Gesundheit für alle?: Die Herausforderung sozialer Ungleichheit 9783534405251, 9783534405275, 9783534405268, 3534405250

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Johannes Siegrist

Gesundheit für alle?

Johannes Siegrist

Gesundheit für alle? Die Herausforderung sozialer Ungleichheit

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Inhalt 1. Einleitung����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7 2. Das Rätsel der Ungleichheit���������������������������������������������������������������������������������������18 3. Biologie sozialer Benachteiligung�����������������������������������������������������������������������������32 4. Lebensstile und Wege in die Autonomie������������������������������������������������������������������64 5. Im Zentrum: Arbeit und Familie������������������������������������������������������������������������������92 6. Gesundheit im Alter�������������������������������������������������������������������������������������������������133 7. Die Makro-Ebene: Umwelt, Wirtschaft und Politik���������������������������������������������166 8. Auf dem Weg zu mehr Gleichheit���������������������������������������������������������������������������199 Danksagung�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������213 Literatur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������215 Anmerkungen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������249

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1. Einleitung Gesundheit für alle? In Zeiten der Corona-Pandemie denken viele bei dieser Frage wahrscheinlich an fehlende Intensivbetten und Beatmungsgeräte. Kann die Medizin im Fall schwerwiegender Gesundheitsgefahren die notwendigen Behandlungen allen Menschen, die sie benötigen, zukommen lassen? Und allgemeiner gefragt: Haben alle Menschen, unabhängig von Alter, Geschlecht, Einkommen oder Nationalität, bei Bedarf Zugang zu medizinischer Versorgung? Es sind diese Fragen, die viele Menschen spontan mit der Aussage ‚Gesundheit für alle‘ verbinden. Dies zeigt auch eine vor wenigen Jahren in Großbritannien durchgeführte Bevölkerungsumfrage, in der über 90  Prozent dieser Meinung waren1. Die Weltgesundheitsorganisation hat in ihrer einflussreichen Deklaration von Alma Ata im Jahr 1978 gefordert: ‚Gesundheit für alle‘ bedeutet in erster Linie, möglichst allen Menschen ungehindert Zugang zum Gesundheitssystem zu ermöglichen und zu diesem Zweck vor allem die primärärztliche, hausärztliche Versorgung sicherzustellen2. Es besteht kein Zweifel, dass dies ein grundlegendes Ziel jeder modernen Gesellschaft sein muss und dass die Lösung von Verteilungskonflikten im Gesundheitswesen höchste Priorität in medizinischer, juristischer, ethischer und ökonomischer Sicht hat. Aber meint ‚Gesundheit für alle‘ wirklich nur dies, den gleichen Zugang zu professioneller medizinischer Versorgung? Ist Gesundheit nicht vielmehr ein kostbares Gut, das unter Menschen ungleich verteilt ist? Und ist ein großer Teil dieser ungleichen Verteilung, die sich in unterschiedlichen Erkrankungs- und Sterberaten einer Bevölkerung widerspiegelt, nicht auf ungünstige äußere Einflüsse – gesundheitsschädigende Lebensweisen, Belastungen im Alltagsleben, bei der Arbeit und in unserer Umwelt – zurückzuführen? Wenn dem so ist, heißt dann ‚Gesundheit für alle‘ nicht auch und vor allem, dafür Sorge zu tragen, dass die in der Bevölkerung ungleich verteilten Gesundheitsgefahren dort, wo sie beeinflussbar und vermeidbar sind, vermindert und bekämpft werden? Diese Auffassung hat die Weltgesundheitsorganisation bereits wenige Jahre nach der zitierten Alma Ata Konferenz bekräftigt, indem sie bereits 1985 das Ziel formulierte, dass die in ihren Mitgliedsländern bestehenden gesundheitlichen Ungleichheiten zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen bis zum Jahr 2000 um ein Viertel verringert werden sollten3. Ein 7

hehres Ziel – aber welche Bevölkerungsgruppen waren gemeint? Und weiter: Welche äußeren Einflussfaktoren tragen besonders zu Ungleichheiten bei und sollten vorrangig begrenzt werden, und anhand welcher Maßnahmen? Ein Grund, warum dieses hoch gesteckte Ziel bis zum Beginn des neuen Jahrhunderts nicht erreicht wurde, lag sicherlich darin, dass die aufgeworfenen Fragen damals nicht überzeugend beantwortet werden konnten. Aus Großbritannien lagen jedoch schon erste Antworten auf diese Fragen vor. 1980 veröffentlichte eine Arbeitsgruppe einen Bericht, den sogenannten Black Report. Er wies anhand umfangreicher, über einen längeren Zeitraum gesammelter Daten nach, dass die Unterschiede der Sterblichkeit zwischen gering qualifizierten und hoch qualifizierten Berufsgruppen trotz des mit großem Aufwand etablierten Nationalen Gesundheitsdienstes sich kontinuierlich vergrößert hatten. Im Zeitraum 1972 bis 1976 betrug die mittlere Lebenserwartung bei Geburt für Männer der höchsten von 5 Berufsgruppen 72 Jahre, während sie bei der niedrigsten Gruppe bei 66,5 Jahren lag4. Es war somit möglich, anhand einfacher sozialer Merkmale wie der beruflichen Stellung Bevölkerungsgruppen zu bestimmen, deren Lebenserwartung kürzer war als jene weniger sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen. Der Black Report war von einer sozialdemokratischen Regierung in Auftrag gegeben worden. Zu dem Zeitpunkt als seine Ergebnisse der Öffentlichkeit vorgestellt werden sollten, hatte allerdings die konservative Partei unter Margaret Thatcher die Regierungsverantwortung übernommen. Da die Botschaft des Berichts nicht in das Konzept einer neoliberalen Politik passte, wurde die Pressekonferenz noch am gleichen Tag abgesagt, und die maßgeblich mit der Erstellung des Berichts befasste Wissenschaftlerin, Margaret Whitehead, wurde fristlos entlassen. Nur dem Umstand einer hartnäckig nachbohrenden Presse war zu verdanken, dass der Black Report dennoch öffentlich wurde und in der Folge eine landesweite Schockwelle auslöste. Der Vorfall zeigt Zweierlei: Erstens belegen empirische Daten, dass Gesundheitschancen systematisch nach sozioökonomischen Merkmalen von Bevölkerungsgruppen bzw. der sozioökonomischen Position einer Person (meist bestimmt anhand der beruflichen Position, Bildung oder Einkommen) variieren – die Teil der so genannten „sozialen Determinanten“ der Gesundheit ist. Das Ziel einer Politik, ‚Gesundheit für alle‘ anzustreben, bedeutet somit auch, darauf hinzuwirken, dass soziale Ungleichheiten von Gesundheit und Krankheit, durch geeignete Maßnahmen soweit wie möglich vermindert werden. Zweitens verdeutlicht die harsche 8

politische Reaktion auf den Bericht, dass Erkenntnisse dieser Art für Regierungen unerwünscht sein können, weil sie unbequeme Fragen wie diese aufwerfen: Sind Bemühungen um Gesundheit für alle in erster Linie eine Aufgabe der medizinischen Versorgung und damit der Gesundheitspolitik? Oder erfordern solche Bemühungen auch gesellschaftspolitische Aktivitäten überall dort, wo soziale Determinanten von Gesundheit und Krankheit verändert werden können? Nun könnte man die britische Erfahrung mit dem Hinweis abtun, dass soziale Ungleichheiten in der dortigen Gesellschaftsstruktur tief verwurzelt und besonders ausgeprägt sind. Auch zählt das englische Gesundheitssystem und der Nationale Gesundheitsdienst trotz seines universellen Zugangs nicht zu den fortschrittlichsten medizinischen Versorgungssystemen der Welt, da es nur eine eingeschränkte Versorgung für breite Teile der Bevölkerung garantiert. Warum sollten also die britischen Befunde für Deutschland von Interesse sein? In den 1990er Jahren nahm die Forschung zur Frage sozialer Ungleichheiten von Gesundheit und Krankheit europaweit zu. Dabei offenbarten sich in allen untersuchten Ländern massive Unterschiede der Lebenserwartung zwischen sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen im Vergleich zu weniger benachteiligten Gruppen. Betrachtete man beispielsweise Unterschiede nach Bildungsabschluss, dann variierten die Unterschiede der Lebenserwartung zwischen Männern mit Hauptschulabschluss und Männern mit Hochschulabschluss um mindestens 4 Jahre, öfter jedoch um 10 Jahre. Bei Frauen waren diese Unterschiede weniger stark, aber ebenfalls sozial ungleich ausgeprägt5. Zu den untersuchten Ländern zählten auch reiche Staaten wie die Schweiz und die Niederlande, ebenso die skandinavischen Wohlfahrtsstaaten. Vielleicht noch bedeutsamer war eine zweite Entdeckung: Die Studien stellten nicht nur einen eklatanten Abstand der durchschnittlichen Lebenserwartung zwischen Personen am „unteren“ und jenen am „oberen“ Ende der Stufenleiter fest, sondern sie zeigten auch ihre Staffelung entlang des Ausmaßes sozioökonomischer Benachteiligung: Personen mit mittlerer Reife (oder Facharbeiter) lebten im Mittel etwas länger als jene mit Hauptschulabschluss (oder un- und angelernte Arbeiter), aber weniger lang als jene mit Abitur (oder Angestellte und Selbständige mit beruflicher Qualifikation). Letztere wiederum starben im Schnitt deutlich früher als Mitglieder der Führungseliten6. Eine umfangreiche Registerstudie aus Schweden an der 30–64-jährigen Bevölkerung konnte anhand von 12 Bildungsstufen diese abgestuften Unterschiede bestätigen, wobei Männer und Frauen mit Hauptschulabschluss im Beobachtungszeitraum mehr als dreimal so häufig starben 9

wie Universitätsprofessoren7. Daraus folgt: Die soziale Ungleichheit der Sterblichkeit durchzieht die gesamte Gesellschaftsstruktur eines Landes entlang des Ausmaßes sozialer Benachteiligung. Diese fundamentale Einsicht wird in der Wissenschaft als sozialer Gradient von Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterbehäufigkeit) bezeichnet: Je geringer das Ausmaß sozioökonomischer Benachteiligung einer Person ist, desto geringer ist deren Erkrankungs- und Sterberisiko. Dies gilt in vergleichbarer Weise für jedes der drei zentralen Merkmale zur Bestimmung der sozioökonomischen Position, das Bildungsniveau, das Erwerbseinkommen und die berufliche Stellung8. Die übereinstimmenden Ergebnisse dieser europaweiten Bevölkerungsstudien sind nicht nur in den international bedeutendsten medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht worden9. Sie haben auch in manchen Ländern politische Programme ins Leben gerufen, um dem Ziel fairer Gesundheitschancen für alle durch eine Verminderung sozialer Ungleichheiten näher zu kommen. An vorderster Stelle dieser Bemühungen standen das – in der Zwischenzeit seit dem Ende der 1990er Jahre wieder sozialdemokratisch regierte – Vereinigte Königreich von Großbritannien und Nordirland, daneben die Niederlande, Schweden, Norwegen und Finnland10. Deutschland sucht man vergebens in der Liste der Länder, welche in die vergleichende Analyse gesundheitlicher Ungleichheit einbezogen worden waren. Dieses Land konnte nicht berücksichtigt werden, weil ein restriktiver Datenschutz die erforderliche Verknüpfung personenbezogener Daten zum Bildungsabschluss und zur Sterblichkeit in administrativen Daten untersagte. Dementsprechend war die gesundheitliche Ungleichheit der Bevölkerung auch kein Thema politischer Debatten. Vielmehr herrschte in einflussreichen Kreisen der deutschen Politik und Öffentlichkeit die Meinung vor, dass in einem wirtschaftlich erfolgreichen Land mit ausgebauter Gesundheits- und Sozialpolitik und einem frei zugänglichen und qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgungssystem soziale Ungleichheiten für den Gesundheitszustand der Bevölkerung keine Rolle spielen würden11. Vereinzelte medizinsoziologische Studien, die das bereits europaweit belegte Muster auch für Deutschland nachwiesen, konnten diese Meinung auch nicht beeinflussen12. Erst mit Verspätung, in den vergangenen 10 Jahren, wurden repräsentative wissenschaftliche Ergebnisse zugänglich13. Diese zeigen beispielsweise für Westdeutschland für den Zeitraum 1984 bis 1998, dass 40-jährige deutsche Männer mit Schulabschluss in der niedrigsten von drei Bildungskategorien im Durchschnitt 6,3 Jahre früher starben als altersgleiche Männer in der höchsten Bildungskategorie. Dieser Unterschied stieg 10

sogar auf 10 Jahre an, wenn die mittlere Lebenserwartung der un- und angelernten Arbeiter mit derjenigen der beruflichen Führungsschichten verglichen wurde14. Die wichtige Frage, warum diese sozialen Unterschiede bei Frauen in den verfügbaren Studien weniger stark als bei Männern ausgeprägt sind, wird an späterer Stelle zu diskutieren sein15. Noch umfangreicher sind die Befunde zu den unterschiedlichen Sterberisiken der 27 Millionen deutschen Männer und Frauen im Alter von 30 bis 59 Jahren, deren Daten von der Deutschen Rentenversicherung verwaltet werden. Unterteilt man diese Bevölkerung nach der Einkommenshöhe in fünf Gruppen und berechnet man deren Sterberisiko in einem untersuchten Jahr – hier dem Jahr 2013 –, dann ist die nach Lebensalter korrigierte Wahrscheinlichkeit, früh zu sterben, bei Männern der untersten im Vergleich zu jener der obersten Einkommensgruppe mehr als viermal und bei Frauen mehr als dreimal so hoch16. Deutlich erhöht ist dementsprechend auch das Sterberisiko der arbeitslos Gemeldeten im Vergleich zu Erwerbstätigen. Kombiniert man schließlich zwei entscheidende Merkmale sozialer Benachteiligung, niedrige Bildung und geringes Einkommen, und vergleicht das Risiko vorzeitiger Sterblichkeit getrennt nach ostdeutschen und westdeutschen Ländern, dann haben innerhalb von Ostdeutschland Männer mit niedriger Bildung und einem geringen Einkommen ein um das Achtfache erhöhtes Sterberisiko im Vergleich zu der einkommens- und bildungsstärksten Gruppe. In Westdeutschland ist das entsprechende Sterberisiko um das Fünffache erhöht17. Dies sind abstrakte Zahlen auf Basis von Ergebnissen wissenschaftlicher Studien. Sie vermitteln uns nichts von der Dramatik der Bilder aus den Intensivstationen von Krankenhäusern, in denen Menschen unter Bedingungen begrenzter Hilfsmöglichkeiten mit dem Tod ringen. Und sie berühren uns weniger als der Blick auf die aufgestapelten Särge von Corona-Pandemieopfern, sei es in norditalienischen Städten oder in New York. Offensichtlich sind unsere emotionalen Reaktionen, ebenso wie unsere moralischen Empfindungen, sehr stark an das sinnlich Wahrnehmbare und unmittelbar Erfahrene gebunden. Je weiter entfernt von dem sinnlich Erfahrbaren und Sichtbaren menschliches Leid sich ereignet, desto weniger spricht es uns an und berührt uns. Die hohe Krankheitslast und die exzessive Frühsterblichkeit sozial benachteiligter Gruppen in unserer Gesellschaft spielt sich weitestgehend unbemerkt im Verborgenen ab. Erst die nachträgliche Dokumentation durch wissenschaftliche Studien macht sie in ihrem erschreckenden Ausmaß sichtbar. Ebenso abstrakt bleibt die Erkenntnis, dass gesundheitliche Ungleichheiten die gesamte gesellschaftliche Struktur durchziehen und damit jeden Einzelnen von uns betreffen können. 11

Das Buch Es ist das Ziel des Buches, dieses verborgene Wissen in der Öffentlichkeit besser sichtbar und begreifbar zu machen. Wie lässt sich erklären, dass diese sozialen Ungleichheiten der Gesundheit selbst in den wirtschaftlich, gesellschaftlich und technologisch am weitesten entwickelten Ländern fortbestehen und sich teilweise sogar, wie zu zeigen sein wird, weiter verschärfen? Welche Einflussfaktoren hat die wissenschaftliche Forschung nachgewiesen, und wie zuverlässig ist dieses Wissen? Welche gesellschaftlichen Ursachen erhöhter Morbidität und Mortalität verbergen sich hinter den einzelnen sozioökonomischen Merkmalen? Oder sind gesundheitliche Ungleichheiten vor allem das Ergebnis umfangreicher Auswahlprozesse, dergestalt, dass Menschen mit einer höheren Anfälligkeit für Krankheiten vermehrt in sozioökonomisch benachteiligten Positionen verbleiben oder in diese absteigen18? Und schließlich: Welche Maßnahmen haben Länder ergriffen, um die soziale Ungleichheit von Erkrankungs- und Sterberisiken ihrer Einwohner zu verringern? Welche Erfolge haben sie dabei erzielt oder an welchen Widerständen sind sie gescheitert? Antworten auf diese Fragen finden sich in einer umfangreichen, selbst für Kenner kaum überschaubaren Fachliteratur im In- und Ausland, in hunderten Originalarbeiten in wissenschaftlichen Zeitschriften, in Sammelbänden und zusammenfassenden Monographien. Diese Literatur wurde überwiegend für Expertinnen und Experten geschrieben und erreicht damit nur selten mit der notwendigen Differenziertheit und zugleich mit der erforderlichen Verständlichkeit ein breiteres Publikum. Es gibt zwar einige vorzügliche Ausnahmen aus England, die jedoch entweder einen einzelnen, sicherlich zentralen Aspekt wie die Einkommensverteilung ins Zentrum stellen19, oder deren Inhalt sehr stark vom angloamerikanischen Forschungsstand geprägt ist, sodass manche für Deutschland interessanten Aspekte unberührt bleiben20. Wenn ich hier dieses wichtige, jedoch vielschichtige Thema in allgemeinverständlicher und zugleich anspruchsvoller Form in einem Überblick darzustellen versuche, dann ist dies ebenfalls nur möglich, indem bestimmte Akzente gesetzt werden. Um eventuelle Erwartungen der Leserschaft nicht zu enttäuschen, seien diese Akzente und Einschränkungen gleich zu Beginn benannt und begründet. Erstens ist evident, dass das Thema gesundheitlicher Ungleichheit von globaler Bedeutung ist und die ärmsten Staaten sowie die Schwellenländer in sehr viel extremerer Weise betrifft als den reichen westlichen Teil unserer Erde21. Dennoch wird in diesem Buch der 12

Schwerpunkt auf moderne Industrienationen gelegt. Europäische Länder, mit besonderer Berücksichtigung Deutschlands, bilden das Zentrum. Grund hierfür ist, dass die Forschung der vergangenen 4 Jahrzehnte in den wissenschaftlichen Zentren dieser Länder – und anhand der empirischen Befunde aus diesen Ländern – die bedeutendsten Erkenntnisfortschritte zu der Thematik erzielt hat. Hinzu kommt, dass vermutlich kein anderer Teil der Welt so nachhaltig eine Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit verfolgt22. In Zeiten wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Globalisierung und weltumspannender Problemlagen ist eine solche Begrenzung sicherlich problematisch, und das Buch wird daher an manchen Stellen zwingend die Perspektive ausweiten müssen. Eine zweite Akzentsetzung bezieht sich auf die Frage, ob es wichtiger ist, vorrangig soziale Ungleichheiten von Gesundheit und Krankheit zwischen den verschiedenen Ländern zu untersuchen oder ob die Analyse auf die Klärung der Frage begrenzt werden soll, wie diese Unterschiede innerhalb eines Landes so umfassend wie möglich erklärt werden können. Während die erste Perspektive wichtige Einsichten in Einflüsse der länderspezifischen wirtschaftlichen Entwicklung, der unterschiedlichen Ausgestaltungen von Gesundheits-, Arbeitsund Sozialpolitik sowie der Bevölkerungsstruktur auf die Ausprägung gesundheitlicher Ungleichheit verspricht, ermöglicht die letztere Betrachtung, einzelne Bereiche in nur einem oder in wenigen Ländern mit der erforderlichen Intensität und Tiefe zu untersuchen. Damit gelingt es, den Ursachen ungleicher Gesundheit zwischen sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsgruppen möglichst erfolgversprechend auf die Spur zu kommen. Hier geht es also darum, festzustellen, wie Chancen und Gefährdungen in zentralen Bereichen der Lebensgestaltung zwischen Bevölkerungsgruppen variieren und zu untersuchen, wie sie die Gesundheit stärken oder schädigen können. Dieser letzteren Betrachtung gebe ich auch deshalb den Vorzug, weil gerade hierzu eine Fülle weiterführender Erkenntnisse aus unterschiedlichen Disziplinen vorliegt, deren Ertrag es sichtbar zu machen gilt. Dies führt mich zu einer dritten Akzentsetzung. Aus zwei Gründen orientiert sich die Darstellung der Inhalte im Hauptteil des Buches am Lebensverlauf, das heißt an den Stadien von Schwangerschaft und Geburt bis ins hohe Alter. Erstens hat sich gezeigt, dass sowohl die Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit wie auch die daraus abzuleitenden Folgerungen hinsichtlich der einzelnen Lebensphasen gewisse Unterschiede aufweisen. Sie sollen durch dieses Gliederungsprinzip berücksichtigt werden. Zweitens haben Befunde internationaler Geburtskohortenstudien überzeugend belegt, dass die gesundheitlichen Folgen sozialer Benachteiligung am 13

Lebensbeginn oft erst Jahrzehnte später manifest werden23. Die Lebenslaufperspektive erleichtert die Darstellung solcher langfristiger Wirkungen sowie der folgenreichen Verkettung zwischen dem biologischen, psychischen und sozialen Geschehen. Die wichtigste Akzentsetzung des Buches besteht jedoch darin, dass es den nicht-materiellen, psychosozialen Aspekten sozialer Benachteiligung und ihren Folgen für die Gesundheit besondere Aufmerksamkeit schenkt. Wie einleitend erwähnt, besteht eine vorrangige Herausforderung an die Wissenschaft darin, zu erklären, warum ausgeprägte soziale Ungleichheiten von Morbidität und Mortalität in den reichsten und in vielerlei Hinsicht besonders fortschrittlichen Ländern fortbestehen. Hier ist die Reichweite einer ausschließlich materialistischen Betrachtungsweise von Armut und Reichtum offensichtlich begrenzt. Zumindest muss sie ergänzt werden und Erkenntnisse zur Bedeutung grundlegender psychischer Bedürfnisse, die für die Entwicklung, das Wohlergehen und die Gesundheit zentral sind, integrieren. Selbstbestimmung und Kontrolle über eigenes Handeln zu besitzen, eigene Fähigkeiten entfalten zu können, angemessene soziale Anerkennung zu erfahren und in tragende soziale Beziehungen eingebunden zu sein – dies sind Bedürfnisse, deren Erfüllung in starkem Maß von der gesellschaftlichen Chancenstruktur abhängt. Als Hypothese gilt daher: Je größer die soziale Benachteiligung ist, desto geringer sind die Chancen der Erfüllung dieser Bedürfnisse und der Erzielung ihrer gesundheitsfördernden Wirkung24. Neue Erkenntnisse der an psychologischen und soziologischen Theorien orientierten Stressforschung sollen daher in die Ursachenanalyse gesundheitlicher Ungleichheit ebenso einfließen wie in die Erörterung praktischer Konsequenzen aus diesem Wissen. Meine eigene langjährige Forschungsarbeit hat mich in der Überzeugung bestärkt, dass eine nachhaltige Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten erfordert, diesen zuletzt genannten Aspekt in die Entwicklung und Umsetzung präventiver Handlungsprogramme einzubeziehen.

Beunruhigende Entwicklungen Im Frühjahr 2020 nahm ich in London an der Vorstellung einer ausführlichen Stellungnahme zur jüngsten Entwicklung gesundheitlicher Ungleichheit in England teil. Die Pionierrolle Englands bei der Erforschung und Bekämpfung dieses Problems wurde bereits erwähnt, ebenso deren abruptes Ende unter der konservativen britischen Regierung in den 1980er Jahren. Um den Stellenwert dieses 14

neuen Berichts aus dem Jahr 2020 beurteilen zu können, soll ein kurzer Blick auf die zwischenzeitlich erfolgten Entwicklungen geworfen werden. 1997 kam wiederum eine sozialdemokratische Regierung an die Macht, und bereits ein Jahr später erschien ein neuer, von dieser Regierung in Auftrag gegebener Bericht mit einer Reihe von Vorschlägen, wie die Gesundheit der Bevölkerung verbessert werden könnte25. Diesmal blieb es nicht bei Vorschlägen, sondern die Regierung setzte in zwei  Phasen ein ambitioniertes Programm in Gang, dessen wichtigstes Ziel eine Reduzierung der Unterschiede in der Lebenserwartung der Bevölkerung zwischen den verschiedenen Regionen des Landes war. Diese Unterschiede sollten bis zum Jahr 2010 um 10 Prozent verringert werden. Ein gleiches Ziel betraf die Senkung der Kindersterblichkeit26. In dieser Zeit war auch die Forschung zu diesem Thema mit umfangreichen Förderprogrammen weiterentwickelt worden. Zu den vielen aktiven Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern zählte die einst gekündigte Margaret Whitehead. Ihr verdanken wir das wichtige Dokument, welches anhand einer Kriterienliste gesundheitliche Ungleichheiten, die als unveränderlich anzuerkennen sind, von jenen Ungleichheiten unterscheidet, die beeinflussbar und vermeidbar sind und daher als ungerecht bewertet werden27. In der englischen Sprache wird diese Unterscheidung mit den beiden Bezeichnungen ‚health inequalities‘ und ‚health inequities‘ ausgedrückt. Die Wissenschaftlerin ist bis zum heutigen Tag in der Forschung aktiv. Ebenso einflussreich und international prägend war und ist ein anderer britischer Forscher, der Sozialepidemiologe Michael Marmot. Er gehörte zu den ersten Wissenschaftlern, die in den 1970er Jahren – am Beispiel der koronaren Herzkrankheiten – den sozialen Gradienten entdeckt und analysiert hatten28, und er führte dieses Forschungsprogramm mit seinem Team über Jahrzehnte im Rahmen der klassischen Whitehall II-Studie bei britischen Regierungsbeamten fort. Dieser Aktivität verdanken wir eine Reihe bahnbrechender Erkenntnisse29. Später wurde er vom Direktor der Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit der Leitung einer Kommission beauftragt, welche Empfehlungen zur Eindämmung ‚ungerechter‘ gesundheitlicher Ungleichheit durch Beeinflussung ihrer sozialen Determinanten erarbeitete. Dieser einflussreiche WHO-Bericht aus dem Jahr 2008 hat bis in die Gegenwart die Gesundheitspolitik einer Reihe von Ländern in verschiedenen Regionen der Welt nachhaltig beeinflusst, wodurch das Thema sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit global eine hohe Prominenz erfuhr30. Eines dieser Länder war wiederum Großbritannien, welches Michael Marmot mit der Erstellung eines neuen, umfassenden Gutachtens speziell für England beauftragte. Dieses sollte 15

eine wissenschaftlich fundierte Bestandsaufnahme der Regierungsbemühungen um Abbau gesundheitlicher Ungleichheit leisten und für das nachfolgende Jahrzehnt, also bis zum Jahr 2020, weiterführende Maßnahmen begründen und empfehlen. Dieser aus dem Jahr 2010 stammende – kurz ‚Marmot Review‘ genannte – Bericht ist das wohl umfangreichste, detaillierteste und im Konkretisierungsgrad seiner Empfehlungen bisher unübertroffene Ergebnis der engagierten Kooperation einer Gemeinschaft wissenschaftlicher Expertinnen und Experten31. Folgerichtig war der Zweck der Londoner Veranstaltung im Frühjahr 2020, die Veränderungen im Gesundheitszustand der englischen Bevölkerung seit dem Jahr 2010 zu dokumentieren und zu bewerten. Man würde nun erwarten, dass auf der Basis des fundierten ‚Marmot-Berichts‘ verschiedene positive Entwicklungen angestoßen worden waren, die sich nach Jahren bereits in einer Verbesserung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung manifestieren sollten. Allerdings übernahm im Zuge der weltweiten Finanzkrise wiederum eine konservative Regierung die Amtsgeschäfte, und unter den drastischen Sparzwängen wurden viele der neu eingerichteten Reformprogramme gekürzt oder sogar eingestellt. Im Ergebnis zeigten sich nun beunruhigende Fakten. Erstmals seit über 100 Jahren blieb im Zeitraum von 2010 bis 2018 ein weiterer Anstieg der Lebenserwartung der Bevölkerung aus. In einigen besonders benachteiligten Regionen sank diese sogar, speziell bei Frauen. Wurde die mittlere Lebenserwartung bei Geburt in zehn nach dem Ausmaß sozioökonomischer Benachteiligung klassifizierten Regionen des Landes errechnet, dann war sie bei Männern in der am stärksten benachteiligten Region mit 73,9 Jahren 9,5 Jahre niedriger als jene der Männer in der wirtschaftlich stärksten Region. Bei Frauen betrug die Differenz 7,7 Jahre. Diese Zahlen beziehen sich auf die Jahre 2016 bis 2018 und unterstreichen, dass sich die soziale Ungleichheit der Lebenserwartung in der jüngeren Vergangenheit weiter vergrößert hat32. Der Bericht zeigte weitere kritische Entwicklungen der gesundheitlichen Lage in diesem Land auf und zog das ernüchternde Fazit, dass die Empfehlungen aus dem Jahr 2010 aus dem Marmot-Bericht von den Verantwortlichen nur halbherzig befolgt und teilweise sogar in ihr Gegenteil verkehrt wurden. Allerdings kann man die Schuld an dieser Entwicklung nicht allein der Regierung des Landes zuweisen, denn auch in einigen anderen europäischen Ländern nahm in den vergangenen Jahren die soziale Ungleichheit der Sterblichkeit zu 33. Schließlich liefern die Vereinigten Staaten von Amerika ein weiteres beunruhigendes Beispiel. Hier zeigen neuere Daten, dass der säkulare Trend steigender Lebenserwartung in 16

den Jahren nach 2011 einen Stillstand erreicht hat und diese seit 2014 sogar gesunken ist, und zwar im Mittel von 78,9 Jahren im Jahr 2014 auf 78,6 Jahre in 201734. Weitergehende Analysen verdeutlichen, dass hierfür in erster Linie ein Anstieg der Sterblichkeit im frühen und mittleren Erwachsenenalter, sowohl bei Männern wie bei Frauen, verantwortlich ist, der unter anderem durch erhöhte Mortalität infolge von Sucht- einschließlich Schmerzmitteln, infolge exzessiven Alkoholkonsums und infolge vermehrter Suizidraten verursacht wurde – ein Syndrom, das von führenden Wissenschaftlern als ‚Tod durch Verzweiflung‘ bezeichnet worden ist35. Auch wenn es schwerfällt, eine kausale Beziehung zwischen stagnierender oder sinkender Lebenserwartung und den verschlechterten wirtschaftlichen und sozialen Bedingungen nachzuweisen, von welchen sowohl große Teile der amerikanischen Mittelschicht wie auch vor allem die am stärksten benachteiligten armen Bevölkerungsgruppen betroffen waren, stützen verschiedene neue Forschungsbefunde aus den USA diese These36. ‚Gesundheit für alle‘? Sollten möglichst viele Menschen in guter Gesundheit leben können, ohne dass dies von ihrer sozialen Position abhängt, dann ist dieses Ziel selbst in den fortschrittlichsten Ländern dieser Welt noch in weiter Ferne. Ist es ein utopisches Ziel? Ein Blick auf die großen Unterschiede und zeitlichen Veränderungen des sozialen Gradienten zwischen verschiedenen Ländern zeigt, dass dies ein dynamisches Geschehen ist. Fortschritte sind somit möglich. Je mehr wir über die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit wissen und je besser es gelingt, dieses Wissen in politische Entscheidungen und Programme einfließen zu lassen, desto eher sind diese Fortschritte zu erzielen. Diese Überzeugung hat mich veranlasst, dieses Buch zu schreiben.

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2. Das Rätsel der Ungleichheit Soziale Klasse und soziale Schicht Wir alle sind ungleich in unseren Eigenschaften und Begabungen, in den uns mitgegebenen Genen und in der je individuellen Entwicklung unserer Persönlichkeit. Diese Ungleichheit besteht seit Menschengedenken und wird vermutlich weiterhin mit der Existenz des homo sapiens fortbestehen. Ohne sie wäre menschliches Zusammenleben ebenso schwer vorstellbar wie gesellschaftlicher Fortschritt. Die Rede von sozialer Ungleichheit meint jedoch etwas Anderes. Sie bezeichnet die Differenz zwischen Gruppen von Menschen, die sich bezüglich eines bestimmten Merkmals voneinander unterscheiden. Alter, Geschlecht, Nationalität oder Religionszugehörigkeit sind Beispiele solcher Gruppenmerkmale. Haben Mitglieder einzelner Gruppen nicht die gleichen Chancen der Lebensgestaltung, die gleichen Rechte und Pflichten, und erfahren sie nicht die gleiche Achtung ihrer Würde, wie das Grundgesetz sie fordert, sprechen wir von horizontaler sozialer Ungleichheit. Dies gilt auch für Mädchen und Jungen, Frauen und Männer. Jedoch zeigt bereits dieses Beispiel, dass eine andere Form sozialer Ungleichheit, die vertikale Ungleichheit, diese horizontale Ungleichheit überlagern und verformen kann. Während vieler Jahrhunderte waren die Bildungschancen von Mädchen schlechter als diejenigen von Jungen, und noch heute sind Frauen in den fortschrittlichsten Ländern benachteiligt, wenn es um gleichen Lohn und gleiches Gehalt oder um den sozialen Aufstieg in Spitzenpositionen geht. Vertikale soziale Ungleichheit besteht überall dort, wo knappe, wertvolle materielle oder nicht-materielle Güter und Belohnungen in einer Gesellschaft ungleich verteilt sind. Gelingt es einer Gruppe von Menschen, durch Aneignung knapper Güter sich anderen Gruppen gegenüber einen Vorteil zu verschaffen, mehr Einfluss und Macht zu gewinnen, dann bilden sich soziale Rangunterschiede zwischen Gruppen. Jede ranghöhere Gruppe ist zudem womöglich bestrebt, ihre privilegierte Stellung gegenüber anderen zu verteidigen, zu verfestigen und zu vergrößern. Materielle Güter wie Land, Produktionsmittel und Geld, aber auch Wissen zählen zu den folgenreichsten knappen Gütern der 18

Menschheitsgeschichte, da sie die Voraussetzung für die Entwicklung vertikaler sozialer Ungleichheit in Form von ständischen Gesellschaften und Klassengesellschaften bildeten. Ständegesellschaften waren über Jahrhunderte in der Lage, ihre Privilegien und ihren Rang durch Vererbung über Generationen zu bewahren, wie dies ein sozial- und wirtschaftsgeschichtlich besonders einflussreiches Modell, der aus dem Mittelalter in Europa hervorgehende Feudalismus, verdeutlicht. Erst gegen Ende des 18. Jahrhunderts brachen die von England ausgehende industrielle Revolution und die von Frankreich ausgehende politische Revolution die Vormachtstellung des Adels und machten den Weg zur Ausbreitung bürgerlicher Gesellschaften frei1. Man kann den Adel auch als Besitzklasse bezeichnen, da der Besitz von Land als zentralem Produktionsmittel dessen Machtstellung sicherte. Prägender für die Herausbildung moderner Gesellschaften waren jedoch Erwerbsklassen, das heißt soziale Gruppen, die über Kapital verfügten, welches zu Produktions- und Tauschzwecken planmäßig eingesetzt werden konnte2. Kapital in Form des Besitzes wichtiger Produktionsmittel (wie Maschinen zur Herstellung von Gütern) ermöglichte in der rasch expandierenden Industrialisierung die Schaffung einer lohnabhängigen Arbeitnehmerschaft, deren Arbeitskraft von Kapitaleignern zu eigener Gewinnmaximierung ausgebeutet wurde. Mit dem von Karl Marx am hellsichtigsten und folgenreichsten analysierten System des privatwirtschaftlichen Kapitalismus entstand eine vertikale gesellschaftliche Struktur in Form zweier antagonistischer Klassen, derjenigen der Kapitaleigentümer und der Lohnabhängigen. Als soziale Klassen wurden demnach zwei durch unterschiedliche Tauschchancen am Markt unterschiedene Bevölkerungsgruppen definiert, deren eine durch Verfügungsgewalt über Produktionsmittel ihre wirtschaftliche Macht in politische und soziale Vormacht überführen konnte, während die andere in struktureller Abhängigkeit mit den Folgen kumulativer Benachteiligung verblieb, einer Benachteiligung, die – so Karl Marx – nur durch politischen Kampf zu verändern war3. Es ist eine der bis heute am heftigsten umstrittenen Fragen der Sozial- und Wirtschaftswissenschaften, ob und wie weit die von Marx diagnostizierte Form vertikaler sozioökonomischer Ungleichheit in modernen Gesellschaften, nach Überwindung der Frühphase des industriellen Kapitalismus, Geltung besitzt. Einerseits werden Argumente vorgebracht, dass sich diese Grundstruktur des Klassenkonflikts in Zeiten transnationaler, postindustrieller Gesellschaften in veränderter Form weiterhin nachweisen lässt. Als Beispiel wird auf die Zunahme ungleicher Einkommensverteilung zwischen reichen und armen Bevölkerungsgruppen verwiesen4. Die Forschung 19

sieht einen wichtigen Grund für die Fortdauer der Macht des Kapitals darin, dass die Rate der Kapitalerträge zugunsten des Vermögens Besitzender stets höher ist als die Rate der Erträge aus dem wirtschaftlichen Wachstum5. Andererseits wird nicht bestritten, dass die Sozialstruktur fortschrittlicher Länder in den vergangenen 150 Jahren eine Reihe tiefreichender Veränderungen erfahren hat. Es reicht, hier die wichtigsten Stichworte zu nennen: die Wohlstandsentwicklung infolge von Produktivitätsfortschritten und wirtschaftlicher Expansion, die Veränderung der Erwerbssektoren vom sekundären in den tertiären und quartären Sektor, die Entfaltung weitreichender sozialstaatlicher Leistungen der Daseinsvorsorge, die Expansion des Bildungssystems und der dadurch ermöglichten sozialen Mobilität sowie die Stärkung demokratischer Staatsformen mit ihrem Mandat, juristische, politische und soziale Gleichheitschancen ihrer Bürgerinnen und Bürger zu gewährleisten6. Die soziologische Forschung hat verschiedene Versuche unternommen, diesen Veränderungen bei der Analyse vertikaler sozialer Ungleichheit Rechnung zu tragen. Grundlegend ist hierbei der von dem Soziologen Max Weber vor über 100 Jahren eingeführte Begriff sozial differentieller Lebenschancen7. Physisches Überleben, Erziehung und Bildung, Teilhabe am Arbeitsmarkt und Schutz vor fundamentalen Existenzrisiken stellen Lebenschancen dar, die in starkem Maß vom Verfügen über wertvolle knappe Güter abhängen. Soziale Klassen zeichnen sich nach Weber dadurch aus, dass „einer Mehrzahl von Menschen eine spezifische ursächliche Komponente ihrer Lebenschancen gemeinsam ist“8, wobei dem ökonomischen Güterbesitz eine dominierende Rolle zukommt. Im Gegensatz zu Marx beschränkt sich die Ausbildung sozialer Klassen bei Weber jedoch nicht auf zwei antagonistische Lager, sondern schließt eine hierarchische gesellschaftliche Gliederung nach unterschiedlichen Determinanten von Lebenschancen ein, wobei neben der wirtschaftlichen Lage die Bildung und die Berufstätigkeit zentrale Bedeutung erhalten. Demnach lassen sich die Sozialstrukturen moderner Gesellschaften als vertikal gegliederte Abstufungen von Statusgruppen beschreiben, die sich besonders deutlich nach Einkommenshöhe, Bildungsgrad und der beruflichen Position unterscheiden9. Sind es aber lediglich diese äußeren Klassifikationsmerkmale, welche Menschen einer gleichen oder ähnlichen sozialen Lage miteinander verbinden? Oder beeinflussen die „Determinanten von Lebenschancen“ auch Verhaltensweisen, Einstellungen und Motivationen ihrer Mitglieder? Prägen sie deren Erfahrungen von Glück und Unglück? Sind sie von Bedeutung, wenn es um den Erhalt von Gesundheit und um die Gefährdung angesichts von Krankheit und frühem Tod geht? Es ist diese zuletzt erwähnte Perspektive, 20

die dem Konzept der sozialen Schicht zugrunde liegt. Als soziale Schicht wird eine Gruppe von Personen bezeichnet, die sich hinsichtlich zentraler sozioökonomischer Merkmale (Bildung, berufliche Position, Einkommen) in einer gleichen oder ähnlichen Lage befindet und die dadurch auch – in stärkerer oder schwächerer Ausprägung – ein vergleichbares Muster der Lebensführung aufweist10. ‚Soziale Schichtzugehörigkeit‘ ist damit ein soziologisches Konstrukt zur Beschreibung vertikaler sozialer Ungleichheit in modernen Gesellschaften. Es dient der Entdeckung von Gemeinsamkeiten in wichtigen Lebensbereichen von Mitgliedern einzelner gesellschaftlicher Gruppen und der Erforschung ihrer Ursachen. Zugleich macht es Abgrenzungen und Unterscheidungsmerkmale zwischen verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen sichtbar und ermöglicht damit eine Bewertung des Entwicklungszustandes eines gesellschaftlichen Systems, indem es Antworten auf Fragen wie diese gibt: Wie ausgeprägt sind die Unterschiede zwischen einzelnen Gruppen und wie groß die Diskrepanz zwischen Lebenslagen am „untersten“ und am „obersten“ Ende der Schichtungsstruktur? In dem Maße, in dem Forschungsergebnisse zur sozialen Schichtzugehörigkeit zum Erkennen der gesellschaftlichen Wirklichkeit einzelner Bevölkerungsgruppen beitragen, können sie auch zu einer Veränderung dieser Wirklichkeit beitragen. Der überwiegende Teil der internationalen Forschung zu sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit in modernen Gesellschaften, die in den vergangenen 4 Jahrzehnten durchgeführt worden ist, bezieht sich letztlich auf das Schichtungskonzept und die in ihm enthaltenen Differenzierungen. Es ist daher angezeigt, die methodischen Zugänge zu seiner Messung zu erörtern. Damit wird eine wichtige Voraussetzung für das Verständnis der in den nachfolgenden Kapiteln dargestellten Wissensinhalte geschaffen. Allerdings müssen wir auch die Kritik beachten, welche dieses klassische soziologische Konzept erfahren hat. Vor allem interessiert die Frage, wie weit es in der Lage ist, die rasch sich verändernden gesellschaftlichen Strukturen und Prozesse im beginnenden 21. Jahrhundert angemessen abzubilden.

Methoden der Beschreibung Wie kann man eine Gesellschaft am besten beschreiben? Sicherlich reicht es nicht, lediglich von einer Ansammlung einer bestimmten Anzahl von Menschen in einem räumlichen Gebiet zu sprechen. Auch ist es wenig informativ, sich auf kollektive 21

Unterscheidungsmerkmale wie Nation, Sprache, Religionszugehörigkeit oder ethnische Herkunft zu beschränken, so wichtig diese Aspekte in einer historischen Perspektive der Entwicklung einzelner Gesellschaften sind. Vielmehr bildet ein Kollektiv erst dann eine Gesellschaft, wenn von ihm strukturelle Effekte auf seine Mitglieder ausgehen, indem gemeinsame Regeln gelten, gemeinsame Institutionen bestehen und unterschiedliche, in der Regel arbeitsteilig organisierte Opportunitäten für individuelles Handeln bestehen. So wie sich Gesellschaften auf diese Weise nach außen abgrenzen, differenzieren sie sich zugleich nach innen, und zwar, indem ihre zentralen Güter und Ressourcen auf ihre Mitglieder unterschiedlich verteilt werden: „Die Verteilung der Interessen und der Kontrolle von Ressourcen bilden den Kern der sozialen Strukturierung einer Gesellschaft  – ihrer Spaltung ebenso wie ihrer Integration“11. Soziale Strukturierung einer Gesellschaft  – das heißt, Klassifizierung oder Kategorisierung ihrer Mitglieder in sozial ungleiche Gruppierungen, wobei die Kategorien der Bildung, der beruflichen Position und des Einkommens in modernen Gesellschaften von zentraler Bedeutung sind. Diese drei Merkmale stehen in enger wechselseitiger Beziehung: Bildungsabschlüsse sind eine wichtige Voraussetzung für die Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit, und der Beruf bildet die Grundlage für ein kontinuierliches Einkommen, dessen Höhe vom Ausmaß und Rang beruflicher Tätigkeit beeinflusst wird. Die soziologische und epidemiologische Forschung hat sich für zwei Wege entschieden, diese soziale Strukturierung in Form sozialer Schichten zu messen. Der eine Weg besteht in der Konstruktion eines sogenannten sozialen Schichtindex. Hierbei werden Informationen zu den drei genannten Merkmalen aggregiert, in der Annahme, dass eine Aufsummierung der wechselseitig eng vernetzten Faktoren eine besonders aussagekräftige Zuordnung von Personen zu den unterschiedlichen sozialen Schichten ermöglicht. Der andere Weg betrachtet zunächst jedes einzelne Merkmal sozialer Ungleichheit für sich, in der Annahme, dass ihm eine unterschiedliche Bedeutung bei der Zuordnung von Personen in soziale Gruppierungen zukommt. In einem weiteren Schritt werden sodann die Beziehungen zwischen einzelnen Merkmalen analysiert. Dieser zweite Schritt ist deswegen wichtig, weil in modernen Gesellschaften das Problem der Statusinkonsistenz weit verbreitet ist. Mit diesem Terminus wird der Sachverhalt beschrieben, dass die Klassifizierung einer Person nach einem der Merkmale hoch, jedoch nach einem anderen Merkmal niedrig ausfällt. Beispiele sind die an der Hotelrezeption arbeitende Hochschulabsolventin oder der superreiche Bauunternehmer mit Hauptschulabschluss. 22

Der vom Robert Koch-Institut in verschiedenen Studien zur gesundheitlichen Ungleichheit verwendete soziale Schichtindex stellt ein vorbildliches Beispiel für den ersten Ansatz dar. Dabei wird jedem der drei Indikatoren Bildung (definiert anhand der Kombination aus Schulbildung und beruflicher Qualifikation), Haushaltsnettoeinkommen und berufliche Stellung das gleiche Gewicht zugemessen, und jedes dieser drei Merkmale wird in eine Rangfolge von sieben Stufen unterteilt. Demnach kann jede Person einen Punktwert zwischen 3 (niedrigster Wert) und 21 (höchster Wert) erhalten. Beispielsweise wird der Wert 21 erreicht, wenn eine Person Abitur und Hochschulabschluss aufweist, über ein monatliches Einkommen von mehr als 5.000 € verfügt und eine berufliche Position mit umfassender Führungstätigkeit ausübt. 6 Punkte erhält hingegen eine Person mit Hauptschulabschluss und Lehre, mit einer Position als angelernter Arbeiter oder Facharbeiter und einem monatlichen Einkommen unter 1.750 €. (Diese Kriterien müssen von Zeit zu Zeit der Entwicklung angepasst werden.) Anhand der Verteilung der Summenwerte können soziale Schichten definiert werden, beispielsweise durch Unterteilung in zahlenmäßig gleiche Gruppen. In vielen Analysen wird eine dreigeteilte Schichtungsstruktur in höhere, mittlere und tiefere soziale Lagen vorgenommen, deren Brauchbarkeit sodann durch den Nachweis deutlicher Unterschiede bei den untersuchten Gesundheitsindikatoren untermauert wird12. Trotz seiner Plausibilität weist dieser Ansatz ein grundlegendes Problem auf: Er enthält nämlich keine eindeutigen, konsensfähigen Kriterien, wonach Anzahl und Grenzen einzelner Schichten definiert werden sollen. Darin, wie auch in einer fehlenden Begründung der Beziehung zwischen seinen drei Komponenten, zeigt sich, dass dieser Ansatz keine theoretische Fundierung aufweist. Der zweite analytische Weg trägt der Spezifität der einzelnen Statusmerkmale Rechnung. Während ‚Bildung‘ Unterschiede im Wissen und im Verfügen über lebenspraktische Kompetenzen anzeigt, verweist ‚Beruf ‘ auf unterschiedliche Exposition gegenüber Arbeitsbedingungen, ebenso wie auf unterschiedliche Teilhabe an Belohnungen und Karrierechancen. ‚Einkommen‘ zeigt schließlich die materiellen Möglichkeiten der Gestaltung des Alltagslebens sowie längerfristiger Planungen (z.  B. Erwerb von Wohneigentum) an. Da es gut möglich ist, dass jedes der drei Merkmale einen unterschiedlichen Einfluss auf die Gesundheit ausübt, ist es naheliegend, jeweils getrennte Analysen durchzuführen13. Dabei ist wichtig, dass die Messung jedes Indikators nach einheitlichen Kriterien erfolgt, da nur auf diese Weise die Forschungsergebnisse unterschiedlicher Studien miteinander verglichen werden können. 23

Bildung wird anhand von Informationen über den höchsten allgemeinbildenden Schulabschluss und die erworbene berufliche Ausbildung gemessen. Oft verwenden Studien zur Kennzeichnung von Unterschieden die Anzahl der Schuljahre. Unter den verschiedenen Klassifikationssystemen hat die von der UNESCO initiierte ‚International Standard Classification of Education‘ (ISCED) eine besonders breite Verwendung gefunden. Diese Klassifikation definiert sieben hierarchisch angeordnete Bildungsstufen, die von der Vor- und Grundschule bis zur Promotion reichen. Angesichts mancher Divergenzen zwischen den verschiedenen nationalen Ausbildungssystemen sind die entsprechenden Ergebnisse nicht immer streng vergleichbar. Oft fassen Studien die klassifizierten Informationen in die drei Kategorien des primären, sekundären und tertiären Bildungsabschlusses zusammen14. Die stärkere Gewichtung längerer bzw. höherer Ausbildung basiert auf der Humankapitaltheorie, wonach das Ausmaß von Investitionen in die Bildung einen generell positiven Effekt auf die Verwirklichung weiterer Lebenschancen einschließlich der Höhe des erzielten Einkommens ausübt15. Zur Messung der beruflichen Position werden in diesem Forschungsbereich unterschiedliche Verfahren verwendet, die sich national und international unterscheiden. Einerseits verfügen nationale statistische Ämter über Klassifikationssysteme wie das Statistische Bundesamt in Deutschland16 oder die britische Statistikbehörde, die ihr seit 70 Jahren etabliertes, weltweit bekanntes Berufsklassensystem im Jahr 2001 weitreichend überarbeitete17. Für die Forschung zielführender sind international vergleichende Methoden, die vor allem drei unterschiedliche Ziele verfolgen. Mit der von der Internationalen Arbeitsorganisation entwickelten Standardklassifizierung von Berufen (ISCO) wird das für den Beruf erforderliche berufliche Qualifikationsniveau (Englisch „skill level“) in den Vordergrund gestellt. In ihrer 1990 publizierten Version werden 390 Berufe unterschieden, die sich wiederum in verschiedenen übergeordneten Gruppierungen wie z. B. vier hierarchischen Qualifikationsstufen zusammenfassen lassen18. Ein zweiter Ansatz fokussiert auf dem beruflichen Ansehen oder Prestige (Englisch „occupational status“), welches mit einer beruflichen Position verbunden wird. Obwohl das gebräuchlichste Messinstrument, die ‚Standard International Occupational Prestige Scale‘ (SIOPS) weitgehend auf der ISCO-Klassifizierung aufbaut, verortet es jeden Beruf vorrangig nach dem ihm zugeschriebenen Ansehen, wobei höhere Werte auf einer kontinuierlichen Skala ein höheres Prestige anzeigen19. Auch gegen dieses Vorgehen kann man kritisch einwenden, dass für die Abgrenzung von Schichten keine theoretische 24

Basis vorliegt20. Von den beiden genannten Vorgehensweisen unterscheidet sich ein dritter Ansatz durch seine klassentheoretisch-soziologische Verankerung (Englisch „occupational class“). Basierend auf einer europäischen Vergleichsstudie zur sozialen Mobilität zwischen Generationen wurde das nach den Autoren so genannte Erikson-Goldthorpe-Portocarrero-Schema (EGP-Schema) entwickelt, welches in Anlehnung an Max Webers Terminus der Lebenschancen die unterschiedliche Stellung Erwerbstätiger im Arbeitsmarkt genauer definiert. In diesem Schema werden neben der Unterteilung in Selbständige und abhängig Beschäftigte (jeweils mit und ohne Leitungsfunktion) zwei zentrale Dimensionen unterschieden: Berufe, deren Leistungen eine gewisse Eigenständigkeit beinhalten, indem sie eine qualifizierte ‚Dienstleistung‘ erbringen, die ihnen Privilegien der Bezahlung und Arbeitsplatzsicherheit gewährt, und Berufe, die auf Anordnung von Vorgesetzten ausgeübt werden, mit vordefinierten, oft in Routine und mit geringer Qualifikation durchzuführenden Tätigkeiten und einem von Unsicherheit und niedriger Bezahlung geprägten Arbeitsvertrag21. Auf dieser Basis wurde in den vergangenen Jahren mit einer in neun kategorialen Rängen definierten Klassifikation ein europäisches Beschreibungssystem beruflicher Positionen entwickelt, welches heute als wegweisend für das hier behandelte Forschungsgebiet gelten kann (ESeC)22: 1. Höhere Professionen; Verwaltungs- und Managementberufe in Großbetrieben; Inhaber von Großbetrieben 2. Einfache Professionen; Verwaltungs- und Managementberufe in kleinen Betrieben; Höhere technische Berufe 3. Höhere Büro-, Dienstleistungs- und Handelsberufe 4. Inhaber von Kleinbetrieben, Selbstständige (ohne Landwirte) 5. Selbstständige in der Landwirtschaft 6. Vorarbeiter; Meister, Techniker 7. Einfache Büro-, Dienstleistungs- und Handelsberufe 8. Einfache technische Berufe; Facharbeiter 9. Un- und angelernte Arbeiter Der dritte Indikator der sozialen Position, das Einkommen, wird in der Regel in Form des Haushaltseinkommens ermittelt. Es umfasst das Nettoeinkommen der Mitglieder eines Haushalts, welches sich aus Erwerbstätigkeit und Transferzahlungen zusammensetzt. Um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass der Einkommensbedarf 25

nach der Größe des Haushalts variiert, wird ein sogenanntes Netto-Äquivalenzeinkommen errechnet. Dabei werden für den Haushaltsvorstand, für jede weitere erwachsene Personen und für jedes Kind bzw. jeden Jugendlichen unterschiedliche Bedarfsgewichte eingesetzt, durch deren Summe das Haushaltseinkommen dividiert wird23. Da es sich bei der Frage nach der Einkommenshöhe um sensible Information handelt, geben Befragungen oft bestimmte Einkommenskategorien vor. Zur Kennzeichnung sozioökonomischer Unterschiede einer Bevölkerung werden aus den entsprechenden Daten, je nach Erkenntnisinteresse der Forschung, unterschiedliche Einkommensgruppen gebildet (z. B. Festlegung einer Armutsgrenze). Weniger gebräuchlich sind Daten zur Vermögenssituation, obwohl diese im Hinblick auf soziale Ungleichheit von besonderem Interesse sind. Jeder der drei Indikatoren weist Vor- und Nachteile auf. Bildungsdaten sind vorteilhaft, weil sie praktisch für die Gesamtheit einer untersuchten Population vorliegen und weil sie eine konstante, über den gesamten Lebenslauf gültige Zuordnung der Person zu einer bestimmten Statusgruppe erlauben. Andererseits bestehen starke Unterschiede der Bildungsabschlüsse zwischen verschiedenen Altersgruppen, sodass diese Daten etwa beim Vergleich von Generationen nur begrenzt aussagekräftig sind. Der größte Nachteil von Berufsdaten liegt darin, dass ein großer Teil der Bevölkerung zum Zeitpunkt einer Untersuchung noch nicht oder nicht mehr berufstätig ist oder überhaupt dauerhaft nicht erwerbstätig war. Jede Zuordnung dieser Personen zu einer beruflichen Statusgruppe ist daher mit Problemen verbunden. Andererseits bietet die durchschnittlich mehrere Jahrzehnte dauernde Exposition erwerbstätiger Personen gegenüber bestimmten beruflichen Bedingungen überaus prägnante Einblicke in das Ausmaß sozialer Privilegierung und sozialer Benachteiligung. Eine besondere Schwäche von Einkommensdaten besteht, abgesehen von der Frage nach der Validität ihrer Angaben, darin, dass Einkommen im Verlauf des Lebens sehr stark schwanken können, sodass unklar bleibt, wie weit sie eine zutreffende sozioökonomische Charakterisierung liefern. Diese Schwächen der Daten haben manche Wissenschaftler veranlasst, die soziale Schichtzugehörigkeit anhand einer Vielzahl gleichzeitig berücksichtigter Indikatoren zu erfassen, um der Mehrdimensionalität besser gerecht zu werden24. Anhand anspruchsvoller statistischer Verfahren können verschiedene Muster von Beziehungen identifiziert werden, welche soziale Lagen genauer als die klassischen Festlegungen zu charakterisieren vermögen. Ebenso werden dynamische, auf den Lebensverlauf bezogene Merkmale erfasst, beispielsweise durch Einbeziehung der 26

elterlichen Bildung oder beruflichen Position bei Geburtskohortenstudien25, durch Verwendung von Berufsdaten zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Berufskarriere, wodurch auch die Erfassung von Auf- und Abstiegsmobilität ermöglicht wird26, oder durch Typisierung spezifischer Verlaufsformen beruflicher Entwicklung27. Diese Erweiterungen werden in der Absicht vorgenommen, die Erklärungskraft der Variable ‚berufliche Position‘ angesichts von Erkrankungsrisiken weiter zu verbessern. Schließlich muss darauf hingewiesen werden, dass bisher lediglich all jene Informationen zur Messung sozialer Schichtzugehörigkeit erwähnt wurden, welche von oder über individuelle Personen erhoben worden sind. Es besteht jedoch darüber hinaus eine reichhaltige Forschungsliteratur zur Erfassung sozialer Positionen anhand von Aggregatdaten, das heißt von Daten, die sich auf eine Gruppe von Personen oder auf bestimmte Merkmale der Umgebung beziehen, in der Personen wohnen28. In den folgenden Kapiteln nehme ich auf diese Erweiterungen lediglich dort Bezug, wo sie relevante neue Erkenntnisse beigesteuert haben. Es besteht gegenwärtig ein breiter Konsens, dass die empirische Evidenz zu gesundheitlicher Ungleichheit ganz überwiegend auf den zahlreichen Studien beruht, welche Individualdaten in Form eines Schichtindex oder einzelner sozioökonomischer Merkmale verwendeten.

Wo stehen wir? Klasse, Schicht, soziale Lage, soziales Milieu – welches Konzept eignet sich nun am ehesten zur Beschreibung sozialer Ungleichheit in gegenwärtigen Gesellschaften? Vermögen die klassischen Indikatoren Bildung, Beruf und Einkommen soziale Ungleichheiten noch hinreichend zu differenzieren? Sind diese Begrifflichkeiten, die sich stets auf relativ homogene Gruppen von Personen beziehen, überhaupt noch angemessen, wenn es darum geht, diesen wichtigen Aspekt einer in tiefgreifendem Umbruch befindlichen Gesellschaft zu erfassen? Müssen wir uns angesichts einer fortschreitenden Individualisierung der Lebensgestaltung von solchen, auf die Kennzeichnung von Gruppen abzielenden Konzepten verabschieden? Vieles spricht dafür, dass Individuen in modernen Gesellschaften stets in mehreren, teils realen, teils virtuellen, jedenfalls nicht homogenen sozialen Bezugssystemen agieren und damit nur eingeschränkt einer einzigen sozialen Schicht zugeordnet werden können. In einer schnelllebigen, durch hohe Mobilität gekennzeichneten 27

Gesellschaft verlieren viele soziale Beziehungen ihre Stabilität und Dauer, während Erfahrungen von Wechseln und Brüchen für den Lebensverlauf typischer werden als Erfahrungen der Kontinuität. Nirgends wird dies so deutlich wie in der Arbeitswelt, also jenem Bereich, der bisher das Kernelement sozialer Schichtungstheorien in modernen Gesellschaften bildete. Für beträchtliche Teile der heranwachsenden Generation gestaltet sich der Übergang von einer abgeschlossenen Ausbildung zum Eintritt ins Berufsleben schwierig, denn er ist von Unsicherheit, Verzögerung und Enttäuschungserfahrungen gekennzeichnet. Vielen gering Qualifizierten bleibt der Zugang zum Arbeitsmarkt langfristig verschlossen. Atypische Beschäftigungsverhältnisse mit Zeitverträgen, Soloselbständigkeit sowie Arbeitsangebote in der Gig Economy vergrößern den Anteil prekär Beschäftigter insbesondere in jüngeren Altersgruppen29. Aber auch im mittleren Erwachsenenalter nehmen Berufsverläufe mit Unterbrechungen und Diskontinuitäten zu, nicht nur nach den Erfahrungen der Finanzkrise von 2008 oder, aktuell, angesichts der Corona-Pandemie, sondern ebenso bedingt durch den technologischen Wandel durch Automatisierung und Digitalisierung sowie durch den oligopolistischen Konzentrationsprozess einer globalisierten Wirtschaft30. Wird die Erwerbsarbeit in der näheren Zukunft weiterhin für die Mehrheit der erwachsenen Bevölkerung den zentralen Stellenwert einnehmen, den sie während vieler Generationen besessen hat? Prognosen sind unsicher, und als Begrenzung des Versuchs, gesundheitliche Ungleichheit im Kontext soziologischer Deutungsmuster einer sich wandelnden Gesellschaft zu untersuchen, lässt sich jedenfalls festhalten, dass die aktuell verfügbaren wissenschaftlichen Einsichten aus Studien an Kollektiven gewonnen wurden, die in den ersten beiden Jahrzehnten dieses Jahrhunderts im Erwerbsleben standen bzw. bereits aus diesem ausgeschieden waren. Es ist denkbar, aber keinesfalls gesichert, dass das soziale Schichtkonzept seine Erklärungskraft angesichts ungleicher Morbidität und Mortalität in kommenden Generationen der erwerbsfähigen Bevölkerung einbüßen wird. Andererseits steht eines der am besten dokumentierten und am häufigsten überprüften Ergebnisse epidemiologischer Forschung der jüngeren Vergangenheit im Raum – der fortbestehende soziale Gradient von Morbidität und Mortalität in den fortschrittlichsten Gesellschaften dieser Welt31. Vergegenwärtigen wir uns dies nochmals anhand der bereits erwähnten Studie zur Sterblichkeit der deutschen Bevölkerung im Alter von 30 bis 59 Jahren, welche anhand von Daten der Deutschen Rentenversicherung ermittelt wurde. Abbildung 1 zeigt den Vergleich der nach Alter kontrollierten relativen Sterberaten zwischen 28

fünf gleich großen Einkommensgruppen, getrennt für Männer und Frauen. Um die Unterschiede zu verdeutlichen, werden die Verhältniszahlen der Mortalitätsraten in den fünf Einkommensgruppen, die sogenannten Mortalitätsraten-Ratios, berechnet, wobei der Wert 1.00 die Rate der einkommensstärksten Gruppe als Bezugsgröße darstellt32. Man erkennt bei beiden Geschlechtern eine starke Erhöhung der Mortalität in der einkommensschwächsten Gruppe im Vergleich zur einkommensstärksten Gruppe. Bei Männern ist sie um mehr als das Vierfache, bei Frauen um das Dreifache gegenüber der einkommensstärksten Gruppe erhöht. In multivariablen Analysen, die zusätzliche Einflussfaktoren statistisch kontrollieren, schwächt sich der beobachtete Effekt etwas ab, bleibt aber statistisch signifikant.

Abbildung 1: Modellbasierte Mortalitätsraten-Ratios nach 5 Einkommensgruppen (2013, 30–59 Jahre; Männer: N = 13.542.978 Personenjahre; Frauen: N = 13.512.910 Personenjahre). Niedrigste Einkommensgruppe = 1; höchste Einkommensgruppe = 5. Adjustiert für Alter. Mit Konfidenzintervallen. Quelle: Eigene Darstellung, basierend auf Grigoriev (2019), Tabelle 1, S. 4f. Welche sind nun die wichtigsten Fragen, die sich weiterführenden Analysen dieses zentralen Problems stellen? Von vorrangigem Interesse ist die Frage, ob der für die Sterblichkeit beobachtete soziale Gradient auch für weit verbreitete Krankheiten 29

gilt, und falls ja für welche? Sodann muss geklärt werden, wie der Zusammenhang interpretiert werden kann. Stellt die Zugehörigkeit zu einer benachteiligten sozialen Schicht möglicherweise das Ergebnis eines Auswahlprozesses dar, indem erkrankte Personen mit höherer Wahrscheinlichkeit in eine niedrigere soziale Schicht absteigen und dort verbleiben? Verbergen sich hinter der Zugehörigkeit zu einer niedrigen sozialen Schicht möglicherweise unbekannte, nicht gemessene Einflussfaktoren auf die nachweislich erhöhte gesundheitliche Gefährdung, beispielsweise bestimmte genetische Faktoren? Oder sind spezifische Bedingungen für die sozial ungleiche Krankheitslast und Sterblichkeit verantwortlich, welche schichtspezifisch verteilt sind? In diesem letzteren Fall bildet die soziale Schichtzugehörigkeit lediglich ein Einstiegstor in tieferreichende Analysen auf der Suche nach jenen Faktoren, welche die erhöhte gesundheitliche Gefährdung zu verursachen und damit zu erklären vermögen. Der soziale Gradient ist in der epidemiologischen Forschung der vergangenen Jahrzehnte für eine große Zahl chronischer und akuter Erkrankungen nachgewiesen worden. Nur relativ wenige Krankheiten zeigen ein gegenläufiges Verteilungsmuster oder verteilen sich gleichmäßig über die verschiedenen sozialen Schichten. Zu diesen Ausnahmen zählen bestimmte Krebserkrankungen (z. B. Brustkrebs bei Frauen; Melanome bei Männern). Besonders ausgeprägt ist der soziale Gradient hingegen bei Herz-Kreislaufkrankheiten, Typ-2 Diabetes, Lungenkrebs, psychischen Störungen, Suchtkrankheiten, bei gefährlichen Infektionen sowie bei Unfällen33. In den nachfolgenden Kapiteln werden einzelne dieser Krankheitsbilder ausführlicher besprochen. Hier genügt der Hinweis, dass die höheren Erkrankungsraten vieler chronischer und akuter Störungen bei sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen deren höhere Mortalität maßgeblich bestimmen. Die Frage nach der kausalen Richtung der Beziehung zwischen Sozialschicht und Krankheit ist nicht sehr einfach zu beantworten, da die soziale Lage von Personen im Laufe ihres Lebens sich ändern kann. Bei bestimmten psychischen Krankheiten und bei substanzabhängigen Störungen ist beispielsweise das Risiko einer sozialen Abwärtsmobilität erhöht, sodass hier die Kausalrichtung von der Erkrankung zur sozialen Schichtzugehörigkeit führt, und nicht umgekehrt34. Verschiedene Längsschnittstudien haben den relativen Anteil dieses ‚Selektionseffekts‘ im Vergleich zum ‚Verursachungseffekt‘ quantitativ abzuschätzen versucht. Im Ergebnis stellten sie fest, dass dem ‚Verursachungseffekt‘ der sozialen Lage vergleichsweise mehr Erklärungskraft zukommt als dem ‚Selektionseffekt‘35. Betrachtet man beispielsweise den Bildungsgrad 30

als Indikator sozialer Schichtzugehörigkeit, dann ist es wenig wahrscheinlich, dass eine erhöhte Sterblichkeit im mittleren Erwachsenenalter darauf zurückgeführt werden kann, dass Bildungschancen bereits in der Jugend durch eine erhöhte Krankheitslast beeinflusst worden waren36. Hingegen ist ein eigenständiger Einfluss genetischer und frühkindlicher Vulnerabilitätsfaktoren auf ein späteres, schichtspezifisch erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko durchaus erwartbar, und erste Studien finden entsprechende Belege, wenn auch deren Beitrag zur Erklärung des sozialen Gradienten begrenzt bleibt37. Es sprechen damit starke Argumente für die These, dass schichtspezifische Unterschiede von Krankheitshäufigkeit und Sterblichkeit in relevantem Ausmaß durch Faktoren verursacht werden, die aufs Engste mit den Lebens- und Arbeitsbedingungen ihrer Mitglieder zusammenhängen38. Die folgenden vier Kapitel sollen diese These unter Rückgriff auf die Essenz der gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisse erhärten, wobei die verschiedenen Lebensphasen als Gliederungsprinzip der Darstellung dienen. Das anschließende siebte Kapitel erweitert den Bezugsrahmen, indem makrostrukturelle Einflüsse der Umwelt und des Wirtschaftssystems analysiert werden, während das abschließende Kapitel jenseits empirischer Befunde gesellschaftspolitische und ethische Aspekte in den Vordergrund rückt.

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3. Biologie sozialer Benachteiligung Gesundheit am Beginn des Lebens bildet die Basis für das Wohlergehen im späteren Lebensverlauf. Hier allein, während der Schwangerschaft und der ersten Lebensjahre, ergeben sich aus zeitlich verdichteten Austauschprozessen zwischen biologischer Entwicklung und sozialer Umwelt langfristig prägende Folgen für die spätere körperliche und seelische Gesundheit. Und hier, in dieser entscheidenden Phase, spielt die Qualität des unmittelbaren sozialen Umfelds, in dem sich diese Entwicklung ereignet, eine wichtige Rolle. Mit der Qualität des sozialen Umfelds wird ein entscheidender Aspekt sozialer Ungleichheit berührt. Armut und soziale Benachteiligung haben die Gesundheit am Beginn des Lebens zu allen Zeiten und in allen Kulturen beeinträchtigt1. Es gibt jedoch einen spezifischen Grund, diesen Aspekt in modernen Gesellschaften hier besonders zu betrachten. Seuchen und Hungersnöte bestimmten über Jahrtausende hinweg die Säuglingssterblichkeit in allen Bevölkerungsgruppen, wenn auch bei den schlechter gestellten stärker als bei den bessergestellten. Mit den tiefgreifenden Verbesserungen von Ernährung und Hygiene im 19. und frühen 20. Jahrhundert, und verstärkt durch Fortschritte der Medizin, konnte die Säuglingssterblichkeit erstmals umfassend verringert und damit die Lebenserwartung der gesamten Bevölkerung deutlich erhöht werden. Diese Fortschritte erreichten auch sozial benachteiligte Gruppen. Bekanntlich war die Verbesserung der Lebenserwartung ganz wesentlich die Folge verbesserter Überlebenschancen der früher an Infektionskrankheiten verstorbenen Kinder. Nunmehr, in den meisten Industrieländern in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, wurde die Sterblichkeit zunehmend von der Verbreitung chronisch-degenerativer Erkrankungen im mittleren und höheren Lebensalter bestimmt. Welches waren die Gründe, die dazu führten, dass die soziale Ungleichheit der Sterblichkeit auch in dieser neuen Phase des Krankheitspanoramas in entwickelten Gesellschaften weiter fortbestand? Konnte es sein, dass die zwischen den sozialen Schichten bestehenden ungleichen Startchancen am Beginn des Lebens hierbei von Bedeutung waren? Antworten auf diese Frage ergaben sich erst, als die epidemiologische Forschung vor etwa 4 Jahrzehnten begann, den langfristigen Lebensverlauf, von früher Kindheit bis ins Erwachsenenalter, im Hinblick auf den zeitlichen Zusammenhang 32

zwischen der sozialen Lage und dem Auftreten von Krankheiten systematisch zu untersuchen. Heute besitzen wir aus der „Lebenslauf-Epidemiologie“ eine Fülle neuer Erkenntnisse zu dieser Frage2. Angesichts ihres reichhaltigen Wissens muss jeder Versuch einer Zusammenfassung auf begrenztem Raum lückenhaft bleiben. Dabei ist es hilfreich, sich an denjenigen Ordnungsschemata zu orientieren, welche die Lebenslaufepidemiologie selbst entwickelt hat. Sie werden als „Modell kritischer Perioden“, „Pfadmodell“ und „Kumulationsmodell“ bezeichnet3. Im ersten Modell wird postuliert, dass bestimmte, eng mit der sozialen Lage verbundene Einflussfaktoren während der Schwangerschaft oder in frühester Kindheit die spätere Gesundheit nachhaltig zu schädigen vermögen. Nur wenn sie während eines kritischen Zeitfensters erhöhter Vulnerabilität der biologischen und psychischen Entwicklung des heranwachsenden Individuums auftreten, entfalten sie ihre krankmachende Wirkung. Wichtige Beispiele sind das Zigarettenrauchen werdender Mütter während der Schwangerschaft oder der abrupte Verlust der zentralen Bezugsperson in der frühkindlichen Bindungsphase. Das zweite Modell schenkt den Prozessen, die sich zwischen frühkindlicher Exposition und späterer Gesundheit ereignen, besondere Aufmerksamkeit. Sie können in zwei Richtungen verlaufen. Im positiven Fall sorgen bestimmte Bedingungen wie beispielsweise kognitive Fähigkeiten des Kindes dafür, dass an wichtigen Wendepunkten (z.  B. Schulabschluss) soziale Karrieren und dadurch mittelbar auch spätere Gesundheitschancen verbessert werden. Umgekehrt können früh erworbene Nachteile Verbesserungen an solchen Wendepunkten ausschließen und damit die soziale Benachteiligung weiter verstärken. So verringert beispielsweise ein schlechter Gesundheitszustand des Kindes dessen Bildungschancen, wodurch für die weitere Entwicklung negative Folgen zu erwarten sind. Gemäß diesem Modell besitzt der erreichte Schulabschluss eine stärkere Vorhersagekraft für den späteren Gesundheitszustand als der Sozialstatus der Eltern zum Zeitpunkt der Geburt4. Während das erste Modell mit der Festlegung kritischer Perioden auf die frühe Kindheit begrenzt ist und das zweite Modell den schulischen Erfolg als Wendepunkt für die weitere Karriere betrachtet, befasst sich das dritte Modell zusätzlich mit der Dynamik des weiteren Lebensverlaufs im frühen und mittleren Erwachsenenalter. Von besonderem Interesse sind hierbei bestimmte Verlaufsmuster, in denen entweder Vorteile oder Benachteiligungen sich wechselseitig verstärken und dadurch nachhaltige Effekte auf die spätere Gesundheit erzeugen. In der Perspektive der sozialen Ungleichheitsforschung ist das Muster kumulierter Benachteiligung 33

von besonderer Bedeutung, da infolge wiederkehrender Herausforderungen und Bedrohungen die Abwehrkräfte frühzeitig erschöpft werden, wodurch die Verletzlichkeit angesichts gesundheitlicher Risiken gesteigert und ein „vorzeitiger“ Krankheitsausbruch wahrscheinlich wird. Empirische Belege für dieses Modell finden sich überall dort, wo Indikatoren der sozialen Lage aus verschiedenen Lebensphasen kombiniert werden. In ihrer Summe vermögen sie sodann Morbidität und Mortalität besser vorherzusagen als Indikatoren, welche sich auf lediglich einen Zeitpunkt im Lebenslauf beziehen. Als Beispiel kann eine Studie angeführt werden, in welcher ein kumulativer Index sozialer Benachteiligung anhand von Informationen aus der Kindheit (Beruf des Vaters), der Jugend (Bildungsabschluss) sowie des mittleren Erwachsenenalters (berufliche Position, finanzielle Lage) gebildet wurde. Das Risiko älterer Männer und Frauen, an einer Herz-Kreislauf-Krankheit zu sterben, war in der Gruppe, auf die alle vier Merkmale der Benachteiligung zutrafen, mehr als doppelt so hoch wie in der Gruppe mit lediglich ein oder zwei solchen Merkmalen5. Die Unterscheidungen der drei Modelle sind zwar hilfreich bei dem Versuch, eine gewisse Ordnung in die Vielfalt vorliegender Erkenntnisse zu bringen. Sie werden jedoch der Komplexität von Entwicklungsverläufen und ihrer Verflechtung mit Krankheitsereignissen nur in Ansätzen gerecht6. Daher kann auch die folgende Zusammenfassung lediglich einen groben Einblick in eine vielfältige und reichhaltige Forschungslandschaft geben.

Späte Folgen früher Gefährdung Die Beobachtung, dass bestimmte Krankheiten des Erwachsenenalters ihren Ursprung in schädlichen Einflüssen während der Schwangerschaft haben, muss als eine der besonders folgenreichen Entdeckungen der Lebenslaufforschung betrachtet werden. Die ersten substanziellen Belege der These vom „fötalen Ursprung“ späterer chronischer Erkrankungen, insbesondere von koronaren Herzkrankheiten und Stoffwechselerkrankungen, kamen in den 1980er Jahren von der britischen Forschergruppe um David Barker7. Sie zeigten, dass eine mangelhafte Ernährung während der Schwangerschaft, vermittelt über die fötale Ernährung in der Gebärmutter, die Regulierung des Stoffwechsels sowie das Wachstum des Fötus beeinträchtigen. Die unmittelbare Folge dieser Beeinträchtigung war ein niedriges Geburtsgewicht. Interessanterweise gelang es den Forschern, den weiteren Entwicklungsgang dieser 34

Kinder über Krankenakten nachzuverfolgen und dabei festzustellen, dass sie im Erwachsenenalter vermehrt an Herzkrankheiten litten. Da die Mangelernährung der Mutter stark mit ihrer benachteiligten sozialen Lage zusammenhing, wurde diese Beziehung als schlüssiger Beleg für den vorgeburtlichen Ursprung sozial ungleicher Gesundheitschancen betrachtet8. Mangelhafte und ungesunde Ernährung ist jedoch nicht die einzige Gefährdung, die während dieser „kritischen Periode“, der hochsensiblen Entwicklungsphase des Embryos und Fötus dessen spätere Gesundheit beeinträchtigt. Inzwischen liegt eine Fülle von Belegen zu einem breiten Spektrum von Risikofaktoren vor, denen werdende Mütter in sozial benachteiligten Lebenslagen häufiger ausgesetzt sind als Schwangere, die sozial besser gestellt sind9. Hierzu zählen schädliche Umwelteinflüsse10, erhöhte Infektionen11, gesundheitsschädigendes Verhalten (Alkohol, Medikamentenmissbrauch, Drogen, Nikotinabusus)12 sowie chronischer psychosozialer Stress. Exemplarisch sollen hier lediglich zwei Aspekte näher betrachtet werden, der Zigarettenkonsum werdender Mütter und deren chronische Stressbelastung. Der soziale Gradient des Rauchens mit seinen Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität ist sowohl bei Männern wie bei Frauen aus vielen Studien bekannt13. Selbst innerhalb der am meisten benachteiligten sozialen Schicht findet sich eine weitere Steigerung des Zigarettenkonsums. So lag beispielsweise der Prozentsatz rauchender Frauen ohne Schulabschluss gemäß einer britischen Studie bei 50 Prozent und erhöhte sich sogar auf 73 Prozent, wenn die Frauen zusätzlich auf Sozialhilfe angewiesen waren. Dies deutet darauf hin, dass nach positiven und entspannenden Gefühlen, wie sie durch Nikotin hervorgerufen werden, umso dringender verlangt wurde, je trostloser die sozioökonomische und sozioemotionale Lage war14. Das soziale Muster des Zigarettenrauchens findet sich ebenso während der Schwangerschaft. In einer der frühen britischen Geburtskohorten-Studien, der 1958er „British Birth Cohort Study“, die sämtliche während einer Woche dieses Jahres Neugeborene umfasste, waren Kinder, „deren Eltern un- und angelernte Arbeiter waren (Sozialschicht IV und V), im Mutterleib häufiger gegenüber Zigarettenrauch ausgesetzt als diejenigen, deren Eltern leitende Angestellte waren (Sozialschicht I und II). Sie lebten auch mit 16 Jahren häufiger in einem Elternhaus, in dem mindestens ein Elternteil rauchte. Bei Frauen belief sich der soziale Unterschied auf 47 Prozent vs. 30 Prozent für Exposition im Mutterleib und 79 Prozent vs. 48 Prozent für Exposition mit 16 Jahren“15. Aus den Daten der ersten Befragungswelle des Kindergesundheitssurveys in Deutschland geht hervor, dass 28,4 Prozent der Frauen in der niedrigsten 35

sozialen Schicht angeben, während der Schwangerschaft geraucht zu haben, im Vergleich zu 11,1 Prozent der Frauen in der Mittelschicht und 2,2 Prozent der Frauen in der Oberschicht16. Häufiges Zigarettenrauchen während der Schwangerschaft ist somit eine schwere Hypothek für die Gesundheit des heranwachsenden Lebens, und diese Hypothek lastet auf werdenden Müttern mit geringen wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Ressourcen besonders stark. Schwerer zu messen und bezüglich ihrer gesundheitlichen Auswirkungen zu quantifizieren ist die chronische psychosoziale Stressbelastung während der Schwangerschaft. Obwohl ein solcher Zusammenhang unmittelbar einleuchtet, ist ein entsprechender kausaler wissenschaftlicher Nachweis schwer zu erbringen. Hierzu müssten valide, während der Schwangerschaft erhobene Daten mit den späteren Gesundheitsrisiken der Kinder in einer prospektiven Studie in Beziehung gesetzt werden, und es müssten die dabei wirkenden stressphysiologischen Mechanismen belegt werden. Es gibt jedoch einige Versuche, Teile einer solchen Beweiskette zusammenzuführen. Sie reichen von epidemiologischen Studien zu schweren Wirtschaftskrisen während der Schwangerschaft und erhöhter Sterblichkeit in der während dieser Zeit geborenen Kindergeneration bis zu quasi-experimentellen Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen kritischen Lebensereignissen der Mütter während der Schwangerschaft und einer verkürzten Telomeren-Länge bei den nachfolgend untersuchten jugendlichen Erwachsenen. Im ersten Fall haben die Forscher aus historischen Daten eine Zufallsauswahl von 14.000 zwischen 1812 und 1912 geborenen Einwohnern aus den Niederlanden gezogen und deren spätere Sterberate in zwei Gruppen untersucht: einer Gruppe, deren Mütter zu einem Zeitpunkt schwanger waren, als eine schwere Wirtschaftskrise ausgebrochen war und einer Gruppe, deren Mütter von einer solchen chronischen Stresserfahrung verschont geblieben waren. Es zeigte sich, dass die Sterblichkeit im Erwachsenenalter bei der ersten Gruppe signifikant höher als diejenige der Vergleichsgruppe war17. Im zweiten Fall wurden junge Erwachsene ebenfalls in zwei Gruppen untersucht. Die eine Gruppe bestand aus Teilnehmern, deren Mütter während der Schwangerschaft ein stark belastendes Ereignis (z. B. Trennung, Tod des Partners) erlebt hatten, während dies bei den Müttern der zweiten Gruppe ausgeschlossen werden konnte. In den beiden Gruppen junger Erwachsener wurde aus weißen Blutkörperchen die Telomeren-Länge ermittelt. Dies ist ein Maß, welches eine grobe Abschätzung der im Lebenslauf zu erwartenden Zellteilungsrate erlaubt, sodass kürzere Telomere auf eine kürzere prospektive Lebensdauer hinweisen. Die Auswertung der Ergebnisse 36

offenbarte, dass die mittlere Telomeren-Länge in der Gruppe mit mütterlicher Stressbelastung deutlich kürzer war als in der Kontrollgruppe18. So neuartig und erhellend die Befunde beider Studien sind, so sehr sind sie mit methodischen Problemen behaftet. Der wichtige Einfluss psychosozialer Stressbelastung auf sozial ungleiche Gesundheitschancen ist von der Forschung in späteren Phasen des Lebensverlaufs wesentlich umfangreicher als in der Schwangerschaft untersucht worden. Es ist daher angezeigt, auf deren Ergebnisse an entsprechenden Stellen des Buches einzugehen. Kritische Perioden sind nicht auf die Zeit der Schwangerschaft begrenzt, sondern umfassen die entscheidenden ersten Lebensjahre der Kindheit. Bereits in der sensomotorischen Phase des Säuglings erfolgen prägende affektive Bindungserfahrungen mit signifikanten Bezugspersonen, und mit biologischen Reifungsprozessen geht die psychische Entwicklung früher Selbstregulation einher, zu der ein abgestimmtes Wechselspiel von Urvertrauen, Neugier und Autonomiebedürfnis beiträgt. Hierbei ist die Qualität sozioemotionaler Beziehungen der Eltern zum Kind ebenso bedeutsam wie der äußere, materielle Rahmen, in dem sich diese frühen Sozialisationsprozesse ereignen. Ein krisenhaftes, instabiles soziales Umfeld zieht ähnlich schwerwiegende Folgen für die weitere psychische und körperliche Entwicklung des Kindes nach sich wie Misshandlungen und andere traumatische Erlebnisse. Werden zudem grundlegende kindliche Bedürfnisse wiederkehrend missachtet, breiten sich Zeichen psychischer und physischer Verwahrlosung aus. Aus der frühkindlichen Trauma-Forschung ist bekannt, dass körperliche Misshandlung, sexuelle Übergriffe sowie emotionale Misshandlung beim Kleinkind exzessive Bedrohungs- und Verzweiflungsreaktionen hervorrufen, welche die Entwicklung eines desorganisierten, unsicheren Bindungsverhaltens zu den Bezugspersonen begünstigen. Längerfristig erhöhen diese Erfahrungen ein externalisierendes Verhalten einschließlich gesteigerter Aggressivität, und sie begünstigen den Ausbruch einer affektiven Störung im Erwachsenenalter19. In einer vielzitierten prospektiven US-amerikanischen Studie wurde sogar ein erhöhtes Sterberisiko in der Gruppe der untersuchten Personen beobachtet, die mehrfache Formen des Missbrauchs (4 und mehr von insgesamt 7  Formen) in ihrer Biographie erlebt hatten. Diese Gruppe umfasst immerhin 6,2 Prozent der Gesamtstichprobe20. Von Interesse ist hierbei die Frage, ob traumatische Gewalthandlungen und desorganisiertes Bindungsverhalten in dieser sensitiven Phase kindlicher Entwicklung in Familien und bei Erziehungsberechtigten aus sozial benachteiligten Schichten 37

häufiger als in anderen Schichten auftreten und damit einen Beitrag zur Erklärung einer sozial ungleichen Morbidität im späteren Lebensalter leisten können. Zumindest eine Übersichtsarbeit bejaht diese Frage. In einer Meta-Analyse von Daten zu mehreren tausend Eltern-Kind-Beziehungen ergab sich in der Gesamtgruppe der Kinder ein Anteil von 15 Prozent, deren Bindungsverhalten als desorganisiert klassifiziert worden war. In der Gruppe der Kinder, welche einer niedrigen sozialen Schicht angehörten, schwankte der Anteil je nach dem verwendeten Schichtkriterium zwischen 25 und 34 Prozent21. Zusammenfassend lässt sich festhalten: Gefährdungen des heranwachsenden Lebens während der Schwangerschaft durch schadhafte Einflüsse vonseiten der Mütter und ihrer näheren Umgebung erhöhen Jahrzehnte nach der Geburt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens bestimmter chronischer Erkrankungen. Besonders umfangreich wurde dies für Herz-Kreislauf- und Stoffwechselkrankheiten nachgewiesen, wo sich das relative Risiko bei entsprechender Exposition nicht selten sogar verdoppelt. Die hierfür maßgeblichen intrauterinen Regulationsstörungen und Zellschädigungen während der kritischen Periode fötaler Entwicklung ereignen sich häufiger bei Frauen aus niedrigen sozialen Schichten. Damit sind die Gesundheitschancen bereits in der vorgeburtlichen Phase des Lebens ungleich verteilt. Dieses Muster setzt sich in einer weiteren, für die psychische und physische Entwicklung entscheidenden Phase nach der Geburt fort. Hier erschüttern traumatische Erfahrungen von Gewalt und Bedrohung das Urvertrauen und die Bindungsfähigkeit des Säuglings und Kleinkindes, wiederum mit gravierenden langfristigen Folgen für die Gesundheit. Was kann, was soll unternommen werden, um diese beunruhigenden Prozesse einzudämmen und möglichst vielen Kindern, unabhängig von ihrer sozialen Herkunft, gesunde Entwicklungschancen zu gewähren? Es besteht wohl kaum ein Zweifel, dass präventive Maßnahmen in diesem Zeitfenster des Lebenslaufs und bei diesen Zielgruppen, den schwangeren Frauen und den jungen Eltern, einen besonders hohen Ertrag, das heißt einen besonders deutlichen Gesundheitsgewinn versprechen. Allerdings fragt sich, ob die vorliegenden Erkenntnisse aus den erwähnten Studien bereits so gesichert und differenziert sind, dass aus ihnen Erfolg versprechende Programme direkt hergeleitet werden können. Man bedenke, dass diese Studien nichts darüber aussagen, was sich in der langen Zeitspanne zwischen Geburt und Erkrankungszeitpunkt im Erwachsenenalter ereignet. Spielen sich die beobachteten Zusammenhänge gewissermaßen zwangsläufig ab? Oder 38

treten in der Zwischenzeit Bedingungen ein, welche die unerwünschten Folgen zu verhindern oder zumindest abzumildern vermögen? Sind bestimmte Schutzfaktoren hierbei wirksam? Und falls ja, wären die präventiven Programme dann nicht gut beraten, diese Schutzfaktoren zu stärken? Es zeigt sich also, dass wir zunächst unser Wissen erweitern müssen, indem wir nach zusätzlichen Einsichten aus der Forschung zu Gesundheit und sozialer Lage in einer Lebenslaufperspektive suchen. Dies führt uns zur Betrachtung des Pfadmodells und des Modells kumulativer Benachteiligung.

Entwicklungspfade: die Rolle des Gehirns Kaum ein anderes Datum wird in diesem Forschungsgebiet so häufig verwendet wie das Geburtsgewicht. Es zeigt die Bilanz des fötalen Wachstums an, spiegelt das Ergebnis intrauteriner Ernährung wider, und kann generell als ein Indikator körperlicher „Fitness“ am Beginn eines neuen Lebensverlaufs betrachtet werden. Zahlreiche Studien haben nicht nur einen engen Zusammenhang zwischen Höhe des Geburtsgewichts und sozialer Lage der Mutter bzw. der Eltern bestätigt, sondern darüber hinaus die Folgen eines niedrigen Geburtsgewichts für die weitere Entwicklung des Kindes untersucht. Zwei Tatsachen können angesichts vielfacher Überprüfung als gesichert gelten. Erstens sind Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht aufgrund geschwächter Abwehrkräfte bereits in den ersten Lebensjahren anfälliger für Krankheiten als Kinder mit höherem Gewicht22. Häufige Erkrankungen können die physische und psychische Entwicklung verzögern oder anderweitig beeinträchtigen und das „Gesundheitskapital“ generell schmälern. In der Folge verschlechtern sich schulische Leistungen und, vermittelt dadurch, eröffnen sich ungünstigere berufliche Perspektiven23. Im Extremfall begrenzen sie frühzeitig die Überlebenschancen. So zeigt beispielsweise eine amerikanische Studie, dass die Säuglingssterblichkeit bei einem Geburtsgewicht zwischen 1.500 und 2.500 Gramm sechsmal höher ist als bei einem darüber liegenden Gewicht24. Die zweite Tatsache betrifft die Auswirkungen von niedrigem Geburtsgewicht auf die Entwicklung kognitiver Fähigkeiten und damit in gewissem Umfang auf die über den Schulerfolg vermittelten Chancen der späteren persönlichen und sozialen Entwicklung. Anstelle vieler anderer Belege sei hier lediglich auf eine norwegische Zwillingsstudie verwiesen. Sie kam zu dem Ergebnis, dass eine lineare Beziehung besteht zwischen der Höhe des Geburtsgewichts 39

und der Wahrscheinlichkeit, einen qualifizierenden Schulabschluss zu erreichen. Mit jeder Zunahme des Geburtsgewichts um 10  Gramm erhöhte sich die Wahrscheinlichkeit eines Schulabschlusses um jeweils ein Prozent25. Da exakte Daten zum Geburtsgewicht leicht und umfangreich zur Verfügung stehen, wundert es nicht, dass die Forschung zu sozialer Benachteiligung in der Kindheit hiervon ausführlich Gebrauch gemacht hat und zu dem Schluss gelangt ist, dass eine direkte Beziehung von niedrigem Geburtsgewicht zu zwei Einschränkungen im frühen Schulalter besteht, einem schlechteren Gesundheitszustand und einer geringeren kognitiven Leistungsfähigkeit. Es sind diese Einschränkungen, welche sodann die Weichen für die weitere Entwicklung stellen. Bei dieser Argumentation besteht die Gefahr, dass diesem einen Datum des Geburtsgewichts eine zu große Bedeutung als Determinante späterer Entwicklung geschenkt wird. Weiterführend ist vielmehr eine Betrachtung, welche niedriges Geburtsgewicht als Ergebnis eines umfassenderen Prozesses vorgeburtlicher Mutter-Kind-Interaktion interpretiert, eines Prozesses, der sich primär in der Gehirnentwicklung niederschlägt. Die Gehirnentwicklung setzt sich bekanntlich als Reifungsprozess in den ersten Lebensjahren fort, einem Prozess, der sowohl von genetischen Merkmalen wie von Umgebungseinflüssen bestimmt wird. Es ist daher vielversprechend, die Entwicklung des kindlichen Gehirns im Zusammenhang mit Bedingungen sozialer Benachteiligung zu untersuchen, und es ist diese Forschungsfrage, die in den vergangenen Jahren zu einer Reihe weiterführender Entdeckungen geführt hat26. Dabei befasst sich eine Forschungsrichtung mit strukturellen Merkmalen des Gehirns, speziell mit der Größe der Gehirnoberfläche und der Dicke der Gehirnrinde. Während der Reifung nach Geburt entwickeln sich beide Merkmale unterschiedlich. Während sich die Gehirnfläche ausdehnt, nimmt zugleich die Rindendicke infolge synaptischer Verdichtung ab. In einer umfangreichen Studie an über tausend Kindern und Jugendlichen wurde ermittelt, dass die Gehirnoberfläche umso grösser ist, je höher der elterliche Sozialstatus, gemessen anhand von Schulbildung und Einkommen, ist. Dies galt insbesondere für jene Bereiche des Gehirns, die für die kognitive und emotionale Entwicklung bedeutsam sind27. In einer weiteren Untersuchung wurde das Wachstum des Gehirns über einen Zeitraum vom 6. Monat bis zum 3. Jahr gemessen, wobei die Wachstumskurven in drei Gruppen, gestuft nach Höhe des elterlichen Einkommens, ausgewertet wurden. Dabei vergrößerten sich die Gruppenunterschiede mit steigendem Alter nach dem

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sozialen Gradienten. Den geringsten Zuwachs verzeichneten Kinder der einkommensärmsten Gruppe28. So interessant solche korrelativen Zusammenhänge sind, so wenig verraten sie über die zugrundeliegenden Mechanismen. Daher befasst sich eine zweite Forschungsrichtung mit Prozessen, welche die soziostrukturellen Merkmale mit den durch die frühkindliche Gehirnentwicklung vermittelten kognitiven Fähigkeiten verbinden. Wegweisend ist hier ein von Craig A. und Bruce S. McEwen entwickeltes Modell, das in der Stresstheorie verankert ist29. Demnach sind Kinder mit sozial benachteiligter Herkunft vor und nach ihrer Geburt häufiger als andere Kinder einer Reihe chronischer, mehr oder weniger intensiv ausgeprägter Stressoren ausgesetzt, die das Ergebnis der materiellen Nöte und psychosozialen Schwierigkeiten der mütterlichen Lebenswelt sind. Stressoren stellen Herausforderungen dar, welche den Organismus mit seinen physiologischen Reaktionen aktivieren und zu einer Anpassungsreaktion zwingen. Bewusst wahrgenommene oder unbewusst eintreffende Bedrohungen lösen in einem eng vernetzten Gehirngebiet, welches präfrontalen Kortex, Amygdala, Hippocampus und Hypothalamus umfasst, Alarmreaktionen aus, die den Organismus in eine gesteigerte Aktionsbereitschaft versetzen. Je länger solche Stressoren andauern oder je häufiger sie auftreten, desto schwieriger wird es, die wiederkehrenden, durch Rückmeldung vernetzten neuronalen, hormonellen und kardiovaskulären „Alarmreaktionen“ des Organismus in das eingespielte normale Funktionsgleichgewicht zurückzuführen. Auch innerhalb neuronaler Strukturen führen chronische Stressoren zu Kommunikationsstörungen der „Gehirnarchitektur“, indem neuronales „Feuern“ entweder exzessiv erfolgt oder unterdrückt wird und dadurch die Ansprechbarkeit einzelner Subsysteme verändert. Es entsteht in der Folge der Zustand einer aus dem Gleichgewicht gebrachten Überlastung der involvierten kortikalen und subkortikalen Strukturen. Nach dem erwähnten Modell führt diese Überlastung in der frühkindlichen Entwicklungsphase zu einer Beeinträchtigung dreier zentraler Funktionsbereiche: erstens der für die Erhaltung der Gesundheit wichtigen biologischen Prozesse (z.  B. Kreislauf, Stoffwechsel, Immunabwehr), zweitens der Fähigkeit zur Selbststeuerung des Verhaltens und drittens der Entwicklung kognitiver Fähigkeiten. Eine vereinfachte Darstellung der wesentlichen Komponenten dieses Modells und ihrer Beziehungen wird in Abbildung 2 gegeben.

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Abbildung 2: Modell eines Zusammenhangs zwischen sozialer Benachteiligung (chronische Stressoren schwangerer Mütter) und kindlichen Entwicklungsstörungen (Fötale Entwicklung, Kleinkind- und Schulalter). Quelle Eigene Darstellung basierend auf C. A. McEwen und B. S. McEwen (2017). Vor allem die beiden zuletzt genannten Aspekte der Selbststeuerung und kognitiven Fähigkeiten bedürfen einer weiteren Erläuterung. Die Fähigkeit zur Selbststeuerung umfasst grundlegende Vorgänge der Regulierung wie Aufmerksamkeit, Ausdauer, Mobilisierung von Gedächtnisinhalten zur Ausführung bestimmter Handlungen, Kontrolle von Impulsen und Gefühlsreaktionen, sowie das Aufschieben von Belohnungen. Diese Fähigkeiten werden in enger Abhängigkeit von der Qualität des frühen Bindungsverhaltens und der erfahrenen Interaktionen mit signifikanten Personen ausgebildet30. Parallel dazu entwickeln sich kognitive Fähigkeiten der vorsprachlichen und sprachlichen Kommunikation, des Gedächtnisaufbaus, der 42

räumlichen Orientierung und weiterer Elemente des neurokognitiven Systems. Die Kernthese des Modells besagt somit, dass alle drei Funktionsbereiche unter Bedingungen chronischer mütterlicher Stressbelastung in ihrer Entwicklung bereits vor der Geburt und im Säuglings- und Kleinkindalter beeinträchtigt werden. Sie führen in den nachfolgenden Jahren der Kindheit vermehrt zu Einschränkungen der Gesundheit, zu Verhaltensdefiziten und zu verminderten kognitiven Fähigkeiten, mit nachteiligen Folgen für Entwicklungschancen im weiteren Lebensverlauf. Da empirische Belege bisher vorrangig für die Beziehung zwischen sozialer Benachteiligung am Lebensbeginn und späterer Gesundheit bzw. späterem Schulerfolg ins Feld geführt werden, ist es wichtig, zu betonen, dass zur Stützung dieses Modells ebenso Evidenz zum Zusammenhang zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit der Eltern und den Kompetenzen der Selbststeuerung sowie zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit der Eltern und der Ausbildung kognitiver Fähigkeiten vorliegt31. Im Modell werden an zwei Stellen Schutzfaktoren angezeigt. Zum einen kann durch materielle und psychosoziale Unterstützungsmaßnahmen die Last chronischer Stressoren der Mütter während der Schwangerschaft verringert werden. Zum andern vermögen Erziehungs- und Förderprogramme während früher Kindheit negative Folgen zu minimieren. In dieser erweiterten Perspektive ist das beginnende Schulalter eine wichtige Wendezeit, in der kindliche Entwicklungsdefizite auf den drei genannten Ebenen die Weichen stellen können für eine fortgesetzte sozioökonomische und psychosoziale Benachteiligung. Zugleich sind jedoch die frühkindlichen Entwicklungen beeinflussbar, sodass es sich keineswegs um zwanghafte, schicksalhafte Verläufe handeln muss. Dank ihrer Plastizität ist die frühkindliche Entwicklung des Gehirns offen für alle Formen kognitiver und affektiver Bereicherung, und ebenso sind Verbesserungen der sozialen Zuwendungsformen der Eltern zu ihrem Kind möglich. Schließlich können bereits begrenzte Maßnahmen zur Verringerung sozialer Benachteiligung der Eltern den Entwicklungs- und Erziehungsprozess der Kinder verbessern. Es ist daher wichtig, zu wissen, was bisher über solche Schutzfaktoren und ihre Wirkung bekannt ist. Ermutigend sind in diesem Zusammenhang Erkenntnisse der Intelligenzforschung, die zeigen, dass die im vorschulischen Alter gemessene Intelligenz einen positiven Einfluss auf die Gesundheit im Erwachsenenalter ausübt, und dass dieser Zusammenhang unabhängig vom Sozialstatus der Eltern besteht32. Gleiches gilt auch für die Beziehung zwischen Intelligenz und Höhe des

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Schulabschlusses, wenn auch die Chancen, den letzteren zu erreichen, sozial nach wie vor ungleich verteilt sind. Besonders kritisch ist die Frage, ob es gelingt, die durch soziale Stressoren in der frühkindlichen Entwicklung erzeugten Störungen neuronaler Balance und die exzessive Aktivierung der Stressachsen mitsamt den von ihr verursachten Einschränkungen kognitiver Fähigkeiten und selbstregulatorischer Kompetenzen anhand eines positiven, unterstützenden sozialen Umfelds in einer späteren Phase zurückzubilden oder zumindest abzuschwächen. Dies lassen Befunde einer Interventionsstudie an Adoleszenten vermuten, die ihre frühe Kindheit unter schwer belastenden Bedingungen einer Heimunterbringung verbracht hatten und während der Schulzeit sodann eine gute, ihre Bedürfnisse berücksichtigende Betreuung erhielten. Zu drei Zeitpunkten zwischen ihrem 7. und 15. Lebensjahr wurden die Jungen und Mädchen, ebenso wie jene einer Kontrollgruppe, einem Testverfahren unterzogen, welches die Reaktion des Hormons Kortisol auf eine standardisierte experimentelle Stresssituation misst. Um die Ergebnisse interpretieren zu können, muss man wissen, dass unter chronischem Stress die Ausscheidung von Kortisol stark eingeschränkt wird, weil die Übertragungswege über Rezeptoren aufgrund exzessiver Stimulation nicht mehr voll funktionsfähig sind. In der Zeit zwischen der ersten und letzten Messung wurde bei den ehemaligen Heimkindern ein signifikanter Anstieg der hormonellen Antwort auf die Stresssituation beobachtet, sodass am Ende kein Unterschied mehr zu den – stets normal gebliebenen – Reaktionswerten der Kontrollgruppe bestand. Die Autoren der Studie sprechen von einer „Re-Kalibrierung“ des biologischen Stresssystems infolge positiver Erfahrungen einer schützenden, das Wohlbefinden und die Gesundheit fördernden sozialen Umwelt33. In jedem Fall ist dies ein eindrucksvolles Beispiel für das Vermögen positiver sozialer Umweltfaktoren, schadhafte biologische Prozesse im Organismus der ihnen exponierten Personen zurückzubilden und dadurch entstandene Defizite zu kompensieren. In die gleiche Richtung weisen Ergebnisse einer weiteren Untersuchung, die in Form einer randomisierten kontrollierten Studie in einer Gruppe sozial benachteiligter afroamerikanischer Kinder und Jugendlicher durchgeführt wurde. Die Intervention bei den im Schnitt Elfjährigen bestand darin, dass ihren Eltern ein intensives Schulungs- und Betreuungsprogramm angeboten wurde, anhand dessen sie ihre sozioemotionalen Beziehungen zu den Kindern und ihre Erziehungsmuster verbessern konnten. Am Beginn und Ende des Programms wurden in beiden Gruppen Fähigkeiten der Selbststeuerung gemessen; ebenso wurde im 44

Scan die Ausprägung bestimmter neuronaler Verbindungen zwischen dem präfrontalen Kortex und einer Region des für die Emotionsverarbeitung zuständigen limbischen Systems, dem Hippocampus, untersucht. Am Ende zeigte sich bei den Teilnehmern der Interventionsgruppe, dass sie ihre Selbststeuerung deutlich verbessert hatten. Zugleich wurde eine Verdichtung der untersuchten neuronalen Verbindungen beobachtet. Letzteres deuteten die Forscher als Hinweis auf eine stärkere mentale Kontrolle affektiver Reaktionen34. Diese Befunde geben den seit Jahren vor allem in den USA praktizierten Vorschulprogrammen zur Bekämpfung negativer Folgen der Armut neuen Auftrieb. Obwohl dabei vereinzelt Erfolge erzielt wurden, war der Nachweis einer kausalen Wirkung der Programme schwierig. Die Verbindung von Intervention und neurowissenschaftlicher Evaluationsforschung vermag hier möglicherweise die Beweislage zu verbessern35. Allerdings sollte man diese Neuerung nicht überbewerten angesichts eines wachsenden Problemdrucks infolge der Verschärfung sozialer Ungleichheit in den Lebensverhältnissen von Eltern mit jungen Kindern. Dies gilt umso mehr, als bereits überschaubare Verbesserungen der materiellen Lage junger Eltern während der ersten beiden Jahre nach Geburt eines Kindes deutliche langfristige Verbesserungen der kindlichen Entwicklung erbrachten36. Noch weiterreichend, und möglicherweise auf der Ebene großer Bevölkerungsgruppen langfristig wirksamer, ist ein Ansatz, der den sozialen Kontext ändert, in dem sozial benachteiligte Familien mit Kindern aufwachsen. Dies zeigt die wichtige ökonomische Studie zu den Folgen des „Moving to Opportunity“ (MTO)-Projekts37. In fünf US-amerikanischen Großstädten, darunter New York, Boston und Los Angeles, wurden mehrere tausend sozial benachteiligte Familien mit Kindern ausgelost, denen anhand eines entsprechenden Gutscheins ermöglicht wurde, aus einem Armutsviertel in ein wohlhabenderes Viertel umzusiedeln. Wer dies annahm, bildete die experimentelle Gruppe, deren weitere Entwicklung mit der Restgruppe verglichen wurde, die entweder wohnen blieb oder lediglich eine andere Wohnung in einem vergleichbaren Kontext wählte. Die experimentelle Gruppe wurde ferner nach dem Alter der Kinder zum Zeitpunkt des Umzugs unterteilt, wobei das Hauptaugenmerk den Familien mit Kindern unter 13  Jahren galt, die im Durchschnitt 8 Jahre alt waren. Dies entsprach gesicherten Erkenntnissen, dass negative Effekte elterlicher Armut auf die Entwicklung der Kinder in den ersten Lebensjahren besonders ausgeprägt sind. Während die erwarteten kurzfristigen Auswirkungen dieses Experiments großenteils ausblieben, konnte die spätere Analyse, welche 45

die Familien bis zum Alter der Kinder von 28  Jahren nachverfolgte, sehr deutliche Gruppenunterschiede erkennen. Teilnehmer, die als Kinder unter 13  Jahren das Armutsviertel verlassen hatten, erreichten nicht nur signifikant häufiger als die Vergleichsgruppe eine College-Ausbildung, sondern erzielten als 20- bis 28-Jährige auch deutlich höhere durchschnittliche Einkommen im Vergleich zu denen der später umgesiedelten Gruppe. Da das Einkommen anhand der Steuerunterlagen ermittelt wurde, sind diese Ergebnisse als sehr robust einzuschätzen. In Abbildung 3 wird der Interventionseffekt (Intention to Treat; ITT) auf die Einkommensentwicklung zwischen 20 und 28 Jahren anhand von Modellrechnungen für die Gruppe der früh umgesiedelten (Linie mit Kreisen) im Vergleich zur Gruppe der spät umgesiedelten Teilnehmern (Linie mit Dreiecken) dargestellt. Man erkennt, dass ein positiver Trend der Einkommensentwicklung nur in der ersten Gruppe erreicht wird.

Abbildung 3: Interventionseffekt (Umsiedlung; Intention to treat; ITT) auf die Einkommensentwicklung bei den 20–28-jährigen Teilnehmern der Gruppe mit jungem Alter bei Umsiedlung (unter 13 Jahren; Linie mit Kreisen) und der Gruppe, die bei Umsiedlung älter war (13 Jahre und älter; Linie mit Dreiecken). Die Angaben basieren auf multivariaten Modellrechnungen. Quelle: Chetty et al. 2016, fig. 1, S. 875. © American Economic Association; reproduziert mit freundlicher Genehmigung des American Economic Review.

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Die Lebenslaufforschung zu sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit hat mit dem Pfadmodell eine Reihe bahnbrechender neuer Erkenntnisse hervorgebracht. Erstens hat sie gezeigt, wie wichtig die Phase der ersten Schuljahre als Weichenstellung für die späteren Lebens-, Arbeits- und Gesundheitschancen ist und in welchem Umfang entscheidende, durch die soziale Benachteiligung der Eltern bedingte frühkindliche Entwicklungsdefizite diese Weichenstellung beeinflussen. Zweitens wurden durch die transdisziplinäre Zusammenarbeit von Sozialwissenschaften und Neurowissenschaften Fortschritte bei der Suche nach den Mechanismen erzielt, welche den beobachteten Zusammenhängen zugrunde liegen. Wegweisend ist hierbei die Erkenntnis, dass mit elterlicher Armut vielfach chronische Stressoren auftreten, die sich besonders folgenreich auf die frühkindliche Reifung des Gehirns und die Qualität von Bindungs- und Beziehungserfahrungen des Kindes mit seinen Bezugspersonen auswirken. Ein biopsychosoziale Aspekte integrierendes Stressmodell, das in Abbildung 2 verkürzt wiedergegeben wurde, zeigt auf, wie wiederkehrende Erfahrungen der Bedrohung ein neuronales Netzwerk im kindlichen Gehirn so weitreichend aktivieren, dass daraus Funktionseinschränkungen in drei verbundenen Entwicklungsbereichen resultieren: in der Regulierung grundlegender physiologischer Prozesse des Organismus, welche für dessen längerfristige Gesunderhaltung verantwortlich sind, in der Fähigkeit des Säuglings und Kleinkindes, das eigene Verhalten erfolgreich zu steuern, und in der Entwicklung kognitiver Fähigkeiten. Eine dritte, für die Praxis der Prävention besonders aktuelle Erkenntnis der am Pfadmodell orientierten Lebenslaufforschung betrifft den Nachweis, dass bestimmte Schutzfaktoren in der Lage sind, den von Generation zu Generation fortwirkenden Kreislauf von Armut der Eltern und Benachteiligung der Kinder zu durchbrechen. Schutzfaktoren sind auf vier Ebenen nachgewiesen worden. Die erste Ebene betrifft die gezielte Förderung kindlicher Intelligenz und der sie begünstigenden Persönlichkeitseigenschaften im Rahmen frühkindlicher und vorschulischer Bildungs- und Erziehungsprogramme. Dieser Ansatz ist aussichtsreich, da Unterschiede der Intelligenz zwischen Kindern nur etwa zu 50 Prozent auf eine genetische Veranlagung zurückgeführt werden können38. Mit der zweiten Ebene werden Zuwendungsformen und Erziehungsstile der Eltern anhand erprobter Interventionsprogramme verbessert, während auf einer dritten Ebene Erleichterungen der materiellen Notlage während der ersten Elternjahre zum Stressabbau beitragen und damit indirekt die kindliche Entwicklung begünstigen. Schließlich werden viertens durch die Veränderung der Umwelt, in der Kinder auf47

wachsen, nachhaltige Vorteile der Entwicklung erzielt. Sie lassen sich allerdings, wie die vorliegenden Forschungsbefunde zur Umsiedlung von Eltern mit kleinen Kindern aus armen in wohlhabendere Wohngebiete zeigen, erst im jungen Erwachsenenalter überzeugend nachweisen. Diese neuen Erkenntnisse unterstreichen, wie vielversprechend die Ansatzpunkte für ein gesundheits- und sozialpolitisches Handeln sind, dessen wichtigstes Ziel in der Verringerung sozial ungleicher Gesundheitschancen besteht.

Negative Verlaufskurven Das dritte, als Kumulationsmodell bezeichnete Konzept der Lebenslaufforschung ergänzt die bisher besprochenen Ansätze, indem die sozialen Determinanten späterer Gesundheit nicht auf die frühe Kindheit oder das Schulalter begrenzt bleiben, sondern indem die während der Adoleszenz, des frühen und mittleren Erwachsenenalters erfahrenen Benachteiligungen in die Vorhersage von Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken einbezogen werden. Idealerweise erfordert eine Prüfung dieses Modells das Verfügen über Daten aus Geburtskohorten-Studien, da nur sie auf individueller Ebene kontinuierliche Informationen über die beiden interessierenden Größen, soziale Bedingungen und Gesundheit, und deren zeitliche Verknüpfung liefern können. Neben den wenigen Geburtskohorten-Studien, die bereits Lebensverläufe über mehrere Jahrzehnte verfolgt haben, ersetzen verschiedene prospektive epidemiologische Studien an erwachsenen Populationen die fehlenden Daten zur Kindheit durch retrospektive Befragung oder durch Rückgriff auf administrative Daten. Auf diese Weise liegen heute bereits recht umfangreiche Erkenntnisse zu diesem Modell vor. Im Fokus dieser Studien steht die soziale Benachteiligung, da das leitende Erkenntnisinteresse auf die Erklärung der höheren Krankheitslast in niedrigeren sozialen Schichten abzielt. Grundsätzlich lässt sich das Modell jedoch auch auf der positiven Seite auf Prozesse sozialer Privilegierung anwenden39. Wie sein Name sagt, ermittelt das Kumulationsmodell den Effekt einer Summe von Belastungen, die sich in den einzelnen Personen über die verschiedenen Stadien des Lebenslaufs hinweg addieren. Daraus ergeben sich zwei Probleme, welche die Forschung bisher nicht befriedigend gelöst hat. Erstens stellt sich die Frage, ob Belastungen in jedem Lebensabschnitt die gleiche Gewichtung erhalten sollen, wenn es um die Konstruktion eines Summenmaßes geht. Ist beispielsweise einem frühkind48

lichen Trauma eine höhere Gewichtung zuzumessen als dem Scheitern bei einer schulischen Abschlussprüfung? Sind zwei Episoden sozialer Benachteiligung in jedem Fall weniger belastend als drei oder vier? Man sieht, dass kumulative Maße ohne theoretische Begründung nur eine begrenzte Erklärungskraft besitzen. Dies ergibt sich auch aus einem zweiten Grund. Wie die nachfolgenden Kapitel zeigen werden, hat die Forschung für jede Phase des Lebenslaufs spezifische sozioökonomische und psychosoziale Risikobedingungen identifiziert, die zur Klärung des sozialen Gradienten von Erkrankungen beitragen, und sie hat ihren Einfluss anhand theoretisch fundierter Messinstrumente untersucht. Dies gilt beispielsweise für den besonderen Stellenwert von Beschäftigung und Arbeit in der Phase des mittleren und fortgeschrittenen Alters oder für die große Bedeutung von sozialen Beziehungen und intergenerativem Austausch im hohen Alter. Es erscheint kaum praktikabel, alle diese Ansätze in einzelne Lebenslaufuntersuchungen zu integrieren und damit die erforderliche Komplexität abzubilden. Wie die im Folgenden ausgewählten Beispiele zeigen, sind die bisher verwendeten Summenmaße zur Prüfung der Kumulationshypothese von dieser Differenziertheit noch weit entfernt. Auf der anderen Seite kommt einem solchen Summenmaß im Rahmen der Stressforschung zur Krankheitsentwicklung die wichtige Funktion zu, Indikator eines kritischen Stadiums zu sein, in dem die Ressourcen zur Bewältigung von Stressoren aufgrund ihrer Dauer und ihres Umfangs erschöpft sind. Mit dieser Erschöpfung von Bewältigungsmöglichkeiten erhöht sich das Risiko eines nahenden Krankheitsausbruchs. Diese Annahme ist bereits vor längerer Zeit im Rahmen der sogenannten Lebensereignisforschung mehrfach bestätigt worden40. Die Prüfung des Kumulationsmodells im Rahmen der Lebenslaufforschung zu gesundheitlicher Ungleichheit hat im Wesentlichen die Frage beantwortet, ob ein Summenmaß der sozialen Benachteiligung, das sich aus Indikatoren der Schichtzugehörigkeit in verschiedenen Stadien des Lebenslaufs von Personen zusammensetzt, eine höhere Erklärungskraft späterer Morbidität und Mortalität besitzt als ein Indikator, der lediglich zu einem Zeitpunkt erhoben wurde. Solche Befunde würden beispielsweise den Geltungsbereich des Modells kritischer Perioden einschränken. Dabei war auch zu prüfen, ob dieses Modell für verschiedene Krankheiten die gleiche Erklärungskraft besitzt. Die Frage wurde besonders intensiv anhand verschiedener britischen Kohorten-Studien untersucht. Beispielsweise zeigt die 1946er Geburtskohorten-Studie, dass die Frühsterblichkeit bei Personen mit manueller Beschäftigung im Alter von 54 Jahren beinahe doppelt so hoch war wie bei nicht-ma49

nuell Beschäftigten. Kombinierte man das Merkmal der eigenen sozialen Schichtzugehörigkeit im Erwachsenenalter mit dem Merkmal einer sozial benachteiligten Herkunft, dann erhöhte sich das Sterberisiko im Vergleich zur Kontrollgruppe beinahe um das Dreifache41. Eine weitere britische Studie untersuchte den Einfluss kombinierter sozialer Merkmale auf die Neuerkrankungsrate an koronaren Herzkrankheiten in einem 12-jährigen Beobachtungszeitraum. Aus Daten zur beruflichen Stellung des Vaters, zur Höhe des eigenen Bildungsabschlusses und der eigenen beruflichen Position beim Beginn der Studie wurde ein Summenmaß gebildet, wobei für jedes Kriterium zwischen 0 und 2 Punkten vergeben wurden. Je höher die Punktzahl war, desto größer war die soziale Benachteiligung. Die Ergebnisse unterschieden sich nach Geschlecht. Für Männer ließ sich ein linearer Anstieg des koronaren Risikos mit steigender Punktzahl beobachten. Im Vergleich zur am besten gestellten Gruppe wiesen Männer der am schlechtesten gestellten Gruppe ein 2,5fach erhöhtes Risiko auf. Was bedeutet dies? Wenn beispielsweise in der obersten Gruppe 100 Männer starben, dann waren es in der gleich großen untersten Gruppe 250 Männer. Dieser Wert war deutlich höher als jeder Wert, der anhand des jeweils einzelnen Schichtindikators erzielt wurde. Auch bei den Frauen der am schlechtesten gestellten Gruppe war das koronare Risiko stark erhöht, aber hier zeigte sich kein linearer Anstieg über die Kumulationsstufen hinweg. Die Studie bezog zusätzlich Daten zur subjektiven Gesundheit mit ein, mit vergleichbaren Ergebnissen42. Schließlich ging eine neuere Studie über den rein deskriptiven Ansatz hinaus, weil hier, bezogen auf die Herzkreislaufsterblichkeit, zusätzlich zum Kumulationsindex der Beitrag etablierter Risikofaktoren zur Erklärung des sozialen Gradienten dieser Krankheiten untersucht wurde. Diesmal wurde aus vier Statusmerkmalen ein kumulativer sozialer Schichtindex gebildet (Beruf des Vaters, Schulabschluss, eigener Beruf, Vermögen), und es wurde das Sterberisiko im Rahmen der englischen Alterslängsschnittstudie über einen achtjährigen Beobachtungszeit ermittelt43. Unterteilte man den Schichtindex in fünf Gruppen, so war das Mortalitätsrisiko der am stärksten benachteiligten Gruppe wiederum um den Faktor 2,5 erhöht gegenüber demjenigen der privilegierten Gruppe. Auch hier zeigte sich der erwartete lineare Trend. Verhaltensbezogene Risiken und körpereigene Entzündungsaktivität trugen am meisten zur Erklärung des sozialen Gradienten bei. Möglicherweise hat die Entscheidung, das Modell im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Krankheiten zu testen, zu voreiligen Schlussfolgerungen geführt. Prüfte man es nämlich mit Blick auf Erkrankungen wie Lungenkrebs, Magenkrebs, oder Atemwegserkrankungen, dann zeigte 50

sich, dass Kumulationseffekte nicht höher waren als Effekte, die von lediglich einem Schichtindikator ausgingen. Im Fall von Atemwegserkrankungen und Magenkrebs war dies die soziale Lage in früher Kindheit, im Fall von Lungenkrebs der berufliche Status im Erwachsenenalter, dessen Einfluss wesentlich durch das Rauchverhalten bestimmt war44. Letztlich erscheint es somit kaum möglich, die Effekte der drei analytisch unterschiedenen Modelle der kritischen Perioden, der Wendepunkte und der Akkumulation exakt zu trennen. Jeder der drei Ansätze verspricht eigenständige Einsichten, aber erst in der Gesamtschau ergibt sich ein zutreffendes Bild. Wenn in diesem Kapitel die Biologie sozialer Benachteiligung im Zentrum steht, dann soll dieser Aspekt auch für das Kumulationsmodell herausgestellt werden. Dabei können wir an die Ausführungen zu Abbildung 2 in dem vorhergehenden Abschnitt anknüpfen. Chronische Stressoren rufen bedrohliche Erfahrungen hervor, welche über den präfrontalen Kortex und die limbischen Strukturen des Gehirns die evolutionär alten Stressachsen des Organismus aktivieren. Dadurch erfolgen physiologische Reaktionen zur Anpassung des Organismus an die wahrgenommene Herausforderung, vor allem in Form von Veränderungen von Herzfrequenz, Atmung, Blutdruck, Stoffwechsel und Immunantwort. Mit längerer Dauer und wiederholter Exposition belasten diese Reaktionen die eingespielten Funktionsabläufe der biologischen Subsysteme. Dieser in der Forschung oft mit dem Begriff der „allostatischen Last“ (wörtlich der „durch Fremdes verursachten Last“) bezeichnete Prozess ist nicht auf die erwähnte kritische Periode frühkindlicher Entwicklung begrenzt, sondern setzt sich in den späteren Lebensphasen fort45. Beispielsweise verschiebt sich der Ausgangswert des Blutdrucks, der nach einer Aktivierung wieder erreicht wird, durch die lang andauernde Stimulierung und die dadurch verursachte veränderte Empfänglichkeit der steuernden Rezeptoren unmerklich nach oben, zu höheren Werten, wodurch in der Folge ein Bluthochdruck entsteht. Von ihm gehen wiederum weitere Funktionsstörungen auf das Herz-Kreislaufsystem aus, die zu strukturellen Schäden in den Blutgefäßen und im Herzmuskel führen46. Der Beitrag allostatischer Last infolge chronischer Stresserfahrungen zur Entwicklung chronisch-degenerativer Erkrankungen ist bisher vor allem für Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen nachgewiesen worden, dürfte jedoch für weitere Störungsbilder bedeutsam sein47. Dabei konzentriert sich das Interesse der Forschung auf eine Entschlüsselung zugrundeliegender biologischer Prozesse. Auf sie wird an späterer Stelle des Buches eingegangen. Hier ist jedoch der Hinweise bedeutsam, dass zwei wichtige Gruppen von Kandidaten dieser grundlegenden Prozesse – Biomarker 51

verstärkter körpereigener Entzündungsaktivität und geschwächter Immunabwehr und Biomarker beschleunigter Alterungsprozesse des Organismus  – im Rahmen innovativer Lebenslaufstudien zu sozial ungleicher Morbidität untersucht worden sind. Da diese Ergebnisse eine biologische Untermauerung des Kumulationsmodells liefern, sollen sie anhand dreier Publikationen abschließend kurz skizziert werden. Eine primär auf die Krebsforschung ausgerichtete italienische Studie enthielt Daten zu Genen, welche an der Aktivierung von Entzündungsvorgängen beteiligt sind und die in weißen Blutzellen untersucht werden können. Obwohl deren genetischer Kode nicht verändert wird, vermögen Einflüsse von außen die Expression dieser Gene durch eine sogenannte Methylierung der DNA zu beeinflussen, das heißt ihre Aktivität zu steigern oder zu unterdrücken. Nun prüfte ein Team von Wissenschaftlern die Hypothese eines möglichen Zusammenhangs zwischen einem Summenmaß sozialer Benachteiligung im Lebenslauf und dem Ausmaß der DNAMethylierung in sechs für Entzündungsvorgänge verantwortlichen Genen. Die Annahme lautete, dass ungünstige Lebensumstände diese Gene verstärkt zu aktivieren vermögen48. Nach Einbeziehung weiterer Einflussfaktoren zeigte sich, dass in allen Fällen die Genaktivierung in der Gruppe jener Teilnehmer am stärksten ausgeprägt war, die sowohl während der Kindheit wie auch im Erwachsenenalter einer niedrigen Sozialschicht angehörten. Eine wesentlich umfangreichere weitere Studie mit mehreren Tausend Teilnehmern aus verschiedenen europäischen Ländern analysierte Beziehungen zwischen der Ausprägung eines wichtigen Biomarkers körpereigener Entzündungsaktivität, dem C-reaktiven Protein (CRP), und der sozialen Lage, hier gemessen anhand der Indikatoren des elterlichen Berufs, des eigenen Schulabschlusses und des aktuellen beruflichen Status49. Hauptergebnis der Studie war der Nachweis einer direkten Beziehung: Je niedriger die permanente soziale Lage war, desto höher war die mittlere Entzündungsaktivität. Abbildung 4 stellt anhand eines weiteren Biomarkers den erwähnten Zusammenhang aus einer dritten Studie dar, hier bezogen auf eine besonders interessante Größe, die epigenetische Ausprägung eines Mechanismus, der für beschleunigte Alterungsvorgänge des Organismus zuständig ist. Die Abbildung zeigt die Beziehung zwischen kumulativer sozialer Benachteiligung, gemessen anhand des kontinuierlichen Verbleibens in einer niedrigen sozialen Position, und der erhöhten Ausprägung des Musters der DNA-Methylierung, im Vergleich zur Ausprägung in Gruppen, die in höheren Positionen verblieben oder von sozialen Mobilitätsvorgängen betroffen waren50. Obwohl es dabei um Schätzungen bezüglich der Zeitdifferenz zwischen normalem 52

und beschleunigtem Altern geht und in diese Schätzung verschiedene Annahmen einfließen, sind diese ersten Befunde dennoch instruktiv. Zusammengenommen verdeutlichen die Resultate der drei erwähnten Studien, in wie tiefgreifender Weise die soziale Realität über diese Prozesse im Körper verinnerlicht wird und damit Chancen und Risiken von Gesundheit und Krankheit mitbestimmt.

Abbildung 4: Geschätzte Größe des Effekts unterschiedlicher Formen sozialer Mobilität auf die Ausprägung des epigenetischen Markers (nach Hannum et al. 2013) beschleinigten Alterns in einer Kohorte erwerbstätiger Männer und Frauen mittleren Alters (N = 2.293) (adjustiert für relevante Risikofaktoren). Von links nach rechts: stabile beruflich priveligierte Position; Abwärtsmobilität; Aufwärtsmobilität; kumulative berufliche Benachteiligung. Quelle: Fiorito et al. 2017, fig. 1d, S. 5. (Open Access; Creative Commons Attribution 4.0 International License). Die hier exemplarisch dargestellten Forschungsergebnisse zu den drei Modellen der Analyse gesundheitlicher Ungleichheit in einer Lebenslaufperspektive verweisen auf unterschiedliche Ansatzpunkte für die aus ihnen abzuleitenden praktischen Folgerungen. Am ersten Modell orientieren sich präventive Programme, welche auf eine Stärkung gesundheitsfördernder Bedingungen der Mutter-Kind-Beziehung und ihres nahen sozialen Umfelds während der Schwangerschaft und in den ersten Lebensjahren abzielen. Maßnahmen der Kompensation sozial bedingter Entwicklungsdefizite kognitiver Fähigkeiten und psychosozialer Ressourcen bei Kindern im 53

Vorschul- und Schulalter werden mit der aus Forschungen zum Pfadmodell resultierenden Evidenz begründet. Schließlich beziehen sich Initiativen zur Verminderung einer hohen Krankheitslast im Erwachsenenalter auf das Kumulationsmodell, indem sie über die beiden erwähnten Phasen hinaus Lebens- und Arbeitsbedingungen ebenso wie die durch sie verursachten biologischen Vulnerabilitäten gezielt zu verbessern trachten. Während dieser dritte Ansatz in den nachfolgenden Kapiteln erörtert wird, sollen hier Ergebnisse zu den ersten beiden präventiven Strategien mit besonderem Bezug zu jenem Land betrachtet werden, welches die bisher umfassendste gesundheitspolitische Programmatik zur Verminderung gesundheitlicher Ungleichheit in Angriff genommen hat – Großbritannien. Ein abschließender Blick auf jüngere Entwicklungen in Deutschland zeigt zugleich, welcher Handlungsbedarf auch in einem wirtschaftlich besonders erfolgreichen Land weiterhin besteht.

Frühe Gesundheitsförderung Die zitierten britischen Forschungsergebnisse zum Einfluss kritischer Perioden am Lebensbeginn auf spätere Morbidität fanden ihren ersten unmittelbaren gesundheitspolitischen Niederschlag in den Empfehlungen des bereits erwähnten Acheson-Reports51. Sie waren erstaunlich breit gefasst, indem sie an erster Stelle die Verringerung von Armut in Familien mit Kindern, bei Schwangeren und jungen Frauen im gebärfähigen Alter forderten, ebenso wie die Beseitigung von Barrieren, welche Eltern daran hinderten, ihre Erziehungsarbeit mit ihrer Erwerbstätigkeit zu verbinden. Sodann wurde empfohlen, qualitativ hoch entwickelte, zugleich bezahlbare Tagesstätten zur Betreuung von Kleinkindern und Vorschuleinrichtungen zur Verfügung zu stellen, wobei armen Gemeinden hierzu Sondermittel zur Verfügung gestellt werden sollten. Weitere Themen bezogen sich auf Gesundheitsvorsorge einschließlich guter Ernährung bei Frauen im gebärfähigen Alter und ihren Kindern, mit dem besonderen Ziel, Nahrungsmittelarmut zu verhindern und Übergewicht zu bekämpfen. Verbesserte Gesundheitsvorsorge sollte auch Stillen, Anti-Raucherkampagnen sowie Fluoridierung des Trinkwassers einschließen. Schließlich wurde empfohlen, die psychosoziale Betreuung während Schwangerschaft und frühem Kindesalter durch professionelle Betreuungsdienste zu verbessern. Nicht nur das Konzept kritischer Phasen, sondern auch das Pfadmodell ungleicher Entwicklungschancen wurde in dem Report berücksichtigt. Hohe Priorität erhielt das Ziel, den 54

Schulerfolg bei Kindern aus sozial schwächeren Schichten durch bedarfsorientierte Investitionen landesweit zu verbessern und die Fortschritte zu dokumentieren. Darüber hinaus gab es den Wunsch, allen Kindern eine „gesundheitsfördernde Schule“ zu ermöglichen. Die Regierung antwortete auf diesen Bericht und seine Empfehlungen, indem sie eine Reihe weitreichender Maßnahmen beschloss, so vor allem die Einführung eines Mindestlohnes sowie höhere Investitionen in Bildung, Wohnen, medizinische Versorgung und Stadterneuerung. Zusätzlich wurde ein spezifisch auf die frühkindliche Entwicklung abzielendes Programm unter dem Namen „Sicherer Start“ initiiert, welches gebührenfreie Kinderbetreuung, frühkindliche Erziehungshilfen und finanzielle Unterstützung armer Familien einschloss52. Etwas später wurden zwei ambitionierte Regierungsziele verkündet: die Senkung sozialer Unterschiede der Lebenserwartung zwischen reichen und armen Regionen des Landes bis zum Jahr 2010 um 10 Prozent sowie die Senkung der Säuglingssterblichkeit um denselben Betrag in derselben Zeit. Zur Zielerreichung wurden verschiedene Entscheidungsträger auf nationaler, regionaler und kommunaler Ebene mit zusätzlichen Verpflichtungen beauftragt53. In seiner Reichweite, dem Grad politischer Mobilisierung und den hierfür bereitgestellten finanziellen Mitteln war dieses Programm international einmalig. Wie waren seine Erfolge? Die ersten Befunde waren eher ernüchternd, weil die beiden hochgesteckten Ziele der Verringerung von Unterschieden in der Sterblichkeit nicht erreicht wurden54. Allerdings war die 2010 vorgenommene Ergebnisanalyse etwas voreilig, zum einen, weil ein Nachweis von Mortalitätseffekten, die dem Programm zugeschrieben werden können, einen etwas längeren Beobachtungszeitraum erfordert, zum andern, weil die essentielle Information der weiteren Entwicklung der Sterblichkeit nach Programmende, das heißt nach 2010, fehlt. Es ist entscheidend, an dieser Stelle nochmals die eingangs erwähnte Tatsache in Erinnerung zu rufen, dass 2010 die sozialdemokratische Regierung durch eine neoliberal-konservative Mehrheit abgelöst wurde. Zu deren Prioritäten zählte die Bewältigung der desaströsen Folgen der internationalen Finanzkrise 2007–2009. Damit verlor das gesundheitspolitische Programm seine Schlagkraft, und die hierfür vorgesehenen Mittel wurden drastisch gekürzt. Allein in dem hier besonders interessierenden Bereich der Frühförderung von Kindern und der den Familien gewährten Unterstützungsleistungen betrug die Kürzung im Zeitraum von 2011 bis 2018 29 Prozent55. Daher sind neue Ergebnisse der Beurteilung von Programmerfolgen wichtig, welche den weiteren Verlauf in den 55

Jahren nach 2010 mitberücksichtigen. Eine entsprechende Studie untersuchte die Entwicklung der Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen Bevölkerungsgruppen, die in den vom Programm betroffenen armen Regionen Englands lebten und dem Rest der englischen Bevölkerung anhand der auf amtliche Distrikte bezogenen administrativen Sterbedaten in dem Zeitraum von 1983 bis 2017. Bei dieser zeitlichen Trendanalyse wurden drei Perioden unterschieden: 1983–2003, 2004–2012, sowie 2013–2015. Die mittlere Periode sollte somit Hinweise auf einen möglichen Einfluss des Regierungsprogramms geben, welches ab dem Jahr 2000 seine Wirkung zu entfalten begann56. Während der Unterschied der Lebenserwartung in der ersten Periode von Jahr zu Jahr zunahm, zeigte sich im Jahr 2004 eine Trendwende. In dieser zweiten, entscheidenden Periode verringerte sich diese Differenz jedes Jahr um durchschnittlich 0.91 Monate bei Männern und um durchschnittlich 0.50 Monate bei Frauen. Demgegenüber vergrößerten sich die Unterschiede wieder in der letzten Periode, und zwar um 0.68 Monate pro Jahr bei den Männern und 0.31 Monate bei Frauen. Die Schlussfolgerung der Studie lautet folgendermaßen: 2012 war der Unterschied in der Lebenserwartung zwischen den beiden Regionen bei Männern um 1.2 Jahre – und bei Frauen um 0.6 Jahre – geringer als dies der Fall gewesen wäre, wenn sich der vor Programmbeginn beobachtete Trend fortgesetzt hätte. Es gibt kein härteres Erfolgskriterium als dasjenige der Verbesserung der Lebenserwartung. Daher können diese Resultate als Hinweis auf einen –wenn auch bescheidenen – Erfolg der englischen Strategie betrachtet werden. Zugleich zeigen sie die Störanfälligkeit der Entwicklung durch makrostrukturelle Einflüsse. Das damit beschriebene Muster wird vielleicht noch deutlicher sichtbar, wenn die Entwicklung der Säuglingssterblichkeit in England seit Programmbeginn betrachtet wird. Auch ihre Senkung war ein entscheidendes Ziel der Regierungsinitiative, da es sich hierbei nach wie vor um ein wichtiges Frühwarnsystem einer drohenden Verschlechterung der gesellschaftlichen Entwicklung handelt. Wie eine neue Studie, basierend auf den Daten aus 323 Regierungsdistrikten, verdeutlicht, deren Hauptergebnis in Abbildung 5 dargestellt ist, hat die Säuglingssterblichkeitsrate, das heißt die Anzahl Todesfälle unter einem Jahr, bezogen auf 1.000 Lebendgeborene, während der Laufzeit des Programms, von 1999/2000 bis 2010, in der untersten Einkommensschicht (unterste 20 Prozent) stärker als zuvor abgenommen, und diese Abnahme war auch stärker ausgeprägt als in den restlichen Bevölkerungsgruppen Englands. Eine Trendwende ereignete sich nach Ende der Interventionsphase, da die Säuglingssterblichkeitsrate in der untersten Bevölkerungsschicht ab 2013 wieder an56

stieg57. Zusätzliche Analysen, welche den Zuwachs an Kinderarmut in den Regionen in diesem Zeitraum einbezogen, kamen zu dem Ergebnis, dass rein rechnerisch etwa ein Drittel des Anstiegs der Säuglingssterblichkeit der wachsenden Kinderarmut zuzurechnen war58.

Abbildung 5: Abnahme der Säuglingssterblichkeitsrate (IMR) in der untersten Einkommensschicht (unterste 20 Prozent) und in den übrigen Bevölkerungsgruppen Englands im Interventionszeitraum. Ergebnisse einer segmentierten Regressionsanalyse basierend auf amtlichen Daten aus 323 Regionen. Quelle: Robinson et al. (2019), S. 566. © BMJ Publishing Group Ltd. Fortschritte des Regierungsprogramms im Zeitraum bis 2010 wurden auch bei wichtigen Interventionszielen zur Verbesserung der Bedingungen während der Schwangerschaft und in früher Kindheit erreicht. Einige dieser Programme richteten sich an die Gesamtheit schwangerer Frauen und junger Eltern, wobei Aufklärungs- und Beratungsaktionen angeboten wurden, ohne dass sozial benachteiligte Gruppen einer Stigmatisierungsgefahr ausgesetzt waren. Hierzu wurden auch speziell geschulte Hebammen eingesetzt, die mit den neuesten Standards der Geburtshilfe und nachgeburtlichen Betreuung vertraut waren. Andere Programme waren auf besonders bedürftige Risikogruppen wie junge Eltern in schwieriger sozialer Lage konzentriert und boten in periodischen Abständen professionelle Hausbesu57

che in einem Zeitraum an, welcher von der Schwangerschaft bis zum 2. Lebensjahr des Kindes reichte. Wenn auch diese Initiativen nicht immer wissenschaftlich evaluiert werden konnten, dokumentierten entsprechende Berichte dennoch eine Reihe deutlicher Verbesserungen59. Dies trifft auch auf Ergebnisse des Förderprogramms zu, das unter der Bezeichnung „Sicherer Start“ lanciert worden war. In einer quasiexperimentellen Studie, welche 5883 3-jährige Kinder und ihre Eltern aus benachteiligten Wohngegenden, die an dem Programm teilnahmen, mit 1.879 Kindern und deren Familien aus vergleichbaren Gegenden ohne Programmteilnahme verglich, wurden bei 5 von 14 Ergebniskriterien signifikante Verbesserungen beobachtet: bei der kindlichen Autonomieentwicklung und dem positiven Sozialverhalten, beim Abbau ungünstiger elterlicher Erziehungsstile, bei der Förderung eines stimulierenden Lernumfeldes in der Familie sowie bei der Inanspruchnahme professioneller Hilfen bei Bedarf60. Gut ausgearbeitete Interventionen zur Förderung des elterlichen Erziehungsverhaltens und qualitativ hochstehende Vorschulprogramme zeigten vereinzelt positive Wirkungen auf spätere schulische Leistungen, und dies war ebenso der Fall bei schulischen Initiativen zur Verbesserung der Ernährung, der Bewegung und der psychischen Gesundheit. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die breit angelegte englische Interventionsstrategie zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten einige beeindruckende Erfolge aufzuweisen hat, insbesondere im Hinblick auf Entwicklungschancen in früher Kindheit. Dennoch ist die Größenordnung der positiven Wirkungen begrenzt, und die Tatsache ihres teils drastischen Verblassens in den Jahren nach Programmende wirft einen dunklen Schatten auf diese Thematik. Dieser Schatten sollte uns keine Ruhe lassen, weshalb hier die weitere Entwicklung kurz skizziert wird. Noch während der Laufzeit des Programms, als sich dessen begrenzte Wirksamkeit abzeichnete, forderte die sozialdemokratische Regierung einen weiteren Expertenbericht an. Er sollte auf der Grundlage einer umfassenden Ist-Analyse Empfehlungen für die nachfolgende Programmentwicklung erarbeiten. Die Leitung des Berichts wurde Michael Marmot übertragen61. Ein Vergleich dieses neuen, 2010 publizierten Berichts mit dem Acheson-Report von 1998 zeigt zwar, dass zwischenzeitlich der Stand der Forschung zu sozialen Determinanten der Gesundheit im Kindesalter enorm erweitert wurde, dass umfangreiche Analysen zu den Ursachen von Erfolg und Misserfolg des englischen Programms unternommen und Verbesserungen der Dokumentation und Implementation von Maßnahmen erarbeitet wurden, dass jedoch die auf frühe Kindheit und Schulalter bezogenen Empfehlungen 58

weitgehend auf dem vorhergehenden Bericht aufbauten, mit einer wichtigen Ausnahme: Wurde früher der Schwerpunkt auf eine Verbesserung der Lage der besonders benachteiligten Bevölkerungsgruppen gelegt, so war das zentrale Anliegen nunmehr, Maßnahmen so durchzuführen, dass sie durch Beeinflussung des sozialen Gradienten insgesamt die gesundheitliche Ungleichheit zu verringern vermochten. Die Chancen hierzu standen nicht schlecht, da sich zwischenzeitlich eine breite gesundheitspolitische Bewegung zur Erreichung dieses Ziels formiert hatte, bestehend aus zivilgesellschaftlichen Organisationen und Vereinigungen, lokalen Behörden, Fachverbänden und politischen Repräsentanten. Während somit vielerorts auf regionaler und lokaler Ebene die konkreten Bemühungen mit großem Engagement fortgeführt wurden, fehlte aufgrund des erwähnten abrupten Regierungswechsels im Jahr 2010 die erforderliche politische und finanzielle Unterstützung auf nationaler Ebene. Die negativen Folgen dieser Wende wurden bereits in den zitierten Studienergebnissen zur Entwicklung der Sterblichkeit deutlich. Das ganze Ausmaß der Rückschritte kam jedoch erst in dem Lagebericht vom Frühjahr 2020 zum Vorschein, auf den einleitend bereits hingewiesen wurde. Es ist bezeichnend, dass dieser Lagebericht nicht von der konservativen Regierung in Auftrag gegeben wurde, sondern allein durch die Unterstützung einer regierungsunabhängigen Stiftung ermöglicht worden war62. Neben einer stagnierenden Lebenserwartung und einer leichten Zunahme der sozialen Unterschiede der Sterblichkeit dokumentierte der Bericht die wachsende Armut in Teilen der Bevölkerung. Besonders stark war die Kinderarmut bei Alleinerziehenden, die erwerbstätig waren, angestiegen, obwohl die Vereinbarkeit von Beruf und Erziehung ein wichtiges früheres Programmziel war. Hier erhöhte sich der Anteil der von Kinderarmut Betroffenen von 18 Prozent im Jahr 2010 auf 30 Prozent im Jahr 2018. Im Bereich der Frühförderung verzeichnet der Bericht jedoch auch einige positive Entwicklungen. So konnte der Anteil von Kindern aus sozial benachteiligten Familien mit guter physischer, psychischer und sozialer Entwicklung zum Zeitpunkt des Schuleintritts merklich erhöht werden. Hier stieg beispielsweise bei Jungen der Prozentsatz zwischen 2012 und 2018 von 30 auf knapp 50 Prozent. Anhand von Fallstudien wie derjenigen aus der Region Manchester lässt sich nachvollziehen, wie dies gelang. Entscheidend war das Zusammenspiel folgender vier Komponenten, der Unterstützung durch die politische Spitze, der Qualifizierung und Supervision des Erziehungspersonals, der Umsetzung eines ganzheitlichen Förderansatzes kindlicher Entwicklung und des Aufbaus eines Sponsorenprogramms zur Verstetigung der Maßnahmen63. Angesichts 59

der überwiegend negativen jüngeren Entwicklung schließt der Lagebericht mit einem recht dramatischen Appell: „Internationale Forschungsergebnisse legen nahe, dass das Ausmaß an gesundheitlicher Ungleichheit, das wir in England beobachten, keineswegs zwangsläufig ist. Wir begrüßen Aktivitäten lokaler und regionaler Regierungen zur Verringerung sozialer Determinanten der Gesundheit, und mehr davon wird erforderlich sein … Es ist jedoch nicht eine Frage, ob die zentrale Regierung oder lokale Behörden hierfür verantwortlich sind. Wir benötigen sie beide, und wir benötigen eine klare Führung. Wenn wir die Dinge für weitere 10 Jahre so belassen, dann riskieren wir, eine ganze Generation zu verlieren“64. Selbstverständlich ist Großbritannien nicht das einzige europäische Land, das sich in den vergangenen 2  Jahrzehnten im Rahmen nationaler Gesundheitsprogramme um die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit, mit besonderem Engagement für die frühe Kindheit, gekümmert hat. Eindrucksvolle Aktivitäten sind den Strategieberichten aus den Niederlanden, aus Schweden, Norwegen und Finnland zu entnehmen65. Jedoch war in keinem dieser Länder der Umfang der Programmaktivitäten bisher so umfassend wie in Großbritannien, zumindest im Zeitraum von 2000 bis 2010. Daher stellt sich die Frage, welche Bedeutung den britischen Erfahrungen für die Situation in Deutschland zukommt. Gibt es Aspekte, die beispielhaft sind und deren Übertragung auf die hiesige Situation wünschenswert erscheint? Oder ist die Ausgangslage der beiden Länder so unterschiedlich, dass diese Frage sich von vornherein erübrigt? Vermutlich gibt es einen Konsens bei der Einschätzung, dass das Inselland zumindest über zwei Besonderheiten verfügt. Zum einen besitzt es eine hervorragende Informationsbasis zur Thematik, sowohl anhand langjähriger administrativer Daten wie auch vor allem anhand wissenschaftlicher Längsschnittstudien an umfangreichen Populationen, einschließlich mehrerer Geburtskohorten-Studien. Damit hat Großbritannien in der Erforschung sozialer Determinanten der Gesundheit und in der darauf bezogenen Interventionsforschung weltweit eine Führungsrolle errungen. Zum anderen ist es dort gelungen, dem Thema gesundheitlicher Ungleichheit während vieler Jahre ein ungewöhnlich hohes Maß an politischer Aktualität und Prominenz sowie an öffentlicher Aufmerksamkeit zu verschaffen. Dies hat nicht nur den Handlungsdruck auf politisch Verantwortliche erhöht, sondern auch die Entstehung einer breiteren sozialen Bewegung zur Thematik begünstigt. Die Tatsache, dass diese beiden Entwicklungen in Deutschland fehlen, erschwert jeden direkten Transfer von Maßnahmen des einen in das andere Land. 60

Hinzu kommen gewichtige Unterschiede in den sozial- und gesundheitspolitischen Grundlagen beider Nationen. Betrachten wir beispielsweise die frühe Gesundheitsförderung, dann wird die Diversität institutioneller und rechtlicher Rahmenbedingungen sichtbar. In Deutschland sind sozial- und familienpolitische Regelungen in den vergangenen Jahren kontinuierlich ausgeweitet worden. Sie betreffen die drei Bereiche „Zeit“, „Infrastruktur“ und „Transfer- bzw. Geldpolitik“66. Besonders wichtig ist die Einrichtung einer Elternzeit mit Freistellung für Erziehungsarbeit für die Dauer von bis zu 3 Jahren, verbunden mit einem Kündigungsschutz. Materiell bedeutsam ist das einkommensbezogene Elterngeld, welches beiden Elternteilen zugutekommen kann, wobei es maximal 12 der 14 Monate einem Elternteil gewährt. Voraussetzung für die Erziehungsarbeit bei Erwerbstätigen ist eine Wochenarbeitszeit unter 30 Stunden. Zu den zentralen Geldleistungen für Eltern zählt das Kindergeld, gestaffelt nach Anzahl der Kinder und gültig bis zum 18. Lebensjahr, bzw. alternativ der steuerliche Freibetrag für Kinder. Im Rahmen der Armutsbekämpfung sind weitere Regelungen von Bedeutung, so vor allem Wohngeld, Sozialgeld und Mehrbedarfszuschläge für Alleinerziehende. Im Hinblick auf infrastrukturelle Regelungen sind der Rechtsanspruch auf Kindergartenbetreuung ab dem 3.  Jahr sowie dessen Ausweitung auf Tagesbetreuung ab dem 1.  Jahr zu nennen67. Weitere spezifische Leistungen beziehen sich auf die Gesundheit von Mutter und Kind, beginnend mit Untersuchungen während der Schwangerschaft, Mutterschutzgesetzgebung sowie den Früherkennungsuntersuchungen U1 bis U9 im Zeitraum von der Geburt bis zum fünften Lebensjahr, die auch Impfungen einschließen. Sie werden ergänzt durch zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen sowie Angebote für atypischen Betreuungsbedarf durch Eltern-Kind-Zentren. In den vergangenen Jahren sind hierzulande zudem verschiedene Initiativen zur Verringerung sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit bei Kindern entstanden. Besonders hervorzuheben sind die Bundesinitiative „Frühe Hilfen“ und die bundesweite Förderung von Präventionsprojekten, die einen besonderen Schwerpunkt zum Thema „Gesund aufwachsen“ gebildet haben. Mit der Gründung eines Nationalen Zentrums Frühe Hilfen68 und der Etablierung des Kooperationsverbands gesundheitlicher Chancengleichheit69 werden diese Initiativen weiter konkretisiert. Viele kommunale Präventionsprojekte in ‚sozialen Brennpunkten‘ tragen durch ressortübergreifende Kooperation zur Verbesserung der Situation benachteiligter Kinder bei, durch Schulungsprogramme bei Schwangeren und jungen Eltern, Förderprogramme in Kindertagesstätten und Grundschulen sowie breiteren Kampagnen. 61

Zudem wurde die Informationslage sowohl zu den Lebensbedingungen von Eltern bzw. Alleinerziehenden und Kindern wie auch zur gesundheitlichen Gefährdung verbessert, insbesondere durch Berichte zuständiger Bundesministerien70 sowie durch epidemiologische Untersuchungen71. In Deutschland wächst beinahe jedes fünfte Kind mit einem alleinerziehenden Elternteil auf, und in diesen Familien ist das Armutsrisiko besonders hoch. Für diese von materiellen und psychosozialen Belastungen betroffenen Eltern wurde ein wissenschaftlich erprobtes, an der Bindungstheorie orientiertes Trainingsprogramm zur Schulung von emotionalem Erleben, Empathie und Umgang mit Affekten entwickelt, welches den Zielgruppen in kommunalen Einrichtungen, teilweise kostenfrei, angeboten wird72. Trotz dieser Vielfalt von Verbesserungen bestehen weiterhin soziale Ungleichheiten der Gesundheit von Kindern in Deutschland, die in einigen Aspekten mit den international dokumentierten Unterschieden vergleichbar sind. Signifikant höhere Gefährdungen bei Müttern und Kindern aus der besonders schwachen sozialen Schicht, die etwa ein Fünftel der Bevölkerung umfasst, wurden unter anderem bei gesundheitsschädigendem Verhalten während der Schwangerschaft, bei der Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen, beim allgemeinen Gesundheitszustand von Kleinkindern und deren psychischer Gesundheit beobachtet73. Es ist davon auszugehen, dass nach Ausbruch der Covid-19-Pandemie und ihren Folgen diese sozialen Ungleichheiten sich weiter verschärfen werden. Daher wird es nicht ausreichen, die Initiativen im bisher geförderten Rahmen weiterzuführen74. Selbst eine konsequente Umsetzung der Empfehlungen des Nationalen Zentrums Frühe Hilfen zur Verbesserung der Lage armutsgefährdeter Gruppen wie Alleinerziehender, Familien mit vielen Kindern, mit Migrationshintergrund, mit einem chronisch kranken Elternteil oder mit Langzeitarbeitslosigkeit wird nicht in der Lage sein, den sozialen Gradienten von Gesundheit und Krankheit im Kindesalter mit seinen längerfristigen Folgen spürbar zu verringern75. Wünschenswert wäre vielmehr eine nationale Strategie zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit, wie sie bereits in einem halben Dutzend europäischer Länder auf den Weg gebracht wurde. Von den britischen Erfahrungen kann eine solche Strategie drei entscheidende Dinge lernen. Erstens ist es trotz der Vorteile, die mit der zurzeit beobachteten Vielfalt entwickelter lokaler und regionaler Programme gegeben sind, erforderlich, Initiativen in gewissem Umfang zu standardisieren, zu vereinheitlichen und an bester wissenschaftlicher Evidenz auszurichten. Nur auf diese Weise wird es möglich sein, Wirkungen zuverlässig zu überprüfen und damit nachhaltig poli62

tisch zu legitimieren. Hierzu sind zweitens substanzielle Verbesserungen der Informationslage erforderlich, sowohl auf den verschiedenen Ebenen administrativer Datenerfassung und Berichterstattung wie auch auf der Ebene wissenschaftlicher Grundlagen-, Interventions- und Evaluationsforschung. Drittens schließlich wird der Erfolg einer solchen Strategie wesentlich davon abhängen, dass sie nicht vorrangig „top-down“ organisiert wird, sondern von einer Bewegung aus der Basis getragen und weiterentwickelt wird, bestehend aus Verbänden, Vereinen, Organisationen und Bürgerbewegungen. Erst wenn es einer solchen Bewegung gelingt, das notwendige politische Gewicht zu erreichen, können auch Krisen wie jene des britischen Programmabbruchs im Jahr 2010 vermieden werden.

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4. Lebensstile und Wege in die Autonomie Es hat ziemlich lange gedauert, bis die Forschung zu gesundheitlicher Ungleichheit das Jugendalter, die Adoleszenz und das junge Erwachsenenalter als eigenständige Themen entdeckt hat. Zu stark war die Faszination, die – vielleicht auch im Bann der Psychoanalyse – von den prägenden Einflüssen der ersten Lebensjahre auf die spätere Gesundheit ausging. Zu sehr fesselte aber auch die rasch anwachsende Evidenz zu ungünstigen Auswirkungen von Arbeit, Familie und wirtschaftlicher Lage Erwachsener auf deren Erkrankungs- und Sterberisiken die Aufmerksamkeit der Forschergemeinde. Dass dabei die Zwischenphase der Jugend aus dem Blickfeld geriet ist auch deshalb verständlich, weil in dieser Spanne die überwiegende Mehrheit heranwachsender Menschen über eine gute Gesundheit verfügt und Folgen sozialer Ungleichheiten dementsprechend wenig ausgeprägt sind. Hinzu kommt die Schwierigkeit, für diese Phase des Lebensverlaufs eine einheitliche Abgrenzung und Charakterisierung zu finden. Wann genau endet die Kindheit, und ab welchem Alter werden Jugendliche junge Erwachsene? Biologische, psychosoziale, sozioökonomische und rechtliche Aspekte fließen in diese Prozesse der Definition und Charakterisierung ein und bestimmen deren Vielgestaltigkeit. Die biographische Entwicklung wird jetzt nicht mehr vornehmlich von Veranlagung und Exposition gegenüber den von außen wirkenden Einflüssen gesteuert, sondern in stärkerem Maß von der persönlichen Gestaltung, von den Bemühungen um autonomes Handeln und von der ‚Selbstpositionierung‘ heranwachsender Menschen in ihrer sozialen Umwelt1. In dieser komplexen und variablen Situation bilden zwei Ereignisse Zäsuren, die als Statuspassagen interpretiert werden können, zum einen die biologische Zäsur einsetzender Pubertät, zum andern die juristische und soziale Zäsur der Volljährigkeit. Dazwischen und danach fällt es schwer, die Phasen der Adoleszenz, des Jugendalters und des jungen Erwachsenenalters als eine spezifische generationale Lage zu bestimmen. Einigkeit besteht allenfalls in der Einschätzung, dass Personen am Ende der Jugendzeit in ihrem Handeln befähigt sein sollten, zentrale soziale und berufliche Aufgaben zu erfüllen, um somit ihr 64

Leben verantwortungsvoll und selbständig, autonom führen zu können. Die Prozesse der Erziehung und Sozialisation schaffen die kognitiven, affektiven, moralischen und motivationalen Voraussetzungen für diese Handlungsfähigkeit. Sie sind mit dem Ende der Kindheit keineswegs abgeschlossen, laufen jedoch in anderer Form, vor allem jenseits der Herkunftsfamilie, weiter. Will man die sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit erkunden, die in dieser Lebensphase ihre Wirkung entfalten, dann erscheint es hilfreich, die folgenden drei Aspekte näher zu betrachten. Erstens interessiert die Frage, wie weit die Prozesse der Sozialisation, Erziehung und Bildung durch soziale Ungleichheit gekennzeichnet sind. Wenn mit ihnen wesentliche Ziele der Handlungsfähigkeit junger Menschen erreicht werden sollen, dann sind bereits die Ausgangsbedingungen ungleich. Was ist über den Einfluss dieser unterschiedlichen Ausgangsbedingungen auf spätere Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken bekannt? Zweitens verlaufen Sozialisationsprozesse während der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters, wie erwähnt, in viel stärkerem Ausmaß über Gleichaltrige als über die Herkunftsfamilie. Damit werden auch gesundheitsrelevante Einstellungen und Verhaltensweisen im Wesentlichen über diese Bezugsgruppen und die mit ihnen geteilten sozialen Medien vermittelt und angeeignet. Sie verfestigen sich oft zu spezifischen Mustern eines gesundheitsrelevanten Lebensstils. Auch hier ist von Interesse, nach sozialer Ungleichheit bei der Übernahme und Verfestigung dieser Muster zu fragen. Am Ende dieser Jugendphase steht sodann der folgenreiche Übergang in ein autonomes Leben als erwachsene Person und, eng damit verknüpft, der Eintritt in die Erwerbstätigkeit. Die Chancen, diesen Übergang erfolgreich zu meistern, sind wiederum sozialstrukturell ungleich verteilt. Es ist daher bedeutsam, drittens die hier zu erwartenden einschneidenden sozialen Benachteiligungen und ihre Auswirkungen auf die Gesundheit der Betroffenen zu kennen. Die nachfolgenden Abschnitte befassen sich mit diesen drei Aspekten.

Sozialisation Es ist das vorrangige Ziel der mit dem Begriff ‚Sozialisation‘ bezeichneten Lernprozesse, Kinder und Jugendliche zu sozialem Handeln in den verschiedenen Bereichen gesellschaftlichen Lebens zu befähigen. Zugleich soll die Anpassung an vorgegebene soziale Normen und Strukturen Spielräume für eine autonome 65

Entwicklung heranwachsender Menschen sicherstellen. Sozialisation ist ein lebenslanger Prozess, jedoch erfolgen die wichtigsten und folgenreichsten Beeinflussungen in der Kindheit und Jugendzeit. Diese stark vom Modell-Lernen geprägten Vorgänge werden von den Bezugspersonen (vor allem Eltern) im Rahmen der Erziehung gezielt vermittelt, zugleich werden zahlreiche unbeabsichtigte Einflüsse der elterlichen Lebenswelt einschließlich des natürlichen und soziokulturellen Milieus an die Kinder weitergegeben. Auf diese Weise vollzieht sich im Prozess der Sozialisation gewissermaßen die soziale Vererbung von der Eltern- auf die Kindergeneration. Eine wichtige Aufgabe der Sozialisationsforschung besteht darin, die soziale Ungleichheit von Sozialisationsprozessen und ihre Auswirkungen auf die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen zu untersuchen. Nicht alle Aspekte dieses umfassenden Geschehens sind bisher betrachtet worden. Vielmehr hat sich das Interesse aus naheliegenden Gründen auf die schichtspezifische Ausbildung kognitiver Fähigkeiten einschließlich der Sprachentwicklung konzentriert. Ein weiterer Schwerpunkt befasst sich mit dem Aufbau jener personalen Schutzfaktoren, welche zur erfolgreichen Bewältigung zentraler Entwicklungsaufgaben eingesetzt werden. Hier steht die Frage im Vordergrund, ob entsprechende Persönlichkeitseigenschaften und Bewältigungsstile sozialstrukturell ungleich verteilt sind. Im vorhergehenden Kapitel wurde bereits gezeigt, dass sowohl die kognitive Entwicklung wie auch die Fähigkeit zur Selbststeuerung des Verhaltens in früher Kindheit von den von den Eltern erfahrenen chronischen Stressoren negativ beeinflusst wird und dass darin ein wichtiger Grund für schulische Leistungsdefizite sozial benachteiligter Kinder gesehen wird. Ergebnisse aus ausgewählten Interventionsstudien, deren Ziel die Verminderung dieser Defizite durch eine gezielte Stärkung des soziostrukturellen und sozioemotionalen Kontexts der Entwicklung war, untermauern diese Erkenntnis. Ein Großteil entsprechender Forschung hat sich mit dem Einfluss von Armut und Benachteiligung auf die kognitive Entwicklung von Kindern befasst, wobei durch die Einbeziehung neurowissenschaftlicher Untersuchungen eine Reihe bahnbrechender neuer Einsichten gewonnen wurde2. Seltener waren soziale Determinanten differentieller Entwicklung für die Befähigung zur Selbststeuerung des Verhaltens Gegenstand empirischer Analyse. Ein wichtiges Thema affektiver und motivationaler Selbststeuerung bildet die Fähigkeit, Belohnungen über einen längeren Zeitraum aufschieben zu können. Diese Fähigkeit wird nicht nur durch bewusste elterliche Erziehungspraktiken gefördert, 66

sondern auch durch mentale Entwicklungen, welche den Vorstellungshorizont über die Gegenwart hinaus ausweiten, indem das Mögliche jenseits des Hier und Jetzt imaginiert werden kann. Bereits vor längerer Zeit sind sogenannte schichtspezifische Sprachcodes identifiziert worden, die zeigen, dass in bildungsschwachen Gruppen die Sprachformen des Konjunktivs und des Futurums seltener verwendet werden und dass verbale Äußerungen häufig auf Hauptsätze begrenzt bleiben, ohne anhand von Nebensätzen weitere, auch optionale Aspekte zu thematisieren3. Wenn die Zukunft als mentale Repräsentation bei Kindern nicht gegenwärtig ist, fällt es auch schwer, die Erfüllung aktueller Belohnungserwartungen auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. Für Eltern gilt Ähnliches. Angesichts akuter Sorgen und chronischer Belastungen sind ihre kognitiven, emotionalen und motivationalen Reaktionen vornehmlich auf die Bewältigung des Gegenwärtigen fokussiert. Darunter leidet ihr Vermögen, Kompetenzen zu einer langfristigen Zielerreichung an ihre Kinder zu vermitteln. Da die Fähigkeit zum Aufschieben von Belohnungen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Leistungsmotivation spielt und da Leistungsmotivation ihrerseits eine wesentliche Determinante schulischen Erfolges ist, zeigt sich hier ein direkter Weg, der von sozialer Benachteiligung der Eltern über eine mangelhafte Ausbildung von Kompetenzen der Selbststeuerung bei Kindern zu Beeinträchtigungen des Schulerfolgs führt. Zumindest in zwei empirischen Untersuchungen wurde dieser Zusammenhang nachgewiesen. Die eine Studie dokumentierte eine enge Beziehung zwischen elterlichem Einkommen und der Fähigkeit, Belohnungen aufzuschieben bei neunjährigen Schülerinnen und Schülern einer ländlichen Region in den USA. Die Kinder wurden sodann im Alter von 13 Jahren erneut untersucht. Dabei zeigte sich eine enge Korrelation zwischen dieser Fähigkeit und dem erreichten Schulerfolg. Die zweite Studie derselben Autorengruppe umfasste eine national repräsentative Stichprobe von Kindern, zu deren kognitiver Entwicklung im Alter von 15 Monaten Informationen vorlagen und deren schulische Leistungen im 5. Schuljahr überprüft wurden. Zusätzlich wurden Daten zum elterlichen Einkommen während der frühen Kindheit und zur Fähigkeit des Belohnungsaufschubs bei Kindern zu einem früheren Zeitpunkt berücksichtigt. Die Resultate zeigten, dass das elterliche Einkommen einen deutlichen Einfluss auf den schulischen Erfolg ausübte, auch nach Berücksichtigung der frühen kognitiven Entwicklung. Dieser Zusammenhang wurde jedoch über das Ausmaß der Befähigung zu Belohnungsaufschub vermittelt4. Wenn in dieser Studie niedriges Einkommen als 67

ein weiterer Indikator des Betroffenseins von chronischen sozialen Stressoren betrachtet wird, welches den Sozialisationsprozess der Eltern beeinträchtigt, werden dadurch die kognitiven Kompetenzen und die Fähigkeiten zur Selbststeuerung ihrer Kinder gemindert. Somit tradieren Eltern sozial ungleiche Entwicklungschancen von einer Generation zur nächsten, ohne dies zu beabsichtigen oder direkt beeinflussen zu können. Dies verdeutlicht, mit welcher Macht soziale Strukturen menschliches Verhalten selbst über Generationen hinweg zu beeinflussen vermögen. Der zweite Schwerpunkt soziologischer Forschung zu Sozialisationsprozessen befasst sich mit der sozialen Verteilung jener personalen Schutzfaktoren, welche zur erfolgreichen Bewältigung zentraler Entwicklungsaufgaben im Kindesund Jugendalter eingesetzt werden5. Hier interessiert in erster Linie die Frage, in welchem Ausmaß die soziale Lage der Herkunftsfamilie deren Ausbildung und deren Qualität beeinflusst. Aus der großen Zahl der von der Forschung identifizierten personalen Schutzfaktoren sollen hier diejenigen ausgewählt werden, für die zusätzlich ein Einfluss auf die spätere Gesundheit geprüft worden ist. Ein solcher Schutzfaktor, ‚hohe Intelligenz‘, ist uns bereits im vorhergehenden Kapitel begegnet. Dort sahen wir, dass eine enge Beziehung zwischen sozialer Lage und Intelligenzentwicklung besteht, dass jedoch ein Einfluss der Intelligenz auf spätere Morbidität und Mortalität auch unabhängig vom sozialen Herkunftseffekt besteht6. Im Zentrum der Analyse gesundheitsrelevanter personaler Schutzfaktoren steht ein Bewältigungsstil, der mit den teilweise überlappenden Konstrukten ‚Selbstwirksamkeit‘7, ‚personale Kontrolle‘8 und ‚Optimismus‘9 umschrieben wird. Diesen Konstrukten liegt die Annahme zugrunde, dass eine aktive Konfrontation mit den Herausforderungen des Lebens grundsätzlich zu besseren Ergebnissen führt als eine ausweichende, passiv-resignierende Reaktionsweise und dass die Überzeugung, herausfordernde Situationen meistern zu können und ein positives Ergebnis zu erzielen die entscheidende Triebkraft zu erhöhten Erfolgserfahrungen darstellt. Gegenwärtig belegen Studien aus unterschiedlichen Ländern, dass dieser Schutzfaktor einem sozialen Gradienten folgt. Er wird in Kindheit und Jugend umso häufiger ausgebildet, je höher der sozioökonomische Status des Elternhauses ist10. Zugleich bestehen nicht nur bessere persönliche Entwicklungschancen bei jungen Menschen mit hoher Selbstwirksamkeit, hohem Optimismus und einem hohen Maß persönlicher Kontrollüberzeugungen, sondern diese Eigenschaften üben auch auf die Gesundheit und Lebenserwartung 68

im Erwachsenenalter einen günstigen Einfluss aus11. Damit tragen sie zur Erklärung sozial ungleicher Gesundheitschancen bei, wie dies am Beispiel einer Längsschnittstudie aus den Niederlanden illustriert werden kann. Wie die Abbildung 6 zeigt, wurde hier zunächst die bekannte Beziehung zwischen der Höhe des Bildungsgrades und dem Sterberisiko im mittleren und höheren Erwachsenenalter dokumentiert. Im Vergleich zu der am besten ausgebildeten Gruppe mit einem entsprechenden Risikowert von 1,0 war das relative Sterberisiko in der am geringsten ausgebildeten Gruppe, ausgedrückt durch die Verhältniszahl Hazard Ratio, etwa 2,6-mal so hoch. Die vier in der Abbildung schwarz gezeichneten Säulen dokumentieren den erwähnten sozialen Gradienten: je höher das Bildungsniveau, desto geringer die Sterblichkeit. Der niedrige Grad an Kontrollüberzeugungen war ebenfalls nach diesem sozialen Muster ungleich verteilt. Wenn Daten zu dieser Variable in die statistische Analyse einflossen, verringerte sich die Höhe des ermittelten Risikos der Bildung auf die Sterblichkeit in allen Gruppen (graue Säulen). Am stärksten war dieser Effekt in der niedrigsten Bildungsgruppe ausgeprägt. War das relative Sterberisiko bei geringer Bildung um 160 Prozent (Hazard Ratio: 2,6) gegenüber den am besten Ausgebildeten erhöht, verringerte sich dieser Beitrag mit einer Verhältniszahl von 1,7 auf eine 70-prozentige Erhöhung. Diese Verringerung der Effektstärke um etwa die Hälfte wird so interpretiert, dass ein wesentlicher Teil des Einflusses von Bildung auf die Sterblichkeit vermittelt wird über Faktoren, welche mit einem geringen Grad an persönlicher Kontrolle in Zusammenhang stehen. Wie dies im Einzelnen erfolgt, geht aus der vorliegenden statistischen Analyse nicht hervor. Hier wären zusätzliche Untersuchungen erforderlich, die beispielsweise prüfen, ob Menschen ohne Kontrollüberzeugung ungesünder leben, weniger gut auf ihre Gesundheit achten oder vermehrt Gefahren ausgesetzt sind, welche ihre Gesundheit bedrohen. Das dargestellte Ergebnis weist zumindest darauf hin, dass psychische Schutzfaktoren wie starke persönliche Kontrollüberzeugungen mit geringerer Wahrscheinlichkeit bei Kindern und Jugendlichen aus sozial benachteiligten Milieus ausgebildet werden und dass ihr Fehlen mit einem erhöhten Sterberisiko im späteren Lebensverlauf in Zusammenhang steht12.

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Abbildung 6: Sozialer Status der Eltern und Mortalitätsrisiko (Hazard Ratio) vor (schwarz) und nach (grau) Kontrolle für schwache Kontrollüberzeugungen. Hohe Sozialschicht als Referenzkategorie. Quelle: Bosma (2008) in Siegrist und Marmot (2008), S. 202. © Hogrefe Verlag; mit freundlicher Genehmigung des Hogrefe Verlages Bern. Zu einem weiteren wichtigen persönlichen Schutzfaktor und dessen sozialer Verteilung, dem stabilen Selbstwertgefühl, liegen bisher weniger Ergebnisse vor13. Gleiches gilt auch für eines der fünf zentralen, von der psychologischen Forschung identifizierten Persönlichkeitsmerkmale, die Gewissenhaftigkeit14. Dabei wurde beobachtet, dass Personen mit einer stabilen Neigung zu Gewissenhaftigkeit offenbar gesünder leben als andere. Dieser Schutzfaktor ist wiederum in bildungsschwachen Bevölkerungsgruppen seltener zu finden15. Zusammenfassend ergibt sich folgendes Bild: Sozial benachteiligte Eltern vermögen im Allgemeinen infolge erhöhter materieller und psychosozialer Belastungen den Sozialisationsprozess ihrer Kinder und Jugendlichen weniger erfolgreich zu gestalten als sozial besser gestellte Eltern. Es fällt ihnen schwerer, ihre Kinder und Jugendlichen zu selbständigem, erfolgsorientiertem sozialen Handeln in den 70

verschiedenen Bereichen gesellschaftlichen Lebens zu befähigen, weil deren kognitive Entwicklung und deren Kompetenzen zu emotionaler und motivationaler Selbststeuerung des Verhaltens nicht in wünschenswertem Ausmaß gefördert werden. Dies ist kein bewusstes Versäumnis, sondern eine Folge sozialstrukturell und soziokulturell disparater Lebenslagen, welche soziale Ungleichheiten von einer Generation zur nächsten weitervermitteln. Hierzu zählt auch die eingeschränkte Möglichkeit von Eltern, im Prozess der Sozialisation personale Schutzfaktoren aufzubauen, welche das Bewältigungsverhalten von Kindern und Jugendlichen stärken. Selbstwirksamkeit, personale Kontrolle, Optimismus und die Neigung zu gewissenhaftem Handeln tragen nicht nur zu Erfolgen bei der Lösung psychischer, sozialer und körperbezogener Entwicklungsaufgaben in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter bei, sondern wirken sich auch schützend auf die Gesundheit im späteren Lebensverlauf aus.

Gesundheitsrelevante Lebensstile Worin besteht der folgenreichste Wandel im Sozialisationsprozess Jugendlicher? Ein Blick auf die großen städtischen Straßen und Plätze genügt, um eine Antwort zu finden: Jugendliche trifft man überwiegend in Gruppen an. Es sind informelle Gruppen, oft Cliquen, die ihre Freizeit in öffentlichen bzw. virtuellen Räumen verbringen. Weniger sichtbar, aber ebenso bedeutsam sind formale Gruppen, in denen Jugendliche zu wiederkehrendem gemeinsamem Handeln zusammenkommen, um sich im Sport, in der Musik, im Tanz oder einer Vielzahl weiterer Vereinsaktivitäten zu engagieren. Informelle und formale Gruppen bilden, ebenso wie Schulklassen, den zentralen Bezugsrahmen Jugendlicher, an dem sie ihre Einstellungen, Interessen und Verhaltensweisen orientieren. Damit treten die Gruppen Gleichaltriger gewissermaßen in Konkurrenz zu der bisher dominierenden Sozialisationsinstanz der Eltern. Beeinflussung und Lernen erfolgt nicht mehr primär in einem hierarchischen Kontext der Über- und Unterordnung, sondern in horizontalem Austausch von Dialog und Übereinkunft, von freiwilliger Anpassung und eigener Anregung. Trotz der überragenden Bedeutung von Peer Groups für das Alltagsleben und für den Prozess der Distanzgewinnung und Ablösung Jugendlicher von ihrem Elternhaus darf man diesen Wandel nicht überbewerten. Die materielle und sozioemotionale Verankerung in der Familie, die rechtliche Bindung sowie die Bedeutung der Familie als Rückzugsort in Krisensituationen, sichern dem Elternhaus fortgesetzte 71

Einflussmöglichkeiten zu. Entscheidend für das Ausbalancieren dieser beiden Einflusssphären ist die Qualität der Beziehung Jugendlicher zu ihren Eltern16. Die besondere Attraktivität und Prägungskraft, die von Erfahrungen der Gruppenzugehörigkeit Jugendlicher ausgehen, hängen eng mit der Notwendigkeit zusammen, die eigene Identität mit dem tiefreichenden Umbruch der Pubertät in Einklang zu bringen. Beschleunigtes biologisches Wachstum und sexuelle Reifung verändern das Körperbild und Körpererleben und verunsichern die gewohnten Einstellungs- und Verhaltensmuster gegenüber der Mitwelt. Wie Jugendliche sich in diesem Wandlungsprozess selbst sehen und neu positionieren, welche Interessen und Ziele nunmehr in den Vordergrund rücken  – all dies erfordert neue Antworten, und diese Antworten werden in der Altersgruppe gesucht bzw. mit ihr ausgehandelt. Bei dieser Weiterentwicklung der Identität während der Adoleszenz spielt die Bewertung spezifischer eigener Eigenschaften, Begabungen und Vorlieben eine wichtige Rolle, da diese Merkmale die Individualität der Person gegenüber der Gruppe sichtbar machen. Zugleich bedarf die sich verändernde Identität einer wiederkehrenden Anerkennung durch die Bezugsgruppe. Erst durch positive Rückmeldungen, welche in den Austauschprozessen mit Gruppenmitgliedern erfahren werden, stabilisieren sich Selbstbild und Selbsterleben Jugendlicher. Großes Gewicht kommt in diesem Selbstbild und Selbsterleben der Geschlechtsrolle und, damit einhergehend, der sexuellen Orientierung zu. Mit der Geschlechtsrolle werden die vorherrschenden gesellschaftlichen Erwartungen an Verhaltensweisen, Einstellungen und Werthaltungen festgelegt, die typischerweise an Personen als Mädchen oder Jungen, als Frauen oder Männer gerichtet werden. In dem Maße, in dem diese Erwartungen von Jugendlichen verinnerlicht werden, beeinflussen sie deren Identitätsbildung. Dies wirkt sich nicht nur auf die äußere Selbstdarstellung (Kleidung, Frisur, Schminken, Tätowierung etc.) aus, sondern auch auf die Entwicklung von Verhaltensmustern, mit denen Weiblichkeit und Männlichkeit ausgedrückt werden. Schließlich können die in die Identitätsbildung aufgenommenen Aspekte der Geschlechtsrolle den weiteren Lebensentwurf beeinflussen, indem sie bestimmte Bildungs- und Berufsentscheidungen, aber auch Entscheidungen der Partnerwahl und des Kinderwunsches nahelegen. Am nachhaltigsten hat sich in gesamtgesellschaftlicher Perspektive in den vergangenen Jahrzehnten die Frauenrolle verändert, indem für Frauen nach einer über viele Generationen tradierten Benachteiligung gleiche gesellschaftliche Beteiligungschancen und gleiche Möglichkeiten autonomer Lebensgestaltung wie für Männer gelten sollen. 72

Zu den prägenden Erfahrungen, welche Jugendliche in ihren formalen und informellen Gruppen Gleichaltriger sammeln, gehören Einstellungen und Verhaltensweisen, die sich auf ihre Gesundheit beziehen. Wichtige Bereiche des Gesundheitsverhaltens wie regelmäßige körperliche Bewegung, gesunde Ernährung, Körperpflege einschließlich Zahnhygiene, Risikovermeidung (z.  B. Vorsicht im Straßenverkehr, Schutzhelmtragen) und Impulskontrolle (Vermeiden von Gewalthandlungen) werden in der Regel im Elternhaus in früher Kindheit erlernt und verinnerlicht. Je stärker und je stabiler sie ausgebildet sind, desto größer ist das Gesundheitskapital, welches Kinder bei Eintritt in die Adoleszenzphase mitbringen. Nach den Ausführungen des vorhergehenden Kapitels zu den drei Entwicklungsmodellen gesundheitlicher Ungleichheit lässt sich folgern, dass dieses Gesundheitskapital wiederum schichtspezifisch verteilt und somit umso schwächer ausgeprägt ist, je stärker die soziale Benachteiligung ist, in denen Kinder aufwachsen. Zahlreiche Studien aus dem In- und Ausland bestätigen dies17. Mit der Adoleszenz als einer radikalen Umbruchphase wächst die Gefahr, dass dieses Gesundheitskapital gefährdet wird, indem jetzt neue, riskante und langfristig gesundheitsschädigende Verhaltensweisen erworben werden. Im Zentrum steht der unter Gleichaltrigen praktizierte Umgang mit den legalen Drogen des Zigaretten- und Alkoholkonsums. Weitere Formen riskanten Handelns beziehen sich auf ungeschützten Geschlechtsverkehr und auf die Einnahme illegaler Drogen. Die gesundheitliche Gefährdung wird weiterhin dadurch gesteigert, dass manche Jugendliche im Zuge der Emanzipation vom Elternhaus mit ihrem früher erworbenen Schutzverhalten brechen, beispielsweise durch riskantes Fahren im Straßenverkehr. Untersucht man die Gründe für dieses Verhalten, dann zeigt sich, dass nicht allein die Abgrenzung vom elterlichen Erziehungsverhalten und die Neugier, neue Erfahrungen zu sammeln und Unerlaubtes auszuprobieren eine Rolle spielen, sondern dass kollektives Risikoverhalten auch die Funktion erfüllt, Spannungen und Konflikte in einer belastungsreichen Umbruchsituation abzubauen. Mit dem durch die Ereignisdichte der Adoleszenz verursachten Problemdruck werden Selbstkonzept und Selbstwertgefühl Jugendlicher oft verunsichert. Mit den dadurch entstehenden Entwicklungsaufgaben erhöht sich die Bereitschaft, negativen Stimmungen infolge von Enttäuschungen, Misserfolgen, Kränkungen und Selbstzweifeln durch den Genussmittelkonsum entgegenzuwirken, wie z. B. die durch Nikotin- und Alkoholgenuss ausgelöste stimulierende Wirkung und positiven Gefühle. Ist diese Bereitschaft umso größer, je prekärer die materielle und psychosoziale Lage Jugendlicher ist und 73

je ungünstiger ihre sozialen Vergleichsprozesse mit Gleichaltrigen verlaufen, dann erklärt dies, zumindest teilweise, den wiederholt beobachteten Zusammenhang zwischen niedriger sozialer Schichtzugehörigkeit und häufigem Genussmittelkonsum in der Adoleszenz18. In Deutschland haben zwei medizinsoziologische Forschergruppen die soziale Ungleichheit des Gesundheitsverhaltens Jugendlicher besonders intensiv untersucht und ihre Erkenntnisse in zahlreichen Publikationen sowohl national als auch international mit großer Resonanz veröffentlicht. Zum einen ist dies die von Thomas Lampert geleitete Arbeitsgruppe des Robert Koch-Instituts in Berlin. Deren wichtigste Datenbasis bildet die Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS), ein seit 2003 im Abstand mehrerer Jahre wiederholt durchgeführter repräsentativer Survey, der neben der Befragung auch eine medizinische Untersuchung enthält und der teilweise als Kohortenstudie fortgeführt wird. Zu den Vorzügen dieser Studie gehört die Einbeziehung ausführlicher Informationen zu sozioökonomischen und psychosozialen Bedingungen der Eltern und Kinder sowie zum körperlichen und psychischen Gesundheitszustand der Kinder und deren Gesundheitsverhalten19. ‚Gesundheitsverhalten‘ ist ein unscharfer Begriff, der einerseits gesundheitsförderndes Handeln wie körperliche Bewegung, gesunde Ernährung und Achtsamkeit gegenüber dem Körper und seinen Gefahren umfasst, andererseits schädigende Einflüsse benennt, so insbesondere Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum. Auf der negativen Seite steht ebenso das Zuwiderhandeln gegen die erwähnten Schutzfaktoren (ungesunde Ernährung, körperliche Inaktivität, Risikoverhalten)20. Die Verbreitung dieser Gegebenheiten unter Adoleszenten, ihre Beliebtheit und ihr gemeinsames Auftreten in Form spezifischer Muster gesundheitsfördernden oder gesundheitsschädigenden Verhaltens werden von unterschiedlichen Bedingungen bestimmt. Zu ihnen zählen der soziokulturelle und religiöse Kontext gesellschaftlicher Normen, die Verfügbarkeit und die Preise der zu konsumierenden Mittel, der wirtschaftliche Druck in Form von Werbung und Beeinflussung von Moden sowie der Gruppendruck in den Netzwerken Jugendlicher. Bei der Bestimmung von Mustern des Gesundheitsverhaltens muss der in der Gruppenzugehörigkeit neu erprobte Gebrauch von Genussmitteln und Handlungspraktiken von denjenigen Konsumformen und Verhaltensweisen unterschieden werden, welche sich in der Folgezeit zu Routinen verfestigen und damit längerfristig einen schädigenden Einfluss auf die Gesundheit ausüben. Beim Alkoholkonsum kann ebenso wie beim Drogengebrauch davon ausgegangen werden, dass es einer Mehrheit junger Erwachsener gelingt, die mit der Umbruchsphase der Adoleszenz 74

gesteigerte Vulnerabilität gegenüber dem Gebrauch von Genussmitteln zu verringern und zu gemäßigten oder sogar abstinenten Verhaltensformen zu gelangen21. Bei anderen Formen gesundheitsschädigenden Verhaltens kann dies schwieriger sein (s. u.). Wie stark gesundheitsrelevantes Verhalten in der Adoleszenz ausgeprägt ist und wie es sich nach sozialer Lage verteilt  – dies sind zentrale, für die Prävention wichtige Fragen, auf die die erwähnte KiGGS-Studie zuverlässige Antworten gibt. An dieser Stelle soll lediglich eine zusammenfassende Momentaufnahme dargestellt werden (s. Tabelle 1). Zur Interpretation der in der Tabelle wiedergegebenen Zahlen muss festgehalten werden, dass die beteiligten Kinder und Jugendlichen nach der sozioökonomischen Stellung ihrer Eltern (Beruf, Bildungsstand, Einkommen) in drei soziale Schichten eingeteilt wurden und dass sodann für jede der ebenfalls auf Angaben der Befragten beruhenden gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen ermittelt wurde, ob ihre Häufigkeit nach sozialer Schichtzugehörigkeit variiert. In dem hierzu eingesetzten statistischen Verfahren diente die Häufigkeit in der sozial privilegierten Gruppe als Bezugsgröße, die mit dem Wert 1,0 versehen wurde. Werte über 1,0 zeigen sodann an, um wieviel höher die Wahrscheinlichkeit ist, dass das entsprechende Verhalten in den restlichen sozialen Gruppen praktiziert wird. Dieser Wert wird als Odds Ratio bezeichnet, und in Klammern wird jeweils der statistische Vertrauensbereich, das sogenannte Konfidenzintervall, angeführt. In Tabelle 1 werden die Odds Ratios der Befragten der niedrigsten im Vergleich zu denjenigen der höchsten sozialen Schicht aufgeführt. Die Daten beruhen auf der zweiten Erhebungswelle aus den Jahren 2014–2017 und schließen 11–17-jährige Mädchen und Jungen ein. Für die vier Bereiche Ernährung, Bewegung, Körpergewicht und Substanzkonsum sind jeweils zwei Indikatoren erhoben worden. Ein deutlich ungünstigeres Gesundheitsverhalten sozial benachteiligter Jungen und Mädchen zeigt sich bei ungesunder Ernährung, bei mangelndem Freizeitsport, beim Übergewicht sowie, bei Jungen, beim Rauchen. Hier überall liegen die Werte deutlich höher als 1,0. Bei gesundheitsförderndem Verhalten (frisches Obst, häufige Bewegung) liegen die Odds Ratios dagegen häufig unter 1,0, womit angezeigt wird, dass sie seltener als in der Bezugsgruppe praktiziert werden. Die Risiken der Jugendlichen, die der mittleren Sozialschicht angehören, sind in dieser Tabelle nicht aufgeführt, liegen in der Regel jedoch im Bereich zwischen den beiden Extremen, wie dies aus anderen Studien zum sozialen Gradienten bekannt ist. Erwähnt werden muss, dass bei dieser Berechnung der Einfluss der unterschiedlichen Zusammensetzung der Schichtgruppen nach Alter, Geschlecht und Migrationshintergrund kontrolliert worden ist22. 75

Tabelle 1: Soziale Unterschiede (sozioökonomische Schicht (SES)) im Gesundheitsverhalten von Kindern und Jugendlichen. Ergebnisse logistischer Regressionen bei Kontrolle für Alter, Geschlecht und Migrationshintergrund (adjustierte Odds Ratios; aOR mit Konfidenzintervallen). Quelle: KiGGS Welle 2 (2014 – 2017) in Kuntz et al. 2018, S. 54 (Open Access; Creative Commons Attribution 4.0 International License). Indikator

Alter

Mädchen

Jungen

SES niedrig vs. hoch

SES niedrig vs. hoch

aOR (95 Prozent-KI)

aOR (95 Prozent-KI)

Täglicher Konsum von frischem Obst in den 3 – 17 letzten vier Wochen

0,49 (0,39 –0,61)

0,47 (0,37 – 0,60)

Täglicher Konsum zuckerhaltiger Erfrischungsgetränke in den letzten vier Wochen

3 – 17

6,27 (4,49 – 8,75)

5,85 (4,43 – 7,73)

Körperliche Aktivität (jeden Tag mindestens 3 – 17 60 Minuten aktiv)

1,26 (0,96 – 1,66)

1,02 (0,78 – 1,32)

3 – 17

0,27 (0,20 – 0,35)

0,30 (0,23 – 0,40)

3 – 17

3,83 (1,90 – 7,72)

3,21 (1,62 – 6,35)

Ernährung

Bewegung

Freizeitsport Body Mass Index Übergewicht (nach Kromeyer-Hauschild et al. 2015 [34])

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Adipositas (nach Kromeyer-Hauschild et al. 3 – 17 2015 [34])

4,04 (0,91 – 17,86)

4,40 (1,50 – 12,91)

Substanzkonsum Aktuelles Rauchen

11 – 17

2,14 (1,04 – 4,40)

1,97 (0,96 – 4,05)

Alkoholkonsum (Lebenszeitprävalenz)

11 – 17

0,83 (0,51 – 1,36)

0,52 (0,34 – 0,81)

aOR = adjustierte Odds Ratio; SES = Sozioökonomischer Status; KI = Konfidenzintervall, Fettdruck = statistisch signifikant (p < 0,05)

Da die Tabelle eine Momentaufnahme wiedergibt, verrät sie nichts über den zeitlichen Entwicklungstrend. Entsprechende Analysen, auf die hier nicht näher eingegangen wird, deuten jedoch auf eine Abnahme des Rauchens in allen sozialen Schichten während der letzten Jahre hin, zugleich aber auch, zumindest in den bildungsschwächeren sozialen Gruppierungen, auf eine Zunahme des Übergewichts und der es begünstigenden Faktoren23. Wie entwickelt sich das gesundheitsrelevante Verhalten in den nachfolgenden Jahren des jungen Erwachsenenalters weiter? Idealerweise benötigte man hierzu Längsschnittdaten über einen mindestens zehnjährigen Beobachtungszeitraum. Da diese Daten im Rahmen der KiGGS-Studie gegenwärtig noch nicht vorliegen, kann ersatzweise auf eine weitere repräsentative Querschnittstudie des Robert Koch-Instituts zurückgegriffen werden, die sogenannte GEDA-Studie bei jungen Erwachsenen im Alter von 18 bis 29 Jahren (Gesundheit in Deutschland aktuell)24. Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass exzessiver Alkohol- und Drogenkonsum lediglich bei einer Minderheit junger Menschen sich zu einem dauerhaften Gesundheitsrisiko entwickelt, während die breite Mehrheit zu milderen oder sogar abstinenten Verhaltensweisen findet. Wie sieht es hingegen bei den übrigen in der Adoleszenz praktizierten Formen gesundheitsschädigenden Verhaltens aus? Anhand der Befunde der GEDA-Studie aus den Jahren 2009 bis 2012 zeigt sich, dass die nach drei Bildungsgruppen unterschiedene Häufigkeit des Rauchens in der Gruppe der jungen Frauen mit Hauptschulabschluss etwa dreimal so hoch ist wie jene von Frauen mit einem Fach- oder Hochschulabschluss. Bei jungen Männern liegt der entsprechende Wert mit 3,7 sogar noch etwas höher. Soziale Unterschiede finden sich ebenso 77

bei der Ausprägung von starkem täglichem Zigarettenkonsum sowie, in umgekehrter Richtung, bei der Anzahl derjenigen, denen ein erfolgreicher Ausstieg aus einer ‚Raucherkarriere‘ gelungen ist. Die GEDA-Studie dokumentiert ferner ausgeprägte soziale Unterschiede von Übergewicht und sportlicher Inaktivität bei jungen Erwachsenen. Schließlich konsumieren besser gebildete junge Frauen beinahe dreimal so häufig wie geringer qualifizierte täglich Obst und Gemüse. Dieses Gefälle ist bei den Männern geringer ausgeprägt25. Als Fazit aus den beiden, vom Robert Koch-Institut initiierten Studien steht fest, dass ein Muster gesundheitsriskanten Verhaltens, das aus fortgesetztem Zigarettenkonsum, Bewegungsmangel, ungesunder Ernährung und, dadurch mitbedingt, starker Gewichtzunahme besteht, in der Adoleszenz erworben und in den Jahren des jungen Erwachsenenalters weiter verfestigt wird. Dieses Muster weist eine starke Differenzierung nach der sozialen Herkunft und dem Bildungsstand junger Menschen auf: Je ungünstiger die soziale Lage ist, desto häufiger werden gesundheitsschädigende Verhaltensweisen praktiziert. Müssen wir angesichts dieses Befundes warten, bis die Folgen ungünstigen Gesundheitsverhaltens im späteren Lebensverlauf, im mittleren Erwachsenenalter, sichtbar werden, und zwar in Form erhöhter Raten von Herz-Kreislauf-Krankheiten, Stoffwechselkrankheiten und Krebserkrankungen? Oder zeigen sich diese Folgen bereits früher in einigen Bereichen eingeschränkter Gesundheit? Dieser Frage ist hierzulande eine zweite medizinsoziologische Forschergruppe unter Leitung von Matthias Richter an der Medizinischen Fakultät der Universität Halle in groß angelegten Studien nachgegangen. Hilfreich war dabei die Möglichkeit, im Rahmen einer internationalen, von der Weltgesundheitsorganisation ins Leben gerufenen Studie zur Gesundheit von 11–15-jährigen Schulkindern eine deutsche Stichprobe aufzubauen und in die vergleichende Analyse einzubeziehen. In dieser unter dem Kürzel HBSC bekannten Studie (englisch: Health Behaviour in Schoolaged Children) werden ländervergleichende Befragungen alle 4  Jahre durchgeführt, wobei sowohl Indikatoren der sozioökonomischen Lage von Eltern wie auch die unterschiedlich qualifizierenden Schulformen der Jugendlichen Hinweise auf soziale Ungleichheiten von Gesundheit und Gesundheitsverhalten geben26. Die Informationen zum Gesundheitszustand sind begrenzt, da sie im Wesentlichen auf Selbstangaben der Schulkinder beruhen. Anhand einer Liste von Symptomen wurde die Häufigkeit psychosomatischer Beschwerden angegeben. Zusätzlich wurden der subjektive Gesundheitszustand und die Lebenszufriedenheit beurteilt. Bei Jungen und Mädchen der deutschen Stichprobe zeigte sich in beiden Fällen ein 78

deutlicher sozialer Gradient in die erwartete Richtung, der mit den international ermittelten Befunden gut übereinstimmte. Zugleich bestätigte sich die Vermutung, dass auch gesundheitsschädigende Verhaltensweisen diesem Muster folgten27. In weitergehenden Analysen hat die Arbeitsgruppe aus Halle anhand von Daten der HBSC-Studie aus dem Jahr 2010 gezeigt, dass ein beachtlicher Teil ungleicher Gesundheit und Lebenszufriedenheit darauf zurückgeführt werden kann, dass die Schulkinder aus weniger privilegierten sozialen Verhältnissen in größerem Umfang gesundheitsschädigende Verhaltensweisen praktizieren. Um dies nachzuweisen, wurde dasjenige statistische Verfahren eingesetzt, welches bereits kurz bei der Erörterung des Zusammenhangs zwischen Bildung, persönlichen Kontrollüberzeugungen und Sterberisiko erörtert wurde (s.  o., Abbildung 6). Es handelt sich um eine multivariable Regressionsanalyse, die in mehreren Schritten den Einfluss bestimmter Variablen auf eine Zielgröße abschätzt. In einem ersten Schritt wird der Einfluss der sozialen Schicht auf die Zielgröße (hier ‚geringe Lebenszufriedenheit‘) ermittelt. Hierbei zeigte sich in der HBSC-Studie ein um das 2,8-fach (Jungen) bzw. 2,3-fach (Mädchen) erhöhtes Risiko geringer Lebenszufriedenheit bei Kindern aus der niedrigsten im Vergleich zu Kindern aus der höchsten Sozialschicht. Wurde in einem zweiten Schritt sodann die als vermittelnde Größe betrachtete Variable ‚gesundheitsschädigendes Verhalten‘ in das Analysemodell eingeführt, wurde somit deren indirekter Effekt auf Lebenszufriedenheit untersucht, verringerte sich das ursprünglich beobachtete Risiko der Schichtzugehörigkeit auf 2,5 (Jungen) bzw. 1,8 (Mädchen). Mit gebotener Vorsicht gegenüber den Begrenzungen dieses statistischen Ansatzes kann somit gefolgert werden, dass je nach Schichtzugehörigkeit zwischen 20 und 40 Prozent der Unterschiede bei der Lebenszufriedenheit zwischen den sozialen Schichten auf das gesundheitsschädigende Verhalten zurückgeführt werden können28. Das ist beachtlich, aber zugleich zeigt das Ergebnis, dass noch nach weiteren Einflüssen auf die Gesundheit und Lebenszufriedenheit Jugendlicher gesucht werden muss. Einen vielversprechenden Ansatz verfolgt die Arbeitsgruppe aus Halle zurzeit in neuen, kooperativen Projekten. Dabei wird der Bezugsrahmen der Untersuchung ausgeweitet, indem neben dem familiären Hintergrund der institutionelle Rahmen von Bildungsprozessen in den Blick genommen wird. Nicht nur sozial ungleiche Herkunft und Bewältigungsstile wirken sich auf Gesundheitsverhalten und Gesundheit aus, sondern auch strukturelle Gegebenheiten der Bildungseinrichtungen. Unterschiedliche Klassengröße, 79

Unterrichtsqualität und -klima oder materielle Ausstattung sind Faktoren, deren Einfluss auf sozial disparate Gesundheits- und Entwicklungschancen untersucht werden soll29. Bei der Suche nach weiteren Erklärungen des sozialen Gradienten von Gesundheit und Gesundheitsverhalten lohnt sich ein Rückgriff auf das klassische soziologische Konzept des Lebensstils, das wir den grundlegenden Analysen Max Webers verdanken30 Nach Weber resultiert ein spezifischer Lebensstil aus dem Zusammenwirken zweier Bedingungen. Diese werden zum einen als ‚Lebenschancen‘, das heißt als objektive Opportunitäten und Restriktionen des Alltagslebens bezeichnet, die in einer bestimmten soziostrukturellen Lage vorhanden sind, und zum andern als ‚Lebensführung‘, als typische Handlungsdispositionen und Einstellungen, welche Menschen in ihrem sozialen Milieu erworben haben. Um dies an einem Beispiel mit Bezug zur Gesundheit zu erläutern: Wer sich aus finanzieller Not keine teuren, gesundheitsfördernden Lebensmittel oder den Zugang zu einer Einrichtung des Freizeitsports leisten kann, hat strukturell eine schlechtere Chance, ein gesundheitsförderliches Leben zu führen. Wer zugleich von Nöten der Existenzsicherung getrieben wird, wird seine Interessen und Präferenzen weniger an dem langfristigen Wohlergehen orientieren, sondern das hier und jetzt Wichtige im täglichen Handeln bevorzugen. Fehlen zudem Kenntnisse und soziale Kompetenzen einer gesundheitsbewussten Lebensführung – dasjenige, was man als ‚kulturelles Kapital‘ bezeichnet –, dann entsteht daraus ein spezifischer, in die Alltagswelt der Menschen eingelagerter und als Gewohnheit verinnerlichter gesundheitsrelevanter Lebensstil31. Es ist dieses Zusammenwirken von sozialen Chancen und daran orientierten individuellen Einstellungen und Handlungspraktiken, welches einem typischen Lebensstil die besondere Prägungskraft und Dauer verleiht. Vielleicht gelingt eine noch präzisere Analyse dieser erstaunlichen Wirkung, wenn das von dem Soziologen Pierre Bourdieu entwickelte Konstrukt des ‚Habitus‘ herangezogen wird. Mit ihm werden die in einer sozialen Gruppe oder Schicht definierten, durch Lernen vermittelten Praktiken des Wahrnehmens, Entscheidens und Handelns bezeichnet, welche mit ihren soziostrukturellen Bedingungen korrespondieren. Indem der Habitus zentrale Bereiche alltäglicher Lebensgestaltung wie Nahrung, Kleidung, Erziehung und Geschmacksbildung bestimmt, sichert er zugleich die soziale Identität der Gruppenmitglieder durch die Abgrenzung gegenüber den Praktiken anderer Gruppen und Schichten32. Soll der Zusammenhang von sozialer Lage, Risikohandeln und Gesundheit Jugendlicher weiterreichend erforscht werden, dann erscheint 80

es vielversprechend, die erwähnten theoretischen Konzepte des gesundheitsrelevanten Lebensstils und des Habitus in die Analyse einzubeziehen. Die zitierten Ergebnisse der internationalen Studie zur Gesundheit von Schulkindern haben noch auf ein zweites Problem aufmerksam gemacht. Es zeigte sich, dass das Gesundheitsverhalten nur einen begrenzten Anteil des Zusammenhangs zwischen sozialer Lage und gesundheitlichen Beschwerden erklären konnte. Dies bedeutet, dass nach weiteren erklärenden Faktoren gesucht werden muss. Diese Suche gestaltet sich unterschiedlich, je nachdem, ob Krankheiten und frühe Sterblichkeit während der Adoleszenz in globalem Maßstab untersucht werden oder ob psychosomatische und psychische Störungen bei jungen Menschen in den wirtschaftlich hoch entwickelten Ländern im Vordergrund stehen, wie in der erwähnten HBSCStudie. Im ersten Fall üben materielle Gegebenheiten der Verelendung eine zentrale Rolle aus. Dies geht unter anderem aus einer wichtigen, an dem WHO-Dokument zu sozialen Determinanten der Gesundheit orientierten Übersichtsarbeit hervor33. Im zweiten Fall lässt sich vermuten, dass der Einfluss materieller Determinanten durch den gesellschaftlichen Fortschritt verringert werden konnte und dass demgegenüber psychosoziale Faktoren eine größere Rolle spielen, soweit es gelingt, deren Einfluss gegenüber materiellen Faktoren abzugrenzen34. Depressive Störungen bilden ein Krankheitsproblem, welches in westlichen Industrieländern ebenso wie in rasch sich entwickelnden Schwellenländern einen bedeutsamen Einfluss auf die Lebensqualität und die Lebenserwartung ausübt, nicht nur in der erwachsenen Bevölkerung, sondern bereits bei Heranwachsenden35. Bei Letzteren ist in Studien aus dem In- und Ausland gezeigt worden, dass die Verbreitung solcher Störungen dem bekannten sozialen Gradienten folgt36. Die Vielzahl möglicher Einflüsse auf die Entwicklung depressiver Störungen in der Adoleszenz, welche zur Erklärung dieses sozialen Gefälles beitragen, ist erst ansatzweise untersucht worden. Dabei sind Faktoren der natürlichen und sozialen Umgebung, der psychosozialen Belastung, der Persönlichkeit und der genetischen Disposition zu berücksichtigen37. Ob dem Setting Schule, und speziell den im Schulalltag erfahrenen psychosozialen Belastungen, hierbei eine Bedeutung zukommt, ist eine interessante Frage, auf die eine Studie aus dem Schwellenland China eine erste Antwort gibt. Sie wurde in einer zentralchinesischen Provinzhauptstadt, Zhengzhou, durchgeführt, in die 15 Schulklassen des 7. bis 9. Schuljahres und 15 gymnasiale Schulklassen des 10.–12. Schuljahres nach dem Zufallsprinzip einbezogen wurden. Bei 81

den 1.774 teilnehmenden Schülerinnen und Schülern wurden Daten zum alltäglichen Stresserleben in der Schule, zu depressiven Symptomen, zu ihrem Gesundheitsverhalten sowie zur Einschätzung der sozioökonomischen Lage ihres Elternhauses erhoben38. Schulstress wurde mittels eines zu diesem Zweck entwickelten, psychometrisch getesteten Fragebogens erfasst, der sich an dem in Kapitel 5 ausführlich dargestellten Modell eines Ungleichgewichts zwischen Verausgabung und Belohnung in Leistungssituationen orientiert. Dementsprechend erfasst es Enttäuschungen angesichts von hohem erbrachten Lerneifer und ausbleibender Anerkennung durch Lehrkräfte sowie Mitschülerinnen und -schüler39. Schulischer Wettbewerb und Leistungsdruck sind vermutlich in kaum einem anderen Land so hoch wie in China, und die weit verbreitete Ein-Kind-Politik hat diesen Druck weiter verschärft40. Aus China häufen sich auch Berichte von Suizidversuchen und Suizidhandlungen im Schulalter41. Die Hypothese liegt somit nahe, dass ein Zusammenhang besteht zwischen erlebtem Schulstress und der Häufigkeit depressiver Symptome. Zusätzlich ist anzunehmen, dass dieser Zusammenhang besonders stark bei Jugendlichen aus sozial benachteiligten Familien ausgeprägt ist, und zwar, weil dort der Druck zu einem über den Lernerfolg ermöglichten sozialen Aufstieg besonders hoch ist. Zudem verfügen diese Eltern seltener über die zum Erreichen des Schulerfolgs erforderlichen psychischen und materiellen Ressourcen. In der Studie wurde daher die Hypothese geprüft, dass in beiden Schulgruppen depressive Symptome in denjenigen Gruppen am häufigsten auftreten, die ein hohes Maß an Schulstress erfahren und die aus einem sozial schwächeren Elternhaus stammen. Hierzu wurde ein additiver Interaktionseffekt errechnet. Er besagt, dass depressive Symptome bei Jugendlichen, die frei von Schulstress sind, in beiden sozialen Gruppen recht selten auftreten. Wird jedoch ihr Lerneifer nicht anerkannt, dann ist die Depressionsneigung bei den sozial schlechter gestellten Jugendlichen mit mehr als 50 Prozent viel stärker ausgeprägt als bei jenen mit privilegierterem Elternhaus mit etwa 30 Prozent. Schätzt man die entsprechenden Wahrscheinlichkeiten in einem statistischen Modell, welches zusätzliche Einflussfaktoren wie Geschlecht, Alter, Schulklasse und gesundheitsschädigende Verhaltensweisen berücksichtigt, dann werden depressive Symptome in der Gruppe mit Schulstress und sozialer Benachteiligung etwa neunmal so häufig erlebt wie in der Gruppe ohne Schulstress und zugleich mit privilegiertem Elternhaus42. Die chinesische Studie weist auf die Vielfalt von Einflussfaktoren auf sozial unterschiedliche Erkrankungsrisiken bereits in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter 82

hin. Der Forschung ist aufgegeben, sie anhand verfeinerter Modelle weiter zu entschlüsseln. Überblickt man den Wissensstand zum Thema ‚Gesundheit und Gesundheitsverhalten im Jugendalter‘, dann drängt sich trotz der die soziale Benachteiligung dokumentierenden Problemlagen der Eindruck auf, dass es sich insgesamt um eine vergleichsweise unbeschwerte Phase des Lebenslaufs handelt, eine Phase, in der sich neue, zukunftweisende Entwicklungen anbahnen und in der die Lebensfreude gegenüber den täglichen Sorgen überwiegt. Setzt der ‚Ernst des Lebens‘ erst nach Abschluss der Schulbildung, mit dem Eintritt in das Berufsleben ein? Und wie gut gelingt der Übergang in diese neue Phase? Wird auch er von den Folgen einer benachteiligten sozialen Herkunft überschattet?

Bildung und Berufseinstieg Der Weg in die Selbständigkeit als erwachsene Person, in die Autonomie der Lebensführung, führt über verschiedene Stadien. In modernen westlichen Gesellschaften sind vor allem drei Stadien bedeutsam: der Auszug aus dem elterlichen Wohn- und Aufsichtsbereich, die Aufnahme der Erwerbstätigkeit und damit der Einstieg in die wirtschaftliche Unabhängigkeit, sowie das Zusammenleben in einer Partnerschaft, oft in Form einer Familiengründung. In welchem Alter diese Stadien erreicht werden, hängt von einer Vielzahl struktureller und individueller Bedingungen ab, besonders stark vom Bildungsverlauf. In Deutschland zeigen Daten aus dem Kinder- und Jugendbericht 2017, dass junge Erwachsene mit Abitur das Elternhaus im Schnitt mit 21 Jahren verlassen, bei der ersten Erwerbstätigkeit bzw. dem ersten Job 25  Jahre alt sind und mit 28  Jahren mit Partner oder Partnerin zusammenziehen. Bei jungen Erwachsenen mit Hauptschulabschluss fängt die erste Erwerbstätigkeit im Mittel bereits mit 20 Jahren an, aber erst mit 25 Jahren verlassen sie das Elternhaus, und das Zusammenziehen mit Partner oder Partnerin erfolgt mit 27 Jahren43. Die Zeitpunkte dieser Stadien variieren somit nach Bildungsgrad, und sie erfolgen auch nicht synchron. Der Weg zur Autonomie ist damit kein einheitliches, zeitlich relativ klar eingrenzbares Geschehen, sondern verläuft entlang den von makrostrukturellen Kontexten des Bildungssystems und des Arbeitsmarktes vorgeformten Bahnen. Entgegen den Erwartungen, den Prozess des Selbstständigwerdens aus den traditionellen Zwängen sozialer Herkunftsbindung durch Bildungsexpansion befreien zu können, steht zumindest für Deutschland fest, dass es 83

bisher nicht gelungen ist, die enge Beziehung zwischen sozialem Status der Eltern und Bildungserfolg der Kinder spürbar zu lockern44. So lag beispielsweise noch vor wenigen Jahren der Anteil 15-jähriger Adoleszenten, welche die Hauptschule besuchten, bei 36 Prozent, wenn deren Eltern ebenfalls keinen höheren Bildungsabschluss besaßen, und lediglich 10 Prozent besuchten ein Gymnasium. Wiesen die Eltern einen Abschluss mit Abitur oder vergleichbarer Qualifikation auf, besuchten lediglich 3  Prozent die Hauptschule, hingegen 69  Prozent ein Gymnasium45. Die Aufstiegsmobilität zwischen den Generationen ist damit begrenzt, und ein großer Teil der Jugendlichen erzielt keinen höheren Schulabschluss als ihre Eltern46. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass neben der Herkunft, das heißt vor allem neben den auf familiale Sozialisation zurückzuführenden Einflüssen, auch strukturelle Barrieren im Bildungssystem eine Rolle spielen. Man denke an die Schließungsprozesse allgemeinbildender Schultypen, welche den Wechsel in höher qualifizierende Bildungsgänge erschweren. Betrachtet man die Beteiligung junger Menschen am Erwerbsleben, dann sind in der Altersgruppe der 20–25-Jährigen etwa zwei Drittel entweder im Hauptberuf oder im Nebenjob erwerbstätig und verbringen somit einen wesentlichen Teil ihrer Zeit in der Arbeitswelt. Es gibt aber auch eine – in Deutschland mit 7 Prozent aller Erwerbsfähigen der unter 25-Jährigen vergleichsweise kleine – Gruppe, die von Arbeitslosigkeit betroffen ist und die, bei längerer Dauer, auf den Bezug staatlicher Fürsorge in Form von Hartz IV angewiesen ist. Immerhin 40 Prozent der Hartz-IVEmpfänger und -Empfängerinnen im Alter zwischen 15 und 24 Jahren bezogen diese Leistungen im Jahr 2016 länger als 2 Jahre, und für diese Gruppe erweist sich der Einstieg in eine reguläre Erwerbstätigkeit trotz Expansion des Niedriglohnsektors als besonders schwierig47. Demgegenüber ermöglicht das duale Ausbildungssystem einer Mehrheit der Absolventinnen und Absolventen einen sicheren Einstieg in die reguläre Erwerbstätigkeit. Die soziale Benachteiligung bei Bildungschancen und Berufseintritt betrifft junge Menschen mit Migrationshintergrund besonders stark. Allerdings muss dieses Thema differenziert untersucht werden, je nachdem, ob es sich um die erste, zweite oder eine spätere Generation Eingewanderter handelt. Ebenso ist ein starker Einfluss des ethnisch-kulturellen Hintergrunds zu beachten. Generell lässt sich in Deutschland in den vergangenen 2 Jahrzehnten ein leichter Anstieg bei den Bildungsabschlüssen junger Menschen mit Migrationshintergrund beobachten48. Ihre Armutsgefährdung ist jedoch nach wie vor deutlich erhöht, ebenso ihr Risiko der Arbeitslosigkeit. Wie sich die Lage der Kinder aus 84

Einwandererfamilien der letzten Jahre entwickeln wird, lässt sich zurzeit noch nicht zuverlässig beurteilen. Welche Auswirkungen die erwähnten Unterschiede von Art, Umfang und Zeitpunkt des Eintritts ins Erwerbsleben auf Gesundheit und Wohlbefinden junger Erwachsener haben, ist bisher anhand von Untersuchungen aus Deutschland kaum bekannt. Daher richtet sich hier der Blick auf jene europäischen Länder, aus denen entsprechende Daten vorliegen. Einen aktuellen Anlass zu entsprechenden Studien bot die weltweite Finanzkrise von 2007/2008. Von ihr waren einige Länder Europas besonders stark betroffen, so insbesondere Spanien, Griechenland und Italien. Ihre wichtigste Folge für junge Erwachsene war der rapide Anstieg der Arbeitslosigkeit. In Spanien und Griechenland beispielsweise stieg sie bei jungen Menschen unter 25 Jahren in kurzer Zeit steil an und erreichte im Jahr 2013 mit Spitzenwerten von 55,7 und 58,3 Prozent mehr als das Doppelte gegenüber der Zeit davor49. Will man einen Zusammenhang akuter Arbeitslosigkeit mit dem Gesundheitszustand junger Erwachsener untersuchen, dann muss man sich vergegenwärtigen, dass sowohl der Verlust einer bereits erworbenen Stelle wie auch der versperrte Zugang zum Arbeitsmarkt für Berufsanfänger als ein harter sozialer Ausschluss erfahren wird, der nicht nur mit finanziellen Schwierigkeiten, sondern auch mit Krisen des Selbstwertgefühls und dem Erleben von Sinn- und Aussichtslosigkeit einhergeht. Zusätzlich können sich dadurch Ablösungsprozesse vom Elternhaus erschweren. Daher steigt mit diesen Schwierigkeiten die Gefahr, dass depressive Verstimmungen und ernsthafte psychische Störungen auftreten. In Spanien, Griechenland und Italien wurde festgestellt, dass die Häufigkeit psychischer Störungen im Zuge der Finanzkrise, in einem Zeitraum zwischen 2008 und 2011/12, auffällig zugenommen hatte. Ebenso liegen Hinweise auf ein erhöhtes Suizidgeschehen, vor allem Selbstmordversuche, vor50. Die entsprechenden Studienergebnisse sind besorgniserregend. Allerdings fällt es nicht leicht, deren Beweiskraft zu beurteilen. Einerseits handelt es sich dabei in den meisten Fällen um Querschnitterhebungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten, und nur wenige Untersuchungen haben klinische Daten verwendet. Ferner sind die Befunde nur selten getrennt für die Gruppe der jungen Erwachsenen innerhalb der erwerbsfähigen Bevölkerung dargestellt worden, die hier im Vordergrund steht. Andererseits stimmen die Erkenntnisse im Hauptergebnis mit zahlreichen Befunden aus qualitativ hochstehenden epidemiologischen Längsschnittstudien aus der arbeitsbezogenen Gesundheitsforschung überein. Diese Forschung hat gezeigt, dass mit 85

erfahrener Langzeitarbeitslosigkeit wie auch mit langfristig erlebter Arbeitsplatzunsicherheit das Risiko des Ausbruchs einer behandlungsbedürftigen depressiven Störung signifikant ansteigt51. Am Beginn einer Erwerbskarriere stehen häufig Zeitverträge, Teilzeitbeschäftigung und Praktikumsangebote („Generation Praktikum“), die als atypische Beschäftigungsformen durch eine fundamentale Unsicherheit gekennzeichnet sind. Ernsthafte Arbeitsplatzunsicherheit und Arbeitsplatzverlust sind Ereignisse, die aktuell infolge der COVID-19-Pandemie in großem Umfang von jungen Erwachsenen erfahren werden, umso mehr, als diese von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen mit der Option auf Kurzarbeitsgeld und Kündigungsschutz seltener profitieren als ältere Erwerbstätige. Ein Blick auf die Statistik der Bundesagentur für Arbeit bestätigt den raschen Anstieg der offiziell gemeldeten Arbeitslosenzahlen junger Menschen im Alter von 15 bis 24 Jahren zwischen März und Mai 2020. In diesem kurzen Zeitraum zwischen Beginn der Maßnahmen zum Infektionsschutz und dem Höhepunkt der ersten Infektionswelle erhöhte sie sich von 211.564 auf 274.075 Fälle52. Ob und in welchem Umfang diese krisenbedingte Gefahr eines längerfristigen Ausschlusses einer Gruppe junger Menschen aus dem wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Kernbereich sich mit ihren gravierenden individuellen und kollektiven Folgen fortsetzt, kann zurzeit nicht zuverlässig abgeschätzt werden. Fraglich ist überdies, ob die national und europaweit entwickelten Beschäftigungsinitiativen für junge Menschen in der Lage sein werden, diese Herausforderung zu meistern, umso mehr, als es nicht nur darum geht, möglichst viele Berufsanfänger in den Arbeitsmarkt aufzunehmen, sondern auch, ihnen nach Möglichkeit eine qualitativ gute Arbeit anzubieten. Dies ist eine wichtige Bedingung der Sicherung und Förderung einer guten psychischen Gesundheit junger Erwachsener. Eine einflussreiche australische Längsschnittstudie hat vor einigen Jahren überzeugend nachgewiesen, dass die psychische Gesundheit von Arbeitslosen, die während der nachfolgenden 12 Monate eine gering qualifizierte, belastungsreiche Stelle antraten, sich rapide verschlechterte. Sie war nach Jahresfrist sogar deutlich ungünstiger als die psychische Gesundheit derer, die während dieser Zeit dauerhaft arbeitslos geblieben waren53. Gering qualifizierte und belastungsreiche Arbeit wurde anhand einer Kumulation der Faktoren ‚hoher Arbeitsdruck‘, ‚geringe Kontrolle‘, ‚hohe Arbeitsplatzunsicherheit‘ und ‚unfaire Bezahlung‘ definiert. Junge Menschen mit niedrigem Bildungsniveau haben dementsprechend geringere Chancen, einen Zugang zum 86

Arbeitsmarkt und eine befriedigende Qualität der Beschäftigung zu finden, und diese Benachteiligung wirkt sich negativ auf ihre psychische Gesundheit aus. Bisher haben nur wenige Längsschnittstudien den Lebensverlauf von Geburt bis zum Eintritt in den Arbeitsmarkt anhand von Individualdaten untersucht und dabei die Bedeutung der sozialen Herkunft für Berufserfolg und Gesundheit im jungen Erwachsenenalter in den Mittelpunkt gestellt. Die britische Geburtskohortenstudie von 1958 ist eine dieser Untersuchungen. Ihr verdanken wir einen differenzierten Einblick in die Pfade, die von sozialer Benachteiligung am Lebensbeginn zu einer problematischen Beschäftigungssituation im jungen Erwachsenenalter führen54. In dieser Studie wurden in einer Gruppe mehrerer tausend Jugendlicher zu verschiedenen Zeitpunkten, im Alter von 7, 11, 16, 23 und 33 Jahren, Daten erhoben, wodurch ein umfassendes Bild der Lebens- und Arbeitssituation erstellt werden konnte. Dabei zeigte sich, dass ein niedriger beruflicher Status des Vaters bei Geburt die Wahrscheinlichkeit erhöhte, dass Jugendliche im Alter zwischen 7 und 16 Jahren unter einem Mangel an elterlicher Zuwendung und Unterstützung litten und dass sie von ihren Eltern seltener zu schulischem Erfolg motiviert wurden. Im Alter zwischen 23 und 33  Jahren hatte diese Gruppe sodann vermehrt mit finanziellen Schwierigkeiten zu kämpfen, und sie erfuhr häufiger Trennungsprobleme und Konflikte in der Partnerschaft. Niedriger elterlicher Sozialstatus ging schließlich mit einem erhöhten Arbeitslosigkeitsrisiko und vermehrter Arbeitsplatzinstabilität im Alter von 33 Jahren einher. Zugleich zeigte sich bereits zu diesem Zeitpunkt ein sozialer Gradient der Gesundheit, wobei die beschriebene Risikogruppe besonders auffällige Werte bezüglich einer schlechten psychischen Gesundheit und eines erhöhten Körpergewichts aufwies. Auch wenn in dieser Studie kein statistisches Kausalmodell der Verknüpfung einzelner Pfade durchgeführt wurde, unterstreichen ihre Ergebnisse dennoch die langfristig ungünstigen Auswirkungen früher sozialer Benachteiligung auf die Chancen eines regulären Berufseintritts. Dies wurde in einer Zusatzstudie bekräftigt, welche speziell die Gruppe junger Männer dieser Kohorte untersuchte, die im Alter von 33 bereits länger als 1 Jahr arbeitslos gewesen waren. Ihr Werdegang zeichnete sich durch Armut im Elternhaus, durch einen geringen Körperwuchs bei Schuleintritt, vermehrte psychosoziale Anpassungsprobleme im Alter von 11 Jahren und einen niedrigen Schulabschluss aus55. Selbst junge Erwachsene, denen ein Einstieg in das Berufsleben gelungen ist, müssen sich besonders oft mit einem belastungsreichen Arbeitsplatz begnügen, wenn ihr Werdegang manche der erwähnten Benachteiligungen aufweist. Dies 87

hat eine Geburtskohortenstudie aus Finnland gezeigt56. Niedriger Berufsstatus des Vaters, unregelmäßiger Schulbesuch, einfacher Bildungsabschluss sowie früher  – wenn auch gemäßigter – Alkoholkonsum waren Faktoren, die signifikant mit der Tatsache zusammenhingen, dass das frühe Berufsleben von einem Job mit schlechter Qualität dominiert wurde. Schlechte Qualität der Arbeit wurde danach beurteilt, dass die Tätigkeit keinen Spielraum für die eigene Kontrolle und Gestaltung zuließ und dass zugleich ein hoher Leistungsdruck bestand. Zudem bestätigte die Untersuchung die enge Korrelation zwischen schlechter Qualität der Arbeit und eingeschränkter psychischer Gesundheit. Man kann sich den weiteren Werdegang dieser jungen Menschen leicht vorstellen. Berufliche Aufstiegschancen sind vermutlich gering, und es ist fraglich, ob ihnen Programme weiterer beruflicher Qualifizierung angeboten werden und sie Chancen erhalten, über mehr Einfluss und Kontrolle bei ihrer Arbeit zu verfügen. Wird genügend getan, um sie vor negativen gesundheitlichen Folgen einer belastungsreichen Arbeit zu schützen? Eine neuere Studie aus Italien lässt Letzteres bezweifeln. Hier wurde anhand einer repräsentativen Stichprobe jüngerer (unter 30 Jahren) und älterer Beschäftigter ermittelt, ob es im Zugang zu Einrichtungen des betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutzes sowie beim Wissen um Arbeitsschutzbestimmungen altersspezifische Unterschiede gibt. Dabei zeigte sich, dass junge Beschäftigte viel seltener Zugang zu diesen Diensten hatten und ferner, dass auch ihr Wissen über Gesetze und Schutzbestimmungen bei der Arbeit sehr lückenhaft war. Die größten Defizite wurden bei denjenigen jungen Beschäftigten festgestellt, die mit Zeitverträgen beschäftigt waren und die in Unternehmen mit geringer Betriebsgröße arbeiteten57. Die wenigen hier vorgestellten Forschungsergebnisse zum Übergang von der Bildungs- zur Berufsphase junger Erwachsener haben immerhin deutlich gemacht, dass sozialstrukturelle Einflüsse, vermittelt über Benachteiligungen und Belastungen im Kindes- und Jugendalter, ebenso wie wirtschaftliche Krisen, die Chancen eines erfolgreichen Übergangs in das Berufsleben mitbestimmen. Hier überall besteht aus Sicht der Politik ein erhöhter Handlungsbedarf mit dem Ziel, Entwicklungsdefizite und Risiken beruflicher und gesundheitlicher Gefährdung zu verringern und damit der bestehenden sozialen Ungleichheit entgegenzuwirken. Aus Sicht der Wissenschaft stellt sich in einer auf längerfristige Veränderungen der Erwerbsarbeit gerichteten Perspektive die Frage, wie angesichts dieser Befunde zukünftige Wege in die Autonomie junger Erwachsener aussehen könnten. Wie steht es um ihre Chancen der Einbindung in einen die Autonomie fördernden Arbeitsmarkt? Wird sich 88

die aufgezeigte soziale Ungleichheit mit ihren negativen Folgen weiter verschärfen? Es besteht weitgehend Einigkeit in der Einschätzung, dass Digitalisierung und wirtschaftliche Globalisierung im Verein mit demographischem Wandel und verstärkter Migration Arbeit und Beschäftigung in der näheren Zukunft tiefgreifend verändern werden. Der vielleicht größte Einfluss kommt dem technologischen Wandel zu. Digitalisierung und Automation werden viele Arbeitsplätze mit einfachen Routinetätigkeiten in der Produktion vernichten, die bisher vorwiegend von un- und angelernten Arbeitskräften besetzt werden. Ebenso werden in Bereichen von Verwaltung und Dienstleistungen Arbeitskräfte mit mittlerer Qualifikation ihre Beschäftigung verlieren, umso mehr, je schneller Fortschritte in Robotik und künstlicher Intelligenz erzielt werden. Ein nur begrenzt technisierbarer Bereich physisch zu erbringender Arbeit bei bestimmten Dienstleistungen ohne hohe Qualifikationserfordernisse (z. B. Transport, Reinigung, öffentliche Sicherheit, Handel) wird bestehen bleiben, ebenso wie dies bei Branchen mit vorwiegend manueller Tätigkeit (vor allem Bau) der Fall ist. Unter jungen Erwachsenen mit niedriger Qualifikation wird ein Wettbewerb in diesen Arbeitsmarktsektoren stattfinden, der allerdings durch die global zunehmende Arbeitsmigration weiter verschärft wird. Schon jetzt lässt sich absehen, dass die Mehrheit dieser Stellen durch eine geringe Qualität der Arbeit, eine geringe Sicherheit der Beschäftigung sowie eine schlechte Bezahlung gekennzeichnet sein wird. Der technologische Wandel wird jedoch in manchen Berufsgruppen zu einer Expansion führen und auch neue Arbeitsplätze schaffen. So wird voraussichtlich der Bedarf an Berufen mit Aufgaben der Kommunikation und Information, der Bildung und Beratung sowie der qualifizierten Betreuung und Behandlung (vor allem im Gesundheitsbereich) weiter zunehmen, und neue Berufsfelder, beispielsweise im Freizeitbereich, sind erwartbar. Gemeinsam ist dieser Entwicklung, dass an die Bewerbenden um solche Stellen hohe Qualifikationsanforderungen gestellt werden und dass die Beschäftigung durch eine gute Qualität der Arbeit, relativ hohe Arbeitsplatzsicherheit und gute Bezahlung bestimmt wird. Damit zeichnet sich eine Ausdifferenzierung, möglicherweise sogar eine Polarisierung des Arbeitsmarktes entlang Bildungs- und Berufsqualifikationskriterien ab, durch die soziale Ungleichheiten im weiteren Lebensverlauf verfestigt werden. Nur teilweise bedingt durch diese technologischen Veränderungen des Berufsspektrums und der Wirtschaftssektoren vollzieht sich ein Wandel der Beschäftigungsformen. Er ist gekennzeichnet durch eine weitgehende Flexibilisierung und betrifft sowohl niedrig wie auch höher qualifizierte Personen, wenn auch in 89

unterschiedlicher Stärke. Das traditionelle Vollzeitbeschäftigungsverhältnis zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer mit betrieblicher Bindung und langfristiger Arbeitsplatzgarantie wird vermutlich nicht mehr vorherrschend sein. Vielmehr nehmen befristete Beschäftigung, Teilzeit- und Projektarbeit sowie riskante Formen atypischer Beschäftigung zu, beispielsweise in Bereichen der Zeitarbeit, von SoloSelbständigkeit bzw. Freelancing und der Gig-Economy. Flexibilisiert und fragmentiert werden dadurch auch Erwerbskarrieren, mit Unterbrechungen infolge beruflicher Neuorientierung, unfreiwilliger Mobilität oder Arbeitslosigkeit. Arbeitszeiten und Arbeitsorte verlieren durch moderne Kommunikationstechnologien ihre prägende Kraft, und mit der Ausweitung von Homeoffice drohen Grenzen zwischen Arbeits- und Privatbereich zu verschwimmen. Dabei fragt sich, welche Qualitäten und Fähigkeiten Stellensuchende kommender Generationen aufweisen müssen, um diesen veränderten Anforderungen gerecht werden zu können. Die in diesem Zusammenhang häufig genannten Eigenschaften schließen neben Begabung und besonderer Eignung Kreativität, soziale und emotionale Intelligenz, lösungsorientiertes Arbeiten, Teamfähigkeit, Anpassungsbereitschaft, Verantwortungsbewusstsein, Entscheidungsfreude, Orientierung an langfristigen Zielen und Werten, Frustrationstoleranz und produktiven Umgang mit Unsicherheit ein. Nach den Ausführungen zur Biologie sozialer Benachteiligung und zur schichtspezifischen Sozialisation an früheren Stellen des Buches lässt sich unschwer erkennen, dass der Erwerb dieser Eigenschaften und Fähigkeiten ein voraussetzungsreicher Prozess ist, der bei Kindern, welche in einem sozial privilegierten Elternhaus aufwachsen und erzogen werden und welche eine Begabung und Leistung konsequent fördernde Schule besuchen, öfter erfolgreich verläuft als bei Kindern aus anderen gesellschaftlichen Milieus. Chancen zu einer Selbstentfaltung im Medium beruflicher Tätigkeit werden damit möglicherweise in der Arbeitswelt der näheren Zukunft noch stärker als bisher sozial ungleich verteilt sein. Umso wichtiger wird es sein, die genannten Fähigkeiten und Eigenschaften bei möglichst vielen Kindern und Jugendlichen durch kompensierende Bildungs- und Schulungsprogramme und durch stützende politische Maßnahmen zu fördern. Es kann sein, dass sich die erwartete Zuspitzung des Wettbewerbs um Zugang zu qualitativ anspruchsvoller Beschäftigung bei jungen Erwachsenen dadurch etwas entspannen wird, dass infolge demographischen Alterns und geburtenschwacher Jahrgänge das Arbeitskräfteangebot sinken und damit der Stellenmarkt wachsen wird. Dies hängt

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auch von der Entwicklung der Zuwanderung junger Menschen aus anderen Ländern und ihrer Qualifikation ab. Jede Vorausschau enthält zahlreiche Unsicherheiten. Kaum jemand hat die weitreichenden wirtschaftlichen und sozialen Verwerfungen erahnt, welche durch die neue weltumspannende Pandemie entstanden sind. Naturkatastrophen, militärische Konflikte und Wirtschaftskrisen bedrohen ein ohnehin fragiles Gleichgewicht globaler Kräfte. Reale und virtuelle soziale Bewegungen können in verschiedensten Bereichen politischer Gestaltung Kurskorrekturen durchsetzen. Besonders groß ist die Ungewissheit angesichts der Tatsache, dass gegen die Macht des internationalen Finanzkapitals und seine Entscheidungen bisher kaum Schranken errichtet worden sind. Hinzu kommen regionale Disparitäten der Entwicklung. Selbst innerhalb Deutschlands wird der Abstand zwischen einer hoch qualifizierten urbanen Elite, die ihre beruflichen Aktivitäten in einem von München über Paris, New York und Shanghai gespannten Netzwerk realisiert, und einer gering qualifizierten Arbeiterschaft, die in einer wirtschaftlich schwach entwickelten Region des Saarlandes oder Mecklenburg-Vorpommerns festsitzt, immens sein. Immerhin scheint eine Gewissheit für die nähere Zukunft festzustehen: Trotz Digitalisierung, Automatisierung und künstlicher Intelligenz wird die von Menschen erbrachte Arbeit ihre zentrale Bedeutung für Individuum und Gesellschaft vorerst beibehalten. Berufliche Tätigkeit wird, in welcher Form auch immer, der vorherrschende Weg zu einer autonomen individuellen Entwicklung im Erwachsenenalter bleiben. Möglichst viele junge Erwachsene für diesen Weg mit den erforderlichen Fähigkeiten auszurüsten, ist eine der großen bildungs- und gesellschaftspolitischen Herausforderungen.

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5. Im Zentrum: Arbeit und Familie Wir leben in einer Zeit hochgradiger Diversität von Lebensformen, die von einer Individualisierung wichtiger Bereiche gesellschaftlich normierten Verhaltens geprägt ist. Selbst lange als unveränderbar geglaubte biologische Tatsachen wie lebenslange Geschlechtsidentität oder die Verbindung von Schwangerschaft und Mutterschaft sind durch biomedizinische Fortschritte relativiert worden. Mit diesem Potential eines gesellschaftlichen Wandels werden zentrale Elemente der Lebensgestaltung berührt, so insbesondere die Partner- und Elternschaft, einschließlich sexueller Orientierung, jedoch auch das Bestreben nach wirtschaftlicher Existenzsicherung für sich und die Familie, und damit die langfristige Teilnahme an der Erwerbsarbeit. Allerdings orientiert sich die vorherrschende gesellschaftliche Konstruktion des Lebenslaufs in modernen Gesellschaften weiterhin an einer zeitlich umgrenzten Abfolge von Entwicklungsphasen und damit verbundenen normativen Erwartungen. Demnach bereiten Sozialisation, Erziehung sowie Schul- und Berufsbildung die Heranwachsenden auf eine selbständige Lebensführung als Erwachsene vor, die ihnen das erfolgreiche Handeln in zentralen sozialen Rollen der Partner- und Elternschaft, der Berufsausübung und des Mitwirkens an der Zivilgesellschaft ermöglichen sollen. Dieser zweiten Phase folgen sodann eine dritte und vierte Phase des Alterns. In ihnen wird die Lebensgestaltung stark von den zuvor aufgebauten und erworbenen materiellen und nicht-materiellen Ressourcen bestimmt. Bevölkerungsweite Umfragen bestätigen die hohe Geltung dieser Konstruktion des Lebenslaufs. und weisen auf eine hohe Präferenz zugunsten von Partner- und Elternschaft hin. Zudem wächst die breite Mehrheit von Kindern noch immer in einem Elternhaus mit Mutter und Vater auf. Eine vertrauensvolle und stabile Bindung bleibt auch in Zeiten wechselnder intimer Beziehungen und „Lebensabschnitt-Partnerschaften“ ein wichtiger Wunsch. Ungebrochen ist auch das Bestreben nach wirtschaftlicher Autonomie durch regelmäßige Berufstätigkeit, mithin nach einem Freisein von Zwängen der Abhängigkeit von Herkunftsfamilie und staatlicher Fürsorge, vermutlich selbst dann, wenn vom Staat ein allgemeines Grundeinkommen gewährt werden sollte. 92

Dieser bestehende breite gesellschaftliche Konsens spiegelt sich auch in der internationalen Forschung zu sozialen Determinanten von Gesundheit und Krankheit im Erwachsenenalter wider. Im Zentrum stehen drei Aspekte der Kontinuität des Lebensverlaufs von der Adoleszenz in das Erwachsenenalter: erstens der gesundheitsrelevante Lebensstil, zweitens die berufliche und wirtschaftliche Entwicklung und drittens die engen sozialen Bindungen in Partnerschaft und Familie. Wie die vorangehenden Kapitel bereits verdeutlichten, ist es schwierig, den Einfluss jeder einzelnen sozialen Determinante gesundheitlicher Ungleichheit isoliert zu ermitteln, da umfangreiche Wechselbeziehungen bestehen. Dennoch ist es für das wissenschaftliche Erkenntnisinteresse wie für die praktischen Folgen aus entsprechenden Einsichten wichtig, den Beitrag der einzelnen Faktoren genauer abschätzen zu können. Dabei helfen, wie ebenfalls bereits kurz erläutert, einschlägige statistische Verfahren. Überblickt man den Forschungsstand hierzu, dann scheint auf den ersten Blick der gesundheitsschädigende Lebensstil die höchste Erklärungskraft sozial ungleicher Morbidität und Mortalität zu besitzen. Wer geringer gebildet und ärmer ist, raucht häufiger, ernährt sich weniger gesund und bewegt sich seltener. Manche Studien finden, dass bis zu 70  Prozent des sozialen Gradienten der Sterblichkeit durch gesundheitsschädigende Verhaltensweisen erklärt werden können, während dieser Anteil in anderen Untersuchungen bei weniger als 20  Prozent liegt1. Diese Unterschiede erklären sich einerseits dadurch, dass diese Verhaltensweisen in manchen Ländern wie in Südeuropa nicht eng mit dem Sozialstatus assoziiert sind, und andererseits dadurch, dass bestimmte Konsummuster sich in den vergangenen Jahrzehnten mit unterschiedlichem Tempo ausgebreitet haben. Am Beispiel Rauchen lässt sich etwa zeigen, dass der soziale Gradient in Gegenden mit früher Ausbreitung wie Skandinavien und Großbritannien wesentlich stärker ausgeprägt ist als in den baltischen Staaten oder in Südeuropa, wo die Epidemie des Rauchens, vor allem bei Frauen, später einsetzte2. Grundsätzlich gilt aber, dass die Berechnung von Erklärungsanteilen in Prozentwerten einer bestimmten Gesundheitsdeterminante immer mit äußerster Vorsicht betrachtet werden muss, da stets zu beachten ist, welche weiteren Faktoren in die Berechnung einbezogen wurden und wie diese mit der betrachteten Determinante zusammenhängen können. Es bleibt jedoch das Faktum bestehen, dass gesundheitsschädigende Verhaltensweisen, deren Entwicklung während der Adoleszenz erörtert wurde, eine relevante Determinante sozial ungleicher Gesundheitschancen bilden. Wenn dieses Thema allerdings in dem vorliegenden Kapitel nicht weiter vertieft wird, hat dies folgende 93

Gründe. Erstens befasst sich vor allem die psychologische Forschung mit den Motiven zu gesundheitsrelevantem Verhalten und den Möglichkeiten, diese zu verändern. Faktoren wie geringe Selbstwirksamkeit, fehlende Zukunftsorientierung, niedrige Frustrationstoleranz und begrenztes Gesundheitswissen werden aufgeführt. Zweitens entsteht gesundheitsschädigendes Verhalten nicht im luftleeren Raum, sondern ist oft die Folge einer ganzen Kette von Reaktionen auf sozial belastende Bedingungen wie finanzielle Schwierigkeiten oder chronische Stresserfahrungen im Beruf und in privaten Beziehungen. Das Gesundheitsverhalten ist somit oft eine nachgeordnete Folge sozial belastender Bedingungen. Schließlich gehen von makroökonomischen Determinanten des Konsumverhaltens starke Wirkungen aus, und deren Beeinflussung ist ein Thema gesundheitspolitischer Interventionen – ein Thema, das Kapitel 7 aufgreifen wird. Die folgenden Abschnitte greifen daher die übrigen beiden erwähnten zentralen Aspekte der Analyse gesundheitlicher Ungleichheit im Erwachsenenleben auf, die berufliche und wirtschaftliche Entwicklung sowie die engen sozialen Bindungen in Partnerschaft und Familie. Aktuelle Forschungsergebnisse hierzu werden ergänzt durch Hinweise auf Programme und Aktivitäten, welche eine Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit in dieser Lebensphase begünstigen.

Arbeit und Gesundheit: Der Beitrag von Kontrolle und Anerkennung Die prägende Kraft der Erwerbsarbeit in modernen Gesellschaften hängt eng mit der Tatsache zusammen, dass sie einen doppelten Nutzen erzeugt. Sie trägt zum einen zu wirtschaftlichem Wachstum und gesellschaftlicher Wohlfahrt bei. Neben diesem der Allgemeinheit zuträglichen Nutzen produziert die Erwerbsarbeit zum anderen aber auch einen individuellen Nutzen für die arbeitende Person, indem sie wichtige materielle und psychische Bedürfnisse erfüllt. An erster Stelle steht die der Existenzsicherung dienende Bezahlung in Form von Lohn und Gehalt. In ihrer Höhe soll sie den Wert geleisteter Arbeit wiedergeben. Jedoch verweist der universelle Kampf um Lohngerechtigkeit auf ein grundlegendes Spannungsverhältnis bei der Gewinnaufteilung zwischen Kapital und Arbeit. Zudem ist es mit dem Vordringen der Finanzwirtschaft schwierig geworden, zwischen Leistung und Bezahlung einen direkten Zusammenhang herzustellen. Die Einkommensverteilung 94

einer Gesellschaft, auf die an späterer Stelle eingegangen wird (s.  u. Kapitel 7), wirft ein grelles Licht auf das Ausmaß an Gerechtigkeit und Ungerechtigkeit von Lebenschancen. Je ausgeprägter die Einkommensungleichheiten sind, desto weniger kann von einer gerechten Gesellschaft gesprochen werden. Wenn Löhne und Gehälter im untersten Segment nicht deutlich höher liegen als die ohne Arbeit erzielten Transfereinkommen, dann schwächt dies die Bereitschaft zur Teilnahme am Arbeitsmarkt und unterminiert darüber hinaus die Legitimität eines Wirtschaftssystems. Eine faire Bezahlung für geleistete Arbeit zu erhalten, bildet bei allen Schwierigkeiten, die diesem Wunsch entgegenstehen können, ein wichtiges Motiv für kontinuierliches berufliches Engagement. Ein zweites materielles Motiv kommt hinzu. Mit dem formellen Arbeitsvertrag werden Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen zugleich in das soziale Sicherungssystem eingebunden, welches Schutzmaßnahmen im Fall von Krankheit, Invalidität und Arbeitslosigkeit gewährt und überdies zur wirtschaftlichen Absicherung des Lebens nach Ausscheiden aus dem Beruf beiträgt. Wie weit der Nutzen sozialer Sicherung trägt, wird dann deutlich, wenn man sich die Nöte prekär Beschäftigter in Krisensituationen (wie aktuell der COVID-19-Pandemie) vergegenwärtigt3. Ebenso wichtig ist die Erfüllung nichtmaterieller, psychischer Bedürfnisse durch berufliche Tätigkeit. Ganz oben steht hier der Wunsch, wirksam zu sein, eigene Fähigkeiten zur Geltung zu bringen und weiter zu entwickeln und mit ihnen einen Beitrag für andere Menschen zu leisten. In manchen Fällen kann dies so weit gehen, dass in der beruflichen Arbeit der eigentliche Lebenssinn und -zweck erfahren wird und ihr alle anderen Lebensziele untergeordnet werden können. Erwerbsarbeit ist also auch mit dem Bestreben verbunden, auf eine sinnvolle Weise erfolgreich tätig zu sein und dies mit einem Gefühl der Zufriedenheit zu verbinden. Entscheidend ist hierbei, ob die geleistete Arbeit eine angemessene Anerkennung erfährt, und zwar nicht nur in Form von Bezahlung, sondern ebenso in Form von Wertschätzung durch wichtige Bezugspersonen. Erfolg und Anerkennung sind mächtige Triebfedern menschlichen Handelns, und kein anderer Tätigkeitsbereich ermöglicht sie so wirksam und nachhaltig wie derjenige der Berufsarbeit. Ein weiteres, Nutzen stiftendes Motiv der Arbeit besteht darin, dass sie den Beschäftigten einen sozialen Status verleiht. Die berufliche Stellung und das mit ihr verbundene Maß an Einfluss und Prestige sowie die zu ihrer Erlangung erforderliche Qualifikation bilden die Grundlage für eine besonders folgenreiche Verortung von Personen im sozialen Schichtungsgefüge. Besonders folgenreich ist die Erwerbsarbeit auch deshalb, 95

weil sie Selbstbild und Selbstwertgefühl der Person in den Beziehungen zur Mitwelt verändert, indem die berufliche Position zu einem wesentlichen Bestandteil ihrer sozialen Identität wird. Wie wirkmächtig diese Verknüpfung von beruflicher Position und sozialer Identität sein kann, erkennt man beispielsweise an den emotionalen und gesundheitlichen Krisen, welche durch Arbeitsplatzverlust ausgelöst werden können4. Sicherlich ist diese Aufzählung von Vorteilen, die mit der Einbindung in die Erwerbsarbeit gegeben sind, nicht vollständig. Wichtig ist im vorliegenden Zusammenhang jedoch eine Tatsache, von der sowohl positive wie auch negative Wirkungen ausgehen können: In keinem anderen Lebensbereich werden Leistungsansprüche an eine Person so langandauernd und intensiv gestellt wie in der Erwerbsarbeit. Man vergegenwärtige sich, dass im deutschen Rentenrecht die Dauer beruflicher Tätigkeit bis zum Erreichen der vollen Rentenbezüge 45 Jahre beträgt. Im positiven Fall, bei einer privilegierten Arbeit, welche zur persönlichen Entwicklung, zu Erfolg und Ansehen beiträgt, kann diese langandauernde Zeit wünschenswert sein und günstige Auswirkungen auf die psychische Gesundheit ausüben. Ist die berufliche Tätigkeit hingegen physisch oder psychisch anstrengend und mit hohen Belastungen verbunden, oder wird sie unter schwer zumutbaren und konfliktreichen Bedingungen erbracht, dann kann sie nach Jahren zu einer erhöhten seelischen und körperlichen Krankheitslast beitragen, inklusive frühzeitigem, durch Invalidität bedingten Ausscheiden aus dem Erwerbsleben. In dieser Polarisierung zwischen positiven und negativen langfristigen Auswirkungen unterschiedlicher Qualität von Arbeit und Beschäftigung auf das Leistungsvermögen, die Gesundheit und die Lebensqualität manifestiert sich die soziale Ungleichheit der Lebenslagen arbeitender Menschen mit besonderer Dramatik. Mit den Zusammenhängen zwischen der Qualität von Arbeit und Beschäftigung und der Gesundheit arbeitender Menschen hat sich die Forschung mit besonderer Intensität befasst. Dabei standen – und stehen weiterhin – folgende Fragen im Zentrum: Welche Aspekte der Qualität von Arbeit und Beschäftigung gefährden längerfristig die Gesundheit? Welche Krankheiten sind hiervon betroffen, und wie gut gesichert ist die Annahme, dass es sich hierbei um eine kausale Beziehung handelt? Sind sozioökonomisch benachteiligte Erwerbstätige häufiger gesundheitsgefährdenden Arbeitsbedingungen ausgesetzt als weniger benachteiligte Beschäftigte? Falls ja, trägt diese Tatsache zur Erklärung sozial ungleicher Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken bei? Schließlich ist von Interesse, zu klären, ob sozial benachteiligte arbeitende 96

Menschen stärker als andere von negativen gesundheitlichen Folgen der Arbeit betroffen sind. Dies könnte der Fall sein, weil ihre Lebenssituation generell belastungsreicher ist und sie daher über weniger Ressourcen zu einer erfolgreichen Bewältigung verfügen. Ich will zu diesen Fragen anhand von Beispielen aus der aktuellen Forschung Stellung nehmen, bevor der Bezugsrahmen der Betrachtung erweitert wird, indem die gesamte Erwerbsbiographie  – und damit auch der wichtige Unterschied der Beziehung von Arbeit zu Gesundheit zwischen Männern und Frauen  – Gegenstand der Analyse wird. Am Beginn dieser Erörterung steht eine grundlegende Unterscheidung zwischen materiellen und psychosozialen Aspekten der Qualität von Arbeitsbedingungen. Als materiell werden physikalische, chemische und biologische Einflüsse von Tätigkeit und Arbeitsumwelt bezeichnet, deren Einwirkungen je nach Dauer und Intensität der Gesundheit schaden können. Lärm, Hitze, Kälte, Stäube und Fasern des bearbeiteten Materials, Verbrennungen und Vergiftungen sind Beispiele solcher Belastungen. Zuständig für ihre Erforschung ist die Arbeitsmedizin, die in ihrer langjährigen Geschichte eine Reihe wegweisender Erkenntnisse hierzu zutage gefördert hat, insbesondere durch die umfassende Analyse gesundheitlicher Risiken der industriellen Produktion5. Mit dem Wandel der Erwerbsarbeit, mit der Verschiebung des Wirtschaftsschwerpunkts von der Industriearbeit zum Dienstleistungssektor, und mit den weitreichenden technologischen Veränderungen von Automation und Digitalisierung in den vergangenen Jahrzehnten, sind nicht-materielle Aspekte von Arbeit und Beschäftigung in den Vordergrund gerückt. Zur Analyse ihrer gesundheitlichen Auswirkungen reicht das traditionelle naturwissenschaftliche Instrumentarium der Arbeitsmedizin nicht aus. Vielmehr erfordert diese Analyse eine Ergänzung um Untersuchungsansätze aus Psychologie, Soziologie und Ökonomie. Diese nicht-materiellen Aspekte moderner Arbeit werden oft unter dem Sammelbegriff ‚psychosozial‘ zusammengefasst. Damit wird ihr besonderes Merkmal herausgestellt, welches darin besteht, dass diese Aspekte zwar objektiv feststellbare Tatbestände repräsentieren, dass ihre Wirkung auf die Gesundheit jedoch wesentlich von dem Erleben und Interpretieren der Situation durch die arbeitende Person und den daraus folgenden Reaktionen abhängt. Um dies an zwei Beispielen zu erläutern: Den Umfang und den zeitlichen Ablauf einer zu bewältigenden Anforderung (z. B. der Durchführung einer Blinddarm-Operation durch eine Krankenhausärztin, die in einem vordefinierten Zeitfenster erfolgen soll) kann man mit objektivierenden Verfahren messen. Ob 97

diese Anforderung als schwierig oder einfach eingeschätzt wird, ob ihre Bewältigung mit Gefühlen von Angst und Unsicherheit einhergeht und ob der Zeitdruck als belastend erlebt wird, kann aber nur durch subjektive, auf Introspektion beruhende Information erfasst werden. Es sind jedoch diese zuletzt genannten Aspekte, welche für die interessierenden – in diesem Fall stressphysiologischen – Reaktionen auf die Anforderung ausschlaggebend sind. Arbeitsplatzunsicherheit ist ein weiteres Beispiel einer kritischen psychosozialen Arbeitssituation. Man kann sie einerseits an objektiven Fakten wie der Anzahl der im Betrieb bereits erfolgten Entlassungen oder an der Ertragslage des Unternehmens festmachen. Andererseits ist die Bedrohlichkeit eines zu erwartenden Arbeitsplatzverlusts entscheidend von der subjektiven Bewertung der Situation durch die betroffene Person abhängig: Wie wichtig ist der erwartete Verlust für das eigene Leben? Welche Unterstützung steht zur Verfügung, und gibt es eine alternative Beschäftigungschance? Die Erfassung psychosozialer Arbeitsbelastungen erfolgt daher durch subjektive Befragungsdaten anhand von Erhebungsinstrumenten, deren methodische Vor- und Nachteile Teil der wissenschaftlichen Diskussion sind6. Das Spektrum materieller gesundheitsgefährdender Arbeitsbedingungen ist sehr umfangreich, und es ist unmöglich, einen kurzgefassten Überblick über alle gesicherten Auswirkungen auf erhöhte Erkrankungsrisiken zu geben. Sechs Problembereiche stehen dabei im Vordergrund: Arbeitsunfälle bei gefährlichen Tätigkeiten, erschwerte oder repetitive Körperhaltungen und -bewegungen und muskuloskeletale Erkrankungen, bestimmte Stäube, Fasern und Gase mit karzinogener Wirkung (z. B. Asbest), mit Auswirkungen auf Lungenkrankheiten (z. B. Diesel) und Herz-Kreislauf-Krankheiten (z.  B. Kohlenmonoxid) und organische Lösungsmittel mit neurotoxischer Wirkung (kognitive Defizite)7. Ebenfalls sehr umfangreich ist die Forschung, die sich mit der sozialen Verteilung der Exposition gegenüber materiellen Arbeitsbelastungen befasst. Sie belegt, dass in allen Bereichen die Exposition umso umfangreicher ist, je benachteiligter die soziale und berufliche Position der Beschäftigten ist. Dies ist beispielsweise für alle Mitgliedsländer der Europäischen Union im Rahmen der alle 5 Jahre stattfindenden europäischen Erhebung zu Arbeitsbedingungen nachgewiesen8. Geht es etwa um Arbeitsplätze, bei denen schwere Lasten zu tragen sind, dann sind Männer in unqualifizierten manuellen Tätigkeiten im Vergleich zu qualifizierten nicht-manuellen Berufen viermal so häufig betroffen, und bei Frauen sind es doppelt so viele. Handelt es sich um Vibrationen an Maschinen und Geräten oder um häufigen 98

Umgang mit chemischen Substanzen, dann sind es bei beiden Geschlechtern etwa dreimal bzw. zweimal so viele. Die für die Mitgliedsländer insgesamt geltenden Befunde treffen auch für Deutschland zu9. Selbst in einem Land mit weit entwickeltem Arbeitsschutz wie der Schweiz besteht ein ausgeprägter sozialer Gradient physischer Arbeitsbelastungen, beispielsweise bei schmerzhaften Bewegungen am Arbeitsplatz10. Betrachtet man speziell die Exposition gegenüber krebserregenden chemischen und biologischen Substanzen am Arbeitsplatz, dann konzentriert sich die größte Zahl solcher Substanzen an Arbeitsplätzen benachteiligter Berufsgruppen11. Die Liste solcher Beobachtungen ließe sich fortsetzen, aber wichtiger ist die Frage nach dem Gewicht, welches einer häufigen Exposition gegenüber physischen Arbeitsbelastungen angesichts der sozial ungleichen Krankheitslast in der Erwerbsbevölkerung zukommt. Hierzu liegt ein konsistenter Befund von großer Tragweite vor: In allen Ländern, die entsprechende Daten ausgewertet haben, zeigt sich, dass die Wahrscheinlichkeit, krankheitsbedingt früh aus dem Erwerbsleben auszuscheiden, umso höher liegt, je benachteiligter die berufliche Position der Beschäftigten ist. Hauptgrund hierfür sind neben Unfällen und Verletzungen sogenannte Verschleißkrankheiten bei belastungsreichen Tätigkeiten, vor allem muskuloskeletale Krankheiten12, Herz-Kreislauf-Erkrankungen13 und zunehmend auch depressive Störungen14. In einer Zeit, in der angesichts demographischen Alterns das Renteneintrittsalter angehoben werden soll, wiegt der Tatbestand besonders schwer, dass ein substanzieller Teil älterer Erwerbstätiger krankheitsbedingt nicht in der Lage ist, die Arbeit bis zum regulären Rentenalter fortzusetzen. In sieben harmonisierten Längsschnittstudien an knapp 100.000 älteren Personen aus England, Frankreich, Finnland und den USA wurde der Zusammenhang zwischen beruflicher Position und krankheitsbedingtem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben untersucht. Die in Tabelle 2 dargestellten Ergebnisse zeigen für Männer und Frauen ein einheitliches Bild. Im Vergleich zur höchsten von drei Berufsgruppen weist die niedrigste Gruppe ein bis zu 4,6-fach (Männer) bzw. 3,4-fach (Frauen) erhöhtes Risiko auf, den Arbeitsplatz krankheitsbedingt vorzeitig aufzugeben15. Obwohl diese Gruppe aus einem heterogenen Spektrum unterschiedlicher Berufstätigkeiten zusammengesetzt ist, sind ihr einige Merkmale der Arbeitsaufgaben gemeinsam: Sie erfordern in erhöhtem Maß körperliche Anstrengung, sie sind eintönig und in ihrem Ablauf repetitiv, und sie setzen die Beschäftigten unangenehmen und oft gefährlichen Situationen aus. 99

Tabelle 2: Risiko eines frühen krankheitsbedingten Erwerbsaustritts in der niedrigsten im Vergleich zur höchsten Berufsgruppe. Basierend auf: Carr et al. (2018), S. 371 (Open Access; Creative Commons Attribution 4.0 International License). HR (95 Prozent-KI)

HR (95 Prozent-KI)

Männer

Frauen

England 1

1,61 (0,90 – 2,89)

1,66 (1,04 – 2,65)

England 2

2,29 (1,45 – 3,64)

2,23 (1,34 – 3,73)

England 3

2,38 (1,48 – 3,81)

2,04 (1,36 – 3,07)

USA

2,39 (1,46 – 3,91)

2,41 (1,51 – 3,83)

Finnland

3,12 (2,64 – 3,70)

3,42 (3,09 – 3,78)

England 4

3,86 (2,74 – 5,44)

2,80 (1,57 – 4,97)

Frankreich

4,60 (3,19 – 6,63)

3,39 (1,72 – 6,70)

Gesamt N

38 726

60 561

Studie

HR= Hazard Ratio; KI = Konfidenzintervall; adjustiert für schlechte selbstberichtete Gesundheit (alle Studien) und Geburtenkohorte (alle Studien außer England 1); England 1 = National Survey of Health and Development (NSHD); England 2 = British Household Panel Study (BHPS); England 3 = The English Longitudinal Study of Ageing (ELSA), England 4 = The Whitehall II study; USA = Health and Retirement Study (HRS); Finnland = Finnish Public Sector study (FPS); Frankreich = The GAZEL Cohort Study Kann man genauer abschätzen, welchen Beitrag materielle Arbeitsbelastungen zur Entwicklung einer erhöhten Krankheitslast bei sozioökonomisch benachteiligten Berufsgruppen leisten? Zur Beantwortung der Frage wurde in verschiedenen Studien das bereits erwähnte statistische Verfahren einer mehrstufigen Regressionsanalyse angewandt, bei welcher zunächst die relative Risikoerhöhung einer Krankheit durch die soziale Schichtzugehörigkeit ermittelt wurde. In einem zweiten Schritt wurde sodann die vermittelnde Drittvariable ‚Arbeitsbelastungen‘ in die Modellrechnung eingeführt, um zu prüfen, ob und in welchem Umfang durch sie das der sozialen Schicht zugeschriebene relative Risiko verringert werden konnte. 100

Diese Verringerung wurde als statistischer Hinweis auf einen die Beziehung teilweise vermittelnden, das heißt erklärenden Einfluss interpretiert, wobei dieser Beitrag in Prozentwerten der Senkung des relativen Risikos ausgedrückt werden konnte16. Eine dieser Studien untersuchte den Zusammenhang von Berufsgruppe, materiellen Arbeitsbedingungen und Sterblichkeit in einer französischen Längsschnittstudie über einen Zeitraum von 12,5 Jahren. In der untersten von vier nach internationaler Klassifikation festgelegten Berufsgruppen betrug das relative Sterberisiko 1.71 gegenüber demjenigen von 1.0 in der höchsten Berufsgruppe. Nach Einführung der Variablen für ‚materielle Arbeitsbelastungen‘ in das statistische Modell reduzierte sich dieses relative Risiko auf 1.41. Dies deutet darauf hin, dass materielle Arbeitsbelastungen, und speziell körperlich anstrengende Tätigkeiten, biomechanische Belastungen und hohe Arbeitsplatzunsicherheit, einen beachtlichen Anteil – rein rechnerisch 30 Prozent – am Zustandekommen der erhöhten Mortalität in dieser Berufsgruppe hatten17. Eine europaweite Studie, an der Forscher des medizinsoziologischen Instituts der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf beteiligt waren, untersuchte dieses Thema für alle Mitgliedsländer der Europäischen Union. Hierzu wurden die Befragungsdaten des bereits erwähnten europäischen Surveys zu Arbeitsbedingungen aus dem Jahr 2010 verwendet, und eine schlechte selbst berichtete Gesundheit wurde als abhängige Variable untersucht. Während bei an- und ungelernten Beschäftigten das relative Risiko schlechter Gesundheit im Vergleich zu jenem der statushohen Berufsgruppe 1.87 betrug, wurde es nach Einbeziehung der Variablen, welche materielle Arbeitsbelastungen erfasste, auf 1.42 verringert. Frauen erwiesen sich in der zuletzt erwähnten Studie als besonders vulnerabel, und in zentral- und osteuropäischen Ländern waren die Zusammenhänge überwiegend stärker ausgeprägt als in westeuropäischen Ländern18. Diese Untersuchungen unterstützen somit die Annahme, dass gesundheitliche Ungleichheit zu einem gewissen Teil auf die höhere Exposition gegenüber schädlichen materiellen Arbeitsbelastungen zurückgeführt werden kann. Wir haben bereits gesehen, dass eine scharfe Trennung zwischen materiellen und psychosozialen Arbeitsbelastungen der Realität nicht gerecht wird, da beide in manchen Berufsgruppen gemeinsam auftreten. Arbeitsplätze niedrig qualifizierter Beschäftigter sind nicht nur gefährlicher und erfordern mehr körperliche Anstrengung, sondern sie sind auch weniger sicher, schlechter bezahlt, eintöniger und bezüglich beruflichen Fortkommens weniger aussichtsreich als Arbeitsplätze besser qualifizierter Personen. Angesichts einer mehrfach dokumentierten Zunahme psychosozialer 101

Arbeitsbelastungen erscheint es jedoch geboten, diese beiden Determinanten der Gesundheit arbeitender Menschen nach Möglichkeit getrennt zu analysieren und zu prüfen, welchen eigenständigen Beitrag jede der beiden zur Erklärung des sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität beisteuert. Mit der Identifizierung und Messung psychosozialer Arbeitsbelastungen hat sich eine große Anzahl psychologischer und soziologischer Arbeitsgruppen seit längerer Zeit beschäftigt. Diese Belastungen sind nicht direkt sichtbar, sondern sie müssen aus einem komplexen Geflecht von Beziehungen zwischen arbeitenden Personen und ihrer unmittelbaren Umwelt herausgefiltert werden. Dieser Prozess des Herausfilterns erfolgt mithilfe eines theoretischen Modells. Es reduziert die Komplexität dieser Beziehungen auf einige als entscheidend erachtete Aspekte, von denen angenommen wird, dass ihr Zusammenwirken gesundheitsgefährdende Belastungen, sogenannte Stressreaktionen, erzeugt. Stressreaktionen werden in Situationen hervorgerufen, in denen eine an die Person gestellte Anforderung nicht – oder zumindest nicht sicher –bewältigt werden kann. Der Organismus stellt in solchen Notfall-Situationen akut Energie zur Verfügung, um damit kurzfristig das Bewältigungshandeln zu unterstützen. Treten solche kritischen Anforderungssituationen über Monate und Jahre immer wieder auf, wie dies im Erwerbsleben häufig der Fall sein kann, dann schlägt der kurzfristig schützende Effekt körperlicher Stressreaktionen in sein Gegenteil um. Die Daueraktivierung überfordert die physiologischen Anpassungsprozesse, was längerfristig zu funktionellen und strukturellen Schäden in einzelnen Organsystemen führt, zur Entwicklung einer stressassoziierten Krankheit19. Ein stresstheoretisches Modell muss somit in der Lage sein, eine Brücke zwischen relevanten Merkmalen der Arbeitssituation sowie der arbeitenden Person und den im Organismus ablaufenden psychobiologischen Stressreaktionen zu schlagen. Solche Brückenkonzepte werden anhand von Begriffen wie ‚Herausforderung‘, ‚Bedrohung‘, ‚Unsicherheit‘, ‚Enttäuschung‘, ‚Kontrollverlust‘, ‚Belohnungsverlust‘ und ‚Misserfolg‘ umschrieben, und es ist Aufgabe eines theoretischen Modells, sie in einen schlüssigen Zusammenhang zu stellen, der zur Erklärung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren beiträgt. Es gibt eine ganze Reihe theoretischer Modelle, die großenteils aus der psychologischen und soziologischen Forschung stammen20. Jedoch haben nur wenige eine international breite Anerkennung gefunden, indem ihre Erklärungskraft mehrfach in umfangreichen epidemiologischen Studien geprüft wurde. Zu ihnen zählen zwei sich ergänzende, intensiv untersuchte theoretische Konzepte, deren Ergebnisse für die hier im Fokus stehenden Forschungsfragen von zentraler Bedeutung sind. 102

Das erste, als Anforderungs-Kontroll-Modell bezeichnete Konzept befasst sich mit der Qualität von Tätigkeitsprofilen. Es wurde von dem amerikanischen Soziologen Robert Karasek entwickelt und gemeinsam mit dem schwedischen Stressforscher Töres Theorell weiter bearbeitet21. Tätigkeiten, welche quantitativ hohe Anforderungen (insbesondere in Form von Zeitdruck) stellen, gleichzeitig jedoch nur eine geringe Kontrolle und keine eigene Entscheidung ermöglichen, belasten die arbeitende Person psychomental, weil sie zwar anstrengend sind, ohne jedoch positive Erfahrungen autonomen Handelns und persönlicher Entwicklung zu gewähren. Sie erschweren damit Entspannung und Regeneration und fördern Zustände der Erschöpfung und Entfremdung. Zugleich aktivieren sie stressphysiologische Systeme im Organismus der arbeitenden Person, sodass nach Jahren der Tätigkeit stressassoziierte Krankheiten vermehrt auftreten. Diese Kernidee des Modells ist später um den Aspekt sozialer Isolation bzw. eines schützenden sozialen Rückhalts am Arbeitsplatz erweitert worden, und ebenso ist ein gesundheitsfördernder Effekt von Tätigkeiten postuliert worden, deren Herausforderungen mit einem hohen Grad autonomen Handelns bewältigt werden können22. Dieses in seiner ursprünglichen Form anhand eines validierten Fragebogens gemessene Konzept gilt aktuell als das weltweit am umfangreichsten untersuchte Arbeitsstressmodell23. Mit einem anderen Fokus ist in meiner Arbeitsgruppe das Modell beruflicher Anerkennungskrisen entwickelt worden. Es stellt das Beschäftigungsverhältnis ins Zentrum, genauer die in der Tauschbeziehung der Erwerbsrolle angelegte soziale Reziprozität von Verausgabung und Belohnung24. Mit dem Modell wird postuliert, dass eine wiederkehrende Verletzung dieses Prinzips in Form eines Ungleichgewichts zwischen hoher, im Beruf geleisteter Verausgabung und niedriger, hierfür gewährter Belohnung starke negative Emotionen der Enttäuschung und Frustration sowie ausgeprägte stressphysiologische Reaktionen hervorruft. Hiervon sind alle drei Dimensionen beruflicher Belohnungen betroffen: Lohn bzw. Gehalt, Achtung und Wertschätzung sowie Aufstieg bzw. Arbeitsplatzsicherheit. Situationen, welche durch hohe „Kosten“ bei niedrigem „Gewinn“ gekennzeichnet sind, werden in einer globalisierten Wirtschaft mit ihrem Wettbewerbsdruck und der weit verbreiteten Instabilität von Beschäftigung durchaus häufiger erlebt und tragen entsprechend der Hypothese zur stressbedingten Krankheitslast der Erwerbsbevölkerung bei. Im Unterschied zum Anforderungs-Kontroll-Modell berücksichtigt dieser Ansatz neben den situativen Aspekten auch die arbeitende Person. Hohe Verausgabung ist nicht ausschließlich auf den Druck von außen zurückzuführen, sondern wird auch 103

von der Person selbst über ihre motivationale Bereitschaft beeinflusst. Eine übersteigerte Verausgabungsneigung stellt damit einen zusätzlichen personalen Risikofaktor der postulierten Stressreaktionen dar. Auch dieses Modell ist anhand eines psychometrisch getesteten Fragebogens in vielen in- und ausländischen Studien untersucht worden25. Mit diesen beiden Modellen werden zwei stresstheoretische Kernkonzepte in die Analyse aufgenommen, ‚Kontrolle‘ bzw. ‚Autonomie‘ und ‚Belohnung‘ bzw. ‚Anerkennung‘. Stressoren stellen typischerweise eine Bedrohung dar, da nicht sicher ist, ob die zu ihrer Bewältigung erforderlichen Mittel erfolgreich sind. Kann die herausfordernde Situation durch aktives Eingreifen der Person, durch erhöhte Handlungskontrolle, entschärft werden, dann werden exzessive affektive und stressphysiologische Reaktionen vermieden. Ein Beispiel aus der Arbeitswelt ist die Reduzierung einer sehr hohen Taktgeschwindigkeit bei der Fließbandarbeit. Manche Stressoren lösen Angstgefühle aus, obwohl sie mit keiner unmittelbar zu beantwortenden Herausforderung verknüpft sind. In solchen Fällen kann eine kognitive Kontrolle die Stressreaktionen abmildern. Beispielsweise kann der mit der Ankündigung einer Entlassungswelle in einem Betrieb verbundenen Angst dadurch begegnet werden, dass man sich vergewissert, zur Kernbelegschaft mit einem besonderen arbeitsrechtlichen Schutz zu gehören. Handlungskontrolle und kognitive Kontrolle erhöhen somit Gefühle autonomer Handlungskompetenz und Selbstwirksamkeit und bilden einen zuverlässigen Schutz vor exzessiven Stressreaktionen26. Fehlen sie jedoch in wiederkehrenden, mit hohem Leistungsdruck verbundenen Situationen, wie bei den im Anforderungs-Kontroll-Modell beschriebenen Bedingungen, dann tragen sie zur Entwicklung stressassoziierter Krankheiten bei. Besonders wirkmächtig sind soziale Stressoren in zwischenmenschlichen Prozessen fortgesetzter, mit hoher Verausgabung verbundener Kooperation, zu denen auch die vertraglich geregelte Erwerbsarbeit zählt. Mit der erwähnten Verletzung des Prinzips der Tauschgerechtigkeit durch das Verweigern angemessener Belohnungen rufen Stressoren starke Enttäuschungsgefühle hervor, die im Gehirnbelohnungssystem schmerzsensitive Areale mit der Auslösung entsprechender Stressreaktionen aktivieren27. Stressoren in Form ungerechter Bezahlung, fehlender Wertschätzung, blockierter Aufstiegschancen und erhöhter Arbeitsplatzunsicherheit angesichts erbrachter Leistungen sind für jene Beschäftigten besonders folgenreich, die über keine Arbeitsplatzalternative verfügen und die somit eingeschlossen sind in eine fortdauernde Situation fehlender Anerkennung und mangelnden Selbstwertgefühls28. 104

Man ahnt angesichts dieser Beschreibung, dass die in den beiden Arbeitsstressmodellen identifizierten Merkmale in benachteiligten Berufen vergleichsweise häufiger vorzufinden sind. Dies wurde allerdings bisher nur eingeschränkt bestätigt, und der Hauptgrund hierfür ist in der Tatsache zu finden, dass hohe Verausgabung und hohe Anforderung auch in weniger benachteiligten Berufen weit verbreitet sind29. Obwohl in einigen europaweiten Studien ein sozialer Gradient beruflicher Anerkennungskrisen beobachtet wurde, war die soziale Verteilung besonders ausgeprägt, wenn die beiden stresstheoretischen Kernkomponenten niedriger Kontrolle und niedriger Belohnung getrennt analysiert wurden30. Einen Eindruck dieses sozialen Gefälles geben die Resultate einer Studie bei 6.400 über 50-jährigen Männern und Frauen aus elf europäischen Ländern. Hier erfuhren in der untersten von fünf Berufsgruppen etwa 40 Prozent der Beschäftigten berufliche Anerkennungskrisen, und etwa 35 Prozent verfügten nur über geringe Kontrolle bei der Arbeit. In der höchsten Berufsgruppe waren dies 20 bzw.10 Prozent31. In der bereits erwähnten europaweiten Befragung zu Arbeitsbedingungen in allen EU-Mitgliedsländern ist dieser Trend bestätigt worden. Beispielsweise wurde im Survey von 2015 ein die Aspekte Bezahlung, Aufstiegschancen und Arbeitsplatzsicherheit umfassender ‚Belohnungsfaktor‘ gebildet. Über neun hierarchisch angeordnete Berufsgruppen stiegen die Belohnungswerte kontinuierlich an. Besonders niedrig waren sie in der Transport- und Landwirtschaftsbranche sowie in verschiedenen Industriesektoren, im Gegensatz zur Finanzwirtschaft. Wer mit Zeitverträgen beschäftigt war oder in jüngster Zeit eine einschneidende betriebliche Restrukturierung erfahren hatte, wies ebenfalls geringere Werte auf32. Wenn Stressoren bei sozialer Benachteiligung häufiger erfahren werden, dann sind auch mehr negative Folgen für die Gesundheit der Beschäftigten zu erwarten. Ein breites Spektrum stressassoziierter Krankheiten ist im Zusammenhang mit diesen beiden Arbeitsstressmodellen untersucht worden, und die am besten gesicherte, in prospektiven epidemiologischen Studien bestätigte Evidenz betrifft zwei weit verbreitete chronische Krankheitsbilder, die depressiven Störungen und die koronaren Herzkrankheiten33. In globaler Perspektive stellen diese beiden Krankheitsbilder die wichtigsten Ursachen der vorzeitigen Sterblichkeit und der durch Behinderung verlorenen Lebensjahre dar, und dies gilt auch für wirtschaftlich hoch entwickelte Länder34. In vielen umfangreichen epidemiologischen Studien ist in den vergangenen 25 Jahren der Einfluss von hoher Anforderung und niedriger Kontrolle sowie von hoher Verausgabung und niedriger Belohnung auf die Entwicklung depressiver 105

Störungen und koronarer Herzkrankheiten untersucht worden. Die Essenz dieser Forschung ist aus Tabelle 3 ersichtlich. Sie zeigt die aus sogenannten Meta-Analysen ermittelte zusammenfassende Erhöhung des Risikos, bei Exposition gegenüber der jeweiligen Form von Arbeitsstress nachfolgend von einer depressiven Störung oder einer koronaren Herzkrankheit betroffen zu sein, im Vergleich zu dem Risiko bei fehlender Exposition35. Selbst wenn eine solche Risikoerhöhung der Erkrankungswahrscheinlichkeit vergleichsweise gering erscheint, sollte man bedenken, dass in Ländern wie Deutschland im Mittel jede fünfte erwerbstätige Person von einer dieser beiden Formen von Arbeitsstress betroffen ist und dass die Häufigkeit der in einem Jahr dokumentierten depressiven Störungen bei etwa 7 Prozent der Bevölkerung liegt36. Rechnet man die jährliche Anzahl an koronaren Herzerkrankungen dazu, dann wird deutlich, dass die erwähnten Risikoerhöhungen infolge von Arbeitsstress nicht nur für die Wissenschaft von Interesse sind, sondern dass sie darüber hinaus einen gesundheits- und sozialpolitischen Handlungsbedarf für die Gesellschaft insgesamt anzeigen. Tabelle 3: Ergebnisse aus Meta-Analysen prospektiver Studien zum Einfluss von Arbeitsstress auf koronare Herzkrankheiten und depressive Störungen. Quelle: Eigene Darstellung. Koronare Herzkrankheiten

Depressive Störung

1.34 (1.18; 1.51) 1)

1.74 (1.51; 1.96) 2)

Modell Anerkennungskrise 1.42 (1.15; 1.74) 3)

1.81 (1.54; 2.13) 4)

Anforderungs-KontrollModell

1) RR basierend auf 26 Studien; Quelle: Kivimäki et al. 2014; 2) OR basierend auf 14 Studien; Quelle: Theorell et al. 2015 3) RiskR basierend auf 6 Studien; Quelle: Siegrist & Li 2020; 4) RiskR basierend auf 13 Studien; Quelle: Siegrist & Li 2020 OR = Odds Ratio; RR = Relatives Risiko, RiskR = Risk Ratio, in Klammern 95 Prozent-Konfidenzintervalle

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Die Aktualität dieser Befunde wird dadurch weiter gesteigert, dass auch die Entwicklung wichtiger Risikofaktoren dieser Krankheiten durch Arbeitsstress befördert wird. Ausführlich ist dies für Herz-Kreislauf-Erkrankungen belegt worden, und zwar für hohen Blutdruck und Übergewicht sowie für verschiedene biochemische Parameter wie Entzündungs- und Gerinnungswerte37. Schließlich wurde in experimentellen Untersuchungen und in psychobiologischen Verlaufsstudien unter Alltagsbedingungen gezeigt, dass beide Formen von Arbeitsstress dazu führen, dass die Ausscheidung von Stresshormonen erhöht und die Immunantwort des Körpers geschwächt wird38. Damit lassen sich die Glieder einer Kette zusammenfügen, welche von fortgesetzter Erfahrung niedriger Kontrolle und Autonomie sowie von mangelnder Belohnung und Anerkennung bei der Arbeit über psychomentale und biologische Reaktionen arbeitender Menschen bis hin zu deren Gefahr führen, von der Entwicklung und dem Ausbruch einer schweren chronischen Erkrankung betroffen zu sein. Wie bei den materiellen Arbeitsbelastungen lässt sich auch hier abschätzen, welchen Beitrag eine schlechte psychosoziale Arbeitsqualität zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit leistet. Die bisher vorliegenden Ergebnisse aus Analysen der Vermittlung von Beziehungen zwischen Sozialstatus und Krankheitsgeschehen durch Arbeitsstress verweisen auf eine Senkung des relativen Risikos in vergleichbarer Größenordnung zu jener bei materiellen Arbeitsbelastungen39. Zusammenfassend bedeutet dies, dass materielle und psychosoziale Arbeitsbelastungen zur Erklärung des sozialen Gradienten von Gesundheit und Krankheit in der arbeitenden Bevölkerung einen eigenständigen Beitrag leisten. Er unterstreicht die wichtige Rolle einer umfassenden betrieblichen Gesundheitsförderung bei den Bemühungen um Verminderung der gesundheitlichen Ungleichheiten. Am Beginn dieses Abschnitts wurde eine weitere, bisher nicht berührte Frage gestellt: Ist es denkbar, dass sozial benachteiligte arbeitende Menschen stärker als andere von negativen gesundheitlichen Folgen der Arbeit betroffen sind? Dies könnte der Fall sein, so vermuteten wir, weil ihre Lebenssituation generell belastungsreicher ist und sie daher über weniger Ressourcen zu einer erfolgreichen Bewältigung verfügen. Diese Fragestellung ist bisher anhand eines als Moderationsanalyse bezeichneten statistischen Verfahrens untersucht worden, in welchem der Effekt einer Interaktion zwischen vorhersagender Größe (Arbeitsstress) und moderierender Größe (soziale Schicht) auf das Ergebnis (Erkrankungsrisiko) berechnet wird. Auch dieser konventionelle Ansatz ist inzwischen um neuere statistische Modelle ergänzt 107

worden, jedoch erweisen sich seine Ergebnisse noch immer als vergleichsweise stabil40. Befunde zu einer höheren ‚Verletzlichkeit‘ sozial benachteiligter Gruppen bei gleicher Exposition sind deshalb von großer praktischer Bedeutung, weil sie eine Entscheidungshilfe bei der Priorisierung von Maßnahmen zur Reduzierung gesundheitlicher Ungleichheit liefern. Wenn die Mittel begrenzt sind, erscheint es vordringlich, sie bei denjenigen Bevölkerungsgruppen einzusetzen, welche die höchste Gefährdung aufweisen. Die Forschung zu Moderationseffekten ist bisher vergleichsweise wenig entwickelt, und dies gilt auch für die hier behandelte Thematik. Anhand einer interessanten Studie aus Japan soll der Erkenntnisgewinn einer solchen Analyse aufgezeigt werden. Schlafstörungen gelten sowohl als ein Warnhinweis auf die Entwicklung depressiver Störungen als auch als Anzeichen einer erhöhten Herz-Kreislauf-Gefährdung41. Daher lohnt sich ein Blick auf die Ergebnisse einer Studie, welche den Einfluss von Arbeitsstress auf die Häufigkeit von Schlafstörungen untersucht hat. Zusätzlich wurde dabei überprüft, ob die Stärke dieses Einflusses nach sozialer Schichtzugehörigkeit variiert. Dies könnte deshalb der Fall sein, weil mit sozialer Benachteiligung eine stärkere Stressbelastung einhergeht und damit die auf die Schlafregulation einwirkenden Mechanismen stärker in Mitleidenschaft gezogen werden42. In dieser japanischen Studie wurden die Teilnehmer, knapp 6.000 männliche Angestellte im öffentlichen Dienst im Alter zwischen 34 und 59 Jahren, zum jährlichen medizinischen Check-up einbestellt und beantworteten vorab einen Fragebogen zu ihren beruflichen Belastungen. Im Rahmen des Check-up wurden sodann Schlafqualität und Schlafstörungen erfragt. Die Studienergebnisse zeigten den erwarteten Zusammenhang zwischen Arbeitsstress und Schlafstörungen, ebenso zwischen Schlafstörungen und beruflicher Stellung. Interessant war das in Abbildung 7 dargestellte Ergebnis. Hier wurden zur Vereinfachung die beiden höheren Berufsgruppen (nicht manuell Beschäftigte) zu einer Gruppe zusammengefasst und der Gruppe der manuell Beschäftigten gegenübergestellt. Man beobachtet einen Anstieg des Risikos von Schlafstörungen über vier Gruppen, von unten nach oben. Bei der Referenzgruppe (Angestellte ohne Arbeitsstress) wird das Risiko von Schlafstörungen gleich 1.0 gesetzt. Die zweite Gruppe enthält manuell Beschäftigte ohne Arbeitsstress. Schlafstörungen kommen in dieser Gruppe kaum vor und die Risikoerhöhung ist minimal ausgeprägt. Dies ändert sich in der 3. Gruppe, den Angestellten mit hohen Arbeitsbelastungen. Hier erhöht sich das Risiko der Schlafstörungen gegenüber der Referenzgruppe um etwas mehr als das Dreifache. Noch stärker ausgeprägt – mehr 108

als sechsmal erhöht  – ist dieses Risiko in der Gruppe manuell Beschäftigter mit hohem Arbeitsstress. Mit dem Ergebnis dieser Studie wird die Vermutung gestützt, dass Beschäftigte in sozial benachteiligten Schichten eine besonders hohe ‚Verletzlichkeit‘ für Störungen der Gesundheit (hier hartnäckige Schlafstörungen) aufweisen, wenn sie einer psychosozialen Stressbelastung ausgesetzt sind.

Abbildung 7: Wahrscheinlichkeiten von Schlafstörungen in Abhängigkeit von Arbeitsstress (Anerkennungskrisen) und beruflicher Position bei 5.946 japanischen Erwerbstätigen. Odds Ratios mit 95 Prozent-Konfidenzintervallen. Eigene Darstellung, basierend auf Yoshioka et al. (2013), S. 362, fig. 2. Bei der Diskussion des Einflusses materieller und psychosozialer Belastungsfaktoren in der Arbeitswelt auf die Gesundheit wurde der Aspekt geschlechtsspezifischer Unterschiede bisher nicht angemessen berücksichtigt. Da Männer und Frauen sich besonders stark im Hinblick auf Dauer und Umfang der Erwerbsbeteiligung unterscheiden, soll dieser Aspekt im folgenden Abschnitt, der sich mit der gesamten Erwerbsbiographie sowie mit produktiven Aktivitäten außerhalb bezahlter Arbeit befasst, im Vordergrund stehen.

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Erwerbskarriere und Familie Ein Blick auf die offizielle Statistik der Europäischen Union macht große Unterschiede der Erwerbsbeteiligung von Frauen zwischen den Mitgliedsländern sichtbar. Während die Erwerbstätigenquote von Frauen im Alter zwischen 20 und 64 Jahren in Schweden aktuell bei 82 Prozent liegt, beträgt sie in Griechenland 61 Prozent43. Selbst innerhalb Nordeuropas bestehen deutliche Unterschiede. In Großbritannien ist nicht nur die Beteiligung von Frauen wesentlich geringer als in Finnland, sondern dort ist auch der Anteil von Teilzeitbeschäftigten deutlich höher44. Mit dem Wandel der Geschlechtsrollen, der Ausweitung von Teilzeitarbeitsplätzen und einer kontinuierlichen Bildungsexpansion in jüngeren Geburtskohorten hat sich allerdings die Erwerbsbeteiligung von Frauen in den vergangenen Jahrzehnten europaweit deutlich erhöht, wenn auch bezüglich relevanter Aspekte beruflicher Tätigkeit wie Höhe der Bezahlung und Umfang sozialer Aufstiegschancen weitere Benachteiligungen gegenüber männlichen Beschäftigten fortbestehen. Welche Bedeutung kommt der unterschiedlichen Erwerbsbeteiligung von Männern und Frauen für die ungleiche Gesundheit zwischen den Geschlechtern zu? Diese Frage wird bis heute in der Forschung kontrovers diskutiert. Einerseits spricht vieles dafür, dass die häufigere und längere Exposition gegenüber den erwähnten materiellen und psychosozialen Arbeitsbelastungen bei Männern im Vergleich zu Frauen mitverantwortlich ist für deren höhere Morbidität und vorzeitige Mortalität45. Andererseits zeigen Studien, dass Frauen ohne Erwerbsbeteiligung eine schlechtere Gesundheit und eine höhere Sterblichkeit aufweisen als berufstätige Frauen46. Erklärt wird dies mit den gesundheitsfördernden sozioemotionalen und psychomentalen Wirkungen beruflichen Engagements, mit verbesserter materieller Lage und günstigeren persönlichen Entwicklungschancen. Allerdings sind Frauen vor den erwähnten schädigenden Einflüssen einer schlechten Qualität von Arbeit und Beschäftigung nicht grundsätzlich besser geschützt als Männer47. Wenn sie, wie in manchen Studien deutlich wird, dennoch eine geringere arbeitsbedingte Krankheitslast aufweisen, dann kann dies darauf beruhen, dass sie mit ihrer Einbindung in Familie und Erziehung über ein breiteres Repertoire sozialer Rollen und bessere Bewältigungsmöglichkeiten verfügen, während Männer häufig ihren Lebensmittelpunkt in der Arbeit finden48. Materielle Zwänge und Identifikation von Geschlechtsrolle und Beruf erklären nicht nur die längere Erwerbsbeteiligung von Männern im Lebenslauf, sondern auch 110

ihre höhere Vulnerabilität angesichts schicksalhafter Karriereunterbrechungen, insbesondere im Fall von Langzeitarbeitslosigkeit49. Eine neue Forschungsrichtung ermöglicht es, die unterschiedlichen Erwerbskarrieren von Frauen und Männern mit ihren Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden empirisch zu untersuchen und dabei den Aspekt sozialer Ungleichheit in den Mittelpunkt zu stellen. Besonders intensiv hat sich damit der Düsseldorfer Medizinsoziologe Morten Wahrendorf befasst. Ihm sind neue Erkenntnisse zu geschlechtsspezifischen Berufsverläufen und zum Einfluss kritischer Erwerbsbiografien auf die Gesundheit zu verdanken. Sie sind teilweise im Rahmen unserer gemeinsamen Forschungsarbeit entwickelt worden. Hierzu hat der Wissenschaftler mithilfe der Sequenzanalyse Daten zu Berufsverläufen untersucht50. Dieses Verfahren ermöglicht es verschiedene Verlaufsmuster, sogenannte Cluster an Erwerbsverläufen, zu ermitteln. Anhand von Daten einer europaweiten Studie bei älteren Männern und Frauen zeigte Wahrendorf, dass nicht nur, wie bereits bekannt, Männer mehr kontinuierliche Berufsverläufe als Frauen aufweisen, sondern dass zwei unterschiedliche Cluster weiblicher Berufsverläufe mit einer unterschiedlichen späteren Lebensqualität einhergehen: Frauen, die den Großteil ihrer Berufskarriere nach einer durch Familiengründung bedingten Unterbrechung absolvierten, wiesen später eine signifikant bessere Lebensqualität auf als Frauen, die nur während einer begrenzten Phase beruflich aktiv waren, jedoch den größten Teil ihrer Lebenszeit in der Familie verbrachten51. Fruchtbar sind die Daten zu den Berufsverläufen und die Sequenzanalyse auch zur Bestimmung bestimmter Merkmale von Berufsverläufen und ihren Folgen für die spätere Gesundheit. Dies hilft eine Begrenzung der beiden im vorhergehenden Abschnitt erörterten Arbeitsstressmodelle zu überwinden. Diese Begrenzung besteht darin, dass sowohl im Anforderungs-Kontroll-Modell wie im Modell beruflicher Anerkennungskrisen die aktuelle bzw. vorherrschende berufliche Tätigkeit zu einem Zeitpunkt erfasst wird, während die in einem längeren Zeitraum möglicherweise erfahrenen signifikanten Unterbrechungen und Wechsel ausgeblendet werden. In Zeiten erhöhter Flexibilität und Instabilität von Beschäftigung scheint es jedoch erforderlich, diese beiden theoretischen Konzepte auf die gesamte Erwerbsbiografie auszuweiten. In einem ersten Schritt in diese Richtung wurde untersucht, wie weit sich relevante Aspekte mangelnder Kontrolle bzw. Autonomie sowie mangelnder Belohnung bzw. Anerkennung in bestimmten Verlaufsmustern beruflicher Karrieren erkennen lassen. Dabei führten theoretische Vorüberlegungen zu 111

der Vermutung, dass drei spezifische Muster mit einem hohen Maß an chronischem Arbeitsstress assoziiert sind und damit die Gesundheit der Beschäftigten zu beeinträchtigen vermögen. Im ersten Muster sollte der Aspekt der Prekarisierung im Vordergrund stehen, da es durch unsichere, befristete Arbeitsverträge und häufige Wechsel der Beschäftigung bestimmt war. Das zweite Muster zeichnete sich durch einen hohen Grad an Diskontinuität aus: Hier waren unfreiwillige Unterbrechungen und längere unerwünschte Phasen der Erwerbslosigkeit prägend. Mit dem dritten Muster wurde eine zwar dauerhafte, jedoch durch kumulative Benachteiligung gekennzeichnete Beschäftigungslage bestimmt52. Zwei neue Einsichten aus diesem erweiterten theoretischen Ansatz sollen hier hervorgehoben werden. Beide wurden im Rahmen eines gemeinsamen Forschungsprojekts gewonnen, welches die Analyse von Berufs- und Gesundheitsdaten einer umfangreichen neuen Längsschnittstudie aus Frankreich, der CONSTANCES Studie, zum Ziel hat. Die erste Einsicht bezieht sich auf die Auswirkungen der erwähnten Muster kritischer Erwerbskarrieren während der ersten Hälfte der Erwerbsbiographie auf die Qualität von Arbeit und Beschäftigung im höheren Erwerbsalter. Hierzu wurden in einer Stichprobe von über 30.000 Beschäftigten im Alter von 45 bis 60 Jahren Informationen zur aktuellen beruflichen Lage sowie zum retrospektiv erfassten Berufsverlauf zwischen dem 25. und 45. Lebensjahr ausgewertet. Dabei interessierte die Beantwortung der Frage, ob ein konsistenter Zusammenhang besteht zwischen den drei kritischen Verlaufsmustern und einer schlechteren späteren Qualität von Arbeit und Beschäftigung. Letztere wurde anhand von Indikatoren zur aktuellen Belastung durch physische und psychosoziale Stressoren erfasst. Dabei zeigte sich, dass ältere Teilnehmerinnen und Teilnehmer, die während der ersten 2 Jahrzehnte ihrer Karriere häufig befristet beschäftigt gewesen waren (1. Muster), und jene, welche mehrfach Perioden der Arbeitslosigkeit erlebt hatten (2. Muster), später mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einen Arbeitsplatz mit ausgeprägter körperlicher Beanspruchung und mit geringen beruflichen Belohnungen innehatten. Am stärksten war dieser Zusammenhang bei der Gruppe ausgeprägt, die kumulierte berufliche Benachteiligung im frühen Erwerbsalter erfahren hatte (3. Muster). Unter dem Aspekt sozialer Ungleichheit ist die Beobachtung von Bedeutung, dass kritische Berufsverläufe umso häufiger ermittelt wurden, je geringer der Bildungsgrad der Beschäftigten war53. Die zweite Einsicht aus diesem Forschungsprojekt bezog sich auf die Beziehung zwischen früheren kritischen Erwerbsverläufen (nach diesen drei Mustern) und der späteren physischen und psychischen Gesundheit. Die112

se wurde anhand von sechs Indikatoren erfasst (depressive Symptome, kognitives Funktionsniveau (2 Tests), Gleichgewicht, Muskelkraft, Lungenfunktion). Ältere Männer und Frauen, welche während der frühen 2 Jahrzehnte ihrer Berufstätigkeit kontinuierlich in der untersten, von kumulativer Benachteiligung gekennzeichneten Position beschäftigt waren (3. Muster), wiesen bei allen sechs Gesundheitsindikatoren schlechtere Werte auf als Beschäftigte in höheren Positionen. Beim 1. und 2. Muster waren diese Zusammenhänge mit späterer Gesundheit weniger konsistent ausgeprägt54. Ein neueres Ergebnis aus diesen Analysen, das eine umfangreichere Stichprobe umfasst, wird in Abbildung 8 dargestellt. Es zeigt für je einen Indikator eines prekären, diskontinuierlichen und durch kumulative Belastung gekennzeichneten Erwerbsverlaufs den Zusammenhang mit der Höhe des mittleren Depressions-Scores auf.

Abbildung 8: Zusammenhang zwischen prekärem (Anzahl befristeter Beschäftigung), diskontinuierlichem (Anzahl Perioden mit Arbeitslosigkeit) und kumulativ belastetem (Aufstieg ja, nein, ja, aber gefolgt von Abstieg) Erwerbsverlauf und mittleren Depressions-Scores bei 92,816 Männern und Frauen (45–73 Jahre) (CONSTANCES Studie; unveröffentlichtes Ergebnis, mit freundlicher Genehmigung von Morten Wahrendorf). 113

Diese Forschungsergebnisse sind deshalb beachtenswert, weil sie darauf hinweisen, dass niedrige Kontrolle und fehlende Anerkennung bei der Arbeit nicht nur in dem – in den bisherigen Studien in der Regel zu einem Zeitpunkt gemessenen – Hauptberuf negative Auswirkungen auf die Gesundheit haben können. Diese beiden Stressoren sind möglicherweise auch dann mit Indikatoren schlechterer Gesundheit assoziiert, wenn sie in Form von hoher Instabilität der Beschäftigung, in Form krisenhafter beruflicher Unterbrechungen oder in Form kumulativer Benachteiligung bei der Arbeit über einen längeren Zeitraum erfahren werden. Vor allem berufliche Erfahrungen, die mit dem letzten der drei Muster beschrieben werden (kumulative Benachteiligung), scheinen die Gesundheit langfristig negativ zu beeinflussen. Hier zeigt sich ein Anschluss an die an früherer Stelle (Kapitel 3 und 4) erwähnte kumulative Benachteiligung in der Kindheit und im Jugendalter. Wir sahen, dass Kinder, deren Eltern einer benachteiligten sozialen Schicht angehörten, häufiger in ihrer physischen und psychischen Entwicklung beeinträchtigt waren, einen geringeren Bildungsabschluss erzielten und mehr Schwierigkeiten beim Berufseinstieg erlebten55. Erste, allerdings auf retrospektiven Daten bei älteren Beschäftigten beruhende Studienergebnisse deuten zusätzlich darauf hin, dass sich mit der früh erfahrenen sozialen Benachteiligung auch die Wahrscheinlichkeit erhöhte, im weiteren Berufsverlauf von fortdauerndem Arbeitsstress betroffen zu sein. So wurde beispielsweise beobachtet, dass dies in der Gruppe der Beschäftigten, die im Alter von 10 Jahren in einem Haushalt wohnten, der materielle Mängel aufwies und in dem kaum Bücher zur Verfügung standen, etwa dreimal so häufig vorkam wie in der Gruppe jener, die unter günstigeren sozialen Bedingungen aufgewachsen waren56. Es zeigt sich, dass frühe soziale Benachteiligung den weiteren Lebenslauf vermehrt in Bahnen lenken kann, welche durch glücklose Statusinvestitionen und durch geringe Kontroll- und Belohnungschancen gekennzeichnet sind. Die körperlichen und seelischen Folgen, die in Form stressassoziierter Erkrankungen aus dieser Benachteiligung hervorgehen können, sind mit den hier exemplarisch dargestellten Forschungsbefunden sichtbar gemacht worden. Mit diesen Befunden haben wir auf die Frage nach der sozial ungleichen Morbidität und Mortalität in der Erwerbsbevölkerung eine neue Antwort gegeben. Unser Blick war bisher ausschließlich auf das Berufsleben fixiert. Manche Leserinnen und Leser werden sich fragen, warum das wichtige Problem der Vereinbarkeit von Beruf und Familie, der ‚Work-Life-Balance‘, bisher nicht angesprochen wurde. Hierfür gibt es mehrere Gründe. Erstens sind Forschungen, in denen die 114

kombinierte Wirkung von Arbeitsbelastungen und Problemen der Vereinbarkeit von Beruf und Familie in Längsschnittstudien im Hinblick auf erhöhte gesundheitliche Risiken bei Frauen und Männern untersucht worden ist, bisher sehr spärlich57. Zweitens gibt es kaum Hinweise, dass diese Vereinbarkeitskonflikte einen sozialen Gradienten aufweisen. Von ihnen sind in erster Linie Eltern mit jungen Kindern, unabhängig von der sozioökonomischen Position, betroffen. Man kann zwar annehmen, dass einkommensstarke Eltern eher Möglichkeiten zusätzlicher Kinderbetreuung finden oder dass Beschäftigte in weniger benachteiligten Positionen mehr Kontrolle über ihre Arbeitszeiten besitzen, aber ob und wie sich dies auf erfahrene Belastungen auswirkt, ist nicht bekannt. Dies umso weniger, als die Belastungsquellen sowohl vom Arbeitsplatz als auch von der familiären Situation ausgehen können. Wichtiger ist ein dritter Grund: Mit dem Konzept erhöhter Anforderungen an die Vereinbarkeit von beruflichen und familiären Aufgaben wird einseitig die konfliktbezogene, negative Seite mit ihren möglichen stressbedingten Auswirkungen betont. Es mehren sich jedoch Befunde, nach denen Personen, welche gleichzeitig mit Anforderungen aus verschiedenen sozialen Rollen konfrontiert sind, dies als eine bereichernde Herausforderung erfahren. Dementsprechend sind bei ihnen nicht gesundheitsgefährdende, sondern im Gegenteil gesundheitsfördernde Effekte zu erwarten58. In den vergangenen Jahren wurde diese Annahme in mehreren Studien bei berufstätigen Frauen, welche zugleich familiäre Verpflichtungen zu bewältigen hatten, bestätigt59. Es scheint somit Vorsicht geboten, vorschnell von der Doppelbelastung erwerbstätiger Mütter auf deren erhöhte gesundheitliche Gefährdung zu schließen. Allerdings gibt es eine spezielle Risikogruppe, auf die dies zutrifft: alleinerziehende Mütter, die in vollem Umfang erwerbstätig sind. Bei dieser Gruppe kumulieren sich Bedingungen sozialer Benachteiligung und ungünstige Folgen für die Gesundheit60. Spricht man von Arbeit, dann denkt man unwillkürlich an Erwerbsarbeit. Aufgrund ihrer wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Bedeutung steht sie im Vordergrund des öffentlichen Interesses und ebenso der Prioritätensetzung bei der Lebensgestaltung großer Teile der Bevölkerung. Ihre über Märkte von Angebot und Nachfrage vermittelten, Nutzen stiftenden Leistungen erfahren eine herausragende gesellschaftliche Wertschätzung in Form vertraglich zugesicherter Rechte und Pflichten und in Form von Bezahlung. Erwerbsarbeit ist jedoch nur eine von verschiedenen Formen sozial produktiver Tätigkeiten. Auch in der Haus- und Erziehungsarbeit, im ehrenamtlichen Engagement oder in informell erbrachten Hilfe- und 115

Pflegeleistungen wird gesellschaftlicher Nutzen erzeugt. Im Gegensatz zur Erwerbsarbeit wird dieser Nutzen jedoch nicht durch regelmäßige Bezahlung und vertraglich zugesicherte Rechte belohnt. Dementsprechend weisen die Bedingungen der Leistungserbringung lediglich einen geringen Grad formaler Regelung auf. Im Fall der Haus- und Erziehungsarbeit sowie der häuslichen Pflegearbeit lässt sich allerdings ein Wandel der gesellschaftlichen Wertschätzung feststellen, indem diese Tätigkeiten in der jüngeren Vergangenheit im Rahmen verschiedener sozialgesetzlicher Leistungskataloge eine deutliche Aufwertung erfahren haben (z. B. Bemessung der Rentenhöhe, Pflegeversicherung). Unbezahlte Arbeit zeichnet sich im Gegensatz zur Erwerbsarbeit auch dadurch aus, dass ihr Adressatenkreis in der Regel eng umgrenzt ist (zumindest in der Haus-, Erziehungs- und Pflegearbeit) und dass diese Adressaten über keine oder lediglich begrenzte Tauschmittel verfügen. Daher spielen hier spezifische Motivationen der Leistungserbringung eine Rolle, umso mehr, als zu den Adressaten enge sozioemotionale Beziehungen familiärer oder verwandtschaftlicher Zugehörigkeit bestehen. Was wissen wir über die positiven und negativen Auswirkungen unbezahlter Arbeit auf die Gesundheit der leistungserbringenden Personen? Und ist das Thema sozialer Ungleichheit hierbei von Bedeutung? Sucht man nach positiven Wirkungen der in engen familiären Beziehungen regelmäßig erbrachten Tätigkeiten, dann steht der Aspekt des sozioemotionalen Rückhalts im Vordergrund. Zu den am besten gesicherten Erkenntnissen der Soziologie von Gesundheit und Krankheit gehört die Einsicht, dass sowohl die Erfahrung, wertgeschätzten Menschen etwas Positives zu geben als auch die Erfahrung, von ihnen etwas Positives zu erhalten, starke positive Emotionen hervorruft und längerfristig Gesundheit und Wohlergehen stärkt61. Dies gilt in besonderer Weise für die elterliche Beziehung zu den eigenen kleinen Kindern und für den partnerschaftlichen Austausch62. Soweit die Familien-, Haus- und Erziehungsarbeit von einem starken sozioemotionalen Rückhalt getragen wird, sind von ihr gesundheitsfördernde Wirkungen zu erwarten. Wichtig ist dabei die partnerschaftliche Aufteilung der anliegenden Tätigkeiten63. Überwiegen hingegen materielle und psychosoziale Konfliktlagen und Schwierigkeiten, die, wie wir gesehen haben (s. o. Kapitel 3), bei sozial benachteiligten Familien häufiger auftreten, dann werden diese positiven Wirkungen zunichte gemacht. Bei dem Versuch, belastende, die Gesundheit schmälernde Aspekte der Familien- und Hausarbeit auf einer verallgemeinerbaren Ebene zu bestimmen, haben sich die beiden auf die Erwerbsarbeit zugeschnittenen theoretischen 116

Modelle als hilfreich erwiesen. So wurde der Aspekt niedriger Kontrolle des Anforderungs-Kontroll-Modells auf diese Form unbezahlter Tätigkeit übertragen, und einige Studien konnten nachweisen, dass niedrige Kontrolle bei der Haus- und Familienarbeit bei Frauen das Depressionsrisiko erhöht bzw. mit einer schlechteren Herz-Kreislauf-Gesundheit einhergeht64. Ausführlich wurde das Modell beruflicher Anerkennungskrisen auf unbezahlte Tätigkeiten ausgeweitet. Für die Haus- und Familienarbeit wurde ein eigenständiges Messverfahren entwickelt und in umfangreichen Studien getestet65. Dabei wurden neben quantitativen Aspekten der Verausgabung vier Belohnungsaspekte gemessen: die positive Emotion infolge der Tätigkeit, die von Partner oder Partnerin erfahrene Anerkennung, die positive Rückmeldung vonseiten des Kindes und die gesellschaftliche Wertschätzung. Zusätzlich wurde die auf die Person bezogene Modellkomponente des persönlichen Engagements erfasst. Dadurch konnten sowohl die einzelnen Skalen wie auch die zusammenfassende Kennziffer des Quotienten aus Verausgabung und Belohnung zur Abschätzung einer Anerkennungskrise gebildet werden. In einer für Deutschland repräsentativen Stichprobe bei 3.183 Frauen betrug die Häufigkeit solcher Krisen 19,3 Prozent. Sie wurden häufiger bei Müttern mit mehreren Kleinkindern, mit niedriger Bildung und mit fehlendem sozialem Rückhalt festgestellt. Analog zur Forschung zu beruflichen Enttäuschungen wiesen Frauen mit hoher Verausgabung und niedriger Belohnung bei der Haus- und Familienarbeit erhöhte Raten depressiver Störungen, wiederkehrender Angstgefühle und körperlicher Beschwerden auf66. Besonders eng war eine direkte Beziehung zwischen niedrigem Bildungsgrad und körperlichen Beschwerden. Daher wurde in weiterführenden Analysen zur Erklärung dieses Zusammenhangs untersucht, ob Verausgabung und Belohnung als vermittelnde Größen diese Beziehung beeinflussen. Das entsprechende Verfahren der Testung direkter und indirekter Effekte in mehrstufigen Regressionsanalysen wurde bereits anlässlich der Frage nach der Erklärung des sozialen Gradienten durch materielle und psychosoziale Belastungen der Erwerbsarbeit erörtert. Hier wurde es eingesetzt, um einen ähnlichen Zusammenhang mit psychosozialen Belastungen in einer nicht bezahlten Form produktiver Tätigkeit, der Haus- und Familienarbeit, aufzuklären. Dabei zeigte sich, dass mangelnde Belohnung – insbesondere im Bereich der gesellschaftlich gering geschätzten Hausarbeit – einen signifikanten vermittelnden Effekt bei der Beziehung zwischen niedriger Bildung und körperlichen Beschwerden ausübte. Da Mütter mit niedriger Bildung mehr als doppelt so häufig wie jene mit höherer Bildung ausschließlich im Haushalt beschäftigt waren, litten 117

sie möglicherweise häufiger als andere unter der mangelnden gesellschaftlichen Wertschätzung dieser Beschäftigung. Diese Enttäuschungen können zum vermehrten Verspüren körperlicher Beschwerden beigetragen haben67. Wir können festhalten, dass nicht nur von der bezahlten Erwerbstätigkeit, sondern auch von der unbezahlten Haus- und Familienarbeit ungünstige Wirkungen auf die Gesundheit der Betroffenen ausgehen, speziell dann, wenn die Tätigkeit durch die stresstheoretisch entscheidenden Aspekte fehlender Kontrolle und fehlender Anerkennung gekennzeichnet ist. Bei Müttern mit kleinen Kindern wurde ein direkter Zusammenhang zwischen mangelnder Anerkennung dieser Arbeit und psychischen sowie somatischen Beschwerden beobachtet, der besonders ausgeprägt war bei Hinweisen auf eine Situation sozioökonomischer Benachteiligung. Die Fragen der Vereinbarkeit von Erwerbsarbeit und Familie, der partnerschaftlichen Rollenaufteilung bei der Erledigung von Haus- und Familienarbeit und der gesellschaftlichen Aufwertung dieser Form produktiver Tätigkeit sind von hoher gesellschaftspolitischer Aktualität. Wachsende Erwerbsbeteiligung von Frauen, zunehmende Bereitschaft von Männern, sich an Haus- und Erziehungsarbeit zu beteiligen, schließlich die Ausbreitung von Heimarbeit im Zuge der Digitalisierung weiter Tätigkeitsbereiche weisen auf die Notwendigkeit hin, neue Lösungen zu entwickeln (s. u.). Eine Betrachtung sozial produktiver Tätigkeiten, die im Kontext der Familie erbracht werden, wäre unvollständig, wenn die häusliche Pflegearbeit dabei unberücksichtigt bliebe. Im Zuge demographischen Alterns nimmt der Bedarf an Pflegeleistungen kontinuierlich zu. Mehr als zwei Drittel aller Pflegebedürftigen werden in häuslicher Pflege versorgt, wobei jeweils die Partnerin oder der Partner und die älteren Kinder (meistens Töchter) die Hauptpflegepersonen in Privathaushalten sind. Je nach Land sind zwischen 10 und 20 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in häusliche Pflege eingebunden, wobei beinahe die Hälfte dieser pflegenden Angehörigen das Rentenalter noch nicht erreicht hat68. Viele Betroffene vereinbaren häusliche Pflege mit beruflicher Tätigkeit. Daten aus dem Sozioökonomischen Panel zeigen, dass täglich zwei bis drei Stunden an Pflegeaufwand erforderlich sind, je nach Alter und Schweregrad der Pflegebedürftigen69. Hierzulande haben zwar die neuen gesetzlichen Regelungen Erleichterungen geschaffen, und durch die kombinierte Betreuung aus familiärer und professioneller Hilfe ergeben sich weitere Entlastungen. Dennoch stellt die häusliche Pflege für einen großen Kreis Betroffener eine Daueraufgabe mit einschneidenden Änderungen 118

von Tagesablauf und Sozialkontakten dar. Pflegearbeit bei nahestehenden Personen ist eine Dienstleistung mit besonderen Merkmalen, da hierbei Motive solidarischen Handelns eine zentrale Rolle spielen. Dabei sind Grenzziehungen zwischen Zuwendung und Distanz oft schwierig, und je nach Qualität der persönlichen Beziehung kann die pflegerische Tätigkeit überwiegend von positiven Gefühlen sinnhaften und hilfreichen Wirkens, oft verstärkt durch Zeichen der Dankbarkeit und Anerkennung, begleitet sein, oder aber sie erzeugt Spannungen und einen konfliktreichen Austausch. Die Forschung zu Auswirkungen häuslicher Pflegetätigkeit auf Gesundheit und Wohlbefinden Pflegender hat sich bisher überwiegend mit negativen Folgen für die körperliche und seelische Gesundheit befasst und den positiven Wirkungen kaum Beachtung geschenkt70. Erschöpfung und depressive Symptome wurden als häufige Folgen pflegerischen Engagements beobachtet, und bei sehr intensiver, emotional belastender Tätigkeit, wie beispielsweise der Pflege Demenzkranker oder beim Zusammentreffen eines belastenden Berufs mit einer pflegerischen Tätigkeit, wurden auch schwere körperliche Störungen dokumentiert71. Über die soziale Verteilung von Personen, welche in häusliche Pflegearbeit eingebunden sind, ist bisher wenig bekannt, und es gibt lediglich erste Hinweise auf die Vermutung, dass sich die Pflegearbeit bei Mitgliedern aus niedrigen sozialen Schichten schwieriger gestaltet als bei jenen aus höheren Schichten72. Mit der im folgenden beschriebenen Fallstudie soll dieses Thema ausführlicher beleuchtet werden.

Fallstudie: Partnerpflege bei Querschnittlähmung In der Schweiz widmet sich ein mit der Universität Luzern kooperierendes eigenständiges Forschungsinstitut der Untersuchung medizinischer, psychologischer, soziologischer und ökonomischer Aspekte der Behinderung aufgrund einer Querschnittslähmung (Paraplegie)73. In diesem Rahmen wurde zwischen 2015 und 2018 eine Längsschnittstudie bei 133 Paaren durchgeführt, die durch eine querschnittgelähmte Person (74 Prozent männlich) und eine pflegende Partnerin bzw. Partner (74 Prozent weiblich) gekennzeichnet waren. Die Teilnehmenden waren im Durchschnitt 50 Jahre alt und spiegelten die soziodemographischen Merkmale einer früher durchgeführten nationalen Erhebung bei querschnittgelähmten Personen gut wider. In drei Untersuchungswellen wurden die Lebens- und Arbeitssituation, die 119

Beziehungsqualität sowie die Gesundheit in diesen Dyaden erfasst, und am Ende wurden die aus den Ergebnissen resultierenden Folgerungen für eine Verbesserung der Situation mit den Beteiligten diskutiert74. Welches waren die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie? Zunächst ist der Hinweis wichtig, dass die einschneidende gesellschaftliche Benachteiligung von Menschen mit Behinderung erst vor wenigen Jahrzehnten durch internationale Konventionen sowie nationale Gesetzgebungen und sozialpolitische Programme spürbar verbessert wurde. Damit hat sich auch die Lage von Menschen mit Paraplegie in globaler Perspektive günstiger entwickelt, wobei die Schweiz zu den Ländern mit besonders weitreichenden Fortschritten zählt, insbesondere im Hinblick auf medizinische, soziale und berufliche Rehabilitation75. In der untersuchten Stichprobe waren beispielsweise 79 der 133 Pflegebedürftigen in reguläre Erwerbsarbeit eingebunden, und 93 der pflegenden Partnerinnen bzw. Partner waren berufstätig. Eine erste interessante Beobachtung der Studie zeigte, dass Anerkennungskrisen bei der beruflichen Tätigkeit in beiden Gruppen Erwerbstätiger zu einer schlechteren emotionalen Befindlichkeit und einer geringeren Lebenszufriedenheit führten. Gleiches zeigte sich in der Gruppe der Menschen mit Behinderung, wenn bei der Tätigkeit lediglich geringe Autonomie und persönliche Kontrolle erfahren wurden. Rollenkonflikte zwischen beruflicher Tätigkeit und dem Leben zuhause beeinträchtigten bei beiden Gruppen die psychische Gesundheit und schwächten ihre Vitalität, wobei allerdings jene, die bei ihrer Pflegearbeit einen hohen eigenen Gestaltungsspielraum besaßen, von diesen negativen Effekten verschont blieben76. Ein zweiter Forschungsbefund belegte den Einfluss der Qualität der Beziehung zwischen den Paaren auf Pflegearbeit und Gesundheit. War die Beziehung durch positive Emotionen und ein ausgeglichenes Verhältnis zwischen ‚Geben‘ und ‚Nehmen‘ gekennzeichnet, dann wiesen Pflegende nicht nur eine höhere Lebenszufriedenheit und eine bessere Stimmung auf, sondern litten auch sehr viel seltener unter der Belastung der täglichen Pflegearbeit. Dies ist auch deswegen bedeutsam, weil enge Beziehungen zwischen der Höhe subjektiv wahrgenommener Pflegebelastung und den untersuchten Indikatoren körperlicher und psychischer Gesundheit bei Pflegenden festgestellt wurden. Mit einer schlechteren Beziehungsqualität wurden schließlich von beiden Gruppen vermehrt Einsamkeitsgefühle erlebt, die ihrerseits die Lebenszufriedenheit verringerten77. Mit einer dritten Einsicht hat das erwähnte Forschungsprojekt den Bogen zu unserem Leitthema geschlagen: der Rolle sozialer Ungleichheit in der häuslichen 120

Pflegearbeit. Dabei wiesen sozial schlechter gestellte Pflegende sowohl bei der subjektiv eingeschätzten Pflegebelastung wie auch bei objektiven Merkmalen wie dem täglich erforderlichen Zeitaufwand höhere, das heißt ungünstigere Werte auf als besser gestellte Pflegende. Ein Vorteil der Studie bestand darin, dass der soziale Status anhand unterschiedlicher Indikatoren gemessen wurde. Neben Bildung, finanzieller Lage und dem subjektiv eingeschätzten Sozialstatus wurde ein Summenindex gebildet, der die verschiedenen Aspekte integriert. Auf diese Weise konnten unterschiedliche Aspekte sozialer Benachteiligung identifiziert werden. Beispielsweise zeigte sich, dass die Höhe des Zeitaufwands eng mit der Höhe des Bildungsabschlusses korreliert war, während die subjektive Pflegebelastung bei jenen am höchsten war, die sich selbst einer niedrigen Sozialschicht zuordneten. Der Schichtindex wiederum erwies sich als besonders erklärungsstark bei der Frage, welche Faktoren die Beziehung zwischen sozialer Lage und subjektiver Pflegebelastung vermitteln. Einer der drei sich dabei abzeichnenden Faktoren war der Schweregrad der Behinderung. Wiesen Pflegebedürftige mehr Komplikationen ihres Krankheitsverlaufs auf, dann wurde damit ein Teil der höheren Belastung erklärt, welche Pflegende mit niedrigerem sozialen Status erlebten. Diese Beobachtung stützt das früher erwähnte Konzept einer höheren Vulnerabilität bei Menschen mit sozialer Benachteiligung: Je größer die zu bewältigenden Anforderungen und je geringer die hierzu verfügbaren Mittel der Bewältigung sind, desto größer sind die daraus resultierenden Belastungen. In der vorliegenden Studie wurde dies durch die Beobachtung unterstrichen, dass der Wunsch nach mehr professioneller Hilfe bei Pflegenden mit stärkerer sozialer Benachteiligung besonders stark ausgeprägt war. Diese Variable, ‚Wunsch nach professioneller Hilfe‘, trug ebenfalls als vermittelnde Größe zur Erklärung der Beziehung bei. Als dritter Faktor wurde ein aus drei zusammenhängenden Merkmalen charakterisiertes psychosoziales Risikoprofil festgestellt. Diese drei Merkmale waren a) ausgeprägte Einsamkeitsgefühle, b) eine unbefriedigende Partnerbeziehung und c) eine mangelnde Selbstwirksamkeit. Dieses Risikoprofil fand sich wesentlich häufiger bei sozial schlechter gestellten Pflegenden und wurde daher in die Analyse vermittelnder Variablen aufgenommen. Das Resultat dieser Analyse geht aus Abbildung 9 hervor. Man erkennt, dass alle drei Merkmale des psychosozialen Risikoprofils einen signifikanten Beitrag zur Erklärung der Beziehung zwischen sozialer Schicht und subjektiver Pflegebelastung beisteuern78. 121

Abbildung 9: Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und subjektiver Pflegebelastung in Abhängigkeit vom psychosozialen Risikoprofil. Quelle: Tough et al. (2020), fig. 2c, S. 8 (Open Access; Creative Commons Attribution 4.0 International License). * = p < 0.05; ** = p < 0.01; *** = p < 0.001 Die Ergebnisse dieser Fallstudie lassen erkennen, wie tiefreichend die Beziehungen zwischen sozialer Lage, häuslicher Pflege und der Gesundheit sowie der Lebenszufriedenheit der beteiligten Paare sind. Es spricht vieles dafür, dass die beim Studium einer spezifischen Gruppe – Menschen mit einer Querschnittlähmung und pflegende Partnerinnen bzw. Partner im Erwerbsalter – gewonnenen Erkenntnisse auf andere Formen chronischer Behinderung und Erkrankung und auf weitere soziodemographische Gruppen Pflegender übertragen werden können. Wenn selbst in einem der fortschrittlichsten Länder die soziale Ungleichheit von Pflegebelastungen und ihren ungünstigen Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden fortbesteht, dann verdeutlicht dies, wie weitreichend die Aufgabe ist, die soziale Chancengleichheit auf allen Ebenen zu verbessern.

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Folgerungen für die Praxis Für alle Wissenschaften, welche sich mit der Erforschung praktisch relevanter Fragen befassen, gilt als oberstes Prinzip, dass das von ihnen produzierte Wissen den international anerkannten Qualitätskriterien und ethischen Regeln des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns entspricht. Liegt entsprechend gesichertes Wissen vor, dann stellt sich die Frage nach dessen Anwendung, nach den Folgerungen, die sich aus neuem Wissen für einschlägige Bereiche des Handelns ergeben. Es ist wichtig, festzuhalten, dass die Wissensproduktion und deren Umsetzung in praktische Maßnahmen zwei institutionell und personell getrennte Sphären sind, da Wissenschaft ein Projekt kollektiver, von spezifischen Interessen freier Wahrheitssuche ist, während die Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse stets in einem Feld konfliktoffener Präferenzen erfolgt, das von unterschiedlichen Interessen und Verantwortlichkeiten geprägt ist. Diese Trennung der Sphären bedeutet jedoch nicht, dass Forscherinnen und Forscher nicht die Aufgabe hätten, den Umsetzungsprozess beratend zu begleiten und ihren Erkenntnissen in Form von Empfehlungen Geltung zu verschaffen. Im Gegenteil: Je offensichtlicher kollektiv wahrgenommene Herausforderungen nach praktischen Lösungen verlangen, zu denen Wissenschaft einen Beitrag leisten kann, umso wichtiger wird die Mitwirkung der Forschenden an diesem Prozess. Die Beispiele des Klimawandels und der COVID-19-Pandemie verdeutlichen dies zur Genüge. Auch wenn die durch soziale Ungleichheiten mit bedingte Last vermeidbarer Erkrankungen und früher Todesfälle aufgrund ihrer fehlenden Sichtbarkeit nicht mit der Dramatik gesundheitlicher Folgelasten von Seuchen vergleichbar ist, sind die durch sie geschaffenen Herausforderungen in ihrer Tragweite durchaus vergleichbar. Daher ist es eine wichtige Aufgabe der mit dieser Forschung befassten Personen, sich an der Diskussion um praktische Folgerungen aus ihren Erkenntnissen zu beteiligen. Soweit dieses Thema die transnationale und nationale Ebene berührt, wird es an späterer Stelle aufgegriffen (s. u. Kapitel 7). Hier sollen praktische Folgerungen angesprochen werden, die sich an jene Adressaten  – Institutionen, Organisationen und Personenkreise  – wenden, welche innerhalb eines Landes an der Durchführung und Gestaltung produktiver Aktivitäten im Erwerbsalter in dem Bestreben beteiligt sind, ihre negativen Folgen für die Gesundheit zu verringern und ihre positiven Folgen zu verstärken. Da Erwerbsarbeit die wichtigste und folgenreichste Form sozial produktiver Aktivitäten in dieser Lebensphase ist, beziehen sich die praktischen Folgerungen aus den in 123

diesem Kapitel vorgestellten Erkenntnissen in erster Linie auf die Chancen ihrer gesundheitsfördernden Gestaltung. An oberster Stelle steht die Empfehlung, die Angebote der Aus-, Fort- und Weiterbildung für Berufstätige auszuweiten. Diese Angebote betreffen sowohl die überbetriebliche Ebene von Bildungseinrichtungen wie auch den Bereich innerbetrieblicher Schulung und Qualifizierung. Aus den referierten Ergebnissen ist klar hervorgegangen, dass Beschäftigte mit einem niedrigen Bildungsniveau den gesundheitsgefährdenden Arbeitsbedingungen am stärksten ausgesetzt sind. Gelingt es, die Häufigkeit und die Zeitspanne dieser Exposition zu verringern, indem Tätigkeiten infolge eines Qualifikationserwerbs gewechselt werden können, dann ist hiermit ein wichtiges praktisches Ziel erreicht. Vermehrte Investitionen in berufliche Qualifizierung sind nicht auf bildungsschwache Gruppen Beschäftigter begrenzt, sondern richten sich angesichts des umfassenden und raschen Wandels von Arbeitsaufgaben an alle Erwerbstätigen. Besonderen Handlungsbedarf gibt es bei älteren Erwerbstätigen, die noch viel zu oft von solchen Maßnahmen ausgeschlossen werden, sowie bei jenen Gruppen, die – sei es freiwillig oder unfreiwillig infolge von Krankheit oder Arbeitsplatzverlust – ihre Erwerbskarriere für längere Zeit unterbrechen mussten. Die positiven Folgen von Bildungsinvestitionen im gesamten Lebensverlauf können kaum überschätzt werden, da sie nicht nur gesundheitsfördernde Kompetenzen, Fähigkeiten und Motivationen beinhalten, sondern auch materielle Erfolge für Betroffene und für Unternehmen, in denen sie beschäftigt sind, nach sich ziehen79. Wie manche bildungspolitischen Bestimmungen werden auch entscheidende gesetzliche Regelungen und Programme zur Verbesserung der Arbeitsqualität und zum Gesundheitsschutz Beschäftigter auf nationaler Ebene verordnet. Wie weit sie die Lage prekär Beschäftigter verbessern und darüber hinaus zur Gesundheit aller Erwerbstätigen einen nachhaltigen Beitrag leisten können, wird an späterer Stelle erörtert (s. u. Kapitel 7). Hier interessiert die Frage, welche weiteren Entwicklungen auf der Ebene von Betrieben, Verbänden und Professionsgruppen zu diesem Zweck erforderlich sind. In Deutschland sind in erster Linie die Berufsgenossenschaften, die Professionsgruppen der Arbeitssicherheit und der Arbeitsmedizin sowie, mit definierter Verantwortlichkeit, die Arbeitgeber in den Arbeits- und Gesundheitsschutz einbezogen, unterstützt durch Betriebsräte, Gewerkschaftsvertreter und externe Dienstleister. Sie setzen die vorgegebenen Bestimmungen um oder sind an der Überwachung beteiligt. Es gibt Bereiche, in denen diese Umsetzung gut 124

organisiert ist und erfolgreich funktioniert, wie insbesondere beim Unfallschutz, beim Brandschutz und weiteren Sicherheitsrisiken, sowie bei der Überwachung von Grenzwerten angesichts gesundheitsgefährdender Stoffe. Im Einzelnen variieren diese Prozesse zwar nach Betriebsgröße, Branche und personeller Ausstattung von Fachkräften, aber im internationalen Vergleich kann Deutschland hier eine gute Entwicklung vorweisen80. Weniger gut ist die Entwicklung im Bereich der Erfassung psychosozialer Arbeitsbelastungen und der darauf aufbauenden Aktivitäten zur Belastungsminderung und betrieblichen Gesundheitsförderung vorangeschritten. Erst mit Verspätung wurde eine entsprechende Gefährdungsbeurteilung gesetzlich vorgeschrieben, deren Umsetzung noch immer schleppend verläuft, und nur ein geringer Teil der Programme zu betrieblicher Gesundheitsförderung schließt Maßnahmen der Organisations- und Personalentwicklung ein81. In einigen europäischen Ländern ist diese Entwicklung, auch dank einer konsequenten Anwendung entsprechender Erhebungsverfahren, wesentlich weiter fortgeschritten82. Dieser Rückstand ist umso bedauerlicher, als inzwischen Erhebungsverfahren zu psychosozialen Arbeitsbelastungen vorliegen, die sich am aktuellen Forschungsstand orientieren und die dank ihrer methodischen Qualität zuverlässige und brauchbare Ergebnisse liefern83. Mit ihnen lassen sich besonders belastende Arbeitsplätze und besonders beanspruchte Arbeitsteams oder -abteilungen identifizieren, bei denen sodann präventive Maßnahmen mit Priorität angezeigt sind. Obwohl erhebliche datenschutzrechtliche Probleme zu lösen wären, würde eine entsprechend gesicherte Verknüpfung arbeitsbezogener und gesundheitsbezogener Daten dazu beitragen, den Präventionsbedarf noch genauer zu bestimmen. Manche Organisationen gehen bei der Gefährdungsanalyse einen Schritt weiter, indem sie im Rahmen betriebsärztlicher Screenings die individuelle Stressreagibilität von Beschäftigten anhand biologischer Marker wie Herzratenvariabilität oder Kortisolausscheidung erfassen und daraus Empfehlungen für eine verbesserte Prävention ableiten. Allerdings muss kritisch darauf hingewiesen werden, dass in manchen Unternehmen eine positive Korrelation zwischen dem Aufwand angebotener Screeningmaßnahmen und der Höhe der beruflichen Position besteht, sodass Führungskräfte eher als un- und angelernte Arbeiter in deren Genuss kommen. Da die gesundheitliche Gefährdung jedoch bei Letzteren, wie auf den vorhergehenden Seiten dargelegt wurde, deutlich höher ist, sollte sich die Screeningaktivität nach der beruflichen Risikolage und nicht nach der Höhe der beruflichen Position richten. Ein strukturelles, die soziale Ungleichheit verschärfendes Problem besteht darin, dass die Durchführung der 125

Gefährdungsbeurteilung bei gering qualifizierten, prekär beschäftigten Gruppen oft dadurch erschwert wird, dass diese keine festen Arbeitsplätze und Arbeitszeiten aufweisen, weil sie an unterschiedlichen Orten eingesetzt werden oder häufig mit Transport befasst sind. Zudem fallen sie vermehrt mangels vertraglicher Absicherung (z. B. bei Subunternehmen) aus dem Netz betrieblicher Betreuungsleistungen heraus. Dieses Problem wird sich mit zunehmender Flexibilisierung von Beschäftigungsverhältnissen, Arbeitsorten und -zeiten in nächster Zeit vergrößern. Was kann auf betrieblicher Ebene getan werden, um auf der Basis von Gefährdungsbeurteilungen gesundheitsfördernde Arbeit gezielt zu stärken? Zwei entscheidende Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit entsprechende Initiativen erfolgreich sein können. Erstens muss die Unterstützung vonseiten der Unternehmensleitung zugesichert werden. Nur durch Einbindung von Entscheidungsträgern des Managements kann die notwendige Verbindlichkeit von Empfehlungen garantiert werden. Zweitens muss eine Organisationsform mit klaren Verfahrensregeln gebildet werden, in deren Rahmen eine Arbeitsgruppe entsprechende Initiativen entwickeln und umsetzen kann. Sie kann entweder aufgrund eines konkreten Anlasses gebildet oder als Gremium innerhalb des Unternehmens etabliert sein (z. B. in Form eines ‚Gesundheitszirkels‘). Personelle Zusammensetzung (Arbeitgeber, Arbeitnehmer, interne und externe Experten) und Verfahrensweisen sollten geregelt sein. Das Spektrum der zu entwickelnden Aktivitäten ist breit. Die bisher am häufigsten praktizierte Form betrieblicher Gesundheitsförderung bezieht sich auf Maßnahmen zur Stärkung des Gesundheitsverhaltens der Beschäftigten. Viele Betriebe arbeiten im Rahmen von Präventionsprogrammen mit Krankenkassen zusammen und engagieren externe Dienstleister zur Durchführung von Schulungen und Kursen. Besonders häufig angebotene Themen sind: gesunde Ernährung, Gewichtsabnahme, Bewegungstraining, Rückenschule, Abstinenz von Suchtmitteln, Entspannungstraining (vor allem Yoga), Stressbewältigung und Stärkung von Resilienz. Unternehmen unterstützen diese Bemühungen, indem sie beispielsweise das Kantinenessen besonders gesundheitsförderlich gestalten, Ruhepausen zur Entspannung oder für Bewegungsübungen in den Arbeitsablauf einplanen und Angebote zur Teilnahme an Fitnesstrainings unterbreiten. Eine umfangreiche Forschungsliteratur, die sich mit der Wirksamkeit dieser Maßnahmen befasst, kommt zu unterschiedlichen Ergebnissen: Im Allgemeinen werden kurz- bis mittelfristig Verbesserungen des Gesundheitsverhaltens beobachtet, wenn auch oft in bescheidenem Umfang. Für die Unternehmen ergeben sich auch wirtschaftlich positive 126

Effekte, indem Fehlzeiten reduziert und Produktivitätssteigerungen erzielt werden. Allerdings berichten die mit hoher methodischer Qualität durchgeführten Evaluationsstudien seltener positive Ergebnisse als Studien mit geringerer Qualität84. Ein besonders kritischer Aspekt bezieht sich auf die soziale Ungleichheit der angebotenen Gesundheitsförderprogramme. In einer systematischen Literaturübersicht zur Durchführung und Wirksamkeit methodisch anspruchsvoller Interventionsstudien bei gesundheitsförderndem Verhalten, sogenannter randomisierter kontrollierter Studien, zeigte sich, dass die Mehrzahl der Programme bei Beschäftigten in mittleren und höheren beruflichen Positionen durchgeführt wurde. Dies galt auch für Interventionen zur Verminderung von muskuloskelettalen Beschwerden und zur Bewältigung von Stress am Arbeitsplatz, obwohl in beiden Fällen geringer qualifizierte Beschäftigte häufiger unter diesen Bedingungen litten85. Gesundheitsförderprogramme sind in der Regel Teil eines umfassenderen Konzepts des betrieblichen Gesundheitsmanagements. Dieses enthält die wichtigen Leistungen des Arbeits- und Gesundheitsschutzes und der Arbeitssicherheit mit betriebsärztlichen Untersuchungen und Arbeitsplatzbegehungen. Hierbei gilt es, die arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren zu erfassen und zu vermindern. Im Fokus stehen traditionellerweise die materiellen (physikalischen, chemischen, biologischen) Arbeitsplatznoxen. Zum Gesundheitsmanagement zählt ebenso das betriebliche Eingliederungsmanagement chronisch Kranker. Mit der Zunahme alternder Belegschaften wächst der Bedarf an sekundärpräventiven Maßnahmen in den Betrieben. Während die große Mehrheit betrieblicher Gesundheitsförderungsprogramme auf die Verhaltensprävention begrenzt bleibt, zielen verhältnispräventive Maßnahmen der Organisations- und Personalentwicklung auf strukturelle Veränderungen jener psychosozialen Stressoren, welche zur Entwicklung arbeitsbedingter psychischer und somatischer Krankheiten beitragen. Hier bieten die erörterten theoretischen Arbeitsstressmodelle Ansatzpunkte für die Entwicklung struktureller Interventionen mit dem Ziel, Arbeitsanforderungen und Verausgabungszwänge zu begrenzen, Kontrollspielräume zu erweitern sowie materielle und nicht-materielle Belohnungen zu verbessern. Obwohl die Ausgestaltung dieser Aktivitäten nach Branche, Unternehmen und Zusammensetzung der Belegschaften variiert, lassen sich einige allgemeine Interventionsziele benennen. Empfehlungen zur Verringerung von Arbeitsanforderungen beinhalten in erster Linie eine Begrenzung von Überstunden und Mehrarbeit sowie der wöchentlichen Arbeitszeit gemäß geltenden Regeln, eine verstärkte Mitbestimmung der 127

Beschäftigten beim Festlegen der täglichen Arbeitszeiten sowie, im Fall von Schichtarbeit, der Schichtzyklen, eine zeitliche Begrenzung der Tätigkeit an belastungsintensiven Arbeitsplätzen (z. B. durch Rotation), die Vermeidung hoher Geschwindigkeit bei taktgebundenen Tätigkeiten, eine optimierte Personaleinsatzplanung mit ausgewogener Arbeitsteilung sowie eine Begrenzung von Störungen und Unterbrechungen sowohl während wie auch außerhalb der Arbeit (E-Mail- und Handy-Kontakte). Bei den Empfehlungen zur Erweiterung von Kontroll- und Entscheidungsspielräumen und zu verbesserten Chancen persönlicher Entwicklung bei der Arbeit stehen folgende Maßnahmen im Vordergrund: Anreicherung von Arbeitsaufgaben; Angebot von Tätigkeiten mit persönlicher Verantwortung und Kontrolle über den Arbeitsablauf; Ersetzen repetitiver Tätigkeiten durch vollständige Tätigkeiten; verstärkte Teamarbeit sowie das Ersetzen manueller Arbeit durch Kontroll- und Steuerungsarbeit an Maschinen und Computern. Schließlich beinhalten Empfehlungen zum Ausbau beruflicher Gratifikationen die Gewährung fairer, an Wert und Qualität der Leistung orientierter Löhne und Gehälter einschließlich Bonuszahlungen, kompensierende Lohndifferentiale bei Schwerarbeit und Zusicherung von Mindestlöhnen. Nichtmaterielle Belohnungen beziehen sich auf die Schaffung einer betrieblichen Anerkennungskultur, die Mitarbeitergespräche, Auszeichnungen, kulturelle und gesellige Veranstaltungen und Angebote firmeneigener Dienstleistungen einschließt. Von großer Bedeutung ist hierbei die Schulung von Führungsverhalten. Sie soll sicherstellen, dass die Beziehungen zu Mitarbeitenden von Respekt, Wertschätzung, Hilfsbereitschaft und Fairness getragen sind, dass moralische Prinzipien und soziale Kompetenzen zur Geltung kommen und dass bei nachgeordneten Beschäftigten sowohl Eigeninitiative wie auch Kooperationsbereitschaft gefördert werden. Bei statusbezogenen Gratifikationen werden die Grenzen der Gestaltungsmacht von Organisationen sichtbar. Zwar sollen gerechte Aufstiegschancen gewährleistet, Senioritätsaspekte wie langjährige Betriebszugehörigkeit berücksichtigt sowie notwendige Restrukturierungen umsichtig vorbereitet und durchgeführt werden. Wenn jedoch Entlassungen anstehen, wird die Gratifikation der Arbeitsplatzsicherheit hinfällig. Mehrere wissenschaftlich begleitete Programme, welche strukturelle Veränderungen von Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen auf der Basis dieser theoriegestützten Empfehlungen durchgeführt haben, konnten positive Wirkungen auf die Gesundheit der Beschäftigten belegen. Diese Wirkungen beziehen sich auf die Verbesserung der psychischen Gesundheit, 128

die Senkung von Blutdruckwerten, die Verminderung krankheitsbedingter Fehlzeiten sowie die Abschwächung exzessiver hormoneller Stressreaktionen86. Bei den erwähnten Empfehlungen muss stets bedacht werden, auf welche Zielgruppen sie sich beziehen. Angesichts einer noch weit verbreiteten Benachteiligung von Frauen auf dem Arbeitsmarkt sollten Gleichstellungsaspekte speziell bei Lohngerechtigkeit und Aufstiegschancen prioritär beachtet werden, ebenso wie ein verträgliches Arbeitszeitmanagement bei Problemen der Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Ältere Beschäftigte sind eine weitere Zielgruppe mit spezifischen Erfordernissen der Arbeitsgestaltung. Tätigkeitswechsel, Mischarbeitsplätze, Querschnittsaufgaben und Mentorentätigkeit, ein ausreichendes Angebot an Teilzeitarbeitsplätzen sowie die flexible Gestaltung der Berentung zählen zu entsprechenden Optionen. Besondere Berücksichtigung erfordern die Belange von Beschäftigten mit Behinderung. Trotz internationaler Konventionen und nationaler Gesetzgebungen bestehen weiterhin große Defizite bei der beruflichen Integration und bei der gleichberechtigten Teilhabe dieser Gruppen am gesellschaftlichen Leben. Selbst in den fortschrittlichsten Ländern fällt es beispielsweise vielen Arbeitgebern schwer, Menschen mit einer psychischen Störung eine Beschäftigung anzubieten. Die größte Herausforderung bezieht sich jedoch auf die gesundheitsfördernde Gestaltung von Arbeit und Beschäftigung bei gering qualifizierten und prekär beschäftigten Kollektiven des Arbeitsmarktes. Wir haben gesehen, dass hier die materiellen und psychosozialen Belastungen besonders hoch sind, mit der Folge, dass auch arbeitsbedingte Erkrankungen in diesen Gruppen häufiger als bei bessergestellten auftreten. Zugleich sind sie mit begrenzten Betreuungs- und Präventionsangeboten in den Betrieben und Organisationen konfrontiert, sodass hier eine offensichtliche Diskrepanz zwischen einem hohen Interventionsbedarf und einem mangelhaften Leistungsangebot besteht. Die sozial ungleiche, bei diesen Gruppen erhöhte Krankheitslast betrifft nicht nur die bereits erwähnten chronischen Erkrankungen und Behinderungen sowie die krankheitsbedingte Frühinvalidität, sondern auch akute gesundheitliche Gefährdungen. Zuletzt ist dies am Beispiel von COVID-19-Infektionen drastisch sichtbar geworden. Von ihnen sind Beschäftigte in den untersten beruflichen Rängen mehr als dreimal so häufig wie bessergestellte betroffen87. Weitreichende Investitionen in eine bessere Qualität von Arbeit und Beschäftigung, die sich vorrangig auf benachteiligte Gruppen der Erwerbsbevölkerung beziehen, sind daher eine der Kernforderungen aller gesellschafts- und gesundheitspolitischen Programme zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit. Diese Forderung 129

verdeutlicht zugleich, dass hierzu jenseits der Ebene von Betrieben und Unternehmen makroökonomische, arbeits- und sozialpolitische Maßnahmen erforderlich sind (s. u. Kapitel 7). Im Vergleich zur bezahlten Arbeit stehen die sozial produktiven Tätigkeiten von Haus- und Erziehungsarbeit sowie von häuslicher Pflege seltener im Mittelpunkt gesellschaftlicher Debatten und Initiativen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit. Dies liegt nicht nur daran, dass ihr  – durchaus sehr bedeutsamer, oft unterschätzter  – Beitrag zum Bruttosozialprodukt geringer ist als jener der Erwerbsarbeit, sondern auch daran, dass soziale Ungleichheiten ebenso wie mögliche gesundheitliche Folgen hier weniger sichtbar sind als bei der beruflichen Arbeit. Die mikrosoziale Ebene der Aufteilung von Haus- und Erziehungsarbeit auf die Partner von Lebensgemeinschaften entzieht sich weitgehend politischen Regelungen, obwohl diese Aufteilung nachhaltig von gesellschaftlichen Normen und Rollenbildern beeinflusst wird. Familien bilden geschützte Räume privaten Lebens, die sich Interventionen von außen lediglich bei begründeten Anliegen öffnen. Interessanterweise setzt seit einiger Zeit ein sozialer Wandlungsprozess ein, der zum Ziel hat, die starre, an traditionelle Geschlechtsrollen gebundene Trennung zwischen weiblicher Haus- und Familienarbeit und männlicher Erwerbstätigkeit aufzubrechen und durch partizipative Formen gemeinsamer Beteiligung an Berufs- und Familienarbeit zu ersetzen. Auf der Ebene gesellschaftspolitischer Maßnahmen sind in den wirtschaftlich entwickelten Ländern umfangreiche Programme zur Unterstützung der Familien- und Erziehungsarbeit und zur Erwerbsbeteiligung von Frauen eingerichtet worden. Um soziale Ungleichheiten in diesen Bereichen weiter zu verringern, sind besondere Anstrengungen bei Frauen mit geringem Bildungsniveau sowie bei Alleinerziehenden erforderlich. Ebenso stellen sich erhöhte Anforderungen bei der Integration von Migrantinnen und Migranten in Wirtschaft und Gesellschaft, da oft tief verwurzelte, mit strengen Sanktionen versehene religiöse Normen und Praktiken einem Anschluss an die Lebensführung modernen westlicher Gesellschaften im Wege stehen. Auf die häusliche Pflegearbeit trifft ebenfalls zu, dass ihre Gestaltung im Wesentlichen eine Aufgabe des mikrosozialen Systems von Familien- und Verwandtschaftsangehörigen sowie von befreundeten Personen ist. Ihr solidarisches Handeln, welches überwiegend von moralischer Verpflichtung und sozioemotionaler Bindung getragen wird, wird unterstützt durch professionelle Pflegedienstleistungen und finanzielle Hilfen, welche dank sozialpolitischer Programme (vor allem Pflegeversicherung) 130

zur Verfügung stehen. Trotz dieser Hilfsmaßnahmen bestehen im Bereich häuslicher Pflegearbeit weiterhin verschiedene Notlagen. Sie häufen sich bei Familien und Angehörigen, die in sozial benachteiligten Verhältnissen leben. Zum einen fehlen finanzielle Mittel, um professionelle Betreuung in erforderlichem Maß sicherzustellen. Dies betrifft auch unerschwinglich teure Heimplätze für ältere und schwer behinderte Personen. Zum andern sind soziale Netzwerke in diesen Familien oft klein und zerbrechlich, sodass Kontinuität und Qualität häuslicher Pflege darunter leiden. Wie am Beispiel der partnerschaftlich geleisteten Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung deutlich wurde, ist die subjektive und objektive Pflegebelastung umso größer, je prekärer die sozioökonomische Lage Pflegender ist und je weniger materielle und psychosoziale Ressourcen zur Bewältigung täglicher Anforderungen zur Verfügung stehen. Zu diesen Belastungen summieren sich gesundheitliche Einschränkungen und Verschlechterungen von Wohlbefinden und Lebensqualität. Die in diesen Gruppen zugespitzte Pflegeproblematik erfordert eine weitergehende sozial- und gesundheitspolitische Ausgestaltung von Rahmenbedingungen häuslicher Pflege, aber ebenso vermehrte Investitionen in die Gesundheitsförderung der durch diese Tätigkeit hoch belasteten Personenkreise. Programme, die zur Stressprävention bei der Betreuung demenzkranker Personen mit ersten Erfolgen entwickelt wurden, sollten unabhängig vom Krankheitsbild den erwähnten hochbelasteten Gruppen Pflegender angeboten werden88 . Für die überwiegende Mehrheit erwachsener Menschen im Erwerbsalter stehen die durch Arbeit und Familie geschaffenen Verpflichtungen, Interessen und Belohnungen im Zentrum ihrer Lebensführung. Wie gezeigt wurde, unterscheiden sich die Chancen der Teilnahme und die Qualität der Beteiligung an diesen produktiven Aktivitäten nach Höhe der sozialen Lage. Geringer qualifizierte Bevölkerungsgruppen sind nicht nur stärker von Benachteiligungen in diesen Aktivitäten betroffen, sondern sie leiden auch vermehrt unter deren ungünstigen Folgen für die eigene Gesundheit. Besonders ausgeprägt gilt dies für die Erwerbsarbeit. In keiner anderen Phase des Lebensverlaufs, mit Ausnahme der allerersten Lebensjahre, ist der soziale Gradient von Morbidität und Mortalität, der sich über die gesamte gesellschaftliche Schichtungsstruktur hinzieht, so stark ausgeprägt wie im mittleren Erwachsenenalter. Weder in der Adoleszenz, noch bei jungen Erwachsenen, noch bei den im Rentenalter befindlichen Gruppen finden sich derart deutliche Unterschiede bei den Risiken von Erkrankung und vorzeitigem Tod89. Es ist daher nur konsequent, dass diese Lebensphase sowohl in der Forschung wie auch in der Politik eine 131

besonders hohe Aufmerksamkeit erfährt. Allerdings bleiben die Erfolge, die man von dieser erhöhten Aufmerksamkeit erwartet, bisher begrenzt. Um dies besser zu verstehen und weitere Ansatzpunkte für eine Veränderung zu finden, müssen wir den Rahmen der Analyse über einzelne Lebensphasen und Lebensbereiche hinaus auf die Untersuchung übergreifender makroökonomischer und makropolitischer Einflussfaktoren ausweiten (s. u. Kapitel 7). Das Studium sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit im höheren Lebensalter eröffnet einen passenden Einstieg in diese erweiterte Betrachtung, weil hier der Einfluss nationaler Sozial- und Gesundheitspolitiken auf Lebensweisen und Gesundheit besonders deutlich sichtbar wird.

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6. Gesundheit im Alter Die Sonderstellung des Menschen in der Welt war ein Hauptthema der philosophischen Anthropologie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Mit Begriffen wie ‚Weltoffenheit‘, ‚Mängelwesen‘, ‚Plastizität‘ wurde die Notwendigkeit und Fähigkeit des Menschen hervorgehoben, die Umwelt und das eigene Verhalten selbständig zu gestalten1. Entwicklung als ontogenetischer Prozess erwies sich damit als Gestaltung von Phasen des Wachstums von Organismus und Person im Austausch mit der sie umgebenden Umwelt. Sie ist das Ergebnis positiver Plastizität, die ihrerseits durch genetische, psychische und umgebungsbedingte Ressourcen ermöglicht wird2. Die Entfaltung der Lebensverlaufsforschung in Psychologie, Soziologie und Epidemiologie im späteren 20. Jahrhundert offenbarte einerseits, dass positive Plastizität bis ins höhere Lebensalter wirksam sein kann, wie dies etwa am Beispiel des ‚optimalen Alterns‘ sichtbar wird (s. u.). Andererseits wurden die negativen Folgen eines eingeschränkten Vermögens positiver Plastizität für menschliche Entwicklung und Gesundheit deutlich. Die zahlreichen, in den vorhergehenden Kapiteln angeführten Befunde zu sozial ungleichen Gefährdungen der Gesundheit können unter dieses übergreifende Konzept einer  – durch soziale Determinanten eingeschränkten – positiven Plastizität subsumiert werden. Allerdings sind der positiven Plastizität durch den Prozess des Alterns und die mit ihm gegebene Begrenzung der individuellen Lebenszeit Schranken gesetzt. Es ist daher wichtig, diesen Prozess des Alterns genauer zu betrachten und zu fragen, ob auch bei fortgeschrittenem Lebensalter sozial ungleiche Gesundheitschancen fortbestehen, ob somit die durch soziale Faktoren eingeschränkte Plastizität weiterhin wirksam ist. Den beiden, in diesem Kapitel behandelten Fragen gesellen sich zwei weitere hinzu. Am Beginn des Buches wurde darauf hingewiesen, dass die Lebenslaufperspektive für die inhaltliche Darstellung auch deshalb gewählt wurde, weil sie ermöglicht, die für die jeweilige Entwicklungsphase spezifischen Aspekte herauszuarbeiten. Gibt es einen besonderen, für die Phase des höheren Lebensalters typischen Aspekt? Angesichts der Vielgestaltigkeit von Alterungsprozessen ist ein solcher Aspekt nicht leicht zu identifizieren. Vielleicht gelingt es, anhand der Stichworte ‚Teilnahme und Rückzug‘ zu einer ersten Antwort zu finden. Schließlich stellt sich auch hier die Frage, wie 133

weit neue Erkenntnisse zu sozial ungleichem Altern und seinen gesundheitlichen Folgen Lösungsansätze für praktisches Handeln bieten.

Was bedeutet Altern? Es wäre vermessen, die zahlreichen bahnbrechenden wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dieser Frage auf wenigen Seiten zusammenfassen zu wollen. Zugleich sind zum Verständnis der nachfolgend darzustellenden Forschungsergebnisse einige grundlegende Einblicke in diese Thematik erforderlich. Da Altern ein Geschehen ist, welches sich nur aus der Kombination unterschiedlicher Perspektiven der Analyse angemessen verstehen lässt, sollen zumindest vier disziplinäre Perspektiven mit einigen ihrer zentralen Einsichten skizziert werden. Es sind dies die biologische, psychologische, soziologische und ökonomische Perspektive. Biologisch wird der Alterungsprozess als ein lebenslanges Geschehen aufgefasst, welches allerdings in der ersten Lebenshälfte großenteils unsichtbar und folgenlos bleibt, da sein Ausmaß eng umgrenzt bleibt und seine Auswirkungen in der Regel erfolgreich kompensiert werden können. Mit fortschreitendem Lebensalter gelingen diese Kompensationsvorgänge weniger gut, und die Eigendynamik basaler biologischer Vorgänge wird verstärkt, sodass im Organismus funktionale Fehlregulationen und strukturelle Schädigungen in Form von Krankheiten auftreten, die letztlich zum Tod führen. Auf zellulärer Ebene manifestiert sich der vermutlich folgenreichste basale biologische Prozess in Form einer Ansammlung von Zellen, die nur noch bedingt funktionsfähig sind (‚zelluläre Seneszenz‘) und deren Teilungsrate begrenzt ist. Es ist bekannt, dass mit jeder Zellteilung die Chromosomenenden durch sogenannte Telomere vor fehlerhaften Vorgängen der DNA-Replikation geschützt werden. Bei diesem Vorgang verlieren die Telomere jedoch einen Teil ihrer Basenpaare, sodass ihre Länge – und damit die Anzahl möglicher Zellteilungen  – verkürzt wird. Ein Enzym, die Telomerase, steuert die Telomerenaktivität. Mit zunehmendem Alter vermindert sich die Fähigkeit, Telomerase zu exprimieren, wodurch die Vorgänge der Zellseneszenz und des Zelltodes beschleunigt werden. Hinzu kommen epigenetische Prozesse biologischen Alterns, indem seneszente Zellen die DNA-Methylierung verändern und dadurch das Ablesen bestimmter Gene verhindern. Man spricht hier von einer ‚epigenetischen Uhr‘, welche das chronologische Altern zu beeinflussen vermag3. Ein weiterer zentraler biologischer 134

Mechanismus des Alterns bezieht sich auf den mitochondrialen Stoffwechsel. Da in jedem Stoffwechselprozess freie Sauerstoffradikale freigesetzt werden, können diese den zellulären Reparaturmechanismus behindern. Oxidativer Stress verkürzt die Telomere und vermindert die Aktivität der Telomerase durch Schädigung spezifischer DNA-Sequenzen. Darüber hinaus beeinflusst er eine Vielzahl pathogener Mechanismen auf molekularer Ebene. Besonders gut sind diese im Bereich der Herz-Kreislauferkrankungen erforscht4. Gestörte Telomerenaktivität und exzessiver oxidativer Stress (auch Distress genannt) schwächen zudem die Immunabwehr und erhöhen die körpereigene Entzündungsaktivität. Diese Prozesse spielen eine wesentliche Rolle bei der Entwicklung akuter und chronischer Erkrankungen im höheren Lebensalter5. Zellalterung, oxidativer Stress, verringerte Immunabwehr und erhöhte Entzündungsaktivität sind endogene, in jedem menschlichen Organismus auftretende Prozesse. Sie werden jedoch durch externe Faktoren in ihrer Intensität und Dauer beeinflusst. Chronischer psychosozialer Stress ist ein solcher, inzwischen gut erforschter externer Faktor. Durch ihn werden die erwähnten Prozesse beschleunigt und tragen zur Entwicklung einer ‚allostatischen Belastung‘ der unterschiedlichen Organsysteme bei, wobei von strukturellen Veränderungen des Gehirns besonders weitreichende Effekte ausgehen (s. u.). Allostatische Belastung entsteht infolge wiederkehrend aktivierter physiologischer Veränderungen, mit denen der Organismus auf herausfordernde Bedrohungen reagiert (s. Kapitel 3). Das Risiko der Entwicklung einer stressassoziierten Erkrankung steigt mit der Anhäufung dieser allostatischen Belastung über längere Phasen des Lebenslaufs an. ‚Allostatische Belastung‘ bildet damit ein Brückenkonzept, welches basale biologische Alterungsprozesse mit chronischem psychosozialem Stress und stressassoziierten Erkrankungsrisiken verbindet6. Während die genannten biologischen Prozesse für das menschliche Auge unsichtbar bleiben, wird biologisches Altern sichtbar in einer Abnahme der Leistungsfähigkeit verschiedener körperlicher Aktivitäten (z. B. verminderte Muskelkraft, verminderte Geschwindigkeit des Gehens, längere Regenerationsphase nach Anstrengung) und in der Einschränkung von Sinnesfunktionen (vor allem Sehen, Hören). Ferner zeigt sich das Altern in deutlichen Veränderungen der Haut, der Haarfarbe und einer Abnahme der Muskelmasse. Neben diesen defizitären Aspekten biologischer Alterungsprozesse muss auf wissenschaftliche Erkenntnisse zu Bedingungen des optimalen Alterns hingewiesen werden. Hier treten die erwähnten Vorgänge mit einer Verzögerung um mehrere Lebensjahre ein, sodass Vitalität, Funktionsvermögen und Gesundheitszustand dem chronologischen 135

Alter zu widersprechen scheinen. Die Erforschung dieser Bedingungen optimalen Alterns ist Gegenstand einer hochaktuellen, vielfältigen weltweiten Forschung. Ihre Ansatzpunkte reichen von der Identifizierung bestimmter Gene und der Aktivierungsmuster ihrer Expression über das Studium verzögerter Stoffwechselvorgänge (z. B. Fasten) sowie gesundheitsfördernder Einstellungen und Praktiken bis zur Analyse psychosozialer Schutzfaktoren (z. B. sozioemotionaler Rückhalt) und günstiger Umweltbedingungen (z. B. Leben in einer Hochgebirgslandschaft)7. Aus psychologischer Perspektive werden Prozesse des Alterns anhand von Veränderungen kognitiver, emotionaler und motivationaler Vorgänge sowie anhand des Wandels von Einstellungen und Verhaltensweisen analysiert. Besonders intensiv sind altersassoziierte Veränderungen kognitiver Funktionen untersucht worden. Dabei hat sich die Unterscheidung zwischen fluider und kristalliner Intelligenz als fruchtbar erwiesen. Während Letztere das aus Erfahrung und Lernen gebildete kognitive Vermögen bezeichnet, definiert Erstere die Fähigkeit zu rascher Informationsverarbeitung, zu effizienter Kombination von Informationen bei Problemlösung, und zu nachhaltigem Speichern von Informationen im Gedächtnis. Die Forschung hat gezeigt, dass das Vermögen kristalliner Intelligenz bis ins höhere Lebensalter relativ konstant erhalten bleibt, dass jedoch das maximale Funktionsniveau der fluiden Intelligenz im frühen Erwachsenenalter erreicht ist, während es danach, zunächst unbemerkt, später jedoch mit spürbaren Folgen, verringert wird. Bereits im höheren Erwerbsalter kann es dazu führen, dass anspruchsvolle Tätigkeiten nicht mehr ohne Leistungseinbußen durchgeführt werden können. Die biologischen Grundlagen einer allmählichen Abnahme fluider Intelligenz sind heute recht gut bekannt, nachdem man erkannt hat, dass weiße und graue Gehirnsubstanz mit zunehmendem Alter schrumpfen, wodurch der Reichtum synaptischer Verbindungen in den zentralnervösen Netzwerken verringert wird. Hiervon sind insbesondere die für Lernen und Gedächtnis kritischen Gehirnareale des präfrontalen Kortex und des Hippocampus betroffen8. Diese Veränderungen sollte man allerdings nicht überbewerten. Unter Bedingungen einer normalen Entwicklung erfolgen sie diskret und können während längerer Zeit gut kompensiert werden. Ausgeprägte Unterschiede fluider Intelligenz und ihrer altersbedingten Veränderung zwischen verschiedenen soziokulturellen und sozioökonomischen Gruppen verweisen zudem auf die auch hier gegebene Plastizität dieses Funktionsbereichs, mithin seine Beeinflussbarkeit durch stimulierende äußere Lebensumstände. Dies ist durch vielfältige Interventionsstudien untermauert worden. Sie zeigen, dass beispielsweise mit Komplexität 136

und neuen Informationen angereicherte Tätigkeitsprofile die kognitiven Leistungen älterer Beschäftigter verbessern, und dass Gleiches für Maßnahmen wie Gedächtnistraining, Erlernen einer neuen Sprache und regelmäßiges körperliches Fitnesstraining im Rentenalter zutrifft. Positive Einstellungen und Motivationen verstärken diese Effekte. Es gibt somit Wege, das Potential optimalen Alterns durch gezieltes, konsequent durchgeführtes Handeln auszuschöpfen9. Von der psychologischen Forschung ist anhand wegweisender Theorien und empirischer Untersuchungen gezeigt worden, dass sich auch Emotionen, Motive und Einstellungsmuster mit zunehmendem Alter ändern. Eines dieser theoretischen Modelle, die sozioemotionale Selektivitätstheorie, beschreibt den Wandel handlungsbestimmender Motive im Lebensverlauf. Es besagt, dass sich die Wertigkeit der Motive von status- und karrierebezogenen, auf Kompetenz- und Wissenserwerb abzielenden Inhalten, welche im frühen und mittleren Erwachsenenalter dominant sind, hin zu denjenigen Inhalten verlagert, welche emotionale Befriedigung verheißen und somit stärker auf eine gute Qualität sozialer Beziehungen und eine Bekräftigung positiven Selbstwerterlebens ausgerichtet sind10. Dieser Wandel zeigt sich auch in der Art und Weise, wie Emotionen ausgedrückt werden, indem Altern dazu beiträgt, dass Affektäußerungen weniger spontan erfolgen, Konfliktverhalten stärker sublimiert wird und positive Aspekte im sozialen Austausch stärker als negative gewichtet werden. Einem anderen Ansatz, der Theorie selektiver Optimierung und Kompensation, kommt demgegenüber eine größere Reichweite zu, da er auf einen breiten Bereich von Motiven, Einstellungen und Handlungen anwendbar ist. Diese Theorie postuliert, dass Menschen ihre Standards des Leistens und Funktionierens üblicherweise im frühen und mittleren Alter verinnerlichen, dass sie jedoch im fortgeschrittenen Alter diese Standards oft nicht mehr erreichen können. Dies führt zu verallgemeinerten Verlusterfahrungen, denen durch die Strategie der selektiven Optimierung begegnet werden kann11. Konkret bedeutet dies, dass Ältere sich auf jene Aktivitäten konzentrieren, die sie mit den eigenen Fähigkeiten besonders gut bewältigen können und die eine Gelegenheit bieten, mit den vorhandenen Stärken die altersbedingten Schwächen zu kompensieren. Als Paradebeispiel wird der alternde Konzertpianist genannt, der die nicht mehr beherrschbaren schnellen Tempi eines Klavierstücks durch vertiefende Interpretation der darin enthaltenen musikalischen Motive kompensiert. Diese Theorie ist unter anderem beim Studium veränderter Motive des Leistungsverhaltens in der Erwerbsarbeit getestet worden. Dort zeigte sich, dass mit zunehmendem Alter Karriereziele zugunsten von Zielen, 137

die dem Erhalt von Arbeitsplatzsicherheit, somit dem Vermeiden einer wichtigen Verlusterfahrung, dienen, in den Hintergrund treten. Zugleich bleibt jedoch im Allgemeinen die Leistungsmotivation unvermindert hoch, und auch das Streben nach Anerkennung im Beruf verliert mit fortschreitender Erwerbsdauer nicht seine Bedeutung12. Jenseits dieser theoriegeleiteten Befunde sind hier einige fundamentale, das Altern aus psychologischer Sicht charakterisierende Veränderungen von Einstellungen und Verhaltensmustern zu erwähnen. An vorderster Stelle steht die Erfahrung der Endlichkeit der eigenen Existenz, sei es infolge des Ausbruchs einer schweren, möglicherweise lebensbedrohenden Erkrankung oder infolge des Ausschlusses aus zentralen Arbeits- und Lebensbezügen (s. u.). Dadurch werden altruistische Motive des Gebens und Helfens verstärkt, und das eigene Verhalten wird stärker als früher auf die nächsten Angehörigen, auf Kinder und Enkel, zentriert. Schonendes und gesundheitsförderndes Verhalten wird vermehrt praktiziert, und in der nachberuflichen Phase können neue oder lange Zeit vernachlässigte Vorlieben gepflegt werden, welche das Leben zu bereichern vermögen. Allgemein kann von einer starken interindividuellen Differenzierung von Motivlagen, Einstellungen und Verhaltensmustern im fortgeschrittenen Alter gesprochen werden. Sie erschwert ein einheitliches Bild des Alterns aus psychologischer Sicht, verdeutlicht aber zugleich den hohen Stellenwert positiver Plastizität in dieser Lebensphase. Im Zentrum der Analyse des Alterns aus Sicht der Soziologie stehen phasenhaft gegliederte Prozesse der Aufgabe alter und Übernahme neuer sozialer Rollen im Lebensverlauf. Soziale Rollen stellen Bündel normativer Erwartungen an das Handeln von Inhabern einer bestimmten sozialen Position dar. Diese Normen beinhalten definierte Pflichten und Vorrechte, welche an bestimmte Eigenschaften oder Fähigkeiten der Personen gebunden sind, die diese Position einnehmen. Soziale Rollen vermitteln somit das Handeln von Individuen mit den Erfordernissen des Zusammenlebens in der Gesellschaft. Im Rahmen des Familienzyklus findet ein mit Älterwerden verbundener Rollenwechsel statt, indem Eltern ihre Erziehungsarbeit und ihre Subsistenzleistungen gegenüber erwachsenen Kindern, die das Elternhaus verlassen und eine eigene Familie gegründet haben, aufgeben oder zumindest stark einschränken. Für Frauen beinhaltet dies oft einen Rollenwechsel von der primären Tätigkeit in Haus- und Familienarbeit zur  – wiederaufgenommenen  – Berufstätigkeit. Später übernehmen manche Eltern die Rolle der Großelternschaft, die mit bestimmten Betreuungs- und Unterstützungsleistungen verbunden ist. Im Rahmen 138

des Berufszyklus ereignet sich der für das Altern vermutlich folgenreichste Rollenwechsel mit der gesetzlich festgelegten Berufsaufgabe (Berentung, Pensionierung). Obwohl dieser Rollenwechsel verdeutlicht, wie weitgehend der Lebenslauf gesellschaftlich institutionalisiert ist, erfordern demographische und wirtschaftliche Einflüsse eine zunehmende Flexibilisierung dieser sozialen Statuspassage (s. u.). In der soziologischen Forschung wird diese Statuspassage anhand zweier gegensätzlicher Theorien interpretiert. Die Aktivitätstheorie postuliert, dass der Verlust der Berufsrolle durch Übernahme neuer Rollen (z. B. Ehrenamt) kompensiert werden kann, durch welche die Wahrung oder sogar Förderung eigener Fähigkeiten und Interessen gesichert wird. Demgegenüber geht die Disengagementtheorie davon aus, dass mit der Berufsaufgabe eine Phase der Entlastung, Regeneration und Neuorientierung in leistungsferne Lebensbereiche erfolgt, die eher von Passivität und Konsum als von Aktivität und Produktivität gekennzeichnet ist. Vielleicht lässt sich diese gegensätzliche Interpretation auflösen, wenn das Konzept des ‚dritten Lebensalters‘ berücksichtigt wird13. Es beschreibt die erste Phase des nachberuflichen Lebens als eine von Leistungsfähigkeit, Engagement und Bedürfnis nach persönlich erfüllenden Erfahrungen gekennzeichnete Zeit. Sie entspricht daher eher den Annahmen der Aktivitätstheorie, obwohl auch das Bedürfnis nach Konsum und individueller Freiheit bedeutsam ist. Vom dritten Lebensalter wird sodann das vierte Lebensalter Hochbetagter abgegrenzt, in welchem Gebrechlichkeit und eingeschränkte Lebensvollzüge vorherrschen. Stellt das Ausscheiden aus dem Beruf ein kritisches Lebensereignis dar? Die Antwort hängt von verschiedenen Bedingungen ab. Erstens ist entscheidend, ob dieser Wechsel unter regulären Umständen, das heißt im Rahmen der normierten Berufsbiografie, stattfindet oder ob er unfreiwillig vorzeitig, durch nicht kontrollierbare Faktoren wie Krankheit, Behinderung oder Arbeitsplatzverlust erfolgt. Im letzteren Fall ist mit negativen Folgen für Lebensführung und Wohlbefinden zu rechnen, und es ist erwartbar, dass hiervon sozial benachteiligte Gruppen stärker betroffen sind (s. u.). Zweitens spielt die Qualität der Arbeit eine wichtige Rolle. Wird man endlich eine belastende, mühevolle, ungeliebte Tätigkeit los, oder trauert man dem Verlust einer persönlich erfüllenden, Selbstwirksamkeit und soziale Anerkennung gewährenden Arbeit nach? Eng verbunden mit diesem Aspekt ist der Stellenwert des Berufs im Lebensverlauf. Bildet er ein zentrales Lebensziel, welches die eigene Identität maßgeblich bestimmt, oder ist er im Vergleich zu familiären und persönlichen Interessen von nachrangiger Bedeutung? Gibt es Optionen für die Gestaltung 139

der nachberuflichen Lebensphase, oder bricht jetzt die Angst vor der Leere aus? Für Männer und Frauen gestaltet sich die berufliche Statuspassage unterschiedlich. Als Folge traditioneller, in den meisten modernen Gesellschaften bis in die jüngste Vergangenheit wirksamer Festlegungen der Geschlechtsrollen partizipieren Frauen in geringerem Umfang, mit mehr Unterbrechungen und mit einer insgesamt kürzeren Dauer am Arbeitsmarkt als Männer. Die Aufgabe des Berufs wird daher von Frauen seltener als von Männern als das einschneidende, die Lebensführung drastisch verändernde Ereignis erfahren. Zugleich sind die Folgewirkungen der Berentung bei Frauen in der Regel gravierender als bei Männern. Dies zeigt sich am deutlichsten in der finanziellen Situation. Hier liegt die altersbereinigte Rentenlücke zwischen Männern und Frauen in Deutschland, für das Jahr 2012 berechnet, bei 53 Prozent. Dies bedeutet, dass Frauen im Alter von 65 bis 85 Jahren im Vergleich zu Männern gleichen Alters weniger als die Hälfte der Rentenzahlungen erhalten14. Damit sind erhöhte Armutsrisiken von Frauen im Alter verbunden. Die soziologische Forschung des Alterns hat sich neben der Analyse des Berufsund Familienzyklus mit altersabhängigen Veränderungen sozialer Netzwerke und sozialer Aktivitäten befasst. Typischerweise verringern sich soziale Netzwerke in der nachberuflichen Phase in ihrem Umfang, während zugleich die Intensität sozialer Kontakte mit Familienangehörigen und nahestehenden Personen zunimmt. Diese Verengung oder Konzentration des gesellschaftlichen Austauschs mit zunehmendem Alter spiegelt sich auch in der Teilnahme an kulturellen und sozialen Aktivitäten wider. Ausführlich ist dieser Altersgradient beispielsweise in der englischen Längsschnittstudie für Konzert-, Theater-, Kino- und Ausstellungsbesuche dokumentiert worden. Lagen die entsprechenden Prozentsätze der 60–64-Jährigen bei etwa 50 Prozent, sanken sie bei 75–79-Jährigen auf 20 bis 35 Prozent15. Ein weiterer wichtiger Aspekt einer Soziologie des Alterns bezieht sich auf produktive Tätigkeiten in der nachberuflichen Phase in Form bürgerschaftlichen Engagements und Hilfeleistungen bei Krankheit und Behinderung in Familie und Freundeskreis16. Auf ihn geht ein nachfolgender Abschnitt ausführlicher ein. Zusammenfassend zeigt sich, dass bei der soziologischen Analyse des Alterns nicht so sehr kontinuierliche Prozesse, wie bei der biologischen und psychologischen Betrachtung, im Vordergrund stehen, sondern eher phasenhafte Vorgänge. Dies wurde in Hinblick auf den Familienzyklus und die berufliche Statuspassage deutlich. Als weniger stark ausgeprägt erweisen sich Phasen der Zu- oder Abnahme sozialer Kontakte und sozial produktiver Aktivitäten. Überwiegend sind die angeführten 140

Befunde mit den Thesen der Aktivitätstheorie des Alterns  – und ebenso mit der psychologischen Theorie der selektiven Optimierung und Kompensation – vereinbar, zumindest, soweit das dritte Lebensalter betrachtet wird. Wenn bisher betont wurde, dass das Altern ein Geschehen ist, welches ein hohes Maß interindividueller Variabilität aufweist, so gilt dies auch für die soziologische Betrachtung. Eine weitergehende Analyse wird zeigen, dass die soziale Ungleichheit hierbei eine besondere Rolle spielt (s. u.). Die vierte wissenschaftliche Perspektive, unter der Altern analysiert wird, bezieht sich auf die Wirtschaftswissenschaften. Hier stehen ökonomische Folgen alternder Gesellschaften im Fokus, wobei die Kosten einer mit dem Alter steigenden Krankheitslast sowie die Kosten der Rentenversicherung und der Pensionen für einen ständig wachsenden Anteil der Bevölkerung die beiden gewichtigsten Schwerpunkte bilden. Es ist wichtig, die Begriffe ‚Altern‘ und ‚Erkranken‘ deutlich zu trennen. Normales und insbesondere optimales Altern kann bei weitgehendem Fehlen schwererer Krankheiten erfolgen, und lebensbedrohliche Krankheiten können in seltenen Fällen bereits in früher Jugend auftreten. Zutreffend ist allerdings die Tatsache, dass die Wahrscheinlichkeit der Manifestation chronischer Erkrankungen mit steigendem Lebensalter zunimmt und dass ein substanzieller Teil älterer Menschen von mehreren Leiden gleichzeitig betroffen ist (sog. Komorbidität). Der Wandel des Krankheitspanoramas und die Zunahme der Lebenserwartung bei Geburt stellen zwei epochale Entwicklungen des 20. Jahrhunderts dar. Bekanntlich haben sinkende Säuglings- und Kindersterblichkeit sowie die Abnahme tödlicher Infektionskrankheiten dazu beigetragen, dass im Verein mit wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Entwicklung die Lebenserwartung kontinuierlich gestiegen ist. Zwar stehen nunmehr chronisch-degenerative Krankheiten an der Spitze der Todesursachenstatistik in modernen Ländern, aber durch Fortschritte der Medizin und mithilfe bevölkerungsweiter präventiver Programme ist es gelungen, einige dieser Krankheiten erfolgreich zu behandeln sowie den Zeitpunkt ihres Eintritts im späteren Lebensverlauf zu verzögern. Die Forschung ist sich einig, dass der Zuwachs an Lebenserwartung innerhalb des vergangenen halben Jahrhunderts in erster Linie einer verringerten Morbidität und Mortalität in der zweiten Lebenshälfte zuzuschreiben ist. Dabei stellt sich allerdings die Frage, ob trotz einer Verlängerung der Lebensdauer ein Anwachsen der Krankheitslast in der älteren Bevölkerung vermieden werden kann. Diese Frage wird unter dem Stichwort ‚Kompression der Morbidität‘ diskutiert. Ein solches ‚Zusammendrücken‘ der Krankheitslast im höheren 141

Alter würde bedingen, dass einige weit verbreitete chronische Krankheiten in gegenwärtig lebenden Kohorten seltener auftreten als in früheren altersgleichen Kohorten, oder aber, dass sie überwiegend zu einem späteren Zeitpunkt manifest werden. Für die erste Annahme spricht, dass bei Herz-Kreislaufkrankheiten in den meisten modernen Ländern in den vergangenen 3 Jahrzehnten ein deutlicher Rückgang registriert wurde, ebenso für einige ihrer Risikofaktoren wie hohe Blutdruck- und Cholesterinwerte. Für andere Krankheiten und Risikofaktoren wie Krebskrankheiten, Typ-2-Diabetes und Übergewicht lässt sich dies jedoch nicht belegen. Zusätzlich gibt es bei leichten Formen physischer und psychischer Behinderung Anzeichen eines Rückgangs, während die Entwicklung bei schweren Behinderungen einschließlich der Demenz kontrovers diskutiert wird17. In Deutschland hat sich der Hannoveraner Medizinsoziologe Siegfried Geyer intensiv mit der Morbiditätskompression befasst. Basierend auf umfangreichen Daten der gesetzlichen Krankenversicherung konnte er für ältere Männer belegen, dass bei akuten Herzinfarktereignissen und bei Lungenkrebserkrankungen in den vergangenen 12 Jahren eine leichte Kompression eingetreten ist, während bei Typ-2-Diabetes im Gegenteil eine Morbiditätsexpansion erfolgte18. Der Anstieg der Lebenserwartung, der Umfang der Kompression oder Expansion der Morbidität im höheren Lebensalter und die Anzahl von Jahren, welche in dieser Lebensphase frei von Behinderung gelebt werden können – dies sind entscheidende Einflussgrößen auf die Kosten, welche aus der Krankheitslast einer alternden Bevölkerung resultieren. Betrachtet man allein die direkten, auf die Behandlung und Pflege von Erkrankungen entfallenden Kosten, die das Statistische Bundesamt jährlich publiziert, dann zeigt sich ein deutlicher Anstieg mit zunehmendem Alter. Besonders ins Gewicht fallen hohe Ausgaben für die Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen, Muskel- und Skelett-Erkrankungen und psychischen Störungen bei den über 65-Jährigen, schließlich die hohen Aufwendungen zur Betreuung der an Demenz erkrankten Hochbetagten19. Dass der Kostenanstieg, bezogen auf die einzelnen Lebensjahre, im letzten Lebensjahr am stärksten ist, verweist auf die intensiven therapeutischen Bemühungen in dieser kritischen Phase. Wie hoch infolge des demographischen Alterns der weitere Anstieg der Krankheitskosten in näherer Zukunft ausfallen wird, lässt sich schwer vorhersagen. Dies hängt nicht nur davon ab, ob eine weitere kostensparende Morbiditätskompression erreicht werden kann, sondern ebenso von Fortschritten der Therapie sowie von der Dynamik der Behandlungskosten im medizinischen und pflegerischen Versorgungssystem. In diesem 142

Zusammenhang darf auch der Hinweis nicht fehlen, dass der exklusive Blick auf die direkten Krankheitskosten das komplexe Geschehen der Finanzierung im Fall von Krankheit und Behinderung nicht angemessen widerspiegelt. So übersteigen beispielsweise die indirekten Krankheitskosten die direkten Ausgaben bei manchen Krankheitsbildern20. Eine aus ökonomischer Sicht noch größere Herausforderung als die Bewältigung der Krankheitskosten alternder Gesellschaften stellt die Alterssicherung durch das Rentensystem und die Pensionszahlungen dar. In Deutschland entfällt zurzeit ein knappes Drittel der staatlichen Sozialausgaben, über 300 Milliarden €, auf die Renten. Rechnet man die übrigen Beträge aus der ersten und zweiten Säule der Alterssicherung hinzu, dann wird das Ausmaß dieser kollektiven Aufgabe deutlich. Deutschland liegt mit seiner Sozialquote im europäischen Vergleich auf den obersten Plätzen, wenn auch nicht ganz an der Spitze. Ein politisches Bemühen um Ausgabenbegrenzung angesichts einer weiterhin steigenden Lebenserwartung ist zwar erkennbar, aber die naheliegende Strategie einer Anpassung der Lebensarbeitszeit an die steigende Lebenserwartung, wie sie die Europäische Kommission fordert und wie sie Dänemark bereits realisiert, ist bisher nicht umgesetzt worden. Allerdings kann eine Verlängerung der Lebensarbeitszeit nur dann den erwünschten Nutzen bringen, wenn die Qualität der Arbeit verbessert und diejenigen Bedingungen beeinflusst werden, welche für ein umfangreiches vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben verantwortlich sind. Zu den entsprechenden Maßnahmen zählt auch der flexible Renteneintritt, der nach Möglichkeit mit Anreizen zu einer längeren Arbeitsaktivität verbunden werden sollte21. Aufgrund der engen Bindung der Rentenhöhe an die Dauer der Erwerbsbeteiligung und die Höhe des Erwerbseinkommens ergeben sich für Menschen im Rentenalter weitreichende Probleme der wirtschaftlichen und sozialen Ungleichheit. Während diejenigen, die über eine dauerhafte, die erforderlichen Beitragsjahre erfüllende Erwerbskarriere verfügen, eine gute Alterssicherung erwarten können, sind Personen mit einer fragmentierten Berufsbiographie und vor allem jene mit fehlender oder nur kurzer Teilnahme am Arbeitsmarkt vermehrt von Altersarmut betroffen (s. u.). In den europäischen Staaten gibt eine Reihe unterschiedlicher Ansätze, den ökonomischen Herausforderungen wachsender Rentenausgaben zu begegnen. Diese Unterschiede sind besonders ausgeprägt bei den arbeitsmarktpolitischen Maßnahmen und bei der Aufteilung der Altersvorsorge auf private versus staatliche Träger. Das in Skandinavien und in einigen westeuropäischen Ländern vorherrschende sozialdemokratische Wohlfahrtsregime bietet zwar 143

einen umfassenderen Schutz vor Existenzrisiken im Alter als konservative und liberale Regimes, jedoch ist man auch dort von einem nachhaltigen Ansatz zur zukünftigen Finanzierung der Rentenausgaben noch entfernt22. Bedenken wir diese beiden großen ökonomischen Probleme der Finanzierung der Krankheitskosten und der Renten, dann wird deutlich, dass die Reichweite praktischer Folgerungen aus wirtschaftswissenschaftlichen Erkenntnissen zum Altern vermutlich noch größer ist als jene der zuvor skizzierten verhaltens- und sozialwissenschaftlichen Einsichten. Ein vergleichender Blick auf die vier Sichtweisen zeigt, dass Alternsprozesse nicht eindimensional als Begrenzung und Verlust betrachtet werden dürfen, sondern dass sie ebenso Chancen der Kompensation und der Eröffnung neuer Erfahrungen und neuer Lebensweisen bieten. Dies wurde an Erkenntnissen zum optimalen Altern, zu dessen positiver Plastizität sowie zur Bedeutung von Aktivität und sozialer Produktivität deutlich. Zur weiteren Entfaltung dieses positiven Potentials ist es allerdings erforderlich, den mit Altern assoziierten wirtschaftlichen Kostendruck abzuschwächen. Kompression der Morbidität und Kontrolle von Krankheitskosten mittels evidenzbasierter Versorgungskonzepte sowie renten- und arbeitsmarktpolitische Neuerungen bieten hierzu wichtige Ansatzpunkte. Eine zweite Einsicht aus der vergleichenden Betrachtung der vier Perspektiven betrifft die große interindividuelle Variabilität dieser Prozesse, die aus Einflüssen der Gene, der Persönlichkeitsentwicklung sowie der Kontexte natürlicher und sozialer Umwelt resultieren. Trotz dieser Variabilität lassen sich jedoch einige Muster gleichförmiger Entwicklung des Alterns über verschiedene Bevölkerungsgruppen hinweg beobachten. Ganz vorne steht hierbei das Muster sozialer Ungleichheit. Aufgrund seiner weiten Verbreitung über Zeit und Raum verdient dieses Muster eine vertiefte Analyse.

Die soziale Dimension Will man die Lebenslage älterer Menschen beschreiben, dann stellt sich die Frage, ob die traditionellen Indikatoren sozialer Ungleichheit in dieser Lebensphase weiterhin aussagekräftig sind. Der Beruf hat seine dominante Stellung als Merkmal der gesellschaftlichen Position verloren, und anstelle des Erwerbseinkommens tritt die Rente, deren Höhe von mehreren Faktoren abhängig ist. Der höchste erworbene Bildungsabschluss bleibt zwar ein konstantes Datum über den Lebensverlauf hinweg, aber ein wachsender Teil älterer Menschen partizipiert an den inzwischen vielfältigen Bildungsangeboten für das dritte Lebensalter. Sicher sind Informationen 144

zur Wohnsituation und zur Vermögenslage wichtige ergänzende Merkmale, jedoch sprechen starke Argumente dafür, berufliche Stellung, Einkommen und Bildungsgrad bei der Definition sozialer Ungleichheit im Alter nicht aus den Augen zu verlieren. Erstens gehen von der langjährigen beruflichen Aktivität deutliche positive wie negative Wirkungen auf Lebenslage und Gesundheit im Rentenalter aus. Diese Aussage wird nachfolgend anhand empirischer Studien bekräftigt. Zweitens trifft zwar zu, dass im Alter von der Vermögensverteilung eine stärkere soziale Ungleichheit ausgeht als von der Einkommensverteilung, aber die Bildung von Vermögen hängt stark von der Höhe des davor erzielten Erwerbseinkommens ab. Schließlich besteht eine enge Korrelation zwischen dem im jungen Alter erzielten Bildungsniveau und dem Ausmaß an Bildungsbeteiligung im dritten Lebensalter. Betrachten wir die materielle Lage älterer Menschen in Deutschland, dann zeigt sich im europäischen Vergleich eine insgesamt eher günstige Situation. Bei Indikatoren wie dem durchschnittlichen Nettoäquivalenzeinkommen, dem Nettovermögen pro Haushalt, dem durchschnittlichen Rentenniveau oder der Armutsrisikoquote nimmt Deutschland jeweils obere Ränge ein. So betrug beispielsweise die Armutsrisikoquote, also der Anteil der Bevölkerung mit einem Nettoäquivalenzeinkommen unterhalb von 60  Prozent des Medians der Einkommensverteilung im Jahr 2020 16 Prozent, im Vergleich zu 21,5 Prozent in Spanien und 20,3 Prozent in Italien23. Von schwerer materieller Benachteiligung waren im gleichen Jahr 3,5 Prozent der deutschen Bevölkerung betroffen. Darunter fallen finanzielle Nöte bei Problemen wie Miete, Heizkosten, einwöchigem Urlaub im Jahr, Kaufen von Obst, Gemüse und Fleisch in üblichem Umfang. Die über 65-jährige Bevölkerung schneidet bei diesen Indikatoren im Allgemeinen nicht schlechter ab als die Gesamtbevölkerung; das Armutsrisiko ist in dieser Gruppe sogar geringer als in der Gruppe Jugendlicher und junger Erwachsener24. Allerdings ist Altersarmut ein drängendes Problem bei Personen ohne längere Erwerbsbeteiligung (vor allem Frauen mit fehlender Berufstätigkeit, Personen mit Langzeitarbeitslosigkeit, krankheitsbedingter Erwerbsminderung oder chronischer Behinderung) und bei Alleinstehenden. Von dem zuletzt genannten Aspekt sind wiederum vermehrt Frauen betroffen, bedenkt man, dass immerhin mehr als die Hälfte aller Frauen über 65 Jahre in einem Ein-Personen-Haushalt lebt25. Es zeigt, sich, dass anhand einiger der Daten zur materiellen Lage bestimmte Risikogruppen identifiziert werden können, die in besonderem Maß benachteiligt und gefährdet sind und denen auch der Zugang zur Vermögensbildung vollständig verschlossen bleibt. Kein anderer Indikator der materiellen Lage verdeutlicht die soziale 145

Ungleichheit in Deutschland übrigens so stark wie die Ungleichverteilung der Vermögen. Demnach entfällt lediglich 1 Prozent des gesamten Nettovermögens auf die untere Hälfte aller Haushalte, während sich etwa 50 Prozent des gesamten Nettovermögens auf die 10 Prozent der am besten gestellten Haushalte konzentrieren26. Indikatoren der materiellen Lage vermögen die sozial unterschiedliche Situation älterer Menschen nur in begrenztem Umfang zu beschreiben. Soziale Kontakte, Formen des Zusammenlebens, Zugang zu wichtigen Versorgungsangeboten, insbesondere zu Einrichtungen der medizinischen und pflegerischen Versorgung, Teilnahme an kulturellen Veranstaltungen sowie zivilgesellschaftliche Aktivitäten sind oft nur lose mit der durch Einkommen, Bildung und ehemalige berufliche Stellung definierten sozialen Lage älterer Menschen assoziiert. Durch die Fokussierung auf diese Indikatoren entsteht somit ein eintöniges Bild, welches dem Farbenreichtum vielfältiger Formen sozialen Lebens im Alter nicht gerecht wird. Andererseits hat die internationale Forschung mit vielen Aufsehen erregenden Erkenntnissen gezeigt, wie weitreichend diese klassischen soziologischen Indikatoren die Lebenslage älterer Menschen einschließlich ihrer Gesundheit zu beschreiben vermögen. Dies soll anhand ausgewählter Beispiele verdeutlicht werden. Aus Alltagserfahrungen wissen wir, dass ältere Menschen langsamer gehen als jüngere. Das Schritttempo im Alter ist ein zuverlässiger Marker der gesamten körperlichen Fitness. Daher interessiert die Frage, ob dieses Tempo nicht nur vom allgemeinen Gesundheitszustand und von Faktoren wie Übergewicht, Bluthochdruck und mangelnder körperlicher Aktivität abhängt, sondern auch von der sozialen Schichtzugehörigkeit. Die italienische Wissenschaftlerin Silvia Stringhini hat diese Frage gemeinsam mit einer internationalen Forschergruppe in einer Längsschnittstudie an mehr als 100.000 Männern und Frauen im Alter von 45 bis 90 Jahren untersucht, mit Daten aus 37 Studien, die zu dieser Frage vergleichende Informationen gesammelt hatten27. Zur Messung der Gehgeschwindigkeit mussten die Teilnehmenden eine festgelegte Wegstrecke so schnell wie möglich abschreiten. Das Ergebnis wurde als Länge (Meter) pro Sekunde berechnet. Das zentrale Ergebnis dieser Studie wird in Tabelle 4 wiedergegeben. Dabei wurde für die Gruppen 60-jähriger Männer und Frauen getrennt ermittelt, um wie viele Jahre das Schritttempo bei Vorliegen eines Risikofaktors gegenüber dem Schritttempo der Vergleichsgruppe ohne diesen Risikofaktor verzögert war, mit andern Worten, wie viele Jahre eines wichtigen Bereichs körperlicher Funktionstüchtigkeit durch das Vorliegen eines Risikofaktors ‚verloren‘ wurden. Neben dem hier besonders interessierenden Risikofaktor ‚benachteiligte sozioökonomische Position‘, der anhand 146

des bereits in früheren Kapiteln beschriebenen europäischen Berufsklassenschemas definiert wurde, wurden diese ‚verlorenen Jahre‘ für Übergewicht, Rauchen, starken Alkoholkonsum, Bluthochdruck, Diabetes und körperliche Inaktivität berechnet. Die Tabelle zeigt, dass die Zugehörigkeit zu einer benachteiligten sozialen Schicht im Mittel mit einem Mobilitätsverlust von 6,6 Jahren (Männer) bzw. 4,6 Jahren (Frauen) einhergeht. Bei den Männern geht vom sozialen Status der stärkste Effekt aus, während bei Frauen der Statuseffekt von den Faktoren Übergewicht, Diabetes und körperliche Inaktivität übertroffen wird. Die im multivariablen statistischen Modell ermittelten Effekte sind für eine Reihe von Störfaktoren adjustiert worden. Nachdem zusätzlich die wechselseitige Beeinflussung zwischen sozialer Schicht und den übrigen Risikofaktoren berücksichtigt wurde, schwächten sich die angeführten Effekte ab, blieben aber durchgehend statistisch signifikant. Obwohl mit diesen auf einer umfangreichen empirischen Basis beruhenden Resultaten der Zusammenhang zwischen sozialer Lage und eingeschränktem körperlichen Funktionsvermögen eindrucksvoll nachgewiesen wird, muss einschränkend erwähnt werden, dass diese Ergebnisse auf einer Querschnittstudie beruhen. Zur Aufklärung einer kausalen Beziehung sind somit weitere, insbesondere prospektive Studien erforderlich. Tabelle 4: Verlorene Jahre körperlicher Funktionstüchtigkeit bei 60-Jährigen aufgrund von ungünstigen Risikofaktoren. Minimal adjustiert für Alter, Körpergröße, Geburtsjahr, zurückgelegte Distanz. Quelle: Stringhini et al. (2018), fig. 3, S. 5 (Open Access; Creative Commons Attribution 4.0 International License). Risikofaktor

Verlorene Jahre (95 Prozent-KI) Männer

Frauen

Benachteiligte sozioökonomische Position

-6,6 (-9,4 bis -5,0)

-4,6 (-6,2 bis -3,6)

Übergewicht

-5,1 (-7,0 bis -3,9)

-7,5 (-9,5 bis -6,1)

Rauchen

-3,0 (-4,3 bis -2,2)

-0,7 (-1,5 bis -0,1)

Starker Alkoholkonsum -0,7 (-1,7 bis 0,1)

0,1 (-0,9 bis 1,2)

Bluthochdruck

-2,3 (-3,4 bis -1,6)

-3,0 (-4,0 bis -2,3)

Diabetes

-5,6 (-8,0 bis -4,2)

-6,3 (-8,4 bis -4,9)

Körperliche Inaktivität

-5,7 (-8,1 bis -4,4)

-5,4 (-7,3 bis -4,3)

KI = Konfidenzintervall 147

Zur Erfassung eingeschränkten physischen, psychischen und sozialen Funktionsvermögens gibt es eine Reihe international validierter Erhebungsinstrumente. Sie messen die Fähigkeit, alltägliche Verrichtungen auszuführen, sozialen Verpflichtungen nachzugehen und mobil zu sein. Sie prüfen, wie gut das Gedächtnis funktioniert, wie flüssig das Sprechen und das Kombinieren von Informationen ist und wieweit die Stimmung positiv oder negativ getrübt ist. Es ist empirisch gut gesichert, dass diese Funktionen mit zunehmendem Alter eingeschränkt werden. Aus den harmonisierten europäischen, amerikanischen und englischen Altersstudien liegen zudem umfangreiche Erkenntnisse zu der Frage vor, ob diese das Funktionsvermögen einschränkenden Alterungsprozesse bei sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen schneller voranschreiten als in den übrigen Gruppen. Dies ließe sich mit dem bereits mehrfach erwähnten stresstheoretischen Paradigma erklären, wonach durch erhöhte Beanspruchung und verringerte Regenerationsfähigkeit – einen Zustand, den die Forschung als ‚Allostase‘ bezeichnet28 – die physischen und psychischen Reserven frühzeitig verbraucht werden. In der englischen Längsschnittstudie zum Altern (ELSA) wurde der soziale Gradient der Behinderung bereits anlässlich der ersten Befragungswelle beobachtet. In der Gruppe der 50–59-Jährigen litten 7,7 Prozent der höher qualifizierten Angestellten, jedoch 17,8 Prozent der manuell Beschäftigten an einer oder mehreren starken funktionellen Einschränkungen29. Eine neuere Analyse untersuchte die Häufigkeit, mit der erstmals eine oder mehrere schwere funktionelle Beeinträchtigungen bei den 54–64-jährigen sowie bei den 66–76-jährigen Studienteilnehmern in einem 10-jährigen Beobachtungszeitraum auftraten. Die Teilnehmenden wurden in fünf gleich große Gruppen nach Höhe ihres Vermögens eingeteilt. Interessanterweise konnten die Daten aus der englischen Studie mit jenen einer altersgleichen US-amerikanischen Studie (‚Health and Retirement Study‘ (HRS)) verglichen werden. In beiden Ländern war der Prozentsatz der von Beeinträchtigungen neu Betroffenen in der untersten im Vergleich zur höchsten Vermögensgruppe mit 48 vs. 15  Prozent (HRS) bzw. 42 vs. 13  Prozent (ELSA) mehr als dreimal so hoch. Über alle Vermögensgruppen hinweg zeigte sich das bekannte Muster des sozialen Gradienten. Es war in den USA in der jüngeren Altersgruppe besonders stark ausgeprägt. Zusätzlich zu funktionellen Beeinträchtigungen wurde in dieser Studie das Sterberisiko in dem 10-Jahreszeitraum berechnet. Hier zeigten sich analoge Trends: In der jüngeren Altersgruppe starben in den USA 17 Prozent in der ärmsten vs. 5 Prozent in der reichsten Gruppe, und in England war das Verhältnis mit 16 zu 4 Prozent vergleichbar. Mit einer Risikoverdoppelung 148

etwas schwächer ausgeprägt waren die sozioökonomischen Unterschiede in der Gruppe der 66–76-Jährigen. Nach Berücksichtigung des Einflusses von Störfaktoren wie Geschlecht, Alter und Bildungsgrad blieb die statistische Signifikanz aller genannten Unterschiede erhalten30. Wie sehen die genannten Zusammenhänge in Deutschland und den Nachbarländern aus? Diese Frage kann anhand des europäischen Alterssurveys (Survey of Ageing, Health, and Retirement in Europe (SHARE)) beantwortet werden, der seit 2004 in zweijährigem Abstand in einer großen Zahl europäischer Länder durchgeführt wird31. Bereits zu einem frühen Zeitpunkt wurden im Jahr 2006 erhobene Daten aus allen drei Studien, HRS, ELSA und SHARE, zur Häufigkeit funktioneller Beeinträchtigungen bei Männern und Frauen im Alter von 50 bis 85 Jahren vergleichend analysiert32. Die durchschnittliche Zahl eingeschränkter Mobilität – sie konnte von 0 bis 10 variieren – unterschied sich zwischen den drei Studien recht deutlich. Sie war in den USA mit 2,39 am höchsten, lag mit 1,95 in England in der Mitte und war in Kontinentaleuropa mit 1,46 am niedrigsten. Deutschland gehörte zu den sieben nord- und westeuropäischen Ländern mit den niedrigsten Prävalenzen, während neben England und den USA Polen, Spanien und Italien die höchsten Werte aufwiesen. Auch hier wurde die Beziehung zwischen funktionellen Einschränkungen und der finanziellen Lage anhand von drei Vermögensgruppen untersucht. In allen Studien zeigten sich hoch signifikante Zusammenhänge in erwarteter Richtung, wobei die Unterschiede in den USA und in England besonders stark ausgeprägt waren. Die erwähnte Beziehung zwischen materieller Lage und Behinderung wurde in einer weiteren Analyse anhand von SHARE-Daten auch im Längsschnitt nachgewiesen. Hierbei wurde der sozioökonomische Status (Vermögen, Bildungsgrad) mit der Veränderung zweier Indikatoren funktioneller Einschränkungen (körperliche und mentale Beeinträchtigungen; Behinderungen bei Alltagsaktivitäten) zwischen der ersten und zweiten Untersuchungswelle in Beziehung gesetzt. Die Analyse eines älteren Kollektivs Erwerbstätiger aus 11 Ländern machte deutlich, dass die Einschränkungen zum zweiten Messzeitpunkt in den sozial benachteiligten Gruppen deutlich stärker ausgeprägt waren als in den besser gestellten Gruppen33. Wenn es um schwere Erkrankungen und um die Sterblichkeit im Alter geht, beobachten wir dann ähnlich starke Unterschiede nach sozialer Lage wie im mittleren Erwachsenenalter (s. Kapitel 5)? Hier zeigen die Studien eine wichtige Differenz. Sie soll anhand von Daten aus Deutschland illustriert werden, und zwar unter Verwendung 149

von Ergebnissen der GEDA-Studie des Robert Koch-Instituts (Gesundheit in Deutschland; kombinierte Daten aus 2009, 2010 und 2012). Abbildung 10 zeigt die Häufigkeit koronarer Herzkrankheit bei Männern in vier Altersgruppen, getrennt nach sozialer Schichtzugehörigkeit. Man sieht auf den ersten Blick eine Zunahme der Prävalenz dieser Krankheit mit steigendem Alter in allen drei sozialen Schichten. Zugleich fällt auf, dass die gesamte koronare Krankheitslast über alle Altersgruppen hinweg umso höher ist, je niedriger die Schichtzugehörigkeit ist. Weniger sichtbar, aber bedeutsam in diesem Zusammenhang ist die Differenz der relativen koronaren Erkrankungsrisiken zwischen Männern der untersten und jenen der obersten sozialen Schicht nach Altersgruppen. Bei den 55–59-Jährigen weisen 2,4mal so viele Männer der niedrigsten Schicht diese Krankheit auf wie jene der obersten Schicht. In der Gruppe der 70–74-Jährigen beträgt das Verhältnis der Risiken zwischen unten und oben nur noch 1,634. Dies deutet darauf hin, dass der soziale Gradient der koronaren Herzkrankheit sich mit dem Alter abschwächt.

Abbildung 10: Lebenszeitprävalenz von koronarer Herzkrankheit bei Männern nach Alter in verschiedenen Statusgruppen. Datenbasis: GEDA 2009, 2010, 2012 (gepoolt). Quelle: Pöge et al. (2020), Abb. 2, S. 72. © Psychosozial Verlag. Die Aussagekraft der Daten dieser Abbildung ist insofern begrenzt, als die Informationen zur Krankheitshäufigkeit aus Befragungen ermittelt wurden und sich jeweils 150

auf die Lebenszeitprävalenz bezogen. Daher sind Informationen aus prospektiven epidemiologischen Studien erforderlich, welche nicht nur klinisch validierte Angaben zur Morbidität, sondern auch zur Sterblichkeit enthalten. Einen besonders beweiskräftigen Beweis hierzu erbrachte die erste der beiden klassischen britischen Whitehall-Studien. In ihr wurde das nach Höhe des beruflichen Status erfasste allgemeine Sterberisiko der Regierungsbeamten über einen Zeitraum von 25 Jahren untersucht. War die Risikorate der niedrigsten im Vergleich zur höchsten Gruppe im Alter von 40 bis 64 Jahren um das Vierfache erhöht, verringerte sie sich im Alter von 70 bis 89  Jahre auf das Zweifache35. Dies zeigt zum einen, dass der im mittleren Alter erworbene berufliche Status bis ins hohe Alter das Sterberisiko mit zu bestimmen vermag  – ein erstaunlicher Beleg der Wirkung des ‚langen Arms der Berufstätigkeit‘ noch selbst bei Hochbetagten. Zum andern wird sichtbar, dass dessen Einfluss sich mit zunehmendem Alter abschwächt. Nun könnte man einwenden, dass die Ergebnisse einer Studie an britischen Beamten, die während ihres gesamten Berufslebens in eine starre, durch einschneidende Statusunterschiede und geringe Aufstiegschancen geprägte bürokratische Organisation eingebunden sind, nicht verallgemeinert werden dürfen. Das trifft sicherlich zu. Jedoch liegen weitere Resultate aus europaweiten Studien vor, welche die britische Erkenntnis stützen. Beispielsweise ist in neun europäischen Ländern das Mortalitätsrisiko in der bildungsschwächsten im Vergleich zur bildungsstärksten Gruppe bei den 50 bis 59-jährigen Männern um das 1,9-fache bis 3,5-fache erhöht, während diese Erhöhung in den entsprechenden Gruppen der 80 bis 89-Jährigen nur noch in einem Bereich von 1,1 bis 1,8 liegt. Ähnlich, wenn auch nicht so stark und konsistent ausgeprägt, sind die Befunde bei Frauen36. Schlüsselt man die bildungsspezifischen Ungleichheiten der Sterblichkeit nach Todesursachen auf, dann zeigt sich, dass bei Jüngeren die soziale Ungleichheit der Sterblichkeit an Lungenkrebs den vergleichsweise stärksten Beitrag leistet, während es bei den Älteren die kardiovaskuläre Mortalität ist37. Für diese Abschwächung des sozialen Gradienten sind verschiedene Faktoren verantwortlich. An erster Stelle ist die selektive Sterblichkeit zu nennen. Wenn sozial benachteiligte Gruppen im Alter früher versterben, verringern sich zwischen den Überlebenden die sozialen Unterschiede der Gefährdung38. Zweitens wurde darauf hingewiesen, dass der soziale Gradient von Morbidität und Mortalität im mittleren Erwachsenenalter stark von den schichtspezifisch variierenden gesundheitsschädigenden Verhaltensweisen bestimmt wird und dass die soziale Ungleichheit dieser Verhaltensweisen im Alter abnimmt. Dies zeigt sich etwa darin, 151

dass sozial schlechter Gestellte im Alter viel weniger rauchen als früher. Zugleich überwiegt bei sozial besser Gestellten im Alter ein gesundheitsschädigender Alkoholkonsum39. Drittens muss damit gerechnet werden, dass Morbidität und Mortalität im Alter durch Faktoren beeinflusst werden, die nicht auf eklatante Weise sozial ungleich verteilt sind. Hierzu zählen in erster Linie endogene Alterungsprozesse, welche das Sterberisiko erhöhen, ferner Unterschiede in der Inanspruchnahme und Qualität medizinischer Behandlung, zumindest in Ländern, die ein ausgebautes, der gesamten Bevölkerung zugängliches Versorgungssystem aufweisen, sowie Unterschiede verfügbarer sozialer Unterstützung bei Hilfsbedürftigkeit im Alter40. Mit der Betonung relativer gesundheitlicher Ungleichheit nach sozialer Lage wird stets das Verhältnis der Erkrankungsrisiken bei Mitgliedern benachteiligter sozialer Schichten zum Erkrankungsrisiko bei Mitgliedern der am wenigsten benachteiligten sozialen Schicht betrachtet. Dabei wird außer Acht gelassen, dass die absolute Ungleichheit der Krankheitshäufigkeit zwischen diesen Gruppen auch im Alter nach wie vor bedeutsam bleibt. Dies zeigen übereinstimmend die erwähnten Altersstudien, in denen die absoluten und prozentualen Häufigkeiten spezifischer Krankheiten, unterteilt nach Altersgruppen und sozialer Position, ermittelt werden. Bereits die erste Welle der englischen Altersstudie wies dies für die in drei soziale Schichten unterteilte Stichprobe nach. Betrachten wir beispielsweise die Gruppe der 60–74-jährigen Frauen, dann lag eine klinisch behandlungswürdige depressive Symptomatik bei 32,5 Prozent in der untersten Schicht vor; in der obersten Schicht lag der Anteil bei 18,6  Prozent. Bei Atemwegserkrankungen betrugen die Prozentsätze 57 vs. 46,3 Prozent und bei körperlicher Behinderung 39,4 vs. 26  Prozent41. Diese Informationen sind von beachtlicher praktischer Relevanz, weisen sie doch darauf hin, dass die Senkung einer deutlich höheren Krankheitslast bei Mitgliedern sozial benachteiligter Schichten ein primäres gesundheitspolitisches Ziel darstellt, selbst dann, wenn es nicht gelingt, damit zugleich die relative soziale Ungleichheit zwischen höheren und niedrigeren Schichten zu verringern. Im abschließenden Kapitel des Buches wird diese wichtige praktische Folgerung weiter diskutiert. An dieser Stelle genügt der Hinweis, dass das Verständnis gesundheitlicher Ungleichheit bei Männern und Frauen im höheren Lebensalter weiterhin eine Herausforderung für die sozialepidemiologische Forschung darstellt. In keiner Erörterung der sozialen Dimension von Gesundheit und Krankheit im Alter darf der Hinweis auf die Altersdemenz fehlen. Etwa 70  Prozent aller 152

dementiellen Erkrankungen entfallen auf die Alzheimer-Demenz, eine neurodegenerative Erkrankung, die mit zunehmendem Alter, insbesondere ab dem 65. Lebensjahr, ansteigt, und die das geistige Vermögen letztlich zu zerstören vermag. Mit dem weltweiten demographischen Altern nimmt diese Erkrankung kontinuierlich zu, wobei man sich über das zu erwartende Ausmaß ihrer Ausbreitung in der Forschung nicht einig ist. Während die Ursachen dieser Demenzform weiter erforscht werden, liegen zu den sie begünstigenden Risikofaktoren umfangreiche Erkenntnisse vor. Sie schließen genetische Dispositionen, gesundheitsschädigende Verhaltensweisen und vaskuläre Risiken wie Bluthochdruck, Übergewicht, Diabetes und körperliche Inaktivität ebenso ein wie sozioökonomische und psychosoziale Einflüsse. Unter den Letzteren ist ein niedriges Bildungsniveau die am besten gesicherte Determinante42. In einer Meta-Analyse der Daten aus 16 prospektiven epidemiologischen Studien wurde ermittelt, dass Personen mit einfachem oder sogar fehlendem Schulabschluss ein 1,8-fach erhöhtes Risiko aufweisen, später an Alzheimer-Demenz zu erkranken, verglichen mit dem Risiko von Personen mit einem hohen Bildungsabschluss43. Diese höhere Gefährdung wird mit dem Konzept der kognitiven Reserve erklärt. Umfangreiche kognitive Aktivitäten im Lebenslauf bilden über ihre neuronalen Aktivierungen einen Schutzfaktor gegen beschleunigte zelluläre und synaptische Abbauprozesse im Gehirn. Man hat nämlich entdeckt, dass leichte, zunächst nicht bemerkbare Einbußen kognitiver Funktionen  – sogenannte milde kognitive Beeinträchtigung  – bereits Jahrzehnte vor Ausbruch der Krankheit, das heißt im mittleren Erwachsenenalter, auftreten. Aus Sicht der Prävention und der Gesundheitsförderung ist es daher wichtig, zu untersuchen, welche personalen und situativen Einflussfaktoren kognitive Beeinträchtigung fördern oder verhindern44. Unter diesen Faktoren beziehen sich zwei auf die soziale Dimension. Erstens wurde nachgewiesen, dass stabile soziale Beziehungen und Aktivitäten vor einer Demenzentwicklung im Alter schützen. Dabei sind sowohl quantitative Aspekte wie der Umfang des sozialen Netzwerks als auch qualitative Aspekte der sozioemotionalen Beziehung und des erfahrenen Rückhalts bedeutsam. Das Problem einer größeren Anzahl epidemiologischer Studien zu diesem Thema besteht darin, dass sie bei Kollektiven fortgeschrittenen Alters durchgeführt wurden, sodass der prädiktive Wert guter sozialer Beziehungen im mittleren Alter für späteres kognitives Funktionieren nicht zuverlässig beurteilt werden konnte45. Dieses Problem war bei einem zweiten Einflussfaktor, den materiellen und 153

psychosozialen Komponenten der Arbeitsumwelt, nicht gegeben. Hier wurden zum einen neurotoxische Wirkungen mit entsprechenden Verschlechterungen kognitiver Fähigkeiten untersucht, die von einer mehrjährigen Exposition gegenüber industriellen Lösungsmitteln ausgehen. Organische Lösungsmittel werden in großem Umfang beispielsweise bei Reinigungsarbeiten und im Fahrzeugbau verwendet. Anhand einer die gesamte Erwerbsbiografie umfassenden Klassifikation von Arbeitsplätzen wurde die Expositionszeit solcher Lösungsmittel bei einem umfangreichen französischen Arbeiterkollektiv ermittelt, dessen kognitive Leistungen sodann im Rentenalter überprüft wurden. Signifikante kognitive Verschlechterungen in Abhängigkeit von der Expositionsdauer fanden sich speziell in der Gruppe der Arbeitenden mit niedrigem Bildungsniveau46. Während diese materielle Komponente der Arbeitsumwelt einen Risikofaktor darstellt, hat die Forschung zur psychosozialen Arbeitsumwelt schützende Merkmale beruflicher Tätigkeit identifiziert. In diesen Studien wurden Erwerbskollektive im mittleren und höheren Alter während einer Reihe von Jahren nachverfolgt, wobei die Veränderung der anhand standardisierter Tests gemessenen kognitiven Fähigkeiten in Abhängigkeit von der zu Beginn ermittelten psychosozialen Arbeitsqualität analysiert wurde. Dabei zeigte sich, dass die folgenden drei Merkmale mit einer Verbesserung des kognitiven Leistungsvermögens assoziiert waren: 1. Arbeitsaufgaben mit eine hoher Komplexität und der Herausforderung, mit neuen Informationen umzugehen; 2. Arbeitsaufgaben, die einerseits Anforderungen an die Person stellen, die ihr andererseits zugleich einen hohen Entscheidungs- und Kontrollspielraum überlassen und damit Lernchancen bieten; 3. Arbeitsaufgaben, deren Bewältigung mit belohnenden, die Motivation steigernden Erfahrungen einhergehen47. Indem Beschäftigte mit Erfahrungen an diesen Arbeitsplätzen ihre kognitive Reserve stärken, schützen sie sich vor einem vorschnellen Abbau des mentalen Leistungsvermögens. Dieser Schutz ist wiederum sozial ungleich verteilt, da die beschriebenen Arbeitsplätze in der Regel an das Vorliegen höherer beruflicher Qualifikation gebunden sind. Unter präventiven Aspekten kann aus diesen neuen Erkenntnissen gefolgert werden, dass die Gewährleistung einer materiell und psychosozial guten Arbeitsqualität auch deshalb zu einer vordringlichen Aufgabe der Organisationsentwicklung in Betrieben und Unternehmen zählt, weil von ihr nicht nur kurz- und mittelfristige, sondern auch langfristige gesundheitsfördernde Effekte zu erwarten sind.

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Neben der Alzheimer-Demenz bilden Depressionen im Alter eine weitere gesundheitspolitische Problemlage. Im Lebensverlauf zeigt sich eine deutliche Zunahme der Häufigkeit dieser psychischen Störung im jungen und mittleren Alter, die sich sodann abflacht, um im hohen Alter, oft verbunden mit dem Vorliegen von Krankheit, Behinderung und sozialer Isolation, wieder anzusteigen48. Da depressive Störungen sowohl Vorläufer wie auch Folgen einer Reihe somatischer Erkrankungen sind, da sie Lebensqualität und Leistungsvermögen massiv einschränken und da sie das Suizidrisiko erhöhen, sind rechtzeitige Diagnose und wirksame Therapie in jeder Lebensphase von hoher Relevanz. Sowohl aus therapeutischer wie aus präventivmedizinischer Sicht ist es zudem wichtig, die Determinanten dieser Störungen zu erkennen und zu beeinflussen. Im vorhergehenden Kapitel habe ich aktuelle Erkenntnisse zum Einfluss belastender psychosozialer Arbeitsbedingungen auf die Entwicklung depressiver Symptome und Störungen während des Erwerbslebens dargestellt. Hier interessiert nun ergänzend die Frage, ob diese belastenden Bedingungen die psychische Gesundheit längerfristig, das heißt nach Ausscheiden aus der Erwerbstätigkeit, zu beeinträchtigen vermögen. Mit Blick auf die Ausführungen zu gesundem Altern erscheint die Klärung dieser Frage vordringlich. In unserer Arbeitsgruppe wurde sie anhand unterschiedlicher Studien beantwortet. In einer ersten Untersuchung, der französischen GAZEL-Studie, haben wir geprüft, ob der durch das Anforderungs-Kontroll-Modell und das Modell beruflicher Anerkennungskrisen erfasste Arbeitsstress zur Vorhersage der psychischen Gesundheit 8  Jahre später einen Beitrag leistet, zu einem Zeitpunkt, da über 90  Prozent der Teilnehmenden berentet waren. In dieser Studie wurde allerdings nur eine Komponente der depressiven Symptomatik, ein Zustand ausgeprägter körperlicher und seelischer Erschöpfung, gemessen. Bei den mehr als 10.000 teilnehmenden Männern und Frauen waren enttäuschte berufliche Belohnung, fehlender sozialer Rückhalt und eingeschränkte Kontrolle bei der Arbeit diejenigen Komponenten, welche signifikante Effekte auf einen erhöhten Erschöpfungszustand 8  Jahre später ausübten49. Ein vergleichbares Ergebnis wurde wenig später anhand einer Teilstichprobe derselben Studie erzielt, wobei ein etabliertes Befragungsinstrument zur psychischen Gesundheit eingesetzt wurde. Jedes Modell für sich sowie die Kombination beider Modelle zeigten die erwarteten Effekte auf die psychische Gesundheit nach Berentung, wenn auch die Erklärungskraft insgesamt begrenzt blieb (R2: 0,137)50. Bei der Interpretation dieser Befunde muss man berücksichtigen, dass GAZEL ein nationales Elektrizitäts- und Gasunternehmen mit relativ privilegier155

ten und geschützten Beschäftigungsbedingungen ist und die Ergebnisse daher nicht auf andere Wirtschaftskontexte verallgemeinert werden können. Daher war es uns wichtig, die Hypothese der Auswirkungen einer psychosozial belastenden Arbeit auf depressive Beschwerden nach Berentung in einem europaweiten Zusammenhang zu testen. Hierzu standen uns Daten aus der zweiten und dritten Befragungswelle des bereits erwähnten europäischen Alterssurveys (SHARE) zur Verfügung. Sie enthielten nicht nur ein klinisch validiertes Erhebungsinstrument zu depressiven Symptomen, sondern, zusätzlich zu den Arbeitsstressmodellen, retrospektiv erfasste besondere berufsbiographische Belastungen wie z. B. Arbeitsplatzverlust. Es konnte somit geprüft werden, ob ein Zusammenhang bestand zwischen depressiven Symptomen bei berenteten Männern und Frauen aus 13 europäischen Ländern und ihren belastenden Erfahrungen im vorhergehenden Erwerbsleben. Die Auswertungen dieser Daten zeigten zusätzlich zu den bekannten Effekten der Komponenten der Arbeitsstressmodelle, dass das langfristige Verbleiben in der niedrigsten beruflichen Statusgruppe bei beiden Geschlechtern den stärksten Einfluss auf die spätere Depression ausübte, bei Männern gefolgt von Erfahrungen des Arbeitsplatzverlusts und unfreiwilliger Unterbrechungen der Karriere51. Stellvertretend für die ausführlichen Studienergebnisse soll hier ein einfacher, anschaulicher Befund dargestellt werden, der den Zusammenhang zwischen fehlender Anerkennung bei der Arbeit und der Häufigkeit depressiver Symptome bei Befragten aus den 13 europäischen Ländern illustriert (Abbildung 11). Mit der Ausnahme von Spanien werden in allen Ländern mehr depressive Beschwerden bei denjenigen berichtet, die in ihrem Beruf keine angemessene Anerkennung erfahren hatten. Zusätzlich sehen wir, dass dieser Zusammenhang in ost- und südeuropäischen Ländern etwas stärker ausgeprägt ist als in Nord- und Westeuropa. Die Essenz aus diesen Ausführungen besagt, dass soziale Ungleichheiten von Gesundheit und Krankheit im höheren Alter fortbestehen, wenn auch die Unterschiede zwischen den sozialen Statusgruppen aus den erwähnten Gründen etwas schwächer ausfallen. Die hier genannten Beispiele der Schrittgeschwindigkeit, des physischen und psychischen Funktionsvermögens, der Krankheitsbilder koronare Herzkrankheit, Depression und Demenz sowie der allgemeinen Sterblichkeit decken nicht das gesamte Spektrum dieses sozialen Gradienten ab, verdeutlichen aber überzeugend die enge Verbindung von biologischem Geschehen und sozialer Umwelt, eine Verbindung, deren Intensität mit dem Terminus der ‚Einverleibung des Sozialen‘ (‚embodiment‘) umschrieben wurde52. Zugleich wurde die soziale Situa156

tion älterer Menschen anhand der drei klassischen soziologischen Indikatoren nur rudimentär beschrieben, und es fehlten Hinweise auf die unterschiedliche Ausgestaltung der Lebenswelt in den jeweiligen sozialen Schichten. Ein wichtiger Aspekt unterschiedlicher Ausgestaltung der Lebenswelt im Alter wird nachfolgend näher beleuchtet.

Abbildung 11: Fehlende berufliche Anerkennung (ja/nein) und Häufigkeit depressiver Symptome in 13 europäischen Ländern (SHARE Studie; N=8609) Quelle: Eigene Darstellung, basierend auf Wahrendorf et al. 2013, S. 22. Abkürzungen: AT: Österreich; BE: Belgien; CH: Schweiz: CZ: Tschechien; DE: Deutschland; DK: Dänemark; ES: Spanien; FR: Frankreich; GR: Griechenland; IT: Italien: NL: Niederlande; PL: Polen; SE: Schweden.

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Teilnahme und Rückzug Wenn Menschen in erster Linie soziale, auf Austausch und Kommunikation hin programmierte Wesen sind, dann rufen Erfahrungen des Verlusts sozialer Beziehungen und des Ausschlusses aus sozialen Netzwerken starke negative Emotionen hervor. Ausgeprägte positive Emotionen entstehen hingegen, wenn es gelingt, diese Beziehungen durch neue zu ersetzen und Anschluss an weitere Netzwerke zu finden. Die Statuspassage vom Beruf in die Berentung muss als eine kritische Phase solcher Erfahrungen von Verlust und Neubeginn betrachtet werden. Zwar sind kreative Menschen in Kunst, Kultur und Wissenschaft ebenso wie bestimmte Gruppen Selbständiger sowie freier Berufe in der Lage, ihr berufliches Engagement über weitere Jahre fortzusetzen, aber für die große Mehrheit trifft dies nicht zu. Dies bedeutet nicht zwangsläufig, dass sie in ein soziales Vakuum gestoßen werden, denn die außerberuflichen Netzwerke bestehen fort und die Alltagswelt wird durch verschiedene Arten der Geselligkeit, durch Hobbies, Reisen und Konsumoptionen ausgefüllt. Es bedeutet aber, dass mit der Aufgabe des Berufs ein kontinuierlicher leistungsbezogener sozialer Austausch wegfällt. Allerdings stehen andere Formen sozial produktiver Tätigkeiten zur Verfügung, welche einen solchen Austausch ermöglichen. Mit dem Begriff sozialer Produktivität werden jene Tätigkeiten gekennzeichnet, in denen Güter geschaffen oder Dienste angeboten werden, die für andere Menschen einen Nutzen erzeugen, ohne dass dieser finanziell vergütet wird. Beispiele sind das Ehrenamt, die Nachbarschaftshilfe oder die häusliche Pflege nahestehender kranker und bedürftiger Menschen. Im Gegensatz zu Aktivitäten des Konsums leisten produktive Tätigkeiten einen Beitrag, der anderen Menschen zugutekommt. Damit werden wichtige persönliche Motive angesprochen, insbesondere der Wunsch, etwas Wertvolles zu tun, Verantwortung zu übernehmen und Tätigkeiten zu gestalten, die eigenen Fähigkeiten weiter zu erproben und zu erhalten sowie Anerkennung für das Geleistete zu erfahren. Werden diese Bedürfnisse mit der Übernahme sozial produktiven Handelns erfüllt, dann können sie zu einem erfolgreichen aktiven Altern beitragen und Lebenszufriedenheit sowie Wohlbefinden stärken. Sie können aber auch, unter dem Zwang fremdbestimmter Verpflichtungen, dem eigenen Leben Belastungen und Leiden zufügen, wie beispielsweise im Fall jahrelanger Pflege demenzkranker Angehöriger (s. Kapitel 5). Jedenfalls stellen sozial produktive Tätigkeiten in der Phase des ‚dritten Alters‘, in der eine Mehrheit der Bevölkerung sich relativ guter Gesundheit erfreut, Optionen dar, jenseits des 158

Erwerbslebens einen verbindlichen, als wertvoll und sinnvoll erlebten Beitrag nicht nur zum eigenen Wohl, sondern auch zum Wohl Anderer zu leisten. Während informelle Hilfe und häusliche Pflege in einem engen sozialen Raum, überwiegend im Schutz der Privatsphäre, erbracht wird, spielt sich das ehrenamtliche Engagement häufig in einem öffentlichen Raum sozialer Sichtbarkeit ab, etwa in Vereinen, Verbänden, Parteien, Schulen, Kirchen oder Selbsthilfevereinigungen. Damit stellen die freiwillig erbrachten Dienstleistungen einen in ihrer Summe bedeutsamen Beitrag zur gesellschaftlichen Wohlfahrt dar. Kritisch ist gefragt worden, ob die seit einigen Jahren zu beobachtende Konjunktur des Ehrenamts nicht dazu beiträgt, den Staat von den genuin von ihm zu erbringenden Wohlfahrtsleistungen durch zivilgesellschaftliches Engagement zu entlasten53. In der vorliegenden Betrachtung steht allerdings der doppelte Nutzen im Vordergrund, der durch sozial produktive Tätigkeiten für Empfangende und Gebende erzeugt wird; für Gebende insofern, als er die erwähnten subjektiven Motivationen zu stärken vermag. Daher interessiert die Frage nach Umfang und sozialer Verteilung der Teilnahme Älterer an sozial produktiven Aktivitäten, und es ist von Belang, zu erfahren, ob und welche gesundheitlichen Effekte von diesem Engagement ausgehen. Eine instruktive Antwort auf die erste Frage gibt die vertiefte Analyse von Daten des europäischen Alters-, Gesundheits- und Rentensurveys (SHARE)54. Demnach sind über alle teilnehmenden Länder hinweg etwa 10 Prozent der über 50-Jährigen im Ehrenamt, 17 Prozent in informeller Hilfe und 5 Prozent in der häuslichen Pflege Behinderter oder Kranker aktiv, und diese Häufigkeiten nehmen erst bei den über 75-Jährigen ab. Betrachtet man die Geschlechtsunterschiede, so zeigt sich nur bei der Pflege eine deutliche Mehrheit beteiligter Frauen. Die sozial produktiven Aktivitäten sind in den nord- und westeuropäischen Ländern wesentlich stärker ausgeprägt als in den Ländern Südeuropas. Das zeigt sich besonders deutlich beim Ehrenamt. An der Spitze steht Norwegen mit einem Anteil von 37  Prozent, und in Deutschland sind es 25 Prozent. Dagegen liegen die Anteile in Spanien, Italien und Griechenland jeweils unter 6 Prozent. Ehrenamtliches Engagement wird auch von der Mehrheit der Aktiven regelmäßig, meistens wöchentlich, ausgeübt. Betrachten wir die soziale Verteilung dieser Aktivitäten, dann zeigt sich beispielsweise für Deutschland, dass in der Gruppe der 65–74-Jährigen lediglich 21 Prozent der Befragten freiwillig ehrenamtlich tätig sind, wenn sie einen Hauptschulabschluss haben, während es 38 Prozent in der Gruppe mit Abitur sind. Diese Zahlen gehen aus dem Sozioökonomischen Panel hervor55. Sie belegen einen weiteren sozialen Gradienten, wenn es um 159

die Teilnahme an sozial produktiven Aktivitäten geht. In den jüngeren Altersgruppen ist dieser Gradient noch stärker ausgeprägt, wobei geringer Qualifizierte seltener als höher Gebildete bereits während der Berufsphase ehrenamtlich aktiv sind und auch seltener nach Renteneintritt eine solche Tätigkeit aufnehmen. Bedenkt man, dass es zur erfolgreichen Ausübung eines Ehrenamts erforderlich ist, über genügend freie Zeit, eine materiell gesicherte Position und soziale Kompetenzen zu verfügen, dann wird verständlich, warum eher Menschen aus mittleren und gehobenen sozialen Schichten daran teilnehmen. In der europäischen Altersstudie war dieser soziale Gradient noch stärker als in Deutschland ausgeprägt, und er zeigte sich bei allen drei Formen sozialer Produktivität. Bei Älteren, welche der höchsten von drei Bildungskategorien zugehörten, waren 18 Prozent im Ehrenamt, 25 Prozent in der Nachbarschaftshilfe und 7 Prozent in der Pflege aktiv, während die Anteile in der untersten Bildungskategorie 6 Prozent, 13 Prozent und 4 Prozent betrugen56. Bei der Beantwortung der Frage, ob von der Ausübung einer sozial produktiven Tätigkeit ein positiver Effekt auf Gesundheit und Wohlbefinden ausgeht, verdanke ich eine Reihe fundierter Einsichten meinem langjährigen ehemaligen Mitarbeiter Morten Wahrendorf. Er bestätigte nicht nur die bereits früher dokumentierte Beziehung zwischen diesen Aktivitäten und einer verbesserten psychischen Gesundheit. Neu war vielmehr der Nachweis, dass auch bei diesem Typus Nutzen produzierender Tätigkeiten, ähnlich wie bei der Erwerbsarbeit, die erfahrene Rückmeldung eine wichtige Rolle spielt. Positive Effekte auf psychische Gesundheit und Wohlbefinden gehen von einer sozial produktiven Aktivität dann aus, wenn sie durch wertschätzende Erfahrungen vonseiten derer belohnt wird, denen sie zugutekommt, wenn also auch hier die grundlegende soziale Norm der Tauschgerechtigkeit, der Balance zwischen Leistung und Belohnung, erfüllt wird. Hierbei geht es nicht um materielle Gratifikation, sondern um erfahrene Anerkennung im sozialen Austausch. Diese Erkenntnis wurde erstmals im Rahmen der europäischen SHARE-Studie am Beispiel des Ehrenamtes und der informellen Hilfe gewonnen. Aktive mit erfahrener Anerkennung unterschieden sich in der Häufigkeit depressiver Symptome und in der Höhe der Skalenwerte zur Messung von Lebensqualität signifikant von den Aktiven ohne diese Erfahrung57. Bei der häuslichen Pflege zeigte sich diese Beziehung erst bei einer Replikation der Ergebnisse anhand neuer Daten einer späteren Befragungswelle. Dies wird in Abbildung 12 am Beispiel der Häufigkeit depressiver Symptome für drei Gruppen dargestellt, für die inaktive Gruppe (hellblaue Säule), für die aktive Gruppe, welche Anerkennung erfährt (mittelblaue Säule) und für die aktive Gruppe 160

mit fehlender Anerkennung (dunkle Säule). In allen drei Fällen –und besonders ausgeprägt bei der Pflegearbeit – ist die Belastung durch depressive Symptome in der aktiven Gruppe mit fehlender Anerkennung höher als in der Gruppe mit wertschätzenden Erfahrungen. Beim Ehrenamt zeigt sich zudem, dass die psychische Gesundheit älterer Menschen ohne entsprechendes Engagement schlechter ist als jene der aktiven, unabhängig von der Qualität der sozialen Austauschbeziehungen58.

Abbildung 12: Häufigkeit hoher depressiver Symptome (in Prozent) bei Personen in drei sozial produktiven Tätigkeitsbereichen, unterteilt nach deren Qualität (Erläuterungen s. Text). Basierend auf SHARE, Erhebungswelle 2, N=33.210. Quelle: Siegrist und Wahrendorf (2016), S. 281. © Springer Nature. Da diese Analysen auf Querschnittsdaten beruhten und damit eine methodische Begrenzung aufwiesen, wurde die Hypothese anhand von Längsschnittdaten überprüft. An zwei Stichproben, der englischen Altersstudie ELSA und der französischen GAZEL-Kohorte, konnte der Einfluss guter Gesundheit zu Beginn auf das Ausüben einer produktiven Tätigkeit berücksichtigt werden. In der französischen Studie war die häufigste produktive Tätigkeit, das Ehrenamt, sowohl bei Frauen wie bei Männern 2 Jahre später mit einer besseren psychischen Gesundheit assoziiert, während dieser prospektive Zusammenhang in der englischen Studie lediglich bei Männern signifikant war59. 161

Aktives Altern in Form der Beteiligung an sozial produktiven Aktivitäten erzeugt somit einen Gewinn an psychischer Gesundheit und Lebensqualität, wenn die erbrachte Leistung von den Betroffenen durch Anerkennung honoriert wird. Fehlt diese positive Rückmeldung, wird mit anderen Worten eine Anerkennungskrise erfahren, dann zeigt sich, wie bei der Erwerbsarbeit, ein negativer Effekt auf die psychische Gesundheit. Indem ältere Menschen aus sozial benachteiligten Lebenslagen seltener in diese Aktivitäten eingebunden sind, entgehen ihnen vermehrt Chancen, ihr Wohlbefinden und ihre Lebensqualität zu stärken. Es sind auch strukturelle Zwänge, welche dazu beitragen, dass sie seltener als sozial besser gestellte ein ehrenamtliches Engagement aufgreifen. Auf breiter empirischer Basis wurde anhand von Informationen aus der SHARE-Studie deutlich, dass eine belastende Erwerbskarriere Menschen daran hindert, nach Renteneintritt eine ehrenamtliche Tätigkeit aufzunehmen. In jedem Jahr zwischen 60 und 75 war der Prozentsatz derer, die ehrenamtlich tätig waren, jeweils zwischen 5 und 10 Prozent geringer, wenn der vorhergehende Beruf durch fehlende Kontrolle und mangelnde Anerkennung gekennzeichnet war60. Dies ist ein weiterer Beleg für die zentrale Rolle, welche nachhaltigen Investitionen in eine gute Qualität der Erwerbsarbeit für bessere Chancen aktiven und gesunden Alterns zukommt. Der überwiegende Teil der hier referierten Forschung zur sozialen Dimension der Gesundheit bezieht sich auf das dritte Lebensalter. Im vierten Lebensalter lässt sich der soziale Gradient der Morbidität nur noch bei einzelnen Krankheitsbildern wie der erwähnten Demenz und psychischen Störungen nachweisen61. Im Übrigen unterscheiden sich relevante Aspekte der sozialen und gesundheitlichen Situation Hochbetagter erwartungsgemäß deutlich nach dem jeweiligen Land, da die im Alter besonders bedeutsamen sozialen Sicherungssysteme sowie die medizinische und pflegerische Versorgung national unterschiedlich gestaltet sind62. Für Deutschland liegen hierzu mehrere Studienergebnisse vor, wobei die Berliner Altersstudie aufgrund ihres interdisziplinären Ansatzes und ihrer analytischen Prägnanz besonders erwähnenswert ist. Hier zeigt sich eine erstaunlich ausgeprägte Kontinuität der in der Erwerbsphase erreichten sozialen Situation in das höhere Alter bis hin zu dem späten Zeitpunkt einer Heimunterbringung. Diese Kontinuität betrifft nicht nur die finanzielle Situation, die Wohnlage und die sozialen Netzwerke, sondern auch die vormals erworbenen persönlichen Eigenschaften und Verhaltensweisen. Übereinstimmend mit den bereits erwähnten Befunden schwächen sich soziale Ungleichheiten von Erkrankungsrisiken und von Inanspruchnahmen der medizinischen Versorgung ab. Allerdings treten auch hier besondere Risikogruppen in Erscheinung: Personen 162

mit geringer Erwerbsbeteiligung und langer Arbeitslosigkeit, kinderlose und sozial isolierte Alte63. Eine neue Langzeitbeobachtung der Berliner Kohorte weist eine statistisch erhöhte Sterblichkeit bei jenen sozial isolierten Hochbetagten nach, welche unter emotionaler Vereinsamung litten64. Sicherlich ist es ratsam, diese nicht auf das gesamte Land übertragbaren Befunde durch weitere Studien zu überprüfen65. Rückzug aus dem sozialen Leben ist das hervorstechende Merkmal der Lebenssituation Hochbetagter, häufig bedingt durch Behinderung, chronische Krankheit und Gebrechlichkeit. Die wichtige Frage der Kompensation dieser Begrenzung durch Einsatz neuer Technologien und durch eine verbreiterte Anwendung digitaler Medien bedarf weiterer Klärung durch entsprechende Forschung66. Unstrittig ist die hohe Rate der in Einsamkeit lebenden alten Menschen sowie die überragende Bedeutung des Zugangs zu angemessener Pflege und Betreuung. Beispielsweise leben mehr als zwei Drittel aller über 80-jährigen Frauen in Ländern wie Deutschland, Schweiz, Niederlande, Österreich, Schweden und Dänemark allein, während diese Prozentsätze bei gleichaltrigen Männern niedriger sind. Zugleich ist soziale Isolation im Alter mit Armut assoziiert67. Dies wirkt sich in besonderer Weise auf die Finanzierbarkeit professioneller Pflege sowohl bei der häuslichen Betreuung wie bei der Heimunterbringung aus. Da die Last durch Krankheit und Behinderung sozial ungleich verteilt ist und da für Ärmere weniger Mittel für die Pflege zur Verfügung stehen, spitzt sich hier die Lage zu. In einer OECD-Studie wurde beispielsweise ermittelt, dass 6,5 Stunden professioneller häuslicher Pflege pro Woche etwa die Hälfte des im Mittel verfügbaren Einkommens einer Person im Rentenalter aufzehren 68. Daraus wird ersichtlich, dass höherer Pflegeaufwand oft nicht mehr finanzierbar ist. Allerdings bestehen auch hier große Unterschiede zwischen den Ländern, sowohl im Hinblick auf finanzielle Unterstützungsleistungen bei den verschiedenen Pflegeformen als auch im Hinblick auf deren Verfügbarkeit und deren Qualität. In Europa ist der Zugang zu den Einrichtungen der Langzeitpflege in den skandinavischen Ländern, den Niederlanden und der Schweiz am besten, und auch Deutschland steht deutlich besser da als die meisten süd- und osteuropäischen Länder69. Angesichts der Covid-19-Pandemie ist das Ausmaß der Versorgungsprobleme in der Altenpflege besonders drastisch durch die Kumulation von Risiken sichtbar geworden – die hohen Ansteckungsraten bei den zu Betreuenden und den Pflegenden, die verstärkte soziale Isolation in den Heimen und die prekären materiellen, finanziellen und psychosozialen Arbeitsbedingungen des Pflegepersonals70. 163

Fragen wir abschließend nach Lösungsansätzen für praktisches Handeln, die sich aus neuen Erkenntnissen zu sozial ungleichem Altern und seinen gesundheitlichen Folgen ergeben, dann steht eine Einsicht an erster Stelle: Je früher es gelingt, wichtigen Determinanten vorzeitigen Alterns und erhöhter späterer Erkrankungsrisiken durch präventive Aktivitäten entgegenzuwirken, desto größer sind die Chancen, die aufgezeigten sozialen Disparitäten zu verringern. Dies haben bereits die vorhergehenden Kapitel zu einzelnen Phasen des Lebensverlaufs verdeutlicht. Am offensichtlichsten ist dieser Gewinn bei der Praktizierung eines gesundheitsförderlichen Lebensstils, welcher auch regelmäßige medizinische Vorsorgeuntersuchungen und Therapie manifester Erkrankungen einschließt. In den meisten wirtschaftlich fortgeschrittenen Ländern bestehen keine hohen strukturellen Barrieren gegen die Ausübung eines solchen Lebensstils, sieht man von umgrenzten Bevölkerungsgruppen mit hoher Armutsgefährdung ab. Um die einflussreichen soziokulturellen und psychosozialen Barrieren wirksam zu senken, bieten bevölkerungsweite, insbesondere kommunale gesundheitsfördernde Präventionsprojekte einen vielversprechenden Ansatz71. Aus psychologischer Sicht kommen einer frühen und kontinuierlichen Förderung und Wahrung kognitiver Fähigkeiten durch Teilnahme an Bildungsangeboten, durch fortgesetztes Lernen sowie durch Ausüben anregender und kreativer Tätigkeiten eine wichtige Rolle zu. Besonders weitreichend sind die Potentiale präventiven Handelns im Berufsleben. Dies haben die vorgestellten Erkenntnisse aus soziologischen und sozialepidemiologischen Studien in dreierlei Hinsicht gezeigt. Erstens bestimmt das Ausmaß kontinuierlicher Teilnahme am Erwerbsleben entscheidend die Chancen, die im mittleren Erwachsenenalter erworbene soziale Position und die mit ihr gegebenen Lebenschancen nach Berentung fortzuführen. Dies bedeutet auch, dass eine längere erwerbsaktive Phase den besten Schutz vor Altersarmut bietet. An dieser Einsicht sollten sich entsprechende sozial- und arbeitsmarktpolitische Maßnahmen verstärkt orientieren. Zweitens werden sozial ungleiche Risiken chronischer Erkrankungen und Behinderungen durch die Qualität der Erwerbsarbeit maßgeblich beeinflusst. Dies wurde sowohl für prekäre physische Arbeitsbelastungen wie auch für chronisch belastende psychosoziale Arbeitsbedingungen nachgewiesen. Mit dem frühen Auftreten einer höheren Krankheitslast bei sozial benachteiligten Beschäftigten erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines vorzeitigen Ausscheidens aus dem Erwerbsleben mitsamt den negativen Konsequenzen. Die Erzielung besserer Gesundheit sowie einer längeren Phase beruflicher Aktivität durch strukturelle Maßnahmen bilden somit vorrangige gesundheits- und gesellschaftspolitische Ziele. Drittens manifestiert sich 164

die langfristige Wirkung beruflicher Tätigkeit auf das Leben nach Berentung darin, dass eine qualitativ gute Arbeit nicht nur die Gefahr späterer depressiver Störungen und dementieller Erkrankungen verringert, sondern dass sie zugleich die Chancen der Teilnahme an gesundheitsfördernden sozial produktiven Tätigkeiten wie dem Ehrenamt erhöht. Angebote zu verstärkter sozialer Partizipation und Produktivität bei sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen vor und nach Berentung bilden somit eine naheliegende Option, diese Defizite in gewissem Umfang zu kompensieren. Die wenn auch abgeschwächte soziale Ungleichheit von Morbidität und Mortalität im dritten Lebensalter verlangt in erster Linie verstärkte Bemühungen um Früherkennung, Prävention und Behandlung verbreiteter chronischer Erkrankungen. Dass dadurch die absolute Ungleichheit von in benachteiligten sozialen Schichten häufiger manifesten Erkrankungen wirkungsvoll verringert werden kann, ist zumindest in Studien aus England am Beispiel der koronaren Herzkrankheiten überzeugend dokumentiert worden72. In dieser Lebensphase spielt das medizinische Versorgungssystem vermutlich eine wichtigere Rolle bei der Verringerung sozialer Disparitäten von Erkrankungen als in den vorangehenden Phasen, in denen sozialstrukturellen und verhaltensbezogenen Einflüssen ein größeres Gewicht zukommt73. Erweitert man diese Aussage um gesundheits- und sozialpolitische Maßnahmen, die eine Absicherung von Existenzrisiken und eine ausreichende Langzeitbetreuung pflegebedürftiger alter Menschen zum Ziel haben, dann trifft sie auch für das vierte Lebensalter zu. Dabei haben diejenigen Programme Priorität, welche zu einer bedarfsorientierten und qualitativ hochstehenden Betreuung beitragen, sei es im Rahmen häuslicher oder institutioneller Pflege. Schwieriger, aber nicht minder bedeutsam ist die Entwicklung von Lösungsansätzen zum Abbau von Altersdiskriminierung und Vereinsamung sowie zur Förderung sozialer Teilhabe selbst unter den schwierigen Bedingungen der Lebenslage hochbetagter Menschen.

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7. Die Makro-Ebene: Umwelt, Wirtschaft und Politik In den vorangehenden Kapiteln 3 bis 6 wurde die Frage nach dem Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit ausschließlich in einer Lebenslaufperspektive untersucht. Dies erforderte eine Bevorzugung von Informationen, die auf der Ebene von Individualdaten vorliegen, sowohl bezüglich der Messung sozialer Einflussfaktoren wie auch der Messung von Gesundheit. Mit der im Längsschnitt erfolgenden Verknüpfung dieser beiden Daten im Rahmen prospektiver epidemiologischer Beobachtungsstudien folgt die entsprechende Forschung den leitenden methodologischen Prinzipien zur Analyse kausaler Beziehungen in nichtexperimentellen Untersuchungen. Zugleich ist mit diesem Vorgehen eine empfindliche Begrenzung gegeben, denn der zentrale Gegenstand der Untersuchung, die soziale Ungleichheit, lässt sich nicht erschöpfend anhand der bisher betrachteten Indikatoren der Bildung, der beruflichen Stellung und des Einkommens von Personen analysieren. Vielmehr erschließen sich manche ihrer wichtigen Aspekte erst auf der Ebene der räumlichen, materiellen und sozialen Kontexte, in denen Menschen leben, in ihren sozialen Milieus, Nachbarschaften und Wohnregionen. Es ist daher notwendig, auf einer den individuellen Daten übergeordneten Analyseebene der natürlichen (physikalisch-materiellen) und der sozialen Umwelt jene Aspekte herauszustellen, welche die gesundheitliche Ungleichheit in einer Gesellschaft mitbestimmen. Das gleiche Argument trifft auch auf Einflussfaktoren zu, die der alltäglichen Lebenswelt von Menschen noch weiter entfernt sind, die jedoch aufgrund ihrer weitreichenden Wirkung bestehende soziale Benachteiligungen und ihre gesundheitlichen Folgen unmittelbar zu verstärken vermögen. Die Rede ist von dem dynamischen Wirtschaftsgeschehen, das vor allem in Form regionaler, nationaler oder globaler Wachstums-, Finanz- und Beschäftigungskrisen in individuelle Lebenslagen einbricht. Dieses Kapitel widmet sich daher in einem ersten Teil der Darstellung wichtiger neuer Erkenntnisse der Erforschung von Zusammenhängen zwischen materieller und sozialer Umwelt und erhöhter gesundheitlicher Gefährdung. Wie wirkt sich das Leben 166

in einer benachteiligten Wohnregion auf die Gesundheit der Bewohner aus? Dabei geht es zum einen um den Umfang der Exposition gegenüber Umweltbelastungen, zum andern um die negativen Folgen des Lebens in sozial und ökonomisch benachteiligten Milieus. In einem zweiten Teil werden sodann die ‚toxischen‘ Auswirkungen wirtschaftlicher Krisen und Konflikte auf die soziale Lage von Menschen und die dadurch verstärkten gesundheitlichen Risiken untersucht. Im Zentrum stehen Erfahrungen von Arbeitsplatzverlust und Verarmung, aber auch von verletzender Ungerechtigkeit angesichts wachsender Ungleichheit der Einkommens- und Vermögensverteilung in modernen Gesellschaften. Neben diesen beiden wichtigen Erweiterungen der Betrachtung um Umwelt- und Wirtschaftsaspekte muss drittens auf die Bedeutung politischer Programme und Regelungen im Rahmen der Analyse gesundheitlicher Ungleichheiten hingewiesen werden. Diese Programme und Gesetze sind Teil nationaler Wohlfahrts-, Arbeits-, Sozial- und Gesundheitspolitik, und ihr Einfluss wird nicht zuletzt angesichts der großen Unterschiede gesundheitlicher Ungleichheiten zwischen den untersuchten Ländern sichtbar. Beispielsweise ist anzunehmen, dass der soziale Gradient von Krankheiten, welche durch das Zigarettenrauchen begünstigt werden, in Ländern mit einer ausgeprägten Antitabakpolitik schwächer ausfällt als in Ländern ohne strikte präventive Maßnahmen1. Ebenso dürfte der Effekt von Arbeitsplatzunsicherheit auf das Risiko depressiver Störungen in einem Land mit umfassenden arbeitsmarktpolitischen Schutzmaßnahmen geringer sein als in einem Land mit einer konsequent neoliberalen Wirtschaftspolitik2. Dies bedeutet, dass nationale Politiken die Effekte sozialer Ungleichheit auf Gesundheit zu moderieren vermögen. In einem dritten Teil dieses Kapitels wird diese Hypothese anhand neuer Forschungsbefunde geprüft, wobei das im 5. Kapitel behandelte Thema arbeitsbedingter Gesundheitsgefährdung im Vordergrund steht. Die erwähnten Erweiterungen der Betrachtung gesundheitlicher Ungleichheit erfordern einen methodischen Zugang, der die getrennten und kombinierten Effekte von Variablen auf der individuellen und der kontextuellen Ebene von Daten zu analysieren vermag. Dies leistet die sogenannte Mehrebenenanalyse, ein multivariates statistisches Verfahren zur Auswertung hierarchisch strukturierter Daten. Es eignet sich z. B. zur Untersuchung moderierender Effekte von Kontextvariablen (z. B. der Umwelt, des Wirtschaftsgeschehens, der nationalen Politiken) auf Beziehungen zwischen Individualdaten (z. B. zwischen soziökonomischem Status und Gesundheitsmaßen). An ausgewählten Beispielen werden in den folgenden Abschnitten Ergebnisse dargestellt, welche auf diesem Ansatz beruhen. Am Schluss des Kapitels 167

schweift der Blick für einen kurzen Moment vom reichen Norden hin zu Ländern des ärmeren globalen Südens, um wenigstens die Dimension der dort bestehenden Herausforderung sozialer Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erahnen – eine Dimension, deren Beschreibung ein eigenes Buch und deren Bewältigung eine weitreichende länderübergreifende politische Aktivität erfordern würde.

Kontexteffekte sozialer Deprivation und Umweltnoxen Es war einer der Gründungsväter der Soziologie, Émile Durkheim (1858–1917), der am Beispiel der unterschiedlichen räumlichen Verteilung von Selbstmordraten in Frankreich als erster auf einen prägenden Einfluss sozialer Kontexte auf individuelle Handlungen wie den Suizid aufmerksam machte. Zwar war er damals auf die Korrelation von Aggregatdaten aus vorhandenen amtlichen Statistiken angewiesen, aus denen bekanntlich nicht auf eine kausale Beziehung auf der Ebene von Individualdaten geschlossen werden darf. Jedoch entdeckte Durkheim bestimmte räumliche Cluster, in denen hohe Suizidraten in konsistenter Weise auftraten. Zum einen waren es Wohngegenden mit vorwiegend protestantischen Einwohnern, denen im Vergleich zu Katholiken eine schwächere Bindung an schützende, bewahrende religiöse Überzeugungen eigen war, zum anderen Gegenden mit hohen Scheidungsraten und wirtschaftlichen Verwerfungen, welche vermehrt zu Verzweiflungstaten führten3. Die bahnbrechende wissenschaftliche Innovation bestand in dem Nachweis sozialer Muster der Verteilung von Krankheiten. Dieser Nachweis bildete einen wichtigen Beleg für Durkheims zentrales theoretisches Postulat, dass sozialen Tatbeständen eine eigenständige, von Individuen losgelöste Realität zukomme4. In der Folge wurden unzählige sozialepidemiologische Studien anhand räumlicher Aggregatdaten durchgeführt, die den engen Zusammenhang zwischen strukturellen Merkmalen sozialer Benachteiligung und erhöhter Morbidität und Mortalität bestätigten5. Der am weitesten verbreitete Ansatz zur Messung dieser strukturellen Merkmale bezog sich auf materielle Deprivation. Dabei wurde anhand von auf Bezirksebene verfügbaren administrativen Daten ein Index konstruiert, welcher das Ausmaß sozialer Benachteiligung quantitativ abbildete. Bekannt ist beispielsweise der englische Townsend-Index, in den Daten über den Anteil Arbeitsloser, den Anteil von Personen ohne PKW-Besitz und ohne Wohneigentum sowie den Anteil 168

von Haushalten mit hoher Wohndichte eingingen6. Andere sozialstrukturelle Maße bezogen sich auf das mittlere Bildungs- und Wohlstandsniveau, den Sanierungszustand von Gebäuden, die verfügbaren Grünflächen oder die Qualität der Infrastruktur von Wohnbezirken. Hier überall wurden graduelle soziale Differenzierungen der Gesundheit beobachtet7. Unterschiede der Lebenserwartung auf Kreisebene sind jüngst auch für Deutschland nachgewiesen worden. Dabei zeigten sich beispielsweise Differenzen der mittleren Lebenserwartung bei Geburt von Einwohnern im Landkreis München im Vergleich zu jenen in der Stadt Duisburg von 3 Jahren bei Frauen und von 4,5 Jahren bei Männern zugunsten von München8. Sicherlich erfordern solche deskriptiven Befunde auf der Aggregatebene von Daten eine weitergehende Aufklärung. Wie erwähnt, führen an dieser Stelle Mehrebenenanalysen weiter, da sie einen Vergleich des Beitrags kontextueller Faktoren zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit mit dem Beitrag individueller Merkmale der sozialen Lage ermöglichen. Zeigt sich dabei, dass der beobachtete Kontexteffekt verschwindet, wenn der Individualeffekt sozialer Ungleichheit berücksichtigt wird, dann bedeutet dies, dass ein eigenständiger Effekt struktureller Benachteiligung nicht nachweisbar ist. Vielmehr erklärt er sich ausschließlich aus der Zusammensetzung der Personen mit entsprechenden Merkmalen sozialer Benachteiligung in der untersuchten Wohnregion (sog. kompositionaler Effekt). Bleibt jedoch ein Kontexteffekt bei dieser statistischen Überprüfung bestehen, dann verweist dies im Sinne Durkheims auf die eigenständige Wirkung, welche von einem strukturell benachteiligten Wohnumfeld auf die gesundheitliche Ungleichheit ihrer Einwohner ausgeht. Ein eindrucksvolles Beispiel dieses zuletzt genannten Zusammenhangs stellt die US-amerikanische Studie zu sozialen Determinanten neu auftretender koronarer Herzerkrankungen von Ana Diez Roux und Mitarbeitenden dar9. Bei mehr als 15.000 weißen und schwarzen männlichen und weiblichen Bewohnern im Alter von 45 bis 64 Jahren in vier Regionen wurden im Zeitraum von 1989 bis 2000 medizinische Untersuchungen und Befragungen vorgenommen. Als Kontextvariable wurde ein Index aus sechs sozioökonomischen Merkmalen vorhandener administrativer Daten aus den Wahlbezirken gebildet. Diese umfassten durchschnittlich etwa tausend Einwohner. Nach der Höhe der Summenwerte aus diesem Index wurden drei Nachbarschaftsgruppen mit niedriger, mittlerer und hoher sozialer Benachteiligung gebildet (siehe Abbildung 13; Gruppen 1–3). Zusätzlich 169

wurden die etablierten sozialen Schichtkriterien auf individueller Ebene sowie eine große Anzahl von Informationen zu kardiovaskulären Risikofaktoren erhoben. Koronare Neuerkrankungen in einem etwa 9-jährigen Beobachtungszeitraum bildeten die Zielgröße der Studie. Zwei Hauptergebnisse sind in unserem Zusammenhang erwähnenswert. Erstens zeigte sich, dass das Risiko koronarer Neuerkrankungen in jeder der drei Nachbarschaftsstufen mit dem Grad der Benachteiligung anstieg, mit einem etwa doppelt so hohen relativen Erkrankungsrisiko in der Gruppe mit hoher im Vergleich zu niedriger Benachteiligung. Ebenso wurden die bekannten signifikanten Zusammenhänge zwischen individuellen Schichtvariablen und Erkrankungsrisiko beobachtet. Wurden sodann diese beiden Risiken in einem gemeinsamen Modell berechnet, dann zeigte sich, dass der Nachbarschaftseffekt nach statistischer Berücksichtigung des individuellen Schichteffekts nur geringfügig verringert wurde. In der weißen Studienpopulation sank beispielsweise das relative Risiko von 2,1 auf 1,7 und belegte damit einen eigenständigen signifikanten Beitrag der sozialstrukturellen Benachteiligung auf die koronare Neuerkrankungsrate. Dieses zweite Hauptergebnis wird für die weiße Studienpopulation in Abbildung 13 dargestellt. Demnach zeigen die beiden nachgewiesenen Risikoerhöhungen bei kontextueller und individueller sozialer Ungleichheit eigenständige Effekte vergleichbarer Größenordnung. Dies wird am Beispiel des Einkommens als individueller Schichtvariable nachgewiesen. Man sieht, dass in jeder der drei Einkommensgruppen eine graduelle Beziehung zwischen struktureller Benachteiligung und Erkrankungsrate besteht. Ebenso zeigt sich diese Beziehung der drei Einkommensgruppen nach der Höhe struktureller Benachteiligung. Schließlich ist der Hinweis bedeutsam, dass das relative koronare Risiko der additiv benachteiligten Gruppe (niedrigstes Einkommen und höchste strukturelle Benachteiligung) 3,1-mal so hoch ist wie jenes der am besten gestellten Gruppe10.

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Abbildung 13: Relatives Risiko koronarer Neuerkrankungen. Adjustiert für Alter, Bezirk und Geschlecht nach Nachbarschaftsgruppen, definiert nach Summenwerten der sozioökonimischen Position und nach Einkommenshöhe. Gruppe 1 (Werte im untersten Drittel) = Nachbarschaftgruppen mit der höchsten strukturellen Benachteiligung; Gruppe 3 (Werte im höchsten Drittel) = Nachbarschaftsgruppen mit der niedrigsten strukturellen Benachteiligung. Quelle: Diez Roux et al. (2001), S. 105. © Massachusetts Medical Society; reproduziert mit freundlicher Genehmigung der Massachusetts Medical Society. Dass der in dieser Studie beobachtete kontextuelle Effekt benachteiligter Wohnbezirke auf erhöhte Erkrankungsrisiken auch in internationalem Vergleich, sogar bezogen auf das allgemeine Sterberisiko, bestätigt werden konnte, zeigte ein europäisches Forschungsteam anhand von Daten aus sechs Ländern11. Indikator aggregierter Deprivation war der Prozentsatz Arbeitsloser pro Wohnbezirk. Auch hier schwächten sich die relativen Risiken der Kontextvariablen nach Einbeziehung der individuellen Schichtvariablen nur unwesentlich ab und blieben – mehr bei Männern als bei Frauen – in den meisten Fällen statistisch signifikant erhalten. Bei Männern der niederländischen Studie verringerte sich beispielsweise das relative Sterberisiko von 1,67 auf 1,46. Trotz der beeindruckenden Zahl von Untersuchungen, welche den kontextuellen Effekt sozialer Benachteiligung belegen, bleiben wichtige 171

Fragen offen. Lassen sich die durch Selektion der Bewohner solcher Gebiete bedingten Effekte zuverlässig ausschließen? Sind weitere, bisher nicht beachtete Einflussfaktoren im Spiel? Gibt es überzeugende Hinweise auf die den Beziehungen zugrundeliegenden kausalen Prozesse12? Einen weiteren interessanten Schritt in Richtung Aufklärung des Verständnisses sozialstruktureller Kontexteffekte auf gesundheitliche Ungleichheit unternehmen Studien, welche über den materiellen Lebensstandard hinausgehend die Qualität des gesellschaftlichen Zusammenlebens in benachteiligten Wohnregionen untersuchen. Sie orientieren sich an klassischen soziologischen Konzepten der ‚sozialen Kohäsion‘ und des ‚sozialen Kapitals‘. Der erste Begriff bezeichnet in Anlehnung an Émile Durkheim eine bestimmte Qualität und Dichte zwischenmenschlicher Beziehungen in Nachbarschaft und Gemeinde, deren herausragendes Merkmal die Bindung an gemeinsame Normen und Ziele darstellt. In den durch Kohäsion gekennzeichneten Netzwerken besteht eine erhöhte Bereitschaft zu wechselseitigem Vertrauen und zu Hilfeleistungen in kritischen Situationen. In ähnlicher Weise beschreibt der Terminus ‚soziales Kapital‘ die durch kooperative Beziehungen zwischen den Einwohnern eines Gebiets entwickelten Ressourcen, die als gemeinsames Gut solidarischen Handelns nicht nur sozioemotionalen und materiellen Schutz bilden, sondern auch Energie für kollektive Unternehmungen liefern13. Verbreitete materielle Not und prekäre Lebenslagen schwächen diese Qualitäten und Ressourcen naher sozialer Umwelten, erschweren die Bildung von Vertrauen und Hilfsbereitschaft und fördern Isolation, Abgrenzung und Feindseligkeit. Ein sozialer Gradient dieser Ressourcen wurde mehrfach, nicht zuletzt in europaweiten Befragungen, dokumentiert14. Es erstaunt daher nicht, dass in einer Reihe sozialepidemiologischer Studien Zusammenhänge zwischen Indikatoren sozialen Kapitals und sozialer Kohäsion mit Gesundheitsindikatoren beobachtet wurden. Ein Problem dieser Studien besteht allerdings darin, dass in der Regel sehr große Gebietseinheiten (z. B. Bundesstaaten in den USA) zugrunde gelegt wurden und dass nur in wenigen Fällen durch Anwendung der Mehrebenenanalyse der Effekt individueller sozialer Unterschiede berücksichtigt wurde15. Eine der wenigen Ausnahme stellt eine auf der Einwohnerbefragung in 30 US-amerikanischen Gemeinden beruhende Untersuchung dar, in der das Vertrauen in die Gemeinde als Determinante selbst berichteter Gesundheit analysiert wurde. Nach statistischer Kontrolle des Einflusses von Bildungsgrad und Einkommen zeigte sich ein direkter Kontexteffekt: Je stärker das Vertrauen in das soziale Umfeld ausgebildet war, desto besser war die subjektive 172

Gesundheit. Allerdings gelang es nicht, diesen Kontexteffekt überzeugend gegenüber thematisch verwandten individuellen Einstellungen abzugrenzen16. Beim aktuellen Kenntnisstand besteht somit erhebliche Unsicherheit darüber, ob genuin soziale Kontextmerkmale einen eigenständigen Beitrag zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit leisten. Es ist ein großes Versäumnis der Forschung, dass die sozialen, wirtschaftlichen und materiell-physikalischen Aspekte sozial deprivierter Wohnlagen überwiegend getrennt nach disziplinären Erkenntnisinteressen analysiert werden und dass Studien, welche sozial- und naturwissenschaftliche Ansätze kombinieren, bisher in der Minderheit sind. Zwar fehlt es nicht an interdisziplinären Konzepten und praktischen Zielsetzungen im Rahmen einer engagierten wissenschaftlichen Diskussion um Verbesserung der Umweltgerechtigkeit, aber die empirische Evidenz hierzu ist gegenwärtig begrenzt17. Im Vordergrund der Forschung stehen gesundheitsgefährdende Wohnbedingungen (vor allem Kälte, Nässe, schlechte Lüftung, Bau-Schadstoffe, Zigarettenrauch), hohe Exposition gegenüber Luftschadstoffen (vor allem Feinstaubpartikel, Stickoxide) sowie Verkehrslärm und die durch hohen Verkehr in der Wohnumwelt bedingte erhöhte Unfallgefahr in urbanen Regionen. Zu den Stärken der wissenschaftlichen Analyse dieser Bedingungen zählt der klare Bezug entsprechender Expositionen zur Entwicklung einer Reihe weit verbreiteter gesundheitlicher Störungen (vor allem Atemwegserkrankungen, Herzkreislaufkrankheiten, Typ-2-Diabetes, kognitive Störungen und Demenz) einschließlich des Nachweises ihrer pathophysiologischen Mechanismen. Wie zu erwarten, häufen sich die erwähnten Expositionen in sozial benachteiligten Wohngebieten. Für Deutschland ist dies sowohl für Kinder wie für Erwachsene belegt worden. So wohnen Kleinund Schulkinder aus bildungsschwachen Familien etwa dreimal so häufig wie jene aus Familien mit höheren Bildungsabschlüssen in einer Gegend mit hohem Verkehrsaufkommen18. In einer Bevölkerungsstudie aus Städten der Ruhrgebietsregion wohnten Einwohner mit höherem Bildungsgrad seltener in Regionen mit starker Verkehrsbelastung als jene mit geringerer Bildung, jedoch waren die Unterschiede in der Subpopulation derer, die innerhalb stark verkehrsbelasteter Gebiete wohnten, besonders stark ausgeprägt. Hier wohnten 13,3  Prozent mit hoher Bildung gegenüber 56,5 Prozent mit niedriger Bildung. Diese sozial ungleiche Exposition ist deswegen bedeutsam, weil das Risiko einer koronaren Herzkrankheit bei Einwohnern in solchen verkehrsreichen Gebieten um etwa 70 Prozent erhöht ist gegenüber demjenigen von Bewohnern verkehrsärmerer Wohnlagen19. Eine weiterführende 173

Erkenntnis liefert eine zusätzliche Veröffentlichung aus der gleichen Studie. Sie zeigt, dass ein subklinisches Stadium der koronaren Herzkrankheit in Form starker Verkalkung der Herzkrankgefäße bei Studienteilnehmern, welche in Wohngebieten mit hoher Arbeitslosigkeit, hohen Anteilen von Sozialhilfeempfängern und einer hohen Wohndichte lebten, weiter verbreitet war als bei jenen aus privilegierteren Gegenden. Das entsprechende relative Risiko lag bei Männern, nach Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren, bei 1,45, mit Konfidenzintervallen im signifikanten Bereich, während es bei Frauen mit 1,29 knapp unterhalb der Signifikanzgrenze blieb20. Wenige Studien haben bisher die schichtspezifische Vulnerabilität der Wirkung von Umweltnoxen auf entsprechende Erkrankungsrisiken untersucht. Immerhin belegen zwei US-amerikanische und eine kanadische Studie eine deutlich erhöhte Sterblichkeit nach Exposition gegenüber Feinstaubbelastung bei statusniedrigen im Vergleich zu statushohen Bevölkerungsgruppen21. Fasst man die unterschiedlichen Forschungsergebnisse zu sozialstruktureller Benachteiligung und Gesundheitsgefährdung zusammen, dann zeigt sich, dass in entsprechenden Wohngebieten wirtschaftliche, soziale und durch Umweltnoxen bedingte Stressoren gehäuft auftreten. Auch wenn ein Teil der negativen Auswirkungen dieser Exposition auf die Gesundheit der Bewohner durch deren Zusammensetzung, das heißt durch das Zusammenwirken ungünstiger individueller Merkmale, erklärt werden kann, bleibt ein eigenständiger Kontexteffekt bestehen. Besonders deutlich ist dies anhand von Ergebnissen aus Längsschnittstudien im Zusammenhang mit einem erhöhten Herz-Kreislauf-Risiko sichtbar geworden. Vertieft wird diese Erkenntnis durch eine neuere Studie aus Finnland, in der eine Kohorte junger Menschen seit dem Jahr 1980 prospektiv mit mehrmaligen Erhebungen zur Frage eines Zusammenhangs zwischen sozialstruktureller Benachteiligung während der Kindheit und Jugend sowie depressiven Symptomen untersucht wurde. Dabei zeigte sich im Verlauf über 32 Jahre, dass diese Symptome zu allen Messzeitpunkten bei Bewohnern aus deprivierten Nachbarschaften gegenüber jenen aus besser gestellten Wohngegenden signifikant erhöht waren. Zudem wurde dieser Zusammenhang weitgehend über den niedrigen sozioökonomischen Status im Erwachsenenalter vermittelt22. Noch fehlen Resultate aus interdisziplinären Studien, welche sozial- und umweltepidemiologische Expositionen in ihrer Kombination und synergistischen Wirkung analysieren. Dennoch stimmen viele Forscherinnen und Forscher in ihrer Einschätzung darin überein, dass die vorhandene Evidenz präventives Handeln rechtfertigt. Kommunen bieten hierfür eine Reihe 174

Erfolg versprechender Bedingungen. Erstens gehört die Daseinssicherung, welche auch die Gewährung gesundheitsförderlicher Lebensbedingungen einschließt, zum Handlungsauftrag der Kommunen. Entsprechende Verordnungen, Institutionen und Berufsgruppen bilden die notwendigen strukturellen Voraussetzungen hierzu, und die zu erbringenden Leistungen sind aufgrund von Gesetzen und finanziellen Zusicherungen auf Dauer gestellt. Zweitens erfordert wirksame kommunale Gesundheitsförderung das Zusammenwirken der verschiedenen Ämter und Ressorts im Sinne einer ‚Health-in-All-Politik‘. Dies bedeutet, dass Aspekte der Gesundheit in jedem Zuständigkeitsbereich mitberücksichtigt und -behandelt werden, so z. B. in der Stadt- und Verkehrsplanung, in der lokalen Bildungs-, Arbeits- und Sozialpolitik23. Dieser Handlungsauftrag wird durch die räumliche Nähe der Akteure und ihre Kooperations- und Vernetzungsoptionen begünstigt. Eine wichtige Rolle spielt dabei die kommunale Berichterstattung. Mithilfe administrativer Daten wird der Istzustand in kritischen Bereichen  – in Form von Gesundheits-, Sozial- und Umweltberichten – festgestellt, und es werden Prioritäten für entsprechende Handlungsprogramme festgelegt, um erkennbare Defizite zu verringern. Schließlich stellen die erhöhten Chancen direkter Teilnahme der Bevölkerung an Maßnahmen kommunaler Gesundheitsförderung einen entscheidenden Erfolgsfaktor dar. Nur durch die Mobilisierung betroffener Bevölkerungsgruppen, durch geeignete Aufklärung und Motivation sowie durch verstärktes zivilgesellschaftliches Engagement sind nachhaltige Erfolge solcher Aktivitäten zu erzielen24. Wie kommunale Präventionsprojekte gezielt zu einer Verringerung der durch ungünstige soziale Kontexte mitbedingten gesundheitlichen Ungleichheiten beitragen können, ist durch eine Reihe von Modellprojekten erkundet worden25. Ihnen ist erstens gemeinsam, dass sie auf allen relevanten Ebenen den Zugang zu wichtigen Ressourcen für benachteiligte Bevölkerungsgruppen verbessern. Verbesserter Ressourcenzugang betrifft eine Vielzahl von Lebensbereichen, von frühkindlicher Förderung und Inanspruchnahme medizinischer Versorgung über Angebote bezahlbaren Wohnraums, qualitativ guter Beschäftigung oder angemessener Betreuung im Alter bis hin zur Teilhabe an kulturellen Veranstaltungen und Erholungsmöglichkeiten sowie gesunder Ernährung. Zweitens sind die vorhandenen Interventionsprogramme nach Dringlichkeit des Bedarfs zu priorisieren. Sie folgen damit dem ethischen Prinzip des proportionalen Universalismus: Während angestrebt wird, die Chancen guter Gesundheit für alle Bevölkerungsgruppen zu verbessern, sollen entsprechend verfügbare Mittel und Aktivitäten nach dem Ausmaß des Bedarfs zunächst 175

den besonders schlecht gestellten gesellschaftlichen Gruppen zugutekommen. Dies kann durch gezielt aufsuchende, jede Diskriminierung vermeidende Dienste erreicht werden, ebenso durch kompensierende Schulungs- und Bildungsprogramme und durch materielle Hilfen, welche die Selbsthilfe stärken. Es gibt bisher erst wenige wissenschaftlich evaluierte Interventionsprogramme, welche nach diesem Prinzip durchgeführt worden sind. Eines dieser Programme bezieht sich auf die bauliche Erneuerung und Sanierung prekärer Wohnviertel in Glasgow. Vierzehn solche Viertel wurden nach Umfang der Sanierung in drei Gruppen mit geringem, mittlerem und hohem Investitionsbedarf unterteilt, und bei den Bewohnern dieser Viertel wurde zu Beginn und 5 Jahre später der Zustand psychischer Gesundheit ermittelt. Wie Abbildung 14 zeigt, wurde in der Gruppe mit dem höchsten Sanierungsbedarf am Ende der Intervention auch eine signifikante Verbesserung der psychischen Gesundheit im Vergleich zum Ausgangswert festgestellt, während sich die Gesundheit in den beiden übrigen Gruppen nur unwesentlich veränderte. Der registrierte prozentuale Anstieg ist zwar bescheiden, bedeutet aber auf eine gesamte Population bezogen einen nennenswerten Gesundheitsgewinn26.

Abbildung 14: Zusammenhang zwischen der Investitionshöhe für die Sanierung von Wohnvierteln und der Verbesserung der psychischen Gesundheit von Bewohnern nach einem 5-Jahres-Zeitraum. Quelle: Eigene Darstellung, basierend auf Egan et al. (2016). p < .05. 176

Nachhaltige Modellprojekte weisen in der Regel eine Mischung aus kommunalen Initiativen auf, die von formalen Organisationen oder Behörden mit Unterstützung ihrer Führung inauguriert werden, und informellen sozialen Bewegungen, die sich zu diesem Zweck aus der lokalen Bevölkerung bilden. Erst breite Bewegungen mit zivilgesellschaftlicher und politischer Schubkraft ermöglichen, auf der Basis mehrjähriger Programmziele, den notwendigen Rückhalt und die erforderliche Durchschlagkraft für relevante Verbesserungen der gesundheitlichen Lage benachteiligter gesellschaftlicher Gruppen. Als Beispiel sei die englische Stadt Coventry erwähnt. Nachdem im Jahr 2012 eine Studie feststellte, dass die mittlere Lebenserwartung von Männern der untersten Einkommensgruppe in dieser Stadt 11,7 Jahre niedriger war als jene der obersten Gruppe, beschloss der Rat der Stadt ein umfassendes kommunales Präventionsprogramm. Alle einschlägigen kommunalen Behörden und Organisationen, Ärzteschaft, Polizei, Feuerwehr, Handelskammer, Arbeitgeberverbände, Freiwilligenvereine etc. wurden mobilisiert, und von Anfang an waren die Führungskräfte auf allen Ebenen in das Projekt eingebunden. Ein Zwischenbericht belegt inzwischen erste ermutigende Verbesserungen27. Es gibt somit sowohl wissenschaftliche Belege wie auch Ansätze zu praktischen Lösungen des Problems sozialstruktureller Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit auf der Ebene von Wohngebieten bis hin zu urbanen Regionen. Aber wie steht es um die umfassenden Einflüsse auf nationaler und globaler Ebene? Klimakrise, Wirtschaftswachstum in Schwellenländern, steigende Urbanisierung, Armut und soziale Desintegration belasten die Umwelt und mit ihr die Gesundheit großer Teile der Weltbevölkerung. Nach einer Schätzung der Weltgesundheitsorganisation sind 23 Prozent aller Todesfälle gesundheitsgefährdenden Umgebungseinflüssen zuzurechnen28. Obwohl auf jeder Ebene des Handelns, auch auf der kommunalen Ebene, Aktivitäten zum Klimaschutz und zur Bewahrung einer gesundheitsförderlichen Umwelt erforderlich sind, liegt die entscheidende Verantwortung bei den politischen Vereinbarungen und Programmen auf nationaler und internationaler Ebene. Sie haben die Aufgabe, die destruktiven wirtschaftlichen Einflüsse zu begrenzen und durch umweltschonende Entwicklungen zu ersetzen. Es gehört zu den Kernaufgaben einer globalen Public Health-Bewegung, diese Prozesse sowohl durch wissenschaftliche Beiträge wie durch zivilgesellschaftliches Engagement zu unterstützen29.

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Wirtschaftliche Krisen und Konflikte Neben der Sorge um die eigene Gesundheit ist Angst vor Arbeitslosigkeit eine der häufig genannten Befürchtungen, die in Surveys zur persönlichen Befindlichkeit von Bürgerinnen und Bürgern genannt werden. In der Nachkriegsphase der vergangenen 70 Jahre ist der überwiegende Teil der Erwerbsbevölkerung in den Ländern des globalen Nordens vom Schicksal der Arbeitslosigkeit verschont geblieben. Dies war dem kontinuierlichen Wirtschaftswachstum im Verein mit technologischem Fortschritt und sozialstaatlicher Entwicklung zu verdanken. Allerdings erfolgte dieses Wachstum nicht ohne einschneidende Einbrüche, zunächst während der Ölkrisen in den 1970er Jahren, später sodann ausgelöst durch die globale Finanzkrise 2008. Beide Krisen entstanden in einer Zeit, in welcher sich eine weltumspannende Wirtschafts- und Finanzpolitik entwickelte und einen wachsenden Einfluss auszuüben begann. Sie wird mit den Begriffen ‚wirtschaftliche Globalisierung‘ und ‚Neoliberalismus‘ umschrieben. Einen wesentlichen Impuls hierzu gab die durch transnationale Abkommen begünstigte grenzüberschreitende Handelspolitik, in deren Folge transnationale Unternehmen ihre marktbeherrschende Stellung ausbauen konnten. Unterstützt durch revolutionäre Innovationen der Informationsund Kommunikationstechnologie des Internets und des durch Satelliten gestützten globalen Informationsflusses breitete sich, begünstigt durch finanzpolitische Liberalisierungen, die privatwirtschaftliche Form des Kapitalismus, ausgehend von den Zentren Amerika, Europa und Japan, in Schwellen- und Entwicklungsländer aus. Die finanzpolitischen Lockerungen entstanden im Kontext des Wegfalls der Bindung des US-Dollars an die Goldwährung. Sie beförderten mit internationalen Währungsspekulationen, Deregulierungen und Steuerreformen den Aufstieg einer eigenständigen, den wachsenden internationalen Geldtransfer organisierenden Finanzwirtschaft. Diese Entwicklung wurde – und wird weiterhin – durch internationale Institutionen befördert, deren wichtigste die Weltbank, der Internationale Währungsfonds und die Welthandelsorganisation sind. Ihre Entscheidungen treffen diese Institutionen unter dem Einfluss der wirtschaftlich stärksten Ländern (G7, G20)30. Wirtschaftliche Globalisierung bedeutet nicht nur Ausweitung des transnationalen Warenverkehrs und des Kapitalmarktes im Verein mit der Ausbreitung weltumspannender Technologien, sondern bedeutet auch ein bisher ungeahntes Anwachsen des transnationalen Arbeitsmarktes. Angetrieben durch eine neoliberale Wirtschaftspolitik, in der stagnierenden Profiten durch planmäßige Senkung von 178

Produktionskosten begegnet wurde, nahmen Automatisierung, Restrukturierung von Unternehmen sowie Auslagerung der Produktion in Länder mit niedrigeren Arbeitslöhnen zu. Ebenso erfolgte eine Umwandlung öffentlicher Organisationen in privatwirtschaftliche Unternehmen. Die mit räumlicher Restrukturierung von Produktion und Arbeitskräften einhergehende Globalisierung hat zu einer Reihe negativer Entwicklungen der Arbeitsbedingungen in den Hochlohnländern geführt. Zum einen verschärfte sich durch Arbeitsmigration aus wirtschaftlich schwachen Regionen die Konkurrenz um Lohnkosten mit der Folge zunehmender Arbeitsverdichtung. Zum andern wurden Unternehmen angesichts wachsender ökonomischer Konzentration zu einer zunehmenden Flexibilisierung arbeitsvertraglicher Bindungen gedrängt, um durch Einsparung von Personalkosten ihre Konkurrenzfähigkeit zu bewahren. Dies führte zu einer weitreichenden Aufweichung des traditionellen arbeitsrechtlichen Typus zeitlich unbegrenzter, in Vollzeit gesicherter Anstellung. Mehr und mehr wurde dieser Typus durch befristete Arbeitsverträge und atypische Formen der Beschäftigung ersetzt. Dadurch vergrößerten sich zwar die Freiheitsgrade von Beschäftigung und Arbeitszeitgestaltung, jedoch nahm zugleich eine grundlegende Verunsicherung der Beschäftigungskontinuität zu31. Diese Zunahme der Arbeitsplatzunsicherheit in den Hochlohnländern der jüngeren Vergangenheit ist durch verschiedene europaweite Panelstudien belegt worden. Während sie sich zunächst vorwiegend in den Randbezirken des Arbeitsmarktes und bei gering Qualifizierten bemerkbar machte, erreicht sie mittlerweile auch Kernbelegschaften und höher qualifizierte Beschäftigte32. Die Ausprägung der Arbeitsplatzunsicherheit variiert nach der nationalen Wirtschaftsentwicklung mit ihren konjunkturellen Schwankungen. In bedrohlichem Umfang steigerte sie sich infolge der globalen Finanzkrise 2008, deren wichtigste Folgen eine hohe Arbeitslosigkeit und eine mehrjährige, Erwerbslosigkeit, Minderbeschäftigung und Einkommensverluste perpetuierende Austeritätspolitik waren. Als maßgebliche Gründe dieser weltweiten Erschütterung des Bankensystems werden neben dem vorwiegend an abnormen Gewinnspannen orientierten Verhalten von Bankern „die mangelnde Kontrolle von Hedgefonds, die fehlende Produktprüfung für Finanzinnovationen … ein durch die Politik des billigen Geldes ermuntertes excessive risk taking sowie die Absenkung oder Umgehung von Eigenkapitalvorschriften durch Gründung sog. Zweckgesellschaften“ genannt33. Während mit der neoliberalen Wirtschaftspolitik der staatliche Einfluss auf die Wirtschaft sukzessive zurückgedrängt wurde, sahen sich die Staaten durch die globale Finanzkrise plötzlich 179

gezwungen, mithilfe riesiger Summen von Steuergeldern und entsprechenden Haushaltsdefiziten Banken zu retten. Diese Krise hat somit zu einer massiven Schwächung der Legitimität des finanzkapitalistischen Systems und einem weitreichenden öffentlichen Vertrauensverlust geführt. Einschneidender sind jedoch ihre Folgen für die Lebenssituation und Gesundheit der arbeitenden Bevölkerung. Inzwischen sind mehrere Studien zu diesem Thema durchgeführt worden, und sie belegen in einigen europäischen Ländern einen Anstieg depressiver Störungen und Suizidhandlungen sowie suchtbedingter Erkrankungen in den Jahren nach 200834. Auch wenn die Qualität dieser Studien teilweise eingeschränkt ist, stimmen ihre Ergebnisse mit jenen aus früheren prospektiven Untersuchungen zu gesundheitlichen Folgen ökonomischer Krisen überein. Besonders gut ist ein Zusammenhang zwischen erfahrener Arbeitsplatzunsicherheit und nachfolgender depressiver Störung aus verschiedenen europäischen Längsschnittstudien belegt. Zusammengefasst ist das entsprechende Erkrankungsrisiko um 60 Prozent erhöht35. Schwieriger sind die untersuchten Beziehungen zwischen Arbeitslosigkeit und einem nachfolgend erhöhten Sterberisiko zu interpretieren. Angesichts der gesellschaftspolitischen Brisanz erfahren wissenschaftliche Publikationen zu diesem Thema eine breite öffentliche Resonanz. Methodenkritisch muss hier jedoch nach der Kausalrichtung der Beziehung gefragt werden: Wieweit ist das Ereignis der Arbeitslosigkeit für eine nachfolgend erhöhte Sterblichkeit verantwortlich, oder wieweit sind die arbeitslos werdenden Menschen infolge bestimmter Eigenschaften wie schlechter Gesundheit, eingeschränkter Arbeitsleistung oder riskanten gesundheitsschädigenden Verhaltens einem erhöhten Sterberisiko ausgesetzt? Dieses sogenannte Selektionsargument weist zumindest darauf hin, dass die Beziehung in beide Richtungen interpretiert werden kann. Will man mehr Gewissheit über den kausalen Pfad der Arbeitslosigkeit erhalten, dann eignen sich Studien, welche einem natürlichen Experiment nahekommen – Studien, in denen Menschen in großer Zahl aufgrund von Betriebsschließungen ihre Arbeit verlieren. Im Gegensatz zu Studien bei Belegschaften in stabilen Unternehmen, in denen Arbeitslosigkeit eher durch die erwähnten Selektionsmerkmale erklärt werden kann, ist es in diesen Fällen unwahrscheinlich, dass individuelle Merkmale eine wesentliche Rolle spielen. Eine umfangreiche Untersuchung aus Finnland war erstmals in der Lage, das Mortalitätsrisiko Arbeitsloser aus stabilen Unternehmen mit demjenigen Arbeitsloser aus Betriebsschließungen zu vergleichen und diese Risiken gegenüber altersgleichen Personen ohne Arbeitslosigkeitserfahrung zu ermitteln. Weitere Vorzüge der Studie waren die Aufschlüsselung 180

der Todesursachen anhand nationaler Registerdaten, die Berücksichtigung des Gesundheitszustandes der Personen vor Eintritt der Arbeitslosigkeit und die getrennte Analyse der Beziehungen nach Geschlecht. Das spannendste Ergebnis dieser hochkarätigen Studie besagt, dass das Sterberisiko infolge von Suchtmittelkonsum sowohl bei Männern wie bei Frauen bei beiden Formen der Arbeitslosigkeit signifikant erhöht war. Während der Befund in stabilen Organisationen zumindest teilweise anhand der erwähnten Selektionsmerkmale erklärt werden kann, ist dies bei den Betriebsschließungen unwahrscheinlich. Hier nehmen die Forscher einen kausalen Effekt an. Im Mittel wurde unter dieser Bedingung eine Verdoppelung des Mortalitätsrisikos gegenüber Personen ohne Arbeitslosigkeit beobachtet. In die gleiche Richtung weisen Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen betriebsbedingter Arbeitslosigkeit und Sterblichkeit aufgrund von Unfällen, zumindest bei Männern. Interessanterweise war eine Beziehung mit psychiatrischen Todesursachen einschließlich Suizid nur bei Arbeitslosigkeit in stabilen Unternehmen ausgeprägt – ein Befund, der wiederum eher das Selektionsargument unterstützt36. Wenn somit die suchtbedingte Sterblichkeit deutlicher als andere Todesursachen durch wirtschaftlich bedingte Arbeitslosigkeit mitverursacht wird, dann muss nach einer weitergehenden Begründung dieser Beziehung gesucht werden. Zu den gefährlichen Suchtmitteln zählen nicht nur Tabak- und Alkoholkonsum, sondern auch stark dosierte Beruhigungs- und Schmerzmittel einschließlich Opioide. In diesem Zusammenhang ist die bereits im einleitenden Kapitel zitierte Studie zum Anstieg der Sterblichkeit aufgrund des Konsums opioidhaltiger Schmerzmittel und Suizide in den weißen Mittelschichten der Vereinigten Staaten von Amerika von Interesse. Speziell in der Altersgruppe der 45 bis 54-jährigen weißen Männer und Frauen wurde dort in den Jahren 1999 bis 2013 ein Anstieg von 96.000 Todesfällen mit diesen Ursachen verzeichnet37. Besonders drastisch war die Zunahme bei Personen ohne Hochschulabschluss. Sie setzte zwar vor Ausbruch der globalen Finanzkrise ein, jedoch bestanden damals bereits seit mehreren Jahren wirtschaftliche Sorgen und Nöte bei den bildungsarmen weißen Mittelschichten des mittleren Erwachsenenalters. Im Vergleich zur Elterngeneration standen sie wirtschaftlich schlechter da, mit sinkenden Realeinkommen, fehlenden Aufstiegschancen, hoher Arbeitsplatzunsicherheit und Angst vor Einbußen bei ihrer Alterssicherung angesichts der Abhängigkeit der Rentenfonds von krisenanfälligen Börsenkursen. Dass diese Sorgen über intensive Aktivierungen des Gehirnbelohnungssystems affektive und physiologische Stressreaktionen auslösen, wurde bereits im 5. Kapitel erörtert. Es liegt nahe anzunehmen, dass damit zugleich 181

der Drang nach Belohnungserfahrungen ansteigt, welche diesen Stress zu lindern vermögen. Diese Annahme wurde in Studien zum Einfluss beruflicher Anerkennungskrisen auf den Alkoholkonsum und auf den fortgesetzten Konsum von Beruhigungsmitteln vor allem bei Männern empirisch gestützt. Beispielsweise war in einer großen französischen Kohorte der Anteil jener, welche fortgesetzt Beruhigungsmittel konsumierten, bei dem Viertel mit stärksten Ausprägungen beruflicher Belohnungskrisen mehr als doppelt so hoch wie bei dem Viertel mit den niedrigsten Werten38. Als weitere Folge wirtschaftlicher Globalisierung wird die wachsende Einkommensungleichheit nicht nur zwischen reichen und armen Ländern, sondern auch innerhalb der Länder des globalen Nordens betrachtet. Mit der Ausbreitung der Finanzwirtschaft und ihren börsenbezogenen Kapitaltransaktionen ist es einer privilegierten Minderheit gelungen, riesige Einkommenssteigerungen zu erzielen, während die überwiegende Mehrheit mit bescheidenen Einkommenszuwächsen, stagnierenden oder sogar sinkenden Einkommen konfrontiert war. Die Spannweite zwischen ganz unten und ganz oben hat sich kontinuierlich vergrößert. Diese Spannweite – und somit das Ausmaß der dadurch sichtbaren Ungleichheit der Einkommensverteilung – kann anhand verschiedener Maßzahlen quantifiziert werden. Die gebräuchlichste Maßzahl ist der sogenannte Ginikoeffizient. Seine Werte schwanken zwischen den beiden Extremen 1,0 und 0, wobei der obere Wert die maximale Ungleichverteilung und der untere Wert die maximale Gleichverteilung angibt39. Maßzahlen der Einkommensverteilung sagen somit etwas über die wirtschaftliche Verfassung einer Gesellschaft aus; sie sind ein strukturelles, kontextuelles Merkmal, und es stellt sich die Frage, ob dieses Merkmal einen Beitrag zur Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit leisten kann. Eine ausgedehnte Forschung hat sich in den vergangenen 25 Jahren mit dieser Frage befasst, wobei bis heute strittig ist, auf welchem räumlichen Niveau die Hypothese zu testen ist. Einerseits scheinen Ergebnisse aus ländervergleichenden Studien eine höhere Konsistenz als jene aufzuweisen, welche die Einkommensverteilung auf der Ebene von Regionen, Bezirken oder Städten untersuchen40. Andererseits sind Qualität und Vergleichbarkeit nationaler Daten eingeschränkt, und einer Interpretation stellen sich umfangreiche Probleme in den Weg. Beispielsweise fand eine wichtige Studie zwar einen signifikanten Zusammenhang zwischen Höhe der Einkommensungleichheit und Sterblichkeit in den US-amerikanischen Staaten, jedoch nicht in Kanada. Die Autoren vermuteten, dass dieser Unterschied mit ungleichen Zugangschancen zum medizinischen und wohlfahrtsstaatlichen Leistungsspektrum zusammenhängt41. Gegenüber diesem strukturell-materiellen Erklärungsansatz besagt 182

die von Richard Wilkinson und Kate Pickett vertretene These, dass mit wachsender Einkommensungleichheit die sozialen Statusunterschiede für die benachteiligten Bevölkerungsgruppen besonders deutlich sichtbar und spürbar werden und über entsprechende Enttäuschungen und Stressreaktionen die Gesundheit beeinträchtigen42. Allerdings wurde diese Annahme bisher weder auf der Ebene von Individualdaten belegt noch konnte in ihrem Rahmen die Frage beantwortet werden, wie sie zur Erklärung des sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität beiträgt. Neue Ergebnisse aus einer europäischen Vergleichsstudie sprechen dafür, dass in Ländern mit hoher Einkommensungleichheit vor allem die einkommensschwächsten Gruppen von erhöhter Sterblichkeit betroffen sind. Es sind aber jene Gruppen, die zugleich unter wachsender materieller Deprivation leiden43. Zusammenfassend muss somit festgehalten werden, dass ein direkter Einfluss der Einkommensungleichheit als einem sozialstrukturellen Merkmal auf das Krankheitsgeschehen in der betroffenen Bevölkerung nicht zweifelsfrei belegt ist und dass vieles dafürspricht, den beobachteten Kontexteffekt anhand kompositionaler Einflüsse der einbezogenen Population zu erklären. Ohnehin sind für die Aufklärung der materiellen und psychosozialen Vermittlungsprozesse Studien auf Individualdatenebene erforderlich. Hier ergeben sich vielversprechende Anknüpfungspunkte zur verhaltensökonomischen und soziologischen Forschung zu Fairness und zu horizontal verlaufenden sozialen Vergleichsprozessen. Um hier lediglich ein Beispiel zu nennen: Im Rahmen des Sozioökonomischen Panels wurden die erwerbstätigen Teilnehmer zwischen 2005 und 2013 mehrfach gefragt, ob sie ihre Bezahlung als fair oder unfair einschätzten. Die Analyse ergab sodann eine klare negative Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen der Häufigkeit, mit der unfaire Bezahlung über die Jahre erfahren wurde, und der Ausprägung der selbstberichteten Gesundheit44. Die zuletzt erwähnten Einschränkungen sollen jedoch das Gewicht makrostruktureller Einflüsse auf sozial ungleiche Erkrankungs- und Sterberisiken nicht schwächen. Wie die Ausführungen gezeigt haben, sind materielle nachbarschaftliche Deprivation, Exposition gegenüber schädlichen Umweltstoffen, hohe Arbeitsplatzunsicherheit und Arbeitslosigkeit mitsamt ihren Folgen für Einkommensverluste und Armutsgefährdung wirkmächtige Determinanten des Gesundheitszustands von Bevölkerungen. Maßnahmen zur Minderung ihres destruktiven Einflusses sind daher ebenfalls auf der makrostrukturellen Ebene zu verankern. Eine wichtige Rolle kommt dabei staatlichen Programmen der Umwelt-, Sozial- und Gesundheitspolitik zu. 183

Staatliche Interventionen Bekanntlich ist der im Rahmen der Industrialisierung moderner Gesellschaften im 19.  Jahrhundert entfachte Kampf zwischen Kapital und Arbeit durch eine Reihe staatlicher Interventionen abgemildert worden. Diese Eingriffe stärkten die Rechte sowie die Lebens- und Arbeitsbedingungen der abhängig beschäftigten Bevölkerung durch sozial-, arbeits- und gesundheitspolitische Leistungen. Mit der Herausbildung eines Sozial- oder Wohlfahrtsstaats wurden fundamentale Rechte gleicher Teilhabe von Menschen über den juristischen und politischen Bereich hinaus auf jenen sozialer Chancen der Lebensgestaltung ausgeweitet, wobei der Bildungsexpansion eine besondere Bedeutung zukam. In den Ländern des globalen Nordens erfuhr der Wohlfahrtsstaat unterschiedliche Ausprägungen des Spannungsverhältnisses zwischen Markt und Staat. Anhand einer einflussreichen Typologie wurden diese Unterschiede mit den Begriffen ‚sozialdemokratisches System‘, ‚liberales System‘ und ‚konservativ-korporatistisches System‘ bezeichnet45. Während das erste, vor allem in den skandinavischen Ländern vorherrschende System weitreichende soziale Absicherungen durch staatliche Umverteilung gewährleistet, begrenzt das zweite System staatliche Einflüsse auf ein Minimum zugunsten privatwirtschaftlich organisierter Hilfe und Selbsthilfe, wie sie am deutlichsten in den Vereinigten Staaten von Amerika praktiziert wird. Das dritte, vornehmlich in Deutschland etablierte System ist durch Sozialpartnerschaft zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie durch ausgedehnte subsidiäre Leistungen des Staates gekennzeichnet. Diese vor 30 Jahren entwickelte Typologie hat zwischenzeitlich Erweiterungen und Korrekturen erfahren, weil das Spektrum einbezogener Länder erweitert und zusätzliche Aspekte wohlfahrtsstaatlichen Handelns berücksichtigt wurden. Es bleibt jedoch festzuhalten, dass der dieser Typologie zugrundeliegende Gedanke des Schutzes der Menschen vor den Risiken des Marktes seine zentrale Bedeutung beibehält46. Demnach ist es wichtig, die einzelnen politischen Gestaltungsbereiche wohlfahrtsstaatlicher Entwicklung zu betrachten, insbesondere den Ausbau sozialer Sicherung, die Unterstützung des Arbeitsmarktes sowie die Förderung von Bildung und von Gesundheit. Allerdings kann nicht erwartet werden, dass jeder dieser Aspekte den jeweiligen Wohlfahrtsstaat-Typus perfekt widerspiegelt. So ist beispielsweise denkbar, dass ein liberales System einerseits Investitionen in die soziale Sicherung vernachlässigt, andererseits jedoch das Bildungssystem umfangreich fördert. Solche Inkonsistenzen haben dazu geführt, dass in der ländervergleichenden Forschung 184

zur Wohlfahrtspolitik die einzelnen Gestaltungsbereiche getrennt untersucht werden. Auf diese Weise lassen sich nationale Unterschiede gezielter als anhand einer globalen Typologie herausarbeiten. Diese Vorgehensweise ist auch für unsere zentrale Frage nach dem Einfluss sozialstaatlicher Programme auf die gesundheitliche Ungleichheit zielführend. An zwei Beispielen wird dies nachfolgend verdeutlicht, erstens an den gesundheitspolitischen staatlichen Interventionen, welche eine verbesserte Gesundheitsförderung der Bevölkerung zum Ziel haben, und zweitens an den arbeitsmarkt- und sozialpolitischen Programmen, welche Arbeit und Beschäftigung der erwerbsaktiven Bevölkerung sichern und verbessern sollen. Eine der wichtigsten staatlichen Interventionen zur Reduzierung der Krankheitslast und ihrer ungleichen sozialen Verteilung bezieht sich auf die Kontrolle des Tabakkonsums. Zigarettenrauchen ist in vielen europäischen Ländern nicht nur eine führende Ursache vorzeitiger Sterblichkeit, sondern auch eine wichtige Determinante sozialer Unterschiede der Mortalität, insbesondere bei Männern47. In den skandinavischen Ländern und in Großbritannien wurden gesetzliche AntitabakMaßnahmen früher und umfassender eingeführt als beispielsweise in Deutschland. Aufschlussreich sind die Ergebnisse einer Studie, welche die altersstandardisierte Häufigkeit des Zigarettenrauchens in 11 europäischen Ländern mit der anhand eines Index quantifizierten Intensität von Tabakkontroll-Maßnahmen in diesen Ländern in Beziehung setzt. Dabei wurde diese Beziehung getrennt für Bevölkerungsgruppen mit niedriger versus hoher Bildung und getrennt für Männer und Frauen analysiert. Für Männer zeigten sich hier zwei deutliche Trends. Erstens nahm die Prävalenz des Rauchens in beiden Bildungsgruppen umso stärker ab, je intensiver die Antitabakpolitik des entsprechenden Landes ausgeprägt war. Zweitens bestand in allen Ländern ein soziales Gefälle des Rauchens, das in der bildungsschwachen Gruppe von mehr als 40 Prozent bis etwa 30 Prozent, und bei der bildungsstarken Gruppe von etwa 20 Prozent bis unter 10 Prozent reichte. Bei Frauen war der erste Trend nur in der bildungsstarken Gruppe zu beobachten, aber das soziale Gefälle des Rauchens war auch hier durchgehend vorhanden48. Obwohl mit diesen Resultaten keine kausale Wirkung der Antitabakpolitik belegt werden kann, haben weitergehende Forschungen gezeigt, dass die besonders wirksame politische Regelung, eine Verteuerung des Kaufpreises für Zigaretten, den Konsum in den unteren sozialen Schichten sehr deutlich reduziert hat49. Es spricht somit vieles dafür, dass eine nationale Gesetzgebung mit primär gesundheitsfördernder Zielsetzung den Konsum toxischer Substanzen zu vermindern und damit Morbidität und Mortalität 185

spezifischer Erkrankungen, wie hier des Bronchialkarzinoms, zu senken vermag. Ein weiteres Beispiel sind gesetzliche Vorschriften zur Anschnallpflicht beim Autofahren und zum Helmtragen beim Fahrradfahren, die nicht nur verkehrsbedingte Todesfälle, sondern auch entsprechende Kosten deutlich gesenkt haben50. In anderen Fällen ist die Durchsetzung solcher Regelungen gegen wirtschaftliche Interessen schwieriger, so etwa im Bereich gesundheitsschädigender Nahrungsmittel und Getränke. Die Komplexität dieser Problematik wird am Beispiel der Versuche deutlich, den Alkoholkonsum einzuschränken. Einerseits war einer strikten Prohibitionspolitik, wie sie einige Zeit in skandinavischen Ländern praktiziert wurde, wenig Erfolg beschieden. Andererseits führte eine auf Deregulierung und niedrige Besteuerung ausgerichtete Getränkepolitik zu einer massiven Steigerung des Alkoholkonsums, und zwar besonders in den niedrigen sozialen Schichten. Während es in einigen Ländern vor allem Südeuropas sowie in Frankreich und der Schweiz gelungen ist, durch verschärfte Regelungen konsumbedingte Erkrankungs- und Unfallgefahren leicht zu senken, haben Lockerungen der Alkoholpolitik in Ländern wie Finnland zu einem Anstieg alkoholbedingter Mortalität geführt51. Wie bereits angedeutet wurde, brachen mit dem Kollaps der kommunistischen Wirtschaft und Politik in der Sowjetunion und den von ihr abhängigen zentral- und osteuropäischen Staaten die Kontrollsysteme des Gesundheitswesens zusammen, und infolge einer weitreichenden Liberalisierung des Alkoholmarktes waren dessen Produkte in großen Mengen und zu erschwinglichen Preisen verfügbar. Bekanntlich hat der exzessiv gesteigerte Alkoholkonsum wesentlich zu dem drastischen Anstieg vorzeitiger Sterblichkeit in den 1990er Jahren in diesen Ländern beigetragen. Da vorwiegend Männer mit geringerer Bildung ihre statussichernden Rollen als Erwerbstätige und als Angehörige des Militärs oder der politischen Organisationen verloren haben, kann man hier von einem durch Alkohol mitverursachten kollektiven Tod aus Verzweiflung sprechen52. Die Beispiele gesundheitspolitischer Beeinflussung von Tabak- und Alkoholkonsum zeigen, dass solchen Programmen ein nur begrenzter Erfolg zukommt. Immerhin vermögen strikte Regelungen den Umfang des Zigarettenkonsums in den besonders gefährdeten bildungsschwachen Bevölkerungsgruppen zu senken (skandinavische Länder, England) und damit spezifische Krankheitsrisiken zu vermindern, wenn auch die relative Ungleichheit des Rauchens zwischen den sozialen Schichten dadurch nicht verbessert wird. Gleiches gilt in einigen südeuropäischen Ländern, in Frankreich und der Schweiz für den Alkoholkonsum. Andererseits vergrößern Steuerungsdefizite und Marktderegulierung in Ländern wie 186

Finnland, Russland und mehreren zentral- und osteuropäischen Staaten den toxischen Alkoholkonsum und damit die Morbiditäts- und Mortalitätslast in benachteiligten sozialen Schichten. Der zweite wohlfahrtsstaatliche Gestaltungsbereich, dessen Einfluss auf gesundheitliche Ungleichheit betrachtet werden soll, betrifft die arbeitsmarkt- und sozialpolitischen Maßnahmen. Die entschiedensten Vorstöße hierzu erfolgten in den ersten Jahren nach dem Zweiten Weltkrieg in den skandinavischen Ländern. Hier dienten sie allerdings vornehmlich dem Ziel, das Wirtschaftswachstum durch Förderung besonders produktiver Branchen in Schwung zu bringen. Erst in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts lassen sich, zumindest in allen europäischen Ländern, ein sukzessiver Ausbau sozialer Absicherung sowohl erwerbstätiger wie erwerbsloser Bevölkerungsgruppen und systematische Bemühungen um eine verbesserte Beteiligung am Arbeitsmarkt feststellen53. Hierbei können zwei die Politik dominierende Strategien unterschieden werden, eine passiv-protektive und eine aktiv-integrierende Strategie. Die erstere verfolgt das Ziel, Personen mit verminderter Erwerbsfähigkeit und Personen, die arbeitslos geworden sind, durch Unterstützungsleistungen vor sozialem Abstieg und Armut zu bewahren, während letztere ihren Schwerpunkt auf Maßnahmen legt, welche die berufliche Wiedereingliederung erleichtern und fördern54. Von Interesse ist nun, zu erfahren, ob sich diese Strategien auf den Umfang und die Qualität von Arbeit und Beschäftigung auswirken und ob sich diese Wirkungen zwischen den beiden Strategien unterscheiden. Zweitens wüsste man gerne, ob dadurch auch die soziale Ungleichheit der Arbeitsqualität, die im 5. Kapitel erörtert wurde, verändert werden kann. Drittens schließlich geht es um die gesundheitspolitisch brisante Frage, ob eine weit entwickelte nationale arbeitsmarktpolitische Programmatik in der Lage ist, den Einfluss belastender Arbeitsbedingungen auf Erkrankungsrisiken abzuschwächen, ob sie also gewissermaßen als makrostruktureller Schutzfaktor fungiert, der den Stresseffekt abzupuffern vermag. Kaum ein anderer Forscher hat diese Fragen in den vergangenen 10  Jahren so kontinuierlich und intensiv untersucht wie der Düsseldorfer Medizinsoziologe Nico Dragano mit seinem Team. Dessen 2011 veröffentlichte Pionierarbeit hat erstmals gezeigt, dass das mittlere Niveau psychosozialer Arbeitsstressbelastung älterer Erwerbstätiger in 12 europäischen Ländern umso niedriger ist, je ausgeprägter die integrative Arbeitsmarktpolitik des jeweiligen Landes ist. Diese wurde anhand von drei Kriterien beurteilt, der Beschäftigungsrate der 55–64-Jährigen, der Arbeitslosenrate der 50–64-Jährigen und dem Umfang angebotener Fortbildungsmaßnahmen 187

in der Zeit vor erfolgter Datenerhebung. Mit hohen entsprechenden Prozentwerten ging ein niedriges Maß beruflicher Anerkennungskrisen und ein hohes Maß an Kontrolle über die Arbeit einher. Höchste Werte wiesen die Schweiz, Dänemark, Schweden und Großbritannien auf, niedrigste Werte Griechenland, Spanien und Italien. Anhand eines Mehrebenenmodells wurde ermittelt, in welchem Umfang die Unterschiede von Arbeitsstress zwischen den Ländern durch die einzelnen Maßnahmen integrativer Arbeitsmarktpolitik reduziert, das heißt erklärt werden konnten. So erfolgte beispielsweise eine proportionale Reduktion der Länderdifferenz bei beruflichen Anerkennungskrisen um 32 Prozent, wenn der Indikator ‚hohe Beschäftigungsrate Älterer‘ analysiert wurde. Im Fall von Kontrolle über die Arbeit betrug die entsprechende Reduktion sogar 46  Prozent55. Eine Replikation dieses Ergebnisses wurde kurze Zeit später anhand neuerer Daten derselben Studie – es handelt sich um den bereits zitierten europäischen Alterssurvey SHARE – durchgeführt. Dabei waren nicht nur zusätzliche Länder aus Zentral- und Osteuropa aufgenommen worden, sondern es war auch möglich, für die beiden arbeitspolitischen Strategien offizielle, von der OECD erstellte statistische Indizes einzubeziehen, einen ‚Kompensationsindex‘ und einen ‚Integrationsindex‘56. Die Ergebnisse erbrachten wiederum den Befund, dass psychosoziale Arbeitsbelastungen in Ländern mit stark entwickelter integrativer Arbeitsmarktpolitik schwächer ausgeprägt waren als in Ländern mit schwachen oder fehlenden Maßnahmen. Zu den letzteren zählten auch die ost- und zentraleuropäischen Länder. Es ist nicht ganz klar, warum in beiden Studien der Zusammenhang mit dem Kompensationsindex nicht so deutlich war wie jener mit dem Integrationsindex. Möglicherweise sind Integrationsmaßnahmen besser in der Lage, die durch Arbeitsplatzunsicherheit, Statusbedrohung und unfaire Löhne verursachten Arbeitsbelastungen durch proaktive Angebote wie Stellen- und Jobwechsel, Umschulung und Wiedereingliederung in gewissem Umfang abzumildern. Die erwähnte Replikationsstudie war komplexer als hier erwähnt angelegt, da sie zugleich den Einfluss sozialer Benachteiligung in Kindheit und früher Erwerbsphase auf die spätere Arbeitsbelastung mituntersuchte – eine Thematik, auf die hier nicht weiter eingegangen werden kann. Mit der zweiten, oben gestellten Frage wollen wir wissen, ob der möglicherweise schützende Effekt arbeitsmarktpolitischer Maßnahmen nicht nur die durchschnittliche Höhe von Arbeitsstress in einem Land reduziert, sondern ob er auch in der Lage ist, dessen sozial ungleiche Ausprägung zu verringern. Für die Thematik dieses Buches ist die Beantwortung dieser Frage besonders spannend, versichern doch die 188

politischen Programme, dass sie in erster Linie die Lebens- und Arbeitsbedingungen sozial benachteiligter Gruppen verbessern wollen. Ein sozialer Gradient sowohl materieller wie auch psychosozialer Arbeitsbelastungen ist in einer Reihe vorliegender Studien nachgewiesen worden57. Daher hat das Düsseldorfer Team in einer weiteren, ebenfalls auf Daten aus den beiden Studien zu älteren Erwerbstätigen (SHARE und ELSA) gestützten Analyse den Einfluss integrativer und protektiver Arbeitsmarktpolitiken auf die Beziehungen zwischen sozialem Status und Arbeitsbelastungen untersucht58. In einem ersten Schritt wurde überprüft, ob der unterstellte soziale Gradient der Arbeitsbelastungen in allen 16 europäischen Ländern nachweisbar war, und zwar bezogen auf die beiden Konzepte beruflicher Anerkennungskrisen und niedriger Kontrolle bei der Arbeit. Zur Messung des sozialen Status wurde eine dreistufige Variable der Höhe des Bildungsabschlusses herangezogen. Eine statistisch signifikante graduelle Beziehung zwischen den drei Bildungsgraden und der Höhe der Arbeitsbelastungen wurde nach Berücksichtigung des Einflusses von Alter, Geschlecht, Beschäftigungsstatus und Arbeitszeit in der überwiegenden Mehrheit der Länder festgestellt. Mit dem entscheidenden nächsten Schritt wurde sodann anhand eines Mehrebenenmodells mittels linearer Regression untersucht, ob zwischen einzelnen arbeitsmarktpolitischen Indikatoren und Bildungsgrad eine Interaktion in Hinblick auf das Ausmaß an Arbeitsbelastungen besteht. Hierbei wurde erwartet, dass sozial benachteiligte Erwerbstätige in Ländern mit starken politischen Initiativen im Mittel geringer belastet sind als jene in Ländern ohne diese Initiativen. Im Fall der hier besonders interessierenden integrativen Arbeitsmarktpolitik wurde diese Hypothese anhand zweier Indikatoren geprüft, dem Anteil, den das Land für eine aktive Beschäftigungspolitik am Bruttosozialprodukt (ABP) aufwendet, und dem Umfang der angebotenen und von den Beschäftigten wahrgenommenen beruflichen Fortund Weiterbildungsmaßnahmen. In Abbildung 15 ist ein Ausschnitt der Resultate dieser Analysen abgebildet. Er bezieht sich auf das Ausmaß der Teilnahme an beruflicher Fort- und Weiterbildung in den 16 Ländern. Man sieht, dass das Ausmaß von Arbeitsstress, bezogen auf die beiden genannten Modelle, nach dem Bildungsgrad variiert. Es ist am höchsten in der bildungsschwachen Gruppe. Dies gilt allerdings nur für Länder, in denen die Investitionen in berufliche Fort- und Weiterbildung ganz gering sind und daher auch kaum Teilnahmechancen bestehen. Je höher Investitionen und Teilnahmeraten sind, desto niedriger sind die mittleren Belastungswerte und desto geringer wird der Abstand zwischen den drei sozioökonomischen Gruppen, bis er im Land mit der stärksten integrativen Arbeitsmarktpolitik praktisch 189

verschwindet. Ein analoges Ergebnis zeigte sich für den zweiten Indikator, den Anteil der Ausgaben für aktive Beschäftigungspolitik am Bruttosozialprodukt, während die Beziehungen im Fall passiver, protektiver Arbeitsmarktpolitik weniger deutlich waren. Die vorliegende Studie hat vermutlich zum ersten Mal für eine größere Zahl europäischer Länder nachgewiesen, dass ein ausgeprägter sozialer Gradient psychosozialer Arbeitsbelastungen keine unveränderliche Tatsache ist, sondern dass dieser Gradient unter Bedingungen aktiver nationaler Beschäftigungspolitik sichtbar und spürbar verringert werden kann59.

Abbildung 15: Beziehung zwischen Ausmaß der Teilnahme älterer Beschäftigter an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen und mittlerer Ausprägung von Arbeitsstress (links: Quotient Verausgabung-Anerkennung; rechts: geringe Kontrolle), nach sozialem Status (3 Bildungsgrade). Mehrebenenmodell mit 13.695 Teilnehmern aus 16 europäischen Ländern (SHARE, ELSA). Erläuterungen siehe Text. Quelle: Lunau et al. 2015, Ausschnitt aus fig. 4, S. 11 (Open Access; Creative Commons Attribution 4.0 International License). So aufschlussreich und innovativ diese Befunde sind, so sehr haftet ihnen doch ein Mangel an, und zwar die Ungewissheit über das Vorliegen einer kausalen Beziehung. Können wir wirklich wissen, ob Investitionen in eine integrative Beschäftigungspolitik dazu führen, dass die Arbeitsbelastungen der Beschäftigten dadurch verringert werden? Können wir ausschließen, dass eine unbekannte dritte Größe diese beiden Bedingungen verbindet? Die bisher vorliegenden Studien beruhen ausschließlich auf Querschnittdaten, aus denen auf eine Ursache-Wirkungsbeziehung nicht geschlossen werden kann. Daher sind die Ergebnisse einer neuen, unter 190

Federführung von Thorsten Lunau durchgeführten Arbeit außerordentlich wichtig. Sie demonstrieren zum ersten Mal, dass eine Zunahme nationaler Investitionen in eine integrative Arbeitsmarktpolitik über einen zehnjährigen Beobachtungszeitraum mit einer Verbesserung subjektiv berichteter Arbeitsbedingungen der Beschäftigten einhergeht. Dies wurde anhand einer Zunahme der Mittelwerte der Skala ‚Belohnung/Anerkennung‘ des Modells beruflicher Anerkennungskrisen in diesem Zeitraum in drei Befragungswellen nachgewiesen. Das Ergebnis ist auch deshalb bedeutsam, weil es auf den Daten des als Längsschnittstudie angelegten europäischen Surveys zu Arbeitsbedingungen aus den Jahren 2005, 2010 und 2015 beruht und mehr als 60.000 Befragte aus 27 europäischen Ländern umfasst60. Somit liegt eine zuverlässige empirische Grundlage für die Aussage vor, dass Investitionen in eine aktive Arbeitsmarktpolitik mit einer Verbesserung bestimmter, von den Beschäftigten erfahrener psychosozialer Arbeitsbelastungen einhergehen, wie dies im Fall der wichtigen Dimension beruflicher Belohnung und Anerkennung gezeigt wurde. Aber wird dadurch auch die Stärke des Effekts psychosozialer Belastungen auf das stressassoziierte Erkrankungsrisiko abgeschwächt? Dies ist die dritte und zugleich die am schwierigsten zu beantwortende Frage der zu Beginn dieses Abschnitts aufgeworfenen Problemstellungen. Einen ersten Lösungsversuch bietet eine Studie aus dem Jahr 2013, in welcher geprüft wurde, ob die Stärke der Beziehung zwischen beruflichen Anerkennungskrisen und depressiven Symptomen in Ländern mit einer weit entwickelten integrativen Beschäftigungspolitik schwächer ist als in Ländern ohne eine solche Entwicklung61. Zu diesem Zweck wurden Befragungsdaten aus den drei vergleichenden Altersstudien SHARE, ELSA und HRS (der amerikanischen ‚Health and Retirement‘Studie) herangezogen, in denen sozialpolitische Daten aus 13 Ländern vorlagen. Diese umfassten unter anderem die aus OECD-Indikatoren ermittelten Größen ‚Prozentualer Anteil der Ausgaben für aktive Arbeitsmarktpolitik am Bruttosozialprodukt‘, ‚Prozentualer Anteil der Ausgaben für berufliche und medizinische Rehabilitation am Bruttosozialprodukt‘ sowie die Rate der Befragten, die jenseits des Alters von 55  Jahren an beruflichen Weiterbildungsmaßnahmen teilnahmen. Dementsprechend wurden die Länder in zwei Gruppen aufgeteilt, jene mit einem hohen und jene mit einem geringen Ausmaß an den entsprechenden arbeitsmarktpolitischen Investitionen, und für beide Gruppen wurde getrennt die Effektstärke der Beziehung zwischen Arbeitsstress und dem Risiko des Neuauftretens depressiver Symptome in den nachfolgenden 2 Jahren anhand lo191

gistischer Regression ermittelt. Dabei zeigte sich, dass dieser Effekt in Ländern mit gering entwickelter Arbeitsmarktpolitik deutlich stärker war als in der übrigen Gruppe. Die entsprechenden Odds Ratios lagen hier bei allen drei OECDIndikatoren in einem Bereich um 2.0, im Gegensatz zu Werten im Bereich von 1.1 bis 1.5 in Ländern mit einer besseren Entwicklung. Diese Unterschiede geben einen Hinweis auf die mögliche schützende Rolle einer aktiven nationalen Beschäftigungspolitik62. Die ländervergleichende Forschung zu makrosozialen Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit hat in der jüngeren Vergangenheit einen beachtlichen Erkenntniszuwachs vorzuweisen. Dieser konnte hier nur ausschnittweise dargestellt werden, indem Kontexteffekte sozialer Deprivation und verbreitete Umweltnoxen, wirtschaftliche Krisen und Konflikte sowie staatliche Interventionen an den zwei Beispielen präventiver Gesundheitspolitik und aktiver Arbeitsmarktpolitik erörtert wurden. Noch sind in allen Bereichen weitere Analysen der Verbindungswege zwischen der strukturellen und der individuellen Ebene erforderlich, und vermehrt sind Untersuchungen in zeitlichem Längsschnitt und, soweit möglich, Interventionsstudien erforderlich, um die kausalen Effekte valide abschätzen zu können. Erste Schritte in diese Richtung haben die hier etwas ausführlicher dargestellten Analysen zum Zusammenhang zwischen aktiver Beschäftigungspolitik, psychosozialem Stress am Arbeitsplatz und depressiver Gefährdung unternommen. Wenn abschließend eine allgemeine Botschaft aus den referierten wissenschaftlichen Ergebnissen zu makrostrukturellen Effekten hergeleitet werden kann, dann lautet sie folgendermaßen: Das für Gesundheit und Wohlbefinden wichtige alltägliche Handeln und Erleben von Menschen in ihren zentralen sozialen Rollen ist stets in größere Kontexte sozialer und natürlicher Umgebung sowie institutioneller Strukturen eingebunden und wird von diesen beeinflusst. Für ein umfassendes Verständnis sozialer Determinanten der Gesundheit – und damit gesundheitlicher Ungleichheit – ist es erforderlich, die auf Individuen bezogene Analyseebene um eine auf makrostrukturelle Faktoren bezogene Kontextebene zu erweitern. Für die Gesundheitsförderung bedeutet dies, dass Handlungen und Programme sowohl der Verhaltensprävention als auch der auf mikrosoziale Umwelten wie Stadtteile oder Betriebe bezogenen Verhältnisprävention durch sozial- und wirtschaftspolitische Maßnahmen auf nationaler Ebene unterstützt werden müssen, wenn von ihnen nachhaltige Wirkungen ausgehen sollen.

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Globaler Norden und globaler Süden In diesem Buch steht ein wichtiges Problem im Zentrum, welches in den wohlhabendsten, wirtschaftlich und technologisch fortschrittlichsten Ländern dieser Erde, im globalen Norden, fortbesteht, das Problem einer höheren Krankheitslast und Frühsterblichkeit in sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen. Trotz seiner gravierenden Auswirkungen ist dieses Problem wenig sichtbar, und selbst die umfangreichen wissenschaftlichen Dokumentationen und öffentlichkeitswirksamen Aktionen haben nicht erreicht, dass es auf der politischen Agenda dieser Länder an vorderer Stelle steht. Ganz anders ist die Lage in den armen Ländern des globalen Südens. Hier bestimmen materielle Not, Hunger, Elend und früher Tod den Alltag unzähliger Menschen, und es besteht eine schwer erträgliche Spannung zwischen der in bitterer Armut lebenden Mehrheit und einer dünnen, Macht und Privilegien besitzenden Oberschicht. Die hohe Sichtbarkeit des Elends führt jedoch in der Regel nicht dazu, dass dessen Bekämpfung die notwendige Priorität im politischen Handeln dieser Länder erhält. Auf dem Hintergrund der durch die frühere Kolonialisierung geschaffenen strukturellen Unterentwicklung verhindern dies mehrere Gründe, nicht zuletzt das Fehlen grundlegender wirtschaftlicher, rechtlicher und gesellschaftlicher Voraussetzungen für einen sozialstaatlichen Aufbau. Die große Kluft zwischen Lebenschancen im globalen Norden und im globalen Süden lässt sich besonders deutlich an Unterschieden der Lebenserwartung bei Geburt erkennen. Zwischen den Ländern mit niedrigem und jenen mit hohem Einkommen beträgt die Differenz im Durchschnitt 19 Jahre bei Frauen und 16 Jahre bei Männern. Betrachtet man die Säuglingssterblichkeit, dann ist sie dort mehr als zehnmal so hoch wie hier63. Säuglings- und Müttersterblichkeit könnten durch verbesserte medizinische Betreuung während der Schwangerschaft und durch Fortschritte der Hygiene und der professionellen Unterstützung bei Geburt drastisch gesenkt werden, ebenso durch verbesserten Impfschutz, sauberes Wasser und gesunde Ernährung. Noch immer sind Infektionskrankheiten, die überwiegend vermeidbar und behandelbar sind, für mehr als 40 Prozent der Sterblichkeit in armen Ländern verantwortlich, während im reichen Norden nur 1 Prozent der Gesamtsterblichkeit auf sie entfällt64. Von HIV und AIDS sind arme Kinder und Erwachsene in Afrika südlich der Sahara, aber auch in südost- und zentralasiatischen Ländern sowie in Lateinamerika besonders stark betroffen. Noch lassen sich zurzeit die gesundheitlichen, wirtschaftlichen und sozialen Auswirkungen der weltweiten 193

Ausbreitung des SARS-CoV-2-Virus nicht abschätzen, aber vieles deutet darauf hin, dass die Bevölkerung in armen Ländern besonders umfangreich darunter leidet. Dies gilt nicht nur für erhöhte Ansteckungsrisiken und fehlende Behandlungsmöglichkeiten, sondern auch für die verschärfte wirtschaftliche Not als Folge drastischer Schutzmaßnahmen sowie für Bildungsdefizite von Millionen Kindern infolge fehlenden Schulbesuchs. Die Pandemie wirft den sozioökonomischen Entwicklungsprozess in armen Ländern voraussichtlich um Jahre zurück. Die erwähnten Erklärungsansätze des sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität gelten auch in armen Ländern. Auf der Meso-Ebene der Analyse sind dies vorgeburtliche und frühkindliche Deprivationen, Entwicklungsstörungen und gesundheitsschädigende Verhaltensweisen in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter, verstärkt durch materielle und psychosoziale Belastungen in zentralen sozialen Rollen, und sozialer Ausschluss im höheren Alter. Auf der Makro-Ebene zählen Exposition gegenüber Umweltnoxen und schädlichen Klimafolgen, Lebensbedingungen in materiellen Notlagen und Abhängigkeit von wirtschaftlichen Krisen dazu. Anstelle schützender sozialstaatlicher Interventionen finden sich hingegen oft Staatsversagen, kriegerische Konflikte, Gewalthandlungen und Fluchtmigration. Jede der genannten Bedingungen gesundheitlicher Ungleichheit äußert sich in den Ländern des Südens auf wesentlich dramatischere Weise und mit einschneidenderen Folgen als in jenen des Nordens. Dies soll hier lediglich am Beispiel der Erwerbsarbeit kurz skizziert werden. Ein erstes Problem betrifft den Umfang und die Dauer von Arbeitslosigkeit. Weltweit waren vor Ausbruch der Covid-19-Pandemie nach offiziellen Schätzungen etwas mehr als 200 Millionen Menschen arbeitslos. Der größte Teil, etwa drei Viertel, entfällt auf die Schwellenländer, und in geringerem Ausmaß auf die Entwicklungsländer65. Generell ist dort die Arbeitslosigkeit bei Frauen höher als jene der Männer, und überall sind junge Erwachsene besonders stark von diesem Schicksal betroffen66. Durch die Finanzkrise 2008 und weitere Einschnitte im internationalen Warenverkehr sind die Beschäftigungszahlen in den Schwellenländern nicht, wie erwartet, angewachsen, und es gibt aktuell wenig Anlass, auf ein rasches Wachstum zu hoffen. Es ist zu vermuten, dass die von der Forschung in westlichen Ländern aufgezeigten negativen Folgen der Arbeitslosigkeit in Ländern ohne wohlfahrtsstaatliche Schutzmaßnahmen gravierender sind als in den entwickelten Staaten des Nordens. Hohe Arbeitslosigkeit in Entwicklungs- und Schwellenländern ist eng mit einem zweiten Problem verknüpft, dem hohen Anteil informeller Beschäftigungsverhältnisse. Zentrales Merkmal informeller 194

Beschäftigung ist das Fehlen eines Arbeitsvertrags, welcher Höhe und Fristen der Bezahlung, Teilhabe an bestimmten sozialen Sicherungsleistungen (vor allem Schutz bei Krankheit, Berentung) und Zusicherung basaler Arbeitnehmerrechte festlegt. Informell Beschäftigte sind zudem häufig prekären, belastungsreichen und gefährlichen Arbeiten ausgesetzt, und sie haben wenig Kontrolle über die Art ihrer Tätigkeit und die Bedingungen der Leistungserbringung (z. B. Bestimmung von Arbeitszeiten, Urlaub etc.). Von allen Beschäftigungsverhältnissen weltweit werden 42  Prozent diesem Typus zugerechnet, und in Entwicklungsländern sind es sogar 80 Prozent. Selbst in Ländern der mittleren Einkommensgruppe wie Indien, Indonesien, China und Brasilien schwanken die Anteile informell Beschäftigter zwischen 30 und 80  Prozent67. Zu den wichtigsten Stressoren informeller Beschäftigung zählen die hohe Unsicherheit des Arbeitsverhältnisses und die schlechte Bezahlung. Die gesundheitlichen Folgen dieser Stressoren sind an früherer Stelle erörtert worden. Erschwerend kommt im globalen Süden hinzu, dass ein großer Teil prekär Beschäftigter zu den ‚working poor‘ zählen, deren täglicher Verdienst unterhalb von 2 US-Dollar liegt, bezogen auf die jeweilige Landeswährung. Besonders hiervon betroffen sind in ländlichen Gebieten Beschäftigte in der Landwirtschaft und in urbanen Zentren die im Dienstleistungssektor Arbeitenden. Es muss allerdings auch erwähnt werden, dass es in China in den letzten Jahren gelungen ist, den Anteil der ‚working poor‘ nachhaltig zu senken. Ein drittes Problem der Beschäftigung, welches in dieser Form im globalen Norden nicht mehr vorhanden sein dürfte, betrifft die Kinderarbeit und die Zwangsarbeit. An früherer Stelle habe ich hierzu geschrieben: „Entgegen völkerrechtlichen Konventionen und Vereinbarungen wird Kinderarbeit in einigen Teilen der Welt noch immer unter menschenunwürdigen, zu ächtenden Bedingungen verrichtet, nicht nur in Form körperlich schwerer, die Gesundheit schädigender Tätigkeiten, sondern auch im illegalen Handel, im Prostitutions- und Pornographiegewerbe und bei kriegerischen Auseinandersetzungen. Hier überall bestehen hohe Dunkelziffern, obwohl bereits verfügbare offizielle Angaben erschreckend hoch sind. Dies trifft etwa auf eine Reihe afrikanischer Staaten mit den weltweit höchsten Raten der Kinderarbeit zu“68. Ebenso illegal und menschenverachtend ist Zwangsarbeit, die mittels physischer und psychischer Gewalt erpresst wird. Einerseits wird sie in Form von Schuldknechtschaften praktiziert, wie dies insbesondere in einigen asiatischen und lateinamerikanischen Ländern noch immer der Fall ist, andererseits verbreitet sie sich als Zwangsprostitution im Kontext globaler Migration. 195

Die hochgradige Verwundbarkeit der arbeitenden Bevölkerung in Entwicklungsund Schwellenländern zeigt sich schließlich in der hohen Unfall- und Krankheitslast, von der sie betroffen ist. In der Landwirtschaft tragen körperliche Schwerarbeit, lange Arbeitszeiten und Exposition gegenüber Hitze, organischen Stäuben und Pestiziden hierzu bei, während in der industriellen Produktion sowie im Transportund Baugewerbe das Unfallgeschehen eine führende Rolle spielt. Die Internationale Arbeitsorganisation gibt bekannt, dass sich jährlich weltweit 380.000 tödliche Arbeitsunfälle ereignen, davon 369.240 Fälle in den Ländern des globalen Südens69. Ferner sind gefährliche Berufskrankheiten in wirtschaftlich rasch expandierenden Schwellenländern verbreitet, wie beispielsweise die durch Asbest hervorgerufenen Krebskrankheiten. Während Arbeiten mit Asbest in den meisten Industrieländern verboten sind, wird geschätzt, dass sie in den Schwellenländern noch von mehr als 100  Millionen Beschäftigten verrichtet werden70. Fügt man diesen Angaben die durch körperlichen Verschleiß, durch Schwerhörigkeit und durch chronischen psychosozialen Stress begünstigte Krankheitslast hinzu, dann wird die große Herausforderung deutlich, mit der diejenigen konfrontiert sind, die Verantwortung für diese Zustände tragen. Auch hier gilt, wie in den reicheren Ländern, dass diese Gefahren umso größer sind, je schwächer die sozialen Ressourcen sind, die den Menschen zu ihrer Bewältigung zur Verfügung stehen. Erschwerend kommt hinzu, dass in armen Ländern die Systeme des Arbeitsschutzes und der arbeitsmedizinischen Versorgung hoffnungslos unterentwickelt sind, dass gesetzliche Bestimmungen fehlen und dass es an ausgebildetem professionellem Personal mangelt. Mit gravierenden Folgen werden Früherkennungsuntersuchungen sowie Maßnahmen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation bei Behinderung und chronischer Krankheit vernachlässigt. Es liegt auf der Hand, dass die armen Länder die aufgezeigten Defizite nicht aus eigener Kraft beheben können und dass weitreichende Veränderungen des wirtschaftlichen Machtgefälles zwischen globalem Norden und globalem Süden erforderlich sind. Mehr noch als die Schwellenländer benötigen die Entwicklungsländer dringend die Hilfe reicher Staaten sowie transnationaler Konzerne und internationaler Organisationen. Letztere setzen sich seit Jahrzehnten für den politischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Fortschritt im globalen Süden ein. Zu erinnern ist hier an die Vereinten Nationen mit ihren Deklarationen gegen Sklaverei und Kinderarbeit, mit ihren Bemühungen um die Stärkung der Rechte und der sozialen Lage von Frauen oder mit ihrer aktuellen Strategie der nachhaltigen 196

Entwicklungsziele für das Jahr 2030. Diese Strategie betont besonders die Bedeutung besserer Bildung und Gesundheit für alle sowie die Durchsetzung fairer Arbeitsbedingungen im Rahmen einer umweltverträglichen Wirtschaftsentwicklung71. Ebenso hat sich die Welthandelsorganisation (WTO) wiederholt dafür eingesetzt, transnationale Handelsabkommen an die Erfüllung sozialer Mindeststandards bei Beschäftigungsbedingungen zu knüpfen. Diese Maßnahmen sind deshalb außerordentlich wichtig, weil diese Organisation, im Gegensatz zu den meisten übrigen internationalen Institutionen, über wirksame Sanktionsmöglichkeiten zur Durchsetzung ihrer Forderungen verfügt. Letzteres ist bei den beiden für unser Thema zentralen Institutionen, der Internationalen Arbeitsorganisation (ILO) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nicht der Fall, obwohl ihnen die Mehrzahl der Staaten dieser Erde als Mitglieder angehört. Im Fall der ILO liegt dies daran, dass sie sich als Zusammenschluss aus drei Parteien mit unterschiedlichen Interessen konstituiert hat, den Arbeitgeberverbänden, den Gewerkschaften sowie den Repräsentanten nationaler Regierungen. Trotz dieser zu Kompromissen verpflichtenden Strategie hat sich die ILO als weltweite Verfechterin von Forderungen nach gerechter und gesunder Arbeit Anerkennung verschafft. Als Beispiel sei hier lediglich auf die Forderungen zur Abmilderung der durch die wirtschaftliche Globalisierung und die Finanzkrise hervorgerufenen Notlage der erwerbsfähigen Bevölkerung in Entwicklungs- und Schwellenländern hingewiesen. Diese Forderungen beinhalten unter anderem die Einführung von Mindestlöhnen, von Arbeitslosen-, Kranken- und Unfallversicherung sowie von Rentenversicherung mit dem Ziel, den informellen Beschäftigungssektor zugunsten formeller Arbeitsbeziehungen abzubauen, die Entwicklung nationaler Beschäftigungsprogramme zur Bekämpfung von Arbeitslosigkeit sowie diverse steuer- und finanzpolitische Maßnahmen zum Kampf gegen Armut. Sie richten sich auch an die Verantwortung multinationaler Konzerne, gerechtere und gesündere Arbeitsbedingungen bei den Beschäftigten ihrer Niederlassungen und Zulieferfirmen in ‚Billiglohn‘-Ländern zu schaffen72. Auch die WHO hat sich, besonders wirkungsvoll mit den von der Mitgliederversammlung verabschiedeten Empfehlungen der Kommission zu sozialen Determinanten der Gesundheit, für die Stärkung fundamentaler Rechte und Entwicklungschancen im globalen Süden stark gemacht73. Mit einer Reihe konkreter, durch Evidenz gestützter Vorschläge setzt sie sich für die Verbesserung von Lebensbedingungen in früher Kindheit, Adoleszenz und Erwachsenenalter sowie für die Schaffung fairer und gesunder Arbeit und existenzsichernder Einkommen, einschließlich einer 197

Stärkung der prekären Lage alter Menschen, ein. Ebenso wichtig ist ihr Appell an die Regierungen, die Finanzmärkte und die zivilgesellschaftlichen Bewegungen, der wachsenden Einkommensungleichheit und der Zerstörung natürlicher Ressourcen entgegenzuwirken und eine nachhaltige wirtschaftliche und gesellschaftliche Entwicklung zu unterstützen. Wie sollen jedoch diese grundlegenden Forderungen umgesetzt werden, wenn mächtige Staaten wie die USA diese Organisation nicht kontinuierlich stützen und damit auch ihre finanzielle Schlagkraft schwächen? Heute dringender als je zuvor sind weltumspannende Aktivitäten erforderlich, welche darauf abzielen, die Kluft zwischen dem globalen Norden und dem globalen Süden zu überbrücken. Dies gilt auch für die länderübergreifenden Bemühungen um eine Verringerung sozialer Ungleichheiten angesichts von Krankheit und frühem Tod. Wenn es zutrifft, dass ein schonendes Wirtschaftswachstum zur Verbesserung des Gesundheitszustands ganzer Bevölkerungen beiträgt, dann wird es in Zukunft darauf ankommen, dieses Wachstum mit einer stärkeren staatlichen Umverteilungspolitik zu verbinden. Untersuchungen einer Forschergruppe des Internationalen Währungsfonds zu den Wachstumsraten der Einkommen während der vergangenen 5 Jahrzehnte in 153 Ländern haben zu der erstaunlichen Einsicht geführt, dass die Wachstumsrate umso günstiger ausfällt, je mehr es den Staaten gelingt, die Einkommensungleichheit durch Umverteilungsmaßnahmen zu begrenzen74. Diese Erkenntnis widerspricht einem zentralen Dogma neoliberaler Wirtschaftspolitik, welches staatliche Umverteilung als Bremse des Wirtschaftswachstums betrachtet. Es kommt nun darauf an, der Umsetzung dieser neuen Erkenntnisse und Forderungen internationaler Organisationen mehr Geltung zu verschaffen.

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8. Auf dem Weg zu mehr Gleichheit Gesundheit für alle Menschen zu ermöglichen – dies ist nicht nur ein Wunschziel, sondern eines der wichtigsten humanitären Projekte, an deren Realisierung Menschen seit Generationen weltweit arbeiten. Trotz ermutigender Fortschritte ist der Weg zu einer Annäherung an dieses Ziel noch lang. Das vorliegende Buch zeigt, dass selbst in den fortschrittlichsten Ländern dieser Erde die Wahrscheinlichkeit eines gesunden Lebens in starkem Maße von der sozialen Lage der Menschen abhängig ist. Soziale Gradienten von Gesundheit und Krankheit nach Höhe des sozialen Status finden sich in allen Ländern, aus denen Daten vorliegen, bei Männern wie bei Frauen, in allen Altersgruppen und bezüglich eines umfangreichen Spektrums weit verbreiteter Krankheitsbilder. Stets haben die weniger privilegierten Bevölkerungsgruppen die größere Krankheitslast zu tragen. An dieser Stelle müssen wir fragen, was mit der Forderung ‚Gesundheit für alle‘ genau gemeint ist. Sollen für alle Menschen nach Möglichkeit gleiche Gesundheitschancen bestehen? Dies scheint am ehesten dann realistisch, wenn gesundheitsfördernde Güter oder Maßnahmen für alle verfügbar und somit nicht den soziale Ungleichheit erzeugenden Verteilungskämpfen unterworfen sind. Aber selbst gesunde Luft, sauberes Wasser und Raum für ausreichende körperliche Bewegung sind mancherorts zu knappen Gütern geworden. Gleiches gilt für den Zugang zu Impfungen und anderen präventiven Leistungen. Soweit gleiche Gesundheit für alle davon abhängt, ob ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden kann, ob sie rechtzeitig erfolgt und mit der erforderlichen Qualität erbracht wird, bestehen in den allermeisten Gesundheitssystemen, mehr oder weniger ausgeprägt, sozial ungleiche Chancen des Zugangs und der Behandlung. Hier dürfte es besonders schwierig sein, das Postulat der Gleichheit zu erfüllen. Ein weiterer Aspekt der Frage nach Gleichheit betrifft die Vermeidbarkeit von Krankheiten. Bei schicksalhaften, nicht beeinflussbaren Krankheiten scheint es nicht sinnvoll, von gleichen Chancen zu sprechen. Wo aber liegt eine genaue Grenzziehung zwischen vermeidbaren und nicht vermeidbaren Krankheiten? Manche weit verbreiteten chronischen Erkrankungen weisen ein Bündel von Risikofaktoren auf, die teils genetisch, teils durch schwer veränderbare Umwelteinflüsse bedingt sind, bei denen somit lediglich diejenigen Anteile zu beeinflussen sind, die sich auf 199

gesundheitsschädigende Verhaltensweisen und Verhältnisse beziehen. Hier taucht jedoch ein weiteres Problem auf: Wie soll Gleichheit zustande kommen, wenn Menschen freiwillig Gesundheitsrisiken in Kauf nehmen? Soll das Gleichheitspostulat die freiwillig eingegangenen Gesundheitsrisiken ausschließen? Aber wie sicher ist es, dass hier stets bewusste individuelle Entscheidungen und nicht etwa Unwissenheit zugrunde liegen? Die aufgeworfenen Probleme verdeutlichen, wie schwierig es ist, den Bereich gleicher Gesundheitschancen genauer zu bestimmen, die durch politische Maßnahmen und Programme erzielt werden sollen. Eine andere Betrachtungsweise setzt bei den sozialen Determinanten an und fragt, wie weit Fortschritte auf dem Weg zu gleichen Gesundheitschancen dadurch zustande kommen, dass soziale Ungleichheiten bekämpft werden. Mit andern Worten: Verringern sich gesundheitliche Ungleichheiten, indem soziale Ungleichheiten begrenzt werden? Mit dieser Kernfrage wird unterstellt, dass eine kausale Beziehung zwischen bestimmten Aspekten sozialer Ungleichheit und der Häufigkeit der Entwicklung jener Krankheiten besteht, welche dem vielfach bezeugten sozialen Gradienten zugrunde liegen. Es ist somit geboten, nochmals kritisch auf die Frage der Kausalität der in den vorangehenden Kapiteln dargestellten Forschungsevidenz einzugehen und auf diesem Hintergrund sodann zu klären, wie die Erfolgsaussichten aussehen, durch eine Begrenzung sozialer Ungleichheit gesundheitliche Ungleichheiten in größerem Umfang zu reduzieren.

Streitpunkt Kausalität Trotz einer jahrzehntelangen intensiven Forschungstätigkeit ist die Frage kausaler Einflüsse sozialer, mit der Schichtzugehörigkeit verbundener Bedingungen auf die Morbiditäts- und Mortalitätsentwicklung im wissenschaftlichen Diskurs bis heute umstritten1. Die schwerwiegendsten Einwände beziehen sich erstens auf die Frage sozialer Selektion, zweitens auf den Einfluss nicht berücksichtigter Drittvariablen, der sich sowohl auf den Sozialstatus wie auf die Krankheitsentwicklung bezieht, und drittens auf die begrenzte Eignung der Methodologie von Beobachtungsstudien, kausale Beziehungen zu prüfen. Das bereits früher angesprochene Argument sozialer Selektion besagt, dass soziale Ungleichheiten nicht Ursache, sondern Folge unterschiedlicher Gesundheit sind. Indem beispielsweise bereits während der Schwangerschaft ungünstige Effekte, die sich aus der sozial benachteiligten mütterlichen 200

Lage ergeben, die spätere Gesundheit beeinträchtigen, verringern sie in den entscheidenden nachfolgenden Entwicklungsphasen die Chancen eines erfolgreichen sozialen Aufstiegs. In den weniger privilegierten sozialen Schichten sammeln sich damit Bevölkerungsgruppen mit einem geringeren Gesundheitspotential. Durch Krankheit verhinderte soziale Aufstiegsprozesse und dadurch erzwungene soziale Abwärtsbewegungen treten angesichts eines ausgeprägten sozialen Mobilitätsgeschehens auch im frühen und mittleren Erwachsenenalter auf, sodass diese Prozesse in ihrer Gesamtheit einen wesentlichen Beitrag zur Erklärung des sozialen Gradienten liefern können. Obwohl dieses Argument bei jeder Beweisführung berücksichtigt werden muss, hat die Forschung überzeugende Beweise erbracht, dass diese ‚umgekehrte‘ Kausalität nicht in der Lage ist, den Erklärungsansatz sozialer Verursachung substanziell zu schwächen2. Etwas schwieriger gestaltet sich die Beweislage angesichts des zweiten Einwands, des möglichen Einflusses unbekannter Drittvariablen, die dem als kausal angenommenen Zusammenhang zugrunde liegen können. Er ist deshalb nicht leicht zu entkräften, weil wir nie sicher sein können, alle potenziell relevanten Einflussfaktoren auf die zur Diskussion stehende Beziehung zu kennen und sie damit in der empirischen Forschung zu berücksichtigen. Häufig vorgebrachte Beispiele sind die Intelligenz sowie bestimmte genetische Veranlagungen. Dass Intelligenz über schulische Erfolge die sozialen Aufstiegschancen begünstigt, ist unbestritten. Weniger gut gesichert ist ein kausaler Einfluss der Intelligenz auf spätere Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken, und speziell auf deren sozial ungleiche Manifestation3. Bei manchen genetischen Faktoren ist beim gegenwärtigen Stand der Forschung ein Einfluss auf das Risiko spezifischer, in benachteiligten sozialen Schichten häufig auftretender Erkrankungen gesichert, jedoch ist es unwahrscheinlich, dass sie sich auch auf den sozialen Status ihrer Merkmalsträger direkt auswirken. Betrachten wir beispielsweise das Übergewicht und die mit ihm assoziierten Erkrankungen, erscheint die Annahme reichlich spekulativ, dass ein Gen, welches das Adipositasrisiko erhöht, dazu führt, dass seine Träger in eine niedrigere soziale Position gelangen, etwa durch berufliche Diskriminierung übergewichtiger Stelleninhaber4. Immerhin geben die Argumente zum Einfluss nicht geprüfter Drittvariablen in Forschungen zum Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Krankheitsentwicklung Anlass, den Bereich konfundierender Merkmale, welche in die multivariable statistische Auswertung einzubeziehen sind, so auszuweiten, dass naheliegenden Einwänden gegen eine nur scheinbar kausale Beziehung angesichts nicht beachteter Drittvariablen überzeugend begegnet werden kann5. 201

Die Hauptkritik gegen die Hypothese sozialer Verursachung von Erkrankungen bezieht sich jedoch auf die methodische Begrenzung einer auf Beobachtungsstudien beruhenden wissenschaftlichen Beweisführung. Es ist unbestritten, dass das naturwissenschaftliche Experiment mit seinen Möglichkeiten, den Einfluss von Variablen durch kontrollierte Manipulation zu überprüfen, den besten Weg zum Gewinn kausaler Aussagen darstellt. Im Bereich der Interventionsforschung kommt die randomisierte klinische Studie diesem Vorgehen am nächsten. Daher nehmen diese Methoden in den etablierten Kriterienlisten zur Güte wissenschaftlicher Evidenz die Spitzenplätze ein6. In der sozialepidemiologischen Forschung ist es nicht möglich, den sozialen Status oder spezifische soziale Bedingungen, welche die Beziehung zwischen Sozialstatus und Erkrankungsrisiko vermitteln, zu manipulieren. Um dennoch dem Ideal der Kausalforschung möglichst nahe zu kommen, sind in der epidemiologischen Forschung verschiedene methodische Qualitätskriterien erarbeitet worden, vor allem die sogenannten Bradford Hill Kriterien einer kausalen Beziehung7. Demnach sollen Studien prospektiv angelegt sein, damit die erklärende Größe zeitlich der abhängigen Variablen vorgelagert ist; sie sollen zusätzliche oder alternative Einflussfaktoren durch statistische Kontrolle in die Untersuchung mit aufnehmen; sie sollen eine Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen Stärke der Exposition und Stärke des Effekts nachweisen; sie sollen die der statistischen Beziehung zugrundeliegenden Mechanismen durch Daten belegen, und sie sollen zeigen, dass eine Verminderung des Einflussfaktors in der Folge zu einer Senkung des Erkrankungsrisikos führt. Je mehr dieser Kriterien in der empirischen Forschung erfüllt sind, umso eher können ihre Ergebnisse im Sinne einer Kausalaussage interpretiert werden. Viele der in diesem Buch dargestellten Forschungsresultate erfüllen einen Großteil der Kriterien. Den großen Schwachpunkt bilden nach wie vor die Befunde zum letzten Kriterium, dem Nachweis, dass durch Verringerung der Exposition die Krankheitsfolgen gesenkt werden8. Dies liegt daran, dass Interventionsstudien, in denen soziale Bedingungen gezielt verändert werden, nicht nur schwer durchführbar und teilweise ethisch problematisch sind, sondern auch daran, dass es kaum möglich ist, alle parallel zur Intervention laufenden und mit ihr interagierenden Effekte zu identifizieren und zu kontrollieren. Immerhin sind in den folgenden Domänen sozialer Determinanten der Gesundheit vereinzelt Interventionen durchgeführt worden: Erziehung, Beschäftigung, Arbeitsqualität, Wohnen, Familie, medizinische Versorgung sowie Stadtentwicklung und Umweltschutz. Teilweise betreffen diese Interventionen ausgewählte Bevölkerungsgruppen, einzelne Organisationen 202

oder Kommunen, teilweise erfolgen sie im Rahmen nationaler politischer Programme wie beispielsweise Einkommens-, Arbeitsmarkt-, Bildungs- und Gesundheitspolitik. Eine neuere Übersichtsarbeit zeigt, dass von manchen dieser Interventionen durchaus positive Wirkungen auf die Gesundheit der Betroffenen ausgehen, jedoch sind die Effekte in der Regel kurzfristig und moderat, sodass sie den sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität nicht wirklich zu verringern vermögen9. Wenn dieser Forschung ein strenger Kausalitätsbegriff zugrunde gelegt wird, wonach die zu Krankheit führenden Bedingungen notwendig und hinreichend sein müssen, dann werden sich diese Postulate nicht erfüllen lassen. Da den meisten für den sozialen Gradienten relevanten Erkrankungen eine multifaktorielle Entwicklung zugrunde liegt, können soziale Faktoren lediglich eine – wenn auch wichtige – Determinante unter mehreren sein10. Sie tragen in vielen, aber nicht notwendigerweise in allen Fällen zur Krankheitsmanifestation bei. Kausalitätsannahmen sind damit grundsätzlich in einen wahrscheinlichkeitstheoretischen Zusammenhang gestellt. Um mit dieser ‚schwachen‘ Form kausaler Beziehungen keine Missverständnisse aufkommen zu lassen, erscheint es folgerichtig, nicht von sozialen Ursachen, sondern von sozialen Determinanten von Erkrankungen zu sprechen. Diese Formulierung lässt offen, dass neben den jeweils im Zentrum stehenden Determinanten weitere Einflussfaktoren wirken können. Diese Einschränkung der Kausalitätsannahme gilt sowohl für die direkten Beziehungen zwischen den zentralen Prädiktoren – den sozialen Statusindikatoren – und Gesundheitsrisiken wie auch für die indirekten Beziehungen einer Mediationsanalyse. Mediatoren sind hier bekanntlich diejenigen Variablen, die sowohl mit der vorhersagenden Größe ‚Sozialstatus‘ wie auch mit der abhängigen Variablen ‚Krankheit‘ in einem statistisch signifikanten Zusammenhang stehen. Von ihnen wird erwartet, dass sie einen Beitrag zur Erklärung dieser Beziehung leisten. Im 5. Kapitel wurde beispielsweise erörtert, welchen Beitrag belastende Arbeitsbedingungen zur Erklärung der Beziehung zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit und bestimmten Erkrankungen liefern11. Auch hier stellt sich das Problem, dass eine Mediatorvariable diese Beziehung weder notwendig noch hinreichend bestimmt, sondern dass sie lediglich einen unter mehreren möglichen Beiträgen beisteuert. Damit wird die Frage der Auswahl und der Priorisierung dieser Variablen im Rahmen der kausal orientierten Analysen aufgeworfen. Ein induktiver, empirisch verfahrender Lösungsansatz besteht in der vergleichenden Testung von Effektstärken ausgewählter Mediatorvariablen. Überzeugender ist ein deduktiver, theoretischer Lösungsansatz, der diejenige Mediatorvariable auswählt, 203

welche im Rahmen eines theoretischen Modells die erwartete Erklärung der untersuchten Beziehung zu geben vermag. Unter Berücksichtigung der erwähnten Kritikpunkte an Kausalitätsannahmen der Forschung zu gesundheitlicher Ungleichheit können wir festhalten, dass es zumindest einen Indikator sozialer Schichtzugehörigkeit gibt, der diesen Kritikpunkten standhält. Der höchste Bildungsabschluss vor Berufseintritt stellt in den meisten Fällen eine im Lebenslauf der Person konstante Größe dar. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie durch gesundheitsbezogene Selektion verzerrt ist, erscheint gering, und, wie erwähnt, ist ein konfundierender Einfluss durch genetische Faktoren zwar nicht auszuschließen, jedoch beim aktuellen Wissensstand von nachrangiger Bedeutung. Schließlich unterstützen quasi-experimentelle Untersuchungen einen kausalen Effekt von Bildung auf Morbidität und Mortalität, besonders deutlich im Zusammenhang mit langfristigen Auswirkungen kohortenspezifischer Erweiterungen der Dauer des obligatorischen Schulunterrichts12. Somit ist Studien zum sozialen Gradienten, welche den Indikator Bildung enthalten, der Vorzug gegenüber alternativen Indikatoren zu geben, obwohl bekanntlich hohe Korrelationen zwischen den drei sozialen Schichtindikatoren bestehen. Sind auch unter den Mediatorvariablen Bedingungen zu identifizieren, bei denen Kausalitätsannahmen eine besondere Plausibilität besitzen? Diese Annahmen besitzen ein besonderes Gewicht, wenn es um die Beziehung zwischen Mediator und Krankheit geht. In dem Maße, in dem eine Mediatorvariable Bestandteil eines pathogenetischen Modells der Krankheitsentstehung ist, ist diese Plausibilität hoch. Zwei Beispiele sollen dies unterstreichen. Das erste betrifft eine Mediatorvariable des Gesundheitsverhaltens: Zigarettenrauchen erhöht das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, um ein Vielfaches, und die im Tabakrauch enthaltenen karzinogenen Substanzen initiieren und beschleunigen nachweislich den pathogenen Prozess der Tumorentwicklung13. Dieser Mechanismus gilt unabhängig von der sozialen Schichtzugehörigkeit rauchender Personen, aber angesichts durchgehend hoher Prävalenz des Rauchens in sozial benachteiligten Bevölkerungsgruppen ergibt sich hier ein stabiler Mediatoreffekt. Das zweite Beispiel bezieht sich auf stressassoziierte physische und psychische Erkrankungen mit hoher Prävalenz in bildungs- und einkommensschwachen Schichten, vor allem depressive Störungen sowie kardiovaskuläre und metabolische Krankheiten. Eine wichtige Rolle in dem stressphysiologischen Prozess der Allostase spielen chronische körpereigene Entzündungsprozesse. Sie sind wiederum besonders stark in statusniedrigen

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Gruppen ausgeprägt, wobei bezüglich des Bildungsgrads die nachhaltigsten Verbindungen nachgewiesen worden sind14. Diese Ausführungen sollen hier genügen, um zu bekräftigen, dass bestimmte Aspekte sozialer Ungleichheit als Prädiktoren und Mediatoren die Entwicklung von Morbidität und Mortalität beeinflussen. In einem wahrscheinlichkeitstheoretisch fundierten Zusammenhang werden diese Einflüsse als schwache kausale Beziehungen interpretiert, und zwar mit umso größerer Sicherheit, je weiter die empirische Evidenz entwickelt ist. Damit stellt sich die Frage nach der Umsetzung belastbarer wissenschaftlicher Erkenntnisse in praktische Maßnahmen. Welche Schritte zu mehr gesundheitlicher Gleichheit drängen sich jetzt auf?

Bildung zuerst Die Bildungsexpansion in den meisten modernen Ländern der jüngeren Vergangenheit, mit der sich die intergenerationale Mobilität stark vergrößert hat, brachte zahlreiche positive Wirkungen hervor. Zu nennen sind unter anderem die Mehrung von Wohlstand und die Verbesserung von Kompetenzen der Lebensgestaltung in vielen Bereichen, mit der Folge einer generell verbesserten Lebensqualität. Dass mit steigendem Anteil besser Gebildeter an der Gesamtbevölkerung auch eine Reduzierung des Mortalitätrisikos einhergeht, wurde inzwischen in ländervergleichenden Studien in Europa überzeugend belegt15. Je höher der Anteil besser gebildeter Menschen in einer Gesellschaft ist, umso mehr nehmen die Chancen zu, dass deren Krankheitslast verringert wird. Bessere Aufklärung und Motivation, weitverbreitete Gesundheitsrisiken zu vermeiden, häufigeres Praktizieren eines gesundheitsfördernden Lebensstils und bessere Zugangschancen sowie frühere Nutzung medizinischer Versorgung sind wichtige Faktoren, die hierzu beitragen. Investitionen in mehr Bildung sind somit eine prioritäre Maßnahme nicht nur zur Sicherung eines nachhaltigen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Fortschritts, sondern ebenso zur Verbesserung des Gesundheitszustands ganzer Bevölkerungen. Man darf dabei jedoch nicht übersehen, dass der soziale Gradient von Gesundheit und Krankheit dadurch nicht verschwindet. Nach wie vor werden bestimmte Bevölkerungsgruppen vom Zugang zu besserer Bildung ausgeschlossen bleiben, mit der wahrscheinlichen Folge, dass sich die relative soziale Ungleichheit von Morbidität und Mortalität zwischen den Bildungsgruppen vergrößert. Dies könnte dann der Fall sein, wenn die Zugehörigkeit 205

zu bildungsarmen Gruppen wesentlich durch soziale Selektionsprozesse bestimmt wird, beispielsweise indem sich hier Cluster aus Personen mit begrenzten kognitiven Fähigkeiten oder mit bestimmten, den Aufstieg hemmenden gesundheitlichen Problemen ansammeln. Unter dem Aspekt der Gerechtigkeit ergibt sich daraus ein Dilemma: Während eine Mehrheit Fortschritte der Gesundheit verzeichnet, verschlechtert sich im Vergleich hierzu die gesundheitliche Lage einer Minderheit. Die Empfehlung, nationale Bildungsoffensiven auch zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung zu intensivieren, ist weder neu, noch gibt es ernsthafte Gründe dagegen. Ein Problem stellt sich allerdings, wenn die zeitliche Spanne zwischen diesen beiden Prozessen betrachtet wird. In der Regel dauert es Jahre, wenn nicht Jahrzehnte, bis sich diese Investitionen in einem für die Bevölkerung relevanten Gesundheitsgewinn niederschlagen. Bedenkt man beispielsweise, dass in 17 europäischen Ländern der Anteil von Personen mit Hochschulabschluss zwischen 1980 und 2015 um durchschnittlich 10  Prozent  – in einem Bereich von 5 bis 20 Prozent zu einem Bereich von 15 bis 30 Prozent – gesteigert werden konnte, dann ist dies einerseits sehr beachtlich, verdeutlicht aber andererseits, wie viel Zeit benötigt wird, bis ein fundamentaler sozialer Wandel die gesamte Gesellschaft erreicht16. Daher sind zusätzliche Investitionen in verbesserte Bildungschancen – speziell bei sozial benachteiligten Gruppen – erforderlich, wie sie exemplarisch in dem entscheidenden Bereich frühkindlicher Bildung skizziert wurden (s. Kapitel 3). Ungleichheiten der Bildung, des beruflichen Status und des Einkommens bestimmen in modernen Gesellschaften trotz vieler Fortschritte nach wie vor strukturelle Unterschiede von Lebenschancen zwischen Bevölkerungsgruppen (s. Kapitel 2). Während von Verbesserungen der Bildungschancen, wie erwähnt, längerfristig eine positive Wirkung auf die Gesundheit einer Bevölkerung erwartet wird, ist bisher nicht sicher, ob etwa eine größere systematische Umverteilung der Einkommen einen direkten Effekt auf Morbidität und Mortalität auszuüben vermag. Zwar zeigt sich in ländervergleichenden Studien, dass die Lebenserwartung in Staaten mit geringerer Einkommensungleichheit höher ist als in jenen mit starker Ungleichheit, aber bisher fehlt meines Wissens der Nachweis, dass durch eine Verringerung der Einkommensungleichheit (vor allem durch steuerpolitische Maßnahmen) die Morbidität und Mortalität nachweislich gesenkt werden kann17. Erfolg versprechend scheint zumindest zu sein, gezielte Veränderungen bei spezifischen Bevölkerungsgruppen durchzuführen, so vor allem die Durchsetzung fairer Löhne und Gehälter bei belastungsreichen Berufen, eine Anhebung der Besteuerung von Spitzengehältern 206

sowie der Kampf gegen Armutsrisiken durch kompensierende wohlfahrtsstaatliche Maßnahmen. Eine neue Übersicht über Ergebnisse aus Interventionsstudien zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit zeigt, dass eine Erhöhung und ein erweiterter Zugang zur Arbeitslosenversicherung zu den wenigen Maßnahmen zählen, bei denen bisher ein deutlicher Gesundheitsgewinn bei sozial benachteiligten Gruppen nachgewiesen werden konnte18. In großem Umfang haben die in den letzten Jahrzehnten expandierenden sozialpolitischen Programme in den skandinavischen Ländern das Ziel verfolgt, Armut zu bekämpfen und soziale Ungleichheiten zu vermindern. Der ‚nordische Wohlfahrtsstaat‘ zeichnet sich vor allem dadurch aus, dass die durch den Arbeitsmarkt hervorgerufenen Existenzrisiken aufgefangen werden, indem großzügige Unterstützungen im Fall von Arbeitslosigkeit und erzwungenem frühen Austritt aus dem Erwerbsleben gewährt werden, allerdings in Verbindung mit einer aktiven Arbeitsmarktpolitik. Es spricht vieles dafür, dass dadurch manche Notlagen der Bevölkerung gemildert wurden und dass eine generelle Stärkung von Sicherheits- und Kontrollgefühlen in der Bevölkerung Ängste verringert und die psychische Gesundheit gestärkt haben. Diese Einschätzung wird durch das Ergebnis einer international vergleichenden Studie gestützt. Es besagt, dass der Gesundheitszustand der Bevölkerung in diesen Ländern im Durchschnitt besser ist als in Ländern ohne vergleichbar intensive Investitionen19. Aber ist es dem nordischen Wohlfahrtsregime auch gelungen, die sozialen Ungleichheiten von Krankheit und früher Sterblichkeit zu verringern? Die Entdeckung, dass dies bisher nicht der Fall war, hat sowohl in der Wissenschaft wie auch in der Gesundheitspolitik erhebliches Kopfzerbrechen ausgelöst. Konkret wurde beobachtet, dass sich trotz einer generell gesunkenen Mortalität die sozialen Unterschiede der Lebenserwartung, zumindest bei Männern, in Norwegen, Finnland und Dänemark in den vergangenen 30 Jahren nicht verringert, sondern sogar leicht vergrößert haben. Zudem erwies sich, dass diese Ungleichheiten in skandinavischen Ländern, mit Ausnahme Schwedens, ausgeprägter waren als in manchen Ländern mit einem weniger weit entwickelten Wohlfahrtssystem20. Die Gründe hierfür sind bis heute nicht befriedigend geklärt. Liegt es möglicherweise daran, dass die beiden Todesursachen, bei denen die sozialen Unterschiede besonders markant waren, Herz-Kreislauf- und Krebskrankheiten, bei Männern mit geringer Bildung weiter zunahmen, während sie bei den besser gebildeten kontinuierlich sanken? Oder übten andere, bisher nicht bekannte Faktoren, einen Einfluss aus, der die generell positiven Wirkungen des Wohlfahrtsstaates überdeckten? 207

Jedenfalls lassen sich aus den bisher vorliegenden Erfahrungen mit dem nordischen Wohlfahrtsregime zwei Schlussfolgerungen ziehen. Erstens hat diese sozialpolitische Strategie generell den Wohlstand und die Lebensqualität der Bevölkerung verbessert, die Notlagen benachteiligter Gruppen verringert und den durchschnittlichen Gesundheitszustand gestärkt. Zweitens ist es trotz dieser positiven Wirkungen bisher nicht gelungen, in der Folge auch den sozialen Gradienten von Gesundheit und Krankheit in die erwartete Richtung zu verändern. Diese letzte Einsicht ist enttäuschend, zeigt sie doch, wie gewaltig die Kraftanstrengungen sein müssen, um durch sozialpolitische Maßnahmen tiefreichende soziale Unterschiede des Gesundheitszustands einer ganzen Bevölkerung zu verringern. Kann dies überhaupt in absehbarer Zeit gelingen? Oder haben die Verfechter einer Theorie fundamentaler Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit recht, der zufolge privilegierte soziale Schichten jederzeit und unter allen Bedingungen aufgrund ihrer besseren Ausstattung mit materiellen und psychosozialen Ressourcen die Chance haben, gesundheitliche Vorteile gegenüber schlechter gestellten Gruppen zu erzielen21? Demnach sind sie schneller in der Lage, Risiken zu vermeiden, ihr Gesundheitsverhalten zu verbessern, neue medizinische Behandlungen in Anspruch zu nehmen und den von außen auf sie einwirkenden gesundheitsgefährdenden Stressoren wirkungsvoll zu begegnen. In der Konsequenz hieße dies, dass gesundheitliche Ungleichheiten nur in dem Maße verringert werden können, in dem die grundlegenden sozialen Differenzierungen einer Gesellschaft abgebaut werden. Da die Widerstände gegen weitreichende gesellschaftliche Umverteilungsprozesse hoch und die Tendenzen des Erhalts und der Verbesserung des sozialen Status stark und weit verbreitet sind, erscheint es wenig aussichtsreich, in absehbarer Zeit eine substanzielle Verringerung sozialer Gradienten von Morbidität und Mortalität selbst in den fortschrittlichen Ländern zu erwarten. Gibt es eine Alternative zu diesem eher pessimistisch stimmenden Szenario? An dieser Stelle muss nochmals an die grundlegende Unterscheidung zwischen relativer und absoluter gesundheitlicher Ungleichheit erinnert werden. Die absolute Ungleichheit ist ein Maß der unterschiedlichen Erkrankungsrate nach Schichtzugehörigkeit, während die relative Ungleichheit das Verhältnis der Raten zwischen den Schichten abbildet. Hierbei fungiert die Rate in der höchsten sozialen Schicht als Bezugsgröße, mit welcher die relativen Erhöhungen der Raten in den weniger privilegierten Schichten verglichen werden. Das gesundheitspolitische Ziel der Programme zur Beeinflussung gesundheitlicher Ungleichheit ist die Verringerung dieser 208

relativen Ungleichheit, das heißt die Verkleinerung der Lücke zwischen ‚oben‘ und ‚unten‘. Diese angestrebte Verminderung wird in epidemiologischen Studien anhand der Senkung der Höhe von Odds Ratios bzw. von relativen Risiken der Morbidität oder Mortalität in den benachteiligten im Vergleich zu der am besten gestellten sozialen Schicht ermittelt. Wie verändern sich nun absolute und relative Ungleichheiten in modernen Gesellschaften, in denen der Gesundheitszustand in der Gesamtbevölkerung kontinuierlich verbessert wird und in denen die Lebenserwartung zunimmt? So hat sich z. B. die Häufigkeit sowohl der Morbidität wie auch der Mortalität an Herz-Kreislaufkrankheiten in den vergangenen Jahrzehnten in verschiedenen Ländern deutlich verringert, und zwar in allen sozialen Schichten22. Um die absolute Ungleichheit zwischen ‚oben‘ und ‚unten‘ zu verringern, ist es erforderlich, dass die Abnahme der Krankheitshäufigkeit in einem gleichen Zeitraum bei der bildungsärmsten Schicht höher ist als jene bei der am besten gebildeten. Dies ist durchaus möglich, bedenkt man, dass erstere auf einem wesentlich höheren Niveau startet. Wenn ihre Krankheitsrate beispielsweise von 50 auf 30 pro 100.000 gesenkt wird, während in der bildungsstärksten Gruppe eine Senkung von 20 auf 10 pro 100.000 erfolgt, dann ist die absolute Differenz mit 20 in der ersteren Gruppe größer als jene mit 10 in der zweiten Gruppe. Dennoch nimmt die relative Ungleichheit nicht ebenso ab, sondern sie vergrößert sich sogar. Im Beispiel wird eine Halbierung des Risikos lediglich in der bildungsstärksten Gruppe erzielt. Empirisch zeigt sich in großem Umfang, dass mit einer Abnahme der absoluten Ungleichheit zwischen den sozialen Schichten die relative Ungleichheit zunimmt23. Wenn das gesundheitspolitische Ziel die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit ist, dann erscheint es folgerichtig, dass mit den ersten Schritten hin zu diesem Ziel versucht wird, die absoluten Ungleichheiten sowohl der Risiko- und Schutzfaktoren weitverbreiteter Krankheiten zu senken, welche den sozialen Gradienten wesentlich bestimmen, wie ebenso die ungleichen Krankheitshäufigkeiten selbst. Diese letztere Strategie zielt damit weniger auf eine Veränderung der sozialen Schichtungsstruktur durch massive gesellschaftliche Umverteilung ab, welche durch die Theorie fundamentaler Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit nahegelegt wird, sondern vielmehr auf die Beeinflussung der Bedingungen, welche die Beziehung zwischen sozialer Lage und Krankheitshäufigkeit vermitteln, indem sie als Mediatoren wirken. Damit rücken die in den Kapiteln 3 bis 6 diskutierten, für die Gesundheit relevanten Lebensbedingungen der meso-sozialen Ebene in den Vordergrund. Sie bilden die ersten Ansatzpunkte entsprechender gesundheitspolitischer 209

Programme. Von ihnen wird erwartet, dass sie zu einer Senkung der absoluten Ungleichheit von Morbidität und Mortalität zwischen besser und schlechter gestellten Bevölkerungsgruppen führen. Jede der hier beleuchteten Lebensphasen bietet Ansatzpunkte, stärkere Stressoren abzumildern und Ressourcen zu fördern, vom Lebensbeginn und der frühen Kindheit über Schule und Adoleszenz, über Beruf und Familie bis ins höhere Alter. Und in jeder Lebensphase ist es möglich, die höhere Krankheitslast bei geringer Privilegierten zu senken, durch gezielte und verstärkte präventive und therapeutische Aktivitäten. Angesichts vielfältiger und komplexer Einflüsse ist dies bereits ein umfangreiches, kräfte- und zeitraubendes Unterfangen. Dennoch sollten wir die makro-sozioökonomischen und politischen Determinanten mit ihrem Potential, auch relative soziale Ungleichheiten zu verringern, stets mitbedenken und nach Wegen suchen, sie gerechter zu gestalten.

Schlussbemerkung Dieses Buch wurde während der ersten Monate der Covid-19-Pandemie geschrieben. Es liegt daher nahe, nach Ähnlichkeiten und Unterschieden zwischen der Verbreitung allgemeiner, sozial ungleich verteilter Gesundheitsrisiken und der Verbreitung spezifischer Infektionsrisiken zu fragen. Auf den ersten Blick sind die Unterschiede gewaltig: hier die drastische Sichtbarkeit schwerer, stets akuter Verläufe dieser neuen Infektion und die daraus für die Allgemeinheit klar ersichtlichen Gefahren und Schutzmaßnahmen; dort die Unsichtbarkeit sozial ungleicher Morbidität und Mortalität, die langen Zeiträume ihrer Entstehung und die Unklarheit bezüglich der zu ergreifenden Gegenmaßnahmen. Hier eine einzige, durch Testverfahren eindeutig nachweisbare Krankheitsursache; dort ein komplexes Bündel von Determinanten, über deren Einflussstärke zudem in der Forschung Uneinigkeit besteht. Hier die Hoffnung auf eine kausal wirkende präventive Maßnahme, die weitverbreitete Anwendung einer Erfolg versprechenden Impfung; dort die ernüchternde Einsicht, dass selbst weitreichende politische Interventionsprogramme sozial ungleiche Gesundheitsrisiken bisher nicht substantiell zu verringern vermochten. Gibt es auch Gemeinsamkeiten zwischen diesen beiden Herausforderungen? Schon früh wurde deutlich, dass Infektionen und daraus folgende Covid-19-Erkrankungen in der Bevölkerung ungleich verteilt sind. Zum einen gibt es Vulnerabilitätsfaktoren wie hohes Alter, vorhandene Erkrankungen und geschwächte 210

körpereigene Immunabwehr, zum anderen besteht eine ungleiche Exposition angesichts von Ansteckungsrisiken, wobei das Arbeits- und Wohnumfeld von besonderer Bedeutung ist. Beide Bedingungen, erhöhte Vulnerabilität und erhöhte Exposition, tragen dazu bei, dass die Covid-19-Verbreitung und die mit ihr verbundene Sterblichkeit einen ausgeprägten sozialen Gradienten aufweisen24. Daraus ergibt sich ein Anschluss an die – und zugleich eine Erweiterung der – in diesem Buch eingenommenen Perspektive, welche die sozialen Gradienten von Vulnerabilität und Exposition sowie ihre gesundheitlichen Folgen auf chronisch-degenerative Erkrankungen und Funktionseinschränkungen begrenzt hat. Es zeigt sich nun, dass die soziale Dimension von Gesundheit und Krankheit auch die weltweit neu auftretende Infektion durch SARS-CoV 2 berührt, und dies trotz der bisher weitreichenden Erfolge im Kampf gegen ansteckende Krankheiten. Eine zweite Gemeinsamkeit wird ersichtlich, wenn es um die Frage der Vermeidbarkeit von Gesundheitsrisiken geht. Bei der Diskussion der Forderung nach Gesundheit für alle zeigte sich, dass es problematisch ist, eine klare Grenze zu ziehen zwischen Risiken, die ohne eigenes Zutun, außerhalb eigener Kontrollierbarkeit auftreten, und solchen, die billigend in Kauf genommen oder sogar aktiv herbeigeführt werden. Vielmehr besteht ein Spektrum mit eindeutigen Extremen, aber Mischformen in der Mitte. Als Beispiel für Letztere sei nochmals auf das Zigarettenrauchen verwiesen. Es beruht einerseits auf dem bewussten, aktiv betriebenen Konsum einer gesundheitsschädigenden Substanz, wird aber andererseits in seiner Dauer und Intensität durch Kontexte sozialer Benachteiligung sowie durch mediale und soziale Beeinflussung mitbestimmt. Auch bei den Infektionsrisiken lassen sich zwischen den Extremen bewusster Sorglosigkeit und konsequenten Schon- und Vermeidungsverhaltens Zwischenformen feststellen, beispielsweise bei Entscheidungen, zu reisen oder an größeren Veranstaltungen teilzunehmen. Diese Gemeinsamkeiten der beiden kollektiven Gesundheitsgefahren verweisen auf die grundlegende Frage, wie die Forderung nach gleicher Gesundheit mit der Forderung nach Gerechtigkeit für alle in Einklang zu bringen ist. Gerechtigkeit für alle wird immer dann zum Problem, wenn sie an die Zuteilung begrenzter Güter und Leistungen gebunden ist. Soll beispielsweise ein wirksamer Impfstoff gegen Covid-19 zuerst den Bevölkerungsgruppen mit hoher Vulnerabilität und hoher Exposition zugutekommen, oder gebietet das Recht auf Gesundheit, allen Menschen die gleiche Chance der Teilhabe zu geben? Ähnlich lässt sich etwa im Bereich der frühkindlichen Bildungsangebote fragen, ob sie generell jedem Kind, unabhängig 211

vom jeweiligen Entwicklungsbedarf, zuteilwerden sollen, oder ob zusätzliche Investitionen bei sozial benachteiligten Gruppen erforderlich sind, um strukturellen Defiziten entgegenzuwirken. Letzteres sieht die ethische Position des proportionalen Universalismus vor, die allerdings mit den schwierigen Fragen der Bedarfsbestimmung und der Vermeidung unerwünschter Folgen, etwa in Form soziale Diskriminierung von Bedürftigen, konfrontiert ist. Das Problem, wann sozial ungleiche Gesundheitsrisiken ungerecht sind und daher gesundheits- und gesellschaftspolitische Interventionen erfordern, ist bisher von keiner der dominierenden Gerechtigkeitstheorien auf umfassende Weise gelöst worden, wenn auch Einigkeit zumindest in einigen grundlegenden Punkten besteht25. So ist unbestritten, dass unverschuldete, durch beeinflussbare äußere Zwänge von Lebens- und Arbeitsbedingungen verursachte gesundheitliche Ungleichheiten ungerecht sind und gesellschaftliches Handeln erfordern. Ebenso sind verstärkte Interventionen dort geboten, wo solche Zwänge vermeidbare weitere soziale Benachteiligungen nach sich ziehen, wie dies anhand von Forschungsergebnissen zu kumulativer sozialer Deprivation nachgewiesen wurde. Maßnahmen zur Verringerung sozial ungleicher Gesundheitschancen sollen prioritär dort ansetzen, wo der größte Nutzen zu erwarten ist. Soweit diese die Bedingungen am Beginn des Lebens, in früher Kindheit adressieren, sollen jedoch angesichts des langen Zeitintervalls erwartbarer Wirkungen weitere, schneller wirksame präventive Aktivitäten einbezogen werden, selbst wenn deren Nutzen geringer ist. Gesellschaftliche Verteilungskonflikte, welche die gesundheitliche Chancengleichheit verhindern, werden am ehesten dann vermieden, wenn Programme darauf abzielen, die absolute Ungleichheit in sozial benachteiligten Gruppen zu verringern. Diese Senkung bezieht sich sowohl auf den Umfang der Krankheitslast wie auf den Umfang, die Dauer und die Intensität der Exposition gegenüber den die Gesundheit gefährdenden sozialen Determinanten. Zusätzlich sollen die Verfügbarkeit und Wirksamkeit von Ressourcen in vulnerablen Bevölkerungsschichten erhöht werden. Das weitreichende Ziel besteht darin, den normativen Prinzipien gleicher Chancen der Lebensgestaltung und gleicher Entwicklung grundlegender Fähigkeiten den größtmöglichen Freiraum zu gewähren. Dies schließt die Befriedigung zentraler Bedürfnisse sowohl der materiellen wie auch der psychosozialen Ebene ein. Wie wichtig dabei nachhaltige Erfahrungen von Autonomie und Kontrolle, von Sicherheit und persönlichem Wachstum, von sozialer Anerkennung und gesellschaftlicher Zugehörigkeit sind, hat dieses Buch zu zeigen versucht. 212

Danksagung Der Wunsch, dieses Buch zu schreiben, liegt viele Jahre zurück. Jedoch hat mir erst das Privileg meiner Seniorprofessur an der Medizinischen Fakultät der HeinrichHeine-Universität Düsseldorf ermöglicht, hierfür die notwendige Zeit und Ruhe zu finden. Die Frage nach sozialen Determinanten ungleicher Gesundheitschancen prägte bereits in den 1980er Jahren meine Forschungsarbeit, damals im Rahmen der von 1982 bis 1990 laufenden Marburger Prospektiven Industriearbeiterstudie, deren Ziel es war, erhöhte Herz-Kreislauf-Risiken dieser Beschäftigtengruppe aufzuklären. In Düsseldorf gehörten sodann die von meinen damaligen Assistenten Siegfried Geyer und Richard Peter durchgeführten Auswertungen umfangreicher AOK-Daten aus Nordrhein-Westfalen zu den ersten Publikationen, die einen ausgeprägten sozialen Gradienten der Sterblichkeit in Deutschland nachwiesen. International konnte unsere Arbeit seit Mitte der 1990er Jahre durch meine Mitgliedschaft beim Internationalen Zentrum für Gesundheit und Gesellschaft am University College London im Jahr 1996 und die nachfolgende Zusammenarbeit mit dessen Direktor, dem international renommierten Epidemiologen Sir Michael Marmot, Anschluss und Verbreitung finden. Es lässt sich in wenigen Worten nicht ausdrücken, wie viel ich Michael Marmot, dem maßgebenden Begründer dieser Forschungsrichtung, seinen außergewöhnlichen intellektuellen Fähigkeiten, seinem erfolgreichen gesellschaftspolitischen Engagement und seiner fortwährenden Freundschaft verdanke. Vertieft wurde die internationale Kooperation sodann durch das von 1999 bis 2003 von der European Science Foundation geförderte, von uns beiden koordinierte Programm zum Thema ‚Soziale Unterschiede gesundheitlicher Lebenserwartung in Europa‘. Auf die vielfältigen, dadurch angestoßenen Entwicklungen, welche mein berufliches Wirken bis heute beeinflusst haben, kann ich an dieser Stelle nicht eingehen. Es ist erfreulich zu sehen, wie tatkräftig das Thema gesundheitlicher Ungleichheit durch die europäische Forschungspolitik der vergangenen 2 Jahrzehnte unterstützt wurde. Die hohe öffentliche Akzeptanz des Themas auf europäischer Ebene lässt sich nicht zuletzt an der Tatsache ablesen, dass eine durch den Zusammenschluss einiger nationaler Wissenschaftsakademien getragene Initiative aktuell die verfügbare 213

Forschungsevidenz zum Thema durch ein internationales Fachgremium beurteilen lässt. Aus dieser Beurteilung sollen Empfehlungen für die weitere wissenschaftliche Entwicklung resultieren. Das Gremium wird von dem niederländischen Epidemiologen Johan Mackenbach geleitet, dem Initiator bahnbrechender Arbeiten zum sozialen Gradienten von Morbidität und Mortalität in Europa. Wieviel auch ich seinem Wirken verdanke, wird aus der Lektüre dieses Buches ersichtlich. Dass das Thema gesundheitlicher Ungleichheit in Deutschland bis heute kaum Resonanz in Politik und Öffentlichkeit gefunden hat, ist eine bedauerliche Tatsache. Daran haben auch verschiedene medizinsoziologische Sammelbände und die umfangreichen, von dem hevorragenden, leider früh verstorbenen Soziologen Thomas Lampert geleiteten Publikationen des Robert Koch-Instituts zu sozialer Ungleichheit von Gesundheit und Krankheit bisher wenig geändert. Immerhin hat die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina in den vergangenen 2 Jahren dem Thema besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Das Anliegen, diese Aufmerksamkeit weiter zu steigern, war schließlich für mich ein wesentliches Motiv, dieses Buch zu schreiben. Mein ganz besonderer Dank geht an dieser Stelle an zwei Personen. PD Dr. Morten Wahrendorf, mit dem mich eine langjährige wissenschaftliche Zusammenarbeit verbindet, hat durch seine kritische Lektüre einzelner Kapitel manche Verbesserungen angeregt. Pia Schneider unterstützte mich mit ihren beeindruckenden Fähigkeiten und ihrem Engagement bei allen formalen Aspekten der Manuskriptgestaltung, vor allem dem Erstellen des Literaturverzeichnisses, der Abbildungen und Tabellen sowie beim Korrekturlesen. Diese Hilfe erfüllt mich mit besonderer Dankbarkeit. Für weitere Anregungen aufgrund der Lektüre einzelner Kapitel danke ich meinen Kolleginnen und Kollegen Professor Dr. Nico Dragano, Dr. Christine Fekete, Dr. Thorsten Lunau, Dr. Irene Moor und Professor Dr. Matthias Richter. Der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf bin ich für die im Rahmen meiner Seniorprofessur gewährten Arbeitsmöglichkeiten dankbar. Düsseldorf, im Februar 2021 Johannes Siegrist

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248

Anmerkungen Anmerkungen zu Kapitel 1 1

Marmot et al. (2020).

2

WHO/UNICEF (1978).

3

World Health Organization (1985).

4

Department of Health and Social Security (1980).

5

Mackenbach et al. (1997); zusammenfassend Mackenbach (2019) sowie World Health Organization (2014).

6

Mackenbach (2019); Marmot (2004), a. a. O.; Marmot et al. (2012).

7

Erikson und Torssander (2009).

8

d’Errico et al. (2017).

9

Kunst et al. (1998); Mackenbach et al. (2008). Siegrist und Marmot (2006), a.  a.  O.; Mackenbach (2019), a.  a.  O., Kapitel 6 „Policy Implications“.

10

Mielck und Helmert (2012).

11

Bauer et al. (2008); Geyer und Peter (1999); Klein (1996); Lampert et al. (2007); Richter und Hurrelmann (2009).

12

Grigoriev et al. (2019); Luy et al. (2015); vgl. auch Lampert et al. (2019).

13

Luy et al. (2015), a. a. O., S. 410–415.

14

15

S. u. Kapitel 4 und 5; als Übersicht zur Thematik: McMunn (2017).

16

Grigoriev et al. (2019), a. a. O., S. 4f.

Grigoriev et al. (2019), a. a. O., S. 5.

17

Manor et al. (2003).

18

Case und Deaton (2020); Wilkinson und Pickett (2009).

19

Marmot (2004), a. a. O.; Bartley (2017); Marmot (2015).

20

World Health Organization (2008).

21

World Health Organization (2014), a. a. O.

22

Barker (1990); Kuh und Ben-Shlomo (2004).

23

Siegrist und Marmot (2004).

24

249

25

Acheson (1998).

26

Department of Health (1999, 2003).

27

Whitehead (1991).

28

Marmot et al. (1978).

29

Marmot et al. (1991); Marmot (2004), a. a. O.

30

World Health Organization (2008), a. a. O.

31

Marmot (2010). Dieses Review basierte auf der Zusammenarbeit eines großen Expertenkreises, der die Evidenz zu Schwerpunktthemen in einzelnen Arbeitsgruppen zusammenstellte. Mir wurde dabei die Aufgabe übertragen, die Arbeitsgruppe zum Thema ‚Beschäftigung und Arbeitsbedingungen‘ zu leiten.

32

Marmot et al. (2020), a. a. O.

33

Aussagen zu sozialer Ungleichheit von Morbidität und Mortalität beziehen sich in der Regel auf den Vergleich von Raten in gleich großen Bevölkerungsgruppen, drücken somit relative Ungleichheit aus. Zur Unterscheidung zwischen relativer und absoluter Ungleichheit und zur Erläuterung der entsprechenden Maßzahlen und ihrer Interpretation s. u. Kapitel 2. Eine Zunahme relativer sozialer Ungleichheit von Mortalität in der jüngeren Vergangenheit belegen außer England (s.  o.) und den USA (s.  u., Anmerkung 34) auch Ergebnisse aus Norwegen und Dänemark: Brønnum-Hansen und Baadsgaard (2012); Steingrímsdóttir et al. (2012).

34

Woolf und Schoomaker (2019).

35

Case und Deaton (2020), a. a. O.

36

Siehe hierzu vor allem folgende Arbeiten: Chetty et al. (2016); Gaydosh et al. (2019); Graham und Pinto (2019).

Anmerkungen zu Kapitel 2 1

Hobsbawm (1968).

2

Weber (1922).

3

Marx (1963).

4

Alvaredo et al. (2013); Bor et al. (2017); Wilkinson und Pickett (2009) a. a. O.

5

Piketty (2014).

6

Zapf (2016); für Deutschland: Schäfers (2012).

7

Weber (1922), a. a. O., S. 177ff, S. 631ff.

8

Weber (1922), a. a. O., S. 632.

9

Merton (1968).

250

10

Dieses Konzept findet sich bereits bei Theodor Geiger: Geiger (1967). In Weiterführung des von Max Weber eingeführten Terminus ‚Lebensstil‘ hat Pierre Bourdieu mit seinem Konzept des Habitus die enge Verknüpfung der sozioökonomischen und der soziokulturellen Komponente der Schichtzugehörigkeit herausgearbeitet: Bourdieu (1982).

11

Esser (1999), a. a. O., S. 463.

12

Einen sehr informativen Überblick bieten Thomas Lampert und Lars E. Kroll: Lampert und Kroll (2009).

13

Geyer (2008), S. 125–142.

14

Die Klassifikation ISCED-97 (UNESCO (2006) ist inzwischen aktualisiert worden: ISCED-2011 (UNESCO (2012).

15

Becker (1993).

16

Weitere Einzelheiten hierzu bei Lampert und Kroll (2009), a. a. O., S. 319–322.

17

Ausführlich hierzu Bartley (2017), a. a. O. S. 12ff.

18

ISCO-88, International Labour Office (1990); neuere Version ISCO-08, International Labour Office (2012).

19

Ganzeboom und Treiman (1996).

20

Eine kritische Darstellung der verschiedenen Konzepte der Berufsklassifizierung findet sich, wenn auch mit besonderem Bezug auf Großbritannien, bei Marshall et al. (2005).

21

Erikson et al. (1979); Erikson und Goldthorpe (1992).

22

Harrison und Rose (2006), a. a. O., S. 5; Wirth und Fischer (2008).

23

Einzelheiten hierzu: Lampert und Kroll (2009), a. a. O., S. 322ff.

24

Verschiedene Überblicksartikel sind hierzu instruktiv: Geyer (2008); Lahelma et al. (2008), S. 143–166; Kunst (2009), S. 367–383.

25

Als Überblick siehe Kuh und Ben-Shlomo (2004), a. a. O.

26

Exemplarisch seien hier zwei innovative Arbeiten zitiert: Fiorito et al. (2017); Stringhini et al. (2015).

27

Wahrendorf et al. (2019).

28

Zu Schichtindikatoren auf Aggregatebene, oft auch ökologische Daten genannt, sowie zu den durch Kombination mit Individualdaten ermöglichten Mehrebenen-Analysen gibt es eine umfassende Literatur. Hier sei lediglich auf eine informative Übersichtsarbeit verwiesen: MacIntyre und Ellaway (2014).

29

Barbieri und Scherer (2009); Kalleberg (2009); Lepanjuuri et al. (2018).

30

Brynjolfsson und McAfee (2016); Siegrist und Wahrendorf (2016).

31

Marmot (2015) a.  a.  O.; World Health Organization (2008) a.  a.  O.; als Beispiel einer umfangreichen neueren Studie: Stringhini et al. (2017).

32

Grigoriev et al. (2019) a. a. O., S. 4.

251

33

Davey Smith (2008).

34

Manor et al. (2003).

35

Chandola et al. (2003).

36

Galobardes et al. (2007).

37

Belsky et al. (2018).

38

Marmot (2004) a. a. O.; Siegrist und Marmot (2006) a. a. O.

Anmerkungen zu Kapitel 3 1

Keating und Hertzman (1999).

2

Kuh und Ben-Shlomo (2004) a. a. O.

3

Power und Kuh (2008).

4

Berger et al. (2019).

5

Stringhini et al. (2018); vgl. auch Anmerkung 26, Kapitel 2.

6

Einen interessanten Versuch, die Komplexität dennoch in einer Systematik einzufangen, unternimmt Bartley (2017) a. a. O., S. 184ff.

7

Barker und Osmond (1986). Verschiedene Forscher weisen zu Recht darauf hin, dass bereits der norwegische Forscher Anders Forsdahl einen Zusammenhang zwischen Mangelernährung (in der frühen Kindheit) und erhöhtem Koronarrisiko im Erwachsenenalter aufgezeigt hat: Forsdahl (1978).

8

Barker (1995). Die Beziehung zwischen niedrigem Geburtsgewicht und erhöhter Sterblichkeit im Erwachsenenalter wurde in vielen Studien bestätigt. Als systematische Übersicht siehe Risnes et al. (2011); ferner: Silva et al. (2010).

9

Als Überblick: Gluckman und Hanson (2004); s. a. Wadsworth und Butterworth (2006).

10

Bolte und Kohlhuber (2009); Davey Smith (2008); Evans und Kantrowitz (2002).

11

Hall und Peckham (1997).

12

Als frühe Arbeit hierzu: Brooke et al. (1989); Power und Kuh (2008), a. a. O.; Kuh und BenShlomo (2004), a. a. O.

13

Petrovic et al. (2018).

14

Graham et al. (2006).

15

Power und Kuh (2008), a. a. O., S. 49.

16

Lampert und Kuntz (2015).

17

van den Berg et al. (2006).

18

Entringer et al. (2011).

19

Brisch (2018); zu erhöhten Depressionsrisiken siehe Wöller und Kruse (2018).

252

20

Felitti et al. (1998).

21

van Ijzendoorn et al. (1999).

22

Currie (2009).

23

Jackson (2010).

24

Conley et al. (2003).

25

Black et al. (2006); Currie (2009), a. a. O.

26

Pollak und Wolfe (2020).

27

Noble et al. (2015).

28

Pollak und Wolfe (2020), a. a. O., S. 60, Abbildung 3.

29

McEwen und McEwen (2017).

30

Fonagy et al. (2004).

31

McEwen und McEwen (2017), a.  a.  O. sowie Farah und Hackman (2012) (kognitive Fähigkeit) und Evans und Rosenbaum (2008) (Selbststeuerung).

32

Luciano et al. (2017).

33

Gunnar et al. (2019).

34

Hanson et al. (2019).

35

Die Vor- und Nachteile dieser Entwicklung werden ausführlich diskutiert in Pollak Pollak und Wolfe (2020).

36

Ziol-Guest et al. (2012).

37

Chetty et al. (2016).

38

Luciano et al. (2017), a. a. O.

39

DiPrete und Eirich (2006).

40

Dohrenwend und Dohrenwend (1974).

41

Kuh et al. (2002).

42

Singh-Manoux et al. (2004).

43

Stringhini et al. (2018).

44

Davey Smith (2008), a. a. O.

45

McEwen und McEwen (2017), a. a. O.

46

Rensing (2006), a. a. O., S. 310ff.

47

Kivimäki und Steptoe (2018).

48

Stringhini et al. (2015).

49

Berger et al. (2019).

50

Fiorito et al. (2017); Hannum et al. (2013).

253

51

Acheson (1998).

52

Department of Health (1999).

53

Department of Health (2003).

54

Marmot (2010) a. a. O., S. 45ff.

55

Barr et al. (2017).

56

Barr et al. (2017) a. a. O.

57

Robinson et al. (2019).

58

Taylor-Robinson et al. (2019).

59

Marmot (2010) a. a. O., S. 94ff.

Melhuish et al. (2008). Das ‚Sicherer Start‘-Programm wurde inzwischen in ein Programm von ‚Kinderzentren‘ umbenannt, stärker zentral organisiert und inhaltlich neu strukturiert.

60

61

Marmot (2010), a. a. O., S. 103ff.

62

Marmot (2010), a. a. O.

63

Marmot (2010), a. a. O., S. 42ff.

64

Marmot (2010), a. a. O., S. 150.

65

Weitere Hinweise hierzu in Mackenbach (2019), a. a. O., S. 163ff.

66

Bertram et al. (2012).

67

Bertram et al. (2012), a. a. O., S. 207ff.

68

Nationales Zentrum Frühe Hilfen (2020).

69

Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit (2018); als Grundlage: Bundesministerium für Gesundheit (2008).

70

Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2017); Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2017).

71

Robert Koch-Institut (2015); s. a. https://www.kiggs-studie.de.

72

Weihrauch et al. (2014); s. a. https://wir2-bindungstraining.de/.

73

Kuntz et al. (2018); s. a. NZFH (2020), a. a. O., S. 8ff.

74

Es gibt mittlerweile eine ganze Reihe innovativer Ansätze, die allerdings zumeist auf Hochrisikogruppen begrenzt bleiben. Zur Gesundheitsförderung bei Schwangeren in sozial benachteiligten Lebenslagen siehe z. B. Wallwiener et al. (2019).

75

NZFH (2020), a. a. O., S. 14ff.

Anmerkungen zu Kapitel 4 1

Die Bedeutung dieses Aspekts wird unter anderem in dem 15. Kinder- und Jugendbericht der Bundesregierung dadurch unterstrichen, dass ‚Selbstpositionierung‘ neben ‚Qualifizierung‘ und ‚Verselbständigung‘ zu einem zentralen Aspekt von Jugend bestimmt wird: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2017), S. 47ff.

254

2

S. o. Kapitel 3 sowie McEwen und McEwen (2017), a. a. O.; Farah und Hackman (2012), a. a. O.

3

Bernstein (1972).

4

Evans und Rosenbaum (2008).

5

Auf die umfangreiche Literatur zu diesem Thema kann hier nur am Rande eingegangen werden. In Deutschland hat Klaus Hurrelmann ein einflussreiches Modell des Sozialisationsprozesses entwickelt, welches sozialstrukturelle Bedingungen und soziale Ressourcen in Interaktion mit persönlichen Bedingungen und Ressourcen als Einflusspfade auf eine ‚produktive Realitätsverarbeitung‘ postuliert, von deren Gelingen sodann weitere Entwicklungschancen einschließlich Gesundheit abhängen: Hurrelmann und Richter (2013); s. a. Hurrelmann et al. (2008).

6

S. o. Kapitel 3 sowie Luciano et al. (2017).

7

Bandura (1986).

8

Lachman und Weaver (1998).

9

Scheier und Carver (1992).

10

Lachman und Weaver (1998), a. a. O.; Bosma (2008); Kristenson (2008).

11

Kristenson (2008), a. a. O.; Bosma (2008), a. a. O.; van Lenthe et al. (2004).

12

Bosma (2008) a. a. O., S. 158f.

13

Pearlin und Schooler (1978).

14

Chapman et al. (2010).

15

Turiano et al. (2015).

16

Hurrelmann et al. (2008).

17

Als Überblick Bartley (2017), a. a. O., Kapitel 4; Mackenbach (2019), a. a. O., Kapitel 3; Marmot und Wilkinson (2006), a. a. O.; Lampert und Richter (2009). Siehe auch World Health Organization. Regional Office for Europe (2020).

18

Jarvis und Wardle (2006); Richter (2010); Schulenberg et al. (1997); Siegrist (2012).

19

Lampert und Kuntz (2015); Poethko-Müller et al. (2018).

20

Blaxter (1990).

21

Bühler und Bühringer (2018); Jessor et al. (1998); Pinquart und Silbereisen (2018).

22

Kuntz et al. (2018).

23

Robert Koch-Institut (2015).

24

Lampert et al. (2017).

25

Lampert et al. (2017), a. a. O., S. 39–42.

26

Richter et al. (2008). Siehe auch Richter (2020).

27

Moor und Richter (2012).

255

28

Moor et al. (2015); Moor et al. (2017). Die angesprochenen statistischen Begrenzungen der konventionellen Analyse sind Gegenstand eines neuen, bereits umfangreich untersuchten statistischen Verfahrens, welches Interaktions- und Mediationseffekte systematisch untersucht und zugleich den Einfluss von Störvariablen besser kontrolliert. Siehe hierzu VanderWeele (2015).

29

Richter und Dragano (2018).

30

Weber (1922).

31

Abel (2008); Cockerham (2005).

32

Bourdieu (1982); Huppatz (2015).

33

Viner et al. (2012); World Health Organization (2008), a. a. O.

34

Moor et al. (2017).

35

Wasserman et al. (2005).

36

Bertha und Balázs (2013); Lampert et al. (2013); Thapar et al. (2012).

37

In einer viel zitierten Studie wurde der Einfluss lebensverändernder Ereignisse, in Interaktion mit einer spezifischen genetischen Disposition, mit der erhöhten depressiven Gefährdung in Zusammenhang gebracht: Caspi et al. (2003). Allerdings wurde in nachfolgenden Studien diese Interaktion nicht bestätigt, während lebensverändernde Ereignisse nach wie vor einen Einfluss ausübten: Border et al. (2019).

38

Guo et al. (2014).

39

Li et al. (2010).

40

Liu und Lu (2012).

41

Cui et al. (2011).

42

Guo et al. (2014), a. a. O., S. 6092f.

43

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2017).

44

Fend (2014).

45

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2017), a. a. O., S. 161.

46

OECD (2017), a. a. O., S. 97.

47

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2017), a. a. O., S. 185–191.

48

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2017), a.  a.  O., S.  156, S. 161ff.

49

Eurofound (2013); Eurostat (2014).

50

Als Übersicht: Mucci et al. (2016); van Hal (2015).

Eine umfangreichere Übersicht zur Forschungsliteratur zu gesundheitlichen Folgen der Finanzkrise von 2007/2008 sowie von Arbeitslosigkeit und prekärer Beschäftigung findet sich in zwei Hintergrundpapieren im Rahmen der Übertragbarkeit von Forschungsevidenz auf die Covid-19 Pandemie: Kompetenznetzwerk Public Health Covid-19 (2020a, 2020b).

51

256

52

Statistik der Bundesagentur für Arbeit (2020).

53

Butterworth et al. (2011).

54

Power und Matthews (1997).

55

Montgomery et al. (1996).

56

Elovainio et al. (2007). Das in dieser Studie verwendete Anforderungs-Kontroll-Modell belastender Arbeitsbedingungen wird im 5. Kapitel ausführlich erörtert.

57

Dragano et al. (2018).

Anmerkungen zu Kapitel 5 1

Bartley (2017), a. a. O., S. 84ff; Petrovic et al. (2018); Stringhini et al. (2011).

2

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 110f.

3

Fritzell und Lundberg (2007).

4

Jahoda (1981).

5

Als Übersicht z. B. Triebig et al. (2014).

6

Eine für wissenschaftliche wie praktische Zwecke informative Übersicht über die Thematik psychosozialer Arbeitsbelastungen findet sich bei Angerer et al. (2014).

7

Einen Überblick über den wissenschaftlichen Kenntnisstand zu diesen Bereichen geben verschiedene Kapitel des Sammelbandes Bültmann und Siegrist (2020).

8

Eurofound (2012, 2019).

9

Dragano et al. (2016).

10

Hämmig und Bauer (2013).

11

Montano (2014).

12

Descatha et al. (2020).

13

Virtanen et al. (2017).

14

Ervasti et al. (2013).

15

Carr et al. (2018).

16

Baron und Kenny (1986). Dieser Ansatz wird im Rahmen neuerer statistischer Verfahren kritisiert; s. a. Kapitel 4, Anmerkung 27.

17

Niedhammer et al. (2011).

18

Toch et al. (2014).

19

Zu den Grundlagen der Stresstheorie: Henry und Stephens (1977); Rensing (2005); s. o. Kapitel 3.

20

Eine Übersicht findet sich beispielsweise in: Cartwright und Cooper (2009) sowie in Theorell (2020).

257

21

Karasek (1979); Karasek und Theorell (1990).

22

Karasek und Theorell (1990), a. a. O.

23

Eine neuere Übersicht über Forschungsergebnisse und methodische Aspekte bieten mehrere Kapitel in Theorell (2020).

24

Siegrist (1996, 2015).

25

Siegrist und Wahrendorf (2016).

26

Steptoe und Poole (2016).

27

Ausführliche Literaturhinweise hierzu in: Siegrist (2015), a. a. O, S. 35–57.

28

So zeigt beispielsweise die europäische Befragung zu Arbeitsbedingungen 2015, dass 45 Prozent der Befragten angeben, keine faire Bezahlung zu erhalten, 28 Prozent von Arbeitsplatzunsicherheit betroffen sind und jeder zweite Befragte begrenzte Aufstiegsmöglichkeiten für den eigenen Job sieht: Eurofound (2019), a. a. O., S. 26.

29

Dragano und Wahrendorf (2016); Dragano et al. (2016), a. a. O., S. 224.

30

Lunau et al. (2015); Wahrendorf et al. (2013); Reinhardt et al. (2013).

31

Wahrendorf et al. (2013), a. a. O., S. 799.

32

Eurofound (2019), a. a. O.

33

Neuere Übersichten über den Forschungsstand zu diesen beiden Krankheitsbildern finden sich in den bereits zitierten Werken Siegrist und Wahrendorf (2016), a. a. O.; Bültmann und Siegrist (2020), a. a. O.

34

GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators (2016); McAloon et al. (2016); Kessler et al. (2003).

35

Kivimäki et al. (2014); Theorell et al. (2015); Siegrist und Li (2020).

36

Wittchen und Jacobi (2005).

37

Gilbert-Ouimet et al. (2014); Kivimäki und Steptoe (2018).

38

Bellingrath und Kudielka (2016); Eddy et al. (2018).

39

Als Übersicht: Hoven und Siegrist (2013); Dragano et al. (2016), a. a. O., S. 72–74.

40

VanderWeele (2015), a. a. O.; Mackenbach (2019), a. a. O.

41

Zu Schlafstörungen und koronaren Herzkrankheiten: Känel (2020); zu Schlafstörungen und Depression: Crönlein (2020).

42

Yoshioka et al. (2013).

43

Statistisches Bundesamt (2020).

44

Bartley (2017), a. a. O., S. 147.

45

Mustard und Etches (2003); Sacker et al. (2000).

46

McMunn (2017).

47

Campos-Serna et al. (2013).

258

48

Theorell (2020), a. a. O.

49

Zur höheren Mortalität von Männern bei Langzeitarbeitslosigkeit s. Roelfs et al. (2011).

50

Wahrendorf (2015).

51

Wahrendorf (2015), a. a. O.

52

Wahrendorf et al. (2019).

53

Hoven et al. (2020).

54

Wahrendorf et al. (2019), a. a. O.

55

Wahrendorf und Chandola (2016), a. a. O., S. 43–66.

56

Siehe Kapitel 4, Anmerkung 53: Power und Matthews (1997), a.  a.  O.; Anmerkung 55: Elovainio et al. (2007), a. a. O.

57

Sabbath et al. (2015); Bilodeau et al. (2020).

58

Diese These der ‚Rollensteigerung‘ (‚role enhancement‘) geht auf einen älteren, wenig beachteten soziologisch-theoretischen Beitrag zurück: Sieber (1974). Neuere Evidenz hierzu gibt es auch aus Studien zu Rollenakkumulation und positiver Gesundheit bei Menschen mit Behinderung: Fekete, Siegrist et al. (2019).

59

Als Übersicht: McMunn (2017), a. a. O.; Frech und Damaske (2012).

60

Lahelma et al. (2002).

61

Kim und Kawachi (2017).

62

Baruch und Barnett (1986); Martire et al. (2000).

63

McMunn (2017), a. a. O.

64

Griffin et al. (2002); Chandola et al. (2004).

65

Sperlich und Geyer (2015).

66

Sperlich und Geyer (2016).

67

Sperlich und Geyer (2016), a. a. O., S. 300f.

68

Eichler und Pfau-Effinger (2008).

69

Ehrlich und Kelle (2019).

70

Schulz und Sherwood (2008); Pinquart und Sörensen (2007).

71

Schulz und Martire (2004); Dich et al. (2015).

72

Tough et al. (2019).

73

Swiss Paraplegic Research, Guido A. Zäch Institute, 6207 Nottwil, Switzerland and Department of Health Sciences and Health Policy, University of Lucerne, Switzerland.

74

Fekete, Brinkhof et al. (2017).

75

World Health Organization (2013); Reinhardt et al. (2016).

76

Siegrist et al. (2019); Fekete et al. (2018); Fekete, Tough et al. (2019).

259

77

Tough et al. (2017); Fekete, Tough et al. (2017); Tough et al. (2018).

78

Tough et al. (2019), a. a. O.

79

Staudinger (2020); Heckman et al. (2013).

80

Takala (2020).

81

Als kurzer Überblick über die Situation in Deutschland: Bothe et al. (2018).

82

Leka und Jain (2020). Ein interessantes Beispiel bietet Dänemark: Rasmussen et al. (2011).

83

Beck et al. (2017); Diebig et al. (2020).

84

Bräunig et al. (2015).

85

Montano et al. (2014).

86

Bambra et al. (2007); Brisson et al. (2016).

87

Wise (2020).

88

Schulz und Martire (2004), a. a. O.

89

Kuh und Ben-Shlomo (2004), a. a. O.; Siegrist und Marmot (2006), a. a. O.

Anmerkungen zu Kapitel 6 1

Zur philosophischen Anthropologie vgl. insbesondere Plessner (1975); Gehlen (2016).

2

Staudinger (2020).

3

Entringer et al. (2020).

4

Sies et al. (2017).

5

Masoro und Austad (2011).

6

McEwen und McEwen (2017), a. a. O.; Entringer et al. (2020), a. a. O.

7

Rowe und Kahn (1998).

8

Staudinger (2020), a. a. O. S. 543f.

9

Staudinger (2020), a. a. O., S. 546f.

10

Carstensen et al. (1999).

11

Baltes und Baltes (1990).

12

Rudolph et al. (2013).

13

Laslett (1995).

14

Haan et al. (2017).

15

Hyde und Janevic (2003).

16

Hank und Stuck (2008).

17

Crimmins (2015).

260

18

Geyer und Eberhard (2020).

19

https://de.statista.com/statistik/kategorien (Gesundheitssystem).

20

Leidl (2012).

21

Hertel (2017).

22

OECD (2019).

23

Statista (2020); Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2020).

24

Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2020).

25

Lampert et al. (2005).

26

Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2020).

27

Stringhini et al. (2018).

28

McEwen und McEwen (2017), a. a. O.

29

Marmot et al. (2003).

30

Makaroun et al. (2017).

31

Börsch-Supan et al. (2005).

32

Wahrendorf, Reinhardt und Siegrist (2013).

33

Reinhardt et al. (2013).

34

Pöge et al. (2020).

35

Marmot und Shipley (1996).

36

Huisman (2008); ebenso, mit Daten aus der Berliner Altersstudie, der Beitrag von Lampert et al. (2008).

37

Huisman (2008), a. a. O., S. 372f.

38

McMunn et al. (2006).

39

McMunn et al. (2006), a. a. O., S. 283f.

40

Knesebeck und Schäfer (2009). Zu einer allerdings nicht ganz aktuellen Übersicht zu diesem Aspekt, bezogen auf das deutsche Gesundheitssystem, siehe: Janßen et al. (2009).

41

Marmot et al. (2003), a. a. O., S. 213–42; weitere, auch auf Unterschiede in den Sterberaten bezogene Hinweise finden sich bei Huisman (2008), a. a. O., S. 363–70.

42

Livingston et al. (2017).

43

Meng und D’Arcy (2012).

44

Livingston et al. (2017) a. a. O.; Berr und Letellier (2020).

45

Als klassische Studie hierzu Fratiglioni et al. (2000); als kurze Übersicht mit weiterführenden Literaturhinweisen: Ladwig und Lukaschek (2020).

46

Berr und Letellier (2020), a. a. O.

261

47

Als Übersicht Then et al. (2014); zum Anforderungs-Kontroll-Modell neuerdings Sabbath et al. (2016); zum Modell beruflicher Anerkennungskrisen Riedel et al. (2017).

48

Eine Diskussion der unterschiedlichen Prävalenzschätzungen der Depression in einzelnen Lebensphasen und ihrer zeitlichen Veränderung kann hier nicht erfolgen. Als Übersicht Handerer et al. (2018).

49

Sembajwe et al. (2012).

50

Wahrendorf et al. (2012).

51

Wahrendorf, Blane et al. (2013).

52

Krieger (2005).

53

Backes und Höltge (2008).

54

Hank und Stuck (2008), a. a. O.

55

Erlinghagen (2008).

56

Wahrendorf und Siegrist (2008).

57

Wahrendorf (2009).

58

Siegrist und Wahrendorf (2016).

59

Wahrendorf et al. (2010); Zaninotto et al. (2013).

60

Wahrendorf et al. (2016).

61

Marmot et al. (2003), a. a. O., S. 207ff.

62

Börsch-Supan et al. (2005), a. a. O.; Börsch-Supan et al. (2016).

63

Lindenberger et al. (2010).

64

OʼSúilleabháin et al. (2019).

65

Siehe unter anderem Tesch-Römer et al. (2006). Informationen bietet das Sozioökonomische Panel: https://www.diw.de/de/soep.

66

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2020).

67

OECD (2017).

68

OECD (2017), a. a. O., S. 237f.

69

European Commission (2018).

70

Greenberg et al. (2020).

71

Rose (1992); Merzel und D’Afflitti (2003).

72

Bajekal et al. (2012); Mackenbach (2019), a. a. O., S. 118.

73

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 62ff, S. 118ff.

262

Anmerkungen zu Kapitel 7 1

Hill et al. (2014).

2

Lunau et al. (2013).

3

Durkheim (1973).

4

Durkheim (1976).

5

Als Übersicht Stafford und McCarthy (2006); MacIntyre und Ellaway (2014).

6

Townsend et al. (1988).

7

Lynch und Kaplan (2014); Marmot (2010), a. a. O., S. 47ff., Mielck (2008).

8

Rau und Schmertmann (2020).

9

Diez Roux et al. (2001).

10

Diez Roux et al. (2001) a. a. O., S. 104f. Für die schwarze Studienpopulation konnte der entsprechende Nachweis aufgrund geringerer Fallzahlen nicht überzeugend erfolgen.

11

van Lenthe et al. (2005).

12

Eine detaillierte Diskussion hierzu liefert Frank Van Lenthe in: van Lenthe (2008).

13

Mit dieser Definition folge ich der Auffassung Robert Putnams, der auch auf positive wirtschaftliche und politische Folgen dieses kollektiven Merkmals hinwies: Putnam (1993). Zu weiteren Definitionen siehe Siegrist et al. (2009).

14

Weitere Literaturhinweise in Siegrist et al. (2009) a. a. O., S. 173–177.

Literaturhinweise hierzu bei Stafford und McCarthy (2006), a. a. O.; Siegrist et al. (2009) a. a. O.

15

16

Subramanian et al. (2002).

17

Bolte (2004); Bolte und Kohlhuber (2009).

18

Bolte und Kohlhuber (2009), a. a. O., S. 104f.

19

Hoffmann et al. (2006).

20

Dragano et al. (2009).

21

Zitiert nach Bolte und Kohlhuber (2009) a. a. O., S. 106f.

22

Elovainio et al. (2020).

23

Kickbusch und Buckett (2010).

World Health Organization (2008), a. a. O., S. 60–72; Marmot et al. (2020), a. a. O., S. 93–147.

24

25

Marmot et al. (2020) a. a. O., S. 141–147.

26

Egan et al. (2016).

27

Marmot et al. (2020), a. a. O., S. 137ff.

28

Prüss-Üstün und Corvalán (2006).

29

Baum (2016).

263

30

Baum (2016), a. a. O., S. 102–148.

31

Kalleberg (2009).

32

Gallie (2013); Eurofound (2016).

33

Berger (2009), S. 15.

34

Kompetenznetzwerk Public Health Covid-19 (2020).

35

Rönnblad et al. (2019).

36

Junna et al. (2020).

37

Case und Deaton (2015).

38

Zu Alkoholkonsum: Bobak et al. (2005); Head et al. (2004); zu Beruhigungsmitteln: Airagnes et al. (2019).

39

Bartley (2017), a. a. O., S. 119ff; Pickett und Wilkinson (2015).

40

Pickett und Wilkinson (2015), a. a. O., S. 319f.

41

Ross et al. (2000); Bartley (2017), a. a. O., S. 130.

42

Wilkinson und Pickett (2009).

43

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 121f.

44

Falk et al. (2018).

45

Esping-Andersen (1990); s. a. Dahl et al. (2008).

46

Dahl et al. (2008), a. a. O.

47

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 107f.

48

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 112.

49

Hill et al. (2014), a. a. O.

50

Schuh (2011).

51

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 114.

52

Marmot (2004), a. a. O., S. 196ff; Cornia und Paniccia (2000).

53

Diedrichsen (2020).

54

OECD (2010).

55

Dragano et al. (2011).

56

Wahrendorf und Siegrist (2014).

57

s. o. Kapitel 5.

58

Lunau et al. (2015), a. a. O.

59

Lunau et al. (2015), a. a. O., S. 10–12. Nicht nur statistisch signifikant, sondern auch relevant sind die Unterschiede der Arbeitsbelastungen, wenn man sich z. B. vergegenwärtigt, dass ein Quotient zwischen Verausgabung und Belohnung von einem durchschnittlichen Wert von 1,2 (deutlich höhere Verausgabung im Vergleich zu Belohnung) auf einen Wert von 0,9 (höhere Belohnung im Vergleich zu Verausgabung) absinkt.

264

60

Lunau et al. (2020).

61

Lunau et al. (2013). Einen ähnlichen Ansatz unternahmen Vahid Shahidi et al. in Hinblick auf protektive Arbeitsmarktpolitik im Fall von Arbeitslosigkeit. Ihre Studie zeigt, dass die Effektstärke von Arbeitslosigkeit auf subjektive Gesundheit in Ländern mit guter protektiver Sicherung geringer ist als in Ländern ohne diese Sicherung: Vahid Shahidi et al. (2016); siehe auch Dragano et al. (2011), a. a. O.

62

Lunau et al. (2020), a. a. O.

63

Baum (2016), a. a. O., S. 256.

64

Baum (2016), a. a. O., S. 264.

65

Auf folgenschwere Konsequenzen der Covid-19 Pandemie für die globale Beschäftigungssituation und den Rückschlag bei Verfolgung der nachhaltigen Entwicklungsziele der Vereinten Nationen macht diese Studie aufmerksam: United Nations (2020).

66

International Labour Organization (2017).

67

International Labour Organization (2017), a. a. O.

68

Siegrist (2015), a. a. O., S. 152. Zu den erwähnten afrikanischen Staaten zählen Tschad, Togo, Niger, Kamerun und die Zentralafrikanische Republik. Siehe Benach et al. (2007), S. 67ff.

69

Takala (2020), a. a. O., S. 106.

70

Benach et al. (2007), a. a. O., S. 81.

71

International Labour Organization (2013).

72

International Labour Organization (2013), a. a. O., S. 40ff.

73

World Health Organization (2008), a. a. O., S. 202–206.

74

Ostry et al. (2014).

Anmerkungen zu Kapitel 8 1

Die nachfolgenden Ausführungen zur Kausalität lehnen sich eng an die informativen Textpassagen in dem Standardwerk von Johan Mackenbach an: Mackenbach (2019), a. a. O., S. 48–55. Zudem berücksichtigen sie Arbeitsergebnisse einer wissenschaftlichen Kommission zum aktuellen Forschungsstand zu gesundheitlicher Ungleichheit: ALLEAFEAM Scientific Committee on Health Inequalities (2018).

2

Chandola et al. (2003), a. a. O.; siehe auch oben Kapitel 2.

3

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 55f; siehe auch oben Kapitel 2.

4

Dieses Beispiel zitiert Mackenbach (2019), a.a.O, S. 49.

265

Dabei entsteht oft das Problem einer ‚Überanpassung‘ der Ergebnisse an Effekte von Drittvariablen, da diese teilweise von der Prädiktorvariablen ‚sozioökonomischer Status‘ beeinflusst sind. Wenn beispielsweise der Effekt von Sozialstatus auf das Risiko einer Typ-2 Diabeteserkrankung ermittelt wird und dabei die Variable ‚Übergewicht‘ als Drittvariable einbezogen wird, unterschätzt man den Anteil, den niedriger Sozialstatus am Zustandekommen von Übergewicht hat. Mit andern Worten: Die Entscheidung, welche Variablen als Störgrößen (Drittvariablen) oder als Mediatoren in die Analyse einzubeziehen sind, muss stets aus dem wissenschaftlichen Argumentationszusammenhang heraus getroffen werden.

5

6

Sackett et al. (1996).

7

Hill (1965); neue Methoden zur Prüfung von Kausalitätseffekten, die insbesondere in der ökonomischen Forschung entwickelt worden sind, werden hier nicht diskutiert. Eine kurzgefasste Übersicht findet sich bei Mackenbach (2019), a. a. O., S. 50–54.

8

Einen Überblick über Interventionen mit Bezug zum sozialen Gradienten von Gesundheit und Krankheit geben Bambra und Craig (in Druck). In den vorhergehenden Kapiteln wurden Ergebnisse aus mehreren Interventionsstudien mit Bezug zu sozialer Ungleichheit dargestellt, wenn auch nicht immer mit Bezug auf Gesundheit. Vergleiche Kapitel 3, Abbildungen 3 und 5, Kapitel 7, Abbildungen 15 und 16.

9

Bambra und Craig (in Druck), a. a. O.

10

Ein instruktives Beispiel liefert die umfangreiche Studie aus dem europäischen LIFEPATHForschungsverbund: Stringhini et al. (2017), a. a. O., in der ein niedriger sozialer Status einen vergleichbar starken Beitrag zur Ermittlung des Mortalitätsrisikos leistet wie etablierte Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, Bewegungsmangel, Rauchen).

11

Die Mediationsanalyse ist in diesem Kapitel, im Gegensatz zur Moderationshypothese, nur sehr kurz erörtert worden. Ausführlicher hierzu siehe Hoven und Siegrist (2013), a. a. O.

12

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 55–58; dort der Hinweis auf die wichtige Studie Galama et al. (2018).

13

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 73–78.

14

Zum Konzept der Allostase siehe Kapitel 3. Als bisher überzeugendste Studie zum Mediatoreffekt chronischer Entzündung siehe Berger et al. (2019), a. a. O.

15

Mackenbach (2019) a. a. O., S. 100–105.

16

OECD (2017); diesen Hinweis verdanke ich Johan Mackenbach, dessen in Anmerkung 15 erwähnten Ausführungen ich auch hier folge.

17

Auf die einflussreichen Arbeiten von Richard G. Wilkinson zu dieser These wurde im 7. Kapitel Bezug genommen: Wilkinson und Pickett (2009), a. a. O.

18

Bambra und Craig (in Druck), a. a. O., S. 15f.

19

Lundberg et al. (2008).

20

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 36ff, S. 133.

21

Phelan et al. (2010).

266

22

Hunink et al. (1997); Mackenbach (2019), a. a. O., S. 116–118.

23

Mackenbach (2019), a. a. O., S. 171–182.

24

Wise (2020), a. a. O.

25

Zur Theorie des proportionalen Universalismus siehe Carey et al. (2015); Egan et al. (2016), a. a. O., S. 41ff. Ein informativer Überblick über führende Gerechtigkeitstheorien und ihren Bezug zum Problem gesundheitlicher Ungleichheit findet sich bei Mackenbach (2019), a. a. O., S. 149–162.

267