Exploración del Fondo de Ojo en Atención Primaria

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TÍTULO ORIGIMAL

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Crib&do de refinopafia débética m edénte cámara no midriática COORDI MADOR: Pedir) R om ero Aroca AUTORES: José Andonegui Niavarro M arc B a g e l Bernaldiz Ricardo R Casaroli «Maraño Benilde Fontoba Poveda Isabel M éndez Marín Alicia Pareja Ríos Pablo Airam Pareja Ríos Ramón S agarra Álam o COLABORADORES: M aría S o co rro Alforja Casliella C ristina Blasco Suñer Ángel Bautista Pérez Joa n Girait Josa M ónica Pérez d e Arcelus José Ramón Maya Javier Reves Torres

EURO^/1EOICE

«dKiones m étiicéi

A v d a de is Vents 9 -1 3 , Esc. B, 2.® 1 * 0 8 9 1 7 Badalona eurom edice@ euromedice.net wvvw.e u rom ed ice. net D epósito legal: ISBN: 9 7 8 -5 4 .1 5 1 3 4 -2 2 -0 Edición patrocinada por Niovartis © C o p y rig h t 2012. EUROMEDICE. Ediciones M édicas, S .L Resen/ados to d o s los derechos de la edición. Prohibida la reproducción to ta l o parcial de este material, fotografías y tablas d e los contenidos, y a se a m ecánicam ente, por fo to co p ia o cualquier o tro sistem a d e reproducción, sin autorización expresa del p ro p ie ta io del copyright. El e d itor no a ce p ta ninguna responsabilidad u obligación legal derivada de los errores u om isiones que puedan producirse co n respecto a la exa ctitud de la inform ación con tenida en esta o b r a Asim ism o, s e supone q u e el lector posee los conocim ientos n e c e s a io s para interpretar la información aportada en este texto.

índice Prólogo Jo sep B aso ra Gallisa M a rta S. Figueroa Introducción P edro R om ero A roca C ap ítu lo 1. P ro b le m á tic a del crib ad o d e la retin o p atía d ia b étic a A licia Pareja Ríos, P a b b A iram Pareja Ríos C ap ítu lo 2. T é c n ic a d e exploración m e d ia n te la c á m a ra no m idriática

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R am ón S agarra Á lam o, B enilde Fontoba P oveda C ap ítu lo 3. M é to d o s d e crib ad o n o m ldriático, im plicación del m édico d e atención p rim a ria y descripción d e los diversos sistem as d e crib ad o de retin o p atía d ia b é tic a existentes en la actualidad

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P edro R om ero A roca, R am ón S agarra Á lam o, B enilde F o n to b a Poveda, Jo sé A nd o ne g ui Navarro C ap ítu lo 4. A n a to m ía del fo n d o d e ojo, descripción de las lesiones según su situación en la retinografía y eq u iva len c ia entre la anatom ía d e la retina y las im ágenes observadas

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M arc B aget Bern aid iz, Javier Reyes Torres C ap ítu lo 5. O btención d e im ágenes m e d ia n te retinografía, defectos d e dilatación pupilar, o p a cid a d d e m edios y artefactos

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P edro R om ero A roca, C ristina B la nco Suñer C ap ítu lo 6. Exploración b á sic a d e las retinografías y sistem ática d e exploración del fo n d o d e ojo. Signos patológicos básicos en la retin o p atía d ia b étic a

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B enilde F o n to b a P oveda C ap ítu lo 7. R e tin o p a tía d ia b étic a . Introducción, clasificación y e d e m a m acular

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P edro R om ero A roca, Á ngel B autista Pérez C ap ítu lo 8. P rotocolo de seguim iento del paciente d ia b étic o m ediante c á m a ra no m idriática A licia Pareja Ríos, P ablo A iram Pareja Ríos

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Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

C apítulo 9. Tratam iento de la retinopatía d ia b ética y del edem a m acular diabético José Andonegui Navarro, José Ramón Maya C apítulo 10. H ipertensión arterial y sus com plicaciones Ricardo R Casaroli-Maraño, Joan Girait Josa, María Socorro Alforja Castiella C apítulo 11. Degeneración m acular asociada a la edad y lesiones predisponentes Ricardo R Casaroli-Maraño, María Socorro Alforja Castiella, Joan Girait Josa C apítulo 12. Otras patologías retinianas frecuentes que se observan en las retinografias Maro Baget Bernaldiz C apítulo 13. Patología del nervio ó p tico José Andonegui Navarro, M ónica Pérez de A reel us

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C apítulo 14. H ipertensión ocular y glaucom a, m étodos de cribado y d ia g n ó stico precoz Isabel M éndez Marín

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C apítulo 15. A lgoritm os de actuación ante diversas situaciones o imágenes observadas. Guía de referencia p ara im plantar y evaluar un sistem a de crib a do de retinopatía diabética Pedro Romero Aroca, Alicia Pareja Ríos, Ramón Sagarra Álamo, Isabel M éndez Marín WWW.medílibroS.COm

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PROLOGO J o s é B a s o ra G allísa Presidente de ¡a S ociedad Española d e Medicina Famiiiar y Comunitaria (semFYC)

Es un hecho co n sta ta d o q ue las so cie d a d e s actuales han ¡do a u m e n ta n d o la espe ra n za d e vida de la p ob la ció n, y a su ve z ha hab id o un c a m b b c o n s ta n te d e lo s hábitos, q ue tienden a u na m enor a ctivid ad física, a sociad a a un ca m b io en la dieta q ue favorece el in crem ento d e la o b e sid a d entre la p ob la ció n. E stos fenóm enos hacen q u e enfe rm e d ad e s ligadas al m etabolism o, co m o e s el caso d e la diabetes melirtus, aum enten su incidencia d e fo rm a © 9 0 % para d e te cta r EMD) y a p a rb ió n accid en tal d e o tra p a to b g ía o c u la r co in cide n te (degeneracbn m a cular a sociad a a la e da d , m elanom as, etc., q ue aparecen hasta en un 2 5,9 % d e los diabétbos)® ®. La prevalencia d e la RD q ue necesita tra tam iento entre b s d ia b é tb o s e stá e n tre el 6 y el 14,1%^°. Existe un a cu e rd o en el v a b r del c rib a d o d e la RD, pero n o en cuál es el m é to d o d e e le c c b n para realizarb ni en los in te rv a b s en lo s q ue d e b e realizarse^ \ El p atró n o ro para el c rib a d o d e la RD

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e s la revisión del fo n d o d e o jo bajo m idriasis p o r p a rte d e un o fta lm ó lo g o, a nualm ente d esd e el d ia gn ó stico d e u na DM tip o 2 y a partir d e lo s c in c o a ñ o s del d ia gn ó stico d e una DM tip o 1. Éste e s el m é to d o q ue aún siguen m u chas d e nuestras co m u n id a d e s a utó no m a s. El p ro ble m a e s que el 3 5 -7 8 % d e b s pacientes con DM no se crib a anualmente^^*''® y el 1 0 -3 6 % d e p acien tes c o n DM d ia g n o stica d a n un ca se h a visto el fo n d o d e o jo bajo m idriasis (este p orcen taje e s m ás a lto en las cla se s m ás desfavorecidas)^^. Se cre e q ue al m e n os la m itad d e e sto s ú ltim o s tiene algún g ra d o de RD^® y a lg u n o s d e ellos se quedarán c ie g o s sin haberse so m e tido a una e x p b ra c ió n o ftá lm ica (el 50% d e los c ie g o s p o r RD en B ristol n un ca se había visto el fo n d o d e o jo bajo midriasis)^®. A dem ás, la a lta prevalencia d e DM en nuestro m e d io hace q ue la visita rutinaria d e e s to s pacientes al o ftalm ófogo su po n ga un a lto c o s te en recursos q u e m u ch a s ve ces son in n ece sa rbs. Si el crib a d o d e la RD se realizara fuera d e la co n su lta d e oftalm ología, se podría o p tim iza r el uso d e ésta s ó b para a q u e l g ra d o d e RD q ue precisara tratam iento. El p orcen taje d e la p o b la c b n diana realm ente c rib a d a (com plianza) d e p e n d e d e si se hace sistem átb a m e n te a to d o s los d ia bé tico s (80-93% )^°, lo q u e sería un crib a d o s iste m á tb o , o sólo a aquellos q ue envían los m é d ico s d e fam ilia /en d ocrin os (38-85% ), e s decir, un c rib a d o o po rtu nista . En la declaración d e Liverpool d e 2 0 0 5 b s países e u ro p e o s se propusieron instaurar pro gram a s sistem átb o s d e crib a d o d e RD q ue incluyeran al m enos al 80% d e b s d ia bétbos^^. Un m é to d o d e crib a d o d e la RD necesita te n e r u na sensibilidad > 80% para la d e te c c b n d e la RD para q ue se c o n sid e re aceptable^^. El h ech o d e q ue m é d b o s no o fta lm ó b g o s e x p b rasen el fon d o d e o jo con o fta lm o sco p ia d ire cta y sin m idriasis tenía u na sensibilidad baja (38-63% ), p o r lo q ue se dejó d e usar. Se p ro p u g n ó el e m p le o d e la agudeza visual para el crib a d o d e la RD, pero se descar­ tó ya q u e m u ch o s pacientes c o n RD tra ta b le tenían b ue n a a gu d eza visual (sensibilidad m e n or del 50% )“ . P or o tro lado, su especificidad ta m p o c o e ra buena, ya q u e la d is m in u c b n d e a gu d eza visual podía deberse a o tra s ca u sa s (catarata o degeneración m a cular a so cia d a a la edad). Sin e m b a rg o , lo s m é to d o s fo to g rá fico s alcanzan una sensibilidad > 8 0 % ^ espe cificid a d > 90% ), p o r lo q u e sí se co nsideran efectivos^^. A dem ás, la a gu d eza visual podría usarse c o m o inform ación adicional a la retinografía, ya q u e p ue d e ayud a r a re d ucir lo s falsos negativos y a p rio rizar la remisión del paciente al o fta lm ó b g o . Es im p o rta n te reseñar que, a unque la DM e s una e nferm edad sistém ica, p ue d e a fe cta r d e form a a sim é trica a b s dos ojos, p or lo q ue e s necesario incluir a m b o s o jo s en el crib a d o . A dem ás, la ca lid ad d e la im agen e s d e b s a sp e cto s m ás cruciales, ya q u e si no e s buena p ue d e q ue no se d ete cten , p o r e je m p b , lo s neovasos. En lo s ú ltim o s a ñ o s se ha venido e stu d ia n d o la utilidad d e las cá m a ra s no m id riá tb a s (CNM) c o n e ste objetivo, las cu ales han d e m ostra d o una b ue n a e fbacia, en té rm in o s d e crib a d o , co m p a ra d a c o n el patrón o ro d e los siete c a m p o s u tilis id o s en el Early Treatm ent D iabetic R e tin op a th y S tudy^'^^. y q ue a ctu a lm e n te se usa s ó b c o n fines d e in ve stiga ció n . Existe u na buena co rre sp on d en cia e n tre la in te rp re ta cb n d e retinografías d e pacientes con DM y el exam en directo del fo n d o de o jo p or un o fta lm ó b g o ^ . El EURODIAB IDDM recom ienda el u so d e tres

Cap it ufo 1. Problem ática del cribad o de la retinopatia diabética

c a m p o s d e 45® p or o jo ^ . P osteriorm ente hay estudfos d e uno, dos, tres, cu atro y c in c o c a m p o s p or o jo. Se sabe q ue a proxim ad a m e nte el 2 7 % d e fos ca sos d e RD proliferativa y el 8 -1 5 % d e to d a s las lesfones p o r RD ocurren fuera del área fotografiada con un c a m p o únfoo d e 45® en la C N M ^ . A un así, la te n d e n cia va hacia m é to d o s d e crib a d o q ue em plean u na sola im agen (sensibilidad para RD referible: 3 8 -9 6 % ; especificidad: 8 5 -9 7 % )^^^ , ya q u e h a ce r m ás fo to s a ña d e c o s te s y m olestias al paciente, a u m en ta la probabilidad d e im ágenes d e m ala ca lid ad y o ca sio n a un m a yo r núm ero de p acien tes referidos al o fta lm ó fo go sin u na m ejora co m p en sa to ria suficiente en hallazgo d e casos. El n úm ero d e fo to s no vaforables u sando C N M sin dilatar la pupila varía del 9 al 34%^®. Entre lo s in­ co nve n ie nte s d e utilizar m idriátfoos e stá la posibilidad d e provocar un g la u co m a d e áng u lo estrecho (0 ,0 1 % P y q ue el paciente se niegue a hacerse la retinografia en esas condfoiones p or la m olestia q u e le ocasfona. La aplicactón d e u na única g o ta d e tropfoam ida al 1 % ha te n id o buena aceptactón p o r p a rte del paciente^^ y acelera la ca p ta ció n d e la im agen, so bre to d o en p acien tes m ayores en fos q u e la m iosis p ro pia d e su e d a d lo dificulta. Es m uy útil en aquelfos p acien tes en lo s q ue n o h a sido p osible o b te n e r u na im agen valorable. É stos podrían ser revisados p o r un o fta lm ó lo g o para evaluar la p ro fu n dida d d e la cá m a ra a nterior a n te s d e ponerse la g o ta d e tro pfo a m id a^. El núm ero d e im ágenes no vaforables es im p o rta n te p orqu e e so s p acien tes deberán ser enviados al o fta lm ó lo g o y e so re d uce la especificidad del crib a d o . En el Reino U nido recom iendan q u e ese p orcen taje sea m e n or del 5 % (hacen las fo to s bajo m id ria s is p y en Francia las guías recom iendan q u e sea m e n or del 10% (las im ágenes se tom an sin dilatar la p u p ila p . L a p up ila dilatada genera m e n os im ágenes d ud o sa s y ronda el 3 ,7 % (con un rango del 1 -5%)^®. L a conjuncfon d e nuevas tecnologías c o m o la C N M y la teleoftalm ología ha posibilitado -e n poco tie m p o y o p tim iza n d o fos re c u rs o s ^ - la revisfon d e un gran núm ero d e pacientes d e una m anera c ó m o d a ta n to para el paciente c o m o para el oftalm ófogo^^. Las fo to s digitales perm iten su valoracfon m ediante la teleoftalm ología o su interpretación m ediante program as d e ordenador. Se ha co nside ra do q ue la interpretacfon d e las retinog rafias d e pacientes diabétfoos d e b e realizarla un o ftalm ólogo; sin em b argo , se podría co n ta r con m édfoos generales^^ o d e fam ilia e ntrenados para tal fin, ya q u e tienen una sensibilidad y especificidad superforesal 85%®^^®. El lugar en el q u e se p ue d e situar la C N M varía tam bién en la literatura, y va d esd e los ce n tro s de atención especializada o el hospital hasta C N M en u n ida d es m ó vile s^. A c tu a lm e n te lo s inteivalos d e c rib a d o m ás fre cue n tes son d e u no a d o s a ñ o s y dependen d e distin­ to s p ro to co lo s, en los q ue se tienen en cu e n ta lo s fa cto re s d e riesgo, el tip o d e diabetes, el tie m p o d e evolucfon d e la diabetes, e tc .^ . En las p acien tes c o n DM tip o 1 q ue se q uedan em b araza d as d e b e realizarse u na vaforacfon ca d a tre s m eses (una en c a d a trim estre) y c a d a seis m eses a fo largo del p rim e r a ño p o s p a rto ^ . Las m u ­ jeres no diabétfoas previam ente y q u e desarrollan una e te s gestación al no precisan esas revisiones.

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C u a n d o se tra ta d e im p la n ta r un siste m a d e c rib a d o aparecen n um erosos o b s tá c u lo s q ue hay q ue superar para p o d e r llevarlo a té rm in o . Entre ellos q u e re m o s d esta ca r b s siguientes: 1. El in c u m p lim ie n to p o r p a rte del paciente: para m inim izar el a lto índice d e a b s e n tis m o a las c ita s d e la C N M sería útil la instauración d e un sistem a d e llam adas para re co rd a r al p a c ie n ­ te su c ita e n la C N M el día a n te s d e d ic h a cita . A de m á s, se ha visto q u e e xiste u na evitación a c tiv a del p a cie n te q ue tra ta d e rehuir las m o le stias derivadas d e la p osible m idriasis. A quí d e s e m p e ñ a un p a p e l im p o rta n te el m é d ico d e fam ilia, quien p od ría inform ar al p acien te so bre la im p o rta n c ia d e la d e te cció n p re co z d e la RD. 2 . Tam bién e x is te in c u m p lim ie n to d e l p a c ie n te a l q u e se le h a d ia g n o s tic a d o m e d ia n te las C N M u na RD q u e n ece sita tra ta m ie n to (que ya sa b e q u e tie n e q u e se r visto p o r un o fta l­ m ó lo g o ) y n o a c u d e . P ro b a b le m e n te , in form a rle d e n ue vo a d e c u a d a m e n te d e la im p o rta n ­ c ia d e l tra ta m ie n to o ftá lm ic o a tie m p o p u e d a p ersu a d irle p a ra q ue a c u d a a la c ita c o n el o fta lm ó lo g o . 3. El re c e b d e b s o fta lm ó lo g o s , q u e tem en q ue lo s p a cie n te s y lo s m é d b o s d e a te n c b n p ri­ m aria p uedan pen sa r q u e u na fo to s u stitu ye u na e x p b ra c b n o c u la r c o m p le ta bajo m idriasis h ech a p o r un o fta lm ó lo g o . Sin e m b a rg o , lo s siste m a s d e c rib a d o pretenden so bre to d o c a p ta r a p a cie n te s no co la b o ra d o re s q ue n o van a h acerse las revisiones, p o r b q ue son sólo un ca m in o p rá c tic o p a ra a c c e d e r a la pob la ció n d ia b é tica c o n riesgo d e e n fe rm e d ad ocular. A de m á s, el fin ú ltim o d e to d o s b s m é to d o s d e c rib a d o e s llevar al p a cie n te c o n RD a las m a n o s d e un o fta lm ó b g o c o m p e te n te q ue e njuicie el e s ta d o d e la e n fe rm e d ad e in d i­ q u e el tra ta m ie n to . P or e lb , los p ro g ra m a s d e d e te cció n d e RD generan m ás p acien tes al o fta lm ó b g o . 4. El c o s te d e b s pro gram a s d e crib a d o . En la a ctu a l crisis e con ó m ica , e sto es difícil d e solven­ tar. En las c o m u n id a d e s a utó n o m a s q ue aún no tienen im p lantado el sistem a d e C N M n o es un m o m e n to fácil p o r el c o s te e c o n ó m ic o q u e gen e ra su im plantación: la c o m p ra d e la C NM (alrededor d e 2 5 .0 0 0 euros), im p a rtb ió n d e cu rso s a b s m é d ico s d e fam ilia y a los ATS e n ­ ca rg a d o s d e c a p ta r la im agen, el so p o rte in form ático necesario para q ue la im agen ca p ta d a p ue d a enviarse a tra vés d e intranet a un servidor central y d esd e allí p ue d a ser ca p tu ra d a en d istin to s term inales, e tc . En c o n tra p o s b ió n a e sto e s n e c e s a rb subrayar el h ech o d e q ue los m é to d o s fo to g rá fb o s son m ás b aratos q ue el c rib a d o realizado p o r o fta lm ó lo g o s bajo m idria­ sis. N o hay q ue olvidar q u e lo s pro gram a s d e detección son m uy efectivos econ ó m ica m e nte , y e s to e stá claram ente dem ostrador^. Así, fre nte a b s c o s te s d e im plantar un p ro gram a de c rib a d o e stá lo q ue se a ho rra al dism inuir la ta sa d e m inusvalía visual (con las pérdidas labo­ rales q u e e so genera) y d e ceguera. Y, p o r o tro lado, los tra tam ien tos m e n os c o s to s o s que hay q ue a p ib a r si se d ete ctan g ra d o s d e RD m enores. 5. U na d e las p ro p u e sta s para reducir c o ste s en las co m u n id a d e s a u tó n o m a s q ue ya tienen im plantadas C N M e s a um en tar el plazo en el q ue e s necesario repetir la retinografia: ♦

En aquellos p acien tes c o n DM tip o 2 c o n buen co n tro l m e ta b ó lb o en b s q ue no existe RD aparente podrían incluso realizarse retinog rafias c a d a tre s años.

♦

En D M tip o 1 d e m ás d e c in c o a ñ o s d e e v o lu c b n , pero prepuberales, e s p osible q ue ta m ­ p o co se precisen retinog rafias anuales.

6. O tro o b s tá c u lo p ue d e se r el m ie d o a la re sponsabilidad legal e n tre b s q u e interpretan las retinografías“ .

Cap it ufo 1. Problem ática del cribad o de la retinopatia diabética

Con respecto al futu ro , hay dos cu estfo ne s im p o rta nte s q ue están ya en el horizonte: p o r un lado, la im plantactón d e la interpretación a uto m a tizad a d e las retinografias reducirá fos c o ste s d e fos pro gram a s d e crib a d o en el futu ro . Los p ro to tip o s alcanzan sensibilidades del 8 8 ,4 % y e spe cifici­ d ad e s del 8 3,5 % para la dete cció n d e RD en co m p a ra ció n c o n o fta lm ó lo g o s co m o le ctores d e las retinografias. Para la detección del EM D presentan una sensibilidad y una espe cificid a d del 72,8% y del 7 0,8 % , respectivam ente^. Por o tro lado, hay q ue plantear la cuesttón d e si la t o m ografia de co h e re n cia ó p tic a d esb a nca rá en fos tie m p o s venideros a las C N M en el c rib a d o del EMD, a unque e s tá p o r ve r si e sta m e d ida e s co ste -e fe ctiva, ya q u e con las C N M parece q u e escapan fu n d a m e n ­ talm e nte aquellos E M D q ue cursan sin exudactón lipidica (algunos EM D d e tip o difuso). P or últim o, p a ra sa b e r s i un p ro g ra m a d e c rib a d o e stá d a n d o fos fru to s q u e d e él se e spera, se d eb e n h a ce r aud ito rías perfo d ica s para c o m p ro b a r si, p o r ejem pfo, se e s tá re d u cie n d o la in c id e n ­ c ia d e ce g u e ra d e b id a a RD d e sd e la im p la n ta ció n del m é to d o d e crib a d o .

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Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retínopatia diabética medíante cámara no m idrética

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C apítub 1. Problem ática del cribad o de la retinopatía diabética

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CAPITULO 2 TÉCNICA DE EXPLORACIÓN MEDIANTE ÍA CÁMARA NO MIDRIÁTICA R am ó n S ag a rra Á la m o \ B en íld e F o n to b a Poveda^ ’Especialista en Medicina Famiiiar y Comunitaria. M édico de Medicina Famiiiar y Comunitaria. Secretario técnico d e i Sistema d e Acreditación en Atención Primaria (SaAP). Área Básica de Saiud ReuS'2. Reus (Tarragona) ^Especialista en Medicina Famiiiar y Comunitaria. Médica de Medicina Famiiiar y Comunitaria. Área Básica d e Saiud Sant Boi-4, Vinyets. Sant B oi de Liobregat (Barcelona)

El c o n o c im ie n to d e patologías q ue afectan a la retina, c o m o el desprendim iento d e retina, ya se p o ­ seía d esd e tie m p o s a ntig u os. A nte s d e la aparición del o fta lm o s c o p b , se recurría a la observación d e las a lteraciones del reflejo rojo en la p up ila para e stu d ia r las patologías q ue afectaban al fon d o del ojo. L a prim era d escripción d e o bservación o fta lm o scó p ica del fo n d o d e o jo se e n cu e n tra d e scrita en la p rim era d é ca d a del s ig b wiii p or Jean Méry, q ue e stu d ia ba las re a c c b n e s pupilares d e b s g a to s a m e d id a q u e b s iba a h o g a n d o . Éste o b s e iv ó q ue la m idriasis a um e n ta b a a m e d ida q u e el felino ib a a gonizando bajo el agua; d e b id o a e lb y gra cias a la superficie plana del a g u a para neutralizar la re fra c c b n d e la có rn e a , p od ía o b s e iv a r m ás fácilm e nte el fo n d o d e o jo del anim al. Sin darle m u ­ c h a im p o rta ncia al fen ó m e no ó p tb o e n co n tra d o , había d escu b ie rto el sistem a d e có m o e stu d ia r el fo n d o d e ojo. H ay q u e llegar hasta 1850 para q u e se presentase p or p rim era vez, en la S ociedad M é d ica de Berlín, el invento d e H erm ann von H elm holtz diseñado para el e stu d io ocular, q u e le p erm itió des­ cribir, p o r prim era vez, u na o c lu s b n d e la vena ce ntra l d e la retina. Inb ia lm e n te en las p u b ib a c io n e s inglesas se hacía referencia al invento con el n om bre d e sp ecu lu m . Pero tres a ñ o s m ás ta rd e ya se e n c u e n tra en la literatura anglosajona p or prim era ve z con el térm ino « oftalm oscopb». El o fta lm o s c o p b original consistía en un crista l plano tra nsp a re nte q u e fun cio n a b a c o m o espe jo de reflexb n parcial. La luz se p ro ye cta b a en d ire c c b n o b ib u a d esd e un lado hacia la p la ca d e cristal situ ad a fre nte del o jo q ue se iba a observar. De e sta fo rm a se conseguía, m ediante el fen ó m e no de re fle xbn , q ue u na p a rte d e la luz se reflejara en la su p e rfb ie d e la p la ca hacia el o jo del paciente. D e sd e allí, la luz se dirigía hacia el o jo del observador, atravesando la lám ina d e cristales, pero esta ve z sin sufrir ningún fen ó m e no d e reflexión. El e n fo q u e d e las im ágenes se resolvía m e d ian te la c o b c a c b n d e lentes d elante del o jo del observador.

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P ara m e jo ra r la d é b il ilu m inación p ro y e c ta d a , H e lm h o ltz m o d ificó e l o fta lm o s c o p io inicial c o n la s u p e rp o s ic ió n d e tre s p la ca s d e c ris ta l pla na s y, p o s te rb rm e n te , p la te ó las su p e rficie s dejando un o rific io c e n tra l p o r d o n d e p o d ía m irar el o b s e iv a d o r. G racias a e s te o fta lm o s c o p io se hizo p o s ib le e s tu d ia r d e fo rm a d ire cta las e s tru c tu ra s o cu la re s in te rn a s (vitreo, retina, v a s o s sa ng u í­ neos, etc.). En lo s a ñ o s sig u ien te s se p ro d u je ro n im p o rta n te s m e jo ra s en e l dise ño del o fta lm o s c o p io original y e n las té c n ic a s d e o b se rva ció n del fo n d o d e o jo . N o o b s ta n te , la p rim e ra m o d ifica ció n im p o r­ ta n te fu e la realizada p o r C hristian R u e te en 1852. In c o rp o ró un e sp e jo c ó n c a v o q u e a u m e n ta b a la c a n tid a d d e luz d irig id a h a cia el in te rio r del o jo y c o lo c ó u na lente c o n v e rg e n te e n tre el p acien te y el o fta lm o s c o p io . D e e ste m o d o , c o n s ig u ió su b sa n a r el p ro b le m a d e la débil ilu m inación, c o n ­ s e cu e n cia d e q u e lo s ra yo s reflejados so bre un e sp e jo p la n o son d ivergentes, y, m e d ia n te un m é to d o in d ire cto d e e x p b ra c ió n , p e rm itió u na visión e s te re o s c ó p ic a d e l fo n d o d e o jo , al p o d e r visualizarse é ste c o n m a yo r a m p litu d q u e c o n el o fta lm o s c o p io d e H e lm h o ltz, p e ro c o n la im agen invertida. En el m ism o a ño q ue R u e te a p o rtó sus m ejoras, E gbert R e koss a ñ a d ió al o fta lm o s c o p io de H e lm h o ltz d o s d isco s m óviles c o n lentes para facilita r e l e n fo q u e d e las im ágenes. En 1853, A d o If C o c c iu s c o m b in ó lo s o fta lm o s c o p b s d e H e lm h o ltz y d e R uete en un solo in stru m e n to q u e podía usarse ta n to para o fta lm o s c o p ia d ire cta o indirecta, respectivam ente. E stablecido el p rin c ip b , el o fta lm o s c o p b evolucio n ó rápidam ente. En b s sucesivos 3 0 a ñ o s tra s el invento se diseñaron m ás d e 7 0 oftal m o sco p ios diferentes. M u ch o s d e el b s sólo con características m ecá nica s dirigidas a o frece r m a yo r co m o d id a d en el p ro ce so d e o bse n /a ció n . Pero en la a ctu a li­ d ad se han c o n s e iv a d o dos tip o s d e ofta lm o sco pio: ♦

D irecto. N o necesita lente interm edia y p ro po rcio n a una im agen recta, virtual y g ra n d e d e la retina e x p b ra d a . Es el m ás p rá c tb o y útil para el m é d ico no oftalm ólogo.

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Indirecto. Se in terpo n e u na lente entre el fo c o e m iso r d e la luz (o espejo) y el o jo o b se iv a d o , d e m o d o q u e o frece u na im agen real, invertida y p e q u eñ a del o jo en estudio.

En 1885 se diseñó el prim er o fta lm o s c o p b e lé c trb o . Y no fue h a sta 1928 c u a n d o G. Haselhorst^ introdujo las fotografías seriadas d e retina, q ue progresivam ente se fueron utilizando y m ejorando en las d éca d a s sucesivas. A pesar d e q ue las pruebas d ia g n ó s tb a s d e referencia son la o fta lm o sco p ia c o n lám para d e h en­ didura, la retinografía e ste re o s c ó p b a d e siete c a m p o s y 30®, la a n g b g ra fía con fluoresceína, etc., e xiste el gran inconveniente d e q ue requieren d e la presencia d e un o fta lm ó b g o y lleva m ucho tie m p o su realizacbn^. En la atención prim aria, la e x p b ra c b n o fta lm o ló g ica se e n cu e n tra lim itada al uso del o fta lm o sco p io convencional. Con él e s p osible d ia g n o s tb a r co rre cta m e n te en m ultitud d e ocasion e s, y en otras, llevar a c a b o una a p ro x im a c b n eficaz al p ro ble m a planteado. Sin em b argo , d e b id o a las c o n d i­ cio n es especiales q ue requiere (tiem po, requisitos d e luz y e s p a c b apropiados), la e x p b ra c b n se

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C apítulo 2. Técnica de exploración m ediante la cám ara no m idriática

d ificulta en las co nsu lta s d e atención prim aria, razón p or la cual habrtualm ente no se lleva a ca b o ta n to c o m o debería. L a solución a estas lim itaciones se e ncu e ntra en lo s retinógrafos. Inicial m ente c o n s titu id o s p or cá m a ra s ana ló g icas en blanco y negro, precisaban d e una m idriasis del paciente. Con los avances te cn o ló g ico s en la foto g ra fía digital, se h a llegado al d e sa rro lb d e unos retinógrafos d e últim a generación q ue perm iten co n se g u ir una b ue n a ca lid ad d e la im agen sin las m olestias de la m idriasis para el paciente^. E stam os hablando d e la cá m ara d e retinografia no m idriática, una té cn ica n o invasiva, segura, eficaz, in d o b ra , accesible, no excesivam ente c a ra y fácil d e utilizar, q u e p ue d e ser realizada p or per^ sonal sanitario con un entrenam iento m ínim o, no requiere la adm inistración d e fárm acos, se puede e m p le a r en p o c o s m inutos y p ue d e m antenerse fija en un lugar o ser tra n sp o rta d a en co nd icio n es adecuadas^*^. M e d ia n te la te le m e d icin a , las im á g en e s d ig italizad a s se p ueden g u a rd a r y enviar e n tie m p o real p a ra su in te rp re ta ció n y p a ra la realización del in fo rm e co rre s p o n d ie n te p o r un o fta lm ó lo g o o fa c u lta tiv o e xp e rim e n ta d o s. D e e s ta fo rm a se evitan d esp la za m ie n to s y se b g r a u na d ism inución d e la lista d e e sp e ra d e la c o n s u lta o fta lm o b g ic a especializada®*®. A sí p u e s, c o n la lle g a d a d e lo s a va n ce s e n las im á g e n e s d ig ita liza d a s d e l fo n d o d e la re tin a y las a p lic a c io n e s te le m á tic a s a s o c ia d a s , se a bren m ú ltip le s p o s ib ilid a d e s e n la le ctu ra d e las im á g e n e s y se p u e d e n o b te n e r c o n m a yo r o b je tiv id a d y fia b ilid a d p a rá m e tro s d e lesión retiniana y a c la ra r el ve rd a d e ro va lo r d e las le s b n e s d e l fo n d o d e o jo . P a ra ello, e l c o rre c to p ro c e s a m ie n ­ to d e las im á g e n e s d e b e ir a c o m p a ñ a d o , p re fe re n te m e n te , d e su ó p tim a in te g ra ció n c o n los s is te m a s in fo rm á tic o s c o rp o ra tiv o s , q u e d eb e rá n g a ra n tiz a r la co n fid e n c ia lid a d d e lo s d a to s e im ágenes^. E stos avances deberían ayud a r a llegar a un m ayor núm ero d e personas que, p or su patología o fa cto re s d e riesgo (diabetes m ellitus, gla uco m a , degeneractón m a cular a so cia d a a la e da d , retinopatía hipertensiva, etc.), precisan un e stu d io sistem ático del fo n d o d e o jo para evitar c o m p ib a cio n e s. L a diabetes e s u na e nferm edad c ró n b a d e elevada prevalencia q u e im p lica im p o rta nte s g asto s sa nrta rb s y q ue requiere m u c h o s recursos hum anos. La retinopatía d ia b é tb a e s su c o m p lic a c b n m ás fre cue n te en la evolución d e d ich a enferm edad, ca usa n te p rincipal d e ce g u e ra en los países industrializados, d e ahí q ue se hayan co n sid e ra d o lo s pro gram a s sis te m á tb o s d e crib a d o d e la retinopatía d ia b é tb a co m o ju stifica d o s y coste-efectivos®. D ado q ue el paciente d ia bé tico p ue d e presentar lesiones en el fo n d o d e o jo d e fo rm a asintom ática, son necesarios lo s pro gram a s d e crib a d o aplicables a to d o s lo s dia bé tbo s^. Para p od e r in b ia r el tra ta m ie n to a d e cu a d o en el m o m e n to o p o rtu n o e s fundam ental la dete cció n p re co z d e le s b n e s en e sta d io s inbiales. A sí e s p osible la realización d e la fo to co a g u la ció n c o n láser, c o n e fb a c ia d e m o s ­ tra da , en el tra ta m ie n to d e la retinopatía d ia b é tb a , q ue frena su evolución en fases in biales así co m o su s c o m p lic a c b n e s m ás graves en fases m ás tardías^®, lo q ue p erm ite re d ucir co nsiderablem ente la p érdida d e v is b n y la necesidad d e p ra c tb a r una vitre ctom ía ^\

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Las d ife re n te s s o c ie d a d e s cie n tífica s re co m ie n d a n realizar un e xa m e n d e fo n d o d e o jo , p o r p a rte d e un o fta lm ó b g o o un o p to m e tris ta , a los p a c ie n te s c o n d ia b e te s c o n un intervalo q u e varía según el tip o d e d ia b e te s, su s a ñ o s d e e vo lu ció n y la p re se n cia o no d e lesiones re tin ian a s in icia ­ les y buen c o n tro l m etabólico^^. Sin e m b a rg o , la c o b e rtu ra o fta lm o ló g ic a en el se g u im ie n to del fo n d o d e o jo d e l p a cie n te d ia b é tic o se ha d e m o s tra d o en n u m e ro sa s o c a s io n e s q u e e s baja^®*''®, in c lu s o en la p o b la c ió n d ia b é tic a c o n rie sg o c o n o c id o d e re tin o p a tía p o te n c ia lm e n te g ra v e y tratable^ El bajo p o rce n ta je d e e x p b rae iones o fta lm o ló g ica s p ue d e a trib uirse a d istintas causas^

e n tre las

q ue se e ncuentran las re la c b n a d a s c o n la o rg a n iz a c b n y gestió n d e re cu rso s sanitarios p lanifica­ dos, la m otivación p or p a rte d e lo s m é d b o s d e a te n c b n prim aria y o fta lm ó lo g o s, b s m é to d o s de o fta lm o s c o p ia q ue requieren se r realizados sólo p o r o fta lm ó lo g os, etc.^®. A e s ta m ala co b e rtu ra en el seguim iento de la e nferm edad hay q ue a ña d ir la cre cie nte prevalencia d e la población diabética, q u e llega a suponer un riesgo d e co la p so asistencial para las co nsu lta s de oftalmobgía^® en el ca so d e un crib a d o sistem ático del fon d o d e o jo a través de la o fta lm o sco p ia con d ila ta c b n pu pilar d e to d o s b s pacientes d ia b é tb o s. Para evitar e s ta sa tu ra ció n , en alg un a o c a s i ó n s e h a planteado la necesidad d e q ue sea el p ro p b m éd ico d e atención prim aria quien lleve a c a b o el c rib a d o d e la retinopatía d ia bé tica m e d ian te la in te rp re ta c b n d e la im agen digitalizada d e la retinografia c o n cá m a ra no m id riá tb a , aprove ch an d o a d e m á s la te le m e d b in a para su v a b ra c b n e in form e clínico. El p ro pio M inisterio d e S anidad, Política Social e Igualdad lo co nside ra u na alternativa a d e cu a d a en to d o s b s c a s o s y a d e m á s co n clu y e q ue la lectura pueden realizarla m é d ico s d e a te n c b n prim aria fo rm a d o s previamente^®. P or o tra parte, incluso la A m e rb a n D iabetes A s s o c ia tb n a c e p ta d ich a alternativa -e sp e cia lm e n te c u a n d o n o hay su fb ie n te s o fta lm ó lo g o s d is p o n ib le s - siem pre y c u a n d o sean interpretadas p o r per­ sonal e x p e rto y se alternen c o n lo s exám en e s d ire cto s p o r p a rte d e un o fta lm ó lo g o ^. Son v a rb s lo s estudbs^^^®'^^ q u e llegan a la c o n c lu s b n d e q u e las im á g en e s o b te n id a s m e d ian te la c á m a ra d ig ital no m id riá tica son a d e cu a d a s para el c rib a d o d e la re tin op a tía dia bé tica . C o m ­ p a ra d a c o n e l m é to d o h abitual d e c rib a d o , q u e e s la o fta lm o s c o p ia realizada p o r el o fta lm ó lo g o, la c á m a ra d e retinografía n o m id riá tica cu m p le b s e stá n d a re s m ínim os e xig id o s (según la British D iabetic A s s o c ia tb n y la d eclaración d e S aint V incent) para una p ru e b a d e c rib a d o d e la re tin o p a ­ tía dia bé tica , y la co n vie rte en u na a lte rn a tiva d e precisión p a re cid a a la o fta lm o s c o p ia in d ire cta y a la foto g ra fía e s te re o scó p ica del fo n d o del o jo c o m o m é to d o d e c rib a d o d e la RD, a u n q u e no es a d e c u a d a para evaluar el e d e m a macular^^. L a u tiliz a c b n d e la c á m a ra d ig ital n o m id riá tb a p u e d e c o n s id e ra rs e el m é to d o m ás a p ro p ia d o p a ra el c rib a d o d e la re tin o p a tía d ia b é tic a p o r su sencillez, la a lta se n sib ilid a d , la m a yo r a c c e s i­ b ilid a d d e la p o b la c ió n y la m e n o r n e ce sid a d d e re cu rso s. E sta s ve n ta ja s té c n ic a s se reafirm an c o n d ive rso s e s tu d io s lle va d o s a c a b o en d is tin to s países, e n tre lo s c u a le s ta m b ié n se e n c u e n tra E spaña^.

C apítulo 2. Técnica de exploración m ediante la cám ara no m idriática

C on la te le m e d icin a e s p o sib le q u e en los c e n tro s d e salud se d is p o n g a d e u na cá m a ra d e retinografía n o m id riá tica q u e c a p te las im ágenes del fo n d o ocular, a fin d e q u e luego sean tra n s m itid a s h a cia el referente (o ftalm ólog o o m é d ico d e fam ilia d e b id a m e n te entre n ad o ) p a ra u na in te rp re ta ­ ció n a d e c u a d a ^ ^ . En co nclu sió n , b s p osibles inconvenientes o ca sio n a d o s p o r la necesidad d e d isp on e r d e un per­ sonal preparado -ta n to en la realización d e la té cn ica co m o en la interpretación d e las im á g e n e s-, así c o m o d e un in strum ento específico, no influyen en la balanza fre nte al a u m en to d e detección p re c o z d e patología, la m ayor co b e rtu ra d e la población diabética, la p osibilid ad d e d isp on e r d e un b an co d e im ágenes q ue perm itan va lo rar objetiva m e nte la evolución d e le sb n e s, la agilización de los tie m p o s d e e spera, la m ayor rapidez en la realización d e la té cn ica exploratoria, el m e jo r segui­ m ie n to d e b s pacientes y la posibilidad d e realizar co n su lta s d e las im ágenes telem ática m e n te con la c o n s e c u e n te o p tim iz a c b n d e lo s circu ito s in te rd iscip lin a rb s y los c o s te s derivados, sin olvidarnos d e la m e jo r a te n c b n q ue recibiría el paciente d ia b é tb o .

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Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retínopatia diabética medíante cámara no m idrética

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CAPITULO 3 MÉTODOS DE CRIBADO NO MIDRIÁTICO, IMPLICACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y DESCRIPCIÓN DE LOS DIVERSOS SISTEMAS DE CRIBADO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EXISTENTES EN LA ACTUALIDAD P ed ro R o m e ro A r o c a \ R am ó n S ag a rra Á la m o ^ B en íld e F o n to b a P o ved a^ J o s é A n d o n eg u í Navarro^ 'D octor en Medicina y Grugía. Director d e i Servicio de Oñaimobgfa. Hospitai Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona). Profesor Asociado. Universidad Revira i Virgiii. Tarragona ^Especiaiista en Medicina Famiiiar y Comunitaria. Médico d e Medicina Famiiiar y Comunitaria. Secretario técnico dei Sistema de Acreditación en Atención Primaria (SaAP). Área Básica d e Saiud Reus-2. Reus (Tarragona) ^Especiaiista en Medicina Famiiiar y Comunitaria. Médica de Medicina Famiiiar y Comunitaria. Área Básica de Saiud Sant Boi-4, Vinyets. Sant B oi de Lbbregat (Barceiona) ^Jefe d d Servicc de Oft^moiogía A Especiaosta en Oftaimoiogfa. Com pie^ Hospitaiario de Navarra. Pampiona In tro d u c c ió n L a d e m o ra en la dete cció n d e la retinopatía en b s p acien tes d ia bé tico s p ro vo ca un retraso d e a c ­ tua ció n a n te la posibilidad d e re d ucir la aparición d e co m p lica cio n e s m ás graves y un tra tam iento e fectivo y /o n o tan agresivo en algunas o ca s b n e s . P or e lb , ante la situación del retraso d ia gn ó stico d e la retinopatía d ia b é tb a (RD) y su intervención y /o c o n tro l p or p a rte del o fta lm ó b g o , c a b e el h ech o d e plantearse el a u m en to d e las co m p e te n cia s del m é d b o d e fam ilia en el c rib a d o d e la RD para un m anejo p re coz d e pacientes c o n RD a fin de p o d e r a b a rca r una m ayor p o b la c b n y así elevar el n úm ero d e p acien tes d ia b é tb o s crib a do s. A c ­ tu a lm e n te e s en el á m b ito d e la atención prim aria d o n d e se e stá d a n d o la solución al c rib a d o d e la RD en nuestro país. En el m o m e n to d e im plantar un sistem a d e c rib a d o d e RD m ediante cá m a ra no m idriática (CNM), surgen una serle d e preguntas im portantes, c o m o : ¿quién va a realizar las retinografías?, ¿quién va a interpretar las im ágenes?, o , u na ve z interpretadas las im ágenes, ¿ có m o derivar a b s pacientes crib a d o s y c o n patología o bsen/able a lo s s e n /ic b s d e o ftalm ología d e referencia? L a p rim era cu e stió n se suele so lu cion a r m e d ian te la fo rm a c b n d e té c n b o s espe cia lista s en o b te n ­ ció n d e im ágenes m e d ian te C N M . Ésta e s la p ro p u e s ta o fre cid a p o r el Royal C ollege o f O p h th a l­ m ologists^ , p ro p u e s ta q u e n o a cla ra quién realiza las retinografías. En n u e stro e n to rn o sa nita rio , en la sa n id a d p ú b lica , la so lu ció n la te n e m o s m e d ia n te la fo r­ m a ció n d e d ip lo m a d o s en e nferm ería, q u e serían lo s e n c a rg a d o s d e realizar las retinografías tra s u na fo rm a c ió n previa. O tra so lu ció n sería a sig n a r la realización d e las re tin og ra fía s a los o p to m e tris ta s , a u n q u e n o to d o s b s c e n tro s d isp o n e n d e e llo s y en lo s e q u ip o s d e a te n c ió n

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no m idrética

p rim a ria n o se c o n te m p la su c o n tra ta c ió n . S o la m e n te p u e d e n d e sa rro lla r su a c tiv id a d e n el á m b ito h o s p ita la rio , que, c o m o v e m o s , n o e s el lu g a r m á s a d e c u a d o p a ra realizar el c rib a d o d e lo s p a c ie n te s d ia b é tico s. La se gu n da p re gu n ta nos lleva a p re gu n ta r quién e s el profesional q u e va a interpretar las im á g e ­ nes. Si e stu vié ra m o s en un a m b ie n te h osp rta la rb , ten d ría m o s la p osibilid ad d e q ue el o fta lm ó lo g o se dedicara a la labor, y efe ctiva m e nte a sí ha sido a lo largo d e m u ch o s años. N o o bsta nte , el p ro ­ b le m a d e d e d ica r un e spe cia lista a la le ctura d e im ágenes, c u a n d o m ás del 80% son norm ales o no p a to ló gicas, n o parece q u e sea u na solución con un co ste -e fe ctivid a d co rre cto . O tra solución p o s i­ b le en el m e d b h osp rta la rb sería la utilización d e o p to m e tris ta s para realizar d b h a función, pero no to d o s lo s c e n tro s d isp on e n d e ellos, c o n lo q ue é sta ta m p o c o e s u na s o lu c b n válida. Finalm ente, ta l y c o m o h em os in d b a d o al p rin c ip b , d a d o q ue el p ro fe sb n a l q u e va a tra ta r la d ia b e te s melirtus en su c o n ju n to va a se r el m é d ico d e a te n c b n prim aria, la solución d e q ue sea é s te el enca rg a do d e in terpreta r las im ágenes parece u na o p ció n correcta. La im p ib a ció n d e los m é d b o s d e a te n c b n prim aria en el crib a d o d e la RD parece q u e p ue d e ser m uy útil, ya q u e al ser el m é d ico e n ca rg a d o del tra ta m ie n to d e la diabetes m ellitus, sie n do el m áxim o responsable del co n tro l m e ta b ó lico del paciente diabético, p u e d e resultar a ltam en te e fb a z para d e ­ te c ta r b s ca sos incipientes d e RD, insistiendo en el co n tro l m e ta b ó lico d e la diabetes m ellitus, que e s la p rim era línea d e tra ta m ie n to d e la RD. P or ta n to , e s fundam ental q ue el m é d b o d e atención prim aria se im plique en el crib a d o d e la R D , y q u é m e jo r m anera q ue interpretando las im ágenes de las retinografías realizadas a sus p ro p b s pacientes. P or o tro lado, el p ro gram a d e fo rm a c b n d e la especialidad d e M e d icin a Familiar y C om unitaria incluye la form a ció n en la lectura d e inform es de fo n d o d e o jo y en la in te rp re ta cb n d e im ágenes d e éste^. A pesar d e e lb , el p ro ble m a reside en la fo rm a c b n d e d b h o s m é d b o s para interpretar las im ágenes, form a ció n q u e e s fun d am en ta l y que los a utores del presente libro q ue re m o s am p lia r c o n él. Finalm ente, d e nada sirve c rib a r p acien tes si no se pueden derivar d e fo rm a co rre cta a los c e n tro s d e referencia, p or b q ue e s im p re scin d ib le q u e los servio b s d e oftalm ología d e referencia se im pli­ quen en la im p la n ta c b n d e los sistem as d e crib a d o , para facilita r el drenaje d e pacientes a e sto s ce n tro s, d e m anera q ue se o fre zca u na rá p ida respuesta a b s pacientes. Para ello e s fundam ental c o m p le ta r las unidades c o n C N M , para q u e actú e n c o m o unidades d e d ia g n ó s tb o y tra tam iento rá p ido d e la RD. En la actu a lid a d existen ya varios m o d e b s d e circu ito s d e C N M im plantados. P resentam os seguida­ m e n te tres d e lo s m o d e lo s en los q u e los a utores del presente libro e sta m o s im p ib a d o s , d e m odo q ue ofrece m o s n uestra experiencia y resultados en el presente c a p ítu b . M o d e lo 1. C irc u ito im p la n ta d o en el s e c to r s a n ita rio B a ix C a m p -P rio ra t d e p e n d ie n te d e l H o s p ita l U n iv e rs ita rio S a n t J o a n de R e u s (Tarragona) Según d a to s del 2 0 0 6 d e nuestra región sanitaria, en el S e rvio b d e A te n c b n Prim aria R eus-A ltebrat, g e s tb n a d o p or el Institut C atalá d e la Salut (ICS), había asig na d os a su s 8 áreas básicas d e salud

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Capítuto 3. M étodos de cribado no midriátíco, implicación del m édico de atención primaria y descripción de b s diversos sistemas de a ib a d o de retinopatía diabética existentes en la actualidad

(ABS) 1 0 6 .7 7 2 personas, d e las cu ales 8 9 .1 6 0 eran m ayores d e 14 años. Se ca lcu lab a q ue un 8 % (11.278) d e to d o s los m ayores d e 14 a ñ o s eran dia bé tico s. Se había realizado el d ia gn ó stico a 6 .5 3 7 pacientes, d e los cu ales en un 25% (1.307 pacientes) d e b s ca sos ya se sabía previam ente a la im plantación d e la C N M q ue sufrían algún tip o d e RD y recibían co n tro l dire ctam en te d esd e el h ospital d e referencia. A sí pues, a n te s d e la im plantación del nuevo circu ito d e crib a d o d e RD m ediante la CRN M nos e n c o n trá b a m o s c o n 5 .2 3 0 d ia b é tb o s co n o c id o s a los q ue a ún n o se les había realizado ningún c rib a d o d e RD. A n te la p o sib ilid a d d e d isp o n e r en a te n ció n prim aria d e u na C R N M c o n e l fin d e m e jorar el crib a d o d e retina d e lo s p a cie n te s d ia b é tb o s y o p tim iz a r así el c irc u ito e xiste n te h a sta el m o m e n to entre la a te n c ió n prim aria y el se ivicio d e o fta lm o lo g ía del h o sp ita l d e referencia (H ospital S a n t Jo a n de Reus), para el diseño del p ro yecto en nuestro te rrrto rb se buscaron experiencias q ue trataran sobre el c rib a d o o c u la r en a te n c b n prim aria, co m p a ra n d o c o n la co be rtu ra asistencial, m ecanism os de co o rd in a ció n , e tc. Los d a to s e n co n tra d o s hacían referencia a q ue unos p o c o s referentes interpreta­ ban las im ágenes d e to d o s b s dem ás m é d ico s d e fam ilia d e fo rm a periódica. P or p a rte d e la d ire c c b n del S e iv ic b d e A tención Prim aria R eus-A ltebrat se co n sid e ró o po rtu no fo rm a r a to d o s los m é d ico s d e fam ilia para la interpretación d e las im ágenes d e fo n d o d e o jo de su s p acien tes d ia b é tb o s c o n el fin d e p o d e r c rib a r a to d o s aquellos d ia bé tico s c o n o c id o s a b s q u e n un ca se les había c rib a d o c o n un fo n d o d e o jo y reducir la lista d e e sp e ra d e a ño y m edio. Se pretendía q ue cu alqu ie r m é d b o d e fam ilia del te rrrto rb fuese ca pa z d e realizar el c rib a d o d e RD y evitar sobrecargas d e a g e n d a a unos p o c o s referentes. D urante el prim er sem estre d e 2 0 0 6 h u b o un a cu e rd o d e co ordin a ció n e n tre la a te n c b n prim aria y el h ospital d e referencia para el crib a d o d e RD m ediante la o b te n ció n d e im ágenes digrtalizadas d e la C R N M q ue se incorporarían a la historia c lín b a inform atizada para in ten tar re d ucir la lista d e espera, q u e en e s e m o m e n to e ra d e un a ño y m e d b . L a u b b a c ió n d e la unidad d e C R N M se d ecidió q ue fuese en el ce ntro d e salud d e la p o b la c b n (Reus), d o n d e se a tiende a un m a yo r núm ero d e personas. Existía la posibilidad d e desplazar la m áquina p o r los d istin to s p u n to s g eo g rá ficos d o n d e se encuentran situ a d o s lo s o tro s ce n tro s de salud para la realización d e la té cn ica , pero la co m p lejid ad en su co ordin a ció n y el riesgo d e desper­ fe c to s con sus co n se cu e n te s p osibles reparaciones c o s to s a s lo desaconsejaban p or parte d e los té c n ic o s . Así pues, se habilitó en u na pequeña sala del C entro d e A te n c b n Prim aria S ant Pere de Reus la C R N M d e fo rm a centralizada p o r p a rte del ICS. El p ro ce so d e im p la n ta c b n d e la C R N M se in ic b d e fo rm a piloto. S e im p a rtb un entrenam iento a personal sanitario (en n uestro ca so enferm eras) para la m anipulación d e la C R N M y una form ación e s p e c ífb a a uno o d o s referentes d e c a d a u na d e las A B S para q u e interpretasen las im ágenes realizadas en la CRN M d e aquellos pacientes d ia b é tb o s derivados p o r los m é d ico s d e fam ilia de su s respectivas ABS.

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Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no m idrética

En el rodaje inicial los m é d ico s referentes d etectaban aquellas incidencias m ^o ra b ie s , ten ie n do en c u e n ta las cara cte rística s d e fun cionam iento d e c a d a A B S , para el m ejor fun cionam iento técn ico y del circu ito d e la C R N M . De e sta fo rm a se fueron s o lu c b n a n d o lo s pro ble m a s d ete ctad o s, ar­ m o nizando y reforzando la confianza en el nuevo circuito. L a im plantación del nuevo circu ito se ha h ech o d e form a progresiva a m e d id a q u e lo s profesionales ganaban co nfia n za en la incorporación del nuevo c irc u ito y té c n ic a del crib a d o d e la RD. Se p ro cu ró q ue los referentes d e c a d a A B S fuese g e n te ya m o tiva da d esd e el inicio y transm itiera co nfia n za en la utilización del nuevo procedim iento. La co ordin a ció n del circuito, u na ve z co n so lid a d o su funcionam iento, la lleva a c a b o un m éd ico de fam ilia c o m o responsable d e la C R N M en atención prim aria y el jefe d e se rvio b d e o ftalm ología del hospital d e referencia. El h ech o d e te n e r m é d ico s d e fam ilia d e referencia en c a d a u na d e las A B S facilita que, en ca so d e d e te cta r cualquier anom alía d e fun cio n am ien to en el circu ito d e la CRN M , se p ue d a inform ar d e fo rm a d ire cta y á gil al responsable d e la C R N M para so lu cion a r la incidencia rápidam ente. Con la co nso lid a ció n del nuevo circuito, se realizaron progresivam ente c u rs o s reglados p o r p a rte del o fta lm ó lo g o y el m éd ico d e fam ilia referentes para la form a ció n en el c rib a d o d e la RD a to d o s los m é d ico s d e fam ilia d e las o c h o A B S d e influencia. A m e d ida q u e lo s m é d ico s d e c a d a A B S recibían la form a ció n, e m pezaban a interpretar e lb s m ism os las im ágenes retinianas d e s u s p r o p b s pacien ­ tes. En ca so d e d u d a en la interpretación tenían la proxim idad del m é d ico referente d e su A B S , y en el su pu e sto d e no resolverse se c o n ta c ta b a con el o fta lm ó lo g o referente. P eriódicam ente (inicialm ente sem estral y d esp u é s anualm ente) se realizan nuevos c u rs o s form a tiv o s para a q u e lb s m é d ico s q u e s o ib ita n una m a yo r c o n s o lid a c b n d e sus co n o cim ie n to s y para a q u e lb s d e incorporación reciente q u e no han h ech o la form ación inbial. Se p rocuró q ue to d o s b s m é d ico s d e fam ilia recibieran la m ism a form ación y unos c rite rb s de s o p o rte iguales para hom ogeneizar b m ás p osible to d a s las A B S . El fun cionam iento del circu ito es id é n tb o en cualquiera d e las o c h o A B S , ya sean rurales o urbanas. D esde el a ño 2 0 0 7 p o d e m o s decir q u e to d o s los m é d b o s d e fam ilia d e nuestro te rrito rb realizan el c rib a d o d e la RD a p a rtir d e las fotografías d e la CRN M . A n te la posibilidad d e q u e alg un o d e los m é d b o s d e fam ilia no h ubiera co n so lid a d o co rre ctam en te la form a ció n en el crib a d o d e las im ágenes d e retina digital izadas y, co m o conse cu en cia , no derivara al o fta lm ó b g o d e referencia algún ca so d e retinopatía su sce p tib le d e tra ta m ie n to hospitalario, se decid b realizar al a ñ o d e fun cionam iento u na auditoría interna. Se seleccionó d e form a aleatoria u na m uestra d e 8 7 9 c a s o s d e b s 2 .7 7 9 p acien tes d ia b é tb o s crib a d o s hasta e n to n ce s (tabla 1). Los resultados analizados in d b a b a n q ue b s m é d ico s d e fam ilia d e b id a m e n te e ntrenados para el c rib a ­ d o d e RD presentaban u na sensibilidad del 7 1 ,4 2 % y una espe cificid a d del 9 6 ,7 8 % . C uando nos referim os a la dete cció n del e d e m a m a cular d ia b é tb o , nos e n co n tra m o s con u na sensibilidad del 7 8 ,5 7 % y u na espe cificid a d del 98,84% ^^. A nalizando g lo b a lm e n te to d a s las le s b n e s maculares, e sta m o s hablando d e un c rib a d o c o n una sensibilidad del 7 9 ,4 4 % y u na espe cificid a d del 9 8,07%

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Capítuto 3. M étodos de cribado no midriátíco, implicación del m édico de atención primaria y descripción de b s diversos sistemas de a ib a d o de retinopatía diabética existentes en la actualidad

T abla 1. Resultados del estudio de especificidad realizado en el m odelo 1. Retinopatía diabética

Lesión macular

Edem a m acular diabético

Verdaderos positivos

165

201

33

Falsos negativos

66

52

9

Falsos positivos

78

45

30

2.331

2.297

2.568

Sensibilidad

71.42%

79,44%

78.57%

Especificidad

96.78%

98.07%

98,84%

Valor predict ivo positivo

67.90%

81.70%

52.38%

Valor predict ivo negativo

97,24%

97.78%

99.65%

Probabilidad positiva

17.75

39.50

39.00

Probabilidad negativa

0.30

0.21

0.22

Coeficiente d e Cohén o valor kappa

0.81

0.77

0.85

Verdaderos negativos

p o r p a rte del m é d ico d e fam ilia deb id a m en te entrenado. Los d a to s d e la auditoría confirm aban q ue to d o s b s m é d b o s d e familia entrenados en el crib a do d e la RD disponían d e unos niveles óptim os, según los criterios d e Saint Vincent^. Estos resultados reforzaron aún m ás la seguridad en el m édico de familia y la confianza de oftalm ología hacia la atención primaria. Con to d o e lb , se co nsigu e derivar al o fta lm ó b g o a q u e lb s ca sos realm ente n ece sa rb s. C om o c o n s e ­ c u e n cia directa se evitan las derivaciones innecesarias y se co nsigu e d e te cta r d e u na fo rm a m ucho m ás p re coz las patologías retinianas, con lo q u e se agiliza su tra tam iento y se dism inuyen así las secuelas pro du cid as p or un retraso d ia gn ó stb o . Funcion am iento del circuito Se ha pre te n dido q u e sea ágil, para re d ucir al m á xim o las derivaciones innecesarias del p acien te y la b u ro c ra tiza cb n del m é dico. Se c ita al paciente d esd e su p ro pia A B S . Una ve z realizada la visita p or su m é d b o d e familia, la a g e n d a para CRN M sin necesidad d e desplazam ientos. El p acien te sólo tiene q u e a c u d ir a la CR N M para so m e te rse a la foto g ra fía d e fo n d o d e o jo. Las im ágenes realizadas se ca rg an en la red inform át b a y, m ediante un circu ito interno, llega el aviso d e «fotografía realizada» al m é d ico d e fam ilia, que la p o d rá interpretar en el m o m e n to d e su horario laboral q ue co nside re o p o rtu n o . En el c a s o d e que é s te d e te cte cu alqu ie r anom alía retiniana, dificultad o d u d a en la co rre cta visu a liza cbn o interpreta­ ción d e ésta, realiza u na co n su lta al o fta lm ó b g o d e referencia vía circu ito interno q u e el o fta lm ó b g o

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a su ve z re sp on d e y registra en la historia clínica del paciente. En ca so d e co nfirm a ción d e patología, se inform a al m é d ico d e fam ilia y s e avisa al paciente dire ctam en te d e sd e la C R N M para darle cita en co nsu lta s externas d e o fta lm o b g ía para el seguim iento y /o el tra ta m ie n to o po rtu no . Con ello se ha cre a d o un circu ito ágil y e fectivo para el c rib a d o d e RD, d e ta l form a q u e se ha b g ra d o n o sólo crib a r a m ás dia bé tico s, sino tam bién m ejorar las co m p e te n cia s d e b s m é d ico s de fam ilia y evitar sobrecargas en unos p o c o s referentes. R esu ltad os alcan zad o s d e sd e el inicio D urante el a ño 2 0 0 7 se realizaron 3.321 fotografías, q ue correspondieron a 1.631 dia bé tico s. De to d o s ellos, a 8 43 (51,69% ) se les interpretó c o m o fo n d o d e o jo sin le s b n e s y a 7 87 (48,25% ) se les d e te ctó algún tip o d e retinopatía. S ó lo se pidtó v a b ra c ió n al o fta lm ó lo g o d e referencia para 3 1 3 (19,20% ) d e los d ia b é tico s c rib a d o s e se año; d e b s cuales, 113 (6,6% ) term inaron c ita d o s en co n s u lta s e xte rn a s d e o fta lm o b g ía del hospital. Ese a ño se evitaron 1.318 (80,8% ) d e riva cb n e s de e nfe rm o s c o n diabetes m ellitus al o fta lm ó b g o . En 2 0 0 8 acudieron a la C R N M 2 .0 9 0 pacientes y se d ete ctaron 8 95 (42,82% ) ca sos c o n retinopatía. Estuvieron valoradas p or el o fta lm ó b g o las im ágenes retinianas d e 3 8 2 (18,27% ) ca sos y se derivó al h ospital para tra ta m ie n to y seguim iento a 127 (6,08% ) d ia b é tb o s . Así pues, en e ste segundo año se evitaron 1.708 (81,72% ) derivaciones innecesarias. S e h a reducido la d e m o ra d e un a ñ o y m edio a m e n os d e un m es. Con e ste tie m p o se h a id o c o n ­ solidando el p ro yecto inicial y h a id o c o m p le tá n d o se c o n la in c o rp o ra c b n del c rib a d o d e la presión intraocular d e to d o s b s p acien tes d ia b é tb o s q u e a cu d e n a la unidad d e la C R N M y para aquéllos c o n g la u co m a o susceptibles d e p a d e c e rb q u e requieren d e co ntro l. D eb ilid ad es y puntos fu ertes del circuito P or un lado, el rendim iento del circu ito p u e d e verse a fe cta do ta n to p o r las nuevas incorporaciones d e m é d b o s d e fam ilia c o m o p o r la llegada d e nuevos residentes en las A B S , ya q ue e sto su pone no d isp on e r d u ra n te un tie m p o relativo d e un núm ero d e profesionales sin la nueva form ación a dq u irid a p o r el resto d e sus co m p a ñ e ro s hasta q u e no realizan el c u rs o form a tivo. Esto conlleva q ue d u ­ rante c ie rto tie m p o la in te rp re ta cb n d e las im ágenes retinianas las d e b e hacer el referente d e ca d a ce ntro . El m ism o p ro ble m a se p ue d e e n co n tra r en aquellas A B S c o n baja densidad p o b la c b n a l y u na p ro p o rc b n d e personas d ia bé tica s reducida, lo q ue c o n d u c e a u na p érdida d e h áb ito en la in te rp re ta c b n d e im ágenes p o r p a rte del m é d b o d e familia. A to d o e s to hay q ue a ña d ir q u e el o fta lm ó b g o d e referencia no p u e d e a c c e d e r telem ática m e n te al p ro gram a E -cap, ya q ue su ce n tro d e tra ba jo p erte n ece a o tra e n tid a d proveedora d e salud con un p ro gram a d e gestió n clínica d istin to q ue no p erm ite co m p artir d b h a in fo rm a c b n todavía. Ello o c a s b n a q u e d e b a desplazarse p e riód ica m e n te al ce n tro d e a te n c b n prim aria d o n d e e stá u bicada la C R N M para p o d e r interpretar las im ágenes y re sp on d er a las co nsu lta s form uladas. Inicial m ente

Capítuto 3. M étodos de cribado no midriátíco, implicación del m édico de atención primaria y descripción de b s diversos sistemas de a ib a d o de retinopatía diabética existentes en la actualidad

e s te hecho pareció un inconveniente, pero a yu d ó a q ue se fortaleciera la relación entre el o fta lm ó ­ logo, la C R N M y fos profesionales d e la atención prim aria. P or o tro lado, la creación del circu ito d e crib a d o d e RD m ediante CRN M co ordinado entre atención prim aria y oftalm ología h a m ejorado el m anejo del paciente diabético al reducir b s tie m p o s d e espera y al optim izar los circu ito s interdisciplinarbs. Se ha co nse g uido aum entar las co m p e te n cia s del m é ­ dico d e familia en el crib a d o d e la RD, d iagnósticos y tratam ientos m ás precoces; m ayor acceso de la prueba; disponer de m ás elem entos d e ju ic b para to m a r d e cisb n e s; m ejorar la ca lid ad d e las im á­ g en e s para su in te rp re ta cb n y c o m p a ra c b n c o n o tra s previas; dism inuir b s trám ites b u ro crá tb o s; o ptim izar los recursos sanitarios al m ejorar la c o o rd in a c b n entre el m éd ico d e fam ilia y el o fta lm ó b g o y evitar así d uplicidades en e x p b ra c b n e s y dobles circuitos d e co n tro l p or falta d e c o m ú n b a c b n entre la a te n c b n prim aria y la hospitalaria. A to d o ello hay q ue añadir tam bién la re d u c c b n en des­ plazam ientos in n ece sa rbs, en tie m p o d e espera, etc., orig in ad o s al p ro pio paciente. De e sta m anera se h a o bte nido la satisfacción d e b s profesionales y b s pro pio s pacientes diabéticos (figura 1). M o d e lo 2 . U n id a d d e c rib a d o o c u la r en el á re a d e l B a lx L lo b re g a t LKoral (jiCS), H o s p ita l d e V ila d e c a n s (B arcelo n a) L a dete cció n p re coz d e la RD y del e d e m a m a cular p e rm ite un tra ta m ie n to proactivo y frenar la progresión a fo rm a s graves y así m antener d u ra n te m ás tie m p o la visión. Con el o bjetivo d e o ptim izar los recursos -a u m e n ta r la dete cció n p re coz d e e sta s patologías o c u ­ lares así c o m o su co b e rtu ra en b s d ia b é tb o s tip o 1 y 2 d esd e a te n c b n prim aria y rae b nal izar las visitas en el s e rv b io d e o ftalm ología d e re ferencia-, se cre a en el a ño 2 0 0 6 una unidad d e crib a do o c u la r para a tender in b ialm e nte a las p o b la cio ne s d e Sant B oi d e Llobregat, S ant Viceng deis Horts,

F ig u ra 1

S o p o rte p o r e l m é d ic o re fe re n te d e a te n c ió n p rim a ria

A re a b á s ic a d e s a lu d

Esquema d e circuito. Derivación del m odelo 1.

R e sp u e sta a las d u d a s ; s i la M é d ic o d e a te n ció n prim aria

In te rp re ta ció n d e las im á ge nes CNM

im a g e n e s no p a to ló g ic a , se g u ir

Sospecha

c o n c o n tro le s en

d e im a g e n

la C N M s e g ú n el

p a to ló g ic a o

p ro to c o lo

c u e s tio n a b le

T ratam ie nto d e la retinopatía

Im age n p a to ló g ic a c o n firm a d a

C N M : cám a ra no midriálica.

H o s p ita l

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Torrelles d e U o b reg a t y S anta C o lo m a d e Cervelló (128.825 habitantes), y hacerlo extensivo en el a ño 2 0 0 8 al resto del territorio del área B aix Lfobregat Litoral (185.353 habitantes), c o n las p o b la c io ­ nes d e Viladecans, C astelldefeis, Gavá, Sant C lim ent y B egues. El to ta l d e la pob la ció n d e la zona e s d e 3 0 9 .0 0 0 habitantes. La unidad d e crib a do ocular e s un proyecto asistencia! elaborado en colaboración entre la atención prim aria del área del Baix U obregat Litoral y o fta lm o b g ía del Hospital d e Viladecans. Para el diseño del proyecto se realizó u na búsq u ed a b ib ib g rá fica d e las m ejores experiencias d e crib a do o cular en atención primaria, se planificó la co be rtu ra asistencia! y se conse n suó un p ro to c o b en el cual se in­ cluyeron los objetivos, criterios para el cribado, cla sifica cb n , circu ito s y derivaciones c o n oftalm obgía. Se crearon d o s unidades d e c rib a d o o c u la r u b b a d a s en el Á rea B ásica d e Vinyets, en S ant B oi de U o b reg a t, del ICS y en el Á rea B ásica d e Can Bou en C astelldefels. C a d a unidad d isp o n e d e una C R N M , un to n ó m e tro d e a ire y un o p to tip o . Un auxiliar d e c lín b a previam ente fo rm a d o realiza las pruebas (agudeza visual, la presión intraocular c o n to n ó m e tro d e aire y la re tin og ra fía co n la C N M [ca p tu ra d e tre s im ágenes: p o b p o ste rb r, c a m p o tem po ra l y c a m p o nasal]), trasfiere las im ágenes y registra lo s resultados en la hoja d e m onitoriz a c b n d e c rib a d o o cular en la historia c lín b a del E -cap (program a in form ático clínico d e atención prim aria en el ICS) del paciente. Los 12 m é d b o s d e fam ilia referentes -c u a tro en la unidad d e V inyets d e Sant Boi d e U o b reg a t y o c h o en la unidad d e Can Bou d e C a ste lld e fe ls- realizan la v a b ra c b n d e b s resultados d e las p ru e ­ bas d e crib a d o o cular un día p o r sem ana. Su form ación y entrenam iento se h a llevado a c a b o en d o s eta p as; to d o s ellos han recibido un taller te ó rico d e cu a tro horas en interpretación d e im ágenes y c rite rio s d e d e riva cb n . El entrenam iento in b ia l d e la prim era unida d d e c rib a d o o c u la r se realizó c o n ju n ta m e n te c o n el o fta lm ó b g o d e referencia en la p ro pia unidad d e c rib a d o o c u la r d e atención prim aria d u ra n te un p e rb d o d e d o s m eses. Los m é d ico s d e fam ilia in b ialm e nte a d ie stra d o s p or o ftalm ología son lo s q ue han fo rm a d o y han entre n ad o al resto d e m é d b o s d e fam ilia q u e se han in co rpo ra d o p o ste rb rm e n te . D urante el prim er a ño d e crib a d o ocular, para a um en tar la co b e rtu ra del crib a d o , d esd e la unidad de crib a d o o cular el auxiliar d e clín b a p ro gram a b a te le fó n b a m e n te m ediante u na e n cu e sta d e inclusión estandarizada a los pacientes d ia b é tb o s registrados en la historia c lín b a d e to d a la zo n a y b s e q u i­ p o s d e atención prim aria remitían b s pacientes c o n d ia g n ó s tb o reciente d e diabetes. En la a c tu a ­ lidad la enferm era o m é d b o d e fam ilia c ita a nualm ente al paciente q ue cu m p le b s c rrte rb s d e inclu­ sión a la unidad crib a d o o cular co rre sp on d ien te y d esd e la unidad d e crib a d o o c u la r program am os ú n b a m e n te b s ca sos d e RD no proliferativa leve para su seguim iento. Los m é d ic o s d e fam ilia (un día p o r sem ana) inform an d e b s resultados en la hoja específica d e la historia c lín b a s del E -ca p y en u na a g e n d a virtual se introducen lo s c a s o s d ud o so s y p ato ló g ico s para q ue sean revisados p o r oftalm ología. El referente d e o ftalm ología a c c e d e al E -cap para la v a b ra c ió n y realización del inform e; el se rvb io d e o fta lm o b g ía , m ediante u na llam ada te le fó n b a al

Capítuto 3. M étodos de cribado no midriátíco, implicación del m édico de atención primaria y descripción de b s diversos sistemas de a ib a d o de retinopatía diabética existentes en la actualidad

paciente, c ita dire ctam en te c o n oftalm ología o bien o p to m et ría b s c a s o s con p a to b g ía . El m édico d e fam ilia referente revisa sem analm ente los inform es d e resultados in tro du cid os en el E -cap p o r el referente d e o ftalm ología y los inform es d e a lta d e pacientes visita d os en o ftalm ología q u e pueden ser c o n tro la d o s nuevam ente p or la unidad d e c rib a d o o cular en a te n c b n primaria®. Los pacientes c o n resultado norm al o con retinopatía leve son co n tro la d o s p o r la unidad d e crib a d o o c u la r anual­ m e n te (figura 2). M o d e lo 3 . D e s c rip c ió n del s is te m a de c rib a d o de la re tin o p a tía d ia b é tic a en a te n ció n p rim a ria m e d ia n te re tin o g ra fía no m id riá tic a en el á re a d e P a m p lo n a P ara la p u e sta en m a rch a d e e s te siste m a d e c rib a d o se e s c o g ió a c u a tro m é d ico s d e a te n ció n p rim a ria d e diferen tes c e n tro s d e salud del área d e P a m p b n a . El p ro ye cto fu e d ivid id o en tres fases. P rim era fase: form ación d e los facu ltativo s d e atención prim aría E sta fase a su v e z se divid ió en las sig u ien te s partes: ♦

P rim era. R ealización c o n lo s m é d ic o s d e fam ilia p a rtic ip a n te s d e d o s se sio ne s te ó ric a s d e d o s h o ra s d e d u ra ció n c a d a una, e n las c u a le s se les e x p lic ó las ca ra cte rístic a s d e un fo n d o d e o jo n orm al, la e tio p a to g e n ia d e la RD y lo s s ig n o s d e e s ta p a to lo g ía en el fo n d o d e o jo y o tra s a lte ra c io n e s n o d erivad a s d e la d ia b e te s q u e podían e n c o n tra rs e al evaluar

♦

las retinografias. S egunda. A sisten cia d e b s p a rticip a n te s a d o s s e s b n e s d e cu a tro horas d e d uració n ca d a una, en las c u a le s espe cia lista s en o fta lm o lo g ía evaluaron y explicaron ret i n og rafias no m id riá tica s d e p acien tes dia bé tico s.

F ig u ra 2. Equipo de atenctón primaría

Cribado ocular Atención primaria

Esquema d e circuito. Derivación d e los modelos 2 y 3.

O

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no m idrética

♦

Tercera. L o s p a rtic ip a n te s c o m p le ta ro n su fo rm a c ió n m e d ia n te un m a te ria l m u ltim e d ia e n el q u e se in clu y e ro n 2 0 0 c a s o s d e p a c ie n te s d ia b é tic o s c o n y sin re tin o p a tía . En c a d a u n o d e lo s c a s o s se in clu y e ro n c in c o im á g e n e s en p o s ic io n e s d ife re n te s . En to ta l, se in c lu y e ro n 1 .0 0 0 im á g e n e s . La in te rp re ta c ió n q u e un o fta lm ó lo g o h ab ía h e c h o d e c a d a u no d e lo s fo n d o s d e o jo e s ta b a s e p a ra d a d e la s im á g e n e s p a ra q u e c a d a p a r­ tic ip a n te p u d ie s e c o m p le ta r y e v a lu a r su g ra d o d e a d ie s tra m ie n to a n te s d e p a s a r a la s ig u ie n te fa s e . El e n tre n a m ie n to se p o d ía re p e tir ta n ta s v e c e s c o m o fu e s e n e c e s a rio y lo s p a rtic ip a n te s p o d ía n d e c id ir su p a s o a la s ig u ie n te fa s e c u a n d o c o n s id e ra s e n q u e su nivel d e p re p a ra c ió n e ra a d e c u a d o . C o n e l fin d e c u m p lir la le g is la c ió n v ig e n te s o b re p ro te c c ió n d e d a to s (Ley O rg á n ic a d e P ro te c c ió n d e D a to s 1 9 /1 9 9 9 y s u b s ig u ie n te s ó rd e n e s m in is te ria le s ), el m a te ria l fo rm a tiv o n o c o n te n ía in fo rm a c ió n p riv a d a s o b re p a ­ c ie n te s .

S eg u n d a fase: evaluación d e la c o n co rd an c ia en la interpretación de retinografías En e s ta fase se evaluó la c o n c o rd a n c ia en la in te rp re ta ció n d e las retinografías e n tre o fta lm ó lo g o s y lo s fa c u lta tiv o s d e a te n ció n p rim a ria p a rticip a n te s. Para ello los fa cu lta tivo s d e a te n ció n prim aria recibieron u na b a se d e d a to s c o n im á g en e s retinianas d e p a cie n te s d ia b é tic o s p re viam en te in ­ te rp re ta d a s y c o m u n ic a d a s p o r e sp e cia lista s e n o fta lm o lo g ía . Las im á g en e s co rre sp o n d ía n a 2 00 o jo s diferentes y se e n tre g a ro n c in c o im á g en e s d e c a d a o jo en diferentes p osicio n e s, c o n lo q ue el n úm ero to ta l d e im á g en e s fu e 1 .0 0 0. S e e stim ó c o m o a d e c u a d o un p o rce n ta je d e d esa cu erdo del 15% c o n u na precisión del 5 % (±5% ) y un nivel d e co n fia n za del 9 5 % . E sta e stim a ció n d e un índice d e c o n c o rd a n c ia (kappa) d e l 8 5 % se c o n s id e ra ca s i p e rfe cta en la cla sifica ció n d e Lan d is y K och . P ara e vita r a lg u n o s d e lo s p ro b le m a s a trib u id o s al índice k a p p a (que e stá a fe c ta d o p o r la p re valencia d e l problem a), se utilizaron a p ro x im a d a m e n te un 5 0 % d e retinografías norm ales y un 5 0 % d e retinografías p a to ló gicas. P ara c a d a u no d e los 2 0 0 o jo s, lo s p a rticip a n te s debían e sta b le c e r c o m o d ia gn ó stico: ♦

Sin RD.

♦

RD.

♦

F o nd o no valorable.

E stos d ia gn ó sticos se introdujeron en u na b a se d e d a to s y p oste rio rm e n te se cruzaron c o n b s diag­ n ó stico s previam ente e fe ctu a d o s p o r b s especialistas en o fta lm o b g ía para va lo rar la co nco rd a n cia . Se fijó c o m o a d e c u a d a u na c o n co rd a n cia s u p e rb r al 8 5 % , en cu yo ca so se co n sid e ró q ue se había lo grado el o bjetivo d e e sta segunda fa se y se podía pasar a la siguiente. T ercera fase: p u e s ta en m a rc h a del nuevo servicio d e crib ad o d e retinopatía d ia b é tic a en atención prim aria En e s ta fa s e b s m é d b o s d e fam ilia evaluaron las retinografías d e b s p acien tes d ia bé tico s rem itidos para ser va lo rad o s m e d ian te e ste sistem a. C a d a m é d b o se e n ca rg ó d e sus p ro p b s p acien tes y d e p acien tes d ia bé tico s p ro ced e nte s d e o tro s m é d ico s d e fam ilia d e su zona d e salud o d e o tra s

Capítuto 3. M étodos de cribado no midriátíco, implicación del m édico de atención primaria y descripción de b s diversos sistemas de a ib a d o de retinopatía diabética existentes en la actualidad

zo na s d e salud d en tro del área d e P am plona. El fun cionam iento del sistem a en e sta fase ha tenido lugar d e la siguiente form a: ♦

T o do s lo s m é d ico s d e a te n ció n prim aria han te n id o la o p ció n d e c ita r a su s p acien tes d ia ­ b é tic o s p a ra realizar su revisión anual d e fo n d o d e o jo en la c o n s u lta d e retinografía no m id riática . En p rin c ip b han q u e d a d o e xclu id o s d e e ste siste m a a qu e llo s p acien tes q u e p re ­ sentaban s in to m a to b g ía visual o a qu e llo s q u e ya e staban sie n do tra ta d o s o c o n tro la d o s en las co n su lta s d e o fta lm o b g ía p o r pro ble m a s d erivad o s d e su RD.

♦

En la c o n s u lta d e retinografía no m id riá tica u na e n fe rm e ra realiza c in c o fo to g ra fía s d e ca d a o jo m e d ia n te un re tin ó g ra fo no m id riá tico . D urante e l p rim e r a ñ o se e m p le ó un retinógrafo T o pcon m o d e lo T R C N W 6S . L o s d o s a ñ o s sig u ien te s se e m p le ó el re tin ó g ra fo V ISU C AM P R O N M ^ , d e Cari Zeiss. A tra vés d e un o rd e n a d o r c o n e c ta d o a la c á m a ra d ig ital las im á g en e s se p ro cesa n y se a lm acenan c o n lo s d a to s d e c a d a p a cie n te e n un se rvidor de im á g en e s re tin o g rá fica s e xte rn o al cu a l tienen a c c e s o to d o s b s fa c u lta tiv o s im p ib a d o s (o fta lm ó lo g o s y m é d ico s d e fam ilia).

♦

L o s c u a tro m é d ic o s d e fa m ilia se han e n c a rg a d o d e revisar y e va lu a r las re tin o g ra fía s de s u s p ro p io s p a c ie n te s d ia b é tic o s y las d e a q u e llo s p a c ie n te s e n v ia d o s p o r o tro s fa c u lta ti­ v o s . P ara e llo a c c e d e n a las im á g e n e s situ a d a s en el s e rv id o r in fo rm á tic o e x te rn o . Si c o n ­ sid e ran q u e la re tin o g ra fía e s n orm al, e la b o ra n m e d ia n te la h is to ria c lín ica in fo rm a tiz a d a d e l S e rvicio N avarro d e S alud un in fo rm e q u e se envía al p ro p io p a c ie n te y a su m é d ico re m ite n te y d o n d e se h a c e c o n s ta r la n o rm a lid a d d e e s ta e x p lo ra c ió n y se a c o n s e ja una n ue va revisión m e d ia n te re tin o g ra fía n o m id riá tic a e n e l p la zo d e un a ñ o . Si el m é d ico in fo rm a n te c o n s id e ra q u e las re tin og ra fía s m u e stra n c u a lq u ie r g ra d o d e RD, son difíciles d e in te rp re ta r o p re sen tan c u a lq u ie r o tra a lte ra c ió n s o s p e c h o s a , re m ite las im á g e n e s para q u e sean v a b ra d a s p o r un o fta lm ó lo g o . É ste, d e s p u é s d e e va lu a r la s im á g en e s, d e c id e e n c a d a c a s o si e s p re ciso q u e lo s p a c ie n te s sean c ita d o s en las c o n s u lta s o rd in a ria s d e o fta lm o lo g ía o e s s u fic ie n te c o n la e x p lo ra c ió n m e d ia n te re tin o g ra fía no m id riá tic a . En c u a lq u ie r c a s o , ta m b ié n e m ite el c o rre s p o n d ie n te in fo rm e p a ra el p a c ie n te y e l m é d ico re m ite n te .

Resultados Los c u a tro part h ip a n te s co m p le ta ro n to d o s los p a so s d e la prim era fase. P osteriorm ente, en la se gu n da fase, se v a b ró la c o n co rd a n cia en la interpretación d e las im ágenes m ediante el índice ka ­ ppa. Los valores d e e ste ín d b e fueron del 80, el 8 1, el 9 3 y el 9 5 % , respectivam ente. En los cuatro c a s o s el in te iv a b d e co nfia n za incluyó el 85% . E stos resultados se consideraron a d e cu a d o s para pasar a la tercera fase. Los resultados d e la tercera fase corre sp on d en al p e rb d o e n tre enero d e 2 0 0 8 y diciem bre d e 2010. D urante e se tie m p o 4 .7 2 9 pacientes d ia bé tico s fueron evaluados m ediante este sistem a. En 3 .5 1 4 (74% ) ca sos, las im ágenes se consideraron norm ales y se e n v b el co rre sp o n d ie n te in form e p or c o rre o e le ctró n ico al m é d b o rem itente re co m e nd a nd o una nueva revisb n en el plazo d e un año. En los o tro s 1.215 (26% ) ca sos, las im ágenes se enviaron para ser valoradas p o r o fta lm ó lo g os. Éstos determ inaron q ue 6 9 0 (15% ) pacientes no tenían RD (falsos positivos), 4 2 9 (9%) tenían RD y en 96

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no m idrética

las im ágenes eran ¡legibles (tabla 2). Según e sto s datos, la espe cificid a d d e lo s m é d ico s parti­ cip a n te s para d e te c ta r la RD fue del 83% . Entre los 4 2 9 pacientes c o n algún g ra d o d e RD, 3 2 5 (7%) tenían RD no proliferativa leve, 8 4 (2%) tenían RD no proliferativa m o d erad a , 15 (0,3% ) padecían RD no proliferativa g ra ve y 5 (0,1% ) tenían RD proliferativa (tabla 3). P or lo q ue respecta a b s 6 90 p acien tes sin RD, 2 97 (6%) tenían un fo n d o norm al y 3 9 3 (8%) m o s ­ tra ba n o tra s a lteraciones retinianas. De e lb s , 1 89 (4%) presentaban drusas, 9 4 (2%) tenían lesiones névicas o p ig m en ta da s y 4 7 (1 %) m o stra ba n le s b n e s re la cb nadas c o n u n a m b p ía elevada. O tras ca usa s m e n os fre cue n tes d e falsos positivos fueron la d e g e n e ra cb n m acular a sociad a a la edad, m e m branas epirretinianas y o c lu s b n e s venosas retinianas. Para valorar el p orcen taje d e falsos negativos, las retino grafias d e 3 6 0 p acien tes (30 p o r a ñ o p or c a d a m é d b o participante) previam ente co nside ra da s c o m o norm ales fueron e sco g id a s al azar para ser reevaluadas p or o fta lm ó lo g os. De ellas, 19 c a s o s (5%) tenían algún g ra d o d e RD; 15 pacientes

T abla 2 . Resultados del m odelo 3. Pacientes diabéticos cribados por los cuatro médicos de familia mediante retinografia no midriática.

Total

Enviados a oftalm ología

R etinopatía diabética

Año 1

1.223

297 (24%)

85 (7%)

2 6 (2%)

186(15% )

11 (9%)

Año 2

1.527

417 (27%)

159(10% )

52 (3%)

206(13% )

6 (5%)

Año 3

1.979

501 (25%)

185 (9%)

17(1% )

298(15% )

2 (1.5% )

Total

4.729

1.215 (25%)

4 29 (9%)

9 6 (2%)

690(15% )

19(5% )

0.03

NS

Doctor en Medicina y Grugía. Director dei Servicio de Oftaimobgfa. Hospitai Universitarb Sant Joan. Reus (Tarragona). Profesor Asociado, Universidad Revira i Virgiii. Tarragona ^Servicio de Oftaimoiogía. Hospitai Universitario Sant Joan. Reus (Tarragona)

L a re tin o p a tía d ia b é tic a e s la m a n ife s ta c ió n en lo s v a s o s re tin ia n o s d e la m ic ro a n g io p a tía d ia ­ b é tic a . D e b id o a la fa c ilid a d d e a c c e s o a su o b s e rv a c ió n a tra v é s d e la p u p ila , p o d e m o s e v a lu a r la p re s e n c ia d e é s ta y g ra d u a rla se gú n su g ra v e d a d m e d ia n te u na s im p le e x p lo ra c ió n d e l fo n d o d e o jo . El m é to d o d e c rib a d o d e la re tin o p a tía d ia b é tic a a c e p ta d o a c tu a lm e n te e s la p rá c tic a d e re tin o g ra fía s d e l fo n d o d e o jo m e d ia n te c á m a ra no m id riá tic a , en la q u e se realizan una, d o s o tre s re tin o g ra fía s d e l fo n d o d e o jo d e 45® d e c a m p o , se gú n lo s d ife re n te s g ru p o s d e trabajo^ El d ia g n ó s tic o d e re tin o p a tía d ia b é tic a p u e d e realizarse m e d ia n te la d e te c c ió n d e la a p a ric ió n de su s le s b n e s típ ica s; así, se gú n el g ru p o del Wisconsin Epidemioiogic Study o f Diabetic RetinO’ pathy (W ESDR), la a pa rición d e m ás d e cu a tro m icro a n e u rism a s o b s e rv a d o s e n las retinografías e s sig n o d e p re sen cia d e retinopatía®*''®. R e sp ecto a la té cn ica d e o b te n ció n d e im ágenes y el n úm ero d e ellas q u e se ha d e realizar, existen a ctu a lm e n te diversas va ria cb n e s. Así, la prim era en el tie m p o fue la re co m e n d a d a p o r el g ru p o del Eariy Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)^\ e s tu d b en el q ue se a con se jó realizar siete retinografías en siete c a m p o s d e 30® d istrib u id o s p o r el p o lo p o s te rio r Esta té cn ica surgió d e las lim itaciones q ue en su é p o c a presentaban los retinógrafos, q ue no podían hacer retinografías m ás allá d e 30®. Esta té cn ica sigue siendo internacionalm ente a c e p ta d a para la realización d e e stu d io s científicos, pero e s m uy eng o rro sa para la p rá ctica clínica y aún m ás para llevar a c a b o crib a d o s de retinopatía diabética, c o m o e s el ca so q u e nos o cu p a . Con p o s te rb rid a d aparecieron variaciones a la té c n b a . La p rim era fue la p ra c tb a d a p or el g ru p o del W ESDR, q ue realiza tres retinografías de 45®: una c e n tra d a en la papila, o tra en el lado tem po ra l superior y una te rce ra en el lado nasal d e la papila^^. Finalm ente, el g ru p o del EURODIAB^ b a só su e stu d io en la realización d e dos retinografías d e 45®: u na ce n tra d a en la m ácu la y o tra en el lado nasal d e la papila. En la actu a lid a d lo s diferentes g ru p o s q ue realizan el crib a d o d e retinopatía d ia bé tica se basan en e sta té c n b a . O tro s g ru p o s de

O

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

tra ba jo prefieren realizar sólo u na retinografía d e 45® ce n tra d a en la m itad d e la línea q ue separa la m ácu la del lado te m p o ra l d e la papila. E p íd e m ío lo g ía de la re tín o p a tía d ia b é tic a C reem os q ue b s d a to s e p id e m b ló g ic o s d e la retinopatía d ia bé tica son n e c e s a rb s para un co rre cto crib a d o , ya q ue nos van a p erm itir realizar perfiles d e aquel tip o d e pacientes q ue tiene un m ayor riesgo d e desarrollar retinopatía. R e sp ecto a la prevalencia d e retinopatía, los d a to s señalan q u e h a id o desce n dien d o en porcentaje, d e b id o p ro bablem ente a un m a yo r núm ero d e pacientes con d ia gn ó stico d e diabetes. Así, el c a m ­ b io d e c rrte rb s d ia gn ó sticos d e diabetes m ellitus realizado en el a ño 1999 introdujo en b s listados d e pacientes d ia b é tb o s un gran núm ero d e p acien tes q ue c o n a nterioridad no eran co n sid e ra d o s c o m o tales. La O rg an iz a c b n M undial d e la Salud p u b licó las prim eras reco m e nd a cion e s sobre d ia gn ó stico y clasificación d e la d ia b e te s m ellitus en el a ñ o 1980, y quedaron a ctualizadas en el año 1985^® ''^. El crite rio d ia gn ó stico d e diabetes m ellitus se establecía en 140 m g /d l d e g lu c o s a c o m o cifra lím ite en ayunas. A p a rtir d e 1998 se e sta b le ció c o m o nueva cifra d ia g n ó s tb a d e diabetes, si la g lu cem ia en ayun a s e ra igual o superior a 1 26 m g /d l; asim ism o, se e d itó una nueva cla sifb a c ió n de la diabetes^^. E stos nuevos c rite rb s han a um e n ta d o d e form a co n sid e ra b le el núm ero d e pacientes d ia bé tico s q ue ten e m o s q ue atender. Si bien en las prim eras p u b lic a c b n e s se hallaron cifras elevadas d e prevalencia d e retinopatía, c o m o las o b te n id a s p o r Fernández-Vigo^®^^, con u na cifra d e un 4 3 ,3 0 % en G a lb ia y d e un 3 0 ,1 1 % en E xtrem adura (el m ism o a u to r e n co n tró una prevalencia del 39,41 % en Tarragona^®), e sta s cifras han id o dism inuyendo en sucesivos e s tu d b s p u b lica d o s en nuestro país; p o r ejem plo, n uestro g ru po o b se rvó un descenso d e la prevalencia hasta un 2 7 ,5 5 % en el a ño 2007''^'^^. A p e sa r d e q ue las cifra s son interesantes, ya q ue nos orientan a lo q u e va m o s a e n c o n tra r en el c rib a d o d e p a cie n te s d ia b é tico s, h e m o s d e te n e r en c u e n ta q ue ta l ve z las d e in cid e n cia son las m ás im p o rta n te s, pues lo s p a cie n te s q u e ya han re cib id o el d ia g n ó stico d e retinopatía d ia bé tica e stá n a c tu a lm e n te c o n tro la d o s en su m a yo r p a rte en lo s c e n tro s d e o fta lm o lo g ía d e referencia. A sí pues, ¿ qué d a to s d e in cid e n cia y, p o r lo ta n to , d e nue vo s p a cie n te s p o d e m o s e n c o n tra rn o s q u e van recibir el d ia g n ó stico m e d ian te las c á m a ra s no m idriáticas? L o s d a to s o b te n id o s a partir d e u n ida d es d e c rib a d o ya p u e s ta s e n m a rch a en la a ctu a lid a d in d ican q u e p o d e m o s e s p e ra r e n c o n tra r q u e e n tre un 5 y un 8 % d e lo s p a cie n te s d e riva d o s a la c á m a ra no m id riá tb a van a p re sen tar re tin op a tía d ia b é tica d e n ue vo c u ñ o , y en é sto s, la m ayoría será en su fo rm a leve^^. M ás in teresante a ún e s la cifra d e d ia g n ó stico s d e e d e m a m a cu la r d ia b é tico d e n o v o en las cá m a ra s no m id riá tica s; en e ste c a s o p o d e m o s e sp e ra r q ue e n tre un 0 ,5 0 y un 2% d e p a cie n te s va a p o d e r re cib ir el d ia g n ó s tb o d e e d e m a m a cu la r d ia b é tic o ^ . R e s p e c to a lo s d a to s d e m o g rá fb o s d e lo s p a cie n te s , é s to s p u e d e n o rie n ta rn o s a c e rc a del tip o d e p a c ie n te s q u e tie n e un m a yo r rie sg o d e d e sa rro lla r re tin o p a tía Así, v e m o s q u e e l fa c to r de rie sg o m á s im p o rta n te en la a c tu a lid a d e s el tie m p o d e e vo lu ció n d e la d ia b e te s: lo s p a c ie n te s

Capítulo 7. Retinopatía diabética. Introducción, clasificación y edem a macular

tip o 1 c o n m e n o s d e 10 a ñ o s d e e v o lu c ió n d e la d ia b e te s p re se n ta n re tin o p a tía en un p o rc e n ­ ta je m u y p e q u e ñ o y lo s tip o 2 en el m o m e n to del d ia g n ó s tic o , h a s ta un 1 0 % , van a m o s tra r re tin o p a tía ; p o r el c o n tra rio , en a m b o s tip o s d e p a c ie n te s d ia b é tic o s , si co n ta b iliz a n m ás d e 15 a ñ o s d e e v o lu c ió n d e la d ia b e te s , el p o rc e n ta je c o n re tin o p a tía p u e d e e le va rse h a s ta un 70% e n a m b o s g ru p o s . El se gu n do fa c to r d e riesgo e s el m al co n tro l m e ta b ó lico q ue p o d e m o s vaforar m e d ian te los c o n ­ tro le s d e h e m o g b b in a g lu c o s ila d a A le (H b A le ). Así, b s pacientes c o n niveles elevados d e H b A lc van a desarrollar retinopatía c o n m ayor frecuencia. En e ste p un to se d e b e a ña d ir q ue últim am ente se e s tá d a n d o m u ch a im p o rta ncia n o ta n to a lo s valores elevados d e la H b A lc c o m o a la variabili­ d ad d e é sto s, derivada d e a lteraciones fre cue n tes d e lo s niveles d e g lu cem ia q ue alternan fa se s de niveles elevados c o n fases q ue pueden llevar a hip og lu cem ia s frecuentes. E ste tip o d e pacientes presenta un riesgo m a yo r d e d e sa rro lb d e retinopatía. D entro d e e ste a p a rta d o pod ría m o s incluir a b s pacientes tip o 2 tra ta d o s con Insulina, q ue tienen un m ayor riesgo d e desarrollar retinopatía q u e los tra ta d o s c o n a ntid ia b é tico s orales (ADO). y el riesgo pasa a ser casi n u b en b s tra ta d o s m e d ian te dieta. Finalm ente, hay q ue te n e r en c u e n ta q ue lo s p acien tes q ue asocian hipertenstón arterial o niveles elevados d e lípidos desarrollan retinopatía con m ayor asiduidad. Vem os, p o r ta n to , q u e los v a b re s e p id e m b ló g b o s van a ser Im portantes para p o d e r va lo rar el tipo d e p acien te q ue va a desarrollar retinopatía c o n m a yo r frecuencia, y nos van a p erm itir establecer p au tas d e seguim iento según el tip o d e p acien te q ue nos e nco n trem os. C la s ific a c ió n d e la re tin o p a tía d ia b é tic a L a clasifica ctó n d e la retinopatía d ia bé tica ha ido evolucio n an d o en el tie m p o . Existen cla sifb a cio n e s q u e se utilizan para e stu d io s científicos y o tra s m ás sencillas q ue se em plean para p o d e r seguir la evoluctón d e b s pacientes. A c tu a lm e n te la c la s ifb a c ló n d e la retinopatía u sad a sobre to d o en e stu d io s c le n tífb o s es la realizada p o r el g ru p o del ETDRS^^, q ue la c la s ifb a en 15 g ra d o s o escalas. E sta cla sifb a ció n es d e utilidad para b s q ue quieran Inblarse en el c rib a d o d e la retinopatía diabética, ya q ue si bien el e sta d io 10 es equivalente a la a u se n cia d e retinopatía y el esta d io 20 equivale a la presencia d e retinopatía dlabét b a inicial leve, e n tre a m b o s niveles el ETDRS Incluye b s niveles 14 y 15. En el nivel 14 se observan e xu d a d o s b la n d o s ú n b a m e n te o anom alías Intravasculares retínianas, pero sin m b ro a ne u rism a s, y en el nivel 15 p o d e m o s registrar la presencia d e hem orragias en alg un o d e los cu a tro cu adrantes d e la retina sin m icroaneurism as. E stos dos niveles son fácilm e nte o b se rva b les en b s pacientes d ia b é tico s q ue son so m e tid o s a c rib a d o d e la retinopatía d ia bé tica y no deben co nfu nd irse c o n la presencia d e retinopatía en su fase leve. L a c la s ific a c b n del ETDRS, c o m o p o d e m o s ver en la ta b la 1, e s m uy extensa, y se realiza b asá n do ­ se en siete retinografias d e 30® realizadas en siete c a m p o s p re de term in ad o s en el m ism o ETDRS.

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retínopatia diabética medíante cámara no midrética

T abla 1. Clasificación d e la retinopatía diabética según el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Nivel

Gravedad

C aracterísticas

10

RD ausente

Ausencia de microaneurismas y otras características

14a

RD cuestionable

14 A ED presentes, ausencia de Ma 14 B EA presentes, ausencia de Ma 14 C AMIR presentes, ausencia de Ma

15a

RD cuestionable

Hemorragias presentes sin Ma

20

Sólo microaneurismas

Só(o Ma presentes

35^

RDNP leve

Presencia de: - Asas venosas > 1 - EA, AMIR 0 AV - Hemorragias retiñí anas -E D > 1 -E A > 1

43

RDNP moderada

Presencia de: - Hemorragias o Ma en 4 -A M IR en 3

47

RDNP mode rada-grave

Presencia de las características del nivel 43 y de: - A = P4-5: - H/M a = S/2-3; - AV = P/1

53

RDNP grave

Presencia de dos de las características del nivel 47 y: - > 2 de los 3 del nivel 47 característica; - H/M a > S/4-5: -A M IR > M/1: - AV > P/2-3

61

RDP leve

FPP 0 FPE presente con NVP y NVE ausente; o NVE = D

65

RDP moderada

Presencia de: - NVE > M/1 o N V P = P ;y H V y HPR = A o C ; - HV 0 HPR = P y NVE < M/1 y NVP ausente

71

RDP de alto riesgo

Presencia de: - ( 1 ) H H o H P R > M/1; - NVE > M/1 y HV 0 HPR > P /1 ; - NVP = 2 y HV 0 HPR > P/1; -N V P > M

75

RDP de alto riesgo

Presencia de: - NVP > M y HV 0 HPR > P/1

81

RDP avanzada: fondo parcialmente oculto, mácula no desprendida

No se puede clasificar la presencia de NVP. o no se puede clasificar la d e N V E No se observa desprendim iento macular

Capítulo 7. Retinopatía diabética. Introducción, clasificación y edem a macular

T abla 1. Clasificación de la retinopatía diabética según el Early Treatment Diabetic Retinopatiiy Study (continuación). Nivel

Gravedad

C aracterísticas

85

RDP avanzada: polo posterior oculto, o mácula desprendida

Desprendimiento de retina que afecta a la mácula

90

No se puede clasificar

No se puede clasificar en los niveles 81 o 85

AM IR: anom alías m icrovascu lares re! in ¡anas; AV. arrosariam iento venoso; EA: exudados blandos; ED: exudados duros; F P E prolifersción fibrosa en cualquier parte; FPP: prolifersción fibrosa papilar; H /M a hemorragias/m icix)5neurism as; HPR: hem orragia prerretiniana; HV: hem orragia vitrea; Ma: microáneurismas; NVE: neovasos en cualquier parte (> 1 diám etro papilar de sde la papüa}; NVP: neovasos en la papila (dentro 1 diám e tro papilar de sde el borde de la papila); RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no prolife ral rva; RDP: retinopatía diabética proliferativa. Los núm eros 1, 2 , 3 y 4 hscen referencia a la presencia de las lesiones en uno, do s, tres o cuatro cuadrantes d e la retina ®Los niveles 14 y 15 n o s e consideran nrveles diferenciados d e la escala, se agrupan co n los niveles I 0 o 2 0 . °R DNP n rve 13 5 y su pe riores exige n to d o s la p reseñe la d e m ic roane urismas. C ategorías de gravedad: A , ¿úsente; 0 , cuestionable; P, presente; M , m oderada, y S, grave.

L a clasificación del ETDRS sigue siendo válida para la realización d e e s tu d b s científicos en b s que se quiera dete rm ina r la progresión d e la retinopatía d ia bé tica o su m ejoría, pero a e fe cto s d e p rá c ­ tic a clínica esta clasificación e s m u y engorrosa, p o r lo q ue han a pa re cid o nuevas clasificaciones re co m e nd a da s p o r las diferentes so cie d a d e s d e oftalm ología; p o r ejem plo, la A m erican A cad e m y o f O p h th a lm o b g y desarrolló su propia clasificación d e la retinopatía d ia bé tica y del e d e m a m acular dlabétlco^^, y en ella se re com ienda c la s ifb a r la retinopatía en leve, m o d erad a , g ra ve o proliferativa, así c o m o el e d e m a m a cular d ia bé tico en leve, m o d e ra d o y g ra ve (tabla 2). En Inglaterra y el País d e Gales, d o n d e el crib a d o d e la retinopatía d ia bé tica e stá m u y avanzado, la c la s ific a c b n d e la retinopatía d ia bé tica q ue re com ienda T he Royal C ollege o f O ph th alm ob g ists^^ se basa en el o bjetivo d e d e te cta r a aquellos pacientes q u e p ueden desarrollar u na p érdida d e v is b n y q ue pueden evitarla c o n un tra ta m ie n to láser a d e c u a d o ^ ’^ . La cla sific a c b n , pues, se b a sa en el e s q u e m a re co gid o en la ta b la 3, d e a cu e rd o con la Nationa! Guidelines on Screening for Diabetic Retinopathy (tabla 3). Esta c la s lfic a c b n e s útil para la realización del crib a d o , ya q ue o rie nta a ce rca del tip o d e pacientes q u e hay q u e derivar al ce ntro d e referencia, a u n q u e no e stá e xte n d id a en o tro s países. En España, la S ociedad E spañola d e Retina y Vitreo re co m e n d ó en el a ño 1994“ c la s ifb a r a los pacientes con retinopatía d ia b é tb a en leve, m oderada, grave, m uy g ra ve y proliferativa. La cla sifb a cló n habitualm e n te utilizada se p ue d e co n te m p la r en la fig ura 1 y ta b la 4. SI bien la c la s ifb a c ló n d e la retinopatía d ia bé tica será m uy Im p orta n te para su posterior seguim iento y tra tam ien to, para el c rib a d o lo esencial e s d e te cta r la presencia d e lesiones típica s d e retinopatía, e s decir, a p a rtir del nivel 20 del ETDRS, o bien la presencia d e m icroaneurism as o hem orragias a b u n d a n te s en las retinografías para su p oste rio r análisis p or el o fta lm ó lo g o d e referencia.

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Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

T abla 2 . Clasificación de la retinopatía diabética y el edema macular diabético según la American Academy o f Ophthalmology. Clasificación de la retinopatía diabética Sin RD aparente

No se observan anomalías en la retina

RDNP leve

Sólo microaneurismas

RDNP m oderada

Mayor número de microaneurismas q ue en la forma leve, pero menor que en la forma grave

RDNP grave

Presencia de cualquiera d e los siguientes: - Más de 2 0 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes - Arrosariamiento venoso evidente en más d e 2 cuadrantes - Presencia de AM IR en más de 1 cuadrante

RDP

Presencia de uno de los siguientes: - Neovascularización - Hemorragia vitrea prerretiniana

Clasificación del edem a m acular diabético A usencia de edem a macular Edema m acular presente

1 ^ No se observan exudados duros ni engrosamiento retiniano en el polo posterior

1 Presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior

EM leve

Presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior, pero distantes del centro de la mácula

EM m oderado

Presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior cerca del centro de la mácula, pero sin afectar al centro

EM grave

Presencia de engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior que afecta al centro de la mácula

AMIR: anom alías microvascualres retinianas; EM: edem a m aculan RD: retinopatía diabética; RDNP: re tin o p a lía d ia b é tica n o pro literativa; RDP: retinopatía diab ética pro literativa.

E d e m a m a c u la r d ia b é tic o Se define c o m o e d e m a m a cular diabético la presencia d e e ng rosam iento retiniano o la presencia de e xu d a d o s duros en o ce rca del área m a cu la r^. Si en el ca so d e la retinopatía e s im p o rta n te la dete cció n d e le s b n e s co m p atib le s c o n ella, en el ca so del e d e m a m a cular aún lo e s m ás si cabe, ya q u e e s ca u s a d e baja visión o ceguera en los pacientes diabéticos. También c o m o en el ca so d e la retinopatía d ia bé tica lo m ás im p o rta n te en el crib a d o e s d e te c ta r la presencia d e lesiones co m p a tib le s con el e d e m a m a cular d ia bé tico en el área macular. H e m o s d e pensar q ue al realizar la retinografia b q ue p o d e m o s ve r e s la presencia de m icroaneurism as y /o e xu d a d o s d u ro s c e rc a o en la m ácula, pero no p o d e m o s o b s e iv a r la presencia d e e ng rosam iento retiniano; p or tan to , n o p o d e m o s d ia gn o sticar co rre cta m e n te la presencia de

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Capítulo 7. Retinopatía diabética. Introducción, clasificación y edem a macular

T abla 3 . Clasificación de la retinopatía diabética según la National Guidelines o n Screening fo r Diabetic Retinopatiiy. Retinopatía Nivel 0

Sin retinopatía

Control anual

Nivel 1

Retinopatía de fondo

Control anual

Nivel 2

Retinopatía preproliferativa

Derivación al hospital

Nivel 4

Retinopatía proliferativa

Derivación urgente al hospital

f^aculopatía Nivel 0

Sin maculopatía

Nivel 1

Maculopatía

Derivación al hospital

F otocoagulaclón láser Nivel 0

Sin fotocoagulación láser observada

Nivel 1

Fotocoagulación láser observada

Inclasificable

Derivación al hospital

Otras lesiones

Informar sobre cuáles son

Tipos de retinopatía diabética. A) retinopatía de fondo leve; B) retinopatía de fondo moderada; C) retinopatía de fondo grave; D) retinopatía proliferativa. Se observan neo vasos en la papila.

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

T abla 4 . Clasificación d e la Sociedad Española de Retina y Vitreo de la retlnopatia diabética. Sin RD aparente

Ausencia de microaneurismas

RDNP leve

Sólo microaneurismas

RDNP moderada

Microaneurismas asociados a menos de 2 0 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes, exudados duros, Jefe del Servicio de Oftaimoiogfa A. Especiaiista en Oftaimobgfa. Compiejo Hospitaiarío de Navarra. Pampiona ^Servicio d e Oftaimoiogfa. Compiejo Hospitalario d e Navarra. Pam pbna

In tro d u c c ió n El tra tam iento d e la retinopatía diabética e stá indicado fun d am entalm ente en aquellos pacientes q u e presentan retinopatía diabética p rol iterativa o e d e m a m acular diabético. También d e b e va b ra rse la posibilidad d e tra ta m ie n to con láser en la retinopatía d ia bé tica no p rol iterativa grave. A unque n o e xiste ningún tra ta m ie n to m é d ico d e e ticacia p ro b a d a para e sta patología, e s im p o rta n te que to d o s b s pacientes d ia bé tico s m antengan un buen co n tro l d e la g lu cem ia para prevenir la in cid en ­ c ia y el desarrollo d e retinopatía d ia bé tica o su em peoram iento^ A de m á s, se re co m ie nd a el c o n tro l d e o tro s p o sib le s ta c to re s d e riesgo c o m o son la hipertensión arterial o la hiperlipidem ia. L a hipertensión arterial a u m e n ta la p erm e ab ilida d retiniana y p ue d e e m p e o ra r el e d e m a m acular. Tam bién la hip erlip ide m ia parece ta vo re ce r el e m p e o ra m ie n to del e d e m a macular. T ra ta m ie n to d e la re tin o p a tía d ia b é tic a Las d o s alternativas existentes para el tra ta m ie n to d e la retinopatía d ia bé tica p ro literativa son la toto co ag u lación c o n láser y la vit recto mía. F oto co ag u lació n con láser Este tra ta m ie n to co n siste en la aplicación d e im p a cto s d e láser q u e cu bren la m a yo r p a rte de la superticie d e la retina, pero respetan el área m acular (tigura 1). El láser in d uce un a u m en to d e la te m p e ra tu ra en la retina q u e va a p ro voca r la necrosis d e las zonas tratadas. La d estru cció n d e z o ­ nas d e retina c o n m e n or relevancia visual hará q ue dism inuya el c o n s u m o d e o xígeno y m ejore p or ta n to la hipoxia, q ue parece ser el ta c to r responsable d e la aparición d e los neo vasos. El tra tam iento

O

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

Tratamiento con láser en un paciente con retinopatía diabética proiiferativa. Los impactos d e láser aparecen com o círculos pigmentados. También se aprecian los neovasos retinianos.

c o n láser h a d e m ostra d o ser ca p a z d e dism inuir el riesgo d e p érdida visual g ra ve en fos o jo s con retinopatía d ia bé tica proiiferativa^. La fo to co a g u la ció n c o n láser e stá in d ica d a c u a n d o la retinopatía d ia bé tica proiiferativa presenta las den o m in ad a s cara cte rística s d e a lto riesgo, q ue son la aparición d e alg un a d e las siguientes: ♦

N eovasos en la papila inferiores a un te rcio del área papilar a so cia d o s a hem orragia vitrea.

♦

N e o vaso s en la papila m ayores d e un te rcio d e l área pap ila r a so cia d o s o no a hem orragia vitrea.

♦

N eovasos fuera d e la papila m ayor d e la m itad del área papilar a so cia d o s a hem orragia vitrea.

También se co nsideran cara cte rística s d e a lto riesgo la aparición d e tres d e los cu a tro factores siguientes^: ♦

H em orragia vitrea o prerretiniana.

♦

N eovasos.

♦

Localización d e los neovasos so bre o c e rc a d e la papila.

♦

Extensión d e los neovasos s u p e rb r a la m itad del área papilar.

V itrecto m ía L a vitre cto m ía e s u na té c n ic a q u irú rg ica q u e c o n s is te en e xtra e r el h u m o r vitreo del p acien te, bien p o rq u e e s té o p a c ific a d o e im p id a la visión, o bien p o rq u e sea n ece sa rio a c c e d e r a la retina para realizar algún tip o d e m a n io b ra q u irú rg ica . E ste p ro c e d im ie n to ha d e m o s tra d o te n e r un papel fu n d a m e n ta l en el tra ta m ie n to d e lo s p a cie n te s d ia b é tic o s q u e p re sen tan h em orrag ia s densas^ o en a q u e llo s c a s o s en lo s q ue la re tin op a tía e vo lu cio n a h a cia p ro liferacion e s fib ro vascu lares

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C apítub 9. Tratamiento de la retinopatía diabética y del edem a macular diabético

a c tiv a s y e xte n sa s q ue d eb e n e lim ina rse p a ra re cu pe ra r la fu n c b n a lid ad visual®. Las prin cip ales in d ica cio n e s para el tra ta m ie n to m e d ia n te vrt re cto m ía en la re tin op a tía d ia b é tica p rol iterativa son las siguientes: ♦

H em orragia vitrea o prerretiniana c o n repercusión visual para el paciente.

♦

D esprendim iento d e retina tracción al q ue a fe cte o a m e na ce a la mácula.

♦

D esprendim iento d e retina c o m b in a d o re g m a tó g en o y traccional.

♦

R etinopatía diabética proliferativa grave q ue progresa a pesar del tra ta m ie n to m á xim o m e ­ d ia nte foto co ag u lación c o n láser.

T ra ta m ie n to d e l e d e m a m a c u la r d ia b é tic o El tra ta m ie n to d e e sta patología e s un asun to co m p lejo y q u e d e b e individualizarse en fun ció n del tip o d e e d e m a q ue presenta ca d a paciente. A u n q u e d u ra n te m u ch o s a ñ o s el láser fue la única o p c ió n d isp on ib le para el tra ta m ie n to del e d e m a m a cular dia bé tico , en la actu a lid a d existen o tra s alternativas terap é utica s q u e repasarem os a continuación. Láser A diferencia d e la té cn ica e m p le a d a en la retinopatía proliferativa, en el e d e m a m a cular d ia b é ­ tic o el láser se a plica so bre la zo n a macular. Los im p a cto s pueden dirigirse directam ente hacia m icroaneurism as q ue e xudan o e xtenderse en fo rm a d e rejilla so bre zo na s d e exud a ció n retiniana difusa (figura 2). Son d e m e n or p ote ncia y m e n or diám etro q u e en la retinopatía d ia bé tica prolifera­ tiva. Al d estru ir fo to rre ce p to re s m aculares el láser re­ d u ce la hipoxia d e la zona, c o n lo cual dism inuye la liberación d e fa cto re s q ue aum entan la perm eabilidad vascular. También parece q u e la d estru cció n celular o c a s io n a d a p o r el láser p o ­ dría prom over la form ación d e nuevas células en el e ndote lio vascular y en el e p i­ telio p igm entario d e la reti­ n a q u e tendrían u na m ejor fu n c b n a lid a d y u na m ayor ca p a c id a d para c o n tro la r el edem a. El láser d e m o stró q u e era c a p a z d e frenar la p érdida

F ig u ra 2 . Tratamiento con láser en el edema macular diabético. Arriba: se evidencian múltiples exudados duros en el polo posterior. Los impactos de láser recientes se observan com o circuios blanquecinos aplicados en rejilla sobre la zona de los exudados. Abajo: franca disminución de los exudados varios meses después d e la aplicación del láser

visual en el e d e m a m acular

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Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

diabético^, pero m uy p o c o s d e fos pacientes tra ta d o s m e d ian te e sta té c n ic a conseguían m ejorar su a gu d eza visual®. Esto ha h ech o q u e se busquen o tra s alternativas terap é utica s y q ue se reserve hoy en día el láser para aquellos p acien tes q ue presentan e d e m a fo ca l c o n escasa afectación del centro d e la m ácu la y e sca sa a fe cta ción visual. V itrecto m ía A u n q u e d iversos e stu d io s han in te n ta d o p ro b a r q u e la vitre cto m ía p od ía ser útil para el tra ta m ie n to del e d e m a m a cular dia bé tico , so bre to d o en lo s c a s o s q u e n o respondían al láser, b s re su ltad o s en general n o han sido sa tisfa cto rio s. A ctu a lm e n te el p a p e l d e la vitre cto m ía se reserva p a ra aquellos p acien tes en los q ue e l e d e m a e stá p ro vo ca d o p o r u na tra c c ió n vitre a so bre la m á cula. P arece ser q u e en e s to s c a s o s la vitre cto m ía va a m ejorar el a s p e c to a n a tó m ico d e la m ácu la y a dism inuir su e ng ro sa m ie nto , pero lo s re su ltad o s en c u a n to a m ejoría visual son m u y inciertos y un im p o rta n te p o rce n ta je d e p acien tes p ue d e p erde r a gu d eza visual d esp u é s d e la cirugía®. Inyección intravítrea de corticoides La inyección intravítrea d e a c e tó n id o d e tria m c in o lo n a (Trigón®) ha sid o o tra d e las a rm a s te ra ­ p é u tic a s e m p le a d a s en el e d e m a m a cu la r d ia b é tico . A p e sa r d e q ue e ste m e d ica m e n to no está a u to riz a d o para u so intraocular, m iles d e p a cie n te s han sido tra ta d o s en to d o el m u n d o m e d ian te e s te p ro c e d im ie n to . L o s c o rtic o id e s van a d ism in u ir la p erm e a b ilid a d vascular, pero no in te ra ccio nan c o n lo s m e ca n ism o s ca u s a n te s d e la h ip oxia en la m á cula. El e fe cto d e la tria m c in o lo n a e s llam ativo a c o rto plazo, p e ro lim ita d o en el tie m p o . A d e m á s p ro v o c a im p o rta n te s e fe c to s se cun d a rb s , c o m o la elevación d e la presión in tra o cu la r o la a pa rición d e ca ta ra ta s. S e ha d e m o s tra d o q u e a largo plazo la tría m e in o b n a e s p e o r q u e el láser p a ra el tra ta m ie n to d e l e d e m a m a cular diabético^®. Para m e jorar su e fe cto se ha in ten tad o c o m b in a r la inyección intravítrea d e tria m c in o b n a c o n la fo to c o a g u la c ió n con láser. El desarrollo d e ca ta ra ta va a a fe cta r a lo s re su ltad o s visuales y hace q u e e s ta té c n ic a sólo cu m p la su fun ció n en los p acien tes ya o p e ra d o s ^ \ También se e stá in ten tan d o tra ta r el ede m a m acular d ia b é tb o m ediante la in y e c c b n intravítrea de d isp ositivos d e liberación p ro lo n g a d a d e c o rtb o id e s . Con e sto s d isp ositivos la lib e ra cb n del fárm a ­ c o a la c a vid a d vitrea se hace d e fo rm a m ás co n tro la d a q ue c o n la tria m c in o b n a y se pre cisa un m e n or n úm ero d e in ye ccb n e s, pero tam bién el p orcen taje d e p acien tes q u e desarrollan ca ta ra ta o a u m en to d e la presión intraocular es m uy elevado Inyección intravítrea de antiangiogénicos Al igual q ue o c u rre c o n los c o rtic o id e s , ta m b ié n los a n tia n g io g é n b o s d ism inuyen la p erm e ab ilida d va scu la r y m ejoran el e d e m a m acular, a u n q u e e sta s su sta n cia s tienen la ve n ta ja d e n o p ro voca r c a ta ra ta ni a u m e n to d e la pre sión intraocular. Existen fu n d a m e n ta lm e n te d o s fá rm a c o s a n tia n ­ g io g é n ic o s q u e se están e m p le a n d o en o fta lm o b g ía : e l ra n ibizum ab , q u e e stá a p ro b a d o para

C apítub 9. Tratamiento de la retinopatía diabética y del edem a macular diabético

la degeneración m acular asociada a la edad, y el bevacizum ab, que no está aprobado para uso intraocular, pero que al igual que la triam cinolona se ha utilizado am pliam ente en inyeccbnes intravítreas. Los estudios más recientes han dem ostrado que el ranibizumab de form a aislada o com binado con láser es su p e rb r a la triam cinolona com binada con láser y al láser aplicado com o m onoterapia en el tratam iento del edem a macular en aquellos pacientes que presentan dism inución visual o afectación del centro de la m ácula por esta e n f e r m e d a d A diferencia de lo que ocurre con el láser o con la triam cinolona, el ranibizumab sí que m ejora la agudeza visual en el edem a m acular diabético y es la terapia más pro m etedora hoy en día para el manejo de esta enferm edad. Este tratam iento estaría indicado cuando el engrosam iento m acular es muy m arcado, cuando existe afectación del centro de la m ácula por el edem a o cuando la disminución visual e s im portante.

B IB L IO G R A F IA 1.

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The

Early

Treatment

Diabetic

Retinopathy

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O

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retínopatia diabética medíante cámara no midrética

11. Bm an MJ, Aiello LJ, Beck RW, Bressier NM, Bressier SB, Edwards AR, et aL Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating rani biz umab plus prom pt o r deferred laser or triamcinolone plus prom pt laser for diabetic macular ede m a Ophthalm ology 2 0 1 0 ;n 7:1064-77. 12. Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, Ciulla T, Boyer D, Holz FG. e t al. Long-term benefit of sustained-delivery Fluocinolone Acetonide vitreous inserts fo r diabetic macular edema. Ophthalmology 2011;118:626-35. 13. Bm an MJ, Bressier NM, Qin H, Beck RW, Ferris FL, Friedman SM, et al. Diabetic Retinopathy Clinicaí Research Network. Expanded 2 -year follow-up o f ranibizumab plus prom pt o r deferred laser or Trlamcinobne plus prom pt laser for diabetic macular edema. Ophthalm ology 2011 ;1 18:609-14. 14. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurtth U. Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al . The RESTORE Study. Ranibizumab monotherapy o r com bined with laser versus laser monotheraphy for diabetic macular edema. Ophthalm ology 2011 ;118:615-25.

O

CAPITULO 10 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y SUS COMPLICACIONES Dr. R icard o R C a s a ro lí-M a ra n o \ Dr. Joan G írait Josa^, D ra. M a ría S ocorro A lfo rja Castíella^ ’Doctor en Medicina y Grugía. Especiaiista Senior Oftaimobgía. Instituto Clinic de Oftalmologia ^COF). Hospital Clinic. Barcelona ^Especialista en Oftalmologia. Médico Adjunto de Oftalmologia. Hospital Clinic. Barcelona

L a e nferm edad c a rd b v a s c u la r sigue siendo en la actu a lid a d la ca usa m ás fre cue n te d e m ortalidad. Los fa cto re s d e riesgo tradicionales para la e nferm edad cardiovascular, tales c o m o la hipertensión arterial (HTA), las dislipidem ias y el tab a qu ism o, perm iten a lo s m é d ico s identificar, co ntro la r y tratar a pacientes d e a lto riesgo. En el ca so d e la HTA, é sta co n stitu ye un p ro ble m a d e salud a escala m undial p o r su s co m p lica cio n e s, y en la salud com unitaria, p o r su e levada tra sce n d e n cia sanitaria, e c o n ó m ic a y social. Se tra ta d e u na e nferm edad frecuente, fácil d e detectar, pero habitualm ente a s in to m á tica y d e co m p lica cio n e s p ote ncialm en te graves en el ca so d e q ue no se corrijan las cifras a no rm alm en te elevadas d e presión arterial sistémica^ ^. L a m icrocirculación retiniana p ue d e co nside ra rse u na «representación anatóm ica» d e las c a ra c te ­ rísticas fis b ló g ic a s y fu n c b n a le s d e la circulación co ro na ria y cerebraP. La red ca pilar retiniana es fácilm e nte visible m e d ian te té cn ica s no invasivas, tales c o m o la o fta lm o s c o p ia d ire cta y la re tino g ra ­ fia (retinógrafos no m idriáticos), q ue perm ite, en la actu a lid a d, un registro fo to g rá fico com parativo digitalizado d e a lta ca lid ad d e las cara cte rística s circulatorias y el a sp e cto d e b s capilares retinianos. P or lo tan to , los ca m b io s m icrovasculares en la retina (incluyendo lo s e strecham ientos arteriolares, las a lteraciones a n a tó m b a s en los cru za m ie nto s arterio ven o so s y la retinopatía) son m arcadores co n c o m ita n te s d e la patología vascular en la circulación co ro na ria y cerebral, y, en conse cu en cia , pueden p redecir el riesgo d e las principales enfe rm e d ad e s cardiovasculares^. La im p ortancia del exam en del fo n d o d e o jo (oftalmoscopic^ en los pacientes hipertensos reside fun ­ dam entalm ente en la asociación existente entre las características d e los c a m b b s apreciados en la m b ro c irc u la c b n d e la retina y la evolución de la h ip erte n sbn sisté m b a. Este hecho perm itirá u na estim a c b n de la gravedad de las alteraciones m brocirculatorias existentes en o tro s órganos diana y así establecer un co ntro l y p ro n ó s tb o de la enferm edad. No obstante, e s im portante resaltar que, aunque no se observen c a m b b s signifbativos en el esta d o d e b s capilares retinianos, no se p ue d e descartar la existencia de a lte ra cb n e s circulatorías en o tra s partes del org an ism o en un paciente c o n HTA.

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

D e fin ic ió n , fis io p a to lo g ía y c la s ific a c ió n S e d e n o m in a « retinopatía hipertensiva» a l c o n ju n to d e a lte ra c io n e s v a scu la re s re tin ian a s q ue se e n c u e n tra n p a to ló g ic a m e n te re la cio n a d a s c o n las le sio n e s m icro va scu la re s p ro d u c id a s p o r la HTA^^. La HTA p ro v o c a c a m b io s p re c o c e s en la re d m ic ro v a s c u la r re tin ian a q u e re p re s e n ­ tan lo s s ig n o s d e u na re tin o p a tía h ip e rte n siva . E stas lesiones se p ro d u c e n fu n d a m e n ta lm e n te c o m o c o n s e c u e n c ia d ire c ta d e la h ip e rte n sió n , pero p a re c e q u e o tro s fa c to re s (tales c o m o la a rte rio s c le ro s is , la e n fe rm e d a d d e las a rte ria s c a ró tid a s o la e d a d avan za da ) p u e d e n influir en su desa rrollo. A u n q u e e s te c o n ju n to d e m a n ife s ta c b n e s o fta lm o s c ó p ic a s se d e n o m in a «retinopatía hipertensiva«, se h a d e m o s tra d o q u e lo s c a m b io s vasculares se d eb e n a m a n ifesta cio ne s in d ependientes q u e se ca ra cte rizan , a d e m á s d e p o r la retinopatía, p o r u na co ro id o p a tía h ipertensiva (afectación d e la co ro ide s) y u na neuropatía ó p tic a h ipertensiva (afectación del nervio óptico)^. A sim ism o, e xisten o tro s a s p e c to s q u e c o n d ic b n a n la a pa rición d e una re tin op a tía hipertensiva, tales c o m o la g ra ve d a d , la d uració n y la ra p id e z d e instauración d e la HTA, a d e m á s del e s ta d o previo d e la m icrocircu lación retiniana®. La respuesta prim aria d e las arteriolas retinianas a b s e s ta d o s m a n tenidos d e hipertensión sisté m b a se tra d u c e c o m o un «estrecham iento a rterblar» (va so co n strb ció n a rterbiar). El g ra d o de e strech e z arteriolar dep e nd e rá del g ra d o d e fib ro sis sustrtutiva previa (esclerosis arteriolar involutiva). Así, b s e strech a m ie n to s a rte rb la re s retinianos puros, c o m o co n se cu e n cia exclusiva d e u na HTA, se observan d e form a original en los pacientes jóvenes. En los pacientes a n cian o s e xiste u na rigi­ dez a rte rb ia r preexistente, deb id o al p ro ce so d e esclerosis involutiva (arteriosclerosis), q ue puede e s c o n d e r b s e sta d o s d e e strecham iento m ás graves. El régim en m an te n id o d e h ip e rte n sb n sistém ic a ta m b ié n conlleva a lte ra c b n e s focalizadas d e la barrera hem atorretiniana. C o m o conse cu en cia inm ediata obse rva re m o s un a u m en to d e la perm eabilidad ca pilar q ue e sta rá relacionado d e form a d ire cta c o n el g ra d o d e alteración d e ésta. Los c a m b io s vasculares en la retina d e b id o a b s e s ta d o s hipertensi vo s sisté m ico s p ueden dividirse en cu atro fases d e a fe c ta c b n q ue dependen d e diferentes e s ta d o s fisbpatológicos^*^: ♦

Fase d e vasoconstricción: el a u m en to en el to n o a rte rb ia r p o r b s p ro ce so s d e a utorregula­ ción co n d u ce n a un e strecham iento arteriolar generalizado.

♦

Fase d e esclerosis: la hiperplasia d e la tú n b a m edia y la degeneración hialina d e la pared de

♦

Fase exudativa: la alteración d e la barrera hem atorretiniana d e b id o a la necrosis fib rin oide de

las arteriolas provocan a lte ra c b n e s e structu ra le s en la red capilar. la pared vascular d a lugar a la extravasación d e sangre y d e ele m en to s p la s m á tb o s , a dem ás del deterioro del flujo sanguíneo con c o m p ila c io n e s is q u é m b a s para el te jid o retiniano. Tam ­ bién se o b se rva a lte ra c b n del m e canism o d e tra n sp o rte axop la sm á tico con la a fe c ta c b n de la c a p a d e fibras n e rvb sa s d e la retina. ♦

Fase d e complicaciones vasculares: c a m b b s a te ro scle ró tico s en las paredes vasculares p ro ­ vo can o c lu s b n e s arteriales, o clu sio n e s venosas c o n e d e m a d e la retina y form a ció n d e m acroa ne u rism a s arteriales.

O

Capítulo 10. Hipertensión arterial y sus com plicaciones

Todo ello c o n fig u ra los principales m e ca nism os fisio p ato ló gico s q ue explicarán b s hallazgos del fo n d o d e o jo e n co n tra d o s en lo s p acien tes c o n retinopatía hipertensiva. Se han d e scrito varias p ropuestas para la clasificación d e la retinopatía hipertensiva, pero no existe un co n se n so en relación c o n la utilidad p rá ctica d e d ich a clasificación. Prim ero, p o r el progresivo y m ejor e nte n d im ie n to d e los a s p e c to s fis b p a to ló g ic o s d e las a lteraciones d e la HTA en la circulación d e la retina y, segundo, p or las diferentes a proxim acion e s terap é utica s q u e determ inan un m ejor c o n tro l d e lo s e s ta d o s hipertensivos sisté m ico s y sus consecuencias. U na d e las cla s ific a c b n e s m ás utilizadas e s la d e Keith e t al.^ (tabla 1), q u e se e s ta b le c b según el p ro n ó stico d e la enferm edad. O riginalm ente, las retinopatías hipertensivas d e g ra d o I se relaciona­ ron c o n una supeivivencia del 71 % a b s 10 años; los d e g ra d o II, c o n el 51 % ; b s d e g ra d o III, con el 3 5 % , y las retinopatías d e g ra d o IV dism inuyen la supervivencia d e b s pacientes al 2 1 % en 10 años. En la actu a lid a d, c o n los nuevos a d e la n to s te ra p é u tb o s en el tra ta m ie n to antihipertenslvo y el advenim iento d e la hem odiálisis, el p ro n ó stico d e la p a to b g ía y la su pe ivive n cia del paciente han m ejorado significativam ente y no se observan diferencias e n tre b s e sta d io s d e retinopatía d e m ás g ra ved a d (grados III y IV) en los c a s o s d e HTA grave® H a lla z g o s o fta lm o s c ó p íc o s p rin c ip a le s Los hallazgos del fo n d o d e o jo m ás fre cue n tem e n te e n co n tra d o s en b s c a s o s d e retinopatía hiper­ ten siva pueden dividirse en tres cla se s principales d e alteraciones: los e s te c h a m ie n to s a rterio lares. los c a m b b s d e b id o s a la a rte rio b scle ro sis y b s d e b id o s a la extravasación vascular. E strecham iento arteriolar P ue d e ser localizado o generalizado (figuras 1, 2 A y 2B). El d ia gn ó stico o fta lm o scó p ico d e un e s­ tre cha m ien to arteriolar generalizado e s en a lgunas o c a s b n e s d ifb il, y resulta siem pre d e utilidad la o b s e rv a c b n d e la relación del diám etro (calibre vascular) d e b s va sos retinianos. N o rm a lm en te las venas son m ás g ruesas q ue las arterias en u na re la cb n a proxim ad a d e 3 :2 o 4 :3 . En la retinopatía T abla 1. Clasificación de la retinopatía hipertensiva según Keith et a l/. Grados

H allazgos o fta lm o scó picos

0

Ausencia d e señales y signos d e hipertensión

1

Estrechamiento arteriolar (esclerosis) moderado

II

Estrechamiento arteriolar (esclerosis) grave

III

Estrechamiento grave y constricción arteriolar focal Edema retiniano. exudados lipidíeos y manchas algodonosas Hemorragias superficiales y profundas

IV

G rado III con edem a de papila

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

Retinopatía hipertensiva d e grado III. En este estadio d e retinopatía se evidencian los estrechamientos vasculares generalizados (arterias en 12 años INICIO DEL CRIBADO En el m om ento del diagnóstico

Sin RD RDNP leve RDNP moderada

-► CNM cada 2 años CNM anual Valorar cada caso particular. Enviar al oftalmólogo o CNM en 4 -6 meses

RDNP grave

-► Al oftalmólogo en 1-2 meses

RDP

-► A oftalmólogo en 1 semana

EMCS

-► A oftalmólogo en 1 semana

HEMOVITREO YRD

A go ritm o de actuación según la presencia y tipo de retinopatía diabética.

_ A oftalmólogo to antes posible (antes de 4 8 horas)

C N M : cám ara no m idriálica; D M l: diabetes m e llilu s lip o 1; DM2: diabetes m e llilu s lip o 2 ; EMCS: ed em a m acular clínicam ente sig nifica lvo ; RD: retlnopatia diabética; RDNP: retinopalía diabética no proliferativa; RDP: retlnopatia diabética proliferativa

Mkdriásis fisiobgica

Oscuridad unos minutos ------------------- ► Retinog rafia

Tropicamida Retinog rafia

Oftalmólogo Valorar la cámara a nte rb r

O ftalm óbgo

F ig u ra 2

.

A go ritm o de actuación para obtener una imagen de calidad.

Capítulo 15. Algoritm os de actuación ante diversas situaciones o imágenes observadas. Guía de referencia para implantar y evaluar un sistema de cribado de retinopatía diabética

Criterios básicos d e derivación d e los p acie n te s diabéticos (figura 1) ♦

Inicio del cribado: -

D iabetes melirtus tip o 1: en el m o m e n to del d ia gn ó stico, a los c in c o a ñ o s d e su d ia gn ó sti­ c o y anualm ente, a partir d e los 12 años.

-

D iabetes m ellitus tip o 2: en el m o m e n to del d ia gnóstico y bianualm ente si el fo n d o d e ojo e s normal.

♦

Sin retinopatía d ia bé tica (RD) aparente: revisiones c a d a d o s años.

♦

RD leve: revisiones anuales o sem estrales según el c rite rb del o fta lm ó b g o d e referencia.

♦

RD m o d erad a : v a b ra c ió n d e c a d a ca so particular para d ecidir si se d e b e enviar al p acien te al o fta lm ó b g o o s e g u irb c o n cá m a ra no m id h á tb a c a d a cu a tro -se is m eses.

♦

RD grave: enviar al paciente al o fta lm ó b g o para su valoración en el plazo d e uno o d o s meses.

♦

RD proliferativa: v a b rae b n p or el o fta lm ó lo g o en una semana.

♦

E de m a m a cular dia bé tico : valoración p o r el o fta lm ó lo g o en u na semana.

♦

Im ágenes no valorables (no se visualiza bien el fo n d o d e ojo): repetir la retinografía tra s la m idriasis fa rm a c o b g b a . Si aun así no se co nsigu e una im agen valorable, enviar a oftalm ología.

♦

S ituaciones especiales: -

M al co ntro l m e ta b ó lb o (hem oglobina glico sila d a A 1 c m uy elevada [> 10% ], a p a rb ió n de m icro o p ro tá n u ria e hipertensión arterial o m al co n tro l d e é sta [TA > en 160 /10 0 ], o si hay alteración d e la agudeza visual, hace falta derivar al paciente al o fta lm ó lo g o: en un prim er m o m e n to se d e b e enviar a la cá m a ra no m id riá tb a en el plazo d e un m es, y el o ftalm ólogo d ecidirá si b co n tro la m ediante cá m a ra no m idriática o en el hospital.

-

P acientes en lo s q ue se vaya a sustituir el tra ta m ie n to c o n a n tid ia b é tb o s orales p o r insu­ lina: se deb e rá realizar u na retinografía tra s el ca m b io d e tra ta m ie n to y, a partir d e ésta, según el c rite rb del o fta lm ó b g o d e referencia.

Criterios básicos d e derivación d e los p acie n te s diabéticos con o tra p a to lo g ía observable en la retinografía (figura 3) D egeneración m a cular a so cia d a a la edad: -

Seca: v a lo ra c b n p or el o fta lm ó b g o en el plazo d e u no a d o s m eses.

-

H úm eda: valoración p o r o fta lm ó b g o lo a n te s posible.

L e s b n e s pigm entadas: v a b ración p o r el o fta lm ó lo g o en el plazo d e u no a d o s m eses. P a to b g ía vascular: -

T rom bosis veno sa d e ram a: v a lo ra c b n p o r el o fta lm ó b g o en el plazo d e u na semana.

^

T rom bosis d e vena ce ntra l: valoración p o r el o fta lm ó lo g o en el plazo d e una sem ana.

-

O clusión d e la ram a arterial: v a b ración p o r el o fta lm ó lo g o lo a n te s posible.

-

O clusión d e la arteria ce ntra l d e la retina: v a lo ra c b n p or el o fta lm ó b g o d e fo rm a urgente.

M iopía: v a b rae b n p or el o fta lm ó lo g o d e fo rm a program ada. Agujero macular, m em branas epirretinianas: va bració n p o r el oftalm ólogo d e fo rm a program ada. P a to b g ía papilar: -

E dem a d e papila: v a b rae b n p or el o fta lm ó lo g o d e fo rm a urgente.

-

A trofia del nervio ó p tb o : v a b rae b n p or el o fta lm ó lo g o d e fo rm a preferente.

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

•SECA

-► Cita programada en el oftalmólogo

DMAE HÚMEDA — ► Al oftalmólogo ío antes posible

LESIONES PIGMENTADAS

PATOLOGIA VASCULAR

PATOLOGIA PAPILAR

► Valoración del oftalm ólogo en 1-2 meses TROMBOSIS DE LA RAMA

— ► A oftalmólogo en 1 semana

TROMBOSIS ‘DE LA VENA

A oftalmólogo en 1 semana

.OCLUSION DE LA RAMA

__

A oftalmólogo lo antes posible

OCLUSION DE LA ARTERIA "c e n t r a l d e LA RETINA

A oftalmólogo de forma urgente

EDEMA DE "PAPILA

A oftalmólogo de forma urgente

ATROFIA DEL NERVIO

A oftalmólogo de forma preferente

^PAPILA GLAUCOMATOSA

A oftalmólogo de forma preferente

__ p. Al oftalmólogo b antes posible DMAE: degeneración m acular asociada a la ed¿d; NKDIA: neuropatía ó p tica isquém ica anterior.

F ig u ra 3. A go ritm o de actuación de los pacientes diabéticos con otra patología observable en la retinog rafia.

Capítulo 15. Algoritm os de actuación ante diversas situaciones o imágenes observadas. Guía de referencia para implantar y evaluar un sistema de cribado de retinopatía diabética

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Papila g la u co m atosa: v a b ración p or el o fta lm ó lo g o d e fo rm a preferente (figura 4).

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Neuropatía ó p tic a isquém ica: v a b ración p o r el o fta lm ó lo g o lo a n te s posible.

G u ía d e re fe re n c ia p a ra im p la n ta r y e v a lu a r un s is te m a d e c rib a d o d e re tin o p a tía d ia b é tic a M o d e lo d e sistem a d e crib ad o m e d ia n te c á m a ra no m idriática Origen de la demanda El e n fe rm o q ue necesita c rib a d o para d e sca rta r RD, p or prim era vez o en seguim iento, e s d ete ctad o p o r los m é d ico s d e atención primaria. Método de cribado «oportunístico», y no «sistemático» El m é to d o d e c rib a d o será o po rtu nístico , ya q ue la ca p ta ció n d e p acien tes se realiza a partir d e b s p acien tes d ia b é tico s q ue a cuden a la co n su lta d e su m é d b o d e familia. No se recurre, p o r tan to , en un prim er m o m e n to a la citación d e los pacientes d ia bé tico s ce n sa d o s en c a d a área básica de salud, a u n q u e n o se d esca rta e sta vía para m ás adelante. Tiene co m o finalidad o frece r a to d o s los p acien tes d ia b é tb o s d e nuestra c o m a rca el d ia gn ó stico p re co z d e le s b n e s retinianas secundarias

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retlnopatia diabética mediante cámara no midrética

a su e nferm edad y p o d e r instaurar el tra ta m ie n to y seguim iento a de cu ad o s. D e e sta m anera se a lcanza uno d e b s o bjetivo s del plan d e salud so bre RD d e reducir lo s nuevos ca sos d e am aurosis en un te rc b o m ás d urante b s p ró xim o s años. Localización de las cám aras no m idriáticas Éstas deben e sta r b c a liza d a s c e rc a d e d o n d e se realiza la a te n c b n prim aria d e salud, o sea, en las áreas básicas d e salud. Es re co m e nd a ble situar una ca d a 1 0 0 .0 0 0 habitantes, cifra q u e p ue d e ser m e n or en ca so d e q u e la población e sté m uy disem inada. C itación del paciente El p acien te d e b e ser cita d o p o r atención prim aria en las a ge n da s co rre sp o n d ie n te s instituidas de referencia para la ca pta ció n d e la im agen. Se te n d rá q ue registrar la asistencia o n o a la cita. C aptación de la imagen Una ve z la im agen e stá c a p ta d a , q ue d a a lm a cen a da en la m em oria del o rd e n a d o r a sociad o a la c á m a ra no m id riática m ediante el so ftw a re co rre sp on d ien te . Es co nve n ie nte q u e la sala d o n d e se realice la ca pta ció n d e im ágenes te n g a un p un to d e co ne xió n a la red así c o m o a la línea telefónica (preferiblem ente ADSLJ para p od e r pasar dire ctam en te las im ágenes c a p ta d a s al se rvidor central, d esd e d o n d e se distribuirán a to d o s los p u n to s d e visu a liza cbn d e im ágenes para su lectura. Las im ágenes se incluirán d en tro d e la historia clínica inform atizada del p acien te en c u e s tb n (si ésta e xiste ya en lo s ce n tro s d e a te n c b n prim aria; si no, se cre a rá el sistem a in form ático necesario para su visu a liza cbn p or el m é d ico d e fam ilia responsable del paciente). Lectura de imágenes La le ctura la realizará el profesional e n ca rg a d o d e ella, q ue p u e d e ser el p ro pio m é d b o d e atención prim aria responsable del paciente, el m é d ico d e a te n c b n prim aria q ue sea el referente d e la cám ara no m id riá tb a o bien el p ro fe sb n a l q ue según el p ro to c o b q ue se im plante sea el referente del siste­ m a (m édico o fta lm ó b g o ). N o e s n e c e s a rb q ue e ste prim er le cto r d e im ágenes evalúe la gravedad d e la RD (sólo ha d e d ecidir si hay retinopatía o no). Las im ágenes d ud o sa s se enviarán al referente principal d e la cá m a ra (en este ca so e s re co m e n d a ­ b le q ue sea un oftalm ólogo). P referentem ente, éste ha d e e sta r vinculado al hospital d e referencia del sistem a d e cribado. Recursos hum anos La realización del procedim iento d e obte nción d e la imagen p od rá ser realizada p or personal entrena­ do, ta n to d ip b m a d o s d e enferm ería co m o té c n b o s o pto m e tristas. C ada ce n tro en d o n d e q ue d e u b i­ c a d a la c á m a ra decidirá en función d e la disponibilidad d e personal quién será el enca rg a do del suyo.

Capítulo 15. Algoritm os de actuación ante diversas situaciones o imágenes observadas. Guía de referencia para implantar y evaluar un sistema de cribado de retinopatía diabética

Se creará una unida d d e cá m a ra n o m idriática q u e deb e rá c o n ta r c o n lo s siguientes p ro fe sb na le s: ♦

D ip lo m a d o en enferm ería o o p to m et rista (encargado d e la o b te n ció n d e la imagen).

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O fta lm ólo g o consultor, q ue a cu d irá a la unidad p e riód ica m e n te para valorar las im ágenes rem itidas p o r lo s m é d ico s d e familia.

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M é d ico d e fam ilia responsable d e la unidad y q ue servirá d e pue n te entre el o fta lm ó b g o y la atención primaria.

P ro g ram a d e form ación de los profesionales q u e participen en el sistem a d e cribado d e retin o p atía d ia b étic a Es re co m e nd a ble q ue los profesionales realicen el siguiente sistem a d e form ación: ♦

Sesión teó rica sobre RD. Los tem as serán epidem iología básica d e la d ia b e te s m ellitus y la retinopatía, im p o rta ncia clínica d e la RD: RD e im p ortancia del cribado.

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S esiones te ó rica s y p rá cticas so bre fotografía o c u la r y retiniana.

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S e s b n e s te ó rica s sobre el fu n c b n a m ie n to específico d e la cá m a ra T R C -N W 6 S d e T opcon y del soft\/vare.

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S esion e s p rá ctica s s o b re el fu n cio n a m ie n to e s p e c ífb o d e la T R C -N W 6 S d e Topcon y el so/ívvare.

E va lu a ció n y s e g u im ie n to P ara a seg u ra r la b u e n a evolución y c o n s e c u c ió n d e e ste p ro g ra m a se utilizarán b s siguientes in d b a d o re s : ín d ic e d e c a p ta c ió n N úm ero d e pacientes q ue han a c u d id o al c rib a d o /to ta l d e pacientes d ia bé tico s censados, ín d ic e d e fid e lid a d N úm ero d e pacientes q ue a cuden a la cám ara no m id riá tb a /n ú m e ro d e p acien tes c ita d o s en ella, ín d ic e s d e e fic ie n c ia d e la c á m a ra ♦

N úm ero d e p acien tes q ue no se visualiza el fo n d o d e o jo /n ú m e ro d e p acien tes crib a d o s en la cám ara.

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N úm ero d e pacientes q u e precisan dilatación p up ilar/núm ero to ta l d e p acien tes crib a d o s en la cám ara.

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N úm ero d e fo to s realizadas p o r o jo y p o r paciente,

ín d ic e s d e d ia g n ó s tic o N úm ero d e p acien tes c o n R D /núm ero to ta l d e p acien tes crib a d o s en la cám ara.

Exploración del fondo de ojo en Atención Primaria Cribado de retínopatia diabética mediante cámara no midrética

N úm ero d e pacientes con o tra s p a to b g ía s (que no sea R D )/núm ero to ta l d e p acien tes c rib a ­ d o s en la cám ara. N úm ero d e pacientes c o n RD derivados al hosp ita l/nú m e ro to ta l d e pacientes crib a d o s en la cám ara. N úm ero d e pacientes c o n o tra s p a to b g ía s enviados al hosprtal/núm ero to ta l d e pacientes crib a d o s en la cám ara.