Manual de Infiltraciones en Atención Primaria

Citation preview

Manual de Infiltraciones en Atención Primaria

ERRNVPHGLFRVRUJ

2007

DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN José Sanfélix Genovés Especialista en medicina de familia. Especialista en reumatología. Doctor en medicina. Miembro del grupo de reumatología de la semFYC y de la SVMFIC. Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia. Vicente Giner Ruiz Especialista en medicina de familia. Especialista en reumatología. Miembro del grupo de reumatología de la semFYC. Coordinador del grupo de reumatología de la SVMFIC. Centro de Salud “Ciudad jardín “.Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia. AUTORES José Sanfélix Genovés Especialista en medicina de familia. Especialista en reumatología. Doctor en Medicina. Miembro del grupo de reumatología de la semFYC y de la SVMFIC. Centro de Salud de Nazaret. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia. Vicente Giner Ruiz Especialista en medicina de familia. Especialista en reumatología. Miembro del grupo de reumatología de la semFYC. Coordinador del grupo de reumatología de la SVMFIC. Centro de Salud “Ciudad jardín “.Departamento 19. Conselleria de Sanitat de Valencia. Carlos Fluixá Carrascosa Especialista en medicina de familia. Miembro del grupo de reumatología de la SVMFIC. Centro de Salud Valencia-Benimaclet. Departamento 5. Conselleria de Sanitat de Valencia. Javier Millán Soria Especialista en medicina de familia. Miembro del grupo de reumatología de la SVMFIC. Hospital Lluís Alcanyís (Xàtiva). Departamento 14. Conselleria de Sanitat de Valencia. Antonio Fuertes Fortea Especialista en medicina de familia. Doctor en medicina. Miembro del grupo de reumatología de la SVMFIC. Centro de Salud de Alginet. Departamento 11. Conselleria de Sanitat de Valencia. Este Manual de Infiltraciones en Atención Primaria ha sido evaluado por la Comisión de Valoración de documentos de actuación clínica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en http://www.san.gva.es/cas/prof/homeprof.html Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat © de la presente edición: Generalitat, 2007 © de los textos: los autores Coordina: Secretaria Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud Imprime: Imprenta ROMEU, s.l. Tel. 96 378 54 98 ISBN: 978-84-482-4849-9 Depósito Legal: V-5192-2007

PRESENTACIÓN

Las lesiones músculo-esqueléticas son la causa más común de dolores severos de larga duración y discapacidad. Los estudios epidemiológicos realizados en distintos países muestran que estas lesiones se producen durante el desarrollo de diversas actividades humanas y suponen un alto coste para la sociedad. Se han convertido en primera causa de discapacidad y suman anualmente millones de visitas de pacientes a los servicios sanitarios. El aumento significativo de la incidencia y de la prevalencia de las lesiones músculo-esqueléticas aconseja incrementar la capacidad de resolución de las mismas y la efectividad sobre estos problemas de salud de la población, en el ámbito de la Atención Primaria. Para lograr estas mejoras, necesitamos estrategias orientadas a incrementar la calidad de la asistencia, la capacidad de resolución y la continuidad asistencial de los cuidados de las lesiones músculo-esqueléticas. Alcanzar estos objetivos pasa indispensablemente por potenciar la capacidad diagnóstica y terapéutica de los profesionales a través de su formación. A ello contribuirá, sin duda, el contenido de este manual, documento de actuación clínica orientado precisamente a guiar acciones que desde la Atención Primaria garanticen la continuidad asistencial de las dolencias reumáticas, integrando así

3

procesos de modo que el ciudadano perciba un “continuum” de cuidados y tratamiento entre la Atención Primaria y la Atención Especializada. Dirijo especialmente mi enhorabuena al grupo de profesionales que han elaborado este libro –Médicos de Familia de la Agencia Valenciana de Salud todos ellos–, por su iniciativa. Considero que este manual se ajusta perfectamente a los objetivos que antes he mencionado.

Manuel Cervera Taulet Conseller de Sanitat

4

PRÓLOGO

El objetivo del presente manual es contribuir al diagnóstico y tratamiento de la patología inflamatoria periarticular o articular sensible al tratamiento local y promover entre los médicos de Atención Primaria la adquisición de habilidades técnicas para realizar la modalidad terapéutica de la infiltración. La infiltración articular y de tejidos blandos es un procedimiento relativamente sencillo y con escasos efectos secundarios. Esta terapéutica consigue generalmente un gran alivio sintomático con escasos efectos secundarios y es el tratamiento de elección en muchos de los casos, cuando se tratan procesos inflamatorios de tejidos blandos. La técnica es sencilla y su aprendizaje rápido, aunque exige entrenamiento, práctica y prudencia por parte del clínico. A cambio, ofrece resultados a corto plazo y muy raras complicaciones. La simplicidad de los recursos necesarios para su aplicación y la ganancia en accesibilidad para los pacientes impulsan a incluir estos tratamientos entre los cuidados que se prestan en los Centros de Salud. La amplia experiencia cosechada por los médicos de Atención Primaria en su aplicación y su demostrada capacidad de resolución contribuirá, sin duda, a mejorar la efectividad en los cuidados de consultas tan prevalentes como las de las lesiones músculo-esqueléticas.

5

Consecuentemente al marco estratégico para la mejora de la Atención Primaria, este documento de actuación clínica viene a cubrir aspectos formativos y de guía para la continuidad asistencial entre aquella y la Atención Especializada para la atención del dolor articular y periarticular. Recomendamos, pues, la difusión y aplicación de los contenidos de este Manual, así como la elaboración de talleres para el aprendizaje de las distintas técnicas de infiltración en los propios Centros de Salud.

Luis Rosado Bretón Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud

6

ÍNDICE

PRESENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Capítulo I: Infiltraciones articulares y de tejidos blandos. Aspectos generales . . 11 Capítulo II: Artrocentesis. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Capítulo III: Procedimientos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1. Hombro doloroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.2. Codo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.3. Mano y muñeca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.4. Cadera dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.5. Rodilla dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.6. Pie doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Anexos Anexo 1. Algoritmo. Infiltración de partes blandas: secuencia de actuación. . . . . . 53 Anexo 2. Codificacion de los procedimientos y de las enfermedades según CIE. 54 Anexo 3. Consentimiento informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Anexo 4. Infiltración de partes blandas. Hoja de información al paciente . . . . . . . . 56 Anexo 5. Artrocentesis o punción articular. Hoja de información al paciente . . . . . 58 Anexo 6. Infiltración de la articulación. Hoja de información al paciente . . . . . . . . . 60 Anexo 7. Punción de partes blandas. Hoja de información al paciente . . . . . . . . . . . 62 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Tablas Tabla 1. Preparados de corticoides más utilizados en las infiltraciones . . . . . . . . . 71 Tabla 2. Características del liquido sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

CAPÍTULO I

Infiltraciones articulares y de tejidos blandos. Aspectos generales

INFILTRACIÓN ARTICULAR Y DE TEJIDOS BLANDOS. ASPECTOS GENERALES CONCEPTO Conjunto de técnicas cuya finalidad es la inyección de medicamentos en el lugar anatómico donde se producen mecanismos patogénicos de la enfermedad (intra y extraarticulares) con el fin de disminuir la inflamación, aliviar el dolor y mejorar la impotencia funcional. INDICACIONES Es esencial disponer siempre del diagnóstico clínico preciso (anamnésis y exploración como mínimo) 1. Intraarticular. Siempre que no respondan al tratamiento convencional. - Fase inflamatoria de la artrosis. Valorar en fase no inflamatoria. - Mono u oligoartritis agudas o crónicas no infecciosas. - Poliartritis crónica con articulación “fuera de fase”.

I

2. Extraarticular o de tejidos blandos. - Entesopatías. - Tenosinovitis. - Neuropatías por atrapamiento. - Quistes sinoviales. - Bursitis. - Fascitis. - Tender y trigger points (puntos dolorosos y puntos gatillo). CONTRAINDICACIONES - Hipersensibilidad a los fármacos empleados. - Desconocimiento de la técnica. - Ausencia de diagnóstico preciso. - Posibilidad de etiología infecciosa del proceso a infiltrar. - Infecciones sistémicas. - Infecciones cutáneas próximas al lugar de infiltración. - Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante (contraindicación relativa). - La prótesis articular. - Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios.

11

UTILIDAD Las inyecciones osteoarticulares se utilizan desde los años 50 del siglo pasado. La evidencia científica de la eficacia de las infiltraciones, tanto articulares como en la patología de partes blandas, no es concluyente. No obstante, su uso está ampliamente aceptado y es una técnica recomendada en la practica clínica. La patología de partes blandas es frecuente en la consulta del médico de atención primaria y la infiltración, cuando otros tratamientos fracasan, es una herramienta terapéutica especialmente útil. Una propuesta práctica recomendada por los autores como secuencia de actuación ante patología de partes blandas se encuentra recogida en el algoritmo 1. Las inyecciones articulares repetidas y a largo plazo podrían tener potencial efecto dañino sobre el cartílago articular, por eso existen unas claras recomendaciones de uso. Los beneficios a corto plazo están bien establecidos en las infiltraciones intraarticulares de rodilla, con pocos efectos secundarios.

I

12

MATERIAL NECESARIO Material para la preparación aséptica de la piel - Antisépticos. • Povidona yodada. • Alcohol 70º. - Gasas estériles. - Pinzas / Portas (a valorar). - Paños estériles. Material de punción - Agujas estériles. • Subcutánea 25 G (naranja) 0.5 x 16 mm. • Intramuscular 21 G (verde) 0.8 x 40 mm. • Intravenosa 20 G (amarilla) 0.9 x 25 mm. - Jeringas estériles (de 1, 2, 5, 10, 20 cc). - Guantes estériles. Material para recogida de muestras: Tubos de ensayo (orientativo) - Tubo para hematología (recuento celular). - Tubo para bioquímica (glucosa). - Tubo heparinizado (examen de cristales). - Tubo estéril para Gram y cultivo. Lo mejor contactar con el laboratorio de referencia y concretar la forma de remisión de las muestras. Fármacos - Anestésicos locales (sin vasoconstrictor). • Mepivacaina HCl 1-2% (scandinibsa®). • Lidocaina 1% (lidocaina®). - La potencia es mayor la de la lidocaina, el comienzo de la acción es similar (4-5 minutos) y la duración es mayor la de la mepivacaina (100 minutos frente a 40 de la lidocaina). - Corticoides de acción prolongada o mixtos (tabla 1). • Triamcinolona acetonido (Trigon depot®). Acción prolongada. • Parametasona acetato (Cortidene depot ®). Acción prolongada. • Betametasona acetato y fosfato (Celestone cronodose ®). Acción mixta. Se puede utilizar cualquiera de ellos; probablemente hay más experiencia con la triamcinolona. En ocasiones se pueden utilizar formas rápidas (hidrosolubles) o mixtas. En principio, la ventaja de las formas hidrosolubles sería la rapidez de acción y el menor riesgo de atrofia tisular en las zonas más superficiales; y el inconveniente la poca duración de la acción antiinflamatoria.

I

13

El ácido hialurónico se utiliza en pacientes artrósicos en inyección intrarticular para mejorar la función articular y el dolor (efecto SYSADOA), y también para evitar el deterioro del cartílago (efecto DMOAD). Este ultimo efecto con evidencia poco concluyente en cuanto a su repercusión clínica como queda de manifiesto en las recomendaciones de la EULAR 2003 y 2005. Su interés para uso en atención primaria es muy limitado.

I NORMAS DE APLICACIÓN 1. Preparación antes de la aplicación - Explicar el procedimiento y firma del consentimiento informado (Anexo 2-5). - Tener el material preparado antes de la punción. - Situar al paciente, según el punto de punción en posición cómoda para él y para el profesional. - Elegir la vía de acceso más cómoda y segura marcando si es preciso el punto de entrada (valoración anatómica y vasculo-nerviosa de la zona).

14

2. Antisepsia - Lavado de las manos. - Manipulación antiséptica de la zona. - Uso de paños estériles. - Uso de guantes estériles. - Limpieza del campo de punción en 3 fases: • Lavado con gasa mojada en alcohol. • Pintada con gasa mojada con povidona yodada del centro a la periferia. Dejar secar al menos cinco minutos para que sea efectiva. También se puede utilizar Armil (cloruro de Benzalconio), en este caso no se requiere tiempo de espera para ser efectivo. • Retirada de la povidona con alcohol en el punto de infiltración.

3. Punción - No tocar el punto de punción. - Elegir la aguja adecuada para el lugar de punción. - En punción intraarticular extraer liquido sinovial si lo hubiera. - Utilizar una aguja distinta para cargar los fármacos y para infiltrar. - Cargar siempre primero el corticoide y luego el anestésico. - Introducir la aguja de forma suave, sin brusquedad, con unidireccionalidad y sin vencer resistencias inesperadas. - Antes de inyectar el fármaco, cada vez, aspirar asegurándonos de que no estamos en vía vascular. - Si estamos cerca de estructuras nerviosas preguntar al paciente si nota dolor lancinante o parestesias, en caso afirmativo, retirar la aguja y reconsiderar la técnica. - Retirar la aguja con cuidado y proteger el punto de punción con gasa estéril. - No infiltrar en el interior del tendón. En las tenosinivitis buscar el espacio entre el tendón y la vaina.

I

4. Seguimiento - Se puede retirar el apósito en 1 hora y lavar la zona de punción. - Recomendar reposo relativo de la articulación durante 24-48 horas. - No practicar deporte al menos en 5 días. - Advertir que una vez desaparece el efecto de la anestesia puede aparecer dolor, incluso mayor que el que tenia, pero que este efecto es transitorio (sinovitis por los microcristales de corticoide infiltrado). - Pueden recomendarse analgésicos durante las primeras horas. - Si el agravamiento se produce después de las 48 horas, valorar infección. - Valorar efecto terapéutico en 10-15 días. 5. Infiltraciones posteriores - Repetir de 3 a 4 veces en un año. - No infiltrar más de 2 veces consecutivas si son ineficaces. - No infiltrar más de 3 articulaciones en una sesión. - Repetir la infiltración en un periodo comprendido entre los 15 días y un mes. - Valorar patología previa: hipertensión, diabetes, uso concomitante de AINEs, insuficiencia cardiaca, úlcera, etc.

15

6. Efectos adversos y complicaciones - Infección. Incidencia 1-5/10.000 infiltraciones. No infiltrar sin medidas de asepsia y si hay infección cutánea en la zona de infiltración o bacteriemia. - Artritis aguda por deposito de microcristales de corticoides. Cede en 48 horas, si se prolonga pensar en infección. - Hemartros o hematomas. • Valorar estructuras vasculares próximas a la infiltración. • Contraindicación relativa en coagulopatías o tratamiento anticoagulante. • Suprimir tratamiento antiagregante unos días antes de la infiltración. - Sincope vasovagal. Por ansiedad o dolor en personas predispuestas. - Reacción pseudonitroide. Diaforesis, rubor facial y en el torso, con sensación de calor. Cede espontáneamente. - Atrofia cutánea y/o despigmentación. Evitar las infiltraciones muy superficiales. - Rotura tendinosa. No infiltrar nunca contra resistencia. - Lesión del cartílago. Evitar su punción y no más de 3-4 infiltraciones al año. - Reacción alérgica o toxicidad por anestésicos locales. Valorar antecedentes y evitar la inyección en el torrente sanguíneo (aspirar). - Artropatía corticoidea. Similar a la artropatía neuropática. No infiltrar más de 3-4 veces al año en una misma articulación. - Infiltración de artritis infecciosa por error. No hacerlo ante la duda diagnostica. - Otras posibles efectos secundarios poco frecuentes son: Descompensación glucémica, excitación o depresión de SNC, elevación de la tensión arterial, necrosis aséptica de la superficie articular por infarto del hueso subcondral, sangrado uterino anormal, calcificaciones en las zonas de inyección, pancreatitis y dispepsia.

I

16

CAPÍTULO II

Artrocentesis. Aspectos generales

ARTROCENTESIS. ASPECTOS GENERALES

CONCEPTO Técnica invasiva destinada a extraer liquido de una articulación con intención diagnóstica y/o terapéutica. Con frecuencia en la misma punción se infiltran corticoides u otras sustancias con fines terapéuticos. REQUERIMIENTOS PARA SU REALIZACIÓN - Experiencia práctica y habilidad contrastada. - Material. - Medios de transporte y laboratorio de referencia para análisis del liquido sinovial. INDICACIONES - Monoartritis atraumática. - Alivio del dolor en un derrame a tensión. - Evacuación de derrames potencialmente lesivos. - Obtención de líquido sinovial para estudio. - Diagnóstico de lesiones óseas o ligamentosas (presencia de sangre). - Diagnóstico de una fractura inadvertida (sangre y glóbulos de grasa).

II

CONTRAINDICACIONES (similares a las de la infiltración) - Hipersensibilidad a los fármacos empleados. - Desconocimiento de la técnica. - Ausencia de diagnóstico preciso. - Posibilidad de etiología infecciosa de la artritis. - Infecciones sistémicas. - Infecciones cutáneas próximas al lugar de infiltración. - Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante (relativa). Se minimiza el riesgo de hemorragia con la inmovilización de la articulación durante 24-48 horas. - Prótesis articular. - Fractura intraarticular. - Osteoporosis yuxtaarticular (relativa). - Agravamiento de una enfermedad previa por efectos secundarios.

19

CARACTERÍSTICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL El estudio del líquido sinovial en la artrocentesis es de gran utilidad para establecer el diagnóstico definitivo en caso de duda, o confirmar la sospecha diagnóstica. En las artropatías degenerativas es macroscópicamente: amarillo, transparente y de alta viscosidad; y presenta al microscopio, poca celularidad (menos de 2000 leucocitos/mm3). Ver tabla 2

II

20

CAPÍTULO III

Procedimientos Generales

3.1. HOMBRO DOLOROSO I. Aspectos generales Consideraciones anatómicas En los movimientos del hombro participan cuatro articulaciones: - Articulación glenohumeral. - Articulación esternoclavicular. - Articulación acromioclavicular. - Articulación escapulotorácica (funcional). Los músculos responsables de la movilidad de la articulación glenohumeral son: el deltoides, el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Estos cuatro últimos músculos forman el manguito de los rotadores. La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación glenohumeral una articulación de gran movilidad pero muy inestable. Estructuras periarticulares: 1. Tendones musculares - Manguito de los rotadores. Caparazón de tendones que refuerza la cápsula estabilizando la articulación. - Tendón del bicipital. Pasa por la corredera bicipital del húmero, entre troquiter y troquin.

III

3.1.

2. Bolsa serosa subacromial Permite el deslizamiento del manguito rotador bajo el deltoides y el acromion en la abducción. Implicada en la mayoría de las lesiones del tendón del supraespinoso que se sitúa en íntimo contacto y por debajo, así como en las enfermedades por deposito de cristales. Patología más frecuente susceptible de infiltración 1. Hombro doloroso con patrón periarticular 1.1 Tendinitis del manguito de los rotadores - 65% del hombro doloroso. - Puede afectar a todos los tendones, el más frecuente el supraespinoso. Diagnóstico: - Se manifiesta clínicamente por dolor espontáneo y a la movilidad activa. El dolor no suele respetar el descanso nocturno.

23

III

3.1.

24

- A la exploración: • Movilidad pasiva conservada. • Afectación de la movilidad activa y contrarresistencia. • La tendinitis del manguito de los rotadores afecta en mayor o menor grado a todos los tendones. Las maniobras exploratorias nos pueden permitir identificar al tendón más afectado: En la tendinitis del supraespinoso se afecta la abducción, que es dolorosa a partir de 60º. En la tendinitis del subescapular la rotación interna, en la tendinitis del infraespinoso y del redondo menor se afecta la rotación externa. - En la rotura parcial del tendón la sintomatología es similar a la tendinitis y en la rotura total el arco abductor en la movilidad activa no es superior a 20º. 1.2 Tendinitis bicipital - Afectación del tendón en su inserción glenoidea, en su trayecto intraarticular o al pasar por la corredera bicipital en la cara anterior del hombro. - En general, lesión en su trayecto por la corredera bicipital por sobreesfuerzo repetidos. - Puede estar asociada a tendinitis del manguito de los rotadores o a inestabilidad glenohumeral. Diagnóstico: - Se manifiesta clínicamente por dolor en la cara anterior del hombro irradiado por la cara anterior del brazo. - A la exploración: • Signo de Di Palma: dolor a la presión sobre corredera bicipital. • Maniobra de Speed: dolor a la flexión resistida del antebrazo desde la posición de extensión y supinación. • Maniobra de Yergason: dolor a la supinación resistida del antebrazo partiendo del codo en flexión de 90º en plano sagital y con antebrazo pronado. 1.3 Tendinitis calcificante - Más frecuente en mujeres > de 30 años y en diabéticos. - Afecta habitualmente al tendón del supraespinoso o a la bolsa subacromiodeltoidea en la cara lateral del hombro, debajo del acromion. - Se caracteriza por el depósito de cristales de hidroxiapatita. - Puede resolverse espontáneamente fagocitándose el material calcificado y volviendo el tendón a la normalidad. Diagnóstico - En las formas agudas: dolor inflamatorio a punta de dedo, rubor y limi-

tación de la movilidad activa y pasiva; puede ser muy intenso e incapacitante. - En las formas insidiosas sintomatología superponible a la tendinitis del manguito de los rotadores. 1.4 Bursitis subacromial (impingement) - Puede considerarse un estadio evolucionado de la tendinitis del manguito de los rotadores o un fenómeno reactivo a los procesos de vecindad. 2. Hombro doloroso con patrón capsular 2.1 Artritis glenohumeral aguda o crónica - La causa de afectación crónica más frecuente es la artritis reumatoidea. - La forma aguda más frecuente es la artritis por microcristales (gota y condrocalcinosis) - Se limitan todos los movimientos de la articulación tanto activos como pasivos. 2.2 Capsulítis adhesiva - Pueden ser primaria o secundaria a: diabetes, artritis, traumatismos, inmovilizaciones prolongadas cirugía, etc. - Más frecuente en mujeres. - La recuperación puede durar de uno a varios años. - El 15% curan con secuelas con dolor ocasional y limitación funcional. Diagnóstico - Dolor y limitación a la movilidad tanto activa como pasiva. - El dolor es mayor en las primeras semanas, desapareciendo primero y manteniéndose la limitación funcional.

III

3.1.

25

II. Técnicas de infiltración EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRÓN CAPSULAR: 1. Articulación gleno humeral Infiltración por vía posterior Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 1cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas. Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrómion. Dirección de la aguja: En sentido anterior hacia la apófisis coracoides que nos servirá de guía y que palparemos con el dedo índice o medio de la otra mano.

III

3.1.

EN EL HOMBRO DOLOROSO CON PATRÓN PERIARTICULAR: 2. Tendinitis del manguito de los rotadores

Infiltración por vía posterior Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 1cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas. Punto de entrada: 1cm por debajo del extremo externo del acrómion.

26

Dirección de la aguja: Similar a la infiltración de la articulación gleno humeral: en sentido anterior y lateral en este caso.

3. Tendinitis del supraespinoso y bursitis subacromial

Infiltración por vía lateral Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 1cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con las manos apoyadas sobre las piernas.

III

3.1.

Punto de entrada: 1- 2 cm por debajo del extremo externo del acrómion (por fuera y por debajo), en el hueco acromio-humeral. Dirección de la aguja: Perpendicular, ligeramente ascendente. - En el caso de bursitis subacromial la aguja se introduce 3 cm. - En la tendinitis del supraespinoso la totalidad de la aguja hasta tocar hueso. Se retira un poco y se infiltra, se puede hacer en abanico.

27

4. Tendinitis del bicipital Material: Jeringa de 2-5cc, aguja intramuscular 21 G (verde), 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con el brazo en abducción y ligera rotación externa. También se puede realizar en decúbito supino y rotación externa. Punto de entrada: Sobre el tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital, que se puede localizar haciendo flexión resistida del codo o haciendo movimientos de rotación interna y externa del hombro. Dirección de la aguja: Se introduce en la porción distal de la corredera o en el punto de máximo dolor, con un ángulo de 30º (casi paralela al plano cutáneo) en dirección proximal hasta notar la entrada al tendón (resistencia), retirar un poco, aspirar e infiltrar.

III

3.1.

28

3.2. CODO DOLOROSO I. Aspectos generales Consideraciones anatómicas - En los movimientos del codo participan tres articulaciones: - Articulación humerorradial (flexo-extensión) (prono-supinación). - Articulación humerocubital (flexo-extensión). - Articulación radiocubital superior (prono-supinación). Las estructuras recomendadas a infiltrar en atención primaria son: - El epicóndilo. - La epitróclea o epicóndilo medial. - La bursa olecraniana.

III

Patología más frecuente susceptible de infiltración 1. Epicondilitis - Entesitis de la inserción de los músculos epicondíleos por sobrecarga funcional o lo que es lo mismo inflamación de las inserciones de los músculos extensores de la muñeca en el epicóndilo por sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos. - Otras veces la epicondilitis puede ser debida a: capsulitis de la articulación radiohumeal, entesitis del ligamento radial colateral, una periostitis epicondílea o una bursitis del espacio subtendinoso del grupo muscular extensor. Diagnóstico - Se presenta clínicamente como dolor en la cara externa del codo que puede irradiarse por la cara dorsal del antebrazo hasta la mano. - El dolor en general aparece con la función y puede no respetar la noche. - A la exploración: • Dolor a la presión sobre la inserción tendinosa • Dolor exacerbado con la extensión de la muñeca o con la supinación contrarresistencia.

3.2.

2. Epitrocleítis - Inflamación de las inserciones de los músculos flexores de la muñeca en la epitróclea por sobrecarga funcional.

29

Diagnóstico - Dolor a la presión sobre la inserción tendinosa en la cara interna del codo. - Dolor exacerbado con la flexión de la muñeca o con la pronación contrarresistencia. 3. Bursitis olecraniana - Inflamación de la bursa olecraniana (bursa del triceps braquial) de causa traumática o microcristalina Diagnóstico - El dolor se desencadena con la extensión del codo contrarresistencia - El higroma retroolecraneano también puede aparecer como manifestación de una gota o como complicación tras una herida local. En estos casos el examen del liquido sinovial será diagnóstico

III

II. Técnicas de infiltración 1. Epicondilitis

3.2.

Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo en flexión de 90º. Punto de entrada: en el punto de máximo dolor obtenido por palpación en las proximidades del epicóndilo Dirección de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se distribuye en abanico.

30

2. Epitrocleitis Material: Jeringa de 2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y el codo semiflexión y en rotación externa. También se puede realizar con el paciente en decúbito supino. Punto de entrada: en el punto de máximo dolor obtenido por palpación en las proximidades de la epitróclea (especial precaución de no infiltrar en el canal del cubital situado en la cara posterior de la epitróclea). Dirección de la aguja: perpendicular u oblicua hasta tocar el periostio, se distribuye en abanico.

III

3.2.

3. Bursitis olecraniana Material: Jeringa de 5cc, aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G (amarilla) para la evacuación del liquido y jeringa de 1-2cc para la infiltración de 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente (no es necesario utilizar anestésico). Posición del paciente: Sentado con el brazo apoyado sobre la mesa y con el codo en extensión (también se puede hacer en flexión). Punto de entrada: En la cara posterior del codo, en la zona tumefacta sobre el olécranon. Dirección de la aguja: Oblicua aproximadamente 30º respecto al plano cutáneo en dirección al hombro.

31

Procedimiento: Se procede primero a la evacuación completa del liquido de la bursa, con la otra mano se ayuda a la evacuación completa de su contenido (es recomendable proceder al análisis del liquido de la bursa). Posteriormente se cambia de jeringa (sin quitar la aguja) y se introduce el corticoide depot.

III

3.2.

32

3.3. MANO Y MUÑECA I. Aspectos generales Consideraciones anatómicas El esqueleto de la mano esta compuesto por metacarpianos. El esqueleto de los dedos esta compuesto por las falanges. La muñeca es una región articular compleja formada por: - Extremo distal del cúbito y del radio. - Huesos del carpo. - Extremos proximales de los metacarpianos. En los movimientos de la mano y la muñeca participan las siguientes articulaciones: - La articulación radiocubital inferior. Se unen por el ligamento triangular que prolonga la superficie articular del radio y se le atribuye una función de amortiguación. - Articulación radiocarpiana. Formada por el radio y el escafoides, semilunar y piramidal. - Articulacióm mediocarpiana. Formada por la 1ª fila de huesos del carpo (excepto pisiforme) con la 2ª fila. - Articulación carpometacarpiana. Formada por la 2ª fila del carpo con los cuatro últimos metacarpianos y por el trapecio con el primer metacarpiano (trapezometacarpiana).

III

3.3.

Patología más frecuente susceptible de infiltración 1. Enfermedad de De Quervain. 2. Dedo en resorte. 3. Gangliones. 4. Rizartrosis. 5. Síndrome del túnel carpiano. 1. Enfermedad de De Quervain - Tenosinovitis estenosante del abductor largo y del extensor corto del pulgar en su paso por la estiloides radial. - Es más frecuente en mujeres y en trabajadores manuales por microtraumatismos repetidos. Diagnóstico - Dolor al coger objetos (hacer la pinza) a nivel de la tabaquera anatómica que ocasionalmente se puede extender al antebrazo. - Exploración:

33

• Dolor selectivo a la presión en la tabaquera anatómica. • Roce audible sobre la vaina a la movilización. • Dolor a la extensión del pulgar contrarresistencia. • Maniobra de Finkelstein: Dolor en tabaquera al solicitar al paciente que cierre el puño abrazando el pulgar y realizando al mismo tiempo la flexión cubital de la muñeca.

III

3.3.

34

2. Dedo en resorte - Tenosinovitis de los flexores de los dedos con fibrosis y estenosis de la polea que cubre la articulación metacarpofalángica, en general, por requerimiento mecánico excesivo. - Engrosamiento de la polea fibrosa en la superficie de flexión de la base del dedo con aparición de nódulos en el tendón por inflamación como consecuencia de la fricción con el anillo fibroso. Diagnóstico - Bloqueo con la extensión al pasar el nódulo por el anillo fibroso que es posible vencer con la extensión pasiva provocando, en general dolor y chasquido. - Palpación de un nódulo en el tendón flexor del dedo afectado a nivel de la articulación metacarpofalangica. 3. Gangliones o quistes sinoviales - Son prolongaciones bursiformes de estructuras sinoviales, cápsula articular o vainas tendinosas, ligadas por su origen por una válvula que permite la entrada de liquido sinovial pero no su retorno. - Aparecen en el curso de artropatías inflamatorias y más frecuentemente por microtraumatismos. - Se suelen producir en el dorso de la muñeca. - Pueden aparecer en las articulaciones IFD (quistes de Garrod). Diagnóstico - Tumoración blanda en el dorso de la muñeca con piel normal no adherida. - Poco dolorosos. - Son recidivantes. - Puede permanecer estables o desaparecer espontáneamente. - La punción del ganglión muestra un liquido espeso y de aspecto gelatinoso. 4. Rizartrosis - Artrosis de la trapezometacarpiana o artrosis del pulgar. - Se suele asociar a nódulos de Heberden. - Aparece sobre todo en mujeres. - Es frecuentemente bilateral pero con predominio de un lado.

Diagnóstico - Se manifiesta clínicamente por deformidad, dolor y limitación funcional. - Es la forma de artrosis que produce mayor limitación de la mano. - Puede ir acompañada de una atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. - Se suele asociar a dificultad en hacer el movimiento de la pinza (oposición del pulgar). - Con el tiempo mejora el dolor y persiste la deformidad articular. 5. Síndrome del túnel carpiano - Neuropatía por atrapamiento del mediano en su paso por la muñeca. - Se produce al pasar el nervio mediano por el tunel carpiano, formado por los huesos del carpo y el ligamento anular del carpo. - La causa puede ser primaria o secundaria. Los secundarismos más frecuentes son: embarazo, diabetes, enfermedad reumática crónica e hipotiroidismo. - La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 40 años, en trabajadores manuales y en la mano dominante. - Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Diagnóstico - Dolor y parestesia en el territorio de distribución sensitiva del mediano (cara palmar del dedo índice, medio y mitad externa del anular. El pulgar suele estar libre). Muchas veces señalan toda la mano. - El dolor empeora por la noche y despierta al paciente; puede extenderse al antebrazo y llegar incluso hasta el hombro. - En estadios avanzados produce atrofia de la eminencia tenar. - Exploración: • Puede existir hipoestesia y atrofia de las zonas inervadas por el mediano. • Puede existir debilidad para la abducción del pulgar y para la oposición de pulgar e índice. • Signo de Tinel: percusión del nervio mediano en la cara palmar de la muñeca (positivo si provoca parestesias distales en el territorio del mediano) • Signo de Phalen: hiperextensión forzada y mantenida de la muñeca durante un minuto (positivo si provoca parestesias distales en el territorio del mediano). • Signo de Phalen invertido: hiperflexión mantenida de la muñeca durante un minuto (positivo si provoca parestesias distales en el territorio del mediano). • El electroneuromiograma confirma el diagnóstico y el nivel de afectación y severidad de la lesión.

III

3.3.

35

II. Técnicas de infiltración 1. Enfermedad de De Quervain Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en pronosupinación media. Punto de entrada: en el punto de localización de máximo dolor a nivel de tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar. Para su localización realizar extensión y abducción del pulgar, ambos tendones viajan juntos y conforman el lado más lateralizado (radial) de la tabaquera anatómica. Dirección de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutáneo en dirección proximal hasta penetrar en la vaina.

III

3.3.

36

Procedimiento: Una vez se ha introducido en la vaina, se retira un poco para no infiltrar en el tendón y se infiltra.

2. Dedo en resorte Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente en parametasona o betametasona y 0.5 cc de anestésico. Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa mostrando la palma y con ligera extensión de los dedos. Punto de entrada: en el punto de localización del nódulo en la cara palmar de la mano a la altura de la articulación MCF. Dirección de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutáneo en dirección proximal o distal hasta tocar el nódulo (se puede comprobar por que la aguja se desplaza al flexionar el dedo). Procedimiento: Posteriormente se retira un poco para no infiltrar en el tendón (la aguja no se desplaza con la flexoextensión del dedo) y se infiltra.

III

3.3.

37

3. Gangliones o quistes sinoviales Material: Jeringa de 5cc, Intravenosa 20 G (amarilla) para la evacuación del liquido y jeringa de 2cc para la infiltración de 20 mg de triamcinolona acetónido o equivalente (no es necesario utilizar anestésico). Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa en ligera flexión palmar, para evidenciar la formación quística. Punto de entrada: en el lugar de localización del quiste en la cara dorsal de la mano. Dirección de la aguja: oblicua, casi paralela al plano cutáneo) en sentido proximal (hacia el codo) hasta penetrar en el ganglíón. Procedimiento: Evacuación del quiste, cambio de jeringa (sin retirar la aguja) e infiltración del corticoide.

III

3.3.

38

4. Rizartrosis Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20mg de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5 cc de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado con la mano sobre la mesa apoyada sobre el lado cubital mostrando la articulación TMC, con ligera flexión del dedo pulgar hacia la punta del 5º dedo. Punto de entrada: En la interlinea articular trapezometacarpiana (TMC), se puede delimitar movilizando el primer meta. La tracción del pulgar abre la articulación TMC y puede facilitar su infiltración. Dirección de la aguja: perpendicular a la piel en la base del primer metacarpiano por fuera, en el borde de la tabaquera anatómica, entre primer y segundo meta y trapecio.

III

3.3.

39

5. Síndrome del tunel carpiano Material: Jeringa de 1-2cc, aguja subcutánea 25 G (naranja), 20mg de triamcinolona acetónido o equivalente sin anestésico. Posición del paciente: Sentado apoyando el dorso de la mano sobre la mesa, con la palma hacia arriba, Punto de entrada: Entre las dos líneas cutáneas de flexión de la muñeca, inmediatamente después del tendón del palmar largo en su lado cubital e introduciendo la aguja unos 10 mm. El tendón del palmar largo se localiza en posición medial de la muñeca haciendo flexión palmar contrarresistencia (el nervio mediano pasa por debajo y más hacia el lado radial del tendón del palmar largo). Dirección de la aguja: oblicua al antebrazo unos 45º en dirección distal.

III

3.3.

40

3.4. CADERA DOLOROSA I. Aspectos generales Consideraciones anatómicas Utilizamos el término “cadera dolorosa” para referirnos a los dolores ocasionados en las estructuras periarticulares de la articulación coxofemoral. La articulación de la cadera -coxofemoral- es la más difícil de aspirar e infiltrar; se encuentra situada en planos profundos, no podemos palpar las superficies articulares y, rodeada por la cavidad cotiloidea, el espacio para acceder a ella es pequeño. No trataremos aquí el abordaje de esta articulación, por considerar que no se debe hacer en Atención Primaria por el riesgo que conlleva. Estructuras periarticulares En el área del trocánter mayor encontramos las siguientes estructuras: 1. Tendones musculares del: - Glúteo mayor, mediano y menor. - Piriforme. - Tensor de la fascia lata. 2. Bolsas serosas del: - Glúteo mayor, mediano y menor. Patología más frecuente susceptible de infiltración 1. “Bursitis” trocantérea - Resulta difícil, por no decir imposible, distinguir el origen preciso de la o las estructuras que causa el dolor que localizado en la región trocantérea denominamos, genéricamente, como bursitis trocantérea. En todo caso la técnica de infiltración es la misma, por lo que esta dificultad no condiciona el tratamiento. Diagnóstico - Dolor en la cara lateral de la pelvis, generalmente de comienzo insidioso y de carácte profundo y sordo. Puede extenderse a nalga y cara lateral del muslo. - Dolor mecánico, desencadenado al subir y bajar escaleras, con la bipedestación, al sentarse con las piernas cruzadas y al apoyarse el paciente sobre ese lado; con frecuencia despierta al paciente cuando en la cama se apoya sobre el lado de la bursitis. - Exploración: • Con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano: dolor selectivo a la presión sobre la zona del trocánter, detrás y debajo. • Pueden ser dolorosas la abducción y rotación externa, especialmente contrarresistencia.

III

3.4.

41

III

3.4.

42

II. Técnicas de infiltración Bursitis trocantérea Material: Jeringas de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente y 2 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente (se pueden diluir hasta llegar a 10 cc. con suero salino para una mayor distribución del fármaco). Posición del paciente: Acostado en posición lateral sobre el lado no doloroso. Pierna sana (sobre la camilla) extendida y pierna dolorosa en flexión (rodilla y cadera). Punto de entrada: En la zona del trocánter mayor buscar el punto de más dolor a la palpación; suele encontrase en una de estas dos situaciones: a.- Sobre el mismo trocánter. b.- Ligeramente superior y posterior (unos 2 cm.) del trocánter. Dirección de la aguja: a.-Perpendicular a la superficie cutánea hasta llegar al hueso, retirar ligeramente e inyectar en abanico. b.- Ligeramente oblicua al plano cutáneo buscando el trocánter hasta llegar al hueso, retirar ligeramente e inyectar en abanico.

3.5. RODILLA DOLOROSA I. Aspectos generales Consideraciones anatómicas La rodilla está formada por dos articulaciones: tibiofemoral y fémotopatelar con una cavidad articular común. Es la articulación más grande del cuerpo. Es fácil de aspirar e inyectar. Estructuras periarticulares 1. Bolsas serosas - Rotulianas (o patelares): suprarrotuliana (conecta habitualmente con la articulación), prerrotuliana (subcutánea) e infrarrotulianas (una subcutánea y otra por debajo del tendón). - Anserina o de la pata de ganso. - Del semimembranoso. 2. Ligamentos laterales Patología más frecuente susceptible de infiltración 1. Bursitis prerrotuliana - Se da en personas que están obligadas a permanecer con frecuencia arrodillados. Los traumatismos y microtraumatismos son la causa más frecuente. Diagnóstico - Tumefacción dolorosa, con o sin signos inflamatorios, localizada sobre la rótula. - Considerar siempre la posibilidad de sobreinfección, especialmente si hay signos inflamatorios; el germen más frecuente es el staphylococcus aureus. 2. Bursitis anserina o de la pata de ganso - Es la más frecuente. - Situada bajo el tendón de inserción de los músculos recto interno y semitendinoso en la cara interna de la rodilla. - Frecuentemente está conectada con la del músculo sartorio. - Se da con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y ancianas, con obesidad, sobrepeso o artrosis de rodillas. Diagnóstico - Dolor mecánico en la cara interna de la rodilla y/o tercio superior interno de la pierna; desencadenado al subir y bajar escaleras. - Diagnóstico diferencial difícil con el dolor producido por la artrosis o por patología del ligamento lateral interno de la rodilla.

III

3.5.

43

- Exploración - Dolor selectivo a la palpación en la zona tibial superointerna a unos 5 cm por debajo de la interlinea articular.

III

3.5.

44

3. Bursitis del semimembranoso - Situada entre la inserción del semimembranoso y el cóndilo interno de la tibia. - Una porción de la misma queda próxima al ligamento lateral interno de la rodilla. Diagnóstico - Dolor mecánico localizado en la cara pósterointerna del hueco poplíteo. - Exploración: • Dolor selectivo a la palpación en la zona pósterointerna –sobre el cóndilo tibial- del hueco poplíteo. • Pueden resultar dolorosas la extensión de la cadera y flexión de la rodilla, especialmente contrarresistencia. II. Técnicas de infiltración 1. De la articulación Material: Jeringa de 5-10 cc., aguja intramuscular 21 G (verde) o 20 G intravenosa (amarilla), 40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente y 1 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Decúbito supino con las rodillas extendidas y relajadas (cuadriceps “blando”) y separadas. Punto de entrada: bajo de la rótula, en la unión de su tercio superior y medio (puede hacerse por el lado medial o lateral); desplazando previamente la rótula hacia el lado por donde se punciona (externo o interno) se facilita la inserción. Dirección de la aguja: Paralela a la cara inferior de la rótula.

2. Bursitis prerrotuliana Material: Jeringa de 5-10cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente. No hace falta utilizar anestésico local. Posición del paciente: Decúbito supino con rodilla extendida y relajada. Punto de entrada: Cara externa de la bolsa. Dirección de la aguja: Hacia el lado interno de la bolsa sin alcanzarlo y paralela a la piel; aspirar y evacuar e inyectar después.

3. Bursitis anserina o de la pata de ganso Material: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5-1 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Decúbito supino con rodilla en ligera flexión y pierna con discreta rotación externa.

III

3.5.

45

Punto de entrada: En la cara lateral interna, en el punto de mayor dolor a la presión en el cóndilo tibial. Dirección de la aguja: Oblicua de abajo-arriba hasta el periostio, retirar ligeramente e inyectar en abanico.

III

3.5.

46

4. Bursitis del semimembranoso Material: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 20-40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5-1 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Decúbito prono con las piernas extendidas y relajadas. Punto de entrada: En la cara posterior del cóndilo tibial interno en el punto de mayor dolor a la presión. Dirección de la aguja: Perpendicular a la superficie cutánea, llegar al hueso, retirar ligeramente e inyectar en abanico

3.6. PIE DOLOROSO I. Aspectos generales Consideraciones anatómicas Las articulaciones del pie, al igual que las de muñeca, son complejas. Abordaremos aquí la patología más frecuente, la talalgia inferior y otra menos frecuente pero muy limitante, el neuroma de Morton. Patología más frecuente susceptible de infiltración 1. Talalgia inferior por: 1.1 Fascitis plantar - Lesión de la inserción posterior de la fascia plantar y de los músculos flexores cortos, ocasionada generalmente por sobrecarga mecánica. Son factores agravantes: la bipedestación prolongada, el sobrepeso y la obesidad, alteraciones en la estática del pie y el calzado inadecuado. Diagnóstico - Dolor sordo en la zona medial del talón y en la planta del pie que puede ser muy intenso. - Es mecánico, desencadenado sobre todo al levantarse por las mañanas o tras estar tiempo sentado e iniciar la marcha; igualmente al final del día tras haber estado tiempo de pie o andando. - Exploración: • Dolor a la palpación en la parte medial y plantar del calcáneo. 1.2 Espolón calcáneo - Lesión de la inserción proximal de la fascia plantar, generalmente por microtraumatismos, con formación de una excrecencia ósea o espolón calcáneo. Frecuentemente son asintomáticos y constituyen un hallazgo casual de un estudio radiológico; no hay correlación clínico radiológica. Diagnóstico Dolor localizado en el talón, de inicio súbito o paulatino; es de carácter mecánico ocasionado por la deambulación prolongada. A la exploración hay dolor localizado a la palpación en el talón. 2. Metatarsalgia de Morton - Lesión de los nervios digitales plantares por atrapamiento del ligamento transverso metatarsiano que ocasiona fibrosis perineural. - La localización más frecuente es entre el tercer y cuarto metatarsianos. - Se suele producir frecuentemente en mujeres que usan zapatos de tacón alto y puntiagudo (comprimen el antepie).

III

3.6.

47

Diagnóstico - Dolor en el antepié, en ocasiones con achorchamiento y parestesias; puede ser urente, muy intenso e invalidante. Inicialmente es mecánico, ocasionado por la marcha y bipedestación. Puede llegar a ser muy intenso e invalidante. - Exploración: se reproduce el dolor al comprimir el pie transversalmente con la mano, a la presión de las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos.

III

3.6.

48

II. Técnicas de infiltración 1. Fascitis plantar y espolón calcáneo Material: Jeringas de 2-5 cc., aguja intramuscular 21 G (verde), 40 mg. de triamcinolona acetónido o equivalente y 1 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Decúbito supino, posición del pie como se indica en la figura. Punto de entrada: Borde interno del talón; en la línea donde la piel cambia de textura, a la altura (o un poco por delante) del punto de máximo de dolor en la cara plantar del talón que, previamente, se ha palpado y marcado. Dirección de la aguja: En la del punto marcado en la cara plantar del talón, paralela al plano óseo de la misma, hasta llegar bajo la marca. Inyectar en abanico lo más cerca posible del hueso. Comentarios: La distensión de la fascia plantar, al inyectar, suele ser muy dolorosa; se debe informar adecuadamente al paciente; la inyección del líquido debe hacerse muy lentamente. No apoyar el pie hasta pasados 10 minutos.

2. Metatarsalgia de Morton Material: Jeringa de 2-5 cc.; aguja 25 G (naranja), 10-20 de triamcinolona acetónido o equivalente y 0.5 cc. de anestésico (Mepivacaina HCl 2%) o equivalente. Posición del paciente: Sentado en la camilla con la rodilla en flexión de 90º y el pie con la planta sobre la camilla. Punto de entrada: Lugar de más dolor a la palpación entre las cabezas metatarsianas por la cara dorsal (en general 3º y 4º metatarsiano). Dirección de la aguja: Perpendicular o ligeramente oblicua (aprox. 30º) a la superficie cutánea y en sentido distal, hasta la mitad del grosor del pie (aprox.1-2 cm.).

III

3.6.

49

ANEXOS

ANEXO 1 Algoritmo. Infiltración de partes blandas: secuencia de actuación Paciente con patología de partes blandas Tratamiento con paracetamol 1g./6 horas y actividad controlada* durante 3 semanas Si

Mejoría o curación

Seguimiento o alta

Si

No

Confirmar sospecha diagnóstica

Tratamiento con AINE y actividad controlada* durante 3 semanas No

Mejoría o curación

Confirmar sospecha diagnóstica Solicitar pruebas complementarias (Rx/ECO/RM/o analítica si es necesario)**

No

Actuar según nueva sospecha diagnóstica

Si

No

Si Primera infiltración y valoración en 10-15 días Mejoría o curación

Si

No Segunda infiltración y valoración en 10-15 días Mejoría o curación

Seguimiento o alta

Si

No Derivar*** * Evitar todos los movimientos y actividades que ocasionan el dolor motivo de la consulta. ** Si se dispone de Rx solicitar ECO y si ésta no es diagnóstica o plantea dudas solicitar RM. Si no se dispone de Rx solicitarla y actuar como en el caso anterior. *** Preferentemente al reumatólogo. Alternativas: Cirugía Ortopédica o Rehabilitación. Debe acompañarse de la Rx y ECO y si procede RM y analítica. Rx: radiografía simple; ECO: Ecografía; RM: Resonancia Magnética

53

ANEXO 2 CODIFICACIÓN CIE 9 en los procedimientos (http://www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/webcie9mc.htm) • ARTROCENTESIS: 81.91 • INYECCIÓN DE SUSTANCIA TERAPÉUTICA EN ARTICULACIÓN O LIGAMENTO 81.92

54

CLASIFICACIÓN CIE 10 de las enfermedades ( http://www.biblioteca.anm.edu.ar/icd.htm) • HOMBRO DOLOROSO Tendinitis del manguito de los rotadores. M75.1 Tendinitis bicipital. M75.2 Tendinitis calcificante. M75.3 Bursitis subacromial (impingement). M75.5. Artritis glenohumeral aguda o crónica. Artritis reumatoidea. M05 Artritis gotosa M10. Otras atritis por microcristales M11. Capsulítis adhesiva M75.0 • CODO DOLOROSO Epicondilitis. M77.1 Epitrocleitis. M77.0 Bursitis olecraniana. M70.2 • MANO Y MUÑECA Enfermedad de De Quervain. M65.4 Dedo en resorte. M65.3 Gangliones o quistes sinoviales. M67.4 Rizartrosis. M18.0 Síndrome del túnel carpiano. G56.0 • CADERA DOLOROSA “Bursitis” trocantérea. M70.6 • RODILLA DOLOROSA Bursitis prerrotuliana. M70.4 Bursitis anserina o de la pata de ganso. M70.5 Bursitis del semimembranoso. M70.5 • PIE DOLOROSO Fascitis plantar. M72.2 Espolón calcáneo. M77.3 Metatarsalgia de Morton. G57.6

ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO (se adjunta una hoja informativa según el procedimiento/s) Yo, Don/Doña ………………………………………………………………… hago constar que: 1. Se me ha facilitado la hoja informativa de (marcar la hoja/s facilitadas): • Infiltración articular • Infiltración de partes blandas • Artrocentesis o punción articular • Punción de partes blandas. 2. He entendido lo que en ellas se me explica y conozco los riesgos que el procedimiento me puede ocasionar 3. He recibido del Dr. ………………………………………………………………… información detallada y comprensible de las dudas que le he planteado. 4. He tomado la decisión libremente. Por todo lo cual autorizo al Dr. …………………………………………………………que me practique: 1. Infiltraciones articulares: • Indicar las articulaciones: • Y no más de 4 infiltraciones al año ni más de 2 consecutivas espaciadas como mínimo por una semana si son ineficaces ni más de 3 articulaciones en la misma sesión. 2. Infiltración de partes blandas: • Indicar las zonas: • Y no más de 4 infiltraciones al año ni más de 2 consecutivas espaciadas como mínimo por una semana si son ineficaces ni más de 3 articulaciones en la misma sesión. 3. Artrocentesis o punción articular: • Indicar la articulación: 4. Punción de partes blandas: • Indicar la zona

Fdo el paciente Don/Dña.………………………………………………………………… Fecha:…………………………………………………………………

55

ANEXO 4 INFILTRACIÓN DE PARTES BLANDAS Hoja informativa para el paciente Identificación y descripción del procedimiento La infiltración de partes blandas consiste en introducir una sustancia antiinflamatoria (habitualmente un corticoide asociado, en general, con un anestésico) en la proximidad de un tendón o bolsa de un tendón. Se utiliza para ello una jeringa y aguja. Objetivo Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a ese tendón o bolsa y mejorar la capacidad funcional si se encuentra disminuida. Beneficios Aliviar o suprimir el dolor. Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada. Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectos perjudiciales. Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitación. Alternativas razonables Tratamiento con: • Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor. • Fisioterapia, reposo, rehabilitación. Consecuencias previsibles de su realización Desaparición o alivio de la inflamación y del dolor. Mejoría de la movilidad. Dolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas. Consecuencias previsibles de la no realización No alivio del dolor ni de la inflamación. No mejoría de la movilidad. Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada.

56

Riesgos frecuentes Dolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas. Hematoma –moradura- en la zona del pinchazo.

Riesgos infrecuentes Atrofia de la grasa y pérdida del color de la piel en el lugar donde se pincha. Lesión de los tendones, incluso rotura, próximos al lugar del pinchazo. Infección en la zona del pinchazo. Lesión de los vasos o nervios próximos al lugar del pinchazo. Sangrado uterino. Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoración de la cara y tronco. Lipotimia. Calcificaciones en la zona del pinchazo. Pancreatitis. Cataratas subcapsulares. Subida del azúcar en los diabéticos. Subida de la tensión en los hipertensos. Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves). Riesgo en función de la situación clínica del paciente Diabéticos: subida del azúcar. Hipertensos: subida de la tensión. Observación Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltración deberá: • Mantener en reposo la zona infiltrada. • Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un discreto dolor en la zona de infiltración. Si pasadas 48 horas después de la infiltración tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumento del calor en la zona de infiltración debe comunicárselo de forma urgente a su médico.

57

ANEXO 5 ARTROCENTESIS Hoja informativa para el paciente Identificación y descripción del procedimiento La artrocentesis consiste en sacar líquido de una articulación enferma para estudiarlo o aliviar las quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente. Se utilizan para ello una jeringa y una aguja. Objetivo Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulación. Estudiar las características del líquido para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad. Beneficios Aliviar o suprimir el dolor. Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada. Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectos perjudiciales. Ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de esa articulación. Alternativas razonables Tratamiento con: • Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor. • Fisioterapia, reposo. • Utilizar otros medios para el diagnóstico. Consecuencias previsibles de su realización Desaparición o alivio de la inflamación y del dolor. Mejoría de la movilidad. Facilitar el diagnóstico. Dolor en el punto del pinchazo. Consecuencias previsibles de la no realización No alivio del dolor ni de la inflamación. No mejoría de la movilidad. Necesidad de otras pruebas para el diagnóstico.

58

Riesgos frecuentes Dolor o molestia en la zona del pinchazo o en la articulación.

Riesgos infrecuentes Infección en la articulación. Lesión del cartílago por acción de la aguja. Lipotimia. Riesgo en función de la situación clínica del paciente Ninguna en especial. Observación Durante las primeras 48 horas a seguir a la artrocentesis deberá: • Mantener en reposo la articulación puncionada. • Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un discreto dolor en la articulación puncionada. Si pasadas 48 horas después de la punción tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumento del calor en la articulación puncionada debe comunicárselo de forma urgente a su médico.

59

ANEXO 6 INFILTRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN Hoja de información al paciente Identificación y descripción del procedimiento La infiltración de la articulación consiste en introducir una sustancia antiinflamatoria (habitualmente un corticoide, asociado o no con un anestésico) en el interior de la articulación. Se utilizan para ello una jeringa y una aguja. Objetivo Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa articulación y mejorar la capacidad funcional. Beneficios Aliviar o suprimir el dolor. Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada. Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectos perjudiciales. Ayudar en los tratamientos de fisioterapia o rehabilitación Alternativas razonables Tratamiento con: • Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor. • Fisioterapia, reposo, rehabilitación. Consecuencias previsibles de su realización Desaparición o alivio de la inflamación y del dolor. Mejoría de la movilidad. Dolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas. Consecuencias previsibles de la no realización No alivio del dolor ni de la inflamación. No mejoría de la movilidad. Necesidad de tratar con medicamentos por boca de forma prolongada. Riesgos frecuentes Dolor o molestias en el lugar de la inyección durante las primeras 48 horas.

60

Riesgos infrecuentes Atrofia de la grasa y pérdida del color de la piel en el lugar donde se pincha.

Inflamación de la articulación como reacción a la sustancia que se inyecta. Infección en la articulación. Deterioro de la articulación. Dolor de cabeza, rojez, calor y sudoración de la cara y tronco. Lipotimia. Calcificaciones en la articulación. Pancreatitis. Sangrado uterino. Cataratas subcapsulares. Subida del azúcar en los diabéticos. Subida de la tensión en los hipertensos. Alergia y anafilaxia (excepcionalmente graves). Riesgo en función de la situación clínica del paciente Diabéticos: subida del azúcar. Hipertensos: subida de la tensión. Observación Durante las primeras 48 horas a seguir a la infiltración deberá: • Mantener en reposo la articulación infiltrada. • Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un discreto dolor en la articulación infiltrada. Si pasadas 48 horas después de la punción tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumento del calor en la articulación puncionada debe comunicárselo de forma urgente a su médico.

61

ANEXO 7 PARTES BLANDAS: PUNCIÓN Hoja de información al paciente Identificación y descripción del procedimiento La consiste en sacar líquido de un tendón o bolsa para estudiarlo o aliviar las quejas que la presencia del mismo ocasiona al paciente. Se utilizan para ello una jeringa y una aguja. Objetivo Suprimir o aliviar las quejas del paciente referidas a esa localización. Estudiar las características del líquido para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad. Beneficios Aliviar o suprimir el dolor. Mejorar la movilidad en los casos que esté limitada. Evitar tener que aplicar otros tratamientos más agresivos o con más efectos perjudiciales. Ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de esa articulación. Alternativas razonables Tratamiento con: • Medicamentos tomados por la boca para la inflamación y el dolor. • Reposo. • Utilizar otros medios para el diagnóstico. Consecuencias previsibles de su realización Desaparición o alivio de la inflamación y del dolor. Mejoría de la movilidad. Facilitar el diagnóstico. Consecuencias previsibles de la no realización No alivio del dolor ni de la inflamación. No mejoría de la movilidad. Necesidad de otras pruebas para el diagnóstico.

62

Riesgos frecuentes Dolor o molestia en la zona del pinchazo.

Riesgos infrecuentes Infección en el tendón o la bolsa. Lipotimia. Riesgo en función de la situación clínica del paciente Ninguna en especial Observación Durante las primeras 48 horas a seguir a la punción deberá: • Mantener en reposo la zona puncionada. • Comunicar cualquier anomalía que observe a su médico que no sea un discreto dolor en la zona puncionada. Si pasadas 48 horas después de la punción tuviera, fiebre y/o rojez y/o aumento del calor en la zona puncionada debe comunicárselo de forma urgente a su médico.

63

BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA 1. Abreu MA. Técnicas de artrocentesis. En: semfyc ediciones. Guía de Actuación en Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: semfyc ediciones; 2006: 1742-45. 2. Barbero N, Rodríguez de la Serna A. Articulación coxofemoral. En: Rodríguez de la Serna A. Curso de semiología en enfermedades reumáticas III. Extremidad inferior. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 1997:11. 3. Barraquer ME, Mas X. Infiltraciones en extremidades inferiores. En: semfyc ediciones. Guía de Actuación en Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: semfyc ediciones; 2006: 1753-6. 4. Barraquer ME, Mas X. Manual dïnfiltracions. Barcelona: EdiDe; 2002. 5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.:CD005328.DOI:10.1002/14651858. CD005328.pub2. 6. Chamizo E. Dolor localizado en articulaciones periféricas. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al directores. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas (4ª ed). Madrid: Ed. Médica Panamericana, SA; 2004: 104-12. 7. Diez MA, Rivas M. Técnica general de las infiltraciones. En: Del Amo R, Burgos C, Díez MA, Fernández E, Guillén I, Martí D et al. Manual de Práctica Quirúrgica y Traumatológica en Atención Primaria. Fundación Instituto Upsa de Dolor; 2003:3-8 8. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62(12):1145-55. 9. Lizán L, Balanza A. Infiltraciones en extremidades superiores. En: semfyc editores. Guía de Actuación en Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: semfyc ediciones; 2006: 1746-52. 10. Owen D.S. Jr. Aspiración e infiltración de las articulaciones y tejidos blandos. En: Kelley W, Jarris E Jr, Ruddy S, Sledge C ed. Reumatología (6ª ed). Madrid: Marbán Libros SL; 2003: 584-603. 11. Rifat S, Moeller J. Técnicas de infiltración articular específicas para cada localización. Postgraduate Medicine; 2002;6:87-98 12. Rodríguez I, del Olmo E, Pérez A. Infiltración articular y de tejidos blandos. Generalidades. En: Arribas JM, dirección. Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia (Vol 1). Madrid: Jarpyo editores, SA; 2000: 545-50.

67

13. Rodríguez I, del Olmo E, Pérez A. Artrocentesis y estudio del líquido sinovial. En: Arribas JM, dirección. Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia (Vol 1). Madrid: Jarpyo editores, SA; 2000: 551-54. 14. Rotes-Querol J, Lience E, Roig Escofet D. Semiología de los reumatismos. Barcelona: Ed. Espaxs; 1965. 15. Salazar JM. Análisis del líquido sinovial. Biopsia de membrana sinovial. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al directores. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas (4ª ed). Madrid: Ed. Médica Panamericana, SA; 2004: 58-66. 16. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the wrist and hand region. American Family Physician. 2003; 67 (4): 745-50. 17. Técnicas de infiltración en Atención Primaria. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. [monografía en CD-ROM]. Rodríguez JJ, Zarco P, Mazzuccheli R, Quiros FJ. Ediciones Doyma. Barcelona: FMC; 2001. 18. Técnicas de infiltración articular. John Dixon A, Graber J. Barcelona: Ed. Temis; 1985. 19. Tinturé T. Neuropatías por atrapamiento. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al directores. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas (4ª ed). Madrid: Ed. Médica Panamericana, SA; 2004: 115-8. 20. Vidal J. Técnicas de infiltración articular. En: Blanco FJ, Carreira P, Martín E, Mulero J, Navarro F, Olivé A, et al directores. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas (4ª ed). Madrid: Ed. Médica Panamericana, SA; 2004: 149-54. 21. Vizcaíno JM, Crespo M. Hombro doloroso. En: semfyc ediciones. Guía de Actuación en Atención Primaria (3ª ed.). Barcelona: semfyc ediciones; 2006: 842-51. 22. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005; 64(5):669-81.

68

TABLAS

TABLA 1 Preparados de corticoides más utilizados en las infiltraciones Principio activo

TRIAMCINOLONA PARAMETASONA BETAMETASONA ACETÓNIDO ACETATO ACETATO Y FOSFATO

Potencia glucocorticoide (comparada con hidrocortisona=1)

5

Nombre comercial

Trigon depot®

Presentación

10

30

Cortidene depot® Celestone cronodose®

40 mg./ml. 20 mg./ml. 3 mg. acetato + 3 mg. Ampollas de 1 ml. Ampollas de 2 ml. fosfato/ml. Ampollas de 2 ml.

TABLA 2 Características del líquido sinovial MACROSCÓPICAS

MICROSCÓPICAS

Clasificación

Color

Transpariencia

Viscosidad

Leucocitos/mm3

Normal

Amarillo

Transparente

Alta

< 200

Amarillo

Transparente

Alta

< 2.000

Inflamatorio

Amarillo

Transparente

Disminuida

5.000-50.000

Séptico

Purulento

Turbio

Muy disminuida

> 50.000

Hemorrágico

Rojo

Hemático

Disminuida

0-2.000

Mecánico o degenerativo

71

FUENTES DE FINANCIACIÓN Este manual no ha contado con la financiación externa de ninguna empresa pública ni privada para su elaboración. CONFLICTO DE INTERESES José Sanfélix Genovés Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la Industria Farmacéutica (Sanofi- Aventis, MSD, Esteve, Lilly, Menarini, Servier y Glaxo). Vicente Giner Ruiz Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados por Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la Industria Farmacéutica (MSD, Lilly, Bristol Myers Squibb). Carlos Fluixá Carrascosa Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la Industria Farmacéutica (MSD, Esteve, Pfizzer, Novartis). Javier Millán Soria Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos y por la Industria Farmacéutica (MSD, Sanofi-Aventis, Glaxo y Menarini). Antonio Fuertes Fortea Ha participado como docente en cursos, presentado ponencias y colaborado en trabajos de investigación financiados por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, EVES, Sociedades e Instituciones Científicas, Colegios de Médicos, Hospital de la Ribera y por la Industria Farmacéutica (Novartis, MSD, Menarini).

Manual de Infiltraciones en Atención Primaria

ERRNVPHGLFRVRUJ

Manual de Infiltraciones en Atención Primaria