Einführung in die Krankenhaus-Kostenrechnung 3409629084, 9783409629089

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Friedrich Keun/Roswitha Prott EinfOhrung in die Krankenhaus-Kostenrechnung

Friedrich Keun/Roswitha Prott

Einf~hrung in die KrankenhausKostenrechnung Anpassung an neue Rahmenbedingungen 6., 0berarbeitete Aufiage

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Pubtikation in der Deutschen Nationatbibtiografie; detaillierte bibliografische Daten sind im tnternet iJber abrufbar.

Prof. Dr. Friedrich Keun lehrt Betffebswirtschaftslehre an der Fachhochschule M~nster. Dipl.-Betriebswirtin (FH) Roswitha Prott ist Referentin der Hessischen Krankenhausgesellschaft e.V. in Eschborn.

1. Auflage 1996

4., iJberarbeitete Auflage September 2001 5.r i~berarbeitete und elweiterte Auflage M~rz 2004 6.~ i.iberarbeitete Auflage M~rz 2006 Alle Rechte vorbehalten @ Betn'ebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler l GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2006 Lektorat: Jutta Hauser-Fahr / Walburga Himmel Der Gabler Verlag ist ein Unternehrnen yon Springer Science+Business Media. www.gablel:de Das Werk einschlieglich alter sdner Teile ist urheberrechtlich geschC)tzt. Jede Verwer[ung auBerhalb der engen Grenzen des Urhebenechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzul~ssig und strafbar. Das gilt insbesondere fiJr Vervielfaltigungen, 0bersetzungen, Mikroveffilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe yon Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahmer dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wL@en und daher yon jedermann benutzt werden d~rften. Umschlaggestaltung: Ulrike Weigel, www.CorporateDesignGroup.de Druck und buchbindeffsche Verarbeitung: Wilhelm & Adam, Heusenstamm Gedruckt auf s~urefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in Germany ISBN 3-409-62908-4

Vorwort

V

Vorwort zur 6. Auflage In nur kurzer Zeit ist diese Neuauflage wegen guter Resonanz erforderlich geworden. Es sind die neuesten Entwicklungen zum Thema DRGs berticksichtigt worden, so z.B. das Zweite Fallpauschalen~nderungsgesetz und die Fallpauschalenvereinbarung 2006. Damit ist sichergestellt, dal3 auch diese Auflage auf einem aktuellen Stand ist. Die Ver'~aaderungen im Abrechnungssystem und damit korrespondierend in der Krankenhaus-Kostenrechnung sind nach wie vor besonders dynamisch. Die vorliegende Schrifl m6ge dazu beitragen, den Stand der Entwicklung zu verfolgen und zielgerecht Schltisse fiir das eigene Umfeld zu ziehen.

MOnster und Eschbom, Anfang 2006

Friedrich Keun Roswitha Prott

VI

Vorwort

Vorwort zur 5. Auflage Das ab 2004 obligatorisch anzuwendende DRG-Entgeltsystem hat eine umfassendere Neugewichtung einzelner Teile dieser Auflage erforderlich gemacht. Die Aus~tihrtmgen zum bisherigen Abrechnungssystem, das nach wie vor for einzelne Bereiche des Krankenhauswesens Gt~itigkeit besitzt, sind gekOrzt worden, um Platz fox die Darstellung neuer Entwicklungen im Rahmen der DRGs zu schaffen. Die Umgestaltungen im Gesundheitswesen, insbesondere im Krankenhausbereich, erfordem eine sorgf~tltige Beobachtung, um rechtzeitig Vorkehrungen f'tir Neugestalttmgen treffen zu k0nnen. Dazu soll mit der vorliegenden Schrift ein Beitrag geleistet werden. Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott, bereits an der Erstellung der vorhergehenden Auflagen beteiligt, konnte als Mitautorin ftir diese Auflage gewonnen werden.

MOnster und Hildesheim, Anfang 2004

Friedrich Keun Roswitha Prott

Vorwort

vii

Vorwort zur 4. Auflage Die 3. Auflage ist in relativ kurzer Zeit verkanfi gewesen, so d ~ zusammen mit der vorgesehenen Einf'0hn~g der Diagnosis Related Groups (DRGs) als neues Krankenhaus-Entgeltsystem der Anla6 bestand, gegentiber der 3. Auflage in weiten Teilen Kapitel zu erg~nzen und zusatzliche Kapitel einzuftigen. Es wird so ein Bild tiber die neueste Entwicklung der sich fast stiindig veriindemden Anforderungen an die Krankenhaus-Kostenrechnung geliefert. Dabei ist zu bertieksichtigen, dag die Ausgestaltung dieses neuen Pauschalvergtitungssystems, das die bisherige Entgeltstruktur vollst~ndig abl6sen wird, noeh voll im Flu~ ist. Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott hat sich auch bei dieser Neuauflage in starkem Ma6e eingebracht. Da~r danke ich ihr besonders.

Mttnster, im Frahsommer 2001

Friedrich Keun

VIII

Vorwort

Vorwort zur 3. Auflage Nachdem auch die 2. Auflage rasch vom Markt aufgenommen wurde, ist eine Neuauflage erforderlich geworden. Die inzwischen eingetretenen Ver/kndemngen der Rahmenbedingungen sind beracksichtigt worden. So haben die Fttnfte ,~nderungsverordnung zur Bundespflegesatzverordnung 1995 sowie das Gesetz zur St~kung der Solidaritilt in der gesetzlichen Krankenversicherung umfassende Vergndemngen in den davon betroffenen Kapiteln erforderlich gemacht. Auch die tibrigen Kapitel sind ~iberarbeitet worden. Bei den Anpassungsarbeiten hat reich Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott unterstt~tzt. Ihr gilt mein besonderer Dank.

Mtinster, Anfang 1999

Friedrieh Keun

Vorwort

IX

V o r w o r t zur 2. Auflage Die rege Nachfrage hat eine zweite Auflage dieser Schrift schon nach kurzer Zeit notwendig gemacht. Wegen der inzwisehen eingetretenen Ver~dertmgender rechtlichen Rahmenbedingungen muBten insbesondere im ersten Teil eine Reihe von zusgtzlichen Informationen berticksichtigt, aber auch ,g~nderungen wegen Augerkraftsetzung gesetzlieher Vorsehriften vorgenommen werden. So wurden die Neuerungen des Krankenhausfinanziertmgsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung 1995 aufgrund des Gesetzes zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996 sowie die dritte Stufe der Gesundheitsreform berticksichtigt, die sich vor allem in dem ersten und zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung trod Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung niedersehlggt und modifizierte Rahmenbedingungen ab 1997 schafft. Vor dem Hintergrtmd dieser neuen gesetzlichen Entwicklungen gewinnt die Kostenrechnung im Krankenhans als Voraussetzung zur betriebsinternen Steuerung sowie zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit trod Leisttmgsf~igkeit noch mehr an Bedeutung als bisher. Frau Dipl.-Betriebsw. Maxi Dominik, Frau Dipl.-Betriebsw. Britta Heine, Herrn Dipl.-Betriebsw. Avid Koppmeier und Frau Dipl.-Betriebsw. Roswitha Prott danke ich daftlr, dab sie an dieser zweiten Auflage mit Umsieht und Tatkraft mitgearbeitet haben.

MOnster, Anfang 1997

Friedrich Keun

X

Vorwort

Vorwort zur 1. Auflage Die Umstrukturiemngen im Krankenhaus aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes und darnit einhergehenden neuen Regelungen, die sich unter anderem in der Bundespflegesatzverordnung 1995 niederschlagen f't~tren auch zu Anpassungsmagnahmen im Reclmungswesen, insbesondere in der Kostenrechnung. Die vorliegende Untersuchung soll in die neue Situation der Erfassung und Verarbeitung von Kosten und Leistungen im Krankenhaus einfahren und Wege aufzeigen, wie eine Krankenhaus-Kostenrechnung strukturiert sein kann, um den neuen Anforderungen insbesondere aufgrund der neuen Entgeltsysteme and Pflegesatzregelungen gerecht werden zu kOnnen. Die Krankenhausverwaltungen werden mit einer Reihe neuer kostenrechnerischer Oberlegungen konfrontiert, die sich in zus~tzlichen, bisher in dieser Weise nicht immer gekannten Kosteninformationen niederschlagen werden. Die Krankenhausleitung erh~ilt damit gleichzeitig ein neues Ftihrungsinstmment, dessen Nutzen in Anbetracht der anstehenden Ver~inderungen im Krankenhausbereich yon besonderer Bedeutung sein wird. Insofem wird diese Schrift - so ist zu hoffen - nicht nur FOXKrankenh~iuser, sondern auch f0x die Sozialversichemngstr~ger und alle, die sich mit der neuen Lage im Krankenhausrechnungswesen besch~iftigen, von Interesse sein. Die vorliegende Ver6ffentlichung ist unter Mitre'belt von Frau Dipl.-Betriebsw. Barbara Sutmann entstanden. Sie hat mit grol3em Engagement zu deren Gelingen beigetragen. Ihr gilt mein besonderer Dank. Bedanken m6chte ich reich aueh bei Frau Dipl.-Betriebw. Christiane Bugmann und Frau Dipl.-Betriebw. Andrea Husmann, die sich mit viel Tatkraft und Umsicht ebenfalls an der Verwirklichung dieser Einftthrung in die Krankenhaus-Kostenrechnung beteiligt haben. Frau Britta Heine, stud. Hilfskraft, sei fOx das sorgffiltige Anfertigen von Grafiken and Tabellen gedankt.

Mtinster, Anfang 1996

Friedrich Keun

Inhaltsverzeichnis

XI

Inhaltsverzeichnis Vorwort

z u r 6 . A u f l a g e ...............................................................................

V

Vorwort

z u r 5 . A u f l a g e ..............................................................................

VI

Vorwort

z u r 4. A u f l a g e ............................................................................

VII

Vorwort

z u r 3 . A u f l a g e ...........................................................................

VIII

Vorwort

z u r 2 . A u f l a g e ..............................................................................

IX

Vorwort

z u r 1. A u f l a g e ...............................................................................

X

I n h a l t s v e r z e i c h n i s ......................................................................................

XI

T a b e l l e n v e r z e i c h n i s ...................................................................................

XV

A b b i l d u n g s v e r z e i c h n i s ............................................................................ A b k i i r z u n g s v e r z e i c h n i s ....................................................................... 1

Das betriebliche Rechnungswesen

XVI XVIII

und der Leistungsprozeli im

K r a n k e n h a u s .......................................................................................... 2

Das

Rechnungswesen

der Krankenh~iuser

- Regelungen

1

und

S t r u k t u r e n .............................................................................................. 2.1 Gesetzliche Bestimmungen .......................................................................................

5 5

2.1.1 Allgemeine Vorschriften ...................................................................................6 2.1.2 Krankenhausspezifische Vorschril~en ..............................................................7 2.1.2.1

Gesundheitsstrukturgesetz .....................................................................7

2.1.2.2

Krankenhaus-Buchf'dhrungsverordnung................................................ 7

2.1.2.3

Krankenhausfinanzierungsgesetz ...........................................................8

2.1.2.4

Btmdespflegesatzverordnung .................................................................8

2.1.2.5

A b g r e n z u n g s v e r o r d n u n g ......................................................................10

2.1.2.6

FUnfies Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ............................................ 10

2.1.2.7

Pflege-Personalregelung ...................................................................... 11

2.1.2.8

Stabilisiernngsgesetz ............................................................................ 13

2.1.2.9

GKV-Neuordnungsgesetz .................................................................... 14

2.1.2.10 Solidarit~tsst~rkungsgesetz .................................................................. 15 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 .................................................. 16 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz ............................................................................28 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz ....................................................................33 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung / -vereinbartmg ..........................................40 2.1.2.15 Fallpauschalenfinderungsgesetz ...........................................................46 2.1.2.16 GKV-Modemisierungsgesetz ...............................................................47 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalen~nderungsgesetz ..............................................49

2.2 Teilgebiete des Reehnungswesens ..........................................................................56 2.2.1 Externes Rechnungswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

2.2.2 Internes Rechnungswesen ...............................................................................60 2.2.2.1

Kosten- und Leistungsrechnung ...........................................................60

2.2.2.2

Statistik ................................................................................................61

2.2.2.3

Planungsrechnung ................................................................................62

2.3 Begriffsdefinitionen zum betrieblichen bzw. krankenhausspezifischen Rechnungswesen ...................................................................................................... 63 2.3.1 Einzahlungen und Auszahlungen ....................................................................63

XII

Inhaltsverzeichnis 2.3.2 Einnahmen und Ausgaben .............................................................................. 63 2.3.3 Ertrag und Aufwand ........................................................................................ 63 2.3.4 Leistungen und Kosten ................................................................................... 64

2.4 Krankenhausflnanzierung ...................................................................................... 71 2.5 Entgeltsysteme im Krankenhaus ............................................................................ 74 2.5.1 Entgeltsystem gemgg Bundespflegesatzverordnung ab 1995 ......................... 74 2.5.1.1

Die Reformschwerpunkte des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993 ....... 74

2.5.1.1.1

Aulhebung des Selbstkostendeckungsprinzips .......................... 75

2.5.1.1.2

Budgetdeckelung 1993 bis 1995 / 1996 .................................... 75

2.5.1.1.3

Beitragssatzstabilit~t .................................................................. 76

2.5.1.1.4

Einftihrung eines leistungsorientierten Entgeltsystems 1995....80

2.5.1.2

Fallpauschalen und pauschalierte Sonderentgelte ................................ 83

2.5.1.3

Abteilungspflegesgtze .......................................................................... 86

2.5.1.4

Basispflegesatz ..................................................................................... 87

2.5.1.5

Flexibles Budget .................................................................................. 88

2.5.2 Diagnose-orientiertes Fallpauschalensystem ab 2003 .................................... 92 2.5.2.1

Einl~hrung eines DRG-basiserten Entgeltsystems im Optionsjahr 2003 ..................................................................................................... 93

2.5.2.2

Systematikdes G-DRG-Systems ......................................................... 95

2.5.2.3

Weitere Entgeltsarten in Erg~inzung des G-DRG-Systems ................ 109

2.5.2.4

Erl0sausgleiche bis 2008 .................................................................... 111

2.5.2.5

Handlungsbedarfin deutschen Krankenhgusern ................................ 119

2.5.3 Teilstationare Krankenhausbehandlung ........................................................ 121 2.5.4 Vor- und nachstation~tre Behandlung ............................................................ 122 2.5.5 Ambulantes Operieren .................................................................................. 124 2.5.6 Wahlleistungen ............................................................................................. 126

Die

Stellung

Rechnungswesen

der

Kosten-

und

Leistungsrechnung

im

................................................................................

129

3.1 Rechtlich vorgegebene Zwecke der Kosten- und Leistungsrechnung ............... 129 3.1.1

Betriebsinterne Planung und Steuerung ........................................................ 129

3.1.2 Ermittlung der Wirtschaftlichkeit und der Leistungst'fihigkeit ...................... 131 3.1.2.1

Innerbetrieblicher Vergleich .............................................................. 132

3.1.2.2

Externer Betriebsvergleich ................................................................. 132

3.1.3 Ermittlung der Kosten- und Leistungsstruktur .............................................. 135

3.2 Gemeinsamkeiten der allgemeinen und der krankenhausspeziflsehen Funktionen der Kosten- und Leistungsrechnung ............................................... 136 3.2.1 Preischarakter der DRG-Fallpauschalen ....................................................... 136 3.2.2 Erfolgsermittlung .......................................................................................... 137

Teilgebiete der Kosten- und Leistungsrechnung

............................ 1 3 8

4.1 Aufbau der Kostenrechnung ................................................................................ 138 4.2 Kostenartenrechnung ............................................................................................ 141 4.2.1 Aur'bau der Kostenartenrechnung ................................................................. 141 4.2.2 Gliederungskriterien ..................................................................................... 141 4.2.3 Verfahren der Kostenerfassung ..................................................................... 147 4.2.4 Erfassung einzelner Kostenarten ................................................................... 148 4.2.4.1

Personalkosten ................................................................................... 149

4.2.4.2

Sachkosten ......................................................................................... 150

4.2.4.2.1

Mengenerfassung .................................................................... 152

4.2.4.2.2

Bewertung der Verbrauchsmengen ......................................... 154

4.2.4.3

Abschreibungen ................................................................................. 155

Inhaltsverzeichnis

XIII

4.2.4.3.1

Nutzungsdauer und Grtinde flir die Abschreibung .................. 156

4.2.4.3.2

Abschreibungsverfahren .......................................................... 158

4.2.4.4

4.2.4.3.2.1

Zeitabhangige A b s c h r e i b u n g ........................................ 158

4.2.4.3.2.2

Mengenabh~ingige Abschreibung ................................. 162

4.2.4.3.2.3

Steuerrechtliche Besonderheiten bei der Behandlung der Abschreibungen ...................................................... 162

Betriebsmittelkreditzinsen - Kalkulatorische Zinsen ......................... 162

4.3 K o s t e n s t e l l e n r e e h n u n g ..........................................................................................163 4.3.1 Aufgaben der Kostenstellenrechnung ........................................................... 163 4.3.2 Grunds~ltze der Kostenstellenbildung ........................................................... 164 4.3.3 Kriterien zur Kostenstellengliederung .......................................................... 165 4.3.4 Der Kostenstellenrahmen nach der Krankenhaus-Buchfiihrungsverordnung ........................................................................................... 166 4.3.4.1

Vorkostenstellen ................................................................................ 166

4.3.4.2

Endkostenstellen ................................................................................ 167

4.3.4.3

Alternativer Kostenstellenplan ........................................................... 168

4.3.5 Das System des Betriebsabrechnungsbogens ............................................... 169 4.3.5.1

Verteilung der primaren Gemeinkosten a u f Kostenstellen ................ 172

4.3.5.2

Umlage bzw. Verrechnung der innerbetrieblichen Leistungen der Vorkostenstellen a u f die Endkostenstellen ........................................ 175

4.3.5.2.1

Beispiel einer Kostenverrechntmg ........................................... 176

4.3.5.2.2

Kostenverteilung mit Hilfe von KostenumlageschlOsseln ....... 177

4.3.5.2.3

Verfahren der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung ........ 178

4.3.5.3

Ermittlung der Kalkulationss~itze zur Verteilung der Stellenkosten a u f die Kostentr~lger ........................................................................... 184

4.3.6 Kostenstellenrechnung flJr den BPflV-Bereieh ............................................. 185 4.4 K o s t e n t r l t g e r r e e h n u n g ..........................................................................................188 4.4.1 Kostentragerzeitrechnung .............................................................................189 4.4.2 Kostentfftgersttickrechnung / Kalkulation ..................................................... 189 4.4.2.1

Die Merkmale der Kalkulation .......................................................... 189

4.4.2.2

Aufgaben der Kostentr~igerstiickrechnung (Kalkulation) ................... 190

4.4.2.3

Zeitpunkt der Kalkulation .................................................................. 191

4.4.2.4

U m f a n g und Inhalt der Kalkulation ................................................... 191

4.4.2.5

Ausgew~ihlte allgemeine Kalkulationsverfahren in der l]bersicht ..... 193

4.4.3 Kostentr~iger im Krankenhaus ...................................................................... 196 4.4.3.1

Einzelleistungen als Kostentr~lger ...................................................... 198

4.4.3.1.1

Leistungen der medizinischen Institutionen ............................ 198

4.4.3.1.2

Operative Leistungen ..............................................................200

4.4.3.1.3

Leistungen der Wirtschaffs-, Verwalttmgs- und Versorgungsbereiche im K r a n k e n h a u s ...............................................202

4.4.3.2

Fallgruppen als Kostentr~lger .............................................................204

4.4.3.2.1

Entwicklung der Fallidentifikation durch ausgewahlte Methoden .................................................................................205

4.4.3.2.2

ICD-Schl~issel .........................................................................206

4.4.3.2.3

Diagnosis Related Groups (DRGs) .........................................206

4.4.3.2.4

Patient M a n a g e m e n t Categories (PMC) .................................. 207

4.4.3.3

Patientenbezogene Leistungserfassung .............................................. 210

4.4.4 Kostentr/igerrechnung im G - D R G - S y s t e m ...................................................212 4.4.4.1

Btmdeseinheitliehes Kalkulationsschema ..........................................212

4.4.4.2

Implementierung einer Kostentr~gerrechnung im Krankenhaus ........ 221

4.4.4.3

Projektorganisation ............................................................................222

4.4.4.4

Alternative Ltisungen .........................................................................224

XIV

5

Inhaltsverzeichnis Ausgewiihlte Kostenrechnungsverfahren

........................................

226

5.1 Prozel~kostenreehnung.......................................................................................... 5.2 Target Costing (Zielkostenreehnung) ..................................................................

226 230

A u s b l i c k ....................................................................................................

232

L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s ................................................................................

233

S t i c h w o r t v e r z e i c h n i s ................................................................................

249

Tabellenverzeichnis

XV

Tabellenverzeichnis Tabelle 1:

Gegent~berstellungvon DRG-Sytemen, Grundstrukturen ...... 22

Tabelle 2:

Gegent~berstellung yon DRG-Sytemen, nationale Einbindung .........................................................................................

Tabelle 3:

Abgrenzung yon pflegesatzrelevanten Kosten, Investitionskosten und kalkulatorischen Kosten ................................ 70

Tabelle 4:

Bedeutung der F6rdemfittel im Rahmen der dualen Finanzierung............................................................................

Tabelle 5:

Ver~nderungsraten gemgg w 71 SGB V .................................. 78

Tabelle 6:

Hauptdiagnosegruppen (MDC) im G-DRG-System, Version 2006 ...........................................................................

99

Tabelle 7:

Landesweite Basisfallwerte 2005 ..........................................

106

Tabelle 8:

Vereinfachende Beispiele fOx die Ermittlung der Mehrerl6sausgleiche nachw 4 Abs. 9 KHEntgG ........................... 117

Tabelle 9:

Anteil der variablen und fixen Kosten bei ausgew~hlten Kostenarten ........................................................................... 145

23

73

Tabelle 10: Darstellungsbeispiel Skontrationsmethode ........................... 153 Tabelle 11: Entwicklung der linearen Abschreibung und des Restbuchwertes .....................................................................

159

Tabelle 12: Entwicklung der geometrisch-degressiven Abschreibung und des Restbuchwertes ........................................................ 161

XVI

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Typologie der Dienstleistungsbetriebe .................................. 2 Abbildung 2: Zweistufiger Leistungsprozeg im Krankenhaus .................... 3 Abbildung 3: Patientengruppen gem. w4 PPR ..........................................

12

Abbildung 4: Pflegeminutenje Patientengruppe gem. w6 Abs. 2 PPR ..... 12 Abbildung 5: Historische Entwicklung von DRG-Systemen .................... 21 Abbildung 6: Mindestmengen ab 01.01.2006 ............................................

29

Abbildung 7: Aufgabenschwerpunkte und Informationsempf~ger des betrieblichen Rechnungswesens .................................... 56 Abbildung 8: Kontenklassen des Kontenrahmens f'tir die Buchftihrung ......................................................................................

58

Abbildung 9: Auszug aus dem Musterkontenplan nach KHBV-Kontengruppe 69 ........................................................................

59

Abbildung 10: Abgrenzung von Kosten und Aufwand ............................... 66 Abbildung 11: Proze6 der Krankenhausfinanzierung.................................. 72 Abbildung 12: Das Entgeltsystem von 1995 / 1996 bis 2002 / 2003 ........... 81 Abbildung 13: Vergtitung von Krankenhausleistungen von 1995 / 1996 bis 2002 / 2003 ............................................................

81

Abbildung 14: Erl6sarten der Krankenhtiuser in 1996 ................................. 83 Abbildung 15:Verh~iltnis zwischen Kostenverlauf eines Krankenhausaufenthaltes und dem konstanten Pflegesatz ................ 85 Abbildung 16: Unterschiede Sonderentgelte - Fallpauschalen .................... 86 Abbildung 17: Ausgleichsmeehanismus im flexiblen Budget ..................... 90 Abbildung 18: Auszug aus dem Fallpausehalen-Katalog 2006 ................... 97 Abbildung 19: G-DRG-GruppierungsprozeB, Version 2006 ....................... 98 Abbildung 20: Vereinfachende Darstellung zur Verweildauerregelung.... 103 Abbildung 21 : Anpassung der krankenhausindividuellenBasisfallwerte an die Landes-Basisfallwerte ......................................... 107 Abbildung 22:Vereinfachendes Beispiel zur Budgetermittlung im DRG-System naeh der Konvergenzphase.......................... 108 Abbildung 23: Erl6sausgleichsstitze ..........................................................

113

Abbildung 24: Erl6sausgleich nach w4 Abs. 9 KHEntgG ......................... 116 ftir Abbildung 25: Fachabteilungsbezogene Vergt~tungspauschalen vor- und nachstation~re Behandlung ................................. 123 Abbildung 26: Stufen und Phasen der Kostenrechnung ............................ 139 Abbildung 27:Traditionelle und phasenorientierte Aufteilung der Kostenrechnung .................................................................

140

Abbildung 28: Untergliedemng der Kosten nach der Art der Zurechnung auf Kostentr~ger und Kostenstellen............... 143 Abbildung 29: Intervall- oder sprtmgfixe Kosten ......................................

145

Abbildung 30: Kostenbewertung ...............................................................

148

Abbildungsverzeichnis

XVII

Abbildung 31: Kostenarten und Kostenstruktur ........................................

149

Abbildung 32: Gliederung der Sachkosten ................................................

150

Abbildung 33: Differenzierung des Medizinischen Bedarfs ...................... 151 Abbildung 34: Gemeinsame Kostenstellen................................................

166

Abbildung 35: Versorgungseinrichtungen/ Medizinisehe Institutionen... 167 Abbildtmg 36: Kostenstellen-Hierarchie, dargestellt am Beispiel der St. Vincentius-Krankenh~iuserKarlsruhe ........................... 168 Abbildung 37: Verkiarzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbogens - Horizontaler Aufbau .................................. 170 Abbildung 38: Verkiarzter, formaler Autbau eines Betriebsabrechnungsbogens - Vertikaler Aufbau ...................................... 170 Abbildtmg 39: Verktirzter, formaler Aufbau eines Betriebsabrechnungsbogens im Krankenhaus ........................................... 171 Abbildung 40: Ablauf der Prim/~r- und Sekund/arkostenabrechnung bei der Kostenstellenrechnung im Betriebsabrechnungsbogen ........................................................................ 172 Abbildung 41: Beispiele flir Verteiltmgsschltissel im allgemeinen Betriebsabrechnungsbogen.....................................................

173

Abbildung 42: Ausschnitt eines Betriebsabrechnungsbogens................... 174 Abbildung 43: Beispiele far Umlageschltissel bei Verteilung der Sekundarkosten ......................................................................

178

Abbildung 44: Summarische Kostenstellenumlage ................................... 180 Abbildung 45: Kostenstellenumlage unter Beibehaltung der Kostenartenstruktur .......................................................................... 181 Abbildung 46: Beispiel far das Stufenleiterverfahren ............................... 182 Abbildung 47: Kostenstellenumlageverfahrenals Anbauverfahren .......... 183 Abbildung 48: Merkmale der Kalkulation .................................................

189

Abbildung 49: Leistungserfassung.............................................................

202

Abbildung 50: Darstellung eines exemplarischen Behandlungsverlaufes PMC Normale Entbindtmg........................................... 209 Abbildung 51 : Wesentliche Arbeitsschritte der G-DRG-Kalkulation....... 213 Abbildung 52: Modulare Kostenstruktur im fallbezogenen Datensatz ...... 219 Abbildung 53: Bezugsgr6gen zur Ermittlung der Kalkulationssatze......... 220 Abbildung 54: Bottom-up- mad Top-down-Verfahren der Kostenkalkulation .............................................................................. 224

XVIII

Abktirzungsverzeichnis

Abkiirzungsverzeichnis ZU

A A a.a.O. Abb. AbgrV Abs. ADV AEB ~rztl. a.F. AfA AHB AHK AiP AN-DRG AP-DRG APR-DRG AR-DRG Art. Aug. BAB BAT BB Bd. BGBI BGH Bhltg. BMG BMGS BPIIV Bsp. BSSichG bzw. ca.

CC CCF CCL CdAM CH Chir. CM CMI CTG D d.h.

Ausgangswert ,,andere" Partition am angegebenen Ort Abbildung Abgrenzungsverordnung Absatz automatische Datenverarbeitung Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung A.rztlich alter Fassung Absetzung FtirAbnutzung Anschlugheilbehandlung Anschaffungs- oder Herstellungskosten Arzt im Praktikum Australian National Diagnosis Related Group All Patient Diagnosis Related Group All Patient Refined Diagnosis Related Group Australian Refined Diagnosis Related Group Artikel Augen Betriebsabrechnungsbogen Bundes-Angestelltentarif Blutbild Band Bundesgesetzblatt Bundesgerichtshof Buchhaltung Bundesministerium ftir Gesundheit Bundesministerium fiJr Gesundheit und Soziale Sicherung Bundespflegesatzverordnung Beispiel Beitragssatzsicherungsgesetz beziehungsweise circa Comorbidity or Complication Complicating Clinical Factor Complication or Comorbidity Level Catalogue des actes m6dicaux Schweiz Chirurgie Casemix Casemix-lndex Kardiotokogramm Degressionsbetrag das heil3t

Abkiirzungsverzeichnis diagn. D1MDI Dir. DKG DKG-NT

DKI DKR DM DMP DPR DRGs EBM EDV EstG EstR etc. evtl. f. Fa. FAZ ff. FIFO FP FPA.ndG FPG FPV f&w G-DRG GEBERA gem. ggf. gGmbH GHM GKR GKV GKV-NOG GKV-SolG GMG GOA GoB GSbG GSG

XIX

diagnostisch(e) Deutsches Institut ftir medizinische Dokumentation und Information Direkt(e) Deutsche Krankenhausgesellschaft Tarif der Deutschen Krankenhausgesellschaft fiir die Abrechnung erbrachter Leistungen und fiir die Kostenerstattung vom Arzt an das Krankenhaus, zugleich BG-T vereinbarter Tarif for die Abrechnung mit den gesetzlichen Unfallversicherungstr~igem Deutsches Management Beratung und Forschung GmbH Deutsche Kodierrichtlinien fiir die Verschliisselung von Krankheiten und Prozeduren Deutsche Mark Disease-Management-Programm Deutscher Pflegerat Diagnosis Related Groups Euro Einheitlicher Bewertungsma6stab Elektronische Datenverarbeitung Einkommensteuergesetz Einkommensteuer-Richtlinien et cetera eventuell folgende Firma Frankfurter Allgemeine Zeitung fortfolgende first in - first out Fallpauschale Fallpauschalen~inderungsgesetz Fallpauschalengesetz Fallpauschalenvereinbarung fiihren und wirtschaften im Krankenhaus German Diagnosis Related Group Gesellschaft ftir betriebswirtschaftliche Beratung mbH gem~i6 gegebenenfalls gemeinntitzige Gesellschaft mit beschr~inkterHaftung Groupes Homog~ne de Malade Gemeinschaftskontenrahmen Gesetzliche Krankenversicherung GKV-Neuordnungsgesetz GKV-Solidarit~itsstarkungsgesetz GKV-Modernisierungsgesetz Gebtihrenordnung far A.rzte Grunds~itzeordnungsgemaBerBuchfiihrung Gesellschaft ftir Systemberatung im Gesundheitswesen Gesundheitsstrukturgesetz

XX GuY GWG Gyn. GZF HBFG HCFA HGB HIFO HIS HLM HNO Hrsg. hrsg. IAP-DRG IBLV ICD ICD-9-CM ICD-10-AM ICD-IO-GM

ICD-10-SGB V

ICPM i.d. i.d.F. i.d.R. IfG i.H.v. IKR lndir. InEK inkl. Inn. i.S.v. i.V.m. kalk. Kap. KBV KFPV kg KHBV KHEntgG KHG KHStatV KIS

AbkUrzungsverzeichnis Gewinn- und Verlustrechnung geringwertige Wirtschaftsgtiter Gyn~ikologie Gleichzeitigkeitsfaktor HochschulbauFOrderungsgesetz Health Care FinancingAdministration Handelsgesetzbuch highest in - first out Health Information System Herz-Lungen-Maschine Hals-Nasen-Ohren Herausgeber herausgegeben International All Patient Diagnosis Related Group Innerbetriebliche Leistungsverrechnung Internationale Klassifikation der Krankheiten The International Classifcation of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Australian Modification Internationale statistische Klassifikation der Kranldaeiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Ausgabe for die Zwecke des SGB V Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin in der in der Fassung in der Regel Institut ftir Gesundheits0konomie in H/She von Industriekontenrahmen Indirekt(e) lnstitut for das Entgeltsystem im Krankenhaus inklusive Inhere Medizin im Sinne von in Verbindung mit kalkulatorisch Kapitel Kassenarztliche Bundesvereinigung Verordnung zum Fallpauschalensystem ftir Krankenh~user Kilogramm Krankenhaus-Buchf'tihrungsverordnung Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausstatistik-Verordnung Krankenhaus-lnformationssystem

Abldirzungsverzeichnis KKG KLR km KoArtGrp KoStGrp KPMG

KRW KSt Kto. ku KV kWh L4-Statistik LIFO LKA LOFO L&G LSP lt. M m2 m3 max.

MCC MDC MDK reed. med.-techn. Min mind. n

NCSP NKG NOG Nord-DRG Nr. NRW NUB O od. oGVD OP OPS OPS-301 o.V. P

XXI

Kuratorium f'tir Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen Kosten- und Leistungsrechnung Kilometer Kostenartengruppe Kostenstellengruppe KPMG Deutsche Treuhand-Gesellschafl Aktiengesellschaft Wirtschaftsprtifungsgesellschaft, German member finn of KPMG International, a Swiss association (nach den Grtindungsviitern: Klynveld, Peat, Marwick und Goerdeler) Krankenhaus-Rechnungswesen Kostenstelle Konto Krankenhaus Umschau Kasseniirztliche Vereinigung Kilowattstunde anonymisierte, abteilungsbezogene Diagnosestatistik last in - first out Leistungs- und Kalkulationsaufstellung lowest in - first out Lohn und Gehalt Leits~itze for die Preisermittlung aufgrund von Selbstkosten laut medizinische Partition Quadratmeter Kubikmeter maximal Major Comorbidity or Complication Major Diagnostic Category, Hauptdiagnosegruppen Medizinischer Dienst der Krankenkassen medizinisch medizinisch-technisch Minute(n) mindestens Nutzungsdauer Nordic Classification of Surgical Procedures Niedersiichsische Krankenhausgesellschaft Neuordnungsgesetz Nordic Diagnosis Related Group Nummer Nordrhein-Westfalen Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden operative Partition oder obere Grenzverweildauer Operation, Operationssaal Operationenschltissel Operationenschltissel nachw 301 SGB V ohne Verfasser Abschreibungsprozentsatz

XXII PBL PCCL PKU PKV PMC PMP PPR q QM

QS R

R-DRG

R. RW S. SE SGB V SPD StabG Std. therap. U u.a.

uGVD v.a.

vgl. VKD VPOA VUV WidO WWW z.B.

z.T. Z/I/M ZE

Abkllrzungsverzeichnis Patientenbehandlungsleitlinie Patient Clinical Complexity Level, Patientenbezogener Gesamtschweregrad Phenylketonurie Private Krankenversicherungen Patient Management Category Patient Management Paths Pflege-Personalregelung j~ihrliche Abschreibungsquote Qualit~tsmanagement Qualit/itssicherung Richtlinie Refined Diagnosis Related Group Restwert nach Ablauf der Nutzungsdauer Restwert Seite Sonderentgelt Sozialgesetzbuch, Ftinftes Buch Sozialdemokratische Partei Deutschlands Stabilisierungsgesetz Stunde(n) therapeutisch(e) Kinderfriiherkennungsuntersuchung unter anderem untere Grenzverweildauer vor allem vergleiche Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. Verordnung fiber die Preise bei 6ffentlichen Auftr~igen Vereinfachtes Umlageverfahren Wissenschaftliches Institut der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) world wide web zum Beispiel zu Tell Zentrum flir Informatik und wirtschaftliche Medizin Zusatzentgelt

Kapitel 1 - Das betrieblicheRechnungswesen und der LeistungsprozeBim Krankenhaus 1

1

Das betriebliche Reehnungswesen stungsprozefl im Krankenhaus

und der Lei-

Die Betriebswirtschaftslehre bezeichnet und erkl~rt den ProzeB der Leistungserstellung und Leitungsverwertung als eine Kombination von Produktionsfaktoren. Hierbei wird der Einsatz der Elementarfaktoren (menschliche Arbeitsleistung, Betriebsmittel, Werkstoffe und Dienstleistungen) durch den dispositiven F a k t o r (Betriebs- und Gesch~iftsleitung) gesteuert. Eines der wichtigsten Hilfsmittel, durch die eine ordnungsgem~iBe Planung, Steuerung, Oberwachung und Kontrolle des Kombinationsprozesses gew~xleistet wird, ist das betriebliche Rechnungswesen.l Die Art und Weise der betrieblichen Bet/~tigung, die Position des Betriebes / der Branche in der Volkswirtschaft und die Determinierung der Leistungserstellung beeinflussen Organisation und Zielsetzung des betrieblichen Rechnungswesens. So wird auch das der Krankenh/iuser in der Organisation und Zielsetzung der Aufgabenerfollung aufgrund der Stellung der Krankenhausbetriebe iunerhalb der Dienstleistungsbetriebe beeinfluBt.2 Das betriebliche Rechnungswesen hat die quantitativen Daten der im Betrieb auftretenden Geld- und Leistungsstr6me zu erfassen, zu speichem, zu verarbeiten und zu tiberwachen. 3 Das Rechnungswesen liefert wichtige Informationen, die zur Ftihrung einer zielgerichteten Organisation notwendig sind. Das Hauptziel des Krankenhausbetriebes ist die Deckung des Krankenversorgungsbedarfs der Bev61kerung. Die Bedarfsdeckung soll durch die betrieblichen Leistungen der I 179 Stunden)

Relativgewicht:

29,983

Ist-Belegungstage:

2 Tage

1. Tag mit Abschlag:

15. Tag

Abschlag je Tag:

1,619

Zahl der Abschlagstage:

15+1 -2=14

Abschlag:

14 x 1,619 = 22,666

Effektivgewicht:

29,983 - 22,666 = 7,317

104

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin l~inger als die obere Grenzverweildauer, wird gemfil3 w 1 Abs. 2 KFPV 2006 fOx den daf'ox im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthaltes zus~itzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die im Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation zu dem Relativgewicht far jeden weiteren Belegungstag addiert wird. Die Zahl der zus~itzlich abrechenbaren Belegungstage ist wie folgt zu ermitteln: Belegungstage insgesamt + 1 .I. 1. Tag mit zus~itzlichem Entgelt bei oGVD = zus~itzlich abrechenbare Belegungstage Beispiel: chirurgischer Patient, Langlieger DRG:

A01A (Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden)

Relativgewicht:

29,983

Ist-Belegungstage:

75 Tage

1. Tag mit zus~tzlichem Entgelt: Zuschlag je Tag:

65. Tag

0,565

Zahl der zus~tzlich abrechenbaren Tage: 75 + 1 - 65 = 11 Zuschlag:

11 x 0,565 = 6,215

Effektivgewicht:

29,983 + 6,215 = 36,198

Kommt es zu einer extemen Verlegung in ein anderes Krankenhaus, rechnet grunds~itzlich jedes der beteiligten Krankenh~iuser eine DRG ab (w 1 Abs. 1 FPV 2006). Wird allerdings vor En'eichen der im DRG-Katalog ausgewiesenen mittleren Verweildauer verlegt, ist yon dem verlegenden Krankenhaus nachw 3 Abs. 1 FPV 2006 yon der DRG-Fallpauschale for die Tage, um die die mittlere Verweildauer unterschritten wird, ein tagesbezogener Abschlag vorzunehmen. Das gilt auch fox das aufnehmende Krankenhaus, wenn der Patient in dem verlegenden Krankenhaus l~ger als 24 Stunden behandelt wurde. Im Katalog ist dabei die mittlere Verweildauer sowie die Bewertungsrelation des Abschlags je Tag ausgewiesen. Der Abschlag ~ r Verlegungen greift nicht, wenn die DRG-Fallpauschale in Spalte 12 des Fallpauschalen-Katalogs 2006 als sogenannte Verlegungspauschale gekennzeichnet ist. Werden Patienten oder Patientinnen sowohl in einer Haupt- als auch in einer Belegabteilung behandelt, ist g e m ~ w 1 Abs. 4 FPV 2006 die DRG-Fallpauschale der HOhe nach fOx die Abteilung mit der h6heren Verweildauer abzurechnen.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~tuser

105

Bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus ist unter den in w 2 FPV 2006 genannten Voraussetzungen eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine DRG vorzunehmen. Die Kriterien dafttr sind stichwortartig: 1. Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer und Einstufung in dieselbe Basis-DRG (dieselbe Grunderkrankung mit stfirker oder geringer ausgepr~igtem Schweregrad); Ausnahme: die DRG ist in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs 2006 entsprechend gekennzeichnet (w 2 Abs. 1 FPV 2006), oder 2. Wiederaufnahrne innerhalb von 30 Kalendertagen, Einstufung in dieselbe Hauptdiagnosegruppe, aber bei dem neuen Aufenthalt nun in eine operative Partition, nachdem der Voraufenthalt in eine medizinische oder andere Partition eingruppiert worden ist; Ausnahme: die DRG ist in Spalte 13 des Fallpauschalen-Katalogs 2006 entsprechend gekennzeichnet (w 2 Abs. 2 FPV 2006), oder 3. Wiederaufnahme wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgef'tihrten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer (w 2 Abs. 3 FPV 2006). Unter Berticksichtigung dieser Abrechnungsvorschriften wird jedem station~iren Behandlungsfall ein Effektivgewicht zugeordnet. Auf der Basis dieser Effektivgewichte laBt sich die Leistung eines Krankenhauses (oder einer Fachabteilung) genauer beschreiben, als es z.B. mit der Angabe der Fallzahlen m6glich ist. Jeder Behandlungsfall wird gewichtet und die Summe aller Gewichte ergibt den 6konomischen Fallmix oder Casemix (CM): Casemix (CM) = S u m m e aller Effektivgewichte aller erbrachten DRGs

[

Dividiert man diesen Casemix durch die Anzahl der Behandlungsf~ille (entspricht der Anzahl DRGs), erhtilt man die durchschnittliche 6konomische Fallschwere oder den Casemix-Index (CMI) des Krankenhauses (bzw. der Fachabteilung): 1 Casemix-lndex (CMI) = Casemix / Anzahl der Behandlungsf~ille

Clber den Casemix wird der krankenhaus- / abteilungsindividuelle Basisfallwert (auch baserate) ermittelt, indem das entsprechende Budget (das sogenannte ver~derte Erl6sbudget) durch den Casemix dividiert wird: 2 krankenhausindividueller Basisfallwert = ver~indertes Erl6sbudget / Casemix

Vgl. Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 3. 2 Vgl. Rochell, B., Roeder, N.: a.a.O., S. 3; siehe auch Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz.

106

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Der Fallerl6s ffir eine DRG ergibt sich aus der Multiplikation des Effektivgewichtes mit dem Basisfallwert: DRG-Fallerl6s = D R G - E f f e k t i v g e w i c h t x Basisfallwert

t

Ffir die budgetneutralen Jahre 2003 und 2004 war der krankenhausindividuelle Basisfallwert der Abrechnung der Fallpauschalen zugrunde zu legen. Erstmals in 2005 wurden landesweit geltende Basisfallwerte vereinbart bzw. von den Schiedsstellen festgesetzt. Die folgende Tabelle stellt die LandesBasisfallwerte dar. Die Basisfallwerte mit Kappung be~cksichtigen die mit dem Zweiten Fallpauschalenfinderungsgesetz eingef01qrte Kappungsobergrenze. 1 Sie soll verhindern, dab Krankenhfiuser durch zu hohe Budgetminderungen gef'~ardet werden und fahrt zu einer Minderung des Landes-Basisfallwertes. Tabelle 7: Landesweite Basisfailwerte 2005

;

NN;:NNN~I

i:~rei!n~i"~

N~isfaliWerte:

Baden-Warttemberg

2.855,51

2.774,57 C

Vereinbarung

Bayern

2.789,75 ~g 2.710,50 C

Vereinbarung

2.656

Berlin

3.085,81

2.999,81

Schiedsstelle

3.122 ~i

Brandenburg

2.639,31 (

2.612,31 {

Vereinbarung

2.628 e"

Bremen

2.915,00 ~

2.866,00 ~

Schiedsstelle

2.893 ~

Hamburg

2.970,73 {

2.920,41 (

Schiedsstelle

2.843 (~

Hessen

2.748,00 E

2.737,99 g

Vereinbarung

2. 786 'g

i Mecklenburg-Vorpommern

2.636,04 C

2.585,00

Vereinbarung

2~554 'g

Niedersachsen

2.784,64 E

2.735,79

Schiedsstelle

2.734,30

2.679,80

Schiedsstetle

2.646 'g

Rheinland-Pfalz

Nordrhein-Westfalen

2.928,10 C

2.888,10

Vereinbarung

2.848 'g

!Saadand

2.930,00

2.923,02

Vereinbarung

2.952 'g

iSachsen

2.704,68 tg 2.654,68

Vereinbarung

2. 633 ~;

Sachsen-Anhatt

2.744,19 g

2.620,30

Schiedsstelle

2.573

Schleswig-Holstein

2.649,63 tg 2.619,63

Vereinbarung

ThOringen

2.729,60C

Schiedsstelle

2.624,98 ~

2.621 "g

Quelle: In Anlehnung an: AOK: 0bersicht der Landesbasisfallwerte f't~r 2005, Datenstand: 26.09.2005, www.krankenlaaus-aok.de. Stufenweise werden die krankenhansindividuellen Basisfallwerte jeweils zum 1. Januar 2005 bis 2009 an den landesweiten Basisfallwert angepaBt. 3

Siehe Kap. 2.1.2.17 Zweites Fallpauschalengnderungsgesetz. 2 Siehe Kap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung. 3 Siehe Kap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

107

A b b i l d u n g 21: A n p a s s u n g d e r k r a n k e n h a u s i n d i v i d u e l l e n Basisfallwerte an die Landes-Basisfallwerte Euro Krankenhaus =Basisfallwe~ HH==.=,I fim=I'HH''

A

===HnHH' H'HH===',

landeseinheitlicher

Basisfallwert

2004

Krankenhaus

2005

Basisfallwert

B

2006

2007

2008

2009

"Jahr

Quelle: Eigener Entw~rf. Beispiel: Landesweit geltender Basisfallwert in 2 0 0 6 : 2 . 9 0 0 g Krankenhaus A: - Krankenhausindividueller Basisfallwert: - Casemix:

3.200 E

8.000

- ErlOsbudget:

8.000 x 3.200 E = 25.600.000 E

- DRG-ErlOsvolumen:

8.000 x 2.900 E = 23.200.000 E

- Angleichungsbetragl:

(23.200.000 E - 25.600.000 E) x 23,5% = -564.000 E

- angepa6tes ErlOsbudget:

25.600.000 E - 564.000 E = 25.036.000 E

- angepa6ter und far die Abrechnung relevanter Basisfallwert in 2006: 25.036.000 E / 8.000 = 3.130 E Krankenhaus B: - Krankenhausindividueller Basisfallwert: - Casemix:

2.700 E

20.000

- Erl6sbudget:

20.000 x 2.700 E = 54.000.000 C

- DRG-Erl0svolumen:

20.000 x 2.900 E = 58.000.000 E

- Angleichungsbetrag:

(58.000.000 E - 54.000.000 E) x 23,5% = 940.000 E

- angepa6tes Erl0sbudget:

54.000.000 E + 940.000 E = 54.940.000 E

- angepal~ter und far die Abrechnung relevanter Basisfallwert in 2006: 54.940.000 E / 20.000 = 2.747 C

Ab 2009 soil es dann nur noch landesweit geltende Basisfallwerte geben, die krankenhausindividuellen entfallen. Das Budget der Krankenh~iuser ergibt sich dann gemag der Formel ,,Menge x Preis": m

ORG-Budget

= Casemix

x (landesJeinheitlicher

Basisfallwert

[ I

Das folgende Beispiel soll die vorgestellten Sachverhalte n~iher erl~iutem.

1 Far 2006 23,5% gem. w 4 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG. Hier im vereinfachenden Beispiel keine Bertlcksichtigung der Kappungsobergrenze gem. w4 Abs. 6 Satz 4 KHEntgG.

108

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

Abbildung22: V e r e i n f a c h e n d e s Beispiel z u r Budgetermittlung im DRG-System nach der Konvergenzphase F41A Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt mit ~ul~erst schweren CC

H02Z Komplexe Eingriffe an Gallenblase und Ga6 lenwegen

O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose

Kardiologie

Chirurgie

Geburtshilfe

05 Krankheiten und St6rungen des Kreisiaufsystems

07 Krankheiten und St5rungen an hepatobili~rem System und Pankreas

14 Schwangerschaft, Gebutt und Wochenbett

andere

operative

medizinische

F41 Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt A mit ,~u&erstschweren CC (aufwendigste DRG)

H02 060 Komplexe Eingriffe an Vaginale Entbindung Gallenblase und Ga6 lenwegen D Z Basis-DRG enthNt nur ohne komplizierende eine SchweregradDiagnose (einfachste gruppe (Basis-DRG = DRG) G-DRG)

2,115

3,748

0,554

180

50

600

2,115 x 180 = 380,7

3,748 x 50 = 187,4

0,554 x 600 = 332,4

380,7 / 180 = 2,115

187,4 / 50 = 3,748

332,4 / 600 = 0,554

Die F~lle der KardioIogie sind iJberdurchschnittlich schwerwiegend.

Die Chirurgie behanDie Geburtshilfe bedelt 0konomisch relativ handelt ,,leichte" FNle schwere FNle. (im Hinblick auf den Ressourcenverbrauch).

1.075.000 C

600.000 C

900.000 C

1,078.000 C / 380,7 = 2.824 C

600,000 C / 187,4 = 3.202 C

900.000 C / 332,4 = 2.708 C

2,115 x 2.900C = 6.134 C 380,7 x 2.900 C = 1.104.030 C-

3,748 x 2.900 C = 10.869 C 187,4 x 2.900 C = 543.460 C

2.900 C 0,554 x 2.900 tg = 1.607 C 332,4 x 2.900 C : 963.960 C

180 + 50 + 600 = 830 2,115 x 180 + 3,748 x 50 + 0,554 x 600 = 900,5 900,5 / 830 = 1,0849 1.075.000 tg + 600.000 C + 900.000 C = 2.575.000 2.575.000 C / 900,5 = 2.860 C 900,5 x 2.900 C = 2.611.450 C Das hier beispielhaft dargestellte Krankenhaus wird im DRG-System nach der Konvergenzphase voraussiehtlich zu den ,,Gewinnern" geh6ten, d.h., ein h0heres Budget bekommen. Der krankenhausindividuelle Basisfallwert ist ab 2009 nicht mehr relevant.

Quelle: Eigener Entwurf.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhfiuser

2.5.2.3

109

Weitere Entgeltsarten in Erg~inzung des G-DRG-Systems

DRG-Systeme sind yore Grundsatz eindimensional, d.h., eine Abrechnung mehrerer DRGs oder zus~tzlicher Leistungsmodule nebeneinander ist grunds~itzlich nicht vorgesehen. Die Vorgabe des Gesetzgebers in w 17 b KHG zur Einfahrung eines deutschen DRG-Systems sehen vor, s~imtliche allgemeine Krankenhausleistungen fallbezogen fiber DRGs zu vergtiten, einzige Ausnahmen sollen die Psychiatrie, die Psychosomatik und die Psychotherapeutische Medizin sein. Ergfinzend sind for Tatbestande, die nicht in allen Krankenhausem vorliegen, Zu- und Abschl~ige vorgesehen.1 Aber nicht alle vergfitungsrelevanten Krankenhausleismngen lassen sich durch Fallpauschalen oder durch Zu- und Abschlage abbilden. Je nach patientenindividueller Situation kann es zu extrem heterogenen Fallkosten kommen. Insbesondere fox Bluter- und Dialysebehandlung waren bereits nach der Bundespflegesatzverordnung neben den Fallpauschalen Zusatzvergfitungen vorgesehen. 2 So gibt es auch im DRG-System Offnungsklauseln, d.h., fiber die DRGs trod die oben beschriebenen Zu- und Abschl~ige gemfif3 DRG-Katalog hinaus kOnnen weitere Entgeltarten abgerechnet werden, die in den w167 7 und 8 KHEntgG aufgelistet sind: 9

Zus~itzlich zu einer DRG oder einem nach w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbarenden Entgelt k6nnen gemgg w 7 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG bundesweit geltende Zusatzentgelte fOx Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel abgerechnet werden, insbesondere for die Behandlung von Blutem mit Blutgerinnungsfaktoren sowie fox eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist (w 17 b Abs. 1 Satz 13 KHG). FOX das Jahr 2004 enthielt der Zusatzentgelte-Katalog in Anlage 2 der KFPV 2004 lediglich das ZE01, intermittierende H~nodialyse; nur dieses Zusatzentgelt war damals bundesweit kalkuliert worden. Seit der Fallpauschalenvereinbarung 2005 ist der Katalog ausgeweitet worden und enth~ilt in 2006 insgesarnt 40 Zusatzentgelte. 3

9

F/Jr Leistungen, die noch nicht mit den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergfitet werden k6nnen, vereinbaren die Vertragsparteien auf Ortsebene gem~iB w 6 Abs. 1 KHEntgG fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmef~illen Zusatzentgelte krankenhausindividuell (w 7 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG). Anlage 3 KFPV 2004 enthielt 18 DRGs, f'OXdie in Deutschland noch keine ausreichenden Kalkulationsdaten zur Verffigung standen. In 2006 ist die Anzahl auf 40 gestiegen (z.B. Transplantationen, Polytrauma). Soweit diese Leistungen vom Krankenhaus erbracht werden

Siehe Kap. 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 2 Vgl. Polei, G.: Vorhaltung trod Sondertatbest~inde im DRG-System - was ist tiber Zuund Abschl~igeabzubilden?, in: das Krankenhaus, 3/2001, S. 189. 3 Siehe Kap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung.

110

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser dtirfen, sind die Entgelte vor Ort zu kalkulieren und zu vereinbaren. Hier bieten sich fallbezogene Entgelte an. Entsprechendes gilt far die in Anlage 4 FPV 2006 aufgelisteten Zusatzentgelte, die in Anlage 6 FPV 2006 tiberwiegend dutch den OPS-Kode, Version 2006 beschrieben sind. Hierzu z~hlen z.B. Stentgraft-Prothesen bei Aortenaneurysmen und weiter Dialyse-Verfahren. Die vor Ort verhandelten Preise k6nnen - wie die bundesweit geltenden Zusatzentgelte - zus~itzlich zu einer DRG oder einem w 6Entgelt abgerechnet werden. Dartiber hinaus sind gemN5 w 6 Abs. 1 FPV 2006 auch fOr teilstation~ire Leistungen I krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren. Hier bieten sich tagesbezogene Entgelte an. Einzige Ausnahme ist die in Anlage 1 Teil c) vorgegebene bewertete teilstation~e DRG L90B (Niereninsuffizienz, teilstationgr, Alter > 14 Jahre). 2 9

AuBerdem sind far die Beteiligung der Krankenh~iuser an MaBnahmen zur Qualit~itssicherung Qualit~itssicherungszuschl~ige nach w 17 b Abs. 1 Satz 5 KItG bzw. bei Nicht-Einhalten der Verpflichtung zur Qualit~ttssicherung nach w 8 Abs. 4 KHEntgG Abschl~ige zus~itzlich zu den bisher beschriebenen Entgelten in Rechnung zu stellen (w 7 Satz 1 Nr. 7 KHEntgG).

9

Gleiches gilt far den DRG-Systemzuschlag n a c h w 17 b Abs. 5 KHG, ~iber den die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems finanziert werden soll (w 7 Satz 1 Nr. 8 KHEntgG). 3

9

Wie oben besehrieben,4 sollen die Ausbildungsst~itten und Ausbildungsvergtitungen nicht fiber das DRG-System vergiJtet werden, da nicht alle Krankenh~iuser Ausbildungsstatten anbieten und es so zu Wettbewerbsverzerrungen kommen wiarde. Hierfar ist ein Zuschlag fiir Ausbildungsst[itten und Ausbildungsvergiitungen far jeden Behandlungsfall in Rechnung zu stellen (w 7 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG).

9

AufJerdem wird ab 2005 die medizinisch notwendige Mitaufnahme yon Begleitpersonen g e m ~ w 17 b Abs. 1 Satz 4 and 6 KHG fiber Zuschl~ige geregelt (w 7 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG). 5

9

Erstmals fOr das Jahr 2005 konnten gem~iB w 7 Satz 1 Nr. 6 KHEntgG fOr die Vergiitung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), die mit den Fallpauschalen und Zusatzentgelten noeh nicht sachgerecht vergtitet werden kOnnen, auf 6rtlicher Ebene zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbart werden (w 6 Abs. 2 KHEntgG).

9

Nach w 6 Abs. 2a KHEntgG kOnnen far hoehspezialisierte Leistungen, die mit den DRGs und deren Schweregraden nicht angemessen

Siehe Kap. 2.5.3 TeilstationareKrankenhausbehandlung. 2 SieheKap. 2.1.2.14 Fallpauschalenverordnung/ -vereinbarung. 3 SieheKap. 2.1.2. l I GKV-Gesundheitsreformgesetz2000. 4 Siehe Kap. 2.1.2.11 GKV-Gesundheitsreformgesetz2000; Kap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetz und Kap. 2.1.2.15 Fallpauschalenfinderungsgesetz. 5 SieheKap. 2.1.2.11GKV-Gesundheitsreformgesetz2000.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

111

abgebildet werden, unter bestimmten Voraussetzungen und in eng begrenzten Ausnahmef~illen gesonderte Zusatzentgelte krankenhausindividuell vereinbart werden.J 9

Neben einer DRG oder einem krankenhausindividuellen Entgelt kann auch weiterhin eine nachstation~ire Behandlung nach w 115 a SGB V 2 abgerechnet werden, soweit die Summe aus den stationaren Belegungstagen und den vor- und nachstation~iren Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale tibersteigt. Eine vorstationgre Behandlung ist neben einer DRG nicht gesondert abrechenbar (w 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG).

*

Verfagt das Krankenhaus fiber Leistungsbereiehe wie Psyehiatrie oder Psyehosomatik, sind f'fir diese weiterhin tagesbezogene Entgelte im Sinne der Bundespflegesatzverordnung abzurechnen.

9

In den Jahren 2005 bis 2009 werden nachw 4 Abs. 13 KHEntgG vereinbarte Betr~ige zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen 3 und Mehrkosten infolge der Abschaffung des Arztes im Praktikum 4 nach w 4 Abs. 14 KHEntgG aul3erhalb des ErlOsbudgets durch einen Zuschlag finanziert und zus~itzlich in Rechnung gestellt.

Soweit die aufgelisteten Entgelte ft~r das Krankenhaus nicht durchlaufende Posten (z.B. DRG-Zuschlag, der an das InEK abgefahrt wird) darstellen, sind die entsprechenden Budgetanteile vor Berechnung des Basisfallwertes aus dem Gesamtbetrag herauszurechnen.

2.5.2.4

Erl/isausgleiche bis 2008

Auch in der Konvergenzphase haben Leistungsver~inderungen (FallzahlRnderungen oder ~mderungen des Casemix) Auswirkungen auf die Erl6ssituation des Krankenhauses. Die Ausgleichsregelungen tinter DRG-Gesichtspunkten sind far 2003 und 2004 in w 3 Abs. 6 und far 2005 bis 2008 in w 4 Abs. 9 KHEntgG festgelegt. 5 Weicht die Summe der tats~chlich erzielten Erl6se vom vereinbarten, ver~inderten Gesamtbetrag ab, sieht w 3 Abs. 6 KHEntgG die folgende Ausgleiche vor: 9

Satz 2: Mindererl~ise werden im Jahr 2003 zu 95% und im Jahr 2004 zu 40% ausgeglichen.

9

Bei Gesamt-MehrerlSsen ist eine differenziertere Betrachtung vorzunehmen: - Satz 3: Mehrerl6se aus Fallpauschalen, die in Folge einer ver~nderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen (sogenannt ,,Upcoding"-Mehrerl~ise), werden vollst~ndig ausgeglichen.

2 3 4 5

Siehe Kap. 2.1.2.17 ZweitesFallpauschalen~inderungsgesetz. SieheKap. 2.5.4 Vor- und nachstationareBehandlung. SieheKap. 2.1.2.12 Fallpauschalengesetzund 2.1.2.16 GKV-Modemisierungsgesetz. SieheKap. 2.1.2.16 GKV-Modernisierungsgesetz. SieheKap. 2.1.2.13 Krankenhausentgeltgesetz.

112

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user - Satz 4: Sonstige M e h r e r l S s e werden im Jahr 2003 zu 75% und im

Jahr 2004 zu 65% ausgeglichen. Nach Satz 5 kOnnen die Vertragsparteien im voraus einen abweichenden Ausgleich vereinbaren, insbesondere ffox Leistungen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil. In den Jahren 2005 bis 2008 werden MindererlOse gem~iB w 4 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG grtmds~tzlich zu 40% ausgeglichen. MindererlOse aus Zusatzentgelten FOX Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Metu'erl6se aufgrund yon Kodiereffekten werden gem~B w 4 Abs. 9 Satz 3 KHEntgG vollst~indig ausgeglichen. Mehrerl6se aus Zusatzentgelten FOr Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen f~r schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25%, sonstige MehrerlOse zu 65% ausgeglichen (w 4 Abs. 9 Satz 4 KHEntgG). FOX Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie ftir teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen gem~B w 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG die Vertragsparteien vor Ort, d.h., das Krankenhaus und die Krankenkassen, im voraus abweichende Ausgleichss~itze vereinbaren. FOx die nachw 6 Abs. 1 K H E n t g G k r a n k e n h a u s i n d i v i d u e l l zu vereinbarenden Entgelte, die dem gesonderten Budgetbereich nach w 6 Abs. 3 KHEntgG zuzuordnen sind, gelten die Ausgleichsregelungen nach den w167 11 und 12 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden FassungJ Danach sind Mindererl6se zu 40% auszugleichen. Mehrerl6se fox Fallpauschalen oder Zusatzentgelte werden g e m ~ w 11 Abs. 8 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung grunds~tzlich zu 75% ausgeglichen. Davon abweichend2 wurden durch die Bundesschiedsstelle FOXpauschale Entgelte (Fallpauschalen und Zusatzentgelte) mit einem Sachmittelanteil von tiber 50% niedrigere Ausgleichss~tze festgelegt; bei einem Sachmittelanteil von *

50- 60%auf70%

9

6 0 - 70% auf65%

9

7 0 - 80% auf60%

9

80 - 90% auf 55%

9

90- 100% auf50%.

MehrerlOse bei tagesgleichen Entgelten sind gem~B w 12 Abs. 4 BPflV in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung zu 85% auszugleichen, wenn das vereinbarte Budget bis zu 5% tiberschritten wurde. Mehrerl6se tiber 5% sind zu 90% auszugleichen. 3 Gesetzlich keine Ausgleiche vorgesehen sind FOr die 9

n a c h w 6 Abs. 2 KHEntgG krankenhausindividuellen Entgelte FOr neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,

1 Siehe Kap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget. 2 Vgl. Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: ErlOsausgleicheim Krankenhausbereich:Eine Orientiertmgshilfe,in: das Krankenhaus, 11/2005, S. 956. 3 Siehe Kap. 2.5.l.5 FlexiblesBudget.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenhguser

113

9

diversen Zuschlagstatbestfinde I (siehe die folgende Abbildung),

9

Behandlung yon Blutern (w 4 Abs. 9 Satz 9 KHEntgG),

9

Qualit~tssicherungsabschl~ige (w 4 Abs. 9 Satz 9 KHEntgG).

Die Zusatzentgelte for hochspezialisierte Leistungen gemgl3 w 6 Abs. 2a KHEntgG sind dem Erl6sbudget nach w 4 KHEntgG zugeordnet, d.h., fOx diese gelten die Ausgleichsregetungen, die for die DRG-Fallpauschalen vorgesehen sind. Beim Ausbildungsbudget sind Mehr- oder Mindererl6se gem~il3 w 17 a Abs. 3 Satz 12 KHG vollstfindig fiber das Ausbildungsbudget des n~ichstm0glichen Vereinbarungszeitraums auszugleichen. Die folgende Abbildung stellt die unterschiedlichen Ausgleichss~itze for die jeweiligen Budgetbereiche und Entgelte dar.

Abbildung23: ErlOsausgleichssiitze

Kodierbedingte Mehrerl6se im

MindererlOse

Mehreri6se

...

100%

Fallpauschalenbereich Fallpauschalen for Schwerverletzte (soweit nicht krankenhausindividuell verein40% 25% bart) Zusatzentgelte ftir A r z n e i m i t t e l 0% 25% und Medikalprodukte Sachkostenintensive sowie schwer krankenhausindividuell zu vereinbarender Ausgieich planbare, teure Fallpauschalen Sonstige Mehr- und Mindererl(ise 40% (aus Fallpauschalen und Zusatzentgelten) 75% (FP/ZE)* 85-90% (tagesbez.) ErlSsausgleiche nach der BPfiV (i.d. Ns zum 31.12.03 geltenden Fassung) 400,/0

kein Ausgieich

kein Ausgleich Far Mehrerl0se bei Entgelten mit einem Sachmittelanteil von mehr ats 50% getten die yon der Bundesschiedsstelle festgelegten Ausgleichss~tze (50 bis 70%).

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: ErI6sausgleiche im Krankenhausbereich: Eine Orientierungshilfe, in: das Krankenhaus, 11/2005, S. 955.

i VgL Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: a.a.O., S. 956f. Siehe auch Kap. 2.5.2.3 Weitere Entgeltarten in Erggnzungdes G-DRG-Systems.

114

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

Im folgenden wird der Erl6sausgleich nach w 4 Abs. 9 KHEmgG vertiefl, der sich ausschlieglich auf das Erl6sbudget nach w4 KHEntgG bezieht. Dazu geh6ren die DRGs nach Anlage 1 FPV 2006, die Zusatzentgelte nach Anlage 2 FPV 2006 und die krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte fOx spezialisierte Leistungen nach w6 Abs. 2a KHEntgG. Far die Ermittlung der Mehrerl6se geben die S~itze 6 und 8 des w 4 Abs. 9 KHEntgG ein vereinfachendes Verfahren vor: 9 Die sonstigen Mehrerl6se im DRG-Bereich werden ermittelt, indem folgende Faktoren miteinander multipliziert werden: 1. zus~itzlich erbrachte Behandlungsf'~ille gegeniiber den bei der Ermittlung des DRG-Erl6svolumens zugrunde gelegten Behandlungsf'~llen, 2. Mittelwert der vereinbarten Bewertungsrelationen je Fall; dieser wird ermittelt, indem die Summe der Bewertungsrelationen durch die vereinbarten Behandlungsf~lle im Fallpauschalenbereich dividiert wird, und 3. krankenhausindividueller Basisfallwert. Sonstige D R G - M e h r e r l 6 s e =

zus~tzliche F~ille x vereinbarte CMI x krankenhausindivid ueller Basisfallwert

Soweit eine der Vertragsparteien nachweist, dab die sonstigen Mehrerl6se in Folge yon Vergnderungen der Leistungsstruktur mit dieser vereinfachten Ermittlung zu niedrig oder zu hoch bemessen sind, ist der Betrag der sonstigen Mehrerl6se entsprechend anzupassen (w 4 Abs. 9 Satz 7 KHEntgG). Dieser Nachweis wird jedoch in der Praxis einige Probleme bereiten. Die Mehrerl6se in Folge einer vedinderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren werden ermittelt, indem von den insgesamt angefallenen Mehrerl6sen im Fallpauschalenbereich die sonstigen Mehrerl6se abgezogen werden. Kodierbedingte MehrerlSse = Gesamt-DRG-Mehrerl6se - Sonstige DRG-Mehrerl6se

Mit dieser vereinfachenden Berechnung unterstellt der Gesetzgeber, dab alle Mehrerl6se aufgrund von Einstufungen in h6here Schweregrade ausschlieglich auf eine ver~nderte Kodierung zurtickzufiihren sind. Der Nachweis, daB h6here Schweregrade auch in einer Ver~inderung der Leistungsstruktur begrtindet sein k6nnen, mug das Krankenhaus erbringen. Often bleibt, wie ein solcher Nachweis erbracht werden kann.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

115

Da diese Vorgaben des w 4 Abs. 9 KHEntgG einen gewissen Interpretationsspielraum often lassen, hat das Bundesministerium tar Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zu den Ausgleichsregelungen Stellung genommen und die Vorschriften n~iher erl~iutert: l 9

Es wird von einem Gesamtsummenvergleieh ausgegangen, d.h., positive und negative Entwicklungen bei einzelnen Entgeltarten innerhalb des Erl6sbudgets werden saldiert. Dieser Vergleich bezieht sich nur auf das Erl6sbudget nach w 4 KHEntgG. D.h., vor dem Gesamtsummenvergleich ist auf der einen Seite der vereinbarte Gesamtbetrag um alle Erl6sbereiche, die nicht zum Erl6sbudget z~ihlen (z.B. Entgelte nach w 6 Abs. 1 KHEntgG, Zu- und Abschl~ige, Ausbildungsbudget, etc., siehe obige Abbildung) zu mindem. Auf der anderen Seite sind auch die tats~ichlichen Ist-Erl~Sse um diese Erl6sbereiche zu bereinigen.

9

Bei MindererlOsen wird nicht geprtift, ob der Ist-CMI vom vereinbarten CMI abweicht. Hier gilt grundsfitzlich der 40%ige Ausgleich bzw. davon abweichend die nach w 4 Abs. 9 Satz 5 KHEntgG vereinbarten Ausgleichss~itze.

9

Um kodierbedingte Meba'erl6se ermitteln zu k6nnen, ist in der Berechnung zu differenzieren, ob die Mehrerl6se im DRG-Bereich oder im Bereich der Zusatzentgelte entstanden sind. Mehrerl6se aus Zusatzentgelten k6nnen nicht durch Kodiereffekte entstanden sein, so dab der 100%ige Ausgleich nicht in Frage kommt.

9

Bei gesunkenem CMI entf~illt die differenzierte Mehrerl6s-Betrachtung, alle Mehrerl6se sind sonstige Mehrerl6se und - sofern keine anderen Ausgleichssfitze vereinbart - zu 25 bzw. 65% auszugleichen.

9

Bei Mehrerl6sen aus DRGs und bei gestiegenem CMI, aber Rtickgang der Fallzahl entfallt diese Betrachtung ebenfalls. Alle Mehrer16se im DRG-Bereich sind kodierbedingte Mehrerl~se, die zu 100% an die Kostentr~iger zurtickzuzahlen sind, sofern nicht Verhandlungen tiber eine verfinderte Leismngsstruktur zu einem anderen Ergebnis ftthren.

9

Nur bei DRG-Mehrerl6sen, gestiegenem CMI und gestiegener Fallzahl ist die oben dargestellte vereinfachende Berechnung zur Ermittlung der sonstigen und der kodierbedingten Mehrerl6se anzuwenden.

9

Im Anschlug an den Ausgleich far kodierbedingte Mehrerl6se werden die tibrigen Ausgleiche berechnet in aufsteigender Reihenfolge, beginnend mit dem niedrigsten Ausgleichssatz. Sofem danach ein Restbetrag des Gesamt-Mehrerl6ses verbleibt, gilt far diesen der allgemeine Ausgleichssatz von 65%.

9

Uberlieger sind grunds~itzlich dem Jahr zuzuordnen, in dem sie entlassen werden. In die Erl6ssumme eines Jahres gehen somit die Erl6se far Uberlieger am Jahresanfang ein.

i Vgl. Rir die Jahre 2003 und 2004 Tuschen, K. H., Braun, Th.: ErlSsausgleichenach dem KHEntgG - aus der Sicht des Gesetzgebers,in: das Krankenhaus, 10/2003, S. 774-779; Nr die Jahre 2005 bis 2008 Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F. : a.a.O., S. 955ff.

116

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser 9

Wie bisher sollen bei einer Gesamt-Mehrerl6ssimation nicht mehr ats 100% der Gesamt-Mehrerl6se ausgeglichen werden.

Das nachfolgende Schema und die Beispiele sollen den komplizierten Sachverhalt veranschaulichen. Abbildung 24: Erl6sausgleich n a c h w 4 AbS. 9 K H E n t g G Gesamtsummenvergleich nachSatz1: Summe tier tats~chlichen Erl6se

GesamtMindererl~s (keine CMIPrQfung)

Mindererl6sausgleich nach Satz 2 (0 / 400/0*)

GesamtMehrerl6se

Mehrerl6se aus ZusatzentgeRen oder Mehrerl6se aus DRGs, aber kein CMI-Anstieg

Mehrerl~sausgleich nach Satz 4 (25 / 65%*)

Mehrerl6se aus DRGs und CMI-Anstieg

keine zus~itzlichen F~ille

(ohne Entgelte augerhalb des ErlOsbudgetsnach w 4)

J. vereinbartes Er16sbudget nach w 4 (ohne Entgelte au6erhalb des Erl~sbudgets nach w 4)

I

I ...........~>

Mehrerl~sausgleich nach Satz 3

l--

(10______0 %)

Ver~nderte Leistungsstruktur? Trennung zwischen kodierbedingten und sonstigen Mehreri6se im DRG-Bereich nach den S~tzen 6 und 8 Pauschalierte Berechnungsformel: Ermittlung der sonstigen Mehrerl~se nach Satz 4 (25 165%*)

Ermittlung der Mehrerl6se infolge einer ver~nderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren nach Satz 3 (100%)

ii V

Alternative: Verhandlung ~Jber sonstige und kodierbedingte Eri6se nach Satz 7

~::::::::::::[::i"

F0r Fallpauschalenmit einem sehr hohen Sachkostenanteilsowie f0r teure Fallpauschalen mit einer schwer ptanbarenLeistungsmengesind die krankenhausindividuell zu vereinbarendenAusgleichss~tzezu beachten.

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H., Braun, Th., Rau, F.: Erl6sausgleiche im Krankenhausbereich: Eine Orientierungshilfe, in: das Krankenhaus 11/2005, S. 956.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

I 17

Tabelle 8: V e r e i n f a c h e n d e Beispiele fiir die E r m i t t l u n g d e r M e h r erl~sausgleiehe naeh w 4 Abs. 9 K H E n t g G Daten aus der Entgeltvereinbarung: - ErlOsbudget: 59,400.000 - Fallzahl: 18.000 - Casemix: 19.800 - CMI: - Basisfallwert:

..........

:~i

1,1

3,000

18.300 1,2

20.000 1,05

17,000 1,2

] 7,900 1,09

18.300 1,2

66.680.000 ~ 63,800,000 E 62.000.000 ~ 59,533,000E 65.080.000 59.400.000 E 59:400.000~ 59.400.000 E 59.400.000 ~ 59.400.000

!e;; ierbe-: ~ingte~Meb~ ~

es

7.280.000 ~

4.400,000 ~

2.600,000 ~

133.000~

6.480.000 ~ 800.000 ~

3.600.000E 800.000E

~.800,000E 800,000 ~

-867.000 ~ 1.000.000 E

300

2.000

-1.000

5.680.000

6,480,000E -800.000

-100

300

300 x 1,1 x ent~lltbei 3.000 E gesunkenem = 990.000 E CMI

ent~lltbei ROckgang derFallzahl

ent~lltbei gesunkenem CMt

300 x1,1 x 3.000 = 990.000

6.480.000E entf~llt bei - 990.000( gesunkenem = 5.496.060 ~ CMI

1.800.000E entf~llt bei - 0 E gesunkenem = 1.6O0.OOOE CMI

6.480,000E - 990.000 = 5.490.000 E

2.600.000 E

5.680.000E

amt,:

7:280.000 E

4.400.000E

entf~iit bei 5 . 4 9 0 . 0 0 0 c gesunkenem CMI

,~ i;ilam!t::~:~ ie ~re

i.T9o.ooo

4.400.000 ~

800.900(~

::...................i~;s 5.490.000 g

100% x 1.800.000'~

+ 65% x 1.790.000

65% x +65%x 4.400,000 E 800.000 ~ = 2,860.000 E = 2,320,000 E

= 6,653.500

133,000 E

entf~llt bei 1,800.000 E gesunkenem CMI

133.000~

5.490.000

190.000'~ 100% x 5.490.000C

65% x 133.000 E = 86.450 E

+65% x 190.000 = 5.631.500 C

5. Pr(Jfung: S o w e r eine der Vertragsparteien nachweist, da6 die pauschalierende Formel (Schritte 2. und 3.) zu einern nicht sachgerecht bemessenen Ausgleich f~hrt, ist dieser entsprechend anzupassen.

Quelle: In Anlehnung an: Tuschen, K. H., Braun, Th.: Erl6sausgleiche nach dem KHEntgG - aus der Sicht des Gesetzgebers, in: das Krankenhaus, 10/2003, S. 778.

l 18

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~luser

Da die Entgeltverhandlungen f'tir die meisten Krankenh~iuser inzwischen nicht mehr prospektiv, sondern versp~tet wahrend des bereits laufenden Jahres zum Abschluf3 kommen, regelt w 15 Abs. 2 KHEntgG, dab Mehr- oder

Mindererl~se in Folge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte durch Zu- und Abschl~ige auf die im restlichen Vereinbarungszeitraum zu erhebenden neuen Entgelte ausgeglichen werden. D.h., aus dem krankenhausindividuellen Basisfallwert ergibt sich dutch Zu- oder Abschlfige ein sogenannter Zahlbasisfallwert, der der Abrechnung f'ttr die Restzeit des laufenden Jahres zugrunde zu legen ist. 1 Wird der Ausgleichsbetrag durch die Erl/Sse aus diesen Zu- und Abschl~igen im restlichen Vereinbarungszeitraum tiber- oder unterschritten, wird der abweichende Betrag fiber die Entgelte des n~chsten Vereinbarungszeitraums ausgeglichen (,,Spitzausgleich"). Beispiel: Das Krankenhaus hatte erst mit Wirkung zum 1. Juli des Jahres die Entgeltverhandlung abgeschlossen. Bis 30. Juni sind die bisherigen Entgelte in Rechnung gestellt worden. Vereinbartes Erl0sbudget f0r den gesamten Zeitraum: 59.400.000 s Vereinbarter Casemix: 19.800 Vereinbarter Basisfallwert: 3.000 Voraussichtliche Ist-Erlt~se aufgrund der Weitererhebung der bisherigen Entgelte fi3r das 1. Halbjahr: 28.000.000 E Voraussichtlicher Ist-Casemix for das 1. Halbjahr (19.800 / 2): 9.900 Erl0se, die for das 1. Halbjahr nach den neu vereinbarten Entgelten erzielt worden waren (59.400.000 s / 2): 29.700.000 E Differenz: voraussichtliche Mindererkbse aufgrund der Weitererhebung der bisherigen Entgelte far das 1. Halbjahr: 1.700.000 C Diese werden durch einen Zuschlag nach w 15 Abs. 2 KHEntgG auf den Basisfallwert verrechnet: voraussichtlicher Casemix for das 2. Halbjahr (19.800 / 2): 9.900 Zuschlag auf den Basisfallwert (1.700.000 / 9.900): 171,72 - Zahlbasisfallwert for das 2. Halbjahr (3.000 C + 171,72 E): 3.171,72 s -

-

Nach dem Jahresabschlul~ ergibt sich folgendes Bild for das Krankenhaus: Tats~chliche Ist-ErlOse for den gesamten Zeitraum: 61.000.000 E Ist-Casemix: 20.000 SolI-ErlOse (auch fiktive ErlOse) for den gesamten Zeitraum (Erlose, die das Krankenhaus erzielt h$itte, wenn es von Beginn des Vereinbarungszeitraums die neuen Entgelte abgerechnet h~tte, vereinbarter Basisfallwert x Ist-Casemix): 60.000.000 E Insgesamt Mehrerl0se aufgrund der Weitererhebung der bisherigen Entgelte bis zum 30. Juni (Ist-Erl0se - SolI-Erl0se): 1.000.000 s Diese MehrerlOse sind vollst~ndig auszugleichen. Gesamt-Mehrerl0se (Ist-ErlOse - vereinbartes Erl0sbudget): 1.600.000 E Davon sonstige Mehrerl0se und kodierbedingte Mehrerl0se: 600.000 C for diese gelten die oben beschriebenen Regelungen des w 4 Abs. 9 KHEntgG.

I Vgl. Koerdt, S., Schmidt, M.: ErlSsausgleichbei unterjfihrigemUmstieg - reine Formsathe?, in: das Krankenhaus,8/2003, S. 606.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

2.5.2.5

119

Handlungsbedarf in deutsehen Krankenh~iusern

Das DRG-System ist mehr als nut ein Abrechnungssystem, es wird weitreichende Auswirkungen auch auf die gesamte interne Organisation und das Qualitiitsmanagement der Krankenh~iuser haben] Die im folgenden aufgef'tihrten Punkte sind nur beispielhaft und sicher nicht abschlieBend. 9

Far einen mOglichst reibungslosen Ablauf innerhalb des DRG-Entgeltsystems ist eine gewisse EDV-technische Infrastruktur unverzichtbar. Die Gruppierung zur Ermittlung der DRGs erfolgt direkt nach der Entlassung des Patienten; eine die Behandlung begleitende, EDV-gesttitzte Dokumentation in den einzelnen Leistungsstellen, die mit AbschluB der Behandlung komplett sein soll, ist unerl~J~Blich.2 Ohne ein funktionierendes Krankenhaus-Informationssystem (KIS) wird die Durchf'~ihrung unmOglich.

9

Von existentieller Bedeutung im DRG-System ist die systemgerechte Dokumentation und Kodierung derjenigen medizinischen Daten, die ~ r die Eingruppierung des Behandlungsfalles in eine DRG relevant sind. Die vollstiindige Verschltisselung der Behandlungsf'fille ist die wichtigste strategische Grundlage des modemen Krankenhausmanagements. Neben der Erfassung aller relevanten Nebendiagnosen und Prozeduren ist auch besonderer Weft auf die Wahl der medizinisch korrekten Hauptdiagnose zu legen, die nach AbschluB der Krankenhausbehandlung fachtibergreifend festgelegt werden mug und den Behandlungsfall im Rahmen des Groupings in eine Hauptdiagnosegruppe (MDC) einordnet. Die komplette Erstellung des klinischen Datensatzes ist eine interdisziplinfire Leistung aller an der Gesundheitsleistung Beteiligten.3 Die Leistungsdokumentation und -kodierung hat der untersuchende bzw. leistungserbringende Arzt zu verantworten. 4 Dem Arzt kommt daher eine Schltisselrolle bei der erfolgreichen Umsetzung des neuen Entgeltsystems zu. Zu t~berlegen ist, ob geschulte Kodierkr/ifie den Arztlichen Dienst bei der Verschltisselung entlasten k6nnen. Durch die Pflegekr/ffte auf den Stationen, die in der Regel gr6Bere Zeitanteile mit dem Patienten verbringen als der behandelnde Arzt und den Zustand des Patienten nachhaltiger beobachten k6nnen, ergeben sich oft wichtige Hinweise auf bestehende Nebenerkrankungen, die zus~itzlich zu dokumentieren sind.

9

In vielen deutschen Krankenhfiuser hat man in den vergangenen Jahren DRG-Arbeitskreise eingerichtet, DRG-Beauftragte emannt und sogenannte Medizincontroller eingestellt. Dabei handelt es sich in

i Vgl. Lauterbach, K. W., Liingen, M: Auswirkungen von DRGs auf die Krankenhausfinanzierung, in: das Krankenhaus,3/2000, S. 168. 2 Vgl. Roeder, N., Rochell, B., Scheld, H. H.: Sicher in die DRGs - Die notwendigen Vorbereittmgen im Krankenhaus, in: das Krankenhaus, 9/2000, S. 693. 3 Vgl.Roeder, B., Rochell, N.: a.a.O., S. 26. 4 Vgl. Deutschen KodierrichtlinienAllgemeine und spezielle Kodierrichtlinien flit die Verschlilsselungyon Krankheiten und Prozeduren, Version 2006, Siegburg,08.09.2005, S. 3.

120

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser der Regel Mediziner mit betriebswirtschafllicher Zusatzausbildung, guten EDV-Kenntnissen und hoher Sozialkompetenz, l die tiberwiegend fOx die Oberprfifung der Kodierqualitfit und das Qualit~itsmanagement zust~indig sind und die behandelnden )krzte bei Fragen der Dokumentation und Kodierung untersttRzen.

2 3 4 5

9

Dartiber hinaus beteiligt sich eine groi3e Zahl der Krankenh~iuser an zum Teil bundesweit angelegten Benehmark-Projekten, um ihre Patientendaten im Vergleich zu anderen Krankenhfiusem gruppieren zu lassen. Dadurch nehmen die H/iuser Standortbestimmungen vor und decken unter Umstfinden Schwachstellen auf.

9

Die Einf'tthrung der DRG-Fallpauschalen wird auch die betriebswirtschaftliche FUhrung weiterhin ver~indem. 2 W/ihrend vorher eine pflegesatz- und kostenstellenorientierte Sichtweise fiberwog, wird in Zukunft die fallbezogene und kostenstellent~bergreifende Sichtweise weiter zunehmen mt~ssen. Infolge des neuen Entgeltsystems wurden die faehabteilungsbezogenen Berechnungsgrundlagen und Vergtitungen zugunsten eines durchgehenden ,,FluBprinzips" aufgegeben; 3 d.h., insbesondere krankenhausinterne Fachabteilungsverlegungen werden mit den DRGs nicht abgebildet. Das Fallpausehalensystem macht die medizinischen Leistungen der Krankenh~iuser transparent. Das bietet die Chance, durch Analyse und Bewertung des Leistungsgeschehens in seiner Struktur und Patientenzahl das eigene Krankenhaus weiter zu entwickeln und gegebenenfalls Schwerpunkte zu setzen. Dabei werden in einigen F~illen auch unangenehme Wahrheiten zu verkraften und umzusetzen sein. Hier ist die Ftihrungsf~higkeit und -kraft des Krankenhaustr~igers gefragt. 4

9

Die Optimierung der betriebsinternen AbNufe, unter anderem mit dem Ziel die Verweildauer zu verktirzen, hat wesentlich EinfluI3 auf die Kosten- und Erl6ssituation. Behandlungsleitlinien oder Clinical Pathways f'OX den gesamten diagnostisehen und therapeutischen Aufwand gewinnen zunehmend an Beachtung, um aueh die nicht unmittelbar abrechnungs-, aber delmoeh kostem'elevanten Bereiehe (z.B. Labor) sowohl v o n d e r Leistungs- als aueh yon der Kostenseite her m6glichst verursachungsgerecht darzustellen. 5 Ein Erfolgsfaktor wird ein weitestgehend standardisierter, far den jeweili-

Vgl. KOninger, H.: Studie Zum Handlungsbedarfin den deutschen Krankenhausem tar die Einfillmangeines pauschalierenden Entgeltssystemsnach w 17b KHG, 15.05.2000, www.dkgev.de,S. 13. Vgl. Teichmann, W.., Trill, R.: DRG-CoachingDie Umsetzung des neuen Konzeptes erfordert groBeAnstrengungen,in: ku-Special,Nummer 18 - 3/2001, S. 6. Vgl. Clade, H.: Das australischeFallpauschalensystemist das medizinischdifferenzierteste und modernste, in: f&w, 4/2000, S. 341. Vgl. Achner, S.: Das DRG-Systemkommt: Was ist zu tun?, in: f&w, 2/2002, S. 111. Vgl. o.V.: AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups, in: f&w, 6/2000, S. 592. Siehe auch Kap. 4.4.3.2.4 Patient ManagementCategories(PMC).

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~iuser

121

gen Behandlungsfall angemessener, kostengtinstiger Ressourceneinsatz sein.l 9

Vordringlicher denn je sollte die Kostenrechnung zu einer Kostentr~iger -2 und Prozel~kostenrechnung3 ausgebaut 4 und das Berichtswesen zur Unterstiitzung der Ftihmng entsprechend umgestellt werden.

Ob oder in welcher Form in Zukunft noch krankenhausindividuelle Entgeltverhandlungen geftihrt werden, bleibt abzuwarten. Wenn es -nach der Ubergangszeit - ein Festpreissystem geben wird, werden in den Verhandlungen sicher keine Preise (Pfiegesfitze) mehr verhandelt werden, sondern nur noch Mengen. 5 Ausgleichsmechanismen bei Mengentiber- oder -unterschreitung sind f'tir das deutsche DRG-System noch zu entwickeln; denkbar sind z.B. degressive Vergtitungen bei abweichenden Mengenentwicklungen. 6

2.5.3

Teilstation~ire Krankenhausbehandlung

Neben der vollstation~iren Behandlung k~nnen die Krankenh~iuser auch eine teilstationare Behandlung anbieten. Teilstationare Leistungen sind in der Regel stationfire Leistungen, die nieht alle Merkmale einer vollstation~en Behandlung erf'Lillen, die z.B. ohne Unterkunft und Verpflegung durchgefahrt werden. Teilstation~ire Leistungen werden vor allem in den Bereichen der Allgemeinen Psychiatrie (Tages- / Nachtklinik) und der Dialyse (Yagesklinik) durchgef'tihrt.7 Eine eindeutige Definition und somit eine klare Abgrenzung zu anderen Behandlungsformen liegt jedoch derzeit noch nicht VOr.

Nach w 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V hat die Selbstverwaltung attf Landesebene unter anderem einen Katalog zu vereinbaren, der alle Leistungen enth~ilt, die in der Regel teilstation~ir erbracht werden k6nnen. Bis heute ist es jedoch in keinem Bundesland zu einen wirksamen Vertrag gekommen, s Im Bereich der Bundespflegesatzverordnung, d.h., Ftir Einrichtungen (i.S.v. Krankenh~iusem oder bettenf'tihrenden Abteilungen) der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapeutischen Medizin werden ftir die teilstation~ire Behandlung gemgB w 13 Abs. 1 BPflV teilstation~ire Pflegesatze wie die vollstationaren Abteilungspfleges~itze und wie der Basispflegesatz ver-

2 3 4 5 6 v 8

Vgl. Leititis, J. U.: Stationare Leistungserbringungunter DRGs, in: das Krankenhaus, 11/2000, S. 898. SieheKap. 4.4 Kostentragerrechnung. SieheKap. 5.1Prozegkostenrechnung. Vgl. Bader, J., Thiess, M.: Die Kostentrfigerrechnungwird tiberlebenswichtigim DRGbasierten Vergtitungssystem,in: f&w, 2/2001, S. 169ff. Vgl. Lauterbach, K. W., L~ngen, M.: a.a.O., S. 171. Vgl. o.V.: Positionen der DKG zur Weiterentwicklungim Gesundheitswesen, in: das Krankenhaus, 11/2000, S. 851. Baum, G., Tuschen, K. H.: AR-DRG - Die Chance nutzen, in: f&w, 5/2000, S. 456. Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft (HrsgO: Hinweise der DKG zu den Budget- und Pflegesatzverhandlungen1993, in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage,3/1993, S. 9. Vgl. Achner, S.: Leistungsveranderungender Krankenh~user: Ein beschwerlicherWeg, in: f&w, 5/2003, [im folgendenzitiert als: Achner, S.: Leismngsveranderungen],S. 446.

122

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~user

einbart, d.h., teilstation~ire Abteilungspfleges[itze und ein teilstation~irer Basispflegesatz. Sie sollen vereinfaeht aus den vollstation~tren Pfleges~itzen abgeleitet werden; z.B. dureh Abzug yon Kosten, die bei der teilstation~iren Behandlung nicht anfallen.l Im Bereich des Krankenhausentgeltgesetzes, d.h., in allen anderen Krankenhfiusern bzw. Abteflungen sind g e m ~ w 6 Abs. 1 FPV 2006 tagesbezogene teilstation~ire Fallpauschalen oder Entgelte abzurechnen, die nach w 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuell vereinbart worden sind. Wie oben erw~ihnt, wurden mit der Fallpauschalenvereinbarung 2006 erstreals zwei teilstationfire Leistungen in den DRG-Katalog Tell c aufgenommen, von denen nut for eine ein Relativgewicht ausgewiesen ist. Alle tibrigen teilstation~en Leistungen sind auch weiterhin krankenhausindividuell zu kalkulieren und mit den Sozialleistungstr~igem zu vereinbaren. 2 Sehlief3t sieh an einen vollstationfiren Krankenhausaufenthalt, fOx den eine DRG abreehenbar war, eine teilstation~e Behandlung an, kann das Krankenhaus erst naeh dem dritten Kalendertag ab lJberschreiten der abgerundeten mittleten Verweildauer ein tagesbezogenes teilstationfires Entgelt abrechnen. Die bis zu dem Zeitpunkt erbraehten teilstationfiren Leistungen sind mit der DRG abgegolten.

2.5.4

Vor- und nachstation~ire Behandlung

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 sind in w 39 Abs. 1 SGB V die Fomaen der Krankenhausbehandlung erweitert worden. Neben voll- und teilstation~en Krankenhausbehandlungen ist das Krankenhaus berechtigt, zus~tzlich 9

vor- und nachstationfire Behandlungen gemfil3 w 115 a SGB V sowie

9

ambulante Operationen gem~13 w 115 b SGB V

durchzu~hren. Eine vor- bzw. nachstationfire Behandlung bedeutet eine medizinische Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung. Es kann 9

eine vorstation~ire Krankenhansbehandlung nut dann vorgenommen werden, wenn die Erforderlichkeit einer vollstationfiren Aufnahme zu kl~en ist oder um vorbereitende Leistungen f'OXeine vollstationfire Behandlung zu erbringen (w 115 a Abs. 1 Nr. 1 SGB V),

9

eine nachstation~ire Behandlung im AnsehluB an eine vollstation~e Versorgmag erfolgen, werm dadurch der Behandlungserfolg gesiehert oder gefestigt werden kann (w 115 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V).

Eine vorstation~e Behandlung setzt eine Einweisung des Patienten for eine vollstationfire Krankenhausbehandlung dutch einen Vertragsarzt voraus. 3 Priffung und Entscheidung, ob eine Behandlung vollstation~ir erfolgt, liegen beim behandelnden Krankenhausarzt.

J Vgl.Dietz, 0., Bofinger, ~ : a.a.O., Bd. 1, BPflV, S. 229. 2 Vgl. Steiner, P., Bussmann, J., Koerdt, S.: ,,Vereinbarungzum Fallpauschalensystem~r Krankenhfiuser(FPV 2006)", in: das Krankenhaus, Redaktionsbeilage,12/2005, S. 13f. 3 Vg[. w73 Abs. 4 SGB V.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~iuser

123

Gem93 w 115 a Abs. 2 SGB V umfaBt 9

eine vorstationfire Behandtung lfingstens drei Behandlungstage innerhalb von fanf Tagen vor der stationgren Behandlung und

9

eine nachstation~ire Behandlung sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach der station~en Behandlung. Diese Frist von 14 Tagen kann in medizinisch begrandeten F~illen im Einvemehmen mit dem einweisenden Arzt verl~ingert werden.

Die Vergftung der vor- und nachstation~ren Behandlung ab dem 01.01.1996 war ztm~ichst noch ungekl~irt, so waren in einzelnen Bundeslgndem Vereinbarungen fiber differenzierte Pauschalbetr~ge far vor- und nachstationgre Behandlungen getroffen worden. Seit dem 01.01.1997 ist die Gemeinsame Empfehlung fiber die Vergftung ffr vor- und nachstation~re Behandlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverb~de im Benehmen mit der Kassen~rztlichen Bundesvereinigung (KBV) in Kraft. Sie sieht auf Bundesebene eine leistungsorientierte, fachabteilungsbezogene Vergftung in pauschalierter Form vor. 1 Ffr die vorstation~e Behandlung sind pro Fall abteilungsbezogene Pauschalen festgelegt. Die im Rahmen der nachstation~iren Behandlung durchgefahrten Leistungen werden pro Behandlungstag mit einer abteilungsbezogenen Pauschale abgerechnet. Die folgenden Abbildung zeigt einige Beispiele aus den Anlagen der oben genannten gemeinsamen Empfehlung.

Abbildung25: Fachabteilungsbezogene vor- und nachstationiire

Vergiitungspauschalen

ffir

Behandlung

Innere Medizin

147,25 C

53,69 C

Kardiologie

156,97 C

61,36C

Endokrinologie

310,87 C

44,48 C

P~diatrie

94,08 (Z

37,84 C

Allgemeine Chirurgie

100,72 C

17,90 C

Neurochirurgie

48,57 C

21,99 C

Frauenheilkunde

119,13 (~

22,50 C

Quelle: Eigener Entwurf in Anlehnung an: Vereinbarung vor- und nachstation~ire Vergiitungspauschalen 2002 in Euro, www.dkgev.de. Gem~iB w 3 der gemeinsamen Empfehlung sind die Vergftungen far vorund nachstation~e Behandlung nur dann abrechenbar, wenn die Leistungen nicht tiber andere Vergftungsformen - wie Fallpauschalen, Vergftungen far ambulante Operationen oder Pfleges~itze far teilstationgre Leistungen - abgegolten werden.

1 Vgl. o.V.: Gemeinsame Empfehlungfiber die Vergtltungfar vor- und nachstation~reBehandlung, in: das Krankenhaus, 3/97, S. 139ff.

124

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~luser

Im BPflV-Bereich sind die Kosten for vor- und nachstationfire Behandlung nicht pflegesatzf~thig und gem~i6 w 7 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BPflV im Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung bei der Ermittlung der Pflegesgtze abzuziehen. Als Kosten sind 90% der vorauskalkulierten Erl~3se anzusetzen. i FOr den KHEntgG-Bereich regelt w 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG die Abrechenbarkeit der vor- und nachstation~'en Behandlung. Zus~itzlich zu einer DRG ist eine vorstation~ire Behandlung nicht gesondert berechenbar. Eine vorstation~tre Pauschale kann also nur in Rechnung gestellt werden, wenn der vorstation~en Behandlung kein vollstation~er Krankenhausaufenthalt folgt. Eine nachstation~e Behandlung ist nur abrechenbar, soweit die Summe aus den station~iren Belegungstagen und den vor- und nachstation~iren Behandlungstagen die obere Grenzverweildauer der DRG tibersteigt. Dementsprechend sind die Kosten for vor- und nachstationare Behandlung DRGrelevant, soweit die vor- and nachstation~e Behandlung bei Fallpauschalen nicht mehr separat abgerechnet werden kann. Bei dem Einstieg in die DRGAbrechnung waren zur Ermittlung des Gesamtbetrags im Rahmen der Entgeltverhandlungen die bisherigen Abztige (90% der vorauskalkulierten Erl6se) insoweit erh6hend zu berticksichtigen (w 3 Abs. 3 Satz3 Nr. 2 KHEntgG).

2.5.5

Ambulantes Operieren

Neben der Neuordnung der station~en Entgelte wurden dutch das Gesundheitsstrukturgesetz auch die MOglichkeiten der ambulanten Behandlung im Krankenhaus erweitert. Durch die Regelung des w 115 b SGB V sind die Krankenh~iuser von Gesetzes wegen zur ambulanten Durchftihrung yon Operationen zugelassen, d.h., sie k6nnen unmittelbar tfitig werden ohne eine vertrags~irztliche Einweisung des Patienten in das Krankenhaus) Es bedarf lediglich einer Mitteiltmg des Krankenhauses an die Landesverb~inde der Krankenkassen und die Verb~nde der Ersatzkassen, die Kassenarztliche Vereinigtmg und den Zulassungsausschug (w 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V). Der Begriff ,,ambulantes Operieren" bezeiclmet alle operativen Behandlungsmethoden, bei denen der Patient die Nacht vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Nach w 76 Abs. ! SGB V haben die Versicherten die freie Arztwahl und kOnnen auch bei ambulanten Operationen sowohl unter den niedergelassehen Vertrags~'zten als auch unter den Krankenh~iusem w~ihlen. Der Gesetzgeber hatte 1992 wesentliche, for die Durchftihrung der ambulanten Operationen erforderliehe Rahmenbedingungen der Regelung durch die Selbstverwaltung tiberlassen. So besagt der w 115 b SGB V nur, dab die Selbstverwaltungsparteien auf Bundesebene 1. einen Katalog ambulant durchNhrbarer Operationen, Vgl. Anlage 1 zu w 17 Abs. 4 BPflV LKA AbschnittK5. 2 Vgl. Fack-Asmuth, W. G.: Ambulantes Operieren im Krankenhaus - Chancen und Risiken, in: ku, 3/1993, S. 179.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesender Krankenh~user

125

2. einheitliche Vergtitungen ftir Krankenh~iuser und Vertragsarzte und 3. MaBnahmen zur Sicherung der Qualit~it und der Wirtschaftlichkeit vereinbaren sollten. Ende 1993 waren die erforderlichen vertraglichen Regelungen geschaffen, so dab die Krankenh~iuser rechtlich und 6konomisch gesichert mit dem ambulanten Operieren begilmen konnten, l Vergfitet werden die ambulanten Operationen nach w 115 b SGB V unmittelbar yon den Krankenkassen2 auf der Grundlage des vereinbarten Katalogs und der geltenden vertrags~ztlichen Vergfitungss~itze. Von der Einffihrung des w 115 b SGB V versprach sich der Gesetzgeber unter anderem die Vermeidung yon vollstation~iren Behandlungen und eine bessere Verzahnung zwischen ambulanter und station~irer Versorgung mit dem Ziel, Kosten einzusparen.3 Der in Folge des GKV-Gesundheitsreformgesetz 20004 um sonstige stationsersetzende Eingriffe zu erweiternde Katalog ambulant durchFtthrbarer Operationen, der zum 01.01.2001 gelten sollte, lag mit der Einigung der Selbstverwaltungsparmer fiber einen neuen Vertrag naeh w 115 b SGB V

,,Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" im Juli 2003 vor. Dort sind mehrere hundert Eingriffe gekennzeichnet, die in der Regel ambulant durchgeF0hrt werden mfissen. Zugleich sind Tatbest~nde genarmt, bei deren Vorliegen im Einzelfa11 ansnahmswcise eine station~ire DurchFOhmng erforderlich sein kann, z.B. beim Auftreten yon Begleiterkrankungen oder postoperativen Risiken. Der Vertrag trat zum 01.01.2004 in Kraft. 5 Die Vergtitungsstmkturen richteten sich nach wie vor nach Einzelleistungsvergfitung auf Gmndlage der vertrags~irztlichen Verg~itungss~itze und damit des Einheitlichen Bewertungsmaflstabs (EBM) in der jeweils geltenden Fassung. Die Vertragspartner hatten sich in dem Vertrag jedoch in Form einer Absichtserkl~imng daranf verst~digt, bis zum 01.01.2005 die Umstellung auf ein ICD- und OPS-orientiertes, pauschalierendes Entgeltsystem vorzunehlTlen. 6 Die Verhandlungen zogen sich jedoch lange hin, die bisherigen Vertrgge wurden zum 31.12.2004 gekOndigt, dann doch bis 31.03.2005 verl~ingert7

1 Vgl. Asmuth, M., Miiller, U.: Entwicklungdes ambulantenOperierens im Krankenhaus 1993/94, in: das Krankenhaus, 8/1995, S. 377; Regler, K.: Neue Aufgaben, a.a.O., S. 149. z Vgl. Mohr, F. W., Kr6ger, J., Globig, 1(2 F.: Praktiker-Handbuchzur BPflV '95 und zur LKA, ku-profi-Reihe,2., gefinderteAuflage,Kulmbach1995, S. 15. 3 Vgl. Kehr, H.: LeistungsorientierterKrankenhaus-Betriebsvergleich,Mfinchen/ Mehring 1995, S. 48. 4 SieheKap.2.1.2.11GKV-Gestmdheitsreformgesetz2000. 5 Vgl. Degener-Hencke, U.: a.a.O., S. 331. 6 Vgl. Schwarz, K., Schreck, J.-U., Brenske, M., Schlottmann, N., Walger, M.: Ambulante Behandlungim Krankenhaus- Abschlugdes dreiseitigenVertrags nach w115 b SGB V, in: das Krankenhaus,8/2003, S. 599. 7 Vgl. Rechtsabteilung der DKG: Vertrgge zum ambulantenOperieren gelten vorerst bis zum 31. Mfirz2005 weiter, in: das Krankenhaus,12/2004, S. 992.

126

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhfiuser

und letztlich kam ein neuer Vertrag nur durch Festsetzung im erweiterten Bundesschiedsamt zustande und ist zum 01.04.2005 in Kraft getreten] Kern der Neuordnung ist ein v611ig neu strukturierter Katalog der ambulant durchf~hrbaren Operationen. Wfihrend bisher 321 EBM-Positionen abgerechnet werden konnten und das Leistungsspektrum im wesentlichen fibernommen wurde, differenziert der neue Katalog - analog dem neuen EBM 2000plus - auf Basis des sehr viel detaillierteren Operationen- und Prozedurenschltissels (OPS), und enth~lt mehr als 2.700 OPS-Kodes) Bisher wurde auf Landesebene ein Punktwert zwischen der Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen ausgehandelt. Der neuen AOP-Vertrag sieht den kassenartenspezifischen Punktwert des letzten verffigbaren Quartals der far den Krankenhausstandort zust~indigen Kassengrztlichen Vereinigung (KV) vor. 3 Bereits jetzt hat der verschfirfte Zwang, ambulant statt station~ir zu operieren, und entsprechender Druck in den Entgeltverhandlungen dazu gefahrt, dab auch z6gerliche Krankenh~user inzwischen ambulantes Operieren anbieten. Mit der h6heren Transparenz der Krankenhausleistungen im Rahmen des DRG-Systems wird das ambulante Potential im stationfiren Bereich noch deutlicher. Die Krankenhguser sind noch mehr gefordert, sicherzustellen, dab keine Patienten stationgr aufgenommen werden, die nicht der stationfiren Krankenhausbehandlung bedfirfen. Die Krankenh~iuser sollten Fehlbelegungsprtifungen im Einzelfall vorbeugen und das Problembewugtsein der Arzte durch eine zwingend vorgeschriebene standardisierte Dokumentation der station~iren Behandlungsbedtirftigkeit entsprechend schfirfen.4 Damit sich das ambulante Operieren fOx die Krankenhfiuser rechnet, mug es organisatorisch aus dem stationfiren OP-Bereich mit seiner personellen Ausstattung abgekoppelt werden. Das erfordert unter Umst~inden auch bauliche Mabnahmen.

2.5.6

Wahlleistungen

Die bisher beschriebenen Entgelte sind Vergfitungen far allgemeine Krankenhausleistungen. Daneben kann das Krankenhaus auch Wahlleistungen anbieten, die nicht fiber die Pfleges~tze oder pauschalierte Entgelte, sondem fiber krankenhausindividuelle Wahlleistungsentgelte vergatet werden (w 22 BPflV bzw. w 17 KHEntgG). Wahlleistungen sind gesondert berechenbare stationgre und teilstation~ire Krankenhausleistungen, die tiber die nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten notwendige, medizinisch zweckm~ige und ausreichende Versorgung hinausgehen und die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht be-

Vgl. Held, M., Leber, W.-D., Wolff," J.: AmbulantesOperieren neu geregelt, Dreiseitiger Vertrag im Schiedssamtentschieden, in: f&w, 3/2005, S. 256. 2 Vgl.Held, M., Leber, W.-D., Wolff, J.: a.a.O., S. 258. 3 Vgl. Roths, U., Volkmer, F., Korthus, A.: Erbringung und Abrechnung von ambulanten Operationen ira Krankenhaus, in: das Krankenhaus, 7/2005, S. 576. 4 Vgl.MOws, V.: AmbulantesOperieren, in: das Krankenhaus, 4/2003, S. 328.

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenhauser

127

eintr~ichtigen. Inhalt und Umfang der Wahlleistungen werden vom Gesetzgeber nicht exakt festgelegt) Eine grobe Unterteilung ist jedoch in 9

wahl~ztliche Leistungen und

9

nicht~irztliche Wahlleistungen

vorgenommen worden. Bei den wahl~irztlichen Leistungen ,,kauft" der Patiem sich die pers6nliche Betreuung durch den Wahlarzt, auch wenn nach den Umst~aden des einzelnen Behandlungsfalles die Versorgung durch nachgeordnete Krankenhausfirzte medizinisch ausreichend wfire. 2 Wahl~ztliche Leistungen k6nnen gem ~ w 22 Abs. 3 BPflV bzw. w 17 Abs. 3 KHEntgG von allen an der Behandlung (voll- oder teilstation~e, vor- oder nachstation~ire) eines Patienten beteiligten Arzten berechnet werden, sofern sie eine Liquidationsberechtigung besitzen. Es ist im voraus eine Vereinbarung mit dem Patienten zu treffen (w 22 Abs. 2 BPflV bzw. w 17 Abs. 2 KHEntgG). Die Vergtitung ftir die allgemeinen Krankenhausleistungen erfolgt nach den f'tir alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich geltenden Pfleges~ttzen; die wahl~irztlichen Leistungen werden dem Patienten zus~itzlich nach der Gebtihrenordnung f'tir Arzte (GOA) in Rechnung gestellt.3 Der liquidationsbereehtigte Arzt ist verpflichtet, dem Krankenhaus die auf diese Wahlleistungen entfallenden - n a c h w 7 Abs. 2 Nr. 4 BPflV nicht pflegesatzf~higen Kosten zu erstatten (w 24 Abs. 2 BPflV bzw. w 19 Abs. 2 KHEntgG). Unter Kosten sind jedoch nicht die tats~ichlich entstandenen Kosten zu verstehen, sondem g e m ~ w 7 Abs. 2 Nr. 4 BPflV ein bestimmter Prozentsatz der vom Arzt in Rechnung gestellten Gebtihren. Ob diese erstatteten ,,Kosten" den tats~ichlich entstandenen Kosten entsprechen, ist zu prtifen, indem z.B. eine differenzierte Aufzeichnung und Abgrenzung der Leistungen und Kosten erfolgt.4

Nicht~irztliche Wahlleistungen des Krankenhauses sind unter anderem die gesondert berechenbare Unterkunft (Einbett- und Zweibettzimmer) und sonstige Wahlleistungen (z.B. Telefon, Fernsehen, Internetanschlul3), die in erheblichem Mal3e zur Subventionierung der allgemeinen Krankenhausleistungen beitragen. 5 Dazu legen die Krankenh~iuser die ihnen angemessen erscheinenden Preise fest, w~hrend die Privaten Krankenversicherungen (PKV) ihrerseits versuchen, die Preise zu reduzieren.

I Vgl. Imdahl, H.: Wahlleistungenim Krankenhaus, in: Arnold, M., Paffrath, D. (Hrsg.): Krankenhaus-Report '93 - Aktuelle Beitr~ige,Trends, Statistiken, Stuttgart/Jena 1993, S. 112. z Vgl. o./I..:Auswirkungenzur Finanzierungder Wahlleistungen,in: f&w, 2/2001, S. ! 18. 3 Vgl. w22 Abs. 3 Satz 7 BPflV bzw. w 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG. 4 Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung, in: Eichhorn, S. (Hrsg.): Handbuch Krankenhaus Rechnungswesen, Grundlagen - Verfahren - Anwendtmgen, 2., tiberarbeiteteund erweiterte Auflage, Wiesbaden 1988, [im folgenden zitiert als: Hildebrand, R.: Kostenrechnung], S. 368. Vgl. lmdahl, H.: a.a.O., S. 118.

128

Kapitel 2 - Das Rechnungswesen der Krankenh~luser

Im August 2002 haben der Verband der Privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) eine gemeinsame Empfeh-

lung gem~iB w 22 Absatz 1 BPflV / w 17 Absatz 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte fiir eine Wahlleistung ,,Unterkunft" abgegeben. Die Empfehlung enth~ilt neben allgemeinen Regelungen auch Preisempfehlungen bezOglich der Komfortelemente. l Viele Krankenh~iuser haben sich dieser Empfehlung angeschlossen und ihre Komfortleistungen und Wahlleistungsentgelte entsprechend angepal3t.

Vgl. Gemeinsame Empfehlung gemfil3 w 22 Absatz 1 BPflV / w 17 Absatz 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte for eine Wahlleistung,,Unterkunft", in: das Krankenhaus, 9/2002, S. 728ff.

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten- und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

129

Die Stellung der Kosten- und Leistungsrechnung im Rechnungswesen

3

Die Kosten- und Leismngsrechnung als Teil des betrieblichen Rechnungswesens ist, wie bereits in Kap. 2.2.2.1 erlautert, fast ausschlief31ich auf interne Zwecke ausgerichtet. Eine Ausnahme besteht allerdings fox solche Unternehmen, die bestimmte/Sffentliche Auftr~ige abwickeln. Ftir das Verfahren der Preisbildung und zur Informationsaufbereitung fOx 6ffentliche Auftraggeber ist die Kosten- und Leistungsrechnung an die Vorschriften der Verordnung tiber die Preise bei 6ffentlichen Auftr~igen (VP6A) und der Leitsatze fox die Preisermittlung aufgrund von Selbstkosten (LSP) gebunden.l Die Kosten- und Leistungsrechnung ftir Krankenh~iuser ist dutch w 8 KHBV gesetzlich vorgeschrieben und mug neben den allgemeinen betriebswirtschaftlichen Funktionen auch rechtlich vorgesehene Zwecke erftillen. Dadurch erh~ilt auch die Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses eine Sonderstellung. 2

3.1

Rechtlich vorgegebene Zwecke der Kosten- und Leistungsrechnung

Die rechtlich vorgegebenen Zwecke bestimmen sich vor allem aus w 8 Satz 1 KHBV: 9

Betriebsinterne Steuerung,

9

Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsf~thigkeit,

9

Ermittlung der pflegesatzf~Lhigen Kosten sowie

9

Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nach den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung.

Eine Aktualisierung der Krankenhaus-Buchftihrungsverordnung im HinNick auf das DRG-System ist derzeit noch nieht erfolgt.

3.1.1

Betriebsinterne Planung und Steuerung

G e m ~ w 8 KHBV hat das Krankenhaus eine Kosten- und Leisttmgsrechnung zu fahren, die eine betriebsinterne Steuerung erlaubt. Weitergehende gesetzliche Vorschriften tiber die Ausgestaltung der Kosten- und Leistungsrechnung, um diesen Zweck zu erftillen, liegen jedoch nicht vor. Voraussetzung far eine effektive Steuerung ist eine eindeutige Zielsetzung. Nur wenn das Ziel klar definiert ist, kann eine betriebliche Steuerung sinn-

Vgl. GOtzinger, M., Michael, H.: Kosten- und Leistungsrechnung, Eine Einflihrung, 5., unveranderte Auflage, Heidelberg 1990, [ira folgenden zitiert als: G6tzinger, M., Michael, H.: KLR], S. 24. 2 Vgl. Freymann, H.: Controllingim Krankenhaus - M~Sgliehkeitenund Nutzen flir die Betriebsftkhrung, in: Eichhorn, S., Freymann, H. (Gesamtverantwortung),Wirtschaftliches Krankenhaus, Beitrage zu Management, Planung, Rechnungswesen, Prafung, Hrsg.: WIBERA, WirtschaftsberatungAktiengesellschaft,Wirtschaftsp~ftmgsgesellsehaft,Steuerberatungsgesellschaft, Dt~sseldorf, 3., grundlegend neubearbeitete Auflage KNn 1989, S. 61.

130

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten- und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

voll sein. 1 Das gesetzlich vorgeschriebene Ziel des Krankenhauses ist die Erfallung des Versorgungsauftrags. Das bedeutet, das Krankenhaus hat bestm6glich die Verbesserung des Gesundheitszustandes aller das Krankenhaus aufsuchenden Patienten herbeizuftihren. 2 Als Prim~irleistung des Krankenhauses wird daher die Statusveranderung, d.h., die Ver~inderung des Gesundheitszustandes des Patienten verstanden. 3 Die Operationalisierung dieses globalen Zieles bestimmt die qualitative und quantitative Gesamtleistung des Krankenhauses f'OXeine zuktinftige Periode.4 Die Gesamtleistung des Krankenhauses wird dabei beschrieben durch das Leistungsspektrum der einzelnen Abteilungen, der station~iren und ambulanten Patientenversorgung und die daf'ox notwendige Infrastruktur. So sind z.B. die Krankenhausleistungen nach w 2 Abs. 1 BPflV bzw. w 2 Abs. 1 KHEntgG, wie in Kap. 1 erl~iutert, die Sekund~leistungen. Ftir die Planung mul3 der zukfinfiige Bedarf an Krankenhausleistungen ermittelt werden, um die notwendigen Ressourcen bereitzustellen. Nur durch eine differenzierte Leistungserfassung und -dokumentation der Krankenhausleistungen k~Snnen die Produktionsfaktoren fOx jede Einzelleistung festgestellt und geplant werden. Dartiber hinaus sind die Kosten verursachungsgerecht den Leistungen zuzuordnen. Mit dieser internen Planung geht das Krankenhaus dann als Fordertmg in die Entgeltverhandlung f'OX den n~ichsten Budgetzeitraum. Das Ergebnis dieser Verhandlungen mit den Vertretern der Krankenkassen vor Ort ist in der Regel eine Vereinbarung oder bei Nicht-Einigung eine Festsetzung dutch die Schiedsstelle. So sollte das Krankenhaus rechtzeitig Planvorgaben fox den Budgetzeitraum haben. Dazu zahlen insbesondere 9

ein Gesamtbetrag, sowie

9

im BPflV-Bereich: tagesgleiche Pflegesatze, Fallzahlen, Berechntmgstage, Verweildauern und

9

im KHEntgG-Bereich: Anzahl DRGs, Casemix, CMI, Basisfallwert und gegebenenfalls n a c h w 6 KHEntgG krankenhausindividuell zu vereinbarende Entgelte.

Diese Vorgaben sollten eingehalten werden, da Abweichungen sowohl nach oben als auch nach unten zwar in gewisser Weise tiber die Erl0sausgleichsregelungen 5 aufgefangen werden, aber dennoch ftir das Krankenhaus von Nachteil sind. Bei Nicht-Erreichen der Plandaten macht das Krankenhaus Mindererl0se, die nut zum Teil ausgeglichen werden und es mul3 zudem fOx den kommenden Zeitraum Leistungs- und Budgetabsenkungen beffirchten. Bei Mehrleistungen mug das Krankenhaus die erzielten Mehrerl6se in der Regel zu 65% oder gar 100% zurackzahlen. Die verbleibenden 35% reichen

1 Vgl.Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 348. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre- Theorie und Praxis der Krankenhausleistungsrechnung Band III, K~51n/ Stuttgart/ Berlin / Mainz 1987, S. 9. 3 Siehe Kap. 1 Das betriebliche Rechnungswesen und der Leistungsprozel3im Krankenhaus. a Vgl. MOhlmann, E.: Neue Wege in der Leistungs-und Kostenrechnung,in: f&w, 2/1992, S. 87-92. 5 Siehe Kap. 2.5.1.5 FlexiblesBudget und Kap. 2.5.2.4 Erlt~sausgleichebis 2008.

Kapitel 3 - Die Stellung der Kosten- und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

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im allgemeinen nicht, tun die Kosten far die Mehrleistungen zu decken. Augerdem sind die Krankenkassen in den Entgeltverhandlungen geneigt, diese Mehrleismngen auch f'ttr das n~ichste Jahr zu fordern ohne entsprechend angemessene Budgetaufstockung. Eine Steuerung ist somit unerl~il31ich und setzt eine regelm~igige Oberwachung trod Kontrolle der Planleistungen und Plankosten voraus. 1 Nicht nur in bezug auf die Gesamtleistung des Krankenhanses und als Fortschreibung der vorangegangenen Budgets, sondern auch - soweit m6glich - in bezug auf die einzelnen Abteilungen und deren Einzelleistungen.

3.1.2

Ermittlung der Wirtschaftliehkeit und der Leistungsfiihigkeit

Die Ermittlung, Beurteilung und Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ist ftir das Krankenhaus ein wesentlicher Zweck der Kosten- und Leisttmgsrechnung. Okonomisches Wirtschaften im Krankenhaus bedeutet, die erforderlichen ~irztlich-pflegerischen Magnahmen mit dem geringst m6glichen Mitteleinsatz zu erreichen. 2 Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nach betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten wird dabei durch die Relation von Istkosten zu Sollkosten gemessen. Sollkosten sind die jeweils durch umfangreiche Untersuchungen festgelegten (minimalen) Kosten je Leistungseinheit bzw. Kostenstelle, mit denen das vorgegebene Leistungsspektrum zu erreichen ist. Bei einem wirtschaftlich arbeitenden Krankenhaus halten sich die Istkosten, die tatsgchlichen zum En-eichen der Leistungen anfallen, im Rahmen dieser im vorhinein festgelegten Sollkosten. Voraussetzung zur Wirtschaftlichkeitsbeurteilung ist jedoch die quantitative und ! oder qualitative MefSbarkeit der zu untersuchenden Kosten bzw. Leistungen. Neben der mengen- und wertm~igen Ermittlung des Faktoreinsatzes mug auch das Krankenhausprodukt, d.h., die Durchf'0hrung arztlichpflegerischer Magnahmen in einer bestimmten Art, Menge und Qualitgt bestimmbar sein. Obwohl gerade letzteres Kriterium - Qualitgt - nur schwer mel3bar ist, kommt der Wirtschaftlichkeit seit dem Gesundheitsstrukturgesetz besondere Bedeutung zu. Die tagesgleichen Pfleges~itze mtissen medizinisch leistungsgerecht sein und einem Krankenhaus bei wirtschaftlicher Betriebsfahrung erm6glichen, den Versorgungsauftrag zu erfallen. 3 Auch durch den in w 5 BPflV vorgesehenen extemen Krankenhausvergleieh sollten die Wirtschaftlichkeit und die M6glichkeit der Beurteilung von Wirtschaftlichkeiten an Bedeutung gewinnen. Die wirtschaftliche Leistungserstellung wird mit den DRGs im Laufe der Konvergenzphase trod danach noch wesentlich an Bedeutung gewinnen. Wenn die Preise f'ttr die Krankenhausleistungen landesweit festgesetzt werden, wird es far das einzelne Krankenhaus t~berlebenswichtig, die vereinbarten Leistungen wirtschaftlich zu erbringen, Kostentreiber aufzuspiiren, Ab-

Vgl. Hildebrand, R.: Kostenrechnung,a.a.O., S. 348, 358f. 2 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre Band I, am.O, S. 20. 3 w 17Abs. 2KHG.

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Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

l~iufe zu optimieren und im Leistungsspektrum Schwerpunkte zu setzen. Wichtige Hilfsmittel sind hierzu interne und externe Vergleiche.

3.1.2.1

Innerbetrieblieher Vergleich

Im innerbetrieblichen Zeitvergleich werden z.B. Istzahlen wichtiger Kostenarten (z.B. Arznei-, Hell- und Hilfsmittel, Blutersatzstoffe, Implantate) vergangener Perioden einander gegentibergestellt. Die daraus zu erkennenden Abweichungen haben jedoch nur geringe Aussagekraft, da kein Magstab zur Bewertung der erreichten Wirtschaftlichkeit bestimmbar ist.l Der innerbetriebliche Vergleich kann auch als Soll-Ist-Vergleieh im Rahmen einer Plankostenrechnung durchgeftihrt werden. Etwaige Abweichung e n d e r Istkosten von den Sollkosten mtissen auf ihre Ursachen hin tiberprtfft werden.

Beispiel: Im Vergleich zu den Plankosten sind hOhere Istkosten im medizinischen Bedarf ermittelt worden. Diese kOnnen 9 auf Mehrverbrauch aufgrund einer hOheren Leistungszahl, 9 auf PreiserhOhungen der Lieferapotheke oder 9 auf grOf~eren Schwund, z.B. durch Ablauf des Verfallsdatums zurackgefahrt werden.

Wenn es m~glich ist, die Ursachen festzustellen, k~nnen gleichzeitig Ansatzpunkte zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit ermittelt werden. 2

3.1.2.2

Externer Betriebsvergleieh

Beim externen Betriebsvergleich werden bestimmte Krankenhausdaten eines Zeitraums - meistens des Gesch~tftsjahres - mit entsprechenden Daten anderer Krankenhauser verglichen. Gerade zur Vorbereitung auf das DRGSystem hatten sich bundesweit viele Krankenh~iuser an Benchrnark-Projekten beteiligt und anonymisierte DRG-relevante Patientendaten zum Vergleich zur Verf't~gung gestellt. Ziel dieser extemen Vergleiche war eine erste Standortbestimmung unter DRG-Gesichtspunkten. Die Problematik solcher externen Krankenhausvergleiche liegt vor allem darin, dag f'~ Vergleichszwecke Unterschiede bei den Kriterien3 9

BetriebsgrN3e,

9

Verfahren der Leisttmgserstellung,

9

Unterschiede in der Belegschaftsstruktur sowie

9

Standortbedingte Unterschiede

durch entsprechende Rechnungsmodelle zu eliminieren sind. Die besonderen Probleme bei der Eliminierung erschweren den Betriebs- und Abtei1 Vgl. Moews, D.: Kosten- und Leistungsrechnung, 5., vOlligtiberarbeiteteund erweiterte Auflage,Mt~nchen/ Wien 1992, S. 7f. 2 Vgl.Habner, H.: a.a.O., S. 39. 3 Vgl.Deutsche Krankenhausgesellschafl (Hrsg.): Stellungnahrnezum Referentenentwurf, a.a.O., S. 102; Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e.V. (VKD) (Hrsg.): Systembruch mit komplizierten Regelungen - VKD-Stellungnahmezum Referentenentwurf der Bundespflegesatzverordnung1995, in: ku, 4/1994, S. 244f.

Kapitel 3 - Die Stellungder Kosten-und Leistungsrechnungim Rechnungswesen

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lungsvergleich erheblich, l Eventuell kOnnen mit Hilfe von Aquivalenzziffern die Krankenhausabteilungen vergleichbar werden. Die bundesweiten DRG-Berwertungsrelationen und der sich daraus ergebende Casemix je Krankenhaus oder auch je Fachabteilung werden in Zukunft die Vergleichbarkeit verbessem. Eine Grundlage for die Vergleichbarkeit yon Kosten und Leistungen ist der durch die Krankenhaus-Buchfahrungsverordnung gesetzlich vorgeschriebene Mindestumfang der Kosten- und Leistungsrechnung, insbesondere der Kontenrahmen und die Vorgaben zur Betriebsabrechnung (Kostenrechnung). Far die DRG-Kalkulation sind auBerdem die Kodierrichtlinien, nach denen die Leistungen zu dokumentieren sind, und das von der KPMG far die Selbstverwaltungspartner erstellte Kalkulationsschema wesentliche Grundlage, um eine Vergleichbarkeit der Daten zwischen den unterschiedlichen Krankenh~iusem herzustellen. Einen solchen extemen Vergleich stellt auch der Krankenhausvergleieh naeh w 5 BPflV dar, der die Bemessung yon medizinisch leistungsgerechten Budgets und tagesgleichen Pfleges~itzen unterstfitzen soil. Grundlage fox den Vergleich ist die Leistungs- und Kalkulationsaufstelltmg, die einen relativ umfangreichen Einblick in die Kosten- trod Leistungsstruktur der einzelnen Fachabteilungen gibt. 2 Urspriinglich sollte dieser Krankenhausvergleich bereits ab 1995 eingesetzt werden, wurde dann jedoch um drei Jahre verschoben, so dab er zum 01.01.1998 in Kraft getreten ist. Das Ziel, die krankenhausindividuellen Selbstkosten durch optimierte Bundesdurchschnitte nach Maggabe des Krankenhausvergleichs zu ersetzen, 3 wurde bis zum Ablauf der auf die drei Jahre angelegten Begleitforschung4 entsprechend verschoben. Zwar sollten die Spitzenverb~inde bis M~irz 1998 MaBsNbe und Grunds~itze far einen Krankenhausvergleich vereinbaren; far 1998 lagen jedoch noch keine konsensffihigen Ergebnisse vor. 5 Die bereits existierenden Modelle und Konzepte for Betriebsvergleiche waren noch tiberarbeimngsbedarftig. Auch far 1999 hatten sich die Vertragspartner fiber die Gestaltung des gesetzlich vorgeschriebenen Krankenhausvergleichs noch nicht einigen k6nnen. 6 Selbst im Jahr 2001 steckte der gemeinsame Krankenhausver-

i Vgl. Guthardt, E., Sieben, G.: Die betriebswirtschaftlicheBeurteilung von Wirtschaftsf't~hrung und wirtschaftlichenVerhaltnissen nicht erwerbswirtschaRlicherBetriebe unter besonderer BerOcksichtigungder Krankenhfiuser,Opladen 1979, S. 76f. Tuschen, K. l-L: GSG '93: Die neuen Verg0tungsformenund ihre Anforderungenan das Krankenhaus, in: f&w, 1/1993, S. 8. 2 Vgl. KrOger, J.: Der Krankenhausvergleich- Damoklesschwertoder Segen ftir die Krankenhauser?, in: ku, 2/1998, S. 92; Kehr, H.: Der Krankenhaus-Betriebsvergleich,in: f&w, 3/1998, S. 194. 3 Vgl. Regler, K.: Auswirkungendes GSG und Handlungsbedarfder Krankenhaustrfiger, in: das Krankenhaus, 1/1994, S. 4. 4 Vgl.Boschke, W. L.: BPflV '95, a.a.O., S. 270. Vgl. PhilippL M.: Pflegesatzrunde 1998: Bestimmungsfaktorenund Strategien, in: f&w, 2/1998, S. 102. 6 Vgl. Wandschneider, ~ , Lalanne, S.: So wird ein Krankenhausvergleichzum F~lrungsinstrument, in: f&w, 1/1999, S. 28.

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Kapitel 3 - Die Stellung der Kosten- und Leistungsrechnung im Rechnungswesen

gleich nachw 5 BPfiV noch immer in der Umsetzungsphase.1 Mit der DRGEinf~hrung verlor dieser Krankenhausvergleich nun an Bedeutung. Er gilt zwar weiterhin fOx den BPflV-Bereieh (Psyehiatrie, etc.), aber ffir alle fibrigen Krankenh~user / Abteilungen gem~f~ w 3 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG nur noch eingeschr/~nkt, d.h., in den Jahren 2003 und 2004 nur zur Berficksichtigung von Leistungsver'~nderungen und zur Beurteilung der krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte nachw 6 Abs. 1 KHEntgG. F~ir die Folgejahre k6nnen g e m ~ w 4 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zur Berficksichtigung von Leistungsver~nderungen Krankenhausvergleiche auf der Grundlage von DRG-Leistungsdaten herangezogen werden. Da bis zum Vorliegen der Orientierungsdaten aufgrund des gemeinsamen Krankenhausvergleiehs diejenigen Daten zu be~cksichtigen sind, die jeweils yon den Verbfinden der Krankenkassen und Krankenhfiuser erstellt werden (w 5 Abs. 4 BPflV), werden die Krankenh/~user in den Entgeltverhandlungen immer wieder mit den eigenen Vergleichen der Krankenkassen konfrontiert. Durch Krankenhausvergleiche werde es m6glich sein - so die Absicht des Gesetzgebers -, die bisher ermittelten durchschnittlichen Kosten und die daraus entwickelten Preise zu optimieren. D.h. aber auch, dab K~'ankenh/~user, deren Kosten fiber den Preisen liegen, Reserven aussch6pfen mfissen, um mindestens kostendeckend zu arbeiten. Krankenhfiuser, die bereits eine Kostendeckung erreieht haben oder Gewinne erzielen, werden stfindig nach weiterer Minimierung der Kosten suchen. Aus diesem AnpassungsprozeB lassen sich im Zeitablauf optimierte Durchschnittspreise ermitteln. 2 Das bis 2003 noch g~iltige Mischsystem, mit 9

Abteilungspflegesfitzen,

9

einem Basispflegesatz sowie

9

Fallpauschalen und pauschalierten Sonderentgelten

hat j edoch diese vom Gesetzgeber beabsichtigte Wirkung, Kosteneinsparungen und Wirtschaftlichkeitsverbesserungen zu erreichen, teilweise aufgehoben.

Mit der DRG-Eint~t~hrung sind Krankenhausvergleiche auf eine neue Basis gestellt worden. Zwar ist der auf Kosten- bzw. Erl6sbasis aufbauende Vergleich nachw 5 BPflV bei den Entgeltverhandlungen kaum noch von Bedeutung. Unabh~ingig von dieser Entwicklung ist jedoch zu erwarten, dab Betriebsvergleiche auch in Zukunft als Instrument der I