Unfallpraxis [Reprint 2020 ed.] 9783112335680, 9783112335673

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EHALT • UNFALLPRAXIS

UNFALLPRAXIS VON DOZ.DR.MED.

HABIL.

WALTHER EHALT Chefarzt des Unfallkrankenhauses Graz

Mit einem Geleitwort von Dr. Lorenz Böhler, Prof. für Unfallchirurgie an der Universität Wien und einem Beitrage von Doz. Dr. med. habil. Ernst Purtscher, Oberarzt der Universitäts-Augenklinik Graz

Mit 253 Abbildungen im Text

WALTER DE GRUYTER Nachbehandlung: In jedem Alter und bei jeder Form der Verrenkung gibt man zunächst für zwei Tage eine Armschlinge und Umschläge über die Schulter. Während dieser Zeit läßt man jedoch bereits Finger, Handgelenk und Ellbogen selbsttätig bewegen. Nach 2 Tagen probiert man, wie weit der Verletzte die Schulter heben kann. Gelingt dies in den nächsten Tagen vollständig und selbsttätig, so ist eine weitere Behandlung nicht notwendig. Kann der Arm nicht vollständig gehoben werden, dann muß er auf Doppelrechtwinkelschiene gelagert werden (Abb. 83—84), die Tag und Nacht bleibt. Ferner beginnt man sofort mit selbst- und fremdtätigen Bewegungsübungen mit Hilfe des gesunden Armes, eines Stockes und am Rollenzug (Abb. 88). Dies ist sehr wichtig, um eine Schulterversteifung zu vermeiden. Die Schiene bleibt, bis der Ai m selbsttätig .30 Grad von der Schiene gehoben werden kann. Die Übungen sind aber auch dann weiter fortzusetzen. Günstig sind die z u s ä t z l i c h e n H e i l m i t t e l (s. S. 75). Alle Verrenkungen mit B r u c h des g r o ß e n R o l l h ö c k e r s werden einen Tag nach dem Einrichten auf die Doppelrechtwinkelschiene ge-

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Ann

l a g e r t , der O b e r a r m bleibt 3 W o c h e n f i x i e r t , w ä h r e n d dieser Zeit l ä ß t m a n j e d o c h fleißig s e l b s t t ä t i g e B e w e g u n g s ü b u n g e n v o n Fingern, H a n d g e l e n k u n d E l l b o g e n m a c h e n . N a c h A b n a h m e des G i p s v e r b a n d e s b e g i n n t m a n m i t selbst- u n d f r e m d t ä t i g e n B e w e g u n g s ü b u n g e n der S c h u l t e r u n d Ü b e n a m R o l l e n z u g . D i e D o p p e l r e c h t winkelschiene bleibt a u c h hier, bis der A r m s e l b s t t ä t i g 30 G r a d v o n der Schiene a b g e h o b e n w e r d e n kann. dd) Die gewohnheitsmäßige (habituelle) Schulterverrenkung. D i e erste V e r r e n k u n g k o m m t meist d u r c h eine starke G e w a l t e i n w i r k u n g z u s t a n d e . D i e späteren V e r r e n k u n g e n k o m m e n i m m e r h ä u f i g e r und bei geringen, belanglosen B e w e g u n g e n zus t a n d e : H e b e n des A r m e s , U m d r e h e n i m B e t t u s w . D a s E i n r i c h t e n gelingt h ä u f i g sehr leicht ohne B e t ä u b u n g , m a n c h e V e r l e t z t e k ö n n e n die Verrenk u n g a u c h selbst einrichten. D i e zur V e r h i n d e r u n g der V e r r e n k u n g angeg e b e n e n A p p a r a t e sind n i c h t z w e c k m ä ß i g , w e i l sie den A r m a n den Oberkörper h a l t e n u n d d a d u r c h seine B e w e g l i c h k e i t behindern, oder w e n n sie l o c k e r sind, die V e r r e n k u n g doch nicht v e r h i n d e r n k ö n n e n . D a s Z w e c k mäßigste

ist

die

Operation;

von

den

verschiedenen a n g e g e b e n e n V e r f a h r e n ist h e u t e d a s nach E d e n (Einschieben eines Schienbeinspanes a n die Vorder-

A

bb.n6:

Stufe bei alter, nicht be-

handelter Verrenkung im Schulterblatt-Schlüsselbeingelenk.

u n d Unterseite des Schultergelenkes, e x t r a - oder intraartikulär) d a s empfehlenswerteste. U r s a c h e für die gewohnheitsmäßige Schulterverr e n k u n g sind wahrscheinlich konstitutionelle Momente, vielleicht a u c h gelegentlich eine A b s p r e n g u n g v o m P f a n n r a n d . D i e A n s i c h t , d a ß m a n d u r c h F i x a t i o n n a c h der V e r r e n k u n g die gewohnheitsmäßige Schulterv e r r e n k u n g vermeiden k a n n , ist irrig. ee) Die Verrenkung im Schulterblatt-Schlüsselbeingelenk. ( L u x . a c r o m i o c l a v i c u l a r i s ) ( A b b . 116). Sie entsteht durch S t u r z oder A u f fallen v o n G e g e n s t ä n d e n auf die Schulter. Klinisch besteht m ä ß i g e S c h w e l l u n g und eine mehr oder minder deutliche Stufe ü b e r d e m Gelenk ( A b b . 116). D i e B e w e g l i c h k e i t der Schulter ist meist eingeschränkt. K o m p l i k a t i o n e n g i b t es praktisch keine. I m R ö n t g e n b i l d ( A b b . 1 1 7 — 1 1 8 ) springt d a s Schlüsselbein n a c h oben v o r , m a n c h m a l besteht eine D i a s t a s e i m Gelenk, seltener eine V e r k ü r z u n g in d e m Sinne, d a ß d a s Schlüsselbein ü b e r dem A c r o m i o n liegt. Selten ist die V e r r e n k u n g des Schlüsselbeines nach r ü c k w ä r t s . B e h a n d l u n g : A m z w e c k m ä ß i g s t e n k o n s e r v a t i v mit einem T r i a n g e l ( A b b . 1 1 9 — 1 2 0 ) a u s Cramerschiene, m i t einem vorderen S t ü c k , auf

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Besonderer Teil

A b b . 117 u. 1 1 8 . V e r r e n k u n g im Schulterblatt-Schlüsselbeingelenk m i t Stufe u n d D i a stasc. N a c h dem E i n r i c h t e n und Anlegen des Triangels Verrenkung völlig behoben.

dem Vorderarm und Hand aufruhen. Direkt über das Gelenk (die Stufe) zieht eine 3 cm breite Gurte, welche an dem Querteil des Triangel vorne und rückwärts befestigt ist und mit einer Schnalle angezogen werden kann. Auf der Srhulterhöhe liegt unter der Gurte ein Filzpolster. Zeit der Ruhigstellung 6 Wochen. Die operativen Verfahren (Drahtumschlingung, Plastiken) für die frische Verrenkung sind nicht angezeigt, auch für alte Veirenkungen genügen sie nicht in allen Fällen. Nicht erkannte oder nicht behandelte Verrenkungen ziehen häufig Arthrose in dem betreffenden Gelenk mit Schmerzen und herabgesetzter Kraft nach sich. Die Beweglichkeit ist kaum je eingeschränkt. ff) Die V e r r e n k u n g e n im Brustbein-Schlüsselbeingelenk ( L u x . s t e r n o c l a v i c u l a r i s ) . Entstehung durch Sturz oder Schlag auf die Schulter; diese Verletzung ist selten; am häufigsten kommt es zur Verichiebung des Schlüsselbeines nach vorne und oben, seltener nach unten und rückwärts. Das Einrichten der Verrenkung ist nicht schwierig —

A b b . 1 1 9 u. 120. V e r r e n k u n g im Schulterblatt-Schlüsselbeingelenk, eingerichtet u n d ruhiggestellt m i t T r i a n g e l . D i e unterpolsterte G u r t e zieht über die Schulterhöhe u n d h ä l t das äußere E n d e des Schlüsselbeines nieder. Oberarm fixiert, E l l b o g e n z u r B e w e g u n g frei gelassen.

Arm

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A b b . 1 2 1 — 1 2 3 . Charakteristische Verschiebungen bei Schlüsselbeinbruch rechts ohne arztliche B e h a n d l u n g , 6 W o c h e n nach dem U n f a l l . 3 5 j ä h r i g e r Hilfsarbeiter. D e u t l i c h e S t u f e , die Schulter v e r k ü r z t und nach unten und nach vorne a b g e s u n k e n .

Z u g a n der Schulter und D r u c k auf das Schlüsselbein — das H a l t e n jedoch sehr. F a l l s keine Druckerscheinungen auf die U m g e b u n g (insbesonders die Luftröhre) bestehen, versucht m a n einzurichten, g i b t d a n n eine Armschlinge und läßt die Schulter schonen. E s bleibt gewöhnlich eine buckelige Verdickung an der Grenze Brustbein-Schlüsselbein. F a l l s sie kosmetisch stört, k a n n man sie abmeißeln. gg) Der Schlüsselbeinbruch (Abb. 121 — 128). E n t s t e h u n g durch S t u r z (häufig bei K i n d e r n als Knickbruch) oder S c h l a g auf die Schulter. E s g i b t Biegungs-, Quer- und Drehbrüche. D e r häufigste Sitz ist in der Mitte oder a n der Grenze mittleres-äußeres Drittel. K l i n i s c h : E s besteht S c h w e l l u n g und Druckschmerz über d e m Schlüsselbein bis zur Schulter, die F o r m e n sind verschwommen, m a n c h m a l ist eine S t u f e oder ein K n i c k an der Bruchstelle zu sehen u n d z u tasten. N a c h einigen T a g e n t r i t t B l a u v e r f ä r b u n g der H a u t infolge Blutergusses auf. D i e B e -

A b b . 12411.125. D r e h b r u c h des Schlüsselbeines m i t A u s b r u c h v o n 2 quer über die Bruchstelle liegenden Splittern. D a s äußere B r u c h s t ü c k um mehr als halbe Breite nach unten verschoben und um 15 G r a d nach unten g e k n i c k t . V e r k ü r z u n g 1,5 c m . N a c h d e m E i n r i c h t e n V e r k ü r z u n g ausgeglichen, P a r a l l e l v e r s c h i e b u n g geringer, gute A c h s e . D i e V e r s c h i e b u n g ist belanglos und ergibt a u c h klinisch keine D e f o r m i t ä t , wenn die Achse gut ist.

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Besonderer Teil

weglichkeit der Schulter ist eingeschränkt bis aufgehoben. Die V e r s c h i e b u n g e n kommen zustande durch die einwirkende Gewalt, durch das Gewicht des Armes, durch den Zug des M. sternocleidomastoideus auf das innere Bruchstück (dieses ragt manchmal unter der Haut vor) und durch die Schultergürtelmuskulatur, insbesonders den M. pectoralis: die Schulter sinkt nach unten, nach vorne und nach innen (Verkürzung). A b b . 121—123, 124—125. Komplikationen: Sehr selten Druck auf den Plexus brachialis, kaum je Druck auf die Gefäße. E i n r i c h t u n g : Nach örtlicher Betäubung (nicht tief stechen, mit der A b b . 126. Einrichten eines SchlüsselNadelspitze auf Knochenberührung bleibeinbruches oder einer Verrenkung ben) der Bruchstelle wird die Faust im Schlüsselbein-Schulterblattgelcnk in die Achselhöhle gelegt (Abb. 126). (mit Verkürzung). Die Faust wird Dadurch und durch Zug nach außen in die Achselhöhle gelegt, der Vorderarm adduziert (Ausgleich der wird die Verkürzung ausgeglichen, dann Verkürzung), die Schulter gehoben. wird die Schulter gehoben und nach Anschließend Anlegen der Schlüsselrückwärts gezogen, wenn nötig werden beinschiene nach B ö h l e r oder eines durch Druck mit den Fingern die Bruchgepolsterten Triangels. stücke aufeinandergestellt. Das F e s t h a l t e n ist wesentlich schwieriger. Es sind ungefähr 100 Verbände dazu angegeben worden. Schlecht sind der D e s a u l t s c h e Verband und ähnliche Verbände, welche das Schultergelenk ruhigstellen und bei älteren Leuten in der Regel zur Schulterversteifung führen. Bei Kindern

A b b . 127 u. 128. Tornisterverband f ü r Schlüsselbeinbrüche bei Kindern ( n a c h dem Einrichten). Unter die K n o t e n am Rücken kann ein Polster gelegt w e r d e n .

Arm

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k o m m t es mit diesem V e r b a n d in der Regel z u m A b s i n k e n des äußeren Bruchstückes. B e i K i n d e r n hat sich uns a m zweckmäßigsten der T o r n i s t e r v e r b a n d b e w ä h r t (Abb. 1 2 7 — 1 2 8 ) : U m jede Schulter w i r d schlingenförmig eine Zellstoffrolle gelegt und beide r ü c k w ä r t s z u s a m mengezogen. V o r n e werden beide Rollen locker zusammengebunden, u m ein A b g l e i t e n derselben über die Schulter zu vermeiden. R u h i g stellung iür 3 W o c h e n , Schultergelenk und übrige Gelenke v o m ersten T a g an bewegen lassen. B e i E r w a c h s e n e n k o m m t entweder der Tornisterverband in B e t r a c h t oder besser die S c h l ü s s e l b e i n s c h i e n e n a c h B ö h l e r (Abb. £5—86 s. S. 73), jedoch nur dann, wenn der Verb a n d jeden oder jeden zweiten T a g geprüft werden kann. W i c h t i g ist, d a ß nach g u t e r E i n r i c h t u n g die Schiene e x a k t angelegt w i r d : E i n gen ä h t e s W a t t e p o l s t e r k o m m t auf die gesunde Schulter unter den schrägen Riemen, 2 Polster u m den B r u s t k o r b unter die queren R i e m e n . D a s innere B r u c h s t ü c k wird mit einer mit F i l z unterlegten 3 c m breiten G u r t e niedergehalten, die Gurte ist a m queren Teil der Schiene vorne u n d r ü c k w ä r t s befestigt. W i c h t i g ist, das alle Polster sofort angenäht werden, d a m i t sie nicht herausfallen und das Ganze locker w i r d . Zeit der Ruhigstellung 4 bis 5 Wochen, sofortiger Beginn mit B e w e g u n g s übungen aller Gelenke, auch der Schulter! E i n befriedigendes E r g e b n i s wird man erzielen, w e n n die Schulter frei beweglich ist und w e n n keine S t u f e an der Bruchstelle bestehen bleibt. W i c h t i g ist zu wissen, d a ß auch beim Schlüsselbeinbruch im Röntgenbild Parallelverschiebung bei guter A c h s e belanglos ist (Abb. 1 2 4 — 1 2 5 ) . hh) Brüche des Schulterblattes entstehen durch direkte G e w a l t einwirkung. K l i n i s c h : Schwellung, Bewegungsbehinderung der Schulter, Schmerz, eventuell Knochenkrachen. B e h a n d l u n g : F r ü h z e i t i g Bewegungsübungen der Schulter, eventuell L a g e r n des A r m e s auf eine Doppelrechtwinkelschiene. A c h t u n g vor Schulterversteifung! B r ü c h e des Schulterblatthalses mit Verschiebung behandelt m a n auf der Doppelrechtwinkelschiene unter Zug. ii) Der Oberarmbruch unter dem Kopf ( i n f r a t u b e r c u l ä r ) (Abb. 129-130). 1. Ohne wesentliche Verschiebung: E r ist häufig bei a l t e n L e u t e n u n d k a n n in der Sprechstunde leicht behandelt werden. E n t s t e h u n g durch Sturz. K l i n i s c h : Schwellung und diffuser D r u c k schmerz über der Schulter, insbesondere über dem Oberarmkopf. N a c h einigen T a g e n treten blaue Flecke auf, gewöhnlich an der A u ß e n - und Vorderseite der Schulter (Bluterguß). Die Schulter kann nur einige Grade oder überhaupt nicht gehoben werden, die B e w e g u n g des E l l bogens ist gewöhnlich in den E n d l a g e n schmerzgehemmt, wenn jedoch der Oberarm festgehalten wird, ist sie frei. K o m p l i k a t i o n e n praktisch nie. D a s Röntgenbild von vorne zeigt eine B r u c h f l ä c h e unter d e m K o p f = Collum chirurgicum, gewöhnlich keine oder nur geringgradige Parallelverschiebung, in der Regel keine Achsenknickung. Der B r u c h ist gewöhnlich e i n g e s t a u c h t (Abb. 129—130). D i e Seitenaufnahme m a c h t

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Besonderer Teil

man am besten tangential rückwärts von der anderen Seite her, die Kassette liegt der verletzten Schulter außen auf. E s besteht auch in dieser Richtung entweder keine Verschiebung oder eine Antekurvation = n a c h rückwärts offener Winkel. B e h a n d l u n g : Falls eine Achsenknickung besteht, so wird diese in örtlicher Betäubung oder im Evipanrausch durch Beugen des Oberarmes nach der entsprechenden Seite ausgeglichen; gewöhnlich besteht Antecurvation, daher wird mit einer Hand die Schulter von vorne festgehalten und mit der anderen der ganze A r m nach vorne geknickt, wobei m a n oberhalb des Ellbogens rückwärts faßt. V o n der Schulter und v o m Ellbogen her staucht man den Bruch ein, dann wird, auch in den Fällen ohne K n i c k u n g nach Einlegen eines gepuderten Polsters

A b b . I2q—130. I n f r a t u b e r k u l ä r e r O b e r a r m b r u c h bei ^ ö j ä h v i g e m . In d e r A u f n a h m e v o n v o r n e n a c h r ü c k w ä r t s u n d a x i l l ä r ohne K n i c k u n g e i n g e s t a u c h t . X

Rabcnschnabelfortsatz.

in die Acheslhöhe und Polsterung von Schulter, Oberarm und Ellbogen und Vorderarm mit Zellstoff oder Watte ein D e s a u l t s c h e r Verband (s. S. 74, A b b . 87) für 10 Tage angelegt. Gleich am nächsten T a g Beginn mit selbsttätigen Bewegungsübungen von Fingern und Handgelenk. Nach A b n a h m e des Verbandes läßt man selbsttätige Übungen des Ellbogens und der Schulter, ferner fremdtätige Bewegungsübungen der Schulter machen und a m Rollenzug üben (Abb. 88), wobei der A r m nach vorne, seitlich und rückwärts gehoben werden m u ß ; Hochheben des verletzten Armes mit der gesunden Hand und mit einem Stock, an dem beide Hände anfassen. Zweckmäßig sind die unterstützenden Maßnahmen (s. S. 75). Vor Massage ist zu warnen! Die fremdtätigen Bewegungsübungen dürfen nur soweit gemacht werden, d a ß sie keine Schmerzen verursachen! Die Behandlung dieser Brüche mit der Doppelrechtwinkelschiene ist nicht zweckmäßig, weil ältere Leute durch dieselbe, wenn sie ununterbrochen liegt, häufig an Herz und Lunge dekompensiert werden. Eventuell kann man nach Abnahme des Desaultschen Verbandes tagsüber für einige Stunden den A r m auf eine Doppelrechtwinkelschiene legen und von dieser Stellung aus üben. Die Schulter wird bei diesen

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B r ü c h e n h ä u f i g frei beweglich, manchmal bleibt eine B e w e g u n g s b e schränkung. D i e übrigen Gelenke sollen frei beweglich bleiben. 2. Der infratuberkuläre Oberarmbruch mit Verschiebung (in der R e g e l bei jüngeren Leuten). Man unterscheidet den A b d u k t i o n s b r u c h — das körperferne Bruchstück ( = Schaft) ist nach a u ß e n u n d r ü c k w ä r t s geknickt und nach innen gedreht, außerdem h ä u f i g parallel verschoben — und den A d d u k t i o n s b r u c h — der S c h a f t ist nach innen u n d r ü c k w ä r t s g e k n i c k t und nach innen verdreht, h ä u f i g besteht auch Parallelverschiebung. Die R ö n t g e n a u f n a h m e wird von vorne und bei rechtwinklig erhobenem A r m (wenn nötig nach örtlicher Betäubung) v o n der Achselhöhle her gemacht. B e h a n d l u n g : In örtliche. B e t ä u b u n g wird unter

•Abb. 131. R i ß d c r langen Bizepssehne rechts bei 66j;ihrigem. Charakteristische Verä n d e r u n g des Bizepswulstes.

Z u g a m A r m und durch entsprechende K n i c k u n g eingerichtet, der A r m unter Z u g (am besten mit Heftpflaster) auf die Doppelrechtwinkelschiene gelagert und ein Gipsverband v o m Ellbogen über die verletzte Schulter zur Schulter der gesunden Seite angelegt. Sofortiger Beginn mit Bewegungsübungen des Ellbogens (selbsttätig, mit Stock, a m horizontalen Rollenzug). Ruhigstellung für 5 Wochen. D a n n beginnt m a n mit Bewegungsübungen der Schulter (selbst- und fremdtätig wie S. 75 beschrieben). Die B . h a n d l u n g dieser Brüche in der Sprechstunde ist in der Regel zu umständlich. D e r B r u c h d e s t u b e r c u l u m m a j u s kommt isoliert selten v o r , häufiger bei der axillären Schulterverrenkung (Abb. I i i ) . B e h a n d l u n g : Ruhigstellung des Armes auf Doppelrechtwinkelschiene für 3 W o c h e n , dann Bewegungsübungen von der Schiene aus (s. S. 75). k k ) Riß der langen Bizepssehne (Abb. 131). Gewöhnlich beim H e b e n einer schweren Last, manchmal aber auch ohne äußeren A n l a ß spürt der Betreffende einen R i ß in der Schulter. Man sieht dann den t y p i s c h e n Wulst des Bizepsmuskels tiefer sitzen, er ist nicht mehr länglich, sondern mehr kugelig (Abb. 131). Der R i ß kommt durch lang-

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Besonderer Teil

sames Durchscheuern der Sehne im Sulcus intertubercularis, häufig auf Grund rheumatischer oder arthrotischer Veränderungen zustande. In der Regel ist daher dieser Zustand k e i n e U n f a l l s f o l g e , s. S. 171. B e h a n d l u n g : Da die Beweglichkeit frei bleibt und die Kraft nicht wesentlich herabgesetzt ist, ist in der Regel eine Behandlung nicht notwendig. Bei jüngeren Leuten und herabgesetzter Kraft kann man die Operation durchführen: Der Rest der langen Bizepssehne wird an die kurze angenäht. 11) Die Schulterversteifung = Schulterkontraktur. Sieht man von krankhaften Vorgängen — Rheumatismus, Polyarthritis, nach Entzündungen, metastatischen Infektionen usw. ab, so ist die Schulterversteifung Folge einer Verletzung der Schulter oder von Ruhigstellung der Schulter in Adduktion. K l i n i s c h : Der Arm kann nicht voll gehoben werden, manchmal nicht einmal bis zum rechten Winkel. Außen- und Innendrehung sind eingeschränkt, es besteht Schwund der Schultergürtelmuskulatur, die Schulter schmerzt bei Bewegungen, auch in der Ruhe, der Schlaf ist gestört. Der Betreffende ist nicht arbeitsfähig. Nach schweren Schulterverletzungen — Verrenkungsbrüchen, schweren Muskelwunden, Verbrennungen usw. ist die Schulterversteifung kaum zu vermeiden. Häufig sieht man sie jedoch nach Verletzungen außerhalb der Schulter: Bei Speichen- und Fingerbrüchen, nach Panaritien und Hand Verletzungen. Die Ursache ist, daß der Arm in einer Schlinge getragen wird und der Verletzte seine Schulter nicht bewegt! In diesen Fällen ist die Schulterversteifung bei entsprechender Sorgfalt praktisch immer vermeidbar! Das Wichtigste ist die Vorbeugung: Bei Verletzungen des ganzen Armes darf man keine Armschlinge geben, der Verletzte hat mehrmals im Tage den Arm vollkommen zu heben, hinter den Kopf und auf das Kreuz zu legen! B e h a n d l u n g d e r S c h u l t e r v e r s t e i f u n g : Lagerung des Armes auf Doppelrechtwinkelschiene, die Tag und Nacht bleibt (Abb. 81—84), Bewegungsübungen von dieser aus (selbst- und fremdtätig, mit Rollenzug, s. S. 76), dazu die unterstützenden Maßnahmen. Eventuell kommt eine Mobilisation in Narkose mit entsprechender Nachbehandlung in Betracht. Die Schulterversteifungen belasten den Verletzten infolge Verdienstentgang und die Sozialversicherungsträger durch Renten jährlich mit vielen Hunderttausenden von Reichsmark, die allgemeine Arbeitskraft wird dadurch erheblich geschädigt. Daher Achtung auf vermeidbare Schulterversteifungen! b) Der Oberarmschaftbruch. Es kommen alle Bruchformen, offen und geschlossen, vor. Entstehung durch Sturz oder direkte Gewalteinwirkung. K o m p l i k a t i o n : Radialislähmung s. S. 85. Wichtig ist, primär den Puls der A. radialis und die Nervenfunktion zu prüfen s. S. 84. K l i n i s c h findet man alle Zeichen der frischen Knochenbruches, s. S. 36. B e h a n d l u n g (zweckmäßigerweise nicht in der Sprechstunde): E i n r i c h t e n

Arm

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in örtlicher B e t ä u b u n g — diese ist a m besten schon v o r der R ö n t g e n a u f n a h m e z u geben — durch Z u g und Zurechtdrücken der B r u c h stücke, L a g e r u n g unter D a u e r z u g auf die Doppelrechtwinkelschiene, Gipsverband bei B r ü c h e n im körpernahen D r i t t e l u n d bis z u r S c h a f t m i t t e mit Freilassen des Ellbogens über die S c h u l t e r der verletzten Seite bis zur gesunden Seite, bei Brüchen i m körperfernen D r i t t e l m u ß auch der E l l b o g e n miteinbezogen werden. Finger- u n d H a n d g e l e n k werden v o n vornherein möglichst gebraucht. B e i nicht ruhiggestelltem E l l b o g e n beginnt man sofort mit B e w e g u n g s ü b u n g e n desselben, selbsttätig, mit S t o c k , a m horizontalen Rollenzug. Ist der E l l b o g e n mit eingegipst, so k o m m e n diese Übungen erst n a c h A b n a h m e des Gipsverbandes in B e t r a c h t . D a n n beginnt man auch m i t selbsttätigen B e w e g u n g s ü b u n g e n der Schulter sowie mit den u n t e r s t ü t z e n d e n Maßn a h m e n . W i c h t i g ist, d a ß die Doppelrechtwinkelschiene erst dann abgenommen werden darf, bis der A r m selbsttätig 30 G r a d v o n der Schiene gehoben werden k a n n . D e r B r u c h braucht in der Regel 6 b i s 8 W o c h e n z u m Festwerden. N a c h B a u m a n n k a n n m a n auch diese B r ü c h e so wie die infratuberculären mit D r a h t z u g durch d a s Olecranon i m B e t t behandeln. B e i D r a h t z u g A c h t u n g auf den N . ulnaris. B e i Quer- und S t ü c k b r ü c h e n k o m m t bei entsprechender E r f a h r u n g a u c h die Marknagelung n a c h K ü n t s c h e r in Betracht. c) Ellbogen U n t e r s u c h u n g s g a n g : s. S. 10.0. E i n wichtiger A n h a l t s p u n k t f ü r die B e t r a c h t u n g und B e t a s t u n g ist wie f o l g t : bei normalen V e r h ä l t nissen liegen bei gestrecktem Ellbogen die beiden E p i c o n d y l e n und die Olecranonspitze in einer Ebene, bei rechtwinkeliger B e u g u n g bilden sie ein gleichseitiges Dreieck = H u n t e r s c h e s D r e i e c k . 1. W u n d e n u n d I n f e k t i o n e n : S. allgemeiner Teil. A c h t u n g auf N e r v e n v e r l e t z u n g e n sowie Eröffnung des Ellbogengelenkes. B e i oftenen Olccranonbrüchen versorgt man am zweckmäßigsten zuerst die W u n d e u n d erst n a c h A b h e i l e n derselben den Bruch (Drahtnaht). B e i schweren V e r l e t z u n g e n und Infektionen ist der A r m auf Doppelrechtwinkelschiene z u lagern, A c h t u n g auf Beweglichkeit der Schulter, u m eine Versteifung derselben z u vermeiden (s. S. 112). Stumpfe

Verletzungen:

aa) Prellungen und Zerrungen. Sturz, Schlag, Verreißen, meist Schwellung, Bewegungsbeschränkung, Schmerzen, diffuse oder u m schriebene Druckempfindlichkcit. D a s Röntgenbild ist n e g a t i v . B e h a n d l u n g : Umschläge, später W ä r m e und andere unterstützende M a ß n a h m e n (s. S. 75). Bei schweren Prellungen stellt m a n a m besten m i t einem G i p s v e r b a n d für 10 bis 14 Tage ruhig. B e i starker Schwellung u n d D r u c k s c h m e r z an der Innenseite des Gelenkes ist a n Zerreißung des ulnaren Seitenbandes zu denken. (Das in A b d u k t i o n gehaltene Röntgenbild zeigt K l a f f e n des Gelenkes). B e h a n d l u n g : Gipsverband. 8

E h a l t , Unfallpraxis.

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Besonderer Teil

Abb. 132 u. 133. Ellbogenverrenkung nach der Streck- und Speichenseite zu. Hervorspringen des Olecranon und des Condylus medialis humeri. (Sammlung B ö h l e r . )

Abb. 13411.135. Die Gelcnkfliiche des Oberarmes steht hinter dem unteren Oberarmende, beide Vorderarmknochen speichenwärts verschoben.

Bei Verletzungen der Ellbogengegcnd ist vor Massage und passiven Bewegungen dringend zu warnen, sonst kommt es zur Versteifung und zur Muskelverknöcherung s. S. 44. bb) Die Ellbogenverrenkung (Abb. 132—135). Kommt zustande durch Sturz. Vor Auftreten der Schwellung sieht man die charakteristische Formänderung (Abb. 132—133): Das Olecranon springt nach rückwärts vor, das Speichenköpfchen nach der Speichenseite zu. Die entsprechenden Gruben sind deutlich zu sehen. Die Olecranonspitze steht über der Verbindungslinie der Epicondylen. Dieses ist die häufigste Form der Verrenkung nach r ü c k w ä r t s und s p e i c h e n w ä r t s (Abb. 132 — 135). Es gibt ferner noch die r e i n r a d i a l e und r e i n h i n t e r e Verrenkung, äußerst selten ist die Verrenkung nach der Ellenseite zu. K l i n i s c h findet man außer der charakteristischen Formveränderung bei den frischen Verrenkungen: Federnde Fixation in der Regel bei ungefähr 130 Graden, weiteres Beugen oder Strecken fremdtätig äußerst schmerzhaft und meist schwer möglich. Die selbsttätige Beweglichkeit ist aufgehoben. Später tritt starke Schwellung, nach einigen

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Tagen Blauverfärbung der Haut (Bluterguß) auf. Vor Massage der Schwellung ist zu warnen! Komplikationen: 1. Gleichzeitige Knochenabrisse. a) Abscherung des Proc. coronoideus ulnae. b) Abscherung eines beugeseitigen Stückes des Speichenköpfchens, a und b kommen häufig gemeinsam vor. c) Abriß des Epicondylus medialis des Oberarmes, der in der Regel handgelenkwärts verschoben ist. Auf keinen Fall sollen die abgerissenen oder abgescherten Knochenstücke operativ entfernt oder fixiert werden. Der abgerissenene Epicondylus medialis kann sich in das Gelenk zwischen Oberarmrolle und Elle einschlagen, dann muß er durch Radialabduktion oder operativ herausgeholt werden, soll aber weder entfernt noch angenäht werden. 2. Druck auf die A . cubitalis (Zerreißung äußerst selten): Finger blau, Paraesthesien, kein Puls in der Speichenschlagader tastbar, sehr starke Schmerzen (Ischaemie). 3. Druck auf Nerven, am häufigsten auf den N. medianus. Bei 2 und 3 ist die sofortige Einrichtung unbedingt nötig. Wichtig ist ein Röntgenbild vor der Einrichtung, um Knochenmitverletzungen zu erkennen (Abb. 134--135). B e h a n d l u n g : E i n r i c h t u n g — in der Regel genügt örtliche Betäubung — durch Zug am Vorderarm (Angreifen an den Fingern) in der Stellung, in der sich der Vorderarm befindet, also keine Einrichtung durch Hebelung! Der Oberarm wird mit einer unterpolsterten Gurte an einer Türschnalle oder ähnlich als Gegenhalt befestigt (s. A b b . 170). In der Regel springt sofort oder nach einigen Minuten Zug die Verrenkung ein, bei radialer Verrenkung ist häufig noch ein Druck auf den Vorderarm von der Speichenseite her nötig. Sofort wieder Röntgenbild, um die Einrichtung festzustellen und etwaige Knochenabsprengungen, bzw. die Lage derselben nach der Einrichtung zu erkennen. Dann Oberarmgipsverband für 3 Wochen. Beschriftung. Nach Anlegen des Gipsverbandes soll man noch ein Röntgenbild machen, da es vorkommen kann, daß bei Anlegen des Gipsverbandes die Verrenkung neuerlich zustande kommt. Sofort Beginn mit Bewegungsübungen von Fingern und Schulter, eventuell Bestrahlung mit Heißluft. Nach Gipsabnahme Einsetzen der unterstützenden Maßnahmen ohne Gymnastik oder fremdtätige Bewegungsübungen. Massage und passive Bewegungsübungen sind äußerst schädlich und erzeugen Myositis ossificans s. S. 44. cc) K n o c h e n b r ü c h e im Bereiche des Ellbogens. 1. Der supracondyläre Oberarmbruch. 2. Diacondyläre Brüche. 3. Isolierter Bruch des condyl. med. und lateralis. 4. Bruch der Oberarmrolle. 8*

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Besonderer Teil 5. 6. 7. 8.

A b r i ß des Epicondylus medialis. Olecranonbruch. Bruch des Speichenköpfchens. Verrenkungsbrüche.

F ü r die Sprechstunde wichtig sind nur 1, 5, 6, 7, die übrigen Brüche nur dann, wenn sie keine Verschiebung oder Diastase haben. Man stellt mit einem Oberarmgipsverband für 3 bis 4 Wochen ruhig. Nachbehandlung s. S. 74. Alle übrigen Brüche gehören in die Hand des Facharztes.

A b b . 1 3 6 — 1 3 8 . Offener supracondylärer Oberarmbruch bei J u g e n d l i c h e m durch S t u r z v o m K i r s c h b a u m , Medianuslähmung. 2 J a h r e später volle F u n k t i o n ! (Sammlung B ö h l e r . )

Der supracondyläre Oberarmbruch (Abb. 136—150). a) Überstreckungsbruch (Abb. 136 — 138, 139—142, 143—146). D e r h ä u f i g s t e B r u c h d e r K i n d e r ü b e r h a u p t (Sturz). K l i n i s c h : S t a r k e Schwellung des Ellbogens, manchmal treten nach einigen T a g e n Spannungsblasen auf, Bewegungsbeschränkung und Schmerzen. I m Röntgenbild (Abb. 139—142) ist das körperferne Bruchstück nach der Streekseite und gewöhnlich Ellenseite zu verschoben, es besteht in der Regel Varusstellung (nach innen offener Winkel) und Verkürzung. K o m p l i k a t i o n e n : 1. Die Haut ist verletzt = offener B r u c h {relativ häufig) (Abb. 1 3 6 — 1 3 7 ) . 2. D r ü c k t die vordere K a n t e des körpernahen Bruchstückes (Abb. 143 — 1 4 6 ) : a) auf die A . cubitalis (Blauverfärbung der Finger, Paraesthesien, kein Puls in der Speichenschlagader z u tasten), b) Auf Nerven, insbesonders auf den N. medianus (fehlender Faustschluß a m Zeigefinger, fehlende Berührungsemppfindung a m Zeigefinger). Arterie und Nerven können durch die Bruchstücke auch eingeklemmt werden.

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A b b . 1 3 g — 1 4 2 . S u p r a c o n d y l ä r e r Oberarmbruch bei i o j ä h r i g e m Mädchen m i t Medianusl ä h m u n g . Verschiebung des körperfernen Bruchstückes u m nahezu volle B r e i t e n a c h der Speichen- und u m halbe Breite nach der Streckseite zu, starke V e r k ü r z u n g , n a c h der E l l e n - und Streckseite zu offener W i n k e l . Infolge der V e r k ü r z u n g und V e r s c h i e b u n g d r ü c k t die vordere K a n t e des oberen Bruchstückes auf die G e f ä ß e und den N . m e d i a n u s . 8 W o c h e n später knöcherne Heilung ohne V e r k ü r z u n g m i t m ä ß i g e r P a r a l l e l v e r s c h i e b u n g , die v ö l l i g belanglos ist. Mäßiger K a l k s c h w u n d .

A b b . 1 4 3 — 1 4 6 . Überstreckungsbruch am unteren Oberarmende bei J u g e n d l i c h e m — das körperferne B r u c h s t ü c k nach rückwärts verschoben, nach r ü c k w ä r t s offener W i n k e l zwischen den B r u c h s t ü c k e n . Infolge Parallelverschiebung, V e r k ü r z u n g und A c h s e n k n i c k u n g reiten die G e f ä ß e und der N . medianus auf dem oberen B r u c h s t ü c k und werden a u ß e r d e m zwischen diesem und dem V o r d e r a m eingequetscht. B e i m E i n r i c h t e n wird zuerst die V e r d r e h u n g ausgeglichen, dann durch Z u g die V e r k ü r z u n g und d u r c h D r u c k auf das untere B r u c h s t ü c k v o n rückwärts m i t m ä ß i g e r P a r a l l e l v e r s c h i e b u n g , die A c h s e n k n i c k u n g und Parallelverschiebung. ( N a c h B ö h l e r . )

A b b . 1 4 7 — 1 5 0 . Beugungsbruch am unteren Oberarmende beim E r w a c h s e n e n . D a s körperferne B r u c h s t ü c k nach vorne verschoben, nach vorne offener W i n k e l zwischen den B r u c h s t ü c k e n . Gefäße und N e r v e n werden hier n i c h t gedrückt. B e i m E i n r i c h t e n wird zuerst die Verdrehung, dann durch Zug die V e r k ü r z u n g und durch D r u c k auf das obere B r u c h s t ü c k und Zurückstauchen des Vorderarmes die Parallelverschiebung und A c h s e n k n i c k u n g ausgeglichen. ( N a c h B ö h l e r . )

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Besonderer Teil

B e h a n d l u n g : Auf jeden Fall sofortige Einrichtung, sonst besteht die Gefahr der ischaemischen Störung (s. S. 45, A b b . 40). Man richtet in örtlicher Betäubung oder in Narkose folgendermaßen ein: Längszug in der Oberarmrichtung a m Vorderarm k n a p p unterhalb des Ellbogens, Gegenzug am Oberkörper (Abb. 151), der Vorderarm steht i n v o l l e r P r o n a t i o n (Ausschaltung des M. pronator teres, welcher die Varusstellung bedingt) und senkrecht nach vorne zur Körperlängs-

A b b . 151. Anordnung zum Einrichten eines supracondyläjr