Wie viel Zeit braucht der Mensch, um sich in der psychodynamischen Therapie zu verändern? [1 ed.] 9783666406638, 9783525406632

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Günther Klug / Dorothea Huber

Wie viel Zeit braucht der Mensch, um sich in der psychodynamischen Therapie zu verändern?

Herausgegeben von Franz Resch und Inge Seiffge-Krenke

Günther Klug/Dorothea Huber

Wie viel Zeit braucht der Mensch, um sich in der psychodynamischen Therapie zu verändern?

Vandenhoeck & Ruprecht

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek: Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.de abrufbar. © 2019, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Theaterstraße 13, D-37073 Göttingen Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Umschlagabbildung: Paul Klee, Schnecke, 1924 Satz: SchwabScantechnik, Göttingen Vandenhoeck & Ruprecht Verlage | www.vandenhoeck-ruprecht-verlage.com ISSN 2566-6401 ISBN 978-3-666-40663-8

Inhalt

Vorwort zur Reihe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vorwort zum Band . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2 Ergebnisstudien und Therapiedauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.1 Empirische Daten zur Therapiedauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2 Naturalistische Feldstudien zur Therapiedauer . . . . . . . . . . 18 2.3 Dosis-Wirkungs-Modell und die Therapiedauer . . . . . . . . . 22 2.4 Das »good-enough model« und die Therapiedauer . . . . . . 23 2.5 Metaanalysen – ein Exkurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.6 Die Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeittherapie  26 2.7 Die Wirksamkeit der stationären Kurzzeitpsychotherapie  29 2.8 Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.8.1 Metaanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.8.2 Die New-York-Studie I und II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.8.3 Die Helsinki Psychotherapy Study (HPS) . . . . . . . . . 34 2.8.4 Eine aggregierte Einzelfallstudie . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.8.5 Die Münchner Psychotherapiestudie (MPS) . . . . . . . 40 3 Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer . . . . . . . . . . . 44 3.1 Entwicklungslinien (»trajectories«) der Symptomatik . . . . 44 3.2 Entwicklungslinien (»trajectories«) des Arbeitsbündnisses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5

3.3 Durcharbeiten und Dauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.4 Die »plötzlichen Gewinne« und Therapiedauer . . . . . . . . . 51 3.5 Das Verhältnis von Dosis und Technik (in der MPS) . . . . . 52 4 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

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Inhalt

Vorwort zur Reihe

Zielsetzung von PSYCHODYNAMIK KOMPAKT ist es, alle psychotherapeutisch Interessierten, die in verschiedenen Settings mit unterschiedlichen Klientengruppen arbeiten, zu aktuellen und wichtigen Fragestellungen anzusprechen. Die Reihe soll D ­ iskussionsgrundlagen liefern, den Forschungsstand aufarbeiten, Therapieerfahrungen vermitteln und neue Konzepte vorstellen: theoretisch fundiert, kurz, bündig und praxistauglich. Die Psychoanalyse hat nicht nur historisch beeindruckende Modellvorstellungen für das Verständnis und die ­psychotherapeutische Behandlung von Patienten hervorgebracht. In den letzten Jahren sind neue Entwicklungen hinzugekommen, die klassische Konzepte erweitern, ergänzen und für den therapeutischen Alltag fruchtbar machen. Psychodynamisch denken und handeln ist mehr und mehr in verschiedensten Berufsfeldern gefordert, nicht nur in den klassischen psychotherapeutischen Angeboten. Mit einer schlanken Handreichung von 70 bis 80 Seiten je Band kann sich die Leserin, der Leser schnell und kompetent zu den unterschiedlichen Themen auf den Stand bringen. Themenschwerpunkte sind unter anderem: ȤȤ Kernbegriffe und Konzepte wie zum Beispiel therapeutische Haltung und therapeutische Beziehung, Widerstand und Abwehr, Interventionsformen, Arbeitsbündnis, Übertragung und Gegenübertragung, Trauma, Mitgefühl und Achtsamkeit, Autonomie und Selbstbestimmung, Bindung. ȤȤ Neuere und integrative Konzepte und Behandlungsansätze wie zum Beispiel Übertragungsfokussierte Psychotherapie, Schematherapie, Mentalisierungsbasierte Therapie, Traumatherapie, internet7

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basierte Therapie, Psychotherapie und Pharmakotherapie, Ver­ haltenstherapie und psychodynamische Ansätze. Störungsbezogene Behandlungsansätze wie zum Beispiel Dissoziation und Traumatisierung, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, Borderline-Störungen bei Männern, autistische Störungen, ADHS bei Frauen. Lösungen für Problemsituationen in Behandlungen wie zum Beispiel bei Beginn und Ende der Therapie, suizidalen Gefährdungen, Schweigen, Verweigern, Agieren, Therapieabbrüchen; Kunst als therapeutisches Medium, Symbolisierung und Kreativität, Umgang mit Grenzen. Arbeitsfelder jenseits klassischer Settings wie zum Beispiel Supervision, psychodynamische Beratung, Soziale Arbeit, Arbeit mit Geflüchteten und Migranten, Psychotherapie im Alter, die Arbeit mit Angehörigen, Eltern, Familien, Gruppen, Eltern-­SäuglingsKleinkind-Psychotherapie. Berufsbild, Effektivität, Evaluation wie zum Beispiel zentrale Wirkprinzipien psychodynamischer Therapie, psychotherapeutische Identität, Psychotherapieforschung.

Alle Themen werden von ausgewiesenen Expertinnen und Experten bearbeitet. Die Bände enthalten Fallbeispiele und konkrete Umsetzungen für psychodynamisches Arbeiten. Ziel ist es, auch jenseits des therapeutischen Schulendenkens psychodynamische Konzepte verstehbar zu machen, deren Wirkprinzipien und Praxisfelder aufzuzeigen und damit für alle Therapeutinnen und Therapeuten eine gemeinsame Verständnisgrundlage zu schaffen, die den Dialog befördern kann. 

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Franz Resch und Inge Seiffge-Krenke

Vorwort zur Reihe

Vorwort zum Band

Nach dem heutigen Kenntnisstand der Therapieforschung kann es als unbestritten gelten, dass Psychotherapie ein wirksames Behandlungsverfahren bei psychischen Störungen darstellt. Aber wie viel Zeit braucht der Patient oder die Patientin, um sich zu ändern? Die heftige Diskussion um die Fragen von Kurzzeittherapien versus Langzeitinterventionen, fehlinvestierte oder vorenthaltene Ressourcen, Abhängigkeitsgefährdungen versus Behandlungsnotwendigkeiten ist in den letzten Jahren nicht verstummt. Aber die früher stark ideologisiert geführten Debatten sind zunehmend einem wissenschaftlich fundierten Diskurs gewichen. Die empirische Basis der Studienlage zeigt, dass es durchaus Menschen gibt, die von einer Kurzzeittherapie erstaunlich profitieren. Ihre Symptome nehmen ab und verschwinden, wobei die Therapieeffekte sich nachhaltig erweisen. Demgegenüber gibt es Patienten, die unbedingt längere Therapien benötigen, um nachhaltige Besserungen zu erzielen. Für die Nachhaltigkeit scheint die Arbeit an der Persönlichkeitsstruktur (»strukturelle Veränderung«) eine große Rolle zu spielen. Diese erfordert jedoch mehr Zeit als die reine Arbeit an der Symptomatik. Günther Klug und Dorothea Huber geben in ihrem lesenswerten Buch eine Übersicht über den empirischen Forschungsstand zum Thema »Therapiedauer«. Studiendaten zur Therapiedauer von Psychoanalysen werden durch naturalistische Feldstudien ergänzt. Patientinnen und Patienten, die eine Besserung ihrer Beschwerden angaben, hatten im Mittel über 50 Behandlungsstunden angegeben. Nach einem Dosis-Wirkungs-Modell, das bereits 1986 erstellt wurde, scheinen Patienten mit akuten Symptomen zu 50 % von einer 9

Kurzzeitbehandlung (10 Stunden) zu profitieren. Aber was ist mit den anderen 50 %? Diese brauchen erheblich mehr Zeit. In anderen Analysen fand sich ein ähnliches Bild: Während sich insgesamt bei 70 % der Patienten mit akuten Beschwerden nach 25 Behandlungsstunden ein signifikanter Effekt zeigte, war dies bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nur zu 40 % der Fall. Eine neuere Zusammenfassung von Lambert (2013a) ergibt, dass rund 75 % der Patienten nach ungefähr 50 Therapiesitzungen auch nach strengeren Erfolgskriterien eine Besserung zeigen. Diesem Modell wird das »good-enough«-Modell der Therapiedauer gegenübergestellt. Danach würde die individuelle Veränderungsfähigkeit die Therapiedauer bestimmen. Ein Patient bliebe dabei so lange in Therapie, bis es ihm »genügend besser« geht. Dem ist entgegenzuhalten, dass gerade Langzeittherapien nicht nur durch rationale Argumente des Patienten aufrechterhalten werden, sondern durch negative interaktiv gesteuerte Reaktionen, unbewusste »destruktive Kräfte« und Regressionsphänomene zumindest mitbestimmt sind. Klug und Huber führen Metaanalysen ins Treffen, aus denen gefolgert werden kann, dass zumindest die schweren psychischen Störungen mehr Zeit brauchen, als ursprünglich angenommen, und dass der zeitliche Rahmen nicht zu eng gesteckt werden darf, um der Schwere von psychischen Leidenszuständen Rechnung zu tragen. Wir müssen eben davon ausgehen, dass ein erheblicher Teil von Patientinnen und Patienten mit chronischen psychischen Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen nicht von einer Kurzzeittherapie profitiert. Ganz besonders wird auf die von den Autoren durchgeführte Münchner Therapiestudie abgehoben: Dabei zeigt sich, dass für die Veränderung von Symptomen, interpersonellen Problemen und den Umgang mit sich selbst die längere und intensivere analytische Psychotherapie gegenüber der tiefenpsychologisch fundierten Therapie und Verhaltenstherapie »mit den größeren und langfristigeren Effekten« einhergeht. Die Arbeit am Symptom, das Arbeitsbündnis und die Veränderung von strukturellen Defiziten im Rahmen der »Durcharbeitung« 10

Vorwort zum Band

werden in eigenen ausführlichen Kapitelteilen gewürdigt. Auch auf das Phänomen der »plötzlichen Gewinne« im Rahmen von Psychotherapien wird eingegangen, die durch rapide Symptomrückgänge in bestimmten Therapiephasen gekennzeichnet sind. Ein unentbehrliches Buch für alle jene, die die Diskussion um die Therapiedauer nicht nur aufgrund persönlicher Erfahrung oder mit ideologischen Argumenten führen möchten. Hilfreich, detailreich und interessant. 

Inge Seiffge-Krenke und Franz Resch

Vorwort zum Band

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1 Einleitung

Wie viel Zeit braucht der Mensch, um sich zu verändern? Reichen ihm die ungefähr acht Stunden, die ihm die »managed care«-Organisa­ tionen (Lambert, 2013b) in den USA zugestehen, oder müssen es im Durchschnitt 751 Stunden sein, wofür Wegner und Henseler (2013) in ihrem Buch »Psychoanalysen, die ihre Zeit brauchen« plädieren? Oder haben die Dosis-Effekt-Forscher recht, die sagen, dass mehr als 50 ­Sitzungen notwendig sind, damit 75 % der Patienten eine klinisch signifikante Änderung erreichen (Lambert, 2013a)? Oder ist es so, dass nicht die Dosis den Effekt bestimmt, sondern die individuelle Veränderungsfähigkeit (»response«) des Patienten die Dosis bestimmt und der Patient die Therapie beendet, wenn ein »­ good-enough (gut genug) level« erreicht ist (GEL model; Baldwin, Berkeljon, Atkins, Olsen u. Nielsen, 2009; Barkham et al., 2006)? Wie viel Zeit muss die Gesellschaft, muss die Politik, müssen die Krankenkassen dem psychisch kranken Menschen zugestehen, damit er eine faire Chance auf Heilung oder wenigstens eine signifikante Verbesserung seines psychischen Leidens hat? Und dann die Frage: Was passiert mit der Zeit im therapeutischen Prozess? Wofür wird sie benötigt, besonders bei den längeren Therapien? Um sich diesen Fragen anzunähern – nicht, um sie endgültig zu beantworten –, wird im Folgenden ein Überblick über ältere, aber richtungsweisende Literatur zum Thema »Zeit in der Psychotherapie« vom Ende des letzten Jahrtausends gegeben. Anschließend werden einige Metaanalysen zur psychodynamischen Kurzzeit- und Langzeit­therapie vorgestellt sowie die Befunde aus nationalen und internationalen Ergebnis- und Prozess-Ergebnisstudien. Es werden 12

auch eigene Daten herangezogen, soweit sie zum Thema »Zeit in der Psycho­therapie« relevant sind (Huber, Henrich, Clarkin u. Klug, 2013; Huber, Zimmermann, Henrich u. Klug, 2012; Zimmermann et al., 2015). Es soll um einen Vergleich der Effektivität von unterschiedlich zeitintensiven Psychotherapien gehen und untersucht werden, inwieweit die Anzahl der Sitzungen (hier stellvertretend für die Behandlungszeit) gegenüber der therapeutischen Technik die Therapieeffekte bedingt. Dann werden Befunde aus der Prozessforschung dargestellt über den unterschiedlichen Einfluss von Dosis und therapeutischer Technik, über die Störungen im Arbeitsbündnis und die Aufgabe des Durcharbeitens, über die Entwicklungslinien der Symptomatik und des Arbeitsbündnisses während des laufenden Prozesses, die verdeutlichen sollen, warum der therapeutische Prozess Zeit braucht. Eine methodische Bemerkung vorab: Für dieses Buch werden nur Befunde aus Arbeiten herangezogen, die einen klar dargestellten empirischen Hintergrund haben.

Einleitung

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2 Ergebnisstudien und Therapiedauer

Was wissen wir, empirisch gesichert, über die Therapiedauer und welche Denkmodelle gibt es, sie zu erklären? In diesem Kapitel geht es ferner um die Wirksamkeit von ambulanter und stationärer Kurzzeittherapie und um die Wirksamkeit von Langzeitpsychotherapie, dargestellt durch die Ergebnisse von Metaanalysen und beispielhaft durch einzelne wichtige Studien zur Langzeitpsychotherapie.

2.1 Empirische Daten zur Therapiedauer Einiges wissen wir dazu, empirisch fundiert, wie lange Psycho­analysen und Psychotherapien dauern. In dem Psychotherapy Research Project der Menninger Foundation wird die mittlere Dauer der Psychoanalyse mit 5 2/3 Jahren und die mittlere Dauer der psychodynamischen Psycho­therapien mit 4 1/3 Jahren angegeben (Wallerstein, 1986). In dem Columbia Psychoanalytic Center Research Project (Weber, ­Bachrach u. Solomon, 1985a, 1985b) hatten 4 % der Psychoanalysen weniger als 2 Jahre gedauert, 38 % zwischen 2 und 4 Jahren und 58 % mehr als 4 Jahre gedauert bei Therapien, die über den Abschluss der Ausbildung hinaus weitergeführt wurden. Diese Zahlen gelten für eine Kohorte, die zwischen 1945 und 1962 behandelt wurde (Weber et al., 1985a). Für die Kohorte, die zwischen 1962 und 1971 behandelt wurde, ergaben sich für die weitergeführten Psycho­analysen bzw. Psychotherapien die folgenden Therapiedauern: 12 % hatten weniger als 2 Jahre gedauert, 50 % hatten zwischen 2 und 4 Jahren gedauert und 38 % mehr als 4 Jahre. Für die Psychotherapien ergab sich fol14

gendes Bild: 96 % dauerten weniger als 2 Jahre, 4 % dauerten zwischen 2 und 4 Jahren und keine dauerte mehr als 4 Jahre (Weber et al., 1985b). Eine Follow-up-Studie am Boston Psychoanalytic Institute untersuchte Psychoanalysen, die zwischen 3,5 und 5 Jahren dauerten (Kantrowitz, Katz u. Paolitto, 1990a). Aus dem New York Psychoanalytic Institute kommen Studien, die Aussagen über die Therapiedauer machen: Weniger als 2 Jahre waren 22,5 % in Behandlung, zwischen 2 und 4 Jahren waren 35 % und mehr als 4 Jahre waren 42,5 % in ­Behandlung (Erle, 1979). In einer weiteren Studie (NewYork-­Studie I) waren 12,5 % weniger als 2 Jahre in Behandlung und 46 % mehr als 5 Jahre (Erle u. Goldberg, 1984). Für die Zeit nach 2000 geben eine Übersichtsarbeit von Doidge et al. (2002) und die Daten aus Studien der neueren empirischen Ergebnis- und Prozess-Ergebnisforschung Anhaltspunkte für die Dauer von Psychoanalysen. Doidge et  al. fanden bei einer Befragung von insgesamt 510 Psychoanalytikern, dass Psychoanalysen im Durchschnitt in den USA 5,7 Jahre, in Kanada 4,9 Jahre und in Australien 6,6 Jahre dauern. Die signifikanten Unterschiede zwischen den Ländern lassen sich erstaunlicherweise nicht auf die Finanzierungsart (Kassenleistung versus Eigenfinanzierung) zurückführen. Als eine weitere Datenquelle können internationale Psychotherapieergebnisstudien herangezogen werden. So fand sich in der DPV-­Katamnesestudie eine durchschnittliche Behandlungsdauer für Psycho­analysen und Psychotherapien zusammengenommen von ca. 4 Jahren (Leuzinger-Bohleber, Stuhr, Rüger u. Beutel, 2001); in der Heidelberg-Berlin-Studie hatten die analytischen Psychotherapien eine mittlere Behandlungsdauer von ca. 3,7 Jahren und die psychodynamischen Therapien von 2 Jahren (Grande et al., 2006); im ­Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPP) dauerten die Psychoanalysen im Durchschnitt 4,5 Jahre und die Psychotherapien ca. 3,8 Jahre (Sandell et al., 2001). Wie oben dargestellt, dauerten in der Münchner Psychotherapiestudie (MPS) analytische Psychotherapie durchschnittlich 3,25 Jahre und die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ca. 2,8 Jahre. Damit war Empirische Daten zur Therapiedauer

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im Vergleich die analytische Psychotherapie der MPS kürzer als die analytische Psychotherapie der Heidelberg-Berlin-Studie und die Psycho­analysen der STOPP, die tiefenpsychologisch fundierte Psycho­ therapie der MPS aber länger als die psychodynamische Therapie der Heidelberg-Berlin-Studie, deutlich kürzer aber als die Psychotherapien der STOPP. Die oben erwähnte New-York-Studie I (Erle u. Goldberg, 1984) wurde von den Autoren weiterverfolgt, bis alle 161 Patienten ihre Therapien beendet hatten. Demnach waren 50 % der Patienten zwischen 4 und 8 Jahren in Behandlung, 18 % mehr als 9 Jahre; der Median lag bei 5 bis 9 Jahren Behandlungsdauer (Erle u. Goldberg, 2003). Eine neue Studie derselben Autoren, die New-York-Studie II, umfasste 92 Patienten, von denen 50 % zwischen 2 und 7 Jahren in Behandlung waren; der Median der Behandlungsdauer lag für die abgeschlossenen Fälle bei 4 Jahren (Erle u. Goldberg, 2003). Die Autoren der Helsinki Psychotherapy Study Group gaben als Dauer für die Psychoanalyse ungefähr 5 Jahre an, für die psychodynamische Langzeitpsychotherapie ungefähr 3 Jahre (Knekt et al., 2011a). Bei all diesen Werten war die Streuung groß, sodass im Einzelfall diese Therapiedauer bei Weitem unter- und überschritten wurde. Diese Zahlen sind natürlich nicht als Normen zu verstehen, sondern als Orientierungen, und es wird Psychoanalysen und Psychotherapien geben, die wesentlich mehr Zeit benötigen als diese Durchschnittswerte, um zu einem befriedigenden Ergebnis zu gelangen und auch zu einem Ende. Über die Beendigung von Psychoanalysen und Psychotherapien hat man in den letzten Dekaden umzudenken gelernt: Nicht zuletzt durch den Einfluss der empirischen Forschung, die an Katamnesen interessiert sein musste, um die Stabilität der Ergebnisse einschätzen zu können, hat die »postanalytische Phase« eine Umwertung erfahren, und der Kontakt zwischen Therapeut und Patient wurde nicht mehr ausschließlich als ein kontratherapeutisches Agieren der »Ex-Dyade« gesehen, sondern als ein dem rezidivierenden Charakter vieler Störungen angemessenes therapeutisches Angebot des Therapeuten (für einen Überblick siehe Wallerstein, 1995). 16

Ergebnisstudien und Therapiedauer

Darüber hinaus wird die Veränderung als ein dynamischer Prozess gesehen, der mit dem Ende der Psychoanalyse oder der Psychotherapie nicht abgeschlossen ist, sondern durch die internalisierte analytische Funktion des Analytikers fortgesetzt wird, wofür Falkenström, Grant, Broberg und Sandell (2007) empirische Hinweise vorlegten. In neuerer Zeit hat zum Beispiel Gabbard (2009) mit seinem Konzept der »good enough termination« zum Ausdruck gebracht, dass es für die Patientinnen und Patienten nicht nur eine Form der Beendigung gibt, sondern mehrere Szenarios »good enough« sind, und »we must maintain a humility about what we know and what we can achieve while respecting the idea that the patient may know better« [»wir müssen bescheiden bleiben in Bezug darauf, was wir wissen und was wir leisten können, und respektieren, dass es der Patient vielleicht besser weiß«] (Gabbard, 2009, S. 591). Für eine Offenheit gegenüber verschiedenen Modellen der Beendigung plädieren beispielsweise auch Schachter und Kächele (2013); sie sehen deren Vorteil auch darin, dass die Follow-up-Kontakte die positiven internalisierten Repräsentanzen des Therapeuten unterstützen und selbstanalytische und selbstfürsorgliche Prozesse weiterentwickeln helfen. Darüber hinaus hat schon Freud darauf aufmerksam gemacht, dass es nicht in der Macht des Analytikers steht, latente in aktuelle Konflikte umzuwandeln, um sie dann erfolgreich bearbeiten zu können: »Wenn ein Triebkonflikt nicht aktuell ist, sich nicht äußert, kann man ihn auch durch Analyse nicht beeinflussen. Die Warnung, schlafende Hunde nicht zu wecken, die man unseren Bemühungen um die Erforschung der psychischen Unterwelt so oft entgegengehalten, ist für die Verhältnisse des Seelenlebens ganz besonders unangebracht. Denn, wenn die Triebe Störungen machen, ist es ein Beweis, dass die Hunde nicht schlafen, und wenn sie wirklich zu schlafen scheinen, liegt es nicht in unserer Macht, sie aufzuwecken« (Freud, 1937/1972, S. 75). Wenn man also die pathogenen Konflikte nicht wecken kann, wird man warten müssen, bis sie wach werden (aufgeweckt z. B. durch Lebensereignisse), aber dann muss auch der Therapeut oder die Therapeutin ein Angebot machen, um Empirische Daten zur Therapiedauer

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sie zu behandeln, auch in der postanalytischen Phase. Es ist klar, dass dieses erweiterte Angebot zu einer Verlängerung der Behandlungsdauer führt, aber es ist ein geplantes, strukturiertes Angebot mit klar definierbaren Zielen und nicht einfach ein »Mehr«, um einen unstillbaren Hunger vermeintlich zu stillen. Diese Überlegungen leiten über zum Problem der Psychoanalysen und Psychotherapien, die zu lange dauerten, ein Problem, für das es aus gut nachvollziehbaren Gründen keine empirischen Daten gibt, das aber jeder kritische und selbstkritische Psychotherapeut kennt. Psychoanalysen und Psychotherapien, die zu lange dauern oder die kein (konstruktives) Ende finden, sind mit den Konzepten der ­malignen Regression (Balint, 1968), der therapeutische Mesalliance (Langs, 1976) und der negativen therapeutischen Reaktion (Freud, 1923/1967) u. a. verbunden. Freud hat eine spezifische Form der neurotischen Gegenübertragung genannt: »Man wird sich nicht zum Ziele setzen, alle menschlichen Eigenarten zugunsten einer schematischen Normalität abzuschleifen oder gar zu fordern, dass der ›gründlich Analysierte‹ keine Leidenschaften verspüren und keine inneren Konflikte entwickeln dürfe. Die Analyse soll die für die Ichfunktionen günstigsten psychologischen Bedingungen herstellen; damit wäre ihre Aufgabe erledigt« (Freud, 1937/1972, S. 96). Man möchte fragen: Wann sind diese hergestellt?

2.2 Naturalistische Feldstudien zur Therapiedauer Eine erste naturalistische, retrospektive und dadurch in ihrer internen Validität (d. h. das Ausmaß, in dem die Veränderungen auf die Therapie zurückgeführt werden können) eingeschränkte Studie ist die Consumer Reports Study von Seligman (1995). Hier erhielten 180.000 Leser der Zeitschrift »Consumer Reports« einen Fragebogen mit 100 Fragen zu Autos und auch zur psychischen Gesundheit. Es befanden sich 2.900 Personen in psychotherapeutischer Behandlung bei Psychologen, Psychiatern oder Sozialarbeitern. Die wesentlichen Ergeb18

Ergebnisstudien und Therapiedauer

nisse sind die folgenden: 1. Die Patienten profitierten erheblich von einer Psychotherapie; 2. die Langzeittherapie war signifikant effektiver als die Kurzzeittherapie, und dieses Ergebnis war sehr robust; 3. Psychotherapie allein unterschied sich in ihrer Effektivität nicht von der Kombination aus Psychotherapie und Medikation; 4. Psychologen, Psychiater und Sozialarbeiter unterschieden sich nicht in der Effektivität ihrer Arbeit; 5. keine spezifische Methode war besser als irgendeine andere für irgendein psychisches Problem. Letzteres Ergebnis bestätigte die Dodo-Bird-Hypothese, das heißt, dass alle Formen der Psychotherapie gleich wirksam sind (Luborsky, Singer u. Luborsky, 1975). Hier wurden auch die nicht zur Fragestellung gehörenden Vergleiche und Ergebnisse (Punkte 3., 4. und 5.) angeführt, denn dadurch wird deutlich: Die Therapiedauer war das einzige Merkmal, hinsichtlich dessen sich Unterschiede im Behandlungserfolg zeigten. Die psychische Verbesserung ließ sich als eine Funktion der Zeit darstellen. Als Maß für die Behandlungseffektivität gingen in den Veränderungsscore Angaben zu spezifischer Verbesserung, Zufriedenheit und globaler Verbesserung ein. Fazit: Die Consumer Reports Study hat als retrospektive Feldstudie zwar keine hohe Datenqualität, also wenig interne Validität, vermittelt aber einen guten Eindruck über die Effektivität psychotherapeutischer Maßnahmen unter den Bedingungen der in der Praxis durchgeführten Therapien im täglichen Leben – sie hat also eine hohe externe Validität, also Allgemeingültigkeit (Generalisierbarkeit) ihrer Befunde. Ein interessanter Nebenbefund war, dass Teilnehmende, deren Wahl des Therapeuten oder Dauer der Behandlung durch die Versicherung vorgegeben war, schlechtere Therapieergebnisse hatten. Der Befund der Consumer Reports Study konnte neun Jahre später in Deutschland von Hartmann und Zepf (2003, 2004), mit Unterstützung durch die Stiftung Warentest, in einer systematischen Replikationsstudie bestätigt werden. Es füllten 1.896 Psychotherapiepatienten und -patientinnen einen Fragebogen aus, der bundesweit verschickt worden war. Wieder zeigte sich, dass eine psychotherapeuNaturalistische Feldstudien zur Therapiedauer

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tische Behandlung mit einer deutlichen Symptomverbesserung einherging, und wieder fand sich das für die Fragestellung dieses Beitrags relevante Ergebnis: Je länger die Behandlung erfolgt war, desto größer fielen die Besserungsraten aus. Im Vergleich der psychotherapeutischen Verfahren untereinander ergaben sich zwischen psychoanalytischer, tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und Verhaltenstherapie nur geringfügige, nichtsignifikante Unterschiede. Prinzipiell im Stil der amerikanischen und deutschen Consumer-­ Reports-Studie, aber mit einem methodisch anspruchsvolleren Messinstrument, nämlich einem standardisierten Telefoninterview, das Fragen der deutschen Consumer-Reports-Studie enthielt, untersuchten Albani, Balser, Geyer, Schmutzer und Brähler (2011) in einer Feldstudie insgesamt 1.212 Personen, die sich im Zeitraum der letzten sechs Jahre in ambulanter Psychotherapie befanden, u. a. auch zur Wirksamkeit ihrer ambulanten Psychotherapie. Bei 698 Befragten mit abgeschlossener Behandlung wurde ein »mittlerer Besserungswert« gebildet anhand ihrer Einschätzung der Besserung, Stagnation oder Verschlechterung aller angegebenen Beschwerden, die ICD-10-­ Diagnosen entsprechen, sowie den Problemen und Auswirkungen der Psychotherapie auf weitere Lebensbereiche. Es zeigte sich, abgesehen von sechs offensichtlich gescheiterten Behandlungen (bei den abgeschlossenen Behandlungen), ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Therapiestunden und dem Behandlungserfolg: Die Patienten, die eine Besserung ihrer Beschwerden angaben, hatten im Mittel mehr Behandlungsstunden, nämlich 50 bis 56 Behandlungsstunden, als die Patienten, die ihren Zustand als unverändert einschätzten, diese hatten durchschnittlich nur 35 Behandlungsstunden. Die Autoren schätzen die Psychotherapie als ein hoch wirksames Instrument ein, das für die Entfaltung ihrer Wirksamkeit aber Zeit benötigt. Einschränkend fügen sie hinzu, dass kausale Aussagen über den Einfluss der Therapiedauer nicht möglich sind, da der Einfluss vieler Faktoren, die nach empirischer und klinischer Erfahrung das Therapieergebnis beeinflussen, wie Patienten- und Therapeutenmerkmale und die Interaktion zwischen beiden – die »Passung« –, nicht 20

Ergebnisstudien und Therapiedauer

untersucht werden konnten. Ein anderer wesentlicher Einwand ist, dass in einem Querschnittsdesign, was für alle drei Studien zutrifft, eine eindeutig gerichtete kausale Aussage nicht gemacht werden kann. In unserem Fall wäre denkbar, dass die höhere Stundenanzahl die Besserung der Beschwerden bewirkt, es ist aber nicht auszuschließen, dass umgekehrt die Besserung der Beschwerden bewirkt, dass der dankbare Patient länger bei seinem Therapeuten oder seiner Therapeutin bleibt, ohne dass es noch zu einer nennenswerten Besserung kommt, die nämlich schon viele Stunden vorher eingetreten war. Außerdem gelten die gravierenden Einschränkungen eines retrospektiven Designs, also beispielsweise die subjektiven Gedächtnisverzerrungen nach einer erfolgten Therapie, und dennoch ist das Ergebnis dieser Untersuchung zumindest als ein ernst zu nehmender Hinweis darauf zu werten, dass erfolgreiche Therapien Zeit benötigen. Insgesamt kann von einer Replikation der amerikanischen Ergebnisse mit ihrer zentralen Aussage gesprochen werden: Je länger eine Therapie dauert, desto größer sind die Effekte, unabhängig von der Therapiemethode. Es soll aber daran erinnert werden, dass die geringe interne Validität eine Einschränkung der Schlussfolgerbarkeit darstellt, dass also nicht zwangsläufig die besseren Effekte auf die längere Therapie zurückgeführt werden dürfen. In einer großen Übersichtsarbeit über den Prozess-Ergebnis-­ Ansatz in der empirischen Psychotherapieforschung wurde die Behandlungsdauer als einer der insgesamt elf Faktoren des therapeutischen Prozesses, die stabil (d. h. replizierbar) mit dem Ergebnis verbunden sind, auf der Basis von zahlreichen empirischen Studien beschrieben (Orlinsky, Ronnestad u. Willutzki, 2004). Für den Publikationszeitraum von 1950 bis 1993 konnte gezeigt werden, dass für die Beziehung zwischen Therapiedauer und Behandlungsergebnis meistens ein positiver Zusammenhang besteht, dass also, jenseits von Therapieform, Störung und Quelle der Einschätzung des Behandlungsergebnisses, eine längere Therapiedauer mit einem besseren Behandlungsergebnis korreliert (Orlinsky et al., 2004, S. 361).

Naturalistische Feldstudien zur Therapiedauer

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2.3 Dosis-Wirkungs-Modell und die Therapiedauer Das Dosis-Wirkung-Modell von Howard, Kopta, Krause und Orlinsky (1986) beschreibt, dass Verbesserungen mit einer höheren Dosis an Sitzungen zunehmen, allerdings mit ausgeprägteren Veränderungen in den frühen Sitzungen. Der Zusammenhang ist nicht linear, sondern wird durch eine negativ akzelerierte Kurve mit asymptotischem Verlauf beschrieben. Kopta, Howard, Lowry und Beutler (1994) haben in einer viel zitierten Arbeit die Bedeutung des Dosis-Wirkung-Effekts herausgearbeitet. Aus ihren Darstellungen kann entnommen werden: Wenn eine akute Störung vorlag, profitierten 50 % der Patienten in zehn Sitzungen; war die Störung chronifiziert, profitierten 50 % der Patienten in 15 Sitzungen; bei chronifizierten und komplexen Störungen (wegen Komorbiditäten bzw. Persönlichkeitsstörungen) profitierten 50 % der Patienten substanziell erst nach 50 Sitzungen. Auch hier wieder das Fazit: Psychotherapie wirkt, jedoch: Die jeweils übrigen 50 % der Patienten, die nicht nach zehn Sitzungen profitieren, benötigen erheblich mehr Zeit. Man kann also, je nach Blickwinkel, sagen: Psychotherapie braucht erstaunlich wenige oder viele Stunden, je nachdem, welche 50 % der Patienten betrachtet werden. Für die Kurzzeittherapie lässt sich aus der Arbeit von Kopta et al. herauslesen: Während sich bei 70 % der Patienten mit akuten Beschwerden deutliche Verbesserungen einstellen, sind es nur 40 % der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, die von einer Kurzzeittherapie von 25  Stunden profitieren. Spätere Studien (Anderson u. Lambert, 2001; Kadera, Lambert u. Andrews, 1996) fanden mit einer veränderten Messstrategie heraus, dass die Geschwindigkeit der Veränderung von der Forschergruppe um Howard überschätzt wurde. Nur 75 % der Patienten erreichten das Kriterium einer klinisch ­signifikanten Besserung nach 50 Stunden Therapie. Darüber hinaus fanden sie eine signifikante Beziehung zwischen dem Niveau der initialen Belastung und der Zeit, die zur Symptombesserung benötigt wurde, in dem Sinne, dass die gestörteren Patienten mehr Zeit brauchten. 22

Ergebnisstudien und Therapiedauer

In einer großen Studie an über 6.000 Patienten fanden ­Lambert, Hansen und Finch (2001), dass mehr als 42 Therapiesitzungen nötig sind, damit 75 % der Patienten eine klinisch signifikante Besserung erreichen. Lambert (2013a) fasst die Befunde der Dosis-Effekt-­Studien dahingehend zusammen, dass 75 % der Patienten nach ungefähr 50 ­Sitzungen sich nach strengeren Erfolgskriterien verbessern und dass strukturelle und interpersonelle Probleme längere Therapien benötigen. Der Faktor Zeit stellte sich auch als relevant heraus, wenn die verschiedenen Ergebnismaße betrachtet wurden: Eine sehr schnelle Besserung, also sehr früh in der Psychotherapie, gilt für Variablen, die sich auf das subjektive Wohlbefinden beziehen. Lueger (1995) sowie Howard, Moras, Brill, Martinovich und Lutz (1996), auf den Überlegungen von Frank und Frank (1991) aufbauend, präsentierten ein Drei-Phasen-Modell der Genesung, das von einer Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens (Remoralisierungsphase) über Symptomreduktion (Remediationsphase) zu Verbesserungen in charakterologischem, interpersonalem und sozialem Funktionsniveau (Reha­ bilitationsphase) führt. Lutz, Lowry, Kopta, Einstein und Howard (2001) konnten das Drei-Phasen-Modell empirisch bestätigen, weil sie die dreiphasische Abfolge von Remoralisierung, Remediation und Rehabilitation in großen Patientengruppen nachweisen konnten. Darüber hinaus zeigte sich, dass nach 52 Therapiesitzungen noch knapp 30 % der Patienten symptomatisch waren und noch knapp 40 % der Patienten Störungen ihres psychosozialen Funktionsniveaus aufwiesen, dass also psychische Probleme ihr Funktionsniveau in Bereichen wie Beziehungen, Arbeit oder Finanzen beeinträchtigten.

2.4 Das »good-enough model« und die Therapiedauer Dem Dosis-Wirkungs-Modell wurde das »good-enough level«-­ Modell (Baldwin et al., 2009; Barkham et al., 2006; Stiles, Barkham, Connell u. Mellor-Clark, 2008) gegenübergestellt, in dem davon ausDas »good-enough model« und die Therapiedauer

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gegangen wird, dass die individuelle Veränderungsfähigkeit die Zahl der Sitzungen bestimmt. Mit anderen Worten, die Dosis reflektiert die Ansprechbarkeit des Patienten auf die Therapie und zeigt an, wie formbar dessen Symptome und Probleme sind, und nicht, dass die Dosis das treibende Moment für die Veränderung von Symptomen und Problemen ist. Ein Patient bleibt so lange in der Therapie, bis es ihm besser (»good enough«) geht. Reese, Toland und Hopkins (2011) konnten das »good-enough level«-Modell empirisch bestätigen, fügten aber hinzu, dass auch die Stundenfrequenz einen signifikanten Einfluss auf die Veränderungsrate hat. Kritisch ist anzumerken, dass das »good-enough level«-Modell anhand von Untersuchungen an Kurztherapien von bis zu 20 Stunden konzipiert wurde. Mit diesen Therapien werden vermutlich Patientinnen und Patienten behandelt, die wissen, wann es ihnen »good enough« geht, und die darüber hinaus nichts von der Therapie verlangen. Im Gegensatz dazu finden sich in Langzeitpsychotherapien häufig Patientinnen und Patienten, deren Behandlung durch nichtrationale und destruktive Kräfte des Unbewussten bestimmt ist und bei denen negativ-­therapeutische Reaktionen und maligne Regressionen die Therapiemotivation zumindest phasenweise bestimmen können.

2.5 Metaanalysen – ein Exkurs Um einen möglichst objektiven zusammenfassenden Überblick über empirische Studien in der Psychologie und Medizin zu bekommen, sind Metaanalysen eine weithin akzeptierte Methode, um Ergebnisse von unabhängigen Studien zusammenzufassen, indem diese in ein gemeinsames metrisches System umgewandelt werden, das ihre Vergleichbarkeit ermöglicht. Hierdurch können die Ergebnisse der Studien gebündelt werden. Das am häufigsten benutzte »Bündelungsmaß« ist die Effektstärke (ES), ein statistisches Maß zur Quantifizierung der Größe eines beobachteten Unterschieds. Diese wird in Standardabweichungseinheiten angegeben, stellt also einen stan24

Ergebnisstudien und Therapiedauer

dardisierten Mittelwertsunterschied dar. In der Therapieforschung bezieht sich ES auf zwei Formen von Vergleichen: 1. den Unterschied zwischen zwei Behandlungen bzw. einer Behandlungs- und Kontrollgruppe (»between-groups«) und 2. den Unterschied zwischen zwei Messzeitpunkten innerhalb einer Gruppe (»within-group«). Für die Interpretation dieser beiden Formen von ES ist es wichtig zu beachten, dass die »within-group«-ES üblicherweise deutlich größer ausfallen als die »between-groups«-ES. Eine ES von 1,0 bedeutet, dass der durchschnittliche behandelte Patient um eine Standardabweichung gesünder ist als der durchschnittliche unbehandelte Patient. Nach Cohen (1988) wird für den »between-groups«-Vergleich eine ES ab 0,8 als großer Effekt angesehen, eine ES ab 0,5 als moderater Effekt und eine ES ab 0,2 als kleiner Effekt. Zum Vergleich und zur besseren Einordnung erfolgt zunächst ein Blick auf die ES, wie sie für einige Medikamente aus der inneren Medizin berichtet wurden (Leucht, Hierl, Kissling, Dold u. Davis, 2012): Antibiotikum gegen Zystitis (Blasenentzündung): ES = 0,85 und damit großer Effekt; gängiges Blutdruckmittel: ES = 0,54 und damit moderater Effekt; Antibiotikum gegen Otitis media (Mittelohrentzündung): ES = 0,22 und damit kleiner Effekt. Außerdem sollen einige ES erwähnt werden, die für gängige Antidepressiva gefunden wurden. Eine Analyse der Food and Drug Administration (FDA), deren Datenbanken veröffentlichte und unveröffentlichte (!) Studien enthalten (Turner, Matthews, Linardatos, Tell u. Rosenthal, 2008), fand im Vergleich zu Placebo-Kontrollgruppen für Fluoxetin: ES = 0,26 und damit geringer Effekt; für Sertralin: ES = 0,26 und damit geringer Effekt; für Citalopram: ES = 0,24 und damit geringer Effekt; für Escitalopram: ES = 0,31 und damit geringer Effekt. Die erste größere Metaanalyse in der Psychotherapieforschung von Smith, Glass und Miller (1980) bezog sich auf 475 psychotherapeutische Ergebnisstudien und ergab eine Gesamt-ES (verschiedene Diagnosen und verschiedene Behandlungen) von 0,85 für Patientinnen und Patienten, die eine Psychotherapie erhielten, verglichen mit einer unbehandelten Kontrollgruppe. Wird diese ES, die nach Metaanalysen – ein Exkurs

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Cohen (1988) als großer Effekt gewertet wird, denen der genannten Medikamentengruppen gegenübergestellt, wird deutlich, dass es sich bei Psychotherapie um ein sehr wirksames Produkt handelt. Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass die Studien wegen unterschiedlicher methodischer Qualitätsstandards nur eingeschränkt vergleichbar sind.

2.6 Die Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeittherapie Leichsenring, Rabung und Leibing (2004) veröffentlichten eine metaanalytische Effektivitätsstudie zur psychodynamischen Kurzzeitpsychotherapie bei spezifischen psychischen Störungen. In den 17 randomisierten kontrollierten Studien zur »short-term psychodynamic psychotherapy« (STPP) variierte die Sitzungszahl zwischen 7 und 40; durchschnittlich waren es 21 Sitzungen. Es wurden Behandlungsmanuale benutzt und damit die »adherence« (Therapietreue) überprüft; die Therapeutinnen und Therapeuten waren sehr erfahren oder zumindest speziell trainiert. Die ES der STPP wurden mit Wartekontrollgruppen, »treatment as usual« (TAU) und anderen Formen von Psychotherapie verglichen. Die ES (within-group) für die Zielprobleme betrug am Behandlungsende 1,39 und bezogen auf das Follow-up 1,57. Die ES (between-groups) zeigte eine signifikante Überlegenheit der STPP gegenüber den Kontrollgruppen (1,17 am Behandlungsende; 0,94 zum Follow-up). Kein Unterschied wurde zwischen STPP und anderen Formen aktiver Behandlungen gefunden (dies waren v. a. kognitive Verhaltenstherapie, aber auch supportive Therapie oder adaptive Psychotherapie). Insgesamt zeigte die STPP signifikante und große ES. Es fand sich allerdings keine signifikante Korrelation zwischen der Zahl der Sitzungen und dem Therapieerfolg. Eine weitere Metaanalyse zur psychodynamischen Kurzzeittherapie beinhaltete 23 randomisierte kontrollierte Studien von insgesamt 1.431 Patienten und Patientinnen (Abass, Hancock, Henderson 26

Ergebnisstudien und Therapiedauer

u. Kisely, 2006). Die eingeschlossenen Studien verglichen psycho­ dynamische Kurzzeittherapie – definiert als bis zu 40 Stunden Dauer – für Patienten mit einer Reihe von häufigen psychischen Störungen mit Kontrollgruppen (Warteliste, minimale Behandlung oder Behandlung wie üblich [TAU]). Die ES (between-groups) betrug für die allgemeine Symptomverbesserung am Behandlungsende 0,97 und bei der 9-Monats-Katamnese 1,51. Das bedeutet: Die Effekte der psychodynamischen Kurztherapie nahmen im Vergleich zu den Kontrollgruppen auch nach dem Behandlungsende noch zu. In einem Update dieser Metaanalyse (Abbass et al., 2014), die 2.173 Patienten und Patientinnen mit verschiedenen psychischen Störungen umfasste, wurden mittlere bis hohe ES gegenüber Kontrollgruppen berichtet, die in den Katamnesen mit kurzer und mittlerer Dauer signifikant blieben. Die ES stiegen danach noch weiter an, aber nicht bei allen Studien in einem signifikanten Ausmaß. Die Autoren empfehlen, diese Ergebnisse wegen der Heterogenität der Studien mit Vorsicht zu beurteilen. In einer Metaanalyse der Effektivität von psychodynamischer Kurzzeitpsychotherapie bei depressiven Patienten und Patientinnen fanden Driessen et al. (2015) eine signifikante Reduktion der allgemeinen Psycho­pathologie zum Therapieende, die sechs Monate später nochmals signifikant war im Vergleich zum Therapieende; die Veränderung nach mehr als sechs Monaten war nicht mehr signifikant im Vergleich zum Therapieende. Im Vergleich mit anderen Formen der Kurzpsychotherapie war für die allgemeine Psychopathologie die Differenz bei Therapieende nicht signifikant, zum Katamnesezeitpunkt war die psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie tendenziell überlegen. In diesen Metaanalysen konnte also gezeigt werden, dass psychodynamische Kurzzeittherapie genau wie andere aktive Psychotherapien bei spezifischen psychischen Störungen mehr bewirkt als verschiedene inaktive Kontrollgruppen. Eine aktuelle randomisierte kontrollierte Einzelstudie, die noch nicht in den oben genannten Metaanalysen enthalten ist, soll nur in ihrer Aussage über die Zeit in der Psychotherapie herangezogen werDie Wirksamkeit psychodynamischer Kurzzeittherapie

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den. Driessen et al. (2013) konnten in einem Vergleich von kognitiver Verhaltenstherapie und psychodynamischer Therapie, mit einer Dosis von jeweils 16 Stunden, für depressive Störungen zeigen, dass, wie auch in der zitierten Metaanalyse von Leichsenring et al. (2004; ­Steinert u. Leichsenring, 2017), kein Unterschied zwischen den aktiven Behandlungsgruppen im Therapieerfolg bestand. Die mittlere Remissionsrate nach Therapiebeendigung betrug 23 %, was aber bedeutet, dass 77 % der Patienten nach Beendigung der Therapie noch unter ihrer depressiven Symptomatik litten. Die Autoren folgern, dass ein erheblicher Teil der Patientinnen und Patienten deutlich mehr als die Kurzzeitbehandlung nötig gehabt hätte, und sie charakterisieren deshalb die depressive Störung als »difficult to treat«-Störung, die mehr Zeit benötigt. Hier besteht ein gewisser Widerspruch zu den beschriebenen Metaanalysen von 2004 und 2006, die eine größere Wirksamkeit für die STPP fanden. Dies könnte mit der Schwere der Störung der Patienten (hier: Chronizität der Erkrankung) und dem rigoroseren methodischen Vorgehen in der aktuelleren Studie erklärt werden. Ein umfassendes Update der Kontroverse um die Wirksamkeit von Kurzversus Langzeitpsychotherapie findet sich in Steinert und Leichsenring (2017). Hinsichtlich der Kurztherapien muss im Zusammenhang mit der Zeit, die auch sie brauchen, auf einen interessanten Trend hingewiesen werden, denn seit die Depression als eine meist rezidivierende oder primär chronische psychische Erkrankung (Judd, 1997) in den Fokus der empirischen Psychotherapieforschung gerückt ist, hat sich die Frage der Nachhaltigkeit ihrer Effekte gestellt. Wertvolle Beiträge hierzu hat die kognitive Verhaltenstherapie geleistet, die in sorgfältigen Studien nachwies, dass nach Kurzzeitpsychotherapien residuale Symptome (Taylor, Walters, Vittengl, Krebaum u. Jarrett, 2010; ­Vittengl, Clark u. Jarrett, 2003) und subliminale depressive Symptome, soziale Fehlanpassungen und dysfunktionale Einstellungen und Attribuierungen sehr häufig sind (Fava, Ruini u. Belaise, 2007). Residualsymptomatik wurde lange als geringfügige Fluktuationen während des Krankheitsverlaufs eingeschätzt, die keine wissenschaftli28

Ergebnisstudien und Therapiedauer

che Beachtung verdienen. Die neuere Forschung sieht darin aber die Grundlage, die den Patienten für weitere Depressionen prädisponieren (­Vittengl, Clark u. Jarrett, 2009b). Deshalb haben beispielsweise Vertreter der kognitiven Verhaltenstherapie dafür plädiert, an eine Phase der Behandlung der akuten depressiven Symptomatik (»acute phase therapy«) eine Fortsetzungstherapie (»continuation therapy«) und eine Erhaltungstherapie (»maintenance therapy«) anzufügen, und dafür auch überzeugende empirische Daten geliefert (z. B. Hollon, Stewart u. Strunk, 2006; Hollon, Thase u. Markowitz, 2002; Vittengl, Clark, Dunn u. Jarrett, 2007; Vittengl, Clark u. Jarrett, 2009a). Mittlerweile wurde auch eine Erhöhung der Stundenfrequenz während der Erhaltungstherapie diskutiert (Vittengl et al., 2009b). Auch Vertreter der interpersonellen Therapie (IPT; Klerman, Weissman, Rounsaville u. Chevron, 1984; Schramm, 1998; ­Weissman, Klerman u. Markowitz, 2000) empfehlen bei schwereren depressiven Verläufen Erhaltungstherapien, zum Beispiel mit einer Wochen­ frequenz von zwei Sitzungen über zwei Jahre hinweg (Harkness et al., 2002). Bei allen diesen Therapiemodifikationen muss man sich allerdings fragen, ob sie nicht längst als Langzeitpsychotherapie zu etikettieren sind, erfüllen sie doch alle das pragmatische Kriterium: ein Jahr und länger für eine Langzeittherapie (Crits-Christoph u. Barber, 2000). Wenn man dieser Operationalisierung auch nicht folgen und von Langzeitpsycho­therapie sprechen mag, die Entwicklung zeigt doch deutlich, dass zumindest die schwereren psychischen Störungen mehr Zeit brauchen, als ursprünglich angenommen, und dass der zeitliche Rahmen zu eng gesteckt war, um ihrer Schwere gerecht zu werden.

2.7 Die Wirksamkeit der stationären Kurzzeitpsychotherapie Die stationäre Psychotherapie kann als eine Sonderform der Kurzzeittherapie verstanden werden, zumindest unterschreitet die Dauer der Behandlung mit meist acht bis zwölf Wochen die meisten ambuDie Wirksamkeit der stationären Kurzzeitpsychotherapie

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lanten Kurzzeittherapien. Von der Dosis her ist sie natürlich eher eine intensivere Behandlung. Die stationäre Psychotherapie wird, da international nicht so relevant, in der Psychotherapieforschung unseres Erachtens etwas stiefmütterlich behandelt. Eine erste Metaanalyse von 103 Studien haben Liebherz und Rabung (2013) vorgelegt. Dabei handelt es sich überwiegend um naturalistische, nur sehr selten randomisierte kontrollierte Studien. Die stationäre Psychotherapie erwies sich als effektiv; katamnestisch zeigte sich noch eine leichte Steigerung der Effekte. Untersuchungen zu Dauer bzw. Dosis und ihrem Einfluss auf den Therapieerfolg gibt es kaum. In einer eigenen Untersuchung an 715 Patientinnen und Patienten zu Prädiktoren und Moderatoren des Therapieerfolgs fand sich kein Hinweis auf die Bedeutung der Behandlungsdauer für das Ergebnis (Herrmann u. Huber, 2013). Dies entspricht den wenigen früheren Studien (Bassler, Krauthauser u. Hoffmann, 1999; Fliege, Rose, Bronner u. Klapp, 2002; Franz et al., 2000; Huber, Albrecht, Henrich u. Klug, 2009). Eine Ursache dafür mag sein, dass schwierige, eher therapeutisch nicht erfolgreiche Patienten länger behandelt werden, in der Hoffnung, doch noch etwas zu erreichen. Dieser Erklärungsansatz entspricht der Hypothese des »good-enough level«-Modells. Nach eigener klinischer Erfahrung, also Expertenurteil im Sinne der Evidenzstufe IV (Agency for Health Care Policy and Research, 1992), spielt die Zeit in der stationären Psychotherapie aber eine Rolle nach Beendigung der Therapie, wenn die Patienten in ihrem häuslichen Umfeld ihre Erfolge umsetzen. E ­ ntsprechend konnten in einer 3- bis 5-Jahres-­Katamnese-Untersuchung stationärer Psychotherapie noch erhebliche Verbesserungen nach der Entlassung der Patientinnen und Patienten gemessen werden; dies gilt insbesondere im interpersonellen Bereich (Huber et al., 2009; Huber u. von Rad, 2011). Um diesen »Inkubations«- oder »Sleeper-Effekt« (auf den wir in Abschnitt 2.8.1 eingehen) zu nutzen, wird in der stationären Psychotherapie häufig eine Wiederholungs- oder Intervalltherapie angeboten; damit wird deutlich mehr Erfolg erzielt als mit einer zeitlichen Verlängerung einer Behandlung über die üblichen zwei, maximal drei Monate hinaus. 30

Ergebnisstudien und Therapiedauer

2.8 Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie 2.8.1 Metaanalysen Sowohl die Befunde von Kopta, Howard, Lowry und Beutler (1994) als auch die Studie von Anderson und Lambert (2001) sowie die Studie von Driessen et al. (2013) weisen darauf hin, dass ein erheblicher Teil von Patienten und Patientinnen mit chronischen psychischen Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen nicht von einer Kurzzeitpsychotherapie profitiert. Andererseits bedeutet eine Langzeittherapie erheblich höhere Kosten. Daher ist es klinisch und gesundheitsökonomisch wesentlich, noch besser zwischen Patienten zu unterscheiden, die von einer Kurzzeittherapie profitieren, im Gegensatz zu denen, die eine Langzeittherapie benötigen. Eine Metaanalyse von Leichsenring und Rabung (2008) verglich psychodynamische Langzeittherapie (definiert als länger als ein Jahr oder mehr als 50 Sitzungen) mit Kurzzeittherapie (im Mittel 45 Sitzungen) für die Behandlung von komplexen psychischen Störungen (definiert als multiple oder chronische psychische Störung oder Persönlichkeitsstörung). Es wurden 23 Studien mit insgesamt 1.053 Patienten und Patientinnen in die Analyse aufgenommen. Die mittlere Zahl durchgeführter Sitzungen betrug 151, die mittlere Dauer 95 Wochen, also fast 2 Jahre. Die Prä-Post-ES (within-group) betrug 1,03 für das Gesamtergebnis, die auf eine ES von 1,25 bei der langfristigen Nachbeobachtung anstieg. Dieser Befund der Verbesserung noch während des Follow-up galt für alle fünf in der Studie bewerteten Ergebnisbereiche. Die erste publizierte Metaanalyse zur Effektivität von psychodynamischen Langzeittherapien ergab also deutliche Behandlungseffekte bei Patientinnen und Patienten mit komplexen Störungen, wie Persönlichkeitsstörungen, sowie multiplen und chronifizierten psychischen Erkrankungen. Die Langzeittherapie war kürzeren und weniger intensiven psychotherapeutischen Verfahren überlegen. Die Dauer der Behandlung in Wochen zeigte keine signifikante Korrelation mit den Outcome-Maßen; die Zahl der Sitzungen korrelierte aber signifikant Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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mit dem Ergebnis, während spezifische Patienten- oder Therapeutenmerkmale, wie klinische Erfahrung oder Gebrauch von Behandlungsmanualen, keinen Zusammenhang zum Therapieerfolg aufwiesen. Als Reaktion auf vielfältige Kritik, bezogen auf ihre Metaanalyse aus dem Jahr 2008, veröffentlichten Leichsenring und Rabung (2011) eine revidierte Metaanalyse. Sie nahmen neue Studien hinzu, bezogen nur »randomized controlled trials« (RCT) ein und änderten ihre ES-Berechnung. Die diesmal berechneten ES bezogen sich auf den Gruppenunterschied (between-groups) zwischen Langzeit- und Kurzzeittherapie und betrugen zwischen 0,44 und 0,68, entsprachen also mittelgroßer ES. Alle ES waren auf dem 5 %-Niveau signifikant. In dieser neuen Metaanalyse zeigten sich auch signifikante positive Korrelationen sowohl zwischen der Dosis als auch der Dauer der Therapie und dem Therapieerfolg. Smit et al. (2012) kritisierten die Arbeit von Leichsenring und Rabung und legten ihrerseits eine Metaanalyse zur Effektivität von psychoanalytischer Langzeitpsychotherapie vor. Psychoanalytische Langzeitpsychotherapie wurde hier als mindestens 40 Sitzungen und seit mindestens einem Jahr laufend definiert, das heißt, es wurden Studien mit unvollendeten Therapien aufgenommen. Dazu kommt, dass zum Teil Therapien als psychodynamische Therapie einbezogen wurden, die keine waren (mangelnde Therapieintegrität), und zwei Studien aufgenommen wurden, die entgegen den eigenen Einschlusskriterien kürzer waren (25 bzw. 31 Stunden). Es zeigte sich, dass »long-term psychodynamic psychotherapy« (LTPP) signifikant bessere Ergebnisse ergab, wenn sie mit inaktiven Kontrollgruppen verglichen wurde, während es keinen Unterschied zu spezifischen Psychotherapiekontrollbedingungen gab. Die Autoren schlussfolgern daraus, dass die Effektivität der LTPP »begrenzt ist und bestenfalls konflikthaft«. Da sich allerdings die Dosis der untersuchten aktiven Kontrollbedingungen kaum von der Dosis der LTPP unterschied, kann die Metaanalyse von Smit et al. auch so interpretiert werden, dass psychodynamische Langzeittherapie ebenso wirksam ist wie andere aktive Formen der Langzeittherapie. 32

Ergebnisstudien und Therapiedauer

Leichsenring, Abbass, Luyten, Hilsenroth und Rabung (2013) legten erneut zwei Metaanalysen vor und setzten sich mit der ihnen widersprechenden Metaanalyse von Smit et al. (2012) auseinander. Sie nahmen wegen der anhaltenden Kritik drei Studien auf, die sie vorher explizit wegen nicht beendeter Behandlungen ausgeschlossen hatten. Es zeigten sich wieder alle ES als groß genug, um die signifikante Überlegenheit der LTPP gegenüber den Kontrollgruppen zu sichern. Insgesamt konnte die metaanalytische Update-Untersuchung die Ergebnisse früherer Metaanalysen von Leichsenring und Rabung (2008, 2011) bestätigen: »Long-term psychodynamic psychotherapy« war wiederum signifikant den kürzeren und weniger intensiven Formen von Behandlung bei komplexen psychischen Störungen überlegen. Ein neueres systematisches Review bestätigte diese Ergebnisse (Leichsenring et al., 2015). Folgendes fällt bei den beschriebenen Studien zur psychodynamischen Behandlung auf: der beständige Trend zu größeren ES bei Nachuntersuchungen im Vergleich zum Behandlungsende, von Psychotherapieforschern als Inkubations- oder Sleeper-Effekt bezeichnet. Dies könnte so interpretiert werden, dass psychodynamische Psychotherapie psychologische Prozesse (v. a. emotionale, aber auch kognitive) beispielsweise im Sinne von Selbstanalyse (Falkenström et al., 2007) in Bewegung setzt, die zu lang anhaltender Veränderung führen, auch nach Beendigung der Therapie noch – das heißt, auch ohne (bzw. mit dem internalisierten) Therapeuten spielt »die Zeit« noch eine Rolle. 2.8.2 Die New-York-Studie I und II Die bereits oben erwähnte New-York-Studie I zeigte, dass nach Therapeuteneinschätzung 74 % der Gesamtstichprobe ein gutes bis sehr gutes Ergebnis erzielten; der Median der Therapiedauer lag zwischen 6 und 7 Jahren. 26 % der Patienten konnten nur gering oder gar nicht von der Therapie profitieren; der Median der Therapiedauer war zwischen 2 und 3 Jahren, also deutlich geringer als bei der erfolgreichen Therapiegruppe (Erle u. Goldberg, 2003). Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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In der New-York-Studie II fielen die Ergebnisse nicht mehr so eindeutig zugunsten der Psychotherapie aus: 66 % der Patienten der Gesamtstichprobe hatten ein gutes bis sehr gutes Ergebnis; der Median der Therapiedauer war jetzt 6  Jahre. 34 % der Patienten konnten nur gering oder gar nicht von der Therapie profitierten; der Median der Therapiedauer war jetzt zwischen 1 und 2 Jahren, also ebenfalls deutlich geringer als bei der erfolgreichen Therapiegruppe. Obwohl sich keine eindeutige lineare Korrelation zwischen Therapiedauer und Therapieerfolg aufzeigen ließ, folgerten die Autoren doch, dass ein Zusammenhang besteht. Vier Jahre geben sie als Mindestdauer für eine erfolgreiche Psychotherapie an (Erle u. Goldberg, 2003). 2.8.3 Die Helsinki Psychotherapy Study (HPS) Wichtige Einzelstudien der Helsinki Psychotherapy Study Group (HPS; Knekt u. Lindfors, 2004) sollen hier dargestellt werden, weil die HPS eine große Anzahl von Patienten und Patientinnen mit Angststörungen und depressiven Störungen, die mit verschiedenen Formen von Kurzzeit- und Langzeitpsychotherapie behandelt wurden, in einem methodisch sehr anspruchsvollen Design über viele Jahre hinweg untersuchte. In der 3-Jahres-Katamnese (d. h. hier: drei Jahre nach Beginn der Behandlung!) zeigte sich, dass im ersten Jahr die Kurzzeit­psychotherapien (short-term psychodynamic psychotherapy, SPP, und solution-focused therapy, SFT) der psychodynamischen Langzeitpsychotherapie (LPP) in der Behandlung psychiatrischer Symptome überlegen waren, im dritten Jahr aber die Ergebnisse der LPP signifikant besser waren (Knekt et al., 2008a). Die Untersuchung der Arbeitsfähigkeit ergab das gleiche Bild: signifikante Verbesserung der Arbeitsfähigkeit der Patienten in den Kurzzeitpsychotherapien SPP und SFT gegenüber der LPP im ersten Katamnesejahr und eine signifikante Verbesserung bei den LPP im dritten Katamnesejahr. Im Vergleich anhand der psychiatrischen Symptome waren die Effekte geringer; interessanterweise gab es bei der objektivierten Arbeits­ fähigkeit, operationalisiert als Beschäftigungsgrad und als Krankheitsfehltage, keinen signifikanten Unterschied zwischen den Grup34

Ergebnisstudien und Therapiedauer

pen (Knekt et al., 2008b). Auch die Untersuchung des Selbstkonzepts, konzeptuell gefasst als »Wie-man-mit-sich-umgeht«, zu diesem Messzeitpunkt ergab ein ähnliches Muster: signifikante Überlegenheit der Kurzzeitpsychotherapien ein Jahr nach Therapiebeginn und dann die Umkehrung der Befunde drei Jahre nach Therapiebeginn gegenüber der SFT, nicht aber gegenüber der SPP (Lindfors, Knekt, Virtala u. Laaksonen, 2012). In der 5-Jahres-Katamnese wurden zusätzlich die nicht randomisiert zugeteilten Psychoanalysen (PA) untersucht, die zu diesem Zeitpunkt zumeist am Therapieende waren. Es zeigte sich, dass die PA, was Symptomatik und Arbeitsfähigkeit anbelangt, auf die Dauer gesehen effektiver als die Kurzzeitpsychotherapien waren. Der LPP gegenüber war die PA bei der Reduktion der Interviewer-gerateten depressiven Symptome signifikant überlegen, bei der Reduktion der Interviewer-gerateten Angstsymptomatik aber nicht; bei den Remissionsraten zeigte sich kein signifikanter Unterschied, auch nicht bei der subjektiv empfundenen und bei der objektivierten Arbeits­ fähigkeit und nicht beim allgemeinen psychosozialen Funktionieren (Knekt et al., 2011a). Die 10-Jahres-Katamnese, bei der die beiden Kurzpsychotherapien und die LPP miteinander verglichen wurden, ergab, dass die depressiven Symptome, die Arbeitsfähigkeit und die Remissionsrate nur geringfügig verbessert waren im Vergleich mit der SPP, die signifikante Verbesserung der Persönlichkeitsstruktur und im psychosozialen Funktionieren bei den LPP war nur in der 5-Jahres-Katamnese nachweisbar (Lindfors, Knekt, Heinonen, Härkänen u. Virtala, 2015), nicht mehr aber in der 10-Jahres-Katamnese. Allerdings zeigte sich, dass für die niedriger strukturierten Patienten auf lange Sicht die Langzeittherapie den Kurzeittherapien überlegen war, für diese Patientengruppe also eine LPP durchaus indiziert war (Knekt et al., 2017). Einen vergleichbaren Befund, die Verbesserung der Persönlichkeitsstruktur und das psychosoziale Funktionieren betreffend, berichteten Sandell et al. (2000) aus dem Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Project (STOPP). Die Autoren der Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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HPS interpretieren diesen Befund, dass die langfristigen Verbesserungen der LPP nicht über eine Veränderung der Persönlichkeitsstruktur und des psychosozialen Funktionierens erfolgten (Knekt et al., 2016), kamen in einer späteren Untersuchung zumindest für die niedrig strukturierten Patienten aber schon zu einer anderen Schlussfolgerung, nämlich dass durch die Verbesserung der Mentalisierungsund Symbolisierungsfähigkeit eine sicherere Bindung, eine bessere Problem­bewältigungsfähigkeit und eine weniger realitätsverzerrende und archaische Abwehr ermöglicht wird (Knekt et al., 2017). Außer der psychoanalytisch-psychodynamischen Theorie widerspricht erstere Interpretation auch empirischen Befunden über die strukturelle Veränderung als Bedingung für eine nachhaltige Verbesserung der Symptomatik und der interpersonellen Probleme (z. B. Grande et al., 2009; Huber, Zimmermann, Henrich u. Klug, 2012; Huber, Zimmermann u. Klug, 2016). Sehr interessant sind die Befunde der HPS über die Inanspruchnahme von zusätzlichen Therapien: Psychopharmaka, Psychotherapie oder eine Kombination von beiden. Dazu berichten Knekt et al. (2011b) über die Inanspruchnahme zusätzlicher psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlungen 5 Jahre nach dem Beginn einer psychodynamischen Kurzzeit- oder Langzeitpsychotherapie. Die Autoren stellten fest, dass 60 % der Patienten während der Follow-­ up-Untersuchung zusätzliche Behandlungen aufsuchten. In der psychodynamischen Kurzzeitpsychotherapie wurden aufgrund des Studienprotokolls 19 Sitzungen verabreicht; die durchschnittliche Zahl von Therapiestunden, die die Patienten real absolvierten, betrug aber 70, also zusätzlich 51 selbst organisierte Sitzungen, was im Sinne des »good-enough levels« so verstanden werden kann, dass Patienten nicht nur merken, wann es genug ist, sondern auch, wenn noch etwas fehlt, und sich dann selbst auch die Stunden organisieren, die ihnen fehlen. In der psychodynamischen Langzeittherapie waren 232 Stunden vom Studienprotokoll vorgeschrieben, in der Realität waren es 240 Stunden, also acht zusätzlich organisierte Sitzungen. Über 50 % der Patienten, die eine Kurzzeittherapie erhielten, realisierten durch36

Ergebnisstudien und Therapiedauer

schnittlich vier- bis sechsmal mehr Therapie, als vom Studien­protokoll her geplant war. Hierbei war auch mit den selbst organisierten Stunden die Dosis noch geringer als bei der vom Studienprotokoll vorgegebenen Langzeittherapie. Patienten, die die Kurzzeittherapie abgebrochen hatten, suchten anschließend eine Langzeitpsychotherapie auf; dies spiegelt laut den Autoren ihr Bedürfnis nach einer intensiveren und längeren Therapie wider. Auch diese Untersuchung legt nahe, dass eine Reihe von Patienten deutlich mehr Stunden braucht, als bei einer Kurzzeittherapie angeboten werden. Diese erstaunlichen Befunde bestätigen und ergänzen von Patientenseite die oben erwähnte Tendenz von Kurzzeitpsychotherapeuten, zumindest bei bestimmten Störungsbildern die Therapiedauer zu erhöhen. Andererseits geben die Studien der HPS auch Hinweise darauf, dass nicht für alle Patientinnen und Patienten eine Langzeittherapie von 240 Stunden oder drei Jahren Dauer nötig war. Darauf weisen auch die Befunde nach der Datenlage der Finnish Social Insurance Institution (Tuulio-Henriksson, Heino, Toikka u. Autti-Rämö, 2014) hin, zitiert nach Knekt et al. (2016), die zeigen, dass nur in ungefähr einem Drittel der Langzeitpsychotherapien das Stundenmaximum von drei Jahren ausgeschöpft wird. Was nun die deutsche Ausgangslage angeht, zeigen in einer statistischen Auswertung der Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Bundes­vereinigung (KBV) die Ergebnisse, dass bei der analytischen Psychotherapie zu 50 % ein Stundenkontingent von 89 Sitzungen genügte, zu 75 % ein Stundenkontingent von 160 Sitzungen, dass also in der Mehrzahl das volle Stundenkontingent von 240 Sitzungen nicht ausgeschöpft wurde (Multmeier, 2014; Multmeier u. ­Tenckhoff, 2014). Altmann et al. (2014) konnten in ihrer Studie an 810 Patienten zeigen, dass bei 51,6 % der Patienten einmalig, bei 12,2 % zweimalig, bei 1,6 % dreimalig verlängert wurde und bei 34,6 % keine Verlängerung erfolgte, und sie fanden Hinweise darauf, dass Psychotherapien dann verlängert wurden, wenn die Symptomatik noch im krankheitswertigen Bereich lag und wenn die Arbeitsbeziehung von Patient und Therapeut als sehr zufriedenstellend eingeschätzt wurde. Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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Insgesamt lässt sich das so interpretieren, dass die optimale Therapiedosis genutzt wurde, um ein Mindestmaß an psychischer Gesundheit zu erreichen, und nur dann verlängert wurde, wenn die Patienten noch krank waren. 2.8.4 Eine aggregierte Einzelfallstudie Einen ganz anderen Zugang wählten Wegner und Henseler (2013) mit einer kasuistischen Methode, um die Frage zu beantworten, wie viel Zeit Psychoanalysen bzw. analytische Psychotherapien brauchen und speziell, ob die Annahme berechtigt ist, jenseits der 300. Stunde, die die damals geltende Obergrenze für die Bewilligung von Sitzungen in der analytischen Psychotherapie der Richtlinienpsychotherapie darstellte, keine wesentlichen therapierelevanten Veränderungen mehr erwarten zu dürfen. Methodisch wählten die Autoren ein qualitatives Forschungsdesign, in dem zwölf Psychoanalytiker und Psychoanalytikerinnen der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung (DPV) retrospektiv je eine erfolgreich verlaufene, abgeschlossene oder eine in der Endphase befindliche Langzeitpsychotherapie von über 300 ­Sitzungen darstellten. Diese nichtstandardisierte Darstellung sollte klinisch abgefasst und der Behandlungsprozess leicht nachvoll­ziehbar sein, die Symptomatik vor und nach der Behandlung dargestellt und die Finanzierung transparent gemacht werden. Die vorliegenden Berichte untersuchte einer der Autoren (P. Wegner) u. a. auf die Frage hin: Welche Veränderungen hatten sich nach 300 Stunden ergeben? Und wie sah das Krankheitsbild am Ende der Behandlung aus? Die Berechtigung für eine Langzeitpsychotherapie sahen die Autoren dann als gegeben an, wenn »nachvollzogen werden konnte, wie der psychoanalytische Prozess in den einzelnen Behandlungen verlief und zu welchen Ergebnissen er gelangte« (Wegner u. Henseler, 2013, S. 346), nämlich dass wesentliche Veränderungen erst jenseits der 300-Stunden-Obergrenze erfolgten. Nach Ansicht der Autoren war das überzeugend erfolgt, aber nicht objektivierend nachprüfbar, denn es fand keine standardisierte Messung zu den beiden Messzeitpunkten 300. Stunde und Therapieende 38

Ergebnisstudien und Therapiedauer

statt, weder aus der Perspektive des Therapeuten und noch aus der Perspektive des Patienten oder eines Expertenraters, die eine objektivere Einschätzung der Differenz zwischen diesen Messzeitpunkten erlaubt hätte. Dem zentralen Argument, eine Psychoanalyse jenseits der Obergrenze der Richtlinienpsychotherapie sei nur Selbstfindung und persönlicher Luxus, für die die Solidargemeinschaft nicht aufzukommen habe, hätte man am wirkungsvollsten begegnen können, wenn man die Veränderungen nach der 300-Stunden-Grenze unter dem Aspekt der Nachhaltigkeit der Therapie katamnestisch untersucht hätte. ­Katamnestische Daten waren vorhanden, aber nicht bei allen Behandlungen und nicht systematisch erhoben. Um diesen (und noch anderen) methodischen Erfordernissen gerecht zu werden, hätte es eines prospektiven Designs bedurft. An dieser Stelle soll auf eine grundsätzliche Schwierigkeit des Klinikers in der empirischen Psychotherapieforschung hingewiesen werden, die Wallerstein und Sampson (1971) wie folgt umreißen: »Unsere zentrale Überzeugung ist, dass die nicht formalisierte klinische Fallstudie […], trotz ihrer Überzeugungskraft, gewisse reale und offensichtliche – und sehr eindrucksvolle – wissenschaftliche Grenzen hat. Die hauptsächliche Aufgabe der klinischen Feld- und Prozessforschung ist die Formalisierung dieser sehr kunstvollen Methode zu einem disziplinierten Forschungsinstrument, das über unsere klinisch befriedigenden Kriterien von innerer Kohärenz, Plausibilität und erfahrungsbasierter klinischer Überzeugung hinausgeht und sich den wissenschaftlichen Kriterien der systematischen Replizierung annähert, d. h. jenseits von ›π mal Daumen‹ (Rapaport, 1960) uns zu einem theoretisch kohärenten Kanon von klinischer Übereinstimmung führt, der dann verwendet werden kann, um gründlich getestete, akkumulierte Daten in ein logisch unterstütztes neues Wissen von psychoanalytischer Wissenschaft einzubauen« (Wallerstein u. Sampson, 1971, S. 47, eigene Übersetzung). Auch Siegel, Josephs und Weinberger (2002) bekräftigten diese Standards: »So tiefgründig und überzeugend sich eine psychoanalytische Einzelfallstudie liest, ohne eine objektive Wiedergabe des Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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klinischen Materials bedeuten die analytischen Formulierungen, die eine Fallstudie beleben, nicht mehr als eine Menge an Behauptungen, deren Validität primär auf einem intuitiven Appell an eine Gemeinschaft beruht, die die gleiche theoretische Orientierung teilt« (Siegel et al., 2002, S. 423, eigene Übersetzung). Objektivierende Ansätze, mit denen »nachvollzogen werden konnte, wie der psychoanalytische Prozess in den einzelnen Behandlungen verlief und zu welchen Ergebnissen er gelangte« (Wegner u. Henseler, 2013, S. 346), gibt es durchaus, hier sei nur die von Josephs, Anderson, Bernard, Fatzer und Streich (2004) publizierte Einzelfallstudie des Mr. Q. erwähnt, in der »die gedankliche Tiefe und die klinische Reichhaltigkeit der traditionellen Fallstudie (d. h. der Bericht des Analytikers) und die methodische Strenge der quantitativen Datenanalyse, die unabhängig von den klinischen Eindrücken des behandelnden Analytikers ist, zusammengebracht werden (Josephs et al., 2004, S. 1188, eigene Übersetzung). Die Autoren verwendeten für eine unabhängige Verifikation der klinischen Eindrücke eine Batterie an Fremdeinschätzungs-Messinstrumenten, mit der sie das psychosoziale Funktionieren, das Ausmaß der Persönlichkeitsstörung, die Objektbeziehungen, die Mentalisierungsfähigkeit und die Über-Ich-Ängste des Patienten erfassten. Dieser Ansatz kann als »nomothetischer Ansatz, unterstützt durch eine idiografische Sensibilität« (Silberschatz, 2017, S. 10) bezeichnet werden. Das innere Dilemma des Klinikers als empirischer Psychotherapieforscher hat Bowlby prägnant erfasst, indem er sagte, das leitende Prinzip des Klinikers sei die Evidenzmaximierung, während das leitende Prinzip des Forschers das Infragestellen der Evidenz sei, oder wie Bowlby es wörtlich formulierte: »Als Praktiker benutzen wir die Theorie als Führer; als Wissenschaftler bezweifeln wir eben diese Theorie« (1979, S. 5, eigene Übersetzung). 2.8.5 Die Münchner Psychotherapiestudie (MPS) Die Bedeutung des Faktors Zeit in der Psychotherapie soll abschließend auch anhand der Daten der Münchner Psychotherapiestudie 40

Ergebnisstudien und Therapiedauer

(MPS) herausgearbeitet werden. In der MPS, einer kontrollierten prospektiven Prozess-Outcome-Studie, wurden die in Deutschland üblichen Richtlinienpsychotherapien miteinander verglichen: analytische Psychotherapie (PA) und tiefenpsychologisch fundierte Psycho­therapie (PT) in einem randomisierten Design (Huber, ­Henrich, ­Clarkin u. Klug, 2013). Zusätzlich wurde die kognitive Verhaltens­therapie (VT) den anderen beiden psychodynamischen Therapieverfahren gegenübergestellt (Huber, Zimmermann, Henrich u. Klug, 2012). Da die VT aus Gründen mangelnder Ressourcen erst später dazugenommen werden konnte, handelt es sich bei diesem Vergleich um ein quasiexperimentelles Design. Die Stichprobe bestand insgesamt aus 100 Patienten und Patientinnen. Alle hatten die Diagnose einer mittelschweren oder schweren depressiven Episode oder einer wiederkehrenden depressiven Störung mit derzeit mittelschwerer oder schwerer Episode. Es litten 55 % der Patienten zusätzlich unter einer ­Dysthymie und 34 % unter einer komorbiden Persönlichkeitsstörung. Die durchschnittliche Erkrankungsdauer betrug über 5 Jahre. Es handelte sich also um eine Patientengruppe mit schwerer und chronischer Erkrankung. Ein zentrales Interesse der Studie war es, nicht nur Symptome, sondern auch interpersonelle Probleme und intrapsychische Strukturen im Sinne des Umgangs mit sich selbst zu messen. Daher wurden als Outcome-Instrumente neben dem Beck-Depressions-Inventar (BDI; Hautzinger, Bailer, Worall u. Keller, 1994) die Symptom-Check-List90-R (SCL-90-R; Franke, 1995), das Inventar zur Erfassung interpersoneller Probleme (IIP; Horowitz, Strauß u. Kordy, 2000), der Fragebogen zur Sozialen Unterstützung (F-SozU; Fydrich, Geyer, Hessel, Sommer u. Brähler, 1999), der »Structural Analysis of Social ­Behavior«(SASB)-INTREX-Introjekt-Fragebogen (Tress, 1993) und die Skalen Psychischer Kompetenzen (SPK; Huber, Klug u. Wallerstein, 2006) zu den Messzeitpunkten vor Therapiebeginn, nach Beendigung der Behandlung sowie zur 1-, 2- und 3-Jahres-­Katamnese von den Patienten ausgefüllt. Die Gesamtdauer in Monaten und die gesamte Stundenzahl unterschieden sich erwartungs­gemäß zwischen den Therapiegruppen. Analytische Psychotherapie dauerte Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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durchschnittlich ca. 3,25 Jahre mit im Schnitt 234 Sitzungen, PT ca. 2,8 Jahre mit 88 Sitzungen und VT 2 Jahre mit 44 Sitzungen. Es handelt sich also um unterschiedlich zeitintensive Behandlungen. Alle 21 niedergelassenen Studientherapeuten waren sehr erfahren und hatten mindestens 5 Jahre Berufserfahrung. Sie führten die Behandlungen unter den üblichen Praxisbedingungen durch. Nur die Therapiemethoden, nicht aber die Therapeuten wurden randomisiert verteilt, um nicht die wichtige individuelle Patient-Therapeut-Passung zu stören. Die Therapeutinnen und Therapeuten wurden an von Fachverbänden anerkannten Instituten ausgebildet. Während des therapeutischen Prozesses wurde vonseiten der Studienzentrale weder mit dem Therapeuten noch mit dem Patienten ein persönlicher Kontakt aufgenommen, um den Prozess nicht zu stören. Die Verlaufsinstrumente wurden deshalb dem Patienten und dem Therapeuten mit der Post zugesendet. Der Therapeut nahm jede Sitzung auf eine Audio­kassette auf und füllte unmittelbar nach jeder Sitzung eine Therapiebegleitkarte aus, die das Hauptthema der Stunde, besondere Ereignisse, das Ausmaß der Übertragungsbearbeitung und eine Einschätzung der Stundenqualität umfasste. Die Post- und Katamnesemessungen wurden von einem zweiten externen Untersucher durchgeführt, der »blind« für die Therapiemethode war. Ausführliche Beschreibungen der Patientenstichprobe sowie der Studientherapeuten und der durchgeführten statistischen Analysen lassen sich in den genannten Publikationen finden (Huber et al., 2013; Huber et al., 2012). Da es in diesem Buch um die Bedeutung der Zeit in der Psychotherapie geht, sind die drei Therapieformen, die sich in ihrer Dauer und insbesondere Dosis unterscheiden, für die behandelte Fragestellung sehr relevant. Wenn in einer Prozess-­Outcome-Studie die Frage nach der unterschiedlichen Wirkungsweise beantwortet werden soll, muss zunächst der Unterschied in der Wirksamkeit gezeigt werden. Daher werden hier zunächst die Outcome-Ergebnisse dargestellt. Die PA und die PT unterschieden sich zum 3-Jahres-Katamnese-­ Zeitpunkt signifikant sowohl in der symptomatischen Verbesserung (BDI) (ES PA [within-group] = 2.6, ES PA/PT [between-groups] = 42

Ergebnisstudien und Therapiedauer

0.7, ES PT [within-group] = 2.0) als auch in der Veränderung der Selbst­repräsentanz (Umgang mit sich selbst, INTREX) (ES PA ­[within-group] = 1.5, ES PA/PT [between-groups] = 0.5, ES PT ­[within-group] = 0.7). Am Ende der Therapie und zur 1-Jahres-­ Katamnese (letzter Messzeitpunkt für Interview-basierte Daten) ist die PA der PT auch in der strukturellen Veränderung, erfasst mit den SPK, deutlich überlegen (ES PA [within-group] = 2.2, ES PA/PT [between-groups] = 0.6, ES PT [within-group] = 1.5). Die PA führte jeweils zu den größeren bzw. stabileren Effekten (Huber et al., 2013). Zwischen PA und VT zeigten sich signifikante Unterschiede zur 3-Jahres-Katamnese in den depressiven Symptomen (BDI) (ES PA/VT [between-groups] = –0.67), in den interpersonellen Problemen (IIP) (ES PA/VT [between-groups] = –0.82) und in der Veränderung der Selbst­repräsentanz (INTREX) (ES PA/VT [be­ tween-groups] = 0.59), mit den größeren Veränderungen nach der PA. Für den IIP wurden schon am Ende der Therapie signifikant größere Verbesserungen in der PA im Vergleich zur VT deutlich (ES PA/VT [­between-groups] = –0.65). Die PT unterschied sich von der VT nur in der deutlicheren Reduktion interpersoneller Probleme am Therapieende (ES PT/VT [between-groups] = –0.58) und zur 3-­Jahres-Katamnese (ES PT/VT [between-groups] = –0.62). Die genauen ES sind bei Huber et al. aufgeführt. Es zeigte sich also für die Veränderung von Symptomen, interpersonellen Problemen und den Umgang mit sich selbst, dass die längere und intensivere PA mit den größeren und langfristigeren Effekten einhergeht. In einer neueren Studie der MPS-Arbeitsgruppe konnte gezeigt werden, dass Patienten und Patientinnen, die ein höheres Maß an struktureller Veränderung am Ende der Therapie erreicht haben, nicht nur einen besseren Outcome in der 3-Jahres-Katamnese haben, was die depressive Symptomatik und die allgemeine Psychopathologie anbelangt, sondern auch besser gegen einen depressiven Rückfall nach einem negativen Lebensereignis geschützt sind als Patienten mit einer geringeren strukturellen Veränderung (Huber, ­Zimmermann u. Klug, 2016). Die Wirksamkeit psychodynamischer Langzeitpsychotherapie

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3 Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer

Im folgenden Kapitel soll es über die Feststellung hinaus, dass erfolgreiche Psychotherapien längere Zeit brauchen, um die Frage gehen, wo im therapeutischen Prozess die Zeit investiert wird und warum sie investiert werden muss.

3.1 Entwicklungslinien (»trajectories«) der Symptomatik Zeit in der Psychotherapie lässt sich nicht nur als die Spanne zwischen Beginn und Ende einer Psychotherapie bestimmen, also als ihre Dauer. Folgt man Greenbergs und Pinsofs (1986) Auffassung, dann ist die Messung der Symptomatik nur zu Beginn, am Ende und zu einem Katamnesezeitpunkt (»big O« genannt) eine weitere Facette des »Einheitlichkeitsmythos« (»uniformity myth«; Kiesler, 1966), denn sie verbirgt den dynamischen Charakter des Ergebnisses, wie es sich im Laufe des therapeutischen Prozesses entwickelt als eine Serie von »little o’s«. Diese Serie von »little o’s« ergibt zusammen die Entwicklungslinie (»trajectory«) eines bestimmten Ergebnis­ maßes, wie etwa des BDI, die den Verlauf der Depressivität während der Behandlung und im Katamnesezeitraum abbildet. Der Verlauf dieser Entwicklungslinien zeigt zum Beispiel an, wann rasche Fortschritte gemacht werden, wann der Prozess sich verlangsamt oder stagniert, und das kann zur Überprüfung der Theorie der Behandlung dienen. Diskontinuitäten in den Entwicklungslinien sind für die 44

Prozess-­Ergebnisforschung interessante Ausgangspunkte, um veränderungsrelevante Mechanismen zu identifizieren, um nicht nur die Frage zu beantworten, ob und wann Veränderung erfolgt, sondern auch, warum sie erfolgt (Hayes, Laurenceau, Feldman, Strauss u. ­Cardaciotto, 2007). Hayes et al. (2007) konnten anhand der Entwicklungslinien von depressiven Symptomen während der Behandlung zeigen, dass eine anfängliche Besserung der depressiven Symptome, gefolgt von einer symptomatischen Verschlechterung (»depression spike«), die aber einhergeht mit einer kognitiv-emotionalen Verarbeitung, zu einem besseren Therapieergebnis führt. Die Autoren folgern, dass eine Therapie von Depressiven genug Raum und Zeit lassen muss für eine (produktive) Verschlechterung, um zu einem stabilen Erfolg gelangen zu können. In einer eigenen Untersuchung (Klug, Henrich, Filipiak u. Huber, 2012) konnten wir zeigen, dass die Entwicklungslinien der depressiven Symptome, gemessen mit dem BDI, und der allgemeinen psychiatrischen Symptome, gemessen mit dem Global Severity Index der SCL-90-R, sich während des Behandlungsverlaufs von analytischer Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und kognitiver Verhaltenstherapie nicht unterscheiden, dass es aber nach der analytischen Psychotherapie im 3-Jahres-Katamnese-Zeitraum zu einer weiteren signifikanten Besserung kommt, die die beiden anderen Therapieformen nicht aufweisen. Dieser Unterschied wird als Ergebnis eines Prozesses der Internalisierung des Therapeuten interpretiert, in dem der Patient sich mit der analysierenden Funktion des Analytikers identifiziert, ermöglicht durch den intensiveren Therapie­ prozess. Dieser erlaubt es, auch noch nach beendeter Therapie signifikante Besserungen zu erzielen, auch wenn äußerlich gesehen keine Beziehung zum Analytiker mehr besteht. Dieser therapeutische Wirkfaktor wurde zum ersten Mal von Freud (1937/1972) skizziert, später von Horney (1942) und Hoffer (1950) weiterentwickelt und von Kantrowitz, Katz und Paolitto (1990b) und von Falkenström et al. (2007) empirisch aufgezeigt.

Entwicklungslinien (»trajectories«) der Symptomatik

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3.2 Entwicklungslinien (»trajectories«) des Arbeitsbündnisses Als ein weiteres Beispiel für den Beitrag der Entwicklungslinien zur Illustration von Zeit in der Psychotherapie soll das Arbeitsbündnis zwischen Therapeut und Patient dienen. Dieses Konzept basiert auf der Freud’schen Grundannahme, dass die therapeutische Beziehung aus einer negativen und einer positiven Komponente besteht: aus Libido und Aggression als den basalen menschlichen Trieben auf der einen Seite und aus einer »unanstößigen«, freundlichen Komponente auf der anderen Seite, die die bewusste Bindung zwischen Therapeut und Patient konstituiert und Träger des therapeutischen Erfolges in allen Formen der Psychotherapie ist (Freud, 1912/1964). So führte Freud zwei Charakteristika für das Konzept ein: die Spaltung des Ichs in einen erlebenden und einen beobachtenden Teil und die Auffassung, dass das Arbeitsbündnis in allen Therapieformen wirksam ist. Von psychoanalytischen Theoretikern wie Sterba (1934), Zetzel (1956) und Greenson (1967) wurde dieses Konzept weiterentwickelt. In den folgenden Jahren bildete sich ein pantheoretisches Verständnis heraus über die verschiedenen Therapieformen hinweg, das Bindung, Zusammenarbeit und Übereinstimmung in den Mittelpunkt stellte (Bordin, 1979). Die Entwicklungslinie des Arbeitsbündnisses wurde häufig als U- oder V-förmig (»high-low-high pattern«) beschrieben, und einige empirische Psychotherapieforscher haben dieses Muster in ihren Untersuchungen bestätigen können (z. B. Kivlighan u. ­Shaughnessy, 2000; Luborsky, 1976; Patton, Kivlighan u. Multon, 1997; Zilcha-Mano u. Errázuriz, 2017), andere auch nicht (für einen Überblick siehe Stiles u. Goldsmith, 2010). Dieses Muster kann interpretiert werden als eine typische Therapiesequenz, die Bordin (1980) als »tears and repairs« (»Risse und Reparaturen«) bezeichnet hat. Sie besteht aus drei Phasen: 1. einer anfänglichen Periode von Optimismus und Idealisierung des Therapeuten, gefolgt von 2. einer Phase der Frustration und negativen Reaktionen, die 3. nach der Durcharbeitung des therapeutischen Stillstands von realistischeren positiven Reaktionen gefolgt wird. 46

Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer

Der Psychoanalytiker Mann, der eine strikt auf zwölf Stunden begrenzte analytisch orientierte Kurztherapie entwickelt hat, hat dieses Muster folgendermaßen beschrieben: »Aufs Ganze gesehen, kann man daher die ersten Interviews als einen Zeitraum betrachten, in dem sich eine deutlich erkennbare und machtvoll erlebte Objekt­ beziehung entwickelt. In der mittleren Phase wird der Ambivalenz gestattet, wiederaufzutauchen. Das verleiht dann dem Streben nach der früheren, engeren, primitiveren Verschmelzung Nachdruck, bringt aber auch den Prozess einer Trennung-Individuation mit größerer Autonomie voran. In der Beendigungsphase wird verlangt, die Trennung zu meistern. Mit ihrer Bewältigung geht ein umfassenderes Gefühl der Autonomie und ein gleichzeitiger Zuwachs an Selbstwertgefühl einher. Die folgerichtige Steigerung des Ich, nun auch noch verstärkt durch die nützliche Internalisierung des Therapeuten, dient dazu, die Angst immer mehr zu verringern« (Mann, 1978, S. 73). Nach der psychoanalytisch-psychodynamischen Theorie der Technik treffen die sich in der therapeutischen Situation entwickelnden Wünsche und Bedürfnisse des Patienten nach Nähe auf die Abstinenz des Therapeuten und auf die enttäuschende Erfahrung, dass der Therapeut nicht den Idealisierungen des Patienten entspricht (siehe auch Gelso u. Carter, 1994). Das ist der Nährboden für die negative Übertragung, die gefördert wird durch die durchgängig abstinente Grundhaltung des Therapeuten. Der zeitliche Rahmen und die therapeutische Technik erlauben dem Patienten in der PA und in der PT, in unterschiedlichem Umfang natürlich, das ganze Ensemble von ambivalenten Gefühlen und Einstellungen in der therapeutischen Situation zu inszenieren. Auch Bordin betont die Wichtigkeit des zeitlichen Rahmens und der Technik für die Entfaltung des Arbeitsbündnisses. Er vergleicht die Bindung an den Therapeuten, wie sie sich in einer 3 bis 4 Monate dauernden Behandlung entwickelt, mit der, die in einer 3 bis 4 Jahre dauernden Behandlung entsteht, und die unterschiedlichen Auswirkungen auf das Arbeitsbündnis, »wenn ein Therapeut einem Patienten ein Formular gibt und ihn bittet, eine tägliche Aufstellung seiner Entwicklungslinien (»trajectories«) des Arbeitsbündnisses

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unterwürfigen und seiner selbstbewussten Handlungen einzu­tragen, oder wenn ein Therapeut seine Gefühle dem Patienten mitteilt, um ihm ein Modell anzubieten« (Bordin, 1979, S. 254; eigene Übersetzung). Der U- oder V-förmige Verlauf des Arbeitsbündnisses, der Widerstand, negative Übertragung und das Durcharbeiten anzeigt, und sein Zusammenhang mit dem Therapieergebnis hat bisher noch keine eindeutigen Ergebnisse gezeigt: Einige Forscher fanden einen positiven Zusammenhang (Kivlighan u. Shaughnessy, 2000; Patton et al., 1997; Stiles et al., 2004), andere aber auch keinen (de Roten et al., 2004; Kramer, de Roten, Beretta, Michel u. Despland, 2008; Stevens, Muran, Safran, Gorman u. Winston, 2007). Dass bei einer für die Theorie der Technik so grundlegenden Frage keine eindeutige Antwort gefunden werden konnte, führen Stiles und Goldsmith (2010) auf ungelöste Messprobleme zurück, die schwer reliabel zu erfassende Konstrukte wie Übertragung, reale Beziehung und Arbeitsbündnis darstellen. Auf einer mikro-prozessualen Ebene ist der Mechanismus der »tears and repairs« als »rupture-repair«-Modell (Safran u. Muran, 2000) beschrieben und theoretisch ausgearbeitet worden. Als Bruch (»rupture«) wird eine Verschlechterung im Arbeitsbündnis verstanden, die sich als ein Mangel an Zusammenarbeit zwischen Patient und Therapeut bei der Verfolgung von Zielen und Aufgaben zeigt, oder als eine Belastung der emotionalen Verbindung. Die Reparatur (»repair«) erfolgt mit den therapeutischen Schritten: Erkennen und Ansprechen des Ereignisses, Exploration der Nuancen der subjektiven Wahrnehmung von Patient und Therapeut, Exploration von Vermeidungs­ strategien und deren Funktion sowie Klarifizierung des Wunsches oder des Bedürfnisses des Patienten, das dessen problematischem interpersonellem Verhalten zugrunde liegt. Obwohl die Datenlage noch keine eindeutigen Schlüsse erlaubt, gibt es doch schon belastbare Hinweise darauf, dass das Erkennen und offene Umgehen des Therapeuten mit Brüchen im therapeutischen Arbeitsbündnis mit einem guten Therapieergebnis korreliert ist. Für eine kritische Literaturübersicht siehe Eubanks-Carter, Muran und Safran (2010). 48

Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer

3.3 Durcharbeiten und Dauer Konstitutiv mit der Auffassung von Zeit in den psychoanalytischen Therapien verbunden ist das Konstrukt des »Durcharbeitens«. Freud hat es folgendermaßen definiert: »[…] dass das Benennen des Widerstandes nicht das unmittelbare Aufhören desselben zur Folge haben kann. Man muss dem Kranken die Zeit lassen, sich in den ihm unbekannten Widerstand zu vertiefen, ihn durchzuarbeiten, ihn zu überwinden, indem er ihm zum Trotze die Arbeit nach der analytischen Grundregel fortsetzt« (Freud, 1914/1969, S. 135). Nach Moore und Fine (1990) ist das Ziel des Durcharbeitens, signifikante und andauernde Veränderungen im Patienten zustande zu bringen. Es ist eine allmähliche und sorgfältige Assimilation von Einsichten, die aus der Auflösung von Widerständen erwächst; eine rasche Einigung zwischen Therapeut und Patient mit nachfolgender Verhaltensänderung ist suspekt (Akhtar, 2009). Alle zitierten Autoren betonen also, dass das Durcharbeiten ein zeitaufwendiger Prozess ist. Die Arbeitsgruppe des Committee on Psychoanalytic ­Education (COPE) kam zu dem Konsens, dass der analytische Prozess die freie Assoziation, die Deutung und das Durcharbeiten als Grundelemente enthält (zit. nach Vaughan, Spitzer, Davies u. Roose, 1997). Die Arbeitsgruppe um Roose operationalisierte Durcharbeiten als einen kognitiven Prozess, der die Explikation von Bedeutung in einer Vielzahl von Situationen und Umständen beinhaltet, die Bezüge und Parallelen schafft, um Erfahrungen zu integrieren (Vaughan u. Roose, 1995). Die Arbeitsgruppe um Piper hat sich mit dem Konzept der psychoanalytischen Arbeit, in dem auch das vom Patienten zu leistende Durcharbeiten enthalten ist, konzeptuell und empirisch beschäftigt. Auch dieser Arbeitsbegriff ist zentriert auf das Verständnis der Probleme im dynamischen Sinne als Konflikt mit den drei Komponenten: Wünsche, Ängste und Abwehr, unter Einbeziehung der Objektbeziehungsperspektive. In einer Vorarbeit zu dem später entwickelten Messinstrument »Psychodynamisches Arbeits- und Objekt-­BewertungsDurcharbeiten und Dauer

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System« (PWORS; Piper u. McCallum, 1990, 2000) haben Joyce, Piper, McCallum und Azim (1988) ein Konzept für die analytische Arbeit entwickelt. Analytische Arbeit verlangt, dass der Patient konstant auf sich fokussiert, dass er konstant auf die vorher gegebene Deutung fokussiert und dass er wichtiges Material der ­Deutung hinzufügt. Keine analytische Arbeit ist es dagegen, wenn der Patient nicht Wichtiges der Deutung hinzufügt, wenn er schweigt, wenn er Klarifizierung fordert, obwohl alles klar ist, wiederholt, was der Therapeut sagt, den Fokus verschiebt oder den Inhalt des Fokus verändert. Zustimmung und Gefühle auszudrücken sind keine K ­ riterien für analytische Arbeit. Empirische Prozessforscher haben vor der Entwicklung eines Messinstruments für den analytischen Prozess zurückgescheut, weil das Konstrukt sehr komplex ist. Die Arbeitsgruppe um Roose hat aber ein Messinstrument entwickelt, die Columbia Analytic Process Scale (CAPS; Vaughan et al., 1997), das außer freier Assoziation und Deutung auch das Durcharbeiten erfasst. Darin ist Durcharbeiten operationalisiert als der Erwerb von Einsicht oder Verständnis in den Bereichen Selbstbeobachtung (Widerstand/Abwehr), Phantasie, Übertragung und Psychogenese. Je mehr Bereiche zutreffen, desto höher ist der Score. Die CAPS hatte eine gute Rater-­Übereinstimmung; interessanterweise konnte aber keine Übereinstimmung über den Begriff »analytischer Prozess« unter den Lehranalytikern des ­Columbia Center for Psychoanalytic Training and Research gefunden werden, sodass keine Konstruktvalidierung möglich war. Das PWORS konnte von Ratern reliabel eingeschätzt werden, hatte im Sinne der prädiktiven Validität eine hohe Korrelation mit einer Psychological-­ Mindedness-Skala und korrelierte positiv mit dem Therapieergebnis, das heißt, besseres Durcharbeiten führte zu besseren Ergebnissen. Mittlerweile gibt es Überlegungen, das Durcharbeiten, im Gegensatz zur primären Erkenntnisgewinnung, als eine repetitive Aufgabe aufzufassen, die nicht mehr der physischen Präsenz des Therapeuten oder der Therapeutin bedarf, sondern online mit speziellen Programmen am Computer vom Patienten allein durchgeführt werden kann (Freedman, 2014). 50

Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer

3.4 Die »plötzlichen Gewinne« und Therapiedauer Eine Herausforderung für die Langzeitpsychotherapie stellt das Phänomen der »plötzlichen Gewinne« (»sudden gains«) dar, operationalisiert als 1. großer Gewinn in absoluten Zahlen ausgedrückt, 2. als eine wenigstens 25 %ige Symptomreduktion im Vergleich zu vorher und 3. als eine s­ tabile Reduktion (der mittlere Symptomwert von drei Stunden vor dem »Gewinn« muss signifikant höher sein als der mittlere Symptom­wert von drei Sitzungen nach dem »Gewinn«; Tang u. ­DeRubeis, 1999). Das Phänomen der »plötzliche Gewinne« bei verschiedenen Störungsbildern und bei verschiedenen Therapieformen wurde vielfach untersucht (für eine Übersicht siehe Lambert, 2013a). In einer ersten Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass Patienten und Patientinnen, die »plötzliche Gewinne« hatten, am Behandlungsende und zur ­Katamnese signifikant bessere Ergebnisse in den primären Ergebnismaßen hatten als diejenigen, die keine hatten, dass also die »plötzlichen Gewinne« einen andauernden Effekt auf die psychische Symptomatik haben (Aderka, Nickerson, Boe u. Hofmann, 2012). Obwohl alle diese Studien nicht Langzeittherapien waren nach den von ­Leichsenring und Rabung (2008) aufgestellten Kriterien, also mindestens mit einem Jahr Dauer oder 50 Sitzungen, und die »plötzlichen Gewinne« nicht in allen Therapien auftraten, müssen diese vielfältig replizierten Ergebnisse Therapeuten von Langzeittherapien doch alarmieren, denn sie stellen das oft implizit geltende Postulat »Je länger, desto besser« ernsthaft infrage und damit die meisten Vorstellungen, wie lang eine erfolgreiche Therapie zu dauern habe. So konnten Wucherpfenning, Rubel, Hofmann und Lutz (2017) zeigen, dass bei den »plötzlichen Gewinnern« die Besserung bis zu einem Plateau anstieg und dann nicht mehr weiter, bei den »nicht plötz­lichen Gewinnern« hingegen die Veränderung nach dem Dosis-Effekt-­Modell erfolgte. Es scheint also Patientinnen und Patienten zu geben, deren Veränderung diskontinuierlich verläuft, und das hätte Konsequenzen für die Therapiedauer: Nach einer plötzlichen Besserung stagniert die Therapie bleibend und sollte beendet werden. Allerdings ist nichts Die »plötzlichen Gewinne« und Therapiedauer

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über die Langzeitwirkung bekannt – es gibt keine katamnestischen Daten.

3.5 Das Verhältnis von Dosis und Technik (in der MPS) Der unterschiedliche Effekt in der Wirksamkeit wird häufig durch die unterschiedliche Stundenzahl der drei Therapieformen, PA, PT und VT, erklärt (z. B. Smit et al., 2012). Tatsächlich hatten die Patienten in der PA im Durchschnitt fünfmal so viele Sitzungen wie die Patienten in der VT. Es sollte nun geprüft werden, ob tatsächlich nur die höhere Stundenzahl für die unterschiedlichen Effekte verantwortlich ist oder auch andere, insbesondere interaktionelle und behandlungstechnische Faktoren. Um den therapeutischen Prozess zu erfassen, wurde u. a. der Psychotherapy Process Q-Sort (PQS; Albani et al., 2000; Jones, 2000) eingesetzt. Dieser erlaubt es, die therapeutische Technik, das Patientenverhalten sowie die Interaktion zwischen Therapeut und Patient zu beurteilen. Es wurden für den PQS sogenannte prototypische Profile definiert, u. a. für die PA bzw. VT. Korreliert man die empirisch erhaltenen Profile mit dem beschriebenen Prototyp, erhält man Profilkorrelationen. Von den 100 Behandlungen lagen 78 mit für diese Untersuchung verwertbaren Audioaufnahmen vor. Aus jeder dieser Therapien wurden die drei mittleren Sitzungen ausgewählt und von verblindeten Ratern außerhalb Münchens ­(Berlin, Wien) beurteilt, sodass die Verblindung nicht nur gegenüber der Methode, sondern auch zum Schutz der Patienten und Therapeuten gewahrt werden konnte. Mit diesem Design sollte untersucht werden, ob für die therapeutische Veränderung eher die Zahl der Sitzungen, die, wie gezeigt, in den drei herangezogenen Therapieformen sehr unterschiedlich ist, oder die therapeutische Vorgehensweise in den verschiedenen Therapieverfahren maßgeblich ist. Das genaue Vorgehen zur Untersuchung dieser Frage und die detaillierten Ergebnisse können bei Zimmermann et al. (2015) nachgelesen werden. 52

Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer

Es zeigte sich, dass in der PA und PT tatsächlich mehr psychoanalytische Techniken eingesetzt wurden als in der VT und in der PA mehr psychoanalytische Techniken als in der PT, das heißt, dass die Therapietreue gewährleistet war. Umgekehrt beschrieb der VT-­ Prototyp des PQS besser die VT als die beiden anderen Therapie­ formen. Insofern ist es also sinnvoll, zu untersuchen, ob dieses unterschiedliche behandlungstechnische Vorgehen mit dem Ergebnis am Therapieende bzw. dem katamnestischen Ergebnis zusammenhängt. Die Unterschiede in der Behandlungstechnik zwischen den drei Therapiemethoden sind reliabel einschätzbar, und über die drei ausgewählten Therapiesitzungen bestanden stabil die oben beschriebenen Unterschiede. Anhand von Mehrebenenanalysen wurde deutlich, dass die Stabilität der Verbesserung der depressiven Symptome nach der Behandlung durch die psychoanalytische Technik, operationalisiert durch die Items der jeweiligen Prototypen, und nicht durch die Dosis (Gesamtstundenzahl) vorhergesagt werden konnte. Betrachtet man, welche psychoanalytischen Interventionen am ehesten für diesen Effekt verantwortlich sind, und zieht dazu die 20 typischsten und 20 untypischsten PQS-Items heran, scheint behandlungstechnisch eine Arbeit mit Kindheitsthemen, mit Träumen und Phantasien sowie mit Problemen in der Sexualität besonders wirksam zu sein. Um die Robustheit dieses Effekts zu prüfen, wurde das Modell mit den Angaben zu den interpersonellen Problemen und dem Umgang mit sich selbst (Introjekt) jeweils als Outcome-Maße getestet. Beim IIP ergab sich zur Vorhersage der Ausprägung am Therapieende nur die Zahl der Sitzungen als Prädiktor, während es für die Befunde zur 3-Jahres-Katamnese keine signifikante Prädiktion gab, weder durch die psychoanalytische Technik noch durch die Stundenzahl. Für das Introjekt fanden sich beide Prädiktoren: Die Ausprägung der Werte zu Therapieende wurde durch die Zahl der Therapiesitzungen vorhergesagt, während die Veränderung zur 3-Jahres-­Katamnese durch die analytische Technik bestimmt war (Huber u. Klug, 2015; ­Zimmermann et al., 2015). Das Verhältnis von Dosis und Technik (in der MPS)

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Zusammenfassend kann für die Prozessfragestellung festgehalten werden: Bei der Effektivität von analytischer Psychotherapie spielen sowohl die Zahl der Sitzungen als auch die analytische Behandlungstechnik eine Rolle. Geht es um die Behandlung der depressiven Symptomatik und des Umgangs mit sich selbst (Introjekt), ist die analytische Psychotherapie langfristig effektiver aufgrund der psychoanalytischen Techniken und nicht wegen der (natürlich gleichzeitig auftretenden) höheren Stundenzahl. Allerdings hat die höhere Stundenzahl einen kurzfristigen Effekt (d. h. nur am Therapieende) sowohl auf interpersonelle Probleme als auch auf das Introjekt, also den Umgang mit sich selbst.

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Prozess- und Prozess-Ergebnisstudien und Dauer

4 Schlussfolgerung

Dass Psychotherapie wirkt, ist nach dem heutigen Kenntnisstand der Psychotherapieergebnisforschung unbestritten. Aber wie viel Zeit braucht der Mensch, um sich zu ändern? Darüber wissen wir noch wenig, aber wir wissen, dass die Frage so falsch gestellt ist, denn sie entspringt dem »uniformity myth« (Kiesler, 1966), der Prämisse, dass alle Menschen/Patienten gleich sind. Das sind sie, auch psychotherapeutisch betrachtet, nicht. Es scheint Patienten zu geben, die mit einer Kurzzeitpsychotherapie erstaunlich weit kommen, ihre Symptome verlieren, und das auch nachhaltig. Aber es scheint auch viele Patientinnen und Patienten zu geben, die, nach dem jetzigen Stand der Psychotherapieforschung, längere Psychotherapien benötigen, um nachhaltige Ergebnisse zu erzielen, um vor Rezidiven und vor Chroni­fizierung geschützt zu sein. Da viele psychische Störungen einen rezidivierenden oder chronifizierten Verlauf nehmen, sind das die meisten. Dieser Klientel müssen die Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen einen zeitlichen Rahmen zur Verfügung stellen, der groß genug bemessen ist, dass sie eine Chance auf eine nachhaltige Veränderung haben. Aber wofür genau muss diese Zeit investiert werden? »Wir wissen genau, dass die (Psycho-)Therapie wirkt, das heißt, dass Veränderung auf sie zurückgeht, aber wir wissen wenig darüber, warum und wie sie wirkt« (Kazdin, 2007, eigene Übersetzung) – also ist die Prozess-­ Ergebnisforschung gefragt. Hinweise darauf, wie der therapeutische Prozess wirkt, können die Entwicklungslinien der Symptomatik geben. Sie zeigen, dass die Symptomatik sich bei längeren Therapien, im Gegensatz zu den kürzeren, nach Beendigung der Behandlung noch verbessert, und weisen so auf Internalisierungsprozesse im Patien55

ten hin. Die Entwicklungslinien des Arbeitsbündnisses für die PA und die PT, die häufig ein U- oder V-förmiges Hoch-niedrig-hoch-­ Muster zeigen, deuten auf die Manifestation der negativen Übertragung im therapeutischen Prozess und die Notwendigkeit zu deren Durcharbeiten hin. Die Einsichtsgewinnung ist eben nicht ein linear ansteigender Prozess, sondern entwickelt sich in einer Vor-zurückweiter-vor-­Bewegung, von Einsicht zu Widerstand und Abwehr und über die Analyse der Abwehr zu neuer, erweiterter Einsicht, die dann zu einer stabilen Veränderung führt. Die Sequenzen von Zulassen der negativen Übertragung und ihr anschließendes Durcharbeiten können gut im Rahmen von Langzeittherapien stattfinden, die genügend Raum für das Durcharbeiten im therapeutischen Prozess bieten, wobei Dosis und Technik je nachdem, welches Ergebnis man betrachtet, eine unterschiedliche Rolle spielen. Für die Nachhaltigkeit scheint die Arbeit an der Persönlichkeitsstruktur (»strukturelle Veränderung«), die mehr Zeit erfordert als die Arbeit an der Symptomatik, eine bedeutsame Aufgabe zu sein (Grande et al., 2009; Huber et al., 2016). In der gegenwärtigen psychoanalytisch-psychodynamischen Theorie wird der Identifizierung des Patienten mit dem Psychotherapeuten als einer Person, die am Prozess der Erkenntnisgewinnung ihres Patienten interessiert ist und diesen Prozess schätzt, für die nachhaltige strukturelle Veränderung mehr Bedeutung beigemessen als der mutativen Deutung, die dem Patienten vorher Unbewusstes bewusst macht. Deshalb wird nicht mehr so sehr auf die Einsicht als vielmehr auf die Einsichtsfähigkeit des Patienten fokussiert, der Patient nicht als Empfänger von ihm vorher unbekannten Tatsachen über sich aufgefasst, sondern als einer, der erlernt, neues Wissen über sich zu erwerben. Dafür sind Internalisierungen des Therapeuten notwendig, beispielsweise auch seiner wertschätzenden Haltung Wissen und Erkenntnis gegenüber, die in das Ich-Ideal des Patienten aufgenommen werden, sowie Mentalisierung und Empathie. Diese Internalisierungen und Identifizierungen benötigen aber eine lange und intensive Objektbeziehung zum Psychotherapeuten oder zur Psychotherapeutin, vor allem dann, wenn 56

Schlussfolgerung

es sich um Patienten mit ichstrukturellen Störungen handelt (z. B. Busch, 2014; Sugarman, 2018). Es gibt aber auch Befunde – beispielsweise die Ergebnisse in den Langzeitkatamnesen der Helsinki Psychotherapy Study, die »sudden gains« –, die darauf hinweisen, dass für manche Patientinnen und Patienten offenbar auch die Wirkungen der Kurzzeitpsycho­therapien befriedigend sind. Erstmalig empirisch untersucht werden soll die Differenzialindikation für eine Kurzzeitpsychotherapie anhand von Patientendaten in einem geplanten systematischen Review und einer Metaanalyse (Driessen et al., 2018). Aber die bisherige empirische Psychotherapieforschung liefert schon unübersehbare Anhaltspunkte dafür, dass eine Psychotherapie für viele Patienten mehr Zeit braucht, als eine Kurzzeitpsychotherapie zur Verfügung stellt, um mehr als eine vorübergehende Symptombesserung zu erreichen, nämlich stabile Effekte. Damit wird deutlich, dass Zeit als »Reifungszeit« verstanden werden kann, das heißt nicht nur als Zeit, um Neues über sich zu erfahren, sondern auch als Zeit, um das Neuerfahrene so zu internalisieren und zu integrieren, dass es auch in kritischen Lebenssituationen, den typischen Auslösesituationen der psychischen Störung, zur Verfügung steht und damit eine gute Chance auf stabile Veränderung bietet.

Schlussfolgerung

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