Psiquiatria Dinamica

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JO AN CODERCH

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PSIQUIATRIA DINAMICA Prólogo de JUAN ÜBlOLS VIÉ

Herder

ÍNDICE Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción a la presente edición Capítulo I PSICOPATOLOGÍA GENERAL Y COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . • . B) TRAS TORNOS DE LA MEMOR IA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C) TRASTORNOS DE LA CON CIENCIA Y DEL ESTA DO DE VIGILA N CIA . . . . . . D) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E) TRA STORNOS DE LA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F) TRAS TORNOS DE LA PSICOMOTRICIDA D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo II PROBLEMÁTICA DE LOS CRITERIOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSÍQUICA ....... .... ................ Los criterios de normalidad y anormalidad .. ............... a) Normalidad como salud .......... .... ......... .. . . . ... b) Normalidad estadística . . . . ... .. . . . . . ...... . .. . . . ... ... c) Criterio social de normalidad .. . . .... . . .. ..... . ... . ...... d) Normalidad normativa ............... .. ...... . .. .. .. . . e) Criterio psicodinámico Capítulo III ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS PSÍQUICOS ... ..... .. . I. GENERALIDADES ... .... .. . ... ......... ..... ...... .. Consideraciones acerca de las alteraciones somáticas en la génesis de los tras tornos psíquicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herencia . . . .. ... . .... .. ......... ... .... ..... ...... .

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II. ETIOLOGÍA PSÍQUICA .......... .... .. . .............. . A) FACTORES ESENCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) La comprensión psicodínámica de los trastornos psíquicos .......... .

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2) Estructura psíquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) Relaciones entre la maduración de los impulsos instintivos y las enfermedades psíquicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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B) FACTORES GENERALES Y PREDISPONENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Carencia afectiva durante la infancia . . . Reacciones de duelo . . . . . . . . . . . . . . Problemas laborales . . . . . . . . . . . . . . Aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Fatiga y agotamiento . . . . . . . . . . . . . g) Factores sociales, culturales,familiares, etc.

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Capítulo IV LAS NEUROSIS Consideraciones prevías . . . . . . . . . . . . . . . . Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de las neurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . La formación de síntomas y el beneficio neurótico Beneficio primario y beneficio secundario . . . . .

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a) b) e) d) e)

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Capítulo V NEUROS IS DE ANSIEDAD Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) Sintomatologfageneral..................... . ... . . .. . 2) Racionalización de los síntomas de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . 3) Esquema del desencadenamiento clínico de la neurosis de ansiedad . 4) Curso clínico de las neurosis de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las ansiedades básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La ansiedad como señal de alarma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contenido y forma de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ansiedad normal y ansiedad neurótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo VI NEUROSIS HISTÉRICA Concepto . . . . . . . . . . . Perspectiva histórica . . . . . A) HISTERIA DE CONVERSIÓN Concepto de conversión . . Clínica . . . . . . . . . . . . 1) Síntomas paroxísticos . . 2) Síntomas permanentes . B) HISTERIA DE DISOCIACIÓN . Concepto de disociación . .

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Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) Disociaciónfragmentaria. . . . . . . . . . 2) Disociación simultánea . . . . . . . . . . . 3) Disociación alternante . . . . . . . . . . . 4) Estados disociativos de trance . . . . . . . 5) Disociación hipnótica . . . . . . . . . . . .

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Capítulo VII NEUROSIS FÓBICA Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sintomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carácter fóbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a)" Las fuentes rÍe fa ansieríaá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b) La represión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Desplazamiento y evitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Simbolismo y elección del objeto fóbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Proyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Regresión y agresividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Importancia de las primeras situaciones de ansiedad en la génesis de las fobias

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C)

PERSONALIDAD HISTÉRICA

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1) Rasgos del comportamiento externo . . . . . . . . . . . . . . 2) Rasgos y mecanismos profundos de la personalidad . . . . Psicodinamia de la neurosis histérica . . . . . . . . . Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conversión histérica y reacciones psicofisiológicas ........ Signifi,cados especiales de los síntomas histéricos . . . . . . . . .

Capítulo VIII NEUROSIS OBSESIVO-COMPULSIVA . . Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) Obsesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) Compulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personalidad obsesiva o anancástica Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) LOS CONCEPTOS PSICOANALÍTICOS BÁSICOS

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ACERCA DE LA NEUROSIS OBSESIVO-COMPULSIVA . . . . . . • . . . . • . . . . .

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La fase sádico-anal ................ ~ . . . . . . . . . . . . Los principales mecanismos de defensa utilizados en la neurosis obsesivo-compulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El sentido de los síntomas obsesivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . La regresión sádico-anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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B) LAS A PORTACIONES DE MELANIE KLEIN A LA COMPREN SIÓN DE LA N EUROSIS OBSESIVO- COMPULSIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo IX TRASTORNOS DEL CARÁCTER CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . A) RASGOS SUBLIMAD OS DEL CARÁCTER . . . . . . . . . . B) REACCIÓN CARACTEROLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . a) Personalidad histriónica . . . . . . . . . . . . . . . . . b) Personalidad compulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Personalidad esquizoide . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Personalidad ciclotímica . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Personalidad paranoide . . . . . . . . . . . . . . . . . f) Personalidades con problemas centrados alrededor de la dependencia, la pasividad y la agresividad . .

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Capítulo X TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) C) NEUROSIS DE CARÁCTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. PERSONALIDADES PSICOPÁTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos de la disociación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identificación proyectiva e identificación introyectiva . . . . . . . . . . . Los trastornos de la disociación y de la identificación proyectiva e introyectiva en la génesis de la personalidad psicopátíca . . . . . . La organización narcisista como clave del comportamiento psicopático Esquema fundamental de la personalidad psicopática . .. ·. . . . . . . Dinámica de la constelación familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo XI TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) C) NEUROSIS DE CARÁCTER (continuación) . . . . . . . . Il. PATOLOGÍAS DE LA SEXUALIDAD . . . . . . . . Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patología sexual «versus» desviación sexual . . . . . . . Psicodinamia general de las patologías sexuales . . . . . Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A) CON RESPECTO AL OBJETO SEXUAL . . . . . . . . . . . . .

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FETICHISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAIDOFILIA (PEDERASTIA)

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Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B)

CON RESPECTO A L FIN SEXUAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SADISMO Y MASOQUISMO

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Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sadismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sadismo erótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sadismo criminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masoquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masoquismo primario y masoquismo secundario Masoquismo femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Masoquismo moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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EXHIBICIONISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Concepto y características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VISUALISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Concepto y características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRAVESTISMO

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Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia Capítulo XII TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) ...... . . . .... C) NEUROSIS DE CARÁCTER (continuación) ... .... ......... . ... . lll.TOXICOMANÍAS .... ... . ... .. . . . .. .. . . ... .. ... . . .. . Concepto y definiciones .. .... . . . . . . . . . ... ... . ... .... .. .. Psicodinamia ..... . . ... .. ....... . .. ....... . .. . . . .. La adicción en la sociedad actual

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Capítulo XIII PSICOSIS ... . ... . .... .. ..... . . . .. .. ..... . . . . . ....... . . CONCEPTO Y CLA SIFICACIÓN DE LAS PSICOSIS ... . .... .. . A) PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS Y PARANOICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica ............... . ............ .. ...... .. . . ... . 1) Psicosis esquiz efrénicas .... .. .. .. ..... .. . . . ...... .. .... . Sintomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de esquizofrenia ... .. . . . ... . ... . . . . .. . .. .. ... .. . . . . 2) Psicosis paranoicas ... .. .. . .. . .... .. .. .. ...... . ..... . . . Psicodinamia de la esquizofrenia y la paranoia .. . .. ... . . . La regresión de la catexia .. .. ...... ... . .. . .. .... . . ... . . .. . El conflicto estructural en las psicosis esquizefrénicas . .... . . ...... . . . Las perturbaciones en el desarrollo del yo psicótico, según Margaret Mahler . Las ansiedades precoces, y los mecanismos de defensa contra ellas, en la génesis de las psicosis esquizofrénicas y paranoicas .. . ......... .. ..... .

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Estructura de los casos fronterizos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Capítulo XIV PSICOSIS (continuación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B) TRASTORNOS DE lA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) Depresi6n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) Manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicodinamia de la depresión y Ja manía . . . . . . . . . . . . . . . . Los primeros descubrimientos de Freud en relaci6n con las psicosis maníaco-depresivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Los estudios de K. Abraham acerca de las psicosis maníaco-depresivas y de los niveles pregenitales de la libido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Las aportaciones de Melanie Klein. l.A posici6n. depresiva infantil y su relaci6n con el duelo normal y con La psicosis man{aco-depresiva . . . . . . . . . . . . Capítulo XV PATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. CONSIDERACIONES GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . III. LA PATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN VINCULADA A CAUSAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES . . . . . . . . . . . . Ill-1 . Un cambio muy acelerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IU-2. El exceso en comer. Obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lII-3. Anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Apéndice LA INTEGRACIÓN DEL PSICOANÁLISIS EN EL CONJUNTO DE LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA......... ... ..... .. . .

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Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Capítulo XVI PSICOPATOLOGÍA Y CONTEXTO PSICOSOCIAL. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CULTURA POSMODERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ll . LA C ULTURA POSMODERNA COMO CONTINUACIÓN DE LA MODERNIDAD . . . . . . . . . Ill. LAS CARACTERÍSTICAS DE LA CULTURA POSMODERNA IV. LA SEXUALTDAD EN LA CULTURA POSMODERNA . . . . . .

PRÓLOGO En el largo proceso de elaboración de una ciencia pueden distinguirse varias fases. En un primer período se realiza una acumulación de datos y un registro de hechos diversos que surgen de una forma aparentemente inconexa. En este momento, la misión de los estudiosos es meramente la de recopilar y anotar observaciones. Posteriormente, aparece la necesidad de clasificar los datos e intentar encontrar las relaciones de los hechos entre sí. A partir de entonces aparecen diversas concepciones interpretativas de la realidad, que pueden coexistir durante largos períodos de tiempo. Cuando el aumento de los conocimientos objetivos permite realizar la síntesis entre las diversas concepciones y la unificación de todas ellas se llega a la aparición de una última y única concepción integradora, con lo cual puede decirse que esta ciencia está ya definitivamente constituida. La psiquiatría ha atravesado el primer período y el segundo. En la actualidad coexisten distintas interpretaciones sustentadas por las diversas escuelas cuyas diferencias son múltiples y muy acusadas. '!='.xisten unas discrepancias fundamentales de concepto y de interpretación que marcan posturas contrapuestas e incluso a veces antagónicas y otras de matiz, posibilitadas por hallazgos parciales dependientes de las orientaciones seguidas en la investigación. Es posible encontrar tratados con adjetivos tan dispares como psiquiatría antropológica, psiquiatría existencial, dialéctica, social, conductista, reflexológica, etnopsiquiatría, biológica y muchas más. Es evidente que, en el momento actual, estamos aún muy lejos de la síntesis integradora que, en un futuro más o menos remoto, unirá todas estas concepciones psiquiátricas. Una de las orientaciones más discutidas, probablemente, es la «dinámica». La influencia de Freud ha sido enormemente fecundante

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para la psiquiatría. Las intuicione.s del psiquiatra vienés, al posibilitar nuevos y audaces puntos de vista sobre la vida psíquica, han influido enormemente en las ideas de muchas escuelas psiquiátricas. Si bien es cierto que la denominación de «dinámica» delimita y, hasta cierto punto, restringe el campo de una psiquiatría que así se apellide, también lo es que muchas de las concepciones psicodinámicas han saltado la barrera de escuela para pasar a formar parte de los conceptos básicos que pueden ser sustentados por cualquier orientación. De todos modos, la Psiquiatría dinámica de Coderch, por su peculiar visión de las realidades psiquiátricas, es totalmente tributaria del calificativo de postura de escuela o, si se prefiere, visión parcial de la realidad que nos ofrece la clínica cotidiana. Esta afirmación no solamente no es peyorativa, sino que lleva implícito el elogio y el reconocimiento del valor de una actitud que, desde un ángulo muy específi co, enjuicia e interpreta todo el complejo edificio de la realidad psiquiátrica. La larga experiencia del autor en la actividad docente le ha conferido una gran capacidad de síntesis y una notable claridad de exposición. Pocas veces en un texto, que aspira a ser clasificado como manual, h emos podido observar definiciones tan precisas, breves y contundentes de los conceptos que habitualmente maneja el psicoanálisis, cuya comprensión e interpretación no siempre es fácil. A sus cualidades pedagógicas une un completo conocimiento de las concepciones psicoanalíticas, lo cual le permite resumir en pocas líneas los hallazgos más modernos y las últimas interpretaciones que nos da el psicoanálisis de los mecanismos psicológicos. La influencia de Melanie KJein es impor tante y su papel en el pensamiento psicoanalítico de hoy se deduce de la extensión con que es citada en esta obra. El autor, en cada capítulo de la obra, describe minuciosamente las interpretaciones dinánúcas de la vida psíquica siempre referidas al esquema psiquiátrico tradicional. Para mí constituye un motivo de satisfacción y de orgullo la petición que me ha hecho el autor de que prologue su obra. El conjunto de miembros de un equipo sólo consigue la unidad y la cohesión que posibilita la labor útil del mismo a través de la integración y del espíritu de colaboración. Para un director de equipo la participación en la obra de sus componentes puede realizarse perfectamente a través del prólogo que al avalarla le confiere algo así como una fe de vida y le asigna una filiación. El departamento de Psiquiatría y Psi16

cología Médica de la Facultad de Medicina de Barcelona, cuya direc-

ción me corresponde, no estaría a la altura de su misión si no intentara abarcar todas las direcciones posibles dentro del pensamiento psiquiátrico. En un ambiente universitario deben poder coexistir todas las tendencias, ya que en el fondo están animadas por un objetivo común: alcanzar la meta de la verdad científica. Por ello es doblemente grato contar con colaboradores tan brillantes como el doctor Juan Coderch, que posee una sólida formación psiquiátrica, a la par que psicoanalítica, lo cual le confiere este matiz específico al que antes me refería. Para el director de una escuela es siempre grato apadrinar obras de sus discípulos, que pueden ser considerados como hijos científicos. No es éste el caso presente, ya que a Juan Coderch lo considero como un hermano menor, puesto que juntos hemos trabajado durante largos años y hemos laborado para conseguir que nuestro departamento de Psiquiatría y Psicología médica esté en la vanguardia del pensamiento psiquiátrico del país. Estoy seguro de que todos los lectores de esta obra experimentarán el mismo placer que yo he sentido a lo largo de todos sus capítulos y de que con su lectura se verán enriquecidos con una visión clara, sinóptica y actual de la orientación dinámica en psiquiatría. Juan Obiols Vié Catedrático de la Universidad de Barcelona

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INTRODUCCIÓN Psiquiatría y psicoanálisis son dos disciplinas científicas que poseen numerosos puntos comunes, puesto que ambas se ocupan del esrt.i-.:. dio y terapéutica de los trastornos psíquicos. Sin embargo, no pueden confundirse entre sí, dado que, a la vez, existen importantes características que las distinguen. Por un lado, las premisas básicas de que parten, las hipótesis de trabajo y la metodología utilizada para alcanzar sus objetivos son fundamentalmente distintas en una y otra. Por otro lado, mientras que la psiquiatría se centra totalmente en la investigación, prevención y curación de las enfermedades psíquicas, esta actividad es sólo uno de los múltiples aspectos del psicoanálisis. Éste es, al mismo tiempo, una técnica para la exploración y comprensión de la vida psíquica inconsciente, un conjunto de conocimientos acerca de la génesis, evolución y funcionamiento del psiquismo humano, y un procedimiento dirigido a obtener un mejor despliegue y rendimiento de las capacidades propias de este psiquismo, procedimiento que, por tanto, puede aplicarse a la curación de ciertas perturbaciones psíquicas, así como a la obtención de un mayor crecimiento y madurez emocional de la personalidad. Los descubrimientos proporcionados por el psicoanálisis pueden ser aplicados no sólo a la psiquiatría, sino también a los más variados campos del saber y del comportamiento humanos, especialmente la pedagogía, la sociología, la psicología, el estudio de la creación artística, la criminología, etc. Los contactos entre psiquiatría y psicoanálisis han sido siempre amplios y fecundos. Sin embargo, por distintas razones demasiado complejas para ser discutidas aquí, la comunicación entre estas dos ciencias no ha alcanzado aún el grado de mutuo enriquecimiento y fecundación que cabe esperar. Tanto las bases teóricas como el ejercicio práctico de la psiquiatría y el psicoanálisis difieren mucho entre

sí, lo cual da lugar a que siempre sea dificil la equiparación de cuuceptos y el recíproco intercambio de experiencias. El objetivo que me he propuesto con este manual no es otro que el de contribuir a que psiquiatras, psicólogos, pedagogos, trabajadores sociales y todos aquellos que por alguna razón se hallan interesados en el estudio de los trastornos del comportamiento humano puedan aprovechar, para un mayor entendimiento de los mismos, los resultados de las investigaciones psicoanalíticas. De ninguna manera pretendo que su lectura sustituya la de los tratados de psiquiatría clásica o general, para aquellos cuyas actividades les demanden un conocimiento completo de la psiquiatría. Intento, únicamente, complementar el saber psiquiátrico con la luz y claridad aportados por el psicoanálisis en lo que concierne a las enfermedades psíquicas. En este sentido creo que, de alguna manera, el psicoanálisis es a la psiquiatría lo que las más sutiles y delicadas pruebas practicadas en el laboratorio clínico son a la medicina interna. Por ello, la elección del título de esta obra ha sido realizada de acuerdo con la definición dada por F. Alexander y H. Ross cuando dicen: «La corriente dinámica, en psiquiatría, es el resultado del impacto de la teoría, el método, la investigación y la terapia psicoanalítica sobre la psiquiatría en su conjunto. Esencialmente, esta tendencia puede ser definida como el progreso de la investigación psiquiátrica desde una etapa descriptiva a una explicativa.» Dados los propósitos a los que m.c he referido en el párrafo anterior, no me ocupo, en este manual, de aquellas enfermedades psíquicas directamente provocadas por una alteración somática y que presentan un curso, evolución y pronóstico totalmente vinculados a ésta, aun cuando, en muchas ocasiones, es también posible en ellas una explicación psicodinárnica de la forma que adopta la expresión psicopatológica del trastorno. En otro aspecto, he creído conveniente que,jw1to a la interpretación psicoanalítica de las más importantes entidades nosológicas, figure una breve exposición clínica de las mismas, con la finalidad de establecer la mayor vinculación posible entre los hallazgos y conceptos psicoanalíticos acerca de los mecanismos de formación y externalización de los trastornos psíquicos, por un lado, y los hechos concretos que nos ofrece el contacto con el enfermo, por otro. Al mismo tiempo, ello facilitará la lectura de este manual a aquellas personas que no poseen unos conocimientos psiquiátricos previos. ?()

Tan sólo me resta añadir que, si con mi modesto esfuerzo contribuyo al fortalecimiento de los lazos de unión entre psiquiatría y psicoanálisis, me sentiré altamente recompensado.

Barcelona, mayo de 1975

INTRODUCCIÓN A LA PRESENTE ED ICIÓN Desde que se agotó la quinta edición (1991) de esta obra, ésta no había vuelto a reeditarse. Desde entonces, han sido abundantes y continuadas las demandas de una nueva edición por parte de psicólogos y psiquiatras in teresados en la comprensión de la psicopatología desde la orientación psicodinámica. En vista de ello, Herder Editorial ha decidido, con mi ap robación, llevar a cabo la presente edición. Pese a que desde la fecha de la primera edición, 1975, las diversas orientaciones psicoanáliticas han evolucionado mucho, y lo mismo ha hecho mi propio pensamiento, he creído lo más conveniente conservar intacto el núcleo central de la obra, basado por una parte en la fenomenología y, por otra, en las teorías y conceptos de la escuela kleiniana. Me ha movido a ello, precisamente, la amplia aceptación que ha tenido en su versión original, y los numerosos mensajes que durante todt> este tiempo h e recibido, tanto por parte de profesores como de alumnos, acerca de su utilidad para adentrarse en el mundo de la psicopatología_y del psicoanálisis. Modificar sustancialmente la obra para adecuada a nuevas con cepciones y perspectivas psicoanalíticas sería frustrar las necesidades de quienes la solicitan. Aquellos que deseen incrementar sus conocimientos con otras visiones del psicoanálisis y las nuevas perspectivas del mismo encontrarán abundantes obras disponibles dentro del surtido de Editorial Herder, algunas de ellas escritas por mí y reflejando la evolución de mi pensamiento. Por todo ello, en la presente edición me he limitado a: a) Ampliar el capítulo dedicado a la neurnsis histérica . b) Eliminar algunos temas, términos y conceptos caídos en desuso dentro de la psicopatología y de la sensibilidad social actuales. c) Introducir, en el capítulo XIII, un apartado acerca de la adic23

ción a las drogas en la socied ad del momento presente, teniendo en cuenta la gran importancia de este fenómeno. d) H e añadido dos nuevos capítulos. El capítulo XV, destinado a describir la fenomenología, las causas y la psicodinamia de los trastornos de la alimentación, con sus manifestaciones de obesidad y anorexia, dada la gravedad de este problema en la actualidad.Y el capítulo XVI, en el que estudio el contexto social en el que nos encontramos los analistas y nuestros pacientes, es dec1r, la cultura postmoderna derivada de la Modernidad, puesto que la psicopatología individual ha de ser comprendida dentro del contexto en el que se produce y manifiesta. Espero que la presente edición satisfaga a quienes se han interesdo por ella. Barcelona, diciembre de 201 O

Capítulo I PSICOPATOLOGÍA GE N ERAL Y COMPRENSIÓN PSIC ODINÁMIC A

Para el estudio de un texto de psiquiatría es totalmente necesario familiarizarse con la denominación de los diversos síntomas que se presentan en las enfermedades psíquicas. De lo contrario, el lector no avezado no comprenderá el significado de los términos utilizados, ni entenderá los tipos de alteraciones que se mencionan al describir las distintas entidades nosológicas. Es cierto que el hecho de · agrupar los síntomas psicopatológicos de acuerdo con la función en que asientan, como, por ejemplo, trastornos del pensamiento, trastornos de la afectividad, etc., puede resultar, en ciertos aspectos, un tanto alejado de la realidad viva y multiforme con la que nos encontramos al enfrentarnos con el enfermo psíquico. Pero no es menos cierto que, si no disponemos de un claro y eficiente esquema conceptual previo, nos será dificil aprehender esta realidad, y corremos el riesgo de que la clínica psiquiátrica se nos presente como algo ininteligible e informe, y que, ante el enfermo, se nos escapen los detalles y matices más importantes arrastrados por lo anecdótico o lo circunstancial, confundamos lo fundamental con lo accesorio y no distingamos los síntomas primarios de los secundarios. Por otro lado, contrar~amente a una creencia muy extendida y de la que participan incluso médicos y psicólogos, la psiquiatría y el psicoanálisis no emplean mayor número de términos técnicos que las otras ciencias, sino que, por el contrario, el número de ellos es más bien reducido. Esto da lugar a que tanto la una como el otro utilicen palabras extraídas del lenguaje ordinario, a las que se confiere un sentido estricto y específico, con el peligro evidente de que

los no especialistas en estas materias atribuyan a dichos vocablos un significado erróneo, creándose equivocaciones y malentendidos que, con el tiempo, se hacen dificiles de subsanar. Esta cuestión es tanto más delicada cuanto que, por la índole misma de la materia de la que tratan, la psiquiatría y el psicoanálisis interesan a gran número de personas: sociólogos, psicólogos, pedagogos, filósofos, historiadores, médicos y público culto en general. Para citar un ejemplo, podemos recordar que el término «manía», perteneciente al lenguaje ordinario, posee en psiquiatría un significado totalmente distinto al que se le adscribe en aquél.Asimismo, el término «objeto», con el que se designa un concepto clave en psicoanálisis, se utiliza en esta ciencia para expresar algo bien diverso a lo que se enuncia en el habla habitual. Además, y desde el punto de vista didáctico, el hecho de dedicar un capítulo a la exposición de la psicopatología general permite que, al estudiar cada entidad nosológica por separado, se eviten enojosas repeticiones, ya que los mismos tipos de perturbaciones se presentan en diferentes enfermedades. Debido a ello, considero pertinente ofrecer al lector un capítulo dedicado a la exposición de los síntomas generales hallados en los trastornos psíquicos, que, a la vez, servirá para fijar los términos con que tales síntomas se designan. Las manifestaciones clínicas de los trastornos psíquicos son, a un tiempo, el resultado de la interacción compleja de fuerzas biológicas, psicológicas y socioculturales, y la expresión de un fallo en el proceso de adaptación. Desde el punto de vista psicodinárnico, entendemos por adaptación la serie de cambios que se presentan en un individuo con la finalidad de alcanzar determinados objetivos en relación con la satisfacción de sus necesidades personales y a las realidades del medio ambiente. Las inadecuaciones de este proceso dan como consecuencia alteraciones de las distintas funciones psíquicas. Dichas alteraciones serán expuestas, en este capítulo, fundamentalmente de acuerdo con este concepto dinámico.

A)

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

El pensamiento o experiencia cognitiva incluye los procesos de juicio, comprensión, raciocinio y anticipación de los hechos. El pensamiento lógico-racional, que consideramos normal, consiste en un

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flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidos hacia una meta, iniciados por un problema o tarea y conducentes a una conclusión adaptada a la realidad. Ordinariamente, el pensamiento de un individuo es conocido a través de su expresión verbal o escrita. Más indirectamente, poseemos un conocimiento del mismo por la observación del comportamiento. En la clínica psiquiátrica es, fundam entalmente, el lenguaje del enferm o la vía de acceso a su pensamien to. Al margen de las alteraciones del p ensamiento halladas en los trastornos psíquicos, todos los individuos presentan, en los sueños, un tipo de pensamiento muy distinto del pensamiento lógico- racional propio del hombre civilizado. En realidad, si los sueños se nos presentan como extravagantes, ilógicos y carentes de sentido, se debe a que, durante la dormición, el pensamiento posee una organización p eculiar, propia de lo que Freud denominó proceso psíquico primario. El término primario significa aquí que esta forma de pensamiento aparece en primer lugar durante el curso del desarrollo filo y ontogénico. El pensamiento característico del proceso psíquico primario no sigue las reglas del pensamiento lógico, no tiene en cuenta las categorías de espacio y tiempo, causalidad, principios de identidad y de contradicción, etc. Es específico del mismo la ausencia de cualquier tipo de conjunciones modificadoras, adversativas o condicionales. Las ideas contradictorias entre sí pueden coexistir y aun representarse las unas a las otras. No existe una diferencia radical entre la afirmación y la negación.Var ios pensamientos e imágenes pueden estar condensados en un solo pensamiento o imagen. Se produce un uso considerable de la m etáfora y la simbolización. Uno de los rasgos principales de este tipo de pensamiento estriba en ser esencialmente visual, es decir, que avanza sobre imágenes en lugar de hacerlo sobre conceptos o representaciones verbales. De acuerdo con las investigaciones psicoanalíticas, esta regresión del pensamiento a una fase primitiva del desarrollo tiene como finalidad p rimordial evitar sentimientos dolorosos y expresar de alguna manera los impulsos inconscientes que se encuentran re primidos. En muchas ocasiones hallamos, en los trastornos psíquicos, manifestaciones totales o parciales de esta regresión.

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1) Trastornos de la forma del pensamiento Bajo esta categoría se incluyen todas las desviaciones de una pauta lógica, racional y teleológicamente dirigida del pensamiento. Muchos términos han sido usados para describir la actividad mental que difiere de la señalada por las leyes de la lógica y que no acierta a tomar adecuadamente en consideración los hechos de la realidad. No es posible revisarlos aquí todos. El término «autismo», ideado por Bleuler, significa que las fuerzas que distorsionan el curso de las asociacion es proceden del mundo interno del enfermo y pert enecen a la categoría de fa ntasías inconscientes, ideas delirantes y alucinaciones. El autismo puede hallarse en algunos individuos tímidos, introvertidos y con dificultades de relación interpersonal como un rasgo de carácter. Pero, en su forma extrema, el autismo constituye uno de los síntomas primarios de la esquizofrenia. El pensamiento autista presenta dos características principales. Una de ellas es la de no ser accesible a la corrección por la prueba de la realidad. La otra es la de h allarse m enos ligado a la acción que el pensamiento normal, puesto que representa en sí mismo una gratificación de las necesidades que originan las fantasías. El autismo infantil precoz se distingue por su intenso distanciamiento de la realidad, pérdida de contacto con los demás, uso de un lenguaje personal e inefectivo para la comunicación y preferencia por la relación con objetos inanimados (muñecos, trapos, p edazos de madera, etc.) en lugar de establecer comunicación con las personas del entorno. L. Kanner, que fue uno de los primeros que describió este cuadro, lo consideró como el resultado de una incapacidad, por parte de la madre, para crear un clima de afecto y calor emocional. Aun cuando da lugar a un trastorno del pensamiento, motivo por el cual lo he citado aquí, el autismo denota una alteración global y masiva de la p ersonalidad, de la que volveré a ocuparme al tratar de la esquizofrenia.

2) Trastornos del curso del pensamiento y del lenguaje Pensamiento y lenguaje se hallan íntimamente vinculados. Algunas de las anormalidades a las que aquí me referiré son consideradas, con 28

frecuencia, como trastornos del lenguaje. Sin embargo, bajo la apariencia externa de un lenguaje perturbado subyace una patología del pensamiento y, más allá de ésta, de toda la personalidad. En Ja afasia se une claramente la alteración de una y otra función. Me referiré únicamente a algunas anomalías de la comunicación verbal de mayor importancia en clínica psiquiátrica, descartando, por no ser materia de este manual, las de interés predominantemente neurológico o pedagógico-escolar. El término «neologismo» se refiere a la invención de nuevas palabras, gen eralmente formadas por la condensación de dos o más vocablos, a las que el enfermo o torga un significado especial. Se trata de un fenómeno típico de la psicosis esquizofrénica. Se denomina estereotipia a la constante repetición de cualquier palabra, frase o pauta de acción. Cuando se presenta como continua reiteración de una frase específica se conoce con el nombre de «verbigeración». Hablamos de p erseveración cuando la involuntaria y morbosa repetición de determinada palabra (o de una idea) persiste a pesar de los esfuerzos del sujeto por seguir adelante. Pensamiento disgregado es aquel en el cual falta una línea directriz en torno a la que vayan sucediéndose las ideas, representaciones, juicios, etc., hasta alcanzar una meta determinada. En este tipo de pensamiento, por tanto, las asociaciones transcurren por cauces extravagantes, no existe una ordenación lógica de los diversos elementos del pensamiento y, en su conjunto, éste no discurre hacia un objetivo preciso, sino que avanza desordenadamente sin una finalidad claramente perceptible. Variantes del pensamiento disgregado son: el pensamiento saltón, denominado así porque lo más característico del mismo son los amplios saltos asociativos; el robo del pensamiento, en el cual los enfermos tienen Ja sensación de que una fuerza superior les arrebata sus pensamientos; el pensamiento o lenguaje incoherente, en el cual la expresión verbal del enfermo consiste, únicamente, en una sucesión de palabras o frases de las que no se puede deducir sentido o significado de ninguna clase. En el bloqueo o interceptación se produce una brusca interrupción del curso del p ensamiento, con discontinuidad del flujo ideacional del mismo cuando aquél se reanuda. Este síntoma es típico de la esquizofrenia, en la cual el distanciamiento de las relaciones con el mundo externo es una de las más importantes características. Como consecuencia de este distanciamiento, el curso del pensa-

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miento es interrumpido intermitentemente por sentimientos y fantasías que el enfermo no es capaz de expresar. La interceptación puede ser también consecuencia de alucinaciones o ideas delirantes que el enfermo no desea comunicar. La fuga de ideas es un trastorno hallado primordialmente en el cuadro clínico de la manía. Se distingue por: 1) rapidez y abundancia del flujo de ideas, que da lugar a una verborrea inacabable; 2) matiz como de juego, broma o burla, con chanzas, chistes, ironías, etcétera; 3) las asociaciones se efectúan por asonancia verbal, por similitudes externas, etc., lo cual da lugar a constantes ramificaciones del curso del pensamiento; 4) influenciabilidad manifiesta por los estímulos externos, al contrario de lo que ocurre en el pensamiento disgregado propio de Ja esquizofrenia, que parece brotar de fuentes internas, independientemente del mundo externo que rodea al sujeto. En los estados depresivos, el flujo del p ensamiento se halla lentificado, no intermitentemente interrumpido en respuesta a las interferencias delirantes o alucinatorias, tal como ocurre en el bloqueo, sino como consecuencia del bajo tono afectivo. El enfermo piensa y habla lentamente y con gran esfuerzo. En contraste con el enfermo que presenta fuga de ideas, se muestra poco influenciable por los estímulos externos, con una evidente limitación de la esfera de intereses. Este tipo de pensamiento inhibido debe diferenciarse del mutismo, trastorno en el que, por razones conscientes o inconscientes, el enfermo se niega a hablar. Afasia es un término genera] con el que se designan todos los trastornos del lenguaje y de la comunicación debidos a lesiones cerebrales, sin que exista alteración en la motilidad de los órganos de la fonación ni deficiencia mental. La afasia se manifiesta como una incapacidad para utilizar los nombres y palabras, así como para indicar el uso de los objetos comunes. Segú n Dejerine, la afasia es una perturbación del lenguaje caracterizada por la p érdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. El afásico es el individuo que, no siendo demente, ni paralítico, ni ciego ni sordo, es incapaz de expresarse por medio de las palabras habladas o d e la escritura. Los trastornos afásicos se presentan como consecuencia de lesiones cerebrales que afectan a los centros del lenguaje. Las afasias pueden dividirse en motoras (o expresivas) y sensoriales (o receptivas). En la afasia nominal 30

existe una incapacidad para recordar el nombre de un utensilio u objeto, incluso cuando el enfermo conserva la habilidad para manejar aquél adecuadamente e incluso expresar, tal vez con la ayuda de circunloquios, el uso al que se destina. La espasmofenia (vulgarmente llamada «tartamudeo») se debe a un tic espasmódico de los músculos expiratorios. El sujeto que la padece se «encalla» cuando principia a emitir palabras cuya primera sílaba (inicial de la expiración) comienza con consonante, y repite varias veces, o demora, la emisión de dicha sílaba. Según L. Eidelberg, la espasmofenia es una formación de compromiso en la cual se juntan la gratificac\.6n de los im\)ulsos exbib\.c.ionistas anales, la defensa contra los mismos por parte del yo 1 y el castigo que impone el superyó2 al sujeto por permitirse tal gratificación. Fenichel la considera como el resultado de un conflicto entre tendencias opuestas. Es decir, el sujeto intenta hablar, pero en su inconsciente algo se opone a que lo haga.

3) Trastornos del contenido del pensamiento Aquí nos encontramos de nuevo con que el contenido del pensamiento sólo nos es conocido indirectamente a través del lenguaje verbal o escrito, aun cuando ciertos tipos de contenido del pensamiento son primordialmente no verbales. Un aspecto importante .e n cuanto a las alteraciones del contenido del pensamiento se refiere al predominio de determinada clase de fantasías. Una fantasía consciente - la cual se distingue de las fantasías inconscientes en que estas últimas son la expresión psíquica de los instintos- es la representación de una escena o suceso que es reconocido como irreal, pero que el individuo desea o teme que tenga lugar. Existen dos tipos de fantasías de aparición muy frecuente: la fantasía creativa, que prepara algún tipo de comportamiento o de acción adaptado a la realidad, y las fantasías desiderativas o ensueños diurnos, que constituyen la forma de gratificación compensatoria de los deseos insatisfechos.

l.Véase cap. III. 2. Idem.

Los ensueños diurnos, como forma de gratificación de los deseos insatisfechos, constituyen un fenómeno casi universal. Predominan en la segunda infancia y en la pubertad, y tienden a disminuir con el crecimiento biológico y psicológico, en el transcurso del cual son progresivamente sustituidos por la satisfacción sexual directa con un objeto adecuado y por la sublimación a través del trabajo y de las actividades artísticas, culturales y recreativas. En este aspecto, la sublimación significa la sustitución de impulsos que previamente generaban culpa y ansiedad, por actividades libres de estos sentimientos. La seudología fantástica difiere de los ensueños diurnos normales en que el sujeto actúa, durante un período más o menos prolongado, como si creyera en la realidad de sus fantasías. Los individuos que presentan este síntoma son considerados como embusteros patológicos por las personas que los rodean. Frecuentemente, molestan o perjudican a los demás con sus mentiras, acarreándose castigos y perjuicios a causa de su comportamiento, pese a lo cual reinciden como si la experiencia dolorosa les hubiera resultado por completo inútil. Enfrentados a la realidad de los hechos, reconocen la falsedad de sus embustes, pero e}Qste en ellos la necesidad compulsiva de actuar sus fantasías desiderativas. En la mayor parte de los casos interviene.junto al intento de satisfacer simbólicamente los impulsos reprimidos a través de la dramatización externa de los mismos, una patológica necesidad de castigo. A menudo, es dificil verificar si las falsedades son expresadas con la inconsciente intención de engañar o como parte de una distorsión morbosa de la realidad. Denominamos obsesión a la persistencia patológica de ideas, sentimientos o impulsos que se imponen en la conciencia del individuo, de manera indeseada y con una tonalidad desagradable, sin que éste pueda eliminarlos pese a todos sus esfuerzos. Fobia es el miedo irresistible e irracional a una situación, cosa, animal, enfermedad, etc. El individuo reconoce lo absurdo de sus temores, pero no puede sustraerse a eUos. Tanto las fobias como las obsesiones serán estudiadas más ampliamente en el capítulo de las neurosis. Una idea delirante es una idea errónea que surge sin que existan circunstancias y realidades externas al individuo que la justifiquen desde el punto de vista del pensamiento lógico-racional y que es incorregible por la experiencia, el ejemplo, la sugestión y el razonamiento. Lo característico de las ideas delirantes es que su apari-

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ción depende de necesidades y fantasías internas, siendo, una vez instauradas, inaccesibles a la influencia del médico o de las personas que rodean al sujeto. Por tanto, podemos decir que la falsedad es un factor secundario en cuanto a que debamos considerar que una idea es o no delirante, ya que lo primordial estriba en el mecanismo inconsciente por el que se ha llegado a determinado convencimiento, de manera que incluso puede darse que una idea sea cierta y delirante al mismo tiempo. Éste sería el caso de un hombre que creyera que su mujer le es infiel porque en los anuncios de los periódicos, en la forma de las nubes o en el piar de los pájaros descubriera alusiones indirectas a tal infidelidad, como resultado de la proyección en ella de sus propios e inconscientes deseos de mantener relaciones sexuales con hombres. Queda claro que sus ideas de celos serían delirantes, dado el mecanismo por el que ha llegado a la conclusión de que su esposa le engaña, fuera cual fuera el comportamiento de ella. Esta indisoluble relación entre las ideas delirantes y las fantasías inconscientes del enfermo es lo que da lugar a la incorregibilidad del delirio y a su ininfluenciabilidad. Cualquier individuo sano es capaz de poner seriamente en duda sus ideas basadas en el propio juicio si sus familiares, amigos y personas para él queridas y poseedoras de prestigio le expresan la falsedad de tales ideas. El delirante, en cambio, posee una convicción en sus ideas patológicas totalmente impermeable a las opiniones de los demás e incluso a la prueba de la realidad. Este hecho es comprensible si tenemos en cuenta que la idea delirante brota de fuentes internas y no de los datos de la realidad externa. Otras condiciones precisas para que una idea errónea sea considerada como delirante es la de que no sea compartida por los demás miembros del grupo educacional o sociocultural al que pertenece el sujeto, ya que en este caso tal idea, aunque falsa, no se habría originado como expresión de las fantasías inconscientes del enfermo, sino como fruto de su adaptación a los demás, de la educación recibida, etc. Las ideas delirantes se presentan con la máxima frecuencia en la esquizofrenia, pero pueden ser observadas en todos los estados psicóticos, incluyendo los originados por alteraciones somáticas groseras. Una idea delirante es una respuesta autoplástica a través de la cual el individuo se adapta mediante una transformación patológica de su mundo interno, en contraposición a la respuesta aloplásti-

ca del sujeto sano que se adapta intentando modificar, con su esfuerzo, el medio ambiente o sus propias posibilidades de acción. Es típico de las ideas delirantes mostrar, especialmente en la esquizofrenia y en los delirios paranoicos, una irreductible tendencia a la difusión y el crecimiento. Siguiendo esta tendencia, las ideas delirantes se van ampliando y estructurando entre sí, hasta llegar a constituir un sistema delirante más o menos coherente y bien trabado según el nivel intelectual y cultural del individuo, por una parte, y el tipo de enfermedad, por otra. En la génesis del sistema delirante, R. Sarró distingue, muy acertadamente, los siguientes pasos: 1) Temple delirante: Se trata de un estado en el que el enfermo se siente inquieto, desazonado, presintiendo que algo importante y, generalmente, amenazador ocurrirá. 2) Aparición de nuevas significaciones: Los estímulos externos, así como las sensaciones corporales, adquieren para el enfermo un sentido desconocido hasta el momento. 3) Interpretaciones e inspiraciones delirantes: Hablamos de interpretación delirante cuando las percepciones son dotadas de nuevos sentidos de tipo delirante. Cuando la idea delirante aparece desconectada de cualquier percepción o estímulo, hablamos de inspiración delirante. 4) Predominio de un tema delirante: Progresivamente, entre la multitud de nuevos significados, inspiraciones e interpretaciones, determinado tema, de carácter religioso, persecutorio, megalomaníaco, etc., va destacando entre los demás, polarizando a su alrededor toda la actividad delirante. 5) Incorregibilidad del delirio: Este tema delirante se instaura de manera permanente, aun cuando pueda presentar modificaciones secundarias o de revestimiento. 6) Integración del delirio: Las ideas delirantes se estructuran no solamente entre sí, sino también con los demás elementos psicóticos, tales como las alucinaciones, estados afectivos, comportamiento, etc., así como con los aspectos intelectuales y caracterológicos de la personalidad. 7) Sistematización: Según he dicho anteriormente, de acuerdo con el nivel intelectual y cultural del enfermo, se inicia un trabajo de ordenación lógica que tiende, con mayor o menor éxito, a estructurar el conjunto de ideas delirantes, subordinadas a un tema predominante, en un sistema de creencias, valores y actitudes. De acuerdo con el contenido del tema dominante, los delirios pueden clasificarse en distintos tipos:

a) Delírío persecutorio. Es el más frecuente de todos los delirios. El enfermo se siente perseguido y amenazado por supuestos enemigos que le espían, vigilan, intentan aniquilarle por diversos métodos, etc. .Los perseguidores pueden ser conocidos o desconocidos, compañeros de trabajo, la policía, etc. . b) Delirio de autorrejerencia. El enfermo se lamenta de que los demás piensan y hablan de él de forma despreciativa, irónica e insultante. Cuando va por la calle, cree ser observado por los transeúntes. Piensa que los compañeros de trabajo se refieren a él, directa o indirectamente, en sus conversaciones, e incluso puede llegar a descubrir alusiones a su persona en los periódicos, en la radio, etc. En unas ocasiones, el enfermo desconoce las causas de esta polarización del interés de los demás en su persona, mientras que en otros casos lo atribuye a una falta, real (por ejemplo, masturbación) o supuesta por los demás. c) Delirio de influencia. El enfermo se siente influido por fuerzas externas a él que de alguna forma coartan o dominan su pensamiento, le imponen sensaciones corporales de tipo molesto o erótico, etc. Estas influencias se efectúan, según él, mediante máquinas eléctricas, rayos especiales, ondas magnéticas, etc., o bien por procedimientos de tipo mágico, hechizos y brujerías. En muchas ocasiones, el enfermo se queja de que es poseído sexualmente en contra de su voluntad. Esta forma de delirio presupone una regresión del pensamiento a niveles muy primitivos de funcionamiento, siendo, por tanto, consecuencia de una infiltración de la enfermedad, que desorganiza gravemente las funciones del yo. Las partes sanas de la personalidad se defienden contra esta invasión morbosa rechazándola al exterior y sintiendo a las partes enfermas como venidas de fuera y constituidas en cuerpo extraño. d) Delirio hipocondríaco. Fenomenológicamente se caracteriza por la presencia de la convicción, falsa o injustificada, de sufrir determinada enfermedad o de que ciertos órganos del cuerpo se hallan gravemente alterados. Estas ideas, como propiamente delirantes, son totalmente irreductibles a cualquier argumento médico, aun apoyado por las más cuidadosas exp1oraciones somáticas, que tienda a rebatirlas. En realidad, se trata de una variante del delirio de persecución, 35

ya que la exploración cuidadosa de estos enfermos muestra que su vivencia íntima es la de sentirse perseguidos por el órgano «enfermo». Éste, a su vez, es el representante del objeto3 internalizado, atacado y convertido en persecutorio. Son, pues, enfermos que se hallan perseguidos desde dentro. e) Delirio melancólico. En las melancolías graves, los enfermos piensan que los más terribles desastres caerán sobre ellos y sobre sus seres queridos. A la vez se consideran a sí mismos indignos y miserables, condenados a muerte por enfermedades incurables, o total y absolutamente arruinados. Pueden distinguirse dos formas principales de delirio melancólico: 1) Delirio nihilista o de negación. Denominado también síndrome de Cotard, se caracteriza porque la intensidad de la depresión, mezclada al delirio hipocondríaco, lleva al enfermo a negar su propia existencia. Cree estar muerto, o que sus órganos ya no funcionan en absoluto, que su cuerpo es sólo una apariencia, que sus capacidades sensoriales han desaparecido, cte. 2) Delirio de autoacusación. En esta clase de delirio predominan las ideas de indignidad y de culpabilidad. El enfermo se acusa de los más terribles crímenes y pecados. Pide ser detenido, castigado o ejecutado como expiación de todas sus faltas. En otras ocasiones, se atormenta por pequeñas transgresiones -que varían según la escala de valores imperante en su medio cultural y social- que en aquel momento adquieren ante sus ojos proporciones monstruosas. Por ejemplo, algunos pacientes recuerdan masturbaciones de su juventud, o pequeñas negligencias cometidas en el trabajo, etc., considerando que se trata de delitos imperdonables. En algunos casos, juzgan que la magnitud de sus pecados es la causa de las desgracias e infortunios que asolan a la humanidad, y piden insistentemente ser eliminados para que los demás no sigan sufriendo por su causa.

f) Delirio místico. En este delirio, el tono afectivo difiere del que muestran los que hasta ahora han sido estudiados, ya que aquí no existe temor, depresión, ansiedad, sentimientos de amenaza, etc., sino que, por el contrario, el enfermo manifiesta un estado de ánimo gozoso 3. En terminología psicoanalitica, se denomina «objeto» a las personas que conviven con el niño en la infancia; más específicamente, los padres. El objeto primario es la madre o quien haga sus veces. 36

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