Neuroanatomia En Psiquiatria

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Neur oanat omí aenPsi qui at r í a

Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 1 – Neurodesarrollo y valores preventivos Capítulo 2 – Configuración externa del cerebro Capítulo 3 – Cara externa del lóbulo parietal Capítulo 4 – Cara externa del lóbulo temporal Capítulo 5 – Cara interna del cerebro Capítulo 6 – Cara interna del cerebro Cisuras, surcos y circunvoluciones. Circunvolución del cíngulo (gyrus cinguli) Capítulo 7 – Cara interna del cerebro Capítulo 8 – Área Septal Capítulo 9 – Cara inferior del cerebro Capítulo 10 – Lóbulo Témporo occipital Capítulo 11 – Configuración interna del cerebro Capítulo 12 – Vías monoaminérgicas Capítulo 13 – Sistema Límbico

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 1 – Neurodesarrollo y valores preventivos

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Capítulo 1 – Neurodesarrollo y valores preventivos Salir

A partir del nacimiento, el ser humano configura el mundo de tal manera que todo elemento que pase por sus sentidos, sean estos, sensitivos, visuales, gustativos, auditivos, u olfatorios, van a emitir una acción, que puede ser un acto externo (expresado en un movimiento motor) o en un acto interno, que con el correr de los años se va a transformar en un pensamiento. Dicho de otra manera, el hombre va a ver al mundo como el campo de acción donde todos los objetos van a emitir un acto, que puede ser externo o interno. (acción o proceso cognitivo). El cerebro de un recién nacido esta totalmente formado, en cuanto al número de neuronas y a la presencia de sus surcos y circunvoluciones... solo una pequeña parte de la ínsula queda expuesta al exterior, hecho que con los meses queda totalmente cubierta por el crecimiento del lóbulo temporal.

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Se ve el cerebro a térm i n o donde se observa (I) el lóbulo de la ínsula, o b s é rvese como las distintas estructuras están prácticamente formadas.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica A partir del nacimiento, el niño comienza a hacer de su mundo un mundo práxico, un mundo puro y exclusivamente sensorio motor, donde los objetos que configuran su ser comienzan a emitir actos, que sobre la base de la experiencia (memoria) va a aprender que el mundo le va a ofrecer elementos que van a ser más o menos peligrosos, a partir de ahí comenzará a aprender a usarlos o a desecharlos.

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Es así, que empieza a construir valores preventivos, estos valores preventivos van a medir al mundo sobre la base del peligro y así todo los objetos, dependiendo del grado de peligro que posean, van a poder emitir un acto o el cerebro se va a encargar de “inhibir” ese acto. Esto, en términos neurocientíficos, se va a expresar como mielinización y neuroplasticidad. En el esquema que sigue voy a mostrar un esquema de un cerebro de un niño de 6 meses... en él están punteados los sectores más mielinizados obsérvese que el sector con más mielina (puntos negros) corresponde al sector del cerebro más superior, lo que comienza a ser su cerebro “dorsal”

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Esquema de las caras externas e internas del cerebro de un niño de 6 meses. Se observan en punteado las zonas corticales que van adquiriendo mielina con el transcurso de los meses. Los números corresponden a las áreas de Brodmann.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica En el esquema anterior se ven re p resentadas algunas zonas numeradas, dichas zonas, conocidas como áreas de Brodmann son las que comienzan a mielinizarse desde temprano, a forma de ejemplo, (más adelante vamos a retomar el tema) tenemos las áreas 4, ubicadas en la región p re r rolándica, también conocida como circunvolución frontal ascendente, donde están ubicadas las neuronas encargadas de la motricidad contralateral del cuerpo. El área 3,1,2, donde llegan las impresiones sensitivas, el área 17, de recepción visual. El área 41,42, de percepción auditiva. (corteza auditiva)

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Con el correr de los años comienzan a mielinizarse sectores más específicos, podría decirse, sectores filogenéticamente más “nuevos”. Dichos sectores corresponden a la parte más inferior del cerebro, a la parte más “ventral”, a la que está apoyada sobre la base de cráneo.

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Se representa en puntos negros la mielinización cortical en los primeros años de vida. Los números representan las áreas de Brodmann.

Se puede observar como se mielinizan las partes más ventrales, el polo temporal (área 38), la parte lateral del lóbulo temporal (área 21 y parte del área 20), la parte más inferior del lóbulo frontal. Como así también aparecen mielinizadas las áreas 37, 39 y 37, dichas áreas las estudiaremos cuando veamos los centros paraverbales.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Los valores preventivos que construimos desde el nacimiento son los físicos, personales, culturales y éticos. Estos van a construir el mundo de los cuidados, el mundo de la experiencia, el mundo pragmático, donde se van a “evaluar” todos los objetos que formen nuestro mundo y a partir de ahí se van a inhibir o no los actos.

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Resumiendo, el neocortex dorsal es práxico, es la disposición a la acción, es el hacer, el pensar, el poder representar hechos de la historia. El neocortex ventral es pragmático, necesita de la memoria, del aprendizaje, de la experiencia, evalúa peligros, y como vamos a aprender más adelante, del neocortex ventral van a nacer esas conductas conocidas por todos como por ejemplo el miedo, la ansiedad, la angustia, conductas necesarias para poder enfrentar la vida día a día.

Dibujo de la cara externa de un hemisferio cerebral donde se representan el neocortex dorsal (puntos amarillos), el neocortex ventral con sus sectores: COA: Corteza orbitaria anterior – (verde) PT: Polo temporal (azul) Lat: Corteza temporal lateral (negro) B: Corteza temporal basal (rojo)

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Una vez entendido estos conceptos de neocortex ventral, pragmático, neocortex dorsal, práxico, y la construcción de los valores preventivos, podemos empezar con los distintos sectores del sistema nervioso central.

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Capítulo 2 – Configuración externa del cerebro a- Cara externa de los hemisferios cerebrales

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Lóbulo frontal

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Circunvolución frontal inferior

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Capítulo 2 – Configuración externa del cerebro Salir

a- Cara externa de los hemisferios cerebrales En el desarrollo embriológico, el cerebro crece a la par del crecimiento del cráneo, pero a partir de los últimos meses de gestación el cráneo retrasa un poco su crecimiento y el cerebro no, es así como el cerebro comienza con una serie de plegamientos que culmina con la conformación actual. Para saber la configuración externa del cerebro hay que tener bien en claro el siguiente cuadrito.

los hemisferios cerebrales están divididos por cisuras, estas cisuras delimitan lóbulos que a su vez están nuevamente divididos por medio de surcos en estructuras llamadas circunvoluciones Cada hemisferio presenta una cara externa, una interna y otra inferior, dichas caras van a estar separadas por sus respectivos bordes (superior, externo e interno) Cara externa: En esta cara vemos principalmente 3 (tres) cisuras.

CENTRAL O DE ROLANDO LATERAL O DE SILVIO PERPENDICULAR EXTERNA

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Que delimitan 4 (cuatro) lóbulos.

Frontal Parietal Occipital Temporal

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Esquema de la cara externa del cerebro con sus cisuras 1- Cisura de Silvio o lateral. 2 - Cisura de Rolando o central 3 - Cisura perpendicular externa y sus lóbulos.

F – Frontal. P – Parietal. O – Occipital. T- Temporal.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Vamos a comenzar con la descripción topográfica de cada lóbulo en la cara externa. Salir

Lóbulo frontal: La cara externa del lóbulo frontal es el sector que queda comprendido por arriba de la cisura de Silvio y por delante de la cisura de Rolando.

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Cara externa del cerebro donde se ven R - Cisura de Rolando S - Cisura de Silvio. SFS - Surco frontal superior. SFI - Surco frontal inferior.

F1 - Circunvolución frontal superior. F2 - Circunvolución frontal media. F3 - Circunvolución frontal inferior. F4 - Circunvolución frontal ascendente.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica En la cara externa encontramos 2 (dos) surcos. Salir

1. Frontal superior. 2. Frontal inferior. Estos dos surcos frontales, superior e inferior tienen ramificaciones tanto ascendentes como descendentes y van a dividir al lóbulo frontal en 4 (cuatro) CIRCUNVOLUCIONES: 1. Frontal superior (F1) 2. Frontal media (F2) 3. Frontal inferior (F3 4. Frontal ascendente (F4): El lóbulo frontal esta relacionado con la actividad motora, ésta, puede ser externa o interna. Cuando se habla de la actividad motora externa se refiere al hacer, como por ejemplo tomar un elemento, asirlo, arrojarlo, guardarlo, el ir a la heladera y poner en funcionamiento todos los mecanismos motores como para hacerme un sándwich, cocinar etc.. (Esta zona se refiere al comienzo y ejecución del acto, no a la ideación, eso lo veremos con la configuración interna del lóbulo frontal) Cuando nos referimos a una actividad motora interna hablamos de un pensamiento, de una idea, de la formación de un concepto y no de un entendimiento. El idear, es distinto al entender, los sectores implicados en el “entendimiento” no se constituyen precisamente en el lóbulo frontal. Este lóbulo frontal tiene la característica de ser una corteza del tipo frontal esto significa que predominan las neuronas piramidales, de formas triangulares, grandes y pequeñas, cuyos axones son tan largos que pueden llegar a medir hasta más de 1 m y pueden llegar hasta la columna lumbar. (hecho observado cuando la vía piramidal tarde entre 10 meses y un año hasta llegar a niveles lumbares)

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1. Área motora prerolándica: Conocida también como área 4 de Brodmann, Este sector tiene a su cargo la actividad motora de la mitad contralateral del cuerpo menos exceptuando los miembros inferiores (este sector corporal lo vamos a ver en cara interna del cerebro)

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Esquema de la cara externa de un hemisferio para ver el área 4 de Brodmann. Obsérvese que no ocupa toda la totalidad de la circunvolución frontal ascendente.

• La parte posterior del área 4 es estimuladora, es hacer un movimiento, agarrar un objeto, tragar, masticar, cerrar los ojos, etc., abrirlos, hacer muecas faciales. Toda esa actividad es de la zona 4, que queda por delante de la Cisura de Rolando. • La parte anterior del área 4, es lo que Brodmann denominó área 4S. Cuando hablo de esta área es que en esa franja anterior, de lo que se llama la circunvolución frontal ascendente, hay neuronas piramidales específicas que tienen actividad inhibitoria, que inhiben el movimiento. Cuando hablo del área 4S de lo que estoy hablando es de neuronas que están capacitadas para inhibir el movimiento. (el área 4S no esta representada en el esquema anterior) Un ejemplo de esto sería que si yo quiero realizar la pronación del antebrazo y estimulo los músculos pronadores, (inervados por el nervio mediano), tengo que inhibir a los supinadores, que es el territorio del nervio radial. Mientras la información motora va a salir del área 4 y, principalmente, me va a estimular a los nervios que van a inervar musculatura pronadora, el área 4S va a inhibir a los supinadores.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Esto va a tener su convergencia en los ganglios de la base que vamos a estudiar en configuración interna. Esto es importante por que así se puede entender como lesiones corticales o subcorticales se presentan clínicamente con los característicos temblores que se ven en los síndromes extrapiramidales, tanto por lesión neurológica como por efectos adversos de los antipsicóticos.

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Resumiendo: Todo lo que queda en el sector posterior de la circunvolución frontal ascendente o área 4 se divide en área 4 estimuladora y una 4S inhibitoria, de importancia en la realización ordenada de los movimientos. 2. Circunvolución frontal superior, Conocida también como F1, encontramos varias áreas bien delimitadas, que de adelante hacia atrás se denominan: Áreas 9, 8 y 6.

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Cara externa donde se aprecian las áreas 9, 8 y 6 en la circunvolución frontal superior. Véase como al área 6 ocupa la parte anterior de la circunvolución frontal ascendente.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica • El á rea 6, o sea, la parte más posterior de la circunvolución frontal superior, es lo que se llama la zona psicomotora. Corresponde a la zona de la corteza frontal donde comienza el movimiento. Cuando digo comienza el movimiento me estoy refiriendo a la “idea” de “tomar” el objeto, que luego lo agarre depende del área 4. La zona psicomotora es la decisión del movimiento y esto lo aclaro porque van a aprender dónde está la decisión de una búsqueda o la decisión de una idea o de un gusto.

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Entonces el área 6, la llamada psicomotora, tiene que ver con la decisión de un movimiento, es la decisión motora de hacer un sándwich, de escribir, de abrir una puerta o de batir un huevo. Que después lo haga bien o mal pasa por otro sector. • Por delante del área 6 tengo el á rea 8, relacionada con los movimientos óculomotores, tiene que ver con neuronas piramidales específicas preparadas para que se muevan los ojos. Está dividida en 2 partes: en el área 8 propiamente dicha y la parte anterior que se llama 8S. El área 8 propiamente dicha es la de los movimientos oculares que hacemos comúnmente, el mirar de derecha a izquierda, para arriba abajo, focalizar un objeto. La orientación de la mirada, o sea, el seguir un objeto o buscar un objeto tiene su nacimiento en niveles mesencefálicos. (tubérculos cuadrigéminos superiores) Hay una actividad que depende del área 8S, o sea, la parte más anterior de dicho sector, y que es la que tiene que ver con la supresión de la mirada. Cuando hablo de la supresión de la mirada hablo del desviar la mirada sacándola de un punto para concentrarme. Un claro ejemplo es cuando sacamos la mirada para recordar un hecho en una conversación. Se trata de tener una actividad interna de concentración para rememorar. Cuando uno saca la vista de un punto para tener una actividad motora interna tiene que ver con la parte anterior del campo 8S. Evidentemente esta zona tiene relación directa con el III par craneal, el nervio motor ocular común, que inerva a los músculos que llevan al globo ocular para arriba. En el borde frontal superior se encuentra otro campo oculomotor suplementario, denominado Zona o campo de Schlag, parece ser, según Goldar, que dicho campo estaría relacionado al impulso, al “antrieb” de los movimientos oculares (no poder dejar de mirar un objeto), hechos constatados ya que la lesión de esta zona se vio en psicosis de la motilidad leves donde lo único alterado son los movimien tos oculares. (miradas fijas, perplejas, de búsqueda, estados crepusculares etc.)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica A su vez, el campo 8S se vio estimulado en imágenes por SPECT en los síndromes confusion ales. Donde una de las tantas características de dichos síndrome son los trastornos de la mirada. (mirada “perpleja” o el que “busca algo”)

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3. Polo frontal: Corresponde a la parte anterior de la corteza prefrontal, tenemos principalmente dos áreas que Brodmann les puso los números 9 y 10.

Polo frontal donde se ven las áreas 9 y 10 en su totalidad

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• Las áreas 9 y 10 tienen varias funciones pero dentro de la parte prefrontal tienen que ver con lo que se llama la working memory (memoria de trabajo) y, en parte, con la ideación. La working memory nos permite vestirnos, escribir, abrocharnos los botones, los cordones, es lo que aprendemos a partir de la niñez. Estas áreas también están relacionadas con la subjetividad del dolor. La corteza prefrontal recibe información directa del tálamo a través de proyecciones tálamofrontales. (cuando se estudian los opioides nos enseñan que actúan sobre esta zona)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Mientras el tálamo recibe la información “conciente” del dolor, (dicho sea de paso, esta es prácticamente la única modalidad sensitiva que no necesita de la corteza para su “conciencia”), la corteza prefrontal es necesaria para tomar el carácter subjetivo. Esto ya está demostrado neuroanatómicamente hace más de 20, 30 años. Mientras que el tacto, la temperatura, el frío, el calor, el tacto suave, el grueso, tiene que “corticalizarse”, tiene que pasar la información sensitiva por el tálamo para llegar a corteza, el dolor es la única información que cuando llega al tálamo ya tiene información conciente. Evidentemente la intensidad del estímulo es la que va a determinar que el tálamo filtre la información. (tacto, calor, frió, de acuerdo a la intensidad puede tornarse doloroso)

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4. Circunvolución frontal media, En ésta circunvolución encontramos de adelante a atrás a las Áreas 10, 9, área 46 y parte de la 8 y del área 6: Una de las características de éste sector es que en parte sirve de “paso” para las fibras que desde los canales sensorios motores (circunvoluciones frontal y parietal ascendente principalmente) quieren llegar a la corteza prefrontal.

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Circunvolución frontal media con las Áreas de Brodmann: azul: área 10. rojo: área 9. verde: área 46. negro: área 8. Rosa: área 6.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Cuando decimos que el mundo es el campo de acción donde los objetos siempre tienden a emitir actos. Queremos decir que toda la información que llega a nuestro sistema nervioso es de modalidad sensitiva y tarde o temprano, va a emitir un acto y ese acto configura modalidades motoras.

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El acto puede ser externo o interno. Como ejemplo podemos decir que el objeto plato de fideos, o de ravioles o la pizza grande emite el acto de comprarla, comerla, regalarla o tirarla si no nos gusta. Todo objeto sensitivo, todo lo que pase por la corteza parietal ascendente (posrolándico), siempre va a tender a emitir un acto. Para que se realice dicho acto, esta información sensitiva inmediatamente tiene que dirigirse hacia la corteza motora y desde ahí se realizará un acto. Si el objeto es posible o probable, como por ejemplo comprar un paquete de golosinas, se va a comprar, pero si el objeto es de más valor, y se aleja, como en la mayoría de las veces sucede, de nuestras posibilidades, puede ocurrir que ese objeto quede “suspendido” hasta que se lo pueda comprar. Este objeto de valor, ahora inalcanzable, se transforma en un “proyecto”. (Hay quienes aseguran que los proyectos se guardan en la corteza cerebelosa, a partir de vías descendentes a partir de la corteza prefrontal hacia el neocerebelo a través de los núcleos de la protuberancia) Si con el tiempo la situación de un individuo mejora y puede realizar su “sueño”, el proyecto, que quedó “stand by” resurge de la corteza cerebelosa hacia la corteza prefrontal y el objeto que estaba suspendido se termina. (Ejemplo de esto es querer comprarse una casa, no tener dinero y luego de ahorrar años o ganarse un premio importante, uno se la compra) Cuando falla este sistema sensoriomotor -corteza prefrontal – cerebelo – corteza prefrontal, el objeto no puede ser diferido, o sea, no puede transformarse en proyecto y queda en “circuito cerrado” corteza sensoriomotora – prefrontal – y vuelve a la sensoriomotora, y pensándolo bien, éste sería un buen modelo neuroanatómico de la perseverancia. (el tiempo pondrá en su lugar si existe relación entre éste sector con las ideas obsesivas, los rituales y las perseverancias) Las neuronas de esa corteza estarían, de alguna manera, modulando la información que va de un extremo al otro, y lo hacen por medio de células piramidales pequeñas. No es el tipo de corteza frontal prerolándica motora de neuronas grandes.

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Circunvolución frontal inferior. Salir

Entre el surco frontal inferior y la cisura de Silvio se encuentra la circunvolución frontal inferior.

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Circunvolución frontal inferior. CS: Cisura de Silvio. SFI: Surco frontal inferior. CFI: Circ. Frontal inferior.

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También llamada circunvolución de Broca en honor al investigador francés Pierre Paul Broca (1824-1880), quien fue el encargado de demostrar clínica y microscópicamente la primera lesión cerebral con su correlato clínico...vamos un poco con la historia, que hace bien.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Corría el año 1861, hasta ese momento, el único que se había animado a postular una teoría localizacionista había sido el médico francés Jean Beaptiste Bouillaud (1796-1881) continuador de las ideas de Gall. (1758-1828)Bouillaud en 1825 demostró que la perdida de la palabra estaba localizada en una lesión de los "lóbulos anteriores del cerebro". A partir de ahí todos comenzaron a buscar localizaciones en el lóbulo frontal; Era el tema de discusión en los congresos de la época y ahí aparece el congreso realizado en la sociedad antropológica de Paris el 21 de febrero de 1861. En dicha reunión estaban discutiendo Gratiolet (1839-1857), quien era un antilocalizacionista, con Auburtin, localizacionista. Pierre Gratiolet postulaba que las funciones del cerebro eran resultado de la unión de sus partes, que opera en totalidad y que era "ridículo pensar que un sector específico podía tener una función específica, y menos algo tan complicado como el lenguaje", (hoy se lo recuerda por las radiaciones ópticas que llevan su nombre), y Auburtin, yerno de Bouillaud, demostraba, con precisas pruebas, que una lesión en el lóbulo frontal izquierdo era suficiente para producir la pérdida del lenguaje articulado (expresión verbal) (un paciente de su suegro se había disparado un tiro de pistola en la sien, no solo no murió, sino que su cerebro quedó expuesto al partirse la tabla ósea frontal, y cuando se le presionaba con una espátula el lóbulo frontal izquierdo, el paciente no hablaba, y cuando se soltaba recuperaba la misma). Broca no participaba ni emitía opinión al respecto y tuvo la suerte de tener un paciente, el Sr. Leborgne, conocido como "tan-tan", cuyo seudónimo se refería a lo único que repetía, que era tratado por padecer un problema infeccioso y le quedaba poco de vida. Cuando "tan tan" murió, Broca invito a Auburtin a que participara en la autopsia y este dijo "seguro que hay lesión frontal izquierda" y así fue..., ese mismo año, en 1861 Broca presentó su caso y así dio a luz la afasia motora o afasia de Broca, ese fue el año de oro del localizacionismo y era la primera vez que se demostraba con solidez una prueba anátomo clínica, que es así como se construyó la medicina, un cuadro y su correspondiente lesión. Lo que se demostró fue la lesión de la parte posterior de la tercera circunvolución frontal, aunque Leborgne tenía lesionado también parte de la segunda frontal. Cabe aclarar que otro científico, llamado Dax, también estaba postulando lo mismo... parece que Broca llegó primero. A continuación pongo un dibujo de la circunvolución de Broca y luego su explicación

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Circunvolución frontal inferior donde se observan las tres partes de la circunvolución de Broca. Retroceder

La cisura de Silvio presenta dos prolongaciones hacia la circunvolución frontal inferior, una anterior y una ascendente. Estas prolongaciones de dividen a la tercera circunvolución frontal, también conocida como F3 o Circunvolución de Broca en tres partes o porciones: a- Parte anterior, cabeza u orbitaria, situada por delante de la prolongación anterior. b- Parte media, cabo o triangular, ubicada entre las dos prolongaciones. c- Parte posterior, pie u opercular, por detrás de la prolongación vertical. Lo que Broca demostró en la afasia motora fue la lesión en el pie de F3 (c) y esto abrió el camino en la investigación y en el descubrimiento de las lesiones cerebrales y su clínica. Esto luego iba a continuar con Meynert (1833-1892) y con Wernicke (1848-1905)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Lo llamativo de esta historia es que Broca nunca hizo un dibujo en sus estudios, recién Pierre Marie, en 1906 hizo el primer esquema del caso Leborgne y Schiller, en 1979, realizando una monografía de Broca obtuvo una foto al localizar el cerebro de "Tan tan".

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Ahora veamos las áreas de Brodmann de la circunvolución de Broca.

Áreas de Brodmann de la circ. Frontal inferior. -Parte posterior: Área 44 -Parte media: Área 45. -Parte orbitaria: Área 47.

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• El área 44 tiene importancia en la formación de la palabra para poder expresarla por medio de los canales motores. (Zonas prerrolándicas motoras) Cuando se lesiona ésta área, (hemorragias cerebrales) el paciente pierde la capacidad de expresar lo que piensa, forma la palabra, pero no la puede expresar con exactitud, se limita a repetir monosílabos, como por ejemplo “Manzana, manzana, manzana, manzana, nar, na, na, piedra, piedra, piedra, no,

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica no, no, no” Esto es una afasia de expresión. El paciente se impacienta y se pone nervioso porque quiere decir algo que no le sale.

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• Área 45: Algunos estudios relacionan a ésta zona con el aprendizaje de los idiomas, el aprender inglés, italiano. No está relacionado con el idioma materno. Se piensa que el área 45 tiene que ver con los segundos idiomas. Hay estudios en pacientes que tienen afasia que pueden hablar otro idioma.. (hay que seguir haciendo estudios para poder comprobar esto) • Área 47: Autores refieren que esta zona esta en forma latente, como apagada, que se “despiertan” cuando hay algún tipo de lesión en el área 44, lo relacionan con la rehabilitación del afásico. Resumiendo: La circunvolución frontal inferior tiene que ver con el lenguaje, con la expresión. Las lesiones de la circunvolución frontal inferior o área de Broca generalmente cursan con afasia de expresión, donde la persona puede formar las palabras pero no las puede expresar porque se cortan los canales que van del área 44 al área 4. (circunvolución frontal ascendente) canales necesarios para poder expresar la palabra ideada.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 3 – Cara externa del lóbulo parietal

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Circunvolución parietal ascendente.

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Circunvolución parietal superior

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Circunvolución parietal inferior.

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Capítulo 3 – Cara externa del lóbulo parietal

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En la cara externa del cerebro, en el lóbulo parietal, el único surco importante que encontramos es el surco interparietal que tiene la característica de tener un trayecto ascendente. Cuando éste llega a la parte media se tuerce, se curva hacia abajo para luego volverse a curvar para terminar c e rca del polo occipital.

Dibujo de la cara externa del cerebro para observar el surco interparietal con su rama ascendente.

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Por lo tanto, está bien dicho que el surco intraparietal al tener dos trayectos: uno ascendente y el otro descendente, es un surco de forma sinuosa. A su vez emite una rama ascendente llamada prolongación ascendente del surco interparietal (constante, interrumpida a veces por un pliegue transversal), que junto a la parte ascendente del surco interparietal se la denomina rama poscen t r a l. A partir de aquí puedo dividir lo que es la cara externa del lóbulo parietal en 3 partes: • P1: Circunvolución parietal superior: • P2: Circunvolución parietal inferior • P3: Circunvolución parietal ascendente

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Cara externa del cerebro donde se ven las tres circunvoluciones del lóbulo parietal. P1: Parietal superior. P2: Parietal inferior. P3: Parietal ascendente.

La corteza parietal, a diferencia de la corteza frontal, tiene predominancia en células granulares. Esto quiere decir que mientras en la corteza frontal predominan las células piramidales, grandes, medianas o pequeñas, en la corteza parietal predominan las células granulosas que son sensitivas, aferentes, menos en la parte superior de la P1. En la parte superior de la P1 hay un 50% de espesor granular y un 50% de espesor piramidal.

Circunvolución parietal ascendente.

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Corresponde al sector que está por detrás de la cisura de Rolando, También se lo conoce con el nombre de circunvolución posrrolándica, o poscentral. Brodmann, a principio del siglo pasado le puso a este sector las áreas 3, 1, 2 y aquí llegan todas las aferencias sensitivas, táctiles, termoalgésicas, todo lo que es aferente sensitivo primario, lo táctil, lo termoalgésico, o sea, el dolor y la temperatura, de la mitad contralateral del cuerpo, menos el miembro inferior contralateral.

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Cara externa del lóbulo parietal donde se ve el área 3,1 y 2 de Brodmann ( en azul)

La sensibilidad táctil, epicrítica (tacto fino), la protopática ( tacto grueso), la temperatura, y el dolor, de la mitad contralateral del cuerpo, menos miembro inferior, llega a éste sector. Las células de este sector son granulosas, sensitivas a diferencia de las prerrolándicas que son motoras, de movimiento. Las lesiones de la circunvolución parietal ascendente, que rara vez se presentan como únicas, sino acompañadas por lesiones prerrolándicas, se caracterizan por presentar un síndrome sensitivo, caracterizado por hemianestesia contralateral, que respeta el miembro inferior, (síndrome de Dejerine – Mouzon) acompañado de parestesias, astereognosia. (el paciente no puede reconocer los objetos por el tacto)

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Circunvolución parietal superior

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Lo que queda por arriba del surco interparietal se denomina circunvolución parietal superior. De adelante hacia atrás encontramos 3 (tres) zonas, que, según Brodmann: que son el área 5, 7 y 19.

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Circunvolución parietal superior – Se observa las áreas 5, 7 y 19.

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El área 7 es muy grande en comparación con el área 5, que es más pequeña. En la medida que en la escala filogenética evoluciona el área 5 va reduciendo su tamaño con relación al área 7 y es, justamente, cómo en nosotros el área 7 es la que predomina.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Los estudios de neuroanatomía comparada, en simios y en peces, el área 5 es bastante grande, tiene que ver con la discriminación de lo sensitivo es lo que los antiguos llamaban área psicosensitivas. Pero el área 7 es particularmente extensa en los humanos. No hay especie que tenga tanto desarrollo del área 7 como nosotros y esta es el verdadero comienzo de la corteza de asociación. El entendimiento de un concepto, de una idea, de un invento, la ocurrencia de cómo solucionar un problema tiene que ver, con esta área, y no con la corteza prefrontal como se creía. La corteza prefrontal tiene relación con la ideación, no con la solución de esa idea (muchos pueden idear un sofisticado equipo de audio, pero pocos hacerlo, y menos arreglarlo.)

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Idear, idea cualquier persona, no parece que la creación y realización de “esa” idea tenga que ver con aparatos frontales. Estudios por RM y por SPECT hablan de lesiones e hipoflujo en pacientes que parecen “desconectados”, que no pueden realizar más tareas que las simples. (Higiénicas, de alimentación, etc.) De ahí que se postula que la verdadera corteza de asociación, el “entendimiento” el “me dí cuenta” tiene relación directa con el área 7. A comienzos del desarrollo, durante el primer año de vida, comienza a mielinizarse el sector del área 7 que corresponde a la cara interna, hecho cronológico que corresponde al niño que comienza a relacionar cubos, triángulos, conos, y los comienza a introducir en sus respectivos c a s i l l e ros.(El niño desde temprana edad, comienza a “darse cuenta”) Mientras el área 5 tiene que ver con la sensibilidad externa, el área 7 tiene que ver con la sensibilidad interna, con la realización de un pro y e c t o . Retroceder

Circunvolución parietal inferior. Todo lo que queda por debajo del surco interparietal corresponde a la circunvolución parietal inferior ( P2), de la parte cóncava del mismo nace un surco llamado surco de Jensen. Este surco divide a la P2 en dos sectores: un sector por delante y un sector por detrás. El sector por delante se conoce con el nombre de circunvolución supramarginal de Gratiolet. Lo que queda por atrás se llama pliegue curvo. (Es un pliegue de paso entre el lóbulo parietal y el lóbulo temporal), también se conoce al pliegue curvo con el nombre de pliegue angular. Brodmann llamó a la circunvolución supramarginal área 40 y al pliegue curvo como área 39.

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Circunvolución parietal inferior. J: Surco de Jensen. SIP: Surco interparietal. ANG: Pliegue angular. SM: Pliegue supramarginal.

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La mielogénesis del sector más posterior de la parietal inferior arranca a partir del año de vida. Cuando se estudian preparaciones embriológicas con la técnica de Weigert o la de Nissl los preparados se observan sin coloración, y eso quiere decir que no hubo mielogénesis aún. En la medida en que pasa el año, y el niño comienza su crecimiento, empieza la mielinización y realmente se ve que coincide con los primeros garabatos del niño. La gráfica, el aprender a escribir, el aprender a dibujar, es el primer paso mielogenético del área 39. Lo que primero aprende el chico es escribir garabatos, luego hace dibujos y sigue con el nombre pero empieza con la gráfica. Secundariamente aprende a leer y a calcular. Cuando hablo

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica de calcular no estoy hablando de 2+2=4 sino que estoy hablando de números y de distancias. Es cuando los objetos dejan de venir al chico, el chico es el que ahora va hacia los objetos y entonces empieza a poder medir distancias. Primero comienzan con la pequeña dismetría, se llevan por delante los objetos, hasta que logran calcular y adquieren el concepto de distancia. El área 39 del pliegue curvo tiene 3 funciones importantes: el escribir, el leer y el calcular.

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Areas de Brodmann 39 : Angular. 40: Supramarginal. Se agrega el área 37, temporal posterior. (ver más adelante en el texto)

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La mielinización del área 40 comienza entre el año y medio y los 2 años de vida, algunos más y otros después. Es en este momento cuando el chico empieza a cumplir órdenes verbales como “Alcanzame el control remoto” o “Traeme el diario”. El chiquito viene, primero trae

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica cualquier elemento menos el indicado y después aprende. El cumplir órdenes verbales, el aprendizaje del cumplir, tiene que ver con la circunvolución supramarginal.

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Lo último que vemos sería lo temporal posterior, sector que lo nombro ahora pero que lo volveremos a ver con el lóbulo temporal. Esta es la parte más posterior del mismo y corresponde al á rea 37. Esta área se desarrolla más o menos a partir del año de vida y comienza a mielinizarse a medida que el chico empieza a nombrar objetos, a simbolizar las cosas, a nombrar la luz, a los padres, abuelos, a los objetos etc. Cuando esto comienza empieza las conexiones entre el sector temporal posterior y el área de Broca y es gracias al área 37 que empieza a reconocer objetos para luego nombrarlos. Con el área 37 se puede decir que esto es una hoja. Con el área 39 puedo leer, hacer dibujos y calcular (sumas, restas, diámetros, distancias) Con el área 40 puedo cumplir cualquier orden verbal, por ejemplo “basta de neuroanatomía”. Estos tres sectores han sido denominados por los maestros Outes y Goldar como centros paraver bales, y no son otra cosa que la representación neuroanatómica de la evaluación que hacen los psiquiatras y neurólogos al realizar test psiquiátricos, como por ejemplo el minimental: • Con “Agarre el papel, dóblelo en dos y démelo con la mano izquierda” estimulamos el área 40. • Con “Por favor haga lo que lea en el papel: cierre los ojos” estimulamos el área 39. • Con la resta 100 menos 7, 93 menos 7” estamos evaluando el área 39. • “Nombre éste objeto” así se mide la integridad del sector temporal posterior. (área 37) La lesión del pliegue curvo (área 39) produce alexias (incapacidad de leer), agrafias (de escribir) y las acalculias (de calcular).

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El área 40, el pliegue supramarginal, tiene que ver con la capacidad de responder y hacer actos sobre la base de órdenes, en otras palabras, cumplir órdenes verbales. “Hágase la señal de la cruz”. Haga el saludo político”. La lesión de éste sector se caracteriza por la perdida, por parte de los pacientes de la capacidad de cumplir con las órdenes verbales. Esto fue el gran tercer descubrimiento lacalizacionista (luego de Broca y Wernicke con

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica sus afasias) y estuvo a cargo de Liepmann (Hugo Karl Liepmann – 1863 – 1925) A principios de 1900 pudo demostrar un centro donde las personas dejaban de cumplir órdenes verbales ante la lesión. A partir de ahí se la conoce como la apraxia ideomotora de Liepmann.

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Los pacientes con lesiones del área supramarginal, el área 40, tienen la incapacidad de poder cumplir una orden, la simple cosa: “Agarre la caja de fósforos y prenda uno”, ni siquiera la agarra, esa es la apraxia ideomotora. Resumiendo: En la parte que queda por arriba de la cisura de Silvio, en el lóbulo parietal, tenemos: la circunvolución parietal superior, la parietal inferior y la parietal ascendente. En la circ. parietal superior hablamos de área 5 y área 7. de la circunvolución parietal inferior hablamos de un pequeño surco llamado surco de Jensen, y queda dividida en un sector anterior y un sector posterior. Por delante del surco de Jensen tenemos el área supramarginal, área 40, y por detrás del surco, el pliegue angular, conocido también como pliegue curvo o pliegue de paso parieto temporal. Área 39 Las lesiones del Área 40 producen la llamada apraxia ideomotora de Liepmann. Las lesiones del Área 39 producen agrafia, alexia y acalculia Es de hacer notar que generalmente son lesiones del lado izquierdo. Las lesiones del área 37, temporal posterior, la veremos con el lóbulo temporal.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 4 – Cara externa del lobulo temporal Valores preventivos físicos

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Capítulo 4 – Cara externa del lobulo temporal Salir

La cara externa del lóbulo temporal queda situado por debajo de la cisura de Silvio. Dicho lóbulo presenta dos surcos: el surco temporal superior, también llamado surco paralelo y el surco temporal inferior. Estos surco delimitan 3 (tres) circunvoluciones: 1.Temporal superior (T1) 2.Temporal media (T2) 3.Temporal inferior (T3)

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Esquema donde se observan R: Cisura de Rolando. S: Cisura de Silvio. CO: Corteza occipital. STS: Surco paralelo. STI: Surco temporal inferior. CTS: Circunvolución temporal superior. CTM: Circunvolución temporal media. CTI: Circunvolución temporal inferior.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica En la circunvolución temporal superior se encuentra la zona que recibe las impresiones auditivas (sonidos graves y agudos), a esta zona corresponde la corteza auditiva primaria.

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Dicha corteza auditiva primaria recibe el nombre de área 41 y 42 de Brodmann, una vez que las impresiones auditivas llegan a estas áreas, la información llega hasta sectores ubicados en la parte inferior de la circunvolución temporal superior y una parte pequeña de la circunvolución temporal media. Este sector corresponde al área 22 de We rnicke, y esta relacionada con la memoria auditiva.

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Áreas de Brodmann: en negro, área 41. en rojo, área 42. en azul, área 22.

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El chico cuando nace, oye, ve, siente tacto. Su corteza sensitivo sensorial ya esta desarrollada. El cerebro de un chico está desarrollado, tiene sus surcos, sus circunvoluciones, pero difiere en el tamaño.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Ya puede ver a partir desde el nacimiento gracias al desarrollo de su vía óptica y su relación con el lóbulo occipital, recuerdan lo visto, comienzan a memorizar, empiezan a reconocer, o sea que mientras se estimula el área 41 y el área 42 por la audición, el chico empieza a recordar sonidos. Y esto es gracias a la evolución del área 22. El chico por su aparato auditivo, empieza a reconocer las voces, los sonidos. Ahora veamos los sectores de la corteza temporal en su cara externa y las principales localizaciones auditivas.

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Esquema de la cara externa para ver las localizaciones auditivas 1- Sucesión de ruidos. 2- Sucesión de tonos. 3- Atención acústica.

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4- Entendimiento musical. 5 - Tonos, ruidos y fonemas. 6- Sucesión de fonemas. 7- Formación de frases. 8 – Formación y reconocimiento de nombres.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica El chico empieza a reconocer la voz, la mano por medio del tacto, al papá, a mamá, a la abuela, a los juguetes, a los personajes televisivos, luego comienza a ponerle nombre a las cosas, empieza a simbolizar lo que está aprendiendo. Ese cerebro sigue evolucionando. En la medida en que el chico empieza a crecer comienza a calcular distancias, a desarrollar la gráfica, el garabato, dibuja, escribe su nombre, primero al revés luego va poniendo las letras como corresponde, entre los 4 y cinco años el niño empieza a leer.

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Y todo esto comienza cuando el niño empieza a ponerle nombre a las cosas, y en la medida que lo hace comienza a mielinizarse la parte más posterior del lóbulo temporal, es el sector denominado temporal posterior, área 37. (esto quedaba pendiente del capítulo anterior) Con esta zona empieza a simbolizar objetos, a nombrarlos, primero en su idioma “de bebé”, luego, con el correr de tiempo, comienza su lenguaje en forma acelerada. Con el área 37 se comienza a nombrar los objetos. Si esta área 37 la juntamos con las dos áreas de la circunvolución parietal inferior tenemos 3 sectores: Área 37 (temporal posterior), Área 39 (pliegue curvo) Área 40 (área supramarginal)

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Centros paraverbales. 37: Temporal posterior. 39: Pliegue curvo. 40: Supramarginal.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Esto está alrededor de los dos centros importantes: un centro es lo que encontramos en la frontal inferior y que es el pie de la frontal inferior, área de Broca, el otro corresponde al área de Wernicke. Veamos la explicación.

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En la parte superior de la circunvolución temporal superior tenemos las circunvoluciones trasversas (área 41 y 42)y el área de Wernicke. Gracias al área de Wernicke empiezo a entender lo que estoy oyendo, una vez que entiendo y aprendo empiezo a darle nombres. (Área 37, temporal posterior) Luego aprendo a cumplir órdenes, lo supramarginal, y empezamos a escribir, a leer y calcular. Filogenéticamente el pliegue curvo(área 39), es lo último en mielinizarse, y esto no solo sucede cuando empiezo a leer, a escribir y a calcular, sino que puede estar latente durante décadas (hasta el momento que la persona, por ejemplo, vaya al colegio) Ante un paciente en la que se sospecha una demencia tipo pick, ante la pregunta “¿Qué es esto?” mostrándole un objeto (por ejemplo, un bolígrafo) y este no lo puede nombrar, estamos ante lo que en neurología se llama la afasia nominal, (la incapacidad de nombrar objetos), primera prueba que hay que hacer a una persona mayor que uno cree que puede tener algún cuadro demencial, como para descartar la demencia del tipo Pick. (siempre recordando las enseñanzas que nos dejó escritas don Braulio Moyano) Retroceder

Valores preventivos físicos Buscar

En la medida que evoluciona el sujeto comienza a construir sensaciones o vivencias de peligro , comienza a reconocer que cosas son peligrosas (cuchillos, cruzar la calle, las ventanas, pre c i p icios etc.) y que cosas no. Así puede comenzar a aprender a cuidarse. Se postula que el sector relacionado con la construcción de estos “valores preventivos físicos” corresponde a la punta del lóbulo temporal, lo que se denomina el “polo” (área 38) La higiene personal tiene que ver con éste sector.

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Cara externa donde se marca con una flecha el área 38 de Brodmann que corresponde polo temporal donde se configuran los cuidados físicos.

Es bien conocido la lesión que se observa en el polo temporal en pacientes esquizofrénicos, catatónicos o los daños producidos por lesión por contragolpe, donde los pacientes presentan trastornos en la higiene y en la aliñación. También se observa en pacientes con autoagresiones, intentos de lastimarse, suicidarse, etc.

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Gracias a la mielinización del lóbulo temporal comenzamos a familiarizarnos con las cosas, los elementos nos son conocidos, el barrio, el camino al trabajo, los negocios, calles, rutas, ciudades, música, etc. cuando la corteza temporal se irrita las cosas comienzan a tener más familiarización conmigo, las palabras, la gente, las miradas, los susurros, comienzan a tener “que ver conmigo”, comienzan los primeros pasos de las autorreferencias, en la medida que el cuadro evoluciona, las autorreferencias son seguidas con las ya conocidas ideas de perjuicio. En cambio, muchas veces se ha visto que las destrucciones involutivas de la parte externa e

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica inferior del lóbulo temporal producen un cuadro del tipo confusional, donde el paciente se pierde en el barrio, o confunde a la familia y a los lugares. (Síntomas conocidos en cuadro demenciales) No hay que olvidar que esto también trae aparejado algún tipo de daño a nivel del hipocampo, banco de memoria por excelencia.

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Veamos una foto de un preparado de un paciente con demencia tipo Pick.

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Corte frontal de cerebro donde se ven las circunvoluciones temporales atrofiadas, T1- Circunvolución temporal superior. T2- Circunvolución temporal media. T3- Circunvolución temporal inferior. AM- amígdala. Paciente con demencia tipo Pick.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 5 – Cara interna del cerebro

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Capítulo 5 – Cara interna del cerebro

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El estudio de la cara interna del cerebro nos permite reconocer una estructura comisural (compuesta por fibras que comunican a ambos hemisferios) denominada cuerpo calloso. A partir de ahí se comenzará el estudio del resto de las estructuras que se encuentran en esta cara. 1.CUERPO CALLOSO: Es una estructura de sustancia blanca (fibras) que comunica ambos hemisferios cerebrales entre sí (a excepción de gran parte del lóbulo temporal que se comunica por medio de la comisura blanca anterior), de ahí que se diga que el cuerpo calloso está constituido por fibras comisurales. Visto desde su cara interna el cuerpo calloso presenta las siguientes estructuras. 1. Pico 2. Rodilla 3. Cuerpo 4. Rodete

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Esquema de la cara interna del cerebro donde se observan las partes del cuerpo calloso. 1. pico. 2. rodilla. 3. cuerpo. 4. rodete o esplenio.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica El cuerpo calloso tiene fibras que conecta a ambos hemisferios entre sí a lo largo de todo el cerebro, están tienen la particularidad, tanto en el sector relacionado con el pico y con el rodete, de enviar sus fibras hacia delante, en búsqueda del polo frontal y hacia atrás, terminando en el polo occipital.

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Las fibras más anteriores se curvan hacia adelante en búsqueda del polo frontal tomando el nombre de forceps minor y a las fibras más posteriores que se curvan hacia atrás hasta alcanzar el polo occipital se las llaman forceps mayor. (Está descrito en la parte posterior un forceps minor que acompaña al mayor pero no es tema de éste escrito)

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Vista inferior del cerebro para ver el cuerpo calloso y la disposición de sus fibras comisurales. 1- Cuerpo calloso. 2- Pico. 3- Rodete. 4- Forceps minor. 5- Forceps mayor. A- Anterior. P- Posterior.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Ahora vamos a ver un esquema de Mingazzini donde se muestra bien la disposición del forceps mayor.

Dibujo de Mingazzini tomado del texto de Edinger (1911) donde se ve el forceps mayor (FM) CC- Cuerpo calloso. Esp- Rodete o esplenio. Tap- Tapetum. Rop- Radiación óptica.

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El tapetum corresponde a fibras del cuerpo calloso que se disponen hacia abajo en forma de abanico (tapetum: tapa)

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No solo está formado por fibras comisurales, el cuerpo calloso tiene fibras llamadas fibras longitudinales; Son fibras que se disponen en la cara superior del calloso y discurren en sentido anteroposterior.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Estas fibras longitudinales se las conoce con el nombre de Estrías medias y laterales de Lancisi. Paralelamente a las estrías medias se encuentran a ambos lados las llamadas estrías laterales. ( Estas estriás laterales también se las conoce con el nombre de taenia tecta, y corresponde a un vestigio rudimentario del hipocampo, que es una estructura que estudiaremos en el capítulo de sistema límbico), dichas estrías laterales están compuesta por sustancia gris en su mayor parte (mezclado con fibras, por supuesto), en tanto que las estriás mediales son tractos blancos. Ambas estrías están unidas por una delgada capa de sustancia gris denominada indusium griseum.

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Foto superior del cerebro donde se resecó la corteza para ver el cuerpo calloso y su composición. 1-Estriás medias. 2- Taenia tecta o estriás laterales. 3- Indusium griseum. 4- Forceps minor. 5- Forceps mayor.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Las estrías medias, laterales y el indusium griseum están relacionadas con los circuitos de memoria, aparentemente por estas estriás viajaría la información proveniente del hipocampo con relación a la memoria del aprendizaje y de una u otra manera (por distintas estaciones neuronales) la señal llegaría hacia el polo frontal (working memory) Lesiones en este sector producen amnesia de los hechos lejanos, confusiones. Aún sigue siendo difícil darle un significado a todas las conexiones del cuerpo calloso, se sabe que cuando estas fibras se lesionan se producen alteraciones en la práctica de los movimiento (praxia), sobre todo a los relacionados con los movimientos de la mano. También se vio que el alcohol es un potente destructor de las fibras del cuerpo calloso (esto se vio en alcohólicos crónicos) originando una enfermedad llamada de Marchiafava Bignani, vista en grandes consumidores de vino tinto caracterizada por; Tr a s t o rnos mentales (manía, paranoia, delirios, demencia), falta de la ideación, alteraciones en la conducta (exhibicionismo) y por supuesto, trastornos en la ejecución de los movimientos (apraxia) ej: No pueden prender un fósforo (habría una desconexión entre las zonas motoras de ambos hemisferios que regulan la coordinación del movimiento y por eso al paciente en nuestro ejemplo, se le rompe el fósforo o bien no sabe con hacerlo, mira la cajita y pregunta, como lo hago?, es una enfermedad con un mal pronostico con una sobrevida de alrededor de 5 años. En realidad las fibras comisurales que forman el cuerpo calloso se disponen en tres estratos, dorsal o superior, medio y ventral o inferior, las fibras que realmente se degeneran en la enfermedad de Marchiafava son las medias. También se vio alteraciones en el espesor y en la forma del cuerpo calloso en pacientes infanto juveniles con ADD (hiperactividad con déficit de atención), autismo, esquizofrenia, demencias y trastornos afectivos. Ahora bien, se ha estudiado en neuropsiquiatría distintas alteraciones que la estructura, altura y composición de las fibras del cuerpo calloso, así, por medio del o rd e n a d o r, se ha podido reconstruir distintas “disposiciones” del mismo. Observemos el siguiente esquema.

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Resultado por ordenador donde se ven dos disposiciones distintas de la forma y altura del cuerpo calloso. A la derecha, control normal, en el centro grupo de los trastornos afectivos y a la izquierda, el grupo de las esquizofrenias.

Veamos una resonancia magnética de cerebro de una paciente, de 27 años de edad con un cuadro compatible con esquizofrenia del tipo catatónico.

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RM de una paciente con síntomas compatibles con esquizofrenia catatónica, de 27 años de edad, compárese la imagen con la de la izquierda de la fig 30.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Otro paciente, de 17 años, con diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica. Salir

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Paciente con diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica, véase el cuerpo calloso arqueado con caída de su parte posterior (esplenio) en forma de gota.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Paciente de 8 años con déficit de atención e hiperactividad: Salir

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Niño de 8 años con ADD, obsérvese como el cuerpo calloso esta “afinado” hacia su sector posterior (esplenio) en comparación con la mitad anterior.

Paciente de 15 años con síndrome alucinatorio asociado a desinhibición instintiva.

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Paciente con síntomas psicóticos y desinhibición instintiva. El cuerpo calloso esta “arqueado” y afinado en su mitad posterior, también se ve como cae en “gota”.

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Veamos ahora la RM de un paciente con trastorno delirante tipo persecutorio. Avanzar

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Paciente con un trastorno delirante. Véase la curvatura del cuerpo calloso

Paciente con trastorno depresivo mayor.

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Paciente de 40 años con un síndrome depresivo, véase como es cuerpo calloso esta en forma “achatada”. Compárese con la foto del medio de la figura 30.

Y ahora, para comparar... un cuerpo calloso normal.

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RM con cuerpo calloso de forma normal.

Otra patología común es la agenesia del cuerpo calloso, cuadro que muchas veces cursa sin sintomatología, pero que a veces presentan trastornos en la praxia, tanto motora, como interna. (ideación, pensamiento)

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Agenesia del cuerpo calloso, véase en la imagen de la derecha como falta el cuerpo Calloso y las circunvoluciones siguen un patrón radiado, y no el habitual. Retroceder

Cabe aclarar que las imágenes nunca son patognomónicas, ayudan al diagnóstico, son estructuras que hay que ir a buscar, pero siempre acompañado del contexto clínico, muchas veces se ha encontrado alteraciones en RM de cerebro en pacientes normales. (al menos al momento del estudio)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 6 – Cara interna del cerebro Cisuras, surcos y circunvoluciones. Circunvolución del cíngulo (gyrus cinguli)

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A- Cisuras

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B- Surcos.

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C– Circunvoluciones

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Capítulo 6 – Cara interna del cerebro Cisuras, surcos y circunvoluciones. Circunvolución del cíngulo (gyrus cinguli)

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A- Cisuras En la cara interna del cerebro encontramos 3 (tres) cisuras.

calloso marginal perpendicular interna calcarina

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Dibujo de la cara interna para mostrar las tres cisuras principales1- Cisura callosomarginal. 2- Cisura perpendicular interna. 3- Cisura calcarína.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Cisura calloso marginal: Comienza por debajo del la rodilla del cuerpo calloso, asciende y gira por delante de la rodilla para luego disponerse por arriba del cuerpo calloso. Antes de llegar a la altura del esplenio se desvía hacia arriba (donde cambia de nombre) y termina en el borde superior del hemisferio cerebral por detrás de la muesca que hace la cisura de Rolando (que viene desde la cara externa)

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Cisura perpendicular interna: Continuación interna de la cisura perpendicular externa. (esta se ubica en el sector más posterior de la cara externa del cerebro, disminuida en el humano, de gran visibilidad en los monos - de ahí que algunos la llamen hendidura simiana -) La cisura perpendicular interna (también conocida como cisura parieto occipital interna) se dirige hacia abajo y adelante terminando por debajo del rodete del cuerpo calloso uniéndose con la cisura calcarina formando una Y invertida E n t re el rodete del cuerpo calloso y la cisura perpendicular interna se encuentra un estre c h o sector de corteza cerebral llamado istmo límbico (se aprenderá luego que es el lugar de paso de fascículos importantes) Cisura calcarina: Nace en la parte más posterior de la cara interna del lóbulo occipital. Se dirige hacia adelante y arriba llegando hasta la cisura perpendicular interna. Retroceder

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Dibujo de la cara interna donde se muestra con un asterisco (*) y punteado el istmo límbico.

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B- Surcos.

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Encontramos dos surcos importantes.

pericalloso paracentral 1. Surco pericalloso: Va pegado a la cara superior del cuerpo calloso rodeándolo. 2. Surco paracentral: Se desprende de la cisura calloso marginal, asciende y termina en el borde superior del hemisferio por delante de la muesca de la cisura de Rolando.

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Cara interna del cerebro para ver 1- Surco pericalloso. 2- Surco paracentral.

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C– Circunvoluciones

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Encontramos en esta cara 6 (seis) circunvoluciones

1 – Circunvolución del cuerpo calloso 2 – Circunvolución frontal interna. 3 – Circunvolución paracentral. 4 – Circunvolución cuadrilátera 5 – Cuña 6 - Lingual

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Cara interna del cerebro donde se ven sus circunvoluciones 1- circ. Del cuerpo calloso. 2- Frontal interna. 3- circ. paracentral. 4- circunvolución cuadrilátera. 5- cuña. 6- lingual.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica A. Circunvolución del cuerpo calloso: Ubicada entre la cisura calloso marginal y el surco pericalloso, Forma un arco en rededor del cuerpo calloso y de ahí que también reciba el nombre de circunvolución del cíngulo (cinturón) Las fibras que van por dentro de esta circunvolución toma el mismo nombre, cíngulo y este fascículo de asociación esta relacionado con lo que luego vamos a ver con el nombre de circuito de Papez (memoria reciente, conducta y emociones), se postula también, demostrado por medio de la neurocirugía, que la relación entre obsesiones y rituales están estrechamente ligadas con este fascículo. (Circunvolución del cuerpo calloso, circunvolución del cíngulo o gyrus cinguli son sinónimos)

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La circunvolución del cíngulo corresponde a las siguientes áreas de Brodmann:

Cara interna del hemisferio derecho para ver las áreas de Brodmann de la circunvolución del cíngulo. Negro- área 33. Rojo- área 24. Azul- área 31. Amarillo- área 23.

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La corteza del gyrus cinguli (cíngulo), neurofisiologicamente, está constituida por dos tipos neuronales bien delimitados. Por un lado, encontramos el cíngulo anterior, compuesto principalmente por neuronas motoras, grandes, piramidales, donde predominan las capas 3 y 5 en su corteza

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica cerebral. En cambio, encontramos un cíngulo posterior, formado por células granulosas, sensitivas, donde predominan principalmente las capas 2 y la 4.

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C a ra interna del cerebro para mostrar el sector corre s p o n d iente al cíngulo anterior, motor y el cíngulo posterior, sensitivo. Retroceder

Todas las impresiones sensitivas, una vez que llegan desde el tálamo hasta la corteza primaria, se dirigen hacia el cíngulo posterior. Gracias a esta conexión las impresiones sensitivas toman carácter emocional; Dicho de otro modo, necesita de la corteza del cíngulo posterior para poder darle “sentimiento” a mis impresiones táctiles, dolorosas, térmicas, gustativas, auditivovisuales, etc.

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Es bien sabido que la cara interna del cerebro, y más precisamente el gyrus cinguli anterior, regula la actividad motora instintiva del cuerpo, por un lado, la motricidad de la línea media, o sea, los movimientos que se rigen por la musculatura del centro del cuerpo (luchar, nadar, huir, copular) y por el otro lado, los movimientos relacionados con los impulsos, sean ya rituales o algún tipo de actividad instintiva, pegar, arrojar elementos, reacciones motoras ante sensaciones de furia, ira, etc.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Ejemplos: El tacto de 2 o 3 personas que llega a la corteza posrolándica (3,1 y2) estimula los mismos receptores, pero la información desde ahí se va a dirigir hacia el cíngulo posterior. Gracias a esta conexión voy a tener “sensaciones” distintas en relación al tacto de estas personas, y puede ser que alguna de las tres, o las tres, me impresionen.

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Al ver un film televisivo puedo reír, llorar o quedar indiferente, esto sucede ya que la información que llegó hasta la corteza visuoauditiva se dirigió hacia el cíngulo posterior. Esto también sucede ante un regalo, una mala o buena noticia, al ver algo que no es de nuestro agrado. Una vez que las vías nerviosas pasan por el cíngulo, recién ahí puedo impresionarme. Con el cíngulo posterior, sensitivo, me impresiono y con el cíngulo anterior, motor, me expreso. Otra cosa que puede suceder es que ante la impresión uno no se exprese, que se quede mudo o que no pueda o no quiera decir lo que ocurre en ese momento. Esta “inhibición” tiene que ver con información “de freno” que proviene de otros sectores corticales, como por ejemplo, la corteza orbitaria, tema que vamos a ver más adelante. Puede ser que las alteraciones del Cíngulo no solo produzcan trastornos en relación a las obsesiones y en las compulsiones, sino también se postula que dichas alteraciones tienen que ver con la falta de emociones, de sentimientos. Síntomas característicos observados en algunos tipos de esquizofrenia o en cuadros depresivos o en pacientes que padecen las conocidas melancolías frías. (Donde el centro del cuadro es la falta de sentimientos) Las fibras que transcurren por dentro de la circunvolución del cíngulo forman un fascículo bien diferenciado llamado justamente fascículo del cíngulo, que se dirige desde niveles septales y subcallosos siguiendo la curvatura de la circunvolución del mismo nombre. Una vez que llega a la corteza retroesplenial se curva hacia abajo para llegar hasta la circunvolución del parahipocampo (tema que veremos en cara inferior), para llegar hasta aquí, el fascículo del cíngulo pasa por el istmo límbico.

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Dibujo de la cara interna del cerebro donde se re p resenta el fascículo del cíngulo. En su trayecto le deja fibras a la corteza frontal (áreas 9, 10 y 32), a la corteza sensoriomotora (CSM), parietal (CP) y occipital (CO) para finalmente llegar a la circunvolución del parahipocampo. PT- Polo temporal. H- hipocampo. T- tálamo.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 7 – Cara interna del cerebro

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Capítulo 7 – Cara interna Salir

A- Circunvolución Frontal intern a : Es el sector que queda por delante del lobulillo paracentral, está relacionada con la formación de las ideas, palabras, emotividad, voluntad, tiene actividad en torno a la memoria del trabajo, etc. Toda la parte del lóbulo frontal (de ambas caras) que está por delante de la zona motora (circunvolución frontal ascendente) recibe el nombre de lóbulo prefrontal. En la circunvolución frontal interna, se conforman los sectores que tienen relación directa con la voluntad en sentido estricto, el temperamento y en parte el d e s e o, esa fuerza motriz interna que hace que un individuo pueda “necesitar”, “querer” o “desear algo”, éste deseo es una “acción interna” necesaria para poder realizar desde un trabajo simple hasta uno complejo. En la cara interna del lóbulo frontal encontramos un surco llamado surco intermedio que junto a la parte anterior de la cisura calloso marginal divide a dicha cara en tres sectores bien definidos, que aunque no se cumpla el 100 % en todos los cerebros, tiene una alta frecuencia en cerebros estudiados. Estos tres sectores se denominan, de atrás hacia delante (a partir de la rodilla del cuerpo calloso) de la siguiente manera. 1. Parte anterior del Gyrus cinguli. 2. Región frontal intermedia (área prelímbica) 3. Corteza prefrontal interna o frontal interna propiamente dicha.

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Región frontal interna donde se ven los distintos sectores. 1 – Gyrus Cinguli anterior. 2- Área prelímbica. 3- Corteza prefrontal. A- Surco intermedio

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica A este sector le corresponden las siguientes áreas de Brodmann. Salir

Áreas de Brodmann de la corteza frontal interna

El área prelímbica o región frontomedial prelímbica o área 32, esta compuesta por numerosas neuronas piramidales, de pequeño tamaño y forma un arco de concavidad posterior en torno al gyrus cinguli terminando dicho arco, en su cara inferior, por delante de la circunvolución subcallosa. (en el esquema anterior se refiere con el número 25) El área prelímbica es facilitadora, esto quiere decir que el área 32 tiene a su cargo las emociones excitadoras por medio de sus conexiones. Cuando hablamos de emociones excitadoras, nos estamos refiriendo a la facilitación o el favorecimiento de la emisión de actos internos, en algún punto, de la voluntad, del temperamento. Cabe aclarar, que los actos son todas las acciones que realizamos ante la presencia de un objeto (que puede ser externo o interno) por ejemplo, el objeto suéter tirado en el piso emite el acto de levantarlo, doblarlo y guardarlo, el objeto manzana en descomposición en la heladera emite el acto de agarrarla y tirarla a la basura o por la ventana o donde sea (obviamente, junto a las respuestas viscerales que nos acompañan cuando vemos y olemos algún

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica objeto en descomposición, ya sea asco, nauseas, arcadas, vómitos etc.) Pero también los actos pueden ser internos, y eso tiene que ver con la voluntad del individuo, con el “impulso” que tenemos para luego poder continuar con nuestras actividades. (ejemplo más sencillo es el levantarnos por la mañana, asearnos, vestirnos)

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El área prelímbica (área 32) por medio de un fascículo llamado Fascículo prosencefálico medial (que lo vamos a aprender cuando veamos vías monoaminérgicas), recibe fibras serotoninérgicas, noradrenérgicas, colinérgicas y dopaminérg i c a s, regulando así la balanza neuroquímica, siendo las principales eferencias (facilitadoras del movimiento) hacia las cortezas motoras y hacia la sustancia innominada, ubicada en la base del cerebro e hipotálamo. Desde hace más de 50 años, se sabe que el área prelímbica esta relacionada con la voluntad, con la disposición a la acción, al hacer. En pacientes depresivos, donde predomina la abulia, donde falta la tristeza, al observar las tomografías de cerebro se observa la atrofia en sectores frontomediales que toman el arco prelímbico, presento una TAC de cerebro de una paciente de 65 años con un síndrome depresivo de 30 años de evolución con mala respuesta a los antidepresivos, cuyo cuadro principal era estar todo el día sentada sin realizar ningún tipo de acto, aparte del comer en la cama e ir al baño, no hablaba, sin demostrar emociones, y menos tristeza. (que nada tiene que ver ésta con el lóbulo frontal)

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TAC de cerebro donde se puede apreciar la atrofia frontomedial (A)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Siempre hay que tratar de localizar en neuroimágenes de pacientes deprimidos, y no en todos lo encontramos, lo que se llama la “V de Goldar”, desde ya descripta por él. Esta es la V negra que se describe en pacientes que tienen atrofia frontal interna, pacientes que presentan cuadros depresivos en los que predomina, que es lo más importante, la falta de voluntad, de temperamento. Son pacientes en los que no hay tristeza ni alegría, no hay absolutamente nada de esto pero sí puede haber algo de agitación. Si se comienza a buscar en resonancias magnéticas y en tomografías computadas de cerebro se verán éstas imágenes que se relacionan con las atrofias frontales internas en pacientes muy deprimidos. Obsérvese en la figura 47 como se aprecia la atrofia con forma triangular del vértice inferior

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A continuación presento un SPECT, estudio realizado a otra paciente con las mismas características. En la imagen se puede apreciar como la corteza frontal interna se encuentra “apagada”, con hipoflujo en ese sector por atrofia prefrontal.

SPECT de una paciente con síndrome depresivo donde se ve, en 1, 2 y 3 el hipoflujo (azul) en la corteza frontomedial.

Resumiendo, el área prelímbica, o área 32 o corteza prefrontal intermedia, por medio de sus conexiones facilitadoras, interviene en la emisión de actos.

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La depresión, entendida como una abolición del temperamento, de la voluntad, es la pérdida de las emociones excitadoras, dicho de otro modo, de la pérdida de la voluntad, y es una trastorno del cerebro dorsal. No hay que confundirse con la melancolía, que corresponde a un aumento de la tristeza, o sea a un aumento de la actividad inhibitoria que depende del lóbulo temporal, por lo tanto, es del cere-

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica bro ventral, mientras la melancolía es un trastorno de los afectos, (territorio temporal), la depresión es un trastorno del temperamento, y su representación cortical esta a cargo del territorio frontal intermedio prelímbico, cerebro dorsal.

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En cambio la manía, contrapolo de la depresión, es un aumento de esa actividad excitadora prefrontal que puede tener dos orígenes. Por un lado el neocortex ventral puede reducir su control inhibitorio sobre el neocortex dorsal práxico y de esta manera aumenta la actividad neocortical dorsal (excitabilidad, trastornos del sueño, ideas de prosperidad), Y por otro lado los cuadros maníacos pueden sobrevenir por hiperactividad prelímbica. B. Circunvolución paracentral: Presenta la “muesca” de la cisura de Rolando la cual divide en dos sectores a esta circunvolución. Un sector anterior donde se encuentra la zona motora para los movimientos del miembro inferior contralateral (área 4 de Brodmann) y un sector posterior que recibe la sensibilidad de dicho miembro (áreas 3,1 y 2)) Veamos un esquema para ver las áreas de Brodmann de la circunvolución paracentral y la cuadrilátera.

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Dibujo de la cara interna para ver la circunvolución paracentral (áreas 4 y 3,1 y 2) y el lobulillo cuadrilátero (área 7)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Si tengo una lesión en esta zona voy a tener parálisis y trastornos sensitivos solamente en el miembro inferior contralateral. (el resto del hemicuerpo no está afectado porque su zona está representada en la cara externa del cerebro)

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En la circunvolución paracentral encuentro una zona anterior a la muesca de la cisura de rolando que corresponde a la corteza primaria motora para el miembro inferior contralateral y una zona posterior que recibe la información sensitiva de dicho miembro. C. Cuadrilátera: A esta circunvolución también se la llama precuño, se encuentra entre las cisuras calloso marginal y la perpendicular interna. Corresponde al área 7 de Brodmann, es un sector que comienza a mielinizarse a partir del primer año de vida, se cree que forma parte de la corteza de asociación y parece ser que esta íntimamente relacionada su mielinización con el comienzo del razonamiento y comprensión de los juegos por parte del chico. (Construcción, rompecabezas, didácticos, etc.) Puede que sea el comienzo de la corticalización donde a partir de ahí el hombre comienza la “construcción de su mundo” (creación, construcción, solución de problemas) por eso se postula que la solución de problemas, enigmas, situaciones difíciles tenga mas que ver con áreas de asociación parietales que con zonas frontales. D. Cuña: Ubicada en el lóbulo occipital, se encuentra como “encerrada” entre las cisuras perpendicular interna y calcarina. E. Lingual: Ubicada por debajo de la cisura calcarina. Estos dos últimos sectores tienen funciones ópticas, las vías ópticas, una vez que abandonan el tálamo, se dirigen hacia atrás para terminar a ambos lados de la cisura calcarina, a partir de ahí se dirigen hacia sectores del lobulillo lingual y de la cuña donde terminan, de ahí que se pueda tener memoria de lo visto, ya que los “bancos de memoria” están en este sector.

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Cara interna del cerebro donde se ve 1- cuña. 2- Lingual. Retroceder

Un tema importante es saber que por debajo de la cisura calcarína, en el lobulillo lingual, esta el sector del reconocimiento de los rostros (memoria de las caras) y eso es importante por que la lesión produce la llamada prosopagnosia, donde hay fallos en el reconocimiento de los mismos.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 8 – Area Septal AREA SEPTAL

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Capítulo 8 – Area Septal

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Estructuras ubicadas por debajo del cuerpo calloso. Veamos un esquema para ver estas estructuras

Estructuras ubicadas por debajo del cuerpo calloso. 1- Comisura blanca anterior. 2- Trígono o fornix. 3- Septum lucidum. 4- Tálamo. 5- Comisura blanca posterior. 6- Glándula lineal.

1. Comisura blanca anterior: Conjunto de fibras que unen a ambos lóbulos temporales, por lo tanto son fibras comisurales, unen también parte del complejo nuclear amigdalino con su homólogo contralateral. (el núcleo amigdalino es un núcleo propio del lóbulo temporal) 2. Trígono cere b r a l : También llamado fornix, es un conjunto de axones que provienen de las neuronas piramidales del hipocampo, corresponde a la principal eferencia (salida) del mismo.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica 3. Septum Lúcidum: Es el componente superior del área septal, es una lámina compuesta por sustancia gris, blanca y glía que une al cuerpo calloso con el trígono cerebral.

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4. Tálamo: Derivado del diencéfalo, es un núcleo diencefálico relacionado con múltiples sistemas. 5. Comisura blanca posterior: Fibras que unen centros mesencefálicos y diencefálicos entre sí. 6. Glándula Pineal: Es una estructura del epitálamo relacionada con los mecanismos del sueño, endócrinos, reproductivos. En la cara interna del cerebro nos llama la atención la presencia de las comisuras, una de ellas es el cuerpo calloso con su pico, su rodilla, su cuerpo y su rodete. Por debajo, este cuerpo calloso presenta una estructura de forma brillante que es un resabio embriológico del septum pelúcidum y que se llama septum lúcidum. Este septum lúcidum es la parte membranosa de lo que más adelante vamos a aprender con el nombre de área septal; Dicho septum en su parte más posterior es más pequeño y en la medida en que se dirige hacia adelante va aumentando su tamaño hasta tomar un tamaño importante.

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Se ve el Septum lucidum punteado entre el cuerpo calloso y el fornix.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica El Septum lúcidum se fija por arriba en el cuerpo calloso y por debajo en el fornix. Luego veremos como se forma este fornix. El septum lúcidum es importante ya que en su espesor transcurren fibras que desde sectores posteriores van hacia el área septal y viceversa.

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Un ejemplo de estas vías de paso es lo que se conoce con el nombre de fornix longus de Forel, este fascículo nace en la corteza que está por detrás del rodete o esplenio del cuerpo calloso (corteza retroesplenial), y se dirige hacia delante viajando en el espesor del septum lúcidum para llegar hasta el área septal. (Que queda por delante de la comisura blanca anterior)

AREA SEPTAL La región llamada septum está compuesta por un septum verdadero y un septum membranoso. El septum membranoso es el septum lucidum, que describimos arriba, este cuando se ubica entre el fornix y la continuación del pico del cuerpo calloso (lamina rostral) sigue descendiendo y termina en forma de embudo, en un pequeño espacio que mide 3-4 mm por 1 cm de alto, y que se lo conoce con el nombre de área septal. El área septal o el septum verdadero es la parte cortical, donde están los núcleos septales laterales, mediales, el núcleo accumbens, etc. Veamos la ubicación del área septal

Cara interna para ver al área septal. 1- Giro subcalloso 2- surco paraolfatorio posterior. 3- comisura blanca anterior. 4- Lámina rostral.

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5- Fornix. 6- lámina terminal. En punteado, se observa el Septum verum o verdadero.

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Como se ve en el esquema anterior, el área septal se encuentra entre el surco paraolfatorio posterior (2) y la lámina terminal. (6) Esta bien decir que el área septal es precomisural, ya que está por delante de la comisura blanca anterior.

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Veamos un preparado anatómico

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Cara interna donde se observan las estructuras de la misma- Entre la comisura blanca anterior (CBA) y el giro subcalloso aparece un punteado que corresponde al área septal.

¿Cómo se dispone el área septal visto en un corte coronal (frontal) del cerebro?

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Corte frontal donde se observa el cuerpo calloso (CC), el Septum lucidum (SL), la cabeza del núcleo caudado (Cc), el área septal (As) y el núcleo accumbens septi. (Acc, en línea de puntos) El sector que corresponde al áre a septal esta trazada con líneas completas.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Con la técnica de Weigert se pueden observar bien estas estructuras, ya que al teñir las fibras, resaltan las siluetas de los núcleos que no se tiñen (para ver estos hay que verlo con técnica de Nissl)

Corte frontal que pasa por la cabeza del núcleo caudado donde se puede o b s e rvar los núcleos septales (NS), el núcleo accumbens septi (Acc), la cabeza del caudado (CC), el Putamen del núcleo lenticular (PUT), el lóbulo de la ínsula. VLventrículo lateral. (Técnica de Weigert)

Tomando a Andy & Stephan podemos clasificar a los núcleos del área septal en los siguientes grupos A. Grupo dorsal: Formado por el núcleo septal dorsal. B. Grupo ventral: Núcleo septal lateral (subdividido en dos partes) C. Grupo medial: Núcleo septal medial y núcleo de la banda diagonal de Broca. D. Grupo caudal: Núcleo septal fimbrialis, núcleo triangularis, núcleo del lecho de la comisura anterior, núcleo del lecho de la stría terminalis. (la estría terminal es una de las principales eferencias del complejo nuclear amigdalino)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Algunos autores introducen dentro de los núcleos septales al núcleo accumbens septi, otros lo ubican dentro del estriado ventral, de una u otra manera, el núcleo accumbens septi, descubierto por Teodoro Meynert en 1872 existe y en la foto que sigue vamos a ver su ubicación. (corresponde a una ampliación del sector septal de la figura 56)

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Corte frontal para ver el núcleo accumbens (Acc, rodeado por líneas de puntos), por fuera el área septal, VL- ventrículo lateral. (Weigert) Retroceder

Los núcleos septales reciben importantísima información de distintos lugares del sistema nervioso que tienen relación con el sistema límbico, y por lo tanto con la neuropsiquiatría. Las principales conexiones recíprocas del área septal son: 1. Hipocampo: por vía del fornix. 2. Complejo nuclear amigdalino: por axones que forman la stría terminalis y la proyección amigdalofuga ventral (será visto en sistema límbico) 3. Núcleos del rafé: Ubicados en la formación reticulada del mesencéfalo en la sustancia gris periacueductal donde se sintetiza la serotonina. 4. Locus ceruleus: Núcleo protuberancial donde se forma la noradrenalina. 5. Área tegmental ventral de Tsai: Area mesencefálica sintetizadora de la dopamina “límbica”

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica 6. Hipotálamo: Núcleos anterior, paraventricular, lateral y área preóptica. 7. Tálamo: Núcleos anterior, centromediano y dorsomedial. 8. Núcleo de la habénula, ubicado cerca de la glándula lineal. 9. Fascículo del cíngulo (fibras que van por dentro de la circunvolución del cuerpo calloso)

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El área septal en un gran centro que reúne la información amigdalina e hipocámpica relacionándolos íntimamente. Las principales eferencias del área septal viajan por la estría medular hacia la habénula y al resto por medio del fascículo prosencefálico medial.

Esquema de la cara interna del cerebro p a ra ver las estructuras que quedan por debajo del cuerpo calloso. Sl: Septum lucidum. ST: Estría terminalis. SM: Estría medularis. T: Tálamo. H: Habénula. CC: Esplenio del cuerpo calloso. B: Comisura blanca anterior. Gsc: Giro subcalloso. As: Area septal. Am: Amígdala. PT: Polo temporal FPM: Fascículo prosencefálico medial.

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En el esquema anterior se observa como a partir del área septal (As) salen dos vías importantes, por un lado, la estría medular (SM) que se dirige hacia la habénula (H) y el fascículo procensefálico medial (FPM) que comunica a esta área con niveles inferiores (centros en el tronco del encéfalo)

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica No solo el área septal tiene relación con niveles límbicos, también lo tiene con niveles diencefálicos, de ahí que la región septal se viera relacionada con las siguientes acciones.

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1. Placer: Las estimulaciones del área septal se relacionan con el placer oral, sexual y recompensa en relación con la conducta social. 2. Las lesiones del septo producen, al igual que las lesiones de la amígdala, reacciones de ira y cólera, como así también pueden producir emociones excesivas, exageradas, (llanto o risa ante situaciones que normalmente no lo son) 3. Alteraciones septales se han relacionado con la inmovilidad y la apatía, previo paso por la excitación. 4. Sensaciones de placer ante el aprendizaje. 5. Disminución de la ingesta del agua ante el estímulo septal, su destrucción produce dipsomanía. 6. Disminución de la frecuencia cardiaca Esta área es un potente centro de placer que recibe información inhibitoria por medio de dos estructuras, por un lado el núcleo amigdalino, y por el otro la parte anterior de la corteza orbitaria. (Lo veremos con la cara inferior del cerebro) Se postula que la “toma de decisiones” tiene relación con el núcleo accumbens. Síndrome septal: Caracterizado por irritabilidad, cólera, ante los estímulos del medio ambiente, cambios en la conducta sexuales y personales del individuo, hay casos descriptos de actividad antisocial. (pero parece ser que se relaciona más con alteraciones orbitarias) La irritación del área septal produce excitación sexual, euforia y orgasmo con aumento de la actividad de la misma, relacionado desde ya con el placer que esto produce. Esto se aclara a diferencia de la hiperactividad sexual observada con alteraciones amigdalinas, donde el placer puede no estar presente. El área septal y el accumbens tienen íntima relación, cuando se alteran, tanto estructural como farmacológicamente, con la apatía, la anhedonia y con ese “apagamiento sexual” que se observan tanto en pacientes esquizofrénicos simples, apáticos como en los que están recibiendo neurolépticos (indiferencia afectiva) y/o antidepresivos.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 9 – Cara inferior del cerebro

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Capítulo 9 – Cara inferior del cerebro Salir

La cara inferior del cerebro está separada en dos sectores por el nacimiento de la cisura de Silvio. Dicha cisura se dispone, en la cara inferior de adentro hacia fuera y así vemos: Un sector posterior, denominado lóbulo temporo occipital y un sector anterior que corresponde a la cara inferior del lóbulo frontal, dicho sector esta apoyado sobre el techo orbitario y recibe el nombre de lóbulo orbitario. Veamos un esquema de la cara inferior.

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Cara inferior del cerebro donde se ve a. 1. cisura de Silvio. A. sector anterior, lóbulo orbitario. B. sector posterior, lóbulo temporo occipital.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica A. Sector anterior: Corresponde a la cara inferior del lóbulo frontal, conocido también como lóbulo orbitario, apoyado en el techo de la órbita, de ahí su nombre, veamos su anatomía

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Filogenéticamente, el lóbulo frontal entra en escena en los mamíferos, conformando el 3% del neocortex en los marsupiales y roedores, el 6% en los perros, aumentando considerablemente hasta prácticamente el 20% en los simios y finalmente, en los humanos, constituye el 30- 35% de la totalidad del cerebro. El lóbulo orbitario corresponde a todo lo que queda por delante de la cisura de Silvio, es exclusivo de los humanos, y hecho importante, actuá en íntima conexión con el neocerebelo contralateral a través de un fascículo, también exclusivo del humano que es el fascículo frontopontino. Christofedo Jakob, en la década del 40 demostró que el lóbulo prefrontal es el último en mielinizarse. Ontogénicamente el lóbulo frontal comienza a destacarse al 4to mes de vida fetal, luego que se esboza la cisura central o de Rolando. El polo frontal se conforma en el 6to mes de gestación, quedando constituido por su aspecto cónico y las tres caras que los caracterizan, externa, interna e inferior. (Dicha cara es la que vamos a estudiar en este capítulo) La aparición de los surcos y circunvoluciones continúa durante el 7mo y 9no mes completándose este proceso en el curso de los 3 primeros años de vida. (Aparentemente, la madurez frontal se alcanza promediando los 7 años) Otro aspecto importante a saber es que la migración neuronal i n t e rna, la que va a formar las capas corticales del lóbulo frontal comienza a partir del 6to mes de vida intrauterina, (entre el segundo y tercer trimestre del embarazo el ritmo de generación neuronal es de 250.000 neuronas por minuto)

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Veamos un corte parasagital de cerebro, extraído del Atlas mielogenético de Paul Fleschig donde se ven las zonas frontales en “blanco”, o sea no mielinizadas. (CPF: Corteza prefrontal, CO: Corteza orbitaria)

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Mielogenético de Paul Fleschig. CO: corteza orbitaria sin mielinizar (en blanco) CPF: corteza prefrontal.

Cuando estudiamos la cara inferior del lóbulo frontal encontramos tres surcos, veamos el dibujo.

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Cara inferior del lóbulo orbitario. S: Cisura de Silvio. TO: Lóbulo temporo occipital. 1- Surco orbitario externo. 2: Surco orbitario interno. 3- Surco en “H”.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica 1- Surco orbitario externo: Surco inconstante, situado en la cara externa del lóbulo orbitario. Salir

2- Surco orbitario interno: También llamado surco olfatorio, parte del ángulo anterior del espacio perforado anterior, se dirige hacia adelante y no llega a contactar con el polo frontal. Se relaciona con el bulbo, la cintilla y las estrías olfatorias. 3- Surco cruciforme: Denominado surco en "H" (incisura en "H" de Broca), compuesto por dos ramas longitudinales externa e interna unidas por una rama de disposición transversal. (sulcus orbitalis arcuatus) En algunos cerebros solo está representado por una fosita y en otros manifiesta su forma de "H" característica. Kanai, en 1938 estudia la disposición de este surco donde encuentra 8 (ocho) tipos distintos en la configuración del surco en "H" a los que a su vez subdivide en 24 disposiciones distintas, siendo la más frecuente la forma clásica en "H". Estos surcos dividen a la cara orbitaria del lóbulo frontal en tres circunvoluciones.

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Lóbulo orbitario donde se ve 1- Circunvolución orbitaria media con sus dos partes. 2- Corteza orbitaria anterior y 3- Corteza orbitaria posterior. 4- Circunvolución orbitaria interna. 5- Circunvolución orbitaria externa.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica 1- Circunvolución orbitaria media: Se desarrolla en torno al surco en "H", limitado por fuera y por dentro por los surcos orbitarios externo e interno respectivamente. Por delante de la rama transversal del surco encontramos a la corteza o circunvolución orbitaria anterior (2) y por detrás, un sector liso llamado circunvolución o corteza orbitaria posterior, también conocido con el nombre de desierto olfatorio de Broca. (3)

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4- Circunvolución orbitaria interna: Llamado Gyrus rectus (giro recto), queda por dentro del surco olfatorio interno. 5- Circunvolución orbitaria extern a : Corresponde a toda la corteza frontal que queda por fuera del surco orbitario externo, no es más que la parte inferior de la circunvolución frontal inferior. (F3) Veamos ahora las áreas de Brodmann de esta cara

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Cara inferior del lóbulo frontal donde se pueden apreciar las áreas de Brodmann.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Vean como en la parte externa se continúa con las áreas 44, 45 y 46 de la frontal inferior y como la corteza orbitaria anterior corresponde al área 47a y 11 y la orbitaria posterior al área 47b. Que importancia tiene conocer la existencia de la corteza orbitaria?

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En el año 1888, una médica suiza llama Leónore Welt (neuropsiquiatra y oftalmóloga) publica un artículo donde hace un análisis sobre 12 casos de pacientes con lesión frontal y estos, generalmente de vida tranquila y apacible, luego de las lesiones sufridas en el lóbulo frontal cambiaban su conducta y su carácter, tornándose los pacientes en individuos irritables, violentos, perversos, torturadores, que gozaban de los malos actos, irónicos, desinhibidos sexualmente, manteniendo relaciones homo y heterosexuales, "sin ningún sentimiento de culpa". Todos estos pacientes presentaban lesiones en el lóbulo orbitario. En el año 1931, Karl Kleist, en su sexta comunicación, titulada "los trastornos de los rendimientos del yo y su localización en el cere b ro orbitario...." estudia heridos de guerra y pacientes politraumatizados y detalla los trastornos "éticos-morales" y su relación con la corteza orbitaria. Kleist decía: "...los verdaderos caracterópatas, cuya naturaleza dañina y antisocial se une a la inmadurez y a las niñerías, son probablemente hombres con defecto orbitofrontal" Luego, en el 1972, Outes y Goldar presentan el "caso Lagorio" en un paciente con una lesión extensa y bilateral de la corteza orbitaria anterior "Era un individuo correcto, tranquilo y generoso, con buenas relaciones entre amigos y familiares, empleado eficaz y buen compañero. Luego que el paciente fue atropellado por un carro golpeándose la región occipital contra el asfalto y luego de un período de recuperación se transformó en un sujeto quejoso, mezquino e insolente en el trato con sus pares y obsceno en su lenguaje, reaccionaba violentamente ante cualquier situación, obligaba a su mujer a mantener relaciones sexuales a la vista de todo el mundo y se la llevaba brutalmente, siendo violento durante el coito, hecho que se repetía diariamente a la hora de la comida. Una vez internado, continúo agresivo, se masturbaba en cualquier lugar y a la vista de todos, mantenía relaciones homosexuales tomando parte activa y pasiva. Todo esto, sin trastornos amnésicos, perceptivos o práxicos. La autopsia de este caso de desinhibición instintiva (foto de

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica abajo) presentaba la destrucción traumática de ambas cortezas orbitarias anteriores". Salir

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Caso Lagorio, obsérvese la lesión bilateral de la corteza orbitaria anterior, respetando la corteza orbitaria posterior.

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En 1996, la doctora Isabel Benítez demostró en un sujeto de 30 años de compor tamiento francamente antisocial, delincuente habitual, que fallece en un accidente automovilístico, que ambas cortezas orbitarias estaban alteradas aparentemente

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica en forma congénita. (anormalidades en las neuronas piramidales de las capas III y V)(Caso “la iguana”)

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Hay que hacer notar que este síndrome orbitario de desinhibición instintiva tiene un interés conceptual neuropsiquiátrico, criminológico, judicial y social, ya que puede subyacer a conductas criminales. Este es en parte el control que ejerce la esfera pragmática (neocortex ventral) sobre la esfera práxica. (Neocortex dorsal)Dicho control o inhibición es realizado por la corteza orbitaria y por el polo temporal (neocortex ventral) y lo controlado es la actividad de gran parte del lóbulo frontal. (Tanto en su cara externa como en su cara interna- neocortex dorsal) En la corteza orbitofrontal y en el polo temporal se construye la vivencia del peligro, no el conocimiento racional de las cosas. No es razonar los peligros del mundo, sino es vivenciar los peligros del yo. Un criminal puede "razonar" los peligros de la cárcel, de la pena de muerte, de la silla eléctrica, pero no "vivencia" ese peligro. (Peligros del yo) La ética, o sea, los "frenos", es inhibición creada por los valores que previenen, basados en una escala que va desde lo menos a lo más peligroso. Estos valores no se razonan, se sienten, se imponen en el individuo, y quien tiene a su cargo la función de “frenar” el hacer “frontal” es, indudablemente la corteza orbitaria anterior, corteza que comienza a mielinizarse a partir de que el niño empieza a escuchar la palabra “no”, palabra generalmente dicha por padres, tutore s , c o m p a ñ e ros, y por toda persona que pueda estar a nuestro lado, esa palabra “no”, desde un comienzo, empieza a actuar formando valores preventivos “no hagas esto, no digas lo otro , etc.” Y es un proceso que puede durar toda la vida. Cuando el estímulo frontal es más fuerte que el freno orbitario, hecho que ocurre muchas veces (robos, infidelidades, estafas, mentiras, etc.) puede nacer una segunda “sensación” que es la culpa, el sentirse culpable (ver como el estafado sufre por la pérdida, el que busca un objeto p reocupado siendo nosotros los que hicimos “desaparecer” dicho objeto, llegar a casa y comer con la pareja cuando a la tarde estuvimos con el/la amante) también puede ser una sensación configurada por la corteza orbitaria anterior, sería una segunda instancia tratando de poner un “freno”, es el famoso “no lo hago nunca mas”, “esta es la última vez”, sería una jerarquización p ropia del humano, ya que es difícil probar que los animales inferiores sientan culpa.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Ahora vamos a ver un SPECT de un paciente que presentaba cierto grado de desinhibición instintiva.

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SPECT donde se puede observar en A y en B la falta de “coloración”, hipoflujo de la corteza orbitaria izquierda, ya que la derecha está “coloreada”.

Con respecto a la patología tumoral, los tumores del lóbulo orbitario más frecuentes son los meningiomas, estos son benignos y se manifiestan con alucinaciones olfatorias, olores desagradables y alteraciones ópticas (por su cercanía con el agujero óptico), también, como dijimos más arriba, pueden presentar trastornos de la conducta, desinhibiciones instintivas, sexuales, ético morales. Estos tumores son extirpables quirúrgicamente y de buen pronóstico. La corteza orbitaria posterior es una región implicada en reflejos viscerales, o sea que tiene que ver con el aparato vegetativo o gastrointestinal. La estimulación de la corteza orbitara posterior puede dar respuestas de asco (arcadas, nauseas, que luego se traduce en vómitos.) En animales inferiores esta zona se postula que puede ser utilizada en respuesta a una noxa (ejemplo, veneno) como sistema purgativo, como sistema de respuesta al asco. Esto ocurre ya que la corteza orbitaria posterior está en íntimo contacto con la zona de la ínsula, lóbulo oculto en la cara externa del cerebro en el fondo de la cisura de Silvio. Lo importante: La corteza orbitaria anterior, que principalmente corresponde al área 11 y 47 a de Brodmann, tiene íntima relación con la construcción de los valores preventivos éticos y morales. Las lesiones bilaterales de la corteza orbitaria anterior traen desinhibiciones sociales, sexuales, donde la relación con las personas y el medio se torna peligrosa. Esto debe de ser tomado en cuenta, por las implicancias médico legales, ya que se tendría que pesquisar por medio del estudio por imágenes (RM, TAC, SPECT y PET) la aparición de lesiones orbitarias bilaterales en personas que cometieron un hecho delictivo como asesinato, robo, estafas, etc.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 10 – Lóbulo Témporo occipital

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Capítulo 10 – Lóbulo Témporo occipital Salir

En el capítulo anterior habíamos visto el sector anterior que correspondía al lóbulo orbitario. Ahora vamos a ver la parte posterior. B. Sector posterior: Por detrás del nacimiento de la cisura de Silvio encontramos el lóbulo llamado témporo occipital. (porque corresponde a las caras inferiores de los lóbulos temporal y occipital) En el esquema siguiente veremos que en esta cara encontramos 2 (dos) surcos: 1)- Surco témporo occipital interno, también llamado surco colateral. 2)- Surco témporo occipital externo. y 3 (tres) circunvoluciones: A)- Circunvolución témporo occipital interna o circunvolución del hipocampo. B)- Circunvolución témporo occipital externa o fusiforme. C)- Circunvolución temporal inferior.

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Cara inferior del cerebro donde se observa el sector posterior: 1- surco témporo occipital interno. 2- surco témporo occipital externo. A- circunvolución témporo occipital interna. B- circunvolución témporo occipital externa. C- circunvolución temporal inferior. L- circunvolución lingual.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Algunas consideraciones: Salir

1- La circunvolución (C) que queda por fuera del surco témporo occipital externo (2) corresponde a la continuación de la circunvolución temporal inferior que ya vimos en la cara externa. 2- Entre el surco témporo occipital externo (2)y el surco colateral (1) se forma la circunvolución témporo occipital externa o fusiforme. (B) 3- Por dentro del surco témporo occipital interno se encuentra la circunvolución témporo occipital i n t e rna que presenta dos partes: una anterior llamada circunvolución del hipocampo o del parahipocampo (A), (cuya parte anterior se incurva hacia adentro formando el gancho o uncus del hipocampo) y otra parte posterior llamada lingual (L) (que no es más que la continuación de la circunvolución lingual que vimos en cara interna, por debajo de la cisura calcarina) La circunvolución del hipocampo toma este nombre por que en el interior de dicha circunvolución se encuentra una estructura arquicortical llamada hipocampo. Gracias al desarrollo de la corteza temporal basal (de la cara inferior), el polo y la cara lateral del lóbulo temporal, el individuo comienza a construir sus propios valores preventivos midiendo los objetos con relación a que sean o no peligrosos. Cuando el niño comienza el desarrollo, a partir de los 6 a 7 meses de vida, y en la medida que empieza a aprender que cosas son peligrosas y cuales no, comienza a mielinizar su corteza temporal (principalmente la circunvolución del parahipocampo, la parte lateral, el lóbulo fusiforme, el polo temporal y la corteza orbitaria) de esta manera construye sus valores preventivos que se clasifican en: 1. Personales. 2. Físicos. Los vimos en cara externa. 3. Culturales. 4. Éticos. Los estudiamos con el lóbulo orbitario. • El polo temporal construye valores preventivos físicos. Los trastornos en los que el paciente que padecen catatonías o esquizofrénias y empiezan a comer material no comestible, en los que comienzan con las heridas o con las mutilaciones, las agresiones, son alteraciones del polo tem-

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica poral y pueden ser debidas a irritaciones, atrofia, y/o lesiones. Cuando los polos temporales se lesionan los pacientes empiezan con trastornos preventivos físicos. Muchísimos pacientes esquizofrénicos tienen alteraciones en el tamaño del polo temporal y de la circunvolución fusiforme, que aprenderemos más adelante.

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• Los valores preventivos culturales y personales también tienen que ver con la cara lateral del lóbulo temporal, el lóbulo fusiforme y la circunvolución del parahipocampo. Los pacientes que padecen esquizofrenia, del tipo de la hebefrenia, empiezan a tener manifestaciones llamadas raras, bizarras, extravagantes. Los pacientes se disfrazan, son reacios al contacto, se visten de forma extravagante, se pintan en demasía. En estos pacientes también se encuentran trastornos en el tamaño y en el espesor del lobulillo fusiforme. También están descriptos los trastornos en la profundidad el surco colateral. Veamos las áreas de Brodmann de este sector.

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Esquema de la cara inferior para ver las áreas de Brodmann en el lóbulo temporooccipital.

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Capítulo 11 – Configuracion interna del cerebro

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ESTUDIO DE LA CONFIGURACIÓN INTERNA POR MEDIO DE CORTES DE CEREBRO ESTUDIO DE LAS ESTRUCTURAS QUE LA CONFORMAN

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A)- Ganglios de la base. Núcleo accumbens. Fondo del estriado

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B) Sustancia innominada – Núcleo basal de Meynert

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C)- Tálamo óptico

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D)- Complejo nuclear amigdalino e hipocampo

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica

Capítulo 11 – Configuracion interna del cerebro

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ESTUDIO DE LA CONFIGURACIÓN INTERNA POR MEDIO DE CORTES DE CEREBRO ESTUDIO DE LAS ESTRUCTURAS QUE LA CONFORMAN A)- Ganglios de la base. Núcleo accumbens. Fondo del estriado El estudio de las estructuras que encontramos dentro del cerebro puede graficarse por medio de cortes, estos sean frontales (coronales), transversales (axiales) y parasagitales. Dentro de cada hemisferio encontramos la presencia del núcleo caudado, éste, junto al núcleo lenticular, formado a su vez por el putamen y el globo pálido forman el cuerpo estriado.

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Esquema “tridimensional” para ver las principales estructuras internas del cerebro. 1- Cabeza del caudado. 2- Cuerpo del caudado. 3- cola del caudado. 4- Núcleo lenticular. 5- Tálamo. (tomado de Investigación y ciencia)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Obsérvese en la figura 68 como el núcleo caudado presenta una cabeza, un cuerpo y una cola. Salir

En su parte inferior el núcleo caudado presenta una pequeña prolongación llamada núcleo accumbens, éste, se separa luego anatómicamente. Habíamos aprendido en apartados anteriores (ver área septal) que al núcleo accumbens también se lo llama accumbens septi y que accumbens quiere decir tapa, casquete, y corresponde a la “tapa” del septum verdadero.

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Esquema de los ganglios de la base. Ant- anterior. Post- posterior. TE- Tronco del encéfalo.

1- Cabeza del caudado. 2- Cuerpo del caudado. 3- Cola del caudado. 4- Putamen del lenticular.

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5- globo pálido. 6- Tálamo. 7- Núcleo accumbens. F- Fondo del estriado (fundus Striati).

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica En el esquema anterior se observa como entre la cabeza del caudado (1) y el putamen (4) se observa una unión (F) llamada Fundus Striati o simplemente fondo del estriado, Ciertamente, en su parte anterior los ganglios de la base están unidos. También se observa como por debajo aparece el núcleo accumbens (7)

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Veamos un par de preparados anatómicos para ver estas estructuras nuevamente.

Corte parasagital de cerebro donde se ve. 1- Cabeza del caudado. 2- Cuerpo del mismo. 3- Putamen. 4- Globo pálido. 5 Tálamo. 6- Núcleo accumbens. (Nissl)

El siguiente corresponde a dos cortes frontales realizados con distintas técnicas, Weigert, para fibras mielínicas, Nissl, para cuerpos neuronales.

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Cortes macroscópicos coronales donde se pueden ver, con la técnica de Weigert y Nissl las estructuras internas del cerebro. 1- Cabeza del caudado. 2- Putamen del lenticular. 3- Fundus striati. 4 Núcleo Accumbens.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica El núcleo accumbens (4) siempre forma el límite inferior del ventrículo lateral. (Corresponde al espacio en blanco central en las dos figuras anteriores) Vemos ahí que el ventrículo lateral viene en forma de V, como haciendo convergencia en sus paredes. Entonces en la parte inferior, en ese vértice, aparece el núcleo accumbens.

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Entre la cabeza del caudado, por arriba del fundus, aparecen fibras que quedan como “encapsuladas” entre ambos núcleos, a dicha estructura se la conoce como cápsula interna y esta parte anterior se denomina “brazo anterior”. Por fuera queda el Putamen (cáscara del lenticular), por dentro la cabeza del caudado, y por su parte inferior fondo del estriado. El fondo del estriado corresponde al verdadero estriado ventral. A los ganglios de la base se los conoce con el nombre de cuerpo estriado, debido a que sus fibras “estrían” a la cápsula interna, filogenéticamente al núcleo caudado y al putamen del lenticular se lo denomina neoestriado, al globo pálido se los llama paleoestriado y al complejo nuclear amigdalino, arquiestriado.

B) Sustancia innominada – Núcleo basal de Meynert Siguiendo hacia atrás tenemos una estructura formada por sustancia blanca que corresponde a la comisura blanca anterior (posterior al área septal), a este nivel, se ve que la comisura blanca separa el borde inferior del globo pálido de un sector llamado sustancia innominada; Aquí se encuentra un núcleo importante que es el núcleo basal de Meynert, núcleo importante ya que es el encargado de sintetizar toda la acetilcolina que llega hasta la corteza cerebral, es bien sabido que hay casos de síndrome demenciales donde el núcleo de Meynert esta atrofiado, ya sea por lesión involutiva o por trastornos vasculares.

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Dibujo de un corte frontal de cerebro que pasa por la comisura blanca anterior. (1) Se observa como esta deja por arriba al globo pálido (2) y por debajo a la sustancia innominada donde se aprecia el núcleo basal de Meynert (3). Los orificios que están marcado con el número (4) corresponden al espacio perforado anterior, por donde tra ns c u r ren los vasos sanguíneos.

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Resonancia magnética de cerebro donde se pueden ver las mismas estructuras que en el dibujo anterior. CBA- comisura blanca anterior. B- núcleo basal de Meynert. S- cisura de Silvio. P- parahipocampo. F- Fusiforme. Retroceder

C)- Tálamo óptico A medida que se avanza hacia niveles más posteriores, la cabeza del núcleo caudado va achicándose paulatinamente hasta transformarse en cuerpo, (se va adelgazando) y se separa del putamen, más precisamente, del lenticular. El lenticular se separa totalmente dividiéndose en putamen y globo pálido. A estos niveles, el cuerpo del caudado se dispone por arriba de una nueva estructura que aparece a estos niveles que es el Tálamo óptico. (tálamo: colchón)

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Corte frontal donde se ven las estructuras i n t e rnas a niveles más posteriores. 1 – Cuerpo del caudado. 2- Tálamo. 3- Putamen del lenticular. 4- Globo pálido. 5- Cápsula interna. (Weigert)

En sectores más posteriores, donde los ganglios de la base se separan hacia atrás y quedan como entidades independientes, la cápsula interna va ganando terreno y va “invadiendo todo el espacio que queda entre los ganglios de la base. A este nivel tenemos el brazo posterior de la cápsula. (Por donde pasan las vías motoras corticoespinales) Este es el sitio de las hemorragias capsulares que provocan el conocido síndrome capsular, caracterizado por la hemiplejia y hemianestesia contralateral. El tálamo, es de importancia porque por él van a atravesar las vías más importantes, tanto sensitivas como motoras. Muchos son los núcleos en los que el tálamo es dividido, pero en neuropsiquiatría los más importantes son: Núcleos intralaminares, centromediano, dorsomediano, anterior. Estos tienen íntima relación con el sistema límbico. Carlson usó a estos núcleos como base de su teoría sobre la producción de síntomas positivos en la esquizofrenia, postulando que la alteración a nivel del tálamo producía una falla en el “filtro” de la información sensitiva y a partir de ahí la producción de síntomas alucinatorios y delirantes.

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D)- Complejo nuclear amigdalino e hipocampo.

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Que ocurre en estos cortes con el lóbulo temporal? En la medida que avanzo en sentido antero posterior la primera estructura que aparece en dicho lóbulo es el complejo nuclear amigdalino (amígdala) que realiza una protusión en la cara inferior de la circunvolución del hipocampo que se llama gancho o uncus del hipocampo.

Corte frontal de cerebro donde se ve el lóbulo temporal (LT) para ver en la parte interna al complejo nuclear amigdalino (Am). Dicho núcleo “empuja” a la corteza cerebral formando el gancho o uncus del hipocampo (G). (Nissl)

Si hacemos un corte más posterior, la amígdala va disminuyendo su tamaño y aparece “como montada” arriba de una estructura que hace su aparición y es el hipocampo. Retroceder

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Corte frontal para ver a la amígdala (A) relacionándose por encima del hipocampo (Hip) en la parte interna del lóbulo temporal. (weigert)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Veamos niveles más posteriores del lóbulo temporal para ver el hipocampo solo. Salir

Corte frontal donde solo se observa el hipocampo. ( Nissl)

Algunas conclusiones: Las implicancias neuropsiquiátricas de algunas de las estructuras que hemos visto en este capítulo son las siguientes, basadas en datos que nos enseña la anatomía patológica y su correlación psiquiátrica. 1• La cabeza del caudado tiene que ver con la búsqueda. Estudios controlados demuestran que la cabeza del caudado tiene que ver con la necesidad de la búsqueda, demostrado en pacientes adictos sometidos a la “falta” de la sustancia adictiva y al “craving” que se dispara a partir de ahí y de otras situaciones. Esto también fue demostrado por medio del SPECT donde se han observado hiperflujo a nivel de los caudados. La cabeza del caudado tiene una importantísima conexión no solo con el lóbulo prefrontal sino con el área 4, el área prerolándica, la motora, voluntaria. Con relación a la búsqueda y a las conexiones recién descriptas (que tendría relación con el aprendizaje y la memoria del trabajo manual) la cabeza tiene importancia en el humano ya que gracias a esto aprendió a realizar tareas manuales “superiores”, como por ejemplo hacerse un sándwich, confeccionar una ropa, servirse en una copa, desarmar y/o armar un electrodoméstico, etc.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Parece ser que gracias a la cabeza del caudado, uno sabe dónde ir a buscar lo que necesita. Ya dijimos que esto tiene que ver, y es de gran importancia, con el entendimiento de la fisiopatología en las adicciones o con el alcoholismo (craving), también tiene relación con lo más sencillo y simple como ir por ejemplo a buscar un libro en la biblioteca. Todas estas actividades tienen que ver con la parte motora estriada y límbica de la cabeza del caudado.

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2• El área septal tiene que ver con el placer, sexual, oral, somático. 3• El núcleo accumbens tiene que ver con la toma de decisiones, por ejemplo “hoy voy de compras”, “voy a realizar ese llamado”, “renuncio a mi trabajo” etc. (que quiera ir de compras no quiere decir que vaya, queda claro), todo esto siempre relacionado con la sensación placentera que puede dar ese “proyecto” y esto está en íntima relación con el área septal. Mientras que la toma de decisiones, el placer y la búsqueda tienen que ver con el complejo caudado- área septal-núcleo accumbens más hacia regiones posteriores se forma otro aparato que es el sistema formado por el putamen-globo pálido. 4. Putamen: Relacionado por una parte, con la habituación del ser humano al medio (mudarse, reconocer en parte las nuevas habitaciones, acomodarse (encontrar lugares “cómodos”, acostumbrarse a los cambios.. Habría en parte una relación entre el putamen y la corteza temporal con algunos síntomas observados en los síndromes confusionales, parece ser que tanto el lenticular, en su parte límbica, como en la corteza temporal. Se puede perder la sensación de familiaridad.

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En la corteza temporal media habíamos referido que había relaciones en torno a la familiaridad de las cosas. Yo me familiarizo con las personas que conozco, con las casas, con el kiosco, con el colectivo, con la esquina, con la manzana de mi barrio. Esto tiene que ver con estructuras corticales que me producen memoria de los lugares, menos de las caras (que corresponde al lobulillo lingual ubicado por debajo de la calcarina), y todo, aparentemente, se graba en la circunvolución temporal media. Acá pueden pasar dos cosas: que la actividad de la circunvolución temporal media aumente o que disminuya:

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1-Si hay actividad irritativa de la circunvolución temporal media y las “funciones” aumentan, [ 104 ]

Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica todas las cosas van a tener que ver conmigo, me va a aumentar la familiaridad, y eso puede ser el comienzo de las autorreferencias, pueden aparecer también sensaciones de lo ya visto, de lo ya vivido.

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2-Cuando la actividad temporal disminuye se pierde la sensación de la familiaridad, el paciente se puede desorientar, perderse, confundirse. Algunos síndromes confusionales, como en las esquizofasias o los estados crepusculares transitorios muchas veces tienen que ver con la disminución en la actividad del lóbulo temporal que puede ser química, tumoral o estructural. Esto sobre todo esto se ve con más frecuencia en las personas jóvenes que empiezan con las autorreferencias o con los síndromes confusionales. En las lesiones putaminales, o cuando empiezan a desaparecer las fibras córtico estriadas, córtico putaminales, la persona empieza a perder la sensación de habituación y empieza a confundirse. El maestro Goldar siempre enseña: “Las destrucciones putaminales muchas veces van precedidas por que los pacientes se confunden, se desorientan y se pierden, es como la “caída de un edificio””. Entonces, en este caso se altera la habituación y es por una estructura subcortical, a diferencia de las confusiones temporales (que muchas veces van acompañadas de trastornos biográficos) que son de carácter cortical. 5. Globo pálido. Tiene dos importantes funciones por sus eferencias, que tienen que ver con el movimiento y con el habla. No es como el habla en sentido de la función del área de Broca de formación de la palabra expresada sino que es la de la sincronización motora de toda la musculatura para poder hablar correctamente con nuestro tono de voz, con nuestros volúmenes, etc.

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La alteración del globo pálido puede producir desde hemibalismo (movimientos bruscos de los miembros por alteración del núcleo subtalámico de Luys, que recibe información directa del pálido, regulando su descarga) hasta enfermedades neurológicas que se acompañan de síntomas psicóticos, como por ejemplo la enfermedad de Hallervorden – Spatz. (Que presenta depósitos de hierro en el pálido) También se ha visto implicado el pálido en pacientes que presentaban como síntoma mutismo aquinético donde la necropsia mostró destrucción del pálido.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Resumiendo, bien podría decirse que mientras el globo pálido se expresa (eferente) el putamen recibe información. (aferente)

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Asimismo es bien sabido que los ganglios de la base tienen que ver con lo motor tanto somático como límbico, con la regulación del movimiento y la relación que existe entre el pálido y el tálamo. (de ahí parte la teoría de Carlson sobre la producción de síntomas positivos en la esquizofrenia al fallar el filtro talámico que recibe toda la información del globo pálido) 6. El complejo nuclear amigdalino se relaciona con la actividad instintiva, miedo, lucha, huida, sociabilización, sexualidad. 7. El hipocampo es de vital importancia en la memoria. Ambos temas los desarro l l a remos en sistema límbico.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Capítulo 12 – Vias monoaminergicas

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Introducción

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1- Vías noradrenérgicas

109

2- Vías serotoninérgicas.

113

3- Vías Dopaminérgicas.

119

RESUMEN

124

Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica

Capítulo 12 – Vias monoaminergicas

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Introducción: La mayoría de los neurotransmisores que encontramos en el cerebro son sintetizados por núcleos ubicados en distintos niveles del tronco del encéfalo. Estos neurotransmisores van a “viajar” hasta niveles superiores corticales, llegando a sectores arqui o neocorticales. Para llegar a estos centros superiores necesitan de vías específicas formando así los SISTEMAS MONOAMINÉRGICOS. Filogenéticamente, y en la medida que se vayan adecuando a sus necesidades, los animales inferiores, a partir de la simple estructura medular, van desarrollando su sistema nervioso, así sucede con la aparición del bulbo raquídeo (médula oblongata), la protuberancia y el mesencéfalo, donde el desarrollo de la vista “hacia adelante” hace que se desarrollen los tubérculos cuadrigéminos para los reflejos óptico auditivos. Luego el animal se “corticaliza” apareciendo la arqui, la paleo y la neocorteza, hecho que en los mamíferos se jerarquiza de manera notable. Lo mismo ocurre con los neurotransmisores, estos, mientras en la médula son compuestos químicamente simples, como por ejemplo la glicina y la sustancia P, en la medida que la escala avanza la jerarquización también llega a estos, apareciendo los núcleos que enseguida vamos a ver y a partir de ahí, la síntesis de moléculas que van a tener impacto no solo cerebral en el sentido orgánico, sino mental, pues ya hace décadas se sabe que siempre que hay una alteración de “ciertos” neurotransmisores también hay un cambio en la conducta del individuo.

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Aprenderemos que a distintos niveles, por ejemplo, en la protuberancia, encontraremos núcleos específicos donde se va a sintetizar la noradrenalina, en el mesencéfalo encontraremos estructuras encargadas de sintetizar por un lado, dopamina, y por el otro, serotonina, para luego terminar en la base del cerebro con un tema ya visto, la sustancia innominada, para la síntesis de acetilcolina. Pero ante todo veamos un corte sagital del tronco del encéfalo para recordar sus partes

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica

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Corte sagital del tronco del encéfalo. B- Bulbo raquídeo. P- Protuberancia. M- Mesencéfalo. C- Cerebelo. T- tálamo. F- Fornix. CC- cuerpo calloso.

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1- Vías noradrenérgicas En la parte dorsolateral de la protuberancia aparece un grupo celular bien compacto que se denomina locus coeruleus. (coeruleus quiere decir azulado) El núcleo está ubicado cerca de la sustancia gris periventricular, próximo al cuarto ventrículo. El núcleo coeruleus está formado por dos tipos de neuronas. 1- Neuronas medianas, de forma redonda u ovalada con gránulos de melanina. 2- Neuronas pequeñas, ovaladas y sin pigmento.

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Capítulo de neuropsiquiatría

Neuroanatomía clínico psiquiátrica Cerca del locus coeruleus se encuentra un grupo de estructura similar llamado núcleo subcoeruleus. (subceruleus)

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Corte sagital del tronco del encéfalo donde se muestra la ubicación del Locus coeruleus en la parte dorsal de la protuberancia.

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También se lo puede estudiar en un corte transversal de la protuberancia, aumentando la parte dorsal de la misma.

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Capítulo de neuropsiquiatría

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Corte transversal de la protub e rancia donde se aprecia, en la cercanía del piso del IV ventrículo al locus coeruleus (LC). Por delante y por fuera se encuentran los núcleos motores del trigémino (NVT) y el Núcleo sensitivo del mismo (NSV)

El locus coeruleus es el principal núcleo que sintetiza noradrenalina, forma la mayor proporción de noradrenalina del sistema nervioso central, distintos autores oscilan sus porcentajes entre el 50 y el 90 % de la cantidad de noradrenalina sintetizada por el LC. Por su ubicación el locus coeruleus es un núcleo que pertenece a la formación reticulada protuberancial. Las fibras que salen del núcleo y que se van a dirigir en forma ascendente hasta niveles cerebrales formaban parte de algo que hace dos décadas se conocía con el nombre de sistema SARA, (el sistema activador reticular ascendente), Era un sistema que tenia íntima relación con el sistema activador hipotalámico que se ponía en juego con el despertar y la vigilia. (actualmente el nombre SARA está un poco en desuso) Las fibras que salen del locus coeruleus tienen varios trayectos, siendo los de importancia los axones que comienzan a ascender, cuando pasan por niveles mesencefálicos configuran el comienzo de un fascículo que se llama Fascículo prosencefálico medial (FPM). Este fascículo

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica fue bien estudiador por Tsai en el año 1925, el mismo que describió el área tegmental (que vamos a ver más adelante)

Corte transversal del tronco del encéfalo para ver al fascículo prosencefálico medial (FPM) en su trayecto ascendente hacia sectores diencefálicos para luego torcerse hacia el área septal. La flecha indica que luego va a seguir su recorrido hacia niveles corticales.

Las fibras que forman parte del fascículo prosencefálico medial (FPM) ascienden y una vez ubicadas en niveles diencefálicos se introducen en el cíngulo (fibras que forman la circunvolución del cuerpo calloso), siguen todo su recorrido para llegar hasta la circunvolución del parahipocampo, para terminar luego en el hipocampo, en la amígdala y en el polo temporal. A medida que va pasando por el cerebro, el FPM deja fibras en los siguientes lugares: Hipotálamo y tálamo, Área septal, núcleo accumbens, núcleo caudado, corteza frontal, orbitaria anterior, corteza del cíngulo, corteza parietal, hipocampo, núcleo amigdalino y corteza temporal temporal. Estos mismos sectores van a ser también el final de las fibras serotoninérgicas y dopaminérgicas que enseguida aprenderemos.

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Cara interna del cerebro para observar algunos sectores donde termina el fascículo prosencefálico medial. T- tálamo. H- hipotálamo. As- área septal. Cor- corteza orbitaria. CPF- corteza prefrontal. Cin- corteza del cíngulo. CT- corteza temporal (en el esquema no están representadas las estructuras internas)

También hay fibras noradrenérgicas que salen de este núcleo que se dirigen en forma posterior hasta el cerebelo y fibras descendentes que terminan en la médula espinal. Se vio que los trastornos adrenérgicos en el SNC tienen alguna relación con los trastornos del temperamento (depresión), en la atención, en el despertar, en las respuesta de alerta y en la ansiedad. (Ver área prelímbica, área 32)

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2- Vías serotoninérgicas.

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Las conexiones serotoninérgicas del sistema nervioso central tienen su origen en los núcleos del rafé, estos núcleos están dispersos a lo largo de todo el tronco del encéfalo y pertenecen a la formación reticular. Son los encargados de sintetizar serotonina.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Veamos en este dibujo del tronco del encéfalo la ubicación de los núcleos del rafé. Salir

Corte sagital del tronco del encéfalo para ver los núcleos del rafé. 1- Núcleo dorsal del rafé ( B7). 2- Núcleo linear del rafé. 3- N. medial. 4- N. central.(B6 y B8). 5- N. protuberancial. 6- N. Magno o mayor.(B3) 7- N pálido (B1) 8- N oscuro (B2). M- Mesencéfalo P- Protuberancia. B- Bulbo raquídeo.

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Mesencéfalo: Cuando se estudia el mesencéfalo en cortes transversales se observa en su parte más posterior, en la línea media un orificio que se denomina acueducto de Silvio, éste está rodeado por una masa de sustancia gris que llamada sustancia gris periacueductal. En la misma formación reticulada pero a nivel mesencefálico, los grupos neuronales que nos interesa en este apartado se disponen de una en la línea media. Estos núcleos ubicados en la línea media se llaman núcleos del rafe, (rafe quiere decir “línea media”) y su función es la síntesis y liberación de serotonina. No solo estos núcleos están en la sustancia gris periacueductal, también se los ve por delante de la misma.

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Corte transversal del mesencéfalo donde se puede apreciar la sustancia gris periacueductal (1) y dentro de ella al núcleo dorsal del rafé (B7). El núcleo medial (m).

TCS- Tubérculos cuadrigéminos superiores. NR – Núcleo rojo. SN- Sustancia nigra. PC- Pedúnculos cerebrales.

En el mesencéfalo encontramos tres núcleos del rafé. 1- Núcleo dorsal del rafé ( B7): Es el más importante, la mayoría de sus fibras se van a dirigir en forma ascendente hacia distintos centros cerebrales, lo hace, como la mayoría de las fibras monoaminérgicas por medio del fascículo procensefálico medial. 2- Núcleo linear del rafé. 3- N. medial.

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Corte trasversal del mesencéfalo donde se especifica solamente la sustancia gris periacueductal (SGPA) para observar al núcleo dorsal del rafé (NDR B7), el núcleo medial (NM). As- Acueducto de Silvio. IV- Núcleo motor del nervio patético.

En la protuberancia los núcleos del rafé son el núcleo central (B6, B8), el núcleo protuberancial y el núcleo magno (B3) y en el bulbo raquídeo los núcleos pálido (B1) y oscuro (B2) (estos esquematizados en la figura 83). Los núcleos del rafé van a emitir sus prolongaciones hacia distintos sectores del sistema nervioso central, estos van a tener dirección ascendente (constituyendo parte del fascículo prosencefálico medial), y descendente hasta niveles medulares.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica En el esquema que sigue vamos a ver estas conexiones. Salir

Esquema sagital del tronco del encéfalo y cara interna del cerebro donde se ven las proyecciones serotoninérgicas. ND- Núcleo dorsal del rafé. NP- Núcleos protuberanciales. m- núcleo magno (B3). NO- Núcleos bulbares. Las fibras ascienden por medio del fascículo prosencefálico medial (1) sigue su tra yecto tanto por el cíngulo (Cng) como por el fornix (T más grande) para terminar principalmente en tálamo (T), área septal y ganglios de la base distribuyéndose finalmente en la corteza cerebral (Ctz), hipocampo (H) y amígdala (A).

En el esquema que sigue muestro todos los lugares donde terminan las fibras serotoninérgicas que salen de los núcleos del rafé. (comparar con el esquema anterior)

Esquema que muestra todos los centros donde term i n a n las fibras serotoninergicas. 1- Oliva bulbar. 2- Locus Coereleus (núcleo protuberancial que sintetiza noradrenalina). 3- Tálamo. 4- Núcleo de la habénula. 5- Hipotálamo. 6- Área preóptica. 7- Núcleos septales.

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8- Núcleo accumbens. 9- Núcleo caudado. 10- Núcleo de la bandeleta diagonal de Broca. 11- Trígono olfatorio. 12- Corteza endopiriforme. 13- Núcleo amigdalino. 14- Hipocampo. 15- Cuerpo abollonado. 16- Tubérculos mamilares. 17- Sustancia nigra y núcleo interpeduncular.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Resumiendo: Salir

1- Todas las fibras que salen de los núcleos dorsal y central del rafé, principalmente, se dirigen hacia arriba formando parte del FASCÍCULO PROSENCEFÁLICO MEDIAL, que a nivel del diencéfalo dobla hacia adelante dejando fibras en los núcleos enunciados en el esquema anterior. (ver el dibujo) T- Obsérvese que las fibras que van hacia el hipocampo (H) llegan principalmente a través del trígono o fornix (T), también lo hacen por medio del fascículo del cíngulo (Cng). Ctz- Las fibras que pasan de largo a través de los núcleos septales se dirigen hacia la neocorteza, principalmente frontal y parietal. 2- Las fibras que emergen de los núcleos del rafé situados en la parte más inferior del tronco del encéfalo se dirigen hacia niveles medulares. El más importante de los núcleos del rafe es el núcleo del rafe dorsal. Los núcleos del rafe están en todo el tronco del encéfalo, tomando importancia los mesencefálicos. Aparentemente y por estudios realizados en los últimos 10 años, la sustancia gris periacueductal tiene 4 funciones básicas y de acuerdo a su estimulación, pueden dar las siguientes respuestas: • Respuesta ansiogénica. • Ansiólisis. • Respuesta de pánico. • panicolisis.

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Las investigaciones de Price demuestran que la sustancia gris periacueductal, de acuerdo a los distintos sectores que se estimulen, sean dorsales, laterales o ventrales, va a dar respuestas de ansiedad, de calma, de miedo y/o de terror. Estos estudios concuerdan con los trabajos psiconeurofarmacológicos quienes refieren la íntima relación existente entre los ataques de pánico y los núcleos del rafé mesencefálicos. Pero ¿Quién es el que representa corticalmente el miedo? El lóbulo temporal. Recuerden que los valores preventivos, por medio de la determinación de las situaciones el peligro, dan respuestas temerosas y de cuidado para preservar la integridad física del individuo. Tanto la ansiedad y el miedo, en su justa medida, son normales y necesarios. Cuando estas conductas, miedo y ansiedad, comienzan en exceso, aparecen los síntomas de ansiedad y de angustia características de los

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica cuadros de ansiedad generalizada, pueden sobrevenir respuestas de pánico y bien es sabido por todos que se puede llegar que hasta el terror y la parálisis. Todo esto está mediado por la amígdala y la corteza temporal. De ahí la importancia de la farmacodinamia de las benzodiazepinas y de los antidepresivos, tanto IRSS como los nuevos “duales” del mercado, ya que su “target” son estos sectores mesencefálicoprotuberanciales. (incluido el locus coeruleus visto en el apartado anterior)

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3- Vías Dopaminérgicas. Aunque son varios los núcleos ubicados en el tronco del encéfalo y en el cerebro que tienen relación con la síntesis y liberación de dopamina, dos son los centros más importantes, estos centros están ubicados en el mesencéfalo y son: 1- Sustancia nigra de Soemmering 2- Área tegmental ventral de Tsai. Recuerden que cuando los cuerpos neuronales se agrupan forman núcleos y cuando están dispersos conforman áreas. Veamos un esquema para observar la disposición de todos estos centros.

Dibujo sagital del tronco del encéfalo para ver las estructuras que sintetizan dopamina. (éstas están numeradas y coloreadas en negr o ) CCC: Circunvolución del cuerpo calloso (gyrus cinguli o circ. del cíngulo). CC: Cuerpo calloso. TC: Tubérculos cuadrigéminos. P: Protuberancia.

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B: Bulbo raquídeo. 1: Porción compacta de la sustancia nigra (A9). 2: Área tegmental ventral de Tsai (A10). 3: Núcleo reticular mesencefálico (A8). 4: Núcleo infundibular del hipotálamo (A12). 5: Bulbo olfatorio (A15).

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Estos últimos 5 puntos ( remarcados en negro en la fig 88) son los núcleos que sintetizan dopamina, siendo los más importantes como se expuso más arriba, la sustancia nigra y el área tegmental ventral, núcleos mesencefálicos. Ahora, en un corte transversal del mesencéfalo vamos a poder apreciar estos dos centros.

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Dibujo de un corte transversal de mesencéfalo donde a la izquierda se representa una tinción de Nissl y a la derecha un Weigert. TC- Tubérculos cuadrigéminos. SG- Sustancia gris periacueductal.

NR- Núcleo rojo. SN- Sustancia nigra. PC- Pedúnculo cerebral. ATV – la flecha marca el área tegmental ventral.

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A partir de estas dos estructuras, el área tegmental ventral y la sustancia nigra, sus axones van a ascender a niveles superiores y van a formar 2 (dos) importantes sistemas eferentes. ¿Dónde terminan las fibras dopaminérgicas de origen mesencefálico? Para ello, un esquema.

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Esquema sagital del tronco del encéfalo y cerebro basal para ver los destinos de las fibras dopaminérgicas. 1- Cabeza del núcleo caudado. 2- Putamen del núcleo lenticular. 3- Núcleo del lecho (bed) de la stría terminalis. 4- Núcleo septal lateral. 5- Núcleo accumbens. 6- Núcleo central de la amígdala. 7- Tubérculo olfatorio. CCC- Circ. del cuerpo calloso. CPF- Corteza prefrontal. ER- Corteza entorrinal. M- Mesencéfalo. P- Protuberancia. B- Bulbo raquídeo

En la figura 90 se aprecian los destinos finales dopaminérgicos resaltados con distintos contrastes y son los enumerados: 1- Cabeza del núcleo caudado 2- Putamen del núcleo lenticular 3- Núcleo del lecho de la Stría terminalis 4- Núcleo septal lateral. 5- Núcleo accumbens. 6- Núcleo central de la amígdala 7- Tubérculo olfatorio. Pero, como hace la sustancia nigra y el área tegmental ventral para mandar esta información a los centros recién citados?

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica De la siguiente manera, primero el dibujo y luego la explicación: Salir

Sistemas eferentes dopaminérgicos. A- Sistema nigroestriado en líneas llenas. B- Sistema mesolímbico cortical, en líneas punteadas. (Por medio del fascículo prosencefálico medial) a- Sustancia nigra y núcleo reticular. b- Área tegmental ventral. 1- Putamen. 2- Núcleo caudado. 3- Núcleo del lecho de la stría terminalis. 4- núcleo central de la amígdala. 5- Núcleo septal lateral. 6- Núcleo accumbens. 7- Tubérculo olfatorio. 8- Corteza entorrinal. CCC: Corteza del cíngulo. CPF: Corteza prefrontal.

De la parte compacta de la sustancia nigra y del núcleo reticular del mesencéfalo (a) salen las fibras que van a formar el primer sistema llamado nigroestriado (A); dichos axones se van a dirigir principalmente hacia los siguientes núcleos:

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1- Putamen 2- Núcleo caudado 3- Núcleo del lecho de la Stria terminalis. 4- Núcleo central de la amígdala. Este sistema está involucrado en la regulación extrapiramidal de los movimientos voluntarios.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica La alteración de dicho sistema produce el ya conocido síndrome hipertónico hipoquinético, caracterizado por la rigidez, hipertonía, lentitud en los movimientos y temblores. (Síndrome de Parkinson) Hecho ya conocido que éste sistema es el responsable de los efectos colaterales extrapiramidales tempranos que ocurren con la administración de neurolépticos.

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El segundo sistema parte del área tegmental ventral de Tsai (b) donde sus fibras se dirigen hacia arriba y luego hacia adelante originando el llamado sistema mesolímbico, estas fibras, para llegar a sus respectivos destinos, tienen que viajar por el ya conocido fascículo prosencefálico medial (B en la figura anterior en líneas de puntos), (formando la parte dopaminérgica del fascículo prosencefálico), estos axones terminan en (cotejar con la figura 91): CCC: Corteza del cíngulo CPF: Corteza prefrontal 2- Cabeza del núcleo caudado 5- Núcleo septal lateral 6- Núcleo accumbens 7- Tubérculo olfatorio 8- Corteza entorrinal. Cabe recordar que por estos dos sistemas los antipsicóticos producen sus efectos: 1- Terapéuticos, a través del fascículo prosencefálico medial y sus target. (En el tratamiento de los síntomas psicóticos, delirios, alucinaciones) 2- Terapéuticos a través de conexiones indirectas entre la corteza orbitoprefrontal y el área tegmental de Tsai en la regulación del sistema mesolímbico y mitigación de la producción de síntomas negativos (alogia, apatía, abulia, etc.)

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3- Adversos, a través de la vía nigroestriada (síntomas parkinsonianos, distonías agudas, diskinesias tardías, etc. ) En el mesencéfalo encontramos también el área tegmental dorsal de Gudden, no reprensentada en los dibujos, está ubicado en el rafé mesencefálico por debajo de la sustancia gris periacueductal y aparentemente tiene relación con el sistema serotoninérgico

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RESUMEN

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Los distintos centros corticales, frontales, parietales y temporales, junto a centros di y telencefálicos, como por ejemplo, los ganglios de la base, el área septal, (incluyendo el núcleo accumbens), el tálamo, hipotálamo, el hipocampo y el núcleo amigdalino principalmente, van a recibir a todos los neurotransmisores sintetizados a distintos niveles del tronco del encéfalo. La noradrenalina, formada en el locus coeruleus ubicado en la protuberancia, la serotonina, sintetizada en los núcleos del rafé, principalmente mesencefálicos, la dopamina, formada en el área tegmental ventral (no hay que olvi dar el sistema nigro estriado). Se podría incluir también a la acetilcolina sintetizada en el núcleo basal de Meynert, que lo estudiamos cuando se vio la sustancia innominada. Todas estas fibras forman el fascículo prosencefálico medial, que desde niveles mesencefálicos asciende para dejar todos estos neurotransmisores en el cere b ro. Este es el camino por donde viajan estas sustancias. Parte de las vías dopaminérgicas, que proceden del área tegmental ventral formaran parte del sistema mesolímbicocortical. Todo esto está relacionado con la psi cofarmacología, ya que parte de los “target” están íntimamente relacionado con todo lo que vimos con los sistemas monoaminérgicos.

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Capítulo 13 – Sistema Limbico A - Anatomia de la formacion del Hipocampo

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Estructuras que conforman el hipocampo

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B- COMPLEJO NUCLEAR AMIGDALINO

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147

Conexiones del complejo nuclear Amigdalino

150

A- Aferencias

150

B- Eferencias

150

Caso clínico

154

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Capítulo 13 – Sistema Limbico Salir

El sistema límbico es un conjunto de estructuras ubicadas en distintas partes del encéfalo, que están conectadas entre sí por medio de conexiones, tanto aferentes como eferentes, donde, en algunos casos, pueden formar circuitos bien delimitados (como por ejemplo el circuito de Papez o el circuito de Nauta); El sistema límbico esta relacionado con las emociones, la conducta, el pensamiento, la interpretación del mundo que nos rodea, es el encargado de las respuestas viscerales y somatomorfas ante estímulos externos y/o internos (lucha, ira, huida), respuestas sexuales, sentimientos, memoria etc. etc. Un concepto importante es no confundir dos cosas distintas, por un lado lo que se denomina lóbulo límbico de Broca y por otro lado el sistema límbico.

1. LÓBULO LIMBICO: (El nombre límbico proviene del latín que significa borde, margen), conocido también como cerebro límbico, descrito por Paul Broca en el año 1878, quien expresaba “adopte el nombre de circunvolución límbica ya que esta es una constante que delimita el “limbo” de un hemisferio cerebral”. Broca se refirió a 2 (dos) arcos, ubicados en la cara interna del cerebro, un arco superior, que corresponde a la circunvolución del cuerpo calloso y otro inferior, que corresponde a la circunvolución del hipocampo. A la unión de las dos circunvoluciones se las conoce con el nombre de gyrus fornicatus.

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Cara interna del cerebro donde se pueden apreciar los dos arcos, el superior o circunvolución del cuerpo calloso y el arco inferior o la circunvolución del Hipocampo.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica a)- Circunvolución del cuerpo calloso: Esto ya se ha visto en capítulos anteriores, corresponde a la circunvolución ubicada entre el cuerpo calloso y la cisura calloso marginal. Las fibras que van por dentro de esta circunvolución, en sentido anteroposterior se las conoce con el nombre de cíngulo (que quiere decir “cinturón”) y es por eso que a la circunvolución del cuerpo calloso también se la conoce con el nombre de circunvolución del cíngulo o gyrus cinguli.

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b)- Circunvolución del hipocampo: Fue estudiada en el apartado de la cara inferior del lóbulo temporooccipital donde encontramos la circunvolución témporooccipital interna, ubicada por d e n t rodel surco colateral, a dicha circunvolución la dividimos en dos partes, una anterior llamada circunvolución del parahipocampo y una posterior llamada lingual. Veamos como se ven estas estructuras en una resonancia magnética (RM)

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Resonancia magnética de cerebro donde se pueden ver los dos arcos. El superior (CCC) y el inferior o circunvolución del hipocampo. CCM – cisura callosomarginal.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Veamos ahora a la circunvolución del parahipocampo vistos desde una cara inferior. Salir

Vista inferior del cerebro donde se ve 1- surco temporooccipital o surco colateral. Por dentro se ve la circunvolución del hipocampo (en punteado). 2- Uncus o gancho del hipocampo.

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La parte anterior de la circunvolución del hipocampo recibe el nombre de lóbulo piriforme (en forma de pera).

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Cuando se estudia el lóbulo temporal, una de las características de éste es que en su parte interna presenta una estructura que se denomina formación del hipocampo. El hipocampo aparece por dentro como resultado del crecimiento de la parte “nueva” de la corteza cerebral (neocortex) que se lleva, en su evolución filogenética al hipocampo hacia dentro.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Veamos un corte frontal del cerebro para ver el hipocampo. Salir

Corte coronal del cerebro donde se puede ver en la parte interna del lóbulo temporal (LT) al hipocampo (marcado con la flecha). LF- lóbulo frontal. CS- cisura de Silvio. (Weigert)

2- SISTEMA LIMBICO: Este término incluye a todos los componentes del lóbulo límbico y a

los núcleo subcorticales asociados, que son los siguientes: Formación del hipocampo, Complejo nuclear amigdalino, núcleos septales, hipotálamo, epitálamo, núcleos talámicos anteriores, centromediano y dorsomediano y parte de los ganglios basales, junto a las conexiones y circuitos en que intervienen. Clásicamente se puede estudiar al sistema límbico estudiando dos grandes estructuras, arriba subrayadas, la formación del hipocampo y el núcleo amigdalino.

A - ANATOMÍA DE LA FORMACIÓN DEL HIPOCAMPO En el cerebro humano, el hipocampo esta en la parte más interna del lóbulo temporal; formado principalmente por corteza rudimentaria, ya que es un derivado arquicortical, por lo tanto tiene 3 capas celulares que más adelante las veremos. (A diferencia de las 6 capas que presenta el neocortex) En los animales inferiores, principalmente en los primeros vertebrados, como por ejemplo los marsupiales, el hipocampo esta ubicado en la parte superior e interna de los hemisferios.

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Corte frontal del cerebro de un marsupial (comadreja) para observar la ubicación del hipocampo (H). (Nissl)

Con el avance filogenético del neocortex, a partir de cortezas primitivas que ya aparecen en el reptil, la corteza hipocámpica es desplazada hacia el sector posterior e interno del lóbulo temporal, alcanzo su más elevada organización en el hombre.

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Corte frontal donde se muestra la ubicación del hipocampo (H). (weigert)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica El hipocampo no representa a todo el arquicortex, el mismo, se extiende en forma de una delgada banda denominada “taenia tecta”, descripta por Lancisi, también conocida como “estrías laterales de Lancisi”. Esta banda se extiende desde el hipocampo hacia la superficie posterior y luego se dispone por detrás del rodete o esplenio del cuerpo calloso para disponerse luego por arriba de este.

Disección del cerebro donde se resecó la parte superior de la corteza cere b ral para descubrir la c a ra superior del cuerpo calloso para ver las estrías longitudinales. Se marcan con una flech a las estrías laterales o taenia tecta, que corresponde al hipocampo rudimentario (Tt)

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Si vemos un esquema de la cara interna del cerebro puede entenderse como la taenia tecta (arquicortex) queda cubierta por la circunvolución del cuerpo calloso y que la formación del hipocampo queda”envuelto” por el arco inferior de Broca. (Circunvolución del hipocampo) Dicho de otra manera: El hipocampo y la taenia tecta quedan como “protegidos” por el cerebro límbico de Broca, por eso se dice que el arquicortex, (hipocampo y taenia tecta) es un cortex intralímbico. (por que queda por dentro)

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Dibujo de la cara interna donde se puede observar el arquicortex, formado por el hipocampo y la taenia tecta cubiertos por la circunvolución del hipocampo y la del cuerpo calloso respectivamente.

ESTRUCTURAS QUE CONFORMAN EL HIPOCAMPO Ya habíamos dicho que el hipocampo, era desplazado hacia atrás y dentro por el crecimiento del lóbulo temporal, en este lugar, se diferencia en las estructuras que vamos a ver más adelante. Aparece un surco llamado surco del hipocampo que con la evolución se hace más profundo separando a la formación del hipocampo de la circunvolución del parahipocampo.

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Corte frontal del hipocampo para mostrar el surco del hipocampo y como se relaciona el hipocampo por arriba y la circunvolución del parahipocampo por debajo. (Weigert)

El hipocampo en su desarrollo vuelve a curvarse hacia dentro y termina formando una nueva estructura llamada circunvolución dentada o circunvolución abollonada o giro dentado.

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Corte frontal que muestra la circunvolución del parahipocampo, hipocampo y el cuerpo abollonado (giro dentado). Se marca también el surco del hipocampo. (Nissl)

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La parte superior de la circunvolución del parahipocampo, que esta en relación con el surco del hipocampo es conocida con el nombre de subículum (“elevar, levantar”, “que soporta”) por arriba de esta se “apoya” la formación del hipocampo. La zona de transición que queda por debajo del subículum se llama presubículum.

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Corte frontal del hipocampo para ver las partes superiores de la circunvolución del parahipocampo donde se muestran la ubicación del subículum y el presubículum. (Nissl) Retroceder

La importancia de conocer la ubicación del presubículum es saber que en él termina el fascículo del cíngulo. El fascículo del cíngulo fue visto en cara interna del cerebro. Las células piramidales del hipocampo (aprenderemos que el hipocampo tiene tres capas celulares y que la capa del medio corresponde a neuronas piramidales) emiten sus axones periféricamente y se disponen por fuera cubriendo al hipocampo... estas fibras forman lo que se denomina “alveo” o “alveus” (blanco) (cabe destacar que el hipocampo es una estructura cubierta por sustancia blanca, el alveo)

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Corte frontal para ver las fibras periféricas del hipocampo – Alveus – (Weigert) Imprimir

Las fibras del alveo, que no son más que las fibras de las neuronas piramidales que se encuentran en el hipocampo, se dirigen hacia la cara media del hipocampo y forman una estructura aplanada, con forma de cintilla llamada cuerpo franjeado o fimbria. El cuerpo franjeado es la estructura más i n t e rna con relación al hipocampo y a la circunvolución dentada. (Más adelante veremos como la fimbria se continua con el nombre de trígono o fornix)

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Igual foto que la figura anterior, se agrega por dentro del alveus a la fimbria (cuerpo franjeado) futuro fornix. (weigert)

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Si unimos todo lo escrito hasta ahora se puede decir que la formación del hipocampo esta formado por tres estructuras que son: 1. Hipocampo propiamente dicho. ( se lo conoce con el nombre de Asta de Ammon) 2. Cuerpo abollonado. (giro dentado) 3. Fimbria. (cuerpo franjeado)

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Vista frontal para ver sus tres estructuras. El asta de Ammon, el giro dentado y la fimbria.

Estas mismas estructuras vistas desde arriba se disponen de la siguiente manera.

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Vista superior del lóbulo temporal para ver su parte medial, se ha resecado en el dibujo toda la corteza. Se observan las tres estructuras que constituyen la formación del hipocampo. 1- Asta de Ammon 2- Cuerpo franjeado 3- Cuerpo abollonado

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Nota: Al hipocampo propiamente dicho se lo llama también Asta de Ammon, cuerno ammonis o cuernos de Ammon indistintamente. Imprimir

La circunvolución dentada (fascia dentada o circunvolución abollonada), esta ubicada entre el surco del hipocampo por debajo y el cuerpo franjeado por arriba. (Ver dibujos anteriores) En vistas sagitales, se dirige hacia atrás y en su trayecto anteroposterior acompaña al cuerpo franjeado hasta las cercanías del esplenio del cuerpo calloso donde se separa de éste para disponerse por detrás del rodete transformándose en lo que se ha denominado la circunvolución fasciolada, fasciola cinerea o bucles de Andrea Retzi.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica

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Dibujo de la cara interna del cerebro para ver al giro dentado (1) que se dirige hacia atrás y por debajo del rodete o esplenio del cuerpo calloso, (R) se separa de la fimbria (F) (marcado con un *) para disponerse por detrás para formar la fasciola cinerea (2).

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La circunvolución fasciolada se dispone en la cara superior del cuerpo calloso para luego expandirse en una lámina delgada de sustancia gris llamada indusium griseum (circunvolución supracallosa). A ambos lados del indusium griseum se encuentran dos eminencias longitudinales que discurren por arriba del cuerpo calloso llamadas estrías longitudinales de Lancisi, que se dividen en externas e i n t e rnas. (Recordemos que las externas se las llamaban también taenia tecta)

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Disección de la cara superior del cuerpo calloso para mostrar el 1-indusium griseum. 2-estría media 3 estrías laterales (taenia tecta).

Mientras el indusium griseum y las estrías de Lancisi se dirigen hacia delante y pasan por la rodilla del cuerpo calloso para continuarse con la circunvolución subcallosa, la circunvolución dentada se dirige hacia delante hasta la cara inferior del uncus o gancho del lóbulo temporal denominándose en este lugar cintilla de Giacomini. La transición gradual de seis capas a tres se produce desde el parahipocampo, pasando por el subículum y prosubiculum hasta llegar a la formación del hipocampo.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica La formación del hipocampo presenta 3 (tres) capas celulares Salir

1- Capa polimorfa 2- Capa piramidal: compuesta por células piramidales grandes y pequeñas tipo Golgi II 3- Capa molecular

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Corte frontal del hipocampo para ver sus tres capas- Polimorfa, piramidal y molecular. Imprimir

Si bien la citoarquitectura del hipocampo es prácticamente uniforme hay diferencias celulares en estructura y conexiones. Por esto Lorente de No, en el año 1934 dividió al hipocampo en sectores denominados CA 1, CA 2, CA 3, CA 4 (CA viene de “cuerno de ammon”)

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Foto del hipocampo para ver los campos de Lorente de No (campos CA1, CA2, CA3 y CA4) y su relación con el área dentata y el subículum.

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La circunvolución dentada ( giro dentado) presenta, al igual que el hipocampo, tres capas, pero a diferencia de éste, en vez de tener una capa piramidal presenta una granular. 1- Capa molecular 2- Capa granular 3- Capa polimorfa

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Corte frontal del giro dentado para ver sus tres capas, polimorfa, granulosa y molecular.

Ya vimos más arriba que el hipocampo está compuesto por 3 estructuras, que son el asta de Ammon, el cuerpo franjeado y el cuerpo abollonado. Las fibras que salen del hipocampo (más precisamente los axones de las neuronas piramidales) primero van a formar el alveus, se dirigen hacia dentro y forman la fimbria, estas fibras cambian de dirección y se dirigen hacia atrás para continuarse con el nombre de Trígono, fornix o bóveda de los 4 pilares de Winslow.

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Cara interna del cerebro donde se ve CCC- Circunvolución del cuerpo calloso. CC- Cuerpo calloso. Sl- Septum lucidum. T- Trígono o fornix. CH- Circunvolución del hipocampoH- Hipocampo.

Recordemos que el trígono cerebral llega hasta el área septal (sector ubicado por delante de la comisura blanca anterior) y a los tubérculos mamilares (núcleos hipotalámicos). Veamos un dibujo del trígono. Retroceder

Dibujo extraído del Atlas de neuroanatomía de Frank Netter donde se dibuja la forma del trígono. H- Hipocampo. Cf- Cuerpo franjeado. Pp- pilar posterior del trígono. Cp- cuerpo del fornix. Pa- pilar anterior. Tm- tubérculos mamilares. LD- Lira de David o Psalterio.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica La lira de David o Psalterio corresponde a las fibras comisurales del hipocampo que unen a ambos fornix entre sí.

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El fornix, por medio de su pilar anterior, cuando llega a nivel de la comisura blanca anterior se divide en dos tipos de fibras. Por un lado un conjunto de fibras que van a pasar por delante de la comisura, van a ser las fibras precomisurales y van a llegar al área septal. Por el otro, fibras que van a pasar por detrás de la comisura, éstas van a llegar a los tubérculos mamilares y son las fibras poscomisurales. 1. Fibras precomisurales: al Área septal. 2. Fibras poscomisurales: a los tubérculos mamilares.

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Dibujo de la cara intern a para ver la terminación del pilar anterior del fornix (Fx). Negro- fibras precomisurales al área septal (As). Rojo- fibras poscomisurales a los tubérculos mamilares. TM- tubérculos mamilares.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica B- COMPLEJO NUCLEAR AMIGDALINO: Es un núcleo ubicado en el espesor del gancho del hipocampo (lóbulo temporal) y corresponde al arquiestriado, se ve en el corte Nro. 5 de Jakob (pasa por la comisura blanca anterior), se relaciona por detrás con la cola del núcleo caudado, por arriba con el núcleo lenticular, por dentro con el área olfatoria, y por fuera con el antemuro (claustro).

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Dibujo que representa un corte frontal del cerebro que pasa por la comisura blanca anterior (CBA).

Se ve la amígdala en la parte interna del lóbulo temporal (Am). P- Putamen.

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Ant- Antemuro. C- Núcleo caudado. Gp- Globo pálido.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Como se vería éste corte en una RM. Salir

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Corte coronal donde se ve la amígdala señalada con una punta de flecha rosa. CBA- comisura blanca anterior.

P- Putamen. Gp- globo pálido. C- Núcleo caudado. Ant- antemuro o claustro. Véase la amígdala contralateral sin marcar.

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El complejo nuclear amigdalino se lo divide en 2 grupos nucleares: 1. grupo nuclear córtico medial 2. grupo nuclear basolateral.

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Vista superior para ver el complejo nuclear amigdalino(flecha), se ven sus dos principales grupos celulares, CM- Grupo córtico medial. Bl- Grupo baso lateral.

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CONEXIONES DEL COMPLEJO NUCLEAR AMIGDALINO

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A- Aferencias 1. ESTRIA OLFATORIA EXTERNA 2. HIPOTALAMO 3. CORTEZA CEREBRAL 4. TRONCO DEL ENCÉFALO 1. Estría olfatoria externa: Trae información de la vía olfatoria, llega al grupo nuclear córtico medular. 2. Hipotálamo: Varios núcleos están relacionados con la amígdala, el área preóptica, el grupo anterior y el grupo lateral principalmente. 3. C o rteza cerebral: Principalmente de la corteza temporal inferior, Parietal superior, órbitofrontal y piriforme. (polo temporal) 4. Tronco del encéfalo: donde se destacan fibras provenientes: a)- De la formación reticulada (núcleos del rafé y parabraquiales) (fibras serotoninérgicas) b)- De la Sustancia nigra y área tegmentaria mesencefálica (fibras dopaminérgicas) c)- A f e rentes noradrenérgicos que vienen desde el locus coeruleus. (Núcleo ubicado en la protuberancia) Las fibras que provienen del tronco del encéfalo ya han sido vistas en el capítulo de vías monoaminérgicas.

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Podría agregarse también que a la amígdala llega información sensorial y sensitiva que proviene de receptores sensitivos y se dirigen hacia el grupo nuclear basolateral. Imprimir

B- Eferencias

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Las principales eferencias del complejo nuclear amigdalino son 4 (cuatro): Avanzar

1: ESTRÍA TERMINAL

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica 2. PROYECCIÓN AMIGDALOFUGA VENTRAL 3: PEDÚNCULO TALAMICO INFERIOR 4. BANDELETA DIAGONAL DE BROCA

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Algunas de las principales conexiones de la amígdala- St- Stria terminalis. Bd- Bandeleta diagonal de Broca (marcado con una flecha). Pit- Pedúnculo inferior del tálamo. EOE: Estría olfatoria externa .

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1 .Estría term i n a l : (Stría terminalis) esta es la vía que más se destaca, las fibras salen del GNCM (grupo nuclear córtico medial) y se disponen entre el núcleo caudado y el tálamo. Se dirigen hacia adelante, y al llegar a la comisura blanca anterior, las fibras llegan principalmente al área

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica septal, al hipotálamo (núcleo ventromediano), al área preóptica y a la amígdala contralateral comunicándose a través de la comisura blanca anterior.

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2. P royección amigdalofuga ventral o Fascículo de Johnston: Estas fibras salen de la amígdala y llegan a la región preóptico hipotalámica lateral, algunas fibras se dirigen hacia la sustancia innominada. (núcleo basal de Meynert) 3. Pedúnculo talámico inferior: Se dirigen hacia el núcleo dorsomediano del tálamo, desde ahí las fibras llegan hacia la corteza frontal y occípitoparietal (comúnmente se dice que esta proyección corticaliza los impulsos de origen amigdalino) 4. Bandeleta diagonal de Broca: Comunica a la amígdala con el área septal. La bandeleta o cintilla diagonal de Broca es un fascículo que separa el globo pálido de la superficie ventral del cerebro. Al lado de la cintilla diagonal se encuentra una estructura denominada sustancia innominada de Reichert, tema que ya hemos estudiado, por debajo de la comisura blanca anterior. Ambas poseen grupos de neuronas de gran tamaño; la sustancia innominada incluye el núcleo basal de Meynert y mantiene conexiones recíprocas con la amígdala y se proyecta a todo la corteza cerebral (neocortex) en forma topográficamente ordenada. En la enfermedad de Alzheimer (demencia progresiva), se vio que ambos núcleos de Meynert disminuyen notoriamente de tamaño, y a partir de estudios sobre dichas estructuras se los considera como un mecanismo crucial para las funciones intelectuales (los pacientes pierden la memoria, están confusos y desorientados; Son incapaces de realizar pensamientos abstractos y, en fases avanzadas de la enfermedad, son incapaces de reconocer los lugares habituales, a sus amigos y a sus parientes)Es bien sabido que el núcleo basal de Meynert es el centro que sintetiza y libera acetilcolina, de ahí que los tratamientos, desde un principio, para los síndromes demenciales apunten a tratar de aumentar la acetilcolina disponible. (Por medio de agentes colinérgicos) Aquí también se podría pensar que los anticolinérgicos, como por ejemplo el biperideno, actúan de tal manera que con los años pueden llegar a disminuir notablemente el pool de acetilcolina al bloquear indefinidamente a los receptores muscarínicos del núcleo basal produciendo algún tipo de daño. (sobre todo en pacientes psicóticos que reciben biperideno durante muchos años para mitigar los efectos adversos extrapiramidales)

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Corte frontal que pasa por la comisura blanca anterior (CBA) donde se ve por debajo a (B) que corresponde al núcleo basal de Meynert.

Un tema aparte es el concepto de amígdala extendida, que corresponde a la unión de los núcleos central y medial de la amígdala con el núcleo del lecho de la estría terminalis y la parte lateral y medial de la sustancia innominada.

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Funciones de la amígdala: La amígdala se relaciona con funciones de alerta, actitud de atención, huida, defensa, (fibras que viajan por la vía amigdalofuga ventral, por lo tanto, se puede inferir que el CNBL está relacionado con la defensa), ira, lucha, instintos y conductas sexuales. Parece ser que los principales impulsos instintivos salen de éste núcleo. Participa con el hipotálamo en la regulación de las secreciones hipofisarias y con la ingesta de alimentos y agua, con los síntomas dependientes del sistema simpático y parasimpático. Las lesiones de la amígdala producen trastornos sexuales, que van de la gama de la hipo a la hipersexualidad, trastorno en la ingesta de líquidos y sólidos, que pueden llegar a la obesidad, alteraciones en las relaciones sociales (Kluver- Busy), irritabilidad, violencia, furia o ataque.

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Caso clínico

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Paciente de 32 años, sexo femenino. Presenta crisis de irritabilidad, furia e hipersexualidad, fue tratada por diversos psiquiatras por lo cual fue medicada con antipsicóticos, antirrecurrenciales, benzodiazepinas con pobre o nulo resultado. Se le realiza después de varios años RM de cerebro y se pide EEG. Se trata de crisis uncinadas, demostradas desde el punto de vista eléctrico (EEG) provenientes de la región amigdalina. Diagnóstico: c a v e rnoma del complejo nuclear amigdalino izquierdo. Se programa la cirugía por vía transcisternal trans-silviana.

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RM de cerebro. A: FLAIR coronal. B: T1 sagital en la región del complejo amigdalino. La lesión (flecha azul) es hiperintensa en su región central

e hipointensa en la periferia en ambas secuencias. Corresponde a distintas etapas de la hemoglobina, h a llazgo clásico en los angiomas cav e rnosos. Flechas rosas: región amigdalina contralateral indemne.

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Son bastantes complejas las conexiones dentro del sistema límbico, una de las maneras que encontraron para darle un sentido fue la de crear circuitos, hay varios, solo vamos a nombrar dos:

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica 1. Circuito de Papez 2. Circuito de Nauta

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CIRCUITO DE PAPEZ: Descrito por James Papez en el año 1937, en su trabajo sobre las emociones. Dicho autor describe un circuito que comienza desde el hipocampo con el trígono y las fibras poscomisurales del pilar anterior que llegan a los tubérculos mamilares. Desde los tubérculos mamilares sale un haz llamado haz mamilo talámico de Vicq D’azyr que llega hasta el núcleo anterior del tálamo. Del núcleo anterior del tálamo salen fibras que se dirigen hacia arriba y se incorporan al fascículo del cíngulo (Es la sustancia blanca de la circunvolución del cuerpo calloso) y desde ahí se dirigen hacia atrás, siguiendo el trayecto de la circunvolución del cuerpo calloso para entrar en la circunvolución del parahipocampo (sigue a los dos arcos de Broca) y así terminar en el presubículum. Las fibras del presubículum llegan hasta la formación del hipocampo.

Dibujo de la cara interna del cerebro donde se representa el circuito de Papez. 1- las fibras del hipocampo (H) se dirigen a través del trígono hacia los tubérculos mamilares (TM) 2- El haz mamilo talámico de Vicq D´azyr llega al núcleo anterior del tálamo (3). 4- las fibras se dirigen hacia la circunvolución del cuerpo calloso y a través del cíngulo 5-Los axones van hacia atrás por el cíngulo, entran en la circunvolución del hipocampo y t e rminan en dicha formación.

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica Se piensa que el circuito de Papez esta relacionado con el comportamiento afectivo, emocional y se cree que es el circuito de la memoria anterógrada, ya que su lesión provoca la incapacidad de poder repetir órdenes verbales por medio del lenguaje. (amnesia anterógrada)

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C i rcuito límbico mesencefálico de Nauta: Descripto por W. Nauta, relaciona la actividad límbica con el hipotálamo y el mesencéfalo. Las fibras que salen del hipocampo por el trígono llegan al hipotálamo directamente o haciendo sinapsis intermedia en el área septal, de una u otra manera los axones se dirigen hacia el tronco del encéfalo terminando en el mesencéfalo en la sustancia gris central de la calota mesencefálica. (alrededor del acueducto de Silvio) Las funciones del sistema límbico pueden ser expresadas por medio de estructuras nerviosas bien identificadas; las funciones viscerales, de supervivencia parecen estar relacionadas con el complejo nuclear amigdalino, cuerpo calloso y la corteza temporal. Las eferencias amigdalinas contenidas en la estría terminal y las vías amigdalofugas ventrales que se proyectan hacia la región septal, la región preóptica y parte del hipotálamo intervienen en la mayor parte de las respuestas producidas por estimulación del complejo amigdalino (huida, ira, respuestas sexuales), es preciso recordar que las fibras amigdalinas se proyectan también hacia el núcleo dorsomedial del tálamo por la vía del pedúnculo talámico inferior y hacia regiones específicas de la corteza; por lo tanto, ciertas funciones somáticas (sensitivas) parecen hallarse mezcladas con la fisiología visceral. Otro tema importante es la relación del hipocampo con la memoria, toda la información que ingresa por nuestros sentidos necesita pasar por el hipocampo para que quede una impronta, una huella. Dicho de otro modo, necesitamos del hipocampo para tener memoria. Esa información ingresa a dicha formación por el giro dentado y se almacena. Cuando recordamos, “frontalizamos” nuestro recuerdo gracias a que el asta de Ammon, por medio de sus fibras piramidales eferentes, “envía” dicho procesamiento para poder recordar (esto, neurofisiologicamente, está mediado por la síntesis y destrucción proteica) hasta niveles corticales, principalmente frontales. Otro tema importante con relación al hipocampo y a la amígdala es que el hipocampo, sobre la base de su experiencia, a su “memoria”, interviene en la construcción de los valores preventivos, gracias al hipocampo “aprendemos” y sabemos que es más o menos peligroso. Cuando la actividad instintiva amigdalina se “dispara” ante la presencia de un objeto, el hipocampo, evalúa según sus datos y determinará si ese objeto es peligroso o no. (El robar un electrodoméstico que nos tienta va a ser

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica evaluado por el hipocampo siempre y cuando se tenga un “recuerdo”, como por ejemplo, el haber estado en la cárcel. El recuerdo es suficiente para frenar ese acto. Ahí va a empezar a funcionar el neocortex ventral, pragmático, que aprende siempre, y se va a encargar de inhibir el acto de robar. Esto es de vital importancia ya que, por ejemplo, en el stress postraumático, puede llegar a haber un disbalance entre la “memoria” hipocámpica y la respuesta amigdalina, claro es el ejemplo de las personas ex combatientes que ante un estruendo, trueno o explosión “reviven” la experiencia traumática (flashback), aunque bien se sabe que la corteza prefrontal está implicada en esta respuesta, se sabe que el complejo amigdalo hipocámpico tiene que ver en el comienzo de esta respuesta. Está descrito que los niveles de cortisolemia aumentados y el disbalance inmunológico (a expensas de las células CD4) alcanzan para atrofiar al hipocampo.

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Veamos unas imágenes de hipocampo.

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RM de cerebro donde se puede ver el hipocampo normal (H). Circunvolución del parahipocampo (Ph) y el lóbulo fusiforme (F).

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RM (T2) de cerebro para ver las estructuras de la parte interna del lóbulo temporal. Iguales referencias que la figura 121.

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RM de cerebro de un paciente con crisis parciales complejas. Véase como los hipocampos están “más claros”. Esclerosis mesial.

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RM (T1) del mismo paciente anterior. Obsérvese el hipocampo derecho (H) como está disminuido de tamaño.

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RM de un paciente con epilepsias y auras temporales. Véase como el hipocampo (H) está mal rotado, “como parado” y el surco colateral (Sc) está “vertical”. Falla en el neurodesarrollo del enrollamiento del hipocampo.

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Paciente de sexo femenino de 73 años de edad con enfermedad de Alzheimer. Ambos hipocampos (H) están ach a t a d o s , adviértase como aumenta la luz de los ventrículos.

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RM de un paciente de 22 años, sexo masculino, esquizofrénico. Tiene calloso abombado, con marcada atrofia difusa y sobre todo atrofia hipocámpica bilateral. (H)

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Neuroanatomía clínico psiquiátrica De las patologías que comprometen al hipocampo disminuyendo su tamaño debido a la atrofia que presentan tenemos, a la demencia, la esquizofrenia, la depresión y el trastorno por stress postraumático.

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Paciente con síndrome esquizofrénico (esquizofrenia simple). Se nota el hipoflujo unilateral (azul) en el hipocampo izquierdo (H). Compárese con el hipocampo contralateral que esta con normoflujo.

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El sistema límbico es la “puerta” de entrada al mundo interior del individuo, necesita del apre n dizaje, de la memoria, de la impresión y por ende, de la expresión, tiene un poderoso sistema llamado hipocampo que se encargará de procesar las informaciones aferentes en búsqueda de datos donde pueda precisar la peligrosidad o no del re c u e rdo. Por otra parte, el neocortex ven tral se va a encargar de “frenar” esos impulsos, por medio del miedo, la angustia, la tristeza, la culpa. Dichos impulsos, no solo van a proceder de la amígdala, centro instintivo por excelencia, o del cíngulo anterior, motricidad instintiva, primitiva. También los impulsos van a provenir de la corteza pre f rontal, que siempre va a tratar de “intelectualizar” esos impulsos. La lucha está c reada, impulsos instintivos, que no saben de intelecto, impulsos intelectuales, que no saben de afectos, y siempre, como en toda lucha, tiene que haber un juez, el neocortex ventral, que se va a encarg a r, “rebenque” en mano, de decir siempre “no”. Y ésta es la base de la mente humana, la lucha frío calor, y un juez que no va a dejar ni que nos quememos ni que nos congelemos, aunque nuestra experiencia nos enseñó los polos térmicos de la vida cotidiana, ya que, como todo sistema, no es perfecto y a veces falla, claro está, todo depende de la intensidad del estímulo, y ya lo creo que sabemos de estímulos, intensidades y pasiones no fre n a d a s .

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Agradecimientos.

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A mi maestro, al Dr Juan Carlos Goldar, quien me tuvo paciencia estos años para enseñarme.

2

A la Dra Besada Cristina, por la todas las resonancias magnéticas que me ha dado. A todos ellos, muchas gracias.

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Capítulo de Neuropsiquiatría Neuroanatomía clínico psiquiátrica

Dr. Gabriel A. N. Fratícola [email protected] [email protected] www.elnegrodeneuro.com.ar www.gabrielfraticola.com

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1- Neuroanatomista. 2- Médico especialista en Psiquiatría y psicología médica. 3- Jefe de la Unidad de Evaluación y Guardia Psiquiátrica (Admisión) de la Colonia Nacional Montes de Oca. 4- Profesor titular de neuroanatomia psiquiátrica de los cursos posgrados de las maestrias de psiconeurofarmacología de la Universidad Favaloro (Bs. As- República Argentina). 6- Jefe de trabajos prácticos de Farmacología de la cátedra II de farmacología de la carrera de medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).(Argentina) 7- Jefe de trabajos prácticos de Salud Mental de la carrera de medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA).(Argentina)

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8- Titular de Farmacología de la Carrera de Medicina de la Universidad Adventista del Plata (UAP) (Lib. Gral San Martín -Pvcia. de Entre Ríos -Rep. Arg e n t i n a ) .

Buscar 9- Docente adjunto de neuroanatomía de la carrera de pregrado de kinesiología en la Universidad Adventista del Plata (UAP) (Lib. Gral San Martin - Pvcia de Entre Ríos - Rep. Argentina)

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10- Titular de Farmacología de la Carrera de Kinesiología de la Universidad Adventista del Plata (UAP) (Lib. Gral San Martín – Pvcia. de Entre Ríos – Rep. Argentina)

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11- Coordinador del Módulo de Neuroanatomía de la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina (A.N.A.)

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12- Director Docente del Curso Remediar por la Provincia de Entre Ríos.

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