Ginecologia prática [Reprint 2020 ed.] 9783112354926, 9783112354919

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GINECOLOGIA PRÀTICA

GINECOLOGIA PRÀTICA W.

PSCHYREMBEL

Professor de Ginecologia, Doutor em Medicina e Filosofia

4.a edigao

Traduzida por Elisabeth Tammerik sob a supervisäo do Dr. Peter Eduard Frankel

G U Ä N Ä B A R A 1975

K O O G A N

Traduzido da quarta edi§äo do original em alemäo PRAKTISCHE GYNÄKOLOGIE Für Studierende und Ärzte

Copyright © 1965 by WALTER DE GRUYTER & Co. Berlim

Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © by Editora Guanabara Koogan S/A Rio de Janeiro — RJ

Reservados todos os direitos. É proibida a duplica§áo ou reprodusáo fotomecánica deste volume, ou de partes do mesmo, sem permissáo expressa dos editores.

Nâo se esqueça, ao observar, apalpar e realizar o toque ginecológico, que vocé tem diante de si criaturas em, sofrimento, às vezes já tocadas pela morte e a ela condenadas. Jamais permita que a falta de escrúpulos, na ânsia das pesquisas, que se possa manifestar na tendência de recolher reconhecimentos de diagnósticos convincentes, exerça dominio sobre o comportamento médico humano. Exercite-se cedo em formular as suas perguntas com a máxima delicadeza, na sutileza da observaçâo e compreensâo de afliçôes apenas insinuadas, em sentir e compreender o temor do futuro nâo expresso, na tolerância para com a violencia, insensatez e renitência contra conselhos médicos geradas por tal temor. Pense constantemente na doente como se fosse sua mâe, sua irmâ, sua esposa ou sua noiva, entregue à sua responsabïlidade, e saberá quanto representa cada palavra dita junto ao leito da doente e cada contato com o corpo da enferma. Walter Stoeckel, 1871 -

1961

Cada consultorio médico deve ser um centro de combate ao cáncer. Heinrich

Martius

O cáncer é curável, guando diagnosticado em tempo. Hans Runge

Para o combate do cáncer é necessária urna grande organizando. August Bier

Nern sequer urna única mulher no mundo precisava morrer de cáncer do útero, se todos os métodos para a sua prevengáo e diagnóstico precoce fossem empregados em tempo. Dr. John Heller, diretor do Memorial Sloan Kettering Cáncer Institute, New York (o maior centro de pesquisa de cáncer do mundo).

Até para os mais jovens estudantes de medicina em preparo clínico o seguinte reconhecimento científico já se tomou conceito geral: O essencial, no diagnóstico precoce moderno, consiste no fato ele se diagnosticar e tratar as modificagoes carcinomatosas encontradas no colo do útero nos seus estadios primordiais,

e, na verdade, já quando estas alteragòes ainda se encontram limitadas localmente pelas lesóes intra-epiteliais, isto é, antes que o carcinoma invada, com ricamente vascularizado, antes que possa apresentar síntomas antes que a extensao do carcinoma afastada circunvizinhanga

a sua destruigào, o tecido

conjuntivo

verificáveis pela pròpria mulher, comece a atingir a próxima e a mais da cervice. (p. 76)

Estes reconhecimentos sao de importdncia vital para a saúde e a vida da mulher no mundo inteiro. Um candidato ao exame estadual de medicina serri condifdes de expressar claramente estas idéias, mesmo um examinador de boa vontade nào deixard passar, nao poderá fazé-lo, porque a sua consciència nao o permite. (p. 78) Em cada exame ginecològico, e ainda mais em cada caso de hemorragia ginecològica, deve-se, antes de tudo, pensar na existencia de um carcinoma. A falha no diagnòstico de um carcinoma nao pode mais ser reparada! (p. 124) O destino da mulher depende de se o seu medico se decide a dar ou nao os très primeiros passos decisivos: 1. Sempre ter em mente a possibüidade da existència de um carcinoma. 2. Sempre focalizar a vagina e a portio cío útero com espéculos apropriados. 3. No mínimo providenciar urna vez por ano a retirada de esfregagos citológicos. (p- 125) Ao ginecologista moderno nao cabe apenas a tarefa de curar o cáncer, mas, sim, em primeira linha, preveni-lo. (p. 75) Um exame ginecològico sem a realizagáo dos esfrega^os citológicos ou o exame colposcópico deve ser caracterizado, hoje em dia, como um exame incompleto. (p. 124) Urna cérvice em condigóes representa urna das condigoes principáis a boa saúde do aparelho genital.

para

(p. 59)

Apresentagäo O tremendo progresso que a Pàtria fez deixou seu reflexo também na ginecologia. Com enormes facilidades económicas, aproveitando créditos a longo prazo, transportes ultra-rápidos, o jovem formado tem hoje a possibilidade de completar os seus estudos com um estágio numa clínica na Alemanha. O que nao se facilitou e nunca se facilitará sao as grandes dificuldades lingüísticas do idioma alemáo, que só permite a possibilidade de um estágio proveitoso áqueles que casualmente, por qualquer motivo, já antes dos estudos especializados, se familiarizaram com ele. Diante disso, justifica-se esta edigáo para fazer acessíveis a urna parte maior de profissionais os conhecimentos e as experiéncias de um grande mestre alemáo de ginecologia que, no final de urna vida profissionai rica e bem sucedida, deixou nesta tradugao, aos colegas da lingua portuguesa, seus pontos de vista sobre urna ginecologia dinámica que, apesar de se encontrar em permanente evolugao, transmite ao jovem um pensamento pedagógico e propedèutico eternamente válido e contemporàneo. Considerando este fato, tradutor e supervisor esforgaram-se ao máximo em conservar o caráter desta obra, traduzindo-a tao verbalmente quanto possível, sem forgar o vernáculo. O espirito humanitario e a lúcida ordem e disciplina brilharáo eternamente na vida deste mestre, dedicada à mulher sofrida, do amor mais puro e cristalino, a mae eterna, responsável pela criagao. Este livro representa um estágio, um estágio da vida, que transmite cada vez novas facetas de urna ginecologia pràtica, mostrando a grande problemática da nossa medicina, abrigando o jovem profissional a tomar urna atitude com responsabilidade. Ter contribuido na difusào deste pensamento da mais elevada responsabilidade é a nossa grande recompensa. Elisabeth Tammerik — tradutor Dr. Peter Eduard Frankel — supervisor

Prefácio à 4. a Edi?áo Nesta edifáo foram realizadas numerosas modificagóes. As explicagoes sobre a f i s i o l o g i a do c i c l o m e n s t r u a l (p. 430) foram ampliadas e reunidas num capítulo. Um breve capítulo sobre os f u n d a m e n t o s da t e r a p é u t i c a h o r m o n i a l f o i acrescentado (p. 484). A parte referente ao c a r c i n o m a in s i t u (p. 80) foi reelaborada e acrescida de resultados de trabalhos mais recentes, principalmente de E. Burghardt ( Graz ) e O. Fettig ( Freiburg ). Os meus agradecimentos ao Prof. Dr. H.-W. Boschann pelo auxilio que prestou na formulado dos a c h a d o s c i t o l ó g i c o s I-V e ñas i n s t r u ^ ó e s p a r a os m é d i c o s r e m e t e n t e s (p. 113) déla resultantes. O p r o c e d i m e n t o nos, a c h a d o s colposcópicos s u s p e i t o s (p. 128), bem como a s i n d i c a g ó e s p a r a c o ni z a g à o da c e r v i c e (p. 133) foram reelaborados, baseando-se ñas experièncias de E. Burghardt. Nesse compèndio, em que os limites entre o material de ensino para estudantes e aquilo que o especialista deve saber nao estáo nitidamente delineados, tinha também de ser abordada resumidamente a questáo agora muito discutida da t e r a p è u t i c a d o s c a s o s p r e c o c e s do carcinoma cervical. Nisto deve ser, antes de tudo salientado que estamos, atualmente, apenas no comedo desta melindrosa discussáo, e que o conceito de que nao se deve operar radicalmente certos microcarcinomas invasores encerra um grande perigo, que é o da subestimado de determinados achados histológicos.

Na parte que trata do c a r c i n o m a do c o r p o do ú t e r o , é chamada a atengáo para o fato de que, segundo estatísticas mais recentes, o p r o g n ó s t i c o para o c a r c i n o m a do c o r p o u t e r i n o nao é mais favorável do que o do carcinoma cervical (p. 225). Ultimamente tem-se recomendado também a retirada dos ganglios linfáticos ao processar-se a operagáo radical do carcinoma do corpo (p. 245). Ao tratar da inflamagào a g u d a d o s a n e x o s , foram mostradas, com énfase, as vantagens do tratamento com Ampicilina, isto é, urna Penicilina de espectro largo (p. 271).

Sobre o M é t o d o do D i a g n ó s t i c o F u n c i o n a l do S o a l h o P é l v i c o , desenvolvido, nos anos mais recentes, por Semm e Penning, foi tratado na parte referente ao descenso e ao prolapso (p. 365) e desenvolvida, em seus pormenores, a g i n à s t i c a p a r a o f o r t a 1 e c i m e n t o do s o a l h o p é l v i c o , criada pelos citados autores, aplicada na terapèutica conservadora e pós-operatória do descenso (pp. 371 e 372). Também no capítulo referente aos d i s t u r b i o s do c i c l o m e n s t r u a l foi efetuada urna sèrie de modificagoes. O acréscimo de urna sinopse esquemática dos distúrbios mais importantes do ciclo menstrual tem por fim facilitar ao estudante a sua visáo panoràmica {p. 494). — Foi evidenciado o fato de que a h i p e r m e n o r r é i a pode ser a conseqüéncia de um disturbio ( local ) de c o a g u 1 a ? á o h i p e r f i b r i n o l í t i c o . Recomenda-se experimentar um tratamento com agentes a n t i f i b r i n o l í t i c o s (por exem>lo, com Ugorol), quando a hemorragia menstrual demasiadamente orte nao tiver uma causa orgánica e um tratamento hormonial nao conduzir ao alvo esperado (p. 508). — Para atingir um ciclo bifásico, nos casos de ciclos anovulatórios e nos de amenorréia de curta demora, o tratamento rítmico com Primosiston tem dado bom resultado (p. 573) quando nao existem causas mais graves. Foi dada maior enfase ao significado das h e m o r r a g i a s a d i c i o n á i s (p. 508).

Í

Nao aderì à tese segundo a qual as hemorragias acíclicas devem ser consideradas exclusivamente hemorragias intermediarias. £ bem mais simples afirmar ao estudante, bem como ao clínico, que se subentende por hemorragia intermediària como subgrupo da hemorragia adicional toda espécie de hemorragia no interménstruo.

A divisáo e a elaboragao da parte referente à a m e n o r r é i a sao didaticamente difíceis, como comprova a experiencia. Ao professor se oferecem várias possibilidades, dentre as quais uma é mais e outra menos satisfatória. Na edi§ào anterior, esta parte foi remodelada e baseada nos conceitos de JÉ. Daume. Na atual edigáo foi necessàrio, além de tudo mais, refundir a parte referente à t e r a p è u t i c a d a a m e n o r r é i a . Esta necessidade surgiu pelo fato de que nossas experiéncias no tratamento de mulheres portadoras de ciclos anovulatórios com as gonadotropinas e com Clomifeno ultimamente se haviam ampliado muito. Ao antigo conceito de que o tratamento com as gonadotropinas (administragào de HMG/HCG) apresenta um grande risco, acrescentou-se o novo, de que o desencadeamento da ovulagáo pelo Clomifeno, nào raro, é acompanhado de uma hiperestimula§ào ovariana altamente perigosa. Pareceu-me, dai, indispensável compilar uma parte especial, intitulada " N o r m a s de O r i e n t a g á o p a r a a R e a l i z a g á o de M e d i d a s D e s e n c a d e a d o r a s da O v u l a g á o p o r M e i o das GoX

n a d o t r o p i n a s e d o C l o m i f e n o " (p. 583) e acrescentar, além disso, urna parte que trata principalmente dos perigos desta terapèutica, isto é, sobretudo do risco da h i p e r e s t i m u l a ? à o d o s o v á r i o s (p. 580). Nesta tarefa auxiliou-me especialmente com a melhor boa vontade, o Prof. Dr. J. Hammerstein (Berlim) com seus conselhos críticos. Mencionamos principalmente a sinopse dos síntomas (segundo Hammerstein), por meio dos quais se deixam isolar antes do tratamento as pacientes que correnti perigo com esta medicagào. — Também ao meu antigo assistente, Dr. E. Daume (atualmente chefe de clinica ginecològica da Universidade de Marburg), devo múltiplas referèncias e sugestòes para este capítulo. No capítulo referente ao c l i m a t è r i o é chamada a atengào para o fato de que as numerosas a n o m a l í a s h e m o r r á g i c a s, constatadas nos anos que precedem a menopausa, na maioria dos casos, podem ser reguladas com o simples uso oral dos agentes de contracepgáo (p. 608), sendo eliminada com antecedència a presenga de um processo patológico orgànico. — Sao discutidas detalladamente as h e m o r r a g i a s que podem-se apresentar d u r a n t e e a p ó s o t é r m i n o de um t r a t a m e n t o com o e s t r o g é n i o r e a l i z a d o na p ó s - m e n o p a u s a (p. 616). Principalmente deve ser mantida a antiga exigencia de que as hemorragias encontradas na pós-menopausa requerem urna curetagem fracionada e um exame histológico do material recolhido. De importància pràtica para a clínica é o problema de como manter reduzido, dentro do possível, o número das hemorragias do endometrio provocadas pela terapèutica. Para isto foi indicado um E s q u e m a E s p e c i a l d e A d m i n i s t r a d l o d o s E s • t r o g é n i o s (p. 615), que, na pràtica, tem dado bons resultados. — Em mulheres com urna tendencia especial para hemorragias de supressáo e ñas pacientes ñas quais nao se pode desfazer-se de urna terapèutica com os es trogénios, é possível administrar, nos primeiros dois anos da época da pós-menopausa, adicionalmente, urna terapèutica rítmica com os gestagenos (p. 6 1 8 ) . As hemorragias de supressáo, que entáo surgem cada quatro semanas com regularidade dirigida, nao mais precisam nos causar preocupado.

No capítulo que aborda a e s t e r i l i d a d e foi dedicado um curto parágrafo às recentemente muí discutidas c a u s a s i m u n o l ó g i c a s (p. 659). No capítulo que cuida da c o n t r a c e p g á o sao tratados os novos p e s s á r i o s i n t r a u t e r i n o s (p. 667). O parágrafo que trata do uso d e h o r m ó n i o s a n t i c o n c e p c i o n a i s para fins de contracepgáo (p. 672) foi adaptado às novas experiencias. Nisto me auxiliaram especialmente o livre-docente Dr. J. Haller (Gottingen ) e meu ex-assistente, Dr. H. J. Scharff ( Berlim ). Ao colega Scharff devo também agradecer, de um modo especial, por numerosas e úteis referèncias e sugestòes em relagào a outros capítulos desta e da anterior edigào deste compèndio. XI

O Dr. G. Scholtes (Berlini) nào somente fez a revisáo, mas também examinou minuciosa e criticamente esta edigao da obra em geral. A académica Ürsula Olms, o conselheiro médico R. Richter e o académico Jochen Dudenhausen, por sua vez, fizeram conscienciosa revisáo da obra. À colaboradora Olms agradego também pelo extenso índice remissivo e ao académico Seinsch pelo preparo do índice. A todos que me auxiliaram nesta edigáo, apresento os meus mais cordiais agradecimentos pela sua colabora§áo. Foi acrescentada, a esta obra, urna serie de novas figuras. Devo os meus agradecimentos ao livre-docente, Dr. E. Burghardt (Graz) pelos dois lindos cortes histológicos dos casos de base de leucoplasia e de mosaico, respectivamente (pp. 126 e 127), e ao livre-docente J. Halter (Gòttingen) pelas figuras instrutivas que apontam o crescimento da mucosa uterina durante a administrado de preparados ovulostáticos compostos de estrogènios e gestagenos.

Meu agradecimento especial à minha querida esposa, que participou ampiamente com sua incansável colaboragáo no preparo desta edigáo. A tradugào desta obra para o espanhol está sendo planejada. 1 Berlin 19, Rüsternallee 45 W. Pschyrembel

Conteúdo Capítulo 1

Vulva

Página 1

2

Vagina

29

3

Cérvice

56

4

Corpo Uterino

175

5

Anexite

251

6

Parametrite

281

7

Commento Genital

287

8

Gonorréia

299

9

Tuberculose Genital

311

10

Distopias dos Órgáos Genitais

334

11

Tumores O varíanos

376

12

Fisiología do Ciclo Menstrual

430

13

Fundamentos da Hormonioterapia

484

14

Disturbios do Ciclo Menstrual

487

15

Climatèrio

596

16

Esterilidade

624

17

Profilaxia da Gravidez = Anticoncepçâo = Contracepçâo

661

Quadros dos Preparados Hormoniais Mais Usados

690

Indice Alfabético

700

índice Capítulo 1

Vulva Página Vulvite Sintonías, 1, etiología, 1, terapéutica, 3, pontos de referencia, 3, tratamento sintomático local, 6

1

Formas especiáis de vulvite

7

Cíceras da vulva

9

Bartolinite

9

Formas, 11, terapèutica, 13 Prurido vulvar

14

Leucoplasia vulvar Craurose vulvar Terapèutica do prurido, leucoplasia e craurose vulvar, 19

16 17

Tumores da vulva Tumores benignos: Lipomas, fibromas, miomas, 21, tumorss malignos, 21

21

Carcinoma da vulva Achados suspeitos, 22, formas, 23, extensáo, 24, terapèutica, 25

21

Capítulo 2

Vagina Notas preliminares O epitelio da vagina, 29, efeitos dos hormónios ovarianos sobre o epitèlio vaginal, 29, estrutura do epitelio vaginal normal, 30, a vagina como meio de defesa, 30

29

Colpite Colpite produzida por tricomonas, 37, terapèutica, 40, colpite provocada pela Candida albicans, 41, terapèutica, 43, colpite provocada pela i n f e c t o com estreptococos, 44, terapèutica, 45, colpite senil, 45, terapèutica, 47, formas anátomo-patológicas da colpite, 48

36

Tumores da vagina Tumores benignos: cistos da vagina, 49, fibromas, miomas, 49, tumores malignos, 50

49

Carcinoma da vagina Carcinoma primàrio da vulva, 50, carcinoma secundário da vulva, 51, aspectos histológicos, extensáo, sintomatologia, 51, meios para o diagnóstico do foco hemorrágico: localizado suposta entre a vulva e a portio, 52, terapéutica, 54

50

Capítulo 3

Cervice Considerares sobre o epitelio cervical O comportamento da mucosa cervical em rela?áo ao orificio externo ñas diferentes fases etárias da mulher, 56, epidermizagáo do epitèlio cilindrico através do epitèlio pavimentoso, 60

56

Mácula Rubra = eritroplasia Sob o fenòmeno da eritroplasia podem ser encontrados: um ectrópio da mucosa cervical, 63, um carcinoma, 66, urna inflamagáo, 67, ou urna verdadeira ausència de epitèlio, 67 Endometrite cervical = Catarro cervical Etiología, sintomatologia, 68, terapèutica, 70

62

68

Roturas de Emmet

70

Ectrópio de laceralo

71

Polipose cervical Sintomatologia, 73, terapèutica, 74 Tumores da cérvice Tumor benigno da cérvice: mioma da cérvice, 75

72 75

Tumores malignos da cérvice

75

Carcinoma cervical = Carcinoma do colo do útero Freqüencia, 75, diagnóstico precoce, 76, exames ginecológicos preventivos periódicos, usando métodos auxiliares especiáis, 78, carcinoma in situ, carcinoma invasor incipiente e carcinoma cervical clínico, 79

75

Casos precoces

79

Carcinoma in situ = Carcinoma intra-epitelial Desenvolvimento do carcinoma cervical: Duas fases de crescimento, 80, epitèlio anormal, 81, displasias simples e aumentadas, 81, as duas características do carcinoma in situ, 82, localizaçâo do carcinoma in situ, 88, regiäo predileta, 91, zona de transformaçâo da portio, 91, dependència da localizaçâo da fase etária da mulher (fase de reproduçâo, climatèrio, pós-menopausa), 92. Qual o prognóstico do carcinoma in situ? 94, valor clinico do carcinoma in situ, 95

80

Carcinoma invasor incipiente = Carcinoma de invasäo recentissima, apenas histológicamente diagnosticável Invasáo incipiente do estroma, 96, microcarcinoma, 97, visáo panorámica do esquema dos casos precoces, 101

96

Métodos para o diagnóstico dos casos precoces do carcinoma cervical

103

Métodos auxiliares

104

XVI

Diagnòstico citologico Histórico, 104, critérios citológicos, 104, as très características mais importantes das células tumorais, 105, recolhimento dos esfregaços, 106, classificaçào dos achados citológicos (I — V ) , 111, instruçôes para o clínico que recolhe os esfregaços, 111

104

Colposcopia Histórico, 113, o que é o colposcópio, 113, técnica do exame colposcopia), 114, prova de iodo segundo Schiller, 115, as possibilidades da colposcopia, 117

113

Achados colposcópicos nao malignos Ectopia, 118, zona de transformaçâo típica (benigna), 118

118

Achados colposcópicos suspeitos Leucoplasia, 121, base da leucoplasia = pontilhado, 121, mosaico, 122, zona de transformaçâo atipica, 123, erosáo verdadeira (erosio vera), 125

121

Colpomicroscopia

127

Aplicaçâo dos métodos auxiliares no consultorio e no hospital

130

Apuraçâo diagnòstica definitiva dos casos duvidosos = Conizaçâo da cérvice e exame histológico do preparado Indicaçôes da conizaçâo da cérvice, 133, aspectos cirúrgicos da conizaçâo, 134, técnica segundo Scott-Burghardt, 135, eletroconizaçâo, 138, outros processos para a realizaçâo de biópsias, 138, exame histológico do cone, 138 Terapéutica dos casos de cancer incipiente Terapèutica do carcinoma in situ, 139, terapèutica do carcinoma cervical invasor incipiente, 140 O carcinoma cervical sob o ponto de vista clinico — O carcinoma cervical macroscopicamente diagnosticável Sua definiçâo, 141, a prova com a sonda de Chrobak, 141, as diversas maneiras de crescimento, 142 O carcinoma da portio = carcinoma da ectocérvice O crescimento endofitico, 143, o crescimento exofitico = tipo couve-flor, 145

carcinoma

133

139

141

143

O carcinoma da cavidade endocervical = carcinoma da endocérvice Aspectos clínicos, 146, nodosidades profundas do colo, 147, carcinoma em forma de tonel, 129, nodosidade cervical, rota, 148, quatro regras aplicáveis ao carcinoma endocervical, 149

146

Meios de propagaçâo do carcinoma cervical Propagaçâo continua em direçâo às adjacências = estàdio ricamente sintomático do carcinoma cervical, 150, importâneia dos paramétrios, 150, fístula vesicovaginal, 152, formaçâo de cloaca, 152, formaçâo de hidronefrose, 154, formaçâo de metástases linfogênicas, 155, formaçâo de metástases hematogênicas, 157

150

Classificaçào dos estadios do carcinoma cervical Síntomas clínicos do carcinoma cervical, 160, diagnóstico do carcinoma cervical clinicamente manifesto, 163, carcinoma cervical e gravidez, 164

157

XVII

Terapéutica do carcinoma cervical clinicamente manifesto Tratamento cirúrgico, 166, actinoterapia primària ( = exclusiva), 170, cirurgia ou actinoterapia? 172, actinoterapia pós-cirúrgica, 173, citostáticos, 174

165

Capítulo 4

Corpo Uterino Endometrite do corpo uterino Etiologia, 175, patogénese, 175, histología, 177, sintomatologia, 177, formas especiáis: endometrite gonorréica, endometrite tuberculosa, endometrite toxoplasmótica, endometrite senil, 180, surgimento da piometrite, 182, terapéutica da sndometrite, 182

175

Polipose do corpo uterino Adenoma do corpo uterino Gènese, ocorréncia, 186, sintomatologia, 187, terapèutica, 189

184

Endometriose Definigáo, 190, característica do quadro patològico, 191, endometriose (genital) interna, 193, endometriose (genital) externa: endometriose ovariana, 201, endometriose retrocervical, 202, endometriose da vagina e da portio, 204. Endometriose da bexiga urinaria, 205, terapèutica da endometriose, 205

190

Tumores do útero Tumor benigno: mioma do útero, 208, classificagào, 209, gènese, 212, modificagóes secundarias, 213, sintomatologia, 215, complicar e s , 217, terapèutica, 218 Tumores malignos: Carcinoma corporis uteri = carcinoma do corpo uterino Dependència etária, 225, prognòstico, 225, localizagào e crescimento, 227, propagalo, 229, "classificagáo dos estádios, 230, sintomatologia, 234, diagnòstico, 235, complicagóss, 240, terapèutica, 243, esperangas de cura, 245

208

Sarcoma do útero Classificagáo, 247, sintomatologia e diagnòstico, 249, 250

247

terapèutica,

225

Capítulo 5

Anexite Vias de infecgao, 251 Endossalpingite

252

Salpingite Perissalpingite, 255, pelviperitonite, 256, periooforite, 256, sactossalpinge ( piossalpinge, serossalpinge, hematossalpinge ), 259, cisto tuboovariano, 228, abscesso tubo-ovariano, 260, etiologia: infecgao ascendente, 261, infecgao descendente, 263, sintomatologia e evolug5o, 264, seqüelas, 265, diagnòstico diferencial, 267, terapèutica, 269

254

Abscesso do saco de Douglas Origem, 276, sintomatologia, 277, terapèutica, 278

276

XVIII

Capítulo 6

Parametrite Anatomía do tecido conjuntivo pélvico

281

Classifica$5o das parametrites Etiología, 282, propagaban da parametrite, 283, formas clínicas, 283, diagnóstico, 284, terapéutica, 284

281

Capítulo 7

Commento Cenital Commento de origem tubária, 287, commento proveniente do corpo uterino, 288, commento cervical, 289, commento cervical produzido por fenómenos que conduzcm a tal disfungüo, 291, commento vaginal, 292, commento vulvar, 293, terapèutica dos corrimentos, 293 Capítulo 8

Conorréia Agente patogénico, contaminad-So, lormagáo de colonias, 299 Conorréia como infec^áo do trato genital inferior A cervice como depósito de gonococos, 301, sintomatologia da infecgáo gonorròica do trato genital inferior, 301

300

Conorréia do trato genital superior = gonorréia ascendente Quadro clínico, 303, fatores que favorecem a ascensao, 303, formas clínicas da afecgáo gonorròica do trato genital superior, 304, endometrite gonorréica do corpo uterino, 304, salpingite gonorròica, 304, sintomatologia da infecgào gonorréica do trato genital superior, 305, diagnòstico da gonorréia na mulh;;r, 306, métodos diagnósticos chamados de provocarlo, 307, terapèutica ila gonorréia na mulher, 308

303

Capítulo 9

Tuberculose Genital Patogênese da tuberculose génital

311

Vias de infecçâo, 312 Localizaçâo da tuberculose génital

312

Tuberculose tubâria

313

Tuberculose dos ovârios

315

Tuberculose do endomètrio Sintomatologia da tuberculose genital, 316, diagnóstico da tuberculose genital, 319, diagnóstico na probabilidade da existência de tuberculose genital, 319, diagnóstico exato da tuberculose genital, 320, diagnóstico bacteriológico: exame de sangue menstrual, 321, exame do material de curetagem, 322, diagnóstico histológico, 323, diagnóstico radiológico, 324

316

XIX

Tuberculose genital e gravidez Notificaçâo compulsoria, infecciosidade, instruçâo da paciente, 328

329

Terapéutica da tuberculose genital, 330 Capítulo 10

Distopias dos Órgaos Cenitais Conceitos básicos

334

Aparelho ligamentoso e ligamento suspensor do aparelho genital da mulher As diferentes posiçôes do útero (posiçâo, versáo, flexâo)

336 338

Retroflexâo e retroversâo do útero Retroflexâo e retroversâo do útero móvel, 341, avaliaçâo das moléstias da paciente, 342, teste com o pessário, 344

340

Retroflexâo e retroversâo do útero fixo Origem, 346, sintomatologia, 346, diagnòstico, 347, indicaçôes cirúrgicas, 347

346

Hiperanteflexâo do útero Sintomatologia, 347, síntoma parcial da hipoplasia genital feminina, 348, très síntomas principáis da hipoplasia genital feminina, 349, terapéutica, 350

347

Descenso e prolapso do útero Definiçâo de concetto, 351, causas, 352, cistocele = queda do soalho da bexiga urinaria, 358, retócele = queda da parede anterior do reto, 359, Douglasocele = enterocele, 359, alongamento do colo, 359, sintomatologia do descenso e do prolapso, 360, diagnòstico do descenso e do prolapso, 363, terapéutica do descenso e do prolapso, 366, terapèutica cirúrgica, 367, terapéutica conservadora, 370, profilaxia do descenso genital, 375

351

Capítulo 11

Tumores Ovarianos Cistos dos ovários e verdadeiros tumores ovarianos

376

Cistos dos ovários Classificaçâo, 376, ovários policísticos = degeneraçâo microcística dos ovários, 377, cistos foliculares, 378, cistos do corpo lúteo, 379, cistos que contém um líquido da cor de alcatrâo ou de chocolate, 379, cistos paraovarianos = cistos do epoóforo, 381, très sinais característicos, 382, terapéutica dos cistos ovarianos e dos cistos paraovarianos, 383

376

Verdadeiros tumores ovarianos = Classificaçâo, 384

384

Blastomas

I. Tumores ovarianos epiteliais 1.° Grupo: Cistomas serosos Cistadenomas serosos papilares benignos, 386, cistadenomas serosos papilares proliferantes, 389, papilomas na superficie dos ovários, 389, cistadenocarcinomas serosos, 390

XX

384 386

2.° Grupo: Cistadenomas mucinosos Cistadenomas mucinosos benignos, 391, cistadenomas mucinosos proliferantes, 394, cistadenocarcinomas mucinosos, 399

391

3.° Grupo: Tumores endometrióides

395

Cistadenomas, 395, adenocarcinomas, 396 4.° Grupo:

Carcinomas

indiferenciados

Clínica dos carcinomas ovarianos 396, crescimento, 396, achado palpaFreqüéncia, 396, ocorréncia, tório do carcinoma ovariano, 398, sintomatologia do carcinoma ovariano, 398, diretrizes referentes ao carcinoma ovariano, 399, tres formas de carcinomas ovarianos focalizados sob o prisma de sua orígem, 401, carcinomas ovarianos primários, 401, carcinomas ovarianos secundarios, 401, carcinomas ovarianos originados por disseminagáo metastàtica, 402, tumor de Krukenberg, 402, tumores ovarianos epiteliais raros, 403, tumor de Brenner, 403, disgerminoma = seminoma, 404 II. Tumores ovarianos do tecido conjuntivo Fibromas, tecomas, sarcomas, 406, síndrome de Meigs, 407 III. Tumores ovarianos embrionários = teratomas Cistos dermóides, 408, estruma do ovário, 409, teratoblastoma, 410

396 396

406 408

Tumores ovarianos secretores de hormónios

410

Secretores de estrogénios Tumores de células da granulosa, 410, ocorréncia, 410, quatro síntomas de orientagáo na pós-menopausa tardía, 410, histología, 412, prognóstico, 412, terapéutica, 413, tumores de células da teca, 413

410

Secretores de androgéníos Arrenoblastoma, 414, hipernefroma ovariano, 416

414

Complicasóes dos tumores ovarianos

416

1. D e g e n e r a l o carcinomatosa, 416 2 . Torgáo do pedículo, 416, orígem, 417, sintomatologia clínica, 418, terapéutica, 418 péutica, 4 1 8 3 . Supura morte 154

b) Vasos ilíacos O bloqueio dos grandes vasos ilíacos por massas carcinomatosas conduz, em conseqüéncia de estase sanguínea venosa ( = bloqueio do escoamento do sangue venoso) a Edema das pernas (coxas), Edema da vulva e Edema da regiáo hipogástrica. c) Ñervo ciático A proliferagáo cancerosa atacando o ñervo ciático, apresentam-se atormentadoras dores ciáticas e lombares. Pouco a pouco, toda a regiáo pélvica enche-se de massas carcinomatosas. A invasáo da cavidade abdominal livre pelo cáncer conduz á Peritonite e á Carcinose generalizada do peritónio.

2. Forma^áo de Metástases Linfogénícas As principáis vias da p r o p a g a l o metastàtica (p. 150) do cáncer cervical sao as vias linfáticas. Todos os carcinomas genitais, desde a vulva até as trompas, formam suas metástases, em primeiro lugar, ñas vias linfáticas. Segundo trabalhos mais recentes (Bruntsch e outros) é mais freqiiente os carcinomas cervicais primeiro formarem metástases nos gánglios linfáticos, antes de se estenderem pelos paramétrios. Segundo Ober,* os carcinomas cervicais, que ultrapassaram urna zona limítrofe (cérvice — paramétrios) de cerca de 5mm, preferem, em primeiro lugar, a propagagáo descontinua ( = p r o p a g a l o separada do conjunto do tumor primàrio) e, na verdade, sobretudo nos gánglios linfáticos da parede pélvica, e, com menos freqüéncia, nos gánglios linfáticos dos paramétrios.

•

Ober, K. G., e F. O. Huhn, Arch. Gynak., 197, p. 262 (1962). 155

Os grupos de gánglios linfáticos (Linfonódulos = Lnn.) regionais atinentes ao carcinoma cervical sao os seguintes (Fig. 3.76): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Lnn. Lnn. Lnn. Lnn. Lnn. Lnn. Lnn. Lnn. torio

aórticos ilíacos comuns ilíacos externos interilíacos glúteos superiores glúteos inferiores sacrais subaórticos do promon-

Fig. 3.76. Desenho esquemático dos gánglios linfáticos pélvicos (segundo

Reiffenstúhl).

Os gánglios linfáticos que podem ser retirados na o p e r a i o abdominal radical estáo em negrito. Sao os mais comprometidos ( Liu e Meigs, Taussig). Os outros gánglios linfáticos nao podem ser retirados ou só em parte. Dibbelt e Gerteis * acharam, entretanto, já no Estàdio I, em 10% dos casos, um comprometimento dos gánglios linfáticos para-aórticos ( Lnn. aórticos ) . Justamente esses sao extraordinariamente importantes para o prognostico. Nos processos terapéuticos cirúrgicos e actinoterápicos atuais em uso, entretanto, quase nao sao considerados. O primeiro filtro no triángulo ilíaco é formado pelos Lnn. interilíacos. Nele sao interceptadas as partículas carcinomatosas que avangam pelas vias linfáticas pélvicas, assim como as que proliferam continuamente no tecido conjuntivo pélvico. Em geral, nao se pode sentir os gánglios linfáticos pela apalpagao. Eventualmente, porem, consegue-se sentir na parede pélvica um gànglio linfático. O comprometimento dos gánglios linfáticos observado nos diversos estádios do carcinoma cervical foi muitas vezes pesquisado ( Bastiaanse, Favert, Meigs, Bruntsh, Navratü e outros ) . No Estàdio I, 10 a 30% dos casos apresentaram gánglios linfáticos carcinomatosos, no Estàdio II, 30 a 50% dos casos apresentaram gánglios linfáticos carcinomatosos, no Estàdio III, 50 a 70% dos casos apresentaram gánglios linfáticos carcinomatosos, no Estàdio IV, 70 a 90% dos casos apresentaram gánglios linfáticos carcinomatosos. • 156

Geburtsh. u. Frauenheilk., 27, p. 1 (1967).

3. Formaçâo de Metástases Hematogênicas A formagáo de metástases hematogènicas tem o seu inicio quando a proliferalo do cáncer irrompe na veia. Em caso de carcinoma cervical, no mais das vezes, isso acontece relativamente tarde, e, na verdade, só quando, na propagagào continua na regiáo pélvica, já se processou a infiltralo cancerosa da parede da bexiga urinária ou do reto. Assim já ocorreu o irrompimento na regiào da veia cava inferior. As metástases hematogênicas a distância no carcinoma cervical só se apresentam tardíamente. As mais freqüentes metástases hematogênicas a distância apresentam-se nas seguintes partes do corpo: Pulmôes, Figado e Ossos; mais raramente elas se encontram nos Rins, cerebro e epiderme. A invasâo nos ossos ilíacos efetua-se mais comumente a partir dos gânglios linfáticos ali localizados (Philipp e outros). As metástases carcinomatosas a distância tornam infausto o prognòstico.

A Classificaçâo dos Estádios do Carcinoma Cervical A classificaçâo dos estádios apresentada na p. 158 serve para se compararem os resultados terapéuticos das diversas clínicas. Para a classificaçâo corresponder a essa finalidade, todo médico examinador deve observar o seguinte convênio internacional: A classificaçâo de urna paciente portadora de carcinoma cervical clínico em um dentre os Estádios I a IV só pode ser realizada na base dos achados obtidos pelo exame depois da admissâo no hospital. Essa constataçâo é de suma importância, pois para os iniciantes existe, quase sempre, dúvida sobre se para a classificaçâo é necessàrio considerar achados obtidos mais tarde (por exemplo, achados cirúrgicos ou histológicos ) . 157

Classificaçâo dos Estádios * do Carcinoma Cervical Carcinoma cervical pré-invasor Estádio 0: (Fig. 3.77)

Carcinoma in situ = Carcinoma superficial

Fig. 3.77. Carcinoma in situ.

Carcinoma cervical invasivo. Estádio I:

O carcinoma està limitado à cervice. la = a invasäo que mal se iniciou (pp. 96, 101 e 103). (Fig. 3.78)

Fig. 3.78. Estádio la = invasào do estrema que mal se iniciou, com formagào de cones agudos (pp. 96 e 1 0 1 ) .

Ib = Todos os outros casos do Estádio I (pertanto, a c o n i a r com o minúsculo carcinoma invasor (p. 101) até o carcinoma clínico, onde estiver limitado à cervice). (Fig. 3.79)

Fig. 3.79. Estádio Ib = carcinoma limitado á cérvice (exemplo para Ib com fenómenos clínicos). ° Baseada na elaborado proposta pelo Comité de Cáncer da Sociedade Internacional de Ginecologia e d'Obstetrícia em 1961.

158

Estádio II: (Fig. 3.80)

O carcinoma estende-se para além da parede cervical, ainda nao tendo, porém, alcanzado a parede pélvica, l i a : Só foi atingida a vagina (sem o comprometimento do tergo inferior). Ilb: Os paramétrios ou os paramétrios e a vagina (sem o comprometimento do ter§o inferior) foram atingidos.

Fig. 3.80. Estádio I l b = carcinoma estendendo-se além da parede cervical, ainda nao tendo, porém, atingido a parede pélvica. Comprometidos estáo a vagina (sem o comprometimento do tergo inferior) e o paramétrio = Ilb.

Estádio III: (Fig. 3.81)

O carcinoma alcan^ou a parede pélvica. Na explorazáo retal nao se encontrou mais nenhuma regiáo livre de infiltra§áo entre o tumor e a parede pélvica. O carcinoma compromete o ter§o inferior da vagina.

Fig. 3.81. Estádio III = o carcinoma atingiu a parede pélvica.

Estádio IV: (Fig. 3.82)

O carcinoma estendeu-se além da regiáo pélvica, ou compromete a bexiga urinária, ou o reto, ou ambos.

Fig. 3.82. Estádio IV = o carcinoma estendeu-se além da pelve, comprometendo a bexiga urinária ou o reto ou ambos.

159

Repetimos: só o achado é decisivo para a classifica^áo num estádio (naturalmente também estao incluidos os achados radiodiagnósticos e cistoscópicos e outros), pois deve ser considerado antes de qualquer terapéutica. É comum diversos médicos examinadores, também os experimentados, julgarem o mesmo caso, nao raro, cada qual de maneira diferente. Especialmente as opinióes sobre o julgamento do comprometimento dos paramétrios — infiltrado inflamatorio ou carcinomatoso — divergem. Deve-se salientar que uma concordáncia entre um achado verificado pela apalpa$áo e uma legítima propagagáo tumoral anatómica num caso especial jamais pode ser provada. Justamente na cérvice tumores ulcerosos sao fácilmente infeccionados, e a existéncia de uma parametrite faz, com freqüéncia, supor achados correspondentes pela apalpagáo, de modo que, em última análise, também muita arbitrariedade está em jogo, mesmo se tratando de um diagnosticador aprimorado. Representa um programa da máxima importáncia abandonar em futuro próximo essa classifica§áo de estádios (Ober). Se o tecido assinalado de preto dos Estádios III e IV (p. 159, Figs. 3.81 e 3.82) for um legítimo tecido tumoral, entáo tais casos nao sao curáveis por nenhum meio, por mais radical que seja (comparar a p. 95).

Sintomatologia do Carcinoma Cervical Clínico Na descri§áo das diversas formas do carcinoma cervical e suas vias de propagagáo já apontamos os fenómenos patognomónicos que as acompanham. Aqui repetimos mais uma vez resumidamente que: Distinguimos, no carcinoma cervical clínico, os síntomas primários e os tardíos.

Síntomas Primários Infelizmente nao há síntomas precoces subjetivos da presenta de carcinoma cervical, isto é, sinais que demonstrem à pròpria mulher a existència de um estàdio precoce desse carcinoma. Os primeiros síntomas subjetivos sao: Commento sanguinolento = commento da cor de água de carne ou marrom, untuoso, muitas vezes com mau cheiro (também commento obstinado, mais ou menos purulento, Estes fenómenos nao nào sanguinolento, pode ser uma prova). sao, infelizmente, síntomas precoces, e, Hemorragias atípicas de variadas formas: Toda e qualquer hemorragia independente de menstrua- sim síntomas primájao, sendo indiferente se escassa ou forte, é suspeita, es- rios. pecialmente também hemorragias de contato, após coabitajáo ou defecajáo.

160

Em qualquer caso de suspeita de carcinoma, urna atendió especial deve ser dada á anamnese de eventuais hemorragias: Deve-se, sem exce9áo, indagar de cada paciente com insisténcia: A senhora tem corrimento? Ele nao é (as vezes) da cor de água de carne (cor-de-rosa, sanguinolento)?

Nota:

A senhora tem tido hemorragias fora da menstrua(áo? Hemorragias após a coabitagao? Hemorragias após a defeca?áo?

Todo corrimento de cor marrom deve ser considerado hemorragia. Esses síntomas de hemorragias sao os primeiros e, por longo tempo, os únicos sinais patológicos que a mulher pode notar em si mesma. Nao sao síntomas precoces, porque, quando esses sinais patológicos se apresentam pela primeira vez, o carcinoma cervical, na maioria dos casos, já está mais ou menos adiantado. Sao, portanto, síntomas primários, e nao síntomas precoces. Os carcinomas cervicais só podem mesmo apresentar síntomas subjetivos quando a sua superficie se decompde. A decomposifáo da superficie, porém, na maioria dos casos, só ocorre quando o cáncer já houver proliferado bem profundamente, as vezes até só quando já é incurável. Há inteira auséncia de dores no inicio da afec9áo do cáncer. Os primeiros síntomas subjetivos do carcinoma cervical — corrimento da cor de água de carne e hemorragias — sao sempre indicios de um cáncer mais ou menos adiantado. Nao existem outros síntomas primários. Os resultados terapéuticos do carcinoma cervical só podem ser melhorados se nao esbarrarmos com ele já no seu estádio adiantado, e, sim, nos seus estádios precoce e primário. Naturalmente deve-se sempre com insisténcia, apesar disto, chamar a atei^áo das pacientes para os sintomas primários apontados acima, sobretudo para o fato de que cada hemorragia que se apresenta fora da época da menstrua^áo é suspeita de cáncer, e, a seguir, informar-lhes que o cáncer nos seus primeiros estádios nunca é doloroso: A dor é, infelizmente, um síntoma tardío do cáncer. 161

Isso, porém, deve ser claro a todos: Até a observa9áo mais conscienciosa desses síntomas primários jamais pode conduzir ao reconhecimento inteiramente precoce e incipiente do carcinoma cervical. Esse alvo só pode ser alcangado com o auxilio dos métodos de pesquisa — e, realmente, com relativa facilidade. Devido ao significado decisivo desses métodos para o diagnóstico precoce do carcinoma cervical dedicamos aos mesmos um parágrafo especial (p. 104).

Síntomas Tardíos Mal o carcinoma tenha ultrapassado o seu órgáo de origem, a cérvice, instala-se logo urna variedade de síntomas (= estádio rico de síntomas do carcinoma adiantado). O tipo e a intensidade desses síntomas ( = síntomas tardíos) dependem da extensáo e da rapidez da propaga9áo do carcinoma. Como indicios da decomposÍ9ao adiantada do tecido observamos, antes de tudo, a permanente perda de sangue ou o corrimento malcheiroso sanguinolento-untuoso e a eliminagáo de partículas de tecido. Muito repentinamente podem ocorrer fortes hemorragias, originárias de vasos corroídos pelo carcinoma, pondo a vida em risco. As dores, que nunca se apresentam no estádio inicial, sao um síntoma principal do cáncer cervical, já agora, na maioria dos casos, incurável. As dores sempre sao, infelizmente, um síntoma tardío. Elas se iniciam com a sensagáo de pressáo na pelve, a seguir se instalam dores lombares, dores nos lados do baixo ventre, dores ñas pernas, com repuxamento, etc. As dores tornam-se verdadeiramente insuportáveis quando os ñervos (ñervo obturador, plexo ciático), e sobretudo os corpos vertebráis, sao comprometidos pelo carcinoma. As tromboses (edemas das coxas) também sao sinais de um carcinoma já em estado muito adiantado. Os edemas das coxas, da vulva e da regiáo hipogástrica, porém, ocorrem aínda quando os grandes vasos ilíacos sao bloqueados pelo carcinoma. A febre e, eventualmente, os calafrios podem ser a conseqüéncia de urna infecfáo secundária, em virtude de estase urinária pela compressáo dos ureteres (p. 155). Disturbios císticos, principalmente os tenesmos da bexiga urinária (atormentadora necessidade de urinar), em caso de carcinoma cervical indicam o comprometimiento da parede da bexiga. As hemorragias provenientes da bexiga precedem, amiúde, urna perfura9§o da mesma. 162

A prisáo de ventre pertinaz, que com freqüéncia antecede fortes diarréias, indica que o carcinoma atingiu a parede do reto. A perfuragáo que logo ocorre é denunciada por hemorragia retal. A saída espontánea de urina e de fezes demonstra que o carcinoma conseguiu irromper na bexiga urinária ou no reto. O bloqueio de ambos os ureteres pelo carcinoma conduz á uremia (aumento do nitrogénio residual). O coma urémico entáo leva em breve á morte. Segundo a literatura mais recente conclui-se que: Um tergo, até dois tergos, de todas as pacientes portadoras de carcinoma cervical nao tratado ou só tardíamente, morre em conseqüéncia de uremia. Em outros casos, a caquexia tumoral e o emagrecimento, bem como a hemorragia, a peritonite, a septicemia ou doenças intercorrentes conduzem à morte.

Diagnóstico do Carcinoma Clínico Os seus pormenores já foram discutidos nos parágrafos anteriores. No toque bimanual deve-se certificar-se sobre a mobilidade do útero, se ele move-se livremente, se a sua mobilidade é reduzida ou se ele se apresenta até fixado. Quando há urna reduçâo de sua mobilidade é necessàrio procurar descobrir a causa (inflamaçâo crónica, processo carcinomatoso? ) . O significado do toque retal para a classificaçâo dos casos ja foi apontado (p. 151). Além dos exames ginecológicos devem ainda ser realizados os seguintes exames: Cistoscopia; pielograma de contraste por via intravenosa; Retoscopia (a partir do Estàdio I I ) ; Radiografia da pelve e da coluna vertebral; Exame clínico geral com electrocardiograDisso tome ma; nota o médico Radiografia do tórax; responsável pela Exame hematológico (pelo menos hemoenfermaría. grama, nitrogénio residual, eventualmente também hematócrito, ionograma); Determinaçâo do grupo sangüíneo e do fator Rh (para a preparaçâo de urna eventual transfusáo ) .

163

O Carcinoma Cervical e a Gravidez É relativamente raro que o carcinoma cervical coincida com a gravidez. Apesar disso, é indicado que toda grávida, no exame de controle da gravidez, realize urna vez a retirada do esfregago citologico e seja submetida ao exame colposcópico. Nao se procedendo assim, pode haver conseqüéncias desagradáveis. Nos anos mais recentes tivemos conhecimento de dois casos de hemorragias no primeiro trimestre da gravidez em que os médicos responsáveis estavam táo convictos de tratar-se de "aborto iminente" que deixaram de realizar até o exame pelo espéculo. Em ambos os casos os médicos foram processados. Apresentando-se hemorragias durante a gravidez, deve-se sempre pensar ainda na possibilidade da existencia de um carcinoma. Contràrio às opiniòes de outros, sustentamos o ponto de vista de que o uso dos métodos do diagnostico precoce no exame de controle d?\ gravidez é realmente válido. Na Clínica Ginecológica de Zurique foram descobertos, em mulheres de menos de 45 anos de idade, durante ou pouco depois de uma gravidez, 17,8% dos carcinomas superficiais e, respectivamente, 8,1% dos carcinomas cervicais do Estádio I (Jenny, Wyss, Wacek, J. H. Müller e Held). Antigamente acreditava-se que a gravidez exercia urna influéncia muito nefasta sobre o crescimento de um carcinoma. Após experiencias mais recentes, sobretudo do último decenio, aceita-se agora o ponto de vista de que o carcinoma cervical na gravidez nao se propaga mais rapidamente do que nos casos em geral, e que a sua possibilidade de cura nesse período é muito favorável. Além disso, observa-se que as curas nos primeiros meses de gravidez sao insofismavelmente mais numerosas do que nos últimos (Bickenbach e S oost). A antiga experiencia de o prognóstico do tratamento do carcinoma cervical após o término da gravidez ser muito ruim é, de um modo geral, confirmada. A causa disso é a altera?áo hormonial após o parto (a queda do nivel hormonial sexual alto, secregáo de prolactina ). Dai verifica-se que o diagnóstico precoce do carcinoma cervical durante a gravidez é ainda mais importante do que na auséncia déla ( Bickenbach e Soost). 164

Até aqui foi dada preferencia, na gravidez, ao tratamento cirúrgico, valendo para este os seguintes principios: Carcinoma Cervical

Feto

Procedimento

Operável

Nao viável

Operagáo radical sem considerar a gravidez

Operável

Viável

Cesariana, seguida da operasáo radical

Inoperável

Aguardar alcance de feto viável

Cesariana, seguida da actinoterapia

Nos anos mais recentes, tanto na I Clínica Ginecológica da Universidade de Munique (Bickenbach) como na Clínica Ginecológica da Universidade de Hamburgo (G. Schubert), o carcinoma cervical na gravidez foi submetido a urna terapéutica combinada de radium e raios X. Pelo menos no inicio da gesta^áo e, possivelmente, também no seu período mais adiantado, a actinoterapia tem dado resultados equivalentes aos da cirurgia (Bickenbach e Soost). Na Clínica Ginecológica da Universidade de Hamburgo, o carcinoma cervical na gravidez só é submetido á operadlo radical em casos excepcionais. O método de escolha para o tratamento é a terapéutica combinada com o radium e os raios X, após a amputa$áo supracervical do útero (amputafáo do colo), ou a operagáo de Porro (histerectomia subtotal). É, portanto, retirado, em primeiro lugar, o tecido sao do útero juntamente com o produto da gravidez e, em seguida, submetido á actinoterapia todo o tecido afetado nao retirado. Atualmente, feito o diagnóstico de carcinoma cervical, inicia-se logo o tratamento, sem tomar em considerado a fase da gravidez.

Terapèutica do Carcinoma Cervical Clínico = do Carcinoma Cervical de Crescimento Infiltrativo (Inclusive do Carcinoma "Invasor Precoce") Só se pode tratar da terapèutica a ser empregada e do prognóstico do caso considerado após preencher a seguinte condir l o : Deve ter-se tornado claro, por meio de exame correto, a que estádio (p. 158) da classifica?äo internacional pertence o caso em questäo. 165

A terapèutica pode ser a seguinte: 1. Tratamento cirúrgico = operaio radicai, 2. Actinoterapia primària (exclusiva), 3. Combinagáo de operagáo radicai com actinoterapia, 4. Citostáticos. Os processos mencionados nao concorrem entre si. Conforme a condigáo individual do caso, é empregado um ou outro dos processos ou, como terceira possibilidade, os processos 1 e 2 sào erapregados conjuntamente. A questào é encontrar, para o caso isolado de carcinoma, o tratamento ótimo •= terapèutica eletiva (Stoeckel). A isso se acrescenta o tratamento com os citostáticos e os antimitóticos, que, no entanto, encontram-se ainda em estàdio experimental.

1. Tratamento Cirúrgico Segundo a experiéncia, o iniciante confunde amiúde as nogóes fundamentáis da terapéutica cirúrgica. Pelo menos os conceitos sao fáceis de serem entendidos. Como em qualquer outro caso de carcinoma, também no carcinoma cervical é de importancia decisiva que seja efetuada a operado radical. Isso significa apenas que: A operagáo deve ser feita de tal modo que o tecido canceroso, que já proliferou continuamente, ultrapassando o lugar da origem do cáncer, a cérvice, seja apanhado e retirado com seguranga. Essa operagáo radical pode ser efetuada por laparotomia = via abdominal = operagáo de Wertheim. Mas pode-se também atingir o cáncer cervical pela vagina, através de urna abertura na abobada vaginal e ñas partes laterais da vagina = via vaginal = operagáo de Schauta-Stoeckel, portanto As vias de operagáo para o carcinoma cervical sao: a) a via abdominal = operagáo radical abdominal = operagáo de Wertheim, b) a via vaginal = operagáo radical vaginal = operagáo de Schauta-Stoeckel. 166

a) Operagáo Radical Abdominal = Operagáo de Wertheim ( Wertheim, 1898) O iniciante confunde freqüentemente a simples extirpagáo, a assim chamada "extirpagáo total"" do útero (Fig. 3.83), com essa operagáo radical (= "extirpagáo total alargada", Fig. 3.84). Na extirpado simples é retirado apenas o útero em sua totalidade, com ou sem os anexos. Urna operagáo radical no sentido da operagáo de Wertheim só ocorre quando, além dísso, 1. o tecido conjuntivo pélvico paramétrico é retirado juntamente em sua totalidade (Fig. 3.86), 2. na medida do possível, todos os gánglios linfáticos da regiáo operada sao retirados (o significado dessa medida é discutido, p. 169), 3. urna porgáo da parte superior da vagina é removida, 4. a artèria uterina na proximidade da artèria hipogástrica é retirada. Especialmente a remogáo do tecido conjuntivo paramétrico, do assim chamado "paratecido", faz da operagáo uma grave intervengao que exige muita experiencia e grande pràtica. O nome operagáo "radical" só se justifica quando esse tecido conjuntivo paramétrico é realmente retirado do modo mais radical possível. Para se poder realizar isto, os ureteres tém de ser dissecados na sua parte inferior, e a bexiga urinária e o reto largamente preparados, pois, do contràrio, esses órgáos seriam feridos. b) Operagáo Radical Vaginal = Operagáo de Schauta-Stoeckel ( Schauta, 1902) No seu aperfeigoamento trabalharam Amreich, Stoeckel, Kraatz, Navratil, Fauvet, e outros. Em principio a mesma operagáo, só que, nesse caso, eia nao é realizada pela laparotomia, e, sim, por via vaginal, quando se desiste da retirada dos gánglios linfáticos atingidos. Quem náo domina inteiramente, do ponto de vista técnico, uma das duas operagóes radicais, deve mandar tratar pela actinoterapia os seus casos operáveis. • K. G. Ober aponta para o fato de que só podemos "extirpar" um útero ou "amputar" o seu corpo. Infelizmente o conceito extirpado "total" está táo generalizado que será difícil elimdná-lo.

167

Fig. 3.83. Extirpagáo simples do útero (com retirada dos anexos bilaterais).

m

Fig. 3.84. Extirpagáo alargada do útero = operagáo radical do carcinoma cervical por via vaginal ( = operagáo * de Schauta-Stoeckel) ou por via abdominal ( = operagáo de Wertheim).

Fig. 3.85. Incisáo transversal através do coto da cérvice de um útero retirado pela extirpagáo (simples). Fig. 3.86. Incisáo transversal através do coto da cérvice numa opera?áo radical de carcinoma cervical. Em ambos os lados da cérvice encontra-se o tecido conjuntivo paramétrico retirado conjuntamente.

Esse conselho é assim importante porque a experiéncia ensina que: Urna opera9áo do carcinoma cervical nao sendo suficientemente radical, ou entáo sendo ele apenas "operado sem rigor" e em seguida submetido á actinoterapia, o prognóstico desse caso é pior do que o daqueles que sao, desde o inicio, só submetidos á actinoterapia. Urna operaíáo nao suficientemente radical nao pode ser bem compensada por urna actinoterapia pós-cirúrgica intensiva adequada. * Na operaíáo de Schauta-Stoeckel os anexos sao muitas vezes conservados, especialmente quando se trata de mulheres jovens.

168

Compare Kepp-Hofmann

Muth.°"

Os dois métodos de operagáo radical sao de valor equivalente no que se referem á retirada radical dos paramétrios e da vagina. Vantagens principáis da operagáo radical vaginal: Os paramétrios laterais e posteriores podem ser removidos em proporgáo bastante ampia. Além disso, ocasiona: menor mortalidade, menor morbidade (0,5 a \%), menor número de estados de choque, restabelecimento muito mais rápido.

Daí: a indicagáo relativa á operabilidade em geral, com referencia á idade, hipertensáo, adiposidade e varizes nao é táo limitada.

Particularidade: Os gánglios linfáticos da parede pélvica lateral nao podem ser extirpados. A retirada dos gánglios linfáticos, na opiniáo da maioria dos cirurgióes, nao é táo importante, urna vez que, também na operagáo radical abdominal, ou seja, na operagáo de "Wertheim", nao é técnicamente possível alcangar todos os gánglios linfáticos que possam estar comprometidos (p. 156). Além disso, nunca se sabe se, ultrapassando as estagóes linfáticas primárias retiradas, as estagóes secundárias já nao foram comprometidas, sendo, assim, inútil a retirada das estagóes primárias. Rauscher " e S p u r n y (1959) demonstraram que a relativa cura definitiva de pacientes operadas sem a retirada obrigatória dos gánglios linfáticos (74,05%) mal se distingue daquelas em que essa retirada foi imperiosa (75,79%). No último decénio foi possível, pelo emprego de antibióticos, pelo melhoramento da técnica da anestesia, pela melhor profilaxia intra e pós-operatória, reduzir também de modo significativo a mortalidade e a morbidade da operagáo radical abdominal (operagáo de Wertheim). Foi idealizada por Brunschwig (New York) uma operagáo radical abdominal extrema, em que sao retirados órgáos vizinhos afetados, como a bexiga urinária e o reto. Ela só é indicada em casos muito especiáis, como o de carcinomas cervicais adiantados, resistentes á actinoterapia, ou que, após a aplicagáo da mesma, apresentam rápidas recidivas (G. Doderlein). A mortalidade operatoria primária é de 20 a 30%. Centros que aplicaram esta terapéutica ultraradical de carcinomas comunicam haver até 35% de casos de cura de • Kepp, R. K., e D. Hofmann, Gynäkologische Strahlentherapie in SchwalmDöderlein, Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Urban u. Schwarzenberg, Munique-Berlim, 1964. *• Muth, H„ Geburtsh. u. Frauenheilk., 21, p. 582 ( 1 9 6 1 ) . • Rauscher, ff., e /. Spurny, Geburtsh. u. Frauenheilk., 19, p. 651 ( 1 9 5 9 ) .

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cinco anos ( Bricker, St. Louis, 322 exentera9Öes em 20 anos ). Para a drenagem da urina tem apresentado bons resultados, nos casos de exenteragóes, a assim chamada "bexiga de Bricker": Implantado de ambos os ureteres num segmento do íleo fixado na parede abdominal anterior, com drenagem transcutànea da urina para um recipiente plástico.

2. Actinoterapia Primària ( = Exclusiva) Na actinoterapia, duas exigencias devem ser cumpridas: 1. O máximo da irradiado aplicada deve ser absorvido pelo tumor, ao passo que o tecido sadio circunjacente deve ser pòupado na medida do possível. Esse efeito é de grande significado, porque os processos de reparagäo, após a fusáo do tumor, provém da circunjacència sä. 2. A dose focal relativa deve ser tornada täo favorável quanto possível. O conceito da dose focal relativa é a medida de quanios porcento dos raios X irradiados no organismo alcangam o pròprio tumor, surtindo o efeito. A megaterapia ou terapéutica de alta voltagem, consideravelmente mais bem suportada do que a terapèutica convencional, é a expressáo de urna dose focal favorável. Os fenómenos apontados pelo conceito de "mal dos raios" ou nao se apresentam ou se manifestam apenas em forma atenuada. Os pormenores técnicos sobre os métodos de tratamento pela actinoterapia näo podem ser tratados no espado deste compendio. Indicamos obras especiáis sobre o assunto. * A actinoterapia do carcinoma cervical é efetuada como urna terapéutica combinada com o radium e os raios X. De um modo geral, principia-se com a I. Radiumterapia como método de irradiagáo de contato do tumor. Em duas a tres sessöes, com o intervalo de duas a trés semanas, sao administradas * D. Hofmann, Klinik der gynäkologischen Strahlentherapie (Clínica da Actinoterapia Ginecológica), Verlag Urban und Schwarzenberg, Munique e Berlini, 1963. — J. Ries e ]. Breitner, Strahlenbehandlung in der Gynäkologie (Actinoterapia Ginecològica), Verlag Urban und Schwarzenberg, Muniqte e Berlim, 1959. — R. K. Kepp, Gynäkologische Strahlentherapie (Actinoterapia Ginecològica), Verlag Georg Thieme, Stuttgart, 1952. — W. Möbius, Beitrag zur Radiumbehandlung in der Gynäkologie ( Contribuito da Radiumterapia na Ginecologia), Verlag Georg Thieme, Leipzig, 1951. — W. Schlungbaum, Medizinische Strahlenkunde (Irradiagäo em Medicina), 2a. edigäo, Verlag Walter de Gruyter & Co., Berlim, 1963.

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ao todo 4.000 a 6.000mg elemento/hora de radium. Sào empregadas agulhas intra-uterinas e láminas. Ultimamente é dado especial valor à agulha que alcanga até o fundo do útero (Gauwerky, Günsel, Kepp ). A carga das irradiagòes escapada para a bexiga urinária e o reto deve ser controlada por um instrumento de medigào, por exemplo, o gamàmetro (medigào de sonda no reto e na bexiga). A aplicagao do radium é feita de tal forma que ele só atua de modo destruidor sobre o tecido carcinomatoso numa distància até de cerca de 3cm (contada do centro do preparado). Aumentando-se a dose, seráo prejudicados a bexiga urinária e o reto ( Bumm, Martius e outros); Para se alcangar as células carcinomatosas encontradas nos paramétrios é realizada, a seguir, a

II. Terapèutica Fercutànea Profunda (Raios X) 1. Terapéutica convencional a) Metodo da irradiagáo de vários campos. Irradiagáo percutànea fracionada da pequeña bacia (segundo' Regaud e Contard), e, na verdade, partindo, em geral, de dois campos abdominais e de dois campos dorsais (poupando-se a bexiga urinária, o reto e o colo do fémur). As doses de profundidade no seu total, ein cada lado da pequeña bacia, variam entre 2.500 e 3.500R. Sao adaptadas à dimensào do tumor e à actino-sensibilidade de cada caso em particular. b) Irradiagáo tamisada. Colocando-se no tegumento urna peneira de chumbo com muitas aberturas redondas (ou quadradas) de 1/2 a lem de diámetro, a epiderme é coberta parcialmente. A proporgào das aberturas (em relagào ao tamanho total da peneira) é geralmente de 40 a 50%. Além do fracionamento quanto ao tempo, ocorre aqui, portanto, também um fracionamento relativo ao espago. Apresenta a possibilidade de se entrar com alta carga através da epiderme. O método da irradiagáo tamisada permite, em conseqiiència disso, a irradiagáo de altas doses na profundidade. A dose individuai pode ser aumentada para 400 a 500R e a dose total na superficie para 5.000 a 15.000R. (Os efeitos de a e b sào principalmente paliativos.) c) Cinesioterapia (métodos do péndulo, da convergència do péndulo, da convergència ). A cinesioterapia é de importància para a irradiagáo dos paramétrios. Em combinagào com duas a très aplicagóes de agulhas de radium, cada qual de 2.000mg elemento/hora, pode-se realizar a excèntrica e bilateral irradiagáo do péndulo indicada por Wachsmann. Eia possibilità, por meio da combinagào com o radium, urna dose focal até de 5.000 a 6.000R por paramétrio. 171

2. Terapéutica por Alta Voltagem (p. 25) (Terapéutica de telecobalto ou com o aparelho Betatrón, 15 a 45 MeV Por esses métodos consegue-se irradiar a dose tumoral em qualquer profundidade do corpo, com o que a dosagem, em virtude da relativa igualdade de absor§áo dos ossos e das partes moles, é muito mais favorável. A terapéutica por alta voltagem é realizada como radioterapia de campo fixo ou como método do péndulo. Em virtude dos resultados até agora obtidos, a actinoterapia convencional é cada vez mais substituida pela terapéutica por alta voltagem no campo da ginecología. O motivo dessa preferéncia encontra a sua explicafáo na menor agressáo da epiderme, na melhor tolerancia da parte da paciente e no fato de exigir menor dose cúbica para alcangar a dose que liquida o tumor. Como terapéutica curativa devem ser empregadas a cinesioterapia e a terapéutica por alta voltagem. Cirurgia ou Actinoterapia Discussóes sobre a capacidade funcional da actinoterapia, comparando-a com a cirurgia, na cura do carcinoma cervical, sao hoje contraproducentes. Deve ser exposto claramente que a terapéutica cirúrgica e a actinoterapia, nos seus resultados, sao, hoje em dia, absolutamente equivalentes. No tratamento das metástases carcinomatosas e recidivas dos carcinomas a actinoterapia é até bastante superior á cirurgia. Os adiantados Estádios III e IV passam agora por inoperáveis e sao exclusivamente submetidos á actinoterapia. Seria mais acertado considerar esses casos incuráveis. O método terapéutico de escolha, nos Estádios III e IV do carcinoma cervical, é a actinoterapia. A questáo "cirurgia ou actinoterapia" só pode, portanto, referir-se aos Estádios I e II. Os índices de cura para esses dois estádios sao, em ambos os métodos, praticamente os mesmos. '

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MeV = milhóes de electrons-volt.

Como sào citadas:

vantagens da terapéutica cirúrgica

A mais rápida capacidade de recuperai), sobretudo após a oper a i o radical vaginal (ausència do "mal dos raios"), Ausència das assim chamadas lesóes actinicas, ou melhor, conseqiièncias da actinoterapia (reagóes epidérmicas, fístulas na bexiga urinária e no reto, compressào dos ureteres ) . Indicafóes impreteriveis para a aplica?So da cirurgia sào os seguintes casos: Presen5a simultànea de um grande mioma, um tumor ovariano, urna anexite, especialmente urna piossalpinge. Com a actinoterapia, a anexite piora e a salpinge pode estourar (peritonite ). Quanto a como proceder na p r e s e l a simultánea de urna gravidez, ver a p. 164.

3. Actinoterapia Pós-Cirúrgica A actinoterapia pós-cirúrgica representa medida de seguranza para destruir eventuais células carcinomatosas remanescentes. Ultimamente tem-se discutido muito se deve haver, ou nao, urna actinoterapia pós-cirúrgica. Kirchhff ° chegou, numa estatística de conjunto de maior vulto, à conclusào de que com a aplicado da actinoterapia pós-cirúrgica é alca^ada urna insignificante, porém nitida melhora, nos resultados de cura. Outros investigadores ( Philipp e Rumphorst, Helbing 0 9 ° e outros ) nao encontraram nenhuma diferenga nos resultados de cura entre pacientes submetidas a irradia§5es e as nao submetidas. Muitas clínicas mantèm a pràtica de aplicar a actinoterapia póscirúrgica nos casos de Estàdio II do carcinoma cervical. Sobre a actinoterapia pós-cirúrgica de casos de carcinoma cervicai, submetidos à operarlo nào muito radicai, ver a p. 169. Kirchhoff, H., Fortschr. Ròntgenstr., 86, Suplemento, p. 33 ( 1957 ) . Philipp, E., e K. Rumphorst, Geburtsh. u. Frauenheilk., 21, p. (1961). *•• Helbing, W„ Zbl. Gynàk., 83, p. 513 ( 1 9 6 1 ) . •

109

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4. Citostáticos Atualmente, a aplicagáo de citostáticos nao tem, ainda, para o tratamento do carcinoma cervical, nenhuma significa9áo. Compare a p. 426. Sinopse da Terapèutica do Carcinoma Cervical Clinico ( = Carcinoma do Colo) Estädio I

O p e r a i o radicai (segundo Schauta-Stoekel ou Wertheim), eventualmente com actinoterapia pós-cirurgica ou

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Estàdio II

Actinoterapia primária

Estàdio III

Terapéutica combinada com o radium e os raios X, respectivamente, terapéutica por alta voltagem

Estàdio IV

(Realizar a opera£áo ultra-radical só em casos excepcionais.)

CAPÍTULO 4

Corpo Uterino Inflamasáo do Corpo Uterino Endometrite do Corpo Uterino = Inflamado da mucosa do corpo uterino Etiología: A endometrite é a inflamagào do endometrio após a invasáo de agentes patogénicos, e é sempre manifestada por infecgáo bacteriana. Como agentes patogénicos compreendem-se os mais variados germes patogénicos, como os estafilococos, estreptococos, bacilos coli, gonococos, bacilo da tuberculose, etc. A gonorréia representa, na endometrite do corpo uterino, apenas um papel secundário (ver abaixo). A endometrite aguda ocorre na carnada funcional do endomètrio, e a crónica, na sua carnada basai. Patogénese: A endometrite è urna infecçào ascendente, com urna exceçâo: A tuberculose do endomètrio ou surge por via hematogênica ou è descendente, originària de urna tuberculose dos anexos. As condiçôes importantes para o aparecimento de urna endometrite do corpo uterino sâo as seguintes: Orificio uterino entreaberto —• canal cervical entreaberto, Via de propagaçâo = sangue ou secreçâo de escoamento moroso, Endomètrio lacerado ( menstruaçâo, puerperio, aborto). Meios de propagaçâo de germes: endomètrio expelido, restos de aborto, decidua. Causas: A endometrite tem, conseqüentemente, diversas causas. 175

1. Infec§ao em caso de aborto ( a mais comum de todas as causas ) endometrite pós-aborto. a) Por meio de interven§áo intra-uterina, especialmente no aborto artificial e criminoso, podem, com facilidade, ser provocadas infecfóes maci?as. b) Partes remanescentes de feto e de placenta tèm quase sempre como conseqiiència urna infecgáo da mucosa uterina. 2. Infec§5o em casos de parto e de puerperio -» endometrite puerperal (séptica), às vezes com febre alta, ocorre com commento abundante, purulento e malcheiroso. a) Ñas intervengóes obstétricas, os agentes patogénicos sao levados mecánicamente para a cavidade uterina. b) Partes da decidua ou da placenta remanescentes no útero formam um bom meio de cultura para os agentes patogénicos do puerpèrio. c) A reten§áo de lóquios favorece, do mesmo modo, a invasáo de germes e o seu desenvolvimento na mucosa uterina. 3. Infec9áo proveniente do canal cervical infeccionado. O fato de que de urna endometrite cervical pode-se desenvolver urna endometrite corporal vale, antes de tudo, para a gonorréia (ver endometrite gonorréica na p. 304), mas também todos os outros germes patogénicos podem, quando localizados na mucosa cervical, ascender para o endomètrio do corpo. O orificio uterino interno nao constituí prote§áo segura contra eles. 4. A endometrite iatrogénica é urna inflamado do endomètrio provocada por intervengo intra-uterina (na maioria dos casos de cunho diagnóstico ). Mesmo mantendo-se os mais rigorosos cuidados assépticos na clínica, ocorrem facilmente inflama£Òes do endomètrio, antes de tudo já devido ao fato de ser retirado o tampào mucoso cervical. Já urna sondagem pode ter como conseqiiència urna endometrite. A curetagem visando á colheita de esfrega$o para o diagnóstico funcional do ciclo também nao representa qualquer medida isenta de perigo, assim como a introdu§áo do equipamento para a realiza9áo da histerossalpingografia. Lavagens uterinas, tamponamentos in176

tra-uterinos, pessários intra-uterinos ou agulhas e laminas de radium militas vezes originam a inflamagào do endometrio do útero. O que distingue o ginecologista experimentado é o seu "respeito" pela cavidade uterina. Só quando for estritamente necessàrio, e só quando todas as condigdes preliminares (ausencia de qualquer inflamagào nas circunjacèncias do útero: anexite, parametrite) foram cumpridas è que se pode penetrar na cavidade uterina, no que deve ser observada a mais rigorosa esterilidade. Deve-se, antes de realizar qualquer intervengáo intrauterina, considerar se os resultados diagnóstico ou terapéutico compensam o risco de urna infecgáo. 5. Miomas localizados na submucosa, polipos do corpo uterino, em especial o carcinoma do corpo uterino, estáo sempre relacionados a urna endometrite. Devemo-nos certificar como, por exemplo, de um mioma localizado na submucosa pode surgir urna endometrite do corpo do útero. Um tal mioma situado na submucosa permanece durante muitos meses, e às vezes mais tempo, na cavidade uterina. Enquanto isso, exerce uma pressáo ininterrupta sobre a mucosa muito delicada da cavidade uterina, e produz, assim, no endomètrio, uma ferida circunscrita que nao pode sarar enquanto a causa, isto é, a pressáo exercida pelo mioma submucoso, persistir. Esse corpo estranilo na cavidade uterina, o mioma submucoso, porém, nao origina apenas uma ferida no endomètrio. Forma, ao mesmo tempo, a ponte ( Stoeckel ) pela qual os germes da mucosa cervical, tao freqüentemente infeccionada, atingem o endomètrio lesado. Histología: Na infecgáo ascendente da mucosa uterina os germes patogénicos atacam a carnada funcional. No ataque em massa dos germes e alta virulencia dos mesmos, também è afetada a carnada basai, e, em casos graves, a inflamagào compromete ainda a carnada muscular (-» miometrite) e as vias linfáticas (pelos paramétrios e através da parametrite ). É fácil imaginar que essas modificagóes inflamatorias existentes no endomètrio — a hiperemia, a inundagáo de toda a mucosa pelos leucocitos, linfócitos, células plasmáticas, etc. — deixam seu reflexo sobre a eliminagáo menstrual e sobre o seu restabelecimento subseqüente. Sintomatologia: Uma grande parte das endometrites leves e de mediana gravidade apresenta-se pobre de síntomas. O aumento do 177

útero e a dor à pressào raramente estào relacionados com a endometrite. Pode-se observar urna leve perda de sangue durante um certo tempo e eventualmente também urna ligeira elevagáo da temperatura. A mais importante conseqiiència de urna endometrite sao os disturbios menstruais, que consistem na eliminagào menstrual e seu subseqiiente restabelecimento nào transcorridos em tempo normal, e, sim, mais vagarosamente, e, além disso, na continualo do sangramento, proveniente de pequeñas ulceragóes. O principal síntoma clínico pelo qual podemos reconhecer o atraso no restabelecimento é a hemorragia secundária pós-menstrual. Síntoma orientador da endometrite: A hemorragia secundária pós-menstrual = menstruagáo prolongada. A isso se acrescentam, nao raro, ainda mais dois disturbios hemorrágicos característicos: Menstruagáo mais abundante e, esporádicamente, a manifesta§áo de hemorragias intermediárias. Às vezes as modificagoes inflamatorias existentes na carnada basai sao tao graves que no transcorrer do ciclo presente nao se pode realizar nenhum espessamento do endomètrio durante a fase de proliferagao. Nesse caso nao há meio de os vasos em sangramento se fecharem, e enfrentamos o quadro clínico da menometrorragia ou de uma hemorragia untuosa permanente, estendendo-se até a próxima menstruagáo. Esses disturbios hemorrágicos descritos, característicos da endometrite, porém nào patognomónicos para a mesma — o que deve ser bem salientado — ocorrem ainda em muitas outras afecto es (aborto iminente, gravidez extra-uterina, mioma submucoso, disturbios menstruais condicionados por hormónios ). Especialmente, porém, se deve pensar sempre na existéncia de um carcinoma. A idéia da presenga de um carcinoma nao deve ser abandonada enquanto nao se conhecer o diagnóstico histológico revelando urna endometrite. Outros síntomas de urna endometrite que já persiste por algum tempo nao existem. Especialmente a apalpagáo do útero nao fornece prova alguma da sua existéncia. Isso deve ser recomendado sobretudo ao iniciante que talvez julgue que eia apresenta um aumento do útero ou dor à pressáo. Se o útero estiver aumentado, isso raras vezes se relaciona com a molestia. Havendo dor no útero à apalpagáo, eia nào deve ser atribuida à endometrite, a nao ser que se trate de um dos raros casos muito graves (puerpèrio, aborto séptico) com miometrite e linfangite. 178

Urna grande raridade é o quadro clinico da miometrite dissecante ou necrotizante, que já tivemos ocasiào de observar duas vezes em graves casos de endometrites puerperais. Trata-se, entào, de urna miometrite abscedente, em que um fragmento da parede uterina de cerca de 4 a 5cm de diàmetro é, de certo modo, "supurado para fora" = seqüestrado. Esse fragmento é entáo expulso para fora corno seqüestro através da vagina. Em comparagáo com a freqiiència da endometrite, sao raros os graves quadros mórbidos da miometrite ( = "metrite") com parametrite. Isso vale também para o progredimento da inflama9áo em continuado através da musculatura, com o que ocorre a co-participagáo do epitèlio da serosa do útero = perimetrite. Esta última representa urna parte da inflama?ao do peritónio pélvico = pelviperitonite, com transifáo fluente para a peritonite difusa serosa, fibrinosa ou purulenta. Inversamente — devendo por isso ser muito observado pelos iniciantes — é muito usual a transigào precoce da endometrite (por via direta ou linfogènica) para as trompas, com subseqüente salpingite (inflamagáo dos anexos). Compare a p. 251. Essa ascendencia da infec§áo para as trompas ocorre, antes de tudo, durante ou logo após a menstruafáo. Isso deve ser sabido. Na anamnese exata, a maior parte das pacientes portadoras de anexites agudas informam que sentiram as primeiras dores fortes na regiáo dos anexos em conexáo a urna menstruagao. Quase em todos os casos de endometrite, o quadro mórbido da anexite prevalece clinicamente e cobre, com o seu aparecimento, o da endometrite. A presenta da endometrite simultaneamente com anexite explica os habituais disturbios hemorrágicos nos casos de anexite. Diagnóstico: De tudo isso se evidencia que a existencia de urna endometrite isolada ocorre raras vezes ou só passageiramente. Na maioria dos casos, apresenta-se logo urna anexite. O diagnóstico de urna endometrite isolada (sem curetagem e esclarecimento histológico; ver acima) é difícil. A seguranza com que os ginecologistas experimentados, nesse quadro mórbido, em que nada de anormal pode ser verificado pela apalpa5áo, apresentam o diagnóstico me impressionou muito quando jovem. Só mais tarde é que percebi o segredo: Reside na combina5S0 da anamnese (por exemplo, um aborto precedente) com os dis-

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turbios hemorrágicos presentes, encontrando-se, na maioria dos casos, um achado de apalpadlo interamente normal. Se ao menos os jovens ginecologistas pudessem compreender que a anamnese representa pelo menos a metade do diagnóstico! A prova diagnóstica pode ser, naturalmente, apenas o resultado do exame histológico do material da curetagem: Se o endomètrio está inflamado QU nao, em última análise, isso só pode ser verificado pelo microscòpio. A curetagem, porém, só pode ser feita, se é que pode, quando todas as manifesta£5es agudas da inflama?áo (temperatura, febre, anexite, parametrite, commento purulento) houverem passado, visto que, do contràrio, a infec§ào é transportada para as vias linfática e sanguínea. Assim sendo, a confirma9áo do diagnóstico clínico pressuposto é, quase sempre, obtida muito tardíamente. As curetagens nos casos de endometrite só devem ser efetuadas após o desaparecimento de todos os fenómenos inflamatorios agudos. Só pode ser feita urna exce^ào (rara) a essa regra quando há fortes hemorragias. É importante para a pràtica familiarizar-se com

quatro tipos especiáis da endometrite: 1. Endometrite gonorròica, 2. Endometrite tuberculosa, 3. Endometrite toxoplasmótica, 4. Endometrite senil = Endometritis vetularum. 1. Endometrite gonorròica: Esta representa apenas um estàdio intermediàrio da infec§áo, que ascende da cérvice para as trompas. Nao existe urna endometrite gonorròica cronica, devido à mucosa juntamente com os gonococos e as modificafóes inflamatorias por eles condicionadas (hiperemia, edema, exsuda9ào celular, ulceragáo superficial) serem eliminados na próxima menstruafáo (p. 304). 2. Endometrite tuberculosa: Eia ocorre como conseqüencia de urna tuberculose dos anexos, portanto, por via descendente (tuberculose 180

do endometrio) e apresenta-se menos amiúde como tuberculose isolada do endomètrio provocada por via hematogènica (p. 3 1 5 ) . Na tuberculose do endometrio, ocorre eventualmente, pela aderència da regiào do orificio uterino interno, urna estase de massas caseoso-purulentas na cavidade do corpo do útero ( — piometra; ver adiante, bem como a p. 2 4 0 ) . 3. Endometrite toxoplasmótica: A sua ocorrència è, nos tempos mais recentes, muito discutida. De um modo geral, a verificagào da existencia de protozoários no tecido è muito difícil. Ainda assim, Werner, Langner e outros puderam constatar alteragóes no endomètrio que indicavam a existència de urna infecgào toxoplasmótica. A possibilidade de infecgào de um embriáo por urna tal endometrite parece comprovada. 4. Endometrite senil = Endometritis vetularum: É a endometrite da mulher idosa e persiste durante meses e anos. Nao chega a ser muito usuai, pois para isso, nessa fase etária, sào demasiado poucas as possibilidades de infecgào. Na maioria dos casos, trata-se de urna infecgào ascendente provocada pelo bacilo-coli. Favorável à infecgào é a falta ou insuficiència da formagáo de estrogènios na pós-menopausa. O síntoma principal è o corrimento de urna secregào purulenta rala. Na endometrite senil ocorre facilmente a estenose do canal cervical. Conseqiiència: o aparecimento de urna piometra ( Fig. 4,1).

Conseqüdncia: Estase de pus na cavidade do corpo uterino = piometra (yer p. 240)

Estenose do canal cervical Causas: 1. Infecgào + aderència purulenta 2. Atrofia senil (encolhimento tecidual) Fig. 4.1. Piometra.

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Apresentamos a seguir ura breve relato das possibilidades mais usuais do

surgimento da piometra. Urna piometra pode-se formar: 1. na existència de um carcinoma do corpo e da cervice do ùtero (p. 241) = as causas mais importantes, 2. após radiumterapia intracervical (p. 241), 3. na endometrite senil (p. 181), 4. na colpite senil (p. 4 5 ) , 5. na tuberculose do endometrio (p. 3 1 6 ) . Embora a ocorrència de urna piometra na endometrite senil seja muito comum, deve-se ter em mente que: A piometra na mulher idosa significa sempre suspeita de carcinoma. Sobre o seu decurso e terapèutica, ver a p. 241.

Terapèutica da Endometrite 1. Endometrite aguda. A mulher afetada pela endometrite necessita, antes de tudo, do mais absoluto repouso, o seu lugar sendo invariavelmente o leito. Só por meio do mais rigoroso repouso no leito é que se pode obstar a ascendéncia da infecgáo para as trompas (esterilidade). E m seguida: Crioterapia abdominal local (saco de gelo, e a seguir compressas úmidas de Priessnitz, como descongestionantes), regulamenta9áo da evacuado, alimentos pobres de residuos, uso de preparados espasmolíticos e amortecedores da dor ( Espasmo-Cibalena, Buscopan e outros ) . Com essas medidas os casos brandos cedem rapidamente, às vezes da noite para o dia. No entanto, de modo algum se deve considerar a endometrite curada, pois eia passou apenas do estado agudo para o subagudo. 182

Em casos graves com febre alta, o que se observa, sobretudo após abortos provocados, é indicado o emprego de antibióticos de largo espectro + prednisolona (p. 2 7 0 ) . No mais: Cuidado com a apalpado nesses casos altamente infeccionados! Fazer urna inspe^áo cuidadosa e suave e, entáo, nao mais realizar exames na paciente por pelo menos alguns dias. Jamais forjar o relaxamento por meio de narcose! Nao praticar nenhuma curetagem. 2. Endometrite crónica. Esses casos, que se caracterizam apenas por disturbios hemorrágicos, especialmente por hemorragias menstruais prolongadas e mais abundantes ( menometrorragias ) ou por hemorragias untuosas demoradas, exigem, antes de tudo, urna terapéutica hormonial: Os estrogénios favorecen» a cura da endometrite e impedem a propaga$áo da infecfáo. O tratamento com os estrogénios dá bons resultados, antes de tudo, em casos de endometrite pós-aborto e pós-parto. Os estrogénios provocam no endometrio Aumento da impermeabilidade vascular Aumento da capacidade de regeHiperemia nera§áo e, assim, cura mais rápida Aumento do estímulo da do endomètrio infeccionado, proliferagáo Administra-se, durante dois a trés dias seguidos, cada vez 5mg de benzoato de estradiol (cada vez urna ampola de Progynon B, oleoso, forte), além disso, durante urna semana inteira, trés vezes diariamente, 15 gotas de Neo-Gynergen e, conforme a gravidade do caso, um preparado de sulfonamida (Durenat) ou um antibiótico. (Aplica-se o Esquema Terapèutico da Endometrite de Kirchhoff um pouco modificado.) Com esse tratamento, as hemorragias devem cessar. Caso contràrio, nao se trata de urna endometrite ou, pelo menos, de apenas urna endometrite. Deve-se, entáo pensar em: Carcinoma, mioma submucoso, adenoma etc., ou em Restos da placenta (polipo placentário) após-parto ou aborto, Anexite. £ muito pouco conhecido o fato de urna endometrite nao alcanzar a cura enquanto houver urna anexite. Pode-se afirmar que o melhor

183

meio de tratar a endometrite é cuidar da anexite (infelizmente presente na maioria dos casos) (p. 269). As hemorragias nao cessando após o tratamento hormonial, entào só resta mesmo a curetagem como meio de tratamento. Concedes para a curetagem nos casos de endometrite Anexos isentos de inflamagáo Paramétrios isentos de inflamagáo Velocidade de hemossedimenta§áo normal ou quase normal Leucocitose normal Nos casos de endometrite pós-parto, adia-se a curetagem tanto quanto possível, devido ao perigo da propagagáo da infecgáo. Se possível, nào praticar a curetagem antes de terem transcorrido trés semanas. Toda a raspagem deve ser enviada para ser submetida ao exame histológico. Após a curetagem, a paciente deve guardar o leito pelo menos durante cinco a seis dias, e, além disso, ser submetida ao tratamento hormonial com estrogènios (ver acima). A descrigào da terapèutica da endometrite gonorròica encontra-se na p. 310 e a da endometrite tuberculosa na p. 330.

Polipos do Corpo Uterino = Adenomas do Corpo Uterino Pode-se distinguir os polipos do corpo uterino dos polipos cervicais, que já foram discutidos (p. 72). Os polipos do corpo uterino (Fig. 4.2) sao, do mesmo modo, na maioria dos casos, prolifera$5es benignas (hiperplasias) da mucosa do corpo uterino. Eles estáo em determinado local de hiperplasias circunscritas, que, segundo Aschoff e R. Schroder sao denominadas adenomas da mucosa uterina. Entende-se por adenoma do corpo uterino uma prolifera§áo glandular benigna do estroma do endomètrio do corpo uterino. Como esses adenomas provém da carnada basai do endometrio ( Figs. 4.3 a 4.5). sao também chamados adenomas basais ou da carnada basai. Um adenoma basai é constituido de um arcabou§o de tecido conjuntivo 184

Fig. 4.2a. Polipo pediculado localizado no ángulo da trompa, com erosao parcial na superficie em paciente de 47 anos de idade (segundo Lau e Stoll).

Fig. 4.2b. Adenoma da matrona: O endomètrio apresenta uma atrofia cistica. A parte inferior do adenoma encontra-se invadida, da base até o cume, por um adenocarcinoma, no qual ainda sào reconhecíveis algumas glándulas císticas do adenoma. No caso, existia um carcinoma tubário. Essa modificagào é entendida corno metastatiza^ào de um carcinoma tubário no adenoma da matrona; paciente de 54 anos de idade (segundo Lau, H., e P. StoU, Dtsch. med. Wschr., 87, pp. 1005-1012 [1962]).

c o m organizagáo glandular em proliferagáo mais acentuada. Os adenomas do corpo do útero apresentam-se t a m b é m algumas vezes em maior número.

185

Cénese formal: O desenvolvimento de um adenoma do corpo uterino é demonstrado ñas Figs. 4.3 a 4.5. Génese causal: Ainda nao se encontra esclarecida. É discutido um efeito aumentado (Novak, dos estrogénios sobre o estroma W í n t e r ) .

Ocorréncia: Os polipos do corpo uterino apresentam-se em quase todas as fases etárias, desde os 11 anos ( E n o l d ) até a idade avanzada. No entanto, sao muito habituais na época do declínio da fungáo ovariana, portanto, no climatèrio ( Fig. 4.6). Fala-se no adenoma da matrona.

Figi. 4.3 a 4.5. Desenvolvimento de um polipo do corpo uterino.

30

DistribuicSo das fases etárias nos polipos do corpo uterino

25-

j \

20

15 10

/

5 até 20

30

/ 40

\ 50

60

70

80 anos e mais

Fig. 4.6. Distribuigáo percentual dos polipos do corpo uterino ñas diferentes fases etárias (segundo Lau e Stoll).

186

Sintomatologia: Os polipos do corpo uterino manifestam-se de très maneiras : Os très síntomas cardiais dos polipos do corpo uterino

1. I 2. 3.

Hemorragias abnormais Commento Dores

1. Hemorragias abnormais: Hemorragias após a menstruagáo (hemorragias pós-menstruais; menometrorragias) como conseqüéncia do atraso da cura da ferida, depois da eliminagao da carnada funcional que reveste o polipo. — Aléin disso, hemorragias pré-menstruais, intramenstruais e untuosas persistentes (menometrorragias). 2. Corrimento: a) Corrimento sanguinolento: O corrimento sanguinolento ocorre em conseqüéncia de lesáo do revestimento da mucosa dos polipos (pelo esfregamento ao andar, pelo coito). b) Corrimento purulento: As regióes lesadas = felidas se infeccionam. Polipos infeccionados, putrefeitos, produzem corrimento purulento. Também a endometrite ocasionada por polipos infeccionados pode ser a causa do corrimento (purulento ). 3. Dores: a) Dores no baixo-ventre semelhantes a contra$oes uterinas, com repuxamentos rítmicos, sao acusadas pelas pacientes só em casos da existencia de polipos maiores. A etiología dessas dores sao as c o n t r a t e s musculares visando á expulsao dos polipos, que agem como corpos estranhos. b) Dismenorréia = Dores menstruais também só ocorrem quando existem polipos maiores do corpo uterino, e em conseqüéncia do fechamento da válvula do canal cervical. £ comum o aparecimento de carcinomas genitais na presenta de polipos uterinos. Apontaram para esse fato L. Adler, principalmente Huber, além de Kremer e Narik. (Confira também as referéncias feitas aos polipos cervicais, na p. 73) As pesquisas de Huber indicaram que: III III

Em 100 casos de polipos do corpo uterino 30 (!) estavam associados a um tumor maligno genital. 187

Mais chocantes ainda sào as cifras da fase etária pós-menopáusica: Em 100 casos de polipos do corpo uterino na pós-menopausa, 50 estavam associados a um carcinoma genital! H. Lau e P. Stoll (1962) tornaram a investigar esse problema, examinando um grande número de pacientes. Obtiveram cifras milito menores. A freqüéncia do aparecimento simultáneo de carcinomas genitais e de polipos do corpo do útero na pós-menopausa é explicada pela distribuigao da freqüéncia etária das afecgóes cancerosas dos órgáos genitais femininos. Os carcinomas que ocorrem ao mesmo tempo com os polipos sao, principalmente, os carcinomas do colo, do corpo uterino e dos ováríos. Afirmamos mais urna vez que a polipose do corpo uterino e a cervical sao, na maioria dos casos, afecgóes benignas (porém nem sempre, de modo que até mesmo o menor polipo deve ser examinado histológicamente). Adquirem especial importáncia apenas porque, em alta porcentagem, constituem o indicio da presenga simultánea de um carcinoma genital. Ao iniciante em nossa especialidade recomendamos sempre lembrar, ao esbarrar com um polipo, dessa associalo. Assim, ele nao mais seguirá o conselho dos que julgam bastar apenas torcer o polipo. Huber apontou, com ènfase, para o fato de que as modificagóes proliferativas, isto é, polipos do corpo uterino e da cervice, encontram-se associadas com os carcinomas genitais que pertencem ao grupo dos

Carcinomas do Sistema e que esses polipos sao também encontrados amiúde em regióes que nao estào acometidas pelo carcinoma, mas que pertencem, sob o ponto de vista funcional, ao "sistema". Sob o conceito de carcinomas do sistema, Huber reúne os carcinomas que partem das regióes genitais que provém dos ductos müllerianos (cervice, corpo uterino, trompas e, com referencia às suas fungóes, também os ovários ). Para os grupos dos "carcinomas do sistema" dois aspectos sao importantes: I . que muitas vezes aparecem tumores malignos em diversas regióes ao mesmo tempo, 2. que nos carcinomas do sistema, além da formagào de tumores malignos, surgem, com grande freqüéncia, polipos do corpo uterino e da cérvice. 188

A presença desses polipos demonstra que o "sistema" que se compóc da cervice, do corpo uterino, das trompas e dos ovários está exposto a um estímulo de proliferaçâo. Esse estímulo ocasiona em urna regiâo do sistema o aparecimento de formaçâo hiperplástica no sentido da criaçâo de um polipo, e em outra, o mesmo estímulo faz surgir um carcinoma. Diagnóstico: Se o polipo do corpo uterino nao surgir exatamente no orificio uterino externo (o que é raro), existem apenas síntomas indiretos de sua presença: hemorragias pré-menstruais e pós-menstruais, intermenstruais, untuosas, de demora ( menometrorragia ), commento sanguinolento e dores (p. 187). O médico que seguir a seguinte legra nao deixará passar despercebido nenhum polipo: III IH

Em toda hemorragia abnormal deve-se exigir, sem exceçâo, que seja esclarecida perfeitamente a origem da mesma.

Esse principio vale para toda e qualquer hemorragia ginecológica, por menor que seja, e para o commento sanguinolento. E agora apresentamos ainda mais um antigo principio, para o qual apontaremos freqüentemente: Se a vulva, a vagina e a portio puderem ser excluidas de serem a causa da hemorragia (para verificar isso sempre basta o exame com o espéculo, p. 52), a origem déla deve-se encontrar em regiâo acima da portio, portanto na cérvice ou na cavidade uterina. Para esclarecer se a hemorragia provém da cérvice ou da cavidade uterina existe apenas um meio: a curetagem fracionada (p. 235). Eia é sempre imprescindivelmente necessària quando algo nâo está em ordem no corpo uterino ou na cérvice (ver p. 52). Terapèutica: Tratando-se de um polipo do corpo uterino, a biopsia através da curetagem representa ao mesmo tempo a terapéutica. Vai ainda ser esclarecido (p. 235) que a biopsia por curetagem deve ser realizada fracionadamente para apurar se o processo está localizado na cérvice ou no corpo do útero. Se o polipo estiver inserido na cavidade uterina de tal forma que apareça no lumen do orificio uterino e possa ser apanhado ( o que, aliás, em polipos do corpo só raramente ocorre), ele nunca deve ser cortado (p. 73), e, sim, ser sempre fixado com a pinça de Cheron, e torcido, após o que deve processar-se a curetagem. As duas raspagens e o polipo devem sempre ser enviados separadamente para o exame histológico. 189

Nesta oportunidade deve ainda ser chamada a atengào para um possivel erro que náo raramente é cometido por patologistas especializados em histología ginecològica nào suficientemente treinados: troca funesta de um adenoma da matrona com a hiperplasia glandular, de certo modo parecida. O erro é funesto pelo seguinte motivo: Se numa paciente, alguns anos após a menopausa, portanto na pós-menopausa tardía, ou seja, no sènio, como também em qualquer outra fase etária, for estabelecido o diagnòstico de "adenoma", bastará, como terapèutica, a realiza§ào da curetagem. Sendo, ao contràrio, nesta paciente, pronunciado o diagnostico de "hiperplasia glandular", o clínico será obrigado a realizar a laparotomía, em busca de uma possível existéncia de um tumor ovariano que produz hormónios (tumor de células da granulosa, tumor de células da teca) (ver. p. 410).

Endometriose Definiçâo: Sempre falamos em endometriose nos casos em que encontramos endomètrio em funçâo ou um tecido semelhante ao endomètrio (o assim chamado tecido endometrióide, de eides, do grego = semelhante) fora da regiâo normal, isto è, fora da carnada da mucosa da cavidade uterina, dentro da musculatura do útero ou no interior ou exterior de qualquer outro órgáo ou tecido. Pode-se ainda afirmar resumidamente que: Entende-se por endometriose a ocorréncia de mucosa do corpo uterino heterotópica ou ectópica (heterotópica = ocorrendo em outra regiâo; ectópica = afastado da regiâo, estranho à regiâo ) . Contràrio a isso, o endomètrio encontrado na regiâo certa, portanto no interior da cavidade uterina, è chamado endomètrio eutópico. Consideraçôes fundamentáis: Para quem esse quadro morbido, importante para a ginecologia pràtica, è apresentado pela primeira vez, è muito estranho ouvir que partes do endomètrio podem-se afastar da sua regiâo normal, portanto, da carnada da mucosa da cavidade uterina, a firn de penetrar na profundidade da musculatura uterina e ñas trompas ou aparecer sobre ou no interior dos ovários e sobre o peritônio da pelve (na maioria dos casos na regiâo da parede posterior da cervice); a seguir citamos as regiôes teciduais mais importantes para nós, nas quais os tecidos do endomètrio podem proliferar ou para onde podem ser levados. 190

As quatro regiôes mais importantes onde focos endometriais podem ocorrer (Fig. 4.7) säo: 1. 2. 3. 4.

Musculatura uterina Trompas Ovários Endometriose retrocervical = de Douglas

endometriose

Para nos anteciparmos, a endometriose nào é problemática tao-somente para o iniciante; eia o é, em certos sentidos, também para quem se ocupou com essa afec§ào, com o seu aparecimento e propagado durante anos e dezenas de anos. A fim de estimular no iniciante o interesse pelo estudo dessa problemática, recorremos ao fato de que a qualquer momento poaem comparecer na clínica pacientes com endometriose para apresentarem as suas queixas características e impressionantes: dores muito fortes durante a menstruagao, que podem-se tornar insuportáveis, dores mais ou menos fortes no baixo-ventre fora da menstruagáo, menstrua9Óes abundantes, fortes dores no fundo do saco de Douglas ñas ocasiSes da coabitagáo e da defecagáo; tenesmos retais. A essas pacientes, dignas de lástima, só se pode ajudar se se estiver familiarizado com o quadro mórbido singular e se se estiver esclarecido sobre os fundamentos de um tratamento apropriado, especialmente também sobre o tratamento hormonial moderno da endometriose.

Quais Sao as Características deste Quadro Mórbido? Consistem em que os hormónios ovarianos, com seus impulsos, exercem sobre o endomètrio ectópico, encontrado ñas mais diversas regioes, um estímulo idèntico ou semelhante ao que exercem sobre o endomètrio que está no seu local normal na cavidade uterina. Eis o essencial: As alterafóes cíclicas idénticas ou semelhantes, condicionadas pelos hormónios ovarianos, que ocorrem no endometrio que forra a cavidade uterina, portanto a proliferalo e a secre§So do epitèlio glandular, também se apresentam ao mesmo tempo mais ou menos nítidas nos focos endometriais ectópicos. 191

Fig. 4.7. Localizagäo da endometriose

1. 2. 3. 4. 5.

Ureter Umbigo Intestino delgado Ceco Apéndice

15. Sigmòide 16. Ovario

6. Cicatriz de laparotomía

17. Face externa do útero

7. Anel inguinal 8. Ligamento uterino redondo

19. Ligamento sacro-uterino

9. Bexiga urinária

20. Septo retovaginal

10. Prega uterovesical 11. Prega da virilha 12. Vulva e glándula de Bartholin

192

13. Peritónio pélvico 14. Trompa

18. Miométrio

21. Cervice 22. Vagina

23. Perineo

A endometriose é um processo de crescimento condicionado pelos hormónios. Resulta dai que o endometrio ectópico também cresce em cada ciclo menstrual e (sobretudo no prè-mènstruo ) intumesce como o endomètrio que se encontra em seu lugar normal, na cavidade uterina. A diferen?a reside apenas no fato de que o endomètrio situado na cavidade do útero, ñas suas fases de espessamento e eliminado, pode-se desenvolver livremente, ao passo que os focos endometriais ectópicos acham-se impedidos na sua descama£áo pelos tecidos circunjacentes. Em virtude disto, os focos ectópicos da mucosa dáo origem, na maioria dos casos, a fortes dores, que sào mais fortes ainda na fase da menstruagáo. Nào se deve esquecer que: Em todos os casos de dores e incómodos que se apresentam, portanto ciclicamente na fase da menstrua$áo, qualquer que seja o local de sua origem, deve-se pensar na existencia da endometriose ( Philipp ). Ocorréncia: A endometriose só ocorre na idade procriadora. Eia nunca surge antes da puberdade e sempre deixa de existir no climatèrio. A sua freqüéncia atinge o seu climax após os 35 anos de idade. Após a menopausa nao ocorre mais nenhuma endometriose: Os focos endométricos atrofiam-se assim como a mucosa do corpo uterino. A causa usual è a falta do estímulo ovariano. Só é possível fazer o diagnóstico da presenta de urna endometriose, tendo-se em mente a possibilidade da existencia de focos endométricos ectópicos. Porém, só pode pensar nisso quem conhece perfeitamente o modo da origem e a sintomatologia desse quadro mórbido. O mecanismo de agào mais íntimo da

Endometriose (Genital) Interna é o da mais fácil compreensáo. Subentende-se nesse conceito: 1. A proliferagáo profunda e direta da carnada basai do endomètrio para a musculatura subjacente à mesma = endometriose interna do útero, e 2 . A proliferalo profunda para a parte intramural das trompas = endometriose interna tubária. Tratemos em primeiro lugar da 193

Endometriose Interna do Útero (Figs. 4.8 e 4.9), q u e t a m b é m é denominada adenomiose uterina. C o n f o r m e já foi dito, trata-se, na endometriose do corpo do útero, de urna prolifera9áo patológica da carnada basai da mucosa d o útero para dentro da carnada da musculatura situada ¡mediatamente sob a mesma. D e v e ser acentuado q u e os focos da endometriose encontrados na musculatura uterina, em contràrio aos focos existentes na endometriose genital externa (ovários, focos retrocervicais, e t c . ) , nao participam, ou só raramente, da t r a n s f o r m a d o secretora (Lax). A transigáo d o limite da carnada basai do endomètrio para dentro da musculatura efetua-se, na maioria dos casos, difusamente d e m o d o q u e os focos encontram-se espalhados por toda parte na regiáo d a musculatura (sobretudo na carnada interna próxima à mucosa, Fig. 4.9). À s vezes, porém, ocorrem t a m b é m proliferagóes

Fig. 4.8. Endometriose interna do útero = adenomiose uterina limitada à parede posterior do útero (segundo Labhardt). circunscritas p a r a dentro da musculatura, surgindo, assim, um ou mais nodulos endometriais, q u e p o d e m atingir até o tamanho de ovo de galinha. A capacidade d e o endomètrio penetrar em tecido estranho, nesse caso na musculatura do útero, introduzindo-se na sua profundidade, explica-se p e l a c a p a c i d a d e histolítica do estroma da mucosa, ou seja, sua possibilidade d e dissolver o tecido. O tecido d o endomètrio e m prolifera£áo nao se distingue, ou apenas muito pouco, na estrutura9áo do seu tecido de origem, que, nesse caso, è a carnada basai do endomètrio. N o endomètrio ectópico encontram-se sempre t a m b é m as duas partes teciduais do tecido de origem, isto é, nao só o epitelio glandular como o estroma. Trata-se, portanto, nos casos de endometriose, nao da prolifera5áo de um único tecido, e, sim, de u m certo modo, de u m órgáo inteiro, o endometrio, q u e é constituido de epitèlio e de estroma.

194

As partes da carnada basai do endomètrio que atacaram a musculatura do útero, que nela penetraram e ali se imiscuíram entre os feixes musculares, exercem sempre sobre a musculatura que as cerca um estímulo enérgico: Na regiáo circunjacente dos focos endometriais processa-se um notável espessamento da musculatura (hipertrofia muscular reativa, Lax), de modo que os ninhos endometriais inclusos encontram-se como que fortemente murados por um bordo saliente de muita consisténcia. J á foi dito acima que esses focos endometriais situados em regiòes ectópicas intumescem-se ciclicamente, muitas vezes também sangrando. Vale para todo foco endometrióide, também fora do útero, o fato de que o endomètrio que prolifera para o interior do tecido ectópico é sempre constituido de glándulas e estroma. A grande diferen£a entre os focos encontrados no útero e os focos situados fora do útero consiste em que os focos do útero provém da carnada basai, dai se comportando, sob o ponto de vista hormonial, como a carnada basai. Os focos distantes do útero, por exemplo, os focos

195

genitais externos, originam-se quase sempre da carnada funcional. Essa também é a explicagáo para o fato de que, por exemplo, os focos genitais externos, em grande medida, sào influenciáveis pelos hormónios, ao passo que os focos encontrados no útero, ao contràrio, praticamente nao o sao. (Deve-se recordar que a carnada basai, durante o ciclo menstrual, nao apresenta nenhuma das alteragóes características condicionadas pelos hormónios apresentadas pela camada funcional.)

Sintomatologia da Endometriose Interna do Ütero ( = adenomiose uterina, endometriose do corpo do útero) 1. Dismenorréia = dores menstruais muito fortes, que, na presenga da endometriose da musculatura uterina, podem aumentar até se tornarem insuportáveis. Representam o síntoma mais usual e típico da endometriose intra-uterina pronunciada. Atengáo! Anamnese, especial característica da dismenorréia condicionada pela endometriose: As dores menstruais, nesse caso, nao existem desde a juventude. No entanto, as pacientes que sentem dores menstruais condicionadas pela endometriose afirmam sempre que antes mal sentiam dores na menstruagao e que a dismenorréia só se apresentou pela primeira vez mais tarde, por exemplo, só ao ultrapassarem os 20 anos de idade ou ao se aproximarem dos 30 anos ou ainda mais tarde. As fortes dores menstruais iniciam-se quase sempre já dois a quatro dias antes da menstruagao. Isso é fácil de se entender: Os muitos focos endometriais espalhados pelo útero apresentam a sua mais forte replegào ( intumescimento, congestionamento e mais tarde a hemorragia, que nao se pode escoar) e com isso o seu maior volume já no pré-menstruo. Exercem dai, já nesta fase, a sua mais forte pressáo sobre os feixes musculares circunjacentes. A tensáo muscular resultante é a causa da temida dor menstrual. Como ainda veremos, porém, as fortes dismenorréias nao ocorrem apenas nos casos de endometriose intra-uterina, mas também ñas outras formas de endometriose. Toda dismenorréia forte que se apresenta pela primeira vez em mulheres no final dos 20 ou nos 30 anos de idade, e aínda mais tarde, é um forte indicio da existéncia de urna endometriose. 196

2. Hemorragia menstrual aumentada: O útero, em conseqüéncia da infiltrado perturbadora de focos endometriais em sua musculatura, diminuiu a sua capacidade de contra§5o. Isso se manifesta especialmente na fase da menstruagáo, quando esses focos se intumescem. Com freqüéncia, também a hemorragia menstrual se prolonga. Fazendo-se, num caso de endometriose, uma curetagem, chama a atengao, na apalpagáo das paredes anterior e posterior da cavidade uterina com a cureta, que resvala ligeiramente sobre as paredes, nao raro, uma aspereza da superficie das paredes. Essa aspereza, que se acentúa com freqüéncia, formando uma tuberosidade plana, é típica da endometriose. A aspereza e a formafáo de tuberosidade ñas paredes uterinas sao evidentes indicios da existencia de endometriose na musculatura uterina. As causas sao, antes de tudo, os focos endometriais disseminados na parte da carnada muscular próxima á cavidade uterina, que abaulam irregularmente a superficie da parede da carnada muscular anteriormente lisa, e com isso a superficie da carnada basal. A conseqüéncia pode ser um retardamento na cura do fundo da ferida menstrual e, em virtude disso, uma hemorragia menstrual prolongada. 111 111

Em toda menstruagáo mais forte e prolongada deve-se sempre pensar também na existencia de uma endometriose interna.

3. O útero afetado pela endometriose apresenta-se, no seu caso típico, ligeiramente aumentado (no máximo) até cerca do tamanho de um punho, sendo, além disso, muito consistente e até duro. Uma multiplicidade de ninhos endometriais infiltrados no músculo uterino torna, naturalmente, maior a massa total do útero, e a hiperplasia reativa lhe dá uma consistencia sólida. Esses sinais, porém, nao sao de grande valia. Um útero levemente aumentado, consistente e até duro também ocorre por outros motivos. Especialmente o diagnóstico diferencial com um crescimento miomatoso difuso é difícil também pelo motivo de a endometriose e a miomatose, segundo a experiéncia, se apresentarem quase sempre em conjunto. A anamnese (dismenorréia e hemorragia mens197

trual aumentada), porém, depondo a favor da existencia da endometriose, assim como a apalpaçâo da cavidade uterina (superficies ásperas e até tuberosas das paredes), o útero aumentado e consistente representa um peso na balança a favor da existencia da endometriose. Repetimos mais urna vez resumidamente que: Os très síntomas principáis da endometriose no corpo do útero sao: 1. Dismenorréia: Dores notadamente fortes durante a menstruaçâo. 2. Hemorragia menstrual aumentada (e prolongada). 3. Útero levemente aumentado, muito consistente.

Tratemos agora da

Endometriose Interna Tubária = Endometriose das Trompas Semelhante à endometriose encontrada no músculo uterino, também a endometriose das trompas resulta de urna proliferafáo continua. Provindo da carnada basai do endometrio do corpo, o endometrio cresce para dentro da parte intersticial (— intramural) das trompas (Figs. 4.10 a 4.12), deslocando a mucosa tubária (Fig. 4.12), de là proliferando para o interior da musculatura tubária. Os conhecimentos que temos sobre a endometriose tubária devemos a Philipp e Huber, que publicaram as suas pesquisas no ano de 1937. Os fatos importantes para a compreensáo desses fenómenos podem ser facilmente apresentados. Antes de tudo, urna observafao digna de nota: Ñas mulheres em idade procriadora verifica-se, em cerca de 25 a 50% dos casos, que o endometrio do corpo cresceu para dentro da parte intersticial das trompas. 198

Figi. 4.10 a 4.12. Endometriose tubária (segundo Philipp e Huber ).

Já esta surpreendente freqüencia, por si só, faz da endometriose tubária um quadro mórbido ginecológico significativo. Que resulta da invasáo da parte inferior das trompas pelo endometrio do corpo? 1. O endometrio ectópico prolifera dessa parte inferior para a profundidade, portanto para dentro da musculatura tubária, do que resulta um espessamento noduloso na saída das trompas. 2. A proliferaçâo endometrióide na extremidade do canal tubário junto ao útero pode conduzir a urna oclusáo completa ou parcial da trompa. Isso tem duas conseqüéncias: a) Esterilidade: Pela freqüéncia de sua ocorrência a endometriose é urna causa importante da esterilidade (p. 641), sobretudo em mulheres de 30 a 40 anos de idade. Philipp e Huber encontraram, nos casos que eles examinaram, 29% das trompas completamente fechadas. b) Gravidez tubária. Constituí urna ameaça em casos de trompas parcialmente oclusas. 3. Polipose: O endometrio do corpo proliferado para o interior da parte intersticial da trompa tende à formaçâo de polipos. As Figs. 4.10 a 4.12 mostram tais polipos endometrióides situados na parte intersticial da trompa.

199

Propagaçâo do Tecido Endometrióide As diversas modalidades sâo: 1. Organizaçâo canaliculada: Os polipos jazem no cano tubário como a bala no cano da espingarda. As forças propulsoras sâo as contraçôes da musculatura tubária. Elas arrancam o polipo, ou parte do mesmo, e o empurram através do cano tubário para o interior da cavidade abdominal. As partículas propagadas da mucosa começam a proliferar ñas regióes da cavidade abdominal em que caírem. Esse poder está fundamentado na capacidade histolítica = capacidade de dissolver o tecido do estroma da mucosa, sempre propagado juntamente, sob o estímulo dos hormônios ovarianos. 2. As partículas do endometrio, repelidas na ocasiâo da menstruaçâo, sâo levadas pelas trompas para dentro da cavidade abdominal pelo impulso retrógrado, podendo-se implantar em e sobre todos os órgáos ( Sampson ). Deve ser acentuado que se trata, nesse processo de propagaçâo, da carnada funcional menstrual, portante do endomètrio, ao qual falta a carnada basai, em contràrio à implantaçâo da carnada basai na endometriose uterina interna para o interior da musculatura do ùtero. A capacidade de implantaçâo da carnada funcional menstrual está experimentalmente comprovada (Te Linde e Scott, 1950). 3. Propagaçâo hematogênica: A propagaçâo por via hematogênica foi comprovada por Philipp e Huber. As metástases por 4. via linfogênica sâo raras. A existencia dessa possibilidade já foi perfeitamente comprovada. As duas possibilidades mais importantes da proliferaçao de partículas endometriais na cavidade abdominal sâo: 1. Sobre e dentro do ovàrio: endometriose ovariana. 2. Na regiâo retrocervical ou mais profundamente no saco de Douglas: endometriose retrocervical = 200

endometriose do saco de Douglas.

Endometriose Ovariana Os focos endometriais encontram-se tanto sobre (Fig. 4.13, lado esquerdo) como no (Fig. 4.13, lado direito) ovário. Na maioria dos casos, ambos os ovários estáo acometidos.

Fig. 4.13. Endometriose dos ovários. Os focos endométricos encontram-se lado esquerdo sobre o ovàrio, e no lado direito dentro do mesmo.

no

a) Focos superficiais de tecido endometrial, de um certo modo situados sobre os ovários, apresentam-se como pequeños cistos repletos de sangue. Eles contèm sangue porque, na fase do ciclo, sangram também. Exteriormente apresentam, dai, urna coloralo azul-avermelhada ou azul-negra. Pequeños cistos vizinhos propendem a reunir-se, formando cámaras maiores, repletas de sangue. b) Os hematomas endometriais que se encontram na profundidade do parénquima do ovário sao muito maiores (possuem lOcm de diàmetro e mais ) . Neles, o sangue fica engrossado e transforma-se num líquido espesso negro-pardacento ou preto, com o aspecto de chocolate ou alcatrao. Dai se fala em

Cistos com Aparéncia de Alcatrao ou Chocolate. O desenvolvimento de um chamado cisto de chocolate é mostrado ñas Figs. 4.14 a 4.16. 201

Os focos endometriais situados na superficie dos ovários irrompem quase sempre para dentro da cavidade abdominal (Fig. 4.13, lado direito), com o que ocorrem extensas e características aderéncias do tumor com a sua circunjacéncia. Daí se encontra, na oportunidade da opera5§o, os chamados cistos de chocolate incluidos ñas

Figs. 4.14 a 4.16. Desenvolvimento de um chamado cisto de chocolate dentro do ovàrio.

aderéncias e fortemente entregados com os órgàos vizinhos (trompas, epíploo, intestino) (tumor conglomerado). É conhecido o fato de que esses tumores podem provocar dores violentas no baixo-ventre antes da e durante a menstruagào. Por outro lado, sao encontrados os cistos de chocolate, na oportunidade de opera?6es, em mulheres que nunca sentiram qualquer incòmodo.

Endometriose Retrocervical = Endometriose do Saco de Douglas Achado muito impressionante: Da abobada vaginal posterior sente-se, pela apalpagáo, na altura da cérvice ou um pouco mais profundamente, no fundo do saco de Douglas, um espessamento noduloso do tamanho de urna avelá até o de uma noz (Figs. 4.7 e 4.17), raramente maior. Às vezes essa nodulosidade atinge um ou o outro ligamento sacro-uterino. Essa endometriose retrocervical, que se imp5e como tumor retrouterino, encontra-se imóvel sobre o peritónio ou também já na parede vaginal, e apresenta uma superficie levemente irregular, que varia de nodulosa até tuberosa (compare as

Figs. 4.7 e 4.17 ).

Considerares sobre o diagnóstico diferencial: Nodulos tuberculosos? Metástase de um carcinoma ovariano? Calcinose do peritónio? 202

Fig. 4.17. Endometriose retroeervical com proliferagäo para dentro da parede do reto (segundo Labhardt).

Essas considera§öes, aliás, säo desnecessárias, pois os nodulos endometrials retrocervicais apresentam um único achado palpatório característico: Nao existe nenhuma outra formagao retrouterina, que, na apalpagao pela vagina e pelo reto, seja tao dolorosa a pressao como um nodulo endometrial retrocervical. Num caso da existéncia desses nodulos jamais se deve desistir de um exame retal. Já nao só porque esses nodulos crescem infiltrativamente na e através da vagina, mas também porque se infiltram na (raramente através da) parede retal. Após se encravarem na parede vaginal, observam-se na abobada vaginal posterior, quase nunca na abobada lateral, nodulos "azulados' — endometriose vaginal, do tamanho da moeda de um centavo.

Sintomatologia dos Nodulos Endometriais Retrocervicais 1. Dores extremas á pressáo na apalpagáo. Dor típica ao soerguimento da portio. Com freqüéncia a mobilidade do útero é reduzida. 2. Dores durante e após a coabitagáo e a defecagáo. As vezes apresenta-se também um tenesmo retal espasmódico. 3. Dores menstruais, que, com freqüéncia, sao muito fortes. Mencionaremos ainda urna forma toda especial de endometriose: Quando, numa endometriose tubária, existe, na extremidade abdominal da trompa, urna oclusáo, por aderéncia das fimbrias, os já mencionados polipos nao podem atingir a cavidade abdominal. Como o tecido endometrial está exposto as hemorragias cíclicas em cada menstruagáo, o saco tubário vai-se enchendo aos poucos de sangue.

203

A trompa repleta de sangue é denominada Hematossalpinge. As hematossalpinges podem ocasionar fortes cólicas menstruais. Às vezes däo motivo para urna laparotomia, em virtude da suspeita de que ocasionam urna gravidez extra-uterina. Deve-se estar informado sobre a

Classifica^äo da Endometriose. A mais simples e a mais clara é a classifica9äo da endometriose por Philipp e Huber, que a dividem em primària e secundária. I. Endometriose Primària Característica geral: Endometriose em conseqiiència de prolifera£áo profunda proveniente do endomètrio: 1. para o interior da musculatura uterina, 2. para o interior da musculatura tubária

Endometriose genital interna = Endometrioses uterina e tubária ( Martius ).

II. Endometriose Secundária Sob essa denominalo säo reunidas todas as demais formas da endometriose. Característica geral: Endometriose em conse- ' qiiència de propaga$äo (Fig. 4.7): Endometriose dos ovários (os chamados cistos de alcaträo ou de chocolate), endometriose retrocervical, Endometriose do ligamento sacro-uterino, Endometriose da vagina, da portio (aspecto colposcópico: mancha azul-avermelhada, sem característica especial, do tamanho até de urna lentilha), aa vulva. Localizares raras (perfazem cerca de 3 a 5%) : Endometriose na bexiga urinária, em cicatri* zes de operares, no umbigo e no intestino, muito raramente nos pulmöes e ñas extremidades . 204

Endometriose genital externa.

Endometriose extragenital

A sintomatologia da

Endometriose da Bexiga Urinária todo médico deve conhecer impreterivelmente: Atormentadores tenesmos da bexiga urinária com polaciúria (freqüente necessidade de urinai ) que se instalam très a sete dias antes do começo da menstruaçâo e que persistem até pouco antes do término da mesma. A seguir apresenta-se inteira ausencia de incómodos até pouco antes do começo da próxima menstruaçâo. Diagnóstico pela cistoscopia ( observam-se, por meio da mesma, focos azul-avermelhados na bexiga urinária ) . Deve-se basear-se no seguinte: Todas as dores e incómodos que apresentam-se juntamente com a menstrua§áo, isto é, cíclicamente indicam a existencia de um processo endométrico, seja onde for que surjam. A endometriose encontrada em cicatrizes de operagóes abdominais (Fig. 4.7) surge pelo fato de que, durante a opera9§o, em suturas do útero, o tecido endometrial é apanhado juntamente pela agulha e destarte disseminado para a ferida abdominal.

Terapéutica da Endometriose Deve-se distinguir entre 1. urna terapèutica conservadora, a saber, tratamento hormonial com os gestagenos e 2. urna terapèutica cirúrgica. Os seus pormenores säo: Endometriose interna. A endometriose interna deve ser tratada por meio de hormónios (ver adiante). Os incómodos, em alguns casos, desaparecem logo. O achado palpatório, sobretudo o aumento do útero, modifica-se, segundo a nossa experiéncia, só raramente. Endometriose externa. Os assim chamados cistos de chocolate de tamanho grande devem ser retirados pela cirurgia. No achado palpatório eles nunca podem ser distinguidos com seguranza de tumores ovarianos de outra genese, e estäo sujeitos, assim, à regra geral de que todo tumor ovariano deve, sem exce§áo, ser operado (p. 205

423). No tratamento com os gestagenos (ver adiante) foi verificado de fato o desaparecimento de tumores ovarianos, em que se tratava evidentemente dos chamados cistos de chocolate. Parece, dai, razoável, nos casos de tais tumores ovarianos, que sao grandemente suspeitos de urna gènese endometrial (anamnese, e ao mesmo tempo a ocorrència de uma endometriose da vagina ou da portio), adiar a opera§áo por algumas semanas, e fazer uma tentativa com a terapéutica de gestagenos. Recidivas após a cura dos chamados cistos de chocolate deixam-se facilmente influenciar pelo tratamento hormonial. Em casos de focos retrocervicais deve-se, de ¡mediato, iniciar com o tratamento hormonial. Na maioria dos casos, esse tratamento chega ao seu objetivo.

Tratamento Hormonial da Endometriose O tratamento hormonial da endometriose é atualmente realizado com o emprego dos gestagenos. Por seu intermèdio, as dores no baixo-ventre e os tenesmos na bexiga urinária logo desaparecem, e as hemorragias menstruais sao, após a interrup?áo do tratamento, quase sempre sem dor. Os achados palpatórios da endometriose externa tornam-se consideravelmente melhores (Peeters Lax Helpap * * * ) , porém os dos focos uterinos nao. Já no ano de 1948, Fr. Hoffmann 0 8 ° * apontou para o fato de que inje95es de gestagenos produziram um efeito especialmente favorável num caso de endometriose cicatricial. Dez anos mais tarde Kistner " " " chamou a aten^ào para o fato de que os incómodos da endometriose desaparecem quase que completamente durante a gravidez, nao se apresentando mais por um longo tempo após a mesma. Baseando-se nessas experiéncias, ele recomendou os gestagenos para o tratamento da endometriose. Pode-se administrar os gestagenos 1. como tratamento clínico e 2. como tratamento prolongado. * Peeters, F., e outros, Scalpel, 114, p. 1111 ( 1 9 6 1 ) . •• Lax, H., Zbl. Gynak., 83, p. 524 ( 1 9 6 1 ) . ••• Helpap, B., Geburtsh. u. Frauenheilk., 23, p. 539 ( 1 9 6 3 ) . ••*• Hoffmann, Fr., Geburtsh. u. Frauenheilk., 8, p. 806 ( 1 9 4 8 ) . •*•*>• Kistner, R. W., Amer. J. Obstetr. Gynec., 75, p. 264 ( 1 9 5 8 ) .

206

1. Tratamento clínico com os ovulostáticos: Usar Eugynon (Duoluton), Noracyclin, Aconcen, Lyndiol e outros; ver. p. 680. Dosagem: urna drágea uma vez por dia do 5.ü ao 24.° ou 25.° dia do ciclo, durante pelo menos seis a oito ciclos. A terapèutica cíclica é a mais empregada. Produz, mais ou menos, o mesmo resultado que o método mencionado sob o número 2; é, porém, menos dispendiosa e apresenta, além disso, a vantagem de que as hemorragias de privaçâo, semelhantes à menstruaçâo, que se apresentam em espaços regulares, sâo sem dor. 2. Tratamento prolongado com doses iguais (segundo Feriti): um comprimido de Gestafortin duas vezes ao dia até o espaço de meio ano. Outros preparados: Primolut-Nor, Orgametril. A principio ocorrem, com essa terapéutica, hemorragias anovulatórias. Por isso, porém, o tratamento nâo precisa ser interrompido. Trata-se dessas hemorragias aumentando-se temporariamente a dose para très comprimidos . As indicaçôes principáis para o tratamento com os gestagenos sâo os focos de endometriose pequeños e de tamanho mèdio, em especial os nodulos retrocervicais situados no saco de Douglas e os nodulos íleo-retais, com freqiiência pouco acessiveis à cirurgia, e, além disso, recidivas após operaçôes conservadoras. O tratamento com os gestagenos também é indicado como terapèutica pré e pósoperatória. Os incómodos observados na endometriose genital externa sâo bem suscetíveis ao tratamento com os gestagenos. Os cistos endometriais dos ovários devem ser operados. Ver os motivos na p. 205. Em que Consiste o Exito na Terapéutica com os Gestagenos? Os gestagenos provocam, por via central, o bloqueio da ovulaçâo, e, por outro lado, na mucosa uterina, bem como nos focos da endometriose, uma nítida transformaçâo decidual do estroma com embebiçâo edematosa e degeneraçâo das células. Ao mesmo tempo, atrofiam-se os epitelios glandulares. Finalmente, todo o tecido perece. É absorvido e substituido pelo tecido conjuntivo, cicatrizando-se. Nos casos de endometriose genital externa os focos da endometriose perecem definitivamente, visto aqui, em contràrio à endometriose do útero, nâo haver nenhuma carnada basai de que se pudesse formar uma nova mucosa. 207

Tumores do Útero Tumores Benignos do Útero

Myoma Uteri = Mioma do Utero Definifáo: Os miomas sao neoplasmas provenientes da musculatura lisa ( = liomiomas), providos de um estroma de tecido conjuntivo, que oscila em sua quantidade. Freqüéncia: Os miomas sao os tumores mais habituais do útero. 95% de todos os tumores benignos da genitália da mulher sao representados pelos miomas do corpo do útero.

Fig. 4.18. Cada quarta até quinta mulher além dos 35 anos de idade é portadora de miomas ( quando também se eonsideram os miomas de menor dimensáo ) .

Cerca de 90% de todos os miomas sao encontrados entre as idades de 35 e 55 anos. Ocorrència: Praticamente nao há nenhuma ocorréncia antes dos 20 anos de idade. O crescimento dos miomas é sustentado pelos estrogènios, dependendo, portanto, da fungào ovariana. Em virtude disso III IH

Encontrar miomas antes dos 25 anos de idade é muito raro. Em mulheres após a menopausa nao surgem mais miomas.

Após a instalagáo da menopausa, finda o crescimento dos miomas, e, pela atrofia das células do mioma, ocorre a retragáo do tumor. Tumores que crescem ou surgem durante ou após o climatèrio nunca sao miomas, e, sim, na maioria dos casos, tumores malignos.

208

Constituí urna antiga experiéncia o fato de que, ñas pacientes portadoras de mioma, a menopausa instala-se alguns anos, isto é, cerca de cinco a sete anos mais tarde.

Classifica$áo dos Miomas 1. Miomas intramurais (Fig. 4.19, 1): Os nodulos do mioma desenvolvem-se no interior da parede uterina sem abaular a mucosa ou a serosa. Todos os miomas sao, no principio, miomas intramurais. 2. Miomas subserosos (Fig. 4.19, 2): Os nodulos do mioma desenvolvem-se em diregáo ao revestimento da serosa e o abaulam, formando urna saliéncia. Com a progressáo do crescirnento eles podem sair da parede uterina e pender do útero, sustentados por um pedículo seroso (Fig. 4.19, 2a). 3. Miomas submucosos (Fig. 4.19, 3): Crescirnento em dire$ao á cavidade uterina com formagáo de nodulos e saliéncias, ocorrendo, com isso, abaulamento da mucosa. O lumen da cavidade uterina pode por isso ser bloqueado completamente. Em casos de crescirnento em forma de polipos pediculados (Fig. 4.19, 3a), eles podem sair para fora do canal cervical e aparecer no orificio uterino externo como miomas "em estado de nascimento" (Fig. 4.19, 3b). Indicafáo diagnóstica: O mioma submucoso ainda nao visível anuncia amiúde o seu aparecimento por meio de urna dilatagáo do orificio uterino externo. 4. Miomas cervicais (Fig. 4.19, 4): lizam-se na parede da cérvice.

Os nodulos do mioma loca-

5. Miomas intraligamentares (Fig. 4.19, 5 ) : Eles provém dos cantos laterais do útero e desenvolvem-se extraperitonealmente entre as duas membranas da plica lata. Atingindo determinado tamanho, conduzem a fenómenos de deslocamento que se manifestam nos vasos de grande calibre e nos feixes nervosos que suprem as extremidades inferiores. Os mais usuais sao os miomas intramurais, que sao seguidos por miomas subserosos e depois submucosos. Anatomía Patológica Os miomas constituem-se de musculatura lisa e tecido conjuntivo (estroma). As fibras musculares lisas correm em forma de feixes e entrelagam-se em todas as dire§óes ( = estrutura semelhante ao vértice). O tecido conjuntivo geralmente é formado de fibrilas finas. Os miomas ricos em tecido conjuntivo sao denominados fibromiomas. 209

Fig. 4.19. Classificagáo dos miomas segundo sua localizado (ver o texto) 1. 2. 2a. 3.

210

Miomas intramuraia Miomas subserosos Mioma suberoso pediculado M ioma submucoso

3a. 3b. 4. 5.

Mioma submucoso pediculado — 3a, nascido n a vagina Pequeño mioma cervical Mioma intraligamentar

fig-

Figs.

f

ia-

Fig. 2!

20

4.20 a 4.22.

23

Fig.

22

Desenvolvimento do urn mioma intramural.

Fig. 24

Fig.

25

Figs. 4.23 a 4.25. Desenvolvimento d e u m mioma subseroso.

211

Os miomas intramurais maiores possuem, na maioria dos casos, a chamada "cápsula de mioma" (Fig. 4.29), que, segundo R. Meyer, é formada de musculatura compacta. Os miomas apresentam-se no útero, na maioria dos casos, de forma múltipla.

Fig. 4.29. Os miomas intramurais maiores apresentam, geralmente, urna cápsula de mioma (ver seta).

Cénese dos Miomas Cénese causal. Apesar das numerosas pesquisas, nada de seguro se conhece quanto á causa do aparecimento dos miomas. Cénese formal. Também da origem dos miomas no sentido de sua patogénese ocupam-se muitas obras já há dezenas de anos. Vale, aínda hoje, a opiniáo de R. Meyer e H. Albrecht (1928), segundo a qual o surgimento dos miomas sob o ponto de vista histogenético é derivado de certos grupos de fibras musculares de alta poténcia de crescimento, situados no conjunto tecidual, e que esse crescimento miomatoso acha-se em dependéncia trófica da fun?áo ovariana. G. Hormann (1960) apresentou urna nova idéia, em chamar a aten^áo para a simetría do desenvolvimento miomatoso. Fazendo-se um corte sagital através da "rafe" do útero, isto é, realizando-se um corte, partindo do meio do fundo e avanzando sobre os miomas visíveis de forma sagital até o interior da cavidade uterina, verifica-se que os miomas estáo "coordenados á linha mediana". Segundo Hormann, há urna constancia no comportamento topográfico dos mio-

212

mas uterinos: Abrindo-se o útero por meio do corte sagital exatamente na linha mediana ( — r a f e ) , reconhece-se a organizado em forma de imagem refletida, nao só da c a v i d a d e d o útero como tamb é m dos miomas ( F i g s . 4.30 e 4.31). D i a n t e disso, o mioma uterino deve ser considerado urna forma de disturbio "disráfico" (Hórmann).

Fig. 4.30. Ütero miomatoso comum do tamanho da cabeça de urna criança. Os très miomas visíve/s, observados mais de perto, deixam-se coordenar livre e fácilmente à linha mediana (segundo Hôrmanri).

Fig. 4.31. O mesmo útero da Fig. 4.30 após abertura pelo corte sagital. Os miomas e a cavidade uterina estáo divididos em duas metades iguais, em forma de imagem refletida (segundo Hörmann).

Modificares Secundarias dos Miomas 1. Amolecimento ( a forma mais c o m u m ) por meio de necrose em conseqüéncia de nutr¡9áo deficiente, na maioria dos casos, após torgáo de pedículo de um mioma subseroso, sendo muito mais raro após torgáo de um mioma globoso * em torno do eixo d o canal cervical; além disso, após a obstru?áo dos vasos aducentes, em tromboses dos vasos, etc. * Mioma globoso: O corpo do útero transformou-se num grande mioma em forma de globo ( Fig. 4.29 ).

213

Nos casos de amolecimento, ocorre, em virtude da desintegragáo das partes teciduais atingidas, urna liquefagáo com formagáo de cavidades maiores e menores (Fig. 4.32). Os miomas amolecidos com forma$áo de líquido em cavidades apresentam crescimento extraordinariamente rápido e um achado palpatório semelhante a um cisto ovariano. 2. Endurecimento a) por calcificado (em casos raros encontram-se depósitos de cálcio nos miomas). Deve-se tirar urna radiografía. Da pos-

Fig. 4.32. Mioma amolecido coin formagáo de cavidades.

sibilidade de tirar urna radiografia é feito demasiado pouco uso em casos obscuros como esse e outros semelhantes. b ) por degeneratilo do tecido conjuntivo. Os miomas constituem-se quase que inteiramente de tecido muscular, e, per isso, sao moles. O desenvolvimento do tecido conjuntivo e sua transformagào em um "fibromioma" consistente sao provocados pela carencia de nutrico. A degeneralo do tecido conjuntivo é a mais freqüente de todas as degeneratoci. Quase todos os miomas de longa duragao degeneram ein tecido conjuntivo.

214

Sintomatologia dos Miomas Urna alta porcentagem de todas as pacientes portadoras de miomas apresentam incómodos e apenas aproximadamente 15 a 20% nao os sentem. Por isso, vejamos: Incómodos das pacientes portadoras de miomas: 1. Hemorragias abnormais, antes de tudo: Hemorragias menstruais aumentadas ( e prolongadas ). 2. Queixa de compressáo e recalcamento, Sensagáo de corpo estranho, raro! 3. Dores, 4. Manifestares gerais. 1. Hemorragias abnormais: Säo os mais importantes e mais freqüentes de todos os síntomas. Cerca de 40 a 50% de todos os miomas produzem hemorragias menstruais muito fortes (e prolongadas) . As hemorragias sao condicionadas: a) Mecánicamente: A rigidez da parede uterina miomatosa impede a capacidade de contragáo regular da musculatura uterina durante a menstruagao. A conseqiiéncia é uma hemostasia deficiente. b) por hiperplasia glandular cística: Em 8 a 10% de todos os casos de mioma existe, simultáneamente, uma persistencia folicular (fl. Schröder), de modo que em 8 a 10% de todas as hemorragias menstruais prolongadas nesses casos pode ser admitida como causa uma hiperplasia glandular. Esse fato é importante para o diagnóstico e a terapéutica das hemorragias causadas por miomas. A hemorragia característica em caso de mioma é a menstrual aumentada (e prolongada). A hemorragia depende da localizagáo do mioma, nao de sua dimensáo: Hemorragias menstruais aumentadas (hipermenorréias, p. 506) indicam uma localizado intramural do mioma (estrangulado deficiente dos vasos), hemorragias menstruais aumentadas e prolongadas (menorragias) indicam a presenta de um mioma submucoso (forma5áo retardada de escara da ferida menstrual). As hemorragias intermenstruais e as permanentes sao mais raras nos casos de miomas. 215

2. Incómodo causado por pressáo e deslocamento. a) em caso de mioma cervical (Fig. 4.32): Deslocamento da uretra por suspensáo da bexiga urinária e pressáo sobre a uretra. Conseqüéncia: Reten§áo urinária, cistite, iscúria paradoxa (micgáo gota a gota, em virtude de bexiga sobrecarregada). Devido á pressáo exercida sobre o reto por um grande tumor, ocorre urna obstipagáo e (raramente) instala-se urna sintomatologia de íleo. b) No caso de um mioma encontrado em útero fixado em posi§áo de retroflexáo podem-se apresentar as mesmas manifestagóes descritas no item a. Em virtude da pressáo exercida sobre os ñervos receptores sensíveis do sistema nervoso cérebro-espinhal situados na cavidade formada pelo sacro surgem dores lombares. c) Sensafáo de corpo estranho: A queixa é: "Sinto algo se mexer de um lugar para outro no meu ventre." Também se apresentam 3. Dores nos casos de mioma, a) quando um mioma submucoso pediculado (Fig. 4.19, 3b) nasce na vagina sob contragóes dolorosas semelhantes as do parto ("mioma em estado nascente"), b) quando um mioma submucoso pediculado (Fig. 4.19, 3a e h) impede o escoamento do corrimento menstrual ( = dismenorréia, p. 591),

c) quando ocorre a torgáo do pedículo (ver adiante) de um mioma subseroso ou (raramente) de um mioma em forma de globo ( - » enfartamento hemorrágico sintomatologia peritoneal tipica), d) quando surgem necroses assépticas num mioma, Um mioma que apresenta dor à pressào indica a existencia de necrose total. e) quando existe irrita9§o peritoneal provocada por modifica5Óes necróticas do mioma, f) quando um mioma cresce rapidamente (por exemplo, na gravidez) ocorrem dores provocadas pela tensào existente na sua cápsula. 4. Manifestares gerais a) Anemia. Com freqiiència de alto grau, ao ponto de serem necessárias transfusóes de sangue antes da operagào. A conhecida "cara de mioma" (palidez amarelada e tumidez) é causada por anemia de alto grau. b) Manifesta5Óes cardíacas Urna parte das pacientes portadoras de miomas apresenta disturbios cardíacos e da circulafáo, com falta de ar, etc., e até manifesta5Óes de descompensagào cardíaca. Esses síntomas cardíacos sao secundários e dependem, antes de tudo, das persistentes perdas de sangue, que se apresentam em qualquer afec?áo relacionada com alta perda de sangue. Nao existe um "cora9áo de mioma" específico.

Complicares dos Miomas 1. A tor$áo de pedículo ocorre nos miomas subserosos pediculados, só muito raramente nos miomas em forma de globo (tor£áo em torno do eixo do canal cervical). As conseqüéncias sao as mesmas da tor9§o de pedículo em caso de tumor ovariano (p. 418). Sintomatologia da tor$áo de pedículo: Aparecimento repentino de fortes dores no baixo-ventre Irritagáo Enjóo Náusea peritoneal Vómito Abdómen agudo - » choque 217

2. Mioma e neoplasia maligna Segundo dados de literatura mais recente (Novak e Novak, Tasch, Te Linde, Finn), as degenerares malignas de um mioma ocorrem em 0,13 a 0,5% dos casos. a) Sarcoma: R. Meyer, R. Schröder e outros demonstraram que näo há urna transforma§äo de células miomatosas em células de sarcoma. Na ocorrència de sarcomas encontrados em miomas trata-se de grupos celulares existentes a priori, que se tornam malignos em qualquer fase da vida. b) Carcinoma do corpo: O carcinoma do corpo (p. 225) apresenta-se combinado com o mioma muito mais amiúde do que o carcinoma cervical. Möbius (1960) encontrou, em 100 casos de miomas operados, 15 carcinomas do corpo. 3. O a) b) c)

"crescimento" rápido do mioma ocorre: na presenga simultánea de um sarcoma, no amolecimento de um mioma, na presenga simultánea de urna gravidez.

Quanto ao item 3a, tome-se nota especial do fato de que: O achado palpatório de um mioma pode ser bem igual ao de um sarcoma altamente perigoso do útero! Em conseqüéncia, uma paciente portadora de mioma que nao está sendo tratada deve ser examinada, a título de prevengáo, em cada quatro a seis meses. 4. A febre ocorre na presenta de miomas a) em casos de infecgáo, supuragáo e putrefagáo ou necrose de um mioma intramural ou submucoso, provindo esses fenómenos da cavidade uterina (por exemplo, provocados por microorganismos loquiais). Conseqüéncia: corrimento corporal purulento. Existe a possíbilidade da infecgáo de mioma subseroso proveniente de algas intestinais aderentes. b) na estase e na inflamagáo das vias urinárias excretoras.

Terapéutica dos Miomas Principio fundamental: Um mioma — salvo excegöes — só é tratado se apresentar incómodos. Os incómodos nesse sentido sao um ou vários dos síntomas apresentados na p. 215, especialmente as hemorragias menstruais aumentadas e prolongadas. 218

Os miomas que nao apresentam incómodos sao apenas mantidos em observado. As pacientes portadoras de miomas devem, a principio, ir ao médico com maior freqüéncia, fazendo depois urna revisáo em cada quatro a seis meses. Nessa regra importante de que só devem ser submetidos a tratamento os miomas que ocasionam incómodos há importantes Excedes: Mesmo na auséncia de incómodos, o mioma deve ser operado nos seguintes casos: 1. quando apresentar rápido crescimento = suspeita da existéncia de malignidade, 2. quando for (muito) grande. Um mioma grande ainda permanece grande depois que cessa a fun§áo ovariana. A experiéncia tem demonstrado que nos casos desses grandes miomas ocorrem, com relativa freqüéncia, complicares, provocadas por processos degenerativos ou neoforma§óes malignas, 3. quando nao for possível, por meio de exame, excluir a presenta de um tumor ovariano = incerteza sobre o diagnóstico, 4. quando houver amolecimento do mioma, 5. quando se tratar de um mioma subseroso pediculado de grande motilidade (perigo de tor$áo do pedículo —» necrose —» amolecimento ). O processo de tratamento do mioma é, por via de regra, a cirurgia. Além disso, em casos excepcionais, entra em questáo a terapéutica por administrafao hormonial ou a actinoterapia. As diretrizes para a escolha do método de tratamento sao o tipo e a intensidade dos incómodos, o tamanho e a localizafáo do mioma, a idade e o estado da paciente = operabilidade geral. Sob o conceito de "operabilidade geral" entende-se, segundo H. Martius, que a paciente disponha de urna fungáo cardíaca e circulatoria suficiente para resistir á intervengáo cirúrgica e que haja auséncia de afec5Óes dos demais órgáos internos. 219

1. Operaçôes a) Por via vaginal: Extirpaçâo total do útero por via vaginal. É o método de escolha quando o mioma nâo for maior do que o punho ou do que a cabeça de um lactente, e os anexos nâo apresentarem nenhuma afecçâo. Tratando-se de mioma do tamanho da cabeça de um lactente, é necessária a sua fragmentaçâo. Os miomas submucosos que alcançaram o canal cervical ou a vagina podem, muitas vezes, ser retirados por meio de simples torçâo com a pinça de fixaçâo. Apresentando-se dificuldades em sua realizaçâo, entâo o pedículo do mioma é demasiado grosso ou este jaz sobre uma base larga demais. Nesse caso, nada mais resta a fazer do que praticar a extirpaçâo total do útero por via vaginal. Na ginecología é aplicada a cirurgia por vía vaginal, contanto que nao haja uma contra-indicagáo. O cultivo da técnica operatoria por via vaginal é o encargo mais nobre e compensador da ginecología operatoria (Peham, Stoeckel). b) Por via abdominal 1. Enuclea9áo (Fig. 4.33) do(s) nódulo(s) do mioma = opera$áo conservadora do mioma, 2. Amputadlo supravaginal (Fig. 4.34) do útero miomatoso, 3. Extirpagáo (Fig. 4.35) do útero miomatoso. Todos os miomas de grande dimensáo devem ser operados por via abdominal. ad 1) Enucleafáo: Miomas subserosos intramurais de menores proporgóes sao enucleados. (Fig. 4.33, 1) Em miomas subserosos pediculados é feita a excisáo do pedículo (Fig. 4.33, 2), e o fundo da ferida, suturado. Vantagem: Conservado da capacidade de concepgáo. Perigo: Infecgáo do fundo da ferida condicionada pelo mioma, trofopatia do útero remanescente. 220

O p e r a r e s conservadoras do mioma só sao indicadas quando a manuten9áo da fertilidade parece possível. Nos casos de gravidez após a opera$áo conservadora de miomas, deve ser chamada a atengáo das pacientes, com énfase, para o fato de que (devido ao perigo da rotura do útero) é indispensável que realizem o parto numa clínica.

Fig. 4.34. Amputagáo supravaginal do útero portador de mioma localizado no seu fundo, conservando-se ambos os anexos (histerectomia subtotal).

Fig. 4.35. Extirpado do útero, conservando-se ambos os anexos ( histerectomia total).

221

ad 2) Amputafáo supravaginal (Fig. 4.34): Pode ser efetuada quando a enuclea§áo nao puder ser realizada. Apresenta urna grande desvantagem: Remanescéncia do coto cervical, que enfrenta o risco de carcinoma (até 2% de carcinomas de cotos). Além disso, o decurso pós-operatório é, com freqüéncia, perturbado pelo aparecimento de um infiltrado do coto. — A amputa supurado e putrefagáo do tumor peritonite.

é a peritonite. Naturalmente os germes também podem penetrar no tumor por via sanguínea, provocando um abscesso parietal e por fim a supuragáo do tumor em sua totalidade. 4. Estrangulamento do Tumor Ovariano Os tumores ovarianos profundamente localizados na pequeña bacía e que pela continua5áo do seu crescimento nao saem para fora da pelve, e, sim, encravam-se na mesma, conduzem a manifestagóes de estrangulamento, por exemplo, á gangrena da bexiga urinária ou a disturbios de passagem, provocados pela compressáo do reto. Nos casos de gangrena da parede da bexiga urinária podem ocorrer graves lesóes dos vasos da bexiga e, assim, processar-se a rotura dos mesmos, com fortes hemorragias. 5. Rotura = Rompimento do Tumor Ovariano Esta complicado já foi discutida na p. 387. É, sem dúvida, urna complieacjáo que apresenta grande perigo. O rompimento de um tumor ovariano conduz em caso de tumor ovariano maligno, a metástases, em caso de tumor ovariano infeccionado, a peritonite, em caso de tumor ovariano mucinoso, ao mixoma peritoneal (p. 393).

419

Diagnóstico Diferencial dos Tumores Ovarianos Identificando-se pela apalpa9áo um tumor cístico no baixo-ventre, verifica-se que, na vasta maioria dos casos, se trata de um tumor ovariano. Todos os outros tipos de tumores císticos no abdomen sao raros.

A. Tumores Ovarianos Menores A questáo se um tumor provém do útero ou dos anexos é respondida por meio do diagnostico pelo teste de apalpagáo segundo Weibel (Figs. 11.43 e 11.44). Pelo diagnóstico diferencial sao cogitados: Tumores inflamatorios crónicos dos anexos: Sua distin§ao nem sempre é fácil. Verificar a anamnese. Sensibilidade á pressáo e aderéncias lardáceas depoem contra a existéncia de um tumor ovariano. Miomas que se desenvolveram na regiáo intraligamentosa: Eles estáo, quase sempre, ligados ao útero por faces largas, aderindo as vezes direta e inseparavelmente ao mesmo. Um tumor ovariano junto ao útero pode, na maioria das vezes, ser sentido pela apalpagáo como um tumor que se encontra isolado junto ao útero. Tumores ovarianos pequeños e até de tamanho medio sao encontrados geralmente na pequeña bacia junto ou atrás do útero. O útero é deslocado pelos mesmos para um dos lados ou desviado para a frente, erguido e pressionado contra a sínfise.

B. Tumores Ovarianos de Tamanho Médio = Tumores que Atingem até a Altura do Umbigo Entram em cogita§áo pelo diagnóstico diferencial: Gravidez do quarto até o sexto mes. Em cada caso de paciente em idade procriadora em que se presume a existéncia de um tumor deve-se pensar também na possibilidade de urna gravidez. 420

Fig. 11.43.

Fig. 11.44.

Figs. 11.43 e 11.44. Diagnóstico pelo teste de apalpado segundo Weibel para verificar se o tumor em questáo pertence ao útero ou aos anexos. Fig. 11.43: Posigáo inicial das máos apalpadoras. Fig. 11.44: A máo que apalpa o abdomen do lado de fora tenta afastar o tumor da bacia em diregáo para cima. Nessa manobra, se o útero conservar sua posiíjáo, trata-se de um tumor móvel dos anexos. Afastando-se a portio dos dedos apalpadores, durante a manobra da eleva$áo do tumor, isso demonstra que este pertence ao útero.

Ascite (Com referencia á distinijao, ver as Fig. 11.45 a 11.48). Miomas, tumores renais, hidronefroses, cistos mesentéricos, "cistos" retroperitoneais (lipomas, lipossarcomas). Nao deixar de considerar os exames retal e urológico.

C. Tumores Ovarianos de Grandes Dimensóes Sao os mais fáceis de serem constatados. Raramente dáo lugar para considera§oes quanto a um diagnóstico diferencial. Na percussáo, obtém-se macicez do som em todo o abdomen. Um som timpanítico é notado apenas ñas partes laterais mais profundas. Diagnóstico diferencial: Deve ser decidido se se enfrenta um tumor retroperitoneal de grande extensào, que, aliás, é rarissimo. Grandes tumores ovarianos crescem da pequeña bacia para dentro da cavidade abdominal, elevando-se na mesma. Na maioria dos casos, eles localizam-se na frente do útero, que com freqüéncia é táo fortemente deslocado para trás, que mal ainda se pode atingi-lo. 421

Cisto

Figs. 11.45 e 11.46. A paciente encontra-se em decúbito dorsal. — Tumor ovariano (Fig. 11.45): A percussáo sobre o tumor produz som de macicez (M), a percussáo sobre os flancos (intestinos circundados de ascite), som timpanítico ( T ) . — Ascite livre (Fig. 11.46): Macicez (M) sobre os flancos, som timpanítico ( T ) sobre os intestinos. Cisto

Liquido

Figs. 11.47 e 11.48. Mudança de posiçâo: Paciente em decúbito lateral. Tumor ovariano (Fig. 11.47)-. Nenliuma modificaçâo do som. A situaçâo da percussáo na figura continua quase nâo modificada. — Ascite livre (Fig. 11.48): Modificaçôes do som. O flanco, que agora se encontra em cima, apresenta um som timpanítico ( T ) , o flanco que se encontra embaixo, macicez (M). Portanto:

Nenhuma modificaçâo do som em decúbito lateral = tumor, Modificaçâo do som no decúbito lateral = líquido livre.

Exceçôes a esta regra: 1. Quando o líquido da ascite nâo se encontra livremente móvel, mas, sim, encapsulado, em conseqiiência de aderências intestinal; 2. quando há presença simultànea do tumor e da ascite. Fig. 11.45 a 11.48. Diferença entre o tumor ovariano e a ascite livre, segundo Weibel.

422

Terapèutica dos Tumores Ovarianos Todo tumor ovariano deve ser retirado cirurgicamente, quer seja grande ou pequeño, quer cause incómodos ou nao, quer a paciente seja jovem ou idosa, quer o tumor do ponto de vista clínico seja benigno ou nao. Em face dos fatores abaixo, há necessidade incondicional de se submeter os tumores ovarianos á cirurgia:

1. Todo 3.° (ató 4.°) tumor ovariano é ou se tornará maligno (p. 399). Para o carcinoma ovariano nao existe nenhum síntoma precoce nem, de modo algum, qualquer síntoma seguro. Se um tumor ovariano encontrado pela apalpado é benigno ou maligno, nao pode ser demonstrado seguramente por nenhum meio antes da operagáo (p. 399). Complicagóes adicionáis: 2. Perigo de tor9ao de pedículo, 3. Perigo de infec9áo (—* supurado),

Em virtude disso: TODO TUMOR OVARIANO DEVE SER OPERADO e, na verdade, O MAIS DEPRESSA POSS1VEL!

4. Perigo de estrangulamento, 5. Perigo de rotura.

Essas máximas que acabamos de apresentar sao o resultado de milhares de experiéncias. A sua observagáo também facilita ao menos experimentado tomar urna posifáo definida na questáo do tratamento dos tumores ovarianos. Recapitulemos mais uma vez a questáo dos "grandes tumores dos anexos", em mulheres mais idosas e ñas anciás, que raramente sao de cunho inflamatorio, e, sim, quase sempre carcinomatosos (sao carcinomas ovarianos, raras vezes carcinomas tubários). Eles devem ser operados; só poucas vezes dáo margem a enganos. 423

A decisào toma-se difícil quando o exame ginecològico revela um aumento do ovàrio (até cerca do tamanho de urna pequeña maga), e quando se pode admitir que trata-se de um cisto ovariano, portanto, de um cisto de retengáo (p. 376) e nao de um legítimo tumor, de um cistoma ovariano. Sabe-se, por experiència, que tais cistos podem regredir. Às vezes eles se rompem durante o exame (p. 383). O Prof. Martius dà o seguinte bom conselho: No caso de os cistos aumentarem de tamanho e persistirem além da próxima menstruaçâo também deve ser feita a cirurgia. Como se deve operar? Todos os tumores ovarianos deveriam ser operados por via abdo* minai (por motivo de melhor visáo do campo operatòrio, evitandose a disseminagào de células tumorais). 1. Tumores ovarianos macroscopicamente benignos: Para evitar aderèncias deve-se sempre retirar também a trompa: salpingoovariectomia. (Esse procedimento exige como condigào prèvia ñas mulheres de idade procriadora que o lado oposto seja normal.) Por essa mesma razáo, só deixar permanecer substáncia ovariana se faltar o outro ovàrio. — Os tumores benignos sao, com freqüéncia, fáceis de serem enucleados. 2. Tumores ovarianos malignos: Requerem a extirpagáo de ambos os anexos (mesmo quando o tumor for unilateral) e a extirpagáo total do útero; nao raro, sao necessárias as ressecgóes do epíploo e do reto. Os carcinomas ovarianos devem ser operados de modo tâo radical quanto possível. Todas as massas tumorais carcinomatosas que se puderem alcançar e mobilizar devem ser retiradas. Quanto mais se retirar, melhor. Sempre devem ser extirpados ambos os ovários, mesmo quando um deles parece normal. Sobre se o útero deve ou nâo ser retirado juntamente (simples extirpaçâo total), as opinióes divergem. Alguns autores deixam permanecer o útero, para usá-lo como suporte de radium. H. H. Schmid (Rostock, Alemanha) pode demonstrar que, deixando-se permanecer o útero, os resultados de cura sao exata424

mente os mesmos que se obtém retirando-o. — O cirurgiào deve dar atengáo especial ao epíploo e retirá-lo caso apresente metástases. Segundo H. H. Schmid (e outros), a retirada do epíploo é vantajosa porque com isso, em determinados casos, pode ser reduzida a fortnafáo de ascite. 3. Tumor maligno duvidoso: Na laparotomia instituida pode-se esclarecer às vezes com rapidez o caráter do tumor, abrindo-o pela incisáo. 4. Tumor ovariano maligno "inoperável" segundo o achado palpa tòrio: Deve-se realizar a laparotomia exploradora ( = abertura do abdòmen por motivos diagnósticos) se o caso nao for completamente sem esperanga. Motivagáo: 1. Justamente em materia de tumores ovarianos pode-se errar muito. Já muito tumor ovariano considerado, com seguran5a, carcinoma pela apalpagáo revelou ser um cistoma papilar, e muito carcinoma que, pela apalpagáo parecía fixo e imóvel, para surpresa do cirurgiáo, pode ser retirado com facilidade. Nao sendo possível extirpar o tumor completamente, ainda assim há urna vantagem em se retirar urna parte do tecido carcinomatoso, em que vale o lema: "quanto mais, melhor". 2. Quando se trata de biopsia para o exame histológico. A cota de sobrevida de cinco anos, em casos de carcinomas ovarianos, é de menos de 20%. Em geral defende-se atualmente o ponto de vista de que a actinoterapia pós-operatória só deve ser realizada a) se a operagáo nao foi completa, quando, portante, permaneceram restos do carcinoma no interior da cavidade pélvica, e b) quando houver, na parte externa da pequeña bacia, metástases circunscritas do carcinoma ovariano (grupos de nodulos linfáticos intra-abdominais, nodulos linfáticos inguinais, etc. ). Ultimamente trata-se casos de carcinomas ovarianos submetidos a operagáo incompleta e casos inoperáveis também com 425

Ouro Radioativo (Au

198

)

em forma coloidal (/. H. Mütter), aproveitando os raios Beta e Gama dessa preparagáo. Administra-se urna dose única de 50 a 100 a 200 milicuries. O ouro radioativo é geralmente aplicado por via intraperitoneal. Fazendo a paciente mudar de posigáo, alcanna-se urna distribuigào, na medida do possivel, uniforme do medicamento. Bons resultados sintomáticos foram várias vezes comunicados. No entanto, nao falta quem deponha em contràrio. Vantagens do tratamento com o ouro radioativo (segundo Ries e Breitner ): Atinge-se, destarte, a parte superior do abdomen, de outro modo de difícil acesso para a radioterapia. Apenas em casos de disseminagáo lenticular pode-se esperar um resultado positivo ( portanto nao em casos de infiltragóes espessas, nodulosas ) . Nos casos muito favoráveis, a formagáo de ascites estanca temporária ou completamente . Em tempos mais recentes, D. Hofmann ( Giessen, Alemanha ) recomendou, com base em sua pròpria experiencia, o tratamento do mixoma peritoneal (p. 394) com ouro radioativo líquido. Após a laparotomia e a retirada das massas gelatinosas, a cavidade abdominal é preenchida com ouro radioativo na dosagem de 200 milicuries. Hofmann conseguiu alcangar isengáo de recidivas durante vários anos. — Segundo as comunicagóes de Sràder (1960), o mixoma peritoneal reage favoravelmente aos citostáticos (ver abaixo). Demais Medidas de Tratamento Consideradas apenas como tratamento coadiuvante da cirurgia e da actinoterapia: Tratamento hormonial: Provaram-se muito eficientes as injegóes de preparados de testosterona (por exemplo, Testoviron-Depot), aplicando-se cada 10 a 14 dias 250mg ( = urna ampola de Imi) por via intramuscular com agulha comprida. Essa terapèutica é muito recomendável para todas as pacientes portadoras de um carcinoma ovariano adiantado, que passam a sentir notável bem-estar. Observagáo quanto à terapéutica hormonial: Havendo melhoras no estado geral da paciente, nao se deve interromper o tratamento, do contràrio apresenta-se exacerbagáo! Além de tudo mais: Fenómenos de virilizagáo e eventual aumento da libido nao devem ser considerados.

426

Nos anos mais recentes apareceram vários comunicados sobre a influencia favorável que exercem sobre os carcinomas ovarianos e suas metástases os

Citostáticos. De preferencia foram empregados os preparados Trenimon, Bayer E 39 e Endoxan. Trenimon = 2, 3, 5-tris-etilenimino-benzoquinona-(l,

4),

Bayer E 39 solúvel =r 2, 5-bis-metóxi-etóxi-3, 6-bisetilenimino-benzoquinona (1, 4), Endoxan = N, N-bis-(cloretila)-N'-0-éster da diamida do ácido propileno-fosf órico. Nos casos de carcinomas ovarianos, os citostáticos säo administrados, em primeiro lugar, para a Profilaxia das Metástases e o Tratamento Cerai logo após a intervengo cirúrgica. Numa sèrie de casos isolados, foram constatadas compensagöes inequívocas de atividade tumoral, bem como remissöes de carcinomas ovarianos extensos e adiantados ( Franz e Heyn Krahe E. Reich Buttenberg e Trager Na aplica§äo de dosagens suficientes de citostáticos foram observadas ainda regressöes parciais de metástases a distènda e um efeito 00000 inibidor da formasäo de ascite (Lemke, Stange e Rumphorst e outros autores ) . Muitos autores recomendam a terapèutica citostàtica em casos de derrames pleurais carcinomatosos. Os casos inoperáveis adiantados de carcinomas ovarianos säo primariamente tratados com os citostáticos, e, na verdade, durante toda a vida, enquanto a paciente os suportar. Com essa terapèutica, os autores alcan9aram ocasionalmente remissöes de tumores täo vultosas que foi possível a retirada cirúrgica de um tumor primariamente inoperável ( Heyn e Krahe **). Numa sèrie de casos foram alcan9ados resultados surpreendentes em interven^öes de Second-look. Assim, Bock e Stolzenberg * comunicaram recentemente que uma paciente, já considerada caso per• 1338 Welt, °

Geburtsh. u. Frauenheilk, 22, pp. 25-36 (1962);** Med. Welt, pp. 1333( 1 9 6 3 ) ; " * Geburtsh. u. Frauenheilk., 22, pp. 271-278 ( 1 9 6 2 ) ; " ° * Med. pp. 2093-2100 ( 1962);••**• 9 Der Landarzt, 35, pp. 724-728 ( 1 9 5 9 ) . Geburtsh. u. Frauenheilk., 23, pp. 720-728 ( 1 9 6 3 ) .

427

dido, portadora de um carcinoma ovariano bilateral do tipo de adenocarcinoma, com ampias metástases, após tratamento exclusivo com o preparado Trenimon, oito meses mais tarde apresentou decisiva melhora, em que ocorreu urna ampia destruiçâo das metástases periféricas, antes de tudo ñas regiôes do peritônio e do aparelho digestivo. Efeitos gérais dos citostáticos: O estado das pacientes melhora subjetiva e objetivamente, as dores sao visivelmente amenizadas, o tempo de vida é prolongado. De um modo geral, persiste a impressâo de que os carcinomas glandulares, portanto os adenocarcinomas, dáo melhores respostas à terapéutica com os citostáticos do que os carcinomas do epitelio pavimentoso. Segundo as experiências recolhidas, a quimioterapia com os citostáticos justifica-se especialmente nos casos de carcinoma ovariano adiantado e de carcinoma do corpo uterino. Curas permanentes, porém, até hoje ainda nao puderam ser alcançadas. Diretrizes para a Dosagem do Preparado Trenimon 1. Prevençâo de recidivas e de formaçâo de metástases a ) Durante très a cinco dias antes e após a operaçâo, aplicar diariamente 0,2mg de Trenimon por via intravenosa. b ) Um dia antes e um dia após a operaçâo, bem como no próprio dia da mesma, aplicar, de cada vez, lmg de Trenimon por via intravenosa. A seguir, administrar, em tratamento oral prolongado, uma a très cápsulas de Trenimon por semana, pelo menos durante quatro a seis meses. Quando o problema é fazer a prevençâo de recidivas e formaçâo de metástases exclusivamente por via oral, deve-se lembrar que uma cápsula de Trenimon de 0,5mg corresponde a cerca de uma ampola de 0,2mg de Trenimon. 2. Derrames pleurais e perifoneáis carcinomalosos a) Conforme a quantidade de exsudato, aplicar entre 0,1 e lmg, na maioria dos casos 0,2 a 0,4mg, de Trenimon diluidos em 20 a 40 ml de soluçâo fisiológica, por via intrapleural ou intraperitoneal. A referida dose é repetida em intervalos de très a sete dias, até cessar o exsudato. b ) Administrar 10 a 50 mg de Bayer E 39 solúvel em intervalos de très a cinco dias, até cessarem os derrames. Composiçâo da soluçâo: 10mg em 5 a 10ml de soluçâo fisiológica. 3 . Aplicaçâo intratumoral a) Conforme o tamanho e a oonsistência do tumor, aplicar entre 0,2 e lmg (e mais), na maioria dos casos 0,2 a 0,3 mg, de Trenimon, dissolvidcus em 2-3ml de soluçâo fisiológica. A referida dose de Trenimon é repetida conforme as respostas do tumor.

428

b) Aplicar várias vezes 1 a 2 mg de Bayer E 39 solúvel e mais (sob certas circunstáncias até 50mg), conforme o tamanho e a reagáo do tumor. Composigao da solugáo: lOmg em 5 a lOml de solugáo fisiológica. 4. Tumores malignos inoperáveis e actino-resistentes, especialmente aqueles sensíveis aos hormónios, como os carcinomas da mama e dos ovários: Realizar, de preferencia, um tratamento oral prolongado, administrando urna a trés cápsulas de Trenimon por semana. As diretrizes para a aplicagáo das dosagens do preparado Endoxan podem ser solicitadas do fabricante: Asta-Werke AG, Brackwede (Westfália), Alemanha. Todo cistostático eficaz exerce influencia nao só sobre as células tumorais, mas também sobre outros sistemas celulares de rápido crescimento, portanto também sobre o sistema hematopoético. O sinal clínico mais precoce para esse efeito é a instalagáo da leucopenia. Também pode surgir urna trombopenia. A eritropoese parece ser menos perturbada.

Todo tratamento com substancias citostáticas deve ser feito sob constante controle do quadro hematológico. Controle do quadro hematológico: Nos casos de aplicagáo intravenosa: Diariamente ou em días alternados, realizar a contagem dos leucocitos; urna a duas vezes por semana fazer a contagem dos trombócitos; e uma vez por semana, um exame do quadro hematológico completo. Nos casos de administrado de Trenimon por via oral em paciente internada: Ñas primeiras quatro semanas de tratamento, realizar uma vez por semana o controle dos leucocitos e trombócitos; a seguir, cada 14 dias, a contagem dos leucocitos; em cada quatro semanas fazer um exame do quadro hematológico completo. Nos casos de tratamento oral prolongado controlado no ambulatorio: No mínimo, em cada duas a quatro semanas realizar a contagem dos leucocitos. Uma contra-indicagáo para o tratamento com os citostáticos é a gravidez (contra-indica£ao absoluta: a primeira metade da gravidez). Os efeitos colaterais na terapéutica com os citostáticos (comprometimento do estado geral, lesóes da medula óssea, como leucopenia e trombopenia) podem, muitas vezes, ser evitados ou atenuados por uma terapéutica simultánea com os corticóides. Dosagem: No inicio administrar diariamente 30 a 50mg de prednisona; mais tarde, reduzir a dosagem para 10 a 20mg como tratamento prolongado . 429

CAPITULO 12

Fisiologia do Ciclo Menstrual Este capítulo encerra urna visâo panorámica sobre a química, biossíntese, metabolismo e emprego terapéutico dos hormônios e das substâncias que apresentam efeitos semelhantes aos hormônios, importantes para a funçâo sexual da mulher. Os ovários representam praticamente o ponto central da funçâo sexual da mulher. A sua funçâo deve ser estudada no quadro das suas atividades funcionáis, em que sâo envolvidos, ao todo, très órgáos: 1. A parte posterior da base do cerebro ( = diencéfalo), principalmente sua parte basai, o hipotálamo ( = Tuber cinereum), com o centro sexual ( Hohlweg e Junkmann, 1932), 2. o lobo anterior da hipófise ( = adeno-hipófise) e 3. os ovários. Ao conjunto constituido do diencéfalo e da adeno-hipófise pode-se denominar "sistema central". O sistema central e os ovários encontram-se ligados entre si, apresentando múltiplas regulaçôes endocrinas. Os seus hormônios dirigem os fenómenos do ciclo menstrual e sâo, por isso, denominados

Hormônios Reguladores do Ciclo. Aos hormônios reguladores do ciclo pertencem: 1. os hormônios produzidos na adeno-hipófise, as gonadotropinas = hormônios gonadotrópicos = os hormônios dirigidos (— trópicos) para as gônadas (na mulher, os ovários ) . No ponto de vista químico sâo próteo-hormônios = hormônios hidrossolúveis, apresentando complicada estrutura proteica (ver os pormenores na p. 465). O único órgáo-alvo das gonadotropinas na mulher sâo os ovários.

430

2. os hormónios ovarianos = todos os hormónios produzidos pelos ovários. No ponto de vista químico sao esferoides (p. 432). Os hormónios ovarianos sao, dai, também chamados esteróides sexuais. Pode-se distinguir tres hormónios ovarianos: Estrogénios, Gestagenos (progesterona) e Androgènios, que sao produzidos quantidades.

em pequeñas

A liga§áo entre os centros do diencéfalo e da adeno-hipófise se realiza por via neuro-hormonial, sobre os assim chamados fatores libertadores = "releasing factors", substàncias de a§ao, que controlara o desprendimento das gonadotropinas (p. 467). A inter-relagáo funcional entre o diencéfalo ( D E ) , a adeno-hipófise (LAH) e os ovários constituí um sistema auto-regulador. Essa auto-regulagào consiste no fato de que a quantidade dos hormónios ovarianos produzidos por meio do diencéfalo regula o desprendimento dos hormónios gonadotrópicos provenientes do lobo anterior da hipófise. Trataremos disso mais adiante (p. 474). A fungáo da adeno-hipófise depende dos centros do diencéfalo, sobretudo do centro sexual. O lobo anterior da hipófise nao possui, portante, nenhuma autonomia. Numerosos impulsos exercem influencia sobre o diencéfalo ( Fig. 12.1 ), de tal modo que ele ocupa urna posigáo superior no sistema DELAH-ovários. Esse sistema, porém, no seu todo nao é independente, estando intimamente ligado, através do diencéfalo, com dois outros sistemas, a saber, com as atividades funcionáis formadas pelo DE-LAH-cortex supra-renal e pelo DE-LAH-tireóide (Fig. 12.36, p.

Fi

121

Unidade func¡onal:

dien.

céfalo-lobo anterior da hipófiseovários.

431

475). As relagóes funcionáis entre esses tres círculos normativos tornanti compreensível o fato de que, por exemplo, os disturbios do ciclo menstrual podem ter a sua causa em distúrbios dos próprios ovários ou de seus órgáos-alvo (útero, endomètrio, etc.), porém, por outro lado, também nos distúrbios da hipófise e do diencéfalo, bem como ainda em distúrbios da córtex supra-renal, da tireóide e de outras glándulas periféricas. Isso é urna prova da estreita relagáo entre a fungáo ovariana e o organismo em sua totalidade. Estudaremos agora os

Hormónios Ovarianos Os hormónios ovarianos, estrogénios, gestagenos (progesterona) e também os androgénios, estes últimos produzidos em pequeña quantidade na mulher, sao hormónios esteróides. Eles representam, na endocrinología ginecológica, um papel de importáncia decisiva Quem quiser entender as relagóes científicas que seráo apresentadas mais adiante deve pelo menos ter conhecimentos elementares sobre a estrutura química dos esteróides. Estrutura Química dos Hormónios Esteróides A estrutura básica da qual todos os hormónios esteróides (os esteróides produzidos no organismo e os sintetizados, apresentando qualidades de hormónios sexuais) se deixam derivar é o sistema-anel do ciclopentano-peridro-fenantreno (Fig. 12.2), o esterano, recentemente denominado gonano, que se compóe de tres cadeias fecha-

Fig. 12.2. Gonano = esterano, a estrutura básica dos hormónios esteróides = 3 hidrocarbonetos cíclicos e um anel de cinco hidrocarbonetos = sistema do anel do ciclo-pentano-peridro-fenantreno.

432

das (ABC) e de um anel de cinco hidrocarbonetos ( D ) . Em sua totalidade, a molécula é constituida de 17 átomos de carbono (átomos C ) e de 28 átomos de hidrogénio (átomos H ) . Cada um dos átomos C será indicado sucessivamente pelos números 1 a 17 (Fig. 12.3). Nos diversos hormónios esteróides, determinados átomos H

Fig. 12.3. A numera^ao dos átomos C com os números 1 a 17.

sao substituidos por um grupo de metila (substituido). Para simplificar a apresenta?áo (dos quadros químicos das fórmulas) esses grupos de metila sao muitas vezes representados apenas por um trago vertical ( F i g . 12.4). É digno de nota o fato de que já m u d a b a s mínimas na estrutura dos esteróides podem ter como conseqüéncia modificagóes muito essenciais nos seus efeitos biológicos. Isso vale nao só para a sua potencia como também para a natureza dos seus efeitos. Os tres

OH

HO Fig. 12.4. Exemplo de um hormónio esteróide (Estradiol) composto de um grupo de metila (CHs) colocado no átomo C-13, e representado por um trago vertical.

433

exemplos que seguem ( Figs. ao menos versado:

12.5 a 12.7)

t a m b é m irào impressionar

Estrena Etinilestradiol Fig. 12.5. Pela hidrogenado parcial da estrona, efetuada no átomo Cu, surge o estradiol. A modificagáo provocada por esse processo na estrutura consiste apenas no fato de que o C = O encontrado no Ci? toma-se em CH-OH, permanecendo, de resto, inalterada a estrutura. Essa pequeña modificasáo num átomo C produz um tremendo efeito biològico: o estradiol apresenta-se, sob o ponto de vista biològico, oito vezes mais potente do que a estrona.

Fig. 12.6. Acetilizando-se a estroma, surge o etinilestradiol. Inhoffen e Hohlu>eg, que realizaram pela primeira vez esse processo, verificaram, para sua surpresa, que o novo esteróide, o etinilestradiol, apresenta duas modificagoes essenciais com referència ao seu efeito, em comparalo com a estrona: Enquanto a estrona ( e também o estradiol), administrados por via oral, sao grandemente inativados, o etinilestradiol é muito eficiente por via orai, e, além disso, na sua administragáo 10 vezes mais eficaz do que o benzoato de estradiol aplicado por via intramuscular. Temos, portanto, de sustentar que as alteragóes insignificantes e m determinados átomos C desses hormonios esteróides p o d e m modificar consideravelmente os seus efeitos biológicos. A industria farmacéutica, nos tempos mais recentes, praticou modificagoes de estruturas nos átomos C colocados ñas posifóes: 1, 6, 9, 11, 16 e 17 dos esteróides sintéticos desenvolvidos por eia com o que foram conquistadas importantes substancias p a r a a pràtica. Tais alteragoes sao efetuadas p a r a potencializar determinados efeitos planejados ou suprimir outros, indesejáveis.

434

Fig. 12.7. Coni quantidades relativamente pequeñas de estradiol, estrogènio natura], biologicamente de efeito mais intenso, pode-se realizar urna alta prol i f e r a l o do endomètrio. O estriol, que se distingue do estradiol apenas pela presenta do grupo OH, colocado na posifáo C 16, apresenta um efeito relativamente fraco sobre o endometrio, enquanto produz um efeito nitido de proliferalo sobre o epitèlio da cervice e da vagina.

Resumindo: Os esteróides, cujas estruturas químicas sâo multo semelhantes, podem surtir efeitos biológicos bem diferentes. A questâo sobre o modo como os hormônios esteróides atuam sobre o órgáo efetor, visando a um determinado efeito, ainda nao pôde, até agora, ser respondida com toda a segurança. Segundo o estado atual das pesquisas, parece provável que os homônios esteróides atuam sobre o aparelho genético celular ( Karlson, 1961), produzindo, assim, reaçôes citológicas específicas indiretas pela induçâo de enzimas.

Biossíntese dos Hormônios Esteróides — Produçâo dos hormônios esteróides encontrados fisiológicamente no organismo. Todas as glándulas que produzem esteróides podem sintetizar por si mesmas os seus hormônios, partindo do acetato, via colesterol e pregnenolona. De grosso modo, a síntese dos hormônios esteróides processa-se da seguintes maneira (Fig. 12.8): Na síntese dos hormônios esteróides é, portante, através da substância intermediária pregnenolona, produzida primeiramente a progesterona. Isto vale para todos os très centros de formaçâo: os ovários, os testículos e a córtex supra-renal. 435

A progesterona ocupa urna posi§áo central na síntese de todos os hormónios esteróides. Como produto final, no entanto, eia tem importáncia apenas no corpo lúteo e na placenta. Da progesterona, entáo, originam-se os androgénios, e desses, os estrogénios. Na córtex supra-renal se formam da progesterona todos os corticosteróides. A forma§ao de gestagenos, androgénios e estrogénios atualmente nao é mais considerada "um fenómeno isolado" para cada processo de produgáo ( Z a n d e r ) . Fig. 12.8. Biossíntese dos hormónios esteróides = p r o d u g á o dos h o r m ó nios esteróides n o o r g a n i s m o ( e s q u e m a muito simplificado).

Testosterona 19-Nortestosterona Estrogénios

Androgénios

Estradiol Estriol Estrona

Androstenedione Corticosterona 4 Cortisol Testosterona Aldosterona

Corticosteróides

Classifica?áo dos Hormónios Esteróides Naturais A maneira mais simples de classificá-los é pelo número de seus átomos de carbono em sua estrutura básica: 18 átomos de carbono ( C i 8 ) =

Estrogénios

19 átomos de carbono ( C i 9 ) =

Testosterona róides

21 átomos de carbono ( C 2 i ) =

Gestagenos (e corticosteróides, de cujos pormenores estruturais especiáis nao trataremos aqui).

e

17-cestoste-

Degradado dos Hormónios Esteróides A degradagáo dos esteróides processa-se por meio de alteragòes químicas das moléculas, principalmente no fígado, porém talvez 436

ainda em outros óigaos (rins, musculatura). Os produtos metabólicos ( = metabólitos) provenientes da progesterona, principalmente o Pregnandiol, sào biologicamente inativos. Os metabólitos dos estrogènios, ao contràrio, nào sào inteiramente inativados, sendo apenas reduzido o seu efeito biològico. Os esteróides sào praticamente insolúveis na água. Para que possam ser eliminados pelos rins através da urina, tém de ser transformados em composÍ5Óes hidrossolúveis. Isso se processa pela esterificagáo dos esteróides ou de seus metabólitos por meio do ácido glucurónico ou do ácido sulfúrico, um processo denominado conjugafáo. A eliminado, por conseguinte, dessas substáncias conjugadas assim produzidas processa-se principalmente pelos rins, urna parte também sendo eliminada com a bilis, entrando, assim, como os ácidos cólicos, na circuladlo éntero-hepática, ou sendo eliminadas com as fezes. Nos últimos decenios, muitos esteróides que nao ocorrem no pròprio organismo foram sintetizados pela industria farmacèutica. Eles possuem — com sua estrutura química e mecanismo de a§áo completamente diferentes — muitas vezes os efeitos de hormónios. Essas substáncias, estudadas em seguida, sao denominadas

esteróides sintéticos ou artificiáis, contrastando com os hormónios naturais, isto é, hormónios endógenos. Os processos químicos de acordo com os quais a industria desenvolve os esteróides artificiáis em principio sao os seguintes: 1. Esterificagáo dos grupos de hidroxila (por exemplo, a formagáo de acetatos, capronatos, etc.; por exemplo, capronato de 17 a-hidroxiprogesterona). 2. Introdugáo de substituintes adicionáis, por exemplo, grupos de hidroxila; exemplo: 17 a-hidroxiprogesterona, Halogénios; exemplo: acetato de cloromadinona, Grupos de alcoíla e grupos de alcoíla nao saturados; exemplo: 17 a-metiltestosterona, etinilestradiol. 3 . Eliminagáo do grupo metila angular entre os anéis A e B; por exemplo, nos 19-Noresteróides: etiniltestosterona - » etinilnortestosterona. 437

O prefixo "Ñor" significa que se trata de urna substáncia de estrutura química idéntica á do preparado inicial, possuindo, porém, as moléculas um átomo C a menos. 4. Desidrogeniza^áo entre as posifóes Cx e C 2 ; exemplo: prednisolona = Ai deidrocortisol, prednisona =: Ai deidrocortisona. 5. Inversao da ordem especial em um ou diversos átomos de carbono (por exemplo, retroligasoes, Duphaston = 6-deidroretroprogesterona). Estudaremos, a seguir, os diversos grupos hormoniais.

Estrogenici Definito: Os estrogènios tèm esse nome porque, na fémea castrada dos roedores (camundongo, rato), provocam sinais de estro ( "Oestrus" ), por exemplo, a proliferalo do epitèlio vaginal. Sob o ponto de vista científico, os estrogènios sao substáncias que promovem o desenvolvimento e o crescimento da genitália da mulher e as características sexuais femininas, exercendo urna determinada influéncia sobre o endomètrio. Sao, por isso, denominados "substáncias de crescimento" ou "fatores de proliferalo" (p. 451 ). Focalizaremos em seguida a Historia dos Estrogènios 1896 Knatier e Halban, em Viena, realizam as primeiras implanta§óes de ovários em fémeas de coelhos, demonstrando que, assim, se pode impedir as conseqüéncias da castragao no animal. Essa experiència revela que os ovários sao os responsáveis pelo crescimento do útero. 1905 Marshall e Jolly sao os primeiros a postular que os folículos ou as células intersticiais dos ovários segregam urna substancia que provoca o estro (Oestrus). Halban menciona pela primeira vez o fato de que essa substància produzida no ovàrio também è "indispensável" para o desenvolvimento da gianduia mamária. 438

1910- 1913 Em 1910 L. Adler conseguiu preparar extratos de ovários, e nos anos de 1912 e 1913 O. Fellner conseguiu produzir extratos de ovários e de placentas com os quais foi possivel provocar um estro em animais castrados. 1914 Seitz, Wintz e Fingerhut e outros autores constataran) que o hormònio folicular ( = estrogènios) é urna substáncia lipóide, solúvel em dissolventes orgánicos. 1917 Stockard e Papanicolaou ( USA ) comunicaram que na secregáo vaginal de roedores sao encontradas modificagSes celulares cíclicas, acompanhadas de fenómenos de cornifica§áo na época do estro, que se apresentam em intervalos periódicos regulares. 1923 Alien, assim como Long e Evans informam que, em camundongos e ratos a "fase de ceratiniza£áo" como sinal de estro, depende da fungao dos ovários. As carnadas celulares do epitèlio vaginal entram em proliferalo, e as células das carnadas superficiais se cornificarti. No esfregago vaginal encontram-se células anucleadas = ceratinizadas ("fase de ceratinizagáo"). Administrando-se extratos ovarianos em camundongos e ratos castrados, como observou Alien, surgem, ao mesmo tempo, com o estro as mesmas modificagoes no epitèlio vaginal, a saber, a fase de ceratinizagáo, o que se pode, alias, observar espontáneamente em casos da existencia de ovários. Urna vez que o ció é denominado estro (Oestrus), chamou-se às substáncias ativas que produzem o estro e com isso à reagáo do estro no epitèlio vaginal (fase de ceratinizagáo) de estrogènios.

1923 Alien e Doisy estabeleceram, à base dessa observagáo, o teste biológico que leva os seus nomes, cuja finalidade é a determina?áo qualitativa e quantitativa dos estrogènios em camundongos castrados ( aparecimento da fase de ceratiniza9áo ). Com esse teste obteve-se a primeira determinado hormonial exata. 1925 Aschheim e Zondek, na Charité de Berlim, constataram, com o auxilio desse método, que a urina de animais prenhes contém grandes quantidades de hormónios sexuais femininos. 1929 Doisy (USA) e Butenandt (Instituto Windaus, Góttingen) fazem comunica5Óes quase ao mesmo tempo sobre o isolamento de uma substáncia ativa estrogénica, em forma cristalizada, proveniente da urina de mulheres grávidas. Esse estrogénio foi mais tarde, por proposta de Adam, devido à presen§a do radical cetónico no Ci 7 , denominado estroma. Com essa descoberta, o primeiro dos trés clássicos estrogènios, a estrona, foi encontrado em sua forma cristalina. Com o ano de 1929, tem o seu inicio a pesquisa química propriamente dita dos hormónios estrogénicos. 1930 Butenandt e outros autores esclarecem a fórmula estrutural da estrona.

439

1930 O dentista inglés Marrian e pouco depois também Doisy (USA) e outros autores extraem da urina de mulheres grávidas mais urna substância cristalina. Como entáo aínda nao se julgava possível que um hormônio pudesse apresentar-se em diferentes formas no organismo, surgiram veementes discussóes entre Butenandt e Marrian em torno da questáo sobre qual das duas formas químicas seria a certa. Finalmente, como resultado do trabalho em conjunto dos dois pesquisadores, essa substancia foi identificada como "hidrato de foliculina", devido aos seus très grupos de hidroxila denominada estriol. Assim foi descoberto um segundo estrogênio clássico.

1932 Butenandt reconhece que os ésteres da estroma apresentam um efeito protraído. A Firma Schering em Berlim produz, entäo, pela primeira vez um preparado estrogenico cristalizado, que é comercializado na sua forma de benzoato. O ano de 1932, com isso, marca o inicio da estrogenoterapia. 1932 Carl Kaufmann, médico-chefe da Clínica Ginecológica Universitária da Charité em Berlim, publica, no "Zentralblatt für Gynäkologie", o trabalho clínico fundamental intitulado "Transformaçâo da Mucosa Uterina de Mulher Castrada do Estádio Atrófico para o de Funçâo Secretora por Meio de Hormônios Ovarianos". 1933 Na busca de um derivado estrogenico oralmente eficaz, Schwenk e Hildebrandt (Laboratorios Schering de Berlim) obtiveram, pela hidrogenaçâo parcial da estroma, urna substância nova com dois grupos OH, o estradiol. Com isso foi preparado o mais eficaz dos très estrogênios clássicos por meio de um processo químico, dois anos antes de ser descoberto no seu estado natural (ver 1935). 1934 S. L. Cohen e G. F. Marrian revelam o primeiro processo químico de determinaçâo de estrogênios na urina. Este se baseia no método segundo Kober. 1934 B. Zondek comunica que o "picado" de substância hepática está em condiçôes de inativar a estrona. 1935 Isolamento do estradiol do último dos très estrogênios clássicos (estrona, estriol, estradiol) por Doisy e colaboradores. Foram necessários 100kg de ovários de suínos para se obter l,4mg de estradiol e lmg de estrona! Diante disso pode-se calcular fácilmente que, para a obtençâo de urna alta proliferaçâo do endométrio do útero humano, para o que, segundo Kaufmann, sao necessárias cerca de 25mg de benzoato de estradiol, se requer os ovários de cerca de 20.000 suínos (segundo Hohlweg).

440

1938 Inhoffen e Hohlweg obtém o primeiro estrogénio oral altamente eficaz, o etinilestradiol, por meio da acetilizafao da estrena (p. 434). Com isso, na terapéutica, se deu um passo para a frente muito importante. Esse estrogénio altamente eficaz só foi introduzido na terapéutica no fim dos anos 40. Foi ocomego do longo desenvolvimento dos preparados muito eficientes de estrogénios e de gestagenos, que ainda hoje nao chegou ao seu término.

1939 Butenandt recebe o Premio Nobel pelas suas pesquisas fundamentáis no campo dos hormónios sexuais. 1940 Inhoffen (Berlim) parte como o precursor na síntese de estradiol do colesterol (síntese parcial) e cria, com isso, o processo comercial pelo qual atualmente é fabricado o estradiol em grande escala. A partir de 1955 foi encontrada no corpo humano uma série de outras substáncias estrogénicas naturais (por exemplo, o epiestriol e a hidroxiestrona), especialmente pelo grupo de pesquisadores de Marrian e alguns preparados por H. Breuer na Alemanha. Tratam-se dos metabólitos. Distinguem-se os 1. Estrogénios naturais e os 2. Estrogénios artificiáis.

1. Estrogénios Naturais Os estrogénios naturais ou genuínos sao os estrogénios fisiológicos formados no organismo. Contrariamente, as substáncias produzidas pela industria farmacéutica sao os estrogénios artificiáis (=: sintéticos) . A antiga denominaçâo "hormônio folicular" usada para os estrogénios nao deveria mais ser empregada atualmente, uma vez que hoje se sabe que nos folículos do ovàrio nâo se encontram apenas estrogénios, mas também gestagenos e androgénios. Química: Os estrogénios naturais possuem uma estrutura esteróide com 18 átomos de carbono (Ci 8 -esteróides). Eles sao caracterizados pelo anel aromático A (anel hexagonal de très ligaçôes duplas) que no C 3 tem um grupo de hidroxila ( OH ) . Nos estrogénios falta o grupo metila (CH 3 ) de costume presente no Ci 0 , de todos os outros esteróides, visto que no Ci 0 , em conseqüéncia da ligaçâo dupla (anel aromático), só há apenas ainda uma valéncia, a saber, a relativa ao Q). O grupo CH 3 no C 13 , ao contràrio, permanece (Figs. 12.9 a 12.11). 441

Distinguem-se très estrogênios naturais, os chamados estrogenic« "clâssicos": O estradiol (Fig. 12.9), a estrona (Fig. 12.10) o estriol (Fig. 12.11). OH

Fig. 12.9. Estradiol.

Dos très estrogênios naturais, o estradiol é o de maior efeito biolôgico. 442

Nos anos mais recentes foi encontrada " mais urna sèrie de estrogénios na urina, que devem ser considerados como metabólitos (produtos de metabolismo ). Locáis de formagáo: O estradiol e a estrona surgem 1. Nos ovários e, com muita probabilidade, ñas células da teca interna dos folículos (Ryan e Tetro, 1966) (Fig. 12.12), bém como no corpo amarelo ( Hammerstein, Rice e Savard, 1964), e possivelmente ainda ñas células da granulosa. A sua gènese provém da forma do acetato por processo completamente biossintético.

Fig. 12.12. Folículo de formagáo ,, mais remota, proveniente do ová- ¿'/j^' rio de mulher de 32 anos de ¡, idade (segundo Stieve). 1 = Células da granulosa 2 — Teca interna 3 r= Líquido folicular 4 = Óvulo

2. Na placenta: provavelmente na carnada celular sincicial, que reveste as vilosidades placentárias. Síntese parcial da deidroepiandrosterona, que é fornecida pelas córtices supra-renais maternas e fetais. 3. Nacórtex supra-renal: Também as mulheres castradas eliminam aínda mensuráveis quantidades de estrogénios. 4. Nos testículos: ñas células de Leydig e/ou ñas de Sertoli (o que ainda nao está perfeitamente esclarecido). 5. Por via metabólica, proveniente da testosterona e de outros androgénios. Sabe-se que o estriol, fora da gravidez, é apenas um metabólito do estradiol e da estrona. Durante a gravidez, o estriol é formado * Diczfalusy, E., e Lauritzen, Ch., Östrogene beim Menschen ("Estrogénios Humanos' ), Springer, Berlini, 1961.

443

por modificares gradativas enzimáticas alternantes do feto e da placenta em comum, de preferencia pela degradado da deidroepiandrosterona (Diczfalusy). Biossíntese e metabolismo: Ver p. 435. Elimina9áo: p. 436. A eliminagáo processa-se principalmente pelos rins, pela urina, mas também através da bilis, pelas fezes. Os metabólitos dos estrogénios, biologicamente, nao sao de todo inativós, é, sim, apenas reduzidos no seu efeito biológico. Para que possam ser eliminados, é necessàrio torná-los hidrossolúveis através de conjuga(áo (ver os pormenores na p. 436). Os estrogénios conjugados sao produtos metabólicos (metabólitos) ou produtos de elimina£áo. Quantidades dos estrogénios formados: A quantidade de estrogénios produzida diariamente nos ovários varia durante o ciclo, entre 0,lmg e 0,35mg. A eliminagáo diària pela urina varia entre 10 microgramas durante a fase folicular precoce, e 100 microgramas na época da ovulagáo (segundo Hammerstein; ver a Fig. 12.13).

2

4

6

8

'0

12

14

16

18

20

22

24

26

28

2

4 Dia

do

ciclo

Fig. 12.13. A figura mostra o esquema da eliminagáo hormonial durante o ciclo bifásico da menstruagáo da mulher (segundo Hammerstein); ( 1 gama = 1 micrograma = l / 1 0 0 0 m g ; a unidade gama nao deve mais ser usada).

2. Estrogénios Artificiáis Os mais importantes esteróides sintéticos ou semi-sintéticos para a estrogenoterapia sao o benzoato de estradiol, o valerianate de estradiol, o etinilestradiol (de efeito oral) e o éter metílico do etinilestradiol (p. 690). 444

Estrogènios sintéticos, que nao sao esteróídes, sao os estilbenos: Dipropionato de dietilestilbestrol, dipropionato de hexestrol, diacetato de dienestrol e outros.

C-..H-, C-jHÍ

O

C - C

OH

OH

Estilbestrol

Fig.

12.14.

Estilbestrol.

Os estilbenos podem produzir consideráveis efeitos eolaterais: enjóos, náuseas, cefaléias, edemas, etc.; o que é ainda mais importante: sao pronunciados bloqueadores de enzimas. Bloqueiam, antes de tudo, as enzimas que sao de importáncia decisiva ñas primeiras fases do metabolismo intermediàrio (glicólise anaerobia) (deidrogenose de glicose-6-fosfato ) .

Gestagenos D e f i l a l o : Conceito geral para as substáncias que tém em comum um efeito principal, a saber, a modificalo secretora ( = transforma$áo) do endomètrio proliferado pelos estrogènios. O hormónio formado no organismo, denominado gestageno ou progestogénio (de efeito "progestatório" ou "progestacional"), é a progesterona. Serve ao preparo e manutengan da gravidez (dai o nome progesterona = hormónio protetor da gravidez). Também possuem esse efeito alguns (poucos) gestagenos artificiáis. Sem a progesterona nao existe procriaçâo. Focalizaremos a seguir a Historia dos Gestagenos 1898 Prénant (Paris): "O corpo amarelo é urna glándula, e, na verdade, uma glándula de secre9áo interna." 1902 L. Fraenkel (Breslau) realiza, a partir de 1902, as primeiras investigares que provam o significado fisiológico do corpo amarelo. O corpo amarelo sendo retirado no come$o da gravidez (experimento realizado em fémea de coelho), o ovo fecundado perece e/ou ocorre o aborto. 1913 Fellner e Herrmann ( 1915 ) produzem extratos de corpos amarelos e de placentas, os quais tém os efeitos de corpo amarelo. 1929 G. W. Comer e W. M. Alien (USA) observam, em femeas de coelhos, que nao ocorre a interrupgáo do inicio da prenhez após a destruifào do corpo amarelo quando se injeta nessas fémeas 445

extrato de corpo amarelo (de suinos). Essa observagáo provou claramente a existència de um hormònio específico no corpo amarelo, cuja presela é necessària para a manutengao do inicio da gravidez. Ao mesmo tempo foi pronunciada a hipótese de que o hormònio do corpo amarelo operaría a transformagào secretora da mucosa uterina em proliferagáo na segunda metade do ciclo. 1929/30 H. Knaus (Graz/Prag) descreve dois fatos importantes: 1. O extrato do corpo amarelo inibe a maturalo do folículo; 2. a progesterona reduz a sensibilidade do músculo uterino em relagào ao hormònio do lobo posterior da hipófise. 1930 C. Clauberg apresenta, como o primeiro, a prova de que a progesterona nao faz o endomètrio proliferar como se havia admitido até agora, e, sim, que está apenas em condigòes de transformar em fase secretora o endomètrio em proliferalo. Ele afirma também, pela primeira vez, que a progesterona só iode transformar em fase secretora o endomètrio quando este or com antecedencia submetido à proliferarlo pelo efeito dos estrogénios. Deixando-se de realizar esse tratamento prèvio, nao se manifesta o efeito da progesterona no endomètrio.

Í

1930 E. Philipp prova experimentalmente que, na gravidez, a progesterona è produzida em grandes quantidades e que eia se forma nas vilosidades coriònicas ou, mais exatamente, nas suas células sinciciais. 1932 Kaufmann (1932), Clauberg (1932) e Loeser (1933) aplicam, independentes uns dos outros, em mulheres castradas, os reconhecimentos obtidos pelas experiencias em fèmeas de coelhos. Kaufmann aplica em urna paciente submetida à ovariectomia 210.000 unidades internacionais de benzoato de estradiol como substància estrogènica, e, a seguir, no espago de cinco dias, 35 unidades de castralo de progesterona. O endomètrio obtido após o inicio de hemorragia apresenta o estàdio da decomposigáo menstrual. Em 1933 Kaufmann repete esse experimento de proliferagáo em pacientes portadoras de amenorréia. 1934 Slotta, Ruschnig e Fels obtèm o hormònio do corpo lúteo em sua forma cristalina e Butenandt, Westphal e outros conseguem o esclarecimento da sua formula estrutural. Assim se avangou um passo considerável na historia dos gestagenos. Esse hormònio recebe, agora, em virtude do seu efeito protetor da gravidez, oficialmente o nome de "progesterona". 446

1938 Desse ano em diante, a progesterona cristalizada é produzida do colesterol. 1938 Urna grande desvantagem da progesterona (ver o ano de 1954) é nao surtir efeito na sua administrado oral. Na busca de um gestageno de efeito oral, Hohlweg e Inhoffen reproduzem, de um androgénio, o primeiro gestageno oralmente eficaz, a etiniltestosterona = pregneninolona (em inglés = Ethisteron). O teste biológico dessa substáncia revela que a mesma mal possui ainda efeitos androgénicos, no entanto cerca de 1/3 do efeito da progesterona. Essa substáncia, um gestageno relativamente fraco, possui efeito oral. A mesma foi denominada pregneninolona a fim de se caracterizar o seu efeito gestagénico. 1954 A segunda desvantagem da progesterona é a de ser o seu efeito muito fugaz. Consegue-se, por meio de um artificio químico, prolongar seu efeito. O processo empregado com grande suoesso com as substáncias estrogénicas e androgénicas para prolongar o seu efeito, isto é, a esterifica$áo com um ácido, nao póde ser feito com a progesterona, pois a molécula da progesterona nao possui o grupo OH, indispensável para esse fim (Fig. 12.15). A idéia de aperfeigoar o preparado fisiológico no seu efeito, introduzindo um grupo OH no Cn da molécula da progesterona data já do ano de 1939 (Patente da Ciba, U S A ) . Com isso pela primeira vez foi possível esterificar a progesterona exatamente como os estrogénios e os androgénios. Entretanto, em 1939, o significado clínico desses ésteres ainda nao era conhecido. Só em 1954 Junkmaim e E. Raspar desenvolverán!, pela primeira vez, o éster do ácido caprónico da 17-hidróxi-progesterona, o capronato da 17-hidróxi-progesterona, um preparado de injegáo para uso intramuscular de efeito especialmente prolongado. Com esse preparado também se tornou possível injetar por via intramuscular quantidades relativamente grandes de hormónio (até l g ) , urna possibilidade terapéutica que agora encontra aplicagao no tratamento do aborto iminente e do carcinoma do corpo em progressáo. Um pouco mais tarde tornou-se conhecido o fato de que os 19-Nor-esteróides sao mais eficazes do que suas substáncias de origem ( H e r t z e cois.) e que, além disso, podem ser administrados por via oral. Seguiu-se o laníamente da 17a-etiniI-19-Nortestosterona (cuja abreviatura é Noretisterona ou Noretindrona), que na sua aplicagáo oral no ser humano é quatro vezes mais forte do que a etiniltestosterona

(Hertz, 1954, e Djerassi, 1954, USA).

Com a introdujo dessas ligagoes químicas (por exemplo, do Primolut-N, Schering, Berlim) e de semelhantes esteróides de efeito oral, com os quais, quando existem determinadas indicafSes, é possível alcangar resultados muito mais seguros do que em qualquer época anterior, foi estabelecida a base para urna gestagenoterapia moderna. 447

1954 J. Zander e colaboradores (da Clínica Ginecològica de Kaufmann, Colònia) descobrem em placentas, corpos lúteos e folículos prestes à extrusào, ao lado da progesterona, mais urna substància de efeito progestacional, que possui propriedades semelhantes às da progesterona. Um ano mais tarde foi comprovado pelo mesmo grupo de pesquisadores o fato de que se trata, no caso do novo gestageno fisiològico encontrado no organismo humano, apenas de um metabólito (produto de metabolismo). 1957 É descrito por }. Zander ainda outro corpo de efeito gestagènico no organismo. As duas substàncias encontradas sao de parentesco próximo. No lugar do grupo cetónico da progesterona elas apresentam um grupo hidróxi no C2o (em posi§ào a ou |3). Em ambas as substàncias se trata de Aé-pregnen20 a-(20 p)-ol-3-on. 1957 Junkmann (Berlim) descobre o seguinte principio: A duragào do efeito do depot dos hormònios esteróides depende do comprimente da cadeia dos esteres, um principio de grande importància para toda a terapèutica com os hormònios esteróides. Nos anos mais recentes foi produzido um grande número de esteróides de efeito orai e de substàncias semelhantes a esteróides com efeito gestagènico. As substàncias mais importantes para a terapèutica sao mencionadas na p. 692.

Distinguimos nos gestagenos 1. gestagenos naturais e 2. gestagenos artificiáis.

1. Gestagenos Naturais Os gestagenos naturais sao aqueles, fisiológicos, formados no organismo . Química: O mais importante gestageno natural é a progesterona (Fig. 12.15), antigamente também denominada hormónio do corpo lúteo. É constituida de urna estrutura esteróide com 21 átomos C (C 2 i-esteróide). A molécula é caracterizada pelo fato de nos átomos Cío e Ci 3 encontrar-se um grupo CH3 e no átomo Ci 7 o grupo 448

CO-CH 3 . A progesterona é eliminada pela urina em forma de pregnanediol (Fig. 12.16). Biologicamente, o pregnanediol nao tem qualquer efeito. Após se ter, durante dezenas de anos, admitido a progesterona ser o único gestageno fisiològico natural, Zander e colaboradores, em 1954 e 1957, ainda encontraram mais duas substàncias fisiológicas naturais com atividade gestagènica (p. 448). Elas surgem no organismo como derivados da progesterona e dai devem ser considera-

Locais de forma9áo: Os gestagenos se formam 1. nos ovários: ñas células da granulosa dos folículos prestes á extrusáo e, antes de tudo, ñas células luteínicas da granulosa do corpo lúteo. O folículo de De Graaf, prestes á extrusáo, forma, cerca de dois dias antes da ovulagáo, maiores quantidades de gestagenos ( Z a n d e r ) . No corpo lúteo, é atingido o máximo da formagáo de gestagenos entre o sétimo e o oitavo día pós-ovulatorio (Zander).

2. na placenta: Desde 1933 sabe-se que a placenta contém substancias de efeito gestagénico. A sua formagáo ocorre provavelmente na carnada celular sincicial, encontrada no revestimento das vilosidades, sendo provenientes do colesterol e da pregnenolona, fornecidas da parte materna. Já no segundo més de gravidez formam-se na placenta quantidades relativamente grandes de gestagenos. 3 . na córtex supra-renal: É certo que a córtex supra-renal produz pequeñas quantidades de progesterona, visto que esta é a substáncia de origem para a formagáo dos hormónios supra-renais (p. 4 3 6 ) .

Biossíntese e metabolismo: Ver a p. 435. A inativa§ao dos gestagenos processa-se principalmente no fígado, sendo talvez os rins também envolvidos nesse processo. Pesquisas mais recentes demons449

traram que ainda outros órgaos, por exemplo, os músculos, podem transformar a progesterona (Zander). A progesterona é eliminada através dos rins, principalmente na forma do seu metabólito inativo pregnanediol (Fig. 12.16). Quantidades eliminadas: O máximo da eliminaçâo do pregnanediol, do metabólito mais importante da progesterona, através da urina, ocorre mais ou menos nos meados da segunda fase do ciclo (entre o 20.° e o 26.° dia do ciclo), apresentando um teor de 5 a 6mg/24 horas (Fig. 12.13). Considerando-se a eliminaçâo do pregnanediol, pode-se avaliar a quantidade de progesterona formada pelo corpo amarelo, urna vez que cerca de 14 a 15% da progesterona produzida aparecem na urina como pregnanediol. Durante a segunda fase do ciclo sao formadas no corpo amarelo cerca de 200mg de progesterona.

2. Cestagenos Artificiáis Os gestagenos artificiáis, muitas vezes também denominados progestogénios, sao esteróides que, de um certo modo, foram modificados químicamente. Quanto aos esteróides com características de gestagenos, desenvolvidos em grande número nos anos mais recentes, trata-se ou de derivados da 17a-hidróxi-progesterona ou de derivados da testosterona ou da nortestosterona. Especialmente apropriados para a terapéutica ginecológica sao o acetato de etinilnortestosterona (Primolut-Nor), o alilestrenol (Gestanon), o etinilestrenol (Orgametril) e o acetato de cloromadinona (Gestafortin), todos altamente eficazes quando administrados por via oral. Para a terapèutica ginecológica atual, esses gestagenos muito eficazes por via oral sao de grande significado pràtico, em virtude dos seguintes efeitos: 1. Transformafáo secretora do endometrio em proliferafáo. Aplica§áo: nos distúrbios cíclicos, esquema de Kaufmann.

2. Estancamente rápido e seguro de hemorragias provenientes do endomètrio. Aplica§áo: por exemplo, ñas hemorragias disfuncionais. 3. Inibi$áo da secreyáo da gonadotropina. Aplicagáo: na provocalo da inibifáo ovulatória. 4. Efeito atrofiante sobre o endomètrio e o tecido endometrióide (p. 464 e 223) ñas altas dosagens. Aplicagáo: na terapèutica hormonial da endometriose (p. 206). 450

Efeitos dos Estrogenici e Gestagenos O conhecimento dos diferentes efeitos dos estrogènios e gestagenos é de grande importància na pràtica diària. Esse conhecimento é indispensável para a atividade terapéutica. Fundamentalmente se deve distinguir entre os efeitos sobre os órgáos genitais e os efeitos extragenitais.

Efeitos dos Estrogènios e dos Gestagenos sobre os Órgáos Genitais Existem várias possibilidades de se examinar os efeitos desses hormónios. Pode-se estudar os fenómenos cíclicos que se manifestam na genitália da mulher em idade procriadora durante o ciclo menstrual. Nesse estudo percebem-se os efeitos cíclicos dos estrogènios e gestagenos fisiológicos. Os efeitos dos estrogènios e gestagenos sintéticos, muito semelhantes aos dos hormònios ovarianos fisiológicos, sao examinados de modo mais conveniente em mulheres castradas, portanto, em pacientes submetidas à ovariectomia ou esterilizadas pela actinoterapia. Administram-se-lhes estrogènios e gestagenos, registrando-se as reagóes sobre o útero, a cervice e a vagina. Com isso está simultaneamente resolvida a questáo importante de quais as quantidades de hormónios ovarianos que devem ser administradas para se obter esse ou aquele efeito. Finalmente, também deve ser considerado ainda hoje o experimento em animal. Esse foi um dos primeiros meios que nos trouxeram reconhecimentos sobre os efeitos de determinadas quantidades de hormónios sexuais. Os efeitos principáis dos estrogènios sobre a genitália e sobre as características genitais secundárias (mamas, pèlos, etc.) sao os Efeitos de Crescimento ou de Prolifera?áo (Fig.

12.17)

Nao há nenhum trecho genital entre a vulva e as trompas cujo crescimento e manutenfáo nao se encontrem na dependencia dos estrogènios. Esse reconhecimento é, além do seu significado teórico, de grande importància pràtica, por exemplo, para o tratamento da hipoplasia genital. Os estrogènios atuam sobre o organismo da mulher em todas as fases de sua vida, ao passo que os gestagenos atuam fisiologicamente sobre a genitália só em certas épocas limitadas, isto é, na segunda fase do ciclo e na gravidez.

451

Nascimento 1 a 10 Puberdade

Idade procriadora

Pós-menopausa

Fig. 12.17. Esquema apontando a eliminagào dos estrogénios durante todas as fases da vida. Tamanho uterino relativo a partir do nascimento, passando à fase da idade procriadora, até a pós-menopausa.

Epitèlio Vaginal Estrogénios: Quando se administram estrogénios em mulheres castradas ou em anciás — ambas apresentam um epitèlio vaginal atròfico, pobre em glicogènio — pode-se demonstrar da maneira mais convincente, que os estrogénios possuem sobre o epitèlio vaginal um forte efeito proliferante. Com as menores quantidades o epitèlio vaginal já reage mais sensivelmente do que o endomètrio * . O epitèlio vaginal atròfico da mulher castrada e da ancia apresenta, após a administrado de estrogènio já depois de 24 a 48 horas, um nitido efeito proliferante (Boschann). Poucos dias mais tarde, encontram-se no esfregago vaginal células da carnada intermediària e também já da carnada superficial.

Os estrogénios organizam o epitèlio vaginal até a carnada celular superficial (Fig. 12.18).

* Pesquisas correspondentes foram feitas por Boschann, Pundel, Wied, Stott, Puck, Korte, K. A. Hübner. Ver literatura com Stoll, P., Arch. Gynäk., 195, pp. 21-30.

452

Células superficiais

Células intermediárias

Células parabasals Células basais

Fig. 12.18. Organizado do epitèlio vaginal normal, com as respectivas células descamadas (esquema segundo Boschann). Os estrogénios sao responsáveis pela organizado do epitèlio vaginal até a carnada celular superficial; os gestagenos, só até a carnada celular intermediària.

As células superficiais (Fig. 12.19), portanto, só se podem apresentar no esfregago vaginal quando os estrogénios atuam sobre a vagina. Apresenta-se urna alta influéncia estrogénica na vagina quando no esfrega90 vaginal se encontram, na sua maioria, células superficiais isoladas em sua distribuido, isto é, células caracterizadas 1. por seu núcleo picnótico (Fig. 12.19) = cariopicnose (núcleo pequeño em conseqüéncia de retra^áo e condensa§áo) e 2. pelo fato de seu citoplasma, na maioria dos casos, adquirir colora§áo avermelhada (eosinófila). A rela§áo das células superficiais cariopicnóticas para com as células de núcleos vesiculosos (Fig. 12.20) é apresentada numéricamente pelo índice da cariopicnose. 453

Fig. 12.19. Esfregago vaginal na fase do maior efeito estrogénico ( 12.° día do ciclo): Células superficiais do epitèlio vaginal que encontram-se separadas no esfregaso, de preferéncia de superficie extensa, com pequeños núcleos picnóticos e citoplasma liso, que, com eosina, colora-se de tom avermelhado (segundo Boschann).

Fig. 12.20. Indice cariopicnótico.

A determinaçâo do indice da cariopicnose é o mètodo mais importante para a avaliaçâo do efeito estrogênico sobre a vagina. Um alto índice de cariopicnose = Confirmado de urna alta influéncia estrogénica sobre a vagina ocorre fisiologicamente: somente na fase folicular tardía quando se efetua o primeiro climax estrogénico ( Figs. 12.13 e 12.31), portante pouco antes da ovulagào; patologicamente: por exemplo, na persistencia folicular, nos tumores produtores de estrogénios, como ocorrem em criangas e mulheres mais idosas; farmacologicamente: após a administragáo de altas doses de estrogènio. Rauscher 0 apontou, com ènfase, para o fato de que o tipo de esfregago: células superficiais em posigáo isolada com núcleos picnóticos, tendo urna parte considerável dessas células necessariamente um citoplasma de coloragao eosinófila, nunca é observado no ciclo bifásico fora da * Rauscher, H., Proc. Second World Congr. Fertility a. Sterility, Napolis, 1956; Wiener med. Wschr., 116, p. 903 ( 1 9 6 6 ) . m

fase pré-ovulatória = os très a quatro últimos dias do ciclo antes da ovulasáo (ver adiante). Isso torna o esfrega90 vaginal um dos métodos mais adequados para, no transcorrer do ciclo, se averiguar a fase da ovulasao. A ovulagáo ocorre dentro de um período que tem o seu inicio mais precoce no último dia da fase pré-ovulatória, e, ao mais tardar, tem o seu firn com toda a seguran§a após o decorrer do dia subseqüente. Tendo passado o climax estrogènico do ciclo, terminada, portante, a influència estrogénica, isso se manifesta logo pela perda da turgescéncia das células: Estas se enrugam um pouco (Fig. 12.21, índice de enrugamento), também nao mais se encontrando isoladas como antes, e, sim, urna sobre a outra, em duas a duas ou em très ( teste de acumulajáo = teste de Crowding; ver Fig. 12.21 ). Essas observares que acabamos de descrever ocorrem, na verdade, quanto ao tempo, na segunda fase do ciclo, mas nao sao ainda nenhum efeito da prolgesterona ou luteal, e, sim, a conseqüéncia da redugáo do estímulo estrogènico da vagina. Fig. 12.21. Fase pós-ovulatória = fase luteal precoce. Ao passo que na fase pré-ovulatória o esfregago apresentou as células estendidas, observa-se agora urna descamacao em massa, com formagáo característica de grupos de células às vezes superpostas. Encontram-se ainda só poucas células superficiais com núcleos picnóticos e plasma eosinófilo nao enrugado. O quadro é dominado pelas células intermediárias com núcleos vesiculosos e plasma cianófilo enrugado (segundo Boschann).

Gestagenos: Administrando-se em pacientes portadoras de epitèlio vaginal atròfico (mulheres castradas, ancias), durante urna época suficientemente prolongada, gestagenos em doses eficazes (Boschann*), resulta o seguinte: Os gestagenos (e de resto também os androgénios ) organizam o epitelio vaginal somente até a carnada celular intermediària (Fig. 12.18). Por outro lado: Administrando* Boschann, H.-W., Geburtsh. u. Frauenheilk., 15, p. 1070 (1955); Ann. of the New York Academy of Sciences, 71, p. 727 ( 1 9 5 8 ) .

455

se gestagenos em pacientes cujo epitelio vaginal está organizado, por meio de estrogênios, até a carnada celular superficial, instala-se uma descamaçâo em massa das carnadas celulares superficiais. A descamaçâo em massa das células superficiais também é um achado corriqueiro observado em todo ciclo bifásico no inicio da fase luteal (efeito da progesterona ou luteal na vagina).

Cérvice Estrogênios: A cérvice na mulher em idade procriadora é, durante o ciclo, permanentemente estimulada pelos estrogênios ovarianos, mas esse efeito estrogênico enquanto isso apresenta-se relativamente fraco. O muco cervical forma um tampâo mucoso fluido-viscoso, de aspecto turvo, que fecha herméticamente o canal cervical. Só quando, nos très a quatro últimos dias antes da ovulaçâo, o estímulo estrogênico da cérvice experimenta um breve e forte aumento (o máximo da eliminaçâo estrogênica no ciclo) é que se manifesta na cérvice e no muco cervical, por um breve espaço de tempo, uma série de modificaçôes extraordinárias reconhecíveis por sinais muito característicos. À fase durante a quai essas alteraçôes sâo visíveis Rauscher * denominou fase pré-ovulatória. Ela corresponde ao primeiro ápice da curva estrogênica do ciclo (p. 444, Fig. 12.13). Fase pré-ovulatória = os très ou quatro últimos dias do ciclo antes da ovulaçâo. Essa fase do ciclo, delimitada pelo máximo de quatro dias antes da ovulaçâo, em última análise, nada mais é do que a expressäo de um estímulo estrogênico passageiramente muito elevado. Os sinais da fase pré-ovulatória na cérvice sâo fáceis de serem diagnosticados. Eies relacionam-se com (Fig. 12.22) a quantidade do muco, sua transparência, sua viscosidade, sua ductilidade ( = filância; Spinnbarkeit), 5. o chamado teste de samambaia (teste de cristalizaçâo de muco), 6. a largura do orificio uterino.

1. 2. 3. 4.

As apreciaçôes de 1 a 6 formam o assim chamado

fator cervical.

* Rauscher, H., Arch. Gynäk., 189, p. 268 (1957); Z. Geburtsh. Gynäk., 152, Beilageh. 17 (1959); Geburtsh. u. Frauenheilk., 16, p. 890 ( 1 9 5 6 ) .

456

1. A quantidade do muco aumenta consideravelmente (até 10 vezes o volume da época fora da fase pré-ovulatória). Pouco antes da ovulaçâo pode-se observar, por meio do exame pelo espéculo, que o muco flui do orificio uterino para a vagina em forma de cascata. 2. A transparencia fora da fase pré-ovulatória é inteiramente nula. Pouco antes da evoluçâo o muco apresenta-se durante très a quatro dias límpido como a água da fonte e admiravelmente transparente. 3. A viscosidade = consistencia. O muco cervical costuma ser consistente e muito pouco elástico. Só na fase pré-ovulatória a sua viscosidade é diminuida devido ao aumento do conteúdo da água, ha vendo, portanto, majoraçâo de sua elasticidade (Fig. 12.22). Urna expressäo da sua elasticidade é a

Quantidade

Transparéncia

Consistente

Fig. 12.22. A figura apresenta um desenho esquemático das alteragoes cíclicas do muco cervical. As apreciar e s sao dadas na seguinte seqüéncia: quantidade, transparéncia, viscosidade e filáncia do muco; teste de samambaia, largura do orificio uterino e temperatura basal (seguido Bickenbach e Döring, com modificagöes nossas).

|

Viscosidade

Fluido

mz: Filáncia

Teste

de

samambaia

0

V -

Largura

do orificio

© ©

Temperatura

uterino

basa/

37.0S. Menstruaçâo

Días do ciclo 1

2

4

6

8

IO 12 14 16 18 20 22 24 26

28

457

4. Ductilidade ( = filància, Spinnbarkeit) (Figs. 12.22/23). Este conceito abrange a capacidade de distender do muco cervical. Eia é testada, retirando-se do canal cervical, com urna al§a de platina, um pouco de muco cervical, puxando-o em fio. A sua filància é maior très a quatro dias antes da ovulagáo. Nessa época pode-se puxar um fio de 8 a lOcm ou mais (=: o máximo do efeito estrogènico; ver adiante). O muco ralo apresenta passagem especialmente fácil aos espermatozoides. 5. "Teste de samambaia" = "fenomeno de samambaia": Espalhando-se sobre urna làmina urna grande gota de muco cervical, deixando-a secar e examinando-se esse preparado sem coloragào sob o microscòpio, encontram-se, na fase pre-ovulatória, estruturas muito nítidas, semelhantes à samambaia em todo o campo visual (Fig. 12.24) como sinais da cristaliza$áo do muco.

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\ •:

Fig. 12.23. Teste da filància do muco cervical.

Fig. 12.24. Teste de samambaia ou fendineno de samambaia, denominado às vezes também fenòmeno de arborizafáo.

6. Largura do orificio uterino: O orificio uterino externo e o canal cervical em sua totalidade na ocasiào da fase pré-ovulatória apresentam-se muito mais abertos do que ñas outras fases (Fig. 12£2). Nao é necessàrio ter muito tirocinio na realiza§ào de exames ginecológicos para se interpretar corretamente, pela quantidade e qualidade do muco cervical e pela abertura do orificio uterino externo, a fase do ciclo. Os achados descritos nos itens 1 a 6 resumem-se na denomina§áo fator cervical normal. Havendo desvíos nesses achados, fala-se em fator cervical patològico, o qual representa urna das causas mais importantes da esterilidade (p. 649). 458

No ponto de vista do diagnostico, esses sinais, quando surgem no ciclo bifásico, tèm um grande significado pràtico em dois sentidos: Esses sinais sao síntomas infalíveis pelo fato de 1. a mulher em questáo encontrar-se na fase pré-ovulatória. Com isso, é garantida a condigào prèvia para a entrada dos espermatozoides no canal cervical; 2. a mulher estar na fase da máxima eliminagao de estrogènio do ciclo.

No exame ginecològico diàrio é fácil de se constatar que de um certo momento em diante todas as ocorrèncias que acabamos de descrever regridem. Essa modificagáo è considerada, pela maioria dos autores, o momento da ovulagáo e significa, ao mesmo tempo, o inicio da fase do corpo lúteo. A avaliagáo das alteragoes cíclicas descritas que ocorrem no muco cervical e no orificio uterino para a constatalo da fase pré-ovulatória ou da ovulagáo é denominada diagnóstico cervical funcional. Os efeitos gestagénicos sobre a cervice: O canal cervical e o orificio uterino externo estreitam-se, as glándulas cervicais segregam menos muco. O muco torna-se altamente viscoso e turvo. Com o efeito da progesterona sobre a cérvice, o fenòmeno da samambaia torna-se cada vez menos evidente. O muco engrossado nao pode mais ser puxado em fios. O muco cervical, após transcorrer a fase préovulatória, torna a formar um tampáo mucoso consistente, que fecha herméticamente o canal cervical. Os espermatozoides já nao podem mais ascender.

Mucosa do Corpo Uterino = Endomètrio No endomètrio, os estrogènios e gestagenos, exercem essencialmente o seu efeito apenas sobre a carnada funcional. A carnada basai como carnada regenerativa da funcional só apresenta modificagóes reduzidas. Estrogénios: Eles sao responsáveis pelo crescimento do endomètrio, isto è, pela sua proliferalo (p. 472). Os estrogènios sao os hormónios causadores da regeneragáo ( = reconstrugáo) do endomètrio após a menstruagáo. O efeito de proliferagáo dos estrogènios formados por via endógena alcanga, no endomètrio, o seu ponto culminante nos meados do ciclo. De grande significado pràtico é a questáo de quais as quantidades de estrogénios artificiáis que se deve

459

administrar numa paciente de endometrio em repouso para fazé-lo proliferar. Para se fazer proliferar urna carnada funcional em repouso a ponto de finalmente poder ser transformada, por meio de urna certa dose de gestageno, necessita-se de urna certa dose total de estrogénios, que é administrada em por$5es fracionárias. Essa dose total, por exemplo, 25 a 30mg de benzoato de estradiol, aplicada por via intramuscular (Fig. 12.25), é denominada

DOSE DE PROLIFERAgAO.

14

28 1

Fig. 12.25. Para alcançar a proliferaçâo ótima do endomètrio, neoessíta-se, por exemplo, de doses hormoniais de 25 a 30mg de benzoato de estradiol e de 200mg de progesterona.

Gesta genos: Eles efetuam a alteragáo secretora da funcional em proliferagao, isto é, a transformado (p. 472). Urna funcional só pode sofrer transforma§áo secretora se antes foi proliferada até urna certa altura por efeito estrogénico. Para o julgamento desse problema, é importante saber quais as quantidades de um certo gestageno que devem ser administradas para que urna funcional em prolifera9áo sofra transformado secretora e se alcance urna hemorragia semelhante á menstrual. Para se transformar, com um gestageno, uma funcional suficientemente proliferada e a seguir se alcan$ar uma hemorragia semelhante à menstrual, é necessàrio uma determinada dose total desse gestageno, que é denominada DOSE DE TRANSFORMADO (por exemplo, 200mg de progesterona aplicados por via intramuscular) que do mesmo modo deve ser administrada em doses fracionárias (Fig. 12.25). 460

As doses de transfoimagáo de diferentes gestagenos estao reunidas na Fig. 12.26: Dose total

Gestageno Progesterona livre por vía intramuscular

200mg

E CM

o Estrogênio Caproato de 17a-hidroxiprogesterona por via intramuscular Estrogênio

O) E CN

•

Y

250mg

40-60mg

Acetato de 17 E in

Estrogênio

F»g. 12.26.

OI £ m CM

i i

i i ¡ ¡ i i i i ¡ i i ¡ i i i i ¡ ¡ n

¡ i ¡ ¡ ¡ i

1

3

23

5

7

9

1 1

13

15

17

19

21

25

27

Dia

Dosagens de transformagáo de gestagenos diferentes testadas em mulheres castradas ( segundo Vfer ).

Logo que os dois hormónios ovarianos endógenos, isto é, os estrogènios e a progesterona, diminuem na regressào do corpo amarelo no ciclo, a funcional desfaz-se e sangra. A menstruagáo é urna hemorragia de privadlo hormonial (p. 462). De um modo geral pode-se afirmar que com os estrogènios e gestagenos (e, de resto, também com determinados androgénios), aplicados nao só em conjunto como isoladamente, pode-se provocar hemorragias do endomètrio e, o que é surpreendente, estancar hemorragias provenientes do mesmo.

Provocalo e Estancamente de Hemorragias Provenientes do Endometrio por Meio de Hormónios Ovarianos I. Estrogènios A. Provocalo de hemorragias uterinas provenientes do endomètrio por meio da aplica9áo de estrogènios Para a provocagáo de hemorragias do endomètrio por estrogènios há duas possibilidades (a e b ) . 461

Apresentam-se hemorragias provenientes do endometrio, a) quando urna quantidade estrogénica atuante sobre o endomètrio repentinamente diminuì, isto è, quando, por exemplo, por meio da retirada ( = privalo) de urna medicarlo estrogénica ou de urna ovariectomia sao "suprimidos" os estrogènios do endomètrio. A esse tipo de hemorragia denomina-se

Hemorragia de Privasao de Estrogènio ou Hemorragia de Escape (Fig.

12.27).

Os conceitos de hemorragias de privagào e de escape tèm o mesmo significado. Esclarecimento: Os estrogènios conduzem à proliferarlo do endomètrio. O efeito do estrogènio cessando repentinamente, o estàdio de proliferarlo existente nao pode continuar a ser mantido, ocorrendo hemorragia originària do endomètrio. Fig. 12.27. O esquema da figura mostra um exemplo de urna hemorragia de privagao de estrogènio após a administragáo de comprimidos de estrogènio: O endomètrio sangra sempre quando se pára com a administra$3o dos estrogènios. Os capilares do endomètrio apresentam urna reagào muito sensível a toda diminuito estrogénica.

Comprimidos

de

estrogènio

OOOOOOOOOOOOOO

Z

Estrogènios

V

Hemorragia-

-Durafào

do efeito

~de priva f i o

b) quando a quantidade estrogénica atuante sobre o endomètrio apresenta o mesmo nivel durante um tempo mais prolongado ou só pouca oscilagào. Exemplo: Persistència folicular (p. 516). O endomètrio, destarte, em proliferagáo excessiva exige, para a sua manutengào, um fornecimento crescente de estrogènio. Como, porém, o abastecimento estrogènico permanece no mesmo nivel ou apenas oscila um pouco, a concentrarlo de estrogènio no sangue, no final, nao è mais suficiente para manter a proliferagào excessiva oriunda do endomètrio. Instala-se urna deficiéncia estrogénica relativa ( Ober ) que conduz a disturbios circulatórios vasomotores e, com isso, à hemorragia. As hemorragias provenientes do endomètrio que surgem devido a urna deficiencia hormonial relativa sào denominadas por W. Alien 462

Hemorragias de P r i v a l o . As hemorragias de p r i v a l o escassas de pouca demora gias untuosas") sao denominadas

("hemorra-

Spotting B. Estancamento de hemorragias uterinas provenientes do endomètrio por meio da aplica$ao de estrogénios A hemorragia proveniente do endomètrio é estancada quando se estabelece um novo estímulo para a proliferafáo, isto é, para o caso a, quando se torna a administrar estrogénios e, para o caso b, quando o abastecimento de estrogénios é aumentado. Exemplo fisiológico: O estancamento do sangue no final da menstrua§áo condicionado pelo aumento dos estrogénios no inicio de cada novo ciclo.

II. Cestagenos A. Desencadeamento de hemorragias uterinas provenientes do endomètrio por meio de gestagenos Uma hemorragia originària do endomètrio surge quando a quantidade de gestagenos atuantes sobre o endomètrio diminuí, ou quando o fornecimento de gestagenos cessa, no que se pressupSe que o endomètrio proliferado pelos estrogénios e tendo, entrementes, entrado em estado de transforma£áo è privado dos gestagenos. A hemorragia assim provocada è chamada

Hemorragia de Privagáo de Gestageno (Fig. 12.28) ( O s gestagenos só podem exercer efeito sobre o endomètrio quando ele está em prolifera9áo pela influéncia de estrogénios.) Comprimidos

O

O

de

O

gestageno

O

¡Gestagenosx^ Estrogénios Demora

f do efeito

"

"

^Hemorragia de priva (So

Fig. 12.28. O esquema da figura mostra o exemplo de uma hemorragia de privasáo de gestageno: Institui-se sempre uma hemorragia proveniente do endomètrio em proliferalo quando a administra$5o dos gestagenos é interrompida ( hemorragia de privagáo de gestageno ) . Os capilares situados no endomètrio apresentam para com os gestagenos urna reagào ainda mais sensível do que para com os estrogénios.

463

B. Estancamente de hemorragias uterinas provenientes do endomètrio por meio de aplicagáo de gestagenos As hemorragias provenientes do endometrio que acabamos de descrever podem ser estancadas muito prontamente pela administragáo de gestagenos. Entre os gestagenos artificiáis os compostos de nortestosterona exercem um efeito muito favorável no estancamente ( = "estíptico") da hemorragia. O mecanismo de a§áo mais íntimo do estancamente da hemorragia ainda nao é bem conhecido nos seus pormenores. Provavelmente se trata de um efeito capilar. O efeito do estancamente hemorrágico dos gestagenos nao ocorre na natureza, isto è, no processo fisiológico. É um efeito farmacológico. O estancamente da hemorragia na menstrua^áo constituí um efeito estrogénico. O Efeito Atrofiante dos Gestagenos Pesquisas mais recentes ( Kaiser, I960, Goldzieher, 1963) demonstraran! que a transformagáo, isto è, a modificalo secretora de urna mucosa uterina em proliferagáo nao pode ser mantida por tempo ilimitado, portante, nunca além de 15 dias. Essa observagáo é válida tanto para a atua?áo dos gestagenos fisiológicos sobre o endometrio como para a dos artificiáis. Se, num tratamento com os gestagenos, se administrar os gestagenos por mais tempo do que 15 dias ( = tratamento de longa duragáo), ocorre, por via de uma transforma§áo decidual, em breve, urna involugáo do epitèlio glandular, portante uma atrofia do endomètrio.

Efeito atrofiante dos gestagenos: O tratamento com os gestagenos que ultrapassa 15 dias conduz a uma atrofia do endomètrio.

A maior atrofia do endomètrio è conseguida administrando-se exclusivamente gestagenos. Administrando-se ao mesmo tempo estrogènios, o efeito atrofiante è menor. Esse efeito dos gestagenos, de suma importáncia para a pràtica, è aproveitado no tratamento hormonial da endometriose (p. 206). -464

Efeito dos Estrogénios e Cestagenos sobre o Músculo Uterino = Miométrio Pela influencia dos estrogénios ocorre nao só a hipertrofia como também a hiperplasia das células musculares; além disso, aumenta o conteúdo do líquido das células musculares. Prill ° verificou, após aplicagóes intramusculares de 1 a 5mg de benzoato de estradiol, um nítido aumento da irrigalo sanguínea do miométrio. Urna ovariectomia nao conduz à atrofia do útero (e das demais partes da genitália), se forem administrados estrogénios em quantidades suficientes. — O esquema da Fig. 12.17 (p. 452) mostra o efeito dos estrogénios sobre o útero durante a vida. A progesterona torna o útero quiescente, uma vez que produz dessensibiliza§áo da musculatura do útero contra os efeitos de contra?oes uterinas da oxitocina, hormónio do lobo posterior da hipófise.

Hormônios Gonadotrópicos do Lobo Anterior da Hipófise (LAH) = Gonadotropics ° * Os ovários sao autónomos. As suas funçôes endocrina e exócrina sao estimuladas e reguladas pelas gonadotropinas. Segundo o conceito atual sao admitidos très hormônios gonadotrópicos 1. Hormónio de maturaçâo folicular = follicle stimulating hormone = FSH, 2. Hormónio luteinizante = LH, é também denominado interstitial cell stimulating hormone = ICSH, 3. Hormónio luteotrópico = LTH (sinónimo de prolactina). Abreviadamente temos:

FSH os très LH (ICSH) hormônios LTH gonadotrópicos

= Próteo-hormonáos

Prill, H. ]., Z. Geburtsh. Ginák, 152, p. 180 ( 1 9 5 9 ) . Goné, gr., sexo, adén, gr., glándula, trepo, gr., eu dirijo; hormónios dirigidos para, isto é, atuantes sobre as gónadas = glándulas sexuais (na muIher os ovários). A presenta desse terceiro componente gonadotrópico ativo no ser humano é discutida. •

*•

465

Química: As gonadotropinas nao sao hormónios esferoides, como, por exemplo, os hormónios ovarianos, e, sim, possuem urna estrutura protéica. Pertencem, portanto, ao grupo dos próteo-hormónios e sao, ao contràrio dos hormónios esferoides, hidrossolúveis. As gonadotropinas sao compostas de um grande número de ácidos aminados. Devido à sua estrutura de grandes moléculas, o esclarecimento químico é difícil, e ainda nao deu resultado. Locáis de formagáo: 1. Hormónios gonadotrópicos provenientes ( adeno-hipófise )

do lobo

anterior

da

hipófise

Até agora nao está esclarecido quais das diferentes células do LAH que formam as diversas fracóes FSH, LH (ICSH) e LTH (além das gonadotropinas, sao formados, no LAH, o ACTH, o hormónio de crescimento e a tireotropina ) . Existe um terio após a menopausal Preparados:

abundante hormónio gonadotropi«) na urina de mulheres no climamenopausa; é denominado gonadotropina menopáusica = Human gonadotropin = HMG e constituí uma mistura de FSH e ICSH. Ver a p. 5 7 7 ) .

2. Hormónios gonadotrópicos provenientes da placenta a) Na urina e no soro de mulheres grávidas há grandes quantidades de gonadotropinas. É admitida como local de produgáo a carnada celular de Langhans do revestimento viloso. Em conseqüéncia, a gonadotropina piacentina humana é denominada gonadotropina coriónica = Human chorionic gonadotropin = HCG. A placenta apresenta o seu maior conteúdo em gonadotropina coriónica do segundo ao terceiro més de gravidez ( B i c k e n b a c h ) . Preparados: Ver a p. 577. b ) Na urina e no soro de éguas prenhes = gonadotropina do soro de éguas = Pregnant mare serum gonadotropin = PMS. Preparados: Ver a p. 577. Também a fungáo reguladora do LAH nao é autónoma, e, sin\ dependente das regides periventriculares situadas no hipotálamo, a parte inferior do diencéfalo, que sao denominadas

Centro Sexual ( Hohlweg e Junkmann,

1932).

Admite-se atualmente que o centro sexual, situado no hipotálamo, desempenha um papel preponderante e que reage a influèncias centráis (corticais e subcorticais ) e periféricas [psíquicas, sensoriais (meio-ambiente), endocrinas (ovàrio, tireóide, supra-renal), farmacológicas, etc.] (Fig. 12.1, p. 431). É, além disso, admitido que esses estímulos centráis e periféricos que convergem para o centro sexual ali sao convertidos, isto é, transformados em impulsos no LAH, que sao transmitidos por este aos ovários. Nesse sentido o centro sexual serve de local central de distribuÍ9áo. Ele transforma estímulos centráis e periféricos em impulsos que influenciam o desenrolamento dos ciclos ovariano e uterino, e com isso a menstrua£áo, pelo sistema de regula§áo.

466

A questáo da Transmissáo de Estímulos entre o Hipotálamo e o Lobo Anterior da Hipófise ( = adeno-hipófise) está esclarecida. Neurocomunicasóes nao existem. O pedúnculo hipofisário liga o hipotálamo neurologicamente apenas com o lobo hipofisário posterior (neuro-hipófise). A sua interrup§áo conduz á suspensáo funcional também do LAH ( W e s t m a n ) . Urna comunica§áo direta entre o hipotálamo e o LAH ocorre apenas através de vasos especiáis, da circulado porta. Admite-se atualmente que urna esfera de células nervosas situadas no hipotálamo, próximas á hipófise, corresponde ao centro sexual (Fig. 12.29). Através da secre§áo dessas células nervosas ("neurossecrefáo") sao formadas várias substáncias, que dirigem a libera9áo das gonadotropinas no LAH (G. W. Harris), e que sao denominadas "Liberadoras das Gonadotropinas" = "releasing factors". Foi comprovada a existéncia de um fator liberador para o hormónio folículo-estimulante (FSH-RF), um segundo liberador para o hormónio luteinizante (LH-RF) e um terceiro liberador para o hormónio luteotrópico (LTH-RF) (Fig. 12.29). Os fatores liberadores sao polipéptides. Eies alcansam, por meio da circulado porta, o lobo anterior da hipófise e estimulam ali a produgáo e a secregáo dos hormónios gonadotrópicos FSH, LH e LTH.

V i a s da neurc (releasing fact

FS Células secretoras de gonadotropinas « situadas no L A H

LH Fig. 12.29. Apresentagáo esquemática das regióes dos núcleos do hipotálamo (centros de liberagáo e inibifáo), das vias neurossecretoras e das células produtoras da gonadotropina, situadas no L A H (segundo G. W . Harris).

467

Efeitos Extragenitais dos Estrogénios e Cestagenos Estrogenic« 1. Efeito centrai: Efeito sobre a secregào da gonadotropina. O efeito ginecològico extragenital mais importante dos estrogénios é a sua influència sobre a secregào gonadotrópica. Um aumento dos estrogénios causa a redugáo do FSH; urna diminuito dos estrogénios, ao contràrio, tem como conseqüéncia o aumento da descarga de hormónio folículo-estimulante. Pode-se influenciar terapeuticamente a secregào da gonadotropina com a administragào de estrogénios. Em resumo: Altas doses de estrogénios ou doses menores administradas por um tempo mais longo inibem a secregáo da gonadotropina. Doses pequeñas administradas por curto tempo a estimulam. Nao só os estrogénios atuam assim sobre o lobo anterior da hipófise, mas também os gestagenos e androgénios. Eles atuam sobre o lobo anterior da hipófise, em principio, exatamente como os estrogénios. Em cada administragáo de esteróides sexuais dever-se-ia pensar nesse efeito central. 2. Efeito dos estrogénios sobre o sistema neurovegetativo: reagáo parassimpaticotónica. 3. Efeitos sobre o metabolismo: Retengáo de cálcio, sodio e fósforo nos tecidos. Os androgénios exercem os mesmos efeitos. — A retengáo hídrica nos tecidos é aumentada sobretudo se houver efeito simultáneo de gestagenos. Os estrogénios produziriam urna diminuigáo do quociente colesterino-fósfolípede e um efeito protetor sobre os vasos ("efeito antiaterosclerótico"). 4. Efeito hiperemiante sobre os órgáos genitais. 5. Quadro hematológico: Aumento da produgáo dos reticulócitos. Cestagenos 1. Efeito central: Efeito sobre a secregáo gonadotrópica (ver acima). Esta pode ser forte ou fraca ou também estar ausente. Efeito termogenético: Elevagáo da temperatura basal de 1/2 a 1 grau (p. 488). Esta se apresenta na presenta da progesterona e de urna parte dos gestagenos artificiáis. 468

2. Sistema neurovegetativo: Reagáo simpaticotónica. 3. Efeitos metabólicos: Alguns gestagenos sintéticos apresentam um efeito anabólico mais ou menos pronunciado, ou seja, influenciam o metabolismo no sentido da assimilagáo, sobretudo da assimilagáo proteica. Esse efeito falta, por exemplo, á progesterona e aos derivados da 17a-hidróxi-progesterona. 4. Efeito virilizante nos fetos femininos: Nos experimentos em animáis, é possível a virilizado de fetos-fémeas, quando sao administrados no animal materno determinados gestagenos artificiáis. Por isso é contra-indicado o emprego de tais substáncias ñas grávidas. 5. Efeito feminizante em fetos masculinos: Por meio de experimento em animais ficou demonstrado que determinados gestagenos feminizam fetos-machos. Esses gestagenos sao denominados "antiandrogénios". Recentemente foram realizadas as primeiras experiencias terapéuticas com antiandrogénios no ser humano: Tratamento da hipersexualidade no homem e do carcinoma da próstata. Na mulher sao experimentados no tratamento do hirsutismo e da acné.

Ciclo Menstrual Às modificares que se repetem periodicamente nos ovários e no endometrio desde a menarca ( = época da primeira menstruagáo ) até a menopausa (— época da última menstruagáo) denominamos ciclos. Distinguimos as alteragóes cíclicas nos ovários = ciclo ovariano e as modificagóes cíclicas no endomètrio = ciclo endometrial. O ciclo tem o seu inicio com a menstruagáo, também denominada hemorragia menstrual, menstruo ou regra. Normalmente o ciclo tem a duragáo de 28 ± 3 dias, isto é, do 1." dia da hemorragia até o último dia antes da nova hemorragia transcorrem 28 dias, no que um encurtamento de tres dias no ciclo ou o prolongamento de tres dias no ciclo além do 28.° dia ainda é considerado fisiológico. A menstruagáo é urna hemorragia regular que retorna mais ou menos em intervalos iguais.

Cíelo Ovariano (Fig. 12.30) = modificagóes cíclicas que ocorrem nos ovários durante a época procriadora. 469

Distínguem-se duas fases no ciclo ovariano. O ciclo (ovariano) é, por isso, denominado bifásico. la. Fase — fase de maturaçâo folicular (Duraçâo: 1.° ao 12.° (ao 14.°) dia do ciclo): Maturaçâo e crescimento de um folículo, o qual, como glándula de secreçâo interna, lança no sangue hor-

Fol

Ov.

Lut.

Isqu.

Menstr.

Regener.

Fig. 12.30. Esta figura esclarece as relagóes existentes entre as modificagoes cíclicas ovarianas (maturalo folicular, ovulagao e formagáo do corpo lúteo) e endometriais (estroma, tubos glandulares e arteríolas espiráis), segundo Bartelmez *. Fol. = Fase da maturalo folicular Ov. = Ovulagáo Lut. = Fase lútea Isqu. = Isquemia pré-menstrual Menstr. = Hemorragia menstrual Regener. = Regenerado endometrial

mónios estrogénicos. Os estrogènios provocam a proliferagáo do endomètrio, com a formagáo de glándulas alongadas. Mais ou menos entre o 12.° e o 14.° dia rompe o folículo maduro ( = de De Graaf), proporcionando a extrusáo do óvulo = ovula$3o. A ovulaçâo é o evento central do ciclo ovariano. •

470

Bartelmez, G. W., Am. J. Obstetr. Gynaec., 74, p. 954 (1957).

2a. Fase = Fase do corpo lúteo = Fase luteal (Duragáo: 13.° (14.°) ao 28.° dia do ciclo): Do folículo roto forma-se urna nova glándula endocrina, o corpo lúteo, que, além da progesterona, também produz estrogénios. A progesterona causa a transformagáo secretora do endomètrio proliferado. Os estrogénios sao necessários para manter a mucosa transformada em condigóes. A progesterona è produzida em pequeñas quantidades também antes da ovulagào (/. Zander). É importante lembrar que, durante a segunda fase do ciclo, é produzido um total de cerca de 200mg de progesterona (Fig. 12.25). Nao se realizando a fertilizado do óvulo, apresentam-se processos de regressáo no corpo lúteo, ocorrendo, assim, acentuada queda dos níveis estrogènico e progestacional no sangue ( Fig. 12.31 ). Essa acentuada queda do nivel hormonial no sangue è que provoca a hemorragia no endomètrio, portante, a menstruagáo, eliminando o endomètrio até a sua carnada basai. O endomètrio sofre, portante, urna hemorragia de "privagáo hormonial" (p. 462). A hemorragia menstrual é urna hemorragia de privagao hormonial.

Fig. 12.31. Esta figura indica os aspectos da curva dos níveis sorológicos estrogènicos e progestacionais durante um ciclo menstrual normal; " = ovulagáo

Ciclo Endometrial (Figs.

12.30,

12.32,

12.33,

12.34)

= as modificares cíclicas que ocorrem no endométrio, isto é, na carnada funcional. 471

Fase de proliferalo = Proliferagáo da carnada funcional: Os epitélios crescem da carnada basai e alongam-se, formando glándulas (Duragáo: do 5.° até o 12.°, 13.° (14.°) dia do ciclo). Características anatómicas (Figs. 12.33a e b): 1. Tubos glandulares: Epitélios glandulares alongados, estreitos (Fig. 12.33b): Os núcleos celulares encontram-se principalmente em sentido periférico do lumen à base e sao fusiformes; apresentam-se numerosas mitoses como sinais de ativa divisào celular. 2. Artérias espiráis no estroma (Fig. 12.30): Quantidade reduzida, ainda nenhuma sinuosidade. Fase de secregào Fase de transformagào (Duragáo: 15.° ao 28.° dia do ciclo) rr Fase de modificarlo: Alteragáo da carnada funcional para preparo da nidificagáo do ovo. Características anatómicas (Figs. 12.34 a e b): 1. Tubos glandulares em espiral e ampios apresentam contornos dentados. Epitélios glandulares: Ñas células apresentam-se os primeiros sinais da secregáo: vacúolos claros, que se encontram em sentido periférico, provenientes do lumen, repletos de glicogènio e muco ( Fig. 12.34b ). Os núcleos celulares, agora quase redondos, sao, por isso, empurrados para o lúmen. Quando os epitélios passam o seu conteúdo para o lúmen, os núcleos retornam para a base celular. 2. Artérias espiráis no estroma (Fig. 12.30): A quantidade aumenta, apresentando-se numerosas sinuosidades e divisáo em capilares ñas partes superiores da carnada funcional. 3. Transformagáo pré-decidual das células do estroma do endomètrio (aumento das células do estroma, "células deciduais", reagáo decidual, infiltragáo de glicogènio também para o estroma). Os vacúolos claros situados na base celular, atrás do núcleo (Fig. 12.34b), sao os primeiros sinais de secregáo (um a tres dias após a ovulagáo) = de importancia diagnóstica como primeiros sinais do efeito da progesterona.

472

Fase de descamagáo: Fase hemorrágica = Menstruagáo (Duragào: 28.° ao 2.° dia do ciclo) Características: Extravasao sanguínea das arterias espiráis, hemorragias para dentro do tecido, encolhimento da mucosa e decomposigáo da mesma, e finalmente elimina9áo do endomètrio até a sua carnada basai, que, como urna carnada de lmm de espessura, resta como urna superficie sem epitèlio ( = superficie fenda) (Fig. 12.30).

¡i I

Fig.

12.32. Fase de regeneragáo.

Fig.

u

12.33a. Fase proliferagáo.

de

Fig.

12.34a. Fase secretora.

(Aumento de cerca de 50 vezes)

( Tubos glandulares em corte transversal, aumento de cerca de 400 vezes) Fig. Figs.

12.32

a 12.34.

12.33b. Fase proliferalo.

de

Fig.

12.34b. Fase de secregáo.

A mucosa uterina ñas suas diferentes fases do ciclo menstrual.

As artérias espiráis reagem fortemente aos estímulos hormoniais, especialmente aos de gestagenos. Diminuindo a quantidade de estrogénios e de progesterona (p. 462) no nivel sanguíneo, as extremidades dos frágeis capilares dos vasos espiráis rompem-se de certo modo, ocorrendo, por isso, hemorragias intra-endometriais. 473

Hemorragia menstrual = hemorragia de esfolamento, R. Schroder (1914). A hemorragia perdura até que a ferida existente se tenha epitelizado pela mucosa basal, o que normalmente no máximo dura seis a sete dias. Fase de regenerado — Fase da reepitelizagáo: Tem seu inicio no terceiro ao quarto dia após o comego da decomposigáo da carnada funcional (Fig. 12.32). A carnada funcional foi eliminada. A ferida é epitelizada por epitelio recém-formado, que prolifera dos restos glandulares.

Mecanismo de Regulagáo no Círculo Funcional LAH

\

Diencéfalo

Ovários

A produgáo dos hormónios esteróides estrogènios e progesterona no transcorrer das alteragóes cíclicas no ovàrio (maturagào do folículo, ovulagào e formagáo de corpo amarelo) e sua adaptagáo temporária e quantitativa em fungáo da necessidade relativa só pode ser entendida quando se considera o ovàrio como órgáo de seu círculo funcional. Entende-se por círculo funcional um sistema de auto-regulagáo. O círculo funcional de que se trata aquí é constituido, como já foi dito, de trés órgáos: o ovàrio, o diencéfalo ( D E ) e o lobo anterior da hipófise (LAH); ver a Fig. 12.35. O essencial do círculo funcional consiste em que os seus órgáos se mantém mutuamente em equilibrio na sua produgáo hormonial, em outras palavras, sao auto-reguladores, isto é, de "autodiregáo". A autodiregao ocorre pelo fato de que os hormónios esteróides produzidos pelos ovários atuam através do DE sobre o LAH, ali regulando a secregáo dos hormónios gonadotrópicos ( = gonadotropinas ) ( Figs. 12.35 e 12.38 ) : Aumentando a quantidade dos hormónios esteróides formados nos ovários, diminuí a quantidade dos hormónios gonadotrópicos formados no LAH. Conseqüéncia: Redugáo da secregáo dos hormónios esteróides no ovàrio. E, ao contràrio: Se, por qualquer motivo, diminuírem os hormónios ovarianos, ocorre, através do DE e do LAH, um aumento da secregào e eliminagào dos hormónios gonadotrópicos, por meio do que o ovàrio é estimulado a 474

urna secreçâo aumentada de seus hormônios esteróides. Nesse círculo funcional, entretanto, o sistema DE-LAH, com o seu centro sexual no DE, exerce urna funçâo superior, motivo pelo qual o sistema DE-LAH também é denominado "sistema central". O mecanismo regulador, com o qual, por um lado, o sistema DE-LAH atua sobre os ovários e, por outro lado, a periferia (ovários), em sentido retrógrado, atua sobre o sistema central-DE-LAH, é também denominado realimentaçào ou mecanismo feedback ( Fig. 12.35 ). O círculo funcional descrito tem por base um mecanismo de regulaçâo neuro-hormonial, pois os impulsos têm a sua origem nao só nos neurócitos (centro sexual do D E ) como também ñas células ativas (LAH, ovários) de secreçâo interna. Enquanto os très órgaos desse círculo regulador DE, LAH e ovários estiverem intatos, o ciclo, no que se refere à regulaçâo hormonial, transcorre regularmente. Nao DE pode ocorrer nem a hiper nem a nipossecreçâo de hormônios esteróides no ovàrio, nem de gonadotropinas no LAH. O estreito acoplamento dos ovários, D E e LAH num sistema funcional torna compreensível o fato de, em caso de disturbios de um dos órgaos, os outros também serem comprometidos. Essa constataçâo tem para nós um significado todo especial, pois só se considerarnos as regularidades de um círculo funcional é que podemos esclarecer na pràtica as causas muito variadas que conduzem a tâo freqüentes disturbios da funçâo ovariana. A isso se acrescenta o fato de que o cír- Fig. 12.35. Esta figura apresenta o culo funcional DE-LAH-ovários esquema do círculo funcional endocrino do DE-LAH-ovários. está ligado a urna série de outros círculos funcionáis, de modo que todos esses círculos reguladores possuem em conjunto um único e o mesmo sistema central superior DE-LAH. Os mais importantes desses círculos acoplados sao os funcionáis da tireóide e da córtex supra-renal (Fig. 12.36). Disturbios da funçâo ovariana e, com isso, do ciclo menstrual podem, portanto, também ser condicionados por disturbios da tireóide e da córtex supra-renal, urna vez que todo disturbio num desses círculos pode afetar o círculo acoplado DELAH-ovários. Deve, assim, ser gravado o fato de que:

475

Fig. 12.36. As glándulas endócrinas periféricas — por exemplo, os ovarios, a tireóide e a córtex suprarenal — estáo intimamente acopladas pelo fato de estarem subordinadas em comum a um sistema central, isto é, o diencéfalo com o lobo anterior da hipófise.

Ovàrio

Um disturbio da fungáo ovaríana pode provir: 1. 2. 3. 4.

dos próprios ovários, do diencéfalo, do lobo anterior da hipófise, da tireóide, da córtex supra-renal e de outras glándulas periféricas.

Fig. 12.37. Este gráfico demonstra os estrogènios e os gestagenos (progesterona) secretados no ovàrio pela influencia dos hormónios gonadotrópicos durante um ciclo. Linha pontilhada = Gonadotropinas totais (FSH e LH); • = ovula$áo. 476

A respeito dos efeitos das diferentes gonadotropinas FSH, LH e LTH sobre os ovários, que em grande parte só sao conhecidas dos experimentos feitos em animais, temos a dizer o seguinte (Fig. 12.38): 1. O FSH Hormónio da maturagáo folicular. Sob a regulagáo do centro sexual, o FSH inicia o crescimento e a maturagáo do folículo no ovàrio. O folículo, porém, é impedido no seu desenvolvimento se 2. O LH(ICSH) = Hormónio luteinizante nao o atinge. O FSH e o LH juntos sao considerados responsáveis pela completa matura§áo do folículo, folículo de De Graaf, pela crescente secregáo de estrogènio e pela ovulagào. A produgào crescente de estrogènio inibe, em sentido retrògrado, pelo centro sexual, a secrcgáo do FSH no LAH, enquanto ao mesmo tempo estimula a secregào do LH. A elevagáo da curva gonadotrópica nos meados do ciclo (Fig. 12.37) baseia-se na elevalo da secre§ào do LH ( = máximo da secregáo do L H ) . Admite-se que esse ápice do LH, que quanto ao tempo coincide com a rotura folicular, seja o responsável pelo desencadeamento da ovulagáo. 3. O LTH ou hormónio gonadotrópico luteotrópico do LAH, como o terceiro hormónio, também denominado prolactina, já é secretado antes da ovulagáo em pequeñas quantidades pelo LAH. Atua, em primeiro lugar, sobre as glándulas mamárias durante o puerperio. A participado do LTH na regulagáo do ciclo da mulher, ao contràrio de em muitos animais, até agora nao foi comprovada. Bettendorf (1964)* póde demonstrar que o LTH nao é necessàrio para o desencadeamento da ovulagáo e a formagáo do corpo lúteo, visto que, mulheres hipofisectomizadas, portanto mulheres que nao formam qualquer LTH, podem ser estimuladas ao desencadeamento da ovulagáo, formagáo de corpo lúteo e secregáo de progesterona por meio da administragáo da gonadotropina hipofisária humana isenta de LTH. A progesterona tendo atingido determinado nivel sanguíneo, teria a propriedade de inibir, por via retrógrada, a formagáo do LH.

Menstruagáo (= Hemorragia Menstrual) É importante esclarecer fundamentalmente o que segue: Provindo urna hemorragia do útero, há sempre duas possibilidades: 1. Trata-se de uma hemorragia menstrual, a normal, isto é, fisiológica, do útero.

única hemorragia

• Bettendorf, Arch. Gynak., 202, p. 261 (1965); Geburtsh. u. Frauenheilk., 23, p. 157 (1965). 477

2. Nao se trata de urna hemorragia menstrual. Neste caso fala-se, antes de tudo, de um modo geral, de uma "hemorragia uterina" em que o mais importante é que a sua causa seja esclarecida o mais depressa possível. ad 1) Uma hemorragia uterina só pode ser considerada hemorragia menstrual, ou regra, se apresentar certas características anatómicas e hormoniais. Só se pode falar em hemorragia menstrual, se a hemorragia for originària de um endometrio em transforma9áo secretora, após o corpo lúteo haver suspenso a sua secre9áo de progesterona e de estrogènio. A instalado da hemorragia menstrual baseia-se na priva9áo dos hormónios endógenos. Só se pode falar em menstrua$áo legítima quando o endomètrio foi proliferado por hormónios ovarianos endógenos, e submetido à transformado secretora, tendo a hemorragia endometrial surgido como conseqüéncia da queda da secre^áo desses hormónios . Uma hemorragia uterina, portanto, só pode ser denominada menstrua^áo se no ciclo precedente se formou corpo lúteo no ovàrio ou, em outras palavras, se ocorreu uma ovula$áo. ad 2) Para a "hemorragia uterina" há, de um modo geral, mais trés possibilidades. 1. A hemorragia aparece porque há um processo orgánico local, um chamado disturbio autónomo do "terrain" (por exemplo, um carcinoma). 2. A hemorragia provém do endomètrio porque existe um disturbio hormonial que conduziu a uma diminuidlo da secre9áo do estrogènio ou da progesterona. Os capilares do endomètrio reagem sensivelmente a cada diminuidlo dos estrogénios ( = privafáo hormonial). Exemplos: Hemorragias prolongadas disfuncionais, ciclo monofásico. O endomètrio reage na diminuidlo da secre9ao da progesterona de modo mais sensível ainda, apresentando uma hemorragia. 3. Apresenta-se hemorragia proveniente do endomètrio porque os estrogénios ou os gestagenos, administrados para fins diagnósticos ou terapéuticos, foram suspensos. Também essas hemorragias sao hemorragias de privagáo de hormónios (Figs. 12.27 e 12.28). Podem transcorrer de modo semelhante às menstruagóes legítimas, mas nao devem ser consideradas hemorragias menstruais legítimas, pois nao se baseiam na redu9áo de hormónios endógenos. Ver os pormenores na p. 462. 478

Legenda na pág. 480

479

A menarca hemorragia inicial, a primeira instala?äo da hemorragia menstrual mensal (men, gr., mès; arche, gr., inicio), surge em mèdia, no meio nòrdico, entre a idade de 12 a 13 anos. A menopausa è a época das últimas hemorragias. Em mèdia, principia na idade de 49,3 anos (Döring). Menstrua$äo precoce: Surgimento precoce da menarca = menarca da època do 9.° até o 11.° ano de vida ou mais cedo. Menstruagáo tardía:

Surgimento atrasado da menarca = menarca após o 14.° ano de vida.

A primeira hemorragia menstrual deve ocorrer, o mais tardar, até o 17.° ano de vida. O 18.° ano de vida vale como o limite etário critico. Em casos raros, a menstruagäo tardía instala-se também após o 18.° ano de vida. A menarca nao ocorrendo até o 18.° ano de vida, fala-se em amenorréia primària. Distinguem-se na menstruagäo a sua Dura?äo, Intensidade e Freqüéncia. 1. Durafäo: Em mèdia a menstruagäo dura de très a cinco dias. Urna hemorragia menstrual que ultrapassa sete dias nao pode mais ser considerada normal. 2. Intensidade = perda sanguínea: Normalmente, a mulher perde durante urna menstrua9áo 20 a lOOml de sangue (Gòltner e Gailer').

No primeiro dia, na maioria dos casos, a hemorragia è mais reduzida; no segundo e terceiro dias, é mais intensa. No quarto e quinto dias, a hemorragia diminuì e entào termina. • Göltner, E., e Gailer, H.-J., Zbl. Gynäk., 86, p. 1177 (1964); Göltner, E., Dtsch. med. Wschr., 90, p. 1887 (1965). Fig. 12.38. Està figura apresenta o esquema das rela$óes entre o diencèfalo, lobo anterior da hipófise, ovàrios e endomètrio. Na parte inferior deste esquema encontra-se urna apresentagao da citologia vaginal e o decurso normal da curva da temperatura basai.

480

Urna medida aproximada para se avahar a intensidade da hemorragia é a quantidade de toalhas higiénicas usadas. Toalhas higiénicas usadas por dia

Intensidade da hemorragia = da regra"

2 3 a 4 mais de 5

"intensidade

reduzida normal Hipermenorréia = estado mórbido (p. 500)

Quanto ao uso de tampóes no lugar de toalhas higiénicas de um modo geral, no ponto de vista ginecológico, nao há nenhuma objeçâo a fazer. Existem, porém, mulheres que rejeitam os tampóes. Importante é o seguinte: III |||

Os tampóes nao podem ser usados se houver urna inflamaçâo em alguma parte da regiáo genital.

3. Freqüéncia: O mais usual é o ciclo de 28 dias; isto é, do primeiro dia da menstruaçao até o último dia antes da nova menstruaçâo transcorrem 28 dias. Oscilaçôes entre 24 e 31 dias aínda sao consideradas fisiológicas. Os ciclos de 21 até 23 dias sao denominados polimenorréias (p. 498). A d u r a d o mais curta de um ciclo bifásico é a de 21 dias. Para anotagáo da anamnese das regias é utilizado o esquema segundo Kaltenbach (Figs. 12.39 e 12.40). Forte

Fig. 12.39. Esquema de Kaltenbach.

Normal Fraca

Fig. 12.40. Esta figura apresenta o registro da decorrencia de uma menstruagäo normal ( = eumenorreia) no esquema d e Kaltenbach.

Forte Normal Fraca

III 481

Abreviares: M. = Menarca; U.M. = Última menstrua§áo = primeiro dia da última menstruagáo; 28 a 30/3 a 4, meio intensa, significativa de que a mulher apresenta um ciclo de 28 até 30 dias, e que a hemorragia menstrual geralmente dura très a quatro dias.

Transferencia da Menstruagáo * Ocasionalmente ocorrem na vida da mulher eventos que parecem tornar conveniente o adiamento da menstrua9áo por alguns dias. Na maioria dos casos, trata-se de um stress psíquico e físico exagerado (em casos de esportistas, artistas, candidatos a exames) ou de urna cura numa esta§áo balneária ou de urna intervengáo cirúrgica. Distingue-se entre 1. Adiamento e 2. Adiantamento da menstruagáo. 1. Adiamento da Menstruagáo (Fig.

12.41)

O modo mais fácil e seguro de se provocar o atraso da menstruagáo é pela administragáo do Primosiston, combinagáo de gestageno e estrogènio. Exemplo: 28/3 a 4, intensidade mediana, U . M . em 10 de abril. A próxima regra, portanto, deve ser aguardada mais ou menos para 8 de maio. Essa regra aguardada para 8 de maio deve ser adiada por uns 10 dias, portanto, até 18 de maio. Procedimento: Inicia-se administrando o Primosiston, o mais tardar, trés dias antes do inicio da menstruagáo aguardada, portanto, em 5 de maio, dando à paciente très vezes ao dia um comprimido de Primosiston. A hemorragia menstrual ocorre dois a très dias depois da suspensáo do Pri1 * Semana

2 " "Semana

3* Semana

4 a Semana

5* S e m a n a

1

Menstruagáo

Menstruapao regular em perspectiva

Menstruapáo

Fig. 12.41. Transferencia de urna menstruagáo: Adiamento a a menstruagao por meio da administrado de comprimidos de Primosiston num ciclo encurtado. Com o mesmo tratamento pode-se, conforme demonstrado no exemplo acima, também transferir a data da hemorragia num ciclo que decorre normalmente. e Hofhansl, W., e K. Baumgarten, Wien. klin. Wschr., 73, p. 557 ( 1 9 6 1 ) ; Döring, K. G., Dtsch. med. Wschr., 88, p. 1721 ( 1 9 6 3 ) .

482

mosiston. Se, portante, no nosso exemplo, a menstruagáo deve ter o seu inicio em 18 de maio, o último dia da administrado do Primosiston será 15 ou 16 de maio. Se a menstruagào deve ser adiada por mais de 10 dias, entáo se recomenda a transigào para o estado de pseudogravidez (p. 575). 2. Adiantamento da Menstruagáo (Ftg. 12.42) A menstruagáo pode ser adiantada intercalando-se entre os ciclos ovulatórios, por meio da administragáo de hormónios idóneos, um ciclo anovulatório abreviado (p. 528) (R. Kaiser"). Mais apropriadas para esse firn sao as combinagóes de gestagenos e estrogènios de efeito oral. Muito apropriados sao: Eugynon ( — Duoluton), Enovid, Lyndiol, Noracyclin, Primosiston e outros. Dosagem do Eugynon ( = Duoluton) (pp. 695 e 696): Faz-se a paciente tomar, a partir do quinto dia do ciclo, urna vez por dia urna drágea; dois a trés dias antes da data almejada da menstruagáo, o tratamento é interrompido. A menstruagáo anovulatória que surge a seguir é de intensidade mèdia. O adiantamento da menstruagáo por meio do Frimosiston (administragáo de um comprimido très vezes ao dia, durante 10 dias, iniciando-se no quinto dia do ciclo) é demonstrado pela Fig. 12.42. Ñas mulheres de ciclos regulares as próximas menstruales, após as menstruagóes anovulatórias, surgem na data exata. 1* S e m a n a

2 * Semana

3 ' Semana

4 " Semana

5" Semana

I Menstruagáo regular e m perspectiva

Menstruagáo

1

5

14

17

Dia do ciclo

Fig. 12.42. Transferencia da menstruagáo: Adiamento da menstruagáo.

*

Kaiser, R., Geburtsh. u. Frauenheilk., 22, p. 122 ( 1 9 6 2 ) .

483

CAPÍTULO 13

Fundamentos da Hormonioterapia Distinguimos principalmente as seguintes Trés Formas de Hormonioterapia 1. Substituigáo 2. Estimulagáo 3. Inibigáo e efeito de rebote (reboundeffect)

1. Substituifáo = Compensado É indicada quando, por exemplo, as glándulas sexuais, no nosso caso os ovários, segregam poucos hormónios ou nenhum, quando, portanto, se trata, numa hipofungáo ou completa deficiencia ovariana, de substituir os hormónios fisiológicos que faltam por um suprimento de hormónios artificiáis. Exemplos: Auséncia da fungáo ovariana após a retirada dos ovários ( c a s t r a l o ) na mulher em idade procriadora; administragáo de estrogènios no climatèrio ñas manifestagóes de carencia; administragáo de hormónios ovarianos na disgenesia e agenesia das glándulas sexuais. 2. EstimuIa$áo Exemplo: Numa mulher em idade procriadora, que apresenta amenorréia, constata-se, pela urinálise, que os ovários nao produzem estrogènios nem gestagenos. Os exames indicam que os ovários sao anatomicamente "normáis". A auséncia da fungáo, portanto, provém de um disturbio de ordem superior: Falta o estímulo dos ovários por meio das gonadotropinas do LAH. Administrando-se, entáo, preparados gonadotrópicos apropriados em quantidade suficiente, consegue-se fazer com que os ovários entrem novamente em fungáo, que sejam "estimulados". 484

3. Inibi9ao e efeito de rebote (reboundeffect) Exemplo: Inibi?áo da ovula9áo para contracep9áo. Pela administragáo de estrogénios e gestagenos em doses adequadas durante um tempo mais prolongado, a secre9áo das gonadotropinas provenientes do LAH pode ser diminuida ( = inibida) até ser totalmente suspensa. Visto que agora faltam os impulsos centráis estimuladores sobre os ovários, a sua fun9áo é limitada: A ovula9§o falha. Essa inibÍ9áo da secre9áo gonadotrópica pode, porém, ter aínda como conseqüéncia um segundo efeito, o chamado Efeito de Rebote (Reboundeffect) [nicialmente póde-se demonstrar, através do experimento em animal, que, na administra9áo mais demorada de hormónios sexuais, portante de hormónios de ovários e testículos, além da inibi9§o das gonadotropinas, ainda se apresenta um segundo efeito, a partir do momento em que se suspende novamente os hormónios sexuais: Pela repentina suspensáo da inibÍ9áo do LAH, ocorre urna excessiva secregáo de gonadotropinas, por meio do que os ovários (ou testículos) podem ser mais fortemente estimulados do que antes da aplica9áo dos hormónios. Esse efeito é denominado efeito de rebote ou de ricochete ( H o h h o e g ) . Também na mulher, em determinados casos, pode-se provocar esse efeito de rebote, nao só pela administragáo cíclica como pela a p l i c a d o de demora de estrogénios e gestagenos (ver sobre isso a expos¡9áo feita na p. 5 7 5 ) . Na mulher, a administra9áo de hormónios periféricos (estrogénios -f- gestagenos) conduz a urna inibÍ9áo dos sistemas D E - L A H , ocorrendo urna redu9&o da excregáo de gonadotropinas hipofisárias pela urina. O hormónio genuino do corpo amarelo, a progesterona, inibe, nessas circunstáncias, a excre^áo da gonadotropina menos do que as c o m b i n a r e s sintéticas com efeito hormonial do corpo amarelo, como o acetato de etinilnortestosterona e o linestrenol. ° Apesar de, na mulher após a suspensáo da administra9áo hormonial, ainda nao ter sido comprovado até agora inequívocamente um aumento das gonadotropinas e também dos hormónios ovarianos, ultrapassando os valores iniciáis — efeito de rebote (reboundeffect) — tem-se clínicamente a impressáo de que este existe em determinados casos. Administrando-se, por exemplo, durante semanas e meses, estrogénios " ° gestagenos (terapéutica de substituÍ9áo durante muitos meses, segundo o esquema de Kaufmann, ou o emprego de ovulos• Buchholz, R., Nocke, L„ e Nocke, W „ Intern. J. Fértil., 9, p. 231 (1964) e Geburtsh. u. Frauenheilk, 22, p. 923 ( 1 9 6 2 ) . •• Observaçâo: 0,06mg de etinilestradiol = très comprimidos de Progynon C diminuem ¡mediatamente a excreçao das gonadotropinas hipofisárias.

485

táticos por muitos meses ou o tratamento com a pseudogravidez), observa-se, após suspensáo dessa administrado hormonial, às vezes, por exemplo, a instalagáo de ciclos normáis, que antes faltaram ou apresentaram disturbios, ou também um aumento da fertilidade.

Efeito de rebote na mulher A administrado de preparados de estrogénios e (ou) de gestagenos em determinada dosagem durante um tempo mais prolongado provoca, em alguns casos, após a suspensáo, urna secregáo exagerada de gonadotropinas, por meio do que os ovários podem ser estimulados a urna secregao mais abundante de seus hormónios, portanto de estrogénios e gestagenos.

O método de aferimento para o efeito de um preparado de estrogènio sobre o endomètrio é o nivel da dose de proliferagáo, que é encontrada no endomètrio da mulher castrada (com útero conservado ) . Definigáo da Dose de Proliferagáo: p. 460 Os preparados de estrogénios mais importantes para a terapéutica e sua dose de proliferagáo encontram-se enumerados na p. 6&0. O método de aferimento para o efeito de um preparado de gestageno sobre o endomètrio é a sua dose de transformagáo. Definigáo da Dose de Transformagáo: p. 460 Os preparados de gestagenos mais importantes para a terapéutica e suas doses de transformagáo encontram-se enumerados na p. 691. A Terapéutica com os Preparados Conadotrópicos é descrita ñas pp. 577 a 587. 486

CAPITULO 14

Disturbios do Ciclo Menstrual Diagnóstico dos Disturbios do Ciclo Para o esclarecimento das causas dos disturbios do ciclo sào, antes de tudo, necessários um exato levantamento da anamnese, especialmente da anamnese do ciclo, e um cuidadoso exame ginecológico. Outras Medidas a Serem Tomadas A. na pràtica Meditilo da temperatura basai (p. 488). Exame do muco cervical (pp. 456 e 490). Citologia vaginal (p. 491). Biopsia endometrial (p. 4 9 1 ) . Diagnóstico da ovulagáo (p. 4 9 2 ) . Administragáo hormonal para fins diagnósticos (p. 4 9 2 ) . B. na clínica Curetagem completa, Análises hormoniais, isto é, determinacáo quantitativa dos estrogènios, do pregnanediol, dos 17-cetosteróides e dos hormónios gonadotrópicos ( determinagáo quantitativa pelos métodos imunológicos) na urina (ñas maiores clínicas ginecológicas existem para esta finalidade laboratorios especiáis), Pesquisas citogenéticas; sobretudo nos casos de amenorréia primària encontram-se disturbios cromossòmicos, Laparoscopia, Laparotomia.

487

Mediçâo da Temperatura Basai (TB) = Temperatura da hora de despertar (TD) A verifica§ào da temperatura "basai" corporal ( = temperatura basai, temperatura da hora de despertar) é o processo mais simples do exame da fungao ovariana. Para o clínico que trata dos disturbios cíclicos, eia é o mais importante de todos os métodos de diagnóstico. A curva da temperatura à hora de despertar de urna mulher sadia em idade procriadora ocorre de forma bifásica (Ftg. 14.1). 37.5° 37°

36,5° 36°

11 i i i i i 11 i 11 i i i i i i i i i i 14 21 28

Fig. 14.1. A figura mostra a curva de urna temperatura basai (ciclo bifásico), com urna elevaçâo da temperatura no i ;i 14.° dia.

a) Nivel baixo na fase folicular, abaixo de 36,9° (36,6 até 36,8°) = fase hipotérmica. b) Nivel elevado na fase do corpo lúteo, acima de 36,9° (37,0 até 37,3°) = fase hipertérmica. As diferen9as de nivel entre a e b variam de pessoa para pessoa. Decisiva é a existéncia de urna diferen$a entre essas duas temperaturas. A eleva9áo da temperatura ( = "salto da temperatura") em cerca de 0,3 a 0,6° entre o 14.° e o 16.° dia do ciclo (no ciclo de 28 dias) baseia-se no "efeito termogenético" da progesterona = elevagáo da temperatura pela influéncia da progesterona sobre o centro da temperatura localizado no diencéfalo. Com o decréscimo da secregáo da progesterona antes da menstrua9áo também baixa a curva da temperatura basal.

Diagnostico da Ovulaçâo Com base nas experiências atuais pode-se afirmar que: Em gérai a elevaçâo da temperatura basal se manifesta uni a dois dias apôs a ocorrência da ovula9âo, em casos raros também très a quatro dias mais tarde. Segundo estatísticas mais recentes, a ovulaçâo, num ciclo de 28 dias, ocorre mais ou menos no 12.° ou 13.° dia, às vezes também no 14.° dia. 488

Como Se Procede à Medi$ào Todas as manhàs, ¡mediatamente ao despertar a paciente e antes de se levantar, é tomada a temperatura durante cinco minutos por via retai, se possivel, sempre na mesma hora. (Pode-se também tomar a temperatura pelas vias bucai e vaginal; a medigáo axilar nào é segura.) Para a medigào é suficiente um termòmetro comum. Deve ser sempre usado o mesmo termòmetro. Os valores obtidos sao ¡mediatamente registrados numa folha especial por meio de pontos ligados entre si, formando-se, assim, urna curva. Observado especial: A paciente deve ter tido um repouso noturno de pelo menos seis horas. Antes de se tomar a temperatura eia deve movimentar-se o menos possivel (abster-se da c o a b i t a l o , evitar o esvaziamento da bexiga e do reto, etc.). Os únicos movimentos permitidos sao: Apanhar o termómetro na mesa de cabeceira e introduzi-lo no reto. ( O mercurio do termómetro deve ser "baixado" já na noite anterior.) — Quando há urna enfermidade que poderia elevar a temperatura, esse método nao tem aplicasáo. A paciente nao se pode servir de hipnóticos. O efeito termogenético da progesterona eventualmente nao se apresenta, usando-se narcóticos atuantes sobre o diencéfalo, por exemplo, o ácido feniletilbarbitúrico. Um diagnóstico seguro do ciclo só é possível realizándose a medigáo no mínimo durante trés ciclos.

Possibilidades Diagnósticas Proporcionadas pela Medi$áo da Temperatura Basal Resposta á questáo importante se um ciclo bifásico e, com isso, urna ovulagáo e um corpo lúteo estáo presentes como expressáo de urna atividade ovariana normal, além disso, Determina§áo da dura£áo das duas fases do ciclo, Diagnóstico de ciclos anovulatórios (p. 529) = Diagnóstico de um ciclo monofásico. Visto que 5% de todas as mulheres nao apresentam rea?áo termogenética em rela^áo á progesterona, deve ser feita, no decurso monofásico da TB, urna tentativa diagnóstica com a administrado de gestagenos. Só se tem diante de si um ciclo monofásico se um aumento da temperatura puder ser provocado por esse artificio. Diagnóstico de urna insuficiéncia do corpo lúteo: Existe urna curva bifásica, no entanto, urna queda da temperatura antes do temDO esperado, após a sua eleva§áo, Diagnóstico de urna forma periférica da amenorréia (p. 537)

489

Diagnóstico precoce da gravidez ( Fig. 14.2 ) : Se a temperatura permanece elevada por mais de 16 dias, deve-se contar com a presença de urna gravidez. Durante os primeiros très meses da gravidez, a temperatura basai permanece no nivel da fase hipertérmica, e a seguir baixa lentamente.

Fig. 14.2. A figura demonstra que, se a curva da temperatura basal permanece elevada por mais de 16 dias, deve-se contar com a presenta de urna gravidez.

Exame do Muco Cervical = Diagnóstico Funcional da Cérvice (comparar a p. 456)

O muco levemente alcalino segregado pelas glándulas do canal cervical passa por notáveis alteragoes na chamada "fase pré-ovulatória". Fase Pré-ovulatória = Tres a Quatro Dias Antes da Ovula$áo Antes e depois dessa fase o muco cervical apresenta-se viscoso c turvo, fechando o orificio uterino como um "tampáo cervical" consistente. Durante a fase pré-ovulatória o muco modifica-se a olhos vistos e de modo característico quanto á sua quantidade, transparéncia, viscosidade, "Spinnbarkeit" (filáncia, ductilidade) e ao assim chamado teste de samambaia. Na fase pré-ovulatória, o orificio uterino e o canal cervical apresentam-se muito mais entreabertos do que nos demais tempos do ciclo; ver a este respeito os pormenores ñas pp. 456 a 460 e as Figs. 14.22 a 14.24. O surgimento das referidas modificares do muco cervical na fase pré-ovulatória coincide com o máximo da excre§áo estrogénica durante o ciclo. Esses síntomas sao, daí, considerados como a conseqüéncia da agáo máxima da atividade estrogénica. Apresentando-se as citadas modificares do muco cervical, sabe-se que a mulher encontra-se na fase pré-ovulatória e, em caso contràrio: Na falta desses síntomas eia nao pode estar na fase pré-ovulatória. 490

Citologia Vaginal O modo como o epitelio vaginal reage em relagáo aos hormónios ovarianos foi apresentado na p. 452. Realizando-se, no decorrer de um ciclo, urna sèrie de esfregagos vaginais (citologia vaginal ou colpocitologia, vaginalsmear), obtem-se quadros citológicos típicos. A citologia vaginal é muito importante para o diagnóstico dos disturbios hormoniais, sobretudo para os do ciclo: As células epiteliais descamadas e retiradas com o esfregago da parede vaginal fornecem um espelho da atividade hormonial dos estrogènios e gestagenos . Para o ciclo bifásico, representa urna característica especial a modificagáo entre as fases folicular e luteal ( F i g s . 12.19 e 12.21 ñas pp. 454 e 455). Na maioria dos casos, toma-se necessària, para o julgamento da fase do ciclo ou das condigòes hormoniais presentes, urna sèrie de esfregagos.

Fig. 14.3. Desenho esquemático, mostrando a retirada do estregado da parede vaginal lateral para fins de diagnóstico hormonial.

Procedimento da retirada do esfregago ( F i g . 14.3): Para o diagnóstico da fase do ciclo ou do estado hormonial é retirado, com um porta-algodáo, um esfregago da parede vaginal lateral do tergo posterior; em casos de presenga de hemorragias, de preferencia, da parede vaginal anterior. Ver os pormenores referentes à manipulagáo dos esfregagos na p. 78. — A làmina é enviada a um laboratorio citologico especializado.

Biopsia do Endomètrio = Biopsia com a Cureta de Esfregaío

A necessidade de examinar histológicamente, nos casos de disturbios cíclicos, a organizagáo do endomètrio é evidente, sobretudo quando há esterilidade funcional, suspeita de amenorréia uterina, 491

na existéncía de ciclos possivelmente anovulatories, etc. Retira-se, com urna cureta especial (modelo de Novak ou de Reifferscheid), das paredes anterior e posterior da cavidade uterina, urna lamínula da mucosa ( = "curetagem de esfregago" ou "curetagem de abrásio") para exame histológico do efeito do estrogénio e gestageno presentes. Visto que, na maioria dos casos, nao há necessidade de urna dilatagáo do canal cervical, pode-se também realizar essa intervengáo sem anestesia, no ambulatorio. Época da realizagao: O momento da realizagao depende do problema a resolver. Em caso de suspeita de insuficiencia de corpo lúteo e de esterilidade por ela condicionada, deve-se fazer a curetagem de esfregago no inicio da hemorragia menstrual, portanto, no primeiro día do ciclo. Realizando-se a curetagem de esfregago mais cedo, corre-se o risco de retirar um ovo que acabou de se nidificar. A curetagem de esfregago serve apenas para o diagnóstico do ciclo. Em casos de suspeita de carcinoma (da cérvice, do corpo uterino) deve ser realizada, sem excegáo, urna curetagem completa.

Diagnòstico da Ovulaçâo Os processos mais importantes para a determinaçâo da ovulaçâo — ordenados conforme a freqûência de sua aplicaçâo — sâo os seguintes (Fig. 14.4): 1. O contrôle da temperatura basal (p. 488), 2. O contrôle da Spinnbarkeit (filâneia, ductilidade) do muco cervical (p. 458) e da abertura do orificio uterino (p. 458). 3. O contrôle pelo teste de samambaia (p. 458), 4. A citologia vaginal (p. 491), 5. A biopsia do endomètrio (p. 491). Observaçâo para os itens 2 a 4: Os sinais apontados no esfregago vaginal e na cérvice nâo se tornam visiveis antes do quinto dia anterior à ovulaçâo.

Administraçâo de Hormônios para Fins Diagnósticos Distinguem-se dois testes: O teste com a aplicaçâo da progesterona, p. 565, e O teste com a aplicaçâo de estrogênio, p. 566. O teste da gonadotropina é substituido com vantagem pela de terminaçâo das gonadotropinas na urina ( motivaçâo, p. 568 ). 492

O corpo amarelo ¡mediatamente antes da ovulapäo

Ovulapäo

^n^Aa^-V

O corpo amarelo após a ovulapäo

/ V M a ^

37,5° 37«

y

36,5" 36°

14

21

Temperatura basal

2 8 Oía

Spinnbarkeit (filáncia, ductilidade)

2.

Teste de samambaia

Citologia vaginal

Biópsia do endomètrio

Fig.

14.4. O diagnóstico da ovulapäo.

493

Classificagáo dos Disturbios do Ciclo I. Anomalías com referencia ao tempo = Anomalías do ritmo da hemorragia, II. Anomalías com referencia ao tipo = Anomalías da intensidade da hemorragia, III. Hemorragias adicionáis no ciclo bifásico, IV. Hemorragias em conseqüéncia da persistencia do folículo, V. Amenorréia.

Visáo Panorámica Ciclos reguladores com menstruales de intensidade e dura§áo normáis (Fig. 14.5).

Fig. 14.5.

Forte Normal Fraca

•

1

Distúrbios do Ciclo I. Anomalías com referéncia ao tempo = Anomalías do ritmo da hemorragia 1. Oligomenorréia (Fig. 14.6) = Menstruagáo demasiado rara (p. 496). Fig. 14.6.

2. Folimenorréia (Fig. 14.7) = Menstrua§áo demasiado freqüente (p. 498) Fig. 14.7.

494

Forte NormaI Fraca Forte Norma/ Fraca

i i i II

(I. Anomalías com referéncia ao tipo = Anomalías da intensidade da hemorragia 1. Hipomenorréia (Fig. 14.8) — Menstruagáo demasiado fraca (p. 505). Fig. 14.8.

Forte Normal Fraca

\

l

i

L

k

2. Hipermenorréia (Fig. 14.9) = Menstruagáo demasiado forte (p. 506). Fig. 14.9.

III. Hemorragias adicionáis no ciclo bifásico 1. Hemorragia pré-menstrual (Fig. 14.10) que ocorre antes da regra propriamente dita (p. 509).

Fig. 14.10.

1¡

Forte Norma/ Fraca

J

i

Ji

j

11

i1

i

2. Hemorragia pós-menstrual (Fig. 14.11) que ocorre após a regra propriamente diata (p. 512).

Fig. 14.11.

3. Hemorragia intermenstrual (Fig. 14.12a) (p. 513). Fig. 14.12a.

Forte Norma1 Fraca

11 I

1

11

M = Menstruaçio

1

Hemorragias intermenstrual!

495

4. Hemorragia no meio do interménstruo = Hemorragia de ovulagáo (Fig. 14.12b), forma especial de urna hemorragia intermenstrual (p. 513). Fig.

I I I

Forte Normal Fraca

14.12b.

IV. Hemorragias em conseqüéncia da persisténcia do folículo (Fig. 14.13). (p. 516) Forte Normal Fraca

1

V. Amenorréia (Fig. 14.14) = Ausencia de Regra (p. 533) Forte Normal

Fig.

14.14.

Fraca

I. Anomalías com Referencia ao Tempo = Anomalías do Ritmo da Hemorragia

li. Oligomenorréia = Menstruagáo demasiado rara = O ciclo dura mais de 31 días Na oligomenorréia (Fig. 14.15) a regra nao ocorre em cada quatro semanas, e, sim, em distáncias bem maiores, por exemplo, em cada cinco ou seis semanas ou ainda com maior raridade. O ciclo é, portanto, ao contràrio da polimenorréia, prolongado. A intensidade 496

Forte Normal

Fig. 14.15. Oligomenorréia = Menstruaçâo demasiado rara.

Fraca

da hemorragia na oligomenorréia pode ser mais fraca =

oligo-hipomenorréia ou

mais forte — oligo-hipermenorréia do que a da regra normal. Na oligomenorréia com curva bifásica é quase sempre prolongada a fase da maturagáo do folículo ( F i g s . 14.16 e 14.17), ao passo que a fase do corpo lúteo apresenta duraQáo normal. (A fase do corpo lúteo em geral apresenta maior estabilidade em sua extensáo.) O melhor modo de constatá-lo é pela medigáo da temperatura basal (Fig. 14.16). Nao raro, a oligomenorréia tem por base urna curva monofásica da temperatura basal. Só nesse caso existe esterilidade (funcional).

5 Semanas

Fig. 14.16. O gráfico mostra a temperatura basal em caso de oligomenorréia com curva bifásica. Na oligomenorréia, a fase de maturagáo do folículo encontra-sc quase sempre prolongada. A fase do corpo lúteo apresenta extensáo normal; * = ovulagáo.

497

¡

l

3

4

5 Semanas

Fig. 14.17. Este gráfico mostra a curva hormonial * de aspecto bifásico na oligomenorréia. A fase da maturagáo do folículo encontra-se prolongada; a fase do corpo lúteo, normal; * = ovulagáo.

Admite-se que o prolongamento da fase de maturagáo do folículo fundamenta-se num folículo quiescente que precedeu o fenómeno ovulatório ou numa fase anovulatória prèvia. Terapèutica: De um modo geral nào é necessària. Deve-se convencer a paciente de que se trata de urna anomalia sem importáncia. Pode-se experimentar normalizar o sistema central (DE-LAH) pelo emprego repetido do Esquema de Kaufmanti (p. 574), porém, raramente se alcanza um resultado permanente.

I 2 . Polimenorréia = Menstruagáo demasiado freqüente = O ciclo dura menos de 24 dias Uuma mulher portadora de polimenorréia (Fig. 14.18) nao apresenta, no espago de um ano, o número normal de 13 menstruales (contadas num ciclo de 28 dias), e, sim, por exemplo, 15 a 17 hemorragias. As regras, portanto, apresentam-se com maior freqüéncia no mesmo espago de tempo = encurtamento dos ciclos (urna mulher de um ciclo de 28 dias apresenta anualmente 13 regras; outra, por exemplo, com um ciclo de 23 dias, apresenta, num ano, 16 regras). • Todas as curvas hormoniais deste capítulo apresentam um aspecto grandemente esquematizado.

498

Forte Norma! Fraca

F/g.

11 1 1 1 1 I

I

14.18. Polimenorréia Menstruaçâo demasiado freqüente.

=

Polimenorréia — Menstruaçâo demasiado freqüente = encurtamento do ciclo. O ciclo pode ser encuitado para 24 a 22 dias, porém, em casos pronunciados, também até para 21 dias (:= duraçâo mais curta de ura ciclo bifásico). A polimenorréia apresenta-se em très modalidades: 1. A fase de maturaçao do folículo é encuitada = Tipo I 2. A fase do corpo lúteo é encuitada = Tipo II 3.

Trata-se de ciclos anovulatórios = Tipo III

A maneira mais simples de constatar qual das très modalidades existe em determinado caso é com o auxilio da curva da temperatura basai. Tipo I = A fase da maturaçao do folículo encontra-se encurtada (Fig. 14.19). Característica da curva da temperatura basai (Ftg. 14.19): É bifásica, sendo, por exemplo, a duraçâo do ciclo de 21 dias, com a fase de maturaçao do folículo encurtada e a fase do corpo lúteo normal. A temperatura, nesse caso, eleva-se no 10.° dia do ciclo. Urna vez que a ovulaçâo ocorre mais ou menos um a dois dias antes da elevaçâo da temperatura (p. 488), temos que admitir que a ovulaçâo, neste exemplo, ocorre mais ou menos no oitavo dia. A ovulaçâo significa o firn da fase de maturaçao do folículo. Portanto, essa fase do nosso exemplo apenas dura cerca de oito dias, em vez de 12 a 14 dias, como é normal. A Fig. 14.20 mostra a curva hormonial correspondente ( em desenho esquemático ) . Terapèutica: Só se torna necessària se as hemorragias demasiado freqiientes apresentam-se ao mesmo tempo intensas demais de modo a causar urna anemia. Normalizaçâo do ciclo pelo aproveitamento do chamado "efeito da transferencia" ( Tietze, R. Kaiser, Kogener, Buschbeck e outros) dos estrogênios: Administra-se entre o quarto e o sexto dias do ciclo 499

urna vez lOmg de benzoato de estradiol ( F i g . 14.21) = duas ampolas de Progynon B, oleoso, forte, por vía intramuscular, por meio do que a ovulagáo é transferida para a época fisiológica normal, entrando a fase de matura£áo do folículo, portanto, na sua extensao normal ( F i g . 14.21). Essa terapéutica deve ser repetida durante vários ciclos.

Fig. 14.19. O gráfico desta figura mostra a curva da temperatura basai em caso de polimenorréia do Tipo I: A causa da polimenorréia é um encurtamento da fase de maturagáo do folículo; * = ovulagáo.

Fig. 14.20. Este gráfico mostra a curva hormonial em caso de polimenorréia do Tipo I : A causa da polimenorréia é um encurtamento da fase de maturala» do folículo. A fase do corpo lúteo encontra-se normal; * = ovulagao.

500

lOmg de Progynon B

S

*

oleoso forte

1 E strogéniosj^^^^^^

/

s

/

\

\ \\

/ /

V

/

V » _ _

Progesterona

'

3

4

Semanas

Fig. 14.21. Este gráfico demonstra o tratamento de um caso de polimenorréia do Tipo I = encurtamento da fase de maturagáo do folículo: Foram administrados lOmg de benzoato de estradiol = duas ampolas de Progynon B, oleoso, forte, por via intramuscular entre o quarto e o sexto días do ciclo. Efeito: Transferencia da ovulac£ J; a -Ì

do Casamento

Influencias do meio

H M

Estado geral , / \

psíquico

53 Bacteriología Fator ovariano

M

Potentia

Achado genital

ApaIpa§ao Exame especular

^

/ Anamnese — especial

i—( Anamnese ^especial fH Calendàrio de Menstruagáo 55

/

>

Bacteriología

geral

Estado geral

' especia]

z Achado genital # Inspegáo >-} # Exame dos espermatozoides ( número, formas, moti'.i- q dade)

Apalpa9§o Exame especular




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concepcflo

37,1 37,0 36,9

36,7 36,6

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