La Prothèse Totale de Hanche dans Tous ses états 9782294751165, 9782294758188

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LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE DANS TOUS SES ÉTATS

BUREAU DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE (SOFCOT 2017) Président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Premier vice-président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deuxième vice-président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ancien président . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secrétaire général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secrétaire général adjoint et secrétaire de l'AOT . . . . . . . . . Trésorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Président de l'AOT (Académie d'orthopédie et de traumatologie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Président du CFCOT (Collège français des chirurgiens orthopédistes et traumatologues) . . . . . . . . . Président du SNCO (Syndicat national des chirurgiens orthopédistes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Président d'Orthorisq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Christian DELAUNAY Jean-François KEMPF Didier MAINARD Philippe HERNIGOU Franck FITOUSSI Alexandre POIGNARD Olivier COURAGE Paul BONNEVIALLE Hervé THOMAZEAU Bernard LLAGONE Henry COUDANE

CAHIERS ET CONFÉRENCES D'ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT Conseil scientifique des Conférences d'enseignement et d'OTSR (Orthopædics and Traumatology Surgery and Research) Président de l'APCORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard AUGEREAU-VACHER Président de l'AOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paul BONNEVIALLE Secrétaire général de la SOFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Franck FITOUSSI Secrétaire de l'AOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alexandre POIGNARD Président du Collège . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hervé THOMAZEAU Président du Conseil scientifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Didier MAINARD Rédacteur en chef OTSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe BEAUFILS Président du CNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stéphane BOISGARD Comité de rédaction des Cahiers d'enseignement Rédacteur en chef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denis HUTEN Rédacteur adjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patricia THOREUX Rédacteur adjoint (pédiatrie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rémi KOHLER Membres pédiatres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raphaël SERINGE et Jérôme COTTALORDA Représentants des sociétés associées et partenaires SFA......................... Geoffrey NOURISSAT AFCP...................... Jean-Yves COILLARD SFCM / GEM.......... Pierre MOUTON SFCR....................... Henry-François PARENT SFHG...................... Philippe MASSIN SOFEC.................... Philippe VALENTI SOFOP.................... Stéphanie PANNIER GETRAUM............. Thierry BÉGUÉ GETO-GSF............. Valérie DUMAINE SOFROT................. Philippe ROSSET SOO........................ Tewfik BENKALFATE

Invités Trésorier adjoint..................................... Roger BADET Président ODPC-COT............................ Gérard BOLLINI Coordonnateur du Conseil scientifique... Didier MAINARD 1er vice-président AOT............................ Philippe ROSSET 2e vice-président AOT............................. Philippe VALENTI Ancien président SoFCOT...................... Philippe HERNIGOU Président FICOT..................................... Arnaud BLAMOUTIER Président du CJO.................................... Marc-Olivier GAUCI Correspondant Lettre du CNP................ Rémi KOHLER

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Cahiers d'enseignement de la SOFCOT Collection dirigée par Denis Huten, Rémi Kohler, Patricia Thoreux

LA PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE DANS TOUS SES ÉTATS Sous la direction de P. Mertl et D. Huten Avec la collaboration de : T. AIT-SI-SELMI, A. d'AMBROSIO, J.-N. ARGENSON, J.-M. AUBANIAC, F. BASSELOT, C. BATAILLER, K. BENAD, B. BENAZECH, S. BOISGARD, N. BONIN, M. BONNIN, F. BONNOMET, Y. BULAÏD, J.-C. CHATELET, M. CHELLI, J. CHOUTEAU, H. COMMON, J. CZEKAJ, M. DEHL, C. DELAUNAY, R. DESMARCHELIER, T. DESSIEUX, A. DUBORY, F.H. DUJARDIN, M. EHLINGER, J.-A. EPINETTE, A. FERREIRA, M.-H. FESSY, X. FLECHER, C.-H. FLOUZAT-LACHANIETTE, F. GAUCHER, E. GIBON, T. GICQUEL, J. GIRARD, I. GUISSOU, M. HAMADOUCHE, D. HANNOUCHE, P. HENKY, P. HERNIGOU, D. HUTEN, L. JACQUOT, L. KERBOULL, M. KUNTZ, J. LANGLOIS, F. LAUDE, J.-Y. LAZENNEC, C. LEFÈVRE, L.-R. LE NAIL, A. LE VIGUELLOUX, A. LÜBBEKE, S. LUSTIG, D. MAINARD, P. MASSIN, B. MASSON, P. MERTL, H. MIGAUD, R. NIZARD, M. OLLIVIER, S. PARRATTE, G. PASQUIER, P. PIRIOU, D. POTAGE, S. PUTMAN, J.-C. ROLLIER, P. ROSSET, F. ROUBINEAU, M. SAFFARINI, H. SARI ALI, A. SION, E. STINDEL, E. de THOMASSON, A. VISTE, M. ZINGG

Cahiers d'enseignement de la Sofcot Collection dirigée par Denis Huten, Rémi Kohler, Patricia Thoreux Éditrice d'acquisition : Peggy Lemaire Éditrice de développement : Nathalie Morellato Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur LE PHOTOCOPILLAGE ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70. TUE LE LIVRE Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

DANGER

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-75116-5 e-ISBN : 978-2-294-75818-8 Dépôt légal : novembre 2017. Composé chez SPI. Imprimé en Italie par Printer Trento. Elsevier Masson SAS, 65 rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr

Liste des auteurs Tarik AIT-SI-SELMI Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy, 69008 Lyon Adrien d'AMBROSIO Service d'orthopédie et de traumatologie, hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex Jean-Noël ARGENSON Service d'orthopédie et traumatologie, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille Jean-Michel AUBANIAC Service d'orthopédie et traumatologie, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord, université Lyon 1, 103 grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon Frédéric BASSELOT Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes Cécile BATAILLER Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord, université Lyon 1, 103 grande rue de la CroixRousse, 69004 Lyon Kevin BENAD Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro, place de Verdun, CHRU, 59037 Lille Baptiste BENAZECH Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens cedex 1 La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Stéphane BOISGARD Université Clermont Auvergne, CHU Clermont-Ferrand, CNRS, SIGMA Clermont, ICCF, 63000 Clermont-Ferrand Nicolas BONIN Lyon Ortho Clinic, clinique de la Sauvegarde, 29B avenue des Sources, 69009 Lyon Michel BONNIN Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy, 69008 Lyon François BONNOMET Service d'orthopédie et de traumatologie, hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex Yassine BULAÏD Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens cedex 1 Jean-Christophe CHATELET Centre de chirurgie orthopédique du Beaujolais, 120 ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas Mickael CHELLI Service d'orthopédie, CHU de Nice, hôpital Pasteur, 30 voie Romaine, 06001 Nice Julien CHOUTEAU Service de chirurgie orthopédique, Clinique d'Argonay, 685 route des Menthonnex, 74370 Argonay Harold COMMON Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes Jaroslaw CZEKAJ Service d'orthopédie et traumatologie, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,

Liste des auteurs

CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille Massinissa DEHL Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens cedex 1 Christian DELAUNAY Clinique de l'Yvette, 67-71 route de Corbeil, 91160 Longjumeau Renaud DESMARCHELIER Hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, 69495 Pierre-Bénite cedex Thierry DESSIEUX Pôle d'anesthésie-réanimation du CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes Arnaud DUBORY Service de chirurgie orthopédique, hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil Franck H. DUJARDIN Service de chirurgie orthopédique, CHU de Rouen, 1 rue de Germont, 76000 Rouen Matthieu EHLINGER Service d'orthopédie et de traumatologie, hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex Jean-Alain EPINETTE Chirurgie orthopédique, clinique médico-légale, Groupe GHPA, 200 rue d'Auvergne, 62700 Bruay-Labuissière André FERREIRA Clinique du Parc, 155ter boulevard Stalingrad, 69006, Lyon Michel-Henri FESSY Hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, 69495 Pierre-Bénite cedex Xavier FLECHER Service d'orthopédie et traumatologie, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille

Charles-Henri FLOUZAT-LACHANIETTE Service de chirurgie orthopédique, hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil François GAUCHER Service de chirurgie orthopédique, centre hospitalier Hôtel-Dieu, groupe HSTV, rue Roger Signor, 29120 Pont-l'Abbé Emmanuel GIBON Hôpital Cochin – Université Paris-Descartes, 24 rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris Thomas GICQUEL Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes Julien GIRARD Hospitalier régional universitaire de Lille, 2 avenue Oscar-Lambret, faculté de médecine de Lille 2, 59037 Lille cedex Isaac GUISSOU Service de chirurgie orthopédique, hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil Moussa HAMADOUCHE Hôpital Cochin – Université Paris-Descartes, 24 rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris Didier HANNOUCHE Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Université de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1205 Genève, Suisse Pierre HENKY Clinique Rhena, 10, rue François-Épailly, 67000 Strasbourg Philippe HERNIGOU Service de chirurgie orthopédique, hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil Denis HUTEN Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Sud, CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes Laurent JACQUOT Service de chirurgie orthopédique, Clinique d'Argonay, 685 route des Menthonnex, 74370 Argonay

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Liste des auteurs

Luc KERBOULL Institut Marcel Kerboull, 2 avenue de Ségur, 75007 Paris Meinhard KUNTZ CeramTec, Platz 1–9, Plochingen 73207, Allemagne Jean LANGLOIS Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy, 69008 Lyon Frédéric LAUDE Clinique du sport, 36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris Jean-Yyves LAZENNEC Service de chirurgie orthopédique, groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l'hôpital, 75013 Paris Christian LEFÈVRE Service d'orthopédie et traumatologie, CHU de Brest, 2 avenue Foch, 29200 Brest Louis-Romée LE NAIL Service de chirurgie orthopédique 2, CHU de Tours, 37000 Tours Augustin LE VIGUELLOUX Service d'orthopédie et de traumatologie, CHU François-Mitterrand, 1 boulevard Jeanne-d'Arc, 21000 Dijon

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Anne LÜBBEKE Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Université  de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1205 Genève, Suisse Sébastien LUSTIG Centre Albert Trillat, Groupement hospitalier Nord, université Lyon 1, 103 grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon Didier MAINARD Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et arthroscopique, hôpital Central, CHRU de Nancy, 54000 Nancy Philippe MASSIN Clinique Hartmann, 26 boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-sur-Seine

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Bernard MASSON BioConnect, 18 rue des Potiers, 31320 Vieille-Toulouse Patrice MERTL Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Amiens-Picardie, Site Sud, 80054 Amiens cedex 1 Henri MIGAUD Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro, place de Verdun, CHRU, 59037 Lille Rémy NIZARD Hôpital Lariboisière, AP-HP ; Université Paris Denis Diderot, Paris Matthieu OLLIVIER Service d'orthopédie et traumatologie, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard SainteMarguerite, 13009 Marseille Sébastien PARRATTE Service d'orthopédie et traumatologie, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Sud, hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard SainteMarguerite, 13009 Marseille Gilles PASQUIER Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro, place de Verdun, CHRU, 59037 Lille Philippe PIRIOU Clinique du Parc, 6 avenue du Morvan, 71400 Autun Damien POTAGE Service de chirurgie orthopédique, hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-deTassigny, 94010 Créteil Sophie PUTMAN Service d'orthopédie, hôpital Roger-Salengro, place de Verdun, CHRU, 59037 Lille Jean-Charles ROLLIER Service de chirurgie orthopédique, Clinique d'Argonay, 685 route des Menthonnex, 74370 Argonay Philippe ROSSET Service de chirurgie orthopédique 2, CHU de Tours, 37000 Tours

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Liste des auteurs

François ROUBINEAU Service de chirurgie orthopédique, hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal-de-Lattre-deTassigny, 94010 Créteil Mo SAFFARINI ReSurg, chemin de la Vuarpillière 35, 1260 Nyon, Suisse Heddi SARI ALI Service de chirurgie orthopédique, groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l'hôpital, 75013 Paris

Emmanuel de THOMASSON Clinque Arago, 187A rue Raymond-Losserand, 75014 Paris Antoine VISTE Hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, service de chirurgie orthopédique et traumatologique, 69495 Pierre-Bénite cedex Matthieu ZINGG Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Université de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1205 Genève, Suisse

Audrey SION Pôle d'anesthésie-réanimation du CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes

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Éric STINDEL Service d'orthopédie et traumatologie, CHU de Brest, 2 avenue Foch, 29200 Brest

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Préface

Après plus de 60 années d'utilisation et d'évolutions, et près de 140 000 implantations annuelles en France, l'arthroplastie totale de hanche semble avoir atteint sa pleine maturité. Pourtant des débats continuent d'agiter régulièrement le cercle des chirurgiens de la hanche, toujours aussi animés, et différentes conceptions s'opposent toujours, notamment pour le choix de la voie d'abord et celui des implants. Ceci perturbe les patients qui ont accès à de très nombreuses informations de qualité malheureusement inégale. Tous les problèmes ne sont pas encore résolus, loin s'en faut, ce qui justifie cette nouvelle monographie de la SoFCOT, 12 ans après celle dirigée par notre regretté collègue et ami Jean Puget : « Prothèse totale de hanche. Les choix ». Les évolutions d'aujourd'hui devront être validées demain par l'évaluation de nos résultats. En effet, à l'heure de « l'evidence based medicine », la confrontation des preuves scientifiques doit remplacer les anciennes oppositions d'écoles. Toutefois, elle ne permet pas toujours de conclure de manière formelle et c'est la raison pour laquelle les auteurs que nous avons réunis, experts reconnus de l'arthroplastie de hanche, expriment souvent des points de vue différents, parfois contradictoires, ce qui explique le titre de l'ouvrage : « La PTH dans tous ses états ». Nous ne les remercierons jamais assez de s'être investis avec passion dans cette rédaction, pour nous offrir une information complète, pertinente et actuelle, appuyée sur des références bibliographiques abondantes. Ils ont ainsi permis de réunir la masse de connaissances la plus large possible sur ce qui est désormais «  l'intervention du siècle  » (Learmonth, Lancet 2007). Cet ouvrage, uniquement consacré à l'arthroplastie de première intention, n'abordera pas le problème des

indications qui apparaissent désormais bien codifiées, tant pour la coxarthrose primitive ou secondaire que les diverses coxopathies. Il suit un ordre qui nous a paru logique, en commençant par la voie d'abord, sujet de polémique actuelle par excellence. Les différentes possibilités de planification incluant les plus modernes sont ensuite exposées avant d'aborder les choix des couples de frottement et des modes de fixation, pour lesquels il n'existe aucun consensus. Chaque lecteur devra donc se forger une opinion ou la conforter à la lumière de ces textes de qualité. Les objectifs biomécaniques, clairement détaillés, sont plus consensuels et leur connaissance permet d'éviter bien des résultats imparfaits, voire de véritables complications. Nous avons aussi réservé un chapitre aux concepts prothétiques particuliers. Certains sont déjà anciens, comme la cupule à double mobilité, mais ses indications s'élargissent de plus en plus, à tort ou à raison, alors que d'autres plus récents comme les tiges courtes sont en cours d'évaluation. Il fallait réserver une place particulière à la chirurgie de la dysplasie et de la luxation qui pose des problèmes techniques spécifiques. Enfin, comment ne pas évoquer, au-delà de la chirurgie, l'environnement péri-opératoire et en particulier la gestion de la douleur et la récupération rapide, dont le développement au cours des dernières années est un des progrès les plus spectaculaires pour nos patients. Enfin, il nous a paru justifié de terminer cet ouvrage par les spécificités des prothèses de hanche chez les sujets jeunes et/ou actifs, de plus en plus nombreux et demandeurs d'activités sportives après arthroplastie. D'autres ouvrages suivront car le sujet n'est pas épuisé. Nous vous souhaitons une bonne lecture de celui-ci. P. Mertl, D. Huten

Abréviations

AAOS AG AINS AJRR Al-Al ALTR ALVAL ANSM ARMD ARS ATIH CAO CC CCD CEPP

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CoC COR CPE CPR CrCo CTF DA DCPD DI DM DMO EIAS EPO FDA FJS GM GSA HA HAS

American Academy of Orthopaedic Surgeons anesthésie générale anti-inflammatoire non stéroïdien American Joint Replacement Registry alumine-alumine adverse local tissue reaction aseptic lymphocytic vasculitiis associated lesions Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé adverse reaction to metal debris Agence régionale de santé Agence technique de l'information sur l'hospitalisation chirurgie assistée par ordinateur céramique-céramique angle céphalo-cervico-diaphysaire Commission d'évaluation des produits et prestations ceramic-on-ceramic center of rotation (centre de rotation) conventional polyethylene (polyéthylène conventionnel) contact patch rim chrome-cobalt centre de la tête fémorale déplacement acétabulaire dicalcium phosphate dihydraté déplacement initial double mobilité densité minérale osseuse épine iliaque antérosupérieure érythropoïétine Food and Drug Administration Forgotten Joint Score gluteus medius (moyen fessier) global sagittal angle hydroxyapatite Haute autorité de santé

HPM HXLPE IC ILMI IMC IRM LHA LIP MARS MCA MI MLH MM Mo MoM MPE NARA NICE ODEP OHS PE PEC PEHR PHDD PIFR PPA PS PTH RAAC RIPO RPTG RPTH RRAC RSA RTH SF-12

highly porous metal highly cross-linked polyethylene indice de confiance inégalité de longueur des membres inférieurs indice de masse corporelle imagerie par résonance magnétique low friction arthroplasty luxation intraprothétique metal artifact reduction sequence matrice composite d'alumine membre inférieur maladie luxante de hanche métal-métal molybdène metal-on-metal métal-polyéthylène Nordic Arthroplasty Register Association National Institute for Health and Care Excellence Orthopaedic Data Evaluation Panel Oxford Hip Score polyéthylène polyéthylène conventionnel polyéthylène hautement réticulé posterior horizontal dislocation distance prosthetic impingement free range-­ of-motion plan pelvien antérieur pente sacrée prothèse totale de hanche réhabilitation améliorée après chirurgie Registro dell'implantologia Protesica Ortopedica reprise de prothèse totale du genou reprise de prothèse totale de hanche récupération rapide après chirurgie radiostereometric analysis resurfaçage total de hanche Short-Form 12 score

SFHG SOFCOT SVA TCP TDM TFL TO

Abréviations Société française de la hanche et du genou Société française de chirurgie ortho­ pédique et traumatologique sagittal vertical axis tricalcium-phosphate tomodensitométrie tenseur du fascia lata trou obturateur

TPA UHMW VA VP VPM VPS ZTA

T1 pelvic angle ultra high molecular weight polyethylene (polyéthylène de masse molaire très élevée) voie antérieure version pelvienne/voie postérieure mini-voie d'abord postérieure voie d'abord postérieure standard zirconia toughened alumina

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XII

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Prothèse de hanche par voie antérieure Intérêt de la table d'extension spécifique F. LAUDE

Introduction La voie dite de « Hueter » pour l'implantation d'une prothèse de hanche sur table orthopédique été utilisée en France par Robert Judet [1] en 1947 pour la première fois. Sous l'influence de Smith-Petersen, elle était devenue la voie d'abord à tout faire. Il est surprenant, en replongeant dans les archives de la revue Journal of Bone and Joint Surgery, d'y trouver Alexander Gibson, bien connu pour son travail dans les voies postérieures à l'époque, se plaindre de la méconnaissance de la voie postérieure de hanche aux États-Unis [2]. Dans les années 1960, les travaux de John Charnley et la facilité de mise en œuvre des voies postérieures ont eu raison de la voie d'abord antérieure sur table orthopédique, à tel point que dans les années 1990 la voie d'abord antérieure pour implantation d'arthroplastie de hanche avait presque disparu et n'était plus pratiquée que par quelques chirurgiens, plutôt parisiens. La fabrication de l'indispensable table orthopédique de Judet n'était plus assurée et les ancillaires dédiés à la voie antérieure difficiles à obtenir. L'arrivée de la chirurgie « mini-invasive » de la hanche au début des années 2000 a relancé l'intérêt pour cette voie d'abord. Aux États-Unis, après des débuts assez timides sous l'impulsion de Richard Berger [3], qui implantait la cupule de cette manière dans la description de sa double voie, la voie de Hueter a regagné ses lettres de noblesse grâce à Joel Matta [4] qui l'a redécouverte en 1997 après l'avoir vu pratiquer par Émile Letournel en 1980 à Paris. Il est regrettable que les chirurgiens français qui l'utilisaient depuis longtemps n'aient pas publié plus souvent dans la presse internationale, car cette très belle technique est véritablement française et illustre de manière indiscutable le génie tricolore en matière de chirurgie de la hanche. De la première implantation en 1947 par Robert Judet, à la cupule à double mobilité de Bousquet, en passant par les prothèses sans ciment, l'utilisation de la céramique, les têtes modulaires, la prothèse totale de hanche moderne doit beaucoup à l'obstination de chirurgiens français. La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Technique opératoire standard Table orthopédique La table orthopédique qu'avait développé dans les années 1940 Henri Judet, le père de Robert et de Jean Judet, a toujours été associée en France à la voie antérieure telle que nous l'avons toujours apprise et pratiquée. Certains chirurgiens pensent que l'on peut s'en passer, qu'elle est dangereuse et complexe à manipuler. C'est pourtant pour nous la pierre angulaire de cette voie antérieure et s'en passer, c'est se priver d'un auxiliaire simplifiant la procédure et de manière notoire la libération des parties molles pour la préparation fémorale. Elle permet ainsi de faire une chirurgie très peu traumatisante avec une équipe limitée à un chirurgien et un seul aide habillé. Le lecteur trouvera à la fin de cet article tous les détails techniques concernant son utilisation (annexe 1). L'intervention peut être effectuée sans cette table, mais, dans ce cas, il faut utiliser des écarteurs, lesquels sont beaucoup plus agressifs vis-à-vis de la peau et des muscles et l'assistance d'une ou de deux autres personnes est nécessaire [5]. La libération des parties molles autour du grand trochanter doit être beaucoup plus agressive, source de saignement potentiel. La table orthopédique doit permettre de mobiliser l'articulation de la hanche selon les plans de flexionextension, d'abduction-adduction et selon l'axe de rotation. Ne pouvant nous procurer la classique table de Judet, nous avions fabriqué au milieu des années 1990 une petite extension qui se fixait sur notre table d'opération pour nos besoins personnels. En 2004, avec l'aide de la société Medacta, nous avons développé une version plus performante, encore moins encombrante, qui donne au chirurgien toutes les possibilités d'une table de Judet classique. Cette extension est équipée d'une sécurité et annule automatiquement la traction si la jambe est au sol. En outre, le système de mise en rotation externe est très pratique ; il se fait par un système à cliquet, plus précis et plus stable. Ce petit détail a son importance, car la mise en rotation externe

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F. Laude

est pour nous un progrès important dans la gestion de la préparation fémorale. Un releveur de fémur externe et amovible permet de maintenir le fémur en position haute durant la préparation fémorale. Joel Matta [6] a développé sur sa table un crochet motorisé qui se place au contact du fémur, passant par la voie d'abord, et qui permet d'élever le fémur assez puissamment. C'est certainement le désir d'utiliser un porte-râpe surtout destiné à la voie postérieure qui a justifié ce choix. Le dessin du porte-râpe, nous le verrons, est un élément essentiel de la technique.

Installation du patient

Incision cutanée et gestion des muscles périarticulaires L'incision peut être classique et verticale, d'environ 6 à 10 cm, et débute au milieu d'une ligne allant de l'épine iliaque antérosupérieure au sommet du grand trochanter. Elle est latéralisée de 1 à 2 travers de doigt par rapport au bord externe de l'épine iliaque antérosupérieure pour diminuer le risque de lésion du nerf

Figure 1.1. Mise en place de l'écarteur de Beckmann sur le tenseur du fascia lata (hanche droite). © F. Laude

sensitif cutané latéral de la cuisse. Elle est oblique en bas et légèrement en dehors. L'incision peut aussi être horizontale et l'on parlera alors d'incision «bikini». Elle doit être centrée sur le sommet du grand trochanter et se dirige vers la face antérieure de cuisse en suivant les plis cutanés. Cette procédure permet d'éviter, chez les obèses par exemple, des replis cutanés fréquents dans cette région. Elle a aussi l'avantage d'être très esthétique, presque invisible, ce qui ravit les femmes. La progression se fait au travers de la couche graisseuse sous-cutanée qui n'est en général pas aussi épaisse qu'au niveau de la fesse, même chez les obèses. Il faut éviter soigneusement les décollements du tissu sous-cutané et ouvrir l'aponévrose superficielle du muscle tenseur du fascia lata. On décolle alors l'aponévrose du tenseur pour accéder à sa face médiale puis on met en place un écarteur de Beckmann de 5 cm sur 5 cm qui permet de s'exposer parfaitement sans aide (figure 1.1). Le clivage de cet espace fait apparaître l'aponévrose superficielle du muscle droit de la cuisse (re­ctus ­femoris). Celle-ci est incisée longitudinalement (figure 1.2). Après l'hémostase d'une petite artériole issue du pédicule circonflexe antérieur, le corps charnu du muscle est récliné en dedans et l'on met au jour le plan aponévrotique profond. Cette aponévrose nacrée est ouverte en son milieu (figure 1.3) et l'on découvre assez facilement dans la graisse précapsulaire le paquet circonflexe qui est en général lié avec un fil non résorbable de couleur (figure 1.4). Si un jour une reprise est nécessaire, ce petit marqueur de couleur sera précieux.

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L'équipe chirurgicale comporte au minimum le chirurgien, un aide-instrumentiste et un manipulateur de table qui n'est pas habillé stérilement (généralement l'infirmière circulante). L'anesthésie est de préférence rachidienne, le patient restant conscient ou non selon les préférences personnelles. Le patient est installé en décubitus dorsal, ce qui simplifie la gestion anesthésique et l'installation. Le patient porte des chaussettes de contention des deux côtés pour limiter le risque thrombo-embolique. L'appui périnéal doit avoir un diamètre d'environ 10 à 12 cm et doit être, dans la mesure du possible, recouvert de gel afin de protéger le périnée. Le pied du côté opéré est fixé dans un bottillon orthopédique, puis une légère tension est appliquée sur le membre inférieur. Après préparation du site opératoire selon les protocoles recommandés, des champs collés transparents sont mis en place, limitant une zone opératoire incluant l'épine iliaque antérosupérieure, la moitié antérieure de la crête iliaque, la face antéro-externe de la cuisse et s'arrêtant au-dessus de la rotule. Ces champs transparents permettront au chirurgien de vérifier la mobilisation et éventuellement les manipulations du membre inférieur. Ils sont classiquement utilisés pour faire des ostéosynthèses de fracture pertrochantérienne. Ils ont le grand avantage d'être peu onéreux et très bien adaptés à cette chirurgie.



Prothèse de hanche par voie antérieure

Figure 1.2. Ouverture de l'aponévrose superficielle du droit antérieur à la jonction « rouge-jaune ». © F. Laude

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Figure 1.3. Mise en évidence du paquet circonflexe dans la graisse précapsulaire après ouverture de l'aponévrose innominée. © F. Laude

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Figure 1.5. On peut exciser ou refouler la graisse précapsulaire pour bien mettre en évidence la capsule articulaire sans chercher à soulever le muscle iliocapsularis. © F. Laude

Dans tous les cas, nous pensons qu'il est préférable de laisser le muscle psoas-iliaque adhérent à la capsule (figure 1.5). Les patients n'ont plus de difficulté à monter les escaliers comme on pouvait le voir auparavant quand on exposait largement la capsule avant de l'exciser. L'insertion supérieure du muscle vaste latéral est essentielle, car elle est le bord inférieur d'un triangle capsulaire sur lequel aucun muscle n'est attaché. Le psoas est le côté médial et le petit fessier ou petit glutéal (gluteus minimus) le côté latéral de ce triangle. En général, pour améliorer la vision, on place un écarteur à bec juste au niveau de la capsule inférieure. Il n'est pas utile de placer un écarteur au-dessus de la capsule, car le petit fessier se trouve juste à cet endroit et il serait dommage de l'endommager. On s'exposerait au risque d'ossifications hétérotopiques.

Abord articulaire et section du col

Figure 1.4. Ligature du paquet circonflexe. © F. Laude

La section du tendon réfléchi du droit de la cuisse n'est pas utile dans la très grande majorité des cas ; cependant, il ne faut vraiment pas hésiter à libérer cette expansion sus-cotyloïdienne du muscle si l'exposition de l'acétabulum n'est pas satisfaisante. Il est possible et sans doute préférable de conserver toute la capsule en réalisant une capsulotomie a minima que l'on peut fermer en fin d'intervention (figure 1.6). La meilleure façon est de l'ouvrir le long du bord latéral du muscle ilio-psoas, puis d'effectuer une désinsertion de la capsule inférieure en suivant la

F. Laude

Figure 1.6. Préparation d'un lambeau capsulaire qui va permettre de placer, après l'extraction de la tête fémorale, d'un écarteur autostatique mettant en tension la capsule pour s'exposer. © F. Laude

ligne intertrochantérienne antérieure, juste au-dessus de l'insertion supérieure du vaste externe. On obtient un volet capsulaire sur lequel on place un fil tracteur, puis on appuie un écarteur autostatique. On évite ainsi d'appuyer les écarteurs sur le muscle tenseur du fascia lata. Conserver la capsule, la mettre sous tension et l'utiliser comme un écarteur est une idée logique et efficace. Une fois le col fémoral exposé aussi bien à sa partie supérieure qu'inférieure grâce à deux écarteurs à bec appliqués contre l'os, on procède à la section du col puis à l'ablation de la tête fémorale (figure 1.7). L'équipe Judet avait l'habitude de luxer la hanche, de mettre la jambe au sol et de sectionner le col ensuite en partant de sa face médiale. Ces manœuvres sont chronophages et peuvent être remplacées avantageuse­ ment par la section du col en place. La section du col peut être hémorragique si on lèse les vaisseaux circonflexes postérieurs qui sont difficiles à coaguler par voie antérieure. L'artère circonflexe postérieure atteint le col fémoral après être passée à la face inférieure puis postérieure du tendon obturateur externe, puis elle se divise en quatre ou cinq petites branches qui pénètrent la face postérolatérale du col fémoral. Ces artérioles sont généralement supportées par une petite lame conjonctive que l'on discerne lorsque la partie supérieure du col fémoral est exposée. On peut les coaguler de manière préventive. Choisir la hauteur de coupe est en fait très simple et extrêmement reproductible. Il suffit de poser la lame de la scie oscillante en avant et au contact du tubercule

Figure 1.7. La zone de section du col fémoral ainsi que le tubercule prétrochantérien sont mis en évidence en plaçant deux écarteurs à bec. © F. Laude

Figure 1.8. La zone de coupe débute au niveau la partie supérieure du tubercule prétrochantérien et se dirige vers l'écarteur à bec qui est placé sur le col fémoral. On tracte légèrement la jambe dans l'axe et la section se fait en ne coupant que la corticale antérieure et le calcar. Sous l'influence de la traction, la corticale postérieure se casse et on évite ainsi d'endommager avec la lame de scie les vaisseaux circonflexes postérieures. © F. Laude

prétrochantérien et de viser l'écarteur de Hohmann situé au contact du col fémoral en dedans. Que le col fémoral soit en varus ou valgus, cet écarteur se place toujours au bon endroit ! La scie doit être perpendiculaire au col fémoral et ne doit a­ ttaquer que la corticale antérieure du col. La lame de scie est ensuite déplacée vers le calcar qui doit être sectionné progressivement (figure 1.8). Si l'on a pris soin d'exercer au préalable une traction modérée sur le membre inférieur,

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Prothèse de hanche par voie antérieure

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la ­corticale postérieure se casse sans que l'on ait besoin de la couper, épargnant les vaisseaux circonflexes et diminuant ainsi de manière efficace le saignement. En plaçant ensuite la jambe à 45° de rotation externe, on facilite l'exposition de la tranche osseuse du col fémoral. Cette manière de couper le col fémoral est rapide, moins hémorragique et très reproductible. L'extraction de la tête se fait simplement en introduisant un tire-fond dans l'axe du col. On mobilise la tête en libérant ensuite progressivement la capsule postérieure au bistouri électrique. Si l'incision est de très petite taille, il est préférable de retirer alors l'écarteur de Beckmann pour ne pas stupidement endommager le tenseur du fascia lata en faisant des manœuvres de force. Il faut ensuite placer de manière précise l'écarteur capsulaire. L'ouverture de la capsule a détaché un volet antérieur à charnière externe. La capsule de la hanche est une structure épaisse et solide et la mettre en tension grâce à un écarteur autostatique adapté est judicieux. On évite ainsi l'utilisation d'écarteurs à bec qui peuvent endommager les structures musculaires, et on libère des mains devenues inutiles. On utilise un écarteur de Charnley modifié dont les valves sont recouvertes à leur extrémité de spicules de 2 mm qui se plantent très facilement dans la capsule et s'agrippent sur sa face profonde sans l'endommager. Il existe trois valves : une valve très longue que ne sera utile que chez les patients à l'indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40, une valve moyenne que l'on place sous la capsule antérieure au ras de l'os et une valve plus courte qui vient tendre le volet capsulaire en dehors. Avec un peu d'entraînement, si cet écarteur autostatique est bien placé, il le sera pour le temps cotyloïdien et fémoral sans que l'on ait besoin de modifier son positionnement.

Préparation du cotyle Tout d'abord, l'extension de table est réglée afin que le membre inférieur soit légèrement ascendant. Le membre inférieur est déjà en rotation externe de 45° depuis l'extraction de la tête fémorale. Cette position détend le psoas iliaque. Si les valves de l'écarteur sont bien positionnées, le sourcil acétabulaire est visible ou palpé sur toute sa circonférence. S'il est encore difficile de visualiser la paroi antérieure du cotyle, il est possible de mettre un écarteur de Hohmann coudé au pied de l'épine iliaque antéro-inférieure. L'ensemble du croissant articulaire doit être visible. Le labrum et le ligament rond sont excisés, l'arrière-fond repéré et le ligament transverse de l'acétabulum n'est en général pas s­ ectionné.

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On peut exciser une synoviale hypertrophique ou des ostéophytes gênants pour mieux s'exposer. Il est totale­ ment inutile d'exciser la capsule articulaire, surtout au niveau de la «zona orbicularis». Cela augmente le saignement et la préservation intégrale de la capsule articulaire rend la luxation postérieure impossible. Le fraisage peut être initié. Le porte-fraise motorisé est de préférence en baïonnette afin d'éviter d'une part tout conflit avec l'extrémité distale de l'incision, qui aurait pour effet d'abîmer les téguments, et d'autre part un effet levier qui viendrait fraiser de façon excessive la paroi antérieure du cotyle. Il est possible de placer à l'intérieur du cotyle les fraises successives libres et d'encliqueter ensuite le porte-fraise sur les fraises in situ. De la même manière, on peut retirer les deux éléments séparément : d'abord le porte-fraise après l'avoir déclipsé, puis la fraise circulaire. Comme habituellement, le fraisage doit respecter l'os sous-chondral et, si certaines zones apparaissent peu avivées, il est préférable de les faire saigner à l'aide d'une curette agressive plutôt que de trop fraiser. Une fois le cotyle préparé, les cornes respectées et avivées jusqu'à la proximité de l'arrière-fond acétabulaire, une cupule d'essai est mise en place, tout en sachant que, par cette voie d'abord, il faut veiller à ni verticaliser ni trop antéverser l'implant. L'implant doit être plutôt horizontal sous le sourcil acétabulaire afin de ne pas entraîner de conflit avec le psoas. La cupule définitive est impactée et soumise à une manœuvre d'arrachement. L'insert acétabulaire céramique ou polyéthylène définitif est mis en place.

Préparation fémorale On ne touche pas à l'écarteur fixé à la capsule, mais l'extension de table doit être réglée. Dans un premier temps, il faut mettre de la traction pour faire passer le bord postérieur du grand trochanter dans le cotyle. En effet, dans certains cas, le grand trochanter est très saillant en arrière et, lors de la mise en rotation externe, il peut se bloquer en arrière du cotyle, rendant l'extériorisation du fémur difficile. On peut alors appliquer prudemment une rotation externe de l'ordre de 90° à 100° en aidant la manœuvre au niveau du genou. On vérifie que le pousseur fémoral est placé en position haute. La jambe est mise au sol et l'on vérifie bien que la traction a été lâchée. En général, jambe au sol, il faut ajouter un «clic» de rotation externe. Le pied est souvent à 180° voire au-delà, mais cela ne pose pas de problème particulier. Pour mieux voir la tranche de section cervicale, on place en général un écarteur à bec sur le bord osseux

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postérieur du col fémoral. Beaucoup de chirurgiens essayent aussi de placer un écarteur appuyé sur le sommet du grand trochanter. Cela n'est utile que pour les tiges très longues que nous n'utilisons plus beaucoup aujourd'hui et son rôle principal est de protéger la peau et certainement pas de faire sortir le fémur. En aucun cas nous ne pensons que le rôle d'un écarteur soit d'aider à extérioriser le fémur. C'est le rôle de la table d'extension que de présenter le fémur et de permettre sa préparation. C'est une des grandes différences avec la technique sans table où l'écarteur sus-trochantérien participe agressivement à la «sortie» du fémur ! La libération de la capsule articulaire postérieure est dans plus de 90 % des cas totalement inutile, car la préparation du fémur se fait dans presque tous les cas sans chercher à propulser le fémur vers le haut. Ce que certains appellent «release» capsulaire ne doit être fait que dans des cas très particuliers où la râpe ne peut pas pénétrer facilement dans le canal médullaire. Il est préférable de ne pas chercher à faire sortir vers le haut le fémur. À partir du moment où les râpes passent – et elles passent presque toujours –, la préparation habituelle peut être faite. Ce dernier paragraphe peut sembler choquant, mais, avec l'expérience, on s'aperçoit que la libération postérieure qui était un moment important voire fondamental de la préparation fémorale n'est donc que rarement justifiée et elle nous semble inutile dans près de 90 % des cas (tableau 1.1). Les raisons qui expliquent cette évolution sont au nombre de trois. 1. La plupart des chirurgiens n'utilisent plus les très longues tiges avec appui trochantérien imposant et les résultats très encourageants de tiges plus courtes sont prometteurs. Leur utilisation se répand donc. 2. Le porte-râpe doit été adapté à la voie antérieure et se fixe à la râpe non pas dans l'axe de celle-ci, mais

à 45°. Le porte-râpe travaille maintenant dans l'axe du futur col fémoral. La crête iliaque n'est plus un obstacle au passage du porte-râpe et extérioriser le fémur pour éviter cet obstacle n'est donc plus utile. 3. L'augmentation de la rotation externe et l'absence d'adduction jambe au sol simplifient les manipulations. La table que nous avons dessinée avec son système de mise en rotation externe à cliquet très pratique permet d'obtenir plus facilement une excellente rotation externe. L'aide qui manipule une table de Judet classique (en fait la plupart des tables du marché) doit débloquer d'une main la poignée qui verrouillait la rotation, puis augmenter la rotation au niveau du pied, puis verrouiller de nouveau la rotation. Cette manière de procéder ne permet pas d'obtenir une très bonne rotation externe et la seule solution pour s'exposer sans danger passe alors par la l­ibération agressive des parties molles. Certains auteurs [5, 7, 8] proposent la libération systématique de toute la capsule postérieure et des tendons pelvitrochantériens. Avec une bonne rotation externe, il devient inutile une fois la jambe au sol de porter la hanche en adduction. La quasi-disparition de la «release» postérieure, grâce à une bonne table d'extension, permet donc de diminuer les pertes sanguines, simplifie les manœuvres et rend la chirurgie plus rapide et efficace. Il est cependant indispensable de la connaître pour les cas rebelles et difficiles. On peut ainsi proposer une libération séquentielle qui va permettre de s'exposer (figures 1.9A,B) : • il faut avoir bien compris l'anatomie du fémur en rotation externe. Certains muscles ou structures capsulaires ne gênent jamais et il est inutile de les sacrifier. Ainsi, l'obturateur externe (OE) ne doit jamais être détaché du grand trochanter. Son insertion est malheureusement assez proche de celle de l'obturateur interne (OI) que certains auteurs proposent de sectionner de manière systématique ;

Tableau 1.1 Fréquence de la libération de la capsule sur table orthopédique. 100 patients consécutifs de chirurgie primaire indépendante de l'étiologie Aucune libération capsulaire

83 cas

Section ligament pubofémoral

7 cas

Section partielle ligament ischiofémoral

4 cas

94 cas

Section complète de la capsule postérieure

3 cas

97 cas

Libération de l'obturateur interne

3 cas

100 cas

Section du pyramidal

0 cas

100 cas

90 cas

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Prothèse de hanche par voie antérieure

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Figure 1.9. Fémur en grande rotation externe et extension lors de la préparation fémorale. On met en évidence les trois muscles rotateurs externes : obturateur externe (OE) ; obturateur interne (OI) ; muscle piriforme (Pi). A. Le ligament pubofémoral est en bleu et le ligament ischiofémoral est en vert. Les 5 zones de libération séquentielle sont matérialisées par les flèches de 1 à 4. 1 : section du ligament pubofémoral qui facilite la mise en rotation externe et permet de latéraliser le fémur. 2 : section partielle minime du ligament ischiofémoral qui améliore la vision de la tranche de section fémorale vers le grand trochanter sur une capsule de petite taille. 2,5 : section complète de la capsule postérieure juste dans l'axe du col postérieur. Elle permet de faire monter partiellement le fémur. B. 3 : libération partielle ou complète du tendon de l'obturateur interne qui permet de faire monter le fémur en avant (rarement utile sauf dans les révisions ou certains cas complexe). 4 : section du tendon du muscle piriforme, jamais utile ou presque. La section de l'obturateur externe est totalement inutile voire dangereuse et expose aux luxations postérieures ! © F. Laude

• le faisceau pubofémoral (1) de la capsule peut limiter la rotation externe. Sa section au niveau du calcar est assez logique ; • la capsule postérieure (2 et 2,5) doit si possible être préservée ainsi que son expansion, la zona orbicularis. De nombreux vaisseaux parcourent sa face postérieure et leur hémostase est difficile. On peut néanmoins faire une petite section partielle de la capsule supérieure plutôt en arrière en cas de col fémoral court pour bien dégager cette zone et éviter de placer la tige en varus ; • dans certains cas complexes, il faut dégager l'insertion fémorale de l'obturateur interne (3) ; • une libération excessive de la capsule en avant peut endommager le muscle petit glutéal qui adhère de manière intime à la partie supérieure de la capsule. Les lésions du petit glutéal sont à l'origine des ossifications hétérotopiques ; • la section du tendon du pyramidal (4) ne se justifie jamais dans les cas habituels. Avec un porte-râpe adapté qui fait un angle de 45° avec la tige, il est en fait presque totalement inutile d'essayer de sortir le fémur, sauf à vouloir passer une tige droite longue.

Choix de l'implant, calcul des longueurs Le calcul des longueurs du membre inférieur peut être un vrai souci pour les débutants. Ceux qui n'ont jamais utilisé de table critiquent souvent le manque de repère palpable et plus particulièrement la mesure au niveau des malléoles. C'est un repère qui est malheureusement très dépendant de la position du bassin et il oublie totalement la version et l'offset frontal de l'implant définitif. C'est ce qui a incité Joel Matta [6] à utiliser de manière intensive l'amplificateur de brillance. La table radiotransparente qu'il utilise permet d'avoir une vision complète de la hanche sans artéfact et sur les appareils récents ; la grande taille des récepteurs permet de voir toute la prothèse. En faisant un cliché avant l'intervention et un cliché avec les implants d'essai en place, on peut obtenir un calcul de la longueur et de l'offset très satisfaisant. La position stable en décubitus dorsal le permet facilement. La version de la tige fémorale est plus difficile à apprécier. Néanmoins, cela demande une méthodologie stricte pour que les mesures soient reproductibles.

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Les anciennes tables de Judet n'étaient pas radiotransparentes et ne permettaient pas à nos maîtres d'utiliser cette astuce. En utilisant la tête fémorale excisée comme outil de mesure de la reconstruction prothétique, on obtient presque le même niveau de précision. On peut aussi s'intéresser à l'antéversion naturelle du fémur et tenter de la reproduire avec l'implant définitif. Les chirurgiens qui viennent de la voie postérieure ont l'habitude de dire que l'implant définitif doit être parallèle au bord postérieur de col fémoral. Si l'on utilise le col et la tête du fémur comme modèle pour calculer offset et version, il faut plutôt rechercher à être parallèle au col antérieur. L'erreur avec cette technique réside principalement dans la position de la cupule. On peut presque s'en affranchir en creusant toujours le cotyle de la même manière jusqu'à l'arrière-fond. Le planning préopératoire permet alors de savoir où se place la tête prothétique par rapport au centre de la tête fémorale naturelle. Depuis quelques années, il est aussi possible de faire un planning préopératoire en 3D en s'aidant d'un scanner [9]. C'est probablement une solution d'avenir, mais qui reste à valider.

Fermeture La fermeture est précédée d'une hémostase soigneuse. Après lavage, un drain de Redon est éventuellement mis en place pendant 24 heures. Cette fermeture s'effectue en quatre plans comportant un ou deux points sur la capsule, une suture de l'aponévrose du tenseur du fascia lata, un plan sous-cutané et un plan cutané. La rééducation comporte un premier lever le jour même de l'intervention. Les patients décident euxmêmes s'ils veulent utiliser des cannes anglaises pour équilibrer leurs premiers pas. La plupart ne les utiliseront plus après quelques jours. Une bonne stimulation de l'ensemble des fessiers qui n'ont pas été touchés par la voie d'abord est possible immédiatement.

Discussion La voie d'abord antérieure, après avoir été presque totalement oubliée, revient sur le devant de la scène. On peut lui trouver de nombreux avantages, mais on peut aussi comprendre pourquoi finalement elle était un peu tombée en désuétude.

Tombée dans un oubli relatif, cette voie d'abord n'était presque plus enseignée et l'école française a oublié d'en parler. Ce sont finalement des chirurgiens étrangers qui ont repris le flambeau et l'ont sortie de terre au début des années 2000. La plupart de ces chirurgiens n'ont pas eu accès aux travaux de l'école parisienne par manque de publications et ont souvent tout réinventé, au travers de leur expérience personnelle accumulée dans la pratique d'autres voies d'abord. Pour celui qui pratique et a toujours pratiqué cette voie d'abord depuis 25 ans, le résultat paraît souvent curieux : • en premier lieu, l'accès à une bonne table ortho­ pédique était souvent impossible et beaucoup de chirurgiens ont débuté sans l'aide de ce précieux instrument. La solution passe par une installation plus complexe et une libération beaucoup plus agressive des parties molles pour sortir et présenter le fémur à des portes-râpes venant des voies latérales ou postérieures. La notion de libération agressive des parties molles vient de là ; • Joel Matta, qui avait compris l'intérêt de la table orthopédique, a eu la mauvaise idée de débuter son expérience avec la prothèse de Zweymuller qui, il le faut le reconnaître, n'est pas vraiment la tige la plus adaptée à la voie antérieure. Il est ainsi tombé dans les mêmes travers et a dû installer sur sa table un crochet élévateur de fémur ; • dans ces conditions, il n'est pas vraiment surprenant qu'entre éducation approximative [10], implant inadapté, technique en devenir, les résultats de la voie antérieure ne sont pas toujours à la hauteur et les publications rapportant complications et difficultés opératoires sont nombreuses [11, 12]. La plupart des auteurs considèrent qu'une courbe d'apprentissage d'au moins 50 patients est nécessaire [13–15]. Sauf à vouloir faire des voies d'abord vraiment microscopiques, l'exposition et la préparation du cotyle ne posent pas beaucoup de problèmes. Il est tout à fait possible de s'étendre vers le haut et d'aller chercher la crête iliaque. La vision du cotyle est très différente de celle que l'on peut avoir par voie postérieure ; on distingue très bien la paroi postérieure du cotyle et un peu moins bien la paroi antérieure. Il ne faut pas hésiter à libérer le tendon réfléchi du droit antérieur si l'exposition n'est pas satisfaisante. Dans la littérature, la gestion du cotyle par voie antérieure ne suscite d'ailleurs pas vraiment d'afflux massif de ­publications ; tout au plus discute-t-on de ­l'importance de la précision qu'apporte la fluoroscopie [16, 17] dans le positionnement du composant c­otyloïdien.

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Prothèse de hanche par voie antérieure

Les comparaisons entre voies d'abord sur ce point mettent toutes en avant la précision qu'apporte l'utilisation de l'amplificateur de brillance [18]. Hélas, cette aide précieuse n'est vraiment efficace que sur une table d'extension radiotransparente, ce qui exclut les anciens modèles de table. Les vrais soucis débutent donc lors de l'exposition du fémur. Avec une bonne table et un bon porte-râpe, c'est finalement assez simple et dans 9 cas sur 10 on peut préserver en totalité la capsule postérieure en ne cherchant surtout pas à faire monter le fémur. Les deux problèmes rapportés le plus souvent sont une augmentation du saignement et des fractures du fémur et du grand trochanter [11, 19]. Ces complications sont en général le fait de la courbe d'apprentissage de cette voie d'abord et semblent plus souvent rapportées par ceux qui font cette chirurgie sans table d'extension. Matsuura [8] a très bien expliqué dans un excellent article les structures anatomiques qui s'opposent à la libération du fémur. L'analyse de la littérature montre que les meilleurs résultats rapportés sont ceux d'équipes pratiquant depuis longtemps cette voie sur une table orthopédique et connaissant bien les subtilités de l'exposition fémorale [20, 21]. Nombreux sont les articles qui comparent la voie antérieure (VA) à une autre voie [22–26]. Ces articles ne sont pas toujours très clairs sur l'utilisation ou non d'une table spécifique. On sent par ailleurs que les mauvais résultats que l'on retrouve dans certains articles sont aussi le fait de chirurgiens débutants dans cette approche : • par rapport à une voie latérale, en général, les auteurs sont séduits par la VA. Les voies transglutéales nécessitent une chirurgie soigneuse et les chirurgiens qui embrassent la VA sont en général très satisfaits de la rapidité des suites et de l'absence de boiterie postopératoire ; • ceux qui viennent de la voie postérieure en général trouvent la chirurgie par VA plus longue et s'agacent de la difficulté à gérer les longueurs. Ils reconnaissent cependant que les patients restent moins longtemps hospitalisés, lâchent les béquilles rapidement et retrouvent une autonomie plus rapidement [23].

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La diminution du taux de luxation prothétique est aussi un des points forts de la VA et on le retrouve dans presque toutes les études [4, 20, 21]. L'utilisation de l'amplificateur de brillance pour contrôler la position des implants semble être aussi un atout indéniable de la VA sur table orthopédique. C'est un argument que Joel Matta [6] a toujours mis en avant et qui a remporté les suffrages aux É ­ tats-Unis, l'inégalité de longueur postopératoire étant la première raison de mise en cause judiciaire des chirurgiens américains. La diminution des lésions musculaires a été bien mise en avant par Bergin [27] en s'appuyant sur des dosages comparatifs de la créatine kinase. Bremer [28], à l'aide d'IRM postopératoires comparatives, a conclu que la VA est celle qui entraîne le moins de lésions musculaires.

Conclusion On l'a donc compris : la vraie difficulté de la voie antérieure, ce sont sa relative difficulté et surtout son apprentissage. C'est une voie d'abord qui paradoxalement est la plus ancienne, mais n'a pas d'histoire. La plupart des chirurgiens qui la pratiquent ne l'ont pas appris lors de leur cursus universitaire et se sont formés soit tout seuls, soit par le biais d'un compagnonnage expéditif [10]. Beaucoup de chirurgiens ont découvert les limites de cette voie au travers de leur taux de complications. Depuis 10 ans, les tables spécifiques sont de nouveau assez facilement disponibles ; toutes ne se valent pas, mais elles existent. Le vrai problème c'est surtout le manque d'experts formateurs. Les centres universitaires en France qui ont une expérience large et longue de cet abord se comptent sur les doigts d'une main et ils n'ont pas fait beaucoup de prosélytisme pour l'imposer. C'est cependant une excellente voie d'abord très élégante qui permet une chirurgie anatomique, des suites rapides et un taux de luxation très bas. En la pratiquant régulièrement, le chirurgien va élargir ses indications et sera à même de traiter des cas difficiles [29, 30].

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F. Laude

Annexe 1  Manipulation de la table orthopédique Installation – Pied fixé dans un bottillon uniquement du côté opéré. Bas de contention des deux côtés. Épilation minimale chez les hommes, inutile chez les femmes. – Mise en tension légère du membre inférieur opéré. – L'autre jambe repose sur la table sans chercher à la tracter. – Un contre-appui sur le thorax du côté de la hanche opéré est utile pour éviter que la traction ne fasse basculer le bassin. Voie d'abord – Pied et rotule au zénith. – Très légère flexion utile au moment où l'on place les écarteurs. Elle détend les structures musculaires antérieures. L'aide met simplement la main sous le genou et le fléchit à 10°. Section du col – Traction : en général trois tours de manivelle. – Dès que la corticale antérieure et le calcar sont sectionnés : mise en rotation externe à 45°, soit 3 clics de rotation externe. Il est possible de mettre un clic de rotation externe avant la coupe pour mieux dégager la face profonde et inférieure du col, mais il faudra en tenir compte lors de la coupe. Préparation cotyloïdienne – 45° de rotation externe. On ne change rien à la traction.

Réduction – Elle peut se faire aussi bien jambe au sol qu'après avoir remonté la jambe. La panseuse enlève la rotation externe. Le chirurgien pousse la tête dans la cavité articulaire. – Il peut être utile d'enlever le releveur de fémur, surtout en cas de pose d'une tige latéralisée. Testing – Jambe relevée ou en très légère extension, on demande 90° de rotation externe et la hanche ne doit pas se luxer en avant, le col fémoral ne doit pas entrer en conflit avec le bord postérieur du cotyle.

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Préparation fémorale – Légère traction supplémentaire (entre 1 ou 3 tours de plus). – On vérifie que le releveur de fémur est en place, ni trop haut ni trop bas. Il doit simplement être au contact de la peau sans créer de pression. – Mise en rotation externe maximale. Le chirurgien manipule le genou et l'aide non habillé suit le mouvement au niveau du mécanisme de la table. En secouant le genou, on obtient un peu plus facilement une excellente rotation externe. – En mettant la jambe au sol, le système de traction se déverrouille tout seul et la panseuse met la jambe au sol. Si la table est très haute (chirurgien de grande taille), il n'est pas nécessaire d'aller jusqu'au sol. – Pas de mise en adduction. – En général, il faut ajouter un clic de rotation externe jambe au sol. C'est souvent ce petit ajout de rotation externe qui change tout et permet une exposition satisfaisante du fémur. Le système à cliquet est alors un atout majeur.



Prothèse de hanche par voie antérieure

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Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique C. BATAILLER, S. LUSTIG

Introduction La voie directe antérieure (VA) de « Hueter-Gaine », décrite par Hueter puis Judet en 1985, connaît un regain d'intérêt ces dernières années avec le développement de la chirurgie fast track. La popularité de cette voie d'abord a incité un certain nombre de chirurgiens de la hanche à changer leur approche chirurgicale. Néanmoins, bien que la VA soit réputée pour avoir des suites postopératoires plus simples pour le patient, elle est également connue comme étant une voie d'abord difficile, notamment sans table orthopédique. Est-il judicieux d'abandonner une approche chirurgicale acquise au cours de nombreuses années de formation pour une technique difficile et ayant un bénéfice à court terme modéré ? Certains arguments peuvent inciter à ce changement d'approche. Quelles que soient les raisons de l'apprentissage de cette voie d'abord, une technique chirurgicale rigoureuse et précise est nécessaire pour la réaliser sans augmenter le risque de complications. De nombreuses astuces et notions doivent être connues pour rendre cette voie d'abord aussi pratique que les autres, même sans table orthopédique. Ce chapitre présentera l'intérêt de la VA sans table orthopédique et les différentes étapes importantes de cette technique chirurgicale.

Quels sont les avantages de la voie antérieure « Hueter-Gaine » ? Préservation musculaire et récupération rapide du patient Cette voie d'abord est la seule qui permette une préservation de toute la musculature périarticulaire. Cette caractéristique séduisante intervient sur la récupération rapide du patient et la stabilité de l'articulation. Plusieurs études ont été publiées, démontrant ses avantages : réduction du risque de luxation prothétique, diminution des douleurs postopératoires, diminution de la durée d'hospitalisation, récupération rapide avec retour précoce à la vie active [1–3]. La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

La VA a un intérêt certain pour les suites postopératoires comparativement aux approches classiques de prothèse totale de hanche (PTH). Cependant, avec le développement de la voie postérieure (VP) mini-invasive, les récentes études ne retrouvent que peu ou pas de différence sur la rapidité et la qualité de récupération postopératoire [4, 5]. Actuellement, les résultats fonctionnels précoces des patients opérés par VA sont comparables à ceux d'une VP mini-invasive, qui a l'avantage de la préservation de certains pelvitrochantériens et de la fermeture capsulaire, technique chirurgicale présentant un niveau de difficulté et une exigence élevés également.

Réduction du risque de luxation La préservation musculaire et le type de mouvements luxants rendent la VA à très faible risque de luxation prothétique. Sari Ali a rapporté les taux de luxations publiés, cumulés, avec des cupules conventionnelles : 4 % par VP sur 10 187 PTH ; 1,6 % par une approche transtrochantérienne sur 1052 PTH ; et 2 % par une approche antéro-externe sur 7473 PTH. Le taux de luxation par VA était, lui, de 1,5 % sur 1764 PTH, avec un taux de révision pour instabilité de 0,11 % [6]. Bien que des études récentes sur la VP mini-invasive retrouvent des taux très faibles de luxations postopératoires, cela ne concerne que les abords mini-invasifs avec réparation capsulaire, conservation de certains pelvitrochantériens, et utilisation de têtes prothétiques de diamètre élevé [7]. La VA reste l'approche avec le plus faible risque de luxation prothétique.

Pourquoi réaliser une voie antérieure sans extension de table ? La table d'extension avec traction est une aide précieuse pour réaliser cette voie d'abord. Elle permet de faciliter l'exposition fémorale et de réduire le nombre d'aides opératoires. Cependant, elle est loin d'être indispensable et présente certains inconvénients, non retrouvés avec l'utilisation d'une table standard.

C. Batailler, S. Lustig

Contrôle de la longueur des membres inférieurs durant la chirurgie

gie est un atout majeur. En début d'apprentissage, son utilité est indiscutable, avec une excellente restitution de l'égalité de longueur des membres inférieurs.

C'est, à notre sens, l'un des arguments principaux pour la réalisation d'une PTH sans table à traction et en décubitus dorsal. Le patient est en décubitus dorsal avec les deux membres inférieurs libres et accessibles. Le chirurgien peut donc facilement vérifier la longueur des membres inférieurs au niveau des malléoles, tout au long de l'intervention (figure 2.1). L'objectif de la PTH étant un retour à une vie active, une inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) invalidante est considérée par le patient et par le chirurgien comme un échec. Les différentes études avec table orthopédique retrouvent une ILMI moyenne entre 1 mm et 7 mm, avec parfois jusqu'à 11 % d'ILMI supérieures à 10 mm [8–11]. Certaines ILMI majeures peuvent même nécessiter une révision prothétique [8, 11]. Les études sans table orthopédique retrouvent au maximum une ILMI moyenne de 2 mm [12]. Quelle que soit la voie d'abord, une planification précise et une technique bien maîtrisée permettent de restaurer l'égalité de longueur des membres inférieurs, dans la majorité des cas. Cependant, dans les cas complexes avec des déformations importantes des membres inférieurs, une planification difficilement réalisable, ou une intervention se déroulant différemment de la planification, la possibilité de pouvoir tester la longueur des membres inférieurs en cours de chirur-

Contrôler la stabilité de l'implant L'installation du patient en décubitus dorsal avec les membres inférieurs mobilisables permet de tester facile­ment, avec les implants d'essai et définitif, la stabilité antérieure et postérieure, les amplitudes articulaires et d'éventuels conflits entre le grand trochanter et l'acétabulum ou l'ischion (figure 2.1).

Réduction du risque de fracture fémorale Les forces de rotation exercées sur le fémur par une table à traction sont majeures et peuvent être à l'origine de fractures fémorales lors de sa préparation et de l'implantation de la tige. Ce risque de fracture fémorale diaphysaire est bien moindre sans table à traction. Cette complication pouvant nécessiter une, voire plusieurs reprises chirurgicales et aboutir à un handicap majeur à terme, elle doit être prise en compte lors du choix thérapeutique.

Complexité La table d'extension nécessite, comme pour tout matériel chirurgical, un certain temps d'apprentissage pour une utilisation correcte. Pour des chirurgiens et leurs

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B

C

Figure 2.1. Installation en décubitus dorsal sur une table standard, avec les deux membres inférieurs mobiles, afin de pouvoir contrôler la longueur des membres inférieurs (A) et tester les implants (B, C).

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Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique

équipes habitués à une installation sur table standard, l'ajout d'une table à traction augmente la difficulté de l'intervention, avec des risques de mauvais usage pouvant engendrer des complications graves pour le patient, notamment des fractures fémorales. La courbe d'apprentissage concerne alors non seulement la technique chirurgicale, mais également l'utilisation de cette table spécifique.

Quelles astuces pour l'exposition et l'implantation acétabulaires ? L'exposition acétabulaire présente habituellement peu de difficultés par VA, puisque l'acétabulum est dans l'axe de la cicatrice. Néanmoins, certains patients sont plus difficiles à exposer, du fait d'une absence de relaxation musculaire ou d'une morphologie particulière (coxa vara et col court par exemple). Comme pour toute voie d'abord, une exposition suffisante est indispensable pour travailler l'acétabulum de façon optimale et s'assurer un bon positionnement ainsi qu'une tenue satisfaisante de l'implant définitif.

Un jeu d'écarteurs

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En début d'apprentissage, l'exposition acétabulaire doit être optimale. Nous conseillons de réaliser une capsulectomie plutôt qu'une capsulotomie. Certains chirurgiens se servent de la capsule pour appuyer leurs écarteurs. Les voies d'abord antérieures mini-invasives avec très peu d'écarteurs doivent être réservées aux chirurgiens aguerris. Trois écarteurs contre-coudés de forme adaptée sont conseillés (figure 2.2A). Le contre-coudé posté-

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rieur prend appui sur la corne postérieure et permet de maintenir le fémur en arrière. Il y a peu de risque de lésion, notamment de fracture, avec cet écarteur. Médialement, l'écarteur prend appui sur la corne antérieure du cotyle. Il est parfois nécessaire de commencer avec un petit contre-coudé pour libérer la capsule et le labrum antérieur avant de pouvoir glisser l'écarteur adéquat. Il faut éviter de tirer trop fort sur cet écarteur au risque de fracturer la corne antérieure du cotyle. Pour éviter ces fractures, le contrecoudé ne doit pas être agressif et avoir un appui suffisamment profond. Le tendon du psoas passe à proximité de cet écarteur qui ne doit pas être traumatisant pour lui lors de sa mise en place ou en raison d'une traction trop zélée. Il peut être remplacé par un écarteur autostatique qui s'appuie sur la capsule antérieure et le grand trochanter en arrière, mais qui procure une moins bonne vision que l'écarteur antérieur (figure 2.2B). Le dernier contre-coudé est positionné sous le ligament transverse, à la jonction corne postérieure-bord supérieur du trou obturateur (TO). Pour sa mise en place, la jambe doit être tractée dans l'axe, afin de dégager le fémur de l'emplacement de l'écarteur. Ce dernier repousse le fémur et le col restant vers l'arrière et le bas. Parfois, sa mise en place est difficile et l'exposition insuffisante. Une libération de la capsule inférieure, en commençant à la pointe de la corne postérieure, peut être nécessaire pour détendre les tissus mous et pouvoir glisser l'écarteur sous le bord supérieur du TO et abaisser ainsi le fémur. Ces différents écarteurs permettent de contrôler aisément les contours osseux du cotyle et donc le positionne­ment de la cupule.

B

Figure 2.2. Acétabulum en cours de préparation, exposé par trois écarteurs contre-coudés, sur les cornes antérieure et postérieure et sous le ligament transverse (A) ou avec un contre-coudé et un écarteur autostatique (B).

C. Batailler, S. Lustig

Préparation de l'acétabulum Habituellement, l'incision est dans l'axe du portefraise ; il y a donc peu de difficultés pour orienter son fraisage et positionner la cupule. Cependant, le col fémoral restant peut parfois gêner le fraisage en poussant vers le haut le porte-fraise. C'est surtout dans ces situations qu'un porte-fraise décalé, que certains utilisent systématiquement, permet de fraiser dans le bon axe, sans être contraint par le fémur et les tissus mous. Le passage des fraises de diamètres élevés peut s'avérer difficile en cas d'espace de travail réduit. Une traction sur la jambe lors du passage des fraises peut effacer un peu plus le col fémoral et permettre leur entrée sans forcer. Pour les fraises de diamètre important, il est possible de les rentrer à la main ou avec une pince Kocher, et de les fixer secondairement sur le porte-fraise. Une manœuvre identique peut être effectuée également pour les sortir. Cette astuce évite de léser les tissus mous, voire le col fémoral, en essayant de rentrer en force.

Positionnement de la cupule Si un chirurgien a l'habitude des PTH en décubitus latéral, le changement de position du patient et de voie d'abord peut perturber fortement les repères visuels. Les repères corporels extérieurs (orientation du portecotyle par rapport à l'axe de la jambe et du bassin) ont une fiabilité limitée. Les contours osseux du cotyle doivent être bien visualisés grâce au jeu des écarteurs, afin de pouvoir restituer l'antéversion naturelle du patient. En début d'apprentissage, un contrôle scopique est recommandé [13]. La principale complication de l'implantation de la cupule est un excès ou une insuffisance d'antéversion, exposant au risque d'instabilité antérieure (en cas d'excès) ou d'instabilité postérieure et/ou de conflit cupule-psoas (en cas d'insuffisance). L'acétabulum étant situé dans l'axe de l'incision, un excès d'antéversion est une erreur rapidement commise. Mais par crainte de la luxation antérieure, on peut être enclin à ne pas antéverser suffisamment la cupule et avoir un débord antérieur. Aucune étude n'a démontré un taux plus important de conflit du psoas après PTH par VA que par une autre voie d'abord. Néanmoins, c'est une complication connue de la VA et que nous avons constatée chez nos patients [12]. Il est donc primordial de se fier aux contours osseux du cotyle natif pour l'orientation de la cupule définitive (sauf dysplasie acétabulaire marquée). On dispose également du ligament transverse pour déterminer l'antéversion.

Quelles astuces pour l'exposition et l'implantation fémorales ? Choisir ses patients en début d'apprentissage ; exclure quelques patients ensuite En début d'expérience, il est préférable de choisir les hanches qui se prêtent bien à une VA [13]. La principale difficulté de la VA est d'obtenir une exposition fémorale satisfaisante, et le fémur est plus ou moins difficile à exposer. Le choix de la voie d'abord dépend de l'expérience du chirurgien. Le cas idéal est une patiente de 60 ans, peu musclée avec une hanche en coxa valga et un col plutôt long, ce qui facilite à la fois la préparation du cotyle et l'exposition du fémur. Les hanches en coxa vara avec col court sont les plus difficiles à exposer car l'espace de travail est réduit. Certains patients semblent également mal se prêter à une VA, en particulier les patients présentant une obésité gynoïde ou une anatomie très altérée en raison d'une malformation de hanche ou d'antécédents chirurgicaux.

Position de l'incision Une incision mal positionnée peut être un handicap majeur pour l'implantation de la tige. Elle crée un trajet en chicane supplémentaire pour la tige. Un soin tout particulier doit donc être pris pour la réaliser. Une incision suffisamment latérale permet de protéger le nerf fémorocutané, de faciliter le travail du cotyle et peut faciliter l'exposition fémorale sans table à traction en s'aidant d'une adduction de hanche qui déporte le fémur légèrement latéralement. Nous réalisons l'incision à mi-distance entre l'épine iliaque antéro­supérieure et le grand trochanter, centrée sur le relief du tenseur du fascia lata.

Exposition fémorale La difficulté est d'extérioriser suffisamment le canal cervical pour préparer la diaphyse dans son axe et éviter de prendre un appui excessif sur le trochanter ou les corticales, ce qui expose aux fractures peropératoires. Connaître la position optimale du membre inférieur pour cette exposition et les éléments anatomiques qui vont s'y opposer est donc primordial. Le fémur doit être en rotation externe maximale, vertical (axe transversal vertical) et en adduction. La mise en rotation externe de la hanche est freinée par la mise en tension de la capsule antéromédiale,

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Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique

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un contact entre le grand trochanter et l'ischion, puis par la capsule antérolatérale. Le fémur verticalisé, la capsule antérolatérale et les pelvitrochantériens s'opposent alors à l'extériorisation du fémur. La première étape est de dégager le grand trochanter de l'ischion et de la paroi postérieure du cotyle. Une traction latérale et antérieure de la métaphyse grâce à un crochet introduit dans le col fémoral permet ce dégagement. Par la suite, le MI peut être porté progressivement en rotation externe, ce qui expose la face médiale du col fémoral et du grand trochanter. La capsule antéromédiale peut brider la rotation externe et doit être libérée. La libération essentielle est alors celle de la capsule antérolatérale sur la face médiale du grand trochanter, jusqu'à visualiser l'insertion tendineuse du petit fessier (figure 2.3). Progressivement, le fémur est sorti à l'aide du crochet inséré dans le canal médullaire. Si une tension importante persiste lors de ce mouvement, la libération est insuffisante et doit être optimisée. Dans de rares cas où la tension est trop importante pour extérioriser le fémur, il est parfois nécessaire de désinsérer les tendons des muscles obturateurs interne (surtout), voire externe (en règle non). Le membre inférieur est alors positionné sous le membre inférieur controlatéral «  en quatre de chiffre », c'est-à-dire en rotation externe et adduction (figure 2.4). Un élévateur fémoral est inséré sur le bord latéral du grand trochanter pour finir de l'élever. Cette exposition fémorale doit être progressive, avec parfois

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un repositionnement des écarteurs à plusieurs reprises, en particulier de l'élévateur fémoral. Tout au long de l'opération, le chirurgien doit rester attentif à la tension appliquée sur l'élévateur fémoral. Un excès de force exercée sur le sommet du grand trochanter peut entraîner une fracture du grand trochanter, principale complication de la VA. L'avantage de l'absence de table à traction à ce moment-là est que la position et la force exercée sur la jambe peuvent être facilement contrôlées et adaptées. Dans la majorité des cas, ces fractures sont des avulsions du sommet du grand trochanter ne nécessitant pas d'ostéosynthèse. Pour éviter des fractures plus étendues, quelques précautions sont nécessaires : avoir un élévateur fémoral adapté, pas trop agressif ; avoir un appui suffisamment profond en arrière du grand trochanter pour répartir les contraintes ; ne pas forcer pour élever le fémur ; évaluer régulièrement la tension exercée sur le grand trochanter par l'aide. Une mauvaise exposition doit pouvoir être améliorée sans nécessité de forcer ; il faut dans ce cas reprendre les étapes de l'extériorisation fémorale, améliorer la libération des parties molles et modifier la position de la jambe.

Position du patient En cas d'exposition non satisfaisante, certaines adaptations de la position du patient peuvent être réalisées et doivent être connues :

B

Figure 2.3. Exposition du canal cervical avant le travail du fût fémoral sur une hanche gauche. A. Un crochet est utile pour faire passer le fémur en avant de la corne postérieure du cotyle. B. La libération a été réalisée au niveau de la capsule médiale (flèches noires), de la capsule antérolatérale dans la fossette trochantérienne (étoile blanche). L'élévateur fémoral (étoile noire) permet alors une exposition fémorale correcte. Lors des expositions difficiles, si l'élévation n'est pas permise, une désinsertion de l'obturateur interne voire externe peut être réalisée (flèche blanche).

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C. Batailler, S. Lustig

A

B

Figure 2.4. A, B. La position en « figure 4 » avec adduction et rotation externe de la jambe opérée permet d'accéder à la tranche de section du col et d'effectuer la préparation fémorale dans de bonnes conditions.

Instrumentation adaptée Le passage des râpes d'essai (la dernière servant souvent de tige d'essai) puis de la tige définitive nécessite de leur faire passer une chicane à l'entrée du fût fémoral, ce qui fait toute la difficulté de cette voie d'abord sans table orthopédique. En effet, spontanément, le fémur est médial et en profondeur. Les écarteurs et la position de la jambe permettent de le rapprocher de l'axe de la cicatrice. L'utilisation de porte-râpes décalés avec un double offset (antéropostérieur et médiolatéral) facilite fortement le passage des râpes et nous semble indispensable pour travailler le fémur dans l'axe, sans léser les tissus mous à proximité (figure 2.5). Les premiers passages dans le canal médullaire doivent être faits avec des instruments courbes et mousses, sans utilisation du marteau, afin d'éviter les fausses routes.

Figure 2.5. Préparation du fût fémoral grâce à un porte-râpe à double offset, permettant d'être dans l'axe du fût et de diminuer ainsi les contraintes sur le grand trochanter et les corticales.

Positionnement de la tige L'antéversion de la tige peut sembler difficile à régler devant la position inhabituelle de la jambe. Pour un fémur dit « normal », non dysplasique notamment, nous nous fions volontiers à l'antéversion native du col, en alignant la tige sur la corticale postérieure du col fémoral. Pour les patients avec antéversion anormale du col, l'antéversion de la tige doit être contrôlée par la position du genou et notamment de la patella.

Contrôle radioscopique avec la râpe d'essai puis avec l'implant définitif En début d'apprentissage, il est conseillé de réaliser un contrôle radioscopique peropératoire après implantation de la râpe d'essai (figure 2.6) [13].

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• l'hyperextension de hanche permet d'accentuer l'élévation fémorale ; elle est particulièrement utile lorsque la cicatrice est assez médiale, proche de l'épine iliaque antérosupérieure. Ses inconvénients sont : une contrainte supplémentaire dans l'installation du patient avec nécessité de pouvoir « casser » la table d'opération, un risque de tension excessive sur le grand trochanter et donc de fracture, une tension excessive sur le tenseur du fascia lata et sur les tissus mous à l'origine d'une réduction de l'espace de travail, voire de lésions musculaires ; • une augmentation de l'adduction de la hanche peut latéraliser le canal cervical et le positionner dans l'axe de la cicatrice, en particulier en cas d'incision assez latérale, à distance de l'épine iliaque antérosupérieure.



Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique

Figure 2.6. Contrôle scopique peropératoire avec l'implant acétabulaire définitif et la râpe d'essai fémoral, permettant de contrôler la hauteur de coupe fémorale et le bon positionnement des implants. Ce contrôle est recommandé en début d'expérience.

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Les points à vérifier sont : • la hauteur de la coupe fémorale car on se heurte à des difficultés en cas de coupe osseuse du col fémoral trop proximale (exposition acétabulaire difficile en arrière, difficultés de réduction avec allongement) car mal estimée lors de son contrôle peropératoire ; • la taille adaptée de l'implant. L'implantation de la tige peut être difficile et on peut la sous-estimer en raison d'un travail non optimal du fût fémoral ; • la position de la tige en varus/valgus. Un moignon de col persistant latéralement pousse la tige en varus.

La voie antérieure permet-elle de faire face à une fracture fémorale ? La crainte d'une fracture fémorale peropératoire s'explique par les forces importantes exercées sur le fémur lors de son exposition et de son travail, mais également par les difficultés de prise en charge de ces éventuelles fractures. Cependant, dans la majorité des études comparant VA et VP, les taux de fractures peropératoires sont faibles et comparables pour ces deux approches [2, 12]. Les voies d'abord latérales et postérieures peuvent être prolongées distalement sans difficulté, pour

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r­ éaliser une ostéosynthèse diaphysaire adaptée et étendue. La VA est réputée ne pas offrir cette possibilité. À la partie distale de l'incision, les muscles vaste latéral et droit de la cuisse se rejoignent au niveau du petit trochanter, et les branches nerveuses du nerf fémoral traversent cette zone de médial en latéral. Une extension de la voie d'abord pourrait léser ces branches et entraîner une dégénérescence du muscle vaste latéral [14]. Néanmoins, de récents travaux décrivent une possible extension de l'incision de « Hueter-Gaine », qui pourrait permettre de prendre en charge des complications fémorales per- ou postopératoires [15]. Différents types de fractures peuvent survenir et ne relèvent pas de la même prise en charge. Les fractures fémorales peropératoires les plus fréquentes sont les fractures du grand trochanter (jusqu'à 2,9 % [10, 12, 16–18]), les fractures métaphysaires au niveau du calcar (jusqu'à 1 % [3, 10, 17]) et les fausses routes (jusqu'à 1,4 % [12, 18]) découvertes durant l'intervention. Le traitement de ces différentes fractures sont habituellement assez simples et ne nécessitent pas de changer de voie d'abord. Les fractures du grand trochanter sont surtout des avulsions du sommet du grand trochanter et ne nécessitent pas d'ostéosynthèse (figure 2.7) [19]. Un suivi clinique et radiologique sera nécessaire pour s'assurer de l'absence de déplacement secondaire nécessitant une reprise chirurgicale. Les fractures plus étendues du grand trochanter peuvent nécessiter une ostéosynthèse par cerclages, tout à fait réalisable par la même voie d'abord. Si les cerclages s'avéraient insuffisants, une ostéosynthèse nécessiterait un second abord latéral, mais jusqu'à présent un seul cas a été rapporté dans la littérature à notre connaissance et était survenu en début d'apprentissage [20]. Les fractures métaphysaires au niveau du calcar seront traitées de la même manière que par toutes les autres voies d'abord, c'est-à-dire une ostéosynthèse par cerclage sans modification du type d'implant. Ce geste ne pose aucune difficulté par une VA. Les fausses routes sont décelées rapidement au cours de l'intervention et ne nécessitent pas d'ostéosynthèse. Dans la littérature et dans notre expérience, ces fausses routes n'ont nécessité aucune prise en charge particulière ni changement du type d'implant, à condition d'être dépistées en peropératoire et d'utiliser des implants sans ciment. Les fractures diaphysaires par VA sans table orthopédique sont finalement rares [3, 13]. Dans la littérature, elles peuvent atteindre jusqu'à 1,3 % [16]. Deux cas doivent être distingués : • dans le premier cas, la fracture est simple, proximale, oblique, permettant une ostéosynthèse par

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C. Batailler, S. Lustig

du muscle vaste latéral, ce qui permettrait de réaliser une ostéosynthèse. Cette voie d'abord a été testée sur des sujets cadavériques. Une telle extension pourra peut-être dans le futur être utilisée chez des patients présentant des fractures fémorales sur PTH par VA. Néanmoins, cette approche ne permet pas d'améliorer suffisamment l'exposition du canal cervical pour pouvoir implanter une éventuelle tige de révision.

Conclusion

cerclages uniquement, sans nécessiter de tige de révision (on gardera une tige de première intention en press-fit ou cimentée). Une seconde voie d'abord latérale courte permettra de réduire la fracture sur une râpe d'essai et de réaliser l'ostéosynthèse par cerclage. La voie d'abord antérieure peut alors être conservée pour implanter la tige définitive. Des contrôles radioscopiques sont évidemment nécessaires ; • dans le second cas, la fracture est étendue et complexe, nécessitant une ostéosynthèse étendue par plaque et/ou une tige de révision. Il n'est alors pas raisonnable de réaliser une seconde approche latérale uniquement pour l'ostéosynthèse. L'approche antérieure doit être refermée. Le patient est positionné en décubitus latéral et une voie d'abord postérieure étendue sera réalisée. L'intervention se déroulera alors comme pour une fracture périprothétique standard. Des fractures fémorales postopératoires lors du séjour à l'hôpital ou dans les trois premiers mois ont pu être rapportées, possiblement secondaires à une fissure peropératoire passée inaperçue. Elles nécessitent habituellement une reprise chirurgicale, réalisée de la même manière que lors des fractures fémorales diaphysaires peropératoires. Nogler et Thaler [15] ont récemment décrit une possible extension de cette incision en passant en dehors

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Figure 2.7. Radiographie de face d'une PTH gauche, avec avulsion du sommet du grand trochanter, qui n'a pas nécessité d'ostéosynthèse. Au cours du suivi, aucun déplacement de cette fracture n'a été constaté et le patient n'a eu aucune séquelle. Cette complication est classique en début d'expérience au moment de l'exposition fémorale et doit être évitée par une libération capsulaire adaptée.

La VA de « Hueter-Gaine » sans table orthopédique présente plusieurs avantages intéressants, notamment pour tester la stabilité prothétique et pour le contrôle de la longueur des membres inférieurs. Comme toute technique exigeante, elle nécessite de bien connaître les étapes et les astuces qui facilitent sa réalisation. Il est primordial pour débuter cette approche de connaître ses difficultés potentielles afin de les anticiper. L'exposition fémorale reste l'étape la plus exigeante, exposant à un risque de fracture fémorale si elle est mal réalisée. La prise en charge des fractures fémorales les plus fréquentes ne pose pas de difficultés par VA. Les fractures diaphysaires nécessitent en revanche la réalisation d'une seconde voie d'abord latérale ou postérieure.



Voie antérieure : les difficultés sans table orthopédique

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La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ? P. HENKY

La voie d'abord antérolatérale de la hanche a été décrite par Sir Reginald Watson Jones dès 1936 [1]. Elle utilise l'intervalle anatomique entre le moyen fessier ou gluteus medius (GM) et tenseur du fascia lata (TFL), mis en évidence pour la première fois par Sayre en 1894. Il s'agit donc d'une voie d'abord très ancienne utilisée bien avant la voie transglutéale de type Hardinge (notamment à Strasbourg depuis 1967) pour l'implantation de prothèses totales de hanche (PTH). L'objectif de ce texte est d'en présenter les possibilités et limites. Cette voie est anatomiquement non invasive puisqu'il n'y a aucune section tendineuse ou musculaire. Elle a retrouvé la faveur des chirurgiens dans les années 2000 [2–5], notamment dans une variante (Röttinger) en décubitus latéral [3] que nous n'aborderons pas ici. La voie antérolatérale se fait classiquement en décubitus dorsal sur table normale, qui doit idéalement comporter la possibilité d'abaisser les membres inférieurs.

Quels sont les détails et les astuces techniques de la voie antérolatérale en décubitus dorsal ? Installation et mise en place des champs (figure 3.1) Une planification rigoureuse doit toujours précéder l'intervention. Très importante pour ce type de voie, elle permet, en particulier, de déterminer exactement la hauteur de l'ostéotomie du col fémoral

Installation Le patient est installé en décubitus dorsal, au bord de la table du côté à opérer, la fesse débordant légèrement en dehors de la table ; ce point est particulièrement important lors de la préparation du fémur. La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Figure 3.1. Installation et champage (hanche gauche).

Il faut éventuellement bloquer le bassin du côté controlatéral afin d'éviter la translation du côté opposé de patients particulièrement légers lors de la préparation de l'acétabulum. Chez les patients très obèses, il faut parfois récliner le tablier abdominal afin de bien dégager la zone de la voie d'abord.

Mise en place des champs Cette mise en place doit dégager l'épine iliaque antérosupérieure (EIAS) qui constitue un excellent repère de longueur, couvrir la région génitale et permettre une extension vers le fémur le cas échéant. Outre l'instrumentiste, il faut idéalement un aide placé en face du chirurgien, qui prendra en charge les écarteurs antérieurs et assurera le positionnement du membre inférieur lors du temps fémoral.

Incision L'incision est classiquement arciforme ouverte en avant, démarrant sous l'EIAS, passant en arrière du trochanter et longeant le bord externe du fût fémoral selon les besoins [1]. Nous utilisons actuellement une voie modifiée latérale inspirée de celle décrite par Burwell et Dan [4–6],

P. Henky

qui est légèrement oblique d'arrière en avant et qui débute à 3 à 4 cm au-dessus et en arrière du grand trochanter (figure 3.2). Elle permet de mieux « faire sortir » le fémur et facilite sa préparation, mais réduit un peu le jour sur l'acétabulum. Elle permet aussi de trouver plus facilement l'interstice entre GM et TFL, l'incision croisant le GM. Enfin, elle évite de se perdre en avant du TFL, essentiellement chez les cas avec rotation externe fixée. Cette incision peut bien sûr être prolongée vers le bas autant que nécessaire, permettant ainsi de faire face à toute complication fémorale. En cas d'abord plus extensif de l'acétabulum, il peut être nécessaire de détacher un peu le faisceau antérieur du GM du grand trochanter.

Abord articulaire L'aponévrose est ouverte dans l'axe de l'incision, puis un doigt (voir figure 3.2) est introduit dans l'interstice entre le GM et TFL, et l'intervalle entre les deux muscles peut alors être disséqué en faisant l'hémostase d'une petite branche de l'artère circonflexe latérale (rameau ascendant). Cette dissection peut se faire à l'aide d'un écarteur de Hohman étroit qui est glissé en avant et au ras de la capsule jusqu'au bord antérieur de l'acétabulum. Il faut alors sectionner le fascia innominé. Deux écarteurs de Hohman sont placés de part et d'autre du col fémoral pour protéger les parties molles adjacentes. La capsule antérieure peut être incisée en H ou le plus souvent excisée, sans répercussion ultérieure sur la stabilité prothétique (figure 3.3). Cela donne une excellente vision sur la tête fémorale permettant une ostéotomie première du col fémoral assez haute pour ne pas être gêné par la capsule articulaire lors de l'extraction de la tête fémorale à l'aide d'un tire-bouchon. Nous ne faisons jamais de luxation première de la tête fémorale pour prévenir une lésion du nerf glutéal supérieur [6, 7] par étirement. En cas de difficulté, il ne faut pas hésiter à inciser la capsule plus largement au ras de l'acétabulum. En cas de rétraction sévère des parties molles ou de protrusion, une double ostéotomie du col, avec extraction préalable de la tranche osseuse à l'aide d'un ciseau courbe de Muller, peut faciliter l'extraction de la tête fémorale. Il ne faut faire aucune manœuvre de force lors de ce temps afin de préserver le nerf glutéal supérieur, qui peut être étiré, et nous n'hésitons pas à morceler la tête fémorale si la force nécessaire à l'extraction est trop importante, notamment chez les patients très musclés ou dans les coxarthroses protrusives [7–9]. Une fois la tête fémorale extraite, la coupe définitive peut être réalisée selon la planification préo-

Figure 3.2. Incision et interstice GM-TFL (gluteus medius-­ tenseur du fascia lata).

Figure 3.3. Exposition de la tête fémorale et positionnement des écarteurs (hanche gauche).

pératoire en protégeant toujours les parties molles adjacentes à l'aide de l'écarteur de Hohman médial qui a été déplacé au bord antéromédial de l'acétabulum. Il peut être nécessaire de visualiser le petit trochanter afin de parfaitement évaluer la hauteur de cette coupe. Il faut alors écarter le vaste latéral à l'aide d'un écarteur de Langenbeck et bien mettre en évidence la capsule médiale et le ligament iliofémoral. Pour y parvenir, il faut idéalement placer le membre en discrète adduction et flexion, ce qui relâche la capsule médiale et permet de la sectionner plus facilement. Le calcar est alors palpable et l'ostéotomie définitive peut être réalisée avec une grande précision en fonction de la planification préopératoire. Avec l'expérience, ce geste devient inutile.

Temps cotyloïdien La vue sur l'acétabulum est directe et son exposition se fait à l'aide de trois écarteurs de Hohman étroits

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La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ?

(antérieur, antéromédial et postérieur). L'écarteur postérieur doit idéalement avoir une double courbure permettant d'effacer le fémur qui est porté en adduction et flexion légère (figure 3.4). Afin de positionner cet écarteur, une traction douce sur le membre inférieur, effectuée par l'instrumentiste, est parfois nécessaire. Cette voie donne accès en l'agrandissant à l'ensemble de l'acétabulum ainsi qu'à la racine de la branche ischiopubienne. Il est également possible de ruginer la face externe de l'aile iliaque pour poser sans difficulté un anneau de Burch-Schneider ou de Kerboull, en sachant que cette extension est limitée à 3 à 4 cm en direction proximale. De grandes reconstructions de l'acétabulum ne sont donc pas réalisables par cet abord. Afin de faciliter l'exposition, il peut être utile de détacher un peu le faisceau antérieur du GM de son insertion trochantérienne ainsi que nous l'avons déjà décrit plus haut. Le fraisage (figure 3.5) peut se faire classiquement, avec des fraises droites non décalées dont l'orientation est aisée ; elle prend pour repère le bord de la table

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opératoire qui doit être parfaitement horizontale à ce stade, à 40° d'inclinaison et 15 à 20° d'antéversion. Il faut toujours pousser la fraise vers l'arrière, la tendance naturelle étant de fraiser la paroi antérieure de l'acétabulum du fait d'un effet de levier des fraises sur le fémur. L'avantage du décubitus dorsal est l'extrême fiabilité des repères et la stabilité du patient sur la table d'opération. Il faut toujours procéder à l'ablation première des ostéophytes antérieurs à l'aide d'un ciseau courbe, faute de quoi l'introduction de la fraise peut être difficile et, lors du positionnement de chaque fraise, l'aide situé au pied de la table doit exercer une traction douce, pour faciliter le passage de la fraise. La cupule, qui peut être cimentée ou impactée, est alors mise en place, idéalement à l'aide d'un portecupule ayant un manche à double courbure de type Müller, afin de ne pas être gêné par le quadriceps et le fémur. En cas de cupule avec insert prémonté et de coupe haute du col, ce temps peut être difficile. Après impaction, il faut toujours contrôler la couverture antérieure de la cupule afin de minimiser le risque de conflit antérieur avec le psoas ou le droit antérieur, la capsule ayant été excisée. Une autre option pour faciliter le passage des fraises consiste à glisser un rouleau de champs sous le genou en portant le fémur en adduction-flexion, ce qui détend les structures antérieures. Lors de changements de cupule cotyloïdienne avec prothèse fémorale en place, cette astuce est particulièrement utile car elle permet d'effacer le col de la prothèse qui peut être placé en arrière et en dehors de l'acétabulum, l'écarteur postérieur à double courbure repoussant l'implant fémoral en place.

Temps fémoral © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Figure 3.4. Exposition de l'acétabulum (hanche gauche).

Figure 3.5. Fraisage de l'acétabulum (hanche gauche). Le gluteus medius ou moyen fessier est en avant-plan.

L'exposition du fémur constitue la principale difficulté dans cette voie d'abord [3, 4, 10]. Elle est particulièrement problématique chez les patients obèses et très musclés ainsi que dans les hanches en coxa vara. Le relâchement anesthésique doit être maximal lors de ce temps opératoire. La coupe définitive du col peut encore être vérifiée à ce moment-là en se fondant sur le petit trochanter qui peut être dégagé si nécessaire, ce qui donne accès en même temps au tendon du muscle psoas. Avec l'expérience, nous restons le plus souvent en intracapsulaire. La position du malade doit être contrôlée et la fesse doit toujours déborder légèrement en dehors de la table ; sinon, le patient doit impérativement être repositionné. Ce temps nécessite un aide supplémentaire afin de positionner le membre inférieur en adduction, flexion, genou fléchi à 90°, la jambe croisant le membre controlatéral à l'horizontale (figure 3.6).

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P. Henky

Figure 3.7. Moyen fessier et coupe de col après pose des écarteurs. Noter la position latérale de l'écarteur inférieur.

Figure 3.6. Position de la jambe. Noter l'abaissement du membre inférieur opposé et la position de l'aide.

Figure 3.8. Les râpes.

Lorsque cette exposition est parfaitement acquise, la préparation du fût fémoral à l'aide des râpes peut débuter. Pour notre part, nous utilisons des râpes en deux parties, proximale et distale (figure 3.8) qui facilitent considérablement cette préparation pour les tiges cimentées [10]. Les râpes proximales sont introduites en vara, puis amenées dans la bonne position afin d'éviter d'endommager le GM. Lorsque la portion proximale est préparée, il devient aisé de passer les râpes distales. Pour les tiges droites non cimentées, en revanche, il est très difficile de ne pas endommager le faisceau antérieur du GM, surtout chez les patients musclés. La technique de Röttinger [3] en décubitus latéral facilite l'exposition de la coupe fémorale par l'hyperextension du fémur et autorise plus facilement l'utilisation de tiges droites à fort encombrement. Le recours aux tiges courtes permet de rester parfaitement intracapsulaire sans lésion du GM et c'est la solution que nous avons retenue (figure 3.9). Après réduction de la tige d'essai, une radioscopie peut aisément être réalisée si nécessaire afin de vérifier la taille de la prothèse, son positionnement et la hauteur de coupe [4].

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Cette position déterminera l'antéversion donnée à la tige fémorale. Cela permet de détendre les structures vasculonerveuses antérieures et de les éloigner, contrairement aux techniques qui étendent la cuisse [3, 4]. Au même moment, la table doit être « cassée » à hauteur du bassin et le membre inférieur controlatéral abaissé de 30° [4, 10]. Cela permet d'élever le sommet du grand trochanter et facilite l'exposition de la coupe fémorale (voir figure 3.6). Il faut souvent compléter l'incision de l'aponévrose en haut car elle bride l'exposition du grand trochanter. Un écarteur de Hohman est alors placé en arrière du col fémoral, et un autre au sommet du col en avant du GM dans la fossette digitale. Ce dernier écarteur doit rester latéral pour ne pas sectionner le faisceau antérieur du GM, mais simplement le récliner (figure 3.7). Si nécessaire, la capsule supérieure et postérieure peut alors être sectionnée, facilitant l'exposition et évitant la rupture de la pointe du trochanter chez les patients très ostéoporotiques ou en cas de coxa vara. Dans les cas extrêmes, il faut parfois sectionner les pelvitrochantériens et le tendon du psoas pour faire « monter » le fémur en cas de rétraction majeure, ce qui n'a pas de répercussion sur la stabilité ultérieure de la hanche ; ce geste est très rarement utile. La difficulté d'exposition de la coupe fémorale est essentiellement liée au volume, à l'orientation et au caractère plus ou moins fibreux du muscle GM qui, rappelons-le, est un muscle penné devenant de plus en plus fibreux avec l'âge.



La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ?

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intervenir rapidement en cas de problème, intuber et ventiler un patient sous rachianesthésie par exemple, poser un cathéter central en peropératoire sans problème et contrôler sa position à l'aide de la radioscopie s'il le faut. Cela autorise la réalisation de PTH bilatérales en un temps en préparant d'emblée les deux champs opératoires. Le risque de compression neurologique posturale est très faible du fait de la facilité et de la stabilité de l'installation. Enfin, le confort du patient est maximal lors d'interventions réalisées sous rachianesthésie. Figure 3.9. Préparation du fémur.

Faible risque vasculonerveux Le caractère naturellement non invasif de cette voie ne met en jeu aucune section musculaire et reste à distance de tous les éléments vasculonerveux. Le seul risque est antérieur lors du positionnement de l'écarteur de Hohman antéromédial du fait de la proximité de l'artère fémorale et du nerf fémoral. Nous ne déplorons qu'une parésie transitoire du nerf fémoral dans notre expérience, et ce après un allongement de 4 cm dans une luxation congénitale ancienne. Le nerf sciatique est quant à lui très éloigné de la zone opératoire ; l'aide qui tient la jambe lors du temps fémoral doit en revanche faire attention à ne pas comprimer le nerf fibulaire commun sur le membre controlatéral.

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Figure 3.10. Prothèse en place, discrètes lésions du GM.

La réduction fémorale peut être difficile en cas d'utilisation de têtes de grand diamètre, et doit toujours être accompagnée par le chirurgien à l'aide d'un réducteur afin d'éviter d'accrocher la tête sur le rebord supérolatéral de l'acétabulum, ce qui peut provoquer une fracture du fémur par effet came (figure 3.10). La mesure de la longueur des membres inférieurs est particulièrement aisée en décubitus dorsal et peut se faire en utilisant le bord supérieur des rotules, voire en mesurant comparativement la distance EIAS-talon. Enfin, il faut toujours tester la stabilité et l'absence d'effet came postérieur en extension en fin ­d'intervention, un conflit col/cupule pouvant avoir des conséquences désastreuses pour les couples dur/dur.

Pourquoi utiliser cette voie d'abord ? Installation Le décubitus dorsal facilite l'accès au patient par tous les intervenants, notamment l'anesthésiste qui peut

Stabilité prothétique Le risque de luxation est extrêmement faible. Il est dans notre expérience de 0,15 % avec des têtes de 28 mm et moins de 0,1 % avec des têtes fémorales de 32 mm, permettant d'éviter la surenchère dans la taille des têtes, et ce d'autant plus que des têtes de plus de 32 mm sont très difficiles à réduire. Ce taux est très inférieur à ceux retrouvés classiquement dans la littérature, qui vont de 0,2 à 5 % selon la voie d'abord. Dennis [11] et Siguier [12] confirment la moindre incidence des luxations dans les voies antérieures et seules les mini-voies postérieures avec réparation peuvent approcher ces taux au prix de l'utilisation de têtes de grand diamètre. Cette bonne stabilité s'explique probablement par la préservation du GM et de son innervation, par l'absence d'atteinte des pelvitrochantériens et la fiabilité de l'orientation des implants du fait du positionnement en décubitus dorsal. Nous avons pratiquement cessé de donner des consignes de prévention des luxations depuis l'introduction d'un programme fast-track sans conséquences significatives sur le taux de luxation [13, 14].

P. Henky

Possibilités d'extension sur le versant fémoral Ces possibilités sont très importantes, autorisant la synthèse d'éventuelles fractures périprothétiques par cerclages, vis ou plaques en étendant simplement l'incision vers le bas et en réclinant le vaste latéral en avant. Lors de reprises de prothèse, la réalisation d'un volet fémoral extensif est possible ; l'extraction du ciment par voie endomédullaire est en revanche difficile du fait de la position ascendante du fût fémoral et du fait de la présence du GM. La voie de Röttinger semble préférable dans ce cas.

ceptibles de rester douloureuses et d'entraîner une boiterie persistante. Elles surviennent pratiquement toujours chez des patients très âgés ostéoporotiques avec hanche en coxa vara. L'utilisation de tiges courtes, ainsi que la libération plus importante de la capsule postérieure ont pratiquement fait disparaître cette complication.

Ossifications périprothétiques

La marche est souvent possible sans cannes dès le deuxième ou troisième jour postopératoire sur de courtes distances, comme en attestent de nombreuses séries [14].

Il s'agit d'une complication classique des voies antérieures [16] que nous n'avons que très peu rencontrée, probablement du fait de l'utilisation systématique d'anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 7 jours, ce qui semble être la durée minimale pour prévenir cette complication [17]. Nous n'avons noté dans notre expérience qu'une seule ossification de stade 4 de Brooker qui a nécessité une reprise chirurgicale.

Risque d'atteinte du nerf glutéal supérieur

Fausses routes et fractures fémorales

Le risque est très faible, ce qui explique que les boiteries que l'on observait parfois au troisième mois postopératoire avec les voies transmusculaires ont disparu.

Nous ne déplorons aucune fausse route ou fracture du fémur très certainement du fait de l'utilisation de tiges courtes et de la recherche première systématique du fût fémoral à l'aide d'une curette mousse. La tendance naturelle dans cette voie d'abord, du fait de l'obstacle que représente le moyen fessier, est de variser et d'antéverser la tige fémorale. Dans une étude portant sur 130 cas tirés au hasard, nous avons retrouvé 3,9 % de tiges de type Kerboull implantées en varus de plus de 3°, ce qui correspond aux données de la littérature pour ce type d'implant [5, 17]. Au niveau du cotyle, l'inclinaison moyenne était de 41,7° (32–50°).

Rapidité de récupération

Inconvénients Difficulté Cette voie est difficile chez les patients obèses, trapus et musclés, avec un risque dans ces cas de lésions importantes du faisceau antérieur du moyen fessier. Il ne faut pas hésiter dans de tels cas à transformer l'abord en voie de Bauer ou de Thomine [14,15], surtout lorsque l'exposition du fémur est incertaine, avec un risque de fausse route. Il faut impérativement un excellent relâchement musculaire nécessitant une curarisation poussée sous anesthésie générale. La systématisation des rachianesthésies dans le cadre du fast-track nous a permis de contourner ce problème. Il faut impérativement un aide supplémentaire parfaitement formé et musclé, chargé de prendre en charge le membre inférieur pendant le temps fémoral.

Fractures du grand trochanter Nous déplorons 0,5 % (4/700) de fractures du grand trochanter qui doivent être réparées, car elles sont sus-

Utilisation de tiges droites de longueur standard L'utilisation de tiges droites type Corail ou Zweymüller peut être à l'origine de lésions importantes du GM en cas de préparation insuffisante de l'exposition. L'exposition de la coupe du col doit être parfaite avant de commencer la préparation fémorale.

Conclusion Nous utilisons cette voie d'abord dans toutes nos prothèses totales de hanche de première intention sans limite d'indication, mais avec quelques difficultés :

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La voie antérolatérale en décubitus dorsal : quelles astuces ?

• chez les patient très obèses et musclés et dans certaines hanches en coxa vara. L'utilisation de tiges courtes a permis de lever cette contre-indication relative ; ces cas doivent cependant être évités en début d'expérience ; • les luxations congénitales de hanches sont elles aussi un challenge et impliquent une longue expérience de cette voie ; • l'utilisation de tiges droites non cimentées peut être à l'origine de lésions importantes du GM ; • nous l'utilisons aussi dans les reprises simples de cupule et dans les reprises fémorales complexes car elle permet la réalisation d'un volet fémoral complémentaire ; • elle atteint en revanche ses limites dans les grandes reconstructions acétabulaires au vu de ses faibles possibilités d'extension en zone proximale.

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La principale complication que nous avons rencontrée est la fracture du sommet du grand trochanter, dont la conséquence est souvent une boiterie persistante et une consolidation très difficile à obtenir si la fracture est négligée lors de sa survenue. Cette voie est naturellement non agressive pour les structures musculaires et vasculonerveuses, autorisant une récupération rapide postopératoire comparable à celle d'une voie antérieure directe. Le décubitus dorsal est une position stable, rapide à mettre en œuvre, facilement reproductible, autorisant un accès aisé au patient pour tous les intervenants, quelles que soient les circonstances. Il permet la réalisation de prothèses bilatérales en un temps et des contrôles radioscopiques en cas de problèmes.

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Voies directes antérolatérales F.H. DUJARDIN

Introduction Le choix d'une prothèse totale de hanche (PTH) n'est pas univoque. Des écoles différentes ont fait des choix différents, appuyés sur des raisons diverses. C'est ce choix arthroplastique qui doit – en premier lieu – être considéré et conditionner la technique chirurgicale adaptée, apportant le meilleur compromis entre les avantages et inconvénients des différentes stratégies et en particulier des différentes voies d'abord possibles. Nous restons fidèles aux prothèses type métal/plastique de petit diamètre, 22 ou 28 mm, avec un implant dépourvu de métal back, en d'autres termes une prothèse type Charnley ou plus récemment une prothèse RM. Ce choix provient de quatre arguments : • qualité des résultats de court terme observée de fort longue date ; • qualité des résultats de long terme qui – à condition de respecter les principes fondamentaux – est largement reconnue, probablement grâce aux qualités de déformation et d'amortissement de l'implantation acétabulaire « full PE » ; • tolérance de l'implantation  : les observations publiées par l'équipe lilloise ont montré qu'une part importante des prothèses explantées, même pour complications septiques, présentait des traces d'un conflit antérieur. Ce type de conflit est extrêmement délétère pour les arthroplasties comportant un couple dur/dur ou pour les arthroplasties pour lesquelles l'acétabulum comporte un métal back. Le tout polyéthylène, sous réserve de ne pas induire d'effet came, tolère ce type d'impingement antérieur ; • le dernier avantage de ce choix arthroplastique s'appuie sur la facilité de la révision souvent limitée au versant acétabulaire, sans difficulté technique majeure si les patients ont été surveillés régulièrement et que les lésions osseuses sévères ont pu être prévenues. Une fois ce choix arthroplastique fait, il faut déterminer la meilleure voie d'abord permettant de minimiser les complications évitables : luxation, fracture peropératoire, malposition, douleurs et séquelles fonctionnelles diverses, neuropathiques ou musculaires. Cette analyse bibliographique avait pour but de réunir les arguments récents montrant que les voies La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

directes antérolatérales étaient les mieux adaptées à ces objectifs : prothèse de petit diamètre, full PE et meilleur compromis face aux complications évitables.

Quelle est la technique des voies directes antérolatérales ? Cette famille de voies antérolatérales, maintenant qualifiée de voies directes latérales (DL), comporte de nombreuses variantes. Elles traversent le gluteus medius ou moyen fessier et sont alors qualifiées de transglutéales (Hardinge et dérivés) ou contournent son bord antérieur (Watson-Jones et dérivés). On peut les regrouper en quatre grands types. 1. La voie de Hardinge est la plus connue [1]. Cette voie populaire dans les pays anglo-saxons tente de préserver une continuité entre le bord antérieur du moyen fessier qui est soulevé et le vaste latéral en conservant un surtout fibreux au bord antérieur du grand trochanter (figure 4.1). La réalité anatomique de cette « continuité » est très incertaine. En effet, le vaste latéral se termine en haut plus en profondeur que le moyen fessier, s'insérant sous le gluteus minimus ou petit fessier et sur la capsule. La continuité musculofibreuse entre vaste latéral et moyen fessier est donc extrêmement fragile. Cela explique à nos yeux que cette voie entraîne parfois des séquelles douloureuses localisées ou une déficience de force musculaire de l'abduction, d'autant que, dans la description princeps de Hardinge lui-même, la discision musculaire est proche de la verticale, se rapprochant ainsi dangereuse­ment des rameaux d'innervation du moyen fessier [2]. 2. Une variante technique tente de pallier la faiblesse de la continuité entre vaste latéral et moyen fessier en soulevant un petit fragment osseux préservant de part et d'autre les insertions de ces deux muscles à la façon d'une minitrochantérotomie digastrique. Cette voie semble avoir été peu évaluée. À titre personnel, j'ai repris un grand nombre de patients ayant été opérés par cette technique. J'ai souvent constaté une pseudarthrose de ce petit fragment osseux antérieur, mais, très généralement, sans aucune conséquence clinique et notamment pas de douleur locale.

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F.H. Dujardin

Quels sont les détails techniques de la voie de Thomine ? [3] Bases anatomiques

3. Une autre solution a été proposée par Thomine, avec une hémimyotomie antérieure du moyen fessier – c'est cette voie que nous décrirons plus en détail ci-après [3]. C'est celle que nous utilisons en routine depuis plus de 20 ans et dont les grandes lignes sont les suivantes : • le bord antérieur du moyen fessier est désinséré, sans chercher à conserver de continuité avec le vaste latéral, à la différence de la voie de Hardinge ; • la discision du moyen fessier est beaucoup plus antérieure, dans l'axe des fibres de ce muscle, approximativement à l'union tiers antérieur-tiers moyen, au bord antérieur d'une lame tendineuse que contient l'insertion du moyen fessier. Cette discision oblique en haut et en avant permet de l'éloigner des trajets nerveux et, de plus, facilite l'exposition antérolatérale ; • il faut éviter les décollements entre plan profond du gluteus maximus ou grand fessier et moyen fessier, et en dessous entre moyen fessier et petit fessier, en particulier à la partie haute de la discision où ces muscles sont très adhérents l'un à l'autre. Ce respect des plans facilite et solidifie la fermeture finale. 4. Le quatrième groupe de voie directe latérale est issu de la technique décrite par Watson-Jones, en particulier sous sa forme réduite moderne de Rottinger – cette technique est étudiée dans un autre chapitre de ce livre.

Technique [3] L'intervention telle qu'elle est décrite ici a toujours été réalisée en décubitus latéral. L'incision cutanée longitudinale externe est centrée sur le grand trochanter, sa partie distale suit le relief du fût fémoral sous-jacent ; sa partie proximale s'incurve pour devenir postérolatérale ; sa longueur est proportionnelle à l'adiposité du patient. L'éventail fessier avec le fascia lata, identifié sans décollement, est incisé longitudinalement sur le relief de la face externe du trochanter et de la face externe sous-jacente de la diaphyse fémorale en distal, de façon à exposer la partie haute du vaste latéral ; en proximal, l'incision se poursuit par une discision des fibres charnues du grand fessier (figure 4.2).

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Figure 4.1. Voie de Hardinge [1]. © Cyrille Martinet.

Les fondements anatomiques de cette voie d'abord ont été recensés et contrôlés [2] ; ils concernent l'architecture du moyen fessier et son innervation, conjointe de celle du tenseur du fascia lata. Les points essentiels sont les suivants. La branche caudale du nerf glutéal supérieur chemine à la face profonde du moyen fessier qu'elle innerve, à une distance du grand trochanter qui n'a jamais été mesurée à moins de 40  mm et qui va en augmentant depuis son origine au bord postérieur du muscle jusqu'à sa terminaison antérieure vers le tenseur du fascia lata [2]. Sa distribution secondaire se fait par trois à quatre branches longues dont seules les plus postérieures ont pu être concernées (une fois sur 20 dissections) par la discision du faisceau antérieur du moyen fessier dans l'axe de ses fibres, en avant du tendon faisceau postérieur, sur 4 cm à partir du bord supérieur du grand trochanter. La distribution de l'apport artériel est analogue à celle de l'innervation. Le faisceau antérieur du moyen fessier comporte dans son épaisseur une lame tendineuse intramusculaire renforcée par des fibres arciformes au voisinage de l'insertion trochantérienne. Cette lame est en arrière en continuité avec le bord antérieur du tendon du faisceau postérieur qui s'insère sur le sommet trochantérien ; elle s'étend dans le muscle sur une hauteur moyenne de 55 mm à partir du grand trochanter [2]. Ainsi, le faisceau antérieur du moyen fessier offre les conditions d'une réparation musculaire résistante ; le tendon du petit fessier dans le plan sous-jacent est égale­ment accessible à la suture.



Voies directes antérolatérales

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Figure 4.2. Voie de Thomine, d'après l'article princeps [3]. En décubitus latéral, incision externe et postérolatérale, ouverture du fascia lata et discision du deltoïde fessier.

Les deux valves du plan superficiel écartées par un écarteur autostatique, l'éventail charnu du moyen fessier est exposé. Sur celui-ci sont identifiés en arrière le tendon au sommet du grand trochanter et en avant le bord antérieur horizontal qui est dégagé dans sa partie juxtatrochantérienne. Les fibres charnues du moyen fessier sont exposées dans sa partie postérieure par une incision du mince feuillet qui représente sur ce site l'aponévrose fessière profonde ; en avant, les adhérences entre celle-ci, le fascia lata et les fibres les plus antérieures du moyen fessier sont respectées. Environ 1,5 cm en avant du sommet du grand trochanter repéré par le tendon du faisceau postérieur du moyen fessier qui s'y insère, les fibres charnues du faisceau antérieur sont discisées près du bord supérieur du trochanter, ce qui permet d'identifier la présence de la lame fibreuse intramusculaire qui arme en profondeur ce faisceau antérieur. Cette discision localisée est complétée par une incision au bistouri puis au-delà du distal vers le proximal par un clivage mousse entre les fibres du moyen fessier en direction céphalique sur environ 4 cm à partir du bord supérieur du trochanter (figure 4.3A). La traversée musculaire est confirmée par l'irruption dans l'incision d'un paquet adipeux qui occupe constamment l'espace séparant en arrière moyen fessier et grand fessier. La section du moyen fessier est complétée ensuite d'arrière en avant en recourbant l'incision le long du bord supérieur puis antérieur du grand trochanter à environ 0,5 cm de l'insertion osseuse et jusqu'au bord antérieur et inférieur du moyen fessier préalablement identifié (figure 4.3A).

Cette première valve musculaire est réclinée vers l'avant et vers le dedans, ce qui expose en arrière le paquet adipeux déjà décrit ; il est refoulé pour exposer la face supérieure du moyen fessier dans sa partie postérieure et le muscle piriforme qui lui fait suite en arrière ; en avant, la coalescence normale entre moyen et grand fessiers est respectée. Le moyen fessier est mobilisé selon une incision qui a la même forme générale en L que l'incision précédente avec une branche postérieure transversale le séparant du piriforme et une antérieure à direction antéropostérieure le détachant de son insertion trochantérienne (figure 4.4). La section des fibres tendineuses les plus antérieures du moyen fessier ouvre un espace décollable précapsulaire dont le fond est occupé par la capsule, nue en dedans. Cet espace décollable peut être ouvert avec une spatule qui fait apparaître les adhérences entre la capsule à sa face supérieure et la face profonde du moyen fessier. Ces adhérences sont levées progressivement au bistouri, ce qui permet de récliner vers le haut et vers l'avant le petit fessier de la même manière qu'a été récliné le moyen fessier. En arrière, il existe un espace décollable aisément identifiable entre les muscles pelvitrochantériens et la face postérieure de la capsule. Celle-ci est ainsi exposée jusqu'à ce que soit reconnu en dedans le tendon réfléchi du droit de la cuisse s'il existe encore et surtout que soit reconnaissable au toucher le relief du sourcil cotyloïdien. Pour cette exposition capsulaire, les valves musculaires peuvent être maintenues écartées provisoirement par deux clous de Steinman

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F.H. Dujardin

A

B

Figure 4.4. L'écartement vers l'arrière du faisceau postérieur du moyen fessier respecté et l'écartement vers l'avant du faisceau antérieur mobilisé exposent le piriforme et le petit fessier [3]. Sur ce dernier est réalisée une incision en L identique à celle du moyen fessier.

­ lantés dans l'aile iliaque au-dessus du rebord cotyp loïdien. Cet écartement expose la face supérieure de la capsule et sa face antérieure depuis le cotyle jusqu'au grand trochanter. Une capsulotomie frontale est réalisée au zénith de la saillie céphalique et cervicale du rebord cotyloïdien jusqu'à à la fossette digitale. Près du rebord cotyloïdien, se branche une incision sagittale juxtacotyloïdienne s'étendant sur 1 cm vers l'arrière et sur quelques centimètres vers l'avant. À son extrémité latérale, est branchée une section antérieure le long de l'insertion capsulaire sur la ligne intertrochantérienne antérieure et prolongée jusqu'à obtenir une liberté suffisante en rotation externe pour la luxation antérieure de la tête fémorale (figure 4.5). Une spatule ou un ciseau courbe glissé dans l'interligne permet d'abaisser celle-ci avant la mise en rotation externe qui permet la luxation antérieure. Durant ce temps, les premiers clous de Steinman utilisés sont enlevés définitivement pour éviter une tension excessive sur le muscle moyen fessier et la déchirure qui pourrait s'ensuivre dans le prolongement de la discision. Dans le même but, la flexion de hanche, qui doit être évitée durant la luxation, doit être limitée après l'exposition du cotyle puisqu'elle augmente la tension entre le faisceau postérieur resté inséré et le faisceau antérieur maintenu récliné par les clous de Steinman (voir ci-après).

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Figure 4.3. D'après [3]. A. Les fibres charnues du faisceau antérieur du moyen fessier sont discisées sur 4 cm en direction caudocraniale et postéro-antérieure. Recourbée en avant, l'incision du faisceau antérieur du moyen fessier se prolonge à 0,5 cm du grand trochanter jusqu'au bord antérieur du muscle. B. La branche postérieure de l'incision siège dans l'aire de la lame aponévrotique intramusculaire (figurée en pointillé) et évite la branche caudale du nerf glutéal supérieur.



Voies directes antérolatérales

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ment de la tête prothétique pour la réduction. Celle-ci ne doit pas être obtenue par traction sur le membre, mais par un effet de levier qui est assuré par une spatule prenant appui dans l'échancrure cotyloïdienne d'une  part et à la face supérieure du col prothétique d'autre part ; cet effet d'abaissement combiné avec la mise en rotation interne permet la réduction. La hanche ainsi réduite est habituellement stable tant en rotation externe-adduction qu'en flexion-rotation interne car la capsulotomie antérosupérieure respecte la capsule postérieure et antéro-inférieure.

Réparation

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Figure 4.5. Sur la capsule exposée est réalisée une incision mobilisant un lambeau capsulaire antérieur qui reste amarré au bord antérieur du cotyle mais découvre largement la face antérieure du col fémoral [3].

La capsulotomie expose la face supérieure du col et permet le choix du site de section de celui-ci pour la préparation fémorale réalisée en fonction des calques ; celle-ci doit absolument éviter un raccourcissement du bras de levier cervicocéphalique, qui exposerait à l'instabilité par détente des muscles coapteurs. En revanche, la compliance musculaire s'est avérée compatible avec l'allongement de celui-ci ou un allongement du membre. L'ablation de la tête dégage le cotyle. Des clous de Steinman plantés à l'extérieur du rebord cotyloïdien en haut et en arrière maintiennent réclinées vers le haut la valve musculaire et capsulaire antérieure et la valve capsulaire postérieure. Il est commode d'utiliser un de ces clous dans la partie basse de la paroi postérieure en l'implantant entre l'insertion capsulaire et le bourrelet. Un écarteur muni d'un bec mousse, appuyé sur la face exocotyloïdienne de la paroi antérieure à sa partie basse, dégage le contour antérieur du cotyle du lambeau capsulaire antérieur. Le cotyle ainsi exposé peut être préparé et le cas échéant, si un appui suscotyloïdien au pôle supérieur du cotyle est nécessaire, il est facilement exposé par la même incision.

Réduction et stabilité En règle avec une longueur de col correctement choisie grâce aux calques préopératoires, la conservation de l'effet de coaptation assuré par les muscles adducteurs, psoas, et la portion postérieure respectée du moyen fessier nécessite habituellement un effort d'abaisse-

Les deux lambeaux capsulaires antérieur et postérieur déterminés par la capsulotomie sont rapprochés audessus de la prothèse pour la séparer des plans musculaires par quelques points de fil non résorbable. Puis le membre est placé en légère abduction-rotation interne pour faciliter la réinsertion trochantérienne des deux muscles sectionnés. Le petit fessier est suturé à son moignon périphérique ou à la face profonde du moignon du tendon du muscle moyen fessier par des points en U au fil résorbable ; il est commode d'avoir passé ceux-ci avant la mise en abduction qui tend à masquer le petit fessier et de les serrer après pour bénéficier de l'effet de détente. La valve antérieure du moyen fessier est à son tour suturée à son moignon musculotendineux sur le trochanter, puis le fascia lata est refermé également au fil résorbable et la fermeture sur un drainage aspiratif complétée par la suture des plans superficiels.

Suites opératoires La déambulation est débutée le lendemain sans restriction d'appui. L'utilisation de béquilles pour tous les déplacements est recommandée pendant 6 semaines de manière à éliminer tout travail des muscles moyen et petit fessiers pendant la période de cicatrisation.

Discussion Cette voie d'abord diffère de celles qui cherchent à exploiter une continuité fibreuse juxtatrochantérienne entre petit fessier, moyen fessier et vaste latéral, telle qu'elle est décrite par Hardinge [1], Nazarian et Müller [4], Bauer [5], Moskal [6] et qui visent à créer une valve musculaire antérieure continue et apte à une suture résistante. L'abductor split décrit par Frndak [7] conserve ce même principe en dissociant le moyen fessier selon un trajet plus antérieur que proposé par Hardinge. La variante proposée par Learmonth [8], ou voie en oméga, recherche la même continuité

F.H. Dujardin

­ usculaire mais désinsère complètement le moyen fesm sier, l'articulation étant exposée entre son bord postérieur et le piriforme. Cette continuité ne nous est pas apparue constante et est susceptible de nécessiter une décortication ou le tracé d'une barrette trochantérienne antérieure ; des réinterventions après de tels abords nous ont confronté à des désunions de réparation difficile du fait de la rétraction musculaire. La voie d'abord décrite par Soni [9] est aussi une myotomie antérieure, mais ne comporte pas de discision du moyen fessier. Après libération du bord antérieur horizontal du moyen fessier, son insertion sur le bord antérieur du trochanter est sectionnée en même temps que celle du petit fessier ; le lambeau ainsi créé est récliné en haut et en avant pour exposer la face antérieure de la capsule. La voie que nous avons décrite s'apparente plus à l'abord décrit par Stephenson [10] qui comporte aussi la mobilisation partielle (un tiers) du faisceau antérieur du moyen fessier. Mais cet abord comporte préalablement une incision antérieure puis supérieure transversale sustrochantérienne du fascia lata sans doute nécessitée par le choix du décubitus dorsal. Cette même position conduit par ailleurs l'auteur à pratiquer une capsulotomie circonférentielle qui permet de refouler le fémur en bas et en arrière pour pouvoir exposer le cotyle. Dans l'abord que nous décrivons, la section du col et la rotation externe seules dégagent automatiquement la cavité cotyloïdienne sans perdre par conséquent l'élément de stabilisation que constitue la continuité capsulaire.

Quels sont les résultats de ces voies d'abord ? Nous avons largement évalué les résultats de la voie de Thomine avec des prothèses type Charnley [11]. Ces études ont montré de très bons résultats cliniques, une absence de séquelles à moyen terme et un taux de luxation très faible, inférieur à 0,5 %, malgré à l'époque l'usage de prothèse monobloc de diamètre 22 mm. Dans la littérature internationale, les voies directes latérales sont essentiellement des voies de Hardinge sur lesquelles se reposera donc cette analyse bibliographique, même si nous avons la conviction que cette voie est un peu plus délétère que la voie de Thomine.

Quelles sont les complications de ces voies d'abord par rapport aux autres ? La survenue de fractures peropératoires ou de lésions neurologiques, aux dépens du nerf cutané latéral de

la cuisse ou du nerf fémoral, n'est devenue une préoccupation qu'avec l'émergence des voies antérieures réduites. La méta-analyse de Lee et Marconi a ainsi retrouvé sur 11 810 patients opérés par ces techniques 2,3 % de fractures peropératoires et 2,8 % de lésions neurologiques [12]. Ces complications sont rarissimes avec les voies latérales directes [11], ce qui explique qu'il n'y ait pas d'étude de niveau I comparant les taux de ces deux types de complication avec ceux des autres voies. Les deux complications évitables qui ont fait l'objet d'études comparatives sont les luxations post­ opératoires et les lésions de l'appareil abducteur de la hanche, causes de douleurs trochantériennes et de signe de Trendelenburg.

Luxations postopératoires Les luxations postopératoires ont été largement étudiées. Le registre suédois a rapporté en 2012 les résultats de 78 098 PTH pratiquées entre 2005 et 2010 [13]. Le risque de révision pour luxations (figure 4.6) était significativement plus élevé pour les voies miniinvasives (risque relatif [RR] = 4,2 ; indice de confiance [IC] : 2,3–7,7) et les voies postérieures (RR = 1,3 ; IC : 1,1–1,7) que pour la voie directe latérale.

6

5

Voies d’abord Postérolaterale Antérolaterale

4

3

2

1

0 0

30

60

90

Jours post opératoires

Figure 4.6. Courbes actuarielles de survie (%) (révisions pour luxation) du registre suédois 78 098 PTH [13].

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Voies directes antérolatérales

Il est intéressant de noter que les résultats du registre norvégien, rapportés par Fevang et al. en 2010 pour la période 1987–2007 [14], montraient une augmentation avec le temps de la fréquence des révisions dues à des luxations pendant la période 1993–2007 par rapport à la période 1987–1992. Cette augmentation paradoxale illustre à nouveau que l'innovation ne signifie pas nécessairement progrès. Les auteurs évoquaient les changements intervenus pendant ces mêmes années en termes de technique chirurgicale et de voies d'abord. Ces luxations ne sont pas une complication mineure. Elles ont un effet considérable non seulement sur la réputation du chirurgien, mais aussi sur la qualité de vie après l'arthroplastie [15]. Il est aussi clairement établi que, lorsqu'elles surviennent après une arthroplastie réalisée pour fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez un sujet âgé, leurs conséquences sont catastrophiques, y compris en termes de pronostic vital qui s'effondre. Ces éléments, à savoir la fréquence des luxations, la dégradation de qualité de vie et le risque vital, ont conduit l'équipe de Sköldengerg et al. [16] à abandonner les voies postérieures pour revenir à des voies directes latérales pour les hémiarthroplasties pour fracture du col fémoral (figure 4.7). Ainsi, il est clairement établi que, tous types de prothèse confondus, les voies directes latérales réduisent significativement le risque de luxation : • chez les sujets âgés chez qui les facteurs de luxation sont multiples, l'utilisation d'hémiarthroplasties, donc par essence de têtes de grand diamètre, ne met pas à l'abri de ce risque très délétère, et des auteurs scandinaves ont, dans cette indication, abandonné la voie postérieure pour revenir à des voies directes latérales ; 100.0

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99.5

99.0

Voies d’abord Latérale Postérieure MIS

98.5

1

• en matière de prothèse totale pour indication d'ordre orthopédique, les avis paraissent plus partagés et en fait dépendent du type d'arthroplastie choisi. Si l'on reste fidèle à des arthroplasties de petit diamètre, 22 ou 28 mm, les voies directes latérales présentent à l'évidence une plus grande sécurité.

Douleurs trochantériennes et lésions de l'appareil d'abduction Les voies directes latérales sont des voies transglutéales. Elles sont ainsi accusées de douleurs trochantériennes et de lésions irréversibles de l'appareil abducteur et donc de boiterie de type Trendelenburg. Il est indéniable que, durant les premières semaines postopératoires, les patients présentent une boiterie. Il est même recommandé, si l'appui est autorisé, de le protéger par deux cannes anglaises durant 6 semaines afin d'éviter les tensions dans les réparations musculaires. À ce prix, nous avons montré, avec l'hémimyotomie antérieure de Thomine, qu'il n'y avait pas de séquelles de force musculaire d'abduction notable à l'issue de la convalescence [11]. La méta-analyse de Berstock et al, en 2015 [17], comparant deux tiers de voies postérolatérales et un tiers de voies directes latérales, n'a pas retrouvé de différence fonctionnelle à terme entre ces deux voies d'abord. L'étude de Kiyama et al. [18] a permis de mesurer la force musculaire du côté sain et du côté opéré selon la voie d'abord, directe latérale dans 38 cas et postérieure dans 40 cas. Deux ans après l'intervention, ces auteurs ne retrouvaient aucune différence concernant la force musculaire, à 86,1  % de celle du côté sain pour la voie directe latérales et à 87,3 % pour la voie postérieure (p = 0,67). De la même manière, la boiterie de Trendelenburg n'était pas différemment représentée dans les deux groupes, constatée chez 10 patients sur 38 dans le groupe des voies latérales, et 11 sur 40 dans celui des voies postérieures. La conclusion des auteurs était que la voie d'abord n'avait pas, à terme, d'influence et que c'était la restauration de l'offset fémoral qui était déterminante pour la récupération musculaire.

Conclusion

98.0 0

39

2

3

4

5 Années

Figure 4.7. Courbes actuarielles de survie (%) rapportées par Sköldengerg et al. [16], les ayant conduit à abandonner les voies postérieures pour revenir à des voies directes et latérales en matière d'hémiarthroplastie pour fracture du col du fémur.

Les voies directes latérales transglutéales présentent l'avantage d'un très faible taux de complications et apparaissent ainsi comme les plus sûres. Les études systématiques et objectives démentent l'opinion parfois exprimée de séquelles musculaires et de boiteries définitives.

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F.H. Dujardin

Les voies directes latérales transglutéales comportent cependant deux inconvénients : • l'abord transglutéal nécessite une période de convalescence durant la cicatrisation et la récupération musculaire. Nous autorisons un appui complet en postopératoire immédiat, mais demandons aux patients de conserver deux cannes anglaises durant 6 semaines afin de protéger la suture musculaire. L'arrêt de travail

et/ou la suspension des activités sportives dépendent des conditions particulières, variant de quelques jours à quelques mois ; • la difficulté opératoire est grande, à l'évidence supérieure à celle de la voie postérieure. Le respect absolu des impératifs techniques et une courbe d'apprentissage d'une centaine de cas sont indispensables.

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Mini-voie d'abord postérieure de hanche P. MERTL, M. DEHL, Y. BULAÏD

Introduction La voie d'abord postérolatérale de hanche, dite voie de Moore (voie d'abord postérieure standard [VPS]) est la voie d'abord la plus ancienne et la plus utilisée dans la mise en place de la prothèse totale de hanche (PTH). De nos jours, les patients non seulement attendent d'une PTH de retrouver une hanche indolore, mais réclament aussi une récupération fonctionnelle rapide ainsi qu'une cicatrice courte et discrète. Dans ce but, la mini-voie d'abord postérieure de hanche a été décrite à la fin des années 1990 [1] et surtout au début des années 2000, où beaucoup d'auteurs ont utilisé des termes différents, comme petite-incision, mini-voie ou encore voie mini-invasive [2–4]. La mini-voie d'abord postérieure (VPM), comme nous l'appellerons dans ce chapitre, dérive de la VPS. Elle permet la réalisation d'une arthroplastie totale de hanche, sans changer radicalement d'approche, pour les chirurgiens utilisant la VPS, tout en bénéficiant des avantages de la mini-voie.

Figure 5.1. Écarteur antérieur et inférieur (de type Cobra).

Technique chirurgicale Nous pratiquons la VPM lors de toutes les arthroplasties de hanche de première intention, quels que soient l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle (IMC) du patient. La taille de l'incision est de 7 à 8 cm chez les patients avec un IMC proche de 25 ; elle est plutôt de 10 à 11 cm chez les patients avec un IMC > 30 kg/m2. La VPS est réservée à la chirurgie de reprise, ainsi qu'aux dysplasies majeures de hanche. Cette voie d'abord nécessite une instrumentation adéquate : un écarteur antérieur, type Cobra, afin de bien exposer la paroi antérieure de l'acétabulum et un écarteur inférieur, placé sous le ligament transverse (figure 5.1), un releveur de fémur, pour mieux s'exposer et protéger l'extrémité supérieure de l'incision (figure 5.2). Un porte-fraise décalé de 45° afin de mieux accéder à l'acétabulum et protéger l'extrémité inférieure de l'incision et un impacteur à cotyle décalé de 45° sont également préférables. La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Figure 5.2. Releveur de fémur.

Installation du patient Le patient est installé en décubitus latéral strict, maintenu dans cette position perpendiculaire à la table opératoire par deux appuis, laissant libre la flexion de la hanche : un appui postérieur sur le sacrum et un appui antérieur avec un double contact sur les deux épines iliaques antérosupérieures droite et gauche (figure 5.3). Ce double appui antérieur est très important pour éviter une bascule antérieure du bassin en cours d'intervention, qui pourrait être source d'erreurs de positionnement de la cupule acétabulaire.

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P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaïd

Figure 5.3. Décubitus latéral : appui antérieur sur les deux épines iliaques antéro-supérieures droite et gauche et appui postérieur sacré. A. Schéma du positionneur. B. Patient installé. © Orthoriginal

Incision et exposition

Figure 5.4. Dessin d'une incision de 8 cm, débutant à la jonction tiers postérieur-tiers moyen du fémur à 3 cm du bord supérieur du grand trochanter. L'incision est oblique vers le haut et en arrière (vers la crête iliaque postérosupérieure).

Figure 5.5. Ouverture de la bourse synoviale et discision du grand fessier.

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L'incision, d'environ 7 à 8 cm, débute à la jonction du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs du fémur, à 3 cm sous le sommet du grand trochanter. Elle est oblique vers le haut et l'arrière, suivant l'orientation du muscle gluteus maximus ou grand fessier (figure 5.4). Après hémostase du tissu graisseux sous-cutané, l'incision du fascia lata est réalisée au bistouri froid sur 1 cm à l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs du grand trochanter, et prolongée obliquement vers l'arrière aux ciseaux sur l'aponévrose du grand fessier. Les fibres de ce muscle sont alors discisées, en prenant soin de pénétrer d'emblée dans la bourse synoviale rétrotrochantérienne, qui constitue un plan de clivage aisé et peu vascularisé (figure 5.5). Un écarteur autostatique de Decoulx est alors mis en place. La hanche est positionnée en légère rotation interne, et un écarteur de contre-coudé est glissé sous le carré fémoral. Ses fibres supérieures sont incisées, permettant de découvrir le pédicule circonflexe médial qui est ligaturé et sectionné (figure 5.6). L'exposition des muscles pelvitrochantériens peut être améliorée en refoulant la graisse qui les recouvre à l'aide d'une compresse glissée vers l'arrière. Un second écarteur contre-coudé est alors glissé sous le gluteus medius ou moyen fessier, exposant le piriforme. Si on le conserve intact [5, 6], il faut inciser au bistouri électrique l'espace qui le sépare du jumeau supérieur avec la capsule sous-jacente. Si on le sectionne, il faut alors le séparer du gluteus minimus ou petit fessier qui reste adhérent à la capsule. Les pelvitrochantériens (avec ou sans le piriforme) sont alors surfilés à l'aide d'un fil tressé non résorbable de type Ethibond® 5, avec la capsule postérieure, en prenant soin de bien emporter le tendon de l'obturateur externe très résistant (figure 5.7). Les muscles pelvitrochantériens sont alors sectionnés avec le lambeau capsulaire postérieur à l'aide d'un bistouri froid au ras du grand trochanter, puis



Mini-voie d'abord postérieure de hanche

Figure 5.6. Ligature de l'artère circonflexe médiale.

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Figure 5.7. Surfilage et section des tendons des muscles pelvitrochantériens.

en longeant le bord inférieur du piriforme (ou du petit fessier) en les tendant par le fil de surfilage. Ils sont ensuite réclinés en arrière, protégeant le nerf sciatique, avec une fixation de l'Ethibond® dans l'écarteur de Decoulx à l'aide d'une pince de Kocher. La luxation de la hanche s'effectue par rotation interne forcée, le genou en flexion, et est aidée par une cuillère de Lambotte glissée dans l'articulation et faisant levier (figure 5.8). Le col, exposé par un écarteur contrecoudé qui refoule le carré fémoral en bas, est coupé à la scie au niveau déterminé sur la planification préopératoire par rapport au tubercule mineur (figure 5.9). La tête et le col sont alors extraits à l'aide d'un davier. Le col peut aussi être sectionné avant luxation, réduisant ainsi l'impact de la douleur sur l'anesthésie.

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Figure 5.8. Excision du labrum et luxation.

Figure 5.9. Coupe du col.

Temps acétabulaire Un écarteur antérieur (type Cobra) est mis en place en prenant appui sur la paroi antérieure de l'acétabulum (figure 5.10) et le membre inférieur est replacé en extension. Il faut prendre garde que l'écarteur s'appuie sur le grand trochanter et non pas sur le moyen fessier, source de douleurs postopératoires. Deux clous de Steinmann peuvent être utilisés pour améliorer l'exposition acétabulaire, un postérieur sur la tubérosité ischiatique et un supérieur au niveau du toit de l'acétabulum. L'exposition complète de l'acétabulum est finalisée par la mise en place d'un écarteur inférieur sous le ligament transverse (figure 5.11). Il est utile lors de ce temps acétabulaire de basculer la table opératoire

P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaïd

Figure 5.10. Mise en place des écarteurs.

Figure 5.11. Exposition acétabulaire.

vers l'arrière de 20° de façon à améliorer la vision sur la paroi postérieure. Le labrum acétabulaire est excisé à l'aide d'un bistouri froid, en faisant le tour de l'acétabulum et d'éventuels ostéophytes périphériques sont émondés. L'effondrement des ostéophytes de l'arrièrefond avec des ciseaux courbes (ciseaux de Honton) demeure pour nous essentiel de façon à exposer la lame quadrilatère qui constitue un repère de profondeur de fraisage. Cette préparation permet aussi de parfaitement visualiser l'incisure ischiopubienne qui constitue le repère de hauteur pour le positionnement de la future cupule. Le fraisage de l'acétabulum utilise un porte-fraise décalé (figure 5.12), nécessaire pour ne pas léser la partie inférieure de l'incision, et éviter une verticalisation excessive de

Figure 5.12. Porte-fraise décalé.

Figure 5.13. Impacteur décalé.

la préparation ; elle se fait progressivement de 2 en 2 mm à partir d'une petite fraise. Il faut veiller lors de ce temps à appuyer sur le porte-fraise vers le bas et vers l'arrière afin de ne pas risquer d'ascensionner ni de verticaliser la cavité créée et de ne pas trop mordre sur la corne antérieure. Le réglage de l'antéversion selon les repères géométriques habituels est amélioré par la bascule postérieure de la table opératoire en évitant toute sous-estimation de celle-ci. Elle doit être contrôlée en tenant compte de l'orientation du ligament transverse [7, 8]. En fonction du choix préopératoire, une cupule en press-fit peut alors être impactée, au mieux avec un impacteur décalé pour éviter le risque de verticalisation ou une cupule en poly­éthylène (PE) peut être cimentée (figure 5.13).

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Mini-voie d'abord postérieure de hanche

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Figure 5.14. Exposition du fémur avec le releveur.

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Temps fémoral L'exposition du col fémoral nécessite la mise en rotation interne au zénith, la hanche et le genou fléchis à 90°. Le genou doit être placé en avant de la cuisse controlatérale, ce qui permet de projeter l'axe du canal diaphysaire directement dans l'axe de la partie postérieure de la voie d'abord. Un releveur fémoral est placé sous la partie antérieure du col fémoral pour mieux l'exposer et protéger la partie supérieure et postérieure de l'incision. Un écarteur de contre-coudé (figure 5.14) est placé au bord inférieur du col pour exposer l'éperon de Merckel, et contrôler l'absence de fissure. Le fémur peut alors être préparé avec des râpes de tailles croissantes. L'antéversion doit être évaluée par rapport à l'axe vertical que constitue la jambe, genou fléchi, et il faut éviter la varisation du pivot fémoral en poussant fermement le porte-râpe vers le grand trochanter. Des essais de stabilité et de mobilité sont réalisés après réduction avec les pièces modulaires prévues à cet effet. La longueur est contrôlée par rapport au genou controlatéral et la stabilité est testée en flexion-rotation interne-adduction d'une part, et en extension-rotation externe d'autre part. La réalisation de mouvements de circumduction de la hanche permet de dépister aisément par cette voie d'abord d'éventuels conflits qu'il faudra corriger. Après impaction de la tige définitive, la capsule articulaire et les muscles périarticulaires sont infiltrés avec un mélange de 200 ml de ropivacaïne à une concentration de 2 mg/ml, une demi-ampoule d'adrénaline de 1 ml, de concentration 1 mg/ml, et une ampoule de kétoprofène de 100 mg/4 ml. Cette infiltration sans réinjection permet d'assurer une relative indolence pendant les 24 premières heures. Après nettoyage et protection du cône morse par une compresse, la tête définitive est impactée et la hanche réduite.

Fermeture La fermeture débute par la réinsertion systématique des muscles pelvitrochantériens au travers du grand trochanter, hanche en rotation externe en utilisant un passe-fil de Nélaton (figure 5.15). Le plan du fascia lata

Figure 5.15. Réinsertion des pelvitrochantériens.

Figure 5.16. Fermeture.

et du grand fessier est fermé par un surjet de Vicryl 2. Trois grammes d'acide tranexamique (Exacyl®) dilués dans 100 ml sont alors injectés en intra-articulaire, en complément de l'injection par voie générale pré- et postopératoire pour limiter le saignement postopératoire [9, 10]. Le plan sous-cutané est fermé par des points séparés de Vicryl 0, et un surjet de Monocril est réalisé sur la peau. Aucun drainage n'est effectué (figure 5.16).

P. Mertl, M. Dehl, Y. Bulaïd

Consignes postopératoires Les patients sont levés le jour même après le retour de salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Ils reprennent la marche dans le couloir et font l'apprentissage des escaliers le lendemain. La sortie a lieu à J2 en règle.

Discussion La mini-voie d'abord accélère-t-elle la récupération fonctionnelle ? Les principaux objectifs de la mini-incision, en plus du côté esthétique de l'incision, sont la diminution de la morbidité et l'accélération de la récupération fonctionnelle précoce. Plusieurs auteurs ont rapporté une amélioration du score de Harris de manière significative dans les 6 à 12 semaines postopératoires [3, 5, 11, 12]. Les pertes sanguines sont significativement moins importantes en comparaison à la voie d'abord standard [5, 11, 13]. Le saignement peropératoire est diminué en ligaturant l'artère circonflexe médiale. Chiron et al. [14] ont retrouvé une diminution statistiquement significative du saignement postopératoire entre un groupe de patients avec ligature de l'artère circonflexe médiale et un groupe contrôle avec coagulation de l'artère circonflexe médiale. La durée d'hospitalisation est réduite avec la mini-voie d'abord [5, 15], grâce d'une part à la réduction de la douleur, favorisée par les infiltrations périarticulaires [16], et d'autre part à la diminution du besoin de transfusion, conséquence des faibles pertes sanguines [5, 10, 17, 18]. La réduction de la durée d'hospitalisation est aussi liée à l'âge de plus en plus jeune des patients et au taux élevé d'hémoglobine préopératoire dans certaines publications [19]. Une méta-analyse réalisée en 2014 a comparé les deux voies d'abord (mini et standard), incluant 12 essais randomisés et contrôlés et 4 non randomisés. Au total, 1498 PTH ont été incluses. Une différence significative (p  200 UH, au moins en trois points : les deux parois et le toit (figure 8.6). Une attention particulière doit être prêtée à la vallée du psoas qui, en cas d'exagération, doit faire choisir

Figure 8.5. Le plan pelvien antérieur (PPA) est indiqué par une ligne rose. A. Bassin mobile. B. Bassin rétroversé fixé. En cas de bassin rétroversé fixé, l'antéversion de la cupule peut être diminuée afin d'éviter une instabilité antérieure due à un défaut de mobilité adaptative du bassin en position couchée.

H. Sari-Ali

Figure 8.6. La projection de la densité de l'os en contact avec la cupule permet d'anticiper la stabilité primaire de celle-ci. Pour que la cupule soit stable, il faut qu'elle soit au contact avec de l'os de densité > 200 UH au moins au niveau de trois points : les deux parois et le toit.

une taille de cupule plus petite pour éviter tout conflit avec le psoas (figure 8.7). À ce stade, trois éléments peuvent également être analysés : 1) les ostéophytes à réséquer (arrière-fond, parois), 2) les géodes à greffer ainsi que 3) la distance entre l'arrière-fond et la lame quadrilatère. Si cette distance est faible voire nulle, le fraisage doit être doux et progressif car toute effraction de l'arrièrefond peut générer une fracture de la lame quadrilatère avec un risque d'instabilité primaire de l'implant (figure 8.8).

Simulation de l'implantation de la cupule : détermination du déplacement acétabulaire induit

Figure 8.7. En cas de conflit potentiel avec le psoas (B), on peut être amené à diminuer le diamètre de la cupule (A) ou à modifier la technique de fraisage.

Figure 8.8. A. Situation à risque d'instabilité primaire de la cupule en cas d'effraction de l'arrière-fond qui, dans ce cas, est confondu avec la lame quadrilatère. B. Localisation des géodes à évider et à greffer impérativement.

Une fois la simulation du fraisage et de l'implantation faite, des mesures 3D entre le bord de la cupule et le rebord osseux acétabulaire peuvent être réalisées afin d'aider à la reproduction de la position planifiée lors de la chirurgie (figure 8.9). Le fraisage induit une perturbation du COR notée déplacement acétabulaire. Généralement, il se produit une translation postéro-cranio-médiale générant un risque de laxité antéropostérieure.

Détermination du plan d'élection fémorale et analyse du morphotype fémoral L'analyse du fémur débute par la détermination du plan d'élection fémoral passant par l'axe de la diaphyse fémorale et orienté dans l'axe de la métaphyse fémorale supérieure (figure 8.10). À cette étape, le morphotype fémoral peut être déterminé en calculant les index d'évasement dans le plan coronal et sagittal [7].

Figure 8.9. Des mesures 3D entre le bord de la cupule et le rebord osseux acétabulaire peuvent être faites afin d'aider à la reproduction de la position planifiée lors de la chirurgie.

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Apport de la planification 3D dans l'arthroplastie totale de hanche

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Figure 8.10. Détermination du plan d'élection fémoral : passant par l'axe du fémur et parallèle à l'axe métaphysaire fémoral supérieure.

Choix du type d'implant et simulation de l'implantation de la tige : détermination du déplacement fémoral induit

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La simulation de l'implantation de la tige se fait simultanément sur les trois vues coronale, sagittale et axiale (figure 8.10). La taille idéale de l'implant est jugée sur le taux de remplissage et de congruence fémorale. Afin d'avoir une vision 3D intégrée, une visualisation en temps réel des densités de l'os en contact avec la totalité de l'implant permet de positionner celui-ci dans le canal fémoral et d'anticiper la position définitive de la tige (figure 8.10). L'implantation de la tige peut induire une perturbation du centre de la tête fémorale impliquant : la longueur du membre, l'offset fémoral et l'antéversion fémorale native. La perturbation du CTF est notée : déplacement de tête fémorale (DF).

Analyse des antéversions combinées : validation de l'antéversion fémorale Concernant l'antéversion fémorale, nous conseillons de reproduire si possible l'antéversion native afin de garder des tensions musculaires inchangées. Cependant, il est des cas où il faut modifier l'antéversion planifiée afin d'éviter le risque de luxation. Par exemple, en cas de nécessaire fraisage postérieur induisant une translation postérieure de plus de 6 mm, le risque de luxation antérieure devient important [14]. Dans ce cas, la diminution de l'antéversion fémorale permet de postérioriser le centre de la tête fémorale et de compenser le déplacement acétabulaire par un déplacement fémoral (figure 8.11).

Figure 8.11. En cas de fraisage acétabulaire postérieur excessif nécessaire, l'antéversion fémorale doit être diminuée (B) par rapport à l'antéversion fémorale native (A) afin de stabiliser la hanche.

L'autre situation ou une diminution de l'antéversion s'avère nécessaire est le trouble de torsion métaphysaire avec une bascule postérieure de la calotte céphalique par rapport au col fémoral.

Réglage fin avec têtes modulaires L'objectif de reconstruction est d'obtenir un déplacement vectoriel global nul : les déplacements induits par l'arthroplastie sur le versant fémoral et acétabulaire doivent se compenser. Ainsi, en cas de médialisation nécessaire du COR (dysplasie acétabulaire), la diminution de l'offset acétabulaire peut être compensée par une augmentation de l'offset fémoral afin de maintenir l'offset global constant (figure 8.12).

Techniques disponibles pour reproduire la planification 3D Des mesures 3D peuvent être faites afin de reproduire la planification 3D (figures 8.9 et 8.13) : • la hauteur de la coupe d'ostéotomie : par rapport au sommet du petit trochanter, de la fossette digitale et du sommet du grand trochanter ; • la mesure 3D de la résection fémorale ; • la distance entre le sommet du petit trochanter et le sommet du col de la tige définitive ;

H. Sari-Ali

• concernant l'antéversion fémorale  : l'orientation relative de la tige par rapport à la section osseuse dans le plan de l'ostéotomie ; • concernant l'antéversion acétabulaire  : les mesures entre le rebord de la cupule et le rebord osseux de l'acétabulum.

Précision de la planification 3D Plusieurs études ont montré une grande précision de cette planification 3D en moyenne deux fois supérieure à la précision des planifications bidimensionnelles [4]. En effet, pour la technique de P3D décrite, les tailles définitives des implants sont les mêmes que celles implantées dans 86 à 100 % des cas pour la cupule acétabulaire et

de 93 à 100 % pour la tige fémorale. La précision de la planification est de l'ordre de 0,5 ± 3° mm pour les centres de rotation, 1,3 ± 3,5 mm pour les longueurs et 0,7 ± 2,5° mm pour les offset fémoraux. La précision de planification des antéversions est de 2° ± 4,6° pour le fémur et de 2,7° ± 5° pour la cupule. L'utilisation des mesures 3D entre le rebord de la cupule et le rebord osseux acétabulaire permet d'améliorer significativement la précision de pose de la cupule ainsi que de diminuer par deux le nombre des valeurs aberrantes selon les critères de Lewinnec ainsi que ceux de Callannan décrits pour les couples de frottement dur-dur [15].

Planifications des troubles de torsion fémorale

Figure 8.12. En cas de médialisation nécessaire du centre de rotation (A) due au fraisage (B), la diminution de l'offset ­acétabulaire peut être compensée par une augmentation de l'offset fémoral afin de maintenir l'offset global constant (C).

La technique de planification 3D présentée anticipe avec une grande précision la position définitive de la tige fémorale et permet d'analyser finement les altérations induites sur le centre de rotation. L'analyse torsionnelle du membre inférieur inclut cinq paramètres intriqués (figure 8.14) : • le centre de rotation définitif, en particulier dans le plan antéropostérieur ; • l'antéversion acétabulaire ; • la version de la métaphyse fémorale supérieure ; • l'antéversion fémorale avec la position définitive du centre de la bille fémorale ; • et l'angle du pas définitif. Les troubles torsionnels peuvent être soit en rapport avec une altération du centre de rotation induite par le fraisage, soit secondaires à une dysplasie fémorale. En cas de translation postérieure trop importante du COR, peut apparaître une instabilité antérieure ; inversement, une translation antérieure du COR peut

Figure 8.13. A. Afin de reproduire le P3D, les mesures suivantes peuvent être utilisées : la hauteur du plan de l'ostéotomie par rapport au sommet du petit trochanter (PT), la fossette digitale (FD) et le sommet du grand trochanter (GT). Pour l'antéversion fémorale, la position relative de la tige par rapport à l'os dans le plan de l'ostéotomie est visualisée (B).

Figure 8.14. Le P3D de ce cas montre un trouble de torsion sévère avec une version fémorale proximale de 63° augmentée de 40° par rapport à l'antéversion fémorale native. Une rétroversion de 40° du col est nécessaire pour stabiliser la hanche.

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Apport de la planification 3D dans l'arthroplastie totale de hanche

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Figure 8.15. Exemple de tige sur mesure permettant de corriger un trouble torsionnel sévère montré dans la figure 8.14.

générer une instabilité postérieure. L'anticipation de la position définitive du COR aide à choisir une éventuelle adaptation de l'antéversion fémorale définitive en fonction de ce paramètre (figure 8.11). En cas d'augmentation excessive de l'antéversion fémorale due à une dysplasie fémorale, il existe un risque soit de luxation antérieur ou de contact de bord antérieur (« micro-subluxation »), soit une diminution de l'angle du pas qui peut générer des troubles sévères de la marche (marche en rotation interne). Dans ces cas, trois solutions peuvent être envisagées : • utilisation d'une tige sous-dimensionnée cimentée qui peut être tournée dans le canal jusqu'à obtention de l'antéversion désirée. Il existe dans certaines gammes de prothèse des tiges dites dysplasiques (ou tiges « droites »). Ce choix simple pose le problème de la résistance en fatigue de ces tiges dysplasiques de faible diamètre avec un risque de fracture de tige ; • utilisation d'une tige sans ciment standard avec ostéotomie fémorale associée. Cette solution techniquement plus difficile est associée à des suites chirurgicales plus complexes avec une période de mise en décharge postopératoire de l'ordre de 45 jours. ; • utilisation d'une tige monobloc sur mesure permettant une rétroversion personnalisée du col par rapport au corps de la prothèse [16] (figure 8.15). Les tiges sur mesure sont associées à un surcoût à mettre en balance avec la simplification de la procédure chirurgicale. Nous les réservons aux dysplasies sévères. Nous pouvons citer également la possibilité d'utilisation de cols modulaires rétroversés. Nous n'avons pas retenu cette solution, car ces cols ne permettent que des rectifications limitées (inférieures à 10°) et

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Figure 8.16. En cas de fémur à forte courbure sagittale, l'utilisation d'une tige droite peut engendrer une antéversion fémorale définitive plus faible (9°) (A) que l'antéversion fémorale native (19°) (B) avec risque d'instabilité postérieure. L'utilisation d'une tige anatomique courbe permet de résoudre ce problème.

posent le problème des fractures ainsi que les risques de fretting et de pseudotumeurs [17]. Le cas inverse peut également se produire avec une antéversion définitive inférieure à l'antéversion fémorale native. Cette situation est à risque d'instabilité postérieure et d'excès d'angle du pas (marche en rotation externe). Dans notre expérience, cela peut survenir en cas d'utilisation d'une tige droite dans un fémur à forte courbure antérieure (figure 8.16). L'utilisation d'une tige anatomique incluant une courbure antérieure et une torsion métaphysaire permet généralement de reproduire l'antéversion fémorale et d'éviter cet écueil. Ainsi, il apparaît que le P3D permet d'optimiser le choix de la forme de l'implant (droit, anatomique parfois sur-mesure) en fonction du morphotype fémoral.

Conclusion La planification 3D préopératoire permet d'analyser finement l'anatomie 3D des patients afin de détecter les données aberrantes et de déterminer les objectifs de reconstruction à atteindre. Cette technique permet une anticipation des difficultés chirurgicales de reconstruction et si nécessaire une adaptation de la voie d'abord et du choix des implants. Elle permet également d'optimiser le choix de l'implant fémoral, en particulier pour résoudre des troubles de torsion qui peuvent générer des risques d'instabilité ou de micro-instabilité (edge loading) ainsi que des troubles de la marche par modification de l'angle du pas. Des mesures extraites du 3D permettent une exécution précise de la planification 3D.

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Apport de l'EOS® : une nouvelle approche de la planification des prothèses totales de hanche J.-Y. LAZENNEC

Introduction La planification constitue une étape importante dans la réalisation d'une prothèse totale de hanche (PTH). Il s'agit avant tout d'anticiper les difficultés liées à la restitution de l'anatomie locale de la hanche (offset fémoral et offset global intégrant la position du cotyle, localisation du centre de rotation, antéversions cumulées du cotyle et du fémur). Le réglage de la longueur du membre est un sujet sensible, d'autant que, de plus en plus souvent, les patients sont porteurs d'autres arthroplasties des membres inférieurs ou présentent un rachis enraidi soit par le vieillissement, soit par une chirurgie préalable. Pendant longtemps, les planifications ont été pratiquées sur des films standard sur lesquels étaient apposés les calques transparents correspondant à la prothèse implantée avec un agrandissement standard de 115 ou 120 %. Il s'agissait avant tout de prévoir la longueur du col prothétique, la taille et le type d'implant à utiliser ainsi que le niveau de coupe cervicale à réaliser. Des études prospectives utilisant cette technique et comparant la taille du calque choisi à la taille de l'implant définitif ont montré des résultats acceptables [1]. L'émergence de la numérisation des clichés et le développement de logiciels dédiés ont permis de gagner en précision, mais sont apparus de nouveaux problèmes liés à la calibration des clichés nécessaire à l'obtention d'une cohérence avec les calques utilisés en termes d'échelle. La planification radiographique classique est fondée sur une radiographie de bassin de face, avec des critères de qualité strict : distance faisceau, plaque fixe, en position debout, les genoux en extension et les pieds en rotation interne maximale. Mais les images obtenues ne sont que la projection bidimensionnelle (2D) de structures tridimensionnelles (3D), ce qui explique que, dans d'autres séries, les résultats en termes de choix des implants soient nettement moins satisfaisants, en particulier en cas de flessum de genou et de hanche ou de limitation de la rotation interne de la hanche, et ce d'autant que la planification n'intègre pas la vue de profil [2–5]. La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

La planification fondée sur les mesures scanner revendique une meilleure précision d'analyse, reproductible et fiable, optimisant en particulier le choix des tailles fémorales grâce à l'analyse endodiaphysaire [6, 7]. La réalisation d'un scout view complet, « comme un pangonogramme », permet d'apprécier une inégalité de longueur anatomique qui ne serait pas liée à l'articulation coxofémorale, sans toutefois permettre une évaluation de l'impact d'un flessum ou d'un recurvatum de genou en position debout ou l'influence d'une déviation frontale des membres liée aux genoux ou à l'arrière-pied. Mais la planification d'une PTH de première intention se résume-t-elle à recréer une hanche « idéale » morphologiquement et à la symétrisation des deux articulations coxofémorales ? L'évaluation figée du patient allongé lors de la tomodensitométrie (TDM) est-elle la seule option raisonnable ? Le développement de l'imagerie faible dose EOS® permet de reconsidérer totalement nos objectifs en termes de planification des PTH. Les acquisitions en position fonctionnelle assis et debout permettent en effet d'aller au-delà de la simple prévision de la taille des implants et du niveau de coupe du col fémoral pour régler la longueur du membre opéré.

Quel est l'apport de l'EOS® à la planification de la chirurgie prothétique de la hanche de première intention ? L'imagerie EOS® donne des informations utiles pour la planification en 2D et en 3D – « planification anatomique et fonctionnelle locale » et « planification intégrée » L'imagerie EOS® est fondée sur l'acquisition simultanée de deux images radiographiques orthogonales

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grâce à un balayage linéaire, tout en maintenant une dose d'irradiation très faible, jusqu'à 10 fois inférieure à celle d'une radiographie standard [8, 9]. Cette imagerie permet d'obtenir une image radiographique sans agrandissement et sans distorsion, à la différence du pangonogramme classique ou d'un cliché full spine. Un balayage corps entier est réalisé en 20 secondes et permet d'obtenir une vision globale du patient précieuse pour une « planification intégrée » de la prothèse à réaliser. La planification comporte donc deux étapes : • la vision « 2D » de débrouillage de face et de profil du patient dans sa totalité. Il s'agit de rechercher un déséquilibre frontal ou sagittal et/ou une inégalité de longueur des membres qui peut être générée par les secteurs osseux, mais aussi par les secteurs articulaires du genou et/ou de l'arrière-pied ; • la réalisation d'une modélisation 3D par le logiciel sterEOS® à partir d'une base de données contenant des modèles statistiques anatomiques et des algorithmes de détection des contours osseux. Le chirurgien obtient, grâce au logiciel HipEOS®, une information « en temps réel » sur les conséquences locales de ses choix en termes de longueur, d'offset, d'antéversions relatives et cumulées. Il s'agit d'une « planification anatomique et fonctionnelle locale » centrée sur l'articulation coxofémorale. Mais les images corps entier apportent une nouvelle dimension à la planification d'une PTH. Pour un nombre significatif de patients, l'atteinte articulaire de la coxofémorale s'intègre dans un déséquilibre global ou segmentaire, ce qui impose une vision critique à la recherche de patients « hors normes ». Cette vision impose l'acquisition d'une «  culture nouvelle » pour le chirurgien de la hanche qui sera de plus en plus confronté à une problématique « hancherachis ». Des paramètres simples et facilement obtenus à partir du logiciel SterEOS® d'exploitation des images corps entier permettent de dépister ces cas et de réaliser une « planification intégrée » grâce à la vision d'ensemble du patient. La planification intégrée nécessite la reconnaissance : • des paramètres lombopelviens ; • des mécanismes de compensation, en cas de déformation ou de raideur rachidienne, et des conséquences de la posture du patient sur le positionnement fonctionnel de la cupule ; • des compensations ou des déséquilibres frontaux (bassin oblique, inégalité de longueur).

Paramètres spinopelviens mesurés en EOS® • La pente sacrée (PS) correspond à l'angle formé par l'horizontale et la tangente au plateau supérieur du sacrum. Chez un sujet asymptomatique de 30 à 40 ans, elle est de 40° en moyenne et passe à 35° chez un sujet de 60 à 70 ans qui représente la « population cible » de beaucoup de PTH. • La version pelvienne (VP) correspond à l'angle formé par la verticale et la ligne joignant l'axe ­bi-coxofémoral au centre du plateau sacré sur une vue de profil. Chez un sujet asymptomatique de 30 à 40 ans, elle est de 11° en moyenne et passe à 17° sur un sujet de 60 à 70 ans. L'angle d'incidence est formé par la droite perpendiculaire au plateau sacré en son milieu et la ligne joignant ce milieu au centre de l'axe bi-coxofémoral. Il s'agit d'un paramètre anatomique propre à chaque individu. L'angle d'incidence standard est proche de 50° mais peut être franchement atypique, témoignant de variations anatomiques dont il faut tenir compte : – une faible incidence induit de faibles valeurs absolues de VP et de PS, donc une plus faible adaptabilité en cas de déséquilibre sagittal. La VP souvent associée entraîne une « ouverture acétabulaire » plus marquée qu'il faut pouvoir anticiper ; – à l'inverse, une forte incidence pelvienne associée à une VP plus forte est plutôt associée à une faible antéversion acétabulaire fonctionnelle, et donc à un risque de conflit antérieur après implantation si cet élément n'est pas pris en compte. • Le paramètre SVA (sagittal vertical axis) mesure le décalage en millimètres entre le coin postérosupérieur de S1 et la verticale issue du centre de C7 [10]. Chez un sujet asymptomatique de 30 à 40 ans, il est de – 16 mm en moyenne et passe à 5 mm chez un sujet de 60 à 70 ans (figure 9.1). • L'angle TPA (T1 pelvic angle) est l'angle entre d'une part la ligne issue du milieu de T1 et le milieu de l'axe bi-coxofémoral et d'autre part la ligne issue de ce dernier point et rejoignant le milieu du plateau supérieur du sacrum [11]. Chez un sujet asymptomatique de 30 à 40 ans, il est de 6° en moyenne et passe à 12° chez un sujet de 60 à 70 ans. • Le paramètre GSA (global sagittal angle) correspond à l'angle entre les lignes joignant le milieu des condyles fémoraux au milieu du plateau sacré d'une part et au milieu de C7 d'autre part [12]. Sa valeur habituelle est de 0,7° ± 5,9° (figure 9.2).

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Figure 9.1. A, B. La vision globale du patient est disponible de face et de profil. HipEOS® délivre automatiquement une première proposition pour la taille et la position des implants en fonction de l'anatomie du patient et des modèles de PTH disponibles dans la bibliothèque du chirurgien.

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B

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Figure 9.2. A. Le chirurgien optimise la position et de la taille des implants en travaillant sur les données de face et de profil (ici en mode 2D). B. L'assemblage des implants (ici en mode 3D) permet de matérialiser le centre de rotation de la hanche prothétique. C. Le rendu 3D global permet de visualiser la reconstruction sous tous les angles de la vue de face au profil.

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Analyse des données EOS® de profil : les mécanismes de compensations dans le plan sagittal Ces mécanismes intègrent : • l'augmentation de la VP (caractérisant la « rétroversion pelvienne ») qui est plus fréquente que la diminution de la VP (« antéversion pelvienne ») ; • le flessum des hanches et des genoux. Lorsque la bascule antérieure du tronc augmente (augmentation de la VP, du GSA et du SVA et réduction de la PS), les membres inférieurs sont recrutés en flessum pour favoriser la bascule postérieure et la translation postérieure du bassin. Il s'agit d'un mécanisme physiologique dont l'amplitude est connue en fonction des tranches d'âge. Il convient d'en tenir compte pour le réglage acétabulaire et ne pas s'imaginer que toutes les hanches prothétiques fonctionneront avec un cône de mobilité « idéal » et une réserve d'extension normale. Le risque est un réglage acétabulaire méconnaissant ces adaptations avec une antéversion excessive source de conflit postérieur en position debout et à la marche [13]. • Chez un sujet dont le rachis est souple, le passage de la position debout à la position assise est associé à une augmentation de la VP (V > P postérieure ou « rétroversion » du bassin) et à une réduction de la PS. Cette adaptation est unique pour chaque patient, ce qui justifie la planification pour le sujet debout et une anticipation pour la position assise, ce que ne permettent ni la planification classique ni l'usage du scanner. Ces changements entraînent une augmentation de l'antéversion fonctionnelle mesurée dans le plan horizontal, ce qui limite les risques de conflit antérieur et « protège » contre la luxation postérieure. Il faut compter environ 0,8° d'augmentation d'antéversion pour 1° de variation de VP ou de PS [14]. • Chez un sujet dont le rachis est raide, les variations de la VP sont faibles entre les acquisitions debout et assis en EOS®. On peut se retrouver avec un sujet « debout comme en position assise ». – Si le bassin est trop basculé en arrière (VP postérieure), l'antéversion acétabulaire est figée et parfois avec une valeur excessive, ce qui a un rôle protecteur en position assise, mais peut générer un conflit postérieur à la marche. – Si le bassin est trop basculé en avant (VP antérieure), l'antéversion acétabulaire est trop faible, ce qui expose à un risque de conflit cinématique pour la position assise avec une potentielle instabilité postérieure. – Le choix de l'orientation acétabulaire sera alors ajusté par rapport au réglage classique qui ne tiendrait compte que du référentiel osseux pelvien :

moins d'antéversion acétabulaire si le bassin est « rétroversé » avec une version pelvienne majorée et plus d'antéversion acétabulaire si le bassin est trop basculé en avant (faible version pelvienne).

Analyse des données EOS® de face : bassins obliques et inégalités La recherche d'une inégalité osseuse ou fonctionnelle est une donnée essentielle apportée par la planification EOS®. Devant un bassin oblique, la comparaison simple des clichés debout et assis de face permet d'identifier un bassin oblique fixé ou réductible, ce qui est essentiel pour la décision d'une correction de longueur éventuelle au niveau prothétique. Face à une inégalité, des épreuves de calage peuvent être réalisées afin d'optimiser les choix de compensation pour horizontaliser le bassin et équilibrer les centres de rotation des hanches. Il est également important d'évaluer la rotation du bassin en position fonctionnelle debout, notamment chez les patients présentant une scoliose lombaire : • une rotation en « iliaque antérieur » mise en évidence par l'imagerie EOS® mais facilement négligée ou sous-estimée par le scanner allongé entraîne une ouverture supplémentaire du cotyle en avant. Il s'agit d'une source d'instabilité antérieure en position debout à moins qu'elle ne soit corrigée par une réduction planifiée d'antéversion de la cupule prothétique. Il s'y associe souvent une impression de rallongement fonctionnel dont il faut tenir compte dans les choix ultimes de longueurs de tête ; • le phénomène inverse peut être observé pour une posture en « iliaque postérieur » et ici le risque est une instabilité postérieure en position assise si la rotation persiste dans cette situation (figure 9.3A,B).

Comment planifier la position de la cupule et de l'implant fémoral ? La procédure de planification est optimisée par l'obtention d'informations en temps réel sur les conséquences des choix du chirurgien. Une première étape concerne la reconstruction anatomique virtuelle de l'articulation coxofémorale et du membre inférieur (logiciel HipEOS®) (figures 9.4 et 9.5). Pour le cotyle, le chirurgien peut apprécier sur son écran les conséquences immédiates d'une modification de l'inclinaison frontale ou sagittale de la cupule choisie en fonction de l'enveloppe osseuse du bassin reconstituée. La taille d'implant proposée auto­ matiquement par HipEOS® peut être modifiée à tout moment en fonction des variations d'encombrement

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Figure 9.3. A–C. Les acquisitions de profil debout et assis réalisées en préopératoire permettent d'anticiper les amplitudes articulaires en fonction de la position des implants. En cas de limitation anormale ou de déséquilibre des amplitudes, il est possible de corriger la position des implants.

Figure 9.4. Une simulation chiffrée des amplitudes est possible : ici simulation de la position debout.

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liées aux changements d'orientation. L'antéversion est exprimée par rapport au plan pelvien antérieur (PPA), ce qui peut faire le lien avec l'utilisation éventuelle de la navigation peropératoire. L'antéversion est aussi et surtout exprimée par rapport au plan horizontal du patient debout, notion pratique plus facile à concevoir qu'une référence au PPA, dont nous savons qu'il est loin d'être vertical dans la totalité des cas. Pour le fémur, le chirurgien peut modifier à tout moment, rapidement et très simplement, le niveau de sa coupe du col et l'antéversion fémorale. À partir de sa bibliothèque d'implants, il peut voir en 3D et en temps réel les conséquences d'une modification de l'angle cervicodiaphysaire ou de la profondeur de tête fémorale modifiant la longueur du col. Le travail simultané sur les images 2D de face et de profil et sur les reconstructions 3D permet de mieux intégrer les contraintes liées à la courbure fémorale de face et de profil.

La fonction automatisée d'assemblage de la tête fémorale et de la cupule permet, enfin, d'apprécier la localisation du centre de rotation de la hanche prothétique et surtout la modification de longueur du membre en charge par rapport à sa longueur initiale et par rapport au membre opposé. Une deuxième étape permet d'analyser la reconstitution fonctionnelle de l'articulation coxofémorale à partir des données acquises en position debout et assise : • la planification par rapport aux images debout est un apport essentiel pour réfléchir à la fois à la reconstitution anatomique et à la restauration fonctionnelle de la hanche ; • une nouvelle dimension est apportée par l'intégration de la position assise dans la planification : l'acquisition d'images du sujet assis en préopératoire permet, grâce à des systèmes de recalage automatisés, d'anticiper l'impact des choix d'orientation sur d'éventuels conflits cinématiques (figures 9.6 et 9.7).

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Figure 9.5. A. Planification d'une PTH. Le patient présente un déséquilibre frontal et sagittal debout (bassin oblique et SVA anormal). B. La comparaison avec l'acquisition en position assise montre la réductibilité de l'obliquité du bassin. Le bassin oblique debout est bien lié au flessum de la hanche gauche.

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Figure 9.6. A. Coxarthrose bilatérale avec indication de 2 PTH en un temps opératoire chez une patiente déjà opérée d'une arthrodèse lombaire. On observe un déséquilibre antérieur : GSA (en jaune) et TPA (en rouge) sont anormaux. B. Le test de redressement maximal montre une amélioration significative du GSA qui traduit l'impact du secteur sous-pelvien grâce à la mise en œuvre de la réserve d'extension des hanches arthrosiques. On observe également une réduction significative du TPA grâce à la mise en hyperlordose au-dessus de l'arthrodèse postérieure. Le test permet d'anticiper une amélioration posturale significative après les PTH, sans que la fusion lombaire ne soit un obstacle à la rééquilibration sagittale. C. Confirmation postopératoire. Amélioration significative du SVA (en vert).

L'EOS® permet-il d'évaluer la qualité de l'implantation prothétique ? La très faible irradiation de cette imagerie et la facilité de mise en œuvre des outils de planification permettent d'envisager, comme nous le faisons déjà, le suivi des patients avec en particulier le « contrôle qualité » des implantations et la surveillance des modifications posturales qui concernent à la fois le complexe bassin-rachis et le secteur sous-pelvien (figures 9.8 et 9.9). Plusieurs publications rapportent aujourd'hui la précision et la répétabilité des mesures, en particulier pour le positionnement acétabulaire [15–19].

Il est possible d'analyser les modifications d'orientation pelvienne survenant dans le temps après une PTH, et les adaptations concernant la perception et les compensations des asymétries de longueur fonctionnelle des membres inférieurs peuvent être documentées. Pour la première fois, il est possible d'accéder à la notion d'antéversion fonctionnelle cumulée intégrant dans le même plan horizontal du sujet debout les positions respectives de la cupule et du fémur prothétique. Par opposition aux notions classiques d'antéversion anatomique cumulée combinant des mesures fémorales et acétabulaires réalisées dans des plans différents, l'évaluation des antéversions fonctionnelles offre des perspectives inédites pour l'analyse des usures, des subluxations ou des phénomènes de squeaking.

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Figure 9.7. A. Coxarthrose droite chez une patiente présentant déjà une arthrodèse lombaire et une PTH gauche. On observe une forte rotation du bassin en iliaque antérieur gauche (la tête fémorale prothétique se projette en avant de profil) et la ligne joignant les centres de rotation des hanches n'est pas horizontale. Il n'y a pas de flessum de hanche, mais au contraire une mise en œuvre de la réserve d'extension pour obtenir un équilibre sagittal satisfaisant. L'obliquité du basin est réductible, comme le montre l'acquisition assise. B. Résultat postopératoire : la planification prenant en compte la complexité des paramètres anatomiques et fonctionnels a conduit à respecter l'inégalité de longueur fémorale pour ne pas perturber l'équilibre de la patiente.

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Figure 9.8. Exemple d'analyse pré- (A) et postopératoire (B).

Figure 9.9. A. Analyse préopératoire : le patient présente une inégalité anatomique sur les fémurs et les tibias. La vue globale montre le positionnement anormal du pied sur l'acquisition de face et le flessum adaptatif du genou droit. B. La planification a conduit à réaliser un rallongement du fémur gauche pour compenser fonctionnellement l'ensemble des inégalités anatomiques.

L'EOS® fait-il mieux que le scanner pour la planification ? Comme nous l'avons vu, l'EOS® donne une autre dimension à la planification. L'objectif n'est pas de prévoir au millimètre ou au degré près une implantation sur un référentiel anatomique alors que nous savons qu'en pratique des paramètres anatomiques peropératoires (tension ou rétractions des parties

molles, qualité osseuse difficile à prévoir) peuvent faire dévier d'un réglage idéalement programmé. Les données EOS® vont au-delà de ce que peut apporter le scanner pour des informations collectées en décubitus dorsal. Certes, l'EOS® ne restitue que l'enveloppe extérieure des segments osseux et ne permet pas une planification « endodiaphysaire » du fémur ; mais il permet d'intégrer la posture globale du sujet et de détecter les patients « hors normes », pour lesquels la

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planification strictement liée au référentiel osseux du bassin ou du fémur pourra être optimisée en fonction des anomalies détectées en position debout ou assise. La détermination par EOS® d'un « couloir de sécurité » et de limites de tolérance est certainement une voie d'avenir [20].

Conclusion La planification EOS ouvre de nouvelles voies pour l'optimisation de l'implantation des PTH. La vision globale du patient debout et assis permet d'intégrer la dimension fonctionnelle qui n'est pas donnée par les acquisitions du scanner en position allongée. L'augmentation du nombre de patients présentant des pathologies associées du rachis ou des membres

inférieurs complique la planification, qui ne doit plus se focaliser sur la taille des implants et des réglages locaux. La très faible irradiation permet une surveillance posturale des patients ayant une PTH comme cela est réalisé pour les pathologies rachidiennes évolutives. Chaque patient a en effet son « histoire orthopédique » et l'avenir d'une PTH ne peut pas être réduit à la seule évolution isolée de l'implant : une fracture des membres inférieurs, la survenue d'un effondrement de voûte plantaire, la pose d'une prothèse de genou ou d'une PTH controlatérale, mais aussi une détérioration voire une arthrodèse rachidienne peuvent significativement affecter le « réglage » initial réfléchi à partir d'un bilan radiologique initial qui ne représente qu'un instantané de la vie du patient.

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Références

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Planification préopératoire 3D à partir de l'imagerie biplane à basse dose D. MAINARD

Introduction Le bon positionnement et une taille adéquate des implants prothétiques sont des objectifs prioritaires lors de l'implantation d'une prothèse totale de hanche (PTH) de première intention. Le respect de ces objectifs évite des complications per- et postopératoires et permet d'espérer un excellent taux de survie à long terme. La planification préopératoire est indispensable, comme l'a recommandé Maurice Muller qui l'a introduite dès les années 1970. Celle-ci fait appel à un calque des implants prothétiques qui est superposé avec un cliché standardisé de bassin de face et en charge du patient. Le calque est supposé tenir compte de l'agrandissement du cliché radiologique qui est de 1,15. La digitalisation des clichés radiographiques a amélioré la précision des informations apportées par la planification. Cependant, elle connaît des limites puisqu'elle n'intègre pas la longueur des membres inférieurs, les particularités anatomiques du bassin et des fémurs, notamment la torsion ou rotation fémorale. Les logiciels de planification 3D qui sont apparus à partir des années 2010 reposent soit sur l'utilisation du scanner, soit sur celle de l'imagerie biplane à basse dose. C'est le cas du logiciel de planification hipEOS® (EOS Imaging, Paris, France) fondé sur des radiographies obtenues par le système d'imagerie EOS®.

Principes du système d'imagerie EOS® Le système d'imagerie est issu des travaux de Georges Charpak sur les détecteurs de particules et la chambre proportionnelle multi-fils qui lui ont valu le prix Nobel de physique en 1992.

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L'imagerie EOS® procure une approche biomécanique et morphologique originale car réalisée en position de fonction et ce, avec l'avantage d'une très faible dose de radiation contrairement au scanner qui s'effectue en position couchée avec une plus forte exposition [1]. En effet, le système d'imagerie EOS® basse dose permet d'obtenir des images radiographiques du corps entier en position debout [2, 3]. Pour obtenir cette imagerie biplane, le patient est positionné dans une cabine spécifique en position debout en appui complet, équilibré sur ses deux pieds, coudes fléchis les mains sur les pommettes ou sur les clavicules. Si le patient n'est pas en mesure de rester en équilibre sans appui. Il peut prendre appui sur une barre antérieure positionnée à hauteur du thorax. Les radiographies de face et de profil sont acquises simultanément. Deux fins faisceaux orthogonaux de rayons X de 0,5 mm d'épaisseur balaient le patient de haut en bas. L'acquisition peut s'étendre des crêtes iliaques aux pieds, produisant ainsi une télémétrie des membres inférieurs en une dizaine de secondes (selon la taille du patient). Une exploration de l'ensemble du corps par un balayage de la tête aux pieds peut aussi être effectuée en une vingtaine de secondes, donnant ainsi des informations sur l'équilibre sagittal global et sur les signes de dégénérescence arthrosique rachidienne qui influent sur la position du bassin et sa réserve d'extension. On obtient alors deux images corps entier, de face et de profil, sans déformation et sans agrandissement. Le balayage du corps entier ou des membres inférieurs en un temps permet de s'affranchir des effets de collage, d'agrandissement et de distorsion d'échelle d'une téléradiographie conventionnelle ou digitalisée. La précision de l'imagerie EOS® par rapport aux radiographies conventionnelles et au scanner a été démontrée dans la littérature par Guenoun et Escott [4, 5].

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D. Mainard

Logiciel sterEOS®

Logiciel hipEOS® La modélisation 3D de la tige fémorale comme de la cupule prothétique est injectée dans la modélisation 3D de l'extrémité supérieure du fémur et du cotyle grâce au logiciel hipEOS®. Le logiciel permet un prépositionnement automatique de la tige fémorale et de la cupule prothétique, et détermine une taille a priori, en fonction des mesures des structures anatomiques et de la gamme des implants. Le logiciel hipEOS® s'adapte à tous les modèles de prothèses. Le chirurgien dispose sur son écran de la projection des implants aussi bien dans le plan frontal que dans le plan sagittal. Il peut modifier le positionnement des implants de façon indépendante et, à chaque modification, toutes les valeurs sont modifiées instantanément (figure 10.1). Compte tenu de l'absence d'agrandissement, différentes données et différents paramètres préopératoires sur l'anatomie du cotyle et du fémur sont indiqués sur l'écran : diamètre du cotyle, angle CC'D, antéversion du col, offset fémoral, diamètre de la tête. À partir du prépositionnement des implants proposé

Figure 10.1. Capture d'écran montrant la projection antéropostérieure des implants sur les structures osseuses, ainsi que les différentes informations disponibles et possibilités de modifications.

par le logiciel, le chirurgien peut reprendre la main sur chacun des implants, et en modifier le positionnement dans tous les plans, de face comme de profil. Pour la cupule, il est possible de modifier l'antéversion/rétroversion, l'inclinaison, le positionnement proximo-distal, la médialisation/latéralisation. Pour l'implant fémoral, il est possible de modifier l'antéversion/rétroversion, la varisation/valgisation, le positionnement proximo-distal et l'offset. La taille de la cupule et de l'implant fémoral s'adapte à l'anatomie et au positionnement des implants souhaité en fonction des informations fournies par le logiciel. En effet, au fur et à mesure des changements effectués sur les implants, positionnement ou taille, le chirurgien dispose sur l'écran des données lui précisant l'antéversion et l'inclinaison de la cupule en prenant pour référence le plan pelvien antérieur ou les repères du patient. Le nouveau centre articulaire est visualisé en permanence, de même que le centre articulaire anatomique. Le chirurgien dispose également des informations indiquant l'inégalité de longueur fémorale, la variation de l'offset fémoral et l'antéversion de la tige. Il est aussi possible de faire varier le diamètre de la tête et la profondeur du cône morse de la tête (« longueur du col »), ce qui influe sur la longueur du membre et l'offset. Ces modifications sont prises en compte par le logiciel. L'ensemble de ces paramètres permet de positionner au mieux les implants en fonction des objectifs et choix du chirurgien et en fonction de l'anatomie du patient. Au terme de la planification indépendante des deux implants, leur assemblage virtuel permet de connaître les valeurs finales de la longueur et de l'offset fémoraux. Cette planification prend moins de 5 minutes.

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Sur les images de face et de profil, un certain nombre de points anatomiques sont identifiés comme, par exemple, les épines iliaques, les têtes fémorales, les condyles fémoraux… Cette identification, toutefois, peut être faite par le chirurgien, le radiologue ou un manipulateur radio formé à cette technique. À partir de ces points et en référence à une base de données statistiques, le logiciel sterEOS® effectue un ajustement des contours qui va produire un modèle 3D personnalisé en charge. Il s'agit donc bien ici d'une modélisation 3D et non d'une reconstitution anatomique. Cette modélisation fournit automatiquement de nombreuses informations : longueur des fémurs et tibias, offset fémoral, angle CC'D, longueur du col, antéversion du col, diamètre de l'acétabulum et paramètres pelviens. À l'heure actuelle, cette modélisation n'est pas possible lorsque le patient est déjà porteur d'un implant. Les paramètres rachidiens et de posture globale peuvent aussi être obtenus. Une fois l'acquisition réalisée, les images de face et de profil sont envoyées via une connexion Internet sécurisée, autorisée par la CNIL (Commission nationale de l'informatique et des libertés), à la société One Fit qui réalise la modélisation et la transmet directement au chirurgien équipé du logiciel hipEOS®.



Planification préopératoire 3D à partir de l'imagerie biplane à basse dose

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Intérêt de la planification par le logiciel hipEOS® La planification préopératoire est essentielle pour la qualité des résultats d'une PTH. Elle permet d'éviter les complications per- et postopératoires et de déterminer la taille des implants, le positionnement du centre de rotation, l'offset et la modification de longueur éventuelle du membre inférieur. La planification 2D, qui a fait la preuve de son intérêt, souffre de certains biais et inconvénients. En particulier, l'offset est une projection 2D et non un offset réel. L'agrandissement est source d'incertitude sur les valeurs obtenues. Cette planification n'inclut pas les deux membres inférieurs et sa reproductibilité est variable. L'irradiation est moins importante que celle d'un scanner, mais plus importante que celle d'une imagerie biplane basse dose. La planification préopératoire faisant appel au scanner, comme la planification 2D, n'inclut pas les deux membres inférieurs. De plus, elle est réalisée sur une imagerie acquise en décharge. Elle est source d'une irradiation supérieure à celle de la radiographie conventionnelle, mais surtout à celle de l'imagerie basse dose. L'acquisition nécessite une vingtaine de minutes et le prix de l'examen est élevé par rapport à celui de l'imagerie basse dose. En revanche, elle permet une reconstruction multiplanaire sans effet d'agrandissement. Les mesures sont indépendantes de l'opérateur et elle permet la simulation de la taille des implants, de la longueur et de l'offset. Elle offre une bonne fiabilité dans la détermination préopératoire de la taille des implants et de l'offset [6, 7, 8]. La planification pré-opératoire 3D à partir d'une imagerie biplane basse dose repose sur l'utilisation des logiciels sterEOS® et hipEOS®. L'acquisition des images radiologiques dans le plan frontal et sagittal se fait en charge, intégrant les contraintes biomécaniques de la hanche. Elle inclut les deux membres inférieurs. Le prix de l'examen est inférieur à celui d'un scanner et l'irradiation est nettement moins importante que celle d'un scanner. L'examen ne nécessite qu'une vingtaine de secondes. La planification se fait à partir d'une modélisation 3D des structures osseuses sans agrandissement. Elle peut intégrer les données anatomiques du rachis. L'examen est indépendant de l'opérateur. Elle permet la simulation de la taille des implants, du centre de rotation, du positionnement des implants, de l'offset et de la longueur du membre. Mainard et al. [9] ont montré dans une étude pilote l'intérêt du logiciel hipEOS® dans la mesure préopératoire de la taille des cupules et des tiges fémorales.

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Ils ont comparé la planification 2D conventionnelle et la planification 3D à partir de l'imagerie biplane basse dose pour déterminer en préopératoire la taille des implants. Dans une série de 30 PTH, la planification 3D prédisait la taille des implants fémoraux de façon plus fiable que la planification 2D ; 26 implants sur 31 (84 %) correspondaient à la taille réellement posée à plus ou moins une taille, contre 21 (68 %) en 2D. Pour les cupules, la différence n'était pas significative : 28 cupules sur 30 (92 %) en 3D, contre 26 sur 30 (87 %) en 2D. Knafo [10] a rapporté dans sa thèse une étude prospective monocentrique et mono-opérateur d'une cohorte de 21 patients opérés pour une coxarthrose primitive sur une période de 12 mois, excluant les hanches dysplasiques ou avec un antécédent de chirurgie cotyloïdienne, les patients sans bilan EOS® pré- ou postopératoire et ceux ayant déjà eu une PTH ou une prothèse totale du genou. Chacun des patients inclus avait bénéficié d'une imagerie biplane basse dose préet postopératoire. La planification avait été réalisée grâce au logiciel hipEOS® pour évaluer la taille des implants, la variation de longueur du membre inférieur et la variation de l'offset fémoral. Il n'y avait pas de différence significative pour les tailles d'implant fémoral (p = 0,16) ou cotyloïdien (p = 0,01), entre la taille planifiée et celle réellement posée, confirmant l'étude de Mainard et al. [9]. Les planifications de la longueur du membre inférieur et de l'offset fémoral ne différaient pas significativement des mesures EOS® postopératoires (p = 0,38 et p = 0,85 respectivement).

Conclusion L'intérêt et la nécessité d'une planification avant toute prothèse totale de hanche de première intention ne sont contestés par personne. La planification préopératoire 2D reste la plus utilisée. Si elle a fait la preuve de son utilité, elle a néanmoins des limites et ne permet pas d'intégrer la réalité anatomique en 3D. Le scanner, en revanche, a l'avantage de prendre en compte l'anatomie réelle des structures osseuses, mais l'examen n'intègre pas les contraintes biomécaniques car celui-ci se fait en décharge et il est source d'irradiation pour le patient. L'imagerie biplane basse dose et le logiciel hipEOS® constituent un nouvel outil pour la planification 3D des arthroplasties totales de hanche. Cette imagerie a l'avantage d'être peu irradiante et d'intégrer les particularités anatomiques et biomécaniques du squelette car elle s'effectue sur un patient en charge. Ce type de planification participera au contrôle qualité du geste et sera certainement à terme un élément de traçabilité.

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D. Mainard

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La réticulation du polyéthylène : Graal de la prothèse totale de hanche ? J. LANGLOIS, E. GIBON, M. HAMADOUCHE

Le polyéthylène (PE) hautement réticulé a-t-il significativement réduit l'usure et avec quel recul ? Une prise de conscience de la communauté orthopédique a eu lieu au cours des années 1990 concernant le taux croissant d'ostéolyse périprothétique et de descellement. Ainsi ont débuté de nombreux travaux de recherche concernant la fabrication et la stérilisation du PE. Ces travaux avaient pour but de limiter l'usure et l'oxydation du PE et ainsi d'augmenter sa longévité. La pertinence de la réticulation du PE a en fait débuté lors de l'abandon de la stérilisation par irradiation gamma en air ambiant en faveur des méthodes non irradiantes. En effet, malgré l'oxydation résultant de l'irradiation en air ambiant, les PE plus anciens avaient un certain de degré de réticulation leur procurant une résistance à l'usure. Les études ont montré que les inserts plus récents non réticulés stérilisés par gaz plasma s'usaient plus que les inserts gamma-­ irradiés en air ambiant. Ainsi, les premiers PE hautement réticulés (highly cross-linked polyethylene [HXLPE]) ont vu le jour à la fin des années 1990 et sont connus sous le nom de PE hautement réticulés de première génération. La réticulation du PE peut être réalisée de deux façons : chimique ou par irradiation. • La réticulation chimique utilise des peroxydes organiques ou des silanes et est la méthode la plus utilisée pour la réticulation d'implants en PE à usage non médical, car la Food and Drug Administration (FDA) n'a pas donné son autorisation pour l'utilisation d'implant à usage médical avec cette méthode. • La réticulation par irradiation est obtenue soit par irradiation gamma (60Co), soit par irradiation par faisceau d'électrons (e-beam). L'irradiation du PE entraîne la rupture des chaînes de PE, lesquelles deviennent libres de se reconnecter avec les chaînes voisines augmentant ainsi le poids moléculaire et donc la résistance La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

du PE à l'usure. La réticulation a lieu dans la phase amorphe du PE. On parle de PE hautement réticulé si la dose délivrée est d'au moins 5 Mrad (= 50 kGy). McKellop et al. [1] ont montré qu'une dose supérieure à 100 kGy n'apporte pas de bénéfice en termes de résistance à l'usure, ce qui explique que les PE commercialisés sont rarement réticulés à plus de 100 kGy. En outre, plus la réticulation augmente, plus la résistance à la propagation des fissures diminue, en raison de la diminution de la mobilité des chaînes moléculaires. On peut donner quelques exemples de HXLPE de 1re génération : • Durasul®, Longevity® (Zimmer Inc) ; • Crossfire® (Stryker Inc) ; • Marathon® (DePuy Inc) ; • Aeonian® (Japan Medical Materials Corp). Différentes études ont montré une réduction significative de l'usure des HXLPE de 1re génération, comparée aux PE conventionnels (conventional polyethylene [CPE]) (tableau 11.1). La réponse est donc oui, le PE hautement réticulé a significativement réduit l'usure du PE.

Le PE hautement réticulé a-t-il diminué le taux de reprise et augmenté la longévité des  implants ? Les taux d'usure des HXLPE de 1re génération sont désormais très faibles et laissent espérer une longévité augmentée des implants par diminution de l'ostéolyse périprothétique associée aux particules d'usure. L'ostéolyse périprothétique par descellement aseptique est la première cause de reprise des prothèses totales de hanche (RPTH) et de genou (RPTG) à long terme. Il s'agit d'une résorption osseuse périprothétique. Sundfeldt et al. [19] ont montré que si le descellement

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J. Langlois, E. Gibon, M. Hamadouche

Tableau 11.1 Études comparant les taux d'usure des HXLPE de première génération aux CPE Étude

Recul

Usure moyenne HXLPE (mm/an)

Usure moyenne CPE (mm/an)

p

Martell et al. [2]

2 ans

0,12

0,20

0,001

Manning et al. [3]

2,6

0,007

0,174

0,003

Hopper et al. [4]

2,9 ans

0,08

0,18

0,02

Glyn-Jones et al. [5]

3 ans

0,03

0,07

0,012

Krushell et al. [6]

3,9 ans

0,05

0,12

 36 mm ou utilisant un couple MM pauvre en carbone, et restent exceptionnelles avec des têtes 28 ou 32 mm en alliage Cr-Co à haute teneur en carbone. En revanche, ces réactions locales ne sont pas rares avec d'autres couples de frottement (7,5 % des ARMD du registre britannique, selon Matharu et al. [35], sont le fait des couples CC et MPE en diamètre 36 mm).

Pseudotumeurs inflammatoires Ce sont des lésions granulomateuses, apparaissant sous forme de masses solides ou liquides d'allure kystique, développées dans les tissus périprothétiques, et étant le plus souvent en communication directe avec les implants. Initialement décrites dans les cas de RTH, on les rencontre aussi après PTH utilisant un couple MM, mais aussi un couple métal-PE [28, 36, 37], du fait de phénomènes de corrosion possibles au niveau de la jonction tête-cône, en dehors de toute utilisation du couple MM [38]. Leur survenue est généralement précoce ( 200  μg/l/U > 1700 μg/l ; Cr : S > 65  μg/l/U > 290  μg/l). Six autres cas ont été rapportés. Cinq concernaient l'utilisation d'un couple MPE pour révision d'un couple CC, après fracture de la tête ou de l'insert ; les particules de céramique restées dans l'articulation et piégées dans la cupule en PE ont provoqué l'usure massive de la tête métallique. Le dernier cas est une faute manifeste, puisqu'à la suite d'une rupture de tête en céramique, l'insert avait été laissé en place et une tête métallique avait été implantée, provoquant des dégâts considérables à sa surface [51]. En dehors de ces cas extrêmes, d'après l'étude de van Lingen et al. [52], une élévation nette du taux de cobalt dans le sang (47 μg/l) chez des patients asymptomatiques n'exposait pas à des risques rénaux, thyroïdiens, cardiaques ou neurologiques significatifs. Cependant, selon Prentice et al. [53], l'exposition chronique aux ions Co et Cr, même à faibles doses, provoque chez des patients dont le couple MM fonctionne normalement, une modification de la fonction cardiaque (diminution de la fraction d'éjection ventriculaire, augmentation de la taille du ventricule gauche) et du métabolisme osseux (augmentation de la densité minérale osseuse et baisse du turn-over osseux), sans toutefois provoquer de modification de la fonction rénale. L'innocuité sur le rein du couple MM est d'ailleurs confirmée par plusieurs études [54–56] et les taux d'ions Co et Cr ne sont pas augmentés en cas d'insuffisance rénale chronique [57].

Effet carcinogène Les travaux de Dunstan et al. [58] ayant montré l'existence d'aberrations chromosomiques de type

F. Bonnomet, A. d'Ambrosio, M. Ehlinger

a­ neuploïdie dans les leucocytes issus du sang prélevé chez des patients porteurs d'une prothèse à couple MM de première génération (implantation entre 1965 et 1979), il paraissait licite, même en l'absence de preuve, que d'autres cellules pouvaient présenter les mêmes modifications, et donc il était nécessaire de s'interroger sur le rôle éventuel que pourrait jouer le couple MM dans la survenue d'un cancer. À l'instar des premiers travaux de Visuri et al. [59] démontrant l'absence de risque accru de décès par cancer des patients porteurs d'une PTH à couple MM de première génération (MacKee-Farrar) avec 28 ans de recul, d'autres études menées sur de larges populations n'ont pas prouvé l'existence d'un risque carcinogène particulier d'un couple MM de seconde génération. L'analyse de patients issus du registre finlandais [60], comparant les 10 728 patients opérés avec un couple MM aux 18 235 autres opérés avec un autre couple de frottement, n'a pas retrouvé d'augmentation du risque de cancer ou de décès par cancer dû au couple MM. L'étude de Brewster et al. [61] à propos de 71 990 patients issus du registre écossais a montré, toutes prothèses confondues (MM ou autre), une légère augmentation du risque de cancer (notamment de la prostate) et de myélome, sans pouvoir toutefois l'attribuer au couple MM. Elle a confirmé par ailleurs l'absence de risque particulier chez les patients porteurs d'un resurfaçage. L'étude de Smith et al. [62] des patients issus du registre national anglais et gallois, comparant 40 576 patients avec couple MM et 248 995 patients avec un autre couple, a permis de montrer une incidence équivalente, 7 ans après l'intervention, de tous les cancers (notamment de la prostate, du rein), des hémopathies et des mélanomes malins dans ces deux populations, même en cas de RTH ou chez la femme de moins de 60 ans. D'une manière générale, la littérature riche dans ce domaine, grâce aux nombreuses publications tirées des registres (notamment nordiques), a conclu, en l'état actuel des connaissances, à l'absence de preuve évidente d'un risque accru de survenue d'un cancer chez un patient porteur d'une prothèse à couple de frottement MM.

Effet tératogène On sait que les ions métalliques peuvent passer la barrière placentaire mais, dans leur étude à propos de 3 femmes ayant un RTH, de Souza et al. [63] ont montré que la concentration des ions Co et Cr, mesurée à la naissance dans le sang du cordon ombilical, était 2 à 4 fois plus faible que celle mesurée chez la mère et

surtout sans effet sur le développement de l'enfant. Cette innocuité sur l'enfant a été confirmée depuis, notamment dans le cadre du suivi de 48 femmes ayant un RTH, ayant par la suite donné naissance à 14 enfants parfaitement développés. Malgré le caractère purement théorique de l'effet tératogène du chrome et du cobalt, du fait de concentrations parfois importantes après implantation d'une prothèse à couple MM, il reste recommandé aujourd'hui d'éviter son utilisation chez la femme en âge de procréer.

Quels sont les éléments de surveillance indispensables ? Les éléments de surveillance résultent d'un consensus validé en 2012 par l'European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) et la Hip Society [64], repris par le Scientific Commitee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) dans son rapport de septembre 2014 [65] et les dernières recommandations de l'American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) [66] (tableau 15.4).

Suivi clinique Le suivi clinique est recommandé chez tous les patients quel que soit l'implant. • Pour les petits diamètres de tête (28 et 32 mm), avec un couple Cr-Co à haute teneur en carbone, sa fréquence est comparable à celle des prothèses utilisant d'autres couples de frottement (contrôles réguliers selon les habitudes du chirurgien). • Les patients ayant une PTH à tête de grand diamètre (36 mm et plus) doivent être considérés comme étant des patients à risque. Une surveillance annuelle est recommandée tout au long de la vie de l'implant. Il paraît souhaitable d'instaurer le même suivi pour les couples à faible teneur en carbone, y compris dans les petits diamètres de tête. • Pour les RTH, une surveillance annuelle est recommandée pendant les cinq premières années. • Elle se poursuivra ainsi pour les patients qu'il faut considérer comme étant à risque (diamètre  7 μg/l

Oui si anomalie IRM/échographie et/ou Co > 7 μg/l

Oui si anomalie IRM/échographie et/ou Co > 7  μg/l

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Révision des implants

Comme l'ont détaillé Delaunay et al. [39], les prélèvements sanguins doivent être réalisés dans des conditions strictes : aiguille de type Cathlon® IV pour éviter une contamination métallique, tube sous vide de type Vacutainer® hépariné spécial pour le dosage des éléments à l'état de traces, acheminement rapide ( 0,20 %), chez des patients jeunes et actifs, il conserve la confiance de ses utilisateurs habituels [69]. Cependant, le fabricant historique (Zimmer-Biomet) qui disposait du couple ayant le plus long recul sur

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le marché avec les meilleurs résultats (Metasul®) a pris la décision d'interrompre la commercialisation de ses prothèses à têtes de diamètre 28 et 32 mm, en ne renouvelant pas le marquage CE au 31 décembre 2016, sans doute pour des raisons financières du fait de la baisse importante et constante ces dernières années du nombre de poses, comme le reflètent tous les registres nationaux. Cette baisse est la conséquence de la confusion provoquée par les résultats médiocres des autres couples MM et par les PTH à tête de grand diamètre au cours des dix dernières années. Le combat va donc cesser faute de combattant pour ce qui concerne les arthroplasties avec tige fémorale.

Mais le couple MM peut espérer garder une place réelle avec le RTH à la condition de respecter scrupuleusement les recommandations faites : sujets jeunes  48 mm, inclinaison de la cupule 100 %

Figure 30.4. Principe et stades de la classification SFHG.

C. LefÈvre, F. Gaucher

Bilan préopératoire Bilan clinique Terrain Le contexte de la MLH n'est pas celui d'une coxarthrose banale. Il s'agit de patients très tôt handicapés, qui vivent avec cette maladie depuis toujours, avec un fort retentissement sur leur vie personnelle et professionnelle, avec un vécu psychologique particulier dont il faudra savoir tenir compte. L'inégalité de longueur est fréquente, souvent associée à une raideur et une boiterie. De plus, ce sont des patients aux demandes fonctionnelles souvent complexes. Ils arrivent jeunes à l'heure de la chirurgie prothétique avec souvent des antécédents de chirurgie conservatrice. Tout cela engage à un suivi long, parce qu'il y a plus de complications dans ce type de chirurgie, et aussi parce qu'il y a un risque très vraisemblable de reprises pour usure ou descellement.

Examen clinique On commence par recueillir les antécédents du patient au niveau des hanches, l'existence d'un traitement orthopédique antérieur, avec éventuellement des traces de souffrance cutanée sous plâtre qui ont pu laisser des adhérences cutanées parfois importantes. Il convient de préciser le type et même le nombre d'interventions antérieures, la répartition des cicatrices, en particulier celle la plus proche de la voie d'abord envisagée, qu'il est préférable de reprendre au moins en partie plutôt que d'en créer une supplémentaire. L'étude de la marche est indispensable et parfois complexe à analyser, surtout en cas d'atteinte bilatérale asymétrique. Il faut savoir faire la différence entre une boiterie d'évitement douloureuse avec un simple raccourcissement du temps du pas, et une boiterie liée aux troubles de la stabilisation frontale du bassin [12] ; ses origines peuvent être soit une diminution de la force musculaire des stabilisateurs (essentiellement le moyen fessier), soit une diminution du moment mécanique de la force stabilisatrice (perte de longueur des bras de levier osseux, accourcissement du col fémoral, abaissement de la crête iliaque, rapprochements divers des points d'insertions musculaires). L'analyse de cette stabilisation frontale s'apprécie au mieux en appui unipodal : • lorsque la force stabilisatrice est nulle, on constate une inclinaison avec abaissement de l'épaule du côté en charge (signe de Duchenne de Boulogne), avec une verticalisation de l'axe mécanique du membre inférieur porteur, une abduction positive de la hanche portante

et un déport de la tête vers l'extérieur, au-delà de la surface d'appui au sol ; • en cas d'insuffisance isolée des stabilisateurs, l'adaptation se fait par une bascule du bassin vers le côté en décharge (signe de Trendelenburg), ce qui entraîne une adduction de la hanche portante et un abaissement de la tête ; • en cas de raideur isolée de la hanche, la boiterie se traduit par une asymétrie à la marche avec une rotation du bassin pour le passage du pas antérieur. L'examen de la hanche en elle-même analyse les amplitudes articulaires et les éventuelles attitudes vicieuses, en sachant qu'il est parfois difficile de faire la part des choses entre mobilité coxo-fémorale et compensations dans le bassin et le rachis lombaire. Cet examen sera systématiquement complété par une analyse globale des membres inférieurs, en particulier l'existence d'un fémur adductus, et d'un genu valgum compensateur, réductible ou non, avec parfois même un pied plat d'adaptation. Il convient d'apprécier une inégalité de longueur des membres inférieurs en décubitus dorsal et debout en charge, cette inégalité apparaissant parfois diminuée par adaptation d'un bassin non fixé. Enfin, il est toujours indispensable de rechercher une scoliose structuralisée thoracolombaire, souvent liée à une bascule pelvienne frontale enraidie, ainsi qu'une hyperlordose lombaire basse d'adaptation à une bascule pelvienne sagittale antérieure dans les luxations hautes.

Bilan paraclinique Le bilan radiologique standard comprend : • des radiographies du bassin de face (visualisant la totalité du bassin, des crêtes iliaques à la ligne ­bi-ischiatique), une hanche de face et de profil, ce qui permet de définir le stade anatomique. Le bilan est complété par un rachis en entier de face, un profil en charge, et éventuellement une goniométrie. En cas de scoliose avérée, des clichés en inclinaisons latérales sont nécessaires ; • un examen tomodensitométrique des hanches, qui est indispensable pour évaluer l'antéversion acétabulaire et fémorale, l'état du stock osseux, en particulier la réserve osseuse dans la colonne antérieure, et la dégénérescence graisseuse de l'éventail fessier. Il permet une reconstruction 3D, et par technique de soustraction d'images, de mieux préciser le stade de la luxation (figure 30.5). D'autres examens peuvent être utiles, comme une analyse IRM du bassin entier dans les antécédents d'ostéotomie pelvienne pour rechercher une nécrose osseuse ou une dégénérescence graisseuse musculaire.

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Néocotyle

Paléocotyle

A

B

C

Figure 30.5. Bilan d'imagerie. A. Radiographie. B. TDM. C. Reconstruction 3D ; soustraction du fémur à droite.

L'examen EOS® devrait remplacer avantageusement les classiques téléradiographies en apportant une réelle précision dans l'analyse du rachis, des segments de membre et de la bascule pelvienne.

Technique chirurgicale Voies d'abord

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Principes du choix Si toutes les voies d'abord ont pu être utilisées, certaines d'entre elles ne sont peut-être pas recommandables en fonction du stade anatomique. En ce qui concerne les voies d'abord classiques ­ (postéro-latérales, antérolatérales et antérieures), il faut respecter quelques principes dans cette pathologie : • obtenir une installation stable pour un meilleur contrôle des modifications de longueur peropératoires ; • prévoir un abord de crête iliaque pour une éventuelle greffe complémentaire, même si elle ne paraît pas indispensable sur le bilan préopératoire ; • anticiper soit la possibilité d'un agrandissement de la voie d'abord, en proximal et en distal en fonction

des difficultés peropératoires, soit la reprise d'une voie d'abord initiale pour une éventuelle ablation de matériel. L'antéversion définitive des pièces devra se conformer aux chiffres habituels selon la voie d'abord choisie, et non pas aux anomalies anatomo-pathologiques initiales.

Abord transtrochantérien L'abord transtrochantérien (figure 30.6) permet d'exposer l'articulation coxofémorale par relèvement d'un médaillon trochantérien restant pédiculé sur les moyen et petit fessiers et une partie des muscles pelvitrochantériens. Cette ostéotomie peut être réalisée de deux façons selon l'objectif de l'ostéosynthèse trochantérienne : • si l'on envisage de refixer le médaillon en place, l'ostéotomie est préférentiellement réalisée à l'aide de deux ciseaux en biplan (= toit de pagode) pour renforcer la stabilité antéropostérieure du médaillon lors des mouvements de flexion de la hanche ; • en revanche, si l'on envisage de modifier le positionnement du médaillon, l'ostéotomie doit ici être réalisée en un seul plan, de façon à pouvoir la fixer avec une tension physiologique des fessiers, le plus souvent

Figure 30.6. Voie transtrochantérienne. A. Ostéotomie trochantérienne au ciseau. B. Relèvement du médaillon trochantérien. C. Cerclage avec abaissement et translation du médaillon.

C. LefÈvre, F. Gaucher

par un abaissement et une antéposition (figure 30.6C). Indéniablement, cette possibilité de modification de la tension de l'éventail fessier (en intensité et direction) est un des avantages de la voie transtrochantérienne. Quoi qu'il en soit, le trait d'ostéotomie transtrochantérien doit aboutir dans le bord supérieur du col fémoral, voire dans la tête (figure 30.6A), de façon à avoir un médaillon d'épaisseur suffisante et à pouvoir relever les muscles fessiers sans les léser (figure 30.6B). On peut alors exposer correctement la capsule articulaire et en faire une excision complète, clé du succès de l'abaissement. La large exposition du paléocotyle ainsi obtenue permet sa reconstruction anatomique par greffe osseuse et plaque en croix si nécessaire. La fixation du médaillon en bonne position par rapport à l'axe des fibres du moyen glutéal se fait par quatre cerclages frontaux inox 14 ou 15/100, passés dans un orifice foré à la mèche de 4 mm au milieu de la face latérale du fémur, entre 3 et 4 cm sous le lit de la trochantérotomie. Les cerclages doivent être harmonieusement répartis, équidistants par rapport au sommet du grand trochanter, leur serrage commençant par les fils intermédiaires, et se poursuivant par les fils antérieur et postérieur ; il doit aboutir à une tension équivalente des quatre cerclages pour une répartition harmonieuse des forces de traction sur l'ensemble du montage. Ce temps peut être facilité par la mise en légère abduction et flexion de la hanche. En postopératoire, l'appui est autorisé, protégé par deux cannes béquilles jusqu'à consolidation de la trochantérotomie (45 jours au minimum).

Figure 30.7. Ostéotomies fémorales sous-trochantériennes. A. Milch. B. Schanz.

Notons enfin qu'une ostéotomie d'accourcissement fémoral est possible par cet abord.

Abord transfémoral L'abord transfémoral est une voie postérolatérale avec ostéotomie fémorale diaphysaire [12,13]. Initialement décrite pour la réaxation fémorale dans les PTH après ostéotomie d'angulation sous-­ trochantérienne de type Milch ou Schanz (figure 30.7), ses indications ont été élargies aux luxations hautes pour lesquelles il est prévu un accourcissement fémoral pour : • limiter les risques neurologiques d'un abaissement trop important ; • faciliter l'adaptation des longueurs des membres inférieurs dans une luxation haute asymétrique ; • réduire sans tension ; • et enfin, dernier avantage, modifier éventuellement l'orientation de l'éventail fessier par rotation du fragment proximal. L'abord se fait dans l'ostéotomie fémorale diaphysaire (figure 30.8), après réalisation d'une barrette osseuse de la ligne âpre de 5 mm de large et 5 cm de haut avec ses insertions musculaires, servant de lame porte-vaisseaux pour faciliter la consolidation de cette ostéotomie (figure 30.8A). Planifié en préopératoire, le niveau du trait proximal doit laisser une hauteur de 3 à 4 cm sous le petit trochanter de façon à ne pas fragiliser la partie médiale de ce fragment.

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A

B

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C

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Figure 30.8. Voie transfémorale (de Pont-l'Abbé). A. Réalisation d'une barrette osseuse sur la ligne âpre. B. Résection du cylindre osseux. C. Synthèse de l'ostéotomie par une plaque ­renforcée par les deux hémicylindres de la résection osseuse.

On réalise ensuite la résection d'un cylindre osseux monobloc dont la hauteur a aussi été calculée sur la planification préopératoire et qui servira d'autogreffe autour de l'ostéotomie une fois l'accourcissement réalisé (figure 30.8b). Le fragment supérieur est relevé par traction et bascule progressives vers le haut et l'avant. Cette manœuvre permet d'aborder toute la capsule articulaire, de la réséquer entièrement, ce qui expose parfaitement le néocotyle et surtout le paléocotyle. Le fragment proximal reste pédiculé sur les moyen et petit fessiers et le plus souvent le piriforme. La qualité de l'exposition du paléocotyle permet toutes les reconstructions anatomiques. Le temps fémoral nécessite une préparation aux râpes voire aux alésoirs de chaque fragment de façon à utiliser une tige le plus souvent dysplasique droite. Il faut veiller à ce que l'extrémité de la tige soit au moins à 5 cm sous le trait d'ostéotomie. Notons que la fréquente incongruence des diamètres endofémoraux des deux fragments rend habituellement plus difficile l'utilisation d'une tige non cimentée, même droite ; la sécurité est d'utiliser alors une tige cimentée. La tige d'essai est introduite de proximal à distal dans chaque fragment ; la hanche est réduite par poussée et non en traction, avec le genou fléchi. On peut alors procéder aux réglages en longueur et en antéversion. Si la réduction s'avère difficile, une recoupe osseuse cylindrique sur le fragment distal permet de diminuer la tension des parties molles et de réduire. Le réglage en antéversion du col prothétique se fait classiquement par alignement de la ligne âpre des deux fragments à 15 à 20° d'antéversion de la pièce fémorale par rapport au fragment distal.

Une fois ces deux réglages réalisés, l'ostéotomie fémorale est fixée par une plaque verrouillée à 4 ou 5 trous de part et d'autre du trait en utilisant des vis monocorticales à bouts ronds dites périprothétiques. Ce montage est suffisamment solide pour luxer la prothèse comme dans une voie postérolatérale. On peut alors enlever la tige d'essai, et cimenter la tige définitive sur un bouchon distal et au canon de pressurisation rétrograde avec un ciment aux antibiotiques et à haute viscosité. La hanche est à nouveau réduite. La consolidation de l'ostéotomie est favorisée à la fois par autogreffe avec les deux hémicylindres diaphysaires et l'amarrage de la barrette osseuse de ligne âpre, l'ensemble étant fixé par deux cerclages inox 14/100es (figure 30.8C). En postopératoire, l'appui complet est différé jusqu'à la consolidation de l'ostéotomie diaphysaire (60 jours environ)  ; la mobilisation précoce de la hanche doit éviter les rotations pour ne pas solliciter le foyer d'ostéotomie.

Comment bien réduire une  luxation ? Quelle que soit la voie d'abord choisie, la réduction d'une luxation nécessite le respect de certains principes. Les meilleurs résultats fonctionnels obtenus et durables dans le temps le sont avec des hanches recentrées dans le paléocotyle, avec une tolérance de ± 10 mm par rapport à la ligne des U, résultats en accord avec ceux de la littérature [14,15]. L'excision capsulaire complète est utile à double titre : localisation exacte du paléocotyle à sa partie inférieure, facilitation de la réduction. Cette excision

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permet de surcroît d'éviter des ténotomies ou sections musculaires, facteurs d'instabilité. Au temps cotyloïdien, le meilleur repère du niveau d'abaissement reste le bord supérieur du foramen obturé toujours présent. Le creusement jusqu'à la lame quadrilatère se fait à l'aplomb de ce dernier en le « postériorisant » dans la colonne postérieure où la réserve osseuse est toujours suffisante de façon à préserver la paroi antérieure hypoplasique, voire absente. Il ne faut pas hésiter à reconstruire un défect osseux du toit par butée autologue vissée voire armée par une plaque en croix. Au temps fémoral, la coupe du col se situe au ras du petit trochanter pour supprimer toute difficulté liée à une antéversion excessive. En cas d'impossibilité de réduction, il ne faut pas hésiter à réaliser un accourcissement fémoral diaphysaire. Afin de prévenir une complication neurologique, la réduction de la hanche, rappelons-le, doit se faire par poussée directe sur le col ou la tête prothétique et non par traction, la hanche en adduction et légère flexion et sur un genou fléchi à 70°. Au final, la planification préopératoire sur calques, voire numérique, garde toute son importance pour préciser le type et la position du cotyle, les gestes osseux complémentaires (excision, butée), le type et le positionnement de la tige (niveau de section du col, trochantérotomie, ostéotomie d'accourcissement diaphysaire).

Comment fixer une cupule dans les dysplasies et subluxations ? Il existe dans tous les cas de figure une réalité anatomique : un petit diamètre antéropostérieur et une hypoplasie de la paroi antérieure, voire du toit. Face à ce contexte, trois options de fixation de la cupule sont possibles : • implanter une cupule cimentée en position anatomique, avec ou sans greffe vissée complémentaire. Préférer alors une cupule full poly de type Charnley avec une tête de 22,2 mm pour garder une épaisseur optimale de polyéthylène ; • implanter une cupule non cimentée en position non anatomique, ce qui entraîne une ascension et une médialisation voire une protrusion, pour obtenir à la fois une tenue et une couverture correctes de l'implant. En modifiant les centres de rotation et les bras de leviers musculaires, ce choix peut altérer les résultats fonctionnels en termes de mobilité et de boiterie, avec des risques de moins bonne longévité de la prothèse [16] ; • implanter une cupule non cimentée en position anatomique, ce qui nécessite souvent une reconstruction

du toit et/ou de la paroi antérieure, en sachant que la zone greffée ne doit pas dépasser 40 % de la surface de la cupule. Au-delà, la tenue primaire de la cupule ne sera pas assurée [17].

Stratégies de recentrage dans les luxations hautes Les stratégies de recentrage varient selon le caractère uni- ou bilatéral, symétrique ou asymétrique de la hanche luxée. Elles doivent également tenir compte des déformations sus- et sous-jacentes (rachis scoliotique raide, genu valgum d'adaptation à l'adduction fémorale). Dans la luxation postérieure unilatérale, situation en fait assez rare, le recentrage est à l'évidence impératif. Dans les luxations bilatérales symétriques, il n'y a en général pas de déformation du rachis ni de bassin oblique ; en revanche, la bascule antérieure augmente avec la hauteur de la luxation. Dans ce contexte, la stratégie implique un geste prothétique bilatéral, rarement en un temps ; le raccourcissement diaphysaire fémoral, soit avec trochantérotomie, soit directement comme voie d'abord (transfémorale), peut faciliter l'abaissement et la symétrisation tout en limitant les risques neurologiques. Les formes bilatérales et asymétriques sont certainement celles qui posent le plus de problèmes stratégiques. Le scanner préopératoire est dans ces cas particulièrement nécessaire pour préciser la position respective des néocotyles et l'état du stock osseux au niveau du paléocotyle. Cela permet d'anticiper les gestes associés à type d'excision d'un effet came ou de reconstruction par greffe.

PTH après chirurgie conservatrice préalable Le sujet est d'actualité, la majorité des MLH vues pour une chirurgie prothétique ayant actuellement déjà fait l'objet d'une chirurgie conservatrice préalable. Si cette dernière est censée retarder ou stopper l'évolution de l'arthrose sans gêner l'implantation d'une PTH ultérieure, elle induit néanmoins des difficultés techniques qu'il faut anticiper tant lors du bilan préopératoire que lors de l'intervention.

Ostéotomies fémorales intertrochantériennes Plusieurs cals vicieux sont possibles, le plus fréquent étant lié à une translation soit dans le plan frontal, avec risque de positionnement en varus de la tige fémorale

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voire de fausse route, soit dans le plan sagittal, avec risque de fausse route postérieure. Plus difficile à déceler, le cal vicieux rotatoire peut induire un défaut de version de la tige et donc une instabilité postopératoire. C'est souligner encore la nécessité d'une imagerie préopératoire, dont la radiographie de profil et une tomodensitométrie (TDM), et d'une planification de face et de profil afin de prévoir une éventuelle ostéotomie correctrice, voire une prothèse sur mesure.

Après ostéotomies fémorales sous-trochantériennes de type Milch ou Schanz La correction angulaire par désostéotomie est indispensable, qu'elle soit ou non de principe comme dans la voie transfémorale (voir figure 30.7). Elle permet d'implanter une tige fémorale dysplasique droite pontant la désostéotomie, et de corriger le fémur adductus, ce qui soulagera d'autant le genu valgum sous-jacent. Sur un matériel ancien encore en place (plaque vissée coudée), l'ablation de celui-ci peut s'avérer longue et difficile, ce qui nécessite de prévoir une instrumentation adaptée (tournevis spécifique, matériel d'extraction de vis cassées).

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Après butée Si la butée a été correctement positionnée (à la bonne hauteur, antérolatérale, juste au-dessus de la tête), on peut utiliser un implant acétabulaire de taille conventionnelle sans greffe osseuse. Il faut tout de même se méfier d'un éventuel effet came soit sur la butée, soit sur le matériel, dont la résection ou l'ablation peut nécessiter la reprise complémentaire de la voie de la butée. Si la butée a été positionnée sur une tête en position haute non anatomique, le recentrage dans le paléo­ cotyle nécessite le plus souvent de réséquer la butée (pour limiter l'effet chevalet sur les muscles fessiers) et de reconstruire le paléocotyle à l'aide d'une autogreffe.

Après ostéotomie pelvienne Dans les ostéotomies de réorientation (Salter, PAO), le problème principal est la rétroversion acétabulaire avec un possible effet came antérieur (pouvant nécessiter une désostéotomie ou une transposition de paroi). Le scanner est ici incontournable pour anticiper ces difficultés. Dans ce contexte, une IRM préopératoire paraît utile pour rechercher une nécrose d'un fragment acéta-

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bulaire ou une pseudarthrose d'une branche compromettant sa vitalité et qui imposerait une reconstruction avec armature de soutien et autogreffe. En outre, l'IRM a l'avantage de préciser le taux de dégénérescence graisseuse musculaire, ce qui est utile pour prévenir le patient d'une récupération fonctionnelle incomplète. Dans les ostéotomies d'agrandissement type Chiari, les parois antérieure et postérieure sont présentes et permettent la mise en place de cupules conventionnelles ou augmentées. La médialisation acétabulaire inhérente au Chiari est parfois importante, au point de compromettre la biomécanique de la hanche. Elle peut alors être corrigée par une tige latéralisée. Un excès de couverture externe entraîne parfois un effet came, nécessitant de réséquer le butoir osseux. Une vis intra-articulaire après fraisage doit être enlevée, ce qui peut nécessiter le recours à une voie complémentaire. Au final, le problème est ici dans le choix du centre de rotation avec deux options possibles : • soit un placement dans le paléocotyle nécessitant une armature de soutien et une greffe osseuse ; • soit un placement en position intermédiaire, avec éventuellement une grosse cupule, en ne méconnaissant pas un conflit douloureux possible avec le psoas en avant.

Résultats Les résultats évoqués sont ceux de la série du symposium SFHG « PTH sur MLH en 2012 » à partir d'une étude rétrospective multicentrique continue de PTH primaires sur séquelles de maladie luxante. L'étude a porté sur 434 prothèses dont 22 % bilatérales, essentiellement des femmes (83 %), avec un âge moyen de 56 ans (17–80). Il s'agit donc d'une population jeune avec 62 % d'actifs. Concernant la hanche opérée, 44 % avaient déjà eu une chirurgie conservatrice préalable. Le stade anatomique a été défini selon : • la classification de Cochin (haute non appuyée  : 19 % ; haute appuyée : 21 % ; antérieure : 31 % ; subluxée : 30.%) ; • la classification de Crowe (stade 4 : 34 % ; stade 3 : 19 % ; stade 2 : 25 % ; stade 1 : 22 %). Parmi les patients, 84 % avaient une inégalité de longueur. Le retentissement sur les articulations sus- et sous-jacentes était fréquent : 49 % de genu valgum, 21 % de scolioses (dont la moitié structuralisées) et 13 % d'hyperlordoses. Seul le score PMA a pu être analysé. La douleur moyenne était à 2,8, la mobilité à 3,7, la stabilité à 3,4 (81 % de boiterie).

C. LefÈvre, F. Gaucher

La trochantérotomie a été utilisée dans 61 % des cas, la voie postérolatérale dans 20 %, la voie antérolatérale dans 12 %, la voie transfémorale dans 7 %. Les suites postopératoires ont été marquées par 2,8 % de complications neurologiques (autant de paralysies sciatiques que crurales) dont un tiers seulement a partiellement ou totalement récupéré, la moitié survenues après les abaissements de luxation haute. Par ailleurs, on dénombrait 3,2 % de luxation. Certaines complications ont nécessité une réintervention : 4 infections, 5 pseudarthroses (4 grands trochanters, 1 diaphyse), 9 luxations, et 1 cas d'ossifications périprothétiques. Un changement de tout ou partie de la prothèse a été nécessaire dans 13,6 % des cas, essentiellement pour descellement, usure ou ostéolyse, au recul théorique maximal de 20 ans. Au final, le recul moyen de la série est de 13 ans, dont 38 % ont plus de 15 ans. Pour le résultat fonctionnel, le PMA global est passé de 9,9 à 16, la douleur de 2,8 à 5,3, la mobilité de 3,7 à 5,3 et la stabilité de 3,4 à 5,1. Le membre inférieur opéré était de la même longueur que le membre controlatéral dans 50 %, plus court dans 28 % et plus long dans 22 % des cas. Indéniablement, la survie globale d'une PTH sur MLH reste dépendante du stade anatomique (figure 30.9).

Quels sont les facteurs de succès d'une PTH sur MLH ? Le raisonnement pour l'intervention chirurgicale doit partir d'un objectif de recentrage anatomique. C'est cette nécessité qui va conditionner le positionnement des implants et par conséquent le choix de la voie d'abord et du type d'implant : • dans les formes basses, toutes les voies d'abord sont possibles et le résultat final dépend plus de la qualité du recentrage que de la voie elle-même ; • en revanche, dans les luxations hautes, les deux voies sécurisantes restent la trochantérotomie par abord latéral, avec ou sans accourcissement diaphysaire, et l'abord transfémoral dit de Pont l'Abbé. Ces deux abords permettent de remplir le contrat du recentrage anatomique, sans méconnaître leur risque de pseudarthrose. Il faut reconstruire un paléocotyle souvent petit, déformé voire comblé, en sachant qu'il existe souvent une bonne réserve osseuse dans la colonne postérieure

et que le bord supérieur du foramen obturé est toujours un repère fidèle en hauteur. Les greffes osseuses sont fréquentes et nécessitent souvent un matériel de renfort, type croix de Kerboull, qu'il faut avoir à disposition. Le fémur est également très pathologique : fût étroit, rectiligne, avec une antéversion souvent majorée, voire une hélitorsion, déformation secondaire à une chirurgie antérieure intertrochantérienne, voire sous-trochantérienne. On devra donc avoir à disposition des tiges adaptées, appartenant à des gammes étendues comportant des petites tailles, voire dysplasiques (tiges « droites »), qu'elles soient cimentées ou non. En cas de déformation majeure, on peut choisir entre deux philosophies : soit une ostéotomie correctrice préalable, soit une tige sur mesure [18]. Le couple de frottement est aussi dépendant du choix d'un recentrage anatomique, puisqu'il impose très souvent d'utiliser des petites cupules. Le couple métal-polyéthylène reste la sécurité, mais le couple alumine-alumine, quand il est possible, a maintenant fait la preuve de son efficacité. Les difficultés d'abaissement sont prévisibles du fait même de la stratégie de recentrage ; un certain nombre de points clés permettent de les réduire : • faire une capsulectomie élargie ; • limiter au maximum les ténotomies, facteurs d'instabilité postopératoire ; • savoir réaliser une ostéotomie d'accourcissement fémoral, soit par nécessité en cas d'impossibilité réductionnelle (ou pour pouvoir introduire la tige), soit de principe comme dans la voie transfémorale. En cas de chirurgie conservatrice préalable, il faut s'efforcer d'appliquer le même raisonnement d'un recentrage en position anatomique. Il augmente les difficultés techniques, mais sans majorer les complications, tout en donnant au final des résultats comparables aux arthroplasties sur hanches non opérées auparavant [19]. Au total, au moment du choix définitif, si l'on a fait une bonne analyse du terrain et des lésions ­anatomopathologiques, si l'on a anticipé la stratégie de recentrage, que l'on maîtrise la voie d'abord et que l'on dispose d'une gamme d'implants adaptés, on peut alors, avec des risques connus, proposer au patient une arthroplastie dont il devrait tirer bénéfice. Remerciements : à Joël Savéan du Laboratoire du traitement de l'information médicale de Brest (LaTIM) pour son professionnalisme et le temps passé à travailler les images 3D présentées dans ce travail.

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300



301

Dysplasie et luxations congénitales

Survie cumulée

1 ,8 Crowe 1 Crowe 2 Crowe 3 Crowe 4

,6 ,4 ,2

98 % 93 % 92 % 80 %

Intervalle de confiance : 5 % Sortie : toute reprise chirurgicale

0 0

20

40

60 80 100 120 140 160 180 Temps (mois)

Figure 30.9. Survie de la PTH à 15 ans en fonction du stade lésionnel.

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Réhabilitation améliorée encadrant la chirurgie prothétique de la hanche Pour un retour rapide au domicile A. LE VIGUELLOUX, N. BONIN

Introduction Les récents « buzz » médiatiques, suite à la réalisation de prothèses totales de hanche (PTH) en ambulatoire, n'ont pu que faire réagir la communauté médicale sur le bien-fondé de telles procédures, et faire suspecter un « coup médiatique ». Provenant des pays nordiques et anglo-saxons, la mouvance « rapid recovery » est en réalité un profond travail de remise en question de tout ce que l'on a appris au cours de décennies de pratique chirurgicale : faut-il hospitaliser un patient la veille de l'intervention ? Faut-il laisser un drain de Redon ? Comment lever le patient précocement et mieux prendre en charge sa douleur ? Ces remises en question nécessitent un engagement et une collaboration étroite de tous les intervenants (chirurgien, anesthésistes, cadres, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) pour supprimer les temps inutiles d'une hospitalisation classique et ajouter les détails qui permettent une récupération plus rapide en replaçant le patient au centre du soin [1]. Elles permettent d'optimiser la prise en charge et d'apporter une réelle valeur ajoutée à la chirurgie tout en diminuant les coûts liés aux soins. Il s'agit d'une évolution inéluctable de la santé. Nous aborderons dans ce chapitre les différents aspects de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), en gardant à l'esprit que la chirurgie ambulatoire n'est que la forme la plus aboutie de cette prise en charge [2–4].

Patients éligibles Critères d'éligibilité La RAAC dans sa globalité peut être appliquée à chaque patient et chaque intervention, avec pour objectif d'améliorer leur récupération, en gardant La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

à l'esprit que tous les patients et toutes les interventions ne peuvent prétendre à l'ambulatoire. La part de chirurgie ambulatoire en France est en constante augmentation : selon les chiffres de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), elle est passée, en chirurgie orthopédique, de 35,1 % en 2011 à 40,7 % en 2015. Pour autant, la prothèse totale de hanche (PTH) en ambulatoire en 2015 ne représentait que 0,3 % de toutes les implantations prothétiques au niveau national, malgré les bons résultats de l'ambulatoire dans cette indication [5–7]. La mise en place de critères d'éligibilité permet de cibler les patients qui peuvent prétendre à une sortie rapide de la structure de santé. Ces critères sont primordiaux lors de la prise en charge en ambulatoire, et le patient doit être orienté dès la programmation de l'intervention, au cours de la consultation chirurgicale, avec confirmation lors de la consultation d'anesthésie. Sont éligibles pour une sortie précoce ou une prise en charge ambulatoire les patients : • classés ASA 1 à 3 ; • dont l'état général permet d'envisager un lever et une mobilisation précoces, sans limite d'âge [8] ; • dont le domicile est adapté (accès aux soins, distance, confort, salubrité) ; • pouvant être entourés lors des premiers jours du retour à domicile ; • acceptant d'être soignés selon les principes de la réhabilitation améliorée après les explications par le chirurgien et l'anesthésiste.

Critères de non-éligibilité Après s'être assuré que le patient pouvait être éligible à une sortie rapide, il reste encore à s'assurer qu'il n'y a pas de contre-indication :

A. Le Viguelloux, N. Bonin

• impossibilité de contacter son médecin ou le service hospitalier en cas de besoin ; • comorbidités associées sévères ou mal équilibrées (insuffisance cardiaque sévère, antécédents d'accident vasculaire cérébral, diabète, immunodépression, etc.) ; • autre critère médical de contre-indication identifié par le médecin anesthésiste. Lorsque l'on a défini qu'un patient était bien éligible, la RAAC se joue comme une valse à trois temps : préparation à l'opération, puis modification de nos pratiques le jour de l'intervention, et enfin suivi adapté à la sortie du bloc opératoire.

Organisation préopératoire Dès la programmation de l'intervention au cours de la consultation, le praticien doit délivrer une information de qualité. Selon l'âge et la compréhension du patient, il est parfois souhaitable de demander une personne accompagnante, qui deviendra l'« aidant du patient » tout au long de son parcours chirurgical. Le chirurgien doit expliquer au patient, et à son aidant, l'intervention, ses suites, le principe du lever et du retour précoces. Il doit être clair et concis, et répondre avec précision aux questions posées, notamment en cas d'inquiétude sur une hospitalisation courte ou ambulatoire. Ces informations doivent être orales mais également écrites dans un dossier de soins complet à l'intention du patient. Ce dossier doit comprendre les différentes étapes de la prise en charge, depuis la consultation d'anesthésie jusqu'au retour à domicile, voire jusqu'à la consultation de contrôle. La collaboration avec les équipes d'anesthésie doit être parfaite pour que le message reste identique lors de la consultation préanesthésique. Plus le patient entend les mêmes explications par les différents intervenants, plus il est rassuré, ce qui renforce son adhésion à une hospitalisation courte. Des informations contradictoires engendrent un doute, délétère pour une bonne prise en charge. Le patient doit également entendre que toutes les mesures nécessaires seront prises pour soulager sa douleur, à l'hôpital comme à domicile, et que le retour à domicile n'est pas un arrêt de la prise en charge. La consultation anesthésique préopératoire permet également de valider les critères d'éligibilité du patient à une hospitalisation courte ou ambulatoire. Dans les structures les mieux préparées, une infirmière peut rencontrer les patients pour répéter le message et répondre aux dernières questions. Elle peut vérifier que les prescriptions indispensables (ordonnances de béquilles, d'antalgiques, d'attelle réfrigérante, etc.) ont été remises et que le patient a déjà le nécessaire à domicile.

Enfin, une prescription de rééducation préopératoire participe à la RAAC, en enseignant l'utilisation des cannes en terrain plat et dans les escaliers. Elle permet au patient d'anticiper ses rendez-vous de rééducation postopératoire. Cette préparation préopératoire est primordiale : elle a pour objectif de réduire l'angoisse liée à l'inconnu. Le patient sait désormais parfaitement comment vont se passer son intervention et ses suites. Il a pu organiser tout ce dont il aura besoin lors de son retour à domicile [9]. La veille de l'opération, le patient doit être appelé à domicile pour les dernières vérifications, le rappel des consignes préopératoires, des documents à apporter, et pour l'informer de son heure d'arrivée à l'hôpital.

Organisation peropératoire La structure de soins doit être adaptée : pour obtenir les autorisations légales délivrées par l'Agence régionale de santé (ARS), l'établissement doit être organisé pour un parcours ambulatoire dédié en parallèle au parcours de soin standard, avec des prestations équivalentes (article D.6124-301 du Code de la santé publique). Le service d'ambulatoire peut être intégré dans un service d'hospitalisation ou être autonome, avec des locaux, voire un bloc opératoire, dédiés. L'hospitalisation la veille de l'intervention doit devenir l'exception. Elle n'est indiquée que chez les patients présentant des pathologies associées qui nécessitent un bilan et une surveillance péri-opératoires. Ces patients sortent donc des critères d'éligibilité. Tous les autres patients arrivent au bloc opératoire le jour de l'intervention, ce qui diminue l'anxiété liée à l'attente en milieu hospitalier. Au mieux, ils sont appelés la veille pour être hospitalisés 1 à 2 heures avant leur intervention. Cela nécessite une organisation spécifique de la structure de soins, qui peut aller jusqu'à l'accueil du patient debout au bloc opératoire (figure 32.1). Le patient est à jeun depuis minuit mais le « jeûne moderne  » recommande la prise de liquides clairs jusqu'à 2 heures avant l'intervention [10, 11]. Une prémédication antalgique de paracétamol est systématiquement administrée, ce qui diminue l'utilisation postopératoire d'antalgiques [12]. En revanche, la prémédication anxiolytique est à éviter. Si l'état d'anxiété du patient la rend nécessaire, elle ne doit pas être sédative afin d'autoriser un réveil plus rapide. Les nausées et vomissements ralentissent la récupération du patient. Elles sont la deuxième cause d'échec des prises en charge ambulatoires [13, 14]. Une bonne prise en charge de la douleur avec épargne morphinique et l'utilisation d'antiémétiques de type

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Réhabilitation améliorée encadrant la chirurgie prothétique de la hanche

A

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B

C

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Figure 32.1. Accueil du patient debout. A. Vestiaires. B. Salon d'attente. C. Accompagnement du patient dans le bloc opératoire.

­ ropéridol associés à de la dexaméthasone en systéd matique permettent de diminuer leur survenue [15]. La prise en charge des pertes hémorragiques est également indispensable. Elle passe par une gestion hémodynamique maîtrisée avec comme objectif un équilibre tensionnel entre 100 et 120 mmHg de pression artérielle systolique. L'utilisation d'acide tranexamique, quasi systématique, limite le risque de saignement peropératoire et le risque d'hématome postopératoire, sans augmenter le risque thrombo-embolique [16]. Bien entendu, l'hémostase chirurgicale doit être particulièrement soigneuse. Les techniques chirurgicales ont en effet leur importance pour la récupération postopératoire, avec l'amélioration des voies d'abord notamment. Au-delà des conflits partisans, la diminution de l'« agression chirurgicale » par la diminution de l'incision cutanée et, dans la mesure du possible, par le respect des structures musculotendineuses

est cruciale. Nous recommandons l'utilisation d'anesthésiques locaux pour infiltrer les tissus péri-articulaires lors de l'intervention. Cela diminue le risque de sidération musculaire et de chute postopératoire par rapport aux blocs plexiques, dont la supériorité n'a pas été démontrée [17]. De nombreux protocoles d'infiltration existent. L'adjonction d'adrénaline et/ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à l'anesthésique local n'a pas fait la preuve de sa supériorité ; l'adrénaline expose au risque théorique de nécrose cutanée. Le drainage chirurgical n'est pas recommandé : il favorise le saignement, le risque de transfusion et d'infection sans diminuer le risque d'hématome postopératoire [18–20]. De plus, le drain retarde la récupération en raison de la gêne à la mobilisation du patient qu'il procure. Enfin, le pansement a également son importance. L'utilisation d'un pansement hydrocolloïde et polyuréthane, par exemple, diminue la fréquence des soins

312

A. Le Viguelloux, N. Bonin

en étant laissé plus longtemps, et augmente le confort du patient en lui permettant de prendre des douches et de s'habiller immédiatement (figure 32.2). L'une des priorités de la RAAC est en effet de supprimer la sensation de dépendance du patient en lui redonnant précocement son autonomie.

Logistique postopératoire Dans le service

Figure 32.3. Premier lever quelques heures après la chirurgie.

ce premier lever va surprendre le patient tout en lui donnant confiance. Il lui montre que sa prothèse est « bien en place », et sa hanche solide et fonctionnelle. Enfin, dans le service comme au bloc opératoire, les équipes doivent être formées pour délivrer au patient le même message : la chirurgie et ses suites doivent se dérouler comme l'information que tout le monde délivre. Cela renforce le sentiment de sécurité en ne laissant pas de place au doute.

Le retour à domicile

Figure 32.2. Pansement hydrocolloïde et polyuréthane.

Même lors d'une procédure correctement réalisée, la décision du départ revient au patient. Il est en confiance car tout se passe comme on le lui a dit et répété. Il connaît la suite et sait qu'il doit monter et descendre les escaliers pour être autorisé à rentrer, ce qui va le motiver (figure 32.4). C'est alors au chirurgien d'effectuer le contrôle final pour confirmer la sortie, selon les critères établis par le Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (GRACE) [25] : douleur contrôlée, alimentation solide tolérée, mobilisation autonome ou identique à l'état préopératoire, absence de signes infectieux. Ces critères ­nécessitent

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La prise en charge de la douleur en postopératoire doit se faire avec les plus faibles doses possibles de morphiniques. Le Nefopam® réduit la consommation de morphine et a un effet synergique avec le paracétamol. Les AINS diminuent également le recours à la morphine, ainsi que les bolus de kétamine et de dexaméthasone [21–24]. Les attelles de cryothérapie, largement utilisées pour les genoux, sont également disponibles pour les hanches. Elles sont malheureusement d'application plus difficile, sont probablement moins efficaces, et s'opposent à la récupération de l'autonomie. Elles ne semblent donc utiles qu'en salle de réveil et l'application de glace est à renouveler dans le service. La reprise des boissons est désormais autorisée dès le retour du bloc opératoire. L'alimentation est reprise dans l'heure suivante, en l'absence de nausées ou de vomissements. Cette reprise précoce améliore le confort des patients, diminue la consommation d'antalgiques et l'insulinorésistance [11]. Le premier lever ne nécessite pas d'avoir repris l'alimentation et doit être effectué précocement avec l'aide du kinésithérapeute (figure 32.3). Généralement réalisé sans douleur grâce à l'infiltration peropératoire,



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Figure 32.4. Réalisation des escaliers en sécurité, passeport pour la sortie.

d'être validés et tracés, sans perdre de vue que la seule personne responsable de la sortie du patient et de son suivi est le chirurgien. Lors du retour à domicile, le patient sait comment se passe une convalescence normale, et ne doit s'alerter qu'en cas de divergence de son parcours avec celui prévu. La prise en charge de la douleur reste la principale difficulté, et les différents antalgiques prescrits lui sont de nouveau expliqués pour qu'ils soient bien utilisés. Il connaît les signes des principales complications, dispose d'une fiche informative, avec les situations qui doivent l'alerter et des numéros pour joindre en permanence un correspondant. En cas de nécessité, l'établissement de santé doit permettre la réadmission d'un patient à n'importe quelle heure [26]. L'établissement de santé doit avoir mis en place une infirmière coordinatrice de la RAAC, formée spécifiquement pour l'appel du lendemain. Son objectif est de rassurer le patient, de s'assurer que tout se passe bien, et de redonner des conseils de prise en charge. Cela permet de tenir informé le chirurgien, de l'alerter et de tracer le suivi en cas d'anomalie. Depuis peu, d'autres techniques de surveillance du patient ont été mises en place : • des équipes d'infirmières dédiées qui viennent délivrer au patient les antalgiques, les anticoagulants et s'occuper des soins immédiats. Cette possibilité pose le problème du coût et de sa prise en charge, non résolu à ce jour ;

313

• un suivi médical connecté, par Internet, ou par application smartphone [27]. Ces applications, de plus en plus perfectionnées, tracent les réponses des patients et renvoient des scores à l'équipe de soins, tout en donnant des conseils au patient selon les réponses qu'il a cochées. En cas de réponses considérées comme anormales, elles créent une alarme pour l'équipe hospitalière ou le chirurgien en charge du patient. La traçabilité du suivi à domicile est aussi importante que la traçabilité de l'hospitalisation et sert de preuve médico-légale de la surveillance postopératoire du patient. Elle permet également le retour de scores de douleur et de satisfaction pour que l'équipe de soins garde un œil sur ce type de prise en charge et les points à améliorer. Enfin, il ne faut pas oublier l'infirmière de ville, le kinésithérapeute et le médecin traitant qui sont un lien direct entre le patient et le chirurgien ou le centre de soins. Ils doivent, eux aussi, disposer d'une information écrite, complète et à jour sur le protocole RAAC, pour assurer au mieux la coordination des soins à domicile. On peut à cet égard souligner l'intérêt du service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado, qui a été initié par l'Assurance maladie en 2010, pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Conclusion • La réhabilitation améliorée après chirurgie, ou RAAC, est aujourd'hui devenue le gold standard dans notre pratique orthopédique. • Elle est reconnue comme gage de qualité des soins par les patients et les tutelles, qui récompensent les établissements pratiquant la RAAC par des labels d'excellence. • Sans perdre en qualité de soins, la RAAC permet la diminution des dépenses de santé par la réduction des durées moyennes de séjour (DMS) (figure 32.5). • Ses avantages en termes de récupération sont indéniables, avec une diminution significative de la morbimortalité postopératoire [28]. • Ses grands principes sont : – une information complète, précise et répétée de la totalité du parcours de soins ; – un timing précis de chaque étape du soin ; – une prise en charge multimodale et individualisée de la douleur ; – une démédicalisation et une autonomisation précoces ; – une préparation en amont du retour à domicile ; – des moyens de surveillance adaptés à domicile. • La satisfaction du chirurgien et la surprise des patients de marcher sans douleur le jour de leur intervention restent le moteur de cette prise en charge [29].

314

A. Le Viguelloux, N. Bonin

DMS comparative 10,00 9,00

8,43

8,13

8,00 7,00

7,43 6,74

6,31

6,04

5,71

6,00 DmS en jours

7,78

5,02

5,00

PTH DMS Nationale

4,30

4,00

PTH DMS CSV 3,25

3,00 2,04

1,93

2015

2016

2,00 1,00 0,00 2010

2011

2012

2013

2014

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Figure 32.5. Évolution des durées moyennes de séjour (DMS) nationales et des DMS de la clinique de la sauvegarde (CSV ; protocoles RAAC) dans la chirurgie de PTH sur coxarthrose au cours des six dernières années.



Réhabilitation améliorée encadrant la chirurgie prothétique de la hanche

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317

Faut-il rééduquer les patients après arthroplastie totale de hanche de première intention ? P. MERTL, B. BENAZECH, M. CHELLI

Introduction

Méthode de recherche

L'arthroplastie totale de hanche est une des interventions les plus courantes en chirurgie orthopédique. En 2015, plus de 150 000 prothèses totales de hanche (PTH  ; NEKA020 et NEKA014) ont été réalisées en France [1]. Le nombre croissant d'interventions (83 000 en 2005 pour les mêmes codes) représente un coût croissant pour la société, qu'il s'agisse des frais liés à l'intervention, à l'hospitalisation ou aux soins post-hospitaliers. L'hospitalisation des patients représente la première part de dépenses (3,5 %) des « épisodes hospitaliers ponctuels » (hors maladies chroniques), devant les opérations sur le cristallin (3,4 %) [2]. La Haute autorité de santé (HAS) recommande pour les PTH un maximum de 15 séances postopératoires sans accord préalable [3]. Devant les besoins grandissants et un recours souvent systématique à la rééducation après PTH, peut-on envisager une diminution de ces coûts et une optimisation de la prise en charge et de la récupération de ces patients ? Notre objectif est de répondre à plusieurs questions concernant la prise en charge post-hospitalière : • L'autorééducation à domicile est-elle aussi efficace que de la rééducation par un kinésithérapeute, que ce soit en centre ou en ville ? • Quel est l'intérêt réel de la kinésithérapie sur la récupération clinique et sur la qualité de vie après une PTH de première intention, quand on la compare à une absence de rééducation ? • Enfin, de nouvelles techniques de rééducation peuvent-elles être utilisées, afin de diminuer le coût de la prise en charge et d'optimiser les résultats ? Pour répondre à ces questions, nous avons fait une revue systématique de la littérature, et sélectionné exclusivement des essais randomisés.

Nous avons réalisé une recherche informatique sur les bases de données Medline® et Cochrane. Toutes les combinaisons de mots clés, « randomised » ou « randomized », « arthroplasty » ou « replacement », et l'un des termes suivants : « physiotherapy » ou « rehabilitation » ont été testés. Les références citées dans les articles sélectionnés ont également été explorées. Parmi les résultats, toutes les études prospectives contrôlées, randomisées ont été analysées. Le double aveugle n'était pas une condition indispensable mais influait positivement l'évaluation de la qualité méthodologique. Il s'agissait dans tous les cas d'arthroplasties de hanche de première intention pour arthrose primitive ou post-traumatique ou pour rhumatisme inflammatoire (fractures exclues). Dans tous les cas, les articles sélectionnés devaient comparer deux types de prise en charge : rééducation par un médecin rééducateur ou un kinésithérapeute en centre ou à domicile et autorééducation à domicile, assistée ou non, ou un autre moyen de rééducation différent des deux premiers. Nous avons également retenu des articles comparant la rééducation par un kinésithérapeute à aucune rééducation.

La prothèse totale de hanche dans tous ses états © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Résultats de la recherche Sélection des études Les recherches électroniques et manuelles dans les références citées dans les articles ont permis d'identifier 1234  articles. Quatre-vingt-deux correspondaient au sujet d'intérêt. Nous n'avons pu retenir, selon les critères précédemment exposés, que 8 articles (figure 33.1). Les causes d'exclusion étaient les suivantes :

318

P. Mertl, B. Benazech, M. Chelli

1234 articles potentiellement identifiés Études exclues, 1152 : – ne traitant pas du sujet (1135) – non randomisées (15) – résultats non pertinents cliniquement (2)

82 études extraites pour analyses supplémentaires 74 études exclues : – comparaison de deux méthodes rééducatives par de skinésithérapeutes (59 articles) – méta - analyses (5 articles) – seul le protocole était disponible (2 articles) – une études en cross-over – une étude comparait une rééducation en centre à une hospitalisation à domicile incluant de la rééducation [7] – une étude avec 14 jours d'hospitalisation identique – 5 articles intéressant uniquement une rééducation après prothèse totale de genou

Les patients avaient au moment des études un âge moyen de 68 ans. Ces 8 études retenues ont toutes étudié la réhabilitation au domicile par autorééducation. Seul le groupe contrôle différait selon les publications : • 5 études comparaient l'autorééducation à domicile par le patient à une rééducation en centre ou au cabinet du kinésithérapeute ; • 3 études comparaient l'autorééducation à domicile à l'absence de prise en charge rééducative.

Évaluation des études Deux auteurs (B.B. et M.C.) ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des études sélectionnées. En cas de désaccord sur la sélection d'un article, il était entièrement analysé et revu par les deux auteurs puis discuté de nouveau. Si aucun accord ne se dégageait, un troisième auteur (P.M.) prenait la décision finale.

Extraction des données

Figure 33.1. Flow chart.

• comparaison de deux méthodes rééducatives par des kinésithérapeutes (59 articles) ; • méta-analyses de revues systématiques de la littérature (5 articles) ; • études encore en cours [4, 5] dont seul le protocole était disponible (2 articles) ; • comparaison de deux groupes après une hospitalisation de 7 ou 14 jours, incluant une rééducation identique pour les deux groupes [6] ; • comparaison d'une rééducation en centre à une hospitalisation à domicile incluant de la rééducation [7] ; • essai randomisé croisé (cross-over) ne comportant que 15 PTH et 12 prothèses totales de genou (PTG) [8] ; • rééducation après PTG seulement (5 articles) [9–13]. Les articles retenus sont résumés dans les tableaux 33.1 et 33.2.

Description des études Les 8 études incluses se déroulaient entre 1988 et 2014 et ont toutes été publiées pendant la même période. Elles réunissaient un total de 400 PTH implantées.

Résultats de l'analyse de la littérature Autorééducation versus rééducation L'autorééducation après PTH a été comparée à la rééducation dans 5 articles sur 8 sélectionnés pour un total de 291 PTH. La qualité méthodologique a été jugée bonne pour trois d'entre eux et faible pour deux (voir tableau 33.1). L'autorééducation des PTH consistait en une combinaison variable d'exercices répétés à domicile. L'éducation du patient était réalisée durant l'hospitalisation ou à l'aide d'un livret explicatif. Pour 4 études sur 5, la visite d'un kinésithérapeute au domicile était prévue. Cette visite correspondait uniquement à un contrôle du bon déroulement de l'autorééducation ; elle était prévue seulement dans les deux premières semaines postopératoires. Cela correspondait à une ou deux visites selon les études. Seule une étude prévoyait

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8 études incluses dans la revue systématique

Les données étaient extraites indépendamment par deux auteurs en utilisant un formulaire créé pour l'occasion, combinant les critères de qualité CONSORT 2010 (Consolidated Standards of Reporting Trials), les résultats principaux parmi les critères de qualité précédents, les biais possibles de l'étude et les conclusions cliniques pertinentes. Les données étaient ensuite informatisées à l'aide du logiciel EasyMedStat® (EasyMedStat.com, Neuilly-Sur-Seine, France).

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Auteur

Année Nombre Résumé Description des de patients structuré interventions

Évaluation Flux des Valeurs en aveugle participants de base

Limites Généralisation des résultats

Qualité globale (selon les auteurs)

Galea [14]

2008

23

Oui

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Faible

Mahomed [15]

2008

234

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Bonne

Mikkelsen [18]

2014

73

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Bonne

Siggeirsdotir [16]

2005

50

Oui

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Faible

Jan [20]

2004

53

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Bonne

Johnsson [21]

1988

30

Non

Oui

Non

Non

Oui

Oui

Non

Faible

Trudelle Jackson [17]

2004

28

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Bonne

Unlu [19]

2007

26

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Bonne

Total

400

Faut-il rééduquer les patients après arthroplastie totale de hanche de première intention ?

Tableau 33.1 Analyse méthodologique résumée des études sélectionnées

319

320

P. Mertl, B. Benazech, M. Chelli

Auteur

Année

Interventions groupe 1 Pas de kinésithérapeute

Interventions groupe 2 Principaux résultats* Avec kinésithérapeute/ standard

Galea [14]

2008

Autorééducation à domicile ; guide illustré ; 1 à 2 visites chez le kinésithérapeute pour adapter les exercices

Rééducation en centre Δ WOMAC fonction : 177 2 fois par semaine ; vs 193 (NS) adaptation progressive des exercices.

Mahomed [15]

2008

Retour à domicile avec soins à la maison et un kinésithérapeute à domicile dans les 48 premières heures

Centre de rééducation

WOMAC fonction : 71 vs 72 (NS) 3 mois 76 vs 80 NS 12 mois

Mikkelsen [18]

2014

Exercice d'amélioration des amplitudes articulaires à faire seul 2 fois par jour tous les jours

Prise en charge 2 fois par semaine dans par un kinésithérapeute avec des exercices à faire à domicile

HOOS 10 semaines – Douleur : 86,3 vs 88,7 (NS) – Symptômes : 80,3 vs 82,9 (NS)

Siggeirsdotir [16]

2005

1 mois avant l'opération éducation du patient, visite du kinésithérapeute au domicile pendant les deux premières semaines autant que nécessaire

Protocole standard du centre avec ou non centre de rééducation

Score Oxford combiné : – 21 vs 27 p  500 mètres]), sports collectifs de ballon, trail/course en montagne). Pour chaque sport, les patients étaient considérés comme étant motivés si leur réponse à la question « Cette activité est-elle importante dans votre vie ? » était « importante » ou « très importante ».

Les patients étaient considérés comme étant motivés par une catégorie de sport (« léger », « modéré » ou « violent ») si leur réponse à la question « Cette catégorie de sport est-elle importante dans votre vie » était « importante » ou « très importante » pour au moins un des sports de la catégorie concernée. Les patients étaient considérés comme participant à un sport si la réponse à la question « À quelle fréquence participez-vous à ce sport » était « régulièrement », ou « fréquemment ». Nous avons présumé qu'une question sans réponse concernant un sport signifiait que le patient n'y portait pas d'intérêt, qu'il n'était par conséquent pas motivé par ce dernier et n'y participait pas. Les patients n'ayant pas renvoyé le questionnaire dans les 2 mois ont été rappelés par téléphone et/ou un nouveau questionnaire leur a été réexpédié par courrier, si nécessaire. Il est important de noter que les patients n'ayant pas renvoyé leur questionnaire n'étaient pas pour autant perdus de vue dans notre base de données pour le suivi de leur prothèse, mais afin d'éviter des réponses biaisées, aucun d'entre eux n'a été interrogé par téléphone ou lors des visites de suivi habituelles. Les mesures de dépendance entre les variables catégoriques (réponses aux questions de satisfaction) ont été testées en utilisant le test du χ2 pour les données continues. Un test de Student a été utilisé afin de comparer les moyennes dans le cas de la comparaison de deux groupes, ou un test d'ANOVA dans le cas de plus de deux groupes. Si les données n'avaient pas une distribution normale et si l'échantillon était de petite taille, un test de « rang » a été utilisé (Kruskal-Wallis dans le cas de plus de deux groupes et test de Mann-Whitney pour deux groupes). Un test était statistiquement significatif si p pis Sk Sp i d Sk 500 te o e i Tr rts ai c Te ra de f m) l /C ol n nd o l ou ec nis on nd rs tifs /Sq né e e en de uas m bal h on lo E ta n Ju sc gne do ala /K de ar at é

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Figure 35.2. Taux de participation aux différentes activités sportives. 100 % 90 % 80 %

47 %

65 %

69 %

71 %

20 %

65 %

78 %

76 %

78 %

56 %

30 %

79 %

97 % 64 %

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100 %

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100 %

88 %

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90 %

50 %

90 %

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60 %

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70 %

10 % 0% rd in ag /F itn e es Ta C ss i-C ha hi sse -C hu an Y Ra og a nd on né e Da C ns ou e rs Vo e à ile pi ed (> 5 Sk 00 i d m) Ju e do pis /K te Tr Sk ara ai l/C i d té e ou fo rs nd e e Sp Sk n m or ts i de ont a co lle ran gne ct do ifs nn de ée ba Es llon ca la de

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Figure 35.3. Taux de participation parmi les patients motivés.

ou « modérés », comme la natation et la danse, la motivation était supérieure à la participation. La proportion de patients en capacité de pratiquer un sport pour lequel ils étaient motivés était plus élevée pour les sports « légers » (88 % à 100 %) et « modérée » (56 % à 100 %), que pour les sports « violents » (47 % à 79 %) (figure 35.3). Une faible proportion de patients a répondu ne pas pratiquer de sports à cause de leur(s) hanche(s) opérée(s) : 3 à 8,9 % pour les sports « légers », 6,2

à 16,5 % pour les sports « modérées », et 7,3 % à 14.1 % pour les sports « violents » (figure 35.4). La PTH limitait les patients dans leur pratique de course à pied, natation, pêche ou vélo en salle. Une faible proportion de patients rapportaient un inconfort sévère à cause de la(des) hanche(s) opérée(s) lors de la pratique de sports : 0,8 à 4,7 % pour les sports « légers », 4,8 à 7,8 % pour les sports « modérés », et 8,3 à 18,4 % pour les sports « violents » (figure 35.5). Un fort niveau d'inconfort était plus

338

M. Bonnin, T. Ait-Si-Selmi, J.-C. Rollier, J.-C. Chatelet, J. Chouteau, L. Jacquot, M. Saffarini, M.-H. Fessy

18,0 % 16,5 % 16,0 % 14,1 % 14,0 % 12,0 %

11,3 %

11,2 % 9,8 %

10,0 %

8,9 %

6,1 % 5,9 % 5,9 %

6,0 %

8,9 %

8,4 %

8,0 %

6,7 % 6,6 % 6,4 %

8,6 % 8,4 % 8,4 % 8,4 % 7,7 %

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4,0 % 2,0 %

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Figure 35.4. Taux de participants ne pratiquant pas de sport à cause de leur hanche. 100 %

3% 2% 1% 4% 5%

90 % 27 %

80 %

5% 5% 5% 6% 5% 5% 8% 5%

18 %12 % 12 % 23 %

18 % 14 %10 % 33 %33 % 33 %

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10 %

16 % 18 %

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81 % 60 %61 % 61 %

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78 % 80 %

82 % 61 % 62 %63 %63 %

68 %

74 % 76 %

80 % 80 %

Grande Légère Absente

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Figure 35.5. Gêne à cause de la hanche opérée pendant le sport.

fréquemment évoqué pour la pratique de la course à pied et pour les sports collectifs de ballon. La relation entre la fréquence de la participation et le niveau d'inconfort lors de la pratique sportive n'était pas significative (r = 0,22, p = 0,292) (figure 35.6).

L'analyse de régression confirmait que la participation au sport était fortement corrélée à la motivation (r = 0,97, p  500 m) Ski de piste

3

Participants après PTH

Figure 35.7. Corrélation entre la participation au sport et la motivation.

Discussion La littérature est source de controverses concernant la participation à des activités sportives après PTH. Celle-ci est d'une part facilitée par la diminution des douleurs ainsi que par l'amélioration de la mobilité [19, 24], mais d'autre part limitée par le vieillissement des patients et par la crainte d'« abîmer la prothèse artificielle » [7, 13, 16, 24]. Certaines études rapportent pourtant une importante participation de patients [3, 5–7] à une activité

sportive de forte intensité physique comme la course, le football, ou les arts martiaux, malgré les avis défavorables des professionnels de santé [10, 11]. Cependant, la plupart de ces études concernent des athlètes, ce qui ne reflète pas la participation sportive au sein de la population générale après PTH. Les patients interrogent fréquemment leur chirurgien sur la possibilité de reprendre une activité sportive après l'opération. Les chirurgiens sont souvent réticents pour répondre à cette question à cause du manque d'études objectives sur de grandes cohortes

Figure 35.9. Participation à un sport spécifique et résultats fonctionnels des patients (FJS). Tennis/Squash

Ski de randonnée

Ski de fond

Course à pied (> 500 m)

Ski de piste

Voile

Tai-Chi-Chuan

Chasse

Yoga

Danse

Gym/Fitness

Randonnée

Jardinage

Golf

Pêche

Natation

Vélo en salle

Vélo dehors

Judo/Karaté

10

Judo/Karaté

50 Escalade

75

Escalade

100 Sports collectifs de ballon

FJS-12 by Sport

Sports collectifs de ballon

Figure 35.8. Participation à un sport spécifique et résultats fonctionnels des patients (OHS). Trail, montagne

Sport

Trail, montagne

25

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Sport

Tennis/Squash

Ski de randonnée

Ski de fond

Course à pied (> 500 m)

Ski de piste

Voile

Tai-Chi-Chuan

Chasse

Yoga

Danse

Gym/Fitness

Randonnée

Jardinage

Golf

Pêche

Natations

Vélo en salle

Vélo dehors

FJS–12 OHS

340 M. Bonnin, T. Ait-Si-Selmi, J.-C. Rollier, J.-C. Chatelet, J. Chouteau, L. Jacquot, M. Saffarini, M.-H. Fessy OHS by Sport 60

50

40

30

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Participation sportive après prothèse totale de hanche

pouvant démontrer la sécurité et la longévité de l'implant [4, 13, 14] en dépit de la pratique de sport(s). Les principales conclusions de notre étude sont : • qu'une importante proportion de patients motivés pratiquaient régulièrement ou fréquemment une activité sportive intense après une PTH ; • que la proportion de patients incapables de, ou ne désirant pas pratiquer de sports, pour lesquels ils étaient motivés, était faible, de 7 % à 14 % pour les sports « violents » ; • et que la participation des patients ne semblait pas être influencée par un inconfort ou une douleur ressentie lors de leur pratique sportive. Les points forts de cette étude étaient l'analyse de la participation à des activités sportives spécifiques dans une série consécutive de patients issus d'une population non sélectionnée, opérés à l'aide d'un seul type d'implant et de couple de frottement. Cette étude s'est intéressée tout particulièrement au sous-groupe des patients motivés, qui a procuré le plus de résultats pertinents et notamment le fait que, bien que 22 % de la totalité des patients participaient régulièrement ou fréquemment à au moins un sport « violent », ce taux était de 70 % dans le sous-groupe des patients motivés. Seulement 5,3 % à 16,5 % des patients ont rapporté ne pas pratiquer de sport à cause de leur(s) hanche(s) opérée(s). Les deux sports pour lesquels les patients avaient le plus d'appréhension étaient la course et la randonnée, qui ont tous les deux un fort impact sur les membres inférieurs. À l'opposé, 60 à 82 % des patients ont rapporté qu'ils ne ressentaient aucun inconfort ou douleur lors de leur pratique sportive. Un inconfort élevé était généralement plus fréquent chez les patients pratiquant les sports « violents », tels que la course et les sports collectifs de ballon. Cependant, le questionnaire ne précisait pas si cette gêne était due à la douleur, à l'inconfort, ou à la crainte d'abîmer l'implant. Il est important de souligner que les patients n'avaient pas reçu d'avis défavorable concernant des activités sportives postopératoires de la part de leur chirurgien. L'absence de corrélation entre la fréquence de participation et le niveau de gêne ressentie au niveau de la hanche lors de la pratique sportive soutient l'hypothèse selon laquelle la participation sportive n'est pas limitée par la prothèse chez les patients motivés (ayant de bons résultats cliniques). Quelques limitations de cette étude méritent d'être soulignées : • il s'agissait d'une étude rétrospective de patients inclus dans une étude de suivi prospectif de leur prothèse, avec

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un taux de retour de questionnaire de 80 %. Notre taux de réponse aurait pu être amélioré si le suivi des patients avait été réalisé par des entretiens téléphoniques, ou s'il leur avait été demandé de remplir les questionnaires durant la visite de suivi de routine, mais cette démarche aurait pu influencer les réponses des patients ; • l'analyse n'a pas tenu compte du niveau de l'activité sportive des patients, mais uniquement de la fréquence de leur participation. Toutefois, une quantification objective du niveau de l'activité n'aurait été possible que pour les patients pratiquant des sports à un niveau de compétition, ce qui ne représente qu'une minorité des patients (n = 57, 5,5 %), et qui est impossible à réaliser sur une série d'un tel effectif ; • enfin, il est intéressant de signaler que certaines de nos observations pourraient être liées à la localisation géographique de notre étude, dans une région où les sports de montagne comme le ski et la randonnée sont des activités sociales couramment pratiquées, plutôt que des exercices physiques per se. Cette étude n'a pas été conduite dans l'objectif d'évaluer si la pratique d'un sport « violent » après PTH représente ou non un danger pour l'implant, mais seulement de décrire la participation sportive d'une population non sélectionnée. Néanmoins, les excellents résultats cliniques de cette série, associés à une forte participation sportive, indiquent que la pratique de sport après PTH semble être inoffensive et bénéfique au bien-être du patient, bien que ces constatations aient besoin d'être corroborées par une étude présentant des résultats à long terme. Cette étude ne démontre aucune supériorité d'une voie d'abord chirurgicale en termes de satisfaction, de résultats fonctionnels ou de participation sportive. Bien que certains affirment que la voie antérieure procure de meilleurs résultats, très peu de rapports scientifiques ont comparé les approches antérieures et postérieures en termes de résultats et de participation sportive. Barrett et al. [25] ont rapporté de meilleurs scores fonctionnels à court terme après un abord antérieur, mais sans aucune différence avec un abord postérieur avec un recul de 6 mois. À l'inverse, Poeling-Monaghan et al. [26] ont observé une meilleure récupération précoce après abord postérieur qu'après abord antérieur. Aucun de ces auteurs n'ont analysé la participation sportive. Notre étude a comparé rétrospectivement une cohorte de patients opérés par une voie d'abord antérolatérale (Watson-Jones) à une cohorte de patients opérés par une voie d'abord postérieure, et très peu de différences significatives ont été relevées, ce qui suggère que la voie d'abord n'a que peu ou pas d'impact sur les résultats fonctionnels des patients.

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M. Bonnin, T. Ait-Si-Selmi, J.-C. Rollier, J.-C. Chatelet, J. Chouteau, L. Jacquot, M. Saffarini, M.-H. Fessy

Conclusion Cette étude suggère qu'un fort niveau de participation sportive peut être attendu après implantation d'une prothèse totale sans ciment à couple céramiquecéramique. Elle démontre également que les activités sportives ne dépendent pas seulement de la PTH en elle-même, mais surtout de la motivation du patient. Nos résultats confirment que la satisfaction des patients n'est pas systématiquement définie par une absence de douleur ou de symptômes relatifs à l'opération, mais par une hanche fonctionnelle permettant de répondre aux attentes préopératoires du patient.

La pertinence clinique de cette étude est d'informer correctement le patient, en fonction de ses capacités fonctionnelles, afin de répondre au mieux à ses attentes. Cette étude rapporte en effet une description représentative des possibilités de retour au sport après PTH, chez des patients plus ou moins motivés, et pourrait donc aider les chirurgiens à donner des informations claires et adaptées à leurs patients. Remerciements. Les auteurs aimeraient exprimer leur reconnaissance envers Luca Nover, Hugo Bothorel et Ryan J. Reynolds pour leur aide dans la gestion de données, les analyses statistiques et dans la finalisation du manuscrit.

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Références