Ginecologia practica [Reprint 2020 ed.] 9783112328569, 9783112328552

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GINECOLOGIA PRACTICA para

estudiantes

y

médicos

GINECOLOGIA PRACTICA por el

Prof. Dr. Med. y Fil. W. PSCHYREMBEL de

Berlín

Traducción

directa

del alemán por el

Dr. F. RUIZ TORRES

Con 503 liguras

en negro y color

Fl Jilhambra

Edición

original:

PRAKTISCHE für Studierende

GYNÄKOLOGIE und Ärzte

© WALTER DE GRUYTER & CO. BERLIN

Primera Primera Segunda Tercera

edición española, 1969 reimpresión, 1971 reimpresión, 1973 reimpresión, 1977

© EDITORIAL A L H A M B R A , S. A . R. E. 182 Madrld-1 Claudio Coello, 76 Delegaciones: Barcelona-8. Enrique Granados, 61 Bllbao-14. Doctor Alblñana. 12 La Coruña. Pasadizo de Pernas, 13 Málaga. La Regente, 5 Oviedo. Avda. del Cristo, 9 Sevllla-12. Reina Mercedes, 35 Valencia-3. Cablllers, 5 México Edltia Mexicana, S . A . Méxlco-6, D.F. Lucerna, 84-105 Apart. 61-261 Rep. Argentina Editorial Siluetas, S. A. Buenos Alres-1201. Bartolomé Mitre, 3745/49 Perú Edltia Peruana, S . R. Ltda. Lima. José Díaz, 208 n c

ISBN

1040032

84-205-0454*8

Depósito legal: M . 16412 - 1977

Impreso en España • Printed in Spain

Selecciones Gráficas - Carretera de Irún, km. 11,500 - Madrid (1977)

No olvide, al explorar mediante la inspección, la palpación y la combinación de ambos métodos, que se encuentra ante usted una persona que padece y que, a veces, ya está marcada por la muerte y entregada a ella. No abandone nunca la falta de consideración de la investigación, que puede ser eficaz para usted en el establecimiento de un diagnóstico seguro, adquiriendo superioridad sobre la situación médica humana. Ejercítese a tiempo en el cuidado del interrogatorio, en la sutilidad de oir y comprender, incluso los apuros insinuados solamente, en el sentir y entender miedos futuros no expresados, en ser indulgente contra la dureza, incomprensión y renitencia frente a los consejos del médico, nacidas de tal miedo. Piense usted siempre en la posibilidad de que su madre, su hermana, su esposa o su prometida le fueran entregadas a vida o muerte, y por ello tiene que conocer lo que depende de cada palabra, lo que falta en el lecho de la paciente y lo que significa cada contacto que afecte al cuerpo enfermo. W A L T E R STOECKEL

Toda consulta tra el cáncer.

médica

tiene que ser un centro

(1871-1961).

de lucha

HEINRICH

El cáncer

es curable,

si se reconoce

a

MARTIUS.

tiempo. HANS

La lucha contra el cáncer

requiere

con-

una gran

RUNGE.

organización. AUGUST

BIER.

Ni una sola mujer en el mundo debe morir por un cáncer de útero, si se utilizan a tiempo todos los métodos para su profilaxis y su diagnóstico precoz. Dr. JOHN H E L L E R , Director del Memorial Sloan Kettering Cáncer Institute, Nueva York (el mejor centro del mundo para la investigación del cáncer). Este conocimiento científico se ha generalizado hasta entre los más jóvenes estudiantes de Medicina de cursos clínicos: la V

esencia del diagnóstico precoz consiste, recientemente, en reconocer y descubrir las modificaciones cancerosas en el cuello uterino, en su periodo más inicial y, a ser posible, cuando estas alteraciones se encuentren limitadas localmente todavía dentro del epitelio superficial, es decir, antes de que el cáncer prolifere destruyendo el tejido conjuntivo, antes de que produzca síntomas percibidos por la mujer, antes de que la propagación del cáncer comience en los alrededores más o menos lejanos del cuello uterino (Pág. 79). Estos conocimientos son de una importancia decisiva en todo el mundo, para la salud y la vida de las mujeres. Un candidato que pretenda aprobar su examen sin que exprese con claridad estos conceptos, tiene que ser reprobado por el examinador, por dictado de conciencia. En toda exploración ginecológica y "muy especialmente en toda hemorragia ginecológica, debe pensarse, en primer lugar, en un cáncer". El hecho de que un cáncer pase inadvertido no puede ser corregido nunca. (págs. 132-133) La suerte de la mujer "depende de si su médico da o no" los tres primeros pasos decisivos: 1.°, pensar siempre en un cáncer; 2.°, explorar siempre el hocico de tenca y la vagina con el espéculo; 3.°, por lo menos una vez al año hacer un frotis. (pág. 133) Los ginecólogos no están solamente para tratar el cáncer, sino, en primer lugar, para evitarlo. (pág. 77) Una exploración ginecológica "sin frotis citológico o sin exploración colposcópica" debe ser considerada hoy como incompleta. (pág. 132) Un cuello uterino sano "es una de las principales previas" para unos órganos genitales sanos.

condiciones (pág. 70)

VI

P R O L O G O a la cuarta edición

En esta edición se han hecho numerosas modificaciones. Las manifestaciones acerca de la fisiología del ciclo menstrual (pág. 445) han sido ampliadas y reunidas en un capítulo. También se ha confeccionado un breve capítulo acerca de los fundamentos de la Hormonoterapia (pág. 500). La parte referente a carcinoma in situ (pág. 81) ha sido perfeccionada y complementada merced a los resultados obtenidos en nuevos trabajos, en particular los de E . BURGHARD (Graz) y O . FETTIG (Friburgo). El Prof. Dr. H . - W . BOSCHANN nos ayudó en la formulación de los hallazgos citológicos I-V, hecho que le agradecemos, así como sus indicaciones al autor (pág. 113). El procedimiento en caso de hallazgo colposcópico sospechoso (pág. 122), así como las indicaciones para la conización cervical (página 135) han sido de nuevo corregidas, de acuerdo con las experiencias de E. BURGHARD. En este libro, en el que no se marcan profundamente los límites entre la materia propia de los estudiantes y la que tienen que conocer los especialistas, tuvimos que enfrentarnos también brevemente con la cuestión, muy discutida en la actualidad, de la terapéutica de los casos precoces del cáncer cervical. Al par hay que destacar aquí, ante todo, que en la actualidad nos encontramos al comienzo de estas discusiones, y que la recomendación de no operar radicalmente ciertos carcinomas invasores muy pequeños entraña un gran peligro, esto es, el de menospreciar determinados resultados histológicos. En la parte dedicada al cáncer del cuerpo uterino se indicó que, según las estadísticas modernas, el pronóstico del cáncer del cuerpo no es más favorable que el del cáncer cervical (pág. 230). Recientemente se ha recomendado tener en cuenta asimismo los ganglios linfáticos en la operación radical del cáncer del cuerpo (pág. 249). Vil

VIII

PROLOGO

Al tratar de la anexitis aguda se llama especialmente la atención sobre las ventajas del tratamiento con el preparado de amplio espectro ampicilina (pág. 278). De los métodos de diagnóstico funcional utilizados en los últimos años por SEMM y PENNING nos ocupamos en el apartado que trata del descenso y del prolapso (pág. 363) y hemos expuesto detalladamente la gimnasia del suelo pélvico de ambos autores en el tratamiento conservador y postoperatorio del descenso (págs. 379 y 382). Además, en el capítulo de los trastornos del ciclo se han efectuado grandes modificaciones. Un resumen esquemático de los más importantes trastornos del ciclo facilitará el trabajo a los estudiosos (pág. 511). También se indica que la hipermenorrea puede ser consecuencia de un trastorno hiperfibrinolítico de la coagulación (local). Un ensayo del tratamiento con antifibrinoliticos (p. ej., con Ugurol) ha sido recomendado, siempre que la hemorragia menstrual demasiado fuerte no sea debida a una causa orgánica y no conduzca al éxito un tratamiento hormonal (pág. 523). Para lograr un ciclo bifásico en los ciclos anovulatorios y en las amenorreas de breve plazo, se ha mostrado eficaz el tratamiento rítmico con Primosistón (página 592), sí es que no existen causas más profundas. Se destaca grandemente la importancia de las hemorragias adicionales (pág. 524). La opinión de que deben ser consideradas como hemorragias intermedias exclusivamente las hemorragias acíclicas, no es compartida por nosotros. Para los estudiantes, así como también para los médicos prácticos, lo más simple es decir que se entiende por "hemorragia intermedia", como subgrupo de las hemorragias adicionales, a toda clase de hemorragia que se presente durante el intermenstruo. La división y la constitución del apartado sobre amenorrea, son difíciles desde el punto de vista didáctico, según indica la experiencia. Se ofrecen al maestro varias posibilidades, de las que unas satisfacen más y otras menos. En la edición anterior' se trató este apartado a base de la concepción de E. DAUME. En esta edición hemos tenido que modificar, ante todo, la terapéutica de la amenorrea. Esta necesidad nació del hecho de que en los tiempos modernos se ha ampliado considerablemente nuestra experiencia en el tratamiento de las mujeres anovulatorias con preparados de gonadotropina y Clomiphen. A los conocimientos antiguos de que el trata-

PROLOGO

miento con gonadotropina (aplicación de HMG/HCG) iba acompañado de un riesgo peligroso, pueden añadirse los modernos, de que también la provocación de la ovulación con Clomiphen va acompañada no raramente de una hiperestimulación ovárica extraordinariamente peligrosa. Por ello nos pareció absolutamente necesario la preparación de un apartado especial de "Instrucciones para la práctica de las medidas estimulantes de la ovulación con gonadotropinas y Clomiphen" (pág. 595) y añadir un nuevo capítulo que se ocupe especialmente de los peligros de este tratamiento y, sobre todo, del riesgo de la hiperestimulación de los ovarios (pág. 598). En la confección de este trabajo me ha prestado sus valiosos consejos críticos el Prof. Dr. J. HAMMERSTEIN (Berlín). Llamamos especialmente la atención sobre el resumen de los signos (HAMMERSTEIN) mediante los cuales pueden ser reconocidas las pacientes afectadas antes del tratamiento. Asimismo agradezco a mi anterior ayudante, Dr. E. DAUME (en la actualidad, Jefe de la Clínica Ginecológica de la Universidad de Marburgo) sus muchas indicaciones y estímulos para este capítulo. En el capítulo sobre climaterio se ha indicado que las numerosas anomalías hemorrágicas que se han presentado en los últimos años antes de la menopausia han podido ser reguladas generalmente del modo más simple, con el empleo de contraceptivos orales (pág. 628), por lo que puede ser excluido todo proceso orgánico. Se trató detalladamente de las hemorragias que pueden presentarse durante y después de la terminación de un tratamiento con estrógenos en la postmenopausia (pág. 634). Fundamentalmente hay que mantenerse en la antigua exigencia de que las hemorragias en la postmenopausia exigen un raspado fraccionado y la investigación histológica del material logrado. Prácticamente importante es la cuestión de cómo puede mantenerse lo más pequeño posible el número de las hemorragias endometriales necesitadas de tratamiento. Para ello se facilitó un esquema especial para la toma de estrógenos (pág. 633), que se ha mostrado muy eficaz en la práctica. En las mujeres predispuestas en particular a las hemorragias por disrupción, y en las que no pueden pasarse sin estrógenos, pueden administrárseles, en los dos primeros años de la postmenopausia, además gestágenos de un modo rítmico (pág. 635). Las hemorragias por disrupción, que entonces se presentarán, dirigidas con

PROLOGO

X

regularidad cada cuatro semanas, no deben ser ya para nosotros motivo de intranquilidad. En el capítulo sobre esterilidad se hace una breve mención a las causas inmunológicas, tan discutidas en la actualidad (pág. 677). En el capítulo sobre contracepción se alude a los nuevos pesarios intrauterinos (pág. 684). La parte que trata de la contracepción por hormonas (pág. 690) se ha adaptado a las modernas experiencias. Para ello fui ayudado especialmente por los señores Doz.-Priv. Dr. }. HALLER (Gotinga) y mi anterior ayudante Dr. H . J. SCHARFF (Berlín). Al colega Dr. SCHARFF mi especial agradecimiento por sus valiosas indicaciones y consejos para otros capítulos de la edición actual de este libro y de las anteriores. El Dr. G. SCHOLTES (Berlín) no se ha limitado sólo a las correcciones, sino que además estudió y revisó críticamente y con cuidado todas las partes del libro. La Srta. U. OLMS, el Sr. R. RICHTER y el Sr. J. DUDENHAUSEN se han ocupado concienzudamente de las correcciones. Agradezco además a la Srta. OLMS el amplio índice de materias y al Sr. SEINSCH la confección del índice. A todos cuantos han colaborado conmigo en esta edición, les expreso el testimonio de mi mayor agradecimiento. Una serie de nuevas figuras han sido añadidas. Por los dos hermosos cortes histológicos de la base y del mosaico (págs. 126 y 127) damos las gracias al Dr. E . BURGHARDT (Graz);y por las elocuentes figuras del crecimiento de la mucosa uterina en la administración de las combinaciones inhibidoras de la ovulación de estrógenosgestágenos, al Doz.-Priv. J. HALLER (Gotinga). Mi especial agradecimiento a mi mujer, que con su incansable colaboración ha participado en gran medida en la puesta en marcha de esta edición. W . PSCHYREMBEL.

Berlín.

INDICE GENERAL

Capítulos

1.

2.

Páginas

Vulva

1

Inflamaciones de la vulva = vulvitis Sintomatología, 1. Etiología, 1. Tratamiento, 3. Tratamiento sintomático local, 6.

1

Formas especiales

7

Ulceraciones de la vulva Bartolinitis Formas, 11. Tratamiento, 13.

9 9

Prurito vulvar

15

Leucoplasia vulvar

17

Craurosis vulvar Tratamiento del prurito, leucoplasia y craurosis vulvar, 19.

18

Tumores de la vulva Tumores benignos: Lipomas, fibromas, miomas, 22. Cáncer de vulva, 22. Tumores malignos, 22.

22

Cáncer de vulva Síntomas sospechosos, 23. Formas, 24. Propagación, 25. Tratamiento, 26.

23

Vagina

30

Observaciones preliminares El epitelio de la vagina, 30. Acción de las hormonas ováricas sobre el epitelio de la vagina, 30. Estructura del epitelio de la vagina, 31. Función protectora de la vagina, 31.

30

Colpitis Colpitis por tricomonas, 37. Tratamiento, 40. Colpitis por aftas (Candida albicans), 41. Tratamiento, 43. Colpitis por infección con gérmenes del pus, 44. Tratamiento, 45. Colpitis senil, 46. Tratamiento, 48. Formas anatomopatológicas de la colpitis, 49.

36

Tumores de la vagina Tumores benignos: Quistes de la vagina, 50. Tumores malignos, 51.

50

XI

Xli

INDICE GENERAL

Capítulos

Páginas

Cáncer vaginal Cáncer primario de la vagina, 51. Cáncer vaginal secundario, 52. Histología. Propagación. Síntomas, 53. Fundamentos para localizar la fuente de la hemorragia en la vulva y en el cuello uterino, 53. Tratamiento, 55. 3.

Cuello uterino Consideraciones previas acerca de las condiciones del sobre el cuello uterino y dentro del mismo Comportamiento de la mucosa del cuello uterino con externa del hocico de tenca en las distintas fases de 57. Epidermización del epitelio cilindrico mediante telio plano, 61.

51

57 epitelio

57

la parte la vida, el epi-

Mancha roja=Eritroplasia La eritroplasia puede ser: cuando la mucosa del cuello uterino está ectropionizada, 64; un cáncer, 67; una inflamación, 68; un auténtico defecto epitelial, 68.

63

Endometritis cervical=catarro cervical Causas, 69. Síntomas, 69. Tratamiento, 71.

69

Desgarros de Emmet

72

por laceración

72

Pólipos cervicales Síntomas, 74. Tratamiento, 75.

Ectropion

74

Tumores malignos del cuello uterino Tumor- benigno de cuello uterino: mioma cervical, 76.

76

Cáncer cervical = carcinoma del cuello uterino Frecuencia, 77. Diagnóstico precoz, 77. Exploración de prueba con el empleo de métodos de investigación, -80. Carcinoma in situ, 81. Cáncer de invasión precoz, 81. El cáncer cervical clínico, 82.

77

Casoss precoces

82

Carcinoma in situ = cáncer superficial Desarrollo más precoz del cáncer cervical: Dos fases de crecimiento, 82. Epitelio anormal, 83. Displasia de grado mínimo y de grado elevado, 83. Las dos características del carcinoma in situ, 84. Localización del carcinoma in situ, 90. Zona preferida, 93. Zona limitante y hocico de tenca, 94. Independencia de la localización de las fases de la vida (maduración sexual, climaterio, postmenopausia), 94. ¿Qué ocurre con tal carcinoma in situ?, 96. La gran importancia del carcinoma in situ, 97.

82

Cáncer de invasión precoz = Cáncer de invasión inicial, sólo apreciable histológicamente Invasión inicial del estroma, 98. División de los casos precoces, 103.

98

XIII

INDICE GENERAL Capítulos

Páginas

Métodos para descubrir los casos precoces del cáncer cervical ...

105

Métodos de investigación El citodiagnóstico, 106, Historia, 106. Principio, 107. Los tres signos más importantes de las células tumorales, 107. Obtención del material celular, 108. Posibilidades de hallazgo citológico, 113. Instrucciones para el remitente, 113.

.106

Colposcopia Historia, 114. Principio, 114. Técnica de la investigación colposcópica, 116. Prueba de yodo de Schiller, 117. Posibilidad de hallazgos colposcópicos, 118.

114

Hallazgos colposcópicos no sospechosos 119 Ectopia, 119. Zona de transformación típica (benigna), 119. Hallazgos colposcópicos sospechosos Leucoplasia, 122. Fundamento=punteado, 122. Subdivisión, 123. Zona de transformación atípica, 124. Erosión verdadera, 128.

122

Colpomicroscopia

128

Empleo de los métodos clínica

de investigación

en la práctica y en la

Diagnóstico definitivo de los casos sospechosos = Conización cervical y análisis histológico del cono tisular Indicaciones para la conización cervical, 135. Práctica de la conización, 136. Técnica según Scott-Burghardt, 137. Electrocoagulación, 139. Otros procedimientos para practicar las biopsias, 140. Preparación histológica del cono, 140.

131 134

Terapéutica de los casos precoces Terapéutica del carcinoma in situ, 141. Terapéutica del cáncer de invasión inicial y precoz, 142. El cáncer cervical clínico = cáncer cervical reconocible macroscópicamente Definición, 143. Ensayo con la sonda de Chrobak, 143. Formas de crecimiento, 145.

141

Cáncer del hocico de tenca = carcinoma ectocervical Endófito, 145. Exófito=cáncer "en forma de coliflor", 147. Cáncer de la cavidad cervical=cáncer endocervical, 148. Características clínicas, 148. Nódulo profundo del cuello, 149. Cáncer en forma de tonel, 149. Nódulo desgarrado del cuello uterino, 150. Cuatro prescripciones para el cáncer de la cavidad del cuello uterino, 151.

145

Vías de invasión del cáncer cervical Propagación por continuación a la cercanía=periodo rico en síntomas del cáncer cervical, 152. Importancia de los parametrios, 131. Fístula vesicovaginal, 154. Formación de cloacas, 155. Formación de hidronefrosis, 156. Metástasis linfógenas, 157. Metástasis hematógenas, 159.

152

143

INDICE GENERAL

XIV Capítulos

4.

Páginas

División en periodos del cáncer cervical Síntomas del cáncer cervical clínico, 162. Diagnóstico del cáncer clínico, 166. Cáncer cervical y embarazo, 167.

160

Terapéutica del cáncer cervical clínico Tratamiento operatorio, 169. Radioterapia primaria (sola), 173. ¿Operación o radiación?, 176. Radiación después de operaciones, 177. Citostáticos, 177.

169

Cuerpo del útero Endometritis corporis uteri, 179. Etiología, 179. Histología, 181. Síntomas, 182. Cuatro metritis gonorreica, 184; tuberculosa, 185; 185; senil, 185. Origen del piometrio, 186. la endometritis, 186.

179 179. Patogenia, formas: Endotoxoplasmósica, Terapéutica de

Pólipos del cuerpo uterino = adenoma del cuerpo del útero ... Génesis, 190. Epoca de su aparición, 190. Síntomas, 191. Terapéutica, 193.

189

Endometriosis Definición, 194. Características de este cuadro patológico, 195. Endometriosis (genital) interna, 197. Endometriosis (genital) externa: Endometriosis ovárica, 205. Endometriosis retrocervical, 206. Endometriosis vaginal y del hocico de tenca, 208. Endometriosis vesical, 209. Terapéutica de la endometriosis, 209.

194

Tumores del útero Tumores benignos: Mioma uterino, 212. Distribución, 213. Génesis, 217. Modificaciones secundarias, 218. Síntomas, 219. Complicaciones, 222. Terapéutica, 223.

212

T U M O R E S M A L I G N O S : Carcinoma del cuerpo del útero = Cáncer de la matriz ... Distribución por edades, 230. Pronóstico, 230. Situación y crecimiento, 232. Propagación, 234. División en periodos, 235. Síntomas, 238. Diagnóstico, 239. Complicaciones, 245. Terapéutica, 248. Probabilidades de curación, 250.

Sarcoma del útero División, 254. Síntomas y diagnóstico, 254. Terapéutica, 256. 5.

Inflamaciones de los anexos Vías de la infección, 258.

230

253

257

Endosalpingitis

258

Salpingitis Perisalpingitis, 262. Pelviperitonitis, 262. Periooforitis, 262. Sactosalpinx (piosalpingitis, hidrosalpingitis, hematosalpingitis), 265. Quiste tubo-ovárico, 267. Absceso tubo-ovárico, 267.

260

XV

INDICE G E N E R A L Capítulos

Páginas

Infección ascendente, 268. Infección descendente, 271. Síntomas y curso de la anexitis, 271. Manifestaciones consecutivas, 274. Diagnóstico diferencial, 275. Terapéutica, 277. Absceso del fondo de saco de Douglas Origen, 284. Síntomas, 285. Terapéutica, 286. 6.

Parametritis Anatomía

289

del tejido conjuntivo

pélvico

289

Distribución de la parametritis Etiología, 290. Extensión, 291. Formas, 291. Diagnóstico, 292. Terapéutica, 294. 7.

284

Flujo genital

289

295

Flujo tubárico, 295. Flujo del cuerpo del útero, 296. Flujo cervical, 297. Flujo cervical disfuncional, 299. Flujo vaginal, 300. Flujo de la vulva, 301. Terapéutica del flujo, 301. 8.

Gonorrea

307

Germen productor. Contagio. Anidación, 307.

9.

Gonorrea inferior Cuello uterino como depósito de gonococos. 309. Síntomas de la gonorrea inferior, 309.

308

La gonorrea superior o gonorrea ascendente Cuadro clínico, 311. Factores favorecedores de la ascensión, 312. Formas de manifestación de la gonorrea superior, 312. Endometritis gonorreica del cuello uterino, 312. Salpingitis gonorreica, 312. Síntomas de la gonorrea superior, 313. Diagnóstico de la gonorrea femenina, 315. Métodos de provocación, 315. Terapéutica de la gonorrea femenina, 316.

311

Tuberculosis genital

320

Patogenia de la tuberculosis genital Vías de la infección, 321.

321

Localización de la tuberculosis genital Tuberculosis

de las trompas=salpingitis

322 tuberculosa

Tuberculosis de los ovarios Tuberculosis del endometrio = endometritis tuberculosa del cuerpo del útero Síntomas de la tuberculosis genital, 326. Diagnóstico de la tuberculosis genital, 329. Diagnóstico sospechoso, 329. Diagnóstico exacto, 331. Diagnóstico bacteriológico: análisis de la sangre menstrual, 331. Investigación del material de ras-

323 324 326

INDICE GENERAL

XVI Capítulos

Páginas

pado, 333. Diagnóstico histológico, 334. Radiodiagnóstico, 335. Tuberculosis genital y embarazo Obligación de denuncia, infecciosidad, educación de la paciente, 340. Terapéutica de la tuberculosis genital 10.

Desplazamiento de los órganos genitales Tres conceptos fundamentales, 346. Aparato ligamentoso y de sostén de los genitales ... Las diversas posiciones del útero, 350. Retroflexion y retroversion uterina Retroflexion y retroversión uterina movible, 353. Valoración de las molestias, 354. Prueba del pesario, 357. Retroflexion y retroversión uterinas fijas Origen, 359. Síntomas, 359. Diagnóstico, 360. Indicaciones para la operación, 360. Hiperanteflexión uterina Sintomatologia, 361. Síntoma parcial de la hipoplasia genital, 362. Síntomas principales, 362. Terapéutica, 363. Descenso y prolapso del útero Determinaciones de concepto, 363. Causas, 365. Cistocele = = descenso del fondo vesical, 371. Rectocele= descenso de la pared anterior del recto, 372. Douglascele=enterocele, 372. Elongación del cuello, 372. Síntomas del descenso y del prolapso, 373. Diagnóstico del descenso y del prolapso, 375. Terapéutica del descenso y prolapso, 378. Terapéutica operatoria, 379. Terapéutica conservadora, 382. Profilaxis del descenso genital, 387.

11.

Tumores del ovario Quistes ováricos y los genuinos tumores del ovario Quistes del ovario, 389. Ovarios poliquísticos = degeneración de pequeños quistes del ovario, 390. Quistes foliculares, 391. Quistes del cuerpo lúteo, 392. Quistes de alquitrán o de chocolate, 393. Quistes paraováricos = quistes del epoophoron, 394. Tres signos, 395. Terapéutica de los quistes ováricos y paraováricos, 396. Tumores ováricos genuinos=blastomas División, 397. I.

340 341 346 349 353 359 361 363

389 389

397

T U M O R E S OVÁRICOS E P I T E L I A L E S

398

Grupo I : Cistoma seroso Cistadenoma papilar seroso benigno, 399. Cistadenoma papilar seroso proliferante, 402. Papiloma superficial, 402. Cistadenocarcinoma seroso, 403.

399

INDICE GENERAL Capítulos

XVII Páginas

Grupo II: Cistomas mucinosos Cistadenoma mucinoso benigno, 403. Cistadenoma mucinoso proliferative, 407. Cistadenocarcinoma mucinoso, 408. Grupo III: Tumores endometrioides Cistadenoma, 408. Adenocarcinoma, 409. Grupo IV: Carcinoma indiferenciado

403

408 409

Clínica del carcinoma ovárico 411 Frecuencia, 346. Edad, 411. Crecimiento, 411. Resultado del tacto en el cáncer ovárico, 411. Síntomas del cáncer ovárico, 411. Directrices que hay que tener en cuenta en el cáncer ovárico, 412. Tres formas de carcinomas ováricos, 414. Cáncer ovárico primario, 414. Cáncer ovárico secundario, 414. Cáncer ovárico metastásico, 414. Tumor de Krukenberg, 416. Tumores ováricos epiteliales raros, 417. Tumor de Brenner, 417. Disgerminoma=seminoma, 418. Ü.

III.

Tumores

T U M O R E S OVÁRICOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

419

T U M O R E S OVÁRICOS EMBRIONARIOS = TERATOMAS

422

Fibroma. Tecomas. Sarcomas, 419. Síndrome de Meigs, 420. Quistes dermoides, 422. Estruma del ovario, 424. Teratoblastoma, 358. ováricos formadores

de hormonas

424

Tumores productores de estrógenos Tumores de células granulosas, 425. Edad, 425. Las cuatro directrices que se presentan tardíamente en la postmenopausia, 426. Histología, 426. Pronóstico, 426. Terapéutica, 427. Tumores de células de la teca, 427.

425

Tumores formadores de andrógenos Arrenoblastoma, 428. Hipernefroma ovárico, 430.

428

Complicaciones de los tumores ováricos Degeneración carcinomatosa, 430. Torsión del pedículo, 430. Formación, 432. Síntomas clínicos, 433. Terapéutica, 433. Supuración y necrosis, 433. Incarceración del tumor ovárico, 434. Ruptura = estallido del tumor ovárico, 434.

430

Diagnóstico diferencial de los tumores ováricos Tumores ováricos pequeños, 434. Tumores ováricos medianos=tumores hasta la altura del ombligo, 436. Tumores ováricos muy grandes, 436.

434

Terapéutica de los tumores ováricos Todo tumor ovárico tiene que ser extirpado quirúrgicamente, 437. Radiación posterior, 440. Radiooro, 440. Citostáticos, 441. Tumores inoperables, 443.

437

INDICE GENERAL

XVill

Páginas

Capítulos

12.

Fisiología del ciclo menstrual

445

El diencéfalo, círculo funcional. El lóbulo anterior de la hipófisis. Los ovarios, 445. Las hormonas del ciclo Hormonas esteroides, 447. Estructura química, 447. Modificaciones estructurales mínimas de los esteroides que pueden tener como consecuencias muy importantes alteraciones en sus efectos biológicos, 448. Biosíntesis = Formación de las hormonas esteroides que se producen fisiológicamente en el organismo, 450. División de las hormonas esteroides naturales, 451. Desintegración de las hormonas esteroides, 451. Esteroides sintéticos o artificiales, 452.

445

Estrógenos Definición, 452. Historia de los estrógenos, 453. Estrógenos naturales (estradiol, estrona, estriol), 456. Química, 456. Lugares de formación, 457. Eliminación, 458. Cantidad de estrógenos formados, 459. Estrógenos artificiales, 459.

452

Gestágenos Definición, 459. Historia de los gestágenos, 460. Gestágenos naturales, 463. Química, 463. Lugares de producción, 464. Cantidades eliminadas, 464. Gestágenos artificiales (progestágenos, progestógenos), 465. Gestágenos orales, 465.

459

Efectos tales

de los estrógenos

y gestágenos

sobre los órganos

geni-

466

Epitelio vaginal Estrógenos, 467. Indice de cariopicnosis, 469. Fase preovulatoria y tipo de raspado, 469. Indice de doblamiento, 470. Test de aglomeración (o de Crowding), 470. Gestágenos, 470. Efecto luteínico = Defurfuración de masas de células superficiales, 470.

467

Cuello uterino Estrógenos, 470. Alteraciones del moco cervical en la fase preovulatoria, 471. Cantidad, 471. Transparencia, 471. Viscosidad, 471. Distensibilidad, 472. "Test del helecho macho", 472. Anchura del hocico de tenca, 473. Gestágenos, 474.

470

Mucosidad del cuerpo del útero = endometrio Estrógenos, 474. Proliferación, 474. Dosis de regeneración, 475. Gestágenos, 475. Transformación, 475. Dosis de transformación, 475.

474

Producción y cohibición de hemorragias del endometrio con hormonas ováricas Estrógenos, 476. Producción de hemorragias del endometrio, 476. Hemorragia por deprivación de estrógenos o de disrupción, 477. Hemorragias por disrupción, 477. "Spotting", 477. Cohibición de hemorragias del endometrio, 478. Gestágenos, 478. Producción de hemorragias del endometrio,

476

INDICE GENERAL

XIX

Capítulos

Páginas

478. Hemorragia por insuficiencia de gestágenos, 478. Cohibición de hemorragias del endometrio, 479. Efecto atrofiante de los gestágenos, 479. Musculatura uterina = miometrio, 480. Hormona gonadotropa del lóbulo anterior de la hipófisis (HVL) — Gonadotropina División, 480. Química, 481. Lugares donde se forman, 481. Centro sexual, 481. "Liberadoras de gonadotropinas" = "Releasing factors", 483. Efectos

extragenitales

de los estrógenos

480

483

y gestágenos

Estrógenos, 483. Gestágenos, 484.

13.

Ciclo menstrual Ciclo ovárico: Fase de maduración folicular, 485. Fase del cuerpo lúteo = Fase luteínica, 485. Ciclo endometrial: Fase de proliferación, 487. Fase de secreción = Fase de transformación, 487. Fase de descamación, 488. Fase de regeneración, 488, Mecanismo de regulación en el circuito funcional, Diencéfalo - Lóbulo anterior de la hipófisis - Ovarios, 489. Retromecanismo, 490. Efecto de las gonadotropinas (FSH, LH y LTH), 492.

485

La menstruación = regla .Menstruación genuina, 494. Otras posibilidades de hemorragias uterinas, 494. Menarquia, 494. Menopausia, 494. Menstruación precoz, 494. Menstruación tardía, 494. Duración, intensidad y frecuencia de la menstruación, 496. Esquema de Kaltenbach, 497. Desplazamiento de la menstruación = Aplazamiento de la menstruación, 498. Adelanto de la menstruación, 498.

493

Fundamentos de la hormonoterapia

500

Sustitución, 500. Estimulación, 500. Inhibición y efecto de rebote, 501. 14.

Trastornos del ciclo

503

Diagnóstico de los trastornos del ciclo Medición de la temperatura basai, 504. Efecto termogenético de la progesterona, 504. Temperatura basai y ovulación, 504. Práctica de la medición, 505. Posibilidades diagnósticas de la medición de la temperatura basai, 505. Análisis de la mucosidad cervical = diagnóstico de la función cervical, 506. Fase preovulatoria, 506. Citología vaginal, 507. Práctica del frotis, 507. Biopsia del endometrio=biopsia de prueba con la cucharilla, 508.

503

Diagnóstico de la ovulación Administración de hormonas con fines diagnósticos,

509

División de los trastornos del ciclo Visión esquemática, 511.

510. 510

INDICE G E N E R A L

XX

Páginas

Capítulos

I.

Anomalías en el tempo, 513. Oligomenorrea = Hemorragias en el ritmo de la hemorragia, 513. Polimenorrea= Menstruación demasiado frecuente, 514. Tipo I : La fase de maduración folicular está acortada, 515. Tipo II: La fase luteínica está acortada, 517. Tipo III: Ciclo anovulatorio, 519.

II.

Anomalías del tipo, 521. Hipomenorrea = Menstruación demasiado escasa, 521. Hipermenorrea = Menstruación demasiado fuerte, 522.

III.

Hemorragias adicionales en un ciclo bifásico, 524. División, 524. Hemorragia premenstrual, 525. Hemorragia postmenstrual, 527. Hemorragias intermedias, 528. Hemorragia medial=Hemorragia ovulatoria, 528.

IV.

Hemorragias por persistencia folicular, 531. Definición, 531- Proceso patológico, 533. ¿Cuándo se presentan las hemorragias funcionales continuas?, 537. Terapéutica, 538. Legrado selectivo, 538. Terapéutica hormonal, 539. Tratamiento de las hemorragias de corta duración, 540. Tratamiento de las hemorragias de larga duración, 541. Profilaxis de las recidivas, 543. Hemorragias por persistencia folicular de corta duración=Ciclos anovulatorios, 544. Definición, 544. Existencia, 545. Frecuencia, 545. Causas, 546. Diagnóstico, 547. Terapéutica, 547. Resumen: Causas de hemorragias ginecológicas, 548.

V.

Amenorrea = Falta de menstruación, 549. Amenorrea fisiológica y patológica, 549. División de las formas patológicas de la amenorrea, 549. Resumen esquemático, 552. Amenorreas periféricas, 553. Vagina, 553. Utero, 554. Amenorrea de causa gonadal (ovárica), 558. Disgenesia gonadal, 558. Hallazgos morfológicos de los núcleos celulares y cromosómicos, 559. Determinación citológica sexual, 559. División de la disgenesia gonadal, 561. Síndrome de Turner, 562. Síntomas característicos, 562. Características hormonales, 563. Diagnóstico diferencial, 564. Terapéutica, 564. Hipoplasia primaria del ovario = hipogenesia del ovario, 564. Amenorrea primaria, 564. Amenorrea secundaria, 564. Climaterio precoz, 565. Terapéutica, 565. Seudohermafroditismo masculino con feminización total, -566. Tumores e inflamaciones del ovario, 567. Síndrome de Stein-Leventhal, 567. Diagnóstico, 567. Etiología, 569. Prueba con Dexamethasona, 569. Terapéutica, 569.

A M E N O R R E A DE ORIGEN

CENTRAL

Causas orgánicas, 570. Morbus Sheehan, 570. Etiología, 570. Síntomas, 572. Terapéutica, 574. Tumores e inflamaciones del hipotálamo, 575. Causas funcionales = Amenorrea funcional, 575.

570

INDICE GENERAL

Capítulos

XXI

Páginas

AMENORREAS POR DISREGULACIÓN

576

Suprarrenales, 576. Síndrome adrenogenital (SAG), 576. Síndrome de Cushing, 580. Enfermedad de Addison, 580. Glándula tiroides, 580.

15.

Diagnóstico de las amenorreas Anamnesis familiar. Anamnesis particular. Estado general, 581. Investigación ginecológica, 581. Prueba hormonal, 582. Prueba de la progesterona, 582. Prueba con estrógenos, 584. Prueba de la gonadotropina, 586. Determinación de la gonadotropina en la orina, 587. Pronóstico de la amenorrea a base de la determinación de gonadotropina, 589. Esquema: Diagnóstico de la amenorrea, 590.

581

Terapéutica de la amenorrea Tratamiento con hormonas ováricas, 592. Tratamiento cíclico, 592. Producción de una hemorragia con Duogynon, 592. Tratamiento rítmico con Primosistón, 592. Esquema de Kaufmann modificado, 593. Tratamiento acíclico, 594. Seudoembarazo, 594.

589

Producción de la ovulación con gonadotropinas y con Clomiphen. Indicaciones, 597. Peligros del tratamiento, 598. Hiperestímulo de los ovarios, 598. Frecuencia de embarazos múltiples, 599. Indicaciones y elección de los pacientes, 600. Pacientes especialmente perjudicadas, 601. Líneas generales para la práctica de medidas provocadoras de la ovulación con gonadotropinas y Clomiphen, 602. Provocación de la ovulación con gonadotropinas humanas, 603. Provocación de la ovulación con Clomiphen, 605. Provocación de la ovulación con gonadotropinas animales, 606. Resumen: Hormonoterapia en la amenorrea, 607.

595

Síndrome premenstrual Definición, 608. Síntomas, 609. Etiología, 609. Terapéutica, 610.

608

Dismenorrea Dismenorrea primaria, 611. Dismenorrea secundaria, 611. Dismenorrea de origen orgánico, 611. Dismenorrea de origen funcional, 612. Terapéutica, 613.

610

Climaterio

615

Terminología, 615. Climaterio, 615. Premenopausia, 616. Menopausia, 616. Postmenopausia, 616. Causas, 616. Situación endocrina, 617. Edad menopáusica, 621. Relación entre la edad de la menarquia precoz o tardía y la menopausia, 621. Comienzo y fin del climaterio, 622. Trastornos en la premenopausia Anomalías hemorrágicas, 623. Mínimas probabilidades de fertilidad, 625. Terapéutica de los trastornos en la premenopausia, 626.

623

INDICE G E N E R A L

XXII

Pázinas

Capítulos

16.

Trastornos en la postmenopausia Trastornos vegetativos, 629. Trastornos psíquicos, 631. Terapéutica de las manifestaciones carenciales climatéricas, 632. Hemorragias en la postmenopausia, 637.

628

Postmenopausia tardía = senectud Enfermedades orgánicas, 637. Hemorragias en la postmenopausia tardía (senectud), 642.

637

Esterilidad

643

Esterilidad, 643. Infertilidad, 643. Marcha del reconocimiento en la esterilidad, 644. Anamnesis, 644. Situación matrimonial, 645. Duración del deseo de hijos, 645. Mejor momento para la concepción, 645. Exploración ginecológica, 646. Condición previa para la pertubáción e histerósalpingografía, 647. Examén de la función ovárica, 647. Reconocimiento del marido, 648. Métodos para el examen de la permeabilidad tubárica, 649. Pertubáción, 649. Histerosalpingografía, 653. Peligros de la pertubáción y de la histerosalpingografía, 657. Causas, diagnóstico y terapéutica de la esterilidad Causas genitales, 660. Causas tubáricas, 660. Obstrucción tubárica, 660. Diagnóstico de la obstrucción tubárica, 661. Terapéutica en la obstrucción tubárica, 663. Causas ováricas, 665. Insuficiencia ovárica vegetativa, 665. Insuficiencia ovárica generativa, 665. Ciclo anovulatorio, 665. Insuficiencia de cuerpo lúteo, 665. Causas uterinas, 666. Malformaciones, 666. Anomalías de posición, 667. Tumores, 668. Causas cervicales, 668. Factor cervical patológico, 668. Prueba simultánea de Rauscher, 670. Diagnóstico del factor cervical, 671. Prueba de Sims-Huhner = Prueba postcoito, 671. Prueba de Kurzrok-Miller = prueba de invasión o prueba de Barton-Wiesner, 672. Terapéutica en caso de que exista el factor cervical, 674. Causas vaginales de la esterilidad, 675.

659

Causas orgánicas extragenitales

676

Causas inmunológicas Causas psíquicas 17.

Impedimento

de la esterilidad

de la esterilidad

de la esterilidad

de la concepción = Contracepción

Métodos Medición de la temperatura basai o métodos de temperatura, 680. Método de Knaus-Ogino, 683. Coitus interruptus, 683. Medios mecánicos y medicamentosos por parte del hombre, 684. Medios mecánicos por parte de la mujer, 684. Pesarios intrauterinos, 684. Lazo de Lippes. Espiral de Margulies. Anillo de Ota, 686. Seguridad, 687. Complicaciones, 688. Perjuicios para la salud, 688. Fracasos, 689. Modo de acción, 689.

677 677 680 680

INDICE GENERAL

Capítulos

Páginas

Hormonas para la prevención contra la concepción Panorama histórico, 690. Mecanismos de acción discutidos, 692. Inhibición de la ovulación por influencia sobre el sistema diencéfalo-lóbulo anterior de la hipófisis, 692. Influencia de la mucosidad cervical, 695. Las modificaciones del endometrio, 696. Inhibición de la ovulación mediante influencia directa sobre el ovario, 698. Aceleración de la motilidad tubárica, 698. Indicaciones para los inhibidores de la ovulación, 699. Contraindicaciones de los contraceptivos hormonales, 699. Terapéutica convencional o de una sola fase, 700. Terapéutica secuencial o de dos fases, 702. Comparación entre la terapéutica convencional y la secuencial, 703. Complicaciones, 703. Líneas generales y pruebas, 707. Tablas de los preparados Indice de materias

XXIII

hormonales

más utilizados

690

711 721

ABREVIATURAS Hormona adrenocorticotropa = hormona del lòbulo anterior de la hipófisis que estimula la corteza suprarrenal. adrenogenital. AGS = Síndrome ATP = Trifosfato de adenosina. de sedimentación sanguínea. BSG = Velocidad basai. BST = Temperatura foliculoestimulante = hormona foliculoestimulanFSH = Hormona te del HVL. — Factor de liberación de FSH = factor de liberación en el FSH-RF hipotálamo. Factor liberador de gonadotropina. GRF = humana. HCG = Coriogonadotropina Gonadotropina hipofisaria humana. HHG HHL = Lóbulo posterior de la hipófisis = neurohipófisis. Gonadotropina postmenopáusica. HMG = Histerosalpingografía. HSG HVL = Lóbulo anterior de la hipófisis = adenohipófisis. rcsH = Célula intersticial de hormona estimulante. ICSH = hormona luteinizante del HVL. LH Factor liberador de LH = factor liberador en el hipotálamo. LH-RF Hormona luteotropa del HVL. LTH = Microgramo = y = 1 0 - 6 g. MS NNR = Suprarrenales. PMS = Gonadotropina de suero de yegua preñada. RF = Factor liberador en el hipotálamo de gonadotropina. STH = Hormona somatotropa = hormona del crecimiento. TSH = Hormona tireotropa del HVL. ZH = Diencéfalo. Sistema ZH-HVL = Sistema diencéfalo - lóbulo anterior de la hipófisis. ACTH

XXV

Procedencia

de las

figuras

Prof. Dr. BERNHARD: cap. 14, figs. 2 y 3. Prof. Dr. W. BICKENBACH y Prof. Dr. G. DÖRING: cap. 12, fig. 25; cap. 14, figs. 30 y 31. Dres. BÖTTGER y RUMPHORST: cap. 9, figs. 6 y 7. Doz.-Priv. Dr. BOSCHANN: cap. 2, fig. 1; cap. 3, figs. 32-40; cap. 12, figs. 11 y 13. Dr. E. BURGHARDT: cap. 3, figs. 25 y 55. Doz.-Priv. Dr. ERBSLÖH: cap. 14, figs. 9-11. Prof. Dr. FIKENTSCHER y Doz.-Priv. Dr. K. SEMM : cap. 9, figs. 2-5; cap. 14, figs. 4-8. Prof. Dr. H. GÖGL y Prof. Dr. J. LANG: cap. 4, fig. 50; cap. 5, fig. 3; cap. 11, figs. 12, 15, 21, 25, 2 7 , 3 0 , 3 5 , 3 9 . P r o f . D r . H . HAMPERL:

c a p . 3, fig. 2 4 b. P r o f . D r . HÖRMANN:

cap. 4, figs. 30 y 31. Prof. Dr. H. JESSERER: cap. 13, figs. 1-6. Prof. Dr. R. KEPP: cap. 2, figs. 13 y 14. Doz.-Priv. Dr. G. KERN: cap. 3, figs. 22, 23, 56, 57. Prof. Dr. H. KNAUS: cap. 9, fig. 2. Doz.-Priv. Dr. W. KORTE: cap. 2, figs. 6 y 7. Doz.-Priv. Dr. H. KRÄUBIG: cap. 9, figs. 8-11. Doz.-Priv. Dr. H. LAU y Prof. P. STOLL: cap 4, figs. 2 a y 2b. Prof. Dr. H. LAX: cap. 3, fig. 61; cap. 12, figs. 10 y 12. Prof. Dr. J. H. NAPP: cap. 12, figs. 49-51. Prof. Dr. E. NAVRATIL:

6-8;

c a p . 3, figs. 1 8 - 2 1 , 2 4 a y 3 1 . D r . F . H . N E T T E R :

c a p . 1,

cap. 2, figs. 10, 12; cap. 3, figs. 8, 13, 54, 62, 63, 68, 71;

figs.

1-3,

cap. 4,

figs. 7 , 1 3 , 1 9 , 3 6 - 3 8 , 6 2 - 6 5 ; c a p . 5 , figs. 7 , 9 - 1 5 ; c a p . 9 , fig. 1 ; c a p . 1 0 , fig. 4 1 ; c a p . 1 1 , figs. 1, 2 , 4 - 7 , 1 1 , 1 3 , 1 4 , 1 6 , 1 9 , 2 0 , 2 3 , 2 6 , 2 8 , 2 9 , 3 1 - 3 4 , 3 6 , 3 8 ;

cap. 12, figs. 67, 68. Prof. Dr. K.-G. OBER: cap. 3, figs. 2-6, 9-11. Prof. Dr. E . PHILIPP:

cap. 12,

figs.

6 5 , 6 6 , 7 2 , 7 3 . D o z . - P r i v . D r . G . REIFFENSTUHL :

cap. 3, fig. 73. Oberarzt Dr. R. vom SCHEIDT: cap. 3, figs. 43-49, 53. Prof. Dr. W I L L I SCHULTZ: c a p . 1 0 , fig. 6 0 . D r . W . SCHUMACHER: 1 4 - 1 7 . D r . K . WINKLER: c a p . 1 2 , figs. 7 0 y 7 1 .

XXVII

c a p . 1,

figs.

10,

11,

Capítulo 1

VULVA

Inflamaciones de la vulva = vulvitis Lo más sencillo en las inflamaciones de la vulva, es decir, de los labios mayores y menores con inclusión de la parte anterior del perineo, es su identificación, el diagnóstico. En cambio, puede ser muy difícil, en determinadas circunstancias, llegar a conocer la etiología. Sin embargo, es absolutamente necesario conseguir un diagnóstico etiológico exacto, sin el cual no es posible realizar con éxito el tratamiento de la vulvitis y del prurito que la acompaña. Sintomatologia fundamental de la vulvitis: Ardor Enrojecimiento Dolor Tumefacción Irritación y frecuentemente picazón insoportable en la vulva = prurito vulvar. Frecuencia. Incluso en consultas donde se atienden diariamente más de un centenar de pacientes no se diagnostican vulvitis con frecuencia. Se trata de un hecho sorprendente, dada la gran cantidad de gérmenes que colonizan los labios mayores y menores y, más especialmente, el vello. pubiano y la región anal. Etiología

1. Microorganismos. Ante todo, debe consignarse que los piocitos que colonizan en masa la vulva (estafilococos, estreptococos, colibacilos, etc.) no intervienen en forma especial en el establecimiento de la vulvitis, ni siquiera cuando su penetración en profundidad se ve facilitada por la presencia de heridas o reblandecimientos cutáneos. Si esto no fuera así, la totalidad de las episiotomías y de las plastias perineales deberían cicatrizar por segunda intención, reconociéndose, sin embargo, que ocurre justamente lo contrario. La explicación de este hecho reside en que la piel de la vulva posee una capacidad defensiva natural contra los gérmenes piógenos que la colonizan en forma permanente. A pesar de esto, GINECOLOGIA PRACTICA.

1

1

2

VULVA

existen lógicamente vulvitis producidas por piocitos, pero estos gérmenes no son los saprofitos corrientes de la vulva ni los inofensivos estafilococos de la región, sino especies más virulentas de otra procedencia. Unas veces llegan del exterior, siendo transportados con la ropa o las manos; otras veces son de origen interno, como los que arriban con el flujo purulento del canal cervical. Por otra parte, solamente pueden desencadenar una vulvitis cuando existen heridas o se encuentra la piel agrietada, permitiendo así su penetración. Este mecanismo de infección pueden aprovecharlo todos los gérmenes piógenos. Según nuestros más recientes conocimientos, la vulvitis por tricomonas es con frecuencia una manifestación secundaria a las vaginitis de la misma etiología, ya que es inevitable que el flujo vaginal, cargado de tricomonas, riegue la vulva. La misma relación se establece entre las vulvitis y las vaginitis micóticas. No debe olvidarse la antigua experiencia de que también las vulgares lombrices (oxiuros), especialmente en maestras de escuela, enfermeras puericultoras e institutrices, así como las pediculosis, desempeñan un importante papel en la producción de las vulvitis. Los gonococos son poco importantes. La vulvitis, en las pacientes gonorreicas, es casi siempre una manifestación irritativa provocada por el flujo procedente de los genitales internos. 2. Traumáticas. Defectos epiteliales, secundariamente infectados, como los producidos por desgarros himenales, coitos repetidos, masturbación, rascado o frotamiento cuando existe prurito, golpes y caídas, paños demasiado ásperos, equitación, etc. 3. Causticaciones. Lesiones cutáneas de la vulva, con infección sobreañadida, producidas por lavados con desinfectantes demasiado enérgicos o a temperatura demasiado elevada. Reblandecimiento de la piel de la región por la acción permanente de secreciones purulentas (blenorragia), o fétidas (carcinoma), etc. 4. Trastornos hormonales ( = disendocrinias). Debidos especialmente a hipoestrogenismo (déficit de hormona folicular), que origina prurito vulvar y secundariamente vulvitis por infección de las lesiones producidas por rascado. Sobre todo, encontramos este tipo de vulvitis en el climaterio y en la edad avanzada. 5.

Enfermedades internas a) Enfermedades metabólicas. En primer lugar la Diabetes mellitus (pág. 5), que produce irritación de la vulva a través de la circulación sanguínea. La antigua teoría, según la cual la vulvitis diabética estaría origi-

3

VULVITIS

b)

nada por el contacto con la orina glucosúrica, está hoy abandonada. Otras causas metabólicas son la uremia, ictericia y nefritis, Hemopatías. Especialmente la anemia perniciosa, también las leucosis y la linfogranulomatosis.

Tratamiento de las vulvitis Cuando se pretenda tratar con éxito una vulvitis, hay que tener siempre bien presente los

cuatro principios terapéuticos siguientes: 1. La gran mayoría de las vulvitis obedecen a una causa asequible. El éxito depende por completo de llegar a este descubrimiento, lo cual es muy fácil en algunos casos y muy difícil en otros. 2. Las colpitis tricomoniásicas o micóticas originan con frecuencia vulvitis secundarias de la misma etiología. 3. La limpieza es un principio fundamental de cualquier tratamiento de la vulvitis (cambiar la ropa interior por lo menos dos veces al día, no utilizar en absoluto ropa interior de fibras sintéticas, de nilón, etc., porque n o pueden hervirse o por sensibilidad a dichas fibras). Evitar toda irritación. La terapéutica debe dirigirse ante todo a calmar, con la máxima rapidez posible, las molestias más penosas para la paciente, es decir, el ardor y el prurito. 4. Tan pronto como se conozca la etiología de la vulvitis debe instaurarse el tratamiento específico. Hasta que los efectos de este tratamiento comiencen a manifestarse transcurren por lo general de dos a tres días. Para mitigar las molestias durante este intervalo debe realizarse un tratamiento

sintomático

de acción

De preferencia deben prescribirse: Scherosona F-pomada, o Locacortén loción o crema, o Ultracortenol pomada.

inmediata

VULVA

4

Las demás medidas de aplicación en estos casos se describen en el apartado "Tratamiento sintomático local" de la página 6. Para decidir cuáles han de ser los objetivos terapéuticos fundamentales, deben tenerse siempre presentes los siguientes

seis puntos cardinales del diagnóstico etiológico: 1. 2. 3.

Tricomonas Monilias Diabetes

4. 5. 6.

Traumas Lombrices Ladillas.

A esto hay que añadir aquellos estados en los que la vulva se ve invadida por un material infeccioso: flujo purulento, en caso de gonorrea cervical; secreción cancerosa, principalmente, en caso de cáncer cervical, vaginal y vulvar; flujo infeccioso, en caso de fístula urinaria o de heces. 1) Vnlvitis tricoriioniásica. Es una manifestación secundaria de la colpitis de igual etiología. Cuando la colpitis se trata adecuadamente, desaparece simultáneamente la vulvitis. Para detalles sobre el diagnóstico y tratamiento de la colpitis (medicamento de efecto fulminante: Clont, pág. 40). 2) Vulvitis moniliásica (Candida albicans). La experiencia enseña que la vulvitis moniliásica se encuentra sobre todo en: embarazadas diabéticas niñas pequeñas. Debe subrayarse, sin embargo, que este tipo de vulvitis puede aparecer también en mujeres adultas. En las niñas suele coexistir estomatitis moniliásica (muguet). Deben buscarse las colonias de hongos que suelen constituir depósitos blanquecinos aplanados o puntiformes. Pero puede asegurarse que no constituyen siempre un hallazgo en las vulvitis micóticas. La candidosis de la vulva es casi siempre una manifestación secundaria a una colpitis de la misma etiología. El diagnóstico y tratamiento de esta última se describen en la página 43 (medicamento muy efectivo: Moronal). En este caso es válido lo que se dijo al hablar de la vulvitis por tricomonas: si se trata eficazmente la colpitis desaparece simultáneamente la vulvitis. Sin embargo, es

VULVITIS

5

aconsejable aplicar Moronal pomada sobre la vulva varias veces al día. La vulvitis moniliásica tiende a reproducirse

3) Vulvitis diabética. En todos aquellos casos en los que no pueda demostrarse la existencia de tricomonas, monilias, lombrices o parásitos, ni existan tampoco antecedentes traumáticos, hay que aceptar la existencia de una diabetes, mientras no se demuestre lo contrario. Para el diagnóstico de la vulvitis diabética no es suficiente la determinación de la glucosuria, sino que resulta necesario, en todos los casos, investigar la glucemia, por existir gran número de pacientes con prurito vulvar y vulvitis que presentan como único síntoma metabólico la hiperglucemia, sin que pueda demostrarse la presencia de azúcar en la orina. Si se confirma el diagnóstico de diabetes, la paciente debe ser enviada inmediatamente al endocrinólogo. 4)

Vulvitis traumáticas (véase pág. 2).

5) Lombrices. Provocan (especialmente los oxiuros) un intenso prurito en la zona génito-anal. El rascado, unido a la infección secundaria con gérmenes virulentos, originan la vulvitis. El mejor tratamiento lo constituyen las tabletas de Uvilón (Bayer), eficaces también contra los áscaris (lombrices intestinales). La dosis media para los adultos es de 9 tabletas diarias o 3 cucharaditas de jarabe, repartidas en varias tomas, de acuerdo con las comidas, manteniendo la medicación durante cuatro días. Cuando exista estreñimiento, debe administrarse un purgante al terminar el tratamiento. En los casos de parasitosis resistentes y rebeldes a la terapéutica debe asegurarse el resultado realizando un nuevo tratamiento de tres a siete días después de terminado el primero. Por lo demás, limpieza absoluta (¡ojo a las uñas!), y llevar durante todo el tratamiento pantalones o calzones bien cerrados, que se cambiarán siempre después de cada defecación. Consúltense también a este respecto los tratados de Dermatología. No debe olvidarse que:

VULVA

6

6) Ladillas (Pediculus p u b i s ) . Espolvorear cuidadosamente con DDT en polvo (Geigy) o Neocid (Schering) durante tres días consecutivos. N o debe rasurarse el pubis.

Tratamiento sintomático local de la vulvitis 1. La vulva inflamada n o debe lavarse n u n c a c o n agua y jabón, sino que debe limpiarse suavemente con una gasa humedecida con Phiso-Hex o aceite Penatén para bebés. 2. Descanso e n cama, durante algunos días en los casos más graves. 3. Baños de asiento. Uno por la mañana y otro por la noche en agua tibia o a la temperatura del grifo. a) baños de asiento de camomila (manzanilla): licor de camomila diluido de veinte a cuarenta veces (debe recetarse licor de camomila al 100,0). b) baños de corteza de encina: en 1 litro de agua se hierven dos puñados (recétese un 1 kg de corteza de encina). Los baños no deben durar más de quince a veinte minutos. En lugar de los baños de asiento pueden aplicarse sobre la vulva: 4. Compresas h ú m e d a s empapadas en Kamillosán diluida y aplicadas de tres a cuatro veces al día, manteniéndolas de treinta a cuarenta y cinco minutos cada vez. Los baños

de asiento

son mejores

que las

compresas.

(Humedecen regularmente toda la región vulvar y maceran en menor grado las zonas vecinas.) A continuación de los baños o de las compresas n o d e b e n secarse los genitales externos, sino enjugarlos cuidadosamente sin frotar con algodón estéril o con una toalla suave hasta que quede totalmente eliminado cualquier resto de humedad, con la finalidad de evitar la maceración. Seguidamente: 5. Empolvar los genitales externos, que deben mantenerse totalmente secos c o n polvo durante los intervalos entre los baños o entre la aplicación de las compresas. Poder alcanzar este objetivo depende tanto del tipo de polvos elegidos como de su correcta aplicación en capa fina. Los polvos Vasenol, Lenicet y Fissán son adecuados y recomendables para ello. Cuando exista fetidez (depósitos

FORMAS ESPECIALES DE LAS

7

VULVITIS

purulentos), son preferibles los de xeroíormo o Kamillosan. En lugar de polvos pueden utilizarse: 6. Pomadas: Scherosona F pomada, Locacortén loción o crema, Ultracortenol pomada y Delmesón espuma, entre otras, pueden producir en las fases agudas mejorías espectaculares. Cuando el prurito ocupa el lugar más destacado en la sintomatología, es aconsejable utilizar Euraxil o Pruralgán, ambos medicamentos en forma de pomada. Cuando el prurito sea intolerable debe aplicarse Pomada de pantocaína: Dp. Pantocaína Tumenol-Ammón Lanolina Vaselin. flav M. f. ungt. D. S. pomada

0,15-0,3 ...

1,0

...

20,0

ad

30,0

Formas especiales de las vulvitis 1. Foliculitis de la vulva. Inflamación banal de los folículos pilosos. Sólo puede aparecer en las zonas hirsutas. Tratamiento. Compresas con solución alcohólica de resorcina del 1 al 3 por 100; rasurar; humedecer las pústulas con tintura de yodo, lavar con Phiso-Hex. 2. Furunculosis de la vulva. Abscesos de pequeño o gran tamaño, localizados de preferencia en los labios mayores. ¡Excluir la existencia de diabetes! Tratamiento. Tranquilidad, reposo en cama, baños de asiento templados con permanganato potásico, lavados con Phiso-Hex; pomadas de antibióticos, p. ej., Ecomytrin, pomada H, Eksalb; no estrujar nunca; vacuna antiestafilocócica o autovacuna. Fomentos húmedos y calor para dominar la inflamación. Incisión quirúrgica. 3. Herpes genital. Caracterizado por la presencia de vesículas dolorosas, purulentas, formando agrupaciones. Casi siempre aparece en relación con la menstruación. Tratamiento. Las pomadas de prednisolona inhiben la reacción inflamatoria. A veces tienen éxito las infiltraciones de novocaína (¡sin adrenalina!). Radioterapia (40 a 100 r de una a tres veces en intervalos de diez a catorce días, utilizando 90 kV y 0,5 mm Al). Todavía no existe ningún medicamento que evite con seguridad las recidivas.

VULVA

8

4. Difteria de la vulva. Vulvitis caracterizada por la presencia de placas blancogrisáceas, adherentes, que aparece de preferencia en la infancia. Deben desprenderse algunas placas para su estudio bacteriológico. ¡Diagnóstico diferencial con la vulvitis moniliásica! Tratamiento. Suero antidiftérico. 5. Tuberculosis de la vulva (véase pág. 326). Como consecuencia de las inflamaciones purulentas de la vulva, y más especialmente de la gonorrea, puede llegarse a la formación de 6. Condilomas acuminados (Fig. 1)=verrugas elevadas. Afección constituida por la confluencia de excrecencias papilares, verrucosas, debidas a la acción irritante del flujo (gonorreico en un 50 por 100 de los casos). Pueden unirse para formar grandes excrecencias a manera de coliflor en cualquier lugar de la vulva o de la vagina. Son contagiosos y su génesis es todavía desconocida. Tratamiento. Deben rasparse con la cucharilla cortante o coagularse con el bisturí eléctrico, siempre bajo anestesia. La extirpación debe ser completa para evitar recidivas, que, en caso contrario, aparecen con seguridad absoluta.

Fig. 1.

Condiloma acuminado.

Fig. 2.

Condiloma

plano.

7. Condilomas planos (Fig. 2)=verrugas planas. No tienen nada en común con los condilomas acuminados. Se trata de elevaciones aplanadas que representan una forma especial de la sífilis se-

BARTOLINITIS

9

cundaria. Cuando exudan se puede demostrar frecuentemente la presencia de espiroquetas en los extendidos realizados con la secreción. Tratamiento. El específico de la lúes, realizado por el especialista.

Ulceraciones de la vulva Puede tratarse de: 1. Cáncer de la vulva (véase pág. 22). 2. Chancro duro = úlcera dura. Se trata de una manifestación luética, casi siempre única e indolora. 3. Chancro blando = úlcera blanda. Rara vez único, casi siempre múltiple (úlceras calcadas). ¡ Doloroso! ¡ Ganglios inguinales! 4. Ulceras tuberculosas. 5. Linfogranuloma inguinal: cuarta enfermedad venérea.

Apéndice a las vulvitis Bartolinitis, abscesos de las glándulas de Bartholino Definición. Tumoración muy enrojecida, del tamaño aproximado de un huevo de paloma, localizada en la zona inferior de los labios mayores, más frecuentemente todavía en los labios menores y que puede, en ocasiones, introducirse profundamente en el introito (Fig. 3). Las glándulas de Bartholino son las glándulas secretoras del vestíbulo vaginal. Se encuentran a nivel del tercio inferior de los labios mayores. Sus conductos excretores son de 1 a 2 cm de largo y desembocan en la parte interna de los labios menores en el vestíbulo. Etiología. La opinión, todavía muy difundida, de que la gonorrea es siempre la responsable de una bartoFIG. 3. Absceso bartolínico. linitis, carece de fundamento. Los gonococos causan sólo un 50 por 100 aproximadamente de los casos. Otros gérmenes: ante todo estafilococos.

10

VULVA

Edad. jóvenes.

Mujeres adultas de todas las edades, preferentemente

Patogenia (Figs. 4 y 5):

Cn

Punto de penetración de los gérmenes. —

La infección del conducto excretor provoca la adherencia de sus paredes y, en consecuencia, la oclusión del conducto. Consecuencia: la secreción no puede afluir al exte rior. Queda retenida en el conducto y se infecta secundariamente.

FIG. 4.

Patogenia de un absceso de la glándula de Bartholino.

Otras consecuencias. En el conducto excretor ocluido se forma un absceso, con lo cual todo el territorio circundante queda infiltrado y participa en la inflamación. (Estrictamente hablando debería llamarse empiema, ya que el pus se colecciona en un espacio preformado.) Aun cuando en realidad la inflamación se extiende al conducto y a la glándula, las manifestaciones más llamativas se producen casi siempre a nivel del conducto. Piel enrojecida, muy dolorosa a la presión.

Conducto excretor ocluido.

Tumoración como un huevo de paloma en la zona inferior de un labio

Como el absceso se presenta generalmente en el conducto excretor de las glándulas, se abomban predominantemente los labios menores. Cuerpo glandular infectado, pero, en general, libre de pus. FIG. 5.

Formación de un absceso de la glándula de Bartholino.

Cuando la infiltración de las zonas vecinas (Fig. 5) llega a la tumefacción, puede ya hablarse con propiedad de un absceso.

BARTOLINITIS

11

El absceso de la glándula de Bartholino es, por tanto, casi siempre un seudoabsceso del conducto excretor, pero no de la propia glándula. Sintomatología. La fase aguda se caracteriza por la intensidad del dolor, debido especialmente a la distensión tisular y a la tumefacción. La zona inflamada es sobre todo dolorosa a la presión. También la marcha, la sedestación y la defecación son dolorosas. En esta misma fase se eleva la temperatura e incluso puede haber auténtica fiebre (consecuencia de la fusión purulenta del foco inflamatorio). En una bartolinitis aguda se afecta la totalidad del organismo. Curso clínico.

Pueden distinguirse las siguientes tres formas clínicas:

1) 2) 3) 1. son:

forma aguda (Fig. 3), forma crónica recidivante, y quistes por retención (Fig. 6).

F o r m a aguda.

Las características de la bartolinitis aguda

Localización típica en la zona inferior de los labios mayores y menores. (En esta zona, la glándula de Bartholino y su conducto excretor son las únicas formaciones en las que puede originarse una inflamación.) Manifestaciones inflamatorias típicas. Tumoración, enrojecimiento, sensación de tensión y dolor a la presión. Debido a la intensidad del dolor, la exploración de los síntomas propios de la gonococia sólo podrá realizarse cuando cedan las manifestaciones agudas. Metódica t a) b) c)

frotis uretrales repetidos, frotis cervicales repetidos, investigación de los gonococos e n el pus, después de incisión.

Si la inflamación no cede en un día con el tratamiento conservador (véase más adelante), se llega a la formación de un absceso

12

VULVA

(Fig. 3) que, cuando no se proceda a su incisión quirúrgica, se abrirá espontáneamente en el introito a través de la pared de los labios menores. Los dolores desaparecen en forma espectacular tan pronto como se ha vaciado el absceso. 2. Forma crónica recidivante. Por desgracia, sólo muy raras veces se produce la curación la primera vez que se vacía espontánea o quirúrgicamente el contenido purulento del absceso. La virulencia de los gérmenes enclavados en la profundidad suele persistir durante mucho tiempo. Por ello, después de un plazo no muy largo (semanas, meses, en ocasiones incluso años) se reitera la aparición de nuevos brotes, con formación de pus, retención del exudado purulento, etc., reproduciéndose el curso del primer episodio agudo, esto es, la llamada forma crónica recidivante de la bartolinitis. N o debe olvidarse: ¡La aparición de recidivas es una característica del curso de la bartolinitis!

típica

3. Quistes por retención (Fig. 6). En la mayor parte de los casos representan la fase final de una bartolinitis que ha recidivado

FIG. 6.

Quiste de la glándula de Bartholino por retención.

13

BARTOLINITIS

repetidas veces y que nunca ha sido enucleada. A consecuencia de las reiteradas inflamaciones del conducto excretor se produce una elongación del mismo y con ello la retención de la secreción producida por la glándula (quiste de la glándula de Bartholino por retención). Se trata de tumoraciones cuyo tamaño oscila entre el de una avellana y el de un huevo de paloma, y cuya consistencia es firme y elástica. Tienen la misma localización de las bartolinitis agudas. La piel desliza fácilmente sobre la tumoración y no aparecen los síntomas propios de una inflamación. Los quistes por retención no producen molestias, o solamente lo hacen cuando adquieren un tamaño exagerado. Diagnóstico diferencial entre los quistes por retención y las hernias. En las hernias puede apreciarse la existencia de un pedículo que se prolonga hacia la pelvis.

Tratamiento de la bartolinitis El tratamiento de la bartolinitis evitar las recidivas y la formación ción.

debe encaminarse a de quistes por reten-

1. Periodo agudo. Durante esta fase el reposo en cama representa un gran alivio para las pacientes. Compresas frías humedecidas en infusión diluida de manzanilla. Los baños de asiento fríos con Kamillosán (de dos a tres por semana) resultan muy beneficiosos. El tratamiento antiinflamatorio puede eliminar congestiones del conducto excretor, evitando así la retención. Cuando no disminuya la tumefacción no debe prolongarse el tratamiento antiflogístico. La aplicación de compresas calientes (calor moderado) puede acelerar la detumefacción. La incisión quirúrgica del absceso no debe realizarse nunca mientras no exista fluctuación manifiesta. ¡En ningún caso antes!

Debe abrirse siguiendo una dirección longitudinal paralela al eje mayor de los grandes labios. Cortar siempre en el lugar de máxima fluctuación. No hacer nunca cortes demasiado amplios:

14

VULVA

3 cm proporcionan un drenaje suficiente. La herida no debe suturarse. La cavidad del absceso se rellenará seguidamente con cinta de gasa estéril sin hacer presión. Cada dos días debe cambiarse el aposito para evitar la adherencia de los bordes. Compresas húmedas. Pasada una semana, baños de asiento con Kamillosán. A las dos semanas debe haber desaparecido el absceso, con lo que puede dejarse que la herida cicatrice. 2. Forma crónica recidivante. Está constituida por la recidiva o reproducción del periodo agudo y debe tratarse en forma idéntica a la bartolinitis aguda. Hay que llevar a la paciente al convencimiento de que el éxito depende por completo de que las recidivas no se repitan. Para ello sólo existe un procedimiento: La curación definitiva de una bartolinitis sólo puede conseguirse mediante la extirpación (enucleación) de la glándula de Bartholino.

Mientras no se proceda a la enucleación de la glándula, los gérmenes que permanecen en su interior pueden provocar en cualquier momento una nueva infección. La enucleación de la glándula solamente puede realizarse en los intervalos del proceso. Este caso se presenta tres meses después de la incisión quirúrgica, o tres meses después de haber desaparecido un brote agudo. Por ello no hay que olvidar nunca advertir a la de que

pasado

un

trimestre

debe

volver

a la

paciente consulta

para proceder a la enucleación de la glándula en uno de los intervalos de reposo sintomático del proceso. La enucleación de la glándula y de su conducto excretor es una operación que origina grandes hemorragias (¡cuerpos cavernosos!) y que presenta dificultades de orden técnico. En determinadas circunstancias puede verse amenazada la uretra. No es operación adecuada para principiantes. El éxito será únicamente seguro cuando pueda comprobarse en forma indudable que glándula y conducto se eliminaron en su totalidad. La existencia de un embarazo no representa ningún inconveniente para la incisión de un absceso de la glándula de Bartholino ya existente. La enucleación, por el contrario, no debe realizarse hasta después del parto.

PRURITO VULVAR

15

3 . Quistes p o r retención (Fig. 6). Los quistes por retención no retroceden nunca espontáneamente. Tienen que ser extirpados quirúrgicamente. La simple incisión no es nunca suficiente. El quiste debe ser enucleado con su membrana, y la herida, suturada por planos. Con la marsupialización se logran también buenos resultados. Después de incidir la piel se separa lo que constituye la cúpula del quiste y se sutura a continuación el borde de su pared con sutura nudosa. El quiste se deja así. Queda primero en él una abertura del tamaño de un dedo, que en una semana queda reducida al tamaño de una cabeza de alfiler. Cuando a continuación de realiza la enucleación de la oportuno, es decir, pasado un recidivas ni se forman quistes

una bartolinitis aguda se glándula en el momento trimestre, ni se producen por retención.

Prurito vulvar El prurito vulvar es una afección extraordinariamente molesta, por su intenso picor en los genitales externos y cercanías. El intenso picor se mantiene durante todo el día y se convierte durante la noche, con el calor del lecho, que aumenta la circulación capilar, en un verdadero tormento. A menudo se afectan, además de los genitales externos, el introito vaginal, el periné y la región anal. También puede limitarse a puntos circunscritos, que se señalan como "pequeñas zonas pruriginosas". En líneas generales existen dos posibilidades. de que se origine el prurito vulvar. Lo mejor es dividirlo en la forma siguiente: 1. 2. 1.

Prurito

Prurito vulvar de origen exógeno. Prurito vulvar de origen endógeno. vulvar de origen

exógeno

En este caso debe mencionarse en primer lugar la vulvitis aguda y crónica, cuyo síntoma principal, junto al enrojecimiento y la tumefacción, es el prurito. Toda clase de irritación que pueda ser causa de la vulvitis (pág. 1), actúa principalmente sobre las numerosas terminaciones nerviosas del tejido vulvar, produciendo el prurito. Se llama particularmente la atención sobre los tricomonas y las monilias que llegan a la vulva desde la vagina, así como sobre

16

VULVA

los oxiuros procedentes del ano y sobre las ladillas, que producen intenso picor y ardor en la vulva (pág. 4). No debe descuidarse nunca, en caso de prurito vulvar, la detenida exploración de la pared vaginal. Con frecuencia, lo que se manifiesta primero no es una vulvitis más o menos clara, sino que la causa del prurito es una colpitis, cuya secreción inunda la vulva de un modo permanente. Si en caso de prurito vulvar se comprueba tis, entonces, como causa posible del mismo, ambos simultáneamente.

una colpise tratarán

Como síntoma principal de una rebeldía desacostumbrada y, a veces, resistente al tratamiento, se encuentra el prurito vulvar en dos estados que pertenecen al periodo de involución, esto es, la leucoplasia y la craurosis vulvar. Nos ocuparemos de estos estados a continuación (págs. 17-21). 2.

Prurito

vulvar

de origen

endógeno

En este caso, el prurito vulvar es el síntoma de un padecimiento interno. Como causas internas deben mencionarse, ante todo, a determinadas enfermedades internas: Diabetes mellitus (la más importante, véase pág. 5), afecciones renales, ictericia, diversas formas de anemia y alergia de origen alimentario y medicamentoso. De origen endógeno es también el prurito vulvar muy intenso, y descrito a veces como insoportable, que se presenta principalmente en el climaterio (y precisamente en la posmenopausia), así como también en la senectud. Causa de ello es la reducción de las hormonas ováricas, especialmente de los estrógenos. A esta forma se designa también con el nombre de prurito vulvar dishormonal. Si el prurito vulvar endógeno persiste durante algún tiempo, debido al picor se producen los efectos del rascado y lesiones cutáneas, es decir, defectos epiteliales propicios para facilitar una infección secundaria, una vulvitis.

Generalidades acerca del tratamiento del prurito vulvar Antes de comenzar con cualquier terapéutica hay que cerciorarse de que no existan algunas de las causas específicas (especialmente diabetes, tricomonas, monilias u oxiuros) antes mencionadas. Si se encuentra, habrá que combatir esta causa (págs. 4-7). En la ac-

LEUCOPLASIA

VULVAR

17

tualidad desempeñan un importante papel los valiosos medicamentos Clont, contra los tricomonas (pág. 40), y Moronal, contra las monilias (pág. 43). Asimismo, el tratamiento con estrógenos puede considerarse, hasta cierto punto, como una terapéutica específica, en la leucoplasia, en la craurosis o en el prurito climatérico (página 638). Si no puede encontrarse ninguna causa específica, no queda más que la aplicación de un tratamiento sintomático. Hoy se recomienda especialmente una pomada de hidrocortisona al 1 por 100 (Scheroson-F, Ultracortenol, Decortin-H, Locacorten). Tales pomadas actúan aliviando grandemente el picor. También los estrógenos se recomiendan como tratamiento sintomático, observándose, a veces, efectos sorprendentes. Si no se logra el efecto deseado, no bastará con el tratamiento local. En las páginas 19 y 20 se trata detalladamente sobre el mismo.

Leucoplasia vulvar Etimológicamente, leucoplasia significa mancha blanca. Estas manchas, placas blanquecinas o leucoplasias (Fig. 7) representan manifestaciones regresivas del revestimiento cutáneo vulvar en las mujeres mayores. Se trata de placas grandes o pequeñas, de aspecto perlado y coloración blanquecina, localizadas en diversos puntos de la vulva, preferentemente en las comisuras, en la superficie interna de los labios mayores, en el clítoris, e incluso en el periné y región anal. Histológicamente consisten en engrasamientos de la capa córnea (hiperqueratosis y paraqueratosis). El hecho de que la piel esté engrosada puede ya apreciarse a la simple palpación. Edad. Las leucoplasias se encuentran sobre todo en mujeres de edad FIG. 7. Leucoplasia vulvar. avanzada, esto es, en la posmenopausia (senilidad), y se acompañan, la mayor parte de las veces, de prurito. Etiología.

La causa próxima es desconocida. Siempre existe

GINECOLOGIA PRACTICA.

2

18

VULVA

hipoestrogenismo (déficit de hormona folicular) como expresión de una insuficiencia ovárica. Sintomatología. Prurito intenso, que puede llegar a hacerse insoportable. El rascado, inevitable, produce lesiones epiteliales. La infección de las erosiones así causadas origina una vulvitis secundaria. Pronóstico. Es enfermedad de curso crónico. Las leucoplasias pueden degenerar lentamente en la llamada craurosis vulvar (página 18), directamente, en un carcinoma de la vulva (pág. 22). (Suposición muy discutida.) Muchos autores consideran la leucoplasía y la craurosis de la vulva como estadios previos al carcinoma.

Por esta causa debe prestarse gran atención en estos procesos a cualquier indicio sospechoso (escoriaciones, pequeñas úlceras, etc.). ¡Biopsia inmediata para estudio histológico!

Las pacientes afectas de leucoplasia o craurosis vulvares deben ser sometidas a minuciosas exploraciones de control cada dos o tres meses.

Craurosis vulvar Definición. Afección vulvar rara caracterizada por la atrofia cutánea de toda la región (del griego krauro, seco, atrófico), consecutiva a la disminución del tejido adiposo y de las fibras elásticas. A la larga, produce el estrechamiento del introito vaginal (Fig. 8). La atrofia puede llegar a ser tan pronunciada que los labios menores (al principio), los mayores (posteriormente) y el clítoris pueden llegar a borrarse por completo. Finalmente, la entrada de la vagina queda señalada solamente por un orificio aplanado, oval, de bordes cortados a pico. El revestimiento cutáneo de la vulva adquiere consistencia apergaminada, coloración azulada y aspecto brillante. Algunas zonas exhiben pequeños desgarros. A veces se producen incluso ulceraciones. La piel, resquebrajada y agrietada, se infecta secundariamente con facilidad (vulvitis). Edad. Casi exclusivamente en las fases posmenopáusicas tardías (senilidad), más raramente en la posmenopausia. Etiología. La causa es desconocida. Es seguro que el hipoestrogenismo (déficit de hormona folicular) interviene en su origen. La

CRAUROSIS VULVAR

19

craurosis vulvar aparece casi exclusivamente en mujeres cuya función ovárica está por completo extinta. Según LABHARDT, la craurosis debe considerarse como una exageración de los procesos fisiológicos que conducen a la atrofia. Sintomatología. Lo mismo que en la leucoplasia, el síntoma más llamativo es un prurito de extraordinaria intensidad. Además, el contacto de la orina sobre la piel erosionada produce dolor urente. Pronóstico. Enfermedad crónica de evolución muy lenta. No existe posibilidad de curación. La afección, aparte de lo extraordinariamente molesta que resulta para la paciente, carecería de importancia si no se considerara como terreno del carcinoma de la vulva (precancerosis). Aproximadamente del 10 al 15 por 100 de todos los casos de craurosis vulvar se transforman en un carcinoma de la vulva.

Según otros datos (BÓTTGER y DITTMANN, Clin. Gin. Univ., Kiel, 1957) se transforma en un carcinoma de vulva del 4,4 a 9 por 100 de los casos de craurosis. Es necesario efectuar cuidadosas investigaciones de control en breves intervalos (dos a tres meses). No debe hacerse tratamiento alguno antes de excluir el cáncer.

Tratamiento del prurito, leucoplasia y craurosis vulvar {Tratamiento

sintomático Tratamiento

del prurito, págs. 3-7 y 16) hormonal

Dosis elevadas de estrógenos (hormona foliculínica) producen hiperemia y proliferación de capilares y, con ello, la mayoría de las veces, un alivio del prurito y, en ocasiones también, una disminu-

20

VULVA

ción de las superficies epiteliales modificadas por la leucoplasia. Especialmente en las mujeres mayores el prurito es debido con frecuencia a una disminución de la producción de estrógenos. Dosificación: 10 mg de estradiol i. m. por semana=a dos veces semanales 1 ampolla de 5 mg de Progynón B oleoso fuerte i. m., ó 6 mg de estriol (PUCK) tres veces por semana 2 ampollas de Ovestin i. m. Se recomienda la aplicación simultánea de un tratamiento de la vulva con pomada: Pomada de estrógenos o de estilbenos (pomadas de Progynon, de Menformon, de Ostromon, de Cyren). Embadurnar con un torunda de algodón una vez por las mañanas y otra por las noches (de la pomada de Progynon, por ejemplo, cada vez de 6 a 12 cm de pomada=l a 2 g). Para mantener a las pacientes libres de picor de un modo permanente, hay que administrarles durante mucho tiempo estas dosis elevadas de estrógenos. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que se produce una proliferación del endometrio y con ello una hemorragia. Lo mismo puede decirse del estriol (Ovestin), que también puede producir hemorragia aplicado a las dosis terapéuticas necesarias. Si operando así no se consigue ningún resultado, habrá que ensayar el Tratamiento

local

1. Inyecciones subcutáneas de novocaína. Se necesita para ello aplicar dos veces 20 mi de una solución de novocaína al 1 por 100, a lo que puede añadírsele una ampolla de Atosil y una ampolla de Vitamina Bi (25 mg). En el lugar de la punción se forma antes un habón. Después se introduce muy lentamente, centímetro a centímetro, una larga aguja por vía subcutánea en la dirección del clítoris, inyectando en cada centímetro 1 mi aproximadamente. Antes de hacer avanzar la aguja, se espera hasta comprobar el efecto. La desaparición del picor se mantiene por lo general durante algunas semanas. 2. Inyecciones de alcohol (véase MASSENBACH, BLCKENBACH, etcétera). En narcosis de Evipán se inyectarán, en el lugar anteriormente mencionado, por vía subcutánea (no intracutánea, porque se producen necrosis), 0,2 mi de alcohol al 96 por 100 por centímetro cuadrado (puncionandó cada vez en un lugar distinto). Se repetirá el tratamiento, si es necesario, después de dos y de ocho semanas. La mayor parte de las veces se consigue un rápido éxito. 3. Electrocoagulación. Se practica solamente con el fin de producir una escarificación muy superficial y, según nuestra propia experiencia, supone una terapéutica excelente en el prurito y en

21

C R A U R O S I S VULVAR

la leucoplasia. Antes de comenzar la narcosis hay que marcar exactamente los lugares pruriginosos. Incluso grandes superficies, es decir, toda la vulva, puede coagularse en una sesión si es necesario. 4. Subsección operatoria de la piel de la vulva (BURGER). Se practican dos incisiones. paralelas (Fig. 9) mediante las cuales

FIG. 9. Tratamiento operatorio del prurito vulvar rebelde, según BURGER. La zona afectada por el prurito aparece marcada con rayitas en la figura. A derecha y a izquierda de la hendidura vulvar pueden observarse dos incisiones paralelas. Haciendo avanzar y abriendo y cerrando las tijeras se van separando poco a poco la piel y la grasa de la aponeurosis.

wWm

queda socavada en todas partes la piel con el fin de producir su denervación. Particularidades: Geburtsh. u. Frauenheilk., 14 (1954), 31. Así se elimina no sólo el prurito, sino que se logra también la reducción y la desaparición total de las leucoplasias. En la Craurosis

vulvar

a la larga, no se consigue un buen resultado ni con las inyecciones de estrógenos ni con las pomadas de este producto. Las manifestaciones aumentan cada vez más en el curso de los años y, al final de cuentas, ni siquiera con la operación (vulvectomía o, quizá mejor, la electrocoagulación, según BERVEN, pág. 28) se logra un buen resultado la mayoría de las veces. No se aconseja el uso de la radioterapia en la craurosis vulvar. 5. Radioterapia. 50-110 r ED, que pueden repetirse a las dos y a las ocho semanas. Los rayos Roentgen actúan directamente sobre las terminaciones nerviosas y, a veces, ejercen sobre la leucoplasia un efecto sorprendente, si bien no permanente. En general, hay que considerar a la radioterapia como un procedimiento no satisfactorio.

22

VULVA

Tumores de la vulva 1.

Tumores benignos

Son relativamente raros. Se presentan los tumores genuinos siguientes : Lipomas — Fibromas —• Miomas El fibroma se presenta especialmente pediculado: Fibroma pendulum. Quistes. Parauretrales, himenales (se inician la mayoría de las veces en el conducto de Gartner), quistes por retención de las glándulas sudoríparas o sebáceas (ateromas). El quiste bartolínico (pág. 12) no es un quiste auténtico, sino un seudoquiste.

2.

Tumores malignos

Cáncer de vulva Edad. El cáncer de vulva afecta a las mujeres mayores y especialmente a las ancianas. La edad de su predilección es la que oscila entre los sesenta y cinco y los setenta y cinco años. Es un tipo de cáncer especialmente maligno. Su malignidad consiste en que con gran precocidad produce metástasis en los ganglios regionales y primordialmente en los ganglios inguinales. La causa de ello es la extraordinaria abundancia de la vulva en vasos linfáticos (Fig. 13). Frecuencia. Aproximadamente del 3 al 4 por 100 de todos los cánceres femeninos. Localización. El cáncer de vulva se presenta en todas las partes de este órgano. Sus lugares preferidos son: Clftoris. Cercanías de la uretra. Labios mayores. Labios menores. Glándulas de Bartholino (raramente).

>

El cáncer de vulva se presenta con mayor frecuencia en los labios mayores.

CANCER

DE

23

VULVA

Periodo precanceroso. Se entiende por este periodo la presencia de craurosis vulvar, en primer lugar y, por otros, también de la leucoplasia. La experiencia enseña que una craurosis puede no raramente ser la base de un cáncer de vulva. Quien tenga que tratar una craurosis con su insoportable prurito, tiene que buscar los primeros síntomas de una degeneración maligna. Debe hacer que la paciente se presente a reconocimiento a breves intervalos, para que no pase inadvertida la iniciación de las manifestaciones malignas. Debe habituarse, ante todo, a explorar detenidamente la vulva de cualquier mujer, y muy especialmente de las ancianas, aunque no presenten síntomas de craurosis. ¿Cuáles son los primeros síntomas sospechosos de un cáncer de vulva?

Los síntomas

sospechosos

Pequeñas formaciones Noduiitos de pequeñas Hemorragias pequeñas duras en los lugares mente de ulceraciones cáncer de vulva.

de un cáncer

de vulva

son:

verrugosas. lesiones. debidas probablemente a rascapruriginosos, tratándose efectivapequeñas y pequeñísimas de un

En todos estos casos, debe internarse en seguida a la paciente para practicarle una biopsia. Con frecuencia, estos primeros síntomas mencionados se ven precedidos con mucha anterioridad por prurito y escozor de la vulva. Las mujeres mayores no dan importancia generalmente a estas primeras manifestaciones en la vulva. La secreción maloliente que se presenta por descomposición de las neoformaciones, mezclada con sangre, debe constituir el motivo más urgente para consultar al médico. Pero se comprueba, desgraciadamente, que las mujeres mayores no acuden a la consulta sino cuando están afectadas por grandes úlceras untuosas, de cuya superficie necrotizada se desprende un hedor insoportable. Nunca se destacará lo bastante que los defectos cutáneos de la vulva, acompañados de prurito, son muy frecuentemente los síntomas primeros del cáncer de vulva.

VULVA

24

Formas del cáncer de vulva Los cánceres de vulva son la mayoría de las veces carcinomas de epitelio plano. Sus dos formas más importantes son: 1.

Forma ulcerosa (Fig. 10). Es la forma más frecuente. Comienza como una úlcera pequeña y plana de bordes irregulares y resistentes.

2.

Forma nodular (Fig. 11).

FIG. 1 0 .

Es más rara. Comienza con un nó-

FIG.

11.

FIG. 10. Cáncer de vulva, de forma ulcerosa (paciente de sesenta y nueve años). Cáncer de vulva de epitelio plano confirmado histológicamente, implantado en una leucoplasia y craurosis vulvar. Los labios derechos están destruidos por un tumor ulcerativo. En el labio mayor izquierdo se observa una úlcera del tamaño de la uña del pulgar, de bordes abultados. Las figuras 10, 11 y 14 a 17 fueron puestas a nuestra disposición por el Instituto de Radioterapia y Medicina nuclear (Director, Dr. W . SCHUMACHER), Hospital Rudolf-Virchow. FIG. 11. Cáncer de vulva, de forma nodular (paciente de sesenta y cuatro años). Cáncer de epitelio plano confirmado histológicamente, implantado en una leucoplasia y craurosis vulvar.

CANCER DE VULVA

25

dulo pequeño y resistente que alcanza pronto el tamaño de una nuez. Características: de gran consistencia, y la piel no se desliza a sus lados. Pronto se convierte en la forma ulcerosa. La figura 12 muestra un cáncer del clitoris.

Propagación del cáncer de vulva 1. En las vías linfáticas. Las vías linfáticas abundan mucho en la vulva (Fig. 13). Debido a ello, este cáncer se propaga rápidamente a los ganglios linfáticos regionales. Se ven afectados, en el orden siguiente: los inguinales, los femorales y los iliacos. Los inguinales se tumefactan con frecuencia de un modo sorprendente.

FIG. 12. Cáncer del clítoris.

Ganglios inguinale:

clitoris Orificio externo de la u r e t r a Labio m e n o r O r i f i c i o vaginal

Ano

FIG.

13.

Territorio linfático de la vulva (según

CORNING).

VULVA

26

Por ese motivo, después de confirmar una úlcera o un nodulo sospechosos en la vulva, debe comprobarse primero si existen ganglios inguinales infartados. Esto debe tenerse muy en cuenta, sobre todo por los principiantes. Los ginecólogos experimentados confirmarán con satisfacción esta exploración de los poco iniciados. El autor estima que casi en el 50 por 100 de los cánceres de vulva se encuentran ganglios inguinales palpables. Es sabido que en algunos cánceres de vulva grandes no pueden palparse ganglios inguinales, mientras que, por el contrario, en casos de tumores relativamente pequeños pueden encontrarse ganglios inguinales muy aumentados de volumen. 2. Por continuidad. a la vejiga y al recto.

Ataca al perineo, a la vagina, a la uretra,

Pronóstico. Las probabilidades de curación son pocas, a pesar de su lento progreso. Después de la penetración del tumor en las vías linfáticas su pronóstico resulta infausto. Los sarcomas de vulva son raros. El autor ha podido observar algunas veces melanoblastomas malignos que se inician en el clitoris o en los labios mayores (nevos pigmentosos).

Tratamiento del cáncer de vulva 1. La terapéutica electrónica (una especie de "terapéutica de alto voltaje") del cáncer de vulva con el betatrón, el centrifugador electrónico, es muy superior a todos los otros métodos. Con el betatrón (centrifugador electrónico), se trata de una instalación para radiación, con los electrones inyectados con ayuda de campos magnéticos en el vacío de un tubo circular, puede acelerarse a la elevada energía de 10 a 35 millones de electrón-voltios (MeV). Los electrones salen directamente del tubo como rayo de electrones. Ya fueron sorprendentemente buenos los resultados primeros logrados con la terapéutica electrónica por SCHUBERT, KEPP, PAUL y SCHMERMUND en 1 9 4 9 en el cáncer de vulva. Entre tanto, basándose en las experiencias favorables de todos los centros que disponían de instalaciones de betatrón con energía electrónica de 15 MeV (millones de electrón-voltios), se confirmó el efecto favorable de la terapéutica electrónica (BLOMFIELD, COCCHI, FLETSCHER, NOLAN, VIDAL y ANSON, SCHINZ, ZUPPINGER). En la actualidad casi todos

CANCER

DE

VULVA

27

creen que los buenos resultados de esta terapéutica del cáncer de vulva no han sido alcanzados con ningún otro tratamiento.

FIG. 14. El cáncer de vulva de la figura 10, después de veinticinco radiaciones en el curso de ocho semanas, con electrones rápidos (6 000 r, 20 MeV).

FIG. 15. El cáncer de vulva de la figura 10, ocho semanas después de terminar un tratamiento electrónico con 6 000 r. Regeneración total del cáncer de vulva.

El tratamiento del cáncer de vulva con electrones rápidos es en la actualidad el método de elección.

La,s figuras 14 a 17 muestran dos ejemplos del tratamiento electrónico. Siempre que sea posible, debe someterse a todas las pacientes afectadas por un cáncer de vulva a una terapéutica con betatrón. Como quiera que existen relativamente pocas instalaciones de este tipo (en Alemania, unas diez), se practica hoy todavía la

28

VULVA

2 . Extirpación electroquirúrgica del tumor primario con la consecutiva radiación Roentgen del campo operado y de las regiones inguinales. La intervención electroquirúrgica se practicará: a) mediante excisión con el bisturí eléctrico, con el que se extirpará todo el tejido tumoral, o

FIG. 16. El cáncer de vulva de la figura 11 después de aplicarle, durante cinco semanas, 6 000 r con una energía electrónica de 25 MeV.

FIG. 17. El cáncer de vulva de la figura 11, seis semanas después de terminar la radiación. ^Regeneración total del cáncer.

b) mediante electrocoagulación (ANTOINE, BERVEN), destruyendo todo el tumor colocado entre dos electrodos planos. En ambos casos se aplicará radiación Roentgen en el campo operado y en las regiones linfáticas. Se logra una curación duradera entre el 20 y el 50 por 100 de los casos. 3. Operación radical (P. RUPPRECHT, W. STOECKEL). Extirpación de toda la vulva juntamente con todos los ganglios inguinales, superficiales y profundos y de los ganglios crurales. Desgraciadamente esta intervención es muy cruenta para las ancianas, que la

CANCER DE VULVA

29

toleran mal. Por eso en la actualidad se practica sólo raramente esta intervención. La radiación primaría con los rayos Roentgen (convencionales en oposición a la terapéutica con elevado voltaje) y la aplicación de radium (punciones con agujas metálicas rellenas de radium con soportes de radium, que se fijan al tumor con ayuda de cera coloreada) han sido totalmente desechadas por sus resultados desfavorables.

Capítulo

2

V A G I N A

Observaciones preliminares El epitelio de la vagina es un epitelio plano formado por varias capas (Fig. 1), comúnmente no cornificado. No posee ningunas glándulas, por cuya razón la membrana vaginal no puede considerarse como una mucosa, y la mínima cantidad de líquido eliminado por la vagina sana tampoco puede ser considerada como una secreción. La humedad de la túnica vaginal se produce por la simple trasudación de su epitelio. La estructura y la desintegración del epitelio vaginal están a cargo de la

acción de las hormonas ováricas Sobre ello—dicho brevemente—hay que saber lo siguiente: 1. Estrógenos (hormona folicular) (pág. 452): a) Forman el epitelio vaginal hasta la capa más superficial (Fig. 1). b)

Son responsables del contenido de glicógeno del epitelio vaginal. c) Bajo la influencia de los estrógenos disminuye el número de las bacterias patógenas y de los leucocitos en la vagina. 2.

Progesterona (pág. 456):

a) Actúa juntamente con los estrógenos en la formación del epitelio vaginal hasta la capa intermedia (Fig. 1). b)

Efecto de la progesterona. En la segunda fase del ciclo, esto es, en la fase luteínica, se produce una descamación en masa de las células superficiales de la vagina, que antes habían sido formadas por los estrógenos.

La membrana vaginal experimenta unas fases cíclicas sistemá30

OBSERVACIONES

PRELIMINARES

31

ticas. Si se practica una biopsia del epitelio vaginal en las distintas fases del ciclo, se observará en cada fase una imagen celular típica (pág. 467). Sobre la obtención de las células con la técnica de la biopsia, págs. 110 y 507. El procedimiento de legrado citologico de la Células superficiales

Células intermedias

Células parabasales Células basales FIG. 1. Estructura del epitelio vaginal normal con las pertenecientes células descamadas (esquema de BOSCHANN).

vagina tiene una gran importancia en la actualidad para el conocimiento de los trastornos hormonales (pág. 507). Hay que tener presente que la vagina, además de sus funciones generales (salida de la hemorragia menstrual y de la secreción del cuello, órgano de la cohabitación y parte del tubo pelvicogenital durante el parto), tiene una misión especial; es un

órgano protector de sí mismo y de los órganos genitales situados más arriba, a los que está conectado, es decir, del cuello uterino, de la cavidad uterina, de las trompas y de los ovarios. La vagina se protege primeramente a sí misma, y con ello a todos los órganos situados sobre ella, de la acción de las tricomonas y candida albicans (aftas) que asientan en la vulva, así como de los estafilococos, estreptococos, colibacilos, etc. Contra todos ellos la vagina constituye una barrera que impide el paso de estos gérmenes, a)

bien su penetración en la vagina,

32

VAGINA

b)

o—si han logrado este objetivo—evitar su excesivo crecimiento en la vagina, que constituiría un peligro para la mujer.

¿En qué se basa esta protección? Se basa en la actuación simultánea de

cuatro

factores:

Factor 1.

Ovárico, es decir, ovarios que siendo normales producen las dos hormonas ováricas, los estrógenos y la progesterona, en cantidades normales (pág. 445). De una importancia decisiva son los estrógenos (hormona folicular). Si la vagina no recibe bastantes estrógenos, el epitelio vaginal no alcanza el suficiente grosor y las células no contienen suficiente glicógeno. El glicógeno desempeña un papel importante en el mecanismo protector de la vagina, como veremos en seguida.

Factor 2.

El glicógeno del epitelio vaginal está formado del azúcar fermentativo (maltosa y dextrosa). De las capas superficiales del epitelio vaginal, muy ricas en glicógeno, se desprenden constantemente células, en cantidades diferentes, que caen en la luz de la vagina. En la fase luteínica ( efecto de la progesterona, pág. 30) se produce una descamación celular especialmente masiva. Las células epiteliales descamadas se descomponen en fragmentos, que se disuelven lentamente (citólisis). La destrucción del epitelio vaginal en la mujer adulta se produce sólo mediante el bacilo de Dóderlein,

OBSERVACIONES

PRELIMINARES

33

es decir, que la citólisis es un proceso bacteriano genuino durante el tiempo de la maduración sexual (Citólisis bacteriana) (WIED y CHRISTIANSEN, Geburtsh. u. Frauenheilk., 13 [1953], 986). En la citólisis es posible que sean puestos en libertad fermentos propios de las células, que transforman en azúcar el glicógeno contenido en las células (véase esquema, pág. 34). Según R. SCHRÓDER, la vagina contiene una solución de azúcar del 0,5 al 4 por 100. Factor 3.

Factor 4.

Los bacilos de Doderlein del ácido láctico, existentes normalmente en la vagina (Fig. 2 ) ( A . DODERLEIN, 1 8 9 2 ) . Estos bacilos viven de este azúcar y lo fermentan, convirtiéndolo en Acido láctico con un pH de 3,8 a 4,5, esto es, aproximadamente de 4.

a)

Los bacilos de Doderlein pueden existir sólo cuando no existen células intermediarias ricas en glicógeno (Fig. 1). Sólo estas células pueden atacarlos y disolverlos.

El glicógeno de las células superficiales n o puede ser atacado por los bacilos de Doderlein, probablemente porque, en oposición a lo que ocurre con las células intermediarias, no es soluble en agua. Por ello se encuentra en la f a s e preovulatoria (pág. 469), en la que dominan las células superficiales, así como casi ningunos bacilos de Doderlein en la vagina. Con la descamación masiva d e células intermediarias en la fase luteínica precoz (pág. 470) penetran súbitamente grandes cantidades de bacilos de Doderlein en la vagina.

DODERLEIN 3.8-4,4

CANDIDA A L B O f GONOCOCOS 5.5-6.8 | 6.8-8.5 TRICH0M0NAS ESTAFILOCOCOS VAGINALIS ESTREPTOCOCOS B. COLI 4-7,5 5,8-7.8

FIG. 3. Valores del pH para las condiciones de crecimiento más favorables de los microorganismos más frecuentes en la vagina.

b)

cuando existe en la vagina un valor de pH que permite su crecimiento y multiplicación. Su valor óptimo de pH oscila entre 3,8 y 4,5, un medio ácido (relativo).

GINECOLOGIA PRACTICA.

3

VAGINA

34

Estos cuatro factores 1.

Normal producción hormonal del ovario.

2.

Glicógeno.

3.

Bacilos de Doderlein del ácido láctico.

4.

Acido láctico con un pH aprox. 4.

hacen de la vagina un órgano protector. Hemos hecho resaltar especialmente el factor 1, porque es la condición más importante para que se produzca la acción preventiva. Si falla uno de estos factores Estrógenos + Progesterona I Síntesis del I epitelio vaginal Células epiteliales descamadas (células intermedias)

Bacilos de Doderlein vaginales (gram positivos) que pueden existir sólo con un pH=4. Fermento celular

Azúcar (Maltosa + Dextrosa) Optimo pH para el bacilo de Doderlein. Acido láctico, p H : (3,5-4,5) FIG. 4.

Esquema de la propia protección de la vagina ("protección acida").

OBSERVACIONES PRELIMINARES

35

entonces se modifica el pH hacia el lado alcalino, produciéndose la emigración y el crecimiento ilimitado de los gérmenes. En este caso se originan no sólo colpitis y flujo, sino también una infección ascendente. Por otra parte, el ácido láctico es el componente decisivo del contenido vaginal, en forma de una masa, en parte, de aspecto líquido lechoso y, en parte, grumosa (epitelio vaginal desprendido, destruido, mezclado con trasudado de los vasos de la vagina, con bacilos de Dóderlein y. con secreción del cuello).

Mientras que se mantenga en la vagina el ácido táctico con un p H = 4 , no resultan peligrosos para la misma los gérmenes patógenos antes mencionados, incluso cuando perduren en la vagina, pues necesitan de un medio alcalino o poco ácido (Fig. 3). Acido láctico (pH aprox., 4 ) = Desinfectante producido por la vagina.

¿ Q u é es lo que puede alterar o interrumpir esta acción protectora de la vagina ( p H = 4 ) ? Todo aquello que debilite o destruya su medio defensivo. Esto es lo que sucede:

1.

Fisiológicamente,

en cada menstruación.

La corriente secretora que procede del útero es alcalina y neutraliza el ácido láctico protector. De esta forma disminuye durante algunos días la capacidad defensiva contra los gérmenes. Por ello, puede decirse que: durante la regla disminuye en cada mujer su resistencia.

2.

Patológicamente:

a) En caso de penetración masiva de gérmenes externos (vulva, intestinos), es decir, en caso de predominio de los gérmenes atacantes de la vulva o en caso de insuficiente cierre de la vagina

36

VAGINA

(descenso, prolapso, desgarro perineal mal curádo), con lo que queda abierta la puerta a la gran penetración de los gérmenes de la vulva. b) En caso de penetración masiva de gérmenes de arriba, esto es, en caso de inflamación purulenta de la mucosa del cervix, cáncer destructor del cuello o del cuerpo uterino, endometritis, piómetra fluyente, etc. c) En caso de hipersecreción del cérvix (pág. 299). La secreción del cuello uterino es de reacción alcalina, a lo que hay que añadir el efecto de dilución. d) En los lavados vaginales, especialmente los utilizados sólo para la "limpieza" de la vagina y no los lavados de extirpación. Cuando se utilizan las soluciones jabonosas, se desvía el pH normal de la vagina hacia la neutralidad o incluso hacia el lado alcalino. También los cuerpos extraños modifican el pH de la vagina (pésanos, etc.). e) En caso de enfermedades agotadoras, especialmente la diabetes mellitus; en el embarazo. f) En los trastornos hormonales. El ejemplo clásico es la colpitis senil, colpitis por insuficiencia de estrógenos, pág. 46. g) En el tratamiento con antibióticos. Consecuencia: Propagación del afta (colpitis por afta) y además disminución del bacilo de Dóderlein.

Colpitis = Inflamación de la vagina La colpitis es la enfermedad más frecuente de la vagina. Ello es fácilmente comprensible. El epitelio vaginal no está protegido por una capa córnea y, por consiguiente, puede ser atacado con facilidad por las más diversas influencias. Causas. En el origen de la colpitis hay que tener en cuenta los trastornos más diversos: irritaciones mecánicas (cuerpos extraños, pesarios), térmicas, químicas y por radiaciones. Pero la mayor importancia corresponde a los microorganismos en el origen de la colpitis, sobre lo cual informaremos aquí ampliamente. Ya es bien conocido el hecho de que la presencia de gérmenes patógenos en la vagina no es ni con mucho causa de una colpitis. Para que se produzca el proceso inflamatorio en la pared vaginal hay que saber que una colpitis se origina siempre que los gérmenes patógenos puedan atacar la pared de la vagina, cosa que

COLPITIS

37

ocurre cuando se altera el medio vaginal por cualquier influencia, es decir, cuando disminuye el grado de acidez en la vagina o, lo que significa lo mismo, cuando aumenta el valor de su pH. Los gérmenes patógenos en la vagina deben ser clasificados, por tanto, como patógenos facultativos. Las causas más importantes que pueden modificar de tal modo el pH se mencionan en la página 35.

Las cuatro clases más importantes de colpitis 1. 2. 3. 4.

Las colpitis por tricomonas. Las colpitis por aftas (Candida albicans). Las colpitis por gérmenes purulentos (estafilococos, estreptococos, colibacilos y gonococos). Las colpitis seniles (C. vetularum) = Colpitis de las ancianas. Pertenece a los más modernos conocimientos de la Ginecología el hecho de que un elevado porcentaje de todas las colpitis (y su flujo) es producido por tricomonas y por aftas, y que estas infecciones pueden ser combatidas en la actualidad con muy buenos resultados. Ambos gérmenes son tan frecuentes como causas de la colpitis, que hay que pensar siempre en ellos en primer lugar.

1.

Colpitis por tricomonas {Tricomoniasis)

G e r m e n . Tricomonas vaginales, un flagelado parásito (Fig. 5). Cérvix, uretra y vejiga pueden ser invadidas igualmente por tricomonas vaginales. Por consiguiente, lo mejor sería clasificar a este germen como tricomona urogenital. Los tricomonas vaginales fueron descubiertos en 1836 por el médico francés ALFRED DONNÉ.

38

VAGINA

Patogenia. Los tricomonas son, como ya se ha dicho, patógenos facultativos, es decir, que viven como gérmenes inofensivos de la vagina hasta que por cualquier circunstancia se modifica el pH de la vagina, esto es, que el medio se hace alcalino (pág. 37). De esta forma se hacen más favorables y hasta óptimas las condiciones vitales para los tricomonas. Entonces los tricomonas adquieren propiedades patológicas: Se llega a la formación de la colpitis y del flujo por tricomonas. La colpitis por tricomonas se reconoce hoy como un cuadro patológico independiente.

Comprobación de tricomonas vaginales (Figs. 6 y 7)

Preparado reciente (nativo) (según W. KORTE, C. G. U. Bonn). Se colocan unas gotas de una solución fisiológica de cloruro de sodio en un portaobjetos. Después se enfoca con el espéculo la parte posterior de la bóveda vaginal y con un asa de platino esterilizada a la lámpara, se toman unas gotas de la secreción. Estas gotas se mezclan en el porta con las de solución fisiológica de cloruro de sodio. Después se lleva la preparación (con cubreobjeto o sin él) al

6 y 7. Tricomonas en una preparación reciente. En la figura 7 se hacen resaltar los tricomonas marginándolos en negro (según

FIGS.

W.

KORTE).

COLPITIS

39

microscopio y se investiga con un mediano aumento (sesenta a doscientas cuarenta veces) y con una amortiguación de la luz bastante intensa (Fig. 6). Los tricomonas se reconocen por sus peculiares movimientos de retroceso, con lo que con frecuencia arrastran consigo al material celular vecino o en contacto con ellas. Los flagelos situados en los cuerpos ovales o en formas de pera (Figs. 6 y 7) y, en ocasiones, los núcleos celulares se ven perfectamente con un ocular 6 y objetivo 40. Los tricomonas son de dos a tres veces mayores que los leucocitos (Fig. 8).

FIG. 8. Comparación del tamaño entre los tricomonas vaginales, leucocitos, eritrocitos y células epiteliales de la vagina (según TRUSSELL).

Frecuencia. por tricomonas cuarta parte de trastornos leves

Los datos bibliográficos acerca de las afectadas en la vagina oscilan entre el 40 y 90 por 100. La ellas quedan libres de trastornos, la mitad padecen y la cuarta parte restante aquejan fuertes colpitis.

Contagio. La infección de la vagina, del cérvix, de la cavidad uterina, de la uretra y de la vejiga, por los tricomonas, se produce casi siempre por contacto sexual. Tricomoniasis urogenital = Afección venérea típica.

En favor de ello habla el rápido aumento del número de afectadas, después de la desfloración. Además, pudo confirmarse la existencia de tricomonas en el 25 al 100 por 100 de maridos investigados, cuyas mujeres padecían tricomoniasis. También se comprueban contagios indirectos (infecciones por roces, especialmente en los retretes comunitarios), si bien estos casos son raros. Síntomas.

Prurito y escozor en la vagina y en la vulva, así

VAGINA

40

como flujo de la tricomoniasis. En ocasiones también escozor al orinar y molestias vesicales. Afecciones de la vejiga: 10 al 20 por 100 (KORTE).

En las molestias vesicales resistentes a fa terapéutica hay que pensar siempre en una tricomoniasis.

El flujo es en la mayoría de los casos característicamente diluido, espumoso y purulento, a veces también algo verdoso o pardusco. Importante: un flujo no espumoso no habla en contra de una tricomoniasis. El flujo, que con frecuencia es muy abundante, tiene un olor especialmente dulzón y repugnante. El diagnóstico de "flujo de tricomonas" puede casi establecerse por el olor. La piel de la vagina en el estado agudo, como en cada caso de colpitis, está enrojecida y tumefacta. Algunos autores (BECHTHOLD y REICHER, DYROFF y MICHALZIK) han relacionado la afección de tricomonas de la vagina con atipias epiteliales del cuello uterino, así como con los cánceres de esta zona.

Tratamiento de la colpitis por tricomonas Los procedimientos inseguros y pesados empleados hasta ahora en el tratamiento han sido superados actualmente con el nuevo y eficacísimo preparado Clont, "Bayer" (hidroxietil-metil-nitroimidazol). Según las experiencias adquiridas, hasta ahora se han logrado los mejores resultados con Clont, con un tratamiento simultáneo vacinal y oral. Dosificación del Clont Durante seis días dos veces diarias 1 tableta por vía oral (por las mañanas y tardes después de las comidas), además, al mismo tiempo: Durante seis noches consecutivas se introducirá profundamente en la vagina 1 tableta vaginal.

41

COLPITIS

Prescripción del Clont

Por vía oral: 1 E.O.=12 tabletas de 0,25 g. Para su introducción en la vagina: 1 E.O. = 6 tabletas vaginales de 0,1 g. Durante el tratamiento se recomienda abstención completa de cohabitar y del uso de bebidas alcohólicas. Muy importante: Durante el tratamiento debe cambiarse de ropa interior por lo menos dos veces al día, porque de lo contrario puede producirse una reinfección. Además no puede llevarse más ropa interior que aquella que pueda ser hervida. Fibras sintéticas (nilón y otras) quedan, por tanto, totalmente prohibidas. Fundamentalmente

el marido

debe

ser tratado

al

mis-

mo tiempo (durante seis días, dos veces diarias una tableta de Clont per os). En el hombre se obtiene con el Clont prácticamente un 100 por 100 de éxito ( H . B A U E R , R O C K L ) . La comprobación del germen es difícil e innecesaria en el hombre, pues en el 90 por 100 de los casos es contagiado por la mujer. La mayoría de las veces las molestias o no existen o son mínimas en los hombres (uretritis no específica, balanitis). Toda mujer tratada con Clont, debe ser controlada después del tratamiento, mejor después de la regla que sigue al mismo. Aunque después de la administración de Clont no han podido comprobarse malformaciones, sin embargo, ninguna embarazada debe ser tratada con Clont en su comienzo.

2.

Colpitis por aftas (Candida albicans)

Germen. El germen clásico de la colpitis por aftas es la Candida albicans (Fig. 9). Las denominaciones anteriores de "monilia" o de Oidium albicans están anticuadas. La colpitis por aftas es, por tanto, una enfermedad producida por hongos (micosis) y precisamente una micosis debida a aftas o a la candida o a una candidiasis. Patogenia. El germen del afta, Candida albicans, existe en la vagina condicionado por el medio, bien en forma de un saprofito inofensivo o como hongo patógeno. La Candida albicans, exactamente igual que los tricomonas vaginales, es patógena facultativa: la presencia de hongos aftosos en la vagina no significa enfermedad alguna. Sólo si mejoran las condiciones de vida para la Candida albi-

42

VAGINA

cans en la vagina, es decir, cuando está alterado el p H normal, cuando el grado de acidez se ha desviado hacia el lado alcalino, se convierte el germen en patógeno, y da lugar a la colpitis, al flujo, a la vulvitis y a un fuerte prurito.

FIG. 9. Biopsia vaginal reciente de flujo de candidiasis.

Las condiciones más importantes para que tal cosa suceda son las siguientes: disminución de las fuerzas generales de defensa, enfermedades agotadoras, diabetes mellitus, embarazo, radioterapia, terapéutica con antibióticos, etc. El amplísimo empleo de los antibióticos en todos los campos de la Medicina ha dado el resultado de un aumento de las micosis. La proliferación del hongo es una consecuencia de la destrucción de la propia flora bacteriana por los antibióticos; en ocasiones también por los preparados de cortisona.

Las embarazadas y las diabéticas están especialmente predispuestas a la colpitis producida por aftas.

Comprobación de la Candida albicans Más simplemente en preparación reciente. Se practica una toma de flujo con un asa de platino esterilizada a la llama de la pared de la vagina (lo mejor de la porción posterior de la bóveda vaginal o de la zona del i n t r o i t o ) y de la vulva y se lleva a un portaobjetos, añadiéndole una gota de una solución fisiológica de cloruro de sodio o (mejor) de lejía de potasa diluida (10 al 30 por 100). Con un

COLPITIS

43

aumento de 320 veces se ven bien las hebras y los blastomicetos (Fig. 9). Sin embargo, por desgracia no se logra siempre esta comprobación; pero para el médico práctico no existe otro método. Contagio a) b)

Mediante el contacto sexual. Por emigración del intestino a la vagina (?).

Una colpitis puede clasificarse como colpitis producida por aftas o por Candida sólo cuando se compruebe en la prueba esta clase de hongo. Síntomas. Un síntoma fundamental es con frecuencia el fuerte prurito en la vagina y también en la vulva, que puede ser muy rebelde y molesto. Con frecuencia se quejan las pacientes de picor en la entrada de la vagina y de escozor en la misma. El segundo síntoma importante es el flujo, que al contrario del producido por los tricomonas, es generalmente inodoro, blanquecino, sin signos característicos. A veces es también algo espeso, "semejante a una pomada" o caseoso. El flujo puede ser muy escaso o, por el contrario, de una abundancia extraordinaria. En el periodo agudo la vagina está enrojecida y tumefacta. La vulva está edematosa la mayor parte de las veces. Sin embargo, con frecuencia sólo se comprueban mínimas alteraciones, a pesar del gran prurito y del escozor. Las eflorescencias blancuzcas, planas, descritas repetidamente (musgo aftoso), el musgo formado por los filamentos de los hongos, como ocurre en el afta bucal de los lactantes, o las partículas en la vagina de color cremoso, en forma de grumos y caseosas, se encuentran sólo en parte de los casos. Pero su falta no habla en absoluto contra una colpitis producida por hongos.

Tratamiento de la colpitis por aftas El remedio preferido es en la actualidad el antibiótico Moronal. Otras denominaciones: Nystatin, Mycostatin, Fungizin. Con el Moronal puede lograrse, rápida y casi seguramente, una curación, cosa imposible con los otros remedios utilizados hasta ahora.

44

VAGINA

Dosificación del Moronal: Del p r i m e r o al q u i n t o días. M a ñ a n a s y tardes, un ó v u l o introducido profundamente en la vagina. A d e m á s , las partes de la vulva con p r u r i t o y escozor y del introito de la vagina, deben frotarse de tres a cuatro veces diarias con pomada de Moronal.

Prescripción Ovulos:

del

Moronal

1 E.O. = 12 óvulos.

Pomada: 1 E.O. = tubo de 10 g. El prurito martirizante desaparece a las pocas horas; las manifestaciones inflamatorias, a los pocos días; lo mismo ocurre con el flujo, si es producido por la misma causa. Durante el tratamiento debe usarse sólo ropa interior que pueda ser hervida y cambiarse por lo menos dos veces al día. Se evitárá la ropa de fibras sintéticas (nilón, etc.). Lo mismo que ocurre en la colpitis por tricomonas, en la producida por aftas debe

ser tratado

simultáneamente

el

marido

sin excepción, si se desea que el tratamiento sea eficaz: Frotación local del glande y cercanías con Moronal (una vez al día durante siete consecutivos). No es necesario recurrir a otro tratamiento.

3.

Colpitis por infección con gérmenes del pus (Estafilococos,

estreptococos,

colibacilos)

y gonococos

Colpitis por gérmenes del pus Estas colpitis son menos frecuentes que las producidas por tricomonas y Candida albicans. Todo el que tenga experiencia sabe que el robusto epitelio pavimentoso de la vagina tolera también durante mucho tiempo una anidación masiva de estafilococos, estreptococos, etc., sin que reaccione con una inflamación. Esto ocurre, porque los gérmenes comunes del pus, esto es, los estafilococos, estreptococos, etc., para producir una infección precisan que exista un

COLPITIS

45

defecto tisular en la vagina, es decir, una lesión del epitelio de la cubierta vaginal, para poder anidar entonces en el tejido conjuntivo subepitelial. La infección de la vagina con gérmenes de pus es rara, pero, por el contrario, es muy frecuente la existencia de un flujo purulento, mezciado con abundantes gérmenes del pus. Este flujo, en muchos casos, no tiene nada que ver con una infección producida por los mencionados gérmenes. Se trata a menudo de un flujo purulento producido por tricomonas o aftas. O bien existe un catarro del cuello (pág. 69) y en este caso la vagina es sólo el conducto por donde se desliza al exterior el pus procedente del cuello uterino.

El catarro del cuello uterino es causa frecuente del flujo purulento de la vagina

De todo ello se deduce también que una colpitis y el flujo no pueden ser tratados sin explorar con el espéculo la vagina y el hocico de tenca. Si el pus se desliza a través del hocico de tenca, debe investigarse al mismo tiempo el canal del cuello y tratarse, porque de lo contrario no se llegará nunca al fin deseado. En la búsqueda de la fuente productora del pus recomendarse con interés la exploración, tanto de la externa del hocico de tenca como de la vagina.

debe parte

Tratamiento de la colpitis por gérmenes del pus Los gérmenes del pus se presentan casi siempre cuando existen simultáneamente masas de tricomonas o de aftas, o ambas, en la vagina. Con un tratamiento enérgico de las afectadas por estas infecciones desaparecerán espontáneamente los gérmenes del pus (páginas 40 y 44).

Colpitis por infección con gonococos Los gonococos pueden atacar las mucosas delicadas y las finas capas epiteliales sin que exista un defecto epitelial. Sin embargo, en la vagina desempeñan sólo un papel insignificante. El consistente epitelio pavimentoso de la vagina de una mujer adulta, especialmente si ya dio a luz, o no será atacado por los gonococos o sólo

VAGINA

46

por breve tiempo. Puede decirse que no existe una colpitis gonorreica de la mujer adulta. Una colpitis gonocócica tendrá lugar sólo cuando la cubierta epitelial de la vagina a) sea todavía muy tierna: recién nacidas, niñas pequeñas, recién desfloradas, b) esté laxa: embarazadas, o c) esté de nuevo a d e l g a z a d a : ancianas.

4.

Colpitis senil (c. vetularum) = colpitis de las ancianas

Etiología. En la menopausia tardía cesa la actividad ovarial. El ciclo de maduración de la vagina dirigido hormonalmente, es decir, la estructuración cíclica y la desintegración del epitelio de la pared vaginal cesó desde hace tiempo. Además, la pared de la vagina está mal irrigada. Se atrofia y se arruga. En las células ya no se forma glicógeno y, por consiguiente, es casi nula la producción de ácido láctico. De esta forma pierde el epitelio vaginal, muy adelgazado y, por tanto, muy vulnerable, su protección ácida, es decir, sin fuerza defensiva contra la infección. Cuando existen gérmenes patógenos facultativos se produce la colpitis.

Esquema Insuficiencia de estrógenos I Atrofia y arrugamiento de la cubierta vaginal (ligera vul\ nerabilidad del epitelio vaginal) Disminución de la formación de glicógeno y dé ácido I láctico Grave trastorno de la fuerza defensiva de la vagina J Ascensión de gérmenes patógenos i Colpitis de las ancianas En la menopausia pierde, pues, la vagina su fuerza de defensa biológica a causa de la insuficiencia de estrógenos.

47

COLPITIS

Formas. cianas :

Existen dos distintas formas de colpitis de las an-

1. Paredes vaginales lisas, ligeramente enrojecidas, cubiertas por un pus sorprendentemente fluido y abundante. A menudo existe gran cantidad de flujo purulento. 2. Sobre la cubierta vaginal se encuentran abundantes prominencias rojas pequeñas (histológicamente: infiltraciones celulares), que presentan el aspecto de picaduras de pulgas ("colpitis de picaduras de pulgas"). Al descomponerse se producen defectos epiteliales grandes y pequeños, que asientan preferentemente en el tercio posterior de la vagina. No es extraño que sangren. Por consiguiente, el flujo de la colpitis senil puede ser tanto purulento como sanguinolento. ¡Atención! Ante cualquier clase de flujo en una mujer de edad avaniada, debe pensarse siempre en un cáncer.

Esto es muy natural en el caso de que el flujo sea rojizo, sanguinolento. Pero se sabe muy poco acerca del hecho de que asimismo el flujo amarillento, fluido, de las mujeres ancianas puede ser producido por un cáncer. Todos los cánceres pueden producir flujo purulento, que no tiene que estar mezclado siempre con sangre de un "modo característico". Se conoce especialmente que el cáncer del cuerpo uterino (pág. 239) que n o se muestra siempre por hemorragias en la posmenopausia (síntoma principal, pág. 239) o por flujo sanguinolento, sino que, aunque también raramente, se distingue por un flujo más o menos purulento de la vagina. Este flujo se presenta bien en forma de secreción purulenta, que se desliza a través de la vagina, procedente del cáncer oculto del cuerpo uterino, o bien es el síntoma de una colpitis originada por el cáncer oculto y cuya mejor denominación es la de colpitis cancerosa. A tal clase de colpitis se llega porque las secreciones cancerosas que afluyen a la vagina neutralizan el medio químico de la misma y con ello su mecanismo protector. En este momento puede producirse una infección mediante los gérmenes que anidan de continuo en la vagina. Es importante el hecho de que la colpitis cancerosa de las ancianas no es necesario distinguirla de la colpitis originada por insuficiencia de estrógenos. En todo caso de secreción las ancianas es preciso pensar

purulenta y de colpitis de también en su origen can-

VAGINA

48

ceroso, especialmente de un cáncer oculto del cuerpo uterino; pero particularmente hay que pensar en la existencia de un cáncer vaginal. Los defectos epiteliales sangrantes de la colpitis senil asientan la mayoría de las veces en el mismo lugar en que con mayor frecuencia se presenta el cáncer vaginal, es decir, en el tercio superior de la vagina. Además se presentan asimismo en las ancianas cánceres del cuello uterino. Para la aclaración del diagnóstico diferencial hay que

«fijar

sistemáticamente

el

origen

de

la

hemorragia»,

pág. 53 Las dos terceras partes de las hemorragias que se presentan en la posmenopausia son producidas por un cáncer.

Tratamiento de la colpitis senil Como en la colpitis senil se trata de una colpitis por insuficiencia de estrógenos, el tratamiento específico de la misma consiste en la administración de estrógenos. La experiencia dice: La curación rápida de una colpitis senil se logra con un tratamiento combinado, esto es, se aplica una vez 1 inyección de 10 mg de benzoato de estradiol = 2 ampollas de 5 mg de Progynón B oleoso fuerte, por vía intramuscular y después, localmente: Tratamiento con pomada de estrógenos (Progynón pomada, tubo de 20 g) o tabletas vaginales de Marbadal-Cyren 1 E.O.=6 tabletas (durante seis días se introducirá por las noches profundamente en la vagina 1 tableta). Práctica del tratamiento con pomada. Se embadurna con pomada de estrógenos una larga y delgada cinta de gasa de unos 6 a 8 cm de ancho y con ayuda del espéculo se introduce hacia la parte posterior de la vagina, de forma que la ocupe totalmente en toda su longitud. A las veinticuatro horas se extrae la cinta. Este trata-

COLPITIS

49

miento con pomada se practicará dos veces a la semana, y puede practicarse asimisfno con torundas de gasa. Después de haber practicado el tratamiento con pomada dos a tres veces combinado con la inyección de estrógenos en la colpitis, puede considerarse ésta curada. El peligro de una hemorragia no existe con el empleo de estas dosis de estrógenos en la menopausia tardía. En esta fase de la vida, 10 mg de benzoato de estradiol no son suficientes para hacer proliferar el endometrio tan enérgicamente que se produzca después una hemorragia. En los casos de colpitis senil hay que prevenir mucho contra el empleo de astringentes enérgicos (nitrato de plata, cloruro de cinc) a causa de la delgadez de la pared vaginal, fácilmente vulnerable. Si una colpitis senil no cura en el plazo de cuatro semanas, debe practicarse una biopsia.

Formas anatomopatológicas de la colpitis 1. Colpitis simple. la pared vaginal.

Enrojecimiento difuso y tumefacción de

2. Colpitis granulosa. Sobre las paredes de la vagina pueden observarse unos nodulitos rojizos y planos, más o menos numerosos y de un tamaño que varía entre el de una cabeza de alfiler y el de una lenteja, que a veces pueden palparse. Microscópicamente se trata de infiltraciones de leucocitos. Cuando estos gránulos se vacían se forman pequeñas úlceras, que al curar dejan en su lugar pequeñas manchas parduscas. Las ulceritas situadas unas frente a otras, al faltar el epitelio, pueden soldarse y adherirse. Se habla entonces de una «colpitis adhesiva». Raramente se llega tizante. Muy raros son Ademas, existe la rara litas o formación de tratamiento alguno.

GINECOLOGIA PRACTICA. 4

a una colpitis seudomembranosa = cruposa o necrolos flemones (perivaginitis flegmonosa) y la gangrena. colpitis enfisematosa, que va acompañada de vesicuvesículas y que pueden curar espontáneamente sin

50

VAGINA

Tumores de la vagina

1.

Tumores benignos de la vagina

De una importancia práctica son los quistes de la vagina. La figura 10 muestra varios quistes que asientan en la pared lateral de la vagina, que parten, bien de los restos rudimentarios del conducto de Gartner o de estrangulaciones del conducto de Müller. Si son pequeños no es preciso hacer nada, pero si son grandes, producen molestias o dolores y entonces tienen que ser extirpados operatoriamente. Como se ha podido comprobar con frecuencia que incluso los viejos ayudantes se desconciertan si se les pregunta por el conducto de Gartner, nos ocuparemos brevemente del mismo. En la mujer siguen formándose los conductos de Müller y en el hombre los

FIG. 11. Curso del conducto de Gartner. Quiste del conducto de Gartner (según H A M P E R L ) .

FIG. 10.

Quiste vaginal.

conductos de Wolff. Los conductos de Wolff, que se desarrollan en el hombre hacia los órganos sexuales de derivación, existen en la mujer sólo en el periodo embrionario y desaparecen después. En cerca del 20 por 100 de las mujeres quedan segmentos de los conductos de Wolff degenerados, situados profundamente. Estos se denominan conductos de Gartner. Su curso se presenta en la figura 11. Son raros los fibromas y miomas de la vagina.

CANCER

2.

VAGINAL

51

Tumores malignos de la vagina

Cáncer vaginal Se diferencian el cáncer primario y el secundario de la vagina. Cáncer primario de la vagina. El cáncer se inicia inmediatamente en la vagina. Con el nombre de "cáncer de la vagina" se entiende, en el más estricto sentido de la palabra, el cáncer primario de la vagina. Frecuencia. Casi el 3 por 100 de todos los cánceres genitales femeninos. Preferentemente en las edades avanzadas. Emplazamiento.

La mayoría de las veces en el tercio superior

FIG. 12. Cáncer vaginal (pared posterior de la vagina).

de la vagina, predominando en la pared posterior. Pero también puede estar situado en cualquier lugar de la vagina. Formas.

Sus dos formas principales son:

1. Forma úlcero-nodular (Fig. 12). En un lugar circunscrito de la pared vaginal se origina un nodulo giboso de forma redondeada

52

VAGINA

o alargada. Al poco tiempo se destruye la superficie superior y se forma una úlcera cancerosa. Se elimina un líquido sero-sanguinolento de un olor repulsivo. 2. Forma de infiltración superficial. Con mantenimiento de la pared vaginal se extiende el tumor canceroso superficialmente por la zona subepitelial, infiltrando así una gran parte de la pared vaginal en forma difusa, convirtiéndola en un tubo rígido. Más adelante se produce la descomposición ulcerosa de esta forma. Cáncer vaginal secundario. Puede originarse: 1. Por contagio directo a) de un cáncer del cuello uterino a la pared de la vagina; frecuencia: del 15 al 20 por 100 de los casos ( M ó b i u s ) ; b) de un cáncer de la vulva a la pared de la vagina. 2. Como metástasis lejana, partiendo a) de un cáncer del cuerpo uterino por vía linfógena o hematógena, en particular después de la intervención quirúrgica del cáncer del cuerpo del útero. Asienta en el tercio superior de la vagina o en el tercio inferior de la pared anterior (especialmente en la zona de la protuberancia uretral), b) de un corioepitelioma: nodulos rojo-azulados predispuestos a una descomposición ulcerosa, c) de un hipernefroma por metástasis aportadas por vía sanguínea. 3. A causa de la penetración de otro cáncer (cáncer de vejiga, uretra o recto) en la vagina: cáncer penetrante. Histología. Los cánceres primarios de la vagina son casi siempre cánceres de epitelio plano; raramente adenocarcinomas. Crecimiento. Rápida infiltración del tejido conjuntivo circundante y del recto y vejiga; además al útero y a la vulva. Propagación. Afección precoz de los linfáticos, ya que la vagina está circundada por una amplia red linfática. Prueba diagnóstica En el cáncer de vagina (en particular, en el situado en el tercio inferior de este órgano) se encuentran, con sorprendente precocidad, los ganglios linfáticos inguinales en forma de nódulos infartados.

CANCER

53

VAGINAL

Síntomas. Flujo sanguinolento untuoso, sanguinolento acuoso o puramente sangriento y especialmente hemorragias por contacto después de la función sexual, son los primeros síntomas subjetivos del cáncer de vagina todavía circunscrito, pero ya en descomposición. En caso de cáncer vaginal proliferante y propagado, se padecen dolores en la pelvis, se forman fístulas vesicales y en el recto y, por último, síntomas urémicos y caquexia. Diagnóstico. Los cánceres vaginales ingresan con frecuencia en la clínica en forma tan avanzada, que resultan intratables. En algunos casos ello es culpa del médico. Todavía oímos a veces, que aun aquejando las pacientes hemorragias o flujo, no fueron exploradas, sino sometidas a un tratamiento medicamentoso, para "esperar a ver si cura". Aquí se hace constar que, en todo caso de hemorragia genital, hay que pensar siempre, y en primer lugar, en un

cáncer y que, incluso el médico práctico debe investigar, hasta donde sea posible, la fuente de la hemorragia. Las exigencias para establecer un diagnóstico precoz deben atenerse a los

fundamentos para localizar la fuente de la hemorragia; éstos son: 1.

Si una mujer se queja de flujo o de hemorragias, debe ser explorada necesariamente en la mesa ginecológica. Si no se hace así se incurrirá en una falta técnica.

2.

La exploración comenzará observando la vulva primero, buscando los lugares sospechosos (pág. 23), después; con espéculos

(dos

distintos),

se explorarán la vagina y el cuello uterino. Esta exploración con el espéculo supone una medida inevitable. En esta exploración hay que observar la regla siguiente: a)

Exploración detallada del cuello uterino retirando después el espéculo lentamente y

(pág. 63),

VAGINA

54

b)

Exploración cuidadosa de todas las partes de la cavidad vaginal, especialmente de la pared posterior, después de lavarla bien al chorro. Será sospechosa la existencia de cualquier nodulo, infiltración o úlcera, tanto en el cuello uterino como en la vagina. Deben buscarse en particular las manchas blancas (leucoplasias) en la pared vaginal, en donde suelen iniciarse los cánceres (FRANQUÉ).

Cualquier lugar sospechoso en la vagina hará necesaria la toma de una biopsia (pero sólo en la clínica) y su análisis histológico. Acerca de la técnica del análisis citológico, véase la pág. 106. 3.

Sólo después de la exploración con el espéculo se practicará la palpación con los dedos. Mediante el tacto con los dedos podrá comprobarse con bastante exactitud el tamaño y la extensión del tumor. Si se procede con arreglo a estas bases se habrán podido controlar todas las fuentes de hemorragias que existan desde la vulva al cuello uterino, que representan el' 80 por 100 de hemorragias genitales posibles de origen maligno.

Si en estas regiones no se encuentran estas fuentes hemorrágicas, entonces es evidente el hecho de que algo no está en orden en el canal del cuello o en la cavidad uterina. Después de excluir un proceso orgánico en la Vulva, en la vagina y en el cuello uterino, si existe una hemorragia patológica se hace necesaria la práctica inmediata y por separado (fraccionada) de una biopsia del cuello y de la cavidad uterina y a continuación el análisis histológico de ambas pruebas (Fundamentos, pág. 243). Volvemos a ocuparnos del cáncer de la vagina. Son muy recomendables las simultáneas exploraciones vaginal y rectal. El índice de la mano izquierda tactará la vagina y el índice de la mano derecha, simultáneamente, el recto. De esta forma se tendrá del mejor modo una idea plástica de la localización, extensión y crecimiento hacia la profundidad (mucosa rectal: ¿deslizante o no?) de los nódulos y de las infiltraciones de

CANCER VAGINAL

55

la pared vaginal. Esto debe quedar bien impreso, ante todo, en los principiantes. Todo jefe se alegrará si un joven ayudante puede comunicar que ya se practicó la exploración rectal y de que ha sido hecho el informe escrito; más aún, si junto a los análisis rutinarios (de orina, cuadro hemático, velocidad de sedimentación, etc.) han sido ordenadas las investigaciones siguientes: Cistoscopia Pielograma i. v. Rectoscopia Determinación de N residual

1 I Estas cuatro investigaciones del ben ser practicadas en cada í caso de cáncer vaginal, |

Pronóstico. Depende naturalmente del resultado de la exploración y estado de la paciente al ingresar en la clínica. En general, el pronóstico de un cáncer vaginal es malo, sea cual sea el tratamiento propuesto. Es el pronóstico segundo en malignidad entre los cánceres genitales femeninos. Los de peor pronóstico son los cánceres del ovario.

Tratamiento del cáncer vaginal El cáncer primario de la vagina pertenece hoy al dominio de la radioterapia. La operación radical apenas si se practica ya. Como en la inmensa mayoría de los casos, se trata de un cáncer de epitelio plano que produce metástasis muy rápidamente, la operación ya de antemano ofrece pocas probabilidades (gran mortalidad postoperatoria, pocos resultados de curación). Según el volumen y extensión del tumor primario se actuará intensamente contra el mismo, bien a) con el tubo de ánodos intravaginal (Fig. 13), especialmenmente si se trata de un cáncer circunscrito situado en la pared de la vagina, o b) con un tratamiento con radium (cobalto6®, cesio137) intravaginal (Fig. 14), en particular tratándose de cánceres que se desarrollan en forma anular en la luz de la vagina; c) mediante implantación de agujas de radium, agujas de cobalto o con isótopo radiactivo de oro. La zona de extensión del tumor, en particular la vía del curso linfático del cáncer vaginal, del cáncer situado en el tercio poste-

VAGINA

56

2i00r dOOr

FIG. 13. Radiación de un cáncer localizado en la pared posterior de la vagina con el tubo de ánodo hueco (esquema), según KEPP.

rior de la vagina, se alcanza mediante la radiación percutánea, esto es, mediante la radiación de una gran zona en el abdomen y en la espalda; si asienta en el tercio anterior es preferible el empleo de la betatronterapia (pág. 26) o de la cobaltoterapia (radiación de los ganglios inguinales). FIG. 14. Aplicación de radium a un cáncer vaginal desarrollado en forma de anillo con un filtro de tubo envuelto en gasa (según KEPP).

Capítulo

CUELLO UTERINO

Consideraciones previas acerca de las condiciones del epitelio sobre el cuello uterino y dentro del mismo El cuello uterino o cérvix tiene una longitud de unos 2,5 cm. La parte que sobresale libremente en la v a g i n a = p o r c i ó n (vaginal) está recubierta con un epitelio plano en capas no cornificado (Fig. 1 b). El canal del cuello está revestido por una mucosa de 2 a 4 mm de espesor. Es un epitelio de una sola capa y cilindrico (Fig. 1 c), que produce mucosidad, dependiendo del ciclo (pág. 470). La mucosa, en forma de glándulas ramificadas (Fig. 1 c), penetra profundamente en la pared del canal del cuello. Relacionado con los conocimientos modernos, de los que nos ocuparemos todavía, se denomina actualmente a la superficie externa del cuello uterino ectocérvix, y a la del canal del cuello, endocérvix (Fig. 1 a). El límite entre ambas es la parte externa del hocico de tenca. Acerca del comportamiento parte externa de la vida

del

de la mucosa del cuello uterino con la hocico de tenca en las distintas fases

ha informado en los últimos tiempos la escuela de KAUFMANN con c o n t r i b u c i o n e s f u n d a m e n t a l e s [K. G. OBER, P . SCHNEPPENHEIM, H . HAMPERL, C . KAUFMANN: Arch.

Gynak.,

1 9 4 (1958), 346].

Antes se creía que el epitelio plano del cuello tropezaba con la mucosa del canal cervical, normalmente en la parte externa del hocico de tenca. Según esto, esta parte externa del hocico de tenca sería el límite entre el epitelio plano y el epitelio cilindrico del cérvix (Figs. 1 a y 2). Basándose en las investigaciones antes mencionadas, sabemos ahora que son distintas las condiciones del epitelio en el cuello uterino en las distintas fases de la vida y que el hallazgo mencionado se encuentra sólo de un modo pasajero y precisamente en las muchachas jóvenes y ocasionalmente también en las mujeres muy jóvenes. En las otras fases de la vida se consideran 57

58

CUELLO UTERINO

como fisiológicas las condiciones del epitelio en el cuello uterino e indicadas brevemente a continuación: En la niña y en la anciana se encuentra el epitelio plano no

Hctocérvix

Endocérvix

FIG.

1

A.

FIG. 1

c.

FIG. 1, a-c. El cérvix y sus epitelios. FIG. 1 a. Ectocérvix y endocérvix. Se entiende por ectocérvix la superficie externa del cuello uterino, y por endocérvix el canal cervical. Las condiciones indicadas del epitelio corresponden a las de las muchachas jóvenes. FIG. 1 b.

Epitelio plano del ectocérvix en capas. FIG. 1 c. Epitelio cilindrico de una sola capa del endocérvix (T = traubchen = papila de estroma, X = glándulas del cuello, que no es sino una excavación de la superficie cubierta con epitelio cilindrico).

sólo en el hocico de tenca, sino también en la porción más inferior del canal cervical (Fig. 6). En la mujer madura sexualmenle existe en la inmensa mayoría de FIG. 1 b. los casos una parte más o menos grande de la mucosa cervical sobre la superficie del hocico de tenca (Fig. 3, mitad izquierda de la figura y Fig. 4, mitad izquierda de la figura). Si se observa el hocico de tenca de una mujer madura sexualmente explorándola con

CUELLO UTERINO

59

el espéculo, se encontrará comúnmente la llamada mancha roja (eritroplasia, pág. 63, Fig. 10), situada alrededor del hocico de

FIG. 2. Condiciones del epitelio en una muchacha joven.

FIG. 5. Climate rio (posmenopau sia).

FIG. 3. FIG. 4. Condiciones del epitelio en una mujer madura sexualmente.

FIG. 6. Senectud. Las mismas condiciones del epitelio que se encuentran en la niña.

F I G S . 2 a 6 . Comportamiento de la mucosa cervical hacia la parte externa del hocico de tenca en las distintas fases de la vida (según K . G . OBER, P. SCHNEPPENHEIM, H . HAMPERL, C. KAUFMANN). Las tres formas superiores de comportamiento (Figs. 2 a 4) son características de la m n j e r madura sexualmente, y las dos inferiores (Figs. 5 y 6) de la m u j e r posmenopáusica. A la vez hay que tener presente que la parte externa del hocico de tenca se encuentra independiente del desplazamiento de los epitelios inmóviles en el mismo lugar, es decir, en la transición de la superficie externa del hocico de tenca en el canal cervical.

La línea A señala la anatomía interna del hocico de tenca; los trazos rayados representan la histología interna del hocico de tenca; las líneas punteadas horizontales señalan la última glándula cervical.

CUELLO UTERINO

60

tenca. Con ayuda del colposcopio puede confirmarse con facilidad que aquello que nos impone como mancha roja, rodeando en muchos casos el hocico de tenca, es epitelio endocervical. Después de la maduración sexual retrocede de nuevo el epitelio cilindrico al canal cervical: en el climaterio (Fig. 5) se encuentra cubierto de nuevo el hocico de tenca por epitelio plano. La figura 5 representa el tránsito a las condiciones epiteliales en las ancianas (Fig. 6). El endocérvix de las ancianas se caracteriza porque el epitelio plano del hocico de tenca penetra p r o f u n d a m e n t e e n el canal cervical (Fig. 6). El epitelio del cuello uterino, durante el curso de la vida, se desliza desde el interior del canal cervical (en la niña) a la superficie del hocico de tenca (en la mujer madura sexualmente), para retroceder de nuevo al interior del canal cervical (en la anciana). ¿Cómo

puede

explicarse

este deslizamiento

del

epitelio?

Según la enseñanza de la escuela de Kaufmann (OBER, KAUFMANN, HAMPERL, SCHNEPPENHEIM) el deslizamiento del epitelio se produce merced a una transformación del cuello uterino. Durante la maduración sexual, la parte inferior de la mucosa cervical sale fuera del canal cervical para alcanzar la superficie del hocico de tenca, pues la parte inferior del cuello uterino se vierte hacia fuera, se extroversiona (Figs. 3 y 4). Según esto, el epitelio cervical situado en la superficie del hocico de tenca es un epitelio ectropionado. Como, según la opinión antigua, no asienta en su lugar "apropiado" (es decir, en el canal cervical), se considera como un epitelio ectópico o como una ectopia. Cuando* termina la maduración sexual se produce en el curso de la involución un m o v i m i e n t o retrógrado, es decir, una ectropionización, por lo cual el epitelio cilindrico regresa de nuevo al canal cervical (Figs. 5 y 6). En el curso sucesivo de la involución se introducirá todavía una parte del epitelio plano en el canal cervical (Fig. 6). En la mujer adulta y en la anciana no está solamente el hocico de tenca recubierto por completo por el epitelio plano, sino que el epitelio plano alcanza además mayor o m e n o r p r o f u n d i d a d en el canal cervical. Las transformaciones descritas suceden en primer lugar en dependencia de la f u n c i ó n ovárica y con ello de la edad de la mujer. Estos resultados de la investigación ya mencionados, así como los siguientes, tienen una gran importancia práctica, sobre todo, para el diagnóstico precoz del cáncer cervical. Es ya una experiencia antigua el hecho de que el epitelio plano

CUELLO UTERINO

61

se esfuerza durante la maduración sexual, y asimismo más tarde, en sobrecubrir la parte del hocico de tenca cubierta con el epitelio cilindrico, es decir, en cierto modo a volverlo a conquistar. Este proceso se denomina en la práctica epidermización (revestimiento) del epitelio cilindrico mediante el epitelio plano. El fundamento de este particular proceso es posiblemente éste: el epitelio cilindrico ectropionizado, esto es, situado libremente sobre la superficie del cuello uterino, se encuentra así expuesto a toda irritación externa y debe ser protegido mediante el recubrimiento expuesto. El resultado de este proceso, es decir, del recubrimiento con epitelio pavimentoso del epitelio cilindrico situado sobre la superficie del cuello uterino, es de una importancia decisiva para el conocimiento del origen del epitelio plano atípico o patológico en el cérvix y del cáncer del epitelio pavimentoso del cuello. Para que se produzca la epidermización se discuten actualmente dos posibilidades: 1.

Epidermización desde el b o r d e del epitelio plano circundante : "epidermización ascendente".

FIG. 7. El epitelio joven plano crece desde el borde (flechas) contra el epitelio cilindrico ectropionizado, que se ha fijado persistentemente alrededor del hocico de tenca. FIG. 8. En el cuadro histológico (esquema de G. KERN) se observa cómo el epitelio plano proliferante (P) penetra de tal forma contra el epitelio cilindrico como "un arado en la tierra". De esta forma se levantan las células cilindricas, situadas superficialmente sobre los "lóbulos" del lugar que les sirve de sostén, alcanzando el dorso del epitelio plano penetrante y desapareciendo. Las glándulas cervicales, penetrantes en el tejido conjuntivo, crecen entonces alrededor del epitelio plano...

62

CUELLO UTERINO

2.

Epidermización con epitelio plano, formado en el lugar preciso: metaplasia indirecta de epitelio plano sobre las glándulas cervicales. FIG. 9. y después lo s o b r e p a s a n . P o r último, el epitelio plano proliferant e penetra p r o f u n d a m e n t e e n las glándulas cervicales (flecha 4J y las llena. Así q u e d a n destruidas las células del epitelio cilindrico que c u b r e n las paredes. E n otros casos, después que el cond u c t o excretor de las glándulas se obstruye, a u m e n t a n en f o r m a d e quistes, a causa de la secreción a c u m u l a d a . Se f o r m a n los quistes por retención, q u e se conocen por el n o m b r e de huevos de Naboth (v. Fig. 10).

ad 1) Epidermización de las glándulas cervicales desde el borde (Figs. 7 a 9). ad 2 ) directa) .

Epidermización en el lugar preciso (metaplasia in-

Según la opinión de otros autores, la n e o f o r m a c i ó n de este epitelio plano tiene lugar n o por la proliferación del ya existente epitelio plano circundante, es decir, a partir del b o r d e , sino que se origina p r e d o m i n a n t e m e n t e dentro del epitelio cilindrico de la mucosa cervical m e d i a n t e la d e n o m i n a da metaplasia indirecta: Las células, d e las cuales se desarrolla este epitelio plano, están situadas d e b a j o del r e b o r d e epitelial de la m u c o s a cervical. Se trata de células cúbicas, que se designan como células d e reserva ( S T O D D A R D ) o células d e cambio. R e p r e s e n t a n la capa germinal del epitelio cilindrico. M e d i a n t e u n estímulo proliferativo especial se desarrollan de estas células las del epitelio plano, que sirven para cubrir la m u c o s a cervical (pluripotencia del epitelio del c o n d u c t o d e Müller).

Las glándulas cervicales epidermizadas por epitelio plano: Zona de

transformación

Debe tenerse una idea clara sobre lo siguiente: Como resultado final de esta epidermización o recubrimiento de la mucosa cervical por un epitelio plano joven e indiferenciado, asienta epitelio plano sobre las glándulas cervicales (figura 9). Esta confirmación tiene tan gran importancia, porque el cáncer femenino más frecuente, el cáncer cervical, no comienza en cualquier lugar del epitelio plano del cuello uterino, sino que en el 90 por 100 de los casos ( O B E R ) es en aquel

MANCHA ROJA = E RITROPLASIA

epitelio

plano

(pág. 95).

que

asienta

sobre

las glándulas

63

cervicales

El epitelio plano situado sobre las glándulas cervicales es la base sobre la que se desarrolla el «epitelio atipico» y con ello el cáncer de epitelio plano del cuello uterino.

Prácticamente tiene una importancia secundaria el hecho de si la epidermización se produce de una o de otra forma. En la mujer madura sexualmente se encuentra epitelio pavimentoso que asienta sobre la mucosa del cuello uterino—es, por tanto, el terreno donde nace el cáncer de epitelio pavimentoso—, comúnmente sobre la superficie del hocico de tenca (Figs. 3 y 4, mitad derecha). Hacia el final de la maduración sexual, durante la involución fisiológica, se retrae de nuevo la mucosa del cuello uterino ectropionizada en el canal cervical, siendo así necesariamente arrastrado al canal cervical (Figs. 5 y 6, mitad derecha) el epitelio pavimentoso que recubre el cuello. Ello origina, como explicaremos todavía más detalladamente (págs. 90-96) que en las mujeres ancianas y en las mayores hay que buscar cáncer inicial del cuello uterino, no ya en la superficie del mismo, sino en su interior.

Mancha roja = eritroplasia

(NAVRATIL)

=la denominada «erosión», «seudoerosión del hocico de tenca» En la exploración con el espéculo se encuentra, en la mayoría de las mujeres maduras sexualmente, una zona enrojecida alrededor de la porción externa del hocico de tenca (Fig. 10) más o menos amplia y aterciopelada, la denominada «mancha roja», que hasta ahora fue denominada falsamente como «erosión». La palabra erosión procede del latín erodere, corroer, y significa una pérdida de tejido superficial de la piel. Es generalmente conocido que lo que nosotros consideramos como erosión, en la inmensa mayoría de los casos, no se trata en forma alguna de pérdida de tejido, sino de otras modificaciones tisulares, que se enumeran a continuación. Por este motivo utilizó R. M E Y E R el concepto de "seudoerosión". Aquí se utiliza el concepto expuesto por NAVRATIL de "eritroplasia", que no quiere decir sino que se trata de una mancha roja.

64

CUELLO UTERINO

Puede existir una eritroplasia 1. (Con mayor frecuencia) : Cuando la mucosa del cuello uterino está ectropionizada (pág. 61) y se encuentra libremente sobre la superficie del hocico de tenca (a su alredeFIG. 10. Extensa mancha roja = eritroplasia (NAVRATIL), denominada erróneamente "erosión" del hocico de tenca. El tejido que sirve de base a la mancha roja puede comprobarse con el colposcopio muy simplemente. Aquí, en la figura, se trata, como en la inmensa mayoría de los casos, de la mucosa del cuello uterino situada de una forma ectópica, que queda libre o está cubierta por epitelio plano. Existe alrededor de la mancha roja una serie de huevos de Naboth (quistes por retención), que se originan porque el epitelio plano crece sobre las glándulas del epitelio del cuello uterino situado ectópicamente, sobrepasándolo (v. FIG. 9).

2. 3. 4. 5.

dor) o está recubierta por epitelio plano joven ("reciente zona de transformación"). Acerca del origen de este epitelio pavimentoso, véase pág. 61). (Lo más importante): Un cáncer, y/o precisamente, un cáncer preclínico o clínico. Una inflamación. (Raramente): Un defecto epitelial genuino: falta del epitelio plano=auténtica erosión. Combinación de los puntos 1 a 4.

ad 1)

La eritroplasia

como

mucosa

del cuello

uterino

Hay que decir, frente a las opiniones anteriores, que la mucosa cervical situada sobre la superficie del hocico de tenca n o es un proceso patológico, sino el resultado de un proceso fisiológico, esto es, la ectropionización del cuello uterino (pág. 61). Otra cosa es natural que ocurra cuando la superficie del hocico de tenca esté ocupada por un epitelio cilindrico productor de mucosidad, que sobrepase la medida usual o cuando la epidermización del epitelio cervical es insuficiente ( K . G . O B E R ) . En estas circunstancias puede producirse una secreción abundante de mucosidad alcalina. Así se altera el medio ligeramente ácido que existe en forma normal en la vagina y con ello falla su defensa frente al crecimiento de los

MANCHA

65

ROJA=ERITROPLASIA

gérmenes patógenos. Consecuencia de esto puede ser una colpitis y flujo, en cuyo caso se hace necesario un tratamiento El objeto del mismo es hacer que se epidermice el hocico de tenca, hasta el borde de la porción externa del mismo, con epitelio plano. Ello se logra del m o d o más simple mediante la a)

cauterización q u í m i c a

b) electrocoagulación (cauterización). Procedimiento de elección en amplias zonas. ¡Atención! Nunca se acentuará bastante que las modificaciones del hocico de tenca deben ser exactamente aclaradas antes de efectuar cualquier tratamiento (cauterización, coagulación). Para ello no basta con la colposcopia sola. Tiene que existir además un resultado citológico evidentemente negativo. a)

Cauterización

química

se utiliza con eficacia desde hace varios años el Albothyl (Negatol en España), un producto de condensación de ácido metacresolsulfónico y metanol. Con el Albothyl se logra, en pocas semanas, una epitelización plana del hocico de tenca. Cada diez a doce días (pág. 71) se tratará la eritroplasia durante uno a dos minutos con una solución concentrada, con ayuda del espéculo. El Albothyl destruye las células cilindricas. El lugar tratado se verá recubierto por un epitelio plano. b)

Electrocoagulación

Se ha visto que con la electrocoagulación en forma cáustica de alta frecuencia se obtienen resultados mucho mejores que con el tratamiento 2 químico (GRÜNBERGER BRANDL y GRÜNBERGER ). La electrocoagulación se efectuará a los pocos días después de terminar la menstruación. En muy raros casos se presentan grandes dolores como consecuencia de la gran producción de calor, hasta el punto de que hay que aplicar la narcosis. GRÜNBERGER recomienda la narcosis de Epontol (Bayer). Recientemente SEMM3 ha inventado un aparato para la coagulación en frío (cáustico frío) y ha mostrado que temperaturas de aproximadamente 1

GRÜNBERGER,

V.:

Wien.

klin.

Wschr.,

69 (1957), 651 (1957),

71

(1959),

243;2 Zbl. Gynak., 82 (1960), 716; Geburtsh. u. Frauenheilk., 26 (1966), 655. BRANDL, K. y GRÜNBERGER, V.: Wien. med. klin. Wschr., 108 (1959), 380. 3

SEMM, K . : Geburtsh.

116 ( 1 9 6 6 ) ,

335.

GINECOLOGIA PRACTICA.

5

u. Frauenheilk.,

26 (1966), 657; Wien. med.

Wschr.,

66

CUELLO UTERINO

90 °C que actúen de quince a veinticinco segundos bastan por completo para eliminar con toda seguridad las alteraciones benignas del cuello uterino. El calor desarrollado se transmite con ayuda de sondas (Fig. 11), situadas en la superficie del hocico de tenca. La temperatura de la superficie de las sondas de 90 °C se regula mediante un aparato de conexión electrónico y se mantiene constante. Según la necesaria profundidad de la coagulación (1 a 3 mm) se elegirá un tiempo de actuación entre quince y veinte segundos. El tejido en la zona alterada del hocico de tenca está desnaturalizado y, hasta que es eliminado, constituye una lesión semejante a una vesícula por quemadura. La herida cura en unas

f i FIG. 11. Sondas de coagulación: a), para alteraciones del hocico de tenca de grandes superficies; b), para bordes separados; c), para hocico de tenca estrecho. cuatro semanas. La ventaja especial de este método consiste en que el tratamiento es indoloro, por lo que no se necesita de la narcosis; además, que no se pone de manifiesto vaso alguno. Con él no se producen tampoco ni hemorragias ni poshemorragias. El tratamiento puede ser ambulatorio. Es condición indispensable, para una terapéutica eficaz, el saneamiento bacteriano de la flora vaginal. La coagulación en frío, según SEMM, es en la actualidad el procedimiento más simple y seguro para eliminar las alteraciones benignas del hocico de tenca, especialmente la mucosa ectropionizada del mismo y el flujo producido por estas alteraciones. Además, esta forma de electrocoagulación representa una profilaxia auténtica y eficaz del cáncer cervical. ¿Qué es lo que se puede y debe coagular (cauterizar) de tenca?

en el hocico

Fundamentalmente y, ante todo, aquellas alteraciones en las que se producen procesos de transformación o que posiblemente ya se produjeron: Se recomienda mucho efectuar en primer lugar la cauterización de grandes ectopias, de las zonas de transformación que "curan" mal y de las cervicitis crónicas (pág. 69). No aconsejamos la cauterización de una zona que se haya producido por epitelio anormal, pues no existe para ello ninguna base teórica.

MANCHA

ROJA=ERITROPLASlA

67

Si no se ha efectuado la investigación previa exigida anteriormente, puede decirse: Si la eritroplasia no ha curado pasadas tres a cuatro semanas con este tratamiento, hay que creer necesariamente en la

sospecha de un cáncer En este caso hay que recomendar el ^ traslado inmediato de la paciente a un especialista para su investigación citológica y colposcópica. ad 2)

La eritroplasia como cáncer

Ante todo hay que confirmar que las modernas investigaciones y OPITZ, M U T H ) han demostrado: El 2 por 100 de las eritroplasias que acuden a la consulta son

(STOLL, BACH

cánceres y GRÜNBERGER 1 encontraron con ayuda de la colposcopia, microcolposcopia y de la citología, entre 150 casos de eritroplasia no sospechosas macroscópicamente, hasta 5 carcinomas=3,3 por 100. Todavía mucho más frecuente es naturalmente el cáncer superficial (pág. 82). Es necesario acentuar bien que esta eritroplasia, entre 50, maligna presentaba a la exploración con el espéculo el mismo aspecto inofensivo (o puede presentarlo), que los 49 casos benignos, es decir, que no puede confirmarse la existencia de un cáncer con la simple exploración de las eritroplasias con el espéculo; las modificaciones epiteliales muestran signos groseros de malignidad. Por eso debe observarse como regla: Si se confirma mediante la exploración con el espéculo y a simple vista una mancha roja (una eritroplasia), se planteará la primera y más importante cuestión de si se encuentra oculto o no un cáncer. Debe pensarse siempre que: Toda eritroplasia, incluso la no sospechosa macroscópicamente, es sospechosa de cáncer. Por esa razón deben ser detenidamente exploradas todas las eritroplasias. BRANDL

1

Geburtsh. u. Frauenheilk., 1957 (17), 352.

68

CUELLO UTERINO

¿Cuáles son los medios con los que pueda confirmarse si una eritroplasia es maligna o benigna? Puede tratarse tanto de un cáncer inicial clínico (pág. 82) como asimismo de un preclínico (pág. 142). Los métodos rutinarios para la demostración de un cáncer preclínico del cuello son: 1.

La investigación citológica (pág. 108).

2.

La investigación colposcópica (pág. 114), donde presta un buen servicio la sonda de Chrobak (pág. 116).

3.

La prueba del yodo, de Schiller (pág. 117).

El método más simple y seguro, para el médico práctico, para determinar si la eritroplasia oculta algo maligno consiste en la detenida inspección con el espéculo de la porción externa del hocico de tenca, la toma de una prueba citológica (técnica, pág. 110) y después la prueba de la sonda de Chrobak, tactando después el hocico de tenca (pág. 143) y explorando con ambas manos a la paciente. De este modo fija tanto el cáncer preclínico como el clínico, que puede ocultarse tras una eritroplasia. ad 3)

La eritroplasia

como

inflamación

Si la "mancha roja" es debida a una infiltración inflamatoria del epitelio plano, puede ser destruida una parte de este epitelio alrededor de la porción libre del hocico de tenca. Así se forma una zona libre de epitelio plano, esto es, una herida anular, una pérdida de epitelio secundaria de origen inflamatorio: origen inflamatorio de una «verdadera erosión». Esta zona libre de epitelio muestra asimismo una coloración roja intensa, presentándose, pues, de nuevo como una "mancha roja" (eritroplasia), porque ahora se contempla directamente el tejido conjuntivo abundante en vasos (o inflamado) que ha quedado en libertad. Naturalmente que también la mucosa cervical ectropionizada puede ser infiltrada inflamatoriamente, con lo que puede formarse asimismo una erosión verdadera. En general, puede decirse que

ENDOMETRITIS

ad 4)

69

CERVICAL

la eritroplasia como auténtico erosión verdadera

defecto

epitelial:

se observa sólo raramente (por ejemplo, en una lesión, inflamación o desprendimiento de un epitelio canceroso).

Endometritis cervical = catarro cervical (denominada brevemente

también, aunque no sea correcto,

cervicitis)

El catarro cervical es una enfermedad muy frecuente. A menudo es crónica, muy rebelde en la mayoría de los casos y fácilmente recidivante. Causas. Infecciones ascendentes desde la vagina producidas casi siempre por gonococos, más raramente por estafilococos, estreptococos y colibacilos. Las puertas de entrada frecuentes son los desgarros del hocico de tenca originados durante el parto. Como consecuencia se producen infecciones crónicas de la mucosa cervical, que no curan espontáneamente y no raramente conducen a una inflamación del parametrio. Esta última cura en forma de cordón cicatrizal, que se puede tactar bien (pág. 73, Fife. 15). Ambas formas, la inflamación cervical y los cordones cicatrizales paramétricos, pueden ejercer una irritación permanente sobre la musculatura lisa existente en el tejido conjuntivo de toda la pelvis (FR. MERKEL, E. MARTIN, H. MARTIUS). Se producen dolorosos espasmos musculares, que se designan con el nombre de parametropatía

espas

módica.

Síntomas. Aumento considerable de la mucosidad cervical, que, según el grado de la infección existente, es más o menos purulenta. Después de un tratamiento eficaz (pág. 71), según indica la experiencia, a continuación de la menstruación se produce una nueva exacerbación del proceso inflamatorio en la mucosa cervical. El principiante puede dar poca importancia al catarro cervical purulento. Por consiguiente, hay que hacer hincapié sobre el hecho de que el catarro cervical purulento actúa patológicamente en todas las direcciones, esto es, 1. hacia arribas —>• endometritis —>- salpingitis —>- pelviperitonitis. 2. hacia los lados: —> parametritis (más raro) y 3. hacia abajo: —> colpitis.

CUELLO UTERINO

70

Las cuatro etapas de la infección ascendente 4. a etapa:

Pelviperitonitis

3.a etapa:

Salpingitis t Endometritis

2.a etapa:

T

Parametritis

— —> Parametritis

1.a etapa:

FIG. 12.

Esquema de la propagación de la infección a partir de la mucosa cervical infectada.

La inflamación de la mucosa del canal cervical:

Catarro cervical figura en el centro de todas las inflamaciones de los genitales femeninos Estas relaciones deben ser tenidas siempre en cuenta por los principiantes y así no podrán considerar nunca inofensivo un catarro cervical purulento. De todo esto se deduce lo poco conocida que es: La mucosa cervical infectada, que puede ser la causa de una inflamación de todos los genitales. Un cuello uterino sano es una de las condiciones principales para un órgano genital sano.

ENDOMETRITIS CERVICAL

71

D i a g n ó s t i c o . L e g r a d o s de prueba para comprobación de gérmenes y citológico (pág. 106). N o debe efectuarse exploración ginecológica alguna antes de esta comprobación.

Tratamiento de la endometritis cervical En c a s o de g o n o r r e a se tratará con penicilina o con cloranfenicol. P a r a particularidades, véase la pág. 316. Si se ha excluido la gonorrea se e f e c t u a r á : T r a t a m i e n t o l o c a l , a) c a u t e r i z a c i ó n c o n A l b o t h y l o, si no se obtiene un buen resultado rápido, b) electrocoagulación. a) Cauterización con Albothyl. Primero se elimina la secreción del canal cervical con algodón envuelto en una espátula de madera. El portaalgodón se empapa previamente en una concentración de Albothyl. A continuación se practica el tratamiento propiamente dicho con un segundo portaalgodón, que se empapará igualmente en una concentración de Albothyl. Se introduce en el canal cervical, donde se deja durante el total de uno a dos minutos. No se moverá constantemente o se hará rotar, sino que cada medio minuto se le hará girar lentamente. T¡an pronto como se presenten dolores en el hipogastrio, deben suspenderse las cauterizaciones. Para terminar se limpiará el concentrado superfluo mediante torundas. Este tratamiento se repetirá cada diez a doce días hasta la curación. Durante la regla, así como unos días antes y después, no debe hacerse tratamiento alguno. b) Electrocoagulación. Lo mejor es efectuar una cauterización en frío, según se describe en la página 65, con el aparato de SEMM. En caso de cervicitis (crónica) se introduce en el canal cervical un electrodo especial (figura 13) con una temperatura de 50 a 70 °C y se deja allí durante treinta a sesenta segundos. Esto produce una fuerte provocación de la mucosidad cervical, pero sin destruir el epitelio mucoso. La coagulación se repetirá en intervalos de dos días, de tres a cuatro veces. El tratamiento se comenzará aproximadamente el décimo día del ciclo. La coagulación del canal cervical

FIG. 13. Tratamiento de la cervicitis crónica mediante electrocoagulación con la sonda especial del aparato de Semm (v. Fig. 11). no debe practicarse juntamente con la coagulación de la superficie del hocico de tenca. Esta coagulación resulta prácticamente indolora. Durante el tiempo del tratamiento se introducirá cada noche una sulfamida en la vagina, por ejemplo, Sulfonamida-Spuman. Con este procedimiento curan la mayoría de las veces con rapidez las cervicitis crónicas.

CUELLO UTERINO

72

Desgarros de Emmet 1 Son las consecuencias de pequeños desgarros del cuello uterino durante el parto, que no fueron suturados, o de desgarros mayores, que no fueron bien suturados o que no curaron bien. Estos desgarros, que en cierto modo quedan abandonados a sí mismos, curan cicatrizando. Estos desgarros cicatrizados se denominan desgarros de Emmet (figura 14).

FIG. 14.

Desgarro de Emmet.

¡Los desgarros de Emmet pueden siempre sentirse mejor que verlos!

Una consecuencia frecuente de los mayores desgarros de Emmet son los cordones parametrales cicatrizales más o menos gruesos (residuos de una parametritis). Estos cordones pueden tactarse bien en la prolongación del desgarro dentro del parametrio. A veces son dolorosos a la presión.

Ectropión por laceración ("laceración" viene del latín laceratio, desgarro. Ec y trepein, versión fuera)

hacia

A veces, al curar cicatrizando estos desgarros de Emmet, se produce una gran inversión patológica de los labios (Fig. 15) o sólo de parte de los labios hacia fuera, de modo que el canal cervical permanece más o menos amplio (hocico de tenca entreabierto). Así, la mayoría de las veces una gran porción del epitelio cilindrico de 1

T. A. EMMET, Nueva York, 1829-1919.

ECTROPION

POR

LACERACION

73

una sola capa y altamente sensible, sobresale del canal cervical hacia fuera invertido dentro de la vagina (Fig. 15). Esto puede tener tres consecuencias: 1. La exagerada superficie de epitelio cilindrico en libertad ejercerá una irritación permanente a causa del medio ácido de la vagina. La consecuencia es una hipersecreción de mucosidad alcalina. 2. El hocico de tenca entreabierto, la falta de tapón mucoso y la amplia abertura del canal cervical, disminuyen en alto grado la

FIG. 15. Ectropión por laceración (desgarro de Emmet, en el que la curación por cicatrización ha producido la inversión de los labios del hocico de tenca). En el lado derecho se ve un cordón cicatrizal, típico en el parametrio.

resistencia contra los gérmenes ascendentes desde la vagina al cuello uterino. Se produce una endometritis cervical (pág. 69) con flujo cervical purulento. Las mujeres se quejan también de hemorragias después de la cohabitación como consecuencia de la lesión del epitelio cilindrico, altamente sensible, en libertad. 3. Pero lo más importante es lo siguiente: En la base de una laceración por ectropión, según la experiencia, se origina no raramente un

carcinoma (v. Mikulicz encontró un cáncer en el 9 por 100 de los casos de desgarros de Emmet.)

Tratamiento. Por tales motivos tiene que ser tratado quirúrgicamente todo caso de ectropión por laceración. Se practicará la denominada plastia de Emmet (escisión de la mucosa cervical ectropionizada y formación plástica de un nuevo hocico de tenca).

74

CUELLO UTERINO

El trozo escindido debe ser siempre analizado histológicamente. En caso de pequeño ectropion podrá ensayarse el tratamiento con Albothyl, como en la eritroplasia (pág. 65) después de haber eliminado colposcópica y citológicamente una modificación epitelial maligna.

Hiperplasias circunscritas de la mucosa cervical Pólipos cervicales Los pólipos cervicales son la mayoría de las veces proliferaciones benignas (hiperplasias) de la mucosa cervical. En su estructura y en su origen corresponden a los pólipos del cuerpo uterino (página 189). Pueden tactarse y observarse bien los pólipos del tamaño de guisantes hasta de judías, si aparecen en el hocico de tenca o penden del mismo (Figs. 16 y 17). Los pólipos del cuello son tres veces más frecuentes que los pólipos del cuerpo uterino. Síntomas. 1.

Anomalías hemorrágicas. Particularmente hemorragias suplementarias, permanentes y flujo hemorrágico, si la cubierta de la mucosa del pólipo está lesionada (frotamiento al caminar, coito, exploraciones vaginales).

FIG. 16. Pequeño pólipo cervical t que aparece en la porción externa del hocico de tenca.

FIG. 17. Pólipo cervical que pende del canal cervical.

POLIPOS

2.

CERVICALES

75

Pólipos del cuello uterino que producen siempre una hipersecreción, es decir, un flujo mucoso, que sale de la parte externa del hocico de tenca=flujo cervical (página 297).

Motivo. Todo pólipo mantiene el canal cervical de tal modo que se mantiene entreabierto el hocico de tenca. Consecuencias: 1. El contenido ácido de la vagina se pone en contacto con la mucosa cervical=irritación local —> mayor producción de mucosidad. 2. Infección ascendente —> endometritis cervical. En caso de flujo cervical resistente al tratamiento hay que pensar que la causa del flujo puede ser un pólipo cervical (no visible todavía). Tratamiento. ¡No extirpar nunca un pólipo cervical en la consulta! Con anterioridad nunca se sabe con exactitud hasta dónde alcanza el pedículo. En caso de que éste asiente alto, si se corta, la hemorragia puede ser tan intensa que proporcione al médico verdaderas dificultades para cohibirla. Los pólipos deben torcerse siempre con unas pingas de Pean (Fig. 18). La torsión de un pólipo debe ir seguida de un cuidadoso legrado total (Fig. 18) y el material, pólipo y residuos, enviarlo para que sean analizados histológicamente. Constituye una falta el hecho de torcer un pólipo sin practicar el legrado a continuación y precisamente por el motivo siguiente. La vieja experiencia médica enseña: La formación de pólipos en el cuello del útero y en el cuerpo de este órgano se observa con una sorprendente frecuencia en la posmenopausia, combinados con la presencia de tumores malignos en el aparato genital (HUBER). La frecuencia de la presencia simultánea de cánceres genitales y pólipos cervicales, especialmente en la posmenopausia, se explica la actualidad por la distribución del cáncer, según su frecuencia, las distintas edades, en los órganos genitales femeninos (pági193). Los pólipos cervicales son benignos en su mayoría. (Naturalmente que todos los pólipos extirpados tienen que ser analizados histológicamente.) Lo que da tanta importancia a estos pólipos es el hecho de que con frecuencia ocultan un cáncer del cuerpo del de en en na

CUELLO UTERINO

76

Fig. 18. Para el tratamiento de un pólipo son necesarios dos instrumentos:

1) unas pinzas de Pean para la torsión del pólipo, y

1.

O 2) una cucharilla para raspado cuidadoso (previamente hay que dilatar el canal cervical mediante dilatadores).

2.

útero (pág. 191). Los cánceres poliposos primarios son muy raros; hasta ahora han sido descritos sólo dieciséis casos en la literatura mundial El tumor benigno del cuello uterino es el

mioma cervical El mioma cervical se forma en la musculatura de la pared anterior del cuello uterino. Este mioma, que procede de la pared anterior del cuello, no alcanza, por lo general, un tamaño superior a un puño. Impulsa la vejiga bastante hacia arriba, con lo que se producen trastornos en la emisión de orina. Atención al practicar la laparotomía, porque los miomas cervicales laterales desvían el uréter y los vasos uterinos. Para otras particularidades, véase "Mioma" en la pág. 212.

Tumores malignos del cuello uterino El tumor epitelial maligno del cuello uterino se designa internacionalmente como cáncer cervical. En Alemania se utilizó hasta ahora la denominación de carcinoma del cuello. Todavía se usa mucho esta denominación. Sin embargo, en los últimos años se ha generalizado cada vez más el concepto de "cáncer cervical". Por eso hablaremos siempre de 1

Fettig,

O. y R .

Sievers: Zbl. Cynak.,

88 (1966), 8 0 8 .

CANCER

CERVICAL

77

cáncer cervical = carcinoma del cuello uterino El cáncer cervical es evitable. Es uno de los pocos cánceres en los que existe la perspectiva de poder dominarlo en un futuro próximo. Frecuencia. El cáncer cervical es el más frecuente de todos los cánceres femeninos. En todas las estadísticas supone las tres cuartas partes y más de estos cánceres. La distribución procentual de la presencia del cáncer en cada uno de los sectores del aparato genital femenino da el resultado siguiente: Frecuencia

del cáncer genital

Cáncer cervical ... Cuerpo uterino Ovario (+ trompas). Vagina Vulva

6 5 al 80 15 al 25 10 3 3 al 4

por por por por por

femenino 100 = aprox. tres cuartas 100 partes de todos 100 los cánceres geni100 tales. 100

Hay que tener presente: De cada 2 5 mujeres una estará afectada en el c u r s o de la vida por un cáncer cervical (según O b e r - K a u f m a n n Hamperl').

Edad más peligrosa.

Entre los treinta y cinco y cincuenta años.

Diagnóstico precoz del cáncer cervical Los ginecólogos

existen hoy no sólo para tratar él cáncer, ante todo, para impedirlo.

sino,

Desde hace varios decenios se emprendió la lucha contra el enemigo número uno de la mujer, el cáncer cervical, el más frecuente de todos los cánceres genitales femeninos. Esta lucha va encaminada a establecer un diagnóstico precoz, del que dependen casi exclusivamente sus probabilidades de curación (pág. 97). Considerado desde un punto de vista histórico, pueden estimarse 1

Geburtsh.

u. Frauenheilk.,

21 (1961), 268.

78

CUELLO UTERINO

dos fases en los esfuerzos para establecer un diagnóstico precoz del cáncer cervical: Primera fase del diagnóstico precoz (desde final de siglo hasta los años 40). Meta: Conocimiento y comprensión de los primeros síntomas. Mediante intensos trabajos aclaratorios (WINTER, v. M I KULICZ-RADECKI) se les indicó a las mujeres el valor de las primeras manifestaciones, por medio de las cuales la propia mujer podía reconocer por sí misma la existencia de un cáncer del cuello uterino: flujo sanguinolento, hemorragias atípicas de las clases más diversas, hemorragias producidas por el coito y hemorragias por roce. Tan pronto como las mujeres presentaban estos síntomas fueron enviadas al ginecólogo para su exploración. Desgraciadamente sucede que las manifestaciones descritas, que tienen que ser estimadas por las propias mujeres y que las deben conducir al médico, son sólo el primer síntoma, pero no un síntoma precoz del cáncer del cuello uterino, es decir, que se presentan siempre cuando ya existe un amplio defecto tisular. Pero la destrucción de la superficie tiene lugar cuando el cáncer ha proliferado ya más o menos ampliamente en la profundidad. Las hemorragias son, por tanto (la mayoría de las veces), un síntoma de un cáncer del cuello uterino más o menos avanzado.

Si las mujeres acudieron efectivamente a la consulta al tener conocimiento de los primeros síntomas, fue éste un momento tardío, pues el cáncer se encontraba siempre más o menos avanzado. Las mujeres acudieron, por tanto, siempre tarde al médico y, a menudo, muy tarde y, no raramente, demasiado tarde. El conocimiento precoz del cáncer cervical no es posible conseguirlo por este medio, simplemente por el hecho de que el cáncer cervical al comienzo de su crecimiento no produce en absoluto ningún síntoma, así como tampoco ningunas hemorragias. Incluso la observación más concienzuda de los primeros síntomas, no conduciría al descubrimiento precoz del cáncer cervical en su iniciación.

Los síntomas precoces que tengan que ser estimados por las propias mujeres, como dignos de acudir al médico, por desgracia, no existen.

Precisamente estos periodos del cáncer cervical precoces y, posiblemente todavía no invasores, son lo que deseamos y tenemos

79

CANCER CERVICAL

que descubrir. Los fundamentos científicos y el punto de partida de todos los esfuerzos de la segunda

fase del diagnóstico

precoz

(a partir de 1947) lo constituye el conocimiento siguiente: En realidad, no existe ningún síntoma subjetivo precoz, si bien existe un síntoma

objetivo

precos

del cáncer

cervical.

Este consiste en la zona epitelial atípica en alto grado, pero no invasora todavía en la superficie libre del hocico de tenca y en el canal cervical, el denominado carcinoma

in situ=cáncer

superficial

De éste se sabe que en un elevado porcentaje se convierte en un cáncer de crecimiento invasor. Ya nos ocuparemos de otros detalles a este respecto en el capítulo siguiente. Por lo demás, este conocimiento científico se ha generalizado ahora hasta el punto que lo poseen hasta los más jóvenes estudiantes de los cursos clínicos: La esencia del establecimiento del diagnóstico precoz, en la actualidad, consiste en reconocer y descubrir las modificaciones cancerosas que se producen en el cuello uterino en los periodos iniciales, y precisamente en el momento en que estas modificaciones se encuentran todavía limitadas localmente dentro del epitelio superficial, esto es, antes que el cáncer prolifere en el tejido conjuntivo bien irrigado, destruyéndolo, antes que puedan producirse síntomas que sean visibles para la mujer, antes que comience el cáncer a invadir las partes próximas y lejanas de los alrededores del cuello uterino. Si en algunos casos aislados no pudo alcanzarse el máximo resultado, supone asimismo un éxito el hecho de reconocer el cáncer todavía en el periodo de su iniciación y cuando su invasión está circunscrita todavía (pág. 98).

80

CUELLO UTERINO

Meta actual del diagnóstico precoz del cáncer cervical Reconocimiento y descubrimiento del periodo no invasor: carcinoma in situ (cáncer superficial) o por lo menos del periodo de invasión precoz (pág. 98) del cáncer cervical, sólo comprobable histológicamente. El conocimiento de la esencia de este cáncer in situ y la posibilidad de su descubrimiento mediante el empleo sistemático de los métodos de investigación de la colposcopia y de la citología significan un nuevo momento en la lucha contra el cáncer del cuello uterino. Con estos métodos es ahora posible descubrir el cáncer cervical en su crecimiento todavía no invasor, es decir, establecer un diagnóstico auténticamente precoz. Pero estas modificaciones epiteliales podrán ser descubiertas sólo por el médico que domine tales métodos de investigación. Las propias mujeres no podrán apreciar o sentir signos algunos; nada podrá indicarles que su hocico de tenca tiene un epitelio altamente atípico; que es el periodo inicial del cáncer cervical que conduce a un desenlace fatal. La esencia de la lucha contra el cáncer consiste hoy en hacer que cada mujer sea la propia enfermera del cáncer cervical, de modo que no espere síntomas, hemorragias, etc., hay que educarla con todos los medios disponibles a que sin la presencia de síntomas

se someta regularmente, por lo menos una ves al año, a una exploración de prueba con el empleo de los métodos de investigación. El cáncer cervical es hoy una enfermedad evitable. La práctica de las exploraciones de prueba o profilácticas o preventivas, es la misión más importante en la lucha ginecológica contra el cáncer. Los esfuerzos para descubrir lo más precozmente posible el cáncer cervical han conducido a la creación de dos grandes grupos principales: los casos precoces (cánceres preclínicos) y los cánceres clínicos del cuello uterino

1 La división del cáncer cervical en "casos precoces" y "clínicos" fue propuesta por O B E R , KAUFMANN y H A M P E R L ( 1 9 6 1 ) . NAVRATIL denomina a los "casos precoces", "cánceres preclínicos".

CASOS

A.

81

PRECOCES

Casos precoces = cánceres preclínicos

1

En los casos precoces se distinguen asimismo otros dos grandes grupos: I. El carcinoma in situ=cáncer superficial (pág. 82). II. El cáncer de invasión precoz = cáncer con invasión ya iniciada, pero todavía circunscrita (pág. 98). Estos dos grupos poseen no sólo propiedades coincidentes, sino, lo que debe acentuarse intensamente, también aquellas otras por las que se diferencian fundamentalmente. Lo coincidente es, 1. que el cáncer in situ y el cáncer de invasión precoz representan los sustratos tisulares, que, según nuestros conocimientos y experiencias actuales, son más precoces para que sobre ellos se desarrolle el cáncer cervical; 2. que ambos grupos de los casos precoces no son reconocidos como los cánceres clínicos (véase más adelante) mediante la inspección y el tacto, sino que pueden ser diagnosticados sólo mediante el análisis histológico del tejido invadido, que previamente fue considerado como sospechoso con el empleo de determinados métodos, de los métodos de investigación (citología y colposcopia). Precisamente el hecho de que ambos grupos pueden ser descubiertos sólo mediante el empleo del mismo método diagnóstico, fue decisivo para que, a pesar de su diferente comportamiento tisular (véase más adelante), se agruparan bajo la denominación común de casos precoces. La diferencia entre estos dos grupos de casos precoces consiste en que su cualidad tisular es completamente distinta. Aquí sólo se explica brevemente como sigue: la síntesis tisular del cáncer in situ muestra todas las propiedades del cáncer de epitelio plano menos una: falta de crecimiento invasor que sobrepase el límite epitelial. Por ello se diferencia el carcinoma in situ fundamentalmente del grupo II, los cánceres de invasión precoz, que se caracterizan histológicamente por su crecimiento invasor, si bien en la mínima medida. En relación con esto, los casos precoces no representan, por tanto, dos grupos equivalentes, sino dos grupos extremadamente distintos en su cualidad. 1

Otros autores denominan sólo el grupo A II como cánceres preclínicos.

GINECOLOGIA PRACTICA.

6

CUELLO UTERINO

82

cáncer

B. El cáncer cervical clínico= cervical reconocible macroscópicamente (págs. 143-178)

Entendemos por cáncer cervical clínico a un cáncer del cuello uterino, que un investigador regularmente experimentado pudiera reconocer "al primer golpe de vista" sin la ayuda de medios especiales, es decir, sólo con la vista —>• espéculo y sólo con los dedos —> palpación determinando la naturaleza cancerosa de la formación tumoral o defectuosa. El análisis histológico tiene aquí sólo la importancia de la confirmación (OBER). El cáncer cervical clínico será descrito en las páginas 143-178.

A. I. ¿Cómo vical?

Casos precoces

Carcinoma in situ — cáncer superficial se produce

el desarrollo

más precoz

del cáncer

cer-

A base de un estudio, al que se le ha dedicado varios decenios, para el conocimiento del proceso intraepitelial, se admite en la actualidad, referente al desarrollo histogénico primario del cáncer cervical, que se produce no en un solo "acto", sino, por lo menos, en dos actos: "dos fases de crecimiento" ("drama en dos actos"). En caso de un cáncer que se inicie en el epitelio plano del cuello uterino se presentan estas fases como sigue: Primera fase de crecimiento: fase de crecimiento intraepitelial. Los procesos en esta fase se producen exclusivamente dentro de la cresta epitelial. En esta fase se forman dentro de la cresta epitelial, mediante una diferenciación errónea, las atipias celulares epiteliales de grados diversos (displasias), cuyo grado superior es el carcinoma in situ. Prácticamente se produce una escala sin

CARCINOMA IN SITU

83

transición de atipias epiteliales. Los diversos grados de degeneración epitelial pueden indicarse en la forma siguiente: [Epitelio anormal (Fig. 19)] Displasia de grado mínimo (Fig. 20)="Epitelio intranquilo". Edisplasia de grado elevado (Fig. 2 1 ) = "Epitelio atípico".

Carcinoma in situ =

cáncer superficial

1 1r

'

^

C A N C E R

(Fig. 22)

\r I N V A S O R

El «epitelio anormal» (Fig. 17) es posiblemente una variante epitelial benigna en absoluto. No muestra ningunas alteraciones que, en el mejor sentido, puedan ser consideradas como atipia. Su comprobación es sólo frecuente cuando hay que hacer un diagnóstico colposcópico. Partiendo del hecho de que esta forma epitelial se encuentra asimismo bajo el cuadro de la denominada zona matriz, se llegó a la conclusión de que el epitelio anormal podría desempeñar un papel en la carcinogénesis. HINSELMANN lo denominó entonces, por desgracia, "epitelio atípico simple". Según la opinión actual, el epitelio anormal no cabe ya dentro de la clasificación anterior. FETTIG 1 opina que, en casos raros, en un epitelio de regeneración anormal, según el grado de las alteraciones inflamatorias del tejido conjuntivo subepitelial, puede ser interrumpido en sus fases el curso del desarrollo canceroso y originarse un crecimiento infiltrativo de este epitelio metaplásico (pág. 96).

Las cualidades epiteliales restantes, es decir, la displasia de grado mínimo (Fig. 20) y la digplasia de grado elevado (Fig. 21) son cuadros que dan lugar a una sospecha progresiva (BURGHARDT). El cáncer in situ que figura al final de esta serie (Fig. 22) es un tejido epitelial, cuya estructura es tan irregular y sus células aisladas son tan atípicas, que ya no puede ser diferenciado histológicamente de la estructura y de cada una de las células de un cáncer de crecimiento invasor. Sólo se observa una diferencia en un solo punto: las células epiteliales atípicas en alto grado se encuentran en el carcinoma in situ sólo dentro de la capa epitelial. Están, por consiguiente, limitadas a la cubierta superficial. Falta la proliferación en el estroma, que da al cáncer el nombre de invasor=infiltrativo 2 .

1

2

FETTIG, O . : Arch. Gynäk., 1 9 9 ( 1 9 6 4 ) , 5 7 1 - 7 0 8 . 'Los conceptos de "invasor" e "infiltrativo" son iguales.

84

CUELLO ITTER INO

FIG. 19. Límite bien marcado entre el epitelio normal (derecha) y otro anormal (izquierda). En caso de epitelio anormal falta la capa de células alveolares q u e contienen glicógeno. Casi toda la altura del epitelio está construida con células espinosas. Las figuras 19 a 22 y 27 a han sido puestas a nuestra disposición por la Clínica Ginecológica de la Universidad de Graz (Dir.: Prof. Dr. E. NAVRATIL).

Las dos características del carcinoma ¡n situ: 1. El carcinoma in situ (cáncer superficial) es una neoformación intraepitelial con cada una de sus células atípicas en grado elevado, que no puede diferenciarse histológicamente de un epitelio canceroso ni en su constitución ni en su estructura. 2. Falta en él exclusivamente la penetración destructiva en el estroma subepitelial. Las características histológicas del carcinoma se describen en la página 87.

CARCINOMA IN SITU

85

Las células del cáncer in situ y las del cáncer invasor no concuerdan por completo sólo desde un punto de vista histomorfológico, tampoco en su comportamiento biológico, es decir: a)

en la investigación de su metabolismo tisular (determinación de la glicólisis de los aerobios y de los anaerobios, LINBURG). b) en la investigación del crecimiento en el cultivo tisular (GLATTHAAR) y c) en las pruebas funcionales histoquímicas (BOSCHMANN, EBNER, STOLL) no se encontró ninguna diferencia entre las células del carcinoma in situ y las del cáncer invasor. Otra característica importante de estas atipias de la cubierta epitelial consiste en que se mantienen inalterables en el curso del ciclo y en la aplicación de estrógenos ( R U N G E y S T O L L ) .

FlG. 20. Displasia de grado mínimo= "epitelio intranquilo". Multiplicación nuclear masiva y polimorfismo n u c l e a r , especialmente en las capas basales de la cresta epitelial. La e s t r a t i f i c a c i ó n del epitelio se mantiene todavía bien.

86

CUELLO UTERINO

FlG. 21. Displasia de grado elevado. Multiplicación nuclear y atipias celulares en todas las capas. En comparación con el cáncer in situ (Fig. 22), muestra la estructura de'este epitelio todavía, sin embargo, un cierto orden. Estratificación y límite celular (por ejemplo, abajo a la derecha) quedan reconocibles. Las figuras 21 y 22 son cuadros "cada vez más sospechosos".

Este complejo celular puramente intraepitelial y patológico representa un epitelio maligno y preinvasor—quizá se pueda expresar así—con una malignidad todavía evidentemente disminuida o retenida. Si y cuando comienza la proliferación dentro del tejido conjuntivo de la segunda

fase de crecimiento=fase

de crecimiento

invasor,

depende de actores todavía no bastante conocidos, como la formación de estímulos de crecimiento, de la disminución de las fuerzas defensivas del tejido conjuntivo (inflamación), del número de células, etc. Supone un conocimiento importante el hecho de que el cáncer cervical no se origina, por así decirlo, sobre una base epitelial hasta ese momento inadvertida (FEYRTER), para proliferar destruyendo el tejido conjuntivo, sino que existen formas precoces que poseen un periodo de latencia más o menos grande, es decir, que permanecen meses y hasta años en el periodo de preinvasión ( = t i e m p o de latencia), esto es, que permanecen todavía dentro de su lecho materno, de la cubierta epitelial, antes de convertirse en cánceres de crecimiento invasor. El desarrollo del cáncer en el cuello uterino

CARCINOMA

IN SITU

87

cursa en forma de escala sin transición con distinto periodo de latencia. Hoy significa: Características histológicas del carcinoma in sita (Fig. 22). Anomalías nucleares. Los núcleos son sorprendentemente grandes (macrocariosis = desviación de la relación núcleo-plasma) y formación irregular (polimorfía nuclear). Los núcleos se tifien más fuertemente que en las células normales, es decir, son más ricos en cromatina (hipercromasia). A menudo se encuentran'mitosis (en ocasiones atípicas) como expresión de la mayor partición celular y nuclear.

Fig. 22. Carcinoma in situ = cáncer superficial. Estructura totalmente irregular del epitelio a causa de sus células altamente atípicas. Elevado espesor nuclear, con marcada atipia nuclear.

Esto es, todos los signos histológicos del cáncer, excepto el de crecimiento invasor.

88

CUELLO UTERINO

Anomalías celulares. Atipias de alto grado de las células epiteliales y una gran multiplicación celular en todas las capas. Las células contienen poco citoplasma, por lo que los núcleos celulares están apretados unos junto a otros. Un límite celular nulo o poco marcado (pérdida de los puentes intercelulares), pérdida de la estratificación epitelial=posición desordenada e irregular de las células. El límite con el tejido conjuntivo no es sobrepasado.

Esto es, todos los signos histológicos del cáncer, excepto el de crecimiento

Diagnóstico precoz del cáncer cervical = descubrimiento de la fase preinvasora Numerosos autores han propuesto distintas denominaciones para estos tejidos celulares preinvasores, intraepiteliales y altamente atípicos, que ya desde decenas de años, y hoy más aún, son objeto de discusiones. Además de las utilizadas en la actualidad, es decir, de

carcinoma in situ (cáncer superficial) pueden mencionarse las siguientes: Epitelio acrecentado muy atípico (HLNSELMANN, MESTWERDT, BAHRMANN), cáncer preinvasor (\V. SCHILLER), cáncer intraepitelial (G. A . GALVIN), Grupo O (J. H. MÜLLER, 1941: Congreso Ginecológico Internacional, Nueva York, 1950). Todas estas denominaciones se utilizan con el mismo sentido. Si este epitelio superficial atípico en alto grado, que se diferencia de un cáncer invasor sólo por la falta de crecimiento de este tipo, debe denominarse o no como cáncer, es una cuestión que ha sido discutida durante mucho tiempo. Especialmente los anatomopatólogos no estaban dispuestos a reconocer el carcinoma in situ, porque en el concepto de cáncer se incluían hasta ahora el crecimiento infiltrante y la formación de metástasis. En la actualidad se ha impuesto en general la opinión de que el carcinoma in situ es un cáncer genuino, pero en un periodo muy inicial y frecuentemente con un largo periodo de latencia.

CARCINOMA IN SITU

Carcinoma

in situ = forma

precoz

de un cáncer

89 genuino

P r e c i s a m e n t e se a d m i t e hoy q u e el c a r c i n o m a in situ es el per i o d o i n i c i a l o b l i g a d o del cáncer de epitelio p a v i m e n t o s o , si bien el crecimiento invasor, en la i n m e n s a m a y o r í a d e los casos, p a r t e de e s t a modificación (E. B U R G H A R D T ) . En t o d o caso es i m p o r t a n t e saber q u e asimismo las modificaciones epiteliales d e g r a d o inferior a las del carcinoma in situ, esto es, las d e n o m i n a d a s d i s p l a s i a s (pág. 82) p u e d e n t r a n s f o r m a r s e d i r e c t a m e n t e en un c r e c i m i e n t o invasor ( O . F E T T I G ) . La primera descripción de un carcinoma in situ procede (según E . KERNBONTKE) d e s i r J. WILLIAMS ( 1 8 8 6 ) , CULLEN ( 1 9 0 0 , 1921), SCHOTTLANDER ( 1 9 0 7 ) , SCHAUENSTEIN ( 1 9 0 8 ) , PRONAI ( 1 9 0 9 ) y RUBÍN ( 1 9 1 0 ) . La primera monografía fue publicada por SCHOTTLANDER y KERMAUNER ( 1 9 1 2 ) . Méritos especiales en el diagnóstico del carcinoma in situ, uno de los problemas más difíciles en la

FIG. 23. Asiento típico del carcinoma in situ sobre la glándula cervical (según OBER). La glándula cervical, en medio de la figura, está casi llena de epitelio plano canceroso. (Una invasión no existe aquí en modo alguno: una glándula cervical no es otra cosa sino una excavación de la superficie, y se encuentra también cuando las glándulas cervicales son epidermizadas por epitelio normal (Figs. 8 y 9), no raramente, epitelio plano en la luz de las glándulas.)

90

CUELLO UTERINO

investigación morfológica, han merecido

R . M E Y E R y sus discípulos T R E I T E , LIMBURG, L A X ; W . S C H I L L E R ; HINSELMANN y su discípulo M E S T W E R D T y R . G Ä N S E ; NOVAK ( E E . U U . ) ; NAVRATIL y su discípulo BAJARDI y BURGHARDT; K . Z I N S E R ; la escuela de Zürich con E . A N D E R E S , J . H . M Ü L L E R , H . J . W E S P I , E . H E L D T , E . GLATTHAAR; el círculo de Colonia con HAMPERL, KAUFMANN, O B E R , SCHNEPPENHEIM y K E R N ; H . R U N G E con sus discípulos W I M H Ö F E R y S T O L L ; H . G . HILLEMANNS, O . F E T T I G .

Localización del carcinoma in situ Sabemos, desde hace tiempo, que los carcinomas que se originan en el cuello uterino son predominantemente carcinomas de epitelio pavimentoso. Aseguramos que, de 100 cánceres cervicales, de 95 a 97 son cánceres de epitelio plano, y sólo de 3 a 5, cánceres de epitelio cilíndrico = cánceres de epitelio glandular ( =adenocarcinoma). Ahora nos ocuparemos del lugar en donde comienza el crecimiento intraepitelial del cáncer de epitelio plano del cuello uterino. Se puede establecer un diagnóstico precoz sólo cuando se conoce bien dónde hay que buscar las formas precoces del cáncer de epitelio pavimentoso en el cuello uterino. Como el cáncer de epitelio pavimentoso del cuello uterino en su primera fase es de crecimiento intraepitelial, podemos decir también : Nos ocupamos ahora de la cuestión, de en qué lugar del cuello uterino comienza el crecimiento atípico intraepitelial, cuyo grado más elevado es el carcinoma in situ. Los cánceres de epitelio pavimentoso proceden en general de tal epitelio. En el cuello uterino es el hocico de tenca el que está recubierto en toda su superficie por epitelio pavimentoso. Debería, pues, admitirse que los cánceres de epitelio plano del cuello uterino proceden de cualquier lugar de este epitelio pavimentoso. Sin embargo, no es esto lo que ocurre y ello es tan asombroso como importante. Los autores americanos hace tiempo que han indicado que el cáncer de epitelio plano del cuello uterino comienza casi regularmente en la zona del campo glandular (pág. 57) del cuello uterino, es decir, en la zona del e p i t e l i o c i l i n d r i c o (HOWARD, ERICKSON y STODDARD y o t r o s ) .

En

Alemania se han ocupado fundamentalmente de esta cuestión OBER y BONTKE1. La confirmación decisiva dice: 1

OBER, K . G .

y

BONTKE, E . :

Arch. Gynäk.,

192 (1959/60), 55.

91

CARCINOMA IN SITU

En más del 90 por 100 de los casos se encuentra noma in situ del cuello uterino en la

el carci-

zona del epitelio plano sobre las glándulas cervicales (Fig. 23), es decir, en la zona del epitelio plano, que cubre a estas glándulas (Fig. 23), y desde ese lugar se propaga tanto hacia la vagina como hacia el canal cervical. Según indica la experiencia no es muy fácil, especialmente para los principiantes, representarse que un carcinoma in situ casi siempre parte del "epitelio plano situado sobre las glándulas cervicales". Por otra parte, el conocimiento de esta localización, según parece, es de una importancia decisiva para la educación de la generación de jóvenes ginecólogos. Primeramente debe quedar grabada con gran exactitud la hermosa figura 23. No existe mejor documentación para las relaciones que deben ser tratadas aquí. La primera cuestión que ofrece dificultades es ésta: ¿Cómo puede ser que el epitelio plano pueda estar situado en la zona de la mucosa cervical de modo que el «epitelio plano se encuentre sobre las glándulas cervicales»? Esta cuestión fue ya tratada en las páginas 60-62. En fin de cuentas, existe en la actualidad un problema para la investigación morfológica no resuelto todavía. Clínicamente se llega un poco más lejos en esta cuestión si aumentamos la superficie de la porción libre del hocico de tenca de una mujer madura sexualmente, esto es, observada con el colposcopio. En la mujer sexualmente madura, como ya se sabe (pág. 58), existe una parte más o menos extensa de las glándulas cervicales productoras de mucosidad, primeramente libre en la superficie del hocico de tenca (figuras 3 y 4, mitad izquierda, pág. 59; "ectopia" colposcópica, Fig. 48, pág. 120). Pasado algún tiempo puede observarse que una parte de las glándulas cervicales, antes libres, están cubiertas ahora por epitelio plano (Figs. 3 y 4, mitad derecha, pág. 59, "zona de transformación" colposcópica, Fig. 49, pág. 120). Con un aumento de diez a quince veces puede confirmarse que el epitelio plano crece sobre las glándulas cervicales. Así se presenta ante nosotros el lugar predilecto del carcinoma in situ. La zona del "epitelio plano cubriendo las glándulas cervicales" se denomina colposcópicamente zona de transformación.

92

CUELLO UTERINO

Ya se expuso anteriormente cómo se origina este epitelio plano sobre las glándulas cervicales (pág. 61). Vimos entonces que existían dos posibilidades: una vez, el epitelio plano puede epidermizar las células cervicales ectropionizadas y, por tanto, ectópicas, situadas sobre la superficie del hocico de tenca, que, desde el borde del epitelio plano circundante, crecen sobre las glándulas cervicales (figuras 7 y 8, pág. 61), con lo que el epitelio plano desaloja al epitelio cilindrico de la superficie (en los "lóbulos", Fig. 8, pág. 61) y de esta forma penetra a menudo el epitelio plano en las glándulas (Fig. 9, pág. 62), desalojando también de allí al epitelio cilindrico hasta que, por último, quedan todas las glándulas llenas de epitelio plano.

FIG. 24. Origen del carcinoma in situ mediante metaplasia indirecta de células de reserva (véase texto). El epitelio pavimentoso, atípico en alto grado, ha desalojado al epitelio cilindrico y se ha colocado en su lugar. Las células del epitelio cilindrico desalojado son destruidas. Una parte del epitelio cilindrico necrótico asienta todavía en el carcinoma in situ (según

H.

W.

BOSCHANN).

Por otra parte, puede este epitelio plano originarse asimismo en el lugar preciso, dentro del epitelio cilindrico (Fig. 24), con lo que el epitelio cilindrico es igualmente desalojado, situándose en su lugar el epitelio plano. Este segundo mecanismo, que se origina en el epitelio plano por metaplasia indirecta de las denominadas células de reserva (pág. 62), es considerado hoy c o m o más probable. Las células de reserva son células indiferentes situadas por debajo del reborde del epitelio cilindrico. Se trata de células de neoformación multipotentes. De ellas pueden desarrollarse tanto las células del epitelio cilindrico como las del epitelio plano. Lo que importa en el resaltado del proceso de la metaplasia indirecta es exactamente lo mismo que ya se ha descrito al tratar del modo de revestimiento a partir del borde.

CARCINOMA

IN

SITU

93

Hemos visto ahora cómo se forma sobre las glándulas cervicales epitelio pavimentoso de una o de otra forma. Esta zona del epitelio pavimentoso sobre las glándulas cervicales tiene una gran importancia, porque en ella es donde, en la mayoría de los casos, comienza el crecimiento celular intraepitelial atípico. Es, por consiguiente, la zona en donde se encuentra primero el carcinoma in situ. Si existe aquí primeramente epitelio normal sobre las glándulas cervicales, que más tarde experimenta la degeneración cancerosa, o si se produce ya la transformación de las células en atípicas, mientras se sitúan en el lugar de las células cilindricas, es una cuestión que ha sido expuesta de un modo diferente por distintos autores. De lo expuesto se deduce: el epitelio pavimentoso que se forma tanto sobre la superficie del hocico de tenca como en el canal cervical sobre (y dentro) las glándulas cervicales, es probable que pueda diferenciarse en dos sentidos, es decir, 1. en epitelio pavimentoso normal, esto es, no sospechoso, y 2. en las atipias epiteliales más diversas (pág. 82), cuyo grado máximo es el carcinoma in situ. Además hay que comprender con claridad que—desde el punto de vista del canal cervical—son siempre las glándulas cervicales localizadas más abajo, las «más bajas» o «últimas», esto es, la parte dislal del "campo glandular" del cuello uterino las que son epidermizadas por el epitelio pavimentoso ("Campo glandular"=la totalidad de la mucosa cervical). Es posible que el motivo de ello sea que esta parte es la que con más frecuencia está expuesta a irritaciones externas. Con otras palabras: la zona que se encuentra más cerca de la porción externa del hocico de tenca (esté ectropionizada o en la zona del canal cervical) es la preferida para el origen del carcinoma in situ. Al par es igual si se está más predispuesto a pensar que el epitelio pavimentoso ha crecido sobre las glándulas cervicales desde el borde o si ha sido originado en el propio lugar, es decir, por metaplasia indirecta en el epitelio de las glándulas cervicales (Fig. 24). También puede definirse de otra forma la más frecuente localización del carcinoma in situ utilizando el concepto de la «zona limitante». La zona limitante en el cuello uterino es aquélla en la que se encuentran el epitelio pavimentoso de la piel de la vagina y el epitelio cilindrico del canal cervical o donde se "recubren"; resumiendo: el límite epitelio pavimentoso-epitelio cilindrico. (En la mujer madura sexualmente esta zona se halla situada en la superficie del hocico de tenca.) Puede decirse, por tanto: el carcino-

94

CUELLO UTERINO

m a in situ está localizado en el 9 0 p o r 1 0 0 de los casos en la zona fronteriza entre los epitelios pavimentoso y cilindrico y precisamente sobre las glándulas cervicales (Fig. 25). Todavía es decididamente importante otro conocimiento, esto es, que la totalidad de las glándulas productoras de mucosidad del canal cervical, el denominado "campo glandular", experimenta una desviación local (págs. 57-60) en el curso de la vida (OBER, HAMPERL). De ello se deduce necesariamente que el l u g a r predilecto del c a r c i n o m a in situ, es decir, las glándulas cervicales distales, se encuentran en lugares distintos en las diferentes edades: en las muchachas jóvenes se encuentra todo el campo glandular todavía dentro del canal cervical (pág. 59, Fig. 2), en la m u j e r m a d u r a sexualmente, alcanza la porción más inferior de la mucosa cervical, mediante la versión del cuello uterino hacia fuera sobre el hocico de tenca (pág. 59, Figs. 3 y 4, mitad izquierda). Durante la maduración sexual permanece, por tanto, en libertad sobre la superficie del hocico de tenca una parte más o menos grande del epitelio glandular del cuello uterino. Cuando termina la maduración sexual se retrae cada vez más el campo glandular dentro del canal cervical (pág. 59, Figs. 5 y 6). Esta desviación del epitelio glandular del canal cervical al hocico de tenca para volver de nuevo al canal cervical explica claramente el hecho de que el carcinoma in situ, en un caso (mujer madura sexualmente), se encuentre muy afuera sobre la superficie del hocico de tenca (Fig. 26 a, a la derecha), y en el otro caso (mujer mayor y anciana), completamente intracervictd (Fig. 26 b, a la derecha).

Superficie del hocico de tenca. Glándulas cervicales ectropionizadas no epidermizadas. Porción externa del hocico de tenca.

Epitelio pavimentoso sobre las glándulas cervicales distales (ectropionizadas). — Zona

limitante

( = zona de transformación). = Zona en la que con mayor frecuencia comienza el carcinoma in situ.

FIG. 25. Representación esquemática de la importante zona limitante, en la que comienza con mayor frecuencia el crecimiento intraepitelial atipico. En esta ñgura se ha representado, en todo caso, la situación frecuente en la que se llegó a una ectropionización de la mucosa.

CARCINOMA IN SITU

95

^ e p i t e l i o pavimentóse» sanoE2¿3 — c a r c i n o m a in situ Fig. 26 a. En la mujer madura sexualmente se encuentra el carcinoma in situ en la superficie del hocico de tenca, porque las glándulas cervicales distales en esta fase de la vida, están afuera en la superficie del hocico de tenca.

Fig. 26 b. En la mujer en el climaterio y en la senectud se encuentra el carcinoma in situ la mayoría de las veces dentro del canal cervical, porque las glándulas cervicales distales se encuentran en esta fase de la vida intracervicalmente.

( F i g s . 2 6 A y 2 6 b, m o d i f i c a d a s p o r G. K e r n . )

El epitelio pavimentoso, que cubre y cierra las glándulas cervicales ectropionizadas en la mitad izquierda de la figura (Figs. 26 a y 26 b), está sano. Por el contrario, el epitelio pavimentoso que epidermiza, en la parte derecha de la figura, un campo de glándulas cervicales, se convierte en un carcinoma in situ (un cáncer superficial). Aquí ha penetrado el epitelio pavimentoso muy degenerado, en las glándulas cervicales situadas debajo, lo que todavía no significa una invasión (véase el texto de la figura 23). Lo mismo puede pensarse que el carcinoma in situ se ha originado primariamente en las glándulas. A medida que avanza la edad se encuentra el carcinoma in situ dentro del canal cervical, pues las glándulas cervicales distóles se encuentran dentro del cuello uterino en esta fase de la vida (Fig. 26 b). La superficie intacta del hocico de tenca, no excluye, por tanto, en una mujer mayor y anciana, un cáncer cervical (en el canal cervical).

CUELLO UTERINO

96

RESUMEN :

El comienzo del cáncer cervical, el carcinoma in situ, debe buscarse en el 90 por 100 de los casos en la zona del epitelio pavimentoso sobre las glándulas cervicales «más inferiores» (glándulas distales) de la mucosa cervical. Err la mujer madura sexualmente se encuentra esta zona, por lo general, en la superficie del hocico de tenca. En la misma medida que con el aumento progresivo de la edad se inicia la desviación de las glándulas distales hacia el canal cervical hasta alcanzar su interior, se desvía asimismo el lugar del cáncer inicial en el canal cervical. El comienzo del cáncer cervical debe buscarse, por tanto, en las mujeres climatéricas y en la senectud (página 95), dentro del canal cervical.

¿Qué ocurre con tal carcinoma in situ? 1.

Su transformación

en un cáncer

de crecimiento

invasor.

Sobre esto existe ya un gran número de observaciones clínicas. Aproximadamente el 60 por 100 de los carcinomas in situ se transforman, después de un tiempo de latencia más o menos prolongado, en un cáncer de crecimiento invasor. Las atipias de grado mínimo, es decir, las denominadas displasias (pág. 82) se transforman asimismo e inmediatamente en un crecimiento invasor, si bien con una frecuencia intermitentemente descendente (E. Burghardt). Véase la flecha del cáncer invasor en lo expuesto en la página 83.

Como complemento de lo antes expuesto, se llama la atención sobre la concordancia histológica del carcinoma in situ con las capas marginales cancerosas de cánceres invasores. Estas capas marginales sobrepasan en una dirección en este tipo de cáncer invasor y en el otro sentido presentan a menudo un tránsito con una displasia de grado inferior.

CARCINOMA IN SITU

2.

El estado puede permanecer

97

inalterable

varios

años

Es probable que todo cáncer cervical experimente este periodo preinvasor durante cierto tiempo. Un valor medio exacto para estimar el tiempo de su curso, es decir, el tiempo que pasa, hasta que el carcinoma in situ empieza a crecer infiltrando, no puede ser indicado. Generalmente se cuenta con un curso de varios años, por término medio, de ocho años. El carcinoma in situ es, pues, una enfermedad de curso crónico (OBER).

3. Posibilidad de involución espontánea. La involución de un carcinoma in situ no ha podido ser demostrada hasta ahora en forma definitiva. La opinión general va encaminada en la actualidad al hecho de que el carcinoma in situ no involuciona.

¿ E n qué consiste la gran importancia del carcinoma in situ? 1. Es el único periodo del cáncer cervical que muestra (casi) un 100 por 100 de curación. Ello es fácil de comprender, pues las probabilidades de curación de cualquier cáncer dependen del periodo de su propagación, y la propagación del carcinoma in situ no sobrepasa la zona epitelial, esto es, que es igual a cero. Dependencia

de la curación

del cáncer

cervical

de tu

propagación

Propagación

Posibilidades de curación

Carcinoma in sita: Cáncer no invasor Cáncer cervical invasor limitado al cuello uterino Casos de invasión precoz (periodo l a ) Los otros cánceres limitados al cuello uterino (periodo I b ) Con afección de la vagina o parte del parametrio (periodo II) Con afección del parametrio hasta la pared pelviana (periodo III) Con afección de los órganos vecinos (vejiga, recto) o de órganos lejanos (metástasis lejanas) (periodo IV)

aprox. 100 por 100 9 0 por 1001 60 a 80 por

100

30 a 50 por

100

20 por

100

0 a

1

6 por 100)

1 Comunicación personal de H . LIMBURG. H E L D dio (1962) para sus casos I a una curación de cinco años en el 95,5 por 100. 2 Estas cifras son dudosas. Los casos del periodo III y IV son prácticamente incurables (pág. 161).

GINECOLOGIA PRACTICA.

7

98

CUELLO UTERINO

2. El diagnóstico del carcinoma in situ es un diagnóstico precoz, en el verdadero sentido de la palabra. Las cifras de la tabla expuesta anteriormente hablan por sí mismas: cuanto antes se establezca el diagnóstico del cáncer cervical (esto, como es natural, puede aplicarse a todos los cánceres), tanto mayores son las posibilidades de curación. Si se descubre el cáncer cervical en el periodo de carcinoma in situ, esto es, en un periodo en el que (subjetivamente) no produce síntoma alguno la mayoría de las veces, entonces la proporción de curaciones se eleva al 100 por 100 prácticamente. £1 trabajo diagnóstico debe, pues, encaminarse a descubrir este pequeño cáncer, no invasor todavía, así como también las atipias de grado mínimo, las denominadas displásicas (pág. 82) y comenzar con el tratamiento lo más rápidamente posible.

(Casos precoces) II.

Cáncer de invasión precoz = Cáncer de invasión inicial, sólo apreciable histológicamente

En el más estricto sentido de la palabra entendemos por "casos precoces" los que se limitan al epitelio, es decir, los que no son todavía invasores, epitelios atípicos en alto grado, es decir, los carcinomas in situ tratados recientemente. Entre los casos precoces, en el más amplio sentido, contamos también los casos de «invasión precoz», esto es, los casos en los que la invasión está en su momento inicial y está todavía circunscrita (grupo II de los casos precoces). Una de las investigaciones histológicas más detalladas acerca de la invasión precoz tenemos que agradecerla a BAJARDI y B U R G HARDT [Arch. Gynak., 189 (1957), 392]. Lo que denominamos dos grados de desarrollo:

invasión precoz la encontramos en

Los dos grados de desarrollo de la invasión precoz: 1.

La invasión inicial del estroma (Fig. 27 a y b ) = l a primera penetración del carcinoma in situ en el estroma, y

2.

Cánceres invasores pequeños o pequeñísimos, que ya representan un tumor circunscrito (Fig. 2 8 ) .

CANCER DE INVASION

PRECOZ

99

La invasión del epitelio canceroso de un carcinoma in situ en el estroma tiene su punto de partida o de la superficie cancerosa, o —lo que según indica la experiencia es mucho más frecuente— de las glándulas cervicales (Fig. 25 a y b), repletas de epitelio canceroso. (La proliferación interna del epitelio canceroso en las glándulas cervicales no es considerada todavía como una invasión, pero sí, naturalmente, la proliferación a partir de ellas hacia el estroma.) Primero hay que decir lo que conocemos desde hace tiempo: el crecimiento invasor del epitelio canceroso comienza, deslizándose dentro del estroma proliferaciones epiteliales en forma de mamelones de epitelio canceroso. Estos mamelones cancerosos, que significan la iniciación de un crecimiento invasor, tienen determinadas señales características: en particular, se presentan como brotes de plantas (Fig. 27 a), que con frecuencia se extienden en forma de «puntas delgadas» (Fig. 2 I b , a la izquierda); otras veces se observan grupos de células o bien células aisladas, «goteadas» dentro del estroma (HELD, LIMBURG) (Fig. 27 b, abajo, a la derecha). La figura 21 a presenta tres mamelones, que partiendo del epitelio canceroso que llena las glándulas cervicales proliferan hacia el estroma. Todo médico experimentado sabe que la afirmación de si un epitelio canceroso que parta de un carcinoma in situ es ya "inicialmente invasor" o

FIG. 27 a. Carcinoma in situ con invasión inicial del estroma, en forma de brote de tres retoños, partiendo de una glándula cervical cargada por completo de células cancerosas.

100

CUELLO UTERINO

FIG. 27 b. Carcinoma in situ con invasión inicial del estroma: "Punta delgada" (a la izquierda) y "goteo" de células aisladas y un grupo de células en el estroma (abajo, a la derecha) (según HAMPERL). todavía no es "invasor", pertenece a las grandes dificultades con que tropieza en la actualidad el histodiagnóstico ginecológico. Ya la escuela de R. MEYER (LIMBURG, TREITE, LAX) aportó el concepto de "dudoso" crecimiento invasor para aquellas proliferaciones epiteliales a las que parecía imposible darles una clara denominación. Esto puede aplicarse, ante todo, a la determinación de si los mamelones epiteliales sólidos que se encuentran aisladamente en el estroma pueden considerarse o no como células cervicales rellenas de epitelio canceroso. En los últimos años, la introducción de la conización (pág. 136) ha hecho que puedan enjuiciarse estos casos con mucho mayor seguridad. Aparte esto, se promovió el enjuiciamiento de la iniciación del crecimiento, ante todo, por los conocimientos de F. BAJARDI y E. BURGHARD, según los cuales, el epitelio canceroso de crecimiento invasor se caracteriza significativamente mediante señales

histomorfológicas

CANCER DE INVASION PRECOZ

101

FIG. 28. Cáncer pequeño, de crecimiento invasor, denominado microcarcinoma (paciente de treinta y seis años). Preparado de conización con el cuadro del carcinoma in situ en la superficie externa, en la parte más inferior del canal cervical y en algunas glándulas ectópicas. Extirpación en la parte sana. Foco circunscrito de un pequeño cáncer invasor en el labio del hocico de tenca izquierdo de la figura, con un diámetro máximo de 2,5 mm. Evidente reacción del estroma. Aumentada cinco veces (según E. BURGHARDT). muy determinadas: el epitelio canceroso, que toma su primer contacto destructor con el estroma, deja reconocer un cambio intermitente de sus señales morfológicas y precisamente sólo este epitelio y no- el del fondo de la matriz. Sin ocuparnos aquí de particularidades, se dice que se trata primordialmente de una impregnación y de una eosinofilia sorprendente del citoplasma, semejante a lo que ocurre en la paraqueratosis. Estas modificaciones se presentan en forma de focos circunscritos, que con frecuencia dan la impresión de bolas estratificadas. Observaciones semejantes fueron hechas asimismo por FENNE (EE. TJU.) y FETTIG (Alemania). Sin embargo, no pueden considerarse solamente como criterios de la iniciación de la invasión las modificaciones epiteliales ya descritas. Una notable importancia en la cuestión de si son invasoras o no la tienen también detenni-

102

CUELLO UTERINO

nadas modificaciones en el estroma (F. BAJARDI y E. BURGHARDT). Según los autores mencionados, resulta significativo el hecho de una relajación del estroma del tejido conjuntivo en forma de red de anchas mallas con atrofia de fibras o parcial rotura de las mismas. Encontramos casi siempre estas modificaciones en las cercánías de un epitelio canceroso invasor.

Los brotes epiteliales representados en las figuras 27 a y 27 b representan brotes epiteliales que parten del epitelio canceroso de una glándula cervical y son ejemplos típicos de la iniciación de la invasión del estroma. Hace pocos años que estas modificaciones se consideraban sólo como "muy probablemente" invasoras. Un foco circunscrito de un cáncer pequeño de crecimiento invasor puede observarse en la figura 28 en el labio izquierdo del hocico de tenca. Se encontraba en una preparación de conización con la imagen del carcinoma in situ en la superficie externa del hocico de tenca, en la parte más inferior del canal cervical y en glándulas ectópicas aisladas. Recientemente ha dispuesto HAMPERL cinco grupos para clasificar los casos no invasores y los invasores 1 : División de los casos precoces (según HAMPERL): Grupo 1 = Sustitución simple del epitelio pavimentoso por epitelio canceroso (Fig. 29). Sin que se altere la forma del epitelio pavimentoso, es "sustituido" por células del epitelio pavimentoso normal, que no se diferencian de él microscópicamente y que se encuentran en el cáncer invasor. Grupo 2=Proliferación grosera (Fig. 30). Grupo 3 = Invasión precoz del estroma (Figs. 27 a, 27 b y 31). Grupo 4=Infiltración reticular (Figs. 32 y 34). Grupo 5=Infiltración grosera (Fig. 33). Si se ponen estos cinco grupos en relación con los conceptos utilizados hasta ahora en este libro, resultará, según nuestra particular opinión, la división de la página 103. Los grupos 4 y 5, según HAMPERL, corresponden al microcarcinoma, según MEsTWERDT (Fig. 28). Debe acentuarse aquí otra vez que el carcinoma in situ se diferencia fundamentalmente de los cánceres de invasión precoz (páginas 80 y 98). Los cánceres de invasión precoz pertenecen al periodo I internacional (pág. 160), en donde todo cáncer invasor debe agruparse, aunque su dimensión sea muy pequeña. Según las proposiciones más modernas, se ha clasificado la invasión inicial (figu1

C . KAUFMANN

y

K . G . OBER:

Geburtsh.

u. Frauenheilk.,

2 0 (1960),

703.

103

CANCER DE INVASION PRECOZ

División de los casos precoces Grupos

1 y 2 = Carcinoma in situ

Grupo 1 = Sustitución simple: el epitelio pavimen-1 Casos pretoso es sustituido por epitelio canceroso. ) coces no invasores. Fig. 30

Grupo

2=Proliferación grosera significa invasión).

(todavía

no

Grupo 3 = Carcinoma in situ con invasión inicial del estroma (Periodo I a de la división internacional de los periodos, pág. 160) Fig. 31

Buen ejemplo para el grupo 3 (invasión inicial del estroma) son las figuras 27 a y 27 b.

Grupos 4 y 5 = Cáncer invasor pequeñísimo o pequeño (Pertenecen al periodo I b de la división internacional de los periodos, pág. 160) Fig. 32

II. Casos pre\ coces invasoGrupo 4=Infiltración reticular (véase Fig. 34). res. Fig. 33

•V.7

Grupo 5=Infiltración grosera. FIGS.

29 a 33. La división de los casos precoces = carcinoma in situ (sólo comprobable histológicamente) y casos de invasión precoz.

104

FIG. 34.

CUELLO UTERINO

Infiltración reticular. Máximo crecimiento profundo del cáncer: 5 M M (según N A V R A T I L ) .

ras 27 a y 27 b), correspondiente al grupo 3 de Hamperl, como periodo I a. En oposición a esto, se agrupan bajo la nueva denominación I b a todos los demás cánceres cervicales de crecimiento

DESCUBRIMIENTO DEL CANCER

PRECLINICO

105

invasor, siempre que estén limitados al cuello uterino. El grupo I b abarca, pues, tanto a los cánceres preclínicos como a los clínicos (págs. 160 y 161). Numerosos autores reúnen los grupos 3 a 5 de Hamperl bajo la denominación de "periodo la". Pero de las comprobaciones del comité en el último Congreso internacional se deduce claramente que bajo el periodo l a se comprende sólo el grupo 3 de Hamperl juntamente con la "invasión dudosa" (pág. 160). En la misma medida que logramos descubrir estos casos precoces, tiene que disminuir la cifra de los cánceres clínicos (pág. 142).

Un ejemplo: En la Columbia británica se investigó citológicamente casi un tercio de la población femenina en doce años: cerca de 150 000 mujeres. Se descubrieron 8 2 8 c a r c i n o m a s in situ y 8 7 cánceres invasores preclínicos. E n el plazo de cinco a ñ o s descendió la c i f r a de los cánceres cervicales clínicos i n g r e s a d o s e n c e r c a d e l 3 0 p o r 1 0 0 (BOYES, FIDLER, LOCK: Brit. Med. J. [1962], 203). Sólo estas cifras confirman, más que todo lo demás, el reconocimiento general que entre tanto ha alcanzado el hecho de que el carcinoma in situ es un precursor del cáncer cervical invasor. En los casos precoces n o invasores o, como también puede decirse, en los preinvasores, esto es, de carcinoma in situ, se impedirá el tránsito a un cáncer invasor si el carcinoma in situ, mediante una pequeña intervención quirúrgica (pág. 142) es extirpado, cortando por lo sano. La paciente queda casi con seguridad protegida contra el cáncer cervical.

Métodos para descubrir los casos precoces del cáncer cervical = Descubrimiento del cáncer preclínico Para el descubrimiento de los casos precoces del cáncer cervical se utilizan dos métodos distintos, que hay que mantener rigurosamente separados: I. y II.

Métodos de investigación lista, médico general

(prediagnóstico) —> especia-

Métodos diagnósticos definitivos (pág. 134) —>- clínica.

CUELLO UTERINO

106

Los métodos de investigación sirven para comprobar los casos sospechosos respecto a modificaciones malignas. Con los métodos de investigación puede confirmarse solamente la posibilidad o la probabilidad de una degeneración maligna. Por el contrario, los métodos de diagnóstico tienen por objeto aclarar definitivamente las modificaciones tisulares que sirven de base a los casos considerados sospechosos.

I.

Métodos de investigación para el descubrimiento de los casos precoces Se distinguen: 1) el citodiagnóstico (citología) (PAPANICOLAOU), 2) la colposcopia (HINSELMANN), 3) la colpomicroscopia (ANTOINE y GRÜNBERGER).

La citología la colocamos en primer lugar, porque es un método que puede ser dominado en su técnica por todo médico general (página 110).

1.

El citodiagnóstico

Historia. El conocimiento de tipos de células malignas mediante el diagnóstico citológico se basa en las publicaciones de G. N. PAPANICOLAOU (1928) y PAPANICOLAOU y H. T. TRAUT (1943). En Alemania fue H. IGEL, Berlín (1947), quien llamó por primera vez la atención sobre este método. Objeto. Mediante legrados de prueba rutinarios se toma el material celular de la superficie del hocico de tenca y del canal cervical y después de su fijación y tinción, se investiga buscando células sospechosas de cáncer. La citología, como la colposcopia, no es un método definitivo para el diagnóstico del cáncer. Ambos son métodos de investigación. Sirven para descubrir lo sospechoso en los casos precoces de cáncer y sus síntomas precursores. Su resultado es siempre un diagnóstico probable, que en el caso positivo debe ser siempre confirmado histológicamente.

EL C1TODIAGNOSTICO

107

Principio. El diagnóstico citológico se basa en el enjuiciamiento de las modificaciones de las células aisladas dentro de un grupo de células con las mismas clases de desviaciones de las normales. Todo tumor epitelial maligno desprende células de su superficie libre. Entonces sería muy simple el citodiagnóstico si se comprobase la existencia de una "célula cancerosa" específica. Pero desgraciadamente no existe tal célula aislada característica del cáncer. La célula aislada de un tumor maligno se diferencia precisamente por señales características, primordialmente en el núcleo, fundamento de las células epiteliales sanas. Pero no existe un signo seguro, es decir, específico, que se presente sólo en tales células y que proceda de un tumor maligno. De aquí se deduce que el diagnóstico citológico no puede basarse en los signos exclusivos de una célula aislada. El diagnóstico sospechoso de "cáncer" puede expresarse citodiagnósticamente sólo si el "cuadro total" de una toma, es decir, toda una agrupación de células, presente desviaciones características de las células normales, especialmente signos de un crecimiento múltiple y atropellado.

Los tres signos más importantes de las «células tumorales», es decir, de las células de un tumor maligno, son 1.

Anisocariosis=polimorfía

nuclear

En los tejidos normales los núcleos celulares de cada célula son tan semejantes a los otros como lo es un huevo a otro huevo. Los núcleos celulares de los tumores malignos son de distintos tamaños y formas (Fig. 35). Uno de los signos más importantes de la célula tumoral es la falta de redondez de la membrana nuclear (dentada, con escotaduras). Además, los núcleos de las células tumorales son comúnmente mayores que lo normal=macrocariosis. 2.

II ipercromasia

de los

núcleos

Los núcleos son hipercromáticos, es decir, la intensidad del color de los núcleos de las células tumorales es más fuerte que en las células normales (Fig. 35). La cromatina está muy aumentada y regularmente distribuida (aglutinada). Las células con anomalías nucleares (anisocariosis, hipercromasia), sin anomalías del plasma celular, es decir, de las células como

108

CUELLO UTERINO

un todo, se denominan células discarióticas. Se encuentran especialmente en el carcinoma in situ. 3.

Anisocitosis

(polimorfía

celular)

Esta tercera señal no corresponde al núcleo celular, sino al plasma, es decir, a la célula como un todo. Las células del tejido maligno son muy variadas en su forma (Fig. 35). Ninguna célula se parece a la otra. Las múltiples variaciones de la forma celular no son, sin embargo, lo suficientemente típicas para que puedan desempeñar un papel decisivo al establecer el diagnóstico.

FIG. 35. Biopsía citológica en caso de sospecha de cáncer de epitelio pavimentoso (células tumorales no diferenciadas) (según H. W. Bo-

SCHAN). Obsérvense

los

tres criterios de la malignidad: 1), anisocariosis (polimorfismo nuclear) ; 2), hipercromasia de los núcleos; 3), anisocitosis. Es simple la

obtención del material celular para la investigación citológica 1 (investigación profiláctica del cáncer) Es indolora y puede repetirse cuantas veces se desee. La práctica exacta de la técnica para la obtención es de la mayor importancia. Un fallo en la citología se observa, sobre todo, si el médico que prepara la biopsia no domina la técnica. 1 La técnica expuesta a continuación de la obtención del material es la de BOSCHMANN. Está descrita detalladamente en el muy recomendable libro de H . W. BOSCHMANN: Praktische Zytologie, Walter de Gruyter & Co., Berlín, 1960.

EL CITODIAGNOSTICO

109

Utensilios necesarios (Fig. 36): 1) Espátula de madera. Espátula corriente de boca, que puede -ser utilizada de nuevo después de hervirla. 2) Asas de platino o de platinito. Pueden ser utilizadas así mismo después de esterilizarlas a la lámpara. También pueden ser utilizados los delgados portaalgodones (para utilizarlos una sola vez). 3) Portaobjetos. Deben preservarse del polvo. Nunca debe tocarse su superficie, pues no debe ponerse en contacto con la grasa de la piel. La numeración se practicará con FIG. 36. Utensilios utilizados para la biopsia citológica: espátula de madera, asa de platino, portaobjetos y cubeta.

un diamante en el extremo más externo (Fig. 36) del portaobjetos. La característica debe ser discutida con el laboratorio. 4) Cubeta con líquido fijador: por ejemplo, alcohol al 95 por 100, o alcohol absoluto y éter 1:1 (más barato). Para las biopsias abundantes en sangre se añadirá ácido acético al 3 por 100.

¿Qué 1) 2)

hay que tener en cuenta especialmente en la técnica de la biopsia?

¡No lavar previamente la vagina! ¡No limpiar nunca con torundas la vagina antes de practicar la biopsia! 3) Los espéculos utilizados tienen que estar secos. 4) La exploración ginecológica por medio de la tactación debe efectuarse siempre después de practicar la biopsia. Dos peligros: 1. El dedo que explora destrozaría, de lo contrario, las capas epiteliales en el hocico de tenca. 2. Pueden producirse hemorragias.

110

CUELLO UTERINO

Las biopsias

con mucha sangre son inútiles

generalmente

5)

La exploración colposcópica se practicará después de la biopsia citológica. 6) El portaobjetos debe señalarse antes de practicar la biopsia. Esta señal debe practicarse con un diamante. Lo mejor es conseguir estos portaobjetos ya señalados por el laboratorio, después de haberse puesto de acuerdo sobre la inscripción de los mismos.

Práctica de la biopsia La paciente estará sobre la mesa de reconocimiento en posición ginecológica (Fig. 37). El hocico de tenca se observa con el espéculo. A la izquierda y junto a la paciente se sitúa la enfermera. Sostendrá con su mano derecha el separador anterior y con su mano izquierda un portaobjetos, un asa de platino, una espátura de madera (Fig. 38). El material celular para el citodiagnóstico ginecológico debe ser

FIG. 37.

El médico es asistido por un ayudante en la obtención de material celular.

EL CITODIAGNOSTICO

111

Fig. 38. El ayudante mantendrá en su mano izquierda una espátula de madera, un asa de platino y un portaobjetos.

Fig. 39. El material celular se tomará en dos lugares distintos: 1), de la superficie del hocico de tenca; 2), del canal cervical.

tomado en dos lugares y siempre en el mismo orden, es decir (figura 39): 1)

de la superficie del hocico de tenca (Fig. 40): Al tomar el material del hocico de tenca no debe presionarse fuertemente con la espátula. Sólo se practicará con ella una débil presión, sin raspar ni arañar las superficies del tejido, con el fin de no tomar nada más que las células más superficiales del epitelio. Así es posible obtener el lugar de tránsito entre el epitelio pavimentoso y el epitelio glandular de las eritroplasias, en su límite con el epitelio pavimentoso. Después, con un hábil movimiento, se deposita en el portaobjetos en forma de capa delgada y regular (lado señalado) (Fig. 39).

2)

del canal cervical (Fig. 41): Con un asa de platino o con un portaalgodón practicando un ligero movimiento giratorio y una suave presión, especialmente en el límite del epitelio pavimentoso con el epitelio cilindrico, siempre que se vea éste, se toma el material y se deposita en el portaobjetos en forma de círculo (Fig. 39).

112

CUELLO UTERINO

FIG. 40. Frotis de la superficie del hocico de tenca.

FIG. 41. Frotis del canal cervical con el asa de platino.

La toma del canal cervical es imprescindible, pues de lo contrario pueden pasar inadvertidas las modificaciones intracervicales.

FIG. 42. El portaobjetos debe introducirse rápidamente en el líquido fijador.

Después de efectuar el frotis debe introducirse inmediatamente el portaobjetos en el líquido fijador, es decir, sin perder un segundo (Fig. 42). Para ello la cubeta debe estar a mano y abierta previamente, para evitar que la pérdida de tiempo al aire seque la preparación. Las preparaciones secas por el aire son inútiles. Duración de la fijación. Por lo menos, diez minutos. Después de fijada la preparación se seca en el aire. Después de esto, se deposita en una cajita de cartón o de madera, juntamente con el formulario facilitado por el laboratorio central, y se envía al mismo. Es allí donde se tiñe la preparación y se estudia. El médico que la envía debe estar en condiciones, como es natural, de poder interpretar después el háílasgo del laboratorio.

EL CITODIAGNOSTICO

113

Para el hallazgo citológico existen cinco posibilidades:

Hallazgo citológico:

Instrucción para el remitente :

/. JVo sospechoso 11. Atípico, pero no sospechoso 1H. Sospechoso de cáncer, pero sin seguridad.

IV. Muy sospechoso de cáncer. V. El frotis habla en favor del cáncer| in situ o de un' cáncer invasor.

Este resultado sospechoso debe tomarse muy en serio. Repetición del frotis después de un tratamiento aclaratorio: bien hormonal o (y) antiflogístico, es decir, con estrógenos (10 mg de benzoato de estradiol, por ejemplo, Progynón B oleoso fuerte por vía intramuscular) o (y) con sulfamidas (por ejemplo, Marbadal-Cyren en forma de tabletas, vaginales) o antibióticos, si son necesarios. Si el frotis sigue siendo sospechoso, se aclarará histológicamente. Siempre es necesaria la seguridad histológica. Entre IV y V existe sólo una diferencia cuantitativa referida al número de células atípicas en alto grado, encontradas en la biopsia.

Sólo si se tiene la confirmación histológica del diagnóstico citológico sospechoso, pueden sacarse consecuencias terapéuticas. Una condición para lograr buen resultado es 1) la observación exacta de las prescripciones al tomar y al fijar el material celular. La exactitud del diagnóstico citológico depende, en primer lugar, del cuidado con que se practique el frotis y la fijación. Si se practica el frotis falsamente o resulta insuficiente, puede resultar en determinadas circunstancias "no sospechoso" el diagnóstico citológico, aunque exista en realidad una modificación celular maligna. 2) la existencia de un laboratorio central, en donde se practica exactamente la tinción y el estudio por un personal especialiGINECOLOGIA PRACTICA.

8

CUELLO UTERINO

114

zado y—lo principal—por un citólogo experimentado, que es responsable de la seguridad del resultado de la investigación. Incontables veces se ha demostrado que por el empleo rutinario, tanto de la citología como de la colposcopia, en las mujeres, que subjetivamente no pudieron dar la más mínima indicación, fueron descubiertas pruebas precursoras de cánceres y pequeños cánceres y alcanzar el momento en el que la exploración con el espéculo del hocico de tenca no dio la más mínima indicación de un cáncer. Según confirmación de la mayoría de los investigadores, la citología muestra una mínima ventaja frente a la colposcopia en el diagnóstico precoz del cáncer. De ello existen numerosos ejemplos en la bibliografía de los últimos años. Aquí diremos solamente: entre 237 cánceres del cuello uterino, encontraron NAVRATIL y col.: una seguridad con la colposcopia del 78 por 100, una seguridad con la citología del 85 por 100. Con el empleo simultáneo de ambos métodos se descubrió el 97,5 por 100 de los casos precoces.

2.

La colposcopia

1

= observación del hocico de lenca con una lupa Historia.

El método de la colposcopia fue hecho por el gine-

cólogo alemán HANS HINSELMANN2 en el año 1924 y

publicado

en 1925. Principio. El colposcopio (Figs. 43 y 44) es un instrumento con el que puede observarse la superficie del hocico de tenca con una 1 Las manifestaciones hechas aquí pueden dar sólo una breve visión de lo que es el concepto fundamental de la colposcopia. Esta no puede aprenderse sólo con los libros, sino que hay que practicar con el colposcopio bajo la dirección de un maestro experimentado. Prestan una valiosa ayuda los libros siguientes: G . MESTWERDT y H . W E S P I : Atlas der Kolposkopie, G. Fischer-Verlag, Stuttgart, 3.a ed., 1961; R. G A N S E : Kolpofotogramme, 1953, Akademie-Verlag, Barlin; R. GANSE: Zur Pathogenese des Portiokarzinoms und Erleichterung seiner Frühdiagnose durch farbige Fotogramme, 1955, Akademie-Verlag, Berlín; H. CRAMER: Die Kolposkopie in der Praxis, Verlag Georg Thieme, Stuttgart, 2.a ed., 1962. 2 HINSELMANN, H . : Münchener. med. Wschr.. 72 (1925), 1733.

LA COLPOSCOPIA

FIG. 43. Colposcopio, modelo estàtico corno fotocolposcopio, de la casa Leisegang, de Berlin.

115

FIG. 44. Colposcopio con soporte oscilante, de la casa Leisegang, de Berlin.

buena iluminación y con un aumento de diez a veinte veces (esto es, el aumento logrado con una lupa). Objeto. El objeto fue, y es hasta hoy, la mejoría del diagnóstico precoz, sobre todo, del cáncer cervical. En las manos del médico experimentado, la colposcopia es un método muy eficiente. Misión de la colposcopia es el descubrir en la superficie del hocico de tenca el aumentado epitelio atípico (displasias de diverso grado y carcinoma in situ), pero además el periodo más inicial de un cáncer de crecimiento infiltrativo. Una investigación colposcópica es posible efectuarla sólo si la zona del epitelio pavimentoso-epitelio cilindrico, el lugar de origen preferido por el crecimiento epitelial maligno, es claramente visible y en toda su extensión. Asi sucede en la mayoría de las mujeres en su periodo de maduración Sexual hasta la época del climaterio. En las mujeres de mayor edad emigra esta zona, y con ello la que se pretende buscar, a otra parte del canal cervical invisible para el colposcopio. Por consiguiente, es absolutamente necesario, en cada uno de estos casos, practicar adicionalmente un frotis citológico del canal cervical.

116

CUELLO UTERINO

Técnica de la investigación colposcópica Lo más adecuado es practicar la investigación como sigue: 1.

Limpieza del hocico de tenca con una torunda de algodón seca.

2.

Toques en el hocico de tenca con una solución al 3 por 100 de ácido acético. El tratamiento con ácido acético ofrece dos ventajas: a) eliminar la delgada capa de mucosidad que cubre siempre el hocico de tenca, con lo que la imagen resulta más clara. b) Determinadas clases de epitelios se hinchan con el ácido acético, así se ponen de manifiesto muy claramente los lóbulos en la ectopia, encontrándose toda la superficie de ésta coloreada desde un color rojizo hasta blancuzco. En numerosos casos de atipias del epitelio pavimentoso (displasias de diverso grado y carcinoma in situ), se produce igualmente una hinchazón del epitelio más o menos manifiesta, nuevamente con una coloración de rojiza a blancuzca hasta aparecer claramente blanca. En la comprobación de esta reacción en la zona del epitelio pavimentoso puede llegarse a la conclusión, con mucha seguridad, de la preséncia de una atipia epitelial (displasia, carcinoma in situ). Esta reacción puede seguirse la mayor parte de las veces a simple vista. Especialmente cuando existe un epitelio atípico (véase anteriormente) puede ocurrir que, hasta que se llega al fin definitivo de la reacción, transcurra algún tiempo más (aproximadamente un minuto).

3.

Entonces se practicará la exploración colposcópica.

4.

Recomendamos a todos los que practican una colposcopia, el tener siempre a mano una sonda de botón de la clase de la sonda de Chrobak. Se sitúa, bajo inspección colposcópica, sobre el tejido y se procura penetrar en él mediante una leve presión. Si éste se rompe, habla ello en favor de un carcinoma, pues en otro caso la sonda se desliza sobre el mismo. En todo caso, puede existir también un carcinoma, aun cuando la sonda no rompa el tejido.

5.

Por último, si debe explorarse otra vez colposcópicamente

LA COLPOSCOPIA

117

el h o c i c o d e tenca, d e s p u é s d e practicar l a p r u e b a d e Schi11er.

6.

a)

E s t i m a c i ó n d e la a n t i g ü e d a d d e u n a z o n a d e t r a n s f o r m a c i ó n (pág. 119).

b)

El c a m p o y la b a s e d e s u s t e n t a c i ó n , q u e h a s t a e n t o n c e s pasaron inadvertidos, se p o n e n a h o r a d e manifiesto con clar i d a d m e r c e d a su coloración a m a r i l l a clara (pág. 122).

c)

H a y q u e b u s c a r a continuación, si la zona a l t e r a d a m u e s t r a en cualquier lugar u n a l i m i t a c i ó n p r o n u n c i a d a con el epitelio, positivo al y o d o (pág. 118).

Si d e la exploración colposcópica se llega a la s o s p e c h a d e u n a atipia epitelial, se p r a c t i c a r á i n m e d i a t a m e n t e u n a e s c i s i ó n d e p r u e b a . P a r a m á s detalles (págs. 129-130). Prueba

del yodo

de SchiUer=prueba

del

Lugol

Al efectuar toques en la superficie del hocico de tenca con una torunda de gasa o de algodón empapada en una solución de Lugol (por ejemplo, Rp. yodo puro 3,0, yoduro de potasio 6,0, agua destilada ad 100,0) se observa lo siguiente: El epitelio pavimentoso sano se colorea (porque contiene glicógeno) muy oscuro (positivo al yodo) (Fig. 45). Si una zona epitelial del hocico de tenca adquiere un color muy oscuro (positiva ai yodo), se ve con ello claramente que el epitelio de esta zona es normal, esto es, sano.

FIG. 45. Prueba del yodo, de Schiller, en epitelio plano sano. Este epitelio se colorea (por contener glicógeno) de un oscuro profundo = positivo al yodo (en la figura, en negro). Por el contrario, el epitelio plano alterado, pero por otra parte, también el epitelio cilindrico, normal, no presentan esta coloración oscura, cuando se tocan con la solución de Lugol (porque no contienen glicógeno, o contienen poco). Dicho vulgarmente, estos tejidos permanecen claros (negativos al yodo). De ello se deducen las particularidades siguientes: 1.

Ectopia (epitelio cilindrico). Esta no se colorea, sino que conserva su propio color (tono de color algo rojizo). A lo sumo conserva adherido algo del líquido que la bañaba.

118

CUELLO UTERINO

2.

Zona de transformación (ZT): a) Mientras sea muy reciente, puede aplicarse a ella lo ya dicho para la ectopia. b) Con la diferenciación (envejecimiento) progresiva de la ZT, al ser tratada con la solución de Lugol se llega a producir una creciente coloración oscura, que va desde el color claro hasta el oscuro intenso. Pero esta reacción se presenta sólo si el epitelio de la ZT se convierte en un epitelio pavimentoso normal.

3.

Epitelio pavimentoso alterado. Aquí pertenece el inofensivo epitelio anormal (pág. 83), así como las formas epiteliales atípicas (las displasias de grado diverso y el carcinoma in situ). Todos permanecen claros, pero al ser tratados con una solución de Lugol, reaccionan presentando un tono de color amarillo-blanquecino muy característico (Fig. 46), cosa que puede apreciarse a simple vista. Estas zonas muestran con mucha frecuencia un límite profundamente «grabado» positivo al yodo (epitelios pavimentosos normales). Pero desgraciadamente esta reacción de color, así como la limitación muy marcada, resalta muy particularmente en el epitelio anormal. Por este motivo resulta específicamente condicionada la prueba de Schi11er. Pero pueden descubrirse a simple vista todas las superficies que se colorean de amarillo claro, como formas epiteliales atípicas Fig. 46. Prueba del yodo, de Schiller, en una paciente con epitelio atípico (histológicamente, carcinoma in situ) en la zona de los labios anterior y posterior del hocico de tenca. El epitelio atípico adquiere un tono de color amarillo claro blanquecino, característico. Se reconoce muy bien la limitación, profundamente grabada, del epitelio atípico positivo al yodo (normal, muy oscuro, marcado en negro en la figura). (displasía y carcinoma in situ) y ello con gran seguridad desde un punto de vista macroscópico. En todo caso, esto puede hacerlo el técnico con buena iluminación. La diferenciación descrita se muestra de un modo evidente en la exploración colposcópica, lo que no deseamos que falte en la práctica de una útil biopsia.

Los hallazgos comprobados en el hocico de tenca con el colposcopio pueden dividirse en dos grupos:

II. Hallazgos sospechosos :

I. Hallazgos no sospechosos: 1. la ectopia 2. la zona de transformación típica (benigna)

1. 2. 3. 4.

la leucoplasia la base la subdivisión la zona de transformación atipica 5. la erosión verdadera.

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NO

SOSPECHOSOS

119

Los hallazgos sospechosos del 1 al 5 tienen que ser analizados histológicamente al instante (pág. 130). El médico experimentado puede permitirse, en caso de modificaciones epiteliales que no le parezcan muy urgentes, esperar un poco todavía. Sin embargo, la mujer en cuestión debe permanecer bajo constante y cuidadoso control colposcópico y citológico. HINSELMANN distinguió entre la leucoplasia, la base y la subdivisión prejuzgándolas como la «zona matriz», es decir, como terreno básico del carcinoma. Hoy sabemos, que el "índice de malignidad" de estas alteraciones es sólo del 13,8 por 100 (E. BURGHARDT) y que los epitelios atípicos se presentan no sólo en forma de las zonas matrices "clásicas", sino también, por ejemplo, dentro de las zonas de transformación.

I. 1.

Hallazgos colposcópicos no sospechosos

Ectopia (E) (Fig. 48)

Epitelio cilindrico cervical en "falso lugar", es decir, en la superficie del hocico de tenca, que se considera en la actualidad como un ectropión; consúltense las páginas 60 y 69. Macroscópicamente. Reconocimiento a simple vista muy frecuente como "mancha roja" o como una circunscripción roja más o menos amplia del hocico de tenca (pág. 63). Colposcópicamente se observa que toda la zona de la eritroplasia consiste en papilas arracimadas típicas (Fig. 48). (Véase pág. 58, Fig. le.) Histológicamente se trata de mucosa cervical, que ha ocupado una parte más o menos grande de la superficie del hocico de tenca en la cercanía del mismo. Formación de papilas arracimadas típicas (Fig. 48). 2.

Zona de transformación (ZT) típica (benigna) (Fig. 49) (zona de regeneración)

Crecimiento de epitelio pavimentoso de nueva formación en la zona de la ectopia, con lo que se llega a la epidermización total o parcial del epitelio cilindrico, mediante un epitelio todavía joven, poco estratificado. Mediante este epitelio parece que el estroma que conduce a los vasos pasa mejor que con el epitelio pavimentoso altamente constituido. De esta forma adquiere la superficie de la reciente zona de transformación un color fuertemente más rojo que las superficies del hocico de tenca, que están cubiertas con la mu-

120

Fig. 49.

CUELLO UTERINO

Zona típica de transformación (benigna) en las cercanías del hocico de tenca.

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS NO SOSPECHOSOS

J21

FIG. 50.

Zona antigua de transformación con huevos de Naboth en el labio posterior del hocico de tenca, a la izquierda.

FIG. 51.

Leucoplasia. Leucoplasia glebosa en las partes anterior y posterior del hocico de tenca.

(Las figuras 47 a 53 y 57 las agradecemos al Dr. R. Frauenklinik Berlin-Neuköln.)

VOM

SCHEIDT,

Stadt.

CUELLO UTERINO

122

cosa de origen. Encima se forman aberturas glandulares que se cierran, con lo que se forman quistes por retención de mucosidad: huevos de Naboth (Fig. 49, labio posterior). Se trata de quistes amarillentos o blanco-amarillentos, que sobresalen un poco de la superficie del hocico de tenca. Colposcópicamente estos quistes por retención se caracterizan por los vasos que se transparentan claramente. (Los huevos de Naboth más grandes pueden verse a simple vista.) Si la ectopia está sólo parcialmente epidermizada se verán las islas de epitelio cilindrico y las aberturas de las glándulas típicas de la zona de transformación.

II. 1.

Hallazgos colposcópicos sospechosos

Leucoplasia

(mancha blanca) (Figs. 51 a 54)

Colposcópicamente. Mancha blanca bien delimitada, algo levantada, que presenta con frecuencia una superficie glebosa, no raramente múltiple. Pero las leucoplasias pueden ser también muy blandas y su superficie se acusa sólo por su brillo semejante al de una perla. Histológicamente. La mayor parte de las veces se trata de una paraqueratosis o de una cornificación auténtica de epitelio pavimentoso. Este epitelio puede ser tanto un epitelio anormal no sospechoso (pág. 83) como un epitelio sospechoso atípico (displasia o carcinoma in situ). Una leucoplasia puede ocultar incluso a un pequeño cáncer invasor. Una leucoplasia es siempre un hallazgo sospechoso, que requiere siempre una aclaración histológica. No debe confiarse en ninguna leucoplasia ( M E S T W E R D T ) . La leucoplasia no es importante por la leucoplasia en sí, sino porque el tejido que oculta puede ser un cáncer.

Las grandes leucoplasias (raras) son los únicos hallazgos colposcópicos sospechosos que pueden comprobarse a simple vista. 2.

Fundamento (Figs. 52 y 55): "base de la leucoplasia", o mejor aún, «punteado»

La denominación de "fundamento" se basa en el hecho de que después de limpiar el depósito de la leucoplasia se pone de manifiesto

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS SOSPECHOSOS

123

debajo de esta capa con frecuencia un punteado ("base de la leucoplasia"). Asimismo una leucoplasia puede ocultar una subdivisión. La superficie, que se encuentra bien delimitada de las zonas cercanas, es a veces algo profunda. Muestra numerosos puntitos rojos característicos (Fig. 52), cada uno de los cuales corresponde a un cordón vascular brillante dentro de una papila elevada de tejido conjuntivo. Pero el fundamento no podrá verse sino después del desprendimiento de una leucoplasia. Con mucho mayor frecuencia se le encuentra (no profundamente) sin leucoplasia o junto a una leucoplasia. Si esta zona basal se eleva sobre la superficie, se habla entonces de una base elevada. Se entiende por base papilar a una forma grosera del fundamento corriente. Las papilas que se encuentran aquí mucho más pronunciadas, parecen granos de trigo o de arroz. Los cordones capilares claramente reconocibles son más gruesos que en la simple base y muestran a menudo un curso sinuoso: capilares e n f o r m a de sacacorchos (MESTWERDT). La base papilar es muchas veces precursora del cáncer de crecimiento exofítico. 3.

Subdivisión

(Figs. 53, 54 y 56)

Colposcópicamente. Campos dispuestos en "forma de mosaicos", irregulares, pequeños y separados entre sí por líneas rojizas delicadas. Se encuentran en la zona del hocico de tenca (ectocérvix) y precisamente tanto sobre las glándulas ectropionizadas como fuera del campo glandular. La mayoría de las veces saltan a la vista, particularmente si se los hincha mediante toques con una solución de ácido acético al 3 por 100 (lo que sirve asimismo para el terreno básico). Pero a veces la subdivisión se manifiesta sólo débilmente, de modo que puede pasar inadvertida con facilidad. Con el uso de la prueba del y o d o de Schiller (pág. 117) se pone de manifiesto como zona negativa al yodo. Exige una atención especial la subdivisión comificada, así como el campo hinchado con el uso del ácido acético, porque precisamente estos cuadros indican formas epiteliales atípicas (displasias y carcinoma in situ) o también un cáncer invasor. En el caso de una subdivisión muy delicada y regular, que no sobrepase el nivel de la mucosa, puede esperarse controlando regularmente. Pero en este caso debe aconsejarse, por lo menos al joven colposcopista, que después de una primera exploración debe confirmar el resultado con un análisis histológico.

124

CUELLO UTERINO

Histológicamente. Se trata, tanto en la zona base como en la subdivisión, de epitelio pavimentoso, que bien en forma de anchas "mazas de epitelio plano" a modo de un bloque penetran en las glándulas cervicales de una zona de transformación o formando papilas avanzan contra el tejido conjuntivo (Fig. 56), según el ejemplo denominado por HAMPERL «grosera proliferación previa» (figura 30, pág. 103). Las papilas groseras son interrumpidas por las altas papilas del estroma. Sobre estas papilas queda solamente una delgada capa de epitelio. Aquí parece penetrar mejor el estroma rojo. (En el estroma se encuentran vasos pequeños.) Y ahora advertiremos algo que con frecuencia no es bien entendido: Si las papilas se encuentran aisladas (su corte transversal es entonces piramidal o cónico), observadas desde arriba presentan el cuadro del punteado (estado básico) (Fig. 55). Pero si las papilas están unidas en forma de red, entonces presentan una disposición de crestas y con ello el cuadro de la subdivisión (Fig. 56). Las crestas de las papilas corresponden a las líneas de la subdivisión.

Zona de transformación

4.

atípica

( Z T ) (GLATTHAAR)

En el año 1 9 5 0 mostró GLATTHAAR que en la Z T , que hasta entonces se había considerado como benigna, puede distinguirse entre una típica (ZT benigna) y otra atípica. Según su experiencia, se encuentran bajo el cuadro de la Z T atípica la mitad de todos los epitelios atípicos y carcinomas superficiales. El índice de malignidad de la Z T atípica corresponde al 13,6 por 100 de la zona de matriz clásica (WAGNER y FETTIG) Colposcópicamente. El aspecto de una zona de transformación atípica es muy diverso, sorprendentemente "multicolor", es decir, que presenta un colorido semejante al de un mantel de colores vivos. Resulta sospechosa la existencia de un tono apagado del color, opaco o vidrioso, con numerosos vasos que sigan un curso alocado y desordenado, que presenta una coloración de roja a blanca después de efectuar toques con ácido acético (E. BURGHARDT). Resulta particularmente sospechoso el curso atípico de los vasos, que hace pensar en un crecimiento epitelial maligno. Para los no experimentados todavía recomienda H. CRAMER, cuando exista una zona de transformación rica en vasos, pensar siempre en una proliferación epitelial maligna. 1

Geburtsk.

u. Frauenheilk.,

21 (1961), 156-169.

HALLAZGOS COLPOSCOPICOS

SOSPECHOSOS

125

FIG. 53. Subdivisión: en la mitad del labio posterior del hocico de tenca se encuentra una amplia zona de 12 x 8 mm con una subdivisión grosera cornificada.

5

Fig. 54.

6

F o r m a de crecimiento del epitelio en la base y en la subdivisión (esquemáticamente).

1, capa c ó r n e a - l e u c o p l a s i a ; 2, epitelio p a v i m e n t o s o ; 3, capilares; 4, t e j i d o c o n j u n t i v o = e s t r o m a ; 5, papila del e s t r o m a ; 6, c o r d ó n capilar e n u n a papila del estroma. E n la m i t a d i z q u i e r d a de la figura 54 se a d m i t e la existencia de una capa leucoplásica (1) sobre la base o la subdivisión, es decir, que la base y la subdivisión se e n c u e n t r a n b a j o u n a leucoplasia. Se observa, con frecuencia, que t a n t o la base como la subdivisión existen sin capa leucoplásica = la mitad d e r e c h a de la figura 54. Es i m p o r t a n t e c o m p r e n d e r que ni la base ni la subdivisión se diferencian en un corte transversal, pues, histológicamente, t a n t o la base como la s u b d i v i s i ó n e x p e r i m e n t a n la m i s m a alteración epitelial, esto es, una proliferación q u e se basa en u n f u e r t e a u m e n t o de las papilas del epitelio pavimentoso (con líneas cruzadas). Las papilas epiteliales engrosadas penetran en las glándulas del epitelio cervical (siempre q u e las glándulas cervicales estén situadas d e b a j o del epitelio pavimentoso = zona de transformación) o avanzan i n m e d i a t a m e n t e c o n t r a el estroma (Fig. 54). Las papilas epiteliales son i n t e r r u m p i d a s por las altas p a p i l a s del e s t r o m a (5). Sobre las papilas queda sólo u n a capa delgada de epitelio. Las cúpulas de los cordones capilares en las papilas del estroma (5 y 6) se e n c u e n t r a n a d h e r i d a s a la superficie i n f e r i o r d e las delgadas crestas epiteliales y, en la exploración colposcópica, aparecen según la disposición de las papilas (Figs. 55 y 56) en f o r m a de puntitos brillantes ( = f u n d a m e n t o , Fig. 55) o de líneas ( = subdivisión, Fig. 56).

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causas de muerte, . pielonefritis > La estenosis total de ambos uréteres tiene por consecuencia la uremia (coma urémico) —> causa de muerte. b)

Vasos iliacos

La estenosis cancerosa de los grandes vasos iliacos conduce a un estancamiento de la sangre venosa (estrangulación del curso de la sangre venosa), produciendo edema de las piernas (muslo), edema de la vulva y edema del hipogastrio. c)

Nervio ciático

Si la proliferación cancerosa ataca el nervio ciático se producirán los más insoportables dolores

ciáticos

y

raquialgias.

Paulatinamente quedará invadida toda la pelvis por las masas cancerosas. La penetración del cáncer en la cavidad abdominal libre producirá una peritonitis

y una

carcinosis

generalizada.

2.

peritoneal

Metástasis linfógenas

Las vías principales de expansión metastásica (pág. 152) del cáncer cervical son las vías linfáticas. Todos los cánceres genitales desde la vulva hasta las trompas metastasan, en primer lugar, por vía linfática.

CUELLO UTERINO

158

Según los trabajos más modernos (BRUNTSCH, entre otros), lo más frecuente es que los cánceres cervicales metastasen los ganglios linfáticos, antes de extenderse por el parametrio. Según OBER los carcinomas cervicales prefieren cuando han sobrepasado una zona limitante (cuello uterino-parametrio) de unos 5 mm de ancho, primeramente la propagación discontinua (por células desprendidas del tumor) y predominantemente en los ganglios linfáticos de la pared pelviana, m o c h o menos en los ganglios linfáticos del parametrio.

Los grupos de ganglios linfáticos regionales asequibles al cáncer cervical son los siguientes (Fig. 76): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ganglios Ganglios Ganglios Ganglios Ganglios Ganglios Ganglios Ganglios

aórticos. de la iliaca común. de la iliaca externa. interiliacos. glúteos superiores. glúteos inferiores. sacrales. subaórticos (promontorio).

FIG. 76. Representación esquemática de los ganglios linfáticos de la pelvis (según REIFFENSTUHL).

Los ganglios linfáticos que deben ser extirpados en la operación radical abdominal están impresos con negritas. Son también los más frecuentemente afectados ( L I U y M E I G S , T A U S S I G ) . L O S otros ganglios linfáticos o no se extirpan o son extirpables sólo parcialmente. 2 D I B B E L T y G E R T E I S encontraron ya en el periodo I una invasión de los ganglios linfáticos paraaórticos en el 10 por 100 de los casos. Esto tiene precisamente una gran importancia para establecer el pronóstico. Pero apenas si se tiene en cuenta en los procedimientos operatorios comunes en la actualidad y en el tratamiento radiológico. El primer filtro lo forman los ganglios interiliacos en el triángulo iliaco. Aquí son detenidas las partículas cancerosas que penetran en las vías linfáticas de la pelvis, pero también las que proliferan por continuidad en el tejido conjuntivo pelviano. Los ganglios linfáticos no pueden apreciarse generalmente a la palpación. Pero en determinadas ocasiones se logra apreciar un ganglio linfático en la pared pelviana. 1

2

OBER, K . G . y HUHN, F . O . :

Geburtsh.

u. Frauenheilk.,

Arch.

Gyrmk.,

27 (1967), 1.

1 9 7 (1962), 2 6 2 .

INVASION DEL CANCER CERVICAL

159

Se ha investigado repetidamente la afección d e los ganglios linfáticos en cada uno de los periodos del cáncer cervical (BASTIAANSE, FAVERT, MEIGS, BRUNTSCH, NAVRATIL y o t r o s ) .

En el periodo

I tienen nódulos linfáticos cancerosos por 100 de los casos. En el periodo II tienen nódulos linfáticos cancerosos por 100 de los casos. En el periodo III tienen nódulos linfáticos cancerosos por 100 de los casos. En el periodo IV tienen nódulos linfáticos cancerosos por 100 de los casos.

3.

del 10 al 30 del 30 al 50 del 50 al 70 del 70 al 90

Metástasis hematógenas

Las metástasis hematógenas comienzan cuando el cáncer proliferante penetra en una vena. Esto ocurre relativamente tarde en los casos de cáncer cervical, es decir, sólo cuando propagado por continuidad a la pelvis se han producido infiltraciones en las paredes de la vejiga o del recto. Con ello se ha efectuado la penetración en la zona de la vena cava inferior. Metástasis lejanas hematógenas se presentan mente en los cánceres cervicales.

tardía-

Las metástasis lejañaS hematógenas más frecuentes se encuentran en los pulmones, hígado y huesos, más raramente se encuentran en los ríñones, cerebro y piel. La penetración en el hueso pelviano tiene lugar con mucha frecuencia a partir de los ganglios linfáticos que allí se encuentran (PHILIPP y o t r o s ) . ¡Las metástasis lejanas cancerosas son de un pronóstico infausto!

160

CUELLO

UTERINO

División en periodos' del cáncer cervical Cáncer cervical Periodo 0: (Fig. 77)

Período I:

preinvasor

carcinoma in situ = cáncer superficial

FIG. 77.

Carcinoma in situ.

Cáncer

cervical

invasor

El cáncer está limitado al cuello uterino. I a = invasión recién iniciada (págs. 98, 103 y 105) (Fig. 78)

FIG. 78. Periodo la— invasión inicial del estroma con formación de papilas puntiagudas (págs. 98 y 103).

I b: todos los otros .casos del periodo I (es decir, comenzando con el cáncer invasor más pequeño (pág. 103) hasta el cáncer clínico, siempre que esté limitado al cuello uterino) (Fig. 79).

(ejemplo para I b con manifestaciones clínicas). 1

Basado en los trabajos del Comité para el estudio del cáncer de la Sociedad Internacional de Ginecología y Obstetricia en el año 1961.

D I V I S I O N EN PERIODOS DEL CANCER

Periodo II: (Fig. 80)

CERVICAL

El cáncer se extiende sobre la pared cervical sobrepasándola, pero sin alcanzar todavía la pared pelviana, l i a : Sólo está afectada la vagina (sin el tercio inferior). II b: Afectados el parametrio o el parametrio y la vagina (sin el tercio inferior).

FIG. 80. Periodo H b = e l cáncer se extiende sobre la pared cervical, sobrepasándola, pero no ha alcanzado aún la pared de la pelvis. Están afectados la vagina (sin el tercio inferior) y el parametri o=11 b.

Periodo III: (Fig. 81)

El cáncer ha alcanzado la pared pelviana. En la exploración rectal no se encuentra ningún espacio libre de infiltrado y . entre el tumor y la pared ^ /y de la pelvis. El cáncer ha afectado al tercio inferior de la vagina. FIG. 81. Periodo 111 = el cáncer ha alcanzado la pared pelviana.

Periodo IV : (Fig. 82)

El cáncer se ha extendido por f u e r a de la pelvis o atacado a la vejiga o al recto o a ambos.

FIG. 82. Periodo IV=el cáncer se ha extendido por fuera de la pelvis o atacado a la vejiga o al recto o a ambos. GINECOLOGIA PRACTICA.

II

161

162

CUELLO UTERINO

La división en periodos de la página 160 sirve para comparar los resultados del tratamiento de las diversas clínicas. Si la división tiene que cumplir este fin, cada investigador debe atenerse al acuerdo internacional siguiente: La clasificación de una paciente con un cáncer cervical clínico en uno de los periodos l a IV debe efectuarse sólo a base del resultado encontrado en la exploración de ingreso. Esta confirmación es de la mayor importancia, pues en los principiantes existe con frecuencia falta de claridad sobre el hecho de si son también decisivos los resultados obtenidos más adelante, para la clasificación (por ejemplo, hallazgo de la operación, hallazgo histológico). Repetimos: es decisivo para la clasificación en un periodo sólo el hallazgo (naturalmente también el hallazgo radiodiagnóstico, cistoscópico, etc.) antes de establecer cualquier tratamiento. Es sabido que diversos investigadores, incluso experimentados, juzgan no raramente el mismo caso de una forma distinta. En particular son dispares las opiniones al juzgar la afección del parametrio—infiltrado inflamatorio o canceroso—. Hay que llamar insistentemente la atención sobre el hecho de que en los casos aislados no puede demostrarse nunca una concordancia entre el resultado obtenido por palpación y la genuina extensión anatómica del tumor. Precisamente en el cuello uterino los tumores ulcerados se infectan fácilmente y una parametritis oculta entonces con frecuencia el resultado correspondiente de la palpación, de modo que, en último lugar, depende el diagnóstico de la voluntad del explorador, aunque tenga mucha experiencia. Es muy urgente liberarnos en el futuro de esta división en periodos (OBER). Si el tejido señalado con negritas en los periodos III y IV (pág. 161, Figs. 81 y 82) es un auténtico tejido tumoral, entonces son curables tales casos sin el empleo de medios tan radicales, pág. 97.

Síntomas del cáncer cervical clínico En la descripción de cada una de las formas del cáncer cervical y sus vías de propagación se ha llamado ya la atención sobre las manifestaciones patológicas que se presentan. Aquí aparecen nuevamente resumidas:

D I V I S I O N EN PERIODOS DEL CANCER

163

CERVICAL

En el cáncer cervical clínico se distinguen los síntomas precoces y los tardíos.

Síntomas primeros Síntomas precoces subjetivos del cáncer cervical, es decir, signos que indiquen a la propia mujer que los padece la existencia de un periodo precoz de este cáncer, no existen por desgracia. Los primeros síntomas subjetivos: Flujo sanguinolento: como agua de lavar carne o secreción untuosa morena, con frecuencia maloliente (asimismo puede constituir una prueba de existencia de un flujo no sanguinolento, rebelde y más o menos purulento). Hemorragias atípicas de clases diversas: Toda hemorragia independiente de las reglas, lo mismo si es insignificante o fuerte, es sospechosa, en particular; también las hemorragias por contacto después de la cohabitación o de la defecación.

desgraciadamente no son

síntomas precoces, sino

síntomas primeros

En toda sospecha de cáncer debe prestarse el mayor cuidado a la anamnesis de la hemorragia: A toda paciente debe preguntársele, sin excepción: ¿Tiene

usted

flujo?

¿No presenta a veces el aspecto del agua de lavar carne (rosado, sanguinolento)? ¿Padece

usted

hemorragias

aparte

de las

reglas?

¿Hemorragias después de la cohabitación? ¿Hemorragias después de la defecación? Debe tenerse en cuenta: ¡Todo flujo

morenuzco debe considerarse hemorragia!

como

una

164

CUELLO

UTERINO

Estos síntomas hemorrágicos son los primeros signos patológicos y, durante mucho tiempo, los únicos que la mujer puede advertir en sí misma. Por ello no son síntomas precoces, porque al presentarse por primera vez, el cáncer cervical está ya más o menos avanzado la mayoría de las veces. Se trata, pues, de los síntomas primeros, pero en modo alguno de síntomas precoces. Los cánceres cervicales pueden producir síntomas subjetivos sólo cuando se destruye su superficie. Pero esta destrucción tiene lugar la mayoría de las veces sólo si el cáncer ha proliferado hacia la profundidad y, algunas veces, sólo si es incurable. Los dolores faltan casi siempre en el periodo inicial del cáncer. Los primeros síntomas subjetivos del cáncer cervical—flujo del color del agua de lavar carne y hemorragias—son siempre signos de un cáncer avanzado en una mayor o menor extensión. No existen otros síntomas primeros que éstos.

Los resultados curativos del cáncer cervical no pueden ser mejorados por nosotros, si lo diagnosticamos en su periodo avanzado, pero sí si se comprueba en sus periodos precanceroso e inicial. Como es natural, debe llamarse siempre de nuevo la atención sobre los mencionados primeros síntomas que presentan las mujeres y, especialmente, sobre el hecho de que toda hemorragia que se presente aparte de las reglas, es sospechosa de cáncer y además, que el cáncer nunca produce dolores en su primer periodo: el dolor es, por desgracia, un síntoma tardío del cáncer. Pero sobre este particular hay que aclarar: La observación más concienzuda de estos primeros síntomas no debe conducir nunca a la admisión del cáncer cervical de iniciación precoz. Esto se logra sólo con ayuda de los métodos de investigación—de un modo relativamente fácil—. A causa de la importancia decisiva de estos métodos para el descubrimiento precoz del cáncer cervical, se le ha dedicado un apartado especial (pág. 106).

DIVISION EN PERIODOS DEL CANCER CERVICAL

165

Síntomas tardíos Tan pronto como el cáncer ha sobrepasado el órgano de salida, el cuello uterino, se presentan en seguida múltiples síntomas (periodo con abundantes síntomas del cáncer avanzado). La clase y la fuerza de estos síntomas (síntomas tardíos) dependen de la magnitud y de la marcha de la propagación del cáncer. Como signos de la descomposición tisular se observan, sobre todo, hemorragias duraderas o un flujo maloliente, sanguinolento y untuoso y expulsión de restos tisulares. Muy súbitamente se presentan fuertes hemorragias que amenazan la vida, procedentes de. los vasos destruidos por el cáncer. Los dolores, que nunca se presentan en el periodo inicial, constituyen ahora el síntoma principal del cáncer cervical, ya incurable la mayor parte de las veces. Los dolores siempre representan, por desgracia, un síntoma tardío.

Comienzan con molestias de presión en la pelvis, después se presentan dolores en la espalda, a ambos lados en el hipogastrio, dolores de tracción en las piernas, etc. Los dolores se hacen insoportables cuando los nervios (nervio obturador, plexo ciático) y particularmente los cuerpos vertebrales son atacados por el cáncer. Las trombosis (edema del muslo) son también signos de un cáncer muy avanzado. Pero asimismo se producen edemas del muslo, de la vulva y de la cubierta del hipogastrio, cuando son presionados por el cáncer los grandes vasos iliacos. Fiebre y, a veces, escalofríos pueden ser la consecuencia de una infección secundaria en caso de retención de orina por compresión del uréter (pág. 157). Molestias císticas, ante todo tenesmo vesical (atormentador deseo de orinar) en caso de cáncer cervical, indican que se encuentra afectada la pared de la vejiga. Las hemorragias procedentes de la vejiga preceden con frecuencia a una perforación. El estreñimiento rebelde, que precede con frecuencia a una fuerte diarrea, indica que el cáncer ha alcanzado la pared rectal. La perforación, que se presenta pronto, está indicada por hemorragia intestinal.

166

CUELLO UTERINO

La emisión de orina involuntaria y de heces significa la pe-

netración del cáncer en la vejiga o en el recto.

La compresión de ambos uréteres por el cáncer produce uremia (aumento del N residual). La paciente fallece pronto en coma urémico. De la bibliografía moderna se deduce: De uno hasta dos tercios de las pacientes con un cáncer cervical intratado o tratado demasiado tarde, mueren con uremia.

En otros casos son causas de muerte la caquexia tumoral y el

adelgazamiento, la hemorragia mortal, la peritonitis, la infección

generalizada o las enfermedades intercurrentes.

Diagnóstico del cáncer clínico Las particularidades a este respecto fueron ya tratadas en los apartados anteriores. En la exploración vaginal hay que convencerse de la movilidad

del útero, si se mueve libremente o está limitada su movilidad o incluso si está sujeto. En caso de que exista una limitación de la movilidad, hay que procurar que cese la causa que la produce (¿inflamación crónica, proceso canceroso?). Ya se llamó la atención sobre la importancia de la exploración rectal para la clasificación del caso (pág. 153). Además de la exploración ginecológica, deben efectuarse las siguientes : Cistoscopia; pielograma intravenoso; rectoscopia (desde el periodo II); radiografías de la pelvis y columna vertebral; exploración por el internista y ECG; radiografía del tórax: análisis de sangre (por lo menos cuadro hemático, N residual, a veces también hematocrito, ionograma); determinación de los grupos sanguíneos y del factor Rhesus (como preparación para la transfusión).

¡ Esto debe ser tenido en cuenta por el

joven médico de guardia!

D I V I S I O N EN PERIODOS DEL CANCER

CERVICAL

167

Cáncer cervical y embarazo La coincidencia del cáncer cervical y el embarazo es relativamente rara. A pesar de esto, es preciso que toda embarazada sea investigada en la maternidad practicándole un frotis para su análisis histológico y la exploración colposcópica. Si no se hace, puede ello ser causa de consecuencias desagradables. En los últimos años hemos tenido dos casos con hemorragias en el primer trimestre del embarazo, estando convencidos los médicos de las respectivas pacientes de que se trataba de un "aborto inminente", hasta el punto que no creyeron necesaria una exploración con el espéculo. Ambos casos dieron lugar a un proceso.

En caso de hemorragias durante el embarazo debe pensarse siempre en la posibilidad de un cáncer.

Contra otras opiniones, creemos que el empleo de los métodos del diagnóstico precoz en la consulta de las embarazadas, es de utilidad. En la clínica de Zurich fueron descubiertos el 1 7 , 8 por 1 0 0 de los cánceres superficiales o el 8 , 1 p o r 1 0 0 de los cánceres cervicales del periodo I en mujeres con menos de cuarenta y cinco años, durante el embarazo o poco después del mismo (JENNY, WYSS, WACEK, J. H . MÜLLER y

HELD).

Antes se opinaba que el embarazo ejercía una influencia muy desfavorable sobre el crecimiento de un cáncer. Según las experiencias modernas, sobre todo del último decenio, se cree ahora que el c á n c e r cervical no se desarrolla en el embarazo más rápidamente que en otros casos y que sus posibilidades de curación, durante este tiempo, son especialmente buenas. Aquí hay que tener presente que las curaciones en los primeros meses del embarazo son mucho más numerosas que en los últimos (BICKENBACH y SOOST).

La experiencia antigua de que el pronóstico del tratamiento del cáncer cervical es muy malo después de terminar el embarazo, es confirmado generalmente. La causa de ello es el cambio de adaptación hormonal que tiene lugar después del parto (descenso del elevado nivel de hormona sexual, secreción de prolactina). De ello se deduce que el descubrimiento precoz del c á n c e r cervical durante el embarazo es todavía más importante que f u e r a del m i s m o (BICKENBACH y SOOST).

168

CUELLO

UTERINO

Hasta ahora se preñrió en el embarazo el tratamiento operatorio, valioso por los motivos fundamentales siguientes: Cáncer cervical

Niño

Proceder

Operable

N o apto para vivir Operación radical sin consideración alguna al embarazo

Operable

A p t o para vivir

No operable

Se espera aptitud Cesárea; a continuación, tratapara vivir miento por rayos

Cesárea; a continuación, operación radical

En los últimos años, tanto en la I. Clínica Ginecológica de Munich (BICKENBACH) como en la Clínica Ginecológica de Hamburgo (G. SCHUBERT), fue tratado el cáncer cervical durante el embarazo también con la combinación terapéutica de radium-Rontgen. Por lo menos en el embarazo precoz, pero posiblemente también en los últimos meses del embarazo, tiene el mismo valor la actinoterapia a la operación (BICKENBACH y SOOST). En la Clínica Ginecológica de Hamburgo se opera radicalmente el cáncer cervical durante el embarazo sólo en casos excepcionales. El método de tratamiento preferido es el de la combinación terapéutica radium-Rontgen, después de la amputación supracervical del útero u operación de Porro (histerectomía subtotal). Se extirpará, por tanto, primero el tejido sano del útero, incluyendo el producto del embarazo, y después, a continuación, se radia todo el tejido afectado que ha quedado en el organismo.

Cuando se ha establecido el diagnóstico de cáncer cervical, se comienza en la actualidad en seguida con el tratamiento sin tener en cuenta la época en que se encuentra el embarazo.

TERAPEUTICA DEL CANCER CERVICAL

169

CLINICO

Terapéutica del cáncer cervical clínico = cáncer cervical de crecimiento infiltrativo (incluyendo el cáncer de «invasión precoz») De la terapéutica y del pronóstico de los casos podrá tarse sólo si se ha cumplido una condición previa: tiene haberse aclarado, mediante una exploración detenida, a periodo (pág. 160) de la división internacional establecida tenece el caso en cuestión.

traque qué per-

El tratamiento puede efectuarse mediante: 1. 2. 3. 4.

tratamiento operatorio: operación radical, actinoterapia (sola) primaria, combinación de la operación radical y actinoterapia, citostáticos.

Los procedimientos mencionados no se hacen unos a otros la competencia. Según el estado individual del caso se empleará uno u otro procedimiento o la tercera posibilidad, o sea, utilizar la combinación de los procedimientos 1 y 2. Es, pues, importante, encontrar para cada caso de cáncer el mejor tratamiento: terapéutica electiv a

(Stoeckel).

A esto hay que añadir el tratamiento con sustancias citostáticas y venenos mitósicos, pero todavía no se ha pasado del periodo de investigación.

1.

Tratamiento operatorio

Como indica la experiencia, desorienta al principiante con frecuencia el concepto fundamental del tratamiento operatorio. Sin embargo, aquí es fácil de comprender, por lo menos, el concepto. Lo mismo que ocurre con los otros cánceres, es también muy importante la operación radical en el cáncer cervical. Con pocas palabras, puede decirse: debe operarse de modo que pueda ser comprendido y extirpado con seguridad el tejido canceroso que por continuidad ha proli£erado fuera del lugar de su origen, el cuello uterino. Esta operación radical puede practicarse mediante una cesárea (por vía abdominal): operación de Wertheim. También puede

170

CUELLO UTERINO

alcanzarse el cáncer cervical desde la vagina, abriendo la bóveda de este órgano y la parte lateral del mismo (vía vaginal): operación de Schauta-Stoeckel. Vías operatorias en el cáncer cervical a)

La vía abdominal: operación abdominal operación de Wertheim,

b)

La vía vaginal: operación radical vaginal u operación de Schauta-Stoeckel.

a)

Operación

operación

abdominal

de Wertheim

radical u

radical=

(WERTHEIM,

1898)

El principiante confunde con frecuencia la extirpación simple, denominada "extirpación total" 1 del útero (Fig. 83) con esta operación radical ("extirpación total ampliada", Fig. 84). En la extirpación simple se elimina exclusivamente todo el útero con los anexos o sin ellos. Una operación radical, en el sentido de la operación de Wertheim podrá, sin embargo, efectuarse, si además 1.

el tejido conjuntivo paramétrico de la pelvis es eliminado a la vez por completo (Fig. 86),

2.

son eliminados, a ser posible, todos los ganglios linfáticos del campo operatorio (es indiscutible la importancia de esta medida, pág. 173),

3.

es extirpada a la vez una parte de la porción superior de la vagina,

4.

es extirpada la arteria uterina en la proximidad de la hipogástrica.

Precisamente, la extirpación del tejido conjuntivo paramétrico, del denominado "paratejido", hace que esta operación sea una gran intervención, pues presupone una notable experiencia y mucha práctica. La denominación de operación «radical» está justificada sólo si se extirpa a la vez lo más radicalmente posible este tejido 1 K . G . OBER indica que un útero puede ser "extirpado" o su cuerpo "amputado" solamente. Desgraciadamente el concepto de extirpación "total" se ha generalizado tanto, que podrá eliminarse sólo con gran dificultad.

TERAPEUTICA DEL CANCER CERVICAL CLINICO

171

c o n j u n t i v o p a r a m é t r i c o . P a r a p o d e r hacer esto, tienen q u e ser lib e r a d o s los u r é t e r e s en su p a r t e inferior y disecar a m p l i a m e n t e la v e j i g a y el recto, p o r q u e de lo c o n t r a r i o p u e d e n ser lesionados estos órganos.

FIG. 83.

Extirpación simple del útero (con la eliminación a la vez de ambos anexos). FIG. 84. Extirpación ampliada del útero: operación radical del cáncer cervical, por las vías vaginal (operación de Schauta-Stoeckel') o abdominal (operación de Wertheim).

FIG.

FIG. 85.

85. F I G . 86. Corte transversal por el muñón cervical de un útero extirpado (simple).

FIG. 86. Corte transversal por el muñón cervical de un cáncer del cuello operado radicalmente. A ambos lados del cuello uterino pende el tejido conjuntivo paramétrico también extirpado. b ) Operación radical de la vagina= operación de Schauta-Stoeckel (SCHAUTA, 1 9 0 2 ) perfeccionamiento FAUVET y En principio, es la m i s m a viene a p a r t i r de una cesárea, A

su

KRAATZ,

NAVRATIL,

c o n t r i b u y e r o n A M R E I C H , STOECKEL, otros. operación, sólo q u e a q u í n o se intersino que se hace p o r vía v a g i n a l , e s t o

1 En la operación de Schauta-Stoeckel se dejan muchas veces los anexos, especialmente si se trata de mujeres jóvenes.

CUELLO UTERINO

172

es, a partir de la vagina- En esta intervención por vía vaginal se renuncia a la extirpación de los ganglios afectados. Quien no domine fundamentalmente la técnica de una de las dos operaciones radicales, deberá hacer irradiar sus casos operables. Esta tesis es tan importante porque la experiencia enseña: Si un cáncer cervical no es radicalmente operado o sólo «insuficientemente operado» y a continuación radiado, el pronóstico de estos casos es peor que el de aquellos otros que ya de antemano fueron sólo radiados. Una operación no suficientemente radica! no puede compensarse con la consiguiente radiación intensa. Compárese con

KEPP-HOFMANNMUTH2.

Los dos métodos operatorios radicales son de igual valor, en lo que se refiere a la extirpación total de los parametrios y de la vagina. Ventajas principales de la operación vaginal radical. Los parametrios laterales y posteriores pueden extirparse con particular amplitud, además mínima mortalidad, mínima morbilidad, (0,5 al 1 por 100), mínimo efecto de shock, mucho más rápida recuperación.

Por tanto, la indicación referente a la operabilidad en general (edad, presión elevada, adiposidad, varices) puede establecerse más adelante.

Particularidad. Los ganglios linfáticos en la pared lateral de la pelvis no pueden ser extirpados. La extirpación de los ganglios linfáticos no desempeña un gran papel, según opinión de la mayor parte de los operadores, pues incluso en la operación radical por vía abdominal, es decir, en la operación de "Wertheim", no es po1

KEPP,

R.

K. y

D.

HOFMANN:

Gynäkologische

SCHWALM-DÖDERLEIN : Clínica Obstétrico-ginecológica, berg y Editorial Alhambra, S. A., Madrid, 1966. 2

MUTH, H . :

Geburtsh.

y. Frauenheilkunde,

Strahlentherapie,

en

Urban u. Schwarzen-

2 1 (1961), 582.

TERAPEUTICA

DEL CANCER CERVICAL

173

CLINICO

sible técnicamente alcanzar a todos los ganglios linfáticos que estén afectados (pág. 158). Por otra parte, nunca se sabe si además de las estaciones primarias linfáticas extirpadas no han sido ya afectadas también las estaciones secundarias, lo que hace inútil la extirpación de las primarias. RAUSCHER 1 y SPURNY (1959) han mostrado que la duración de la curación en las operadas, sin la obligada extirpación de los ganglios linfáticos (74,05 por 100) apenas si se diferencia de aquella con extirpación obligatoria de los ganglios (75,79 por 100). En el último decenio, mediante el empleo de antibióticos, de una mejorada técnica de narcosis y mejor profilaxis intraoperatoria y posoperatoria, descendió considerablemente tanto la mortalidad como la morbilidad de la operación radical por vía abdominal (WERTHEIM). Una operación radical extrema por vía abdominal, si los órganos vecinos, como la vejiga y el recto, están afectados, supone su extirpación. Esta operación fue estandardizada por BRUNSCHWIG (Nueva York). Está indicada sólo muy excepcionalmente, es decir, sólo en caso de cánceres cervicales avanzados, resistentes a la radioterapia o que después de la radiación recidivan con rapidez (G. DoDERLEIN). Mortalidad de la operación primaria, 20 al 30 por 100. Los centros que se dedican a esta terapéutica ultrarradical del cáncer informan que se consiguen curaciones de cinco años hasta en un 35 por 100 de los casos (BRICKER, St. Louis, 322 exenteraciones en veinte años). Para la emisión de orina se ha mostrado eficaz en las exenteraciones la denominada "Bricker-Blase" o vejiga de Bricker. Implantación de ambos uréteres en un segmento de íleon fijado a la pared abdominal anterior con conducción transcutánea de la orina a una bolsa de plástico.

2.

Radioterapia primaria (sola)

En la radioterapia deben cumplirse dos exigencias: 1. El tumor tiene que absorber el máximo de la radiación aplicada, mientras que el tejido sano vecino debe protegerse lo mejor posible. Este efecto es de la mayor importancia, pues los procesos de reparación se basan, después de fundirse el tumor, en los tejidos sanos de la cercanía. 2. La. dosis relativa del espacio focal debe establecerse lo más favorablemente posible. El concepto de dosis relativa del espa1

RAUSCHER, H .

y

J . SPURNY:

Geburtsh. u. Frauenheilk.,

19 (1959),

651.

174

CUELLO UTERINO

ció focal es una medida para estimar qué porcentaje de la radiación efectuada al cuerpo tiene actividad en el propio tumor. La mucho mejor tolerancia de la megaterapia o de la terapéutica de voltaje elevado frente a la terapéutica convencional, es expresión de una dosis favorable del espacio focal. Las manifestaciones resumidas en el concepto de "trastornos por radiación" o no se presentan o lo hacen sólo en una forma muy discreta. Dentro del marco de este libro no caben las particularidades técnicas sobre los métodos de tratamiento en radiología. Aconsejamos acudir a los libros especiales 1 . La radioterapia del cáncer cervical se efectúa en forma de tratamiento combinado de radium-Rontgen. Generalmente se empieza con la

I.

Radiumterapia

como método de radiación cercana del tumor. En dos a tres sesiones, con intervalos de dos a tres semanas, se administran un total de 4 000 a 6000 mge de radium. Se utilizan para ello lápices intrauterinos y placas. Recientemente se ha dado un valor especial al hecho de que el lápiz alcance hasta el fondo del útero (GAUWERKY, GÜNSEL y KEPP). El máximo en la vejiga y en el recto debe ser controlado dosimètricamente, por ejemplo, con el gammametro (medición con sonda en la vejiga y en el recto). La aplicación de radium se dispondrá de forma que sólo a una distancia de unos 3 cm (contando desde el centro de la preparación) actúe destruyendo el tejido canceroso. En caso de aumento de la dosis se producirían daños en la vejiga y en el recto (BUMM, MARTIUS y otros). Para poder alcanzar las células cancerosas que se encuentran en el parametrio, se practicará a continuación la

1 HOFMANN, D . : Klinik der gynäkologischen Strahlentherapie, Urban und Schwarzenberg, Munich y Berlin, 1963; J . R I E S y J . B R E I T N E R : Strahlenbehandlung in der Gynäkologie, Urban und Schwarzenberg, Munich y Berlin, 1959; R . K , K E P P : Gynäkologische Strahlentherapie, Georg Thieme, Verlag, Stuttgart, 1952; W. M Ö B I U S : Beitrag zu Radiumbehandlung in der Gynäkogie, Georg Thieme, Verlag, Leipzig, 1951; W . SCHLUNGBAUM: Medizinische Strahlenkunde, 2.® ed., Verlag Walter de Gruyter & Co., Berlin, 1963.

TERAPEUTICA DEL CANCER CERVICAL CLINICO

175

II. Terapéutica profunda percutánea ( rontgen terapia) 1.

Terapéutica

convencional

a ) Método de cruzamiento de fuegos. Tratamiento percutáneo fraccionado de la pelvis menor (según REGAUD y COUTARD) y precisamente, en general, desde dos campos abdominales y dos campos en la espalda (protegiendo la vejiga, el recto y el cuello del fémur). Las dosis profundas totales en cada lado de la pelvis menor oscilan entre 2 500 y 3 500 r. Se adaptarán a la extensión del tumor y a la sensibilidad a los rayos de cada uno de los casos. b ) Radiación por criba. Mediante la colocación de una criba de plomo con muchos agujeros redondos (o cuadrados) de 0,5 a 1 cm de diámetro se cubrirá una parte de la piel. La proporción de las perforaciones (relación de las perforaciones con el tamaño total de la criba) es comúnmente del 40 al 50 por 100. Junto al fraccionamiento del tiempo, tiene lugar aquí también un fraccionamiento del espacio. Ello facilita una carga elevada de la piel. El método de criba permite, por tanto, la radiación de dosis elevadas eji la profundidad. Las dosis aisladas pueden ser elevadas a 400500 r ; la dosis total, en-la superficie, a 5 000-15 000 r. (Los efectos de a) y b) son predominantemente paliativos.) c ) Terapéutica de movimiento (método del péndulo, método de convergencia). La radiación de movimiento es importante para la radiación del parametrio. En combinación con dos a tres aplicaciones de radium de 2 000 mge cada una, se practica la radiación pendular excéntrica bilateral indicada por WACHSMANN. Ello facilita, mediante la combinación con el radium, una dosis focal hasta de 5 000 a 6 000 r por parametrio. 2.

Terapéutica

de elevado voltaje (pág. 26)

(Terapéutica de telecobalto o de betatrón, 15 a 45 MeV ')

Se logra así irradiar la dosis tumoral a cualquier profundidad del cuerpo, donde la dosificación es notablemente más favorable, a causa de la relativa igualdad de absorción de los huesos y de las partes blandas. 1

MeV=millones de electrón-voltios.

176

CUELLO UTERINO

La terapéutica de elevado voltaje se practica como método de campo estático o como método pendular. Según los resultados obtenidos hasta ahora en Ginecología, la terapéutica de elevado voltaje va desplazando cada vez más a la radioterapia convencional. Los motivos de ello son la protección de la piel, su mejor tolerancia, la mínima dosis de espacio, alcanzando la dosis destructora del tumor. Como terapéutica curativa se consideran la terapéutica de movimiento y la terapéutica de elevado voltaje. Operación o radiación En la actualidad no puede discutirse la capacidad funcional de la radioterapia en comparación de la operación en caso de cáncer cervical. Hay que exponer con claridad que la intervención operatoria y la radioterapia son hoy igualmente valiosas. En el tratamiento de las metástasis del cáncer y de las recidivas, la radioterapia es incluso superior a la operación. Los periodos III y IV avanzados se consideran actualmente como inoperables y son irradiados sin excepción. Sería mejor designar estos casos como incurables. La radiación es el métod.o de tratamiento preferido en los periodos III y IV del cáncer cervical. La cuestión de "operación o radiación" puede referirse sólo a los periodos I y II. Las cifras de curación en estos periodos son las mismás prácticamente con los dos métodos. Como ventajas del tratamiento operatorio se indican: La rápida capacidad de recuperación, en particular, después de la operación radical por vía vaginal (falta de "trastornos por radiación"). Ausencia de los denominados daños por radiación, consecuencia exacta de la radiación (reacciones cutáneas, fístulas en la vejiga y en el recto, compresión del uréter).

TERAPEUTICA DEL CANCER CERVICAL CLINICO

indicaciones

necesarias

de la

177

operación

son: Presencia simultánea de un gran mioma, un tumor ovárico, una inflamación de los anexos, especialmente una piósalpingitis. Con la radioterapia empeora la inflamación de los anexos y puede estallar la piosalpingitis (peritonitis). En lo que se refiere al proceder cuando exista simultáneamente un embarazo, véase página 167.

3.

Irradiación después de operaciones

La radiación consecutiva es una medida de seguridad para destruir las células cancerosas que hayan podido quedar. Si debe radiarse o no después de las operaciones, es un hecho que se ha discutido mucho en los últimos años. KIRCHHOFF 1 llegó a la conclusión, después de un amplio estudio estadístico, que con la radiación consecutiva se logra una mejoría insignificante, aunque manifiesta, del proceso curativo. Otros autores (PHILIPP 2 y RUMPHORST, HELBING3, entre otros) no encontraron diferencia alguna entre los resultados curativos en las pacientes radiadas o no después de la operación. En muchas clínicas mantienen la norma de radiar consecutivamente a los cánceres cervicales en el periodo II. Sobre la radiación consecutiva de los cánceres cervicales no operados en forma radical suficiente, véase página 172. 4.

Citostáticos

Los citostáticos no tienen en la actualidad mucha importancia en el tratamiento curativo del cáncer cervical (pág. 441). 1 2 3

K I R C H H O F F , H.: Fortschr. Röntgenstr., 8 6 . Beiheft ( 1 9 5 7 ) , 3 3 . P H I L I P P , E. y K . R U M P H O R S T : Ceburtsh. u. Frauenheilk., 2 1 ( 1 9 6 1 ) , H E L B I N G , W . : Zbl. Gynäk., 83 (1961), 513.

GINECOLOGIA PRACTICA.

12

109.

CUELLO UTERINO

178

Resumen de la terapéutica del cáncer cervical clínico = cáncer del cuello Periodo I

j Operación radical (según Schauta-StoecI kel o Wertheim), eventualmente con ra, diación posoperatoria

í

°

Periodo II ! Radiación primaria. Periodo III \ Combinación de radium-Rontgen o tera/ péutica de voltaje elevado. ( (Operación ultrarradical sólo en casos esPeriodo IV ) cogidos.)

Capítulo

4

CUERPO DEL UTERO

Inflamación del cuerpo uterino Endometritis corporis uteri = inflamación de la mucosa uterina (cuerpo) Etiología. Endometritis es la inflamación del endometrio, después de anidar en el mismo gérmenes patógenos. La endometritis es siempre producida por una infección bacteriana. Como gérmenes productores entran en consideración los patógenos más diversos, como estafilococos, estreptococos, colibacilos, gonococos, bacilos tuberculosos, etc. La gonorrea desempeña sólo un papel secundario en la endometritis del cuerpo uterino (véase después).

La endometritis reciente asienta en la capa funcional; la antigua, en la basal del endometrio. Patogenia. La endometritis es una infección ascendente con una excepción: la tuberculosis del endometrio se origina hematógenamente o desciende desde una tuberculosis anexial. Consideraciones importantes acerca de la existencia una endometritis del cuerpo del útero son

de

Hocico de tenca abierto —>• canal del cuello abierto Vía de gérmenes=paso lento de sangre o secreción, Endometrio lesionado (menstruación, puerperio, aborto ) Terreno de cultivo para gérmenes: endometrio sado, restos de aborto, decidua. Causas. causas.

La

endometritis

es debida, 179

por tanto, a

expul-

múltiples

180

CUERPO

UTERINO

1. Infección en caso de aborto (la más frecuente de las causas) —Endometritis postaborto. a) Debido a maniobras intrauterinas, especialmente en caso de aborto artificial y criminal, pueden producirse con facilidad infecciones masivas. b) La incompleta evacuación de restos fetales y placentarios, tiene casi siempre por consecuencia una infección de la mucosa del útero. 2.

Infección durante el parto y en el puerperio —> endometritis puerperal (séptica), a veces con fiebre alta va acompañada de abundante y maloliente secreción purulenta. a) En las intervenciones tocológicas se introducen gérmenes mecánicamente en la cavidad uterina. b) Las partes deciduales y placentarias, que quedan retenidas en el útero, constituyen un buen terreno de cultivo para los gérmenes patógenos del puerperio. c) Las estancaciones de los loquios favorecen asimismo la anidación de los gérmenes y el crecimiento de los mismos en la mucosa uterina.

3.

Infección a partir del canal cervical infectado. En los casos de gonorrea (véase endometritis gonorreica) se producen generalmente endometritis del cuerpo uterino procedentes de una endometritis cervical (pág. 312), pero también todos los demás gérmenes patógenos, si asientan en la mucosa cervical, pueden ascender al cuerpo del endometrio. La parte interna del hocico de tenca no ofrece para ello ninguna protección segura.

4.

Una endometritis iatrógena en una inflamación de la mucosa uterina, debida a una intervención intrauterina (generalmente diagnóstica). Incluso en el caso de que se empleen las medidas asépticas más rigurosas, se presentan con facilidad inflamaciones de la mucosa, ante todo, debido al hecho de que es eliminado el tapón de mucosídad cervical. ¡Ya un sondeo puede ser causa de una endometritis!

También el raspado lineal para el diagnóstico hormonal del ciclo es una medida peligrosa, así como tampoco deja de ser peligrosa la introducción de los utensilios para la histerosalpingografía.

ENDOMETRITIS

TORPORI

UTERI

181

Asimismo se produce con frecuencia una inflamación de la mucosa uterina mediante los lavados de útero, taponamientos intrauterinos, pesarios intrauterinos, así como en las aplicaciones de radium. Lo que precisamente distingue a los ginecólogos experimentados es la «gran consideración» que les merece la cavidad uterina. Sólo cuando es absolutamente necesario y sólo cuando se han cumplido los requisitos (falta de toda inflamación en las cercanías del útero: anexitis, parametritis) puede actuarse en el interior de la cavidad uterina, teniendo entonces que emplear la máxima esterilidad. Antes de llevar a cabo cualquier medida intrauterina hay que pensar si el efecto diagnóstico o terapéutico lleva en sí el peligro de una infección.

5.

Mioma submucoso, pólipos del cuerpo del útero, especialmente los cánceres así localizados, van siempre acompañados de endometritis. Hay que conocer bien cómo, por ejemplo, de un mioma submucoso puede originarse una endometritis del cuerpo del útero. Tal mioma submucoso puede mantenerse durante muchos meses y más tiempo aún en la cavidad uterina. Así está presionando permanentemente sobre la muy delicada mucosa de la cavidad uterina y produce en el endometrio una herida circunscrita. Esta herida no curará mientras persista el mioma submucoso causa de la presión. Este cuerpo extraño en la cavidad uterina, el mioma submucoso, no produce solamente una herida en el endometrio, sino que, al mismo tiempo, sirve de puente (STOECKEL) por el que pueden pasar los gérmenes desde la mucosa cervical, tan frecuentemente infectada, al endometrio herido.

Histología. En la infección ascendente de la mucosa uterina atacan los gérmenes patógenos la capa funcional. En el caso de un ataque en masa de los gérmenes y gran virulencia de los mismos, será atacada también la capa basal y en los casos graves se extiende la inflamación incluso a la muscular (—miometritis) y a las vías linfáticas (—> parametrios —í- parametritis). Puede imaginarse fácilmente que estas modificaciones inflamatorias del endometrio, la hiperhemia, la inundación de toda la mucosa por los leucocitos, linfocitos y células plasmáticas, etc., actúan sobre la expulsión menstrual y sobre la curación consecutiva.

182

CUERPO

UTERINO

Síntomas. Una gran parte de las endometritis leves y de mediana gravedad cursan con pocos síntomas. Una dilatación del útero y dolor a la presión sólo raramente tienen alguna relación con la endometritis. Puede observarse una ligera hemorragia que se mantiene durante mucho tiempo y, en ocasiones, también un ligero aumento de la temperatura. Las consecuencias más importantes de una endometritis son los trastornos menstruales. Consiste en que la expulsión menstrual y la consecutiva curación de la herida no cursan en un tiempo normal, sino más lentamente y que, debido a las pequeñas ulceraciones, continúa la hemorragia. El síntoma clínico principal, al que achacamos el retraso en la curación de la herida, es 'a hemorragia postmenstrual. Síntoma principal de la endometritis: la hemorragia consecutiva a la regla d hemorragia menstrual prolongada. A ésta hay que añadir no raramente otros dos trastornos hemorrágicos característicos: la hemorragia menstrual exagerada y la presencia, a veces, de hemorragias intermitentes. En ocasiones, las alteraciones inflamatorias en la membrana basa! son tan graves que en el curso del ciclo no puede llegarse a la reconstrucción de la mucosa. En estos casos no se cierran los vaso? abiertos, y como cuadro clínico se presenta una hemorragia perma nente o una hemorragia untosa permanente hasta la próxima menstruación. Estos trastornos hemorrágicos descritos son característi cos en la endometritis, pero no son—y esto hay que destacarlo debidamente—patognomónicos de la endometritis, sino que se observan en muchas otras manifestaciones patológicas (aborto inminente, embarazo extrauterino, mioma submucoso, trastornos menstruales de origen hormonal). Pero en particular hay que pensar siempre en un carcinoma. No debe desecharse la idea de un cáncer hasta no disponer del diagnóstico histológico de endometritis. No se aprecian otros síntomas de una endometritis que exista desde hace algún tiempo. Particularmente la palpación del útero no da prueba alguna de la existencia de una endometritis. Esto se dice especialmente para los principiantes, que quizá esperen un aumento de volumen del útero o dolor a la presión. Si el útero está aumentado,

E N D O M E T R I T I S CORPOR1 UTERI

183

raramente tendrá ello relación con una endometritis. Si su palpación produce dolor, tampoco ello es debido a la endometritis, pues sólo en casos muy graves y rarísimos (puerperio, aborto séptico) con miometritis y linfangitis, puede suceder esto. Muy raro es el cuadro patológico de la miometritis disecante o necrótica. Nosotros hemos podido observar este cuadro patológico sólo dos veces en caso de una endometritis puerperal grave. Se trata aquí de una miometritis con absceso, en la que se produce el secuestro de un trozo de la pared uterina de unos 4 a 5 cm de diámetro. Este trozo de pared es expulsado al exterior a través de la vagina. Comparados con la frecuencia de la endometritis, son raros los cuadros patológicas de la miometritis («metritis») con parametritis. Ello puede aplicarse asimismo al progreso de la inflamación por continuidad de la musculatura, mediante la cual se llega a la participación del epitelio seroso del útero: perimetritis. Esta es una parte de la inflamación del peritoneo pelviano: pelviperitonitis con tránsito rápido a una peritonitis serosa difusa, fibrinosa o purulenta. Por el contrario, es muy frecuente—y, por tanto, muy digno de tenerse en cuenta por el principiante—el tránsito precoz de la endometritis (directa o por vía linfática) a las trompas con la consecuencia de una salpingitis (inflamación de los anexos). Véase página 257. Este ascenso de la infección a las trompas se produce, sobre todo, durante y directamente a continuación de una hemorragia menstrual. Esto es preciso saberlo. Si se hace un interrogatorio preciso, la mayor parte de las pacientes con inflamación aguda de los anexos confiesan que los primeros dolores fuertes anexiales se presentaron a continuación de la regla. En casi todos los casos de endometritis figura clínicamente en primer lugar el cuadro patológico de la inflamación de los anexos y disimula con sus manifestaciones el de la endometritis.

Mediante la endometritis existente al mismo tiempo que la inflamación de los anexos se explican también los frecuentes trastornos hemorrágicos en las inflamaciones anexiales. Diagnóstico. De todo lo expuesto se deduce que, sólo muy raramente o sólo de un modo pasajero, existe una endometritis aislada. La mayoría de las veces sigue rápidamente a una inflamación

184

CUERPO UTERINO

de los anexos. El diagnóstico de la endometritis aislada es difícil (sin raspado y sin comprobación histológica, véase anteriormente). La seguridad con que el ginecólogo experimentado establece el diagnóstico, en estos casos en que al tacto n o se percibe nada anormal, nos impresionó grandemente en nuestra juventud. Hasta más tarde no conocimos el secreto: en la combinación de la anamnesis (por ejemplo, aborto precedente) y los trastornos hemorrágicos preexistentes se encuentra la mayor parte de las veces una normalidaü completa al tacto. Los ginecólogos jóvenes deben comprender que la anamnesis supone en estos casos por lo menos la mitad del diagnóstico. La confirmación del diagnóstico se logra naturalmente sólo mediante el resultado de la investigación histológica de la biopsia:

Sólo el microscopio puede decidir en último lugar si el endometrio está o no inflamado. Pero el raspado, si hay necesariamente que efectuarlo, debe practicarse sólo cuando hayan desaparecido todas las manifestaciones inflamatorias agudas (temperatura, fiebre, inflamación anexial, parametritis, flujo purulento), porque de lo contrario la infección puede pasar a las vías linfáticas y sanguíneas. Por esta razón se ve confirmado muy tardíamente con frecuencia el diagnóstico clínico. El raspado debe practicarse en los casos de endometritis sólo cuando hayan desaparecido las manifestaciones inflamatorias agudas. Debe hacerse una excepción de esta regla sólo en caso de fuerte hemorragia (raramente). Resulta práctico e importante familiarizarse con

cuatro formas especiales de endometritis 1.

Endometritis gonorreica.

2.

Endometritis tuberculosa.

3.

Endometritis toxoplasmósica.

4.

Endometritis senil=endometritis vetularum.

1. Endometritis gonorreica. Es sólo un estadio intermedio de la infección ascendente desde el cuello uterino a las trompas.

E N D O M E T R I T I S CORPORI

UTERI

185

Una endometritis crónica gonorreica no existe, pues la mucosa debilita a los gonococos y mediante las modificaciones inflamatorias que tienen lugar (hiperemia, edema, exudación celular, úlcera superficial) los expulsa en la próxima menstruación (pág. 311). 2. Endometritis tuberculosa. Se presenta a veces como manifestación consecutiva de una tuberculosis anexial, es decir, por vía descendente (tuberculosis del endometrio) y, con menos frecuencia, como endometritis tuberculosa aislada por vía hematógena (página 326). En la endometritis tuberculosa se produce, en determinadas ocasiones, por adherencias de la región del hocico de tenca interno, el estancamiento de masas caseoso-purulentas en la cavidad uterina (=piometrio, v. más adelante y en la pág. 245). 3. Endometritis toxoplasmósica. Su presencia se ha discutido mucho en los últimos tiempos. Por lo general, sólo muy difícilmente se consigue la comprobación de los protozoos en el tejido. Sin embargo, W E R N E R , LANGNER y otros pudieron demostrar modificaciones en el endometrio, que indicaban una infección toxoplasmósica. La posibilidad de la infección de un embrión por una endometritis semejante pareció quedar demostrado. 4. Endometritis senil=endometritis vetularum. Es la endometritis de las mujeres ancianas y se mantiene durante meses y años. No es precisamente frecuente, porque en esta fase de la vida existen muy pocas ocasiones de infección. La mayoría de las veces se trata de una infección colibacilar ascendente. Favorece la in-

consecuencia:

Estancamiento del pus en la cavidad uterina: piometrio (véase pág. 245).

Estenosis del canal cervical Causas: 1. Infección + adherencia purulenta. 2. Atrofia senil (esclerosis tisular). FIG. 1.

Piometrio.

186

CUERPO UTERINO

fección la falta o la insuficiente producción de estrógenos en la menopausia. El síntoma principal es la presencia de una secreción purulenta diluida. En la endometritis senil se produce fácilmente la estenosis del canal cervical. Consecuencia: piometrio (Fig. 1). Enumeremos rápidamente las posibilidades más frecuentes del

origen del piometrio. Un piometrio puede originarse 1. en caso de cáncer del cuerpo o del cuello uterinos (página 245: causas 'más importantes, 2. después de un tratamiento por radium intracervical (página 245), 3. en la endometritis senil (pág. 185), 4. en la colpitis senil (pág. 46), 5. en la tuberculosis del endometrio (pág. 326). Aunque es muy frecuente la existencia de un piometrio en la endometritis senil, hay que tener presente que *

el piometrio significa siempre sospecha de cáncer en las mujeres mayores. Curso y terapéutica del piometrio en la página 246.

Terapéutica de la endometritis 1. Endometritis aguda. La mujer afectada de endometritis tiene que guardar el reposo más completo en cama. Sólo guardando un riguroso reposo en cama puede impedirse la ascensión de la infección a las trompas (esterilidad). Entonces: Empleo de frío local en el hipogastrio (bolsa de hielo, compresas de Priessnitz), regulación de las deposiciones, alimen-

ENDOMETRITIS CORPORI

UTERI

187

tación pobre en residuos, preparados espasmolíticos analgésicos (Spasmo-Cibalgina, Buscopán, etc.). Con estas medidas, los casos leves mejoran fácilmente, a veces en el curso de la noche; pero con ello no se ha curado la endometritis, sino que ha pasado del estado agudo al subagudo. En los casos graves con temperaturas elevadas, como los que suelen observarse después de los abortos artificiales, es necesario el empleo de antibióticos de amplio espectro + prednisolona (página 279). PoT lo demás: No usar las manos en estos casos de infección graves. Un reconocimiento cuidadoso y suavemente practicado y después dejar a la paciente por lo menos algunos días guardar cama. No forzar nunca ta relajación mediante narcosis. Ningún raspado. 2 . Endometritis crónica. Estos casos, que se caracterizan exclusivamente por trastornos hemorrágicos, en particular, por hemorragias menstruales prolongadas y fuertes o por hemorragias untosas que se mantienen durante mucho tiempo, necesitan principalmente de un tratamiento h o r m o n a l : Los estrógenos estimulan la curación de la endometritis y evitan la extensión de la infección. El tratamiento por los estrógenos es apropiado, sobre todo, en la endometritis consecutiva a un aborto y al posparto. Los estrógenos actúan en el endometrio Impermeabilización vascular Hiperemia Estímulo proliferative

\ [ )

Estímulo de la regeneración y así curación más rápida del endometrio infectado.

Se aplicarán durante dos a tres días consecutivos 5 m g de benzoato de estradiol cada vez (1 ampolla de Progynon B ol. fuerte), además, durante una semana, X V gotas de Neo-Gynergéno tres veces al día y, según la gravedad del caso, una sulfonamida (Durenat)

188

CUERPO

UTERINO

o un antibiótico. (Esquema terapéutico de la endometritis por KIRCHHOFF, algo modificado.) Con este tratamiento deben desaparecer las hemorragias. Si ello no ocurre, entonces es o que no se trata de una endometritis o no de una endometritis aislada. Hay que pensar, pues, en: Carcinoma, mioma submucoso, adenoma, etc., o restos placentarios (pólipo placentario) después del parto o aborto, inflamación de los anexos. Es muy poco conocido el hecho de que una endometritis no puede curar mientras persista una inflamación de los anexos. Puede decirse que el mejor tratamiento de la endometritis es el tratamiento de la inflamación de los anexos (desgraciadamente existente casi siempre) (pág. 277). Si no cesan las hemorragias después del tratamiento hormonal, sólo queda recurrir al raspado, como medio de tratamiento. Condiciones

para el raspado en caso de endometritis

Anexos libres de inflamación. Parametrios libres de inflamación. Velocidad de sedimentación sanguínea normal. N ú m e r o de leucocitos normal.

normal

En la endometritis consecutiva al parto se raspado por el peligro de extender la infección posible. Debe procurarse no practicar el raspado rrir la tercera semana. Cada extracción tiene que hacerse analizar

o

casi

procura evitar el hasta donde sea antes de transcuhistológicamente.

Después del raspado guardará la paciente cinco a seis días de reposo en cama, por lo menos, aplicando además un tratamiento hormonal con estrógenos (véase anteriormente). El tratamiento de la endometritis gonorreica, pág. 318, y de la endometritis tuberculosa, pág. 341.

POLIPOS DEL CUERPO UTERINO

189

Pólipos del cuerpo uterino = adenoma del cuerpo del útero Se distingue entre pólipos del cuerpo y pólipos del cuello uterinos. Ya nos ocupamos anteriormente de los pólipos cervicales (página 74). Los pólipos del cuerpo del útero (Fig. 2) son también

Fie. 2 a. Pólipo del pliegue tubárico, pediculado, en la superficie de la parte erosionada; paciente de cuarenta v siete años (según LAU y S T O L L ) .

FIG. 2 b Adenoma de matronas, el endometrio muestra una atrofia quística. La parte inferior del adenoma está atravesada desde la base hasta la punta por un adenocarcinoma, siendo reconocibles todavía glándulas quísticas aisladas del adenoma. Existió un carcinoma tubárico. La modificación se comprende como una metástasis del carcinoma tubárico en un adenoma de matronas, paciente de cincuenta y cuatro años (según LAU, H . y S T O L L , P . : Dtsch. med. Wschr., 87 (1962), 1005-1012).

CUERPO UTERINO

190

proliferaciones benignas la mayor parte de las veces (hiperplasias) y precisamente de la mucosa del cuerpo del útero. Proceden de hiperplasias locales circunscritas, caracterizadas por ASCHOFF y R . SCHRÓDER como adenomas de la mucosa uterina. Se entiende por adenoma del cuerpo del útero a una proliferación glandular benigna del estroma del endometrio corporal. Como estos adenomas proceden de la capa basal del endometrio (Figs. 3 a 5), se llaman también adenomas basales. Un adenoma basal consta de un esqueleto de tejido conjuntivo con estructura glandular en proliferación más fuerte. Los adenomas del cuerpo del útero se presentan algunas veces también en mayoría. Génesis formal. En las figuras 3 a 5 se muestra el desarrollo de un adenoma del cuerpo uterino. Génesis causal. No aclarada. Se discute un mayor efecto estrogénico sobre el estroma (NOVAK, WINTER).

Epoca de su aparición. FIGS.

3

a

Los pólipos del

Desarrollo de un pólipo del cuello uterino.

5.

cuerpo uterino se presentan casi en todas las edades (ENOLD), desde los once años hasta la ancianidad. Sin embargo, son más frecuentes en la época de disminución de la función ovárica, es decir, en el climaterio (Fig. 6). Se habla de un adenoma de las matronas. 30 25-

.1 § 15 l

10 5

FIG. 6.

y

//

\ \

Distribución porcentual de los pólipos del cuerpo uterino, según la edad (LAU y S T O L L ) .

POLIPOS DEL CUERPO UTERINO

Síntomas. nifestaciones :

Los pólipos del cuerpo del útero presentan tres ma-

Los tres de

191

í 1. Hemorragias síntomas

cardinales

los pólipos del cuerpo

anormales

< 2. Flujo Dolores

1. Hemorragias anormales. Hemorragias consecutivas a la menstrual normal, como consecuencia de la curación de la herida después de la expulsión de la capa funcional situada sobre el pólipo. Además: hemorragia previa, hemorragia intermedia, hemorragia untosa duradera. 2. Flujo a) Flujo hemorrágico. Se produce un flujo hemorrágico debido a la lesión de la cubierta de la mucosa de los pólipos (roce al caminar, coito). b) Flujo purulento. Son infectados los lugares lesionados: heridas. Los pólipos infectados, necrotizados producen un flujo purulento. También la endometritis debida a la infección de los pólipos puede ser causa de un flujo purulento. 3. Dolores a) Dolores hipogástricos de tirantez rítmica, semejantes a los del parto se sienten sólo en caso de pólipos mayores. Las causas de ellos son contracciones musculares que intentan expulsar los pólipos como si se tratase de cuerpos extraños. b) Dismenorrea: dolores menstruales que se observan solamente en casos de mayores pólipos del cuerpo del útero y precisamente debido al cierre valvular del canal cervical. Presencia frecuente

de cánceres genitales en casos de uterinos

pólipos

Sobre ello han informado L. ADLER, principalmente HUBER, además KREMER y NARIK. (Compárese también lo dicho en "Pólipos cervicales", pág. 74.) De las investigaciones de HUBER resultó: Entre 100 pólipos del cuerpo uterino, 30 estaban combinados con un tumor maligno en la región genital.

192

CUERPO UTERINO

Todavía más estremecedoras son las cifras correspondientes a la época posmenopáusica: Entre 100 pólipos del cuerpo del útero, 50 estaban combinados con un carcinoma genital.

H . L a u y P . S t o l l (1962) han examinado de nuevo esta cuestión en un gran material. De ello resultaron cifras mucho más bajas. La frecuencia de la presencia simultánea de carcinomas genitales y pólipos del cuerpo del útero después de la menopausia se explica por la distribución de la frecuencia del cáncer, según la edad, en los órganos sexuales femeninos. Los cánceres que se presentan conjuntamente con pólipos son principalmente cánceres del cuello, del cuerpo uterino y de los ovarios. Afirmamos, una vez más, que los pólipos del cuerpo del útero (lo mismo que los pólipos cervicales) son en su mayoría afecciones benignas (pero no siempre, por lo que, como es natural, debe analizarse histológicamente incluso el pólipo más pequeño). Adquieren una particular importancia, pues está demostrado que, en un elevado porcentaje, constituyen una prueba de la presencia simultánea de un cáncer genital. Se recomienda a los no experimentados en nuestra especialidad, que al descubrir un pólipo piensen en esto. De esta forma no seguirá el consejo de aquellos que opinan que basta por completo retorcer el pólipo por su pedículo. H u b e r ha hecho hincapié sobre el hecho de que las modificaciones proliferativas, es decir, los pólipos del cuerpo y del cuello uterinos, se encuentran en combinación con aquellos cánceres genitales que pertenecen al grupo de los

carcinomas del sistema, y que estos pólipos se encuentran asimismo con frecuencia en aquellas porciones del aparato genital que no están afectadas por el cáncer, pero que funcionalmente pertenecen al "sistema". H u b e r considera carcinomas del sistema a todos aquellos que se inician en las zonas genitales que proceden de los conductos de Müller (cuello, cuerpo, trompas y funcionalmente también los ovarios).

POLIPOS DEL CUERPO UTERINO

193

En el grupo de los «carcinomas del sistema» existen dos hechos importantes: 1. 2.

que muchas veces se presentan tumores malignos simultáneamente en el mismo lugar, que los carcinomas del sistema, además de la formación tumoral maligna, se presentan con la mayor frecuencia pólipos del cuerpo j del cuello uterinos.

La presencia de estos pólipos indica que el "sistema" cuello-cuerpo-trompas-ovario está sometido a un estímulo proliferante. Este estímulo produce en un lugar del sistema el origen de una formación hiperplásica, en el sentido de un pólipo y en otro lugar del mismo "sistema" origina el mismo estímulo un carcinoma. Diagnóstico. Si el pólipo del cuerpo no aparece precisamente en la porción externa del hocico de tenca (raramente), existen sólo síntomas probatorios: hemorragias anteriores y después de la regla, hemorragias intermedias, hemorragias untosas duraderas, flujo sanguinolento y dolores (pág. 191). A quien observe las reglas siguientes no le pasará inadvertido ningún pólipo: En cada caso de anomalía hemorrágica debe exigirse, sin excepción, que quede perfectamente achirada la fuente de la hemorragia. Lo expuesto sirve para toda clase de hemorragias ginecológicas, incluso las más insignificantes, y para todo caso de flujo hemorrágico. Además, llamamos la atención sobre esta opinión antigua: Si pueden ser excluidas como fuente de hemorragias la vulva, la vagina y el hocico de tenca (para ello basta el reconocimiento con el espéculo, pág. 53), entonces la fuente estará situada por encima del hocico de tenca, es decir, en el cuello o én la cavidad uterina. Para aclarar si la hemorragia procede del cuello o de la cavidad uterina existe sólo un camino: el legrado fraccionado (pág. 243). Siempre es absolutamente necesario cuando algo no está en orden en el cuerpo o en el cuello uterinos (pág. 53). Terapéutica. Si se trata de pólipos del cuerpo uterino, el raspado de prueba constituye al mismo tiempo la terapéutica. Debe ser practicado en forma fraccionada para aclarar si un proceso asienta en el cuello o en el cuerpo del útero (pág. 243). Si el pólipo está situado tan profundamente que pueda ser alcanzado (raramente en GINECOLOGIA PRACTICA. 13

194

CUERPO

UTERINO

los casos de pólipos del cuerpo), entonces nunca se seccionará (pág. 75), sino que se tomará simplemente con las pinzas y se torcerá y a continuación se practicará el raspado. Siempre se analizarán histológicamente por separado el producto del raspado y el pólipo. Aquí hay que llamar la atención sobre un error que comete no raramente el patólogo no suficientemente experimentado en los problemas histológico-ginecológicos. Se trata de la confusión fatal de un adenoma de las matronas con una hiperplasia glandular muy semejante en muchos aspectos. Ello es fatal por los motivos siguientes: Si se establece el diagnóstico de «adenoma» en una mujer algunos años después de su menopausia, esto es, en la postmenopausia tardía o en la senectud, bastará el raspado como terapéutica, como en cualquier otra edad. Sin embargo, si a esta mujer se le hace el diagnóstico de «hiperplasia glandular», estará obligado el clínico a efectuar una laparotomía para buscar un tumor ovárico productor de hormona (tumor de células cancerosas, tumor de células tecales) (pág. 424).

Endometriosis Definición. Se habla siempre de endometriosis si encontramos un endometrio funcional o un tejido semejante al endometrio (endometroides) fuera de la región normal, es decir, fuera de la capa mucosa de la cavidad uterina. Puede estar localizado en la musculatura del útero o en, o sobre, cualquier otro órgano o tejido. Puede, asimismo, decirse brevemente: Se entiende por endometriosis la presencia de una mucosa uterina heterotópica o ectópica (heterotópica, su presencia en otros lugares; ectópica, lejos del lugar, extraña al lugar). En oposición a esto se designa al lugar exacto, esto es, dentro de la cavidad uterina donde asienta el endometrio, como endometrio eutópico. Generalidades. Para aquellos a quienes se les explica por vez primera este cuadro patológico importante para la Ginecología práctica, les resulta sorprendente oír que partes del endometrio pueden abandonar su zona normal, esto es, la capa mucosa de la cavidad uterina, para alcanzar la profundidad de la musculatura uterina y penetrar en las trompas o sobre y en los ovarios y peritoneo pelviano (la mayoría de las veces en la pared posterior del cuello uterino), donde nosotros hemos indicado las zonas tisulares más

ENDOMETRIOSIS

195

importantes a nuestro parecer, dentro de las cuales prolifera o se propaga el tejido del endometrio. Los cuatro lugares más importantes en donde pueden presentarse los focos endometriósicos (Fig. 7 ) : 1. Utero 2. Trompas 3. Ovarios

Í

Lig. sacro-uterino

Vagina Recto Puede afirmarse también que esta endometriosis es sorprendente no sólo para los principiantes, sino que en determinadas circunstancias también lo es para aquellos que se han ocupado durante años y decenios de esta enfermedad, de su origen y de su propagación. Para estimular en los principiantes el interés por algunas discusiones necesarias, les manifestamos que cada día pueden presentarse en la consulta pacientes con endometriosis, que expongan sus molestias características y sorprendentes, es decir, muy fuertes dolores durante las reglas, que pueden aumentar hasta hacerse insoportables, más o menos fuertes dolores hipogástricos aparte de la regla, copiosas hemorragias menstruales, fuertes dolores en la pared posterior de la bóveda vaginal al efectuar el coito y al hacer la deposición; deseos de defecar. Estas mujeres, dignas de lástima, sólo pueden ser ayudadas si se conoce a fondo la esencia de este cuadro patológico tan particular y se conocen asimismo los fundamentos de un tratamiento apropiado, también el tratamiento hormonal moderno de la endometriosis.

¿Qué es lo característico de este cuadro patológico ? Consiste en que las h o r m o n a s ováricas actúan sobre el endometrio ectópico situado en diversos lugares con un impulso igual o semejante al que ejerce sobre el endometrio en su propio lugar en la cavidad uterina.

196

CUERPO UTERINO

FIG. 7. Localización de la endometriosis. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Uréter. Ombligo. Intestino delgado. Ciego. Apéndice. Cicatriz de una laparotomía. Anillo inguinal. Ligamento redondo uterino. Vejiga. Pliegue uterovesical. Pliegue inguinal.

12. Vulva y glándula de Bartholino. 13. Peritoneo pelviano. 14. Trompas. 15. Sigmoides. 16. Ovario. 17. Superficie externa del útero. 18. Miometrio. 19. Lig. sacrouterine). 20. Tabiqne rectovaginal. 21. Cnello uterino. 22. Vagina. 23. Perineo.

Esto es lo más importante: Alteraciones cíclicas idénticas o semejantes, que se desarrollan en el endometrio en la cavidad uterina, se comprueban al mismo tiempo también de un modo más o menos claro en los focos de endometrio situados en otros lugares.

ENDOMETRIOSIS

197

La endometriosis es un proceso de crecimiento de dirección hormonal.

La consecuencia de ello es que el endometrio localizado en un falso lugar crece y (especialmente en el premenstruo) se tumefacta en cada ciclo como el endometrio situado en su lugar normal en la cavidad uterina. La diferencia consiste sólo en que el endometrio se desarrolla y se transforma libremente en la cavidad uterina, mientras que los focos del endometrio ectópico son impedidos en su propagación por el tejido que lo rodea. Por ello, los focos ectópicos de la mucosa son generalmente m u y dolorosos en los puntos iniciales, alcanzando el m á x i m o de dolor en el momento de la menstruación. Todos los dolores que se presentan cíclicamente en el momento de la menstruación, y todas las molestias, no importa donde se presenten, harán pensar en una endometriosis ( P H I L I P H ) . E d a d a q u e se presenta. La endometriosis se presenta solamente a la edad de la m a d u r a c i ó n sexual. N o se observa nunca antes de la pubertad y termina generalmente en el climaterio. Su mayor frecuencia se observa pasados los treinta y cinco años. Después d e la m e n o p a u s i a no existe ya endometriosis a l g u n a : los focos del endometrio se esclerosan lo mismo que la mucosa del cuerpo uterino. La causa común de ello es la falta del impulso ovárico. Se llega al diagnóstico de una endometriosis sólo si se piensa en la posibilidad de un foco endométrico ectópico. Pero en esto puede pensar solamente aquel que conozca con exactitud el origen y los síntomas de este cuadro patológico. La más simple de comprender es la

endometriosis (genital) interna Con ésta resumimos: 1.

La proliferación profunda directa del endometrio basal en la musculatura situada debajo = endometriosis interna uterina y

2.

la proliferación profunda en la parte intramural dentro de las t r o m p a s = e n d o m e t r i o s i s interna t u b á r i c a .

198

CUERPO UTERINO

Hablemos en primer lugar de la

endometriosis interna del útero (Figs. 8 y 9), que se designa también con el nombre de adenomiosis uterina.

Como ya se ha dicho, con la endometriosis del cuerpo del útero se trata de una proliferación patológica de la capa basal de la mucosa uterina en la capa situada inmediatamente debajo en la musculatura uterina. Hay que acentuar que los focos de endometrio situados en la musculatura uterina, en oposición a los focos de la endometriosis genital externa (ovarios, focos retrocervicales, etc.), no participan en la transformación secretora ( L A X ) . La extralimitación del endometrio basal a la musculatura se produce generalmente de un modo difuso, de modo que los focos se encuentran diseminados en la zona muscular (en particular en la cercanía de la mucosa de la capa interna, Fig. 9). Pero algunas veces

FIG. 8.

Endometriosis interna uterina: adenomiosis uterina, limitada a la pared posterior del útero (según LABHARDT).

se presenta también en forma de proliferaciones circunscritas en la musculatura, de forma que se originan uno o varios nodulos endometriósicos que pueden alcanzar el tamaño hasta de un huevo de gallina. La facultad del endometrio de penetrar en un tejido extraño, en este caso en la musculatura uterina, y de penetrar en la profundidad de la misma, se explica por la facultad histolítica de estroma de la mucosa, es decir, su facultad de poder disolver los tejidos. El tejido del endometrio proliferante no se distingue absolutamente en nada en su constitución de su tejido materno, en este caso de la capa basal del endometrio, es decir, siempre se encuentran ambas participaciones tisulares del tejido materno en el endometrio ectópico, esto es, tanto el epitelio glandular como el estroma. Con la endometriosis se trata, por tanto, no sólo de la proliferación

ENDOMETRIOSIS

199

de un tejido, sino de todo un òrgano, esto es, del endometrio, formado también de epitelio y estroma. Las partes del endometrio basai, que han atacado a la musculatura del útero, penetrando en ella y anidado entre los paquetes musculares, ejercen siempre una excitación enérgica sobre la musculatura que le rodea. En la cercanía de los focos endometriósicos se

FIG. 9.

Endometriosis interna uterina.

produce un sorprendente engrosamiento de la musculatura (hipertrofia muscular reactiva, LAX), de modo que los nidos de endometrio quedan encerrados en una fuerte barrera. Y a se dijo antes que estos focos de endometrio situados ectópicamente se tumefacían con el ciclo y sangran con frecuencia. Todos los focos de endometrio, incluso los situados fuera de la matriz, están siempre constituidos por glándulas y estroma, aunque se trate de un endometrio proliferante en tejido extraño. La gran diferencia enre los focos uterinos y los situados fuera de este órgano consiste en que los focos del útero proceden de la capa basai y, por tanto, se comportan hormonalmente como la basai. Los fo-

200

CUERPO

UTERINO

eos lejanos del útero, por ejemplo, los focos genitales externos, proceden casi siempre de la capa funcional. Esta es la explicación de la confirmación hecha con anterioridad de que, por ejemplo, los focos genitales externos son influidos en alto grado por las hormonas, mientras que, por el contrario, los focos uterinos no lo son casi nunca. (Se recuerda que la capa basal durante el ciclo no muestra ninguna de tales modificaciones características de origen hormonal como la funcional.)

Síntomas de la endometriosis interna uterina (Adenomiosis

uterina, endometriosis del cuerpo)

1. Dismenorrea=dolores menstruales muy fuertes, que pueden aumentar en caso de endometriosis de la musculatura uterina hasta hacerse insoportables. Constituyen el síntoma más frecuente y típico de la marcada endometriosis intrauterina. ¡Atención! ¡Anamnesis! Caracteres especiales de la dismenorrea de origen endometriósico: los dolores menstruales no existen desde la juventud, sino que las pacientes con dolores menstruales de origen endométrico confiesan siempre que antes no habían padecido nunca dolores durante las reglas y que la dismenorrea se les presentó sólo más tarde, por ejemplo, hacia el final de los veinte años o comienzo de los treinta o aún más tarde por primera vez. Los fuertes dolores menstruales comienzan casi siempre de dos a cuatro días antes de la menstruación. Esto es fácilmente comprensible: los muchos focos endométricos distribuidos en el útero alcanzan su mayor plenitud (tumefacción, congestión y más tarde la hemorragia que no puede fluir) y con ello su mayor volumen en la época premenstrual. Por consiguiente, ya ejercen en este tiempo su máxima presión sobre los paquetes musculares que le rodean. La tensión muscular, que debido a ello se produce, es la causa de los dolores menstruales en cuestión. Como veremos más adelante, se producen graves dismenorreas no sólo en los casos de endometriosis intrauterina, sino asimismo en otras formas de endometriosis.

201

ENDOMETRIOSIS

Toda dismenorrea fuerte que se presente por primera vez en las mujeres hacia el comienzo de los treinta años o más tarde, es una prueba expresiva de una endometriosis. 2 . H e m o r r a g i a menstrual aumentada. El útero ha perdido fuerza de contracción a causa de la situación que ocupan en su musculatura, que trastornan, los focos endométricos. Esto se nota particularmente durante la regla, cuando los focos están en su plenitud. Con frecuencia está también prolongada la hemorragia menstrual. Si se practica un raspado en caso de endometriosis, al tactar la pared anterior y posterior de la cavidad uterina, deslizando suavemente la cucharilla sobre las paredes, se notará no raramente una aspereza de su superficie. Esta aspereza, que muchas veces se exagera hasta f o r m a r una gibosidad plana, es algo típico de la endometriosis. La aspereza y la formación de giba de las paredes uterinas son pruebas expresivas de endometriosis de la musculatura uterina. Causas de ello son, sobre todo, los focos de endometrio alojados en la parte de la capa muscular cercana a la cavidad que abollan irregularmente la capa muscular de la superficie basal. Consecuencia de ello puede ser un retraso en la curación del lecho de la herida menstrual y, debido a ello, una hemorragia prolongada. En todo caso de hemorragia menstrual más y prolongada debe pensarse siempre en una sis interna. 3.

abundante endometrio-

La endometriosis uterina es en los casos típicos algo m a y o r ( a lo s u m o ) del t a m a ñ o de un puño, apareciendo áspera hasta endurecida.

Un gran número de nidos de endometrio situados en la musculatura uterina acrecientan, como es natural, la masa total de la matriz y la hiperplasia reactiva le da una consistencia dura.

CUERPO

202

UTERINO

Sin embargo, con estos signos no puede hacerse demasiado. Un útero de consistencia resistente y hasta dura se produce también por otros motivos. Resulta particularmente difícil establecer el diagnóstico diferencial frente a un crecimiento miomatoso difuso, muy especialmente porque la endometriosis y el mioma se presentan unidos con frecuencia, según indica la experiencia. Pero si la anamnesis habla (dismenorrea y hemorragia menstrual exagerada) a favor de una endometriosis y lo mismo resulta del tacto de la cavidad uterina (superficie de las paredes, áspera hasta gibosa), entonces resulta el útero resistente y voluminoso como una piedra que pesa en el platillo de la balanza a favor de la endometriosis. Resumimos nuevamente como sigue: L o s tres síntomas principales de la endometriosis en el cuerpo del útero: 1. Dismenorrea: Dolores m u y fuertes durante las reglas. 2. Hemorragia

menstrual

aumentada

(y

prolongada).

3. Utero ligeramente aumentado y m u y consistente.

Endometriosis interna tubárica = endometriosis tubárica De una forma semejante a como aparece la endometriosis en el músculo uterino, asimismo se forma la endometriosis tubárica mediante proliferación por continuidad. Partiendo de la capa basal del endometrio del cuerpo uterino, penetra por crecimiento el endometrio en la porción intersticial (intramural) de las trompas (figuras 10 a 12), oprime la mucosa tubárica (Fig. 12) y prolifera desde allí en la musculatura de estos órganos. Los conocimientos que tenemos acerca de la endometriosis tubárica los debemos a PHILIPP y HUBER, que publicaron sus investigaciones en el año 1937. Lo más importante para su conocimiento se ha dicho fácilmente. Primeramente un hecho muy digno de mención: En las mujeres en la edad de la madurez sexual se ha comprobado que entre el 25 al 50 por 100 de las mismas el endometrio del cuerpo uterino ha crecido dentro de la parte intersticial de las trompas.

ENDOMETRIOSIS

203

Sólo el hecho de esta frecuencia s o r p r e n d e n t e hace de la endometriosis tubárica un cuadro patológico muy importante en Ginecología.

Figs.

10

a 12.

Endometriosis tubárica (según

Philipp

y

Huber).

¿Qué se deduce de la ocupación de la porción inferior las trompas por el endometrio del cuerpo del útero?

de

1.

El endometrio ectópico p r o l i f e r a desde a q u í hacia la prof u n d i d a d , es decir, dentro de la m u s c u l a t u r a tubárica, con lo que se originan engrosamientos nodulares de las trompas en su salida.

2.

La proliferación endometriósica en el extremo uterino de las trompas puede producir una obstrucción tubárica total o parcial. Esto tiene dos consecuencias: a ) Esterilidad. La endometriosis es por su frecuencia una causa importante de la esterilidad (pág. 660), especialmente en las mujeres entre los treinta y» los cuarenta años de edad. PHILIPP y HUBER encontraron en los casos investigados por ellos un 2 9 p o r 1 0 0 de trompas totalmente obturadas. b ) E m b a r a z o tubárico. Amenaza en caso de obstrucción parcial de las trompas.

3.

F o r m a c i ó n de pólipos. El endometrio del cuerpo uterino que prolifera en la parte intersticial de las trompas tiende a la formación de pólipos. Las figuras 10 a 12 muestran tales

CUERPO UTERINO

204

pólipos endometriósicos en la parte intersticial de las trompas.

Arrastre de tejido endometriósico Puede suceder: 1.

Canalicularmente. Los pólipos están situados en las trompas como un cartucho en el cañón de un fusil. Las fuerzas impulsoras son las contracciones de la musculatura tubárica. Desprenden el pólipo o partes del mismo y los impulsa a través de las trompas hacia la cavidad abdominal. Las partículas de mucosa arrastradas crecen en la cavidad abdominal, en el lugar donde han caído. El hecho de que así suceda se basa en la capacidad histolítica: facultad de disolver los tejidos del estroma de la mucosa arrastrado a su vez, bajo la influencia de las hormonas ováricas.

2.

Las partes de endometrio expulsadas por la menstruación son enviadas hacia atrás a través de las trompas, a la cavidad abdominal y pueden implantarse en, y sobre, todos los órganos (SAMPSON). Hay que acentuar que se trata aquí del arrastre de capa funcional por la menstruación, es decir, de endometrio, al que le falta la capa basal, en oposición a la proliferación de la capa basal en la endometriosis interna uterina en la musculatura del útero. Se ha demostrado experimentalmente que la capa funcional en la menstruación es capaz de implantación (LINDE y SCOTT, 1 9 5 0 ) .

3.

Hematógenamente. PHILIPP y HUBER han demostrado el arrastre a las vías sanguíneas. Pero son raras las localizaciones por

4.

vías linfáticas. Está claramente demostrado que existe este Camino.

Las dos posibilidades importantes para nosotros del crecimiento de las partículas del endometrio en la cavidad abdominal son: 1.

Sobre el ovario y dentro del mismo: endometriosis

2.

ovárica.

Retrocervical o profundamente en el saco de Douglas: endometriosis

retrocervical.

ENDOMETRIOSIS

205

Endometriosis ovárica Los focos endometriósicos se encuentran tanto sobre el ovario (Fig. 13, a la izquierda) como dentro del mismo (Fig. 13, a la derecha), la mayor parte de las veces se encuentran afectados ambos ovarios.

FIG. 13. Endometriosis de los ovarios. Los focos endometriósicos se encuentran (a la izquierda) sobre el ovario y (a la derecha) dentro del ovario. a)

Los focos de tejido del endometrio que se encuentran superficialmente, en cierto modo sobre el ovario, presentan el aspecto de pequeños quistes llenos de sangre. Contienen sangre, porque sangran cíclicamente también. Exteriormente tienen el aspecto rojo-azulado o negro-azulado. Los quistes pequeños de la vecindad se asocian con otros mayores llenos de sangre.

b)

Los hematomas endometriósicos situados en el interior del parénquima del ovario son mucho mayores (10 cm de diámetro y más). La sangre en ellos es espesa y se ha transformado en un líquido moreno oscuro o negruzco del aspecto del chocolate o de la brea. Se habla, por tanto, de

206

CUERPO

UTERINO

quistes de brea o de chocolate. El desarrollo de tales quistes de chocolate se muestra en las figuras 14 a 16. Los focos endometriósicos en la superficie penetran casi siempre en la cavidad abdominal (Fig. 13, a la derecha), mediante lo cual se producen unas adherencias características, dilatadas del tumor con los tejidos que le rodean. Por eso se encuentran las intervenciones de

FIGS.

14

a

16.

Desarrollo de un quiste de chocolate en el ovario.

los quistes de chocolate envueltos en adherencias y fuertemente unidos a los órganos vecinos (trompas, nicho, intestinos) ( « t u m o r conglomerado»). Es sabido que estos tumores pueden producir muy fuertes dolores hipogástricos antes de las reglas y durante las mismas. Por otra parte, en las operaciones se descubren en las mujeres quistes de chocolate que no produjeron nunca molestias.

Endometriosis retrocervical Hallazgo muy impresionante: A partir de la parte posterior de la bóveda vaginal se aprecia a la altura del cuello o algo más profundamente, en el fondo de saco de Douglas, un engrosamiento nodular del tamaño de un cacahuete o de una nuez (Figs. 7 y 17), raramente mayor. A veces asientan estos nodulos en uno u otro ligamento sacrouterino. Esta endometriosis retrocervical que se impone como tumor retrouterino, asienta firmemente sin poder desviarse en el peritoneo o asimismo en la pared vaginal y presenta una superficie ligeramente irregular, nodulosa y hasta gibosa (Figs. 7

y 17).

ENDOMETRIOSIS

207

Diagnóstico diferencial (consideraciones). ¿Nodulos tuberculosos? ¿Metástasis de un cáncer ovárico? ¿Cáncer peritoneal? Estas consideraciones no hay que establecerlas, pues los nodulos enÍ S ^ ' ^ ^ l dometriósicos retrocervicales se aprecian al tacto de un modo característico : Mkai m¡M

FIG. 17. Endometriosis retrocervical, con proliferación en la pared del recto ( s e g ú n LABHARDT).

No existe una segunda formación retrouterina que en la tactación de la vagina y del recto demuestre tan vivos dolores a la presión como un nodulo endometriósico retrocervical.

El reconocimiento rectal debe practicarse siempre en esta clase de nodulos. Y debe hacerse así, porque estos nodulos no sólo se desarrollan infiltrándose en la vagina, sino que crecen a través de la misma, penetrando en la pared vaginal, se comprueban en la parte posterior de la cúpula vaginal, más raramente en las laterales, adquiriendo el tamaño de unos 2 cm de diámetro y una coloración «azulada»: endometriosis vaginal.

Síntomas de los nodulos endometriósicos retrocervicales 1.

Extraordinariamente dolorosos a la presión al tacto. Típico dolor de levantamiento del hocico de tenca. Con frecuencia, limitación de la movilidad del útero.

2.

Dolores durante la cohabitación y la defecación y después de las mismas. Algunas veces existe también un deseo de defecar espasmódico.

3.

Dolores menstruales, que con frecuencia son muy fuertes.

208

CUERPO

UTERINO

Una forma especial de endometriosis debe ser mencionada brevemente. Si en una endometriosis tubárica el extremo abdominal de la trompa se encuentra obturado por adherencias de una franja, entonces los pólipos en cuestión no pueden alcanzar la cavidad abdominal. Mediante su hemorragia cíclica el tejido endometriósico llenará de sangre el saco tubárico lentamente en cada menstruación. Las trompas llenas de sangre se designan con el nombre de hematosalpinx. Los hematosalpinx pueden producir grandes molestias menstruales semejantes a cólicos. En ocasiones son motivo de una laparotomía, debido a la sospecha de embarazo extrauterino. Se debe estar informado sobre la

distribución de la endometriosis. La distribución más simple y clara es la de PHILIPP y HUBER en

endometriosis primaria y secundaria. I.

Endometriosis

primaria

Características comunes: Endometriosis a causa de proliferación profunda del endometrio: 1. en la musculatura uterina, 2. en la musculatura tubárica II.

Endometriosis

Endometriosis genital interna= E. uterina y tubárica (MARTIUS).

secundaria

Bajo esta denominación se comprenden todas las formas restantes de endometriosis. Características comunes: Endometriosis a causa de arrastre (Fig. 7): Endometriosis ovárica (quistes de brea o de chocolate), endometriosis retrocervical, \ = Endometriosis Endometriosis del ligamento sacrouterino, genital externa. Endometriosis vaginal, del hocico de tenca (colposcópicamente: mancha rojoazulada del tamaño de una lenteja sin característica), vulvar.

209

ENDOMETRIOSIS

Localizaciones raras (con un total del 3 al 5 por 100): Endometriosis vesicales, en las cicatrices operatorias, umbilicales e intestinales, muy raramente en los pulmones y en las extremidades.

^Endometriosis extragenitales.

Los síntomas de la

endometriosis vesical tienen que ser necesariamente conocidos por el médico: Tenesmo vesical atormentador con polaquiuria (frecuente emisión de orina), que comienzan de tres a siete días antes de iniciarse la regla y que se mantienen hasta poco después de terminar la misma. Después queda la paciente totalmente libre de molestias hasta poco antes del comienzo de la nueva regla. Diagnóstico mediante cistoscopia (focos rojoazulados en la vejiga). Se mantiene fundamentalmente: Todos los dolores y molestias, en relación con las reglas, es decir, cíclicos indican un proceso endometriósico, no importan donde se presenten. La endometriosis en las cicatrices abdominales (Fig. 7) son debidas al hecho de que durante la operación, al efectuar las suturas del útero, se coge el endometrio con la aguja y se transporta de esta forma a la herida abdominal.

Terapéutica de la endometriosis Hay que distinguir entre 1.

una terapéutica conservadora, esto es, un tratamiento hormonal con gestágenos y

2.

una terapéutica operatoria. En detalle, lo siguiente:

GINECOLOGIA PRACTICA. 14

CUERPO UTERINO

210

Endometriosis interna. La endometriosis interna debe ser tratada con hormonas. En algunos casos desaparecen rápidamente las iríblestias. El resultado obtenido por el tacto, sobre todo el aumento de volumen del útero, se modifica sólo excepcionalmente, según nuestra experiencia. Endometriosis externa. Los quistes de chocolate grandes deben ser extirpados operatoriamente. Al tacto no se diferencian nunca con seguridad de otros tumores ováricos de distintos orígenes y caen por ello dentro de la ley general de que todo tumor del ovario debe ser operado sin excepción (pág. 438). Se ha visto que con el tratamiento por los gestágenos (véase más adelante) han desaparecido efectivamente tumores ováricos, tratándose, sin duda, de quistes de chocolate. Parece, por consiguiente, razonable, que en tales tumores ováricos, en los que se sospecha intensamente una procedencia endometriósica (anamnesis, presencia simultánea de una endometriosis vaginal y del hocico de tenca), se aplace la operación durante algunas semanas y se pruebe un tratamiento con gestágenos. Las recidivas consecutivas a los quistes de chocolate se influyen bien mediante el tratamiento hormonal. En los focos retrocervicales se comenzará siempre primero con el tratamiento hormonal. En la mayoría de los casos dará buen resultado.

Tratamiento hormonal de la endometriosis El tratamiento hormonal de la endometriosis se efectúa en la actualidad con gestágenos. Los dolores hipogástricos y los tenesmos vesicales desaparecen con rapidez y las hemorragias menstruales se producen casi siempre sin dolor al terminar el tratamiento. El resultado de la tactación de la endometriosis externa mejora notablemente (PEETERS \ L A X 2 , H E L P A P 3), pero no el de los focos uterinos. Ya en el año 1 9 4 8 llamó la atención F R . H O F F M A N N 4 sobre el hecho de que las inyecciones de gestágenos en una endometriosis cicatrizal surtían un efecto particularmente favorable. K I S T N E R 5 1

2 3 4

5

PEETERS, F. y col.: Scalpel, 114 (1961), 111. LAX, H . : Zbl. Gynàk., 83 (1961), 524. HELPAP, B . : Geburtsh. u. Frauenhk., 23 (1963), 539. HOFFMANN, F R . : Geburtsh. u. Frauenhk., 8 (1948), 806. KISTNER, R . W . : Amer. J. Obstetr. Gynec., 7 5 (1958), 264.

211

ENDOMETRIOSIS

llamó la atención diez años más tarde sobre el hecho de que las molestias endometriósicas durante el embarazo desaparecen casi siempre y mucho tiempo después ya no se presentan. A base de estas experiencias recomendó los gestágenos en el tratamiento de la endometriosis. Los gestágenos pueden prescribirse 1)

como tratamiento cíclico y

2)

como tratamiento permanente.

1. Tratamiento cíclico con inhibidores de la ovulación: Eugynón (Donlutón), Noracyclín, Aconcén, Lyndiol, etc., véase pág. 702. Dosificación: Cada día 1 gragea del quinto al vigesimocuarto o vigesimoquinto día del ciclo durante seis a siete ciclos, por lo menos. La terapéutica cíclica es la que se utiliza más comúnmente. Actúa aproximadamente lo mismo que los .dos métodos mencionados, pero es más barata y tiene además la ventaja que a periodos regulares se presentan hemorragias indoloras semejantes a las menstruales. 2. Tratamiento prolongado con las mismas dosis (según FERIN): 1 tableta, dos veces al día, de Gestafortín durante medio año. Otros preparados: Primolut-Nor, Orgametril. Al principio se presentan con esta terapéutica hemorragias eruptivas, pero por eso no debe interrumpirse el tratamiento. Estas hemorragias se tratan aumentando de modo pasajero la dosis a tres tabletas. Las indicaciones

principales

para

la

gestagenoterapia

son los pequeños y medianos focos de endometrio, en particular los nodulos retrocervicales en el fondo de saco de Douglas y los difícilmente asequibles quirúrgicamente nodulos iliorrectales; además, las recidivas consecutivas a operaciones conservadoras. Asimismo se recomienda esta terapéutica por los gestágenos como tratamiento preoperatorio y postoperatorio. Las molestias en la endometriosis genital externa se influyen favorablemente mediante la gestagenoterapia. Los focos en el útero no responden a este tratamiento. Los quistes de endometrio del ovario tienen que ser operados. Los motivos, en la página 210.

212

CUERPO UTERINO

¿En qué se basa el éxito de la gestagenoterapia? Los gestágenos actúan centralmente sobre la inhibición de la ovulación y, por otra parte, en la mucosa uterina, así como en los focos endometriósicos una marcada transformación decidual del estroma con tumefacción edematosa y degeneración celular. Simultáneamente se atrofian los epitelios glandulares. Por último, se destruye todo el tejido, que es resorbido y sustituido por tejido conjuntivo, cicatrizando después. En la endometriosis genital externa se destruyen, finalmente, los focos endometriósicos, pues aquí, en oposición a lo que ocurre en la endometriosis uterina, no existe capa mucosa.

Tumores del útero Tumores benignos del útero

Mioma uterino=mioma de la matriz Definición. Los miomas son tumores de la musculatura lisa (leiomiomas) con un estroma de tejido conjuntivo que varía en su proporción). Frecuencia. cuentes.

Los miomas son los tumores uterinos más fre-

El 95 por TOO de todos los tumores benignos de los genitales femeninos son los miomas del cuerpo del útero.

FIG. 18. Cada cuarta o quinta mujer, con más de treinta y cinco años, es portadora de un mioma (si se incluyen en esta cuenta los miomas pequefios).

213

TUMORES DEL UTERO

Aproximadamente el 90 por 100 de todos los miomas se encuentran en las mujeres entre los treinta y cinco y cincuenta y cinco años de edad. E p o c a de su aparición.

Casi nunca antes de los veinte años.

El crecimiento de los miomas es mantenido por los estrógenos, son dependientes, por tanto, de la función ovárica. Por consiguiente, son muy-raros

los miomas

No se presentan menopausia.

miomas

antes

de los veinticinco

en las mujeres

años.

después

de la

Después de presentarse la menopausia cesa el crecimiento de los miomas y se produce la atrofia de las células miomatosas hasta la esclerosis del tumor. Los tumores que crecen o se originan durante o después del climaterio, no son nunca miomas, sino tumores malignos la mayoría de las veces.

Por la experiencia de mucho tiempo se sabe que en las portadoras de miomas se presenta la menopausia de cinco a siete años más tarde.

Distribución de los miomas según su localización

en la musculatura

uterina

1. Miomas intramurales (Fig. 19, 1). Los miomas se desarrollan dentro de la pared del útero, sin producir elevación alguna en la mucosa o en la serosa. Todos los miomas son primeramente miomas intramurales. 2. Miomas subserosos (Fig. 19, 2). Los nodulos miomatosos se desarrollan en la dirección de la cubierta serosa y hacen que ésta presente una giba. Si siguen creciendo pueden salir de la pared del útero y pender de este órgano mediante un pedículo de serosa (Fig. 19,2 a). 3. Miomas submucosos (Fig. 19, 3). Su crecimiento se dirige hacia la cavidad uterina con formación de nódulos y gibas y con

214

CUERPO UTERINO

FIG. 19.

Distribución de los miomas según su situación (véase texto).

1) Mioma intramural. 2) Mioma subseroso. 2 a) Mioma' subseroso 3) Mioma subseroso.

pediculado.

3 a) Mioma submucoso pediculado. 3 b) = 3 a, nacido en la vagina. 4) Mioma cervical pequeño. 5) Mioma intraligamentario.

TUMORES DEL UTERO

FIG.

20.

FIG.

FIGS. 20 a 22.

FIG. 2 3 .

FIG. 26.

a

28.

a

25.

FIG.

22.

Desarrollo de un mioma intramural.

FIG. 24.

FIGS. 2 3

FIGS. 26

21.

215

FIG.

25.

Desarrollo de un mioma subseroso.

FIG. 27.

FIG.

28.

Desarrollo de un mioma submucoso (según

MARTIUS).

216

CUERPO

UTERINO

ello abombamiento de la mucosa. La luz de la cavidad queda así ocupada por completo. En caso de crecimiento pediculado, semejante al de un pólipo (Fig. 19, 3 a), pueden sobresalir del canal cervical y aparecer en la parte externa del hocico de tenca como un mioma "en estado naciente" (Fig. 19, 3 b). Prueba diagnóstica. El mioma submucoso no visible todavía acusa su presencia con frecuencia mediante una dilatación del hocico de tenca externo. 4. Miomas cervicales (Fig. 19, 4). Los nódulos miomatosos están situados en la pared del cuello uterino. 5. Miomas intraligamentarios (Fig. 19, 5). Van desde los bordes laterales del útero y se desarrollan extraperitonealmente entre ambas hojas del ligamento ancho. Cuando adquieren un volumen determinado producen manifestaciones por presionar los grandes vasos y cordones nerviosos, que se distribuyen por las extremidades inferiores. Los más frecuentes son los miomas intramurales, siguen los subserosos y a continuación los submucosos. Anatomía

patológica

Los miomas están formados por musculatura lisa y tejido conjuntivo (estroma). Las fibras musculares lisas cursan en forma de haces, que se entrecruzan en todas direcciones (estructura giratoria). El tejido conjuntivo está formado comúnmente de tiernas fibrillas.

FIG. 29. Los miomas intramurales mayores poseen generalmente una cápsula miomatosa (flecha).

TUMORES DEL UTERO

217

Los miomas en los que abunda el tejido conjuntivo se denominan fibromiomas. Los miomas intramurales mayores tienen generalmente la denominada «cápsula miomatosa» (Fig. 29), que según R. MEYER, está formada de musculatura comprimida. Los miomas se presentan múltiples generalmente en el útero.

Génesis de los miomas Génesis causal. A pesar de las más numerosas investigaciones, poco se sabe con seguridad de las causas productoras del mioma. Génesis formal. Desde hace decenas de años se ha tratado también en muchos trabajos del origen de los miomas, en el sentido de su patogenia. Persiste todavía la opinión de R . MEYER y H . A L BRECHT (1928), según la cual hay que atribuir los miomas histogénicamente a determinados grupos de fibras musculares aisladas situados en el ligamento tisular, con una gran potencia de crecimiento y que el crecimiento del mioma depende tróficamente de la función oválica. Una nueva opinión fue aportada por G. HORMANN (1960), que llamó la atención acerca de la simetría del desarrollo de los miomas. Si se hace una incisión sagital a través del rafe del útero, es decir, que se hace un corte desde el centro del fondo sagitalmente sobre el mioma visible hasta dentro de la cavidad uterina, se verá entonces que los "miomas están dispuestos a ambos lados de la línea media". Según HORMANN existe una regularidad en el comportamiento topográfico del mioma uterino: si mediante un corte sagital se abre el útero exactamente en la línea media (rafe), se verá una disposición reflejada tanto de la cavidad uterina como

FIG. 30. Utero m i o m a t o s o usual, del tamaño de la cabeza de un niño. Los tres miomas visibles, si se observan con atención, pueden ordenarse equidistantes de la línea media (según H O R M A N N ) .

218

CUERPO

UTERINO.

asimismo de los miomas (Figs. 30 y 31). Según esto, hay que considerar al mioma uterino como una forma de trastorno «disráfico» (HORMANN).

FIG. 31. El mismo útero de la figura 30 después de abierto mediante un corte sagital. El mioma y la cavidad uterina aparecen abiertos en dos mitades, una, reflejo de la otra (según

HORMANN).

Modificaciones secundarias de los miomas 1. Reblandecimiento (lo más frecuente) por necrosis a causa de alimentación insuficiente, la mayoría de las veces después de torcer el pedículo de un mioma subseroso, mucho más raramente después de la torsión de un mioma esférico alrededor del eje del canal cervical; además, después de desviar los vasos que conducen al mismo, en las trombosis vasculares, etc. En el reblandecimiento se llega mediante descomposición de las partes de tejido afectadas a la liquidación con la formación de cavidades más pequeñas y mayores (Fig. 32). Los miomas ablandados con formación de líquido en las cavidades muestran un crecimiento sorprendentemente rápido, después producen al tacto la sensación de un quiste ovárico.

2.

Endurecimiento a) mediante calcificación (en casos raros se encuentran depósitos de cal en los miomas). Deben hacerse radiografías. Se hace poco uso, en este y en otros casos oscuros semejantes, de la posibilidad que ofrece una radiografía. b) mediante degeneración de tejido conjuntivo. Los miomas están formados casi por completo de tejido muscu-

TUMORES DEL UTERO

219

lar y por eso son blandos. Para el desarrollo de tejido conjuntivo y transformación en un «fibroma» consistente, tiene que existir una alimentación insuficiente. La degeneración de tejido conjuntivo es la más frecuente de todas* Casi todos los miomas que se hacen antiguos degeneran en tejido conjuntivo.

FIG. 32. Mioma ablandado, con formación de cavidades.

Síntomas de los miopías Aproximadamente del 15 al 20 por 100 de todas las portadoras de miomas no padecen molestias, y precisamente: Molestias de las portadoras de miomas: 1.

2. 3. 4.

Hemorragias anormales, sobre todo: Hemorragias menstruales aumentadas (y prolongadas). Molestias por presión y desplazamiento, sensación de cuerpo extraño, raramente Dolores, Manifestaciones generales.

220

CUERPO

1.

UTERINO

Hemorragias

anormales

Estas constituyen los síntomas más importantes y frecuentes de todos. Aproximadamente del 40 al 50 por 100 de todos los miomas producen hemorragias menstruales fuertes hasta muy fuertes (y prolongadas). Las hemorragias son: a) Mecánicas. La rigidez de la pared uterina miomatosa impide la regular facultad de contracción de su musculatura durante la regla. La consecuencia es un insuficiente cese de la hemorragia. b ) Por hiperplasia quisticoglandular. En el 8 al 10 por 100 de todos los miomas existe al mismo tiempo una persistencia folicular (R. SCHRÓDER), de modo que en el 8 al 10 por 100 de todos los casos de hemorragias prolongadas por miomas puede ser considerada la hiperplasia glandular como causa. Esto es importante para el diagnóstico y la terapéutica de las hemorragias debidas a los miomas. La hemorragia característica en caso de mioma es la regla aumentada (y prolongada).

La hemorragia depende de la situación del mioma, pero no de su tamaño: Hemorragias menstruales aumentadas (hipermenorreas, pág. 522) indican una situación intramural del mioma (mala estrangulación de los vasos). Hemorragias menstruales aumentadas y prolongadas (menorragias) atribuibles a un mioma submucoso (curación retrasada de la herida menstrual). Hemorragias intermedias y hemorragias prolongadas son más raras en casos de mioma. 2.

Molestias por presión

y

desplazamiento

a) En el mioma cervical (Fig. 32). Desplazamiento de la uretra por la gran atracción de la vejiga y la presión sobre la uretra. Consecuencia: retención de orina, cistitis, iscuria paradójica (goteamiento de orina por rebosamiento de la vejiga.) Mediante la presión de un tumor voluminoso sobre el recto se produce estreñimiento y (raramente) síntomas de fleo. b) En un mioma situado en un útero fijado en retroflexión

TUMORES DEL UTERO

221

pueden producirse las mismas manifestaciones que en a). Mediante la presión sobre los receptores sensibles del sistema nervioso cerebrospinal en la cavidad pelviana, se presentan dolores lumbares. c) Sensación de cuerpos extraños. "En mi vientre se mueve algo de un sitio a otro." 3. a)

b) c)

d)

Dolores

en caso de

mioma

si un mioma pediculado submucoso (Fig. 19, 3 tí) es expulsado a la vagina con contracciones dolorosas semejantes a las del parto ("mioma en estado naciente"), si un mioma pediculado submucoso (Fig. 19, 3 a y tí) impide la salida de la sangre menstrual (dismenorrea, pág. 610), si se efectúa la torsión del pedículo (pág. 222) de un mioma subseroso o (raramente) de un mioma esférico (—>- infartación hemorrágica —>- síntoma peritonítico típico), si se presenta necrosis aséptica en un mioma.

Grandes dolores a la presión indican la necrosis total de un mioma. e)

si está irritado el peritoneo por las modificaciones necróticas del mioma,

f ) si un mioma crece rápidamente (por ejemplo, durante el embarazo), se produce entonces dolor por tensión capsular.

CUERPO UTERINO

222

4.

Manifestaciones

generales

a)

Anemia. Frecuentemente muy grande, hasta el punto que hay que aplicar transfusiones antes de la operación. El conocido "rostro de mioma" (palidez amarillenta y abotagamiento) es debido a una anemia de alto grado. b) Manifestaciones cardíacas. Una parte de las mujeres afectadas de mioma presentan trastornos cardíacos y circulatotorios con disnea, etc., hasta llegar a las manifestaciones de descompensación. Estos síntomas cardíacos se originan secundariamente y, sobre todo, guardan una relación con las constantes pérdidas de sangre y se presentan en cualquier enfermedad en la que se produzcan pérdidas de sangre elevadas. No existe un específico «corazón miomatoso».

Complicaciones de los miomas 1.

Torsión

del

pedículo

Es una manipulación que se efectúa en caso de miomas subserosos pediculados y muy raramente cuando los miomas son esféricos (torsión alrededor del eje del canal cervical). Las consecuencias son las mismas que en la torsión del pedículo en el tumor ovárico (pág. 433). Signos de la torsión del pedículo: Súbita presencia de fuertes dolores en el hipogastrio Malestar Náuseas Vómitos Abdomen agudo — S h o c k 2.

Mioma

y neoformación

\ I ' ¡' j !

Irritación peritoneal

maligna

La degeneración maligna de un mioma, según los datos bibliográficos modernos, se presenta en el 0,13 al 0,5 por 100 de los casos (NOVAK y

a)

NOVAK,

TASCH, T E

LINDE,

FINN).

Sarcoma. R . M E Y E R , R . SCHRÓDER y otros han mostrado que no existe una transformación de células mioma-

223

TUMORES DEL UTERO

b)

3.

tosas en células sarcomatosas. En caso de que un sarcoma se convierta en mioma, se trata de un complejo celular, cuya existencia persistía previamente y que se hizo maligno en un momento determinado. Carcinoma del cuerpo del útero. El carcinoma del cuerpo (pág. 230) se combina con muchísimo más frecuencia con un mioma que con un cáncer cervical. M Ó B I U S (1960) encontró en 100 casos de miomas operados, 15 carcinomas del cuerpo del útero. El «crecimiento» rápido de un mioma tiene ¡ugar a) b) c)

cuando simultáneamente existe un sarcoma en caso de reblandecimiento de'un mioma cuando existe simultáneamente un embarazo.

En 3 a) hay que hacer constar especialmente: El resultado de la tactación de un mioma pletamente igual que el de un peligrosísimo matriz. De ello se deduce que una paciente con no se trate, tiene que ser explorada cada meses. 4.

puede ser comsarcoma de la un mioma, que cuatro a seis

Se comprueba fiebre en los miomas a) en caso de infección, supuración, putrefacción o necrosis de un mioma intramural o submucoso que proceda de la cavidad uterina (por ejemplo, por gérmenes loquiales). Consecuencia: flujo purulento del cuerpo uterino. La infección de un mioma submucoso es posible por las adherencias de las asas intestinales. b)

por estancamiento e inflamación en las vías urinarias de eliminación.

Terapéutica de los miomas Principio fundamental: Un mioma se tratará—aparte las excepciones—sólo si produce molestias.

224

CUERPO

UTERINO

Se entienden como molestias en este sentido uno (o varios) de los síntomas indicados en la página 219, en particular, las hemorragias menstruales aumentadas y prolongadas. Los miomas que no producen molestias deben solamente ser observados. Las portadoras de miomas deben acudir a reconocimiento médico, más frecuentemente al principio, y más tarde, cada cuatro a seis meses. De esta regla importante de que sólo necesitan tratamiento los miomas que producen molestias, se deducen importantes excepciones: Un m i o m a debe ser operado incluso cuando no produzca ningunas molestias: 1.

Si crece rápidamente (sospecha de malignidad),

2.

Si es ( m u y ) grande su tamaño. Un mioma grande sigue siéndolo, aun después de cesar la función ovárica. La experiencia muestra que con estos grandes miomas se'producen, con relativa frécuencia, complicaciones por procesos degenerativos o degeneraciones malignas.

3.

Si no es posible excluir a un tumor ovárico mediante la exploración (inseguridad en el diagnóstico).

4.

Si el mioma se reblandece.

5.

Si se trata de un mioma subseroso muy movible, pediculado ( p e l i g r o de torsión del pedículo — n e crosis —>• reblandecimiento).

El tratamiento del mioma es regularmente la operación. Al par se tiene en cuenta en casos excepcionales un tratamiento mediante la administración de hormonas o por radiación. Decisivo en la elección de tratamiento son: clase e intensidad de las molestias, magnitud y situación del mioma, edad y estado de la paciente (operabilidad general). Por «operabilidad general» se entiende, según H. MARTIUS, la existencia de una función cardiocirculatoria suficiente para soportar la intervención quirúrgica y la falta de afecciones en los demás órganos internos.

TUMORES

1.

OPERACION

225

Operación

a) Vía vaginal. Extirpación total del útero por vía vaginal. Método de elección, si el mioma no es mayor que un puño o que la cabeza de un recién nacido y los anexos están sanos. Si el mioma es del tamaño de la cabeza de un recién nacido se hace necesaria su fragmentación. Los miomas submucosos que se forman en el canal cervical o en la vagina, pueden ser extirpados mediante la simple torsión con la pinza de garfios. Si ello es difícil, es debido a que el pedículo sea muy grueso o a que sea muy amplia la base del mioma. Entonces no existe otro medio que el de extirpar el útero por vía vaginal. En Ginecología se opera por vía vaginal siempre que no existan contraindicaciones.

El cuidado de la técnica de la operación vaginal es la misión más distinguida y agradecida de la Ginecología operatoria (PEHAM, STOECKEL).

b)

Vía abdominal

1. Enucleación (Fig. 33) del nódulo miomatoso (operación conservadora). 2.

Amputación supravaginal (Fig. 34) del útero miomatoso.

3. Extirpación (Fig. 35) del útero miomatoso. Todos los miomas grandes tienen que ser operados por vía abdominal. Enucleación. Miomas intramurales subserosos más pequeños, serán enucleados (Fig. 33, 1). En los miomas subserosos pediculados se escindirá el pedículo (Fig. 33, 2) y se sutura el lecho de la herida. Ventaja: Mantenimiento de la capacidad de la concepción. Peligro: Infección del lecho del mioma, trastornos de la alimentación del útero restante. Operaciones conservadoras del mioma, que están indicadas si parece poder conservarse la fertilidad. GINECOLOGIA PRACTICA.

15

226

CUERPO UTERINO

A las embarazadas después de operaciones conservadoras del mioma hay que recomendarles con interés que necesariamente tienen que dar a luz en una clínica (por peligro de rotura del útero).

FIG. 34. Amputación supravaginal del útero con mioma del fondo, dejando ambos anexos.

FIG. 35. Extirpación de este útero, dejando ambos anexos.

Amputación supravaginal (Fig. 34). Puede efectuarse cuando no- puede practicarse la enucleación. Gran desventaja: permanencia del muñón cervical afectado por el carcinoma (hasta el 2 por 100 de cánceres del muñón). Además, se ve alterado el curso postoperatorio con frecuencia por la presencia de un infiltrado del muñón. La amputación supravaginal es rechazada en la actualidad por la mayoría de los operadores en favor de la extirpación total.

TUMORES. TRATAMIENTO H O R M O N A L

227

Ventajas frente a 3): Técnica más simple (importante para los operadores poco experimentados). Permanece una mucosa capaz de menstruar, mejor sostén para el aparato de la pared y muscular de la pelvis menor. No debe practicarse nunca una amputación supravaginal del útero sin haber hecho antes una colposcopia y un frotis citológico.

Extirpación (Fig. 35). En la actualidad, el método de elección. Es siempre obligatorio si existen alteraciones en el hocico de tenca y en el cuello uterino (por ejemplo, iniciaciones de_cáncer cervical, pág. 82). En las mujeres en el climaterio no debe efectuarse una extirpación total.

2.

Tratamiento hormonal de los miomas

El método de tratamiento elegido en caso de mioma es la operación. Esto puede aplicarse fundamentalmente, y muy en particular en los casos de grandes miomas, en los miomas que crecen rápidamente, así como cuando van acompañados de dolores, cuando se desee sucesión, etc. No son apropiadas para un tratamiento hormonal las pacientes jóvenes, todavía muy alejadas de la menopausia, pues la función ovárica tiene que interrumpirse durante mucho tiempo. Pero en determinados casos puede ser apropiado el aplazar por algún tiempo la operación o hasta desecharla por completo. Según UFER, son apropiadas para un tratamiento hormonal: las pacientes mayores en las que se espera pronto el comienzo de la menopausia. Además aquellas otras que por padecer fuerte anemia, a causa de las hemorragias provocadas por el mioma, no están aptas para la operación. La hormonoterapia sirve aquí de puente hasta que sea posible la operación. También en las pacientes que no están capacitadas para la operación a causa de adiposidad, hipertonía, trastorno cardíaco, etc. El tratamiento hormonal del mioma se efectúa hoy con los gestagenos. El tratamiento por los gestágenos ha anulado al practicado antes con los andrógenos, ante todo, por el peligro de virilización. Se reconoce hoy que el crecimiento de un mioma es mantenido por los estrógenos. Los gestágenos, tanto como los andrógenos, poseen una acción "antifibromatosa", pues a determinadas dosis, inhi-

CUERPO UTERINO

228

ben en los ovarios la formación de estrógenos a través del sistema diencéfalo-hipofisario. El efecto de la gestagenoterapia consiste en q u e : 1) disminuya la fortaleza de la hemorragia menstrual hasta su normalización (ello puede aplicarse a la práctica del esquema de tratamiento cuando las hemorragias se presentan con regularidad) y 2) el mioma detiene su crecimiento. Estos efectos se mantienen sólo durante la duración del tratamiento. Nosotros n o hemos podido comprobar nunca que un mioma disminuya con este tratamiento, si bien hemos conseguido en una serie de casos normalizar las hemorragias. Existen dos posibilidades para el tratamiento por los gestágenos: a)

Dos (o tres) veces diarias 1 tableta de Primolut-Nor (5 mg), Gestafortín u Orgametril del sexto al vigésimo sexto día del ciclo

b)

Tabletas contraceptivas con elevada participación de gestágenos, por ejemplo, Anovlar, Aconcén, Lyndiol 5,0, además también especialmente Duolutón, a la dosis corriente (página 702), por lo menos duránte seis meses.

Referente a a) y b): rragia se basa en el efecto

La disminución de la fuerza de la hemo-

atrofiante

de los

gestágenos.

Todo tratamiento con gestágenos que pase de los quince días provoca una atrofia del endometrio, es decir, que las glándulas a partir del decimoquinto día después del c o m i e n z o de la medicación por gestágenos, reducen su tamaño, su cantidad y su volumen.

3.

Radioterapia de los miomas

Este tratamiento se usa poco en la actualidad. Las operaciones carecen hoy de los riesgos que tenían antes y con el tratamiento hormonal se consigue eliminar la hemorragia, si es sólo eso l o que interesa, más fácilmente que con la radiación. D o s posibilidades de radiación: a)

Radiación de los ovarios con rayos Roentgen.

b)

Radiación intrauterina con radium con rayos gamma.

I KAISER, R .

y

FINK, P . :

Med. Klin.,

56 (1961),

429.

TUMORES.

a)

Radiación

229

RADIOTERAPIA

de los ovarios

con rayos

Roentgen

La hemorragia uterina se elimina mediante la exclusión de la función ovárica. Este método se practica hoy sólo en casos excepcionales, debido a la súbita presencia de graves manifestaciones climatéricas. b)

Radiumterapia

intrauterina

con rayos

gamma

En la radiumterapia intrauterina se produce la hemostasia mediante cauterización (destrucción total) de la mucosa uterina. Son apropiadas particularmente para este tratamiento las mujeres que llegan por vez primera al tratamiento entre los cuarenta y cinco y los cincuenta años, a causa de hemorragias producidas por miomas y tal tumor tiene a lo sumo el tamaño de la cabeza de un niño recién nacido. Como la hemorragia cesa en estas mujeres en un plazo relativamente breve, por motivos naturales (climaterio), es lógico que se les ahorre la operación. La hemostasia se presenta en ellas de una forma inmediata y segura (en el 99 por 100 de los casos). Técnica. Según KEPP, basta con la introducción de un solo portador de radium. La dosis alcanza a 2 000 mgeh (elementos de miligramos por hora), por ejemplo, 100 mg Ra deben permanecer intrauterinamente durante veinte horas. La mayor ventaja frente a la radiación Roentgen de los ovarios) es que las pacientes con miomas tratadas con radium presentan muchas menos manifestaciones carenciales. Son contraindicaciones los miomas submucosos, los miomas de mayor tamaño que la cabeza de un recién nacido, inflamaciones de los anexos o en el parametrio. Antes de cada tratamiento por radiación de un mioma debe practicarse con gran cuidado un raspado fraccionado.

Fundamento: Exclusión de un carcinoma y otras contraindicaciones (véase anteriormente).

230

CUERPO UTERINO

Tumores malignos del cuerpo del útero 1. Carcinoma del cuerpo del útero = Cáncer de la matriz = «Cáncer del cuerpo» Definición. Cáncer que parte de la mucosa del cuerpo uterino (Figs. 36 a 38): adenocarcinoma (pág. 235). También se presentan cánceres de epitelio plano. Distribución por edades. La edad máxima figura entre los sesenta y los ochenta años (PICHA y WEGHAUPT). El carcinoma del cuerpo uterino es, por tanto, el cáncer de las mujeres mayores y ancianas. M á s del 8 0 p o r 100 d e las m u j e r e s c o n c a r c i n o m a del c u e r p o uterino se encuentran en el p e r i o d o p o s t m e n o páusico.

Frecuencia. Aproximadamente el 1,5 por 100 de todas las mujeres con más de veinte años padecen de carcinoma del cuerpo uterino. Este cáncer representa cerca del 15 al 25 por 100 de todos los cánceres genitales femeninos. Hace veinte a treinta años representaba este porcentaje sólo el 10 por 100. Probablemente que con este aumento al 15 ó 25 por 100 no se trate de una progresión auténtica, a n o sólo de un aumento relativo: hoy existen más mujeres mayores que antes. Constitución. Una gran parte de las pacientes con cáncer del cuerpo uterino padece de adiposidad, no raramente también de ) -p t v. v. H v, * , •R I. • • • J F I EÍSLC FLCCNO UVDC LC" tensión alta y, en ocasiones, asimismo, de i- 1 . . , ^ v nerse presente! diabetes mellitus. ) Pronóstico. Según la opinión general, el carcinoma del cuerpo del útero tiene un pronóstico más favorable que el cáncer del cuello uterino. Según AMREICH, la curación absoluta en el cáncer del cuerpo uterino es del 10 al 20 por 100 más elevada. Trabajos modernos (DIBBELT y GERTEIS) pudieron demostrar, a base de un amplio material (investigaciones linfográficas), que en ambas formas tumorales alcanzó a un 60 por 100 el número de curaciones abso-

TUMORES MALIGNOS

231

lutas de cinco años. El pronóstico del carcinoma del cuerpo del útero, a pesar de esta confirmación, no es más favorable que el del cáncer cervical, aunque el tumor, en la mayoría de los casos, no haya sobrepasado el límite del útero. Ello aclara el hecho de que: 1) en aproximadamente el 20 por 100 de los casos muestre ya metástasis ganglionares en el periodo I (20 al 30 por 100 en el cáncer cervical) y 2) la participación de las metástasis paraaórticas es relativamente más elevada que en el cáncer cervical.

FIG. 36.

Pequeño carcinoma situado en el fondo del cuerpo del útero, limitado todavía a la mucosa.

FIG. 37.

Carcinoma del cuerpo del útero más extendido, el cual ya ha penetrado profundamente en la musculatura.

232

CUERPO

UTERINO

Situación y crecimiento del carcinoma del cuerpo del útero La clase de propagación del carcinoma del cuerpo del útero se diferencia mucho de la del cáncer cervical. El carcinoma del cuerpo uterino se extiende mucho más lentamente y, en particular, es mucho menor su predisposición a un crecimiento invasor de la musculatura.

FIG. 38. Extenso carcinoma del cuerpo del útero, que ha penetrado profundamente en la musculatura y producido metástasis en el ovario.

Los carcinomas del cuerpo del útero comienzan generalmente con un foco aislado y circunscrito (situación primaria) en un lugar preferido, desde donde se propagan de un modo difuso a las zonas vecinas. Los tres lugares preferidos primeramente por el carcinoma dél cuerpo uterino son:

1. el f o n d o del útero (Fig. 39). 2. el ángulo tubárico (Fig. 40). 3. el istmo del útero (Fig. 41).

Mientras los carcinomas del cuerpo del útero estén todavía circunscritos, forman una prominencia intracavitaria poliposa (figuras 42 hasta 44). Al seguir creciendo el carcinoma del cuerpo del útero va cubriendo poco a poco toda la superficie interna de su

CARCINOMA. CRECIMIENTO

233

pared anterior y posterior con proliferaciones poliposas y vellosas. Es un hecho característico que el carcinoma del cuerpo uterino crece exofíticamente de esta forma, es decir, completamente superficial y limitado al endometrio, sin penetrar en la musculatura (Figs. 36, 42, 43). Esta propagación, que dura mucho tiempo y que se efectúa sólo superficialmente, aclara, asimismo, que después de

FIG. 39.

FIG. 40.

FIG. 41.

FIGS. 39 a 41. Los tres lugares preferidos, desde los cuales se propaga el carcinoma del cuerpo del útero: 1) fondo del útero (Fig. 39); 2) el ángulo tubárico (Fig. 40); 3) el istmo del útero (Fig. 41).

efectuar una abrasión- de prueba en el preparado de la operación, no puede comprobarse tejido canceroso alguno, en muchos casos, ni aun después de un análisis muy detallado.

FIG. 42.

FIG. 43.

FIG. 44.

FIGS. 42 a 44. Desarrollo del carcinoma del cuerpo del útero. En las figuras 42 y 43 el carcinoma está aún limitado a la mucosa; pero en la figura 44 ha penetrado ya profundamente en la musculatura.

Si perdura mucho tiempo, las masas cancerosas, creciendo exofíticamente, llenan por completo la cavidad uterina (Fig. 38) y, por último, terminan dilatando a este órgano en su totalidad, de modo que aparece con un volumen mucho mayor. Entre tanto, el carcino-

234

CUERPO

UTERINO

ma—relativamente tarde—ha penetrado también en la musculatura (crecimiento endofítico o invasor). La ñgura 37 muestra un crecimiento invasor precoz: crecimiento endofítico.

Propagación del carcinoma del cuerpo de útero I. Propagación mediante proliferación

continua

Crecimiento a través de la pared uterina (pe- ' netración en la libre cavidad abdominal), j Invasión del cuello uterino (Fig. 47), con lo l n o es frecuente que queda abierta la vía de propagación al [ parametrio, proliferando directamente en j las trompas J Según PHILIPP y HUBER, parece que no es tan rara la proliferación del carcinoma del cuerpo del útero en las trompas, si existe una endometriosis tubárica (endometriosis tubárica=precursora del cáncer). II. Propagación

mediante

metástasis

Metástasis por las vías linfáticas y sanguíneas: 1. en los ovarios (cerca del 13 por 100, Fig. 45) o (y) en las trompas, 2. en la vagina tumores de nodulos planos, la mayor parte de las veces en el tercio posterior; su frecuencia en los casos operados es aproximadamente de un 15 por 100 (pág. 249), 3. en los ganglios linfáticos regionales (subaórtico, paraaórtico y, a veces, iliacos), 4. Metástasis lejanas (Fig. 49) por vía sanguínea (vena cava), como en el cáncer del cuerpo uterino (pág. 159), se presentan muy tardíamente en el carcinoma del cuerpo uterino.

CARCINOMA. DIVISION

235

División en periodos (según

BICKENBACH)

Periodo I:

El carcinoma está limitado al cuerpo (Fig. 4 6 ) .

Periodo II:

El carcina invade el cuello uterino (Fig. 4 7 ) El carcinoma invade tejidos y órganos fuera del útero, pero dentro de la pelvis menor (ovario, vagina, ganglios linfáticos de la pared pélvica, trompas, parametrio, peritoneo del fondo de saco de Douglas) (figura 4 8 ) .

Periodo III:

Periodo IV:

El carcinoma invade la vejiga o el recto o traspasa la frontera de la pelvis menor (por fuera de la entrada de la vagina, por encima de la entrada en la pelvis, metástasis lejanas (Fig. 4 9 ) .

El esquema de Bickenbach coincide notablemente con los de Wimhöfer, Zeits y Runge. Histología (Fig. 50). El carcinoma del cuerpo del útero es un cáncer que procede, casi exclusivamente, de los epitelios glandulares del endometrio, por lo que es casi siempre un adenocarcinoma.

FIG. 45.

El cáncer del cuerpo del útero produce metástasis, aproximadamente en el 13 por 100 de los casos, en los ovarios.

236

CUERPO UTERINO

FIG. 46. Periodo I del cáncer del cuerpo del útero : el carcinoma queda limitado al cuerpo.

FIG. 47. PeriQdo II del cáncer del cuerpo del útero : el carcifloma invade el cuello uterino.

El carcinoma del cuerpo uterino, de crecimiento endofítico, es relativamente fácil de diagnosticar (crecimiento infiltrante, penetración en las vías linfáticas y vasos). El enjuiciamiento de un carcinoma del cuerpo del útero, de crecimiento exofítico (Fig. 36) es, por el contrario, muy difícil o puede serlo y presupone un gran trabajo histológico y experiencia. Ello es debido a que en los exofíticos, una de sus más notables características es la malignidad, es decir, la falta total de crecimiento infiltrativo y, por consiguiente, hay que establecer el diagnóstico sólo a base de la estructura atípica (au-

FIG. 48. Periodo III del cáncer del cuerpo del útero: el carcinoma ha invadido los tejidos y órganos situados fuera del útero, pero dentro de la pelvis menor (ovario, vagina, ganglios linfáticos de la pared pélvica, trompas, parametrio, peritoneo d.el fondo de saco de Douglas).

CARCINOMA

DIVISION

237

\ t / FIG. 49. Periodo IV del carcinoma del cuerpo del útero: el cáncer invade la vejiga o el recto, o traspasa el límite de la pelvis menor (metástasis lejanas).

FIG. 50.

Adenocarcinoma del cuerpo uterino.

m e n t ó glandular anormal, mejor ordenación de l o s epitelios, atipias nucleares, d i s m i n u c i ó n del estroma, etc.). Es importante saber que en el cuerpo del útero pueden presentarse los denominados adenocancroides (V. FRANQUÉ, R. MEYER), que se han formado

238

CUERPO

UTERINO

allí primariamente. Comienzan en los denominados nodulitos de epitelio pavimentoso (Fig. 51), nidos epiteliales sólidos, que no muy raramente se encuentran en la hiperplasia glandular y asimismo dentro del carcinoma del cuerpo uterino. (¿Prueba para la capacidad de diferenciación del epitelio de los conductos de Müller?) Según G. STRAUSS y H . D . HIERSCHE (1963), se

trata aquí de epitelios cilindricos no diferenciados. También pueden presentarse carcinomas productores de mucosidad. En la actualidad se rechaza en general el origen de un adenocarcinoma de una hiperplasia glandular. Las hiperplasias glandulares atípicas del endometrio son posiblemente las fases previas de un adenocarcinoma. (Aproximadamente un 6 por 100 de los casos con hiperplasias atípicas fueron afectados más adelante por un adenocarcinoma del útero.) C a r c i n o m a s d e epitelio p a v i m e n t o s o auténtico son muy raros de encontrar.

P

FIG. 51. Nodulitos de epitelio pavimentoso (P), donde se inician los adeno cancroides del cuerpo del útero.

Síntomas del carcinoma del cuerpo del útero L a s h e m o r r a g i a s uterinas son en el 80 al 90 por 100 de los casos el síntoma más frecuente, primero y único. L a hemorragia se origina por necrosis y descomposición del carcinoma, que desde hace bastante tiempo crece superficialmente en la mucosa del cuerpo uterino. Toda hemorragia durante el climaterio, especialmente después de la menopausia, es muy sospechosa de cáncer. Hay que aclarar lo más rápidamente posible la causa de la hemorragia.

CARCINOMA. DIAGNOSTICO

239

La hemorragia falta, como es natural, en las mujeres a las que les desaparecieron las reglas desde hace varios años. La mayoría de ellas afirman que les ha vuelto a aparecer la regla. Las mujeres que todavía menstrúan y que están afectadas de carcinoma del cuerpo del útero (20 al 25 por 100 de los casos) experimentan irregularmente hemorragias entre las reglas (hemorragias intermedias y prolongadas). La experiencia muestra que toda una serie de mujeres con carcinomas del cuerpo uterino padecen de flujo (pág. 296) antes de sangrar, hecho especialmente sorprendente en las mujeres mayores. Hay que tener presente que el flujo (no importa de qué clase), particularmente en las mujeres después de la menopausia, es una prueba importante de carcinoma (del cuerpo del útero). El flujo puede ser oscuro, hasta de un color, rosado que llegue a parecerse al del agua de lavar carne, o asimismo purulento (véase piometrio, pág. 245), pero también puede ser acuoso o claro o mucoso; presentándose después de la menopausia siempre es sospechoso de cáncer. (Durante la formación del carcinoma se produce siempre una mayor trasudación e inflamación.) Dolor, pérdida de peso, anemia

nunca se presentan al principio, sino que son siempre síntomas tardíos.

, Las causas de los dolores son contracciones uterinas semejantes a las del parto, que provocan la expulsión de restos del carcinoma. Se presentan, sobre todo, en los periodos III y IV, cuando el cáncer penetra en la cavidad abdominal e invade el peritoneo, el epiplón, el intestino delgado y el grueso.

Diagnóstico del carcinoma del cuerpo del útero Los dos medios de diagnóstico son la exploración ginecológica y el raspado fraccionado (! !) (pág. 242). Lo decisivo siempre es el resultado histológico del material adquirido. Resultado de la exploración. Como en la actualidad la mayoría de las mujeres acuden a la consulta debido a la hemorragia en el I periodo (carcinoma limitado al útero), el resultado a la tactación es todavía completamente normal en un elevado porcentaje

240

CUERPO UTERINO

de los casos. En la mayoría de ellos ni se tacta nada de particular ni se ve nada sorprendente (aparte de la hemorragia por el hocico de tenca externo, que puede faltar, porque la mujer afectada de cáncer del cuerpo uterino no sangra constantemente). Algunas veces sorprende que el pequeño útero atrófico de la mujer menopáusica se sienta tan sorprendentemente blando en los casos de carcinoma del cuerpo del útero (lleno de masas cancerosas. Fig. 38). En ocasiones, al ejercer presión con la exploración se expulsan a través del canal cervical masas de tejido de un color blanco-grisáceo, que, como es natural, son muy sospechosas (análisis histológico). En los casos iniciales, por consiguiente, no proporciona prueba alguna la exploración bimanual. El diagnóstico puede ser aclarado sólo mediante el raspado. En general, debe tenerse en cuenta: Todas las hemorragias uterinas irregulares son adecuadas para un raspado total diagnóstico (raspado de prueba o abrasión de prueba), que debe efectuarse necesariamente. Un raspado lineal nunca es suficiente en caso de sospecha de cáncer del cuerpo uterino. Sólo así puede ser aclarada la cuestión de si la hemorragia obedece a una causa orgánica: carcinoma, mioma submucoso, adenoma, etc. causa inflamatoria: endometritis, tuberculosis o a una causa funcional: hiperplasia quisticoglandular. En caso de carcinoma del cuerpo del útero como de cualquier otro cáncer, se basa el diagnóstico definitivo siempre sobre el empleo del raspado de prueba y en el resultado del análisis histológico del material obtenido. En los casos avanzados, esto es, en los periodos III y IV, que se observan mucho más raramente, se encuentra el útero claramente aumentado (hasta el tamaño de la cabeza de un recién nacido), a veces, blando y esponjoso (masas cancerosas), como en un embarazo, a veces, blando como un quiste (piometrio, véase complicaciones). En todas las mujeres mayores que se quejen de hemorragias menstruales «reaparecidas» y cuyo cuerpo uterino (con un hocico de tenca sano) se encuentre aumentado y

CARCINOMA.

DIAGNOSTICO

241

blando, es lo más probable que estén afectadas de un carcinoma del cuerpo uterino. La decisión sólo puede aportarla el análisis histológico de la prueba obtenida del endometrio. Si se practica el tacto en una mujer mayor con hemorragias y se descubre un mioma, no se ha aclarado con ello la causa de las

FIG. 52. En el 20 por 100 de los carcinomas del cuerpo del útero se encuentran nodulos miomatosos.

hemorragias. Cuanto mayor sea la mujer, tanto más probable es que el mencionado mioma no sea la causa de la hemorragia. Debe tenerse en cuenta que el 2 0 por 100 de todos los carcinomas del cuerpo del útero presentan nodulos musculosos en la pared de este órgano (Fig. 52). Además, los "nodulos miomatosos" tactados en una mujer después de la menopausia, no son siempre, en modo alguno, auténticos nodulos miomatosos. Los infiltrados cancerosos pueden ofrecer en el miometrio el mismo resultado al tacto que los nodulos miomatosos si el cáncer del cuerpo prolifera a través de la matriz. Los anexos, en particular los ovarios, están invadidos carcinomatosamente en un elevado porcentaje (8 al 13 por 100). Se aprecian engrosados y recubiertos por la pared pélvica. Debe tenerse en cuenta que los tumores de los anexos en las mujeres mayores y ancianas no son debidos generalmente a una inflamación ( I I ) , sino a un

carcinoma Siempre es necesaria la exploración rectal para poder excluir la invasión de los parametrios (periodo III). Por lo demás, si el resultado de la exploración demuestra o no la existencia de un carcinoma del cuerpo del útero, en todos los casos de hemorragia sospechosa debe practicarse, sin excepción alguna, un raspado de prueba. GINECOLOGIA PRACTICA.

16

242

FIG. 53. Raspado fraccionado I. Exclusiva dilatación del canal cervical hasta la parte interna del hocico de tenca, en caso de que ya no pueda rasparse del canal cervical no abierto.

FIG. 55. Raspado fraccionado III. Dilatación de la parte interna del hocico de tenca.

CUERPO UTERINO

FIG. 54. Raspado fraccionado II. Raspado exclusivo del canal cervical. El material obtenido se deposita en el vidrio I.

FIG. 56. Raspado fraccionado IV. Exclusivo raspado de la cavidad uterina. El material obtenido se deposita en el vidrio II.

CARCINOMA. DIAGNOSTICO

243

Cada raspado a causa de sospecha de un carcinoma del cuerpo del útero debe efectuarse por separado (fraccionado) (Figs. 53 a 5 6 ) , es decir, se dilatará y raspará primero sólo el cuello uterino hasta el interior del hocico de tenca. Lo raspado se deposita en uno de los dos vidrios para el análisis histológico. Después se dilata la parte interna del hocico de tenca y se efectúa entonces el raspado del cuerpo del útero (en particular el ángulo tubárico ( ! ) y el arco del fondo uterino); el raspado del cuerpo se deposita en el segundo vidrio. Sólo así es posible efectuar un análisis histológico separado.

Fundamento 1. Tiene que esclarecerse de antemano si el cáncer de cuerpo de útero ha invadido ya la parte del cuello de este órgano o no. En el primer caso existiría simultáneamente un cáncer cervical. Entre 100 casos de carcinoma del cuerpo del útero puede haberse observado, seis, ocho o diez veces, que este tumor, pasando del cuerpo ha atacado el cuello uterino, penetrando así también en las vías linfáticas del parametrio. Si estos casos no se fijan claramente de antemano, se operarán erróneamente: en lugar de la operación radical en caso de cáncer cervical (operación de Schauta-Stoeckel o de Wertheim) (pág. 170). 2. No puede saberse con anterioridad si no se trata sólo de un cáncer de la cavidad cervical (y en m o d o alguno de un cáncer del cuerpo del útero). Si no se practicara el raspado fraccionado, no podría aclararse esto convenientemente; pues los cánceres cervicales pueden ser igualmente adenocarcinomas, pero histológicamente no pueden ser diferenciados siempre de los adenocarcinomas del cuerpo del útero.

La abrasión debe efectuarse lenta y cuidadosamente y con mucha delicadeza. Existen dos grandes peligros: 1.

El r o m p i m i e n t o del cuello uterino, que está muy rígido (mujer de edad avanzada), si la dilatación se hace brusca y rápidamente ( n u n c a sobrepasar al dilatar el Hegar 1 0 [-11]) y

2.

la perforación de la pared o del fondo uterinos (Fig. 57) muy esponjosos. Por otra parte, hay que prestar mucha aten-

244

CUERPO UTERINO

ción a que se raspe sistemáticamente toda la pared, para que no escape un carcinoma muy pequeño que puede estar allí implantado [pared anterior, posterior, ángulo tubárico (!), arco del fondo (!), pliegue lateral].

FIG. 57. El peligro de la perforación de la pared uterina es muy grande al efectuar el raspado de un carcinoma del cuerpo del útero.

Los trocitos de tejido, extraídos frecuentemente en masas con la cucharilla, tienen un aspecto gris blanquecino y se desmenuzan. Atención: Tan pronto como al raspar se extraiga tejido desmenuzado, se suspenderá en el acto ( ! ) : gran peligro de perforación (Fig. 5 7 ) .

Es igual que se extraiga mucho o poco material, pero en todo caso, el material extraído tiene que ser enviado al análisis histológico, aunque el aspecto del tejido macroscópicamente sea « m u y semejante al del carcinoma». Diagnóstico citológico. Frotis de la bóveda vaginal, de la superficie del hocico de tenca y del canal cervical no son bastante seguros para reconocer el carcinoma del cuerpo uterino. Aun en el caso de que se obtenga el material celular directamente del cuerpo del útero por aspiración y se investigue citológicamente, es grande la probabilidad de error (20 al 30 por 100, BoSCHANN). La citología, por consiguiente, como método rutinario, no es (todavía) un método suficientemente seguro para diagnosticar el cáncer del cuerpo del útero.

Existe sólo un medio de diagnóstico seguro para reconocer un carcinoma del cuerpo uterino: el raspado de la mucosa uterina y el análisis histológico consecutivo del material obtenido.

CARCINOMA

COMPLICACIONES

245

Complicaciones del carcinoma del cuerpo del útero La complicación más importante es el piometrio: la cavidad uterina llena de pus (Figs. 58 y 59). En toda cavidad uterina en la que asienta un carcinoma, se forma secreción purulenta por tres motivos: a)

La ascensión de gérmenes desde la vagina (Fig. 58).

b)

La predisposición de los cánceres blandos y vellosos a la descomposición, lo que origina supuración y putrefacción.

c)

La inflamación que acompaña siempre al cáncer del endometrio.

está siempre piometrio).

infectada

(incluso cuando no dé lugar a un

Un piometrio ( = retención de la secreción purulenta en la cavidad uterina [Fig. 59]) se origina si a los tres factores mencionados se añade un cuarto factor: d)

Factor: estenosis de la parte interna del hocico de tenca o del canal cervical (adherencia de origen inflamatorio en el canal cervical, ya de por sí estrecho en las mujeres de edad avanzada).

Un tal piometrio aumenta, a veces, sólo muy poco el tamaño del útero. Pero el pus estancado puede dilatar mucho a este órgano (hasta

246

CUERPO

UTERINO

hacerle alcanzar el volumen de la cabeza de un recién nacido y aún más). Algunas veces es vencida la estenosis, a intervalos mayores o menores, por el pus retenido y se producen expulsiones intermitentes de flujo, formado por una secreción de olor a podrido y sanguinopurulenta. Debe tenerse en cuenta: El flujo purulento, especialmente pastoso y pútrido, en las mujeres de edad avanzada, indica la existencia de un piometrio y detrás de éste se oculta con frecuencia un carcinoma del cuerpo del útero. Por consiguiente, un flujo purulento en mujeres mayores es sospechoso de carcinoma del cuerpo del útero.

No es raro encontrar un piometrio en las mujeres de edad avanzada. Para establecer el diagnóstico diferencial del piometrio: Un piometrio se presenta: 1. en caso de carcinoma del cuerpo y del cuello uterinos (causas más importantes), 2. después de un tratamiento intracervical con radium, 3. en la endometritis senil (endometritis vetularum), 4. en la colpitis senil (colpitis vetularum) (véase pág. 46), 5. en la tuberculosis del endometrio. El piometrio puede cursar sin aumento de temperatura; pero con frecuencia existen temperatura y dolores y, algunas veces, fiebre de tipo septicémico. Terapéutica del piometrio. Dilatación muy cuidadosa del canal cervical con lápices de Hegar. Tan pronto como sale el líquido purulento se efectúa cuidadosamente el lavado de la cavidad uterina con una solución desinfectante (por ejemplo, Sagrotán al 0,5 por 100). Se utilizará para ello el catéter de Fritsch-Bozemann. La pared uterina está muy adelgazada. El catéter debe ser introducido sólo algunos milímetros a través del hocico de tenca interno. ¡Gran peligro de perforación! Se lavará tanto tiempo como sea necesario hasta que el líquido aparezca lo más limpio posible. El raspado, absolutamente necesario para aclarar las causas, debe efectuarse lo

CARCINOMA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

247

más pronto que sea posible. Pero en caso de piometrio no debe nunca efectuarse un raspado hasta que hayan desaparecido las grandes manifestaciones inflamatorias (ñebre, dolores). Análisis histológico del material obtenido. El raspado en el piometrio debe ser practicado con más cuidado que siempre. ¡Cuidado! En el piometrio, efectúese el raspado con particular atención. La pared del útero es muy delgada en la vejez y, debido a la posible existencia de un carcinoma y de la inflamación purulenta, está esponjosa y quebradiza. Gran peligro de perforación del útero y de propagación de la infección a la cavidad abdominal. Peritonitis.

.

Tras un 6 0 por 1 0 0 de los piometrios se oculta un carcinoma del cuerpo del útero.

Diagnóstico diferencial del carcinoma del cuerpo uterino: Ante todo hay que confirmar que del postmenopáusi70 al 90 por 100 de todas las hemorragias cas son producidas por un carcinoma del cuerpo del útero. Principalmente entran en consideración otras enfermedades genitales siguientes, cuando las mujeres al faltarles las reglas, esto es, después de la menopausia, vuelven a padecer hemorragias: cáncer de la vulva, de la vagina y del cuello uterino, hiperplasia quisticoglandular del endometrio, sarcoma del útero, colpitis senil, lesiones tisulares en el prolapso, erosión del hocico de tenca, endometritis, pólipos benignos del útero (según AMREICH, el 28 por 100 de las mujeres con pólipos uterinos en la postmenopausia tardía, es decir, en la senectud, son candidatas a un carcinoma del cuerpo del útero), mioma submucoso o necrótico, entre otras.

248

CUERPO UTERINO

El diagnóstico de

liiperplasia quístico-glandular en la

postmenopausia

tardía, es decir, senectud

en

la

es siempre prueba de un tumor ovárico productor de hormona (Tumor de células de la granulosa, tumor de células fecales) del ovario (págs. 424 y 4 2 8 ) .

Terapéutica del carcinoma del cuerpo del útero Existen dos posibilidades de tratamiento: 1. la operación (sin radiación o con ella), 2. la radiación (primaria, exclusiva). La mayoría de las clínicas alemanas aceptan los dos fundamentos siguientes: 1. Los casos general y localmente operables, son operados. 2. Los casos más desfavorables, esto es, los "peores", son irradiados. Inoperabilidad general (H. diacas y circulatorias, etc.

MARTIUS):

edad avanzada, enfermedades car-

Inoperabilidad local: participación de la vejiga y del recto, metástasis del fondo de saco de Douglas, metástasis de los ganglios linfáticos de la pared pélvica, metástasis fuera de la pelvis menor.

Frente a esto hay que expresar que la opinión de que la sensibilidad a los rayos de los carcinomas del cuerpo uterino, en comparación con la del cáncer cervical, es mucho menor, no puede mantenerse por más tiempo. La Clínica de Heidelberg ( W i m h o f e r , Z e i t z y R u n g e ) ha demostrado, en un material abundante, que en el mismo periodo (periodo I), los éxitos de la operación y de la radioterapia son casi semejantes y que, a medida que aumenta el riesgo

CARCINOMA. OPERACION

249

operatorio, hay que considerar a la radioterapia como un método de tratamiento igualmente valioso si no superior al operatorio. De ello se deduce que en la actualidad, lo mismo que en el cáncer cervical, hay que recomendar un empleo lo más individualizado posible de ambos métodos de tratamiento. En todo caso, en Alemania se usa todavía poco esta terapéutica electiva en el carcinoma del cuerpo uterino. Del 50 al 96 por 100 de los casos (KIRCHHOFF) son operados.

1.

La operación

La operación radical en el carcinoma del cuerpo del útero consiste en la extirpación de todo el útero y de ambos anexos (Fig. 60). Puede efectuarse por las vías vaginal y abdominal, esto es: Extirpación vaginal (o abdominal) del útero diendo ambos anexos y una parte de la vagina radical en el carcinoma del cuerpo del útero).

compren(operación

FIG. 60. Extirpación vaginal (o abdominal) del útero, comprendiendo también ambos anexos y una parte de la vagina (operación radical del carcinoma del cuerpo uterino.

¿En caso de extirpación del útero por carcinoma del c u e r p o de este órgano, tienen que ser extirpados siempre los anexos a su vez? La extirpación de ambos anexos es absolutamente necesaria en cada caso, debido a las frecuentes metástasis que produce el carcinoma del cuerpo, sobre todo en los ovarios (aproximadamente el 13 por 100). Se recomienda, además, extirpar un gran trozo de la vagina, pues el carcinoma del cuerpo uterino, en los casos operados, invade hasta el 15 por 100 de la vagina. Debido a la frecuencia con que se presentan recidivas en el muñón vaginal, después de la

250

CUERPO UTERINO

operación radical de este tipo de cáncer, recomienda la mayor parte de los operadores aplicar radium después de la operación en el muñón vaginal (3 000 a 3 600 mgeh, subdivididos en tres veces, se considera como una buena dosis de radium por K E P P y HOFMANN). Según las nuevas aportaciones (DIBBELT y GERTHEIS) hay que tener en cuenta en la operación del carcinoma del cuerpo del útero los ganglios linfáticos (pélvicos y paraaórticos), lo mismo que en el cáncer cervical. Un medio de ayuda valioso para distinguir las metástasis de los ganglios linfáticos, es la linfografía. La cuestión acerca de la mejor terapéutica de las metástasis de los ganglios linfáticos no ha sido resuelta en modo alguno todavía. La extirpación operatoria significa un proceso muy radical y una gran intervención; la radiación es más conservadora. En caso de que el cáncer del cuerpo del útero ataque el cuello uterino (cáncer del cuerpo y cervical), deben ser extirpados al par los parametrios, es decir, tiene que practicarse la operación radical para el cáncer cervical, esto es, la operación radical vaginal, según SCHAUTA-STOECKEL, O la operación radical abdominal, según WERTHEIM.

Radiación postoperatoria del carcinoma del cuerpo del útero La radiación consecutiva rutinaria del carcinoma del cuerpo del útero se rechaza en la actualidad. Si ha de aplicarse o no la radiación después de la operación, depende de la constitución del preparado de la operación. Sólo excepcionalmente tiene que irradiarse (KIRCHHOFF),

1. cuando el carcinoma ha penetrado ya en la musculatura y alcanzado a la serosa (peligro de transporte), 2. en el caso de que invada el cáncer el cuello uterino, 3. si en la operación se encuentran infiltrados de los parametrios palpables o incluso glándulas, 4. si existen metástasis ováricas.

Probabilidades de curación Curación duradera en el periodo I: Curación duradera en el periodo II: Curación duradera absoluta:

70 al 80 por 100 aprox. 30 por 100 aprox. 60 al 65 por 100

CARCINOMA.

2.

RADIACION

251

Radiación primaria

Consiste en un tratamiento intracorpóreo con radium o cobalto 60. Esta posibilidad de tratamiento es limitada, porque no todos los carcinomas del cuerpo del útero son apropiados para la radiación. No apropiados para la radiación son todos aquellos casos en los que no puede garantizarse una radiación homogénea, es decir, en los que no puede lograrse la «dosis de espacio óptima». A este grupo pertenecen aquellos carcinomas del cuerpo del útero, en los que el cáncer ha sobrepasado ya la mitad interna de la pared muscular del útero. (Peligro: inflamación penetrante — p e r f o r a c i ó n —> peritonitis), en los que las masas tumorales han crecido ya en la cavidad uterina, en los que existen miomas submucosos o en la cavidad uterina mayores miomas intramurales, en los que se encuentran los anexos atacados por el carcinoma. Apropiados para la radiación son todos los casos en los que el carcinoma se limita a la mucosa. De una importancia decisiva es la confirmación de si un carcinoma del cuerpo del útero es apropiado o no, prácticamente muy difícil y, con frecuencia, imposible para la radiación. Medios de ayuda en el establecimiento de la indicación son: la medición de la longitud de la sonda del cuerpo del útero y la histerografía (según M Ö B I U S , puede decirse en general: mientras más pequeño sea el útero, tanto más favorable será el éxito, y al contrario). Como del 70 al 80 por 100 de las pacientes que ingresan en la clínica pertenecen al periodo I (cáncer del cuerpo del útero limitado a este órgano) y como, además, da muy buenos resultados la operación radical del carcinoma del cuerpo uterino, simple de ejecutar y poco mutilante (es decir, la extirpación total por las vías vaginal o abdominal, incluyendo ambos anexos), resulta que en la actualidad es todavía la operación el método preferido. Los casos inoperables generales o locales son los que se irradian. Como ya se ha dicho anteriormente, en el periodo I (y II) se usa asimismo la radiación, como procedimiento de competencia,

CUERPO UTERINO

252

después de haber confirmado que los resultados del tratamiento de la operación y de la radiación son muy semejantes (véase anteriormente). Técnica de la aplicación de radium. El método preferido en la actualidad es el denominado método de Heyman (1932) (Fig. 61), que consiste en llenar por completo la cavidad uterina con portadores de radium cilindricos (KEPP) U ovulares (RÍES), de modo que se produzca una radiación regular de toda la cavidad. A su vez, por ejemplo, los huevos más pequeños están llenos con 2 a 6 mge, y los mayores, con 10 a 20 mge. Los portadores se aseguran con una hebra y mediante unas pinzas se deslizan dentro de la cavidad uterina. La dosis total es de 6 000 mge, distribuida en dos a tres sesiones en intervalos de dos a tres semanas. El 60 por 100 de los casos experimentó una curación absoluta de cinco años. La modificación más moderna consiste en llenar totalmente la cavidad uterina con 20 a 40 perlas de cobalto 60 (de 6 mm de diámetro) que facilitan un relleno ideal. FIG. 61. Radiación con radium, del carcinoma del cuerpo uterino. Método de Heyman (según OESER). Es importante e! control radiológico, para evitar que inadvertidamente penetre un portador, por perforación (carcinoma del cuerpo) en la cavidad abdominal.

El tratamiento intrauterino por radium o cobalto 60 se combina con una radiación profunda percutánea en aquellos casos en los que el carcinoma ha sobrepasado el límite del útero. El

tratamiento

con

citostáticos

(Treminón, Endoxán) parece justificado en el carcinoma del cuerpo uterino como una terapéutica de sustitución. Particularidades acerca de la dosificación correspondiente al carcinoma ovárico se encuentran en Terapéutica del cáncer ovárico. El tratamiento

hormonal

del carcinoma del cuerpo del útero lo recomienda KOTTMEIER1 (inhibidor de radium, Estocolmo). Aplicó en una gran serie de carcino1

KOTTMEIER, H .

L.:

Geburtsh. u. Frauenheilk.,

22

(1962),

1070.

SARCOMAS

253

mas avanzados del cuerpo del útero dosis elevadas de progesterona (500 mg de Prolutón-Depot a la semana) y así logró involuciones sorprendentes de las mayores metástasis pulmonares y una prolongación de la vida. Estos resultados fueron confirmados en diversas partes. 1 KAISER pudo mostrar que los gestágenos actúan en el carcinoma del cuerpo uterino inhibiendo las mitosis, haciendo así más lento el crecimiento del tumor.

2.

Sarcoma del útero

Los sarcomas uterinos son relativamente raros. Entre 50 casos de carcinomas de este órgano se encuentra un sarcoma del útero (GOGL y LANG).

Los sarcomas pueden dividirse I. Según la capa tisular, de la que procede el sarcoma. II. Según la situación, es decir, según el segmento, en el que se desarrolla el sarcoma.

I.

División según la capa tisular, de la que procede el sarcoma.

1.

Sarcomas de la pared (diez veces más frecuente que el sarcoma de la mucosa). Los sarcomas de la pared comienzan en la pared muscular del útero (Fig. 62). Son generalmente tumores nodulares y circunscritos. Mucho más raramente no es-

FIG. 62. Sarcoma del cuerpo uterino,

tán circunscritos, sino que son sarcomas difusos de la pared, que tienen por consecuencia un engrosamiento regular de la matriz. 1

KAISER,

R.:

Arch. Gynàk.,

193 (1958),

195.

254

CUERPO UTERINO

Los sarcomas pueden originarse también de los miomas. El tejido de origen está aquí representado por los gérmenes que han permanecido en las células musculares. Sarcomas de la mucosa. Son tumores de rápido crecimiento, que parten de la parte de tejido conjuntivo (estroma) del endometrio. Desde allí se desarrollan hacia el interior de la cavidad uterina en forma de proliferaciones gibosas, poliposas o pediculares. Al mismo tiempo proliferan dentro de la pared del útero, destruyéndola. A la vez se encuentra el útero tan distendido en su totalidad, que puede alcanzar el mismo volumen que la cabeza de un adulto. La mayor parte de las veces, debido a trastornos circulatorios, se produce pronto la descomposición y la expulsión de trozos tumorales a través de la vagina.

2.

II.

División

1. 2.

según

la

situación

Sarcomas del cuerpo del útero. Sarcomas cervicales.

Los sarcomas cervicales son mucho más raros que los sarcomas del cuerpo del útero. Los sarcomas cervicales presentan con frecuencia el aspecto arracimado (Fig. 63). A causa de su particularmente rápido crecimiento y de su malignidad, deben tenerse en cuenta los sarcomas procedentes de la mucosa del cuello uterino.

Algunas veces penden de la parte externa del hocico de tenca en la vagina y al primer golpe de vista pueden ser confundidos con los pólipos mucosos benignos (Fig. 64). Histología. Como asimismo en otros órganos, se presentan los sarcomas como tumores de células redondas (formas inmaduras, crecimiento rápido) y como sarcomas de células fusiformes. Síntomas. Hemorragias irregulares, que hacen que no pueda distinguirse ya ciclo alguno. En el climaterio y en la postmenopausia tardía hay que pensar siempre en un sarcoma en caso de hemorragias regulares. Diagnóstico.

Es difícil de establecer, por lo que la mayoría de

SARCOMAS

255

las veces se llega a él demasiado tarde. Debe prestarse particular atención a un crecimiento rápido. Diagnóstico diferencial frente al mioma. El mioma benigno y el sarcoma muy maligno son dos tumores imposibles de diferenciar por tactación.

í-ig. 64. Pólipo sarcomatoso = sarcoma mucoso extraordinariamente maligno del cuello uterino. Confusión c o n pólipos mucosos benignos.

Fig. 63.

Sarcoma cervical.

Pero hay que tener presente que 1.

Todo mioma acreciente» durante particular durante la menopausia, sarcoma.

el climaterio y en es sospechoso de

2.

Los sarcomas producen con frecuencia dolores hipogástricos, y precisamente dolores por tracción a causa de la hipertensión del peritoneo por rápido crecimiento del tumor.

3.

Los tumores sarcomatosos raramente son mayores que la cabeza de un adulto, porque se descomponen antes.

256

CUERPO

UTERINO

Terapéutica de los sarcomas 1. Sarcoma del cuerpo del útero. Extirpación total de la matriz con inclusión de los anexos. Radiación consecutiva. En las pacientes no operables, exclusivamente radiación. 2. Sarcoma cervical. Exclusivamente radiación. Los resultados de la operación con radiación son peores.

Capítulo

5

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

Para la nomenclatura: Por inflamación de los anexos se entiende la Inflamación de las trompas=SalpingitÍB) _ , . , .. , . „ , , . „ , . . > = Salpineo-oofontiB y la inflamación de los ovarios=Oofontis ) Las trompas y los ovarios están estrechamente unidos. Las trompas están recubiertas en toda su extensión por el peritoneo (Fig. 1), situadas extraperitonealmente, dicho con exactitud. Sólo el final de

la fimbria penetra a través de un agujero en la libre cavidad abdominal en donde pende (Fig. 1), mientras que una parte más pequeña y el ligamento ovárico propio (cordón uteroovárico) están situados extraperitonealmente por completo y rodeados por el peritoneo, lo mismo que las trompas. Estos dos órganos, las trompas y los ovarios, están tan estrechamente unidos que, en parte, se tocan. Se GINECOLOGIA PRACTICA.

17

257

258

INFLAMACION DE LOS A N E X O S

encuentran separados unos de otros sólo por un delgado pliegue del peritoneo. En caso de inflamación de uno de estos órganos, el otro se encuentra casi siempre afectado por la misma inflamación. Como la mayoría de las inflamaciones de los anexos se producen por una infección ascendente, las primeramente atacadas son las trompas y después los ovarios. Pero en la mayoría de los casos no se produce un proceso inflamatorio del ovario, sino adherencias periooforíticas (véase más adelante). Frecuencia. La frecuencia de la inflamación de los anexos ha disminuido en los últimos tiempos bajo la influencia del tratamiento por los antibióticos (pág. 279). En épocas anteriores, casi del 20 al 30 por 100 de todas las pacientes ingresadas en una clínica ginecológica padecían de salpingitis en cualquier periodo, en la actualidad, sólo un 10 por 100, aproximadamente. Consecuencias. Consisten éstas en cierre total o parcial de las trompas ( — e m b a r a z o extrauterino, esterilidad). Del 60 al 80 por 100 de todas las mujeres que han padecido inflamación de los anexos quedan estériles.

Las formas aisladas de la inflamación de los anexos Aparte de las excepciones, la inflamación de los anexos comienza como inflamación de las trompas de Falopio. En la inmensa mayoría de los casos se trata de una ascensión desde abajo y del interior, es decir, desde la mucosa cervical inflamada al endometrio de la cavidad uterina=ascensión intracanalicular (Fig. 2). La salpingitis es en su comienzo, en la mayor parte de los casos, una inflamación de la capa más interna de la mucosa tubárica, es decir, una

endosalpingitis. También es posible una ascensión a las trompas por las vías linfática (Fig. 2) y hematógena. La secreción eliminada abundantemente por la mucosa inflamada está muy cargada de células inflamatorias, de leucocitos, linfo-

ENDOSALPINGITIS

259

citos y células plasmáticas. Fluye por el extremo abdominal de las trompas, abierto todavía, y alcanza así el peritoneo pélvico y el ovario.

FIG. 3. Endosalpingitis. Adherencia de los pliegues de la mucosa formando una red o un enrejado.

Si este proceso no ge detiene del modo más rápido con una enérgica terapéutica, entonces, debido a la supuración cada vez mayor, se produce en la luz tubárica, en muy poco tiempo, una lesión de los pliegues y después la formación de ulceración. Consecuencia inmediata de ello es una adherencia de las partes de los pliegues desnudas de epitelio y las adherencias posteriores de estos pliegues de la mucosa, formando una especie de red o de enrejado

260

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

(Fig. 3). Tal oviducto queda así incapacitado para la conducción de un óvulo. La inflamación que progresa dentro de la pared tubárica, es de-

FIG. 4. Formación de una vía en la pared tubárica. L=\xa tubárica. cir, desde la mucosa hacia fuera (Fig. 5) alcanza rápidamente la delgada pared muscular de las trompas y después asimismo su cubierta peritoneal, la serosa (Figs. 5 y 6). Después de quedar infectadas todas las capas de la pared se habla de una

Salpingitis (Fig. 6) En la pared muscular infiltrada y, por ello, engrosada, se forman pequeños abscesos, que sé conectan con la luz tubárica y los que después de curar dejan con frecuencia cortos conductos (Fig. 4).

FIG. 5. Progresos de la inflamación tubárica de dentro a fuera.

FIG. 6. Salpingitis aguda.

SALPINGITIS

261

En la fase curativa se desarrolla en la pared muscular de las trompas tejido conjuntivo: el oviducto se pone rígido y engrosado, estará en lo sucesivo incapacitado para regenerarse. Las trompas, que normalmente tienen un diámetro de 5 mm, engruesan hasta alcanzar doble o triple dimensión (Figs. 6 y 7). Ya se ha dicho antes que con el progreso de la inflamación tubárica se producen alteraciones en la delicada mucosa de estos órganos, llegándose a la formación de adherencias de los pliegues en forma de enrejado y la formación de conductos intramusculares ya descritos, pertenecen, como retención del óvulo, a las causas principales del embarazo tubárico. En caso de inflamación purulenta muy grave, será destruida la mayor parte de los pliegues mucosos, con excepción de algunos restos groseros, que alcanzan aisladamente la luz tubárica (Fig. 8). En toda inflamación tubárica progresiva, que no pueda ser detenida mediante un tratamiento, se llega más o menos tarde a dos procesos importantes, o sea, 1) a la formación de adherencias de las trompas con los tejidos cercanos, quedando los ovarios comprendidos en ellas (Fig. 7). 2) a la obstrucción de la terminación abdominal de las trompas (Fig. 7).

FIG. 7.

Perisalpingitis y periooforitis con quistes foliculares característicos.

262

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

1.

Adherencias de las trompas con sus cercanías (Fig. 7)

Así se llega a veces, mediante la inflamación de la serosa tubárica, es decir, del peritoneo pélvico, que tan íntimamente recubre a las trompas, a la

perisalpingitis. Esta pasa rápidamente al inmediato ovario, lo atrae hacia la trompa y lo adhiere a ella.

FIG. 8. Destrucción de la mucosa, con excepción de unos pocos restos groseros (corte).

Tan pronto como se presenta en mayor cantidad el exudado purulento de la mucosa tubárica inflamada, cargado con gérmenes patógenos, fluye por la abertura tubárica abdominal (Fig. 6) sobre el peritoneo pélvico y produce allí una

peritonitis =

pelviperitonitis

La participación del peritoneo en el proceso inflamatorio tiene por consecuencia la producción de adherencias entre las trompas, los ovarios y los órganos vecinos. Si se ven a los ovarios recubiertos por membranas inflamatorias delgadas o más gruesas, se habla entonces de una

periooforitis (Fig. 7). La mayoría de las veces puede liberarse fácilmente al ovario de sus adherencias con ayuda de unas pinzas, pero con frecuencia son éstas tan fuertes y extensas, que cuesta algunos esfuerzos el lograrlo.

ADHERENCIAS

263

Pero es también la inflamación del peritoneo la que produce las manifestaciones «peritoneales» repentinas características del periodo agudo, sobre todo, los fuertes dolores y la sensibilidad a la presión en el hipogastrio. Con relativa rareza se produce una inflamación peritoneal generalizada = peritonitis difusa. Por las investigaciones histológicas sabemos que una ooforitis, es decir, una inflamación que se desarrolla en los ovarios originada por la penetración de gérmenes patógenos procedentes de una infección ascendente, no es frecuente. Las modificaciones observadas con mayor frecuencia en el ovario en los casos de inflamaciones anexiales no son de naturaleza inflamatoria, lo que es digno de tenerse presente. Son mejor las consecuencias de un trastorno circulatorio producido en los ovarios por la inflamación de los anexos, es decir, aumento de tejido conjuntivo y formación de edema. Estas modificaciones marchan al par de una maduración folicular patológicamente exagerada. Aquí es característico que el folículo maduro no llegue a la dehiscencia. Según los conocimientos actuales se admite que las adherencias producidas por la inflamación del ovario con sus cercanías (perisalpingitis, periooforitis), son las que impiden la dehiscencia folicular. En todo caso, se encuentran con frecuencia a estos ovarios con numerosas vesículas pequeñas y mayores, es decir, quistes foliculares, y se habla entonces de una transformación de quistes pequeños o poliquística del ovario (Fig. 9).

FIG. 9.

Ovario poliquístico.

Mediante estas modificaciones, que se han encontrado en una gran parte de inflamaciones de los anexos, se ve el ovario poco aumentado, a lo sumo al doble de su tamaño.

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

264

FIG. 10. Piosalpingitis y absceso ovárico. Por invasión del pus de la capa de la pared separada se forma un saco común de pus: absceso tuboovárico.

La formación de estos quistes foliculares (quistes por retención del o v a r i o ) es característica de la inflamación anexial.

FIG. 11.

Adherencia de la trompa y el ovario e infección del folículo (cuerpo lúteo) rupturado desde la trompa.

FIG. 12.

Absceso ovárico avanzado, que ha destruido la mayor parte del ovario.

265

OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS

Lo que mucho más raramente puede observarse es un absceso ovárico i piovario

(Fig. 10).

Este se forma porque el pus cargado con gérmenes patógenos llega al ovario penetrando por el agujero que deja la dehiscencia del folículo (Fig. 11). Mediante la supuración tisular inflamatoria se origina en el ovario una cavidad llena de pus: piovario (Fig. 12)..

2.

Obstrucción de la extremidad abdominal de las trompas

mediante enrollamiento de las fimbrias hacia adentro y adherencias de sus superficies serosas (Fig. 7). (La obstrucción del final uterino de las trompas con su muy estrecha luz se presenta ya con anterioridad a causa de la tumefacción inflamatoria.) Esta obstrucción es doblemente importante: a)

Representa una medida defensiva del organismo. La secreción inflamatoria de las trompas cargada de gérmenes patógenos no puede ya derramarse en la cavidad abdominal= proceso de bloqueo.

b)

Esta secreción, que ya no puede salir de las trompas, se estanca en ellas. Si la secreción continúa se dilatarán las trompas. Se forma un «saco tubárico» o

sactosalpinx. Según el contenido del saco tubárico se habla de una

piosalpingitis,

si su contenido es pus (Fig.

hidrosalpingitis,

13),

si su contenido es serosidad (Fig.

hematosalpingitis,

14),

si su contenido es sanguinolento.

266

INFLAMACION DE LOS A N E X O S

FIG. 13. Piosalpingitis (las fimbrias no están todavía cerradas por completo).

FIG. 14. Gran hidrosalpingitis.

En todo caso, son raras las hematosalpingitis debidas a una inflamación. La hematosalpingitis (trompa llena de sangre) se presenta (ordenada por su frecuencia): 1) en el embarazo tubárico (embarazo extrauterino, consúltese la "Tocología práctica", del autor), 2) en la endometriosis tubárica (pág. 202), 3) en la inflamación de los anexos, de la que nos ocupamos aquí, 4) en la atresia genital (impedimento del flujo sanguíneo del útero a consecuencia de una obstrucción himenal o vaginal=atresia). Consecuencia: estasis retrógrada de la sangre que camina por el útero hacia las trompas. La magnitud de las piosalpingitis oscila entre el depósito de una pipa y un puño. Piosalpingitis mayores se observan raramente. Las piosalpingitis que tienen una pared muy resistente y engrosada, descienden con frecuencia por su peso al fondo de saco de Douglas. Debido a la salpingitis y a la peritonitis pélvica en las proximidades inmediatas de la trompa inflamada, se producen adherencias

OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS

267

entre las trompas, ovarios y peritoneo pélvico e intestino y con ello se llega a la formación del denominado

tumor inflamatorio de los anexos (Figs. 13 y 14) esto es, de un "seudotumor". Los tumores de los anexos pueden alcanzar un tamaño superior al de un puño. Con frecuencia incluyen partes del epiplón, asas intestinales y la vejiga en sus adherencias. En las adherencias frecuentes e íntimas entre las trompas y el ovario, tal y como la observamos constantemente como características en las inflamaciones de los anexos, una hidrosalpingitis presenta una superficie tan amplia y firme unida con un quiste por retención del ovario debido a una inflamación (esto es, un quiste folicular grande, véase anteriormente) originándose un t u m o r esférico de aspecto unitario. Como las dos partes, ni poniendo el mayor interés, pueden ser reconocidas, se habla de un

quiste tubo-ovárico. Con mucho más rareza se observa una adherencia inflamatoria firme entre una piosalpingitis y un absceso ovárico. Puede llegarse así a la formación de un saco de pus común por la penetración de éste en las capas musculares separadas, formándose el llamado

absceso tubo-ovárico (Figs. 12 y 15)

FIG. 15.

Gran absceso tuboovárico.

268

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

Etiología de la inflamación anexial La cuestión que debe ser contestada en primer lugar es la de cómo se produce una inflamación anexial. La causa de una inflamación anexial es casi siempre una infección bacteriana. Los más importantes gérmenes de la inflamación anexial s o n el estreptococo de la putrefacción, el estafilococo (en primera línea de la infección puerperal: aborto, parto y puerperio) y otros (pág. 2 7 9 ) . Los gonococos parecen adquirir más importancia en los últimos tiempos. También desempeñan un papel digno de tenerse en cuenta los bacilos tuberculosos. Estos son los gérmenes que figuran en segundo lugar en la inflamación de los anexos.

La infección de los anexos se produce tanto por vía ascendente=infección

ascendente,

como por vía descendente=infección

I.

descendente

(tuberculosis).

Infección ascendente

a) Vía de las mucosas (vía intracanalicular) = vagina —> cuello uterino —>- endometrio —>• trompas. La vía de las mucosas es el camino clásico que sigue la infección producida por los gonococos. Pero esta vía es utilizada asimismo por los gérmenes del pus de las heridas, esto es, por los estafilococos, estreptococos, colibacilos, etc., que la utilizan, además de las vías linfáticas, cuando han logrado alcanzar el endometrio o cuando yatrógenamente han sido llevados a él. Es seguro que toda endometritis producida por gérmenes muy purulentos produce casi siempre una salpingitis. b ) Vía linfática. Según Me LEOD y cois., los banales gérmenes del pus de las heridas que se encuentran en la mucosa del

INFECCION ASCENDENTE

269

cuello uterino, no se trasladan a las trompas a través del endometrio, sino por las vías linfáticas. Según las experiencias de la práctica hay que admitir que los gérmenes banales del pus de las heridas, desde el cuello uterino, pueden utilizar tanto la vía de las mucosas como las linfáticas. Es posible que prefieran la vía linfática. De la l a ) resulta el conocimiento importante, que las causas de la inflamación anexial ascendente tienen que ser, en gran parte, las mismas que las de la endometritis del cuerpo uterino. Las «ocasiones» más favorables para que se presente una endometritis del cuerpo del útero y con ello una infección ascendente de las trompas, son, ante todo, aquellos estados, en los que los gérmenes patógenos pueden emigrar a través de un hocico de tenca abierto y de un cuello uterino abierto por la «calle germinal» de ima corriente sanguínea o secretora lenta y rezumante y establecerse en un endometrio lesionado, es decir: 1.

aborto,

2.

menstruación,

3.

parto y puerperio.

En estos tres procesos es expulsada la mucosa del útero, originándose, por consiguiente, una herida y produciéndose hemorragias procedentes de la matriz (sangre menstrual, loquios=calle germinal). La cuestión de dónde proceden los gérmenes patógenos necesarios para la infección, es fácil de contestar. Con mucha frecuencia están ya asentados en forma de depósito de bacterias en los pliegues y recovecos de la mucosa cervical y sólo han esperado esta ocasión (véase antes) para ascender. En este momento basta el comienzo de la menstruación (calle de secreción con tejido necròtico : terreno de cultivo ideal para los gérmenes ; herida en el endometrio) para que los gérmenes lleguen a proliferar en el endometrio y ascender hasta las trompas. En la práctica debe tenerse presente: En la mayoría de ios casos se desarrolla la anexitis ascendente durante un aborto y una menstruación y se observan sus primeros síntomas clínicos directamente a continuación de éstos.

270

INFLAMACION DE LOS A N E X O S

En otros casos, la sangre menstrual alcalinizante o el flujo loquial con el mismo efecto, destrúye el medio ácido (pH, aprox. 4) de la vagina y con ello la protección ácida (pág. 34), de modo que ahora se presentan los gérmenes patógenos y pueden ascender por vía intracanalicular. Los loquios, lo mismo que la sange menstrual, ofrecen asimismo las mejores posibilidades de alimentación y desarrollo para los gérmenes patógenos. También pueden ser los instrumentos infectados del operador los que infecten la herida y el endometrio al mismo tiempo. Una vez más repetimos: La endometritis de la cavidad uterina tiene casi siempre por consecuencia una anexitis. La infección de gérmenes virulentos no puede ser contrarrestada por la delicada mucosa de las trompas. Debemos ocuparnos otra vez de los instrumentos infectantes: Una de las primeras y mayores sorpresas que puede experimentar un ginecólogo joven es el reconocimiento, triste, de con qué facilidad y rapidez puede producirse un tumor anexial mediante una intervención intrauterina efectuada con una asepsia deficiente, afección que en determinadas circunstancias puede costar el permanente padecimiento de la mujer.

Toda intervención intrauterina practicada por el médico, ya sea por motivos diagnósticos o terapéuticos, tiene por consecuencia, como es natural, la producción de una herida más o menos amplia en la cavidad uterina. Si no se utiliza un instrumental perfectamente esterilizado, se depositarán gérmenes patógenos en el endometrio de la cavidad uterina y con ello se ha decidido la suerte de las trompas. Los gérmenes proliferan, sin que puedan ser detenidos, penetran en las trompas y ascienden mucho en su interior. Debe tenerse siempre presente que la mucosa de la cavidad uterina se continúa directamente con la de las trompas (un epitelio cilindrico de una sola capa, extraordinariamente delicado). No existe ninguna disposición protectora que cierre la entrada de las trompas (Ostium uterinum tubae) en la cavidad uterina.

271

INFECCION DESCENDENTE

II. 1.

La infección

Infección descendente tuberculosa

de los

anexos.

Las trompas de Falopio son los órganos genitales atacados con mayor frecuencia ( 9 0 por 100) por los bacilos de la tuberculosis. La mayoría de las veces son infectadas por vía hematógena a partir de un complejo primario (pulmones). El transporte de los bacilos tuberculosos dentro de los genitales, es decir, desde las trompas, se efectúa, según las opiniones modernas, principalmente por vía descendente-intracanalicular (pág. 322).

2.

La infección peritoneo.

de los anexos desde el intestino

o desde el

En la tuberculosis, apendicitis, peritiflitis, peritonitis generalizada, etc., esta infección descendente desempeña sólo un papel insignificante. Si existe una tuberculosis peritoneal, entonces se produce casi siempre una salpingitis tuberculosa.

Síntomas y curso de la anexitis 1.

Periodo

agudo:

Dolores Fiebre Manifestaciones peritoneales sorprendente a menudo a continuación de un aborto o de una menstruación. La inflamación de la mucosa del canal cervical, así como la inflamación del endometrio del cuerpo uterino, casi nunca producen dolores. Sin embargo, tan pronto como en una infección ascendente son atacadas las trompas, se producen entonces, la mayor parte de las veces, manifestaciones en avalancha, que son muy características. Se presentan de un modo súbito fuertes dolores en el hipogastrio, que hacen que las mujeres se encorven y no puedan mantenerse derechas. En el periodo agudo existe siempre fiebre o destemplanza. Los dolores son en ocasiones tan exagerados y el hipogastrio de

272

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

las pacientes está tan distendido, que no es posible practicar una palpación. En otros casos, si se procede con prevención, puede confirmarse una gran sensibilidad y dolor a la presión y quizá también una ligera y muy sensible infiltración de la región anexial. Pero asimismo el movimiento del útero y el tacto y el movimiento del hocico de tenca provocan dolor. Especialmente característico de la tactación es la confirmación de una sensación

de dolor a la presión

de la bóveda vaginal

posterior.

En estas circunstancias no existe nada tan erróneo como querer practicar a toda costa una exploración. La inflamación aguda de los anexos no es solamente una inflamación tubárica con participación del ovario o sin ella, sino siempre y, sobre todo, una inflamación del peritoneo pélvico. Sólo por esto se explica la gran extensión del espacio dolorido. A menudo figuran en primer lugar las manifestaciones dolorosas de una peritonitis (manifestaciones irritativas peritoneales, distensión del hipogastrio, malestar). Todo dolor fuerte en el hipogastrio hace sospechar una anexitis, en particular si se presenta a continuación de un aborto o de las reglas y va acompañado de fiebre.

Sin embargo, debe prestarse atención al diagnóstico diferencial (pág. 275). Las manifestaciones agudas desaparecen con relativa rapidez con un tratamiento adecuado (pág. 277), es decir, en dos a cuatro días. 2.

Periodo

subagudo:

Ninguna fiebre, pero temperatura elevada hasta 38°, que pronto desciende a 37° y aún más, ninguna irritación peritoneal, cesación de la sensibilidad a la presión y de los dolores, pero quejándose todavía las pacientes de una tirantez unilateral o bilateral, de dolores punzantes en el hipogastrio. Sobre la duración del periodo subagudo dice el viejo maestro H e y n e m a n n : El periodo subagudo dura tantas semanas como días ha durado el periodo agudo.

INFECCION DESCENDENTE

273

Con la desaparición de las fuertes manifestaciones puede hacerse ahora un hallazgo. Se efectúa la tactación de las trompas y se notan muy sensibles a la presión y unos cordones del grueso de un dedo, que son poco movibles y situados en amplias adherencias y en gruesas costras. O bien se comprueba en uno o en ambos lados un tumor anexial, todavía muy doloroso a la presión y poco movible, que puede alcanzar el tamaño de un puño y llegar a descender a menudo al fondo de saco de Douglas. Este hallazgo cambia en cada caso. Ocurre asimismo que al desaparecer la fiebre, se tacte solamente un engrosamiento en forma de cordón poco pronunciado o—lo que sí es raro—no encontrar absolutamente nada apreciable en los anexos y que la paciente se queje sólo de un dolor a la presión en la región de los anexos. 3. Periodo

crónico.

En este periodo existe libertad de temperatura y todavía una no pequeña sensibilidad a la presión de los anexos. Característico del periodo crónico es la predisposición del proceso inflamatorio a recidivar, después que la mujer se había visto libre de él durante un tiempo más o menos prolongado. La anexitis es un ejemplo clásico de una enfermedad recidivante con frecuencia.

Se desea comparar el estado de inflamación crónica de los anexos con un fuego lento. El más mínimo "golpe de aire", es decir, una mínima excitación exterior, vuelve a poner en actividad el proceso y de nuevo aparecen de súbito las molestias, si bien no tan fuertes como en el periodo agudo. Una simple falta higiénica puede significar tal excitación (por ejemplo, quedarse a orillas del mar con el traje de baño empapado, en lugar de secarse y vestirse inmediatamente después del baño). Una exploración efectuada sin delicadeza, particularmente a continuación de la menstruación, puede tener el mismo efecto. La menstruación con su hiperemia de todos los órganos de la pelvis, es un tiempo particularmente desfavorable de las pacientes con anexitis. Toda menstruación gro de una recidiva.

significa

para una anexitis

el

peli-

El mismo peligro supone toda sobrecarga física, por ejemplo, deporte exagerado, toda una noche de baile, cohabitación exageraGINECOLOGIA PRACTICA. 18

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

274

da, etc. En una palabra, para que estas mujeres se encuentren bien es fundamental la regularidad de la vida; nosotros, a todas las mujeres que padecen anexitis crónica, les damos el consejo de procurar vivir de modo como si sólo tuvieran diez o quince años. Ya hemos dicho antes que la anexitis es doble la mayoría de las veces. Al recidivar es típico, con frecuencia, que sólo se manifieste una de ambas partes, de modo que en este caso el dolor es unilateral. Además es también característico del periodo crónico que las pacientes algunas veces se quejen de molestias de desgarro y de distensión muy considerables, a base de la formación de costras y de numerosas adherencias en los anexos, intestinos y fondo de saco de Douglas.

Complicaciones de la anexitis 1. Hemorragias. 2. Absceso del fondo de saco de Douglas (pág. 284). 3. Parametritis (pág. 289). 4. Estallido de un piovario o de un absceso ovárico (—>• peritonitis difusa). ¡Rara! Hemorragias (hemorragias aumentadas y prolongadas o hemorragias irregulares del endometrio del cuerpo uterino). A veces, en los casos de inflamaciones anexiales se producen también hemorragias que se mantienen mucho tiempo (hemorragias prolongadas), que hacen que no puedan reconocerse las reglas. Pueden ser muy fuertes y por ello actúan muy desfavorablemente sobre el estado general ya de por sí muy reducido. La causa de las hemorragias en las inflamaciones de los anexos es la endometritis acompañante (pág. 179). Ocurre que primeramente la endometritis del cuerpo del útero origina por infección ascendente la inflamación de los anexos. Después es la inflamación anexial la que mantiene la endometritis.

Manifestaciones consecutivas de la inflamación anexial 1.

Esterilidad.

Se basa o bien en la obstrucción de las trompas en sus extremos abdominales, en su extremidad uterina o en cualquier otro lugar de su curso, debido a adherencias de los pliegues de la mucosa.

DIAGNOSTICO

2.

Embarazo uterino).

tubárico

DIFERENCIAL

(forma más frecuente del embarazo

275

extra-

De cada 100 embarazos ectópicos, 99 asientan en las trompas. La causa más frecuente del embarazo tubárico es la salpingitis pasada o la crónica. El huevo, en su camino hacia el útero, es detenido en la trompa por las adherencias inflamatorias de los pliegues de la mucosa que han formado una especie de red o enrejado y logra allí su capacidad de implantación. O bien el huevo queda aprisionado en uno de los divertículos en forma de bolsillo formados por la inflamación tubárica en la pared muscular (consecuencia de abscesos curados) y se desarrolla en ellos; véase Tocología práctica, del autor. 3.

Retroflexion

uterina fija (pág. 359).

Diagnóstico diferencial 1.

Diferencia dicitis.

entre la inflamación

anexitd aguda y la apen-

El establecer si es una o la otra la existente es prácticamente tan importante, porque el tratamiento en la inflamación anexial aguda en la apendicitis

será conservador y deberá operarse lo posible.

antes

Los puntos decisivos son los siguientes: I.

Exploración externa 1. La distensión de la cubierta abdominal es, por lo general, menos marcada en la inflamación de los anexos y se presenta más tardíamente que en la apendicitis. 2. El lugar de la mayor sensibilidad a la presión se encuentra situado en la anexitis profundamente en la pelvis menor o (en caso de anexos de situación baja) profundamente en el fondo de saco de Douglas, en caso de apendicitis en el punto de McBurney o más arriba.

276

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

[I. Exploración vaginal y rectal (La exploración rectal es particularmente importante en este caso.) 1. Sensibilidad a la presión en la parte posterior de la bóveda vaginal (parte de la pared anterior del fondo de saco de Douglas) y dolor de deslizamiento del hocico de tenca hablan en favor de una anexitis. Un exudado por apendicitis se forma comúnmente más tarde en el fondo de saco de Douglas. 2. Si se consiguen tactar los anexos derechos claramente y sin dolor a la presión y el "centro" doloroso se halla situado más alto evidentemente, entonces es muy probable que se trate de una apendicitis. 3. En la exploración rectal, el dolor a la presión inmediatamente al introducir el dedo, habla en favor de una anexitis; pero si este dolor se manifiesta después que el dedo ha sido totalmente introducido y se presiona con él un poco hacia arriba, habla ello en favor de una apendicitis. La velocidad de sedimentación sanguínea no hace ninguna diferencia y, por lo general, tampoco la hace la determinación del valor de los leucocitos. En todo caso, un valor de leucocitos elevado indica más la existencia de una apendicitis. En no pocos casos no es posible establecer una diferencia entre una anexitis y una apendicitis. 2.

Diferenciación

de la anexitis del embarazo

tubárico.

Prácticamente ha de tenerse esto en cuenta, si en caso de una anexitis se ha formado un «tumor anexial». Eí resultado de la tactación de los anexos no permite generalmente llegar a conclusión alguna. Los tumores anexiales y los embarazos tubáricos se diferencian muy poco o nada. Los "tumores" bilaterales, naturalmente, no hablan contra un embarazo extrauterino, pues en un lado puede existir un embarazo tubárico y en el otro un tumor anexial inflamatorio.

TERAPEUTICA

277

Desde el punto de vista del tacto existe sólo una posibilidad de establecer con seguridad la existencia de un embarazo tubárico: Si el «.tumor» aumenta de volumen en el curto de unas semanas y algunas veces, incluso de un día a otro, sin que existan manifestaciones inflamatorias agudas, habla todo ello a favor de un embarazo tubárico. Para establecer el diagnóstico diferencial de tumor anexial-embarazo tubárico, hay que dar un gran valor a la anamnesis. Nada es tan importante para el reconocimiento precoz del embarazo tubárico como una anamnesis bien enfocada, que—en particular lo que se refiere a la hemorragia—deben conocerse las más pequeñas particularidades, hasta alcanzar un grado de pedantería en el interrogatorio. La anamnesis en el embarazo tubárico es de un modo típico diferente por completo a la que se hace en caso de un tumor anexial inflamatorio. En favor de un embarazo tubárico hablan, ante todo, la falta de la regla y las hemorragias irregulares: Toda mujer en la edad de procrear, cuando le falta la regla es muy sospechosa de un embarazo extrauterino si de las seis a ocho semanas después de la última regla (dos a cuatro semanas después de la falta de la regla) se presentan hemorragias (la mayoría de las veces hemorragias por rezumamiento).

Otros medios de ayuda: medición de la temperatura basal, prueba de embarazo, raspado; véase Tocología práctica. El diagnóstico es más fácil si se abomba el fondo de saco de Douglas y se punciona.

Terapéutica de la anexitis Según el resultado de la palpación, temperatura, dolores, manifestaciones peritoneales, sedimentación sanguínea y recuento de leucocitos se diferenciará un tratamiento del periodo agudo, subagudo y crónico. Periodo agudo (fiebre, dolores, manifestaciones peritoneales).

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

278

Bases fundamentales: guardar cama rigurosamente, prohibición de cohabitar, bolsa de hielo (cubrir bien la región de la vejiga, peligro de cistitis) o aplicación de compresas frías, nada de calor, nada de onda corta, nada de baños. Se recomienda urgentemente un tratamiento clínico.

Si se presentan los más pequeños síntomas peritoneales se hace necesario el ingreso en una clínica.

Regulación de las deposiciones, alimentación no irritante. En casos de manifestaciones peritoneales, prohibición de la alimentación con el fin de disminuir el peristaltismo intestinal. Más tarde se administrará una dieta apropiada. Para facilitar la deposición se recomienda el empleo de laxantes suaves, no drásticos, o enemas. A lo sumo efectuar una exploración cada seis a ocho días, si circunstancias especiales no obligaran a hacer más exploraciones (por ejemplo, iniciación de un absceso del fondo de saco de Douglas). En este caso habrá que explorar cada día para que no pase inadvertido el momento propicio para efectuar la punción. Medicamentoso:

Administración inmediata de antibióticos de amplio espectro -i- corticoides La inflamación tubárica se extiende con extraordinaria rapidez. La méta del tratamiento, curar la infección mucosa, podrá conseguirse solamente implantando lo más rápidamente posible un tratamiento altamente dosificado de antibióticos de amplio espectro y además, al mismo tiempo, un preparado corticoide (ANSELMINO, STAEMMLER, GÜNTHER, HÜTER y HARTMANN, WAGNER, TASCH y otros).

Sólo de esta forma pueden evitarse daños orgánicos irreversibles con esterilidad secundaria y formas de curso crónico, así como complicaciones (pelvi-peritonitis, absceso del fondo de saco de Douglas). Para el tratamiento de la anexitis aguda ocupa el primerísimo lugar la penicilina de amplio espectro, Ampicilina, Binotal (Bayer), Penbrock (Dt. Beecham), Amblosin (Hoechst), Pen-Bristol (Bristol).

TERAPEUTICA

279

Los gérmenes que se han encontrado más frecuentemente en la exploración de la anexitis son: Colibacilos, enterococos, gonococos, neumococos, estafilococos, estreptococos, proteus, clostridios, salmonellas. La recomendación de la Ampicilina para el tratamiento de las inflamaciones anexiales—que tiene que hacerse generalmente sin un hallazgo bacteriológico exacto ("ciego")—se basa en su campo de acción: la Ampicilina tiene no sólo una potencia bacteriostática, sino también bactericida (mata las bacterias), efectos que pueden demostrarse asimismo in vivo. Sin embargo, tendrá que administrarse siempre a dosis suficientemente elevadas. Por último, resulta muy favorable su gran poder de penetración en los tejidos y en las células: de esta forma pueden ser atacados también los gérmenes situados intracelularmente. Dosificación del Binotal: De 2 a 3 g diarios (4 a 6 tabletas) de 0,5 g cada una) hasta tres días después de la desaparición de los síntomas agudos, si es necesario aumentar la dosis. En la discusión de los antibióticos clásicos de amplio espectro (Cloranfenicol, Tetraciclina) hay que hacer la limitación de que éstos no establecen concentraciones bactericidas en el suero y en los tejidos como la ambicillina, sino que son sólo bacteriostáticos. Dosificación de los corticoides (tratamiento con prednisona o con prednisolona), por ejemplo, con Deltacortril: Primero a cuarto día: Quinto a séptimo día: Octavo a décimo día:

60 mg \ 40 mg [ tableta de 5 mg. 20 mg i

Otros preparados corticoides: Ultracortén, Scherisolona, SoluDecortín-H. Los preparados corticoides pueden ser administrados en las anexitis sólo juntamente con un antibiótico de amplio espectro. El antibiótico se seguirá administrando de dos a tres días después de haber suspendido el tratamiento corticoide, pues la resistencia del cuerpo a las infecciones está muy disminuida por esta medicación. Hay que tener en cuenta que los corticoides no deben administrarse en la diabetes, en la tuberculosis activa, ni en los casos de úlceras gástricas e intestinales (peligro de muerte).

280

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

¿Qué efecto nisolona?

tienen al par los corticoides

(Prednisona,

Pred'

Poseen una marcada acción antiflogística. Los corticoides actúan contra las "reacciones tisulares hiperérgicas, mesenquimáticas", es decir, frenan las reacciones defensivas del organismo que sobrepasan su límite exageradamente y resultan así perjudiciales (contra la infección), que precisamente en las anexitis son muy extensas y de tan graves consecuencias. La acción consiste, pues, en una disminución de la permeabilidad capilar, esto es, de la exudación, disminución de la emigración leucocitaria, esto es, de la supuración, pero, sobre todo, en la inhibición de la reacción tisular proliferativa, es decir, de la induración de tejido conjuntivo, o sea, del engrosamiento tardío.

Corticoide = freno mesenquimático Ventajas

del

tratamiento

corticoide

adicional

Apirexia rápida y a veces súbita y retroceso de las manifestaciones inflamatorias agudas y subagudas, rápida mejoría del estado general, disminución de la duración del tratamiento, el valor de los leucocitos y la sedimentación sanguínea retornan con rapidez a sus valores normales, rápida involución de los tumores anexiales, hecho que se ha confirmado en algunos casos, las adherencias pelviperitoníticas se presentan en menor cantidad, con lo que se observa una mejoría de los estados finales anatómicos y funcionales. En caso de mal estado general hay que pensar en las transfusiones de sangre y plasma para levantar el estado defensivo general. En el periodo agudo no utilizar tratamiento de resorción.

nunca

baños

u

otro

Cuando existe una anexitis aguda está prohibida toda intervención intrauterina, especialmente el raspado. Peligro de ascensión local de la inflamación o de la propagación hematógena y linfógena de la misma. Aunque es fundamental el hecho de que toda anexitis tiene que dejarse tranquila, es decir, que debe ser tratada de un modo exclu-

281

TERAPEUTICA

sivamente conservador, siempre que sea reciente, existen pocas excepciones, pero muy dignas de tenerse en cuenta, especialmente, determinados estados agudos y amenazadores: 1. Peritonitis difusa ascendente consecutiva a una perforación producida por una piosalpingitis o por un absceso ovárico. 2. Cuadro patológico séptico. 3. Caquexia progresiva al fracasar todas las medidas conservadoras. En tales vitales indicaciones y en determinadas circunstancias, hay que decidirse a operar, a pesar de la fiebre existente ("operaciones de urgencia"). Periodo subagudo (sin fiebre alta, sin ninguna más irritación peritoneal, desaparición de los dolores y de la sensibilidad a la presión). Descanso riguroso en cama y abstinencia sexual, lo mismo que en el periodo agudo. En lugar de las compresas frías se aplicarán ahora compresas templadas y más adelante se ensayarán también las compresas calientes. Algunos recomiendan la proteinoterapia no especifica para aumentar la propia defensa del organismo contra la infección, por ejemplo, con Echinacin: comenzar con 0,1-0,2 mi por vía intravenosa, observar la reacción, aumentar diariamente unos 0,2 mi hasta llegar a 2-2,5 mi (la máxima dosis aislada). Si en el periodo subagudo se produce un brote (fuertes dolores, temperaturas, aumento de los leucocitos), se interrumpirá inmediatamente el tratamiento, bolsa de hielo y antibióticos con prednisolona. Pueden aplicarse inyecciones sin efecto secundario con sangre propia (10 mi de la vena del brazo y se inyecta por vía intramuscular). Es discutible la importancia de la proteinoterapia; pero, sin duda alguna, estas medidas tienen una gran ventaja. Las enfermas ven que "se hace algo por ellas" y así soportan mucho mejor el riguroso descanso en cama.

Duración

del tratamiento

conservador

de la

anexitis:

Unas cuatro a seis u ocho semanas, pero asimismo mucho más prolongado, según la gravedad del caso. Las piosalpingitis y piovarios se tratarán del mejor modo, dejándolas asimismo tranquilas en el periodo subagudo. En caso de que exista una indicación urgente (aumento amenazador rápido, demasiado poco progreso con la terapéutica conservadora, temperaturas constantemente mantenidas durante semanas con pérdidas de peso y de fuerza de la paciente, sospecha de una tuberculosis anexial, que se aclarará en el ensayo animal), decidirse a practicar la punción y

282

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

absorber el contenido. Pero nunca abrir ampliamente, nunca drenar. La epitelización del canal de drenaje, que se forma con toda rapidez produce con seguridad una fístula tubovaginal. A causa de la reinfección permanente con gérmenes de la vagina, sólo en casos muy raros podrá contarse con una curación espontánea de la fístula. Podrá ésta eliminarse sólo mediante la intervención quirúrgica. Las punciones de los tumores de los anexos deben efectuarse sólo por la bóveda posterior de la vagina en la línea media, pero nunca por la bóveda anterior de la vagina. El ingreso en una clínica es obligatorio.

Tratamiento de los abscesos libres del fondo de saco de Douglas (pág. 286). El absceso en el fondo de saco de Douglas se tratará mediante punción, amplia abertura y drenaje. Pero como la diferencia entre un absceso libre del fondo de saco de Douglas, por ejemplo, de una piosalpingitis fijada en ese mismo lugar, no es siempre posible establecerla con seguridad, en los casos dudosos se deja la incisión y el drenaje y se practica sólo la punción aspiradora. Nunca debe puncionarse rio en su periodo agudo.

una piosalpingitis

o un

piova-

Práctica de la punción. Nunca sin narcosis, lo mejor es el empleo de una narcosis breve intravenosa. Desinfección de la vulva y de la vagina. Exploración del hocico de tenca con el espéculo, sujeción de su labio posterior con unas pinzas sacabalas. Puncionar siempre en la línea media detrás del hocico de tenca, en ocasiones algo lateralmente. La mayor parte de las veces se aprecia, mediante el dedo que explora, el lugar donde se halla la mayor colección de pus. La cánula que punciona se inclinará y avanzará hacia atrás, hacia el fondo de saco de Douglas, hasta que al aspirar con la jeringa, pueda extraerse líquido. (Después de aspirar el primer tumor hay que puncionar, a veces, un segundo y un tercero, o bien puncionar otras cámaras del mismo primer tumor.) Las piosalpingitis y piovarios no deben incidirse ni drenarse nunca, sino sólo puncionarse. Los motivos se han explicado anteriormente.

Periodo crónico (ya sin temperatura, todavía un mínimo de sensibilidad a la presión. Los tiempos libres de molestias, de dura-

TERAPEUTICA

283

ción diversa, alternan con fases de reactivación de la anexitis). El tratamiento necesario entonces persigue la meta de lograr, mediante una mayor administración de calor una hiperemia y con ello la resorción y la disminución de la inflamación de los anexos, así como una disminución de las molestias. En los casos de recidivas leves se han mostrado eficaces, junto al reposo en cama, la aplicación de compresas húmedas frías hasta calientes, según se ha explicado anteriormente. Su efecto se basa en su acción antiflogística. Aumento muy cuidadoso en la aplicación de las compresas templadas hasta llegar a las calientes (almohada eléctrica, sacos de arena calientes, compresas de fango y, por último, fotodiatermia y onda corta). En caso de que se presenten de nuevo pasajeramente aumentos de temperatura y dolores, volverán a aplicarse compresas frías. Recomendación de un baño de lodo (dos a tres veces por semana hasta la altura del ombligo y a la temperatura de 40 a 43 °C, veinte minutos de duración y a continuación dos horas de reposo en cama). Mantenimiento mínimo, cuatro semanas, pero mejor aún de cinco a seis semanas; en los días libres deben tomarse baños caliente de agua salina. Baños de lodo: Aibling, Driburg, Kissingen, Kohlgrub, Pyrmont, Reichenhall, Salzschlirf, Schwalbach, Seebruch/Vlotho, Steben, Wiessee, Zwischenahn. Las contraindicaciones que no deben ser olvidadas en toda balneoterapia y terapéutica por resorción son: el periodo agudo y el subagudo de toda anexitis, así como la tuberculosis genital. La tuberculosis genital puede adquirir un curso fulminante mediante la adopción de falsas medidas. Es, pues, muy importante establecer el diagnóstico (pág. 331). Los procesos anexiales crónico-inflamatorios no pueden ser influidos ni con antibióticos ni con sulfamidas.

La pared de la piosalpingitis y del piovario está indurada por el tejido conjuntivo, la irrigación sanguínea no funciona, por lo que no es posible hacer llegar una quimioterapéutica al foco infeccioso. Además, el pus en los tumores anexiales crónicos contiene por lo general pocas bacterias o puede ser hasta estéril.

284

INFLAMACION

DE

LOS

ANEXOS

Indicación para la operación. La indicación principal es el fracaso de la terapéutica conservadora, es decir, que después de la práctica de una terapéutica conservadora intensa y suficiente, persistan tumores anexiales grandes o medianos, como estado residual o bien que se trate del hallazgo de una tactación objetiva cambiante en repetidas recidivas. Naturalmente que tienen que haber desaparecido todas las manifestaciones inflamatorias agudas (temperatura, aumento del número de leucocitos, elevada sedimentación sanguínea). Clase del proceso operatorio. Sin excepción, revisión abdominal, lo mejor después de una incisión longitudinal. Sólo después de comprobar cada caso puede decidirse si se practica una operación radical o conservadora. Para la clase de proceso a seguir resultan decisivas la edad y la magnitud de la afección. En las piosalpingitis, especialmente en aquellas con fístulas orgánicas, debe practicarse siempre la extirpación combinándola con una terapéutica local con antibióticos. El mejor éxito operatorio se logra si se extirpan el útero y ambos anexos. En las mujeres de edad avanzada, cuando es necesario, debe estarse dispuesto a proceder de esta manera. Las mujeres más jóvenes, cuando el resultado de la exploración lo permita, deben ser tratadas con intervenciones lo menos mutilantes que sea posible. Siempre que se pueda, debe conservarse en ellas la fertilidad o por lo menos las funciones cíclicas. En la mayoría de los casos podrá conservarse por lo menos un resto de ovario capacitado para su función, de modo que no se presenten manifestaciones carenciales. En todo caso, en este resto puede desarrollarse un tumor ovárico quístico o también un carcinoma. Cerca de un 10 por 100 de las mujeres con tumores anexiales crónicos tienen que ser operadas, si desean volver a adquirir su capacidad de trabajo.

Absceso del fondo de saco de Douglas El absceso del fondo de saco de Douglas se origina de un modo secundario como enfermedad consecutiva de las anexitis purulentas y de las inflamaciones de órganos vecinos. El pus, que penetra en el fondo de saco de Douglas, es decir, en el punto más profundo de la cavidad abdominal y allí se colecciona, procede en primer lugar de los procesos anexiales, esto es, de una salpingitis, del estallido

ABSCESO DEL FONDO DE SACO DE DOUGLAS

de una piosalpingitis, o de un hematocele El estallido de un sa de un absceso del

285

del estallido igualmente de un absceso ovárico supurado retrouterino (embarazo tubárico). absceso apendicítico puede ser también la caufondo de saco de Douglas.

¿Qué hay que pensar en un proceso anexial en caso de absceso del fondo de saco de Douglas? Si los síntomas súbitos por parte del peritoneo han desaparecido, se mejora el estado general y si, a pesar de todo, persiste la temperatura a una mediana altura o incluso sigue alta, mientras que la frecuencia del pulso se hace casi normal, habrá que pensar entonces en un absceso del fondo de saco de Douglas. Toda enfermera experimentada sabe que, con frecuencia, las diarreas mucosas son una prueba importante un absceso del fondo de saco de Douglas.

de

Sabe, además, que en uno de estos abscesos se produce a menudo la parálisis del ano 7 del músculo oclusor de la vejiga y que este estado se normaliza tan pronto como se vacía el pus. En su periodo inicial no está aún bien delimitado el absceso del fondo de saco de Douglas, pero en el curso de su desarrollo se va marcando cada vez más su delimitación. Hasta en los casos en que este absceso alcanza un mayor volumen, siempre se notará claramente su separación de la pared pélvica. De esto se deduce un signo importante para el diagnóstico diferencial del absceso del fondo de saco de Douglas. En el absceso del fondo de saco de Douglas se logra siempre alcanzar con el dedo que explora el espacio entre la pared pélvica y el exudado. Si el resultado obtenido en la exploración vaginal no resulta claro, se ensayará entonces rectalmente. Debe tenerse presente que de la

exploración rectal no puede nunca hacerse bastante uso en

Ginecología.

INFLAMACION DE LOS ANEXOS

286

Por vía rectal se tacta el abombamiento inferior del polo, redondeado convexamente a menudo, del absceso del fondo de saco de Douglas entre ambos ligamentos sacrouterinos, que se encuentran separados uno de otro en los casos de grandes exudados. Hay que grabarse con exactitud los Tres síntomas principales del absceso del fondo de saco de Douglas: 1.

Tumefacción pastosa o fluctuación posterior de la vagina.

en

la

bóveda

2.

Separación entre el exudado y la pared pélvica, hecho posible con el dedo que explora.

3.

Existe exudado entre ambos ligamentos rinos.

sacroute-

Terapéutica Fundamentos 1. 2.

Todo absceso del fondo de saco de Douglas tiene que ser internado en la clínica. Toda abertura del fondo de saco de Douglas comienza con una punción de este lugar. Sólo cuando la punción encuentra pus, puede practicarse la abertura del absceso.

Técnica de la punción (Fig. 16). Desinfección de la vulva, vagina y hocico de tenca. Exploración del hocico de tenca con dos espéculos, retención del labio posterior del hocico de tenca mediante unas pinzas sacabalas y elevación del cuello uterino. Así queda expuesto el fondo de saco de Douglas. Se puncionará entonces con una cánula gruesa de 15 a 20 cm de largo, armada en una jeringa récord de 24 cc. Lugar de la punción: línea media, aproximadamente 1 cm por debajo del hocico de tenca. La punción es totalmente inofensiva, siempre que no se puncione lateralmente y a una profundidad mayor de 2 a 3 cm. Es completamente igual si se utiliza una aguja derecha o encorvada. Después de puncionarla se aspirará con la jeringa. Si existe líquido en el fondo de saco de Douglas, se llena en seguida la jeringa.

ABSCESO

D E L F O N D O DE S A C O DE

DOUGLAS

287

El líquido puncionado debe ser analizado bacteriológica y citológicamente.

Fig. 16.

Punción del fondo de saco de Douglas.

Si no llega nada a la jeringa, existen tres posibilidades: O bien la aguja no ha alcanzado el fondo de saco, sino que ha quedado en el útero o en el tejido conjuntivo retroperitoneal o el contenido del fondo de saco de Douglas es sólido y tan espeso que puede penetrar una parte en la cánula, pero sin poder llegar hasta el cuerpo de la jeringa, o bien el fondo de saco está vacío. La punción debe practicarse en la clínica y estando todo preparado para una laparotomía. Si se tropezase, por ejemplo, con un hematocele retrouterino, entonces hay que practicar la laparotomía, a causa de la gran sospecha de la existencia de un embarazo extrauterino. No ejecutar punción alguna antes de comprobar una clara fluctuación. Esto no puede aplicarse, como es natural, al caso de embarazo extrauterino. Si se obtiene pus con la punción, se ha establecido el diagnóstico. Ahora puede decirse: Todo absceso del fondo de saco de Douglas que se haya diagnosticado, debe abrirse inmediatamente.

Técnica de la abertura del fondo de saco de Douglas. En la cánula aún puncionada se colocan ahora unas pinzas de Douglas, por ejemplo, según ROTTER (ramas terminadas en punta y afiladas hacia afuera), se empujan las pinzas a través de la pared vaginal y se amplía entonces este orificio abriendo las pinzas en diversas direc-

288

INFLAMACION DE LOS

ANEXOS

ciones. Cuando haya sido extraída la mayor cantidad de pus, se instalará un drenaje en "T". Si resulta seroso el líquido funcionado, entonces se dejará primeramente la abertura del fondo de saco de Douglas. En lugar de con una cánula puede utilizarse también un escalpelo para abrir el absceso abombado en el fondo de saco de Douglas (colpoceliotomía posterior) y amplicar esta abertura con unas pinzas Péan. Después que el pus haya sido expulsado podrá tactarse con el dedo la cavidad del absceso. (¡ Cuidado! : No lesionar la membrana del absceso contra la cavidad abdominal. Peligro de peritonitis difusa.) Colocar un drenaje en "T" adecuado. El drenaje se suspenderá cuando deje de fluir, a lo sumo después de ocho a diez días (peligro de lesión intestinal). El orificio se cierra espontáneamente algunos días más tarde. Debe tenerse en cuenta la antigua experiencia: S! no se cierra el orificio vaginal a los pocos días, entonces es muy probable que no se trate de un absceso del fondo de saco de Douglas, sino de una piosalpingitis o de un piovario. El orificio se ha convertido en una fístula.

Estas fístulas, a veces, suelen cerrarse espontáneamente, después de mucho tiempo, pero no siempre. En estos casos hay que recurrir a la laparotomía.

Capítulo

6

PARAMETRITIS =inflamación del tejido conjuntivo

La parametritis es una inflamación producida por infección del tejido conjuntivo de la pelvis que envuelve por todas partes al cuello uterino. Anatomía. Con el nombre de parametrios se designa en el más estricto sentido de la palabra a los espacios laterales junto a la matriz. Están limitados hacia adelante y hacia atrás por las hojas del ligamento ancho (Plicate latae). Estos espacios contienen tejido conjuntivo, grasa, músculos, vasos, nervios y el uréter. El concepto de parametritis, que debería significar la inflamación del contenido de estos espacios, se refiere prácticamente a algo más general. Se designa así a los procesos inflamatorios que se extienden por todo el tejido conjuntivo de la pelvis, que en verdad representa una unidad. Se entiende, pues, por parametritis no solamente la inflamación del tejido conjuntivo pélvico situado a los lados de la matriz, sino asimismo al mismo tejido conjuntivo que hacia adelante se extiende a la vejiga y hacia atrás al recto. Distribución.

Hablamos de una

parametritis anterior: Inflamación del tejido conjuntivo pélvico de la parte anterior, esto es, del tejido conjuntivo situado en el fondo y a los lados de la vejiga (paracistitis o pericistitis). Parametritis media: Inflamación del tejido conjuntivo pélvico de la parte media, a los lados de la matriz, o sea, parametritis en el estricto sentido de la palabra. Parametritis posterior: Inflamación del tejido conjuntivo de la parte posterior, esto es, del tejido conjuntivo que abarca al recto en forma de tenedor. GINECOLOGIA PRACTICA.

19

289

290

PARAMETRITIS

Debe tenerse en cuenta (Fig. 1): Las parametritis se encuentran siempre por fuera del espacio peritoneal (extraperitoneal). En oposición a esto se presentan las anexitis dentro de la cavidad abdominal.

FIG. 1. Las r e l a c i o n e s d e las i n f l a m a c i o n e s h i p o g á s t r i c a s c o n el p e r i t o n e o . 1 = anexitis : neal.

intraperito-

2 = parametritis: extraperitoneal. ( I n f e c c i ó n d e l o s p a r a m e t r i o s p o r vía linfática.)

Etiología. En la parametritis se trata la mayor parte de las veces de inflamaciones procedentes del útero. Causas

principales

I.

Infección por el parto, especialmente en las lesiones del parto, sobre t o d o en las del cuello uterino, pero también en las de la vagina y en las de la vulva.

II.

Infección por abortos, especialmente en los abortos febriles (criminales en su mayor parte). También aquí desempeñan el papel principal las lesiones y, en particular, los desgarros del cuello uterino.

III.

Proceder no aséptico en las intervenciones de la vagina, del hocico de tenca, del cuello uterino o del cuerpo del útero, por i ejemplo, al colocar lápices de laminaria (en ' la actualidad casi desechados) o al efectuar , la electrocoagulación del hocico de tenca y | del canal cervical, asimismo en las conizaciones del hocico de tenca, etc.

Parametritis puerperal

Parametritis no puerperal

DIVISION

291

Extensión. Mediante una tromboflebitis o una linfangitis se llega a una infección del útero que progresa hasta el tejido conjuntivo laxo de la pelvis (Fig. 2). Gérmenes. La mayor parte de las veces, estreptococos o estafilocos, por el contrario, casi nunca gonococos.

Excavación retrouterina.

Excavación vesicouterina.

Eiter = P u s ,

Zervix -

Cérvix,

Blase -

Vejiga

FIG. 2. Representación esquemática de la extensión de una supuración en el tejido conjuntivo pélvico. La inflamación, procedente, por lo general, del útero, se extiende primeramente a uno o a ambos parametrios, situados a los lados de la matriz, después, hacia atrás, en el tejido conjuntivo periprostático, y más tarde, hacia adelante, en el tejido conjuntivo perivesical. El peritoneo de la excavación rectouterina, que está situado en relación con el tejido conjuntivo inflamado de la pelvis, es también inflamado.

Formas:

Se forma o bien un

a)

exudado: líquido serocelular o serohemo- I rrágico, o un i

b)

flemón: tumefacción gelatinoedematosa e l infiltración del tejido conjuntivo. Puede l Parametriíis producirse una fusión purulenta y formar- í aguda se un absceso (Fig. 2) con penetración en I la cavidad abdominal o en un órgano ve- | ciño. El mayor peligro de parametritis aguda es el paso dé la inflamación al peritoneo.

292

PARAMETRITIS

La parametritis crónica se caracteriza por la neoformación del tejido conjuntivo cuando disminuye la inflamación, con lo que se llega a la formación de callosidades y endurecimientos con la consecuencia de la transposición del útero, sobre todo hacia atrás y lateralmente. Diagnóstico. La parametritis aguda es un cuadro patológico grave. Cursa con todos los signos de una inflamación aguda: fiebre, escalofríos (en la fusión purulenta), mal estado general, etc. A esto hay que añádir dolores en el hipogastrio, que pueden irradiarse a las caderas o al muslo. Sólo después de una exploración vaginal y rectal, puede verse con claridad que todas estas molestias tienen su origen en una parametritis. Decisivo solamente en el diagnóstico de la parametritis es el resultado obtenido en la palpación. Se forma un exudado, que puede ser muy abundante y que empuje al útero hacia el lado sano. La zona afectada se palpa como tumefacción pastosa y es sensible a la presión. Este estado puede tactarse bien por la vagina. En el curso de la parametritis puede llegarse a la formación de un absceso (Fig. 2). La exploración por la vagina y por el recto demuestra una clara fluctuación en un lugar circunscrito (véase más adelante).

Terapéutica de la parametritis 1.

Tratamiento

Meta.

de la parametritis

aguda

Impedimento de la fusión purulenta del tejido inflamado.

Tratamiento posible en la clínica. Descanso riguroso en cama. Bolsa de hielo. Alimentación líquida. Antibióticos. La duración de la administración de antibióticos se acomoda al momento de la apirexia, por lo general bastan con cinco a siete días. Si en este tiempo no ha descendido todavía la temperatura, es probable entonces la formación de un absceso. Si a pesar de la administración de dosis suficientes de antibióticos no se consigue una apirexia a los cincosiete días, hay que pensar en la formación de un

absceso.

293

TERAPEUTICA

Durante el periodo agudo debe la mujer ser explorada lo menos posible. Algo distinto ocurre si se tiene la impresión de que se prepara la formación de un absceso. En estas circunstancias debe ser explorada con frecuencia para que no pase inadvertido el momento de la incisión. No comenzar nunca, inmediatamente después de la apirexia, con el tratamiento por resorción, es decir, con la administración de diatermia de onda corta. Podría renacer de nuevo inmediatamente el proceso inflamatorio. Hay que esperar por lo menos de catorce a veintiún días libres de fiebre. Después lo mejor es aplicar en primer lugar un tratamiento de arco voltaico, o disponer lavados calientes de la vagina o baños de asiento salinos. 2.

Tratamiento

de los abscesos

del

parametrio:

Sólo en la clínica. Nunca en casa. Tres 1. 2. 3.

preguntas:

¿Cuándo debe incidirse? ¿Dónde tiene que incidirse? ¿Cómo debe incidirse?

Ad 1)

Nunca debe incidirse mientras vada. Hay que esperar hasta que tarse claramente una fluctuación. ro" el absceso y bien delimitado. ticar la incisión.

Ad 2 )

El absceso se abrirá allí donde se presente, es decir, en el lugar de su evidente fluctuación.

Ad 3 )

Primeramente se puncionará con una fuerte aguja en el lugar donde la fluctuación es más manifiesta, por ejemplo, en una pared lateral de la vagina. Si sale pus, entonces se practicará una amplia incisión con el bisturí en el lugar de la punción (colpotomía lateral). No efectuar incisiones pequeñas, pues se cierran muy pronto. Aplicar un drenaje y evitar su caída mediante sutura.

la temperatura esté elehaya bajado y pueda tacEntonces estará "maduEs el momento de prac-

Con frecuencia, antes de la intervención se produce la perforación del absceso en el recto o (más raramente) en la vejiga: curación espontánea.

294

PARAMETRITIS

3.

Tratamiento de la parametritis crónica d u r e c i m i e n t o s en el p a r a m e t r i o ) .

(formación de en-

Radiación con d i a t e r m i a y con o n d a c o r t a . A la vez hay que aclarar d e a n t e m a n o a la m u j e r , que con m e n o s de c i n c u e n t a a ses e n t a sesiones n o p u e d e esperarse ningún éxito. (Baños d e lodo y e n v o l t u r a s de lodo.)

Profilaxis de la parametritis D i r e c c i ó n d e l p a r t o c u i d a d o s a y correcta. Las lesiones e incisiones que se efectúen p a r a a m p l i a r el c a m i n o del p a r t o d e b e n hacerse con c u i d a d o y con la m a y o r asepsia. T o d o raspado supone u n peligro especial. Prevención al atraer hacia adelante el hocico de tenca. Nunca tirar demasiado ni con mucha fuerza del hocico de tenca hacia abajo. Cualquier desgarro en los parametrios (así como en los anexos) crea un locus minoris resistentiae para la penetración de los gérmenes. Prevención al efectuar la dilatación. Nunca dilatar rápida y enérgicamente. Peligro de desgarrar el canal cervical (desgarro cervical). Cuanto más rígido esté el hocico de tenca tanto más tiempo habrá que invertirse en efectuar la dilatación. Prevención al efectuar un raspado. El raspado debe practicarse con cuidado y tranquilidad. Los raspados violentos y rápidos son siempre equivocados y muy peligrosos. La mayor cucharilla utilizada es la mejor. Antes, explorar con detenimiento, pues de lo contrario existe el peligro de perforación. Quien no pueda explorar bien no d e b e hacer un raspado.

Capítulo

7

FLUJO GENITAL

Se entiende por flujo genital el líquido que fluye de los genitales (femeninos) como consecuencia de una secreción aumentada. El flujo es el síntoma más frecuente que encontramos en la consulta ginecológica. El flujo genital n o es ningún cuadro patológico circunscrito, sino un s í n t o m a de m u c h a s significaciones. La aclaración de la causa del síntoma flujo y su encuadramiento terapéutico es, en la actualidad, una de las misiones más agradecidas de los ginecólogos.

Los genitales femeninos, como fuentes de flujo Flujo tubárico Puede ejercerse d u r a n t e muchos años como ginecólogo sin haber logrado ver ni una sola vez un flujo tubárico. Existen dos casos, en los que desempeña un papel clínico-práctico. A la vez, es el uno tan raro como el otro. 1. "Flujo amarillo de ámbar", que puede ser un síntoma patognomónico del cáncer tubárico, y 2. el flujo que penetra súbitamente en la vagina (amarillo) procedente de la denominada Hydrops tubae profluens. La Hydrops tubae profluens es muy rara, pero existe. Debe ser reconocida diagnósticamente, si se presentan dos signos característicos: 1. Si se presiona sobre la trompa llena de líquido (pus, secreción mucosa), saldrá éste disparado por la parte externa del hocico de tenca. 2. La mujer admite que, al encorvarse y al hacer funcionar su prensa a b d o m i n a l , vacía abundante líquido por la vagina. 295

296

FLUJO

GENITAL

Flujo de la cavidad uterina (flujo del cuerpo del El flujo de la cavidad uterina puede ser debido a motivos simples o graves. Una de las fuentes de flujo más simple y al mismo tiempo más frecuente es el p ó l i p o ; la más grave es el cáncer del cuerpo del útero. El flujo procedente de la cavidad uterina puede ser seroso (serometra), purulento o sanguinolento. El flujo mucosanguinolento indica la urgente presencia de un carcinoma del cuerpo uterino. El flujo mucosanguinolento en las mujeres de edad avanzada procedente de la porción superior de los genitales, resulta siempre muy sospechoso de carcinoma del cuerpo del útero (pág. 230). El flujo del carcinoma puede ser también de color de rosa y del color de la carne. Hay que acentuar, sin embargo, que la secreción del carcinoma no va siempre "característicamente" mezclada con sangre. En el cáncer inicial del cuerpo del útero se observa especialmente un flujo en ocasiones más o menos purulento, pero en ningún caso (primeramente) sanguinolento (pág. 240). De una particular importancia es el piometrio: retención de secreción purulenta en la cavidad uterina a causa de procesos estenosantes en el canal cervical (pág. 245). En ocasiones el pus estancado vence la estenosis (pág. 246) y es lanzado al exterior en forma de brotes, como pus o secreción muco-sanguinolenta (carcinoma del cuerpo uterino). No debe olvidarse que detrás

del 60 por 100 de los piometrios se oculta cáncer del cuerpo del útero.

un

Un flujo purulento procedente del cuerpo del útero se encuentra asimismo a causa del pesario intrauterino; un flujo mucosanguinolento, además de en el carcinoma, también en la endometritis, en ocasiones igualmente en un m i o m a s u b m u c o s o y en un pólipo, en particular, cuando se descompone y se necrotiza a causa de una infección. La endometritis séptica, con fiebre alta consecutiva a un aborto y a un parto, va siempre acompañada de flujo abundante, maloliente, purulento o mucosanguinolento. Por el contrario, en las endometritis tuberculosas y (raras) gonorreicas, se presentan, ante

297

FLUJO C E R V I C A L

todo, trastornos menstruales, es decir, menstruaciones aumentadas y prolongadas, con hemorragias intermedias a veces. El diagnóstico del flujo del cuerpo del útero no es muy fácil. El flujo del cuerpo, lo mismo que el flujo cervical, fluye a través de la parte externa del hocico de tenca. Por la propia secreción purulenta no puede apreciarse si procede del cuello o de más arriba, del cuerpo del útero. La anamnesis, la edad, el aspecto del pus, el resultado de la palpación, especialmente el fracaso del tratamiento del flujo cervical, hará que se sospeche como origen del mismo el cuerpo del útero. Debe tenerse en cuenta: en cada caso de sospecha fundamentada de flujo corporal, el único medio diagnóstico seguro es el raspado de prueba fraccionado (pág. 243) con análisis histológico del material extraído.

Flujo cervical En el poco experimentado tiene que quedar grabado que las afecciones gonorreicoinflamatorias de la mucosa cervical, así como las modificaciones malignas y benignas en la superficie externa del hocico de tenca pertenecen a las causas más frecuentes e importantes del flujo genital. Las causas, en cada caso, de catarro cervical: en cada inflamación purulenta de la mucosa cervical hay que pensar en primerísimo lugar en la gonorrea. La endometritis cervical por otra causa desempeña un papel secundario. La gonorrea no ha desaparecido en absoluto. Todo lo contrario. Para información, acúdase al capítulo 8, pág. 307. Motivo para flujo cervical lo da además cualquier otra infección de la mucosa cervical, también los pólipos cervicales (pág. 74), el ectropion por laceración (pág. 73), así como el cáncer cervical de cualquier forma, esto es, el carcinoma ectócervical (del hocico de tenca, pág. 144) y el cáncer de la cavidad cervical oculto en el canal del cuello uterino (pág. 147). Con la denominación de flujo

del

hocico

de tenca

(flujo

ectócervical)

se diferencia el flujo que se origina en la superficie superior del hocico de tenca del que se forma en el canal cervical (endocervical), lo que ofrece ventajas prácticas. En la inmensa mayoría de las mujeres maduras sexualmente se encuentra en el hocico de tenca externo epitelio cilindrico productor de mucosidad a su alrededor (pág. 60), que está más o

FLUJO GENITAL

298

menos recubierto, o totalmente, por epitelio pavimentoso. Hay que acentuar que este hallazgo es el resultado de una ectropionización fisiológica de la parte inferior del cuello uterino, es decir, un estado normal. Pero no es un hecho raro que la ocupación de la superficie del hocico de tenca con epitelio cilindrico formador de mucosidad sobrepase la medida corriente o que el recubrimiento del epitelio cervical con epitelio pavimentoso sea insuficiente (página 64). En estas circunstancias puede producirse una secreción más abundante de mucosidad alcalina. Pero asimismo en el caso de que la mucosa cervical sobre el hocico de tenca no exceda en superficie del tamaño normal, puede presentarse flujo merced a una secreción excesivamente fuerte, ya sea debida a un trastorno vas o m o t o r o a una inflamación de la mucosa cervical ectropionizada. Hay que mantener que toda hipersecreción cervical conduce a la destrucción del m e d i o vaginal, esto es, del grado de acidez, por dos motivos: a) b)

por la reacción alcalina de la mucosidad cervical, por el a u m e n t o de líquido en la vagina (dilución: disminución del grado de acidez). La hipersecreción de la mucosa cervical es a menudo la causa de una colpitis.

Naturalmente que no puede apreciarse a simple vista si existe epitelio cilindrico en la superficie del hocico de tenca, si está libre o se encuentra recubierto por epitelio pavimentoso. Lo que se ve es sólo una mancha roja (pág. 63), que la mayor parte de las veces se extiende en forma de anillo alrededor del hocico de tenca externo. Pero ahora es de la mayor importancia que detrás de esta mancha roja puede ocultarse algo muy distinto a una mucosa cervical inofensiva, es decir, los preliminares de un carcinoma in situ, esto es, un carcinoma superficial o un carcinoma in situ totalmente formado o la iniciación de una invasión de estroma canceroso y naturalmente también un pequeño carcinoma clínico (página 143). Pero, por otra parte, puede tratarse asimismo con la mancha roja de una inflamación benigna del epitelio pavimentoso del hocico de tenca o también de una mucosa cervical de la superficie del hocico de tenca. Todas estas distintas posibilidades pueden ser la causa de un flujo. Pero a simple vista sólo se aprecia en cada caso una mancha roja solamente alrededor del hocico de tenca, sin poder diferenciar si la causa del flujo es o un epitelio cilindrico benigno de secreción exagerada o un carcinoma (inicial).

FLUJO CERVICAL DISFUNCIONAL

299

Según esto, es natural que una mancha roja no se trata de cualquier manera, por ejemplo, mediante una cauterización. Debe aclararse siempre de antemano, en todas las circunstancias, si la mancha roja sirve de base a un proceso benigno o, como ocurre a menudo, es la precursora de un proceso maligno. Esto se efectúa de un modo simple y rápido con la colposcopia. Una sola mirada con el colposcopio basta para confirmar inmediatamente que toda la mancha roja consiste exclusivamente de epitelio cilindrico libre o bien recubierto por epitelio pavimentoso. Precisamente el reconocimiento del hocico de lenca c o m o fuente de flujo es de una importancia decisiva para la duración del efecto del tratamiento del flujo, hecho que debe expresarse con claridad: En muchos casos no es posible efectuar un tratamiento eficaz contra el flujo sin colposcopio. El colposcopio, junto a su objeto principal de establecer el diagnóstico de las modificaciones epiteliales sospechosas en el hocico de tenca, tiene además otra misión: el reconocimiento de las alteraciones benignas que tienen lugar en el hocico de tenca (y además en la vagina), que son causa del flujo genital. Independientemente de esto, de si se debe explorar con el colposcopio o no, en la actualidad se practica de un modo fundamental en la exploración ginecológica, el análisis citológico (pág. 110), para poder excluir el periodo inicial de un proceso en la región ectocervical (hocico de tenca) y endocervical (canal cervical). El que no pueda practicar la colposcopia, tiene por lo menos que asegurarse de este modo.

Flujo cervical disfuncional -• la denominada hipersecreción de origen psicógeno de la mucosa cervical Se entiende por ello la abundante salida de una secreción bastante diluida, generalmente clara como el agua y procedente del cuello uterino, incluso fuera del periodo de la ovulación (pág. 504), sin que pueda comprobarse ninguna causa patológica local. Como causas de ello se mencionan trastornos anímicos, exceso de tra-

FLUJO GENITAL

300

bajo, insuficiencia ovárica y otras muchas. O t r a s d e n o m i n a c i o n e s : flujo v a s o m o t o r (ROEMER), flujo " n e r v i o s o " , " p s i c ó g e n o " . Se a d m i t e que la f u n c i ó n a u m e n t a d a de las glándulas cervicales en estas circunstancias se basa en una f a l s a regulación de las glándulas a través del sistema d e regulación s u p e r i o r . Conviene aclarar que para q u e se p r o d u z c a u n flujo no es a b s o l u t a m e n t e necesaria la existencia de una causa patológica local, sino que el flujo p u e d e originarse asimismo a base de trastornos d e la regulación. La secreción de las glándulas cervicales está dirigida, c o m o t o d o el a p a r a t o genital f e m e n i n o , principalmente por tres sistemas de regulación: nervioso central, nervioso vegetativo y h o r m o n a l . Sabemos que en el curso normal del ciclo la cantidad de m u c o s i d a d cervical f o r m a d a , su transparencia y viscosidad están d e t e r m i n a d a s por estos sistemas de regulación. P o d e m o s representarnos, con dificultad, que c u a n d o se alteran ( d i s f u n c i ó n ) una o más regulaciones, ello influye sobre la actividad secretora de las glándulas, especialmente si se piensa que la psiquis ejerce una superior influencia sobre las m e n c i o n a d a s regulaciones. Estos cambios p e r m a n e n t e s entre la psiquis, el sistema regulador y los procesos en la esfera genital h a n sido publicados en u n magnífico t r a b a j o de FIKF.NTSCHER

Flujo vaginal cia)

E l flujo por:

vaginal

es

producido

Infecciones, alteraciones q u í m i c a s del medio, cuerpos extraños

(teniendo

en

cuenta

su

frecuen-

oxiuros, factores endógenos (por ejemplo, diabetes), carcinoma.

Diagnóstico. I n s p e c c i ó n , f r o t i s p a r a el c i t o d i a g n ó s t i c o , copia, diferenciación grosera del g e r m e n microbiano.

colpos-

Gérmenes d e las infecciones: Trichomonas vaginalis, a b u n d a n t e flora mezclada, sobre t o d o con estafilococos, bacilo piociáneo y Escherichia coli, micosis, principalmente Candida albicans (también Candida krusei). Entre las infecciones bacterianas de la vagina a d q u i e r e en los últimos tiempos u n interés creciente, u n germen del g r u p o hemófilo, el h e m ó f i l o vaginal. Se le hace responsable de la causa d e una parte de los casos de flujo vaginal resistente a" toda terapéutica (J. KÜMMEL2). C o m p r o b a c i ó n de los g é r m e n e s : Según PAPANICOLAOU, con microscopía de contraste en fases o m e d i a n t e la preparación nativa. E n los casos rebeldes es necesario acudir al I n s t i t u t o de Higiene para establecer la diferenciación bacteriológica. Las t r i c o m o n a s vaginales p u e d e n comprobarse asimismo m e d i a n t e cultivos v con a y u d a de procedimientos inmunobiológicos, así como m e d i a n t e la reacción de fijación del complemento (PIEKARSKI, SAATHOFF y K O R T E ) y t a m b i é n m e d i a n t e la hemaglutinación (SAATHOFF). 1 2

FIKENTSCHER, R . : Heilkunst, 1963, H . 12. Fortschr. Med., 81 (1963), 427.

301

TERAPEUTICA

Oxiuros se encuentran con mayor frecuencia en las niñas pequeñas; cuerpos extraños pueden comprobarse sólo radiológicamente, a veces en las niñas pequeñas y jovencitas, con himen macroscópicamente intacto. (Botón del cuello, imperdibles, etc.) En un cáncer vaginal se pensará, en primer lugar, en las mujeres de edad avanzada y ancianas con un flujo oscuro hasta mucosanguinolento (aunque nosotros los hemos podido observar en mujeres de unos cuarenta años). Pero se piensa que el flujo puede proceder de la vagina lo mismo que de un cáncer cervical (mujeres jóvenes) o de un cáncer del cuerpo del útero (mujeres en su mayoría con más de cincuenta años). Acerca de la colpitis senil (vetularum) observada generalmente en las mujeres después de la menopausia, véase la página 46.

Flujo de la vulva Toda gran afluencia secretora procedente de las porciones superiores de los genitales tiene necesariamente que inundar la vulva. La consecuencia inmediata son la irritación, lesión, inflamación, maceración y, por último, el eczema húmedo de la vulva, revestida de epitelio pavimentoso delgado. Con especial frecuencia es atacada la vulva en la colpitis micósica en la infección por roce. Son también causas frecuentes de flujo vulvar el eczema perigenital en la diabetes, condilomas (condiloma acuminado) y la craurosis vulvar (pág. 18), en las grietas húmedas y en las pequeñas ulceraciones superficiales (¿cáncer inicial?). La vulva es muy rica en nervios sensitivos. Estos son los que producen primeramente en la mujer la sensación de flujo.

Terapéutica del f l u j o Terapéutica

del

flujo

corporal

El flujo procedente del cuerpo uterino se trata de un modo causal. Hay que dar salida a un serómetra o un piometrio; el piometrio se lava mediante una sonda de doble corriente (pág. 684) y si es preciso se practicará la tactación de la cavidad uterina a continuación. Los pesarios intrauterinos, que son motivo con frecuencia de graves inflamaciones agangrenadas y, en ocasiones, con formación de células gigantes de cuerpos extraños, deben ser extraídos. Si hay que administrar antibióticos inmediatamente después de la extracción o si después de la próxima regla hay que practicar un raspado de la cavidad uterina, es cosa de temperamento. El tratamiento de la endometritis crónica, que cursa con un flujo puru-

302

FLUJO

GENITAL

lento o sanguinolento, se describe en la página 187. Si el flujo existe desde hace mucho tiempo, ,se llega antes al resultado apetecido, si se practica el raspado al r o m i c n z o del tratamiento. A continuación se administra estradiol, por ejemplo, 5 mg de benzoato de estradiol en tres días consecutivos (cada vez 1 ampolla de Progynon B oleoso fuerte.) Toxoplasmas, trichomona» vaginales y hongos pueden ascender o b i e n s e r t r a n s p o r t a d o s a la c a v i d a d u t e r i n a . L a s e n d o m e t r i t i s q u e se p r e -

sentan durante el curso de una infección generalizada o después de un tratamiento de una infección localizada (por ejemplo, en las colpitis por Trichomonas) no sólo debe practicarse el raspado, sino también recurrir a un tratamiento específico. El tratamiento de la endometritis tuberculosa es parte de un tratamiento general, que será descrito detalladamente (pág. 341).

Terapéutica

del flujo

cervical

El tratamiento del flujo cervical en las inflamaciones crónicas de la mucosa cervical es muy pesado, si es que no se trata de una infección gonorreica. Como la gonorrea sigue siendo todavía en la actualidad la infección más frecuente de la mucosa cervical, tiene que pensarse en primer lugar en una infección gonorreica. En todo caso, la comprobación del gonococo es difícil, si n o se trata de un caso de gonorrea aguda. Pero el resultado negativo no justifica en modo alguno que se admita la no existencia de una gonorrea. Nosotros, desde hace años, utilizamos con el mayor éxito el f u n d a m e n t o siguiente: Si en caso de flujo vaginal existe la sospecha de una gonorrea, practicamos entonces un tratamiento específico antigonorreico, incluso si no se ha podido comprobar la presencia del gonococo (pág. 313). Hay que hacer constar muy especialmente que, con frecuencia, el flujo n o es purulento en los casos de gonorrea cervical crónica, sino claro y seroso (pág. 310). Está de acuerdo con la experiencia clínica la afirmación de que n o existe en absoluto ningún flujo procedente del cuello uterino que no sea sospechoso de gonorrea. Particularidades sobre el tratamiento de la gonorrea cervical; págs. 316 y 318. El flujo cervical debido a infecciones n o gonorreicas se trata con cauterizaciones de Albothyl del canal cervical. Particularidades, en la página 71. Si no se consigue el resultado apetecido, se cauterizan las glándulas cervicales con electrocoagulación (página 71). Pero se piensa, asimismo, que detrás de una secreción mu-

303

TERAPEUTICA

cosa "de aspecto n o gonorreico" puede ocultarse un proceso gonorreico antiguo. El tratamiento gonorreico bien efectuado (pág. 318) lo eliminará de un modo fulminante. Flujo

del hocico

de

tenca

Si existe una hipersecreción a consecuencia de una epitelización deficiente de una superficie de epitelio cilindrico excesivamente grande del hocico de tenca, el fin del tratamiento tiene que ir encaminado a lograr la epitelización de esta superficie con epitelio pavimentoso. Se logra esto del modo más sencillo con la cauterización de Albothyl (pág. 65). Presionando una compresa empapada en Albothyl no diluido sobre el hocico de tenca durante uno a dos minutos. Sólo en casos excepcionales se hace necesario recurrir a la electrocoagulación. Si el resultado de la investigación citológica o colposcópica motiva la más mínima sospecha de células atípicas, entonces es natural que n o se utilicen ninguno de los dos procedimientos. Hay que practicar una biopsia (pág.. 131) y hacer un análisis histológico para aclarar de un modo definitivo la sospecha de malignidad. Desgarro de E m m e t (pág. 72). Las consecuencias de pequeños desgarros cervicales durante el parto se tratan mediante la operación de Emmet (pág. 73). Lo más importante en el tratamiento de la hipersecreción de la mucosa cervical, a base del flujo

disfuncional

(pág. 300), es la transposición y la sedación: alteración del medio, exoneración física y psíquica, natación, baños salinos, masaje bajo el agua, sueño suficiente, sedantes (Bellergal, Sedapón), vitamina C. Los baños salinos figuran entre ios medios más importantes en el tratamiento general del flujo disfuncional.

Tratamiento local. La cauterización con Albothyl del canal cervical (Técnica, pág. 71). G O E C K E recomienda inyecciones de Impletol o Symprocaín en los parametrios (en cada parametrío se inyectan de 1-2 ml y a 1 cm de profundidad con una aguja delgada, de 12 cm de largo). También recomiendan muchos autores la cauterización de la mucosa cervical con el electrocautery.

304

FLUJO

GENITAL

En general, debe tenerse en cuenta que el flujo cervical es a m e n u d o debido a una falta de estrógenos larvada. P o r ello, debe recomendarse administrar estriol en el intervalo libre d e reglas, que estimula especialmente la proliferación de los epitelios cervical y vaginal y apenas si influye sobre el e n d o m e t r i o 1 : D u r a n t e seis a ocho días, de 1-2 tabletas de Ovestin de 0,25 mg cada doce horas o de 1-2 mg de Ovestin intramuscular durante varios días.

Terapéutica

del flujo

vaginal

En todo caso de colpitis hay que inspeccionar también el hocico de tenca externo. Si la secreción cervical fluye m á s a b u n d a n t e m e n t e o es purulenta o existe una mancha roja, que elimina m u c h a secreción, entonces hay que considerar a la colpitis existente como una colpitis d e - a c o m p a ñ a m i e n t o , y el tratamiento tiene que comenzar con el saneamiento del proceso cervical. Ahora sobre la propia vagina. Antes de todo tratamiento tienen que ser descubiertas las causas productoras del flujo: clase de infección, un insulto químico u otras causas patológicas animadas o desanimadas. Las Trichomonas y Candida albicans (afta) son las que más fácilmente se reconocen en la preparación nativa (páginas 38 y 42). Resulta indiferente si la causa de la colpitis se determinó en la primera sesión o no. T o d o tratamiento de una colpitis comienza con la limpieza local d e la vagina, esto es, con un lavado vaginal, por ejemplo, con una solución de ácido láctico al 2 por 100 o con un baño vaginal de corta duración con Albothyl al 1 : 4 hasta 1 : 5 diluido con agua a la temperatura del cuerpo. Después se seca la vagina delicadamente con una torunda de algodón suave (no con una torunda de gasa). La Clínica de B o n n 2 recomienda a continuación la introducción abundante en la vagina de Granugenol o de una solución de bórax-glicerina (20 por 100), para que puedan ser bien impregnados todos los repliegues vaginales y se forme una capa superficial oleosa. Antes de cerrar el introito de la vagina con un tapón esponjoso, se administrarán además 2 tabletas de Devegan (lactosa) y 2-3 tabletas de Ovestin (estriol) que se introducirán en la vagina. El tapón se lo quitará la misma paciente de diez a doce horas más tarde. También se practicarán toques en la vulva, si es necesario, con óleo vulnerario, aceite de oliva puro o pomada indiferente y se tapona con algodón (las vendas resultan molestas y repulsivas). Todos estos medicamentos no producen prácticamente ningún daño, pero resultan útiles casi siempre. Por lo menos muestran a la paciente que se comienza inmediatamente el tratamiento.

1

PUCK,

A.,

KORTE,

W.

y

HÜBNER,

K.

A.:

Dtsch.

1864. 2

Comunicación personal del Dr. W.

KORTE.

med. Wschr.,

82

(1957).

TERAPEUTICA

Colpitis por tricomonas. tamiento con Clont.

305

En la página 40 se ha descrito el tra-

Colpitis micósica. En la página 43 ha sido descrito su tratamiento con Moronal. Tanto para la colpitis producida por tricomonas como la producida por micosis resulta válido que, a base de los controles, pueden ser tratadas de nuevo, después de las dos reglas próximas, localmente. Se puede también introducir de una vez en la vagina la dosis diaria de 2 óvulos de Moronal. Antes se trataba la colpitis micósica con una solución de boroglicerina al 20 por 100. No debe menospreciarse este método y utilizarlo en la actualidad para antes y después del tratamiento. Se le aclarará perfectamente a la paciente, que tiene que embadurnar la entrada de la vagina y la vulva, a ser posible, de tres a cinco veces al día con pomada de Moronal.

Colpitis por flora de mezcla variada. Esta se encuentra, sobre todo, en las infecciones por tricomonas vaginales y Candida albicans, después de cuyo tratamiento desaparece casi siempre espontáneamente la flora mixta. Muy raras veces son necesarias las determinaciones de resistencia. Infección con hemófilo vaginal. al grupo de la tetraciclina

Este germen es muy sensible

Esquema

de

Vaginal:

Supositorios de aureomicina de 100 mg, cada dos días un supositorio, durante diez días.

Oral:

tratamiento:

Terramicina de 250 mg cuatro veces al día, durante cuatro a seis días.

Lo que se dijo acerca de la importancia de la administración de estriol en el flujo cervical, es válido también para la regeneración del epitelio pavimentoso en todas las formas de flujo vaginal. Por ello se administran asimismo aquí en el plazo de ocho días, en el intervalo entre dos reglas, un total de unos 10 m g = 1 0 ampollas de 1 mg de Ovestin cada una, por vía intramuscular. Terapéutica

del flujo

vulvar

Como en todas las formas del flujo genital, es aquí también lo más importante determinar la causa productora. 1

KÜMMEL,

J.:

Fortsckr.

GINECOLOGIA PRACTICA.

20

Med.,

81. ( 1 9 6 3 ) ,

427.

306

FLUJO GENITAL

Diabetes. Determinación del azúcar sanguíneo. El tratamiento de la diabetes debe ser hecho por el internista. Micosis de la vulva.

Tratamiento por Moronal (pág. 43).

Los condilomas serán extirpados con el asa eléctrica. Leucoplasia y craurosis vulvar. Se ha mostrado eficaz el tratamiento con Ovestin, véanse págs. 19 y 20. En todas las formas del flujo de la vulva habrá que abstenerse lo más posible del uso del agua. La mujer podrá limpiarse la vulva a lo sumo dos veces al día con agua templada y utilizando un jabón suave para niños, después se secará con un paño muy fino y a continuación se embadurnará la región con una pomada indiferente, o bien con pomada de Moronal o con aceite puro de oliva. Además, hay que hacer comprender a las pacientes que padezcan cualquier forma de flujo genital, que tienen que cambiar su ropa interior dos veces al día, para que después de hacer el tratamiento no vuelvan a ser invadidas por los gérmenes. Durante la duración del tratamiento no se aconseja el uso de ropa interior de nilón, perlón, etc.

Capítulo

B

GONORREA

El germen productor es el gonococo (Fig. 1), un diplococo que pertenece al grupo de los cocos gramnegativos (Neisseria) ( N E I S S E R , 1879). Los gonococos son parásitos superficiales de la mucosa, sobre la que se propagan racialmente, se multiplican y la destruyen.

El epitelio pavimentoso no permite en él su anidación. Excepcionalmente: la vulva y la vagina en las niñas y embarazadas (piel esponjosa y jugosa), así como en las ancianas (piel atrófica y delgada en la vagina). El contagio del pus gonocócico tiene lugar, casi exclusivamente, por contacto sexual. También son posibles los contagios en la consulta médica mediante el dedo que explora, el espéculo mal desinfectado, además por dormir en la misma cama la madre y la hija, por el uso de la misma ropa interior, esponjas, paños secos y otros objetos de uso personal. Se diferencian (Fig. 2): I. gonorrea "inferior" II. gonorrea "superior". La frontera y barrera es el hocico de tenca interna. 307

308

GONORREA

I. (Vulva,

Gonorrea inferior

glándulas de Bartholino, uretra, recto, canal cervical)

vagina,

Fundamentalmente basta conocer, en la gonorrea inferior, que la vulva y la vagina no son afectadas casi nunca por la gonorrea (aparte de la niña, de la mujer embarazada y de la anciana); además que la uretra y el recto son en la actualidad todavía diagnósticamente importantes localizaciones de la gonorrea, es decir, lugares importantes para la toma de secreción útil para la investigación. La gonorrea de la uretra produces a veces escozor al eliminar orina; la gonorrea del recto apenas si produce molestias y a menudo se hace visible por la mezcla de las deposiciones con pus. La infección del conducto •bartholinico se trató en la página 8. El centro de todo el proceso en la gonorrea inferior es el cuello uterino. En la gonorrea inferior gira todo alrededor de la

gonorrea cervical

GONORREA

INFERIOR

309

y precisamente por dos razones, que deben ser perfectamente conocidas por todos los que deseen ser ginecólogos y que bajo ningún aspecto deben perderse de vista. Una, porque la mucosa del cuello uterino representa el depósito de gonococos

Cuello uterino = depósito de gonococos y otra, porque el

cuello uterino es frontera y barrera que se opone a la ascensión peligrosa y, por consiguiente, tan temida de los gonococos en el endometrio y en las trompas. En realidad, esta barrera contra los gonococos es una «línea fronteriza», el istmo del útero, que, por ser muy estrecho y seco, es poco apropiado para la anidación de los gonococos. La meta de todo el tratamiento de la gonorrea inferior debe ir, por tanto, encaminada a que esta línea fronteriza no pueda ser invadida por los gonococos. Ya nos ocuparemos de esto más detalladamente. La anidación de los gonococos en la mucosa cervical se produce con más frecuencia, pues los gonococos son almacenados: a) en el hocico de tenca, preferentemente en su parte externa, b) en la cúpula posterior de la vagina juntamente con el esperma. La vagina no puede quedar anidada (por mucho tiempo) por los gonococos. Pero la experiencia clínica ha demostrado que los gonococos pueden vivir un cierto tiempo (corto) en la vagina, tanto mejor cuanto más próximos se encuentren a la zona alcalina del cuello uterino. Una vez que los gonococos han conquistado la mucosa cervical, no se limitan a la anidación en su superficie, sino que proliferan profundamente en los conductos glandulares y penetran asimismo por debajo de las crestas del epitelio glandular, en donde forman "nidos de gonococos subepiteliales". De esta forma constituye el cuello uterino un depósito de gonococos, del cual es muy difícil expulsarlos, pero desde donde ellos pueden proliferar en cada momento al endometrio del cuerpo del útero y de allí a las trompas. Este es el motivo por el cual la gonorrea cervical representa la localización más importante de la gonorrea inferior. La

310

GONORREA

mucosa cervical infecta aproximadamente el 90 por 100 de todos los casos de gonorrea. Síntomas. A causa de la fuerte exudación del epitelio cilindrico y de la mezcla de esta mucosidad con masas de leucocitos, se produce una eliminación de mucosidad muy fuerte, de flujo constante, amarillenta, a menudo también amarilloverdosa. Este flujo, de aspecto tan característico a menudo, puede mantenerse durante varias semanas, si la mujer no es tratada. Peró también puede ser pronto sustituido por una abundante eliminación de una mucosidad clara. Esto no significa en modo alguno el signo de una curación. Fluye también, cuando todavía asientan debajo de las glándulas masas de nidos de gonococos, que pueden emigrar en cualquier momento. De ello se sigue que un flujo nunca puede indicar si es gonorreieo o no, además que el flujo en la gonorrea no tiene que tener un aspecto "característico" amarillo o amarilloverdoso, sino que puede aparecer como un flujo completamente inofensivo, puramente mucoso. Y de todo ello se deduce, por último, la antiquísima y muy natural exigencia de hacer un frotis de la uretra y del cuello uterino en cada exploración ginecológica. No existe flujo alguno que no sea sospechoso. Incluso tras un flujo mucoso claro puede ocultarse una gonorrea. Un flujo claro puede ser gonorreieo sin mezcla de leucocitos. Se acentúa que el flujo es el único síntoma de la gonorrea cervical, pues no existe ningún otro síntoma. Tiene una particular importancia el hecho de que las mujeres no se quejan de clase alguna de dolores, que su estado general no deja de ser bueno, aunque en realidad estén bastante infectadas. En ocasiones su única queja es la de escozor al orinar. Puede decirse todavía que este único síntoma de la gonorrea cervical, el flujo, tiene sólo una mínima importancia práctica como síntoma de prueba, porque la inmensa mayoría de estas mujeres padecían ya de flujo antes de su infección gonorreica. Por este motivo consideramos nosotros a la gonorrea inferior como al periodo escaso de síntomas de la gonorrea. Precisamente esta falta de síntomas obliga al médico a establecer un diagnóstico especialmente enérgico y cuidadoso.

GONORREA SUPERIOR

311

El pronóstico es bueno mientras la gonorrea no sobrepasa el cuello uterino.

II.

La gonorrea superior o gonorrea ascendente

La frontera para evitar el avance de la proliferación gonorreica hacia arriba, hacia el endometrio y las trompas (ascensión), es el istmo. Si se traspasa esta frontera, comienza el acto de la ascensión y entonces se nos presenta, de golpe, otro cuadro patológico. Cuadro clínico. De un estado casi sin síntomas, que apenas si se hace apreciar, se pasa a un estado patológico de manifestaciones súbitas y graves. Pronóstico. El pronóstico puede considerarse bueno mientras la infección no haya sobrepasado la frontera, el istmo. Con un tratamiento adecuado se consigue una rápida curación. Si se sobrepasa el istmo, existirá un marcado y grave peligro para la salud de la mujer. Por lo menos estará la mujer gravemente perjudicada funcionalmente, pues en la inmensa mayoría de los casos pierde la facultad de procrear por la obstrucción tubárica. Con la ascensión de la gonorrea a las trompas presenta la mujer un cuadro patológico muy grave y su salud se verá afectada en alto grado.

¿Cuáles son las cuatro ocasiones más importantes para sobrepasar la frontera del istmo uterino (ocasión para la ascensión)? 1.

La menstruación.

2.

El estado post aborto.

3.

El puerperio, es decir, los primeros días y semanas después del parto.

Las mejores ocasiones de infección. Vía germinal de la lenta corriente rezumante sanguínea y secretora. Endometrio: una gran superficie lesionada. Buen campo de cultivo para gérmenes (endometrio expulsado, restos de aborto, decidua).

312

GONORREA

4 . Manipulaciones intrauterinas. Propulsión mecánica de las razas de gonococos mediante dilatadores, sondas, asas de platino (¡cuidado al practicar un frotis cervical!), etc.

Formas de manifestación de la gonorrea superior 1.

Endometritis gonorreica del cuello uterino

La ascensión de los gonococos de la mucosa cervical a la mucosa uterina coincide la mayor parte de las veces con la menstruación. La menstruación significa la movilización de los gonococos en el cuello uterino. Naturalmente que, en ocasiones, puede también ascender una gonorrea fuera de la menstruación o del puerperio, en particular en caso de manipulación intracervical. R. SCHRODER, que se ha ocupado muy intensamente de la gonorrea femenina, pudo mostrar que la endometritis gonorreica del cuerpo del útero cura casi siempre espontáneamente en un tiempo relativamente breve, y precisamente en el segundo o en el tercer ciclo después de la infección. El endometrio infectado comunica solamente la infección. Su inflamación específica propia desaparece muy pronto. La endometritis gonorreica del cuerpo uterino es, por lo general, una enfermedad pasajera.

La curación espontánea es la consecuencia del permanente impulso ovárico sobre el endometrio enfermo. Sobre todo, es la desintegración de la mucosa funcional dirigida por los ovarios al comienzo de la menstruación, cuando la mayor parte de los gonococos asentados superficialmente son barridos al exterior juntamente con la sangre y los restos de tejido.

2.

Salpingitis gonorreica

Una vez que está infectado el endometrio, no tarda mucho en producirse la infección de las trompas. Esta se realiza comúnmente de un modo tan rápido, que puede decirse que se trata de una infección simultánea de endometrio y de las trompas.

GONORREA SUPERIOR

313

Este hecho no es comprensible sin más ni más. Hay que saber dos cosas: a)

Por la salpingografía se sabe que antes de la menstruación, los líquidos de la cavidad uterina pasan con mucha facilidad de esta cavidad a las trompas. Por ello, hay que admitir que durante la hemorragia menstrual, la sangre mezclada con gonococos pase directamente a las trompas y produzca en ellas una inflamación aguda (H.

b)

RUNGE).

Más importante todavía parece lo siguiente: La inflamación purulenta aguda producida en el endometrio por los gonococos provoca las contracciones de la musculatura uterina. Estas presionan el líquido altamente infeccioso (pus de gonococos + sangre menstrual) de la cavidad uterina a las trompas.

En todo caso: si en este momento no se emplea una enérgica terapéutica (pág. 318) se producirán inmediatamente los más graves procesos salpingíticos (pág. 263), periooforitis, formaciones de extensas adherencias a causa de la pelviperitonitis y con bastante rapidez también la obstrucción de las trompas y con ello la formación de una piosalpingitis gonorreica, quistes tubo-ováricos (pág. 267), abscesos tubo-ováricos (pág. 267) o—y ello es especialmente característico de la gonorrea—tumores anexiales, que se encuentran muy adheridos a porciones del epiplón, del intestino, de la vejiga, en una forma más o menos amplia. Diagnóstico diferencial. Embarazo tubárico, tumor con torsión de pedículo, apendicitis perforada.

ovárico

Síntomas de la gonorrea superior Es característico de la gonorrea superior que al producirse la infección gonorreica de las trompas se presenta un curso en tromba con fuertes dolores abdominales, semejantes a cólicos, manifestaciones peritoníticas (hipogastrio tenso, sensible a la presión, malestar, náuseas, eructos) y con fiebre alta. En todo caso desaparecen estas manifestaciones agudas graves generalmente en el intervalo de uno a tres días y si se tratan con penicilina, en seis a ocho horas. Después el cuadro patológico estará dominado por los síntomas locales de la salpingitis. Lo que queda como estado permanente la mayoría de las veces, es una anexitis crónica bilateral o el tumor anexial. Este estado significa

GONORREA

314

esterilidad

permanente.

Fácilmente puede representarse que una endometritis gonorreica extensa del cuerpo del útero tiene como consecuencia un retraso en la curación de la herida menstrual y que por tal motivo se presentan en muchos de estos casos trastornos menstruales. Estos trastornos se caracterizan, según R. SCHRODER y K. H. SOMMER del modo siguiente: Trastornos menstruales en caso de endometritis gonorreica del cuerpo del útero: hemorragias menstruales más abundantes y prolongadas (en ellas se conserva el tiempo de las reglas, siempre que no exista un trastorno ovárico) con hemorragias intermedias que aparecen de tiempo en tiempo. No raramente son también dolorosas las reglas de las mujeres gonorreicas. Escala sintomática

de la

gonorrea

Una enfermedad - dos cuadros patológicos I.

Gonorrea inferior Infección 1

II.

Gonorrea superior

—> Ascensión Menstruación

Fase pobre en síntomas: Fase rica en síntomas: flujo, escozor al orinar. Presencia súbita de manifestaciones en tromba y graves: dolores parecidos al cólico, fiebre elevada, manifestaciones peritoníticas: abdomen tenso, malestar, etc.: peritonitis aguda.

Disminución rápida de estos síntomas en dos a tres días.

GONORREA

SUPERIOR

315

Diagnóstico de la gonorrea femenina 1.

Frotis.

Los más importantes son los frotis de la

a) uretra , , y b ) del cuello uterino

lo mejor con asa de platino.

Frotis, coloración, análisis microscópico. Los gonococos (Fig. 1) tienen la forma de pipas de café, están ordenados generalmente a pares y se encuentran o bien en el interior de los leucocitos o en las células epiteliales o bien están libres en la secreción. Como métodos de coloración entran en consideración principalmente el azul de metileno y la coloración de Gram. Esta última es siempre decisiva. Los gonococos se colorean con el azul de metileno en azul; con la coloración de Gram, el grupo Neisseria, al contrario de otros cocos (que se colorean en azul), adquieren un color rojo. El procedimiento de cultivo (R. SCHRÓDER) se utiliza como complemento, si el método del frotis no da el resultado apetecido o no queda todo bien aclarado. Ofrece a veces resultados todavía positivos cuando ya resulta negativo el frotis.

Métodos de provocación En los casos agudos resulta generalmente fácil la comprobación de la infección gonocócica con el procedimiento del frotis. En los casos subagudos y crónicos, por el contrario, resulta muy difícil en la mujer: de quince a veinte frotis y más no dan, a menudo, resultado alguno, aunque el cuadro clínico hable para los experimentados en favor de una gonorrea. Los gonococos están tan profundamente situados en los repliegues y sinuosidades de las mucosas del cuello uterino y de la uretra, en los casos crónicos, que no pueden ser atrapados con el asa de platino. Para llegar a establecer el diagnóstico, tienen que ser extraídos de sus escondites. Para ello sirven los diversos procedimientos de provocación que persiguen la meta de lograr que los gérmenes sean expulsados de sus madrigueras me-

316

GONORREA

diante una abundante secreción de las mucosas que los arrastre desde la profundidad. 1. 2.

Provocación térmica. Mediante diatermia con onda corta (¡hiperemia!), cinco radiaciones en diez días, ascendiendo cada diez a veinte minutos. Provocación vacunal, por ejemplo, con Gono-Yatren (Hoechst).

En general se aplica de una vez 1 c c = £ ampolla. Hay que indicar a las pacientes que es posible que, como consecuencia de la provocación, se presente una reacción febril pasajera. 3. Provocación química. Sólo en la uretra, pero no en el cuello uterino. Inyección de unos 5 cc de una solución de Lugol diluida el 1:10 para dos minutos. La mejor provocación de la gonorrea es la menstruación. Los más eficaces son los frotis cervicales efectuados el segundo día de la regla.

Terapéutica de la gonorrea femenina En la actualidad ya no se utiliza el tratamiento local. Esta terapéutica local ha conservado sólo su interés histórico. El remedio preferido hoy es la penicilina.

1.

Tratamiento de la gonorrea inferior

Condición fundamental. La gonorrea inferior tiene que ser tratada muy precozmente con penicilina para que no se produzca una ascensión. En cada caso nuevamente diagnosticado de gonorrea, independientemente del periodo en que se encuentre, se aplicará siempre antes durante cuatro a seis días una inyección intramuscular diaria de 1 000 000 de u. i. de penicilina-depot Es el mejor remedio para destruir los gonococos y para evitar la ascensión de los gérmenes a las trompas.

317

TRATAMIENTO

Si al cuarto día después de terminar el tratamiento se comprueba todavía la existencia de gonococos, se tratará muy probablemente de gonococos penicilino-rexistentes. Si el tratamiento tuvo éxito, puede comenzarse a los dos a tres días con el método de provocación (pág. 315). Si el tratamiento no fue muy eficaz o existe una hipersensibilidad a la penicilina, entonces se administrará cloranfenicol por ejemplo, durante dos a tres días 1,0 g diario de leucomicina intravenosa (no dolorosa) o por vía intramuscular (dolorosa). También es apropiada en estos casos la tetraciclina (4 x 250 mg diarios per os, durante cinco días). Mediante el tratamiento con penicilina puede igualmente ocultarse una lúes que exista simultáneamente. En caso de que la lúes sea sospechada deberá tratarse de antemano con estreptomicina (1,0 g diario por vía intramuscular durante tres días; análisis de control). En todo caso debe tenerse en cuenta que las dosis de penicilina necesarias para el tratamiento de la gonorrea pueden ser suficientes en un caso dado, como tratamiento abortivo de una lúes adquirida simultáneamente.

Después de todo tratamiento antigonorreico es necesario controlar a la paciente durante tres meses (frotis al segundo día de la menstruación). Sobre el tratamiento de

penicilínico sin gonococos

comprobación

Fundamentalmente válido es: Ningún tratamiento, es decir, terapéutica con antibióticos sin diagnóstico (comprobación de gonococos). Pero es un hecho conocido por la experiencia, que la comprobación de los gonococos en los casos de gonorrea aguda en la mujer, es fácil, mientras que, por el contrario, resulta a veces muy difícil, y no se consigue en muchos casos a pesar de todas las molestias, en los casos subagudos y crónicos. Deseamos expresar que la cuestión sobre si en un caso de sospecha clínica de gonorrea, en el que no pudo hacerse la comprobación de los gonococos, debe aplicarse penicilina o no, es una cuestión que depende de la conciencia del médico. Para exponer este asunto con toda claridad: Nosotros aplicamos penicilina en tales casos, y sobre todo, debido al peligro de ascensión. El primero que tuvo

GONORREA

318

el valor de expresarse así fue, según creemos, HANS RUNGE. Escribió : "De una parte,

la sencillez, la seguridad y la inocuidad tratamiento por la penicilina

del

y de otra parte, el peligro de que pueda ascender en la mujer una gonorrea existente, nos hará tomar la decisión, en los casos sospechosos, de establecer una terapéutica, aunque no se haya logrado la prueba de la existencia de gonococos con seguridad."

2.

Tratamiento de la gonorrea superior

El mayor deseo es siempre, como es natural (por el peligro de la esterilidad), que todo caso de gonorrea sea tratado como gonorrea inferior. Pero si ya al hacer la primera exploración a la paciente se confirma la existencia de una gonorrea superior, entonces se procederá en el periodo a g u d o : 1.

Ingreso

en la

clínica.

2.

Reposo

riguroso

3.

Tratamiento

en cama durante

con

dos a tres

semanas.

penicilina.

Con este tratamiento desaparecen las manifestaciones patológicas de fuertes dolores y fiebre alta tan rápidamente como se presentaron, a veces, incluso de golpe. Dosis mínima en la gonorrea superior: Una inyección diaria por vía intramuscular de 1 000 000 de u. i. de penicilina-depot durante seis a ocho días.

Lo mejor es actuar de forma que en los casos de gonorrea ascendente reciente se administren dosis de penicilina tanto t i e m p o c o m o sea necesario hasta la desaparición de las manifestaciones agudas (fiebre, dolores, hemorragias, etc.). Cuando se está en condiciones de aplicar las primeras inyecciones inmediatamente después de haberse efectuado la ascensión, exis-

TRATAMIENTO

319

te todavía quizá la posibilidad de evitar un tumor anexial o incluso la obstrucción de las trompas. En el periodo crónico ya no tiene objeto el recurrir al tratamiento por los antibióticos, en lo referente a la anexitis gonorreica crónica. Esta se tratará lo mismo que cualquier otra clase de anexitis crónica.

Capítulo

TUBERCULOSIS GENITAL

Introducción. Después de haber tratado de la gonorrea genital femenina, nos ocuparemos ahora de la tuberculosis. Antes de nada expondremos, a modo de esquema, los puntos concordantes y opuestos de estas dos importantes enfermedades.

Gonorrea

Tuberculosis genital

Puntos

concordantes:

Ambas enfermedades son infecciosas y en ambas pueden afectarse todas sus partes, desde las trompas hasta la vulva. Ambas enfermedades están predispuestas a la formación de tumores glomerulares de los anexos. Puntos opuestos: Vía de infección: ascendentes Casi siempre meContagio diante el contacto (de la mujer): sexual. Esencia de la enfermedad

Independiente, es decir, enfermedad limitada a sí misma.

320

descendentes Casi nunca mediante el contacto sexual. Ninguna independencia "primaria", sino «secundaria», pues se trata de una enfermedad casi siempre hematógena, por dispersión de un complejo primario (la mayoría de las veces pulmones, glándulas bronquiales y mesen téricas).

PATOGENIA

321

Frecuencia. La tuberculosis genital figura hoy en segundo lugar como causa de las enfermedades inflamatorias de los anexos de la mujer (KRAUBIG). La participación de las anexitis tuberculosas en el número de los procesos anexiales inflamatorios se estima entre el 3 y 33 por 100 (KORTE). Edad. La tuberculosis genital puede presentarse a cualquier edad. Lo más frecuente es encontrarla entre el segundo y el tercer decenio de la vida.

Patogenia de la tuberculosis genital La infección del órgano genital femenino con bacilos tuberculosos tienen lugar principalmente por dos vías distintas: 1.

Vía hematógena: origen de la tuberculosis sanguínea.

genital por via

El lugar de origen es generalmente los pulmones, más raramente las glándulas mesentéricas del intestino. En los focos primarios se trata la mayoría de las veces no de focos recientes, sino de focos más o menos antiguos, y a menudo de focos apenas demostrables. La tuberculosis genital se origina, pues, lo mismo mediante dispersión hematógena desde un foco primario, como los procesos tuberculosos en las articulaciones, en las meninges, en el peritoneo, en los ríñones, etc. Todas estas afecciones tuberculosas secundarias las designamos como tuberculosis orgánica. Con ello puede decirse también de la tuberculosis genital: La tuberculosis genital es una tuberculosis

orgánica.

Esto puede aplicarse, sobre todo, a las trompas, que son los órganos atacados con mayor frecuencia (90 por 100) y generalmente los primeros. Pero también pueden ser infectados por vía hematógena el endometrio, el cuello uterino y los ovarios. PODLESCHKA (1956) ha demostrado que una endometritis del cuerpo uterino tuberculosa por vía hematógena puede originarse sin participación de las trompas.

GINECOLOGIA PRACTICA. 21

322

TUBERCULOSIS GENITAL

2.

Descendente:

vía

intracanalicular

Probablemente lo que ocurre con mayor frecuencia es que las trompas se infectan primero por vía hematógena y desde allí, sobre todo, el endometrio por vía mucosa (descendente=intracanalicular). 3.

infección

por

continuidad

Desde una tuberculosis peritoneal primaria pueden ser infectados los órganos genitales por continuidad. Desde las trompas puede producirse la infección del endometrio por vía descendente. Si existe una tuberculosis peritoneal, se produce muy a menudo también una tuberculosis genital.

Localización de la tuberculosis genital Cada una de las porciones genitales de la mujer son muy distintamente sensibles a la afección tuberculosa. Los datos que se encuentran en la bibliografía son muy variados. Por término medio sirven los valores siguientes: Trompas 9 0 por Mucosa del cuerpo uterino, 40 al 70 por Ovarios aprox. 10 al 20 por Cuello uterino 2 por Vagina 5 al 10 por Hocico de tenca 1 por Vulva 1 por

1001 100 2 100 100 100 100 100

Los órganos situados más arriba, trompas y útero enferman con mucho más frecuencia que los situados hacia la vulva.

Casi siempre bilateral. Hoy se admite que la infección de las trompas tiene casi siempre como consecuencia una infección del endometrio del cuerpo del útero. 1

2

El órgano genital infectado más frecuentemente por la tuberculosis son las trompas (aprox. 90 por 100). La tuberculosis genital femenina es en primer lugar una tuberculosis tubárica.

TUBERCULOSIS

Cada una de las formas

1.

DE LAS

323

TROMPAS

de tuberculosis

genital

Tuberculosis de las trompas = salpingitis tuberculosa (Fig. 1)

Las trompas infectadas por vía hematógena muestran una pared engrosada, cuya mucosa está en parte destruida ulcerosamente, cubierta de pus y de sustancia caseosa y ocupada por pequeños nódulos grises. Todo esto se observa, como es natural, en los cortes de trompas. La forma anatómica externa de la salpingitis tuberculosa se diferencia poco de la salpingitis gonorreica o de la purulenta, sólo por los gérmenes productores del pus. En todo caso existen tres signos de prueba acerca de la naturaleza tuberculosa de la salpingitis, que en las operaciones deben ser tenidos en cuenta:

Tres signos de prueba externos sobre la naturaleza tuberculosa de las trompas: 1.

La porción del istmo tubárico, es decir, las partes de las trompas cercarías al útero, son con frecuencia muy delgadas (Fig. 2) en oposición a las partes periféricas de las mismas, qye están fuertemente dilatadas (del grueso de un dedo o de un puño, figura 2 ) .

2.

La cubierta serosa de las trompas afectadas está a menudo, pero no siempre, ocupada por nodulitos (Fig. 1), que pasan inadvertidos a la palpación.

3.

Las piosalpingitis grandes son siempre sospechosas de tuberculosis. Las masas caseosas en el interior de la piosalpingitis tuberculosa pueden distender las trompas hasta el tamaño de un puño y, en casos excepcionales, hasta el tamaño de la cabeza de un hombre.

324

TUBERCULOSIS GENITAL

FIG. 1. Tuberculosis genital (como parte de una tuberculosis peritoneal difusa).

2.

La tuberculosis de los ovarios

es relativamente rara. Mediante la afección de una tuberculosis peritoneal o de los oviductos se llega a la formación de una periooforitis tuberculosa (nódulos miliares en la superficie); raro es el caso de una tuberculosis caseosa o cavernosa. Típica es, tanto de la gonorrea como de la tuberculosis de los anexos, la formación de los llamados

tumores conglomerados de los anexos, que están formados del piosalpinx engrosado y unido al ovario, al peritoneo pélvico y a los órganos vecinos (epiplón, intestino delgado, ciego, vejiga, etc.).

TUBERCULOSIS DE LOS OVARIOS

FIG. 2. Dos trompas tuberculosas (según H. KNAUS). El istmo no está atacado en ninguno de los dos casos.

325

326

TUBERCULOSIS GENITAL

3. La tuberculosis del endometrio = endometritis tuberculosa del cuerpo del útero El endometrio enferma, por lo general, juntamente con las trompas. Según NOGALES, los tubérculos están situados principalmente cerca de la cubierta epitelial en el estroma. El miometrio es raramente atacado. En caso de formación de masas caseosas puede estar el cuerpo del útero distendido en forma de bola; en las infecciones mixtas puede liquidarse su contenido=piometrio (pág. 245), siempre que esté obstruida la parte interna del hocico de tenca. El cuello uterino J Hocico de tenca vaginal I enferman raramente Vagina y ( d e tuberculosis. Vulva ) Del hocico de tenca. En caso de formación de nodulitos y de ulceraciones, tiene que pensarse también en la tuberculosis. Diagnóstico diferencial: Carcinoma, endometriosis, lúes. De la vagina. La tuberculosis se presenta aquí la mayoría de las veces en forma de ulceraciones. De la vulva. Lo más frecuente es encontrar nodulitos pequeños o úlceras superficiales (Tuberculosis cutis et mucosae miliaris ulcerosa). Sin embargo, también se observa la formación de úlceras profundas (úlcera crónica de la vulva).

Síntomas de la tuberculosis genital Una tuberculosis genital comienza de un modo solapado con postración, no raramente con elevación de temperatura o aumentada velocidad de la sedimentación sanguínea. Siguiendo el curso se presentan asimismo a menudo trastornos menstruales (40 por 100, véase a continuación) y más adelante también dolores hipogástricos. Pero todos estos síntomas generales son de tal clase, que apenas si constituyen una prueba de una tuberculosis genital. No raramente se descubre una tuberculosis genital por pura casualidad al efectuar una intervención quirúrgica o al practicar un raspado con motivo de trastornos menstruales o dentro del marco del diagnóstico de esterilidad. De lo contrario se sospechará en primerísimo lugar a lo sumo al presentarse un proceso anexial,

TUBERCULOSIS DEL ENDOMETRIO

327

especialmente si se trata de tumores anexiales e n jóvenes n o desfloradas. Muy especialmente debe tenerse en cuenta lo siguiente: Todos los procesos anexiales, que se presentan durante o poco después de una tuberculosis pulmonar (infiltrado pulmonar), de una tuberculosis biliar o durante o después de una pleuritis exudativa, son extraordinariamente sospechosos. Todos estos casos se consideran preferentemente como tuberculosis genital, mientras no se demuestre lo contrario. Con una particular frecuencia se presentan trastornos hipogástricos y trompas engrosadas debidos a una tuberculosis genital, durante el curso y después de una pleuritis. Es absolutamente imposible poder diferenciar las manifestaciones clínicas de una anexitis tuberculosa a la primera ojeada de las correspondientes a una salpingitis no específica. Pero precisamente en los procesos anexiales existe toda una serie de particularidades características, que indican de un modo más o menos claro una tuberculosis genital.

Los procesos anexiales o los tumores anexiales son sospechosos de tuberculosis genital, si no responden a un tratamiento por resorción, en especial a un tratamiento por calor o hasta llegan a empeorar con estos tratamientos, si producen muy pocas molestias, son poco sensibles presión y poco movibles, si cursan durante semanas y meses (en las muchachas nes) con fiebre, si asientan

demasiado

a la jóve-

alto,

si se trata de tumores cuyo tamaño permanece durante meses, además los tumores anexiales — en las vírgenes, — en mujeres jóvenes con ascitis y — en la hipoplasia uterina.

invariable

328

TUBERCULOSIS GENITAL

Los órganos genitales subdesarrollados son atacados con especial preferencia por la tuberculosis: Tumores anexiales bilaterales en la hipoplasia uterina (prueba de tuberculosis genital). Insuficiencia ovárica como marcapasos de la tuberculolosis genital (Kirchhoff).

Tumores anexiales unilaterales que hablan en contra de una etiología tuberculosa. Las indicaciones que se deducen del tacto de los procesos anexiales tienen gran importancia en la práctica. Pero desgraciadamente nunca es posible establecer un diagnóstico seguro de tuberculosis genital con sólo estos hallazgos. En toda exploración ginecológica se presta además mayor atención a los duros nodulitos en el fondo de saco de Douglas, que pueden apreciarse muy bien por vía vaginal, pero mucho mejor por la rectal. El primero en llamar la atención sobre este hallazgo fue HEGAR. Estos nodulitos se originan por la caída de material tuberculoso en el saco peritoneal. Sorprenden por su especial sensibilidad a la presión. Los trastornos menstruales se presentan en cerca del 40 por 100 de los casos de tuberculosis genital. Los más frecuentes son las hemorragias menstruales abundantes y la dismenorrea, después las anomalías en el tempo (reglas muy raras o demasiado frecuentes). La amenorrea es rara. No existe ninguna anomalía hemorrágica que sea típica de la tuberculosis genital. Debe prestarse atención al

Diagnóstico diferencial para el resultado al tactar formación de nodulitos o de nodulos en el fondo de saco de Douglas 1. Metástasis en el cáncer ovárico, 2. Cáncer del peritoneo=carcinosis peritoneal. 3. Endometriosis

retrocervical.

4. Formación de nodulitos en la tuberculosis genital.

Una a tres formaciones nodulares groseras, generalmente bien apreciables al tacto.

329

DIAGNOSTICO

NEVINNY-STICKEL JR. ha confirmado que la hiperplgsia glandular es encontrada con particular frecuencia en la tuberculosis genital. En general, puede decirse que la tuberculosis genital femenina, incluso en la actualidad, se reconoce muy tardíamente en muchos casos.

El fundamento de por qué se reconoce tardíamente la tuberculosis genital es por su curso pobre en síntomas y por la

falta de síntomas específicos Por otra parte, se procura en la actualidad aclarar lo más precozmente posible todo caso sospechoso de tuberculosis genital, para que puedan ser tratados lo antes posible con tuberculostáticos y con antibióticos. El remedio de ello es el establecimiento de un diagnóstico exacto de la tuberculosis genital.

Diagnóstico de la tuberculosis genital Diagnóstico

sospechoso

El resultado del diagnóstico clínico de la tuberculosis puede ser siempre sólo un diagnóstico sospechoso, porque ciadamente no existen ni una sola prueba capaz ni signos típicos de la tuberculosis genital. Estos signos sospechosos 1.

genital desgraclínicos son:

Anamnesis sospechosa. La tuberculosis pulmonar y otras afecciones tuberculosas en la anamnesis (ascitis, anquilosis, "enfermedades glandulares", etc.). En la anamnesis de la tuberculosis genital desempeña un papel muy especial la

pleuritis. En un tercio de las mujeres con tuberculosis genital se encuentra una pleuritis en la anamnesis.

330

TUBERCULOSIS GENITAL

Temperaturas premenstruales, trastornos menstruales, esterilidad (KIRCHHOFF). Del 60 al 90 por 100 de las mujeres con tuberculosis genital son estériles (Korte).

En toda mujer joven con esterilidad pensar en la tuberculosis genital.

primaria hay que

Hemos visto a muchas mujeres en las que pudo confirmarse la tuberculosis genital por primera vez al establecer el diagnóstico de una esterilidad primaria mediante un raspado. No habían tenido la más mínima idea de una tuberculosis genital y ésta no les había producido nunca molestia alguna. Por eso se debe siempre hacer un legrado antes de decidirse a practicar una histerosalpingografía. Las seis a ocho semanas que hay que retrasar la histerosalpingografía después de efectuar el raspado, no desempeñan papel alguno en una esterilidad primaria. Si del raspado resulta una tuberculosis, muchos médicos desechan la histerosalpingografía. Ciertamente que la salpingitis tuberculosa no conduce siempre a la esterilidad, como ha sido demostrado en las modernas investigaciones (KIRCHHOFF). Pero si no se encuentran otros motivos para la esterilidad, será práctico recomendar el pensar en la tuberculosis genital y analizar la sangre menstrual (véase más adelante). 2. Curso sospechoso, sobre todo, de una afección anexial, página 327. 3. Resultado sospechoso de la palpación igualmente en los anexos, página 327. El reconocimiento de la tuberculosis genital, en particular, de un proceso anexial tuberculoso, por su curso y el resultado de la palpación, es y será siempre muy difícil. Ello se deduce del hecho de que la mayoría de los tumores anexiales tuberculosos se reconocen por vez primera durante la operación o incluso después del análisis histológico de la preparación. Por esto hay que observar en la práctica:

DIAGNOSTICO

331

El diagnóstico clínico, es decir, 1. Anamnesis sospechosa, I , , , , d a n e n e l m e o r d e l o s c a s o s 1111 2. Curso sospechoso, ' 3. Resultado sospechoso del d i a g n ó s t i c o s o s p e c h o s o la palpación J Sin embargo, nunca podremos llegar mediante el diagnóstico clínico a un diagnóstico exacto, es decir, a un diagnóstico completamente seguro de la tuberculosis genital, tal y como lo necesitamos para practicar la terapéutica. Para el

Diagnóstico exacto de la tuberculosis genital existen sólo dos caminos: 1. 2.

Diagnóstico tuberculosos Diagnóstico los tejidos;

bacteriológico: comprobación de los bacilos en la sangre menstrual. histológico: comprobación de los bacilos en complemento: radiografía (pág. 335).

1. Diagnóstico bacteriano. H . DIETEL fue el primero que consiguió obtener secreción del cuello uterino con la cápsula del hocico de tenca y analizarla después. Debido al mal resultado obtenido, fue H. KIRCHHOFF el primero ( 1 9 4 6 - 4 7 ) que trató de obtener bacilos de la tuberculosis de la sangre menstrual. Partió de la hipótesis de que "el momento de la desintegración y de la expulsión de la mucosa con la puesta en libertad de los bacilos tuberculosos, es el más favorable para la obtención del material". El diagnóstico bacteriano mediante el análisis de la sangre menstrual figura en la actualidad en primer lugar en el diagnóstico de la tuberculosis genital. El método para obtener sangre menstrual y utilizarla en los procedimientos de cultivo y en el ensayo animal, constituye en todo el mundo el procedimiento clínico rutinario para la obtención del diagnóstico logrado en la tuberculosis genital. El análisis bacteriano de la sangre menstrual es importante, sin

332

TUBERCULOSIS GENITAL

embargo, no §ólo para el diagnóstico, sino también para el examen continuado del éxito terapéutico. La sangre menstrual se consigue con una simple cápsula del hocico de tenca (DIETEL) O con un material especial (SIEMS, NIEDNER,

FIG. 3. Adaptador para sangre menstrual, según FIKENTSCHER y

SEMM.

BÓTTGER y RUMPHORST, FIKENTSCHER y SEMM y otros) (bastan de 6 a 8 cc). La$ figuras 3 a 5 muestran el aparato que se adapta al hocico de tenca, según FIKENTSCHER y SEMM, y las figuras 6 y 7, la cápsula del hocico de tenca, según BÓTTGER y RUMPHORST. Este instrumento (Figs. 3 a 5) permite la obtención de sangre menstrual estéril (o de otros líquidos) del canal cervical sin que

FIG. 5. Adaptador para sangre menstrual, según FIKENTSCHER y SEMM, in situ.

FIG. 4.

Adaptador para sangre menstrual, según y SEMM. Instrumental completo.

FIKENTSCHER

impida la marcha de la paciente. Mediante la aspiración del adaptador del hocico de tenca en su protuberancia, se desliza un tubo cónico de amplia luz de 1 a 2 cm en el canal cervical. La sangre

333

DIAGNOSTICO

menstrual, mediante un tubo flexible, es conducida a través de la vagina a un dedil de goma que pende delante de la vulva. La simple manipulación permite una toma de sangre menstrual ambulatoriamente en la consulta. Lo más favorable es obtener la sangre menstrual en el primer día de la menstruación. Desventajas del método: Hasta la obtención del resultado pasan de tres a seis semanas con el procedimiento de los cultivos, con el ensayo animal, hasta ocho y diez semanas. Como, según la opinión de KIRCHHOFF, casi nunca se presenta una endometritis tuberculosa aislada, en el caso de que resulte positivo el análisis de la sangre menstrual se ha aclarado así también la etiología tuberculosa de un proceso anexial existente. Hoy tenemos que recomendar con urgencia, en toda afección anexial oscura y que persista durante mucho tiempo, que se practique el análisis de la sangre menstrual. No sólo de una menstruación, sino de tres consecutivas. En todo caso, hay que acentuar que un resultado negativo del análisis de sangre menstrual no habla contra una tuberculosis. También hay que investigar siempre bacteriológicamente el material de un raspado (véase punto 2) en caso de sospecha de una tuberculosis genital (ensayo animal y cultivo).

FIG.

6.

Cápsula adaptable al hocico de tenca, según

BOTTHER

y

RUMPHORST.

TUBERCULOSIS GENITAL

334

FIG. 7.

Cápsula adaptada y fijada en el hocico de tenca, según la figura 6.

2. Diagnóstico histológico. terial :

Para ello debe obtenerse el ma-

a)

mediante raspado,

b)

de una preparación de la operación,

c)

mediante escisión de prueba del tejido afectado (nódulos del hocico de tenca, úlcera vaginal, nodulitos de la vulva),

d)

mediante la punción del fondo de saco de Douglas (diagnóstico fragmentario). Punción de tumores anexiales, situados amplia y fuertemente adheridos al fondo de saco de Douglas. Precisamente el análisis bacteriano de lo puncionado (del fondo de saco de Douglas o de los tumores situados en él) aporta con frecuencia la única prueba de una tuberculosis genital. Por consiguiente, debe actuarse así para conseguir el diagnóstico mediante la punción. Hemos podido observar muchos casos en los que el resultado positivo de los bacilos tuberculosos en el pus fue la única prueba de la tuberculosis. Ya resulta muy sospechosa una supuración estéril.

RADIODIAGNOSTICO

335

Sobre la obtención de material mediante el raspado: Desventajas: 1) El esfuerzo. Para llegar a un resultado positivo es necesario practicar a veces veinte y más cortes. 2) El peligro. Es conocido de todos: Raspados diagnósticos en la tuberculosis genital pueden reactivar agudamente el proceso, hasta producir la muerte (tuberculosis miliar).

Nosotros, sin embargo, no hemos visto nunca consecuencias desagradables. En caso de gran sospecha de tuberculosis genital debe recomendarse la práctica del raspado bajo la protección de los tuberculostáticos (la aplicación intramuscular de 1 g de Didrothenat una vez al día y durante cinco días). Muchos autores, sin embargo, rechazan el raspado de prueba si sospechan la existencia de tuberculosis genital (R. SCHRÓDER, STOECKEL, H. MARTIUS, DIETEL, HELD y otros). Hoy no debe considerarse ya tan grave el peligro de la exacerbación. Pero siempre hay que mantener que el raspado de prueba en la tuberculosis genital no es nunca inofensivo. Precisamente por ello se ha desarrollado el método del análisis de la sangre menstrual, que ofrece resultados mucho mejores. Como complemento del diagnóstico sirve el

radiodiagnóstico en la tuberculosis genital con ayuda de la histerosalpingografía. No sirve como prueba, sino sólo como indicación y a menudo como la primera (dentro del margen del diagnóstico de la esterilidad). Pero en muchos casos se observan tales cuadros típicos, que son casi pruebas. KRAUBIG diferencia entre los signos más o menos "probables" y los "sospechosos". (Las figuras 8 a 11 nos las facilitó el Prof. KRAUBIG.)

1.

Signot

probables

a) Trompas en forma de maza ligeramente dilatadas (Fig. 8), que se encuentran obstruidas al comienzo de la ampolla o en la zona del istmo. Una clara dilatación de la ampolla, que al mismo

TUBERCULOSIS GENITAL

336

tiempo es permeable, hay que valorarla como signo muy probable de una tuberculosis genital.

FIG. 8. Utero desviado hacia la izquierda. Las trompas de ambos lados están obstruidas en la ampolla con una ligera dilatación en forma de maza (estado después de quitar la cápsula de la trompa derecha). Diagnóstico: salpingitis tuberculosa. b) Rígido, un alambre arqueado del mismo curso que las trompas (Fig. 9) con un acodamiento parcial muy anguloso. El relleno de contraste es, a veces, irregular: una ampolla dilatada en forma de saco puede presentar el aspecto de un ovillo de lana (figura 10). c) Cuadros parecidos a un collar de perlas o a un rosario (Fig. 11, trompa derecha), que se presentan mediante múltiples estenosis en las zonas del istmo o de la ampolla. 2.

Signo»

sospechosos

están representados en el hallazgo tubárico radiológico con relieves hipertróficos de la mucosa, regulares o irregulares. La hipoplasia uterina en combinación con los signos mencionados probables y sospechosos supone un peso más que incline el platillo de la ba-

RADIODIAGNOSTICO

337

lanza en favor de una tuberculosis genital. Las modificaciones roentgenológicas típicas de la cavidad y del cuello uterinos pueden esperarse, según KRAUBIG, sólo cuando el proceso ha atacado el miometrio. Pero como en muchos casos es atacado sólo el miometrio, no pueden encontrarse signos típicos en esta zona.

Estos cuadros característicos, que constituyen casi una prueba de la tuberculosis genital, son raros. Los cuadros salpingográficos no típicos no son nunca, sin embargo, una prueba contra una tuberculosis genital. En la tuberculosis genital son mucho más frecuentes los cuadros no típicos, porque las trompas se encuentran obturadas a menudo en su salida o en su tercio inferior. En estos casos, por consiguiente, no se ven en absoluto los oviductos o sólo se ve su porción más inferior. A pesar de todo, puede existir una tuberculosis genital. Recientemente, K I R C H H O F F y K R A U B I G han indicado que, de un modo sorprendente, en el 87 por 100 de los casos existe una permeabilidad unilateral o bilateral de las trompas a la cavidad uterina y que en aproximadamente un 30 por 100 de los casos está

FIG. 9. Ambas trompas están obturadas en la zona de la ampolla. Los oviductos ofrecen un curso parecido al de un alambre: fuerte acodamiento a la derecha, depósito de contraste irregular al ñnal de la ampolla derecha. Diagnóstico : peritonitis tuberculosa y tuberculosis genital. GINECOLOGIA PRACTICA. 22

338

TUBERCULOSIS

GENITAL

abierta la ampolla, a pesar de la afección tuberculosa (todo lo contrario de lo que ocurre en otras inflamaciones). La histerosalpingografía en la tuberculosis genital no debe figurar nunca al principio del diagnóstico, porque por lo menos es tan peligrosa como el raspado de prueba. KARDOS (1961), que acentúa el valor de esta investigación, tanto para establecer el diagnóstico como para el control de la curación, no ha observado complicaciones bajo la protección de los tuberculostáticos, si se ha prestado atención al mantenimiento de las condiciones previas para la práctica de la histerosalpingografía (utilización de un medio de contraste acuoso, falta de toda clase de manifestaciones agudas por parte de los anexos y del útero, velocidad de sedimentación sanguínea normal, análisis del frotis normal, tomado del cuello uterino). Además, debe tenerse muy en cuenta que el intervalo entre un raspado y la práctica de una histerosalpingografía debe ser, por lo menos, de seis

Fig. 10. Oviducto izquierdo semejante a un alambre, obstruido en la zona de la ampolla con contenido de contraste distribuido irregularmente (ovillo de lana). El oviducto derecho está rígido en la porción ístmica y en la parte de la ampolla se reconocen toscos contornos. Diagnóstico radiológico: sospecha de tuberculosis genital con esterilidad primaria. Seguridad merced al resultado positivo del análisis bacteriológico de la sangre menstrual.

RADIODI AGNOSTICO

339

a ocho semanas y que, después de una histerosalpingografía, debe practicarse un raspado sólo después de un intervalo de seis semanas por lo menos. Personalmente, estimamos que la histerosalpingografía es más peligrosa que la escisión de prueba. Por eso se debe, por ejemplo, en el diagnóstico de esterilidad, practicar un raspado antes de cualquier histerosalpingografía (ante-

FIG. 1 1 . Cavidad uterina tricúspide. Ambas trompas semejantes a alambres y obstruidas en la zona de la ampolla; la trompa derecha muestra un relleno semejante a un collar de perlas. Diagnóstico: tuberculosis genital confirmada (histológicamente).

menstrual). Es en igual medida importante para el diagnóstico de la tuberculosis genital y para el diagnóstico funcional. Si existe una tuberculosis genital, debe ser tratada primeramente con tuberculostáticos. Sólo después de esto se tomará en consideración la histerosalpingografía. Para terminar, una advertencia todavía: Todo médico que trate una tuberculosis genital tiene que pensar también en los ríñones.

340

TUBERCULOSIS GENITAL

En toda tuberculosis genital debe hacerse simultáneamente un cultivo

de

orina.

Muy frecuentemente una tuberculosis genital va ligada a una uro-tuberculosis, y al contrario. KRAUBIG encontró en el 7,4 por 100 de mujeres con tuberculosis genital, una tuberculosis renal. En toda tuberculosis genital deben explorarse también los pulmones.

La confirmación de una tuberculosis genital es a menudo motivo del descubrimiento de una tuberculosis pulmonar que pasó inadvertida durante mucho tiempo.

Tuberculosis genital y embarazo Antes se creía que una mujer con tuberculosis genital no podía quedar embarazada. Hoy sabemos: Después de un tratamiento eficaz con tuberculostáticos puede producirse un embarazo en los casos favorablemente localizados. Según KRAUBIG, entre 78 mujeres sometidas a observación durante ocho años, quedaron embarazadas 13 (17 por 100). De un total de 17 embarazadas, llegaron a término: 8 partos normales, 5 abortos (1 por interrupción), 4 embarazos tubáricos.

Obligación de denuncia, infecciosidad, educación de la paciente Obligación de denuncia. Si se confirma el diagnóstico de tuberculosis genital, este tipo de tuberculosis, considerado como "activo", es de denuncia obligatoria.

TERAPEUTICA

341

Diagnóstico «confirmado». El diagnóstico puede considerarse confirmado sólo cuando exista o un análisis bacteriológico (sangre menstrual) o un análisis histológico que hayan resultado positivos. Infecciosidad. Hasta los tiempos más recientes y merced a las investigaciones de K I R C H H O F F y sus colaboradores (especialmente K R A U B I G ) se ha aclarado lo muy infecciosa que es la tuberculosis genital, sobre todo, en tiempo de la menstruación: A una mujer afectada de tuberculosis genital hay que considerarla como infecciosa durante la menstruación por lo menos ( K I R C H H O F F ) . El peligro mayor es para el lactante. K R A U B I G no ha podido confirmar ninguna otra infección entre las personas que conviven con la enferma. Nunca se originó una tuberculosis del pene en el hombre por tuberculosis genital de la mujer. La desinfección de la casa no es absolutamente necesaria. (Su práctica está encomendada al departamento correspondiente de Sanidad). Educación de la paciente. El médico que trata a la mujer afectada de tuberculosis genital está obligado a enseñarle su comportamiento higiénico. Sobre todo: Quema cuidadosa de los paños menstruales. Las manos siempre limpias. No dormir nunca con niños pequeños. Controles sucesivos. A la paciente hay que educarla, además, en el sentido de que debe acudir a reconocimiento médico (ginecólogo) durante tres años por lo menos, a intervalos regulares de cada seis meses, y más adelante, una vez por año.

Terapéutica de la tuberculosis genital La quimioterapia ha contribuido a efectuar un cambio notable en el tratamiento de la tuberculosis genital. Sobre todo, ha aumentado las perspectivas de curación de los casos recientes, iniciales, de un modo conservador.

TUBERCULOSIS GENITAL

342

Precisamente por este motivo es particularmente importante establecer precozmente el diagnóstico. A la más mínima sospecha tiene que practicarse el análisis de la sangre menstrual.

I.

Terapéutica conservadora

Generalmente se reconoce en la actualidad: Al comienzo del tratamiento de los casos recientes, iniciales, de tuberculosis genital, debe ingresarse a la paciente, sin excepción, en una clínica durante tres a cuatro meses (procedimiento curativo), lo mejor en una clínica de mujeres con departamento especial o en un sanatorio para vtuberculosis extrapulmonar y al cuidado siempre del ginecólogo.

Al par hay que prestar mucha atención a que el tratamiento conservador no signifique en seguida un tratamiento con tuberculostáticos; sino que éstos son sólo una parte, aunque esta parte sea muy importante, del tratamiento conservador. Exitos óptimos se logran sólo si simultáneamente se utilizan todos los medios físicodietéticos, garantizados de antiguo, para apoyar y mejorar las medidas de defensa naturales: descanso físico y psíquico, curas de aire libre, cura de reposo en decúbito, más adelante, como es natural, sol y sol de altura, alimentación abundante en vitaminas y albúmina, calcio, etc. Al mismo tiempo se practicará la

terapéutica específica tuberculostática. Cuatro remedios se han mostrado especialmente eficaces en el tratamiento de la tuberculosis, tanto de la pulmonar como de la extrapulmonar: 1. Estreptomicina en forma de Didrothenats (pantotenato de dihidroestreptomicina + sulfato de dihidroestreptomicina), 2. Hidracida del ácido isonicotínico (HIN): por ejemplo, Neoteben, Rimifón y otros.

TERAPEUTICA

343

3. Tiosemicarbazona (TBI): por ejemplo, Conteben, 4. Acido paraaminosalicílico (PAS): por ejemplo, Pasalon, Aminacyl, Aminox. Estos remedios se emplean combinados. La clase de la combinación se desprende de lo siguiente:

Esquema resumido Estreptomicina p. ej., Didrothenat

"f"

HEV p. ej., Neoteben

"T"

TBI p. ej., Conteben

simultáneamente Después

PAS p. ej., Pasalon

+

HEV p. ej., Neoteben

+

TBI p. ej., Conteben

simultáneamente

Particularidades de la dosificación: 1.

Didrothenat:

2. Neoteben : 3.

Conteben:

Diariamente 1 g por vía intramuscular hasta un total de 50-70 g. Atención: trastornos de la audición, eventualmente daños cocleares irreversibles. Diariamente 20-40 mg (máPuede admiximo 100) nistrarse duDiariamente 1,5-2 mg/kg de rante mucho peso del cuerpo (unas dos a tiempo. tres veces diarias 0,05 g)

344

TUBERCULOSIS GENITAL

4.

PAS:

Lo mejor en forma de infusiones intravenonosas gota a gota, comenzando con 12 g diarios, aumentando las dosis en 2 g cada dos días, hasta aplicar 20 g diarios; después, cada segundo día, una infusión, hasta un total de treinta infusiones (unas ocho semanas). (Consúltense los datos del preparador.)

Con el Conteben hay que efectuar regularmente pruebas de la función hepática y con el PAS es necesario efectuar regularmente análisis de orina. El tratamiento específico dura, por lo menos, tres a cuatro meses. Se complementa muchas veces con la práctica simultánea de un tratamiento

local de la tuberculosis

genital

(HIRSCH-HOFFMANN, ALBERS, KIRCHHOFF, KRAUBIG). P a r a p o d e r a c -

tuar directamente sobre las trompas afectadas (focos de dispersión), instiló KIRCHHOFF por primera vez tuberculostáticos en forma líquida con ayuda del aparato salpingográfico de Erbsloh, que, cerrado hacia abajo, puede mantenerse varias horas (6 a 8 cc de una solución de Neoteben al 5 por 100, dos veces por semana y por un total de ocho a diez veces). Condición para este tratamiento es que ambas trompas estén obstruidas hacia el abdomen (peligro de contagio intraabdominal). El tratamiento de las trompas puede efectuarse sólo si se confirma mediante una histerosalpingografía la obstrucción tubárica hacia el abdomen.

n.

Terapéutica operatoria de la tuberculosis genital

La terapéutica operatoria no se emplea nunca en la actualidad al comienzo de la terapéutica de la tuberculosis genital, sino que conviene sobrepesar primero si no resultó eficaz antes un tratamiento conservador bien dirigido y practicado durante mucho tiempo. En la actualidad son válidas las indicaciones siguientes (según KIRCHHOFF):

1.

Terapéutica conservadora ineficaz durante varios meses sin que se aprecie ningún retroceso a la palpación.

TERAPEUTICA

2. 3. 4. 5. 6.

345

Considerables molestias y dolores (presión sobre la vejiga o el intestino), en los que no se consigue mejoría alguna a pesar del tratamiento conservador. Intolerancia completa a todas las medidas físicas o medicamentosas. Piosalpingitis aguda con manifestaciones j L a g piosalpinirritativas peritoneales. / giti 8 no curan Piosalpingitis crónica o piovario crónico I nunca esponcon depresión de las pacientes. ) táneamente. Supuraciones fistulosas, que no se cancelan con un tratamiento conservador prolongado.

Capítulo 10

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

Observaciones previas Para describir la situación del útero, el mayor órgano genital de la mujer, necesitamos tres conceptos fundamentales: posición, versión y flexión. 1. Posición (Fig. 1). La posición indica donde se encuentra el útero, en su totalidad, dentro de la pelvis menor. Lo más frecuente es que encontremos el útero en el axis pélvico.

FIG. 1. Posición del útero. En la posición típica o fundamental del útero se encuentra el hocico de tenca aproximadamente en la línea interespinal, el fondo alcanza el plano terminal o lo sobrepasa algo (SELLHEIM).

El hocico de tenca se encuentra aproximadamente en la línea interespinal (Fig. 1). El fondo del útero alcanza el plano terminal o lo sobrepasa un poco (posición típica o fundamental). 346

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

347

2 . V e r s i ó n (H. MARTIUS) del ú t e r o e n s u t o t a l i d a d hacia cualquier l a d o (Fig. 2). E n la f r e c u e n t e versión d e t o d o el ú t e r o hacia a d e l a n t e (antev e r s i ó n ) se expresa la versión en el ú t e r o e x t e n d i d o (Fig. 2 a) por el á n g u l o f o r m a d o e n t r e el eje del ú t e r o y el eje d e la vagina y en el ú t e r o e n c o r v a d o (Fig. 2 b) por el ángulo f o r m a d o e n t r e el eje

FIG. 2. Ejemplo de versión: la anteversión. Consiste en la inclinación de todo el útero hacia adelante, hacia la sfnfisis. La anteversión encuentra su expresión en el útero extendido, a), por el ángulo formado entre el eje del útero y el de la vagina; en el útero encorvado, b), por el ángulo formado entre el eje cervical y el vaginal.

FIG. 3. Flexión del útero sobre el cuello. En esta figura se encuentra el útero flexionado hacia adelante, o sea, el cuerpo sobre el cuello (anteflexión).

FIG. 4. Lo más frecuente es que el útero se encuentre en una ligera anteversión (anteflexión).

cervical y el eje vaginal. E s t o s ejes f o r m a n c o n el eje vaginal u n á n g u l o a b i e r t o h a c i a a d e l a n t e (Figs. 2 a y 2 b), es decir, q u e el

348

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

GENITALES

útero se encuentra en su totalidad inclinado hacia adelante, está antevertido. 3. Flexión del cuerpo del útero sobre el cuello del mismo (Fig. 3). La flexión se expresa por el ángulo formado por el eje del cuerpo con el eje cervical. En la anteflexión fisiológica este ángulo es obtuso y abierto hacia adelante (Fig. 3). La flexión es aquel de los tres conceptos fundamentales que no tiene ningún predicado sobre el útero en su totalidad, sino que mantiene unidas sus partes, el cuerpo y el cuello de este órgano (posición). Anteflexión es la inclinación del eje del cuerpo sobre el eje cervical hacia adelante. Retroflexión es la inclinación del eje del cuerpo sobre el eje cervical hacia atrás. Lo más frecuente es encontrar inclinado ligeramente el eje del cuerpo sobre el del cuello hacia adelante (anteflexión). Nosotros denominamos, por tanto, a la anteflexión

ligera

como posición "normal" del útero. Además, existe la mayoría de las veces una ligera

anteversión.

El útero se encuentra comúnmente en anteversión y anteflexión (Fig. 4).

Es una de las más importantes propiedades del útero, la de poder

moverse

muy

ampliamente

y después de desplazarse volver a su posición típica.

¿Qué dispositivo tisular asegura la posición de los genitales? Se diferencian: I. El aparato ligamentoso (Fig. 5). II. El aparato de mantenimiento o de fijación: aparato de sostén del parametrio (Fig. 5). III. Aparato de sostén=suelo de la pelvis (Fig. 6).

APARATO

LIGAMENTOSO

Y

DE

349

FIJACION

I. Aparato ligamentoso (Fig. 5) Ligamento uteroinguinal (lig. redondo). Ligamento uteroovárico (lig. propio del ovario). Ligamento suspensorio del ovario (lig. infundibulopélvico). . . - i L i g a m e n t o útero-ovfirico (—Hff. ovarii pro•í^tL^ prium). ,L r i* L i g a m e n t o útero-inguinal (=lig. rotundum = Llg. teres).

-;;*

\

FIG. 5.

\

\

I

I

\ / /

V

—

Ligamento

sacrouterino.

—

Ligamento

uterosacro

(de

MACKENRODT).

Aparato ligamentoso y de sostén.

M . isquiocavernoso

M . transverso perineal

M. bulbocavernoso . transverso del periné, superficial M. del esfínter del ano, externo

Centro tendinoso M. elevador del (parte púbica) M . glúteo mayor

Cavidad isquiorrectal

anococcígeo

FIG. 6.

II.

Suelo de la pelvis: fisura oclusiva inferior de la pelvis.

Aparato de fijación o de sostén: aparato de sostén del parametrio (Fig. 5), que consiste principalmente en el ligamento uterosacro, las fibras colágenas y de musculatura elástica. El delgado ligamento sacrouterino no desempeña aquí papel alguno.

350

III.

DESPLAZAMIENTOS

DE LOS ORGANOS

GENITALES

Aparato de apoyo = «suelo de la pelvis» (Fig. 6), que está formado por músculos lisos y fascias del 1.

+ 2.

Diafragma pélvico=M. elevador del ano, parte púbica y parte isquiática Diafragma urogenital principalmente= M. transverso del periné profundo

+ 3. Capa externa=M. bulbo-cavernoso + M. del esfínter del ano.

= S u e l o pélvico =Placa de obstrucción inferior de la pelvis.

El suelo de la pelvis, es decir, la totalidad de los músculos del suelo de la pelvis descritos en el apartado ül, es una plataforma fuerte y elástica en la que se apoyan los órganos de la pelvis, la vejiga, el útero, la vagina y el recto. De una importancia muy especial en nuestra relación es el hecho de que ambos muslos del músculo más importante, del elevador, permiten el paso libre hacia la salida de la pelvis, la

FIG. 7. Fisura del elevador. (.Sch = vagina; A = ano).

fisura

del elevador=hiato

genital

(Fig. 7)

una fisura muscular longitudinal, cuya parte anterior está cubierta por el segundo plano muscular del suelo de la pelvis, el diafragma urogenital=m. transverso del periné profundo.

Las diversas posiciones del útero Principalmente, diferenciamos los tres conceptos fundamentales (posición, versión y flexión del útero), con el fin de poder expresar un hallazgo ginecológico de una forma clara y precisa, para que sea fácilmente comprendida por todos. Se ha acentuado que la situación del mayor órgano de los genitales femeninos, el útero, tiene por lo general bastante poca trascendencia, aparte de tres casos especiales, de los que nos ocuparemos todavía.

POSICIONES PEL UTERO

351

Una desviación producida por un tumor que se desarrolle en cualquier lugar de la cavidad pélvica o el cambio de la posición normal del útero por un proceso inflamatorio, dan lugar a la modificación de la posición de situación e inclinación normales en otra anormal. Pero esto en sí no significa nada patológico todavía—en lo que se refiere a la posición del útero—. Esquema

instructivo

Posición del útero en el espacio pélvico FLG. 8. Anteposición = el útero se inclina hacia adelante por detrás de la sínfisis. Un tumor retrouterine le obliga a adoptar esta posición.

FIG. 9. Retroposición=el útero RV está situado detrás de la fosa sacra.

FIG. 10. Dextroposition— útero situado hacia la derecha.

FIG. 11. Sinistroposición=útero situado hacia la izquierda.

12. Elevación del útero hacia arriba.

FIG. 13. Descenso del tttero= útero situado hacia abajo.

FIG.

352

DESPLAZAMIENTOS

DE LOS ORGANOS

GENITALES

Versión=inclinación de todo el útero sobre el eje vaginal.

FIG. 16. Dextroversión uterina = inclinación hacia la derecha.

FIG. 17. Sinistroversión uterina = inclinación hacia la izquierda.

Flexión=inclinación del cuerpo del útero sobre el cuello (fijación): ángulo formado por los ejes del cuerpo y del cuello uterinos. 1. Anteflexión uterina=el cuerpo del útero está inclinado hacia adelante sobre el cuello=posición normal de la matriz (Fig. 4). Condiciones patológicas se encuentran en: 2.

Hiperanteflexión del útero=anteflexión exagerada, los ejes del cuerpo y del cuello forman un ángulo agudo=anteflexión en ángulo agudo del cuerpo de la matriz sobre el cuello (Fig. 18).

3. Retroflexión del útero = inclinación del cuerpo de la matriz hacia atrás sobre el cuello, es decir, en dirección de la fosa sacra (Fig. 19). Raramente se encuentra una «torsión» del útero ("torsión del eje"=torsión de la matriz sobre su eje longitudinal). En la práctica se presentan casi siempre combinadas las modificaciones de posición.

RETROFLEXION UTERINA

FIG. 18.

Hiperanteflexión del útero.

FIG. 19.

353

Retroflexión uterina,

Tres de las modificaciones de la posición merecen una atención especial: 1. La retroflexión uterina. 2. La hiperanteflexión uterina. 3. El descenso uterino y el prolapso del útero.

1.

Retroflexión uterina

Si en una exploración confirmamos una retroflexión uterina, la primera pregunta que nos hacemos es si el útero es todavía bien movible en este caso de retroflexión uterina (Fig. 20), es decir, si puede elevarse o si está fijado, esto es, detenido en su posición por adherencias (Fig. 32). Nos ocuparemos antes de la

Retroflexión uterina movible (inclinación hacia atrás con útero bien movible) (Fig. 20 a) Ante todo hay que conocer bien que: La inclinación hacia atrás del cuerpo del útero, conservando este órgano su movilidad, supone una anomalía de posición frecuente, que no es patológica, en el sentido estricto de la palabra, y sólo raramente produce molestias. Así, pues, sólo en casos excepcionales será necesario un tratamiento. Lo mismo puede aplicarse a la retroversión del útero movible (Fig. 20 b) y a la retroversioflexión del útero movible, esto es, para cada clase de posición hacia atrás. GINECOLOGIA PRACTICA. 23

354

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

FIG. 20 a.

Retroflexión movible.

FIG. 20 b. Retroversión movible.

Las flechas indican que el útero es movible, y que por ello puede elevarse. En la inmensa mayoría de los casos de retroflexión movible las molestias que aquejan no son debidas a la retroflexión, sino a otras causas.

Los dolores lumbares que aquejan a las pacientes son generalmente "producidos por la columna vertebral", la esterilidad y el aborto espontáneo tienen algo que ver con la retroflexión de un útero movible, sólo raramente, sino que la mayor parte de las veces son la consecuencia de una insuficiencia ovárica o de una hipoplasia genital. Deben ser tratadas las molestias estáticas, los trastornos del ciclo, la insuficiencia ovárica, pero no la retroflexión de un útero movible. Esta regla general tiene muy pocas excepciones. Con toda seguridad que existen casos (raros) en los que la retroflexión uterina puede conducir a una dificultad de la concepción. Si se ha confirmado en una paciente una retroflexión movible, recomendamos entonces comunicar a la paciente este resultado

con toda claridad, pues más tarde o más temprano llegará a saberlo. Frente a la paciente no debe utilizarse nunca la palabra "flexión", sino hablar sólo de una retro posición de la matriz y de la importante propiedad de la sana matriz de ser muy movible (pág. 348).

RETROFLEXION UTERINA

Diagnóstico.

a

FIGS. 21

Métodos

Un útero movible en retroflexión podrá deslizar-

24. Elevación del útero SCHULTZE, Jena. (Dibujos

para la

355

movible situado hacia atrás, según B. S. originales de B. S. SCHULTZE.)

elevación:

1.

Según B. S. SCHULTZE, Jena (Figs. 21 a 24). Si no se logra el resultado apetecido, entonces se recurrirá al utilizado

2.

según O. KÜSTNER, con ayuda de unas pinzas sacabalas en el hocico de tenca (Figs. 25 y 26): Se tirará del útero primeramente en la dirección de las pinzas, después con dos dedos de la mano libre se elevará hacia el promontorio el cuerpo del útero desde el fondo de saco vaginal posterior (Fig. 25) y simultáneamente, con las pinzas, se desviará el hocico de tenca hacia la región anal (Fig. 26).

Si no se logra la elevación sin narcosis, se procurará efectuar la elevación

con

narcosis.

356

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

Si tampoco se consigue ahora, es porque tienen que existir adherencias, aunque no se hayan podido apreciar al tacto. No utilizar nunca una sonda para levantar el útero. Existen dos grandes peligros:

Figs. 25 y 26.

1.

Perforación.

2.

Infección.

Elevación del útero, según O. Küstner, con las pinzas sacabalas.

Causas de la retroflexión uterina movible a) Lo más frecuente es que este tipo de retroflexión se origine a continuación de un parto. En las obligadas exploraciones de las puérperas se observa a menudo que el útero, que seguramente tenía ima posición normal antes del embarazo, se encuentra ahora en retroflexión. A la vez el útero es grande y esponjoso. Su peso le ha hecho inclinarse hacia atrás durante el puerperio. Al par resulta favorecedor la esponjosidad producida por el embarazo y todavía existente en el puerperio, del aparato de apoyo, de sostén y ligamentoso. b) La retroflexión movible de la matriz puede ser un síntoma de una astenia general o de una hipotonía, es decir, que puede ser congènita.

RETROFLEXION UTERINA

357

Sin embargo, hay que confesar que, en ciertos casos, la retroflexión de un útero movible puede ser el origen de los dolores lumbares o de dismenorreas y otros, especialmente cuando está obstruido. Ello se confirma mediante la

prueba del pesario Se coloca la matriz en su posición normal, mediante uno de los métodos indicados anteriormente, y se coloca entonces, durante cuatro a seis semanas, un pesano de Hodge (Figs. 27 y 28). Si entonces desaparecen, por ejemplo, los dolores lumbares, habrá que admitir que la retroflexión uterina es la causa de las molestias.

Pero este caso es muy raro. En todo caso, será necesario, antes de decidirse a la operación, ensayar una hidroterapia enérgica y regularmente practicada, un tratamiento de masajes y gimnástico técnicamente dirigidos. Sólo si esto no conduce al éxito, habrá que recurrir, aunque sólo sea excepcionalmente, a eliminar la retroflexión uterina movible por vía operatoria.

Métodos operatorios de la retroflexión 1.

Sin incisión abdominal. Operación de Alexander-Adams (Fig. 29). Consiste en un acortamiento de la cuerda uteroinguinal (ligamento redondo) desde el canal inguinal y su fijación en la fascia del músculo oblicuo externo. Desventajas: se trata de una operación "a ciegas", pues no puede ser observada la cavidad abdominal. Por este motivo se utiliza hoy sólo muy raramente.

358

DESPLAZAMIENTOS

2.

DE LOS ORGANOS

GENITALES

Con abertura de la cavidad abdominal. La corrección de la posición a partir de la incisión abdominal, es siempre necesaria: a) si tienen que ser observados los anejos, b) si no se está muy seguro, a base de la exploración practicada, de que el útero sea libremente movible.

La mayor parte de estos métodos tienen por objeto el acortamiento de la cuerda uteroinguinal, por ejemplo, la Operación de Doléris-Gilliam (Fig. 30). Se tira de los ligamentos mediante un agujero en la musculatura del recto, con el fin del acortamiento. Fijación de los ligamentos delante de los músculos rectos. Operación de Webster-Baldy-Franke (Fig. 31). Sutura del ligamento redondo a la pared posterior de la matriz.

FIG. 30. Operación de DolérisGilliam.

FIG. 29. Operación de Alexander-Adams.

FIG. 31. Operación de WebsterBaldy-Franke.

R E T R O F L E X I O N Y R E T R O V E R S I O N UTERINAS FIJAS

Retroflexion y retroversion uterinas

359

fijas

(Fig. 32)

La fijación de una retroversión uterina puede producirse de dos formas: 1.

Por inflamación = periodo final cicatrizal de una inflamación anterior. Las causas más frecuentes son los procesos inflamatorios de las trompas (generalmente bilaterales) y de los ovarios (tumores anexiales, piosalpingitis, abscesos ováricos). Los tumores anexiales gruesos y pesados que descienden a la profundidad del fondo de saco de Douglas atraen consigo al útero hacia atrás y producen en él una versiorretroflexión; después de los abscesos de Douglas, de embarazo extrauterino, de pelviperitonitis y otros, puede producirse también una retroflexión fija.

2.

Por endometriosis. De un modo típico, son, sobre todo, los focos de endometriosis que asientan en la pared posterior del cuello uterino y en el fondo de saco de Douglas (página 194), los que llevan el útero hacia atrás, originando en él la retroversión.

FIG. 32 a. Retroflexoversión uterina fija después de inflamación.

FIG. 32 b. Retroversión uterina fija después de inflamación.

Síntomas. Dolores lumbares, dismenorrea, molestias al cohabitar, trastornos menstruales, etc. La retroversión producida por la

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

360

endometriosis cervical, va acompañada, la mayor parte de las veces, de muy fuertes dolores y principalmente durante las reglas. Diagnóstico. manual :

Tres puntos característicos en la exploración bi-

1. El útero se encuentra en retroflexion (retroversión). La mayoría de las veces puede tactarse la fijación (planos cicatrizales, cordones cicatrizales, anexos situados muy profundamente, nódulos retrocervicales). 2.

Fracasa el intento del levantamiento

del útero (pág. 355).

3. Confirmación decisiva = dolor positivo al levantamiento: si se levanta con dos dedos el cuerpo de la matriz desde la fosa posterior de la vagina, entonces se producirá un dolor considerable por la tensión de las adherencias de fijación. Terapéutica. Si de la exploración se deducen fijaciones debidas a inflamación, resulta una indicación para la operación en caso de las molestias correspondientes. Como el útero queda libre de sus adherencias y los anexos pueden así ser siempre observados, entran en consideración sólo aquellas operaciones en las que hay que abrir la cavidad abdominal (véase más adelante, 2, en la pág. 358). Se ha indicado, con interés, que una retroflexión uterina fija no es por sí misma una indicación para una operación correctora. Las molestias son las que han de decidir si ha de operarse o no. Muchas mujeres con retroflexión uterina no padecen molestias en absoluto. Si el resultado obtenido en caso de retroflexión uterina fija corresponde a un proceso endometriósico retrocervical, habrá que recomendar actualmente, no la operación inmediata, sino intentar antes la curación por un tratamiento por gestágenos (pág. 211). En lo que se refiere a la retroflexión uterina en el embarazo recomendamos acudir a la obra Tocología práctica.

HIPERANTEFLEXION UTERINA

2. =anteflexión

361

Hiperanteflexión uterina en ángulo

agudo

del útero

(Fig. 33)

No muy raramente se observa en la exploración bimanual lo siguiente: En el lugar donde, según la maniobra corriente de la palpación, se supone que se encuentra el útero, se nota una formación sorprendentemente dura, más o menos pequeña, que después resulta ser el útero buscado. Su confirmación no es, por consiguiente, tan fácil como en los casos normales, porque se diferencia del útero normal en los puntos siguientes: \

FIG. 33. Hiperanteflexión.

Es (mucho) más pequeño, su consistencia es sorprendentemente dura, su actitud es rígida, está excesivamente flexionado hacia adelante (anteflexión en águlo agudo = hiperanteflexión uterina). Continuando más detenidamente la tactación, se comprueba que su porción cervical, en comparación con lo corto del cuerpo, que a menudo tiene sólo el tamaño de la falange del dedo pulgar, es sorprendentemente larga. Este útero que se acaba de describir, presenta todos los caracteres de un útero incompleto y detenido en su desarrollo; en una palabra, que se trata de .un útero hipoplásico. Según los libros de texto, el útero hipoplásico debe estar situado generalmente en la parte siniestra de la pelvis. Sin embargo, nosotros opinamos que este caso no se da con demasiada frecuencia. El útero en hiperanteflexión, pequeño y resistente, se considera como un síntoma parcial de la hipoplasia genital. Casi siempre se

362

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

GENITALES

encuentra simultáneamente una hipoplasia ovárica con hipofunción hormonal. El observador atento puede ya sospechar la existencia de una hipoplasia genital con la simple observación de los genitales externos : El perineo en forma de molde demuestra ya a la observación extema que se trata de una hipoplasia genital. Pero ya también al efectuar la anamnesis, el hecho de que nunca falten los datos de una menarquia tardía, es también clara indicación de una hipoplasia. Lo que nosotros vemos aquí en forma de un útero hipodesarroilado es la consecuencia de una muy "insuficiente" cantidad de hormonas estrógenas, es decir, un aflujo de hormonas estrògena» demasiado pequeño durante la época del desarrollo. R. SCHRÖDER habla del insuficiente trabajo de estimulación vegetativa de los estrógenos. Las molestias en caso de útero hiperanteflexionado e hipodesarrollado no deben ser comprendidas como un cuadro patológico procedente del útero, sino que no son más que la consecuencia de una insuficiente afluencia de estrógenos durante largo tiempo: el útero hipoplásico es el signo más fácilmente asequible de la insuficiencia ovárica vegetativa. De ello se deduce el resultado descrito de la exploración, así como también los tres síntomas principales de la hipoplasia uterina: 1. Dismenorrea. 2. Esterilidad. 3. Hemorragias menstruales aumentadas o al contrario: hemorragias menstruales débiles. Dismenorrea. Los dolores menstruales que aquejan en caso de hipoplasia son de los más fuertes conocidos por nosotros. No son menores que los que se presentan en la endometriosis (pág. 207). Los distinguen típicamente dos signos:

DESCENSO V PROLAPSO DEL UTERO

363

1. La dismenorrea en la hipoplasia uterina es una diamenorrea primaria, en oposición a la de la endometriosis, es decir, que existe desde el principio. 2.

Las molestias

menstruales

cesan cuando la sangre

fluye.

Causas de estas dismenorreas : a) La musculatura del útero hipodesarrollado es desacostumbradamente consistente y rígida. Por ello se producen en la fase premenstrual tensiones musculares tan ¿olorosas. b) El canal cervical del útero hipodesarrollado es exageradamente estrecho en la región del istmo. Ello significa una detención, que puede ser vencida sólo mediante contracciones espasmódicas de la musculatura del cuerpo uterino (dolor). Esterilidad. La insuficiencia ovárica con su signo más marcado de la hipoplasia de un útero de musculatura rígida ( R . S c h r ò d e r ) , es una de las causas principales de la esterilidad. Hemorragias menstruales aumentadas, debido a que la musculatura uterina es tan dura y poco distensible que apenas si está en condiciones de comprimir los vasos sangrantes de la mucosa. En otros casos se observa lo contrario, una débil hemorragia menstrual. Ello se explica porque el útero, a causa de su dureza y predisposición a los espasmos, está muy poco irrigado. Terapéutica. La meta tiene que ir encaminada a mejorar la función ovárica vegetativa. I. Tratamiento general. Hidroterapia, masajes, gimnasia, movimiento, deporte, una vida regular y juiciosa. II. Tratamiento hormonal, y lo mejor en forma de seudoembarazo (pág. 594).

3.

Descenso y prolapso

Primero, las determinaciones de concepto. Se diferencia: Descenso uterino=descenso del útero (y de la vagina), sin que (y de la vagina) ninguna de sus partes sobresalgan de la vulva. De grado máximo: el hocico de tenca alcanza el límite de la vulva y se hace visible en ella (Fig. 34).

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

364

GENITALES

Prolapso uterino=grado máximo de descenso del útero (y de la (y de la vagina) vagina). Los órganos genitales, o una parte de ellos, caen delante de la vulva, de ahí el «prolapso» (Figs. 35 y 36).

FIG. 34. Descenso uterino. La figura muestra el grado máximo de un descenso de la mátriz: el hocico de tenca ha alcanzado el límite de la vulva.

FIG. 35. Prolapso parcial. No todo el útero, sino sólo una parte de él ha descendido: aquí el hocico de tenca descendido está situado delante de la vulva.

a)

Prolapso parcial. Sólo una parte del útero (por ejemplo, sólo el hocico de tenca) o del útero y de la vagina se encuentran fuera de la vulva (Fig. 35).

b)

Prolapso total. Todo el tubo vaginal está lanzado hacia afuera y se encuentra situado delante de la vulva. En ella se tacta todo el cuerpo uterino como si estuviera en un saco (Fig. 36).

El ginecólogo poco experimentado no se preocupa generalmente mucho sobre el origen del descenso y del prolapso de los órganos genitales. Estará contento, si después de un cierto tiempo de ayudar y esperar se encuentra en condiciones de poder practicar una de las más simples operaciones. Sin embargo, cuán grande es su decepción cuando la paciente se ve aquejada por las mismas molestias de antes de la operación, al explorarla después de la misma, si tiene

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO

365

que confirmar una recidiva. La terapéutica, en este caso la operación, no dio buen resultado. En este estado patológico, es decir, el descenso y el prolapso, puede atribuirse o a una insuficiente experiencia operatoria o—y con ello llegamos al punto más importante—a desconocer parcialmente las condiciones anatomofuncionales que sirven de base al proceso del descenso de los genitales. El dominio de estos conocimientos es la condición de un diagnóstico exacto y del éxito de la terapéutica.

FIG. 36. Prolapso total de la vagina. Todo el tubo vaginal ha sido lanzado hacia fuera y está situado delante de la vulva. En él puede apreciarse la matriz o—como aquí—totalmente (prolapso total) o sólo en parte (prolapso parcial), como en un saco.

En todo caso, no es posible poder representar esto en un espacio limitado, o sea, todo lo que en el último decenio se ha dicho y escrito sobre el estado normal y patológico de los genitales. Puede sólo intentarse el hacer un resumen de los resultados más importantes ligados a los nombres de HALBAN y TANDLER, E. MARTIN, SELLHEIM, v . JASCHKE, R . SCHRODER, STOECKEL, G . DODERLEIN, KRAATZ y H . MARTIUS.

Causas del descenso de la vagina y del útero Podemos considerar como causas a tres posibilidades, que deben mantenerse aparte: 1." Insuficiencia del suelo de la pelvis. 2.a Falta de tono del aparato ligamentoso y del de sostén. 3.a Vientre colgante, vientre descendido.

366

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

1. a Insuficiencia del suelo de la pelvis La posibilidad más frecuente e importante del descenso y prolapso es la insuficiencia del suelo de la pelvis. El origen más frecuente de ésta es el desgarro o la distensión exagerada del suelo de la pelvis durante el parto, sobre todo, en los casos de parto con aplicación de fórceps y por excesiva manipulación en la protección del perineo. A l par, hay que tener en cuenta que un desgarro perineal mal curado tiene menos importancia en la presencia de un descenso y de un prolapso que un defecto del músculo de sostén principal del suelo de la pelvis, del elevador del ano. Si este músculo ha sido desgarrado en las operaciones tocológicas o está dilatado a consecuencia de partos frecuentes, entonces ha cesado de ser un pilar de sostén de los órganos genitales internos. Así deja de cumplir su función, pues resulta insuficiente y con ello también es insuficiente el suelo de la pelvis. La opinión actual acerca del origen del descenso y prolapso a causa de un defecto del suelo de la pelvis puede representarse esquemáticamente del modo siguiente: Fuerte presión sobre el suelo de la pelvis a causa del aumento de la presión abdominal

Insuficiencia del suelo de la pelvis

I Descenso Prolapso La primera cuestión es: ¿Cómo puede conducir la insuficiencia del suelo de la pelvis, esto es, el desgarro o la distensión del suelo pélvico, a una fuerte presión de este suelo, a una presión que es la que presiona hacia abajo a los órganos genitales? Respuesta. Normalmente el "bloque de los órganos abdominales", es decir, la totalidad de los órganos que se encuentran en la cavidad abdominal, como el hígado, el estómago, los intestinos, etc., y los genitales internos como el polo más inferior, no pesan sobre el suelo de la pelvis. Estos órganos se encuentran de una manera especial en una clase de «suspensión».

DESCENSO V PROLAPSO DEL UTERO

367

Esta suspensión se mantiene mediante dos fuerzas: 1. Mediante fuerzas de adhesión de estos órganos entre sí: disminución de peso de los mismos mediante fuerzas de fijación que apoyan a' unos contra otros. 2. Mediante una hipopresión por debajo del diafragma. Esta hipopresión, que ejerce sobre el bloque de los órganos abdominales un «efecto de aspiración» hacia arriba, es la consecuencia de la actuación común bien regulada de los tres planos musculares formados por el diafragma, la musculatura del abdomen, la musculatura del suelo de la pelvis (músculo elevador del ano), del llamado «juego muscular» de la cápsula abdominal. (Esta hipopresión no es ninguna teoría, sino una magnitud mensurable.) Ahora conocemos las relaciones: Si existe un defecto del suelo de la pelvis o, en general, una insuficiencia del suelo de la pelvis, significa ello el fallo del armonizado juego muscular que mantenía de pie la columna de órganos abdominales. Esta columna de órganos se deshace (R. SCHRODER), los intestinos se deslizan hacia abajo y ejercen una alta presión sobre el defectuoso suelo de la pelvis. Esta es la presión por la que el polo más inferior del bloque de órganos abdominales, los órganos genitales, son presionados hacia abajo por haber quedado defectuoso el suelo de la pelvis a causa de un desgarro. Partiendo de estas consideraciones, fueron HALBAN y TANDLER los primeros en denominar el descenso de los órganos genitales como hernia del hiato genital= hernia de los órganos abdominales por una hendidura

muscular.

Antes se creía que sólo se prolapsaba parte aislada del tracto genital. A base de las investigaciones de HALBAN y TANDLER se demostró que hay que tener presente dos cosas: 1. La incapacidad de cierre del suelo de la pelvis: puerta de la hernia. 2.

La presión intraabdominal.

La opinión actual es, por tanto, de acuerdo con STOECKEL, que cada una de las porciones del tracto genital en la proporción que pueden estar situados dentro de la puerta de la hernia falta de apoyo, pueden ser presionados hacia afuera junta o sucesivamente mediante la presión intraabdominal.

368

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

i = m u s c . elevador del (esquemático)

FIG. 37. Situación del útero estando intacto el suelo de la pelvis. La presión del bloque de órganos abdominales con los genitales como polo inferior no pesa sobre el suelo de la pelvis, pues los órganos se encuentran "suspendidos".

GENITALES

ano

FIG. 38. Si existe una insuficiencia del suelo de la pelvis (aquí se trata de un desgarro del elevador del ano durante el parto, véase la flecha), termina el estado de suspensión de los órganos del abdomen: los intestinos ejercen ahora una gran presión sobre los órganos genitales y los empujan hacia abajo.

2. a Falta de tono del aparato ligamentoso y del de fijación (léase antes otra vez Aparato ligamentoso página 349)

y de fijación, en la

Los casos en que la única causa del descenso genital es la falta de tono del aparato ligamentoso y de sostén, desempeñan numéricamente sólo un mínimo papel en comparación con la causa principal, la insuficiencia del suelo de la pelvis originada por traumatismo durante el parto. Se observa de un modo típico en mujeres que nunca han dado a luz. La falta de t o n o del aparato de suspensión de la matriz es siempre un síntoma parcial de u n a debilidad muscular y ligamentosa, una anomalía constitucional, que se considera como astenia. Descenso genital en mujeres q u e no han dado a luz, es casi siempre consecuencia de una debilidad tlsular congènita=astenia.

DESCENSO Y PROLAPSO DEL

UTERO

369

Para que en estas mujeres se produzca el descenso genital con el denominado "adormecimiento de fibras", es decir, en las asténicas, hay que tener presente lo siguiente: La falta de tono del aparato de suspensión conduce a una retroposición de la matriz (retroflexion o retroversión uterinas). En las figuras 39 y 40 puede observarse con claridad que toda retroposición es una posición inicial favorable para el descenso.

FIG. 39. En un útero en anteflexión no puede producirse el descenso, mientras esté intacto el suelo de la pelvis. Si se produce una elevada presión abdominal, entonces se verá presionado el fondo del útero contra la pared posterior de la sínfisis, la porción cervical se retira del tabique muscular, la carga de los intestinos estará, por tanto, más apuntalada.

FIG. 40. Si el útero está en retroflexion, al existir una elevada presión intraabdominal se presiona primeramente el cuerpo del útero contra el plano del elevador, pero la porción cervical se encuentra ahora dentro de la puerta de la hernia, de la hendidura del elevador, y es presionada hacia abajo, como la primera parte de la matriz.

Es fácil de contestar la pregunta que de dónde procede en la astenia la presión necesaria para lanzar afuera el útero y la vagina : El aumento de la presión intraabdominal en el suelo de la pelvis existe aquí de antemano. Es la consecuencia de la enteroptosis general, del descenso de los órganos abdominales, que también es un signo constitucional característico de la debilidad ligamentosa y muscular de las asténicas. Debe tenerse presente que también las parálisis nerviosas consecutivas a enfermedades de la columna medular, espina bifida oculta, entre otras, pueden ser alguna vez (raras) la causa de descensos genitales. Sobre ello hay que pensar en las nulíparas y GINECOLOGIA PRACTICA.

24

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

370

muy especialmente en las vírgenes. La paciente debe ser investigada por un neurólogo.

3. a

Vientre colgante (vientre descendido)

El tema del vientre colgante puede parecer poco interesante para el principiante en nuestra especialidad. Pero nosotros deseamos esforzarnos aquí en aclarar las relaciones funcionales. Por eso no queremos dejar de mencionar el vientre colgante en la serie de factores importantes y causales del descenso y prolapso. Todo vientre colgante significa una falta de tono de la cubierta abdominal y, por tanto, un trastorno considerable del juego de cambio de los músculos que mantienen la suspensión del bloque de órganos abdominales. Todo vientre colgante favorece la atonía del aparato de suspensión del bloque de órganos abdominales. Las consecuencias nos son ya suficientemente conocidas: Estos órganos se deslizan hacia adelante y su peso actúa ahora como presión sobre la musculatura del suelo de la pelvis. Como en este caso, como deseamos admitir, está intacta la musculatura del suelo de la pelvis, soporta la presión y le ofrece resistencia. No puede producirse la expansión de los genitales internos, de la vagina y del útero con sus anexos, mientras el útero se encuentre en la posición normal de anteversión-flexión (véase pág. 369). Pero si existe una retroflexión uterina, entonces, mediante la presión intraabdominal producida por el vientre colgante, puede llegarse al descenso y prolapso de los genitales internos. Esto ha quedado aclarado en el apartado 2, en la página 369 (figura 40). Al par resulta igual de qué clase de vientre colgante se trata, si es por el espesor de una capa de grasa de algunos centímetros que lo hace "pesado" y por ello pende hacia abajo o porque el bloque de órganos abdominales ha perdido sus relaciones, o es un síntoma parcial de un "adormecimiento de las fibras", es decir,

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO

371

una debilidad del tejido conjuntivo y muscular y, por consiguiente, tratada bajo el apartado de "segunda posibilidad" (pág. 368). El

proceso del descenso y del prolapso se desarrolla del modo siguiente: Mediante la elevada presión intraabdominal son empujados la vagina y el útero con sus anexos hacia adelante, esto es, hacia la vulva. El útero empujado hacia la profundidad acorta la vagina, por lo que se produce la evaginación o prominencia de la vagina=descenso de la pared anterior o de la posterior de la vagina= descenso

vaginal

anterior

y

posterior

Como la pared vaginal está firmemente unida a la pared vesical mediante el tejido perivesical (tabique vesicovaginal), todo descenso de la pared vaginal anterior tiene por consecuencia un

cistocele =

descenso del fondo vesical

(Figs. 41 y 42). La unión de tejido conjuntivo entre el recto y la vagina (tabique rectovaginal), no es tan fuerte. Por tanto, el FIG. 41. Descenso de la pared anterior de la vagina, con cistocele.

FIG. 42. Ligero descenso del útero, con prolapso de la pared anterior de la vagina=cistocele.

372

DESPLAZAMIENTOS

DE LOS ORGANOS

GENITALES

rectocele = descenso de la pared anterior del recto que se presenta en el descenso de la pared posterior de la vagina, está con frecuencia no muy formado. Además del rectocele se encuentra también en ocasiones un

Douglascele = enterocele (Fig. 4 4 )

Una manifestación frecuente del descenso y del prolapso es la

elongación del cuello o dilatación de la porción cervical de la matriz (Figs. 35, 40 y 44). Se produce, porque el fondo del útero es mantenido todavía por encima del suelo de la pelvis mediante su aparato ligamentoso, mientras que el cuello uterino, juntamente con el recto y la vejiga, si son

FIG. 43. Ligero descenso del útero, con prolapso de la pared posterior de la vagina=rectocele.

FIG. 44. Descenso del útero, con prolapso de la pared anterior y posterior de la vagina. Existe un enterocele (Douglascele), así como un ligero cistocele y rectocele.

ya presionados hacia fuera. Esta presión actúa sobre el cuello uterino en forma de extracción. El cuello uterino puede ser distendido de tal forma que llega a ser estirado como un cordón delgado, con una longitud muchas veces superior a la normal.

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO. SINTOMAS

373

Síntomas del descenso y del prolapso Todas las mujeres que han parido tienen en cierto grado descendidos sus genitales. La inmensa mayoría de ellas no aquejan, sin embargo, molestias algunas, por lo menos mientras son jóvenes. Al cumplir los cuarenta y cincuenta años, las mujeres que padecen un descenso mediano y grande, aquejan, por el contrario, frecuentes manifestaciones características: 1.

Opresión y presión hacia adelante, "como si algo tendiera a salir de allá abajo": la "sensación de descenso".

2.

Dolores. Se originan, por ejemplo, mediante la tracción de los órganos genitales prominentes hacia abajo en el peritoneo. Prueba diagnóstico-diferencial: dolores, especialmente dolores lumbares, que son producidos por un descenso y que mejoran estando la paciente echada.

FIG. 45. Grado máximo de descenso uterino: el hocico de tenca ha alcanzado el límite de la vulva. (Compárese con la figura 34. Ep esta figura existe todavía un prolapso de la pared anterior de la vagina con cistocele.

FIG. 46. Prolapso parcial del útero con prolapso total de ambas paredes vaginales y cistocele, Douglascele y rectocele. Compárese con la figura 35.

FIG. 47. Prolapso total. Prolapso total de ambas paredes vaginales y del útero. Compárese con las figuras 36 y 48.

374

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

3.

Molestias vesicales: a) Polaquiuria: Deseo permanente de emisión de orina, necesidad de orinar frecuentemente a pequeñas porciones (síntoma precoz). A causa del descenso de nivel del orificio uretral interno donde existe el cistocele, no puede producirse nunca el vaciamiento total de la vejiga y de ahí el deseo permanente de orinar. b)

Incontinencia relativas Emisión involuntaria de orina, pero no siempre, sino sólo (de ahí que sea relativa) al estornudar, toser, reír, levantar un peso, y en general, siempre que actúe la prensa abdominal (aumento de la presión intraabdominal).

La incontinencia del cistocele.

relativa

de orina

es

patognomónica

La inclusión de la vejiga en el descenso vaginal a causa del cistocele es aumentada repentinamente al elevarse la presión intraabdominal, con lo que se produce una tracción hacia abajo en el esfínter vesical, de modo que se abre un poco el cuello de la vejiga. Examen de incontinencia en la página 377. c)

Frecuentes cistitis por la orina residual e infección en la parte de la vejiga comprendida como cistocele en el descenso vaginal.

4.

Estreñimiento y dificultad en la defecación en caso de rectocele de grado elevado.

5.

Flujo y

6.

Hemorragias, especialmente en los casos de prolapso. Causa de ello son la úlcera de decúbito (Fig. 36) y el carcinoma, véase abajo.

Todas las partes descendentes, que han sobrepasado la vulva y penden de ella, se encuentran engrosadas a causa del estancamiento venoso y linfático. No es muy raro que se produzca así una considerable hipertrofia del hocico de tenca, que toma el aspecto de una tumoración. Asimismo la versión de la piel de la vagina se encuentra engrosada y sorprendentemente seca. Debido al roce al caminar, al sentarse, etc., de estos "tumores" que penden entre los muslos, se

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO. DIAGNOSTICO

375

producen rápidamente ulceraciones características, las úlceras de decúbito o de prolapso (Fig. 36), que pueden llegar a ser muy extensas. Sangran y producen una secreción sanguinopurulenta, a menudo maloliente. Ya se puede establecer el diagnóstico por las manchas untosas sanguinolentas que dejan en la camisa de la paciente. ¡Atención! Hay que saber que de la inofensiva úlcera de decúbito puede originarse fácilmente el tumor maligno, el carcinoma. Escisión de prueba a la menor sospecha.

Es necesario acentuar en este lugar que los síntomas descritos en el apartado 3 sobre la incontinencia de orina y las molestias a la micción, se presentan no sólo por la existencia de un descenso o de un prolapso. Aparte de los trastornos neurológicos, psíquicos y. hormonales, que también a veces suelen ser la causa de ellos, se trata no muy raramente de una insuficiencia del aparato oclusor de la vejiga. La causa consiste entonces en que los tejidos de sostén y contráctiles situados alrededor del cuello vesical y de la uretra están distendidos o desgarrados (KREMLING'). Etiológicamente entran en consideración principalmente los traumatismos del parto y los daños producidos mediante operaciones. La terapéutica utilizada generalmente es la quirúrgica.

Diagnóstico del descenso y del prolapso Un descenso de grado máximo y un prolapso se reconocen al primer golpe de vista. Prueba práctica: Efectuar la presión estando la paciente de pie (Fig. 48). Descensos medianos hasta regularmente fuertes, como se observan en todas las mujeres que han parido, pueden ser confirmados en la exploración ginecológica corriente. ¿Qué es lo que interesa al explorar un descenso? 1.

La observación de la vulva (¿abierta?, ¿cerrada?) y del perineo (¿bajo?, ¿cicatrizal?).

2.

Examen del descenso vaginal en la mesa de reconocimiento.

1

KREMLING,

H.: Dt. Med. /.,' 14 (1962), 281; bibliografía.

376

FIG. 48.

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

GENITALES

Efectuar la presión estando la paciente de pie. (Prolapso total.)

Para el examen del descenso de la pared anterior de la vagina, se presiona con el espéculo situado en la parte posterior. De esta forma puede observarse aisladamente la magnitud del descenso vaginal anterior. Se procederá al contrario al examinar el descenso de la pared vaginal posterior. (Exploración del rectocele, Fig. 49.)

Con la ayuda del dedo introducido en la vagina se explora si existe un descenso del útero y en qué grado, comprobando la posición del hocico de tenca antes y durante una fuerte presión. 3. Examen del suelo de la pelvis y del hiato genital. En la exploración vaginal se mantendrá a la paciente de forma que prime-

DESCENSO V PROLAPSO DEL UTERO. DIAGNOSTICO

377

ro se apriete fuertemente la región anal, para que se cierre, y después se deja libre. De esta forma se pone tenso el músculo elevador y después se relaja y se podrá tactar así en el límite del tercio medio con el tercio inferior de la vagina, utilizando dos dedos de la mano derecha o de la mano izquierda, el engrosamiento medio del músculo. Así se tendrá una impresión clara del grueso del músculo, de su fuerza y, de lo que es muy importante en caso de una operación, del grado en que se separan los dos músculos entre sí (Figs. 50 a 52). En los últimos años se ha utilizado un método diagnóstico-funcional (colpotonometría, según SEMM y PENNING '), con el que es posible registrar al mismo tiempo el volumen de la vagina y las fuerzas musculares que actúan en el suelo de la pelvis, especialmente la limitación de una insuficiencia muscular y del tejido conjuntivo. En caso de insuficiencia muscular pura (sin desgarro) estará indicado un tratamiento de gimnasia; en caso de insuficiencia del. tejido conjuntivo (gran volumen de la vagina) sólo puede ayudar la intervención quirúrgica para restablecer la unión de los elementos constructivos del suelo de la pelvis. 4. Examen de la incontinencia de orina. Son muy recomendables los dos sencillos procedimientos siguientes, que, según HARTL (Arch. Gynak., 193 (1959), 459) exponemos aquí: a) Prueba de elevación del cuello de la vejiga (DE BRUIN), llamada también prueba de Marshall. Después de llenar la vejiga urinaria con 250 mi de líquido, es éste expulsado al toser, al estornudar o al ejercer la paciente un esfuerzo involuntario, en el caso de que exista incontinencia de orina. Si con dos dedos introducidos en la vagina, con un portaalgodón o, como indica MARSHALL, con unas pinzas situadas en la región del trígono, se eleva el cuello de la vejiga, sin presionar la uretra contra la sínfisis, cesa inmediatamente la salida de líquido en aquellas formas de incontinencia producidas por una laxitud del aparato de sostén. En caso de que la prueba de elevación resulte positiva, promete ser eficaz una suspensión vesicouretral, según MARSHALL-MARCHETTI o seg ú n PEREYRA.

b)

La prueba azul. Después de llenar la vejiga con una solución de azul de metileno se le ajusta un paño receptor y se hace que la enferma camine, salte, tosa y aumente su presión abdominal. La coloración azul del paño habla en

1 SEMM, K . y W . PENNING: K . SEMM y W . VOGEL: Zeitschr.

Arch. Gynäk., 1 9 4 ( I 9 6 0 ) , 1 6 5 ; PENNING, W . , f . Geburtsh. u. Gynäk., 1 6 1 ( 1 9 6 3 ) , 1 5 7 .

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

378

FIG.

51.

FIG. 52.

favor de incontinencia de orina. De esta forma pueden ser aclarados también los casos de simulación, pues después de llenar la vejiga sale poco líquido y la paciente sugiere que su vejiga está ahora vacía. 5.

Examen de la pared abdominal anterior. ¿Vientre colgante?

6. Como es natural, hay que practicar un análisis de orina para aclarar la cuestión de la cistitis.

Terapéutica del descenso y prolapso Indicación. Como ya se ha dicho, no todos los casos de descenso están necesitados de un tratamiento. La indicación para un tratamiento depende dé las molestias que produzca y del grado del mismo.

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO. TERAPEUTICA

379

En un descenso de grado mínimo sin molestias no está indicada una operación.

Pero si existen molestias, entonces sí es necesario el tratamiento. Aquellas mujeres que visitan al médico a causa de las molestias producidas por el descenso, se quejan muy a menudo de una incontinencia relativa de orina (pág. 374), después de polaquiuria (página 374) y en tercer lugar, generalmente, figuran los trastornos mecánicos debidos al descenso (pág. 373) y los dolores (pág. 373). Si es posible, las operaciones para el tratamiento del descenso no deben practicarse mientras exista el deseo de sucesión. Un prolapso bien marcado estará siempre necesitado de tratamiento. Visión sobre la terapéutica del descenso genital. I. II.

Terapéutica operatoria. Terapéutica conservadora.

1)

Gimnasia.

2)

Tratamiento

I.

por

pesario.

Terapéutica operatoria

El número de los métodos operatorios es grande. Su elección depende de la clase y del grado de descenso, de la clase de las molestias y, sobre todo, también de la edad y del estado general de la paciente (para más detalles, consúltese Gynäkologische Operationslehren). A continuación se describen brevemente dos métodos standard. 1. a) b)

Colporrafia

con

plástica

Colporrafia anterior + plástica del fondo de la vejiga y Colporrafia posterior + plástica del perineo.

380

DESPLAZAMIENTOS

DE LOS ORGANOS

GENITALES

53 a 55. Corte de un colgajo vaginal delgado y de forma oval, preparación consecutiva de la piel vaginal todavía existente hacia los lados y hacia arriba. Después de separar bien y deslizar la vejiga, queda ésta libre (Fig. 54). Ahora, el tejido de sostén perivesical (fascia pubovesicocervical) de ambos lados se busca lo más lateralmente posible de la zona cervical, se atrae hacia el centro y, mediante suturas aisladas, se reúne en la línea media por debajo de la vejiga, que se ha deslizado hacia arriba (Fig. 55). De esta forma se construye un nuevo tabique supravaginal. Según el grado de la incontinencia de orina se plegará más o menos fuertemente el tejido por debajo del cuello de la vejiga (orificio uretral interno), para elevar el cuello vesical. Sutura de la vagina con puntadas aisladas. FIGS.

FIG. 56. Sutura del elevador. Después de cortar un colgajo vaginal triangular de la pared posterior de la vagina y de separar ampliamente la piel de la vagina que ha quedado en las cercanías, se buscarán a la derecha y a la izquierda, lateralmente en la profundidad, las porciones gruesas de los elevadores y se unen en la línea media mediante dos o tres suturas. El efecto de esta parte de la operación se ve en las figuras 57 a 59.

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO. TERAPEUTICA

FIG. 57. Ancho normal del hiato genital. (Sch=vagina

;

A = ano).

FIG. 58. La ción de ambos culos del hiato en el prolapso

separapedúngenital genital.

381

FIG. 59. El efecto de la sutura del elevador en la plástica del tabique : se ha reconstruido un suelo de la pelvis fuerte y resistente (según M A R T I U S ) .

2. Operación de Manchester-Fothergül (Fig. 60) generalmente simple, como lo indica la operación de Fothergill. En los últimos años ha encontrado este método en Alemania cada vez mayor número de seguidores. Cumple el deseo de cada uno de disponer de procedimientos suficientes para las diversas formas del prolapso ( W . S C H U L T Z ) . El principio de la operación de Fothergill consiste en un acortam i e n t o del ligamento cardinal quitado del útero, su fijación en la pared anterior del cuello uterino y precisamente en la zona del istmo (Fig. 60), con lo que el útero es fuertemente levantado hacia

FIG. 60. Operación de ManchesterFothergill. a) Prolapso total: se ven ligamentos cardinales muy distendidos. b) Efecto de la operación de Fothergill: acortamiento y sutura de los ligamentos cardinales delante del útero, amputación del hocico de tenca. (Según K X S E R e IKLÉ, modificado por SCHULTZ.)

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

382

GENITALES

arriba. El cuello uterino se amputa en su mayor parte, para empequeñecer el momento de rotación retroflexor (KÄSER e IKLÉ). El resultado final es que el útero queda a una altura normal y en posición de anteversión (Fig. 606). Modernamente, en lugar de las operaciones paliativas corrientes (véanse los ejemplos de las páginas 379-382) se emplean más las medidas de saneamiento definitivas con extirpación del útero y rec o n s t r u c c i ó n e x a c t a d e l s u e l o d e la p e l v i s (OBER y DÖRDELMANN ')•

De la mayor importancia es la gimnasia postoperatoria del suelo de la pelvis ( p á g . 3 8 2 ) D e s p u é s d e l o s t r a b a j o s d e SEMM y* PENNING

2

representa

una

parte notable de la terapéutica operatoria". El operador sólo puede intentar una corrección anatómica. La paciente tiene que procurarse la función mediante el entrenamiento muscular. Si no se practica el entrenamiento postoperatorio, se llega, en el transcurso del tiempo, a la hiperdistensión del tejido plegado mediante la operación *.

II.

Terapéutica conservadora 1.

Gimnasia

La gimnasia del suelo de la pelvis como terapéutica sola tiene perspectivas de eficacia sólo en la insuficiencia muscular (pág. 377). En caso de ligera insuficiencia del tejido conjuntivo se logra, sobre todo en las mujeres jóvenes, una cierta compensación, mediante la mejoría de la función muscular del suelo de la pelvis. De ningún modo puede faltar la gimnasia del suelo de la pelvis postoperatoria (posiblemente también la preoperatoria) para lograr un buen 1

2230. 2

OBER, K. G. y DORDELMANN, P . : Münch.

med.

Wschr.,

108 (1966), 2227-

Véase nota al pie de la página 377. * Otra técnica, con la que se obtienen buenos resultados en los prolapsos de útero, sobre todo en los de tercer grado, es la operación de Le Fort, que consiste en la denudación de una zona triangular o cuadrangular en la pared posterior de la vagina y otra semejante en la pared anterior; las bases de estos triángulos están junto al cérvix y los vértices en la salida. El cierre se efectúa por la aproximación completa de estas áreas denudadas. El empleo de esta técnica se reduce a las viudas de mucha edad o para aquellas mujeres, aun casadas, que ya no tienen interés en las relaciones sexuales. (N. del T.)

383

DESCENSO Y PROLAPSO DEL UTERO. TERAPEUTICA

5/1

83

SA

Fig.

61. Gimnasia del suelo de la pelvis, según

Semm

y

Penning.

éxito terapéutico funcional. La «posición cómoda» postoperatoria (debida al dolor) del suelo de la pelvis es la causa principal de una recidiva. Aparte de esto, es la gimnasia matinal, practicada

384

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS

GENITALES

con regularidad, un remedio muy especial de prevenir contra el estado de falta de tono de la musculatura del suelo de la pelvis: gimnasia como profilaxia del descenso genital. Se recomienda muy particularmente la denominada gimnasia de banqueta (véase figura 6 1 ) : gimnasia del suelo de la pelvis, según SEMM y PENNING 1 (consúltese el libro de NOACK-SOMMER y KOHLRAUSCH-LEUBE). Primer ejercicio. Posición de partida, en decúbito supino (1 A). Durante la respiración: tensión y retracción de la musculatura del suelo pélvico (como al orinar o defecar), a la vez, ligera elevación de las nalgas (1 £). Espiración: relajación. Segundo ejercicio. Posición de partida, en cuatro pies (2 A). Durante la inspiración: encorvar la columna lumbar (levantando la pelvis). Poner en tensión la musculatura del suelo de la pelvis (2 B). Espiración: hacer descender la espalda (bajar la pelvis), relajación. Tercer ejercicio. Posición de partida, de espalda, con las piernas dobladas (3 A). Durante la inspiración: apretar la región lumbar contra el suelo, las nalgas y la musculatura del suelo de la pelvis se pondrán tensas, elevar el coxis (3 B). Espiración: volver a colocar el coxis en su posición normal, relajación. Cuarto ejercicio. Posición de partida, como en el tercer ejercicio; después las piernas dobladas inclinarlas juntas hasta el suelo, dejando la cabeza, los hombros y talones fijos en el suelo (4 A). Durante la inspiración: poner en tensión los músculos glúteos y la musculatura del suelo de la pelvis y levantando ligeramente las nalgas se colocan las piernas dobladas juntas al lado contrario (4 B). Espiración: relajación. A continuación se repite el ejercicio hacia el otro lado. Quinto ejercicio. Posición de partida, en decúbito supino, con las piernas cruzadas y levantadas contra la pared (5 A). Durante la inspiración: se tensan los músculos del suelo de la pelvis, afirmando la región lumbar contra el suelo, la cabeza y nalgas algo levantadas (5 ñ). Espiración: relajación y cambio de las piernas. Sexto ejercicio. Posición de partida, sentada, con las piernas extendidas y abiertas y con los brazos apoyados en el suelo hacia atrás (6 A). Inspiración : tensar las nalgas y la musculatura del suelo' de la pelvis. Después rotar las piernas hacia adentro y elevar un poco las nalgas (6 B). Espiración: desrotar las piernas y relajación. Séptimo ejercicio. Posición de partida, en decúbito supino (1 A, primer ejercicio). Inspiración: tensar los músculos del suelo de la pelvis, después levantar simultáneamente la cabeza, el hombro izquierdo con el brazo izquierdo, así como levantar también la pierna derecha extendida (actuación de la musculatura abdominal oblicuada) (7). Espiración: bajar primeramente la cabeza, hombro y brazo y relajarlos, después relajar también la musculatura del suelo de la pelvis. A continuación repetir el. ejercicio, ahora con el brazo derecho y la pierna izquierda. Octavo ejercicio. Posición de partida en decúbito supino, abrazando

DESCENSO Y PROLAPSO DEL l/TERO. TERAPEUTICA

335

con las manos las rodillas, estando las piernas dobladas y levantadas (8 A). Durante la inspiración: se tensan los glúteos y la musculatura del suelo de la pelvis, para sentarse girando hacia arriba. Se mantendrá la tensión de la musculatura del suelo de la pelvis (8 B). Debe hacerse todo lo posible para que los pies no toquen el suelo. Espiración: relajación y girar de nuevo para conseguir la posición de partida. Noveno ejercicio. Posición de partida, sentada sobre las piernas dobladas (9 A). Durante la inspiración: se tensan los glúteos y la musculatura del suelo de la pelvis y se elevará el cuerpo, quedando de rodillas (9 B). Espiración: relajación, volviendo a quedar sentada sobre las piernas. Décimo ejercicio. Posición de partida, sentada en un banco (10 A). Inspiración: mantener en tensión la musculatura del suelo de la pelvis. Elevar las piernas (10 B). Espiración: al bajar las piernas se relaja la musculatura del suelo de la pelvis.

2.

Tratamiento

Generalidades. Un descenso tratamiento, deben ser operados. tulidad con la operación, puede las ancianas. Un tratamiento por

por

pesario

o un prolapso que estén necesitados de Con el menor riesgo que existe en la acaplicarse esto a las mujeres mayores y a pesario entra en consideración sólo

a)

si la paciente (como ocurre con las mujeres de edad avanzada) no es (ya) operable, es decir, si debido a cualquier causa (cardiopatía, tensión alta, daños producidos por trombosis, debilidad por la edad, etc.) parece muy grande el riesgo de una operación.

b)

si la operación es rechazada.

FIG. 62.

Pesario anular simple.

FIG. 63. Pesario en forma de batea=pesario en criba, según SCHATZ.

El tratamiento por pesario es una mala sustitución de la operación y no es ningún "tratamiento" de un descenso genital. Sin embargo, en algún caso excepcional, puede significar el pesario un tratamiento, esto es, si se coloca de un modo pasajero después de un parto a causa de una involución defectuosa. Formas de pesarios en el prolapso. anillo o de batea. GINECOLOGIA PRACTICA.

25

Se construyen todos en forma de

386

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

El distinto tamaño de los pesarios se expresa en cifras (longitud del diámetro en centímetros).

FIG. 64. Terapéutica por pesario: el pesario tiene que ser lo suficientemente grande para que pueda apoyarse en los pedúnculos de los elevadores, en sus bordes, separados entre sí. (SC7I=VAGINA;

Condiciones

previas

para la terapéutica

A=ANO).

por

pesario

1. Los pedúnculos de los elevadores no pueden estar muy separados uno de otro, con el fin de que el pesario pueda apoyarse en ellos. Los pesarios para el prolapso deben mantenerse en su posición después de colocarlos, teniendo que quedar situados lateralmente sobre los bordes, todavía mantenidos de los elevadores y apoyarse en sus pedúnculos (Fig. 64). Cuanto más separados estén los pedúnculos de los elevadores, tanto mayor será la abertura del hiato y tanto mayor tendrá que ser el anillo que se coloque. 2. El útero habrá que situarlo en la posición de anteflexión. Un útero en retroflexión descenderá a pesar del pesario (pág. 369). 3. Toda elongación del cuello uterino exagerada impide el efecto del pesario. Adaptación del pesario. El punto más importante es la elección del tamaño exacto del pesario. Regla: Mientras más pequeño sea el pesario, tanto mejor para la paciente. El mejor será el pesario más pequeño que se mantenga en su posición en la posición normal que se dio al útero. Después de colocado el pesario, no debe sentir la mujer lo más mínimo su presencia. Si se cree que se ha colocado el pesario adecuado, se hará que la paciente camine un poco por la habitación, que se siente bien, que se ponga en cuclillas, etc. Si no tiene sensación alguna de tirantez en la vagina, ninguna presión en la vejiga, no se desprende el pesario de su sitio, entonces queda comprobado que tal pesario es el adecuado. Nosotros aconsejamos a las pacientes que vuelvan a la consulta, para controlarlas, ocho días después de haberles colocado el pesario. Si se cae el anillo en estos movimientos de prueba o más tarde en casa al defecar, tendrá que ser sustituido por otro mayor.

DESCENSO Y PROLAPSO D E L UTERO

PROFILAXIS

387

Introducción del pesario. Se introduce el pesario primero en la vulva, estando la enferma echada en la mesa de reconocimiento, de tal forma que su parte posterior asiente sobre la comisura posterior, pero que su parte anterior, hacia la derecha o hacia la izquierda, esté situada junto a la uretra. De lo contrario, el borde duro del pesario presionará sobre el bulbo de la uretra, altamente sensible. Por tanto, El pesario tiene que ser introducido en el diámetro oblicuo de la vulva. Si no se hace así, no volverá a aparecer la paciente. Para seguir introduciendo el pesario, se presionará el perineo con el pesario fuertemente contra el pavimento (con lo que se prolongará longitudinalmente el hiato) y se hace deslizar el pesario a la vagina. Las portadoras de pesarios tienen que ser reconocidas cada cuatro a seis semanas. A la vez cambio de pesario, con limpieza del pesario extraído. Debe ejercerse un exacto control de la vagina (en particular en las superficies presionadas) y del hocico de tenca. Cuando se confirme la existencia de una úlcera por la presión, deberá prescindirse del pesario durante algunas semanas. Tratamiento de las úlceras de decúbito: El resultado más rápido y seguro es el obtenido con el tratamiento combinado por los estrógenos (página 42). Se pueden intercalar también baños vaginales con Albothyl (1:4 ó 1:3) y en ocasiones puede introducrise también un tapón con pomada de Bepanthen. Los pesarios que no se cambian en mucho tiempo, pueden adherirse y tienen que ser extraídos a trozos, operatoriamente.

Profilaxis

del descenso

genital

La gimnasia de las embarazadas y los partos no pueden sucederse con excesiva rapidez. Dirección juiciosa del parto. Es preferible hacer una episiotomía a mantener durante mucho tiempo la cabeza en la vagina, hasta qué el suelo de la pelvis quede desbastado. Cuidado en el puerperio. Ninguna sobrecarga física de la mujer. No hacerla levantar demasiado pronto. Durante seis a ocho semanas no debe efectuar trabajo alguno pesado físicamente. Gimnasia puerperal apropiada para fortalecer la musculatura del suelo de la pelvis y de la cubierta abdominal. Tratamiento de la

388

DESPLAZAMIENTOS DE LOS ORGANOS GENITALES

retroflexion de un útero grande mal involucionado, mediante el pesario de Hodge o de Fritsch. «Las débiles de tejido conjuntivo», es decir, mujeres con una insuficiencia de todo el tejido de sostén (pies planos, hernias, varices, hemorroides, etc.) hay que preservarlas de trabajos físicos pesados. En caso de abdomen graso, péndulo o de pared abdominal adormecida se colocará una faja abdominal bien adaptada. Con frecuencia resulta milagrosa. No solamente se mejoran las condiciones de la presión intraabdominal, sino que proporcionan a las pacientes una sensación satisfactoria de solidez.

Capítulo

11

TUMORES DEL OVARIO

Quistes del ovario Se hace resaltar con el mayor interés que entre los quistes ovál i c o s y los genuinos tumores del ovario existe una gran diferencia. Ello es muy interesante no sólo desde un punto anatomopatológico, sino también desde un punto clínico práctico. Lo que es común a ambos es la forma externa y en muchos casos también la consistencia. Por eso, en la exploración ginecológica, no pueden diferenciarse, la mayor parte de las veces, el quiste del tumor ovárico auténtico. Lo que fundamentalmente distingue a ambas formaciones es lo siguiente: los quistes ováricos se originan y se desarrollan principalmente mediante secreción, en los espacios cavitarios preformados (por ejemplo, en los folículos de los ovarios). La secreción es retenida, formándose los llamados quistes por retención. Mientras que la secreción se mantiene, va aumentando el tamaño del quiste (distensión por la presión interna del líquido). Si cesa la secreción, también se detiene el crecimiento del mismo. El signo característico de los tumores auténticos (blastomas), es decir, de los tumores ováricos auténticos, es la proliferación celular. Los tumores genuinos se originan y se desarrollan mediante la multiplicación permanente de sus células. La clase de esta proliferación celular (lenta, rápida, no invasora) está sometida, como es natural, a las leyes del crecimiento ("autónomas"). Nada tiene que ver con esta diferencia fundamental el hecho de que en los tumores auténticos desempeñe asimismo la secreción un papel secundario.

389

390

TUMORES DEL O V A R I O

Distribución de los quistes ováricos quistes por retención 1.

Ovarios pol¡quísticos = degeneración quistes del ovario.

2.

Quistes foliculares.

de

pequeños

3.

Quistes del cuerpo lúteo y quistes luteínicos.

4.

Quistes de alquitrán ó de chocolate. Además: Quistes del parovario (epoopnóron) raquistes parová ricos.

1.

Ovarios poliquísticos=degeneración de pequeños quistes del ovario (Fig. 1)

Aumento bilateral de los ovarios en dos o tres veces su volumen (hasta aproximadamente del tamaño de un huevo de gallina). La, superficie externa presenta una coloración blanco-grisácea. La cápsula (túnica albugínea) está engrosada y a través de la misma brillan

FIG. 2.

Quiste folicular.

391

QUISTES OVAR ICOS Y FOLICULARES

algunos pequeños quistes azulados. En un corte transversal del ovario (Fig. 1) se observan numerosos quistes pequeños (del tamaño de una cabeza de alfiler hasta del de un hueso de cereza o de una cereza). Falta el cuerpo lúteo. Los ovarios poliquísticos se observan en las más variadas circunstancias. La simultaneidad de ovarios poliquísticos con amenorrea, esterilidad y tipos masculinos, en parte con hirsutismo (cuerpo masculino y barba) es lo que caracteriza al síndrome de Stein-Leventhal (1935). En todo caso, en el síndrome de Stein-Leventhal no existen macroscópicamente quistes algunos en el ovario (como en la figura 1), sino que sólo es visible la túnica grisácea engrosada del órgano aumentado de Volumen 1 (comp. pág. 567). Terapéutica. Escisión en cuña de ambos ovarios con extirpación de la engrosada túnica albugínea. Véanse más detalles en el síndrome de Stein-Leventhal (pág. 569).

2.

Quistes foliculares (Fig. 2)

Si un folículo de Graaf maduro en el ovario en lugar de saltar para entregar su óvulo, no salta y, por otra parte, sigue produciendo líquido, dará ello lugar a dos consecuencias:

FIG. 3. 1

SILLÓ,

Para repetición: folículo de Graaf maduro (según STIEVE). G.:

Geburtsh.

u.

Frauenheilk.,

24

(1964),

64.

392

TUMORES DEL OVARIO

1. La cavidad quística es distendida por la secreción: se origina un quiste folicular (Fig. 2). Los quistes foliculares tienen generalmente un diámetro de 2-4 cm, pero algunas veces alcanzan el tamaño de una manzana o de un puño. 2. Debido a la creciente presión interna se atrofian el tejido granuloso y la teca interna. La producción de estrógeno, debido a ello, se detiene (pág. 458) poco a poco. Para repetición: formación del folículo maduro poco antes de la dehiscencia (Fig. 3).

3.

Quistes del cuerpo lúteo

=quistes

del cuerpo amarillo (Fig. 4)

Los quistes del cuerpo lúteo tienen principalmente su punto de partida en los hematomas del cuerpo lúteo, que pueden observarse al "quedar" en la fase de vascularización normal del cuerpo amarillo (NOVAR). Si la sangre es resorbida, queda un quiste lleno con un líquido claro como el agua o ligeramente sanguinolento: quiste del cuerpo lúteo (Fig. 4). Pero si la sangre presenta la consistencia del alquitrán, entonces se habla de quiste de alquitrán del cuerpo lúteo. Apenas si pueden diferenciarse de éstos los denominados quistes luteínicos (Fig. 5). No se originan, como los quistes del cuerpo lúteo,

FIG. 5. Quiste luteínico bilateral en el corioepitelioma. También se presenta la mola vesicular.

QUISTES DEL CUERPO LUTEO Y DE ALQUITRAN

393

de un cuerpo lúteo auténtico, sino de uno atrésico, es decir, de un folículo que no ha saltado y que se ha desarrollado durante el embarazo y cuyas células granulosas (según GOGL y LANG se trata de las células de la teca interna) se han luteinizado. Los quistes luteínicos se encuentran (casi siempre bilaterales), sobre todo, en la mola vesicular (W. STOECKEL). Después de la extirpación de la mola vesicular involucionan espontáneamente.

FIG. 6.

4.

Quiste de alquitrán o de chocolate.

Quistes de alquitrán o de chocolate (Fig. 6)

La cavidad quística en los ovarios (generalmente bilateral) está llena de sangre descompuesta con una coloración semejante a la del alquitrán o al chocolate. Pueden alcanzar el tamaño de un puño pequeño. Se trata o bien de quistes del endometrio (pág. 205) o de viejos quistes foliculares o del cuerpo lúteo, que sangran por dentro.

394

TUMORES DEL O V A R I O

A N E X O

Quistes paraováricos = quistes del epoophoron (Fig. 7)

Los quistes paraováricos imponen en la exploración como quistes ováricos, pero no tienen nada que ver con el ovario. No proceden de este órgano, sino del paraovario o epoophoron (Figs. 8 y 9). El paraovario o epoophoron es el resto de los ríñones primitivos. Se encuentra situado debajo de las trompas, entre ambas hojas del

FIG. 7. Quiste paraovárico=quiste del epoophoron. Se observa el entrecruzamiento de los vasos y el ovario en el polo posterior del quiste.

mesosalpinx (ligamento ancho: plica lata, Figs. 8 y 9), es decir, entre las trompas y los ovarios. El epoophoron está formado por varios canalículos dispuestos en forma de peines de cinc y recubiertos de epitelio. Si se corta este epitelio se produce la tumefacción de uno de tales canalículos, es decir, se forma un quiste: quiste paraovárico (Fig. 7). La mayoría de los quistes de una sola cavidad pueden hacerse muy grandes. Son benignos y bastante frecuentes. La forma más pequeña de un quiste paraovárico es la hidátide pediculada.

QUISTES PAR AOVAR ICOS

FIG. 8. FIGS.

395

FIG. 9.

8 y 9. Anatomía del paraovario = epoophoron. Se encuentra situado debajo de la trompa, entre ambas hojas del mesosalpinx.

Tres signos distinguen abdomen abierto:

a los quistes paraováricos en el

1. Como un quiste paraovárico puede estar situado sólo entre las dos hojas del mesosalpinx, cada uno de ellos es un quiste intraligamentoso (Fig. 10). Los quistes paraováricos están situados siempre entre los ligamentos y empujan, por tanto, al útero hacia el lado opuesto

—'—ada

FIG. 10. Situación del quiste paraovárico entre ambas hojas del mesosalpinx.

2.

En todo quiste paraovárico se encuentran dos redes vasculares independientes, es decir, los vasos propios del quiste y los vasos de las hojas del mesosalpinx que lo cubren (peritoneo). Las dos redes vasculares se entrecruzan (figura 7).

396

TUMORES DEL O V A R I O

El entrecruzamiento de los vasos es típico de los quistes paraováricos. 3.

En el quiste se fijan los ovarios inalterados en el polo posterior del quiste) (Fig. 7).

(comúnmente

Los quistes paraováricos tienen a menudo un largo pedículo. Son, p o r consiguiente, frecuentes las rotaciones del pedículo. La diferencia entre un quiste paraovárico de un quiste ovárico es posible establecerla sólo muy raramente mediante la exploración ginecológica. Se necesitaría poder tactar aisladamente el ovario junto al quiste, hecho que se logra, como es natural, sólo en contadas ocasiones. Sólo durante la operación se reconoce el verdadero estado de las cosas.

Terapéutica de los quistes ováricos y paraováricos Todos estos quistes serán fundamentalmente operados y ciertamente por dos motivos: 1. Porque no pueden diferenciarse clínicamente de los tumores ováricos genuinos. No es posible establecer la diferencia clínica de un quiste ovárico o paraovárico de un tumor ovárico genuino (blastoma}. Pero como todo tumor ovárico auténtico tiene que ser operado (pág. 438) por diversos motivos, tiene que ser operado también cualquier quiste. 2. En todo quiste de gran tamaño existe el peligro de la rotación del pedículo (pág. 431), de la estrangulación (pág. 433) y de la r u p t u r a (pág. 434), lo mismo que en los tumores ováricos auténticos.

397

BLASTOMAS

Tumores ováricos genuinos (blastomas) Los tumores ováricos muestran una estructura muy diferente. N o es fácil, pues, dar una división sistemática que, al mismo tiempo, satisfaga didácticamente. Una primera división grosera hecha en tres grandes grupos, a base de su estructura tisular, es la siguiente:

Tumores ováricos I. II. III.

Tumores epiteliales. Tumores de tejido conjuntivo. Tumores embrionar¡os = teratomas (los tumores originados en el factor ger. minal).

Una parte de los tumores de esta tabla produce hormonas y, la mayor parte de las veces, estrógenos o andrógenos. Los tumores productores de hormonas tienen una gran importancia práctica. Los hemos resumido todos especialmente en la página 424.

I. División y comentario de los tumores ováricos epiteliales más frecuentes Los tumores epiteliales constituyen el

70 por 100 de todos

los tumores

ováricos.

Constituyen, pues, el mayor grupo de tumores ováricos. En los tiempos modernos (1961), el Comité contra el cáncer de la Federación Internacional de Ginecólogos y Tocólogos, ha hecho una proposición para la división de los tumores ováricos epiteliales más importantes, que exponemos a continuación:

398

TUMORES DEL OVARIO

I.

Tumores ováricos epiteliales 1.

Cistomas serosos.

2.

Cistomas mucinosos.

3.

Tumores endometrioides.

4.

Carcinoma indiferenciado.

La división de cada uno es: 1.

2.

3.

4.

Cistomas serosos a)

Cistadenoma papilar seroso benigno.

b)

Cistadenoma papilar seroso proliferante sin invasión estroma (posiblemente maligno).

c)

Cistadenocarcinoma dad).

de

seroso (todos los grados de maligni-

Cistomas mucinosos a) Cistadenoma mucinoso benigno. b)

Cistadenoma mucinoso proliferante sin invasión de estroma (posiblemente maligno).

c)

Cistadenocarcinoma mucinoso (todos los grados de malignidad).

Tumores

endometrioides

a)

... (De este apartado no nos ocuparemos, porque hasta ahora no se ha conseguido una opinión unánime acerca de si algunos casos de endometriosis oválica pueden ser considerados como tumores efectivos o representan Un endometrio disperso y ectópico).

b)

Adenoma endometrioide siblemente maligno).

c)

Adenocarcinoma endometrioide (con todos los grados de malignidad).

proliferante y

cistadenoma

Carcinoma indiferenciado (Imposible clasificarlo entre los tipos de células normales).

(po-

CISTADENOMA PAPILAR

1. la)

399

Grupo de los tumores epiteliales = cistoma seroso Cistadenoma papilar seroso benigno (Figs. 11 y 12)

Relaciones anteriores: Cistoma papilar o cistoma papilar seroso, el llamado "cistoma de epitelio vibrátil". Característica. La mayor parte de las veces bilateral, a menudo intraligamentario, con gran predisposición a la cancerificación y a la siembra en la cavidad abdominal (malignidad potencial, BORST). Frecuencia.

Del 15 al 20 por 100.

FIG. 11. Cistadenoma papilar seroso benigno (grupo la), c o n s i d e r a d o antes generalmente c o m o cistoma papilar de epitelio vibrátil. En el corte se ven las excrecencias papilares internas y externas.

Tamaño. Como un puño, la cabeza de un niño o la de un adulto, raramente mayor; por lo general, no llegan a ser tan grandes como los cistomas mucinosos. Superficie. En parte, lisa; en parte, irregularmente gibosa; de color pardoblanquecino y, la mayoría de las veces, de pared delgada. Estructura. Comúnmente se encuentra un gran cistoma cutáneo y no paracistomas pequeños y muy numerosos. Las superficies internas del cistoma son parcialmente lisas, y, en parte, recubiertas con proliferaciones papilares con vellosidad (Fig. 11). Las

400

TUMORES DEL OVARIO

proliferaciones papilares pueden llenar toda la cavidad de un cistoma y al seguir proliferando llegan a penetrar a través de la pared externa (Fig. 11). Contenido. Líquido seroso, claro como el agua, hasta ligeramente amarillento (de ahí el nombre de cistadenoma seroso). Histología. Las papilas llevan consigo epitelio cilindrico, en parte, con cilios y, en parte, sin ellos ("cistomas de epitelio vibrátil"), figura 12.

FIG. 12. Histología de la figura 11: Cistadenoma papilar seroso benigno (del tamaño de una cabeza, multilocular). La cubierta epitelial es simplemente cúbica, recubierta parcialmente con cilios.

Particularidades. Son frecuentes las adherencias con las cercanías, por lo que, aunque relativamente raras, se producen torsiones del pedículo. Las ascitis no son raras, encontrándose especialmente en los papilomas superficiales (véase abajo, 1 b). Las rupturas (mucho más frecuentes que en los otros cistomas benignos).

CISTADENOMA PAPILAR

401

Siembra de proliferaciones papilares (benignas) en la cavi-

dad abdominal, que se originan en:

los casos de ruptura y en los papilomas superficiales (véase 1 tí). ¡Atención! : La implantación de proliferaciones papilares en la cavidad abdominal y en el diafragma se produce también con seguridad en los casos de cistomas papilares benignos. Siembra de proliferaciones papilares en la cavidad abdominal en caso de cistomas ováricos papilares, que no tiene necesidad de ser un signo de malignidad.

Así, existen numerosos ejemplos por los que se ve que, después de la extirpación de los cistomas papilares, las proliferaciones que quedaron en la cavidad abdominal no volvieron a encontrarse al practicar una nueva laparotomía. Nosotros, en la patología de los genitales femeninos, conocemos en total tres procesos benignos histológicamente, que van acompañados de un crecimiento expansivo e infiltrante, como se observa sólo en los tumores malignos, es decir, 1, la endometriosis (pág. 194), 2, el seudomixoma del peritoneo (pág. 406), 3, el cistoma ovárico papilar (pág. 399).

Por otra parte, hay siempre que tener presente: Casi la mitad de todos los cistadenomas papilares serosos degeneran carcinomatosamente=grupo 1 c (página 403).

Por tanto, hay que pensar siempre que tal siembra en la cavidad abdominal libre puede ser ciertamente benigna, pero no tiene que serlo. Con la predisposición que tienen estos tumores a cancerificarse, existe la probabilidad de que se trate de un malignoma de gran tamaño. Hay que saber, además, que la diferencia macroscóGINECOLOGIA PRACTICA. 26

402

T U M O R E S DEL O V A R I O

pica entre un cistoma benigno y uno maligno no es cosa fácil y, a veces, no es posible. Si en una operación, esto es, con el abdomen abierto, se encuentra un tumor como el de la figura 11, entonces no resulta difícil la decisión: Por motivos de seguridad, operados todos los cistomas

tienen que ser papilares sin

radicalmente excepción.

1 b) Cistadenoma papilar seroso proliferante sin invasión del estroma (posiblemente maligno) (Fig. 13)

La Comisión mencionada anteriormente aconseja colocar este "grupo intermedio entre los tumores notoriamente benignos y los notoriamente malignos. En este grupo deben comprenderse todos los casos que pueden ser clasificados como "casos límites" o neoplasmas "posiblemente malignos". El epitelio de los tumores ováricos tiene que presentar anomalías nucleares más o menos claras, aunque n o deben existir signos de ninguna clase de u n crecimiento infiltrante y destructor en el estroma. Los cistadenomas papilares serosos están particularmente predispuestos a un crecimiento proliferativo. Pueden proliferar tan exuberantemente que las grandes cavidades pueden llenarse por completo con masas semejantes a coliflores. Aquellas partes de los tumores papilares que han penetrado a través de la pared del cistoma, siguen proliferando superficialmente:

papiloma superficial (Fig. 13)

Los papilomas superficiales pueden originarse también primariamente en la superficie del ovario. Según la expresión morfológica tienen una marcada tendencia proliferante. Los ovarios o el cistadenoma se encuentran rodeados espesa y masivamente con una vellosidad afelpada (Fig. 13), por lo que se originan unos tumores blandos, rojizos y del tamaño de la cabeza de un niño. Los papilomas superficiales producen generalmente grandes ascitis.

CISTADENOMA

MUCINOSO

*

403

-

;

FIG. 13. Cistadenoma papilar seroso proliferante (sin invasión de estroma). Posiblemente maligno (grupo 1 b).

1 c)

Cistadenocarcinoma seroso

(todos los grados de malignidad) (Figs. 14 y 15) La gran importancia clínica de este grupo resulta del hecho siguiente : Casi la mitad de todos los cistadenomas papilares serosos benignos primero, degeneran carcinomatosamente.

2.

2 a)

Grupo de los tumores epiteliales = Cistomas mucinosos Cistadenoma mucinoso benigno (Figs. 16 a 18)

(anteriores

denominaciones: cistoma glandular, cistoma de mucina, cistadenoma seudomucinoso glandular)

seudo-

Frecuencia. Los cistadenomas mucinosos benignos constituyen hasta los dos tercios de todos los tumores ováricos genuinos y son con ello los más frecuentes de todos los tumores ováricos benignos.

404

TUMORES DEL OVARIO

Fig. 14. Cistadenocarcinoma seroso (grupo 1 c) = cistadenoma papilar seroso cancerificado.

FIG. 15.

Histología correspondiente a la figura 14: papilar seroso (grupo 1 c).

cistadenocarcinoma

CISTADENOMA MUCINOSO

405

Superficie. Lisa o groseramente gibosa (Fig. 16), con una pared tumoral a menudo muy delgada. Tamaño. Pueden llegar a ser muy grandes. Formación de cisternas gigantes, que no se observan en ningunos otros tumores ováricos. Estructura. Multiloculares (Fig. 17), formados por numerosos quistes pequeños y mayores. Los quistes proceden de las pequeñas cavidades glandulares en la pared del cistoma. El crecimiento del cistoma tiene lugar mediante la renovada formación de quistes hijos. Al estallar las paredes intercaladas se originan cavidades mayores. Al corte transversal el tumor muestra la estructura de un panal (Fig. 17). Superficie interna. La mayoría de las veces lisa; raramente ocupada por finas verrugas. Histología. Todos los quistes tienen un epitelio de células cilindricas simples y productoras de mucosidad (Fig. 18), a menudo semejante al del cuello uterino o al del intestino grueso ("células mucosas"). Núcleo pequeño de consistencia basal. Contenido del quiste. Muy variado; mucoso o gelatinoso o bien en forma de masa semejante a la jalea. Complicaciones: 1. Si su crecimiento es muy grande, ejerce un efecto de distensión por llenar la cavidad abdominal. Trastorno de la función intestinal, del uréter, etc. 2. Los cistomas mayores pueden estallar. Consecuencia: las masas gelatinosas que penetran en grandes» cantidades en la cavidad abdominal, cubren el peritoneo parietal y visceral en toda su superficie, como si estuviera recubierto de cerusa. Con las masas gelatinosas llegan asimismo al intestino, al epiplón y al diafragma, células epiteliales productoras de mucosidad y capacitadas para vivir, es decir, tejido desgarrado del quiste, donde se implantan. Las metástasis de implantación tienen la propiedad de convertirse en cistomas de la misma estructura que el quistoma de mucina, y contribuyen así al aumento de las masas mucosas encontradas en la cavidad abdominal. La otra consecuencia es una inflamación crónica del peritoneo y adherencias de tejido conjuntivo provisto de vasos, por lo que las masas tumorales y gelatinosas, de algunos centímetros de espesor, se sueldan tan firmemente con el peritoneo que no pueden volver a separarse jamás,

406

TUMORES DEL OVARIO

FIG.

Fig. 17.

FIG. 16. FIG. 17.

Cistadenoma mucinoso benigno (grupo 2 a); antes, cistoma seudomucinoso. Un corte del anterior. Se ve su estructura en forma de panal. FIG. 18. Histología correspondiente a la figura 16.

aeudomixoma

peritoneale

abdomen

gelatinoso

(Fig. 19),

que, según la nomenclatura moderna, se designa como mixoma peritoneal. En los casos de abdomen gelatinoso se llega generalmente a la formación de un "vientre gigante". Pronóstico. El cistadenoma mucinoso, histológicamente, es un tumor benigno. La degeneración carcinomatosa se observa en el 10 por 100 de los casos; todo lo contrario ocurre con el cistadenoma papilar seroso (1 a), que cancerifica en el 50 por 100 de los

CL STADENOMA MUCINOSO

407

casos. Sin embargo, si se llega al estallido del cistoma y a la formación de un mixoma peritoneal, se presentarán manifestaciones de un padecimiento maligno:

FIG. 19.

Mixoma peritoneal.

El crecimiento y la secreción de los epitelios glandulares implantados van desapareciendo, asimismo, lentamente al extirpar el tumor. Por último, se producen tan grandes manifestaciones de desplazamiento, que las pacientes, en el correr de los años (a veces muchos), fallecen por consunción (necesidad del tumor de alimentarse) y por debilidad cardiaca y circulatoria («caquexia ovárica»). Terapéutica.

Página 437.

FIG. 20. Cistadenocarcinoma mucinoso (grupo 2 c) = cistoma de seudomucina cancerificado.

2 b)

Cistadenoma mucinoso proliferative

Las manifestaciones fundamentales hechas bajo 1 b (pág. 402) pueden ser aplicadas también para los cistadenomas proliferatives mucinosos.

TUMORES DEL OVARIO

408

2 c)

Cistadenocarcinoma mucinoso (todos los grados de

malignidad)

(Figs. 20 y 21)

FlG. 21.

Histología correspondiente a la figura 20: Cistadenocarcinoma mucinoso.

3.

Grupos de tumores epiteliales: Tumores endometrioides

3 a) y bj los denominados

Cistadenoma end'ometrioide quistes de alquitrán

o de

chocolate

(Fig. 28)

Tanto en la medula como en la corteza del ovario se presentan proliferaciones, que se asemejan mucho por su estructura histológica a los tumores epiteliales del endometrio. Por consiguiente, estos tumores deben considerarse también como "endometrioides". Su semejanza es no sólo morfológica, sino también funcional. Las pro-

CARCINOMA INDIFERENCIADO

409

liferaciones endometrioides pueden participar tanto en las alteraciones cíclicas con desprendimiento de la funcional y hemorragia, como asimismo en la transformación decidual durante el embarazo (página 197). Se forman cavidades llenas de sangre, que se transforman en quistes llenos de un líquido gris oscuro o negruzco y espeso como el alquitrán o el chocolate (Figs. 22 y 6, pág. 393). Los tumores quísticos (generalmente bilaterales) pueden alcanzar el tamaño de un puño y aún más. Existen dos posibilidades para el futuro de los focos endometrioides: O bien este extraño endometrio procede de la matriz o de la existencia de células en el ovario. No existe ninguna opinión unánime acerca de esta cuestión (pág. 398).

FIG. 22. Desarrollo de un quiste de alquitrán o de chocolate (3 a y b) de tejido endometrioide del ovario (véase también Fig. 6, pág. 393).

3 c)

Adenocarcinoma endometrioide (todos los grados de

malignidad)

Ya han sido descritos, pero son muy raros.

4.

Grupo de los tumores epiteliales: Carcinoma indiferenciado (Figs. 23 a 25)

A este grupo pertenecen aquellos carcinomas ováricos relativamente frecuentes, que "son tan indiferenciados" que no pueden clasificarse en ninguno de los grupos expuestos con seguridad.

410

TUMORES DEL O V A R I O

FIGS. 23 y 24.

FIG. 25.

Carcinoma indiferenciado (grupo 4) del ovario.

Cáncer del ovario en parte sólido y en parte glandular.

CLINICA DEL CARCINOMA OVARICO

411

Clínica del carcinoma ovárico (Ulceras epiteliales

malignas del ovario)

Frecuencia. Aproximadamente del 30 al 35 por 100 de todos los tumores ováricos genuinos y a menudo (50 por 100) bilaterales. Edad. A cualquier edad, en el 10 por 100 de los casos en muchachas jóvenes y en las niñas. Crecimiento. A menudo el crecimiento es sorprendentemente rápido (caso de G L Ü C K : Desarrollo de un quistoma papilar cancerificado del tamaño de la cabeza de un niño procedente de un ovario normal macroscópicamente, en unas doce semanas).

Resultado del tacto en el cáncer ovárico 1. 2. 3. 4.

En los casos avanzados existe casi siempre ascitis. Después de extraer el líquido ascítico se tactan. tumores consistentes, de nodulos groseros,- con gibosidades con frecuencia a ambos lados de los anexos. Las masas tumorales son inamovibles y están amplia y firmemente soldadas a las regiones vecinas. La pelvis menor se encuentra recubierta por masas tumorales en parte consistentes, en parte quísticas, fijas, de nódulos amplios y con gibosidades. Tanto por la vía vaginal como también (particularmente bien) por la rectal se aprecian estos nodulos de las masas tumorales en el fondo de saco de Douglas.

Este resultado hace pensar mucho en un cáncer, pero se obtiene también muy parecido con los tumores mucinosos y seroso-papilares benignos. Síntomas

del cáncer

ovárico

son los que se presentan sólo en el periodo avanzado del mismo: No existen síntomas precoces del cáncer ovárico. Existe sólo un medio para poder diagnosticar relativamente pronto el cáncer ovárico: La exploración regular cada nueve a doce meses por un ginecólogo experimentado.

412

TUMORES DEL OVARIO

A esto hay que añadir que las molestias que se presentan primero en el cáncer ovárico n o son características: las mujeres aquejan con la máxima frecuencia tensión y sensación de plenitud en el a b d o m e n . A menudo estas pacientes quedan sometidas durante meses a un tratamiento dispuesto por el internista, antes que hayan sido exploradas por el ginecólogo. En los casos avanzados (grandes tumores, ascitis) aquejan un a u m e n t o p r o g r e s i v o del abd o m e n , prueba que debe alarmar a todo médico. (La ascitis es particularmente marcada en la s i e m b r a peritoneal del cáncer ovárico; la punción da un líquido sanguinolento.) En todo caso, resulta ya muy serio el pronóstico del cáncer ovárico con estos síntomas. Ello puede aplicarse en particular, si hay que añadir todavía p é r d i d a de peso, mal estado general y a n e m i a . Una prueba posterior, mucho más tardía, es la facies ovárica, es decir, la expresión característica del rostro debida al gran adelgazamiento (rostro anguloso y delgado, ojos cansados). En todas las molestias poco claras del abdomen (sensación de tensión y de plenitud) habrá que pensar en un cáncer ovárico. Esto puede aplicarse especialmente a la época del climaterio.

Directrices que hay que tener en cuenta en el cáncer ovárico 1.

En el cáncer de ovario no existe un diagnóstico precoz como en el cáncer del cuello del útero. Frente a esto se encuentra el hecho de que c a d a tercer t u m o r ovárico o es o s e r á u n cáncer.

2.

Sólo existe un medio para poder diagnosticar relativamente pronto un cáncer ovárico y consiste en exigir de la paciente que acuda r e g u l a r m e n t e c a d a nueve a doce m e s e s para que sea explorada por un ginecólogo experimentado.

3.

Todo tumor quístico, que pueda ser tactado en el h i p o g a s t r i o , resultará ser un tumor ovárico con la mayor probabilidad. Otros tumores quísticos son raros en esta zona del abdomen.

4.

Si en u n a exploración ginecológica se c o n f i r m a l a existencia de u n t u m o r ovárico, entonces h a b r á q u e e x t i r p a r este t u m o r lo antes posible, tanto si es p e q u e ñ o c o m o si es grande. Ello es debido a que antes de la operación no puede asegu-

CLINICA DEL CARCINOMA OVARICO

413

rarse por ningún medio si el tumor ovárico tactado es benigno o maligno. Conviene tener en cuenta que con este procedimiento se extirpan a menudo sólo quistes inofensivos. 5.

En caso de molestias hipogástricas indeterminadas y, sobre todo, en las molestias abdominales de las mujeres en edad avanzada, habrá que pensar siempre en un cáncer ovárico, en particular si se quejan de sensación de tensión y plenitud en el abdomen y, más precisamente, si el abdomen está muy abultado. Estos síntomas son naturalmente ya muy sospechosos y deben hacer pensar que un cáncer ovárico puede ser la causa y dan lugar al establecimiento de un serio pronóstico. Por ello, el único medio para el diagnóstico precoz es: Someterse a una exploración ginecológica cada nueve a doce meses e inmediatamente la operación, incluso tratándose de pequeños tumores del ovario.

6.

Todavía una observación relacionada con esto: Los «tumores anexiales» de las mujeres de edad avanzada no son casi nunca tumores inflamatorios de un tiempo anterior, sino, por desgracia, casi siempre cánceres ováricos.

En tales casos aconsejamos la urgente e inmediata práctica de una laparotomía de prueba, incluso cuando de la anamnesis resulte la existencia durante muchos años de una afección tubárica inflamatoria.

Todo resultado poco claro o dudoso de una palpación de los anexos, que aunque sólo de una manera lejana haga pensar en un tumor ovárico, tomía de prueba.

debe aclararse mediante

una

laparo-

Repetiremos: En el carcinoma ovárico no existe ni un síntoma precoz ni síntomas algunos característicos seguros. Todo tumor ovárico puede ser o será un cáncer. Basándose en su origen pueden distinguirse

TUMORES DEL O V A R I O

414

FIG. 26. "Tumores de Krukenberg" bilaterales.

Tres formas de carcinomas ováricos 1.

Cáncer ovárico primario. La mayor parte de los cánceres ováricos sólidos primarios proceden inmediatamente de las células epiteliales sanas del ovario. Ejemplo: página 410, Figs. 23 a 25.

2.

Cáncer ovárico secundario. Tumores ováricos cancerificados, es decir, carcinomas originados por la degeneración carcinomatosa de tumores ováricos benignos. Ejemplo: pág. 404, Figs. 14 y 15, págs. 407 y 408, Figs. 20 y 21.

3.

Cáncer ovárico metastásico. Mediante la colonización de las células cancerosas procedentes de cánceres de otros órganos, del tractor gastrointestinal (Figs. 26 y 27), de la mama, del cuerpo del útero (Fig. 28), si proceden de cánceres ováricos.

CLINICA DEL CARCINOMA OVARICO

415

Fig. 27. Las grandes células hinchadas, semejantes a una sortija de sello (junto a otras células epiteliales entre abundante tejido conjuntivo), en el tumor de Krukenberg.

Todavía algunas palabras referentes a la tercera forma. Para el cáncer ovárico

metastásico

son importantes los tres hechos siguientes debidos a la experiencia: 1.

El cáncer ovárico metastásico alcanza del 25 al 30 por 100 de todos los cánceres ováricos. El ovario es atacado, pues, con relativa frecuencia por las metástasis de cánceres de otros órganos.

2.

En el 75 por 100 de todos los cánceres ováricos metastásicos asienta el tumor primario en el canal gastrointestinal (Figs. 26 y 27). El 25 por 100 restante se origina de carcinomas de las glándulas mamarias (11 por 100), del cuerpo del útero (7 por 100, Fig. 28), del hígado, de la vesícula biliar y del páncreas. La mayor parte de las metástasis circulan por vía linfática.

3.

El cáncer ovárico metastásico crece rápidamente y adquiere el tamaño de un puño hasta de la cabeza de un niño. Por el con-

416

TUMORES DEL OVARIO

trario, el tumor primario, por ejemplo, en el canal gastrointestinal, puede ser muy pequeño y no necesita hacer las más mínimas manifestaciones. Muy a menudo no se descubre ni siquiera en la autopsia. En todo cáncer diagnosticado del estómago, intestino, mama y cuerpo del útero, tiene que pensarse en la existencia de un cáncer ovárico metastásico y excluir, mediante la exploración ginecológica, toda formación tumoral en el ovario.

Fig. 28. Cáncer ovárico metastásico que procede de un cáncer del cuerpo del útero. Todo resultado sospechoso de una palpación ("resistencia oscura") debe aclararse mediante una laparotomía de prueba. Cada tercer tumor ovárico es un carcinoma. Los tumores ováricos alcanzan del 10 al 15 por 100 de todos los cánceres genitales.

Es corriente mencionar todos los casos de cánceres ováricos metastásicos, cuyo tumor primario asentaba en el canal gastrointestinal, con el nombre de tumor de Krukenberg (1895). Con este nombre se designan solamente aquellos cánceres ováricos metastásicos en los que se encuentran las «células como anillos con sello» características, grandes e hinchadas (Figs. 26 y 27).

CLINICA DEL CARCINOMA OVARICO

417

Complemento: Tumores oválicos epiteliales raros (Frecuencia: entre él 1 y el 3 por 100 de todos los tumores ováricos epiteliales) a) Tumor de Brenner b) Disgerminoma c) Tumor de células granulosas \ ^ é a s e Tumores báñeos pro> ductores de hormonas, pagid) Arrenoblastoma / n a 424.

a) Tumor de Brenner

( F R I T Z BRENNER,

1907) (Figs. 29 y 30)

Carácter. Benigno. De cada 100 benignos existen 1 ó 2 tumores de Brenner malignos. No se demuestra en ellos actividad hormonal. Tamaño. Hasta el tamaño de la cabeza de un niño, generalmente unilateral. Histología. Isla epitelial alargada o redondeada en un estroma fibroso consistente (Fig. 30).

FIG. 29.

T u m o r de Brenner.

Origen. Todavía no se ha aclarado definitivamente. Según R. proceden de las denominadas islas celulares de Walthard (nidos epiteliales congénitos, encontrados por WALTHARD en muchos ovarios) o de la red de los ovarios. MEYER,

GINECOLOGIA PRACTICA. 27

TUMORES DEL OVARIO

418

b)

Disgerminoma=seminoma (a causa de su mucha semejanza con el "tumor testicular específico") (Fig. 31)

Carácter. Tumor de crecimiento sorprendentemente rápido (en pocos meses), muy maligno, que comienza siendo benigno. No tiene ninguna actividad hormonal. Tamaño.

Puede llegar a ser muy grande (hasta 6 000 g y más).

Histología. Células epiteliales de distinto tamaño y forma se encuentran generalmente en un estroma esponjoso (Fig. 31).

FIG. 30.

Insulas de epitelio en un tumor de Brenner.

Consistencia. Una pasta semejante a la goma. (Por ello existe la posibilidad de establecer un diagnóstico antes de la operación.) Edad. Predomina en las jóvenes, también en las niñas (NIEDNER, niñas de cinco años), pero también en las mujeres adultas. Una parte de las portadoras de disgerminomas muestran un deficiente desarrollo genital (hipoplasia genital, aspecto hermafrodita). Según WALLIS, ello no es consecuencia, sin embargo, de una formación tumoral, sino que se trata de un síntoma. Ambos son signos de una predisposición anormal de las glándulas germinales (ANTOINE).

CLINICA DEL CARCINOMA

FIG. 31.

OVARICO

419

Disgerminoma.

Origen. Según R. MEYER el tumor procede de una parte no diferenciada todavía del epitelio germinal.

II.

Tumores ováricos de tejido conjuntivo que son bastante raros.

1. Fibromas (Fig. 32). Son en su mayoría tumores sólidos (consistentes), que quedan pequeños múltiples veces (del tamaño de una cereza) y aumentan poco el volumen del ovario. Si con motivo de una operación no se extirpan, pueden desarrollarse hasta alcanzar el tamaño de la cabeza de un niño. Los miomas, condromas y osteomas son muy raros. 2.

Tumores de células de la teca — tecomas (pág. 427).

420

TUMORES DEL OVARIO

3. Sarcomas. Representan del 2 al 3 por 100 de todos los tumores ováricos. Son particularmente malignos y se presentan con preferencia durante la juventud. Son unos tumores sólidos del tama-

FIG. 32. Fibroma ovárico con degeneración quística y formación de hematoma.

ño de la cabeza de un adulto, con una superficie lisa o llena de gibosidades. Histológicamente: sarcoma de células fusiformes o redondas.

Síndrome de Meigs (Fig. 33)

Los ginecólogos de Boston MEIGS y CASS describieron, en enero de 1937, casos de fibromas ováricos benignos que cursaron acompañados de ascitis e hidrotórax. Entre tanto se sabe que, tanto en los casos de fibromas benignos, como en los de otros tumores ováricos benignos, se producen con frecuencia derrames en las cavidades abdominal y torácica (eñ ocasiones también con los miomas).

CLINICA DEL CARCINOMA OVARICO

421

Síndrome de Meigs Presencia simultánea de un fibroma ovárico o también de otro tumor ovárico benigno con ascitis y generalmente con hidrotórax del lado derecho = tríada de Meigs. Después de la extirpación del tumor ovárico cesa la neoformación de líquido en las cavidades abdominal y torácica.

FIG. 33. Síndrome* de Meigs=presencia simultánea de hidrotórax y ascitis en un fibroma ovárico. Todavía no se han aclarado suficientemente las relaciones del síndrome de Meigs. Se da una importancia especial a que procede de los vasos linfáticos diafragmáticos (NIESERT). La tinta china, que se mezcla con la ascitis, aparece en la cavidad pleural (MEIGS, ARMSTRONG, HAMILTON).

422

T U M O R E S DEL O V A R I O

III. Tumores ováricos embrionarios (originados por una predisposición germinal = teratomas Todos los teratomas tienen unas características comunes: contienen descendientes de las tres hojas blastodérmicas. Se diferencia: 1. el quiste dermoide o teratoma adulto (benigno) y 2. el teratoblastoma o teratoma embrionario (maligno). En los quistes dermoides predominan, sin embargo, los descendientes del ectodermo, de ahí su nombre. Los quistes dermoides se consideran como malformaciones semejantes a tumores, los teratomas, en él sentido estricto de la palabra, son tumores auténticos, que por ello se designan asimismo teratoblastomas.

1.

«Quistes dermoides», cistomas dermoides (Figs. 34 y 35)

Carácter. Casi siempre benigno; sólo muy raramente se comprueba una cancerificación. Frecuencia.

Cerca del 15 por 100 de todos los tumores ováricos.

FIG. 34.

Quiste dermoide.

CLINICA DEL CARCINOMA O V A R I C O

Tamaño. adulto. Forma. planas.

423

Del tamaño de un puño hasta del de la cabeza de un De bola alargada con superficie lisa o con gibosidades

Contenido. Una especie de papilla espesa, óleo-grasosa, parecida al sebo, invadidas de abundantes cabellos revueltos (algunas veces también como una formación esférica: "bolas de manteca"). Después de vaciar la papilla se observa en la superficie interna una cresta, el denominado «mamelón dermoide», que se encuentra recubierto por una piel pilificada. En el mamelón se encuentran dientes (también pueden encontrarse libremente), así como tejido rudimentario empequeñecido u órganos, especialmente de la mitad superior del cuerpo (placas óseas, muñones de miembros, feto atrofiado, tejido glandular, partes de ojos, insinuación de bronquios y pulmones, etc., en resumen, un «cocktail de tejidos»). Particularidades. Predisposición a la supuración y a la irrupción en los órganos vecinos (por ejemplo, en el recto. Consecuencia: vaciamiento del contenido del quiste por el recto). Los quistes

FIG. 35. Quiste dermoide. Corte del denominado "mamelón dermoide", con parte de glándulas salivales y tiroides. La superficie, en parte con epitelio pavimentoso, en parte con epitelio vibrátil.

424

TUMORES DEL OVARIO

dermoides, que contienen tejido de la glándula tiroides predominantemente (raros), se designan con el nombre de

estruma del ovario = bocio ovárico Pueden alcanzar el tamaño de la cabeza de un niño. En algunos casos, los bocios ováricos producen hormona tiroidea (tiroxina), presentándose un hipertiroidismo (MOENCH, ASKANAZY, KOVACS) que desaparece después de la extirpación del tumor. Tres directrices para establecer ei diagnóstico de los quistes dermoides: 1. 2. 3.

2.

Situación. Generalmente delante del útero (en la excavación vésico-uterina). Consistencia pastosa. Se presentan en particular en las mujeres jóvenes.

Teratoblastoma = tumor embrionario maligno

Los teratoblastomas pertenecen a los tumores más raros. Crecen muy rápidamente y presentan todos los signos de una gran malignidad. Al contrario de los "quistes dermoides", con su mezcla de tejidos maduros y partes de órganos, se encuentran en el teratoblastoma tejidos embrionarios indiferenciados e inmaduros de las tres hojas blastodérmicas.

Tumores ováricos formadores de hormonas (Tumores

funcionales)

Una parte de los tumores ováricos producen hormonas. Hay que distinguir: I. Productor de estrogenos

II. Productor de andrógenos

1. Tumores de células 1. Arrenoblastoma. granulosas. 2. Tumores de células 2. Hipernefroma ovarico. de la teca.

III. Productor de tiroxina Bocio ovárico (estruma del ovario) (pág. 424).

PRODUCTOR DE ESTROGENOS

I. 1.

425

Productor de estrógenos

Tumores de células granulosas (Figs. 36 y 37)

Frecuencia. Del 2 al 3 por 100 de todos los tumores ováricos. Edad. Lo más frecuente es encontrarlo tardíamente en la postmenopausia, en particular en la más alta ancianidad. Ante todo, han sido R . SCHRÓDER, H . SIEBKE y SCHUSCHANIA los que han confirmado que los tumores de células granulosas producen estrógenos. Como consecuencia de los estrógenos producidos, se llega en las mujeres de edad avanzada a la formación de una hiperplasia glandular del endometrio, originándose siempre hemorragias (hemorragias por rotura, véase pág. 477), así como en ocasiones también aumento de volumen del útero y tumefacción de las mamas; en las niñas (raramente) en casos de maduración precoz. Desarrollo de

FIG. 37.

FIGS. 36 y 37.

FIG. 36.

Tumor de células granulosas.

426

TUMORES DEL OVARIO

las mamas, emisión de calostro, presentación precoz de las reglas, aumento de los labios mayores y del clítoris: seudopubertad precoz

(SECKEL-PLOTZ).

En toda hemorragia después de la menopausia entra en consideración, en primer lugar, además del carcinoma, un tumor de células granulosas. Las cuatro directrices de los tumores de células granulosas que se presentan tardíamente en la postmenopausia son: 1. 2. 3.

4.

Hemorragias uterinas. Histología del raspado: hipérplasia glandular (acción estrògena). Tumor ovárico palpable. Pero los tumores pueden ser también muy pequeños (de! tamaño de una nuez y menores), en determinadas circunstancias tan pequeños (3 a 5 mm de diámetro), que es imposible tactarlos. Citología vaginal. Frotis citologico de la pared vaginal que tendrá un claro efecto estrogénico. Como la eliminación de estrògeno de los tumores de células granulosas se efectúa en intervalos, es necesario practicar varios frotis para la comprobación.

En la inmensa mayoría de los casos son las hemorragias las que hacen que las mujeres acudan al médico. Histología del tumor de células granulosas (Fig. 37). Extraordinariamente multiforme. Una característica notable del tejido tumoral es que está formado de epitelios semejantes a células foliculares (epitelio granuloso), que pueden estar dispuestos en diversa forma. Una señal particular es la presencia de cavidades pequeñas en este tejido tumoral. Pronóstico. En casi un 25 por 100 de los casos ( M U T H y STOLL, LAX) se desarrollan cánceres de células granulosas, con todas las propiedades de malignidad hasta de malignidad excesiva, de rápido crecimiento y con veloz formación de metástasis en la cavidad abdominal y (raramente) en el sistema óseo. Histológicamente es difícil distinguir entre los tumores de células granulosas benignos y malignos.

PRODUCTOR DE ESTROGENOS

427

Son características las recidivas tardías pasados muchos años. Terapéutica. Extirpación abdominal de ambos anexos y de la matriz. En las formas muy malignas los procedimientos radicales llegan casi siempre demasiado tarde. En las mujeres al final de la postmenopausia o en la senectud (la última regla apareció hace más de seis años), que padecen hemorragias a causa de una hiperplasia glandular bien confirmada (véase más adelante) y en las que el frotis vaginal (pág. 468) resulta claramente de efecto estrogénico, hay que admitir con toda seguridad la existencia de un tumor ovárico productor de hormona (tumor de células granulosas o tecales). En estos casos se recomienda asimismo la extirpación total de ambos anexos y de la matriz, si no se tacta un tumor ovárico ni tampoco se ve al practicar la laparotomía.

Hay que tener

presente

lo

siguiente:

Es sabido que fácilmente se producen errores en investigadores histológicos con insuficiente experiencia. El diagnóstico de la hiperplasia glandular no raramente se establece de un modo injusto, pues el adenoma de las matronas (pág. 189), con una constitución semejante en muchos aspectos, se confunde con una hiperplasia glandular. Esta confusión es gravísima, pues la terapéutica del adenoma es el raspado, mientras que la hiperplasia glandular de las matronas exige la laparotomía. Una ayuda diagnóstica importante es la citología vaginal

(pág. 508).

2.

Tumores de células de la teca

Son tumores raros, benignos la mayor parte de las .veces y formadores de estrógenos, que se encuentran casi exclusivamente en las mujeres de edad avanzada. Tienen exactamente la misma acción que los tumores de células granulosas. Están formados principalmente de tejido conjuntivo (fibroma) con células con abundante lipoide (participación de la teca interna). El tumor de células tecales debe originarse mediante la transformación de un tumor de células granulosas, del que se diferencia por la falta de elementos epiteliales. Estadística: es maligno en el 8 al 10 por 100 de los casos.

TUMORES DEL O V A R I O

428

Atención. S i el resultado de un análisis histológico del raspado efectuado a una mujer, que lleva ya seis años en la menopausia, es de una hiperplasia glandular del endometrio, resultará casi seguro el diagnóstico de tumor de células granulosas o ( m á s raramente), tumor de células tecales, incluso c u a n d o n o se tacte todavía n i n g ú n t u m o r ovárico. Acerca de la importancia del frotis vaginal, véase pág. 4 6 8 .

II.

Formador de andrógenos 1.

Arrenoblastoma

Carren, macho)=formador de andrógenos = tumor ovárico masculinizado (Figs. 38 y 39)

Tumor raro que puede encontrarse a cualquier edad, predominando, sin embargo, en las mujeres entre los veinte y los treinta años. Histológicamente (Fig. 39) el tumor se origina de tejido germinal que ha permanecido inmaduro, con predisposición a la masculinidad o que se ha hecho masculino (semejanza con el tejido testicular del feto), que forma proliferaciones glandulares o epiteliales sólidas. El tumor es histológicamente maligno, pero su curso clínico es benigno. Dos> efectos hormonales: 1. Desfeminización. Falta de las reglas, atrofia del útero, pechos poco desarrollados, desaparición del panículo adiposo femenino, pérdida de la libido, etc. Después. 2.

Masculinización (virilización). Crecimiento de la barba, hipertricosis (vellosidad en la parte superior del cuerpo y en la cara), aumento de tamaño del clítoris, aspecto masculino de la cara, voz de bajo, amenorrea, etc.

Después de la extirpación del arrenoblastoma vuelve a presentar-

FORMADOR DE ANDROGENOS

429

Fig. 38. Arrenoblastoma, del tamaño de una cabeza, del ovario derecho. Junto a partes quísticas, también un corte compacto. Mujer de dieciocho años, con amenorrea. Algunos meses antes de la operación su voz adquirió un tono más bajo. Vellosidad de tipo intersexual.

se la feminidad. El clítoris permanece aumentado. Se han descrito embarazos más adelante. Hormonas eliminadas. En el arrenoblastoma se elimina mayor cantidad de andrógenos (17-cetosteroides). La determinación fraccionada indica que se trata del denominado a-cetosteroide (testosterona, androsterona, etiocolan o l o n a ) E l l o es importante para "la diferenciación frente a la hiperplasia suprarrenal (síndrome adrenogenital) y a los tumores suprarrenales activamente hormonales, en los que se produce asimismo la virilización, pero que en oposición al arrenoblastoma se eliminan /3-cetosteroides (dehidroandrosterona). El diagnóstico diferencial se aclara mediante la administración de cortisona y hormona coriogonadotropa. La disminución de la eliminación de 17-cetosteroides, después de la inyección de cortisona, habla en favor de una hipertrofia suprarrenal 2 - 3 y el aumento de hormona coriogonadotropa después de la inyección, habla en favor de la formación de andrógenos en el ovario. Complemento. Los carcinoides ováricos son tumores raros que producen serótina (5-hidroxitriptamina), que desencadena el síndrome carcinoide. 1 2 3

W i n z l e r , H . y col.: Schweiz, med. Wschr., 8 7 , 1 5 6 2 ( 1 9 5 7 ) . W i l k i n s , L . y col.: /. Clin. Endoer., 12, 2 7 7 ( 1 9 5 2 ) . G i l b e r t - D r e y f u s , Z. y col.: Sem. hóp., París, 32, 3921 (1956).

TUMORES DEL O V A R I O

430

FIG. 39. Histología correspondiente a la figura 38. Arrenoblastoma: La estructura histológica es muy variable, y generalmente no tan característica que, sólo a base del análisis histológico, sea posible establecer una delimitación segura frente a otros tumores ováricos. Apenas si es posible valorar la anamnesis y el cuadro somático ( G Ó G L y L A N G ) . Diarreas acuosas, sensaciones cardiacas, enrojecimientos pasajeros de la cara, espasmos bronquiales, úlcera ventricular.

2. Hipernefroma ovárico Son tumores muy raros, que proceden probablemente de gérmenes lanzados por las suprarrenales y con frecuencia malignos y producen una virilización muy semejante a la del arrenoblastoma.

Complicaciones de los tumores ováricos 1. 2. 3. 4. 5.

Degeneración carcinomatosa. Torsión del pedículo. Supuración y necrotización. Incarceración del tumor. Ruptura (estallido) del tumor.

1.

Degeneración

carcinomatosa

2.

Torsión del pedículo

(págs. 412 y anteriores)

(Fig. 40)

COMPLICACIONES

FIG. 40.

Torsión del pedículo de un tumor ovárico.

FIG. 41. La parte que contiene el pedículo (no indicada) es la plica lata del útero (debajo de la trompa).

431

TUMORES DEL OVARIO

432

Atención: Todo tumor ovárico, que sea movible, tiene un pedículo. Todo tumor ovárico pediculado significa para la portadora peligro agudo de la vida por torsión del pedículo. ¿Qué partes contiene 1. 2. 3. 4.

el pedículo?

(Fig. 41)

Cordón uteroovárico (lig. ovárico propio) con las ramas ováricas (arteria y vena uterinas). Trompa (casi siempre incluida). Plica lata uteri (ligamento ancho). Plica suspensoria ovarii (lig. infundibulopélvico) con la arteria y vena ováricas.

¿Cómo

se produce

la torsión

del

pedículo?

Si el tumor ha crecido desde la pelvis y es movible, los movimientos de rotación del cuerpo pueden ser transmitidos al tumor (llanto, baile, cambio de postura en la cama, ejercicios gimnásticos, la súbita detención de un coche, etc.). El pedículo puede girar sobre su eje, con frecuencia, de una a seis veces. Las torsiones del »pedículo se. producen del 15 al 20 por 100 de todos los tumores ováricos. ¿Cómo actúa la torsión

del pedículo

sobre el

tumor?

Primeramente resultan aplastadas las venas que tienen paredes delgadas. De esta forma queda yugulado el reflujo venoso del tumor. Las arterias de paredes gruesas son más difíciles de yugular. Estas siguen aportando sangre al tumor, mostrando por estancación una fuerte plenitud de sangre, aumentando rápidamente de volumen y coloreándose de rojo oscuro hasta de un negro azulado. Si las arterias se yugulan más todavía, se producirán pronto graves trastornos alimentarios y se llega así a la necrosis de todo el tumor. El epitelio superficial del tumor se desprende, resultando de ello adherencias con la vecindad (epiplón, intestino [Fig. 42], pared abdominal). El tumor necrotizado produce en poco tiempo en el diafragma una peritonitis tóxica grave (peritonitis aséptica de cuerpos extraños). El tumor necrotizado adherido al intestino, mediante la emigración de las bacterias intestinales, puede supurar y necrotizarse. Consecuencia: peritonitis difusa e inminente peligro de la vida.

COMPLICACIONES

433

clínicos produce la torsión del ¿¿Qué y u e síntomas siili pedículo? 1. Generalmente comienzo agudo con dolores: a) producido unas veces por tracción del peritoneo por el pedículo, y b) después, a causa de la irritación peritoneo! en la zona del tumor necrotizado. 2.

Shock peritoneal: aspecto de decaimiento, sudores, malestar, náuseas y vómitos reflejos.

3.

Tensión defensiva de la cubierta abdominal (particularmente en el hipogastrio, sobre el lugar donde se halla situado el tumor), signo del abdomen agudo.

El único tratamiento eficaz de la torsión del pedículo es la operación inmediata. 3. Supuración y necrosis del tumor ovárico (Fig. 42) Se producen en la mayoría de los tumores con pedículo torsionado, si se han formado cordones de adherencias con el intestino. En estos cordones se encuentran gérmenes que van del intestino al

FIG. 42. Consecuencias de la torsión del pedículo: estasis, aumento de volumen (y coloración violeta) del tumor ovárico; adherencia con el intestino. Emigración de gérmenes —>• supuración y necrosis del tumor —> peritonitis.

tumor y conducen a una supuración y a la necrosis. La consecuencia inmediata es la peritonitis. Naturalmente que también pueden penetrar en el tumor gérmenes por vía sanguínea, produciendo un absceso de la pared y, por último, la supuración de todo el tumor. GINECOLOGIA PRACTICA.

28

434

TUMORES DEL OVARIO

4.

Incarceración

del tumor

ovárico

Los tumores ováricos, situados profundamente en la pelvis menor y que en su sucesivo desarrollo no salen de la pelvis, sino que anclan en ella, producen manifestaciones de incarceración, por ejemplo, gangrena vesical o a trastornos del paso por presión sobre el recto. En la gangrena de la pared vesical pueden producirse graves daños de los vasos vesicales y, con ello, la ruptura de los mismos con fuertes hemorragias. 5.

Ruptura—estallido

del tumor

ovárico

De esta complicación nos ocupamos ya en la página 400. Se trata, sin duda, de una complicación muy peligrosa. El estallido de un tumor ovárico produce en el tumor ovárico maligno, en el tumor ovárico infectado, en el tumor ovárico mucinoso,

metástasis, peritonitis, mixoma peritoneal (pág. 406).

Diagnóstico diferencial de los tumores ováricos Si se tacta un tumor quístico en el hipogastrio, se trata en la inmensa mayoría de los casos de un tumor ovárico. Todos los demás tumores quísticos son raros en el abdomen.

A.

Tumores ováricos pequeños

La cuestión de si un tumor se origina en el útero o en los anexos, es contestada por la manipulación diagnóstica de Weibel (figuras 43 y 44). Para el diagnóstico diferencial entran en consideración: Los tumores anexiales inflamatorios crónicos. Su diferenciación no es siempre fácil. Anamnesis, sensibilidad a la presión y las adherencias consistentes hablan en contra de un tumor ovárico. Mioma desarrollado intraligamentosamente. Estos miomas son generalmente anchos y ligados al útero y a veces, pasan sobre el mismo directa e inseparablemente. Un tumor ovárico situado junto

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

435

al útero puede tactarse la mayor parte de las veces, como un tumor separado y situado junto al útero.

Los tumores ováricos pequeños,, hasta medianos, están situados comúnmente en la pelvis menor, junto al útero o detrás del mismo. El útero es desplazado lateralmente por él o hacia adelante, o bien elevado o presionado contra la sínfisis.

43 y 44. Manipulación diagnóstica de Weibel para confirmar si existe el tumor dudoso del útero o de los anexos. FIGS.

FLG. 4 3 .

Posición inicial de las manos.

Pedículo de! quiste

FIG. 44. La mano externa impulsa el tumor desde la pelvis hacia arriba. Si el útero se mantiene invariablemente en su posición, se trata entonces de un tumor movible de los anexos. Si al impulsar el tumor hacia arriba se separa el hocico de tenca de los dedos que tactan, se tratará entonces de un tumor uterino.

436

TUMORES DEL OVARIO

B.

Tumores ováricos medianos = tumores hasta la altura del ombligo

En el diagnóstico diferencial entra en consideración: El embarazo en el cuarto hasta el sexto mes. En toda mujer que se encuentre en la edad de concebir, hay que pensar en la posibilidad de un embarazo. Ascitis (Diferenciación, véanse Figs. 45 a 58). Mioma, tumores renales, hidronefrosis, quistes mesentéricos, "quistes" retroperitoneales (lipoma, liposarcoma). Exploración rectal. Exploración urológica. Quiste

FIGS. 45 y 46. Paciente en decúbito supino. Tumor ovárico (Fíg. 45): La percusión sobre el tumor da matidez (D); la percusión lateral (intestinos libres), sonido timpánico (D. Ascitis libre (Fig. 46): matidez (D) en los costados, sonido timpánico (T) sobre el intestino.

C.

Tumores ováricos muy grandes

Son los que más fácilmente pueden diagnosticarse. Raramente son motivo de acudir a un diagnóstico diferencial. A la percusión se percibe en todo el abdomen un sonido de matidez. Un sonido timpánico se oye únicamente en las partes laterales situadas profundamente.

TERAPEUTICA

437

Diagnóstico diferencial. L o s t u m o r e s retroperitoneales m u y gran> des, q u e suelen ser m u y raros.

Tumores ováricos grandes que proceden de la pelvis menor, penetran en la cavidad abdominal y ascienden por ella. Se encuentran situados generalmente delante del útero, que con frecuencia es fuertemente presionado hacia atrás, de tal f o r m a que apenas si puede alcanzarse.

Quiste

FIGS. 47 y 48. Cambio de posición: Enferma en decúbito lateral. Tumor ovárico (Fig. 47): Ningún cambio de tono. La figura a la percusión permanece casi invariable. Ascitis libre (Fig. 48): Cambio de tono. El costado situado arriba muestra sonido timpánico (T), el situado abajo muestra matidez (O). Así: Ningún cambio de tono en decúbito lateral=Tumor. Cambio de tono en decúbito lateral=liquido libre. Desviaciones de esta regla: 1) si el líquido ascítico no se mueve libremente, sino que está encapsulado a causa de las adherencias intestinales y 2), si existen simultáneamente tumor y ascitis. FIGS. 45 a 48. Diferenciación entre un tumor ovárico y la ascitis libre, según WEIBEL.

Terapéutica de los tumores ováricos T o d o t u m o r ovárico tiene q u e ser e x t i r p a d o q u i r ú r g i c a m e n * te t a n t o si es p e q u e ñ o c o m o grande, si p r o d u c e m o l e s t i a s o no, si la mujer es vieja o joven o si el tumor parece clínicamente benigno o no.

438

TUMORES DEL O V A R I O

Se está convencido de la absoluta necesidad de la operación, pues hay que tener presente los hechos siguientes: 1. Cada tercer (hasta cuarto) tumor ovárico es o puede hacerse maligno (pág. 4 1 2 ) . En el cáncer ovárico no existe ningún síntoma precoz ni mucho menos un síntoma seguro. Tampoco existe ningún medio que garantice antes de la operación si un tumor ovárico es benigno o maligno (página 4 1 2 ) . Complicaciones adicionales: 2. Peligro de torsión del pedículo. 3. Peligro de infección puración). 4. Peligro de

(—>

su-

Por consiguiente: Todo tumor ovárico tiene que ser operado, y precisamente tan rápidamente como sea posible.

incarceración.

5. Peligro de estallido.

Estos motivos fundamentales aquí expuestos son el resultado de múltiples experiencias. Su observación facilitará, incluso a los nada experimentados, una posición clara en la cuestión del tratamiento de los tumores ováricos. Deseamos recordar aquí los «tumores anexiales grandes» de las ancianas y mujeres mayores, que casi nunca son inflamatorios, sino casi siempre carcinomatosos (cáncer ovárico, raramente cáncer tubárico). Tienen que ser operados, pues sólo en contados casos existen equivocaciones. La decisión es difícil, si la exploración ginecológica demuestra un aumento de volumen del ovario (aproximadamente del tamaño de una manzana pequeña) y pueda admitirse que se trata de un quiste ovárico, es decir, de un quiste por retención (pág. 390) y no de un tumor genuino, de un quistoma ovárico. Se sabe por experiencia que tales quistes pueden involucionar. A veces estallan durante la exploración (pág. 396). El viejo maestro MARTIUS da el buen consejo siguiente: En caso de que el quiste aumente de volumen y persista después de la última menstruación, estará también indicada la operación.

TERAPEITTICA

¿Cómo

debe

439

operarse?

Todos los tumores ováricos deben ser operados por vía abdominal (mejor visión, impedimento de siembra de células tumorales). 1.

Tumor ovárico macroscópicamente benigno. Para evitar las adherencias se quitan siempre las trompas: salpingooforectomía. (Condición indispensable en las mujeres capaces de concebir: buen estado del lado contrario.) Por el mismo motivo, habrá que dejar el estado del ovario tal como está, si falta el ovario opuesto. Los tumores benignos se dejan también a veces decorticar fácilmente.

2.

Tumor ovárico maligno. Extirpación de ambos anexos (incluso si el tumor es unilateral) y extirpación total del útero; no raramente es indispensable la resección del epiplón intestinal. Los cánceres ováricos deben ser operados lo más radicalmente posible.

Todas las masas tumorales carcinomatosas a las que puede llegarse y movilizarse, tienen que ser extirpadas. Cuanto más lo sean, tanto mejor. Siempre deben ser extirpados ambos ovarios, aun cuando uno de ellos parezca sano. Sin embargo, las opiniones son contradictorias sobre el hecho de si el útero debe ser también extirpado o no (simplemente extirpación total). Algunos autores dejan el útero para utilizarlo como portador de radium. H. H. SCHMID (Rostock) pudo mostrar que el resultado curativo era el mismo dejando el útero que quitándolo. El operador debe dirigir su atención principalmente hacia el epiplón y extirparlo, si ha sido atacado por las metástasis. Según H. H. SCHMID (entre otros) resulta favorable asimismo la extirpación del epiplón, porque de esta forma puede evitarse, en determinadas circunstancias, la formación de ascitis. 3.

Tumor sospechoso de malignidad. Con una incisión rápida que abra el abdomen puede lograrse claridad.

4.

Tumor ovárico maligno e «inoperable», a base del resultado de la palpación. Laparotomía de prueba (abertura del abdomen por motivos diagnósticos), si el caso no está completamente claro. Fundamento:

440

TUMORES DEL OVARIO

1. Pueden producirse graves errores precisamente con los tumores ováricos. Ya algunos tumores ováricos considerados como seguros carcinomas al tacto, resultan ser quistomas papilares y ya algunos carcinomas, que parecen estar fijos e inmóviles a la palpación, pudieron ser extirpados fácilmente, sorprendiendo al operador. Si no puede ser extirpado en su totalidad, supone ya una ventaja la extirpación de una parte del tejido canceroso, de donde resulta justa la expresión de que "cuanto más se extirpe, tanto mejor". 2.

Toma de tejido con el fin del análisis histológico.

La cifra de unos cinco años de curación del cáncer ovárico se encuentra por bajo del 20 por 100.

Hoy se opina generalmente que una radiación

posterior

debe efectuarse solamente a) si se operó incompletamente, es decir, si quedaron en la pelvis restos del carcinoma y b) si un foco circunscrito del cáncer ovárico se encuentra fuera de la pelvis menor (grupos de nódulos linfáticos intraabdominales, ganglios inguinales, etc.). Recientemente se tratan los casos incompletamente operados y 'los inoperables con Radiooro

(Au 198 )

en forma coloidal ( J . H . M ü l l e r ) , un rayo beta y gamma. Dosis aislada de 50-100-200 milicurios. El radiooro se administra la mayoría de las veces por vía intraperitoneal. Con el cambio de posición de la paciente se logra una distribución lo más regular posible. Múltiples veces se han descrito éxitos sintomáticos, aunque no faltan opiniones contradictorias. Ventajas del tratamiento por radiooro (según R í e s y B r e i t ner): Concusión del epigastrio, tan difícilmente asequible a la radiación de otra forma. Puede esperarse un éxito sólo mediante una siembra lenticular (esto es, no en caso de infiltrados gruesos y

441

TERAPEUTICA

nodulosos). En los casos más favorables cesa la formación de ascitis temporal o totalmente. En los tiempos más recientes recomienda D . HOFMANN (Giessen), a base de sus propias experiencias, el tratamiento del mixoma peritoneal (pág. 407), con radiooro líquido. Después de la laparotomía y de la extirpación de las masas gelatinosas, se introducirá el radiooro en la cavidad abdominal a la dosis de 2 0 0 milicurios. HOFMANN logró casos libres de recidivas durante varios años. Según SHNIDER ( 1 9 6 0 ) responde el mixoma peritoneal a los citostáticos (véase a continuación). Otras medidas de

tratamiento,

que deben ser consideradas como suplementarias junto a la operación y a la radiación: Tratamiento hormonal. Se han mostrado muy eficaces las inyecciones de preparados de testosterona (por ejemplo, TestovirónDepot) cada diez a catorce días 250 mg (1 ampolla de 1 mi) aplicada con una aguja larga por vía intramuscular. Esta terapéutica se recomienda mucho en todas las mujeres con cáncer ovárico progresivo, encontrándose que actúa facilitando un extraordinario bienestar. En la hormonoterapia hay que tener presente: Si se observa una mejoría, no interrumpir el tratamiento, pues de lo contrario se produce exacerbación. Además, deben tenerse en cuenta las manifestaciones de virilización y un aumento ocasional de la libido. En los últimos años se han informado múltiples veces acerca de la influencia favorable del cáncer ovárico metastatizante por los

citostáticos. Se utilizaron preferentemente los preparados Trenimón, Bayer E 39 y Endoxán. Trenimón: 2,3,5-tris-etilenimino-benzoquinona-( 1,4), Bayer E 39 soluble: 2,5-bis-metoxi-etoxi-3,6-bis-etilenimino-benzoquinona-(l,4), Endoxán: N,N-bis-(-cloretil)-N'-0-éster del ácido propilenfosfóricodiamida. En el cáncer ovárico se administran citostáticos, en primer lugar, para la

442

TUMORES DEL OVARIO

profilaxis

de las metástasis

y tratamiento

general

a continuación de la operación. En toda una serie de casos aislados se han demostrado claras compensaciones del proceso tumoral, así como remisiones de cánceres ováricos avanzados y extensos (FRANZ y HEYN 1 , KRÄHE 2 , E . REICH 3 , BUTTENBERG y TRAGER 4 ). E n

caso de una dosificación suficiente de los citostáticos se han podido observar también involuciones de las metástasis lejanas y una acción f r e n a d o r a s o b r e la f o r m a c i ó n d e la a s c i t i s (LEMKE, STANGE y RUM-

PHORST5, entre otros). El tratamiento citostàtico de un derrame pleural carcinomatoso ha sido recomendado múltiples veces. Los cánceres ováricos de casos avanzados inoperables se tratan primeramente con citostáticos y durante todo el tiempo que vivan las pacientes y los toleren. En ocasiones se han observado remisiones del tumor, tan amplias, que hacen posible el pensar en una operación del tumor que antes se había considerado inoperable 2. En una serie de casos se lograron resultados sorprendentes con las operaciones second-look. Así informan recientemente BOCK y STOLZENBERGER6, que en una paciente desahuciada con amplias metástasis de un cáncer ovárico bilateral, de tipo del adenocarcinoma, se presentó una evidente mejoría ocho meses después de terminar un tratamiento con Trenimón, presentándose una amplia desintegración de las metástasis periféricas, sobre todo, las del peritoneo y del aparato digestivo. Efectos generales de los citostáticos. Levantan el estado subjetivo y objetivo de las pacientes, los dolores disminuyen de un modo manifiesto y se prolonga la vida. En general, existe la impresión de que los carcinomas glandulares, es decir, los adenocarcinomas, responden mejor que los cánceres de epitelio pavimentoso. Líneas generales 1.

para la dosificación

del

Trenimón

Inhibición de recidivas y de metástasis a) Durante tres a cinco días, antes y después de la operación, diariamente 0,2 mg de Trenimón por vía intravenosa. 1

Geburtsh. u. Frauenheilk., 22 (1962), 25-36. Med. Welt. (1963), 1333-1338. 3 Geburtsh. u. Frauenheilk., 22 (1962), 271-278. 4 Med. Welt. (1962), 2093-2100. 5 Der Landarzt, 35 (1959), 724-728. « Geburtsh. u: Frauenheilk., 23 (1963), 720-728. 2

TERAPEUTICA

b)

443

Un día antes y un día después de la operación, así como el mismo día de la operación, 1 mg cada vez de Trenimón por vía intravenosa. A continuación, tratamiento prolongado, administrando por vía oral de 1 a 3 cápsulas de Trenimón a la semana, por lo menos durante cuatro a seis meses. Si han de impedirse las recidivas y las metástasis sólo con la administración oral, conviene saber que una cápsula de Trenimón corresponde a 0,5 mg de una ampolla de 0,2 mg de Trenimón.

2.

Derrames pleurales y peritoneales carcinomatosos a) Según la cantidad de exudado, entre 0,1 y 1 mg, en general 0,2 a 0,4 mg de Trenimón, disuelto en 20 a 40 mi de solución fisiológica de cloruro de sodio, por las vías intrapleural o intraperitoneal. La dosis apropiada se aplicará repetidamente en intervalos de tres a siete días, hasta que cesa el exudado. b) De 10 a 50 mg de Bayer E 39 soluble en intervalos de tres a cinco días, hasta que se interrumpe la exudación. Proporción de la solución: 10 mg en 5 a 10 mi de solución fisiológica de cloruro de sodio.

3.

Empleo intratumoral a) Según el tamaño y la consistencia del tumor entre 0,2 y 1 mg (y más), en general de 0,2 a 0,3 mg de Trenimón, disuelto en 2 a 3 mi de solución fisiológica de cloruro de sodio. Cada dosis adecuada de Trenimón se repetirá según la forma en que responda el tumor. b) Repetición de 1 a 2 mg de Bayer E 39 soluble y más (en determinadas circunstancias hasta 50 mg), según el tamaño y la forma de comportarse el tumor. Proporción de la solución: 10 mg en 5 a 10 mi de solución fisiológica de cloruro de sodio.

4.

Tumores malignos inoperables y resistentes a los rayos Son especialmente sensibles a las hormonas, como los cánceres de mama y del ovario. Principalmente, un tratamiento prolongado con 1 a 3 cápsulas de Trenimón por semana.

Las líneas generales de dosificación para el Endoxán pueden ser solicitadas de la casa elaboradora Asta-Werke AG (Brackwede, Westf.). Todo citostático activo influye no solamente sobre las células tumorales, sino también sobre otro sistema celular de crecimiento rápido, es decir, sobre el sistema hematopoyético. La leucopenia es el signo clínico más precoz. También puede presentarse una trombopenia. Generalmente la eritropoyesis es menos trastornada. Todo tratamiento con citostáticos tiene que efectuarse bajo control permanente del cuadro hemático.

444

TUMORES DEL OVARIO

Control

del cuadro

hemático:

En la aplicación intravenosa. Diariamente, hasta cada dos días, recuento de leucocitos; de una a dos veces por semana, control de los trombocitos; una vez a la semana, examen de todo el cuadro hemático. En la administración oral de Trenimón en paciente internada. En las primeras cuatro semanas de tratamiento, una vez a la semana, control de leucocitos y de trombocitos; a continuación, cada quince días, recuento de leucocitos, y cada cuatro semanas, control de todo el cuadro hemático. En el tratamiento prolongado ambulatorio por vía oral. A lo menos cada dos a cuatro semanas, determinación de los leucocitos. Una contraindicación del tratamiento con citostáticos es el embarazo (contraindicación absoluta: primera mitad del embarazo). Las complicaciones de la terapéutica citostàtica (detrimento del estado general, daños de la medula ósea, como leucopenia y trombopenia) pueden impedirse con frecuencia o debilitarse mediante una simultánea corticoidoterapia. Dosificación: al comienzo, de 30 a 50 mg de prednisona diariamente, para retroceder más adelante de 10 a 20 mg como terapéutica prolongada.

Capítulo

12

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

En este capítulo se da una visión a la química, a la biosíntesis, al metabolismo y al empleo terapéutico de aquellas homonas y sustancias con una acción semejante a la hormonal, que son importantes para la función sexual de la mujer. Los ovarios ocupan prácticamente el punto medio de la función sexual de la mujer. Su función hay que considerarla dentro del margen de un círculo funcional, al que pertenecen tres órganos en total : 1.

El diencéfalo, principalmente su parte basai, el hipotálamo (Tuber cinereum) con el centro sexual (HOHLWEG y JUNKMANN, 1932).

2. 3.

El lóbulo anterior de la hipófisis (adenohipófisis) y Los ovarios.

El diencéfalo y el lóbulo anterior de la hipófisis pueden clasificarse conjuntamente como «sistema central». El sistema central y los ovarios están ligados entre sí por múltiples regulaciones efectuadas por vía endocrina. Sus hormonas dirigen el proceso del ciclo y se denominan, por tanto,

hormonas del ciclo. A estas hormonas del ciclo pertenecen: 1. Las gonadotropinas formadas en el lóbulo anterior de la hipófisis u hormonas gonadotropa»: las hormonas dirigidas hacia las gónadas (tropas) (en la mujer, los ovarios). Químicamente son proteohormonas : hormonas solubles en agua con una estructura proteica complicada (particularidades en la pág. 480). El único órgano meta de las gonadotropinas en la mujer son los ovarios. 2. Las hormonas oválicas, todas las hormonas formadas por los ovarios. Químicamente son esteroides (pág. 447). 445

446

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

Las hormonas ováricas se denominan, por consiguiente, también esteroides sexuales. Nosotros distinguimos tres hormonas ováricas: estrógenos, gestágenos (progesterona) y andrógenos, que son formados en pequeñas cantidades. La combinación entre los centros del diencéfalo y del lóbulo anterior de la hipófisis tiene lugar por vía neurohormonal sobre los denominados factores de liberación, releasing factors, sustancias de acción, que controlan la cesión de gonadotropina (pág. 483). El círculo funcional, que está constituido por el diencéfalo con el lóbulo anterior de la hipófisis y los ovarios, es un sistema de regulación que se dirige a sí mismo. La autodirección consiste en que la cantidad de hormonas ováricas regula, a través del diencéfalo, la cesión de las hormonas gonadotropas del lóbulo anterior de la hipófisis. De esto nos ocuparemos más adelante (página 489). La función del lóbulo anterior de la hipófisis depende del centro del diencéfalo, especialmente del centro sexual. El lóbulo anterior de la hipófisis no posee, por tanto, autonomía alguna. Sobre el diencèfalo actúan numerosos impulsos (figura 1), de modo que ocupa una posición superior en el sistema "diencéfalo-lóbulo anterior de la hipófisis-ovarios". PeFIG. 1. Círculo funcional diencéfaloro este sistema no es en su lóbulo anterior de la hipófisis-ovarios. totalidad independiente, sino que está íntimamente acoplado, a través del diencéfalo, con otros dos sistemas, es decir, con el círculo funcional constituido por el

ESTRUCTURA QUIMICA DE LAS H O R M O N A S

ESTEROIDES

447

diencéfalo - lóbulo anterior de la hipófisis - corteza suprarrenal, y el diencéfalo - lóbulo anterior de la hipófisis - tiroides (Fig. 36, página 491). La relación funcional entre estos tres círculos de regulación hace comprensible que, por ejemplo, los trastornos del ciclo menstrual pueden tener su origen, unas veces, en trastornos de los ovarios o en sus órganos efectivos (útero, endometrio, etc.), pero, por otra parte, también en trastornos de la hipófisis, del diencéfalo, así como del mismo modo en trastornos de la corteza suprarrenal y del tiroides. Una prueba de la relación estrecha de la función ovárica con todo el organismo. Nos ocuparemos ahora de las

hormonas ováricas. Las hormonas ováricas, estrógenos, gestágenos (progesterona), así como también los andrógenos, formados en mínima cantidad, son las hormonas esteroides. En la endocrinología ginecológica desempeñan un papel decisivo. Quien desee comprender las relaciones expuestas más adelante, tiene que poseer, por lo menos, los conocimientos más elementales sobre la estructura química de los esteroides.

Estructura química de las hormonas esteroides La estructura fundamental, en la que pueden basarse hormonas esteroides (las formadas por el organismo y los obtenidos sintéticamente con efecto de hormona sexual), tema anular de ciclopentano-perhidro-fenantreno (Fig. 2),

todas las esteroides es el sisel steran,

Gonan = steran, la estructura fundamental de las hormonas esteroides—tres anillos hexagonales y uno pentagonal=ciclopentano-perhidrofenantreno.

FIG. 2.

conocido recientemente con el nombre de gonan. Está formado por tres anillos hexagonales (A, B, C) y uno pentagonal ( D ) . En total consiste la molécula de diecisiete átomos de carbono y de veintiocho átomos de hidrógeno. Cada uno de los átomos de carbono se designan con los números del 1 al 17, sucesivamente (Fig. 3). En las

448

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

distintas hormonas esteroides se encuentran sustituidos determinados átomos de hidrógeno mediante un grupo metílico (sustitución). Para simplicidad de la representación (fórmula química) se repre-

FIG. 3. La numeración de los átomos de carbono se hace con los números 1 al 17. sentan estos grupos metílicos con frecuencia sólo mediante un trazo vertical (Fig. 5). E s digno de mención, que ya las más m í n i m a s alteraciones estructurales de los esteroides pueden ser la c a u s a de las m á s grandes alteraciones en sus efectos biológicos. Esto puede aplicarse, tanto a la fortaleza como a la clase de la acción. Los tres

FIG. 4. Ejemplo de una hormona esteroide (estradiol) con un grupo metílico (CH3) en el átomo de carbono 13, representado por un trazo vertical. ejemplos siguientes (Eigs. 5 a 7) impresionarán incluso a los no expertos:

HO

FIG. 5. Mediante la hidratación parcial de la estrona en el carbono 17, se origina el estradiol. La alteración que con ello se produce en la estructura consiste exclusivamente en que el C = 0 en el carbono 17 se convierte en CH—OH; por lo demás, permanece la estructura inalterada. Esta pequeña modificación en un C actúa, sin embargo, en la acción biológica muy notablemente: el estradiol es ocho veces más activo, biológicamente, que la estrona. Tenemos, pues, que mantener, que las m á s í n f i m a s modificaciones en d e t e r m i n a d o s á t o m o s de c a r b o n o de estas hormonas

ESTRUCTURA QUIMICA DE LAS HORMONAS ESTEROIDES

449

esteroides, pueden alterar notablemente sus efectos biológicos. La industria farmacéutica ha efectuado en los últimos tiempos alteraciones en las estructuras, en los átomos de carbono 1, 6, 9, 11, 16 y 17, de los esteroides creados por ella artificialmente, obtenien-

FIG. 6. Si se añade acetileno a la estrona, se obtiene el etinilestradiol. y H O H L W E G , que fueron los primeros en realizar esta transformación, confirmaron, sorprendidos, que el nuevo esteroide, el etinilestradiol, presenta dos modificaciones notables en su acción, comparada con la de la estrona: mientras que la estrona (y también el estradiol), administrada por vía oral, es muy inactiva, el etinilestradiol por vía oral es muy activo y además, así administrado, es diez veces más activo que el benzoato de estradiol inyectado por vía intramuscular. INHOFFEN

FIG. 7. Con cantidades relativamente mínimas de estradiol, el estrògeno naturalmente más activo biológicamente, puede hacer proliferar en alto grado al endometrio. El estriol, que se diferencia del estradiol sólo mediante el grupo OH en el carbono 16, actúa relativamente en menor grado sobre el endometrio, mientras que el epitelio del cuello uterino y de la vagina proliferen de un modo manifiesto.

do sustancias importantes para la práctica. Tales alteraciones se han practicado con el fin de fortalecer determinados efectos deseados o para eliminar los no deseados. Esteroides, con estructuras químicas muy semejantes, pueden tener efectos biológicos muy distintos. La cuestión referente al modo en que actúan las hormonas esteroides sobre el órgano efector y el logro de un efecto determinado, no puede ser contestada todavía con seguridad. Según el estado actual de la investigación, es probable que las hormonas esteroides ataquen el aparato genético de las GINECOLOGIA PRACTICA.

29

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

450

células ( K A R L S O N , 1 9 6 1 ) y de esta forma desencadenan indirectamente las reacciones específicas celulares mediante la inducción de enzimas.

Biosíntesis de las hormonas = formación

esferoides

de las hormonas esferoides que se fisiológicamente en el organismo.

producen

Todas las glándulas que producen esteroides pueden sintetizar sus hormonas del acetato, pasando por la colesterina y la pregnenolona. En un simple esquema, la síntesis de las hormonas esteroides se expresa en la forma siguiente (Fig. 8): Colesterina

Suprarrenal

Pregnenolona

Pregnenolone!

Progesterona

Progesterona

I

Ovario

X

Testículo

/

T

FIG. 8. Biosíntesis de las hormonas esteroides = formación de las hormonas esteroides en el organismo (esquema muy simplificado).

Testosterona

\

19-nortestosterona

. I

Estrogenos

Androgenes

Corticosteroides

Estradiol

An^rostendion

Corticosterona

Estriol Estrona

I

Testosterona

Cortisol Aldosterona

En la síntesis de las hormonas esteroides se forma, en primer lugar, la progesterona, pasando por la fase intermedia de la pregnenolona. Esto puede aplicarse a los tres órganos productores: los ovarios, los testículos y la corteza suprarrenal.

DESINTEGRACION DE LAS HORMONAS ESTEROIDES

451

La progesterona ocupa un lugar central en la síntesis de todas las hormonas esteroides. Sin embargo, como producto final, desempeña sólo un papel en el cuerpo lúteo y en la placenta. De la progesterona se derivan los andrógenos y de éstos los estrógenos. En la corteza suprarrenal se forman de la progesterona todos los corticosteroides. La producción de los gestágenos, andrógenos y estrógenos no puede, pues, seguir siendo considerada "como un fenómeno aislado" ( Z A N D E R ) . División de 18 19 21

de las hormonas

esteroides

naturales

Su más simple división es la que tiene en cuenta el número sus átomos de carbono en la estructura fundamental: átomos de carbono (Q%) = Estrógenos átomos de carbono (Q9) = Testosterona y 17-cetosteroides átomos de carbono (C2i) = Gestágenos (ycorticosteroides, no ocupándonos aquí de las especiales particularidades de su estructura).

Desintegración de las hormonas esteroides La desintegración de los esteroides tiene lugar mediante modificaciones químicas de la molécula, principalmente en el hígado, pero es posible que también en otros órganos (ríñones, musculatura). Los productos metabòlico» que se originan (metabolitos) de la progesterona, principalmente el pregnandiol, son biológicamente inactivos. Los metabolitos de los estrógenos, por el contrario, no se inactivan por completo, sino que sólo reducen su actividad biológica. Los esteroides son prácticamente insolubles en agua. Por ello se mantienen íntegros en la orina y pueden ser eliminados por los ríñones, teniendo que ser conducidos en combinaciones solubles en agua. Ello sucede mediant'è la esterificación de los esteroides o de sus metabolitos con el ácido glucurónico o el ácido sulfúrico, un proceso que se designa con el nombre de conjugación. La eliminación de-los conjugados así-originados tiène lfigar predominantemente por los ríñones, pero una parte es eliminada asimismo con la bilis y circulan como los ácidos biliares en una circulación enterohepática o son eliminados con las heces.

452

F I S I O L O G I A DEL CICLO M E N S T R U A L

En los últimos decenios han sido muchos los esteroides sintetizados por la industria química, que no se encuentran siquiera en el organismo. Poseen—con frecuencia en forma modificada—la acción de las hormonas. Estas sustancias se denominarán en adelante

esteroides sintéticos o artificiales y figurarán frente a las hormonas naturales, creadas por el organismo. Los procedimientos químicos según los cuales la industria química produce esteroides artificiales, son, en principio, los siguientes: 1. Esterificación de los grupos hidroxilos (formación de acetato, capronato, etc.; por ejemplo, 17a-capronato de hidroxiprogesterona). 2. Introducción de sustitutos adicionales, por ejemplo, grupos hidroxilos, en 17a-hidroxiprogesterona, Halógenos, por ejemplo, acetato de cloromadinon, grupos de alquilo y grupos de alquilo no saturados, por ejemplo, 17a-metiltestosterona, etinilestradiol. 3. Eliminación del grupo metilo angular entre el anillo A y B, por ejemplo, en los 19-noresteroides: etiniltestosterona —>• etinilnortestosterona. La sílaba precedente «ñor» significa que la misma constitución persiste c o m o en su origen, pero que la molécula posee un átomo menos de carbono.

4.

Deshidratación entre la posición carbono 1 y carbono 2, por ejemplo, prednisolona = Ai-dehidrocortisol, prednisona = Ai-dehidrocortisona. 5. Inversión del orden espacial en uno o varios átomos de carbono (por ejemplo, retrocombinaciones, Duphaston = 6dehidro-retro-progesterona).

Ocupémonos ahora de cada uno de los grupos de hormonas:

Estrógenos Definición. Los estrógenos deben su nombre al hecho de que en los roedores hembras castradas (ratón, rata) producen los signos del celo («estro»), por ejemplo, la proliferación del epitelio vaginal.

HISTORIA DE LOS ESTROGENOS

453

En general, los estrógenos son sustancias que estimulan el desarrollo y el crecimiento de los genitales femeninos y de los caracteres sexuales femeninos y ejercen una determinada influencia sobre el endometrio. Se denominan, por tanto, sustancias de «desarrollo» o de «crecimiento» (pág. 467). Historia

de los

estrógenos

1896.

KNAUER y HALBAN, en V i e n a , h a c e n l a s p r i m e r a s i m p l a n t a -

1905.

MARSHALL y JOLLY son l o s p r i m e r o s en a d m i t i r q u e el f o -

ciones de ovarios en conejos y muestran que mediante esto pueden evitarse las consecuencias de la castración en los animales. Conocimiento: Los ovarios estimulan el crecimiento del útero.

lículo o las células intersticiales de los ovarios eliminan una sustancia que produce el celo (estro). HALBAN es el primero en mencionar que la sustancia elaborada en los ovarios es "absolutamente necesaria" también para el desarrollo de las glándulas mamarias.

1910-1913.

E n el a ñ o 1 9 1 0 logró L . ADLER p r e p a r a r e x t r a c t o s d e

ovarios, en los años 1912 y 1913 O. FELLNER, extractos de ovarios y de placenta, con los cuales pudo producir un estro en los animales castrados.

1914.

SEITZ, WINTZ y FINGERHUT y o t r o s c o n f i r m a r o n q u e l a h o r -

1917.

STOCKARD y PAPANICOLAOU ( E E . U U . ) d e s c r i b e n , q u e en la

1923.

ALLEN, a s í c o m o LONG y EVANS d e s c r i b e n en l o s r a t o n e s y

mona foliculínica (estrògeno) es una sustancia lipoide soluble en los disolventes orgánicos.

secreción vaginal de los roedores se presentan alteraciones celulares cíclicas con manifestaciones de cornificación regularmente recidivantes en el tiempo del celo. en las ratas que el "periodo de células anucleadas" como signo del celo, es dependiente de la función ovárica.

Las células del epitelio vaginal se multiplican y las células superficiales se cornificali. En el frotis vaginal se encuentran células epiteliales anucleadas: «periodo de células anucleadas». Si se administra a los ratones y ratas castradas extracto ovárico, observó ALLEN que simultáneamente con el celo se presentaban las mismas alteraciones en el epitelio vaginal, es decir, el periodo de células anucleadas, como suele observarse espontáneamente cuando existen los ovarios. Como el celo se clasifica como estro, a las sus-

454

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

tancias activas que pueden producir el celo y, con él, la reacción del mismo en el epitelio vaginal (periodo de células anucleadas), se les dio el nombre de estrógenas.

y D O I S Y transforman esta observación en el test biológico que lleva su nombre, para la determinación cualitativa y cuantitativa de los estrógenos en el ratón hembra castrado (presencia del periodo de células anucleadas). Con ello se había logrado la primera determinación hormonal exacta.

1923.

ALLEN

1925.

ASCHHEIM

1929.

DOISY

1930.

BUTENANDT

1930.

El inglés MARRIAN y poco después D O I S Y (EE. UU.) .y otros, extrajeron de la orina de las mujeres embarazadas otra sustancia cristalina.

y ZONDEK (Univ. de la Charité, Berlín) confirman con este método que la orina de animales preñados contiene grandes cantidades de hormonas sexuales femeninas. (EE. UU) y BUTENANDT (Instituí Windaus, Gotinga) informan casi al mismo tiempo sobre el aislamiento de una sustancia estrògena activa en forma cristalizada obtenida de la orina de mujeres embarazadas. Este estrògeno, a causa del grupo de cetona existente en el C17, fue denominado más tarde estrona a propuesta de ADAM. A S Í fue el primero de los tres clásicos estrógenos, la estrona, representada en forma químicamente pura.

trona.

y otros aclaran la fórmula estructural de la es-

Como entonces no se creía posible todavía que una hormona pudiera existir en el organismo en formas distintas, se originaron grandes discusiones entre BUTENANDT y MARRIAN acerca de la cuestión de cuál de ambas formas sería la verdadera. Por último, m e . diante la colaboración de ambos investigadores, se reconoció a esta sustancia como un "hidrato de la hormona folicular" y denominada estriol a causa de sus tres grupos hidroxilós. Así se descubrió un segundo estrògeno clásico.

1932.

BUTENANDT reconoce que el éster de la estrona demuestra un efecto retrasado. La Firma Schering, en Berlín, elabora por vez primera un prep a r a d o estrogenici» p u r o , que se expende como b e n z o a t o . E l año 1 9 3 2 representa así el comienzo de la estrogenoterapia.

1932.

Médico jefe de la Clínica Ginecológica de la Universidad de la Charité, en Berlín, publicó en Zentrcdblatt für Gynakologie el trabajo clínico fundamental «Trans-

CARL KAUFMANN,

HISTORIA DE LOS ESTROGENOS

455

formación de la mucosa uterina de una mujer castrada en la que el periodo atròfico se convirtió en función secretora mediante las hormonas ováricas». 1933.

En la búsqueda de derivados activos de los estrógenos administrables por vía oral, obtuvieron SCHWENK e HILDEBRANDT (Laboratorios Schering, de Berlín), mediante la hidratación parcial de la estrona, una sustancia con dos grupos OH, el estradiol. Así se representó, mediante una acción química, el tercer estrògeno clásico más activo, dos años antes que fuera descubierto en la Naturaleza (véase 1935).

1934.

S. L. COHEN y G. F. MARRIAN dan el primer procedimiento químico de determinación para los estrógenos en la orina. Se basa en el método de KOBER.

1934.

B. ZONDEK

1935.

El aislamiento del estradiol, el último de los tres estrógenos clásicos (estrona, estriol, estradiol) por DOISY y colaboradores.

comunica que la papilla hepática consigue inactivar la estrona.

Fueron necesarios 100 kg de ovarios de cerdos para obtener 1,4 mg de estradiol y 1 mg de estrona. De ello puede deducirse que para producir una gran proliferación del endometrio del útero humano, que según KAUFMANN se necesitarían unos 25 mg de benzoato de estradiol, habría que disponer de unos 20 000 ovarios de cerdos (según H O H L W E G ) . 1938.

y HOHLWEG obtienen el primer estrògeno altamente activo por vía oral, el etinilestradiol, añadiendo acetileno a la estrona (pág. 449).

INHOFFEN

De esta forma se dio un paso en la terapéutica extraordinariamente importante. En la terapéutica se introdujo este estrogeno altamente activo hacia el final de los años 40. Fue el comienzo del largo desarrollo de los preparados de estrógenos y gestágenos altamente efectivos, que aún no ha terminado.

recibe el premio Nobel por su investigación fundamental en el campo de las hormonas sexuales.

1939.

BUTENANDT

1940.

INHOFFEN

(Berlín) consigue por vez primera la síntesis del estradiol partiendo de la colesterina (síntesis parcial) y basa con ello el procedimiento, según el cual se elabora el estradiol en las fábricas.

456

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

A partir de 1 9 5 5 se encontraron en el hombre toda una serie de sustancias estrógenas naturales (por ejemplo, el epiestriol, la hidroxiestrona), especialmente por el grupo de colaboradores de MARRIAN; algunos se encontraron asimismo en Alemania por H. BREUER. Se trata de metabolitos.

Nosotros distinguimos 1) estrógenos naturales y 2) estrógenos artificiales.

1.

Estrógenos naturales

Los estrógenos naturales o genuinos son los formados fisiológicamente en el organismo. En oposición con esto, las sustancias elaboradas por la industria farmacéutica son los estrógenos artificiales (sintéticos). La denominación usada antes para los estrógenos de «hormona folicular» no debe emplearse en la actualidad, pues hoy sabemos que en los folículos del ovario se forman no solamente estrógenos, sino también gestágenos y andrógenos.

Química. Los estrógenos naturales poseen una estructura esteroide con dieciocho átomos de C (C18 esteroide). Se caracterizan por el anillo aromático A (anillo hexagonal con tres enlaces dobles), qup en el C 3 lleva un grupo hidroxilo-(OH-), El grupo metil-(CH 3 ) que se encuentra en C ]0 en los demás esteroides, falta en los estrógenos, pues en C10, a causa del enlace doble (anillo aromático), se encuentra sólo valencia correspondientes a C9. El grupo CH 3 queda, por el contrario, en el C13 (Figs. 9 a 11). Se diferencian tres estrógenos naturales, los denominados estrógenos "clásicos": estradiol (Fig. 9) estrona (Fig. 10) y estriol (Fig. 11). El estradiol es de los tres estrógenos naturales el biológicamente más activo.

ESTROGENOS NATURALES

457

En los últimos años se han encontrado en la orina toda una serie de nuevos estrógenos 1 , que hay que considerarlos como metabolitos (productos metabólicos).

FlG. 9.

FIG. 10.

Estradiol.

FIG. 11.

Lugares de formación.

Estrona

Estriol.

Estradiol y estrógenos se originan:

1. En los ovarios y muy probablemente en las células de la teca interna de los folículos (RYAN y PETRO, 1966) (Fig. 12), así

FIG. 12. Folículo antiguo del ovario de una mujer de treinta y dos años (según STIEVE). 1 = células granulosas 2 = t e c a interna 3 = líquido folicular 4=huevo

como en el cuerpo amarillo (HAMMERSTEIN, RICE y SAVARD, 1964), así como se sospecha también que en las células granulosas y precisamente por biosíntesis completa partiendo del acetato. 1 DICZFALUSY, E. y LAURITZEN, Ch.: Östrogene Berlín, 1961.

beim Menschen.

Springer,

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

458

2. En la placenta: probablemente en la capa celular sincitial, que reviste las vellosidades placentarias. Síntesis parcial de la dehidroepiandrosterona, obtenida de la corteza suprarrenal materna y fetal, 3. En la corteza suprarrenal. Las mujeres castradas eliminan asimismo cantidades apreciables de estrógenos. 4. En los testículos. En la células de Leydig y/o en las células de Sertoli (no bien aclarado). 5. Por vía metabólica de la testosterona y de otros andrógenos. Del estriol se sabe que, aparte del embarazo, es exclusivamente un metabolito del estradiol y de la estrona. Durante el embarazo, el estriol es formado, mediante pasos enzimáticos alternativos, del feto y de la placenta juntamente, de la dehidro-epiandrosterona (DICZFALUSY).

Biosíntesis y metabolismo (véase pág. 450). Eliminación (pág. 451). La eliminación se produce principalmente por los ríñones, pero también con la bilis en las deposiciones. Los metabolitos de los estrógenos no son totalmente inactivos biológicamente, sino que su actividad se encuentra biológicamente disminuida. Con el fin de que puedan ser eliminados tienen que hacer100

r

6= 8°- 10® 12! U' FIG. 13.

i,T

18! 2 0 ! 2 2 ! 24! 26! 2 8 ! 2 ! ¿ ! día del ciclo

Representación esquemática de la eliminación de hormonas en un ciclo menstrual bifásico de la mujer (según HAMMERSTEIN).

se solubles en agua mediante conjugación (particularidades en la página 451). Los estrógenos conjugados son productos del metabolismo (metabolitos) o productos de eliminación.

ESTROGENOS

ARTIFICIALES

459

Cantidad de estrógenos formados. La cantidad de estrógenos producida diariamente en los ovarios alcanza durante el ciclo la cifra entre 0,1 mg y 0,35 mg. La eliminación diaria por la orina oscila entre 10 ¡xg durante la fase folicular precoz y de 100 ¡xg durante la ovulación (según HAMMERSTEIN, véase Fig. 13).

2.

Estrógenos artificiales

Los esteroides sintéticos o medio sintéticos más importantes para la estrogenoterapia son: el benzoato de estradiol, el valerianate de estradiol, el etinilestradiol (activo por vía oral) y el éter metílico del etinilestradiol (pág. 711). Los estrógenos sintéticos, que no son esteroides, son los estilbenos: dipropionato de dietilestilbestrol, dipropionato de hexestrol, diacetato de dienestrol, etc.). C2Hs C2H5

Estilbestrol

Fig. 14. Los estílbenos pueden producir complicaciones considerables: malestar, náuseas, dolores de cabeza, edemas, etc.; lo que es aún más importante: son marcadamente inhibidores de las enzimas. Inhiben principalmente las enzimas que son decisivamente importantes (glucosa-6-fosfato-hidrogenasa) en las primeras fases del metabolismo intermediario (glucólisis anaerobia).

Gestágenos Definición. Designación colectiva para aquellas sustancias que tienen un efecto principal común, es decir, la transformación secretora del endometrio formado con estrógenos. El gestágeno («progestativo» o «progestional») formado en el organismo como hormona activa, es la progesterona. Sirve para la preparación y mantenimiento del embarazo. (De ahí su nombre de progesterona=hormona protectora del embarazo.) Este efecto lo poseen, asimismo, algunos (pocos) de los gestágenos artificiales.

460

F I S I O L O G I A DEL C I C L O M E N S T R U A L

Sin progesterona no es posible una fecundación. Primero, algunos datos sobre la Historia

de los

gestágenos

(París): "El cuerpo amarillo es una glándula y, precisamente una glándula de secreción interna».

1898.

PRÉNANT

1902.

L. FRAENKEL

1913.

FELLNER

1929.

y W . M . ALLEN (EE. U U . ) observaron, en los conejos, que no se producía la interrupción del embarazo inicial después de destruir el cuerpo amarillo, si se les inyectaba extracto luteínico (de cerdos). Esta observación demuestra claramente la existencia de una hormona específica en el cuerpo amarillo, cuya presencia es necesaria para el mantenimiento inicial del embarazo. Al mismo tiempo se admitió que la hormona luteínica influye sobre la transformación secretora de la mucosa uterina proliferada en la segunda mitad del ciclo.

(Breslau) efectúa desde 1 9 0 2 las primeras investigaciones, que demuestran la importancia fisiológica del cuerpo amarillo. Si se extirpa el cuerpo amarillo al comienzo del embarazo (ensayo en conejos) se destruye el huevo fecundado y/o se produce el aborto. y HERRMANN ( 1 9 1 5 ) prepararon extractos de cuerpo amarillo y de placenta, que tienen el efecto del cuerpo amarillo.

G . W . KORNER

H . KNAUS (Graz/Praga) describe dos hechos importantes: 1) El extracto de cuerpo amarillo inhibe la maduración del folículo; 2) la progesterona disminuye la sensibilidad del músculo uterino frente a la hormona del lóbulo posterior de la hipófisis.

1929/30.

1930.

es el primero en aportar la prueba de que la progesterona no hace proliferar el endometrio, como se había creído hasta entonces, sino que está exclusivamente en condiciones de transformar secretoramente el endometrio proliferado. Expresa, además, por vez primera, que la progesterona sólo puede transformar secretoramente el endometrio, si se había hecho proliferar previamente con

C . CLAUBERG

HISTORIA DE LOS GESTAGENOS

461

estrógenos. Si no se efectúa este tratamiento previo, queda sin efecto la progesterona. 1930.

E. PHILIPP demuestra experimentalmente que la progesterona en el embarazo es producida en grandes cantidades y que es formada en las vellosidades coriónicas o en sus células sincitiales.

1932.

KAUFMANN ( 1 9 3 2 ) , CLAUBERG ( 1 9 3 2 )

1934.

SLOTTA, RUSCHNIG y F E L S BUTENANDT, WESTPHAL y

1938.

A partir de este año, se prepara la progesterona pura, partiendo de la colesterina.

1938.

Una gran desventaja de la progesterona (véase 1954) es su falta de efecto administrada por vía oral. En la búsqueda de gestágenos activos por vía oral, preparan HOHLWEG e INHOFFEN, partiendo de un andrógeno, el primer gestágeno activo por vía oral, la etiniltestosterona o pregneninolona (en inglés: Ethisteron).

y LOESER ( 1 9 3 3 ) comunican, independientemente unos de otros, los resultados obtenidos en conejos transmitidos a mujeres castradas. KAUFMANN administra a una mujer ovariectomizada 2 1 0 0 0 0 u.i. de benzoato de estradiol como estrógeno y, a continuación, en un intervalo de cinco días, 35 u.c. de hormona luteínica. El endometrio obtenido después del comienzo de la hemorragia muestra el periodo de la desintegración menstrual. En 1 9 3 3 repitió KAUFMANN este ensayo de integración en las mujeres amenorreicas. logran la representación pura, otros, la aclaración de la estructura de la hormona del cuerpo amarillo. Así se dio un paso notable en la historia de los gestágenos. La hormona, por su acción protectora del embarazo, recibe ahora el nombre oficial de «progesterona».

El ensayo biológico de esta sustancia demostró que apenas si posee todavía efectos andrógenos; sin embargo, mantiene aproximadamente un tercio de la actividad de la progesterona. Esta sustancia, un gestágeno relativamente débil, es activa por vía oral. Se designó con el nombre de pregneninolona, para poner de manifiesto su efecto gestágeno.

1954.

La segunda desventaja de la progesterona es la de que su efecto se mantiene sólo muy poco tiempo. Sin embargo, mediante una maniobra química, se consigue prolongar el efecto de la progesterona.

462

FISIOLOGIA DEL C I C L O MENSTRUAL

El procedimiento, que se empleó con gran eficacia con los estrógenos y andrógenos para prolongar sus efectos, es decir, la esterificación con un ácido, no pudo llevarse a cabo con la progesterona. La molécula de la progesterona no posee el grupo OH necesario para este fin. Con la idea de mejorar a la naturaleza e introducir un grupo OH en la molécula de la progesterona en el C n , se efectuó ya en el 1939 (Ciba, pat. EE. UU.). Con ello fue posible, por vez primera, la esterificación de la progesterona, igualmente que la de los estrógenos y andrógenos. Sin embargo, en 1939 no se conocía todavía la importancia clínica de este éster. Hasta el año 1954 no desarrollaron JUNKMANN y E. R A S P A R por vez primera el éster del ácido caprónico de la 17-hidroxi-progesterona, el capronato de la 17-hidroxiprogesterona, un preparado inyectable por vía intramuscular con un efecto especialmente prolongado. Con este preparado fue asimismo posible inyectar por vía intramuscular cantidades de hormona relativamente grandes (hasta de 1 g), posibilidad terapéutica, que se emplea en la actualidad en el tratamiento del aborto inminente y en el cáncer progresivo del cuerpo uterino. P o c o d e s p u é s se s u p o q u e l o s 1 9 - n o r e s t e r o i d e s s o n m á s a c t i v o s q u e l a s s u s t a n c i a s d e q u e p r o c e d e n (HERTZ y col.) y q u e a d e m á s se a d m i n i s t r a n p o r vía oral. Se introdujo en el mercado la 17a-etinil- 19-nortestosterona (con el nombre abreviado de Noretisterona o Noretindrona), que en la administración oral a las personas es cuatro veces más fuert e q u e l a e t i n i l t e s t o s t e r o n a (HERTZ, 1954, y DJERASSI, 1954, E E .

UU).

C o n la i n t r o d u c c i ó n d e e s t a s c o m b i n a c i o n e s (por ejemplo, P r i m o l u t - N , Schering-Berlín) y o t r o s e s t e r o i d e s igualm e n t e a c t i v o s p o r v í a oral, con l o s q u e s e c o n s i g u i e r o n en d e t e r m i n a d a s i n d i c a c i o n e s e f e c t o s m á s s e g u r o s q u e a n t e s , se h a l o g r a d o e s t a b l e c e r l o s f u n d a m e n t o s d e la m o d e r n a g e s t a genoterapia. 1954.

J. ZANDER y col. (Clínica de K a u f m a n n , en C o l o n i a ) d e s c u b r i e r o n en la p l a c e n t a , c u e r p o l ú t e o y en l o s f o l í c u l o s m a d u r o s , j u n t o a la p r o g e s t e r o n a , u n a n u e v a s u s t a n c i a con efecto gestágeno, que posee propiedades semejantes a las d e la p r o g e s t e r o n a . Un año más tarde, el mismo grupo de investigadores aportó la prueba de que con el nuevo gestágeno natural se trata de un metabolito (producto metabólico) del organismo humano.

1957.

J. ZANDER d e s c r i b e u n o s n u e v o s c u e r p o s c o n e f e c t o gestág e n o q u e se e n c u e n t r a n en el o r g a n i s m o . L a s d o s s u s t a n c i a s e n c o n t r a d a s s o n m u y s e m e j a n t e s . E n l u g a r del g r u p o c e t o d e la p r o g e s t e r o n a , p r e s e n t a n un g r u p o h i d r o x i en el .C20

GESTAGENOS NATURALES

463

(en la posición a o /3). Se trata en ambas sustancias de A4-3-ceto-pregnen-20a-(20j8)-ol-3-on. 1957.

(Berlín) descubre el siguiente principio: La duración del efecto depósito de la hormona esteroide es dependiente de la longitud de la cadena éster, un principio, de muchísima importancia para toda la terapéutica por las hormonas esteroides.

JUNKMANN

En los últimos años han sido elaborados un gran número de esteroides activos por vía oral y de sustancias semejantes a los esteroides con efecto gestágeno. Las sustancias más importantes para la terapéutica se mencionan en la página 713.

Nosotros distinguimos los gestágenos como sigue: 1) gestágenos naturales y 2) gestágenos artificiales.

1.

Gestágenos naturales

Los gestágenos naturales son los elaborados fisiológicamente por el organismo. Química. El gestágeno natural más importante es la progesterona (Fig. 15), denominada antes también hormona del cuerpo lúteo. Posee una estructura esteroide con 21 átomos de carbono (esteroide

FIG. 15.

Progesterona.

FIG. 16.

Pregnandiol.

Qj). La molécula se caracteriza porque en ella el C10 y el Ci3 se encuentran sustituidos cada uno por un grupo CH3 y el C17, y lleva los grupos CO—CH3. La progesterona es eliminada por la orina en forma de pregnandiol (Fig. 16). El pregnandiol es completamente inactivo biológicamente.

464

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

Después de haberse admitido durante muchos años que la progesterona era el único gestágeno natural, han descubierto ZANDER y cois, en 1953 y en 1957, otras dos nuevas sustancias naturales con actividad de gestágenos (pág. 463). Se forman en el organismo de la progesterona, por lo que hay que considerarlas como metabolitos de esta sustancia. Lugares de producción.

Los gestágenos se forman

1) en los ovarios: principalmente en las células granulosas del folículo maduro y, sobre todo, en las células luteínicas granulosas del cuerpo lúteo. El folículo de Graaf, dispuesto a saltar, forma unos dos días antes de la ovulación grandes cantidades de gestágeno (ZANDER). La mayor formación de gestágenos se produce en el cuerpo lúteo entre el séptimo y el octavo día después de la ovulación (ZANDER).

2) en la placenta. Es sabido, desde 1933, que la placenta contiene sustancias gestágenamente activas. Su formación tiene lugar posiblemente en la capa celular sincitial que recubre la vellosidad y, precisamente de la colesterina y de la pregnenolona, facilitadas por la parte materna. Ya en el segundo mes del embarazo se forman en la placenta cantidades relativamente grandes de gestágenos. 3) En la corteza suprarrenal. Puede admitirse que la corteza suprarrenal forme pequeñas cantidades de progesterona, puesto que la progesterona es la sustancia de partida para la formación de la hormona corticosuprarrenal (pág. 450).

Biosíntesis y metabolismo (véase pág. 450). La inactivación de los gestágenos tiene lugar principalmente en el hígado y es posible que también, con alguna importancia, en los ríñones. Las investigaciones modernas han mostrado que también otros órganos pueden transformar la progesterona, por ejemplo, los músculos (ZANDER). La progesterona es eliminada por los ríñones principalmente en forma del metabolito inactivo pregnandiol (Fig. 16). Cantidades eliminadas. El máximo de eliminación de pregnandiol, el metabolito más importante de la progesterona en la orina, figura hacia la mitad de la segunda fase del ciclo (entre el vigésimo y el vigésimo sexto día del ciclo) con un valor de 5 a 6 mg/veinticuatro horas (Fig. 13). De la eliminación de pregnandiol a base de la cantidad de progesterona formada por el cuerpo lúteo, puede concluirse que aproximadamente del 14 al 15 por 100 de la progesterona producida es eliminada por la orina en forma de pregnandiol.

GESTAGENOS ARTIFICIALES

465

Durante la segunda fase del ciclo se forman en el cuerpo amarillo unos 200 mg de progesterona.

2.

Gestágenos arliñciales

Los gestágenos artificiales, designados múltiples veces también como progestágenos o progeetógenos, son esteroides que se modificaron químicamente en distintas formas. Los esteroides con carácter gestágeno desarrollados en gran cantidad en los últimos años son, en su mayor parte, o derivados de la 17-ct-hidroxiprogesterona o derivados de la testosterona o de la nortestosterona. Para la terapéutica ginecológica son particularmente apropiados el acetato de etinilnortestosterona (Primolut-Nor), el aliloestrenol (Gestanon), el etinilestrenol (Orgametril) y el acetato de cloromadinona (Gestafortin), todos muy activos por vía oral. Para la terapéutica ginecológica actual tienen una gran importancia práctica estos gestágenos muy activos por vía oral, por sus efectos siguientes: 1. 2.

3. 4.

Transformación secretora del endometrio proliferado. Segura y rápida cohibición de hemorragias del endometrio. Empleo: por ejemplo, en las hemorragias disfuncionales. Inhibición de la secreción de gonadotropina. Empleo: inhibición de la ovulación. Efecto atrofiante sobre el endometrio y el tejido endometroide (págs. 228, 479) a alta dosificación. Empleo: terapéutica hormonal de la endometriosis (página 210).

Efectos de los estrógenos y gestágenos El conocimiento de cada uno de los efectos de los estrógenos y de los gestágenos es de la mayor importancia en la práctica diaria. De él se deducen las indicaciones para nuestra terapéutica. Fundamentalmente hay que distinguir entre los efectos sobre el órgano genital y los efectos extragenitales. GINECOLOGIA PRACTICA. 30

466

FISIOLOGIA DEL CICLO MENSTRUAL

Efectos de los estrógenos y gestágenos sobre los órganos genitales Existen varias posibilidades para investigar los efectos de estas hormonas. Pueden estudiarse las manifestaciones cíclicas que se presentan en el ciclo menstrual en los genitales de mujeres maduras sexualmente. Así se conocen los efectos cíclicos de los estrógenos y gestágenos naturales. Los efectos de los estrógenos y gestágenos artificiales, muy semejantes a los de las hormonas ováricas naturales, se investigan del modo más adecuado en las mujeres castradas, es decir, en las mujeres a las que se les han extirpado los ovarios quirúrgicamente o en las que aquellos órganos quedaron privados de su función a causa de un tratamiento radiológico. Se les administran estrógenos y gestágenos y se registra la reacción en el útero, el cuello uterino y la vagina. También puede contestarse a esta pregunta importante sobre qué cantidad de hormonas ováricas hay que administrar para conNaci-

1-10

Pubertad

Madurez

sexual

Postmenopausia

FIG. 17. Esquema de la eliminación de estrógenos durante el curso de la vida. Tamaño relativo del útero desde el nacimiento, pasando por la pubertad y la madurez sexual hasta la postmenopausia.

seguir este o aquel efecto. Por último, puede mencionarse asimismo la experimentación animal con este ñn. Fue uno de los primeros caminos por el que se llegó al conocimiento de la acción de determinadas cantidades de hormonas sexuales.

EPITELIO

467

VAGINAL

El efecto principal de los estrógenos sobre los genitales y los caracteres sexuales secundarios (mamas, vello, etc.) es el efecto de crecimiento

o de proliferación

(Fig. 17)

No existe ninguna sección entre la vulva y las trompas cuyo desarrollo y mantenimiento no sea influido por los estrógenos. Este conocimiento es prácticamente importante, en particular sobre su importancia general, por ejemplo, para el tratamiento de la hipoplasia genital. Los estrógenos actúan sobre el organismo femenino desde la cuna hasta el sepulcro, mientras que los gestágenos actúan sobre los genitales fisiológicamente sólo en determinadas y limitadas épocas, esto es, en la segunda fase del ciclo y en el embarazo.

Epitelio vaginal Estrógenos. Si a las castradas o a las ancianas, ambas con un epitelio vaginal pobre en glicógeno y atrófico, se les administran estrógenos, podrá demostrarse, hasta la saciedad, que los estrógenos actúan haciendo proliferar fuertemente el epitelio vaginal. Este epiCélulas superficiales

Células intermedias

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O) -o i.

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cicloOOOC

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Estrogenos Progesterona

/ 1 1

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FIG. 33. Tratamiento de la hemorragia premenstrual. El efecto de este tratamiento con tabletas consiste en que se efectúa del mejor modo la transformación secretora del endometrio, de modo que el óvulo maduro encuentra abundante terreno nutritivo. Además cesa la hemorragia premenstrual. * = Ovulación. por ello suficiente sustrato nutritivo. Esta es la causa de que sean a menudo estériles las mujeres que padecen la hemorragia premenstrual debida a insuficiencia luteínica.

HEMORRAGIAS

ADICIONALES

527

Terapéutica. Compensación del déficit hormonal mediante la administración de etinilestradiol + etinil-acetato de nortestosterona (Primosistón) según el esquema siguiente (Fig. 33): Tratamiento de ia hemorragia premenstrual Una tableta de Primosistón tres veces al día Comienzo: dos días antes de la fecha en que se espera la hemorragia (generalmente el decimoséptimo día del ciclo) Final: el vigésimo sexto día del ciclo (inclusive). 2. Causas orgánicas (pág. 525). Ante la más mínima sospecha de una causa orgánica, hay que practicar un legrado fraccionado para esclarecerla debidamente. Si se confirma, efectúese un tratamiento causal.

2)

Hemorragia postmenstrual

Con este nombre se conocen las hemorragias ligeras que se presentan después de la menstruación (Fig. 34a). Sus causas pueden ser: Fuerte Normal

FIG. 34 a.

Hemorragia premenstrual.

Débil

I

I 1

i

1 ll

1. Causas hormonales. Descamación retardada del endometrio = expulsión menstrual retardada e irregular de la mucosa. Si por cualquier razón está retardada la regresión del cuerpo lúteo, se produce, consecuentemente, una caída retardada del nivel de progesterona en sangre, posiblemente también del de estrógenos, y apareciendo así el cuadro clínico de una descamación menstrual retardada de la capa funcional en estado secretor (R. M E Y E R ) . Mientras que en condiciones normales la mucosa se expulsa en el término de treinta y seis a cuarenta y ocho horas, la descamación menstrual retardada dura de ocho a catorce días y, en ocasiones, aún más (hasta cuatro y seis semanas). Durante todo este tiempo existe hemorragia (menstruación prolongada = menorragia). Terapéutica: inhibidor de la ovulación desde el quinto al vigésimo quin-

TRASTORNOS DEL CICLO

528

to día del ciclo por lo menos durante tres o cuatro meses o tres veces al día 1 tableta de Primosistón (pág. 716) o de Menova (página 716) desde el decimoctavo al vigésimo sexto día del ciclo. La descamación retardada del endometrio es una de las causas más importantes y frecuentes de las hemorragias que se prolongan más tiempo del normal. Si el tratamiento hormonal no tiene éxito, será obligatoria la práctica de un legrado total durante la hemorragia (hacia los días siete a ocho de la hemorragia). El legrado informa sobre la existencia de causas orgánicas y es a su vez una excelente medida terapéutica. 2. Causas orgánicas (pág. 524). Regeneración deficiente del endometrio (v. MASSENBACH). La regeneración normal del endometrio se encuentra disminuida en las citadas mujeres, especialmente en las que padecen de una endometritis o en las que han sufrido numerosos raspados o que han tenido muchos partos. Terapéuticas a partir del cuarto día de la regla se administrará dos veces al día 1 tableta de 0,02 mg de etinil-estradiol (Progynon C), durante cuatro días, después una vez al día 1 tableta, hasta que cese la hemorragia.

3)

Hemorragias intermedias

Definición: pág. 524.

I.ililL M —Menstruación -

II.

L

-Hemorragia

i l

FIG. 34 b. Hemorragias intermedias en forma de hemorragias acíclicas debidas a un carcinoma cervical.

medial

Otro tipo de hemorragia cíclica es la denominada

4)

Hemorragia medial = hemorragia ovulatoria

En algunas mujeres se presenta hacia la mitad del ciclo, alrededor de los días »duodécimo -al decimocuarto del mismo, es decir, coincidiendo con la ovulación, una hemorragia uterina corta y de poca intensidad (Fig. 35). Se trata de una hemorragia que sólo suele durar unas horas, pero que en ocasiones persiste hasta uno o dos

529

HEMORRAGIAS ADICIONALES

días. Hacia la mitad del ciclo y mediante la exploración con el espéculo, pueden comprobarse mínimas mezclas de sangre, tan escasas, que la propia paciente las desconoce. Al mismo tiempo aquejan con frecuencia dolores hipogástricos (dolor o dismenorrea intermenstrual) . Fuerte

FIG. 35. Hemorragia intermedia U ovulatoria.

Normal Débil

Según los conocimientos actuales, la presentación de esta hemorragia se explica por el mecanismo siguiente: la curva estrogénica normal (Fig. 36) muestra ya una caída poco después de la ovula-

* = Ovulación

*

/

•

N

\ NA \\

/ / /

Estrógenos

/

V

4

^

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N -

^ ^

^ ^

Progesterona 1

2

3

4 semanas

FIG. 36. Curvas de estrógenos y progesterona durante un ciclo normal.

X

2

3

4 semanas

FIG. 37. Descenso exagerado de los estrógenos como causa de la "hemorragia ovulatoria". * = Ovulación. ción. Se admite que en las mujeres con "hemorragia ovulatoria", la curva estrogénica desciende repentinamente más todavía (figura 37). Esta reducción hiperfisiológica de la excreción estrogénica GINECOLOGIA PRACTICA.

34

TRASTORNOS

530

DEL

CICLO

actúa sobre el endometrio como una deprivación estrogénica, originando una hemorragia superficial en la mucosa uterina (hemorragia por deprivación estrogénica, pág. 477). Puede admitirse que se trata de una "hemorragia ovulatoria" sin importancia, 1) cuando la mujer ha sido explorada ginecológicamente a conciencia (espéculo, frotis vaginal, colposcopia, palpación) y no se comprueba ningún resultado patológico y 2) cuando después de interrogada detalladamente se llega a la conclusión, con ayuda de la medición de la temperatura basal, de que las hemorragias se presentan cíclicamente, siempre en el intermenstruo, coincidiendo con la ovulación. 3) cuando no se presentan hemorragias efectuando el tratamiento siguiente: dos días antes de la fecha en que se espera la hemorragia se inyectan por vía intramuscular 5 mg de benzoato de estradiol (1 ampolla de Progynon B ol. fuerte) (Fig. 38) o se administran en cada uno de estos dos días 2 tabletas diarias de Progynon C. Si de esta forma se confirma el diagnóstico, sólo queda señalar a la paciente que se trata tan sólo de una anomalía banal que no

5 mi de benzc ato de estradiol

^

•

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Progesterona 1

2

3

4 semanas

FIG. 38. Si dos días antes del momento en que se espera la hemorragia intermedia se aplican 5 mg de benzoato de estradiol por vía intramuscular (1 amp. de Progynón B. ol. fuerte), falta la hemorragia intermedia de origen hormonal (obsérvese la elevación de la curva de estrógenos). Si a pesar de la inyección se produce la hemorragia ovulatoria, la causa no es hormonal, sino orgánica. * = Ovulación.

requiere tratamiento alguno. La inyección sólo se aplicó con fines diagnósticos con el fin de asegurar la causa hormonal de la hemorragia. Si se presenta una hemorragia después de inyectar 5 mg de ben-

531

HEMORRAGIAS POR PERSISTENCIA FOLICULAR

zoato de estradiol o de la administración de tabletas, hay que considerar que la causa sea orgánica, por lo que será necesario practicar un legrado selectivo.

Atención: Oligomenorreas Polimenorreas Hemorragias premenstruales Hemorragias postmenstruales Hemorragias intermedias Hemorragia medial Hipomenorreas e Hipermenorreas

IV.

Í

generalmente se trata de trastornos del ciclo de causa hormonal por lo general, son trastornos del ciclo, en parte de causa hormonal, en parte de causa orgánica

Í Í

generalmente se trata de trastornos del ciclo de causa hormonal

Hemorragias por persistencia folicular

= Hemorragias disfuncionales en la persistencia del folículo Cuando hablamos de hemorragias disfuncionales, queremos decir que estas hemorragias n o son producidas por una alteración orgánica, por ejemplo, del útero, sino mediante un trastorno funcional y precisamente por un trastorno de la función ovárica. Nosotros consideramos como nales a todas aquellas hemorragias de la función ovárica.

hemorragias debidas a un

disfunciotrastorno

Ahora sabemos que el ovario es un miembro del circuito funcional formado por diencéfalo-lóbulo anterior de la hipófisis-ovarios (página 489) y que no puede concebirse una alteración de la función ovárica sin que exista el trastorno simultáneo de todo el circuito funcional. Por otra parte, todo trastorno a nivel del diencéfalo o del lóbulo anterior de la hipófisis, tendrá por consecuencia un trastorno de la función ovárica. Por ello será adecuado ampliar la definición precedente de la hemorragia disfuncional, generalizarla y comprenderla así más correctamente:

TRASTORNOS DEL CICLO

532

Nosotros consideramos como hemorragias disfuncionales a aquellas hemorragias producidas por trastornos en el circuito funcional formado por el diencéfalo-lóbulo anterior de la hipófisis-ovarios. En este sentido, la mayoría de los trastornos del ciclo tratados en el apartado anterior, como, por ejemplo, la oligomenorrea y polimenorrea, la hemorragia intermedia y la mayoría de las hemorragias premenstruales y postmenstruales, son hemorragias disfuncionales. La forma más expresiva de una hemorragia disfuncional existe si no se produce la dehiscencia del folículo, cuando el folículo, c o m o se dice, se hace «persistente» («persistencia folicular»), Como consecuencia de ello se llega a una producción muy prolongada de estrógenos, que actúa sobre el endometrio en forma de una hiperproliferación de la mucosa. Si no basta ya la administración de estrógenos para seguir manteniendo la alta proliferación del endometrio, se producen hemorragias endometriales que pueden mantenerse durante varias semanas (Fig. 39). Nosotros hablamos de hemorragias duraderas de origen disfuncional o más brevemente de hemorragias

duraderas

disfuncionales

Acerca de las hemorragias duraderas producidas por desplazamiento de la función ovárica (ha faltado la dehiscencia del folículo), nos ocuparemos en las páginas siguientes. Las hemorragias duraderas como consecuencia de la persistencia folicular son con mucho la forma más frecuente e importante de las hemorragias disfuncionales. Se presentan a menudo al comienzo y, sobre todo, al fin de la madurez sexual: las observamos como las denominadas "hemorragias climatéricas" en la mujer premenopáusica y—con menos frecuencia—como las denominadas "hemorragias juveniles". Las hemorragias duraderas disfuncionales en la persistencia folicular pertenecen a las hemorragias acíclicas, puesto que en la mayoría de los casos no guardan relación alguna con el ciclo. Las hemorragias uterinas duraderas acíclicas se denominan clínicamente también metrorragias

= hemorragias

uterinas

duraderas.

1 Una visión orientadora importante sobre la división de las hemorragias ginecológicas se encuentra en la página 548.

HEMORRAGIAS POR PERSISTENCIA FOLICULAR

533

Se dice que una hemorragia es duradera cuando dura más de siete días. En este lugar debemos hacer constar lo siguiente: si una mujer se queja de una hemorragia duradera no podrá admitirse en modo alguno que se trata, sin más ni más, de una hemorragia disfuncional, como acabamos de describir. Todo ginecólogo experimentado sabe que las hemorragias uterinas muy prolongadas se presentan con mucho mayor frecuencia como consecuencia de alteraciones orgánicas, es decir, alteraciones anatomopatológicas (carcinoma, endometritis, mioma submucoso, pólipos, etc.). No podrá insistirse demasiado en el hecho de que en ambos casos, es decir, tratándose de hemorragias de causa orgánica y funcional, pueda ser totalmente idéntico el cuadro hern orrágico y, de hecho, lo es con gran frecuencia. Por ello no es posible decidir con seguridad entre una causa orgánica y funcional, teniendo únicamente en cuenta el síntoma hemorrágico. La edad de la paciente, la anamnesis y el examen ginecológico proporcionan datos importantes, pero no suficientes, para diferenciar definitivamente ambas causas. »Sólo es posible un diagnóstico exacto haciendo un análisis histológico del tejido obtenido mediante un legrado selectivo total (pág. 243). Las excepciones de esta regla se exponen en la página 538. El

proceso patológico

de esta entidad cursa en principio en la forma siguiente (Fig. 39): 1.a fase. Crecimiento folicular. El folículo destinado a la ovulación va creciendo y madura. Sin embargo, no se produce la dehiscencia a causa de un trastorno central: falta de ovulación. En virtud de ello falta, asimismo, la formación de progesterona en el cuerpo lúteo y no se presenta la menstruación. 2. a fase. Persistencia folicular. El folículo que no ha experimentado la dehiscencia sigue existiendo, es decir, persiste: persistencia del folículo. Los folículos persistentes presentan el aspecto de quistes repletos (diámetro hasta de 1 a 2 cm). La duración de la persistencia folicular es muy variable. Por lo general se trata de persistencias largas, con duración media de cinco a siete semanas. Menos frecuentes son las persistencias cortas de

534

TRASTORNOS DEL CICLO

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