Diccionario Taxonomico De Psiquiatria

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T ra d u c c ió n de H é c t o r P é re z R in c ó n

DICCIONARIO TAXONÓMICO DE PSIQUIATRÍA por

J e a n Ga r r a b é D IRECTO R DE ENSEÑANZA CLÍN ICA EN LA UN IVERSIDAD RENE D ESCA RTES D E PARÍS

FONDO DE CULTURA ECONÓMICA MÉXICO

Prim era ed ición en francés, 1989 Prim era ed ición en español, 1993

T ítu lo original:

Dictionnaíre taxinomique de psychiatrie © 1 9 89 , publicado por Masson, París ISBN 2 -2 2 5 -8 1 6 4 9 -2

D. R. © 1 9 9 3 , F o n d o d e C u l t u r a E c o n ó m i c a , S. A. d e C. V. Carretera Picacho-A jusco, 2 2 7 ; 14 2 0 0 M éxico, D . F .

ISB N 9 6 8 - 1 6 - 4 1 3 9 - 6 Im preso en M éxico

Prefacio La lectura de la literatura psiquiátrica internacional se enfrenta a consi­ derables dificultades terminológicas: la misma palabra puede designar, según la lengua que la emplea, cosas completamente diferentes; algunas entidades descritas desde hace tiempo en un país pueden permanecer ignoradas en otro en el que se considerará que los fenómenos clínicos correspondientes forman parte de las entidades admitidas por su propia escuela nacional. Traducir un texto psiquiátrico sin traicionarlo y sin cometer contrasentidos es casi imposible, y comprender una traducción, en sí, es bastante difícil. Los conceptos no evolucionan de la misma manera; en un lugar permanecen tal como fueron introducidos original­ mente en tanto que en otro se desarrollan en función de teorías que in­ cluso fueron olvidadas después. El aumento de los intercambios internacionales ha mostrado que sería de gran interés para los estudios transculturales y de epidemiología comparada disponer de una clasificación internacional única de las enfer­ medades mentales o, por lo menos, de clasificaciones nacionales compa­ tibles con ella. Los esfuerzos realizados en ese sentido estos últimos años han suscitado un nuevo interés por la nosología -que no hace mucho se consideraba ya carente de interés—, pero han mostrado, asimismo, cuán difícil es hacer coincidir los puntos de vista. Sin embargo, el propio estudio de las divergencias es interesante para captar mejor los conceptos. Hemos considerado en esta obra cien palabras clave, ya sea porque figuran en diversas clasificaciones pero con sentidos diferentes, o por­ que por el contrario sólo figuran en algunas de ellas. Para cada palabra hemos definido el significante, situándolo en su evolución histórica. Hemos comparado después sistemáticamente el lugar que le asignan o le niegan tres clasificaciones: la del INSERM1" publicada en 1968 (IN SER M ); la novena revisión de la clasificación internacional de enfermedades T in s e r m : Instituto N acional de la Salud y de la Investigación M édica, de Francia. [T.]

publicada en

y su proyecto de revisión redactado en 1 9 8 6 la de la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la A PA ,t publicado en 1 9 8 0 (DSM-Ill), y la revisión publicada en 1 9 8 7 (DSM-III-R).1 Cuando una de esas palabras se utiliza en el texto, un asterisco remite al artículo correspondiente. 1 9 7 9 (C IE 9)

(CIE-PROY-REV);

r a p a : A sociación P siquiátrica Am ericana. [T.]

1 Las referen cias bibliográficas esenciales se dan al final de cada rúbrica; la biblio­ grafía general se en cuen tra al final de la obra.

A actual (neurosis) neurosis).

(al., Aktualneurose, fr., névrose actuelle; in., actual

Definición histórica: La noción de neurosis actual tiene un doble valor, nosográfico y patogénico. Freud propuso en 1898 designar con este término a la neurosis de angustia* que acababa de individualizar sepa­ rándola de la neurastenia* de Beard (1895) -lo que él conservaba de esta última—, y más tarde (1914) de la hipocondría*, para oponer estos tres estados a las neurosis de transferencia*. Estos dos grandes tipos de neurosis reconocen “como fuente común la vida sexual del individuo”, pero mientras que para las primeras la causa.son los “trastornos de la vida sexual actual”, en los segundos son los “acontecimientos de la vida pasada”. La palabra actual debe ser inicialmente entendida en el sentido temporal. Además, la neurosis de angustia* comparte con la neuraste­ nia* ese “carácter fundamental por el que el origen de la excitación, la causa desencadenante del trastorno, se encuentra en el terreno somático y no en el psíquico, como en la histeria y la neurosis obsesiva”. Los síntomas resultan de la ausencia de descarga y de placer psíquico. En la neurastenia* el mecanismo es análogo, sólo que aquí lo que lo produce es la inadecuación del medio para provocar esta descarga (por ejemplo por la masturbación). El término actual corresponde pues, también, al sentido menos marcado en francés que en alemán, de real, en proceso de llevarse a cabo; la sintomatología neurótica sería la expresión directa del trastorno sexual y no, como en el caso de las psiconeurosis, la expresión simbólica de conflictos inconscientes. Por consiguiente, según el propio Freud, las neurosis actuales no son del dominio del psicoaná­ lisis en tanto que método terapéutico: no se puede hacer ninguna interpretación de esos síntomas desprovistos de significado. Como la idea de una derivación somática directa de la excitación sexual corres­ ponde a una de las hipótesis propuestas para explicar los trastornos

psicosomáticos*, se ha hecho una aproximación entre las neurosis actuales y lo que los especialistas de la psicosomática describen como neurosis de comportamiento, es decir, el producto no mentalizado de conflictos neuróticos. El abandono de esta referencia teórica desanuda el lazo que unía a esos tres estados que serán agregados, en ciertas clasificaciones, a categorías muy diversas. INSERM: Las neurosis en el sentido más amplio, puesto que solamente son excluidas las neurosis de carácter, figuran dentro de la categoría 10 Neurosis y estados neuróticos, en la que las neurosis actuales no están separadas de las neurosis de transferencia* sino intercaladas entre ellas: .0 neurosis de angustia, .1 neurosis histérica, .2 neurosis fóbica, .3 neu­ rosis obsesiva, .4 neurastenia, .5 estado neurótico hipocondriaco. CIE9: Las neurosis actuales y las neurosis de transferencia se clasifi­ can en el mismo orden en 300 Trastornos neuróticos: .0 estado ansioso, .1 histeria, .2 estados fóbicos, .3 trastornos obsesivos y compulsivos, .5 neurastenia, 300.7 hipocondría. DSM-III: Al hacer desaparecer el propio concepto de neurosis, la mayor parte de los estados neuróticos figuran en una categoría nueva denominada curiosamente Trastornos ansiosos que comprende tanto los estados en los que la angustia está presente, como otros en los que no forma parte de la sintomatología. Las neurosis actuales son, o bien explícitamente excluidas, como es el caso de la neurastenia que ya no aparece —al menos bajo ese nombre— o bien reclasificadas por los trastornos ansiosos strictu sensu o neurosis de angustia*. Pero el estudio de su fraccionamiento, muestra que esto conduce a regresar a la concep­ ción primitiva de la neurastenia* bajo nuevas denominaciones. En cuanto a la 300.70 hipocondría* (neurosis hipocondriaca), ésta es relacionada con otra novedad nosológica: los trastornos somatoformes*. Bibliografía: Freud, S., “L’hérédité et letiologie des névroses” (1896), Rev. Neur., vol. IV, núm. 6, en Néurose, psychoseet perversión, París, PUF, 1973.

adaptación (trastornos de la) tion; in., adaptation).

(al., Anpassung; fr., trouble de 1 ’adapta-

Definición histórica: La palabra adaptación -d el latín ad: para, y aptus: apto—pasó al lenguaje científico a través de la biología: “Modificación

de una función o de un órgano que tiene como resultado ponerlos en acuerdo con todo o con parte de su medio, sea el interno o el externo” (Lalande). La palabra puede utilizarse en psiquiatría en el sentido común de ajustar cualquier cosa a otra. Alexander (1930) distingue la adapta­ ción aloplástica, las reacciones adaptativas que modifican el ambiente, y la adaptación autoplástica que modifica la personalidad. Los mecanis­ mos de defensa de las psiconeurosis eran para él ejemplos de adaptación aloplástica. Pero en las clasificaciones que designan categorías diagnós­ ticas como trastornos de la adaptación, la palabra se utiliza en referencia a teorías científicas que no siempre se indican explícitamente: ya sea al conductismo, ya sea al modelo propuesto por Selye. Por ejemplo, Gelfand define así la adaptación: “the process of fitting or conforming to the environment by behavioral or psychic changes that promote an optimal level of fonctionning”. Este autor subraya la influencia de la con­ cepción psicodinámica del comportamiento de Sandor Rado sobre este enfoque “adaptativo”. La adaptación tiene un sentido preciso en la teoría de Selye, quien dio en 1936 una interpretación original de la reacción de alarma. Para él, existe “una respuesta no específica del cuerpo a toda demanda que se le hace”: el estrés. Esta palabra se considera intraducibie en muchas lenguas y designa ya sea “la respuesta al estrés”, ya sea el conjunto de la reacción no específica más el agente estresante, pero también este agente solo. El síndrome general de adaptación (1950) se caracteriza para Selye por una secuencia de tres fases: 1) La reacción de alarma: “conjunto de fenómenos generales no específicos provocados por la exposición súbita del organismo a un agente nocivo, a un estímulo, a un estrés, al cual este organismo no está adaptado”. Esta fase está subdividida en dos: el choque, “estado de sor­ presa a la agresión súbita y constituido por síntomas de alteración pasiva del equilibrio funcional” que puede durar algunos minutos o 24 horas, y el contrachoque, que sucede al anterior en caso de no haber sido mortal. 2) La fase de resistencia: “conjunto de reacciones no específicas provocadas por la exposición prolongada del organismo a estímulos nocivos a los que se ha adaptado en el curso de la reacción de alarma”. 3) La fase de agotamiento: “conjunto de reacciones no específicas que caracterizan el momento en el que el organismo deja de poder adaptarse a los estímulos a los que está sometido”. La aplicación de esta teoría en psiquiatría, dejando de lado la cuestión de las estructuras nerviosas implicadas, plantea dos órdenes de

problemas: ¿existen estrés psíquicos y psicoemocionales? y ¿cuáles son los trastornos cuya aparición puede provocar? El primero es análogo a las discusiones sobre las nociones de traumatismo* psíquico y de reacciones*. En cuanto al segundo, si uno se atiene estrictamente a la descripción de Selye, la patología del estrés, que es independiente de su naturaleza puesto que es no específica, no podría corresponder más que a las manifestaciones de las diferentes fases del síndrome general de adaptación, es decir a los trastornos psicosomáticos*. INSERM: La patología reactiva* se reparte en las rúbricas correspon­ dientes a cada una de las grandes categorías nosológicas en las que se le puede observar. CIE9: La definición de los 309 Trastornos de la adaptación es: “Tras­ tornos ligeros o transitorios de una duración superior a la de las reacciones agudas, clasificadas bajo el 308, que aparecen en cualquier edad en sujetos que nunca antes habían presentado trastornos psíqui­ cos”. Es pues la duración lo que permite la discriminación entre estos trastornos y las reacciones*, en realidad aparecen más bien como situacionales que como reactivos: e s to s tr a s to r n o s e s tá n c o n fr e c u e n c ia re la tiv a m e n te c ir c u n s c r ito s o s o n p r o p io s d e u n a situ a ció n . S o n g e n e r a lm e n te re v e rs ib le s y d u ra n s ó lo a lg u n o s m e s e s . E s tá n en g e n e r a l e s tre c h a m e n te lig a d o s e n e l tie m p o y e n su n a tu ra le z a a la s s itu a c io n e s g e n e r a d o ra s de su fr im ie n to s , a l d u e lo * , a la m ig r a c ió n o a la se p a ra c ió n .

Pero se agrega una mención de la palabra estrés: “los trastornos reactivos a situaciones generadoras de gran sufrimiento (estrés impor­ tante) de una duración superior a algunos días, pertenecen igualmente a esta rúbrica”. Existen pues estrés situacionales, y cuando se prologan más allá de la primera fase de alarma, se entra en la fase de resistencia, a la que corresponden estos trastornos de la adaptación. DSM-III: El glosario no define lo que entiende por adaptación ni lo que entiende por factor de estrés psicosocial. Existe una categoría codificable como Trastornos de la adaptación sobre el Eje I: “la caracte­ rística esencial es una reacción no adaptada a un factor de estrés psicosocial identificable, que aparece durante los tres meses siguientes a la aparición de éste”. El empleo de la palabra estrés podría hacer suponer que en este caso se trata de adaptación. Pero no es así, como lo muestra la duración y también la concepción psicodinámica de la re­

acción: “el carácter no adaptado de la reacción se manifiesta ya sea por una disminución del funcionamiento social o profesional, ya sea por sín­ tomas exagerados en relación con una reacción normal y previsible para ese factor de estrés”. Además “se supone que la perturbación va a cesar definitivamente tras la desaparición del factor de estrés, o si éste persiste, tras de que se alcance un nuevo grado de adaptación”. Esta idea de que es posible hacer cesar el trastorno por una adaptación a otro nivel a pesar de la persistencia del factor de estrés está en contradicción absoluta con la concepción de Selye. Los ejemplos de estrés psicosocial que da el DSM-III corresponden a lo que se llama en psicopatología “acontecimien­ tos”, especialmente los “estados específicos de la vida”. El Eje IV permite codificar la gravedad del factor de estrés según una escala que va del 1 (ninguno) al 7 (catastrófico) y su naturaleza específica (repitamos que para Selye la naturaleza del estrés importa poco). El Eje V permite al clínico indicar su juicio sobre el nivel de adaptación y de funcionamiento más elevado de un individuo durante el año transcurrido. Muestra que la adaptación ta l c o m o s e c o n c ib e a q u í [...] tie n e tre s c o m p o n e n te s p rin c ip a le s : la s r e la c io n e s s o c ia le s , el fu n c io n a m ie n to p r o fe s io n a l y la u tiliz a c ió n d e l tiem ­ p o lib re . H a y q u e c o n s id e r a r lo s e n su c o n ju n to , a u n q u e e v id e n te m e n te h ay a q u e c o n c e d e r u n a im p o r ta n c ia m a y o r a la s r e la c io n e s s o c ia le s e n r a z ó n d e su s ig n if ic a c ió n p r o n o s t ic a p a rtic u la rm e n te n o ta b le .

Aquí también se propone una escala que va del 1 (superior) al 7 (alteración grave). Finalmente, tanto el factor de estrés como la adapta­ ción son considerados desde una perspectiva psícosociológica. Bibliografía: Loo, P. y H. Loo, Le stress permanent, París, Masson, 1986. Selye, H. et a l , Le stress, París, Hachette, 1980.

afectivos (psicosis y trastornos)

(al., affektiv, fr. affectifs; in., affective).

Definición histórica: Se ha hecho costumbre en los últimos años traducir del inglés affective por “afectivo”, pero a pesar de su semejanza las dos palabras no tienen el mismo significado. No carece de interés buscar el origen de este contrasentido. Del latín afectivo derivan dos parejas de términos: afectividad-afectivo y afección-afectuoso. El placer, el dolor,

las emociones, las pasiones* son estados que tienen en común ese carácter, la afectividad, ser experimentados por el sujeto y provocar reacciones en él. Se habla de la vida afectiva para designar la parte correspondiente a la actividad psíquica. El término afección, que tam­ bién puede utilizarse a propósito de esos mismos fenómenos, se reserva más especialmente a ese sentimiento, la inclinación electiva, que califica el adjetivo afectuoso. Pero la palabra afectivo no ha roto todas las ligas con ese significado, y así, cuando se habla de carencia afectiva en el hospitalismo*, se habla tanto de afección como de afectividad. Para complicar todavía más las cosas, Kant distinguía en las pasio­ nes* las Leidenschaften y las Affeckte, e introdujo este tercer vocablo en el lenguaje psicológico. Siguiendo esta tradición filosófica Freud utilizó desde el principio de su obra la palabra Ajfekte (in., affect: fr., affect, esp., afecto). Para él, toda pulsión se expresa en dos registros diferentes, el del afecto y el de la representación, siendo el afecto la expresión de la energía pulsional. El afecto puede, pues, separarse de la representación y metamorfosearse en uno de los tres mecanismos que caracterizan las psiconeurosis afectivas en el sentido psicoanalítico del término. Pero el concepto de afecto no está definido rigurosamente por la pluma de los analistas de lengua inglesa: “los conceptos afecto y emoción difieren: se concibe el afecto como ligado a las ideas, mientras que se estima que las emociones son experiencias válidas independientes” (Rycroft). ¿La con­ fusión entre afecto y humor, entre afectivo y tímico sólo es resultado de la aparente similitud de las palabras? Gelfand se esfuerza por hacer la distinción necesaria: “Mood is to be distinguished from the external expression of the internal feelingtone which is called affect.” El afecto se ha convertido pues en la expresión del humor. Parece preferible, a no ser que se quiera subrayar que de esta manera se concibe la relación del afecto y del humor, que en francés se siga utilizando el término “tímico”.1 INSERM: Los trastornos tímicos se clasifican de acuerdo con la nosología tradicional. CIE9: La categoría codificada con el 2 9 6 se titula Psicosis afectivas y se definen como “trastornos mentales habitualmente periódicos, caracteri-

t El térm ino no existe en español en el mismo sentido que en francés, pues sólo se refiere a la glándula m ediastinal. Su utilización en el lenguaje especializado resulta, pues, u n galicism o. E n griego timos tenia el significado de “im pulso vital”, en el sentido m ás co ncreto y som ático del térm ino, quedando sin timos todo hom bre cuyo cuerpo está inm óvil (sea por parálisis, sueño o m uerte). |T.]

zados por trastornos graves del humor” sin ninguna referencia al afecto. De hecho, las rúbricas que figuran aquí son las de las diferentes formas de la psicosis maniaco depresiva*. CIE-PROY-REV: El contrasentido está entre paréntesis y el título es Trastornos (afectivos) del humor, con una definición que lo retoma: “Trastornos en los que la perturbación fundamental es un cambio del humor o del afecto en el sentido de la depresión o de la exaltación, con o sin ansiedad asociada”. Se introduce un criterio conductista: “esta modificación del humor se acompaña habitualmente de una variación del nivel general de la actividad, y la mayor parte de los otros síntomas son secundarios o directamente implicados en esas perturbaciones del humor”. La única huella de la psicosis maniaco depresiva* es la obser­ vación: la m a y o r p a rte d e e s to s tr a s to r n o s tie n d e n a r e in c id ir y lo s e p is o d io s in a u g u ra le s e s tá n lig a d o s fre c u e n te m e n te a a c o n te c im ie n to s d o lo ro s o s o a s itu a c io n e s g e n e r a d o ra s d e su fr im ie n to . T o d o s lo s t r a s to r n o s d el h u m o r h a n sid o re a g r u p a d o s e n e s ta s e c c ió n p o r q u e la s d is tin c io n e s tra d ic io n a l­ m e n te a d m itid a s e n tr e d ife re n te s tip o s d e d e p r e s ió n n o p a r e c e n se r m u y c o n v in c e n te s e n la a c tu a lid a d . L o s tr a s to r n o s d e p re s iv o s se v e ro s y lo s lig e r o s h a n s id o s e p a r a d o s a rb itra r ia m e n te .

DSM-III: Aparece la categoría Trastornos afectivos. En la versión fran­ cesa se agrega entre paréntesis (troubles thymiques) con una nota: “el tér­ mino descriptivo verdadero debería ser Troubles de l’humeur; no obs­ tante, el uso común y la continuidad histórica hablan en favor del término Troubles affectifs”. ¿De qué manera la continuidad histórica puede hablar en favor de una terminología que tiene por finalidad rom­ per? Otra nota de los traductores de la versión francesa del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la APA, observa que “la expresión troubles thymiques se emplea más en Francia que la de trou­ bles affectifs que, lógicamente, debería comprender los trastornos ansio­ sos”. Se indica que la característica esencial de este conjunto de trastor­ nos “consiste en una perturbación del humor asociada con un síndrome depresivo o maniaco, completo o parcial, que no es ocasionado por ningún otro trastorno físico o mental”. Es difícil comprender lo que aquí quiere decir “asociada”, pues la perturbación del humor es parte inte­ grante del síndrome depresivo o maníaco. El afecto se define en el glo­ sario como

u n a e m o c ió n in m e d ia ta m e n te ex p r e s a d a u o b se rv a d a . U n e s ta d o e m o c io n a l se c o n v ie rte e n a fe c to c u a n d o es o b se rv a b le [...] H ay q u e d is tin g u ir e l a fe c to del h u m o r qu e se relacion a co n u n a em o ció n durad era y so sten id a. E l afecto es al h u m o r lo q u e el tie m p o es al clim a . S o n e je m p lo s d e a fe c to la e u fo ria , la c ó le r a y la tristeza.

El humor es definido como “una emoción global y duradera que colorea de manera pronunciada la percepción del mundo. Como ejemplos del humor se incluyen la depresión, la elación, la cólera y la ansiedad”. Los trastornos afectivos se subdividen en tres subcategorías que compren­ den cada una dos trastornos: 1) trastorno bipolar atípico (o bipolar II); 2) 296.82 depresión atípica. Esta nueva clasificación de trastornos previamente reagrupados se discute en las rúbricas ciclotimia*, depresión*, distímico* y psicosis maníaco depresiva*. DSM-III-R: Se restablece la terminología correcta, mood disorders, que equivale a los troubles thymiques del francés.

agorafobia (fr., agoraphobie; in., agoraphobiá). Del griego agorá: toda clase de reunión pública, mercado; yfobia, miedo y, más tarde, fuerza que impulsa a la fuga. Definición histórica: La descripción hecha por Westphal en 1871 de este estado caracterizado por la imposibilidad que tienen los sujetos que lo sufren de atravesar ciertas calles o plazas, definió desde un principio las características fundamentales: • lo que impide a estos enfermos atravesar esas plazas es una an­ gustia, • esta angustia se describe como el miedo de tener miedo, • la idea de no poder atravesar la plaza es parte integrante de la angustia; la angustia y el pensamiento surgen juntos aun siendo psicológicamente inmotivados. La agorafobia fue mencionada por Beard entre los síntomas de la neurastenia* y fue integrada dentro de la neurosis fóbica* por Freud en 1895. En el año 1903 Janet y Raymond propusieron clasificar las fobias en

fobias de objeto, de situación y de función. La agorafobia era una de las fo­ bias de situación. INSERM: La categoría Neurosis y estados neuróticos incluye la 10.2 neu­ rosis fóbica*, en donde la agorafobia no está individualizada. CIE9: La agorafobia y la claustrofobia se mencionan explícitamente dentro de los 300.2 estados fóbicos*. La distinción entre fobias de objeto y de situación figura en la definición general. DSM-III: La categoría diagnóstica Trastornos ansiosos está subdividida en trastornos fóbicos y estados ansiosos. Los trastornos fóbicos com­ prenden, en una clasificación inspirada en la de Janet pero ligeramente modificada: la agorafobia con o sin ataque de pánico (300.21 o 300.22 respectivamente); la 300.23 fobia social; y la 300.29 fobia simple. Los criterios diagnósticos de la agorafobia son: a) El sujeto tiene mucho miedo y por esta razón evita encontrarse solo o en sitios públicos de los que podría ser difícil escapar o en los cuales no podría encontrar auxilio en caso de malestar súbito, por ejemplo multitudes, túneles, puentes, medios de transporte colectivo. b) El sujeto reduce cada vez más sus actividades habituales hasta el punto en que los miedos y las conductas de huida dominan finalmente su existencia. El término agorafobia ya no designa aquí la situación descrita por Westphal sino un cierto número de fobias de situación. Esta definición está inspirada desde el punto de vista teórico por el conductismo, el cual llamó la atención sobre las conductas de huida. El papel de la angustia en la génesis de la agorafobia sólo se considera desde el ángulo de los ataques de pánico*: e l tr a s to r n o [fó b ic o ] p rin c ip ia fre c u e n te m e n te p o r a ta q u e s re c u r r e n te s d e p á n ic o . E l s u je to d e s a rr o lla u n m ie d o a n tic ip a d o d e s u fr ir u n a ta q u e d e e ste t ip o , d u d a y s e r e h ú s a a a fr o n ta r to d a u n a s e r ie d e s it u a c io n e s a s o c ia d a s a e s to s a ta q u e s .

DSM-Ill-R: Se propone sustituir el 300.21 trastorno de pánico con agorafobia por agorafobia con ataque de pánico, puesto que en la gran mayoría de los casos de agorafobia los síntomas fóbicos serian una complicación del trastorno: pánico. Se admite no obstante la existencia de casos raros en los que la agorafobia no se desarrolla secundariamente a ese trastorno; se hablará entonces de 300.22 agorafobia sin anteceden­ tes de trastorno: pánico. Finalmente, como se admite el concepto de formas atenuadas del trastorno de pánico, es decir de crisis de angustia

sin los criterios diagnósticos de ataque de pánico, se especificará tam­ bién si la agorafobia se acompaña o no de estos síntomas limitados. Bibliografía: Westphal, C., “L’agoraphobie: une manifestación névropathique” (1871), versión en francés en Synapse, vol. 11, 1985, pp. 28-40.

agudas (psicosis delirantes) (al., Amentia\ fr., psychoses delirantes aigués; in., acule delusional psicosis). Definición histórica: Al espíritu humano se le dificulta aceptar la idea de que las alteraciones mayores de su funcionamiento puedan ser limitadas en el tiempo, que podamos súbitamente volvernos locos y después regre­ sar a la cordura, porque admitir que la locura puede ser breve es recono­ cer que la frontera que nos separa de ella es bastante fácil de franquear. Tenemos menos dificultad en concebir que cuando una enfermedad mental nos lleva a perder la razón, esta pérdida se haga progresivamente y que sea definitiva, porque en este caso la demarcación entre la vida y la muerte psíquica nos parece tan irreversible como la que separa la vida de la muerte. Sobre todo, las perturbaciones transitorias de la actividad noética1 son difíciles de concebir. Es más fácil admitir que los trastornos mentales ligados a las variaciones afectivas son los que evolucionan por accesos. Se comprende por qué, a pesar de la evidencia de su realidad clínica, las psicosis delirantes agudas encuentran tan difícilmente un lugar dentro de las nosografías. La escuela francesa ha distinguido -el delirio agudo sistemático desde su nacimiento (De la folie, de Georget, 1820), pero no lo trató de clasificar. De esta manera le ha sido fácil, basándose sólo en dos criterios semiológicos -e l carácter delirante y la agudeza—, admitir paralelamente otros estados a medida que fueron descritos (bouffée delirante polimorfa*, confusión* mental primitiva, etc.). Por el contrario, la escuela alemana, y en particular Kraepelin con su clasificación sistemática mixta que combina modalidades evolutivas y factores etiológicos, tendrá gran dificultad en situar exactamente estas psicosis delirantes agudas. Todavía en nuestros días, a pesar de que se admite su existencia, no son reconocidas como entidades clínicas espef Naos equivalía en griego a entender, penetrar, comprender, visualizar. En el lenguaje psiquiátrico designa la conciencia en vigilia. Los nootrópicos, por ejemplo, son los medicamentos alertantes. [T.]

tíficas y se clasifican en relación con otras nociones psicopatológicas o a otros estados considerándolas, por ejemplo, como formas de reaccio­ nes* no específicas o, lo que sin duda es la posición más paradójica, como formas agudas de psicosis crónicas. La distinción agudo/crónico no corresponde en patología sólo a una simple diferencia de duración sino también de naturaleza. Hablar de esquizofrenia aguda es un con­ trasentido, no solamente porque las formas delirantes de las psicosis esquizofrénicas* son delirios crónicos*, sino también porque esto mues­ tra que no se ha captado la especificidad de las psicosis delirantes agudas. Ellas son las que nos muestran de la manera más clara la psicogénesis del delirio. Para Freud, en la amnesia de Meynert [...], tal vez la forma de psicosis m ás extrem a y sor­ p rendente, el m u n d o exterior n o se percibe en absoluto o bien su percepción p erm an ece com pletam ente inoperante [...] el Yo se crea autom áticam ente un nuevo m undo, exterior e interior a la vez [...] con stru id o según los deseos del Ello, y el m otivo de esta ru p tura con el m undo exterio r es que la realidad se niega ante el deseo de una m anera grave, que ap arece com o intolerable.

La negación (Verleugnung) de la realidad se acompaña de una separación del Yo (Ichspaltung) descrita primitivamente en el fetichis­ mo*. La psicosis alucinatoria de negación nos revela los productos del inconsciente y uno casi se sorprende de que haya sido necesario el largo rodeo del análisis de los sueños y de las neurosis para descubrirlos en tanto que la clínica ofrecía a simple vista esta visión directa del mundo interior. La mecánica descrita por Freud puede entenderse por medio de diversos cuadros que, sin embargo, se caracterizan por la importancia que tienen en ellos los fenómenos de despersonalización* y de “desrea­ lización”*. Para Ey, estos fenómenos corresponden a “una forma pato­ lógica de la conciencia caracterizada por la estructura témporo-espacial del Yo y del mundo”. INSERM: Dentro de la categoría diagnóstica 04 Psicosis delirantes agudas y estados confusionales “deben clasificarse todos los casos de psicosis deli­ rantes agudas o de estados confusionales, no sintomáticos de una etiología orgánica demostrable, incluyendo los episodios delirantes agudos conside­ rados como esquizofrénicos (esquizofrenias agudas)”: .0 acceso delirante agudo o subagudo considerado como esquizofrénico. Esquizofrenia agu­ da; .1 psicosis delirante aguda reactiva. Bouffée delirante reactiva; .2 psi­ cosis delirante aguda, bouffée delirante; .3 estado confusional o confuso-

onírico reactivo; .4 estado confusional o confuso-onírico no reactivo. Por consiguiente, para esta clasificación las psicosis agudas se caracterizan inicialmente por el hecho de que no son orgánicas. Tanto las bouffées* delirantes como los estados confusionales se caracterizan por la existencia de formas en cierto modo simétricas reactivas o primitivas. CIE9: Se dice en la categoría 298 Otras psicosis no orgánicas: “Las rúbricas 2 9 8 . 0 y 2 9 8 . 8 sólo deben utilizarse para el reducido número de estados psicóticos cuyo origen es principal o completamente atribuible a una experiencia vivida recientemente”. En consecuencia, las otras psicosis no orgánicas se consideran como raras y exclusivamente reac­ tivas o psicógenas. CIE-PROY-REV: La rúbrica F 23 trastornos psicóticos agudos y transi­ torios establece: se define como “un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por un principio agudo (cuadro clínico que se desarrolla en menos de dos semanas), por la presencia de síntomas psicóticos bien definidos tales como los delirios, las alucinaciones y las perturbaciones importantes del comportamiento, y un restablecimiento completo en un término máximo de tres meses”. D SM -lll: Las psicosis delirantes agudas no se admiten más que dentro de los Trastornos psicóticos no clasificados en otro sitio, clase diagnóstica definida según criterios negativos: son trastornos psicóticos que no pueden clasificarse ni entre los trastornos mentales orgánicos, ni entre los trastornos esquizofrénicos, paranoicos o afectivos. Es una clase heterogénea puesto que reagrupa tres categorías específicas: 295.40 tras­ tornos esquizofreniformes*; 298.80 psicosis reactiva* breve; 295.70 trastorno esquizo-afectivo (de hecho este último se mantiene sin que los criterios diagnósticos puedan definirse en ausencia de consenso) y una categoría residual, 298.90 psicosis atípica, en donde se encuentran por ejemplo las psicosis puerperales*. DSM-HI-R: En esta rúbrica se clasifica el acute paranoid disorder. Bibliografía: Ey, H., “La classification des maladies mentales et le probléme des psychoses aigués”, Études psychiatriques, París, Desclée de Brower, estudio núm. 20, 1954, t. III. Freud, S. “Névrose et psychose” (1924), versión en francés en Névrose, psychose et perversión, París, PUF, 1973.

alcoholismo crónico (trastornos mentales ligados al) lismus; fr., alcoolisme; in., alcoholisme).

(al., Alkoho-

Definición histórica: Desde que en 1882 Magnus Huss propuso el término de alcoholismo (de alcohol: espíritu de vino, proveniente a su vez del árabe al-kohol) para designar las manifestaciones patológicas consecuti­ vas a la intoxicación por el alcohol etílico, se planteó la cuestión de la nosografía de los trastornos mentales relacionados con ella. El empleo de los adjetivos agudo/crónico parece introducir una distinción entre lo que sólo sería una forma de intoxicación aguda, la ebriedad, y lo que sería verdaderamente patológico, el alcoholismo crónico. Es costumbre describir, separándolos esquemáticamente, por una parte los trastornos neuropsiquiátricos consecutivos a la alcoholización, y por otra las parti­ cularidades de la personalidad o de las circunstancias susceptibles de explicar esta intoxicación. Si existe un consenso a propósito de la prime­ ra parte de esta descripción, no ocurre lo mismo en lo que concierne a la segunda; no obstante es aquí donde se debería plantear la verdadera definición psiquiátrica del alcoholismo. El término delirium tremens fue empleado por primera vez por Sutton en 1813 (incluso antes de que se hablara de alcoholismo), pero fue necesario esperar a Laségue (1881) para que se reconociera que se trataba de un delirio confuso-onírico*. Otras manifestaciones psicopatológicas fueron clasificadas tempranamente como complicaciones del alcoholismo crónico, como fue el caso de la psicosis alucinatoria* alcohólica o el delirio de celos* de los bebedores. Korsakov describió la psicosis polineurítica desde 1867 y en esa época se aisló también la ence­ falopatía que se llama en Francia de Gayet-Wemicke. En cuanto a la evolución demencial, considerada como constante por los autores clási­ cos, desde 1903 Marchiafava y Bignami habían descrito la necrosis del cuerpo calloso característica del síndrome o de la enfermedad que lleva sus nombres, y asociada más tarde a la esclerosis laminar de la tercera capa del córtex descrita por Morel en 1939. Pero en lo que concierne a la psicopatología, durante largo tiempo se contentaron con la dis­ tinción entre alcoholismo primario, cultural y alcoholismo secundario o neurótico. En Francia, Fouquet propuso en 1952 la clasificación siguiente: • alcoholitis correspondiente al alcoholismo primario o c ultural; » álcoholosis o neurosis alcohólicas;

• somatoalcoholosis en donde intervienen factores orgánicos espe­ cialmente endocrinos y que incluyen ciertos casos de dipsomanía. En Estados Unidos Jellinek propuso en 1960 otra clasificación: • a: Dependencia puramente psíquica sin pérdida de control (evo­ lución posible hacia y). • (3: Ninguna dependencia psíquica o física, es decir no hay habi­ tuación, con complicaciones somáticas (evolución posible hacia y y 8). • y: Dependencia psíquica que evoluciona hacia la dependencia física (puede suceder a a y P). • 8: Ninguna dependencia psíquica con dependencia física, frecuen­ cia de delirios confuso-oníricos* (puede suceder a |3) • r|: Dipsomanía. Pero ¿cuál es el mecanismo de la dependencia psíquica? El término dipsomanía (del griego dipsa: sed) apareció en 1864 y designa la forma extrema de esa dependencia. Evoca una monomanía, una locura parcial. El término más reciente de alcoholomanía sugiere una aproximación con las toxicomanías. La cuestión es saber si se puede considerar al alcohol como una droga que engendre la toxicomanía, lo que determina la taxonomía del alcoholismo. La definición de Fouquet: “Es alcohólico todo individuo que ha perdido la libertad de abstenerse del alcohol” tiene un uso general en Francia. En este país, los autores de orientación analítica se han esforzado por situar el alcoholismo dentro de la noso­ logía psicoanalítica, y más que ver en él una de las tres estructuras psicopatológicas clásicas, hacen una analogía entre la apsicognosis (haciendo de este síntoma descrito por Fouquet un mecanismo metapsicológico) y el pensamiento operatorio descrito por la Escuela de París en los trastornos psicosomáticos*. INSERM: El alcoholismo está dividido en dos categorías: 05 Psicosis alcohólicas, que detalla las diferentes entidades clínicas, y 12 Alcoholismos crónicos: .0 simple (sin ninguna otra referencia nosológica), .1 ligado a un estado neurótico de la personalidad, .2 ligados a un estado psicótico, .3 conductas alcohólicas intermitentes, dipsomanía alcohólica. Se subra­ ya que “el alcoholismo crónico no complicado plantea problemas de clasificación análogos a los de las perversiones y las toxicomanías”. Las ebriedades simples sin noción de alcoholismo crónico sé clasifican en 20 Trastornos no clasificables.

En el capítulo V esta patología también está dividida en dos: 1)291 Psicosis alcohólicas: 0. delirium tremens. Estado delirante agudo o subagudo alcohólico;. 1 Psicosis alcohólica de Korsakov* (esta clasifi­ cación codifica a la encefalopatía de Gayet-Wernicke, sola, en el capítulo III; Enfermedades endocrinas, de la nutrición y del metabolismo, en 265 Carencia de tiamina y miamina, y la enfermedad de Marchiafava y Bignami en el capítulo VI; 341.8 otras enfermedades desmielínizantes del sistema nervioso); .2 Otras demencias alcohólicas; .3 otros estados alu­ cinatorios crónicos (que corresponde a la alucinosis de los bebedores de Wemicke); .4 ebriedad patológica; .5 delirio crónico de celos*. 2) 303 Síndrome de dependencia alcohólica que se define como: C1E9:

E s ta d o p s íq u ic o y h a b itu a lm e n te ta m b ié n fís ic o q u e re s u lta d e la a b s o r c ió n d e a lc o h o l, c a ra c te r iz a d o p o r r e a c c io n e s de c o m p o r ta m ie n to y o tra s , q u e in c lu y e n s ie m p r e u n a n e c e s id a d c o m p u ls iv a d e to m a r a lc o h o l de m a n e ra c o n tin u a o p e r ió d ic a a fin d e e x p e rim e n ta r lo s e fe c to s p s íq u ic o s

ya

v eces

d e s u p r im ir e l m a le s ta r c o n s e c u tiv o a la a b s tin e n c ia ; p u e d e h a b e r o n o h a b itu a c ió n .

En un alcohólico, alcoholismo crónico, dipsomanía y ebriedad aguda se dan como sinónimos. La definición propuesta muestra que el alcoholismo crónico es considerado como un comportamiento determi­ nado por una dependencia comparable a la que provocan otras drogas. DSM -íll: El alcohol está representado en dos categorías de la misma manera que otras sustancias: Trastornos mentales-orgánicos inducidos por sustancias tóxicas; Trastornos ligados a la utilización de sustancias tóxicas (en inglés substance use disorder). Los Tr astornos mentales orgá­ nicos alcohólicos comprenden siete rúbricas: 303.00 intoxicación alcohó­ lica, que corresponde a la ebriedad no patológica en la que, no obstante, el comportamiento ya es inadaptado. 291.40 Intoxicación alcohólica idiosincrásica que corresponde a la ebriedad patológica. El adjetivo idio­ sincrásico muestra que el carácter patológico se atribuye a la reacción individual y no a la propia intoxicación. Las palabras “ebriedad” o “em­ briaguez” se evitan pero el modo de andar se califica de ebrio. 291.80 Síndrome de supresión alcohólica, 291.00 delirium por supresión alco­ hólica, 291.30 estado alucinatorio alcohólico, 291.10 trastorno amnési­ co alcohólico (se trata por supuesto del síndrome de Korsakov*), 291.2x demencia asociada a un alcoholismo. Aquí, contrariamente a los datos clásicos, “el papel etiológico del alcohol en la demencia, asociado a un

uso prolongado y masivo de alcohol, es controvertido”. Se trata aquí de una rúbrica correspondiente a un diagnóstico de eliminación cuando se han excluido las otras causas de demencia, e incluso en este caso el alcoholismo crónico sólo es considerado como asociación. No se men­ cionan la enfermedad de Marchiafava-Bignami ni la esclerosis laminar de Morel. Los trastornos ligados a la utilización de sustancias tóxicas comprenden, por lo que respecta al alcohol: 305.0x abuso de alcohol y 303.9x dependencia del alcohol. La característica esencial del abuso del alcohol es un modo de consumo patológico que lleva a un deterioro social o profesional. A estas dos características se agregan, para la dependencia, los signos de tolerancia o de supresión. El DSM-III precisa: “La dependencia del alcohol también se ha llamado alcoholismo”. La 5a. cifra codifica la evolución: 1 crónica, 2 episódica, 3 en remisión. DSM-III-R: La 303.90 dependencia del alcohol y el 305.00 abuso de alcohol, son considerados merecedores de una definición más amplia que el alcoholismo en Estados Unidos o los bebedores excesivos en Francia. Bibliografía: Descombey, J.P., “Problémes nosographiques posés par l’alcoolisme”, Inf. psych., vol. 63, núm. 1, 1987, pp. 53-63.

alucinatoria crónica (psicosis) Definición histórica: Tras la revisión nosológica de Kraepelin (1889), la mayor parte de los delirios crónicos* se incluyeron en la paranoia* o se reunieron dentro de las formas paranoides* de la demencia precoz, convertida en esquizofrenia en 1911. Casi todas las clasificaciones sólo conocen estas dos categorías. Sólo la escuela francesa mantiene que existen otras psicosis delirantes entre las que se cuenta la que en 1912 Gilbert Ballet denominó psicosis alucinatoria crónica. La descripción del síndrome de automatismo mental* por Gatian de Clérambault entre 1919 y 1927 brindó un fundamento teórico a esta opinión. No obs­ tante, incluso en Francia, numerosos autores consideraron que se trata de una distinción artificial. Así, Ey escribe: “es imposible separar radi­ calmente las psicosis de mecanismos interpretativos y las psicosis de mecanismo alucinatorio de carácter noético-afecdvo”, refiriéndose pues a su propia concepción de los delirios de interpretación* y de las alucinaciones. Ciertas características semiológicas de la psicosis alucinatoria cró-

nica son suficientemente particulares para considerarla como un tipo clínico, aunque no como una entidad autónoma: la iniciación de los trastornos es tardía, se trata de una psicosis de la segunda mitad de la vida de manera que la cuestión de sus relaciones con la esquizofrenia sólo podrá plantearse con las formas tardías de ese grupo. Este principio es brusco, con un episodio agudo en el que la actividad alucinatoria está en un primer plano, incluso si esta eclosión brusca ha sido precedida por fenómenos morbosos aislados. El síndrome alucinatorio está constituido por el triple automatismo* mental de Gatian de Clérambault. Para este autor sería el síndrome nuclear: “el delirio propiamente dicho no es sino la relación obligatoria de un intelecto razonante y frecuentemente intacto, a los fenómenos que salen de su subconsciente, es decir al automatismo mental”. Esta emer­ gencia directa del inconsciente sin disolución de la conciencia, no es admitida por Ey, para quien las alucinaciones noético-afectivas son “alucinaciones que mezclan inextricablemente ilusiones, interpretacio­ nes y creencias delirantes. Son parte integrante del trabajo ideoverbal de los delirios crónicos de los que constituyen el proceso de producción, en tanto que es a la vez un discurso y una convicción lo que contraviene al sistema de la realidad, como refiriéndose a un sistema o a una representación del mundo puramente subjetivo”. El rechazo a reconocer la psicosis alucinatoria crónica como una entidad autónoma proviene pues de la negación de este carácter anideíco, que G. de Clérambault atribuía a la actividad alucinatoria que surge directamente en el campo de la conciencia para generar ahí secundariamente el delirio. La evolución espontánea de la psicosis alucinatoria crónica típica se distingue por una conservación de las facultades intelectuales y de la lucidez, y el mantenimiento del contacto con la realidad que contrasta con la intensa actividad alucinatoria frente a la cual el sujeto puede poner una cierta distancia. Sobre este fondo crónico sobrevienen, de manera intermitente, “momentos fecundos” marcados por la recrudescencia de la actividad delirante en el curso de los cuales se prosigue la construcción delirante. El tratamiento neuroléptico controla mejor estos momentos fecundos que la actividad alucinatoria básica, y contribuye al “enquistamiento” del delirio, forma evolutiva que es la más favorable y que por lo demás también puede producirse sin tratamiento. La ausencia de fase terminal marcada por un déficit o un debilita­ miento es el primer argumento en favor de la autonomía de esta entidad, en todo caso frente al grupo de las psicosis esquizofrénicas.

Pulí y Pichot han propuesto los siguientes criterios empíricos (defi­ nición provisional): a) Edad de iniciación: después de los 30 años. b) Forma de iniciación: aguda y progresiva. c) Cronicidad: a las fases activas sigue una fase residual que posee por lo menos ciertos síntomas de la enfermedad. d) Síntomas característicos: cada uno de los siguientes: 1) alucina­ ciones auditivas; 2) ideas delirantes que tienen tendencia a formar un sistema delirante sin relación con un estado de tristeza o de elación; 3) robo del pensamiento y/o imposición del pensamiento y/o divulga­ ción del pensamiento u otras ideas delirantes de influencia; 4) los trastornos del curso del pensamiento no dominan el cuadro clínico aun si están presentes. e) No es debida a un trastorno mental, al alcoholismo o a la toxicomanía. INSERM: La categoría 03 Delirios crónicos comprende una rúbrica particular, 03.2 psicosis alucinatorias crónicas. CIE9: La categoría 2 9 7 Estados delirantes no comprende la rúbrica correspondiente. La definición de la forma simple 2 9 7 . 0 corresponde más bien al delirio de persecución definido por los autores antiguos. CIE-PROY-REV: Se crea la rúbrica F 22 Delirios prolongados: “Este grupo comprende diversos estados en los cuales el delirio prolongado consti­ tuye la única o la más manifiesta 'característica, y que no pueden ser clasificados como orgánicos, esquizofrénicos o afectivos”. El grupo que corresponde al antiguo delirio de persecución se divide en delirio paranoico y F 22.8 otros delirios prolongados. DSM-III: No hay rúbrica correspondiente a la psicosis alucinatoria crónica. No obstante, el glosario precisa en el articulo dedicado a las alucinaciones: L a a lu c in a c ió n tie n e el s e n tid o de r e a lid a d in m e d ia ta p ro p io d e la v e rd a d e ra p e r c e p c ió n , a u n q u e e n a lg u n o s c a s o s la fu e n te d e la a lu c in a c ió n p u e d a p e r c ib ir s e in tr a c o r p o r a lm e n te . A lg u n o s in v e s tig a d o re s lim ita n e l c o n c e p to d e a lu c in a c ió n v erd a d e ra a a q u e lla q u e s e c o n s id e r a e x te r n a al c u e r p o [...] p u e d e h a b e r o n o u n a in t e r p r e ta c ió n d e lira n te de la e x p e r ie n c ia a lu c in a to r ia [...] e n se n tid o e s tric to , la s a lu c in a c io n e s im p lic a n u n tr a s to r n o p s ic ó tic o s ó lo c u a n d o v a n a s o c ia d a s a u n e v id e n te d e te r io ro d e l e n ju ic ia m ie n to d e la rea lid a d .

Las preguntas a las que responde el concepto de psicosis alucinatoria crónica —relaciones del deliro y de la actividad alucinatoria, coexistencia de ésta y de un contacto con la realidad—quedan pues planteadas. Asimismo el síndrome de influencia se describe en tanto que iea delirante (delusion) de influencia. DSM-III-R: No se modifican las anotaciones sobre las alucinaciones. Bibliografía: Ey, H., Traite des hallucinations, París, Masson, 1973, t. II; Clérambault, G. de, Oeuvre psychiatrique, Paris, P U F , 1942, t. II.

Alzheimer (enfermedad de y demencia senil tipo) Definición histórica: Estos últimos años se ha difundido la costumbre de nombrar enfermedad de Alzheimer o demencia senil tipo Alzheimer (D ST A ), ya no a la demencia presenil conocida con ese nombre, sino al síndrome llamado de demencia degenerativa primaria. Kraepelin propu­ so llamar enfermedad de Alzheimer a una forma de demencia caracteri­ zada por su aparición en el presenium y la existencia de lesiones histológicas particulares: las placas seniles (Redlich, 1898), la degenera­ ción neurofibrilar (Alzheimer, 1906), y la degeneración granulovacuolar de predominio hipocámpico (Simchowicz, 1911). El interés de aislar esta entidad fue demostrar que no es posible atribuir la demencia solamente a la senilidad*. En 1926 Onari y Spat propusieron el nombre de enfermedad de Pick para designar otra forma de demencia presenil caracterizada por una atrofia cerebral fronto-temporal circunscrita por lesiones histológicas particulares. A veces es posible distinguir clínica­ mente estas dos demencias preseniles. La de Alzheimer manifiesta un síndrome afasio-apraxo-agnósico característico, y la de Pick se manifies­ ta como una demencia de tipo frontal con pocos trastornos simbólicos. En 1920 y en 1921 Creutzfeld y Jacob describieron, basándose en criterios histológicos (degeneración lipoide y proliferación neuroglica con ausencia de placas seniles y de la lesión neurofibrilar de Alzheimer), otra variedad de demencia presenil caracterizada clínicamente por la asociación de trastornos mentales, de signos piramidales y extrapiramidales. Se han descrito igualmente demencias preseniles atípicas caracteri­ zadas por una picnosis neuronaly una gliosis subcortical progresiva que pueden estar asociadas, y para las cuales se ha propuesto la denomina­

ción de enfermedad de Kraepelin puesto que corresponden a ciertos estados descritos por este autor como “melancolía involutiva”*. Las demencias preseniles parecen pues constituir un género heterogéneo pero muy diferente del de las demencias seniles. ¿Qué argumentos se han dado para justificar su reunión bajo una denominación común? Mientras que la demencia senil se atribuía sola­ mente al ateroma cerebral, se ha demostrado que éste no sería más frecuente entre los dementes seniles que entre los sujetos normales de la misma edad. Por el contrario, la demencia vascular* sería más fre­ cuente en el presenium que más tardíamente. Para terminar, en 40% de las demencias seniles existen lesiones psicológicas comparables a las de la enfermedad de Alzheimer. Es pues en estos casos que se debería hablar con todo rigor de demencia senil de tipo Alzheimer (D ST A ). El 15% de las demencias seniles son demencias vasculares*, y de 25 a 45% de las demencias seniles restantes son formas llamadas mixtas, en las cuales las placas seniles y la degeneración neurofibrilar se asocian a le­ siones vasculares. Parece pues abusiva la denominación DSTA para designar a la totalidad de las demencias seniles y preseniles. INSERM: La categoría 07 Estados de debilitamiento de la senilidad y de­ mencias preseniles comprende tres rúbricas: .0 estado demencial de la senilidad*;. 1 demencia arteriopática senil; .2 demencia atrófica, presenil (enfermedades de Pick, de Alzheimer, de Creutzfeld-Jakob). CIE9: Dentro de la categoría 290 Estados psicóticos orgánicos seniles y preseniles, la 2 9 0 . 0 demencia senil, forma simple, se distingue de la 2 9 0 .1 demencia presenil, definida como una “demencia que aparece por lo general antes de los 65 años en enfermos que presentan formas relativa­ mente raras de atrofia cerebral difusa o lobular”. Un código suplementario permite identificar el estado neurológico asociado correspondiente al capítulo VI, Trastornos del sistema nervioso: 331.0 enfermedad de Alzhei­ mer y 331.1 enfermedad de Pick; 331.5 enfermedad de Creutzfeld-Jakob (no mencionada en 2 9 0 .1 ) . Entre las otras formas de demencia senil citadas figura la 2 9 0 .2 demencia senil de forma depresiva o delirante. DSM-III: Se invocan argumentos de orden práctico en favor de la denominación única: la s d e m e n c ia s lig a d a s a u n a e n fe rm e d a d d e A lz h e im e r y P ic k h a n sid o r e u n id a s d e n tro d e la s d e m e n c ia s s e n ile s y p re s e n ile s . C o m o c a s i s ie m p re e s ta s d e m e n c ia s e s tá n lig a d a s a u n a e n fe rm e d a d d e A lz h e im e r, y la c o n fir­ m a c ió n d e A lz h e im e r o de P ic k r e p o s a e n g ra n p a rte o c o m p le ta m e n te s o b r e

lo s d a to s h is to p a to ló g ic o s , n o s h a p a re c id o m á s a d e cu a d o te n e r d e n tro d e u n a c la s if ic a c ió n c lín ic a d e lo s tra s to r n o s m e n ta le s u n a c a te g o ría ú n ic a q u e d e lim ite e l s ín d r o m e : 2 9 0 x x d e m e n c ia d e g e n e ra tiv a p rim a ria .

El DSM-III subdivide esta demencia degenerativa primaria en demen­ cias seniles y preseniles, significando arbitrariamente con el término senil que el problema principia después de los 65 años. Cuando se dispone de datos histológicos, la codificación debe efectuarse sobre el Eje III. Este manual menciona cuatro tipos de lesiones histológicas: modificaciones clásicas descritas en la enfermedad de Alzheimer; modi­ ficaciones histológicas propias de la enfermedad de Pick; asociación de lesiones vasculares y degenerativas; y modificaciones histopatológicas no específicas. La enfermedad de Creutzfeld-Jakob no figura, pues, explícitamente, pero a pesar de su rareza esta afección es esencial desde un punto de vista teórico puesto que establece el puente entre las demencias llamadas seniles y preseniles y las encefalopatías por virus lentos. DSM-III-R: La enfermedad de Alzheimer se codifica sobre el Eje III, 331.00. Bibliografía: Brion, S., “Démences séniles. Évolution du cadre nosologique”, Maladies de type Alzheimer et autres démences séniles, París, FNG, 1984.

angustia (neurosis de) in., anxiety neurosis).

(a l., Angstneurose; fr., névrose d ’angoisse;

Definición histórica: En 1895 Freud propuso separar de la neurastenia* un complejo sintomático al que llamó neurosis de angustia. Sus signos constitutivos son: 1) excitabilidad general; 2) expectación ansiosa; 3) ac­ ceso o ataque de angustia; 4) equivalentes de los accesos de angustia bajo la forma de: a) trastornos de la actividad cardiaca, b) trastornos de la respiración, c) accesos de sudoración, d) accesos de temblor o de sacu­ didas corporales, e) accesos de hambre,/) diarrea, g) accesos de vértigo, h) congestiones, e i) parestesias; 5) pavor nocturnus, 6) vértigos locomo­ tores o de la coordinación, 7) fobias. La diarrea de Moebius o el deseo imperioso de orinar, así como el vértigo y las parestesias, pueden aparecer fuera del acceso y de manera crónica.

Para Freud, el mecanismo de esta neurosis “debe buscarse en la derivación de la excitación sexual somática lejos del psiquismo y en una utilización anormal de esta excitación de la que es consecuencia; la causa desencadenante del trastorno se encuentra en el dominio somático, y no como en la histeria y la neurosis obsesiva, en el terreno psíquico”. Clínicamente se pueden observar fobias en la neurosis de angustia pero hay entonces trasposición del afecto, este afecto siempre es el de la an­ gustia, no proviene de una representación reprimida y no es reducible en consecuencia por la psicoterapia. “El mecanismo de la sustitución no es válido para las fobias de la neurosis de angustia.” En otros términos, esta neurosis no es tratable por una cura analítica. INSERM: La neurosis de angustia constituye la primera subrúbrica de las 10.0 neurosis. CIE9: La delimitación nosológica de los 300.00 estados ansiosos, es mucho menos rigurosa que la de Freud: C o m b in a c io n e s v a ria d a s d e m a n ife s ta c io n e s físic a s y m e n ta le s de a n s ie d a d n o a trib u ib le s a u n p elig ro re a l y q u e a p a re c e n y a se a p o r a c c e s o s , ya se a c o n la fo rm a d e u n e sta d o p e r m a n e n te . L a a n s ie d a d es h a b itu a lm e n te d ifu s a y p u e d e a lc a n z a r e l p á n ic o . P u e d e n e s ta r p re se n te s o tro s s ig n o s n e u r ó tic o s ta le s c o m o s ín to m a s o b s e s iv o s o h is té r ic o s , p e ro n o d o m in a n e l c u a d ro c lín ic o .

No se precisa cuáles son estos síntomas obsesivos o histéricos que se podrían observar en la clínica de las neurosis de angustia. CIE-PROY-REV: Se propone la rúbrica F 41 otros estados ansiosos: T r a s to r n o s e n lo s q u e la m a n ife s ta c ió n d e la a n s ie d a d c o n s titu y e el s ín to m a m a y o r, e l c u a l n o e stá lim ita d o a u n a c o n d ic ió n p a rtic u la r d el a m b ie n te . T a m b ié n p u e d e n e x is tir s ín to m a s d e p re siv o s y o b s e s iv o s , e in c lu s o a lg u n o s e le m e n to s d e a n s ie d a d fó b ic a , a c o n d ic ió n d e q u e s e a n e v id e n te m e n te s e c u n d a r io s o m e n o s se v e ro s.

Las subrúbricas son: F 41.0 pánico (ansiedad paroxística episódica) y F 41.1 ansiedad generalizada excluyendo la neurastenia*. DSM-111: Los estados ansiosos, segunda clase de la categoría Trastor­ nos ansiosos, se presentan como sinónimo de la neurosis de angustia, pero están divididos a su vez en cinco entidades de las que sólo las dos primeras pueden considerarse como sus equivalentes: 300.01 trastorno: pánico*, y 300.02 trastorno: ansiedad generalizada. La clínica del pri­

mero corresponde casi a la descrita por Freud como la de los ataques, en tanto que el segundo constituye el estado intercrítico de la neurosis. No se puede admitir, por el contrario, que formen parte de la neurosis de angustia el trastorno obsesivo-compulsivo, 300.30, que corresponde a la neurosis obsesiva*, y el trastorno estado de estrés postraumático, que corresponde a la patología reactiva*. Reagrupar todos estos trastornos equivale a instaurar la angustia neurastenia.* El DSM-III mantiene, por otra parte, la distinción entre trastornos fóbicos (o neurosis fóbicas*) y estados ansiosos (o neurosis de angustia). DSM-III-R: El 300.02 trastorno de ansiedad generalizada ve modifica­ dos sus criterios diagnósticos: la duración debe ser de seis meses o más. Se precisan 18 síntomas de los que por lo menos seis deben estar presentes. Se agrupan en: síntomas de tensión motora, de hiperactividad del sistema nervioso autónomo y de hipervigilia. Los Trastornos ansiosos orgánicos se reconocen como una categoría autónoma diferente de ios trastornos tímicos orgánicos con los cuales se confundían como trastornos afectivos*. Bibliografía: Freud, S., “Está justificado separar de la neurastenia un cierto complejo sintomático bajo el nombre de neurosis de angustia” (1895), en Névrose, psychose et perversión, versión en francés de PUF, París, 1985.

anorexia m ental (a l., Pubertátmagersucht, in., anorexia nervosa).

fr.,

an orexie mentale;

Definición histórica: Ninguna afección ha recibido a lo largo del tiempo tantas denominaciones diferentes que traducen las concepciones teóri­ cas sucesivas propuestas para explicarla, como la que denominamos anorexia mental. La primera observación se remonta a 1689, en la que Richard Morton hablaba de atrofia nerviosa. Pero las descripciones modernas son las que hicieron en 1873 Laségue, en su artículo sobre la anorexia histérica, y en 1874 Gull, en el suyo sobre la anorexia nervosa, nombre que conservó en inglés, mientras que en Francia Huchard propuso en 1883 sustituir el adjetivo histérico por el de mental para separarla de la gran neurosis y hacer de ella una entidad autónoma. En 1903 Janet distinguió una anorexia histérica y una anorexia resultado de las obsesiones (la obsesión de la vergüenza del cuerpo prefiguró la

noción de alteración de la imagen corporal). Dejerine y Gauckler esta­ blecieron en 1913 la diferencia entre la anorexia mental primaria y las anorexias de los estados depresivos y psicóticos. La descripción que hizo Simmonds en 1914 de la caquexia hipofisiaria hizo que durante un cuarto de siglo se confundiera la anorexia mental con las enfermedades endocrinas. Después de la guerra, la anorexia mental se consideró como una enfermedad psicosomática en la cual el diencéfalo desempeñaba un papel esencial al actuar sobre las dos vertientes de esta endocrino-neurosis juvenil (Delay) o de esta caquexia psicoendocrina de la adolescen­ cia (Decourt). La época contemporánea se inicia con la interpretación psicoanalítica de las perturbaciones de la imagen del cuerpo que estuvo a punto de considerar la anorexia mental como una psicosis, al hacer de ella una psicosis sin delirio o un delirio del cuerpo (Selvini, 1963) con una separación de la imagen del cuerpo en un cuerpo idealizado, objeto de deseo, y un cuerpo real, objeto de negación. Es entonces cuando pudo ser criticado el término anorexia -del griego a, privativa, ope^i^ (oresis), apetito—puesto que aquí no se trata de una verdadera pérdida del apeti­ to, ya que la restricción alimentaria tiene por finalidad obtener el adelga­ zamiento exigido por esta imagen deformada del propio cuerpo, especie de alucinación negativa. La denominación alemana del cuadro, “deseo de delgadez en la pubertad”, lo designa de manera mucho más exacta. En los últimos años se han replanteado dos hechos clínicos a la luz de las teorías actuales. El primero es el del papel primordial que des­ empeñan las relaciones familiares en la génesis de ese trastorno, papel ya subrayado por Gull y que había llevado a preconizar empíricamente el aislamiento de la anoréxica como primera medida terapéutica. El enfoque sistémico ha llevado a las terapias familiares, pues la restricción alimentaria vendría a ser el modo de comunicación impuesto por un cierto tipo de funcionamiento familiar. El segundo hecho clínico es el de la alternancia de la restricción alimentaria con episodios de bulimia, de hiperorexia con vómitos, descrita como una de las posibilidades evoluti­ vas de la anorexia, que puede transformarse en su contrario. El conductismo ha llevado a incluir la anorexia mental dentro del cuadro más amplio de los trastornos de las conductas alimentarias. Finalmente, recu­ rrir a los laxantes o a las sustancias anorexigénicas para obtener el adel­ gazamiento plantea la cuestión de sus límites con las toxicomanías. INSERM: La rúbrica .5 anorexias y otros trastornos de las conductas alimentarias (hambre, sed) figura dentro de la categoría 15 Trastornos aislados no clasificables en otra parte.

CIE9: La categoría 307 Síntomas o trastornos especiales no clasificados en otra parte comprende dos rúbricas concernientes a la alimentación: a) .1 anorexia mental: La anorexia mental se considera más bien como un trastorno que puede estar asociado a diversos estados psicopatológicos no específicos, y no como una entidad autónoma. b) .5 trastornos de la alimentación, diferentes y no precisados: “Bulimia, pérdida del apetito, pica, trastornos de la alimentación del niño, vómitos psicógenos de origen no orgánico”. La obesidad simple figura en la rúbrica 278 (capítulo III: Enferme­ dades endocrinas, de la nutrición y del metabolismo). En la categoría 305 Abuso de drogas en una persona no dependiente, se menciona en el punto 9 “Manía” de los laxantes. Finalmente, en 306 Trastornos del funcionamiento fisiológico de origen psíquico, los vómitos periódicos psicógenos figuran en el .4. CIE-PROY-REV: Se crea una nueva categoría: F 50 Trastorno de la alimentación cuyas rúbricas son: .0 anorexia mental, .1 bulimia nerviosa, .4 bulimias con mantenimiento del peso normal, .5 obesidad asociada a otros trastornos psicológicos, .8 otros trastornos de la alimentación. DMS-III: La categoría diagnóstica Trastornos de la primera y segunda infancia, o de la adolescencia comprende una subclase, Trastornos de la alimentación, que distingue cuatro trastornos: 307.10 anorexia mental. 307.51 bulimia, definida como episodios de “mucho apetito” con con­ ciencia del carácter anormal de esta conducta alimentaria, miedo de no poder dejar de comer voluntariamente, humor depresivo y autodepreciación tras los accesos. Estos accesos no son resultado de una anorexia mental. Las otras dos rúbricas corresponden a trastornos raros de la infancia, puesto que se trata del 307.52 pica y 307.53 mericismo (rumia) de la pequeña infancia. El reagrupamiento de cuatro trastornos tan diferentes dentro de una misma subclase sólo se explica por su carácter común general de perturbación de las conductas alimentarias. La obesi­ dad simple no figura dentro de esta clasificación porque “no está generalmente asociada a un síndrome psicológico o comportamiento distintivo”, pero si en un caso particular de obesidad existen “argumen­ tos en favor de factores psicológicos importantes dentro de la etiología o la evolución”, éste se puede indicar al anotar los factores psicológicos que influyen en una afección física. DSM-III-R: La taxonomía general de los trastornos de la alimentación no se modifica, pero en lo que concierne a la anorexia mental ha sido modificado el criterio diagnóstico de una pérdida de peso de por lo

menos 25% del peso original, que era muy restrictivo; además se ha agregado como un nuevo criterio la presencia de amenorrea de por lo menos tres meses. En cuanto a la bulimia, ésta se califica ahora también de nervosa para subrayar los lazos estrechos con la anorexia; los criterios diagnósticos revisados exigen una frecuencia mínima para los accesos, pero ya no se requiere ni el humor depresivo ni la autodepreciación después de los accesos, que ahora se consideran como rasgos asociados. Bibliografía: Selvini, M., L ’anoressia mentale, Milán, Feltrinelli, 1963, citado en Ey, Evol. Psych, vol. XXX, 1965, pp. 1-177.

autism o

(al., Autismus; fr., autisme; in., autism).

Definición histórica: Bleuler utilizó la palabra autismo, en 1911, para de­ signar una de las perturbaciones de las funciones complejas, la de la relación con la realidad, que son el resultado de la acción de las fun­ ciones elementales alteradas y que forman los síntomas fundamentales propios del grupo de las psicosis esquizofrénicas*: el autismo es análogo a lo que Freud llama autoerotismo. El autismo expresa el lado positivo de lo que Janet llama negativamente pérdida del sentido de la realidad [...] el sentido de la realidad no falta completamente en el esquizo­ frénico. Sólo le falta para ciertas cosas que están en contradicción con sus complejos. Havelock Ellis había hablado de autoerotismo desde 1898, a propó­ sito de los fenómenos de emoción sexual espontánea producidos en ausencia de todo estímulo externo y cuya forma extrema, con tendencia a ensimismarse en la admiración de sí mismo como en el mito de Narciso, constituye una perversión*. Freud definía el autoerotismo por medio del objeto de la pulsión que se satisfacía con el propio cuerpo, en tanto que en el narcisismo* (1915) el objeto de la libido es el Yo en tanto que imagen unificada del cuerpo. Abraham hizo del autoerotismo uno de los estadios de la organización de la libido, el llamado oral precoz, al que corresponde la regresión libidinal de la psicosis maniaco depresiva. Pero el término autismo se alejó del sentido original con la influencia de Eugéne Bleuler, quien lo empleó desde 1919 utilizando su forma de ad­ jetivo, “autístico”, para designar una forma de pensamiento que existe

fuera de las psicosis esquizofrénicas y que él calificó después como dereístico para evitar la confusión que él mismo había provocado. Manfred Bleuler consideraba en 1972 que el autismo, tal como lo había definido originalmente su padre, constituye el síntoma central de las esquizofrenias, el único que es común a todas las formas y que hace inútil la distinción entre síntomas primarios y secundarios. En 1943, Kanner publicó Autistic Disturbance o f Affective Contad, en donde describió lo que denominó early infantiles autism. Situó precisa­ mente este síndrome según la concepción bleuleriana: lo que es autístico es la pérdida de contacto con la realidad en un punto, el de la afectividad. La referencia al síntoma central de las psicosis esquizofrénicas del adulto se ha olvidado progresivamente, y el autismo designa en nuestros días una forma de psicosis infantil, el síndrome de Kanner, que corresponde a la descripción clínica hecha por éste pero considerada como diferente de las esquizofrenias infantiles. En 1952 Margaret Malher describió la psicosis simbiótica basándose en la psicopatología. Más tarde se identi­ ficaron los síndromes autísticos asociados a signos neurológicos. INSERM: Una rúbrica: .8 autismo infantil y otras formas de psicosis infantil precoz figura dentro de la categoría 02. Esquizofrenias crónicas, en donde también existe una rúbrica, .7 esquizofrenia crónica, forma infantil, en la que deben clasificarse las psicosis crónicas del niño que aparecen en la fase de latencia. Parece ser, pues, que la distinción se esta­ blece según la edad de aparición o el carácter precoz, incluso precocísi­ mo, de los trastornos. CIE9: La rúbrica 299 Psicosis específica de la infancia, que concierne a las psicosis que se inician antes de la pubertad, está dividida en cuatro categorías: .0 autismo infantil. Psicosis infantil y síndrome de Kanner aparecen como sinónimos. La definición dada se centra en la descripción del trastorno del lenguaje considerado como una aplicación de la función simbólica en el sentido de la teoría de Piaget. .1 Psicosis desintegrativa, se define como un Trastorno en el cual un desarrollo normal o subnormal de los primeros años es seguido por la pérdida de las aptitudes sociales y del lenguaje, así como por un trastorno grave de la afectividad, del comportamiento y de las relaciones [...] este estado puede ser consecutivo a una lesión cerebral evidente -tal como la encefalitis sarampionosa—pero puede aparecer fuera de toda afección o lesión cerebral conocida.

(Un código suplementario se utiliza para identificar al trastorno neurológico asociado.) El síndrome de Heller se da como sinónimo. .8 Otras, corresponde a las psicosos infantiles atípicas. .9 sin precisión correspon­ de a la esquizofrenia forma infantil, que se distingue de la esquizofrenia de forma adulta que aparece en el curso de la infancia (295.0-295.8). CIE-PROY-REV: Se propone una nueva rúbrica, F 85 Trastornos invasi­ vos del desarrollo: g ru p o d e tra s to r n o s c a ra c te r iz a d o s p o r d e fic ie n c ia s c u a lita tiv a s e n la s in ­ te r a c c io n e s s o c ia le s y e n la s d ife re n te s fo rm a s d e c o m u n ic a c ió n , y p o r u n a b a n ic o re s tr in g id o , e s te re o tip a d o y re p e titiv o d e lo s in te re s e s y d e la s a c tiv id a d e s . E s ta s a n o m a lía s cu a lita tiv a s c o n s titu y e n la c a r a c te r ís tic a g e n e ­ r a l d e l in d iv id u o e n c u a lq u ie r c ir c u n s ta n c ia .

Está previsto que se codifique separadamente toda condición médica asociada y el retraso mental. Se proponen tres rúbricas: .0 autismo infantil; .1 autismo atípico; .2 trastorno desintegrativo de la infancia. DSM-III: La categoría diagnóstica Trastornos de la primera y la segunda infancia o de la adolescencia comprende la subcategoría Trastornos globales del desarrollo, caracterizados por “desviaciones del desarrollo de numerosas funciones psicológicas fundamentales implicadas en la adquisición de las aptitudes sociales y del lenguaje”. El término “psico­ sis” no es utilizado aquí'para denominar este grupo de estados puesto que esos trastornos tienen aparentemente poca relación con las pertur­ baciones psicóticas del adulto. Estos trastornos generales difieren de los específicos del desarrollo en dos puntos: existe una lesión de múltiples funciones y no de una función específica, y se trata no de un retardo sino de una desviación del desarrollo. Esta subcategoría se divide según la edad de iniciación de los trastornos en: 299.0x autismo infantil, que se inicia antes de la edad de 30 meses. La cuestión de la relación entre esta categoría y la es­ quizofrenia se aborda efectivamente, para decir que es controvertida. Se admite la existencia de una esquizofrenia que aparece en la infancia. Se citan varias afecciones somáticas entre los factores predisponentes. 299.9x El trastorno global del desarrollo que se inicia en la infancia se desarrolla después de los 30 meses de edad y antes de los 12 años. Para estos dos trastornos la 5a. cifra del código permite indicar si está actualmente presente 0, o residual 1. Existe la rúbrica 299.8x trastorno global atípico del desarrollo. Por el contrario, la “psicosis desintegrativa”

no figura dentro de esta categoría porque para esta clasificación, en este caso, debe establecerse el diagnóstico de demencia. DSM-III-R: Los trastornos generales del desarrollo han sido reagrupados con el retraso mental y los trastornos específicos del desarrollo para constituir una categoría nueva, Trastornos del desarrollo. La distinción entre el autismo infantil y el trastorno general del desarrollo que se inicia en la infancia, distinción que se basa en la edad, se reconoce como no válida. Estas dos categorías también se integraron en una sola: 299.00 trastorno autístico. Los criterios se revisaron en el sentido de una extensión para constituir una descripción clínica más rica del trastorno en las diferentes edades. Bibliografía: Stromgreme, E., “Autism”, Eur.J. Pshychiat., vol. 1, núm. 2, 1987, pp. 45-54.

automatismo m ental Definición histórica: La idea de que la actividad base del psiquismo es automática, es decir que la fuerza que lo mueve es interior y que se ejerce con una regularidad determinada, fue sostenida por numerosos filóso­ fos: “el alma es una autómata espiritual” (Leibniz). Para Pierre Janet la actividad humana elemental tiene ese doble carácter, pero es inseparable de una forma de inteligencia y de conciencia. Es pues legítimo hablar entonces de automatismo psicológico. El interés esencial de esta noción proviene de la descripción de Gatian de Clérambault del síndrome de automatismo mental. Él distinguía el pequeño automatismo, caracterizado por un “trastorno molecular de pensamiento elemental”: detención o extrañeza del pensamiento, ideación impuesta, intuiciones obsesivas, devanamiento mudo de los recuerdos, mentismo xenopático,1' etc., fenómenos que pueden permanecer en este nivel o constituir el estadio inicial del síndrome caracterizado por el triple automatismo: 1) Auto­ matismo ideoverbal: alucinaciones psíquicas, transmisión, enuncia­ ción, comentario, eco, robo y adivinación del pensamiento, juegos de palabras, estribillos, psitacismo, fórmulas jaculatorias; 2) Automatismo sensorial y sensitivo: alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y sobre *

Del griego xenos, extraño (m ism a raíz que en xen ofob ia). El pensam iento xenopá­

tico se experim enta com o ajeno al sujeto. [T.]

todo cenestésicas que producen en la esfera genital sensaciones dolorosas o voluptuosas; 3) Automatismo psicomotor: se manifiesta por gestos, movimientos, impresiones kinestésicas de los órganos fonatorios o in­ cluso de una articulación verbal; todos estos fenómenos tienen en común el ser forzados. Para G. de Clérambault el automatismo mental, autónomo, primitivo y en un principio anideico constituye la base sobre la que se edifica el delirio: e l d e lirio p ro p ia m e n te d ic h o n o e s s in o la r e a c c ió n o b lig a to r ia d e u n in te le c to ra z o n a n te , y fre c u e n te m e n te in ta c to , a lo s fe n ó m e n o s q u e s a le n d e s u s u b c o n s c ie n te ”. “L o s h e c h o s m a y o re s d e l d e lirio e n tr a n p o r v ía a lu c in a ­ to r ia a la c o n c ie n c ia [...] la p e r s o n a lid a d c o n s c ie n te só lo in te rv ie n e s e c u n ­ d a ria m e n te e n lo s d e lirio s.

La escuela francesa vio en esta concepción un posible soporte teórico a la noción de psicosis alucinatoria* crónica que le es propia. Pero si la realidad clínica del cuadro descrito por G. de Clérambault es indiscuti­ ble, un buen número de sus conclusiones fueron discutidas por sus propios compatriotas. Ey veía en él el paradigma de las teorías mecanicistas del delirio y de la alucinación. No obstante, también podemos considerar en él la primacía dada en el automatismo mental a la mecánica del inconsciente. “Las psicosis alucinatorias crónicas llamadas sistemáticas [...] son resultado del proceso mecánico extraconsciente, y no de los productos de la conciencia”. El eco anticipado del pensamiento n o e s s in o u n c a s o d e s ín te s is v e rb a l q u e o p e ra s o b r e lo s d a to s in te le c tu a le s p r e c o n s c ie n te s [...] c o m o ta l se a p r o x im a a la P r e m o n ic ió n A lu c in a to ria V e r b a l d e la s S e n s a c io n e s [...] t r a d u c c ió n de la c o n c ie n c ia v is c e r a l p o r u n a s ín te s is v e rb a l o c u lta [...] E n to d o s lo s c a s o s [...] c o n s ta ta m o s u n a s ín te s is v e rb a l ra z o n a d a cu y o p u n to d e p a rtid a e s in fr a c o n s c ie n te [...] P a ra la e d ific a c ió n d e e s ta s s ín te s is v e rb a le s , e l in flu jo sig u e v ía s q u e n o s o n e n te r a m e n te a rb itra r ia s , p e r o e n c ie r ta m e d id a s o n p re fo rm a d a s , d e a h í q u e e x is t a u n c ie rto g ra d o d e ló g ic a [...] L a o rg a n iz a c ió n a u to m á tic a e s u n re s u lta d o n a tu ra l d e la c o n s titu c ió n c e r e b r a l p ro p ia .

Finalmente lo que G. de Clérambault busca en sus esfuerzos para describir los fenómenos clínicos del automatismo en términos de vías a través de redes preformadas (vías que siguen las producciones incons­ cientes y que llegan a una forma verbal, cualquiera que sea el punto de

partida, visceral o sensitivo) es la estructura del inconsciente. En Gatian de Clérambault también se puede ver un precursor de su alumno Lacan cuando afirmaba que el inconsciente tiene una estructura formal y que es precisamente la del lenguaje. Kandinski había calificado esas alucina­ ciones psíquicas como pseudoalucinaciones (0 Pseudogalintsinatsiiakd - San Petersburgo, 1890). La escuela rusa denomina el automatismo mental como síndrome de Kandinski-De Clérambault. Kurt Schneider concede una importancia considerable en el diagnós­ tico de la esquizofrenia a lo que él llama “síntomas de primer rango” que existen en las experiencias anormales. De los 11 criterios de primer rango considerados, los siete primeros corresponden al automatismo mental. El síndrome de automatismo mental no figura como tal en ninguna de las clasificaciones comparadas aquí, pero la distribución de las entidades morbosas que establecen depende del lugar que estas clasifi­ caciones le asignan. INSERM: Dentro de la categoría 03 Delirios crónicos, la 03.2 psicosis alucinatoria crónica figura como entidad autónoma. CIE9: En la descripción general de las 2 9 5 Psicosis esquizofrénicas, se encuentran los elementos del síndrome de automatismo esencialmente ideoverbal. El delirio se concibe como una explicación elaborada por el propio enfermo a partir de los fenómenos alucinatorios que experimenta. En la categoría 2 9 7 Estados delirantes figura una forma simple, no clasificable como esquizofrenia, “en la que un delirio de influencia, de persecu­ ción u otro, constituye lo esencial de los síntomas”. Desgraciadamente no se precisa si estos delirios se elaboran a partir de un síndrome de automatismo mental. DSM-III: El glosario define así la idea delirante (desilusión) de influencia: d e lir io e n e l q u e la s s e n s a c io n e s , lo s im p u ls o s , lo s p e n s a m ie n to s o la s a c c io n e s s e e x p e r im e n ta n c o m o s i n o fu e r a n p r o p ia s d el s u je to , s in o im p u e s ta s p o r u n a fo rm a e x te rio r [...] N o s e d e b e c o n c lu ir la p r e s e n c ia d e e s te s ín to m a m á s q u e c u a n d o el s u je to e x p e r im e n ta s u v o lu n ta d , su s p e n s a m ie n to s o s u s s e n s a c io n e s c o m o e s ta n d o b a jo e l c o n tr o l d e u n a fu erza e x t e r io r ”. S e d a c o m o e je m p lo a l a m a d e c a s a q u e “p ie n s a q u e d e s d e e l e x te ­ r io r in tr o d u c e n e n su c u e rp o s e n s a c io n e s s e x u a le s ”.

Dentro de la descripción clínica de los trastornos esquizofrénicos se encuentra una parte de la semiología del automatismo mental conside­

rada como parte de los síntomas característicos de la esquizofrenia “que implican procesos psicológicos múltiples”. ¿Es ésta una referencia a los síntomas de primer rango de Schneider? Bibliografía: Clérambault, G. de, Oeuvre psychiatrique, París,

PUF,

1942.

bouffée delirante polim orfa1 Definición histórica: He aquí el curioso ejemplo de un cuadro clínico descrito hace un siglo y admitido por tradición como entidad autónoma por la escuela francesa sin que lo justificara ninguna conceptualización teórica, y que terminó por encontrar un lugar en las clasificaciones contemporáneas. Magnan (1886) introdujo la noción como bouffées delirantes des dégénérés. Para él, en efecto, la aparición de estos “delirios súbitos” eran característicos de un terreno marcado por la degeneración.f Su alumno Legrain fijó la sintomatología característica: • Aparición brusca, frecuentemente sin causa desencadenante apa­ rente (el famoso rayo en el cielo sereno). • Polimorfismo del delirio en cuanto a sus temas pero también en cuanto a sus mecanismos, mezclando intuición, alucinaciones auditivas y psíquicas, ilusiones, interpretaciones y elementos imaginativos.

t Aunque bouffée se puede traducir al español com o bocanada, tufo, arranque, arrebato, acceso, b o ch orn o, tufarada, el térm ino psiquiátrico ha pasado sin cam bio a to­ das las lenguas. [T.] • “El térm ino ‘degenerar’ lo utilizaron am pliam ente los griegos y los latinos en su acep ción literal de “perder las cualidades de su raza”. C on este sentido apareció en francés en el siglo Xiv. D egeneración y “degenerescencia, aparecid os a fines del siglo x v m , co b ra ro n rápidam ente un sentido m édico preciso, esp ecifico de la anatom opatología naciente. De tal m odo, para Laénnec se trata de la transform ación patológica de un tejido o de una produ cción accidental. Los naturalistas com o Lam arck o Buffon utilizan d egeneración com o sin ónim o de degradación para definir una “desviación natural de la esp ecie”. M orel, por últim o, la convirtió en “desviación m alsana de la esp ecie”. J . Postel y C. Q uétel, Historia de la psiquiatría, FCE, 1987. [T.]

• Extrema variabilidad de este rico cuadro clínico. • Destrucción de la conciencia sin verdadera confusión*, que hizo que Mayer pudiera hablar de estados oniroides (1924) o Kleist de estados crepusculares (1926). • Fluctuaciones tímicas. • Insomnio. Pero la evolución es la que plantea el problema de la nosología de dichos estados. Si su duración es breve la curación de su acceso ocurre ya sea bruscamente, ya sea después de una fase de despertar, y el riesgo de una reincidencia no es despreciable, planteando no sólo el problema de la intermitencia sino el de la periodicidad de estos “delirios de eclipses” (Legrain). Más aún, la posibilidad de la transformación de esta psicosis delirante aguda* en delirio crónico* complica especialmente los hechos. Algunas escuelas sólo la admiten como una esquizofrenia aguda o como una forma de patología reactiva. Ey no solamente considera a la bouffée delirante como una entidad autónoma sino como el prototipo de las psicosis alucinatorias agudas*, hasta el punto que para él los dos términos son sinónimos. Recientemente, Pulí y Pichot, utilizando el sistema LICET (Listas integradas de criterios de evaluación taxonómicas) con la lista S desti­ nada a las psicosis no afectivas, han propuesto unos “Criterios empíricos franceses de la bouffée delirante” (definición provisional). a ) Modo de iniciación: Agudo, sin antecedentes psiquiátricos perso­ nales (salvo eventuales episodios idénticos). b) Ausencia de cronicidad: Las fases activas desaparecen completa­ mente en algunas semanas o algunos meses. Son posibles las recaídas bajo la misma forma, pero no existe ninguna anomalía en el intervalo que separa los dos episodios. c) Síntomas característicos: cada uno de los siguientes: 1) ideas deliran­ tes y/o alucinaciones de cualquier tipo; 2) despersonalización y/o derrealización con o sin confusión; 3) humor anormal: depresión y/o euforia; 4) los síntomas varían de un día a otro, incluso cada hora. d) No es debida a un trastorno mental orgánico, ni al alcoholismo ni a una toxicomanía. e) La bouffée delirante “auténtica” sobreviene en ausencia de un factor de estrés psicosocial demostrable. La bouffée delirante “reactiva” sobreviene en relación temporal con un factor de estrés psicosocial. INSERM: La categoría 04 Psicosis delirantes agudas y estados confusionales

comprende dos rúbricas: .1 psicosis delirante aguda reactiva. Bouffée delirante reactiva; .2 psicosis delirante aguda. Bouffée delirante (fuera de los episodios agudos o subagudos de actividad delirante que ocurren en el curso de una evolución delirante crónica no esquizofrénica). CIE9: Dentro de 298 Otras psicosis no orgánicas; 2 9 8 . 3 reacción delirante aguda, aparece como sinónimo de bouffée delirante: estados delirantes provocados aparentem ente p o r una p erturbación em o­ cional. El estrés es frecuentemente interpretado, de m anera errónea, com o un ataque o una am enaza. Tales estados se en cu en tran particularm ente entre los prisioneros o com o reacción aguda a u n am biente no habitual u hostil, p o r ejem plo entre los inmigrantes.

298.4 La psicosis delirante psicógena o reactiva se diferencia de la bouffée por una evolución más prolongada. CIE-PROY-REV: F 23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios, com­ prende tres rúbricas: .0 episodio delirante agudo (bouffée delirante, psicosis cíclica), .1 delirio psicógeno (reactivo), psicosis psicogénica, .2 episodio agudo esquizofrénico. Esta presentación dificulta el recono­ cimiento de la bouffée delirante como entidad autónoma. DSM-III: La clase diagnóstica Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte comprende dos categorías específicas: 295.40 trastorno esquizofreniforme y 298.80 psicosis reactiva breve. A pesar de las críticas que se han hecho a la denominación de trastorno esquizofreniforme*', ésta demuestra que se admite la existencia de una entidad definida clínica­ mente, a pesar de que, formando parte de los estados psicóticos, no debe clasificarse dentro de los trastornos esquizofrénicos. DSM-lll-R: Los criterios del trastorno esquizofreniforme se modifican. Bibliografía: Ey, H., ‘“Bouffées délirantes’ et psychoses hallucinatoires aigués”, Études psychiatriques, París, Desclée de Brouwer, 1954, t. III. Pulí, C. B., M. C. Pulí y P. Pichot, “Des critéres empiriques frangais pour les psychoses. Position du probléme et méthodologie”, Encéphale, vol. 10, 1984, pp. 119-123.

Briquet (síndrome de) Definición histórica: El nombre de Briquet (1796-1881) fue tomado por Guze y Woodruff de las historias de la psiquiatría donde figuraba como

el del autor del Tratado clínico y terapéutico de la histeria para bautizar un síndrome correspondiente a una parte de la clínica de esta neurosis. Uno puede interrogarse sobre las razones que condujeron a repartir así la sintomatología de una entidad que la nosología considera como única entre diversas categorías y, más aún, a elegir para designar una de ellas, el nombre de un autor que nunca puso en duda esta unicidad. La obra de Briquet es una descripción exhaustiva de la totalidad de los aspectos que puede adoptar esta afección, necesaria para su demostración de que “se puede considerar a la histeria como el producto del sufrimiento de la porción del encéfalo destinada a recibir las impresiones afectivas y las emociones”. En efecto, sólo el sufrimiento de este órgano puede explicar la existencia de esta multiplicidad de fenómenos físicos y morales. El encéfalo no está lesionado sino perturbado por las afecciones que recibe: U n o s e p re g u n ta c o n s o r p r e s a c ó m o , d u ra n te sig lo s , se p u d o h a c e r d e s e m ­ p e ñ a r a lo s ó rg a n o s g e n ita le s u n p a p e l ta n im p o rta n te e n la p r o d u c c ió n de e s ta e n fe rm e d a d . E s fá cil v er, e x a m in a n d o lo s h e c h o s , q u e la n e u r o s is h is té r ic a re s u lta o r d in a r ia m e n te de tre s ó r d e n e s d ife re n te s de m o d ific a d o ­ re s : lo s su fr im ie n to s m o ra le s , lo s s u fr im ie n to s f ís ic o s y e l d e b ilita m ie n to d el o r g a n is m o [...] el su frim ie n to m o ra l [...] tie n e su c o n c lu s ió n o b lig a d a e n la p a r te a fe ctiv a d el e n cé fa lo .

A pesar del carácter revolucionario de su concepción, Briquet pen­ saba que no era útil cambiar la denominación: “Adoptaré pues el término de histeria [...] porque espero que con el tiempo pierda su valor etimo­ lógico”. De hecho, la antigua denominación de histeria debió de ser abandonada después de que Freud descubre el mecanismo de conver­ sión*, y la elaboración de modelos aplicables a los trastornos psicoso­ máticos* -los fenómenos que Briquet describe en su tratado están desde entonces repartidos entre esas dos categorías. Los autores americanos han preferido bautizar como síndrome de Briquet a ciertas formas de neurosis histérica caracterizadas por la celeridad de la evolución. INSERM: La neurosis histérica, que aparece bajo ese nombre o bajo el de histeria de conversión, constituye la rúbrica 1 de la categoría 10 Neu­ rosis y estados neuróticos. Se conserva la unidad. El síndrome de Briquet no figura en esta clasificación. CIE9: El síndrome de Briquet, sin definición, se menciona dentro de una rúbrica titulada 300.8 otros trastornos neuróticos, de la categoría 300 Trastornos neuróticos, en donde figura también 300.1 histeria.

CIE-PROY-REV:

Se propone la rúbrica Somatización F 45 con esta

definición: Su rasgo característico es la presentación repetida de síntom as físicos con dem anda persistente de investigaciones m édicas a p esar de los resultados negativos repetidos y de las tentativas renovadas de los m édicos para asegurar al paciente que sus síntom as no tienen ningún fundam ento físico. Si están presentes trastorn os físicos, éstos no exp lican la naturaleza y la im portancia de los síntom as, o la desesperanza y la p reocu pación de los enferm os. DSM-III: El 300.81 síndrome de Briquet o trastorno: somatización, figura dentro de la categoría diagnóstica nueva Trastornos somatojormes*. Las características esenciales son quejas reiteradas, que existen desde hace varios años, que han llamado la atención de los médicos y que no parecen depender de ningún trastorno psíquico. Sobre una lista de 37 quejas somáticas, por lo menos 14 deben estar presentes en la mujer y 12 en el hombre (esta desigualdad se explica por el hecho de que una de las series de quejas está constituida por síntomas ginecoló­ gicos). Se trata de manifestaciones funcionales sin lesión somática. Ciertas características asociadas son interesantes: el humor depresivo, las alucinaciones auditivas concernientes a la enunciación de su propio nombre sin pérdida del sentido de la realidad. Se indica que este trastorno está presente en 1% de las mujeres, en tanto que el diagnóstico rara vez se hace en el hombre. Numerosos puntos recuerdan así la descripción tradicional de la histeria. El propio hecho de que este trastorno pueda aparecer en las per­ sonalidades histriónicas* muestra que existen lazos entre este síndrome y este tipo de personalidades. No obstante, se diferencia del 300.11 trastorno de conversión (o neurosis histérica tipo conversión), lo que aparece como un medio artificial de hacer cohabitar dos concepciones teóricas opuestas de los mismos fenómenos clínicos: en el trastorno de somatización no se propone ninguna hipótesis en cuanto a la naturaleza de los factores psicológicos concernidos; en el trastorno de conversión se admite la noción de conflicto inconsciente (el criterio C indica: “Se ha podido establecer que el síndrome no estaba bajo el control de la voluntad”). Hay que agregar que la elección de la palabra “somatización” parece desafortunada porque ya servía para designar otros fenómenos psicopatológicos.

Bibliografía: Briquet, P., Traiteclinique et thérapeutiquedel’hystéñe, París, Bailliére, 1859; reeditado por Analectes. Woodruff, R. A., D. W. Goodwin y S. B. Guze, Psychiatric Diagnosis, Nueva York, Oxford University Press, 1974.

c carácter (neurosis de) in., character neurosis).

(al., Charaktemeurose; ir., névrose de caractére;

Definición histórica: En ciertas clasificaciones se encuentra la expresión neurosis de carácter sin que ésta se defina de otra manera que por el equivalente que se le da: personalidad* patológica. Si el carácter designa en psicología los rasgos de la personalidad propios de cada individuo cuya constancia y singularidad permiten distinguirla de la de los otros, la noción de carácter patológico implica, por el contrario, que puedan reconocerse tipos o rasgos comunes a un cierto número de sujetos que perturben la vida psíquica de éstos, de manera análoga. Existiría pues, al lado de la caracterología normal, una caracterología patológica. Según la teoría de las constituciones, el carácter patológico aparece como una acentuación de los rasgos del carácter normal según un gradiente que, para cada una de las constituciones consideradas, relaciona la persona­ lidad normal con la personalidad patológica y la enfermedad mental. El psicoanálisis, después de poner en evidencia los mecanismos de defensa del Yo en las psiconeurosis, formuló la hipótesis de que estos mecanismos podrían traducirse no solamente por los síntomas neuróti­ cos tal como se les observa en la clínica, sino también por modalidades específicas de organización de la personalidad. La descripción de estas neurosis de carácter se realizó según una doble referencia: estadios del desarrollo de la libido y entidades nosográficas introducidas en la psiquiatría por el psicoanálisis o reelaboradas por él. Se puede observar que estas dos perspectivas se unen a propósito de un carácter, el carácter anal que corresponde a la vez a un estadio esencial del desarrollo libidinal (véase sadismo y masoquismo*) y a una neurosis, la neurosis obsesiva*, para la cual se plantea justamente el problema de sus ligas con un tipo particular de personalidad. Freud y Abraham centraron en este punto el estudio psicoanalítico de la organización patológica del

carácter, lo que les permitió poner en evidencia con la mayor nitidez (incluso si también contribuyen a la génesis de la personalidad normal) las formaciones reactivas, contrapotencias que impiden la aparición de síntomas manifiestos al precio de una deformación de la personalidad. Contrariamente a los síntomas neuróticos que se perciben como no conformes al Yo, estos rasgos aparecen conformes con esta instancia. Ulteriormente se hizo una aproximación entre neurosis de carácter y es­ tado limítrofe*. Wilhem Reich constató por su lado “que en el curso del análisis es siempre el rasgo de carácter principal el que se transforma en resistencia principal, puesto que es precisamente para este fin que se formó durante la primera infancia”, y desarrolló el análisis caracterial. Éste le sirvió para tratar de refutar, a propósito del masoquismo*, la hi­ pótesis de una pulsión de muerte. INSERM: Las neurosis de carácter constituyen, con las personalidades y caracteres patológicos, la subrúbrica 11.1, en la que no figuran más que las personalidades que se refieren a entidades psiquiátricas. CIE9: En la rúbrica Trastorno de la personalidad (personalidades psicopatológicas) la neurosis de carácter se da como un sinónimo. CIE-PROY-REV: La rúbrica F 60 Trastorno de la personalidad se define así: “Trastornos severos de la estructura del carácter y de las tendencias de comportamiento [...] y comprende Neurosis de carácter, psicopatía, personalidad* patológica”. DSM-III: Las neurosis de carácter no figuran dentro de la clasificación y la palabra “carácter” ni siquiera figura en el índice, pero el tercer grupo de la categoría, Trastorno de la personalidad (codificable en el Eje II), corresponde a esta noción, por lo menos para las que son calificadas de 301.60 dependiente, de 301.40 compulsiva, y de 301.84 pasiva-agresiva, para la cual se precisa que “la denominación de ese trastorno se funda sobre la hipótesis según la cual tales sujetos expresan de manera pasiva una agresividad oculta”, definición aproximativa de una formación reactiva. Bibliografía: Abraham, K., Étude psychanalytique de laform atíon du caráctere (1925), versión en francés Oeuvres completes, París, Payot, 1966, t. III, pp. 314-350. Freud, S., “Caractére et érotisme anal”, versión en francés en Néurose, psychose et perversión, París, PU F, 1985, pp. 143-148. Reich, W. L., L ’analyse caractérielle, 1925, versión en francés de Payot, París, 1971.

catatonía

(fr., catatóme; in., catatonía).

Definición histórica: La catatonia -del griego k a x a , debilitarse—la des­ cribe inicialmente Kalhbaum en 1874 como una entidad autónoma, la demencia de tensión (Spannung sirresein), caracterizada por una evolu­ ción en cuatro fases sucesivas: melancólica, maniaca, confuso-estuporosa y en ocasiones demencial. Pero lo que fijó el lugar nosológico que ocupa todavía fue su inclusión por Kraepelin, en la 6a. edición (1899) de su tratado, como una de las formas de la demencia precoz, en razón del estado terminal de debilitamiento intelectual y de su origen endóge­ no. Bleuler mantuvo a la catatonía entre las psicosis del grupo de las esquizofrenias a pesar de que sólo describe los estados catatónicos entre los signos accesorios, o poniendo dos formas extremas: los estados akinéticos y los estados hiperkinéticos, una de cuyas formas particulares es la psicosis de bufonería (Faxenpsychos). Bleuler subraya que al mismo tiempo que son catatónicos, ciertos enfermos se encuentran en un estado crepuscular (Dammerzunstáude), como si coexistieran paralelamente, pero no en todos los casos, síntomas motores y síntomas psíquicos. Considera que la catatonía es una forma con un elevado porcentaje de estados terminales marcados por un importante debilitamiento intelec­ tual. Chaslin hizo de la catatonía una locura discordante motriz típica, caracterizada por el predominio de los fenómenos motores, pero afirma­ ba que no hay demencia strictu sensu y que el llamado debilitamiento intelectual, cuando existe, no es precoz, guardándose de concluir en la unicidad o la multiplicidad del grupo de las locuras discordantes*. Ey, quien habla de una forma hebefreno-catatónica diferente de la forma hebefrénica, define a la catatonía como “un conjunto de trastornos psicomotores caracterizados en su forma más típica por la pérdida de la iniciativa motriz, un cierto grado de tensión muscular, fenómenos parakinéticos y trastornos mentales en los que predominan generalmen­ te el estupor y el negativismo”. Para él, 10% de las esquizofrenias corresponden a esta forma. Además de los signos motores Ey describe un estado mental particular, un delirio catatónico vecino del onirismo (Baruk) siempre presente en esta experiencia dramática aunque sólo aparezca a través de las reacciones paradójicas, los relatos hechos a posteriori en ocasión de las remisiones o por fármaco-análisis. La posibilidad de sufrir una “catatonía experimental” la estudió Baruk en detalle en Francia —utilizando la bulbocapnina (alcaloide del bulbocapnina)—. Las sustancias más catatonígenas desde el punto de vista psicofarmacológico

son las aminas, especialmente la mescalina y la dietilamida del ácido lisérgico. En nuestros días se observan fármaco-catatonías entre los toxicómanos que utilizan alucinógenos (LSD , cannabis). Uno se puede preguntar, finalmente, si ciertos trastornos psicomotores observados en los enfermos que sufren de psicosis esquizofrénicas, tratados con neurolépticos de manera prolongada, y que son atribuidos exclusivamente a los efectos extrapiramidales, no sean en realidad manifestaciones catatónicas. INSERM: La catatonía figura dentro de la categoría 02 Esquizofrenias crónicas, en la rúbrica 02.3 forma catatónica. CIE9: Se distingue entre las 2 9 5 Psicosis esquizofrénicas, una 2 9 2 . 2 forma catatónica, “cuyo carácter esencial es la existencia de trastornos motores importantes que van frecuentemente de un extremo al otro, de la hiperkinesia al estupor, de la obediencia automática al negativismo” (se encuentran aquí las formas extremas de Bleuler). Se anotan la catalepsia y la flexibilidad cerosa. “Esta forma puede acompañarse de una agitación extrema. Puede existir la concomitancia de síntomas depresivos e hipomaniacos.” Éstos son los trastornos iniciales de la descripción princeps de Kalhbaum, pero ya no son más que concomitan­ tes. No se dice más sobre el estado mental de los pacientes. La CIE9 no menciona la forma catatónica entre las psicosis debidas a las drogas. CIE-PROY-REV: La F 20.2 esquizofrenia catatónica es una de las formas de F 20 Esquizofrenia. Dentro de la categoría Trastornos esquizofrénicos. figura un 295.2x tipo catatónico. Se dice que esta forma,1 muy frecuen­ temente hace algunos decenios, es actualmente rara en Europa y en Estados Unidos. Sus manifestaciones son: 1) estupor catatónico; 2) negativismó catatónico; 3) rigidez catatónica; 4) excitación catatónica, y 5) posición catatónica (mantenimiento voluntario de una posición ina­ propiada o extraña). Así, la catatonía se observa como un comportamiento motor que no res­ ponde, o lo hace de manera inadaptada e incluso paradójica, a los estímu­ los exteriores. Es sorprendente que el mantenimiento de las posiciones catatónicas se considere voluntario. No se dice nada del estado psíquico concomitante. Las manifestaciones catatónicas ligadas a la utilización de drogas no se mencionan entre los trastornos mentales inducidos por las sustancias tóxicas. Se menciona la catatonía entre los síntomas que ; E l DSM-llI em plea aquí indiferentem ente tipo o forma. Por el contrario, los adjetivos esquizoform e y esquizotípico tien en sentidos radicalm ente diferentes.

pueden existir en el curso de la 298.80 psicosis reactiva breve. A juzgar por una nota del glosario sobre las características psicóticas no con­ gruentes con el humor, los síntomas catatónicos observados durante los episodios maniacos deben ser considerados como tales. La catatonia periódica sería entonces un trastorno afectivo con características no congruentes. DSM-III-R: La descripción de la 295.2x esquizofrenia tipo catatónico, no se modifica. El índice de los síntomas remite, para la catatonia, a nu­ merosas afecciones, especialmente trastornos químicos, demen­ cias y trastornos provocados por sustancias como la fenciclidina. Bibliografía: Baruk, H., “Psychophysiologie des réactions schizophréniques”, Précis de Psychiatrie, París, Masson, 1950, pp. 187-233. Ey, H., “Psychoses chroniques. Schizophrénie. Formes cliniques et problémes nosographiques”, Ene. Méd,. Chir., París, Psychiatrie 377283 A 10 (2.1955). Kalhbaum, K., La catatóme ou folie tonique, versión en francés en Evol. Psych., vol. 52, núm. 2, 1987, pp. 367-439.

celos

(al., Eifersucht; fr.Jalonsie; in.Jealousy).

Definición histórica: Aunque algunas de sus formas se reconocieron clínicamente *de manera temprana, el sitio exacto de la patología de los celos sólo ha sido fijado muy recientemente. ¿Se debe esto a la dificultad para distinguir el carácter morboso de una pasión presente en todos los seres humanos? Sin duda ha sido necesario que se hubiera estudiado previamente, bajo la influencia del psicoanálisis, el papel que los celos juegan en el desarrollo de la personalidad normal para que se pudiera captar su psicopatología. Fue como delirio no específico, sintomático de una patología tóxica u orgánica, que se describieron primeramente sus manifestaciones morbosas. En 1905 Kraepelin todavía pudo escribir: “el delirio de celos no representa en sí mismo una enfermedad muy especial; se encuentra en el curso de los trastornos mentales más diversos, especialmente en la sensibilidad, el alcoholismo, en el cocainismo”. La semiología de las ideas de celos representa una dificultad para Chaslin, quien si bien continúa pensando que cuando se han desarrollado “se observan principalmente en los alcohólicos crónicos que casi siempre presentan al mismo tiempo impotencia”, y que en ellos “a veces se organizan en un sistema bastante coordinado”, se vio obligado a admitir

que también pueden encontrarse en los desequilibrados o como locura sistematizada, y finalmente “entre los individuos llamados normales que llevan los celos sexuales naturales hasta una intensidad casi patológica y que casi fabrican ideas delirantes”. Chaslin identificó a esos sujetos, cuya vida sexual está ligada al sufrimiento de los celos y cuyo carácter absurdo e irreal no escapa a su conciencia, pero que no obstante construyen sobre la infidelidad temida o deseada de su objeto amoroso escenarios inverosímiles. De manera paralela a los celos alcohólicos, apareció un continuum de estados que van desde la casi normalidad hasta la locura sistematizada. Bajo esta forma, el delirio de celos aparece como una simple variedad o una fase del delirio de persecución. Para Sérieux y Capgras “las ideas de celos se asocian frecuentemente en el delirio de interpretación a las ideas de persecución de las que a veces preparan la eclosión”. No obstante “adquieren en ciertos casos tal preponderancia que dan a la psicosis un color especial”. Aunque Jaspers haya separado la noción de proceso* del análisis de cuatro delirantes celosos, el delirio de celos sólo adquirió una cierta autonomía con la descripción que hizo Gatian de Clérambault en 1921 de las psicosis pasionales*, de las que constituye una de las variedades. Las raíces de los celos morbosos se han buscado en los sentimientos de celos, de riva­ lidad y de envidia, experimentados en la infancia, que tienen un lugar esencial en la teoría psicoanalítica. Podemos recordar aquí la etimología de la palabra celos, que proviene del griego zdosis, emulación, rivalidad. Para Freud, la envidia (in., envy; fr., envíe; al., neíd) del pene es el ele­ mento fundamental de la sexualidad femenina. Para Mélanie Klein, “la envidia innata del seno materno y de su valor creador es una causa primaria de toda enfermedad mental...” Rycroft subraya que los celos d ifie r e n d e la e n v id ia p o r e l h e c h o d e q u e e s tá n e n ju e g o tre s p a rte s : el s u je to , u n o b je to q u e el s u je to a m a y u n a te rc e r a q u e s u s c ita la a n g u s tia d el s u je to p o r la r a z ó n q u e q u is ie r a e s ta r se g u ro d e la e s ta b ilid a d d e la p r o x im id a d y lig a d el o b je to . E n la e n v id ia , s o la m e n te d o s p a r te s e s tá n in v o lu c ra d a s : e l s u je to y u n o b je to d el q u e a q u é l en v id ia la fe lic id a d o la s p o s e s io n e s .

Para Lacan los celos están en el centro del segundo complejo “organi­ zador” del desarrollo psíquico, el complejo de intrusión o fraternal (siendo el primero el del destete y el tercero el de Edipo), fundamental en la constitución del Yo. Según su teoría de la identificación mental, ésta se rea­ liza en el estadio del espejo por el reconocimiento de la imagen especu-

lar. La estructura mental del mundo propia de esta fase es narcisística en el pleno sentido del mito de Narciso; no contiene a los demás. El Yo se constituye al m ism o tiem po que el prójim o dentro del d ram a de los celos [...] esto implica la introducción de un tercer objeto que en la confusión afectiva, com o en la ambigüedad especular, sustituya la con cu ­ rren cia de una situación triangular [...] aquí tam bién los celos h um anos se distinguen pues de la rivalidad vital inm ediata ya que form an su objeto más de lo que lo determ inan; los celos se revelan com o el arquetipo de los sentim ientos sociales [...] L as con exion es de la paranoia con el com plejo fraternal se m anifiestan p o r la frecuencia de los tem as de filiación, de u su rp ación , de expoliación, com o su estru ctu ra narcisista se revela en los tem as m ás paranoides de la intrusión, de la influencia, del desdoblam iento, del doble y de todas las trasm u taciones delirantes del cuerpo. Estas conexiones se explican porque el grupo fam iliar se red u ce a la m adre y a la patria, esbozando un com plejo psíquico en el que la realidad tiende a p erm anecer im aginaria o, cuando m ás, ab stracta. La clínica m ues­ tra que efectivam ente el grupo así ‘d escom pletado’ es muy favorable a la eclosión de las psicosis y que en él se encuentran la m ayoría de los delirios á d eux (véase folie á deux).

Estas importantes distinciones clínicas y teóricas se toman en cuenta en nuestras clasificaciones contemporáneas. INSERM: Dentro de la categoría 03 Delirios crónicos, figura la rúbrica . 1 delirios crónicos pasionales y de reivindicación, en donde el delirio de celos no está individualizado. Asimismo la categoría 05 Psicosis alcohólicas, comprende la rúbrica . 1 estado delirante crónico de origen alcohólico, en la que el delirio de celos no se menciona como forma autónoma. CIE9: Dentro de la categoría 291 Psicosis alcohólica, se define explíci­ tamente el .5 delirio alcohólico de celos: “psicosis delirante crónica caracterizada por ideas delirantes de celos y asociada al alcoholismo”; se notará que el alcoholismo se considera como una asociación y no como la etiología. “Paranoia alcohólica” se da como sinónimo. En 295.3 psicosis esquizofrénicas, forma paranoide, las ideas deli­ rantes de celos se mencionan entre las formas que pueden tomar las ideas delirantes. En cambio, de manera sorprendente, los celos delirantes no se dan entre las características de la 297.1 paranoia. Dentro de la categoría Trastornos de la afectividad específicos de la

infancia y de la adolescencia, en la rúbrica 313.3 dificultades relacióna­ les, definidas como “trastornos afectivos, característicos de la infancia, en los cuales los síntomas principales son problemas de relación”, se encuentran los celos familiares. CIE-PROY-REV: Este capítulo se transforma en Trastornos emocionales que principian específicamente en la infancia, considerando que se trata de exageración de tendencias normales en el desarrollo más que de fenómenos cualitativamente anormales en sí mismos, y este título se convierte en F 93.3 rivalidad fraternal. DSM-III: La idea delirante de celos se define en el glosario de manera restrictiva: “Idea delirante de que el compañero sexual es infiel”. Se trata del compañero sexual real y no de un objeto sexual imaginario, lo que excluye las manifestaciones delirantes de celos. En lo que concierne al delirio de celos alcohólico se indica que “la bibliografía no permite confirmar con argumentos suficientes que este síndrome sea una entidad independiente” y el concepto “puede expre­ sarse por el diagnóstico de dependencia del alcohol asociada al diagnós­ tico de un trastorno paranoico”. La solución propuesta para la clasificación de este trastorno parece doblemente arbitraria: los delirantes celosos de los que se trata pueden ser alcohólicos crónicos que no presentan depen­ dencia strícto sensu, y el problema que plantea su delirio es justamente que a pesar de que tenga por tema los celos, no tiene las características de un delirio paranoico. Es verdad que el DSM-III extiende conside­ rablemente, con la noción de trastorno paranoico, una de cuyas carac­ terísticas diagnósticas consideradas son los celos delirantes, el campo de la paranoia. Solamente la duración puede distinguir uno de otro: un “de­ lirio de celos alcohólico”, si dura más de una semana, es una “depen­ dencia al alcohol asociada a un trastorno paranoico”, y si dura más de seis meses se convertiría en una 297.10 paranoia. Los delirios de celos seniles de Kraepelin parecen considerarse como pertenecientes de lleno a la 297.10 paranoia: “las formas crónicas de pa­ ranoia conyugal o de estado paranoico de involución deben ser clasifica­ das aquí”. Las ideas delirantes de celos no se mencionan dentro de los síntomas psicológicos de la intoxicación de cocaína, 305.60. Finalmente los celos delirantes figuran entre las manifestaciones consideradas como criterio diagnóstico del 295.3x tipo paranoide de la esquizofrenia. Aunque existe un capítulo reservado a los trastornos que aparecen

habitualmente en la infancia o en la adolescencia, no se encuentra ninguna rúbrica que corresponda a los celos familiares o a la rivalidad fraternal. DSM-lll-R: Dentro de la categoría Trastornos paranoicos, ahora titulada Trastornos delirantes (Delusíonal Disorder), para evitar la ambigüedad del inglés paranoid se distinguen varios tipos específicos según el tema, siendo uno de ellos el delirio de celos. Bibliografía: Kraepelin, E., Introduction á la psychiatrie clinique (1905), traducción al francés de Navarin, París, 1984. Lacan, J.M., “Le complexe, facteur concret de la psychologie familiale”, 8 40 - 3 a 16, VIII (La vie mentale), Enclycl.franc., París, 1938. Rycroft, Ch., Dictionnairedepsychanalyse (1968), versión en francés de Hachette, París, 1972.

ciclotimia

(fr., cyclothymic, in., cyclothymia).

Definición histórica: El término ciclotimia fue utilizado por Kalhbaum pa­ ra designar lo que se conocía como locura circular. La etimología de este neologismo muestra que se forjó para subrayar que la alternancia de los estados que definen esta perturbación está determinada por la peri­ odicidad inherente al humor. Kraepelin retomó la palabra para reser­ varla, en su descripción de la psicosis maniaco depresiva, sólo para las formas larvadas de ésta. Para él la ciclotimia puede persistir como forma patológica de la personalidad sin desarrollo ulterior o constituir el punto de partida de un proceso mórbido que evolucione en accesos maniacos o melancólicos aislados. Kretschmer hizo pasar la ciclotimia del lado de los temperamentos normales al describir la psicología individual constitucional sobre el modelo de los dos principales grupos de psicosis endógenas: la locu ra m an iaco depresiva o circu lar nos ofrece la variedad m orbosa del gran cu ad ro psicológico norm al form ado por los tem peram entos ciclotímicos [...] en cuan to a los estados psicopáticos que están en el límite que separa el estado de salud del estado de enferm edad, los designam os bajo los n om b res de cicloides [...] En los enferm os circulares, hay una estructura corp oral que se observa con una frecuencia particular, es el habitus pícnico.

Kretschmer distingue entre los sujetos leptosómicos la otra línea simétrica: la psicosis esquizofrénica-esquizoídia-esquizotimia. Esta con­

cepción, tras haber tenido un éxito considerable gracias a su claridad, fue arrastrada por el descrédito de la doctrina de las constituciones (por otro lado, no se puede hablar de esquematismo a este propósito, puesto que el propio Kretschmer advirtió que sólo se trataba de “un simple esquema que encuentra su justificación en las exigencias didácticas. En realidad las estructuras individuales son mucho más variadas y compli­ cadas que el tipo abstracto”). Permanece una imprecisión en el uso de los términos ciclotimia y ciclotímico. INSERM: Esta clasificación evita emplear uno y otro de estos términos. En la categoría 01 Psicosis maniacas y depresivas, se precisa: “las formas atenuadas del acceso maniaco (accesos hipomaniacos) deben clasificar­ se en 01.1. Por el contrario, las personalidades hipomaniacas se clasifi­ carán en 11.1”. De conformidad con la opinión de Kraepelin, la cicloti­ mia se considera ya sea como una forma atenuada de psicosis maniaco depresiva, ya sea como un tipo de personalidad patológica. Ésta se vuelve a encontrar en la rúbrica 1. personalidades y caracteres patológicos. Neurosis de carácter de la categoría 11. Se identifican las personalidades depresiva, hipomaniaca y cicloide en las que, respetando la terminología propuesta por Kretschmer, el adjetivo utilizado es cicloide, puesto que se trata de un estado morboso, quedando reservado ciclotímico al carácter normal. CIE9: Aquí, por el contrario, ciclotimia se considera como sinónimo de locura circular, regresando a la concepción de Kalhbaum. En efecto, si la palabra no figura dentro de las rúbricas de 296 Psicosis afectivas, por el contrario, en la categoría 301 Trastornos de la personalidad, en la rú­ brica 301.1 personalidad distímica (afectiva), calificada también de cíclica, de ciclotímica y de depresiva, se indica: con exclusión de ciclotimia ( 2 9 6 .2 - 2 9 6 . 5 ) , rúbricas que son justamente las de la forma circular de la psicosis maniaco depresiva. En suma, el sustantivo designa una psicosis y los adjetivos derivados, una personalidad patológica. Ésta se define de la siguiente manera: “trastorno de la personalidad caracterizado por la existencia, a lo largo de la vida, de una alteración del humor que puede ser constantemente depresiva, constantemente eufórica, u oscilar entre las dos”. CIE-PROY-REV: F 34.0 ciclotimia es uno de los F 34 Estados afectivos persistentes, “trastornos del humor persistentes y generalmente fluctuantes, en los cuales los diferentes episodios no son suficientemente severos para justificar la apelación de episodio maniaco o incluso depresivo moderado”.

DSM-III: Los Trastornos afectivos se dividen en Trastornos afectivos mayores y Otros trastornos afectivos específicos, subdivididos a su vez en 301.13 trastorno ciclotímico y 300.40 trastorno distímico (o neurosis depresiva). Aparte de su breve duración, puesto que basta una evolución a lo largo de los dos últimos años y no durante toda la vida, el trastorno ciclotímico es conforme a la concepción de Kraepelin: forma menor que precede no a la psicosis maniaco depresiva, que ya no existe en este manual, sino al trastorno afectivo mayor bipolar; ciertamente que puede no desarrollarse como tal, pero también puede ser su anunciante. Es lógico que en razón de este retomo a una perspectiva prekretschmeriana no se encuentre dentro de las personalidades patológicas huella de cicloídia o de ciclotimia, lo que conduce empero a una situación ilógica, puesto que permanecen esquizoídia (personalidad esquizoide) y esquizotimia (perso­ nalidad esquizotípica), pues para Kretschmer las dos secuencias simétri­ cas referían la misma hipótesis. Dentro del capítulo Trastornos de la personalidad, se mencionan las oscilaciones túnicas dentro de la sintoma­ tología de ciertas personalidades patológicas. DSM-III-R: La ciclotimia 301.13 (cyclothymia y ya no cyclothymic dis­ order), cuyos criterios diagnósticos se han simplificado, figura ahora dentro de los trastornos bipolares de la categoría Trastornos tímicos. Se dice que las fronteras entre ambos no están bien definidas y que ciertos autores (debe tratarse de Kraepelin) piensan que la ciclotimia es una forma ligera de trastorno bipolar.

Bibliografía: Kretschmer, E., Manuel théorique et pratique de psychologie médicale, traducción al fra,ncés de la 3a. ed. de 1926, por Payot, París, 1927.

confusión m ental in., confusion).

(al., Verwirrheit, Amentia; fr., confusion mentóle;

Definición histórica: La confusión mental fue reconocida desde la Anti­ güedad en los cuadros clínicos descritos como phrenitis o delirium, y fue erigida como entidad autónoma por las escuelas francesa, rusa e italiana, en tanto que en la bibliografía alemana e inglesa todavía no está claramente separada de otros estados psicopatológicos. Delasiauve in­ trodujo en el lenguaje psiquiátrico, en 1861, el término confusión -del Latín confudere, mezclar— pero fue Chaslin quien hizo de ella una cate­

goría particular de psicosis al calificarla de primitiva en 1895, es decir que constituía el trastorno fundamental que definía ese capítulo de la patología. Ya sea que esta confusión mental primitiva sea sintomática de un ataque toxi-infeccioso o que sobrevenga sin causa aparente, en ambos casos se constituye un cuadro caracterizado por la asociación de trastor­ nos del pensamiento conceptual, una desorientación témporo-espacial, obnubilación de la conciencia, perplejidad, trastornos de la memoria y falsos reconocimientos, y, finalmente, un delirio de tipo particular. Siguiendo la afirmación de Laségue según la cual el delirio alcohólico no es un delirio sino un sueño (1881), Régis estableció que se trata de un verdadero estado segundo, y “como todo estado segundo se forma con la puesta en juego de la actividad subconsciente o inconsciente”, y le dio el nombre de delirio onírico (de crv^ipcrv, sueño, ensoñación1). A partir de entonces en la nosología francesa los estados confuso-oníricos van a constituir con la bouffée delirante polimorfa* la clase propia de las psicosis agudas*. La palabra delirium tiene en francés un uso muy restringido: el delirium tremens alcohólico. La descripción de Korsakov*, en 1887, del síndrome que lleva su nombre abrió el campo de la patología confuso-onírica hacia las formas crónicas. En los países de lengua alemana, a partir de Meynert (1890) los términos Amentia y Verwirrheit son prácticamente sinónimos y corresponden más a lo que en Francia se entiende por bouffée delirante polimorfa* que a la psicosis confuso-onírica. El inglés, por su parte, ha seguido siendo fiel al delirium latino. Drever define así a la confusión: “Employed for a disorder mental condition, involving a clouding of consciousnness, lack of orientation, and tendency to hallucination”, pero no se reconoce el carácter específico de delirio onírico y no se justifica hacerle un lugar aparte en la nosología. INSERM: La categoría 04. Psicosis delirantes agudas y estados confusionales reúne estos dos tipos de trastornos. Desde el principio se aclara; “no clasificar aquí los síndromes delirantes y confusíonales agudos y subagudos sintomáticos de una etiología orgánica demostrable”. Se trata pues aquí de la confusión mental primitiva no sintomática. Se preven dos rúbricas: .3 estado confusional o confuso onírico reactivo, y .4 estaT El lector debe recordar que al no existir en español la op osición sommeil-réve, sleep-dream , sueño puede ser, a la vez, dorm ir y soñar, actividad hipn ica y actividad onírica: durante el sueño se tiene un sueño. Algunos autores prefieren hablar de “trastornos del dorm ir” para referirse a la patología del sueño. [T.]

do confusional o confuso onírico, no reactivo. Los casos de delirio agudo sin etiología orgánica reconocida deben clasificarse en 04.4. CIE9: Los estados confusionales y la confusión figuran dentro de dos categorías. La primera, 293 Estados psicóticos orgánicos transitorios: estados caracterizad os p o r la obnubilación de la con cien cia, la confusión, la desorientación, p o r ilusiones y frecuentem ente intensas alucinaciones. Estos estados son habitualm ente debidos a u n ataq ue tóxico, infeccioso, m etabólico intra o extra cerebral, incluso general, y p o r lo com ú n son rever­ sibles.

Se distinguen los .0 estados confusionales agudos, de una duración de algunas horas a algunos días, y los . 1 estados confusionales subagudos, de una duración de varias semanas o más. Se citan varios sinónimos entre los cuales se encuentra el delirium. Se utiliza un código suplemen­ tario para identificar el estado somático o neurológico asociado. La segunda categoría es 298 Otras psicosis no orgánicas, en donde figura la rúbrica .2 confusión reactiva: “Trastornos mentales con obnubilación de la conciencia, desorientación (menos marcada empero que en la confu­ sión orgánica), disminución del contacto frecuentemente acompañado de hiperactividad y aparentemente provocado por una perturbación emocional”. Esta clasificación admite pues la existencia de una confu­ sión mental psicógena y se cita además como equivalente de ésta el estado crepuscular psicógeno. CIE-PROY-REV: Una nueva categoría F 05 Delirium no alcohólico, se define como un “síndrome orgánico cerebral no específico, caracterizado por trastornos simultáneos de la conciencia y de la atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la emoción, del ciclo sueño-vigilia y psicomotores”. DSM-III: El glosario define la desorientación por medio de la confu­ sión, inversión exacta de la concepción francesa: “Desorientación. Con­ fusión sobre la fecha o la hora, el lugar o el reconocimiento de la identidad. La desorientación es característica de ciertos trastornos men­ tales orgánicos como el delirium y la demencia”. Los traductores del DSM-III al francés anotan: “el delirium corresponde al síndrome confusio­ nal de la terminología francesa”. La clase Trastornos mentales orgánicos* comprende una categoría titulada Delirium cuya característica dominante es una obnubilación de la conciencia, es decir un oscurecimiento de la conciencia del medio

ambiente. El onirismo es provocado por medio de perturbaciones del ciclo sueño-vigilia que explican el que “sueños y pesadillas intensas puedan con frecuencia intrincarse con las alucinaciones”. Las novedades se encuentran en las características asociadas; entre los movimientos anormales se citan, además de los temblores, la asterixis, y entre los tras­ tornos de las funciones corticales superiores, la disnomia y la disgrafia. Las edades de aparición más frecuentes del delirium serían la infancia y la senectud. De hecho, éste se interpreta como producto de una fragili­ dad cerebral incluso si entre los numerosos factores etiológicos citados figuran, sobre todo, las sustancias tóxicas*. DSM-IU-R: La extensión dada al delirium en tanto que síndrome orgá­ nico mental que abarca el conjunto de los estados confusionales se man­ tiene. No se introduce ninguna rúbrica que corresponda a la confusión reactiva 298.2 de la CIE9. Bibliografía: Ey, H., “Confusion et délire confuso-onirique”, Études psy~ chiatriques, París, Desclée de Brouwer, estudio núm. 24, 1954, t. III.

conversión

(al., Konversion; fr., conversión; in., conversión).

Definición histórica: La introducción de la noción de conversión por Freud en 1894-1895, lleva al abandono este término, ahora obsoleto, al resolver el enigma psicopatológico que planteaba la neurosis denomina­ da hasta entonces histeria*, y fijar definitivamente la nosología de esta entidad. Al establecer que los síntomas somáticos, motores y sensitivos que la caracterizan resultan de una transposición de un conflicto psíqui­ co y consciente (transposición que es a la vez económica -4a energía libidinal separada de las representaciones reprimidas se convierte en inervación somática—y simbólica —los síntomas expresan esas repre­ sentaciones por el lenguaje del cuerpo), Freud demostró que esta sintomatología no es atribuible a la antigua migración uterina, sino a una psiconeurosis específica. ¿Por qué no se le denominó simplemente neurosis de conversión? El propio Freud barajó rápidamente las cartas distinguiendo en 1909 la histeria de conversión, expresión tautológica en relación con sus primeros estudios en los que sólo el mecanismo de conversión caracterizaba la histeria, y la histeria de angustia: “existe una histeria pura de conversión sin ninguna angustia, así como hay una his­ teria de angustia simple que se manifiesta por sensaciones de angustia

y fobias sin que se agregue conversión”. Felizmente, la nosología no conservó esta segunda denominación, prefiriendo, hasta hace poco, la neurosis de angustia*, dejando subsistir una sola histeria, “la histeria pura de conversión”. Otro obstáculo para la sustitución del antiguo término por el nuevo es la existencia, en esta psiconeurosis, de otros síntomas además de los somáticos, entre ellos los síntomas psíquicos que constituyen lo que Janet llamaba “el estado mental de los histéricos”, que no se pueden explicar por la conversión y que son atribuidos a una dis­ gregación o a una disociación* de la personalidad. Finalmente, para hablar sólo de la neurosis de conversión, abandonando toda referencia a la histeria, sería necesario que este mecanismo se diferenciara más claramente de los otros mecanismos de formación de síntomas somáti­ cos, en particular el conjunto designado por el término asaz vago de somatización, que se describió en los trastornos psicosomáticos*. INSERM: La categoría 10 Neurosis y estados neuróticos comprende la rúbrica .1 neurosis histérica. Histeria de conversión. Los dos términos empleados conjuntamente están colocados, pues, en el mismo plano. CIE9: La categoría 300 Trastornos neuróticos comprende la rúbrica 300.1 histeria, en donde se indica que “la histeria puede caracterizarse por fenómenos de conversión o de disociación”. En el primer caso el síntoma principal o único es un trastorno funcional psicógeno de una parte del cuerpo: “parálisis, temblor, ceguera, sordera, crisis”. Esta clasificación admite la existencia de dos formas de neurosis histérica, siendo una de ellas la histeria de conversión. CIE-PROY-REV: Se propone introducir la categoría F 44 Trastorno disociativo, en donde se precisa: lo s e s ta d o s m á s c r ó n ic o s , p a rtic u la rm e n te la s p a r á lis is y la s a n e s te s ia s , p u e d e n d e s a r r o lla r s e s i su a p a r ic ió n e stá lig a d a a p r o b le m a s in s o lu b le s o a d ific u lta d e s in t e r p e r s o n a le s . E s to s tr a s to r n o s se c la s if ic a b a n a n te r io rm e n te c o m o “h is te r ia d e c o n v e r s ió n ”, d e tip o s d ife re n te s ; su o r ig e n e s p r o b a ­ b le m e n te p s ic ó g e n o y se a s o c ia n e s tre c h a m e n te , a la la rg a , a lo s a c o n te c i­ m ie n to s tr a u m á tic o s , a lo s p ro b le m a s in s o lu b le s e in to le r a b le s , o a p e r tu r­ b a c io n e s r e la c ió n a le s .

Los fenómenos de conversión se conciben como complicaciones de estados disociativos agudos que pasan a la cronicidad a causa de pro­ blemas de los que no sabemos por qué son insolubles, o por relaciones interpersonales de las que se ignora cuáles son. las dificultades que provocan.

DSM-III: Dentro de la categoría diagnóstica nueva de los Trastornos somato/ormes* se encuentra 300.11 trastorno de conversión (o neurosis histérica, tipo conversión): la c a r a c te r ís tic a e s e n c ia l c o n s is te e n u n c u a d ro c lín ic o e n e l q u e la p e r tu r­ b a c ió n p r e d o m in a n te e s u n a p é r d id a o u n a a lte r a c ió n de u n a fu n c ió n p s íq u ic a . E s ta p e r tu r b a c ió n , a u n q u e su g ie re u n tra s to r n o s o m á tic o , p a re c e s e r la e x p r e s ió n d e u n c o n flic to o de u n a n e c e s id a d p s íq u ic a . E ste tra s to r n o n o está b a jo el c o n tro l d e la v o lu n tad , y d e sp u é s d e u n e x a m e n ad ecu ad o n o p u e d e r e la c io n a r s e c o n u n tr a s to r n o fís ic o o c o n u n m e c a n is m o fis io p a to ló g ic o c o n o c id o .

La neurosis de conversión goza del privilegio excepcional de ser descrita con referencia al mecanismo que le ha dado su nombre: L a d e fin ic ió n d e e s te tr a s to r n o tie n e u n c a rá c te r ú n ic o d e n tro d e e sta c la s if ic a c ió n e n la m e d id a e n q u e im p lic a q u e u n o s m e c a n is m o s e s p e c ífic o s p u e d a n e x p lic a r la p e r tu r b a c ió n . S e h a n p ro p u e s to d o s m e c a n is m o s p a ra e x p lic a r lo q u e e l in d iv id u o p u e d e o b te n e r d e u n s ín to m a d e c o n v e r s ió n . E n e l p rim e r m e c a n is m o e l p a c ie n te o b tie n e u n “b e n e fic io p r im a r io ” m a n ­ te n ie n d o fu e ra d e su c o n c ie n c ia u n c o n flic to o u n a n e c e s id a d p s íq u ic a . E n ta le s c a s o s e x is te u n a r e la c ió n te m p o ra l e n tr e u n e s tím u lo a m b ie n ta l, a p a r e n te m e n te lig a d o a u n c o n flic to o a u n a n e c e s id a d p s íq u ic a , y el d e s e n c a d e n a m ie n to o la e x a c e r b a c ió n d el s ín to m a [...] el s ín to m a tie n e u n v a lo r s im b ó lic o q u e ilu s tra e l c o n flic to p s ic o ló g ic o su b y a c e n te y c o n s titu y e u n a r e s o lu c ió n p a r c ia l d e é ste . E n e l se g u n d o m e c a n is m o , e l p a c ie n te o b tie n e u n “b e n e fic io s e c u n d a r io ” y a se a a l e v ita r u n a a ctiv id a d p r e c is a q u e le r e s u lta n e fa s ta , y a se a o b te n ie n d o d e su a m b ie n te u n s o s té n , q u e d e o tro m o d o n o se le h a b r ía o fre c id o .

Para ser la única vez que este manual define un trastorno a partir de un mecanismo de defensa, la descripción resulta sorprendente. Se con­ funden la psiconeurosis y las neurosis traumáticas*: “en general el síntoma aparece y se instala dentro de un contexto de estrés psicológico extremo”; y es al contrario, si son habituales los rasgos de personalidad histriónica*, éstos no son constantes. El trastorno de conversión es distinto de los síntomas de conversión que pueden formar parte de trastornos como la somatización (síndrome de Briquet), sin más criterio discriminativo que la duración o la evolución (breve, con una instalación y un fin súbitos en el trastorno de conversión; crónica y fluctuante para los síntomas de conversión en el trastorno de somatización). DSM-III-R: Se introduce un criterio diagnóstico suplementario: “el

síntoma no es una respuesta de comportamiento determinada cultural­ mente”. Los diagnósticos de somatización y de esquizofrenia ya no son criterios de exclusión.

crónicos (delirios) Definición histórica: Las diferencias considerables que existen entre las diversas clasificaciones que comparamos a propósito de esta categoría de trastorno se han explicado por el hecho de que las escuelas francesas y alemanas no utilizaban a finales del XIXy a principios del XX los mismos criterios taxonómicos. Nos parece que las divergencias se produjeron más tarde y que fueron provocadas por la interpretación que se dio a la obra de Bleuler y por la interrupción, que causó la primera Guerra Mun­ dial, del fructuoso diálogo franco-alemán que había planteado las bases de la nosografía moderna. Desde la descripción que hizo Laségue en 1852 del delirio de persecución (del cual la folie á deux* constituye una forma particular), es claro que el contenido del delirio y su evolución se consideren como los criterios esenciales. La evolución es progresiva y marcada por cuatro fases sucesivas, por lo que se opone a la evolución de la locura periódica. Un poco más tarde la teoría de la degeneración de Morel condujo a Magnan a tomar en consideración esta hipótesis etiológica y a distin­ guir el “delirio crónico de evolución sistemática” (1892) que puede apa­ recer en los sujetos indemnes de todo estigma, de los delirios alucinato­ rios de los degenerados (bouffée delirante polimorfa*). En el sentido médico, lo crónico no indica sólo la duración de la enfermedad, sino también su organización en el tiempo. Fueron sensiblemente los mismos criterios (forma del delirio, existencia o no de alucinación, fase terminal de evolución, endogenicidad o no) los que Kraepelin utilizó para oponer los delirios paranoides* de la demencia precoz a los de la paranoia*, y para definir la parafrenia*. Por el contrario, Bleuler introdujo en el estudio del grupo de las esquizofrenias* unos criterios radicalmente diferentes, que hacen que el contenido y la forma del delirio (que ya no es sino uno de los síntomas accesorios) no tengan gran importancia a partir del momento en que existen los mecanismos fundamentales del autismo* y de la disociación*. Chaslin describió, basándose en la dis­ cordancia*, el grupo provisional de las locuras discordantes al que distinguió del grupo de las locuras sistematizadas crónicas. A partir de

este momento la psiquiatría francesa va a continuar describiendo los delirios crónicos distinguiéndolos según su mecanismo, de otras formas delirantes, en tanto que en los demás países los delirios crónicos se reducen a la antinomia paranoico-paranoide. Estos mecanismos son: de interpretación*, psicosis alucinatoria* crónica, de imaginación*, psico­ sis pasionales*, etc. La psiquiatría francesa permaneció ligada a estas distinciones, de las que Henry Ey pudo establecer las correspondencias en el cuadro siguiente: Psicosis delirantes crónicas 1) a)

S in e v o lu c ió n d e fic ita ria

P s ic o s is d e lira n te s

D e lir io s p a s io n a le s

siste m a tiz a d a s

D e lirio s d e

( p a ra n o ia )

in te r p r e ta c ió n

2)

P s ic o s is a lu c in a to ria s

3)

P s ic o s is fa n tá s tic a s

c ró n ic a s

b)

C o n e v o lu c ió n

F o r m a s “p a r a n o id e s ”

d e fic ita r ia

de la e s q u iz o fre n ia

Finalmente, se debe agregar que otra tradición constante de la escuela francesa ha sido la de considerar que el fenómeno esencial del delirio es el discurso que lo expresa o, si se prefiere, que la forma es inseparable del contenido, la estructura es inseparable del tema. Los delirios podrían ser clasificados según el género literario al que corresponden, o para decirlo en sentido lingüístico, los delirios crónicos son diacrónicos en tanto que las ideas delirantes de las psicosis agudas son sincrónicas. INSERM: La categoría específica 03 Delirios crónicos comprende cinco rúbricas: .0 delirios crónicos paranoicos (delirio paranoico, delirio inter­ pretativo, paranoia sensitiva); .1 delirios crónicos pasionales y de reivin­ dicación; .2 psicosis alucinatoria crónica; .3 parafrenia fantástica. Parafre­ nia confabulante. Delirio de imaginación (no se clasifica aquí la parafrenia sistemática, que debe ser clasificada en el 2); y, .4 delirio crónico ligado a la senectud (delirio de perjuicio, etc.). Se observa pues que las parafrenias* de Kraepelin se integran a la nosología tradicional francesa, la parafrenia sistemática se une a la psi­ cosis alucinatoria crónica*, y las formas fantástica y confabulatoria se consideran equivalentes del delirio de imaginación*.

También hay que notar que los delirios ligados a la senectud (paranoia de involución de Kleist) se clasifican aquí, y no con los trastornos ligados a la senilidad*, pues su carácter paranoico parece primordial respecto al aspecto deteriorante. CIE9: La rúbrica 2 9 7 Estados delirantes está subdividida en cuatro rúbricas principales. Nos interesa aquí la primera, 2 9 7 . 0 estado deliran­ te, forma simple: “Psicosis aguda o crónica, no clasificable como esqui­ zofrenia, ni psicosis afectiva, en la que un delirio de influencia, de persecución u otro constituye lo esencial de los síntomas. Estas ideas son de naturaleza relativamente fija, elaborada y sistematizada”. Corres­ ponden casi a las locuras sistematizadas crónicas que describe Chaslin, si no fuera porque poseen también una forma aguda. CIE-PROY-REV : Se crea la rúbrica F 2 2 Delirios prolongados: “Este grupo comprende diversos estados en los cuales el delirio prolongado consti­ tuye la única o la más manifiesta característica clínica, y que no pueden ser clasificados como orgánicos, esquizofrénicos ni afectivos”. Si hace­ mos a un lado el adjetivo prolongado, que se prefiere al de crónico, claramente esta categoría es la que se propone introducir. Esta revisión debería permitir incluir dentro de esta categoría a la paranoia de Kleist, que por el momento se confunde con la melancolía de involución en 2 9 0 Estados psicóticos orgánicos seniles y preseniles en la rúbrica 290.2 de­ mencia senil, forma depresiva o delirante. DSM-III: La única distinción hecha en el seno de los delirios crónicos es la que se establece entre 297 trastornos paranoicos y 295 trastornos esquizofrénicos. El criterio temporal de la duración semestral sólo diferencia el 295.40 trastorno esquizofreniforme*, de las psicosis esqui­ zofrénicas crónicas. Los delirios seniles se consideran como formas de demencia que aparecen en la senectud o en el presenium. DSM-III-R: La categoría de los Paranoid disorders se titula ahora, para evitar el malentendido provocado por el sentido de paranoid en inglés, Delusional disorder, que corresponde a la categoría de los Delirios cró­ nicos. Se reconocen diferentes tipos específicos: erotomanía*, de celos*, de persecución*, megalomaniaco, etcétera. Bibliografía: Ey, H., P. Bernard y Ch. Brisset, “Les psychoses délirantes chroniques”, Manual de Psychiatrie, 5a. ed., París, Masson, 1978.

D delirio

(al., Wahn [m], Delirium [n]; fr., délire; in., delusion).

Definición histórica: La imposibilidad de traducir exactamente de una a otra de las lenguas científicas contemporáneas los términos que desig­ nan los fenómenos delirantes, provoca uno de los malentendidos concep­ tuales más graves de la nosología psiquiátrica internacional. El francés, por ejemplo, al igual que el español, no dispone para ello más que de una sola palabra: “delirio”, derivada del latín delirium, que en el lenguaje corriente significa “1) Desorden temporal de las facultades mentales causado por la fiebre, la ebriedad [...] 2) Agitación, exaltación causada por las emociones, las pasiones, las tentaciones violentas” (Diccionario Robert). En el lenguaje psiquiátrico la palabra delirio se utiliza para designar estados muy diversos, completamente diferentes. La primera distinción que puede hacerse entre esos estados es la de su duración, que conduce a separar los delirios agudos y los delirios crónicos*. Pero este criterio, considerado por la escuela francesa como esencial, no es admitido por todas las otras escuelas, o cuando lo es, sólo es considerado en tanto que duración mesurable. Pero los adjetivos agudos, crónicos, califican también diferentes modalidades de organización de la temporalidad. Por ejemplo, la confusión* se caracteriza por una desorganización del espacio-tiempo que permite la emergencia del delirio onírico, cuya temporalidad es análoga a la de los sueños. Ahora bien, el delirio puede provocar o no una perturbación que lleva a las reelaboraciones del tiempo vivido que tradu­ cen los diferentes discursos delirantes, lo que establece en nuestros días la distinción entre psicosis* y neurosis*, y no la simple existencia de errores de juicio, de ilusiones o de alucinaciones. Éstas pueden observarse, en efecto, entre las manifestaciones psíquicas de las neurosis, pero no conducen a esta construcción de una nueva realidad que es característica esencial de los delirios crónicos*. La actividad delirante debe tener una duración suficiente para que pueda elaborar el andamiaie de esta cons­

trucción según las modalidades propias de cada tipo de delirio. Lo que caracterizaba al delirio sistematizado crónico según Laségue, Falrret y Magnan, era su evolución en cuatro fases. Asimismo, al describir De Clérambault la erotomanía* la caracterizó no solamente por la ilusión delirante de ser amado, sino también por las tres fases evolutivas que le serían propias. Hablar de ideas delirantes o de delirio sin otra precisión cuando no se construye esta realidad delirante, o de delirio crónico cuando se asiste a su elaboración, es pues una costumbre francesa. Henry Ey definía así el delirio: P a la b ra q u e e n la s le n g u a s la tin a s d e sig n a y a s e a u n esta d o ( la e x p e r ie n c ia d e l im a g in a r io v iv id o a u to m á tic a m e n te c o m o e n lo s s u e ñ o s ), y a s e a u n c o n ju n to c a ó tic o o s is te m a tiz a d o d e id e a s r a d ic a lm e n te fa ls a s , p e r o q u e e n tr a ñ a n u n a c o n v ic c ió n a b s o lu ta . E n a le m á n (d e lir ió s e Z u stan d) y e n in g lé s

(D elirou s S tate), la p a la b r a s e h a e s p e c ia liz a d o e n e l p rim e r se n tid o p u e s to q u e e x is t e u n a p a la b r a e n a le m á n ( W a h n ), y o tr a e n in g lé s ( d elu sío n ), p a ra d e s ig n a r la id e a c ió n o la c o n v ic c ió n d e lira n te s.

Este autor propuso distinguir tipográficamente las dos series de fenómenos escribiendo la palabra delirio, según el caso, con una inicial minúscula o una mayúscula. INSERM: Los delirios se dividen en tres categorías: 02. Esquizofrenias crónicas; 03. Delirios crónicos*; 04. Psicosis delirantes agudas* y estados confusionales*. CIE9: L o s d e lirio s ta m b ié n s e d iv id e n e n tr e s c a te g o r ía s : 2 9 5 Psicosis esquizofrénica i 2 9 7 Estados delirantes (s u b d iv id id o s a s u v e z e n 2 9 7 . 0 e s ta d o d e lira n te fo rm a s im p le , .1 p a r a n o ia , .2 p a ra fr e n ia * , .3 p s ic o s is in d u c id a ¡folie á deux*]), y 2 9 8 Otras psicosis no orgánicas (e n d o n d e se e n c u e n tr a n .3 b o u ffé e d e lira n te , .4 p s ic o s is d e lira n te p s ic ó g e n a ). CIE-PROY-REV: Los delirios se dividen en cinco categorías: F 2 0 Esqui­ zofrenia, F 21 Estados esquizotípicos, F 2 2 Delirios prolongados, F 23 Tras­ tornos psicóticos agudos y transitorios, F 2 4 Delirio inducido (folie á deux). DSM-III: Delusíon, traducido como idea delirante, lo define el glosario

como: U n a c r e e n c ia p e r s o n a l e rr ó n e a fu n d a d a s o b r e u n a in d u c c ió n in c o r r e c ta c o n c e r n ie n t e a la r e a lid a d e x te r io r , fir m e m e n te s o s te n id a a p e s a r d e la o p in ió n g e n e r a lm e n te c o m p a r tid a y d e to d o a q u e llo q u e c o n s titu y e u n a p r u e b a e v id e n te e in d is c u tib le e n c o n tr a . N o se tra ta d e u n a c r e e n c ia p o r lo g e n e r a l a c e p ta d a p o r e l g ru p o o s u b g ru p o c u ltu r a l a l q u e p e r te n e c e el p a c ie n te (e s d e c ir q u e n o se tra ta d e u n a c o n v ic c ió n re lig io s a ).

Este paréntesis plantea además el problema de los delirios místicos*. El DSM-III agrega que “cuando una creencia errónea implica un juicio de valor extremo, sólo se le considera como una idea delirante si el juicio es de tal manera excesivo que sobrepase toda credibilidad”, además de que una idea delirante debe distinguirse de una alucinación. Una idea delirante debe igualmente distinguirse de una idea sobrevalorada (en inglés: overvalued idea), en la que una creencia o una idea irracional no se defiende tan firmemente como en el caso de la idea delirante. Las ideas delirantes se clasifican únicamente por su contenido. Se citan 10 de los más frecuentes: influencia, grandeza, extraños (raros) (?), de celos, nihilista, de persecución, de referencia, de ruina, somático, sistema­ tizado. Es evidente que estos delusions corresponden a síndromes deliran­ tes, a delirios crónicos y a psicosis de una extrema diversidad, y que es imposible dar una equivalencia unívoca. Incluso delusion podría no tradu­ cirse por idea delirante. Así, la somatic delusion corresponde en francés al sentiment de transjormation corporelle y en alemán al Gefühl kórperlicher Veranderung. Para obtener un equivalente exacto conviene no limitarse a traducir el tema de la idea delirante por su homólogo literal, sino tratar de establecer si corresponde a un tipo preciso de delirio, y en este caso emplear el término correspondiente-Así, las ideas delirantes de grandeza o de persecución podrán ser paranoicas* o paranoides (el DSM-III recomien­ da evitar el empleo de ese término por su ambigüedad en inglés). La idea delirante ocupa un lugar fundamental dentro de tres categorías diagnós­ ticas: Trastornos esquizofrénicos, Trastornos paranoicos ( Paranoid disor­ ders) y Tr-atornos psicóticos no clasificados en otra parte. DSM-lll-R: La categoría Paranoid Disorders se designa ahora, para evitar toda confusión, Delusional Disorder, más en concordancia con la nosología tradicional de los delirios. 4 Véase crónicos (delirios), imaginación (delirios de), mitomanía, inter­ pretación (deliro de), místicos (delirios).

demencia

(al., Dementia ; fr., démence; in., dementiá).

Definición histórica: En latín la palabra dementia significa perturbación mental, y corresponde exactamente a la combinación de los elementos que la componen: de, fuera de, y mens, espíritu. En francés la palabra demencia guarda este sentido en el código penal napoleónico, todavía

en vigor, cuya formulación está en el famoso artículo 64. Como escriben Littré y Robin: “para el código la demencia no sólo es el debilitamiento intelectual, sino todo estado mental que impida al individuo su libre ar­ bitrio”. La palabra comenzó a tomar desde esa época un sentido especí­ fico en el lenguaje médico. Pinel escribe en la segunda edición de su tratado (1809): “a veces una debilidad general ataca las funciones intelectuales y afectivas, como en la vejez, y forma lo que se llama demencia”. No obstante, Esquirol es considerado el inventor de la noción de demencia gracias a la descripción que hizo de ella: “la demencia priva al hombre de la facultad de percibir convenientemente los objetos, de captar las relaciones, de compararlos, de conservar de ellos el recuerdo completo; de ahí resulta la imposibilidad de razonar con precisión”. Las facultades intelectuales superiores lesionadas se definen al mismo tiem­ po que su pérdida y son diferenciadas del defecto en su adquisición: “El hombre demente está privado de los bienes de los que gozaba anterior­ mente; es un rico que se ha vuelto pobre”. Esquirol distinguía tres formas de demencia: aguda, que se cura algunas veces; crónica, que se cura en ocasiones, y senil, que no se cura nunca. La primera va a convertirse a través de la “estupidez” de Georges en la confusión* de Chaslin. La se­ gunda va a confundirse con el estadio terminal demencial que se des­ cribió en la evolución de numerosas enfermedades mentales, en parti­ cular los delirios crónicos*. En este sentido, Kraepelin reunió dentro del grupo que bautizó como dementia praecox las afecciones que le parecie­ ron que tenían en común la rapidez de evolución hacia el estadio terminal. Por el contrario, para subrayar que este déficit (Verblódung) no es una demencia a pesar de ser crónica, sino el resultado de una disociación* (spaltung), Bleuler sustituyó esta denominación por la de psicosis esquizofrénicas*. La demencia senil queda pues como el único prototipo de demencia irreversible. La separación hecha a finales del siglo pasado entre enfer­ medades mentales y enfermedades neurológicas, algunas de las cuales podían conducir a estados demenciales, y la descripción clínica y anatomopatológica de las demencias preseniles, en particular de la enfer­ medad de Alzheimer*, acercaron las demencias a la patología llamada orgánica. Su nosología parece fundarse a partir de entonces sobre la ana­ tomía patológica. Pero precisamente la duda así establecida sobre la dualidad entre demencias seniles y preseniles en favor de una demencia tipo Alzheimer* única, del mecanismo de la demencia vascular*, la cons­ tatación de que ciertas demencias pueden curarse (demencias curables),

la mejoría obtenida en ciertos estados demenciales del anciano por el tratamiento antidepresivo, la idea de que no existe envejecimiento normal y que los trastornos mentales de la senilidad* no pueden en consecuencia ser imputables a ésta, ponen en duda esta nosología y la propia definición de la demencia, como lo ejemplifica el término de “pseudodemencia”. Finalmente, demencia designa en nuestros días un síndrome caracterizado por modificaciones cognoscitivas que pueden aparecer en el curso de la evolución de estados muy diversos y que corresponde a mecanismos fisiopsicopatogénicos variados que es esen­ cial tratar de reconocer. INSERM: Los únicos estados demenciales parecen ser los Estados de debilitamiento de la senilidad y demencias preseniles que constituyen la categoría 07. Ésta es muy extensa puesto que, fuera de la 01.3 melancolía involutiva* y de los 03.4 delirios crónicos* ligados a la senectud, deben clasificarse aquí “todos los estados de debilitamiento ligados a la senec­ tud, incluidos aquellos en los que el debilitamiento no se considera como demencial y hayan presentado como consecuencia una desadaptación social que condujo a la hospitalización”. La demencia alcohólica se clasifica entre las complicaciones del alcoholismo* crónico en 05.4 psicosis alcohólicas. La demencia epiléptica se clasifica dentro de los 06.1 trastornos mentales de la epilepsia*. CIE9: En el seno de la categoría 2 9 0 . 2 9 9 psicosis figuran los ( 2 9 0 2 9 4 ) estados psicóticos orgánicos* divididos en “demencia: psicosis orgánicas deficitarias [...] de naturaleza crónica o progresiva y que, sin tratamiento, son irreversibles y fatales”, y en delirium (en el sentido de confusión*). Estos estados comprenden: 2 9 0 Estados psicóticos orgánicos seniles y preseniles, 291 Psicosis alcohólicas: .1 psicosis alcohólica de Korsakov*, .2 otras demencias alcohólicas, 2 9 4 Otros estados psicóticos orgánicos (crónicos): . 1 demencia asociada a enfermedades clasificadas en otra parte (la corea de Huntington*, la epilepsia*, la parálisis general*, la esclerosis en placas*). CIE-PROY-REV: Existe la categoría F 00 Trastornos mentales orgánicos o demencia, sin otra indicación, que se define así: la d e m e n c ia e s u n s ín d r o m e d e b id o a u n a e n fe r m e d a d c e r e b r a l, g e n e r a l­ m e n te c r ó n ic a o p ro g re siv a , en la q u e e x is te u n a d e fic ie n c ia d e m ú ltip le s fu n c io n e s c o r tic a le s s u p e rio r e s ta le s c o m o la m e m o ria , e l p e n s a m ie n to , la o r ie n ta c ió n , la c o m p r e n s ió n , la s fa cu lta d e s d e a p re n d iz a je y e l c á lc u lo , el le n g u a je y e l ju ic io . N o h ay o s c u r e c im ie n to d e la c o n c ie n c ia . L a s d e fic ie n c ia s c o g n o s c itiv a s s e a c o m p a ñ a n fre c u e n te m e n te y a v e c e s s o n p r e c e d id a s p o r

un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación. Se individualizan: la demencia de la enfermedad de Alzheimer*, la demencia de la enfermedad cerebro-vascular, la demencia de ias enfer­ medades clasificadas en otra parte (enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeld-Jacob, corea de Huntington*, enfermedad de Parkinson*). DSM-III: Dentro del capítulo Trastornos mentales orgánicos* se dife­ rencian seis síndromes cerebrales orgánicos entre los cuales figura la demencia, que constituye con el delirium (confusión) el primero de esos seis síndromes, y que se define por la pérdida de las capacidades intelectuales de una severidad suficiente para re-percutir sobre las funciones sociales y profesionales. El déficit tiene múl­ tiples aspectos y concierne a la memoria, al juicio, al pensamiento abstracto y a un conjunto de otras funciones superiores. Pueden existir modificacio­ nes de la personalidad y del comportamiento. Pueden coexistir la demencia y el delirium. La sección I de los trastornos mentales orgánicos comprende las Demencias que aparecen en la senectud o en el presenium: 290.xx demencia degenerativa primaria y 290.4x demencia vascular*. Cuando la demen­ cia es ocasionada por una enfermedad conocida ésta se codifica sobre el Eje 111 y la demencia sobre el Eje I. ♦ Véase vascular (demencia), senilidad (trastornos mentales de la),

depresión y estados depresivos Definición histórica: La palabra depresión, del latín depressus, participio pasado de deprimere, “presionar de arriba hacia abajo”, existe en francés desde el siglo XIV pero sólo tomó el sentido que le damos actualmente hacia 1850. ¿Se debe el origen al empleo de la lengua clásica -acción de rebajar— o a la concepción energética de la vida mental tan difundida a finales del siglo XIX y que sugiere la existencia de una fuerza psíquica comparable a esas fuerzas físicas o económicas que la ciencia logró entonces medir? El calificativo de nerviosa hace de esta fuerza una propiedad general de los nervios que no indica una localización. En el lenguaje, médico, al restringir el sentido de “melancolía” solamente a los episodios depresivos de la

psicosis maniaco depresiva*, Kraepelin dejó el campo libre a esta exten­ sión semántica y a la imprecisión que de ella deriva. Depresión designa toda perturbación del humor que obstaculice la actividad mental. La locución “estados depresivos” corresponde a la delimitación de un área más restringida ocupada por numerosos estados morbosos. En psicopatología el único carácter común de los estados depresivos es no ser melancólicos, y sus relaciones recíprocas se establecen en referencia a una oposición puntual de cada una de sus características a la correspondiente de la melancolía. Al carácter endógeno de la melancolía (es decir sin causa desenca­ denante aparente) se oponen los estados depresivos llamados sintomá­ ticos. Éstos pueden ser secundarios, bien a una afección somática cerebral (depresiones exógenas), bien a una afección psiquiátrica primi­ tiva. Los trastornos del humor que sobrevienen en el curso de la evolu­ ción de las psicosis esquizofrénicas* plantean la cuestión de la existencia del nuevo grupo de las psicosis distímicas*. La escuela de San Luis refuta esta oposición endógeno-psicógeno y propone una clasificación de los estados depresivos en “primarios” y “secundarios” que n o im p lic a n in g u n a in fe r e n c ia c o n c e r n ie n te a la c a u s a d e la s d e p r e s io n e s ; e s to s d o s g ru p o s s o n m u tu a m e n te e x c lu y e n te s . L a d e p re s ió n p r im a r ia se d e fin e c o m o u n s ín d ro m e d e p re siv o q u e a p a re c e e n u n s u je to q u e n o te n ía n in g ú n a n te c e d e n te d e tr a s to r n o m e n ta l ( c o n la e x c e p c ió n e v e n tu a l d e u n a d e p r e s ió n o d e u n a m a n ía ). L a d e p r e s ió n s e c u n d a ria se d e fin e c o m o u n s ín d r o m e d e p re siv o q u e a p a r e c e e n u n s u je to q u e tie n e e n tr e s u s a n te c e ­ d e n te s o tr o tr a s to r n o m e n ta l (p o r e je m p lo a lc o h o lis m o , n e u r o s is d e a n g u s ­ tia , h is te r ia , e tc é te ra ).

Una depresión neurótica puede ser pues calificada de primaria, en tanto que un acceso depresivo que sobreviene en el curso de una psicosis maniaco depresiva en un alcohólico será etiquetada como secundaria en este sistema. En la nosología clásica existe una última categoría de depresión que se opone en todos los puntos a la melancolía: es reactiva a una causa psicológica por lo que Kraepelin la califica de psicógena, sus síntomas son diferentes y más moderados, es reactiva al medio ambiente, y no hay antecedentes familiares. “La terminología que cubre esta variedad de depresión es particular­ mente confusa” (Pichot). El calificativo de “reactivo” puede referirse ya sea a la existencia de una causa aparente desencadenante (Reiss, 1910),

ya sea a la reactividad al medio ambiente (Gillespie, 1927). El calificativo de neurótico, que introdujo Buzzar en 1931 para subrayar la existencia de síntomas clínicamente neuróticos, hizo creer que el término depresión neurótica designaba, bien a una neurosis particular, o bien las descom­ pensaciones depresivas que pueden sobrevenir en el curso de la evolu­ ción de neurosis estructuradas. Los estados depresivos deben distinguirse de las personalidades pato­ lógicas que sufren de manera permanente, bien sea de una sintomatología depresiva (se ha hablado sucesivamente de depresión constitucional, de neurosis depresiva, finalmente de personalidad distímica*, términos nue­ vamente generadores de confusión), bien sea de variaciones alternantes del humor, cuadro designado más constantemente como ciclotimia*. Sólo se trata de estados depresivos en el adulto, y la existencia de auténticos estados depresivos en la infancia* plantea problemas específicos. Esta situación, que ya era complicada desde el punto de vista terminológico y conceptual, ha sufrido además una modificación pro­ funda estos últimos años bajo la influencia de múltiples factores: a) La introducción de la noción de estrés (Selye, 1950) en psiquiatría y las modificaciones que aportó a la noción de reacción* o de trauma*; b) el descubrimiento de las propiedades antidepresivas de ciertos psicotropos por Kuhn en 1957, que hizo surgir la esperanza, todavía sin realizarse, del establecimiento de una nosología de los estados depresi­ vos basada en los mecanismos bioquímicos cerebrales implicados; c) la evidencia sobre la ineficacia de esta bioterapia en ciertos casos de depresión llamados “resistentes”: d) la discusión sobre el posible efecto depresógeno de los neurolépticos; e) la distinción entre trastorno bipolar y unipolar del humor (Léonhard, 1962); f ) el análisis conductual de la depresión que sustituye la noción de trastorno del humor por la de interrupción o lentificación del sistema o plan de acción (Pribram), que conduce a un punto de vista más sindrómico y menos nosológico; g) las aportaciones recientes de la cronobiología de los trastornos del humor que parecen apoyar algunas de las distinciones nosológicas al considerarlas como desincronizaciones internas de los ritmos bioló­ gicos, en particular con un avance de la fase de sueño paradójico y la individualización de las depresiones estacionales. INSERM: Los e s t a d o s d e p r e s iv o s s e d iv id e n e n c in c o c a te g o r ía s :

1) 01 Psicosis maniacas y depresivas; 2) 02 Esquizofrenias crónicas (con 02A trastornos timicos); 3) 08 Estados depresivos sintomáticos de una etiología orgánica general o 09 cerebral; 4) 13 Estados depresivos no psicóticos (13.0 depresión neurótica y 13.1 depresión reactiva). CIE9: Se establece una lista resumida de rúbricas en las que la depresión figura como mayor o importante. Se encuentran esencialmen­ te cinco categorías: 1) 296 Psicosis afectivas (cuatro rúbricas); 2) 298 Otras psicosis no orgánicas (298.0 forma depresiva); 3) 300 Trastornos neuróticos (300.4 depresión neurótica); 4) 309 Trastornos de la adaptación (309.0 reacción depresiva breve y 309.1 prolongada), y 5) 311 Trastornos depresivos no clasificados en otra parte. CIE-PROY-REV : Los F 30-F 36 Trastornos (afectivos*) del humor, quedan ahora repartidos en seis rúbricas. DSM-III: La clasificación de los estados depresivos se simplifica radicalmente. Sólo se les encuentra en dos categorías diagnósticas: Trastornos afectivos*, en la que se abolían todas las distinciones nosológicas clásicas, y Trastorno de la adaptación*, en donde figura el trastorno de la adaptación con humor depresivo. DSM-III-R: Se restablece la designación correcta Trastorno del humor. La depresión mayor se divide en dos: 296.2x episodio aislado y 296.3x recurrente, de los que se reconocen tres tipos: crónico, melancólico y estacionario. Los grados de severidad se codifican con la 5a. cifra. Se revisan los criterios diagnósticos de melancolía: se dan bajo la forma de un índice de síntomas de los cuales no se exige ninguno, se incluyen otros factores como la ausencia de un trastorno de la personalidad significativo anterior al primer episodio y la respuesta favorable a una terapéutica antidepresiva; el tipo crónico corresponde a los casos en los que la sintomatología persiste durante más de dos años. El criterio estacional se considera cuando existe una relación temporal regular entre un trastorno del humor y un periodo bimestral particular durante el año, por ejemplo el estado depresivo que se inicia en octubre-noviembre. ♦ Véase enmascarada (depresión). Bibliografía: Boyer, P., J. D. Guelfi y C. B. Pulí, “Nosologie et psychomé-

trie des dépressions”, La maladie dépressive, París, Ciba, 1983. Kielhoz, P. y Holeg, “La dépression réactionnelle; conception théorique et empirisme clinique”, Conf. Psych., núm. 12, 1974, pp. 111-132. Pichot, P., “La nosologie des dépressions”, Sem. des Hóp., Paris, vol. 57, núms. 15-16, 1981, pp. 739-743. Widlocher, D., “Dépression. Indices biologiques et Índices cliniques”, Psych. et Psychob., vol. I, núm. 1, 1986, pp. 13-18.

derrealización

(al., Wirklichkeitsentfremdung; fr., déréalisation; in., de-

realization). Definición histórica : La derrealización o pérdida del sentimiento de realidad se observa muy frecuentemente en clínica asociada al sentimien­ to de despersonalización* con el que, por este hecho, se confunde en ocasiones. * Janet, quien estudió ambas en tanto que estigmas de la psicastenia, consideraba que la despersonalización debía colocarse den­ tro del cuadro más amplio de las perturbaciones de una función especial, la función de lo real. La derrealización constituiría una forma extrema en la que esta función estaría totalmente perdida. La función de lo real, la operación mental más difícil puesto que es la primera en ser atacada, “consiste en la aprehensión de la realidad bajo todas las formas”. Janet la concibe explícitamente como la atención a la vida presente de la que habla Bergson en Materia y memoria, e hizo de ella una descripción jerárquica: la p rim e ra fo rm a d e e sta fu n c ió n d e lo re a l e s la a c c ió n q u e n o s p e rm ite a c tu a r s o b r e lo s o b je to s e x te r io r e s y m o d ific a r la re a lid a d [...] D e n tro d e la je r a r q u ía q u e e s ta b le c e m o s , la c re e n c ia fo rm a p a r te d e la s f u n c io n e s d e lo re a l y o c u p a u n r a n g o e le v a d o a l la d o d e la s o p e r a c io n e s v o lu n ta ria s . L a o r ie n ta c ió n , e s d e c ir la d is p o s ic ió n de la s p e r c e p c io n e s e n r e la c ió n c o n n u e s tro c u e rp o y c o n n u e s tr o s m o v im ie n to s p o s ib le s e s to d a v ía u n a o p e ra ­ c ió n p r ó x im a d e la c r e e n c ia y d e la a c c ió n q u e s e a p ro x im a a la s fu n c io n e s d e lo re a l. L a m e m o ria [...] s ó lo se a p ro x im a a la s fu n c io n e s de lo re a l e n u n a p a rte de s u s o p e r a c io n e s [...] L a fu n c ió n d e lo r e a l se e n c u e n tr a ta m b ié n

f En algunos textos la derrealización se califica de “d espersonalización alopsíqu ica” para diferenciarla de la “intrapsíqu ica”, que correspondería a la despersonalización propiam ente dicha. [T. j

e n la c o n c ie n c ia d e n u e s tro s e s ta d o s in te rio r e s y e n la p e r c e p c ió n d e n u e s tra p ro p ia p e r s o n a .

Dentro de esta perspectiva la despersonalización* es un ataque parcial de la función de lo real concerniente a este punto. El último término de esta función de lo real, el que resume probablemente a todos los precedentes, “sería [...] la constitución del tiempo, la form ación en el espíritu del tiempo presente [...] que se podría, forjando la palabra, llamar la presentificación". La pérdida de la función de lo real es pues para Janet un fenómeno general que delimita el campo de la patología neurótica o psicasténica de una manera que parece oponerse a nuestras concepciones actuales: “La observación de nuestros enfermos presenta, en efecto, un hecho singular, sus operaciones mentales no están perturbadas cuando se trata del imaginario y sólo presentan un desorden en el momento en que se trata de aplicarlas a la realidad”. Nosotros estamos acostumbrados, en efecto, a considerar junto con Freud que en las psicosis se manifiesta un conflicto entre el Yo y la realidad o más bien el mundo exterior, en tanto que en las neurosis* el conflicto se sitúa entre el Yo y la realidad psíquica. De manera que en las psicosis, en Francia, se habla más de “extrañeza de lo real” que de derrealización. En el curso de las evoluciones psicóticas se observan experiencias llamadas de “fin del mundo” en las que el enfermo experimenta el sentimiento de que el mundo, la realidad exterior, ha dejado de existir. Freud analizó la experiencia descrita por el presidente Schreber en sus Memorias : e l e n fe r m o r e tiró a la s p e r s o n a s de su a m b ie n te y a l m u n d o e x te r io r e n g e n e r a l to d o e l in v e s tim e n to lib id in a l o r ie n ta d o h a s ta e n to n c e s h a c ia e llo s ; d e e s ta m a n e ra to d o s e to rn ó in d ife re n te y c o m o s in r e la c ió n c o n é l m is m o [...] E l fin d e l m u n d o e s la p r o y e c c ió n d e e sta c a tá s tr o fe in te rn a p u e s to q u e e l u n iv e rs o su b je tiv o d el e n fe r m o fin a liz ó a p a rtir d e q u e él le r e tir ó su a m o r. E l p a r a n o ic o r e c o n s tr u y e el u n iv e rso ta l vez n o s ó lo p o r m e d io d e su tr a b a jo d e lira n te s in o p o r u n in v e s tim e n to e rr ó n e o d el Y o [...] lo q u e to m a m o s c o m o la p r o d u c c ió n m o r b o s a , la fo rm a c ió n d e l d e lirio , es e n re a lid a d la te n ta tiv a d e c u r a c ió n , la r e c o n s tr u c c ió n . INSERM: La psicastenia sólo se menciona como personalidad psicasté­ nica* en 11.1 personalidades y caracteres patológicos. CIE9: Derrealización (neurótica) se da como sinónimo del 300.6

síndrome de despersonalización.

CIE-PROY-REV: Existe la rúbrica F 48.1 síndrome de despersonalización-derrealización. Se precisa: “Si el síndrome de derrealización-despersonalización constituye un aspecto de un trastorno diagnosticable como depresivo, fóbico, obsesivo compulsivo o esquizofrénico, este diagnós­ tico es el que deberá considerarse como el principal”. DSM-III: La derrealización se da como una característica asociada frecuentemente al 300.60 trastorno: despersonalización* clasificado a su vez dentro de los Trastornos disociativos.

Bibliografía: Freud, S., “Remarques psychanalytiques sur l’autobiographie d’un cas de paranoia”, en la versión en francés de M. Bonaparte y R. Loewenstein, Cinq psychanalyses, París, PUF, 1954. Janet, P., Les obsessions et la psychasthénie, París, Alean, 1903, reimpresa por Arno Press, Nueva York, 1976.

desarrollo

véase retrasos específicos del desarrollo,

desequilibrio psíquico Definición histórica: Generalmente se admite que la noción de desequi­

librio, propia de la nosología francesa, corresponde más o menos a la de personalidad psicopática de la escuela alemana o a lo que en los países de lengua inglesa se convirtió en la moral insanity de Prichard (1835). No obstante, las tres se desarrollaron en planos muy diferentes. A finales del siglo pasado [la aparición del verbo y de su participio pasado (1878) precedió en casi 30 años a la del sustantivo (1906)] el desequilibrado era aquel cuyo comportamiento dejaba suponer un defecto de equilibrio entre las diferentes partes del sistema nervioso. Magnan explicaba así las perversiones* sexuales (1895). El sentido médico de las dos palabras rápidamente se volvió prevalente. “Desequilibrio cerebral” designaba pues una patogenia correspondiente a manifestaciones clínicas diversas. Chaslin (1912) agrupó bajo el nombre de desequilibrio mental, palabra que él mismo consideraba como bastante vaga pero q u e n o im p lic a b a u n a id e a d o c tr in a l c o m o el n o m b r e de d e g e n e ra c ió n , ¡a s a n o m a lía s , e s a s d em i-fo lie s , q u e p u lu la n e n lo q u e se lla m a la b o rd e rla n d o f

in sa n ity , la z o n a in te rm e d ia e n tr e la r a z ó n y la lo c u r a y q u e , c o s a c u rio s a ,

m á s q u e v e rd a d e ra s lo c u r a s r e p r e s e n ta n p a ra lo s a u to re s la f o l i e h ér éd ita ire , la lo c u ra de lo s h ér éd ita ire s degen eres.

La referencia a la degeneración se abandonó y el desequilibrio mental se convirtió así en un estado límite avant la lettre. Para Dupré el desequilibrio es constitucional y los desequilibrios simples de las diver­ sas tendencias (inestabilidad, mitomanía, impulsividad, etc.) pueden combinarse en un desequilibrio complejo. Este “gran desequilibrio” es el que será asimilado a la psicopatía. Este término, creado en 1901 por Sieffert, fue retomado por K. Schneider primero por su valor etimológico, “aquél que sufre en su espíritu”, pero también porque no le parece posible hablar de personalidades patológicas* en la medida en la que éstas no entran, según él, a causa de su concepción restrictiva de la enfermedad mental, dentro del cuadro de la patología. El psicoanálisis ha asignado un papel esencial a la ausencia de ímago paterna en la génesis del desequilibrio o de la psicopatía. Dentro de una perspectiva estructuralista, el padre simbólico ( Nom-du-pére de Lacan), instancia que no es reducible al padre real o imaginario, promulga la ley que funda el orden simbólico (Lévi-Strauss). La imposibilidad de inser­ tarse dentro de este orden caracterizaría una estructura perversa, distinta de las estructuras neuróticas y psicóticas. La delimitación entre desequi­ librio y enfermedad por una parte, y locura moral por la otra, determina la taxonomía. El estudio catamnésico se vuelve el criterio diagnóstico utilizado. Desequilibrio psíquico se transforma en concepto biográfico. INSERM: La categoría 11. Personalidades y caracteres patológicos. Per­ versiones. Toxicomanías comprende la rúbrica específica .0 estado de desequilibrio mental: clasificar aquí los sujetos caracterizados esencial­ mente por su inestabilidad, su impulsividad y eventualmente por con­ ductas delincuentes. Cuando lo esencial de la sintomatología está cons­ tituido por conductas perversas diferentes de las sexuales, el caso deberá ser clasificado en .3. Existe en efecto dentro de esta misma categoría 11 otra rúbrica: .3 perversiones diferentes de las sexuales (sólo clasificar aquí los casos en los que la conducta perversa —cleptomanía, piromanía, mitomanía maligna, etc.—constituye lo esencial de la sintomatología). Esta clasificación diferencia pues al desequilibrado del perverso (en el sentido de la perversidad), diferenciado a su vez del perverso sexual (en el sentido de las perversiones* sexuales). CIE9: El capítulo 301 Trastornos de la personalidad (personalidades patológicas) comprende la rúbrica .7 trastorno de la personalidad con

predominio de manifestaciones sociopáticas o asocíales. Se clasifican como sinónimos: personalidad anormal, antisocial y asocial (lo que muestra las relaciones con la locura moral); el desequilibrio no figura aquí. Este trastorno se distingue de los 3 1 2 Trastornos de la conducta, otra categoría “utilizada para la clasificación de los comportamientos anormales, en los individuos de todas las edades, que entrañen la desaprobación social pero que no pertenezcan a otro estado psiquiátrico. También pueden existir trastornos afectivos menores”. Se encuentra igualmente 312.2 trastornos de la conducta de naturaleza compulsiva, donde figura la cleptomanía. CIE-PROY-REV: El F 60 Trastornos de la personalidad, con una persona­ lidad asociada y los F 64 Trastornos de los hábitos y de las pulsiones, figuran dentro de la categoría F 60-F 6 6 Anomalías de la personalidad y del comportamiento en el adulto. DSM-III: La categoría Trastornos de la personalidad (personalidades

patológicas) se codifica sobre el Eje II. Entre los trastornos específicos figura 301.70 personalidad antisocial, cuyo rasgo esencial es “un histo­ rial (las cursivas son nuestras) de conductas antisociales crónicas y continuas con violación de los derechos de los demás, persistencia en la edad adulta de un modo de conducta antisocial que apareció antes de los 15 años de edad, e incapacidad para conservar una eficiencia profesional satisfactoria durante varios años”. El estado mental no puede considerarse como normal por una disforia y por la alteración de la ca­ pacidad para establecer relaciones interpersonales. Es pues la precoci­ dad del trastorno, si no su carácter constitucional, lo que hace que se le considere como patológico. Los aspectos familiares dan lugar a una interpretación patogénica mixta genético-social centrada en el padre: “La personalidad antisocial es particularmente frecuente entre los padres de los jóvenes de ambos sexos afectados de este trastorno” (subrayemos de paso que para este manual esta personalidad antisocial concierne a 3% de los hombres y a menos de 1% de las mujeres en Estados Unidos). A lg u n o s e s tu d io s fa m ilia r e s s u g ie r e n u n fa c to r g e n é tic o p ro v e n ie n te d e p a d re s b io ló g ic o s s e p a ra d o s d e m a s ia d o p r o n to d e s u s h ijo s , a s í c o m o u n a in flu e n c ia s o c ia l p o r p a rte d e lo s p a d re s a d o p tiv o s. L o s h i jo s n a c id o s de m a d re s a n tis o c ia le s y q u e p re s e n ta n e l tr a s to r n o tie n e n a la v ez , m u y p r o b a b le m e n te , ta n to u n a m a d re c o m o u n p a d re a n tis o c ia le s e n v irtu d de la te n d e n c ia a l m a tr im o n io e n tr e s e m e ja n te s .

¿Esta observación muestra un resurgimiento de la dégénérescencel Zola, dentro de esta tradición, hizo que Naná fuera la hija de Gervaise y de Coupeau. Por el contrario, ni el síndrome de Klinefelter ni el cariotipo 47XYY, que cuadruplican el riesgo de psicopatía entre los sujetos del sexo masculino, se citan explícitamente entre los factores genéticos. Bibliografía; Caroli, F. y j. P. Olie, Nouvelles formes de desequilibre mental, París, Masson, 1979.

despersonalización

(fr., dépersonnalisation; in., depersonalization).

Definición histórica: El fenómeno que Dugas propuso llamar “sentimien­ to de despersonalización” en 1898 lo estudió, sobre todo, Pierre Janet. Para él, que reconocía como sus predecesores en la descripción clínica a Krishaber, Taine y Seglas, este estigma psicasténico es una verdadera idea obsesiva: el sujeto está obsesionado por la idea de que ha perdido su Yo, su personalidad, y experimenta ese sentimiento a propósito de todos los fenómenos de conciencia. Janet distingue varios grados según la intensidad del trastorno experimentado: 1) sentimiento de extrañeza del Yo, 2) sentimiento de desdoblamiento, 3) finalmente sentimiento de despersonalizacíón completo. Este autor integraba el trastorno dentro de un grupo más amplio, el de los sentimientos de extrañeza, y veía en ellos el resultado de la desaparición de la función de lo real (derrealiza­ ción)* en la psicastenia. Cuando Freud introdujo el concepto de neurosis obsesiva*, la mayor parte de los síntomas psicasténicos quedaron com­ prendidos dentro de esta nueva entidad nosológica. El propio Janet admitía la existencia del sentimiento de despersonalización en otros estados, especialmente en el curso del aura epiléptica e incluso en el sujeto normal a consecuencia de una emoción. Ulteriormente se pudie­ ron describir síndromes de despersonalización en otros estados psicopatológicos, sobre todo en las psicosis. En las psicosis agudas, la despersonalización se interpretó como el resultado de la disolución de la conciencia (H. Ey); en las psicosis esquizofrénicas, sobre todo en la fase inicial, se interpreta como un sentimiento de extrañeza de sí mismo y de perplejidad en relación con el propio cuerpo, lo que refleja una alteración de la imagen corporal. Se han discutido las relaciones de estos fenómenos con las manifestaciones calificadas de obsesivas o de hipo­ condría* delirante en esas mismas psicosis. Finalmente, en la melancolía

la despersonalización corporal puede producir el delirio de negación del síndrome de Cottard. Si en un principio el psicoanálisis pareció no mostrar un particular interés por la despersonalización, los trabajos de Winnicott le han dado un nuevo sentido. Para él, la personalización es el proceso que permite la constitución del “S e lf’:1 “Potencial innato que vive una continuidad y adquiere a su manera y a su ritmo una realidad psíquica personal y un esquema corporal personal”. Es el centro nuclear de la personalidad. Winnicott distingue el verdadero “S e lf’ (estado ideal de personalización) y los falsos “S e lf’ (estado defectuoso de personalización a causa de las insuficiencias del medio, que no dio al recién nacido el apoyo necesario), nociones que han sido vulgarizadas por los antipsiquiatras ingleses. Esta distinción lo llevó incluso a formular proposiciones concernientes a la nosología psiquiátrica. Cuando en nuestros días se habla de desperso­ nalización puede tratarse ya sea del sentimiento de despersonalización, de los síndromes de despersonalización corporal observados en las psicosis o, finalmente, de despersonalización en referencia al “falso S elf’. INSERM: Entre las 11 Personalidades y caracteres patológicos, figura la 11.1 personalidad psicasténica, cuyo sentimiento de despersonalización constituye la característica fundamental. Los síndromes de despersona­ lización se clasificarán a su vez en las rúbricas correspondientes a las enfermedades en las que pueden observarse. CIE9: La categoría 3 0 0 Trastornos neuróticos comprende la rúbrica .6 síndrome de despersonalización. Esta denominación muestra en su definición que se trata de un sentimiento: T rastorn o s neuróticos caracterizados p or un estado desagradable de per­ cepción perturbada en que el sujeto experimenta los objetos exteriores o las p artes de su propio cuerpo com o m odificadas en sus cualidades, irreales, lejanas o autom atizadas. No obstante, es con sciente del carácter subjetivo del cam bio que experim enta.

Es diferente de los síndromes de despersonalización sintomáticos: “la despersonalización puede presentarse como un síntoma de diversos 1 En francés y en otros idiom as se utiliza la palabra inglesa para evitar el error frecuente de traducirla por Soi, sí propio, sí m ism o. La tradu cción correcta sería Yo, pero la form a reflexiva del pronom bre de la prim era persona sirve ya para traducir Ich o Ego. A hora ya es im posible usar Yo (M oi) por S elf y J e por Ich, inclu so si fuera m ás exacto. En esp añol Yo equivale al francés Moi y Je.

trastornos mentales [...] en este caso, el estado no se clasificará en la presente categoría, sino en la categoría principal correspondiente”. La psicastenia se cita en 300.8 otros trastornos neuróticos sin definición, sin que se establezca la liga entre uno y otro. Curiosamente se da como sinónimo derrealización* neurótica. CIE-PROY-REV: Dentro de F 48 Otros trastornos neuróticos, figura el síndrom e de despersonalización-derrealización. DSM -Ill: Se describen dos fenómenos: Síntoma de despersonalización

(que corresponde a una alteración de la vivencia y de la percepción del S elf que conduce a una pérdida o a un cambio temporal del sentimiento habitual de su propia realidad. Las manifestaciones que entraña son egodistónicas y la apreciación de la realidad permanece en general intacta). El síntoma puede encontrarse en la esquizofrenia*, los trastor­ nos afectivos*, los trastornos orgánicos* (intoxicaciones y síndromes de abstinencia), los trastornos ansiosos*, los trastornos de la personalidad* y la epilepsia*. El otro fenómeno: 300.60 despersonalización, concebido como una entidad autónoma cuya característica principal “es la apari­ ción de uno o varios episodios de despersonalización responsables de un déficit social o profesional [...] una despersonalización moderada, sin déficit significativo aparece en un momento o en otro en 30 a 60% de los adultos jóvenes”. La derrealización* se considera como una caracte­ rística asociada. La taxonomía respeta la distinción tradicional entre despersonalizaciones sintomáticas y despersonalización en el sentido de Janet. Pero la psicastenia ha desaparecido totalmente, incluso como trastorno de la personalidad codificable sobre el Eje II. El trastorno de despersonalización se clasifica pues entre los trastornos disociativos, es decir las manifestaciones psíquicas de la histeria concebidas como resultantes, según Janet, precisamente de una disociación* de las fun­ ciones psíquicas. Ahora bien, para él el sentimiento de despersonaliza­ ción depende de la alteración de la función de lo real y no de la desagregación de diferentes funciones. Esta clasificación parece tanto más arbitraria cuanto que el DSM-III considera que la hipocondría* puede venir a complicar el trastorno de despersonalización. Como ésta está clasificada dentro de los trastornos somatoformes*, la despersonaliza­ ción y lo que se considera como su complicación posible figuran respectivamente dentro de dos categorías diagnósticas diferentes, surgi­ das ambas del desmembramiento de la histeria* con la que nunca se consideró que los dos trastornos en cuestión tuvieran una liga.

Bibliografía: Janet, P., Les obsessions et la psythasthénie, París, Alean, 1903, t. I, reimpresión de Amo Press, Nueva York, 1976. Winnicott, D.W., “Nosographie: y a t-il une contribution de la psychanalyse á la classification psychiatrique?”, versión en francés en Processus de maturation chez l’enfant, Payot, París, 1970.

disarmonías de evolución Definición histórica: La palabra disarmonía se utilizó antiguamente en psiquiatría para hablar de la disarmonía intrapsíquica que corresponde grosso modo a lo que designamos en nuestros días como disociación*. El nuevo sentido lo introdujo Freud cuando se preguntó en 1938 sobre la patogenia de las neurosis: s o n la s d is a r m o n ía s cu a n tita tiv a s la s r e s p o n s a b le s d e la s in a d a p ta c io n e s y d e lo s s u fr im ie n to s d e lo s n e u ró tic o s . L a c a u s a d e te r m in a n te [...] d e b e b u s c a r s e e n la a c c ió n r e c íp r o c a d e la s p r e d is p o s ic io n e s h e re d ita ria s d e lo s a c o n te c im ie n to s a c c id e n ta le s . A sí, ta l in s tin to d e te r m in a d o p u e d e s e r c o n s ­ titu c io n a lm e n te m u y p o te n te o m u y d é b il, ta l fa c u lta d p u e d e s e r d e te n id a e n su e v o lu c ió n n o r m a l o in s u fic ie n te m e n te d e s a r r o lla d a ; p o r o tra p a rte , lo q u e la c o n s t itu c ió n d e u n a p e r s o n a to d a v ía e s c a p a z d e s o p o r ta r p u e d e c o n v e r tirs e e n u n a ta re a m u y .im p o rta n te p a r a o tra . E s ta s d ife re n c ia s c u a n tita tiv a s d e te r m in a n la d iv e rsid a d de lo s r e s u lta d o s .

Esta concepción teórica se ha utilizado para explicar las diferencias entre las diversas formas que puede tomar el retraso mental*, en donde la deficiencia puede parecer armónica (debilidad mental simple homo­ génea) o resultar de una “disarmonía evolutiva en la que se intrincan una insuficiencia intelectual, trastornos de la personalidad y, muy frecuentemente, trastornos instrumentales. El sitio respectivo de los elementos varía de un caso a otro y tiende a modificarse con la evolución en el propio niño”. Pero también se han descrito disarmonías evolutivas graves de estructura psicótica: e s ta s fo rm a s s e s e p a r a n d e l a u tism o p o r su e x t e r io r iz a c ió n fre c u e n te m e n te m á s ta rd ía , p o r e l c a r á c te r m e n o s c o m p le to d el r e tr a im ie n to q u e c o e x is te c o n m e c a n is m o s c o m p le jo s qu e p e rm ite n el m a n te n im ie n to d el c o n ta c to c o n lo s d e m á s in c lu s o c u a n d o e ste c o n ta c to s e re a liz a d e u n a m a n e ra p a to ló g ic a , p a r c ia l, in te r m ite n te ; se d ife r e n c ia n ig u a lm e n te d e la s p s ic o s is c o n te n d e n ­

c ia d e fic ita ria , p o rq u e in ic ia lm e n te la p a r te d e l d é fic it fija d o se m u e s tr a p o c o im p o rta n te , d is c u tib le o lim ita d a a la e s fe ra fu n c io n a l (le n g u a je , p s ic o m o tric id a d ).

Estas disarmonías corresponden a lo que M. Malher describió, dentro de una perspectiva de psicoanálisis genético, como “psicosis sim­ biótica” (1969), diferente del autismo infantil precoz por ser más tardía, apareciendo entre los dos y los cuatro años, caracterizándose por una regresión a la fase del mismo nombre (estadio preobjetal de Ana Freud y de Spitz). El empleo del término “disarmonía” para designar estados caracterizados por una desorganización interna del desarrollo, nos conduce en cierta manera al sentido original. INSERM: Aquí no figura ninguna referencia a las disarmonías. En la categoría 0.2 esquizofrenias crónicas, se mencionan: .8 autismo y otras formas de psicosis infantil precoz. Dentro de la clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente, propuesta en octubre de 1986, se encuentra dentro de las categorías clínicas codificadas sobre el Eje I, en lo referente a las Psicosis, 1 Disarmonías psicóticas, 1.04 psicosis de tipo simbiótico, y dentro de 5 Deficiencias mentales, 5.x7 deficiencia disarmónica. CIE9: Aquí no figuran ni las disarmonías ni la psicosis simbiótica. Se subraya solamente que dentro de la categoría 2 9 9 Psicosis específicas de la infancia, figura la rúbrica 2 9 9 . 8 otras: “Conjunto de psicosis infantiles atípicas que pueden tener ciertos caracteres, pero no todos, del autismo infantil [...] Estos trastornos pueden aparecer en niños de cualquier nivel de inteligencia pero son particularmente frecuentes entre los retrasados mentales”. CIE-PROY-REV: La categoría Trastornos del desarrollo comprende la categoría F 85.1 autismo atípico, que comprende e l retardo mental con rasgos autísticos, la psicosis simbiótica y la psicosis infantil atípica. DSM-III: En la rúbrica Trastornos globales del desarrollo dice: “anterior­ mente los niños afectados por estos trastornos se han calificado de di­ versas maneras [...] Niños psicóticos simbióticos”, pero ninguno de estos trastornos se menciona explícitamente como correspondiente a la psi­ cosis simbiótica. Se indica que las características esenciales del 299.9x trastorno global del desarrollo que se inicia desde la infancia, se desa­ rrollan después de los 30 meses de edad, es decir a la edad de la aparición común de esta psicosis, y antes de los 12 años, y que “el trastorno es particularmente frecuente entre los niños de CI bajo”.

DSM-III-R: Se retoma el énfasis sobre las designaciones anteriores que varían de estos Pervasive developmental disorders, ahora codificados sobre el Eje II, pero el trastorno que se inicia en la infancia desaparece y la versión revisada sólo mantiene dos: el 299.00 autismo y los 299.80 trastornos no clasificados en otra parte.

Bibliografía: Mises, R., R. Perron y R. Salbreux, “Arriérations et débilités mentales”, Encycl. Méd, Chir., París, Psychiatrie, 377270 1 10, 7, 1980. Mises, R. y R. Maniat, “Les psychoses de lenfant”, Encycl. Méd. Chir., París, Psychiatrie, 37299 M 10 10, 9, 1970.

discordancia y psicosis discordantes dance ).

(fr ., discordance, in ., discor-

Definición histórica: Se debe a Chaslin la introducción, en 1912, de la palabra discordancia dentro del vocabulario psiquiátrico y la delimitación del grupo de las psicosis discordantes. Discordancia es una palabra del lenguaje corriente que significa el estado de aquello que está en desacuer­ do. Viene del latín discordare que tiene el mismo sentido, como lo muestra el discordanssecum ciceroniano (estar en desacuerdo consigo mismo). Chaslin, a quien le repugnaba forjar neologismos sabios y armar teorías, prefiriendo mantenerse en un riguroso análisis semiológico, escogió esta palabra simple para designar los tres signos que le parecían característicos de ciertos tipos clínicos (entendía por ello, como su maestro Charcot, las entidades morbosas en tanto que sólo son definidas por la clínica, reservando el término de enfermedades a aquellas cuya etiología precisa se había podido establecer) y que son: la discordancia general entre los signos de la afección, la discordancia entre la inteligencia y el lenguaje, y la discordancia entre el delirio, las emociones y los actos. Puede haber entonces discordancia entre signos observados en campos muy variados y en numerosas afecciones se observan tales desacuerdos aislados. Pero la existencia simultánea de esta triple discor­ dancia justifica para Chaslin que se constituya el grupo de las folies discordantes, que él consideró provisional. No se encuentra, en efecto, esta triple discordancia, ni en las psicosis agudas* ni en los delirios sistematizados alucinatorios*. Esto confirma a la psiquiatría francesa en su rechazo por admitir formas agudas de esquizofrenia o de ampliar el cuadro de ésta a la totalidad de los delirios alucinatorios. Este grupo

corresponde casi exactamente al de la demencia precoz o mejor al de las esquizofrenias. Si Chaslin admite el reagrupamiento que efectuó Krae­ pelin, se opone a él en el hecho de que el estado terminal se considere como una demencia. Rechazó también el calificativo de precoz pues las psicosis discordantes pueden aparecer en una edad tardía. En la querella que en esa época se encontraba en su acmé, Chaslin se decidió por la concepción pleureliana de una disociación* psíquica con la cual a veces se ha confundido el síndrome que describió. Para él la discordancia corresponde a la ataxia intrapsíquica de Erwin Stransky o a la disarmo­ nía intrapsíquica de Urstein. No obstante, Chaslin agregó a las psicosis tradicionalmente consi­ deradas una forma original: la folie discordante verbal: E s ra r a . E n lo s c a s o s p u r o s [...] la lo c u r a s e re s u m e e n u n le n g u a je c o m p le ta m e n te in c o h e r e n te , c o n p a la b r a s fa b r ic a d a s c o n s ta n te m e n te , a p a ­ r ie n c ia d e c o n s e r v a c ió n d e u n se n tid o e n e l d is c u r s o , e n to n a c io n e s , ris a s , s o n r is a s , g e s to s , e n u n a p a la b ra , la m ím ic a d e l d is c u rs o c o n s e r v a d a c o n ­ tr a s ta b a c o n la in c o m p re n s ib ilid a d d el s e n tid o [...] d e v e z e n c u a n d o u n a fra se s e n s a ta [...] in d ic a q u e ta l vez la in te lig e n c ia p ro p ia m e n te d ic h a e s tá m e n o s le s io n a d a q u e el le n g u a je y q u e ta l v e z é ste , p o r su d e s o r d e n , im p id e p e n s a r (? ). L a d u ra c ió n p a re c e m u y larg a.

Bastante antes de la teoría de la comunicación se reconoce el metalenguaje y la diferencia entre la estructura formal del lenguaje y su contenido significante. Como todos aquellos que se pretenden ateóricos y terminan haciendo teoría sin saberlo o sin quererlo, Chaslin inició la corriente propia de la psiquiatría francesa: el hecho primordial del delirio es el discurso, y la es­ tructura lingüística de éste es el criterio taxonómico más riguroso. Para Ey “el grupo de las esquizofrenias se define por el síndrome de discordancia, las experiencias delirantes primarias y la tendencia a evolucionar hacia la desagregación de la persona”. El síndrome de discordancia es fundamental en la hebefrenia. Asimila prácticamente discordancia y disociación*; “el desapego” (Janet), la “Zehrfahrenhát" (Ziehen), la “escisión” o “Spaltung" (Bleuler), “la ataxia intrapsíquica (Stransky) son conceptos que expresan la incoherencia, el defecto de cohesión y de unidad de la conciencia y de la personalidad de los esquizofrénicos. El término de “discordancia” (Chaslin) los resume todos...” Actualmente esta palabra sólo se emplea, incluso en el vocabulario

psiquiátrico francés, como una de las traducciones de Spaltung , olvidan­ do su valor semiológico original en el análisis de la esquizofrenia. INSERM: Las psicosis discordantes no se mencionan, ni siquiera como equivalentes dentro de la categoría 02 Esquizofrenias crónicas. CIE9: La palabra discordancia no figura. DSM-III: La palabra discordancia no figura dentro del glosario. LanteriLaura y Gros han hecho notar que la discordancia entre el delirio y las emociones se describe, sin que se dé el significante, cuando se dice que el afecto en los trastornos esquizofrénicos “está frecuentemente embo­ tado, desgastado o inapropiado”. En el afecto inapropiado, el afecto está en desacuerdo evidente con el contenido del discurso o del pensamiento. Én una esquizofrenia de forma paranoide el paciente puede reír o sonreír mientras que habla de choques eléctricos que lo torturan. Es exactamen­ te el ejemplo clínico de Chaslin. Se indica también que cuando es notoria la relajación de las asociaciones (que para este manual explican el trastorno del curso del pensamiento distinguiendo el trastorno de su contenido) el discurso puede volverse incoherente, es decir incompren­ sible. “Puede existir una pobreza del contenido del discurso; éste es vago, excesivamente abstracto o concreto, repetitivo o estereotipado”. ¿No es ésta la cuestión que plantea Chaslin al final de su párrafo consagrado a la folie discordante verbale, donde se pregunta si no es la incoherencia del lenguaje lo que impide pensar? Bibliografía: Chaslin, Ph., Eléments de sémiologie et clinique mentales, París, Asselin et Honzeau, 1912. Lanteri-Laura, G. y M. Gros, La discordance, Levallois-Perret, Unicet, 1984.

disforia de género

(fr., dysphorie de genre, in., gender dysphoria).

Definición histórica: Stoller introdujo este concepto para resolver el problema del lugar que debería asignarse a ciertos trastornos de la identidad sexual. Disforia (del griego Su^tpopta, dolor insoportable que conlleva un estado de aflicción y angustia) conservó en el lenguaje psiquiátrico casi el mismo sentido, con excepción de que el dolor es psíquico. Género debe entenderse aquí en el sentido filosófico: “grupo ficticio en el que se reúnen idealmente todos los individuos, en número indefinido, que poseen ciertas características comunes” (Goblot), y no en sentido gramatical, incluso si ciertos antisexistas confunden el sexo en

tanto que género con la “forma gramatical especial empleada en ciertas lenguas para distinguir los seres masculinos, los seres femeninos y las cosas que no tienen ser” (Diccionario Robert). El que algunos sujetos, sobre todo hombres, hayan creído pertenecer al otro sexo es algo conocido de antiguo como lo atestiguan las obser­ vaciones de Esquirol y de Marc, que recordó recientemente Bretón. Para estos ilustres alienistas no quedaba duda alguna de que el enfermo padecía monomanía, puesto que “fuera de la locura de creerse muchacha conservaba toda su razón”. Krafft-Ebing, al publicar la autobiografía de ese cirujano húngaro que a finales del siglo pasado ya soñaba con el bisturí salvador, lo colocó dentro del capítulo consagrado al travestismo de su Psychopathia sexualis, preguntándose si no se trataría de un “escalón de transición hacia la metamorfosis sexual paranoica, a pesar de que no se pudo constatar en ese sujeto el menor signo de locura”. Esta observación muestra la evolución natural del trastorno sin otra terapéutica que el tratamiento de un acceso de gota con hachís, que provocará la milagrosa transformación en mujer del doctor Jekill en Miss Hyde. Fue, como se sabe, Magnus Hirschfeld quien llamó “travestís” (transverstisten) a las personas caracterizadas por la necesidad de usar ropa del otro sexo, que él pensaba que se trataba de una forma de perversión sexual*. El término transexualismo sólo lo introdujo en 1949 en el título de su artículo Cauldwell “Psychopathia transsexualis”, pero en realidad fueron los trabajos que publicó Benjamín en el curso del decenio siguiente los que aislaron la entidad que este término designa a partir de entonces. ¿Estamos en presencia de una perversión o de una psicosis?, tal es el dilema que pretende resolver la creación de esta nueva categoría, la disforia de género. Su base teórica es la hipótesis que Hartmann formuló acerca del desarrollo sin conflicto de ciertas parte del Yo (identidad). Para Stoller la parte primitiva de la identidad del género (masculinidad y feminei­ dad), “el sentimiento primero y fundamental de que se pertenece a su sexo”, se elabora de la misma manera. Dicho autor se interroga no obstante sobre la naturaleza de este transexualismo al que puede con­ ducir, en ciertas circunstancias, este desarrollo: ...e s a p a la b r a b a n a l, “ilu s ió n ” ¿ d e s c r ib e c o r r e c ta m e n te la c r e e n c ia d el t r a n s e x u a l e n su fe m in e id a d ? E l p r o c e s o ¿n o e s m á s p a to ló g ic a m e n te d e fe n siv o , c o m o lo s o b r e e n tie n d e la p a la b r a “d e lir io ” ( d elu s io n )? [...] E l tr a n s e x u a lis m o n o e s e x a c ta m e n te u n a ilu s ió n , p e r o ta l v e z p o d e m o s

considerarla dentro de esta categoría puesto que el tran sexual, a diferencia del sujeto delirante, n un ca niega la realidad exterior (en este caso, su sexo anatóm ico).

Se trata del problema de la diferencia entre la negación ( Verleugnung ) que Freud describe a propósito del fetichismo* y la forclusiónt ( Vewerfu n g ). El delirio transexual consistiría en efecto en decir y en creer que se ha cambiado de identificidad de género (cross-gender passing) sin que para ello sea necesario una modificación de los caracteres sexuales primarios y secundarios. La ilusión transexual sabe que para ser perfecta debe borrar las pruebas de que ella no es más que una ilusión. Tal vez si fuera posible cambiar de estado civil y de brindar al interesado documentos de identidad que mencionen otro género, no seria necesario recurrir al arti­ ficio de la metamorfosis hormonal y quirúrgica, que ha hecho considerar al transexualismo así tratado como una enfermedad iatrogénica. INSERM: No se mencionan ni el travestismo ni el transexualismo. CIE9: En 3 0 2 Desviaciones y trastornos sexuales, se encuentran .3 tra­ vestismo, .5 transexualismo y .6 trastornos de la identidad psicosexual. CIE-PROY-REV: Dentro de la categoría Anomalías de la personalidad y del desarrollo en el adulto, se encuentra F 63 Anomalía de la identidad sexual, .0 transexualismo y . 1 travestismo. DSM -Ill: Los trastornos de la identidad sexual (gender identity disorders ) forman con las parafilias la categoría Trastornos psicosexuales. Los primeros son: 302.5 transexualismo. Ciertos casos de travestismo evo­ lucionan hacia el transexualismo. El trastorno se subdivide según la tendencia sexual anterior predominante, señalada en la 5a. cifra del código, de acuerdo con el sexo anatómico del sujeto, que se considera como el sexo real. Se precisa que “la insistencia con la que un individuo afectado de transexualismo sostiene que él o ella es del otro sexo no es delirante propiamente, puesto que corresponde al sentimiento general de ser semejante a un sujeto del otro sexo más bien que a una convicción real de ser un sujeto del otro sexo”. En suma, el transexualismo no es un sexo verdadero sino una abstracción de la femineidad o de la masculinidad. Pero también figura en 302.60 trastorno de la identidad

f M ecanism o que consiste en la exclu sión de algo real en la organización sim bó lica d el individuo. El retorno de lo excluido aparece entonces com o extraño al sujeto. Según L acan, en la psicosis, donde lo forcluido es “el nom bre del padre”, aparecerá com o alu cin ació n o delirio. [T.]

sexual de la infancia. En un pequeño número de casos se observa una evolución hacia el transexualismo. Por el contrario, el 302.30 travestismo se encuentra dentro de las parafilias. Las disforias de género y las perversiones sexuales están separadas pero se subrayan los rasgos comunes. Así se subraya que una conducta travestista puede tener por finalidad aliviar una molestia ligada a la iden­ tidad sexual, pero entonces sólo se deberá hablar de trastorno atípico de la identidad sexual. Cuando la evolución se realiza hacia el tran­ sexualismo no se deberá plantear el diagnóstico de travestismo. DSM-III-R: Las rúbricas 302.60 trastorno de la identidad sexual de la infancia y 302.5 transexualismo ya no se clasifican dentro de la categoría Trastornos psicosexuales -quedando pues alejadas de las perversionessino dentro de la categoría de los trastornos que aparecen comúnmente durante la primera y la segunda infancias, o en la adolescencia. Se intro­ duce una nueva rúbrica: 302.85 trastorno de la identidad sexual de la ado­ lescencia o de la edad adulta, no transexualista (GIDAANT). Ésta es la que corresponde muy exactamente a la disforia de género. Bibliografía: Bretón, J., Le transsexualisme. Étude nosographique et médico-légale, París, Masson, 1985. Stoller, R., “Création d’une illusion: l’extreme féminité chez les gargons”, Nouv. rev. Psych, núm. 4, 1971,

pp. 54-72.

disociación tion).

(al., Spaltung-Dissoziation; fr., dissociation; in ., dissocia-

Definición histórica: Del latín dissociare, separar los elementos que esta­ ban asociados (Diccionario Robert), la disociación aparece en el lenguaje psicológico con el asociacionismo. “Lo que está asociado ya sea a una cosa, ya sea a otra, tiende a disociarse de una y de otra y a convertirse en un objeto de contemplación abstracta para el espíritu [...] Ley de disociación por la variación de las concomitantes” (William James, Principios de psicología, citado por Lalande). La prueba de asociación verbal de Dalton (1879), retomada por Jung en 1906, dio a Bleuler uno de los útiles conceptuales que le permitieron elaborar su teoría del grupo de las psicosis esquizofrénicas*. Para él, éstas tienen en común, como lo indica la propia etimología del neologismo propuesto, la Spaltung, que constituye uno de sus síntomas fundamentales. Las primeras traduccio­

nes hablaban de una dislocación de las funciones psíquicas en un sistema de complejos independientes que comprometen la unidad de la personalidad, estando ésta dominada bien por uno o por otro de estos complejos. Se trata aquí de una explicación bastante próxima a la de Janet, que hablaba por su lado de desagregación de las funciones psicológicas y en particular de la conciencia, en elementos asociativos diferentes por el hecho de una debilidad asociativa primaria. Más tarde se acostumbró traducir como “disociación” la Spaltung de Bleuler. Por su lado el Ichspaltung, puesto en evidencia por Freud en el fetichismo*, se tradujo como “escisión del ego” (en inglés, splitting; en francés, clivage du moi). La discordancia de Chaslin quedó comprendida dentro de este campo semántico. Para Eugéne Minkowski, la Spaltung, mecanismo casi patognomónico, no se superpone ni a la disociación ni a la incoherencia, ni siquiera a la discordancia, que sólo son simples constataciones clínicas, oponién­ dose así al asociacionismo de su maestro Bleuler. Minkowski distingue en la teoría de éste el relajamiento primitivo de las asociaciones, que puede ir hasta una Zerpaltung de los conceptos concretos y la Spaltung sistemática en un complejo de ideas determinadas. E l c o m p le jo [...] s e p a ra d o a sí, d e ja de e x is tir e fe c tiv a m e n te p a ra e l r e s to d e la p e r s o n a lid a d , o e x is te ú n ic a m e n te d e u n a m a n e r a p o r c o m p le to in d e p e n ­ d ie n te , lla m a d a a e n tr a r e n ju e g o c o m o tal, es d e c ir s in q u e la ru p tu ra e n tr e é l y e l r e s to d e la p e r s o n a lid a d s e evite p o r e llo , c u a n d o c ie r to s a c o n te c i­ m ie n to s le c o n c ie r n e n d ir e c ta m e n te [...] p o n ie n d o e n d u d a e l c a r á c te r v ita l d e la re a lid a d .

La Spaltung “crea el autismo”*, que es para él una ruptura del contacto vital con la realidad. La Spaltung así concebida no es un mecanismo sufrido pasivamente por el sujeto, como lo sería la disocia­ ción, sino el resultado de una visión del mundo que compromete a la persona entera del esquizofrénico (Minkowski ve en la obra ulterior de Wyrsch, de 1949, la confirmación de su tesis). Ey hace de la desagregación psíquica el síndrome fundamental de la esquizofrenia. Pero él emplea, y lo siguen en esto numerosos psiquiatras franceses contemporáneos, discordancia* por disociación incluso cuan­ do se refiere a Bleuler y no a Chaslin. El mecanismo de defensa que describe Freud en las psicosis, la Ichspaltung, al traducirse como escisión, parece haber evitado la confu­

sión en este punto. Desgraciadamente corre el riesgo de producirse en otro sitio. DSM-Ill: Se ha creado una nueva categoría, la de los Trastornos disociativos, cuya característica esencial “es una alteración secundaria y transitoria de las funciones normales de integración de la conciencia, de la identidad y del comportamiento motor”. La lectura de las manifesta­ ciones clínicas descritas muestra que se trata de los trastornos mentales de la histeria*. Una vez que el DSM-III desmembra esta neurosis por razones doctri­ nales está obligado a repartir los miembros separados en diversos capítulos. Al no definir este glosario la disociación, es difícil comprender exactamente por qué estos trastornos son disociativos, pero la elección de este término es desafortunada ya que se presta a confusión con Spaltung. Puesto que se dice que se trata “de una alteración de las funciones de integración”, hubiera sido preferible regresar al término de desagre­ gación propuesto por Janet, quien desde 1889 dice de la histeria, desde el punto de vista psicológico: “el carácter esencial de esta enfermedad de la desagregación es la formación en el espíritu de dos grupos de fenómenos, uno constituye la personalidad ordinaria, otro es susceptible de subdividirse, formando una personalidad anormal diferente de la primera y que ésta ignora por completo”. Janet vio una confirmación de sus ideas en el artículo publicado algunos años más tarde, en 1893, por Breuer y Freud: e s ta d iv is ió n de la c o n c ie n c ia , q u e s e h a c o n s ta ta d o c o n n itid e z e n a lg u n o s c a s o s c é le b r e s d e d o b le e x is te n c ia , e x is te d e u n a m a n e ra r u d im e n ta ria e n to d a h is té r ic a ; la d is p o s ic ió n a e sta d is o c ia c ió n y a l m is m o tie m p o a la f o r m a c ió n d e e sta d o s d e c o n c ie n c ia a n o rm a le s q u e p r o p o n e m o s r e u n ir b a jo e l n o m b r e d e e sta d o s h ip n o id e s , co n stitu y e e l fe n ó m e n o fu n d a m e n ta l de e s ta n e u ro s is .

Si la novedad en máterial de disociación debe conducirnos a la casilla de partida, por lo menos que se trate de la buena. DSM-III-R: La disociación se define en el glosario entre los mecanismos de defensa que ya tienen derecho de ciudadanía como “un mecanismo por medio del cual el sujeto experimenta una alteración temporal de las funciones integrativas de la conciencia o de la identidad”. Se trata pues, ni más ni menos, que de la desagregación en el sentido de Janet. La

splitting también se define aquí como un mecanismo por el cual el sujeto

se ve a sí mismo o ve a los otros como todo bueno o todo malo, no alcan­ zando a integrar las cualidades positivas y negativas de sí mismo y de los otros dentro de imágenes coherentes: frecuentemente el sujeto idea­ liza y devalúa alternativamente a la misma persona. Bibliografía: Janet, P., L ’état mental des Hystériques, la. ed., 1911, nueva edición, Marsella, Lafitte, 1964. Minkowski, E., La schizophrénie, nueva edi­

ción, París, Desclée de Brouwer, 1953.

distímicas (psicosis) o esquizotimias

(fr., psychoses dysthymiques;

in., affective schizophrenias). Definición histórica: La elección para traducir en francés como psychoses dysthymiques lo que los autores de lengua inglesa designan a partir de Kasanin (1933) affective schizophrenias, implica una toma de posición

concerniente a la nosología de estos trastornos. Los argumentos funda­ dos en los estudios genéticos presidieron su descripción como formas clínicas autónomas, fuera del grupo de las esquizofrenias. La constata­ ción de que ciertas manifestaciones evolucionan por accesos separados en intervalos libres hizo admitir la existencia de una esquizofrenia periódica. Para Lanteri-Laura y Del Pistoia, las affective schizophrenias o esquizofrenias distímicas corresponden a s u je to s e n q u ie n e s a lte r n a n e p is o d io s e v o lu tiv o s y p e r io d o s lib r e s ; lo s e p is o d io s u n e n u n a s in to m a to lo g ía d is c o rd a n te , e n o c a s io n e s c a ta tó n ic a , a tr a s to r n o s d e l h u m o r e x p a n s iv o o d e p re siv o , q u e p u e d e n e v o c a r fo rm a s a típ ic a s d e m a n ía o d e m e la n c o lía ; lo s in te rv a lo s lib r e s s o n fre c u e n te m e n te d e b u e n a c a lid a d . L a p re g u n ta s e p la n te a d e m a n e r a e x c e le n te : ¿e s q u iz o fre ­ n ia p e r ió d ic a o fo rm a s a típ ic a s d e p s ic o s is m a n ia c o d e p re siv a ?

En el plano genético, según Mendlewicz, no parece existir alguna relación entre la psicosis maniaco depresiva y la esquizofrenia. Por el contrario, para él los resultados de los estudios que comparan los casos de psicosis maniaco depresiva típica y los casos “atípicos” con síntomas de tipo esquizofrénico, “sugieren la existencia de una relación genética preferencial entre las esquizofrenias distímicas y la psicosis maniaco depresiva”.

Si se agrega el argumento de la eficacia de la litioterapia en estas esquizofrenias distimicas, parece lógico asimilarlas pura y simplemente a la psicosis maniaco depresiva retirándolas del grupo de las esquizofre­ nias, calificándolas de psicosis distimicas en el caso que constituyeran una categoría de psicosis, o que califique las dos variedades, típica y atípica, de psicosis maniaco depresivas. INSERM: Los estados de depresión o de excitación atípica se conside­ ran como formando parte de las 02 Esquizofrenias crónicas puesto que se dan como sinónimo de la rúbrica .4 esquizofrenia crónica con trastornos túnicos. CIE9: Entre las 2 9 5 Psicosis esquizofrénicas figura la .7 forma esquizoafectiva, cuya definición corresponde a la idea de una psicosis mixta. De hecho se da como equivalente: psicosis mixta esquizofrénica y afec­ tiva, así como esquizofrenia cíclica (sin duda periódica) y psicosis esquizofreniforme, tipo afectiva. CIE-PROY-REV: Se propone que los F 3 6 Trastornos esquizoafectivos (conservando desgraciadamente esta denominación) ya no figuren den­ tro de la categoría F 20-25 Esquizofrenia sino dentro de los F 30-F 3 6 Trastornos afectivos. En la categoría F 36 se dice: e l d ia g n ó s tic o d e tr a s to r n o e sq u iz o a fe c tiv o s ó lo d e b e e s ta b le c e r s e c u a n d o lo s s ín to m a s e s q u iz o fr é n ic o s y a fe c tiv o s p r e c is o s s o n ig u a lm e n te im p o r ta n ­ te s y e s tá n p r e s e n te s sim u ltán eam en te, y q u e e n c o n s e c u e n c ia e l e p is o d io n o p u e d e s a tis fa c e r n i a lo s c r ite r io s d e la e s q u iz o fre n ia n i a lo s c r ite r io s d e l e p is o d io m a n ia c o o d e p re siv o .

Parece que ya no se trata de una forma mixta sino más bien de una forma asociada. Se precisa que esta rúbrica comprende el trastorno esquizoafectivo mixto con rasgos maniacos y depresivos, pero es claro que lo que aquí es mixto es el componente maniaco depresivo. Se evoca aquí la posibilidad de una evolución alterna puesto que se subraya: “este término no debe ser aplicado a los pacientes que presentan síntomas esquizofrénicos y síntomas afectivos en el curso de episodios diferentes de la enfermedad”. No se sabe dónde deberá clasificarse esta singular condición. DSM-III: Se adopta una prudente actitud de esperar en lo referente a la nosología de estos estados. Si se mantiene el 295.70 trastorno esquizoa­ fectivo dentro de la categoría Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte , no se dan criterios diagnósticos puesto que en los casos para los

cuales se hacía anteriormente este diagnóstico, el manual establece ahora el de trastorno esquizofreniforme*, el de depresión mayor o el de trastorno bipolar con características psicóticas congruentes con el humor y no con­ gruentes con el humor, o el de esquizofrenia con trastorno afectivo atípico agregado. Las affectives schízophrenias se han convertido en Trastornos afectivos con características psicóticas no congruentes con el humor. El glosario los define tautológicamente: “ideas delirantes o alucinatorias cuyo contenido no es congruente con un humor depresivo o maniaco”. Los ejemplos dados muestran que se trata en el fondo de la discordancia* entre el delirio y la emoción, de Chaslin. Una nota precisa que “los síntomas catatónicos de estupor, de mutismo, de negativismo y los trastornos posturales observados en el curso de los episodios maniacos son igual­ mente considerados como características psicóticas no congruentes con el humor”, lo que puede hacer pensar que para este manual la catatonía periódica sería un trastorno afectivo con características psicóticas no congruentes con el humor. Observemos que se encuentra dentro de esta misma categoría, Trastornos afectivos, el adjetivo distímico que califica a un estado radicalmente diferente puesto que 300.40 trastorno distímico, se da como sinónimo de neurosis depresiva. DSM-III-R: El 295.70 trastorno esquizoafectivo, para el que se anota que debería llamarse esquizotímico (schizomood disorder ), pues los trastornos afectivos* vuelven a ser trastornos tímicos, permanece clasi­ ficado con los Trastornos psicóticos no clasificados en otra pafte. No obstante, los criterios diagnósticos se definen y se establece la proximi­ dad con la psicosis maniaco depresiva puesto que se especifican un tipo bipolar y un tipo depresivo (unipolar). Bibliografía: Kasanin, “The acute schizo-affective psychoses”, Am. J. Psychiatrie, núm. 13, 97-1933. Lanteri-Laura G. y L. del Pistoia, “Étude clinique et diagnostique de la schizophrénie”, Encycl. Méd. Chir., París, Psychiatrie, 3782 A 10, 2, 1987. Mendlewicz, J., L ’étiologie génétique des psychoses dysthymiques (Charleroi), París, Masson, 1978.

duelo o luto patológico

(al., pathologische Trauer; fr., deuil pathologi-

quer, in., pathólogical mouming). Definición histórica : El duelo está en proceso de constituirse en el punto

central de la psicopatología. El papel que le atribuyen escuelas que tienen

enfoques teóricos completamente diferentes modifica profundamente nuestra manera de concebir los fundamentos de la nosología. Además, uno puede preguntarse por qué tan recientemente se ha descubierto la importancia de esta experiencia humana universal y eterna como ele­ mento generador del sufrimiento psíquico. Duelo (del latín dolus, dolere, sufrir) tiene en francés varios sentidos, entre ellos: “1) dolores, aflicción que se experimenta por la muerte de alguien”, pero también “2) signos exteriores del duelo, consagrados por el uso”, y “4) tiempo durante el cual se porta el duelo” (Diccionario Robert). Fue necesario esperar el en­ sayo escrito por Freud durante la primera Guerra Mundial (1917), '“Duelo y melancolía”, para que apareciera el significado del trabajo interior que provoca en nosotros la pérdida de un ser amado o de “una abstracción colocada en su lugar”. La comparación metapsicológica, al mostrar cómo se efectúa este trabajo en el duelo y lo que lo impide en la melancolía, hace del duelo normal un modelo no patológico de la depresión, y de la melancolía un ejemplo de duelo patológico. A partir de ese momento se puso en evidencia la ambivalencia de esta forma de identificación que es la incorporación, que Abraham relacionó con el estadio sádico-anal, pudiendo hacer el duelo imposible o sin fin. Se describen tres periodos en el desarrollo normal del duelo: el primero es el periodo inmediato y breve de la angustia y el desamparo, de la aflicción (grief en inglés); el segundo es el de la depresión, que tiene todas las características clínicas de una depresión auténtica pero que desaparece con el tiempo sin que pueda ser fijada su duración (los rituales tienden a fijar arbitrariamente los límites culturales); finalmente el tercer periodo es el de la adaptación*, el de la resolución del duelo cuyo fin lo marcan los sentimientos de liberación que a veces han sido llamados reacción hipomaniaca. A estos tres periodos corresponden otras tantas interrogaciones psicopatológicas. El artículo de Héléne Deutsch “Absence of grief’ (1937) muestra que en ese duelo sin aflicción, el afecto, en el sentido analítico, puede separarse de la representación. Esta reacción de duelo anormal, encontrada frecuentemente en el niño, puede ser la fuente de trastornos psicopatológicos ulteriores. Se admite que si los conceptos de vida y de muerte sólo se adquieren hacia la edad de 10 años (8-9 años para Wallon, 11-12 para Piaget), el niño puede tener la experiencia del duelo mucho más tempranamente. En el pequeño de menos de 2 años “lo importante [...] reside en la ausencia o la presencia corporal del objeto de amor”. En 1940, Mélanie

Klein formuló la hipótesis de que todo duelo remite a las situaciones de separación anteriores y en particular a las más precoces (posición paranoide que caracteriza para ella las relaciones de objeto específico de los primeros meses de la vida). En la inmediata posguerra, la descripción de Spitz del hospitalismo* precisó los efectos de la aflicción que provoca la separación de la madre. Bowlby retomó en los años sesenta el estudio de la angustia de separa­ ción dentro de una perspectiva etológica basada en la teoría del apego. Esta concepción lo llevó a considerar que no hay diferencias esenciales entre el duelo del niño y el del adulto. Para Hanus (1976), e l d u e lo d el n iñ o e s s ie m p re u n d u e lo c o m p lic a d o p o rq u e a p a re c e e n p e r io d o d e c r e c im ie n to [...] h a y sie m p re u n a p a rte d e n e g a c ió n d e la s r e p r e s e n ta c io n e s y fre c u e n te m e n te d e lo s a fe c to s , lo q u e e n tr a ñ a u n a s e p a r a c ió n e n tr e la p a r te d el Y o q u e r e c o n o c e la re a lid a d y s e s o m e te a ella, y la p a rte q u e la re c h a z a [...] h a y o s c ila c ió n e n tr e e l o lv id o p ro fu n d o d e la s r e p r e s e n ta c io n e s y r e c u e r d o s [...] y e l s o b r e in v e s tim e n to d e la im a g e n d el o b je to , s i e s n e c e s a r io h a s ta la id e a liz a c ió n . E l tr a b a jo d e d u e lo s e e n c u e n tr a a s í b lo q u e a d o ...

Existe una correlación estadísticamente significativa entre la existencia de trastornos mentales, o más exactamente de anomalías de la personalidad en el adulto, y la existencia de separaciones precoces en la infancia. Un poco antes de la última guerra mundial hubo un gran interés, particularmente en Francia, sobre la manía de duelo. Este estado raro aparece como el paradigma del duelo patológico. La manía de duelo constituye un cuadro clínico que no difiere sensiblemente del de un acceso maniaco típico. No obstante, está caracterizada por su aparición con una latencia variable tras el fallecimiento de alguien próximo; por la negación de esta muerte: el difunto siempre se considera como vivo; por su brevedad y por su fin constante por un acceso melancólico. En el plano psicopatológico habría aquí una verdadera negación (Verleugnung) de la realidad comparable a la descrita en el fetichismo* y en la que la separación del Yo hace coexistir dos posiciones contradictorias, aquí la realidad de la muerte y el hecho de que no hay pérdida irremediable. Un modo de defensa análogo se observa, como lo hemos visto, en el niño pequeño. Son muy raras las observaciones de melancolía de duelo, es decir “de acceso melancólico que aparece en el curso de un duelo en un sujeto indemne hasta entonces de manifestaciones cíclicas”.

El duelo delirante, paranoico, es el que se caracteriza por la amplitud del periodo de latencia entre el deceso y la aparición de los trastornos mentales, y el desconocimiento de ese hecho inmediatamente después de la muerte. Son mucho más frecuentes las otras formas “neuróticas” del duelo patológico: la identificación con el objeto amado en los síntomas de la enfermedad y el deseo de morir para unirse al fallecido, son específicos del duelo histérico; en el duelo obsesivo, caracterizado por la ambiva­ lencia, hay identificación con el deseo de muerte. El duelo normal puede complicarse según las modalidades corres­ pondientes a los mecanismos revelados por su patología: prolongación más allá de la fase inmediata de la negación de la propia pérdida o del afecto correspondiente; precipitación somática que se expresa por el inicio de una enfermedad somática tras el deceso, eventualidad frecuente en las personas ancianas; transformación de la fase depresiva en estado depresivo prolongado por el hecho de la identificación con el difunto. De una manera general, tanto los duelos complicados como los duelos patológicos plantean la cuestión de saber en qué medida son reactivos* o traumáticos* y en que medida están determinados por la personalidad del sujeto que vive el duelo y por los lazos afectivos que lo unían al difunto. INSERM: En el interior de cada categoría figura una rúbrica reactiva ; es pues en función de la estructura psicopatológica de la personalidad preexistente que los duelos patológicos y complicados serán repartidos en los diferentes capítulos. CIE9: Existen dos nociones, la de 3 0 8 Estados reactivos agudos, y la de 3 0 9 Trastornos de la adaptación*, cuyas definiciones y relaciones, tal como las concibe esta clasificación, se estudian en los artículos corres­ pondientes. Digamos aquí solamente que la duración es la que aparece como el criterio discriminativo esencial. Entre los 3 0 9 Trastornos de la adaptación, se encuentra la .0 reacción depresiva breve: “Estados de depresión, generalmente transitorios y cu­ yos síntomas están estrechamente ligados en el tiempo y por el contenido a un acontecimiento traumático”. Que este acontecimiento pueda ser un duelo queda confirmado por el hecho de que sean dados como sinóni­ mos “reacción de duelo” y “depresión reactiva”. Por el contrario, .1 reac­ ción depresiva prolongada se considera como diagnóstico de exclusión de 2 9 8 . 0 psicosis depresiva psicógena: “psicosis depresiva que puede se­ mejarse por sus síntomas a la psicosis maniaco depresiva, tipo depresivo

(296.1), pero que aparentemente la provoca una experiencia entristecedora como un duelo o una grave decepción o frustración”. El duelo pa­ tológico depresivo prolongado se metamorfosea de reacción a psicosis. Finalmente, encontramos 309.8 hospitalismo* infantil dentro de los trastornos de la adaptación. DSM-lll: La categoría Trastornos de la adaptación se codifica en el Eje I: “La característica esencial es una reacción no adaptada a un factor de estrés identificable, que aparece dentro de los tres meses siguientes a la aparición de éste”. La hipótesis etiológica ya no es pues la del aconteci­ miento sino la de la teoría del estrés. La gravedad del factor de estrés y su naturaleza específica pueden ser anotadas sobre el Eje II. La gravedad de un factor específico depende de su duración, del momento de su aparición y del contexto dentro del cual sobreviene. Por ejemplo, la pérdida de un padre representa un factor de estrés que afecta de manera distinta a un niño o a un adulto. El Eje IV reposa sobre el juicio subjetivo del clínico que debe apreciar la severidad de un factor de estrés. Para esto debe “fundarse sobre la estimación de la repercusión que tendrían uno o varios estrés psicosociales sobre un individuo ‘medio’ en circunstancias similares y dentro del mismo cuadro de valores socioculturales”. DSM-III-R: La escala de apreciación de los factores de severidad y de es­ trés se ha modificado. Extraemos lo que concierne al duelo. E n el a d u lto C ó d ig o 5 6

S e v e rid a d

A c o n te c im ie n to s

E x tr e m a C a ta s tr ó fic a

S itu a c io n e s p ro lo n g a d a s

D eceso del cónyu ge D e c e s o d e u n h ijo

C a m p o s d e c o n c e n tr a c ió n

E n e l n iñ o o en el a d o les cen te

C ódigo 5

E x tr e m a

6

C a ta s tr ó fic a

D e c e s o d e u n o d e lo s p a d re s D eceso de a m b o s p ad res

Se reconoce pues una gravedad particular al duelo del niño o del adolescente. La codificación sobre el Eje IV suprime por el contrario toda posibilidad de causalidad directa con los trastornos de los ejes I y II. Bibliografía: Hanus, M., “Les deuils pathologiques”, C o n f Psych., vol. 4, 1969, pp. 49-71. Hanus, M., La pathologie du deuil, París, Masson, 1976.

E enfermedad paranoide

(al, Paranoid ; fr., paranoide; in., paranoid ).

Definición histórica: Curiosamente Kraepelin formó el adjetivo paranoide a partir del sustantivo paranoia, modificándolo, es verdad, por la termi­ nación oidia -que señala a la vez la similitud y la diferencia—, para calificar una forma de delirio crónico que quería distinguir y separar de aquellos que consideraba como específicamente paranoicos. El delirio paranoide se caracterizaba para él por sus particularidades clínicas (existencia de actividad alucinatoria), evolutivas (evolución hacia un déficit psíquico terminal: Verblódung ) y etiológicas (afección endógena en el sentido de Mobius, partidario de la teoría de la degeneración de Morel). Por estos dos últimos criterios él propuso, en la sexta edición de su tratado (1899), reagrupar estos delirios con otras dos entidades (la hebefrenia* y la catatonía*) en un nuevo y amplio conjunto, el de la demencia praecox, ampliando inesperadamente la demencia juvenil de Morel. Para responder a las objeciones de la escuela francesa, que consideraba excesiva esta extensión, Kraepelin propuso poco después la introducción del grupo de las parafrenias*. Pero mientras tanto, la aplicación por Bleuler a esta demencia praecox de las teorías psicoanalíticas sobre los delirios formuladas por Jung, le había permitido desarrollar su propia concepción del grupo de las esquizofrenias*. Por ello, con todo rigor no se debería hablar sino de la forma paranoide de la esquizofrenia, pero siendo esta expresión dema­ siado amplia, como lo notó Bleuler, se le ha sustituido frecuentemente con la de “demencia paranoide”, lo que ha sido fuente de equívocos. Limitándonos a esta forma paranoide, se puede observar que, excepción hecha de la afirmación del carácter secundario del delirio que figura entre los signos accesorios y no entre los fundamentales, su descripción es muy semejante a la de Kraepelin: alucinaciones auditivas verbales y alucinaciones corporales; ideas delirantes sin unidad lógica, contra-

dictorías, en las que la ausencia de sistematización se traduce en un verdadero “caos delirante” (Wahnchaos); finalmente asociación constan­ te de estos síntomas delirantes con el déficit (Verblódung). La originali­ dad de Bleuler está por lo demás en las nociones de autismo* y de disociación* (Spaltung). Por el contrario, al evocar las diversas etiologías posibles, incluyendo una psicogénesis pura, Bleuler evitó concluir, para el conjunto del grupo, afirmando o refutando el carácter endógeno de estas psicosis. La concepción bleuleriana restringe considerablemente el lugar de los delirios paranoicos y los engloba en parte dentro de los delirios paranoides. El trastorno fundamental primario es para él siempre el mismo: la disociación (Spaltung). Esto es lo que ha hecho tan difícil la adopción de esta concepción por la psiquiatría francesa, mientras que las psiquiatrías estadunidense e inglesa la aceptaron sin ninguna dificul­ tad pues el empleo indiferenciado en inglés de los adjetivos paranoid y paranoic (Adolf Meyer) borra todavía más esta frontera. Para Freud e s e s e n c ia l c o n s e r v a r la p a r a n o ia c o m o e n tid a d c lín ic a in d e p e n d ie n te , a p e s a r d e q u e su c u a d ro c lín ic o s e c o m p liq u e ta n fre c u e n te m e n te c o n r a s g o s e s q u iz o fr é n ic o s . D e s d e e l p u n to d e v is ta d e la te o ría d e la lib id o se le p u e d e s e p a r a r d e la d e m e n c ia p r e c o z p o r o tr a lo c a liz a c ió n de la f ija c ió n p re d is p o n e n te y p o r o tro m e c a n is m o d e re g r e s o d e lo r e c h a z a d o (fo r m a c ió n d e s ín to m a s ), a p e s a r d e q u e lo re c h a z a d o p r o p ia m e n te d ic h o p r e s e n te en a m b o s c a s o s e l m is m o c a r á c te r e s e n c ia l y e s p e c ia l: la s e p a r a c ió n d e la lib id io d e l m u n d o e x te r io r y su r e g r e s ió n h a c ia el Y o.

Según la opinión de Jung, el delirio es de hecho una tentativa de curación, de reinvestir los objetos del pasado. Frente a esto Freud señala la diferencia: “esta tentativa de curación [...] no utiliza, como lo hace la paranoia, la proyección sino el mecanismo alucinatorio”. Además, la fi­ jación predisponente debe... “encontrarse más lejos hacia el pasado que en la paranoia, debe situarse en algún sitio al principio de la evolución primitiva que va del autoerotismo al objeto de amor”. El hecho de que Mélanie Klein haya considerado que esta fijación predisponente fuera la misma en las dos psicosis, que la haya situado hacia los cuatro meses de vida en una fase caracterizada según ella por las modalidades persecutorias, es decir proyectivas de las relaciones objetales, y sobre todo el que haya escogido para designar esta fase el

adjetivo creado por Kraepelin para caracterizar la forma delirante de la dementia praecox , ha sido fuente de gran confusión. No solamente los diferentes delirios crónicos del adulto no se diferencian entre sí, sino que leyendo a ciertos autores, se conciben como una simple regresión a ese estadio arcaico del desarrollo de la libido. INSERM: Los delirios paranoides figuran en 02 Esquizofrenias crónicas, .3 forma delirante o paranoide. CIE9: Dentro de la categoría 295 Psicosis esquizofrénicas, figura la .3 forma paranoide. Es sorprendente observar que la actividad alucina­ toria se da aquí sólo como una posibilidad y no como el elemento clínico esencial para el reconocimiento de esta forma. La CIE9 menciona tam­ bién en esta rúbrica 295.3 una esquizofrenia parafrénica de la que uno se pregunta a qué corresponde. CIE-PROY-REV: En esquizofrenia figura la F 20.0 esquizofrenia para­ noide. DSM-Ill: Dentro de la categoría Trastornos esquizofrénicos figura la rúbrica 295.3x tipo paranoide. Aquí, la sorpresa consiste en observar que el delirio paranoide se define por sus temas y que no figuran los de transformación corporal, por una parte, y que el delirio paranoide no se define por su estructura caótica. El glosario nos advierte en lo referente a la idea delirante de persecución, que s e r e c o m ie n d a n o e m p le a r e l té rm in o d e id ea d elira n te p a r a n o id e p o rq u e s u s s ig n ific a d o s s o n m ú ltip le s , v a g o s y c o n tr a d ic to r io s . E ste té r m in o s e h a e m p le a d o fre c u e n te m e n te p a r a d e s ig n a r a la v e z la s id e a s d e lira n te s d e p e r s e c u c ió n y la s id e a s d e lira n te s d e g ra n d e z a g ra c ia s a s u p r e s e n c ia e n la fo r m a c lín ic a p a ra n o id e d e la e sq u iz o fre n ia .

El glosario comprende también paranoid ideation, de la que se dice que se trata de un modo patológico de pensamiento, con ideas de persecución cuyo carácter delirante no es evidente y que se suele traducir por “modo de pensamiento persecutorio”. Parece tratarse más bien del sentimiento de persecución. DSM-III-R: La rúbrica 295.3x tipo paranoide no se ha modificado, pero se puede especificar que se trata de un tipo estable si los criterios diag­ nósticos han persistido durante todas las fases activas pasadas y presen­ tes de la enfermedad.

Bibliografía: Bleuler, E., Le groupe des schizophrénies (1911), versión en francés resumida por Ey (1926), París, Analectes, 1964.

enmascarada (depresión) Definición histórica: La noción de depresión enmascarada no ha adqui­ rido todavía derecho de ciudadanía en las clasificaciones por su intro­ ducción reciente (1969) en la nosografía psiquiátrica. Para Kielholz (1973) se define como un “proceso depresivo que se manifiesta en primer lugar en el plan somático” en tanto que los síntomas psíquicos sólo aparecen más tarde. Los síntomas físicos más frecuentes son los trastornos digestivos, los cardiovasculares y diversos dolores, en tanto que en el plano psíquico, la inhibición, el insomnio y la pérdida del interés, particularmente sexual, contrastan con la ausencia de tristeza. Si es indiscutible la existencia de cuadros clínicos caracterizados por tal sintomatología, la hipótesis de que esas manifestaciones somáticas revelan la naturaleza depresiva de la afección que provoca su aparición disimulando la cara oculta tímica, merece ser discutida. ¿No es un absurdo intrínseco hablar de depresión sin trastornos psíquicos? Puesto que no se dice que éstos no existan sino que se ocultan en provecho de las quejas corporales, esta timopatía adquiere una apariencia singular. Pero en este taso ¿cuáles son los factores que hacen que una depresión tome esta forma aberrante? Se ha observado que toda depresión conoce una perturbación somática y vegetativa que Kraepelin integra dentro de su definición de la melancolía, y por otra parte que la vivencia depresiva, desde un punto de vista fenomenológico, siempre se experimenta dentro y en el cuerpo. La depresión llamada enmascarada sería entonces la más auténtica de las depresiones, aquella en la que las quejas y dolencias corporales muestran el desenmascaramiento de esta vivencia y de esta perturbación. Mediante un anáfisis transcultural de la depresión enmascarada, Angst mostró que los síntomas depresivos universalmente encontrados son, además de una modificación más o menos marcada del humor, síntomas somáticos, trastornos del apetito, de la libido, de la potencia sexual, lo que él llama “trastornos depresivos vitales de la sensibilidad interna”, mientras que los síntomas que consideramos como típicamente depresivos, tales como la culpabilidad y la autoacusación, serían propios de la cultura llamada occidental. Collomb, al describir la máscara negra de la depresión,

mostró que los estados depresivos psicóticos en África se caracterizan por la somatización que se acompaña de una vivencia persecutoria, en tanto que son raras las ideas de culpabilidad y de suicidio. El argumento terapéutico propuesto en favor de la naturaleza depre­ siva de este cuadro, que mejora efectivamente por la influencia de los antidepresivos, parece tautológico si es aislado: ciertos psicotropos se denominan antidepresivos porque reducen el humor depresivo, ergo todo síntoma que mejoran es depresivo. Esta mejoría puede ser el resultado de otra acción de estas moléculas, por ejemplo por una acción antiantál­ gica. Este argumento se ha utilizado para responder a la pregunta que se plantea a partir de que se admite que se trata en estos casos de un equi­ valente depresivo, de saber a cuál de las dos grandes categorías tradicio­ nales, endógena o psicógena, puede relacionarse. López Ibor, quien desde 1950 sostenía que había que considerar como “equivalentes timopáticos” los síntomas somáticos, esencialmente las cefaleas, se inclinaba por la primera posibilidad, es decir la endógena. Los argumentos invocados son la existencia de un fondo depresivo, la evolución cíclica de los trastornos y la eficacia del tratamiento de prueba. A partir de ahí numerosas manifestaciones somáticas, en particular dermatológicas, se han incluido dentro de estos equivalentes, apoyándose en la existencia de antecedentes familiares de trastornos que evolucionan de manera cíclica. Es evidente que esto ha conducido a considerar que la depresión enmascarada es exclusivamente endógena. Para Kielholz, en cambio, la depresión enmas­ carada puede ser endógena pero también psicógena. El enfermo en su discurso invierte frecuentemente la proposición etio-patogénica afirman­ do que está deprimido porque se siente mal, que la causa de la depresión es el dolor. Finalmente, detrás de la máscara encontramos el enigma de la somatización. Este término está mal definido y designa, además de esta depresión somatizada, mecanismos tan diversos como los observados en los trastornos psicosomáticos*, los trastornos funcionales, la conver­ sión*, la hipocondría* y las patomimias. INSERM: La depresión y los estados depresivos se clasifican por común acuerdo con la nosología tradicional. La depresión enmascarada figurará pues, o bien entre las 01 Psicosis maniacas y depresivas, en la rúbrica .6 depresión psicótica de tipo melancólico, o bien entre los 13 Es­ tados depresivos no psicóticos, en .9 estado depresivo no psicótico. Pero también podría serlo en función de su sintomatología en 14 o 15. La categoría 14 tiene la particularidad de ser de doble entrada:

Trastornos psicosomáticos pero también Trastornos somáticos verosímil­ mente psicógenos. Las rúbricas corresponden a una enumeración por

aparatos, proponiendo pues una taxonomía anatomo-fisiológica. Es dentro de la categoría 15 Trastornos aislados no clasificables en otra parte, que se encuentra la rúbrica .7 cefalalgias y otras psicalgias. CIE9: La depresión enmascarada no es individualizada ni menciona­ da. Por el contrario, existe la categoría 3 0 6 Trastornos del funcionamiento fisiológico de origen psíquico, diferenciados de la histeria* y de los trastornos psicosomáticos*. Los diferentes modos de somatización que­ dan pues diferenciados. Los trastornos también se agrupan aquí por sistemas. Así, en 306.3 cutáneo, se encuentra el prurito psicógeno. Las 307.8 psicalgias, figuran dentro de la categoría 3 0 7 Síntomas o trastornos especiales no clasificados en otra parte. CIE-PROY-REV: Aparece la rúbrica F 45 Somatización, donde figuran los síndromes dolorosos sin causa orgánica específica, pero con exclu­ sión de los dolores en el curso de los trastornos depresivos. DSM-III: La profunda revisión de la nosología de los trastornos afectivos que propone este manual complica todavía más las cosas. Es un excelente ejemplo de la manera como la esquematización realizada con el fin de definir grupos homogéneos de enfermedades conduce al resultado contrario. E l c o n ju n to d e lo s E qu ivalen tes d ep resiv os y d e la s D ep resion es en m a s c a r a d a s s a le n a u to m á tic a m e n te d el c u a d ro d e lo s tr a s to r n o s d is tím ic o s y se e n c u e n ­ tr a n d is p e r s o s e n d iv e rsa s c a te g o ría s d ia g n ó s tic a s e n f u n c ió n d e su s ín to m a p re v a le n te , y a se a é s te de o r d e n a n s io s o , s o m a to fo r m e , p s ic o s e x u a l, etc. E sto h a r á d ifíc il to d a in v e s tig a c ió n c lín ic a s o b r e lo s e s ta d o s d e p re s iv o s cu y a s in to m a to lo g ía n o es típ ic a , e s ta d o s q u e c o r r e s p o n d e n n o o b s ta n te a u n a re a lid a d c lín ic a in d is c u tib le , in c lu s o s i la s f r o n te r a s d e é sta , e n e l c u r s o de lo s ú ltim o s 1 0 a ñ o s , h a n p o d id o c o n s id e ra rs e p o r a lg u n o s c o m o m u y v a g a s y v a ria b le s se g ú n lo s a u to re s (G u e lfi, 1 9 8 5 ) .

Sin duda, los equivalentes depresivos corresponden a una parte de la nueva categoría introducida por el DSM-III: los Trastornos somatoformes*. ¿Pero a cuál? Se reagrupan ahí cuatro trastornos heterogéneos: la 300.81 somatización (síndrome de Briquet*); el 300.11 trastorno de conversión*; 300.70 la hipocondría*, estudiados en los artículos corres­ pondientes, y 300.80 dolor psicógeno, que no parece corresponder a las algias de la depresión enmascarada a pesar de que se describe, entre las ca­

racterísticas asociadas, “un frecuente humor disfórico”, y en el diagnós­ tico diferencial: “los individuos que presentan somatización, trastornos depresivos y esquizofrenia pueden quejarse de dolores y de malestares variados, pero el dolor rara vez domina el cuadro clínico”. Ahora bien, éste es justamente el punto en cuestión en lo que concierne a las manifestaciones álgicas de la depresión enmascarada. DSM-III-R: A e s to s c in c o tr a s t o r n o s s o m a t o f o r m e s s e a g r e g a u n 300.70 tr a s t o r n o s o m a to fo r m e in d ife r e n c ia d o , q u e s e m a n ifie s ta p o r q u e ja s s o m á t ic a s q u e n o r e s p o n d e n a lo s c r it e r io s d e l tr a s to r n o d e s o m a t iz a ­ c ió n , a s o c ia d o a la a n s ie d a d y a l h u m o r d e p r e s iv o q u e e v o lu c io n a d e m a n e r a r e c u r r e n te o lim ita d a a u n s o lo a c c e s o , q u e p o d r ía c o r r e s p o n d e r a la d e p r e s ió n e n m a s c a r a d a , p e r o e s ta n o c ió n to d a v ía n o e s a d m itid a .

Bibliografía: Kielholz, P., La dépression masquée, Berna, Huber. 1973.

epilepsia (trastornos mentales de la) Definición histórica: La existencia de trastornos mentales en los sujetos que sufren epilepsia, con mayor frecuencia que en la población general, se conoce desde la Antigüedad; pero si existe un cierto acuerdo sobre la clínica de estas psicosis epilépticas, subsisten grandes divergencias en lo que respecta a su taxonomía. Ciertas clasificaciones consideran que su origen basta para darles una especificidad que justifica la constitución de un capítulo autónomo de la patología mental; otras sólo ven en ellos manifestaciones sintomáticas de un ataque cerebral y los clasifican en consecuencia dentro del amplio conjunto de los trastornos mentales orgánicos*. En el adulto, las psicosis agudas* descritas más frecuente­ mente pueden clasificarse según la cronología de su eclosión en relación con los fenómenos paroxísticos: psicosis críticas, verdadero estado de mal no convulsivo; psicosis poscríticas que aparecen después de una serie de crisis; psicosis intercríticas que aparecen por el contrario cuando desaparecen de manera espontánea o por la terapéutica (psicosis alter­ nativas de los autores alemanes). Pero también se les puede distinguir según las formas que adoptan: confusión*, bouffées delirantes* con temas frecuentemente místicos*, estados crepusculares, etc. Finalmente se ha tratado de establecer correlaciones entre las formas clínicas de la psicosis y la localización o la lateralización del foco epileptógeno, y desde ese punto de vista la epilepsia temporal se ha estudiado mejor

que la epilepsia frontal. Las alteraciones de la personalidad del epiléptico que pueden encontrarse entre las crisis han sido consideradas por F. Minkowski dentro de una perspectiva constitucionalista como for­ mando parte de una secuencia epileptoidía-gliscroidia análoga a los dos linajes descritos por Kretschmer (véase personalidades patológicas). En el niño y el adolescente la repercusión de la epilepsia sobre el desarrollo intelectual y la organización de la personalidad plantea la pregunta de saber cómo situar los trastornos ligados a esta etiología dentro del conjunto de los trastornos de la infancia y de la adolescencia. INSERM: Existe una categoría específica, 0 6 Trastornos mentales de la epilepsia : .0 psicosis epiléptica aguda. Estado crepuscular o confusional epiléptico (incluir aquí los episodios críticos o poscríticos de sintomatología psiquiátrica: automatismo, fugas, etc.); .1 psicosis crónica de los epilépticos. Demencia epiléptica; .2 trastornos permanentes de la perso­ nalidad y del carácter de los epilépticos. Si la epilepsia se asocia con una debilidad mental o con un estado de retraso no se clasifica en 06 sino en la categoría correspondiente (16 a 19) donde está prevista una subcategoría específica .6. CIE9: Las diferentes formas de crisis se clasifican en la rúbrica 3 4 5 Epilepsia del capítulo VI, Enfermedades del sistema nervioso. En el capítulo V los trastornos mentales de la epilepsia se reparten entre: 293 Estados psicóticos orgánicos transitorios, en donde el estado confusional y el estado crepuscular epiléptico se citan explícitamente en .0 y 2 9 4 Otros estados psicóticos orgánicos (crónicos), en donde figura . 1 la demen­ cia asociada a la epilepsia y .8 psicosis asociada (se pide utilizar el código 3 4 5 para identificar el estado neurológico asociado). La relación exis­ tente entre los trastornos mentales y la epilepsia parece ser pues para esta clasificación una asociación. En 301 Trastornos de la personalidad se encuentra .3 personalidad epileptoide (explosiva). Este segundo calificativo deja suponer una duda sobre la existencia de una relación entre esta personalidad y la constitución epileptoide. CIE-PROY-REV: Extrañamente se propone incluir la categoría Delirio y estado que evoca la esquizofrenia de origen orgánico, que comprende “un estado que evoca la psicosis de tipo esquizofrénico en el curso de la epilepsia” puesto que no se ve de qué manera los estados confusionales o crepusculares de la epilepsia puedan evocar las psicosis esquizofréni­ cas. Aparece también el “Trastorno de la personalidad en el curso del síndrome de epilepsia límbica”. La personalidad epileptoide queda entonces relacionada con una forma de epilepsia particular.

DSM-III: Entre los trastornos mentales orgánicos se describen: 1) El delirium (confusión*) que “se observa después de las crisis de epilepsia”; 2) El síndrome delirante orgánico, donde se indica que “ciertos indivi­ duos afectados de epilepsia temporal presentan, entre las crisis, un síndrome delirante orgánico que prácticamente no se puede distinguir de una esquizofrenia”; 3) El estado alucinatorio orgánico, en cuyo origen puede haber focos epileptógenos, particularmente a nivel del lóbulo temporal u occipital; 4) El síndrome psico-orgánico, del que este manual indica que se ha descrito “como una manifestación intercrítica en los pacientes que sufren de una epilepsia temporal”. Dentro de la categoría Trastorno del control de los impulsos se describe el 312.34 Trastorno explosivo intermitente, en donde se pueden encon­ trar “las anomalías EEG no específicas. La epilepsia es rara pero más frecuente que entre los individuos indemnes de este trastorno”. En este caso la epilepsia se codifica sobre el Eje III. La personalidad explosiva se considera como una forma menor de este trastorno. Se describe también un 312.35 trastorno explosivo aislado. DSM-III-R: No se ha modificado el lugar que se da a la epilepsia dentro de los trastornos mentales orgánicos. En cambio, si el trastorno explo­ sivo intermitente se mantiene, ya no se consideran sus eventuales relaciones con la epilepsia y la personalidad explosiva como una forma menor de ese trastorno. En cuanto al trastorno explosivo aislado, éste desaparece.

esclerosis en placas

(fr., sclérose en plaques; in., múltiple sclerosis).

Definición histórica: A partir de la descripción de Charcot, en 1872, de la semiología neurológica de la esclerosis en placas y de las lesiones anatomopatológicas que la explican, la mayor parte de los grandes síndromes psiquiátricos han sido a su vez descritos en el curso de su evolución, en tanto que su frecuencia ha sido de diferente manera apreciada según los autores. Los trastornos tímicos parecen ser los más frecuentes: hiperemotividad, irritabilidad o verdaderos estados depresi­ vos pueden revelar el episodio inicial. Los estados maniacos son excep­ cionales pero es clásica la euphoria o spes sclerotica que se instala paradójicamente en tanto que el estado físico se agrava progresivamente. Las manifestaciones de tipo neurótico no excepcionales pueden plantear un delicado problema diagnóstico con los fenómenos de con­

versión en ocasión de los primeros episodios, en los cuales los síntomas neurológicos fugaces pueden pasar inadvertidos si no se buscan cuida­ dosamente. Todos los tipos de estados delirantes han sido observados, desde las psicosis delirantes agudas con una nota confusional, hasta los verdaderos delirios crónicos* que integran a veces las alteraciones de la sensibilidad u otras manifestaciones funcionales. El ataque intelectual se considera muy frecuente -tres de cuatro—si se toman en cuenta los déficit ligeros que son apreciables solamente por las pruebas psicométricas, o muy raro si se les restringe al deterioro mental franco que evoluciona progresivamente hacia un estado demencial terminal (de­ mencia pseudoparalítica). La interpretación de estos trastornos mentales también da lugar a dis­ cusión. Considerados por algunos como manifestaciones reactivas que resultan de la integración del deterioro físico por el enfermo en función de su personalidad ánterior, para otros son la traducción sintomática directa de la lesión de las estructuras encefálicas por la esclerosis. Los exámenes tomográficos han mostrado además que las placas son más numerosas de lo que se imaginaba y que pueden ser clínicamente silenciosas. INSERM: Los trastornos mentales de la esclerosis en placas se clasifi­ can en 08.5 trastornos sintomáticos de una afección llamada degenera­ tiva del sistema nervioso central. CIE9: La esclerosis en placas se considera como una enfermedad exclusivamente neurológica. Está clasificada en el capítulo VI, Enferme­ dades del sistema nervioso, con el código 3 4 0 . En el capítulo V sólo se le menciona en 2 9 4 . 1 demencia asociada a enfermedades clasificadas en otra parte. Solamente la demencia terminal, tomada como una asociación, se considera dentro de los trastornos mentales. CIE-PROY-REV : La esclerosis en placas ya no se cita en F 03 Demencia en el curso de enfermedades clasificadas en otro lugar. Tampoco se men­ ciona dentro de la nueva categoría F 07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una lesión o una disfunción cerebral. D SM -Ill: Dentro de la categoría Trastornos mentales orgánicos, se cita

a la esclerosis en placas a propósito de dos de los seis síndromes considerados: como factor etiológico posible dentro de la Demencia y el Síndrom e psicoorgánico. Por otra parte, dentro de la categoría Trastornos somatoformes*, se indica a propósito del diagnóstico diferencial del trastorno de conversión* que “ciertas enfermedades físicas que se mani­ fiestan por síntomas somáticos múltiples y vagos, como la esclerosis en

placas [...] pueden tomarse al principio de su evolución por síntomas de conversión”. DSM-III-R: No hay ninguna modificación al respecto.

estado

véase limítrofe (estado), mixtos (estados).

esquizofrenias (grupo de las)

(al., Schizophrenie; fr.,groupedesschizo-

phrénies ; in., schizophrenia ). Definición histórica: En 1911 Bleuler creó el término esquizofrenia para designar el grupo de psicosis que Kraepelin había reunido en 1899 con el nombre de dementia praecox. En la medida en la que no se modificaron ni la composición de este conjunto, ni la descripción clínica que se hizo de ella, la sustitución del término tuvo por objetivo señalar otra origina­ lidad: la de la concepción teórica. La obra de Bleuler aparece como la aplicación a este grupo de psicosis de un cierto número de ideas psicoanalíticas trasmitidas por Jung. Se puede considerar inicialmente la hipótesis aceptada por Freud de que “aquello que tomamos por la producción mórbida, la formación del delirio, es en realidad la tentativa de curación, la reconstrucción”. El proceso primordial es el retraimiento del investimento libidinal y tam­ bién de aquel emanado del Yo de los objetos del mundo exterior que el delirio, vanamente en el caso presente, se esfuerza por investir nueva­ mente. Esto es el origen de la relación particular que tienen los esquizo­ frénicos con la realidad: el autismo*.. Después se debe considerar la idea de que este grupo de psicosis crónicas evolucionan, o bien de manera continua, o bien por episodios, de tal manera que no se observa una restitutio ad integrum que está caracterizada por la disociación* (Spal­ tung) del psiquismo en complejos independientes que comprometen la unidad de la personalidad. Esto condujo a Bleuler a distinguir una tríada de síntomas fundamentales: trastornos de las asociaciones, de la afecti­ vidad y autismo*, y muy numerosos síntomas accesorios que Bleuler enlistó en no menos de ocho series sindrómicas: a ) trastornos sensoriales (ilusiones y alucinaciones), b) ideas delirantes, c) trastornos amnésicos, d) pérdida de la individualidad interior,

e) trastornos del lenguaje (neologismos) y de la escritura, f ) signos somáticos que “demuestran que la esquizofrenia reposa sobre una alteración profunda del cerebro o de todo el organismo”, g) signos catatónicos, h) síndromes agudos que corresponden a los episodios que caracte­ rizan la evolución crónica. Se constata pues que si aquello que se considera habitualmente como la expresión clínica de la esquizofrenia está bien estudiado en detalle, se le toma por accesorio en relación con lo que funda la unidad del grupo y justifica mantener aquí reunidas las psicosis que Kraepelin había reu­ nido por razones diferentes. Bleuler conservó la repartición en cuatro formas naturales: forma paranoide*, catatonía*, hebefrenia* y forma simple (a propósito de esta última evocó la existencia de la esquizofrenia latente*) y limitó el campo de la esquizofrenia a estas cuatro formas clínicas. En la psiquiatría de lengua inglesa el término ha abarcado una exten­ sión considerable designando no sólo a la casi totalidad de los delirios crónicos* sino también de las psicosis agudas* o de otros estados psicopatológicos en los que no se observa ni la disociación* psíquica ni el autismo*, que son empero los cimientos teóricos del reagrupamiento bleuleriano. Esta extensión lleva a estimaciones de prevalencia y de incidencia mucho más elevadas que en otros países, lo que hace difíciles los estudios de epidemiología comparada. En Francia, tras la descripción de Chaslin de las folies discordantes*, se admitió en general la síntesis intentada por Eugéne Minkowski entre la concepción bleuleriana y la filosofía de Bergson, quien consideró la pérdida del contacto vital con la realidad, el trastorno esencial de la es­ quizofrenia. Las subdivisiones propuestas por Kleist no se han tomado en cuenta ni siquiera bajo la forma simplificada de su alumno Léonhard quien, en el Congreso de París, propuso distinguir el grupo central nuclear de las esquizofrenias sistemáticas y el de las esquizofrenias atípicas no siste­ máticas. En ese mismo congreso Langfeldt habló de esquizofrenia típica y de psicosis esquizofreniformes*. Estos últimos años, el estudio de la evolución bajo la influencia de los tratamientos neurolépticos mostró una forma que evolucionaba hacia el déficit a pesar del tratamiento, que sería más frecuente en el hombre, y una forma que seguía siendo productiva, más frecuente en la mujer, sin que esta distinción pudiera apuntalarse en argumentos

teóricos. Tal distinción sería semejante a la que hizo Crow, en 1980, entre los tipos I y II. INSERM: Dentro de la categoría 02 Esquizofrenia crónica se encuentra, además de las cuatro formas clásicas (.0 simple, .1 hebefrénica, .2 catatónica y .3 delirante o paranoide), la .4 esquizofrenia crónica con trastornos tímicos (estados de depresión o de excitación atípicos), .5 la forma residual, .6 las formas pseudopsicopáticas; heboidofrénicas y pseudoneurótica, las psicosis infantiles “figuran aquí, ya sean las 02.7 psicosis crónicas del niño que aparecen en la fase de latencia, o el 02.8 autismo* infantil y otras formas de psicosis infantil precoz”. Se consideran pues parte de este grupo de la misma manera que las esquizofrenias del adulto. CIE9: La definición de la categoría 2 95 Psicosis esquizofrénicas retoma los síntomas fundamentales de Bleuler ahogados en medio de los síntomas accesorios, lo que difumina los criterios que había fijado y obliga a dar otros que permiten la entrada en este grupo de otras psicosis diferentes a las consideradas por Bleuler. Al lado de las cuatro formas clásicas: .0 simple, .1 hebefrénica, .2 catatónica y .3 paranoide, el .4 episodio esquizofrénico agudo, para el cual se dan como equivalentes: acceso esquizofreniforme*, onirofrenia y psicosis esquizofrénica tipo confusional, .5 esquizofrenia latente*, .6 esquizofrenia residual, la .7 forma esquizo-afectiva, las .8 esquizofrenias de forma determinada imposibles de clasificar bajo las rúbricas precedentes, entre las cuales se aísla una esquizofrenia cenestopática, y finalmente las .9 formas no precisadas. Se dice que “esta rúbrica comprende: todas las formas de esquizofrenia clasificables de 2 9 5 . 0 a 2 9 5 . 9 que sobrevienen en los niños con la exclusión del 2 9 9 . 0 autismo infantil y de la 2 9 9 . 9 esquizofrenia forma infantil”. Esto da a entender que en el niño existirían por una parte esquizofrenias idénticas a las del adulto y por otra parte psicosis específi­ cas, o una esquizofrenia que tomaría una forma particular en la infancia. CIE-PROY-REV: Una sección reúne la F 20 Esquizofrenia entidad prin­ cipal, los F 21 Estados esquizotípicos en donde figurarían la esquizofrenia latente* y los delirios*, divididos a su vez en función de su duración en un grupo de F 22 Delirios persistentes y otro, más amplio, el de los F 23 Estados psicóticos agudos* y transitorios. DSM-III: E l t é r m in o t r a s t o r n o s e s q u iz o f r é n ic o s s e p r e fie r e a l d e e s q u i­ z o f r e n ia q u e “a b a r c a m u y p r o b a b le m e n t e u n g r u p o d e t r a s t o r n o s q u e t i e n e n d ife r e n te s e t io lo g ía s ”.

Tras haber advertido que “los límites del concepto de esquizofrenia

son imprecisos” y haber mencionado los nombres de Kraepelin, Bíeuler y Schneider, hecho excepcional en este manual, aún más anonomástico que ateórico, en el que “no se limita el concepto a las afecciones cuya evolución es deficitaria, se requiere empero una duración mínima de la enfermedad...” se excluyen también los estados correspondientes a las nociones de esquizofrenia latente*, limítrofe* (borderline) o simple (personalidad esquizotípica). Algunos de los criterios considerados son kraepelinianos, otros bleulerianos, a los cuales se agregan los de la duración mínima y el de la edad máxima, soslayando así el problema de las psicosis esquizofrénicas tardías. Tras una descripción muy rigurosa del cuadro clínico, que corres­ ponde además de manera sorprendente muy exactamente a la que Chaslin hizo de la discordancia*, y de la evolución de este grupo de trastornos, el DSM-III propone una clasificación de dos entradas codifica­ das en cinco cifras. Se consideran cinco tipos: lx desorganizado (“en otras clasificaciones esta forma se llama hebefrenia”), 2x catatónica, 3x paranoide, 9x indiferenciada, 6x residual. La 5a. cifra sirve para codificar la evolución: 1) Subcrónica. Duración inferior a dos años pero superior a seis .meses. 2) Crónica. Duración de más de dos años. 3) Subcrónica con exacerbación aguda. 4) En remisión. Las psicosis de la infancia y de la adolescencia se clasifican dentro de una categoría independiente, cualquiera que sea su forma: Trastornos que aparecen habitualmente durante la prim era y segunda infancias o en la adolescencia. Se consideran pues como diferentes de las psicosis esqui­ zofrénicas del adulto. DSM-III-R: Esta categoría se ha modificado ampliamente. Por principio de cuentas se titula nuevamente esquizofrenia. Se ha simplificado y modificado una primera serie de criterios para tomar en cuenta las modificaciones aportadas a los criterios de los delirios crónicos (delutional disorder). La segunda serie, concerniente a los criterios de edad, también se ha modificado para introducir la posibilidad de un principio en la infancia, por una parte, y por la otra eliminar el límite de edad superior de 45 años, admitiendo así las formas tardías. Los criterios del tipo paranoide se revisan para aumentar su validez predictiva y se admite la existencia de un tipo estable.

Bibliografía: Bleuler, E., Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenia (1911), versión en francés por Ey, París, Analectes, 1964. Minkowski, E., La schizophrénie, nueva edición, París, Desclée de Brouwer, 1953. World Health Organization Schizophrenia, An International Follow-up Study, Nueva York, John Willey and Sons, 1979.

♦ Véase latente (esquizofrenia).

esquizofreniforme (trastorno)

(fr., trouble schizophréniforme, in., schizo-

phreniform disorder). Definición histórica: El término esquizofreniforme, compuesto del radi­

cal griego que desde Bleuler designa un grupo de psicosis crónicas, y de la terminación latina form a, que indica la manera de ser exterior, se ha utilizado en psiquiatría para designar los estados que se parecen a las psicosis de este grupo pero que no pueden considerarse como pertenecientes a él. Por ejemplo, Langfeld propuso distinguir el grupo de las psicosis esquizofrénicas típicas y el grupo de las psicosis esquizofreniformes. Pero el DSM-III lo emplea para designar un trastorno que sólo se distingue por su duración del trastorno esquizofrénico, siendo éste el único criterio discriminativo como lo demuestra la definición dada: “A) Responde a los criterios de esquizofrenia salvo en lo concerniente a la duración. B) La enfermedad (comprendiendo las fases prodrómica, activa y re­ sidual) persiste más de dos semanas pero menos de seis meses”. ¿No es ésta la diferencia esencial entre las bouffées delirantes* y los delirios crónicos*, distinción establecida por la escuela francesa a partir de Georget y que la psiquiatría americana todavía no ha aceptado? La dificultad que enfrentan los autores de esta clasificación es grande, a pesar de la denominación escogida, puesto que no clasifican este trastorno esquizofreniforme dentro de la categoría Trastornos esqui­ zofrénicos, como uno podría esperar desde el momento en que no establecen más que una diferencia de duración, sino dentro de una categoría aparte: Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte. Puesto que la evolución se codifica en este manual con una 5a. cifra para la categoría Trastornos esquizofrénicos, el trastorno esquizofreniforme po­ dría figurar aquí. El título de la categoría en donde figura muestra que

se admite su carácter psicótico. Se encuentra dentro de esta misma categoría la 298.80 psicosis reactiva breve. El DSM-III a d m ite la e x is te n c ia d e p s ic o s is a g u d a s s i s o n r e a c tiv a s ; la s q u e n o s e a d m ite n s o n a q u e lla s q u e s e c o n s id e r a n c o m o p rim itiv a s o en d ógen as.

Dentro de esta categoría también figura el 295.70 trastorno esquizoafectivo, categoría criticada por los propios autores de este manual, que la mantienen ahí sin criterios diagnósticos en la espera de un consenso sobre la definición. INSERM: Existe la categoría particular 04 Psicosis delirantes y estados confusionales. Se precisa que no deben clasificarse aquí los estados sintomáticos de una etiología orgánica demostrable. Se encuentran aquí dos rúbricas que corresponden aproximadamente a los cuadros que acabamos de revisar: .0 acceso delirante agudo o subagudo considerado como esquizofrénico. Esquizofrenia aguda; 04.1 psicosis delirante aguda reactiva. Bouffée delirante reactiva. CIE9: Dentro de la categoría 205 Esquizofrenias figuran: .4 e p iso d io e sq u iz o fré n ic o ag u d o. T ra s to rn o s e s q u iz o fré n ic o s [...] c a ra c te ­ riz a d o s p o r u n e sta d o o n iro id e c o n lig e ra o b n u b ila c ió n d e la c o n c ie n c ia y p e rp le jid a d . L o s o b je to s e x te rio re s, in d iv id u o s o a c o n te c im ie n to s , se c a rg a n d e u n a s ig n ific a c ió n p a rtic u la r p a ra e l p a cie n te . P u e d e n e x is tir id eas de in te rp r e ta c ió n y tra sto r n o s afectiv o s. E n n u m e ro s o s c a s o s s o b r e v ie n e la re m is ió n in c lu s o s in tratam ien to .

Se dan como equivalentes acceso esquizofreniforme y onirofrenia. El carácter oniroide del delirio y la existencia de remisión, y no de curación, evocan más el diagnóstico de un episodio agudo en el curso de la evolución de una esquizofrenia crónica que una verdadera esqui­ zofrenia aguda. .7 Forma esquizo-afectiva se da como equivalente de esquizofrenia cíclica. Aquí se plantea más bien el problema de las esquizofrenias distímicas* que el de las esquizofrenias agudas. Dentro de la categoría 298 Otras psicosis no orgánicas se encuentra .3 bouffée delirante. .4 Psicosis delirante psicógena o reactiva, de cualquier tipo y de evolución más prolongada que las reacciones agudas clasificadas como 298.3. Aquí también la bouffée delirante y la psicosis delirante son reactivas como en el DSM-III, pero al contrario de éste, la segunda es la

más larga. Parece lógico hablar más bien de psicosis para los estados que se prolongan y reservar el término de bouffée para aquellos carac­ terizados por su brevedad. En .8 psicosis reactiva diferente y no preci­ sada se encuentra mencionada la psicosis histérica. CIE-PROY-REV: Se propone introducir la categoría F 23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios, calificada como grupo heterogéneo de trastornos, que comprende el F 23.0 episodio delirante agudo (bouffée delirante, psicosis cíclica), el F 23.1 delirio psicógeno (reactivo) o psi­ cosis psicogénica, F 23.2 el episodio agudo esquizofreniforme y F 23.8 otro episodio psicótico agudo (indiferenciado). DSM-III. Dentro de la categoría Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte se ordenan: 295.40 trastorno esquizofreniforme, 298.80 psi­ cosis reactiva breve, 295.70 trastorno esquizoafectivo, del que hemos expuesto las características al principio de este artículo. Se agrega aquí la rúbrica 298.90 psicosis atípica, categoría residual. DSM-III-R: El Trastorno esquizofreniforme fig u ra to d a v ía d e n tr o d e e s ta m is m a c a te g o ría p e r o lo s c r it e r io s s e h a n m o d ific a d o d e m a n e r a in te r e ­ s a n t e p u e s to q u e y a n o h a y d u r a c ió n m ín im a y s e d is tin g u e n d o s tip o s s e g ú n e x is t a n o n o e le m e n to s d e b u e n p r o n ó s tic o q u e a q u í s e in d ic a n .

estructura

(ir., structure; in., structure).

Definición histórica: Proviene del latín structura, struere, construir. Se emplea desde el siglo XIV en sentido arquitectónico; la palabra estructura pasó en los siglos XVIII y XIX al lenguaje de las ciencias naturales y de la vida (el estado estructural de un órgano se opone entonces a su estado funcional) para tomar en el siglo XX un sentido filosófico: “un todo formado por fenómenos solidarios, de tal manera que cada uno depende de los otros y no puede ser lo que es sino dentro y por su relación con ellos” (Lalande). En la segunda mitad del siglo se vuelve de uso corriente en psicopatología sin que se definan explícitamente las bases teóricas de este empleo. La boga que conoció el estructuralismo en Francia en los años sesenta remite primeramente a este método que se esfuerza por representar los hechos “bajo la forma de modelos que toman siempre en consideración no los términos, sino las relaciones entre los términos. Trata enseguida a cada sistema de relación como un caso particular de otros sistemas...” (Lévi-Strauss). Estructura es casi un sinónimo de sis­ tema en el sentido de Von Bertalanffy, quien definía por ejemplo a un

organismo como “un sistema, es decir un orden dinámico de partes y de procesos o interacciones mutuas”. El acercamiento que intentó Lacan entre psicoanálisis y lingüística estructural muestra esta proximidad. El lingüista de Saussure empleaba además la palabra “sistema”. “Las estructuras no son observables como tales y se sitúan a niveles en los que es necesario abstraer [...] sistemas [...] en un cierto estadio de elaboración teórica de los conocimientos” (Piaget). En psicopatología la noción de estructura, que puede definirse “como el modo de organización global, formal y definitivo de la perso­ nalidad”, remite pues a una teoría de la génesis de la personalidad y de las relaciones entre lo normal y lo patológico. Para Bergeret: e s tá a m p lia m e n te d e m o stra d o p o r la o b s e r v a c ió n c o tid ia n a q u e u n a p e rso ­ n a re p u ta d a c o m o n o rm a l p u ed e e n tr a r e n c u a lq u ie r m o m e n to d e la e x is te n c ia d e n tro d e la p a to lo g ía m e n ta l in c lu y e n d o a la p s ic o s is , y v icev er­ sa, u n e n fe r m o m e n ta l, in clu so p s ic ó tic o , tra ta d o b ie n y a tie m p o , c o n se r v a to d a s s u s o p o rtu n id a d e s de re g re sa r a u n a s itu a c ió n d e n o rm a lid a d . T a n to a s í q u e y a n o se u s a a h o ra o p o n e r d e m a n e ra d e m a s ia d o s im p lis ta a la g en te n o rm a l y a lo s e n fe rm o s m e n ta le s cu a n d o s e c o n s id e ra s u e stru c tu ra p ro fu n d a , e n lu g a r d e a p ro x im a rse a la s m a n ife s ta c io n e s e x te r io r e s q u e c o r r e s p o n d e n a l e sta d o (m o m e n tá n e o o p ro lo n g a d o ) e n e l q u e se e n c u e n tr a su e s tr u c tu r a y n o u n ca m b io de e sta e stru c tu ra m ism a .

Lo que es observable -los síntomas clínicos que permiten diferenciar los diversos estados patológicos—no es pues sino la exteriorización de estructuras latentes mudas en estado normal. Lo patológico resultaría pues de la descompensación, el derrumbamiento de las organizaciones de la personalidad que sostienen o en los factores suceptibles de hacerlos descompensar. Según la célebre comparación freudiana con la estructu­ ra cristalina, la ruptura se realiza cualquiera que sea la naturaleza del traumatismo desde el momento en que es suficientemente intensa según las líneas preexistentes. La perspectiva estructural da una visión sincró­ nica y no diacrónica de la psicopatología. Las tríadas de estructuras varían según los autores (neurótica, psicótica, estado limítrofe* para Bergeret; neurótica, psicótica y perversa para Lacan). Para Lanteri-Laura, “la estructura perversa sólo está en relación con la estructura neurótica y la estructura psicótica [...] utilizar el vocablo estructura permite además silenciar el carácter nosográfico de estos elementos o hacerlo aceptable llamándolo taxonomía" (véase perversiones*).

De hecho, las estructuras así localizadas son difíciles de situar a no ser por sus relaciones recíprocas. No existe estructura normal, o más bien permanece virtual en ausencia de una lesión patológica que sería la única en poder revelar su forma. Bibliografía: Bergeret, J., Abrégé de psychologie pathobgique, París, Ma­ sson, 1972. Bertalanffy, L. von, Théorie genérale des systémes, versión en

francés de Dunod, París, 1980.

F fetichismo

(al., Fetischismus; fr., fétichisme; in., fetichism).

Definición histórica: Derivado del portugués feitigo, la palabra fetichismo

la introduce al francés, en 1760, el presidente De Brosses: “El culto de ciertos objetos terrestres y materiales llamados fetiches, y que por esta razón llamaré fetichismo”. Designaba pues “el uso y culto de fetiches, es decir de pequeños objetos materiales considerados como la encamación o por lo menos como la correspondencia de un espíritu, y en consecuen­ cia como poseedores de un poder mágico” (Diccionario Lalande) que los navegantes lucitanos habían observado en ocasión de sus periplos a lo largo de las costas africanas. Después, Fetichismo significó “admiración exagerada y sin reservas de una persona o de una cosa” ( Diccionario Robert). El amor conlleva una parte de fetichismo en los dos sentidos del término puesto que se encuentra en él esta sobreestimación y este poder mágico otorgado a ciertos objetos materiales que representan a la persona que es el verdadero objeto. En 1887 A. Binet llamó la atención sobre los individuos que sólo alcanzan el goce erótico gracias a un objeto material al que confieren un poder misterioso, así como sobre los orígenes infantiles de este trastorno. Esta perversión sexual* es considerada por Krafft-Ebing como una pares­ tesia del instinto, una desviación relacionada a la vez con el objeto y con la finalidad. Para Freud, “el sustituto del objeto sexual es generalmente una parte del cuerpo poco apropiada para un fin sexual (los cabellos, los pies) o un objeto inanimado que ha estado en contacto íntimo con el objeto amado, de preferencia con su sexo (vestidos, ropa interior)” ( Tres ensayos). Freud plantea en su artículo de 1927 que “el fetiche es el sustituto del falo de la mujer (la madre), en el cual creyó el niño pequeño, y al cual, no sabemos por qué, no quiere renunciar”, y describe un mecanismo parti­ cular que coloca al fetichismo en el cruce de los ejes que orientan la organización de las grandes estructuras* psicopatológicas. Este mecanis­

mo es el de la Verleugnung , término cuya traducción es siempre delicada. El propio Freud recusó como equivalente el término de “escotomización”, puesto que éste evocaba la idea de que el niño no ve la ausencia de pene en la mujer. Ahora bien, el niño percibe esta realidad exterior pero logra mantener en su psiquismo la realidad contraria. Esta negación de la rea­ lidad (Laplanche y Pontalis traducen déni para distinguirlo de la negación o denegación = Verneinung) o este desmentido (désavceu, como se le ha traducido en francés para permanecer cercano al inglés disavowal) aseme­ ja, si se le considera como específico de la perversión, desde el punto de vista del mecanismo, las perversiones y las psicosis. Otra aproximación está dada por el hecho de que para hacer coexistir el reconocimiento de la castración y la negación de su realidad, el fetichismo pone en práctica una verdadera escisión (Spaltung) del Yo. La hipótesis plantea que esta negación ( Verleugnung ) podría darse no sobre un elemento percibido de la realidad exterior sino sobre un elemento fundamental constitutivo de la realidad psíquica, un “significante” (en la ocurrencia el falo en tanto que significante del complejo de castración) que sería rechazado, excluido, del universo simbólico del sujeto; esto condujo a Lacan a describir la “forclusión” ( Verwerfung ) como mecanismo específico, esta vez de la psicosis^ La analogía sólo se hace desde el punto de vista estructural y no debe llevar a pensar que las perversiones sexuales y las psicosis, cuya clínica es tan diferente,, deban confundirse. INSERM: La rúbrica 11.2 perversiones sexuales no individualiza al fetichismo. CIE9: Dentro de 302 Desviaciones sexuales, se cita el .8 fetichismo, sin definirlo, junto al sadismo y al masoquismo (que eran para Krafft-Ebing las tres formas clínicas de la manifestación perversa del instinto con el otro sexo). CIE-PROY-REV: Se encuentra en F 65 Particularismos sexuales: .0 feti­ chismo, .1 trasvestismo fetichista. DSM-III: Dentro del segundo grupo, parafilias, de los trastornos psicosexuales figura el 302.81 fetichismo, Los criterios diagnósticos comprenden dos restricciones interesantes: “Los objetos fetiches no se f E n francés forclore es un verbo que sólo se usa en infinitivo y participio pasado y significa privar de un derecho por prescripción; /o rd o s es la persona cuyo derecho ha prescrito, y forclusion: exclusión, prescripción, caducidad, siem pre en el lenguaje del derecho. Al introducir Lacan el térm ino en el lenguaje analítico, sus epígonos lo han trasladado tam bién al español, en el sentido de que lo forcluido en la p sicosis es el “nom bre del padre”, que se m anifestará com o alucinación o delirio. [T.)

limitan a los vestidos femeninos (travestismo) o a los objetos fabricados expresamente para servir de estimuladores sexuales (por ejemplo vibra­ dores)”. El criterio que niega a los objetos fabricados expresamente para servir de estimulador sexual la calidad de fetiche subraya involuntaria­ mente las características esenciales de éste: ser precisamente inapropia­ do para la finalidad sexual y ser inanimado. Por su lado los fabricantes de estimuladores se esfuerzan por producir artefactos cada vez más apropiados, verdaderas imitaciones del falo. El fetiche es casi siempre, ya sea un vestido, una prenda íntima o una parte del cuerpo, un sustituto del sexo femenino, pues el fetichismo es una perversión esencialmente masculina. En la mujer adopta formas particulares, como lo ha mostrado De Clérambault para la pasión erótica de las telas. El DSM-III no da ninguna indicación en cuanto a la prevalencia según el sexo. En cambio, se afirma que el 302.30 travestismo es exclusivamente masculino. DSM-III-R: La categoría Trastornos sexuales comprende un subgrupo: las parafilias, en donde se encuentra el 302.81 fetichismo, y el 302.30 travestismo fetichista, que se diferencia de las disforias de género*, en particular el trastorno de la identidad de género del adolescente o del adulto no transexual (GIDAANT, en inglés) y del transexualismo. Bibliografía: Freud, S., El fetichismo, 1927; Clérambault, G. de, ‘ Passion érotique des étoffes chez la femme”, Oeuvre Psychiatrique, París, PUF, 1942, t. II, pp. 683-720.

fóbica (neurosis) bic neurosis).

(al., phobischeNeurose; fr., névrose phobique; in., pho-

Definición histórica: Tras la descripción de Westphal de la agorafobia,* numerosos autores han utilizado el término fobia para calificar las mani­ festaciones clínicas variadas cuya situación nosológica exacta ha sido difícil de determinar. Poniendo en evidencia en el curso de la última parte del siglo XIX, entre los mecanismos de defensa propios de las psiconeurosis, la transposición del afecto o estado emotivo, Freud estableció a la vez el carácter común a las fobias y a las obsesiones y su diferencia: ...e n la s fo b ia s e ste e s ta d o e m o tiv o e s sie m p re la a n g u stia , e n ta n to q u e e n la s v e rd a d e ra s o b s e s io n e s p u e d e h a b e r al m is m o tie m p o q u e la a n s ie d a d o tro e s ta d o e m o tiv o , c o m o la d u d a, e l re m o r d im ie n to , la c ó le r a [...] El

m e c a n is m o d e la s fo b ia s e s c o n c re ta m e n te d ife re n te a l d e la s o b s e s io n e s . Y a n o e s el re in o d e la s u s titu c ió n [...] n u n c a se e n c u e n tra o tra c o s a q u e el

esta d o em otivo, an sio so (...) e n el c a s o d e la a g o ra fo b ia , e tc., se e n c u e n tr a fre c u e n te m e n te el recu erd o d e un a ta q u e d e angustia.

Así se trazó el límite entre neurosis fóbica y neurosis obsesiva*. El límite con la neurosis de angustia* resulta del hecho que en las fobias que se pueden observar, el estado emotivo no solamente es siempre el de la angustia sino que no proviene de una representación reprimida y no es pues reducible por el análisis. A partir de ahí, la neurosis fóbica, al reagrupar el conjunto de las fobias puras -trasposición de un estado emotivo, la angustia siempre, proveniente de una representación repri­ mida sin sustitución—se volvió una entidad autónoma. En 1903 Janety Raymond clasificaron las fobias en fobias de objeto, de situación y de función. INSERM: De conformidad con la nosología freudiana, la 10.3 neurosis fóbica, constituye una rúbrica de la categoría Neurosis y estados neuróticos. CIE9: En los 3 0 0 . 2 estados fóbicos, se citan explícitamente la agora­ fobia y la claustrofobia. Se considera como criterio de definición la existencia de un estado emotivo calificado de miedo, asociado a ciertos' objetos o situaciones pero sin que se precise que se relaciona con ellos por transposición. El carácter patológico parece resultar de la intensidad de este afecto que si se vuelve aún más intenso, metamorfosea el estado fóbico en estado ansioso. No se reconocen las fobias de función. CIE-PROY-REV: Los F 40 Trastornos fóbicos, comprenden la agorafobia, la claustrofobia, las fobias sociales y las fobias específicas (fobias de animales). DSM-III: Los trastornos fóbicos se incluyen dentro de la categoría Trastornos ansiosos. Se dividen en: 300.21 agorafobia* con ataques de pánico o 300.22 sin ataques de pánico*. Desde este ángulo se contem­ plan las relaciones entre neurosis fóbica y de angustia. Agorafobia tam­ bién designa a otras fobias de situación diferente a la descrita original­ mente por Westphal: 300.23 Fobia social que corresponde, a juzgar por los ejemplos dados, a las fobias de función de Janet (miedo de hablar o de presentarse en público, de utilizar los baños públicos, de comer en público, de escribir en presencia de otras personas); 300.29 fobia simple que designa a la vez las fobias de objeto y otras fobias de situación. La participación de las fobias de situación entre agorafobia y fobia simple parece arbitraria.

DSM-III-R: Dentro de la categoría Trastornos ansiosos, donde siguen clasificadas, se revisan las relaciones entre la agorafobia* y los ataques de pánico*. En cuanto a la fobia social, puede hacerse específico un tipo “generalizado” con un diagnóstico asociado de personalidad evitante.

Bibliografía: Freud, S., “Obsessions et phobies” (1895), en francés en Névrose, psychose et perversión, París, PUF, 1985, pp. 39-45. Janet, P. y F. Raymond, Les obsessions et la psychasthénie, París, Alean, 1903, t. II;

reimpresión de Amo Press, Nueva York, 1976.

folie á deux Definición histórica: Expresión utilizada en francés en la literatura inter­ nacional y creada por Laségue y Falret (1837) quienes, al estudiar el contagio de la locura, estimaron que éste sólo es posible en las condi­ ciones excepcionales que se resumen aquí: a) E n la folie d d eux uno de los dos individuos es el elem ento activo; m ás inteligente que el otro, crea el delirio y lo impone progresivam ente al segundo, que constituye el elemento pasivo. Éste resiste inicialmente, después sufre p oco a p oco la pasión de su congénere reaccion and o a su vez sobre él, en cierta m edida p ara rectificar, corregir y coordin ar el delirio que les es en ton ces com ú n [...] b) Para que este trabajo intelectual pueda cum plirse paralelam ente en d os espíritus diferentes, es n ecesario que estos dos individuos vivan durante largo tiempo una absoluta vida com ún, en el m ism o lugar [...] y fuera de toda influencia exterior. c) La tercera con dición p ara que sea posible el contagio del delirio es que este delirio tenga u n carácter de verosimilitud, que se m antenga dentro de los límites de lo posible, que repose sobre hechos acaecid os en el pasado o sobre los tem ores y las esperanzas concebidas p ara el porvenir...

La indicación terapéutica principal consiste en separar a los enfer­ mos. Ocurre entonces que uno de ellos se puede curar, sobre todo el segundo, cuando queda privado del punto de apoyo del que le ha comunicado el delirio. Laségue y Falret precisan que “en algunos casos raros la presión moral ejercida por un alienado sobre otro individuo más débil que él, puede extenderse a una tercera persona, o incluso en una

medida más débil a algunas personas del medio”. Lacan ha establecido una conexión entre este delirio y el complejo fraternal (véase celos). 1NSERM: El delirio compartido sólo puede ser un delirio crónico diferente del esquizofrénico 0.3, pero no se especifica más. CIE9: En el seno de los 297 Estados delirantes, se aísla a la .3 psicosis inducida. Del delirio se dice que es habitualmente crónico y de sintoma­ tología pobre. Se da como sinónimo folie á deux. CIE-PROY-REV: F 24 Delirio inducido (folie a deux) figura dentro de la sección que comprende los delirios. DSM-III: La folie á deux figura dentro de la categoría de los Trastornos paranoicos bajo la denominación 297.30 Trastorno paranoico compar­ tido. “En el pasado este trastorno se denominó folie á deux, aunque en algunos casos raros podían estar implicadas más de dos personas”. Se dice del trastorno paranoico compartido que responde a los criterios diagnósticos del trastorno paranoico. Pero la paranoia 297.10, que también responde a un criterio del trastorno paranoico, no responde a los criterios del trastorno paranoico compartido. Se debe comprender que para este manual, dentro de la folie a deux hay un “verdadero” delirante paranoico y otro individuo que comparte con él, aunque sea parcialmente, este delirio. El conjunto de la paranoia y el delirio compartido constituye el grupo de los trastornos paranoicos en general. DSM-III-R: La folie á deux figura ahora bajo el nombre de 297.30 trastorno psicótico inducido, dentro de la categoría Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte; ya no se considera como específicamente paranoica. Su definición y los criterios vuelven a quedar más próximos de los de la descripción princeps. Bibliografía: Laségue, Ch. y J. Falret, “La folie á deux”, Are. gén. de Médecine, París, Asselin, septiembre de 1877, en Analectes.

frontal (síndrome)

( fr., syndromefrontal, in.,frontalsyndrorne u organic

personnality syndrome).

Definición histórica: Clásicamente se distinguen de manera esquemática con los trastornos determinados por lesiones del lóbulo frontal: 1) los trastornos del tono y de la denervación; 2) los trastornos óculo-motores y del equilibrio; 3) los trastornos del sistema autónomo; 4) los trastornos

del lenguaje y de las praxias; 5) los trastornos psíquicos. Sólo estos últimos nos interesan aquí. Welt y Starr fueron los primeros que relacionaron los trastornos mentales con la lesión del lóbulo frontal. Poco después, Jastrowicz describió la moría —del griego jnoopia, bobería, necedad— estado de euforia con locuacidad y tendencia a las bromas obscenas observada en el curso de la evolución de los tumores frontales. Oppenheim reconoció como síntoma frontal específico esta tendencia a las bromas (Witzelsucht). La existencia de trastornos psíquicos propios de las lesiones frontales fue inicialmente combatida por numerosos autores. La cues­ tión se renovó completamente por el estudio de las heridas de la primera Guerra Mundial que originó las concepciones de Goldstein y de Kleist. El síndrome frontal se caracteriza por: 1) Los trastornos del humor y del carácter, excitación que puede tomar el aspecto de la moria que aparece por episodios que alternan con periodos asténicos y acnéticos que son más bien trastornos de la actividad, más que del humor. La irritabilidad es casi constante y puede ser la primera manifestación; puede alcanzar tal intensidad que modifi­ que totalmente el comportamiento del enfermo. 2) Los trastornos de la actividad se caracterizan por la falta de iniciativa (Kleist); está dañada la incitación a la acción. 3) Los trastornos de la atención y de la memoria : para algunos autores los primeros condicionan a los segundos; se trata en general de una amnesia de fijación. Se ha debatido la pregunta acerca de si de la existencia de este síndrome se podría deducir un papel específico del lóbulo frontal en la vida mental. Para De Morsier, la amnesia de fijación es el trastorno fundamental y la función mnésica la función privilegiada del lóbulo; para Goldstein el trastorno fundamental es la falta de com­ prensión del mundo exterior, aprehendido en sus partes y no en su totalidad. Se puede asociar a esto el papel asignado recientemente al lóbulo frontal por Frangois Lhermitte a propósito de los comportamien­ tos de imitación y de utilización, de inhibición del lóbulo parietal, pues la lesión del lóbulo frontal al quitar la inhibición entrañaría la depen­ dencia del mundo exterior. Kleist pudo incluso distinguir y oponer el papel de las regiones orbitarias en la vida emocional y el de la convexidad en la actividad intelectual y psicomotriz. La acción de las intervenciones psicoquirúrgicas ha sido atribuida, bien a la aparición del síndrome frontal que cubre la sintomatología

primitiva, bien a un efecto directo sobre ésta. Se ha podido hacer una severa crítica de la noción de síndrome psíquico frontal sosteniendo que no tiene ninguna especificidad y que resulta de hecho de la combinación de los dos síndromes que Kraepelin distinguía en las psicosis llamadas orgánicas*. Bleuler consideraba que las lesiones corticales difusas entra­ ñan un psicosíndrome caracterizado por un déficit intelectual de los trastornos de la memoria de tipo korsakowiano y una estabilidad afectiva. INSERM: Dentro de la categoría 0 8 Trastornos mentales sintomáticos de una afección cerebral diversa de la citada, las rúbricas corresponden a etiologías diferentes y no se hace ninguna distinción semiológica según la localización. CIE9: La categoría 3 1 0 Trastornos mentales específicos no psicóticos consecutivos a una lesión cerebral orgánica comprenden la rúbrica .0 sín­ drome frontal, definido como “modificaciones de comportamiento a con­ secuencia de una lesión en las áreas frontales del cerebro o que interesa a las partes convexas de estas áreas”. Se explica: “el tipo de modificación depende habitualmente de la personalidad anterior”, lo que muestra que para esta clasificación, a pesar de la denominación, el síndrome no estaría determinado por el lóbulo lesionado sino por la supresión de una inhibición que controlaba en parte las tendencias pulsionales preexis­ tentes. El hecho de que se den como sinónimos síndrome de los lobotomizados y síndrome posleucotomía muestra que los efectos de la psicocirugía se consideran como análogos al síndrome frontal. CIE-PROY-REV: Una nueva categoría: F 0 7 .0 Trastorno de la personali­ dad de origen orgánico, comprende el síndrome del lóbulo frontal, el síndrome de la lobotomía y el estado poslobotomía. DSM-III: La categoría Trastornos mentales orgánicos está dividida en: síndromes cerebrales orgánicos que se refieren únicamente a un conjun­ to de signos y de síntomas psicológicos y conductuales, y trastornos mentales orgánicos, síndrome para el que la etiología es conocida o co­ dificada (sólo estos últimos están codificados). Entre los primeros figura el organic personnality syndrome, para el cual los traductores han pro­ puesto el término síndrome psicoorgánico en referencia a Bleuler, lo que nos parece una fuente de confusión. Mientras que este autor relaciona lo que describió bajo ese nombre con las lesiones corticales difusas, el DSM-III se apoya sobre la teoría de las localizaciones: “El síndrome clínico en un paciente dado depende esencialmente de la naturaleza y de la localización del proceso patológico”. De los tres cuadros clínicos dife­

rentes descritos según la localización, ninguno corresponde a la descrip­ ción de Bleuler. El primero toma la forma de una labilidad emocional asociada a una alteración del control de las pulsiones o del sentido de los valores sociales. El segundo está representado por una apatía, una severa indiferencia. Si se dice claramente que estos “dos cuadros clínicos pueden estar asociados a lesiones de los lóbulos frontales, y de hecho son a veces llamados síndromes frontales", no se da ninguna indicación sobre una eventual correspondencia con los síndromes orbitarios y de la convexi­ dad de Kleist. El tercer cuadro característico del organic personnality syndrome puede observarse en los enfermos que sufren de una epilepsia* temporal. Se citan otros factores etiológicos: esclerosis en placas*, corea de Huntington*. DSM-III-R: No se modifican ni la distinción entre síndromes y trastor­ nos mentales orgánicos, ni la definición o el lugar del organic personnality syndrome como equivalente del síndrome frontal. Bibliografía: Ajurriaguerra, J. y H. Hecaen, Le cortex cerebral, 2a. ed.,

París, Masson, 1960.

G Ganser (síndrome de) Definición histórica: En 1898 Ganser describió un síndrome, observado sobre todo en el medio carcelario, que asocia analgesias y respuestas tangenciales (Vorbeireden). Esta asociación hizo que se le considerara como una de las manifestaciones paroxísticas del estado mental de los histéricos. “Se trata de un desconocimiento sistemático de la realidad ambiental. El enfermo no toma en cuenta al ambiente, sus actos y sus palabras se dirigen a una situación paralela, es decir, soñada” (Ey). Las analgesias corresponderían a fenómenos de conversión. Este estado cesa como un sueño, tan bruscamente como comenzó. Kraepelin también describió e interpretó la respuesta tangencial como una de las manifestaciones del negativismo catatónico. En esta ocasión Bleuler comparte esta opinión y ve en el negativismo una de las raíces de las respuestas tangenciales de los esquizofrénicos. Aquí las respuestas son absurdas y sin ninguna liga aparente con las preguntas planteadas, lo que muestra un verdadero extravío del pensamiento. Finalmente, Wemicke hizo de las respuestas tangenciales uno de los signos de la pseudodemencia que se puede observar en ciertos sujetos después de traumatismos craneales sin lesiones orgánicas descubribles o posteriormente a choques emocionales violentos. Es decir que según se considere al síndrome completo o al signo como respuesta “aislada”, el sitio nosológico asignado será muy diferente. Además se consideró al síndrome de Ganser y a la pseudodemencia de Wemicke como simulaciones de enfermedad mental en el primer caso y como demencia en el segundo. INSERM: El síndrome de Ganser no está citado en 10.1 neurosis histérica. CIE9: La categoría 300 Trastornos neuróticos comprende la rúbrica . 1 histeria. Al final de la definición que se da aquí de esta neurosis se encuentra: “el comportamiento puede simular la psicosis o más exacta-

mente la idea que el enfermo se hace de ella”. Aquí se cita al síndrome de Ganser histérico. CIE-PROY-REV: Dentro de la categoría F 44 Trastornos disociativos figura el F 44.8 síndrome de Ganser. DSM-III: El síndrome de Ganser es uno de los elementos constitutivos de una nueva categoría diagnóstica, la de los Trastornos ficticios. Ahí figura como 300.16 trastorno ficticio con síntomas psicológicos, “el rasgo esencial es la producción voluntaria de síntomas psicológicos graves (a menudo psicóticos), que son sugerentes de enfermedad men­ tal. El objetivo del individuo es aparentemente el de asumir el papel de ‘paciente’”. El DSM-III distingue los trastornos ficticios de la simulación no por el carácter voluntario, pues ambos lo son, sino por la finalidad buscada. El síndrome de Ganser sería la imitación voluntaria, por parte de un sujeto, de una patología mental por una razón incomprensible para el observador. Se confunde con la pseudodemencia y la pseudopsicosis pues se olvida la existencia, en un caso, de una tríada sindrómica, y en los otros, de un signo aislado. Las Vorbeireden sólo se consideran como características asociadas no específicas puesto que podrían observarse no solamente en la esquizofrenia sino incluso en la ausencia de trastornos mentales en personas fatigadas o de mal humor. Es curioso que inmediatamente después se precisa que “un trastorno ficticio con síntomas psicológicos casi siempre está asociado con un grave trastorno de la personalidad”. Tras haber sido retirado del campo de la patología mental auténtica en el que figuraba, el de las relaciones con la realidad ambiente de la personalidad neurótica, el síndrome de Ganser se reintroduce bajo el nombre de trastorno ficticio, dentro del campo de las personalidades psicopáticas, sin que se especifique a cuál de éstas estaría frecuentemente asociado. Por el contrario, el DSM-III detalla las diversas sustancias tóxicas que los sujetos utilizan para producir artificialmente síntomas variados, y concluye: “Las combina­ ciones de las sustancias anteriores pueden producir cuadros muy abiga­ rrados”, pero frecuentemente este manual se sorprende de lo abigarrado de la clínica de los trastornos mentales. DSM-III-R: El síndrome de Ganser se relaciona nuevamente con la histeria*. Se clasifica en efecto entre los Trastornos disociativos, aunque sea en la rúbrica de los trastornos disociativos no especificados en otro lugar. El hecho de dar respuestas tangenciales se asocia a otros síntomas tales como la amnesia, la desorientación, la perturbación de la percep­ ción, la fuga y los síntomas conversivos*.

Gilíes de la Tourette (enfermedad de) (al., Tourettschen Krankheit; fr., maladie de Gilíes de la Tourette; in., Tourette’s disorder). Definición histórica: El lugar que ocupa la enfermedad de Gilíes de la Tourette dentro de las clasificaciones muestra la apreciación que se hace de su frecuencia: considerada rarísima en Francia, ya no se menciona en la clasificación del INSERM, mientras que en Estados Unidos, donde se estima que sufren esta enfermedad varios miles de personas, figura dentro del DSM-III-R como una categoría diagnóstica completa. En 1885 Gilíes de la Tourette describió el síndrome que lleva su nombre y que asocia tics motores simples que atacan la cara y frecuentemente la mitad superior del cuerpo, y tics vocales complejos entre los cuales los más característicos son la ecolalia y la coprolalia; pueden existir otros tics motores complejos y vocales simples y la regla es la coexistencia y la su­ cesión de diferentes tics. Las modalidades evolutivas completan la caracterización del síndrome: tres veces más frecuente entre los niños que entre las niñas, aparece entre los 2 y los 15 años, la evolución es crónica y caprichosa, marcada a lo largo de la vida por periodos de remisión y de agravación en donde aparecen nuevos tics. No obstante, nunca se acompaña de deterioro intelectual, como lo mostró desde un principio la célebre observación de la marquesa de Dampierre hecha por Itard en 1825 y citada por Gilíes de la Tourette, aunque sí puede con­ ducir a una verdadera invalidez social. Estos criterios parecen suficientes para que se hable de una enfermedad incluso si la patogenia permanece desconocida. En una época se consideró relacionada con la patología obsesiva; el efecto por lo menos paliativo de ciertos psicotropos sobre los tics hizo formular la hipótesis de una perturbación en los sistemas de neurotransmisión sin que sea posible precisar cuál es el sistema concernido; existe la duda sobre el posible soporte genético de esta anomalía. INSERM: Los tics y otros trastornos psicomotores se citan en .3, entre 15 Trastornos aislados no clasificados en otra parte. CIE9: L o s 3 0 7 . 2 tic s fig u ra n ta m b ié n e n tre lo s s ín to m a s o tr a s to r n o s e s p e c ia le s n o c la s ific a d o s e n o t r a p a rte . E l Síndrome de Gilíes de la

Tourette se in d iv id u a liz a e n e s ta c la sific a c ió n . CIE-PROY-REV: Los F 95 Tics se clasifican entre los trastornos de la

infancia. El síndrome de Gilíes de la Tourette corresponde al F 95.2 tic mixto, a la vez vocal y motor múltiple. DSM-III: Los trastornos de la primera y segunda infancia, o de la

adolescencia, comprenden un subgrupo: Trastornos de movimientos este­ reotipados, donde figura la 307.23 enfermedad de Gilíes de la Tourette, diferenciada del 307.21 tic transitorio y del 307.22 tic crónico, con la observación, empero, de que “se ignora si estas tres variedades de tics representan un continuum de gravedad creciente o son enfermedades diferentes”. Se anota en las características asociadas que la vergüenza y la inseguridad en sí mismo son frecuentes, sobre todo en la enferme­ dad de Gilíes de la Tourette. DSM-III-R: Las tres variedades de tics se reagrupan y se diferencian de los movimientos estereotipados. Si se mantienen separadas las descrip­ ciones de la enfermedad de Gilíes de la Tourette y de los tics motores y vocales crónicos, se considera que no representan sino expresiones sintomáticas diferentes del mismo desorden subyacente, “la frecuencia más elevada de tics entre los parientes en primer grado de sujetos que sufren de la enfermedad de Gilíes de la Tourette que en la población general, sugieren una transmisión genética sobre el modo autosómico dominante simple de estos dos trastornos”.

H hebefrenia

(al., Hebephrenie; fr., hébéphrénie-, in., hebephrenia).

Definición histórica: Hecker, alumno de Kalhbaum, describió la hebefrenia

en 1871 como una entidad morbosa autónoma, cuyas características esenciales son: “eclosión en relación con la pubertad, aparición sucesiva o alternante de diferentes estados (melancolía, manía y confusión), su conclusión rápida en un estado de debilidad psíquica, y la forma particular que reviste esta estupidez terminal cuyos índices se dejan ver desde los primeros estadios de la enfermedad”. La etimología del neologismo subra­ ya el significado (t)Pt|) pues designa la pubertad (Hebe es la diosa de la juventud). Para Hecker esta enfermedad sobreviene siempre “entre los 18 y los 22 años, en la época en la que la renovación y el reacomodo psicológico del Yo (Griesinger) que se efectúa durante la pubertad han casi alcanzado su término en circunstancias normales”. Su evolución está marcada por trastornos tímicos atípicos que llevan rápidamente a un estado de debilitamiento intelectual-cuyos signos premonitorios, que se observan desde los primeros estadios de la enfermedad, son trastornos formales del lenguaje oral y escrito: anomalía de la construcción sintáctica que cambia varias veces durante la elaboración de largas frases sin perder por ello el hilo del curso del pensamiento; imposibilidad de formular éste bajo una forma concisa... el enfermo presenta una tendencia notable a per­ manecer fijo en un tema y -para hablar como Hamlet—a “perseguir a muerte” ciertos giros y fórmulas oratorias. Finalmente, “una propensión marcada a desviar la manera normal de hablar y de escribir, a alterar el lenguaje y a hablar o escribir una jerga extraña”. Más admirable aún que este perfecto análisis semiológico es la intuición de que éstos son los signos anunciadores del drama del derrumbamiento del Yo. En 1899 Kraepelin retomó la hebefrenia como una de las formas de su demencia praecox y después Bleuler, en 1911, dentro del grupo de las psicosis esquizofrénicas*. Pero este último no parece creer, a pesar de

todo, en la autonomía de la hebefrenia, lo que se comprende si no se olvida que la clínica que describió Hecker forma parte para Bleuler de los síntomas accesorios. Chaslin siguió considerando la hebefrenia como una de las formas de su grupo provisional de las psicosis discordantes* sin establecer la correspondencia que se esperaría con la folie discordante verbal. Para la mayor parte de los autores contemporáneos, incluyendo a Kleist y a su alumno Léonhard, la hebefrenia permanece como una de las formas de la esquizofrenia pero las características ya no correspon­ den a las dadas por Hecker. El criterio de la edad o, si aparece a una edad más tardía, de los rasgos de carácter propios de la pubertad y la adolescencia, se siguen considerando así como la evolución rápida hacia un estado de debilitamiento intelectual actualmente atribuido a la diso­ ciación*. La rareza de las experiencias delirantes o alucinatorias, o por lo menos de su exteriorización, también se señala. La bobería y la puerilidad se relacionan con un autismo* pobre. Para Lanteri-Laura y Del Pistoia es conveniente distinguir dos tipos de iniciación, uno marcado por la descompensación psíquica lenta de un niño o de un adolescente cuya mediocridad escolar ya traduce dificultades, y el otro marcado por una modificación súbita del compor­ tamiento de un sujeto hasta entonces brillante. Con el tratamiento las aptitudes intelectuales y relaciónales se mantendrían más largo tiempo que la evolución descrita clásicamente, a pesar de los casos cuyo pronóstico se ensombrece por las manifestaciones impulsivas, auto o heteroagresivas, difícilmente controlables. La expresión hebefreno-catatonia parecería corresponder, para los autores que la emplean, a una forma mixta y no a una variedad particular de hebefrenia. INSERM: La categoría 02 Esquizofrenias crónicas comprende la rúbrica . 1 esquizofrenia crónica, forma hebefrénica. CIE9: La categoría 2 9 5 Psicosis esquizofrénicas, comprende .1 forma hebefrénica, cuya definición retoma la descripción original, la edad de iniciación, las iteraciones verbales y la desorganización del pensamiento. CIE-PROY-REV: F 2 0 Esquizofrenia c o m p re n d e la rú b r ic a .1 e s q u iz o fre ­ n ia h e b e fré n ica . DSM-III: La categoría 295 Trastornos esquizofrénicos no comprende nin­ guna forma hebefrénica, por lo menos bajo este nombre, porque figura ahí la rúbrica . lx tipo desorganizado. Ahora bien, la palabra clave de la definición que se da aquí es incoherencia:

d is c u r s o q u e e n su m a y o r p a rte es in c o m p re n s ib le p o r u n a de la s c a u sa s sig u ie n te s : fa lta d e lig a ló g ica o c o m p r e n s ib le e n tre la s p a la b ra s, la s p ro p o ­ s ic io n e s o la s fra se s ; u so e x c e s iv o d e fra ses in c o m p le ta s o fre cu e n te m e n te in a d e c u a d a s , o c a m b io s b r u s c o s d e tem a e n u n a c o n v e r s a c ió n ; u s o id io s in ­ c r á s ic o d e p a la b r a s , tra s to r n o s d e la c o n s tr u c c ió n g ra m a tica l.

Se precisa que los usos idiomáticos característicos de una región o de una etnia particular no deben ser considerados como incoherencias (Hecker indicaba ya que el trastorno consiste en que el sujeto utilice una jerga que no corresponde a su medio o a su status). La incoherencia así definida también puede observarse en los trastornos mentales orgánicos y en otros trastornos psicóticos. No obstante la importancia que se le da como una de las características esenciales de este tipo, muestra que la concepción del DSM-III es la más próxima a la de Hecker. Se indica que en otras clasificaciones esta forma se llama hebefrenia. DSM-III-R: Se mantiene la denominación de esquizofrenia tipo desor­ ganizado para la hebefrenia. Bibliografía: Hecker, E., “L’hébéphrénie. Contribution á la psychiatrie clinique” (1871). Traducción al francés de A. Viallard, en Évolution Psychiatrique, vol. 50, 1985, pp. 325-355.

heboidofrenia

(al., Heboidophrenie; fr., héboidophrénie).

Definición histórica: Kalhbaum designó en 1889 con el nombre de heboidofrenia o heboide un estado del que quizo también subrayar su parentesco con la hebefrenia descrita veinte años antes, según sus indicaciones, por su alumno Hecker. La raíz oidia señala una similitud a pesar de ciertas diferencias. En efecto, si este estado morboso aparece también en la juventud, presenta particularidades sintomáticas: las perturbaciones interesan sobre todo al comportamiento, en lo que constituye la individualidad del ser humano desde el ángulo social; consisten en desviaciones de la vida pulsional, de la moralidad, que en los casos extremos pueden ir hasta las tendencias o acciones criminales. Si como en la hebefrenia se constata la puerilidad de los afectos y del pensamiento, el formalismo de su expresión, la evolución, no se realiza hacia un estado terminal de debilitamiento intelectual. Para Kalhbaum la existencia de estos síntomas de carácter general al lado de los síntomas

morales prohíbe que se hable de locura moral sólo tomando en cuenta a éstos últimos. Para él la heboide no es una forma de hebefrenia sino más bien un segundo género del grupo de las formas hebéticas de perturbación psíquica. La heboidofrenia, contrariamente a su hermana mayor, no ha sido integrada como forma específica dentro de las grandes síntesis de principios de siglo. Bleuler la incorporó dentro de la esquizofrenia simple, en tanto que lo que caracteriza a ésta es la ausencia de signos accesorios; el cuadro está dominado por el debilitamiento intelectual y afectivo, lo que no corresponde para nada a la descripción hecha por Kalhbaum que acabamos de recordar. Fue necesario esperar el periodo entre las dos guerras para que en Alemania Gertrude Rindemecht, al describir los heboides criminales, llamara la atención sobre la importan­ cia médico legal del problema. En Francia, Guiraud, quien retomó su estudio, consideró que si la sintomatología es antes que nada la de un comportamiento asocial, la existencia de signos de naturaleza hebefrénica deben hacer considerar a la heboidofrenia como una forma frustra­ da de hebefrenia. Todos los autores contemporáneos están lejos de compartir esta concepción y si algunos la admiten en tanto que forma atenuada, y de mejor pronóstico, de la hebefrenia, o como una forma atípica o periférica de psicosis esquizofrénica, un gran número la ignora como entidad autónoma. INSERM: La categoría 02 Esquizofrenias crónicas comprende la rúbrica .6 formas pseudopsicopáticas, heboidofrénica, pseudoneurótica, que relaciona la heboidofrenia, considerada aquí como una forma de psico­ sis esquizofrénica, con un comportamiento asocial comparable al de las personalidades psicopáticas y con una sintomatología atenuada. CIE9: La categoría 2 9 5 Psicosis esquizofrénicas, no comprende ningu­ na rúbrica de heboidofrenia. Solamente se cita en .5 esquizofrenia latente* a la esquizofrenia pseudopsicopática. DSM-III: No se encuentra mención de la heboidofrenia dentro de los trastornos esquizofrénicos, pero uno se puede preguntar si entre los Tras­ tornos de las conductas asocíales, el que, de los cuatro tipos que los componen, se denomina 312.00 tipo mal socializado agresivo, no co­ rresponde a la heboidofrenia, pues su principio es prepubertario. Se caracteriza por un conjunto de conductas agresivas, repetitivas y persis­ tentes y por la imposibilidad de desarrollar una relación afectiva, una empatia o lazos morales con los demás. Las relaciones evolutivas hacia

la esquizofrenia se evocan de la siguiente manera, a propósito de la 301.10 personalidad antisocial (Eje II): el tra s to r n o d e la s c o n d u c ta s está c o n s titu id o p o r m a n ife s ta c io n e s c a r a c te ­ r ís tic a s d e la p e r s o n a lid a d a n tis o c ia l d u ra n te la in fa n c ia . D a d o q u e tal c o m p o rta m ie n to p u e d e d e sa p a re c e r e s p o n tá n e a m e n te o e v o lu c io n a r h a c ia o tr o s tr a s to r n o s c o m o la e sq u iz o fre n ia , n o d e b e h a c e r s e e l d ia g n ó s tic o d e p e r s o n a lid a d a n tis o c ia l e n lo s n iñ o s .

Ahora bien, la variedad de las posibilidades evolutivas en la edad adulta, de un estado prepuberal, es también una de las características de la heboidofrenia. DSM-III-R: La heboidofrenia no se menciona. Bibliografía: Guiraud, P., Psychiatrie clinique, París, Le Frangois, 1956.

Kalhbaum, K., “Ueber Heboidophrenie”,1 8 9 0 , traducción al francés de A. Viallard, en Rev. Intern, Hist, Psych., vol. 2, núm. 1, 84, pp. 44-65.

hipocondría

(fr., hypocondrie, in., hypochondria).

Definición histórica: La palabra hipocondría aparece en el lenguaje médico

con doble sentido: su etimología griega evoca una denominación anató­ mica, mientras que se emplea para designar la afección que corresponde en el hombre a la histeria femenina. Esto es justamente porque se piensa que en el primer sexo las manifestaciones clínicas no pueden deberse a las migraciones uterinas, que se atribuyen a órganos abdominales inde­ terminados. Cuando a partir de Sydenham se reconoció la existencia de la histeria en el hombre, se abandonó la patogenia uterina y se admitió el papel de las pasiones; se llegó a considerar que se trata de dos afecciones distintas que se observan en los dos sexos. La definición de Littré (1878) es la siguiente: 1) té rm in o d e m e d ic in a . E s p e c ie de e n fe r m e d a d n e rv io s a q u e p e r tu r b a n d o la in te lig e n c ia d e lo s e n fe r m o s les h a c e c re e r q u e s u fr e n la s m á s d iv e rsa s e n fe r m e d a d e s , d e m a n e ra q u e p a s a n p o r e n fe r m o s im a g in a r io s s u fr ie n d o m u c h o y e s tá n s u m e r g id o s e n u n a triste z a h a b itu a l. 2 ) E n g e n e r a l, triste z a , m e la n c o lía .

A partir de esa fecha el sentido médico de la palabra designaba una variedad de neurosis caracterizada por la clínica y el sentido del lenguaje

corriente evocaba una coloración del humor, el spleen... El estudio de Cotard (1889) puso en evidencia la tendencia enfermiza que tiene el hipocondriaco para determinar las causas de las enfermedades de las que se cree afectado, haciendo de él tanto un médico imaginario como un enfermo, y esto redondea la descripción. A partir de entonces, las ideas hipocondriacas o hipocondría sintomática han sido descritas en el curso de un gran número de enfermedades mentales e incluso de enfermedades orgánicas reales, pero siempre se ha considerado que existía una hipocondría pura, enfermedad sui generis. La revolución que a finales del siglo XIX conoció la taxonomía de las neurosis*, tocó particularmente la hipocondría: ésta forma parte de esas antiguas enfermedades nerviosas definidas desde entonces negativamente por la ausencia de lesiones del sistema nervioso central, en tanto que no es posible poner en evidencia un mecanismo psicológico específico como los que acababan de ser descritos en las neurosis de transferencia*. No fue sino hasta 1914 cuando Freud confirmó su lugar como tercera neurosis actual*, fueron en efecto las perturbaciones de la vida sexual actual del hipocondriaco las que le permitieron explicar sus manifestaciones: “el hipo­ condriaco retira interés y libido -ésta con una particular evidencia—de los objetos del mundo exterior y concentra ambos sobre el órgano que lo ocupa”. La modificación del investimento de libido en el Yo (narcisismo)* corresponde a una modificación de la erogenicidad (actividad que consiste en enviar hacia la vida psíquica las excitaciones que la excitan sexualmente) hacia los órganos, pues una parte del cuerpo se convierte en zona erógena reemplazando los órganos genitales y comportándose de manera análoga a ellos. La realidad del sufrimiento del hipocondriaco tiene que ver no con la enfermedad del órgano que acusa, sino con esta sustitución de la excitación sexual por esta narcisista sensibilidad dolorosa. Esta hipótesis, si bien permite comprender la hipocondría, no brinda un medio psicoterapéutico pues aquí la interpretación sería inoperante e incluso nefasta. No obstante, facilita la adopción por el clínico de la actitud contratransferencial conveniente (lo que no es poca cosa en afección en la que la relación médico-enfermo es determinante para la evolución). Freud agrega: “...se puede suponer [...] que la hipocondría está en una relación con la parafrenia (se sabe que él desviaba este vocablo para designar así a la esquizofrenia) semejante a la de las otras neurosis actuales en relación con la histeria y la neurosis obsesiva”. INSERM: La hipocondría figura dentro de la categoría 1 0 Neurosis y estados neuróticos en la rúbrica .5 estados neuróticos hipocondriacos.

CIE9: En 3 0 0 Trastornos neuróticos figura la rúbrica .7 hipocondría. Que se trata aquí de la neurosis, lo confirma la observación: “puede ser el síntoma de un trastorno mental grave; en este caso, no debe ser clasi­ ficado aquí sino en la categoría correspondiente”. CIE-PROY-REV: El F 45.2 síndrome hipocondriaco (hipocondría, neu­ rosis hipocondriaca), se incluye en F 45 Somatización con exclusión de: delirios que conciernen la forma o las funciones del cuerpo, lo que resulta sorprendente puesto que el DSM-III no confunde dentro del trastorno, somatización e hipocondría. DSM-III: Dentro de una misma categoría, la de los Trastornos somatoform es*, figuran ambos, pero la hipocondría se define de manera tradi­ cional: “interpretación irreal de signos o síntomas físicos como anorma­ les, lo cual conduce al temor o a la creencia de padecer una enfermedad grave”. La rúbrica 300.70 hipocondría corresponde exactamente a la neurosis hipocondriaca, y lo que se considera clásicamente como hipo­ condría delirante está clasificado en este manual en otro sitio. Cuando se observa en ciertos trastornos psicóticos, como la esquizofrenia o la depresión mayor con características psicóticas, se considera como “ideas delirantes somáticas de enfermedad” (denominación extraña puesto que con toda evidencia lo que es somático es la enfermedad y no la idea delirante), y el diagnóstico adicional de hipocondría no debe entonces establecerse. En cambio, la existencia de una verdadera enfermedad orgánica se considera como no excluyente de la posibilidad de una hipocondría coexistente. Esto corresponde más bien a la hipocondría cum materia que a la neurosis hipocondriaca, que es el concepto considerado por este manual. Éste señala, entre los factores predispo­ nentes, “las experiencias anteriores de enfermedades orgánicas verdade­ ras del propio paciente o de algún miembro de la familia”, lo que muestra que se admite una psicogénesis. DSM-Ill-R: La rúbrica 300.70 hipocondría (neurosis hipocondriaca) no se modifica.

Bibliografía : Ey, H., “Hypocondrie”, Études Psychiatriques, París, Desclée

de Brouwer, estudio núm. 17, 1950. Freud, S., “Pour introduire le narcissisme”, versión en francés en La vie sexuelle, París, PU F, 1969.

histeria

(al., Hysterie; fr., hysterie; in., hysterie).

Definición histórica: La larga historia de la histeria se resume por los

avatares de su nosología. Hace aproximadamente 4 000 años, en el antiguo Egipto, diversos trastornos fueron atribuidos a las migraciones del útero hacia la parte alta del cuerpo (papiro de Kahon). Esta explicación patogénica la retomó Hipócrates en el siglo IV a.C. en su tratado “De las enfermedades de las mujeres” donde estudian las sofocaciones de la matriz y las manifestaciones que se le atribuían, sin que se empleara la palabra histeria para designarlas. En efecto, en francés apareció primero con la forma de adjetivo, histérica: del latín hystericus, en 1568. El sustantivo formado sobre la etimología griega votepa, útero, sólo se utilizó a partir de los inicios del siglo XVIII. Charles Lepois (1563-1613) ya había afirmado que “casi todos los síntomas histéricos son comunes a los hombres y a las mujeres” y que por consecuencia es absurdo atribuir su origen a la matriz, puesto que “todos vienen de la cabeza”. Sydenham (1624-1676) también había mostrado no sólo que la afección histérica es muy frecuente y que “imita casi todas las enfermedades que le ocurren al cuerpo humano”, sino también que sus síntomas son idénticos a los de la afección calificada como hipocondriaca. Histeria e hipocondría* dejan de ser dos formas patológicas caracterizadas por su aparición simétrica en uno o en otro sexo para convertirse en dos afecciones distintas comunes a ambos. A esta diferenciación va a adherirse la escuela inglesa del siglo XVIII (Cheyne, Whytt). Cullen no clasifica a la histeria dentro del segundo orden de su nosología, el que bautizó en 1777 como neurosis*, sino dentro del tercero, el de los espasmos. Pinel, regresando al origen uterino, colocó a la histeria dentro de la cuarta clase, la de las neurosis, de su Nosografía filosófica (1798). Al considerarla como una neurosis, en este sentido, Briquet* describió de manera definitiva la clínica de la histeria con sus dos vertientes, la de los fenómenos corporales y la de las manifestaciones psíquicas, lo que los alienistas franceses del siglo XIX llamaban la locura o el delirio histérico atribuibles a las pasiones del alma con el mismo título de los delirios pasionales*, y Janet el estado mental de las histéricas en donde el veía una disgregación o disociación* de la personalidad. El nacimiento de la neurología (1862-1870), al permitir a Charcot retirar del cuadro de las neurosis las enfermedades ocasionadas por lesiones anatomopatológicas específicas del sistema nervioso central, no dejó subsistir más que las que fueron a partir de entonces definidas por un criterio negativo -la ausencia de lesiones: las psiconeurosis.

Freud estableció su nosología describiendo los diferentes mecanis­ mos psicológicos que las caracterizan, situando de esta manera a la histeria, en tanto que neurosis de conversión, entre las neurosis de transferencia*. La conversión no parece dilucidar más que la génesis de las mani­ festaciones corporales, aunque de hecho al poner en evidencia la exis­ tencia de un conflicto psíquico inconsciente y ligando éste a la proble­ mática edípica permite también comprender cuál es el punto fundamental de la personalidad histérica, la incertidumbre del sujeto en cuanto a su identidad sexual. No obstante, por tradición se ha continua­ do separando, cuando se describe la clínica de la histeria, las crisis, los fenómenos de conversión, los accidentes psíquicos y los rasgos de personalidad, sin que esta división hecha por razones didácticas cons­ tituya una puesta en duda de la unidad de esta entidad. La expresión reciente “psicosis histérica”, utilizada en particular en Francia por Follín y Chazaud, ha sido fuente de malentendidos. Si para dichos autores esta fórmula, calcada voluntariamente sobre la anacrónica “locura histérica”, tiene por finalidad subrayar que una rica sintomatología psíquica forma parte integrante del cuadro clínico de la histeria y que es conveniente no englobar estas manifestaciones por una extensión abusiva del con­ cepto de esquizofrenia convertido en sinónimo de psicosis en general, otros han comprendido que significaba, por el contrario, que estos síntomas eran psicóticos y que convenía, en una nosología contemporá­ nea, hacer pasar la histeria de la categoría de neurosis a la de psicosis. También es posible que la ambigüedad de la palabra disociación* haya contribuido a este error. INSERM: La categoría 10 Neurosis y estados neuróticos comprende la rúbrica .1 neurosis histérica. Histeria de conversión (incluyendo las formas en las que la sintomatología está representada por manifestacio­ nes tales como la fuga, la amnesia, el pseudodelirio, etc. La totalidad de la sintomatología, incluyendo las manifestaciones psíquicas, se atribuían pues a la neurosis. La personalidad histérica está citada dentro de la categoría 11, en la rúbrica .1 personalidades y caracteres patológicos. Neurosis de carácter. CIE9: La categoría 300 Trastornos neuróticos, comprende la rúbrica .1 histeria. Los fenómenos de conversión* y de disociación se describen explícitamente. Se observan las modificaciones de la personalidad en el curso de los accidentes psíquicos. Las relaciones con la psicosis se consi­ deran de una manera sorprendente: “el comportamiento puede simular

la psicosis o, más exactamente, la idea que la enferma se hace de ella”; este pseudodelirio seria una representación de la locura. Se dan varios equivalentes entre los cuales están la personalidad múltiple* y la reac­ ción o estado disociativo, en tanto que el síndrome de Briquet se cita en .8 otros trastornos neuróticos. Dentro de la categoría 301 Trastornos de la personalidad figura la .5 personalidad histérica. Se precisa la manera curiosa en la que se conciben las relaciones entre personalidad y neuro­ sis: “bajo el efecto de un estrés, se pueden desarrollar síntomas histéricos (neurosis)”. La histeria sería pues una especie de neurosis traumática cuyas particularidades sintomáticas serían resultado de las característi­ cas de la personalidad preexistente, especialmente la inmadurez sexual. Al mismo tiempo, personalidad y neurosis histérica se dan en esta clasificación como exclusiones recíprocas. Histrionismo se da como equivalente de personalidad histérica. CIE-PROY-REV: La neurosis histérica se sustituye por F 44 Trastorno disociativo, cuya definición privilegia los accidentes psíquicos agudos y los principales se ennumeran: amnesia psicógena, fuga psicógena, estado de trance o de posesión, personalidad múltiple*, otros estados disociativos (síndrome de Ganser*). Las manifestaciones de conversión se consideran estados más cróni­ cos. F 60.4 personalidad histriónica* sustituye a personalidad histérica. DSM-III: La neurosis histérica es disociada entre: a) Trastornos de conversión* (o neurosis histérica tipo conversión), con trastornos de otra naturaleza muy distinta dentro de la nueva categoría de Trastornos somatoformes*. b) Síndrome de Ganser* clasificado dentro de los Trastornos ficticios. c) Trastornos disociativos (o neurosis histérica, tipo disociativo), categoría nueva cuya característica esencial es una alteración brusca y transitoria de las funciones normales de integración de la conciencia, de la identidad o del comportamiento motor. Esta definición es muy próxima a la dejanet, quien relacionaba el estado mental de las histéricas con una desintegración de la personalidad. Se individualizan tres tras­ tornos disociativos: 300.12 amnesia psicógena, 300.13 fuga psicógena, 300.14 personalidad múltiple*. El trastorno despersonalización* se incluye aquí a pesar de que tal inclusión sea discutible. En cambio, el trastorno sonambulismo, aunque posee la característica esencial de los trastornos disociativos, se clasifica entre los trastornos que aparecen habitualmente durante la primera o la segunda infancia, o en la adolescencia. Finalmente, personalidad histrió-

nica* sustituye a personalidad histérica. Para la psicosis histérica este manual remite a la 298.80 psicosis reactiva breve y la 300.16 trastorno ficticio con síntomas psicopatológicos. DSM-III-R: La disociación de la histeria en diversas categorías no se pone en duda, a pesar de que se hacen modificaciones en el interior de algunas de ellas, en particular la de los trastornos somatoformes*. El sonambulismo se clasifica en trastornos del sueño*. Bibliografía: Lemperiére, Th.,J. Persey M. Enríquez, Symptómes hystériques et personnalités hystériques, París, Masson, 1965. Trillat, E., Histoire de l’hystéríe, París, Seghers, 1986.

histriónica (personalidad)

(fr., personnalité histrionique, in., histrionic

personnality disorder). Definición histórica: La introducción de la noción de personalidad his­

triónica en el DSM-III responde a una reevaluación de los criterios diagnósticos de la personalidad histérica efectuada desde hace treinta años por los autores estadunidenses, según una doble perspectiva: por una parte, tratar de eliminar toda discriminación sexista a propósito del diagnóstico de histeria*, que seria más frecuentemente establecido en enfermas del sexo femenino en tanto que los hombres que presentan los mismos síntomas serian calificados de psicópatas; por otra parte, la perspectiva psicoanalítica se esfuerza por comparar este tipo de perso­ nalidad con la de los estados limítrofes o fronterizos*. En la literatura psiquiátrica francesa, el teatralismo: “tendencia a las manifestaciones emotivas espectaculares” (Piéron, 1951), se considera frecuente en la histeria*. El histrionismo se cita como equivalente de la personalidad histérica por el CIE9, que no la define de manera particular. Este neologismo viene de la palabra “histrión” (del latín histrio, a su vez derivado del etrusco y que significa flautista), que era “entre los romanos el nombre de los actores que participaban en las groseras bufonerías importadas de Etruria” y que, según el diccionario Littré, significa actualmente “come­ diante pero con un sentido despectivo”. No se comprende por qué el aspecto teatral, a veces trágico, de la personalidad histérica se designa con un vocablo que evoca una bufonería despreciable. No obstante, éste ha sido elegido para reemplazar los calificativos considerados marcados

por el oprobio, de histérico o de neurótico. Los cambios de denomina­ ción no cambian en nada el problema fundamental: ¿cuáles son las ligas entre ciertos síntomas, unos corporales (vg. conversión y trastornos somatoformes), otros psíquicos (vg. personalidad múltiple y trastornos di­ sociativos) y un tipo particular de la personalidad llamado aquí histriónico? INSERM: La . 1 neurosis histérica, se clasifica dentro de una rúbrica de la categoría 10 Neurosis y estados neuróticos y la .1 personalidad histérica en otra, la de las 11 Personalidades y caracteres patológicos. No se da ninguna respuesta explícita y sólo se establece una relación entre la psiconeurosis y la neurosis de carácter* por el empleo del mismo calificativo. C IE 9 : Dentro de la categoría 301 Trastornos de la personalidad, figura una .5 personalidad histérica: “Trastorno de la personalidad caracteri­ zado por una afectividad superficial y lábil, por la dependencia, la necesidad de darse a valer y de llamar la atención, la sugestionabilidad y las actitudes teatrales”. Esta definición explica el empleo de histrionismo. El problema fundamental de la personalidad histérica, su incertidumbre en cuanto a la propia identidad sexual, al género, que lo obliga a jugar de manera exagerada el papel del hombre o de la mujer, es como un infantilismo. Por lo demás, personalidad infantil se da como sinónimo. Las relaciones entre neurosis y personalidad se presentan así: “Bajo el efecto de un estrés se pueden desarrollar síntomas histéricos (neuro­ sis)”. Así, la personalidad histérica se concibe como una estructura* latente susceptible de descompensarse en neurosis clínicamente mani­ fiesta bajo el efecto de un estrés, sobre cuya naturaleza no se da ninguna precisión. CIE-PROY-REV: F 60.4 personalidad histriónica, figura dentro de la sección Anomalías de la personalidad. DSM-III: La categoría Trastornos de la personalidad (personalidades patológicas), codificables sobre el Eje II, introduce entre los trastornos específicos de la personalidad la Personalidad histriónica caracterizada por una parte por un comportamiento dramatizado y por la otra por las modalidades particulares de relación interpersonal. El comportamiento es hiperemotivo, el sujeto vive su papel, existe una hiperexcitabilidad emocional desencadenada por estímulos menores con accesos de cólera o de mal humor irracionales. Según el DSM-III los histriones buscan las emociones fuertes de estas estimulaciones. Las relaciones interpersona­ les están marcadas por la inautenticidad, las personalidades histriónicas

aparentemente simpáticas y encantadoras reaccionan de una manera egocéntrica cuando se establece una relación. Se describe la vida sexual de estas personalidades: son atractivas, seductoras, se evaden en la fantasía novelada. “En los dos sexos el com­ portamiento manifiesto es frecuentemente una caricatura de actitudes femeninas. La calidad real de sus relaciones sexuales es variable. Algunas son muy veleidosas, otras ingenuas y frígidas”. No obstante estas parti­ cularidades no son retomadas entre los criterios diagnósticos tal vez porque “otras aún tienen una adaptación sexual aparentemente normal”. Entre las características asociadas se anota que “durante los periodos de extrema tensión puede haber síntomas psicóticos transitorios de una severidad o de una duración insuficiente para justificar un diagnóstico adicional”. Esto impediría en el presente manual hablar de psicosis histriónica, sería pues solamente el modo menor sobre el cual se expresaría la sintomatología psicótica. Se citan las manifestaciones de la neurosis histérica clásica, entre otras, dentro de las complicaciones. No obstante, se dice: “en numerosos casos coexisten el trastorno de somatización y la personalidad histriónica”. Las relaciones entre la forma grave de neuro­ sis histérica que constituye el síndrome de Briquet* y la personalidad histriónica se conciben pues como una coexistencia. La utilización de los ejes I y II permite además codificarlos paralelamente. Pero también se dice: “El trastorno limítrofe (borderline) de la personalidad también está frecuentemente presente; en tales casos deben establecerse los dos diagnósticos”. Esto refleja el aprieto nosológico frente a esta novedad: ¿Se trata de un tipo de personalidad caracterizado por la aparición de manifestaciones específicas de una psiconeurosis, o bien de una organi­ zación de la personalidad cercana a estas estructuras que no pueden ser calificadas ni de neuróticas, ni de psicóticas, y que sería entonces necesario separar distintamente de la neurosis histérica ¿El cambio de denominación no responde mejor a esta pregunta que la designación tradicional.

homosexualidad

(fr., homosexualité; in., homosexuality).

Definición histórica: Pocas palabras han variado tanto de sentido como homosexualidad. Esta quimera grecolatina se forjó sobre el modelo de numerosas palabras técnicas cuyo primer elemento es 0|a0 ¡^, semejante, por un medio alemán del que sólo conocemos el seudónimo: Kertbeny,

para designar el atractivo erótico por y para el semejante. Un año después Westphal describió una “inversión congénita del sentimiento sexual con conciencia del carácter morboso de este fenómeno” que clasificó dentro de la “manera de sentirse contrario sexual” (Kontrárre Sexualempfindung), y la homosexualidad se consideró como una de las formas de manifestación de esta inversión. Así, Krafft-Ebing divide la segunda de lo que denominó “parestesias”, aquella en la que hay “ausen­ cia de sentimiento genésico hacia el otro sexo en tanto que hay tendencia e instinto hacia el propio”, en: 1) hermafroditismo psicosexual; 2) ten­ dencia exclusiva hacia su propio sexo (homosexualidad); 3) todo el ser psíquico se construye sobre el sentimiento sexual anormal (afeminamiento y marimachismo); 4) la conformación del cuerpo es semejante a la que corresponde al sentimiento sexual anormal, pero los órganos genitales están perfectamente diferenciados, es decir “que hay que buscar la causa en el cerebro (androginia y ginandria)”. Ésta es pues la traducción en lenguaje científico -términos técnicos e hipótesis teórica— de los términos que en los lenguajes religioso, popular o del argot, designaban las múltiples formas de atractivo erótico por el propio sexo. Poco a poco la palabra homosexualidad llegó a de­ signar al conjunto de estos comportamientos, cualquiera que fuera el objeto -y ya no solamente el mismo—y el fin para retomar el criterio introducido por Freud en el estudio de las desviaciones sexuales. Esta generalización produjo la creación, por antinomia, de un pleonasmo sorprendente: heterosexualidad, pues si sexus significa la división en dos, lo que es sexual es necesariamente otro. Las dos palabras se han convertido en algo de uso corriente: ...la h o m o s e x u a lid a d , a l ig u al q u e la h e te r o s e x u a lid a d , p o s e e to d o s lo s g ra d o s, to d o s lo s ra s g o s: d e l p la to n is m o a la s u c ie d a d , d e la a b n e g a c ió n al sa d is m o , d e la sa lu d a le g re a la m o ro s id a d , de la sim p le e x p a n s ió n a to d o s lo s re fin a m ie n to s d el v icio . L a in v e r s ió n n o e s m á s q u e u n a n e x o . A d em ás, e x is te n to d o s lo s g ra d o s in te rm e d io s e n tre la e x c lu s iv a h o m o s e x u a lid a d y la h e te r o s e x u a lid a d e x c lu siv a (A. G id e ).

Se observa que el autor del Corydon invierte, si se puede decir, los términos, y que es ahora la inversión la que es una de las formas, sin duda la exclusiva, de la homosexualidad concebida como un polo de la bisexualidad. El estudio psicológico de ésta fue iniciado por Ulrichs. Para él lo que denominaba uranismo (Urning) por alusión al Uranos de El Banquete de Platón es una anomalía congénita: la encamación de un

alma femenina dentro de un cuerpo de hombre -anim a muliebrís in corpore virili inclusa. Pero no fueron sus trabajos los que hicieron admitir la noción de bisexualidad a todos los autores de fin de siglo. Para Freud en particular, hay originalmente argumentos biológicos, aun si él obtiene de ellos conclusiones metapsicológicas. A través del lenguaje freudiano la palabra homosexualidad conocerá su más amplia acepción semántica. En efecto, el mismo término designa toda una serie de fenómenos. El primero es la parte de la sexualidad que gracias a la bisexualidad no corresponde al propio sexo del sujeto. Se podrá observar que ella no es verdaderamente homosexual, y así la parte de femineidad de la sexuali­ dad masculina se dirige a la parte masculina de la sexualidad femenina; se trata más bien de una heterosexualidad cruzada. Corresponde al fantasma descrito por Proust de hacer el amor con alguien de su sexo a condición de que no sea homosexual. Esta tendencia homosexual puede ser latente strictu sensu, es decir permanecer inconsciente o ser la fuente de un conflicto neurótico insoluble, ya sea que se exprese por los fantasmas inaceptables para el sujeto, ya sea que conduzca a experiencias sexuales con compañeros del mismo sexo, experiencias necesariamente frustrantes puesto que no pueden satisfacer al otro componente, heterosexual, de la bisexualidad. Única­ mente esta homosexualidad neurótica concierne a la cura analítica. La palabra homosexualidad también puede designar una perversión sexual* en la que la excitación sexual sólo puede obtenerse por la negación de la reaüdad de la ausencia de pene en la mujer: “el desprecio hacia la mujer, la aversión, incluso el disgusto que inspira, derivan generalmente del descubrimiento de que la mujer no posee pene”. No hay sustitución simbólica por un objeto inanimado como en el fetichis­ mo*. En este horror fem inae, del hombre castrado, que se encuentra también en la homosexualidad femenina del mismo tipo, es en donde reside la aberración. Esta perversión, como otras, no puede ser conside­ rada como una enfermedad mental en cuanto que la organización de la personalidad que resulta de ella no entraña sufrimiento psíquico inme­ diato para el interesado, ya que le evita, por el contrario, la angustia de castración. No por ello deja de constituir una anomalía, como lo demuestra paradójicamente el encierro voluntario dentro de un medio en el que reina la norma constrictiva de la exclusión de la mujer. Finalmente puede tratarse de la homosexualidad delirante. No sola­ mente existen delirios de tema homosexual, sino que, como lo ha mostrado Freud a partir de las Memorias del presidente Schreber, el

componente homosexual latente de la bisexualidad desempeña un papel esencial en la génesis de los delirios de persecución*. Para que, según la regla, el ser más querido del propio sexo se convierta, al contrario, en perseguidor principal, es necesario que juegue un doble proceso: trans­ formación del amor en odio y proyección sobre los demás. Estamos, pues, lejos del solo componente homosexual de la sexualidad, y la toma de conciencia de ésta en nada mejora el delirio de persecución. Se concibe que hechos tan heterogéneos sean diferentemente distri­ buidos según las clasificaciones. INSERM: La homosexualidad no se individualiza dentro de las perver­ siones sexuales, 11.2. C IE 9 : Dentro de 302 Desviaciones y trastornos sexuales figura .0 homo­ sexualidad, “Atractivo sexual exclusivo o predominante hacia personas del mismo sexo, con o sin relaciones físicas”. La definición dada es pues de las más vagas. Se precisa: “Codificar aquí la homosexualidad, ya sea que se le considere o no como un trastorno mental”, lo que resulta curioso puesto que en este caso uno se pregunta por qué figura dentro de una clasificación de trastornos mentales. El problema es justamente discriminar entre los diferentes fenómenos descritos bajo ese nombre a aquellos que pueden conside­ rarse como tales. La C IE 9 menciona aquí al lesbianismo y la sodomía homosexual. Aísla en cambio a la .2 paidofilia: “desviación sexual en la cual el adulto busca relaciones sexuales con un niño del'mismo sexo o del sexo opuesto”. Esta definición no corresponde a la que se da habitualmente, donde el sexo de los niños importa menos que el hecho de que sean impúberes y en donde no siempre hay relaciones sexuales sino tocamientos. Las relaciones homosexuales de un adulto con un chico se designan con el término pederastía. Si Ila i£ significa niño, «Intero es el amor tierno, en tanto que epaco es el amor carnal, el eros. CIE-PROY-REV: Solamente la F 65.4 paidofilia se mantiene dentro de los particularismos sexuales. DSM-III: Dentro de la categoría Trastornos psicosexuales, la 302.20 pai­ dofilia, clasificada entre las parafilias, está separada de la 302.00 homo­ sexualidad egodistónica, que se incluye dentro de Otros trastornos psicosexuales. Los criterios diagnósticos de la paidofilia son: a) La relación sexual (actuada o fantaseada) con niños prepúberes es el método preferencial, o exclusivo, de una excitación sexual. b) Si el individuo es un adulto, el niño prepúber debe ser por lo menos 10 años más joven. Si el individuo está al final de la adolescencia

no se requiere ninguna diferencia de edad precisa: el juicio clínico deberá tomar en cuenta tanto la diferencia de edad como la madurez sexual del niño. Aquí tampoco se hace distinción según que haya o no relación sexual, lo que sin embargo es diferente. Es curioso que se hable de niño prepúber, en tanto que en la paidofilia los niños son impúberes y que en la pederastía hay sodomía de niños prepúberes o de adolescentes púberes; el juicio clínico puede fundarse más seguramente sobre estos criterios que por la medida en años de la diferencia de edad. El calificativo 302.00 homosexuaüdad egodistónica es la transcrip­ ción del inglés ego-dystonic que utiliza Jones para calificar las tendencias consideradas como no conformes con el Yo (Ichgerecht) en la termino­ logía freudiana. Es curioso ver que se califique así a la homosexualidad neurótica para evitar referirse al concepto de neurosis. Si para el DSM-III existe una homosexualidad “egosintónica” está no debe clasificarse entre los trastornos mentales. Se puede pensar que se trata de la homosexualidad-perversión en la que, de alguna manera, las normas del Yo son conformes a las tendencias. DSM-III-R: Si la 302.20 paidofilia se mantiene dentro de las parafilias con los criterios modificados en particular en lo que concierne a las edades del sujeto y del objeto, así como de su sexo respectivo, la homosexualidad egodistónica ha sido eliminada de la clasificación. Ella sugeriría a algunos que la homosexualidad sería considerada en sí misma como un trastorno mental. En Estados Unidos casi todos los sujetos que poseen un comportamiento homosexual han vivido inicial­ mente su homosexualidad como no conforme al Yo. Finalmente esta categoría diagnóstica rara vez ha sido utilizada en clínica y pocos artículos se refieren a este concepto.

hospitalismo

(fr., hospitalismc, in., hospitalism).

Definición histórica: Spitz describió con el término “hospitalismo” la alteración de la persona ligada a un largo confinamiento en un hospital o a los efectos nocivos de permanecer en una institución durante la primera edad. Distinguió dos tipos de trastornos según si la carencia afectiva que los provoca es parcial o total. La privación parcial de afecto en los niños quienes tras un mínimo de seis meses de relación con su madre se les privó de ella por un periodo más o menos largo, sin que

un sustituto satisfactorio se les ofreciera, provoca desde el segundo mes una detención del desarrollo y después un retraso que aumenta a partir del tercer mes. No obstante, si el niño se le regresa a la madre antes del quinto mes, la sintomatología se detiene rápidamente. Las relaciones de este cuadro, que Spitz llamó depresión anaclítica (1946) en referencia al estadio del mismo nombre que corresponde a la relación preobjetal con la depresión y los estados depresivos del adulto, han sido muy discutidas. Para el propio Spitz la estructura dinámica es profundamente diferente de la depresión del adulto; para Bowlby la aproximación se realiza dentro de la psicopatología del duelo* (Laplanche y Pontalis hacen notar que anaclítico es el adjetivo de la traducción erudita a través del griego aua^/Uvco, del alemán Auléhnung, frecuentemente traducido también como apuntalamiento en la literatura psicoanalítica). La caren­ cia afectiva total siempre lleva a consecuencias nefastas: tras la separa­ ción de la madre los niños pasan por los estadios observados en la carencia parcial y el retraso del desarrollo rápidamente se vuelve eviden­ te. Spitz hace un paralelo entre esta evolución y las tres frases descritas por Selye en el síndrome general de adaptación. El hospitalismo es un trastorno de la adaptación* en el sentido propio. INSERM: El hospitalismo no se menciona aquí. En neurosis y estados neuróticos se indica: “los trastornos reactivos de la infancia deben clasifi­ carse en .6 (estado agudo reactivo o situacional de sintomatología neuró­ tica) y la neurosis de abandono en 10.7.” Dentro de la clasificación francesa de trastornos mentales del niño y del adolescente propuesta en octubre de 1986, figura dentro de la categoría 3 Patologías de la personali­ dad, una de las seis categorías básicas codificadas sobre el Eje I, .02 pato­ logía narcisística y/o anaclítica, depresiones crónicas, abandonismo. C IE 9 : El hospitalismo infantil figura con la Reacción de adaptación con mutismo reactivo en la rúbrica .8 otros, de los 3 0 9 Trastornos de la adaptación*, siguiendo la opinión de Spitz. C1E-PROY-REV: La categoría Trastornos de la adaptación ha sido reem­ plazada por la de reacción a una situación muy agobiante y trastorno de la adaptación, F 43. El hospitalismo ya no se cita. Dentro de la categoría F 90-F 95 se encuentran trastornos del funcionamiento social que prin­ cipian específicamente en la infancia y la adolescencia, F 94 (permanece el 309), con F 94.1 trastornos reactivos de vinculación en el niño, y F 94.2 trastorno de vinculación en el niño, sin que el hospitalismo se cite explícitamente. DSM-III: El 313.89 trastorno reactivo de la vinculación de la primera

infancia, está clasificado dentro de la categoría Trastornos de la primera y segunda infancia o de la adolescencia. Se dice de él: “Ciertos casos severos [...] también son llamados ‘insuficiencia o detención del desarro­ llo’ u ‘hospitalismo’”. Aunque la vinculación no se defina dentro del glosario, este término remite a una concepción etológica. DSM-III-R: El sitio que se da al hospitalismo y su definición como forma severa de una perturbación de la vinculación no ha variado.

Huntington (corea de) Definición histórica: La corea de Huntington ofrece el ejemplo de una enfermedad correspondiente al modelo teórico de la enfermedad mental tal como lo había inspirado la parálisis general* en el siglo XIX: el del trastorno o trastornos mentales que evolucionan de una manera carac­ terística correspondiente a una lesión cerebral que testimonian los signos neurológicos. Las manifestaciones químicas pueden preceder, como se sabe, a éstos y manifestarse desde los 30-40 años: trastornos del carácter (irritabilidad, agresividad), accesos de depresión con ideas hipocondriacas y tentativas de suicidio al principio; después, más tardíamente, ataque a las funciones intelectuales, la memoria de fijación y de evocación son las primeras en lesionarse; finalmente la fase terminal de demencia progresiva. Se han descrito episodios delirantes de tema persecutorio, megalomaniaco o místico* basados en interpretaciones o, más rara vez, en alucinaciones. Se ha subrayado la aparente despreo­ cupación de los enfermos frente a sus síntomas físicos y mentales. Las lesiones cerebrales corresponden a una abiotrofia simétrica predominante en el neostriatum pero que también se extienden al córtex sobre todo frontal. En nuestros días se otorga más importancia a las perturbaciones de los sistemas neurotrasmisores (vías gabaérgias, estriatomigrales y estriatopalidales) que corresponden a las lesiones histoló­ gicas. El carácter familiar ha sido relacionado con una trasmisión autosómica dominante del gene responsable de la enfermedad localiza­ do sobre el brazo corto del cromosoma IV sin que sea posible todavía el diagnóstico del sujeto portador, ni en el feto ni en el adulto. Si estos descubrimientos aclaran la biogénesis de la enfermedad, no permiten explicar las manifestaciones psicopatológicas. Además, en una misma familia los sujetos pueden presentar formas de sintomatología neurológica o psiquiátrica predominante, y el mérito de Huntington fue,

por otro lado, suponer desde 1872 que la aparición en ciertas familias de manifestaciones tan dispares implicaba su unidad nosológica. INSERM: En la rúbrica 08.3 trastornos mentales sintomáticos de una afección degenerativa del sistema nervioso central, se indica: “clasificar aquí la corea de Huntington”. CIE9: En el capítulo VI, Enfermedades del sistema nervioso, figura dentro de la rúbrica 333 Otras afecciones extrapiramidales y trastornos acompañados de movimientos anormales, y bajo el 33.4, la corea de Huntington. En cambio, no se menciona en el capítulo V sino en la rúbrica 294.1 demencia asociada a afecciones clasificadas en otra parte. Se ignoran pues las manifestaciones psiquiátricas no demenciales. La clasificación suplementaria codifica en V 17.2 a los antecedentes fami­ liares. CIE-PROY-REV: La corea de Huntington se mantiene dentro de Demencia en las enfermedades clasificadas en otro lugar, F 03.2. DSM-III: Dentro de la categoría diagnóstica Trastornos mentales orgá­ nicos, la corea de Huntington se menciona como factor etiológico dentro de tres de los síndromes cerebrales orgánicos: demencia, síndrome delirante orgánico y síndrome psicoorgánico. La existencia de trastornos psiquiátricos no demenciales se reconoce por lo menos en ciertos casos o como una asociación. DSM-III-R: No se modifica el lugar de la corea de Huntington entre los síndromes que se convierten en Trastornos mentales orgánicos asociados a Trastornos o estados físicos orgánicos. Se actúa pues la idea de una asociación.

imaginación (delirios de) y mitómano

( a l Einbildungskraft, Phantasic, fr., delires d ’imagination y mythomanie; in., imaginatiori).

Definición histórica: En 1911 Dupré y Logre propusieron individualizar dentro de la categoría de Delirios crónicos* un tipo particular, el de los

delirios de imaginación. Fieles a las concepciones de Th. Ribot, según las cuales a cada manifestación de la actividad mental corresponde una forma patológica, se esforzaron por determinar los criterios discriminativos de esta patología de la imaginación. Si la alucinación, considerada como un trastorno de la percepción, funda el delirio alucinatorio, y la interpretación, trastorno de las operaciones lógicas, funda el delirio interpretativo, en el delirio imaginativo el sujeto “igualmente desapren­ sivo de las constataciones sensoriales y de las demostraciones lógicas, expresa ideas, expone historias, emite afirmaciones en cuya realidad inmediatamente cree, más allá de toda experiencia y de todo razona­ miento”. Esta creencia no es el resultado de un razonamiento, como en el delirio interpretativo, sino que procede de la intuición que la funda de entrada. El delirio imaginativo se desarrolla selectivamente sobre un terreno particular, el de la constitución que Dupré había descrito desde 1905 con el nombre de mitomanía. Habla creado este neologismo -d el griego |j.v0oa, relato imaginario, fábula—para designar “la tendencia patológi­ ca, más o menos voluntaria o consciente a la mentira y a la creación de fábulas imaginarias”. Es curioso constatar que la palabra ha pasado al vocabulario corriente de la mayor parte de las lenguas mientras que ya no figura en numerosos manuales de psiquiatría. Dupré consideraba que existe una mitomanía normal, fisiológica en el niño. Se vuelve patológica en el niño o en el adulto por su intensidad, su persistencia y sus asociaciones morbosas. Se pueden reconocer cuatro variedades clínicas:

1) La alteración de la verdad mediante la deformación de los hechos, agregado de hechos imaginarios, sugestión extraña (éste es el caso más frecuente entre los niños). 2) La mentira y 3) la simulación, asociadas a la fabulación. 4) Finalmente la fabulación fantástica se divide a su vez en mitomanía vanidosa, maligna y perversa, conjunto de manifestaciones amplias y heterogéneas cuyo fenómeno común es la fabulación. Hay que enten­ der por ello la invención espontánea de novelas, de relatos de aventuras en la que “el sujeto” narra la intriga y llega incluso a vivir la sustancia con tal sinceridad que todo el mundo lo cree. La simulación es una fabulación en actividad. Los traductores del DSM-lll distinguen la confa­ bulación, que es la única definida en este manual y que implica la existencia de un trastorno de la memoria, de la fabulación simple que para ellos “consiste en presentar las producciones imaginarias como recuerdos”. La mentira patológica toma la forma particular que en 1891 Delbruck designó como pseudología fantástica, caracterizada por la riqueza imaginativa. En 1912 y 1913 Kraepelin introdujo dentro de la octava edición de su tratado el grupo de las parafrenias*. Entre las parafrenias expansivas describió una forma confabulante que sólo interesa a un pequeño núme­ ro de casos. “Se distingue por el papel dominante que juegan en ella las falsificaciones de recuerdos.” Pero observaba: “la manera como los pacien­ tes obtienen conclusiones de sus fabulaciones, muestra la vivacidad y la potencia de su imaginación”. Se establece pues una aproximación entre los delirios de imagina­ ción y las parafrenias confabulantes. INSERM: La categoría 03 Delirios crónicos comprende dentro de las parafrenias fantásticas la rúbrica 3 Parafrenias confabulantes. Delirio de imaginación. Si la presencia de estas dos últimas entidades dentro de la misma rúbrica resulta lógica, la de la primera es más sorprendente, pues el propio Kraepelin estimaba que en relación con las formas paranoides de la demencia precoz se plantea el problema de su delimitación. Dentro de la categoría 11 Personalidades y caracteres patológicos. Perversiones, en­ contramos en la rúbrica .3 perversiones diferentes de las sexuales, la mitomanía maligna. C IE 9 : La definición que se da de la parafrenia en la rúbrica 2 9 7 . 2 muestra que no se trata de la forma confabulante. DSM-III: No hay rúbrica equivalente correspondiente. Por el contrario,

este manual confiere gran importancia al problema de la simulación. Ésta figura en el Código V para situaciones no atribuibles a un trastorno mental en la rúbrica V. 65.20 simulación. Sin embargo, siendo voluntaria y utilitaria se asocia a una personalidad antisocial. Se hace un diagnós­ tico diferencial riguroso con la conversión* y el trastorno ficticio. De la categoría “ficticio” se dice que cubre lo que no es real, ni auténtico, ni natural. Los trastornos ficticios están pues caracterizados por síntomas físicos o psicológicos producidos por un individuo y bajo el control de su voluntad. Este último punto es, sin embargo, matizado, puesto que se dice que el control de la voluntad “tiene un sentido subjetivo y sólo puede ser inferido por un observador externo”, y que no se aplica más que al comportamiento que “se utiliza para alcanzar fines que son involuntariamente adaptados”. La base teórica de esta nueva categoría es pues un compromiso entre una perspectiva conductista -descripción de un comportamiento—y una interpretación de tipo analítico -hipótesis de una motivación inconsciente. Se describen dos tipos de trastornos ficticios: a) 300.16 trastorno ficticio con síntomas psicológicos, trastorno del que se dice que corresponde al síndrome de Ganser*. b) 301.51 trastorno ficticio crónico. Se dice que este trastorno también se llama síndrome de Münchaussen. Ahora bien, el cuadro clínico así denominado por Asher en 1951 no se reduce a la simulación de una sintomatología orgánica en ocasiones dramática, también posee la pseudología fantástica en la que se encuentran rasgos comunes a los delirios de imaginación y a las parafrenias confabulantes —mentira, falsificación de recuerdos, relatos delirantes de éxitos de una vida imaginaria. La vida real es justamente la de esos vagabundos entre los que Dupré observó la mitomanía perversa. Los héroes literarios que han dado su nombre a los síndromes clasificados en esos trastornos ilustran bien esta fantastificación de la historia individual. Las aventuras guerre­ ras del barón de Münchaussen (1720-1797), inicialmente un relato que pretendía ser histórico bajo la pluma de Rudolph Raspé, se convirtieron en el soporte de la fantasía imaginativa de la pluma de Gottfried Burger. En cuanto al destino de Lasthenie de Ferjols, ¿fue enteramente imaginado por Barbey d’Aurevilly? Por lo demás, es más bien la riqueza y la complejidad de esta actividad fabulatoria la que impide situar exacta­ mente estos trastornos dentro de la nosología. Por extraño que parezca a primera vista, esta encrucijada parece corresponder a esta patología de la imaginación que Dupré había tratado de describir.

DSM-IU-R: L a ta x o n o m ía d e lo s tra s to r n o s fic ticio s n o se h a m o d ifica ­ d o , p e ro se fo rm u la u n a ad v erten cia segú n la c u a l su s s ín to m a s n o s o n v o ­ lu n ta rio s p ro p ia m e n te d ic h o ; ta m b ié n los c rite rio s re v is a d o s lo s d efin en d e m a n e r a m á s e x a c t a c o m o “p ro d u c id o s o fin g id o s in te n c io n a lm e n te ”.

Bibliografía: Dupré, E., Pathologie de l’imagination et de l’émotivité, París, Payot, 1925. Kraepelin, E., Les paraphrénies, versión en francés en Ornicar, Analytica, París, vol. 19, 1980.

inestabilidad

(al., Unbestándigkeit; fr., instabilité, in., instability).

Definición histórica: Desde 1897, Bourneville había descrito en los niños

que presentan un ligero retraso mental una inestabilidad caracterizada por una extrema movilidad física e intelectual. El año siguiente Kraepelin clasificó a los psicópatas inestables adultos dentro de las personalidades patológicas*. En 1933 Sante de Sanctis restringió el campo de la inesta­ bilidad a la infancia y a la prepubertad. Se definió entonces como “una incapacidad para conservar una actitud, para fijar su atención, para continuar la misma acción, sostener un ritmo regular, reaccionar de manera constante y perseverar en una empresa” (G. Heuyer). El nivel intelectual de los niños inestables es normal en la mayoría de los casos, mientras' que existe un retraso del desarrollo motor sin otro retraso específico del desarrollo*, en particular de la palabra. De esta manera, en general los autores de lengua francesa consideran la inestabilidad psicomotriz como un síndrome no específico caracterizado por la lesión de una función, que no se puede relacionar con una entidad patológica única, ni atribuir a fortiori a una etiopatogenia precisa. No obstante, consideran que si la inestabilidad psicomotriz se atenúa o desaparece antes de la pubertad en la mayoría de los casos, puede evolucionar en la edad adulta hacia el desequilibrio* psíquico. Por otro lado, desde los años sesenta, los autores de lengua inglesa tienden a hacer del síndrome del niño hiperkinético o hiperactivo una entidad autónoma, que sería provocada por un modo particular de funcionamiento cerebral de origen lesional para unos (minimal brain damage ), funcional ( minimal cerebral disorder or dysfonction ) para otros, y generador de una disminución de la atención. Estas diferentes concepciones se manifiestan claramente en el lugar que se le da a este síndrome dentro de las clasificaciones aquí comparadas.

in s e r m : La categoría 11 Personalidades y caracteres patológicos com­ prende la rúbrica .0 estados de desequilibrio mental: clasificar aquí a los sujetos caracterizados esencialmente por su inestabilidad. La categoría 15 Trastornos aislados no clasificables en otra parte, comprende: .3 tics y otros trastornos psicomotores. El proyecto de clasificación francesa de los trastornos mentales del niño, presentado en octubre de 1986, propone incluir dentro de la sexta de sus categorías clínicas básicas codificadas en el Eje I Trastornos de las funciones instrumentales, dos rúbricas: 6.07 hipernesia, Inestabili­ dad, y 6.08 retraso psicomotor. C IE 9 : Existe una categoría aparte, 3 1 4 Síndrome de inestabilidad de la infancia (síndrome hiperkinético de la infancia ), definida esencialmente por la débil capacidad de atención. Se admite la existencia de una inestabilidad sintomática de otro trastorno. Las tres rúbricas delimitan los problemas planteados por la inestabilidad: .0 perturbación simple de la actividad y de la atención (se trata pues de la inestabilidad aislada); .1 inestabilidad con retraso del desarrollo (este retraso se considera como una asociación); .2 trastornos de la conducta ligados a la inesta­ bilidad (los trastornos de la conducta parecen ser la consecuencia de la inestabilidad). El problema de la inestabilidad y de los trastornos de la con­ ducta queda reducido a la infancia. La categoría 315 Retrasos específicos del desarrollo, comprende la rúbrica retraso específico de la motricidad. CIE-PROY-REV: Se propone sustituir esta última rúbrica por F 82 Trastorno específico de la función motriz, que comprende el síndrome del niño torpe, dispraxia del desarrollo, ciertos casos de disfunción cerebral mínima a propósito de la cual se observa que “este término no se recomienda en razón de sus acepciones múltiples y contradictorias”. DSM-Ill: Dentro de la categoría Trastornos de la prim era y segunda infancia o de la adolescencia, figura el trastorno deficitario de la atención. Esta denominación reemplaza las otras, numerosas, que se utilizaron anteriormente: reacción hiperkinética de la infancia, síndrome de hiperactividad del niño, lesión cerebral mínima, disfuncionamiento cerebral mínimo y disfuncionamiento cerebral menor. Se observa que si “los excesos de actividad motriz disminuyen con frecuencia en la adolescen­ cia, las dificultades de atención persisten frecuentemente”. El trastorno está dividido en dos grupos: 314.01 trastorno deficitario de la atención con hiperactividad, caracterizado por la falta de atención, la impulsivi­ dad y la hiperactividad, y 314.00 sin hiperactividad. Existe finalmente

un 314.80 tipo residual, que correspondería al desequilibrio*. La perso­ nalidad antisocial se considera una complicación posible. Se subraya la frecuencia de los trastornos específicos del desarrollo codificados sobre el Eje II y la rareza de los trastornos neurológicos identificables codifi­ cados sobre el Eje III. DSM-III-R: Este capítulo se ha modificado profundamente. En efecto, el 314 Trastorno deficitario de la atención está reagrupado con el 3 1 2 Trastorno de las conductas y el 313 Trastorno evitamiento (anteriormente clasificado dentro de los Trastornos ansiosos) para formar una rúbrica nueva, la de los Trastornos disruptivos del comportamiento. La lista de los síntomas del trastorno ahora llamado attcnticn-deficit hyperactivity disorder (ADHD) ahí queda precisada. La división en dos subgrupos se considera errónea y se suprime el trastorno deficitario de la atención sin hiperactividad. Se introduce, en cambio, el trastorno deficitario de la atención indiferenciado, para los estados en los que existen trastornos de la atención no sintomá­ ticos de otro trastorno, como un retraso mental*, o de la ADHD propiamente dicha. Finalmente, se confirma que la hiperactividad persiste frecuente­ mente en el adulto, demostrando que la afirmación hecha en el DSM-III de que esos signos no están presentes largo tiempo es inexacta. Se considera entonces que existe un estado residual de la ADHD. Éste sería pues el equivalente de nuestro desequilibrio*.

infancia y adolescencia (trastornos mentales de la) Definición histórica: El lugar que ocupan los trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia refleja la concepción que se tiene de ellos. A veces se separan en su conjunto de los del adulto para formar una rama aparte de la psicopatología; se considera entonces que la edad de aparición basta para darles una especificidad y características propias, y se esfuerzan por definirlos según criterios que no hacen referencia a los considerados para los adultos; si el mismo término se utiliza para designar trastornos homólogos, el simple agregado del calificativo “infantil” bastará para indicar que se trata de estados radicalmente diferentes y se comprenderá, por ejemplo, que el autismo* infantil no es la manifestación en un niño de ese fenómeno tal como se le observa en el adulto, sino una cosa diferente. Esta diferencia tiené que ver, de manera general, con que el primer efecto de la aparición de un trastorno mental cualquiera en un sujeto en proceso de desarrollo, será detener, impedir o perturbar este

desarrollo totalmente o en parte. No es pues sorprendente que los prime­ ros trastornos identificados y reconocidos como específicos de la infancia hayan sido los estados de retraso o retardo mental*. El otro obstáculo para establecer una correspondencia entre tal o cual trastorno del niño y sus homólogos en el adulto, es la ausencia de continuidad entre ellos: una psicosis infantil podrá evolucionar de muchas maneras pero nunca pre­ sentará en la edad adulta un cuadro comparable al provocado por la eclosión de una psicosis en esta edad de la vida. Dentro de esta perspectiva la clasificación se hará en relación con la descripción hecha del desarrollo normal; con todo rigor, para cada uno de los estados y para cada una de las funciones debería corresponder uno o varios trastornos precisos; se deberían encontrar tantos capítulos como periodos discemibles en el crecimiento y se debería ver de esta manera una definición de los trastor­ nos de la primera edad, de la segunda infancia, de la pubertad, etc. La adolescencia en particular merecería un capítulo aparte, diferente a la vez de los dedicados a los trastornos mentales de la infancia y de la edad adulta. Si este periodo transitorio ha sido reconocido tardíamente como una de las edades de la vida, algunos de los trastornos mentales que le son propios, los más graves, han sido reconocidos, como lo muestra la etimo­ logía de hebefrenia* o de heboidofrenia*, incluso si esas entidades se encon­ traron más tarde relacionadas con las psicosis del adulto. Es sin duda la dificultad extrema encontrada para poder establecer una correspondencia entre los trastornos mentales observados en las diferentes edades y las per­ turbaciones del desarrollo que serian su causa, lo que llevó al otro sistema de clasificación, aquel en el cual los trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia figuran dentro del capítulo correspondiente de la patología adulta, salvo aquellos en los que el retardo mental es prevalente. INSERM: No hay capítulo reservado para los trastornos de la infancia y de la adolescencia. En 02 Esquizofrenias crónicas, se encuentra .1 forma hebefrénica, .6 heboidofrénica, .8 autismo* infantil y otras formas de psicosis infantil precoz. En 10 Neurosis y estados neuróticos, los trastornos reactivos del niño deben clasificarse en .6 y .7; la neurosis de abandono en .7. En 15 Trastornos aislados no clasificables en otra parte: .0 tartamudeo, .1 dislexia, disortografía y otros trastornos del aprendizaje escolar, .2 tras­ tornos aislados de la palabra o del lenguaje, .3 tics y otros trastornos psicomotores, .5 anorexia* y otros trastornos de las conductas alimenta­ rias, .6 enuresis. De 16 a 19, debilidad mental y estados de retraso.

En octubre de 1986 se propuso una clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente codificado sobre dos ejes. El Eje I: Categorías clínicas básicas comprende nueve rúbricas: 1) psico­ sis, 2) trastornos neuróticos, 3) patologías de la personalidad, 4) trastor­ nos reactivos, 5) deficiencias mentales, 6) trastornos de las funciones instrumentales, 7) trastornos ligados al uso de drogas y de alcohol, 8) trastornos de expresión somática, 9) variaciones de lo normal. El Eje II: Factores asociados o anteriores, eventualmente etiológicos, comprende dos rúbricas: 1) factor orgánico y 2) factores y condiciones ambientales. Cit9: No hay aquí capítulo que reagrupe el conjunto de estos tras­ tornos. Las 299 Psicosis específicas de la infancia figuran dentro de la cate­ goría Psicosis: la 295.1 forma hebefrénica (cuya iniciación ocurre entre los 15 y los 25 años), figura dentro de las psicosis esquizofrénicas. Entre los 307 Síntomas o trastornos especiales no clasificados en otra parte, se encuentran: .0 tartamudez, .1 anorexia* mental, .2 tics, .3 movi­ mientos estereotipados, .5 trastornos de alimentación, .6 enuresis, .7 encopresis. Por el contrario, existen las rúbricas 313 Trastornos de la afectividad específicos de la infancia y de la adolescencia. 314 Síndrome de inestabilidad* de la infancia, 315 Retrasos específicos del desarrollo*, 317 Retraso mental ligero, 318 Otro retardo mental de nivel precisado, 319 Re­ traso mental de nivel no precisado. CIE-PROY-REV: Se propone introducir dos nuevas categorías corres­ pondientes a los trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia: la primera es la de los F 80-F 85; Trastornos del comportamiento, la segunda la de los F 90-F 95 Trastornos emocionales y comportamentales que aparecen habitualmente en la infancia. DSM-III: La sección inaugural de esta clasificación es la de los Tras­ tornos que aparecen habitualmente en la primera y segunda infancia o en la adolescencia. La dificultad para delimitarla se subraya desde el princi­ pio: “No existe aquí edad límite arbitraria que defina a la infancia y la adolescencia, y esta sección incluye trastornos característicos de adoles­ centes mayores, como el trastorno de la identidad, que puede aparecer sólo en el adulto joven”. No obstante se recomienda contemplar inicial­ mente, cuando se deba establecer un diagnóstico en un sujeto en estas edades, los diagnósticos incluidos dentro de esta sección y no plantear los correspondientes a otras secciones más que en el caso de no encontrar aquí uno apropiado. Los trastornos se reparten en cinco clases según el sector perturbado de manera predominante:

1) Intelectual = retraso mental*. 2) Comportamiento (manifiesto). Trastorno deficitario de la aten­ ción. Trastorno de las conductas. 3) Emocional. Trastornos ansiosos de la infancia o de la adolescen­ cia. Otros trastornos de la primera y segunda infancias, o de la adoles­ cencia. 4) Físico. Trastornos de la alimentación. Movimientos estereotipa­ dos. Otros trastornos con manifestaciones físicas. 5) Desarrollo. Trastornos generales del desarrollo. Trastornos espe­ cíficos del desarrollo. DSM-III-R: La arquitectura de esta sección se modifica por el reagrupamiento del retraso mental* con los trastornos específicos del desarro­ llo y los trastornos generales del comportamiento dentro de una rúbrica nueva: Trastornos del desarrollo, ahora codificados sobre el Eje II. El sonambulismo y los terrores nocturnos se clasifican ahora con los trastornos del sueño, pues ya no se considera la edad de aparición como criterio esencial. Bibliografía: Kreisler, L., “Problémes spécifiques de classification en psychiatrie dans le premier age. Propositions nosographiques nouvelles”, C onf psych., vol. 24, 1984, pp. 221-250. Mises, R., j. Fortineau et a l, “Vers une classification frangaise des troubles mentaux de l’enfant et de ladolescent”, Inf. psych., vol. 63, marzo de 1987, pp. 289-302.

interpretación (delirio de) (o delirio de referencia) ( a l ., Deutung, Beziehungswahn; fr., delire d’interprétation\ in., interpretation, delusion o f reference). Definición histórica: Si la palabra interpretación se emplea en todas las grandes lenguas occidentales en el sentido psicoanalítico -separación del sentido latente de un material psicológico—, sólo se emplea en francés para designar un fenómeno psicopatológico singular, la interpretación delirante. Sérieux y Capgras la definieron de la siguiente manera:

e s u n r a z o n a m ie n to fa ls o q u e tie n e c o m o p u n to d e p a rtid a u n a s e n s a c ió n re a l, u n h e c h o e x a c to , e l cu a l, e n v irtu d d e a s o c ia c io n e s d e id e a s lig a d a s a la s te n d e n c ia s , a la a fectiv id a d , to m a , c o n la ay u d a d e in d u c c io n e s o de

d e d u c c io n e s e r r ó n e a s , u n a s ig n ific a c ió n p e r s o n a l p a r a el e n fe rm o , im p u l­ sa d o in v e n c ib le m e n te a r e la c io n a r to d o c o n él.

La interpretación delirante se distingue de la alucinación y de la ilusión, que son trastornos sensoriales: la primera es una percepción sin objeto, la segunda una percepción inadecuada de su tema... limitamos este término de ilusión al error de los sentidos, pues se ha designado a veces a la interpretación con el nombre de “ilusión mental”... La interpretación delirante difiere de la idea delirante, concepción imaginaria, creada totalmente, o por lo menos no deducida de un hecho observado. Como lo dice Régis, la primera tiene un punto de partida exacto, la segunda es errónea hasta en sus cimientos: “la interpretación delirante es en cierta manera a la idea delirante, lo que la ilusión es a la alucinación”. La distinción entre la interpretación, la alucinación y la idea delirante es fundamental. Comienza con la descripción hecha por Wemicke del delirio de referencia (Beziehungswahn). La revisión que hizo Kraepelin de la sexta y séptima ediciones de su tratado fue decisiva. Reservó el término de paranoia* a un grupo de casos que describió así: la e n fe r m e d a d c o m ie n z a p o r u n p e r io d o d e in c u b a c ió n , h a b itu a lm e n te m uy la rg o . D e s p u é s a p a re c e n la s in te rp r e ta c io n e s d e lira n te s q u e c o n s titu y e n el s ín to m a p re d o m in a n te , la s id e a s d e p e r s e c u c ió n y d e g ra n d e z a . E n g e n e ra l la s a lu c in a c io n e s s o n ra r a s [...] lo s p s e u d o r r e c u e r d o s tie n e n u n p a p e l b a s ta n te im p o rta n te y c o n trib u y e n a la c re a c ió n d e u n d e lirio re tro sp e c tiv o [...] la m a r c h a d e la a fe c c ió n es m u y le n ta ; la in te lig e n c ia p e r m a n e c e in ta cta h a s ta u n a e d a d av a n z a d a .

Si en esta definición las interpretaciones son consideradas como el síntoma esencial, el análisis de sus características y de su papel como mecanismo generador del delirio no está hecho. Sérieux y Capgras estiman que su importancia es tal que justifica individualizar en el seno de las psicosis paranoicas una forma particular, el delirio de interpreta­ ción, que es u n a p s ic o s is s is te m a tiz a d a c r ó n ic a c a ra c te r iz a d a p o r: 1) la m u ltip lic id a d y la o r g a n iz a c ió n d e in te rp r e ta c io n e s d e lira n te s; 2 ) la a u s e n c ia o la p e n u ria d e a lu c in a c io n e s , su c o n tin g e n c ia ; 3 ) la p e r s is te n c ia d e la lu c id e z y d e la a c tiv id a d p s íq u ic a ; 4) la e v o lu c ió n p o r e x te n s ió n p ro g re s iv a d e la s in te rp r e ­ ta c io n e s ; 5 ) la in c u r a b ilid a d s in d e m e n c ia term in a l.

Si los argumentos clínicos son rigurosos, los obtenidos de la etiología reflejan la dificultad de todos los autores de esta época. Sérieux y Capgras concluyen de manera contradictoria que esta psicosis funcional es resultado de una predisposición psicopática. La comparación entre el delirio de interpretación tal como ellos lo conciben y la paranoia en el sen­ tido de Kraepelin muestra que la única diferencia consiste en la preemi­ nencia otorgada a la interpretación en la génesis y la evolución del de­ lirio. Las ideas delirantes engendradas son variadas (persecución, gran­ deza, celos*, erótica, mística*, hipocondriaca, autoacusación) puesto que no son sino reacciones* que dependen de la personalidad anterior. Freud, quien emplea la misma palabra para designar la interpreta­ ción psicoanalítica y la interpretación del paranoico, analizó la metapsicología de la segunda: lo s p a r a n o ic o s p re s e n ta n e n su a c titu d e s te ra s g o s o rp r e n d e n te [...] q u e c o n c e d e n la m á s g ra n d e im p o rta n c ia a l o s d e ta lle s m á s in s ig n ific a n te s [...] q u e o b s e r v a n e n la c o n d u c ta de lo s o tro s : in te rp r e ta n e s to s d e ta lle s y o b tie n e n d e e llo s c o n c lu s io n e s d e u n a g ra n a m p litu d [...] S e h a d a d o e l n o m b r e d e “m a n ia d e la s r e la c io n e s ” a e s ta in te r p r e ta c ió n de m a n ife s ta c io ­ n e s in s ig n ific a n te s y a c c id e n ta le s.

Para Freud interpretación paranoica y delirio de referencia son pues equivalentes. E l p a r a n o ic o re h ú s a to d o e le m e n to a c c id e n ta l a la s m a n ife s ta c io n e s p s íq u i­ c a s d e lo s o tro s. T o d o lo q u e é l o b se rv a e n lo s o tro s e s sig n ific a tiv o , e s d e c ir su s c e p tib le d e in te rp r e ta c ió n [...] p ro y e c ta p r o b a b le m e n te e n la v id a p s íq u i­ c a d e lo s d e m á s lo q u e e x is te e n su p r o p ia v id a e n el e sta d o in c o n s c ie n te [...] e l p a r a n o ic o tien e p u e s , e n c ie rta m e d id a , ra z ó n : v e alg o q u e e s c a p a al h o m b r e n o r m a l [...] p e r o l o q u e le q u ita a su c o n o c im ie n to to d o v a lo r e s la e x te n s ió n a lo s d e m á s d el e sta d o d e c o s a s q u e s ó lo e s r e a l e n a q u e llo q u e c o n c ie r n e a s í m ism o .

La convicción delirante proviene, pues, del inconsciente del paranoico de la misma manera que los errores de juicio no patológicos, con la sola diferencia, de importancia por cierto, de que ignora que tal es la fuente de su certeza. Al proyectarse por la interpretación en el inconsciente de los otros, ignora el suyo propio. La interpretación paranoica aparece en la concepción freudiana como un fenómeno sui gcneris, explicable solamente por el juego de la psicopatología del inconsciente.

Ey se opuso a esta perspectiva. Para él, la d e fin ic ió n d e la ilu sió n , q u e la in clu y e c o m o fe n ó m e n o p a to ló g ic o d e n tro de la s a lu c in a c io n e s , p u e d e serv ir de m o d e lo p a ra la c la s if ic a c ió n d e h e c h o s o a c to s d e in te r p r e ta c ió n , d esd e la s e m p re s a s d el c o n o c im ie n to c ie n tífic o ( h ip ó te s is ) o d el d e s c u b rim ie n to d el se n tid o la te n te ( in te r p r e ta c ió n p s ic o a ­ n a lític a ), h a s ta la s in fe re n c ia s d e u n p re c e p to e x a c to a u n c o n c e p to e rr ó n e o (D r o m a r d ) ta n c o m u n e s e n la v id a c o tid ia n a d e to d o s l o s h o m b re s . L a in te r p r e ta c ió n p a to ló g ic a e n ta n to a c to d e d e fo r m a c ió n d el se n tid o d el ca m p o p e rc e p tiv o o d e u n ju i c i o a p lic a d o a u n a s itu a c ió n o a re la c io n e s in te rs u b je tiv a s ( s e n tim ie n to s ) es, p o r s u s c a r a c te r ís tic a s d e in c o e rc ib ilid a d , la in c o rre g ib ilid a d , y d e p ro d u c c ió n a u tó c to n a p s e u d o d e lira n te , u n a a lu c i­ n a c ió n d e lira n te d e tip o n o é tic o -a fe ctiv o (Z w á g líe d rig k e it) s e g ú n K. S c h n e id e r, q u ie n q u e ría in d ic a r c o n e s to la a p a rie n c ia d e f a ls a s ín te s is d ed u ctiv a d e e s te fe n ó m e n o fu n d a m e n ta l p o r el c o n o c im ie n to d e lira n te .

Las alucinaciones noético-afectivas no son fenómenos puros. “Mez­ clan inextricablemente ilusiones, interpretaciones y creencias deliran­ tes”. Ey considera pues imposible distinguir, únicamente por el predo­ minio de las interpretaciones, un delirio que constituiría una entidad autónoma en el seno de las psicosis delirantes crónicas. INSERM: La categoría 03 Delirios crónicos, comprende la rúbrica .0 delirios crónicos paranoicos, en donde figuran el delirio paranoico, el delirio interpretativo y la paranoia sensitiva. CIE9: Si a propósito de la 2 9 7 .1 paranoia, se indica que el delirio se desarrolla sin alucinaciones concomitantes, no se mencionan las inter­ pretaciones como contribuyentes de este desarrollo. DSM-III: La interpretación no figura en el glosario. Se encuentra definida la idea delirante de referencia. Se distingue de la simple idea de referencia, que es “defendida con menor firmeza”. No se encuentran estas ideas delirantes de referencia entre los criterios diagnósticos del trastorno paranoico o de la 297.10 paranoia, en tanto que figuran ahí las ideas delirantes de persecución y los celos* delirantes. Bibliografía: Ey, H., Traite des hallucinations, París, Masson, 1973, t. II. Freud, S., Psychopathologie de la vie quotidienne (1904), versión en francés de Payot, París, 1953. P. SérieuxyJ. Capgras, Les folies raisonnantes. Le delire d ’interpretation, París, Félix Alean, 1909, reimpreso por Lafitte, Marsella, 1982.

involutiva (melancolía)

(fr., mélancolie d ’involution; in., involutional

melancholia). Definición histórica: Las deudas de Kraepelin en cuanto al sitio exacto de esta entidad, que él mismo había descrito, muestran que su nosología no es ese sistema clasificatorio rígido que se dice, sino un esfuerzo por resolver los problemas psicopatológicos que se plantean siempre. Se trata en este caso de determinar a qué corresponde un cuadro perfecta­ mente caracterizado en el plano clínico:

• Aparición en el presenium, más frecuentemente en la mujer, de una depresión, en un sujeto que no había tenido hasta entonces ningún acceso de este tipo, ni a fortiori accesos maniacos. • Las particularidades sintomáticas de este estado depresivo son: agitación más que inhibición, ansiedad intensa, frecuencia de preocupaciones hipocondriacas y de ideas delirantes de culpabi­ lidad o de ruina que pueden tomar la forma de un síndrome de Cotard; evolución hacia la cronicidad. • Ausencia de antecedentes familiares similares tan claros como en la melancolía de la psicosis circular; antecedentes personales que revelan que la personalidad anterior es del tipo que calificamos como obsesivo, lo que no había escapado a Cotard (1891): “su estado enfermizo, su delirio de humildad no contrastan de manera absoluta con su manera de ser anterior, y no son sino la exagera­ ción enfermiza”. • Casi siempre existe una causa desencadenante aparente, psicoló­ gica u orgánica, de uno o varios acontecimientos que marcan esta etapa de la vida. A partir de esto se comprende la incertidumbre: ¿se trata de una forma particular de melancolía, y la evolución sólo juega entonces el efecto patoplástico que le fija la ley de la edad, y no la acción patogénica, o es por el contrario una depresión sintomática de una de las perturbaciones biopsicosociales que marcan esta etapa de la existencia? En nuestros días el problema parece haber sido resuelto por la introducción de la noción de depresión “unipolar”: s i se c o m p a r a n la s c a ra c te r ís tic a s de lo s m is m o s s u je to s q u e p r e s e n ta n u n a d e p re s ió n u n ip o la r d e in ic ia c ió n p re c o z c o n el cu r s o d e lo s e p is o d io s q u e s o b r e v ie n e n e n e d a d e s d iferen te s [...[ se c o n s ta ta u n a m o d ific a c ió n

d e la sin to m a to lo g ía , y lo s s ín to m a s q u e se v u elv en m á s fre c u e n te s co m o e fe c to p a to p lá s tic o d e la e d a d s o n p re c is a m e n te lo s q u e se c o n s id e r a n c o m o c a r a c te r ís tic o s d e la d e p re s ió n in v o lu tiv a. D e m a n e ra c o m p le m e n ­ ta ria , si s e c o m p a r a n , a e d a d e s ig u ales e n el m o m e n to d el e x a m e n , la s d e p re s io n e s u n ip o la re s d e in ic ia c ió n p re c o z y la s d e p re s io n e s in v o lu tiv a s, n o se e n c u e n tr a n in g u n a d ife re n cia sig n ifica tiv a . A d em á s, n o e x iste d ife re n c ia e n la ca rg a g e n é tic a en tre la s d e p re s io n e s u n ip o la r e s d e in ic ia c ió n p re c o z y la d e p r e s ió n in v o lu tiv a (P ic h o t).

Tal vez el problema sólo ha sido desplazado puesto que la noción misma de depresión unipolar modifica la coherencia interna de la psicosis maniaco depresiva que reposa sobre la bipolaridad. En todo caso, esto no nos da una respuesta satisfactoria a lo que sigue siendo el hecho clínico esencial: ¿por qué unos sujetos que no han sufrido hasta entonces accesos de depresión son atacados tardíamente? Por otra parte, el acceso depresivo puede tomar en la persona vieja una forma diferente a la melancolía involutiva, la de la “pseudodemencia”: ya no son los tras­ tornos del humor los que quedan en un primer plano sino los trastornos cognoscitivos (desorientación, trastornos de la memoria, dificultades de concentración, pérdida de interés por las actividades habituales), los que plantean un difícil diagnóstico diferencial con las demencias y con las reacciones depresivas a las enfermedades neurológicas tales como la de Parkinson*. El problema de los estados depresivos en las personas de edad aparece finalmente mucho más complejo que lo que deja creer la melancolía involutiva de Kraepelin, en tanto que es uno de los terrenos en los que la conducta terapéutica que de él se desprende será determi­ nante para el pronóstico. INSERM La melancolía involutiva figura en la rúbrica .3 de la categoría 02 Psicosis maniacas y depresivas.

CIE9: La categoría 296 comprende la rúbrica . 1 psicosis maniaco de­ presiva, forma depresiva, cuya definición aparece como un compromiso entre la de la melancolía involutiva y la de la depresión monopolar, considerada a su vez como una psicosis maniaco depresiva no circular. Además, entre los sinónimos aparecen la depresión unipolar y la melan­ colía involutiva. Dentro de la categoría 290, la .2 demencia senil, forma depresiva o delirante, se define como una fo rm a d e d e m e n c ia s e n il c a ra c te r iz a d a p o r su e v o lu c ió n p ro g re siv a e n u n a e d a d m u y a v a n z a d a y e n la c u a l e x is te n id eas d e lira n te s y a lu c in a c io n e s de

contenido depresivo, som ático y de persecución. Los trastornos del ciclo sueño/vigilia y las preocupaciones en relación con los m uertos pueden ser c o n frecuencia particularm ente notorios. N o s e m e n c io n a n la s p s e u d o d e m e n c ia s n i s iq u ie ra c o m o d ia g n ó s tic o d e e x c lu s ió n d e e s ta fo rm a. CIE-PROY-REV: E l p ro b le m a n o s e c o n te m p la . DSM-III: L a m e la n c o lía in v olu tiva n i siq u iera se m e n c io n a . E l c u a d ro c lín ic o c o rre s p o n d ie n te d eb e s e r cla sifica d o d e n tro d e los Trastornos afectivos m ay ores e n 2 9 6 . 2 x d e p re sió n m a y o r, e p iso d io aislad o o .3 re c u ­ r r e n te ( c o m o se sab e, este m a n u a l em p le a el té rm in o b ip o la r p e ro n o su c o n tra p a rte u n ip o la r). L a m a y o r p a rte d e lo s s ín to m a s d e la m e la n co lía in v o lu tiv a se e n cu e n tra n en la lista d e lo s crite rio s d ia g n ó s tico s, p e ro n o to m a n u n v a lo r p a rticu la r p o r la e d a d d el e n fe rm o e n el q u e se o b se rv a n , s a lv o a p ro p ó s ito d e las c a ra c te rís tic a s a s o c ia d a s . D e sd e e ste á n g u lo , el d ia g n ó s tic o d e “p s e u d o d e m e n c ia ” se e s tu d ia m in u cio sa m e n te . E n los sujetos viejos algunos síntom as com o la desorientación, la pérdida de la m em oria y la distracción pueden evocar el diagnóstico de dem encia. La pérdida de interés o de p lacer en las actividades usuales corre el riesgo de ser tom ado p or apatía, y las dificultades de con cen tración , p or falta de atención. E stos síntom as h acen particularm ente difícil el diagnóstico dife­ ren cial de la pseudodem encia (ocasion ada p or la depresión) y de la d em encia verdadera (trastorno orgánico cerebral). D e h e c h o , e n el c a p ítu lo d e d ia g n ó s tic o d ife re n c ia l, y s in q u e se h a g a a lu s ió n a la e d a d d e a p a ric ió n d e l c u a d r o , le e m o s: L a depresión es inicialm ente un trastorno de la afectividad. Todos los déficit cognoscitivos observados pueden considerarse com o secundarios a los trastorn os afectivos. E n efecto, el individuo que presenta u n a depresión tiene habitualm ente funciones cognoscitivas que p erm anecen intactas, si es suficientem ente m otivado para participar en su evaluación [...] la historia clínica tam bién ayuda a distinguir estos dos diagnósticos. En la pseudode­ m en cia depresiva, frecuentem ente el principio puede fecharse co n precisión y los síntom as p rogresan más rápidam ente que en la verdadera dem encia. A dem ás, pueden existir antecedentes de enferm edad mental. Las pruebas que valoran el estado m ental pueden objetivar, en el caso de las pseudode­ m en cias, fluctuaciones considerables de los resultados [...] en ausencia de la in dicación de un factor etiológico orgánico específico evidente, y si las características que h acen p en sar en un episodio depresivo m ayor son tan

c la ra s c o m o la s q u e h a b la n e n fav o r d e u n a d e m e n c ia , e s p r e fe r ib le h a c e r e l d ia g n ó s tic o d e e p iso d io d e p re siv o m a y o r y c o n s id e r a r lo s e le m e n to s e n fa v o r d e u n a d e m e n c ia c o m o se c u n d a rio s a la d e p re s ió n . U n e n sa y o te ra p é u tic o c o n u n a n tid e p re siv o o c o n te ra p ia e le c tro c o n v u ls iv a [...] p u e d e c o n trib u ir a a c la ra r el d ia g n ó stic o .

Esta larga cita muestra que parece difícil reducir la singularidad del aspecto clínico que pueden tomar los estados depresivos en los sujetos viejos a una característica asociada. DSM-III-R: El argumento diagnóstico de la prueba terapéutica se reto­ ma de la misma manera en esta discusión. En caso de fracaso, se consi­ dera la hipótesis de una “demencia con depresión”, noción que parece vecina de la de melancolía involutiva.

K Korsakov (psicosis de) Definición histórica: Al describir en 1887 el síndrome que lleva su nombre, Korsakov dio el ejemplo único de una enfermedad mental que correspon­ día exactamente al modelo teórico predominante en el siglo XIX: el de una psicosis* en el sentido original del término, es decir, manifestaciones psíquicas características determinadas por una neurosis*, en el sentido de una lesión neurológica que en este caso sería la polineuritis. La constata­ ción hecha desde un principio de que este síndrome se observa muy frecuentemente en el curso del alcoholismo* crónico, pero que también puede ser a causa de otras etiologías, planteó la cuestión de saber si se debe basar su taxonomía sobre la psicopatología o sobre la patogenia. En el primer caso la tríada psíquica (amnesia de fijación, fabulación compen­ sadora y falsos reconocimientos, desorientación témporo-espacial) hace que se clasifique a la psicosis de Korsakov dentro de las confusiones* crónicas. Esto es lo que hizo Ey, quien retomó las tres grandes formas clínicas consideradas por Gilbert Ballet: delirante de tipo onírico, confusional y amnésica (correspondiente a la Amnestische Symptomen-Komplex de la escuela alemana). En el segundo caso, es decir la patogenia, el síndrome de Korsakov será clasificado en el capítulo de la patología correspondiente a los factores orgánicos involucrados. El papel atribuido a la carencia tiamínica permite aproximamos a la encefalopatía descrita por Gayet (1874) y después por Wemicke con el nombre de “polioencefalopatía superior aguda hemorrágica”. No obstante, la importancia dada a partir de los trabajos de Grunthal (1939) y de Ewald (1940) a las lesiones de los cuerpos mamilares en los trastornos mnésicos de la psicosis de Korsakov conduce a definirla por la lesión de las estructuras diencefálicas e hipocámpicas que la neurofisiología de la memoria toma en cuenta. El modelo organicista simple se transformó en un modelo eitopatogénico complejo.

INSERM: La categoría 0 5 Psicosis alcohólicas comprende el .2 síndrome alcohólico de Korsakov (por lo demás no se encuentra, como era de esperarse, alguna mención del síndrome no alcohólico de Korsakov; el .1 estado delirante crónico de origen alcohólico (alucinosis de los bebedores...); y .4 otras encefalopatías alcohólicas. El síndrome de Gayet-Wernicke no se cita explícitamente. CIE9: Entre las psicosis alcohólicas figura la 2 9 . 1 psicosis alcohólica de Korsakov, de la que se dice: “este síndrome está acompañado habitualmente de una polineuritis y puede estar asociado a una encefa­ lopatía de Wemicke”. Ésta está clasificada al mismo tiempo en 2 6 5 . 0 Beriberi (capítulo III: Enfermedades de la nutrición y del metabolismo) y en 3 3 1 . 7 degeneración cerebral, que acompaña a otras enfermedades clasificadas en otra parte (capítulo VI: Enfermedades del sistema nervio­ so). Las relaciones entre la psicosis de Korsakov y la encefalopatía de Wemicke se consideran pues como una asociación. Psicosis polineurítica alcohólica se da como sinónimo de psicosis de Korsakov. Sin que se emplee el término se describe la alucinosis de los bebedores en 2 9 1 . 3 otros estados alucinatorios alcohólicos. Dentro de la categoría Otros estados psicóticos orgánicos (crónicos) se encuentra 2 4 4 . 0 psicosis o sín­ drome no alcohólico de Korsakov, del que solamente se dice “síndromes descritos en 2 9 1 .1 (pero no ocasionados por el alcohol)”. CIE-PROY-REV: La psicosis de Korsakov ha sido sustituida por: síndro­ me amnésico orgánico. DSM-III: Entre las seis categorías descritas de síndromes cerebrales orgánicos* una la constituyen el Síndrome amnésico y el Estado alucinatorio orgánico. La característica esencial del primero es “un déficit de la memoria a corto y mediano término que sobreviene en ausencia de trastornos de la conciencia [...] La ‘memoria inmediata’ [...] no está alterada en el síndrome amnésico”. L a d e s o r ie n ta c ió n y la c o n fa b u la c ió n c o m p e n s a d o ra só lo se c ita n e n tr e las c a r a c te r ís tic a s a s o c ia d a s . E l d ia g n ó s tic o n o se h a c e “si el d é fic it m n é s ic o so b r e v ie n e d e n tro de u n c o n te x to d e o s c u r e c im ie n to d e la c o n c ie n c ia ( d eliriu m ) [...] E l s ín d ro m e a m n é s ic o p u ed e r e s u lta r d e n o im p o rta q u é p r o c e s o p a to ló g ic o r e s p o n s a b le d e a lte r a c io n e s b ila te ra le s d e c ie rta s e stru c ­ tu ra s d ie n c e fá lic a s y te m p o ra le s m e d ia n a s (e s d e c ir lo s c u e rp o s m a m ila re s, e l fó rn ix y la s e s tru c tu ra s h ip o c á m p ic a s ) [...] L a fo rm a m á s fre cu e n te es a q u e lla lig a d a a u n d é fic it e n tia m in a y a u n a in g e s tió n c r ó n ic a d e a lc o h o l”. E l c a m b io d e d e n o m in a c ió n , a p a rte d e la v o lu n ta d re s u e lta m e n te a n tio n o ­ m á s tic a d e e ste m a n u a l, tie n d e a s e ñ a la r q u e p a ra él el s ín d ro m e ya n o fo rm a

p a rte d e la s c o n fu s io n e s * (o se a a q u í el deliríu m ). N o o b s ta n te , e n 2 9 1 .1 0 t r a s to r n o a m n é s ic o a lc o h ó lic o , se in d ic a q u e e ste tra s to r n o lig a d o a u n d é fic it d e tia m in a ta m b ié n se c o n o c e b a jo el n o m b r e d e s ín d ro m e de K o rs a k o v .

Esta etiología carencial se subraya de manera repetida como si ésta individualizara la psicosis de Korsakov dentro del seno de los trastornos amnésicos: e l tr a s to r n o a m n é s ic o a lc o h ó lic o sig u e fre c u e n te m e n te a u n e p is o d io ag u d o d e e n c e fa lo p a tía d e W e m ic k e [...] S i el sín d ro m e d e W e m ic k e se tra ta co n d o s is fu e rte s d e tia m in a , e l tra s to r n o a m n é s ic o a lc o h ó lic o p u e d e n o d esa ­ r r o lla r s e [...] e l tra s to r n o e s a p a re n te m e n te ra r o , ta l v e z p o r e l h e c h o d e q u e sis te m á tic a m e n te s e a d m in istra tia m in a d u ra n te lo s p e r io d o s d e d e s in to x i­ c a c ió n .

La encefalopatía de Wernicke (las enfermedades con nombre propio lo pierden en esta clasificación si son mentales y lo conservan si son neurológicas) se caracteriza por una confusión aguda, contrariamente al Korsakov que resulta de ella. La categoría en la que figura el trastorno amnésico alcohólico le asocia el 291.30 estado alucinatorio alcohólico, que corresponde a la alucinosis de los bebedores descrita también por Wemicke. DSM-III-R: La categorización de estos síndromes cerebrales orgánicos, así como su denominación de trastorno amnésico para la psicosis de Korsakov y de alucinosis alcohólica se mantiene sin cambio.

L latente (esquizofrenia) Definición histórica: La pregunta de si existe una esquizofrenia latente se planteó desde la constitución del grupo de las psicosis esquizofrénicas* por Bleuler, quien escribió en la parte de su obra consagrada a la descripción clínica de la forma simple: “hay también una esquizofrenia latente y creo verdaderamente que esta forma es la más frecuente”. Desgraciadamente no dijo cómo la concebía, pero se puede suponer que para él se trata de estados en los que existen los síntomas fundamentales: trastornos de la asociación, de la afectividad y autismo, sin que se manifiesten los síntomas accesorios que constituyen su expresión clínica aparente. Estos estados se asemejarían a la esquizoídia de Kretschmer, quien estableció una secuencia gradual que va de los esquizotímicos normales a los sujetos que sufren de psicosis esquizofrénica, pasando por las personalidades psicopáticas esquizoides sin demarcaciones cla­ ras entre estas categorías. Pero la noción de esquizoídia ha sido criticada, por ejemplo, por Bumke y Berze, que no ven en ella más que una forma atenuada de esquizofrenia, o por Kurt Schneider, quien estima que conviene diferenciar claramente psicosis y personalidad psicopática. Por su lado, Eugéne Minkowski asimiló la noción de esquizoídia a la de constitución morbosa de la escuela francesa. Estos últimos años la discusión se ha llevado hacia el terreno ético tras las descripción hecha por Snejnevski, de Moscú, de la esquizofrenia “larvada”, concepto que pa­ rece haber tenido gran dificultad para imponerse incluso entre los psiquiatras soviéticos de otras escuelas, y que ha sido condenado por los psiquiatras de los otros países por su utilización en los dictámenes periciales de disidentes políticos. INSERM: La personalidad esquizoide figura entre las 11.1 personali­ dades y caracteres patológicos. C IE 9 : Sobre la 2 9 5 . 5 esquizofrenia latente se dice:

que no es posible dar una descripción generalmente aceptable para este diagnóstico. Su utilización no se recomienda, pero la descripción siguiente se da para los que creen en su utilidad. Esta forma está caracterizada por un comportamiento excéntrico o ilógico con anomalías afectivas, lo que hace pensar en la esquizofrenia a pesar de que no existe ningún síntoma típico de ella en el presente o en el pasado. Es curioso que se proponga una definición para un diagnóstico cuyo empleo no se recomienda, y además no se comprende qué es eso que pueda hacer pensar en la esquizofrenia en ausencia de signos típicos presentes o pasados. Se indica finalmente que “bajo esta rúbrica deben clasificarse un cierto número de otras formas de esquizofrenia mal defini­ das”. La enumeración que sigue muestra que la esquizofrenia latente es un término de cajón utilizado para catalogar un conjunto abigarrado de estados que se quiere relacionar con la esquizofrenia sin poder establecer claramente cuáles serían las razones que lo justifiquen. Esta noción discutible se distingue claramente de la 301.2 personalidad esquizoide. CIE-PROY-REV: Se propone introducir una nueva rúbrica: F 21 Estados esquizotípicos, que comprendería al .0 trastorno esquizotípico (esquizo­ frenia latente) y a la . 1 esquizofrenia simple. Se considera que estos dos estados no responden a los criterios del diagnóstico de esquizofrenia (esto no quiere decir nada para la forma simple de la esquizofrenia carac­ terizada justamente por la existencia de signos descritos como funda­ mentales por Bleuler) pero que se relacionan con ella ya sea porque es evidente que se constituyen de la misma manera (aquí también esta evi­ dencia está lejos de ser contundente puesto que supone que sabemos cómo se constituye exactamente una psicosis esquizofrénica), o bien porque evolucionan a veces hasta la esquizofrenia. Estos estados esqui­ zofrénicos no serían finalmente otra cosa que ciertas “formas de inicia­ ción” clásicas de la esquizofrenia. DSM-III: En la categoría Trastornos de la personalidad (el Eje II), este manual distingue dos personalidades: 1) La 301.20 personalidad esquizoide, que se diferencia, antes de los 18 años, del 313.22 trastorno esquizoide de la infancia y de la ado­ lescencia, trastorno raro del que se dice que, no obstante, puede consti­ tuir -com o la esquizofrenia—una complicación. 2) La 301.22 personalidad esquizotípica, que se individualiza en razón de los argumentos que sugieren una relación entre estos trastornos y la existencia de antecedentes familiares de psicosis esquizofrénica. Ésta es una aparición dentro de la nosología del espectro de la esquizofrenia.

La descripción clínica de la personalidad esquizotípica sugiere un cuadro más perturbado que el de la personalidad esquizoide, una forma atenuada de la psicosis en la que pueden reconocerse las manifestacio­ nes clínicas de ésta, en ausencia de un desarrollo evolutivo, como potencialidades. Se trata sin duda de lo que Bleuler entendía por es­ quizofrenia latente. Finalmente, queriendo eliminar de la nosología esta noción, sin duda para evitar que pudieran ser considerados como en­ fermos mentales los sujetos que no presentan ningún signo manifiesto de psicosis, el DSM-III la ha reintroducido tal vez no como enfermedad sino en todo caso como una personalidad patológica designada por un calificativo (esquizotípico) nuevo, pero que sugiere -a l igual que aquel que quiere reemplazar—un parentesco con la esquizofrenia. DSM-III-R: Los dos trastornos de la personalidad, el esquizoide y el esquizotípico, ya no son diagnósticos de exclusión, de manera que en ciertos sujetos los dos pueden presentarse simultáneamente. Además, como se ha retirado de la clasificación el Trastorno esquizoide de la infancia y de la adolescencia es posible hablar de esquizoídia tanto en esas edades como en el adulto.

lim ítrofe (estado) (o fronterizo) derline).

(al., Grenzfall, fr., état limite, in., bor-

Definición histórica: Desde hace más de un siglo se ha planteado la definición de estos estados que, cabalgando la frontera entre dos entidades nosológicas reconocidas, se relacionan ya sea con uno, ya sea con el otro. Chaslin pensaba que el desequilibrio* mental ocupaba el borderland o f insanity que se extiende entre la locura y la razón. Por consiguiente la frontera se ha convertido en aquella que se creía sólidamente establecida entre psicosis* y neurosis*, sobre todo cuando la patología mental pareció reducirse a la oposición entre estos dos géneros antinómicos y que la indicación del psicoanálisis en las neurosis de transferencia*, y por el contrario su contraindicación, por lo menos bajo la forma de tratamiento típico, fuera de estos estados, condujo a otorgar una importancia primor­ dial a este diagnóstico diferencial. Neurosis o psicosis, tal es -se creyó­ la cuestión. Bleuler incluyó dentro del grupo de las psicosis esquizofréni­ cas* una esquizofrenia latente*, forma que creía era la más frecuente. Era pues tentador relacionar con esta psicosis sin síntomas psicóticos a un buen número de estados atípicos, y ésta es una de las razones de la

extensión que esta noción conoció hasta la segunda Guerra Mundial. El nombre ambulatory schizophrenia (Zilboorg) corresponde a esta primera etapa en la que no se pone en duda la pertenencia de los estados men­ cionados a este grupo de psicosis, y los términos prepsicótico o preesquizofrénico, utilizados igualmente en esa época, muestran cuando mucho que se les consideraba como correspondientes a un tiempo precursor de la evolución propiamente psicótica. La expresión “esquizofrenia pseudoneurótica” (Hoch y Polatín, 1949) marca la segunda etapa, aquella en la que a pesar de continuar clasificándolas entre las formas de esquizofrenia, se interroga de todas maneras sobre la singularidad sintomatológica de estos estados. Nadie osó sostener empero que esta pertenencia neurótica piidiera ser el testimonio solamente de una neurosis grave, expresión que también se utilizó. La solución del dilema se buscó en el terreno de la patología del carácter (carácter patológico) o de la personalidad (personnalíty as if de Héléne Deutsch). El término borderline, que poco a poco se impuso a partir de los años cincuenta, inicialmente en la bibliografía de lengua inglesa y después en la francesa, con esta forma o traducido por état-limite corresponde a esta concepción. Para Kemberg estos estados son trastornos límites de la personalidad que tienen en común los puntos siguientes: 1 ) C o n fig u ra c io n e s sin to m á tic a s ta les c o m o u n a a n g u stia d ifu sa , fo rm a s p a rtic u la re s d e n e u ro s is p o lis in to m á tic a y d e o r g a n iz a c ió n d e p e r s o n a lid a d p r e p s ic ó tic a o de n iv el in fe rio r. 2 ) C ie rta s d e fe n sa s d el Y o [...] la a s o c ia c ió n d e m a n ife s ta c io n e s n o e s p e c ífic a s d e d e b ilid a d d el Y o , d e re g re so a p r o c e s o s p rim a rio s p o r u n la d o , y p o r el o tro d e m e c a n is m o s d e d e fe n sa p rim itiv o s y e s p e c ífic o s (s e p a ra c ió n , id e a liz a c ió n p rim itiv a , fo rm a s p r e c o c e s d e p r o ­ y e c c ió n , n e g a c ió n , o m n ip o te n c ia ). 3 ) U n a p a to lo g ía p a rtic u la r d e la s re la ­ c io n e s d e o b je to in te rn a liz a d a s. 4 ) V ic isitu d e s p u ls io n a le s c a r a c te r ís tic a s [...] c o n d e n s a c ió n p a to ló g ic a d e fin e s p re g e n íta le s y g e n ita le s b a jo la in flu e n ­ c ia in v a s o ra de n e c e s id a d e s ag resiv a s p re g e n ita le s.

Como se ve, la descripción clínica reducida al carácter difuso de la angustia y a la existencia de síntomas neuróticos múltiples contrasta en esta definición con la importancia de los hechos metapsicológicos inspirados en la psicología del Yo y de la escuela kleiniana. El concepto de estado limítrofe surge directamente del psicoanálisis; la aparición en el curso de los tratamientos tipo realizados en pacientes que presentan síntomas aparentemente neuróticos, de fenómenos que corresponden a una psicosis de transferencia, y no a la esperada neurosis de transferen­

cia* terapéutica, incluso de un episodio psicótico agudo, es lo que condujo a su introducción. Corresponde a la hipótesis de que el análisis ha hecho aparecer una estructura* psicótica latente que no se había manifestado clínicamente sin que se sepa, por otra parte, lo que mante­ nía el equilibrio. La preocupación esencial de Kernberg fue establecer cuáles serían las modalidades que permitirían conducir un tratamiento en esos estados sin que se produjese este efecto iatrogénico. El interés taxonómico de esta noción es presentar la existencia de otros géneros psicopatológicos situados no entre sino independientemente de las neu­ rosis y de las psicosis. INSERM: La categoría 02 Esquizofrenias crónicas comprende la rúbrica .6, en donde se menciona la forma pseudoneurótica con las variedades pseudopsicopática y heboidofrénica. CIE9: El término limítrofe se utiliza para calificar la forma 295.5 es­ quizofrenia latente*, o debutante, o prepsicótica, o pseudoneurótica o pseudopsicopática, pero advirtiendo: “no es posible dar una descripción generalmente válida para este diagnóstico. No se recomienda su utiliza­ ción...” CIE-PROY-REV: La esquizofrenia latente se sustituyó por F 21.0 tras­ torno esquizotípico, lo que no aclara las cosas. DSM-Ill: La categoría Trastornos de la personalidad comprende la rúbrica 301.83 personalidad límite (borderline), pero se dice “que este trastorno se encuentra frecuentemente asociado a otros trastornos de la personali­ dad. En muchos casos está justificado más de un diagnóstico”. Se indica además que “pueden complicar a este trastorno el trastorno distímico y la depresión mayor, así como trastornos psicóticos...” Este trastorno aparece más bien como un estado que como un tipo de personalidad preciso, estado que correspondería o bien a diversas personalidades patológicas*, o bien a manifestaciones clínicas psicóticas. DSM-III-R: No existe ninguna modificación en esta rúbrica. Bibliografía: Kernberg, O., Les troubles limites de la personnalité, versión en francés de Privat, Tolosa, 1979.

extensión que esta noción conoció hasta la segunda Guerra Mundial. El nombre ambulatory schizophrenia (Zilboorg) corresponde a esta primera etapa en la que no se pone en duda la pertenencia de los estados men­ cionados a este grupo de psicosis, y los términos prepsicótico o preesquizofrénico, utilizados igualmente en esa época, muestran cuando mucho que se les consideraba como correspondientes a un tiempo precursor de la evolución propiamente psicótica. La expresión “esquizofrenia pseudoneurótica” (Hoch y Polatin, 1949) marca la segunda etapa, aquella en la que a pesar de continuar clasificándolas entre las formas de esquizofrenia, se interroga de todas maneras sobre la singularidad sintomatológica de estos estados. Nadie osó sostener empero que esta pertenencia neurótica púdiera ser el testimonio solamente de una neurosis grave, expresión que también se utilizó. La solución del dilema se buscó en el terreno de la patología del carácter (carácter patológico) o de la personalidad (personnality as if de Héléne Deutsch). El término borderline, que poco a poco se impuso a partir de los años cincuenta, inicialmente en la bibliografía de lengua inglesa y después en la francesa, con esta forma o traducido por état-limite corresponde a esta concepción. Para Kernberg estos estados son trastornos límites de la personalidad que tienen en común los puntos siguientes: 1) C o n fig u r a c io n e s s in to m á tic a s ta le s c o m o u n a a n g u stia d ifu s a , fo rm a s p a r tic u la r e s d e n e u ro s is p o lis in to m á tic a y d e o r g a n iz a c ió n de p e r s o n a lid a d p r e p s ic ó tic a o d e n iv e l in fe rio r. 2 ) C ie rta s d e fe n sa s d el Y o [...] la a s o c ia c ió n d e m a n ife s ta c io n e s n o e s p e c ífic a s d e d e b ilid a d d el Y o , d e re g r e s o a p r o c e s o s p r im a r io s p o r u n la d o , y p o r e l o tro d e m e c a n is m o s d e d e fe n sa p rim itiv o s y e s p e c íf ic o s ( s e p a r a c ió n , id e a liz a c ió n p rim itiv a , fo rm a s p r e c o c e s d e p r o ­ y e c c ió n , n e g a c ió n , o m n ip o te n c ia ). 3 ) U n a p a to lo g ía p a r tic u la r d e la s re la ­ c io n e s d e o b je to in te rn a liz a d a s . 4 ) V ic is itu d e s p u ls io n a le s c a r a c te r ís tic a s [...] c o n d e n s a c ió n p a to ló g ic a d e fin e s p re g e n ita le s y g e n ita le s b a jo la in flu e n ­ c ia in v a s o ra d e n e c e s id a d e s a g re s iv a s p re g e n ita le s.

Como se ve, la descripción clínica reducida al carácter difuso de la angustia y a la existencia de síntomas neuróticos múltiples contrasta en esta definición con la importancia de los hechos metapsicológicos inspirados en la psicología del Yo y de la escuela kleiniana. El concepto de estado limítrofe surge directamente del psicoanálisis; la aparición en el curso de los tratamientos tipo realizados en pacientes que presentan síntomas aparentemente neuróticos, de fenómenos que corresponden a una psicosis de transferencia, y no a la esperada neurosis de transferen­

cia* terapéutica, incluso de un episodio psicótico agudo, es lo que condujo a su introducción. Corresponde a la hipótesis de que el análisis ha hecho aparecer una estructura* psicótica latente que no se había manifestado clínicamente sin que se sepa, por otra parte, lo que mante­ nía el equilibrio. La preocupación esencial de Kernberg fue establecer cuáles serían las modalidades que permitirían conducir un tratamiento en esos estados sin que se produjese este efecto iatrogénico. El interés taxonómico de esta noción es presentar la existencia de otros géneros psicopatológicos situados no entre sino independientemente de las neu­ rosis y de las psicosis. INSERM: La categoría 02 Esquizofrenias crónicas comprende la rúbrica .6, en donde se menciona la forma pseudoneurótica con las variedades pseudopsicopática y heboidofrénica. CIE9: El término limítrofe se utiliza para calificar la forma 2 9 5 . 5 es­ quizofrenia latente*, o debutante, o prepsicótica, o pseudoneurótica o pseudopsicopática, pero advirtiendo: “no es posible dar una descripción generalmente válida para este diagnóstico. No se recomienda su utiliza­ ción...” CIE-PROY-REV: La esquizofrenia latente se sustituyó por F 21.0 tras­ torno esquizotípico, lo que no aclara las cosas. DSM-lll: La categoría Trastornos de la personalidad comprende la rúbrica 301.83 personalidad límite (borderline), pero se dice “que este trastorno se encuentra frecuentemente asociado a otros trastornos de la personali­ dad. En muchos casos está justificado más de un diagnóstico”. Se indica además que “pueden complicar a este trastorno el trastorno distímico y la depresión mayor, así como trastornos psicóticos...” Este trastorno aparece más bien como un estado que como un tipo de personalidad preciso, estado que correspondería o bien a diversas personalidades patológicas*, o bien a manifestaciones clínicas psicóticas. DSM-III-R: No existe ninguna modificación en esta rúbrica. Bibliografía: Kernberg, O., Les troubles limites de la personnalité, versión en francés de Privat, Tolosa, 1979.

M m aniaco depresiva (psicosis) in., manic-depressive illness).

(fr.,

psychose m aniaco-dépressive,

Definición histórica: Parece extraño que hayan sido necesarios más de veinte siglos para establecer la unidad de lo que aparece en nuestros días como la más segura entidad de la nosología psiquiátrica. Cada una de las etapas que han tenido que ser franqueadas para llegar a esta individualización está marcada por una de las preguntas filosóficas que plantea el humor vital y por las respuestas que se le han dado. La manía y la melancolía se reconocieron clínicamente desde el corpus hipocrático, y fueron interpretadas por Platón y Aristóteles, como lo ha subrayado Tellenbach. Pero fue necesario esperar que la medicina inglesa del siglo XVIII, la escuela química de Willis y Sydenham, hubiera relacionado la histeria* y la hipocondría* con los trastornos de los espíritus animales, reduciendo así la patología de los humores a la del humor, del spleen, para que se planteara la pregunta sobre los lazos que unen a los dos estados aparentemente opuestos que la constituyen. El nacimiento de la concepción moderna de la enfermedad data del año 1854, en que J. P. Falret publicó su Memoria sobre la locura circular, form a d e enferme­ dad caracterizada por la reproducción sucesiva y regular del estado manía­ co, del estado melancólico y de un intervalo lúcido más o menos prolongado. La misma palabra elegida para designarla, circular, muestra que reposa sobre el carácter cíclico de los trastornos; siendo el criterio esencial su evolución marcada por la sucesión de lo que a partir de entonces sólo se consideran como estados diferentes de una misma locura. Falret no pudo indicar cuál es la regulación supuesta que incluye, y los intervalos lúcidos en la definición nosográfica misma son su avance sobre Baillarger y su locura de doble forma. A partir de la edición de 1905 de su tratado, Kraepelin, y más tarde su alumno Lange, elaboraron la descripción clásica de la psicosis

calificada por ellos como maniaco depresiva. Esta descripción se basa en las siguientes series cardinales de criterios: 1) Ausencia de causa desencadenante aparente (en este sentido se llama endógena). 2) Alternancia de accesos de excitación psicomotriz maniaca y de accesos depresivos cuya sintomatología se caracteriza por la lentificación, la autoacusación, la pérdida de peso, la sequedad bucal, la consti­ pación, el insomnio matinal, alcanzando esta sintomatología su acmé por la mañana. 3) Ausencia de reactividad a los acontecimientos exteriores. 4) Existencia de antecedentes familiares similares. El término “melancolía” será reservado a partir de entonces sólo a los accesos depresivos de esta psicosis que, sin embargo, no se llamó maniaco melancólica, como hubiera sido lógico, puesto que la pregunta planteada a partir de entonces es la concerniente a las relaciones entre estos accesos y los otros estados depresivos. Restringiendo el uso semántico sólo a la forma melancólica de la psicosis maniaco depresiva, Kraepelin abrió, en consecuencia, el campo de la depresión* a los trastornos no alternantes del humor. La existencia de estados mixtos* se consideró, en cambio, como la prueba de la unidad e incluso de la identidad de la manía y de la melancolía, que en la concepción kraepeliniana no son sino la expresión de dos formas opuestas de una sola y misma psicosis. El argumento decisivo sigue siendo, empero, la evolución a largo plazo, favorable en todos los casos. Este postulado de la identidad de la manía y de la melancolía no lo pone en duda el psicoanálisis, cuya originalidad sobre este punto con­ siste en hacer de la psicosis maniaco depresiva el centro de su propio sis­ tema taxonómico. El estudio que reaÜzó Abraham le permitió trazar en 1924 su “esbozo de una historia del desarrollo de la libido” en la que distingue dos etapas en la fase sádico-anal de este desarrollo, que corresponden a las regre­ siones observadas en la melancolía y en la neurosis obsesiva, y dos etapas en la fase oral, correspondiendo éstas a la introyección melancó­ lica y a la forma primitiva del sadismo*. La diferencia entre manía y melancolía no se refiere al nivel de regresión sino a la relación con el Ideal del Yo (in., ego ideal; fr., idéal du moi; al., ichideal): “el maniaco se sacude la dominación de su ideal del Yo [...] se ha disuelto en el Yo”. El paralelo metapsicológico entre el duelo*

y la melancolía condujo a Freud a distinguir en el seno de esta instancia al Super Yo que, en los estados de duelo patológico y de melancolía, se manifiesta por la autoacusación. El segundo tópico freudiano surgió directamente de la clínica de la psicosis maniaco depresiva tal como la había descrito la nosografía kraepeliniana. Ésta ha sido puesta en duda desde hace un cuarto de siglo a partir de los argumentos siguientes: 1) La certeza sobre la evidencia del efecto de los productos llamados antidepresivos sobre el humor depresivo, que resulta ineficaz para el tratamiento de los estados maniacos, llevó a la formulación de la hipó­ tesis de dos mecanismos o de un mecanismo doble desde el punto de vista biológico. 2) La distinción de dos formas: una monopolar (Léonhard), depre­ sión reincidente sin antecedentes personales maniacos; la otra bipolar, en la que se encuentran, en cambio, estos antecedentes personales. Los antecedentes familiares son similares para cada una de estas dos formas. 3) Las diferencias de los resultados preventivos obtenidos por las sales de litio en las diferentes formas, mejores en la bipolar que en la unipolar, pero también apreciables en los estados llamados “esquizofre­ nias distímicas”* considerados hasta entonces como fuera del cuadro de la psicosis maniaco depresiva, han difuminado los límites extremos y las delimitaciones internas de ésta. INSERM: Existe la categoría 01 Psicosis maniacos y depresivas cuya organización taxonómica es difícilmente comprensible. En efecto, tras haberse indicado “no se clasifiquen aquí los estados de excitación o de depresión atípica [...] los estados depresivos sintomáticos de una etiolo­ gía orgánica [...] los estados depresivos neuróticos y las depresiones reactivas no psicóticas”, se agrega: “deben clasificarse dentro dé esta categoría todos los estados psicóticos de tipo maniaco o melancólico no sintomáticos de una etiología orgánica demostrable, comprendiendo a los de sintomatología delirante y a los que eventualmente sobrevienen en los neuróticos”. Sólo es coherente la exclusión de los estados sintomáti­ cos de una etiología orgánica; para el resto hay una doble contradicción en la exclusión de los estados atípicos y la inclusión de aquellos de sintomatología delirante, y en la exclusión de los estados depresivos neuróticos y las depresiones reactivas no psicóticas y la inclusión de los que sobrevienen eventualmente en los neuróticos. Además, en el interior mismo de la categoría, si los cuatro primeros corresponden claramente a la concepción clásica de la psicosis maniaco

depresiva (.0 acceso melancólico, .1 acceso maniaco, .2 estado mixto, forma circular, .3 melancolía involutiva*), la sorpresa aumenta con los siguientes: .4 psicosis depresiva reactiva y .5 estado de excitación maniaca reactivo. ¿Qué se debe entender por .6 depresión psicótica de tipo maniaco no clasíficable en 0, 2, 3 o 4, y por .7 estado de excitación de tipo maniaco no clasíficable en 1, 2 o 5? CIE9: Bajo la denominación de Psicosis afectivas figura la categoría 2 9 6 , que aparte de incluir por razones prácticas los trastornos ligeros del humor (hipomanía) retoma siete formas de episodios maniacos o de­ presivos: .0 forma maniaca, .1 forma depresiva, .2 forma circular en periodo maniaco, .3 forma circular en periodo depresivo, .4 forma circular, mixta, .5 forma circular estado actual no precisado, .6 psicosis maniaco depresiva sin ninguna otra precisión (se notará que para un mismo enfermo los episodios sucesivos se codificarán en rúbricas diferentes). CIE-PROY-REV: Se propone reducir a tres rúbricas, dentro de la cate­ goría Trastornos (afectivos) del humor, lo que queda de la psicosis ma­ niaco depresiva: F 30 Episodio maniaco, F 31 episodio depresivo, y F 32 trastorno afectivo bipolar. DSM-III: La categoría Trastornos afectivos (trastornos timicos) se subdivide en tres: 1) Trastornos afectivos mayores: A. trastorno bipolar y B. depresión mayor. 2) Otros trastornos afectivos específicos. 3) Tras­ tornos afectivos atípicos. En la primera subdivisión, la psicosis maniaco depresiva ha desaparecido para dejar su lugar al trastorno bipolar y a la de­ presión mayor. A. Existen tres formas de trastorno bipolar: 296.6xmixto; 296.4x trastorno bipolar maniaco, 296.5x trastorno bipolar depresivo. B. La depresión mayor comprende dos formas: 296.xx episodio aislado y 296.3x depresión mayor recurrente. Se trata aquí de la forma unipolar (no se comprende por qué el término no se utiliza aquí en tanto que la noción recíproca de trastorno bipolar se encuentra en el centro mismo de esta concepción de los trastornos afectivos. El glosario no define ni a uno ni a otro). Se subraya que “la categoría Estado maniaco no existe en esta clasificación”. En cambio la melancolía persiste con una definición muy particular dada a propósito de “la utilización de la 5a. cifra” que “permite precisar ciertas características del episodio actual como la presencia de características psicóticas y en el caso de un episodio depresivo mayor, la presencia de melancolía”, de la que una nota explica:

té rm in o a n tig u o q u e se u tiliz a e n e s te m a n u a l p a ra d e sig n a r u n a fo rm a se v e ra típ ic a d e d e p re s ió n q u e r e s p o n d e p a rtic u la rm e n te a la s te r a p é u tic a s b io ló g ic a s . L a c lín ic a d e e s te s ín d ro m e p u ed e c a lific a r s e d e e n d ó g e n a , p e ro d a d o q u e e ste té rm in o im p lic a p a ra m u c h o s a u to re s la a u s e n c ia d e e s tré s d e s e n c a d e n a n te , c a r a c te r ís tic a q u e n o s ie m p re e s tá lig a d a a e s te s ín d ro m e , e l té rm in o e n d ó g e n o n o se u tiliz a e n el DSM-lll.

DSM-III-R: Se r e s ta b le c e e l títu lo c o r r e c to d e e s ta c a te g o r ía , Trastorno de humor. A p a r tir d e a h o r a q u e d a s u b d iv id id a en : 1) Trastornos bipolares caracterizados por uno o varios episodios de manía o de hipomanía que reagrupan, con las formas mixta, maniaca y depresiva, a la 301.13 ciclotimia, y a los 296.70 trastornos bipolares no especificados, como el descrito bipolar II. 2) Trastornos depresivos que reagrupan a la 296 Depresión mayor; 2x aislada o 3x recurrente, y la 300.40 distimia (o depresión neurótica). El término unipolar todavía no se utiliza.

Bibliografía: Abraham, K., “Esquisse d’une histoire de la libido basée sur la psychanalyse des troubles mentaux” (1924), Oeuvres completes, París, Payot, 1966, t. III. Freud, S., “Deuil et mélancolie”, Métapsychologie, Pa­ rís, Gallimard, 1968; Kraepelin, K., Introduction á la psychiatrie clinique, versión en francés, 1907, de la 2a. ed.; reedición de Navarin, París, 1984.

m ísticos (delirios) tical).

(al., mystisch; fr., mystiques, delires; in., mystic, mys-

Definición histórica: El uso del adjetivo místico para calificar ciertos delirios u otros fenómenos psicopatológicos ha sido criticado porque crea una confusión entre estos fenómenos y los del misticismo religioso. Éste se define como “la creencia en la posibilidad de una unión íntima y directa del espíritu humano con el principio fundamental del ser” (Lalande). Es al pseudo-Dionisio Areopagita (siglo v-vi) a quien debemos la palabra y la descripción de “este perfecto conocimiento de Dios que se obtiene por ignorancia en virtud de una unión incomprensible; y esto tiene lugar cuando el alma, dejando toda cosa y olvidándose de sí misma, se une a las claridades de la gloria divina” (Nombres divinos, VII, 3). Ahora bien, lo que celebran los místicos -e l oscurecimiento de la vida psíquica, la “noche del sentido” de san Juan de la Cruz, seguida de la unión con Dios, arrebol de

una fusión orgásmica—se parece extrañamente a lo que describen nuestros enfermos: “No podemos dejar de constatar que esta referencia a esta experiencia propia de los místicos es absolutamente idéntica, en las expre­ siones de la vivencia, a la de las experiencias delirantes o a la de las expe­ riencias psicodélicas” (Ey). La locura mística es conocida desde antaño; para los autores clásicos era una locura sistematizada crónica y Chaslin le describió una marcha análoga a la de la psicosis de persecución. Este autor señaló la frecuencia del erotismo que expresa sin duda la dicha del encuentro con el amor divino. Pero más tarde los fenómenos de misticismo también han sido descritos como manifestaciones psíquicas de la histeria*, en el curso de las psicosis delirantes agudas*, las psicosis esquizofrénicas* o entre los trastornos mentales de la epilepsia*, en donde pueden nacer dentro del onirismo de los episodios de confusión*, o entre los trastornos de la corea de Huntington*. Más recientemente ha habido interés por las experiencias místicas producidas por la absorción de drogas psicodélicas, utilizadas además desde tiempo inmemorial en numerosas religiones junto con otras técnicas para provocar su aparición y sobre las que habían llamado la atención W. James y Aldous Huxley; en Estados Unidos Timothy Leary fue el profeta de esta nueva religión de la God Divination, que tuvo el papel que se sabe en la actual pandemia de toxicomanía. Finalmente algunos dramas como el de Guyana mostraron el papel que tienen los “mesias” de ciertas sectas para hundir a un gran número de individuos dentro de una especie de psicosis mística colectiva. No es pues posible encerrar los fenómenos místicos dentro de un capítulo particular de la psicopatología, ni siquiera trazar una frontera neta entre lo que seria misticismo patológico y misticismo religioso normal. Para el teólogo W. N. Pahnke, citado por Ey, la diferencia está en el sentido y la función de estas experiencias en la existencia. La Nekya (viaje a la estancia de los muertos) de Jung, que al conducir al individuo al descubrimiento de los elementos más íntimos de la personalidad permite la individualización, puede considerarse como una experiencia mística contemplada desde un punto de vista psicológico. Por el contrario, resulta abusivo calificar de “mística” toda manifes­ tación psicopatológica en donde aparezcan temas religiosos. INSERM: Las experiencias místicas no se señalan de manera particular en ninguna de las categorías nosológicas consideradas. C IE 9 : El término místico no figura en el índice. DSM-III: Místico tampoco figura en el Índice. Al definir el glosario la idea delirante (delusion) indica: “no se trata de una creencia habitualmente

aceptada por el grupo o subgrupo cultural al que pertenece el paciente (es decir que no se trata de una convicción religiosa)”. Esta restricción deja suponer que por tolerancia o por respeto todo lo que tiene que ver con las convicciones religiosas debe ser mantenido a priori fuera del campo de la psicopatología, por lo menos en lo concerniente a la religión a la que per­ tenece el individuo. Para lo que nos interesa, una experiencia mística puede ser considerada como anormal, si, por lo contrario, la vive un sujeto que pertenece a un grupo religioso que no las acepta. Este manual, que describe con muchos detalles los trastornos men­ tales ligados a las sustancias tóxicas*, no da ninguna indicación sobre las experiencias místicas que entraña el uso de aquellas que no se utilizan con este fin. DSM-III-R: Se encuentra la misma restricción concerniente a los artícu­ los de la fe religiosa dentro de la definición de la delusion.

mixtos (estados) Definición histórica: Mixto, del latín mixtus (participio pasado de mescere, mezclado), al significar, como se asienta en el Diccionario Robert, “que está formado de varios elementos de naturaleza diferente; que participa de cosas diferentes”, no debería tener lugar dentro de ninguna clasifica­ ción puesto que la distribución en categorías distintas reside justamente en la diferencia. La nosología, al no admitir como entidades autónomas más que aquellas á las que reconoce una sola naturaleza, podría recha­ zarla lícitamente y dejarla en una semiología únicamente descriptiva. La noción de estado mixto, introducida por el autor considerado como el nosologista más riguroso, Kraepelin, da el ejemplo perfecto de esta perspec­ tiva: queriendo unir en una sola, la psicosis maniaco depresiva*, estimó necesario establecer que, dos estados como la manía y la melancolía, considerados hasta entonces como diferentes, podrían mezclarse. Para su demostración analizó los síntomas según tres ejes: a) Curso de las ideas que van desde la fuga de ideas hasta la inhibición intelectual. b) Humor que va de la alegría a la tristeza. c) Actividad motriz que va de la agitación a la inercia. Dando a cada elemento un signo positivo o negativo, son posibles ocho combinaciones: el acceso maniaco típico corresponde a los casos en los que los tres son positivos y el acceso melancólico típico a los casos

en que los tres son negativos. Teóricamente existirían seis tipos de estados mixtos. Por supuesto que no todos se observan en la clínica, además de que son más raros que los accesos maniacos o melancólicos puros. Es indiscutible la realidad de las formas llamadas manía impro­ ductiva (lentificación del curso de las ideas, humor alegre y agitación) y me­ lancolía agitada (inhibición intelectual, humor ansioso y agitación). Pero el valor heurístico de estos estados mixtos es el de demostrar que si sus elementos pueden combinarse entre sí, manía y melancolía son en el fondo la misma cosa: que no constituyen sino una sola psicosis. Esta demostración para el estado mixto ya no es aceptada en nuestros días, y a partir de la escuela de Kleistla tendencia se dirige hacia la disociación de las psicosis cicloides endógenas en una enfermedad bipolar y una depresión monopolar, según la designación que introduce Léonhard en 1957. No obstante, los estados mixtos continúan figurando dentro de las clasificaciones que comparamos. INSERM: La categoría 01 Psicosis maniacas y depresivas comprende la rúbrica .3 estado mixto forma circular, donde lo mixto y lo circular son así de alguna manera asimilados. CIE9: Dentro de la categoría 296 Psicosis afectivas, figura la .4 psicosis maniaco depresiva, forma circular, mixta. El estado mixto resulta de la coincidencia cronológica de los síntomas en ocasión de una evolución cíclica. CIE-PROY-REV: En esta revisión sólo se habla de F 32 Trastorno afectivo bipolar y considera que éste puede ser .2 actualmente mixto. DSM-III: La categoría Trastornos afectivos comprende la rúbrica 296.6x trastorno bipolar mixto, donde se indica: “el episodio actual (o el más reciente) comprende el cuadro sintomático completo, tanto de los episodios depresivos mayores como de los episodios maniacos intrinca­ dos, alternando rápidamente en intervalos de pocos días”. Como en este manual los criterios diagnósticos poseen tres o cuatro síntomas sobre una lista de siete para el episodio maniaco, y cuatro síntomas sobre ocho para el episodio depresivo mayor, la sintomatología del Trastorno bipolar mixto es pues particularmente rica. A pesar del abandono del concepto de psicosis maniaco depresiva, el estado mixto no ha perdido su lugar fundamental; por el contrario, el estado mixto se convierte, en detrimento del estado maniaco que desaparece, en la esencia misma de los trastornos bipolares. DSM-III-R: El 296.6x estado mixto, sigue siendo el primero de los trastornos bipolares citados.

Bibliografía: Kraepelin, E., Introduction a la psychiatrie clinique, 2a. ed., versión en francés de 1907, reedición de Navarin, París, 1984. Marchais, P., “De l’etat mixte”, An. Méd. Psych., núm. 1, 145, 1987, pp. 53-57.

m onopsicosis

(al., Eínheitpsychose; fr., monopsychose).

Definición histórica: No es sorprendente que haya sido Griesinger (18171868) quien al publicar en 1845 su tratado, que aseguró la victoria de los Somatiker sobre los Psychiker, haya desarrollado la idea de que no existe sino una sola enfermedad mental, una psicosis única. Si se piensa que las únicas verdaderas enfermedades son las que como ciertas enfermedades somáticas corresponden a los modelos orgánicos o anatomoclínicos, es lógico considerar que en ausencia de lesiones orgánicas que puedan explicarlos, la mayor parte de los estados psicopatológicos no deben ser sino formas variadas o etapas sucesivas de un desarreglo cerebral general único. Griesinger escribe: N o e s p o s ib le h a c e r [...] u n a c la s ific a c ió n d e la s e n fe rm e d a d e s m e n ta le s b a s a d a e n su n a tu ra le z a , e s d e c ir e n la s a lte r a c io n e s a n a tó m ic a s d el c e r e b r o q u e le s d a n n a c im ie n to [...] s ó lo p o d e m o s s e ñ a la r c o m o d ife re n te s g é n e r o s d e e s ta c la s e c o n ju n to s d e s ín to m a s d ife re n te s , d ife re n te s f o r m a s d e lo c u r a [...] la n o s o lo g ía d e b e c o n te n ta r s e c o n e s ta b le c e r u n p e q u e ñ o n ú m e ro d e g ru p o s p r in c ip a le s d e tr a s to r n o s p s íq u ic o s , u n p e q u e ñ o n ú m e ro d e e s ta d o s fu n d a m e n ta le s d e a n o m a lía m e n ta l [...] E l a n á lis is de lo s h e c h o s n o s m u e s tra d o s g ra n d e s g ru p o s fu n d a m e n ta le s [...] E n u n o , la lo c u ra c o n s is te e n la p r o d u c c ió n m o r b o s a de e s ta d o s e m o c io n a le s [...] E n o tro , c o n s is t e e n le s io n e s d e la in te lig e n c ia y d e la v o lu n ta d [...] L a o b s e r v a c ió n n o s m u e s tra a d e m á s q u e lo s e s ta d o s q u e fo rm a n e l p rim e r g ru p o p r e c e d e n [...] a lo s e s ta d o s d e l se g u n d o g ru p o , y q u e e s to s ú ltim o s n o s o n o r d in a r ia m e n te sin o la c o n s e c u e n c ia y la t e r m in a c ió n d e lo s p rim e ro s , p u e s la e n fe r m e d a d m e n ta l n o s e c u r a [...] D e a h í r e s u lta u n a m a n e ra d e e n c a r a r la lo c u r a , q u e e n la s d ife re n te s fo rm a s m e n ta le s r e c o n o c e d ife re n te s p e r io d o s d e u n t r a b a jo m o r b o s o q u e [...] e n s u c o n ju n to sig u e u n a m a rc h a s u c e s iv a y c o n s ta n te q u e p u e d e ir h a s ta la d e s tr u c c ió n c o m p le ta de la v id a p s íq u ic a .

Se reconoce ahí el modelo obtenido del estudio de la parálisis general* que se impuso a la psiquiatría del siglo X IX a partir de la des­ cripción de Bayle, en 1822, de la aracnoiditis crónica, que influyó la concepción del delirio crónico de persecución de Laségue y persistió en

la concepción de la demencia precoz de Kraepelin. A esta manera unitaria de concebir la locura se opuso la que considera que se puede establecer una nosología de las enfermedades mentales basada en la clínica sincrónica y diacrónica, que permite reconocer entidades autó­ nomas y establecer entre ellas relaciones recíprocas que permiten su clasificación. Se podrá discutir para saber si algunas no son más que tipos clínicos, para retomar la expresión de Chaslin, y otras son verda­ deras enfermedades, si se quiere reservar este término sólo a los estados de los que se conoce la patogenia. A partir de 1888 y de la introducción que hace Móbius de la noción de psicogénesis, ésta podrá ser una psicopatogénesis que tiene que ver con mecanismos psicológicos y después con procesos* específicos. A este trabajo nosográfico (descrip­ ción clínica de las entidades, dilucidación patogénica, clasificación a partir de estos dos ejes) se dedicará la psiquiatría a finales del siglo XIX y a principios del nuestro, en lo que concierne a la mayor parte de las enfermedades mentales, a pesar de que persisten tierras incógnitas y que ciertas hipótesis propuestas se mostraron falsas. La idea de una locura única parece completamente olvidada, pero curiosamente está presente de manera implícita en ciertas corrientes de la psiquiatría contemporá­ nea de orientaciones teóricas completamente diferentes e incluso opues­ tas, cuyo único punto común es considerar la nosología como inútil. Se pueden así citar, a título de ejemplos, una cierta posición antipsiquiátrica que niega la realidad de la enfermedad mental, que no sería más que un mito puesto que no corresponde al modelo orgánico de la enfermedad; la tendencia biologizante que juzga que no hay por qué discriminar desde el punto de vista clínico los diferentes delirios al ser unívoca la terapéutica; la extensión del mecanismo descrito por Lacan (forclusión o Verwerfung) en la estructura* de la paranoia* a la totalidad de las psi­ cosis descritas clínicamente juntas, llamadas a partir de entonces “la psicosis”, etc. Uno se puede preguntar, además, si la extensión que ha alcanzado en un momento la esquizofrenia no muestra la idea de que se trata de una especie de psicosis primordial a la cual serían más o menos reducibles las otras enfermedades mentales. Ciertas clasificaciones (DSM-III-80, Proyecto de revisión de 1 9 8 6 del capítulo V de la C IE9) han abandonado el término de psicosis*, por lo menos bajo su forma sustantiva, en provecho de palabras más neutras como disorders, traducidas como trastornos*. La elección de una palabra única en un sentido muy general para intitular todos los capítulos de la patología, cualquiera que sean los cuadros clínicos que los constituyen

o los mecanismos patogénicos que los definan, evoca la idea de una anomalía mental única cuyos diferentes géneros no serían sino formas diferentes. Bibliografía: Griesinger, W., Traite des maladies mentales, versión en francés de la 2a. ed., realizada por Delahaye, París, 1865.

múltiple (personalidad) sonality).

(fr., personnalité múltiple; in., múltiple per­

Definición histórica: El interés por el “desdoblamiento de la personali­ dad” (Azam, 1887) apareció cuando se dejó de creer en la posesión diabólica. Los casos se publican en número creciente en el siglo XIX , al mismo tiempo que aumenta el número de personalidades entre las cuales se subdivide la personalidad primera de la heroína; las publica­ ciones en efecto tienen que ver casi siempre con el estudio de un caso único, frecuentemente el de una joven que el autor trata a causa de un hipererotismo. En tanto que la personalidad de los primeros casos estudiados sólo se desdoblaba entre el estado normal y el estado segundo, más tarde las personalidades se dividen en tantos elementos que fue necesario proponer clasificaciones de estas personalidades múltiples. Ellenberger da la que considera más racional: 1) personalida­ des múltiples simultáneas (caso publicado como “sonambulismo con glosolalia” por Floumoy); las personalidades múltiples hablan frecuen­ temente otras tantas lenguas diferentes; 2) personalidades múltiples sucesivas: a) mutuamente conscientes una de la otra, b) recíprocamente amnésicas una de la otra; c) amnésica en un solo sentido (el caso de Fedida que publica Azam). En este tipo, considerado como el más frecuente, el sujeto en estado “normal” ignora todo de su estado segundo; 3) aglomerados de personalidades. Janet considera estas subpersonalidades hipnóticas como personajes inconscientes que obtienen su reali­ dad del nombre que les es dado (“una vez bautizado, el personaje inconsciente es más determinado y más claro, muestra mejor sus características psicológicas”) y ven en estas existencias psicológicas simultáneas la prueba de la existencia de una personalidad subconscien­ te o inconsciente no solamente entre los neurópatas y los alienados sino entre los sujetos normales. Ésta es la base de su teoría de la disociación* de las funciones mentales en la génesis de los trastornos mentales de la

histeria*, que lo lleva a considerarla como una enfermedad mental. Janet emitió la opinión revolucionaria según la cual el estado vigil normal podría ser el que correspondiera a la enfermedad, y el estado segundo provocado por la hipnosis el que revelaría la verdadera personalidad, inconsciente. Pero en el siglo XX el estudio de las personalidades múltiples cayó en el descrédito en los países de lengua francesa; los experimentadores fueron ridiculizados por haberse dejado embaucar por seductoras simuladoras; cuando mucho el fenómeno se consideró como un artificio iatrogénico de la hipnosis. ¿Es por el abandono de esta técnica de exploración del inconsciente en beneficio de la talking cure que el psicoanálisis no se comprometió en este estudio a pesar de la observación de Freud con Anna O., hipnotizada por Breuer, pues “una ensoñación diurna habitual”, “el teatro privado”, podría favorecer el establecimiento de una disociación de la vida mental? El estudio ha proseguido hasta nuestros días en Estados Unidos y en Italia. INSERM: No existe ninguna rúbrica que corresponda a la personali­ dad múltiple. Ésta se clasificará dentro de la 10.1 neurosis histérica. CIE9: Personalidad múltiple se cita sin definición en 300.1 histeria. CIE-PROY-REV: 44.4 p e r s o n a lid a d m ú ltip le, fig u ra e n tre lo s F 44 Tras­ tornos disociativos. DSM-III: La rúbrica 300.14 personalidad múltiple se clasifica dentro de la categoría Trastornos disociativos caracterizados en este caso por la alteración súbita y transitoria de las funciones de integración de la iden­ tidad. La descripción corresponde a la forma Personalidades múltiples sucesivas amnésicas en un solo sentido y al Conglomerado de persona­ lidades, y esto debe distinguirse de las Otras formas de experiencias alucinatorias y delirantes. La denominación de las subpersonalidades se presenta así: “por lo general, las subpersonalidades tienen nombres propios, habitualmente distintos del primer nombre y a veces también del primero y segundo apellidos de la personalidad original. En otras ocasiones, una o más subpersonalidades no tienen nombre”. La hipnosis se cita como posible causa del paso de una personalidad a otra, pero para este manual un “estrés psicosocial” es el deus ex machina que la provoca. El trastorno así descrito se considera como extremadamente raro y el diagnóstico se establece, con mayor frecuencia, en mujeres muy jóvenes. Los lazos de este trastorno con las otras categorías diagnósticas consideradas en esta clasificación son complejos: los trastornos soma­ toformes* y los factores psicológicos que influyen sobre una afección

física (véase trastornos psicosomáticos*) son considerados como asocia­ ciones frecuentes en tanto que los episodios psicóticos transitorios, los trastornos psicosexuales y los trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otra parte, se mencionan como complicaciones. La personalidad múltiple aparece como una patología de encrucijada. DSM-III-R: La rúbrica 300.14 personalidad múltiple, colocada a la cabeza de la categoría Trastornos disociativos, se ha modificado profun­ damente. Se ha redefinido especialmente lo que hay que entender por personalidad o estado de la personalidad; también se ha aumentado el número de las subpersonalidades (10 o más) y se ha enriquecido la descripción de las relaciones entre ellas. Se subraya que si frecuentemen­ te una o más de las subpersonalidades presenta síntomas de otros trastornos mentales, no está claro que se trate de una asociación con estos trastornos o de un fenómeno que concierna al propio trastorno de personalidad múltiple. Según estudios recientes, el trastorno sería me­ nos raro de lo que se cree. Finalmente, se precisa a propósito del maltrato en la infancia que éste es un factor predisponente casi constante y que frecuentemente el maltrato ocurrió bajo la forma de violencia sexual. La personalidad múltiple parece tomar un sitio preponderante dentro de esta nueva categoría de los Trastornos disociativos, tan grande como el que ocupaba en la antigua histeria. Bibliografía: Breuer, J. y S. Freud, Études sur Yhystérie, versión en francés de PUF, París, 1956. Ellenberger, F. H., Á la découverte de Vinconscient; versión en francés de Simep, Villeurbanne, 1974. Flournoy, Th., Des Indes a la planéte Mars, Atar, Génova, 1900, reeditado por Le Seuil, París, 1973. Janet, P., L ’état mental des hystériques, 2a. ed., París, Alean, 1900, reimpresión de Laffitte, Marsella, 1983.

N narcisism o y personalidad narcisista (al., Narzissmus; fr., narcissisme y personnalíté narcissique; in., narcissism). Definición histórica: El término narcisismo lo utilizó Nacke inicialmente en 1899 para designar “el comportamiento por el cual un individuo trata su propio cuerpo de manera semejante a la que se trata generalmente el cuerpo de un objeto sexual”. Lo retomó Freud como denominación de la noción introducida en la teoría psicoanalítica en 1914 para responder a la objeción de Jung según la cual el estudio psicoanalítico del grupo de psicosis que Bleuler acababa de calificar de esquizofrénicas debería con­ ducir a ampliar el concepto de la libido abandonando su contenido únicamente sexual para hacerla coincidir con el interés psíquico en general, pues el retraimiento de la libido sexualis no podía por sí solo explicar la pérdida de la función de lo real. Bleuler había hecho, empero, del autismo* o autoerotismo, en donde el objeto de la pulsión es el propio cuerpo (estas dos palabras son pues sinónimos en el primer .sentido de narcisismo), el síntoma central del grupo que acababa de constituir, esbozando la hipótesis que Freud consideró y desarrolló: en el narcisismo, en el sentido que le será dado a partir de entonces, el investimento libidinal se realiza sobre el Yo en tanto que imagen unificada del cuerpo. Desde el punto de vista nosológico esto lo condujo a hablar de psiconeurosis narcisistas, por oposición a las llamadas de transferencia*, y después a utilizar únicamente el término de “neurosis narcisista” para la psicosis maniaco depresiva (1924), donde se produce una regresión libidinal al estadio oral precoz o autoerótico de Abraham. A partir del momento en que se admite la existencia de un estadio narcisista normal del desarrollo de la libido, se plantea la pregunta de su diferenciación con la patología del narcisismo y de la descripción de ésta. Es, muy esquemáticamente, el mismo problema que el de la distinción entre narcisismo primario y secundario. Kemberg, al referirse a la psicología del Yo de Hartmann,

describe esta patología como un continuum que va en aumento del narcisismo de la adolescencia con “identificación patológica de sí mismo con los objetos infantiles y la búsqueda de objetos que representen el sí propio infantil” hasta la personalidad narcisista, pasando por la homo­ sexualidad con elección de objeto narcisista descrita por Freud en su artículo de 1914 a propósito de los homosexuales que “no eligen su objeto de amor ulterior sobre el modelo de la madre, sino más bien sobre el de su propia persona. Evidentemente, se buscan a sí mismos como objeto de amor...” La personalidad patológica que Freud también describió en ese mismo artículo únicamente entre las mujeres, es la que representa en nuestros días a esta patología en la nosología. Para Kernberg, las personalidades narcisistas representan un subgrupo en el seno de los estados limítrofes*. INSERM: Ninguna rúbrica corresponde a la patología del narcisismo. CIE9: Tampoco existe rúbrica correspondiente a esta patología. C1E-PROY-REV: No se ha propuesto introducirla. DSM-III: La categoría Trastornos de la personalidad comprende la rúbrica 301.81 personalidad narcisista, donde se indica que son frecuen­ tes “los rasgos de personalidad histriónica*, limítrofe* y antisocial [...] que es necesario establecer varios diagnósticos, que el humor depresivo es extremadamente frecuente [...] que el trastorno distímico, la depresión mayor y los trastornos psicóticos [...] son complicaciones posibles”. La patología del narcisismo no permite delimitar claramente un tipo de per­ sonalidad particular, pero caracteriza más bien las perturbaciones de la personalidad, del humor, incluso las manifestaciones psicóticas agudas que corresponden a entidades nosológicas variadas. La posición de Kernberg, quien hace de la personalidad narcisista un subgrupo de los estados limítrofes*, parece más juiciosa que la que coloca a ambos sobre el mismo plano como personalidades patológicas. DSM-III-R: Esta rúbrica no ha sido revisada. Bibliografía: Freud, S., “Pour introduire le narcissisme”, versión en francés en La vie sexuelle, París, PUF, 1969. Kernberg, O., La personnalité narcissique, versión en francés de Privat, Tolosa, 1980.

narcolepsia

(fr., narcolepsie; in., narcolepsy).

Definición histórica: El interés de los psiquiatras por el estado que Gélineau propuso designar con ese nombre cuando describió en 1880

esa “necesidad súbita, irresistible de dormir, ordinariamente de corta duración que se produce en intervalos más o menos próximos, obligan­ do al sujeto a caer o a acostarse para obedecerla”, se ha acrecentado estos últimos años cuando al elucidarse su fisíopatogenia se ha planteado de golpe la pregunta de saber si no sería posible explicar de la misma manera las otras manifestaciones psicopatológicas, en particular las alucinatorias. Esta afección estaba considerada como una neurosis* en el sentido que tenía este término a finales del siglo XIX para su inventor, quien escribía: “la aparición intermitente de esta enfermedad, su poca gravedad, su frecuencia, la ausencia de lesiones consecutivas, así como el fracaso de las terapéuticas deben hacerla considerar como una neu­ rosis”. Más tarde, por lá asociación más o menos frecuente de estos accesos de somnolencia con las crisis catapléxicas (esta diada sintomá­ tica constituye el síndrome de Gélineau; la tétrada completa -co n parálisis de sueño y alucinaciones hipnagógicas—recibe el nombre de enfermedad de Gélineau), la narcolepsia se consideró como una afección neurológica pura. Curiosamente, al poner el electroencefalograma en evidencia las anomalías del ritmo de las fases de sueño paradójico aproximó nuevamente este cuadro a la patología mental, aun descartan­ do la hipótesis de su psicogénesis. Los accesos narcolépticos correspon­ den a la aparición inopinada de una fase de sueño paradójico; así pues, ahora se conoce la importancia que se da a la reducción del plazo de aparición de la primera fase del sueño paradójico nocturno observada en los estados depresivos melancólicos. Si es fácil explicar los accesos catalépticos y las parálisis del sueño por la inhibición tónica caracterís­ tica de este tipo de sueño en el cual el locus coerulus parece desempeñar un papel, la patogenia de la actividad alucinatoria parece más compleja. En la medida en la que se admite la correspondencia entre sueño paradójico y actividad onírica se puede admitir que las alucinaciones hipnagógicas son provocadas por la irrupción en una conciencia todavía no oscurecida por el sueño lento, de la imaginería mental producida en esta fase. Para Ey se trata de lo que él llama “eidolias”: “fenómenos alucinatorios que son objeto de un simple juicio asertivo y que consti­ tuyen la percepción de una imagen encuadrada en el tiempo o el espacio del campo perceptivo”, es decir se trata de fenómenos alucinatorios no delirantes. Pero el estudio de la narcolepsia llevó a la idea de una periodicidad circadiana fisiológica del sueño paradójico del que ella sería la exteriorización patológica durante el día, pero que podría provocar en el sujeto

normal la aparición diurna de fenómenos oníricos infraclínicos. Por supuesto que se ha propuesto la hipótesis de que los fenómenos psicosensoriales de la forma paranoide* de las psicosis esquizofrénicas*, es decir de las alucinaciones delirantes, estarian también en relación con un resurgir diurno del ritmo circadiano del sueño paradójico. INSERM: No se hace mención de la narcolepsia en la rúbrica 15.4 insomnios y otros trastornos del sueño. CIE9: Cataplexia y narcolepsia, es decir el síndrome de Gélineau, constituyen la rúbrica 347.0 del capítulo VI, Enfermedades del sistema nervioso. La narcolepsia se da como diagnóstico de exclusión en la rúbrica 307.4 trastornos del sueño de origen no orgánico, del capítulo V. DSM-III: La narcolepsia no se menciona. Las alucinaciones hipnagó­ gicas fisiológicas se mencionan en el diagnóstico diferencial de los 307.46 terrores nocturnos. DSM-III-R: La narcolepsia se cita como el factor que interviene en 25% de los casos de 780.50 hipersomnia en relación con un factor orgánico conocido, de la nueva categoría Trastornos del sueño. La asociación con la catalepsia, las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas y las parálisis del sueño se destacan, así como la iniciación en la pubertad y la prevalencia, igual en los dos sexos. En cambio, no se explícita la fisiopatogenia, sin duda porque el síndrome de Gélineau se confunde en esta misma rúbrica con otras causas de hipersomnia.

neurastenia

(al., Neurasthenie; fr., neurasthénie; in., neurasthenia).

Definición histórica: George Miller Beard describió en 1968 con el nombre de neurastenia un conjunto amplio y heterogéneo de varias decenas de síntomas tanto somáticos como psicológicos que evolucio­ nan ya sea de una manera aguda, ya sea crónica. Se puede notar que ahí figuran no menos de 11 fobias, entre ellas la agorafobia*, pero que la ansiedad y el trastorno que ella genera no figuran ahí como tales. El soporte común para síntomas tan variados, es para Beard la pérdida de la fuerza o energía física. El hecho de que esta etiología hipotética nunca haya sido puesta en evidencia no impidió el éxito del concepto. En 1895 Freud propuso separar la neurosis de angustia* de la neurastenia, conservando ésta como neurosis actual* autónoma. El único carácter fundamental común a estas dos entidades es para él que “la fuente de excitación, la causa desencadenante del trastorno, se encuentra en el

terreno somático y no en el terreno psíquico, como es el caso de la histeria y la neurosis obsesiva”. Freud consideró como síntomas carac­ terísticos a tres de los que figuraban en la larga lista de Beard: cefaleas, dispepsia, constipación, así como la astenia y la irritabilidad. La etiología es sexual pero ligada a la vida sexual actual y no a la sexualidad infantil como en las psiconeurosis. “La neurastenia siempre es imputable a cierto estado del sistema nervioso, aparecido tras una excesiva masturbación o a continuas poluciones espontáneas”. Freud llegó incluso a escribir: “esta convicción se ha vuelto tan absoluta en mí que el resultado negativo del examen toma a mis ojos en este punto un valor diagnóstico, haciéndome suponer que tales casos no pueden ser neurasténicos”. INSERM: De conformidad con la nosología freudiana, la 10.3 neuras­ tenia figura como neurosis autónoma dentro de la categoría Neurosis y estados neuróticos. CIE9: La 3 0 0 . 5 neurastenia, figura con la siguiente definición: t r a s to r n o s n e u r ó tic o s c a r a c te r iz a d o s p o r la fatig a, la ir r ita b ilid a d , la c e fa le a , la d e p r e s ió n , el in s o m n io , la d ific u lta d de c o n c e n tr a c ió n y la a u s e n c ia d e c a p a c id a d d e p la c e r (a n h e d o n ia ). E s te tra sto rn o p u e d e a c o m p a ñ a r o se g u ir a u n a in f e c c ió n o a u n su rm en a g e o s e r e l re s u lta d o d e u n a t e n s ió n e m o c io n a l p e r m a n e n te . S i la n e u r a s te n ia e s tá a s o c ia d a a u n tr a s to r n o s o m á t ic o , e ste ú ltim o p u e d e s e r ig u a lm e n te c o d ific a d o .

Encontramos a la vez los signos clínicos considerados por Freud y la etiología propuesta por Beard de un agotamiento del sistema nervioso que por lo demás podría también ser resultado tanto de factores somá­ ticos como psicosociales. Se señala la insatisfacción libidinal pero no es atribuida a prácticas sexuales actuales del enfermo sino a su anhedonia, lo que aproximaría desde este punto de vista a la neurastenia con las psiconeurosis. CIE-PROY-REV: F 48 Neurastenia figura teniendo como sinónimo “sín­ drome de fatiga” dentro de Otros trastornos neuróticos. DSM-III: La neurastenia no figura explícitamente dentro de esta clasificación pero en cierta manera se introduce en ella por sinécdoque gracias a la extensión dada a los estados ansiosos (neurosis de angustia) que, si se aceptara, conduciría a reunir de nuevo bajo este nombre -4a parte designaría ahora al todo—a la totalidad de los síntomas conside­ rados inicialmente por Beard. Por otro lado el trastorno neurasténico se ofrece como sinónimo de

300.40 trastorno distímico* (o neurosis depresiva), descrito por este manual como episodio depresivo mayor atenuado sin ideas delirantes ni alucinaciones, frecuentemente asociado a un trastorno de la persona­ lidad que necesita en consecuencia un diagnóstico conjunto biaxial, lo que corresponde a la depresión* neurótica. DSM-III-R: Aunque se mantiene la extensión dada a los estados ansio­ sos, la neurastenia todavía no se cita explícitamente.

neurosis

(al., Neurosc, fr., névrosc, in., neurosis).

D efiniáón histórica: Cullen creó en 1777 el término neurosis para designar to d a s la s a f e c c io n e s c o n tra n a tu ra d el s e n tim ie n to y d el m o v im ie n to e n la s q u e la p ir e x ia n o c o n s titu y e u n a p a rte d e la e n fe r m e d a d p rim itiv a ; y to d a s a q u e lla s q u e n o d e p e n d e n d e u n a a f e c c ió n tó p ic a d e lo s ó r g a n o s s in o d e u n a a f e c c ió n m á s g e n e r a l d el s iste m a n e rv io so , y de la s p o te n c ia s d e l sis te m a d e d o n d e d e p e n d e n m á s e s p e c ia lm e n te e l s e n tim ie n to y e l m o v im ie n to .

Las neurosis ocupan pues, a finales del siglo XVlll y durante la primera mitad del XIX, no solamente la totalidad de lo que será la psi­ quiatría y la neurología, sino una gran parte de la patología.general (De hecho en nuestros días sólo subsiste por este lado la anacrónica neurosis cardiaca). La introducción del concepto de psicosis*-hará que se opon­ gan los dos términos que van a designar inicial y recíprocamente las manifestaciones psíquicas de la enfermedad mental y las alteraciones del sistema nervioso que se supone las provocan, para después definirse de manera antonímica. La descripción que hizo Charcot entre 1862 y 1870 de las principales enfermedades neurológicas y de las lesiones anatomopatológicas macroscópicas que las explican, mostrando en consecuencia que éste no es el mecanismo etiológico de las neurosis, estableció la frontera entre la patología neurológica y la patología neurótica, frontera marcada en lengua francesa por la doble transcrip­ ción de la ypsilon del neuron etimológico (pathologie neurologique, pathologie névrotique). Las neurosis heredaron el legado de la antigua histeria*, al cual Beard agregó la neurastenia*. Freud repartiría los fenómenos clínicos así aislados entre las nuevas entidades que erigiría. Basándose por supuesto en los criterios discriminativos que surgen del

psicoanálisis (modalidades de transferencia, indicación o contraindica­ ción de la cura, mecanismos de defensa puestos en evidencia), que establecerá su nosología: la neurosis de angustia* es separada de la neu­ rastenia*; el estudio de la histeria* se centra en el fenómeno de la conver­ sión*; se establece la distinción entre neurosis fóbica* y neurosis obse­ siva*; estas tres últimas se oponen como psiconeurosis de defensa o neurosis de transferencia* a las neurosis actuales*. Laplanche y Pontalis esquematizan esta evolución en el cuadro siguiente:

1915

1924

C la s ifica ció n c o n te m p o r á n e a

P s ic o n e u r o s is

N e u ro sis a c tu a le s N e u ro s is a c tu a le s

d e tra n s fe r e n c ia N e u ro s is

s o m á tic a s

P s ic o s is

n a r c is is ta s

Afecciones p s ic o ­

n a r c is is ta

N e u ro sis

P s ic o s is N e u ro s is

m a n ia c o

p a r a n o ia

d e p re siv a

e s q u iz o fr e n ia

El DSM-IH derrumba este edificio al disociar el trastorno neurótico (noción puramente descriptiva) del proceso neurótico (noción etiológica). No se indica lo que se debe entender por proceso* y la definición dada del proceso neurótico coloca en el mismo plano las psiconeurosis de defensa y las neurosis de carácter* posfreudianas. En cuanto al trastorno neurótico, la definición es la siguiente: “trastorno mental en el cual la manifestación predominante es un síntoma o un grupo de síntomas que afligen al individuo y que son reconocidos por él o ella como inaceptables y como siéndoles extraños (egodistónicos)”. Al basarse en la etiología esta definición separa las neurosis traumáticas* y además hace referencia a una instancia psíquica descrita por el psicoanálisis: el Ego. Egodistónico es la transcripción del inglés Ego-dystonic, expresión utilizada por E. Jones, quien oponía las tendencias Ego-syntonic y Ego-dystonic según que estuvieran o no “en armonía, compatibles”, coherentes con las normas del Self en referencia a la noción freudiana de Ichgerecht (conforme al Yo). INSERM: La categoría 10 Neurosis y estados neuróticos cuenta con 10 rúbricas. Se encuentran ahí no solamente las tres neurosis de transferen­ cia* y las tres neurosis actuales* sino también los estados reactivos agudos o crónicos con sintomatología neurótica. Por el contrario, las

neurosis de carácter* se clasifican dentro de otra categoría con las per­ sonalidades y caracteres patológicos, 11. CIE9: Dentro de la categoría 300 Trastornos neuróticos, se encuentran las neurosis actuales*, los .0 estados ansiosos, la .5 neurastenia* y la .6 hipocondría; las neurosis de transferencia*, .1 la histeria, los .2 esta­ dos fóbicos, y los .3 trastornos obsesivos y compulsivos; la .4 depresión neurótica; el .6 síndrome de despersonalización y el .8 otros trastornos neu­ róticos, la neurosis profesional (incluido aquí el calambre de los escri­ tores), la psicastenia y el síndrome de Briquet. Dentro de esta clasificación el campo de los trastornos neuróticos alcanza su mayor extensión. Las neurosis de carácter se clasifican dentro de la categoría 301 Trastornos de la personalidad. CIE-PROY-REV: Hay un capítulo titulado: Trastornos neuróticos en relación con una situación agotadora, trastornos de la adaptación y so­ matización, F 40-F 48; el detalle de las modificaciones contempladas se estudia en cada artículo correspondiente. DSM-III: Los trastornos neuróticos definidos según la manera que le es característica quedan repartidos en cinco categorías diagnósticas. Se les encuentra sin problema en cuatro de ellas: 1) Trastornos afectivos, 2) Tras­ tornos ansiosos, 3) Trastornos somatoformes, 4) Trastornos disociativos. En cambio, es difícil comprender cuáles son los trastornos neuróti­ cos que corresponden a la categoría Trastornos psicosexuales. Éstos comprenden en efecto los trastornos de la identidad sexual y las parafilias, es decir categorías consideradas como completamente diferentes de las neurosis. Los dos últimos tipos de trastornos psicosexuales conside­ rados por el DSM-III tampoco pueden ser relacionados con los trastornos neuróticos, puesto que, en lo que concierne a los trastornos de las funciones psicosexuales, “el diagnóstico no se establece si el trastorno es imputable a otro trastorno mental del Eje I”, lo que sucedería si se les considera como trastornos neuróticos. En cuanto a la 302.00 homo­ sexualidad egodistónica, no puede corresponder a un trastorno neuró­ tico puesto que no es un trastorno mental. La te n ta tiv a d e l DSM-III d e e lim in a r d e la n o s o lo g ía p s iq u iá tr ic a el c o n ce p to

d e n e u r o s is lle v a d e h e c h o a r e d is tr ib u ir lo s fe n ó m e n o s

p s i c o p a to ló g ic o s q u e u n ía , e n c u a tr o g r a n d e s c a te g o r ía s d ia g n ó s tic a s . DSM-III-R: Se mantiene la redistribución de las neurosis entre cuatro o cinco categorías nuevas. Se observa que ni el proceso neurótico ni el carácter egodistónico del trastorno neurótico quedan definidos en este glosario. Por el contrario, entre las definiciones de los mecanismos de

defensa que ahora figuran ahí, se encuentran los específicamente neu­ róticos. Bibliografía: Laplanche, J. y j. B. Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse, París, PUF, 1967. •f Véase angustia (neurosis de), carácter (neurosis de), obsesiva (neu­ rosis), fóbica (neurosis), transferencia (neurosis de), traumática (neurosis).

o obsesiva (neurosis) (a l., Zwangneurose] fr., névrose obsessionnelle; in., obsessional neurosis). Definición histórica: Si en francés la palabra obsesión (del latín obsidere, asediar) aparece desde 1590 en sentido religioso (“estado de aquel que un demonio asedia, obsesiona”, Diccionario Robert), y desde 1799 en el sentido psicológico, sólo se convierte en calificativo de una neurosis específica después que Freud la hubo aislado en 1894-1895: “...he encontrado razón para colocar la neurosis de las obsesiones (Zwangneu­ rose) como afección autónoma e independiente a pesar de que la mayoría de los autores colocan las obsesiones entre los síndromes que constitu­ yen la degeneración mental y la neurastenia*”. Freud estableció la distinción entre obsesiones y fobias: ...e n to d a o b s e s ió n h a y d o s c o s a s : 1) u n a id e a q u e se im p o n e a l e n fe r m o ;

2 ) u n e s ta d o e m o tiv o a s o c ia d o . A h o ra b ie n , e n la s fo b ia s e s te e s ta d o e m o tiv o e s sierftp re la an g u stia , e n ta n to q u e e n la s v e rd a d e r a s o b s e s io n e s p u e d e h a b e r a l m is m o tiem p o q u e la a n s ie d a d o tr o e s ta d o e m o tiv o c o m o la d u d a, e l r e m o r d im ie n to , la c ó le ra .

Lo que da la impronta patológica es que: “1) El estado emotivo se ha eternizado; 2) la idea asociada ya no es la idea justa, la idea original en relación con la etiología de la obsesión, sino su reemplazante, una sustitución”. Para Freud la idea original está asociada por supuesto con un conflicto sexual. La denominación francesa que él mismo eligió pone el acento en la obsesión, la idea, mientras que el alemán Zwangneurose subraya el aspecto compulsivo del conjunto de la vida psíquica, a pesar que cuando Krafft-Ebing utilizó por primera vez la palabra Zwang (coacción) fue para designar las representaciones obsesivas (Zwangsvorstellungen). La des­

cripción de la psicastenia que hizo poco tiempo después Janet planteó el problema de las relaciones que existen entre las obsesiones y una constitución particular, o sea entre la neurosis obsesiva y este tipo de personalidad. INSERM: La 10.3 neurosis obsesiva figura dentro de la décima cate­ goría: Neurosis y estados neuróticos. En la 1 la., Personalidades y caracteres cronológicos, se mencionan, entre las 11.1 neurosis de carácter*, la personalidad obsesiva y la personalidad psicasténica sin precisar lo que distinguiría una de la otra, ni los lazos entre neurosis obsesiva y personalidad psicasténica. CIE9: Dentro de los Trastornos neuróticos figuran los 300.3 trastornos obsesivos y compulsivos, con una definición que insiste sobre el segun­ do término de esta designación doble. La neurosis anancástica y la compulsiva se dan como sinónimos de los trastornos obsesivos y com­ pulsivos. En la rúbrica 300.8 otros trastornos neuróticos, se mencionan la neurosis psicasténica y la psicastenia, que serían pues consideradas como una variedad diferente de neurosis, pero no son definidas. Entre los 301 Trastornos de la personalidad figura la personalidad obsesiva. Pero se precisa que “cuando el enfermo presenta una anomalía de la personalidad en relación directa con su neurosis [...] por ejemplo una personalidad anancástica en un obsesivo, se debe registrar además el diagnóstico de la neurosis [...] correspondiente”. Anancástico (del griego cojaYxooTixo^, coaccionante) se aplica justamente a este tipo de personalidad, al cual Kurt Schneider propone reservarlo para evitar el malentendido con el francés “obsesivo”. DSM-lll: El 300.30 trastorno obsesivo-compulsivo (o neurosis obsesi­ va), se clasifica de manera sorprendente como una de las formas de los estados ansiosos (o neurosis de angustia*), en tanto que la angustia no figura entre los criterios diagnósticos considerados: “A Existencia de obsesiones o de compulsiones. B. Las obsesiones y las compulsiones obstaculizan considerablemente al sujeto o interfieren con su funciona­ miento social o profesional”. El carácter esencial de las obsesiones es el de ser egodistónicas, anglicismo que corresponde a la noción que introdujo E. Jones de las tendencias Ego-syntonic, según que correspondan a las pulsiones confor­ mes con el Yo (Ichgerecht) o no conformes con él (nicht Ichgerecht), tras la distinción que Freud hizo entre pulsiones del Yo y pulsiones sexuales. Las compulsiones, siendo definidas como comportamientos, dan origen

a una curiosa dicotomía de los referentes teóricos sobre los cuales se apoya la descripción de los signos clínicos. También se debe subrayar que uno de los criterios de exclusión es que el trastorno no sea resultado de la enfermedad de Gilíes de la Tourette*. En la categoría Trastornos de la personalidad (o personalidades pato­ lógicas), codificables sobre el Eje II, se menciona la 301.40 personalidad compulsiva. Se precisa que las verdaderas obsesiones y compulsiones están ausentes en las personalidades compulsivas (por lo que uno puede pre­ guntarse por qué entonces las denominan así). Lo que diferencia a la neurosis y a la personalidad no es pues la intensidad de los fenómenos, como en la CIE9, sino su existencia misma. En cambio, también aquí, si se reúnen los criterios de los dos trastornos, los dos diagnósticos deben registrarse. DSM-III-R: E l c o n te n id o y e l lu g a r d e la rú b r ic a 300.30 tra s to r n o o b se siv o c o m p u ls iv o , n o se m o d ifica. P o r el c o n tra rio , s e p re c is a a p ro p ó s ito d e la p e rs o n a lid a d c o m p u lsiv a q u e s e h a b ía p e rd id o el calificativ o d e ob sesiv o p a r a e v ita r la c o n fu s ió n c o n la n e u ro s is; al e s ta r c o n te n id o s e n e s e té rm in o lo s fe n ó m e n o s e se n cia le s e s c o n v e n ie n te re g re s a r a la d e n o m in a c ió n tra d ic io n a l: p e rs o n a lid a d o b se siv o co m p u lsiv a .

Bibliografía: Freud, S., “Obsessions et phobies” (1895), en Névrose, psychose et perversión, París, PU F, 1985. Janet, P., Les obsessions et la psychasthénie, París, Alean, 1.1, reimpresión de Arno Press, Nueva York, 1976.

orgánicos (trastornos mentales) Definición histórica: Algunas de las clasificaciones aquí comparadas comprenden capítulos titulados psicosis orgánicas, trastornos mentales orgánicos, etc. La palabra orgánico no queda definida y uno está obligado a deducir del contenido de estos capítulos el sentido con el cual se emplea, sentido que a veces está bastante alejado del admitido comúnmente. En efecto, se califica en medicina de enfermedad orgánica a aquella que “ataca los órganos”, y de lesiones orgánicas a “aquellas que se manifiestan por alteraciones en la textura de los órganos” (Littré). En nuestros días el campo semántico de lo orgánico se ha extendido a

aquello “que está en relación con una lesión que afecta la estructura o las funciones de un órgano” (Diccionario Robert). A partir de Bichat, a nivel tisular se han descrito macroscópicamente las alteraciones de la estructura o textura de los órganos. En el modelo anatomoclínico de la en­ fermedad surgido de este enfoque teórico, se establece una correlación directa entre estas alteraciones y una sintomatología precisa. En patolo­ gía mental este modelo sólo es aplicable a unas cuantas afecciones: la parálisis general*, la psicosis de Korsakov*, etc. El estudio microscópico del tejido nervioso lo ha extendido a ciertas demencias* como la enfermedad de Alzheimer*, incluso si la entidad se define nosológicamente más por las características histológicas que por una correlación entre la sintomatología y la lesión tisular. Es evidente que en todo caso se considera que? el órgano atacado es el encéfalo y que el trastorno mental orgánico es una elipsis por “trastorno mental sintomático de una enfermedad cerebral orgánica”. Bleuler había descrito así un psicosíndrome orgánico que delimitaba la clase de las psicosis adquiridas con lesiones somáticas. Pero si se admite el sentido moderno de orgánico, lo que está afectado tal vez no sea el órgano mismo, a saber el cerebro, sino una de sus funciones. En este caso trastorno mental orgánico sig­ nifica lesión de una función cerebral. La clasificación de los trastornos mentales orgánicos puede hacerse según dos ejes: 1) El primero está dado por el reconocimiento de un cierto número de cuadros clínicos caracterizados por la alteración de las funciones cerebrales que se puede atribuir razonablemente a las lesiones orgánicas comprobadas; 2) el segundo por la identificación de agentes susceptibles de provo­ car lesiones orgánicas, y las particularidades semiológicas pasan a un segundo plano. En la práctica es imposible separar rigurosamente estos dos ejes, y las clasificaciones se refieren ya sea a uno, ya sea al otro o tratan de combinarlos. INSERM: Cinco categorías diagnósticas corresponden a los Trastornos mentales orgánicos: 05 Psicosis alcohólicas; 06 Trastornos mentales de la epilepsia; 07 Estados de debilitamiento de la senilidad y demencias preseni­ les; 08 Trastornos mentales sintomáticos de una afección somática general distinta de las citadas. Aunque las tres primeras se definan por la existencia de un factor etiológico que pretende explicar la lesión orgánica cerebral, quedan divididas en rúbricas que corresponden a los diversos tipos de manifes­

taciones clínicas que puede provocar. En cambio, las categorías 08 y 09, Trastornos mentales sintomáticos, están divididas en rúbricas que corres­ ponden a los factores etiológicos susceptibles de provocar lesiones orgánicas cerebrales sin tomar en cuenta las sintomatologías particula­ res que provocan. CIE9: L os Estados psicóticos orgánicos comprenden 5 de las 1 0 rúbri­ cas del capítulo Psicosis* ( 2 9 0 - 2 9 9 ) : 290 Estados orgánicos seniles y preseniles; 291 Psicosis alcohólicas; 292 Psicosis debidas a las drogas; 293 Estados psicóticos orgánicos transitorios: 294 Otros estados psicóticos orgánicos (crónicos). Corresponden a las psicosis adquiridas con lesiones somáticas de Bleuler. En función de esta definición, esta clasificación excluye de este grupo a las psicosis clasificables en 2 9 5 - 2 9 8 (psicosis esquizofrénicas, afectivas, estados delirantes y otras psicosis no orgáni­ cas), aunque considere que éstas puedan estar asociadas a estados orgánicos. Ahí se puede ver la persistencia de la concepción antigua de las psicosis*, que siempre hace de ellas la manifestación psíquica de una lesión orgánica, demostrada en ciertos casos y supuesta en otros. CIE-PROY-REV: La sección F 00-F 007 Trastornos mentales orgánicos reagrupa una serie de trastornos mentales p o r q u e tie n e n e n c o m ú n u n a e tio lo g ía q u e p u e d e s e r d e m o s tra d a [...] el d is fu n c io n a m ie n to p u e d e s e r p rim itiv o e n lo s c a s o s d e e n fe r m e d a d e s , le s io n e s y a c c id e n te s q u e a fe c ta n e l c e r e b r o d ir e c ta m e n te y/o s e c u n d a r io e n la s e n fe r m e d a d e s y tra s to r n o s s is té m ic o s q u e le s io n a n e l c e r e b r o , s ie n d o é s te s ó lo u n o m á s de lo s ó r g a n o s in te re s a d o s . E l re g is tro d e u n d ia g n ó s ti­ c o c o n lle v a u n d o b le c ó d ig o , p s ic o p a to ló g ic o y e tio ló g ic o .

La categoría Trastornos mentales orgánicos se divide en: a) Síndromes cerebrales orgánicos “en referencia únicamente a un conjunto de signos y síntomas psicológicos y comportamentales y no a una etiología”. b) “Trastornos mentales orgánicos propiamente dichos, síndromes cerebrales orgánicos particulares para los cuales la etiología se conoce o se presume”. Los síndromes cerebrales orgánicos están repartidos a su vez en seis categorías, algunas de ellas dobles: 1) El delirium (confusión*) y las demencias. 2 ) El síndrome amnésico (Korsakov*) y el estado alucinatorio orgá­ nico. DSM-III:

3) El síndrome delirante orgánico y el síndrome afectivo orgánico. 4) El Organic personnality syndrome, traducido impropiamente como “psicosíndrome orgánico” puesto que no se trata del cuadro descrito por Bleuler con este nombre sino del síndrome frontal*. 5) La intoxicación y el síndrome de supresión. 6) El síndrome cerebral orgánico atípico o mixto (categoría residual). Los Trastornos mentales orgánicos comprenden: a) Las demencias que sobrevienen en la senectud o en el presenium. b) Los trastornos mentales orgánicos inducidos por sustancias tóxi­ cas*, entre las que se distinguen los- trastornos mentales orgánicos alcohólicos y los trastornos mentales ligados a la utilización de diversas sustancias tóxicas* minuciosamente detalladas. Los factores etiológicos concernidos se codificarán en el Eje III. DSM-III-R: Los Trastornos mentales orgánicos siguen divididos en dos secciones, pero lo que era síndromes cerebrales orgánicos se convierte en Trastornos mentales orgánicos asociados a trastornos o estados somáticos codificados sobre el Eje III o cuya etiología es desconocida. El síndrome afectivo orgánico se califica más exactamente como trastorno tímico orgánico y se distingue del trastorno ansioso orgánico, que a partir de ahora se toma como una categoría específica. En cuanto al Organic personnality disorder se debe especificar si es de tipo explosivo, “cuando los accesos explosivos de agresividad o de furor son los rasgos sobresa­ lientes”. Se precisa que las sustancias que inducen trastornos mentales orgánicos son sustancias psicoactivas, corrección de una sorprendente omisión.

p pánico

(fr., panique, traducción del inglés panic).

Definición histórica: Su uso en francés se remonta a 1534 como un adjetivo que calificaba el terreur panice; el sustantivo pánico apareció en el siglo XIX para designar “un terror extremo y súbito, generalmente irracional y con frecuencia de carácter colectivo” (Diccionario Robert). La etimología proviene de Pan, nombre del dios que poseía una doble naturaleza, a la vez humana y animal, capaz de perturbar el espíritu de los hombres hasta el punto de hacer que se condujeran como un rebaño de bestias. La posesión individual por el dios Pan, cuyos ejemplos más ilustres fueron Fedra y Medea, se llamaba panolepsia. El término se introdujo en el lenguaje psiquiátrico contemporáneo con un sentido completamente diferente como “trastorno pánico”, traducción del inglés panic disoráer. DSM-HI: El 300.01 trastorno pánico, es uno de los estados ansiosos (o neurosis de angustia*) que con los trastornos fóbicos (o neurosis fóbica*) constituyen la VIII categoría, Trastornos ansiosos, de esta clasi­ ficación. Sus criterios diagnósticos son: A. Por lo menos tres crisis de angustia en un periodo de tres semanas en circunstancias distintas a las de un esfuerzo físico intenso o de una situación amenazante para la vida. Además, los ataques no deben ser provocados exclusivamente por la exposición a estímulos fóbicos cir­ cunscritos. B, Las crisis de angustia se presentan en periodos de aprensión o de miedo y, cuando aparecen, por lo menos deben darse cuatro de los siguientes síntomas en cada crisis: 1) disnea, 2) palpitaciones, 3) dolor o malestar precordial,

4) sensaciones de ahogo o de sofocamiento, 5) mareo, vértigo o sensación de inestabilidad, 6) sentimiento de irrealidad, 7) parestesias (cosquilleo en manos o pies), 8) oleadas de calor y de frío, 9) sudoración, 10) debilidad, 11) temblor o estremecimiento, 12) miedo a morir, a volverse loco o a realizar cualquier cosa descontrolada durante el ataque. C. Todo ello no es a causa de trastornos físicos ni de otros trastornos mentales, como la depresión mayor, los trastornos por somatización o la esquizofrenia. D. El trastorno no está asociado con la agorafobia. Se observa que 9 de los 12 síntomas del ataque de pánico son ma­ nifestaciones somáticas del acceso de angustia* descrito por Freud; los accesos de hambre y de diarrea han sido retirados del cuadro clínico y se han agregado tres manifestaciones psíquicas (9, 10 y 12). La división de la neurosis de angustia* en el trastorno pánico y en la 300.02 ansiedad generalizada, parece artificial desde el punto de vista clínico puesto que divide dos entidades: los accesos y las manifestacio­ nes intercríticas que pueden observarse en los mismos enfermos. Tal vez esta división corresponde al postulado teórico del origen biológico de los ataques de pánico. O bien se trata de un medio tangencial para abordar las relaciones entre neurosis fóbíca* y angustia, pues el DSM-III distingue la agorafobia con el 300.21 y el ataque de pánico sin agorafobia con el 300.22. La elección de un término que designaba desde hace mucho tiempo una manifestación de psicología colectiva como una nueva denominación de un estado psicológico individual ya conocido con otro nombre, es fuente de confusión. DSM-III-R: La importancia otorgada al trastorno pánico se acentúa todavía más al considerar que en la gran mayoría de los casos de agorafobia* (en el sentido de esta clasificación) los síntomas fóbicos no son sino una complicación; los diferentes grados de evitación fóbica se clasifican ahora como subtipos del trastorno pánico. Bibliografía: Garrabé, J., “Anatomie d’un diagnostic á la mode: les Panic-attacks”, Evol. Psych., Privat, enero-marzo de 1987, t. 52, fase. 1.

parafrenia

(al., Pharaphrenie; fr., pamphrénic, in., pharaphrmia).

Definición histórica: El término parafrenia (del griego napa, de lado y pr|V, diafragma, además de las funciones atribuidas al corazón como centro de las pasiones) lo creó Kraepelin para designar, en la octava edición (1909-1913) de su tratado, al tercer grupo de delirios crónicos que ahí propuso introducir en la nosología al lado de los dos que ya había distinguido en la sexta edición (1899) de su obra, a saber los delirios paranoicos* y la dementia praecox. Respondía así a las objeciones de los autores franceses contemporáneos suyos que habían observado que no todas las formas alucinatorias de los delirios crónicos* evolucionan hacia una desorganización del pensamiento. En 1911 Gilbert Ballet había reagrupado dentro de la psicosis alucinatoria* crónica a estos delirios que no evolucionan hacia la demencia y de los que parece ser el generador el síndrome que G. de Clérambault aislará como automatismo mental. Para resolver el dilema sobre el que insistieron los franceses, a saber si se trata aquí de delirios paranoicos o paranoides en la clasificación de Kraepelin, éste gentilmente la modificó definiendo una nueva entidad nosológica: las parafrenias. Se puede observar en éstas una actividad alucinatoria como en los delirios paranoides*, pero su evolución no va hacia la desorganiza­ ción del pensamiento. No obstante, Kraepelin consideró que se trataba de psicosis endógenas, aproximándolas en este punto a la demencia precoz. Opuso así estos dos grupos a la paranoia, que sería exógena o psicógena. Las parafrenias comprenden: 1) La parafrenia sistemática, que corresponde a la psicosis alucina­ toria* crónica de Gilbert Ballet. 2) La parafrenia fantástica, que corresponde al delirio fantástico alucinatorio de los franceses. 3) Finalmente las parafrenias expansivas y confabulantes, no aluci­ natorias, pero de las que el aspecto del delirio evoca “sin duda alguna un debilitamiento psíquico”. Freud, al juzgar erróneo clasificar así un delirio como el del presiente Schreber, y sin aprobar tampoco el término propio de esquizofrenia, trató de promover el término parafrenia para designar los delirios alucinatorios crónicos, para señalar así a la vez su carácter común con la paranoia (“la separación de la libido del mundo exterior y su regresión hacia el Yo”) y lo que los separa, la localización de la fijación predisponente y el mecanismo de regreso de lo rechazado (formación de los síntomas): en un caso, alucinatorio y en el otro, noético. Pero el éxito de la concepción de Bleuler y más aún la extensión

desbordante de la palabra que creó para contenerla, que en ciertas escuelas ha llegado a designar al conjunto de los fenómenos delirantes, ha borrado estos matices nosológicos. INSERM: Entre los 03 Delirios crónicos* se diferencian la .2 psicosis alucinatoria crónica, las .3 parafrenias fantásticas y confabulantes y el .3 delirio de imaginación (no clasificar aquí a la parafrenia sistemática que debe clasificarse en .2). Esta observación confirma la corresponden­ cia establecida entre la psicosis alucinatoria crónica de Gilbert Ballet y la parafrenia sistemática de Kraepelin. CIE9: En 297 Estados delirantes figura la rúbrica .2 parafrenia. La definición corresponde a la parafrenia sistemática. Se menciona el estado delirante involutivo y la parafrenia tardía, que corresponderían más bien a las parafrenias expansivas y confabulantes. CIE-PROY-REV: En F 22 Delirios prolongados, ya que no aparecen las parafrenias. DSM-HI: La palabra parafrenia figura todavía en el índice alfabético que remite al capítulo Paranoid disorders, sin que se encuentre allí una referencia precisa, a no ser la observación “los límites de este grupo de trastornos y su diferenciación en relación con otros trastornos como una personalidad paranoide o una esquizofrenia tipo paranoide son poco precisas”. Lo que Kraepelin y Freud, entre otros, nos han dado, son justamente los medios de precisar estos límites. La parafrenia se da como categoria.no incluida de la CIE9. DSM-III-R: La parafrenia sólo se cita en referencia a la CIE9. Bibliografía: Kraepelin, E., “Les paraphrénies”, presentación de P. Bercherie, Analytica, París, Navarin, Le Seuil, vol. 19, 1980.

parálisis general (al., Paralyse-Behandlung; fr., paralysie genérale:, in., general paralysis). Definición histórica: Durante un siglo la parálisis general fue el paradigma de la enfermedad mental, es decir desde 1822, fecha en la que Bayle describió la aracnoiditis crónica, hasta 1913, fecha en la que Noguchi, al descubrir el treponema en el cerebro de los enfermos, estableció definitivamente la etiología sifilítica propuesta por Fournier desde 1879. La parálisis general corresponde en efecto muy claramente al modelo llamado anatomoclínico de la patología general, en el que se puede

relacionar un cuadro clínico característico a una lesión orgánica especí­ fica, modelo sobre el cual se calcarán las descripciones hechas posterior­ mente de las otras afecciones, en particular en lo concerniente a la evolución. Ésta se realiza, en la forma típica de la parálisis general, en cuatro fases: prodrómica, en la que las manifestaciones clínicas se reducen a la cefalea y a la neurastenia*; de iniciación, con un extremo polimorfismo, siendo lo más notable los actos absurdos; la fase de estado, caracterizada por la asociación de síntomas paréticos (disartria, temblores) y las ideas delirantes megalomaniacas o hipocondriacas; finalmente la fase terminal de “demencia paralítica”, la única que Bleuler consideraba como característica. La muerte sobrevenía en cinco o seis años. Así, se reconocían cuatro fases análogas en el delirio sistematizado crónico. La fase demencial que puede aparecer como la terminación de la fase delirante fue sin duda el origen de la noción de demencia vesánica o de psicosis irreversible en Kraepelin, que lo condujo a elegir como eje nosológico el criterio evolutivo y en particular el estado terminal. El estudio de las lesiones cerebro-meníngeas de la parálisis general se hizo sucesivamente en función de los progresos de los conocimientos y de las técnicas a nivel tisular, celular, humoral e inmunológico, y llevaron a definirla sucesivamente como una aracnoiditis, una meningo-encefalitis, una forma particular de neurosífilis terciaria. La distinción de las otras formas permitió reconocer las asociaciones: la tabes-parálisis y el síndrome de Guillain-Thaon. La prueba bacteriológica última introduci­ da por Noguchi sólo precedió por muy poco al inicio de la era terapéutica de la psiquiatría, que inauguró el tratamiento de la parálisis general por la malario-terapia que introdujo Wagner Von Jauregg en 1917. La casi desaparición de la que fue la enfermedad mental más frecuente, gracias al tratamiento de la sífilis primaria con la penicilina, dejó intacto el misterio patogénico: ¿por qué mecanismo el ataque cerebral de la sífilis terciaria produce en un momento de la evolución un cuadro clínico tan singular como lo es el delirio megalomaniaco? INSERM: Dentro de la categoría Trastornos mentales sintomáticos de una afección cerebral diferente de las citadas, figura la rúbrica 08.0 parálisis general. Otros trastornos mentales de la sífilis; así, la parálisis general se individualiza pero se clasifica, no obstante, con los otros trastornos de la misma etiología. CIE9: La parálisis general se clasifica en el capítulo I, Enfermedades infecciosas y parasitarias, en la rúbrica 094 Sífilis nerviosa, que compren­ de: .0 tabes, .1 parálisis general, .2 meningitis sifilítica, (320.7*) .8 ence­

falitis sifilítica (323-4*). Como se ve las dos últimas formas reciben un doble código incluyéndolas así dentro del capítulo VI, Enfermedades del sistema nervioso: 320 Meningitis y 323 Encefalitis. La parálisis general también se codifica en el capítulo V, Trastornos mentales, en 294.1 demencia asociada a afecciones clasificadas en otra parte. Sólo aparece pues la demencia paralítica que corresponde a la fase terminal de la enfermedad. Las otras fases deberán ser clasificadas en 294.8 otros estados, correspondientes a los criterios de psicosis orgánica. CIE-PROY-REV: La parálisis general ya no se cita explícitamente dentro de la nueva rúbrica F 03 Demencia en el curso de enfermedades clasificadas en otra parte. En cambio, las formas no demenciales podrán clasificarse en F 06 Oíros trastornos mentales debidos a una enfermedad, a una lesión o a un disfuncionamiento cerebral o a otra enfermedad orgánica. DSM -Ill: La neurosífilis terciaria no se menciona como factor etiológico de la 294.10 demencia, dentro de la categoría Trastornos mentales orgánicos. Será pues codificada sobre el Eje III. La parálisis general en tanto que entidad autónoma no figura en ninguna parte. La idea deliran­ te de grandeza se define bien en el glosario: “Delusion grandiose: idea delirante cuyo contenido implica un sentimiento exagerado de su propia importancia, de su poder, de su saber o de su identidad. Puede concernir, a temas religiosos, somáticos u otros”, pero ésta no se pone en relación, en el glosario, con la parálisis general. DSM-III-R: No hay modificación en e s t e punto.

paranoia

(al., Paranoia; fr., paranoia-, in , paranoia).

Definición histórica: El sustantivo paranoia -del griego jcapa, de lado, y uoo^, lo que corresponde dentro del psiquismo a las facultades de la percepción, la atención y el juicio—designa una variedad de psicosis* mientras que el adjetivo que de él deriva directametne: paranoide, califica un carácter* o una personalidad*. ¿Cuáles son los nexos que unen a través de esta designación común estas dos categorías? Griesinger pensaba que no existe más que una sola enfermedad mental cuyas etapas evolutivas sucesivas marcan la degradación psíquica progresiva y constituyen las diferentes formas de la locura. Describió entre las formas secundarias de esta monopsicosis*, que aparece en un segundo tiempo después de la perturbación primaria, una locura sistematizada (Verrückheit). En 1863 Kalhbaum aisló un delirio sistematizado primitivo, sin otra fase evolutiva

anterior, caracterizado desde un principio por una perturbación intelec­ tual que por esta razón propuso llamar paranoia, dando así un nuevo sentido a este antiguo vocablo (Vogel, 1772). Este empleo, sin embargo, no se aclaró y la palabra paranoia continuó designando en la psiquiatría de lengua alemana a todo un conjunto heterogéneo. En la sexta edición de su tratado (1899), Kraepelin, al tomar como criterios la evolución y la existencia o no de actividad alucinatoria, propuso separar los delirios sistematizados no alucinatorios que evolucionan sin lesión de las faculta­ des intelectuales (a los que limitó por esta razón el término de paranoia) y los delirios alucinatorios que evolucionan hacia una desagregación psíquica (Verblódung), a los que calificó de paranoides* y a los que reagrupó con la hebefrenia* y la catatonía* en una nueva categoría, la dementia praecox. La primera proposición la recibieron favorablemente los alienistas franceses, que encontraron en la paranoia una perfecta corres­ pondencia con el delirio de persecución* descrito por Laségue en 1822 (una de cuyas formas es la folie a deux*, que se había convertido con Magnan en el “delirio crónico de evolución sistematizada”. Sérieux y Capgras retomaron el estudio de estas locuras razonantes y distinguieron junto al delirio de interpretación (la paranoia propiamente dicha) el delirio de reivindicación, los delirios de tema de celos* y de hipocondría*, y dos cuadros que plantearon problemas particulares: el delirio de fabulación, que Dupré lo consideraría como delirio de imaginación*, y el delirio de suposición. La segunda proposición suscitó más reticencia entre los psiquiatras franceses, quienes se rehusaron y se rehúsan todavía en su mayoría a considerar que todo delirio crónico que no pueda estimarse como paranoico por la existencia de una actividad alucinatoria deba ser considerado ipsofacto como un delirio paranoide*. Kraepelin propuso en la octava edición de su tratado (1909-1913), para responder a estas objeciones, restringir dentro del campo de las psicosis endógenas la parte de la demencia precoz, en provecho de lo que denominó parafrenias*. Lo que permanece común a los diversos delirios calificados de paranoicos es que se consideran psicógenos en la medida en que aparecen como modalidades particulares de reacción a los acontecimien­ tos de un cierto tipo de personalidad* llamada paranoide. Freud, quien consideraba como paranoicos el delirio de persecu­ ción*, la erotomanía* y el delirio de celos*, así como ciertos síntomas de hipocondría*, mostró a partir del análisis del caso Schreber (desig­ nado correctamente según la nosología kraepeliniana de 1911 como paranoia) el carácter defensivo del delirio por proyección de una homo­

sexualidad* inconsciente: “lo que se ha abolido en el interior regresa del exterior”. Esta observación condujo a Lacan a describir la forclusión como mecanismo específico de la psicosis paranoide. En Francia, la importancia que se le otorga a la pasión en la psicogénesis hizo que se opusieran las psicosis pasionales* al delirio de interpretación de Sérieux y Capgras. A partir de Kretschmer se considera al delirio de relación como un tipo de paranoia en el que se admite la existencia de una constitución psicopática sensitiva, siendo la psicogénesis de la enfermedad una reacción*: “los síntomas de las psicosis sensitivas manifiestan una fuerte acentuación de las propiedades aferentes al carácter sensitivo”. La tesis de Lacan (1932) es el estudio de la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. INSERM: Según la nosología francesa, la categoría 03 Delirios crónicos, distingue .0 Delirios crónicos o paranoicos (Delirio paranoico. Delirio inteipretativo. Paranoia sensitiva), y .1 delirios crónicos pasionales y de reivindicación. Por otro lado se menciona la personalidad paranoica entre las 11 Personalidades y caracteres patológicos. CIE9: En 2 9 7 Estados delirantes, figura la 2 9 7 . 1 paranoia. Los criterios son exactamente los de la primera nosología de Kraepelin: ausencia de alucinación y de desorganización de pensamiento, ideas de grandeza, de persecución o hipocondriacas. El delirio de celos sólo se reconoce dentro de las 291 Psicosis alcohólicas, 2 9 1 . 5 delirio alcohólico de celos o paranoia alcohólica (sic). No se da ninguna indicación sobre las relaciones con la 301.0 personalidad paranoica, que no obstante figura dentro de los trastornos de la personalidad y se da como sinónimo de personalidad delirante. DSM -III: La categoría Paranoid disorder tiene como criterios diagnós­ ticos, entre otros: “A. Ideas delirantes de persecución persistente o celos delirantes. D. Ausencia de todo síntoma del criterio A de la esquizofrenia”. Estos trastornos están divididos en tres: 297.30 trastorno paranoide compartido, que corresponde a la folie á deux*, por un lado; y por el otro 297.10 paranoia y 293.30 trastorno paranoide agudo. La distinción se establece a partir de la duración de la evolución: más o menos de seis meses. Es sorprendente ver reaparecer la paranoia acuta prekraepeliniana. La 301.0 personalidad paranoide se describe en detalle. DSM -lll-R: La categoría Paranoid disorders se titula ahora Delusional disorders. Estos trastornos delirantes se clasifican en cinco tipos princi­ pales según el tema predominante: erotomanía*, de grandeza*, celos*,

persecución* e hipocondría*. La revisión se aproxima pues a la nosolo­ gía clásica francesa de los delirios crónicos*. Bibliografía: Bercherie, P., “Classiques de la paranoia”, Analytica, París, Navarin, Le Seuil, vol. 30, 1982. Kretschmer, E., Paranoia et sensibilité, versión en francés de la 3a. ed. alemana por P U F, París, 1963. Lacan, J., De la psychose paranoíaque dans ses rapports avec la personnalité (1932), reeditado por Le Seuil, París, 1975.

Parkinson (enfermedad de) y s ín d r o m e s parkinsonianos Definición histórica: El interés otorgado a las relaciones entre la enferme­ dad de Parkinson y los síndromes parkinsonianos por una parte, y las manifestaciones psicopatológicas por la otra, se despertó en razón de los efectos iatrogénicos de los tratamientos neurolépticos y de las medica­ ciones antiparkinsonianas. Clasificadas en el siglo X IX dentro de las neurosis, la parálisis agitante descrita por sir James Parkinson en 1817 fue considerada como una enfermedad neurológica pura a partir de que en 1868 Charcot propuso designarla con el nombre de su inventor. Tal condición pareció confirmarse a principios del siglo X X con la demos­ tración de las lesiones nigrales y palidales. No obstante, se había observado en el curso de su evolución la aparición de estados depresivos y de episodios confusionales sin relación aparente con estas lesiones neuroanatómicas. La pandemia de encefalitis de Von Economo-Cruchet, ocasionada por un virus no identificado que asoló al mundo de 1916 a 1920, al mostrar la existencia de trastornos psíquicos estrechamente intrincados a los signos neurológicos (tanto en la fase infecciosa aguda, de letargía, como en el estadio de las secuelas) hizo de esta enfermedad un modelo de psicosis experimental que puso en evidencia el papel de las formaciones meso-diencefálicas en la vida psíquica. En efecto, no solamente se observó el síndrome posencefalítico asociado al síndrome parkinsoniano, la bradipsiquia, los trastornos emocionales y las perver­ siones instintivas, especialmente en el niño, sino también la aparición retardada de manifestaciones que evocaban las neurosis y las psicosis propiamente dichas: estados histeroides y esquizofreniformes* (en el sentido de Langfeld). Casi la totalidad de la patología psiquiátrica parecía poder explicarse así por una lesión viral del neuroeje del que sólo quedaba precisar, para cada estado, la extensión y la localización

correspondiente. Los efectos extrapiramidales de los neurolépticos, señalados poco después de su introducción en la terapéutica, y más tarde las diskinesias tardías que podían resultar de su empleo, descritas en el curso de los años, se han relacionado con la interferencia de su acción con la de la dopamina a partir de que en 1957 se atribuyó a ésta un papel neurotrasmisor. La individualización entre los sistemas dopaminérgicos del sistema nigroestriado, la constatación en los enfermos parkinsonianos de una baja de la tasa de dopamina en las estructuras estriatales, con la que se relacionaron los estados depresivos, parecían resolver el problema, pero la introducción de la L-Dopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, por el contrario, lo ha complicado aún más en la medida en que esta sustancia, lejos de mejorar los estados depre­ sivos puede, en cambio, provocar la aparición de psicosis agudas alucínatorias, de episodios confusionales, e incluso precipitar una evo­ lución demencial en los sujetos que ya presentan signos de deterioro intelectual. INSERM: L a c a te g o r ía 08 Trastornos mentales sintomáticos de una afec­ ción cerebral, s ó lo c o m p r e n d e u n a r ú b r ic a : 1 s in to m á t ic a d e u n a e n c e f a ­ lit is , c o r r e s p o n d ie n t e a a lg u n o s d e e s t o s t r a s t o r n o s . L a e n f e r m e d a d d e P a r k i n s o n n o s e m e n c io n a . CIE9: La enfermedad de Parkinson no figura en el capítulo V. En el capítulo VI, Enfermedades del sistema nervioso, se encuentra dentro de la rúbrica 323 Encefalitis, la .4 encefalitis letárgica, y en el 332 Síndrome parkinsónico, .0 enfermedad de Parkinson, y .1 síndrome parkinsoniano secundario, que puede ser ocasionado por un medicamento. El código E permite identificar eventualmente a éste. En ninguna parte se encuen­ tra huella de las manifestaciones psíquicas de una o de otra. CIE-PROY-REV: Dentro de la categoría F 06 Otros trastornos mentales debidos a una enfermedad, una lesión o un disfuncionamiento cerebral, figura .3 estado depresivo no orgánico, y dentro de la categoría F 07 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a una enferme­ dad, una lesión o un mal funcionamiento cerebral, figura . 1 el síndrome posencefalítico. D SM 'III: Dentro de la categoría Trastornos mentales orgánicos se cita la enfermedad de Parkinson como factor etiológico en uno de los seis síndromes cerebrales orgánicos, la demencia; y la metildopa entre las sustancias que pueden provocar un síndrome depresivo (síndrome afectivo) orgánico. DSM-III-R: Estos dos puntos no se revisan a no ser porque se ha

corregido la denominación de síndrome afectivo, que se convierte en síndrome tímico.

pasión y pasionales (psicosis) (al., Leiden o Leidenschafi; fr., passion y psychoses passionnelles; in., passion). Definición histórica: La palabra pasión conoció en el siglo XVIII, en la lengua francesa y tal vez en la alemana, un cambio de sentido que no se produjo en el inglés, La noción de psicosis pasionales, del adjetivo derivado del sentido moderno, ha permanecido pues como propia de la escuela francesa y no es posible encontrar equivalentes en las nosologías utilizadas en otros países. En la lengua clásica, pasión designa todavía la categoría aristotélica relativa a los movimientos del alma: “La pasión es un movimiento del alma que tocada por el placer o por el dolor experimentado o imaginado en un objeto, lo persigue o se aleja de él” (Bossuet, Conocimiento de Dios y de sí mismo). Esta raíz etimológica también originó patología y patoló­ gico. Bajo la influencia de los filósofos del Siglo de las Luces, especial­ mente Condillac y Kant (para éste hay que distinguir entre los sentimien­ tos violentos, los Leidenschaften y los Affekte), el término pasión tomó el sentido de “tendencia de una cierta duración, acompañada de estados afectivos e intelectuales, particularmente de imágenes, y suficientemente' poderosa como para dominar la vida del espíritu” (vocabulario filosófico de Lalande). Affekte no pasó entonces a la lengua francesa, en tanto que el inglés lo tomó en préstamo del alemán para designar al conjunto de la vida emotiva, mientras que la palabra pasión designó los desborda­ mientos sentimentales: “Used by the older writers for emotion in general, but now reserved for violent emotional outbreaks” (Drever, A dictionary o f Psychiatry). Pinel y Esquirol, alumnos de Condillac, asignaron a las pasiones un papel central en la génesis de la alienación mental. Fue necesario esperar un siglo para que Gatian de Clérambault delimitara el grupo de las psicosis pasionales. Todavía en 1933 este autor tuvo que precisar que la palabra ya no designaba, como en el Tratado de las Pasiones del Alma (1649) de Descartes, las representaciones o percep­ ciones pasivas del alma, de las emociones y de los sentimientos en general, sino un “estado afectivo de intensidad y de forma dadas”. En efecto, considerando (a partir de 1921) que el mecanismo pasional -4a existencia de un complejo ideoafectivo— es el generador común de

diversas psicosis, y utilizando el epíteto pasional como término clasificatorio (como lo escribió él mismo), reunió dentro del mismo grupo la erotomanía, el delirio de celos y el delirio de reivindicación. Aunque este último sea la forma más frecuente de expresión de esta patogénesis, fue la descripción de la erotomanía, a pesar de la rareza de esta entidad, lo que hizo aceptar la realidad clínica de estas psicosis pasionales. La erotomanía (del griego epco^, el amor especialmente camal, y pavía, la enfermedad mental agitada y pasional) designaba, a partir de Ferrand (1623), la rabia de amor o “locura amorosa”. La Enciclopedia (1755) asienta en el tema “erótico”. S e le e m p le a p a rtic u la rm e n te [...] p a ra c a r a c te r iz a r a l d e lirio q u e c a u s a el d e s a rr e g lo , e n e ste c a s o e l e x c e s o d el a p e tito s e x u a l, q u e llev a a c o n te m p la r a l o b je to d e e s ta p a s ió n c o m o a l s o b e r a n o b ie n y lle v a a d e s e a r a rd ie n te ­ m e n te u n ir s e a él; e s u n a e s p e c ie d e a fe c c ió n m e la n c ó lic a , u n a v e rd a d e ra e n fe r m e d a d : e s lo q u e W illis lla m a e ro to m a n ía .

Para Esquirol (1838) la monomanía erótica es la locura del amor casto. La definición que da el diccionario de Littré hace cohabitar las dos concepciones, la antigua y la moderna: “alienación mental causada por el amor o caracterizada por un delirio erótico”. La clínica de la ilusión delirante de ser amado, descrita por G. de Clérambault, mostró cómo un delirio puede nacer de una pasión. Existe un postulado fundamental: el Objeto de la pasión es el que ama más o el único que ama (el Objeto es generalmente de un nivel social elevado). De este postulado se deducen los temas derivados que se ven como evidentes: el Objeto no puede tener ni felicidad ni completo valor sin el suspirante; el Objeto es libre, su matrimonio no es válido. Se demuestran otros temas, imaginativos o interpretativos: vigilancia y protección continua del Objeto; tendencia aproximativa de su p rte; conversaciones indirectas con él; recursos fenoménicos de los que dispone; simpatía casi universal que suscita la novela en curso; conducta paradójica y contradictoria del Objeto. Estas fórmulas rara vez se encuentran todas reunidas. El delirio erotomaniaco se desarrolla en tres estadios: de esperanza, de despecho y más tarde de rencor. La evolución es muy larga y las reacciones dependen del carácter individual de cada enfermo.

E l p a s io n a l [...] n o d e lira m á s q u e e n el te rre n o de s u d e se o [...] E l m o d o d e e x t e n s ió n d e l d e lirio s e r á p u e s e s p e c ia l [...] el d e s a rr o llo d e la s c o n c e p c io n e s s e re a liz a rá n o c ir c u la r m e n te s in o e n s e c to r; s i la v ista s e a m p lía c o n el tie m p o , e s p e r m a n e c ie n d o e n el m is m o s e c to r cu y o á n g u lo d e a p e rtu ra n o c a m b ia [...] e l m e c a n is m o p a s io n a l d e la e ro to m a n ía e x p lic a la p r e s e n ta c ió n ta n fre c u e n te m e n te h ip o m a n ia c a .

El tono afectivo resulta del mecanismo y no es la traducción de un trastorno del humor. Para el propio G. de Clérambault, “los síndromes pasionales morbosos se presentan, o bien autónomos y puros, o bien asociados a otros delirios (intelectuales o alucinatorios). Son entonces prodrómicos o sobreagregados”. Se ha discutido la existencia de formas puras únicamente pasionales. Para Ey, quien se apoya en el estudio consagrado a Der Lieberwahn de Pauleikhoff, en 1969, el delirio erotomaniaco es esencialmente alucinatorio. Otros autores, aun admitiendo las psicosis pasionales, las clasifican con los delirios de interpretación* dentro de la paranoia*. Incluso aquellos que reconocen su autonomía consideran que son raros, en tanto que los temas erotomaniacos serían frecuentes en los delirios paranoides, sobre todo en el periodo de iniciación (síndromes pasionales prodrómicos de G. de Clérambault). Estos últimos decenios los psicoanalistas han estudiado la relación erotomaniaca, por su interés en la comprensión de ia transferencia. Se puede pues observar el desarrollo de una erotomanía iatrogénica resul­ tado de la propia relación terapéutica en el curso del tratamiento de los estados psicóticos. INSERM : Dentro de la categoría 03 Delirios crónicos figura la rúbrica particular . 1 delirios crónicos pasionales y de reivindicación, distinta de la de los delirios paranoicos. CIE9: N o e x is te n in g u n a r ú b r ic a c o rr e s p o n d ie n te . L a s p a la b r a s e ro ­

y r e iv in d ic a c ió n n i s iq u ie ra fig u ra n e n e l ín d ic e . La patología mental ignora este capítulo. Las ideas delirantes erotomaniacas y de reivindicación no se definen en el glosario ni se describen entre los síntomas del Tipo paranoide de la 295.3x esquizofrenia ni entre los de la 297.10 paranoia, contrariamente a los celos delirantes. DSM-III-R: Dentro de la categoría Trastornos paranoides, titulada ahora 297.10 trastornos delirantes ( Delusional disorder), aparece un tipo erotomaniaco, junto con uno de celos. La descripción del primero es en todo conforme con la de G. de Clérambault, pero el término pasión no se emplea y las psicosis pasionales no se diferencian dentro del conjunto del grupo de la paranoia.

t o m a n í a , p a s io n a le s DSM-III:

Bibliografía: Clérambault, G. de, Oeuvre psychíatriquc, París,

PU F,

1942 t.1.

persecución (delirio e ideas delirantes de) (a l., Verfolgungwahn; ir., delire e idees delirantes de persécution; in., delusion o f persecution). Definición histórica: La evolución de las ideas que conciernen a este tipo de delirio, uno de los primeros en ser reconocidos, ofrece un buen ejem­ plo para el estudio de la nosología de esta clase de trastornos. Cuando en 1852 Laségue describió el delirio de persecución lo hizo todavía sobre el modelo de la descripción de la parálisis general: la nueva entidad se definió por la existencia de un tema delirante prevalente y una evolución en cuatro periodos sintomáticos sucesivos. Al insistir, 30 años más tarde, en “la necesidad de hacer intervenir para la determinación de este nuevo grupo el carácter del delirio, pero también los antecedentes del enfermo y la evolución de la enfermedad”, Magnan indicó los tres ejes según los cuales se organizaría la clasificación de los delirios: contenido, relacio­ nes entre la producción delirante y la personalidad anterior, y las diversas modalidades evolutivas. Así distinguió el “delirio crónico de evolución sistemática” caracterizado por su aparición en sujetos sanos de mente, su larga duración de evolución y sobre todo su marcha metódica, regular y progresiva en cuatro fases claramente dibujadas (la actividad alucinatoria se consideró como característica de las fases 2 y 3); delirio que él opuso a los delirios de los degenerados, en quienes el delirio aparece súbitamente, sin periodo de incubación y cuya evolución es rápida, con una sucesión de varias formas sin sistematización. La clasificación que propuso Kraepelin en la sexta edición (1899) de su tratado se basa justamente en una oposición punto por punto entre los delirios de la paranoia* y los delirios paranoides* de la dementia praecox. Queda todavía en suspenso la pregunta de saber si ese tema tan particular, como es la persecución, pertenece en su totalidad a uno o al otro de estos dos grupos. El tema del delirio se vuelve completamente contingente a pesar de que es evidente que aparecerá con más claridad, cualquiera que él sea, en un delirio paranoico que en cualquier otro. Ya no es posible hacer coincidir el contenido del delirio con esas dos dimensiones de su forma que son la manera con la que se expresa y aquélla con la que se organiza. La escuela francesa se esforzó por hacerlo al principio de nuestro siglo poniendo en evidencia lo que se convino en llamar el mecanismo. Así, la descripción de los delirios de interpre­

tación* por Sérieux y Capgras puede considerarse como una tentativa de ligar un mecanismo específico con las modalidades características de expresión y de organización del delirio. Pero sucede que las ideas delirantes así generadas son muy variadas y no se reducen solamente a las ideas de persecución. También, sin ninguna referencia al tema, propuso Ey el cuadro siguiente de equivalencia entre las fases —reduci­ das a tres—del delirio crónico sistematizado de Magnan y la clasificación moderna de los delirios crónicos*: F ases d el D elirio cró n ico 1) In te r p r e ta c io n e s

E sp ecies d e D elirio cró n ico I ) P a ra n o ia (d e lirio d e in te r p r e ta c ió n )

A lu c in a c io n e s d e l o íd o A lu c in a c io n e s d e la s e n s ib ilid a d g e n e ra l 2 ) M e g a lo m a n ía

2 ) P a ra fr e n ia s is te m á tic a ( p s ic o s is a lu c in a to r ia c r ó n ic a )

F a b u la c io n e s

P a ra fr e n ia fa n tá s tic a (d e lir io s de im a g in a c ió n )

3 ) D e m e n c ia v e s á n ic a

3 ) E s q u iz o fr e n ia (d e lir io p a r a n o id e )

La concepción freudiana de la paranoia* cuya expresión delirante se define primeramente por su carácter de defensa contra la homosexua­ lidad inconsciente, hace que las ideas delirantes de persecución se consideren como paranoicas si corresponden a este mecanismo y no por su sistematización. En cambio, deben considerarse como paranoides si corresponden a otro mecanismo. La descripción realizada por Mélanie Klein en el curso del desarrollo normal del niño, a partir del estadio oral o a partir de la primera fase, destructiva, del estadio sádico-anal de la organización de la libido de una modalidad específica de relación de objeto calificada inicialmente como fase persecutoria y más tarde como posición paranoide-esquizoide, difuminó la distinción entre persecución paranoica y persecución paranoide por una confusión entre la sistematización de los delirios crónicos del adulto y la organización ontogénica del niño. INSERM: Sólo queda del delirio de persecución la distinción entre 02.3 esquizofrenia crónica, forma delirante o paranoide, 03 Delirios crónicos. CIE9: Se dice a propósito de la forma paranoide de las 2 9 5 . 3 psicosis esquizofrénicas: “Las ideas delirantes son frecuentemente ideas de

persecución, pero también pueden tomar otra forma”, y a propósito de la 297.1 paranoia: “Las ideas delirantes son principalmente ideas de grandeza (paranoica, profeta o inventor), de persecución o de anomalía somática”. DSM-III: La idea delirante de persecución se define en el glosario: S e re c o m ie n d a n o e m p le a r el té rm in o id e a d elira n te p a r a n o id e p o rq u e su s s ig n ific a d o s s o n m ú ltip le s, v a g o s y c o n tr a d ic to r io s . E ste té rm in o s e h a e m p le a d o fre c u e n te m e n te p a ra d e s ig n a r a la v e z la s id e a s d e lira n te s d e p e r s e c u c ió n y la s id e a s d e g ra n d e z a p o r su p r e s e n c ia e n la fo rm a c lín ic a “p a r a n o id e ” de la e sq u iz o fre n ia .

Se define también una Paranoid ideation que si en español se tradujo como ideación paranoide, en francés se utilizó: mode de pensée persécutoire. Si se tratara de sintetizar la clasificación de las ideas delirantes que propone este manual, en función de su tema, se podría decir que: 1) Las ideas delirantes de persecución se observan en la forma paranoide de la esquizofrenia y en la paranoia. Corresponden en el pri­ mer caso al contenido de las alucinaciones que no existen en el segundo. 2) No existen ideas delirantes de grandeza en la paranoia. Existen en la forma paranoide de la esquizofrenia, en donde corresponden a las alucinaciones con contenido de grandeza (?). 3) Los celos delirantes, no alucinatorios, pueden existir en una o en otra. DSM-III-R: El título de la categoría Trastornos paranoides se convierte en Delutional disorders y se distinguen diferentes tipos según el tema del delirio, entre los cuales está el de persecución, del que se dice que es el más común.

personalidad sonalidad).

véase h istrión ica (p ersonalid ad ), m úllíple (per­

personalidades patológicas o psicóticas (al., psychopathischen Persónlichkeiten; fr., personnalités pathologiques; in., personality disorders). Definición histórica: Los traductores franceses del DSM-III tradujeron Personality disorders por Personnalités pathologiques en lugar de trastor­ nos de la personalidad, al considerar que el primer nombre es de uso más corriente en esa lengua. Otra designación frecuente es la de perso­ nalidad psicopática, a la manera alemana, según la formulación de Kurt Schneider. Éste retomó el término creado por Sieffert (véase desequili­ brio*) por su valor etimológico: “las personalidades psicopáticas son personalidades anormales tales que su carácter anormal les hace padecer o hacer padecer a la sociedad”, pero también por la dificultad para trazar en este campo el límite entre las personalidades patológicas y las personalidades anormales, entre la enfermedad y el carácter. Kretschmer describió dos líneas a partir de las dos grandes psicosis endógenas: psicosis maniaco depresiva-cicloídia (personalidad patológica en el sentido empleado aquí)-ciclotimia* (temperamento normal); psicosis esquizofrénica-esquizoídia (personalidad patológica)-esquizotimia. Los Minkowski hicieron lo mismo al describir la epileptoidia y la Glischro'id ieJ A partir de entonces se planteó la cuestión de saber si se pueden describir de la misma manera, a partir de otras entidades psicopatológicas, las personalidades patológicas o los caracteres normales correspon­ dientes. De cierta manera, los psicoanalistas han respondido afirmativa­ mente al introducir la noción de neurosis de carácter* o al describir las personalidades narcisistas* a partir del modelo, abandonado más tarde, de las neurosis narcisistas. En cuanto a las relaciones entre las persona­ lidades patológicas y los estados limítrofes*, deben contemplarse justa­ mente bajo el ángulo de esta situación en las fronteras de la locura, en el límite entre anormalidad y patología. INSERM: No hay ninguna clasificación verdadera que tenga en cuenta las diferencias entre estas diversas nociones o entre las teorías explica­ tivas. Dentro de la categoría 11 Personalidades y caracteres patológicos. Perversiones. Toxicomanías (fuera del alcoholismo),

TG liscroidia, térm ino introducido por Pichot y Minkowski: viscosidad m ental que se traduce por una lentitud de los procesos psíquicos y una adherencia particular frente a los objetos y las personas. C aracterística de la m entalidad de los epilépticos (Pichot, Vocabulario de psicología).

d e b e n c la s if ic a r s e lo s tra s to r n o s d e la p e r s o n a lid a d d e sig n a d o s b a jo los n o m b r e s d e p e r s o n a lid a d , c a rá c te r o c o n s titu c ió n p a to ló g ic a , d e p e r so n a li­ d a d p s ic o p á tic a , d e d e s e q u ilib r io m e n ta l, a s í c o m o a q u e llo s tra s to r n o s q u e lo s p s iq u ia tr a s d e fo rm a c ió n p s ic o a n a lític a d e s ig n a n b a jo e l n o m b r e de n e u r o s is d e ca rá c te r .

Aquí figuran mezcladas cinco rúbricas: .0 estado de desequilibrio* mental, entidad clásica de la nosología francesa;. 1 personalidades y ca­ racteres patológicos. Neurosis de carácter (personalidad paranoide, sensitiva, esquizoide, depresiva, hipomaniaca, cicloide, epileptoide, his­ térica, obsesiva, psicasténíca, etc.). Se hace pues referencia a la noción psicoanalítica de neurosis de carácter* en tanto que las personalidades patológicas ennumeradas son las que corresponden específicamente a los estados patológicos. CIE9: La categoría 301 Trastornos de la personalidad corresponde tanto a las personalidades anormales como a las personalidades patoló­ gicas: “La personalidad es anormal, ya sea en el equilibrio, la calidad o la expresión de sus componentes, ya sea globalmente” (esto evoca la distinción entre los desequilibrios simples y el desequilibrio complejo o gran desequilibrio). “Esta alteración es causa de sufrimiento para el enfermo o para su medio, tiene consecuencias nocivas para el individuo o la sociedad”, lo que viene a ser la misma definición de las personali­ dades psicopáticas dada por Kurt Schneider. De hecho la CIE9 indica: “estos trastornos se designan a veces con el nombre de personalidad psicopática”. Se da como sinónimo Neurosis de carácter*. Se describen ocho personalidades: .0 paranoide, .1 distímica (afectiva) cíclica o ciclotímica, .2 esquizoide, .3 epileptoide (explosiva), .4 obsesiva o com­ pulsiva, .5 histérica o histriónica, .6 asténica, dependiente, inadecuada o pasiva, .7 trastornos de la personalidad con predominio de manifesta­ ciones sociopáticas o asocíales. Personalidad amoral, antisocial o asocial que corresponde al desequilibrio* psicopático. CIE-PROY-REV: La categoría F 50 Trastornos de la personalidad com­ prende ocho personalidades que corresponden más o menos a las precedentes: .0 paranoide (sic), que es el contrasentido usual de la traducción francesa de paranoid que de hecho es paranoico (gramático). .1 esquizoide, .2 asocial, .3 impulsiva (explosiva), .4 histriónica, .5 anancástica (obsesivo-compulsiva), .6 ansiosa (evidente) y .7 dependiente (asténica). D SM -lll: Los 301 Trastornos de la personalidad se codifican sobre el

Eje II, lo que resuelve o esquiva el problema de su relación con la patología: se puede concebir que un sujeto indemne de todo trastorno mental codificable sobre el Eje I tenga tales rasgos de personalidad que constituyan una personalidad patológica identificable. Se hace una aproximación sistemática entre estas personalidades en el adulto y los trastornos correspondientes en la infancia y la adolescen­ cia. Se introducen nuevas categorías, o más bien para algunas de ellas se procedió a un cambio de denominación. Se describen no menos de 11 personalidades: .00 paranoide, .20 es­ quizoide y .22 esquizotípica, que se dan como categorías nuevas. De hecho lo que es nuevo es la curiosa inversión del sentido propuesto: esquizoide ya no designará a la personalidad patológica sino al carácter esquizotímico normal y será reemplazada por el neologismo esquizotípico; .50 histriónica*, .81 narcisista*, .70 antisocial, .83 limítrofe (borderUne)*, .82 evitante (antes ansiedad constitucional), .60 dependiente (antes asténica), .40 compulsiva, .84 pasivo-agresiva. DSM-III-R: La categoría Trastornos de la personalidad codificada sobre el Eje II se ha modificado profundamente. Después de una definición general se precisan las correspondencias para las tres personalidades en que esto es posible, entre los trastornos de la edad adulta y los de la infancia y la adolescencia. Las personalidades patológicas se han reagrupado en tres: a) paranoide, esquizoide y esquizotípica, b) antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista, c) evitante, dependiente, obsesivocompulsiva y pasivo-agresiva. Se encuentra pues, con sorpresa, a este propósito, la distinción psicosis-neurosis que en otro lugar este manual ha tratado de abolir. Para cada una de las personalidades la descripción es más detallada y los criterios diagnósticos son precisos. Bibliografía: Schneider, K., Les personnalités psychopathiques, 9a. ed., ver­ sión en francés de P U F, París, 1985.

perversiones sexuales (al., sexuellen Abirrungen; fr., perversíons sexuelles; in., sexual deviations). Definición histórica: Perversión significaba trastorno*, cambio de una función, cuando Magnan utilizó esta palabra en el título de su trabajo De las anomalías, aberraciones y perversiones sexuales (1885), conside­ rado como el primer estudio en el que las conductas, contempladas hasta

entonces únicamente desde el punto de vista de la moral religiosa o social, se contemplaban ahora desde el punto de vista de la medicina. De estos tres términos, el último es el que mayor uso ha tenido en lengua francesa. Pero la palabra perversión posee un doble, también derivado del latín pervertere: perversidad, que significa según el Diccionario Robert: “gusto por el mal, búsqueda del mal”. Estos dos sustantivos comparten el mismo adjetivo “perverso” para calificar a la vez a quien sufre de un trastorno y a quien busca el mal, lamentable confusión que persiste cuando se cree que hacer un diagnóstico de perversión sexual es plantear un juicio moral. Para Magnan, el carácter patológico de las perversiones sexuales resulta de la etiopatogenia qué él supuso: un desequilibrio entre los diferentes centros del sistema nervioso central cuyo funcionamiento jerarquizado permitiría la sexualidad normal. Las perversiones sexuales no eran pues, para él, más que una de las variedades de desequilibrio* hereditario. Por su lado, el primer término de los tres de la obra de Magnan: anomalías, fue el que empleó Krafft-Ebing cuando estableció el catálogo exhaustivo de las Anomalies der Geschlechstrieb, quien para designar algunas de ellas forjó neologismos: sadismo*, masoquismo, etc. Para él, estas anomalías del instinto genésico forman parte de la patolo­ gía general de la locura y no de su patología específica -e s decir que no son enfermedades—y comprenden cuatro variedades: anestesias (donde el instinto falta), hiperestesias (donde se acentúa de manera anormal), parestesias (donde se manifiesta de manera perversa, es decir que su género de satisfacción no tiene por finalidad la conservación de la especie), paradoxia (donde se manifiesta fuera del momento del proceso anatomo-fisiológico de los órganos genitales). La parestesia es pues la única anomalía correspondiente a las perversiones: “A) La perversión perversa del instinto con el otro sexo aparece en las formas clínicas del sadismo, del masoquismo y del fetichismo. B) Hay ausencia de sentimiento genésico hacia el otro sexo en tanto que hay tendencia e instinto para su propio sexo”. El segundo término del título de la obra de Magnan: aberraciones, es el que emplea Freud cuando habla de Sexuellen Abirrungen. El psicoanáli­ sis de las neurosis le permitió elaborar una teoría de la sexualidad (1905) en la que el desarrollo de ésta durante la infancia se concibe como la sucesión conflictiva de una serie de estadios organizados cada uno alrededor de una zona erógena prevalente, que se suceden en un orden cronológico y jerárquico y que van a permitir normalmente la evolución

del narcisismo* y del autoerotismo hacia la genitalidad. Este modelo genético permite clasificar las aberraciones sexuales en función de lo aleatorio de esta organización, en desviaciones de objeto (relativas a la propia persona del compañero sexual) y de finalidad (concerniente a los medios utilizados para obtener el placer). Las desviaciones de objeto están constituidas esencialmente por lo que se llama comúnmente homosexua­ lidad*. Las desviaciones de finalidad, por la utilización de medios que contribuyen normalmente en tanto que preliminares o ayudantes al placer sexual, pero que se toman exclusivos de cualquier otro medio, y en particular del coito, para obtener tal placer. También cuando se toman exclusivas las desviaciones de finalidad, por extensión anatómica, pueden considerarse como aberraciones (utilización de otras partes del cuerpo diferentes de los órganos genitales para alcanzar el orgasmo). A partir del fetichismo* Freud elaboró la noción de negación, lo que plantea el problema de las relaciones entre estructura* perversa y psicótica. INSERM: Las perversiones sexuales figuran dentro de la categoría 11, en la rúbrica .2 precisando que sólo deben clasificarse ahí los casos en los cuales la desviación sexual constituya lo esencial de la sintomatología. Desgraciadamente la rúbrica vecina, .3, es la de las “perversiones diferentes a las sexuales”, contigüidad que participa de la confusión que hemos denunciado entre perversión y perversidad instintiva. C IE 9 : Dentro del capítulo Trastornos neuróticos de la personalidad y otros no psicóticos, se encuentran las 302 Desviaciones y trastornos sexua­ les. A pesar de que se les define como tendencias o comportamientos sexuales anormales, lo que supone la hipótesis de una sexualidad humana natural o normal, se observa que los criterios de normalidad no están establecidos de manera absoluta en las diferentes culturas o sociedades. Es sorprendente encontrar mezclados en este código 302 las desviaciones sexuales strictu sensu (.0 homosexualidad* .1 bestialismo, .2 paidofilia, .3 travestismo, .4 exhibicionismo, .8 fetichismo*, sadismo* y masoquismo*) junto a los trastornos de la actividad sexual normal (.7 frigidez e impoten­ cia) y, finalmente, los trastornos ya no de la función sino de la identidad sexual (.5 transexualismo y trastornos de la identidad sexual en la .6 preadolescencia) (véase disforia de género). Es difícil comprender por qué este conjunto dispar está clasificado dentro de los trastornos neuróticos. CIE-PROY-REV: Las perversiones sexuales se transforman en F 65 Par­ ticularismos sexuales, pero la lista que se da ahí es mucho más tradicional: fetichismo, travestismo, exhibicionismo, voyeurismo, paidofilia, sadomasoquismo, preferencias sexuales anormales múltiples y otras.

DSM III: Las perversiones sexuales corresponden en parte al grupo de las parafilias, segundo de los cuatro grupos que constituyen la clase autónoma de los Trastornos psicosexuales*. DSM-III-R: Esta categoría se titula ahora Trastornos sexuales y sólo comprende dos grupos, uno de los cuales son las parafilias. Su lista se ha modificado porque se ha retirado la zoofilia, que ya no se considera como un problema clínico importante y que sólo figura entre las otras parafilias, y por la promoción del froteurismo a la claridad de parafilia completa. Se consideran criterios precisos para cada una de ellas.

Bibliografía: Lanteri-Laura, G., Lectures des perversions, París, Masson, 1979.

posconm ocional o poscontusional (síndrom e) commotionnel; in., post-concussional syndrome).

(fr., syndrome post-

Definición histórica: El empleo metafórico de la palabra traumatismo para designar en las neurosis traumáticas* ese brutal aumento de energía provocado por el terror y que el psiquismo no alcanza a asimilar, contribuye a la confusión que reina en la taxonomía de la patología mental debida a los traumatismos craneales o cráneo-cerebral. Algunas de las manifestaciones clínicas se relacionan con lesiones orgánicas cerebrales indiscutibles (trastornos inmediatos de la conciencia, trastor­ nos de la conciencia que aparecen después de un intervalo libre, trastornos secundarios como la confusión* mental, el síndrome de Korsakov*, amnesias parciales, estados deficitarios simples o demenciales). Estos trastornos son considerados como del campo de la trauma­ tología o de la pura neurología. La C1E9 por ejemplo define a las lesiones cerebrales traumáticas en el capítulo XVIII, Lesiones traumáticas y envenenamiento, y no en el capítulo V, Trastornos mentales, pero existen también secuelas o manifestaciones tardías consideradas como psiquiá­ tricas sin que se diga de manera explícita si es porque se piensa que no existen lesiones orgánicas o que no pueden ser demostradas con los medios actuales, o porque se considere que a pesar de que tales lesiones existan o no, lo esencial es el reordenamiento psicodinámico de la personalidad que el traumatismo físico no hizo sino desencadenar y que conduce a una nueva organización patológica de la vida psíquica. Las numerosas denominaciones propuestas para designar las más

frecuentes de estas manifestaciones muestran la perplejidad de los autores frente a este difícil problema psicopatológico. Este podría for­ mularse así: un elevado número de víctimas de traumatismos craneales cerrados se quejan de síntomas de un cuadro clínico característico mientras que los exámenes objetivos clínicos o paraclínicos no ponen en evidencia ninguna anomalía orgánica o funcional susceptible de explicarlo. En Francia este síndrome se califica como “síndrome subje­ tivo de los traumatizados craneales”. La tríada sintomática está consti­ tuida por cefaleas y sensaciones vertiginosas, astenia física, psíquica y sexual, trastornos del sueño. Los signos objetivos (que existen) son de interpretación delicada: vértigos provocados, hiperreflexibilidad, tem­ blor fino de las extremidades, asinergia, modificaciones pupilares. Los exámenes complementarios, aun eliminando la hipótesis de una lesión orgánica macroscópica, no permiten concluir en favor de una de las hipótesis patogénicas propuestas por lo menos con las técnicas tradicio­ nales, puesto que la tomodensimetría y el EEG cuantificado inclina la balanza en favor de la lesión mesodiencefálica, de la que Morsier postulaba su existencia desde 1943. En la incertidumbre se han propues­ to otras explicaciones: a) naturaleza depresiva del cuadro por la astenia y los trastornos del sueño, y mejoría con el uso de antidepresivos; b) descompensación de una estructura neurótica latente de la perso­ nalidad; c) dificultades de readaptación socioprofesional, tanto más grandes cuanto que la inserción anterior era precaria; d) finalmente, actitud de reivindicación utilitaria con el fin de aumentar la reparación financiera del siniestro. En todos los casos se subraya la importancia de la relación médicopaciente; la manera como el terapeuta tiene en consideración los sínto­ mas ofrecidos por el traumatizado tiene una influencia determinante sobre la evolución a largo plazo. Es decir que la conceptualización teórica tiene aquí una importancia particular puesto que va a determinar la escucha médica. INSERM: Sólo existe la rúbrica vaga .3 sintomáticos de un traumatis­ mo craneal o cráneo-cerebral, dentro de la categoría 08 Trastornos mentales sintomáticos de una afección cerebral distintos de los citados. Dentro de las categorías 16 a 19, debilidad mental y estados de retraso, la 3a. cifra del código preve . 1 ligada a una etiología traumática o física (traumatismo craneal, obstétrico o posnatal...).

C IE 9 : Dentro de la categoría 310 Trastornos mentales específicos no psicóticos consecutivos a una lesión cerebral orgánica (en donde se precisa que “debe utilizarse para los estados en los que la naturaleza de los trastornos está determinada por la lesión orgánica”) figura el .2 síndrome postraumático conmocional o contusional, cuya definición es curiosa puesto que el síndrome específico se da como sobreagregado a otros dos cuadros completamente diferentes, tanto desde el punto de vista sintomatológico como etiológico: el síndrome frontal*, definido justamente por la localización de las lesiones cerebrales, y las neurosis traumáticas* cuyo carácter psicogénico se admite. La discusión etiopatogénica también presenta dificultades y evoca al mismo tiempo las hipótesis que hacen intervenir factores psicológicos inconscientes y conscientes (neurosis de compensación) y las hipótesis traumatológicas (frecuencia de los trauma­ tismos craneales cerrados sin signos patentes de lesión cerebral). La diversidad de las denominaciones: postraumático, conmocional o contusional (encefalopatía), muestra esta dificultad. En general se admite que la conmoción no implica lesión anatómica irreversible y que la contusión corresponde a lesiones difusas de hemorragias microscó­ picas. CIE-PROY-REV: En la sección F 07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una lesión o una disfunción cerebral, figura el .2 síndrome posconmocional. DSM-III: Dentro de la categoría Trastornos mentales orgánicos* se distinguen los síndromes cerebrales orgánicos que al no ser verdaderas entidades no se codifican, y los trastornos mentales orgánicos para los cuales la etiología se conoce o se presume y a este título se codifican. Se podría pues esperar que los cuadros clínicos surgidos a resultas de un traumatismo craneal o cráneo-cerebral fueran considerados trastornos mentales orgánicos por presunción etiológica, pero nada de esto ocurre. Para cinco de los 10 síndromes orgánicos descritos se indica que pueden comenzar después de un traumatismo craneal: 1) El delirium (confu­ sión*); 2) La demencia*; 3) El síndrome amnésico (el síndrome de Korsakov* se reserva solamente al 291.10 trastorno amnésico alcohó­ lico); 4) El Organic Personality Syndrome que en francés se ha traducido como psicosíndrome orgánico y en español como síndrome orgánico cerebral, a pesar de que no corresponde a lo que Bleuler describió con ese nombre, sino al síndrome frontal*; 5) en el DSM-III se da el síndrome cerebral orgánico atípico o mixto como correspondiente al síndrome pos­ conmocional. La razón invocada es que esta categoría “deberá utilizarse

cuando un individuo tiene un síndrome cerebral orgánico con caracte­ rísticas que corresponden a más de un síndrome, pero en número insuficiente para responder a los criterios de un solo síndrome”. Final­ mente, el cuadro clínico psiquiátrico observado más frecuentemente como consecuencia de los traumatismos craneales o cráneo-cerebrales sólo sería un conjunto heterogéneo de síntomas pertenecientes cada uno de ellos a uno de los síndromes entre los que este manual divide la patología psicoorgánica y que para él son las únicas formas típicas. DSM-lll-R: No se modifica la concepción general, pero ya no se toman en cuenta la etiología o la patogenia para la codificación sobre el Eje I. Los factores físicos se codifican sobre el Eje III.

proceso

(al., Prozess; fr., processus; in., process).

Definición histórica: La palabra proceso se emplea en psiquiatría tanto en sentido general, “conjunto de fenómenos concebido como activo y orga­ nizado en el tiempo” (Diccionario Robert), como en referencia a teorías que le dan sentidos particulares. En la concepción freudiana es primordial la distinción entre proceso primario (Primárvorgang), que caracteriza al sistema inconsciente, y proceso secundario (Sekundárvorgang), que carac­ teriza al sistema preconsciente-consciente. Fue formulada a partir de las obras anteriores a 1900 y siempre remite a ella el empleo de este término, sobre todo acompañado de Uno o de estos dos calificativos dentro de una concepción psicoanalítica. Pero más frecuentemente, sobre todo si se emplea solo, el término tiene el sentido que le dio Jaspers, a pesar de que las concepciones de este autor evolucionaron a lo largo de su obra de 1910 a 1953. El estudio de los celos* patológicos fue lo que lo hizo distinguir los casos en los que “los celos se desarrollan en continuidad con el carácter y las reacciones comprensibles con los acontecimientos según la trayecto­ ria misma que, en su dinamismo, constituye la personalidad”, de aquellos en los que “el delirio de celos muestra por el contrario una ruptura o una perturbación irreversible de la trayectoria de la personalidad”. El proceso psíquico es esta alteración del sentido de la existencia que metamorfosea la personalidad. Esta transformación se desarrolla con coherencia, la coherencia interna del trabajo delirante, pero que conlleva no obstante una desviación fundamental de la trayectoria de la personalidad. Consti­ tuye, para Ey, el modelo mismo de la paranoia*. El “proceso físico-psicótico se caracteriza por una perturbación que acentúa la heterogeneidad de la

orientación nueva y correspondería pues a la evolución de las psicosis esquizofrénicas*”. En la primera edición de su Psicopatología general (1913), al referirse Jaspers a la distinción hecha por Dilthey entre Verstehen y Erkláren (comprender y explicar), opone el desarrollo de la personalidad susceptible de un análisis de las relaciones de comprensión, y el o más bien los procesos psíquicos y físico-psicóticos marcados con el sello de la incomprensibilidad. “Entre desarrollo de la personalidad y proceso pasa el límite de lo normal y de lo patológico” (Ey). A partir de 1942 Jaspers introduce nuevos elementos en su concepción. Considerando que “la biografía es la descripción de lo bio del hombre”, distingue entre las categorías biográficas fundamentales el proceso biológico, es decir el curso biológico de la vida, y el desarrollo histórico-vital, es decir la historia interna de la vida psíquica. A partir de entonces lo que marca el proceso psíquico es la ruptura de la continuidad de esta historia: “la pérdida del carácter unitario de una vida cortada en dos por un desgarramiento nos indica el comienzo de un proceso en el devenir biológico que altera la vida psíquica de manera incurable e irreversible” (1953). A pesar de que mantuvo la oposición entre desarrollo de la personalidad y proceso, admitió la dificultad de decidir frente a ciertos cuadros clínicos. Asimismo, aun reconociendo que también existe en las neurosis algo de incompren­ sible, trató de distinguirlo del proceso psíquico, aun diciéndose incapaz de definir éste de manera más precisa sobre este punto, lo que condujo por supuesto a ciertos autores a considerar que la patología neurótica también es procesual en el sentido jasperiano último. Finalmente, en el enfoque de los trastornos psicosomáticos* se han descrito mecanismos psíquicos bastante próximos al proceso biológico deJaspers. Parece difícil, habida cuenta de la complejidad del problema, referirse a la noción de proceso dentro de una perspectiva nosológica, es decir tratar de establecer una nosografía psicopatológica, por lo que a ninguna clasificación le conviene que alguna de ellas utilice esa palabra. DSM-IIt: El glosario distingue, no en las neurosis puesto que el concepto ha desaparecido y no se define, sino dentro de los fenómenos neuróticos, el trastorno y el proceso: el primero corresponde a un aspecto puramente sintomático (síntoma o grupo de síntomas que afligen al individuo) a pesar de que el carácter esencial de él sea el ser egodistónico, es decir no conformes con el Yo según la terminología psicoanalítica; el segundo es, en cambio, un “proceso etiológico específico”, siendo enten­ dido el término proceso en el sentido general de conjunto de fenómenos organizado en el tiempo, puesto que se dice que él

d e te r m in a la s e c u e n c ia sig u ie n te : 1) c o n flic to s in c o n s c ie n te s e n tr e d e s e o s in c o n s c ie n te s o e n tr e d e s e o s y p r o h ib ic io n e s q u e s o n r e s p o n s a b le s de 2 ) u n a p e r c e p c ió n in c o n s c ie n te d e u n p e lig ro a n tic ip a d o o d e u n a d is fo ria q u e c o n d u c e a: 3 ) la u tiliz a c ió n d e m e c a n is m o s d e d e fe n s a q u e d e s e m b o c a n e n : 4 ) y a se a e n s ín to m a s , y a e n u n tra s to r n o d e la p e r s o n a lid a d , y a e n am bos.

DSM-III-R:

Esta definición de proceso y a no se considera.

Bibliografía: Alonso-Femández, Proceso y desarrollo en fundamentos de la psiquiatría actual, 4a. ed., Madrid, Paz Montalvo, 1 9 7 9 ,1.1, pp. 191-216.

psicosexuales (trastornos) sexual disorders).

(fr., troubles psycho-sexuels; in ., psycho-

Definición histórica: El DSM-III propone reunir en una nueva categoría diagnóstica titulada Trastornos psicosexuales un conjunto de manifesta­ ciones clínicas hasta entonces repartidas entre diferentes capítulos de la psicopatología. “El nombre dado [...] pone el énfasis en la importancia significativa de los factores psicológicos en la etiología de los trastornos que aquí son inventariados”, es decir que lo que da la unidad de este grupo es la idea propuesta hace un siglo de que la vida sexual puede ser modificada, impedida o desviada no por lesiones del aparato genital sino por modalidades específicas del funcionamiento psíquico. El DSM-III d iv id e e s ta c a te g o r ía e n c u a tr o g ru p o s : 1) Trastornos de la identidad sexual. Se trata de los Gender Identity Disorders, la identidad sexual se refiere aquí al sentido gramatical de gé­ nero (véase disforia de género*). Figuran dentro de este grupo el 302.5x transexualismo y el 302.60 trastorno de la identidad sexual de la in­ fancia (La C IE 9 hace figurar -de manera errónea a nuestro entender, pues efectivamente lo que está en cuestión es la identidad y no la función sexual—al 302.5 transexualismo y a los 302.6 trastornos de la identidad sexual en la preadolescencia, bajo el código que designa a las 302 Desviaciones sexuales). 2) Las Parafilias, trastornos de los que se dice que en otras clasifica­ ciones ( C IE 9 ) se designan bajo el nombre de desviaciones sexuales. “El término parafilia es preferible porque coloca justamente el énfasis en el carácter desviado (para) de aquello hacia lo cual es atraído (filias) el in-

dividuo”. ¿Por qué el prefijo griego napa parece más conveniente que los equivalentes latinos per o de para marcar la desviación o perversión del instinto sexual para los autores de esta clasificación? Sin duda porque no les parece cargada de un valor moral. Pero el radical filia ya fue utilizado abundantemente por Krafft-Ebing para bautizar las perver­ siones en las que la atracción que expresa el verbo (piAeoo hacia los animales, los niños o los viejos parece aberrante si se transforma en atractivo erótico, y con mayor razón si se trata de un atractivo hacia los cadáveres o los excrementos de estos seres. El DSM-III da como caracte­ rística esencial de las parafilias “la necesidad de recurrir a un soporte imaginario o a actos extraños para obtener una excitación sexual”. Como la sexualidad más ortófila también se funda frecuentemente en la imaginación y la extrañeza, se indica “que sólo se trata de parafilia si tales recursos son necesarios para la obtención de una excitación sexual”. En la lista que se da de las parafilias sesubraya el carácter exclusivo del modo utilizado para obtener la excitación sexual: .8 1 feti­ chismo, .30 travestismo, .10 zoofilia, .20 paidofilia, .40 exhibicionismo, .82 voyeurismo, .83 masoquismo y .84 sadismo. 3) Trastornos de las funciones psicosexuales. La respuesta sexual se describe aquí como un ciclo en cuatro tiempos: 1) preliminares, 2) ex­ citación, 3) orgasmo, 4) resolución. Contrariamente a lo que se podría suponer por el término psicosexual, los dos tiempos intermedios se describen únicamente desde el punto de vista de la fisiología de los órganos genitales. Si la excitación (erección o intumescencia) puede obtenerse por medios parafílicos, el orgasmo tal como se describe sólo podría ser la culminación de un coito heterosexual del que ni siquiera se evoca el componente psíquico. Los trastornos citados son 302.72 inhibición de la excitación sexual (frigidez e impotencia), 302.73 inhi­ bición del orgasmo en la mujer (a este propósito se hace la distinción entre el orgasmo obtenido por el coito y el obtenido por la masturbación clitoridiana), 302.74 inhibición del orgasmo en el hombre, 302.75 eyaculación precoz, 302.76 dispareunia funcional, 306.51 vaginismo funcional. Esta clasificación tiene el mérito de no confundir estos trastornos con las desviaciones, como lo hace la C IE 9 , ni relegarlos, como lo hace la clasificación del INSERM dentro de una subrúbrica 15.8 de 15 Trastornos no clasificables en otra parte. 4) El último grupo sólo comprende: 302.00 homosexualidad egodistónica, y 302.89 trastornos psicosexuales no clasificados en otra parte: “Perturbaciones psicológicas en relación con la sexualidad” de las que

se citan ejemplos, entre otros el donjuanismo y la ninfomanía. Parece que por espíritu de simetría se hace la oposición entre la homosexuali­ dad* llamada egodistónica y lo que se podría llamar una heterosexualidad egodistónica. DSM-III-R: Se mantiene la categoría pero se titula Trastornos sexuales, sin que se indique explícitamente por qué se suprime “psico” y por qué sólo comprende dos grupos: 1) Las parafilias, de la que se ha retirado la zoofilia considerando que por sí misma prácticamente no constituye un problema clínico significativo, en tanto que se incluye en la lista al 302.89 frotteurismo. 2) Los trastornos de las funciones sexuales para los cuales se especifica ahora si son psicogenéticos puros o psicogenéticos y biogenéticos (y ésta es, sin duda, la explicación de la desaparición de “psico” en el título). Respecto a los otros dos grupos, los trastornos de la identidad sexual se clasifican ahora dentro de la categoría Trastornos de la infancia y la adolescencia, en la medida en la que éstos principian prácticamente siempre en esta edad. En cuanto al grupo que comprendía la homosexualidad egodistóni­ ca, elemento esencial de ese cuarto grupo, se retiró pura y simplemente.

p sicosis

(al., Psychose; fr., psychoser, in., psychosis).

Definición histórica: Este término lo introduce Von Feuchtersleben en 1845 para designar las manifestaciones psíquicas de la enfermedad mental; las neurosis* eran las alteraciones del sistema nervioso suscep­ tibles de provocar su aparición. El sentido original abarcaba pues, en el campo de la patología mental, todos los estados caracterizados por la existencia de trastornos psíquicos, es decir casi su totalidad. Para Griesinger era inútil diferenciar varias psicosis pues la variedad de las manifestaciones psíquicas sólo se debía, para él, a la profundidad variable del grado de la lesión cerebral; él hablaba pues de monopsicosis*. A finales del siglo XIX, el nacimiento de la neurología por un lado, y el del psicoanálisis por el otro, al demostrar que las lesiones supuestas no existían en la mayoría de las enfermedades mentales, contrariamente a las enfermedades neurológicas, y que por el contrario era posible reconocer mecanismos psicológicos en ciertas neurosis (las psiconeurosis), ambos términos se volvieron antinómicos definiéndose recíproca­ mente con el sentido que conservan hasta nuestros días.

La escuela francesa siempre ha empleado el término psicosis de manera restrictiva. De una manera general, en francés el sustantivo psicosis siempre está acompañado de un adjetivo que indica cuáles son las particularidades semiológicas, las circunstancias de aparición, las modalidades evolutivas, los factores etiológicos que especifican la enti­ dad clínica. Estos últimos años ha aparecido la costumbre de usar la pa­ labra aislada en referencia a la demostración que hizo Lacan de la forclusión como mecanismo específico de “la” psicosis. Pero este concepto metapsicológico nunca condujo a este autor a abandonar la distinción clínica entre las dos grandes especies de psicosis delirantes crónicas. En cuanto al empleo del adjetivo “psicótico” para designar un enfermo sin precisar de qué psicosis sufre, igualmente frecuente en nuestros días, constituye o bien un eufemismo para evitar hacer un diagnóstico consi­ derado destructor, o bien la expresión de una concepción biologizante en la que el recurso sistemático a los neurolépticos como tratamiento sintomático de cualquier cuadro psicótico torna inútil su análisis psicopatológico. Las escuelas de lengua alemana emplean el término psicosis de manera mucho más extensa, en un sentido cercano al original y así designan todavía numerosos estados. En cambio, la Asociación Psiquiátrica Estadunidense adopta frente al concepto de psicosis una actitud ambigua: sin haberlo abandonado, como el de neurosis, ya no utiliza el término correspondiente. El estudio comparativo muestra que psicosis ha tomado en nuestros días sentidos de tal manera diferentes según las clasificaciones en donde figura, que ya no es posible dar una definición única. Una traducción literal, sin tomar en cuenta el contexto idiomático y teórico en el que se emplea, sólo conducirá a contrasentidos. INSERM: La palabra psicosis sólo figura en el título de tres de las 20 ca­ tegorías diagnósticas: 01. Psicosis maniacas y depresivas, 04. Psicosis delirantes agudas y estados confusionales, 05. Psicosis alcohólicas. No se emplea para las dos categorías entre las cuales se reparten las psicosis delirantes crónicas: 02. Esquizofrenias crónicas y 03. Delirios crónicos. Se le encuentra en las rúbricas de otras dos categorías: 06 Trastornos mentales de la epilepsia*; .0 psicosis epilépticas agudas; 09.0 psicosis críticas de los epilépticos 1 y psicosis puerperal*. C IE 9 : Con el título 2 9 0 . 2 9 9 psicosis se reagrupan estados de una gran variedad. Los criterios que permiten reunirlos son de lo más vagos puesto que se trata de “Trastornos mentales en los cuales el ataque al

funcionamiento mental es tal que perturba gravemente la conciencia, el contacto con la realidad y las posibilidades de hacer frente a las necesidades de la existencia”. Los redactores agregan: “el término psico­ sis no está definido exactamente”, lo que es bastante justo por lo que corresponde a la definición que acaban de dar. Esto los obliga a subdividir las psicosis, concebidas de manera tan extensiva, en dos clases: 290.294 estados psicóticos orgánicos y 295.299 otras psicosis. Se colocan primero, como representativos de la primera clase, estados tales como las demencias seniles, preseniles o arteriopáticas que difícil­ mente pueden ser consideradas en nuestros días como psicosis en la medida en la que, si el diagnóstico genérico de demencia* todavía está basado en la clínica (en una sintomatología por lo demás deficitaria y no sobre signos positivos), el diagnóstico etiológico reposa en las lesiones neuronales correspondientes desde el momento en que éstas fueron descritas. Los estados que constituyen el núcleo del fenómeno psicótico, es decir aquellos en los que aparecen formas de actividad psíquica diferen­ tes de las producidas por el funcionamiento normal del psiquismo, quedan relegados a un segundo plano, como si sólo se definieran en negativo en relación con las enfermedades mentales de sustrato orgáni­ co, o como si se supusiera todavía que estas “otras psicosis” sólo constituyeran un cuadro de espera hasta que también ahí sean descu­ biertas un día las lesiones orgánicas. Por el contrario, se definen con precisión cuatro de los grandes grupos de psicosis descritos clínicamen­ te: 295 Psicosis esquizofrénicas*, 296 Psicosis afectivas*, 291 Estados delirantes y 299 Psicosis específicas de la infancia. CIE-PROY-REV: El sustantivo ya no se emplea. La parte que designaba se divide en dos: F 20-25, Trastornos mentales orgánicos y esquizofrenia, estados esquízotípicos y delirios, en donde se encuentra el adjetivo para clasificar los F 23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios y F 25 Otros trastornos psicóticos no orgánicos. DSM-III: Sólo se utiliza el adjetivo psicótico. ¿Cuál puede ser el significado de un adjetivo derivado de un sustantivo que corresponde a un concepto abandonado? En el glosario, psicótico se define: “Término que indica una alteración importante de la experiencia de la realidad”. Se precisa que este término puede utilizarse para designar un compor­ tamiento o un trastorno mental, lo que conduce ineluctablemente a la observación de que “hay que notar igualmente que un individuo que sufre de un trastorno mental no psicótico puede tener un comportamien­

to psicótico, aunque esto sea muy raro”. Dentro del DMS-III, los trastornos psicóticos incluyen los trastornos generales del desarrollo, los trastor­ nos esquizofrénicos y paranoides, los trastornos psicóticos no clasificados en otra parte, ciertos trastornos orgánicos cerebrales y algunos trastor­ nos afectivos. La extensión semántica de “psicótico” es considerable en esta clasificación puesto que cubre de hecho total o parcialmente no menos de seis de las 15 categorías que la componen. ¿Se debe entender que debemos ahora calificar como psicóticos a todos los estados que ya no se consideran como psicosis? Los Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte comprenden, además del trastorno esquizofreniforme, la 298.80 psicosis reactiva breve y la 298.90 psicosis atípica, categoría residual. El término psicosis sólo se utiliza aquí. DSM-III-R: No se modifica la definición de psicótico. En cambio, una de las categorías, la de los trastornos generales del desarrollo, se ha retirado de la lista de las seis categorías calificadas de trastornos psicóticos, permaneciendo las otras cinco. En otros términos, las psico­ sis infantiles ya no son consideradas como psicóticas, en tanto que permanecen como tales las del adulto. ♦ Véase agudas (psicosis), distímicas (psicosis), alucinatoria crónica (psicosis), Korsakov (psicosis de), maniaco depresiva (psicosis), puer­ perales (psicosis), reacciones y psicosis reactivas.

psicosomáticos (trastornos) Definición histórica: La palabra psicosomático la empleó inicialmente -e n los años treinta—la escuela de Chicago para designar “un método de aproximación en la terapéutica y la investigación” (Alexander) en medicina. Este método nació de la confluencia de corrientes teóricas surgidas de diversas escuelas nacionales: de la filosofía y la medicina antropológica de la escuela alemana (Von Weizsácher), la reflexología de la escuela rusa (Bykov), el psicoanálisis (Alexander, Dunbar) y la neurofisiología de la escuela americana (Canon). Estas teorías dan una res­ puesta convergente al problema crucial en patología de las relaciones entre la psique y el soma del hombre: el de su unidad. Conducen pues al nacimiento o al renacimiento (pues se han invocado numerosos precur­ sores ilustres, en particular a propósito de las relaciones entre el sistema nervioso de la vida de relación y el de la vida vegetativa) de una nueva

concepción de la medicina, la que considera que cuando “los fenómenos psicológicos y somáticos se desarrollan en el mismo organismo, sólo son dos aspectos del mismo proceso” (Alexander). Inicialmente, la palabra psicosomática se adhirió a la medicina (la revista así titulada nació en 1939) a propósito de los modelos sucesiva­ mente elaborados para explicar este proceso, es decir la génesis psi­ cológica de estados considerados hasta entonces como de origen pura­ mente somático; y todo esto antes de calificar ciertos trastornos o enfermedades. Para Alexander se puede hablar de psicogénesis, pues el origen de los procesos fisiológicos se encuentra en las excitaciones centrales del sistema nervioso y éstas “pueden estudiarse por medios psicológicos”. Él propuso un esquema donde mostraba cómo se desa­ rrollan ciertos trastornos específicos cuando se bloquea la expresión de las tendencias hostiles agresivas, y otras veces cuando se bloquean las tendencias a la dependencia y a la búsqueda de apoyo. En tal esquema los fenómenos psíquicos explorados son primeramente inconscientes y la psicogénesis de los trastornos somáticos reposa sobre la neurofisiología del sistema vegetativo tal como se concebía en la época. De esta manera se esbozó ia delimitación de un capítulo particular en el seno de la patología general: el de los estados correspondientes a este modelo, incluso si desde el punto de vista de la medicina psicosomática todas las enfermedades son psicosomáticas. Pero para H. F. Dunbar es la personalidad previa, y no la naturaleza de la emoción, la que determina no solamente la aparición de la somatosis, sino también su localización, lo que lo condujo a describir una serie de personalidades (coronaria, reumática, diabética, etc.) correspondientes a una especie de caractero­ logía de la medicina interna. La descripción de Selye acerca del estrés y del síndrome general de adaptación* pareció dar una sólida base patogénica a la concepción psicosomática, en la que la verdadera enfermedad somática no sería sino una “forma clínica de la enfermedad de la adaptación” (Montassut, 1951). Ahora bien, lo propio de los trastornos de la adaptación strictu sensu es ser inespecíficos; cuando mucho se podrán describir síndromes parciales que reagrupan algunas de las manifestaciones propias del síndrome general de Selye. No obstante, se ha subrayado que éste corresponde a una agresión masiva y no a las de menor intensidad, mucho más frecuentes en la vida cotidiana y que están en el origen de las manifestaciones psicosomáticas diversificadas que se observan en clínica. A partir del final de los años cincuenta la Escuela de París

desarrolló un enfoque psicosomático que mostró entre los sujetos que sufrían de tales trastornos un funcionamiento mental muy diferente del de los neuróticos o los psicóticos: el sujeto que no puede tratar mental­ mente las contradicciones que pesan sobre él. Apenas se puede hablar de “conflictos” psíquicos en el sentido psicoanalítico, puesto que ni siquiera se representan mentalmente. El pensamiento es puramente operatorio y orientado hacia la acción con una ausencia de imaginación. La falla de los mecanismos de defensa neuróticos o psicóticos frente a esos conflictos no interiorizados y el recurso a las defensas de compor­ tamiento o de carácter aproxima, desde el punto de vista nosológico, la psicosomática (la palabra bajo una forma sustantiva designa ahora este quinto continente de la patología mental) a las neurosis de carácter* y a los trastornos conductuales. El estudio de la psicosomática infantil ha llevado a esta escuela a describir en el desarrollo ontogenético un estado de indiferenciación somatopsíquica que precede a la palabra y a la formación del aparato mental. En los trastornos psicosomáticos del adulto habría una regresión parcial o total a ese estadio de fusión de lo biológico y lo psíquico del niño. 1NSERM: Existe una categoría autónoma, 14 Trastornos psicosomáticos, en la que éstos están asociados a los trastornos somáticos verosímilmen­ te psicógenos y diferenciados de las manifestaciones conversivas. Se clasifican por aparatos o sistemas: .0 cutáneos,. 1 del aparato locomotor, .2 respiratorios, .3 cardiovasculares, .4 hematológicos, .5 del tubo diges­ tivo y de sus anexos, .6 genitourinarios, .7 endocrinos, metabólicos o nutricionales, .8 de los órganos de los sentidos. La clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y el adolescente comprende en la categoría Trastornos de expresión somática la rúbrica trastornos psicoso­ máticos. C IE 9 : Esta clasificación muestra un cierto escepticismo frente a la noción de enfermedad psicosomática. En efecto, la palabra no se emplea y se dice en la rúbrica correspondiente titulada 316 Factores psíquicos asociados a enfermedades clasificadas en otra parte: “clasificar aquí los trastornos mentales o los factores psíquicos de cualquier naturaleza que se supone desempeñaron un papel más importante en la etiología de afecciones que poseen habitualmente lesiones tisulares y fueron clasifi­ cadas en otra parte”. Estos factores se consideran solamente como asociados y se supone que desempeñaron un papel; es curioso además ver que podría tratarse también de un trastorno mental a pesar de que se precisa que es generalmente ligero y no específico. La utilización de

un código suplementario para identificar la afección somática resulta lógica habida cuenta de la repartición en capítulos diferentes de la patología mental y la orgánica dentro de esta clasificación. Los ejemplos que utilizan estos dos códigos dados corresponden a las enfermedades consideradas como psicosomáticas desde hace medio siglo. DSM-lll: Existe la categoría 316.00 factores psicológicos que influyen sobre una afección física, en donde se dice “que puede emplearse para describir trastornos llamados en el pasado psicosomáticos”. La única relación entre estos factores psicológicos y la aparición o la exacerbación de la afección física considerada es la relación temporal. La lista de ejemplos dada es muy larga; comprende afecciones que no eran consi­ deradas como psicosomáticas en ese pasado próximo y no es limitativa, lo que no es sorprendente puesto que, concebida con tan poco rigor, se puede considerar que hay un factor psicosomático en todas las enferme­ dades. DSM-III-R: Los trastornos psicosomáticos todavía no tienen carta de naturalización. Bibliografía: Alexander, F., La médecine psíchosomatique, versión en francés de Payot, París, 1952. Marty, P., M. de M’Uzan y Ch. David, L ’investigation psychosomatique, París, PUF, 1963.

puerperales (psicosis) (al., Puerperalpsychose; fr., psychoses puerpe­ rales, in., postpartum psychoses). Definición histórica: La locución psicosis puerperal se utiliza para desig­ nar, ya sea el conjunto de los trastornos psíquicos que pueden observar­ se en el curso del embarazo y en ocasión del parto o de un aborto, cualquiera que sea su naturaleza y etiología, ya sean las manifestaciones a las cuales la clínica y las condiciones de aparición confieren una indiscutible especificidad. La frecuencia de estos trastornos varía consi­ derablemente según que se refieran al primero o al segundo de los sentidos. Durante la primera mitad del embarazo se observan trastornos psicofisiológicos -nauseas, vómitos—en más de la mitad de las mujeres, y en uno de cada 10 embarazos hay francas manifestaciones depresivas. Éstas son en general de tipo neurótico; las depresiones melancólicas, mucho menos frecuentes, sobrevienen en el curso de la segunda mitad y

entonces pueden prolongarse hada el postpartum. El embarazo parece tener un papel protector o suspensivo frente a la aparición de episodios psicóticos y las psicosis gravídicas son mucho más raras que las del postpartum. En efecto, en este periodo sobrevienen las psicosis puerpe­ rales propiamente dichas. La escuela francesa siempre sostuvo, desde la descripción que hizo Mareé (1858), la existencia de una entidad autó­ noma caracterizada por la aparición, en las semanas que siguen inme­ diatamente al parto, de un cuadro clínico del tipo de la bouffée delirante polimorfa* con una asociación de elementos confuso-oníricos, trastor­ nos tímicos e ideas delirantes centradas en el nacimiento y la relación con el niño, cuya evolución inmediata es regularmente favorable a pesar de que no son raras las recaídas con la forma de accesos maniacos o melancólicos. La dificultad para situar esta psicosis puerperal dentro del cuadro nosológico habitual ha llevado a las escuelas de lengua inglesa a negar esta autonomía. La idea de que se trate de “esquizofrenias del postpartum” ha sido abandonada, a menos que se admita la noción de esquizofrenias agudas, pues la evolución sólo excepcionalmente condu­ ce a la disociación* descrita por Bleuler. De esta manera se relaciona más frecuentemente, por la importancia de los trastornos tímicos, con las psicosis afectivas* o distímicas*. Sería la puerperalidad la que daría a estos estados su carácter esquizofreniforme. El hecho de que se observen, por lo demás más habitualmente que este cuadro tan particu­ lar, trastornos tímicos francos (manía, melancolía con frecuencia deli­ rante, forma subintrante de depresión neurótica) y la existencia en ciertas enfermas de antecedentes de accesos similares espontáneos o puerperales, están en favor de esta aproximación. La singularidad del desencadenamiento de estas psicosis en el postpartum sugiere una multifactorialidad etiológica, pues la puerpera­ lidad representa un periodo de conjunción de una perturbación endo­ crina, de una reorganización de la personalidad alrededor de la función simbólica materna y de importantes modificaciones del ambiente fami­ liar y social. Se ha querido ver en el postpartum blues o síndrome del tercer día, que aparece en la mitad de las parturientas en ocasión de la subida láctea, una especie de modelo reducido de las psicosis puerperales correspon­ diente a esta perturbación endocrina que es constante, mientras que los otros factores dependen de condiciones más raramente realizadas. La persistencia de este síndrome del tercer día puede marcar el principio del estado depresivo del postpartum.

Finalmente, se ha podido establecer un paralelo con las psicosis de paternidad, en las que quedarían excluidos los factores biológicos y estarían actuando los psicodinámicos. Parecería que en el hombre las descompensaciones de las psicosis distímicas observadas se producirían más bien antes del nacimiento del niño que en el postpartum. INSERM: La psicosis puerperal ocupa una rúbrica de la categoría 09.0 Trastornos mentales sintomáticos de una afección somática general diferente a las citadas. C IE 9 : La psicosis puerperal no se menciona claramente en ninguna rúbrica. No obstante, figuran en el índice que remite, para el tipo “no precisado”, a las rúbricas 293 Estados psicóticos orgánicos transitorios de los que se individualizan tres formas: 2 9 3 . 0 aguda, 2 9 5 . 1 subáguda y 2 9 3 . 8 crónica; y para el tipo precisado a las rúbricas 2 9 5 . 2 9 8 (Psicosis esquizofrénicas. Psicosis afectivas. Estados delirantes. Otras psicosis no orgánicas). Para esta clasificación la psicosis puerperal sería, strictu sensu, un estado psicótico orgánico transitorio, en tanto que los otros trastornos mentales de la puerperalidad corresponderían a las diversas grandes psicosis comúnmente admitidas. El capítulo Complicaciones del embarazo, del parto y de sus conse­ cuencias comprende la categoría 648 Otras afecciones de la m adre clasi­ ficadas en otra parte, pero que complica el embarazo, el parto y sus consecuencias con la rúbrica 648.4 trastornos mentales: toda afección clasificada en 290-303, 305-316, 317-319. Como estas rúbricas cubren casi la totalidad del capítulo V, Trastornos mentales, se debe comprender que todas son susceptibles de complicar el embarazo y el parto, inclu­ yendo aquí a la demencia senil. Uno hubiera esperado más bien encon­ trar aquí, en 648.4, aquellos trastornos mentales que pueden ser consi­ derados como complicaciones de la puerperalidad. DSM-IIt: Psicosis puerperal remite a varias categorías: a) 298.90 psicosis atípica,“categoría residual para los casos que presentan síntomas psicóticos y que no responden a los criterios de ningún trastorno mental específico”. Las psicosis del postpartum se dan como ejemplo de estas psicosis atípicas. b) 298.80 psicosis reactiva breve: síndrome cerebral orgánico atípico o mixto; trastornos afectivos mayores. c) 295.40 trastorno esquizofreniforme. DSM-III-R: La psicosis atípica se convierte en 298.90 trastorno psicóticó no especificado de otra manera, ahora definido como un “Trastorno

en el cual los síntomas psicóticos no responden a los criterios de otro trastorno psicótico no orgánico”. Las psicosis del postpartum se siguen dando como ejemplo de trastorno psicótico no especificado de otro modo. El cambio de denominación las deja fuera de la nosología. Bibliografía: Lemperiére, T., F. Rouillon y J. P. Lépine, “Troubles psychiques liés a la puerpéralité”, Encycl. Méd. Chir., París, Psychiatrie, 37 660 A10, 7, 1984.

R reacciones y psicosis reactivas lles; in., reactive disorders).

(fe., réactions y psychoses réactionne-

Definición histórica: Las palabras reagere y reactio, que no pertenecen al latín clásico, fueron utilizadas en el siglo XVII en el lenguaje filosófico, de donde pasaron a las lenguas europeas (español: reacción; inglés: to react, reaction; francés: réagir, réaction). En el siglo XVIII la palabra reacción tomó su sentido científico en el enunciado del tercer principio de Newton: “A toda acción se opone una reacción igual”. En medicina se utilizó hasta principios del siglo XIX para designar, de conformidad con la teoría vitalista, “La respuesta original que el organismo opone bajo la dirección del principio vital a todo aquello que pone en peligro su supervivencia”. La acción terapéutica podrá pues provocar una reacción o, por lo menos, apoyarse en ella. El adjetivo reactivo data, en francés, de 1869: “que está en relación con una reacción orgánica. El poder reactivo de un órgano contra una acción morbífica” (Littré). La introducción de las nociones de traumatismo* psíquico y de abreacción1 provocó una reorganización del campo semántico que Starobinski pro­ puso esquematizar como se muestra en la página siguiente. En el siglo XX el empleo de las palabras reacción y reactivo se orienta siguiendo tres ejes: • el primero resulta de la reacción, si se puede decir así, antinosográfica que opone a las entidades clínicas puras o típicas, “reac­ ciones” individuales que no poseen ningún carácter específico; • el segundo implica la psicogénesis comprensiva de la motivación, 1 El prefijo ab ind ica que esta reacció n espontánea o terapéutica d ebe, para ser catártica, liberar el afecto unido a la representación del acontecim iento traum ático.

T ra u m atism o

P ro c e s o

( D e s d e a fu e ra

p a tó g e n o

h a c ia a d e n tro ) P r o d u c id o p o r

R ea cción

u n “c u e r p o d u r o ” (d in á m ic a d e la

R eten ción

T ra storn o o en fe rm ed a d

(D e a d e n tro

reactivos

e m o c ió n )

h a c ia a fu e ra )

Im á g e n e s de

A b reacció n

m o v iliz a c ió n y

(D e a d e n tro

d e r e p a r tic ió n de u n flu id o

h a c ia a fu e ra )

a ) p r o c e s o n o rm a l b) p r o c e d im ie n to e m o tiv o

ya sea a nivel consciente, ya sea a nivel inconsciente, de las psicosis o neurosis llamadas reactivas; • el último corresponde a la idea de la determinación del trastorno por un acontecimiento. Adolf Meyer es el representante más ilustre de la tendencia que lo utiliza en el primer sentido y la descripción de los “tipos de reacción” pretendía sustituir el siste­ ma kraepeliniano por una clasificación más flexible. En el segundo caso, reacción permanece dentro de la continuidad de la nosología kraepeliniana que opone lo endógeno a lo psicógeno. Kretschmer se esforzó por precisar esta psicogénesis de las “psicosis psicógenas reactivas”. Propuso distinguir las reacciones primitivas y las reacciones de la personalidad. Las primeras, ontogenética y filogenéticamente arcaicas, se observan en los sujetos cuya personalidad no ha terminado su evolución o es débil, o está debilitada (traumatizados craneales), pero también cuando el traumatismo es muy violento (catás­ trofes). En los segundos, la r e a c c ió n r e p r e s e n ta v e rd a d e ra m e n te la e x p r e s ió n m á s p u ra e in d e le b le d e la in d iv id u a lid a d e n te ra . S o n e x p e r ie n c ia s cla v e : “c a r á c te r y e x p e r ie n c ia s cla v e v a n ju n t a s c o m o la lla v e y la c e r r a d u r a ” [...] m á s in te r e s a n te s q u e la s r e a c c io n e s s im p le m e n te e sté n ica o a sté n ica l...] so n lo s d e sa rro llo s de lo s c a ­ r a c te r e s fu e rte m e n te c o n tr a s ta d o s , e s d e c ir lo s d e s a r r o llo s p s íq u ic o s d e s u je to s cu y a d is p o s ic ió n d e c a r á c te r d e p r e d o m in a n c ia e s té n ic a s e e n c u e n ­ tra e x c ita d a p o r u n p o lo a n ta g o n is ta p o d e r o s a m e n te a s té n ic o o v ice v e rsa . E n e l p r im e r c a s o h a b la m o s d e u n a n a tu ra le z a e x p a n s iv a ; e n el s e g u n d o d e u n a n a tu ra le z a s e n sitiv a .

En el terreno de la paranoia* se observan los más bellos ejemplos de desarrollos psíquicos expansivos, especialmente en ciertos casos de de­ lirio de celos* y de persecución*. El delirio de interpretación* sensitivo (Beziehungswahn) corresponde a los desarrollos sensitivos del mismo modo que la neurosis obsesiva*. Finalmente, las reacciones de la perso­ nalidad pueden tomar la forma de realizaciones autísticas de deseos, formaciones catatímicas cuyo ejemplo más acabado sería para Kretschmer el delirio amoroso crónico, es decir la erotomanía que la escuela francesa coloca dentro de las psicosis pasionales*. Para Jaspers, tres criterios definen la reacción normal al acontecimiento vivido: 1) no se produce sin el acontecimiento en cuestión; 2) el contenido del estado reactivo está en relación comprensible con el factor desencadenante; 3) si la causa desaparece, cesa el efecto. En cambio, en la reacción patológica, la vivencia se aleja del tema de la experiencia traumatizante y, por otra parte, la evolución del estado reactivo no depende del devenir del factor traumático. E l d e lirio d e c e lo s * , la p s ic o s is p a s io n a l* , o b lig a r o n a J a s p e r s a s u s titu ir la id e a d el d e s a rr o llo n o r m a l d e la p e r s o n a lid a d p o r la n o c ió n d e u n p r o c e s o * p s íq u ic o . F in a lm e n te , e s tal v ez e s ta m a n e ra d e v er, q u e c o r r e s p o n d e al te r c e r s e n tid o d e la p a la b r a r e a c c ió n (d e te r m in a c ió n d e u n tr a s to r n o p s íq u ic o p o r u n a c o n te c im ie n to }, la q u e se a d o p tó im p líc ita m e n te p o r d o s c la s ific a c io n e s . INSERM: No existe categoría Reacciones patológicas. El adjetivo reacti­ vo, por el contrario, se utiliza para calificar siete rúbricas en no menos de cuatro categorías: 01. Psicosis maniacas y depresivas: A psicosis depresiva reactiva; .5 estado de excitación maniaca reactiva. 02. Psicosis delirantes agudas y estados confusionales:. 1 psicosis deli­ rante aguda reactiva. Bouffée delirante aguda reactiva. .3 estado confusional o confuso onírico reactivo. 10. Neurosis y estados neuróticos: .6 estado agudo reactivo con sintomatología neurótica; .7 estado crónico reactivo o situación con sintomatología neurótica. Los estados reactivos del niño deben clasificarse en .6 y .7. 13. Estados depresivos no psicóticos:. 1 depresión reactiva no psicótica. C I e 9 : Hay la rúbrica 308 Estados reactivos agudos a una situación muy dolorosa, pero de hecho los estados que ahí figuran corresponden más

bien a las neurosis traumáticas* y dentro de otras rúbricas se encuentran las reacciones patológicas y las reacciones de la personalidad. Asi, dentro de los 309 Trastornos de la adaptación, las reacciones depresivas (.0 breve y . 1 prolongada) corresponden a los estados depresivos reactivos. Pero en 298 Otras psicosis no orgánicas se encuentran los Estados psicogenéticos “cuyo origen es principal o completamente atribuible a una experiencia vivida reciente”. Algunos de los equivalentes citados muestran que, para esta clasifi­ cación, psicógeno y reactivo son sinónimos. CIE-PROY-REV: Se propone la rúbrica F 43 Reacción a una situación muy dolorosa y trastornos de la adaptación para trastornos de los. que se dice que no son simplemente respuestas exageradas a un estrés grave; son reacciones anormales en el sentido de que son habitualmente intensas y mal adaptadas. DSM-III: No hay categoría diagnóstica Reacciones o trastornos reacti­ vos y los dos términos no están definidos en el glosario. En la clase Trastornos psicóticos no clasificados en otra parte figura no obstante como categoría específica 298.80 psicosis reactiva breve, cuyos criterios diagnósticos muestran que corresponde a la bouffée* delirante polimor­ fa. El adjetivo reactivo se emplea en 313.89 trastornos reactivos de la vinculación de la infancia, pero con un sentido completamente diferente puesto que se refiere a la reactividad social. La noción de reacción permanece, no obstante, a través del Trastorno de la adaptación* definido como “una reacción no adaptada a un factor de estrés psicosocial identificable”. DSM-III-R: Los criterios diagnósticos de la Psicosis reactiva breve han sido modificados: su duración debe ser superior a un mes y los factores de estrés acumulativos. En cuanto a los trastornos de la adaptación, están limitados en cambio a seis meses por carácter necesariamente transitorio de una reacción según esta clasificación. Bibliografía: Ey, H., “La notion de ‘réaction’ en psychopathologie (essai critique)”, C onf Psych., vol. 12,1974, pp. 43-62. Kretschmer, E., Manuel théorique et pratique de psychologie medícale (1926), versión en francés de la 3a. ed., de Payot, París, 1927. Pelicier, Y., “Reaction et histoire de la personnalité”, Conf. Psych., vol. 12, 1974, pp. 7-18. Starobinsky, J., “Réaction. Le mot et ses usages”, Conf. Psych., vol. 12, 1974, pp. 19-42.

retraso m ental dation).

(al., Retardation; fr., retará mental; in., mental retar-

Definición histórica: En el siglo XVIII el término idiotismo designaba al con­ junto de los trastornos deficitarios. Esquirol, a principios del siglo XIX, distinguió la demencia de lo que en nuestros días llamamos retraso: “El hombre con demencia está privado de los bienes de los que antes estuvo lleno; es un rico que se volvió pobre. El idiota siempre estuvo en el infor­ tunio y la miseria”. ¿Fue esta metáfora económica la que generó el término moderno? Para Littré un retrasado era todavía aquél que estaba en retardo para pagar sus deudas; en cuanto al sustantivo “retraso o retardo”, sólo apareció con su sentido actual en 1922, a partir de que la psicometría permitió distinguir tres grados de retraso mental. Inicial­ mente Esquirol había reconocido dos, la imbecilidad y la idiocia, en función de la existencia o no de un lenguaje hablado. El interés a la educación de estos niños retrasados que dieron Itard Pestalozzi y Fróbel hizo aparecer la noción de debilidad mental ligada a las dificultades de adquisición del lenguaje escrito. La introducción en 1912, por Binet y Simón, de su test, condujo a medir el retraso en relación con la media de los resultados obtenidos en las pruebas por los niños de la misma edad cronológica, y después por un cociente intelectual (Stern) obtenido por la relación entre la edad mental y la edad real. A partir de entonces el problema de la taxonomía dé los estados de retraso pareció resuelto y se propusieron clasificaciones matemáticas. Pero la búsqueda, a partir del conocimiento de las encefalopatías infan­ tiles, de una etiología orgánica y, por el otro lado, la demostración de retrasos específicos del desarrollo* conciernen electivamente a una función, y tras la descripción de Kanner del autismo* infantil y de las disarmonías* de evolución, hicieron que este cuadro perdiera toda homogeneidad. La psicología genética replanteó el problema al sobrepa­ sar la descripción de la oligofrenia basada en la ausencia o la insuficien­ cia de las capacidades normales. B. Inhelder mostró que en la debilidad mental se encuentra un tipo de razonamiento idéntico al de los niños exentos de todo trastorno y que corresponde al estadio prelógico. La progresión genética es la misma pero más lenta y marcada por fyaciones precoces; el razonamiento permanece en estado de equilibrio inestable entre los sistemas de pensamiento, en un nivel que no le permite al sujeto generalizar la construcción operatoria más allá de las operaciones concretas. La debilidad mental comenzaría cuando el sujeto no puede

pensar de otra manera que no sea por operaciones concretas. El débil se parapeta en lo adquirido y su necesidad de saber se dirige exclusivamen­ te hacia fines prácticos; en él el desarrollo de los dos aspectos del pensamiento -operativo y figurativo— parecen estar conjuntamente retardados, contrariamente al sujeto que presenta un retraso específico del desarrollo del lenguaje en el que existen frecuentes desniveles entre estos dos aspectos complementarios de la función simbólica. De la misma manera es posible probar las particularidades de la función simbólica en la actividad cognoscitiva característica de las psicosis infantiles y de las del adulto joven. INSERM: Existen cuatro categorías consagradas a la debilidad mental y a los estados de retraso, 16 a 19, en donde la clasificación debe hacerse en función de dos tipos de hechos diferentes; por una parte el grado de retraso mental y por la otra los datos etiológicos. a ) Clasificación según el grado de retraso mental: 16 Nivel límite (CI 70-79); 17 Debilidad mental (C I50-69); 18 Retraso mental medio (imbecilidad, CI 30-49); 19 Retraso mental profundo (idiocia, CI menor a 30). El cociente intelectual no tiene valor absoluto y no debe tomarse como único criterio de retraso. b) Clasificación según los datos etiológicos. Se prevén no menos de 10 subrúbricas que cubren todo el campo de la patología. La clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente propuesta en octubre de 1986 comprende la rúbrica 5 De­ ficiencias mentales, que integra a la vez el nivel de retraso mental y la categoría de la deficiencia según el código siguiente: lx nivel ligero (CI 50-70), 2x medio (CI 35-49), 3x severo (CI 20-34), 4x profundo (CI 20-34), 5x no especificado (CI menor a 20); categoría x6 deficiencia armónica; x7 deficiencia disarmónica; x8 deficiencia con múltiples limitaciones sensoriales y/o motoras; x9 demencia; xO otras. El término elegido, “deficiencia”, y la inclusión de las demencias evoca un retorno al idiotismo preesquiroliano que agrupa el conjunto de los estados deficitarios. C IE 9 : Tres categorías son las que corresponden al retraso mental 3 1 7 - 3 1 9 . 317 Retraso mental ligero. Retraso mental ligero. Debilidad mental. Deficiencia mental. CI 50-70. 318 Otro retraso mental de nivel precisado: a) .0 Retraso mental medio. Retardo mental mediano. Imbecilidad. CI 35-49. b) .1 Retraso mental grave. Retardo mental grave. CI 20-34.

c) .2 Retraso mental profundo. Retardo mental profundo. Idiocia. CI menor a 20. 319 Retraso mental de nivel no precisado: a) Insuficiencia mental SAI. Retraso mental SAI. La definición dada se centra en la inteligencia. Cuando hay un retraso específico el nivel se aprecia en función de la inteligencia. Las cifras de CI calculadas con una media de 100 y un límite tipo de 15, como las escalas de Weschler, se dan a título indicativo. El criterio etiológico está dado por un código suplementario de la afección psiquiátrica o somática correspondiente, que se considera como una asociación. CIE-PROY-REV: El retraso mental corresponde a cinco categorías por la separación de los niveles medio, severo y profundo. Se dan las mismas cifras para el CI, pero para los adultos se precisa la edad mental correspondiente: ligero F 70: edad mental de 9 a 12 años; medio F 71: edad mental de 6 a 9 años; severo F 72: edad mental de 3 a 6 años; profundo F 73: edad mental inferior a 3 años. La revisión marca pues un regreso a la noción de edad mental o a los estadios genéticos del desarrollo. La característica dada es además “deficiencia de las aptitudes que contribuyen globalmente a la inteligen­ cia, es decir las aptitudes cognoscitivas, verbales, motrices y sociales”, lo que está en conformidad con la concepción surgida de los trabajos de Piaget. Por supuesto que las afecciones asociadas siguen codificándose independientemente. DSM-III: Dentro de la categoría Trastornos de la prim era o de la segunda infancia, o de la adolescencia, existe una rúbrica retraso mental. Ésta se define globalmente por tres criterios: • el primero es el de un retraso intelectual general definido estadís­ ticamente como inferior a la media en los test: CI menor a 70; • el segundo, la existencia de déficit concomitantes o de alteraciones del comportamiento adaptativo que deben valorarse teniendo en consideración la edad del sujeto; • finalmente, el tercero: principio antes de la edad de 18 años. Está dividido en cuatro subtipos definidos por las cifras del cociente

intelectual pero también por criterios pedagógicos. Así el 317.0 (x) retraso mental ligero CI 50-70, corresponde a la categoría “educable”; el 318.0 (x) retraso mental medio CI 35-49, corresponde a “amaestrable”; el 318.1 (x) retraso mental grave CI 20-34, está marcado por un lenguaje restringido y pocas o ningunas capacidades de comunicación verbal; 318.2 (x) retraso mental profundo, por un lenguaje rudimentario; la categoría 318.3 (x) retraso mental no especificado se utiliza “cuando existe una fuerte presunción de retraso mental pero es imposible de valorar el sujeto con la ayuda de las pruebas estándar de inteligencia”. La 5a. cifra del código permite codificar los síntomas comportamentales que motivan atención o tratamiento pero que no forman parte de otro trastorno. Cuando existe otro trastorno mental, también debe codificarse sobre el Eje I. Por su lado las anomalías neurológicas asociadas deben serlo sobre el Eje III. Finalmente, el código V: Funcionamiento intelectual límite, se atribuye cuando existe un déficit de comportamiento adaptativo asociado con un funcionamiento intelectual límite, correspondiente a un CI de 71-84. Se observa que este manual ignora totalmente la aportación de la psicología genética de Piaget para la comprensión del desarrollo de la ac­ tividad cognoscitiva. DSM-III-R: No se ha modificado el detalle de las rúbricas que corres­ ponden al retraso mental. Por el contrario, la taxonomía de esta categoría está profundamente trastornada: queda reagrupada con otras dos cate­ gorías, la de los Trastornos globales del desarrollo (y especialmente el autisnao*) y los Trastornos específicos del desarrollo, para constituir un amplio conjunto: el de los Trastornos del desarrollo (que ahora se codifican únicamente sobre el Eje II). Bibliografía: Indelher, B., Le díagnostic du raisonnement chez les débiles mentaux, Neuchatel, Delachaux et Niestlé, 1963.

retrasos específicos del desarrollo Definición histórica: Si el retraso mental* se identificó desde el nacimien­ to de la psiquiatría, fue mucho más tarde cuando se aislaron los trastornos que consisten en un retraso en la adquisición de una función específica sin que el conjunto del desarrollo intelectual parezca pertur­ bado, incluso si las manifestaciones clínicas correspondientes fueran

conocidas. El retraso de la palabra fue el primero que se diferenció de los trastornos de la articulación, con los cuales se confundía, puesto que como ellos concierne al significante, pero contrariamente a ellos, tam­ bién abarca el aspecto del significado o más propiamente lingüístico; se trata precisamente de un trastorno del lenguaje. Hasta 1917 J. Hinshelwood propuso el término de “dislexia” para designar la incapacidad para aprender a leer en un sujeto que posee la capacidad intelectual requerida para hacerlo. A partir de entonces se reservan los términos dislexia y disortografía a los casos de niños de nivel mental medio por lo menos, que han seguido normalmente su escolaridad y que tienen resultados muy insuficientes en relación con su grado escolar ,en el terreno bien delimitado de la lectura o de la ortografía (Ajuriaguerra). Los trastornos de la adquisición del cálculo -discalculia—han sido asimilados durante largo tiempo a los trastornos dispráxicos antes de ser considerados como resultado de una dificultad de utilización del sistema simbólico. En cuanto a la inestabilidad*, sólo fue a partir de los años treinta cuando se relacionó con un trastorno del desarrollo de la psicomotricidad en la infancia. INSERM: No existe categoría correspondiente a los retrasos específicos del desarrollo. Dentro de la categoría de los Trastornos aislados no clasificables en otra parte, se encuentran: .1 dislexia, disortografía y otros trastornos del aprendizaje escolar. El proyecto de clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente prevé la categoría 6 Trastornos de las Junciones instrumentales que posee no menos de 12 subrúbricas, seis de las cuales están consagradas al lenguaje: 01 Retraso simple del lenguaje, 02 Trastornos aislados de la articulación, 03 Trastor­ nos complejos del lenguaje oral, 04 Trastornos lexicográficos, 05 Tras­ tornos cognoscitivos y/o práxicos, no deficitarios, 06 Tartamudeo. Seis subrúbricas están consagradas a la psicomotricidad: 07 hiperkinesia, inestabilidad*, 08 Retraso psicomotor, 09 Otros trastornos psicomotores, 10 Tics aislados, 11 Enfermedad de Gilíes de la Tourette*, 12 Intricación de trastornos psicomotores y del lenguaje, y 13 otros. C IE 9 : Existe la categoría 315 Retrasos específicos del desarrollo, que comprende: .0 retraso específico de la lectura en donde figuran las dificultades específicas de la ortografía y la dislexia funcional. Dislexia y disortografía quedan reunidas, pero sorprendentemente encontramos a la dislexia en la rúbrica 784.6 ciertos trastornos de los símbolos, del capítulo XVI, Síntomas, signos y estados mal definidos: .1 retraso específico en cálculo o discalculia; .2 otras dificultades específicas del

aprendizaje escolar; .3 trastornos del desarrollo de la palabra y del len­ guaje. Afasia del desarrollo. Dislalia; .4 retraso especifico de la motricidad. Torpeza. Síndrome dispráxico; .5 trastornos mixtos del desarrollo; .8 otros; .9 sin precisión. CIE-PROY-REV: Se crea una vasta categoría, Trastornos del desarrollo, en donde los que se consideran como específicos se clasifican en cuatro rúbricas: 1) F 80 Trastornos específicos del desarrollo de la palabra y del lenguaje. 2) F 81 Trastornos específicos del desarrollo de las facultades de aprendizaje. 3) F 82 Trastornos específicos del desarrollo de la función motora. 4) F 83 Trastornos específicos del desarrollo complejo. En cada una de ellas se describen minuciosamente, en otras tantas subrúbricas, los diversos tipos de trastornos indicando la denominación tradicional de aquellos que deben incluirse ahí y viceversa, las exclusiones. La revisión parece pues conceder una importancia considerable a definir con precisión esta categoría de trastornos pero, al mismo tiempo, al reagruparlos con otros trastornos del desarrollo y especialmente los F 85 trastornos invasivos (autismo*), les hace perder el lugar original que parecía darles. El retraso mental* permanece aparte. DSM-III: La categoría Trastornos de la primera y segunda infancias y de la adolescencia comprende la subcategoría 315 Trastornos específicos del desarrollo, codificados sobre el Eje II. Los traductores franceses advierten que para cada uno de estos trastornos específicos han traducido Developemental Disorder como trastornos del desarrollo. Se trata efectivamen­ te de: .00 trastorno del desarrollo de la lectura del que se dice que ha sido llamado dislexia; del .10 desarrollo de la aritmética; del .31 trastor­ no del desarrollo en el lenguaje, donde se describen dos tipos, expresivo y receptivo; del trastorno del .39 desarrollo de la articulación. Se prevén dos rúbricas: .50 trastorno específico mixto y .90 atípico. DSM-III-R: Entre los Trastornos específicos del desarrollo aparece un 315.80 trastorno de la expresión escrita, caracterizado por una expre­ sión escrita del lenguaje de un nivel inferior al esperado de la escolaridad y de las facultades intelectuales del sujeto. Los dos tipos, expresivo y receptivo, del trastorno de la adquisición del lenguaje quedan separados a pesar de que continúan compartiendo el mismo código 315.31. Pero la perturbación consiste en que se reagrupan bajo el título

Trastornos del desarrollo no solamente estos trastornos específicos y los trastornos globales del desarrollo (autismo*), como en el proyecto de revisión de clasificación internacional, sino también el retraso mental*, quedando ahora el conjunto codificado sobre el Eje II.

s sadism o (al., Sadismus; f r ., sadisme; in., sadism) m asoquism o (al., Masochismus; f r ., masochisme; in., masochism). Definición histórica: Donatien Alphonse Frangois de Sade no se imaginaba, cuando se entregaba en su castillo de la Coste a sus experiencias, que establecería las bases de una de las referencias esenciales de la nosología psiquiátrica contemporánea. En 1886 Krafft-Ebing se sirvió de su ilustre patronímico para forjar el término de sadismo, por el cual designó el hecho “de experimentar una sensación de placer sexual que llega hasta el orgasmo en ocasión de humillaciones, castigos y crueldades de todo tipo ejercidas sobre otro individuo o incluso un animal, así como la pulsión para provocar estas sensaciones de placer según acciones adecuadas”. Para él era la primera de las tres anomalías del instinto sexual que calificó como parestesias del instinto, pues éste ya no sirve a la reproducción. La segunda era el masoquismo, término que Krafft-Ebing forjó a partir del nombre de su compatriota y contemporáneo Sacher-Masoch para designar la “liga de voluptuosidad con la sumisión a crueldades basadas en un verdadero contrato acordado entre el verdugo y la víctima” y que consti­ tuye de alguna manera el opuesto complementario de la primera, en tanto que la tercera, el fetichismo*, parece sin lazo directo con ellas. Durante medio siglo se estudiaron como perversiones* sexuales, hasta que el psicoanálisis hizo de ellas un componente esencial de la vida pulsional. Ampliando las nociones más allá de los comportamientos sexuales, Freud utilizó el término sadismo para designar también la vio­ lencia ejercida sobre otros fuera de la satisfacción orgásmica, y simétri­ camente se emplea la expresión masoquismo moral. Así concebidos, el sadismo y el masoquismo, que permanecen como una pareja de opues­ tos, toman un sitio importante en la organización de la libido y especial­ mente en la organización sádico-anal descrita en 1913 y sádico-oral descrita dos años después.

En 1924 Abraham estableció un paralelo entre las etapas del desa­ rrollo de la libido y las fijaciones correspondientes que el psicoanálisis probó en los trastornos mentales. La frontera entre melancolía y neurosis obsesiva*, o si se prefiere entre psicosis* y neurosis*, correspondería desde este punto de vista a la que separa las fases precoces y tardías del estadio sádico-anal. Más acá se extendería la patología surgida de la fijación en el estadio oral y en el narcisismo*; más allá la que corresponde a los estadios más tardíos de desarrollo de la libido, es decir a las otras neurosis de transferencia y, en lo que concierne a las perversiones*, al fetichismo*. El abandono de estas referencias teóricas y del sitio dado al sadismo dentro de este desarrollo, condujo a la desaparición de ciertos criterios taxonómicos, especialmente las distinciones neurosis-psicosis-perversión, dejando subsistir ciertos fenómenos clínicos que sólo pueden ser definidos aisladamente. INSERM: L a rú b r ic a 1 1 . 1 p e rv e r s io n e s s e x u a le s n o p r e c is a c u á le s s o n ellas. CIE9: Dentro de la rúbrica 302 Otros de la categoría desviaciones y trastornos sexuales, se citan: fetichismo, masoquismo y sadismo, las tres parestesias de Krafft-Ebing, sin que se dé la definición, contrariamente al uso de esta clasificación. CIE-PROY-REV: F 65.5 s a d o m a s o q u is m o , se m e n c io n a c o n o tr a s p e r ­ v e r s io n e s a d e m á s d el fe tic h is m o d e n tr o d e la c a te g o r ía titu la d a , d e

F 65 Particularismos sexuales. DSM-III: 302.83 masoquismo sexual y 302.84 sadismo sexual figuran dentro del subgrupo parafilias de la categoría Trastornos psicosexuales. Los criterios dados muestran que las dos nociones están restringidas a las perversiones sexuales strictu sensu. Se dice ciertamente que “los fantasmas sexuales masoquistas están fácilmente presentes en la infancia”, pero en el adulto la actividad fantasmática sólo figura en el diagnóstico diferencial: “en ciertos individuos los fantasmas masoquistas [...] pueden facilitar la excitación sexual [...] el diagnóstico de masoquismo sexual sólo se esta­ blece si el individuo se entrega a actos masoquistas, sin limitarse sólo a los fantasmas”. Este manual considera incluso que si “ciertos individuos, a título de experiencia, se colocaron en una posición de esclavitud o se han hecho humillar intencionalmente para experimentar una excitación erótica [...] estas experiencias no bastan para hacer el diagnóstico del trastorno”. El masoquismo moral de Freud es reconocido pero no puede figurar aquí evidentemente dada la concepción restringida: “Los rasgos de

m a n e r a s o rp re n d e n te ,

personalidad masoquistas como la necesidad de ser decepcionado o humillado deben distinguirse del masoquismo sexual en la medida en la que no están asociados a una excitación sexual”. En lo que concierne al sadismo sexual, “los fantasmas sexuales sádicos son susceptibles de haber estado presentes en la infancia”, serían pues menos frecuentes o menos normales que los generadores de las conductas masoquistas. Curiosamen­ te se distinguen diversas formas o grados de sadismo sexual según el compañero(a) consienta o no: en el primer caso debe haber sufrimientos o sevicias corporales infligidas; en el segundo los sufrimientos psicológi­ cos infligidos a la víctima pueden bastar desde el momento en que tienen por finalidad obtener la excitación sexual. DSM-III-R: El sadismo sexual y el masoquismo sexual guardan su lugar dentro de las parafilias y su definición no se ha modificado sensiblemen­ te. Por el contrario, dentro del apéndice A, consagrado a las categorías diagnósticas cuya inclusión en el DSM-III-R se propone, figuran el Sadistic personality disorder y el Self defeating personality disorder. La primera categoría está caracterizada por un comportamiento sádico que no está dirigido exclusivamente contra una persona (esposa o niño) y que no tiene por objetivo exclusivo la búsqueda de la excitación sexual. Fre­ cuentemente las víctimas de este comportamiento son sujetos cuya personalidad es Self-Defeating. Se dice que este trastorno es llamado per­ sonalidad masoquista pero que el nombre ha sido cambiado para evitar la asociación del término masoquista con las antiguas teorías psicoanalíticas sobre la sexualidad femenina.

senilidad (trastornos mentales de la) lité; in., senility).

(al., Alterschwachsinn; fr., séni-

Definición histórica: En francés, en nuestros días, se entiende por “seni­ lidad” lo que Littré —para quien esta palabra era todavía un neologismo— definía como “el debilitamiento físico y moral producido por la vejez”, y el Diccionario Robert como “el conjunto de los aspectos patológicos y regresivos de la vejez”, en tanto que la “senescencia”, tecnicismo de aparición todavía más reciente, sería “el conjunto de las particularidades no patológicas que caracterizan al sujeto en el periodo avanzado de la vi­ da”. De esta manera se subraya la diferencia entre la patología de la vejez y la vejez normal. Las dos palabras se utilizan con estas dos formas etimológicas latinas en las lenguas derivadas y en el inglés. La ambigüe­

dad del adjetivo senil que califica una enfermedad consiste en que puede referirse a alguno de los dos sentidos. En la locución “demencia senil” se puede comprender, ya sea que se trate de un estado caracterizado so­ lamente por su aparición en una edad que se acompañaría de una senescencia normal de las facultades intelectuales, ya sea que este estado se deba a un proceso patológico con características propias incluso si su aparición es más frecuente a esta edad. Este segundo sentido aparece claramente cuando se habla de “demencias preseniles”; es evidente que no se trata aquí de la indicación sobre el periodo de la vida en el que sobre­ vienen la enfermedad de Alzheimer* u otras, sino que éstas se definen en su conjunto por lesiones histológicas específicas, y no por una senilidad precoz. Sobre todo en el terreno de la patología demencial esta distinción resulta esencial. Por lo que respecta a las psicosis y neurosis llamadas involutivas (palabra que precedió en el siglo X IX a la de senescencia) parece entenderse que sólo se trata de formas particulares ocasionadas por este factor patoplástico de especies generales que tienen su propia patogenia. La dificultad para situar la melancolía involutiva* con las demencias o con los estados depresivos refleja la dificultad de la decisión. Esta dificultad se encuentra en las posiciones tomadas por los tratados y las clasificaciones frente a los trastornos mentales de la senilidad. Algunos sólo los definen cronológicamente fijando una edad límite, más allá o más acá de la cual se calificarán los trastornos de seniles o de preseniles; otros consagran a la gerontopsiquiatría un capítulo parti­ cular centrado en la distinción entre la patología deficitaria y los otros estados patológicos que sobrevienen en el curso del envejecimiento. INSERM: La categoría 07 se titula Estados de debilitamiento de la senilidad y demencias preseniles. Se precisa desde el principio: n o c la s ific a r a q u í lo s tra s to r n o s m e n ta le s c o n s id e r a d o s c o m o s in to m á tic o s d e p r o c e s o s o r g á n ic o s d ife re n te s a lo s q u e e s tá n lig a d o s c o n la s e n e s c e n c ia y s o b r e v ie n e n e n s u je to s v ie jo s . E s to s tra s to r n o s d e b e n s e r c la s ific a d o s d e n tro d e la c a te g o ría c o r r e s p o n d ie n te a la e tio lo g ía e n c a u s a . L a m e la n c o lía in v o lu tiv a d e b e se r c la s ific a d a e n 0 1 y lo s d e lirio s c r ó n ic o s lig a d o s a la s e n e s c e n c ia e n 0 2 .

La distinción entre senilidad y senescencia no se efectúa, por lo que no es de sorprenderse que se encuentre en las rúbricas junto a .0 estados demenciales de la senilidad (demencia senil simple, presbiofrenia), lo que es lógico si su génesis se atribuye a la senilidad, .1 demencia arteriopática

senil; .2 demencia atrófica presenil (enfermedad de Pick, de Alzheimer, de Creutzfeldt-Jakob), en la que el primer adjetivo al calificar una etiología muestra que el segundo sólo indica la edad de aparición. No obstante, la última rúbrica .3 estado de debilitamiento no demencial ligado a la se­ nescencia parece establecer la existencia de estados no patológicos que señala en el plano psíquico la senescencia normal. CIE9: La categoría 290 Estados psicóticos orgánicos seniles y preseniles comprende: .0 demencia senil, forma simple; .1 demencia presenil; .2 demencias seniles, forma depresiva o delirante; .3 demencias seniles con estado confusional agudo; .4 demencias arteriopáticas. Toda la patología mental del viejo se remite a la demencia senil, que comprende no solamente los estados depresivos* y los delirios crónicos* sino también las demencias preseniles y la demencia llamada arteriopática. CIE-PROY-REV: Esta categoría desaparece gracias a la extensión del concepto de F 01 Demencia de la enfermedad de Alzheimer*. El tipo F 01.0 demencia de la enfermedad de Alzheimer senil, definido como “que aparece después de los 65 años y generalmente hacia los 80 o más”, corresponde a la demencia senil clásica. La F 02 Demencia vascular* sustituye a la demencia arteriopática. DSM-III: No existe la categoría trastornos mentales de la senilidad. Dentro de la categoría de los Trastornos mentales orgánicos*, uno de los seis síndromes cerebrales orgánicos descritos es la demencia, de la que se dice a propósito de la edad de aparición que “predomina en el sujeto añoso, aunque ciertos factores etiológicos específicos [...] pueden provo­ car una demencia no importa en qué edad”. Se cita una veintena de tales factores. Se observa: e n n u m e r o s o s e s tu d io s e l p r o c e s o n o rm a l d e e n v e je c im ie n to h a sid o a s o c ia d o c o n m o d ific a c io n e s v a ria d a s d e la s f u n c io n e s in te le c tu a le s . N o o b s ta n te , p e r m a n e c e la c o n tro v e rs ia e n c u a n to a la n a tu ra le z a d e e sta s m o d ific a c io n e s y a la re a lid a d d e la a lte r a c ió n d e l fu n c io n a m ie n to [...] D e m e n c ia n o e s s in ó n im o de e n v e je c im ie n to .

No se considera la distinción entre la senilidad, proceso patológico, y la senescencia, proceso biológico normal. Senescencia, palabra con la que se traduce senium, sólo tiene un sentido cronológico como lo muestra el hecho de que las “demencias aparecen en la senescencia o el presenium”, donde se dice: “las demencias relacionadas con una enfer­ medad de Alzheimer y de Pick han sido agrupadas dentro de las

demencias seniles y preseniles, significando senil, arbitrariamente, que la afección principia después de los 65 años”, superponiéndose exacta­ mente a la categoría 290 Demencia degenerativa primaria. Ésta se subdívide en dos subtipos, siendo uno de ellos Demencia degenerativa prima­ ria, que aparece en la senescencia (después de los 65 años), .30 con delirium, .20 con ideas delirantes, .21 con depresión, .00 no complicada. DSM-III-R: No hay modificaciones en este punto.

som atoform es (trastornos) disorders).

(fr., troubles somatoformes; in., somatoform

Definición histórica: Los traductores del DSM-II1 tradujeron así al francés y. al español el original en inglés, aunque la traducción etimológica correcta habría sido somatomorfo, esta quimera grecolatina, neologismo por el que los autores de DSM-III han designado la categoría diagnóstica nueva que introducen entre los trastornos ansiosos y los trastornos disociativos. De hecho, los cinco cuadros clínicos así bautizados se conocen desde hace mucho tiempo y la novedad consiste en su aproxi­ mación inesperada, siendo el único criterio común que existen en todos estos casos “síntomas físicos que evocan afecciones somáticas (de ahí el nombre) sin que se pueda descubrir ninguna anomalía orgánica ni pueda explicarlos ningún mecanismo fisiopatológico”. Fuera de la posi­ bilidad de construir un árbol de decisión para el diagnóstico diferencial, ningún argumento justifica que dentro de una clasificación de los trastornos mentales estén reunidos estados que desde un punto de vista nosológico no tienen nada en común. Por lo demás, otras entidades psicopatológicas que tienen esta misma característica se clasifican entre los Trastornos ficticios. El criterio discriminativo es entonces que el trastorno esté o no bajo el control de la voluntad, lo que hace intervenir una interpretación psicopatológica, mientras que la definición primera de los trastornos somatoformes es puramente descriptiva. Los dos primeros trastornos así designados son las manifestaciones somáticas de la histeria divididas entre dos trastornos distintos por razones teóricas: el trastorno 300.81 somatización o síndrome de Briquet* se interpreta según una perspectiva psicosocial: “los individuos afectados de este trastorno tienen frecuentemente una vida tan caótica y compli­ cada como su historia médica”, lo que Briquet había observado efectiva­ mente, en tanto que el trastorno de conversión* (o neurosis histérica

tipo conversivo) se interpreta de manera psicodinámica con una descrip­ ción psicoanalítica del conflicto psíquico. Clínicamente el síndrome de Briquet corresponde a las formas de evolución severa, las más raras, y el trastorno de conversión a las formas resolutivas, distinción que todos los observadores habían hecho sin poderlo explicar, fuera de la hipótesis de que el síntoma conversivo constituye una resolución parcial del conflicto, hipótesis retomada por el DSM-III. Este primer par de trastornos somatoformes se encuentra separado así de las manifestaciones psíqui­ cas de la histeria* (aquí descritas como trastornos disociativos) y de la personalidad histérica (descrita aquí entre los trastornos de la persona­ lidad codificados sobre el Eje II como 301.50 personalidad histriónica), en tanto que se indica en varias ocasiones que estos diversos trastornos están asociados entre sí. El tercer trastorno somatoforme es el 307.80 dolor psicógeno, que por lo demás no corresponde al criterio común para esta categoría puesto que no hay síntoma físico sino “alegato de un dolor para el cual no se encuentra ningún factor físico congruente en tanto que es evidente la asociación de factores etiológicos de orden psicológico”. Aquí también se plantea el problema de las conexiones con la histeria: “los síntomas conversivos son frecuentes en la anamnesis” pero “rara vez están presentes los rasgos de personalidad histriónica; lo mismo ocurre para la belle indifférence, aunque la inquietud del paciente sobre su dolor sea generalmente menos marcada que lo que podría dejar suponer la severidad del síntoma”. La observación de que “la desapari­ ción completa del dolor gracias a la sugestión, la hipnosis o el narcoanálisis está en favor de un dolor psicógeno” muestra que se considera estrechamente relacionado con los fenómenos psíquicos inconscientes explorados por estos métodos. El cuarto trastorno somatoforme no es otro que la 300.70 hipocondría* (o neurosis hipocondriaca). Se trata de la neurosis clásica puesto que la hipocondría delirante, llamada extra­ ñamente “ideas delirantes somáticas de la enfermedad”, se clasifica dentro de las rúbricas correspondientes a las enfermedades mentales donde puede existir. La novedad consiste en clasificar la hipocondría den­ tro del mismo grupo de trastornos que la histeria, lo que no podrá tacharse de modernismo a ultranza puesto que tal era el estado de la nosología antes de Sydenham. El quinto y último trastorno es el 300.70 trastorno somatoforme atípico. Es sorprendente encontrar dentro de esta categoría y a título de ejemplo a la dismorfofobia. Esta preocupación anormal concerniente a la estética del cuerpo, como la definió Kraepelin, no se acompaña de ningún síntoma físico que haga evocar una afección

s o m á tic a q u e j u s tific a ría , s e g ú n la p r o p ia d e fin ic ió n c o n s id e r a d a p o r el DSM-III, q u e s e to m e c o m o u n tr a s to r n o s o m a to fo rm e in c lu s o si se tra ta d e la m o rf o lo g ía c o r p o r a l: INSERM: Ninguna categoría corresponde al trastorno somatoforme. Los trastornos así designados se clasifican con la entidad nosológica correspondiente. CIE9: 300.1 histeria y 300.7 hipocondría se clasifican entre los 300 Trastornos neuróticos, 307.8 psicalgias en 307 Síntomas o trastornos especiales no clasificados en otra parte. CIE-PROY-REV: Se propone crear una categoría nueva, F 45 Somatización cuyo “rasgo característico es la presentación repetida de síntomas físicos con demanda persistente de investigaciones médicas a pesar de los resultados negativos y de las tentativas renovadas de los médicos para tranquilizar al paciente afirmando que sus síntomas no tienen ningún fundamento físico”. Si esta proposición se retuviera resultaría una confusión aún mayor. Además, la elección de “somatización” es desventurada puesto que este término ya tenía un sentido y el DSM-III le da un segundo al utilizarlo para designar uno de los trastornos somatoformes, y que tomaría un tercer sentido todavía diferente. Designaría en efecto un conjunto que reagrupa el síndrome de Briquet y la neurosis hipocondriaca (en tanto que la conversión histérica quedaría clasificada dentro de los trastornos disociativos), la disfunción psicógena del sistema autónomo (distonía neurovegetativa), los síndromes dolorosos sin causa orgánica específica y otros trastornos psicógenos tales como la tortícolis, los tics, el prurito, el rechinar de dientes, la dismenorrea. Es deseable la revisión de este capítulo. DSM-III: Sé introduce la categoría diagnóstica nueva Trastornos somatoformes con las cinco rúbricas que acabamos de describir. DSM-lll-R: La categoría Trastornos somatoformes se mantiene en sus líneas esenciales. La lista de los síntomas del trastorno de somatización se ha revisado; dentro del trastorno de conversión se han eliminado los criterios de exclusión del Trastorno de somatización y de esquizofrenia; el dolor psicógeno ahora se llama dolor somatoforme con los criterios revisados para subrayar que la evidencia de un papel etiológico de factores psicológicos es frecuentemente absurda; finalmente la dismorfofobia se erige en entidad autónoma bajo el nombre de Body dysmorphic disorder.

Definición histórica: La clasificación de Los trastornos del sueño plantea un problema doble. Primero el de saber cuáles son los que deben figurar dentro del capítulo de la patología consagrado a las enfermedades mentales y cuáles se clasificarán dentro de otros capítulos. A partir de la epidemia de encefalitis de 1916 y de la descripción de Von Economo en 1929 de las secuelas psiquiátricas observadas en los sujetos afectados, la coexistencia de trastornos psíquicos y de trastornos del sueño evoca más bien un ataque orgánico. Para los trastornos del sueño considerados como puramente psiquiátricos se plantea entonces el segundo problema, el de determinar según qué criterios deberán definirse. La clínica ha permitido desde hace tiempo reconocer tanto los problemas del sueño que aparecen en el curso de la evolución de diversos estados psicopatológicos (trastornos que se clasifican como sintomáticos de la afección correspondiente), como los estados en los que el trastorno del sueño constituye lo esencial de la sintomatología; se les consideraba entonces como trastornos aislados, no clasificables, salvo tal vez aquellos que aparecían en la infancia o la adolescencia*, como el sonambulismo y los terrores nocturnos. La revolución que ha conocido en el curso de estos últimos decenios la neurofisiología del sueño ha modificado los datos. Los trastornos del sueño se consideran ahora como constitutivos de una categoría específica, autónoma, carac­ terizada por las modificaciones de la organización de las diferentes fases. La distinción entre los trastornos considerados puramente funcionales y los considerados como de origen orgánico se difumina, y algunos de estos últimos, los que se acompañan de manifestaciones psíquicas, como por ejemplo la narcolepsia*, se reintegran al campo de la patología mental. En el interior de este capítulo nuevo y ampliado, la clasificación se apoya ahora sobre las correlaciones establecidas entre las manifesta­ ciones clínicas y las perturbaciones neurofisiológicas. El estudio de los ritmos organizadores de la arquitectura del sueño ha llevado incluso a la elaboración de modelos cronobiológicos de la enfermedad mental aplicables a estados en los que los trastornos del sueño parecen ser solamente sintomáticos, especialmente los trastornos periódicos o cícli­ cos del humor, en donde se han vuelto fundamentales. Así, la disminu­ ción del tiempo de latencia de aparición del sueño paradójico se considera ahora como un marcador biológico de la depresión y conduce a la hipótesis de una desincronización entre los ritmos biológicos

engendrados por el oscilador fuerte y por el oscilador débil con un avance de la fase del ritmo del sueño paradójico en relación con el ciclo del sueño lento. INSERM: El insomnio y otros trastornos del sueño constituye la rúbrica 15.4 de los Trastornos aislados no clasificables en otra parte. El proyecto de clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente, de octubre de 1986, coloca los 8.08 trastornos del sueño dentro de la categoría Trastornos de expresión somática, sin precisar cuáles son propios de la infancia y cuáles de la adolescencia. CIE9: Dentro de la categoría 307 Síntomas o trastornos especiales no clasificados en otra parte, del capítulo V, se encuentran 307.4 trastornos del sueño de origen no orgánico (pesadillas, hipersomnia, insomnio, inversión del ritmo del sueño, sonambulismo y terrores nocturnos). El criterio considerado es pues únicamente negativo, el del origen no orgánico que opone estas manifestaciones a aquellas que son ocasiona­ das por lesiones orgánicas clasificadas en otros capítulos: • En el capítulo VI, Enfermedades del sistema nervioso, se encuen­ tra la rúbrica 347 Cataplexiay narcolepsia*. En cambio, es sorpren­ dente constatar que la encefalitis letárgica de Von Economo no está individualizada. • En el capítulo XVI, Síntomas, signos de estados mórbidos mal definidos, se encuentra 780.5 trastornos del sueño (insomnio e inversión del ritmo del sueño). La definición de la categoría correspondiente queda de alguna manera invertida puesto que se titula ahora F 51 Trastornos del sueño de origen psicológico. Se trata de hecho de aquellos “en los que la psicopatología es la causa primera”; esta clasificación tiene dificultad para discriminar los trastornos aislados, que deben clasificarse aquí, o los sintomáticos que deben clasificarse en otra parte. Se citan: .0 insom­ nio, . 1 hipersomnia (con exclusión de la narcolepsia, la hipersomnia con apnea en el curso del sueño, la hipersomnia debida a una causa orgánica precisa, el síndrome de Kleine-Levin), .2 trastornos del ciclo sueño-vigi­ lia, .3 sonambulismo, .4 terrores nocturnos, .5 pesadillas (sueños1 de CIE-PROY-REV:

f Recuérdese que, com o m encionam os antes, en esp añol no existe la op osición

sleep-dream , sommeil-réve, y que sólo el uso del plural distingue la actividad on írica que ocurre dentro de la función hípnica. Algunos autores prefieren hablar de “trastornos del dorm ir” para referirse a la patología del sueño. [T.]

angustia) .8 otro trastorno del sueño de origen psicológico, .9 trastornos del sueño de origen psicológico no precisado. DSM-III: No existe categoría específica de trastornos del sueño. 307.46 Sonambulismo se define como episodios repetidos de secuencias comportamentales complejas que aparecen más frecuentemente entre 30 y 200 minutos después del principio del sueño (periodo de sueño lento) y 307.46 terrores nocturnos “episodios repetidos de despertares súbitos en el curso del sueño, inaugurados habitualmente por un grito de terror. Típicamente el episodio sobreviene entre 30 y 200 minutos después del principio del sueño” (periodo de sueño lento); ambos figuran dentro de la categoría Trastornos de la primera y la segunda infancias o de la ado­ lescencia. DSM-III-R: Se crea la categoría diagnóstica Trastornos, en donde se clasifican los estados en los que la perturbación del sueño es la queja predominante. Esta categoría está dividida en dos subgrupos: las disomnias en las que están perturbadas esencialmente la cantidad, la calidad o la duración del sueño, y las parasomnias en las que la perturbación esencial consiste en la aparición de un fenómeno anormal durante el sueño. Las disomnias comprenden: 1) Los propios insomnios divididos en: 307.42 insomnio en relación con otro trastorno mental “no orgánico”; 780.05 insomnio en relación con un factor orgánico conocido y 307.42 insomnio primario. 2) Las hipersomnias divididas de la misma manera en 307.44 hipersomnia en relación con otro trastorno mental (no orgánico); 780.50 en relación con un factor orgánico conocido (entre los cuales está la narcolepsia*) y 780.54 primaria. 3) 307.45 Trastornos del ritmo sueño-vigilia. Las parasomnias: 1) 307.47 Los sueños de angustia; 2) 307.46 los terrores nocturnos; y 3) 307.46 el sonambulismo. Se observa que todos estos trastornos se definen no sólo por sus características clínicas sino en referencia a los datos electroencefalográficos que permiten por ejemplo distinguir entre los sueños de angustia y los terrores nocturnos según que aparezcan o no durante el sueño paradójico.

T tóxicas (trastornos mentales debidos a sustancias) Definición histórica: Tóxico significa veneno, como lo muestra la etimo­ logía del griego toxicon, proveniente a su vez de toxon, arco “a causa de que los venenos servían para envenenar las flechas” (Littré). Este sentido está presente en la lengua francesa a partir del siglo XVI.1 Sólo fue más tarde cuando se calificaron como tóxicas las sustancias llamadas meta­ fóricamente venenos del espíritu, y que se habló de toxicomanía, neolo­ gismo reciente apenas forjado hacia 1920 para designar los comporta­ mientos caracterizados por el uso de ciertas de estas drogas, tales como los observados en Occidente después de una primera pandemia que siguió a la primera Guerra Mundial; y en 1922 se habló de desintoxica­ ción a propósito del tratamiento de los estados provocados por su consumo. Fue la época en la que se describieron de manera sistemática los efectos de los phantastica (Lewin, 1924). Algunos de los trastornos mentales debidos a las intoxicaciones eran conocidos desde mucho tiempo atráS (1842), especialmente los del alcoholismo*, pero se les consideraba ligados más a la toxicidad general que a una acción especí­ fica sobre la psique. Fue necesario para que se pasara de la farmacología a la psicofarmacología de estas sustancias, el descubrimiento de los medicamentos que Delay y Deniker bautizaron en 1955 como neurolépticos (literalmente que toman los nervios). A partir de entones se califican como psicotropos tanto las sustancias utilizadas con un fin f Veneno, en francés poison, proviene del latín potio, -onis, acción de beber, que daría origen también a potion, medicamento líquido para ingerirse por vía oral. La misma raíz potio da en español pócima, que significaba bebedizo, tanto terapéutico como tóxico. El latín venenum pasa al español veneno, y en su versión popular venimen da el francés venin, sustancia tóxica secretada por algunos animales o plantas. El beleño, vegetal narcótico, generó, a su vez, embeleñar y después embelesar por un lado, y por el otro, embeliñar: envenenar, como en el italiano veleno. [T.]

terapéutico como las drogas consumidas en las conductas toxicománicas; ciertos medicamentos incluso son desviados del primer uso hacia el segundo: “el término de drogas psicotropas es útil, por su propia generalidad, para designar el conjunto de las sustancias químicas [...] que tienen un tropismo psicológico, es decir que son susceptibles de modificar la actividad mental sin prejuzgar sobre el tipo de esta modifi­ cación” (]. Delay). La clasificación de estos psicotropos podrá hacerse según dos ejes: uno puramente clínico será dado por su estructura química, el otro, psicofarmacológico, por el tipo de modificación de la actividad mental que entrañan. Comúnmente, los medicamentos psico­ tropos se clasifican según el segundo Eje, esperando que puedan serlo según su mecanismo de acción bioquímica. En cuanto a los trastornos mentales provocados por las sustancias psicotropas, se reparten generalmente sobre el modelo de lo que se hacía tradicionalmente para el alcoholismo*, entre un capítulo que comprende lo que se puede llamar las psicosis tóxicas o farmacopsicosis (es decir las modificaciones de la actividad psíquica propias de un grupo de drogas) y un capítulo definido por las modalidades particulares de utili­ zación de estas sustancias y que corresponden a lo que se había llamado toxicomanías. El interés por el primero se deriva de la idea introducida en el pensamiento psiquiátrico por Moreau de Tours (“Del hachís y de la alienación mental”, 1845) de que la exploración de las farmacopsicosis permitiría descubrir el hecho primordial del delirio, idea que llevó a la noción de psicosis experimentales; el interés por el segundo capítulo se debe desgraciadamente al desarrollo considerable que ha tenido en los últimos 20 años este consumo de drogas en prácticamente todas las culturas. INSERM: Mientras que dos de las 20 categorías diagnósticas están consagradas al alcoholismo*, las 11.4 toxicomanías. Estado de depen­ dencia frente a las drogas, sólo constituye una rúbrica de la categoría de cajón 11 Personalidades y caracteres patológicos. Perversiones. Toxicoma­ nías. Sólo deben clasificarse ahí los casos en los que la toxicomanía constituye lo esencial de la sintomatología y es el objeto principal o ex­ clusivo de las medidas terapéuticas. Cuando sólo es “uno de los elemen­ tos de la sintomatología de un estado psicopatológico [...] que constituye [...] la referencia diagnóstica fundamental, esta última referencia es la que debe determinar la elección de la categoría dentro de la cual debe figurar el enfermo”.

C IE 9 : Entre los estados psicóticos orgánicos figuran las 292 Psicosis debidas a las drogas en donde se distinguen .0 síndrome de supresión de droga, .1 estados delirantes y alucínatenos debidos a las drogas, .2 for­ mas patológicas de intoxicación por las drogas (“reacciones a cantidades de droga relativamente débiles ligadas a disposiciones individuales”). La clasificación es pues clínica y no farmacológica: las drogas son extraña­ mente definidas como medicamentos en tanto que se citan especialmen­ te con las anfetaminas, los barbitúricos y los opiáceos, las sustancias del tipo del LSD y los solventes. Además existe la rúbrica 304 Farmacodependencia y otra 305 Abuso de drogas en una persona no dependiente. Si todas las sustancias citadas en la primera (salvo los pegamentos) figuran en la segunda, ésta comprende además el alcohol, el tabaco, los antidepresivos y los laxantes. CIE-PROY-REV: Se prevé la categoría F 10-F 19 Trastornos mentales y trastornos del comportamiento debidos a la utilización de una sustancia psicoactiva, cuyas rúbricas y subrúbricas todavía están en discusión. DSM-III: Una parte de la categoría Trastornos mentales orgánicos* está consagrada a aquellos inducidos por sustancias tóxicas, repartidos a su vez en 11 rúbricas: 1 Alcohólico, 2 Ligados a los barbitúricos o a los sedantes y a los hipnóticos de acción similar, 3 A los opiáceos, 4 A la cocaína, 5 A la anfetam ina y a los simpatomiméticos de acción similar, 6 A la fenciclidin a o a una arilciclohexilamina de acción similar, 7 A los alucinógenos, 8 A la cannabis, 9 Al tabaco, 10 A la cafeína, 11 A otras sustancias tóxicas no especificadas. Para cada una de ellas se contempla la intoxicación, la privación y el estado delirante cuando existe. La clasificación es pues antes que todo farmacológica. La categoría titulada Sustance use disorders se ha traducido como “trastornos ligados a la utilización de sustancias tóxicas”, pues incluso si se quieren evitar las palabras drogas o toxicomanías, el consumo de cualquier sustancia no podrá ser considerada en sí misma como patoló­ gica. En la mayor parte de estas sustancias tóxicas están asociados a la vez el abuso y la dependencia: el alcohol, los barbitúricos (o los sedantes y los hipnóticos de acción similar) y la cannabis... tres categorías de tóxicos se asocian solamente con el abuso... la cocaína, la feniciclidina (PCP) o las arilciclohexilaminas de acción similar, y los alucinógenos. Finalmente, una sustancia, el tabaco, sólo se acompaña de depen­ dencia... la clasificación es mixta pues las sustancias están diferenciadas por sus efectos. DSM-III-R: Las sustancias susceptibles de entrañar trastornos mentales

ahora son calificadas de psico-afectivas. Entre los trastornos mentales orgánicos inducidos por sustancias psicoactivas aparece una nueva cate­ goría post hallucinogen perception disorder, correspondiente a los flashbacks que sobrevienen tras la ingestión de alucinógenos. La lista de las sustancias continúa siendo sensiblemente la misma, pero se observa que algunas se consideran ahora como susceptibles de provocar trastornos que no les eran atribuidos; tal es en el caso de la cocaína, la confusión y el estado delirante; para las anfetaminas, el síndrome de supresión y el estado delirante; para la PCP, el estado delirante y los trastornos tímicos; para los alucinógenos, la confusión, etc. De la misma manera, en la otra categoría titulada ahora Psychoactive substance use disorders se mantiene la distinción entre abuso y dependencia pero se modifica la definición de esta última y se describe una cocaínodependencia y una alucinodependencia, así como una dependencia inhalante y un abuso de inhalantes. Bibliografía: Dugarin, J. y P. Nomine, “Toxicomanie: historique et clasifications”, Les Toxicomanies, Confrontations Psychiatriques, París, Spécia, núm. 28, 1987, pp. 9-16.

transferencia (neurosis de) (al., Vbertragungsneurosc, fr., névrose de transferí; in., transference neurosis). Definición histórica: La palabra transferencia, que evoca la idea de un desplazamiento inmaterial, originalmente no era propia del psicoanáli­ sis. Fue empleada en particular en el lenguaje médico en la época del magnetismo y de la hipnosis para designar el sorprendente fenómeno de la “transferencia de los sentidos” descrita por Petetier en 1787. A pesar de que desde 1864 Poincaré mostró el absurdo, Charcot todavía habla en sus lecciones de 1888 de transferencia de sensibilidad en la histeria. Freud pudo pues escucharla en ese sentido, pero para él se trata de la transferencia al médico “cuando el enfermo teme relacionar sobre la per­ sona del médico las representaciones posibles nacidas del contenido del análisis”. Más tarde, transferencia designa la actualización de material psíquico inconsciente sobre ciertas personas provocada por las modalida­ des de las relaciones establecidas con ellas, en particular las que se establecen entre el paciente y el terapeuta en la cura psicoanalítica. La idea de tomar en consideración la tendencia a la transferencia como criterio nosológico se debe a Jung, quien distinguió “el terreno de la histeria y de

todas las neurosis caracterizadas por el predominio de una tendencia a la transferencia” y el “terreno de las psicosis y de las neurosis de introspec­ ción al cual pertenecen la mayor parte de los trastornos mentales, y en todo caso el grupo de las esquizofrenias de Bleuler”. Esta distinción la retoma Freud, quien habiendo justamente introducido la noción de narcisismo* para responder a la objeción de Jung sobre la ausencia de la libido de objeto en las esquizofrenias*, cambió la denominación de estas últimas en neurosis narcisistas y la abandonó después en provecho de la de psicosis en el sentido contemporáneo. Contrariamente a lo que a veces se dice y escribe, él no consideraba que la transferencia no existiera en las psicosis, sino que se manifiesta de manera que no permite utilizarla como medio terapéutico, constatación que la experiencia clínica ha confirmado desgraciadamente muchas veces, a pesar de que no se obtengan siempre las consecuencias deseadas. También se ha establecido que la transferen­ cia se produce en otras condiciones diferentes a la cura analítica de las neurosis, y especialmente en el curso de toda relación terapéutica. No obstante, tres neurosis, la de conversión*, la fóbica* y la obsesiva*, se caracterizan por esta tendencia a la transferencia de la que hablaba Jung y por el hecho de que constituyen las indicaciones estrictas del análisis. A ellas se reserva la denominación plural de neurosis de transferencia. Neurosis de transferencia, en singular, servirá para designar esta enfermedad artificial, como la califica Freud, que viene á reemplazar a la neurosis clínica natural, pero que tiene la ventaja sobre ella de poder ser curada por el trabajo terapéutico. INSERM: En el interior de la categoría 10 Neurosis y estados neuróticos no se diferencia el grupo de las neurosis de transferencia. Cada una de las tres constituye una rúbrica distinta: .1 neurosis histérica, histeria conversiva; .2 neurosis fóbica; .3 neurosis obsesiva. CIE9: Asimismo, las neurosis de transferencia figuran en 300 Tras­ tornos neuróticos en tres rúbricas distintas: .1 histeria, .2 estados fóbicos, .3 trastornos obsesivos y compulsivos. DSM-III: El abandono del propio concepto de neurosis no permite la utilización de ninguno de los criterios considerados por la nosología psicoanalítica en este campo. ¿Se puede ver en las referencias a los efectos de la hipnosis en el diagnóstico diferencial de ciertos trastornos: 300.14 personalidad múltiple (trastornos disociativos) o 307.80 dolor psicógeno (trastornos somatoformes), una huella de ese recurso a los efectos de la relación terapéutica como medio discriminativo o incluso un retorno por la hipnosis a la transferencia de los sentidos en este caso?

Bibliografía: Barrucand, D., Hístoire de l’hypnose en France, París, PUF, 1967. Breuer, J. y S. Freud, Étude sur Vhystérie, versión en francés de PUF, París, 1956. Jung, C. G., Métamorphoses de l a me et ses symboles, versión en francés de Georg, Ginebra, 1973.

trastorno Definición histórica: La palabra trastorno tiene actualmente en francés, al igual que en español, dos sentidos que tienen que ver con la patología. El Diccionario Robert dice: “pérdida de la lucidez; estado anormal de agitación que altera el funcionamiento normal de las ‘facultades’ menta­ les... Véanse aberración, alienación, obcecación, confusión, delirio, de­ sequilibrio, desorden, extravío, locura”, con la observación: “en este empleo que mezcla los sentidos de agitación y de obcecación del espíritu, la palabra trastorno es vaga y más literaria que sus sinónimos”. (S. XIX) Fisiol., psicolog., med.: “modificación patológica de las actividades del organismo o del comportamiento del ser vivo (físico o mental)”. Se puede pues emplearla ya sea cuando se quiere hablar de los trastornos mentales de manera vaga evitando esos vocablos más técnicos que indica el diccionario citado y que remiten a una concepción precisa de esta alteración del funcionamiento normal de las facultades (las definiciones de varios de estos sinónimos figuran justamente dentro de esta misma obra para mostrar cuáles son sus concepciones), ya sea por el contrario cuando se quiere hablar de un trastorno que ataca selectivamente una función fisiológica o psicológica, o un aparato. Pueden utilizarse en ese sentido otros sinónimos, en particular perversión* y disfunción. INSERM: De las 20 categorías diagnósticas que constituyen esta “clasificación francesa de los trastornos mentales”, cinco comprenden a su vez la palabra trastorno en su título: 06 Trastornos mentales de la epilepsia, 08 Trastornos mentales sintomáticos de una afección cerebral distinta a las citadas, 09 Trastornos mentales sintomáticos de una afección somática general diferente a las citadas, 14 Trastornos psicosomáticos. Debe ser entendido en sentido vago, salvo para estos últimos. Dentro de los 2 Trastornos aislados de la palabra o del lenguaje, y los 8 Trastornos de la función sexual, se trata de ataque a funciones específicas. C IE 9 : Trastornos mentales constituye el capítulo V de la novena

revisión de la clasificación internacional de enfermedades. Se encuentra la palabra trastorno en el título de algunas categorías: 300 Trastornos neuróticos, 301 Trastornos de la personalidad, 302 Desviaciones y trastor­ nos sexuales, 306 Trastornos del funcionamiento fisiológico de origen psíquico, 307 Síntomas o trastornos especiales no clasificados en otro lugar, 309 Trastornos de la adaptación, 310 Trastornos mentales específicos no psicóticos consecutivos a una lesión cerebral orgánica, 311 Trastornos depresivos no clasificados en otra parte, 312 Trastornos de la conducta no clasificados en otra parte, 313 Trastornos de la afectividad específicos de la infancia y de la adolescencia. Además, en el índice la entrada Trastorno remite a 20 o 30 referencias. CIE-PROY-REV: De las nueve categorías propuestas, seis incluyen la palabra trastorno en su título. Solamente la esquizofrenia, las anomalías de la personalidad y del comportamiento en el adulto y el retraso mental no se califican de esta manera. Trastorno tiene un sentido vago para la mayoría, salvo tal vez Trastornos del humor, y sin duda Trastornos mentales o Trastornos del comportamiento asociados a una disfunción fisiológica (F 50-F 53), en donde es curioso ver que coexisten la expre­ sión general y la que hace referencia a funciones precisas: alimentación, sueño, sexual, ciclo menstrual. DSM-III: En las traducciones a las lenguas latinas de este manual se usa la palabra trastorno por disorder, que sus autores utilizan sistemáti­ camente para titular cada una de las categorías diagnósticas conside­ radas. Esto corresponde a la voluntad de subrayar que el abandono de las designaciones tradicionales (neurosis*, psicosis*, demencia*, etc.) significa un rechazo de los conceptos correspondientes. No se define la palabra trastorno pero se puede pensar que se emplea voluntariamente este término vago para significar que no existen enfermedades mentales, es decir que los modelos teóricos propuestos hasta ahora en patología mental no son adecuados. A menos que el empleo de esta palabra única responda al postulado teórico de la monopsicosis*, según la cual no existe sino una sola enfermedad mental cuyas diversas entidades nosológicas no son más que las formas variables o las diversas modalidades de reacción*. DSM-III-R: Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza c o m o u n c o m p o r ta m ie n to o u n s ín d ro m e p s ic o ló g ic o o u n tip o c lín ic a m e n te sig n ific a tiv o q u e s o b r e v ie n e e n u n a p e r s o n a y q u e e s tá a s o c ia d o a u n a a f lic c ió n a c tu a l ( o s ín to m a d o lo r o s o ) o a u n a in c a p a c id a d ( im p e d im e n to e n

u n a o e n v a ria s fu n c io n e s ) o a u n rie sg o s ig n ific a tiv a m e n te a u m e n ta d o de m u e rte , d e d o lo r, d e in c a p a c id a d o a u n a p é rd id a im p o r ta n te d e lib e rta d .

¿Esta definición del trastorno mental, que a pesar de su pragmatismo diferencia claramente diversas maneras de concebir el sufrimiento men­ tal, es lo que ha llevado a restaurar para algunos de estos mental disorders su denominación tradicional? Esquizofrenia reemplaza así a schizophrenic disorders y ciclotimia a cyclothymíc disorder. Dentro de la nueva categoría introducida, Trastornos del sueño*, se trata de una desviación de una función neurofisiológica (las parasomnias).

traum ática (neurosis) (al., traumatische Neurose, fr., névrose traumatique, in., traumatic neurosis). Definición histórica: El concepto de neurosis traumática conoce actual­ mente un nuevo interés tras haber padecido un periodo de eclipse en el que se discutió su propia autonomía nosológica. Debe su existencia a la invención de los ferrocarriles puesto que para designar a los estados que aparecían a consecuencia de los accidentes ferroviarios, Oppenheim compuso en 1884 esta locución. La noción de traumatismo es original­ mente somática puesto que esta palabra designa “...las lesiones produ­ cidas accidentalmente, de una manera instantánea, por agentes mecáni­ cos cuya acción vulnerable es superior a la resistencia de los tejidos u órganos que encuentran ’ (Forgue citado por Laplanche y Pontalis). La etimología proviene del griego tpavjxa, herida, de ahí la distinción fundamental en patología externa entre traumatismos abiertos y cerra­ dos. La idea de fractura de un límite por el traumatismo está subyacente, se trata de la envoltura cutánea cuando es físico. Ahora bien, las manifestaciones clínicas descritas con el nombre de “neurosis traumáti­ ca” no corresponden a ninguna lesión orgánica. El terror provocado por el accidente se califica de traumatismo por una metonimia que hace pasar este significante por contigüidad del significado de las lesiones de los traumatismos craneales cerrados al de una lesión fisiopatológica funcional, o por una metáfora al establecer una analogía entre las perturbaciones provocadas por el impacto de energía mecánica y las alteraciones de la economía energética psíquica. En 1916 Freud definió el traumatismo como un “acontecimiento vivido que, en el espacio de poco tiempo, aporta en la vida psíquica tal exceso de excitación que su

supresión o su asimilación por las vías normales llega a ser una tarea imposible, lo que tiene por efecto trastornos durables en la utilización de la energía”. Este aspecto metafórico a veces es olvidado, de ahí la lamentable confusión con las neurosis postraumáticas, secuelas neuropsiquiátricas de traumatismos cráneo-cerebrales cerrados ocasionados por los efectos de esta energía mecánica. Los dos aspectos esenciales del traumatismo psíquico -instantaneidad del aumento de energía psíqui­ ca— aparecen claramente en esta definición de Freud que acepta la autonomía de esta entidad, diferenciándola de las otras dos grandes especies de neurosis, las neurosis actuales* y las neurosis de transferen­ cia* (la hipótesis del efecto de un traumatismo sexual real en la infancia como factor etiológico de las psiconeurosis se abandonará en beneficio de la hipótesis que, en cambio, hace depender la patogenia de la natu­ raleza fantasmática del acontecimiento). Charcot y la escuela de la Salpétriére sólo veían en el Railway brain una forma de histerotraumatismo. Esta discusión nosológica prosiguió durante el primer conflicto mundial, que permitió desgraciadamente precisar la clínica de estas neurosis de guerra; cuando éstas aparecían en tiempos de paz eran designadas como neurosis de terror por el papel principal que tiene esta reacción al peligro en su génesis, denominación que sería sin duda la más adecuada. En la psiquiatría norteamericana la palabra trauma sólo se emplea en sentido metafórico: a significant, upsetting experíence or event (Gefland). La segunda Guerra Mundial confirmó la frecuencia de esta patología entre los combatientes y la utilización del término combat exhaustion (agotamiento en el combate) testimonia una primera referencia a los trabajos de Hans Selye (1936) sobre el estrés. En la posguerra se describieron las neurosis de cautiverio y las neurosis de deportación (Sivadon). En el curso de los recientes conflictos de Medio Oriente se ha constatado un aumento de la frecuencia de esta patología tanto en las unidades combatientes como en las poblaciones sometidas a diluvios de fuego de una potencia y de una brusquedad hasta entonces desconoci­ das. Se ha hecho una aproximación con las manifestaciones psicopatológicas observadas a consecuencia de catástrofes naturales o tecnológi­ cas, pero las más características son aquellas, colectivas, del pánico (en el sentido propio del término), mientras que las neurosis traumáticas son el resultado de la fractura del psiquismo individual por el aconteci­ miento. La clínica de las neurosis traumáticas se caracteriza por:

• el tiempo de latericia (periodo de meditación de Charcot) de una duración regularmente de algunos días pero que puede sobrepa­ sar un año, que separa la sintomatología del acontecimiento traumático; • el síndrome de repetición, signo patogmónico de la afección, que asocia crisis emotivas, reacciones de sobresalto, descargas impul­ sivas y sobre todo actividad onírica (llamada impropiamente pesadilla) de repetición que reproduce la escena traumática mis­ ma o su representación figurada por el trabajo del sueño; este síndrome se considera poseedor de un valor abreactivo o de catarsis; • el préstamo de sus síntomas a otras neurosis; » la frecuencia de manifestaciones somáticas (neurosis cardio-cerebral de los autores soviéticos) que plantean la cuestión de los lazos entre las neurosis traumáticas y los trastornos psicosomáticos*; • la evolución crónica, en oposición a la agudeza de las reacciones inmediatas observables en las mismas circunstancias y que pue­ den desembocar ulteriormente en una psiconeurosis típica. Esta posibilidad evolutiva abre el debate etiopatogénico que es el de toda reacción*; ¿el traumatismo no sería más que una causa desencade­ nante en tanto que la causa determinante sería la estructura* neurótica de la personalidad? La concepción desarrollada por Freud ilustra cómo pueden combinarse ambos factores: te r r o r ( S c k re c k ), m ie d o (F u ch t), a n g u stia (Angst) s o n té r m in o s q u e e rr ó n e a ­ m e n te s e u tiliz a n c o m o s in ó n im o s ; su re la c ió n c o n e l p e lig ro p e rm ite d ife r e n c ia r lo s . E l té rm in o a n g u s tia d e sig n a u n e s ta d o c a ra c te r iz a d o p o r la e s p e ra d e l p e lig ro y la p r e p a r a c ió n a é ste , in c lu s o s i e s d e s c o n o c id o . E l té r m in o m ie d o s u p o n e u n o b je to d e fin id o q u e lo p ro v o c a . E n c u a n to a l tér­ m in o te rro r, d e sig n a el e s ta d o q u e s o b r e v ie n e cu a n d o se c a e en u n a s it u a c ió n p e lig ro s a s in e s ta r p re p a ra d o p a ra e lla ; p o n e el é n fa s is e n el fa c to r s o rp r e s a .

Freud distinguiría más tarde “la angustia, reacción original al desam­ paro en el traumatismo” y la señal de angustia que determina una actitud de espera activa contra los efectos del trauma. Es pues al mismo tiempo en la naturaleza de éste y en ese estado de no preparación, que hay que buscar la especificidad de la neurosis de terror. La personalidad anterior

únicamente interviene en la forma que toma la asimilación de este aumento de energía que sólo puede hacerse utilizando los mecanismos de defensa propios del sujeto traumatizado. A esta perspectiva que considera que hay ahí una reacción específica se oponen las concepciones inspiradas por los trabajos de Selye: el estrés, como síndrome de adaptación*, es lo que es específico, en tanto que los factores desencadenantes son inconexos. INSERM: La categoría 10 Neurosis y estados neuróticos comprende dos rúbricas: .6 estado agudo reactivo de sintomatología neurótica, .7 estado crónico reactivo o situacional de sintomatología neurótica. Estos estados se consideran pues como neuróticos únicamente desde el punto de vista sintomatológico, y desde el punto de vista etiopatogénico como reactivos o situacionales, lo que determinaría la duración de la evolución. C IE 9 : La rúbrica neurosis traumática no existe y esta entidad está repartida entre los estados reactivos y los trastornos de la adaptación: 308 Estados reactivos agudos a una situación muy agotadora. Los sinóni­ mos dados son interesantes: Delirio de agotamiento, Agotamiento con­ secuencia del combate, Estado consecutivo a una catástrofe, así como la repartición en rúbricas según el predominio de los trastornos de la afec­ tividad .0 de la conciencia,. 1 de la psicomotricidad, .2 estados de pánico, fugas, agitación, estupor. Muestran que se trata de las neurosis de guerra o de catástrofe y que son contempladas como reacciones al estrés, término que figura explícitamente en .4 mixtos: “muchos estados reac­ tivos a una situación de estrés importante comprenden varios tipos de trastornos...” No obstante, a la otra categoría se le designa como 309 Trastornos de la adaptación. La distinción entre estas dos categorías no es clara: parece que hacen la diferencia la duración de los trastornos (algunas horas o días para la primera, algunos meses para la segunda) y la naturaleza de la situación (batalla y catástrofe o duelo*), a pesar de que un estrés fatigante haga caer al estado reactivo agudo en trastorno de la adaptación. El propio título es además impreciso o invertido: los estados llamados reactivos son consecuencia del estrés y los trastornos de la adaptación* son reacciones*. C1E-PROY-REV: Las dos categorías se fusionan en una sola F 43 Reac­ ción a una situación muy agotadora y trastornos de la adaptación, definida no solamente en función de la sintomatología y del desarrollo de la enfermedad, sino también porque puede demostrarse un factor causal.

DSM-III: La taxonomía es sorprendente. En efecto, las entidades correspondientes a neurosis traumáticas, 308.30 trastorno: estado de estrés postraumático, forma aguda y 309.81 trastorno: estado de estrés postraumático, forma crónica o diferida, no son clasificadas dentro de los Trastornos de la adaptación* como se podría esperar, sino dentro de la categoría Trastornos ansiosos, es decir reagrupados paradójicamente con las psiconeurosis, en tanto que uno de los objetivos de esta clasificación es el repudio del concepto de neurosis*. Los criterios diagnósticos hacen referencia a las nociones metapsicológicas de pulsión, de repetición y de destiempo, dando un sentido al acontecimiento traumático. Lo que hace del acontecimiento un traumatismo, su significación, es estudiado minuciosamente. E l a c o n te c im ie n to e s tr e s a n te q u e e s tá e n e l o r ig e n d e l s ín d ro m e p ro v o c a ría s ín to m a s e v id e n te s d e a n g u s tia e n la m a y o ría d e lo s in d iv id u o s y s o b r e p a s a e l te rre n o d e la s e x p e r ie n c ia s c o m o la s d e d u e lo * [...] E l s u je to p u e d e se r el ú n ic o e n s u fr ir e l tra u m a tis m o (v io la c ió n o a ta q u e ) o s u fr ir lo e n el s e n o d e u n g ru p o (g u e rr a ) [...] s e p u e d e n c ita r: la s c a tá s tr o fe s n a tu r a le s [...] la s c a tá s tr o fe s c a u s a d a s a c c id e n ta lm e n te p o r lo s h o m b r e s [...] o la s c a tá s tr o fe s c a u s a d a s p o r e llo s d e lib e r a d a m e n te (b o m b a s , to rtu r a , c a m p o s d e e x te r m i­ n io ). A lg u n o s a c o n te c im ie n to s e s tr e s a n te s c o n d u c e n fre c u e n te m e n te a e s to s tr a s to r n o s (p o r e je m p lo la to r tu r a ); o tr o s só lo lo s p r o v o c a n o c a s io n a lm e n te (p o r e je m p lo lo s a c c id e n te s a u to m o v ilís tic o s ) [...] E l tr a s to r n o e s a p a re n te ­ m e n te m á s se v e ro y m á s d u ra b le c u a n d o e l a c o n te c im ie n to e s tr e s a n te e s a c a u s a d e l h o m b re .

Por el contrario, se encuentra la ambigüedad ligada al sentido metafórico del trauma: “existe frecuentemente un ataque físico conco­ mitante con, eventualmente, lesión directa del sistema nervioso central (por ejemplo desnutrición, traumatismo craneal)”. Los códigos del Eje IV (severidad del factor estrés) muestran que los traumatismos corresponden a estrés severos: En el a d u lto 6.

E x tr e m o

7.

C a ta s tr ó fic o

En el niñ o o e l a d o lescen te T r a u m a tis m o s s e x u a le s o fís ic o s re p e tid o s

E x p e r ie n c ia d e c a m p o s d e c o n c e n tr a c ió n , c a tá s tr o fe n a tu ra l d e v a s ta d o ra ,

DSM-III-R: No existe ya más que una sola rúbrica, 309.89 estado de estrés postraumático, se ha suprimido la distinción agudo-crónico (en cambio se especifica el lapso de aparición si los trastornos principian por lo menos seis meses después del trauma); se ha aclarado la natura­ leza del estrés y en la lista de síntomas se han incluido la evitación y la amnesia en relación con el trauma; finalmente se precisan los síntomas en relación con una hiperexcitabilidad.

Bibliografía: Crocq, L., M. Sailhan y C. Barrois, “Névroses traumatiques (Névrose d’effroi, névrose de guerre)”, Encycl. Méd, Chir., París, Psychiatrie, 37329 A10, 2.1983. Freud, S., Introductíon á la psychanalyse (1916), versión en francés de Payot, París, 1953. Freud, S., “Au-delá du principe de plaisir” (1920), Essai de psychanalyse, versión en francés de Payot, París, 1948. Freud, S., Inhibition, symptdme et angoisse (1926), versión en francés de Payot, París, 1951.

Y vascular (demencia)

(fr., démence vasculairc, in., multi-injarct dementia).

Definición histórica: Inicialmente confundidas con las demencias seniles y los otros trastornos mentales de la senilidad*, las demencias arteriopáticas fueron progresivamente separadas de aquellos a partir de los trabajos de Klippel (1891). El cuadro clínico más típico es el de una demencia lacunar frecuentemente asociada con un síndrome pseudobulbar (Lépine, 1877). Esta sintomatología se relaciona directamente con la lesión de los vasos cerebrales por el ateroma de los grandes vasos y la arterioesclerosis con degeneración hialina de los vasos pequeños. Esta lesión determina la necrosis del tejido nervioso cuyas numerosas varie­ dades anatomopatológicas han sido descritas: meiopragia difusa, núcleo de ablandamiento incompleto de Alzheimer, encefalitis subcortical de Binswanger, micronúcleos de necrosis de ablandamiento de Pierre-Marie. Al lado de esta demencia por arterioesclerosis, otras demencias arteriopáticas han sido descritas, por ejemplo la de la forma cerebral de la tromboangeitis obliterante de Winiwarter-Buerger caracterizada por núcleos de reblandecimiento múltiples que atacan a sujetos jóvenes, en particular grandes fumadores. Se ha reconocido que un cuadro demencial puede ser provocado por lesiones vasculares focales múltiples (Multi infarct dementia, Hachinski, 1974). INSERM: Dentro d e la categoría Estados de debilitamiento de la senilidad y demencias preseniles figura una rúbrica denominada curiosamente 07.1 demencia arteriopática senil, que confunde las dos nociones. C IE 9 : La 2 9 0 . 4 demencia arteriopática figura también entre los Estados psicóticos orgánicos seniles y preseniles. No obstante se define como una “demencia considerada como ligada, por los signos físicos (constatados en el examen del sistema nervioso central), a una degene­ ración cerebral de origen arterial”. Lo que explica que se clasifique aquí

es tal vez la observación de que “el diagnóstico diferencial con la demencia senil y presenil, que pueden además coexistir, puede mostrar­ se muy difícil o imposible”. Se utiliza un código suplementario, 437.0 (capítulo VII, Enfermedades del aparato circulatorio), para identificar la aterosclerosis cerebral. CIE-PROY-REV: Se propone reemplazar la denominación de demencia arteriopátíca por la de F 02 Demencia en la enfermedad cerebro-vascular con esta definición: “La demencia vascular [...] que comprende la demencia debida a infartos múltiples, es la consecuencia de un infarto cerebral provocado por una enfermedad vascular (comprendida la enfermedad cerebro-vascular hipertensiva)”. La demencia vascular así definida estaría dividida según criterios anatomopatológicos: .0 demencia vascular que aparece de manera aguda,. I demencia vascular debida a infartos múltiples (principalmente en el córtex) “los principios son más lentos, aparecen a consecuencia de episodios histémicos transitorios que provocan lagunas cerebrales múltiples”, .2 otra demencia vascular (principalmente subcortical), .3 demencia vascular mixta, cortical y subcortical. DSM-III: Aparece una nueva categoría entre las demencias que sobre­ vienen en la senescencia o el preseníum, la 290.4x demencia vascular (multi-infarct dementia), cuya característica esencial e s u n d e te r io ro p ro g re siv o d e la s fu n c io n e s in te le c tu a le s . A l p rin c ip io d e la e v o lu c ió n a lg u n a s d e e sta s fu n c io n e s p e r m a n e c e n in ta c ta s (d e te rio r o e n s e c to r e s ) . E x is te n ta m b ié n sig n o s y s ín to m a s n e u r o ló g ic o s d e lo c a liz a c ió n y a rg u m e n to s in d is c u tib le s e n fav or d e u n a e n fe r m e d a d c e r e b ro -v a s c u la r r e c o n o c id a c o m o e l fa c to r e tio ló g ico ...

Entre las características asociadas se cita al estado pseudobulbar. La edad de aparición es más precoz que el de la demencia degenerativa primaria. En cuanto a la histopatología, “existen múltiples reblandeci­ mientos cerebrales circunscritos y difusos, asociados a veces a diversas alteraciones vasculares cerebrales”. La descripción clínica no modificada muestra que se trata de la misma entidad y el cambio de denominación se justifica por la patogenia admitida ahora: el ataque a las funciones superiores es resultado de las lagunas del tejido cerebral provocadas por los infartos cerebrales múltiples. De las diferentes lesiones descritas se toman como esenciales aquellas sobre las cuales había insistido Pierre Marie. Se distinguen cuatro subtipos: 41 con confusión, 42 con ideas delirantes, 43 con depresión, 40 no complicadas. DSM-III-R: La rúbrica multi-infarct dementia no ha sufrido modificación.

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