere, operationstechnische Bedeutung. Die sekundäre, subdominante Blutversorgung basiert auf den multiplen Vasa perforantia der segmental angeordneten Interkostalarterien. Aufgrund seines dualen Perfusionsmusters zählt der M. latissimus dorsi zu den Typ-V-Lappen [34]. Parallel zur A. thoracodorsalis verlaufen die paarigen, ungleichen Begleitvenen (etwa 3–5 mm stark). Der aus dem Fasciculus posterior stammende N. thoracodorsalis (C6–8) innerviert den fusiformen M. latissimus dorsi motorisch. Bezüglich seiner Anwendung als freier Gewebetransfer zählt der M. latissimus dorsi zu den verbreitetsten, am meisten untersuchten und zuverlässigsten Lappen der gesamten Mikrochirurgie. Die maximale Lappengröße umfasst eine Fläche bis annähernd 200 cm2. Die zweckmäßige Lappenhebung beginnt in Halbseiten- oder strikter Seitenlage bei abduziertem Oberarm in 90°-Stellung.

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Zunächst markiert man den Muskelvorderrand als Verbindungslinie, die zwischen hinterer Achselfalte und der vorderen Darmbeinschaufel zieht. Es folgt eine L-förmige Inzision, die vom Apex der mittleren Axillarfalte zur dorsal liegenden Insertionssehne des M. latissimus dorsi führt. Anschließend zieht der Hautschnitt etwa 10–12 cm entlang der vorderen Markierungslinie nach beckenwärts. Eine eventuelle ellipsenförmige Hautinsel wird ungefähr 2–3 cm dorsal und parallel zu dieser Verbindungslinie plaziert, wobei der kutane Lappen aus Gründen der sicheren Perfusion der Hautinsel den Muskelrand niemals mehr als etwa 4 cm überschreiten sollte. Diese Lokalisation der Hautspindel entspricht dem intramuskulären Verlauf der später zu besprechenden lateralen Gefäßaufzweigung der A. thoracodorsalis. Der freigelegte Muskelvorderrand wird durch stumpfe Haken nach hinten retrahiert, um nach Spalten der siebförmigen Fascia axillaris zunächst die pulsierende A. thoracodorsalis darzustellen, welche in der Regel mit Begleitvenen sowie dem korrespondierenden motorischen Nerv verläuft. Alle Leitstrukturen werden separat und farblich unterschiedlich am Gummizügel („vessel loop“) angeschlungen [6]. Der komplette Gefäßstiel (A. axillaris – muskulärer Gefäßhilus) ist 10–11 cm lang und verläuft etwa 2 cm rückwärtig der Latissimus-Vorderkante. Nach einer ersten Teilstrecke von 2,2 cm teilt sich die A. subscapularis in ihre beiden Endäste.Von dieser Bifurkation sind es weitere 5,5 cm, bis als nächsten Abgang von der A. thoracodorsalis der Ramus anterior zum M. serratus anterior abzweigt. Erst intramuskulär teilt sich die A. thoracodorsalis in zwei bis drei Hauptstämme (z. B. den transversalen – medialen – und den absteigenden – lateralen– Ast). Es ist empfehlenswert, die geplante Hautinseln oberhalb dieser perforatorreichen Ramifikationen zu positionieren. Um die Perforatordichte nochmals zu erhöhen, ist es sinnvoll, die inseltragende Subkutis pyramidenförmig – vom Latissimusmuskel zur eigentlichen Hautellipse – anzuschrägen. Um Scherbewegungen zu vermeiden, die zum Abriss der fragilen Vasa perforans führen können, wird die Hautinsel an die muskuläre Unterlage mittels temporärer Haltefäden adaptiert. Aus ästhetischen Gründen versuchen wir, die Hautinsel bei Frauen über dem transversalen intramuskulären Gefäßast zu plazieren. Somit erhält man beim Primärverschluss des Hebeareals eine quer verlaufende Narbe, welche günstigstenfalls vom BH bedeckt und damit kaschiert wird. Teils scharf, teils stumpf wird der so angehobene Latissimus-dorsi-Muskel glockenförmig in Richtung Beckenschaufel präpariert. Nach Unterbinden und Durchtrennen des Ramus anterior wird der M. latissimus dorsi ventral von den fingerförmigen Zacken des M. serratus anterior und weiter kaudal von der übrigen

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KAPITEL 11 Abb. 11.9. a 60-jährige Patientin mit infiltrativem Mehrfachrezidiv eines Plattenepithelkarzinoms der Vulva mit Befall der vorderen Scheidenwand und der Urethra. Vorausgegangen waren drei auswärtige, gynäkologische Eingriffe einschließlich inguinaler Lymphadenektomie. b Ventrale CompoundResektion mit radikaler Tumorexstirpation (Vulvektomie, Scheidenresektion, Hysterektomie unter Mitnahme der Adnexen, Urethraentfernung), Harnblasenresektion und partielle knöcherne Resektion des Schambeinastes. Einblick ins Kleinbecken von perineal. c Nach Ileumkonduit erfolgte der Beckenbodenverschluss bei der sexuell nicht aktiven Patientin durch einen myokutanen, neurovaskulären Latissimusdorsi-Transfer

a

b

c

Abb. 11.10. a 61-jähriger Patient mit primärem Adenokarzinom des Mastdarms nach Kontinenzresektion und adjuvanter Strah-
lentherapie.Wegen eines an der Beckenwand adhärenten Lokalrezidivs wurde die R0-Resektion als abdominoperineale Rektumexstirpation samt Prostatektomie und Blasenresektion unter partieller Kreuzbeinresektion S1/2 durch die Viszeralchirurgen durchgeführt. b 36 Stunden nach dem ablativen Ersteingriff bei kreislaufstabilen Verhältnissen wurde zunächst ein Nach-Débridement durchgeführt. Der weiße Graze-Streifen einer ausgezogenen Kompresse wurde durch einen iatrogen gebildeten Kanal von perineal bis leistenbandnah zu den Vasa femoralia durchgezogen. c Um den in der Beckentiefe versenkten, freien Muskellappen beobachten zu können, benutzten wir einen bilobären, d. h. mehrblättrigen Lappentyp. An einem Gefäßstiel hängen sowohl der rein muskuläre Latissimus-dorsi- als auch der häutige Skapulalappen (A. subscapularis: A. thoracodorsalis + A. circumflexa scapulae). d Der durch die perineale Wunde temporär nach außen gezogene Latissimus-dorsi-Muskellappen wurde schließlich in der sakralen Beckenhöhle als Plombe versenkt und zur dynamischen Rekonstruktion des Diaphragma pelvis und urogenitalis benutzt. Die originäre Haut der benachbarten, beiderseitigen Gesäßregionen wurde darüber verschlossen. e Links leistenbandnah ist der eingeheilte, vitale Skapulalappen erkennbar. Dieser ist ein indirekter Marker, dass auch der in dem Kleinbecken befindliche M. latissimus-dorsi-Lappen intakt ist. f Auch das Becken-CT dokumentiert, dass der versenkte Latissimusdorsi-Muskel des bilobären bzw. chimären Lappens vital ist. (PHW MH Hannover)

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a

b

c

d

f

e

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Thoraxwand bzw. den Ausläufern zum M. obliquus externus abdominis gelöst. Die dorsalen lumbalen Interkostalarterien werden nach Ligaturschutz oder Klippen durchtrennt und schließlich der Muskellappen durch Inzision der Fascia thoracolumbalis und vorheriger Abtrennung an seinem Unterrand nach kopfwärts geschlagen. Nun kann man von unten die Innenfläche des M. latissimus und seinen neurovaskulären Stiel samt Gefäßabgängen zum M. trapezius und dem M. teres major sicher identifizieren und ggf. durchtrennen. Beim multilobulären Monoblock-Transfer des M. latissimus dorsi gemeinsam mit einem Skapulalappen wird der unterhalb der Spina scapulae entworfene transversal verlaufende Haut-Subkutis-Lappen stielwärts oberhalb des Epimysiums des M. trapezius in Richtung Trigonum axillare freipräpariert, auch die äußeren Hüllschichten der Mm. teres major, minor et triceps zum werden Schutz der A. circumflexa scapulae samt Begleitvenen mitgehoben. Auch von axillär erfolgt die zirkuläre Skelettierung des Gefäßstiels, der ins Trigonum eintritt. Während manche Autoren die zeitweilige Durchtrennung des M. teres major favorisieren, um den Gefäßstiel des Skapulalappen einfach und unter Sicht als eine Art „offenes Buch“ dissezieren zu können, ist es unser Bestreben, diesen Muskel grundsätzlich intakt zu lassen. Nach Entwicklung des skapulaspeisenden Gefäßstiels von beiden Seiten retrahieren wir den M. teres major mit einem Roux-Haken kräftig nach kaudal und rollen den im Verhältnis zum M.-latissimus-dorsi-Lappen kleineren, häutigen Skapulalappen ein, um ihn vorsichtig durch die Achsellücke hindurchzuschieben. Damit erhält man an einem gemeinsamen Gefäßstiel hängend zwei unabhängige Lappen, teils mit unterschiedlicher Textur. An der Empfängerregion können diese volumenreichen Lappen dreidimensional neu arrangiert werden und genügen damit optimal den lokalen, rekonstruktiven Erfordernissen. Vorteilhaft ist weiterhin die Reduzierung der mikrochirurgischen Nahtreihen auf jeweils eine pro Arterie und Vene. Arterielles Anschlussgefäß für die Latissimus-Muskellappen bildete im vorgestellten Patientengut stets die A. femoralis communis. Die venöse Strombahn anastomosierten wir bevorzugt terminolateral, vereinzelt terminoterminal jeweils am Venenstern. Sechs der neun Lappen wurden zudem neurovaskulär zur avisierten muskulären Stabilisierung des Beckenbogens angeschlossen. An perioperativen Komplikationen beobachteten wir lediglich einen Gefäßstielabriss an den Femoralgefäßen nach Umlagerung vom Operationstisch ins Patientenbett. Nach erfolgreicher Veneninterposition heilte der Lappen schadlos ein. Eine Wunddehiszenz der Rima ani führte zur Heilung per secundam. Die mittlere Überlebenszeit unseres heterogenen Patientengutes betrug

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bislang 1,7 Jahre. Die bisher längste Überlebenszeit mit 3,3 Jahren weist ein mittlerweile 41-jähriger Patient auf. Zwei Jahre nach der Composite-Resektion musste er sich aufgrund eines abermaligen Adenokarzinomrezidivs an der Stoßstelle von residualem Diaphragma pelvis und dem freien Latissimus-dorsi-Muskel erneut einer R0-Resektion erfolgreich unterziehen und ist seither rezidivfrei (Abb. 11.9 a–c, 11.10 a–f).

11.2.3.2 Tensor-fasciae-latae-Lappen (TFL) Für Ausführungen zum TFL wird auf Abschn. 11.2.2.6 verwiesen.

11.2.3.3 Anterolateraler „Thigh-Lappen“ (ALT) Für Ausführungen zum ALT wird auf Abschn. 11.2.2.7 verwiesen.

11.2.4 Beurteilungen der Techniken Weitläufige und tiefreichende Amputationen der Kleinbeckenorgane oder knöcherner Beckenanteile aufgrund lokal weit fortgeschrittener Tumorkrankheit sind per se mit einer hohen Komplikationsrate behaftet. Ernsthafte Komplikationen treten bei 26 % der Patienten mit Exenteratio pelvis ohne Vorbestrahlung der Kleinbeckenregion auf. Ging eine Radiotherapie der Eviszeration voraus, traten bei 67 % aller Patienten schwerwiegende Komplikationen auf. Rechnet man noch die übrigen Schwierigkeiten hinzu, so finden sich insgesamt ca. 2,9 Komplikationen pro Patient (Gesamtkomplikationsrate 77 %, 80 von 104 Untersuchten mit insgesamt 288 Komplikationen) pro Patient. Bereits durch den Einsatz von einfachen, gestielten Lappenplastiken lässt sich die Komplikationsrate auf die Hälfte senken. Die operative Mortalität geben Jakowatz et al. [23] mit 2,9 % an, die Fünfjahresüberlebensrate mit 29 %. Höckel et al. [21] berichten von einer Gesamtkomplikationsrate von 33 % nach exenterativen Eingriffen und gestielten Lappenplastiken. Sie geben eine mathematische Überlebenswahrscheinlichkeit (Kaplan-Meyer-Kurve) unterhalb von 44 % im Fünfjahresverlauf nach fortgeschrittenen gynäkologischen Tumoren, die nach erfolgreicher Exenteration nachbestrahlt wurden. Gewiss eignen sich einige von der Autorengruppe beschriebene, lokale fasziokutane Lappentypen zur limitierten, oberflächlichen Defektdeckung, während vorwiegend gestielte Muskellappenplastiken nur schmale, komplexe Defekthöhlen im vorderen oder hinteren Wundhöhlenanteil auszufüllen vermögen. Für expansive Kleinbeckendefekte nach totaler Exenteratio pelvis sind keinesfalls die von Höckel et al. [21] postulierten „Sandwich-Lappen“ (bestehend

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aus mehreren, kombinierten und gestielten Lappen) Mittel der Wahl, sondern der von uns favorisierte, freie Gewebetransfer. Bekanntermaßen hat der freie Gewebetransfer eine signifikant niedrigere Komplikationsrate als jede andere ortsständige Lappenplastik. So verzeichneten wir nur eine einzige revisionspflichtige Komplikation (1 von 9 Fällen). Dies konnte aufgrund der Reimplantation des ausgerissenen Gefäßstiels unter Interposition von Venentransplantaten kurzfristig behoben werden. Daneben zeigte sich eine minder bedeutende Wunddehiszenz zwischen der wetzsteinförmigen Hautinsel des M.-latissimus-dorsi-Lappens und der originären Haut der verbliebenen Dammregion. Aufgrund der kleinen Fallzahlen kann jedoch nicht von einer zufälligen Kumulation bezüglich des Tumorgrades wie auch des Versorgungsgrades ausgegangen werden, sodass wir ungern Prozentangaben zu diesem Verfahren anführen möchten. Auch können wir, als Plastische Chirurgen, keine Aussagen zur Langzeitüberlebensquote treffen, denn die onkologische Nachsorge erfolgt mehrheitlich durch die Viszeralchirurgen oder Onkologen verschiedener Disziplinen. Dem Plastischen Chirurgen kommt lediglich eine „begleitende“ Funktion im interdisziplinären Management zu. Der Latissimus-dorsi-Transfer ist günstig, um die Kleinbeckenhöhle nach pelviner Exenteratio auszufüllen. Als myokutaner Lappen kann er auch häutige Defekte selbst nach totaler Ausweidung stabil und konturgetreu zuverlässig verschließen [12]. Gleichzeitig verkürzt der freie Gewebetransfer die Hospitalisationszeit bei häufig drastisch reduzierter Lebenserwartung. Obendrein wird auch die Lebensqualität trotz der aufwändigen Operation gesteigert, da den Betroffenen in ihrem psychisch desolaten Zustand mehrheitlich eine pflegerisch und für die Umwelt belastende Verjauchung ihrer Karzinomregion erspart bleibt [8]. Schließlich ermöglicht der Primärverschluss des Kleinbeckens eine frühzeitige, perkutane Bestrahlung. Insofern stellt der freie Gewebetransfer eine ultimative Alternative zur radikalen Exenteratio coxae mit Einsatz des erhaltenen, femoralen Weichteilmantels („fillet flap“) – die mit einem Gliedmaßenverlust einherginge – für den ausgedehnten und komplexen Kleinbeckenverschluss dar [51]. Gleichwohl können wir auf die Nachbeobachtung des teilweise interdisziplinär versorgten Patientenkollektivs der Medizinischen Hochschule Hannovermit Exenteratio pelvis (Patienten n = 101, fortgeschrittene, infiltrative kolorektale Karzinome n = 40, analoge Rezidivkarzinome n = 61) zurückgreifen, das Stief et al. [50] nachuntersuchten: 54 % der Patienten erhielten eine R0-Resektion, 43 % hatten einen positiven Lymphknotenstatus. Die perioperative Komplikationsrate betrug 41 % bei 5 % Mortalität, die Fünfjahresüberlebensrate 24,4 %.

Folgende prognostische Faktoren beeinflussen dabei die Überlebenszeit: ∑ ∑ ∑ ∑

Tumordurchmesser, Primär- oder Rezidivtumor, histologisch vollständige Tumorentfernung und Lymphknotenstatus [36, 50, 62].

Nach Ansicht von Lampe et al. [31] stellt allerdings der in der onkologischen Beckenchirurgie versierte Operateur den bedeutendsten Prognosefaktor für den Patienten dar. Durch den sofortigen Defektverschluss mit autologem Gewebe wird die lokale Mikrozirkulation verbessert, die Neoangiogenese stimuliert, die Körpersilhouette nachgebildet, ein statischer und dynamischer Beckenabschluss erreicht. Ferner liefert der mikrovaskuläre Lappen die notwendige Distanz zwischen Strahlenquelle und Tumorbett und verbessert die Lebensqualität bei häufig verkürzter Lebenserwartung. Insofern stellt der freie Gewebetransfer nach einer pelvinen Exenteration eine nützliche Ergänzung des chirurgischen Rüstzeugs mit kalkulierbarem Operationsrisiko dar und erhöht die psychosoziale Zufriedenheit der rekonvaleszenten Patienten.

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 12

H. Piza-Katzer · B. Balogh

Weibliches Genitale

Inhalt 12.1 Allgemeines 12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.2 12.2.1

Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen des weiblichen Genitales . . 12.2.1.1 Aplasie der Vagina . . . . . . . . . 12.2.1.2 Probleme des äußeren Genitales bei Blasenekstrophie . . . . . . . . 12.2.2 Vagina-Rekonstruktion nach Tumoroperation oder Bestrahlung . . . . . 12.2.2.1 Myokutaner M.-gracilis-Lappen . . 12.2.2.2 Axialer fasziokutaner A.-perinealis-Lappen . . . . . . . . 12.2.2.3 Proximal gestielter fasziokutaner medialer Oberschenkellappen . . 12.2.2.4 Myokutaner Rectus-abdominis-Insellappen . . 12.2.2.5 Neurovaskulärer Pudendus-Oberschenkel-Lappen („Singapur-Lappen“) . . . . . . . . 12.2.3 Vaginalfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.4 Geschlechtsumwandlungsoperationen. . . 12.2.4.1 Bildung der Neovagina aus einem Penisschaft-HautSubkutis-Lappen . . . . . . . . . . 12.2.4.2 Neovagina- und Klitoriskonstruktion bei weiblich Transsexuellen . . . . . . . . . . . 12.2.4.3 Modifikation nach Perovic . . . . . 12.2.5 Ästhetische Chirurgie des äußeren Genitales . . . . . . . . . . . . Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Für die ausführliche Darstellung der chirurgisch relevanten Anatomie (Abb. 12.1) wird auf die spezielle Literatur verwiesen.

12.1.2 Ätiologie Defektzustände im Bereich des äußeren weiblichen Genitales können angeboren oder erworben sein. Die Aplasie der Vagina ist eine relativ seltene Fehlbildung und tritt mit einer Inzidenz von 1 : 4000 bis 1 : 5000 Frauen auf. Sie kann mit einem normalen oder hypoplastischen Uterus, mit rudimentären Tuben oder einem völligen Fehlen des inneren Genitales kombiniert sein. Ätiologisch wird eine Fehlantwort des Müller-Gangsystems auf die Hormone der Ovarien angeschuldigt. Die Vulva, von der Urogenitalvertiefung abstammend, ist meist normal. Manche Patientinnen haben nur eine isolierte Agenesie der Vagina. In 40 % der Fälle ist sie jedoch mit Fehlbildungen des Harntraktes kombiniert. Bei den Patientinnen mit vaginaler Aplasie sind die sekundären Geschlechtsmerkmale und die weibliche Psyche normal. Die Patientinnen suchen den Arzt im Allgemeinen wegen einer „primären Amenorrhoe“ auf oder weil sie beim ersten Kohabitationsversuch Schwierigkeiten erlebt haben. Wenn die Vagina hergestellt werden kann und der Zervikalkanal in Ordnung ist, sodass man die Neovagina an ihn annähen kann, so können diese Frauen Kinder per vias naturales zur Welt bringen. Ist der Zervikalkanal nicht angelegt, so ist es heute für diese Frauen möglich, nach einer In-vitro-Fertilisation durch einen Kaiserschnitt zu entbinden.

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Abb. 12.1 a

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Praeputium clitoridis Corpus clitoridis Frenulum clitoridis Labium majus pudendi Ostium urethrae externum Labium minus pudendi Hymen Columna rugarum Glandulae vestibulares majores (Bartholini) Fossa vestibuli vaginae Anus

Abb. 12.1 a–c. Chirurgisch relevante Anatomie des weiblichen Genitale. a Oberflächenanatomie. b Sagittalschnitt. c Innervation und Vaskularisation

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Abb. 12.1 b 1 Tuba uterina, Infundibulum, Ovarium 2 A. iliaca externa 3 Subperitoneales Bindegewebe 4 Ligamentum umbilicale medianum 5 Plica umbilicalis lateralis 6 Plica umbilicalis medialis 7 Ligamentum teres uteri 8 Cervix, corpus, fundus uteri 9 Plica cervicalis transversa 10 Linea alba 11 Vesica urinaria 12 Spatium praevesicale 13 Cervix vesicae 14 Spatium vesicovaginale 15 Symphysis pubica 16 V. clitoritis

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M. pubovesicalis Urethra Labium majus Labium minus Vagina M. transversus perinei profundus M. sphincter ani externus Canalis ani Sphincter ani internus Ampulla recti Rektumzügel M. retrococcygeus Spatium retrovaginale Plica rectouterina, Excaviatio rectouterina Ureter Spatium praesacrale

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Abb. 12.1 c 1 M. puborectalis 2 Ramus muscularis 3 A. pudenda interna 4 Stamm für A. glutea inferior und A. pudenda interna (Var.) 5 M. piriformis 6 M. triceps coxae, M. gemellus superior et inferior, M. obturatorius internus 7 M. quadratus femoris 8 A. glutea inferior 9 A. rectalis inferior 10 Gabel der A. bulbi vestibuli und A. perinealis 11 A. perforans 12 M. abductor minimus 13 M. transversus perinei superficialis 14 Rami labiales posteriores 15 M. ischiocavernosus 16 Praeputum clitoris 17 Clitoris 18 Labium majus pudendi

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Ostium vaginae Plexus venosus vaginalis Nn. labiales posteriores M. bulbospongiosus N. cutaneus femoris posterior (S1–S2) Nn. labiales posteriores V. pudenda interna Centrum tendineum perinei Nn. rectales posteriores (S3–S4) Nn. rectales inferiores N. pudendus (S2–S4) N. ischiadicus (L4–S3) Vv. glutea inferiores Nn. clunium inferiores Ligamentum sacrotuberosum M. levator ani Vv. anales Anus M. anococcygeus

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12.1.3 Diagnostik Neben der gründlichen Erhebung der Anamnese ist eine klinische Untersuchung die Basis jeder Diagnostik. In Abhängigkeit von der Ätiologie des Defektzustandes sind weitere apparative Untersuchungen zur Abklärung des anatomischen Zustandes der inneren Genitalien und des inneren Urogenitaltrakts durchzuführen. Neben der Sonographie kommen Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT), Zystographie und retrograde Pyelographie zum Einsatz. Schließlich können auch hormonelle Untersuchungen einen Pseudohermaphroditismus oder ein adrenogenitales Syndrom aufdecken.

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Bei Operationen am äußeren weiblichen Genitale ist zu bedenken, dass aufgrund der nahen Lagebeziehung zum Enddarm Kontaminationen mit fäkalen Keimen ein erhöhtes Infektionsrisiko bedingen. Die anatomische Nähe des ableitenden Harntraktes macht es notwendig, Narbenverziehungen oder schlechte Einheilung von freien Transplantaten zu vermeiden,da es sonst auch in diesem System zu beträchtlichen funktionellen Störungen kommen kann.

12.2 Spezielle Techniken 12.2.1 Fehlbildungen des weiblichen Genitales 12.2.1.1 Aplasie der Vagina

12.1.4 Klassifikation Plastisch-chirurgische Eingriffe bzw. ihre Indikationen im Bereich des weiblichen Genitale können unterschiedlich klassifiziert werden. Aus didaktischen Gründen bevorzugen wir in diesem Kapitel eine an der zugrundeliegenden Ätiologie orientierte Klassifikation: ∑ Fehlbildungen des weiblichen Genitales, ∑ Vagina-Rekonstruktion nach Tumoroperation oder Bestrahlung, ∑ Vaginalfisteln, ∑ Geschlechtsumwandlungsoperationen vom männlichen zum weiblichen Genitale und ∑ ästhetische Chirurgie des äußeren Genitales.

12.1.5 Therapie Für den plastischen Chirurgen, der sich mit Problemen des äußeren weiblichen Genitales beschäftigt, ist es angebracht,eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Abdominalchirurgen, Gynäkologen und Urologen zu erreichen. Bei Geschlechtsumwandlungsoperationen ist eine gute Zusammenarbeit mit einem Psychiater und Psychologen eine wichtige Voraussetzung für ein alle Beteiligten befriedigendes Endergebnis. Es ist bei diesen Patienten Sorge zu tragen, dass nicht nur eine ausreichend gute operative Behandlung bei der Geschlechtsumwandlung stattfindet, sondern dass es auch gelingt, einen mit seiner Identität in Konflikt lebenden Menschen psychisch zu behandeln und zu betreuen. Endziel ist das Annehmen des neu erworbenen und durch Operationen auch äußerlich veränderten Geschlechts und die soziale Eingliederung.

Im 16. Jahrhundert wurde erstmals das angeborene Fehlen des Uterus und der Vagina beschrieben. Rektum und Kolon wurden das erste Mal von Sneguireff [33] zur Herstellung einer Neovagina verwendet. Die Dünndarmtransplantation zur Bildung einer Neovagina brachte um die Jahrhundertwende Baldwin [3] keinen durchschlagenden Erfolg, massive Sekretion, hohe Morbidität und eine 30 %ige Mortalität waren die Folge. Bryan [7] und Sheares [31] propagierten die Schaffung einer Neovagina durch stumpfe Präparation eines Raums zwischen Urethra bzw. Blase und Rektum, der sich dann epithelialisieren sollte. Die Auskleidung dieses Raums mit Spalthaut wurde von Abbe [1] das erste Mal beschrieben und ist durch McIndoe [21] weiter propagiert worden. Die von Horton [17] durchgeführte Vollhauttransplantation ist Letzterer aus verschiedenen Gründen weit überlegen. Als Auskleidung sind ebenfalls Peritoneum, Amnion, Mesenterium, Herniensack und Vaginalschleimhauttransplantate von Mutter zu Tochter verwendet worden. Zur Auskleidung der Neovagina sind Lappen aus der Vulva, den Labia minora und der Innenseite des Oberschenkels empfohlen worden.

Behandlung der Aplasie der Vagina ohne Auskleidung der Neovagina Kongenitales Fehlen der Vagina kann durch schrittweises Aufdehnen mit speziellen Dilatatoren behandelt werden (intermittierende Druckbehandlung nach Frank [14]). Der Erfolg ist direkt proportional der Zeit, die man für diese Methode zur Verfügung hat, und dem Vertrauen der Patientin zum Arzt und seiner Methode. Die Dilatationsdauer beträgt im Durchschnitt 6 bis 8 Wochen,nach 3 Monaten kann die neue Vagina benutzt werden. Die Vagina wird täglich 2-mal für 15 Minuten mit dem größtmöglichen Dilatator behandelt, unter Vermeidung von Schmerzen oder Blutungen.

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Vier bis fünf Monate nach Formung der Vagina wird in einer Zwei-Team-Operation der bestehende Uterus (per laparotomiam) an die Neovagina angenäht. Damit keine Striktur entsteht, werden an Zervix bzw. Neovagina je 4 Läppchen umschnitten und gegeneinander eingenäht. Nach einer Woche Bettruhe mit Antibiotikaschutz und Dauerkatheter beginnt nach einer Heilungsperiode von 2 bis 3 Wochen die normale Regel und das Sexualleben. Es steht einer Schwangerschaft mit Geburt per vias naturales nichts mehr im Wege. Der Nachteil dieser Methode ist die über 6 Monate bis zu einem Jahr dauernde zweimal tägliche Dehnung.

Operative Behandlung der Aplasie der Vagina mit freien Hauttransplantaten Bei der Inlay-graft-Technik wird zuerst ein dorsal gestielter V-förmiger Lappen zwischen Orificium urethrae ext. und Anus umschnitten und abpräpariert. Durch stumpfe oder scharfe Dissektion wird ein Raum zwischen Urethra bzw. Blase und Rektum geschaffen. In diesen Raum wird ein Stent eingeführt (am einfachsten Schaumgummi in einem Kondom), der mit Spalt- oder Vollhaut überzogen wird. Spalthauttransplantate werden vom Gesäß oder der Hüfte in einer Dicke zwischen 0,4 und 0,45 mm genommen, Vollhaut am besten aus beiden Leisten. Die Entnahmedefekte in der Leiste werden durch eine fortlaufende Naht verschlossen. Der V-förmige Lappen wird in den Introitus der neuen Vagina geschlagen und dort mit dem Transplantat vernäht. Die beiden Labien werden mit Matratzennähten zusammengenäht, um eine Extrusion des Stents in den ersten postoperativen Tagen zu verhindern. Der Harn wird suprapubisch abgeleitet und durch 5 Tage eine strenge Bettruhe verordnet. Am 5. Tag wird in Vollnarkose das erste Mal der Stent gewechselt und das Transplantat inspiziert. Nach einer Woche beginnt die Mobilisierung der Patientin und das tägliche Sitzbad. Der Stent kann dann von der Patientin selbst eingeführt werden. Der Stent muss mindestens noch 3 Monate während der Nacht getragen werden. Das Spalthauttransplantat schrumpft eher als das Vollhauttransplantat, bei erstgenannter Methode muss der Stent meist länger getragen werden. Außerdem ist der Spalthautentnahmedefekt meist sichtbarer als die lineare Narbe in der Leiste. Bei beiden Methoden besteht eine geringe Fistelrate zwischen Vagina und Rektum.

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Der Nachteil der Methode der Rekonstruktion mit freien Hauttransplantaten besteht darin,dass die Haut der Neovagina nicht feucht ist, sie steht nicht unter dem Einfluss der Hormone, und die Desquamation kann ein hygienisches Problem sein.

Operative Behandlung der vaginalen Aplasie mit Lappen Vulvalappen. Das Ziel der Operation ist die Bildung eines Kanals in der korrekten Achse, einer adäquaten Größe und Beschaffenheit und mit Sekretion. Zuerst wird ein rektovesikaler Raum nach der Methode von McIndoe [21,22] geschaffen und eine nach Williams [38] modifizierte Lappenplastik angeschlossen. Es erfolgt die Bildung eines ventral gestielten, vaskularisierten Lappens aus der Haut des Introitus und der kleinen Labien (Vulvalappen), der in sich verschlossen in den Raum zwischen Rektum und Blase eingebracht wird. Die Lappenentnahmestelle wird durch eine Vulvovaginoplastik verschlossen, wobei die Labia majora in der Mitte zusammengenäht werden. Die Neovagina muss dann langsam 2-mal täglich aufgedehnt werden. Axial subkutan gestielter Lappen vom Unter- und Mittelbauch zur vaginalen Rekonstruktion. Der subkutan gestielte Lappen ist von drei Gefäßsystemen ernährt: von der A. epigastrica superficialis, die 3–5 cm distal des Leistenbandes der A. femoralis entspringt, der A. circumflexa ilium superficialis, die oberhalb (70 %) oder unterhalb des Leistenbandes aus der A. femoralis entspringt und in Richtung Spina iliaca anterior superior verläuft, und der A. pudenda externa aus der A. femoralis, sie versorgt das Perineum und die Haut des Unterbauches. Vor der Operation werden alle drei Gefäße mit dem Doppler-Ultraschall geortet und angezeichnet. Dann wird 8–9 cm kranial des Mittelpunktes des Leistenbandes im Unter- und Mittelbauch ein rhombischer Lappen eingezeichnet, Länge wie Breite betragen etwa 8–9 cm. Das blinde Ende der Vagina wird durch halbkreisförmige Lappenumschneidung am lateralen kaudalen linken Rand erreicht. Nun wird Haut distal des Lappens bis in Höhe des Leistenbandes vom subkutanen Stiel abpräpariert. Der Lappen wird an der Faszie gehoben, dann der subkutane Stiel ohne Verletzung der ihn beinhaltenden Gefäße bis distal des Leistenbandes gehoben. Manchmal ist es nötig, dieses zur Präparation zu durchtrennen. Zur Vermeidung einer Hernie muss es jedoch rekonstruiert werden.

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KAPITEL 12

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Abb. 12.2 a–c. Axial subkutan gestielter Lappen vom Unterund Mittelbauch.a Nachdem mit dem Doppler-Ultraschall der Verlauf der A. epigastrica superficialis geortet wurde, kann ein Lappen am Unter- und Mittelbauch in Form eines Parallelogramms angezeichnet werden. Der gestrichelte Anteil in der Abbildung entspricht dem subkutanen Stiel, in dem die oberflächlichen epigastrischen Gefäße laufen. b Über dem subkutanen Stiel wird die Haut in Form eines Vollhauttransplantates gehoben. Der Lappen mit seinem Stiel wird bis zur Faszie gehoben. Der Lappen wird in sich vernäht und zu einem Pouch geformt. Das kaudale Ende mit seinem semizirkulären Anteil wird blind vernäht. c Der Raum für die geformte Neovagina wird durch stumpfe Präparation – am Leistenband vorbei hinter dem Schambein ins kleine Becken – geschaffen. Nach Tunnelierung und Schaffung eines Raumes hinter dem Os pubis wird der in sich gerollte Lappen als Neovagina ins kleine Becken gebracht. Manchmal ist es nötig, das Lig. inguinale zu kerben oder temporär zu durchtrennen, damit der Lappenstiel nicht komprimiert wird. Die Öffnung der Neovagina wird durch Einnähen des Pouch im Perineum fixiert. Der Lappenstiel liegt spannungsfrei im Tunnel

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Die zwei lateralen schrägen Seiten des rhombischen Lappens werden miteinander vernäht. Das kaudale Ende wird mit dem halbkreisförmig nach kaudal reichenden Anteil des Lappens invertierend als blindes Ende vernäht. Der kranial offene Teil des Lappens ist der Introitus vaginae. Durch stumpfe Dissektion zwischen Urethra und Rektum wird ein Raum von etwa 9 cm Länge und 4 cm Durchmesser geschaffen. In diesen Raum wird nach Tunnellierung von kranial, hinter dem oberen Schambeinast extraperitoneal der eingerollte Lappen mit seinem subkutanen Stiel vorsichtig eingebracht. Manchmal muss dazu das Leistenband partiell an seinem medialen Ansatz inzidiert werden. Der Introitus des Lappens wird am Perineum fixiert. Jodoform-Gaze wird als Verband in die neue Vagina eingebracht, die Nähte werden am 7. bis 12. Tag entfernt. Der Lappenentnahmedefekt kann nach Unterminierung der Haut aus der Umgebung meist direkt verschlossen werden. Wenn dies nicht möglich ist, kann die abgehobene Haut unter Spannung als Transplantat rückgenäht werden (Abb. 12.2 a–c). Vorteile der Methode sind: Die Operation ist aufgrund der klaren anatomischen Gegebenheiten sicher, risikoarm, extraperitoneal. Die Neovagina ist weich und dehnbar. Das äußere Genitale ist nicht im Operationsgebiet. Durch das Parallelogramm ist der Narbenschrumpfung ein Riegel vorgeschoben, da die Nahtlinie in der Neovagina nicht longitudinal, sondern schräg verläuft. Die Bauchwand wird durch die Operation nicht geschwächt. Bei der Durchtrennung des Leistenbandes muss dieses rekonstruiert werden. Um eine ringförmige Striktur am Introitus zu vermeiden, sollte perineal eine yoder X-förmige Inzision erfolgen. Subdermal gestielter Leistenlappen. Dieser Lappen wird von der A. circumflexa ilium superficialis und der A. epigastrica superficialis ernährt. Er wird wie ein Leistenlappen präpariert und hat einen weiten Aktionsradius sowie eine entsprechende Länge und Weite, sodass bei Agenesie eine gute Neovagina konstruiert werden kann. Die Entnahmestelle kann primär verschlossen werden (s. Kap. 9). Mikrovaskuläres Jejunum. In Steinschnittlage wird in einer Zwei-Team-Operation vorgegangen. 70 cm distal der Treitz-Flexur wird ein 15 cm langes Jejunumsegment entnommen, der proximale Anteil wird zu einem Stumpf verschlossen. Zwischenzeitlich werden vom zweiten Team die epigastrischen Gefäße für den Gefäßanschluss vorbereitet und zum Perineum geleitet, die Vaginalhöhle wird bis zum Peritoneum präpariert.

KAPITEL 12

Das Jejunumsegment wird in die vorbereitete Höhle eingebracht und in die Tiefe pexiert. Die mesenterialen Gefäße werden über einen zweiten Tunnel ebenfalls zum Perineum geleitet und anastomosiert. Für 3 Tage wird ein mit einem Schwamm gefülltes Kondom eingeführt. Vorteile dieser Methode sind: Es kommt kaum zu Schrumpfung, es ist keine Dilatation erforderlich und spontane Sekretion für normale sexuelle Funktion ist möglich. Als mögliche Nachteile sind eventuelle Hypersekretion und ein erhöhtes Infektionsrisiko anzuführen. Präexpandierter Vulvalappen Die Vulva wird durch subkutanes Einbringen eines 400-ml-Expanders über 6 Wochen vorgedehnt. Nach Expanderentfernung werden die lateralen Ränder zur Formung eines Konus miteinander vernäht und ein Stent eingebracht. Nach stumpfer Präparation eines 3–4 cm im Durchmesser haltenden Raumes zwischen Rektum und Urethra bzw. Harnblase wird die Neovagina eingebracht. Der Stent wird am 7. postoperativen Tag entfernt. Als Vorteil dieser Technik kann angeführt werden, dass eine postoperative 2-mal täglich durchzuführende Dehnung nicht erforderlich ist. Median gestielter fasziokutaner Oberschenkel-Insellappen. Ein Insellappen, gestielt an Perforatoren der A. profunda femoris, der A. femoralis superficialis, der A. circumflexa femoris und der A. pudenda externa kann in einer Ausdehnung von 15–8 cm am proximalen, medialen Oberschenkel, direkt an den Defekt der Vulva angrenzend, umschnitten werden. Die proximal ventrale und die proximal dorsale Ecke des bis auf die Perforatoren abgehobenen Lappens werden miteinander vernäht („Schmetterlingslappen“). Es können damit Defekte der Vulva und des Introitus vaginae, wie bei Zustand nach Tumorresektion oder Strahlenulkusexzision, gedeckt werden. Der Hebedefekt lässt sich direkt durch Mobilisation der Haut der Oberschenkelinnenseite verschließen (Abb. 12.3 a–f).

12.2.1.2 Probleme des äußeren Genitales bei Blasenekstrophie Das äußere weibliche Genitale zeigt bei Blasenekstrophie eine gespaltene Klitoris. Die chirurgische Behandlung der Fehlbildung setzt sich zum Ziel, eine Kontinenz der Blase zu erreichen, den oberen Harntrakt durch die Behandlung nicht zu schädigen und ein gutes funktionelles und ästhetisches Resultat bei der Rekonstruktion des äußeren Genitales herzustellen. Drei Schritte sind wichtig: Die erste Phase besteht in der Wiederherstellung der gespaltenen Blase gleichzeitig mit dem Bauchdeckenverschluss, die nächste betrifft die Aufrichtung der Corpora cavernosa und eine Urethroplastik bzw.

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Abb. 12.3 a–f. Kaudal gestielter, fasziokutaner Oberschenkel-Lappen. a Patientin mit ausgeprägtem Hiadenditis; Defekt nach Resektion des entsprechenden Hautareals; eingezeichnete Lappenplastik – der Lappen wird an der proximalen Oberschenkelinnenseite an den Perforatoren gestielt, umschnitten. b, e Die proximal ventrale und die proximal dorsale Ecke des Lappens werden miteinander vernäht.c Eingeheilte Lappen,links durch Hidradenitis verändertes Hautareal.d Reseziertes Hautareal links und eingezeichnete Lappenplastik. f Eingenähte Lappenplastik, es lassen sich Defekte der Vulva und des Introitus vaginae rekonstruieren. Der Hebedefekt lässt sich direkt verschließen

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Abb.12.4 a–e. Korrekturoperation nach Blasenekstrophie.a Bei Verschluss bleibt im Unterbauch und am Mons veneris meist ein breites Narbenfeld mit einer ausgeprägten Einziehung. b Die rekonstruktiven Eingriffe an Blase und äußerem Genitale erfolgen im Säuglings- bzw. Kleinkindalter. Später kann dieses Narbenfeld, die Delle und das durch Narben gespaltene haartragende Areal ästhetisch durch Einbringen von zwei Expandern und nach Überdehnen der Haut-Subkutis durch Bildung zweier median gestielter, deepithelialisierter rechteckiger Lappen (c) korrigiert werden. Diese werden median gestielt wie 2 Bücherseiten übereinander eingerollt und in sich vernäht (d), um die Delle auszugleichen. Zwei kranial und kaudal davon gelegene Narbenareale werden exzidiert und zweischichtig verschlossen. Nach der Korrektur bleibt eine feine longitudinale Narbe (e)

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12.2.2 Vagina-Rekonstruktion nach Tumoroperation oder Bestrahlung Die Rekonstruktion der Vagina nach Tumoroperation sollte idealerweise eine anatomische Rekonstruktion mit primärer Wundheilung zum Ziel haben. Die Neovagina sollte sensibel, weich und mechanisch belastbar sein. Das Spendergewebe sollte gut durchblutet und einfach zu transferieren sein, und die Operation darf – vor allem im Spenderareal – so wenig wie möglich Komplikationen hervorrufen.

12.2.2.1 Myokutaner M.-gracilis-Lappen

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eine Vulvoplastik. Sollte die Blasenkapazität zu gering sein, muss eine Blasenerweiterung durch Darmsegmente erfolgen. Als Konsequenz dieser zahlreichen Eingriffe haben die betroffenen Mädchen einen durch ein breites Narbenfeld median geteilten Mons veneris ohne Schamhaare. In zwei Operationen wird die Wiederherstellung des Mons pubis erreicht: In der ersten werden durch zwei parallel im Unterbauch gelegte Inzisionen subkutan 2 auffüllbare Mentor-Expander mit einem Volumen von 550 ml eingebracht. Diese werden wöchentlich bis zu einer Größe von je 800 ml aufgefüllt. In einer zweiten Operation soll die mediane, durch Narben bedingte Depression aufgefüllt werden. Es wird das gesamte Areal zwischen den beiden lateralen Inzisionen einschließlich des zentralen Narbenfelds deepithelialisiert, zwei rechteckige, median gestielte Dermis-Fett-Lappen werden von der Faszie abpräpariert. Diese beiden Lappen werden übereinander eingerollt, sodass nach Vernähung derselben die Depression ausgefüllt ist. Die angrenzende überdehnte, haartragende Haut wird nach Einlegen von zwei Redon-Drains so verschlossen, dass der haartragende Anteil eine normale, dreieckige Form erhält (Abb. 12.4 a–e).

Der M. gracilis ist am Oberschenkel der einzige Muskel, der genug Haut mit adäquater Sensibilität über dem Muskel hat, um eine Vagina zu rekonstruieren. Der Muskel bleibt motorisch innerviert, die Muskelmasse ist nicht zu groß, und der Entnahmedefekt kann primär verschlossen werden. Die Narben sind wenig sichtbar, die Entnahmemorbidität ist minimal. Die Lappenhebung beginnt proximal am hinteren Rand der M.-adductor-longus-Sehne. Nach Abheben des M. adductor longus und brevis kann man den proximalen Gefäßstiel des M. gracilis identifizieren, es folgt Präparation des Muskels nach distal. Die Länge des Haut-Muskel-Lappens beträgt 20–25 cm, wobei die distale Grenze der durchbluteten Hautinsel an der Grenze zwischen mittlerem und distalem Drittel des Muskels liegt. Der proximale Gefäß-Nerven-Stiel liegt etwa 10 cm distal des Tuberculum pubicum und beinhaltet meist Muskelarterien und vier Begleitvenen sowie einen motorischen Nervenast. Um den Gefäßstiel präparieren und den Muskel isolieren zu können, muss die tiefe Faszie umschnitten werden. Besonderes Augenmerk bei der ventralen Präparation ist auf die V. saphena magna und den N. saphenus zu richten. Es erfolgt die distale Abtrennung des Haut-Muskel-Lappens. Proximal bleibt der Ursprung des Muskels stehen.

! In seltenen Fällen liegt der proximale Gefäß-NervenStiel 15 cm distal des Tuberculum pubicum, was die Verwendung des Lappens unmöglich macht.

Die Lappen können synchron an beiden Seiten präpariert werden. Nach ausgedehnter Unterminierung der Haut werden beide Lappen – links im Uhrzeigersinn, rechts entgegen dem Uhrzeigersinn – unter der Hautbrücke zur Beckenhöhle nach kranial geschwenkt. Beide Lappen werden an der Vorder- und Hinterwand zu einem Pouch zusammengenäht. Gemessen vom Introitus ist die Länge der Neovagina etwa 15 cm und der Umfang zwischen 12 und 14 cm.

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Abb. 12.5 a–e. Schematische Darstellung einer Vagina-Rekonstruktion mithilfe eines bilateralen myokutanen Gracilis-Lappens. a Anatomie und Lappenplanung. b Planung der Lage der Hautinsel. c Lappenhebung. d Transposition und Bildung der Neovagina. e Postoperatives Ergebnis

Wenn die vaginale Exenteration in derselben Operation wie die Rekonstruktion erfolgt, muss der Beckenboden meist mit einem Netzlappen reperitonealisiert werden. Ein zirkulärer Introitus kann durch verzahnte Einnaht der beiden Lappen perineal verhindert werden. Die Lappenentnahmestellen werden primär verschlossen (Abb. 12.5 a–e).

12.2.2.2 Axialer fasziokutaner A.-perinealis-Lappen Die A. pudenda interna wird zur A. perinealis, wenn sie den oberflächlichen transversalen M. perinealis kreuzt. Ihr Endast ist die A. labialis posterior. Es kann ein Lappen mit dieser Arterie als axiales Gefäß an der Grenze der Labia majora in der Größe von 3 zu 10 cm als fasziokutaner Lappen gehoben werden, der zur Wiederherstellung von Defekten an der Vulva und Vagina verwendet wird. Der Entnahmedefekt kann primär verschlossen werden (Abb. 12.6 a–c).

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12.2.2.3 Proximal gestielter fasziokutaner medialer Oberschenkellappen Die arterielle Versorgung der Haut und Faszie an der Oberschenkelinnenseite erfolgt durch drei parallel verlaufende Reihen von Gefäßen, die als perforierende Äste etwa 5 cm vom Schambein beginnend den suprafaszialen Plexus speichern. In der ventralen Reihe ist es der Endast der A. pudenda externa aus der A. femoris communis. Die mittlere Reihe besteht aus 3 bis 5 segmentalen muskulokutanen perforierenden Ästen von M. gracilis und M. adductor magnus. Das am weitesten proximal gelegene Gefäß liegt etwa 5 cm distal vom Os pubis. Die dorsalen Gefäße sind ebenfalls muskulokutane perforierende Gefäße, die aus dem Septum zwischen M. adductor magnus und M. gracilis Richtung Faszie ziehen. Der venöse Abtransport dieses Areals erfolgt durch Vv. comitantes, die sowohl zur V. saphena magna als auch zum tiefen System drainieren. Die sensible Versorgung der Oberschenkelinnenseite erfolgt durch den N. ilioinguinalis und den N. femoralis. Der mediale Oberschenkellappen umfasst die Haut und Faszie zwischen M. adductor magnus und longus. Die Größe des Lappens kann 9–20 cm ausmachen mit der Basis 5 cm distal des Perineums, um die größten proximalen Gefäße aller drei longitudinal gerichteten Gefäßreihen zu beinhalten. Der proximal gestielte fasziokutane mediale Oberschenkellappen ist geeignet für die Defektversorgung nach Hemivaginektomie, nach Vulvektomie oder – in Kombination mit dem M. gracilis – bei vesikovaginaler Fistel nach Bestrahlung.

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c Abb. 12.6 a–c. A.-perinealis-Lappen: 3–10 cm großer fasziokutaner Insel-Lappen, der zur Wiederherstellung an Vulva oder Vagina Verwendung finden kann. a Defekt nach Resektion eines Vulvakarzinoms. b Fasziokutaner Lappen gehoben und in den Defekt eingenäht. c Die Hebestelle kann primär verschlossen werden

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Abb. 12.7 a–c. Wiederherstellung der Vagina mit einem gestielten, myokutanen Rectus-abdominis-Insellappen. a Anatomie, Lappenplanung. b, c Zustand nach Lappentransposition: Ein Haut-Faszien-Lappen wird als vertikale Ellipse über dem M. rectus abdominis vom Nabel nach kranial hin umschnitten. Der Muskel und die oberen epigastrischen Gefäße werden durchtrennt, ein schmaler medialer Muskelstiel des M. rectus abdominis wird bis zur Einmündung der unteren epigastrischen Gefäße präpariert. Der kaudal gestielte Muskellappen wird nun so zu einem Pouch genäht,dass der kranial gelegene offene Anteil der Introitus der Neovagina ist. Der Lappen wird um 180° nach kaudal gedreht und per laparotomiam in das Becken gebracht

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12.2.2.4 Myokutaner Rectus-abdominis-Insellappen

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12.2.3 Vaginalfisteln

Ein Haut-Faszien-Lappen wird als vertikale Ellipse über dem geraden Bauchmuskel so gezeichnet, dass seine Breite etwa 12 cm beträgt (entspricht einem Durchmesser der Vagina von 4 cm) und er der Länge nach bis knapp unter den Nabel reicht. Nach kranial werden der gerade Bauchmuskel und die oberen epigastrischen Gefäße durchtrennt, der Muskel wird nach kaudal bis zur Einmündung des Gefäßstiels der unteren epigastrischen Gefäße präpariert und dann ebenfalls durchtrennt, sodass der ganze myokutane Lappen nur mehr an den unteren epigastrischen Gefäßen hängt. Die Neovagina wird als invertierter Pouch so zusammengenäht, dass der kranial offene Anteil des Pouch der Introitus der Neovagina ist. Der Pouch wird durch die mediane Laparotomie in das Becken gebracht. Der bei der Exenteration notwendige Harnkonduit und die Kolostomie können synchron angelegt werden. Der Entnahmedefekt kann primär verschlossen werden. Die Methode hat etliche Vorteile: Der proximal gestielte fasziokutane mediale Oberschenkellappen hat unter allen Lappen die geringste Nekroserate. Bei Exenteration des Beckens kann der Rektusmuskel den Totraum gut ausfüllen und ein Prolabieren der Eingeweide in Richtung Beckenboden verhindern. Aufgrund der guten Durchblutung des Lappens wirkt er auch als Infektionsprävention in kontaminierten Wunden. Anders als bei der Gracilis-Lappenplastik wird nur ein Lappen benötigt. Die Laparotomiewunde ist gleichzeitig die Entnahmestelle, bei M.-gracilis-Lappen entsteht eine zusätzliche Narbe am Oberschenkel. Der Lappen ist einfach zu heben und die Rotationsachse ist sehr groß (Abb. 12.7 a–c).

Traumen aller Art sind die häufigsten Ursachen für vaginale Fisteln. Sie können unbemerkt während einer gynäkologischen oder chirurgischen Operation auftreten. Rektovaginalfisteln entstehen meist nach Bestrahlung und Operation eines malignen Tumors. Da diese Fisteln meist relativ groß sind und das umgebende Gewebe meist in der Durchblutung ebenfalls reduziert ist, wird heutzutage die Wiederherstellung durch einen Muskellappen, vor allem vom Oberschenkel, bevorzugt. Dies kann der M. sartorius oder der noch häufiger verwendete M. gracilis mit Hautinsel und/oder mit freiem Hauttransplantat sein, sodass die Fistel ein- oder zweizeitig verschlossen werden kann. Dazu ist immer das Anlegen einer temporären Kolostomie notwendig.

12.2.2.5 Neurovaskulärer Pudendus-Oberschenkel-Lappen („Singapur-Lappen“)

12.2.4.1 Bildung der Neovagina aus einem Penisschaft-Haut-Subkutis-Lappen

Dieser sensibel durch N. pudendus, N. cutaneus femoris posterior, N. genitofemoralis und N. ilioinguinalis versorgte fasziokutane Lappen wird wie der A.-perinealisLappen lateral der Haargrenze der großen Labien, gestielt an der A. labialis posterior gehoben. Die bis 15–6 cm messende Hautinsel wird dorsal gestielt unter den tunnelierten großen Labien durchgezogen, mit dem paarigen Lappen der Gegenseite vernäht und als Neovagina in den Raum zwischen Rektum und Harnblase eingebracht und in der Tiefe fixiert. Der Entnahmedefekt wird direkt verschlossen. Im Gegensatz zum A.-perinealis-Lappen lassen sich komplette Defekte der Vagina, aber auch Agenesien rekonstruieren.

12.2.4 Geschlechtsumwandlungsoperationen Für die Mann-zu-Frau-Geschlechtsumwandlung wurde von Fortunoff [13] das erste Mal ein Perineallappen verwendet. Die Einstülpung eines Penisschaftlappens und der Glans an einem posterior gestielten Skrotallappen empfahlen Edgerton u. Bull [9]. Pandya u. Stuteville [28] beschrieben die Verwendung der Penisschafthaut, die als anterior gestielter Lappen präpariert, invertiert, zur Bildung der Neovagina Verwendung fand. Malloy et al. [22] empfahlen die Verwendung der Glans zur Bildung einer Pseudozervix, und Rubin [30] verwendete die Glans an den Corpora cavernosa gestielt zur Bildung einer Klitoris. Im Unterschied zu Rubin [30] verwenden Fang et al. [12] den dorsalen Anteil der Glans mit dem Gefäß-Nerven-Bündel zur Bildung einer Neoklitoris (Abb. 12.8 a–i).

Der Penisschaft-Haut-Subkutis-Lappen wird an seiner Spitze eingestülpt und zusammengenäht. Die Urethra wird nach Abpräparation der Corpora cavernosa und Rückkürzung vor den M. perinealis transversalis superficialis gebracht, um den Harnstrahl nach vorne und unten, anstatt nach oben zu lenken. Gleichzeitig werden aus der Haut des Skrotalsackes die Labia majora gebildet.

12.2.4.2 Neovagina- und Klitoriskonstruktion bei weiblich Transsexuellen Zuerst wird ein U-förmiger perineal gestielter Skrotallappen umschnitten. Er ist etwa 15 cm lang und 3–5 cm breit. Der Lappen beinhaltet die Skrotalhaut, die Subku-

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tis, die Tunica dartos und die Tunica vaginalis. Der Lappen wird nach Hebung nach dorsal geschlagen bis zum Bulbus der Urethra. Bei der Präparation nach kranial wird zuerst der M. transversalis perinealis durchtrennt und dann ein Raum stumpf zwischen Urethra und Rektum bis zur Umschlagstelle des Peritoneums geschaffen. Beide Ductus deferentes werden präpariert und in Höhe des äußeren Leistenkanals ligiert und durchtrennt. Die Inzision am Skrotum wird an der Ventralseite des Penis in der Mittellinie bis zum koronalen Sulcus weitergeführt. Es wird ein Zentimeter der Penishaut an der Glans belassen. Die gesamte Penishaut wird so abpräpariert und nach dorsal umgeschlagen.Von lateral wird die Buck-Faszie inzidiert und die darunter gelegenen Gefäß-Nerven-Bündel freipräpariert.

! Die Präparation hat besonders an der Basis des Penis vorsichtig zu erfolgen. Die Tunica albuginea sollte intakt bleiben, um eine massive Blutung aus den Corpora cavernosa zu vermeiden.

Das Corpus spongiosum an der Peniswurzel wird von den Corpora cavernosa abpräpariert und durchtrennt. Die Crura der Corpora cavernosa werden präpariert und amputiert. Am distalen Penisende werden die Corpora cavernosa in der Höhe des koronaren Sulcus durchtrennt.

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Die Skrotal- und Penislappen werden nun an ihren Enden mit resorbierbaren Fäden zusammengenäht. Da der Penislappen oft kürzer als der Skrotallappen ist, liegt die Nahtreihe in der Neovagina meist an der Ventralseite. Die Seitenflächen der beiden Lappen werden mit Einzelknopfnähten vernäht, dadurch wird ein Schlauch gebildet, der in den Scheidentunnel eingebracht wird. Die Klitorishaut wird an die Haut des Schlitzes genäht. Aus lateraler Skrotalhaut werden die Labia majora geformt und mit fortlaufenden Nähten fixiert. In die Vaginalhöhle wird ein mit Öl getränkter Gazetampon oder ein mit Gaze überzogener Schaumgummi gesteckt. Über das Operationsfeld wird ein Kompressionsverband für 48 bis 72 Stunden angelegt. Nach Wechseln der Schaumgummieinlage am dritten postoperativen Tag mit Inspektion der Neovagina wird ab dem zehnten Tag ein Silikonstent verordnet. Dieser muss in den ersten drei postoperativen Monaten mindestens 3-mal pro Tag eingeführt und für 15 min getragen werden. Der Dauerkatheter wird nach der ersten postoperativen Woche entfernt. Die Patientin hat für 5 Tage Bettruhe. Nach dieser Zeit wird die Östrogentherapie wieder fortgesetzt (Abb. 12.8 a–i).

Abb. 12.8 a–i. Legende siehe Seite 377

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Abb. 12.8 a–i. Umwandlungsoperation von Mann zu Frau. a Inzision am Skrotum, Perineum und subkoronal am Penis (gestrichelt). Die longitudinale Inzision erstreckt sich von der Basis am Skrotum bis zur Basis am Penis, die quere muss in einem bestimmten Abstand vom Anus erfolgen. Hier wird später der Introitus der Neovagina liegen. b Als erstes werden die Hoden mit dem D. spermaticus präpariert und entfernt. Die Haut des Penis wird in Form eines Vollhautschlauches mobilisiert. Die Urethra wird von den Corpora cavernosa bis zur Glans abpräpariert (c).d Das dorsale Gefäß-Nerven-Bündel wird vorsichtig mobilisiert und bis zur Glans präpariert. Die Corpora cavernosa werden bis in Schambeinhöhe disseziert und abgetragen. Die Glans wird quer gespalten, wobei der dorsale Glansanteil mit dem Gefäß-Nerven-Bündel und der ventrale mit der Urethra in Verbindung bleibt. Die Urethra wird längs geschlitzt. e Aus dem dorsalen Glansanteil wird die Neoklitoris geformt. Der Hautschlauch des Penis wird an seiner Basis vorsichtig inzidiert, sodass die den Schlauch ernährenden Gefäße nicht verletzt werden (Insellappen). f Der Glans-Urethra-Lappen wird vorsichtig nach stumpfer Tunnelierung an der Basis des Penislappens nach dorsal gebracht. An der dorsalen Seite des Penislappens wird nur die Haut inzidiert, die Subkutis bleibt intakt. g Der Glans-Urethra-Lappen wird so in den Hautschlauch eingenäht, dass der Glansanteil als Pseudozervix anzusehen ist.h Der Schlauch wird nun invertiert. Die neue weibliche Urethra ist in Verbindung mit dem Urethrallappen. i Von perineal wird für die Neovagina eine Höhle geschaffen, in der sie mit Nähten gehalten wird. Die Neoklitoris wird dorsal des Meatus urethrae fixiert. Nach Resektion der überschüssigen Skrotalhaut werden die Labien geformt

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12.2.4.3 Modifikation nach Perovic Literatur Bei der Modifikation nach Perovic [29] erfolgt die Bildung einer „Pseudozervix“ aus dem ventralen Anteil der Glans und einem die Neovagina befeuchtenden Schleimhautlappen. Der aus Schleimhaut bestehende Urethrallappen wird mit dem ventralen Glansanteil in den Penislappen eingenäht. Vorteile dieser Methode sind die Befeuchtung der Vagina und die erhöhte Orgasmusfähigkeit durch die transponierte Glans.

12.2.5 Ästhetische Chirurgie des äußeren Genitales Der soziale Druck auf die Frau von heute ist sehr intensiv. Die Werbung für eine schlanke, athletische, muskuläre und „fettlose“ weibliche Silhouette bringt es mit sich, dass die Nachfrage nach Serviceeinrichtungen wie Fitnesscenter, Ernährungsberatungen, Wellnesscenter und plastische Chirurgie groß ist. Durch diese soll es in der Konsumgesellschaft gelingen, den weiblichen Körper ideal zu gestalten. Durch die Zurschaustellung des weiblichen Genitale in populären Magazinen ist es sowohl Männern wie Frauen möglich, kritisch das Aussehen dieser Region zu beurteilen. So fühlen sich manche Frauen in ihrem Sexualleben durch zu große Labia minora oder eine zu große Klitoris beeinträchtigt. Andere fühlen sich weiblicher mit einer partiellen Zirkumzision. Die Zirkumzision des weiblichen äußeren Genitales ist in islamischen Ländern Routine. Die weibliche Zirkumzision stammt aus Ägypten und ist mit dem Glauben der Pharaonen an die Bisexualität der Götter verknüpft. Die Operation wird heute an Mädchen zwischen 6 und 10 Jahren durchgeführt. Die erstgradige Zirkumzision besteht in der Entfernung der Labia minora und der Klitorisspitze, die zweitgradige Zirkumzision in der Entfernung der Labia minora und einer Teilentfernung der Klitoris (die erstund die zweitgradige Zirkumzision entspricht der traditionellen oder Sunna-Exzision.) Die drittgradige Zirkumzision besteht in der Entfernung von Klitoris und Labia minora, die viertgradige in der Entfernung des gesamten äußeren Genitales. In Ägypten werden heute noch etwa 75 % der Mädchen zirkumzidiert, nur 15 % von ihnen durch Ärzte.Aus diesem Grund gibt es bei den behandelten Frauen oft postoperative Narben, die bis zu einer kompletten Schrumpfung des Introitus vaginae führen können. Eine Labioplastik unter ästhetischen Gesichtspunkten soll so geschehen, dass die Labia minora noch mindestens einen Zentimeter hoch bleiben und dass die Resektionslinie nicht zu nahe an das Orificium urethrae externum heranreicht.

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III Erkrankungen der Genitalorgane KAPITEL 13

U. T. Hinderer

Hypospadie

Inhalt 13.1 Allgemeines 13.1 Allgemeines. . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 13.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 381 13.1.1.1 Funktionsstörungen der Hypospadie . . . . . . . . . . . 383 13.1.2 Prinzipien der Diagnostik. . . . . . . . . . . 383 13.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 13.1.4 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . 384 13.1.4.1 Operationsziel. . . . . . . . . . . . 384 13.1.4.2 Grundlegende Operationsschritte . . . . . . . . . 384 13.1.4.3 Operationsalter . . . . . . . . . . . 384 13.1.4.4 Postoperative Behandlung. . . . . 386 13.1.4.5 Nachkontrollen . . . . . . . . . . . 386 13.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . 387 13.2.1 „Magpi-Technik“ nach Duckett und Modifikation mit einem proximalen Matthieu-Lappen . . . . . . . . . . . . . . . 389 13.2.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 389 13.2.1.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . 389 13.2.2 Distalverschiebung der Urethra nach Beck und nach Hacker (1898) und Tunellierung der Glans nach Hinderer . . . 389 13.2.2.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 389 13.2.2.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . 389 13.2.3 Die Dartos-Gefäß-gestielte Insellappen-Urethroplastik mit Tunnelierung der Glans nach Hinderer mit oder ohne Einbeziehung des Meatus (1968–1975) . . . 390 13.2.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . 390 13.2.3.2 Weitere Indikationen . . . . . . . . 390 13.2.3.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . . 390 13.2.4 Postoperative Komplikationen und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . . 402 13.2.4.1 Hautkomplikationen . . . . . . . . 402 13.2.4.2 Komplikationen der Neourethra. . 402 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

Die Häufigkeit der Hypospadie wird in den meisten Statistiken mit 1 : 300 bis 350 Lebendgeburten angegeben. Es wird eine multifaktorielle Form der Erblichkeit angenommen. In den Hypospadiefamilien besteht anscheinend eine größere Anzahl beeinflussbarer Gene, die Auslösungsschwelle kann von Umweltfaktoren beeinflusst werden. Teratogen wirksam sind Östrogene und Gestagene,Antiemetika,Antikonvulsiva, Diabetes mellitus und Röteln. Die Hypospadie ist durch hormonale Störung bedingt. Neben einer Störung der Aktivität der fetalen Drüsen mit Beeinträchtigung der Bildung von Testosteron- oder 5a-Dihydrotestosteron in den AndrogenZielorganen kann die Missbildung auf einer herabgesetzten Empfindlichkeit der Genitalanlage gegenüber Androgenen beruhen oder biochemische Ursachen haben. Die Hypospadie kann auch als Symptom verschiedener Intersexualformen auftreten und auch an extragenitalen Missbildungen beteiligt sein.

13.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie Der morphologische Befund der Hypospadie geht fließend von den leichtesten Formen, im Bereich der Glans, bis zu den extremsten perinealen über. Zusätzlich gibt es Hypospadie-äquivalente Missbildungen der Urethra, des Hautmantels und der Faszien (angeborene kurze Urethra, angeborene Urethralfisteln, Urethra duplex), die meist nur dann zur Behandlung gelangen, wenn sie funktionelle Beschwerden verursachen oder den Träger aufgrund des anormalen Aussehens psychisch beeinflussen. Faszien und Gefäße sind dargestellt in Abb. 13.1. Daraus lassen sich folgende plastisch-chirurgische Folgerungen ableiten: Die Buck-Faszie (5), die evtl. auftretende Hämatome und Harninfiltrate begrenzt, trennt die tiefe Gefäßversorgung der Schwellkörper durch die A. profunda penis (25), die A. urethralis (23) und die A. dorsalis penis (26) der A. pudenda interna (A. iliaca

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Abb. 13.1. Schichtweise Darstellung der Faszien und Gefäße. 1 Frenulum; 2 Präputium; 3 Haut; 4 Fascia superficialis; 5 Bucksche Faszie; 6 Albuginea; 7 Tiefes Blatt der Fascia perinei superficialis; 8 M. bulbospongiosus; 9 M. ischiocavernosus; 10 Fascia perinei superficialis, Septum crurale; 11 M. transversus perinei superficiale; 12 Crus penis; 13 Bulbus; 14 Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 15 Tuber ischiadicum; 16 A. frenularis; 17 Aa. zum Präputium; 18 Anastomosen beider Gefäßsysteme am Sulcus coronarius in Form einer Arkade; 19 A. penis superficialis; 20 Anastomosen zwischen A. profunda und A. dorsalis penis; 21 Aa. glandis; 22 V. dorsalis superficialis; 23 A. urethralis; 24 A. angularis; 25 A. profunda penis; 26 A. dorsalis penis; 27 A. dorsalis; 28 V. dorsalis penis

Abb. 13.2. Die äußeren Merkmale der Hypospadie. Eine Störung der Kanalisation des Epithelpropfens verursacht bei der Hypospadia glandis eine Lokalisation des Meatus (2) in der abgeflachten Glans, proximal der Spitze, und ein meist geteiltes Frenulum (3). Zusätzlich bestehen bei der präbalanischen Hypospadie, aufgrund einer distal nicht oder unvollkommen erfolgten Kanalisation der entodermalen Urethralplatte, einer distalen Fehlentwicklung des mesenchymalen Corpus spongiosum (9), sowie einer in diesem Bereich gestörten Fusion des Haut-Dartos-Mantels, folgende Merkmale: 1 dorsale Vorhautschürze; 4 akzessorische Urethralgänge, im Bereich des Urethraldeltas, 5 ein, die Krümmung des Gliedes verursachendes,mangelhaft durchblutetes und sich fächerförmig ausbreitendes fibröses Gewebe, 6 Chorda; 7 eine proximal der Glans bis zum Perineum befindliche, manchmal stenotische Harnröhrenöffnung; 8 häufig eine prämeatale Urethralwandspalte; 10 eine Teilung oder Seitenverschiebung der Raphe, evtl. mit Penistorsion. Zusätzlich kann ein geteiltes Labia-majora-förmiges oder ein über der Peniswurzel vereinigtes Skrotum, sowie eine Penishypoplasie (18 %) und ein Maldescensus testis bestehen

KAPITEL 13

interna) von der der Haut (3) und der Fascia superficialis (4), die vornehmlich durch die A. pudenda externa (A. femoralis) versorgt werden. Anastomosen beider Gefäßsysteme befinden sich besonders am Sulcus coronarius in Form einer Arkade (18). Eine Unterbindung der A. dorsalis (27) kann jedoch bei der Hypospadie aufgrund des distal des Meatus fehlenden Spongiosamantels (A. urethralis 23) und der Missbildung der anastomotischen Arkade zu einer Nekrose der Glans führen. Die Fascia superficialis, die von glatten Muskelfasern verstärkt wird, bildet mit der Haut eine myofasziokutane Einheit, den Haut-Dartos-Mantel. Zwischen BuckFaszie (5) und Haut-Dartos-Mantel befindet sich lockeres Bindegewebe, das eine praktisch blutlose Ablösung zulässt. Die im Wesentlichen longitudinalen Gefäße des Haut-Dartos-Mantels ermöglichen es, längsgerichtete arterielle Lappen oder Insellappen zu verwenden, deren Länge die Breite vielmals überschreiten kann. Bei der Hypospadie erfolgt je nach Zeitpunkt, Art und Dauer des Störfaktors eine in ihrer Intensität und Ausweitung unterschiedliche Entwicklungsstörung der beteiligten Strukturen. Bei perinealen Hypospadien wird ein Einsetzen des Störfaktors in der 9., bei skrotalen in der 10. und bei penilen in der 12. bis 17. Schwangerschaftswoche angenommen. Die morphologischen Merkmale der Entwicklungsstörungen der Hypospadie sind in Abb. 13.2 schematisch dargestellt.

13.1.1.1 Funktionsstörungen der Hypospadie Je nach Schweregrad treten folgende Funktionsstörungen auf: ∑ Die Krümmung des Gliedes verursacht eine bedeutende Beeinträchtigung der Sexualfunktion, da die Imissionsfähigkeit des Gliedes in die Scheide stark erschwert sein kann oder nicht möglich ist. ∑ Bei den proximalen Hypospadien erfolgt eine Samenentleerung außerhalb der Scheide. Zusätzlich beeinträchtigt die fehlende aktive Beteiligung der Faszien die Qualität der Samenentleerung [47]. ∑ Bei einem Teil der Patienten ist die Miktion im Stehen praktisch nicht möglich, bei Anderen wird der Harnstrahl deflektiert oder gestreut. ∑ Zusätzlich verursacht das fehlerhafte Aussehen der externen Geschlechtsteile ein defektes Körperbild und kann die Psyche des Patienten, insbesondere bei Vergleich mit Gleichaltrigen bei Eintritt in die Schule, erheblich beeinflussen. Tendenzen zu Aggressivität oder Introversion mit Schwierigkeiten im Lernprozess und in der emotionalen und sozialen Anpassung aufgrund der Ablehnung des Körperbildes sind häufig die Folge, insbesondere, wenn bei übertriebener Protektion durch die Mutter [7,36].Auch später, selbst

Hypospadie

nach funktionell befriedigender, ästhetisch jedoch ungenügender Korrektur kann eine Bemerkung eines Sexualpartners, eine erhebliche psychische Belastung bedeuten, die bis zur Impotenz führen kann.

13.1.2 Prinzipien der Diagnostik Neben einer Familienanamnese zwecks Erfassung von Hinweisen auf Erblichkeit und möglichen Störfaktoren, besonders zwischen der 8. Woche und dem 4. Monat der Gravidität, sind folgende Daten besonders zu erfassen: ∑ Bestimmung des Kalibers der Harnröhrenöffnung. ∑ Untersuchung der prämeatalen Urethra mittels Knopfsonde und Beobachtung des Verlaufs der penilen und skrotalen Raphe zur Erfassung einer prämeatalen Urethralwandspalte. Diese ist durch einen kleinen Sprung der Knopfsondenspitze bei größerer Durchsichtigkeit der Wand erkennbar. Der Beginn der Teilung oder Seitenverschiebung der Raphe fällt mit dem Ende des normalen Corpus spongiosum zusammen [33]. ∑ Ertastung der Ausdehnung und Dichte der Chorda und Ermittlung der volaren Krümmung des Penis, wenn möglich in Erektion, sei es mittels taktiler Reize oder digitaler Kompression der Crura penis gegen die Schambeinäste [47]. ∑ Beobachtung des Harnstrahls, bei älteren Kindern Uroflowmetrie. Bei ungenügendem Harnstrahl ohne Meatusstenose oder Uroflowmetriewerten unter der Norm ist ein Miktionszystourethrogramm erforderlich, um weitere Harntraktmissbildungen (evtl. Harnröhrenklappen oder Nieren-Ureter-Missbildungen) auszuschließen. ∑ Ermittlung der Lage und Größe der Testes sowie der Form des Skrotums. ∑ Eine Geschlechtsbestimmung einschließlich des Karyotypus, des Hormonstatus, einer endoskopischen Untersuchung und einer Laparotomie mit Biopsie der Gonaden ist bei allen ausgeprägten proximalen Hypospadieformen mit Penishypoplasie notwendig, besonders dann, wenn die Testes ein- oder beidseitig nicht tastbar sind.

13.1.3 Klassifikation Abgesehen von den Hypospadie-äquivalenten Missbildungen ist es aus morphogenetischen und therapeutischen Gründen angezeigt, die Hypospadie zu klassifizieren: in Hypospadia glandis, Hypospadie des Sulcus coronarius ohne und mit Chorda und in präbalanische

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Hypospadien, unterteilt in distale Hypospadien bzw. Hypospadia penis (77 %) und proximale: penoskrotale (10 %), skrotale (10 %) und perineale (3 %). Als Kriterium gilt nicht die Lokalisation des Meatus vor der Korrektur, sondern die Termination des normal entwickelten Corpus spongiosum nach Exzision der „Chorda“, da der Meatus dabei meist erheblich nach proximal rückt.

13.1.4 Prinzipien der Therapie

KAPITEL 13 Abb.13.3 a–d. Meatoplastik nach Burian ([13],modifiziert).Die
Seitenränder des Meatus und der distalen Harnröhre werden mit einer spitzen Schere bis in Höhe des normalen Corpus spongiosum eingeschnitten, der distale Harnröhrenrand exzidiert, proximal ein U-förmiger Hautbezirk von etwa 5 mm umschnitten und die Haut in diesem Bereich und im distalen Harnröhrenlappen entfernt. Das Urothel wird umgeklappt und, nach Exzision des Überschusses, mit Einzelnähten am Hautrand vernäht. Distal wird das rückwandige Urothel mit 60 Vicryl-Einzelfäden an die umliegenden Haut vernäht. Nach Burian (1935) wird der Urothellappen in V- statt in U-Form eingenäht

13.1.4.1 Operationsziel Zielsetzung der Behandlung der Hypospadie ist die Korrektur der anatomischen Missbildung der Genitalien und der dadurch hervorgerufenen Funktionsstörungen, d. h. die Erlangung einer normalen Sexual- und Harnfunktion sowie die Vorbeugung der Entwicklung einer psychopathischen Persönlichkeit. Dies setzt auch ein ästhetisches Aussehen der äußeren Genitalien voraus, die so rekonstruiert werden sollten, dass das Glied wie nach Zirkumzision aussieht und später den Betroffenen nicht mehr an den Geburtsfehler erinnert oder Partner/innen annehmen lassen könnte, dass eine Missbildung vorgelegen hat.

13.1.4.2 Grundlegende Operationsschritte Vom Befund und vom Operateur hängt die ein- oder mehrzeitige Durchführung der Hypospadiekorrektur ab: ∑ Meatoplastik oder Exzision des Meatus und einer evtl.Urethralwandspalte, Meatoplastik nach Burian (modifiziert), ∑ Orthoplastik, ∑ Urethroplastik, ∑ Hautplastik und evtl. ∑ Zusatzplastiken. Meatoplastik oder Exzision des Meatus und einer evtl. vorhandenen Urethralwandspalte, Meatoplastik nach Burian (modifiziert [13]). Die Korrektur einer evtl. Stenose oder anderer Defekte der Harnröhrenöffnung und der prämeatalen Urethralwand kann entweder mittels Meatoplastik oder der Exzision des Meatus und der prämeatalen Urethralwandspalte bis zum normal entwickelten Ende des Corpus spongiosum erfolgen, falls gleichzeitig eine Urethroplastik mit einem freien Hauttransplantat oder mit Insellappentechniken durchgeführt werden. Die Meatoplastik ist als dringlicher Eingriff erforderlich, wenn eine Stenose zu Harnretention, Zystitis, Blasenhypertrophie und Hydronephrose führen könnte (Abb. 13.3).

Orthoplastik. Die Korrektur der Krümmung des Gliedes (Orthoplastik) mittels totaler Exzision der Chorda (Chordektomie). Urethroplastik. Der Ersatz des fehlenden Harnröhrenabschnittes bis zur Spitze der Glans: Urethroplastik. Die Neourethra sollte hierbei folgende Grundbedingungen erfüllen: physiologisch normal weites Kaliber, gleichförmiges Lumen ohne Unebenheiten und Ausbuchtungen, der normalen Urethralwand entsprechende Elastizität und Resistenz, Ausschluss haartragender Haut und der Genitalregion entsprechendes Wachstumspotenzial. Hautplastik. Die dorsal überschüssige Penis- und Präputialhaut muss mittels einer Hautplastik an die defizitäre Unterseite des Gliedes gebracht werden. Zusatzplastiken. Das Vorhandensein weiterer Missbildungen des Penis (Hypoplasie), des Skrotums (Anteposition, geteiltes Skrotum, penoskrotale Transposition) oder der Testes (Maldescensus) erfordert eine zusätzliche Behandlung.

13.1.4.3 Operationsalter Soweit möglich, z. B. bei Hypospadia glandis und koronarer Hypospadie, sollte die Behandlung vor Erwerb eines definierten Körper- und Geschlechtsbildes (1,5 bis 2 Jahren) erfolgen. Auf jeden Fall sollte sie aus psychischen Gründen bei den restlichen Formen vor Eintritt in die Schule abgeschlossen sein, wobei es vorzuziehen ist, bei Kindern mit normal entwickeltem Penis die operative Behandlung etwa im Alter von 3,5 Jahren durchführen. Bei Bestehen einer Penishypoplasie empfiehlt es sich, nach Ausschluss einer Intersexualität, und, falls gleichzeitig ein Maldescensus testis besteht, eine HCG-Behandlung durchzuführen (2-mal wöchentlich 500 I. E. bis insgesamt 8000 I. E. mit evtl. Wiederholung des Zyklus).

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Ziel ist nicht nur die (meist erfolgreiche) Behandlung der Hypoplasie und manchmal des Maldescensus, sondern auch, dass die chirurgische Behandlung des Kryptorchismus oder der Hodenektopie, die vor dem 2. Lebensjahr erfolgen sollte, erleichtert wird. Gleichzeitig ermöglicht die frühzeitige Operation die Durchführung einer Biopsie, die für die Geschlechtsbestimmung wesentlich sein kann. Bei der Penishypoplasie ohne Maldescensus testis kann mit einer lokalen Behandlung mit 10 %iger Testosteroncreme (1 bis 2 Monate, abends) meist ein befriedigendes Ergebnis erzielt werden.

! Wegen der erhöhten Durchblutung sollte der chirurgische Eingriff nicht früher als 4 Monate nach Abschluss der Behandlung erfolgen.

13.1.4.4 Postoperative Behandlung In der Behandlung der Hypospadie sind nicht nur die Wahl der Operationstechnik und ihre Ausführung für das Behandlungsergebnis wesentlich, sondern auch die postoperative Behandlung, die so sorgfältig durchgeführt werden sollte wie der chirurgische Eingriff selbst. Postoperativ empfiehlt es sich, für einige Tage Harnantiseptika zu geben. Auf Medikamente zur Verhinderung der Erektion wird von mir verzichtet. Der Blasenkatheter wird 2- bis 3-mal täglich abwechselnd mit 1 % Acetonsäurelösung und Furadantinlösung gespült und Vitamin C verabreicht. Der Foley-Katheter wird meist am 6. Tag entfernt, worauf ein Teil des Harns in den nachfolgenden Tagen noch durch die perineale Urethrostomie entweicht und zunehmend längs des feinen Katheters durch die neue Harnröhrenöffnung ausgeschieden wird. Zwei Tage später wird auch der feine Harnröhrenkatheter entfernt, sodass sich, etwa am 10. bis 12. Tag, die perineale Urethrostomie spontan verschließt und der gesamte Harnabfluss durch die neue Harnröhrenöffnung erfolgt. Der Verband, mit antibiotischem Hautspray applizierte durchsichtige und luftdurchlässige Plastikfolie, sowie Lagen von in „Betadine“ getränkter Watte) erfordert eine tägliche sorgfältige Beobachtung. Ab dem 3. Tag verbleibt nur die Plastikfolie, die eine Inspektion der Penishaut zulässt. Falls als Komplikation eine Fistel auftreten oder die Hautnaht aufbrechen sollte, empfiehlt es sich, den feinen Neourethralkatheter zu belassen, sodass die perineale Urethrostomie geöffnet bleibt. Etwa zwei bis drei Wochen später wird der Katheter durch einen größeren Durchmessers ersetzt, danach in etwa zwei- bis vierwöchigem Abständen zunehmend bis zu einem Kaliber zwischen 18 und 22 Ch. ersetzt. Etwa 9 Monate nach der Urethroplastik kann die perineale Urethrostomie ein-

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schließlich der Fistel geschlossen werden. Der Katheterwechsel erfolgt ambulant und wird durch die Einführung einer Knopflochsonde als Zwischenglied zwischen beiden Kathetern erleichtert. Der Katheter muss dann an beiden Enden verknotet werden, um zu vermeiden, dass eines der Enden in die Neourethra rutscht. Des Tagesablauf des Kindes wird durch den Katheter nicht beeinträchtigt, sodass es zur Schule gehen sowie an Sport und Schwimmen teilnehmen kann.Äußerst selten (