Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

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MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS

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Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas Acad. Dr. Jaime Rivera Flores Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Miembro del Comité de Anestesia y Reanimación en el Trauma. Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología. Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF.

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Editorial Alfil

Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas Todos los derechos reservados por: E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–7504–55–9 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Diego Armando Luna Lerma Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Julio de 2009 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dra. Isabel Acevedo Medina Residente de tercer año de Anestesiología, SSDF. Dr. Enrique Álvarez Cruz Anestesiólogo, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. C. D. Lilia Arroyo Patiño Hospital General Balbuena, SSDF. Dr. Gustavo Calabrese Anestesiólogo. Coordinador de la Comisión de Riesgos Profesionales de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología, Uruguay. Mtra. Psic. María Elena Castro Sariñana Directora del Instituto de Educación Preventiva y Atención de Riesgos. Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División Estudios de Posgrado. UNAM. Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Médica Sur. Dra. Margarita Chavira Romero Anestesióloga y algóloga, Hospital General Xoco, SSDF. V

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(Colaboradores)

Dra. María de los Ángeles Corona Hernández Anestesióloga, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Dr. Alfredo Covarrubias Gómez Algólogo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Dra. Silvia L. Cruz Martín del Campo Departamento de Farmacobiología, CINVESTAV, Sede Sur. Dra. Laura Adela Cruz Ramírez Anestesióloga, Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital General de Zona No. 32, IMSS. Dr. Víctor Cuacuas Cano Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Subespecialista en Medicina de Reanimación, Hospital General Xoco, SSDF. Subdirector Médico, Hospital General de Zona No. 1. “Gabriel Mancera”, IMSS. Dra. Teresa de Jesús Galicia Gómez Cirujana General, Hospital Regional General “Ignacio Zaragoza”, ISSSTE. Dra. Teresa de Jesús Gómez Escobar Anestesióloga, Hospital General Milpa Alta, SSDF. Dr. Jorge Llanes Briceño Presidente de la Junta Directiva del Instituto de Educación Preventiva y Atención de Riesgos. Dr. Bartolomé López Carrillo Anestesiólogo, Hospital General de Zona No. 32, IMSS. Lic. Psic. Lilian Patricia Loyola Bello Programa de Maestría en Psicología Profesional. Residencia en Psicología de las Adicciones, UNAM. Dra. Cecilia Marín Mejía Anestesióloga, Hospital General Balbuena, SSDF. Enf. Ped. Marisol Medina Celis Hospital General Balbuena, SSDF. Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Dr. Ricardo Iván Nanni Alvarado Psiquiatra. Jefe de Adicciones, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. Coordinador de Adicciones América Latina, OMS. Director Médico, Clínica San Rafael.

Colaboradores

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Dra. Susana Margarita Oliva Roa Anestesióloga, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Lic. Psic. Raúl David Ortega Robles Grupo de Investigación Interconductual en Psicología, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM. Lic. Psic. Karen Ariadna Reyes Carvajal Grupo de Investigación Interconductual en Psicología, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM. Acad. Dr. Jaime Rivera Flores Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología. Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Miembro del Comité de Anestesia y Reanimación en el Trauma. Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología. Anestesiólogo, Hospital General Balbuena, SSDF. Dra. Martha Patricia Rivera Flores Médico de Primer Contacto, Hospital Regional “Gabriel Mancera”, IMSS. Dra. Arizbe Rivera Ordóñez Anestesióloga y algóloga, Hospital General Xoco, SSDF. Dra. Maribel Rivera San Pedro J. S. Anestesiología, Hospital General “Dr. Gregorio Salas”, SSDF. Ex Presidenta de la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Dr. Alejandro Sánchez Sánchez Cirujano general, Hospital General Balbuena, SSDF. Dr. Jaime Gabriel Tenorio Pastrana Urgenciólogo. Asistente de Dirección, Hospital General Balbuena, SSDF. Dra. Laura Matilde Ubaldo Reyes Residente de tercer año de Anestesiología, SSDF. Dr. Alfonso Uribe Campos Cirujano Maxilofacial, Hospital General “Ignacio Zaragoza”, ISSSTE. Hospital General Xoco, SSDF. Dr. Jaime Vázquez Torres J. S. Anestesiología, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS. Anestesiólogo, Hospital General de México, S. S.

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(Colaboradores)

Dra. Ofelia Vázquez Zárate Anestesióloga, Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS. Dr. José Agustín Vélez Barajas Psiquiatra. Ex Director General, Centros de Integración Juvenil. Ex Director del Programa Nacional de Atención a la Farmacodependencia, Procuraduría General de la República. Ex Director General del Fideicomiso de los Institutos para los Niños de la Calle y las Adicciones, Gobierno del Distrito Federal. Ex Director General Adjunto de Salud Mental, Secretaría de Salud. Ex Director General Técnico en Adicciones y Salud Mental, Consejo Nacional contra las Adicciones. Profesor, Facultad de Psicología, UNAM, Instituto Nacional de Ciencias Penales, Universidad de Guadalajara e Instituto de Estudios Superiores de Occidente. Dra. María Guadalupe Zaragoza Lemus J. S. Anestesiología, Instituto Nacional de Rehabilitación.

Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII Raúl Carrillo Esper Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Jaime Rivera Flores Brindo por ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Adicto a ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI SECCIÓN I. MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CONSUMIDOR DE DROGAS 1. Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores, Martha Patricia Rivera Flores, Jaime Gabriel Tenorio Pastrana 2. Adictología psiquiátrica y anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . Ricardo Iván Nanni Alvarado 3. La atención de enfermería en las diferentes áreas hospitalarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marisol Medina Celis 4. Manejo inicial del paciente con intoxicación aguda en el área de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Víctor Cuacuas Cano IX

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(Contenido)

5. Aspectos quirúrgicos del paciente consumidor de drogas . . . Alejandro Sánchez Sánchez 6. Tratamiento odontológico en el paciente farmacodependiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lilia Arroyo Patiño 7. Aspectos socioculturales de la farmacodependencia . . . . . . . Raúl D. Ortega Robles, Karen Ariadna Reyes Carvajal 8. Prevención del consumo de drogas a nivel escolar . . . . . . . . . Ma. Elena Castro Sariñana, Jorge Llanes Briceño 9. Daño orgánico cerebral por consumo de drogas . . . . . . . . . . Karen Ariadna Reyes Carvajal, Raúl David Ortega Robles 10. Farmacocinética y farmacodinamia de las drogas . . . . . . . . . Silvia L. Cruz Martín del Campo 11. Tratamiento psicológico de las adicciones . . . . . . . . . . . . . . . . Lilian Patricia Loyola Bello 12. Tratamiento psiquiátrico de las adicciones . . . . . . . . . . . . . . . José Agustín Vélez Barajas 13. Monitoreo del paciente consumidor de drogas . . . . . . . . . . . . Jaime Vázquez Torres, Ofelia Zárate Vázquez 14. Valoración preoperatoria y manejo anestésico del paciente con consumo de drogas. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores

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SECCIÓN II. MANEJO PERIOPERATORIO POR TIPO DE SUSTANCIA PSICOTRÓPICA 15. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alcohol . Jaime Rivera Flores 16. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de alucinógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maribel Rivera San Pedro 17. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cafeína . Enrique Álvarez Cruz, Cecilia Marín Mejía 18. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de cocaína. Hidrocloruro y crack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Carrillo Esper, Jaime Rivera Flores 19. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de inhalantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arizbe Rivera Ordóñez

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Contenido

20. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de mariguana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores 21. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de tabaco (nicotina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María de los Ángeles Corona Hernández, Susana Margarita Oliva Roa, Jaime Rivera Flores 22. Manejo perioperatorio del paciente consumidor de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ofelia Zárate Vázquez, Jaime Vázquez Torres

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SECCIÓN III. SITUACIONES ESPECIALES 23. Consumo de drogas e implicaciones anestésicas en la población pediátrica y adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores, Laura Matilde Ubaldo Reyes 24. Consumo de drogas en el embarazo: manejo perioperatorio Jaime Rivera Flores, Margarita Chavira Romero 25. Recién nacidos de madres farmacodependientes . . . . . . . . . . Cecilia Marín Mejía, Enrique Álvarez Cruz 26. Manejo anestésico del adulto mayor farmacodependiente . . Teresa de Jesús Gómez Escobar, Teresa de Jesús Galicia Gómez, Alfonso Uribe Campos 27. Paciente traumatizado con consumo de drogas . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores 28. Síndrome de supresión y de abstinencia, e implicaciones anestésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laura Adela Cruz Ramírez, Bartolomé López Carrillo 29. Control del dolor en el paciente farmacodependiente . . . . . . Aldredo Covarrubias Gómez, María Guadalupe Zaragoza Lemus 30. Infecciones en el paciente adicto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Víctor Cuacuas Cano 31. Farmacodependencia en el personal de salud . . . . . . . . . . . . Alejandro Sánchez Sánchez 32. Farmacodependencia en anestesiólogos . . . . . . . . . . . . . . . . . Gustavo Calabrese

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(Contenido)

33. Interacciones farmacológicas en el paciente consumidor de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arizbe Rivera Ordóñez 34. Definiciones/glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Rivera Flores, Isabel Acevedo Medina, Laura Adela Cruz Ramírez

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Prólogo Dr. Raúl Carrillo Esper Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología

La drogadicción es un flagelo social de gran impacto en todo el mundo, condicionando un deterioro en la salud y un incremento de la mortalidad en los millones de seres humanos consumidores de drogas. Su manejo representa un reto para el grupo médico involucrado en su atención multidisciplinaria y rehabilitación. Las drogas se clasifican en varios grupos de acuerdo con su origen, efectos psicotrópicos y complicaciones, e inducen en el consumidor dependencia psicológica, fisiológica y disminución gradual de su estado cognitivo y funciones orgánicas. Estos últimos son causantes del deterioro individual y de la desadaptación social de los que por desgracia son presa de esta enfermedad, lo cual repercute en la vida diaria, la integración y los elevados costos de atención. Los enfermos adictos son víctimas de un gran número de enfermedades relacionadas con los efectos colaterales de las sustancias activas que consumen y los conservadores que contienen, así como de procesos bacterianos y virales, entre otros, pero en especial son en extremo vulnerables al trauma. Por todo ello, el tratamiento de estos enfermos es complejo e involucra un gran número de especialidades, entre las cuales la anestesiología es parte fundamental. El Colegio Mexicano de Anestesiología, comprometido con la salud de los mexicanos, los problemas sociales y los aspectos gremiales de sus asociados, implementó un programa para la detección oportuna y el tratamiento especializado de las adicciones. Este proyecto fue planteado en su momento y llevado a la práctica por el Dr. Jaime Rivera Flores, cuya prioridad en su actividad profesional es el estudio de la farmacodependencia y su tratamiento. El Dr. Rivera Flores es un estudioso y experto en el tema, y se ha rodeado de una serie de colaboradoXIII

XIV Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

(Prólogo)

res afines a esta interesante rama de la ciencia médica, integrando un grupo de excelencia que ha apoyado a la fecha a un gran número de enfermos. Con la visión que lo caracteriza, el Dr. Rivera Flores conjuntó su experiencia y el cúmulo de conocimientos logrados al paso de los años para iniciar un proyecto editorial que tiene el objetivo de llenar un vacío existente y de gran necesidad entre la comunidad médica interesada en el estudio y manejo de las adicciones. De esta manera, y con la perseverancia que lo singulariza, desarrolló este excelente texto, intitulado Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas. Este libro tiene un enfoque multidisciplinario e incluyente, a través del cual analiza el entorno psicosocial, el diagnóstico, el manejo perioperatorio y la rehabilitación del farmacodependiente, además de que profundiza en los aspectos farmacodinámicos y farmacocinéticos de las sustancias psicotrópicas, así como en sus interacciones. Para facilitar su consulta, se divide en tres secciones. En la primera se abordan los aspectos generales de la drogadicción, los principios de la toxicología, el entorno social del adicto, los aspectos psiquiátricos y psicológicos, la repercusión orgánica y cognitiva del consumo de drogas, los principios farmacológicos de las diferentes drogas y lo relacionado con la evaluación preoperatoria y los principios quirúrgicos. En la segunda se aborda el manejo perioperatorio enfocado e individualizado al consumidor de cada una de las drogas más comunes; esta sección, de gran trascendencia, ayudará a comprender la complejidad del manejo de los enfermos con los efectos agudos y crónicos de las diferentes sustancias adictivas. La tercera sección toca aspectos fundamentales y difíciles, como son la farmacodependencia en el personal de salud —en especial entre los anestesiólogos—, el manejo de recién nacidos de madres adictas, la drogadicción entre los jóvenes y adolescentes, los síndromes de abstinencia, el manejo de los enfermos oncológicos dependientes de opioides, los síndromes de abstinencia y las interacciones farmacológicas entre las sustancias psicotrópicas y los anestésicos. Cada uno de los capítulos fue escrito por expertos en el tema, con claridad, profundidad y manejo de un lenguaje fácil de entender, lo cual facilita el manejo de temas muy complejos. Esta obra magistral está dirigida no sólo a los anestesiólogos, sino a todos los que están involucrados en el manejo de la farmacodependencia, lo cual asegura que esta obra constituirá una consulta obligada y pasará a ser parte del acervo bibliográfico de la medicina mexicana. Por otro lado, estoy seguro de que será de gran utilidad para todos los anestesiólogos, ya que tendrán a su alcance información actualizada sobre situaciones de las que hay poca experiencia, impactando en la calidad y la seguridad de su práctica cotidiana. El Dr. Jaime Rivera Flores ha trabajado intensamente como anestesiólogo y como médico por el bien común y la enseñanza y difusión de conocimientos, con sus características bonhomía, sapiencia y gran convocatoria, sin las cuales no

Prólogo

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hubiera sido posible este excelente libro. El Colegio Mexicano de Anestesiología se congratula de tener en su seno a médicos como el Dr. Rivera Flores, ya que anestesiólogos como él son la esencia y el sentido de nuestra corporación. Con esta obra el Colegio Mexicano de Anestesiología se sigue posicionando a la vanguardia de la anestesiología mexicana, apoyando y difundiendo proyectos editoriales de gran trascendencia para la medicina, la anestesiología y la salud de los mexicanos.

XVI Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

(Prólogo)

Introducción Acad. Dr. Jaime Rivera Flores

El consumo de sustancias psicotrópicas, sean psicoactivas, psicodepresoras, legales o ilegales, es una causa importante de ingresos a las unidades hospitalarias por diferentes causas: trastornos psicológicos o psiquiátricos, cardiovasculares, neurológicos y traumatológicos, así como complicaciones del embarazo, entre otros. Actualmente los adolescentes y los niños (“niños de la calle”) de entre 8 y 10 años de edad tienen altas incidencia y prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas (drogas). La mortalidad por intoxicación aguda (“pasones”) es frecuente, lo mismo que la adicción (farmacodependencia). Varios de estos pacientes tienen que entrar en un quirófano para su manejo anestésico–quirúrgico, influyendo principalmente el manejo anestésico, debido a que algunas de dichas sustancias actúan en los mismos receptores que los anestésicos endovenosos, produciendo tolerancia cruzada y potenciación de los efectos. El metabolismo alterado en los pacientes crónicos hace que exista una inducción enzimática, incrementando el metabolismo, por lo que tendrán que aumentarse las dosis de los fármacos empleados para el manejo anestésico, para obtener los resultados deseados. El consumo múltiple de drogas es frecuente, por lo que un paciente puede estar bajo el efecto de todas las drogas que haya estado consumiendo. También hemos de considerar que el paciente puede desencadenar durante el manejo anestésico o en el periodo posoperatorio inmediato o mediato un síndrome de supresión o abstinencia, que debe ser prevenido y no precipitado.

XVII

XVIII Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

(Introducción)

Debido principalmente a los efectos neurológicos y cardiovasculares, los pacientes consumidores de “drogas” acarrean varias complicaciones, entre ellas la muerte. El paciente consumidor de “drogas” es considerado un paciente de “alto riesgo”, precisamente por las complicaciones que pueden desencadenarse; así, constituye un paciente de difícil manejo. Habitualmente el paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica niega el consumo de “drogas”, haciendo valer su principal síntoma: “la negación”. Las alteraciones neurológicas y cardiovasculares, así como otros signos y síntomas, nos llevarán a diagnosticar el consumo. Ante estas situaciones debe tomarse la decisión del manejo anestésico que menos alteraciones produzca en el paciente. Es por todo esto que el anestesiólogo debe tener el conocimiento de los efectos de cada una de las drogas y las interacciones medicamentosas que pueden presentarse.

Brindo por ti Jaime Rivera Flores

Brindo por ti; por ser como eres, brindo por la mujer que eres por lo que representas en mí Brindo por el amor por el amor que me das por el amor verdadero y sincero que has hecho nazca en mí Brindo por ese amor, que es tan grande que no cabe en mi corazón porque es más grande que el mismo Universo Brindo por la mujer que me hace sentir amor, por la mujer de quien enamorado estoy por la mujer que me hace escribir Brindo por ti porque tú eres lo mejor de mi existencia porque eres la mujer de mis sueños porque eres el amor de mi vida Brindo por ti porque sólo tú me haces sentir lo que siento brindo por mi amor XIX

XX Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

brindo por ti Brindo por lo maravillosa que eres, por tu juventud, por tu lozanía por tu sensatez Brindo por el amor, por tu amor por la vida, brindo por ti.

(Brindo por ti)

Adicto a ti Jaime Rivera Flores

No sé que me pasa cuando nos despedimos sé que no voy a verte y empiezo a extrañarte Siento una supresión al apartarme de ti no quiero dejar de verte no quiero dejar de escucharte no quiero dejar de sentirte Al no verte solo me siento no dejo de pensar en ti siento la necesidad de tenerte otra vez Me deprimo te ansío irritable y nervioso por ti vivo Necesito mi dosis mi dosis eres tú necesito verte necesito amarte Te veo, te escucho, te siento XXI

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Manejo perioperatorio del paciente consumidor...

estás junto a mí A tu lado estoy, no puedo más quiero abrazarte besarte y amarte Mi cuerpo se estremece mis manos tiemblan mi corazón palpita fuertemente quiero tenerte Mis ideas, mi pensamiento mi vida está sólo en ti Tus besos me vuelven loco tu sonrisa me encanta tu cuerpo me fascina me induces al amor Eres mi vida, eres mi ilusión, eres mi éxtasis, eres mi amor Estoy contigo alimentas mi ser das vida a mi vida eres mi existencia Te vas y se va mi vida empiezo a extrañarte necesito de ti Intento desesperadamente buscarte ruego a dios encontrarte ¿a dónde estás? No puedo hallarte Dónde irán mis pensamientos seguiré buscándote hasta encontrarte porque sólo tú me haces sentir vivo.

(Adicto a ti)

Dedicatoria Acad. Dr. Jaime Rivera Flores

No es difícil dedicar este libro, ya que son muchas las personas que han estado en mi vida y que no sólo forman parte de ella, sino que son mi vida entera del ayer, del hoy y de lo que será mi futuro... y de siempre. A mis padres, mi hermana, mis sobrinos y Luzma. A Jose, Isabel y Margarita. Al Dr. Ayala, Raúl, Diana, Hortensia, María Elena, Sandra y Heberto. A mis grandes amores: Israel, Jaime†, Ximena y Edith. A mis maestros, compañeros, alumnos, amigos y pacientes. A Vero, que sin su ayuda incondicional en el escrito de varios de mis capítulos no hubiera sido posible realizarlos. Pero principalmente a ti, que hiciste que renaciera el amor nuevamente, el amor verdadero en mí, que hiciste que retomara el proyecto de este libro y que no quedara en el olvido. Tu amor y tu comprensión me dan fuerzas para continuar en este camino, ¡gracias! Y por último, gracias a ti, a usted, por leer este libro, elaborado con un arduo trabajo, enjundia, enojos y sinsabores, pero principalmente con cariño y amor, esperando que deje un legado de enseñanza y de consulta para el futuro. Gracias

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XXIVManejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Dedicatoria)

Sección I Manejo integral del paciente consumidor de drogas Sección I. Manejo integral del paciente consumidor de drogas

1 Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas Jaime Rivera Flores, Martha Patricia Rivera Flores, Jaime Gabriel Tenorio Pastrana

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN El consumo de ciertas drogas (opio, cocaína, tabaco, alcohol y hongos alucinógenos) existe desde épocas antiguas, en que se utilizaban con motivos religiosos y medicinales; posteriormente dejaron de emplearse, pero su redescubrimiento les dio un uso en el campo de la medicina. Hoy en día su consumo es consuetudinario, se abusa de ellas y se padece adicción (farmacodependencia). El consumo de drogas se ha incrementado en todo el mundo, pudiendo llegar a la adicción (dependencia) con todos los efectos y complicaciones que ello involucra. En México más de 2.5 millones de personas han probado alguna vez una droga ilegal (mariguana, cocaína e inhalantes) y casi medio millón son usuarios consuetudinarios. La edad de inicio ha disminuido hasta los 10 años de edad y el consumo es más frecuente en las mujeres. De acuerdo con las culturas, no es igual el consumo de drogas entre una persona de la ciudad que una del campo, de la costa o de la sierra; además, intervienen también el nivel sociocultural y educacional, así como el tipo de sustancia que se consume. El policonsumo dificulta el diagnóstico y el tratamiento. Las drogas no respetan edad, género, escolaridad, medio socioeconómico, raza o religión. Aunque las mujeres consuman una menor cantidad, llegan más rápidamente a obtener los efectos neurológicos de las drogas que un hombre. El abaratamiento de ciertas sustancias ha originado que aun la población socioeconómicamente pobre pueda adquirirlas. 3

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Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

(Capítulo 1)

Las drogas de diseño (metanfetaminas: tachas, éxtasis, etc.) han sido manufacturadas para producir adicción; son muy empleadas en los bares en combinación con las bebidas alcohólicas que beben los jóvenes. El uso concomitante de varias sustancias es común, por lo que se crea una adicción a todas; sin embargo, la combinación de cocaína y etanol es la más común.

CLASIFICACIÓN Las drogas se clasifican de acuerdo con sus efectos y el tipo de sustancia, la familia química, sociológica, política, etc. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las drogas de acuerdo con el tipo o familia química: cafeína, cannabinoides (mariguana), cocaína, fármacos (opiáceos, benzodiazepinas, barbitúricos, anfetaminas, esteroides, etc.), nicotina (tabaco), alcohol, alucinógenos (metanfetaminas, LSD, mescalina y psilocibina, entre otros) y solventes. En la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, CIE–10, denominada Trastornos Mentales y del Comportamiento, se consideran las siguientes categorías: S S S S S S S S S S S

Alcohol etílico. Opiáceos. Mariguana. Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Cocaína. Anfetamínicos (simpaticomiméticos). Cafeína (xantinas). Alucinógenos. Fenilciclidina, PCP. Nicotina (tabaco). Disolventes volátiles.1,2

La clasificación de acuerdo con las propiedades químico–farmacológicas se basa en los efectos sobre el sistema nervioso central (estimulante o depresor), como la del NIDA (National Institute of Drug Abuse). Los depresores actúan reprimiendo las estructuras presinápticas neuronales de los tejidos excitables, lo cual disminuye la cantidad de neurotransmisor liberado por el impulso nervioso, reduciendo la función de los respectivos receptores postsinápticos (alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos y disolventes volátiles). Asimismo, se produce una estimulación de la transmisión GABAérgica inhibitoria, lo cual ocasiona un efecto depresor.

Generalidades y clasificaciones de las sustancias psicoactivas

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Los inhalantes y el alcohol son estimulantes cuando se consumen en dosis bajas, pero dosis mayores se convierten en depresores. Los estimulantes ejercen un bloqueo sobre la inhibición o una excitación de las neuronas en forma directa. Sus mecanismos de acción son variados y pueden explicarse por afectación fisiológica, incremento de la cantidad de neurotransmisores disponibles, alargamiento de la acción de los neurotransmisores, sensibilización de la membrana neuronal o descenso del tiempo de recuperación sináptica (cocaína, anfetaminas, xantinas —como la cafeína—, metanfetaminas y tabaco); asimismo, tienen efectos simpaticomiméticos. Los alucinógenos (psicodélicos o psicodislépticos) producen su efecto en los procesos sensoriales de percepción; generan una inhibición de los receptores serotoninérgicos o un bloqueo de los receptores muscarínicos centrales (LSD, psilocibina, mescalina y cannabinoides). Otra clasificación divide los efectos de las drogas en dos grupos: depresores y estimulantes; los alucinógenos entran en el segundo grupo. De acuerdo con su potencialidad para desencadenar dependencia las drogas se dividen en cuatro grupos, de los cuales el primero incluye las sustancias más peligrosas, o sea, las que mayor adicción pueden originar: 1. 2. 3. 4.

Opio y derivados. Barbitúricos y alcohol. Cocaína y anfetaminas. Cannabis, derivados y alucinógenos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Desde el punto de vista sociológico o de obtención, las drogas se clasifican en legales o institucionalizadas (café, alcohol y tabaco) e ilegales o no institucionalizadas (cocaína, mariguana, alucinógenos y fármacos). La eufemista o política las divide en blandas y duras.3–5

GENERALIDADES El término droga es ambiguo. En 1969 la OMS la clasificó como “toda sustancia que introducida en un organismo vivo puede modificar una o varias de sus funciones”. Una droga es cualquier fármaco, que en un contexto general abarca a “todas aquellas sustancias (psicotrópicas psicoactivas o psicodepresoras) que llegan a producir tolerancia y adicción con dependencia química (física y psíquica), con síndrome de abstinencia o sin él”.1 En 1982 la misma OMS definió la droga de abuso como “la de uso no médico, con efectos psicoactivos (que produce cambios en el estado de ánimo, la percepción, la conciencia y el comportamiento), susceptible de ser autoadministrada”.1

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Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas

(Capítulo 1)

Otra definición indica que “droga es la sustancia psicoactiva con acción reforzadora positiva, capaz de producir dependencia psicológica y física, que ocasiona un grave deterioro psicoorgánico y social”. Estas drogas cumplen ciertos requisitos, que incluyen: 1. Son sustancias que al ser administradas en un ser vivo cambian o alteran una o varias de las funciones de la psique (carácter psicotropo o psicoactivo). 2. Deben provocarle al consumidor la repetición de su autoadministración, por la acción reforzante que causan. 3. La suspensión de su consumo produce sintomatología física y psicológica (dependencia). 4. Habitualmente no tienen uso médico, pero si lo tienen, su empleo es con fines no terapéuticos.6,7 Existen tres formas de consumo de las drogas con respecto al tiempo y efectos que quiere alcanzar el consumidor: uso, hábito y abuso. La OMS considera cuatro criterios, de los cuales los tres primeros establecen un diferencial cuantitativo y el último uno cualitativo con respecto al uso–abuso: 1. 2. 3. 4.

Uso no aprobado. Uso peligroso. Uso dañino. Uso que comporta una disfunción.

Los desórdenes de comportamiento por el abuso de psicotrópicos pueden incluir drogas aceptadas socialmente (café, tabaco y alcohol), prescripciones médicas (benzodiazepinas, barbitúricos, gammahidroxibutirato y ketamina) o sustancias ilegales (cocaína, mariguana y drogas diseño, como las metanfetaminas). En general, el abuso de sustancias se define como la autoadministración de varias drogas que son desviadas del uso médico o socialmente aceptado, las cuales con el tiempo producen dependencia psicológica y física (dependencia química). Las etapas por las que pasa el consumidor de drogas son las siguientes: S Etapa 1. Efectos agudos de la droga. Los efectos gratificantes agudos de las drogas incluyen liberación excesiva de dopamina, que produce modificaciones (cambios) en la transmisión celular. S Etapa 2. Transición a adicción. La transición del uso de drogas recreacionales a adicción está asociada con cambios en la función neuronal, que es acumulada con la administración repetida y disminuye en los días o semanas posteriores a la descontinuación del uso de la droga. S Etapa 3. Adicción. La vulnerabilidad de la recaída en el estado final de adicción dura años; ocurre lo mismo en los cambios celulares duraderos.8

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Las formas de consumo son de tipo experimental, ocasional, habitual y compulsivo. Las vías de administración pueden ser oral (ingestión, masticación y sublingual), pulmonar (inhalada o fumada), nasal (aspirada–esnifada), rectal o genital (mucosa anal o genital), parenteral (intramuscular, endovenosa y subcutánea) y transplacentaria. La adicción se desarrolla mediante la transición de un patrón de consumo que va de casual a compulsivo; es el resultado de la interacción de varios factores de predisposición, desencadenantes o de riesgo: 1. La droga y su potencial adictivo. Las drogas tienen distinta capacidad para producir sensaciones placenteras inmediatas. Algunas producen sensaciones gratificantes y mayor refuerzo positivo. El potencial adictivo se valora de acuerdo con el número de personas que consumen la sustancia esporádicamente y el número de las que la consumen de manera habitual. Cuando el número de los segundos es mayor, el potencial adictivo es alto. 2. La vulnerabilidad del individuo: a. Género: las mujeres presentan menor capacidad metabólica de etanol; las dosis pequeñas ocasionan efectos mayores. b. Carga genética: la persona puede mediar las características farmacocinéticas de la droga, dado que existe un polimorfismo de los genes codificadores de las enzimas que participan en la absorción, el metabolismo y la eliminación de las drogas, así como en las reacciones mediadas por la interacción droga–receptor (vulnerabilidad genética o predisposición a dependencia de sustancias debido a varios genes o múltiples alelos). 3. El ambiente: entorno familiar, falta de creencia religiosa, inseguridad, psicopatología, impulsividad, trastornos de la conducta, falta de autoestima, escasa relación familiar (padres), timidez, herencia, rechazo, problemas académicos, laborales, económicos, sentimentales, sexuales y maritales, consumo familiar, antecedentes de abuso (sexual o niño maltratado), psicopatología (depresión), alteraciones de la conducta y pérdida de valores. Las características de personalidad psicológica predisponen y resultan en adicción a las drogas. Las alteraciones sociales que se producen son de tipo familiar (conflictos de relación, abandono de responsabilidades, disgregación, etc.), laboral (disminución del rendimiento, ausentismo, falta de atención, etc.) y personal (actos delictivos, desaseo personal, quiebra económica, etc.). La adicción se basa en el efecto de reforzamiento de la droga, adicción cruzada y enfermedad permanente.9–12

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(Capítulo 1)

EFECTOS CELULARES Y NEURONALES DE LAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS La neurobiología determina que el sistema dopaminérgico del área mesocorticolímbica es el centro fisiopatológico de las adicciones, que abarca desde el área ventral hasta el cerebro medio del núcleo accumbens y contiene proyecciones al sistema límbico, la amígdala y la corteza orbitofrontal. Las sustancias psicoactivas tienen efectos inmediatos sobre la liberación de neurotransmisores y sistemas de segundo mensajero, aunque también se presentan muchos cambios a nivel celular; ambos a corto y largo plazos, y posteriores a una dosis única o múltiple. Los primeros sitios donde actúan es en los receptores de las membranas celulares. Los efectos a largo plazo durante el proceso de dependencia son mediados por alteraciones en la transcripción de genes, los cuales conducen a una expresión de genes alterada con cambios subsecuentes en las proteínas sintetizadas, afectando la función de las neuronas, que se manifiesta con cambios de la conducta. Existe una sobrerregulación o superactivación del AMPc. Cuando un sistema es sobrerregulado por uso crónico es agudamente expuesto a la sustancia y los efectos agudos son minimizados, representando tolerancia celular. En ausencia de la sustancia, los sistemas sobrerregulados contribuyen a los síntomas de supresión, lo cual se ha observado en diferentes partes del cerebro. El AMPc estimula la expresión de fijación de proteínas (CREB) en respuesta al AMPc, que es un factor de transcripción. Las alteraciones de las vías reguladas por CREB se caracterizan por adaptaciones relacionadas con la exposición crónica de sustancias psicoactivas. La estimulación repetida de receptores por drogas puede conducir a alteraciones en el número de los receptores y su función. La dependencia a sustancias induce largas y duraderas alteraciones de la conducta, produciendo plasticidad sináptica y alteraciones de la estructura sináptica.13

CRITERIOS DE ABUSO Y FARMACODEPENDENCIA. CIE–10 Y DSM–IV Los criterios de abuso de sustancia por parte de la DSM–IV incluyen: 1. Modelo maladaptativo por el uso de la sustancia manifestado por uno o más de los siguientes datos en un periodo de 12 meses:

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S Uso recurrente de la sustancia con mella en sus obligaciones escolares, hogareñas y profesionales. S Uso repetido de la sustancia en situaciones de riesgo o peligro físico. S Problemas legales frecuentes relacionados con la sustancia. S Uso continuado de la sustancia asociado con presentación o exacerbación de problemas sociales o interpersonales. 2. Los síntomas nunca tienen criterios de dependencia a sustancias. Las etapas para llegar a la dependencia son: iniciación, continuación, intensificación y tolerancia. Existen dos tipos de dependencia: la física (manifestaciones fisiológicas relacionadas con la abstinencia) y la psicológica (comportamiento compulsivo para buscar y obtener la sustancia o droga); sin embargo, las dos se engloban en una sola: la dependencia química. El consumo crónico puede desencadenar un síndrome de supresión o abstinencia, y refuerzo de la conducta y tolerancia. La drogodependencia fue definida en 1964 como “un estado de intoxicación periódica o crónica producida por el consumo repetido de una droga natural o sintética, caracterizado por el deseo imperioso de continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier medio; la tendencia a incrementar la dosis; la dependencia física y generalmente psicológica, con síndrome de abstinencia por el retiro de la droga; y los efectos dañinos para el individuo y la sociedad”. En 1982 la OMS definió a la dependencia como “un síndrome caracterizado por un esquema de comportamiento en el que se establece una gran prioridad para el uso de una o varias sustancias psicoactivas frente a otros comportamientos considerados habitualmente como más importantes”. La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en el DSM–IV considera que “la característica fundamental de la dependencia a sustancias radica en un grupo de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que muestran que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas interrelacionados con ella. Hay un patrón de redundada autoadministración que a menudo produce tolerancia, abstinencia e ingestión compulsiva de la sustancia”. Actualmente se añadió la dependencia social a los tipos de dependencia. Se consideran sinónimos los términos de drogodependencia, adicción y toxicomanía. Existen dos métodos diagnósticos de la dependencia, el de la OMS (CIE–10, 1002) y el de la APA (DSM–IV). El CIE–10 define el síndrome de dependencia como un trastorno que presenta los siguientes aspectos: 1. Manifestaciones fisiológicas, de comportamiento y cognoscitivas específicas.

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2. Tiene primacía el consumo de la sustancia. 3. Deseo (intenso o insuperable) de administración. 4. Las recaídas posteriores a un periodo de abstinencia llevan a instituir más rápidamente este síndrome que en las personas no dependientes. Las pautas diagnósticas incluyen la presencia de tres o más de los siguientes datos en un lapso de 12 meses: 1. Deseo o compulsión de consumir la sustancia. 2. Reducción de la capacidad de control del consumo (para iniciarlo o terminarlo). 3. Síntomas somáticos del síndrome de abstinencia cuando se disminuye o termina el consumo. 4. Tolerancia. 5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones. 6. Perseverancia en el consumo a pesar de sus innegables secuelas perjudiciales.2 El DSM–IV menciona la presencia de tres o más síntomas de los siguientes en un lapso de 12 meses: 1. Tolerancia: a. Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. El efecto de las mismas cantidades de la sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. 2. Abstinencia: a. Síndrome de abstinencia específico de la sustancia. b. Se administra la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3. Consumo de la sustancia en grandes cantidades o durante largos periodos de tiempo. 4. Deseo constante de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Gran parte del tiempo es empleado para conseguir la droga, consumirla y conseguir sus efectos. 6. Reducción de actividades trascendentales sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Uso continuado de la sustancia con inducción de alteraciones físicas o fisiológicas. Los adictos se clasifican en dos grupos: 1. Con dependencia fisiológica: presentan signos de tolerancia o abstinencia.

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2. Sin dependencia fisiológica: no presentan signos de tolerancia o abstinencia. 1

DEPENDENCIA FÍSICA O FISIOLÓGICA Este tipo de dependencia recibe el nombre de neuroadaptación. Es una entidad caracterizada por la necesidad de conservar niveles establecidos de una droga en el organismo, desarrollándose un vínculo droga–organismo. Sus componentes son la tolerancia, el síndrome de abstinencia y la sensibilización. Estos fenómenos persisten mucho tiempo después de que la droga es eliminada del cerebro. Cuando se suspende la administración de la droga o se administra un antagonista, se presenta un cuadro denominado síndrome de abstinencia o de retirada (withdrawal syndrome), que se caracteriza por manifestaciones agudas físicas y psíquicas.

DEPENDENCIA PSICOLÓGICA Está determinada por el deseo irresistible (estado de anhelo, o craving) de repetir la administración de una droga para obtener sus efectos agradables, placenteros y evasivos, y para evitar el malestar que se siente al suspender su consumo.

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TOLERANCIA Se divide en: 1. Innata: hay disminución de la sensibilidad a la sustancia desde su primera administración. 2. Adquirida: a. Tolerancia farmacocinética. Cambios en la distribución o metabolismo de la droga después de la administración repetida, los cual reduce su concentración en el plasma y en los lugares de acción, como la inducción enzimática que provoca la misma sustancia al promover un aumento de la síntesis de las enzimas microsomales hepáticas. b. Tolerancia farmacodinámica. Es secundaria a cambios adaptativos que ocurren en los sistemas biológicos afectados por la sustancia; la respues-

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ta fisiológica a dicha sustancia es menor. Se produce por la disminución de la densidad o sensibilidad de los receptores, reducción de la capacidad del receptor para acoplarse a los sistemas de transducción de señales, cambio de afinidad a nivel del segundo mensajero o en las proteínas G, etc. c. Tolerancia aprendida (condicionamiento clásico o por contingencia). Descenso de los efectos de una sustancia por mecanismos compensadores que se desarrollan con el consumo recurrente en escenarios similares. Se desconoce su base fisiológica. También se divide en: 1. Tolerancia aguda: se genera rápidamente por la administración repetida de una droga con motivo de un acontecimiento determinado. 2. Tolerancia invertida o sensibilización: es una propiedad mediante la que algunas drogas producen los mismos efectos o más acentuados con dosis iguales o más bajas. Administración de la droga a intervalos más prolongados entre dosis. 3. Tolerancia cruzada o recíproca: se produce cuando un consumidor que presenta tolerancia a una droga se hace tolerante a los efectos de otra cuya acción es semejante. Se presenta entre drogas del mismo grupo farmacológico o que actúan mediante un mecanismo idéntico o análogo.

TIPOS DE ADICCIONES Las adicciones son conductas dependientes que tienen consecuencias negativas tanto en la persona como en la sociedad. No todas las adicciones son iguales; se pueden distinguir entre adicciones psicológicas y químicas.

Adicciones psicológicas La persona que tiene este tipo de adicciones puede pasar horas e incluso días repitiendo la misma conducta. Algunos ejemplos son la adicción al juego, a las compras, al trabajo, a Internet, al sexo, a la comida, etc.

Adicciones químicas Las adicciones químicas hacen referencia a las drogas, sean legales o ilegales. Es posible clasificarlas según sus efectos sobre el sistema nervioso central (SNC):

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1. Efectos depresores del SNC. Bloquean el funcionamiento del cerebro. Se incluyen los opiáceos (heroína, morfina y metadona), los tranquilizantes (diazepam, flunitrazepam y midazolam) y los hipnóticos (barbitúricos como el tiopental o el fenobarbital). 2. Efectos estimulantes del SNC. Aceleran el funcionamiento del cerebro. Se dividen en estimulantes mayores (anfetaminas, cocaína y metanfetaminas) y estimulantes menores (nicotina). 3. Efectos perturbadores del SNC. Alteran el funcionamiento del cerebro, dando lugar a distorsiones en la percepción o alucinaciones. Las sustancias que producen estos efectos son los alucinógenos (LSD), los derivados del cannabis (mariguana y hachís), los inhalantes (acetonas, bencenos, alcoholes y derivados del petróleo) y las drogas de diseño, como el éxtasis.15

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Problemas sociales y médicos (signos y síntomas clínicos) del paciente dependiente de drogas Incluyen cambios bruscos en el estado de ánimo, bajo rendimiento escolar, discusiones constantes, irresponsabilidad, problemas con la ley, traumatismos constantes, falta de motivación, pérdida de la concentración, mentiras frecuentes, dedos manchados, tatuajes, rechazo a antiguas amistades, cambios en el lenguaje, cambios en la forma de vestir, descuido de la apariencia física y vestimenta, rebeldía, aislamiento, irritabilidad, problemas familiares, problemas en el trabajo, pérdida de amistades, hipertensión, hipotensión, edema pulmonar, infarto, náusea, vómito, alteraciones de la menstruación, cicatrices, huellas de punción en las venas periféricas, ojos rojos, pérdida de peso o incremento de peso (en algunos casos), anemia, desnutrición, hipoproteinemia, huellas de quemaduras, olor a la droga, traumatismos, infecciones recurrentes de las vías respiratorias, infecciones de transmisión sexual y dérmicas, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tos, cáncer broncogénico o de laringe, demencia, polineuritis, hepatitis, hígado graso, cirrosis, gastritis, enfermedad péptica, alteraciones de la coagulación, muerte por suicidio, sobredosis, accidente u homicidio. La deficiencia nutricional combinada con el abuso de drogas puede incrementar el riesgo de desarrollar síndrome metabólico por aumento del daño celular, excitoxicidad, reducción de la producción de energía y baja del potencial antioxidante de las células.16

REFERENCIAS 1. Frances A, Pincus HA, First MB: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM IV. 4ª ed. Washington, American Psychiatric Association, 1994.

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2. Organización Mundial de la Salud: CIE–10 Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid, Meditor, 1992. 3. Souza y Machorro M, Guisa CV, Díaz Barriga SL, Sánchez HR: Aspectos generales de la farmacodependencia. Centros de Integración Juvenil, A. C. Farmacoterapia de los síndromes de intoxicación y abstinencia por psicotrópicos. Dirección de Tratamiento y Rehabilitación: 24–32. 4. Jaffe JH: Trastornos relacionados con sustancias. En: Kaplan HI, Sadock BJ (eds.): Tratado de psiquiatría. Buenos Aires, Intermédica, 1997:715–732. 5. Stolerman I: Drugs of abuse: behavioral principles, methods and terms. Trends Pharmachol Sci 1992;13:170–176. 6. Yuguero J: Drogodependencias. Medicine 1988;45(5):87–107. 7. Del Moral MM, Lorenzo P: Conceptos fundamentales en drogodependencias. En: Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I (eds.): Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. 2ª ed. Madrid, Médica Panamericana, 2003:3–25. 8. Rodríguez PC, Echaniz AL: El café: droga socialmente aceptada. Cuadernos de Nutrición 1996;19(4):30–33. 9. Hoffman RS, Goldfrank LR: El impacto del consumo de drogas y de la adicción sobre la sociedad. Clin Med Urg NA 1990;3:533–549. 10. Dillman JM: Substance abuse in the perioperative setting. AORNJ 1995;62:111–112. 11. Mitchell CMT, Beals J: The development of alcohol use and outcome expectancies among American Indian young adults: a growth mixture model. Addictive Behaviors 2006;311– 314. doi:10.1016/j.addbeh.2005.04.006. 12. Virmani A, Binienda Z, Ali S, Gaetani F: Links between nutrition, drug abuse, and the metabolic syndrome. Ann N Y Acad Sci 2006;1074:303–314. doi: 10.1196/annals.1369.027. 13. Ryabinin AE: Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization, 2004. WHO Library Cataloguing–in–Publication Data. 14. Kalivas PW, Volkow ND: The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. Am J Psychiatry 2005;162:1403–1413. 15. El concepto de dependencia. Atención a las personas en situación de dependencia en España. Libro Blanco. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). 1ª ed. Madrid, 2005,21–25. 16. Rivera FJ, Chavira RM: Paciente con adicciones. En: Aldrete JA, Guevara LU, Capmourteres EM (eds.): Texto de anestesiología teórico–práctica. 1ª ed. México, El Manual Moderno. 2004:1227–1238.

2 Adictología psiquiátrica y anestesiología

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Ricardo Iván Nanni Alvarado

El consumo de sustancias psicotrópicas y de toda la gama de fenómenos asociados con ellas representan en la actualidad el problema de salud pública más importante en México y el mundo entero. En este país, sobre todo desde hace cerca de 10 años, la problemática ha empezado ha mostrar matices realmente preocupantes. Según la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) se puede decir en primer lugar que las sustancias que ya se usaban previamente, como la cannabis, los inhalantes, el alcohol etílico y el tabaco, se siguen consumiendo en índices más o menos estables, a pesar de todos los esfuerzos provenientes de las múltiples y diversas instancias que tratan de reducir y prevenir el consumo. Por otro lado, se tiene una serie de sustancias emergentes que debutan en el panorama epidemiológico de las toxicomanías con gran fuerza y que en breve se convertirán en un problema mayúsculo para los usuarios, sus familias y en general para la sociedad. En especial la cocaína, en sus diversas formas y modos de uso, ha escalado en un lustro más de 300% en cuanto a su utilización, asociándose con consecuencias y secuelas que impactan directamente en la sociedad mexicana; sin embargo, parece que su consumo en los dos últimos años se ha estabilizado. Entre las sustancias novedosas se incluyen algunas cuyo uso se está difundiendo ampliamente, como las drogas de diseño (éxtasis o MDMA, GHB, ketamina y otros). Vale la pena hacer énfasis en que el consumo de MDMA se ha incrementado de manera importante durante los dos últimos años; por otro lado, los fármacos de uso médico por prescripción, en especial las benzodiazepinas y algunos psicoestimulantes mayores lícitos e ilícitos, que ya existían desde hace tiempo 15

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pero que aparecieron de nueva cuenta, como el metilfenidato, las anfetaminas y las metanfetaminas. También se ha incrementado la aparición de distintos tipos de alucinógenos (como el LSD), que aparentemente habían sido poco consumidos en las últimas décadas. Amerita una especial atención el hecho de que en México se comenzaron a reportar usuarios de opiáceos que consumen opio y otras moléculas afines, sean semisintéticas (heroína) y sintéticas. Se está presenciando una transformación en las tendencias del uso en cuanto al tipo de sustancias disponibles moduladas por cambios en la sociedad por aspectos geopolíticos, económicos, de legislación y procuración de justicia, de educación, de productividad, de riqueza y aspectos humanos en general. El momio genérico dentro del campo de la adictología, donde el consumo entre los varones se sobrerrepresenta en comparación con el de las mujeres, se ha modificado y la brecha genérica es cada vez más estrecha, sobre todo cuanto más joven es la muestra que se analiza. Tanto en México como en el mundo el uso de sustancias psicoactivas se da a edades más tempranas y las complicaciones del mismo se empiezan a suscitar de modo más prematuro. El consumo de sustancias psicoactivas, frecuentemente de procedencia y pureza desconocidas, en ambientes hostiles, de modo subrepticio y con administraciones combinadas, es causal de innumerables procesos mórbidos y en ocasiones de eventos mortales. El consumo per se muchas veces se asocia con problemas de psicopatología y conlleva crisis familiares y maritales, fracasos académicos y laborales, y generalmente se presenta relacionado con conductas delictivas y violentas, lo cual a su vez puede devenir en problemas del orden jurídico y legal. Ante lo expuesto, resulta importante que los organismos y profesionales de la salud, sobre todo los avezados en el área de la salud mental, estudien e incidan sobre la problemática adictológica vigente en la sociedad actual. El estudio de las adicciones se ha abordado a través de diversas disciplinas científicas, así como de enfoques integrativos, los cuales por desgracia están desarticulados entre sí, como las vertientes psicoterapéuticas, los grupos de autoayuda o de 12 pasos, las asociaciones religiosas, las instancias de legislación y procuración de justicia, la educación, la economía, la filosofía, la antropología, la sociología y la medicina con el advenimiento de novedosas formas de observar el cerebro humano in vivo, así como los descubrimientos en genética y la disponibilidad de nuevos psicofármacos que le han permitido a la psiquiatría posicionarse en cuanto al manejo de estas patologías, creándose así una superespecialidad médica, como es la adictología psiquiátrica. En el esquema nacional de atención en salud existen posibilidades de tratamiento y alternativas preventivas, de rehabilitación y de reinserción social en el campo de las adicciones tanto a nivel privado como institucional que, como se sabe, laboran sin coordinación ni articulación con fines similares, oscilando entre tópicos altruistas y mercantilistas, nula estructura médica y mediano apego a los

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cánones científicos preestablecidos, y criterios de calidad y confiabilidad de maniobras y atentados contra los derechos humanos, etc. La Secretaría de Salud, consciente del problema que las adicciones representan para la salud pública y sobre todo para la salud mental, creó organismos públicos, inclusive descentralizados, para hacer frente a la situación, tales como el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC) y el Instituto Nacional de Psiquiatría; éste último ha enfocado sus esfuerzos en la atención y estudio de pacientes que cursan con patología de tipo psiquiátrico y que al mismo tiempo emplean patológicamente sustancias psicoactivas, denominados como portadores de un diagnóstico dual. La atención desde esta perspectiva de la dualidad permite abordar a estos pacientes de manera integral. Esta tendencia es la más vigente a nivel mundial, pues se incide la problemática a través de intervenciones dirigidas y enfoca un abordaje transdisciplinario, ya que el paciente dependiente de sustancias psicoactivas acude con regularidad a hospitales generales para recibir manejo tanto de la desintoxicación como de atención de complicaciones secundarias al consumo, como traumatismos, intentos suicidas o violencia. Debido a todo esto, el reconocimiento de la población de usuarios de los servicios sanitarios implica que el campo de profesionales de salud identifique y maneje acertada y eficazmente estos casos, apegándose a la normatividad mundial vigente. La anestesiología, como especialidad médica, reviste un vital interés tanto como la que ofrece atención de servicios de salud como una población de riesgo de consumo por la fácil accesibilidad a los psicotrópicos. Los avances recientes en el campo de las neurociencias han permitido un acercamiento al conocimiento del problema adictivo. Se ha descrito que las sustancias psicoactivas exhiben la capacidad para producir alteraciones en la función cerebral del individuo, traducidas en cambios del humor. Los mecanismos que ponen en marcha estos procesos de adaptación implican la interacción de la sustancia con procesos neurobioquímicos, que habitualmente modifican la acción de diversos neurotransmisores, como las monoaminas, el ácido gammaaminobutírico (GABA), la anandamida, los aminoácidos excitatorios, los opioides endógenos y otros menos conocidos. Ante esta perspectiva parece lógico preguntarse cómo algunas sustancias, que no guardan relación química entre sí y que emplean mecanismos de neurotransmisión diferentes, provocan dependencia. Es evidente que la respuesta no es simple, pero se conocen algunas características comunes que implican mecanismos relacionados con la recompensa y el refuerzo que provocan las sustancias psicoactivas. Entre los mecanismos comunes, el más conocido se centra en la acción de estas sustancias de abuso sobre el sistema dopaminérgico mesolimbocortical y el funcionamiento mediado por los péptidos opioides endógenos. La modulación de estos sistemas tiene un enorme interés terapéutico en el campo de la dependencia, no sólo desde el punto de vista del conocimiento de su fisiopatología, sino también desde la perspectiva terapéutica. Durante las

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décadas de 1960 y 1970 la mayoría de los estudios neurobiológicos en el campo de las dependencias se enfocaban en los aspectos extracelulares de la transmisión sináptica. En el decenio de 1980 la apreciación de una mayor complejidad de la transmisión sináptica hizo que los estudios se centraran en los procesos mediante los cuales los neurotransmisores regulan los eventos que se producen a través de cascadas bioquímicas de mensajeros intracelulares. A estos mensajeros intracelulares pertenecen, por ejemplo, las proteínas G que están unidas a las membranas, según mensajeros, como el AMPc o como el calcio intracelular, y proteínas fosforilizadoras que alteran la función de proteínas neuronales responsables del amplio espectro de respuestas biológicas que se producen en la neurona. En la década de 1990 se consideró que la regulación de la unión neurotransmisor–receptor y los procesos de segundos mensajeros comentados formaban parte de sólo una pequeña parte de los mecanismos responsables de la respuesta neuronal. Además se conoció el papel de las proteínas tirosín cinasas, que sirven de receptores para neurotrofinas y otros factores del crecimiento, exhiben la capacidad de producir, además de su función trófica, importantes efectos sobre las neuronas adultas. En el siglo XXI se empezó a obtener información valiosa a partir del aislamiento de genes de receptores que, junto con la identificación de su estructura, proporciona una gran oportunidad para definir la participación de un receptor concreto en el efecto de un determinado fármaco o sustancia de abuso. A este respecto, resulta de gran utilidad la obtención de especies de animales de experimentación carentes de un determinado receptor (animales knocked out), que informan acerca de la actuación de una droga en ese animal, a título diferencial de su acción sobre animales con una dotación receptorial completa. En el contexto de los conocimientos comentados, la información más reciente da a entender que muchos agentes psicotrópicos interactúan inicialmente con proteínas localizadas extracelularmente a nivel sináptico, que —a través de vías de mensajeros intracelulares— son las responsables de una gran parte de las acciones agudas de estos fármacos. Además, estos mensajeros intracelulares desempeñan un papel central en la mediación de los efectos a largo plazo que estas drogas ejercen sobre la función cerebral gracias a cambios neuronales fenotípicos, como la hiporregulación o down regulation de receptores, la síntesis de proteína, la liberación de neurotransmisores, etc., controlados por manifestaciones de la expresión genética inducidas. Existen factores a nivel conductual que regulan el comportamiento adictivo, como el reforzamiento (estímulo condicionado y no condicionado) y la neuroadaptación (que incluye la sensitización inicial y la contraadaptación repetida). Dentro de la neuroadaptación, el papel de la sensitización tiene que ver con efectos positivos, como un factor motivacional para el mantenimiento de la búsqueda o del craving (apetencia). Se ha observado que tras la administración repetida de sustancias psicoactivas se modifica el sistema mesolímbico dopaminérgico. El

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proceso de sensitización inicia la activación de la función dopaminérgica, que conlleva la estimulación de mecanismos neuroadaptativos, como el factor liberador de corticotropina (CRF), la cual activa el hipotálamo y la amígdala ante eventos estresantes. La contraadaptación se produce tras una exposición repetida de sustancias a nivel del circuito de recompensa, que trata de oponerse o neutralizar los efectos de las sustancias; asimismo, disminuye los niveles de dopamina en el núcleo accumbens durante la abstinencia de alcohol, cocaína y opiáceos. Los sistemas de neurotransmisores tienen una función importante en la modulación de la conducta adictiva, donde se incluye inicialmente el sistema dopaminérgico en su tracto mesolímbico conectado al área tegmental ventral que tiene proyecciones al núcleo accumbens y a los núcleos basales, lo cual se relaciona con la autoadministración y la agitación psicomotriz. Otro sistema que interviene en gran medida es el opioide, que interactúa con la vía dopaminérgica mesolímbica. Los opioides endógenos refuerzan los efectos de los opiáceos, el alcohol y la nicotina. También interviene el sistema serotoninérgico, del cual depende el efecto reforzador positivo, pues favorece la unión de serotonina a sus receptores tras el consumo de sustancias y restablece el funcionamiento del sistema dopaminérgico. El sistema GABAérgico es modificado al interactuar con el alcohol y las benzodiazepinas a nivel del núcleo central de la amígdala, afectando la motricidad y el estado emocional; es más, los antagonistas glutamatérgicos bloquean el proceso de sensitización. Desde el punto de vista anatómico, el complejo amigdalino comprende desde la porción medial del núcleo accumbens hasta la porción centromedial de la amígdala. Se ha constatado que tras la ingestión de sustancias se produce un incremento de los niveles extracelulares de dopamina en la porción medial del núcleo accumbens y el los subtipos de los receptores D1y D3 dopaminérgicos. Las regiones de acción amigdalina comprenden la coraza del núcleo accumbens, donde actúan la cocaína, las anfetaminas, los opiáceos, el etanol, la nicotina y la cannabis. A nivel del núcleo estriado actúan la cocaína y el etanol; a nivel del núcleo central de la amígdala ejercen su efecto la cocaína, el etanol, los opiáceos, la nicotina y la cannabis. La administración repetida de psicoestimulantes disminuye la proteína G1, que decrementa la sensibilidad del receptor D2. Además, tras una prolongada administración se produce una hipersensibilidad de las respuestas mediadas por D1, como incremento de los niveles de la adenilciclasa y la proteincinasa (PKA). Existe también un decremento de los niveles de proteína G1, así como una disminución de la farmacocinética de la cocaína para inducir una respuesta inmediata del gen promotor C–Fos, seguida de una sustancial expresión alterada de factores de transcripción AP–1. También se produce una disminución de las proteínas de los neurofilamentos del área tegmental ventral, lo cual se asocia con decremento del transporte axonal y disminución de la tirosina hidroxilasa, con un con-

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Manejo perioperatorio del paciente consumidor de drogas (Capítulo 2)

secuente decremento de dopamina en el núcleo accumbens. Lo anterior produce neuroadaptaciones que incrementan la expresión del RNA mensajero de protaquinina y prodinorfina. Los péptidos dinorfinos en el núcleo pueden disminuir los niveles de dopamina a nivel presináptico y modificar los receptores opioides. Estas consideraciones permiten un entendimiento de la patología adictológica y una vinculación con los conocimientos del campo de las neurociencias que comparte la anestesiología con la psiquiatría adictológica. Esperamos que esto sea de utilidad en la práctica médica y de interés para el colega que decida investigar más a fondo el campo de las adicciones.

REFERENCIAS 1. American Psychiatric Association: DSM–IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona, Masson, 1995. 2. Barros HMT: The basic psychopharmacology of the addictive substances. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. WHO Library Cataloguing–in–Publication Data. World Health Organization, 2004. 3. Berke JD, Hyman SE: Addiction, dopamine and the molecular mechanisms of memory. Neuron 2000;25:515–532. 4. Howland RD, Mycek MJ, Champe PC: Lippincott’s illustrated reviews: pharmacology. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins, 2005. 5. Kain ZN, Barash PG: Anesthetic implications of drug abuse. En: Schwartz AJ: Refresher ASA. Cap. 15. The American Society of Anesthesiologists. 2001;29. 6. Kelley AE, Berridge KC: The neuroscience of natural rewards relevance to addictive drugs. J Neuros 2002;3306–3311. 7. Kenakin T: Principles: receptor theory in pharmacology. Trends Pharmacol Sci 2004;25: 186–192. 8. Kreek MJ, LaForge KS, Butelman E: Pharmacotherapy of addictions. Nature Rev 2002; 1:710–726. 9. Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain I: Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. 2ª ed. Madrid, Médica Panamericana, 2003.

3 La atención de enfermería en las diferentes áreas hospitalarias Marisol Medina Celis

Para poder proporcionarle una atención especializada al paciente farmacodependiente es fundamental que se le haga una valoración, para establecer posibles factores de riesgo para su atención perioperatoria.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

URGENCIAS La enfermera de la unidad de urgencias o trauma es el primer contacto del paciente, por lo que tiene el objetivo primario de brindarle atención inmediata junto con el equipo multidisciplinario y de vigilar su estado hemodinámico; una vez estabilizado el paciente, la enfermera debe vigilar que sea derivado para resolver los problemas que lo llevaron al hospital si es que amerita un trasladado al área quirúrgica u hospitalaria, o bien sea egresado. Cuando se traslada al paciente al área quirúrgica, el personal de enfermería le otorga orientación y preparación psicológica en función a las características propias de él, con el fin de que permanezca tranquilo y se logre una mayor cooperación para su atención y cuidado.

QUIRÓFANO Cuando el equipo multidisciplinario (médico y enfermería) recibe la solicitud de cirugía y los cirujanos conocen el estado de salud del paciente se organizan para 21

Urgencias

Traslado a la sala quirúrgica

Cirugía Instalación en la Unidad quirúrgica Preparación psicológica Asistencia para anestesia Instrumentación de cirugía Circulación de la cirugía Recuperación de la anestesia Acciones dependientes con otras áreas

Consulta externa

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