Guias Pediatricas

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GUIAS PEDIATRICAS 2015 RESIDENCIA DE CLINICA PEDIATRICA HIAEP Sor María Ludovica

La Plata- Buenos Aires

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GUIAS PEDIATRICAS 2015 RESIDENCIA DE CLINICA PEDIATRICA Edicion 2015

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TELEFONOS UTILES

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INDICE MODULO RESPIRATORIO Bronquiolitis aguda.....................................................................................................................................................7 Coqueluche ...............................................................................................................................................................15 Enfermedad sibilante ...............................................................................................................................................22 Displasia broncopulmonar........................................................................................................................................30 Enfermedad pulmonar crónica post-viral.................................................................................................................37 Asma .........................................................................................................................................................................42 Crisis asmática ..........................................................................................................................................................53 Estridor .....................................................................................................................................................................59 Neumonía adquirida en la comunidad .....................................................................................................................71 Efusiones paraneumónicas y empiema ....................................................................................................................83 Fibrosis quística ........................................................................................................................................................92 MODULO URGENCIAS Reanimación cardiopulmonar pediátrica ...............................................................................................................109 Politraumatismo .....................................................................................................................................................141 Traumatismo encefalocraneano ............................................................................................................................163 Atención inicial del paciente quemado ..................................................................................................................181 Estado epiléptico ...................................................................................................................................................195 Insuficiencia cardíaca .............................................................................................................................................208 Intoxicaciones .........................................................................................................................................................222 Shock ......................................................................................................................................................................242 Evento aparentemente amenazador para la vida (ALTE) .......................................................................................262 MODULO GASTROENTEROLOGIA Y NUTRICION Insuficiencia hepática .............................................................................................................................................268 Hemorragia digestiva..............................................................................................................................................275 Nutricion parenteral ...............................................................................................................................................286 Diarrea aguda .........................................................................................................................................................294 MODULO MEDIO INTERNO Hidratación parenteral y deshidratación................................................................................................................309 Alteraciones del equilibrio acido-base ...................................................................................................................319 Página | 5

Trastornos del sodio ...............................................................................................................................................333 Trastornos del potasio ............................................................................................................................................347 Calcio, fósforo y magnesio .....................................................................................................................................361 Trastornos del calcio ...............................................................................................................................361 Trastornos del fósforo .............................................................................................................................367 Trastornos del magnesio .........................................................................................................................370 MODULO ENDOCRINOLOGIA Cetoacidosis diabética (CAD) ..................................................................................................................................375 Toma y envio de muestras endocrinológicas ........................................................................................................385 Paciente con tratamiento corticoideo....................................................................................................................386 Crecimiento y desarrollo ........................................................................................................................................388 MODULO NEFROLOGIA Sindrome nefritico ..................................................................................................................................................425 Síndrome nefrótico .................................................................................................................................................431 Sindrome urémico hemolítico (SHU) ......................................................................................................................438 Insuficiencia renal aguda (IRA) ..............................................................................................................................449 Infeccion urinaria....................................................................................................................................................461 MODULO HEMATOLOGIA Neutropenia febril ..................................................................................................................................................471 Sindrome de lisis tumoral aguda ............................................................................................................................485 Guía de transfusión ................................................................................................................................................491 MODULO INFECTOLOGIA Lactante febril sin foco ...........................................................................................................................................506 Abuso sexual infantil ..............................................................................................................................................515 Uso racional de antimicrobianos en la práctica diaria ...........................................................................................518 MANEJO DEL DOLOR PERSISTENTE .......................................................................................................................530 ANEXOS Calendario de vacunacion 2015 .............................................................................................................................539 Valores normales de tensión arterial .....................................................................................................................540 Valores normales de laboratorio ............................................................................................................................544 Página | 6

BRONQUIOLITIS AGUDA DEFINICIÓN Enfermedad infecciosa aguda de etiología viral con afección difusa del tracto respiratorio superior e inferior, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña. Primer episodio de sibilancias, en un menor de dos años en el contexto de una infección viral.

ETIOLOGÍA -

Virus Sincitial Respiratorio (VSR): 75 A 80 %. Otros virus: Parainfluenza 1, 2 y 3: 10 a 30 %. Influenza A y B: 10 a 20 %. Adenovirus: 5 a 10 %. Metaneumovirus - Rinovirus (menos frecuentes). Coinfecciones: (con otros virus o con bacterias) 10 a 20 %.

EPIDEMIOLOGIA Es la enfermedad del tracto respiratorio inferior más frecuente en los dos primeros años de vida, con un pico máximo entre los 3 y 6 meses, con gran repercusión en todos los niveles de atención. La mayoría de los casos son leves y son manejados en forma ambulatoria, con compromiso exclusivo de vía aérea superior. El 90 % de los niños menores de dos años sufre infección por VSR y de éstos, el 40 % tendrá compromiso de la vía aérea baja. Es la primera causa de internación en lactantes menores de un año, se interna del 0,5 al 3 % de los pacientes. La lactancia materna protege de las infecciones respiratorias y mantenerla durante más de cuatro meses ofrece mayor protección. Enfermedad estacional con máxima incidencia en los meses de otoño, invierno y comienzo de primavera. Es más frecuente en el sexo masculino. Tienen mayor riesgo de enfermedad grave los menores de tres meses, desnutridos, prematuros y pacientes con enfermedades de base (cardiopatías, enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias). La infección por VSR no genera inmunidad prolongada por lo que son comunes las reinfecciones. En pacientes ambulatorios la vía más frecuente de contagio es el contacto con enfermos, mientras que en pacientes hospitalizados son las manos contaminadas del personal. El virus Parainfluenza muestra una curva de presentación bimodal, con mayor número de casos en otoño y primavera. El Adenovirus produce enfermedad durante todo el año, con manifestaciones clínicas pulmonares y extrapulmonares. El virus influenza produce enfermedad grave sobre todo en pacientes en edades extremas de la vida. La mortalidad global es menos del 1 % en lactantes previamente sanos.

FACTORES DE RIESGO DEL HUÉSPED: falta de lactancia materna; vacunación incompleta; prematurez; desnutrición y sexo masculino.

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DEL MEDIO: hacinamiento; época invernal; nacimiento durante el otoño; asistencia a guardería; madre analfabeta; madre adolescente; contaminación ambiental o domiciliaria (fumador pasivo); madre fumadora. FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS GRAVE        

Prematurez. Desnutrición. Menores de 3 meses. Inmunodeficiencia. Cardiopatías congénitas. Enfermedades pulmonares crónicas Enfermedades neuromusculares Errores congénitos del metabolismo

FORMAS DE TRANSMISIÓN: Varían de acuerdo al agente etiológico. VSR, Parainfluenza, Rinovirus y Metaneumovirus se transmiten por contacto. TRANSMISIÓN POR CONTACTO: a) Directo: La transmisión se realiza por contacto cercano con una persona con infección activa o contacto directo con secreciones infectadas. Los virus permanecen hasta 12 horas sobre las superficies. Las principales rutas de transmisión son aerosolización a corta distancia de partículas grandes (estornudos). Las pequeñas partículas aerosolizadas son un modo de transmisión menos frecuente. b) Indirecto: por utensilios o por las manos contaminadas por secreciones respiratorias. Por medio de la aerosolización consecuente con la tos y el estornudo se produce la contaminación del medio ambiente que rodea al paciente hospitalizado. TRANSMISIÓN RESPIRATORIA: Con respecto a Adenovirus e Influenza se trasmiten por vía respiratoria, por gotitas de flügge, que quedan suspendidas en el aire por largos períodos de tiempo o en partículas de polvo, pudiendo ser dispersadas a gran distancia requiriendo medidas de aislamiento respiratorio estricto. La eliminación viral se produce desde 24 a 48 horas antes de la aparición de los síntomas, hasta dos semanas después. En individuos inmunocomprometidos, puede perdurar meses.

FISIOPATOLOGÍA El virus ingresa por la conjuntiva o la mucosa nasofaríngea Por diseminación directa y aspiración de secreciones infectadas alcanza el tracto respiratorio inferior. El epitelio ciliado es el más afectado por constituir el sitio de replicación viral. La injuria de la pared produce necrosis y descamación del epitelio dentro de la luz y la obstrucción bronquial. El edema de la pared, la mayor producción de secreciones y la contracción del músculo liso son factores que contribuyen a disminuir aún más el calibre de las pequeñas vías aéreas. El daño bronquiolar en la mayoría de los casos es reversible. La obstrucción bronquiolar determina limitación al flujo aéreo e insuflación pulmonar con atrapamiento aéreo distal al sitio de la obstrucción. Cuando la obstrucción es completa, se puede producir una atelectasia. Debido a estas anormalidades mecánicas ocurre disbalance ventilación – perfusión con alteración del

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intercambio gaseoso. La alteración más frecuente es la hipoxemia secundaria a áreas hipoventiladas con perfusión relativamente normal.

PRESENTACIÓN CLÍNICA FASE INICIAL: de 3 a 5 días. Comienza con un cuadro de infección respiratoria alta leve, con rinorrea serosa, estornudos y tos seca, que puede acompañarse de fiebre moderada y disminución del apetito. PERIODO DE ESTADO: de 5 a 7 días. Marca su inicio la aparición brusca de manifestaciones clínicas de compromiso de la vía aérea inferior. Se observará taquicardia y taquipnea, sibilancias espiratorias aisladas pudiendo presentarse leve tiraje y rales subcrepitantes. Aumento de la tos. Se incrementa el tiempo espiratorio. A medida que se agrava el paciente se agrega aleteo nasal y cabeceo, pudiendo ocurrir cambios: en la coloración de la piel (palidez o cianosis) y en el sensorio (irritabilidad en los casos de hipoxemia o tendencia al sueño sugiriendo insuficiencia respiratoria global). A medida que aumenta el compromiso respiratorio se compromete la alimentación y el sueño. En el 10 al 20% de los pacientes internados se observan apneas con cianosis, generalmente al inicio de la enfermedad y puede preceder a los síntomas de obstrucción bronquial, siendo más frecuentes en los niños menores de 3 meses. CONVALECENCIA: se espera la recuperación de la frecuencia respiratoria (FR) en 15 a 21 días, siendo imprescindible el control de la misma al alta para el seguimiento evolutivo. EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD: La valoración clínica de la afectación de un paciente con bronquiolitis es de suma importancia, paso imprescindible para la toma de decisiones. En bronquiolitis utilizamos el Score de TAL: PUNTAJE

FC

FR < de 6 m > de 6 m

SIBILANCIAS

USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS

0

< 120 x’

40

< 30 x’

Ausentes

No retracción costal

1

120-140

40-55

30-45

Fin de la espiración

Tiraje intercostal leve

2

140-160

55-70

45-60

Inspirat / Espirat

Tiraje generalizado

3

> 160

70

> 60

Audible sin estetoscopio

Tiraje más aleteo nasal

El puntaje mínimo es 0 y el máximo 12.  leve: 4 o menos.  moderada: de 5 a 8.  grave: de 9 a 12.

DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente CLÍNICO. Se basa en un detallado interrogatorio y examen físico. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: En la bronquiolitis aguda no se requiere la realización de estudios complementarios. Los utilizaremos en pacientes internados y en las formas moderadas o graves. Página | 9

 ASNF para detección de antígenos virales: - No se recomienda de rutina pues no modifican el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Son útiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes. Su determinación tiene interés epidemiológico.  RADIOGRAFIA DE TORAX: - No se recomienda realizar de rutina, no es útil para diferenciar una infección bacteriana de una viral, su realización sistemática aumenta el uso innecesario de antibióticos, valorar frente a: - Dudas diagnósticas. - Bronquiolitis grave. - Sospecha de complicaciones (atelectasia, sobreinfección bacteriana). - Deterioro agudo de su situación clínica. - Necesidad de ingresos en cuidados intensivos.  HEMOGRAMA: No realizarlo de forma sistemática. Puede haber leucocitosis con neutrofília, formas inmaduras (VSR y adenovirus). Importante en las formas graves por el Hematocrito y Hemoglobina (Contenido arterial de Oxigeno).  GASES EN SANGRE: No se recomienda de rutina. La alteración más frecuente es la hipoxemia. En casos graves puede sumarse hipercapnia. Suficiente con control de saturometria.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN  Apnea.  Hipoxemia.  Cianosis.  Ambiente social poco favorable: madre adolescente o analfabeta funcional, domicilio alejado, mal medio socioeconómico que no aseguren el cumplimiento de las indicaciones.  Presencia de factores de riesgo para bronquiolitis grave.  Niños con TAL mayor o igual a 9.  Dificultad para alimentarse.

TRATAMIENTO No existe tratamiento farmacológico cuya efectividad se haya demostrado. El tratamiento es de sostén. En muchos casos la estrategia terapéutica empleada carece de evidencia y no consigue alterar el curso natural de la enfermedad. POSICIÓN DE LA CABEZA A 30° con ligera extensión y lateralización de la misma. Mantener la temperatura corporal normal. MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN  Mantenimiento de una adecuada hidratación y nutrición, fraccionando las tomas, si se objetiva dificultad para la ingesta.  Si es posible mantener la vía oral.  Si la FR es de 60 o más colocar SNG y alimentar fraccionado o por enteral continua de acuerdo a la capacidad gástrica.  Si la FR es mayor a 70 por minuto o de 60 o menos con mala mecánica, abundantes secreciones nasales, aleteo y tiraje, ayunar con fluidoterapia intravenosa (vía parenteral), ya que puede favorecer la Página | 10

aspiración de los alimentos. Mantener SNG abierta, especialmente si el paciente requiere dispositivos de oxigeno de alto flujo (Mascara o máscara con reservorio). DESOBSTRUCCIÓN NASAL Mantener permeable la vía aérea alta. Se puede usar Solución Fisiológica para aspirar las secreciones (no invasiva) antes de las tomas, antes de saturar, antes del tratamiento inhalado, antes de valorar la gravedad del paciente y cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria alta (ruidos de secreciones). OXIGENACIÓN Todos los niños que requieran hospitalización deben considerarse hipoxémicos. La saturación debe mantenerse por encima de 92 %. El O2 puede administrarse mediante: Cánulas nasales: aportan una FI O2 entre 24 y 40%, con flujos hasta 2 l/min. Máscaras: aportan una FI O2 de 35 a 60 % (6 a 10 lts/ min). Máscaras con reservorio: FI O2 de 40 a 100% (6 a 15 lts/ min). Humidificación del aire No se ha demostrado la utilidad de la humidificación del aire en bronquiolitis. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA No se recomienda la fisioterapia respiratoria en BA (nivel de evidencia A). Estas medidas, junto con una monitorización adecuada, constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y uniformemente aceptado. La monitorización continua se debe utilizar solo en pacientes graves o pacientes con apneas (una vez estabilizado suspender). Las saturaciones deben ser al ingreso y luego cada 6 hs para evaluar evolución. Se debe recordar que la oximetría de pulso es muy útil para monitorear la oxigenación, pero no evalúa ventilación.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO BRONCODILATADORES Por su relativo bajo costo y su baja toxicidad se recomienda en bronquiolitis moderada y severa, realizar un tratamiento inicial de prueba y evaluar la respuesta del paciente y sólo continuar si existe respuesta clínica favorable (nivel de evidencia B), se estima que solo el 20 a 30 % de los niños con bronquiolitis responde. Administrar con nebulización en los pacientes con máscara (de media a una gota kilo) y en aerosol (dos a tres disparos) en pacientes con cánula nasal. Usar aerocámara en mayores de cinco kilos. Los menores de este peso pueden presentar dificultad para generar una presión negativa suficiente como para abrir las válvulas de las aerocámaras por lo que en ellos se recomienda el uso de espaciadores. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA 3% Utilizar siempre junto a un broncodilatador, cada 6 horas, reduce la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su uso (nivel de evidencia A). No utilizar en pacientes ambulatorios, dado que el efecto adverso más común es la obstrucción bronquial. La nebulización con SSH (3%) puede disminuir el edema de la mucosa y facilitar la expulsión de tapones de moco. Se ha postulado también que rompe los enlaces iónicos dentro del gel mucoso, reduciendo su elasticidad y viscosidad; induce un flujo osmótico de agua dentro de la capa mucosa, rehidratando las secreciones y mejorando su expulsión, y estimula el movimiento mucociliar por la liberación de prostaglandina E2. Página | 11

CORTICOIDES No está demostrada su utilidad en la Bronquiolitis. No se recomiendan en ninguna de sus formas de presentación (nivel de evidencia A). Sólo podrían administrarse en niños que se sospeche una base hiperreactiva o en las formas graves. Dexametasona 0,3 a 0,6 mg kilo dia cada 6 a 12 hs de uno a tres días. Si se administran por vía oral betametasona dosis inicial de 0,017 a 0,25 mg/kilo (una gota kilo cada ocho horas). De 3 a 5 días. ANTIBIÓTICOS No están indicados de inicio (nivel de evidencia A). Podrán utilizarse cuando: • Se sospeche sobreinfección bacteriana o ante la sospecha de otra infección asociada, sobre todo en menores de tres meses. • Si el paciente presenta fiebre luego de 3 a 5 días de estar internado, aumenta los requerimientos de oxigeno o empeora su estado clínico. • En menores de tres meses antes de medicar tomar urocultivo. Cuando se confirma una infección bacteriana en niños con bronquiolitis, la más frecuente es la infección urinaria. También puede asociarse a otitis media aguda, aunque el VSR puede causarla, no siendo posible diferenciarla y su medicación con antibióticos es habitual. En menores de 6 meses con bronquiolitis con sobreinfección bacteriana utilizar ampicilina- sulbactam y en mayores con esquema completo de vacunación ampicilina. No usar de rutina claritromicina, salvo en bronquiolitis de forma apneica o sospecha de infección por Bordetella Pertussis . ADRENALINA NEBULIZADA: Existen evidencias que mejora la puntuación clínica y la oxigenación en menores de seis meses. Su uso deberá ser individualizado y monitorizado en pacientes graves. La duración de la acción es de 15 a 30 minutos, por lo que deben realizarse nebulizaciones frecuentes. Sus efectos adversos incluyen palidez peribucal, que cede luego de finalizar la nebulización, taquicardia y aumento de la presión arterial sistólica, por lo que sólo debe ser utilizada en sala de emergencias o de internación bajo supervisión médica. El tratamiento oscila entre dosis única y dosis repetidas, en aquellos pacientes en quienes se evidenció mejoría. Dosis: 0,5mg/kg/dosis. Podrán utilizarse de una a tres ampollas en 3 a 5 ml de solución fisiológica (ampolla 1mg/ml). La nebulización con adrenalina debe hacerse con flujo bajo de O2, tiene mejor llegada. OSELTAMIVIR Efectivo administrado dentro de las 48 hs de iniciados los síntomas. En época de circulación viral. Se recomienda:  Pacientes graves (ARM-UTI).  Pacientes con neumonía en momentos de circulación del virus.  Grupo de riesgo. Se debe desalentar el uso de vapor debido a que ocasiona frecuentes quemaduras de piel y mucosas aumentando la obstrucción de la vía aérea superior.

CRITERIOS DE INGRESO A UCIP Y EVENTUAL ARM     Página | 12

Apnea. Claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA). Bradicardia. Alteración de la conciencia.

 Shock.  Hipoxemia refractaria a la administración de oxigeno.  Acidosis Respiratoria.

COMPLICACIONES Y SECUELAS  Atelectasia: es la complicación más frecuente.  Sobreinfección bacteriana: ocurre en menos del 2% de los pacientes previamente sanos, debiéndose sospechar en casos de evolución no esperada.  Síndrome de secreción inadecuada de antidiurética (SIHAD) o deshidratación.  Neumotórax y neumomediastino (generalmente por ARM).  Bronquiectasias y secuelas pulmonares (en especial por adenovirus).  Aumento de reactividad bronquial postbronquiolitis.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO  Se debe interrumpir la oxigenoterapia una vez que las saturaciones por oximetría de pulso aumentan a 92% o más, la mayor parte del tiempo y el paciente muestra una mejoría clínica general, que se manifiesta por alimentación adecuada y mejor trabajo respiratorio.  El alta hospitalaria podrá realizarse con el paciente alimentándose sin dificultad, con buen descanso, luego de retirar oxigenoterapia durante 12 a 24 horas manteniendo saturación estable de 92 % o más. Con FR de 60 o menos. Con FC que no aumenten más del 30 %, luego de su retirada. El promedio de estancia hospitalaria es de 7,4 +/- 3,8 días.  La FR se normaliza aproximadamente a los 15-21 días del pico de la enfermedad.  Recordar que la FR y la saturación se deben tomar con el paciente dormido (en condiciones basales). Importante registrar los signos vitales al alta. FR, FC, Saturación y peso, indispensable para evaluar mejoría y continuar con tratamiento adecuado.  En los niños en los que persiste la dependencia de oxígeno o los síntomas y signos de obstrucción bronquial (sibilancias - taquipnea), luego de dos semanas de evolución de la enfermedad, existe la posibilidad de que la infección viral haya precipitado la expresión de otra enfermedad de base o generado un daño estructural más importante que predisponga al desarrollo de enfermedad pulmonar crónica posviral.

PREVENCIÓN Las medidas preventivas más importantes incluyen: -Evitar la exposición al humo del tabaco, y la concurrencia a guarderías en épocas tempranas de la vida, evitar las salas de espera, exigir el lavado de manos sobre todo durante la época epidémica, promover la lactancia materna, teniendo en cuenta el valor inmunológico de la misma, educar a la población para la consulta precoz. A nivel hospitalario se recomienda el lavado minucioso de manos antes y después de revisar al paciente, el uso de alcohol en gel, el uso de barbijos y camisolines, el reagrupamiento de los enfermos (cohortización) y la limitación de las visitas externas. Aislamiento del paciente hospitalizado: su objetivo es minimizar la transmisión de infecciones hospitalarias. Inicialmente: indicar aislamiento de contacto más barrera epidemiológica.

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AISLAMIENTO DE CONTACTO Lavado de manos Camisolín Descartar materiales contaminados Alcohol en gel

AISLAMIENTO RESPIRATORIO Lavado de manos Camisolín Descartar materiales contaminados Alcohol en gel Habitación individual Barbijo

PROFILAXIS PASIVA: PALIVUZUMAB, Anticuerpo Monoclonal Humanizado anti VSR, actúa contra la glucoproteina F (fusión) localizada en la superficie viral, e inhibe la adhesión del virus a la membrana de la célula del epitelio respiratorio y por lo tanto su replicación. La dosis recomendada de palivizumab es de 15 mg/kg, y se debe administrar por vía intramuscular en forma mensual durante los meses que dura la epidemia. GRUPOS DE RIESGO (Sociedad Argentina de Pediatría): Prematuros extremos (peso al nacer menor a 1000 g, EG menor o igual a 28 semanas) con o sin DBP, durante su primera estación invernal en el hogar. Pacientes con DBP de 24 meses de edad o menores al comienzo de la estación de VSR y que hayan requerido O2 u otro tratamiento médico para control de su enfermedad dentro de los 6 meses previos. En prematuros de muy bajo peso al nacer (PN menor a 1500 grs.) y EG menor a 32 semanas y que hayan padecido patología neonatal grave, especialmente respiratoria, en quienes pueda presumirse una evolución tórpida; deberá considerarse cada situación en particular.

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COQUELUCHE ETIOLOGÍA Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aeróbico, pleomórfico de crecimiento fastidioso en los medios de cultivo. Produce diferentes componentes tóxicos, cada uno de los cuales se relaciona con un efecto específico. Posee tropismo por las células ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol traqueobronquial.

EPIDEMIOLOGÍA El hombre es el único reservorio. Se transmite por contacto estrecho, a través de secreciones respiratorias. La vacuna a células enteras brinda 80 a 90 % de protección tres años después del último refuerzo, efecto que decrece considerablemente 10 a 12 años después, lo que permite reinfecciones en adultos y adolescentes. Éstos presentan cuadros leves o atípicos y constituyen el principal reservorio de la bacteria, siendo la fuente de contagio para niños susceptibles, principalmente neonatos y lactantes menores (no vacunados o con vacunación incompleta). La infección es endémica y se producen picos cada 3-5 años. Es altamente contagiosa: 70-90% de los contactos susceptibles se infecta. El 43 % de los niños infectados tiene menos de 5 años. En la Argentina, se ha verificado un aumento de los casos y brotes de la enfermedad desde 2004. A continuación se enumeran las posibles causas del aumento en los reportes de tos ferina: 1. Cambios genéticos en la B. pertussis que hacen que las vacunas sean menos efectivas 2. Vacunas actuales menos eficaces que las anteriores 3. Disminución de la inmunidad inducida por las vacunas 4. Mayor preocupación por esta infección de parte de las autoridades en salud, los médicos y en algunos países desarrollados, la población en general 5. Mayor eficiencia de los laboratorios y mejores métodos para confirmación del diagnóstico en algunos países 6. Mayor capacidad para reconocer la enfermedad en adolescentes y adultos

CUADRO CLÍNICO El cuadro típico se produce principalmente en pacientes no inmunizados mayores de tres meses y antes de la pubertad. Después de la adolescencia, o en menores parcialmente inmunizados, el curso clínico es muy variable. La vacunación cambia significativamente la presentación clínica, ésta es más severa en los no vacunados. El período de incubación es de 7 a 10 días. Se reconocen tres períodos clínicos bien diferenciados:  Período catarral  Período paroxístico o de estado  Período de convalecencia PERÍODO CATARRAL:  La bacteria se adhiere y coloniza células ciliadas de nasofaringe, prolifera y se disemina a las células traqueobronquiales  La citotoxina traqueal induce ciliostasis y daño del epitelio respiratorio  Síntomas de infección de vías aéreas superiores, rinorrea, estornudos, hiperemia conjuntival, tos leve y febrícula o ausencia de fiebre Página | 15

 

Dura 1-2 semanas Período de mayor contagiosidad

PERÍODO PAROXÍSTICO  Produce, entre otras, la toxina pertussis  Mayor susceptibilidad a infecciones virales o bacterianas  Alteraciones metabólicas como hiperinsulinemia e hipoglucemia  Leucocitosis-linfocitosis  Accesos de tos paroxística que aumenta cuando llora, cuando se alimenta y con el frío.  Puede acompañarse de cianosis o vómitos  Moco filante y adherente  Apnea y bradicardia en RN o lactantes pequeños  Estridor inspiratorio luego del acceso  Dura de 2-4 semanas Los síntomas no se alteran con la eliminación de la bacteria por un antibiótico; persisten hasta que las células afectadas por la toxina son eliminadas (6-8 semanas). PERÍODO DE CONVALECENCIA  Disminuye la frecuencia e intensidad de los accesos de tos.  Evoluciona en 6-10 semanas.  Se exacerban los síntomas por nuevas infecciones respiratorias.

COMPLICACIONES 

     

NEUMONÍA por Bordetella pertussis o por sobreinfección. Es lo más frecuente, y ocasiona el 90% de muertes en niños menores de 3 años. La tos convulsa no complicada suele tener un curso afebril. Lo contrario puede ser un signo temprano de sobreinfección, en general por virus (adenovirus, VSR) o bacterias Mecánicas: formación de atelectasias y bronquiectasias, neumotórax, enfisema subcutáneo y mediastinal Convulsiones y encefalopatía favorecidas por la hipoxia y la hipoglucemia Trastornos hidroelectrolíticos por vómitos y dificultad para la alimentación Otitis media Hernias Hemorragias

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO    

Hiperleucocitosis (mayor 100.000) Consolidación en radiografía de torax Hipertensión pulmonar Menor de 4 meses

DIAGNÓSTICO 1. Epidemiológico: vacunación, contactos Página | 16

2. Clínico: signos y síntomas, leucocitosis con linfocitosis y radiografía de tórax (poco específica) 3. Laboratorio: CULTIVO, PCR Y SEROLOGÍA CULTIVO Es el Gold estándar. Especificidad es del 100% pero la sensibilidad es baja dadas las características del germen. El microorganismo puede ser recuperado sólo durante las primeras 3 o 4 semanas de comienzo de la enfermedad. Es particularmente difícil de aislar en pacientes previamente vacunados o con tratamientos ATB. Las muestras usadas pueden ser: aspirado de secreciones nasofaríngeas (ASNF) o hisopado nasofaríngeo (hisopo de dacrón). Deben ser enviadas rápidamente al laboratorio. PCR Mayor sensibilidad que el cultivo. Prueba rápida. Problema de los falsos positivos: portadores La muestra más adecuada es el ASNF. Debe ser usada en conjunto con el cultivo durante las primeras 4 semanas del comienzo de los síntomas y hasta las 4 semanas de tos junto con la serología. Luego de 4 semanas de tos solo serología. SEROLOGÍA Titulación de anticuerpos neutralizantes en muestras pareadas. ELISA sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. Poca disponibilidad.

Período CATARRAL

Período PAROXÍSTICO SINTOMATOLOGÍA

Período CONVALECENCIA

Tos TosParoxística Cianosis Vómitos Apnea

++ -/+ -

+++ +++ +++ +++ +++ TEST DIAGNÓSTICOS

++ -/+ -/+ -/+

Cultivo PCR Serología

++ ++ -/+

-/+ ++ ++

-/+ ++

TRATAMIENTO El tratamiento ATB de elección son los macrolidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina). Mayores de 6 meses: se puede utilizar cualquier macrolido. La Eritromicina se utiliza a 40-50 mg/k/d durante 14 días sin embargo la CLARITROMICINA 10-15 mg/kg/día cada 12 hr durante 7 días ofrece la misma eficacia con mayor tolerancia y adhesión al tratamiento. Página | 17

Menores de 6 meses Menores de 1 mes: la APP recomienda azitromicina (por mejor tolerancia y adherencia al tratamiento), siendo la eritromicina una alternativa; claritromicina no esta recomendada. Tanto la azitromicina como la eritromicina están asociadas con aumento del riesgo de hipertrofia de piloro, sobre todo en menores de 2 semanas. El riesgo de la claritromicina se desconoce. Entre 1 a 5 meses: puede utilizarse cualquier macrolido. AZITROMICINA se utiliza a 10 mg/kg/día 1 dosis diaria por 5 días. TMS es una alternativa (por 14 dias) para aquellos pacientes que tienen contraindicaciones o no toleran los macrolidos (no esta recomendado su uso en menores de 2 meses). Administrado desde la fase catarral puede mejorar el cuadro y disminuir la duración de los sintomas. Una vez establecido el período paroxístico los ATB no alteran en grado considerable el curso de la enfermedad. Su mayor utilidad es limitar la transmisión a contactos susceptibles. Puede requerirse monitoreo continuo, soporte nutricional e hidroelectrolítico, oxígeno, aspiración de secreciones, ARM.

PREVENCIÓN  Es una enfermedad inmunoprevenible  Calendario nacional de vacunación: 2, 4, 6, 18m e ingreso escolar  La eficacia calculada cuando los niños reciben por los menos 3 dosis es de 50-90%. La vacuna no impide la enfermedad  La inmunidad por la vacuna persiste un mínimo de 3 años. La inmunidad inducida por la enfermedad no es mayor que la vacunal  Los adolescentes y adultos vuelven a ser susceptibles. Presentan cuadros atípicos de tos convulsa que, al no ser diagnosticados como tales, favorecen la portación y actúan como reservorios de la enfermedad y representan la fuente de transmisión de los lactantes pequeños. El sistema de salud debe hacer un esfuerzo para lograr adecuadas coberturas de vacunación en ese grupo etario. Se ha sugerido que un programa universal de refuerzo en adolescentes y adultos disminuiría la circulación de B. pertussis en estos grupos etáreos, posiblemente llevaría a la eliminación de este microorganismo de la población. La vacuna acelular es segura y eficaz en mayores de 7 años.  Control de foco: aislamiento del caso hasta 5 días de tratamiento ATB, completar la vacunación en contactos, quimioprofilaxis a todos los contactos.  Vacunación:  Meta: Vacunar al 100% de las embarazadas argentinas, a partir de las 20 semanas de gestación.  Quienes se deben vacunar? - Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de la vigésima semana de gestación, independientemente del estado de vacunación antitetánica previa. - Puérperas, con niños menores de 6 meses, que nunca recibieron dTpa deben recibirla, antes de su egreso de la maternidad. - Adolescentes: Incorporada al Calendario Nacional a los once años de edad. Luego se aplicará una dosis de dT cada diez años. - Personal de la salud: dado el riesgo de transmisión de B.pertussis del personal de la salud a la población susceptible, se recomienda la administración de una dosis única de dTpa en reemplazo de uno de los refuerzos de doble adulto al personal de la salud que presta cuidado niños menores de doce meses.

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- Convivientes de recién nacidos prematuros menores de 1.500 gramos, hasta los seis meses de vida, junto con vacuna antigripal. EL AUMENTO DE LAS COBERTURAS DE TODAS LAS VACUNAS DEL CALENDARIO NACIONAL EN MENORES DE UN AÑO, A LOS DIECIOCHO MESES, PREVIO AL INGRESO ESCOLAR Y A LOS ONCE AÑOS, ES INDISPENSABLE PARA QUE LA ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN EN EMBARAZADAS PRODUZCA UN IMPACTO SIGNIFICATIVO EN LA DISMINUCION DE LA MORTALIDAD POR COQUELUCHE EN ARGENTINA

COINFECCIONES La toxina pertussis confiere mayor susceptibilidad a infecciones virales o bacterianas. La coinfección causada por B. pertussis estuvo presente en el 8% de los lactantes menores de 6 meses que fueron hospitalizados por infección por VSR. Para evitar el subdiagnóstico de coqueluche debe ser considerado en todos los lactantes no vacunados con IRAB* Otro trabajo muestra infecciones mixtas en el 28% de los pacientes infectados con B pertussis, que involucran a virus parainfluenza, VSR, micoplasma, adenovirus, influenza A y B ** El diagnóstico de VSR no excluye B. pertussis. En nuestro hospital se realizó un estudio de las distintas etiologías del síndrome coqueluchoide llegando a las mismas conclusiones anteriores: es necesaria la búsqueda de B. pertussis y virus respiratorios simultáneamente. La coinfección se encontró en el 29% de las muestras***

COQUELUCHE GRAVE Se define coqueluche grave a todo paciente que presenta insuficiencia respiratoria (hipoxemia refractaria), apneas, convulsiones, compromiso hemodinámico sobre todo con taquicardia sinusal mantenida y/o alteraciones en la perfusión, hiperleucocitosis y/o fallo renal. La bronconeumonía, hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar se describen en las formas severas de infección por BP en lactantes. El mecanismo de hipoxemia e HTP no está determinado, sin embargo se han descripto trombos por hiperleucocitosis como causa. Se ha demostrado que en los pacientes con desenlace fatal pese al tratamiento instaurado, la presencia de taquicardia sinusal mantenida, resultó ser un evento común. Por lo tanto debería ser considerado un signo precoz de alarma respecto del desarrollo incipiente de falla cardíaca por hipertensión pulmonar.

SEGUIMIENTO SEGÚN EL VALOR DE GLOBULOS BLANCOS:  Menos de 30.000  cuidados habituales  Entre 30.000 y 50.000  hemograma cada 12 horas.  Más de 50.000  hemograma cada 6 horas.

INDICACIONES DE EXANGUINOTRANSFUSIÓN Se considerará la realización de este procedimiento en aquellos pacientes que presenten:  Leucocitosis mayor a 100.000 elementos/mm3  Leucocitosis mayor a 50.000 elementos/mm3 con hipertensión pulmonar Valorar la velocidad de ascenso leucocitario para una segunda exanguinotransfusión, indicada cuando supere los 1.000 elementos/hora Página | 19

TRATAMIENTO  Exanguinotransfusión precoz.  Ecocardiograma Doppler al ingreso en búsqueda de hipertensión pulmonar o signos de falla de bomba.  Los tratamientos convencionales para HTP no han sido útiles (Sildenafil, alta frecuencia, milrinona, hiperventilación, alcalinización sanguínea).  El óxido nítrico ha demostrado que lejos de ser beneficioso fue perjudicial en el tratamiento de HTP por B. Pertussis debido a que la citotoxina traqueal de B. Pertussis induce a la óxido nítrico sintetasa que resulta clave para perpetuar la injuria tisular que se ve en la enfermedad.  En discusión: ECMO y Gammaglobulina.

TÉCNICA EXANGUINOTRANSFUSIÓN  Doble volumen (1 volemia= 75-80 ml/kg)  Se recomienda la utilización de sangre leucorreducida e irradiada y Hto reconstituido de 40 % aprox. (opcional)  Si se posee de una vía arterial y una venosa central (recomendado) se instauraran alícuotas de 10 a 30 ml.  Si solo se posee de un acceso venoso central se hará con alícuotas de 5 a 10 ml.  Duración del procedimiento 2 – 6 hrs según tolerancia.  Se cree que toxinas y/o mediadores plasmáticos también son removidos durante el procedimiento.

CONTROLES POST-PROCEDIMIENTO  Hemograma de control post-procedimiento  Luego cada 6 horas para valorar ascenso leucocitario durante las primeras 24 horas

COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO  Hipocalcemia  Hiperkalemia, hipoglucemia, arritmias, riesgo de transmisión de enfermedades (hepatitis B y C, HIV, CMV, toxoplasmosis, Chagas, etc), hipervolemia

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ENFERMEDAD SIBILANTE EN EL LACTANTE Y EN EL NIÑO PEQUEÑO La enfermedad sibilante engloba un grupo de entidades en las que el denominador común es la obstrucción bronquial, vale decir, sibilancias, espiración prolongada y/o taquipnea. La prevalencia de la obstrucción bronquial del lactante y el niño pequeño es del 50% por debajo de la edad de 3 años. Disminuye a cifras del 30% en niños de 5 años. Esta patología representa el 25% de las admisiones hospitalarias y alcanza cifras de hasta el 50% en períodos invernales. La causa de las sibilancias en los lactantes es variada, heterogénea y probablemente con algunas superposiciones. Las características fisiológicas y anatómicas del Sistema Respiratorio del lactante (mayor cantidad de glándulas mucosas, menor depuración ciliar, mayor cantidad de músculo liso, menor cantidad de cartílago, diafragma aplanado y horizontalización costal) hacen que numerosas causas se expresen mediante limitación al flujo aéreo. Con la edad la prevalencia de episodios disminuye, por la disminución en la resistencia, reactividad y espesor de la vía aérea.

DEFINICIONES Broncoespasmo: cierre de los bronquios a nivel de la vía aérea distal (en los bronquiolos). Bronquiolitis: primer episodio de broncoespasmo, desencadenado y precedido por un cuadro viral (con fiebre, tos, “mocos”) en menores de 2 años. BOR (broncopatía obstructiva recidivante o niño sibilante): a partir del 2º o 3º episodio de broncoespasmo en la infancia.

ETIOLOGÍA Y FORMAS CLÍNICAS Existe una considerable confusión en la nomenclatura de la enfermedad sibilante en el niño, debido principalmente a lo incierto de su etiología. El primer paso que el médico debe afrontar para llegar a un diagnóstico es el de incluir al paciente en alguno de los siguientes grupos: SIBILANTES CON PERÍODOS INTERCRÍTICOS LIBRES DE SÍNTOMAS (TAMBIÉN LLAMADOS TÍPICOS) (90%):

La mayoría tendrán una clara relación con las infecciones virales, mientras que unos pocos tendrán una historia personal o familiar de atopía. Dentro de este grupo se encuentran los pacientes asmáticos que comienzan con síntomas de obstrucción bronquial durante la infancia temprana. Su identificación se hace engorrosa debido a que a estas edades estos niños coexisten con otros fenotipos de niños sibilantes y a lo dificultosa que resulta la realización de métodos complementarios objetivos en su diferenciación. Sin embargo la importancia de su detección precoz radica en la posibilidad de desarrollar una estrategia temprana destinada a cambiar el curso natural de la enfermedad. SIBILANTES CON PERÍODOS INTERCRÍTICOS SINTOMÁTICOS (TAMBIÉN LLAMADOS ATÍPICOS) (10%):

En ellos la enfermedad puede ser amenazante para su vida. Este grupo incluye a los niños con enfermedades bien definidas como fibrosis quística, displasia broncopulmonar, EPOC postviral, discinesia ciliar primaria, anomalías congénitas cardiopulmonares y otras.

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Tabla 1. Etiologías en Sibilante Recurrente

Sibilantes Típicos (90%) o Sibilante transitorio temprano (60 %) o Sibilante persistente no atópico (20 %) o Sibilante persistente atópico (20 %) Sibilantes Atípicos (10%) o Fibrosis quística o Displasia broncopulmonar o Enfermedad pulmonar crónica postinfecciosa o Cuerpo extraño o Cardiopatías congénitas o Compresiones de la VAI (anillos vasculares, adenopatías, masas mediastinales o Patologías digestivas (incoordinación deglutoria, RGE, fístula traqueo-esofágica, mala técnica alimentaria) o Malformaciones broncopulmonares

SIBILANTES CON PERÍODOS INTERCRÍTICOS LIBRES DE SÍNTOMAS A la edad del lactante existirían al menos tres fenotipos de niños con sibilancias que han sido identificados en estudios epidemiológicos. Es importante destacar que quizás existan superposiciones de edades entre estas diferentes condiciones. El primero, los “sibilantes transitorios” (60% de sibilantes 32 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL:  DBP leve: ha llegado a los 56 días de vida o al alta sin necesidad de oxígeno.  DBP moderada: necesidad de FIO2 30% y/o presión positiva (CPAP) a los 56 días de vida o al alta.

EPIDEMIOLOGÍA  La sobrevida actual de los niños con peso < 1000gr. al nacer ha determinado un aumento de la incidencia de DBP.  La incidencia actual es de 20 a 40% en los menores de 1500gr y puede alcanzar hasta 60% en los menores de 1000gr. de peso al nacer, sobrevivientes de la ventilación mecánica en los diferentes centros de UTI neonatal.  Las DBP graves han disminuido por la mejoría del cuidado neonatal.  Patologías y situaciones clínicas propias del prematuro pueden aumentar el riesgo de padecer DBP: ductus arterioso persistente, infecciones nosocomiales, edema pulmonar por sobrehidratación.

LA PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO CONTINÚA SIENDO LA MEJOR ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE DBP

FISIOPATOGENIA La DBP se trata de un proceso dinámico de daño y reparación en el pulmón inmaduro del recién nacido. Es de etiología multifactorial. Al nacer, el niño, aún en etapa canalicular del desarrollo pulmonar, y ser sometido a oxigenoterapia y ventilación mecánica, se produce una inflamación, provocando un marcado efecto sobre el crecimiento pulmonar normal. Disminuye así el número final de alvéolos, y en el tejido peribronquiolar se observan depósitos focales y anormales de tejido fibroso. Se produce engrosamiento de la musculatura de las paredes de la vía aérea y del tejido vascular pulmonar, determinando esto una mayor tendencia a la hipertensión pulmonar. Frente a la injuria, se producen las alteraciones por daño oxidante y endotelial llegando a una reparación anómala con aumento de la resistencia de la vía aérea. Página | 30

Las concentraciones altas de oxígeno, volutrauma/barotrauma, intubación endotraqueal y las infecciones inducirían mecanismos de inflamación pulmonar con destrucción y fibrosis.

`

LESIÓN Toxicidad por O2 Daño por ARM

 Colapso alveolar por insuflación (PEEP)  Volutrauma

 Pulmón inmaduro  Etapa sacular del desarrollo  Déficit de surfactante y sistema antioxidante

LESIÓN Mecanismos secundarios: DAP, infecciones

RESPUESTA INFLAMATORIA AGUDA

CURACION

DISPLASIA

28 DÍAS DE VIDA

FACTORES DE RIESGO Los principales factores clínicos de riesgo en la DBP se han clasificado en: 1. OBSTÉTRICOS Y MATERNOS 2. NEONATALES 3. POST-NATALES Posibles influencias de estos factores en la ocurrencia de la enfermedad FACTORES OBSTÉTRICOS Y MATERNOS:  La administración de corticoides a la embarazada con amenaza de parto prematuro induce la maduración pulmonar del feto.  Infección prenatal: la corioamnionitis y la posible inflamación del pulmón fetal se encuentran en investigación. La presencia de corioamnionitis explicaría los casos de DBP en aquéllos pacientes que no requirieron ARM en su etapa neonatal (“la nueva DBP”). FACTORES NEONATALES  Edad gestacional y peso al nacer: todos los trabajos demuestran en forma consistente que la mayor proporción de DBP se observa entre los niños que fueron más pequeños e inmaduros al nacer. Página | 31

 

Sexo: predominio masculino. Hipoplasia pulmonar o aspiración de meconio podrían contribuir al desarrollo de DBP.

FACTORES POSTNATALES  Ductus arterioso permeable: complica la recuperación de la enfermedad de membrana hialina y contribuye a la patogenia de la DBP.  Sobrecarga de líquidos: la restricción cuidadosa de líquidos tendería a disminuir el riesgo de desarrollar DBP.  La presencia de escape de aire (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), predispone al desarrollo de DBP.  Infecciones postnatales: se encontró un a asociación entre la colonización de la vía aérea por U.urealyticum y la ocurrencia de DBP en niños con peso < 1000gr.  Factores nutricionales: la desnutrición post-natal, el déficit de vitamina A y E, se han asociado con la ocurrencia o severidad de la DBP, pero estas observaciones no pudieron validarse en estudios posteriores. EN CONCLUSIÓN: PROBADOS No administración de corticoides prenatales en amenaza de parto prematuro Baja edad gestacional Bajo peso al nacer Sexo masculino ARM con presiones altas y FIO2 alta Escape de aire

FACTORES DE RIESGO PROBABLES Ductus arterioso persistente Sobrecarga de líquidos Corioamnionitis U. urealyticum Enfermedad de hialina severa

ESPECULATIVOS Factores genéticos Historia familiar de reactividad anormal de la vía aérea Desnutrición Déficit de vitamina A

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DBP (GUIDELINES FOR THE CARE OF CHILDREN WITH CHRONIC LUNG DISEASE. PEDIATRICS PULMONOLOGY) 1. 2. 3. 4.

Ventilación con presión positiva en las 2 primeras semanas de vida, con un mínimo de 3 días Signos clínicos de dificultad respiratoria que persisten después de los 28 días de vida Requerimientos de oxígeno después de los 28 días, para mantener una PO2 > 50mmHg Cambios radiológicos difusos característicos de DBP

Los hallazgos radiológicos muy severos se asocian con un riesgo elevado de muerte. Los cambios radiológicos característicos de la DBP son: o Patrón intersticial, alveolar o de la vía aérea, con engrosamiento de la trama bronquial. o Volumen normal o hiperinsuflación o Compromiso similar de ambos pulmones o Aparición gradual de los hallazgos (diagnóstico diferencial con procesos agudos) o Cronicidad o Tendencia a un aumento del diámetro anteroposterio Página | 32

En la última década, además de esta forma “clásica” de DBP, se ha identificado una nueva forma de enfermedad pulmonar crónica neonatal, llamada “DBP no clásica o nueva”, que se presenta en recién nacidos que, en las primeras semanas, no padecieron una morbilidad respiratoria severa, pero el DAP y la corioamnionitis se identificaron como factores patogénicos en el desarrollo del compromiso pulmonar crónico. Éstos pacientes presentan una evolución más favorable que los que presentan la forma clásica de DBP.

COMPLICACIONES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA: las infecciones respiratorias agudas bajas (bronquiolitis, neumonía) son la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria aguda o del agravamiento de la crónica en estos pacientes. Son responsables de los 2/3 de las reinternaciones de los niños con DBP. El virus sincitial respiratorio es el agente patógeno más frecuente involucrado en las bronquiolitis de pacientes con DBP. Las infecciones respiratorias agudas bajas contribuyen en forma importante a las causas de ingreso al hospital durante los 2 primeros años de vida. Posterior a esta edad, hasta un 25% de los pacientes con DBP en la adolescencia y en la etapa de adulto joven pueden presentar sintomatología respiratoria, que incluye episodios de sibilancias y neumonía. RETARDO DEL CRECIMIENTO: los pacientes con DBP están en riesgo de desnutrición y retraso de crecimiento por las siguientes causas: Disminución en la ingesta alimentaria (debido a anorexia, disnea e hipoalimentación). Aumento en los requerimientos energéticos (aumento en el trabajo ventilatorio, aumento del gasto energético en reposo e infecciones coexistentes) o disminución en la utilización por hipoxemia y aumento del metabolismo anaerobio. Presencia de reflujo gastroesofágico y trastornos de la alimentación, en gral., secundario a uso de sonda nasogástrica por tiempo prolongado. Tratamientos con cierta medicación (diuréticos, corticoides), ocasionan alteraciones metabólicas y electrolíticas, que interfieren en el crecimiento. HIPERTENSIÓN PULMONAR: representa una complicación grave que contribuye a la morbilidad y mortalidad de niños con DBP. Los signos y síntomas de hipertensión pulmonar pueden ser inespecíficos y difíciles de distinguir de los que la enfermedad pulmonar subyacente ocasiona. Puede presentarse con dificultad para la alimentación, crisis de sofocación o sudoración, cianosis, y en las formas más graves, fatiga y dificultad respiratoria progresiva. Estos pacientes deben ser evaluados periódicamente con ecocardiograma. MUERTE: las tasas de mortalidad son variables, con un rango del 15-40%. El 80% de las muertes ocurren durante la hospitalización inicial, como consecuencia de insuficiencia respiratoria progresiva, sepsis, neumonía, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva.

TRATAMIENTO Tiene 2 objetivos fundamentales:  Corrección de la hipoxemia crónica  Recuperación nutricional El tratamiento deberá ser multi e interdisciplinario:  Neumonólogo: seguimiento conjunto con el pediatra. Página | 33

 Servicio social: fundamental para tramitar oxígeno domiciliario.  Especialista en desarrollo.  Neurólogo.  Cardiólogo.  Nutricionista.  Gastroenterólogo: ante signos de reflujo gastroesofágico que no mejoran con medidas habituales. OXIGENOTERAPIA El objetivo del tratamiento es mantener una PaO2 suficiente para asegurar una adecuada oxigenación tisular, y así evitar la aparición o progresión de la hipertensión pulmonar y cor pulmonale, y favorecer la ganancia ponderal. Se recomienda administrar oxígeno para mantener una saturación arterial de O2 entre 92 y 95%, medida por oximetría de pulso, en vigilia y durante el sueño. En algunas ocasiones, en que existe evidencia ecocardiográfica de hipertensión pulmonar, se sugiere una saturación mayor: 96-97%. La duración de la oxigenoterapia domiciliaria va a depender de cada paciente. Una vez que durante el día el paciente sea capaz de mantener una saturación de oxígeno adecuada en forma estable, se considerará evaluar la situación durante el sueño, período en que normalmente, la saturación es menor. En algunos casos, es necesario restablecer el oxígeno adicional, debido a que el paciente puede presentar detención de la ganancia ponderal, a pesar de mantener un aporte calórico adecuado, lo que sugiere la presencia de hipoxemia intermitente. APOYO NUTRICIONAL El riesgo de desarrollar DBP presenta al nacimiento una baja reserva de nutrientes, un sistema gastrointestinal inmaduro y unas necesidades energéticas aumentadas por el mayor trabajo respiratorio. La desnutrición a su vez altera la estructura y función de los músculos respiratorios, la mineralización ósea (pared costal), la regeneración del epitelio respiratorio y la capacidad antioxidante, creándose un círculo vicioso que agrava la misma. Cuando la DBP es moderada o grave, el riesgo de malnutrición es mayor. Las medidas encaminadas a garantizar una adecuada nutrición en pacientes broncodisplásicos son: o Alcanzar un aporte calórico de 130-140 kcal/kg/d o Limitar el volumen a 130-150 ml/kg/d. o Incrementar al aporte calórico de grasas a expensas de reducir el de carbohidratos (polimerosa). o Asegurar el aporte de minerales (calcio y fósforo fundamentalmente) y vitamina D. o Adecuar la forma de administración (enteral, gastrostomía, parenteral) a la gravedad de la insuficiencia respiratoria. o Suplementar las fórmulas de prematuros o la leche materna, así como también incrementar la concentración de las fórmulas para alcanzar los objetivos nutricionales. o La suplementación con vitamina E y selenio, pese a su poder antioxidante, no se ha asociado a una menor incidencia de DBP. DIURÉTICOS La DBP se ve complicada con frecuencia por exceso de agua. El edema reduce la distensibilidad pulmonar e incrementa la resistencia de la vía aérea. El tratamiento con diuréticos puede acelerar su reabsorción, mejorar la distensibilidad pulmonar, disminuir la resistencia de la vía aérea e incrementar el flujo espiratorio. La furosemida es el diurético de elección en el tratamiento de la DBP:  Aumenta la excreción de sodio, cloro, potasio y magnesio.  Produce vasodilatación pulmonar y sistémica.  Disminuye el edema pulmonar. Página | 34

Los efectos secundarios incluyen: alcalosis metabólica, hiponatremia, hipopotasemia, depleción de cloro, hipercalciuria, osteopenia y ototoxicidad. La dosis utilizada es variable, de 1-4 mg/kg/día, EV o VO. Puede valorarse la posibilidad de administrarla en días alternos durante cortos períodos de tiempo, para disminuir las alteraciones metabólicas que se observan en tratamientos crónicos. En tratamientos prolongados se precisa realizar controles hidroelectrolíticos y ecografías renales para detectar nefrocalcinosis. Sin embargo, la eficacia a largo plazo con diuréticos en el paciente con DBP, no ha sido probada. No ha sido demostrada la utilidad de la furosemida por nebulización. BRONCODILATADORES Los lactantes prematuros, independientemente que presenten displasia broncopulmonar o no, se ha demostrado que presentan hipertrofia de la musculatura lisa bronquial e hiperreactividad de la vía aérea. Desde el punto de vista clínico, un porcentaje significativo de pacientes con DBP presentan sibilancias recurrentes, y pruebas de función pulmonar con limitación espiratoria reversible, por lo que en estos casos se justifica ampliamente el uso de beta agonistas, inhalados o en solución para nebulizar, durante los episodios de obstrucción bronquial. No hay evidencia que apoye el poder preventivo de los broncodilatadores en la DBP. CORTICOIDES La corticoterapia es el área de tratamiento de mayor controversia. Se han encontrado alteraciones en los niveles de citoquinas de lavado broncoalveolar en pacientes con DBP, lo que confirma que la inflamación juega un rol importante en la patogénesis de la DBP. La indicación de corticoides inhalados se reserva para pacientes con historia familiar de asma y atopía; los que han presentado episodios de sibilancias recurrentes en los primeros meses, y en los que han tenido infección por VSR con hiperreactividad bronquial posterior. No se recomienda el uso rutinario de este tipo de medicación en todos los pacientes con DBP. La administración profiláctica de corticoides sistémicos (3 primeros días de vida), se asocia a un elevado riesgo de efectos adversos (sangrado intestinal, perforación intestinal, hiperglucemia, hipertensión y alteraciones del neurodesarrollo), en comparación con la potencial reducción de la incidencia de DBP. Actualmente no se recomienda su administración, salvo en los pacientes con DBP severa dependiente de ARM, empleando ciclos cortos (5-7 días) y a dosis bajas. CONTROL DE LAS INFECCIONES Cualquier infección puede tener consecuencias graves en pacientes con DBP. Se recomienda la vigilancia de los cambios en la calidad y cantidad de las secreciones respiratorias. Según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, los prematuros deben recibir profilaxis con anticuerpos monoclonales (palivizumab) en forma mensual, antes del inicio de la epidemia estacional de VSR, durante los 2 primeros años de vida. Deben, además, recibir la vacuna anti-influenza, aquéllos lactantes broncodisplásicos mayores de 6 meses, en forma anual, y la vacuna anti-neumocóccica.

PRONÓSTICO La DBP grave tiene una mortalidad del 30-40% en el primer año de vida, secundaria generalmente a sepsis, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale grave.

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La función pulmonar mejora progresivamente con el crecimiento pulmonar. La mayoría de los sobrevivientes con DBP llegan a tener una actividad normal. La limitación al flujo aéreo y la hiperreactividad bronquial, pueden persistir hasta la adultez. Existe una alta incidencia de sibilancias hasta la adolescencia. El retraso del neurodesarrollo es más frecuente en recién nacidos pretérmino con DBP, que en sus pares sin DBP. Las imágenes radiológicas tienden a normalizarse hacia los 2 años de vida. Es de suma importancia el entrenamiento de los padres en el conocimiento de signos de deterioro clínico, y cómo proceder ante la urgencia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2006; 367: 1421-31. 2. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1723-29. 3. Committee on fetus and newborn. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in premature infants. Pediatrics 2002; 109: 330-38. 4. Lsiter P, Iles R, Shaw B et al. Inhaled steroids for neonatal chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 1999; 4: CD002311. 5. Bancalari E, Claure N. Definitions and diagnostic critera for bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006; 30: 164-70. 6. Sánchez DI. Displasia broncopulmonar. Complicaciones y tratamiento durante los primeros años de vida. Rev Chil Pediatr 2002; 73 (5): 511-15. 7. Eber E, Zach MS. Long term sequelae of bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disease of infancy). Thorax 2001; 56: 317-23. 8. Cole CH, Colton T, Shah BL et al. Early inhaled glucocorticoid therapy to prevent bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1999; 340: 1005-10. 9. Aly H. Is there a estrategy for preventing bronchopulmonary dysplasia? Absence of evidence is not evidence of absence. Pediatrics 2007; 119: 818-20. 10. Allen J, Panitch. Statement on the care of the child with chronic lung disease. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168 (3): 356-396.

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ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA POST-VIRAL La infección respiratoria aguda baja (IRAB) de etiología viral es uno de los motivos de consulta más frecuente en la atención pediátrica, siendo la bronquiolitis y la neumonía las expresiones más significativas de la misma. Con el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos se ha observado que un número significativo de niños con IRAB grave, logran sobrevivir. Estos pacientes que sobreviven a las formas más graves de IRAB pueden desarrollar en etapas tempranas de la vida signos y síntomas respiratorios persistentes que expresan la existencia de una enfermedad pulmonar crónica subyacente.

ETIOLOGÍA Entidad que incluye a aquéllos pacientes que son afectados por una infección viral severa y que desarrollan posteriormente insuficiencia respiratoria crónica. Los criterios que deben cumplir los pacientes a quienes se les realiza el diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica post-viral son: 1. Ausencia de enfermedad respiratoria durante el período perinatal. 2. Presencia de un período libre de síntomas entre el nacimiento y la agresión viral, durante el cual el paciente crece en forma adecuada. 3. Agresión pulmonar de etiología viral. 4. Exámenes complementarios (Rx tórax, TAC de tórax, examen funcional respiratorio), compatibles con enfermedad pulmonar crónica post-viral. 5. Exclusión de otras enfermedades crónicas (RGE, FQP, inmunodeficiencias).

ETIOPATOGENIA La secuencia de eventos fisiopatogénicos y de las lesiones pulmonares dependerá de la agresividad del virus, de las características del huésped, que a su vez variarán según el momento de la agresión, el grado de maduración y desarrollo pulmonar (especialmente alveolar), y la situación funcional del sistema inmunológico, y de las distintas formas clínicas de presentación (la neumonía multifocal habitualmente se asocia con mayores secuelas pulmonares que la bronquiolitis). AGENTE VIRAL si bien la mayoría de los virus respiratorios (VSR, influenza, parainfluenza), pueden producir agresión severa del árbol respiratorio, los adenovirus (serotipo 7h principalmente) son los que, con mayor frecuencia, han sido relacionados con esta enfermedad. La combinación de la respuesta inmunológica del huésped, su predisposición genética, y posiblemente influencias medioambientales, podrían determinar una susceptibilidad mayor en algunos niños para presentar formas graves de infección por adenovirus. La agresión viral se produce en lactantes de muy corta edad, la mayoría manores de 6 meses, eutróficos y previamente sanos, con mayor frecuencia en otoño e invierno. Los mecanismos involucrados en el daño pulmonar post-viral son: A. Producción de IgE específica B. Lesión bronquial y peribronquial C. Lesión del intersticio pulmonar D. Lesión alveolar y del intersticio perialveolar A.

PRODUCCIÓN DE IGE ESPECÍFICA Página | 37

 HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Es la forma más frecuente luego de la interacción entre huésped y agente viral. Se caracteriza por un cuadro clínico de sibilancias recurrentes asociadas a infección respiratoria viral. Presenta una recuperación completa tanto clínica como funcional. B.

LESIÓN BRONQUIAL Y PERIBRONQUIAL:

 BRONQUIECTASIAS Son lesiones permanentes de la vía aérea caracterizadas por la irreversible dilatación de la misma que produce severas alteraciones del clearence mucociliar con la consiguiente retención de secreciones y reinfección pulmonar. Las sobreinfecciones, tanto de origen viral como bacteriano, generan a su vez mayor daño pulmonar, que favorece la formación de nuevas bronquiectasias y reagudiza las existentes. Constituyen la forma más frecuente de daño pulmonar crónico por agentes virales. Las bronquiectasias se localizan con mayor frecuencia en lóbulo medio derecho y lóbulo inferior de ambos pulmones (excepcionalmente lóbulo superior). En las formas avanzadas de la enfermedad puede haber hemoptisis y dolor torácico. La presencia de tos productiva crónica o intermitente es el principal indicador de bronquiectasias, acompañada de broncorrea persistente, predominantemente matinal. Al examen físico es característica la persistencia de los rales subcrepitantes localizados en las áreas lesionadas, y signos de enfermedad pulmonar crónica como el retraso de crecimiento, el aumento del diámetro anteroposterior del tórax, rigidez torácica y el hipocratismo digital. Se consideran imágenes sospechosas de bronquiectasias en la radiografía de tórax el engrosamiento o pérdida de definición del intersticio peribroncovascular, la dilatación bronquial y la atelectasia lobar o segmentaria crónica. El hallazgo tomográfico típico es la dilatación bronquial con el diámetro interno del bronquio mayor al diámetro de la arteria bronquial acompañante. Este hallazgo define el diagnóstico sin necesidad de realizar estudios más complejos.  BRONQUIOLITIS OBLITERANTE Sigue en frecuencia a las bronquiectasias como consecuencia de daño pulmonar crónico. Es una entidad caracterizada por la obstrucción parcial o completa de la pequeña vía aérea por tejido inflamatorio organizado que se desarrolla como consecuencia de una agresión severa a la misma. El agente viral produce una necrosis extensa que involucra a todos los tejidos bronquiloares. Gran variedad de agentes desencadenantes han sido descriptos asociados a la bronquiolitis obliterante, incluyendo drogas, gases tóxicos, enfermedades del colágeno, transplante de médula ósea, etc; pero la causa más frecuente en la infancia es la secundaria a infecciones respiratorias agudas bajas. Todos los niños con formas severas de bronquiolitis obliterante presentan signos y síntomas de enfermedad pulmonar crónica, hipoxemia de grado variable y severas alteraciones de la función pulmonar y de los estudios por imágenes, con hipertensión pulmonar en el 70% de los casos. La respuesta broncodilatadora en estos pacientes puede ser nula o parcial pero nunca completa y caracteriza a la obstrucción de la vía aérea como fija. C.

LESIÓN DEL INTERSTICIO PULMONAR:

 SINDROME DE PULMÓN HIPERLÚCIDO Se observa en el 10% de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica post-viral. Hay necrosis extensa de toda la malla de sostén de las estructuras alveolares y bronquiolares, con reducción de la vasculatura de las áreas comprometidas. Se caracteriza por una imagen radiológica y tomográfica típica, con hiperlucidez y pérdida de volumen de la zona afectada. Página | 38

D.

LESIÓN ALVEOLAR Y DEL INTERSTICIO PERIALVEOLAR:

 NEUMONITIS INTERSTICIAL Es la variante menos frecuente de daño pulmonar crónico. La radiografía de tórax muestra infiltrado reticular, nodulillar o mixto, y en etapas más avanzadas, áreas de panalización. En realidad, la mayoría de los niños con secuelas pulmonares post-virales comparten lesiones producidas en los diferentes territorios anatómicos (peribronquial, intersticial y alveolar) pero en concordancia con la lesión predominante se desarrollará el cuadro clínico que mejor la expresa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La agresión viral inicial se presenta como una bronquiolitis o neumonía. En el caso de una bronquiolitis es indistinguible de los que tendrán una evolución favorable. Sin embargo, la persistencia de la sintomatología más allá de las 2 semanas de evolución, debe inducir al pediatra a evaluar la posibilidad de una agresión viral severa. En cambio, en la neumonía por adenovirus, luego de un catarro de vías aéreas superiores, el paciente comienza súbitamente con dificultad respiratoria y fiebre que dura hasta 5 días, con hipoxemia que puede requerir varios días de oxigenoterapia. La nuemonía por adenovirus se caracteriza por una frecuencia de lesión pulmonar residual. En la radiografía de tórax es frecuente observar bronconeumonía y atelectasias de difícil resolución. Como expresión de la cronicidad de la enfermedad, el tórax pierde su elasticidad, se vuelve rígido, y hay un aumento del diámetro anteroposterior, como consecuencia del atrapamiento aéreo severo. Si bien la mayoría de los pacientes son eutróficos al momento de la agresión viral, a medida que la enfermedad progresa, comienzan a presentar un desarrollo pondoestatural menor. Esto se debe al mayor trabajo muscular respiratorio, la hipoxemia, las infecciones recurrentes, y por dificultades en la técnica de alimentación causadas por la taquipnea.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Durante la internación del episodio inicial del niño que cursa un cuadro de IRAB severo de evolución tórpida y prolongada, se definir el diagnóstico de EPOC post-viral, sobre la base de los siguientes criterios:  Bronquiolitis o neumonía severa que requieren internación prolongada y con frecuente necesidad de asistencia ventilatoria mecánica  Síndrome de dificultad respiratoria crónica de tipo obstructiva  Insuficiencia respiratoria hipoxémica persistente después de los 30 días del episodio inicial  Radiografías de tórax patológicas persistentes, con alteraciones difusas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Al inicio de la enfermedad, se debe solicitar una muestra de gases en sangre arterial, con FIO2 conocida, para evaluar el comportamiento de la CO2, como expresión de la ventilación alveolar. Luego, en el seguimiento, será suficiente con determinar la saturación de oxígeno con un saturómetro. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Se observan alteraciones significativas que afectan ambos campos pulmonares en forma difusa y bilateral. Debe evaluarse atentamente la silueta cardíaca, en busca de signos que hagan sospechar hipertensión

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pulmonar, una complicación frecuente de la enfermedad. Debe solicitarse también electrocardiograma y ecocardiograma. TAC DE TÓRAX Es común observar imágenes de perfusión en mosaico, producidas por áreas que presentan un atrapamiento aéreo importante con menor perfusión. Los estudios de imágenes tienen 3 elementos característicos:  Persisten en el tiempo.  Son variadas, revelando el compromiso de diferentes territorios pulmonares.  Tienen distribución bilateral y difusa. La dificultad respiratoria que presentan los pacientes con enfermedad pulmonar crónica post-viral, produce un aumento significativo de la presión intratorácica negativa, que facilita la aparición de reflujo gastroesofágico. La presencia y severidad de éste debe evaluarse con una phmetría de 24hs. para decidir tratamiento. En estos pacientes, la mecánica respiratoria está alterada, con aumento de la resistencia y alteraciones severas de la retracción elástica pulmonar. Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica post-viral presentan un compromiso importante de la función pulmonar que se manifiesta como una obstrucción severa y fija al escape de aire. Hasta los 6 años, las espirometrías en niños con enfermedad pulmonar crónica muestran una incapacidad ventilatoria obstructiva, que en la mayoría de los pacientes no mejora con broncodilatadores.

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son:  Corregir la hipoxemia  Alcanzar contenido arterial de oxígeno adecuado  Prevenir el desarrollo de hipertensión pulmonar  Brindar un apoyo nutricional suficiente y adecuado.  Prevenir las sobreinfecciones (vacunación antigripal y antineumocócica)  Plan kinésico adaptado a las necesidades del paciente  Educación del paciente y su familia. El tratamiento debe ser multidisciplinario: cardiólogos, neurólogos, nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos y personal de servicio social. Existen 3 formas clínicas principales de evolución de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, que requerirán tratamientos diferentes: 1. Pacientes en los que prevalecen mecanismos de retención hidrosalina, que los lleva a un aumento de peso y a la acumulación de líquidos en el intersticio pulmonar. Estos pacientes requieren como parte de su tratamiento dieta hiposódica y diuréticos. 2. Pacientes que se comportan como enfermos bronquiales crónicos: presentan reagudizaciones frecuentes de su enfermedad de base, con aumento de la cantidad de secreciones. Requieren tratamiento kinésico intensivo y cursos frecuentes de antibióticos. 3. Pacientes que presentan alteraciones profundas en el control del tono broncomotor, lo cual genera una hiperreactividad bronquial severa. Estos niños se benefician con corticoides inhalados, sistémicos y broncodilatadores. Los 3 mecanismos pueden presentarse de forma simultánea en un mismo paciente, aunque predomina uno de ellos.

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BIBLIOGRAFÍA 1.Grenoville MA. Secuelas en la infancia de las infecciones respiratorias agudas bajas. PRONAP 2002. 2.Scigliano S, Macri C, Tepper A. La enfermedad sibilante en el lactante y el niño pequeño. En Macri, Teper, Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Buenos Aires, McGraw-Hill.2003. 3.Allen J, Panitch. Statement on the care of the child with chronic lung disease. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168 (3): 356-396.

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ASMA El ASMA es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, afectando aproximadamente entre el 10 al 20%. Es causal de ausentismo escolar, restricción a la actividad física y de consulta en las salas de emergencias. La morbilidad depende fundamentalmente del subdiagnóstico, subtratamiento e insuficiente educación del niño y su familia, tanto como de una inadecuada supervisión del tratamiento médico indicado.

DEFINICIÓN Se define ASMA como un trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea inferiores en el que intervienen varios tipos de células, eosinófilos, mastocitos, linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuestos genera un aumento de la obstrucción de las vías aérea a estímulos físicos, químicos y farmacológicos (hiperreactividad bronquial). Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea secundarios a obstrucción bronquial que revierte en forma espontánea o por la acción de broncodilatadores. La predisposición genética sería determinante para que alergenos e irritantes químicos actúen como inductores generadores de inflamación bronquial.La inflamación condiciona la hiperreactividad bronquial caracterizada por una respuesta constrictiva exagerada de la vía aérea distintos estímulos desencadenantes. Existe una frecuente asociación entre asma y rinitis, su reconocimiento y tratamiento, en los casos necesarios, contribuye al control de los síntomas. LOS DESENCADENANTES MÁS FRECUENTEMENTE IDENTIFICADOS SON: INFECCIONES RESPIRATORIAS: 

Virales: Los virus son la causa más frecuente de exacerbaciones agudas de asma.

Principales virus desencadenantes 

Rinovirus VSR Coronavirus Influenza A

Mycoplasma: Producen algunas exacerbaciones en niños y adolescentes.

ALERGENOS:  

 

Ácaros del polvo casero: Es el alergeno más frecuente y el mejor estudiado. Crecen en ambientes húmedos, colchones y alfombras. Alergenos de animales con pelo: El alergeno se encuentra en la saliva y el pelo. Aunque las mascotas sean removidas del hogar los alergenos pueden persistir por muchos meses, encontrándolos también en muchos ambientes externos Restos de cucarachas. Otros: Alergenos de roedores, otras mascotas, levaduras (hongos).

EJERCICIO: El asma inducida por el ejercicio suele iniciarse entre 5 y 10 minutos de iniciada la actividad o posteriormente. Suele desencadenarse más frecuentemente con el aire frío y seco. Página | 42

HUMO DEL TABACO: El tabaco ha demostrado asociarse a una rápida disminución de la función pulmonar en pacientes con asma y aumenta la severidad de los síntomas. Debe erradicarse el mismo del seno de los hogares del niño asmático. IRRITANTES QUÍMICOS: Dióxido de nitrógeno y otras partículas emitidas por calentadores y braseros. OTROS: Medicamentos como la aspirina y betabloqueantes. Alimentos: es un tema controvertido y difícil de probar.

DIAGNÓSTICO En los niños el diagnóstico de asma es CLÍNICO y se basa en dos aspectos: 1. 2.

EPISODIOS REITERADOS DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (TRES O MÁS) REVERSIBILIDAD DE LOS MISMOS ESPONTÁNEAMENTE O CON BRONCODILATADORES.

HISTORIA CLÍNICA Es el elemento diagnóstico más importante. Los síntomas como tos seca (asociada a resfríos, nocturna durante la madrugada, con cambios de clima, con la risa o el ejercicio), dificultad respiratoria con sibilancias, de aparición periódica bajo forma de crisis, diurnas o de predominio nocturno, la estacionalidad, la relación con factores desencadenantes, sumados a los antecedentes de atopía personal y familiar son orientadores para el diagnóstico. La respuesta al tratamiento antiasmático es también fuertemente sugerente del diagnóstico. Hay un porcentaje de niños con asma que sólo presentan tos persistente o recurrente (tos seca, a predominio nocturno) que responden a broncodilatadores. Se debe interrogar acerca de la existencia de períodos totalmente libres de síntomas (asma intermitente) o si los síntomas son frecuentes, reiterados, continuos (asma persistente). EXAMEN FÍSICO Habitualmente es normal, ya que los síntomas de asma son característicamente episódicos, pero en el curso de una exacerbación se puede observar espiración prolongada, sibilancias, taquipnea, tiraje intercostal o generalizado. Control de signos vitales: especialmente útiles en caso de crisis y de peso y talla, para realizar diagnósticos diferenciales y monitoreo del tratamiento corticoideo. Detectar signos de atopía (piel o aparato respiratorio), deformidad torácica. Hipocratismo digital (no corresponde con asma bronquial, estudiar otras enfermedades que cursen con broncoobstrucción). Auscultación: sibilancias, espiración prolongada, provocación (exhalar luego de inspiración profunda 2 a 3 veces y asi generar sibilancias y/o espiración profunda). Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico alternativo:  Historia clínica: Síntomas desde el nacimiento, sibilancias asociadas a la alimentación o a vómitos, comienzo brusco con tos o asfixia, esteatorrea, estridor.  Examen físico: Retraso de crecimiento, soplo cardíaco, hipocratismo digital, tórax rígido, signos pulmonares unilaterales. Página | 43

 Investigación: Ausencia de reversibilidad con broncodilatadores, hallazgos radiográficos pulmonares focales o persistentes. Tabla 1. Puntos clave en la historia del ASMA Antecedentes de asma y atopía. Síntomas de consulta  Sibilancias  Tos recurrente  Dificultad respiratoria  Disnea Características de los síntomas  Intensidad  Frecuencia  Estacionalidad  Variabilidad diaria Características de las crisis  Concurrencia a guardias  Internaciones  Ingresos a unidades de cuidados intensivos Tratamientos farmacológicos recibidos  Dosis  Formas de administración  Respuestas  Efectos colaterales Impacto de la enfermedad en el niño y su familia  Trastornos del sueño  Rendimiento y ausentismo escolar  Problemas emocionales  Dificultades económicas  Actividad física Evaluación del medio ambiente  Características del hogar  Animales domésticos  Fumadores Valoracion de la atopia

ESTUDIOS FUNCIONALES Los estudios funcionales se realizan en niños mayores de 5 - 6 años. Las pruebas de función pulmonar son utilizadas para:  Ayudar en el diagnóstico de asma y categorizar su gravedad  Controlar la evolución de la enfermedad  Valorar respuesta al tratamiento

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Espirometría: En la evaluación inicial y en el curso de la evolución. La obstrucción de la vía aérea se evalúa a través de la espiración forzada y se relaciona esencialmente con el VEF 1 y la CVF. Se obtiene a partir de la maniobra de capacidad vital forzada (CVF) exhalando desde la capacidad pulmonar total (CPT) hasta el volumen residual (VR). La reducción del VEF 1 se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad obstructiva. Se expresa en términos absolutos o como porcentaje del valor predicho en relación a la edad, sexo y talla. También se expresa en relación a la capacidad vital o Índice de Tiffenau (VEF 1/CVF), siendo el valor menor de 80% el que define obstrucción. Un aumento mayor del 12-15% del VEF1, luego de la administración de un broncodilatador es altamente sugestivo de Asma, aunque su negatividad no descarta el diagnóstico. Por el contrario, el hallazgo de respuesta al broncodilatador como único dato, no es suficiente para realizar el diagnóstico de asma. Otras enfermedades pulmonares pueden cursar con un patrón obstructivo reversible con broncodilatadores.

EL DIAGNÓSTICO DE ASMA ES CLÍNICO Monitoreo del pico flujo espiratorio (PFE): Es útil para el seguimiento del niño mayor de 5 años con asma grave. Tiene valor para determinar la severidad y el grado de variación circadiana de la obstrucción bronquial. Se indica realizar las mediciones del PFE dos veces al día. La variabilidad proporciona un índice razonable de la estabilidad del asma y su severidad: Variabilidad diaria: < del 20%: estable Variabilidad diaria: > del 30%: signo de labilidad Pruebas de provocación bronquial: No se utilizan estas pruebas de rutina, sólo en casos de duda diagnóstica como sospecha de asma sin reversibilidad espirométrica con B2 agonistas o tos persistente o recurrente como único síntoma de asma clínica. Si las pruebas de provocación son negativas considerar otros diagnósticos alternativos. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX En período intercrisis es normal. Los hallazgos de la RX pocas veces cambiarán el tratamiento. Debe reservarse para indicaciones específicas:  Para excluir diagnósticos diferenciales  Para detectar complicaciones tales como : Atelectasias, Neumonía, Neumotórax, etc

CLASIFICACIÓN DE ASMA BRONQUIAL Una vez realizado el diagnóstico de asma se debe categorizar la severidad de la enfermedad antes de indicar el tratamiento, en asma intermitente o persistente con sus 3 subdivisiones en leve, moderada y severa. ASMA INTERMITENTE: Es una enfermedad episódica, con escasa magnitud de síntomas, de corta duración, no interfiere con el sueño ni la calidad de vida. ASMA PERSISTENTE: Los períodos intercríticos son sintomáticos. Tiene síntomas más frecuentes y síntomas nocturnos. Se divide en leve, moderada y severa.

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“El antecedente de internación en el último año en UTI es un parámetro para clasificar a los pacientes en el grupo de persistentes severos”.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SEVERIDAD SEVERIDAD

SINTOMAS Diurnos intermitentes (< de 1 vez/semana)

INTERMITENTE

EXACERBACIONES

Poco frecuentes y leves

VEF1 PEF

Variabilidad PEF

>80%

80%

20-30%

6080%

>30%

30%

Nocturnos < 2 veces/mes P E R S I S T E N T E

Diurnos >1/semana pero 2/mes

MODERADA

Diurnos diarios Nocturnos >1/semana

GRAVE

Pueden afectar el sueño y actividad diaria Puede afectar el sueño y actividad diaria Uso β2 agonistas diarios

Diurnos diarios y continuos

Frecuentes y severas

Nocturnos frecuentes

Actividad física limitada

ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO Cuanto más pequeño es el niño, mayor serán las probabilidades que los síntomas de sibilancias y tos, correspondan a algún diagnóstico alternativo y no se trate de asma. Se debe sospechar ante niños con antecedentes de asma o atopía en familiares cercanos y que presentan eczema en los primeros años de vida. Se podría considerar que un lactante presenta más riesgo de padecer asma cuando haya tenido 3 o más episodios de obstrucción bronquial reversible, al menos, 1 criterio mayor + 2 menores. CRITERIOS MAYORES: 1) Diagnóstico de asma en los padres 2) Diagnóstico médico de eczema en el niño CRITERIOS MENORES: 1) Diagnóstico de rinitis alérgica 2) Sibilancias fuera de los resfríos 3) Eosinofilia > 4 % En estos niños deberá evaluarse la introducción de tratamiento de control. De todas formas la mayoría de los lactantes que sibilan no tienen asma crónico sino que pertenecen al grupo de sibilantes transitorios. Página | 46

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (PATOLOGÍAS QUE SE MANIFIESTAN POR OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL RECURRENTE) o o o o o o o o o o o

Síndromes aspirativos de la vía aérea Reflujo gastroesofágico Infecciones respiratorias virales recurrentes. Fibrosis quística Broncodisplasia Enfermedad pulmonar crónica post-infecciosa Aspiración de cuerpo extraño Malformaciones congénitas con estrechamiento de la vía aérea intratorácica Cardiopatías congénitas Discinecia ciliar primaria Inmunodeficiencias

TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA 1. Controlar los síntomas 2. Prevenir las crisis 3. Mantener la función pulmonar lo más cercano posible a lo normal 4. Lograr actividad física normal 5. Evitar los efectos adversos de la medicación Para alcanzar estos objetivos se proponen las siguientes estrategias  Educar al paciente y su familia para establecer un co-manejo en el tratamiento  Valorar la severidad del asma y monitorear la evolución y respuesta terapéutica  Identificar y evitar los factores desencadenantes, mediante medidas de control ambiental  Establecer un plan de medicación preventiva TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas de educación En las consultas iniciales debe brindarse información acerca de:  Diagnóstico y grado de severidad  Objetivos del tratamiento  Dispositivos para el tratamiento inhalatorio disponibles en la actualidad  Diferencias en el tratamiento sintomático de la crisis y el preventivo  Reconocimiento precoz de signos de deterioro  Manejo domiciliario de la crisis Debe entregarse por escrito el plan de tratamiento preventivo y de la crisis. En cada consulta de seguimiento es esencial evaluar: - Cumplimiento del plan de medicación, control de enfermedad - Técnica empleada con la administración de aerosoles (solicitando una demostración práctica) Página | 47

La falla en la administración de la medicación es la principal causa de fracaso terapéutico. Respecto a la práctica de deportes se recomiendan todas las actividades físicas con realización de precalentamiento. No hay actividad física que posea acción terapéutica específica en niños con asma. Medidas de control ambiental  La eliminación del tabaquismo debe ser vigorosamente recomendado.  Reducir la exposición de aeroalergenos intradomiciliarios (los ACAROS constituyen el alérgeno mas importante). Para esto: piso de material fácilmente lavable sin alfombra, almohadas de goma espuma, juguetes rellenos con material sintetico lavable, ventilar y limpiar la habitación cuando el niño no este, evitar el empleo de insecticidas, espirales, pintura fresca, perfumes, sahumerios, desodorante de ambiente, talcos, etc  Carbón y leña son importantes irritantes de la vía aérea  La restricción alimentaria no debe ser recomendada salvo ante un diagnóstico de absoluta certeza  Está indicada la vacuna antigripal sólo para pacientes con asma persistente grave  La vacuna antineumocóccica no tiene indicación específica en estos niños TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El enfoque moderno se basa en prevenir y combatir los componentes de la inflamación. Los fármacos utilizados se pueden dividir en 2 tipos: rescatadores y preventivo. RESCATADORES (Actúan principalmente por dilatación de la vía aérea, aliviando los síntomas) AGONISTAS B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Son de rápido comienzo de acción. Actúan exclusivamente en la respuesta inmediata pero no disminuyen la hiperreactividad bronquial.  Salbutamol: Produce broncodilatación por estimulación del receptor B2 adrenérgico. Aerosol 100 mcg/puff. Dosis: 2 puff. En crisis pueden administrarse 4-8 puff. Solución para nebulizar: 0,15 mg/k/dosis (1/2 gota/kg, max 10 gotas). En nebulización continua 0,5 mg/k/hora.  Terbutalina  Efectos adversos: taquicardia, temblores, hipokalemia.  En casos de asma intermitente, que no requiere medicación preventiva, deben ser administrados sólo cuando hay síntomas clínicos (a demanda).  En el asma inducida por ejercicio.  Paciente con asma persistente que presenta signos agudos de obstrucción bronquial. Debe tenerse en cuenta que, si un paciente necesita medicación broncodilatadora en forma continua (más de 2 veces por semana o uso de más de un envase de aerosol por mes), su enfermedad no está controlada y requerirá iniciar o ajustar el tratamiento antiinflamatorio.

ANTICOLINÉRGICOS Estos agentes inhalatorios como el Bromuro de Ipratropio bloquean las vías vagales eferentes postganglionares, disminuye el tono vagal de la vía aérea y bloquearía la broncoconstricción secundaria a irritantes o RGE. No bloquea el asma inducido por ejercicio. Es menos potente que los B2 con un comienzo de acción más tardío. Página | 48

Indicaciones: Crisis graves. Tiene efecto aditivo en asociación a los agonistas B2. Se ha asociado con una menor tasa de internación. Luego que el niño se encuentra internado, la adicion a la terapéutica habitual (agonitas b2 y glucorticoides) no conferiría beneficion extras. Efectos colaterales escasos (sequedad de boca y secreciones, sabor poco agradable). Dosis: Aerosol: 18 mcg/puff (4 a 8 puff). Solución para nebulizar: 0,25 mg/ml. 0,25 mg (1ml) en menores de 6 años 0,5 mg (2ml) en mayores de 6 años METILXANTINAS Su empleo actual se limita a pacientes seleccionados y como segunda línea de tratamiento.  Aminofilina: tiene actividad broncodilatadora aunque su efecto es menor que el de los B2. Posee un rango terapéutico estrecho, con alta incidencia de efectos adversos:  Hiperactividad, trastorno de conducta  Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal.  Convulsiones  Taquicardia, arritmias  Múltiples interacciones farmacocinéticas con otras drogas

PREVENTIVOS O CONTROLADORES (su acción más importante es la antiinflamatoria): CORTICOIDES INHALADOS Son las drogas antiinflamatorias más efectivas en el tratamiento del asma. No inhibe el asma por ejercicio, ni tiene acción broncodilatadora. El uso prolongado con corticoides tópicos permite disminuir la inflamación y la hiperreactividad bronquial. Los corticoides inhalados son los fármacos de elección en el paciente con asma persistente.  BUDESONIDE: 50 o 200 mcg/puff  FLUTICASONA: 50 o 125 o 250 mcg/puff  Beclometasona: 50 o 250 mcg/puff. Se asocia con más efectos adversos debido a su mayor biodisponibilidad por menor metabolismo en su primer paso hepático (recordar que 70-80% de la dosis dada por vía inhalatoria es deglutida). Estos 3 se administran cada 12 horas aunque algunos pacientes controlan su enfermedad con una inhalación diaria.  Ciclesonide: (nuevo) 1 vez x día, menos efectos adversos. Se administra una forma inactiva que se activa al entrar en contacto con estearasas de la vía aérea. Hasta ahora solo está aprobado para mayores de 6 años. EL TRATAMIENTO DEBE REALIZARSE POR TIEMPOS PROLONGADOS (AL MENOS 6 MESES) Y CON DOSIS ADECUADA DE ACUERDO A LA GRAVEDAD. SE DEBE ESPERAR 3 O MÁS SEMANAS PARA EVALUAR SU EFICACIA.

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Efectos adversos: candidiasis orofaríngea, disfonía, tos (se evitan mediante el uso de espaciadores y el hábito de enjuagar la boca luego de la inhalación). Retraso en la velocidad de crecimiento (sin modificar la talla final a la edad adulta). CORTICOIDES SISTÉMICOS Indicaciones: 1. Crisis asmática 2. Asma persistente severa (manejo del especialista)  MEPREDNISONA: comprimidos 4, 8 y 40 mg. Gotas (4 mg/ml) Dosis: 1-2 mg/k/día. Dosis máxima 60 mg/día, como dosis única. Una dosis diaria de 50-60 mg de meprednisona o 200 mg de hidrocortisona en dosis dividida, es adecuada para la mayoría de los pacientes (evidencia B). Un curso de 3-5 dias en niños o 5-7 dias en adultos se considera suficiente y tan efectivo como 10-14 dias. (9) En crisis asmática moderada, deberán ser administrados precozmente por vía oral (en su domicilio). El efecto principal de los glucocorticoides sistémicos es evidente luego de 4-6 horas. La VO es recomendada y es igual de eficaz que la EV. Esta ultima puede utilizarse es pacientes que no toleran la VO. La Dexametasona VO/IM 0.6 mg/kg/ una vez al dia (max 16 mg) por 2 dias o única dosis también podría ser usada. Pero no se recomiendo su uso mas alla de este periodo ya que podría ocasionar efectos adversos sobre el metabolismo (9, 10) ANTILEUCOTRIENOS Los antileucotrienos inhiben la respuesta precoz y tardía desencadenada por alergenos. Bloquean la broncoconstricción secundaria al ejercicio y el asma desencadenado por la aspirina. Son de segunda elección en el tratamiento de asma bronquial persistente. Presentan alta variabilidad de respuesta terapéutica y costo mayor a los corticoides. El Montelukast 4 mg (1 a 5 años) o 5 mg (> 5 años) se administra en una sola toma por via oral, aprobado a partir del año de edad. B2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA Sólo han sido estudiados en mayores de 4 años. . Tanto el Salmeterol (a partir de 4 años) como el Formoterol (a partir de 6 años) tienen acción broncodilatadora sostenida por 12 hs. Previenen el asma inducido por ejercicio, aún usados regularmente su efecto protector es más corto. No deben ser utilizados para alivio de los síntomas o en las crisis, por su asociación con exacerbaciones severas. Sólo usarlos con corticoides inhalados. Su indicación en el tratamiento del asma en pediatría se limita al caso de pacientes con asma persistente. TRATAMIENTO PREVENTIVO DEL ASMA ESCALONADO SEGÚN SEVERIDAD Habiendo realizado el diagnóstico del asma, es importante reconocer que la severidad de la enfermedad depende de las características intrínsecas de la misma, así como de la respuesta al tratamiento. Instaurado el mismo debe evaluarse el grado de control que se logra para reajustar el esquema terapéutico. El grado de control puede clasificarse de la siguiente manera:

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Controlado (todos los siguientes)

Parcialmente Controlado (cualquiera en cualquier semana)

Síntomas diurnos

Ninguna

Más de 2 /semana

Limitación de actividad

Ninguna

Alguna

Síntomas nocturnos

Ninguna

Alguno

Necesidad de rescatadores

Ninguna

Más de 2 /semana

Función pulmonar (VEF1 o PEF) Crisis

Normal

< 80%

Ninguna

1 o más por año

No controlada

3 o más características del asma parcialmente controlada presente en cualquier semana

Una en cualquier semana

El paciente será asignado a uno de los 5 escalones de tratamiento, detallados en la tabla siguiente. La mayoría de los pacientes con nuevo diagnóstico de asma o sin medicación comienzan en el segundo escalón. No requiere tratamiento preventivo

NIVEL 1

1. Broncodilatador de acción corta (Salbutamol según necesidad) 2. Corticoides sistémicos Lo mismo se emplea en el tratamiento de rescate de los demás niveles

NIVEL 2

Seleccione uno de: 1. Corticoides inhalados a dosis bajas 2. Antileucotrienos como segunda opción

NIVEL 3

NIVEL 4

NIVEL 5 1.

Seleccione uno de : 1. Corticoides inhalados dosis baja+ broncodilatadores de acción prolongada 2. Corticoides inhalados a dosis media 3. Corticoides inhalados a dosis baja + Antileucotrienos

Adicione uno o más: Corticoides inhalados a dosis moderada o alta + broncodilatadores de acción prolongada Antileucotrienos

Adicione Corticoide oral 2. Anti IgE 3. Página | 51

NOTA: En negrita se marca la opción de elección.

En los niños menores de 5 años, una dosis baja de corticoide inhalado es el controlador inicial recomendado. Si no se logra el control, un aumento en la dosis es la opción recomendada. Cambio de niveles: BAJAR DE NIVEL Revisar el tratamiento cada 3 a 6 meses. Si se mantienen el control clínico y el de la función pulmonar durante un mínimo de 3 meses, sería posible una reducción escalonada del tratamiento. SUBIR EL NIVEL: Si no se logra el control clínico y/o de la función pulmonar, debe considerarse subir al siguiente nivel. Primero debe revisarse la técnica de inhalación del paciente, el cumplimiento de la medicación y las medidas de control ambiental. INMUNOTERAPIA: Consiste en la administración de dosis crecientes de un alergeno para disminuir la sensibilidad a éste. Estaría indicado en pacientes con asma alérgica, mayores de 5 años, con síntomas no controlados por el tratamiento habitual y sensibilizado a un solo alergeno no evitable. Debe ser administrado por vía subcutánea por un especialista en alergia. Contraindicado en asma severo. Puede provocar efectos secundarios locales (en el lugar de la inyección del extracto) y, ocasionalmente, reacciones sistémicas graves. Utilizada en niños mayores de 5 años.

CRITERIOS DE INTERCONSULTA A PSICOLOGÍA El médico evaluará periódicamente el estado emocional del niño y su familia y considerará la oportunidad de la consulta psicológica frente a niños con asma grave; niños que están limitados en sus actividades, por sí mismos o por sus padres, más de lo necesario (sobreprotección); cuando los padres o el niño están excesivamente ansiosos o demasiado despreocupados (sin conciencia de la enfermedad) y cuando hay dificultades en establecer un vínculo médico-paciente.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA         

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Episodios de asma agudo severo Paciente con asma persistente (grave) Pacientes que no logran el control de la enfermedad a pesar de un tratamiento estandarizado Asma bronquial asociado a otra patología respiratoria Aquéllos en el que surgen diagnósticos diferenciales por signo-sintomatología atípica Aquéllos que requieren evaluaciones funcionales Aquéllos que requieren altas dosis de corticoides inhalados o corticoides orales Niños pequeños con OBR severa sin diagnóstico etiológico Los niños con asma persistente moderada es conveniente que tengan dos consultas con el especialista por año y los mayores de 6 años dos espirometrias anuales.

CRISIS ASMÁTICA LEVE F.R.

aumentada

F.C CONCIENCIA

< 100x’ normal

DISNEA LENGUAJE USO DE MUSCULOS ACCESORIOS

al caminar normal no ausente PULSO PARADOJAL < 10 mm hg SIBILANCIAS espiratorias SAT DE O2 > 95 mm hg PCO2 < 45 mm hg PFE 70 – 90 Se clasifica según la severidad de la crisis terapéuticas.

MODERADA aumentada

GRAVE

CRIA

> 30 x´

100 a 120 x´ > 120 x´ bradicardia generalmente excitado confuso excitado al hablar en reposo frases cortas palabras algunos todos Respiración paradojal puede estar frecuente ausente 10-20 mm hg 20-40 mm hg (por fatiga muscular) esp/ insp. disminuidas Silencio respiratorio 90- 95 mm hg < 90 mm hg < 45 mm hg > 45 mm hg 50 - 70 95% B2 agonista cada 20’ Hasta 3 dosis en 1 hora CTC sistémicos (VO o EV)

INTERNAR O2 humidificado para mantener SpO2 > 95% B2 agonista cada 20’ 1 gota/kg por 1 hora CTC sistémicos (VO o EV)

Si no responde luego de la 2ª dosis

Observar por 2 horas

Dar CTC orales Prednisona 1-2 mg/k/d (máx 60 mg) Observar 1 hora luego de la última nebulización RESPONDE

RESPONDE Alta con B2 y CTC orales Reevaluar plan de medicación Control en 1224 hs

NO RESPONDE

Alta con B2 y CTC orales Citar en 48 hs

NO RESPONDE

NO RESPONDE Bromuro de Ipratropio (cada 20’ y luego cada 6 hs) + B2 agonistas

NO RESPONDE Cria Hipoxemia Hipercapnia INTERNAR en UTI Sulfato de Mg EV Isoproterenol EV

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN La vía inhalatoria es de elección. , su principal inconveniente es la dificultad de la técnica. En la actualidad se considera que los inhaladores presurizados son los dispositivos de elección para el tratamiento de mantenimiento habitual y los nebulizadores (no ultrasónico) deberían reservarse para situaciones especiales (en urgencias, por ejemplo). Página | 56

DISPOSITIVO

VENTAJAS

LIMITACIONES

INHALADOR PRESURIZADO

Pequeños y ligeros Percepción de la inhalación y el disparo Buena relación coste-beneficio

Difícil coordinación entre la inspiración Influenciables a temperaturas extremas Uso preferible con aerocámara

INHALADOR PRESURIZADO + AEROCÁMARA

No coordinación inspiración Aumenta el depósito pulmonar de fármaco Disminuye candidiasis oral

Tamaño y portabilidad Variedad e incompatibilidad de modelos para inhalador presurizado

Pequeños y ligeros Técnica de utilización más sencilla No utilizan propelentes En diversos estudios son los preferidos por los pacientes

Necesitan un flujo inspiratorio mínimo enérgico Elevado impacto orofaríngeo

Facilidad de inhalación Indicados en pacientes críticos Posibilidad de administración de dosis altas

Procedimiento lento Poca portabilidad Escaso control de la dosis administrada Precisan fuente de energía

DISPOSITIVO DE POLVO

NEBULIZADOR

Dispositivo según edad 6 años

Preferente

Alternativa

Inhalador presurizado con aerocámara y Nebulizador con mascarilla facial mascarilla facial Inhalador presurizado con aerocámara Nebulizador con pieza bucal inhalador con pieza bucal Dispensador de polvo seco Inhalador presurizado con dosis medida Nebulizador con pieza bucal Inhalador de dosis medida con aerocámara y pieza bucal

BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Argentina de Pediatría. CONSENSO NACIONAL DE ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA. Arch. Arg. de Pediatría, 2008, 106 (1): 61-68. 106(2): 162-175. Página | 57

2. Global Iniciative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and prevention. NHLBI/WHO. Workshop Report. NIH publication, 2007. 3. James p. Guevara: Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2003 june 14;326 (7402) 4. SAMY, SUISSA, y col. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. The New England of Medicine. Pág 332-336. Agosto de 2000. 5. Global Initiative for Asthma (GINA). Global straegy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. NHLBI/WHO. Workshop report. NHI publication, 2009. 6. National Heart, Lung and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication, 2007. 7. 3º CONSENSO PEDIATRICO INTERNACIONAL SOBRE EL MANEJO DEL ASMA PEDIATRICO. Ped. Pulmonology 25:1-17. 1998. 8. MORRIS, A. Y MELLIS, C: Asthma. Evidence Based Pediatrics and Child Health. Chapter 24. Pág : 206-214. 1999. 9. Global Iniciative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and prevention, 2015. Available from: www.ginasthma.org 10. Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, et al. Dexamethasone for asthma exacerbations in children: a metanalysis. Pediatrics 2014; 133:493-9.

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ESTRIDOR El estridor es un síntoma audible producido por el flujo turbulento y rápido de aire a través de una zona estrecha de la vía aérea superior. Constituye la manifestación clínica característica de la afectación laringotraqueal y puede considerarse sinónimo de obstrucción de vía aérea superior. Puede estar presente tanto en vigilia como en el sueño. Si la obstrucción es supraglótica, generalmente el estridor se manifiesta en la fase inicial de la inspiración y es de tonalidad baja. Al existir el compromiso del área glótica o subglótica, su tonalidad es alta y durante toda la inspiración, pudiendo ocasionalmente ser bifásicos. Si la causa es traqueal el estridor suele ser espiratorio. El estridor puede corresponder a diferentes etiologías y es necesario el diagnóstico y tratamiento precoz para evitar situaciones potencialmente mortales. El objetivo principal reside en mantener la vía aérea permeable. Es necesario destacar que se trata de un síntoma que traduce un fenómeno fisiopatológico obstructivo, pero que no representa un diagnóstico por sí mismo.

FISIOPATOLOGÍA DEL ESTRIDOR Son varias las causas que ocasionan que la obstrucción de la vía aérea superior sea más frecuente en pediatría:  La laringe del niño se sitúa en una posición más alta que en el adulto. En el recién nacido el cartílago cricoides está a la altura de C3 – C4, mientras que en el adulto está a nivel de C6 – C7. El anillo cricoides es el área más estrecha de la vía aérea de los niños  La consistencia de los cartílagos y estructuras blandas de la laringe son variables a lo largo del tiempo, de modo que en el recién nacido y lactante puede constituir un esqueleto cartilaginoso laxo, colapsable en función de las variaciones del ciclo respiratorio (colapso dinámico durante la inspiración). El flujo lineal de aire en un tubo produce presión positiva hacia delante, y reduce la presión lateral. Si la vía aérea es flexible, la pared colapsará  Lengua prominente y en retroposición  Superposición de úvula y epiglotis  Presencia de diversas malformaciones congénitas craneofaciales  Los recién nacidos y lactantes son respiradores nasales exclusivos, pudiendo la obstrucción de las fosas nasales determinar gran dificultad respiratoria en estos pacientes

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA A. CAUSA INFECCIOSA  Laringitis subglótica ( laringotraqueítis viral aguda= crup)  Laringotraqueítis bacteriana  Epiglotitis (infrecuente)  Absceso retrofaríngeo o periamgdalino.  Mononucleosis infecciosa B. CAUSA MECÁNICA  Parálisis de cuerdas vocales  Compresión extrínseca o intrínseca aguda o crónica: procesos expansivos infecciosos (papilomatosis laríngea), vasculares (hemangiomas, anillos vasculares), neoplásicos Página | 59

C. CAUSA TRAUMÁTICA/ACCIDENTAL  Traumatismo directo laringotraqueal: intubación, traqueotomía, trauma accidental.  Aspiración de cuerpo extraño  Lesión térmica o cáustica ( quemados) D. CAUSA ALÉRGICA  Edema angioneurótico E. CAUSA IATROGÉNICA  Procedimientos instrumentales laringotraqueales: laringoscopía, broncoscopía F. CAUSAS CONGÉNITAS  Laringomalacia  Parálisis de cuerdas vocales  Estenosis subglótica  Traqueomalacia  Anillos vasculares  Hemangiomas  Quistes subglóticos  Malformaciones craneofaciales (sme de Pierre-Robin; sme de Goldenhar) G. CAUSA DESCONOCIDA  Laringitis recurrente o espasmódica (crup espasmódico) SEGÚN GRUPO ETÁREO A. MENORES DE 6 MESES  Laringomalacia  Estenosis subglótica  Parálisis de cuerdas vocales  Hemangioma subglótico  Anillos vasculares  Quiste subglótico  Membrana laríngea B. LACTANTES Y PREESCOLARES  Laringitis subglótica  Aspiración de cuerpo extraño  Condilomatosis laríngea  Daño laríngeo post-extubación  Quemaduras por vapor  Masas mediastinales SEGÚN FASE DEL CICLO RESPIRATORIO INSPIRATORIO: pensar en localización extratorácica, usualmente laríngea (laringomalacia, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis subglótica)

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ESPIRATORIO: pensar en localización intratorácica, usualmente traqueal y bronquial (traqueomalacia, broncomalacia, anillos vasculares, otras compresiones extrínsecas).

DIAGNÓSTICO La identificación de la etiología del estridor es habitualmente clínica, y rara vez es necesaria la realización de estudios complementarios. Los antecedentes importantes de la anamnesis deben incluir:  Edad del paciente: las etiologías varían si estamos frente a un estridor de inicio neonatal, del período del lactante, preescolar o escolar.  Antecedentes perinatales (intubación en neonatología)  Momento y modo de inicio del estridor: es importante conocer si el estridor es de presentación aguda o se trata de un síntoma recurrente o persistente.  Presencia de fiebre.  Conducta alimentaria.  Cambios en la voz.  Signos de distrés respiratorio (confusión, tiraje, cabeceo)  Presencia de cianosis.  Presencia de anomalías congénitas y/o neurológicas.  Situación del paciente al momento de manifestarse el estridor (jugando? comiendo?).  Antecedente de lesiones condilomatosas vaginales maternas.  Existen condiciones clínicas asociadas en pacientes con estridor: síndrome de Down, síndrome de PierreRobin, síndrome de Moebius, enfermedades neuromusculares, reflujo gastroesofágico, daño pulmonar crónico y asma, entre otras.

EXAMEN FÍSICO Debe realizarse en ambiente templado e iluminado, en los brazos de sus padres y mantener al paciente calmado. Como en todo caso de urgencia respiratoria en primera instancia hay que evaluar gravedad:  Valoración cardiorrespiratoria rápida  Sensorio y postura  Vía aérea: secreciones, permeabilidad  Frecuencia y mecánica respiratoria  Frecuencia cardíaca, coloración y perfusión Alteración del estado de conciencia y coloración implica gravedad extrema y obliga a tratamiento inmediato El examen físico incluye exploración completa de la cavidad oral, cuello y tórax. Deben investigarse signos de dificultad respiratoria, presencia de hemangiomas cutáneos, dismorfias craneofaciales, etc. Realizar una correcta semiología del estridor (inspiratorio, espiratorio, bifásico, en reposo, ante el llanto, tono).

MANEJO INICIAL Dependiendo de la gravedad y con el objetivo de mantener la permeabilidad de la vía aérea, oxigenación y ventilación adecuados. 1. Preparar bolsa y máscara si no se dispone de equipo de intubación endotraqueal. Mantener al paciente tranquilo Página | 61

2. 3. 4. 5. 6.

Oxigenoterapia Adrenalina nebulizada/ budesonide nebulizado Corticoides sistémicos (dexametasona) Antibióticoterapia (en caso de epiglotitis o traqueítis bacteriana). Avisar a UCIP, ORL o Anestesia.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN      

Afectación moderada-grave Tiraje intenso, FR>60, cianosis o palidez Edad < 6 meses Epiglotitis, fiebre alta, aspecto tóxico Hipoxia Deterioro progresivo o Estridor progresivo o Mala respuesta al tratamiento Considerar: social o historia previa de gravedad



EXAMENES COMPLEMENTARIOS El diagnóstico ES CLÍNICO. Cuando desde la clínica no es clara la causa del estridor se pueden acudir a los siguientes estudios complementarios:  RX DE TÓRAX: sirve para detectar cuerpos extraños, una vez estabilizado el paciente  RX AP Y LATERAL DE CUELLO: para diagnóstico diferencial de crup y absceso retrofaríngeo.  ESOFAGOGRAMA: ante la sospecha de patología vascular compresiva extrínseca  RMN: para evaluar patología vascular  FIBROLARINGOSCOPÍA: brinda una visión dinámica de la supraglotis, glotis y cuerdas vocales. No permite evaluar región inferior de cuerdas vocales  FIBROLARINGOBRONCOSCOPÍA: el diagnóstico definitivo es la endoscopía bajo anestesia general, que permite evaluar laringe, tráquea y bronquios

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA ANTE UN PACIENTE CON ESTRIDOR AGUDO

ESTRIDOR AGUDO

SI

DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA

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FIEBRE

NO

HISTORIA DE CUERPOEXTRAÑO O TRAUMA

SI  Absceso retrofaríngeo  Crup grave  Mononucleosis infecciosa

NO  Crup  Amigdalitis severa  Absceso parafaríngeo

SI

NO

 Aspiración de cuerpo extraño  Lesión térmica o caustica  Trauma laríngeo

 Edema angioneurótico  Crup espasmódico

Las siguientes patologías constituyen, en las diversas series clínicas, las causas más frecuentes de estridor: 1. LARINGITIS SUBGLÓTICA 2. LARINGOMALACIA 3. PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES 4. ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO 5. ESTENOSIS SUBGLÓTICA 6. CONDILOMATOSIS LARÍNGEA 7. LARINGITIS RECURRENTE O ESPASMÓDICA 8. TRAQUEÍTIS BACTERIANA

LARINGITIS SUBGLÓTICA Es la causa más frecuente de estridor agudo en niños menores de 2 años. Este cuadro respiratorio se presenta en los meses de otoño e invierno, en niños de 6 meses a 5 años de edad, con un pico de incidencia a los 2 años. La relación varón/mujer es 1,5/1. Se estima que, alrededor del 3% de los niños tendrá un episodio de crup antes de los 6 años de vida. Menos del 5% de éstos son hospitalizados, y de éstos el 1-2% requieren intubación endotraqueal. El AGENTE ETIOLÓGICO más frecuente es el virus parainfluenza 1 y 3 seguido por rinovirus, virus sincicial respiratorio, influenza A y B, adenovirus, Mycoplasma pneumoniae, etc. SÍNTOMAS La aparición es lenta y progresiva (entre 48 y 72 hs.), en forma de rinorrea, tos irritativa, ronquera y taquipnea. Aparecen luego el estridor bifásico, la tos “perruna” y febrícula. Los síntomas empeoran durante la noche, esfuerzo y llanto. Al examen físico, el paciente no tiene aspecto tóxico, presenta disfonía y estridor. En los casos más severos existe cianosis y disminución de la entrada de aire a la auscultación pulmonar. El cuadro dura de 3 a 7 días, seguido de un período de convalescencia de 2-3 días. La infección produce edema en la laringe, tráquea y bronquios, siendo el punto de mayor obstrucción, el espacio subglótico. DIAGNÓSTICO Es clínico. No se requieren las radiografías ni muestras de sangre. Si se realiza la radiografía por duda diagnóstica puede observarse que la vía aérea se estrecha a nivel subglótico en pico o punta de lápiz. Página | 63

Es característica la tríada: tos perruna, afonía, estridor inspiratorio. Se han propuesto varias formas de definir su severidad, sugiriendo utilizar el puntaje de Westley (tabla 1) el cual se utiliza frecuentemente en estudios de investigación, poco práctico desde el punto de vista clínico. Sin embargo, existe una clasificación clínica más práctica (Guidelines for the diagnosis and management of croup. Canadá. 2007) que define criterios de severidad del crup (tabla 2). Al menos el 60 % de los niños que se presentan en los servicios de emergencia tienen síntomas leves, como tos “perruna”, estridor no audible en reposo y leve tiraje. Tabla 1. Puntaje de Westley Estridor  0 (Ausente)  1 (En reposo, audible con estetoscopio)  2 (En reposo, audible sin estetoscopio) Retracción  0 (Ausente)  1 (Leve)  2 (Moderada)  3 (Severa) Entrada de aire  0 (Normal)  1 (Disminuida pero audible)  2 (Muy disminuida, poco audible) Cianosis  0 (Ausente)  4 (Con la agitación)  5 (En reposo Nivel de conciencia  0 (Normal)  5 (Desorientado-Letárgico) PUNTAJE: 7 (CRUP SEVERO)

Tabla 2. Clasificación de Crup Crup LEVE      

Tos “perruna” ocasional Sin estridor en reposo Frecuencia respiratoria normal Sin retracción de la pared torácica Saturación de oxígeno normal Nivel de conciencia normal

Crup MODERADO  Tos “perruna” frecuente  Estridor en reposo  Ligera taquipnea  Retracción leve  Entrada de aire disminuida Página | 64

 Saturación de oxígeno normal  Nivel de conciencia normal Crup SEVERO  Tos “perruna” persistente  Estridor audible s/estetoscopio  Taquipnea marcada  Retracción severa  Mala entrada de aire  Saturación de oxígeno< 93%  Nivel de conciencia alterado TRATAMIENTO Pilares del tratamiento: ADRENALINA y CORTICOIDES Los GLUCOCORTICOIDES son la terapia recomendada. Más de 20 estudios randomizados demuestran que:  Disminuyen la intensidad de la clínica del paciente.  Disminuyen necesidad de rntubación y del uso de adrenalina.  Disminuyen incidencia de hospitalizaciones Los regímenes más estudiados han sido, la dosis única de dexametasona (vía oral o intramuscular) y el budesonide nebulizado con igual eficacia. La dosis de DEXAMETASONA recomendada varía entre 0,15 y 0,6 mg/kg (ampollas de 4 mg. y comprimidos de 0,5 y 1,5 mg) dosis unica. Indicada en LTB moderada- severa y siempre que se indique adrenalina. Inicio de acción en 2-3hs. Duración: 36 a 72hs. La vía oral y parenteral tienen la misma eficacia. Con respecto al BUDESONIDE la dosis para nebulizar que se recomienda es de 2 mg en 2-4 ml de solución fisiológica (independeientemente de la edad y peso). Inicio de acción en 2-4hs. Duración: hasta 24hs. Eficacia similar a la dexametasona, pero es más costosa. Puede provocar llanto y agitación. Útil en caso de vómitos y dificultad respiratoria grave. Se puede administrar con adrenalina. No demostró beneficio con dexametasona. Si no se cuenta con budesonide o dexametasona, se puede usar MEPREDNISONA a 1mg/kg/día por 2 o 3 días para dar dosis comparativa en potencia y duración. La ADRENALINA nebulizada claramente ha demostrado ser útil en disminuir el estridor y la dificultad respiratoria, y se reserva para el tratamiento del crup moderado y severo. Dosis: 3ml (dil 1:1000) + 2ml de SF. Nebulizar a flujo de oxígeno bajo (4-6L) para favorecer el depósito en laringe. Puede Comienzo de acción: 30´. Duración de acción: 2hs. Puede repetirse 3 veces en 90´. Son igual de efectivas y con efectos adversos semejantes adrenalina racémica y convencional. En el crup severo, dosis repetidas de adrenalina han logrado disminuir la necesidad de intubación. Recordar: Los niños que reciben adrenalina nebulizada deberían ser observados durante 3-4hs para asegurarse que los síntomas no vuelvan a la línea basal, el “efecto rebote” que en realidad es el fin de su acción. Siempre que reciban adrenalina deben recibir también dexametasona. No existe evidencia que apoye la utilidad de inhalación de aire humidificado. No se aconsejan antitusivos y descongestivos. Analgésicos y antitérmicos para que el niño esté más confortable. Se destaca como INDICACIONES ABSOLUTAS DE HOSPITALIZACIÓN la presencia de un crup severo desde el ingreso y la persistencia o recurrencia de síntomas respiratorios (retracciones y estridor en reposo) a las 2 horas de terapia con corticoides sistémicos y nebulización con adrenalina.

LARINGOMALACIA Página | 65

Es la causa más frecuente de estridor en el recién nacido y lactante, y es la principal causa de estridor persistente (60-75%). Esta entidad clínica es la responsable de más del 70% de los estridores congénitos. Se trata de un estridor inspiratorio, de tonalidad baja e intermitente. Habitualmente aparece dentro de las 2 a 3 primeras semanas de vida, aumenta en intensidad hasta los 6 meses de vida, para luego ir disminuyendo gradualmente. En general, a los 18 meses de vida, la gran mayoría de los pacientes ya no presenta estridor; sin embargo, en un pequeño porcentaje, éste puede persistir por años. El estridor se exacerba frente a situaciones de esfuerzo como el llanto, agitación, posición supina. El estridor tiende a atenuarse con la extensión cervical y en posición prono. Los casos más severos pueden presentar dificultad respiratoria, crisis de cianosis y apneas. Estos síntomas pueden asociarse con alteraciones en la alimentación, reflujo gastroesofágico y falla en el incremento pondoestatural. Aún se discute el MECANISMO FISIOPATOLÓGICO exacto que causa esta enfermedad, proponiéndose factores anatómicos, histológicos y neurológicos. Se ha propuesto como probable mecanismo un control neuromuscular inmaduro o defectuoso. En los pacientes que presentan uno o más de los signos de severidad descritos debe evaluarse la vía aérea, mediante una broncoscopía flexible, ya que se ha descrito asociación de laringomalacia con una o más alteraciones de la vía aérea en un 15-29% de los casos, como parálisis de cuerdas vocales, traqueomalacia y estenosis subglótica congénita. Las INDICACIONES DE LA EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA (fibrobroncoscopia flexible) de la vía aérea incluyen: o Episodios de apnea o cianosis o Duda diagnóstica o Extrema ansiedad de los padres o Persistencia del estridor después de los 12 meses o Agravamiento del estridor después de los 3 meses o Trastornos para la alimentación La laringomalacia puede estar agravada por un reflujo gastroesofágico concomitante, por lo cual debe considerarse su tratamiento en casos persistentes o graves. La mayoría de los casos no requiere TRATAMIENTO, ya que los síntomas se resuelven gradualmente. Un pequeño grupo de pacientes con síntomas graves necesita de alguna intervención, para evitar la insuficiencia respiratoria y la desnutrición progresiva. Puede intentarse tratamiento médico consistente en posición prono, alimentación por sonda nasogástrica y eventualmente intubación endotraqueal transitoria. El enfoque quirúrgico se plantea sólo si el paciente presenta apneas, hipoxemia importante o dificultad grave para alimentarse que no ha respondido a la terapia médica. Opciones quirúrgicas: traqueostomía, corrección con láser, plastía de la supraglotis.

PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES Corresponde a la segunda causa de estridor congénito en la mayoría de las series. En esta entidad una o ambas cuerdas vocales no se contraen durante la inspiración, produciéndose usualmente un movimiento hacia la línea media en esta fase respiratoria (movimiento paradojal). Puede ser congénita o adquirida. La PARÁLISIS BILATERAL se manifiesta por estridor de alta tonalidad y afonía. Ambas cuerdas causan obstrucción durante la inspiración y se abren pasivamente durante la espiración. Estos pacientes tienen sus mecanismos de protección contra la aspiración alterados. Las CAUSAS más frecuentes se encuentran a nivel del sistema nervioso central (tumores, malformación de Arnold-Chiari). En los pacientes con obstrucción severa se realiza traqueostomía. En los casos de PARÁLISIS UNILATERAL, el estridor puede estar presente, el llanto es débil y con el paso del tiempo va disminuyendo su severidad. El adecuado de la cuerda indemne provee una función respiratoria Página | 66

aceptable; sin embargo, por incompetencia glótica, pueden ocurrir episodios de aspiración, crisis de sofocación y tos. La ETIOLOGÍA más habitual es la lesión del nervio laríngeo recurrente, por cirugía de tráquea o cardíaca. El DIAGNÓSTICO se realiza mediante visualización laríngea endoscópica. Habitualmente el tratamiento es conservador.

ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Es una patología prevalente en la edad pediátrica, con una importante morbimortalidad asociada. Tiene máxima incidencia entre los 9 y 24 meses, persistiendo el riesgo hasta los 6 años de edad. El 75% son menores de 3 años. La identificación del episodio de aspiración resulta fundamental para realizar un diagnóstico precoz y planear el tratamiento adecuado. TOS: presentación en >80%. Debido a que la mayor parte de los casos son debidos a aspiración de frutos secos, semillas y pequeñas piezas de juguetes, es necesaria una educación preventiva de padres y cuidadores. FISIOPATOLOGÍA Cuando el material extraño se localiza en la vía aérea, se estimulan los receptores nerviosos que inducen el reflejo tusígeno; si éste es efectivo provocará su expulsión; si no consigue eliminarlo conducirá a obstrucción de la vía aérea que puede ser parcial o completa. Si persiste suele producirse una atelectasia con neumonía, y a veces complicarse con un absceso pulmonar. CLÍNICA La sintomatología típica se caracteriza por tos súbita y violenta, vómitos, sensación de ahogo, cianosis, períodos de apnea, disnea y estridor. No obstante, ésta varía en función de la fase en la que nos encontremos, y de la localización anatómica del cuerpo extraño. El episodio de aspiración puede dividirse en tres fases o etapas:  FASE INICIAL: se caracteriza por la aparición de tos, respiración ruidosa, y sensación de ahogo o sofocación. En este momento existe el riesgo de obstrucción completa de la vía aérea, y por lo tanto de asfixia. Esta fase es fundamental investigar con la anamnesis para sospechar el diagnóstico.  INTERVALO ASINTOMÁTICO: el cuerpo extraño se aloja distalmente en el árbol traqueobronquial, y cesan los síntomas irritativos iniciales. En esta fase se corre el riesgo de retrasar el diagnóstico, ya que la sintomatología no es llamativa.  FASE DE COMPLICACIONES: en caso de no extraerse el cuerpo extraño pueden aparecer síntomas como: fiebre, tos, hemoptisis y empeoramiento del estado general. Esta clínica se corresponde con complicaciones como: neumonía, abscesos pulmonares, bronquiectasias. Según la localización del cuerpo extraño los síntomas varían SÍNTOMA Voz Tos Estridor Disnea Cianosis Hemoptisis Vómitos

LARÍNGEA Ronca/Afónica Crupal Inspiratorio/Luego bifásico Moderada Si, ante obstrucción grave Si el objeto es cortante No

TRAQUEAL Normal Metálica Espiratorio Grave Moderada a Grave Si el objeto es cortante No

BRONQUIAL Normal Seca/Productiva Espiratorio/Quejido asmatiforme Leve Solo si la obstrucción es bilateral Si es cortante o de larga permanencia No, salvo tos emetizante Página | 67

Auscultación Obstrucción aérea

Normal De Leve a Grave

Normal o roncus Grave

Sibilancias Grave si es bilateral

La bronquial es la localización más frecuente, especialmente en bronquio fuente derecho, por sus características anatómicas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La mayor parte de los objetos aspirados no son radioopacos. Los signos radiológicos de sospecha de cuerpo extraño son el atrapamiento aéreo y la atelectasia. Hay que tener en cuenta que la radiografía puede ser normal en un 20-50% de los casos confirmados de aspiración. La Rx de tórax es importante realizarla en inspiración y espiración, con el objeto de demostrar el atrapamiento aéreo (hallazgo precoz). Esta circunstancia es debida a un mecanismo valvular que permite la entrada de aire pero no la salida en el bronquio ocupado por el cuerpo extraño. En el caso de producirse una obstrucción completa del bronquio se observa una zona de atelectasia o condensación en la radiografía (hallazgo tardío). DIAGNÓSTICO La identificación del episodio de aspiración y una anamnesis compatible es suficiente para establecer un diagnóstico de sospecha e indicar la realización de una broncoscopía. Otras veces esto no es posible, ya que el cuerpo extraño pudo haber sido aspirado tiempo atrás o no existen testigos del episodio. En ausencia de historia clínica evidente hay que sospecharla en las siguientes situaciones:  Inicio brusco de disnea o tos paroxística, especialmente en niños en edad de riesgo  Crisis de sofocación  Tos de calidad inhabitual (metálica, “perruna”)  Sibilancias en niños sin asma, sobre todo unilaterales  Desviación del mediastino en la radiografía de tórax  Neumonía crónica o recurrente, con afectación repetida de los mismos segmentos o lóbulos  Atelectasia lobar o segmentaria, más frecuente del lado derecho  Abscesos pulmonares  La confirmación del diagnóstico es la visualización directa con el broncoscopio rígido, que además es terapéutico TRATAMIENTO Exploración endoscópica de la vía aérea en forma precoz y por personal entrenado. El drenaje postural, la fisioterapia respiratoria, la administración de broncodilatadores y antibióticos, pueden ser necesarios para el tratamiento de pacientes con cuerpos extraños pequeños, de localización periférica, que no han podido extraerse endoscópicamente. El paciente que presenta una obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo extraño (caracterizada por dificultad respiratoria asociada a ausencia de sonidos, tos inefectiva, cianosis o pérdida de conciencia) requiere una consideración distinta. En niños menores de un año se deben dar golpes secos en la zona interescapular, verificando si el cuerpo extraño es eliminado. Un barrido a ciegas con el dedo no se recomienda, ya que puede producir una mayor impactación del cuerpo extraño. En niños mayores se realiza la maniobra de Heimlich hasta lograr la eliminación del cuerpo extraño. Estos procedimientos se contraindican cuando la obstrucción es incompleta (tos, carraspeo, emite sonidos), dado que pueden transformarla en completa. Los antibióticos están indicados cuando la aspiración de una sustancia vegetal produce bronquitis o neumonitis supurativa.

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ESTENOSIS SUBGLÓTICA Puede ser congénita o adquirida. La estenosis subglótica congénita se debe a una canalización incompleta de la zona subglótica y anillo cricoideo durante la gestación lo que determina el estrechamiento a este nivel. La ESTENOSIS ADQUIRIDA (más frecuente que la congénita) se debe a necrosis de la mucosa cricoidea y/o pericondritis de la región subglótica, causadas por intubación prolongada, reitrada o traumática, o un manejo inadecuado del tubo endotraqueal. El principal síntoma es el estridor bifásico, de predominio inspiratorio, pudiendo haber tos “perruna” y estridor recurrente con cuadros virales. Si la estenosis es leve o moderada (según grado de obstrucción) los pacientes pueden estar asintomáticos. El DIAGNÓSTICO de certeza es a través del estudio endoscópico. La tomografía computada permite definir longitud, tipo y diámetro de la lesión. En general, el PRONÓSTICO de las lesiones congénitas es mejor que el de las adquiridas. Las opciones de TRATAMIENTO, dependiendo del grado de la obstrucción, incluyen: traqueostomía y resección cricoidea anterior. La dexametasona por vía EV administrada por lo menos una vez, antes de la extubación, reduce el estridor posterior en niños; sin embargo esto no pudo observarse en recién nacidos. Por otro lado disminuye las tasas de reintubación en recién nacidos y niños.

CONDILOMATOSIS LARÍNGEA La papilomatosis o condilomatosis laríngea de las cuerdas vocales se puede presentar con estridor progresivo y disfonía. Se produce por infecciones de las estructuras laríngeas por el virus papiloma humano. Es desarrollo de esta enfermedad es secundaria a la exposición a condilomas vaginales durante el parto. Los pacientes se tornan sintomáticos 2 a 4 años más tarde. El DIAGNÓSTICO se realiza mediante la evaluación endoscópica de la vía aérea. El TRATAMIENTO AGUDO consiste en intubación si hay insuficiencia respiratoria. El TRATAMIENTO CRÓNICO consiste en la resección quirúrgica o con láser de los papilomas en forma seriada, resecando sólo a un lado para evitar la formación de bandas laríngeas. La traqueostomía debe evitarse, ya que su utilización se ha asociado a progresión de la enfermedad a nivel traqueal.

LARINGITIS RECURRENTE O ESPASMÓDICA El crup espasmódico es un cuadro clínico de etiología aún no aclarada totalmente, que se manifiesta por estridor “alarmante”, de predominio inspiratorio, acompañado de disfonía y tos “perruna”, generalmente de inicio brusco, de corta duración (de minutos a 1-2hs), nocturno, durante el sueño, y en forma recidivante. A diferencia de la laringitis subglótica, no se encuentra el antecedente de un cuadro de vías aéreas superiores, y el paciente está afebril. Luce ansioso y asustado. La edad de presentación más común es entre los 3 meses a los 3 años. Existirían factores alérgicos y psicológicos asociados. Se ha descrito su presencia en niños que posteriormente desarrollan asma bronquial. La mayoría de los casos no requiere tratamiento ya que ceden espontáneamente. Ante un paciente con laringitis recurrente:  Si tiene obstrucción bronquial: pensar que forma parte de su hiperrreactividad bronquial  Si no tiene obstrucción bronquial:  Causa anatómica: como estenosis subglótica.  Causa funcional: reflujo gastroesofágico Página | 69

TRAQUEÍTIS BACTERIANA Infección aguda purulenta de la tráque, grave con peligro de vida. Más frecuente en menores de tres años. Es un proceso bacteriano secundario a un cuadro viral previo. Agentes etiológicos: SA, Neumococo, EBHA Y B, Moraxela. Se caracteriza por fiebre, estridor, dificultad respiratoria, toxicidad, antecedente de laringotraqueobronquitis. Se debe asegurar rápidamente la vía aérea mediante intubación endotraqueal e indicar antibióticos (ceftriaxona+ vancomicina). RADIOGRAFÍA: estenosis subglótica con pliegue traqueal irregular. ENDOSCOPÍA: mucosa congestiva. Secreción traqueal. Finalmente ante un paciente con estridor debemos:  Identificar la causa  Preservar la vía aérea  Restaurar función respiratoria normal  Instaurar un tratamiento precoz ante la sospecha de aspiración de cuerpo extraño  Información adecuada a los padres sobre evolución natural y pautas de alarma

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICIÓN Infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente inmunocompetente expuesto a microorganismos de la comunidad, con signos clínicos de afectación alveolar y/o intersticial. Clásicamente se considera como condición que no haya sido hospitalizado en los 7-14 días previos al comienzo de los síntomas o que éstos se inicien en las primeras 48 h desde el ingreso hospitalario. Se reserva el nombre de neumonía multifocal o bronconeumonía al cuadro con múltiples imágenes de opacidad radiológica, generalmente mal definidas, sin límites segmentarios, acompañado de grave estado general del paciente. La neumonía es una de las principales causas de mortalidad infantil en países en desarrollo y de morbilidad y hospitalización en los desarrollados.

ETIOLOGÍA Clásicamente, la etiología de la neumonía ha sido relacionada con la edad del niño (tabla1). En el primer mes de vida, las bacterias patógenas neonatales (Streptococcus grupo B, bacilos gram negativos) son responsables de producir sepsis neonatal con manifestaciones pulmonares. Desde el mes de vida hasta los 5 años, los virus son los patógenos respiratorios más frecuentes, entre ellos, Virus Sincitial Respiratorio (VSR), Parainfluenza, Influenza, Adenovirus. Dentro de la etiología bacteriana, la neumonía por Streptococcus pneumoniae es la infección pulmonar bacteriana más frecuente. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son agentes prevalentes en la edad preescolar, con una incidencia en aumento. Haemophilus influenzae tipo B ha quedado prácticamente eliminado como causa de neumonía desde que se introdujo la vacuna en el calendario nacional. En niños en edad escolar, Mycoplasma pneumoniae y Streptococcus pneumoniae representan los agentes etiológicos más importantes. La etiología viral es menos frecuente. Siempre considerar M. tuberculosis en poblaciones de riesgo, en todos los grupos etarios. Tabla 1. Etiología de la neumonía según grupo etario MICROORGANISMO Streptococcus agalactiae Enterobacterias GRAM (-) Citomegalovirus

COMENTARIO MENOR DE 4 SEMANAS La neumonía forma parte de la sepsis de comienzo temprano, generalmente grave, bilateral y difusa Infección hospitalaria, casi siempre > 7 días de vida

Listeria monocytogenes

Parte de infección sistémica. Otros signos de infección congénita Neumonía como parte de sepsis de comienzo temprano

VSR

1 A 3 MESES Pico de incidencia 2 a 7 meses, caracterizada por Página | 71

Parainfluenza S. pneumoniae Chlamydia trachomatis Staphylococcus Aureus Virales (VSR,parainfluenza, Influenza, adenovirus) Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae Staphylococcus Aureus Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Virales (VSR,parainfluenza, Influenza, adenovirus) Mycobacterium tuberculosis

sibilancias y rinorrea, prevalencia en invierno. Neumonía focal posible. Bronquiolitis o neumonía. Se observa desde el otoño hasta la primavera La causa más frecuente de neumonía bacteriana Por infección genital materna, produce una neumonía intersticial afebril Causa de neumonía severa y complicada 4 MESES A 4 AÑOS La causa más frecuente de neumonía en este grupo etario

La causa más frecuente de neumonía lobar o segmentaria Incidencia en aumento en este grupo etario Causa de neumonía severa y complicada 5 A 15 AÑOS Principal causa de neumonía en este grupo, radiología aspecto variable. Alta transmisibilidad Causa más frecuente de neumonía lobar o segmentaria Caracterizada por sibilancias y rinorrea, prevalencia en invierno. Neumonía focal posible Importante en áreas de alta prevalencia de TBC, en cualquier grupo etario.

FACTORES DE RIESGO Numerosos factores dependientes del huésped y ambientales se han asociado con una mayor incidencia de NAC:  Prematuridad y bajo peso (≤ 2,500 g).  Infecciones recientes del tracto respiratorio superior.  Exposición al humo del tabaco: El tabaquismo pasivo, especialmente si la madre fuma, aumenta el riesgo de neumonía en niños menores de 1 año ya que compromete los mecanismos naturales de defensa pulmonar al generar alteraciones tanto del aparato mucociliar como de la actividad macrofágica  No recibir lactancia materna.  Desnutrición.  Asistencia a guardería.  Bajo nivel socioeconómico.  Infecciones respiratorias recurrentes.  Antecedentes de otitis media con requerimientos de tubos de timpanostomía. Página | 72

 Enfermedades crónicas: cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares o neuromusculares, inmunodeficiencias. Se ha comprobado que el uso de antiácidos (incluyendo los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones) se asocia a un riesgo incrementado de NAC en adultos y hay datos que sugieren también esta asociación en niños El consumo de alcohol u otras sustancias incrementan el riesgo de neumonía en adolescentes al aumentar el riesgo de aspiración, ya que inhiben los reflejos epiglótico y tusígeno. El alcohol se asoció a la colonización por bacilos GRAM negativos aerobios de la orofaringe.

DIAGNÓSTICO Se basará inicialmente en la existencia de:  Clínica compatible: fiebre y manifestaciones respiratorias  Hallazgos radiológicos: característicos en la radiografía de tórax

PRESENTACIÓN CLÍNICA Los niños con neumonía pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o dificultad respiratoria, tos, rales crepitantes, sibilancias y/o dolor torácico. No existen signos o síntomas patognomónicos de NAC. La fiebre es un signo importante de neumonía en lactantes. Debe sospecharse etiología bacteriana ante fiebre persistente o recurrente >38,5º asociado a aumento del trabajo y la frecuencia respiratoria. Por otra parte, la ausencia de fiebre presenta un valor predictivo negativo de 97%. La fiebre de bajo grado o febrícula, en lactantes o prescolares con signos de infección de vías respiratorias superiores y sibilancias generalizadas, no suele deberse a neumonía. La taquipnea es un parámetro sensible y específico de neumonía. Existe una correlación entre la gravedad de la neumonía y el grado de taquipnea (Tabla 2). En niños pequeños con fiebre, la ausencia de taquipnea descarta NAC con una probabilidad del 97,4% en menores de 2 años y del 84,7% en los de menos de 5 años de edad. Otros signos como la dificultad respiratoria evidenciada por quejido o el uso de los músculos accesorios (retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares) y la auscultación patológica (rales crepitantes, hipoventilación, soplo tubárico o roce pleural), también orientan el diagnóstico. Las sibilancias y los roncus son más frecuentes en los niños menores, probablemente porque se detectan con mayor probabilidad en las infecciones virales que en las bacterianas o mixtas. Puede haber dolor torácico o abdominal, vómitos, diarrea, meningismo, por lo que puede ser necesario hacer diagnóstico diferencial con meningitis o con abdomen agudo. La sintomatología de las neumonías incluye afectación variable del estado general, más intensa en las bacterianas que en las virales y en las producidas por Mycoplasma. Tabla 2. Definición de taquipnea (OMS) < 2 meses > 60resp/min 2-12 meses > 50resp/min > 12 meses > 40resp/min Clásicamente, se han diferenciado dos patrones de neumonía que pueden ser útiles para orientar el diagnóstico y el tratamiento empírico, al menos en adolescentes y niños mayores. En lactantes y niños en edad preescolar, sin embargo, estos patrones no suelen estar tan bien definidos. Página | 73

Neumonía “típica” Se debe generalmente al neumococo u otras bacterias, como H. influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Suele presentarse con:  Fiebre alta, de presentación brusca, en picos, a menudo con escalofríos. Afectación del estado general, a veces aspecto “tóxico”  Tos variable. La tos no es una característica inicial en la neumonía bacteriana porque los alvéolos tienen pocos receptores tusígenos, comienza cuando los detritos irritan los receptores de las vías aéreas. Al principio seca, se hace después productiva  Dolor torácico o abdominal, vómitos  Síntomas respiratorios: taquipnea, disnea y cianosis variables  Auscultación de consolidación pulmonar en niños mayores: estertores crepitantes localizados, pectoriloquia, soplo tubárico  Generalmente, patrón lobar o segmentario en la radiografía  En el hemograma, suele haber leucocitosis y desviación a la izquierda La tríada constituida por fiebre alta con escalofríos, tos y dolor en punta de costado, típica del adulto, puede encontrarse a veces en niños mayores, pero suele estar ausente o ser indemostrable en niños de menor edad. Neumonía “Atípica” Debida especialmente al Mycoplasma pneumoniae. Acostumbra a causar un proceso de inicio gradual, leve, autolimitado, a menudo con antecedentes epidemiológicos recientes (1-3 semanas antes) en la familia o en la comunidad. Es habitual asociar la neumonía por Mycoplasma con niños mayores, aunque la edad promedio de los pacientes seropositivos se incrementa significativamente a partir de los 3 años de edad y no sería inusual entre 1 y 3 años. Un 20% de los casos pueden ser asintomáticos La evolución en la mayoría de los casos es de presentación benigna y autolimitada, pero puede ser desfavorable con mayor morbimortalidad en huéspedes inmunocomprometidos y con menor frecuencia en huéspedes normales. La enfermedad no deja inmunidad duradera, pero sí en forma parcial, pudiendo repetirse la enfermedad en un mismo paciente. De presentarse una recaída la forma de presentación es más leve. Suele originar:  Cuadro gripal con tos seca y pertinaz, cefalea, mialgias, odinofagia, otalgia y fiebre moderada.  Exantemas eritematosos (15-20% de niños). Ocasionalmente eritema multiforme o StevensJohnson.  En la radiología, suele encontrarse patrón alveolar y/o intersticial, habitualmente bilateral y predominando en lóbulos inferiores. Puede haber derrame pleural, sobre todo en adolescentes.  Es frecuente la disociación clínico-radiológica (radiología desproporcionadamente llamativa en relación a la clínica). La neumonía por Chlamydia suele presentarse en menores de 3 meses y ser afebril, con tos seca, taquipnea, rales o sibilancias. Va acompañada o precedida a menudo de conjuntivitis. La evolución puede ser prolongada (4-8 semanas). Suele haber una elevación de IgE e IgM, eosinofilia y un patrón radiológico difuso. Cuadros parecidos son causados por Ureaplasma urealyticum, CMV y Pneumocystis jiroveci propia esta última de pacientes con patologías crónicas, neoplasias malignas o SIDA.

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Las neumonías virales suelen ir precedidas de catarro de vías altas, con rinitis y tos, seguidas de taquipnea, disnea, signos de afectación de vías bajas, rales muchas veces bilaterales y/o sibilancias, y fiebre variable pero a menudo baja. Predomina en los meses fríos. Derrame pleural paraneumónico Debe sospecharse ante una neumonía que no evoluciona favorablemente con un tratamiento en principio adecuado o en presencia de signos físicos como matidez e hipoventilación en el lado afecto, aunque estos signos precisan de un derrame considerable para hacerse evidentes. Se encuentra sobre todo en neumonías bacterianas, aunque puede existir en las virales. El neumococo y el mycoplasma son los agentes más frecuentes en niños mayores y adolescentes. La ocupación del ángulocostofrenico suele ser el primer signo radiológico. ESTUDIOS DE IMAGEN La radiografía (Rx) de tórax es el patrón de oro para establecer el diagnóstico de neumonía, pero no se recomienda de forma rutinaria en Atención Primaria. Se ha comprobado que ante un buen diagnóstico clínico, su realización no modifica las decisiones terapéuticas a posteriori ni mejora los resultados clínicos, en cambio predispone a mayor prescripción de antibióticos por la interpretación errónea de algunas imágenes. En los pacientes tratados ambulatoriamente se puede prescindir de la Rx de tórax cuando se trate de un niño previamente sano con clínica compatible de neumonía que no precise ingreso hospitalario. Está indicada ante: • Dudas en el diagnóstico. • Ingreso hospitalario. • Afectación general grave o sospecha de complicaciones • Episodios previos de neumonías. • Neumonía prolongada y escasa respuesta al tratamiento. • Interés para estudios epidemiológicos. Suele ser suficiente con la proyección frontal para establecer el diagnóstico de neumonía. La Rx lateral de tórax no debe hacerse de forma rutinaria, se reserva para los casos en los que la proyección frontal no es concluyente, existan complicaciones o se sospechen adenopatías, que en ocasiones sólo se visualizan con esta proyección. Existen fundamentalmente dos patrones radiológicos de neumonías (alveolar e intersticial), y aunque clásicamente cada uno se ha relacionado con un tipo de infección (bacteriana/vírica), ninguno es patognomónico de una etiología concreta. El patrón alveolar, atribuido a etiología bacteriana, se caracteriza por consolidación lobar y broncograma aéreo. Sin embargo, la consolidación lobar o segmentaria también se ha observado en lactantes menores de 6 meses infectados por VRS. El derrame pleural sugiere casi siempre neumonía bacteriana. El patrón intersticial, más propio de las neumonías víricas, se caracteriza por infiltrados perihiliares difusos bilaterales, atrapamiento aéreo, y en ocasiones atelectasias por tapones de moco, que se confunden con frecuencia con opacidades sugestivas de origen bacteriano y predisponen al uso de antibióticos. El patrón intersticial también se puede observar en neumonías por Chlamydia pneumoniae, Legionella y Mycoplasma, aunque este último microrganismo se puede presentar con cualquiera de los dos patrones o incluso un patrón mixto. El seguimiento radiológico rutinario no es necesario en aquellos pacientes que permanecen asintomáticos tras haber presentado una NAC. Una radiografía de control estaría justificada en el caso de persistencia de los

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síntomas, antecedentes de neumonías recurrentes, neumonía redonda o sospecha de complicaciones como: derrame pleural, atelectasia, empiema, neumatocele, absceso pulmonar u otra patología concomitante. La imagen de neumonía redonda sugiere infección neumocócica. Es rara en niños mayores de 8 años. En estos casos conviene siempre considerar otras causas y puede ser necesario realizar una TC de tórax. La ecografía debe realizarse siempre ante la sospecha de Derrame Pleural (existencia, naturaleza, cuantía, orientación del tratamiento, localiza punto de punción). La TAC de tórax, preferentemente con contraste intravenoso, es la tercera prueba diagnóstica en orden de realización. Existe cierta controversia en su uso. La TC es de utilidad en la valoración del parénquima; detecta y define con mayor precisión lesiones como necrosis (neumonía necrotizante), cavidad parenquimatosa de otra etiología, neumatocele, absceso, fístula broncopleural; complementa a la ecografía en la valoración cualitativa y cuantitativa del empiema; determina con precisión la localización del tubo de drenaje y valora los fallos de reexpansión del parénquima una vez drenadas las colecciones pleurales. La Broncoscopía, asociada al lavado broncoalveolar, se reserva para:  Casos graves  Evolución tórpida  Anomalías radiológicas persistentes o recurrentes  Inmunodeprimidos (investigar agente causal)

PRUEBAS DE LABORATORIO Son de utilidad limitada para tomar decisiones terapéuticas. Ninguna de ellas suele ser necesaria en atención ambulatoria y, si se dispone de ellas, la tardanza en obtener sus resultados reduce aún más su utilidad. • Hemograma. La leucocitosis con desviación a la izquierda sugiere etiología bacteriana (neumococo) mientras que la leucopenia es sugestiva de virus o micoplasma. En el caso de micoplasma y de clamidia, que presentan valores máximos discretos, una gran leucocitosis casi permite excluirlos • ERS / Proteína C reactiva. Los reactantes de fase aguda generalmente son utilizados para discernir entre neumonía viral y bacteriana; sin embargo, estudios recientes llegaron a la conclusión de que, tanto la ERS como la PCR, no permiten distinguir entre ambas etiologías, por lo que no deben medirse rutinariamente. ERS: Es un mal marcador de infección aguda. Su lenta elevación y descenso invalidan este parámetro como reactante de fase aguda con poder discriminatorio. PCR: Una cifra de PCR superior a 40-60 mg/l orienta hacia una etiología bacteriana con un valor predictivo positivo del 64%. • Procalcitonina. Un valor de procalcitonina > 2 ng/ml se asocia NAC bacteriana con un elevado valor predictivo positivo y especificidad (80%). En niños hospitalizados fue el mejor marcador para el diagnóstico de NAC bacteriana. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO El diagnóstico etiológico sólo se puede establecer mediante el aislamiento de un microrganismo patógeno en un líquido estéril (sangre, biopsia y líquido pleural) y se consigue en un 30-40% de los casos, aunque puede ser menor del 10% al inicio del proceso. Las demás investigaciones microbiológicas permiten obtener un diagnóstico de probabilidad. Las pruebas específicas de diagnóstico etiológico se reservan sólo para aquellas situaciones en las que es importante identificar el agente causal: • Pacientes hospitalizados con neumonía moderada-grave, que cursen con agravamiento progresivo. Página | 76

• Niños inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores. • Brotes epidémicos, en domicilios o instituciones. HEMOCULTIVO. Resulta positivo sólo en un 10% de los casos. Su especificidad es muy alta pero no así su sensibilidad. En el único caso que debe documentarse la negativización de los hemocultivos es en bacteriemia por Staphilococcus aureus. CULTIVO BACTERIANO NASOFARÍNGEO. La presencia de bacterias en la nasofaringe no es indicativa de infección de la vía aérea inferior. Suelen aislarse microorganismos propios de la flora habitual así como potenciales patógenos. ANTÍGENOS VIRALES. Su detección en aspirado nasofaríngeo por técnicas de IFI (VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus) puede ser de utilidad. La disponibilidad de estas técnicas es limitada y su precio elevado, por lo que no son de aplicación en atención primaria LÍQUIDO PLEURAL. El cultivo del líquido pleural es frecuentemente negativo (90%) debido a que, en la mayoría de los casos, el paciente se encuentra recibiendo tratamiento antimicrobiano al momento del estudio. En contraposición, la detección por PCR de neumococo, tiene una alta sensibilidad y especificidad. SEROLOGÍA. La detección de anticuerpos específicos IgM o la elevación 4 veces de los títulos de IgG en la convalecencia tienen valor en infecciones por Mycoplasma, Chlamydia o Legionella. En la tabla 3 se muestran en forma esquemáticas aspectos a valorar en el diagnóstico etiológico de la neumonía. Tabla 3. Correlación Etiología-Clínica-Radiología-Laboratorio NAC Típica Edad Cualquiera (ppal39 Estado general Afectado Antecedentes familiares No Tos Productiva Síntomas asociados

Raros (herpes labial)

Auscultación

Hipoventilación Crepitantes localizados

Rx de Tórax

Consensación +/- derrame

Hemograma PCR (mg/l) PCT (ng/ml)

Leucocitosis conNeutrofilia >80-100 >2

NAC Atípica (viral) < 3-4 años Insidioso 60 UI/ml) puede ser por tbc, aunque puede dar falsos positivos por procesos infecciosos de diversas etiologías, o tumores con presencia de blastos.

TÉCNICA DE TORACOCENTESIS 1. Antes de realizar la toracocentesis es importante asegurarse que la sala de procedimientos se encuentre equipada con el instrumental necesario, un sistema de suministro de oxígeno y equipo de reanimación. 2. Durante todo el procedimiento se debe mantener una vía EV. 3. Deberán participar además del operador, al menos tres personas: 2 que inmovilicen al paciente y una que asista al operador. 4. El paciente debe estar sentado con el brazo homolateral levantado y flexionado por sobre la cabeza. El flanco del hemitórax a punzar debe estar en hiperextensión a fin de ofrecer mayor apertura de los espacios intercostales y disminuir la posibilidad de una punción traumática. 5. El lugar de la punción es el sexto espacio intercostal línea axilar posterior por encima del borde superior de la costilla inferior, evitando el paquete intercostal, previa antisepsia de la zona y colocación de campo estéril. Se puede considerar la anestesia local con Xilocaína al 1%. Eventualmente puede colocarse hora antes del procedimiento un parche dérmico llamado EMLA que contiene Lidocaína 2,5% y Prilocaína 2,5% (analgesia tópica de la dermis). 6. Para la punción se utiliza un "abbocath" (nº 16 o 18) o aguja conectado, mediante una llave de 3 vías o una guía de suero pinzada con una pinza Kocher, a una jeringa. Una vez introducida la aguja y observando la salida de líquido se abre la llave de 3 vías o despinza la guía. Si el mismo no viene en forma espontánea, se dirigirá la aguja hacia el fondo de saco pleural anterior y posterior sucesivamente. No se deben realizar movimientos sin cerrar la llave de tres vías. 7. Es conveniente realizar la extracción del líquido con jeringa y tubo de recolección heparinizados para evitar la coagulación del material. (1 cc.de heparina). Luego de la punción cubrir con gasa estéril. 8. Realizar Rx de tórax luego del procedimiento para descartar complicaciones y determinar grado de evacuación. Página | 86

COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL a. Neumotórax b. Hemorragias (punción del paquete intercostal) c. Hipoxemia d. Sobreinfección del líquido pleural e. Laceración hepática, esplénica y/o pulmonar

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES  TRASUDADO: o Aumento de la presión hidrostática (Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, obstrucción de la vena cava superior). o Disminución de la presión coloidosmótica (síndrome nefrótico, cirrosis) o Infiltración neoplásica o Pancreatitis  HEMOTÓRAX: traumático, causa neoplásica.  QUILOTÓRAX: acumulación de quilo en el espacio pleural con la presencia de glóbulos de grasa mayor a 400 mg/100 ml; triglicéridos mayor a 110 mg/100 ml; contiene quilomicrones. El líquido es opalescente o lechoso. Causas: traumática, posoperatorio de cirugía cardiotorácica, tumorales. CRITERIOS DE LIGHT PARA DEFINIR EXUDADO o Proteínas líquido pleural/ proteínas séricas > 0,5 o LDH líquido pleural/ LDH suero > 0,6 o LDH líquido pleural >200 UI/l

TRATAMIENTO El tratamiento inicial de un paciente con infección del espacio pleural implica tomar dos decisiones fundamentales: la elección de un esquema antibiótico apropiado y la conveniencia o no de colocar un drenaje pleural. Una pequeña cantidad de efusiones paraneumónicas responderán al tratamiento antibiótico sin la necesidad de intervenciones. Las efusiones en las cuales se compromete la función respiratoria, y los niños persisten febriles, necesitarán en algunos casos colocación de drenaje pleural. Debe indicarse:  Oxigenoterapia (si SpO2 < 92%)  Hidratación parenteral si el niño presenta deshidratación o rechazo a la ingesta de líquidos y alimentos  Antibióticos endovenosos inicialmente (siempre)  Analgesia y antipiréticos  Movilización temprana  Cirugía ANTIBIÓTICOS Todos los casos de efusiones paraneumónicas deben ser tratados con antibióticos endovenosos y deben incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae que es el germen más frecuente. Página | 87

El espectro antibiótico ampliado debe considerarse si la infección pleural es secundaria a una neumonía intrahospitalaria, cirugía, traumatismo, neumonía aspirativa, o si el paciente es inmunocomprometido. La cobertura antiestafilocóccica es mandatoria si existe neumatocele. Si se sospecha infección por gérmenes anaerobios debe indicarse metronidazol, ampicilina/sulbactam o clindamicina. Cuando sea posible la elección del antibiótico debe indicarse según el microorganismo aislado y el resultado del antibiograma. Si el paciente se encuentra en mal estado general (sepsis) se sugiere indicar cefalosporinas de tercera generación. El tratamiento antibiótico se realizará por vía intravenosa. Se pasará a la vía oral luego de presentar mejoría clínica, sin fiebre durante 4-5 días y si no se presentan complicaciones. El tratamiento durará entre 2 y 4 semanas según el organismo aislado:  Pneumococo y Hib: 2 semanas  Stafilococcus aureus y gram negativos: 3 a 4 semanas Tabla 1. Tratamiento empírico según la edad. ESQUEMA DE ELECCIÓN RN a 2 meses

 Ampicilina + Gentamicina  Ampicilina + Cefotaxime

  2 meses a 5 años

Mayores de 5 años

  

Ampicilina (200 mg/K/d) Ampicilina/sulbactam (150 mg/K/d) Cefotaxime (150 mg/K/d) Cefuroxime (150 mg/K/d) Ceftriaxona (50-80mg/K/d)

 Penicilina (300.000 U/K/ d)  Ampicilina/sulbactam (150 mg/K/d)  Cefotaxime (150 mg/K/d)  Ceftriaxona (50-80 mg/K/d)

Tabla 2.Tratamiento específico según el germen. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pyogenes Página | 88

Penicilina G 300.000 u/kg/día Ampicilina 200 mg/kg/día Eritromicina 50 mg/kg/día Penicilina 150 mg/kg/día

Staphylococcus aureus MS Staphylococcus aureus MR Streptococcus pneumoniae resistente Haemophilus influenzae beta lactamasa positiva Haemophilus influenzae beta lactamasa negativa

Cefalotina 150-200 mg/kg/día Vancomicina 40 mg/kg/día o Clindamicina 40 mg/kg/dia Ceftriaxona 80 mg/kg/día o Cefotaxime 150 mg/kg/día y/o Vancomicina 40 mg/kg/dia Ampicilina/Sulbactam 150 mg/kg/día o Cefuroxime 150 mg/kg/día o Cefalosporina 3ª generación Ampicilina 200 mg/kg/día

CIRUGÍA Los objetivos son:  Evacuar el material purulento de la cavidad pleural en su totalidad.  Lograr una adecuada expansión pulmonar La mayoría responden a antibióticos y drenaje, un pequeño grupo con evolución desfavorable puede beneficiarse con otros tratamientos quirúrgicos. La indicación varía según el estadío. Las 2 opciones más frecuentes son la limpieza quirúrgica de la cavidad pleura (toilette) y la decorticación. Los actos quirúrgicos utilizados más frecuentemente en nuestro hospital son: a. Drenaje pleural b. Toracotomía para decorticación pleural Drenaje pleural Se debe colocar si existe:  Presencia de pus en el espacio pleural  Tinción de Gram positiva  Glucosa menor a 40 mg/dl  Cultivo del líquido positivo  pH del líquido pleural < 7.0  LDH del líquido pleural 3 veces superior al valor normal del suero (>1000 UI/ml)  Líquido pleural tabicado El pH en el líquido pleural es el indicador más sensible, ya que disminuye antes de que se modifique el nivel de glucosa o la LDH cuando un derrame paraneumónico se complica. CONTROLES:

Antes: plaquetas, coagulograma y consentimiento informado Después: Rx de control (correcta colocación y descartar neumotórax)

Decorticación  Fracaso terapéutico, en etapa de organización.  Se fundamenta en que la falta de expansión en el tiempo puede dejar secuelas: menor desarrollo del hemitórax y escoliosis

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Semiología del tubo de drenaje pleural  

Oscila con los movimientos respiratorios: está permeable y se encuentra en cavidad pleural No oscila: no se encuentra en la cavidad pleural, se ha acodado dentro de ella o tapado



Si el tubo funcionaba y ha dejado de hacerlo es probable que: o Esté obstruido con algún tapón fibrinoso, en este caso el cese del drenaje es abrupto o Se haya reexpandido todo el pulmón. Confirmarlo con radiología y si es así proceder a retirarlo sin pinzarlo previamente, ya que no cumple función Burbujea: La presencia de burbujeo indica existencia de aire en la cavidad pleural (pioneumotorax). Si el mismo se torna contínuo deben considerarse dos situaciones: o Revisar la herida y fijarse que no se encuentre una fenestra del tubo fuera de la cavidad pleural o Que se haya producido una fístula broncopleural



Cuidados a observar con el tubo de drenaje pleural  La herida deberá limpiarse cada 48 horas con un desinfectante que contenga iodopovidona  Cambiar los frascos cada 24 horas. Cuantificar el débito, observar las características macroscópicas del líquido y del sedimento  El frasco debe estar siempre colocado debajo del nivel de salida de la sonda del tórax. Y el nivel del líquido debe garantizar que el extremo distal del tubo del drenaje permanezca a 2cm bajo el mismo.  No se debe clampear el tubo de drenaje con una pinza cada vez que el paciente deba movilizarse ni previo al retiro del mismo. Extracción del drenaje El drenaje se retira cuando la cantidad de líquido drenado es menor a 20 ml por día y no hay expulsión de aire, con buena evolución clínica. Se controlará posteriormente con Rx de tórax. No es conveniente prolongar el tiempo de drenaje pues la extracción precoz puede evitar ulteriores complicaciones.

CRITERIOS DE ALTA  MEJORÍA CLÍNICA: normalización de la curva térmica; desaparición de los síntomas toxoinfecciosos y de la dificultad respiratoria.  MEJORÍA RADIOLÓGICA: pueden persistir durante un tiempo prolongado imágenes de paquipleuritis, adherencias pleurales y neumotórax residual. La persistencia de bullas no invalida el egreso hospitalario siempre y cuando las mismas se encuentren estabilizadas.

PRONÓSTICO El pronóstico de los niños con empiema es generalmente muy bueno. La mayoría de los chicos se recuperan completamente y su función pulmonar retorna a la normalidad. La Rx de tórax es normal en la mayoría de los niños (60 -83 %) en 3 meses, a los 6 meses en el 90 % y en todos a los 18 meses. Página | 90

DERRAME PLEURAL

SIN TABIQUES

LAMINAR

TABICADO

>10 mm

TORACOCENTESIS

CITRINO

OBSERVACIÓN

PURULENTO

DRENAJE

DECORTICACIÓN

BIBLIOGRAFÍA 1.Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005; 60 (Suppl 1): 1-21. 2.Paganini H. Empiema pleural. Infectología Pediátrica 2007 1º edicón. Editorial científica interamericana; 49: 360-364. 3.Light R. Parapneumonic effusions and empyema. Pleural Diseases 2001 4º edition. Lippincott Williams & Wilkins; 9: 151-181. 4.Maffey A. Supuraciones pleuropulmonares. Macri C.,Teper A. Enfermedades respiratorias pediátricas. Mc Gr Hill Interamericana. 2003; 54: 531-538. 5.Comité Nacional de Neumonología, Subcomisión de Epidemiología, Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Medicina Interna. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176.

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FIBROSIS QUÍSTICA Es una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, caracterizada por disfunción de las glándulas de secreción exocrina. Su incidencia en Argentina es de 1: 6.100 recién nacidos; la prevalencia de portadores sanos de la mutación es aproximadamente de 1:40. El defecto fundamental se debe a la falla en la secreción celular de cloro. El gen responsable del defecto fue localizado en el cromosoma 7; en nuestro medio, el diagnóstico suele ser tardío con manifestaciones clínicas instaladas. La implementación de programas de pesquisa neonatal ha disminuido la edad de diagnóstico, en los lugares en que éste se realiza. Cuanto más tardío es el diagnóstico, más se posterga la iniciación del tratamiento apropiado, que se asocia a un incremento en la morbilidad y mortalidad. En los últimos años, se ha observado a nivel mundial, un importante aumento en la edad media de sobrevida.

FISIOPATOLOGÍA La disfunción del canal de cloro en el epitelio respiratorio determina una alteración en las secreciones bronquiales, con aumento de su viscosidad y alteración de la depuración mucociliar. La infección endobronquial con microorganismos característicos, especialmente Pseudomonas aeruginosa induce un proceso inflamatorio persistente y no controlado, que librado a su evolución natural conduce a daño pulmonar irreversible con bronquiectasias, insuficiencia respiratoria y muerte.

DIAGNÓSTICO En la mayoría de los pacientes se encuentra una o más expresiones clínicas de la enfermedad, la que es confirmada con el test del sudor. Casi todos los pacientes tienen enfermedad sinuso-pulmonar crónica y el 85-90 % tiene insuficiencia pancreática exócrina. El diagnóstico de la enfermedad se basa en criterios clínicos y estudios de laboratorio. Se sospecha FQ cuando existe:  Una o más de las siguientes características fenotípicas: • ENFERMEDAD SINUSO PULMONAR CRÓNICA • ANORMALIDADES GASTROINTESTINALES O NUTRICIONALES • SINDROME DE PÉRDIDA DE SAL • AZOOSPERMIA  Hermano con fibrosis quística o  Pesquisa neonatal positiva Se confirma la patología con: 1. RESULTADO POSITIVO DEL TEST DE SUDOR EN AL MENOS 2 OCASIONES O 2. PRESENCIA DE 2 MUTACIONES DEL CFTR CAUSANTES DE FQ En aproximadamente 2 % de los pacientes existe un fenotipo “atípico” caracterizado por enfermedad pulmonar crónica, suficiencia pancreática y concentraciones de cloruros en sudor normales o con valores límites.

HALLAZGOS CLÍNICOS Página | 92

ENFERMEDAD RESPIRATORIA Es la responsable de la mayor proporción de morbilidad y mortalidad en FQ y, junto con la malabsorción, la forma de presentación clínica más frecuente. En los niños pequeños es habitual la tos seca y recurrente. En el examen físico suele hallarse taquipnea persistente, aumento leve del diámetro antero-posterior del tórax, disminución de su expansión, persistencia de retracción intercostal y obstrucción bronquial. Es relativamente frecuente el diagnóstico de “bronquiolitis u obstrucción bronquial recurrente con pobre respuesta al tratamiento”. En los niños más grandes la tos es el síntoma más frecuente, con secreciones que varían de mucosas a purulentas, de acuerdo al grado de compromiso infeccioso. En la enfermedad avanzada pueden demostrarse bronquiectasias con broncorrea, con o sin hemoptisis, uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor. La cianosis es un signo tardío. La persistencia en las secreciones bronquiales de Haemophilus influenzae no tipificable y/o Staphylococcus aureus debe alertar hacia el diagnóstico de la enfermedad. El hallazgo de Pseudomonas aeruginosa en los cultivos requiere en forma absoluta descartar FQ. En la radiografía de tórax de pacientes con afectación leve, solo insuflación. Con el progreso aparecen imágenes de bronquitis, con áreas de consolidación en parches y luego típicas bronquiectasias en las variedades cilíndricas, varicosas y finalmente saculares. SENOS PARANASALES En la casi totalidad de los pacientes es posible demostrar opacificación de los senos paranasales en las radiografías; en ocasiones existen síntomas de sinusitis crónica. En todo paciente con pólipos nasales sin una causa clara debe descartarse FQ, ya que el 10-25% de los pacientes con FQ tienen pólipos. Se manifiestan por obstrucción nasal persistente. ÍLEO MECONIAL En el 10 a 20 % de los pacientes, el íleo meconial puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Se produce por la impactación de meconio deshidratado en el ileon terminal, produciendo un cuadro de obstrucción intestinal. Puede sospecharse antes del parto por ecografía, a partir de la semana 18 de gestación (intestino hiperecogénico) o presentarse al nacimiento con distensión abdominal progresiva, vómitos biliosos y falta o retardo en la eliminación de meconio. La radiografía de abdomen suele evidenciar asas intestinales dilatadas, con áreas de aire mezcladas con meconio deshidratado habitualmente en el cuadrante inferior derecho. Su presencia es altamente característica de FQ. MALABSORCIÓN INTESTINAL El 85 a 90 % de los pacientes con FQ tienen insuficiencia pancreática exócrina (IP) que se manifiesta con deposiciones abundantes, fétidas, con características grasas (hipo coloreadas, brillantes, aceitosas). El 10 a 15 % restante tiene suficiencia pancreática (SP). Con la evolución de la enfermedad algunos pueden desarrollar IP, por lo que debe evaluarse la excreción de grasas o el nivel de elastasa 1-pancreática en materia fecal periódicamente en este grupo de pacientes. La presencia de malabsorción sugiere FQ, pero su ausencia no descarta la enfermedad. PROLAPSO RECTAL Cerca del 20 % de los pacientes menores de 5 años de edad no tratados. Presenta recurrencias frecuentes. SINDROME DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL DISTAL Es equivalente al íleo meconial. Se caracteriza por constipación, vómitos, dolores abdominales cólicos recurrentes y masa fecal palpable en fosa ilíaca o en flanco derechos. Página | 93

RETRASO DEL CRECIMIENTO Es frecuente y se produce por una combinación de factores entre los que se encuentran el incremento de los requerimientos energéticos, la enfermedad pulmonar crónica, mal digestión con malabsorción intestinal y disminución del apetito. La detención o falta de progreso en la curva ponderal deben alertar al médico a sospechar FQ. ICTERICIA PROLONGADA La ictericia colestática neonatal prolongada puede presentarse en los pacientes con íleo meconial (50%) pero también en los otros recién nacidos afectados sin esa manifestación. ENFERMEDAD HEPÁTICA Alrededor del 5 % de los pacientes con FQ desarrollan enfermedad hepática clínicamente significativa. Este porcentaje es mucho mayor si se considera la elevación de las transaminasas en forma aislada. El proceso se caracteriza por cirrosis biliar focal o difusa, expresado en ocasiones por esplenomegalia, várices esofágicas y sangrado digestivo. Otra complicación relacionada es la litiasis vesicular, con una prevalencia mayor que en la población general, y en pacientes de mayor edad. La enfermedad hepática es responsable, aproximadamente del 1-2% de la mortalidad total de los pacientes fibroquísticos. SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO En niños menores de 6 meses, el 5 % de los afectados pueden presentar edema, anemia e hipoproteinemia, por lo que, ante un paciente con estas características y sin diagnóstico etiológico claro, se debe descartar FQ. Frecuentemente se asocia a dermatitis. Antes de realizar la prueba de sudor, debe resolverse el edema por el riesgo de resultados falsos negativos. DIABETES ASOCIADA A LA FQP La prevalencia en nuestro medio es de alrededor de 20%. Se debe a afectación secundaria del páncreas endócrino, debido a los quistes y fibrosis en el páncreas exócrino. Es más frecuente en la adolescencia. A pesar de ello, es conveniente la investigación rutinaria a partir de los 10 años de edad. GLÁNDULAS SUDORÍPARAS Las altas pérdidas de cloruros en el sudor determinan que en ocasiones los familiares consulten por “sudor salado”. Es la alteración funcional que posibilita confirmar el diagnóstico mediante la prueba de sudor. Es tan importante la pérdida, que pueden notarse cristales de sal en la línea de implantación del cuero cabelludo, en las ropas o interior del calzado. La pérdida crónica de sal por sudor y otros fluidos puede conducir a depleción electrolítica grave y un síndrome pseudo-Bartter. Esta presentación suele hallarse en pacientes de baja edad. Es frecuente en épocas de calor desarrollar deshidratación hiponatrémica y alcalosis hipoclorémica grave, que requieren intervención inmediata, siendo en ocasiones la forma de debut de la enfermedad. APARATO REPRODUCTOR El 95 % de los varones son infértiles por azoospermia secundaria a la ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes. Las mujeres en general presentan disminución de la fertilidad y retraso puberal, debido a la menor hidratación del moco cervical o al deficiente estado nutricional.

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HISTORIA FAMILIAR DE FIBROSIS QUÍSTICA Cuando está presente es un dato muy orientador, aunque su ausencia no la descarta. Debe realizarse prueba de sudor en todos los hermanos de un paciente con FQ.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SEGÚN EDAD RN

< 2 AÑOS

Ileo meconial Ictericia prolongada Tos y taquipnea persistente Pobre ganancia de peso

Fallo de crecimiento Esteatorrea Infección respiratoria recurrente/ bronquiolitis Atelectasia persistente Edema/ hipoproteinemia Prolapso rectal Síndrome depleción salina.

NIÑOS Malabsorción Fallo de crecimiento Tos crónica Infección pulmonar recurrente/bronquiectasias Cultivo de secreción positivo para Staphylococcus aureus ó Pseudomonas Pólipos nasales Diagnóstico de FQ en familiar

ADOLESCENTES Y ADULTOS Pólipos nasales Sinusitis crónica Bronquitis crónica/ bronquiectasias Hipocratismo digital Azoospermia Cirrosis biliar Diabetes Litiasis vesicular

LUEGO DE CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO, SE DEBE REALIZAR PRUEBA DE SUDOR A LOS HERMANOS AUNQUE CAREZCAN DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS E INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD

DIAGNÓSTICO TEST DEL SUDOR La determinación cuantitativa de electrolitos en secreción de sudor continúa siendo la prueba de laboratorio más importante para confirmar la sospecha clínica de la enfermedad. La prueba consiste en la estimulación de las glándulas sudoríparas mediante iontoforesis con pilocarpina, la recolección del sudor y la cuantificación de la concentración de electrolitos en sudor (cloruro solamente o cloruro y sodio) colectados en gasa ó papel de filtro (método de Gibson y Cooke). El peso mínimo de sudor aceptado corresponde a un peso de 75 MG., la muestra se recoge sobre una gasa durante 30 minutos. Siempre los resultados de la prueba de sudor deben ser evaluados a la luz del cuadro clínico y a la edad del paciente y no como único elemento diagnóstico debido a que pueden producirse resultados falsos. Valores de referencia (CLORO EN SUDOR)

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Intervalos de referencia de cloruros según la edad Edad

Menor de 6 meses

Mayor de 6 meses

Valor normal

o= 60 mmol/l

Consideraciones prácticas sobre el test del sudor  Debe ser realizado, de ser posible, en pacientes estables  Durante el primer día de vida, los valores pueden estar transitoriamente elevados; después de las 48 horas los resultados obtenidos pueden confirmar el diagnóstico  El sitio de elección de recolección del sudor es el antebrazo; cuando no se puede colectar el sudor de ese sitio, puede realizarse en el muslo  Nunca estimular y recolectar el sudor de la cabeza o frente (posibles quemaduras).  Se valoran las concentraciones de cloruros solamente ó cloruros y sodio; en caso de cuantificar un solo ion, el de elección es el cloruro (permite una mejor discriminación entre pacientes enfermos e individuos normales). No debe medirse la concentración de sodio como único ion  En pacientes con FQ las concentraciones de ambos iones deberían estar proporcionalmente elevados con una diferencia no mayor a 15 mmol/L (en general la concentración de cloruros es levemente superior a la de sodio) y es frecuente un cociente cloruro/sodio mayor de 1  Cerca del 98% de los pacientes tienen concentración de cloruros superiores a 60 mmoL/L y el 2%, con fenotipos atípicos, pueden presentar valores normales o limites.  La mayoría de los individuos con pruebas normales presentan valores de cloruros inferiores a 30 mmol/L Las principales fuentes de error que originan resultados falsos positivos o falsos negativos son generalmente debidas a metodología no estandarizada y a errores técnicos. PATOLOGÍAS QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADAS A ELECTROLITOS ELEVADOS EN SUDOR:        

Glucogenosis tipo I Mucopolisacaridosis Hipotiroidismo no tratado* Diabetes insípida nefrogénica* Insuficiencia Adrenal* Hipoparatiroidismo familiar* Eczema* Desnutrición proteico-calórica*

       

Displasia ectodérmica Infusión de prostaglandina E 1 Anorexia nerviosa* Disfunción autonómica Déficit de glucosa 6-fosfatasa Síndrome Mauriac Pseudo hipoaldosteronismo* Colestasis familiar

* La prueba de sudor se normaliza cuando se resuelve la patología de base

FALSOS NEGATIVOS EN EL TEST DEL SUDOR:  Errores técnicos  Baja tasa de sudoración

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 En pacientes con FQ:  Edema e hipoproteinemia *  Algunas mutaciones con cloruros en valores “dudosos”

* Repetir la prueba cuando se corrija esa situación Se debe repetir la prueba de sudor:  Siempre que sea positiva  Cuando el resultado se encuentra en el rango dudoso  Cuando la evolución clínica no es la esperada DIAGNÓSTICO MOLECULAR La FQ es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen que codifica una proteína (CFTR) que actúa principalmente en el transporte activo de iones cloruro. Se han descrito más de 1.000 mutaciones que causan enfermedad. La más frecuente es la denominada F508, presente en promedio en el 70% de los alelos FQ a nivel mundial. Un grupo de tan sólo 20 mutaciones se presenta con frecuencias individuales superiores al 1% y el resto son muy raras o, en algunos casos, características de un determinado grupo poblacional. Es importante destacar que, siendo la Fibrosis Quística una enfermedad autosómica recesiva, la detección de dos alelos mutados (una mutación en cada copia del gen CFTR) es diagnóstico de certeza. Sin embargo, la no detección de mutaciones no excluye la patología ya que, como se ha visto, los estudios disponibles se limitan en general al análisis de las mutaciones más frecuentes. Condiciones de la muestra: Se recomienda obtener una muestra de sangre entera anticoagulada con EDTA al 5% en tubo de plástico o, de no ser posible, una muestra de sangre impregnada en papel de filtro. ESTUDIOS ADICIONALES EN PRESENTACIONES ATÍPICAS En los casos en que las características clínicas son parcialmente consistentes con FQ, pero los resultados de la prueba de sudor no confirman la enfermedad y sólo una mutación es identificada, los siguientes estudios que evalúan los efectos en órgano blanco pueden ser de utilidad: A. Pruebas de malabsorción: Sirven para demostrar pérdida de grasas por materia fecal o déficit de enzimas en tubo digestivo. Sugieren malabsorción:  Características de la materia fecal.  Esteatocrito: es de utilidad por su rapidez y simplicidad. Valores de referencia: normal de 0 a 2 %; patológicos superiores a 4 %. Confirman malabsorción:  Prueba de Van de Kamer  Quimiotripsina en materia fecal: la ausencia de esta enzima en materia fecal orienta hacia la existencia de insuficiencia pancreática exócrina. Requiere suspender el tratamiento enzimático 5 días antes.  Elastasa -1- pancreática en materia fecal: la determinación se hace en una muestra aislada de materia fecal .No es necesario suspender el tratamiento enzimático. B. Microbiología del tracto respiratorio: La predilección de Pseudomonas aeruginosa para colonizar el tracto respiratorio es bien conocida y la persistencia de la cepa mucoide, es altamente sugestiva de FQ. . Consideración similar debe hacerse con Staphylococcus aureus y Complejo Burkholderia cepacia. C. Análisis de semen: La azoospermia obstructiva constituye una evidencia fuerte de FQ. Se la encuentra en el 95 -99 % de los afectados. D. Evaluación de senos paranasales: su evaluación mediante radiografías o tomografía computada es de suma utilidad. Su normalidad es inusual en FQ.

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E. Evaluación de la estructura pulmonar: La tomografía computada de alta resolución puede demostrar cambios estructurales precoces de las vías aéreas que no son visibles en las radiografías de tórax.

PESQUISA NEONATAL Prueba inicial que consiste en la medida de Tripsina Inmunorreactiva (TIR) sobre muestras de sangre entera impregnadas en papel de filtro (MSPF). A partir de esta prueba inicial, ante un resultado anormal de TIR , se debe tomar una segunda MSPF antes del 1º mes de vida para realizar una segunda determinación de TIR (estrategias TIR/TIR) Ante la reiteración de un resultado anormal de TIR (segunda muestra positiva), se cita para confirmar o descartar la patología mediante test del sudor. Por todo esto, es muy importante remarcar que la pesquisa neonatal de FQ puede presentar tanto resultados falsos positivos como negativos y que, ante un niño que presente síntomas compatibles con la enfermedad y resultados normales en las pruebas de pesquisa se debe indicar en forma inmediata la realización de la prueba de sudor. RECOLECCIÓN DE MUESTRAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES Las muestras de sangre para la pesquisa neonatal de FQ deben ser colectadas entre las 24 horas y el 7º día de vida, siendo las mismas que se utilizan para la pesquisa de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito. Siempre debe asegurarse que las muestras sean recibidas y analizadas en el laboratorio dentro de los 15 días a partir del momento de su recolección. Tiempo máximo admisible para la recolección de muestras: no debe efectuarse más allá de los 30 días de vida del recién nacido; realizado luego de este periodo carece de valor diagnóstico. Recién nacidos con íleo meconial: el IM se asocia a una probabilidad superior al 30 % de resultados falsos negativos, No obstante la presencia de IM es por sí misma un indicador de diagnóstico presuntivo de FQ. Se explicará que cuando, por azar o por parentesco entre la pareja, dos portadores tienen hijos, puede ocurrir que cada uno de ellos transmita su mutación y en ese caso, con los dos genes mutados (r), el niño resultará afectado (RR). La probabilidad de que esto ocurra es del 25% en cada nuevo embarazo.

anos No Afectado

EVALUACIÓN CLÍNICA

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Portadores Sanos

Afectado

La FQ es una enfermedad en la que el deterioro del aparato respiratorio es lento, progresivo e irreversible. Los pacientes y su familia suelen tener dificultades en la percepción de cambios en el estado clínico basal. SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL APARATO RESPIRATORIO: En la evaluación del aparato respiratorio se debe definir si el paciente se encuentra estable o si cursa una exacerbación infecciosa pulmonar. El interrogatorio debe incluir la descripción de la tos (tanto frecuencia como severidad) y de las secreciones bronquiales: cantidad, color, viscosidad, presencia de sangre. Otros parámetros importantes son: evidencia de dolor torácico, presencia y grado de disnea .La intolerancia al ejercicio es un marcador de exacerbación. Se debe documentar: signos vitales en reposo incluyendo frecuencia respiratoria, pulso, la saturación de oxígeno (Saturación O2). Se instruirá a los padres en la medición domiciliaria de la frecuencia respiratoria durante el sueño en los periodos de estabilidad, para conocer la frecuencia “basal” del paciente; su aumento es un parámetro sensible y precoz de exacerbación. Los hallazgos más comunes en la auscultación comprenden: espiración prolongada, sibilancias, disminución del murmullo vesicular y rales. Frecuentemente, la presencia de ruidos agregados, que no se auscultan durante la respiración tranquila, puede ser puesta en evidencia ante maniobras de espiración forzada o tos, o en lactantes mediante la compresión torácica. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  HEMOGRAMA Y REACTANTES DE FASE AGUDA: a pesar de la continua estimulación antigénica bacteriana, los índices de laboratorio de infección e inflamación, incluyendo hemograma y ERS, son generalmente normales o se modifican levemente durante la exacerbación. La PCR parece ser un indicador sensible de infección bacteriana; su valor aumenta durante las exacerbaciones y disminuye con el tratamiento antibiótico  RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Se indicará ante la sospecha de una exacerbación infecciosa ó neumotórax  ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIO O ESPIROMETRÍA: es un excelente parámetro a tener en cuenta para el diagnóstico de exacerbación  EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA DE LAS SECRECIONES BRONQUIALES: la mejor muestra es el esputo expectorado; en aquéllos que no expectoran puede obtenerse un cultivo faríngeo profundo (hisopado de la pared posterior de la faringe evitando el contacto con la mucosa oral y la saliva) o un hisopado tosido (posicionando un hisopo en la faringe posterior y solicitando al sujeto que tosa sin tocar la pared posterior de la cavidad oro faríngea). Las muestras deben ser claramente rotuladas con el diagnóstico de la enfermedad para asegurar un procesamiento adecuado por el laboratorio, siendo ideal su rápido envío o almacenándolo a 4° C y procesándolo dentro de las 24 horas  EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA para monitorear la repercusión cardiovascular de la enfermedad pulmonar en los pacientes con enfermedad moderada y severa, en busca de hipertensión pulmonar o hipertrofia ventricular derecha  Indagar acerca de síntomas relacionados con diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso)  La infección se encuentra limitada al árbol bronquial, siendo excepcional el aislamiento de bacterias en sangre. Los Hemocultivos no se solicitan de rutina durante las exacerbaciones, sólo se realizan en caso de sospechar un síndrome cepacia, en infecciones sistémicas (generalmente no relacionadas con FQP), y en pacientes que presentan accesos venosos previos a la infección.

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DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIÓN PULMONAR EN PACIENTE CON FQP La exacerbación respiratoria puede definirse como la presencia de cambios en los síntomas o signos con respecto al estado basal del paciente, como por ejemplo, el incremento de la tos y la secreción mucosa, de la frecuencia respiratoria, etc. La misma se debe al aumento de la obstrucción, al recuento bacteriano y a los mediadores inflamatorios. Si no es detectada rápidamente y tratada en forma adecuada el daño pulmonar que determina puede ser irreversible, estableciéndose el paciente en una línea de base inferior a la previa a la exacerbación. No existen criterios uniformes para definir o juzgar la severidad de una exacerbación. Para su diagnóstico se requiere:

1. Presencia de 4 de los siguientes SÍNTOMAS O SIGNOS: Incremento de la tos (frecuencia y duración) Secreciones bronquiales: aumento de cantidad, viscosidad, cambios de color, hemoptisis Disminución de la tolerancia al ejercicio Astenia Disnea Fiebre Taquicardia en ausencia de fiebre Aumento de la frecuencia respiratoria Uso de músculos accesorios (tiraje) Anorexia Pérdida de peso Malestar general Cambios auscultatorios: rales nuevos o aumento de los mismos

2. Cambios en la RADIOGRAFÍA de tórax 3. Caída en la OXIMETRÍA de pulso del 10 % respecto de los valores anteriores o menor de 91 % respirando aire ambiente 4. Caída en la FUNCIÓN PULMONAR: disminución de la CVF y del VEF1 mayor del 10 % respecto de los valores anteriores. La presencia de obstrucción bronquial con sibilancias en el paciente con FQ debe orientar hacia el diagnóstico de exacerbación infecciosa.

TRATAMIENTO El objetivo básico del tratamiento consiste en prevenir y/o controlar la progresión de la enfermedad para evitar o disminuir el daño pulmonar irreversible, marcador principal del pronóstico de la enfermedad. PILARES DEL TRATAMIENTO RESPIRATORIO A. Medidas de prevención B. Terapia inhalatoria C. Kinesiología respiratoria diaria D. Antiinflamatorios E. Antibióticos en las exacerbaciones pulmonares Página | 100

F. Tratamiento de las complicaciones G. Adherencia aceptable MEDIDAS DE PREVENCIÓN

1) Inmunizaciones: Es importante las administración de las vacunas del Calendario Nacional, fundamentalmente considerando la cobertura para los agentes relacionados con patología respiratoria (Bordetella pertusis, Haemophilus influenzae tipo b y sarampión) y hepática (hepatitis A y B). Se recomienda además, la inmunización anual con vacuna antigripal, tanto al niño como a los convivientes, ya que las infecciones virales tienen un efecto deletéreo en la funcionalidad pulmonar y la progresión de la enfermedad. La mayoría de los expertos recomiendan que los niños con FQ debieran recibir la vacuna anti neumocócica conjugada o polisacárida 2) Evitar la infección cruzada (salas de espera, hospitalizaciones, etc.) y las visitas innecesarias al centro de FQ. Utilización de barbijos durante la asistencia al centro 3) Desalentar la concurrencia a guarderías en los primeros años de la vida 4) Control ambiental: la exposición al humo del cigarrillo es un factor nocivo para la salud de estos pacientes Todo paciente nuevo que ingrese al centro, debe ser tratado con las máximas medidas de control de infección hasta conocer la bacteriología de secreciones bronquiales TERAPIA INHALATORIA En pacientes menores de 3 años se utiliza una ampolla nebulizadora con máscara; a partir de esa edad debe usarse con boquilla (pieza bucal). El paciente deberá estar sentado y despierto; la técnica adecuada consiste en respiración activa, profunda, lenta, controlada y diafragmática realizando al final de la inspiración una apnea de 2- 3 segundos. La correcta ubicación de la boquilla será dentro de la cavidad bucal, sobre la lengua, entre los dientes y fijándola con los labios bien sellados alrededor de la misma. a) Broncodilatadores: (salbutamol) deben indicarse antes de la kinesioterapia, administrados mediante ampollas nebulizadoras tipo jet o aerosol presurizado con aerocámaras valvuladas. Su frecuencia de administración será incrementada durante las exacerbaciones b) Antibiótico: Se administrará el antibiótico inhalado junto al antibiótico oral si ya estaba recibiéndolo; no se aconseja su uso durante los tratamientos por vía intravenosa en las hospitalizaciones Secuencia de terapia inhalatoria Según requerimiento de cada una de las siguientes estrategias terapéuticas, se sugiere este orden de secuencia: 1º. Broncodilatador 2º. ADNasa y/o solución salina hipertónica 3º. Kinesioterapia respiratoria 4º. Antibiótico aerosolizado 5º. Corticoides inhalados KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA La KTR constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento del paciente con FQ. Debe iniciarse inmediatamente después de confirmado el diagnóstico de FQ. La frecuencia del tratamiento en general debería ser de dos sesiones diarias y durante las exacerbaciones se incrementará la cantidad y duración de las sesiones. Se recomienda realizar el tratamiento alejado de las comidas para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico. Página | 101

La kinesioterapia respiratoria convencional está contraindicada si el paciente presenta hemoptisis, dolor torácico o broncoespasmo. ANTIINFLAMATORIOS Los corticoides sistémicos (prednisona) se indican en exacerbaciones severas y por períodos breves. Su uso prolongado ha demostrado importantes efectos colaterales. Sin embargo, una excepción son los lactantes con bronquiolitis grave, en los que se mejora significativamente el pronóstico si son indicados por períodos prolongados (meses). En relación a los corticoides inhalados, pueden ser indicados en aquellos pacientes con asma o hiperreactividad de la vía aérea demostrada mediante pruebas de reactividad bronquial. ANTIBIÓTICOS Son indicados:  En las exacerbaciones  Como terapia supresiva para evitar o disminuir el deterioro en ciertos pacientes con infección crónica. En las exacerbaciones el tratamiento será precoz. La vía de administración dependerá de la situación: se utilizará la vía oral si la exacerbación es leve ó moderada, y la intravenosa cuando es severa, el tratamiento oral ha fracasado, ó si la bacteria es resistente a los antibióticos orales. Las exacerbaciones suelen ser desencadenadas por virus. Ante una exacerbación respiratoria, en primer lugar se intensificarán las estrategias que favorecen la depuración de la vía aérea (kinesioterapia y broncodilatadores) y se indicarán antibióticos específicos según la bacteriología previa. Si la exacerbación es severa o si los anteriores esquemas terapéuticos no lograron la mejoría esperada, el tratamiento se indicará por vía intravenosa, hasta que los síntomas agudos se hayan resuelto. Los tratamientos por vía intravenosa deben ser indicados hasta lograr el retorno del paciente a su nivel basal en la evaluación clínica y funcional, generalmente durante 14 - 21 días, pero podrán ser más prolongados en pacientes con afectación severa. Es frecuente que al finalizar el tratamiento, especialmente en los pacientes con infección crónica, la bacteria continúe cultivándose en las secreciones bronquiales; esto no debe interpretarse como fallo del tratamiento. Deben ser indicados en la dosis máxima permitida, pues no alcanzan buena concentración en las secreciones bronquiales, por lo que las dosis son habitualmente mayores que para otras enfermedades. Con bacterias gram negativas es necesario indicar dos antibióticos. Con el Staphyloccoccus aureus, en general, es suficiente una droga. Staphylococcus aureus: Cada paciente debe ser considerado individualmente para el tratamiento de las exacerbaciones por Staphylococcus aureus. No debe indicarse tratamiento profiláctico, ya que ha demostrado aumentar la prevalencia de Pseudomonas aeruginosa. Antibiótico Trimetoprima-sulfametoxasol Cefalotina Clindamicina Rifampicina1 Página | 102

Dosis ( mg/kg/d) 8-12 (dosis máx: 640mg TMP) 100 (dosis máx: 3gr) 30-40 (2,4 gr) 20

Vía y frecuencia VO o EV cada 12hs. EV cada 6hs. VO o EV cada 6-8hs. VO cada 12-24 hs.

Teicoplanina Vancomicina2 Linezolid3

10-15 (400 mg) 40 (2 gr) 30 (1,2 gr)

IM o EV cada 24 hs. EV en infusión continua por 60’ cada 8-12hs. VO o EV cada 8 hs. en menores de 12 años; cada 12 hs. en mayores de 12 años.

1

Debe asociarse a eritromicina o clindamicina Debe utilizarse en pacientes con Staphylococcus aureus meticilino resistente 3 Debe usarse sólo en pacientes con Staphylococcus aureus con sensibilidad disminuida a vancomicina 2

Pseudomonas aeruginosa Produce la infección pulmonar crónica más severa y se asocia a un deterioro progresivo de la función respiratoria. Su aparición por primera vez en las secreciones bronquiales es indicación de tratamiento antibiótico, aunque no se cumpla con los criterios de exacerbación. Se indicará una quinolona por vía oral y colistin nebulizada. Se ha demostrado pérdida de la función pulmonar una vez que la infección crónica por Pseudomonas aeruginosa se ha establecido. Por este motivo, el diagnóstico y tratamiento precoz del primer aislamiento constituyen un momento único para evitar o postergar la infección crónica, mejorando la evolución clínica de los pacientes. Pseudomonas aeruginosa se convierte al fenotipo mucoide aproximadamente 6 -8 meses después del primer aislamiento, siendo el objetivo del tratamiento precoz la erradicación de la misma antes que esto ocurra. Recomendación ante el primer aislamiento de pseudomonas aeruginosa Se debe realizar cultivos de esputo cada 2 a 3 meses y al inicio de toda exacerbación respiratoria para detectar precozmente la aparición de pseudomonas. Si el paciente no presenta una intercurrencia grave que requiera tratamiento endovenoso, se sugiere la administración de antibiótico por vía oral más antibiótico inhalado y se indicará:  Ciprofloxacina 30 mg./Kg./día durante 3-4 semanas, más  Colistin nebulizado 50-100 mg. /día, dos veces por día, durante 3 meses. Si el paciente presenta una exacerbación grave que requiera tratamiento intravenoso, el mismo se realizará durante 2 a 3 semanas de acuerdo a la sensibilidad, y continuará durante 3 meses con colistin nebulizado en las dosis descriptas. Tratamiento supresivo de pseudomonas aeruginosa: Se considera infección crónica a la presencia de Pseudomonas aeruginosa en al menos 3 cultivos en un período de 6 meses. El objetivo del tratamiento supresivo es minimizar el deterioro clínico funcional en los pacientes con infección crónica. Se administrarán antibióticos por vía intravenosa cada 3-4 meses y antibióticos aerosolizados en meses alternos (tobramicina) o en forma continua (colistín). Se recomienda este régimen en los pacientes con afectación moderada-grave con alta densidad bacteriana. Tratamiento: Antibiótico Ceftazidime +Amikacina Piperacilina-tazobactam Imipenem -cilastatina

Dosis ( mg/kg/d) 150-300 (D. máx: 12 gr) 15-30 (D. máx. 1,5 gr) 200-300 50-100 (D. max. 4gr)

Vía y frecuencia EV cada 6-8hs. EV cada 12hs. EV cada 6hs. EV o IM cada 6-8hs. Página | 103

Meropenem Ciprofloxacina Aztreonam

60-120 (D. Máx. 6gr) 30 (D máx. EV 800mg; VO 1,5 gr) 150 (6 gr)

EV o IM cada 6-8 hs. VO o EV cada 12 hs. EV o IM cada 6-8 hs.

Complejo Burkholderia cepacia (CBC) Se ha evidenciado un aumento en el número de aislamientos en nuestro medio. En general se asocia a un mayor y rápido deterioro de la función respiratoria especialmente en adolescentes y adultos. Algunos pacientes infectados por Burkholderia cenocepacia (genomovar III) desarrollan Síndrome cepacia, caracterizado por deterioro rápido de la función pulmonar, bacteriemia, fiebre y muerte. Sin embargo la mayoría de los pacientes pueden estar infectados con CBC sin mostrar deterioro del estado clínico. Una vez aislada debería indicarse tratamiento con antibióticos, según antibiograma; se recomienda combinaciones sinérgicas de antimicrobianos combinando 2 o 3 drogas. El meropenem es el más activo de los agentes contra B. cepacia y puede asociarse a TMP-SMX o ciprofloxacina. Otros antibióticos: minociclina, cloranfenicol y ceftazidime. Es fácilmente transmisible entre los contactos, por lo que deben extremarse las medidas de control de infección. Haemophilus influenzae Se indicará tratamiento específico ante una exacerbación. Antibiótico Amoxicilina-clavulánico Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona Trimetoprima-sulfametoxasol

Dosis ( mg/kg/d) 40-50 100 150-200 50-80 10

Vía y frecuencia VO o EV cada 8hs. EV cada 6hs. EV cada 6hs. EV o IM cada 12-24 hs. VO cada 12 hs.

Aspergillus Es frecuente su aislamiento de secreciones bronquiales, aunque no determina patogenicidad. La enfermedad invasiva es extremadamente rara, se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con transplante de pulmón. El aislamiento de A. fumigatum sin manifestaciones clínicas no requiere tratamiento. Virus Las infecciones respiratorias virales (adenovirus, virus sincicial respiratorio, influenza, etc.) revisten la mayor importancia y suelen predisponer a la infección bacteriana o aún actuar sinérgicamente con la colonización crónica. Son desencadenantes frecuentes de exacerbaciones.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda Cuando exista insuficiencia respiratoria aguda se deberá:  Intensificar el régimen de tratamiento de la enfermedad pulmonar (kinesioterapia, antibióticos endovenosos) Página | 104

 Serie de corta duración de corticoides sistémicos  Administrar oxígeno en la concentración adecuada para lograr una PaO2 mayor de 60 mm.Hg., evitando siempre la supresión del estímulo que produce la hipoxemia  Evaluar la posible existencia de hipoxemia nocturna en pacientes con oximetría menor de 92 % diurna o en presencia de hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca derecha Si existe una causa “potencialmente reversible” del fallo respiratorio (enfermedad aguda o tratamiento subóptimo) se indicará su ingreso en asistencia respiratoria mecánica (ARM). En los casos de insuficiencia respiratoria progresiva, que no estén en lista de espera para transplante, la asistencia respiratoria mecánica no provee beneficios a largo plazo. Hemoptisis La expectoración hemoptoica o hemoptisis menor, es bastante común en presencia de bronquiectasias y, cuando persiste, puede indicar una exacerbación respiratoria. La hemoptisis mayor se define como el sangrado agudo de un gran volumen de sangre (240 ml/día) o de menor volumen cuando es recurrente (100 ml/día en 3-7 días) o todo sangrado que requiera una transfusión de sangre. Es común en adolescentes, siendo su origen la erosión de un vaso arterial sistémico. Ante un episodio de hemoptisis, debe descartarse que no provenga de las vías aéreas superiores o del tracto gastrointestinal e investigarse otras etiologías (aspiración de cuerpo extraño, medicaciones, etc.). Una radiografía de tórax puede ayudar a localizar la lesión, y serán necesarios estudios hematológicos (hemograma, hemoglobina y/o hematocrito y plaquetas, KPTT, protrombina, grupo y factor sanguíneo) y de función hepática, así como muestras de secreciones bronquiales para estudio microbiológico. El manejo de urgencia de la hemoptisis consiste en:  Calmar al paciente (a veces sedación). Apoyo psicológico  Suspender drogas potencialmente hemorragíparas o irritantes (ATB aerosolizados)  Reposo en decúbito lateral (con el sitio sangrante hacia arriba)  Oxígeno  Corregir déficit de vitamina K  Considerar transfusión de sangre ante pérdidas importantes (hemoglobina inferior a 7,5 g % con signos de inestabilidad hemodinámica)  Si está asociada a una exacerbación comenzar tratamiento con antibióticos.  Considerar vasopresina o desmopresina intravenosa  Continuar con la kinesioterapia respiratoria en forma regular evitando la percusión torácica durante 24 horas Neumotórax El neumotórax espontáneo, que se produce por ruptura de bullas subpleurales es generalmente un signo de enfermedad avanzada. Su incidencia aumenta con la edad y sugiere enfermedad pulmonar severa. Pueden ser asintomáticos pequeños y sintomáticos (dolor, disnea) a tensión, que requerirán tratamiento quirúrgico. Aunque el colapso pulmonar completo es raro, es conveniente hospitalizar al paciente durante las primeras 24 hs. para su observación, aún aquellos asintomáticos.

ASPECTOS NUTRICIONALES Y GASTROENTEROLÓGICOS RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO Un adecuado estado nutricional en pacientes con FQ ha sido relacionado con una menor progresión de la enfermedad respiratoria, mejor calidad de vida y mayor sobrevida. Página | 105

Es necesario considerar que no existen razones para aceptar el déficit nutricional como parte de la enfermedad, ya que los genotipos de FQ no codifican para talla baja, retraso de la pubertad o falla de crecimiento. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES En general, el aporte calórico total se establecerá entre el 120 y 150% de la ingesta dietética recomendada, con un aporte de grasas que represente el 40% del total de calorías. Se respetarán las etapas normales del desarrollo para la introducción de semisólidos y de otros alimentos haciendo hincapié en la ingesta de comidas ricas en calorías y proteínas. USO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS Entre el 85 % y 90% de los pacientes presentan insuficiencia pancreática exocrina (IP) y requieren suplementos enzimáticos. Las enzimas pancreáticas se encuentran disponibles en el mercado en concentraciones de 4.000, 10.000, 12.000, 20.000 y 25.000 UI de lipasa por cápsula en forma de microtabletas o microesferas con cubierta entérica. Nunca deben romperse los gránulos y recordar que se inactivan ante la exposición al calor, a la humedad o a la luz. El método más práctico consiste en administrar enzimas según el peso del paciente:  1.000 U lipasa/kg. peso/ comida en menores de 4 años  500 U lipasa/kg. peso/ comida en mayores de 4 años En las colaciones se administrará la mitad de la dosis. Deben evitarse las comidas pequeñas numerosas. Los lactantes deberán recibir entre 2.000 y 4.000 unidades de lipasa por cada 120 ml de fórmula o en cada toma de leche materna, lo que equivale a 450 - 900 unidades de lipasa por gramo de grasa ingerida. Pacientes que reciben más de 2.500 U lipasa/kg./por comida deben ser evaluados en busca de causas relacionada con la baja respuesta. Dosis superiores a 6.000 U/kg./por comida han sido asociadas con colonopatía fibrosante y estenosis colónica. Se recomienda no utilizar dosis que superen las 10.000 unidades de lipasa/kg./por día. En pacientes que requieren altas dosis de enzimas debe considerarse la posibilidad de hiperacidez gástrica; en tales casos, la administración de bloqueantes H2, permite disminuir el elevado requerimiento enzimático. Debe recomendarse que no queden restos de enzimas en la boca, ya que son irritantes de la mucosa; se informará sobre el tiempo de efectividad de las mismas (30-40 minutos), por lo que deben ser administradas preferentemente al comienzo de la comida. En los casos en que el tiempo de ingesta es muy prolongado, la dosis puede fraccionarse al comienzo y en la mitad de la comida. Las enzimas no deben ser mezcladas en las formulas lácteas, ni pasarse a través de sondas. Respuesta inadecuada al tratamiento con enzimas Se define por la persistencia de los signos de malabsorción o bien por dificultades en la ganancia adecuada de peso.

1) Factores dietéticos:

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Pobre ajuste de la dosis de enzimas sobre comidas ricas en grasas. Excesivo número de colaciones con inadecuada toma de enzimas. Toma excesiva de jugos. La creencia familiar que no son necesarias con algunos tipos de alimentos

2) Pobre adherencia al tratamiento: Dificultades en la administración a lactantes, etapa escolar, bajo apoyo de instituciones educacionales, negación durante la adolescencia.

3) Presencia de patologías gastrointestinales asociadas a la FQ: Hiperacidez gástrica, reflujo gastroesofágico, malabsorción de lactosa, parasitosis, especialmente giardiasis, síndrome de intestino corto, enfermedad celíaca , sobredesarrollo bacteriano, enfermedad biliar LACTANCIA MATERNA Los lactantes con alimentación materna pueden crecer normalmente recibiendo igual dosis de enzimas que los alimentados con fórmulas artificiales. Se debe prestar especial atención a su crecimiento y a las posibles complicaciones metabólicas: hipoproteinemia, hiponatremia, alcalosis metabólica. En casos en que se detecte fallo de crecimiento se suplementará con fórmulas modificadas dentro del primer semestre de vida. Debe monitorearse el nivel de proteínas plasmáticas y de electrolitos, sobre todo en los primeros 3 meses de la vida. En épocas de calor se recomendarán suplementos de sodio (3 a 4 mEq/kg/día) y se realizarán controles de excreción de sodio urinario en toma de orina aislada. Los lactantes con buena progresión ponderal recibirán el esquema dietético sugerido para lactantes sanos con la correspondiente dosis de enzimas. En aquellos que no progresen adecuadamente, se evaluará el uso de fórmulas sin lactosa o bien hidrolizado de proteínas. Es adecuado incluir sal en la dieta del lactante en las primeras papillas. SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES Deberán recibir suplementos de vitaminas A, D, E y K. Las vitaminas deben ser administradas con algún alimento que requiera enzimas pancreáticas. Deberán recibir una ingesta de calcio según las recomendaciones para cada edad, suplementos de hierro según los esquemas habituales de niños sin FQ y se recomienda suplementación de zinc en aquellos pacientes con severa malabsorción y/o falla de crecimiento. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Se presentan con anorexia y vómitos, pudiendo llegar a deshidratación y shock. El estado ácido base: alcalosis metabólica hiponatrémica, hipoclorémica e hipopotasémica. El tratamiento consiste en reposición de fluidos y del déficit de electrolitos con altos aportes de sodio, cloro y potasio para corregir la alcalosis. Es importante prevenir esta complicación mediante la adición de sal en la dieta (2-4 mEq/kg/día) y evitar los excesos de temperatura. CONSTIPACIÓN Deben buscarse masas de materia fecal en hipocondrio izquierdo. Se tratará con dieta rica en fibras o agregado de fibras como medicación. La dosis de enzimas habitual de cada paciente no deberá ser modificada. ENFERMEDAD HEPÁTICA Para el tratamiento de las alteraciones consistentes en elevación de transaminasas, colestasis neonatal y litiasis vesicular podría indicarse ácido ursodesoxicólico (20-30 mg/kg./día en 2 dosis diarias). No se recomienda su indicación como profilaxis. Es necesario ajustar las dosis de vitaminas liposolubles ante la presencia de enfermedad hepática. Página | 107

ÍLEO MECONIAL El diagnóstico puede hacerse por ecografía a partir de la 16º semana de gestación. Es frecuente hallar imágenes hiperecoicas en íleon terminal, dilatación del intestino delgado, no visualización de la vesícula, volumen aumentado de líquido amniótico, ascitis o calcificaciones. En el recién nacido se manifiesta: falta de progresión de meconio en las primeras 48 hs de vida, distensión abdominal progresiva y débito bilioso. Los signos radiológicos característicos son: dilatación del intestino delgado y el signo de Neuhauser: imágenes de burbujas en vidrio esmerilado (mezcla de aire y meconio) en el cuadrante inferior derecho del intestino delgado. Si no hay complicaciones, debe realizarse enema con medio de contraste hidrosoluble (polietilenglicol). Es importante su detección y tratamiento precoz para evitar el tratamiento quirúrgico que agrega morbilidad a esta manifestación.

ASPECTOS METABÓLICOS:

RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO

La diabetes en la FQ puede ser intermitente y requerir tratamientos episódicos de insulina durante las exacerbaciones infecciosas. No existe hasta el momento indicaciones de tratamiento o manejo dietético en pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes sin hiperglucemia en ayuno. CRITERIOS DE PESQUISA Es necesaria una determinación de glucemia anual en todos los pacientes con FQ. Si el valor es ≥ 110 mg/dl se recomienda repetir, y si persiste alterado, realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa, independientemente de la edad. Se realizará una PTOG anualmente a los pacientes FQ mayores de 10 años o aquellos que presenten situaciones de riesgo:  Polidipsia/poliuria.  Fracaso en la rehabilitación nutricional a pesar de adecuadas intervenciones.  Baja velocidad de crecimiento.  Retraso puberal.  Caída inexplicable de la función pulmonar. La HbA1 (Hemoglobina glicosilada) no debe ser usada como método de pesquisa. En niños menores de 10 años la diabetes relacionada a FQ es muy rara, por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial con la diabetes tipo I.

ESTADIO FINAL Uno de los momentos cruciales es definir clínicamente si el paciente se encuentra en el estadio terminal de su enfermedad;. Se deben evitar los tratamientos innecesarios y cruentos. La prioridad es calmar el dolor y controlar los síntomas.. Dentro del tratamiento no farmacológico se incluyen las medidas de apoyo, cognitivas, conductuales y físicas. Entre los fármacos disponibles se incluyen los AINE, opioides y adyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides, benzodiacepinas y relajantes musculares). Los opioides se indicarán de acuerdo a la intensidad del dolor y no, por el estadio de la enfermedad. El tratamiento de la disnea abarcará el uso de opioides, benzodiacepinas y oxigenoterapia.

BIBLIOGRAFÍA 1.Segal E, Fernández A, Rentería F. Fibrosis Quística. 2004. Ed. Journal. 2.Consenso de Fibrosis Quística. 1999; 97 (3): 188-224.

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA BÁSICA Y AVANZADA INTRODUCCION El mejor enfoque de evaluación y tratamiento de un niño gravemente enfermo o herido es un enfoque sistemático. El propósito de este enfoque es permitir el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria y shock, ya que si no se tratan adecuada y rápidamente, pueden progresar a insuficiencia cardiopulmonar y paro cardíaco (falta de respuesta, apnea y ausencia de pulsos centrales detectables).

EPIDEMIOLOGIA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO El paro cardiorrespiratorio (PCR) en la edad pediátrica es raramente un evento súbito. Por lo general, es el resultado final del deterioro de la función respiratoria o circulatoria (insuficiencia respiratoria progresiva o shock o ambos). Por lo tanto, el PCR en pediatría es un evento que se puede prevenir. El ritmo cardiaco terminal generalmente es bradicárdico, con progresión a la actividad eléctrica sin pulso o asistolia. La taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular se han informado en menos del 15% de las víctimas adolescentes y pediátricas que presentaron paro cardiorrespiratorio antes de la atención hospitalaria. Desde el punto de vista funcional, la insuficiencia respiratoria puede caracterizarse como un estado clínico que requiere intervención a fin de prevenir el paro respiratorio y, en última instancia, el paro cardíaco. Si la insuficiencia respiratoria se trata rápidamente, el paciente tiene probabilidades de sobrevivir sin secuelas neurológicas. Una vez que el paro respiratorio progresa a paro cardiaco, la evolución suele ser mala. El paro cardíaco de causa cardíaca primaria puede ocurrir y debería considerars particularmente en pacientes con enfermedades cardíacas de base. Una RCP rápida y efectiva se asocia con rápida recuperación de la función circulatoria y supervivencia sin daño neurológico. Solamente entre el 2% y el 10% de los niños que presentan un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario sobreviven, en contraste con el 27% que lo presenta en el ámbito hospitalario. La cadena de la supervivencia pediátrica de la AHA tiene cuatro eslabones:

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RECONOCIMIENTO DEL NIÑO GRAVE Es de utilidad la secuencia EVALUAR-IDENTIFICAR-INTERVENIR. o EVALUAR: se refiere a la IMPRESIÓN INICIAL, a la EVALUACIÓN PRIMARIA, la EVALUACIÓN SECUNDARIA y la EVALUACIÓN TERCIARIA. La IMPRESIÓN INICIAL evalúa tres aspectos: la conciencia, la respiración y el color. La EVALUACIÓN PRIMARIA se realiza con el ABCDE La EVALUACIÓN SECUNDARIA se puede realizar con la ayuda del acrónimo SAMPLE (S: signos y síntomas A: alergias M: medicamentos P: previa historia clínica o antecedentes L: líquidos ingeridos E: evento que motiva la enfermedad actual) La EVALUACIÓN TERCIARIA es la etapa en la que se solicitan los estudios complementarios. La situación clínica determina si los estudios se realizan de inicio o en último lugar. o IDENTIFICAR: es necesario identificar el trastorno como respiratorio, circulatorio o una combinación de ambos. Respiratorio: obstrucción de la vía aérea superior o inferior, enfermedad parenquimatosa o alteración en el control de la respiración Circulatorio: shock compensado, hipotensivo, hipovolémico, distributivo, obstructivo, cardiogénico o INTERVENIR: se decide cuál es el tratamiento apropiado según la evaluación y categorización del estado clínic

RCP BASICA (SECUENCIA CABDE) Siempre hay que verificar que el lugar sea seguro para el rescatista y para la víctima, la que sólo debe moverse si el área es insegura. Cuando existe un solo reanimador en la escena: -Ante un paciente en PCR que sea lactante o niño, o ante un paciente de cualquier edad que ha sufrido un politrauma o ahogo, se debe INICIAR RCP PRIMERO y luego LLAMAR (Reanimar y Llamar) -Ante un paciente en PCR adulto o ante un paciente de cualquier edad que ha sufrido un síncope o presenta una cardiopatía de base, se debe LLAMAR PRIMERO y luego INICIAR RCP (Llamar y Reanimar)

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A continuación se exponen los pasos de una RCP de acuerdo con las últimas normas AHA 2010. Es de destacar que ante la presencia de varios reanimadores las acciones ocurren simultáneamente (un reanimador inicia RCP y el otro llama).

perfusion

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DETERMINAR LA FALTA DE RESPUESTA

El reanimador debe determinar rápidamente si el niño esta inconsciente. Se lo debe estimular suavemente y preguntar en voz alta: “Estas bien?”. Si se conoce el nombre llamarlo por él. Si no se obtiene respuesta se debe iniciar RCP con la secuencia C-A-B-D-E. CIRCULACIÓN (C)

1. CHEQUEO DE PULSOS: las contracciones cardíacas ausentes o inexistentes resultarán en la ausencia de pulsos centrales. El lugar de palpación del pulso difiere según la edad: braquial o femoral en un lactante y carotídeo en un niño (fotografía 5-6). La palpación del pulso no debe demorar más de 10 segundos. Si no se palpa un pulso en forma definida (es decir, no hay pulso o no se está seguro de palparlo) dentro de los 10 segundos, se debe comenzar a realizar compresiones torácicas.

a. Si el pulso está presente pero la respiración espontánea ausente, el reanimador debe ventilar a la víctima hasta la recuperación de la respiración. Durante la administración de las respiraciones, volver a evaluar el pulso cada 2 minutos teniendo en cuenta que no se debe tardar más de 10 segundos en hacerlo. b. Si el pulso no es palpable o su frecuencia es baja (200 y TGP>100 son inespecíficas pero se relacionan con lesión hepática.  ALBÚMINA  AMILASA. Si aumenta después de 3-6hs: más relación con trauma de páncreas.  TEST DE EMBARAZO. En mujeres adolescentes. Radiografías ATLS indica 3 RX básicas: RX COLUMNA CERVICAL PERFIL: mecanismo de riesgo:  Trauma arriba de las clavículas  Caída de más de un piso  Zambullida  Peatón embestido por un auto a gran velocidad  Pasajero despedido de vehículo  Lesiones durante deportes No se realiza en: Ausencia de mecanismo de riesgo, > 4 años, G 15/15, Examen neurológico normal, ausencia de intoxicación, cooperación del niño, ausencia de otro dolor que pueda enmascarar. RX TÓRAX FRENTE: se debe pedir a todo paciente con trauma de tronco o síntomas respiratorios. RX PELVIS FRENTE: está indicada en forma absoluta en aquellos pacientes inconscientes o con síntomas de lesión pelviana. No se hace en paciente lúcido, cooperativo y sin signos de shock o lesión. Otras radiografías que pueden realizarse son: RX DE ABDOMEN: de pie o tangencial si no se puede parar. Diagnóstico de neumoperitoneo, hernia diafragmática, proyectil, cuerpo extraño enclavado, fracturas. RX DE MIEMBROS: sospecha de lesión ósea o ligamentaria. RX CRÁNEO: en lesión visible de la calota, cuerpo extraño, fracturas. ECOGRAFÍA FAST (foccused assesment with sonography for trauma) Útil y rápido para detectar hemorragia intraperitoneal o taponamiento Alta especificidad para líquido libre, baja sensibilidad para lesión intraabdominal. TRIAGE Es la clasificación de una o más víctimas en base a la gravedad y requerimientos terapéuticos. Para la categorización inicial del politraumatizado pediátrico se utiliza el INDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO (ITP). La categorización puede hacerse sobre bases subjetivas lo cual brinda poca seguridad y genera dificultad para la comunicación entre los profesionales. La manera correcta de categorizar a una víctima es en base a elementos objetivos. Los índices o scores constituyen valiosos aportes al acto de categorizar a un paciente y más aún en la atención simultánea de víctimas múltiples. Página | 146

INDICE DE TRAUMATISMO PEDIÁTRICO COMPONENTE

CATEGORÍA +1

+2

-1

PESO

>20 kg

10-20 kg

90 mmHg o pulso radial palpable

7días Presencia de signos de comorbilidad grave no controlados Foco clínico: mucositis grave (grado 3 o 4), celulitis de la zona del catéter, perianal o de cara, enteritis, neumonía, abscesos perianales u odontógenos, gingivitis necrotizante, otitis externa con supuración Desnutrido 3er grado Episodios de origen intrahospitalario y recaídas (reaparición de la fiebre en el curso de la neutropenia) Edad > 12 años < de 1 año RAN < 100 /mm3 PCR >90mg/l y plaquetas 1 cm Mucosa atrófica ulcerada Presencia de coágulos Dolor intenso

Eritema

Ardor o molestias

Ingesta normal

Dolor moderado Calma con analgésicos habituales Ingiere sólidos blandos con dificultad

No ingiere sólidos ni semisólidos Bebe con dificultad

GRADO IV Cambios tisulares graves y Generalizados Ulceraciones extensas Mucosa denudada Sangrado activo Dolor intenso refractario

Nutrición parenteral total por imposibilidad de ingesta sólida y líquida

PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS MUCOSITIS En todos los pacientes neutropénicos o con trasplante de médula ósea se deben adoptar las siguientes medidas preventivas y terapéuticas durante su internación:  Monitoreo diario de la cavidad oral: el proceso de mucositis se presenta aproximadamente a los 5 a 7 días de la quimioterapia y coincide con la neutropenia  Fisioterapia oral: desde la primera consulta debe realizarse el control mecánico y químico de la placa bacteriana. - Mecánico: con técnicas de cepillado adecuadas o con diferentes métodos de higiene bucal - Químico: con el uso de dos antisépticos (digluconato de clorhexidina 0,12% o iodopovidona al 8%). Descartamos otros antisépticos porque tienen un porcentaje alcohólico, que es irritante y deshidrata la mucosa  Se debe suspender el cepillado durante la plaquetopenia con gingivorragia o cuando las plaquetas están por debajo de 10.000/mm3. Como alternativas de higiene, limpiar con hisopos de algodón embebidos con antisépticos. Se prefiere evitar la gasa porque su trama es abrasiva y erosiona la mucosa  Manejo de la mucositis moderada a grave: todos los protocolos de cuidado oral deben incluir cultivos microbiológicos ante cualquier lesión o cambio en la mucosa para evaluar la incidencia de mucositis y sobreinfección contra la ulceración franca  Acción analgésica local: se deben utilizar los buches anestésicos, cuya composición es la siguiente: Hidróxido de aluminio (Aludrox®)------------------- 100 ml Página | 483

Difenhidramina (Benadryl®)-------------------------- 100 ml Clorhidrato de lidocaína 1%----------------------------50 ml  Mucositis anales: contamos con tratamiento local con acción analgésica (crema): Clorhidrato de clorpromazina------------------------ 0,2 g Acetato de hidrocortisona ---------------------------0,25 g Propilenglicol-----------------------------------------------2 g Crema base hidrosoluble-----------------------------100 g 

Tratamiento de la sobreinfección bacteriana, viral o fúngica

 Revisar la drogas utilizadas que provocan sequedad bucal y suspenderlas en caso de no ser imprescindibles: anticolinérgicos (Buscapina®), opiáceos, diuréticos, fenotiazinas (haloperidol), antihistamínicos, oxígeno sin humidificar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Paganini H. Diez pautas básicas para el manejo del paciente oncológico con neutropenia y fiebre. Arch Argent Pediatr 1999; 97(2):116-123. 2. Paganini H, Bologna R, Debbag R y col. Neutropenia y fiebre en pediatría: seis años de experiencia. Medicina Infantil 996; 3:159-164 3. Santolaya ME, Álvarez AM, Becker A, et al. Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia and fever. J Clin Oncol 2001; 19:3415-3421. 4. Paganini H, Sarkis C, Gómez S y col. Eficacia clínica de ceftriaxona y amikacina en niños neutropénicos febriles de bajo riesgo de bacteriemia. Medicina Infantil 1998; 5:244-248. 5. Consenso nacional. Riesgo de infección en el paciente oncológico. Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Arg de Ped. 2003; 101 (4) 6. Santolaya ME, Alvarez AM, Avilés CL et al. Early Hospital Discharge Followed by Outpatient Management versus Continued Hospitalization of Children with Cancer, Fever, and Neutropenia at Low Risk for Invasive Bacterial Infection. Journal of Clinical Oncology 2004; 18: 3784-89 7. Part II. Recommendations for isolation precautions in hospitals. Hospital Infection Control Practice Advisory Committee. Am J Infect Control 1996; 24(1):32-52. 8. Paganini H, Rodríguez Brieschcke T, Zubizarreta P, et al. Criterios de riesgo de mortalidad en niños con neutropenia y fiebre durante la quimioterapia por cáncer. Medicina (Buenos.Aires) 2001; 61:63-66. 9. Guías de recomendaciones sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de las Infecciones en pacientes con cáncer. Consenso de la Sociedad Argentina de Infectologia 2008. 10. SAP. Subcomisiones, Comités y grupos de Trabajo .Consenso sobre el cuidado del Paciente oncológico neutropenico febril. Actualización 2008-2009.Arch Arg .Pediatr. 2010, 108 (2): e 47-70. 11. Clinical Practice Guidelines for the use of antimicrobial agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. 12. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de infectología Pediátrica. Rev Chil infect 2011; 28 (suple 1):10-38.

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SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA Es un conjunto de anormalidades metabólicas (hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia e hipocalcemia) producidas por la liberación de metabolitos que resultan de la lisis de células tumorales, excediendo la capacidad de excreción normal y los mecanismos celulares de amortiguación. Esto conduce a la elevación en suero de estos metabolitos y sus derivados, con el riesgo potencial de fallo renal y muerte súbita por hiperkalemia o hipocalcemia. El SLTA puede ser espontáneo o debido a la citólisis inducida por la quimioterapia. Puede acontecer por lo tanto antes o hasta 5 -7 días después del inicio de la quimioterapia.

ETIOLOGÍA Es más frecuente en enfermedades linfoproliferativas malignas. Las leucemias de inmunofenotipo T y los linfomas de tipo Burkitt tienen mayor riesgo de SLTA, debido a que son patologías de alto recambio celular (ciclo celular corto) y altamente sensibles a la quimioterapia. Muy rara vez el SLTA puede presentarse en otras patologías como neuroblastoma, rabdomiosarcoma, hepatoblastoma, meduloblastoma, etc.

FACTORES DE RIESGO Tumores voluminosos Hiperleucocitosis Neoplasias con ciclo celular corto Neoplasias altamente sensibles a la QMT LDH elevada El riesgo de insuficiencia renal aguda en pacientes con SLTA aumenta con la existencia de alguna de las siguientes condiciones previas al inicio del tratamiento antineoplásico:  Compromiso previo de la función renal  Valores elevados de ácido úrico  Diuresis disminuida  Infiltración neoplásica del parénquima renal  Obstrucción ureteral o vascular renal de causa tumoral

FISIOPATOGENIA La muerte y destrucción de las células neoplásicas libera grandes cantidades de fosfato, potasio y ácidos nucleicos hacia la circulación. HIPERURICEMIA La alteración más frecuente en el SLTA es la hiperuricemia. El exceso de ácido úrico (>6 mg/dl) deriva de la degradación metabólica de las purinas intracelulares liberadas por la fragmentación de los núcleos de las células tumorales. Página | 485

La principal fuente de excreción es la secreción renal de ácido úrico. Cuando la capacidad excretora del túbulo renal es superada aparece la hiperuricemia. El ácido úrico es soluble a pH fisiológico, sin embargo, en el ambiente ácido de los túbulos colectores renales, es posible que se cristalice y esto produzca falla renal por nefropatía obstructiva. El fallo renal agudo asociado con hiperuricemia puede ser el único signo de presentación de una leucemia o un linfoma. Ambas entidades deben ser investigadas, aún en ausencia de alteraciones en el hemograma o de signos o síntomas sugestivos de tumor. La nefropatía úrica puede verse agravada por la deshidratación y la acidosis láctica, ésta última relacionada con riego tisular deficiente debido al aumento de viscosidad sanguínea por la hiperleucocitosis. VÍA METABÓLICA DE LAS PURINAS PRECURSORES ADENOSINA GUANOSINA

INOSINA

HIPOXANTINA (-) XANTINA ALLOPURINOL pH 7,3 (-)

ACIDO URICO

(+)

URATO OXIDASA pH 5,5

URATO OXIDASA ALLANTAINA

La hipoxantina, la xantina y el ácido úrico tienen diferente coeficiente de solubilidad en orina y la cristalización ocurre cuando la concentración excede el coeficiente de solubilidad. La solubilidad de los 3 metabolitos es mayor a un pH alcalino. El allopurinol tiene un metabolito activo: el oxypurinol, que es un efectivo inhibidor de la enzima xantino oxidasa, que bloquea la conversión de xantina e hipoxantina a ácido úrico, incrementando los niveles en sangre y la excreción renal de los primeros. Por lo tanto, la alcalinización de la orina no ayuda a prevenir la cristalización de xantinas, y los pacientes con síndrome de lisis tumoral que reciben allopurinol están en alto riesgo de desarrollar NEFROPATÍA POR XANTINAS. HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA Los linfoblastos tienen 4 veces más fosfato que los linfocitos normales.

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La hiperfosfatemia, en el SLTA, se debe a una rápida liberación de fósforo sin reutilización del mismo, así como también a una disminución de su eliminación renal. El hallazgo de valores de fósforo sérico normal (3,7 – 5,6 mg/dl) en presencia de una caída de filtrado glomerular, previo al inicio de la quimioterapia, se debería a reutilización por el tumor en crecimiento. Como consecuencia de la hiperfosfatemia se produce precipitación de sales de fosfato de calcio y, secundariamente, hipocalcemia. Dicha precipitación en la microvasculatura y en los túbulos renales, se manifiesta como insuficiencia renal y nefrocalcinosis. Hay que tener en cuenta que la precipitación de fosfato de calcio se ve favorecida con el medio alcalino, por lo que una alcalinización vigorosa puede favorecer la obstrucción tubular. La hiperfosfatemia ha reemplazado a la hiperuricemia como anormalidad más común asociada con fallo renal en pacientes que comienzan la inducción. HIPERPOTASEMIA Es un signo ominoso durante el tratamiento inicial de la leucemia. El aumento en los niveles séricos de potasio ocurre antes que el aumento del fósforo. Se produce por la liberación del potasio intracelular y por el fallo renal, y es agravada por la acidosis. UREA PLASMÁTICA Si bien la urea puede aumentar por caída del filtrado glomerular, ésta no es la única causa. Lisis de las células tumorales, catabolismo proteico inducido por corticoides, fiebre, ayuno prolongado y estado hipercatabólico de pacientes oncológicos son también causas de elevación de la urea plasmática.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes con SLTA pueden presentar signos y/o síntomas secundarios a las alteraciones metabólicas mencionadas:  Hiperuricemia: puede causar náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, letargia, hematuria, oliguria y anuria  Precipitación de fosfato de calcio: produce daño tisular que se manifiesta como cambios pruriginosos o gangrenosos en la piel, o con inflamación en las articulaciones, y daño renal, con obstrucción tubular, y consecuente falla renal  Hipocalcemia: puede producir anorexia, náuseas, calambres, vómitos, espasmos carpopedales, laringoespasmo, tetania, convulsiones, alteraciones de la conciencia, hipotensión, arritmias ventriculares, bloqueo y paro cardíaco.

MANEJO CLÍNICO El mejor tratamiento del SLTA es la prevención, por lo que las medidas que se mencionarán deben instituirse aun cuando el paciente no presente alteraciones de laboratorio ni factores de riesgo para SLTA. MEDIDAS PARA PREVENIR EL SLTA:  Promover la diuresis  Alcalinizar la orina  Prevenir la hiperpotasemia  Provocar la destrucción de la masa tumoral en forma paulatina Página | 487

 Monitorear la función renal  Monitorear el medio interno

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO: hemograma, ionograma, estado ácido-base, calcemia, fosfatemia, ácido úrico, LDH, urea, creatinina, orina completa (de guardia: tira reactiva) y coagulograma. ELECTROCARDIOGRAMA: para evaluar signos de hiperpotasemia e hipocalcemia. RX TÓRAX: para evaluar índice cardiotorácico, presencia de masa mediastinal y de derrame pleural. ECOGRAFÍA RENAL: para evaluar compromiso parenquimatoso u obstructivo de la vía urinaria. TODO PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE SLTA DEBE SER NOTIFICADO AL SERVICIO DE NEFROLOGÍA.

TRATAMIENTO 1. HIPERHIDRATACIÓN Se realiza con solución glucosada al 5%, a un volumen de 3000ml/m2/día, con 30-40 mEq/lt de ClNa 20% y sin potasio. La solución ligeramente hipotónica puede diluir los solutos intravasculares como los uratos y fosfatos, aumenta el flujo renal y el filtrado glomerular y lava solutos precipitados en los túbulos renales. El objetivo de la hiperhidratación es promover una diuresis mayor a 100ml/m2/hora, con una densidad urinaria menor a 1010. Los efectos adversos de la hiperhidratación incluyen hiponatremia, edema pulmonar y edema cerebral. Por lo tanto es fundamental el control de ingresos y egresos, así como también del peso, por lo menos 2 veces al día. 2. ALCALINIZACIÓN Se lleva a cabo con bicarbonato de sodio 1M a 40 mEq/lt. La concentración de sodio total debe ser entre 7080 mEq/lt (ClNa + HCo3Na). El objetivo es mantener un pH urinario de 7-7,5 durante el período de mayor riesgo de lisis (24–48 hs, y no más de 96 hs). Reducir el aporte si el bicarbonato sérico es mayor a 30 mEq/lt o el pH urinario es mayor a 7.5, dado que la excesiva alcalinización urinaria favorece la precipitación renal de hipoxantina y xantina, ambos precursores del ácido úrico. 3. DIURÉTICOS Deben utilizarse con mucho cuidado. No deberán administrarse a pacientes hipovolémicos. Mantener ritmo diurético superior a 100ml/m2/hora. Se utiliza furosemida a 1mg/kg/día cada 6 hs. 4. REDUCCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO a) ALLOPURINOL

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Efectivo inhibidor de la enzima xantino oxidasa. Ésta bloquea la conversión de xantina e hipoxantina a ácido úrico. Su indicación debe ser precoz. La dosis será de 10 mg/kg/dìa o 300 mg/m 2/día, divididos en 3 tomas, por vía oral. Presentación: cápsulas de 100 y 300 mg. Es bien tolerado, aunque en un 1% de los casos pueden presentarse urticaria, rash moderado, hepatotoxicidad, anemia, vómitos, diarrea y náuseas. b) URATO OXIDASA Enzima proteolítica presente en muchos mamíferos, aunque no en humanos, que degrada el ácido úrico a alantoína, la cual es 10 veces más soluble que el ácido úrico, y fácilmente eliminada por los riñones. Actualmente es reemplazada por la enzima recombinante RASBURICASE. Esta enzima se aplica en la hiperuricemia de cualquier etiología, pero es especialmente útil en la de causa aguda. Presenta como ventaja sobre el allopurinol no aumentar los metabolitos precursores del ácido úrico, xantina e hipoxantina, los cuales pueden precipitar en la nefrona distal. La toxicidad es prácticamente nula (broncoobstrucción y manifestaciones cutáneas mínimas). Presentación: nombre comercial FASTURTEC® frasco ampolla de 1,5 mg=1ml. Se debe diluir en solución fisiológica. Indicaciones: en el debut o recidiva de LLA, linfoma no Hodgkin, LMA, que presenta ácido úrico > 7mg/dl, función renal inicialmente afectada y/o recuento inicial de leucocitos > 100.000/mm3. Dosis: 0,15 mg/kg/día EV Recordar que no debe indicarse alcalinización. Todas las medidas restantes deben ser mantenidas (hiperhidratación y quelantes). 5. REDUCCIÓN DE FOSFATOS. CORRECCIÓN DE CALCEMIA Es posible favorecer la excreción de fosfato añadiendo hidróxido de aluminio (Aludrox®) a 50 mg/kg/día cada 6 hs. Sólo se corregirá la hipocalcemia si ésta es sintomática, con gluconato de calcio al 10% 0,5- 1 ml/kg EV lento, con monitoreo de frecuencia cardíaca. 6. REDUCCIÓN DE POTASIO Es necesario suspender la ingestión de potasio, teniendo en cuenta no colocar este ión en el PHP. El bicarbonato de sodio y la furosemida también contribuyen al descenso del potasio. 7. DIÁLISIS Si las medidas de prevención son tomadas en forma adecuada y precoz, es excepcional la necesidad de diálisis. Cuando la terapéutica conservadora no sea efectiva para corregir los disturbios hidroelectrolíticos será necesaria la diálisis. La hemodiálisis convencional es más efectiva para corregir las anormalidades metabólicas. La hemofiltración continua puede ser útil en pacientes graves con alteraciones hemodinámicas. La diálisis peritoneal elimina el ácido úrico sólo con el 10% de la eficiencia de la hemodiálisis, es ineficaz para eliminar fosfatos, y está contraindicada en pacientes con masa tumoral abdominal. La suspensión de las medidas de prevención de SLTA se hará en el siguiente orden: 1º) Alcalinización con bicarbonato 2º) Allopurinol 3º) Hiperhidratación

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EJEMPLO DE HOJA DE INDICACIÓN MÉDICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

PHP 3000/40/0/40 Aludrox® 5 ml cada 6 hs. Furosemida 1mg/kg/día cada 6 hs Allopurinol 10 mg/kg/día cada 8 hs Balance estricto de ingresos y egresos Peso por turno Tira reactiva en orina por turno Control de signos vitales

BIBLIOGRAFÍA 1. Jeha, Sima. Tumor lysis syndrome. Seminars in Hematology. 2001 Vol 38, Nª4 (4-8) 2. Larsen G. and Loghman-Adham M. Acute renal failure with hyperuricemia as initial presentation of leukemia in children. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 1996 Vol 18 Nº 2 (191–194). 3. Chantada G. and Sackmann Muriel F. Alkalinization and tumor lysis syndrome. (letter to the editor) Medical and Pediatric Oncology 1999 Vol 32 (156). 4. Goldman S., Holcenberg J., Finkelstein J. et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood 2001 Vol 97 Nº 10 (2998–3003). 5. Cairo MS and Bishop M. Tumor lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification BR J Hematol, 2004, 127: 3-11 6. Chin Y. Liua, Rosalyn P. Sims-Mc Callumb, Charles A. Schifferc. A single dose of rasburicase is sufficient for the treatment of hyperuricemia in patients receiving chemoterapy. Leukemia Research 29, 2005 (463-465). 7. Kelly y Lange. Urgências em oncologia. Clínicas pediátricas de Norteamérica. Volumen oncologia, 1997 (389). 8. Osky. Support therapy and diagnosis of ATLS. 5ª Ed Vol II. Hematology of infancy and chilhood. 9. ALLIC-BFM 2002. Protocolo de tratamiento de niños con LLA. 10. Recomendaciones para el uso de la enzima urato oxidasa recombinante en hiperuricemia de causa oncológica en pediatría. Hosp. Garrahan. Octubre 2006. 11. Product Information: Elitek(TM), rasburicase. Sanofi-Synthelabo Inc, New York, NY, 2000a.

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GUÍA DE TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES Y DERIVADOS DE LA SANGRE TRANSFUSIÓN SEGÚN NORMAS TÉCNICAS 2002 - Ley Provincial de Hemoterapia Nº 11.725/95.

GENERALIDADES DEL PROCESO El proceso de transfusión comprende la evaluación de la prescripción transfusional, tipificación del receptor, tipificación del hemocomponente a transfundir y pruebas de compatibilidad La sangre Humana es un recurso escaso y costoso proveniente de un donante voluntario y que es sometida a una serie de procedimientos para obtener un componente de calidad:  Selección rigurosa del dador (tanto para proteger al donante como al receptor)  Estudios serológicos e inmunohematológicos  Separación de la sangre en sus distintos componentes y derivados HEMOCOMPONENTES O PRODUCTOS SANGUÍNEOS LÁBILES Son los obtenidos a partir de la sangre total. Comprenden: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Glóbulos rojos sedimentados Concentrado plaquetario de donante múltiple Concentrado plaquetario de donante único Plasma fresco congelado Plasma modificado Crioprecipitados

Se caracterizan por:  Conservación limitada por lo cual se plantean problemas de disponibilidad.  Debe respetarse la compatibilidad referida a grupos sanguíneos.  Las condiciones de conservación deben ser estrictas.  Los productos celulares están contaminados por leucocitos. DERIVADOS O HEMODERIVADOS O PRODUCTOS SANGUÍNEOS ESTABLES Son los obtenidos a partir del plasma. Comprenden: 1. Albúmina 2. Gammaglobulinas 3. Factores de coagulación Se caracterizan por:  Conservación prolongada.  No se tienen en cuenta las reglas de compatibilidad sanguínea.  Necesitan condiciones de conservación estándar.  Son sometidos a técnicas de inactivación viral.  Son preparados libres de elementos celulares y proteínas no deseables. PRESCRIPCIÓN TRANSFUSIONAL Página | 491

Toda transfusión de hemocomponentes o hemoderivados deberá ser prescripta por un médico. La solicitud para transfusión de hemocomponentes y hemoderivados deberá tener carácter de interconsulta con el médico hemoterapeuta a excepción de la urgencia. Las solicitudes para transfusión de componentes deberán ser efectuadas en los formularios confeccionados para tal fin que aporten la información suficiente como para una correcta identificación del receptor. En el formulario deberá constar por lo menos lo siguiente: fecha y hora de pedido y de recepción de la solicitud, apellido/s y nombre/s del paciente, sexo, edad, Nº de H. Clínica, Hto, Hemoglobina, Rto de plaquetas, Nº de cama, diagnóstico, antecedentes transfusionales, tipo y volumen de la transfusión y la firma aclarada con Nº de matrícula habilitante del médico prescriptor. En las solicitudes de plasma, crioprecipitados ó concentrados plaquetarios se deberán consignar los fundamentos clínicos y de laboratorio que justifiquen su solicitud. Una solicitud incompleta, inadecuada o ilegible no deberá ser aceptada por el servicio de Hemoterapia. El carácter de la transfusión podrá ser:  “programada" para un determinado día y hora.  “no urgente" a realizar dentro de las 24 hs.  "reserva" prequirúrgica.  “de extrema urgencia ", cuando el retardo en administrar la transfusión entraña riesgo para la vida del paciente. En tal caso, la sangre puede ser liberada sin las exigencias establecidas en las pruebas de compatibilidad Ésta eventualidad deberá quedar registrada en el libro de transfusión. El rótulo de la unidad transfundida en estas condiciones deberá indicar claramente que la prueba de compatibilidad no ha sido completada en el momento de ser liberada del Servicio de Hemoterapia. El médico solicitante deberá haber sido informado de los riesgos. El será responsable de las consecuencias del acto transfusional (si la emergencia hubiera sido creada por su olvido u omisión). MUESTRA DE SANGRE (PROCEDIMIENTO REALIZADO EN EL HOSPITAL DE NIÑOS) La muestra de sangre será enviada al servicio de hemoterapia correctamente identificada en un envoltorio y adjunta a la solicitud de transfusión. La cantidad de la misma será 2ml en un tubo con anticoagulante bien agitada (viales de hemograma), el anticoagulante puede ser EDTA, Citrato o heparina. En el receptor neonatal considerado éste al que tiene menos de 4 meses desde el punto de vista inmunohematológico la muestra se necesitará ante la primer transfusión, en las subsiguientes transfusiones no se necesitará nueva muestra, siempre y cuando el receptor no tuviera presencia de anticuerpos aloinmunes provenientes de la madre que ocasionare enfermedad hemolítica del recién nacido, en tal caso se requerirá nueva muestra para compatibilizar las unidades a transfundir. En el caso de realizar exanguinotransfusión se enviará la 1er jeringa de la sangre del neonato con la finalidad de realizar los estudios de anticuerpos. El receptor que tiene más de 4 meses requerirá nueva muestra ante cada transfusión de glóbulos rojos sedimentados si han transcurrido más de 72 horas entre transfusión y transfusión. La misma es para realizar pruebas de compatibilidad. ESTUDIO INMUNOHEMATOLÓGICO EN EL RECEPTOR ANTES DE LA 1ER TRANSFUSIÓN Se determinará el agrupamiento ABO y Rh, la detección de anticuerpos irregulares con panel selector en el receptor. Prueba de compatibilidad: antes de la administración de sangre total o de glóbulos rojos se realizará una prueba de compatibilidad mayor usando glóbulos rojos obtenidos de un segmento de la tubuladura de la unidad del donante y suero o plasma del receptor.

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SELECCIÓN DE COMPONENTES PARA LA TRANSFUSIÓN Todos los receptores deberán recibir glóbulos rojos desplasmatizados ABO compatibles disponibles. Los receptores Rh Negativos deberán recibir glóbulos rojos Rh Negativos excepto en circunstancias razonablemente justificadas y siempre que no presentaren sensibilización previa. Ante la imposibilidad de conseguir unidades compatibles, el médico del servicio de hemoterapia debe comunicar ésta eventualidad al médico solicitante y en conjunto evaluar la conducta a seguir. Las transfusiones de plasma deberán ser ABO compatibles con los glóbulos rojos del receptor. En las transfusiones de plaquetas de donantes múltiples o únicos, el plasma sobrenadadante de los concentrados planetarios debería ser ABO compatible con los glóbulos rojos del receptor. En los neonatos deberá respetarse la compatibilidad ABO con el suero materno. EMISIÓN DE SANGRE PARA TRANSFUSIÓN Identificación: La unidad a transfundir deberá tener adherido un rótulo que indique: apellido/s y nombre/s, número de identificación (H. Clínica), Grupo ABO y Rh del receptor y del donante, número de identificación de la unidad, sala/ cama, volumen a transfundir. REINGRESO DE UNIDADES DE SANGRE LIBERADAS POR EL SERVICIO DE HEMOTERAPIA Los componentes no transfundidos deberán retornar al servicio de hemoterapia. Toda unidad sospechada de haber sufrido alteración de la cadena de frío ó de haberse violado el circuito cerrado deberá ser inmediatamente descartada. ACTO TRANSFUSIONAL Indicación:  La prescripción de productos sanguíneos lábiles ó estables deberá contemplar las buenas prácticas de utilización incluídas en la "Guía para utilización de componentes y derivados de la sangre".  Según la disponibilidad de sangre de grupos específicos como el O Rh Negativo, A Negativo, B Negativo o 0 Rh Positivo se plantea la dificultad de proveer la misma en situaciones de escasez o emergencias.  De ser posible se demorará la transfusión, para corroborar que a través del Instituto de Hemoterapia, nuestro Centro Regional, no se puedan lograr los productos sanguíneos solicitados.  Todas las prácticas que pudieran ser programadas (por ejemplo cirugías), deberían esperar hasta lograr el producto. Si por problemas surgidos en el transcurso de las mismas se incrementa la demanda, se recurrirá a los productos Rh Positivos en el caso de los receptores Rh Negativos.  El médico de cabecera no necesariamente será consultado.  Son acciones totalmente documentadas. Supervisión:  Las transfusiones deberán ser realizadas bajo supervisión médica.  Observar al paciente durante y después de la transfusión con el fin de detectar precozmente cualquier evento adverso asociado. Verificar que se tomen y registren los signos vitales del paciente al inicio y a los 15 minutos del comienzo de la transfusión. En este período (los primeros 15 minutos) se producen las reacciones adversas de mayor severidad. Identificación del receptor:  Inmediatamente antes de la transfusión se deberá verificar, con especial atención, la identidad del receptor. Ante 1er transfusión se repetirá el grupo ABO del receptor para confirmar identidad. Página | 493

CONDICIONES GENERALES DE LA TRANSFUSIÓN Cuando los hemocomponentes son liberados del servicio de hemoterapia previo a su administración, deberán ser mantenidos en un medio controlado, a temperaturas óptimas. Todas las transfusiones de componentes sanguíneos deberán ser administradas a través de tubuladuras estériles, libres de pirógenos y descartables que incluyan un filtro capaz de retener las partículas potencialmente nocivas para el receptor. Deberán ser infundidas en un lapso NO MAYOR DE 4 HORAS después del inicio de la transfusión. 1. Calentamiento: El calentamiento de las unidades de hemocomponentes puede estar indicado en casos de transfusión rápida, transfusión masiva, exanguinotransfusión ó transfusión a pacientes portadores de crioaglutininas o anticuerpos fríos. En tales circunstancias, la termostatización debe ser realizada en forma controlada en el momento previo inmediato a la transfusión. El hemocomponente no deberá ser calentado por encima de 37º C. 2. Adición de drogas ó soluciones: Durante el acto transfusional no se deben agregar drogas ni medicamentos (el dextrosado al 5% o las soluciones hipotónicas provocan hemolisis) a la unidad a transfundir, tampoco por la misma vía. La única solución permitida es el cloruro de sodio a 0,9%. 3. Irradiación: Los componentes celulares deberán ser irradiados con 2.500 cGy con la finalidad de reducir el riesgo de enfermedad injerto versus huésped postransfusional. Indicaciones absolutas:

4. Leucorreducción (depleción de leucocitos) por filtración: Un componente leucorreducido debería contener menos de 5 x 106 por unidad. Objetivos de la leudepleción:  Reducir el riesgo de aloinmunización HLA en pacientes politransfundidos.  Prevenir la transmisión del virus CMV Página | 494

Indicaciones: 1. Prevención de la reacción febril no hemolítica (RFNH): Cuando el paciente ha presentado dos o más RFNH consecutiva y en aquellos pacientes que necesiten soporte transfusional a largo plazo (ej. pacientes con beta-talasemia mayor, anemia aplásica crónica, mielodisplasia, drepanocitosis, anemia de la IRC). 1 A 2. Prevención de la refractariedad plaquetaria. 3. Disminución de la incidencia de infección por CMV: Para prevenir la transmisión en pacientes trasplantados, pacientes inmunocomprometidos. (1 A) y en neonatos hasta el año (especialmente en menores de 3 meses). 1 C 4. Reducción del rechazo de injerto en trasplante hematopoyético (CPH) por anemia aplástica severa y hemoglobinopatías.

SANGRE TOTAL O SANGRE ENTERA Es la sangre obtenida del donante sin la remoción de ninguno de sus componentes. Contenido:  Hematíes: con Hematocrito de 36 a 40% - 60 gramos Hb/unidad.  Proteínas: 10 a 12 gr de albúmina por unidad.  Hasta las 24 horas de la extracción: plaquetas y factores lábiles de la coagulación.  Volumen: 450 ml +/- 45 ml de sangre y 63 ml de solución anticoagulante preservativa. Conservación:  Temperatura: entre 1-6ºC.  Tiempo de conservación: según solución anticoagulante.  Preservativa: con ACD (Adenina- citrato-dextrosa) y CFD (Citrato - fosfato-dextrosa) 21 días; en CFD-A (Citrato-fosfato-dextrosa-adenina) 35 días; con soluciones aditivas 42 días. Indicación:  No se utiliza en la actualidad por ser separado en los distintos componentes.  Si se necesita, se reconstituye sedimento globular con plasma fresco congelado.  La indicación primaria es la exanguinotransfusión, hipovolemia aguda y transfusión masiva.

CONCENTRADO ERITROCITARIO Es el componente que se obtiene al retirar el plasma de la sangre total. Contenido:  Hematíes: 60 gr. /Hb/ unidad. Hto: 70-90%.  Leucocitos y plaquetas residuales: sin efecto terapéutico.  Volumen: 200 a 250 ml. Conservación:  Temperatura: 1-6 º C.  Tiempo: según solución anticoagulante- preservativa: ídem como sangre entera. Efecto:

 Restauración del transporte de O2, siendo el componente de elección para todos los pacientes con un déficit sintomático de la capacidad de transporte de oxígeno. Página | 495

PLASMA FRESCO CONGELADO Elaborado dentro de las 6 a 8 horas de la extracción de sangre a partir de sangre enterea o de una donacin de plaquetas por aféresis. Contenido:  Todos los factores de coagulación, incluyendo los factores V y VIII están presentes en aproximadamente 1 unidad / ml.  Albúmina: 10 gr. / unidad.  Volumen: 200-250 ml. Conservación:  Temperatura: en freezer a - 18º C o menos.  Tiempo: hasta 12 meses.  . Una vez completado el descongelamiento, deberá ser transfundido inmediatamente, o conservado a 4 +/- 2ºC.  En el caso del plasma fresco congelado, si va a ser administrado como fuente de factores lábiles de coagulación, deberá ser transfundido dentro de las 6 horas luego del descongelamiento.

CRIOPRECIPITADO Es el componente que se obtiene por la congelación de plasma fresco y la correspondiente descongelación. Contenido:  Factor VIII - C: 80 - 120 unidades.  Factor VIII - Vwf (factor Von Willebrand): 40 - 70 % del presente en el PFC.  Fibrinógeno: > 150 mg.  Factor XIII: 20-30 % de la unidad inicial.  Fibronectina: 10 a 15 ml de plasma.  1unidad: 15-20 ml Conservación:  En freezer a -18º C ó menos hasta 1 año.  Deberá ser descongelado previo a su administración a temperaturas entre 30 y 37º C. Una vez completado el descongelamiento deberá ser administrado dentro de las 6 horas, si va a ser usado como aporte de factor VIII.

CONCENTRADO PLAQUETARIO Es el obtenido dentro de las 6 a 8 horas de la extracción de 1 unidad de sangre total (1UI) o por aféresis de donante único (4-6 UI). Contenido:  Plaquetas: 5.5 x 10 10 plaquetas / unidad.  Leucocitos: < 0,2 x 109 unidad.  Glóbulos rojos: no debe tener más de 0,5 ml.  Volumen: 30-50 ml. De plasma.  1UI: 50-70 ml (por cada dosis es esperable un aumento de 5000 plaquetas) Página | 496

Conservación:  Temperatura: entre 20-22 º C (temperatura ambiente) en agitación constante.  Tiempo: de 3 - 5 días.  Si las unidades de plaquetas presentan circuitos abiertos, esto sucede cuando se hacen pool de plaquetas de donante múltiple ya que se transfunde por lo general varias unidades de plaquetas debiéndose juntar en una sóla bolsa. Se deberán administrar dentro de las 4 horas de abierto el mismo y su almacenamiento es a 20-22ºC en agitación continua.

COMPLICACIONES TRANFUSIONALES En el caso de una aparente reacción transfusional, el personal que asiste al paciente deberá notificar inmediatamente al servicio de hemoterapia. Todas las aparentes reacciones transfusionales deberán ser rápidamente evaluadas de la siguiente manera:  Deberá interrumpirse la transfusión inmediatamente.  Enviar muestras de sangre del paciente junto con la sangre y las guías utilizadas.  Se medica al paciente dependiendo del tipo de reacción transfusional implicada.  Ante una reacción febril se administrarán antipiréticos del tipo paracetamol.  Si presentara una reacción alérgica como urticaria, enrojecimiento o shock anafiláctico se administrarán antihistamínicos y corticoides.  Ver efectos adversos a la transfusión.

Consideraciones en NEONATOLOGÍA Se consideran neonatos desde el nacimiento hasta los 4 meses.

TRANFUSIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS Indicaciones:

 Hematocrito < 40% en caso de enfermedad cardiopulmonar grave.  Hematocrito < 35% si requiere:  Halo cefálico con FiO2 > de 35%  ARM. con MAP > de 6 cm. de H2O

 Hematocrito < a 30 % si requiere:

 Halo cefálico con FiO2 < de 35%  ARM con MAP < de 6 cm de H2O  Intervención quirúrgica mayor  Recién nacido asintomático que presente:  Hto < a 21% (Hb < 7 gr /dl) con reticulocitos < a 1%  Recién nacido sintomático que presente:  Detención de la curva ponderal no atribuible a otras causas  Apneas  Bradicardia  Taquicardia y/o taquipnea que comprometa hemodinamicamente al Recién Nacido. Tiempo de duración: Página | 497

Dos a cuatro horas a fin de evitar cambios rápidos en la presión y volumen sanguíneos. En caso que el RN presentase insuficiencia cardíaca congestiva, deberá transfundirse lentamente a 5 ml/kg y luego valorar si requiere repetir el procedimiento. Volumen a transfundir: 10 a 15 ml/kg de una unidad con Hto de 90%, elevará el Hto del receptor en 12 puntos y la hemoglobina en 3 g/dl. Componentes eritrocitarios empleados en la transfusión neonatal: Los requerimientos transfusionales del recién nacido permiten preparar varias alícuotas a partir de una sóla unidad, limitando así la exposición y los riesgos relacionados con los donantes. En lo posible es conveniente que se informe acerca de si el paciente recibirá varias transfusiones con la finalidad de guardar las alícuotas del mismo donante.

TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS Indicaciones:  Recién nacido asintomático con recuento de plaquetas menor a 20 x109

 Recuento de plaquetas < 50 x 109/L en los prematuros estables si presentan:  Sangrado activo  Procedimiento invasivo con fallo de producción

 Recuento de plaquetas < de 100 x 109 / L en los prematuros inestables si presentan:  Sangrado activo  Procedimiento invasivo en pacientes con CID

 Recuentos de plaquetas normales con:  Sangrado activo y déficit cualitativos de la función plaquetaria  Sangrado en pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar

 Pacientes sometidos a ECMO con:  Recuentos plaquetarios < 100 x 10 9/ L  Recuento normal y sangrado Volumen a transfundir: En el recién nacido de término promedio, una dosis de plaquetas de 5-10 ml/kg/peso debe elevar el recuento de 50.000 a 100.000/ml,. Este incremento no ocurre si las plaquetas son destruídas rápidamente en caso de CID, fiebre, PTI o secuestro en esplenomegalia. El plasma será ABO compatible. El volumen de 1 unidad de plaquetas es de 30-50 ml, si se necesita reducido de volumen se puede remover por centrifugación, en éstos casos solicitar las plaquetas con volumen reducido. Velocidad de Infusión: Goteo rápido, de acuerdo a suficiencia cardíaca y sobrecarga de volumen.

RIESGOS TRANSFUSIONALES Debido a la inmadurez inmunológica que caracteriza al RN, tanto las reacciones febriles (que generalmente se relacionan con la presencia de anticuerpos leucocitarios en el receptor), así como las reacciones alérgicas, son poco frecuentes. Página | 498

Reacciones adversas inmediatas:  Fiebre  Reacción alérgica  Crisis hemolítica Infecciones: Brucelosis-Sífilis-Chagas- Hepatitis B- Hepatitis C- HIV- CMV-HTLV I y II Trastornos metabólicos:  Hiperpotasemia (sin embargo la contribución de potasio con eritrocitos viables no es significativa, siendo que una unidad de 250 ml de sangre conservada con siete días en CPD-A- proveerá un aporte máximo temprano de 2 mEq de potasio)  Hipocalcemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hipoglucemia, hiperglucemia Trastornos inmunológicos: Enfermedad Injerto vs Huésped

CONSIDERACIONES EN MAYORES DE 4 MESES TRANFUSIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS Indicaciones: A. El uso de CGR es inapropiado cuando la Hb es igual o mayor a 10g/dL a menos que hubiera alguna causa específica que lo justificara, cuya razón debe estar explícitamente definida y documentada. (Grado de Recomendación 1 A) B. El uso de CGR en pacientes con Hb entre 7-10 g/dL, podría ser apropiado cuando: hay signos, síntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O2,la que podría ser exacerbada por la anemia. (Grado de Recomendación 1 B) C. El uso de glóbulos rojos en pacientes asintomáticos es apropiado cuando la Hb es menor a 7g/dL. (Grado de Recomendación 1 C) D. Sangrado agudo con hipovolemia que no responde a otro tipo de tratamiento E. Perioperatoria:  Procedimiento quirúrgico urgente en pacientes con anemia preoperatoria significativa  Anemia sintomática preoperatoria que no puede ser corregida con otra terapia (hb 15% del volumen sanguíneo  Hematocrito 20 ml /kg. Página | 499

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Duracion de la transfusión: 60-120 minutos. Nunca mas de 4-6 horas.

TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS El uso de plaquetas no está indicado en pacientes con PTI porque las plaquetas transfundidas serán destruídas por los anticuerpos o PTT porque ha sido asociado con trombosis. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS PROFILÁCTICA: A. Insuficiencia medular (secundaria a aplasia medular, enfermedades hemato-oncológicas, quimioterapia, y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas) 1. Pacientes estables: se encuentre cursando una sepsis, otras anormalidades de la hemostasia, esplenomegalia marcada o fiebre persistente > 38°C. EL UMBRAL DE PLAQUETAS SUGERIDO PARA INDICAR LA TRANSFUSIÓN ES DE 10 x 109/L. (Grado de Recomendación 1 A) 2. Con factores que favorecen la ocurrencia de sangrado: infecciones, fiebre, esplenomegalia, lesión anatómica, medicación anticoagulante, coagulopatía, se indica con recuento plaquetario menor o igual a 20 x 109/L. 3. En pacientes con cierto tipo de tumores sólidos (especialmente los localizados en SNC y tumores ginecológicos, melanoma, vejiga o colon, con grandes sitios de necrosis tumoral) el umbral de plaquetas sugerido para indicar la transfusión es de 20×10 9/L. (Grado de Recomendación 1 B) B. Cirugía en procedimientos invasivo: 1. Para cirugía mayor recuento de plaquetas más de 100 x 10 9/ L, será mantenido durante 3 días, según clínica del paciente. 2. Ante cirugía menor como extracción dentaria, punción lumbar o inserción de catéter central, recuento de plaquetas > de 50 x 109/ L. 3. Debe realizarse cercana a la realizacion del procedimiento con control posttransfusional. INDICACIONES TERAPEUTICAS A. Insuficiencia medular: Cuando la trombocitopenia está asociada con sangrado activo, en particular gastrointestinal, pulmonar y del SNC se indica la trasfusión de plaquetas para mantener un recuento > de 50 x 109/L. (Grado de Recomendación 1 C) B. Destrucción periférica de origen inmunológico: en las trombocitopenias severas por rápido consumo periférico por autoanticuerpos, solo está indica de transfundir en presencia de sangrado gastrointestinal, hemorragia del SNC u ocular, independientemente del resultado del recuento de plaquetas. Esta terapia debe ser precedida del tratamiento médico adecuado. (Grado de Recomendación 1 C) REFRACTARIEDAD A LAS TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS. Se define como el incremento escaso después de la transfusión de una dosis, puede deberse a mecanismos inmunes (mediados por anticuerpos: PTI y aloanticuerpos anti HLA, aloanticuerpos antiplaquetarios, Autoanticuerpos o Drogas ejemplo heparina) o no inmunes (esplenomegalia, drogas –anfotericina-, consumo, sepsis)

DOSIS: 1 UI cada 10 kg. En adultos de 60-70 kg 4-6 UI INFUSION: rápida (20 minutos)

TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO

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Indicaciones:

 Hemorragia secundaria a déficit de vitamina K  Enfermedad hepática severa: Se recomienda el uso de PFC para prevenir el sangrado en pacientes con enfermedad hepática con tiempo de protrombina por debajo del límite hemostático recomendado y que han de someterse procedimientos invasores. (1 B)  Como Soporte en la CID  Como reposición de factores de coagulación:  Si no es posible disponer de concentrados específicos.  En los recambios plasmáticos terapéuticos (es utilizado en la PTT)

 Para revertir la anticoagulación con cumarínicos en forma urgente antes de un procedimiento quirúrgico ó activo sangrado. El Plasma Fresco Congelado no está indicado como: expansor de volumen, aporte de inmunoglobulinas, como suplemento nutricional en el curso de una nutrición parenteral, en la prevención de la hemorragia peri intraventricular del prematuro, como indicación inespecífica en el recién nacido séptico. Dosis: La dosis habitual es de 10 a 15 ml/kg, que en ausencia de coagulopatía por consumo debe determinar un incremento de la actividad de los factores del 10% al 20%. Velocidad de infusión: A goteo rápido de acuerdo a situación clínica del paciente.

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO Indicaciones:

 Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia con activo sangrado  Hipofibrinogemia o disfibrinogenemia bajo un procedimiento invasivo  Déficit de factor XIII con activo sangrado o bajo un procedimiento invasivo en ausencia de concentrado de factor XIII

 Ante episodio de sangrado en pacientes hemofílicos, si no se dispone de concentrado de factor de coagulación específico

 Enfermedad de Von Willebrand:

 Sangrado activo  Antes de un procedimiento invasivo Solo es usado en enfermedad de Von Willebrand cuando:  Deamino-D-arginina (vasopresina) está contraindicada, no disponible o no hay respuesta.  Cuando el concentrado de Factor VIII el cual contiene vWF inactivado no está disponible. Velocidad de infusión: Rápida. Dosis: 1 unidad cada 10 kilos Cálculo de la dosis de CRIO en base a su contenido en fibrinógeno. La dosis de CRIO necesaria para elevar el nivel de fibrinógeno depende de la naturaleza del episodio hemorrágico y la magnitud del déficit inicial. Puede calcularse con las siguientes fórmulas:  Peso (Kg) x 70 ml/ Kg. = Volemia (ml)  Volemia (ml) x (1- hematocrito) = volumen plasmático (ml)  Miligramos de fibrinógeno requeridos = (nivel deseado en mg /dl) x volumen plasmático (ml) x dl/100 ml  Bolsas de CRIO necesarias = mg de fibrinógeno requeridos + 250 mg de fibrinógeno/bolsa de CRIO Página | 501

La utilización de crioprecipitado ha disminuido considerablemente en la última década debido al riesgo residual de transmisión de virus. Para ello existen los concentrados altamente purificados y sin el riesgo de ésta complicación.

USO DE ALBÚMINA HUMANA (AH) Fracción plasmática obtenida por fraccionamiento químico del plasma, a partir de un pool de plasma humano. El papel de la albumina es controvertida. Indicaciones: 1. HIPOALBUMINEMIA: a. No se debe administrar albumina como suplemento en pacientes hipoalbuminemicos que requieren intervención nutricional independientemende del valor serico (nivel de evidencia 1E). La administración exógena inhibe la síntesis endógena. b. En pacientes con hipoalbuminemia severa y requerimientos de resucitación hídrica sostenida por shock refractario (que podría ser atribuible a la disminución de la presión oncotica) puede considerarse la administración de albumina por periodos cortos de 72 horas (nivel de evidencia 4C) 2. QUEMADURAS: a. Pasadas las 8 horas postinjuria, puede agregarse albumina en grandes quemados (mas del 40%), con el objetivo de disminuir la formación de edema y el requerimiento de volumen (1A). 3. PATOLOGIA HEPATICA a. Ascitis y parecentesis de gran volumen: cuando el manejo de la ascitis es refractario a la restricción de sodio y administración de diuréticos, esta indicada la infusión de albumina siguiendo a la paracentesis de mas de 50 ml/kg. Sin el reemplazo de albumina la parecentesis lleva a una caída en la presión capilar pulmonar, máximo a las 6 horas y puede resultar en una disfusion renal y circulatoria. - Si la función renal es normal: 100 ml de albumina al 20% c/ 3 litro de liquido drenado. - Si existe alteración de la función renal: 100 ml de albumina al 20% cada 2 litros de liquido drenado. b. Sindrome Hepatorenal (SHR) La administración de albumina humana y vasocontrisctores constituye una terapéutica efectiva en el 60% de los pacientes con SHR y se asocia con mejoría en la superviciencia. c. Peritonitis Bacteriana espontanea: la administración de albumina reduce la incidencia de fallo renal y mortalidad. Esta indicada cuando hay aumento de los niveles de creatinina. Dia 1: 1,5 g/kg en 6 horas, dia 3: 1g/kg en un periodo de 3 horas. 4. SHOCK a. Hipovolemico: Puede considerarse el uso de albúmina al 5% o coloides si no se produce respuesta después de 2-3 expansiones con cristaloides. (nivel de evidencia alto – recomendación fuerte) b. Distributivo: Puede considerarse el uso de coloides o albúmina al 5% con precaución en caso de alteración de la permeabilidad capilar (“capillary leak syndrome”) o severo edema periférico en caso de requerimientos hídricos muy elevados. (nivel de evidencia muy bajo - recomendación debil) 5. SINFROME NEFROTICO: a. Se puede considerar la administración conjunta de albumina y diuréticos en pacientes con severo edema periférico o pulmonar refractario a terapéutica diurética. Formas de presentacion: Página | 502

  

Albúmina al 20% frasco de 50 ml (1g de albúmina = 5ml) Albúmina al 5% frasco de 250 ml (1g de albúmina = 20ml) Albúmina al 5% frasco de 600 ml (1g de albúmina = 20ml):

Efecto:

 Restaura la presión oncótica.  Restaura niveles de proteínas. Contraindicaciones:  No debe ser usado para aumentar niveles séricos de albúmina en: enteropatía, nefropatías perdedoras de proteínas, falla hepática, movilización de ascitis. La albúmina no corrige hipoalbuminemias crónicas y no debe ser usada para tratamiento de largo término  No debe ser usado en shock con proteínas totales mayores a 5.2 g/dl.  Fallo de bomba y anemia severa Dosis: 1 gramo/ kilo Modo de administración:  Albumina al 20% es hipertónica. Un volumen de 100 ml expandirá aproximadamente 400 ml dentro de 25 min de la transfusión.  Adecuar la concentración y el ritmo de infusión a los requerimientos individuales según monitoreo hemodinámico y no según el dosaje de niveles de albúmina ni según los niveles de presión oncótica.  La adminitracion rápida puede llevar a la falla cardiaca, debe ser infundido lentamente para evitarlo.  Hay que administrala antes de 3 horas.  Administrar la albúmina al 20-25% directamente por vía endovenosa o diluir en dextrosa al 5% o solución fisiológica. No diluir en agua destilada por la posibilidad de provocar hemólisis.  No mezclar con otras drogas o productos medicinales, sangre o plasma.  Detener inmediatamente la infusión en caso de reacción alérgica-anafiláctica o sobrecarga de volumen. Ejemplo: RN de 3 Kg de peso Dosis: 1 gr/Kg Se requieren 3 gr de albúmina. La albúmina viene al 20 %, por lo que 20 gr-------------------100 cc 3 gr-----------------x= 15 cc 15 cc es al 20%. Para llevarlo al 5 % necesito agregarle 3 partes iguales de solución quedando constituido de la siguiente forma: Solución fisiológica------45 cc Albúmina---------15 cc Se pasa en 3-4 horas. Efectos adversos: Reacciones anafiláctica. Trastornos de la coagulación. Insuficiencia cardíaca congestiva. Hipertensión. Toxicidad por el aluminio contenido en algunos preparados.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA Página | 503

Se obtiene mediante el fraccionamiento de plasma humano (no menos de 1000 donantes). Contiena cada 100 ml de agua destilada, no menos de 95 % de IgG y se somete a inactivación viral. Los preparados de uso intramuscular contienen agregados que podrían activar los sistemas del complemento y la kinina y provocar hipotensión y/o reacciones anafilácticas si se administran por vía endovenosa, pero los de uso intravenoso sólo incluyen moléculas de IgG monomérica. Indicaciones:  Deficiencias inmunológicas congénitas:  Hipogamaglobulinemia y agamaglobulinemia  Déficit selectivo de anticuerpos  Déficit de subclases de IgG e infecciones recurrentes  Prematurez

 Deficiencias adquiridas de anticuerpos  Neoplasias con carencias de anticuerpos e infecciones recurrentes: mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica  Enteropatía perdedora de proteínas  Inmunodeficiencia humoral inducida por drogas ó radiaciones

 Profilaxis o tratamiento de enfermedades bacterianas y virales:

 Infección HIV pediátrica para prevenir infecciones bacterianas y virales secundarias  Infección por CMV en receptores de Trasplantes  Sepsis neonatal

 OTROS:

     

Púrpura trombocitopénica inmune secundaria a infección HIV Síndrome de Kawasaki Síndrome de Guillain- Barré Púrpura postransfusional Inhibidores adquiridos del factor VIII Púrpura trombótica trombocitopénica

Conservación:  Temperatura: 4ºC (no más de 25º C) de 1 A 2 años Presentación: Envases con 500, 1.000, 2.500, 5.000 y 7.500 mg de Ig G del producto liofilizado con sus respectivos solventes (agua destilada). Ejemplo: envases de 50 ml con 2.500 mg de Ig G, o envases de 100ml con 5.000 mg de Ig G. Efecto: Confiere inmunidad pasiva inespecífica. Vida media: 22 días. Dosis y Administración:  Se administra por vía intravenosa lenta.  Deficiencias inmunitarias congénitas: 200-800 mg/kg mensualmente.  PTI u otras enfermedades autoinmunes: 400 mg/kg/día por 2 a 5 días. Contraindicaiones: No debe aplicarse a pacientes sensibles a la IgA o a otras proteínas del plasma.

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Efectos adversos:  La infusión puede causar cefaleas, vómitos, sobrecarga de volumen, reacciones alérgicas y problemas pulmonares.  En los pacientes no pertenecientes al grupo 0 los anticuerpos ABO transferidos en forma pasiva podrían determinar una Coombs directa positiva, pero la hemólisis significativa es excepcional.

BIBLIOGRAFIA 1. GAP 2011: Uso de Transfusiones en Pediatría. Guia Hosp Garrahan 2. Asociación Argentina de hemoterapia e inmunohematologia. Guía Nacional para el uso apropiado de la sangre y sus componentes. Revista argentina de transfusión. Vol XXXIII n 3-4. 2007 3. Organización Mundial de la Salud. El uso clinico de la sangre. 2001 4. Guías clinicas J.P.Garrahan 2009 http://www.garrahan.gov.ar/.../143-gap-2009-uso-de-albumina-enpediatria

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LACTANTE FEBRIL SIN FOCO INTRODUCCIÓN Uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica pediátrica es la fiebre. Esta puede presentarse como manifestación inicial de distintas patologías infecciosas que incluyen desde un cuadro viral benigno y autolimitado (la mayoría de los casos), hasta una infección bacteriana severa (IBS). Los episodios agudos de fiebre son más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses. En este periodo la media de episodios de fiebre oscila entre 4 a 6 por año, este es mayor en niños que asisten a guarderías. Así mismo aumenta la incidencia en los meses de invierno, coincidiendo con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales. El principal problema se plantea en los niños menores de 36 meses, en los cuales, tras una cuidadosa anamnesis y examen físico, no se encuentra ninguna causa que justifique la fiebre (“fiebre sin foco”), teniendo en cuenta el riesgo de IBS. Sin embargo, solo aproximadamente el 20 % no presenta foco clínico evidente. La importancia de abordar adecuadamente estos cuadros, es detectar de la manera más eficaz y precoz posible, al grupo de pacientes que se encuentra en alto riego de presentar una IBS y que requerirá un seguimiento y tratamiento específico.

DEFINICIONES FIEBRE: La definición más aceptada es aquella que considera una temperatura rectal mayor a 38°, se recomienda esta toma ya que es más confiable que la temperatura axilar, sublingual y la timpánica. La fiebre referida por los padres debe aceptarse como fiebre objetivada, incluso la percepción parental de la misma. Los métodos aceptados para tomar la tempreatura en niños son: con termómetro electrónico en axila, con termómetro de mercurio en axila o con termómetro infrarrojo de membrana timpánica. El aumento de temperatura puede ocurrir como consecuencia de sobrecalentamiento, lo cual es más común en los menores de 3 meses y, de manera particular, en el neonato. Cuando exista esta sospecha, se debe desnudar al niño y volver a tomar la temperatura a los 15-30 minutos. Si el niño no presenta entonces fiebre, y no ha tomado antipiréticos, puede considerarse afebri FIEBRE SIN FOCO: síndrome febril agudo sin causa aparente que justifique la misma, luego de una anamnesis y examen físico minucioso; en niños que se presentan en buen estado general y sin patología de base, con una evolución inferior a 72 hs. BACTERIEMIA OCULTA: aislamiento de una bacteria patógena en hemocultivos de un niño febril, en buen estado general y sin foco clínico evidente de infección. IBS (infección Bacteriana Severa): incluye: bacteriemia oculta (BO), meningitis, osteoartritis, neumonía, infección urinaria (IU), celulitis, sepsis y enteritis bacteriana. LACTANTE TOXICO: cuadro compatible con proceso séptico, es decir alteración del nivel de conciencia, mala perfusión, petequias, cianosis, trastorno del sueño. INFECCION FOCAL NO SOSPECHADA: proceso infeccioso con foco especifico que no se detecta por medio de exploración física, como es el caso de la meningitis aséptica.

ETIOLOGIA

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La mayoría de los cuadros febriles sin foco son de etiología infecciosa viral (herpes virus tipo 6 y 7: exantema súbito; enterovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, VEB). Las posibles causas bacterianas a considerar, dependerán de la edad del paciente. Siendo la causa más frecuente de infección bacteriana en menores de 3 años la IU. Así mismo deben ser descartadas otras causas de fiebre de origen no infeccioso, menos frecuentes, como exceso de abrigo, deshidratación hipernatremica o efecto adverso de vacunación reciente. Desde el punto de vista práctico es conveniente dividir a los niños en tres grupos etarios, puesto que la etiología, el riesgo de IBS, y por consiguiente la actuación diagnostico-terapéutica a seguir es diferente.  NEONATOS: desde el nacimiento a los 28 días de vida. Este grupo debido a la inmadurez inmunológica y al paso por el canal del parto, el riesgo de IBS es elevado (aprox 12-17%). Los gérmenes más frecuentes: Streptococo agalactiae, Escherichia coli y menos frecuentemente Listeria monocytogenes. Otras: Neisseria meningitidis, Salmonella spp; Staphilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable. Los neonatos se encuentran, también, en riesgo de presentar infecciones virales con manifestaciones más severas.  LACTANTES PEQUEÑOS: desde los 29 días a los 3 meses de edad. En ellos el riesgo de IBS varia entre 710%, disminuyendo el riesgo de germenes del periodo neonatal y aumentando la infección por Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y Salmonella spp. Esto se ha modificado en forma importante en los países en los que se implementa la vacuna anitneumococcica en forma universal. No hay estudios en Argentina, pero la incidencia en estos países ha disminuido en forma significativa en cepas incluidas en la vacuna y en las no incluidas, por reacción cruzada. Si bien aumentaron las infecciones por algunas cepas no incliuidas en la vacuna, la incidencia global de enfermedad ha disminuido  NIÑOS MAYORES: desde los 3 a los 36 meses de edad. Presentan un riesgo del 2-3%, que podría elevarse (hasta un 10%) en forma proporcional a la temperatura registrada y al recuento de globulos blancos (lo que no sucede en los grupos anteriores).

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO Por definición, la FSF no se acompaña de manifestaciones clínicas de localización. La mayoría de estos niños tiene un buen estado general. Se han desarrollado diversas escalas de observación que pretenden identificar a los niños con enfermedad bacteriana subyacente. Entre las más utilizadas se incluyen la Young Infant Observation Scale (YIOS) y los criterios Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana grave en menores de 3 meses, y la escala de Yale que es válida tanto para menores como mayores de 3 meses. Sin embargo los valores predictivos positivos y negativos de estas escalas para la detección e IBS son relativamente bajos. Lo mas importante a tener en cuenta es que todas estas escalas son orientativas y nos permiten hacer un ejercicio mental de como evaluar al paciente para determinar el riesgo. Cuantos más criterios tengamos en cuenta, mas cerca vamos a estar de poder determinar si el paciente tiene alto o bajo riesgo de enfermedad bacteriana severa. La presencia de hiperemia faríngea o timpánica aislada, o de rinorrea leve no excluye el diagnostico de FSF. En la anamnesis deberá considerarse:  Grado, duración y forma de medición de la temperatura  Antecedentes perinatales (rotura prematura de membranas, prematurez, hospitalización neonatal prolongada)  Enfermedades previas (infección urinaria)  Patología de base  Contactos con enfermos  Estado de inmunización y aplicación reciente de vacunas Página | 507

 Tratamiento ATB previo  Alteración del patrón del sueño, comportamiento y alimentación  Síntomas y signos acompañantes que pudieran orientar al foco causal de la fiebre

PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO La solicitud de exámenes complementarios se realizara en función de la edad, magnitud de la fiebre, manifestaciones clínicas y estado general.

NEONATOS En ellos es difícil predecir mediante interrogatorio, examen físico e incluso laboratorio, cuales son los de mayor riesgo de padecer una IBS. Por lo tanto todo neonato febril será internado para control clínico y evaluación que permita descartar IBS. Se les debe realizar hemocultivos por dos (HMC X 2), puncion lumbar (PL), urocultivo (UC) y Coprocultivo (en caso de diarrea) e iniciar antibióticos (ATB) empírico (Cefotaxime-Ampicilina/ Gentamicina-Ampicilina).

DE 1 A 3 MESES En este grupo el riesgo de IBS sigue siendo importante (4-10%) El 66% de las bacteriemias son ocultas, el 83-90% son por neumococo. En menores de 2-3 meses el meningococo puede tener mínima signo-sintomatología pero conlleva mayor mortalidad, una característica a tener en cuenta es el exantema macular y rápido deterioro. Se han desarrollado criterios para mejorar la predicción que son útiles pero no concluyentes. Nos basamos en criterios clínicos y de laboratorio de “bajo riesgo”, con el fin de reducir el número de pacientes hospitalizados innecesariamente. Un examen físico normal a esta edad no descarta IBS, por lo tanto serán necesarios exámenes complementarios: 1- Hemograma: es uno de los parámetros para clasificar riesgo de IBS 2- Reactantes de fase aguda: PCR: poco específica (puede aumentar en infecciones virales) y poco sensible (en enfermedades bacterianas de pocas horas). Punto de corte: 40. La procalcitonina es más específica y requiere menos tiempo para elevarse. Punto de corte: 0,5ng/ml. 3- Hemocultivo x 2: siempre debe realizarse ya que ningún parámetro (estado general o clasificación de riesgo puede excluir la posibilidad de BO 4- Urocultivo: IU es frecuente en este grupo (más entre 2 meses y 2 años) 5- Rx de tórax: según clínica (signos de patología respiratoria) y/o laboratorio (GB>20.000/dl) 6- Coprocultivo (si tienen diarrea) 7- Punción lumbar: ¿sí o no?

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SI

NO

LCR es el único estudio que permite diagnosticar meningitis Examen físico normal no descarta meningitis

La prevalencia de meningitis es de 0,5%

HMG de riesgo identifica 59% de casos de meningitis

872 de 1.713 niños febriles menores de 3 meses fueron clasificados de bajo riesgo sin PL. 10 (1,1%) tuvieron IBS, ninguno meningitis Un LCR realizado muy tempranamente a veces no descarta meningitis Padres confiables permiten realizar seguimiento

Por lo tanto la PL podría no realizarse en lactante en buen estado general y con criterios de bajo riesgo de Rochester. Pero sí debe realizarse si se indica antibioticoterapia empírica. CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER Sensibilidad: 92,4% - Valor Predictivo Negativo: 98,9- 99,1% Criterios clínicos  Luce bien  Previamente sano  Nacido a término  No ha sido hospitalizado por más tiempo que la madre  Sin tratamiento antibiótico perinatal  No está recibiendo antibióticos  No ha sido hospitalizado antes  Sin enfermedades crónicas ni subyacentes  Sin signos de infección en piel, partes blandas, huesos, oídos Criterios de laboratorio  Recuento de leucocitos: 5000-15000/mm3  Recuento absoluto de cayados menor o igual a 1500/mm3  Orina: hasta 10 leucocitos por campo de gran aumento en sedimento de orina centrifugado  Materia fecal (si diarrea): hasta 5 leucocitos por campo de gran aumento.

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ALGORITMO PARA EL MANEJO EN LACTANTES MENORES DE 3 MESES 29 DÍAS A 3 MESES - ASPECTO NO TÓXICO BAJO RIESGO SI Manejo ambulatorio  OPCIÓN 1:  UC - HCx2 - PL  Ceftriaxona 50 mg/k/d  Reevaluar en 24hs  OPCIÓN 2:  UC - HCx2  Reevaluar en 24 hs

NO Internar  HC  UC  PL  Rx de tórax ( si clínica o GB>20.000)  ATB PARENTERALES

CONDUCTA EN EL PACIENTE DE BAJO RIESGO CON CULTIVOS POSITIVOS: HEMOCULTIVOS (+)  Internar  Repetir cultivos  ATB según germen

UROCULTIVO (+)  Internar e iniciar antibiotecoterapia EV según germen.

LACTANTES DE 3 A 36 MESES En este grupo el desafío está en diferenciar fiebre de curso benigno de enfermedad seria con riesgo de morbimortalidad. El 60% presentará causa viral documentada. Presentan un 3-8% de riesgo de ITU. Es más frecuente entre los 2 meses y 2 años. En niñas < 1 año: 6,5% y > 1año: 8,1%. En niños < 1 año: 3,3% y > 1 año: 1,9%. El sedimento urinario o tira reactiva normal no excluye: 1050% de las ITU tienen SU normal. Los nitritos y estearasa leucocitaria tienen una especificidad de 96% (falsos negativos de 4%). Relación con la temperatura:  Con Tº > 39ºC + GB > 20000/mm3 3% Neumonía Oculta  Con Tº > 39ºC + GB > 15000/mm3 3% Bacteriemia Oculta El 2-5% de los niños con Bacteriemia Oculta desarrollará una infección bacteriana severa. A esta edad se pueden aplicar escalas observacionales con la de YALE (Tabla 1). VPP: 48-56 % - VPN: 97 % Sensibilidad: 83-88% - Especificidad: 64-80% Indicaciones  Evaluación de niños febriles de 3-36 meses  Predicción de infección severa (Bacteremia Oculta)  Cuantificar la “apariencia toxica” en niños Interpretación Página | 510

 Normal: 7 puntos  Dudoso: entre 8 y 10 puntos  Positivo: 10 puntos Score 10 Score 11-15 Score >16

Incidencia de enfermedad severa 2.7% Incidencia de enfermedad severa 26% Incidencia de enfermedad severa 92.3%

Tabla 1. Escala de Yale. Observación

Calidad del llanto

Reacción al estímulo paterno

Nivel de conciencia

Normal (1 punto)

Alteración moderada (3)

Afectación severa (5)

Fuerte con tono normal o contento sin llorar

Lloriqueando, sollozando

Débil o con quejido o tono alto

Llora brevemente y se calma, está contento y no llora

Llanto intermitente

Llanto contínuo o responde poco

Despierto: permanece despierto Dormido: despierta al estimularlo

Cierra los ojos brevemente cuando está despierto, o despierta tras estimulo prolongado

Tendencia al sueño o no despierta

Coloración

Rosada

Palidez en extremidades

Palidez o cianosis o moteada o ceniza

Hidratación

Piel y ojos normales y mucosas húmedas

Piel y ojos normales, boca discretamente seca

Piel pastosa, mucosas secas

Respuesta social

Sonríe o alerta

Sonríe brevemente o alerta brevemente

No sonríe, ansioso, no alerta

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ALGORITMO DE MANEJO EN NIÑOS DE 3 A 36 MESES

APARIENCIA TÓXICA

SI Internación Screening de Infección ATB parenterales

NO

FIEBRE >39°C

NO Antitérmicos No laboratorios ni ATB

SI

IU OCULTA SU y UC patológico ATB ORAL

BACTERIEMIA OCULTA Si F°>39,5°C:  HMG: GB>20.000 o RAN>10.000  HC x2  Ceftriaxona 50/kg/día  Control en 24hs

NEUMONÍA OCULTA Rx de tórax si:  Clínica respiratoria  SpO2 39°C  GB> 20.000

SEGUIMIENTO Y CONTROL Control en 24 hs: no ingresados a los que se haya dado ATB VO o parenteral. Control en 48 hs: pacientes en observación no tratados con ATB. Deben concurrir antes si hay empeoramiento o focalidad, o si la Fº es alta o persistente. HC (-) a las 48hs: se puede retirar ATB. HC (+):  Neumococo  Si persiste febril o empeora el estado general: Internación, screening de sepsis y ATB parenteral  Afebril y en buen estado general: los niños afebriles que no recibieron antibióticos en la visita inicial tienen un riesgo aproximadamente el 9 % de bacteriemia persistente. Estos pacientes pueden tratarse con antibióticos en forma ambulatoria con un seguimiento cercano dando cobertura a S. Página | 512

pneumoniae resistente (deben tomarse nuevos hemocultivos antes de iniciar antibiotecoterapia). Se puede utilizar dosis de amoxicilina oral (30 mg / kg por dosis, tres veces al día; dosis máxima: 2 a 3 g al día), amoxicilina-clavulánico oral (45 mg / kg por dosis, dos veces al día; dosis máxima: 3 g total diario dosis de amoxicilina), o clindamicina (10 mg / kg por dosis, tres veces al día) en pacientes alérgicos a la penicilina.  Otros (N. meningitidis, H. influenzae, Salmonella spp.):  Internación: porque presentan mayor riesgo de complicaciones infecciosas secundarias a la bacteriemia. PL y ATB parenteral UC (+):  Persiste febril o empeora el estado general: Internación, screening de sepsis y ATB parenteral  Afebril y en buen estado general: ATB ambulatorio

CRITERIOS DE INTERNACIÓN   

A cualquier edad con aspecto tóxico Todo < 1mes, independiente del aspecto clínico 1 a 3 meses:  Sin criterios de bajo riesgo o con Fº alta  Sospecha de infección urinaria o sospecha de bacteriemia por resultados analíticos  No asegurado el control en 24hs. Riesgo social  Criterios de bajo riesgo y deterioro clínico durante la observación o cultivos positivos



3 a 36 meses:  Mal evaluados y/o Tº>40ºC y PCT>0,5ng/ml o PCR>4mg/dl y no asegurado control en 24hs  Elevación de PCR o PCT en FSF y contacto íntimo de enfermedad meningocócica  En observación con Fº persistente y HC +, no contaminante

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE La fiebre por sí misma no daña al niño, no se debe insistir en la administración continua de antitérmicos. Mantener buena hidratación, evitar exceso de abrigo, no forzar la alimentación. Indicaciones del tratamiento sintomático de la fiebre:  Niños con afectación del estado general  Niños con enfermedades de base (cardiopatías, secuelas neurológicos etc.)  Niños de 3 meses a 5 años, en los que la fiebre interfiere en la ingesta y el sueño. PARACETAMOL: comienza su acción a los 30 a 60 min. Vía rectal su absorción es más lenta y alcanza concentraciones inferiores. Dosis 10 a 15 mg cada 4 a 6 hs IBUPROFENO: en mayores de 6 meses, 3 a 10 mg k cada 6 a 8 hs. Se metaboliza en el higado y se excreta por el riñón. El efecto antipirético mayor es con la primera dosis DIPIRONA: Dosis 10 a 15 mg k cada 6 a 8 hs. Puede producir aplasia medular (poco frecuente) La alternancia no ha demostrado eficacia y aumenta los riesgos de errores en la dosificación.

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ABUSO SEXUAL INFANTIL TOMA DE MUESTRAS Solo ante la posibilidad o sospecha de violación o de contacto con secreciones del agresor 1. Sangre:  Serología para VIH (ELISA), Sífilis (VDRL), Hepatitis B (IgM e IgG anti HBc) y Hepatitis C (IgG anti HVC)  Hemograma y hepatograma (en caso de tener que indicar tratamiento antirretroviral)  Cultivo de orina  Subunidad B HCG en niñas postmenárquicas 2. Flujo vaginal:  Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto  Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal  Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomatis  Hisopado vaginal con hisopo estéril, secado del mismo, colocación en frasco estéril rotulado y concervación entre -20 y -70 ºC para búsqueda de espermatozoides y determinación de ADN  Hisopado endocervical en pacientes con actividad sexual para búsqueda de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis 3. Muestra de secreciones: Realizarlas ante la posibilidad o sospecha de contacto de esas zonas con secreciones del agresor  Anales  Uretrales  De cavidad oral 4. Muestras de manchas orgánicas: Recolección de superficies manchadas por raspado o hisopado con hisopo estéril embebido en solución fisiológica secado y colocado en frasco estéril rotulado (conservación entre -20 y -70 ºC)

TRATAMIENTO Se realiza únicamente en las situaciones que el caso lo justifique: violación o sospecha de contacto de riesgo con las secreciones del agresor) 1ª ETAPA DE LA PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL (PPNO)  TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CORPORALES Y/O GENITALES  LABORATORIO INICIAL: - Serologías: VIH, VHB, VHC y Sífilis - Hemograma, función hepática y renal - Test de embarazo  TRATAMIENTO PREVENTIVO DE ETS 1. Sífilis: Penicilina Benzatínica 2.400.000 U o 50.000 U/Kg en dosis única o Ceftriaxona 250 mg Página | 515

2. Gonococo / Chlamydia: Azitromicina 1 gr (comp 500 mg) o 20 mg/ Kg en dosis única o Gonococo: Ciprofloxacina 500 mg o Cefixima 400 mg o 8 mg/ Kg, en dosis única o Chlamydia: Doxiciclina 100 mg o 2 mg/ Kg cada 12 hs por 7 días 3. Trichomonas: Metronidazol 2 gr (comp 500 mg) o 30 mg/Kg en dosis única.  TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: ideal antes 2 hs y hasta 72 hs. 1. Tratamiento básico: 2 INTR (Riesgos menores, sexo oral) 2. Tratamiento ampliado: 2 INRT + 1 INNTR o IP (sexo vaginal o anal receptivo) Inhibidores Nucleósidos de Transcriptasa Reversa (INRT) AZT: 200 mg cada 8 hs o 300 mg cada 12 hs (comp 100 mg) o 120 mg/m2 cada 8 hs 3TC: 150 mg cada 12 hs (comp 150 mg) o 4 mg / Kg cada 12 hs AZT 300 mg + 3TC 150 mg: 1 comp de 3TC Complex cada 12 hs. Esta asociación es la de mejor tolerancia, dado que se reduce a una cápsula cada 12 hs, favoreciendo ampliamente la adherencia. Inhibidores No Nucleósidos de Transcriptasa Reversa (INNTR) Efavirentz (EFV): 600 mg en una sola toma por la noche, antes de acostarse ( caps 200 mg). Según peso: - 10 a 15 Kg: 200 mg - 15 a 20 Kg: 250 mg - 20 a 25 Kg: 300 mg - 25 a 32 Kg: 400 mg El tratamiento de elección es AZT + 3TC 1 comp cada 12 hs y 3 cápsulas de EFV por la noche antes de acostarse En caso de presentar efectos tóxicos: EFV: Rush, insomnio, falta de concentración, se debe rotar a Nelfinavir. AZT: anemia, reemplazar por estavudina (d4T) 4TC: no tiene toxicidad o esta es mínima. Inhibidores de la Proteasa (IP) Nelfinavir NFV): 750 mg cada 8 hs o 1250 mg cada 12 hs ( caps 250 mg) o 30 mg /Kg cada 8 hs Inhibidores Nucleósidos de Transcriptasa Reversa (INTR) Stavudina (d4T): 1 comp cada 12 hs: mayores de 60 Kg comp de 40 mg ; y en menores de 60 Kg comp de 30 mg o 1 mg/ Kg cada 12 hs.  ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ( antes de las 72 hs ) Levonorgestrel 150 mg: 2 comprimidos juntos (Norgestrel Max®, Segurite ®) 2ª ETAPA DE LA PPENO  Antihepatitis B: Gammaglobulina hiperinmune: 0,06 ml / Kg (Frasco ampolla de 3 y 5 ml) Vacuna Hepatitis B: 3 dosis (0-1-6 meses)  Vacuna antitetánica

SEGUIMIENTO Página | 516

A las 2 y las 4 semanas - Hemograma - Función hepática y renal - VDRL - Test de embarazo A las 6 semanas - Serología VIH - Serología VHB A las 12 semanas - Serología VIH - Serología VHB - Serología VHC A las 24 semanas - Serología VIH - Serología VHC Si en el curso de la PPENO aparece un cuadro compatible con una primoinfección por VIH, como ser un síndrome mononucleósico, debemos sospechar una infección aguda y pedir Antígeno p 24 y Carga Viral, si se confirma esta presunción habría que continuar con el tratamiento antirretroviral que beneficiaría su pronóstico en el futuro.

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USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRÁCTICA DIARIA(1) ANTIBIÓTICOS Β LACTÁMICOS Incluyen penicilinas, cefalosporinas. Su mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de la pared celular por inactivación de varias proteínas de unión a penicilinas (PBP). Los posibles mecanismos de resistencia son: 1. Producción de β lactamasas, caso en el cual se puede asociar a inhibidores de las β lactamasas (IBL): común en haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis entre otros 2. Cambios estructurales o importación de nuevas PBP: forma de resistencia de streptococcus pneumoniae entre otros. Los IBL no aportan nada en estos casos. Según la CIM se puede plantear aumentar la dosis o cambiar antimicrobiano. 3. Disminución de la permeabilidad. Los antibióticos β lactámicos muestran una actividad antimicrobiana dependiente del tiempo. Esto quiere decir que no aumenta su eficacia alcanzar picos de concentración muy superiores a la concentración inhibitoria mínima (CIM) sino mantenerlos en el tiempo. Es decir que: - En infecciones más graves no es recomendable aumentar el intervalo entre dosis (aumenta riesgo de caer bajo la CIM) - Si se usa dosis de carga, la dosis de mantenimiento debe ser administrada según el intervalo de dosis habitual (por ejemplo, al administrar una dosis de carga de ceftriaxona, a las 12 hs)

PENICILINAS Son antibióticos Betalactámicos, BACTERICIDAS. Sus efectos adversos más relevantes son la hipersensibilidad y la diarrea. En este grupo se incluyen las penicilinas naturales (G sódica, fenoximetilpenicilina y benzatínica), penicilinas antiestafilococcicas (meticilina, oxacilina, no comercializadas en Argentina), penicilinas antipseudomonas (piperacilina) y aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina).

Penicilinas naturales 1. 2. 3.

Penicilina G sódica (endovenosa) Penicilina benzatínica (intramuscular) Fenoximetilpenicilina Penicilina V (vía oral)

Espectro: 1. Cocos gram positivos: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus beta hemolítico grupo A, Streptococcus viridans. El 90 % de las cepas extrahospitalarias de Staphylococcus aureus son resistentes a penicilina naturales 2. Cocos gram negativos: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis. Hay resistencia por producción de betalactamasas para N. gonorrhoeae, en algunos sitios hasta del 30 %. No son efectivas contra bacilos gram negativos Indicaciones: Infecciones respiratorias causadas por gérmenes susceptibles: - Faringoamigdalitis estreptocócica - Erisipela - Sífilis - Profilaxis en asplenia anatómica y funcional, profilaxis secundaria en fiebre reumática Penicilina Benzatínica: se administra exclusivamente por vía intramuscular, en 3 situaciones clínicas: profilaxis secundaria de fiebre reumática, tratamiento de la sífilis y tratamiento de faringitis estreptocócica

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Penicilinas antipseudomonales La más utilizada es piperacilina asociada a tazobactam (inhibidor de betalactamasas). Se administran por vía parenteral. Indicaciones: 1. Infecciones respiratorias bajas en huéspedes especiales (fibrosis quística) 2. Infecciones urinarias por microorganismos resistentes, incluida Pseudomonas spp 3. Neutropénicos febriles de alto riesgo (Piperacilina tazobactam)

Aminopenicilinas Incluyen ampicilina y amoxicilina. Fueron las primeras penicilinas con actividad contra bacilos gram negativos: Escherichia coli de la comunidad; se amplía el espectro hacia Haemophilus influenzae y Enterococcus faecalis. Son activas frente a Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Streptococus beta hemolítico grupo B agalactiae, Clostridium spp, Actinomyces spp, Corynebacterium spp y Neisseria meningitidis. Listeria Monocytogenes. Casi todas las cepas de Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp y Shigella spp en la actualidad son en su mayoría resistentes. Las cepas de Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Serratia spp, Acinetobacter spp y Proteus spp son casi todas resistentes Indicaciones Infecciones respiratorias causadas por microorganismos susceptibles: Otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, neumonía Infecciones del tracto urinario causadas por enterobacterias susceptibles y por Enterococcus spp Infecciones por Salmonella spp: no se recomienda su uso empírico Meningoencefalitis bacteriana Infecciones por Helicobacter pylori Endocarditis bacteriana por Streptococcus spp Profilaxis de endocarditis infecciosa y en asplenia anatómica o funcional

CEFALOSPORINAS Son antibióticos betalactámicos BACTERICIDAS. Se clasifican en generaciones, de menor a mayor espectro de actividad antimicrobiana

Cefalosporinas de Primera generación Incluyen: Cefalexina, Cefadroxilo, Cefalotina, Cefazolina Espectro: infecciones por cocos gram positivos Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis sensibles, Streptococus pneumoniae, Streptococcus viridans (Enterococcus spp son resistentes). Infecciones por bacilos gram negativos Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp Ninguna cefalosporina de primera generación es activa frente a Enterococcus spp ni Staphylococcus aureus meticilino resistente, incluso cuando el antibiograma informa sensibilidad. Indicaciones Infecciones estafilocócicas por Staphylococcus spp meticilino sensibles (artritis, osteomielitis, endocarditis, celulitis, neumonía y supuración pleuropulmonar, sepsis extrahospitalaria sin foco) Infecciones urinarias extrahospitalarias Profilaxis prequirúrgica

Cefalosporinas de segunda generación Incluyen: Cefuroxima EV, Acetilcefuroxima VO, Cefaclor VO, Cefoxitina EV

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Espectro: todas tienen mayor actividad frente a bacilos gram negativos, incluidos Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y algunas enterobacterias. Son activas frente a Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, y algunos Staphylococcus spp de la comunidad Cefoxitina es activa frente a anaerobios gramnegativos incluido Bacteroides fragilis. Son muy inductoras en la producción de betalactamasas Indicaciones: - Cefuroxima: Meningoencefalitis por Staphylococcus aureus, Supuración pleuropulmonar, Atritis séptica, Celulitis facial - Cefaclor: Infecciones respiratorias altas y bajas, Infecciones de piel y partes blandas, Infecciones urinarias - Cefoxitina: Infecciones ginecológicas, Sepsis intraabdominal, Infecciones mixtas por aerobios y anaerobios, Profilaxis de cirugía abdominal y ginecológica

Cefalosporinas de tercera generación Sin actividad antipseudomonal: Cefotaxime, Ceftriaxona, Cefixima y Ceftibuten. Con actividad antipseudomonal: Ceftazidime y Cefoperazone Espectro: todas tienen mayor actividad frente a bacilos gram negativos. Conservan actividad variable frente a cocos gram positivos. Son muy eficaces frente a Streptococcus spp, incluido Streptococcus pneumoniae con resistencia intermedia a penicilina. La eficacia es limitada frente a Staphylococcus spp sensibles a meticilina. No actúan contra Staphylococcus spp meticilino resistente (como todos los betalactámicos) ni frente a Enterococcus spp y Streptococcus pneumoniae con alto nivel de resistencia a penicilina (depende de la localización de la infección). Tienen acción contra anaerobios gram positivos, pero generalmente no son activas frente a Bacteroides fragilis. Ceftazidime y cefoperazona son activas frente a la mayoría de las cepas de Pseudomonas aeruginosa. Son estables frente a betalactamasas Indicaciones: Sin actividad antipseudomonal Tratamiento ambulatorio de infecciones graves: la ceftriaxone es la droga de elección, por su vida media prolongada y la posibilidad de uso por vía intramuscular Sepsis intrahospitalaria Meningoencefalitis purulenta causada por bacilos gram negativos (de elección) y por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae Tratamiento ambulatorio de infecciones graves Infecciones intrahospitalarias graves: neumonías, infecciones urinarias Con actividad antipseudomonal Tratamiento empírico inicial del paciente neutropénico febril, combinado con un aminoglucosido Sepsis intrahospitalaria Meningoencefalitis purulentas Otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa Infecciones intrahospitalarias graves: neumonías asociadas a ventilación mecánica Meningitis post-neuroquirúrgica Neumonía en pacientes con fibrosis quística

Cefalosporinas de cuarta generación Incluyen Cefepime y Cefpirome. Tienen rápida penetración de la membrana externa de los gérmenes gram negativos, con estabilidad relativa frente a las betalactamasas, y alta afinidad por las PBP (Proteínas ligadoras de penicilina) de microorganismos gram positivos y gram negativos Espectro: tienen excelente actividad bactericida frente a: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae y Neisserias spp

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-

Gérmenes gram positivos: Staphylococcus aureus meticilino sensibles, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp No poseen actividad significativa frente a Staphylococcus aureus meticilino resistente, Bacteroides fragilis y Listeria monocytogenes

Indicaciones: Sepsis extrahospitalaria e intrahospitalaria Neumonía grave extrahospitalaria Neumonía intrahospitalaria Meningoencefalitis purulenta Tratamiento empírico inicial en Neutropénicos febriles de alto riesgo (cefepime) Infecciones urinarias complicadas Infecciones de piel y partes blandas

INHIBIDORES DE LAS BETA-LACTAMASAS Se utilizan en combinación con otros antibióticos. Son inhibidores irreversibles “suicidas” de las enzimas betalactamasas, porque estos fármacos dejan de ser activos una vez que se unen a la enzima y esta a su vez pierde su capacidad funcional. Por si solos tienen actividad antibiótica débil. Combinaciones más frecuentes: - Ampicilina-Sulbactam - Amoxicilina-Ácido Clavulánico - Amoxicilina-Sulbactam - Piperacilina-Tazobactam

AMPICILINA-SULBACTAM Actúa contra la mayoría de las cepas productoras de betalactamasas, incluídas las de Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Haemophilus spp, Escherichia coli, Proteus spp, Providencia spp, Moraxela catarrhalis y Bacteroides spp Tienen baja actividad frente a las enzimas cromosómicas de Enterobacter spp, Serratia spp, Morganella spp, Citrobacter spp y Pseudomonas aeruginosa. No inhibe las betalactamasas de Stenotrophomonas maltophila Indicaciones: - Infecciones mixtas intraabdominales - Infecciones de piel y partes blandas (mordedura de animales o humanas, celulitis orbitaria y periorbitaria) - Infecciones respiratorias altas y bajas - Infecciones urinarias - Profilaxis perioperatoria (cirugía abdominal, cabeza y cuello) - Infecciones odontogénicas, de cabeza y cuello

AMOXICILINA-CLAVULANATO El Ácido Clavulánico es un potente inhibidor de las betalactamasas. Posee mayor actividad sobre betalactamasas de espectro ampliado y menor actividad sobre las cefalosporinasas. Tiene una muy débil actividad antimicrobiana contra enterobacterias, anaerobios y cocos gram positivos Espectro: cepas de Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp, Haemophilus ducreyi, Bacteroides spp y algunas cepas de enterobacterias productoras de betalactamasas. Se ha desarrollado sólo para uso oral Indicaciones: - Otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, productoras de betalactamasas - Sinusitis y amigdalitis - Infecciones del tracto respiratorio inferior

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- Infecciones de piel y partes blandas - Infecciones odontogénicas, de cabeza y cuello - Infecciones por mordedura de animales y humanas

PIPERACILINA-TAZOBACTAM La unión de Piperacilina con Tazobactam amplía el espectro sobre enterobacterias, anaerobios, Haemophilus spp, Neisseria spp, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. No modifica mucho la actividad frente a Aeromonas spp y Stenotrophomonas maltophilia Posee actividad contra cocos gram positivos, incluidos Staphylococcus aureus meticilino sensibles y Enterococcus spp. Su actividad es comparable a la de imipenen, y es mayor que ceftazidime y ampicilina-sulbactam. Indicaciones: - Infecciones intraabdominales - Infecciones respiratorias bajas (nosocomiales y extrahospitalarias) - Infecciones de piel y partes blandas, inclusive las necrotizantes

GLUCOPEPTIDOS Son antibióticos de espectro reducido, BACTERICIDAS, activos frente a bacterias gram positivas aerobias y anaerobias. No tienen acción sobre bacilos gram negativos, Chlamydia spp, Mycoplasma spp y Rickettsias spp. 1. Vancomicina 2. Teicoplanina Espectro: Cocos gram positivos: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis meticilino sensible y meticilino resistente, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans y Streptococcus pneumoniae incluido el resistente a penicilina, Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium (en combinación con aminoglucósidos para lograr efecto bactericida) Bacilos gram positivos: Corynebacterium spp (incluidas cepas multirresistentes como Corynebacterium jeikeium), Bacillus spp y Listeria monocytogenes Anaerobios: Clostridium difficile, Clostridium tertium, Propionibacterium spp, Eubacterium spp, Peptococcus spp y Peptostreptococcus spp Indicaciones: Infecciones graves por cocos gram positivos multirresistentes Infecciones por Staphylococcus spp meticilino resistentes Infecciones por Streptococcus spp, Enterococccus spp o Streptococcus pneumoniae multirresistente Infecciones por Staphylococcus spp, Streptococcus spp o Enterococcus spp en alérgicos a betalactámicos Infecciones por microorganismos gram positivos resistentes (Corynebacterium spp) Enterocolitis por Clostridium difficile (de elección metronidazol) Peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua Tratamiento empírico inicial en netropénicos febriles en caso de sospecha de infección asociada a catéter, hemocultivos positivos para gram +, colonización por pneumococo o staphylococcus meticilino resistente, inestabilidad hemodinámica, infección de piel y partes blandas. Cosiderar en neutropénicos febriles de alto riesgo con tratamiento profiláctico con ciprofloxacina, TMS y mucositis (mayor riesgo de streptococcus viridians). En todos los casos replantear si continuar con el mismo a los 2 o 3 días según cultivos. Profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes de riesgo, alérgicos a penicilina Infecciones asociadas a catéter, prótesis cardíacas, neuroquirúrgicas y ortopédicas Efectos adversos principales: Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Reacciones cutáneas inmediatas. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Farmacocinética y posología de Vancomicina(2)

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La vancomicina es un antibiótico con una amplia variabilidad farmacocinética y se suele utilizar en infecciones graves en sitios con una penetración tisular difícil, por lo cual es necesario monitorizar la concentración sérica. El método más práctico para guiar la posología es medir vancocinemia en el valle (30 minutos antes de la 4ta dosis consecutiva). Para una CIM de un patogeno de 1 mg/l sería necesaria una vancocinemia de 10 mg/l en infecciones leves y entre 15 y 20 mg/l para infecciones moderadas a graves.. Entre los pacientes que deberían monitorizarse especialmente se encuentran: o Pacientes en UTI o Neonatilogía o Insuficiencia renal, fluctuación en la función renal y pacientes en diálisis. o Infecciones graves (meningitis, neumonía, endocarditis u osteomielitis) o Mala respuesta terapéutica o Pacientes obesos o Pacientes que reciben otra medicación nefrotóxica concomitantemente. La posología general en niños entre 1 mes y 12 años es de 15mg/kg/dosis cada 6 hs (60 mg/kg/día). En infecciones del SNC, endocarditis, osteomielitis, neumonía y bacteriemia por SAMR las dosis son más elevadas, iniciando en éste grupo etario a 20 mg/kg/dosis cada 6 hs (80 mg/kg/día). En un estudio reciente se observó que con dosis de 60 mg/kg/d un 66% de los niños no alcanzaba las concentraciones deseadas (al menos 10 mg/l) y recomienda incrementar las dosis especialmente en el grupo de niños de 1 mes a 6 años en el cual se observó una mayor dificultad para lograr el objetivo(3).

CARBAPENEMS Incluyen principalmente Imipenem y Meropenen. Actúan inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana, mediante una unión de alta afinidad a las PBP (proteínas ligadoras de penicilina) de gérmenes gram positivos y gram negativos. Son estables frente a la mayoría de las betalactamasas, penicilinasas y cefalosporinasas (plasmídicas y cromosómicas) de enterobacterias, Staphylococcus aureus y Bacteroides fragilis Espectro: amplio espectro bacteriano. Activo frente a la mayoría de las especies de cocos gram positivos aerobios (a excepción de Staphylococcus spp meticilino resistente y Enterococcus faecium), cocos gram positivos anaerobios Activo frente a bacilos gram negativos aerobios (excepto Stenotrophomonas maltophilia y Bulkholderia cepacia y bacilos gram negativos anaerobios, incluido Bacteroides fragilis, (a excepción de Clostridium difficile) Son sensibles Streptococcus hemolíticos grupo A, B, C y G, Streptococcus pneumoniae sensibles y resistentes a penicilina, Enterococcus faecalis sensible a penicilina. Enterococcus faecalis resistentes a penicilina y Enterococcus faecium son resistentes a los carbapenemes También son activos frente a Nocardia asteroides, Campylobacter spp, Yersinia spp, Fusobacterium spp, Mycobacterium avium intracellulare y Legionella spp. Indicaciones: - Infecciones respiratorias bajas (incluida la neumonía nosocomial) - Infecciones intraabdominales - Monoterapia de infecciones polimicrobianas (por aerobios y anaerobios) - Infecciones graves de piel y partes blandas - Infecciones en neutropénicos febriles de alto riesgo (Meropenem) - Monoterapia de infecciones graves - Neumonía grave extrahospitalaria e intranosocomial - Sepsis intrahospitalaria - Infecciones urinarias complicadas por gérmenes resistentes - Meningoencefalitis bacteriana (indicado Meropenem) - Infecciones por gérmenes problema (Acinetobacter spp, Enterobacter spp, Citrobacter spp resistentes a cefalosporinas, incluidas las osteoarticulares) - Infecciones graves por microorganismos resistentes, intrahospitalarias - Infecciones pulmonares por Pseudomonas aeruginosa (pacientes con fibrosis quística)

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AMINOGLUCÓSIDOS Son antibióticos BACTERICIDAS. Atraviesan la pared bacteriana, se unen a los ribosomas en varios sitios e inhiben la síntesis proteica. La actividad antibacteriana está dirigida a bacilos gram negativos aerobios. Debido a que la penetración intracelular requiere oxígeno, no son activos contra anaerobios. El efecto contra cocos gram positivos aerobios es limitado. Pueden actuar sinérgicamente con otros antibióticos. No se absorben por vía oral. Se administran por vía parenteral. Son antimicrobianos concentración dependientes. Es decir que lo que influye en la respuesta clínica es el cociente entre concentración máxima y CIM (Cmax/CIM). Sus efectos adversos renales, por el contrario, parecen ser dependientes de la concentración del antibiótico en el valle, por lo cual disminuir el intervalo (aumentando el fraccionamiento de la dosis diaria) disminuiría la eficacia y aumentaría los efectos adversos. Sería recomendable, por ende, y siempre y cuando no halla disminución de la función renal, la aplicación de dosis altas con intervalo ampliado (DAIA)(2)(4). Incluyen: Estreptomicina, Gentamicina, Amikacina, Tobramicina. Indicaciones: 1. Estreptomicina: Infecciones producidas por Mycobacterium tuberculosis, Brucella spp, Pasteurella multocida, Francisella tularensis, Yersinia pestis, algunas enterobacterias y Enterococcus spp 2. Gentamicina, Amikacina, Tobramicina:  Como monodrogas: - Infecciones urinarias por bacilos gram negativos - Infecciones sistémicas por Escherichia coli y Klebsiella spp  Asociadas a betalactámicos o a quinolonas - Infecciones en huéspedes inmunocomprometidos, neutropénicos febriles: la amikacina tiene mejor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa  Asociadas a betalactámicos o a quinolonas - Tratamiento empírico inicial de infecciones graves, intrahospitalarias (recordar: resistencia elevada a gentamicina) - Endocarditis por Streptococcus spp, especialmente Enterococcus spp, asociada a penicilina o ampicilina y por Staphylococcus spp, asociada a cefalotina o vancomicina

FLUOROQUINOLONAS Actuan inhibiendo la ADN girasa y la topoisomerasa IV, enzimas que participan en la replicación del ADN, y producen un efecto BACTERICIDA rápido. Su uso es limitado en pediatría, porque en animales pequeños produce daño en el cartílago articular, por lo que son antimicrobianos que deben utilizarse en estados de necesidad. Incluyen: Norfloxacina, Ciprofloxacina (la más utilizada), Ofloxacina, Levofloxacina y Gatifloxacina entre otros. Espectro: tienen actividad sobre bacilos gram negativos, incluidos Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, algunos Staphylococcus spp meticilino resistentes, Haemophilus influenzae betalactamasa negativa y betalactamasa positiva, Neisserias spp, Streptococcus spp y anaerobios. Indicaciones: - Infecciones en pacientes con enfermedad fibroquística (Infecciones por Pseudomonas aeruginosa) - Infección urinaria por microorganismos multirresistentes - Salmonelosis multirresistente - Infecciones osteoarticulares - Otitis media crónica - Infecciones graves por gérmenes resistentes (meningoencefalitis, absceso cerebral) - Estado de portador de Salmonella enteritidis - Profilaxis en pacientes neutropénicos febriles - Tuberculosis multirresistente

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MACROLIDOS Actúan uniéndose en forma reversible a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, interfiriendo en la síntesis proteica Son BACTERIOSTÁTICOS, aunque a altas dosis pueden actuar como bactericidas. Son drogas seguras, con poca toxicidad y baja frecuencia de efectos adversos. Incluyen: Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina Espectro: Tienen un espectro limitado frente a cocos y bacilos gram positivos, algunos gérmenes gram negativos como Neisseria spp, Bordetella pertussis y Campylobacter spp, con muy buena actividad frente a Chlamydias spp, Mycoplasma spp y Legionella pneumophila Indicaciones Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila (combinada con rifampicina) Neumonía y conjuntivitis por Chlamydia trachomatis Tratamiento y profilaxis de infecciones por Bordetella pertussis Infecciones por Corynebacterium diphtheriae Infecciones por Chlamydia pneumoniae Gastroenteritis por Campylobacter jejuni Infecciones por Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae (en áreas de baja prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina) Profilaxis de fiebre reumática y Profilaxis de endocarditis infecciosa en pacientes con enfermedad valvular y procedimientos odontológicos Infecciones del tracto genital, Enfermedad pelviana inflamatoria, Linfogranuloma venéreo, cancroide, Uretritis no gonocócicas Neumonía leve y moderada extrahospitalaria en áreas de baja incidencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina Infecciones del tracto respiratorio superior (faringoamigdalitis, tonsilitis, sinusitis aguda, stitis media aguda, reagudización de bronquitis crónica) Infecciones de piel y partes blandas Tratamiento de la enfermedad ulceropéptica por Helicobacter pylori (en combinación de claritromicina, amoxicilina y metronidazol) Tratamiento y profilaxis de las infecciones por Mycobacterium aviumintracellulare complex en niños viviendo con HIV/SIDA

TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL Es una combinación fija de dos antibióticos bacteriostáticos, que juntos actúan como BACTERICIDAS. El Cotrimoxazol produce una inhibición en las diferentes etapas de la biosíntesis del ácido fólico Su mecanismo de acción antibacteriana es la inhibición de la síntesis de ADN . La trimetoprima se une competitivamente a la enzima dihidrofolato-reductasa, impidiendo la conversión del ácido dihidrofólico a ácido tetrahidrofólico, cofactor metabólico para la síntesis de purinas, timidinas y ADN El sulfametoxazol inhibe la incorporación del ácido paraaminobenzoico al ácido fólico. La combinación en una relación fija de 1 de trimetoprima-20 de sulfametoxazol produce un sinergismo de potenciación, con importante efecto bactericida Espectro: Bacterias gram positivas: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus meticilino sensible y meticilino resistente de la comunidad, Streptococcus agalactiae Bacterias gram negativas: Haemophilus influenzae, Escherichia coli enterotoxigénica, Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica, Proteus mirabilis, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Moraxella catarrhalis}

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Bacterias gram negativas: Bulkholdeira cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp, Serratia marcescens Otros microorganismos: Nocardia spp, Listeria monocytogenes, Isospora belli, Pneumocystis jiroveci Habitualmente son resistentes: Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis, Campylobacter spp, Treponema pallidum, Rickettsia spp, Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina Actualmente hay alta resistencia para Haemophilus influenzae, Salmonella Typhi, Shigella spp y ciertos bacilos gram negativos

Indicaciones Infecciones del tracto urinario por microorganismos susceptibles (cistitis agudas, pielonefritis no complicadas) Profilaxis y tratamiento de las infecciones por Pneumocystis jiroveci en niños viviendo con HIV/SIDA (Px 150 mg/m2/d 3 días/semana, tratamiento 20 mg/kg/dia durante 21 días) Infecciones respiratorias y del sistema nervioso por Nocardia asteroides Infecciones por Listeria monocytogenes en intolerancia a los betalactámicos Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistentes de la comunidad Infecciones nosocomiales por Burkholdeira cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y serratia marcescens Encefalitis por Toxoplasma gondii en pacientes viviendo con HIV/SIDA Brucelosis: como alternativa, combinada con rifampicina Isosporosis y Ciclosporosis

RIFAMPICINA Es una droga habitualmente BACTERICIDA, aunque puede actuar como BACTERIOSTÁTICA dependiendo de la concentración alcanzada en el sitio de infección y la susceptibilidad del microorganismo Actúa inhibiendo la enzima ARN polimerasa ADN dependiente en la subunidad beta (transcriptasa). Tiene la capacidad de penetrar dentro de los fagocitos y eliminar bacterias intracelulares, y la habilidad de erradicar microorganismos dentro de la biopelícula (slime) producido por algunas especies de Staphylococcus. Nunca debe usarse sola, por la rápida capacidad de inducir resistencia bacteriana Efectos adversos: Colorea las secreciones de color rojizo. Induce el citocromo, disminuyendo la efectividad de múltiples medicamentos como antirretrovirales, anticonceptivos y otros. Espectro: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, y Streptococcus pneumoniae incluidos los resistentes a penicilina Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Clostridium difficile Chlamydia trachomatis y Chlamydia psittaci Mycobacterium tuberculosis, leprae, avium entre otras micobacterias. Indicaciones Tuberculosis, Lepra e Infecciones por Micobacterias atípicas Infecciones por Staphylococcus spp: osteomielitis, artritis séptica, abscesos, supuraciones pleuropulmonares, infecciones asociadas a prótesis vasculares y ortopédicas, meningitis asociada a sistemas de derivación, endocarditis protésica, endocarditis de válvula nativa Faringitis recurrente por Streptococcus beta hemolítico grupo A Legionelosis Meningoencefalitis por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina Profilaxis primaria de infecciones por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae Infecciones oculares por Chlamydia spp Brucelosis

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Infecciones por Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Enterococcus spp asociada a otros antibióticos Tratamiento de las Infecciones por Bartonella henselae (linfadenitis, encefalitis granulomatosis hepatoesplénica)

CLINDAMICINA Es un antibiótico BACTERIOSTÁTICO del grupo de las lincosamidas Inhibe la síntesis proteica bacteriana por unión a la subunidad 50S ribosomal Actúa al mismo nivel que los macrólidos y el cloramfenicol, motivo por el cual no deben administrarse asociados. Espectro: Es activa frente a cocos gram positivos aerobios, y fundamentalmente cocos y bacilos anaerobios gram positivos y gram negativos Staphylococcus aureus meticilino sensible y resistente de la comunidad es sensible, aunque actualmente existen cepas resistentes La mayoría de las cepas de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans son sensibles. Bacteroides fragilis es sensible, aunque su resistencia se ha incrementado en la última década, sobre todo las cepas intrahospitalarias. La resistencia de otros anaerobios también ha aumentado. Es activa frente a Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis, Plasmodium falciparum sensible y resistente a cloroquina y Toxoplasma gondii. Los bacilos gram negativos y los Enterococcus spp son resistentes Riesgo potencial de toxicidad gastrointestinal grave: enterocolitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Indicaciones: Infecciones por anaerobios, incluido Bacteroides fragilis Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad Faringoamigdalitis recurrente Infeciones graves de partes blandas por Streptococcus beta hemolítico del grupo A Encefalitis por Toxoplasma gondii en pacientes viviendo con HIV/SIDA Paludismo por Plasmodium falciparum cloroquino sensible y resistente Neumonitis leve o moderada por Pneumocystis jiroveci En infecciones por Streptococcus pyogenes con inóculo alto y lenta multiplicación bacteriana, se recomienda utilizar clindamicina combinada con penicilina (Efecto Eagle), para limitar la producción de exotoxina bacteriana y compensar la posible inactividad de los antibióticos betalactámicos, porque en esta fase de crecimiento lento, estacionario no se expresan las PBP.

METRONIDAZOL Pertenece al grupo de los nitroimidazoles. Tiene actividad antiparasitaria y antibacteriana. Es bactericida Penetra en la célula bacteriana transformándose en un compuesto intermedio que daña el ADN bacteriano y causa la muerte celular. Espectro: Es muy activo frente a bacterias anaerobias gram negativas: Bacteroides spp, Porphyromonas spp y Fusobacterium spp. Es el antimicrobiano más activo frente a Bacteroides fragilis; se considera en la actualidad uno de los antibióticos más efectivos para las infecciones por anaerobios. Es activo frente a Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Treponema pallidum, Campylobacter fetus y Helicobacter pylori. Indicaciones: Infecciones parasitarias: vaginitis y uretritis por Trichomonas vaginalis, Giardosis intestinal, Amebiasis intestinal sintomática y absceso hepático amebiano Infecciones por anaerobios: neumonía aspirativa, absceso cerebral, endocarditis, celulitis necrotizante Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile Enfermedad ulceropéptica por Helicobacter pylori Profilaxis de cirugía colorrectal Tratamiento de la Enfermedad de Crohn

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TETRACICLÍNAS Son antibióticos bacteriostáticos y de amplio espectro. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, al interactuar en forma reversible con la subunidad 30S ribosomal. Están contraindicadas en menores de 9 años y en embarazadas por inhibición del crecimiento óseo y pigmentación dentaria permanente. La doxiciclina y la minociclina, consideradas tetraciclinas de segunda generación, son de elección en la actualidad por su vida media prolongada y por su buena tolerancia. Indicaciones: Brucelosis: asociadas a rifampicina o estreptomicina Infecciones por Chlamydias spp: psitacosis, tracoma, uretritis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pelviana, linfogranuloma venéreo Infecciones por Rickettsias spp: tifus exantemático, fiebre Q Cólera Indicaciones: (alternativa) Infecciones no graves por Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad Actinomicosis Infecciones por mordeduras de perros y gatos Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila Sífilis y Gonococcia

CLORANFENICOL Es un antibiótico BACTERIOSTÁTICO. Actúa sobre la subunidad 50S de los ribosomas 70S inhibiendo la unión peptidiltransferasa. Tiene la particularidad que es bactericida contra Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Espectro: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae beta lactamasa negativa y positiva Anaerobios: Bacteroides fragilis y Bacteroides melanogenicus Salmonella Typhi, Shigella spp Chlamydias spp, Mycoplasmas spp Indicaciones: Sepsis intraabdominal (asociado a aminoglucósidos) Salmonelosis Meningoencefalitis purulenta a germen desconocido de la comunidad (asociada a ampicilina) Meningoencefalitis purulenta por Haemophilus influenzae betalactamasa positivo Meningoencefalitis purulenta por Streptococcus pneumoniae Meningoencefalitis purulenta por Neisseria meningitidis Meningoencefalitis por gram negativos Absceso cerebral (generalmente asociado a betalactámicos) Infecciones por Rickettsias spp

COLISTINA Son antibióticos polipeptídicos, con actividad BACTERICIDA y espectro antibacteriano exclusivo contra bacterias gram negativas. Penetran dentro de las membranas celulares, interactúan con los fosfolípidos y rompen las membranas celulares, alterando su permeabilidad, lo que lleva a la muerte celular Indicaciones: Infecciones por bacilos gram negativos susceptibles, entre ellos Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baummanii Son antibióticos de uso restringido

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LINEZOLID Es una oxazolidinona, con efecto BACTERICIDA Indicaciones: Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente Infecciones por Enterococcus spp resistentes a vancomicina: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus durans Infecciones por Staphylococcus coagulasa negativa: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus haemolyticus Infecciones por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus dysgalactiae Infecciones por Nocardias spp Infecciones por Mycobacterium spp

DAPTOMICINA Es un antibiótico lipopeptídico bactericida. Indicaciones: Infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina Infecciones por Staphylococcus coagulasa negativa resistentes a meticilina Infecciones por Enterococcus spp resistentes a vancomicina

BIBLIOGRAFÍA 1. Morales J. Uso Racional de antibióticos. Residencia de Clínica Pediátrica, HIAEP SML; 2014. 2. McMillan J, Lee C, Siberry G, Carrol K. Manual Harriet Kane de Pediatría. Guía de agentesAntimicrobianos. 2da edició. Elsevier Saunders; 2014. 3. Rainkie D, Ensom MHH, Carr R. Pediatric Assessment of Vancomycin Empiric Dosing (PAVED): a Retrospective Review. Pediatr Drugs [Internet]. 2015;17(3):245–53. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s40272-015-0122-8 4. Rubino CM, Bradley JS. Optimizing Therapy with Antibacterial Agents. Pediatr Drugs. 2007;9(6):361–9.

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MANEJO DEL DOLOR PERSISTENTE La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial, o que se describe en términos de ese daño». El manejo del dolor requiere una clasificación fisiopatológica (necesaria para el enfoque terapéutico), evaluación de la percepción del mismo en el niño con documentación por medio de una escala validada para la edad, formulación de un plan terapéutico y reevaluación regular del mismo.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR Si bien hay distintas clasificaciones fisiopatológicas es esencial diferenciar inicialmente dos grandes tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. Dolor nociceptivo: aparece cuando una lesión tisular activa receptores específicos del dolor, denominados nociceptores. Este tipo de dolor puede clasificarse a su vez como somático o visceral, dependiendo de la localización de los nociceptores activados. - El dolor somático es causado por la activación de nociceptores presentes en tejidos superficiales (piel, mucosa de la boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos profundos, como huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo. - El dolor visceral es causado por la activación de nociceptores localizados en las serosas víscerales. Puede deberse a infecciones, distensión por líquidos o gases, estiramiento o compresión. Dolor neuropático: es causado por el daño estructural y la disfunción de las neuronas del sistema nervioso central (SNC) o periférico. Puede ser por daño directo a los nervios (afecciones metabólicas, tóxicas, inmunitarias, compresivas…) o al procesamiento anormal de las señales dolorosas por el cerebro o la médula espinal. Puede distinguirse por las siguientes disfunciones sensoriales: DISFUNCIÓN SENSORIAL

DEFINICIÓN

Alodinia

Dolor ante estímulos que normalmente no producen dolor

Hiperalgesia

Respuesta dolorosa exagerada ante un estímulo normalmente doloroso

Hipoalgesia

Disminución de la respuesta dolorosa ante un estímulo normalmente doloroso

Parestesia

Sensación anormal, como hormigueo, picazón o adormecimiento espontaneo o ante un estímulo que normalmente no es desagradable.

Disestesia

Sensación desagradable espontanea o provocada

Hipoestesia

Disminución de la sensibilidad a la estimulación táctil o térmica

Dolor mixto. El dolor neuropático puede coexistir con el dolor nociceptivo. En algunas enfermedades los pacientes pueden tener un dolor mixto, somático, visceral y neuropático, todos ellos al mismo tiempo o separadamente, en distintos momentos.

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Tipo de dolor

Nociceptivo Somático superficial Nociceptivo Somático profundo

Nociceptivo visceral

Neuropático

Origen del estímulo

Localización

Carácter

Nociceptores de piel o mucosas. El estímulo es evidente. Nociceptores de tejido conectivo profundo (hueso, músculo, articulaciones). El estímulo suele ser evidente Cápsulas de órganos internos, pleura, pericardio, peritoneo.

Bien localizado

Mal localizado, difuso.

Vago, sordo. Fijo, cólico u opresivo. Suele acompañarse de síntomas autonómicos

Diversos orígenes. No siempre hay estímulo.

Mal localizado. Zona de disfunción sensorial en la región anatómica de distribución del nervio afectado

Difícil de describir. Puede ser quemante, punzante, vivo, fulgurante. Persistente o recurrente

Bien localizado con dolor a la palpación

Vivo. Puede ser quemante o punzante Generalmente Sordo.

Irradiación, dolor referido o disfunción -

Ejemplos

Heridas, Abscesos

Puede ser referido a piel suprayacente.

Dolor óseo por metástasis, calambres…

Puede ser referido a piel inervada por las mismas raíces sensitivas que inervan al órgano afectado. Puede irradiarse. Puede haber irradiación. Se asocia a disfunción sensorial

Estreñimiento, pleuritis, distensión por metástasis hepática.

Lesión medular. Neuropatías periféricas. Miembro fantasma. Herpes zoster.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Según el tiempo de evolución el dolor se clasifica en agudo cuando dura menos de 30 días y crónico cuando dura más de 3 meses. Sin embargo, estas definiciones son arbitrarias y no esenciales para decidir las estrategias terapéuticas. La expresión "dolor persistente" se suele utilizar para referirse al dolor de larga duración relacionado con enfermedades médicas, como el asociado a infecciones importantes (VIH, por ejemplo), al cáncer, al dolor neuropático crónico (por ejemplo, tras una amputación) y al dolor episódico, como ocurre en las crisis drepanocíticas.

EVALUACIÓN DEL DOLOR La evaluación del niño que refiere dolor o signos conductuales del mismo requiere anamnesis, examen físico y la medición de la intensidad del dolor con un instrumento apropiado para la edad más allá del estudio de la etiología del mismo. La evaluación del dolor requiere la obtención de información sobre su localización, duración y características, así como de las repercusiones del dolor persistente en diversos aspectos de la vida del niño, tales como el sueño, su estado emocional, relaciones, desarrollo y función física. Evaluar factores desencadenantes y atenuantes. Asimismo, debe preguntar por los tratamientos del dolor que se hayan utilizado anteriormente y su eficacia. Se debe evaluar el nivel de desarrollo cognitivo del niño e indagar sobre el comportamiento habitual

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cuando no tiene dolor. La evaluación puede plantear problemas en niños que todavía no hablan y en niños con retraso del desarrollo físico por malnutrición o enfermedad. La capacidad de manifestar el dolor verbalmente aparece entre los 2 y los 4 años. Gradualmente aprenden a distinguir tres niveles de dolor, tales como "un poco", "bastante" y "mucho". Hacia los 5 años, pueden describir el dolor y definir su intensidad. A los 6 años pueden diferenciar claramente los niveles de intensidad del dolor. Los niños de 7 a 10 años pueden explicar por qué duele. Durante la exploración física, se debe observar cuidadosamente las verbalizaciones y reacciones del niño (muecas, rigidez abdominal, flexión involuntaria) que puedan indicar dolor provocado. En los niños que no hablan, las informaciones sobre el dolor dependen de los padres y cuidadores. Los padres suelen saber cuáles son las respuestas conductuales típicas de sus hijos al dolor, y esta información puede incorporarse a la evaluación. La observación del comportamiento en relación con el dolor es un enfoque válido de la evaluación de éste en menores de 3 años y en niños con aptitudes verbales y cognitivas limitadas. Esas respuestas conductuales pueden variar dependiendo de que el dolor sea agudo o persistente. Los principales indicadores conductuales del dolor agudo son: -

La expresión facial Los movimientos y posturas del cuerpo La imposibilidad de consuelo El llanto, el quejido

Estas respuestas conductuales pueden reducirse cuando el dolor es persistente, excepto durante las exacerbaciones agudas. En niños con dolor crónico se pueden observar los indicadores conductuales siguientes: -

Posturas anormales Miedo a moverse, quietud excesiva Ausencia de expresión facial, falta de interés por el entorno Aumento de la irritabilidad Bajo estado de ánimo Alteraciones del sueño Cambios del apetito Bajo rendimiento escolar

DOCUMENTACIÓN DEL DOLOR: INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN La evaluación puede ser autoevaluada por el paciente o valorada conductualmente por el observador (heteroevaluada) Autoevaluada (desde los 4 años) -

Escala revisada de caras de Dolor (Útil de 4 a 12 años) Escala analógica Visual (A partir de los 8 años)

Heteroevaluación ESCALA REVISADA DE CARAS DE DOLOR (FPS-R) 1. Pregúntele al niño qué nombre le da al “dolor” y use ese mismo término a lo largo de esta evaluación. 2. Dígale al niño (siempre recuerde reemplazar la palabra dolor por aquella elegida por el niño): "Estas caras muestran cuánto algo puede doler. Esta cara (señale la cara del extremo Izquierdo) indica que no hay nada de dolor. Las caras van mostrando más y más dolor (señale cada una de izquierda a derecha) hasta llegar a ésta (señale la cara del extremo derecho) que muestra muchísimo dolor. Señalá la cara que indique cuánto dolor tenés ahora.” Página | 532

3. Luego que el niño señala una cara: Asigne un puntaje según la cara seleccionada por el niño: contando de izquierda a derecha asigne 0, 2, 4, 6, 8, o 10, de manera que '0' = 'ausencia de dolor' y '10' = 'muchísimo dolor.' NO use palabras como 'contento' o 'triste'. 4. La intención de esta escala es medir como el niño se siente en su interior, no como luce su rostro.

Caras e instrucciones obtenidas en: http://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1519 http://www.partnersagainstpain.com/measuring-pain/assessment-tool.aspx

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) Sensible al cambio y se correlaciona significativamente con las puntuaciones del dolor del niño por sus padres o cuidadores. La evaluación retrospectiva del propio niño tiene más sesgos de evocación y requiere un alto grado de abstracción para indicar en una línea las diferentes expresiones verbales de distintos grados de intensidad y desagrado del dolor. Fácil de administrar, puntuar y reproducir, aunque las fotocopias pueden alterar la escala aumentando o reduciendo la longitud de la línea. La línea debe medir 10 cm. En el extremo izquierdo no hay dolor, en el extremo derecho es el peor dolor posible. Pedirle al niño que marque donde le duele y luego medir desde el extremo izquierdo hasta la marca.

EN PACIENTES MENORES DE 3 AÑOS Y NO COLABORADORES: ESCALA FLACC MODIFICADA

Cara

Piernas

0 Sin expresión particular o sonríe

Relajado; tono y movimiento habitual

1 Ocasional mueca / ceño fruncido; retraído o desinteresado; parece triste o preocupado Inquieto, tenso; temblores ocasionales

2 Mueca o ceño fruncido persistente; mandíbula temblorosa o apretada; expresión de miedo o pánico Patadas o piernas flexionadas contra el cuerpo; marcado aumento en la espasticidad, temblores o sacudidas constantes Página | 533

Llanto

Reposo, posición habitual, se mueve con facilidad; respiraciones rítmicas regulares No llora / verbaliza

Consuelo

Contenido y relajado

Actividad

Se retuerce, se mece adelanteatrás, movimientos tensos; respiración superficial, suspiros intermitentes. Gemidos o quejidos; queja ocasional; exabrupto verbal ocasional o gruñido Se tranquiliza al tocarlo, abrazarlo o al hablarle. Distraible.

Arqueado, rígido o sacudidas; agitación severa; se golpea la cabeza; temblores, retiene respiración, gaspea o respira profundo. Llanto constante, chillidos o sollozos, gruñidos o quejas frecuentes; arranques reiterados Dificultad para consolarlo; aparta al cuidador, se resiste a medidas de atención o de confort

Luego de aplicar las escalas se puede categorizar el dolor como: 1. 2. 3.

Leve: de 0 a 3 Moderado: 4 a 7 Severo: 8 a 10

Tras esta evaluación se podrá elaborar y poner en práctica junto con el principal cuidador del niño un plan terapéutico detallado que incluya medidas farmacológicas y no farmacológicas. El dolor debe medirse a intervalos regulares (cada 4 a 6 horas) durante la ejecución del plan terapéutico. Esto permite determinar los cambios de su intensidad a lo largo del tiempo, evaluar la idoneidad y eficacia del tratamiento elegido y efectuar los ajustes que sean necesarios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El uso correcto de los analgésicos aliviará el dolor en la mayoría de los niños con dolor persistente debido a enfermedades médicas, y se basa en los siguientes conceptos fundamentales: -

Uso de una estrategia bifásica: reemplaza la escalera analgésica de los 3 peldaños definida por la OMS en 1986. Define, para dolor leve paracetamol o ibuprofeno y para dolor moderado-severo AINE + opioide potente. Opioide potente + AINE c/s adyuvantes AINE c/s adyuvantes

-

-

Administración a intervalos regulares; cuando el dolor es persistente el analgésico debe administrarse a intervalos definidos con medicación de rescate en caso de ser necesario (NO esperar a la reaparición del dolor) Uso de la vía de administración apropiada; en general la vía oral es la preferida. Individualización del tratamiento. Las dosis de analgésicos opioides deben ajustarse de forma individualizada y progresiva hasta que se encuentre la dosis adecuada, basada en la respuesta del paciente al fármaco. La dosis correcta debe determinarse con la colaboración del paciente para lograr el mayor alivio posible del dolor con efectos colaterales que sean aceptables para él.

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ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Constituyen el primer escalón en la escalera analgésica de la OMS y se asocian a los opioides en el segundo escalón. Solo paracetamol e ibuprofeno han sido suficientemente evaluados en pediatría.

Fármaco

Neonatos

Paracetamol

5–10 mg/kg cada 6–8 h

DOSIS (VÍA ORAL) 28 d a 3 m Mayores de 3m 10 mg/kg 4–6 h

cada

Ibuprofeno

10–15 mg/kg cada 4–6 h 5–10 mg/kg cada 6–8 h

Dipirona

10-15 mg/kg cada 6–8 h

Naproxeno

5–10 mg/kg cada 8-12 h

Diclofenac

1-1,5 mg/kg cada 8-12 h

Dosis máxima diaria/dosis adulta 4 dosis/día, máx 1gr por vez 40 mg/kg/día 400 mg/dosis 60 mg/kg/d 500 mg/dosis 30 mg/kg/d 500 mg/dosis 4,5 mg/kg/d 50-60 mg/dosis

ANALGÉSICOS OPIOIDES El opioide recomendado por la OMS es la morfina, y como alternativa en ciertos casos, la metadona. Ya no se utiliza como segundo escalón terapéutico que consistía anteriormente en opioides débiles (tramadol, codeína, dextropropoxifeno…). Recordar que la indicación de la morfina se basa en la intensidad del dolor y no en el pronóstico de vida del paciente. Para obtener una dosis que proporcione un alivio adecuado del dolor con un grado aceptable de efectos colaterales, las dosis de morfina o de otros opioides potentes tienen que incrementarse gradualmente hasta que sean eficaces. Al contrario de lo que ocurre con el paracetamol y los AINE, no hay un límite superior para las dosis de analgésicos opioides puesto que su efecto analgésico no tiene un "techo". La dosis apropiada es aquella que alivia el dolor en cada caso concreto. La mejor forma de lograr este objetivo consiste en realizar evaluaciones frecuentes del alivio del dolor, ajustando las dosis el analgésico según sea necesario. Las dosis de opioides que alivian el dolor de forma eficaz varían mucho de un niño a otro, e incluso en el mismo niño en diferentes momentos. En algunos niños, para controlar el dolor pueden ser necesarias grandes dosis de opioides administradas frecuentemente; estas dosis deben considerarse apropiadas siempre que los efectos colaterales sean mínimos o puedan tratarse con otros fármacos. En caso de que el paciente sufra efectos colaterales inaceptables, tales como náuseas, vómitos, sedación o confusión, debe probarse un opioide alternativo. La metadona es una alternativa a la morfina en casos de efectos adversos inaceptables, disminución en la función renal y cuando hay un componente neuropático de difícil manejo. Sin embargo, su vida media prolongada con acumulación hace difícil su titulación por lo que debe ser manejada por médicos con experiencia en la misma.

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Fármaco Morfina

-

-

Vía Oral

Dosis inicial (niños y adultos) 0,1 mg/kg cada 4 hs 5 mg cada 4 hs inicial, Típica 10 mg cada 4 hs

Ev o SC intermi-tente Ev o SC continua

Rescates

Aumento

50% de la dosis. Se pueden usar hasta en forma horaria

Primer aumento: 50% de la dosis, siguientes: 25%

0,05 mg/kg cada 4 hs 2,5 mg cada 4 hs

25% de la dosis

25% de la dosis

0,03 mg/kg/hora

25% de la dosis/kg/hora

15% por hora

Consideraciones Descenso gradual de la dosis (indicado con >3 días EV o >7 días VO): 25% de la dosis inicial cada 48 horas sin modificar en intervalo

En menores de 6 meses la dosis debe ser 1/3 a 1/4 de la dosis y administrada cada 6 horas por presentar un menor clearence. Debe ser MONITORIZADO. En el dolor persistente la mejor vía es la vía oral. La vía EV intermitente se asocia a efecto pico-valle (somnolencia seguida de dolor pre dosis). Si el paciente no tolera la vía oral se prefiere la vía subcutánea, intermitente o continua. Si no se puede usar SC (ej, por edema generalizado o mala perfusión periférica) o si ya tiene un acceso venoso, se prefiere parenteral continua para evitar efecto pico-valle. Cuando el dolor es severo y requiere un alivio urgente se debe tratar y titular por vía parenteral. La dosis nocturna puede ser 1,5 a 2 veces la dosis diaria para evitar despertarse para tomar la dosis nocturna. Revisar diariamente la dosis. El aumento se debe hacer con ≥ 3 rescates en un día cuando son requeridos por reaparición del dolor pre dosis, no así cuando son requeridos por una movilización o procedimiento no habitual. EQUIVALENCIAS De vía IV a ORAL

x 2.5

De codeína a morfina

Dosis codeína/10: morfina

De vía ORAL a IV

/ 2.5

De tramadol a morfina

Dosis tramadol/5: morfina

De vía ORAL a SC

/2

De vía SC a ORAL

x2

En caso de infusión continua calcular la dosis diaria total para hacer la conversión. Efectos adversos Iniciales Desaparecen con el tiempo de uso por presentar tolerancia: - Nauseas o vómitos, son poco frecuentes. En caso de que se presenten de deben usar antieméticos: metoclopramida o domperidona. También puede ser útil el haloperidol. - Los primeros 3-5 días dan somnolencia, es conveniente avisar previamente transitoriedad del efecto para evitar la reticencia a la toma. - Xerostomía: Es frecuente la sensación de boca seca. Su tratamiento es sintomático (caramelos ácidos, helados de agua, hielo) Página | 536

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-

Retención urinaria: es frecuente en niños. Se utilizan medidas locales como paños fríos. Puede ser necesario indicar un antiespasmódico. Respiratorios: es un efecto adverso raro relacionado con sobredosificación. Es más frecuente en neonatos y en pacientes con riesgo respiratorio por otras causas. Cuando se asocia al opioide se acompaña de la clásica miosis. Mantener la vía aérea permeable, administrar oxígeno y utilizar naloxona para reversión total. Prurito, hipotensión: debidos a la liberación de histamina. En general, es leve y rara vez se requiere del uso de un antihistamínico.

Efectos adversos permanentes - El uso de opioides a largo plazo suele asociarse a constipación, y los pacientes deben recibir de forma profiláctica un laxante estimulante y un reblandecedor de las heces. Siempre se debe usar laxantes asociados, no alcanza con la dieta. Es el único efecto adverso permanente (no disminuye con el tiempo). Reversión - Para reversión parcial: en efectos adversos leves como vómitos o retención urinaria. 1 μg/kg doblando dosis cada 1 a 2 minutos - Para reversión total: en efectos adversos severos como depresión respiratoria. 10-20 μg/kg y doblar la dosis cada 1-2 minutos. Esta dosis puede producir agitación, dolor, nauseas, vómitos… - Ampollas: de 1 ml: 0.4 mg/ml (400 μg/ml) o de 2 ml: 0.02 mg/ml (20 μg/ml). Si no se cuenta con naloxona, se puede utilizar nalbufina (Nubaína NR) a 0.1 –0.2 mg/kg/dosis (se puede repetir cada 5 minutos). Reversión total: Naloxona 1 ml/kg (ampolla 20 μg/ml) o 0,05 ml/kg (ampolla 400 μg/ml) Nalbufina 0,1-0,2 mg/kg/dosis Síndrome de Abstinencia Se denomina síndrome de abstinencia al conjunto de manifestaciones ocasionadas por la suspensión brusca de los opioides, o bien, por la administración de un antagonista en el paciente que, por haber recibido opioides en forma persistente, presenta dependencia física. Las manifestaciones son principalmente neurologicas (irritabilidad, ansiedad, insomnio, agitación, aumento del tono muscular y temblores, seguido de sudoración excesiva, lagrimeo, rinorrea y piloerección) y gastrointestinales (náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea y falta de apetito). La severidad de la abstinencia depende de la dosis y de la duración del tratamiento previo con opioides. Los síntomas pueden aparecer dentro de las 6 a 12 horas y alcanzar el pico máximo entre las 24 a 72 horas desde la suspensión de un opioide de vida media corta como la morfina, o pueden presentarse más tardíamente, a las 36 o 48 horas, si el opioide tiene una vida media larga como la metadona. Para realizar el descenso de opioides de manera segura, en pacientes que los han recibido por más de 7 días vía oral o 3 días vía parenteral, se debe disminuir un 25% de la dosis cada 48 horas, sin modificar el intervalo. Adicción Se define como el comportamiento de búsqueda compulsiva de una droga por sus efectos psicomiméticos. El riesgo de adicción en pacientes en los que se utiliza el opioide para tratamiento del dolor es insignificante. En los estudios realizados para evaluar este riesgo, los escasos pacientes que presentaron adicción tenían antecedentes de abuso de drogas(6). El miedo a la adicción es común tanto en los niños como en su familia y en el equipo médico. Por ende es importante calmar este miedo (muchas veces no manifestado si no se indaga) con un dialogo sincero. Página | 537

Con frecuencia, cuando niños y adolescentes reclaman dosis repetidas o crecientes de opioides o están pendientes del reloj, son rotulados como adictos (pseudoadicción). Se debe a que el dolor está subtratado. La tolerancia, dependencia física o psicológica no son razones para retrasar el tratamiento con opioides, si estos son necesarios para el manejo del dolor. DOLOR NEUROPÁTICO El dolor neuropático en general requiere de coadyuvantes a los analgésicos habituales para su manejo. Los principales grupos son: los anticonvulsivantes (escencialmente gabapentin), antidepresivos (amitriptilina), antagonistas NMDA (metadona y ketamina) y corticoides (dexametasona, útil en caso de compresión nerviosa). -

-

Gabapentin: Anticonvulsivante que ejerce su función interrumpiendo las descargas neuronales espontáneas y la hiperexcitabilidad neuronal que ocurren luego de una lesión nerviosa. Tiene excreción renal. Sus efectos adversos son infrecuentes, entre ellos se describen: somnolencia, mareos, ataxia. La dosis en pediatría es de 5 a 35 mg/kg/d cada 8 horas; en adultos, se comienza con 100 mg cada 8 horas, y la dosis máxima es de 3600 mg/día. Amitriptilina: Están indicados para el dolor neuropático de tipo constante y disestésico. Se administra una vez al día, preferentemente, a la noche, para hacer uso de sus propiedades sedantes. La dosis inicial es de 0,2 a 0,5 mg/kg con una dosis de inicio máxima de 25 mg antes de acostarse; se puede ir aumentando en un (25%) cada 2 a 3 días hasta llegar a un total de 0,5 a 2,5 mg/kg. Los efectos adversos incluyen: sequedad de boca, somnolencia, hipotensión postural y menos frecuentemente desorientación, retención urinaria, constipación y taquiarritmias. Debe realizarse ECG previo a su utilización con medición de intervalo QTc y emplearse con precaución en niños con riesgo aumentado de disfunción cardíaca.

DOLOR TOTAL El concepto de dolor total apunta a que al origen multicasal del mismo, influyendo aspectos orgánicos, emocionales, sociales y hasta económicos. Por lo tanto, su manejo es interdisciplinario para poder contemplar cada uno de los aspectos intervinientes y poder brindar el alivio adecuado.

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Curso Cuidados Paliativos Pediátricos. Lascar E, Nallar M. Hospital de niños Gutierrez, 2014. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Organización Mundial de la Salud, 2012. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. British Journal of Cancer (2001) 84(5), 587–593. Malviya et al. The revised FLACC observational pain tool: improved reliabil ity and validity for pain assessmen t in children with cognit ive impairment. Pediatric Anesthesia, 16, 258–265. Onoratelli M, Peralta L, Bevilacqua MS. Manejo del dolor. Soporte clínico oncológico y cuidados paliativos en el paciente pediátrico Alcalde, AL et al. 2013. p. 97–111. Gómez Sancho M. Historia del opio. Mitos y realidades de la morfina. Medicina paliativa en la cultura latinoamericana. 1999.

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Calendario de Vacunacion 2015

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VALORES NORMALES DE TENSIÓN ARTERIAL NIÑOS

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NIÑAS

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VALORES NORMALES DE LABORATORIO HEMATOLOGÍA DETERMINACION Hemoglobina

Hematocrito

ABREVIATURA Hb

Hto

Glóbulos rojos

Volumen corpuscular medio

VCM

Hemoglobina corpuscular media

HCM

Concentración de hemoglobina corpuscular media

CHCM

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VALOR DE REFERENCIA 2 semanas: 12.5-19.5 g/dl 1 mes: 10.0-18.0 g/dl 2 meses: 9.0-14.0 g/dl 3-6 meses: 9.5-13.5 g/dl 6 meses-2 años: 10.5-13.5 g/dl 2-6 años: 11.5-13.5 g/dl 6-12 años: 11.5-15.5 g/dl 12-18 años:M:13.0-16.0 g/dl F: 12.0-16.0 g/dl 18-49 años: M:13.5-17.5 g/dl F:112.0-16.0g/dl 2 semanas: 39-63 % 1 mes: 31-55 % 2 meses: 28-42 % 3-6 meses: 29-41 % 6 meses-2 años: 33-39 % 2-6 años: 34-40 % 6-12 años: 35-45 % 12-18 años: M:37-49 % F: 36-46 % 18-49 años: M:41-53 % F:36-46 % 2 semanas: 3.6-6.2 106/mm3 1 mes: 3.0-5.4 106/mm3 2 meses: 2.7-4.9 106/mm3 3-6 meses: 3.1-4.5 106/mm3 6 meses-2 años: 3.7-5.3 106/mm3 2-6 años: 3.9-5.3 106/mm3 6-12 años: 4.0-5.2 106/mm3 12-18 años:M:4.5-5.3 106/mm3 F: 4.1-5.1106/mm3 18-49 años: M:4.5-5.9 106/mm3 F:4.0-5.2 106/mm3 2 semanas: 86-124 fl 1 mes: 85-123 fl 2 meses: 77-115 fl 3-6 meses: 74-108 fl 6 meses-2 años: 70-86 fl 2-6 años: 75-87 fl 6-12 años: 77-95 fl 12-18 años:M: 78-98 fl F: 78-102 fl 18-49 años: M y F: 80-100 fl 2 meses: 26-34 pg 3-6 meses: 25-35 pg 6 meses-2 años: 23-31 pg 2-6 años: 24-30 pg 6-12 años: 25-33 pg 12-18 años:M y F:25-35 pg 18-49 años: My F:26-34 pg 1 mes-2 meses: 29-37 gr/dl 2 –49 años, M y F: 30-36 gr/dl

1 semana: 5.0-21.0 103/mm3 1 mes: 5.0-19.5 103/mm3 6 meses: 6.0-17.5 103/mm3 1 año: 6.0-17.5 103/mm3 2 años: 6.0-17.0 103/mm3 4 años: 5.5-15.5 103/mm3 6 años: 5.0-14.5 103/mm3 8 años: 4.5-13.5 103/mm3 10 años: 4.5-13.5 103/mm3 21 años: 4.5-11.0 103/mm3 Neutrófilos RN:6.0-26.0 103/mm3 (61%) 2 semanas: 1.0-9.5 103/mm3 (40%) 1 mes: 1.0-9.0 103/mm3 (35%) 6 meses: 1.0-8.5 103/mm3 (32%) 1 año: 1.5-8.5 103/mm3 (31%) 2 años: 1.5-8.5 103/mm3 (33%) 4 años: 1.5-8.5 103/mm3 (42%) 6 años: 1.5-8.0 103/mm3 (51%) 8 años: 1.5-8.0 103/mm3 (53%) 10 años: 1.8-8.0 103/mm3 (54%) 16 años: 1.8-8.0 103/mm3 (57%) 21 años: 1.8-7.7 103/mm3 (59%) Linfocitos RN: 2.0-11.0 103/mm3 (31%) 2 semanas: 2.0-17.0 103/mm3 (48%) 1 mes: 2.5-16.5 103/mm3 (56%) 6 meses: 4.0-13.5 103/mm3 (61%) 1 año:4.0-10.5 103/mm3 (61%) 2 años: 3.0-9.5 103/mm3 (59%) 4 años: 1.5-8.5 103/mm3 (50%) 6 años: 1.5-7.0 103/mm3 (42%) 8 años: 1.5-6.8 103/mm3 (39%) 10 años: 1.5-6.5 103/mm3 (38%) 16 años: 1.2-5.2 103/mm3 (35%) 21 años: 1.0-4.8 103/mm3 (34%) Monocitos RN: 1.1 103/mm3 (6%) 2 semanas: 1.0 103/mm3 (9%) 1 mes: 0.7 103/mm3 (7%) 6 meses: 0.6 103/mm3 (5%) 1-4 año: 0.6 103/mm3 (5%) 6 años: 0.4 103/mm3 (5%) 8-16 años:0.4 103/mm3 (4%) 21 años: 0.3 103/mm3 (4%) Plaquetas 150-450 103/mm3 Eritrosedimentación Hasta 12 mm/hora Concentración de 70-100 % Protrombina (Quick) Tiempo de Hasta 40 segundos tromboplastina parcial activada con caolín KPTT Glóbulos blancos (recuento leucocitario)

DETERMINACIONES RETICULOCITOS (%) CÉLULAS LE

MÉTODO Azul brillante de cresilo Microscopía

HEMOGLOBINA A2 (%) HEMOGLOBINA F (%)

Cromatografía de intercambio iónico

GLUC 6-FOSF. DESHIDROGENASA

Espectrofotom. U.V.

Desnaturalización alcalina

VN -RN: 2.0-6.0 -Niños: 0.2-2.0 -Normal: ausentes -Positivos: 2 o más 2.2-3.3 -RN: 15-40 ->6 meses 1 mes

CALCIO (MG/DL) CALCIURIA (MG/24 HS)

Colorimétrico Colorimétrico

COLESTEROL (MG/DL)

Enzimático

HDL-COLESTEROL

Enzimático

LDL-COLESTEROL

Enzimático

COLINESTERASA SÉRICA (U/L)

Cinético

CPK (U/L)

Cinético

CREATININA (MG/DL)

Cinético

CREATININURIA (G/24 HS)

Cinético

CLEARENCE DE CR (ML/MIN) COBRE (UG/L)

Colorimétrico

FOSFATASA ÁCIDA TOTAL (U/L)

Colorimétrico

-0-4 años -10-14 años -Varón -Mujer -Riesgo Bajo -Moder. -Elevado

VN hasta 7.6 < 125 U/l hasta 260 Total hasta 5.0 Directa 1.5 Indir. 3.5 Total hasta 1.5 Directa 0.3 Indir. 1.2 8.5-10.5 60-200